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JulianaFariasdeNovaes
FATORESASSOCIADOSAOSOBREPESOEÀ
HIPERTENSÃOARTERIALEMESCOLARESDO
MUNICÍPIODEVIÇOSAMG
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da UFMG
2007
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JulianaFariasdeNovaes
FATORESASSOCIADOSAOSOBREPESOEÀ
HIPERTENSÃOARTERIALEMESCOLARESDO
MUNICÍPIODEVIÇOSAMG
BeloHorizonte
FaculdadedeMedicinadaUFMG
2007
TeseapresentadaaoCursodeDoutoradoda
Faculdade de Medicina da Universidade
FederaldeMinasGerais,comorequisito
parcial à obtenção do título de doutor em
CiênciasdaSaúde.
Áreadeconcentração:SaúdedaCriançaedo
Adolescente
Orientador:Prof.JoelAlvesLamounier
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Novaes, Juliana Farias de.
N935f Fatores associados ao sobrepeso e à hipertensão arterial em escolares do
município de Viçosa – MG [manuscrito] / Juliana Farias de Novaes. – 2007.
126 f., enc. : il., tabs.
Orientador: Joel Alves Lamounier.
Co-orientadora: Sílvia Eloiza Priore.
Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.
Linha de pesquisa: Ciências da Saúde.
Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais,
Faculdade de Medicina.
Inclui bibliografia.
Anexos: f. 121-126.
1. Criança – Teses. 2. Obesidade nas crianças – Teses. 3. Sobrepeso –
Teses. 4. Hipertensão – Teses. 5. Aleitamento materno – Teses. 6. Gravidez
– Teses. 7. Características da família – Teses. 8. Dislipidemias – Teses.
9. Crianças – Antropometria – Teses. 10. Estudos transversais – Teses.
11. Crianças – Aspectos ambientais – Teses. I. Lamounier, Joel Alves.
II. Priore, Sílvia Eloiza. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade
de Medicina. IV. Título.
NLM: WD 210
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor: Ronaldo Tadêu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
Pró-reitor de Pós-graduação: Jaime Arturo Ramirez
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor: Francisco José Penna
Vice-diretor: Tarcizo Afonso Nunes
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE – ÁREA DE
CONCENTRAÇÃO SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Coordenador: Prof. Joel Alves Lamounier
Subcoordenador: Prof. Eduardo Araújo de Oliveira
Colegiado:
Profª Ana Cristina Simões e Silva
Prof. Eduardo Araújo de Oliveira
Prof. Francisco José Penna
Profª Ivani Novato Silva
Prof. Joel Alves Lamounier
Prof. Lincoln Marcelo Silveira Freire
Prof. Marco Antônio Duarte
Profª Regina Lunardi Rocha
Rute Maria Velasquez Santos (Representante Discente)
iii
iv
v
Dedico este trabalho à minha mamãe Carminha,
ao meu irmão Luciano e ao João Bosco, fontes de
exemplo e inspiração para mim. Com os seus
incentivos diários, tive apoio extraordinário para
concluir mais esta etapa. Obrigada por vocês
existirem e por exercerem papéis fundamentais em
minha vida!
vi
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser a minha força, luz e esperança.
À minha mamãe, maravilhosa mulher que Deus colocou em minha vida. Exemplo de
perfeição, fonte de apoio sem limites e encorajamento nos momentos mais difíceis.
Ao meu inesquecível papai que, embora não estando mais entre nós, deixou-nos seu
exemplo de responsabilidade, dedicação e caráter.
Ao meu irmão Luciano, pelo constante apoio, amizade e carinho.
À Ana Carolina, linda criança que me encanta com a sua pureza e o seu jeitinho
amoroso.
Ao meu noivo João Bosco, pelos lindos momentos de companheirismo, respeito e
cumplicidade nas diversas fases de nossas vidas.
Ao professor Joel Lamounier, que me recebeu com muito carinho no doutorado.
Obrigada pela amizade, orientação e disponibilidade em ajudar na resolução dos
problemas.
À professora Sílvia Priore, pela amizade, respeito e atenção em todos estes anos de
convívio. Pessoa responsável pelo despertar do meu entusiasmo e paixão pela área
acadêmica e científica. Sua valiosa orientação foi fundamental à minha formação
profissional e ao preparo para a finalização de mais esta etapa da minha vida. Portanto,
esta vitória pertence-lhe também.
À professora Sylvia Franceshini, pela sua alegria, carinho e apoio, durante todos esses
anos. A sua competência e o show que apresenta dentro de uma sala de aula desperta o
amor dos seus alunos pelo trabalho com os seres humanos.
Ao professor Enrico Colosimo, pela valiosa orientação estatística.
Ao professor Marcelo Militão, pela atenção e disponibilidade em ajudar.
vii
Às crianças que participaram deste estudo, pelo carinho, pureza e alegria.
Aos pais das crianças, pela disponibilidade e atenção.
À minha vovó, pelas orações constantes e estímulo.
À minha madrinha, tia Édna, por sempre torcer por mim e estar presente em todos os
momentos importantes da minha vida
A toda a minha família, incluindo meus tios e primos, pelo auxílio constante.
Às minhas queridas amigas Renata, Patrícia, Narayana e Paula, por sempre me
apoiarem e estarem dispostas a me ajudar.
À Dani Rocha, pela imensa ajuda durante todo este tempo e por me acolher em sua casa,
sempre que precisei.
À Michele Netto, pela disponibilidade em me ajudar durante a realização de análises
estatísticas e pelo apoio constante.
À FAPEMIG, pela concessão da bolsa de estudo.
À Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, por disponibilizar
profissionais tão competentes que me ajudaram a concretizar este sonho.
viii
SUMÁRIO
RESUMO xi
ABSTRACT xiii
1. APRESENTAÇÃO DA TESE 1
2. OBJETIVOS 3
3. INTRODUÇÃO GERAL 4
4. REVISÃO DA LITERATURA
4.1. Leite humano 6
4.1.1. Aleitamento materno e sobrepeso 8
4.1.2. Aleitamento materno e hipertensão arterial 13
4.2. Características e fatores associados ao sobrepeso infantil 14
4.3. Antropometria e estimativas da elevada gordura corporal, hipertensão
arterial e perfil bioquímico inadequado
17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20
Artigo I
ALEITAMENTO MATERNO E SOBREPESO NA IDADE ESCOLAR
RESUMO 28
INTRODUÇÃO 29
MATERIAL E MÉTODOS 30
RESULTADOS 33
DISCUSSÃO 35
CONCLUSÕES 40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
Tabela 1 45
Tabela 2 47
Tabela 3 48
Tabela 4 49
Tabela 5 51
ix
Artigo II
ALEITAMENTO MATERNO E HIPERTENSÃO ARTERIAL NA IDADE
ESCOLAR
RESUMO 52
INTRODUÇÃO 53
MATERIAL E MÉTODOS 54
RESULTADOS 59
DISCUSSÃO 61
CONCLUSÕES 64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65
Tabela 1 67
Tabela 2 68
Tabela 3 69
Tabela 4 70
Tabela 5 71
Artigo III
FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS AO SOBREPESO INFANTIL
RESUMO 72
INTRODUÇÃO 73
MATERIAL E MÉTODOS 74
RESULTADOS 78
DISCUSSÃO 79
CONCLUSÕES 85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86
Tabela 1 90
Tabela 2 92
Tabela 3 93
Tabela 4 94
Tabela 5 96
x
Artigo IV
UTILIZAÇÃO DO INDICE DE MASSA CORPORAL E DA
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA PARA PREDIZER O EXCESSO DE
GORDURA CORPORAL, HIPERTENSÃO ARTERIAL E PERFIL
BIOQUIMICO INADEQUADO
RESUMO 97
INTRODUÇÃO 98
MATERIAL E MÉTODOS 99
RESULTADOS 103
DISCUSSÃO 104
CONCLUSÕES 110
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 111
Tabela 1 114
Tabela 2 115
Tabela 3 116
Tabela 4 117
Tabela 5 118
4. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 119
ANEXO 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 121
ANEXO 2 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
de Minas Gerais
122
ANEXO 3 – Questionário 123
xi
RESUMO
Novaes, Juliana Farias, D.S., Universidade Federal de Minas Gerais, Agosto de 2007.
Fatores associados ao sobrepeso e à hipertensão arterial em escolares do município de
Viçosa-MG. Orientador: Joel Alves Lamounier. Co-Orientadora: Sílvia Eloiza Priore.
Este estudo objetivou avaliar se o sobrepeso e a hipertensão arterial, em
crianças, estão associados à ocorrência e duração do aleitamento materno, bem como os
fatores ambientais associados ao sobrepeso infantil e a utilização da antropometria na
predição da elevada gordura corporal, hipertensão arterial e perfil bioquímico
inadequado. Trata-se de um estudo transversal, envolvendo 769 crianças na faixa etária
de 6 a 10 anos, matriculadas em escolas urbanas públicas e privadas do município de
Viçosa-MG. As seguintes variáveis foram analisadas: peso, altura, circunferências da
cintura e quadril, pregas cutâneas tricipital e subescapular, pressão arterial, níveis
séricos de colesterol-total, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos e glicose. O percentual de
gordura corporal foi estimado, a partir de equações preditivas de pregas cutâneas
específicas para a faixa etária. O estado nutricional e a pressão arterial foram
classificados, conforme preconizado pelo Center for Disease Control and Prevention
(CDC, 2000) e pela Sociedade Brasileira de Hipertensão (2002), respectivamente. O
estado nutricional materno foi definido, de acordo com a classificação proposta pela
World Health Organization (1998). Aplicou-se, preferencialmente às mães, um
questionário englobando aspectos familiares, condições de gestação e do nascimento da
criança, tempo de amamentação e prática de atividade física pela criança. A prevalência
de sobrepeso, hipertensão arterial sistólica e diastólica e de não ter sido amamentado foi
9,9; 34,1; 9,3 e 6,8%, respectivamente. Após o controle das variáveis de confusão pela
regressão logística múltipla, nenhuma associação estatística foi encontrada entre a
ocorrência e duração da amamentação com as prevalências de sobrepeso e hipertensão
arterial, na idade escolar. Baseado na análise de regressão logística múltipla, dentre os
fatores associados ao sobrepeso infantil destacam-se a obesidade materna (OR: 6,92; p
< 0,001), ser filho unigênito (OR: 1,87; p = 0,03), tempo superior a 3 horas diárias em
frente à televisão (OR: 1,91; p: 0,04), não realizar educação física na escola (OR: 4,80;
p = 0,02) e ser do sexo masculino (OR: 2,60 ; p = 0,001). Tanto o sobrepeso quanto o
risco de sobrepeso, classificados pelo CDC (2000), estavam significativamente
xii
associados aos maiores valores de pressão arterial sistólica (sobrepeso: OR: 1,17; IC:
1,06 – 1,30; p = 0,002 / risco de sobrepeso: OR: 1,09; IC: 1,04 – 1,13; p < 0,001), maior
percentual de gordura corporal (sobrepeso: OR: 1,41; IC: 1,11 – 1,79; p = 0,005 / risco
de sobrepeso: OR: 1,41; IC: 1,25 – 1,59; p < 0,001) e maior acúmulo de gordura na
região abdominal (sobrepeso: OR: 1,59; IC: 1,23 – 2,05; p < 0,001 / risco de sobrepeso:
OR: 1,31; IC: 1,17 – 1,47; p < 0,001), em comparação com a eutrofia, de acordo com a
análise de regressão logística múltipla. A circunferência da cintura também apresentou
associação com o percentual de gordura corporal e pressão arterial sistólica e diastólica,
de acordo com a análise de regressão linear múltipla. Não houve associação entre o
índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura com o perfil bioquímico,
nem do IMC com a pressão arterial diastólica. A ausência do efeito protetor e da relação
dose-resposta do aleitamento materno no sobrepeso e na hipertensão arterial, observada
neste estudo, sugere a necessidade de novas pesquisas científicas, principalmente as do
tipo longitudinal, uma vez que nestas há maior probabilidade de obter estimativas mais
precisas do impacto do leite humano ao longo da vida. Além disso, este estudo
possibilita a identificação de fatores ambientais, potencialmente modificáveis,
associados ao sobrepeso em crianças do município de Viçosa-MG. A determinação
destes fatores é importante, uma vez que o aumento da prevalência de sobrepeso na
infância não pode ser, totalmente, explicado pelos fatores genéticos. É importante
ressaltar que os pontos de corte, estabelecidos pelo CDC (2000), para definir sobrepeso
e risco de sobrepeso pelo IMC, são precisos para a classificação de crianças que
apresentam elevado percentual de gordura corporal, distribuição central da gordura e
maiores níveis de pressão arterial sistólica. A circunferência da cintura constitui
importante medida complementar ao IMC, em estudos populacionais. Entretanto,
futuros estudos são necessários para que o IMC e a circunferência da cintura possam ser
adotados de maneira confiável, como métodos de referência para estimativa da
adiposidade, bem como para uma investigação mais profunda sobre suas associações
com o perfil bioquímico e pressão arterial diastólica.
xiii
ABSTRACT
Novaes, Juliana Farias, D.S., Federal University of Minas Gerais, 2007 August. Factors
associated to overweight and arterial hypertension in students at Viçosa county-MG.
Adviser: Joel Alves Lamounier. Co-adviser: Sílvia Eloiza Priore.
This study was carried out to verify the association between overweight and
arterial hypertension with the occurrence and duration of the breast feeding, as well as
the environmental factors associated to childhood overweight and the use of the
anthropometry in predicting the high body fat, arterial hypertension and inadequate
biochemical profile. It is a transverse study involving 769 children at the age range from
6 to 10 years, who were enrolled in public and private in Viçosa county -MG. The
following variables were analyzed: weight, height, circumferences of the waist and hip,
tricipital and subescapular skinfolds, arterial pressure, serum levels of the total-
cholesterol, HDL- cholesterol, LDL- cholesterol, triglycerides and glucose. The percent
body fat was estimated, by using predictive equations of specific skinfolds for this age
range. The nutritional state and blood pressure were classified according to the Center
for Disease Control and Prevention (CDC, 2000) and Brazilian Society of Hypertension
(2002), respectively. The mothers´ nutritional state was defined according to
classification proposed by the World Health Organization (1998). The mothers were
preferentially applied a questionnaire involving the family aspects, gestation and
childbirth conditions, breastfeeding time, and physical activity practice by the child.
The overweight prevalence, both diastolic and systolic arterial hypertension and the
absence of breastfeeding were 9.9, 34.1, 9.3, and 6.8%, respectively. After controlling
the confusion variables, by using the multiple logistic regression, no statistical
association were found between the occurrence and duration of the breastfeeding to the
prevalence of overweight and arterial hypertension at the school age. Based on the
multiple logistic regression analysis, the main factors associated to the childhood
overweight are: maternal obesity (OR: 6.92; p < 0.001), to be single child (OR: 1.87; p
= 0.03), time above three 3h daily in front of TV (OR: 1.91; p = 0.04), no
accomplishment of physical education in school (OR: 4.80; p = 0.02) and to be
masculine sex (OR: 2.60; p = 0.001). Either overweight and overweight risk classified
by CDC (2000) were significantly associated to the highest values of systolic blood
pressure (overweight: OR: 1.17; IC: 1.06 – 1.30; p = 0.002 / overweight risk: OR: 1.09;
xiv
IC: 1.04 – 1.13; p < 0.001), higher percent body fat (overweight: OR: 1,41; IC: 1,11 –
1,79; p = 0.005 / overweight risk: OR: 1.41; IC: 1.25 – 1.59; p < 0.001) and higher fat
accumulation in the abdominal area (overweight: OR: 1.59; IC: 1.23 – 2.05; p < 0.001 /
overweight risk: OR: 1.31; IC: 1.17 – 1.47; p < 0.001), compared to eutrophy, according
to the multiple logistic regression analysis. The waist circumference also showed
association with either percent body fat and the systolic and diastolic blood pressure,
according to the multiple linear regression analysis. No association occurred between
the body mass index (BMI) and waist circumference with the biochemical profile
neither the BMI with the diastolic blood pressure. The absence of either protective
effect and the response-dose relationship of the breastfeeding on the overweight and on
arterial hypertension rather suggests the need for new scientific researches, specially in
longitudinal-type ones, because there is higher probability to obtaining more accurate
estimates of the human-milk impact along the life. In addition, this study makes
possible the identification of the potentially modified environmental factors associated
to the overweight in children at Viçosa county-MG. The determination of these factors
is important, since the increased overweight prevalence in the childhood cannot be
totally explained by the genetic factors. It is important to emphasize that the cutoff
points established by CDC (2000) to defining the overweight and overweight risk for
BMI are accurate for classification of the children showing high percent body fat,
centrally distributed fat and higher levels of systolic blood pressure. The waist
circumference is an important complementary measure of the BMI in populational
studies. However, further studies are necessary so that BMI and the waist circumference
could be reliably adopted as reference methods for estimating adiposity, as well as for a
deeper investigation about their associations with the biochemical profile and diastolic
blood pressure.
APRESENTAÇÃODATESE
1
1. APRESENTAÇÃO DA TESE
A prática do aleitamento materno é de extrema importância para a saúde infantil,
pois, além de seus benefícios a curto prazo já bem esclarecidos na literatura disponível,
também têm-se observado efeitos benéficos a longo prazo na saúde da criança, tais
como a redução na incidência de sobrepeso e hipertensão arterial. No entanto, os
resultados a longo prazo ainda permanecem controversos. A limitação dos trabalhos
científicos é devida, principalmente, ao reduzido tamanho amostral, viés do recordatório
quanto à duração da amamentação, fatores de confusão existentes e diferentes
metodologias e definições de amamentação (exclusiva, total ou ambas). Embora alguns
estudos mostrem possível efeito protetor do leite materno, é necessário que pesquisas na
área da nutrição infantil sejam desenvolvidas, no sentido de aprofundar os
conhecimentos dos efeitos biológicos vitais na infância e em fases posteriores da vida,
promovendo, assim, um melhor entendimento sobre a complexidade deste alimento na
redução do aparecimento de doenças crônicas durante a infância.
O sobrepeso infantil é considerado um problema emergente de saúde pública no
Brasil e no mundo. Constitui um dos principais agravos nutricionais que acometem
crianças, podendo ter sérias conseqüências negativas para a saúde física e mental. Além
disso, é considerado um grande preditor de hipertensão arterial e dislipidemias ainda na
infância, podendo acarretar situação de risco, que poderá levar ao aumento da
mortalidade, por causa associada à aterosclerose. Os fatores associados ao sobrepeso
infantil são variados entre os estudos, uma vez que cada um engloba diferentes
populações, cada qual tendo seu próprio determinante geográfico, cultural e
comportamental. No entanto, a identificação de fatores que influenciam o
desenvolvimento do sobrepeso na infância é importante, no sentido de estabelecer
modificações positivas no estilo de vida da criança, por meio de orientações realizadas
pela família e por profissionais de saúde.
Considerando a crescente incidência do sobrepeso em crianças, ressalta-se a
importância da avaliação da gordura corporal nesta fase da vida, objetivando monitorar
o crescimento físico adequado e auxiliar a prevenção do excesso de peso. Devido à
importância da avaliação da gordura corporal de crianças na saúde pública, estimativas
APRESENTAÇÃODATESE
2
fidedignas e precisas são necessárias, bem como a comparação e validação de métodos.
Em pesquisas direcionadas à obesidade infantil, é necessária uma medida simples e
precisa de adiposidade, que possibilite a compreensão da verdadeira relação entre
gordura corporal, hipertensão arterial e perfil bioquímico indesejável.
Portanto, justifica-se a realização deste estudo no sentido de um melhor
entendimento sobre a associação do leite materno com o sobrepeso e hipertensão arterial
na infância, bem como a influência de fatores no sobrepeso infantil e a utilização de
medidas antropométricas simples e de baixo custo, na predição da gordura corporal e
co-morbidades associadas. A ausência de conclusões claras na literatura disponível foi
fator motivante para a realização deste estudo.
Os resultados desta tese serão apresentados em quatro artigos originais,
conforme se segue.
Artigo I – Aleitamento materno e sobrepeso na idade escolar.
Artigo II – Aleitamento materno e hipertensão arterial na idade escolar.
Artigo III – Fatores ambientais associados ao sobrepeso infantil.
Artigo IV – Utilização do índice de massa corporal e da circunferência da
cintura na predição do excesso de gordura corporal, hipertensão arterial e perfil
bioquímico inadequado.
Aspectos éticos
Os pais das crianças foram informados sobre os objetivos do trabalho e
convidados a participar do estudo. Aqueles que aceitaram espontaneamente,
autorizaram a participação da criança por assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo 1). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Minas Gerais (Anexo 2).
Questionário
O questionário aplicado preferencialmente às mães ou, na impossibilidade
destas, aos responsáveis pelas crianças, foi apresentado no Anexo 3.
OBJETIVOS
3
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar os fatores associados ao sobrepeso e à hipertensão arterial em crianças,
de 6 a 10 anos, matriculadas em escolas urbanas públicas e privadas do
município de Viçosa-MG.
2.2 Objetivos específicos
Investigar se a prevalência de sobrepeso e hipertensão arterial nos escolares está
associada à ocorrência do aleitamento materno e à duração da amamentação
total e exclusiva;
Analisar a influência de fatores gestacionais, perinatais e familiares na
prevalência do sobrepeso infantil;
Avaliar se a classificação do IMC para sobrepeso e risco de sobrepeso, segundo
a preconização do CDC (2000), e a circunferência da cintura são bons preditores
do excesso de gordura corporal, hipertensão arterial e perfil bioquímico
indesejável.
INTRODUÇÃOGERAL
4
3. INTRODUÇÃO GERAL
O aleitamento materno representa uma das experiências nutricionais mais
precoces do recém-nascido, dando continuidade à nutrição iniciada na vida intra-uterina,
garantindo a melhor saúde possível, assim como o melhor resultado no
desenvolvimento e estado psicológico da criança (Balaban et al., 2004; American
Academy of Pediatrics, 2005). Apoio e envolvimento entusiásticos na promoção e
prática do aleitamento são essenciais para o alcance do ótimo estado de saúde,
crescimento e desenvolvimento da criança. O aleitamento materno exclusivo protege
contra doenças e aumenta a probabilidade de continuidade da amamentação total
durante, no mínimo, o primeiro ano de vida (American Academy of Pediatrics, 2005).
O aleitamento materno deve ser promovido, em razão de seus benefícios já bem
esclarecidos a curto prazo, assim como os recentemente constatados a longo prazo
(Fewtrell, 2004). Associações consistentes entre o aleitamento materno e fatores de
risco cardiovasculares têm sido apresentadas, tais como obesidade, dislipidemias,
hipertensão arterial, diabetes e câncer na infância e na fase adulta (Dewey, 2003).
A obesidade e outras doenças crônicas, com sua multicausalidade e múltiplas
conseqüências, representam um desafio para profissionais de saúde que trabalham com
crianças, constituindo uma das situações em que ações preventivas podem evitar efeitos
indesejáveis a longo prazo, tanto de origem orgânica quanto psicossocial. Prioridade
deveria ser dada às medidas preventivas de baixo custo, que não apresentam efeitos
adversos potenciais (Balaban & Silva, 2004). Se confirmado seu efeito protetor, o
aleitamento materno poderá constituir uma estratégia para a prevenção de doenças
crônicas, o que se somaria às suas inúmeras vantagens (Balaban & Silva, 2004).
A obesidade destaca-se como um dos maiores problemas de saúde com efeitos
médicos e psicossociais importantes (Nelms, 2001). Profissionais de saúde têm
observado aumento crescente de hiperlipidemias, hipertensão e diabetes em pacientes
obesos (Andersen, 2000). Os efeitos da obesidade infantil na prática pediátrica são o
aumento do diabetes tipo 2 como uma enfermidade infantil, além do aumento da
pressão arterial em crianças (Nelms, 2001). Favorece complicações cérebro-vasculares e
cardiovasculares na vida adulta, pois é uma das principais causas de hipertensão arterial
INTRODUÇÃOGERAL
5
em crianças. Tanto a pressão sistólica como a diastólica aumentam, com a elevação do
índice de massa corporal (Macedo et al., 1995).
Apesar de o diabetes tipo 1 ser, atualmente, a principal forma de diabetes
observado em crianças, é esperado que dentro de uma ou duas décadas o diabetes tipo 2
predominará na faixa etária infantil (Kitagawa et al., 1998). Sabe-se que o diabetes
mellitus tipo 2 é uma importante doença crônica associada à obesidade (Escrivão et al.,
2000).
A associação entre obesidade e dislipidemia, observada em adultos, também tem
sido documentada em crianças e adolescentes (Steinberger & Daniels, 2003). Segundo
Freedman et al. (1999), escolares com sobrepeso, quando comparados com seus
respectivos pares eutróficos, apresentaram 2,4 a 7,1 vezes maior probabilidade de ter
elevado colesterol total, LDL-colesterol, triglicerídeos e pressão sanguínea e 12,6 vezes
maior probabilidade de ter hiperinsulinemia. O excesso de peso em crianças está,
significativamente, associado à resistência insulínica, perfil lipídico alterado e elevada
pressão sanguínea no início da fase adulta (Steinberger et al., 2001; Steinberger &
Daniels, 2003).
Vários fatores de risco para doenças cardiovasculares persistem da infância para
a vida adulta e, neste caso, o impacto da obesidade ressalta a necessidade de
implantação de medidas preventivas, que estimulem o desenvolvimento de estilos de
vida saudáveis ainda na infância (Bao et al., 1994; Edmunds et al., 2001).
A relação entre peso corporal, distribuição de gordura corporal e pressão arterial
constitui um interesse crucial na avaliação do impacto na saúde pública e clínica,
estando suas origens associadas ao aumento da prevalência da obesidade na infância
(Barba et al., 2006). Métodos como a antropometria devem ser preferidos, para
avaliação da composição corporal infantil em pesquisas populacionais, pois, são
métodos indiretos, simples e não invasivos, além do custo relativamente baixo, em
comparação com outros métodos mais sofisticados. No entanto, requerem o treinamento
de pesquisadores, pois, podem tornar-se imprecisos, apresentando grande margem de
erro.
REVISÃODELITERATURA
6
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1. Leite humano
O leite humano fortalece o vínculo entre a mãe e seu bebê, no ambiente extra-
uterino, de maneira similar à ligação placental entre a mãe e o feto no útero (Walker,
2004). Além disso, apresenta vantagens que incluem os benefícios nutricional,
imunológico, psicológico, social, econômico e ambiental. O aleitamento materno
exclusivo é um modelo de referência, no qual todos os métodos alternativos de
alimentação devem ser baseados para avaliação do crescimento, saúde e
desenvolvimento (American Academy of Pediatrics, 1997). Durante a infância, ocorre a
interação entre funções imunológicas e os fatores ambientais, infecciosos e nutricionais,
sendo que o aleitamento materno tem um papel complementar fundamental na
maturação imunológica. Por meio de propriedades antiinfecciosas, antiinflamatórias e
imunomoduladoras, o aleitamento materno complementa a imunidade de lactentes
contra patógenos gastrointestinais e respiratórios, além de estimular a maturação
imunológica das superfícies das mucosas, propiciando benefícios a longo prazo
(Machado, 1995).
O sistema imunológico do recém-nascido é imaturo e não pode defender-se da
invasão de bactérias e vírus. Felizmente, todo recém-nascido amamentado recebe
grande quantidade de substâncias imunológicas e fatores de crescimento, que protegem
seu organismo contra microrganismos invasores. Estas substâncias, presentes no
colostro e no leite humano, modificam o lúmen médio intestinal a fim de inibir o
crescimento e exterminar os microrganismos patógenos (Rodriguez, 2003). Todos os
tipos de imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG) encontram-se presentes no leite humano. A
maior concentração encontra-se no colostro, líquido que antecede a secreção do leite e é
fornecido, unicamente, pelo seio materno durante os primeiros 3 ou 4 dias na vida do
bebê. A IgA secretora protege os ouvidos, nariz, garganta e o tubo digestivo. Também
recobre a mucosa intestinal do lactente, como uma membrana, impermeabilizando-a
contra agentes patógenos. Além disso, fixa toxinas, bactérias e outros microrganismos,
evitando sua entrada no epitélio (Rodriguez, 2003). Atribui-se, ao aleitamento materno,
REVISÃODELITERATURA
7
a prevenção de mais de 6 milhões de mortes em crianças menores de 12 meses, a cada
ano (Giugliani, 1994).
O leite materno diminui a incidência e, ou gravidade de diarréia, infecção
respiratória, otite, meningite bacteriana, botulismo e infecção do trato urinário. Além
disso, apresenta efeito protetor em relação a morte súbita, diabetes mellitus insulino-
dependente, doença de Crohn, linfoma, alergias e doenças crônicas digestivas
(American Academy of Pediatrics, 1997). Morrow-Tlucak et al. (1988) observaram que
o desenvolvimento cognitivo em crianças, nos dois primeiros anos de vida, apresentou
relação significante com a duração da amamentação. Segundo Wang & Wu (1996),
crianças com 1 ano de idade, exclusivamente amamentadas até 4 meses, apresentaram
melhor desenvolvimento físico e comportamental e maior resistência à infecção que
aquelas não exclusivamente amamentadas (p<0,05). No acompanhamento de crianças,
desde o nascimento em aleitamento exclusivo, Marques et al. (2004) constataram que
elas chegaram aos 6 meses com peso médio superior ao percentil 50 do National Center
for Health Statistics, confirmando as vantagens nutricionais do leite materno,
principalmente, quando as mães recebem orientação sobre a adequada técnica de
amamentação. Assim, comprova-se que o leite materno é o alimento ideal para um
crescimento adequado nos primeiros 6 meses de vida, dispensando complementações.
A promoção do aleitamento materno exclusivo nos primeiros 4 e 6 meses de
vida e a redução da prática atual de fornecimento de bebidas e alimentos, neste período,
são favoráveis à sobrevivência da criança, resultando em redução da mortalidade
infantil, diarréia e doenças infecciosas, principalmente as respiratórias. Estimativas
indicam que a mortalidade infantil pode ser reduzida em quase 1/3, se a prevalência do
aleitamento exclusivo nos primeiros 4 meses de vida for aumentada para,
aproximadamente, 80% (Arifeen et al., 2001). Segundo Oddy et al. (2002), a
interrupção do aleitamento materno exclusivo, antes de 4 meses, associa-se ao aumento
no risco para asma e atopia em crianças com idade de 6 anos. Os lactentes em
aleitamento artificial demonstram 4,5 vezes maior chance de apresentarem constipação
do que os lactentes em aleitamento predominante. Portanto, às diversas vantagens do
aleitamento natural em relação ao artificial, deve ser acrescentado o papel protetor
contra o desenvolvimento de constipação no primeiro semestre de vida (Aguirre et al.,
2002).
REVISÃODELITERATURA
8
O leite materno proporciona completa proteção contra infecções bacterianas,
virais, fúngicas e protozoárias. Consiste de um líquido dinâmico, que varia quanto à
composição na forma diária e no transcurso da lactância. Proporciona ao lactente os
nutrientes específicos necessários a cada idade e situação, sendo que sua composição
ainda não é completamente conhecida, pois, é possível a existência de outros
micronutrientes ou fatores importantes. Até o momento, não existe uma técnica capaz
de produzir, na forma artificial, os efeitos completos, únicos e dinâmicos das
substâncias bioativas e imunorregulatórias presentes no leite humano. Indubitavelmente,
o resultado mais evidente consiste em uma diminuição da morbi-mortalidade infantil
(Rodriguez, 2003).
4.1.1. Aleitamento materno e sobrepeso
A hipótese que o aleitamento materno teria efeito protetor contra a obesidade
apresenta evidências epidemiológicas a seu favor, bem como plausibilidade biológica;
contudo, dados disponíveis na literatura ainda são controversos (Balaban & Silva 2004).
Fatores bioativos presentes no leite humano, menor ingestão de energia e, ou
proteínas e uma resposta hormonal única podem contribuir para menor risco de
sobrepeso/obesidade na infância (Koletzko & von Kries, 2002). Entre os possíveis
mecanismos biológicos, que influenciam a função protetora do leite materno contra a
obesidade, encontra-se a composição única do leite, como também as respostas
metabólicas e fisiológicas do leite materno. A composição única dos nutrientes do leite
materno é qualitativa e quantitativamente diferente de qualquer fórmula infantil, pois,
contém substâncias bioativas, que afetam a diferenciação e proliferação dos adipócitos,
podendo influenciar o crescimento e desenvolvimento dos tecidos. O leite humano
contém tanto o fator de crescimento epidérmico quanto o TNF-alfa, ambos conhecidos
como inibidores da diferenciação de adipócitos in vitro (von Kries et al., 1999). Outro
hormônio muito importante na etiologia da obesidade é a leptina, que é um regulador
importante do apetite e da gordura corporal. Os níveis de leptina tendem ser,
positivamente, correlacionados com a gordura corporal, sendo que altos níveis de
leptina inibem o apetite, a menos que exista resistência a esse hormônio. Tem sido
encontrada a presença da leptina no leite humano, a qual poderia desempenhar um papel
REVISÃODELITERATURA
9
regulador no metabolismo do lactente, visto que este hormônio tem ação inibidora do
apetite e das vias anabólicas, mas estimula as catabólicas (Dewey, 2003).
Estudos epidemiológicos e experimentais com animais sugerem que as primeiras
experiências nutricionais do indivíduo, quando inadequadas, podem afetar sua
suscetibilidade a doenças crônicas na idade adulta, tais como obesidade, hipertensão,
doença cardiovascular e diabetes tipo 2, o que tem sido denominado como imprinting
metabólico (Waterland & Garza, 1999). O termo descreve um fenômeno através do qual
uma experiência nutricional precoce, atuando durante um período de desenvolvimento
crítico e sensível ao ambiente (janela de oportunidade), acarretaria um efeito duradouro
e persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo-o a determinadas doenças
(Barker, 1998; Balaban & Silva, 2004).
A composição única do leite materno poderia implicar no processo de imprinting
metabólico, alterando, por exemplo, o número e, ou tamanho dos adipócitos ou
induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. A complexidade da rede
neuroendócrina, que regula o balanço energético e seus múltiplos integrantes, bem
como o grande número de fatores bioativos presentes no leite humano sugerem uma
infinidade de potenciais mecanismos de atuação do leite materno neste processo.
Embora o mecanismo de imprinting metabólico seja uma explicação atraente, o evento
requer desdobramentos, a fim de esclarecer a que nível atuaria o aleitamento materno,
se alterando o número e, ou tamanho dos adipócitos, interferindo nos mecanismos
regulatórios hipotalâmicos, que modulam as respostas endócrinas, bem como na
expressão gênica, ou através de algum outro mecanismo a ser determinado (Balaban &
Silva, 2004).
Segundo Stanner & Smith (2005), o aleitamento exerce efeito protetor na
obesidade infantil, o qual é provável ter um impacto em termos de saúde pública.
Mecanismos plausíveis explicam esta proteção como diferenças na ingestão de proteína,
programação metabólica (altos níveis de insulina em crianças alimentadas com
fórmulas) e aspectos comportamentais (auto-regulação da ingestão energética).
Crianças alimentadas com fórmulas infantis, durante os primeiros seis meses de
vida, ingerem diariamente de 1,6 a 1,8 vezes mais proteína, por quilo de peso, do que as
alimentadas ao seio (Alexy et al., 1999). Uma ingestão protéica excessiva para a
necessidade metabólica pode aumentar a secreção de insulina e do fator de crescimento
I (Kramer, 1981). A alta concentração plasmática de insulina pode estimular a captação
REVISÃODELITERATURA
10
da glicose pela célula e inibir a lipólise, contribuindo, assim, para o acúmulo de tecido
adiposo-subcutâneo (Oakley, 1977). Em crianças alimentadas com fórmulas, foram
observadas altas concentrações plasmáticas de insulina em relação às amamentadas e,
conseqüentemente, maior deposição de gordura corporal (Rolland-Cachera et al., 1991).
É possível que os lactentes, alimentados ao seio materno, desenvolvam
mecanismos mais eficazes para regular sua ingestão energética (Balaban et al., 2004). O
aleitamento permite à criança controlar a quantidade do leite consumido, baseado no
controle da saciedade interna. Crianças que mamam em mamadeiras podem ser
encorajadas a terminar o conteúdo deste recipiente, mesmo quando já atingiram a
saciedade. Especula-se que isto poderá levar a diferenças posteriores na habilidade de
auto-regular a ingestão energética (Dewey, 2003). É importante ressaltar que, em
crianças alimentadas com mamadeira, a quantidade consumida é, principalmente,
regulada via volume, o que pode resultar na superalimentação do bebê, ou seja,
enquanto não há o consumo de todo conteúdo da mamadeira, a mãe não se tranqüiliza
quanto ao fato de a criança estar bem alimentada. Assim, crianças amamentadas ao seio
podem adquirir maior controle sobre seus hábitos alimentares do que aquelas
alimentadas com mamadeira (Liese et al., 2001). A baixa densidade energética do leite
humano, em comparação com as fórmulas lácteas, bem como o melhor autocontrole da
ingestão alimentar em crianças amamentadas são possíveis explicações para o
observado efeito protetor da amamentação contra o sobrepeso infantil (Whitehead,
1995).
Sabe-se que a amamentação não envolve apenas aspectos estritamente
biológicos, como a composição do leite materno, mas também psicológicos e
comportamentais, que permeiam a relação mãe e filho. O mesmo se pode dizer quanto à
formação do hábito alimentar da criança (Balaban & Silva, 2004). A dieta da mãe afeta
o sabor do leite materno e os diferentes sabores interferem na ingestão do lactente. Há
evidências que a experiência com diversos sabores durante a amamentação,
futuramente, facilitará a aceitação de novos alimentos pela criança, contribuindo, assim,
para uma alimentação mais variada (Birch & Fisher, 1998). Este fator seria útil à
melhora da alimentação de muitas crianças com sobrepeso, que tendem a rejeitar o
consumo de frutas e verduras, alegando sabores indesejáveis e preferindo alimentos com
valor energético, geralmente, mais elevado.
REVISÃODELITERATURA
11
Heinig et al. (1993), estudando a ingestão de energia e proteína por crianças
alimentadas com leite humano e crianças alimentadas com fórmula, observaram que as
primeiras apresentaram menor ingestão energética e protéica, mesmo quando
controladas por escolaridade dos pais e tempo de introdução de alimentos sólidos. A
ingestão energética e protéica de crianças alimentadas com fórmula foi,
respectivamente, 15-20% e 66-70% maior que no grupo amamentado durante os
primeiros 6 meses de idade. Essas diferenças persistiram ao longo do primeiro ano e
ocorreram devido, predominantemente, às diferenças na composição da fonte do leite
(leite humano vs fórmula). Embora diferenças no crescimento estejam relacionadas à
ingestão protéica, isto não implica necessariamente que a alta ingestão protéica, no
grupo alimentado com fórmula, seja desejável. Diferenças no crescimento entre crianças
amamentadas e alimentadas com fórmula, no primeiro ano de vida, relacionaram-se,
predominantemente, ao peso e não ao comprimento (Heinig et al., 1993).
Vieira et al. (2004), comparando os hábitos alimentares de crianças menores de
1 ano, amamentadas e não amamentadas, observaram que as primeiras apresentavam
melhores hábitos alimentares. A análise dos alimentos semi-sólidos/sólidos, consumidos
pelas crianças amamentadas e não amamentadas, revelou que a amamentação estava
associada a um melhor comportamento alimentar, evidenciado pela menor prevalência
de consumo desses alimentos antes dos 4 meses de vida.
Segundo Dewey (2003), os estudos concernentes ao efeito protetor do
aleitamento materno e à obesidade infantil mostram que o efeito do leite materno é,
relativamente, modesto. Muitas vezes o efeito não é detectado, quando o tamanho de
amostras é, relativamente, pequeno ou a informação sobre amamentação exclusiva está
ausente. Embora o efeito da amamentação possa não ser acentuado, sua função na
prevenção do sobrepeso pode, ainda, ser importante devido à atual epidemia do
sobrepeso infantil no mundo.
Em estudo envolvendo 9.357 crianças de 5 e 6 anos na Alemanha, von Kries et
al. (1999) observaram efeito dose-resposta entre a duração do aleitamento materno e a
prevalência de sobrepeso e obesidade infantil. Em crianças amamentadas durante 6
meses, no mínimo, os riscos de sobrepeso ou obesidade foram reduzidos em mais de
30% e 40%, respectivamente. Após o ajuste dos fatores de confusão, o aleitamento
materno permaneceu como significante fator de proteção contra a obesidade (OR: 0,75;
IC: 0,57 – 0,98). Resultados semelhantes foram encontrados por Liese et al. (2001) que,
REVISÃODELITERATURA
12
em estudo com crianças alemãs na faixa etária de 9 a 10 anos, nas cidades de Munique
(n=1062) e Dresden (n=1046), observaram menor prevalência de sobrepeso entre as
amamentadas (15,2% e 9,9%, respectivamente) em relação àquelas não amamentadas
(24,3% e 16,4%, respectivamente). Tanto em Munique quanto em Dresden, crianças que
já tinham sido amamentadas apresentaram uma odds ratio de 0,55 (IC: 0,41-0,74) de
apresentarem sobrepeso, em relação àquelas nunca amamentadas, sendo realizado o
ajuste por idade, sexo e cidade. Com o aumento na duração do aleitamento materno
total, uma relação dose-resposta para a odds ratio do sobrepeso foi observada [< 6
meses (OR: 0,71; IC: 0,51-0,98); 6 – 12 meses (OR: 0,56; IC: 0,53-0,90)], sendo o
mesmo constatado para o aleitamento materno exclusivo [< 2 meses (OR: 0,70; IC:
0,49-0,99); 2-4 meses (OR: 0,68; IC: 0,48-0,98); 5-6 meses (OR: 0,51; IC: 0,33-0,80)].
Armstrong et al. (2002), em estudo com 32.200 crianças escocesas de 3 anos,
verificaram que a prevalência da obesidade foi, significativamente, menor em crianças
amamentadas, sendo que essa associação persistiu após o ajuste pelo nível
socioeconômico, peso ao nascer e sexo, sendo a odds ratio ajustada para obesidade de
0,70 (IC: 0,61 – 0,80). Toschke et al. (2002) em estudo envolvendo 33.768 crianças e
adolescentes de 6 a 14 anos na República Tcheca, constataram efeito dependente da
duração do aleitamento materno total e o sobrepeso, uma vez que houve menor
prevalência do sobrepeso em crianças amamentadas durante mais de 6 meses (9%), em
relação às não amamentadas (12,4%). Para obesidade, não foi encontrado efeito dose-
resposta. Neste estudo, não foi feita a distinção entre aleitamento materno total e o
exclusivo, sendo o sobrepeso considerado IMC superior ao percentil 90. Os autores
observaram efeito protetor do aleitamento materno, com a odds ratio de 0,80 para o
sobrepeso (IC: 0,71 – 0,90) e para a obesidade (IC: 0,66 – 0,96), após o ajuste baseado
no nível de educação dos pais, tabagismo materno, peso ao nascer, prática de assistir
televisão durante mais de 1 hora, presença de irmãos e prática de atividade física.
Bergmann et al. (2003), em acompanhamento de 918 crianças alemãs em estudo
longitudinal, desde o nascimento até 6 anos de idade, verificaram que a utilização de
mamadeiras, o sobrepeso materno, tabagismo materno na gestação e baixa condição
socioeconômica constituem importantes fatores de risco para o sobrepeso e adiposidade
na idade de 6 anos. Nommsen-Rivers (2004),
relatando os resultados do US Pediatric
and Pregnancy Nutrition Surveillance Systems, com 177.304 crianças de baixo nível
socioeconômico e diversas etnias, ressalta a relação dose-resposta do aleitamento
REVISÃODELITERATURA
13
materno total, com a odds ratio ajustada do sobrepeso (em comparação com crianças
nunca amamentadas) diminuindo de 0,88 (IC: 0,83-0,93) à duração de 1 – 2,9 meses
para 0,72 (IC: 0,65 – 0,80) à duração maior ou igual a 12 meses.
4.1.2. Aleitamento materno e hipertensão arterial
Tem sido observado que o aleitamento materno tem efeitos benéficos, a longo
prazo, quanto aos fatores de risco cardiovasculares, como a diminuição da pressão
sanguínea, do perfil lipídico indesejável e da incidência de obesidade durante a infância
(American Academy of Pediatrics, 1997).
Investigações epidemiológicas fornecem indícios consistentes de que os
precursores da hipertensão arterial sistêmica, no adulto, iniciam-se na infância
(Steinberger, 2001; Salgado & Carvalhaes, 2003). O aumento na prevalência da
hipertensão arterial pediátrica reforça a necessidade da aferição regular da pressão
arterial em crianças, devido ao aumento da obesidade nesta faixa etária e sua associação
às co-morbidades (Barba et al., 2006). Estudos têm mostrado um efeito protetor do
aleitamento materno na hipertensão arterial, em fases posteriores da vida (Wilson et al.,
1998; Singhal et al., 2001). Esta associação seria, possivelmente, explicada por: menor
conteúdo de sódio em relação às fórmulas infantis; efeitos benéficos de ácidos graxos
poliinsaturados de cadeia longa, existentes no leite materno; substâncias existentes em
sua composição, que podem influenciar a pressão sanguínea, tais como hormônios e
substâncias tróficas; e uma possível associação com o sobrepeso, como fator de risco
para hipertensão (Fomon, 2001; Forsyth et al., 2003; Martin et al., 2004).
Wilson et al. (1998), em estudo envolvendo crianças com idade média de 7,3
anos, observaram que o percentual de gordura corporal, medida tanto pela impedância
quanto pela prega cutânea tricipital, foi significativamente maior em crianças
alimentadas com alimentos sólidos antes de 15 semanas de vida (18,5% vs 16,5%, p =
0,01). Os autores também observaram que a pressão sanguínea sistólica estava
relacionada à alimentação das crianças, pois, aquelas exclusivamente alimentadas com
mamadeira apresentaram maior pressão sanguínea sistólica (94,2 mm Hg), em relação
àquelas exclusivamente amamentadas (90,3 mm Hg), sendo a diferença estatisticamente
significante (p < 0,05). Esse estudo indica que, em sociedades industrializadas, a
REVISÃODELITERATURA
14
amamentação exclusiva durante, no mínimo, 15 semanas e a proibição de oferecimento
de sólidos antes de 15 semanas, em crianças saudáveis nascidas a termo, podem
proporcionar significantes benefícios a longo prazo para a saúde da criança. As
diferenças, observadas na composição corporal e pressão sanguínea, podem aumentar
com o tempo e tornarem-se antecedentes importantes de doenças na fase adulta.
Ao acompanhar crianças desde o nascimento até 13-16 anos, Singhal et al.
(2001) observaram que a pressão arterial foi menor naquelas amamentadas, em relação
àquelas alimentadas com fórmula. Segundo os autores, os achados são consistentes com
a hipótese que alta pressão sanguínea em fases posteriores da vida (adolescência e fase
adulta), ao menos parcialmente, tem origem nutricional precoce e fornece clara
evidência para um potencial efeito benéfico, a longo prazo, do aleitamento materno.
Realizado há 20 anos (1982-1985), esse estudo fornece evidência experimental e
prospectiva para a programação nutricional precoce de fatores de risco cardiovasculares.
No entanto, o efeito protetor do aleitamento na hipertensão arterial ainda é muito
controverso na literatura disponível (Horta et al., 2007).
Apesar de não serem observadas doenças cardiovasculares na infância, os
componentes da síndrome metabólica (obesidade, hipertensão, dislipidemias e
hiperinsulinemia) estão presentes nesta fase e persistem até à vida adulta, confirmando,
portanto, a hipótese que os precursores das doenças cardiovasculares estão presentes em
fases iniciais da vida (Bao et al., 1997; Steinberger et al., 2001). Devido à importância
de prevenção da doença cardiovascular, é importante que pesquisas na área de nutrição
infantil focalizem, também, os efeitos biológicos vitais em fases posteriores da vida
(Ravelli et al., 2000).
4.2. Características e fatores associados ao sobrepeso infantil
A obesidade na infância está associada ao aumento do risco de mortalidade em
fases posteriores da vida, pois, o excesso de peso infantil predispõe à obesidade na fase
adulta, que está relacionada ao risco aumentado de doenças cardiovasculares, diabetes,
problemas ortopédicos e outras doenças crônicas (Braddon et al., 1986; Gunnel et al.,
1998). Crianças obesas apresentam duas vezes maior probabilidade de se tornarem
adultos obesos do que crianças eutróficas (Whitaker et al., 1997).
REVISÃODELITERATURA
15
Sinaiko et al. (1999), monitorando medidas de altura, peso e pressão sanguínea
em crianças desde a idade média de 7 anos até adultos com idade média de 23,6 anos,
observaram que os aumentos do peso e do IMC, durante a infância, foram,
significativamente, associados a níveis elevados de lipídios, de insulina de jejum e da
pressão sanguínea na fase adulta. Segundo os autores, o ganho excessivo de peso
durante a infância foi o maior determinante do risco cardiovascular na vida adulta. Além
disso, as complicações ortopédicas são freqüentes nos indivíduos obesos, devido ao
trauma provocado nas articulações pelo excesso de peso (Escrivão et al., 2000). Wake et
al. (2002), em estudo envolvendo crianças e adolescentes de 5 a 13 anos, observaram
que meninos obesos apresentavam maior risco à saúde (OR = 3,5), à saúde mental (OR
= 2,8), à auto-estima (OR = 1,8), à presença de dores corporais (OR = 1,8) e à
inabilidade física (OR = 2,8).
Além disso, é importante ressaltar que crianças obesas desenvolvem sérias
conseqüências médicas e psicossociais e apresentam maiores riscos de morbidade e
mortalidade na fase adulta (Ebbeling et al., 2002). Tem sido observado que crianças
com 6 anos de idade internalizam valores da sociedade, segundo os quais o sobrepeso é
indesejável, sendo que aquelas com excesso de peso podem sofrer rejeição e se
tornarem isoladas, socialmente, ou desenvolver distorção da imagem corporal. Crianças
obesas apresentam maior risco de ter problemas psicológicos e psicossociais, que
podem persistir na fase adulta (Edmunds et al., 2001).
A distribuição corporal do tecido adiposo implica diferentes riscos para o
desenvolvimento de alterações metabólicas (Escrivão et al., 2000). A gordura de
localização central está, claramente, associada ao maior risco para diabetes, doenças
cardiovasculares e hipertensão arterial. Freedman et al. (1987) observaram acentuada
relação da gordura central para a resposta insulínica em crianças e adolescentes, sendo
mais pronunciada nos indivíduos com altos níveis de VLDL ou LDL-colesterol. De
acordo com os autores, a localização da gordura corporal pode ser um fator
predominante na identificação de pessoas mais suscetíveis a desenvolver
hiperinsulinemia, nas fases iniciais da vida. O tecido adiposo visceral está,
exclusivamente, relacionado a fatores de risco como insulina e perfil lipídico alterado
em crianças e adolescentes, podendo contribuir para o desenvolvimento da síndrome de
resistência insulínica em idades precoces, a qual abrange diversos fatores de risco para o
aparecimento de doenças cardiovasculares (Gower, 1999).
REVISÃODELITERATURA
16
A identificação de fatores, que influenciam o desenvolvimento da obesidade na
infância, é importante no sentido de estabelecer modificações positivas no estilo de vida
da criança (Sugimori et al., 2004). Normalmente, os fatores associados à obesidade em
escolares são diversificados entre um estudo e outro, uma vez que estes vêm de
diferentes populações, cada qual tendo seu próprio determinante geográfico, cultural e
comportamental, sendo também utilizadas definições diferentes para obesidade.
Strauss & Knight (1999) verificaram que a obesidade materna, a baixa renda
familiar e a baixa estimulação cognitiva eram os principais fatores de risco para o
desenvolvimento da obesidade em crianças de 0 a 8 anos, independentemente de outros
fatores demográficos e socioeconômicos. Segundo Bergmann et al. (2003), o IMC
materno superior ou igual a 27 kg/m
2
, a utilização de mamadeiras, o tabagismo materno
durante a gestação e a baixa condição socioeconômica são fatores de risco para o
sobrepeso, em crianças aos 6 anos de idade. Stettler et al. (2004), em estudo com
crianças de 6 a 10 anos, observaram que o uso de jogos eletrônicos, televisão,
inatividade física, trabalho materno fora do lar e tabagismo paterno foram fatores
independentes associados à obesidade. Muitos pais de crianças de 2 a 5 anos não se
preocupam com o número de horas que seus filhos permanecem em frente à televisão,
videogame e computador, nem com o conteúdo transmitido, podendo este ser de seu
interesse particular. Eles não têm consciência da ligação entre os hábitos de utilizar
estes instrumentos e seus potenciais riscos para a obesidade (He et al., 2005).
Em estudo longitudinal com crianças americanas de 4 anos, de baixo nível
socioeconômico, Bogen et al. (2004) observaram que a obesidade materna foi,
fortemente, associada à obesidade em crianças (p=0,05). Além disso, crianças
amamentadas durante no mínimo, 2 meses, apresentaram menor prevalência de
obesidade em relação àquelas não amamentadas (10,2 vs 11,7%; p < 0,001).
Em estudo com 4298 crianças e adolescentes, Veugelers & Fitzgerald (2005)
observaram que os fatores associados ao excesso de peso foram: comprar lanche na
escola; realizar as refeições, junto com a família, três vezes ou mais por semana;
praticar aulas de educação física 2 vezes ou mais por semana, na escola; e pertencer a
famílias de alto nível socioeconômico. É importante ressaltar a influência da família na
etiologia do excesso de peso infantil e a necessidade de contar com o apoio dos pais no
tratamento da obesidade infantil, uma vez que os fatores de risco tendem a ocorrer
dentro da família, pois, pais com excesso de peso tendem a se exercitar menos e a
REVISÃODELITERATURA
17
consumir um maior percentual da ingestão energética na forma de gordura (Davison &
Birch, 2001). Etelson et al. (2003) observaram que, entre os pais de crianças e
adolescentes americanos com sobrepeso, somente 10,5% percebiam o peso de seus
filhos como excessivo, enquanto, para os outros pais, a correta percepção do peso de
seus filhos foi 59,4%. A redução da obesidade em crianças que recebem apoio dos pais
foi maior, em relação àquelas sem a participação destes (29 vs 20,2%; p < 0,05) (Golan
& Crown, 2004).
Na obesidade exógena, a dinâmica familiar tende a apresentar características,
como o excesso da ingestão alimentar, sedentarismo, relacionamento intrafamiliar
desestruturado, desmame precoce, substituição de refeições por lanches, relações
psicoafetivas alteradas e distúrbios do vínculo mãe e filho (Campos, 1995).
4.3 Antropometria e estimativas da elevada gordura corporal, hipertensão arterial
e perfil bioquímico inadequado
O estudo da composição corporal na infância pode proporcionar informações
confiáveis, que visam auxiliar a identificação precoce da obesidade, sendo este um fato
relevante, pois, crianças com adiposidade mais elevada apresentam uma forte tendência
a se tornarem adultos obesos no futuro. Informações quanto à estatura e peso corporal
são úteis à avaliação do crescimento. Entretanto, isoladamente, estas informações não
são suficientes para responder a uma série de questões, relacionadas aos diferentes
tecidos, que compõem o peso corporal. Vale ressaltar que a obesidade é o excesso de
tecido adiposo e não, necessariamente, o maior peso corporal
(Guedes & Guedes, 1997).
A aplicação de técnicas de composição corporal não é comum no setor de saúde
pública. Entretanto, é muito importante devido o aumento da obesidade na população e
a necessidade crescente de intervenções eficazes, que visem minorar o problema
(Gortmaker et al., 1996). A distribuição da gordura corporal, independentemente da sua
porcentagem, é um relevante fator de risco para o aparecimento de doenças, sendo suas
medidas indicadas, apesar da limitação de metodologias estabelecidas para crianças
(Brambilla et al., 1994; Goran, 1997).
Não existem métodos diretos para medida da composição corporal em humanos,
mas vários modelos de medidas indiretas têm sido desenvolvidos. A impossibilidade de
determinar, diretamente, a composição corporal significa que não há uma técnica
REVISÃODELITERATURA
18
padrão-ouro para estudos em humanos. Todos os métodos indiretos para medida da
composição corporal têm limitações, pois, envolvem suposições relacionadas a métodos
ou inter-relações entre diferentes compartimentos. Os métodos antropométricos são,
relativamente, imprecisos e apresentam grandes margens de erro, em comparação aos
laboratoriais; no entanto, são de fácil manuseio, relativamente baratos, praticamente
inócuos e ideais para serem usados em trabalho de campo (Nolasco et al., 1993).
Muitos pesquisadores apóiam o uso do IMC para rotina de screening da
obesidade em crianças e adolescentes, uma vez que apresenta boa correlação com o
percentual de gordura corporal, sendo um parâmetro útil para estudos epidemiológicos
(Giugliano & Melo, 2004; Frontini et al., 2001; Widhalm et al.; 2001). No entanto,
muitos autores não recomendam a utilização do IMC para monitorar o tratamento de
crianças obesas, pois, além de não possibilitar a quantificação da gordura corporal, a
confiabilidade da associação com a gordura é restrita em pacientes pediátricos (Dietz &
Bellizzi, 1999; Wells et al., 2000; Mast et al., 2002)
Com o objetivo de avaliar a prevalência global de obesidade em crianças e
adolescentes, o International Obesity Task Force (IOTF) realizou um workshop sobre
obesidade infantil, visando determinar a medida mais apropriada para avaliar a
obesidade em crianças e adolescentes, em nível mundial. Neste workshop, concluiu-se
que apesar de o índice de massa corporal ser uma medida razoável para avaliar a
gordura corporal, em crianças e adolescentes, sua validade como um índice de gordura
não tem sido, cuidadosamente, avaliada (Dietz & Bellizzi, 1999).
A utilização do IMC para avaliações rotineiras de gordura corporal, em
indivíduos de risco, falha em identificar o excesso de gordura corporal e seus fatores de
risco, associados na população pediátrica (Wells et al., 2000). Em estudo realizado na
Alemanha, Mast et al. (2002) observaram que o IMC apresentou baixa sensibilidade na
identificação do sobrepeso em crianças em comparação com o percentual de gordura
corporal estimado por pregas cutâneas e bio-impedância (para meninas 0,60 e 0,78; para
meninos 0,71 e 0,82, respectivamente).
Poucos estudos têm examinado a importância da distribuição da gordura
corporal nas alterações metabólicas, na infância. Informações adicionais sobre os
valores da circunferência da cintura e circunferência do quadril em crianças, validados
para a população em estudo, podem ser úteis à identificação de indivíduos com maior
risco de desenvolver doenças cardiovasculares, em fases posteriores da vida (Freedman,
REVISÃODELITERATURA
19
1995). A falta de um método padrão-ouro, para avaliar a composição corporal em
crianças, contribui para a dificuldade da avaliação de métodos simples (Wells et al.,
1999).
Segundo Taylor et al. (2000), com a utilização da circunferência da cintura
identificou-se, corretamente, uma grande proporção de crianças e adolescentes com alta
concentração de massa de gordura, conforme já identificado anteriormente, por meio da
absorciometria de feixe duplo (DEXA). Portanto, este é um parâmetro simples, que
pode ser usado para identificação do alto teor de gordura abdominal em crianças.
Maffeis et al. (2001a) observaram que a circunferência da cintura, que é simples
de utilizar e fácil de reproduzir, quando medida aos 8 anos de idade, pode ser uma
medida promissora para avaliar a adiposidade e predizer o sobrepeso na puberdade. A
circunferência da cintura e as pregas cutâneas subescapular e tricipital podem ser
parâmetros utilizados na identificação de crianças com perfil lipídico sanguíneo
alterado e com fatores de risco para doenças cardiovasculares e hipertensão. Além
disso, pode ser considerada na prática clínica, uma vez que é uma medida de fácil
utilização e apresenta maior reprodutibilidade que as pregas cutâneas (Maffeis et al.,
2001b).
Asayama et al. (2002), avaliando crianças e adolescentes obesos do sexo
masculino, na faixa etária de 6 a 14 anos, no Japão, observaram que o tecido adiposo
visceral, a área de gordura abdominal total e a circunferência da cintura
correlacionaram-se com a alanina aminotransferase (r = 0,5; 0,4; 0,3), insulina (r = 0,5;
0,5, 0,5), triglicerídeos (r = 0,5; 0,4; 0,4) e HDL- colesterol (r = -0,4; -0,3; -0,3,
respectivamente).
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ARTIGOI
28
ARTIGO I
ALEITAMENTO MATERNO E SOBREPESO NA IDADE ESCOLAR
RESUMO
A hipótese que o aleitamento materno teria efeito protetor contra o sobrepeso, na
idade escolar, apresenta-se contraditória na literatura. Este estudo objetivou avaliar se o
sobrepeso, em crianças de 6 a 10 anos no município de Viçosa-MG, está associado à
ocorrência do aleitamento materno e à duração da amamentação total e exclusiva. Trata-
se de um estudo transversal com 769 crianças, matriculadas em escolas urbanas públicas
e privadas. Para avaliação do estado nutricional das crianças e de suas mães, foram
aferidas as medidas de peso e estatura, sendo a classificação preconizada segundo o
Center for Disease Control and Prevention (2000) e World Health Organization (1998),
respectivamente. Aplicou-se, preferencialmente às mães, um questionário englobando
aspectos familiares, condições de gestação da mãe e do nascimento da criança, tempo de
amamentação e prática de atividade física pela criança. Considerou-se o sobrepeso
infantil como variável resposta e a ocorrência e duração da amamentação como
exposição. A prevalência de sobrepeso e de não ter sido amamentado foi 9,9 e 6,8%,
respectivamente. Apesar de ter sido observada maior prevalência de sobrepeso em
crianças nunca amamentadas, não foi encontrada associação estatística entre o
sobrepeso infantil e a ocorrência e duração do aleitamento materno total e exclusivo.
Após o controle das variáveis de confusão na regressão logística múltipla, nenhuma
associação estatística foi encontrada. A ausência do efeito protetor e da relação dose-
resposta, observada neste estudo, sugerem a importância da continuidade de
investigações científicas concernentes à relação protetora do aleitamento materno com o
sobrepeso na idade escolar, destacando-se para isto, a realização de estudos
longitudinais, que garantam a redução de inúmeras limitações existentes na investigação
deste tema.
Palavras-chave: criança, aleitamento materno, sobrepeso, fatores de confusão, estudos
transversais.
ARTIGOI
29
INTRODUÇÃO
O leite humano fortalece o vínculo entre a mãe e seu bebê, no ambiente extra-
uterino, semelhantemente à ligação placental entre a mãe e o feto no útero (Walker,
2004). Além disso, apresenta vantagens incluindo os benefícios nutricional,
imunológico, psicológico, social, econômico e ambiental (American Academy of
Pediatrics, 1997). A hipótese que o aleitamento materno teria efeito protetor contra o
sobrepeso apresenta evidências epidemiológicas e plausibilidade biológica.
O sobrepeso é considerado um problema emergente de saúde pública no Brasil e
no mundo. Constitui um dos principais agravos nutricionais, que acometem crianças,
podendo ter sérias conseqüências negativas para a saúde física e mental. Com sua
multicausalidade e múltiplas conseqüências, representa um desafio para profissionais de
saúde, que trabalham com crianças, constituindo uma das situações em que ações
preventivas podem evitar efeitos adversos a longo prazo, tanto de origem orgânica
quanto psicossocial. Prioridade deveria ser dada às medidas preventivas de baixo custo,
que não apresentam potenciais efeitos adversos. Se confirmado seu efeito protetor, o
aleitamento materno poderia se transformar em uma arma na prevenção do sobrepeso, o
que se somaria às suas inúmeras vantagens (Balaban & Silva 2004).
Fatores bioativos presentes no leite humano, menor ingestão de energia e, ou
proteínas e uma resposta hormonal única podem contribuir para menor risco de
sobrepeso na infância (Koletzko & von Kries, 2002). Entre os possíveis mecanismos
biológicos, que influenciam a função protetora do leite materno contra a obesidade,
encontra-se a composição única do leite, como também as respostas metabólicas e
fisiológicas do leite materno. O leite materno é qualitativa e quantitativamente diferente
de qualquer fórmula infantil, pois, contém substâncias bioativas, que afetam a
diferenciação e proliferação dos adipócitos, podendo influenciar o crescimento e
desenvolvimento dos tecidos. (Balaban & Silva, 2004). Além disso, a amamentação
permite à criança controlar a quantidade do leite consumido, baseado no controle da
saciedade (Dewey, 2003), sendo que crianças amamentadas tendem a apresentar
alimentação mais variada, uma vez que o sabor do leite humano é alterado pela dieta da
mãe, o que contribui para melhor aceitação de novos alimentos pela criança (Birch &
Fisher, 1998).
ARTIGOI
30
Em alguns estudos, tem sido observado efeito protetor do aleitamento materno
no sobrepeso infantil, bem como a relação dose-resposta (von Kries et al., 1999; Liese
et al., 2001). Entretanto, outros pequisadores não encontraram associação com
significância estatística (Li et al., 2003; Parsons et al., 2003), o que contribui para que a
relação aleitamento materno e sobrepeso continue contraditória na literatura, persistindo
a dúvida. Diante do exposto, este estudo foi conduzido com o objetivo de verificar se o
sobrepeso em crianças de 6 a 10 anos, no município de Viçosa-MG, está associado à
ocorrência do aleitamento materno e à duração da amamentação total e exclusiva.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado no município de Viçosa, estado de Minas
Gerais, Brasil. Este município é composto por, aproximadamente, 64.854 habitantes,
dos quais 59.792 (92,2%) residem na área urbana (IBGE, 2000).
Trata-se de um estudo transversal realizado com escolares, na faixa etária de 6 a
10 anos, matriculados em 4 escolas urbanas do município de Viçosa-MG em 2005,
sendo 2 públicas e 2 privadas. O critério de escolha dessas escolas foi o maior número
de crianças matriculadas, incluindo, portanto, as duas maiores escolas públicas (n = 547
e n = 258) e as duas maiores escolas privadas (n = 161 e n = 210). Inicialmente, todos
os 1176 escolares matriculados nessas escolas foram incluídos na amostra do estudo,
tendo-se como critério de exclusão: crianças menores de 6 anos ou que já haviam
completado 11 anos ou mais (105); não tiveram a autorização dos pais para participar
seja pela falta de tempo destes (37) ou pela justificativa de a criança já estar sob
acompanhamento de outro profissional (8); não localização dos responsáveis por
telefone (215); e recado não correspondido para os que não tinham telefone (42).
Assim, a amostra deste estudo foi composta por 769 crianças, sendo 468 e 301
matriculadas em escolas públicas e privadas, respectivamente, representando 23,2% do
total de crianças matriculadas em todas as escolas urbanas privadas e públicas (rede
estadual), no município de Viçosa, em 2005.
Toda a avaliação antropométrica foi realizada em locais apropriados nas
respectivas escolas, por um dos autores deste trabalho, a fim de minimizar possíveis
vieses na aferição de medidas. Para obtenção de peso, utilizou-se balança portátil,
digital e eletrônica, com capacidade de 150 quilos e sensibilidade de 50 gramas. A
ARTIGOI
31
estatura foi verificada com estadiômetro, com extensão de 2 metros, dividido em
centímetros e subdividido em milímetros. A aferição dessas duas medidas baseou-se na
preconização de Jelliffe (1968). A partir dos valores de peso e estatura, calculou-se o
índice de massa corporal (IMC) e, de acordo com a idade e o sexo, definiu-se o estado
nutricional das crianças, segundo a classificação proposta pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC, 2000). É importante ressaltar que, segundo o CDC
(2000), “sobrepeso” é o termo preferido para referir crianças e adolescentes, cujo
excesso de peso corporal pode resultar em riscos à saúde com conseqüências negativas.
Valores de IMC superiores ao percentil 95 foram definidos como sobrepeso, e não
obesidade, porque este índice não mede gordura corporal e não há consenso sobre seu
ponto de corte, que indique obesidade em crianças (World Health Organization, WHO,
1998).
Os pais das crianças foram informados sobre os objetivos do trabalho e
convidados a participar do estudo. Aqueles que aceitaram, espontaneamente,
autorizaram a participação da criança, por assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido. Posteriormente à avaliação antropométrica realizada na própria escola, com
duração de 4 meses, aproximadamente, os pais foram convidados a agendar um horário
para um atendimento nutricional com o profissional, para esclarecimento do resultado
da avaliação antropométrica de seu filho e, quando necessário, para orientação quanto a
à reeducação alimentar e alteração do estilo de vida da criança. Esse atendimento foi
realizado no Laboratório de Avaliação Nutricional do Departamento de Nutrição e
Saúde da Universidade Federal de Viçosa, onde os pais e as crianças, que aceitaram
espontaneamente participar do estudo, compareciam para a coleta de dados. Todas as
medidas antropométricas da criança foram reavaliadas no atendimento individual, de
forma a repassar, para os pais, os resultados mais atuais, sendo estes comparados com
aqueles obtidos na avaliação, realizada na própria escola (aproximadamente aos 6 meses
antes do atendimento individual). As crianças em distrofia nutricional (baixo peso, risco
de sobrepeso e sobrepeso) foram acompanhadas durante quatro atendimentos, com
intervalo de um mês entre cada um, de forma a avaliar a melhora do estado nutricional
ao longo do tempo.
No início do atendimento, o termo de consentimento livre e esclarecido foi
apresentado aos pais, para autorização da participação da criança no estudo. Durante o
atendimento, foi aplicado um questionário, principalmente às mães ou, na sua ausência,
ARTIGOI
32
aos responsáveis pela criança. Esse questionário englobou aspectos familiares,
condições de gestação da mãe e do nascimento da criança, tempo de amamentação e
prática de atividade física pela criança. No atendimento, as mães, cuja aceitação foi
espontânea, tiveram seu estado nutricional avaliado pelo profissional, com aferição das
medidas de peso e estatura. A medida de peso foi obtida em balança portátil, digital e
eletrônica, com capacidade de 150 quilos e sensibilidade de 50 gramas, enquanto, para a
estatura, utilizou-se um estadiômetro com extensão de 2 metros, dividido em
centímetros e subdividido em milímetros. As técnicas de Jelliffe (1968) foram utilizadas
para obtenção de peso e estatura. A partir dessas medidas, calculou-se o IMC, sendo
este classificado de acordo com WHO (1998). Para melhor entendimento dos
resultados, o termo pré-obeso foi substituído por sobrepeso, enquanto a discriminação
das classes I, II e III da obesidade foram todas aglutinadas no termo único “obesidade”.
Para o ganho de peso gestacional materno, o valor superior a 16 kg foi
considerado excessivo (Brasil/Ministério da Saúde, 1988). Os valores entre < 2.500 g,
2.500 |– 3.000 g, > 3.000 g foram considerados peso ao nascer baixo, insuficiente e
normal, respectivamente (WHO, 1995). Considerou-se prematuro, a termo e pós-termo,
a ocorrência de nascimento da criança: antes de 37 semanas; entre a 37ª e 41ª semana e
seis dias; e após 42 semanas, respectivamente (WHO, 1995).
Avaliou-se o tempo de aleitamento materno exclusivo e total, segundo
informações maternas na maior parte das crianças, sendo a primeira considerada quando
a criança consumia somente leite materno, e a segunda quando consumia leite materno,
independente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não
humano (WHO, 1995).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais.
Análise estatística
O banco de dados e as análises estatísticas foram realizados nos softwares Epi
Info 6.0 (Dean et al., 1994), Sigma-Stat 2.03 (Fox et al., 1994) e SPSS 10.0 for
Windows (Statistical Program for Social Science) . As variáveis foram analisadas,
primeiramente, como variáveis categóricas e, pelo teste do qui-quadrado ou teste exato
de Fisher, foram realizadas comparações bivariadas com a prevalência de sobrepeso,
sendo a odds ratio e o intervalo de confiança de 95% calculados para cada variável.
ARTIGOI
33
Para o ajuste das variáveis, foi utilizada a regressão logística múltipla, cujo ponto de
corte definido para a inclusão destas foi o valor de p inferior a 0,20 na análise bivariada
com sobrepeso. As variáveis foram incluídas na análise de regressão pelo método enter,
de acordo com o valor decrescente da odds ratio para a análise da ocorrência da
amamentação, assim como pelo método forward para análise da duração do aleitamento
materno total e exclusivo. A variável desfecho do estudo foi o sobrepeso em crianças e
as variáveis explanatórias referem-se à ocorrência do aleitamento materno e a duração
da amamentação total e exclusiva da criança. Comparou-se a odds ratio ajustada entre
os dois grupos: sobrepeso (IMC/idade e sexo >
percentil 95) e não-sobrepeso
(IMC/idade e sexo < percentil 95). Na análise da ocorrência da amamentação, foram
consideradas variáveis de confusão aquelas associadas ao desfecho e que alteraram a
razão da odds ratio da 1ª categoria do aleitamento materno em 10% pelo menos. As
variáveis de confusão, consideradas para a análise da duração do aleitamento materno
total e exclusivo, foram aquelas que permaneceram associadas de maneira independente
ao desfecho no modelo final da regressão logística múltipla.
Para verificar se a distribuição dos valores das variáveis era normal, utilizou-se o
teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Conforme a distribuição da variável na
curva normal, utilizou-se o teste t-Student, teste de Mann-Whitney, análise de variância
one way e Kruskal Wallis para comparação das médias ou medianas entre as variáveis,
bem como os testes de correlação de Pearson ou Spearman. A probabilidade inferior a
5% foi considerada como nível de significância estatística (p < 0,05).
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a descrição da prevalência do sobrepeso, segundo as
características das crianças e de suas respectivas mães. A prevalência de sobrepeso na
população foi 9,9%.
Observou-se que 6,8% das crianças nunca foram amamentadas, enquanto 60,3%
não receberam aleitamento materno exclusivo. Ao comparar a prevalência de sobrepeso
com a ocorrência do aleitamento materno, observou-se maior proporção de crianças
com sobrepeso, que nunca foram amamentadas (11,8 vs 6,2%; p = 0,07) e que nunca
receberam aleitamento materno exclusivo (68,4 vs 59,4%; p = 0,13), em relação às
crianças sem sobrepeso, porém não houve diferença estatística significante. O mesmo
ARTIGOI
34
foi observado, quando se comparou a prevalência de sobrepeso com a duração do
aleitamento materno total e exclusivo (p = 0,07 e p = 0,57, respectivamente, Tabela 2).
Não foram encontradas correlações significantes entre o IMC da criança e a
duração do aleitamento materno total (r = - 0,02; p=0,566) e exclusivo (r = - 0,008; p =
0,826). Também não houve diferença estatística, ao comparar os valores medianos do
IMC da criança em durações estipuladas do aleitamento materno total (não-
amamentados: 16,5 kg/m
2
; igual ou menor que 1 mês: 16,2 kg/m
2
; igual ou maior que 1
ano: 16,6 kg/m
2
– p = 0,44) e exclusivo (não recebeu aleitamento exclusivo: 16,5 kg/m
2
,
igual a 4 meses: 16,5 kg/m
2
; igual a 6 meses: 17,1 kg/m
2
; entre 4 e 6 meses: 16,5 kg/m
2
– p = 0,71).
Observou-se que a prematuridade das crianças estava associada à não-
amamentação destas, uma vez que, entre as crianças não-amamentadas, um maior
percentual nascera pré-maturo em relação às já amamentadas (19,2 vs 6,3%; p = 0,002).
O mesmo se observou para a obesidade materna atual (34,0 vs 12,7; p < 0,001). A
prematuridade (p = 0,009), maior ganho de peso gestacional (p = 0,03), menor idade
materna ao nascimento da criança (p = 0,006) e obesidade materna atual (p = 0,006)
estavam associados com menor duração do aleitamento materno total, enquanto o menor
valor médio de peso ao nascer (p = 0,04) e tabagismo gestacional (p = 0,01) estavam
associados à menor duração do aleitamento materno exclusivo. Não houve diferença
estatística para a ordem do nascimento da criança, entre ocorrência e duração do
aleitamento materno (Tabela 3).
Foram encontradas correlações positivas e com significância estatística entre o
peso ao nascer e a duração do aleitamento materno total (r = 0,10; p = 0,004) e
exclusivo (r = 0,11; p = 0,001). No entanto, não foram encontradas correlações
estatísticas significantes entre a ordem de nascimento, ganho de peso gestacional, idade
materna ao nascimento da criança com a duração do aleitamento materno total (r = 0,02;
p = 0,563 / r = - 0,05; p = 0,234 / r = 0,02; p = 0,599 respectivamente) e exclusivo
(r = 0,03; p = 0,369 / r = - 0,007; p = 0,852 / r = 0,07; p =0,04 respectivamente).
Correlação inversa e com significância estatística foi verificada entre o IMC materno
atual e a duração do aleitamento materno exclusivo da criança (r = - 0,10; p = 0,03);
porém, nenhuma correlação foi observada quanto à duração do aleitamento materno
total (r = - 0,02; p = 0,546).
ARTIGOI
35
Na análise bivariada, as variáveis que apresentaram associação estatística
significante com o sobrepeso da criança foram: sexo (p = 0,002); faixa etária (p =
0,008); ordem do nascimento (p = 0,01); número de irmãos (p = 0,006); número de
pessoas residentes no domicílio (p = 0,03); atividades que costumam realizar nos dias
de semana (p = 0,03) e fins de semana (p = 0,005), tempo diário em frente à televisão (p
= 0,006); realização de educação física, na escola (p = 0,02); escolaridade materna (p =
0,01); ganho de peso gestacional (p = 0,01); e estado nutricional materno atual (p <
0,001). Além dessas variáveis, também foram incluídas na análise de regressão logística
múltipla aquelas que apresentaram o valor de p inferior a 0,20 na análise bivariada com
o sobrepeso da criança, como residir com o pai e a mãe (p = 0,07) e praticar atividade
física fora da escola (p = 0,17) (Tabela 4).
No modelo da regressão logística múltipla para a ocorrência do aleitamento
materno, observou-se que o sobrepeso na idade escolar não esteve associado ao fato de
não ter sido amamentado (OR: 1,50; IC: 0,55 – 4,10; p = 0,42). As variáveis de
confusão para a análise da ocorrência da amamentação, ou seja, aquelas associadas ao
desfecho e que alteraram a razão da odds ratio da 1ª categoria do aleitamento materno
em pelo menos 10% no modelo final, foram: escolaridade e estado nutricional materno
atual; ganho de peso gestacional; sexo da criança; e atividades que costumam realizar
nos fins de semana. Nos modelos da regressão logística múltipla para a duração do
aleitamento materno total e exclusivo, não foram observadas relação dose-resposta com
o sobrepeso infantil. As variáveis de confusão para ambos modelos, ou seja, aquelas que
permaneceram associadas de maneira independente ao desfecho, foram: sexo da criança,
escolaridade e estado nutricional materno atual (Tabela 5).
É importante ressaltar que ao analisar os escolares apresentando risco de
sobrepeso, nenhuma associação estatística foi encontrada entre a prevalência desta
distrofia nutricional com a ocorrência do aleitamento materno (p = 0,646) e nem relação
dose-resposta com duração da amamentação total (p = 0,338) e exclusiva (p = 0,601),
mesmo após o ajuste dos fatores de confusão pela análise de regressão.
DISCUSSÃO
Neste estudo, não foi encontrada associação entre o sobrepeso na idade escolar e
a ocorrência do aleitamento materno, nem relação dose-resposta com a duração da
ARTIGOI
36
amamentação total e exclusiva, mesmo após o ajuste pelas variáveis de confusão na
análise de regressão. Destacam-se algumas limitações do presente estudo.
Possivelmente, uma justificativa para a ausência da associação seja o fato de se tratar de
um estudo retrospectivo, em que a existência de viés de memória e de resposta da mãe
pode ocorrer, como a recordação fidedigna do tempo da amamentação, confundindo a
possível associação existente. Além disso, devido ao longo tempo decorrido (6 a 10
anos) entre a exposição (aleitamento materno) e o desfecho (sobrepeso), alguns
potenciais fatores de risco para o sobrepeso, presentes na vida atual da criança, como o
sedentarismo e a obesidade materna, podem atenuar o efeito protetor do aleitamento
materno, por já ser classificado como “modesto” na literatura (Dewey, 2003; Scholtens
et al., 2007). Estes fatores de risco, existentes na vida atual da criança, exercem maior
influência no sobrepeso, em relação ao fato de a criança ter sido amamentada em seu
primeiro ano de vida, o que acaba “mascarando” o efeito da amamentação, após o
controle das variáveis de confusão. Este fato foi observado no presente estudo, uma vez
que as associações do sobrepeso com a ocorrência e duração do aleitamento materno
diminuíram, após o ajuste pelas variáveis de confusão.
O controle das potenciais variáveis de confusão foi uma característica
importante deste estudo, uma vez que as mais importantes citadas na literatura foram
incluídas nesta investigação (sexo, faixa etária, peso ao nascer, idade gestacional, ordem
do nascimento, número de irmãos, escolaridade materna, estado nutricional materno,
ganho de peso gestacional, tabagismo materno gestacional e atual). Outro fator
favorável foi a investigação da duração do aleitamento materno exclusivo, uma vez que
a ausência desta informação é definida como limitação, por muitos autores (Dewey,
2003; Siqueira & Monteiro, 2007). Além disso, a coleta das medidas antropométricas e
das características obtidas por informações maternas foram exercidas apenas por um
pesquisador, o que contribui para a redução do viés de medida e de resposta.
Em diversos estudos, resultados semelhantes foram encontrados, não sendo
observada associação entre sobrepeso e aleitamento materno (Li et al., 2003; Parsons et
al., 2003; Burke et al., 2005; Victora et al., 2003; Araújo et al., 2006; Siqueira &
Monteiro, 2007). Em acompanhamento longitudinal com 2.631 crianças e adolescentes
britânicos na faixa etária de 4 a 18 anos, Li et al. (2003) não encontraram influência do
aleitamento materno sobre o IMC ou obesidade e nenhuma tendência dose-resposta para
cada grupo etário, sendo esses dados ajustados por sexo, IMC dos pais, tabagismo
ARTIGOI
37
materno gestacional, peso ao nascer e condição socioeconômica. Da mesma forma, em
estudo longitudinal com 12.857 crianças britânicas nascidas em 1958 e acompanhadas
até 7, 11, 16 e 33 anos, Parsons et al. (2003) constataram que o aleitamento materno e o
IMC não estavam associados em crianças com idade de 7 anos. Resultados semelhantes
foram obtidos, na Austrália, por Burke et al. (2005) que não encontraram associação
significante entre o sobrepeso e a duração do aleitamento materno, em estudo
longitudinal com 2.087 crianças, desde o nascimento até 8 anos, nem relação dose-
resposta, mesmo após o ajuste pelos fatores maternos. No Brasil, Victora et al. (2003),
acompanhando 2.250 adolescentes do sexo masculino com 18 anos de idade, em estudo
prospectivo desde o nascimento, verificaram que o aleitamento materno não apresentou
efeito protetor contra adiposidade na adolescência. Resultados semelhantes foram
encontrados por Araújo et al. (2006) que, em estudo longitudinal com 1.273 crianças,
desde o nascimento até 4 anos, em Pelotas-RS, não constataram associação entre o
aleitamento materno e obesidade. Em São Paulo, crianças e adolescentes de 6 a 14 anos
(n = 555), que nunca receberam aleitamento materno, apresentaram maior chance de
ocorrência de obesidade na idade escolar (OR: 2,06; IC: 1,02 – 4,16; p=0,03), porém
não foi observada relação dose-resposta entre duração da amamentação e obesidade
(Siqueira & Monteiro, 2007).
No entanto, em muitos estudos tem sido observado um efeito protetor do
aleitamento materno no sobrepeso infantil (Grummer-Strawn, 2004; Li et al., 2005; Mai
et al., 2006; Thorsdottir et al., 2003; Kersey et al., 2005; Mayer-Davis et al., 2006;
Gillman et al., 2001; Scholtens et al., 2007; Owen et al., 2005a). Em estudo longitudinal
com 177.304 crianças americanas, desde o nascimento até 4 anos, Grummer-Strawn
(2004) observaram que a prevalência de sobrepeso foi maior entre crianças não
amamentadas (13,6%) ou que foram amamentadas durante um período inferior a 1 mês
(13,7%), sendo que o sobrepeso diminuiu com o aumento na duração do aleitamento
materno (1-2m: 12,8%; 3-5m: 12,4%; 6-11m: 11,3%; > 12m: 11,0%). Resultados
semelhantes foram encontrados por Li et al. (2005), para escolares amamentados
durante 1 a 3 meses (OR: 0,7; IC: 0,5 – 0,9) e 4 meses ou mais (OR: 0,6; IC: 0,4 – 0,9).
Esses escolares apresentavam menor probabilidade de apresentar sobrepeso em relação
aos não amamentados, sendo constatada relação dose-resposta (p=0,02). Em estudo
longitudinal com 721 crianças até 8-10 anos, Mai et al. (2006) observaram menor
prevalência de sobrepeso naquelas exclusivamente amamentadas durante um tempo
ARTIGOI
38
igual ou superior a 3 meses, em relação àquelas exclusivamente amamentadas durante
período inferior a 3 meses (26,8 vs 40,1%; p<0,001). Resultados semelhantes foram
observados por Thorsdottir et al. (2003), em estudo com 120 crianças de 6 anos, em que
os meninos que tinham sido amamentados durante menos de 6 meses apresentaram
maior IMC (18,0 kg/m
2
), em relação àqueles amamentados durante 8-9 meses (15,8
kg/m
2
; p=0,006) e > 10 meses (15,7 kg/m
2
; p=0,005). A odds ratio para o sobrepeso em
meninos amamentados durante um tempo inferior a 6 meses, em comparação com um
tempo superior a este, foi 3,0 (IC: 1,2 – 7,7; p = 0,024) no modelo ajustado pelas
variáveis de confusão.
Em estudo retrospectivo com 364 crianças na faixa etária de 2 a 5 anos,
atendidas no Centro de Saúde em Chicago, que atende predominantemente imigrantes
mexicanos, Kersey et al. (2005) observaram que a duração do aleitamento materno
estava associada a uma diminuição no risco de ter sobrepeso, numa relação dose-
resposta (p<0,01). Cada mês adicional do aleitamento materno esteve associado a 10%
de diminuição da odds ratio para o sobrepeso, no modelo ajustado por variáveis de
confusão. Gillman et al. (2001) verificaram que crianças e adolescentes americanos (9 a
14 anos), que foram somente ou a maior parte do tempo amamentados, apresentaram
22% menor risco de apresentar sobrepeso (OR ajustada: 0,78; IC: 0,66 – 0,91), em
relação ao grupo somente ou a maior parte do tempo alimentado com fórmula infantil.
Associações inversas também foram observadas entre a duração do aleitamento materno
e o risco de sobrepeso, uma vez que escolares que foram amamentados durante no
mínimo, 7 meses, apresentaram aproximadamente 20% menor probabilidade de ter
sobrepeso que aqueles amamentados até completar 3 meses (OR ajustada: 0,80; IC: 0,67
– 0,96). Segundo Mayer-Davis et al. (2006), escolares com sobrepeso apresentaram
maior probabilidade de ter sido predominantemente, ou exclusivamente, alimentados
com fórmula e de ter sido amamentados durante curto período de tempo (p<0,001).
Em revisão de meta-análise de 17 estudos investigados, Harder et al. (2005)
observaram que os achados apóiam, fortemente, a associação dose-resposta entre a
longa duração do aleitamento materno e a diminuição no risco de sobrepeso, sendo o
risco diminuído em 4% a cada mês de aleitamento materno. No entanto, em revisão
sistemática de 28 estudos publicados, Owen et al. (2005a) verificaram que o aleitamento
materno apresenta efeito protetor contra obesidade, embora a magnitude precisa desta
associação não esteja esclarecida. Esta associação inversa foi, particularmente, mais
ARTIGOI
39
forte em estudos com amostra inferior a 500 indivíduos (OR: 0,43; IC: 0,33 – 0,55), em
relação aos estudos com número maior ou igual a 500 indivíduos (OR: 0,88; IC: 0,85 –
0,90). Os autores concluíram que estudos adicionais são necessários, para examinar os
efeitos dos vieses de confusão e de publicação de forma mais detalhada (estudos de
tamanho amostral menor, em que não foi encontrada associação, tendem a não ser
publicados). Numa segunda revisão sistemática de 36 estudos publicados e não-
publicados, Owen et al. (2005b) observaram que a média do IMC foi menor entre
indivíduos amamentados. No entanto, esta diferença foi pequena e, provavelmente,
influenciada por viés de publicação e por fatores de confusão, sendo improvável que a
promoção do aleitamento materno reduza a média do IMC uma vez que em 11 estudos,
após o ajuste pelo nível socioeconômico, tabagismo gestacional e IMC materno, o efeito
protetor sobre o IMC foi eliminado (- 0,10 antes do ajuste; - 0,01 após o ajuste).
Em estudo longitudinal com crianças desde o nascimento até 7 anos, Scholtens
et al. (2007) verificaram que crianças com 1 ano de idade amamentadas durante mais de
4 meses apresentaram, em média, 0,20 kg/m
2
na redução do IMC em relação àquelas
não amamentadas. Na faixa etária entre 1 e 7 anos, a associação foi enfraquecida pelos
ajustes das variáveis de confusão, não apresentando diferença estatística. No entanto, o
IMC na idade de 1 ano esteve, positivamente, associado ao sobrepeso na idade de 7
anos (OR: 1,50; IC: 1,37 – 1,64), permanecendo significante após ajuste das variáveis
de confusão. Segundo os autores, a associação entre o aleitamento materno e o IMC
provavelmente se torna enfraquecida, após o primeiro ano de vida, devido à influência
da alimentação e do estilo de vida que podem, parcialmente, desfazer o moderado efeito
realizado inicialmente pelo aleitamento materno sobre o IMC. Com o aumento da idade,
o impacto dos mecanismos fisiológicos protetores do aleitamento materno, observados
em fases iniciais da vida, tendem a diminuir, principalmente na fase adulta (Kvaavik et
al., 2005).
Vale ressaltar que a epidemia atual do sobrepeso infantil não pode ser explicada
em razão das tendências da amamentação, pois, a duração do aleitamento materno
aumentou nos últimos anos. Apesar das razões adicionais para promoção do aleitamento
materno, a função da amamentação na proteção contra o sobrepeso é relativamente
pequena, em comparação com outros fatores, tais como a obesidade dos pais, hábitos
alimentares e prática de atividade física. Muitas vezes o efeito não é detectado, quando
ARTIGOI
40
o tamanho de amostras é, relativamente, pequeno ou a informação sobre amamentação
exclusiva está ausente (Dewey, 2003).
Diferentes definições tanto da exposição quanto do desfecho dificultam a
comparação entre os vários estudos. O longo tempo transcorrido entre a exposição e o
desfecho também dificulta a análise dessa possível associação, seja propiciando o
surgimento de viés recordatório ou impondo custo elevado, longa duração e
dificuldades operacionais, no caso de estudos longitudinais, além da dificuldade de
levar em consideração todas as variáveis de confusão (Balaban & Silva, 2004; Balaban
et al., 2004).
É importante ressaltar que os achados contraditórios nos estudos
envolvendo amamentação e obesidade são, principalmente, devidos a aspectos éticos na
condução de uma triagem controlada, em que indivíduos são randomizados para o grupo
do aleitamento materno e o alimentado com fórmula. Assim, o conhecimento é obtido
por meio de estudos observacionais em que, com a utilização de diferentes
metodologias, é possível explicar alguns dos achados contraditórios apresentados. Além
disso, nesses estudos são empregadas diferentes definições de amamentação (exclusiva
e não exclusiva), sendo que nem sempre há clara definição quanto à classificação
padrão estipulada pela World Health Organization (WHO). O grande tamanho amostral,
necessários aos estudos prospectivos para ajuste dos fatores de confusão, também
contribui para os achados contraditórios. Além disso, o emprego de diferentes métodos
para medição e ajuste dos fatores de confusão contribuem para os achados conflitantes.
Esforços adicionais, no sentido de garantir relatos completos e precisos de definições e
medidas de todas as variáveis de interesse, contribuirão para a compreensão quanto à
complexidade da obesidade infantil (Owen et al., 2002; Clifford, 2003).
CONCLUSÕES
A relação entre amamentação e obesidade tem sido debatida há mais de 20 anos,
mas, até recentemente, não há evidência suficiente para uma conclusão clara. No
presente estudo, embora não tenha sido encontrado efeito protetor do aleitamento
materno no sobrepeso de cianças em idade escolar, e nem relação dose-resposta, mesmo
após o ajuste pelas variáveis de confusão, é imprescindível promover e estimular o
aleitamento materno, em razão de seus inúmeros benefícios já comprovados para a
saúde infantil e materna. Portanto, seria interessante que futuros estudos sejam
ARTIGOI
41
realizados, no sentido de melhor entendimento sobre a relação protetora do aleitamento
materno com o sobrepeso na idade escolar, destacando-se, para isto, a importância de
estudos longitudinais, que garantam a redução de inúmeras limitações existentes na
investigação deste tema.
ARTIGOI
42
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ARTIGOI
45
Tabela 1. Prevalência do sobrepeso segundo as características das crianças de 6 a 10 anos e de suas mães
– Viçosa, MG.
Características das crianças
e de suas mães
IMC/idade >
p95 IMC/idade < p95 Total
n % n % n %
Características das crianças
Sexo
Masculino 51 67,1 333 48,1 384 49,9
Feminino 25 32,9 360 51,9 385 50,1
Faixa etária (anos)
6 –| 8 10 13,2 155 22,4 165 21,5
8 |– 10 66 86,8 538 77,6 604 78,5
Peso ao nascer (g)
< 2500 5 6,8 59 8,8 64 8,6
2500 – 2999 20 27,4 140 20,9 160 21,5
>
3000 48 65,8 471 70,3 519 69,9
Idade gestacional
Pré-termo 8 10,7 47 6,8 55 7,2
A termo 66 88,0 641 92,9 707 92,4
Pós-termo 1 1,3 2 0,3 3 0,4
Ordem do nascimento
1º filho 47 64,4 334 48,8 381 50,3
>
2º filho 26 35,6 350 51,2 376 49,7
Número de irmãos
Filho único 24 31,6 128 18,5 152 19,8
1 37 48,7 335 48,3 372 48,4
2 9 11,8 173 25,0 182 23,7
3 5 6,6 40 5,8 45 5,8
4 - - 11 1,6 11 1,4
>
5 1 1,3 6 0,8 7 0,9
Tipo de escola
Pública 44 57,9 424 61,2 468 60,9
Privada 32 42,1 269 38,8 301 39,1
Mora com o pai e a mãe?
Com os dois 57 75,0 530 76,5 587 76,3
Só com a mãe 13 17,1 138 19,9 151 19,7
Só com o pai 2 2,6 8 1,1 10 1,3
Nenhum dos dois 4 5,3 17 2,5 21 2,7
Número de pessoas no domicílio
<
2 5 6,6 25 3,6 30 3,9
3 – 4 52 68,4 425 61,4 477 62,0
5 – 6 17 22,4 224 32,3 241 31,4
>
7 2 2,6 19 2,7 21 2,7
O que costuma fazer em dias de semana?
Assiste televisão ou joga videogame 54 71,0 401 58,0 455 59,2
Brinca de boneca, casinha, carrinho ou desenha 17 22,4 212 30,6 229 29,8
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola 5 6,6 79 11,4 84 11,0
O que costuma fazer no fim de semana?
Assiste televisão ou joga videogame 29 38,1 163 23,6 192 25,0
Brinca de boneca, casinha, carrinho ou desenha 17 22,4 219 31,6 236 30,7
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola 30 39,5 310 44,8 340 44,3
Tempo por dia em frente à televisão
Nada - - 2 0,3 2 0,3
Até 1 h 2 2,6 62 8,9 64 8,3
1 a 2 h 12 15,8 170 24,6 182 23,7
3 a 4 h 33 43,4 297 42,9 330 43,0
5 a 6 h 28 36,9 159 23,0 187 24,3
> 6 h 1 1,3 2 0,3 3 0,4
Continua ...
ARTIGOI
46
Continuação da tabela 1
Características das crianças
e de suas mães
IMC/idade > p95 IMC/idade < p95 Total
n % n % n %
Faz educação física na escola?
Sim 72 94,7 684 98,8 756 98,4
Não 4 5,3 8 1,2 12 1,6
Faz atividade física fora da escola?
Sim 28 36,8 202 29,2 230 29,9
Não 48 63,2 490 70,8 538 70,1
Freqüência da atividade física por semana
1 4 14,3 44 21,8 48 20,9
2 18 64,3 111 54,9 129 56,1
3 3 10,7 21 10,4 24 10,4
4 2 7,1 19 9,4 21 9,1
5 1 3,6 7 3,5 8 3,5
Características maternas
Escolaridade atual completa
Primário 12 16,2 113 16,5 125 16,5
Ginásio 23 31,1 148 21,7 171 22,6
2º grau 22 29,7 200 29,3 222 29,3
Superior 11 14,9 158 23,1 169 22,3
Pós-graduação 6 8,1 64 9,4 70 9,3
Ganho de peso gestacional
<
16 kg 40 63,5 416 77,3 456 75,9
> 16 kg 23 36,5 122 22,7 145 24,1
Tabagismo gestacional
Sim 10 13,5 62 9,0 72 9,5
Não 64 86,5 625 91,0 689 90,5
Tabagismo atual
Sim 14 18,4 94 13,7 108 14,2
Não 62 81,6 592 86,3 654 85,8
Estado nutricional atual
Baixo peso - - 21 3,2 21 2,9
Eutrófico 24 32,9 378 57,9 402 55,4
Sobrepeso 19 26,0 181 27,7 200 27,5
Obesidade 30 41,1 73 11,2 103 14,2
Idade atual (anos)
23 – 30 16 21,6 136 19,9 152 20,1
31 – 40 40 54,1 374 54,8 414 54,7
41 – 50 16 21,6 161 23,6 177 23,4
> 50 2 2,7 12 1,7 14 1,8
ARTIGOI
47
Tabela 2. Prevalência do sobrepeso segundo a ocorrência e duração da amamentação em crianças de 6 a
10 anos – Viçosa, MG.
Ocorrência e duração da amamentação IMC/idade >
p95 IMC/idade < p95 p
n % n %
Criança amamentada 0,07
Sim 67 88,2 645 93,8
Não 9 11,8 43 6,2
Duração da amamentação total (meses) 0,07
0 9 11,8 43 6,2
< 1 4 5,3 50 7,3
1 – 2,9 15 19,7 81 11,8
3 – 5,9 14 18,4 119 17,3
6 – 8,9 11 14,5 150 21,8
9 – 11,9 3 4,0 69 10,1
>
12 20 26,3 175 25,5
Duração da amamentação exclusiva (meses)
a
0,57
0 52 68,4 402 59,4
< 1 3 3,9 19 2,8
1 – 1,9 4 5,3 25 3,7
2 – 2,9 1 1,3 30 4,4
3 – 3,9 4 5,3 44 6,5
4 – 4,9 6 7,9 58 8,6
5 – 5,9 2 2,6 30 4,4
6 – 6,9 4 5,3 69 10,2
Comparação dos que nunca receberam aleitamento materno exclusivo com os demais: p = 0,13
a
.
O valor de p foi originado do teste do qui-quadrado.
ARTIGOI
48
Tabela 3. Relação entre a ocorrência e duração da amamentação com as características das crianças de 6 a
10 anos e das suas mães – Viçosa, MG.
Ocorrência e duração da
amamentação
Peso ao
nascer (g)
Mediana
%
Pré-termo
%
1º filho
%
tabagismo
gestacional
Ganho de peso
gestacional(kg)
Mediana
Idade materna
ao nascimento
da criança
(anos)
X
+ DP
%
Obesidade
materna
atual
Criança amamentada
Sim 3200 6,3 50,7 9,1 12,0 27,4 + 6,0 12,7
Não 3150 19,2 44,4 8,7 11,0 25,9 + 4,6 34,0
p 0,137
a
0,002* 0,41 0,59 0,14
a
0,09
c
< 0,001*
Duração da amamentação total
(meses)
0 3150 19,2 44,4 9,1 11,0 25,9 +
4,6 30,8
< 1 3150 9,2 55,5 7,4 15,0 28,9 + 6,7 11,1
1 – 2,9 3100 10,4 55,8 13,7 12,0 27,7 +
6,1 9,7
3 – 5,9 3200 5,3 49,6 9,8 13,0 26,6 +
6,1 13,1
6 – 8,9 3200 4,4 49,4 8,1 12,0 27,0 + 5,8 11,2
9 – 11,9 3200 8,3 56,9 2,8 12,0 29,4 + 5,7 8,8
>
12 3220 5,1 46,7 10,2 12,0 27,1 + 5,9 17,0
p 0,12
b
0,009* 0,58 0,35 0,03*
b
0,006*
d
0,006*
Duração da amamentação
exclusiva (meses)
0 3150 7,7 52,3 10,5 12,0 27,0 +
6,0 14,3
< 1 3230 13,6 50,0 4,3 12,5 29,0 +
6,0 4,5
1 – 1,9 3150 10,3 55,2 20,7 12,0 28,3 + 7,0 10,3
2 – 2,9 3100 3,2 41,9 9,7 12,0 27,6 + 4,9 20,7
3 – 3,9 3275 10,4 47,9 - 12,0 26,2 +
6,2 11,4
4 – 4,9 3300 1,6 35,9 1,6 12,0 28,0 + 5,2 19,0
5 – 5,9 3132 - 56,2 9,4 12,0 28,5 + 6,1 6,2
6 – 6,9 3300 9,6 53,4 5,5 12,0 28,2 +
5,4 10,3
p 0,04*
b
0,22 0,33 0,01* 0,93
b
0,23
d
0,52
* Significância estatística (p < 0,05). O valor de p foi originado do teste do qui-quadrado (idade
gestacional, ordem de nascimento, tabagismo gestacional e obesidade materna atual), teste de Mann
Whitney
a
e análise de variância de Kruskal-Wallis
b
(peso ao nascer e ganho de peso gestacional), teste t-
Student
c
e análise de variância one-way
d
(idade materna ao nascimento da criança).
ARTIGOI
49
Tabela 4. Prevalência de sobrepeso e odds ratio bruta (intervalo de confiança de 95%) segundo as
características das crianças de 6 a 10 anos e de suas mães – Viçosa, MG.
Variáveis IMC/idade >
p95
(%)
IMC/idade < p95
(%)
OR não ajustada
(IC 95%)
p
Características das crianças
Sexo
Feminino 6,5 93,5 1,00 0,002*
Masculino 13,3 86,7 2,21 (1,30 – 3,75)
Faixa etária (anos)
6 – 8 6,6 93,4 1,00 0,008*
9 – 10 12,4 87,6 1,99 (1,15 – 3,45)
Peso ao nascer (g)
>
2500 10,0 90,0 1,00 0,57
< 2500 7,8 92,2 0,76 (0,26 – 2,06)
Idade gestacional
A termo e pós-termo 9,4 90,6 1,00 0,22
Pré-termo 14,5 85,5 1,63 (0,68 – 3,78)
Ordem do nascimento
>
2º filho 6,9 93,1 1,00 0,01*
1º filho 12,3 87,7 1,89 (1,12 – 3,23)
Número de irmãos
>
1 8,4 91,6 1,00 0,006*
Filho único 15,8 84,2 2,04 (1,17 – 3,53)
Tipo de escola
Pública 9,4 90,6 1,00 0,58
Privada 10,6 89,4 1,15 (0,69 – 1,90)
Mora com o pai e a mãe?
Com os dois ou só com a mãe 9,5 90,5 1,00 0,07
a
Só com o pai ou nenhum dos dois 19,3 80,7 2,29 (0,81 – 6,13)
Número de pessoas no domicílio
>
4 8,7 91,3 1,00
0,03
< 4 14,3 85,7 1,75 (1,00 – 3,03)
O que costuma fazer em dias de semana?
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola ou brinca
de boneca, casinha, carrinho ou desenha
7,0 93,0 1,00 0,03*
Assiste televisão ou joga videogame 11,9 88,1 1,78 (1,03 – 3,09)
O que costuma fazer nos fins de semana?
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola ou brinca
de boneca, casinha, carrinho ou desenha
8,2 91,8 1,00 0,005*
Assiste televisão ou joga videogame 15,1 84,9 2,00 (1,19 – 3,38)
Tempo por dia em frente à televisão (horas)
<
2 5,6 94,4 1,00 0,006*
>
3 11,9 88,1 2,26 (1,20 – 4,33)
Faz educação física na escola?
Sim 9,5 90,5 1,00 0,02*
a
Não 33,3 66,7 4,75 (1,17 – 17,94)
Faz atividade física fora da escola?
Sim 12,2 87,8 1,00
0,17
Não 8,9 91,1 0,71 (0,42 – 1,19)
Freqüência da atividade física por semana
>
3 11,3 88,7 1,00 0,83
<
2 12,4 87,6 1,11 (0,40 – 3,27)
Características maternas
Escolaridade (anos)
> 13 5,0 95,0 1,00 0,01*
<
13 11,2 88,8 2,39 (1,12 – 5,27)
Continua ...
ARTIGOI
50
Continuação da tabela 4
Variáveis IMC/idade > p95
(%)
IMC/idade < p95
(%)
OR não ajustado
(IC 95%)
p
Ganho de peso gestacional
< 16 kg 8,8 91,2 1,00 0,01*
> 16 kg 15,9 84,1 1,96 (1,09 – 3,52)
Tabagismo gestacional
Não 9,3 90,7 1,00 0,21
Sim 13,9 86,1 1,58 (0,72 – 3,36)
Tabagismo atual
Não 9,5 90,5 1,00 0,26
Sim 13,0 87,0 1,42 (0,73 – 2,74)
Estado nutricional atual
Baixo peso, Eutrófico e Sobrepeso 6,9 93,1 1,00 < 0,001*
Obesidade 29,1 70,9 5,54 (3,17 – 9,69)
Idade atual (anos)
23 – 50 9,7 90,3 1,00 0,40
a
> 50 14,3 85,7 1,55 (-)
* Significância estatística (p < 0,05). O valor de p foi originado do teste Exato de Fisher
a
e teste do Qui-
Quadrado.
Variáveis que apresentaram valores de p em negrito foram incluídas na análise de regressão (p < 0,20).
ARTIGOI
51
Tabela 5. Prevalência do sobrepeso e odds ratio bruta e ajustada segundo a ocorrência e duração da
amamentação em crianças de 6 a 10 anos – Viçosa, MG.
Ocorrência e duração da
amamentação
IMC/idade >
p95
(%)
IMC/idade < p95
(%)
OR não ajustada
(IC 95%)
OR ajustada*
(IC 95%)
p
Criança amamentada 0,42
Sim 88,2 93,7 Referência Referência
Não 11,8 6,3 2,01 (0,87 – 4,52) 1,50 (0,55 – 4,10)
Duração da amamentação total
(meses)
0,49
>
12 26,3 25,5 Referência Referência
9 – 11,9 4,0 10,1 0,38 (0,09 – 1,41) 0,38 (0,07 – 1,82)
6 – 8,9 14,5 21,8 0,64 (0,28 – 1,46) 0,63 (0,26 – 1,53)
3 – 5,9 18,4 17,3 1,03 (0,47 – 2,23) 0,88 (0,38 – 2,02)
1 – 2,9 19,7 11,8 1,62 (0,74 – 3,52) 1,42 (0,56 – 3,59)
< 1 5,3 7,3 0,70 (0,19 – 2,31) 0,43 (0,10 – 1,82)
0 11,8 6,2 1,83 (0,71 – 4,61) 1,21 (0,39 – 3,77)
Duração da amamentação exclusiva
(meses)
0,97
6 – 6,9 5,3 10,2 Referência Referência
5 – 5,9 2,6 4,4 1,15 (0,14 – 7,91) 1,54 (0,24 – 9,73)
4 – 4,9 7,9 8,6 1,78 (0,42 – 7,98) 1,55 (0,38 – 6,93)
3 – 3,9 5,3 6,5 1,57 (0,31 – 7,97) 1,13 (0,22 – 5,85)
2 – 2,9 1,3 4,4 0,57 (0,02 – 5,88) 0,003 (0,0 – 2,77)
1 – 1,9 5,3 3,7 2,76 (0,53 – 14,52) 1,62 (0,30 – 8,69)
< 1 3,9 2,8 2,72 (0,44 – 16,29) 2,66 (0,46 – 15,28)
0 68,4 59,4 2,23 (0,74 – 7,51) 1,43 (0,47 – 4,37)
* Ajuste segundo características maternas (estado nutricional atual, escolaridade atual, ganho de peso
gestacional) e da criança (sexo e atividades realizadas nos fins de semana) para ocorrência da
amamentação e; segundo sexo da criança e características maternas (escolaridade atual e estado
nutricional atual) para duração do aleitamento materno total e exclusivo.
ARTIGOII
52
ARTIGO II
ALEITAMENTO MATERNO E HIPERTENSÃO ARTERIAL NA IDADE
ESCOLAR
RESUMO
A hipótese que o aleitamento materno exerce um efeito protetor na hipertensão
arterial, em fases posteriores da vida, apresenta-se controversa na literatura. O objetivo
deste estudo foi investigar se a hipertensão arterial, em crianças de 6 a 10 anos, está
associada à ocorrência do aleitamento materno e à duração da amamentação total e
exclusiva. Trata-se de um estudo transversal conduzido com 755 escolares, na faixa
etária 6 a 10 anos, matriculados em escolas urbanas públicas e privadas do município de
Viçosa-MG. Foram aferidas as medidas de peso, altura, circunferências da cintura e
quadril, pregas cutâneas tricipital e subescapular e pressão arterial. A partir dos valores
de pregas cutâneas, calculou-se o percentual de gordura corporal. O estado nutricional e
a pressão arterial foram classificados de acordo com a preconização do Center for
Disease Control and Prevention (2000) e da Sociedade Brasileira de Hipertensão
(2002), respectivamente. Nas mães, foram aferidas as medidas de peso e estatura, sendo
o estado nutricional definido de acordo com a classificação proposta pela World Health
Organization (1998). Foi aplicado um questionário, englobando aspectos familiares,
condições de gestação da mãe e do nascimento da criança e tempo de amamentação.
Considerou-se a hipertensão arterial sistólica e diastólica como variáveis resposta, e a
ocorrência e duração da amamentação como exposição. A prevalência da hipertensão
arterial sistólica, diastólica e de não ter sido amamentado foi de 34,1; 9,3 e 6,9%,
respectivamente. Após o controle das variáveis de confusão na regressão logística
múltipla, nenhuma associação estatística foi encontrada entre a prevalência da
hipertensão arterial sistólica e diastólica com a ocorrência da amamentação e com a
duração do aleitamento total e exclusivo. A ausência do efeito protetor e da relação
dose-resposta, observada neste estudo, sugere a continuidade de investigação deste tema
em novas pesquisas científicas, principalmente do tipo longitudinal, uma vez que nestas
há maior probabilidade de fornecer estimativas mais precisas do impacto do leite
humano ao longo da vida.
Palavras-chave: criança, aleitamento materno, pressão arterial, fatores de confusão,
estudos transversais.
ARTIGOII
53
INTRODUÇÃO
O aumento da prevalência da hipertensão arterial pediátrica reforça a
necessidade da aferição da pressão arterial regularmente em crianças, devido ao
aumento da obesidade nesta faixa etária e à sua associação com co-morbidades (Barba
et al., 2006).
Estudos têm mostrado um efeito protetor do aleitamento materno, quanto ao
surgimento da hipertensão arterial em fases posteriores da vida (Wilson et al., 1998;
Singhal et al., 2001). As possíveis explicações para esta associação seriam: menor
conteúdo de sódio no leite materno, em relação às fórmulas infantis; efeitos benéficos
de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, existentes no leite materno;
substâncias existentes em sua composição, que podem influenciar a pressão sanguínea,
tais como hormônios e substâncias tróficas; e possível associação com o sobrepeso
como fator de risco para hipertensão (Fomon, 2001; Forsyth et al., 2003; Martin et al.,
2004).
O conteúdo de sódio do leite humano é muito menor do que o da fórmula e o do
leite de vaca (Fomon, 2001). Como a baixa ingestão de sódio está relacionada à menor
pressão sanguínea, tem sido sugerido que esta diferença no conteúdo seja um dos
mecanismos para a programação da pressão arterial, em fases posteriores da vida. No
entanto, esta evidência ainda é controversa. Não há consenso se o conteúdo de sódio na
alimentação de crianças pode levar ao aumento da pressão sanguínea no futuro (Horta et
al., 2007).
O leite humano contém ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, sendo
estes importantes componentes estruturais da membrana dos tecidos, incluindo o
endotélio vascular (Martin et al., 2004). Este é um mecanismo potencial do possível
efeito do aleitamento materno na hipertensão arterial (Horta et al., 2007). Em estudo
longitudinal com crianças alimentadas com fórmula, divididas em dois grupos, sendo
um suplementado com ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa e o outro não,
Forsyth et al. (2003) observaram que o grupo suplementado apresentou,
significativamente, menor média (- 3 mm Hg) de pressão sanguínea aos 6 anos de idade,
sendo verificada uma redução de 2,3 mm Hg para pressão arterial sistólica e de 3,6 mm
Hg para pressão arterial diastólica. Segundo os autores, a elevada pressão arterial tende
ARTIGOII
54
a permanecer na infância até a vida adulta e, portanto, a exposição precoce a ácidos
graxos poliinsaturados de cadeia longa pode resultar na redução de riscos
cardiovasculares, enfatizando, portanto, a associação entre o efeito de intervenções
nutricionais precoces e possíveis benefícios a longo prazo.
O efeito da alimentação, em fases iniciais da vida, sobre a pressão arterial pode
ser mediada pelo sobrepeso, como sendo fator de risco para hipertensão. Esta associação
pode refletir o efeito de uma alimentação mais saudável, mantida ao longo da infância,
ou de influências de preferências e gostos alimentares limitantes dos constituintes da
dieta, tais como maior ingestão energética e de sal, os quais estão relacionados à pressão
arterial (Martin et al., 2004). No entanto, evidências sugerem que o aleitamento materno
apresenta, somente, um pequeno efeito protetor contra o excesso de peso. Se este
pequeno efeito pode apresentar, ou não, influência nos níveis de pressão arterial é uma
questão a ser comprovada (Horta et al., 2007).
Dentre os mecanismos apresentados, somente aquele concernente ao conteúdo
de ácidos graxos parece ser comprovado na literatura. Entretanto, podem existir outros
mecanismos que sejam, atualmente, desconhecidos (Horta et al., 2007).
Conforme descrito anteriormente, ainda é muito controverso o efeito protetor do
aleitamento materno na hipertensão arterial, em fases posteriores da vida. Diante do
exposto, este estudo objetivou avaliar se a hipertensão arterial em crianças de 6 a 10
anos, no município de Viçosa-MG, está associada à ocorrência do aleitamento materno
e à duração da amamentação total e exclusiva.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado no município de Viçosa, estado de Minas
Gerais, Brasil. Este município é composto por, aproximadamente, 64.854 habitantes,
dos quais 59.792 (92,2%) residem na área urbana (IBGE, 2000).
Estudo do tipo transversal realizado com escolares, na faixa etária de 6 a 10
anos, matriculados em 4 escolas urbanas do município de Viçosa-MG em 2005, sendo
2 públicas e 2 privadas. Inicialmente, todos os escolares matriculados nessas escolas
(n=1176) foram incluídos na amostra do estudo, tendo-se como critérios de exclusão
aqueles que ainda não tinham completado 6 anos ou já haviam completado 11 anos ou
mais (105); não tiveram a autorização dos pais para participar seja pela falta de tempo
ARTIGOII
55
destes (37) ou pela justificativa de a criança já estar sob acompanhamento de outro
profissional (8); não localização dos responsáveis por telefone (215); e recado não
correspondido para os que não tinham telefone (42). Assim, avaliou-se a antropometria
e composição corporal de 769 crianças, sendo 468 e 301 matriculadas em escolas
públicas e privadas, respectivamente, representando 23,2% do total de crianças
matriculadas em todas as escolas urbanas públicas (rede estadual) e privadas, no
município de Viçosa, em 2005.
Após aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Minas Gerais, os objetivos e a forma de execução deste estudo
foram apresentados à direção das escolas. Toda a avaliação antropométrica foi realizada
em locais apropriados nas respectivas escolas, por um dos autores deste trabalho, a fim
de minimizar possíveis vieses na aferição de medidas. Para obtenção do peso, utilizou-
se balança portátil, digital e eletrônica, com capacidade de 150 quilos e sensibilidade de
50 gramas. A estatura foi verificada com estadiômetro, com extensão de 2 metros,
dividido em centímetros e subdividido em milímetros. A aferição dessas duas medidas
baseou-se na preconização de Jelliffe (1968). A partir dos valores de peso e estatura,
calculou-se o índice de massa corporal (IMC) e, de acordo com a idade e o sexo,
definiu-se o estado nutricional das crianças segundo a classificação proposta pelo
Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2000). A referência antropométrica
também foi baseada no CDC (2000). É importante ressaltar que, segundo o CDC
(2000), “sobrepeso” é o termo preferido para referir crianças e adolescentes, cujo
excesso de peso corporal pode resultar em riscos à saúde com conseqüências negativas.
Valores de IMC superiores ao percentil 95 foram definidos como sobrepeso, e não
obesidade, porque este índice não mede gordura corporal e não há consenso sobre seu
ponto de corte, que indique obesidade em crianças (World Health Organization, WHO,
1998).
As pregas cutâneas tricipital e subescapular foram aferidas do lado direito do
corpo, utilizando-se o equipamento Lange Skinfold Caliper. Cada medida foi verificada
três vezes, não-consecutivas, sendo o resultado calculado pela média dos dois valores
mais próximos. Para estimativa do percentual de gordura corporal das crianças, foram
utilizadas as equações propostas por Slaughter et al. (1988), baseadas nos valores das
pregas cutâneas tricipital e subescapular. Estas equações são derivadas de um modelo
multicomponente e são ajustadas pelo sexo, grau de maturação e etnia. O grau de
ARTIGOII
56
maturação considerado foi o pré-púbere e quanto à etnia, sendo as equações preditivas
específicas para brancos e negros, as crianças morenas-claras e morenas-escuras
tiveram o percentual de gordura estimado por meio das equações preconizadas para a
raça branca e negra, respectivamente. Foi considerada adiposidade excessiva os valores
de gordura corporal acima de 20% para meninos e de 25% para meninas (Lohman,
1987).
Utilizou-se fita métrica flexível e inelástica, para aferição das circunferências da
cintura e quadril na posição intermediária entre o rebordo costal e a crista ilíaca e na
região da maior proeminência das nádegas, respectivamente (Taylor et al., 2000). A
relação cintura/quadril foi obtida, por meio da divisão entre o valor da circunferência da
cintura e do quadril.
Os pais das crianças foram informados sobre os objetivos do trabalho e
convidados a participar do estudo. Aqueles que aceitaram, espontaneamente,
autorizaram a participação da criança, por assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido. Posteriormente à avaliação antropométrica realizada na própria escola, com
duração de 4 meses, aproximadamente, os pais foram convidados a agendar um horário
para um atendimento nutricional com o profissional, para esclarecimento do resultado
da avaliação antropométrica de seu filho, e, quando necessário, para orientação quanto à
reeducação alimentar e alteração do estilo de vida da criança. Esse atendimento foi
realizado no Laboratório de Avaliação Nutricional do Departamento de Nutrição e
Saúde da Universidade Federal de Viçosa, onde os pais e as crianças, que aceitaram
espontaneamente participar do estudo, compareciam para a coleta de dados. Todas as
medidas antropométricas da criança foram reavaliadas no atendimento individual, de
forma a repassar, para os pais, os resultados mais atuais, sendo estes comparados com
aqueles obtidos na avaliação, realizada na própria escola (aproximadamente aos 6 meses
antes do atendimento individual). As crianças em distrofia nutricional (baixo peso, risco
de sobrepeso e sobrepeso) foram acompanhadas durante quatro atendimentos, com
intervalo de um mês entre cada um, de forma a avaliar a melhora do estado nutricional
ao longo do tempo. Foram selecionadas as crianças com normotensão e hipertensão
arterial sistólica e diastólica para compor a amostra do estudo (n = 755). Além dos
critérios de exclusão citados acima, onze crianças foram excluídas do estudo por
apresentarem valores limítrofes tanto para pressão arterial sistólica, quanto para
diastólica, sendo incluídos neste estudo somente os valores correspondentes para
ARTIGOII
57
hipertensão e normotensão; e três crianças pelo medo apresentado para a aferição da
pressão arterial.
Durante o atendimento, foi aplicado um questionário, principalmente às mães
ou, na sua ausência, aos responsáveis pela criança. Esse questionário englobou aspectos
familiares, condições de gestação da mãe e do nascimento da criança e tempo de
amamentação. Com a criança em repouso e deitada, foi avaliada a pressão sanguínea
com um aparelho digital e eletrônico (OMROM
@
), por meio de uma braçadeira infantil,
sendo a medida final calculada pelo valor médio de 3 aferições realizadas do lado
direito do corpo, em intervalo de 5 minutos entre cada uma. A pressão arterial foi
classificada, individualmente, segundo sexo, idade e percentil de estatura, de acordo
com a preconização da Sociedade Brasileira de Hipertensão (2002), sendo considerada
normotensão e hipertensão arterial os valores abaixo do percentil 90 e iguais ou
superiores ao percentil 95, respectivamente.
As mães, cuja aceitação foi espontânea, tiveram seu estado nutricional avaliado
pelo profissional, com aferição das medidas de peso e estatura. A medida de peso foi
obtida em balança portátil, digital e eletrônica, com capacidade de 150 quilos e
sensibilidade de 50 gramas, enquanto, para a estatura, utilizou-se um estadiômetro com
extensão de 2 metros, dividido em centímetros e subdividido em milímetros. As
técnicas de Jelliffe (1968) foram utilizadas para obtenção de peso e estatura. A partir
dessas medidas, calculou-se o IMC, sendo este classificado de acordo com WHO
(1998). Para melhor entendimento dos resultados, o termo pré-obeso foi substituído por
sobrepeso, enquanto a discriminação das classes I, II e III da obesidade foram todas
aglutinadas no termo único “obesidade”.
O ganho de peso gestacional materno foi considerado excessivo, quando o valor
era superior a 16 kg (Brasil/Ministério da Saúde, 1988). O peso ao nascer foi
considerado baixo, insuficiente e normal para os valores entre < 2.500 g, 2.500 |– 3.000
g, > 3.000 g, respectivamente (WHO, 1995). Considerou-se como prematura, a termo e
pós-termo, a criança cujo nascimento ocorreu antes de 37 semanas, entre a 37ª e 41ª
semana e seis dias, ou após 42 semanas, respectivamente (WHO, 1995).
Avaliou-se o tempo de aleitamento materno exclusivo e total, segundo
informações maternas na maior parte das crianças, sendo a primeira considerada quando
a criança consumia somente leite materno, e a segunda quando consumia leite materno,
ARTIGOII
58
independente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não
humano (WHO, 1995).
Análise estatística
O banco de dados e as análises estatísticas foram realizados nos softwares Epi
Info 6.0 (Dean et al., 1994), Sigma-Stat 2.03 (Fox et al., 1994) e SPSS 10.0 for
Windows (Statistical Program for Social Science). As variáveis foram analisadas,
primeiramente, como variáveis categóricas, sendo que, pelo teste do qui-quadrado ou
teste exato de Fisher, foram realizadas comparações bivariadas com a prevalência de
hipertensão arterial sistólica e diastólica, sendo a odds ratio e o intervalo de confiança
de 95% foram calculados para cada variável. Para ajuste das variáveis, foi utilizada a
regressão logística múltipla, cujo ponto de corte definido para a inclusão destas foi o
valor de p inferior a 0,20 na análise bivariada com hipertensão arterial sistólica e
diastólica. As variáveis foram incluídas na análise de regressão pelo método enter, de
acordo com o valor decrescente da odds ratio para análise da ocorrência da
amamentação, e pelo método forward para análise da duração do aleitamento materno
total e exclusivo. A variável desfecho do estudo foi hipertensão arterial sistólica em
crianças para uma análise de regressão e hipertensão arterial diastólica para outra
análise de regressão, sendo as variáveis explanatórias referentes à ocorrência do
aleitamento materno e à duração da amamentação total e exclusiva da criança. Foi
comparada a odds ratio ajustada entre o primeiro grupo (hipertensão arterial sistólica: >
percentil 95 e normotensas: < percentil 90) e o segundo grupo (hipertensão arterial
diastólica: > percentil 95 e normotensas: < percentil 90). Na análise da ocorrência da
amamentação, foram consideradas variáveis de confusão aquelas associadas ao desfecho
e que alteraram a razão da odds ratio da 1ª categoria do aleitamento materno em, pelo
menos, 10%. As variáveis de confusão, consideradas para análise da duração do
aleitamento materno total e exclusivo, foram aquelas que permaneceram associadas de
maneira independente ao desfecho no modelo final da regressão logística múltipla.
Para verificar se a distribuição dos valores das variáveis era normal, utilizou-se o
teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Conforme a distribuição das variáveis na
curva normal, utilizou-se o teste t-Student e o teste de Mann-Whitney para comparação
das médias ou medianas entre os grupos, respectivamente, bem como os testes de
ARTIGOII
59
correlação de Pearson ou Spearman. Considerou-se, como nível de significância
estatística, a probabilidade inferior a 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
As prevalências de hipertensão arterial sistólica e diastólica foram 34,1 e 9,3%
na população em estudo, respectivamente. As médias ou medianas entre as variáveis
antropométricas e de composição corporal entre as crianças com hipertensão, em
comparação com crianças normotensas para pressão arterial sistólica, foram superiores e
estatisticamente significantes, para todas as variáveis no grupo hipertenso (p < 0,001). O
mesmo foi observado na comparação entre o grupo de crianças com hipertensão e
normotensão arterial diastólica (p < 0,001), exceto para estatura (p = 0,126) (Tabela 1).
Dentre as crianças com hipertensão arterial sistólica, foram encontradas maior
prevalência de sobrepeso (24,1 vs 1,5%; p < 0,001) e de elevado percentual de gordura
corporal total para a idade e o sexo (20,7 vs 2,3%; p < 0,001), em relação às
normotensas. Também foram encontradas maiores prevalências de sobrepeso (32,4 vs
25,7%; p < 0,001) e de elevado percentual de gordura corporal para a idade e o sexo
(29,6 vs 5,5%; p < 0,001), entre as crianças com hipertensão arterial diastólica, em
comparação com as normotensas (dados não apresentados em tabela).
Verificou-se que 6,9% das crianças nunca foram amamentadas, enquanto 59,5%
não receberam aleitamento materno exclusivo. Ao comparar a prevalência de
hipertensão arterial sistólica com a prática do aleitamento materno, apesar da maior
proporção de crianças hipertensas que nunca foram amamentadas (8,5 vs 5,7%; p =
0,17) e que nunca receberam aleitamento materno exclusivo (60,7 vs 58,9%; p = 0,66),
em relação às normotensas, as diferenças não apresentaram significância estatística. Ao
comparar a prevalência de hipertensão arterial sistólica com a duração do aleitamento
materno total e exclusivo, também, não foram encontradas diferenças estatísticas
significantes (p = 0,20 e p = 0,64, respectivamente) (Tabela 2).
Para prevalência da hipertensão arterial diastólica, não foi encontrada diferença
estatística significante entre as que nunca foram amamentadas (p = 0,35) e aquelas que
não receberam aleitamento materno exclusivo (p = 0,96). Resultados semelhantes foram
encontrados quanto à duração do aleitamento materno total e exclusivo (p = 0,21 e p =
0,14; respectivamente) (Tabela 2).
ARTIGOII
60
Não foram constatadas correlações estatísticas significantes entre a pressão
arterial sistólica da criança e a duração do aleitamento materno total (r = 0,02; p = 0,49)
e exclusivo (r = - 0,05; p = 0,145), sendo o mesmo observado para a pressão arterial
diastólica com a duração do aleitamento materno total (r = 0,01; p = 0,65) e exclusivo (r
= - 0,05; p = 0,115) (dados não apresentados em tabela).
De acordo com a análise bivariada, as variáveis que apresentaram associação
estatística significante com a hipertensão arterial sistólica da criança foram: faixa etária
(p < 0,001), estado nutricional da criança (p < 0,001), ganho de peso gestacional (p =
0,03) e estado nutricional materno atual (p < 0,001). Além destas variáveis, também
foram incluídas na análise de regressão logística múltipla aquelas que apresentaram o
valor de p inferior a 0,20 na análise bivariada com hipertensão arterial sistólica da
criança, tal como o número de irmãos (p = 0,06) (Tabela 3).
Ainda baseado na análise bivariada, as variáveis que apresentaram associação
estatística significante com a hipertensão arterial diastólica da criança foram: sexo (p =
0,002), estado nutricional da criança (p < 0,001), escolaridade materna (p = 0,04),
tabagismo materno atual (p = 0,008), estado nutricional materno (p = 0,001) e idade
atual materna (p = 0,04). Além destas variáveis, também foram incluídas na análise de
regressão logística múltipla aquelas que apresentavam o valor de p inferior a 0,20 na
análise bivariada com hipertensão arterial diastólica da criança, tais como o peso ao
nascer (p = 0,08), idade gestacional (p = 0,17), ganho de peso gestacional (p = 0,13),
tabagismo gestacional (p = 0,12) e idade materna ao nascimento da criança (p = 0,09)
(Tabela 4).
No modelo da regressão logística múltipla para a ocorrência do aleitamento
materno, observou-se que a hipertensão arterial sistólica, na idade escolar, não estava
associada ao fato de não ter sido amamentado (OR: 1,28; IC: 0,41 – 4,02; p = 0,67). As
variáveis de confusão no modelo da ocorrência da amamentação, ou seja, aquelas
associadas ao desfecho e que alteraram a razão da odds ratio da 1ª categoria do
aleitamento materno, em pelo menos 10%, foram o estado nutricional da criança e da
mãe e ganho de peso gestacional materno. Nos modelos de regressão logística múltipla
para a duração do aleitamento materno total e exclusivo, não foi encontrada relação
dose-resposta com a hipertensão arterial sistólica infantil. As variáveis de confusão
encontradas em ambos modelos, ou seja, aquelas que permaneceram,
ARTIGOII
61
independentemente, associadas ao desfecho, foram estado nutricional da criança e da
mãe (Tabela 5).
No modelo da regressão logística múltipla para a ocorrência do aleitamento
materno, observou-se que a hipertensão arterial diastólica na idade escolar não estava
associada ao fato de não ter sido amamentado (OR: 1,18; IC: 0,40 – 3,52; p = 0,75). As
variáveis de confusão, encontradas neste modelo, foram a idade materna ao nascimento
da criança, tabagismo materno atual e gestacional, estado nutricional e sexo da criança.
No modelo da regressão logística múltipla, para a duração do aleitamento materno total
e exclusivo, não foi observada relação dose-resposta com a hipertensão arterial
diastólica infantil. As variáveis de confusão, encontradas em ambos modelos, foram o
sexo e estado nutricional da criança (Tabela 5).
DISCUSSÃO
Neste estudo, observou-se que as crianças hipertensas apresentaram maiores
valores de peso, IMC, circunferência da cintura e quadril e percentual de gordura
corporal, além das maiores prevalências de sobrepeso e elevado percentual de gordura
corporal para a idade e o sexo, em relação às normotensas. Este resultado confirma que
a hipertensão arterial já pode ser considerada uma co-morbidade associada ao sobrepeso
na infância. Segundo Reinehr et al. (2005), os fatores de risco cardiovasculares estão,
freqüentemente, presentes em crianças obesas, ocorrendo independente da idade, sexo
ou grau de obesidade. Assim, a identificação de fatores de risco parece significativa em
qualquer idade e grau de obesidade na infância. Em estudo, realizado por esses autores,
com 1.004 crianças e adolescentes alemães de 4 a 8 anos, 70% de todos os escolares
obesos apresentaram, pelo menos, um fator de risco para doenças cardiovasculares,
como a hipertensão, aumento nos níveis de colesterol-total, LDL-c e tiglicerídeos e
diminuição do HDL-c. Lawlor et al. (2004) também verificaram associações positivas
entre o peso, altura e IMC das crianças e a pressão sanguínea, para a idade de 5 anos.
No presente estudo, não foram encontradas associações, estatisticamente
significantes, entre a prevalência de hipertensão arterial sistólica e diastólica e a
ocorrência do aleitamento materno, nem relação dose-resposta com a duração da
amamentação total e exclusiva, mesmo após o ajuste das variáveis de confusão pela
ARTIGOII
62
análise de regressão. Resultados semelhantes foram encontrados por Whincup et al.
(1989), em crianças de faixa etária semelhante.
Uma justificativa para a ausência de associação, provavelmente seja o fato de ser
um estudo retrospectivo, em que a existência de viés de memória e de resposta da mãe
pode ocorrer, como a recordação fidedigna do tempo da amamentação, confundindo a
possível associação existente. Trata-se, portanto, de uma limitação do presente estudo.
Uma limitação freqüente em estudos observacionais é o ajuste inadequado para
confundimento causado por variáveis socioeconômicas e maternas (Horta et al., 2007).
A condição socioeconômica é um dos mais importantes fatores de confusão em estudos
que avaliam o efeito do aleitamento materno a longo prazo. A direção do
confundimento pelo nível socioeconômico pode variar entre populações de alta renda e
baixa/média renda. Em países de alta renda, mães que amamentam tendem a ter maior
nível educacional e socioeconômico, com seus descendentes apresentando menor
prevalência de fatores de risco cardiovasculares e maior nível educacional.
Conseqüentemente, a confusão devido ao nível socioeconômico pode superestimar os
efeitos benéficos do aleitamento materno Por outro lado, se altos níveis de pressão
arterial são mais freqüentes entre os ricos, o efeito protetor do aleitamento materno
tende a ser subestimado (Horta et al., 2007). É importante ressaltar que, como a amostra
do presente estudo foi socialmente heterogênea, a não avaliação da condição
socioeconômica constitui uma limitação. O nível socioeconômico deveria ter sido
avaliado diretamente, por meio de questionamento quanto ao valor de renda mensal
total ou per capita da família, por exemplo, de forma a garantir maior confiabilidade da
classificação da condição socioeconômica, eliminando, assim, o possível efeito de
confusão causado pela classe social. No entanto, segundo Horta et al. (2007), vale
destacar a dificuldade de obter a informação da renda, pois, se esta não for precisa, o
controle desta variável não assegurará, completamente, o efeito confundidor da renda
verdadeira.
O controle das potenciais variáveis de confusão constitui uma característica
importante deste estudo, uma vez que as mais importantes citadas na literatura foram
incluídas nesta investigação (sexo, faixa etária, peso ao nascer, idade gestacional, ordem
do nascimento, estado nutricional da criança e da mãe, ganho de peso gestacional,
tabagismo materno gestacional e atual). Além disso, devido a coleta das medidas de
pressão arterial e das características, obtidas por informações maternas, terem sido
ARTIGOII
63
exercidas por um único pesquisador, o viés de medida e de resposta tende a ser
reduzido.
No entanto, ao contrário do que foi observado no presente estudo, em vários
trabalhos tem sido encontrado um efeito protetor do aleitamento materno na pressão
arterial de crianças (Wilson et al., 1998; Singhal et al., 2001; Lawlor et al., 2004; Martin
et al., 2004). Lawlor et al. (2004) observaram que, para a idade de 5 anos, a pressão
sanguínea foi 1,19 mm Hg menor entre as crianças que foram amamentadas durante 6
meses, no mínimo, em comparação com aquelas que não foram amamentadas ou
amamentadas durante um período inferior a 6 meses, após o ajuste das variáveis de
confusão. Martin et al. (2004) constataram que a pressão arterial sistólica e diastólica na
idade de 7 anos foi 0,8 mm Hg e 0,6 mm Hg inferiores, respectivamente, entre crianças
amamentadas em relação àquelas alimentadas com fórmula, no modelo ajustado. A
associação do aleitamento materno com a pressão arterial foi similar, entre o
aleitamento materno parcial ou exclusivo até 2 meses, mas foi maior entre aqueles que
foram amamentados durante, no mínimo, 6 meses. Os autores observaram uma redução
de 0,2 mm Hg na pressão sistólica, para cada 3 meses de aleitamento.
Segundo Horta et al. (2007), estudos com pequenos tamanhos amostrais, que
encontraram ausência de associação entre aleitamento materno e pressão arterial, são
menos prováveis de serem publicados, o que gera uma superestimativa da média de
diferença da redução da pressão arterial, devido à seleção de inclusão de estudos com
amostras pequenas que encontraram resultados positivos (viés de publicação). Além
disso, muitos estudos não fornecem estimativas ajustadas para fatores de
confundimento, como nível socioeconômico e características maternas. Nos estudos em
que foram apresentadas análises ajustadas e brutas, estas últimas tenderam a
superestimar o efeito protetor do aleitamento materno. Assim, segundo os autores, o
efeito protetor do aleitamento materno na pressão arterial sistólica e diastólica é
pequeno, mas significante na literatura. No entanto, fatores de confusão não podem ser
excluídos, uma vez que reduzem, acentuadamente, a força do efeito após o ajuste pela
análise de regressão(Horta et al., 2007).
Owen et al. (2003), em revisão sistemática de 29 estudos, constataram que o viés
de publicação pode, parcialmente, explicar a menor média da pressão arterial sistólica
observada em indivíduos que foram amamentados na infância, sendo que estudos com
tamanhos amostrais maiores apresentaram pouca diferença. Estudos com mais 1000
ARTIGOII
64
participantes, os quais são menos prováveis de viés de publicação, sugerem que o efeito
do aleitamento materno na pressão sanguínea é modesto e sua importância para a saúde
pública e clínica é limitada. A pressão arterial diastólica não esteve, significativamente,
associada ao tipo de alimentação na infância. Resultados semelhantes foram
encontrados por Martin et al. (2005) que, em revisão sistemática de 17 estudos,
observaram que o aleitamento materno esteve associado à redução de 1,4 e 0,5 mm Hg
na pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente, embora as diferenças na
pressão arterial sistólica entre os grupos estivessem reduzidas em estudos de tamanho
amostral maior (diferença: -0,6 mm Hg), em comparação com os de tamanho amostral
menor (diferença: -2,3 mm Hg). Esses autores também consideram o viés de publicação
como uma preocupação, pois, nessa revisão, a maioria dos estudos tinham tamanhos
amostrais pequenos e a diferença média da pressão arterial foi maior em relação aos de
amostras maiores. Em análises de meta-regressão, estudos controlados pelos fatores
socioeconômicos apresentaram menores diferenças da pressão arterial sistólica entre
indivíduos amamentados e alimentados com mamadeira. Os autores concluíram que o
aleitamento materno está, inversamente, associado à pressão arterial, mas a
possibilidade de existência de viés de publicação e de fatores de confusão não pode ser
excluída. Ao contrário da pressão arterial sistólica, não houve evidência de viés de
publicação para pressão arterial diastólica, sendo a média do efeito do aleitamento
materno nesta última com estudos menores (< 1.000) similar entre estudos com 1.000
ou mais indivíduos (- 0,4 mm Hg).
CONCLUSÕES
No presente estudo, conclui-se que não foram encontradas associações com
significância estatística entre a prevalência da hipertensão arterial sistólica e diastólica e
a ocorrência do aleitamento, nem relação dose-resposta com a duração da amamentação
exclusiva e total. A continuidade de investigações científicas é necessária para uma
melhor compreensão sobre a relação protetora do aleitamento materno na hipertensão
arterial na idade escolar. Destaca-se, portanto, a importância de estudos longitudinais
que, devido a maior probabilidade de reduzir inúmeras limitações existentes em estudos
desta natureza, podem fornecer estimativas mais precisas do impacto do leite humano
ao longo da vida.
ARTIGOII
65
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ARTIGOII
67
Tabela 1. Antropometria e composição corporal das crianças segundo a hipertensão arterial sistólica e
diastólica.
Variáveis PAS >
p 95 PAS < p 90 p PAD > p 95 PAD < p 90 p
X
+ DP
Mi
X
+ DP
Mi
X
+ DP
Mi
X
+ DP
Mi
Peso (kg)
b
38,1 + 10,8 36,5 28,6 + 6,3 27,5 < 0,001* 41,4 + 13,9 38,3 31,0 + 7,7 29,5 < 0,001*
Estatura (cm)
a
138,2 + 9,8 138,5 133,1 + 8,9 132,7 < 0,001* 136,8 + 9,7 137,9 135,0 + 9,4 134,6 0,126
IMC (kg/m
2
)
b
19,6 + 3,8 18,9 16,0 + 1,9 15,8 < 0,001* 21,5 + 5,1 20,9 16,8 + 2,4 16,2 < 0,001*
CC (cm)
b
63,7 + 8,3 62,4 56,3 + 4,9 55,5 < 0,001* 67,2 + 10,7 66,7 58,0 + 5,7 56,8 < 0,001*
CQ (cm)
b
76,8 + 10,0 76,0 68,0 + 6,2 67,3 < 0,001* 80,1 + 12,5 78,5 70,2 + 7,5 69,0 < 0,001*
PCT (mm)
b
8,2 + 3,7 8,0 5,6 + 2,1 5,0 < 0,001* 9,6 + 4,2 9,5 6,1 + 2,7 5,0 < 0,001*
PCS (mm)
b
9,4 + 4,6 8,0 6,0 + 2,1 5,5 < 0,001* 11,9 + 5,8 11,5 6,6 + 2,9 6,0 < 0,001*
SPC (mm)
b
17,7 + 8,0 16,5 11,6 + 4,1 10,5 < 0,001* 21,5 + 9,7 21,5 12,7 + 5,3 11,0 < 0,001*
GC (%)
b
16,2 + 6,9 15,6 10,9 + 3,9 10,0 < 0,001* 19,3 + 7,7 20,1 11,9 + 5,0 10,6 < 0,001*
PAS (pressão arterial sistólica); PAD (pressão arterial diastólica); IMC (índice de massa corporal); CC
(circunferência da cintura); CQ (circunferência do quadril); PCT (prega cutânea tricipital); PCS (prega
cutânea subescapular); SPC (somatório de pregas cutâneas); GC (gordura corporal).
Média +
desvio-padrão (
X
+ DP) / Mediana (Mi)
a
variável com distribuição normal /
b
variável sem distribuição normal
* p < 0,05. O valor de p foi originado do correspondente teste t-Student
a
e teste de Mann-Whitney
b
.
ARTIGOII
68
Tabela 2. Prevalência da hipertensão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) segundo a ocorrência e
duração da amamentação em crianças de 6 a 10 anos – Viçosa, MG.
Ocorrência e duração da amamentação PAS >
p95 PAS < p90 p
n % n %
Criança amamentada
Sim 238 91,5 365 94,3 0,17
Não 22 8,5 22 5,7
Duração da amamentação total (meses)
0 22 8,5 22 5,7 0,20
< 1 12 4,6 34 8,8
1 – 2,9 33 12,7 44 11,4
3 – 5,9 47 18,1 67 17,3
6 – 8,9 50 19,2 85 22,0
9 – 11,9 20 7,7 39 10,0
>
12 76 29,2 96 24,8
Duração da amamentação exclusiva
(meses)
a
0 156 60,7 224 58,9 0,64
< 1 8 3,1 13 3,4
1 – 1,9 11 4,3 12 3,2
2 – 2,9 15 5,8 12 3,2
3 – 3,9 13 5,1 27 7,1
4 – 4,9 21 8,2 33 8,7
5 – 5,9 10 3,9 19 5,0
6 – 6,9 23 8,9 40 10,5
PAD >
p95 PAD < p90 p
n % n %
Criança amamentada
Sim 64 90,1 559 93,2 0,35
Não 7 9,9 41 6,8
Duração da amamentação total (meses)
0 7 9,9 41 6,8 0,21
< 1 - - 50 8,4
1 – 2,9 11 15,5 71 11,9
3 – 5,9 14 19,7 102 17,0
6 – 8,9 14 19,7 130 21,7
9 – 11,9 5 7,0 56 9,3
>
12 20 28,2 149 24,9
Duração da amamentação exclusiva
(meses)
b
0 42 59,2 350 59,4 0,14
< 1 - - 21 3,6
1 – 1,9 6 8,5 18 3,1
2 – 2,9 2 2,8 22 3,7
3 – 3,9 7 9,8 39 6,6
4 – 4,9 6 8,5 50 8,5
5 – 5,9 4 5,6 23 3,9
6 – 6,9 4 5,6 66 11,2
Comparação das crianças que nunca receberam aleitamento materno exclusivo com as demais, para
pressão arterial sistólica (p = 0,66)
a
e diastólica (p = 0,96)
b
.
O valor de p foi originado do teste do qui-quadrado.
ARTIGOII
69
Tabela 3. Prevalência da hipertensão arterial sistólica (PAS) e odds ratio bruta (intervalo de confiança de
95%) segundo as características das crianças de 6 a 10 anos e de suas mães – Viçosa, MG.
Variáveis PAS > p95 (%) PAS < p90 (%) OR não ajustada
(IC95%)
p
Características das crianças
Sexo
Feminino 38,6 61,4 1,00 0,43
Masculino 41,7 58,3 1,13 (0,82 – 1,57)
Faixa etária (anos)
6 – 8 30,7 69,3 1,00 < 0,001*
9 – 10 47,3 52,7 2,02 (1,44 – 2,84)
Peso ao nascer (g)
>
2500 39,7 60,3 1,00 0,75
< 2500 41,8 58,2 1,09 (0,60 – 1,98)
Idade gestacional
A termo e pós-termo 40,2 59,8 1,00 0,76
Pré-termo 38,0 62,0 0,91 (0,48 – 1,71)
Ordem do nascimento
>
2º filho 37,1 62,9 1,00 0,20
1º filho 42,0 58,0 1,23 (0,88 – 1,71)
Número de irmãos
>
1 38,3 61,7 1,00
0,06
Filho único 47,4 52,6 1,45 (0,97 – 2,17)
Tipo de escola
Pública 38,9 61,1 1,00 0,39
Privada 42,2 57,8 1,15 (0,82 – 1,61)
Estado nutricional
Baixo peso, eutrófico e risco de
sobrepeso
34,1 65,9 1,00 < 0,001*
Sobrepeso 91,3 8,7 20,31 (8,28 – 53,06)
Características maternas
Escolaridade atual (anos)
> 13 38,8 61,2 1,00 0,73
<
13 40,4 59,6 1,07 (0,72 – 1,58)
Ganho de peso gestacional
<
16 kg 38,1 61,9 1,00 0,03*
> 16 kg 49,2 50,8 1,57 (1,02 – 2,42)
Tabagismo gestacional
Não 39,1 60,9 1,00 0,24
Sim 46,8 53,2 1,37 (0,78 – 2,39)
Tabagismo atual
Não 39,5 60,5 1,00 0,50
Sim 43,2 56,8 1,16 (0,73 – 1,85)
Estado nutricional atual
Baixo peso, eutrófico e sobrepeso 36,5 63,5 1,00 < 0,001*
Obesidade 66,2 33,8 3,42 (2,03 – 5,77)
Idade atual (anos)
23 – 50 39,8 60,2 1,00 0,33
> 50 50,0 50,0 1,51 (0,43 – 5,35)
Idade quando a criança nasceu
(anos)
<
40 39,5 60,5 1,00 0,26
> 40 55,6 44,4 1,92 (0,44 – 8,57)
* Significância estatística (p < 0,05). O valor de p foi originado do teste Exato de Fisher
a
e teste do Qui-
Quadrado.
Variáveis que apresentaram valores de p em negrito foram incluídas na análise de regressão (p < 0,20).
ARTIGOII
70
Tabela 4. Prevalência da hipertensão arterial diastólica (PAD) e odds ratio bruta (intervalo de confiança
de 95%) segundo as características das crianças de 6 a 10 anos e de suas mães – Viçosa, MG.
Variáveis PAD > p95 (%) PAD < p90 (%) OR não ajustada
(IC95%)
p
Características das crianças
Sexo
Feminino 14,3 85,7 1,00 0,002*
Masculino 7,1 92,9 0,46 (0,27 – 0,79)
Faixa etária (anos)
6 – 8 8,9 91,1 1,00 0,23
9 – 10 11,7 88,3 1,37 (0,80 – 2,36)
Peso ao nascer (g)
>
2500 9,6 90,4 1,00
0,08
< 2500 17,3 82,7 1,96 (0,84 – 4,43)
Idade gestacional
A termo e pós-termo 9,8 90,2 1,00
0,17
Pré-termo 16,0 84,0 1,75 (0,72 – 4,09)
Ordem do nascimento
>
2º filho 9,5 90,5 1,00 0,54
1º filho 11,0 89,0 1,17 (0,69 – 1,99)
Número de irmãos
>
1 10,4 89,6 1,00 0,84
Filho único 11,0 89,0 1,07 (0,55 – 2,05)
Tipo de escola
Pública 11,4 88,6 1,00 0,39
Privada 9,3 90,7 0,80 (0,46 – 1,37)
Estado nutricional
Baixo peso, eutrófico e risco de
sobrepeso
6,4 93,6 1,00 < 0,001*
Sobrepeso 51,6 48,4 15,67 (8,30 – 29,68)
Características maternas
Escolaridade atual (anos)
> 13 6,2 93,8 1,00 0,04*
<
13 11,9 88,1 2,03 (0,98 – 4,34)
Ganho de peso gestacional
<
16 kg 8,7 91,3 1,00
0,13
> 16 kg 13,3 86,7 1,60 (0,82 – 3,09)
Tabagismo gestacional
Não 9,7 90,3 1,00
0,12
Sim 16,1 83,9 1,78 (0,80 – 3,86)
Tabagismo atual
Não 9,1 90,9 1,00 0,008*
Sim 18,1 81,9 2,22 (1,17 – 4,18)
Estado nutricional atual
Baixo peso, eutrófico e sobrepeso 9,1 90,9 1,00 0,001*
Obesidade 20,7 79,3 2,61 (1,36 – 4,94)
Idade atual (anos)
23 – 50 10,2 89,8 1,00
0,04
> 50 30,8 69,2 3,93 (0,99 – 14,48)
Idade quando a criança nasceu
(anos)
<
40 10,1 89,9 1,00
0,09
> 40 27,3 72,7 3,34 (0,68 – 14,29)
* Significância estatística (p < 0,05). O valor de p foi originado do teste Exato de Fisher
a
e teste do Qui-
Quadrado.
Variáveis que apresentaram valores de p em negrito foram incluídas na análise de regressão (p < 0,20).
ARTIGOII
71
Tabela 5. Prevalência da hipertensão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e odds ratio bruta e
ajustada segundo as características da amamentação em crianças de 6 a 10 anos – Viçosa, MG.
Ocorrência e duração da
amamentação
PAS >
p95
(%)
PAS < p90
(%)
OR não ajustada
(IC 95%)
OR ajustada*
(IC 95%)
p
Criança amamentada 0,89
Sim 91,5 94,3 Referência Referência
Não 8,5 5,7 1,53 (0,80 – 2,95) 0,94 (0,39 – 2,25)
Duração da amamentação total
(meses)
0,67
>
12 29,2 24,8 Referência Referência
9 – 11,9 7,7 10,1 0,65 (0,33 – 1,25) 0,79 (0,38 – 1,65)
6 – 8,9 19,2 22,0 0,74 (0,46 – 1,21) 0,74 (0,43 – 1,29)
3 – 5,9 18,1 17,3 0,89 (0,53 – 1,47) 0,84 (0,47 – 1,51)
1 – 2,9 12,7 11,4 0,95 (0,53 – 1,69) 0,61 (0,30 – 1,25)
< 1 4,6 8,8 0,45 (0,20 – 0,97) 0,48 (0,20 – 1,14)
0 8,5 5,6 1,26 (0,62 – 2,58) 0,73 (0,29 – 1,85)
Duração da amamentação exclusiva
(meses)
0,38
6 – 6,9 8,9 10,5 Referência Referência
5 – 5,9 3,9 5,0 0,92 (0,33 – 2,52) 0,84 (0,29 – 2,36)
4 – 4,9 8,2 8,7 1,11 (0,49 – 2,51) 0,95 (0,40 – 2,25)
3 – 3,9 5,1 7,1 0,84 (0,33 – 2,09) 0,58 (0,22 – 1,52)
2 – 2,9 5,8 3,2 2,17 (0,79 – 6,02) 2,47 (0,89 – 6,87)
1 – 1,9 4,3 3,2 1,59 (0,55 – 4,66) 1,22 (0,41 – 3,64)
< 1 3,1 3,4 1,07 (0,34 – 3,31) 0,74 (0,22 – 2,48)
0 60,7 58,9 1,21 (0,67 – 2,18) 0,86 (0,46 – 1,64)
PAD >
p95
(%)
PAD < p90
(%)
OR não ajustada
(IC 95%)
OR ajustada**
(IC 95%)
p
Criança amamentada 0,67
Sim 90,1 93,2 Referência Referência
Não 9,9 6,8 1,49 (0,58 – 3,65) 1,28 (0,41 – 4,02)
Duração da amamentação total
(meses)
0,72
>
12 28,2 24,9 Referência Referência
9 – 11,9 7,0 9,3 0,67 (0,21 – 2,00) 0,58 (0,12 – 2,79)
6 – 8,9 19,7 21,7 0,80 (0,37 – 1,74) 0,55 (0,19 – 1,57)
3 – 5,9 19,7 17,0 1,02 (0,46 – 2,24) 1,43 (0,55 – 3,72)
1 – 2,9 15,5 11,9 1,15 (0,49 – 2,70) 1,25 (0,45 – 3,48)
< 1 - 8,4 0,00 (0,00 – 0,77) 0,00 (0,00 – 7,80)
0 9,9 6,8 1,27 (0,45 – 3,46) 1,12 (0,63 – 4,76)
Duração da amamentação exclusiva
(meses)
0,15
6 – 6,9 5,6 11,2 Referência Referência
5 – 5,9 5,6 3,9 2,87 (0,54 – 15,22) 2,57 (0,37 – 17,80)
4 – 4,9 8,5 8,5 1,98 (0,46 – 8,92) 1,47 (0,26 – 8,44)
3 – 3,9 9,8 6,6 2,96 (0,71 – 13,01) 2,91 (0,57 – 14,90)
2 – 2,9 2,8 3,7 1,50 (0,18 – 10,58) 1,41 (0,13 – 15,93)
1 – 1,9 8,5 3,1 5,50 (1,19 – 26,65) 7,04 (1,33 – 37,35)
< 1 - 3,6 0,00 (0,00 – 5,31) 0,002 (0,00 – 2,30)
0 59,2 59,4 1,98 (0,65 – 6,74) 1,21 (0,31 – 4,69)
* Ajuste segundo estado nutricional da criança e da mãe e ganho de peso gestacional para ocorrência da
amamentação, e segundo estado nutricional da criança e da mãe para duração do aleitamento materno
total e exclusivo.
** Ajuste segundo idade materna ao nascimento da criança, tabagismo materno atual e gestacional, estado
nutricional e sexo da criança para ocorrência da amamentação, e segundo sexo e estado nutricional da
criança para duração do aleitamento materno total e exclusivo.
ARTIGOIII
72
ARTIGO III
FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS AO SOBREPESO INFANTIL
RESUMO
A obesidade é uma doença crônica cuja origem é multifatorial, estando
envolvidos, dentre outros, os fatores ambientais. Este estudo objetivou avaliar os fatores
ambientais intra-uterinos, perinatais e familiares associados ao sobrepeso infantil, ainda
controversos na literatura. Trata-se de um estudo transversal realizado com 627
crianças, na faixa etáira de 6 a 10 anos, sendo 551 eutróficas e 76 com sobrepeso,
matriculadas em escolas urbanas públicas e privadas do município de Viçosa-MG. O
estado nutricional das crianças foi classificado pelo índice de massa corporal, segundo a
preconização do Center for Disease Control and Prevention (2000). Foram aferidas as
medidas de peso, estatura, prega cutânea tricipital e subescapular, circunferências da
cintura e do quadril e pressão arterial das crianças, sendo os fatores ambientais obtidos
por meio de questionário, segundo informações maternas. Classificou-se o estado
nutricional das mães segundo a recomendação do World Health Organization (1998).
De acordo com a análise de regressão logística múltipla, os fatores associados ao
sobrepeso infantil foram obesidade materna (OR: 6,92; p < 0,001), ser filho unigênito
(OR: 1,87; p = 0,03), tempo superior a 3 horas diárias em frente à televisão (OR: 1,91; p
= 0,04), não realizar educação física na escola (OR: 4,80 ; p = 0,02) e ser do sexo
masculino (OR: 2,60 ; p = 0,001). Este estudo permite elucidar a identificação de fatores
ambientais, potencialmente modificáveis, associados ao sobrepeso infantil no município
de Viçosa. A determinação dos fatores ambientais é importante, uma vez que o aumento
na prevalência do sobrepeso na infância não pode ser, totalmente, explicado pelos
fatores genéticos.
Palavras-chave: crianças, sobrepeso, características familiares, gestação, estudos
transversais.
ARTIGOIII
73
INTRODUÇÃO
Muitos fatores ambientais já se apresentam, claramente, definidos como
associados ao sobrepeso na infância, tais como hábitos alimentares indesejáveis,
inatividade física e obesidade dos pais. No entanto, existem outros fatores que ainda
precisam ser mais estudados, para melhor definir a relação causal com o sobrepeso
infantil.
Estudos têm mostrado o tabagismo materno gestacional como fator associado ao
sobrepeso infantil, conforme apresentado por Toschke et al. (2002a) e von Kries et al.
(2002). No primeiro, foi encontrada uma odds ratio de 1,92 (IC = 1,29 – 2,86) de
obesidade, para aquelas crianças cujas mães fumaram durante sua respectiva gestação.
No segundo, os autores constataram que a probabilidade das crianças, que tiveram suas
mães fumantes na gestação, apresentarem sobrepeso e obesidade foi de 1,43 (IC = 1,07
– 1,90) e 2,06 (IC = 1,31 – 3,23), respectivamente. Fatores dietéticos maternos,
associados ao tabagismo gestacional, podem ser uma justificativa para a relação
observada entre o tabagismo materno e o sobrepeso infantil, pois, muitas mulheres
fumam com o objetivo de perder peso e o fumo está associado à ingestão dietética
reduzida (Klesges et al., 1997; von Kries et al., 2002). Ravelli et al. (1976) verificaram
aumento na taxa de obesidade, em pessoas cuja nutrição foi deficiente na primeira
metade da gravidez. Além desses fatores, tem sido documentado que a exposição à
nicotina no útero, com o tabagismo materno na gravidez, pode resultar em efeitos
comportamentais persistentes, incluindo o déficit no controle do impulso alimentar (von
Kries et al., 2002). Uma possível deficiência no controle do impulso alimentar, em
crianças expostas a produtos de tabaco na vida intra-uterina, pode resultar em redução
da saciedade e aumento do consumo alimentar (Toschke et al., 2002a).
Da mesma forma, autores têm observado uma relação significativa entre o alto
peso ao nascer e o sobrepeso infantil (Kain et al., 1998; Tanasescu et al., 2000; Hui et
al., 2003). É importante destacar que o peso ao nascer pode sofrer influência do estado
nutricional materno na gestação, uma vez que a obesidade materna, neste período, pode
favorecer o aumento de gordura corporal em recém-nascidos, sendo sugerido que o grau
de adiposidade, ao nascimento, esteja correlacionado com o risco de obesidade, em
etapas mais tardias (Leibel et al., 1992).
ARTIGOIII
74
Além do tabagismo materno gestacional, ganho excessivo de peso durante a
gestação e a macrossomia das crianças, outros fatores ambientais relacionados ao
sobrepeso infantil são o tabagismo materno atual, número de pessoas no domicílio e
número de irmãos da criança (Kagamimori et al., 1999; Gulliford et al., 2001; Marins et
al., 2004; Maffeis et al., 1997). O tabagismo materno está, geralmente, associado a
hábitos alimentares atuais impróprios da mãe, que certamente pode influenciar os
hábitos alimentares da criança. Além disso, o fato de pertencer à família com menor
número de pessoas, ou ser filho único, pode representar um cuidado excessivo da mãe
com a criança, tendendo ser mais preocupada com a alimentação de seu filho, o que
pode resultar em ingestão calórica excessiva, devido ao excesso de carinho, cuidado e
zelo. Estudos também têm apresentado associação do sobrepeso infantil à
prematuridade, não ter sido amamentado e alta ou baixa escolaridade materna (Laitinen
et al., 2001; Grummer-Strawn, 2004).
É importante ressaltar que todos estes fatores ambientais ainda são muito
controversos na literatura, existindo estudos que não encontraram nenhuma associação
com o sobrepeso infantil (Li et al., 2003; Ochoa et al., 2007).
Diante do exposto, este estudo objetivou investigar fatores ambientais, que ainda
precisam ser mais estudados para melhor definir a associação com o sobrepeso infantil,
tais como características intra-uterinas (ganho de peso, tabagismo e idade gestacional);
perinatais (peso ao nascer e aleitamento materno) e da família (escolaridade e tabagismo
materno, número de irmãos da criança e número de pessoas residentes no domicílio), no
município de Viçosa-MG.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado no município de Viçosa, estado de Minas
Gerais, Brasil. Este município é composto por, aproximadamente, 64.854 habitantes,
dos quais 59.792 (92,2%) residem na área urbana (IBGE, 2000).
Trata-se de um estudo transversal envolvendo escolares, com faixa etária de 6 a
10 anos, matriculados em 4 escolas urbanas do município de Viçosa-MG, em 2005,
sendo 2 públicas e 2 privadas. O critério de escolha dessas escolas foi o maior número
de crianças matriculadas, incluindo, portanto, as duas maiores escolas públicas (n = 547
e n = 258) e as duas maiores escolas privadas (n = 161 e n = 210). Inicialmente, todos
ARTIGOIII
75
os 1.176 escolares matriculados nessas escolas foram incluídos na amostra do estudo,
tendo-se como critério de exclusão aqueles que ainda não tinham completado 6 anos ou
já haviam completado 11 anos ou mais (105); não tiveram a autorização dos pais para
participar seja pela falta de tempo destes (37) ou pela justificativa de a criança já estar
sob acompanhamento de outro profissional (8); não localização dos responsáveis por
telefone (215); e recado não correspondido para os que não tinham telefone (42).
Assim, foram incluídas 769 crianças neste estudo, sendo 468 e 301 matriculadas em
escolas públicas e privadas, respectivamente, representando 23,2% do total de crianças
matriculadas em todas as escolas urbanas públicas (rede estadual) e privadas, no
município de Viçosa, em 2005.
Toda a avaliação antropométrica foi realizada em locais apropriados nas
respectivas escolas, por um dos autores deste trabalho, a fim de minimizar possíveis
vieses na aferição de medidas. Para obtenção do peso, utilizou-se balança portátil,
digital e eletrônica, com capacidade de 150 quilos e sensibilidade de 50 gramas. A
estatura foi verificada com estadiômetro, com extensão de 2 metros, dividido em
centímetros e subdividido em milímetros. A aferição dessas duas medidas baseou-se na
preconização de Jelliffe (1968). A partir dos valores de peso e estatura, calculou-se o
índice de massa corporal (IMC) e, de acordo com a idade e o sexo, definiu-se o estado
nutricional das crianças segundo a classificação proposta pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC, 2000). É importante ressaltar que, segundo o CDC
(2000), “sobrepeso” é o termo preferido para referir crianças e adolescentes, cujo
excesso de peso corporal pode resultar em riscos à saúde com conseqüências negativas.
Valores de IMC superiores ao percentil 95 foram definidos como sobrepeso, e não
obesidade, porque este índice não mede gordura corporal e não há consenso sobre seu
ponto de corte, que indique obesidade em crianças (World Health Organization, WHO,
1998).
As pregas cutâneas tricipital e subescapular foram aferidas do lado direito do
corpo, utilizando-se o equipamento Lange Skinfold Caliper. Cada medida foi verificada
três vezes, não-consecutivas, sendo o resultado calculado pela média dos dois valores
mais próximos. Para estimativa do percentual de gordura corporal das crianças, foram
utilizadas as equações propostas por Slaughter et al. (1988), baseadas nos valores das
pregas cutâneas tricipital e subescapular. Estas equações são derivadas de um modelo
multicomponente e são ajustadas pelo sexo, grau de maturação e etnia. O grau de
ARTIGOIII
76
maturação considerado foi o pré-púbere e quanto à etnia, sendo as equações preditivas
específicas para brancos e negros, as crianças morenas-claras e morenas-escuras
tiveram o percentual de gordura estimado pelas equações preconizadas para a raça
branca e negra, respectivamente. Foi considerada adiposidade excessiva os valores de
gordura corporal acima de 20% para meninos e de 25% para meninas (Lohman, 1987).
Utilizou-se fita métrica flexível e inelástica, para aferição das circunferências da
cintura e quadril na posição intermediária entre o rebordo costal e a crista ilíaca, e na
região da maior proeminência das nádegas, respectivamente (Taylor et al., 2000). A
relação cintura/quadril foi obtida pela divisão entre o valor da circunferência da cintura
e do quadril.
Os pais das crianças foram informados sobre os objetivos do trabalho e
convidados a participar do estudo. Aqueles que aceitaram, espontaneamente,
autorizaram a participação da criança, por assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido. Posteriormente à avaliação antropométrica realizada na própria escola, com
duração de 4 meses, aproximadamente, os pais foram convidados a agendar um horário
para um atendimento nutricional com o profissional, para esclarecimento do resultado
da avaliação antropométrica de seu filho e, quando necessário, para orientação quanto à
reeducação alimentar e alteração do estilo de vida da criança. Esse atendimento foi
realizado no Laboratório de Avaliação Nutricional do Departamento de Nutrição e
Saúde da Universidade Federal de Viçosa, onde os pais e as crianças, que aceitaram
espontaneamente participar do estudo, compareciam para a coleta de dados. Todas as
medidas antropométricas da criança foram reavaliadas no atendimento individual, de
forma a repassar, para os pais, os resultados mais atuais, sendo estes comparados com
aqueles obtidos na avaliação, realizada na própria escola (aproximadamente aos 6 meses
antes do atendimento individual). As crianças em distrofia nutricional (baixo peso, risco
de sobrepeso e sobrepeso) foram acompanhadas de forma a avaliar a melhora do estado
nutricional ao longo do tempo.
Foram selecionadas as crianças com sobrepeso (n = 76) e as eutróficas (n = 551)
para compor a amostra do estudo (n = 627). Durante o atendimento nutricional, foi
aplicado um questionário, principalmente às mães ou, na sua ausência, aos responsáveis
pela criança. Esse questionário englobou aspectos familiares, condições de gestação da
mãe e do nascimento da criança, tempo de amamentação e prática de atividade física
pela criança. Com a criança em repouso e deitada, foi avaliada a pressão sanguínea com
ARTIGOIII
77
um aparelho digital e eletrônico (OMROM
@
), por meio de uma braçadeira infantil,
sendo a medida final calculada pelo valor médio de 3 aferições realizadas do lado
direito do corpo, em intervalo de 5 minutos entre cada uma. A pressão arterial foi
classificada, individualmente, segundo sexo, idade e percentil de estatura, de acordo
com a preconização da Sociedade Brasileira de Hipertensão (2002), sendo considerada
normotensão e hipertensão arterial os valores abaixo do percentil 90 e iguais ou
superiores ao percentil 95, respectivamente.
As mães, cuja aceitação foi espontânea, tiveram seu estado nutricional avaliado
pelo profissional, com aferição das medidas de peso e estatura. A medida de peso foi
obtida em balança portátil, digital e eletrônica, com capacidade de 150 quilos e
sensibilidade de 50 gramas, enquanto, para a estatura, utilizou-se um estadiômetro com
extensão de 2 metros, dividido em centímetros e subdividido em milímetros. As
técnicas de Jelliffe (1968) foram utilizadas para obtenção de peso e estatura. A partir
dessas medidas, calculou-se o IMC, sendo este classificado de acordo com WHO
(1998). Para melhor entendimento dos resultados, o termo pré-obeso foi substituído por
sobrepeso, emquanto a discriminação das classes I, II e III da obesidade foram todas
aglutinadas no termo único “obesidade”.
Quanto aos aspectos familiares, foi analisado o número total de pessoas que
residiam no mesmo domicílio da criança, número de irmãos desta e a escolaridade
materna. Em relação aos aspectos da gestação materna e à condição de nascimento da
criança, as mães foram interrogadas quanto ao tabagismo materno e ganho de peso
gestacional, bem como o peso ao nascer e a idade gestacional da criança.
O ganho de peso gestacional materno foi considerado excessivo, quando o valor
era superior a 16 kg (Brasil/Ministério da Saúde, 1988). O peso ao nascer foi
considerado baixo, insuficiente e normal para os valores entre < 2.500 g, 2.500 |– 3.000
g, > 3.000 g, respectivamente (WHO, 1995). Considerou-se como prematura, a termo e
pós-termo, a criança cujo nascimento ocorreu antes de 37 semanas, entre a 37ª e 41ª
semana e seis dias, ou após 42 semanas, respectivamente (WHO, 1995).
Foi questionado o tempo que a criança gastava, diariamente, em frente à
televisão, ao videogame e ao computador, bem como as atividades físicas que realiza
nos dias de semana, dentro e fora da escola.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais.
ARTIGOIII
78
Análise estatística
O banco de dados e as análises estatísticas foram realizados nos softwares Epi
Info 6.0 (Dean et al., 1994), Sigma-Stat 2.03 (Fox et al., 1994) e SPSS 10.0 for
Windows (Statistical Program for Social Science). As variáveis foram analisadas,
primeiramente, como variáveis categóricas, e pelo teste do qui-quadrado ou teste exato
de Fisher, foram realizadas comparações bivariadas com a prevalência de sobrepeso,
sendo a odds ratio e o intervalo de confiança de 95% calculados para cada variável.
Para o ajuste das variáveis, foi utilizada a regressão logística múltipla, cujo ponto de
corte definido para a inclusão destas foi p inferior a 0,20 na análise bivariada com o
sobrepeso, sendo esta a variável desfecho do estudo. As variáveis foram incluídas na
análise de regressão pelo método enter, de acordo com o valor decrescente da odds
ratio. Posteriormente, comparou-se a odds ratio ajustada entre os dois grupos:
sobrepeso (IMC/idade e sexo > percentil 95) e eutrófico (IMC/idade e sexo < percentil
85).
Para verificar se a distribuição dos valores das variáveis era normal, utilizou-se o
teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Conforme a distribuição das variáveis na
curva normal, utilizou-se o teste t-Student e o teste de Mann-Whitney para comparação
das médias ou medianas entre dois grupos, respectivamente, bem como os testes de
correlação de Pearson ou Spearman. Considerou-se, como nível de significância
estatística, a probabilidade inferior a 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
As tabelas 1 e 2 apresentam a análise descritiva da prevalência do sobrepeso e
eutrofia, segundo as características das crianças e de suas respectivas mães. A
prevalência de sobrepeso e eutrofia na população foi 9,9% e 71,7%, respectivamente.
Na comparação das medidas antropométricas, de composição corporal e da
pressão arterial entre as crianças com sobrepeso e eutróficas, observou-se que as
primeiras apresentavam valores superiores para todas as medidas, com significância
estatística (p < 0,001) (Tabela 3).
Na análise bivariada, as variáveis que apresentaram associação estatística
significante com o sobrepeso da criança foram: sexo (p = 0,004), faixa etária (p = 0,01),
ordem do nascimento (p = 0,02), número de irmãos (p = 0,01), atividades que costumam
ARTIGOIII
79
realizar nos dias de semana (p = 0,02) e fins de semana (p = 0,002), tempo por dia em
frente da televisão (p = 0,004), realização de educação física na escola (p = 0,03),
escolaridade materna atual (p = 0,01), ganho de peso gestacional (p = 0,01) e estado
nutricional materno atual (p < 0,001). Além destas variáveis, também foram incluídas
na análise de regressão logística múltipla aquelas que apresentaram o valor de p inferior
a 0,20 na análise bivariada com o sobrepeso da criança, tais como se foi amamentado (p
= 0,07), se reside com o pai e a mãe (p = 0,09), número de pessoas residentes no
domicílio (p = 0,07), prática de atividade física fora da escola (p = 0,16) e tabagismo
gestacional (p = 0,17) (Tabela 4).
No modelo da regressão logística múltipla, verificou-se que os fatores
ambientais, associados ao sobrepeso infantil, foram: obesidade materna (p < 0,001);
criança unigênita (p = 0,03); tempo por dia em frente a televisão superior a 3 horas (p =
0,04); não realização de educação física na escola (p = 0,02); e sexo masculino (p =
0,001). As crianças cujas mães eram obesas apresentaram 6,92 vezes maior chance de
sobrepeso, em comparação com aquelas que não tinham mães obesas. Da mesma forma,
crianças que eram unigênitas, passavam um tempo diário igual ou superior a 3 horas em
frente à televisão ou não praticavam educação física na escola apresentaram 1,87; 1,91 e
4,80 vezes maior chance de ter sobrepeso, respectivamente, em relação àquelas que não
apresentaram estas características. As variáveis de confusão, ou seja, aquelas que
permaneceram associadas de maneira independente neste modelo, foram a faixa etária,
atividades que costumam realizar nos dias de semana e fins de semana, ordem do
nascimento, número de pessoas que residem no domicílio, prática de atividade física
fora da escola, ganho de peso e tabagismo gestacional materno (Tabela 5).
DISCUSSÃO
Neste estudo, maiores valores foram observados, nas crianças com sobrepeso,
para as medidas de peso, altura, circunferência da cintura e do quadril, pregas cutâneas
tricipital e subescapular, percentual de gordura corporal total e pressão arterial sistólica
e diastólica. Este resultado confirma que crianças com sobrepeso já apresentam, pelo
menos, um fator de risco cardiovascular, como distribuição central da gordura corporal
e elevada pressão arterial. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos
(Andersen, 2000; Freedman et al., 1999; Nelms, 2001).
ARTIGOIII
80
A obesidade materna foi o fator ambiental mais fortemente associado ao
sobrepeso infantil, no presente estudo. Resultados semelhantes foram encontrados por
outros autores (Maffeis et al., 1994; Engstrom & Anjos, 1996; Kain et al., 1998; He et
al., 2000; Drachler et al., 2003; Hui et al., 2003; Marins et al., 2004; Novaes et al.,
2005).
Segundo Maffeis (1999), o mais forte fator de risco para obesidade infantil ainda
é a obesidade dos pais, ocorrendo como um resultado do mapa genético, bem como das
influências ambientais, entre elas o mesmo ambiente familiar. No entanto, a influência
do estado nutricional dos pais no sobrepeso das crianças, em parte devido aos
componentes genéticos, também é fortemente determinada pela ingestão alimentar da
família, sendo importante ressaltar que o hábito alimentar materno tende a ser adotado
pela criança, pois, geralmente, as mães são as mais envolvidas no preparo e escolha dos
alimentos (Marins et al., 2004).
A criança não pode ser vista como uma unidade isolada, em que seu estado
nutricional é solitariamente avaliado, sem perceber o indivíduo inserido em seu contexto
familiar, interagindo com seu meio ambiente. A figura materna surge como importante
elo de ligação criança-ambiente, estabelecendo-se uma íntima relação mãe e filho desde
a gestação, evoluindo durante a infância, rumo à independência biológica e social da
criança. No âmbito familiar, mãe e filhos compartilham condições socioambientais
semelhantes, com hábitos alimentares associados também aos aspectos culturais de cada
grupo social, favorecendo uma relação direta em seu estado nutricional (Engstrom &
Anjos, 1996). A figura materna geralmente representa o elo entre criança e ambiente,
além de ser a mãe quem normalmente decide sobre os hábitos alimentares da família,
bem como os cuidados com a higiene e a imunização (Drachler et al., 2003). Segundo
Baur et al. (2004), os padrões alimentares maternos, especialmente o não-controle
dietético, estão associados ao subseqüente excesso de peso adquirido pela criança.
O sucesso do tratamento da obesidade na infância inclui monitoramento próprio,
mudança do comportamento alimentar e, principalmente, diminuição do sobrepeso nos
pais, o que provavelmente contribuirá para a modificação positiva da alimentação e do
estilo de vida da criança (Epstein et al., 1990). Segundo Mossberg (1989), a
possibilidade de uma criança obesa continuar apresentando obesidade depende muito do
nível de obesidade entre os membros da família, especialmente da mãe.
ARTIGOIII
81
No presente estudo, observou-se que crianças unigênitas (filho único)
apresentaram maior probabilidade de ter sobrepeso. É importante ressaltar que o efeito
contribuinte do menor número de irmãos para o sobrepeso infantil pode ser a excessiva
preocupação familiar, principalmente da mãe, mediante o cuidado com a criança,
satisfazendo, mais facilmente, o desejo desta por guloseimas e estimulando-a a comer
sempre mais que sua real necessidade, em virtude do cuidado excessivo. A associação
entre o sobrepeso da criança e o fato de a mesma ser filho único foi, também, observada
em outros estudos (Locard & Gemelli, 1989; Toschke et al., 2002b; Oliveira et al.,
2003; Vignerová et al., 2004). Toschke et al. (2002b) observaram que a presença de
irmãos estava, significativamente, associada a uma baixa prevalência de obesidade em
crianças. Oliveira et al. (2003), estudando crianças de 5 a 9 anos, constataram que o fato
de a criança ser unigênita foi um fator preditivo independente para o desenvolvimento
da obesidade (OR = 1,5; IC = 1,2 – 1,8; p = 0,02). Resultados semelhantes foram
encontrados por Vignerová et al. (2004), que observaram maior risco de obesidade
infantil entre famílias com, apenas, uma criança (OR = 2,07; IC = 1,52 – 2,82; p < 0,001).
Além disso, o alto risco de obesidade entre crianças unigênitas pode ser explicado em
razão de as famílias, com apenas uma criança, apresentarem melhor poder aquisitivo e,
conseqüentemente, intensificar a compra de alimentos preferidos e ricos em calorias, em
relação àquelas com mais de uma criança (Maffeis et al., 1997).
O tempo superior a 3 horas diárias em frente à televisão e a não realização de
educação física na escola foram fatores associados ao sobrepeso infantil, no presente
estudo. A associação existente entre o hábito de assistir televisão e o aumento nas
prevalências de obesidade em crianças ocorre, possivelmente, em função da natureza
sedentária da atividade, acrescida da relação existente entre ela e o consumo de lanches
baseados em alimentos ricos em gordura e açúcar, bem como ao efeito cumulativo da
exposição a propagandas de alimentos hipercalóricos (Oliveira et al., 2003). As
limitadas áreas de lazer devido à urbanização e as atrativas diversões em casa, como a
televisão, computador e videogame, pioram a situação (Kagamimori et al., 1999).
A exposição a anúncios de alimentos aumenta, significativamente, a ingestão
energética total da criança (Tanasescu et al., 2000). Segundo Almeida et al. (2002), uma
criança pode aprender, diante da televisão, concepções incorretas sobre o que é um
alimento saudável, visto que a maioria dos alimentos veiculados, principalmente nas
propagandas, possui elevado teor de gordura, açúcar e sal. Neste estudo, constatou-se
ARTIGOIII
82
que os anúncios da televisão tendem a fazer uma inversão da pirâmide alimentar, pois,
quase 60% dos alimentos veiculados estavam classificados na categoria de gorduras,
óleos e açúcares, enquanto um pequeno número de anúncios relacionava-se ao grupo de
pães, cereais e massas, além da completa ausência de frutas e vegetais. Segundo
Tanasescu et al. (2000), o tempo de assistir televisão correlacionou-se, positivamente,
com a ingestão de doces e guloseimas.
A indústria alimentar gasta milhões em propagandas de alimentos altamente
calóricos e de baixa qualidade nutricional para crianças. A exposição a anúncios de
alimentos aumenta, significativamente, a ingestão energética total da criança (Ludwig &
Gortmaker, 2004). Halford et al. (2004) observaram que as crianças obesas
reconheceram, mais significativamente, os anúncios sobre alimentos transmitidos pela
televisão, que as eutróficas e que esta habilidade de reconhecer os anúncios de
alimentos correlacionou-se, significativamente, com a qualidade de alimentos ingeridos
após essa exposição.
Hernández et al. (1999), estudando crianças e adolescentes de 9 a 16 anos,
verificaram que a odds ratio para obesidade foi 12% maior para cada hora diária
assistindo televisão , mas 10% menor para hora de atividade física moderada/intensa por
dia, sendo esta estimativa de risco controlada por idade, gênero, cidade e percepção do
peso pela mãe. O incentivo às atividades físicas gerais em vez de esportes competitivos
parece ser mais efetivo, pois, a adesão à prática de atividade física pode ser melhorada,
quando esta se torna mais agradável, sendo importante o estímulo permanente positivo
de até mesmo pequenas realizações (Fruhbech, 2000). Para reverter este quadro de
aumento do sobrepeso infantil, os programas de atividade física para crianças com
sobrepeso devem ser agradáveis, de modo que elas se sintam motivadas e consigam
praticar as atividades com sucesso (Trost et al., 2001).
O sobrepeso pode aumentar o estresse da atividade dos músculos e das
articulações, em função do excesso de peso, resultando desconforto. Exercício físico
realizado na água é, sempre, uma boa escolha para crianças, que necessitam aumentar
sua atividade física, pois, ela diminui o estresse das articulações e é considerado
divertido pela maioria dos participantes (McWhorter et al., 2003). O sucesso da
promoção da atividade física é complexo e requer conhecimento e incorporação de fatores
fisiológicos, ambientais, comportamentais, culturais e financeiros. Como a infância é um
tempo livre para brincar, as crianças devem ser encorajadas a participar de atividades físicas
ARTIGOIII
83
espontâneas, que são bem integradas na vida diária, em vez de serem direcionadas em
programas de exercícios regimentados (Goran et al., 1999).
Para prevenção da obesidade, as escolas, famílias e comunidades devem
propiciar uma atmosfera, que estimule a vida ativa, fisicamente, em combinação com as
boas práticas nutricionais. Pais e professores devem servir como modelos na
participação regular da atividade física e fornecer amplas oportunidades de brincadeiras
ativas livres, em vez de encorajar atividades sedentárias, como assistir televisão, jogar
videogame, usar computador, etc (Goran et al., 1999).
No presente estudo, verificou-se que a prevalência do sobrepeso foi o dobro no
sexo masculino, em relação ao feminino (67,1% vs 32,9%). Não se pode afirmar que ser
do sexo masculino é um fator de risco para o sobrepeso infantil. Esta associação foi
apenas uma característica da amostra. Talvez as crianças contempladas neste estudo
necessitem de melhor orientação, quanto ao comportamento concernente aos hábitos
alimentares e prática de exercício físico, além da importância dos pais no sentido de
garantir o consumo saudável de alimentos e a prática de atividade física regular.
Resultados semelhantes foram verificados por Chen & Kennedy (2004), que
constataram que crianças chinesas de 8 a 10 anos, pertencentes ao sexo masculino,
apresentaram maiores valores de IMC em relação às meninas, mesmo após o ajuste por
variáveis de confusão. Além do sexo, a faixa etária mais elevada, estilo de vida não
rígido dos pais, pouco controle dos pais sobre o comportamento da criança e restrita
comunicação com os pais foram fatores associados ao aumento do IMC.
Na literatura disponível, os fatores ambientais mais fortemente associados ao
sobrepeso infantil são claramente comprovados: inatividade física e hábitos alimentares
inadequados das crianças, além de obesidade materna. No presente estudo, o hábito
alimentar das crianças não foi avaliado. Se esta variável estivesse incluída na análise,
certamente estaria associada ao sobrepeso das crianças. No entanto, buscou-se
investigar outros fatores ambientais, que precisam ser mais estudados, para melhor
definir a associação com o sobrepeso infantil, tais como as características intra-uterinas
(ganho de peso, tabagismo e idade gestacional), perinatais (peso ao nascer e aleitamento
materno) e da família (escolaridade e tabagismo materno, número de irmãos da criança
e número de pessoas residentes no domicílio). Os maiores valores de odds ratio, obtidos
na análise de regressão logística multivariada, relacionavam-se à obesidade materna e
sedentarismo da criança, o que ressalta a maior influência destas variáveis sobre as
ARTIGOIII
84
outras ambientais que, no presente estudo, objetivou-se avaliar. Dentre as variáveis
ambientais que, possivelmente, estão associadas ao sobrepeso infantil, na literatura,
somente o fato de a criança ser unigênita permaneceu, estatisticamente, significante pela
análise de regressão do presente estudo. Resultados semelhantes foram encontrados por
Ochoa et al. (2007) que, estudando crianças e adolescentes de 6 a 18 anos na Espanha,
observaram que os fatores relacionados ao estilo de vida atual estavam associados ao
sobrepeso, tais como a prática de atividade física, história familiar de obesidade, hábito
de assistir televisão e consumo de refrigerantes. Fatores perinatais, como o aleitamento
materno e peso ao nascer, não estavam associados, sendo que, segundo os autores,
parecem não exercer uma importante influência no desenvolvimento do sobrepeso
infantil.
Muitos trabalhos têm sido publicados no sentido de investigar os fatores de risco
para o sobrepeso em crianças (He et al., 2000; Hui et al., 2003; Ochoa et al., 2007).
Nesses estudos, encontram-se diferentes fatores associados ao sobrepeso infantil, uma
vez que cada um envolve diferentes populações, cada qual tendo seu próprio
determinante geográfico, cultural e comportamental, sendo que a definição da obesidade
também é diferente devido à diversidade de critérios, utilizados na classificação
nutricional, com diferentes índices, pontos de corte e referência antropométrica.
Diferenças metodológicas na classificação do sobrepeso, assim como diferenças nos
padrões culturais e sociais dos estudos populacionais, provavelmente, contribuem para
achados inconsistentes entre os estudos.
O presente estudo apresenta algumas limitações. Apesar de enfatizar a
importância da investigação dos fatores ambientais associados ao sobrepeso infantil, a
interpretação deve ser feita com cautela, uma vez que este trabalho baseia-se no
delineamento transversal e, portanto, a denotação de causalidade deve ser interpretada
com cuidado. Sua utilidade é gerar hipóteses, para que possam ser confirmadas, como
inferências causais, por estudos longitudinais. Além disso, as associações descritas entre
os vários fatores ambientais e o sobrepeso infantil podem ter sido confundidas por
fatores não avaliados, tais como, ingestão dietética e nível socioeconômico. Como a
amostra deste estudo foi, socialmente, heterogênea, a não avaliação da condição
socioeconômica constitui uma limitação. Sendo uma característica importante associada
ao sobrepeso, o nível socioeconômico deveria ter sido avaliado diretamente, por meio
de questionamento relativo ao valor de renda mensal total ou per capita da família. No
ARTIGOIII
85
entanto, segundo Horta et al. (2007), é válido destacar a dificuldade em obter a
informação, baseando-se na renda. Se essa informação não for precisa, o controle desta
variável não assegurará, completamente, o efeito confundidor da renda verdadeira.
Entretanto, o controle das variáveis de confusão por meio da análise de regressão
constitui uma característica importante do estudo. Além disso, o fato de a coleta dos
dados antropométricos e as características obtidas por meio de informações maternas
terem sido exercidas, somente, por um pesquisador, contribui para reduzir o viés de
medida e de resposta.
CONCLUSÕES
No presente estudo, os fatores associados ao sobrepeso em crianças, no
município de Viçosa, foram: obesidade materna; sexo masculino; criança unigênita;
tempo superior a 3 horas diárias, assistindo televisão; e a não realização de educação
física na escola. A determinação dos fatores ambientais é importante uma vez que o
aumento na prevalência do sobrepeso na infância não pode ser, totalmente, explicado
por meio de fatores genéticos. A identificação de fatores associados, potencialmente
modificáveis, deve ser incorporada aos programas de prevenção e tratamento do excesso
de peso infantil pelos profissionais de saúde.
ARTIGOIII
86
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ARTIGOIII
90
Tabela 1. Prevalência do sobrepeso segundo as características das crianças de 6 a 10 anos e de suas mães
– Viçosa, MG.
Variáveis Sobrepeso Eutrófico Total
n % n % n %
Características das crianças
Sexo
Masculino 51 67,1 274 49,7 325 51,8
Feminino 25 32,9 277 50,3 302 48,2
Faixa etária (anos)
6 – 7.9 10 13,2 123 22,3 133 21,2
8 – 10 66 86,8 428 77,7 494 78,8
Peso ao nascer (g)
< 2500 5 6,8 46 8,6 51 8,4
2500 – 2999 20 27,4 112 21,1 132 21,8
>
3000 48 65,8 374 70,3 422 69,8
Idade gestacional
Pré-termo 8 10,7 38 6,9 46 7,4
A termo 66 88,0 508 92,7 574 92,1
Pós-termo 1 1,3 2 0,4 3 0,5
Foi amamentado?
Sim 67 88,2 513 93,8 580 93,1
Não 9 11,8 34 6,2 43 6,9
Ordem do nascimento
1º filho 47 64,4 270 49,5 317 51,3
>
2º filho 26 35,6 275 50,5 301 48,7
Número de irmãos
Filho único 24 31,6 104 18,9 128 20,4
1 37 48,7 266 48,3 303 48,3
2 9 11,8 136 24,7 145 23,1
3 5 6,6 34 6,2 39 6,2
4 - - 9 1,6 9 1,5
>
5 1 1,3 2 0,3 3 0,5
Tipo de escola
Pública 44 57,9 332 60,2 376 60,0
Privada 32 42,1 219 39,8 251 40,0
Mora com o pai e a mãe?
Com os dois 57 75,0 422 76,6 479 76,4
Só com a mãe 13 17,1 108 19,6 121 19,3
Só com o pai 2 2,6 7 1,3 9 1,4
Nenhum dos dois 4 5,3 14 2,5 18 2,9
Número de pessoas no domicílio
<
2 5 6,6 19 3,5 24 3,8
3 – 4 52 68,4 347 63,0 399 63,6
5 – 6 17 22,4 171 31,0 188 30,0
7 – 10 2 2,6 14 2,5 16 2,6
Características maternas
Escolaridade atual
Primário 12 16,2 90 16,6 102 16,6
Ginásio 23 31,1 116 21,4 139 22,6
2º grau 22 29,7 158 29,2 180 29,2
Superior 11 14,9 128 23,6 139 22,6
Pós-graduação 6 8,1 50 9,2 56 9,0
Ganho de peso gestacional
<
16 kg 40 63,5 331 78,1 371 76,2
> 16 kg 23 36,5 93 21,9 116 23,8
Continua ...
ARTIGOIII
91
Continuação da tabela 1
Variáveis Sobrepeso Eutrófico Total
n % n % n %
Tabagismo gestacional
Sim 10 13,5 47 8,6 57 9,2
Não 64 86,5 500 91,4 564 90,8
Tabagismo atual
Sim 14 18,4 71 13,0 85 13,7
Não 62 81,6 475 87,0 537 86,3
Estado nutricional atual
Baixo peso - - 14 2,7 14 2,4
Eutrófico 24 32,9 310 60,0 334 56,6
Sobrepeso 19 26,0 142 27,4 161 27,3
Obesidade 30 41,1 51 9,9 81 13,7
Idade atual (anos)
23 – 30 16 21,6 111 20,5 127 20,6
31 – 40 40 54,1 295 54,4 335 54,4
41 – 50 16 21,6 126 23,2 142 23,0
> 50 2 2,7 10 1,9 12 2,0
ARTIGOIII
92
Tabela 2. Prevalência do sobrepeso segundo a prática de atividade física pela criança.
Características da atividade física Sobrepeso Eutrófico Total
n % n % n %
O que costuma fazer em dias de semana?
Assiste televisão ou joga videogame 54 71,0 311 56,5 365 58,3
Brinca de boneca, casinha, carrinho ou
desenha
17 22,4 167 30,4 184 29,4
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola 5 6,6 72 13,1 77 12,3
O que costuma fazer no fim de semana?
Assiste televisão ou joga videogame 29 38,1 120 21,8 149 23,8
Brinca de boneca, casinha, carrinho ou
desenha
17 22,4 169 30,7 186 29,7
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola 30 39,5 261 47,5 291 46,5
Tempo por dia em frente à televisão
Nada - - 2 0,4 2 0,3
Até 1 h 2 2,6 53 9,6 55 8,8
1 a 2 h 12 15,8 136 24,7 148 23,7
3 a 4 h 33 43,4 235 42,7 268 42,8
5 a 6 h 28 36,9 123 22,4 151 24,1
> 6 h 1 1,3 1 0,2 2 0,3
Faz educação física na escola?
Sim 72 94,7 543 98,7 615 98,2
Não 4 5,3 7 1,3 11 1,8
Faz atividade física fora da escola?
Sim 28 36,8 159 28,9 187 29,9
Não 48 63,2 391 71,1 439 70,1
Freqüência da atividade física por semana
1 4 14,3 33 20,8 37 19,8
2 18 64,3 95 59,7 113 60,4
3 3 10,7 17 10,7 20 10,7
4 2 7,1 11 6,9 13 7,0
5 1 3,6 3 1,9 4 2,1
ARTIGOIII
93
Tabela 3. Comparação da antropometria, composição corporal e pressão arterial entre as crianças com
sobrepeso e eutróficas.
Variáveis
Crianças
p
Sobrepeso Eutróficas
X
+ DP
Mi
X
+ DP
Mi
Peso
b
(kg) 49,5 + 10,8 50,1 29,6 + 5,8 28,4 < 0,001*
Estatura
a
(cm) 141,5 + 9,4 141,2 134,0 + 9,3 133,6 < 0,001*
Circunferência da cintura
b
(cm) 73,5 + 7,5 73,3 56,9 + 4,1 56,0 < 0,001*
Circunferência do quadril
b
(cm) 87,1 + 8,8 88,5 68,9 + 6,0 68,3 < 0,001*
Relação cintura / quadril
b
0,8 + 0,05 0,8 0,8 + 0,05 0,8 < 0,001*
Prega cutânea tripital
b
(mm) 11,8 + 3,1 12,0 5,6 + 2,0 5,0 < 0,001*
Prega cutânea subescapular
b
(mm) 14,7 + 4,6 14,0 6,0 + 1,9 5,5 < 0,001*
Somatório de pregas cutâneas
b
26,6 + 7,1 26,0 11,6 + 3,7 10,5 < 0,001*
Gordura corporal
b
(%) 23,7 + 5,3 23,6 10,9 + 3,7 10,1 < 0,001*
Pressão arterial sistólica
a
(mm Hg) 128,9 + 10,5 129,8 111,0 + 9,4 110,6 < 0,001*
Pressão arterial diastólica
b
(mm Hg) 81,0 + 10,0 80,3 67,7 + 6,9 67,3 < 0,001*
Média + desvio-padrão (
X
+ DP) / Mediana (Mi) / Prega cutânea (PC).
a
variável com distribuição normal /
b
variável sem distribuição normal
* p < 0,05. O valor de p foi originado do correspondente teste t-Student
a
ou teste de Mann-Whitney
b
.
ARTIGOIII
94
Tabela 4. Prevalência de sobrepeso e odds ratio bruta (intervalo de confiança de 95%) segundo as
características das crianças de 6 a 10 anos e de suas mães – Viçosa, MG.
Variáveis Sobrepeso
(%)
Eutrofia
(%)
OR não ajustada
(IC95%)
p
Características das crianças
Sexo
Feminino 8,3 91,7 1,00 0,004*
Masculino 15,7 84,3 2,06 (1,21 – 3,53)
Faixa etária (anos)
6 – 8 8,3 91,7 1,00 0,01*
9 – 10 14,9 85,1 1,94 (1,12 – 3,38)
Peso ao nascer (g)
>
2500 12,3 87,7 1,00 0,60
< 2500 9,8 90,2 0,78 (0,26 – 2,13)
Idade gestacional
A termo e pós-termo 11,6 88,4 1,00 0,25
Pré-termo 17,4 82,6 1,60 (0,66 – 3,77)
Foi amamentado?
Sim 11,5 88,5 1,00
0,07
Não 20,9 79,1 2,03 (0,86 – 4,64)
Ordem do nascimento
>
2º filho 8,6 91,4 1,00 0,02*
1º filho 14,8 85,2 1,84 (1,08 – 3,16)
Número de irmãos
>
1 10,4 89,6 1,00 0,01*
Filho único 18,7 81,3 1,98 (1,13 - 3,47)
Tipo de escola
Pública 11,7 88,3 1,00 0,69
Privada 12,7 87,3 1,10 (0,66 – 1,84)
Mora com o pai e a mãe?
Com os dois ou só com a mãe 11,7 88,3 1,00 0,09
a
Só com o pai ou nenhum dos dois 22,2 77,8 2,16 (0,75 – 5,91)
Número de pessoas no domicílio
>
4 10,9 89,1 1,00
0,07
< 4 16,5 83,5 1,63 (0,92 – 2,85)
O que costuma fazer em dias de semana?
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola ou brinca
de boneca, casinha, carrinho ou desenha
8,4 91,6 1,00 0,02*
Assiste televisão ou joga videogame 14,8 85,2 1,89 (1,09 – 3,30)
O que costuma fazer no fim de semana?
Bicicleta, patins, pega-pega, joga bola ou brinca
de boneca, casinha, carrinho ou desenha
9,8 90,2 1,00 0,002*
Assiste televisão ou joga videogame 19,5 80,5 2,21 (1,29 – 3,77)
Tempo por dia em frente à televisão (horas)
<
2 6,8 93,2 1,00 0,004*
>
3 14,7 85,3 2,36 (1,24 – 4,53)
Faz educação física na escola?
Sim 11,7 88,3 1,00 0,03*
a
Não 36,4 63,6 4,31 (1,03 – 16,91)
Faz atividade física fora da escola?
Sim 15,0 85,0 1,00
0,16
Não 10,9 89,1 0,70 (0,41 – 1,19)
Freqüência da atividade física por semana
>
3 16,2 83,8 1,00 0,81
< 2 14,7 85,3 0,89 (0,31 – 2,69)
Continua ...
ARTIGOIII
95
Continuação da tabela 4
Variáveis Sobrepeso
(%)
Eutrofia
(%)
OR não ajustada
(IC95%)
p
Características maternas
Escolaridade atual (anos)
> 13 6,1 93,9 1,00 0,01*
<
13 13,9 86,1 2,47 (1,15 – 5,46)
Ganho de peso gestacional
<
16 kg 10,8 89,2 1,00 0,01*
> 16 kg 19,8 80,2 2,05 (1,12 – 3,72)
Tabagismo gestacional
Não 11,3 88,7 1,00
0,17
Sim 17,5 82,5 1,66 (0,75 – 3,61)
Tabagismo atual
Não 11,5 88,5 1,00 0,20
Sim 16,5 83,5 1,51 (0,76 – 2,95)
Estado nutricional atual
Baixo peso, Eutrófico e Sobrepeso 8,4 91,6 1,00
< 0,001*
Obesidade 37,0 63,0 6,37 (3,55 – 11,44)
Idade atual (anos)
23 – 50 11,9 88,1 1,00 0,43
> 50 16,7 83,3 1,48 (-)
* Significância estatística (p < 0,05). O valor de p foi originado do teste Exato de Fisher
a
e teste do Qui-
Quadrado. Variáveis que apresentaram valores de p em negrito foram incluídas na análise de regressão (p
< 0,20).
ARTIGOIII
96
Tabela 5. Odds ratio bruta e ajustada dos fatores associados ao sobrepeso em crianças de 6 a 10 anos –
Viçosa, MG.
Variáveis Sobrepeso
(%)
Eutrófico
(%)
OR não ajustada
(IC 95%)
OR ajustada*
(IC 95%)
p
Obesidade materna 41,1 9,9 6,37 (3,55 – 11,44) 6,92 (3,89 – 12,30) < 0,001
Criança unigênita 31,6 18,9 1,98 (1,13 – 3,47) 1,87 (1,05 – 3,34) 0,03
Tempo/dia em frente a televisão (> 3 h) 81,6 65,3 2,36 (1,24 – 4,53) 1,91 (1,01 – 3,63) 0,04
Não pratica educação física na escola 5,3 1,3 4,31 (1,03 – 16,91) 4,80 (1,22 – 18,93) 0,02
Sexo masculino 67,1 49,7 2,06 (1,21 – 3,53) 2,60 (1,49 – 4,52) 0,001
* Ajuste segundo características da criança (faixa etária, atividades que costumam realizar nos dias de
semana e fins de semana, ordem do nascimento, número de pessoas que moram no domicílio, prática de
atividade física fora da escola) e características maternas (ganho de peso e tabagismo gestacional).
ARTIGOIV
97
ARTIGO IV
UTILIZAÇÃO DO INDICE DE MASSA CORPORAL E DA CIRCUNFERÊNCIA DA
CINTURA PARA PREDIZER O EXCESSO DE GORDURA CORPORAL,
HIPERTENSÃO ARTERIAL E PERFIL BIOQUIMICO INDESEJÁVEL
RESUMO
Com o objetivo de avaliar se a classificação do IMC para sobrepeso e risco de
sobrepeso, segundo a preconização do CDC (2000), assim como a circunferência da
cintura, são bons preditores do excesso de gordura corporal, hipertensão arterial e perfil
bioquímico indesejável, realizou-se um estudo, do tipo transversal com 726 crianças,
matriculadas em escolas urbanas públicas e privadas, no município de Viçosa-MG. As
seguintes variáveis foram analisadas: peso, altura, circunferências da cintura e quadril,
pregas cutâneas tricipital e subescapular, pressão arterial, níveis séricos de colesterol-
total, triglicerídeos, HDL-c, LDL-c e glicose. Tanto as crianças com sobrepeso quanto
aquelas em risco de sobrepeso apresentaram associação estatística significante, com
maiores valores de pressão arterial sistólica (sobrepeso: OR: 1,17; IC: 1,06 – 1,30; p =
0,002 / risco de sobrepeso: OR: 1,09; IC: 1,04 – 1,13; p < 0,001), maior percentual de
gordura corporal (sobrepeso: OR: 1,41; IC: 1,11 – 1,79; p = 0,005 / risco de sobrepeso:
OR: 1,41; IC: 1,25 – 1,59; p < 0,001) e maior acúmulo de gordura na região abdominal
(sobrepeso: OR: 1,59; IC: 1,23 – 2,05; p < 0,001 / risco de sobrepeso: OR: 1,31; IC:
1,17 – 1,47; p < 0,001), em comparação com crianças eutróficas, de acordo com a
análise de regressão logística múltipla. A circunferência da cintura também apresentou
associação estatística significante com o percentual de gordura corporal e pressão
arterial sistólica e diastólica, na análise de regressão linear múltipla. Não houve
associação do IMC e da circunferência da cintura com o perfil bioquímico, nem do IMC
com a pressão arterial diastólica. Portanto, os resultados confirmam que os pontos de
corte, estabelecidos pelo CDC (2000), para definir sobrepeso e risco de sobrepeso pelo
IMC, são precisos para a classificação de crianças que apresentam elevado percentual
de gordura corporal, distribuição central da gordura e maiores níveis de pressão arterial
sistólica. A circunferência da cintura constitui importante medida complementar ao
IMC, em estudos populacionais. Entretanto, futuros estudos são necessários para
que o IMC e a circunferência da cintura possam ser adotados de maneira
confiável, como métodos de referência para estimativa da adiposidade, bem
ARTIGOIV
98
como para uma investigação mais profunda sobre suas associações com o perfil
bioquímico e pressão arterial diastólica.
Palavras-chave: sobrepeso, pressão arterial, dislipidemias, antropometria, estudos,
transversais.
INTRODUÇÃO
Considerando a crescente incidência do sobrepeso em crianças, ressalta-se a
importância da avaliação do estado nutricional nesta faixa etária, no sentido de
monitorar o crescimento físico adequado e auxiliar na prevenção e tratamento do
excesso de peso. Métodos como a antropometria devem ser preferidos para avaliação da
composição corporal infantil, em pesquisas populacionais, pois, são métodos indiretos,
simples e não invasivos, além do custo relativamente baixo, em comparação com outros
métodos mais sofisticados. No entanto, requerem o treinamento de pesquisadores, pois,
podem tornar-se imprecisos, apresentando grande margem de erro. Os métodos
laboratoriais, tais como a absorciometria de feixes duplos (DEXA), ressonância
magnética e tomografia computadorizada, são mais precisos para avaliação da
composição corporal, porém são mais utilizados em centros especializados e não são
apropriados para estudos populacionais, por serem dispendiosos e sofisticados. Uma
grande utilidade desses métodos refere-se à validação de outros indicadores utilizados
rotineiramente (Marshall et al. 1991).
Embora o índice de massa corporal (IMC) seja uma medida utilizada para
avaliação do sobrepeso corporal em crianças e adolescentes, sua validade como índice
de gordura deve ser, cuidadosamente, avaliada (Dietz & Bellizzi, 1999). Wells (2000)
observou que o IMC é limitado como medida de gordura corporal em crianças,
justificando que a obesidade é um excesso de gordura corporal e não um excesso de
peso corporal. A utilização do IMC para avaliações rotineiras de gordura corporal, em
indivíduos de risco, falha em identificar o excesso de gordura corporal e seus fatores de
risco associados na população pediátrica.
A concentração de gordura abdominal, independente da gordura corporal total, é
um fator de risco para doenças cardiovasculares e diabetes melitus (Duarte &
Castellani, 2002). Segundo McCarthy et al. (2001), a circunferência da cintura pode ser
ARTIGOIV
99
usada, como uma medida alternativa ou adicional ao IMC em crianças, devido às
relações observadas entre esta medida, deposição de gordura abdominal e fatores de
risco para doenças cardiovasculares, nesta faixa etária.
A relação entre peso corporal, distribuição de gordura corporal e pressão arterial
é de interesse crucial na avaliação do impacto na saúde pública e clínica, estando sua
origem associada ao aumento na prevalência de obesidade na infância (Barba et al.,
2006). Diante do exposto, este estudo objetivou avaliar se a classificação do IMC para
sobrepeso e risco de sobrepeso, segundo a preconização do Center for Disease Control
and Prevention (2000), e a circunferência da cintura são bons preditores do excesso de
gordura corporal, pressão arterial e perfil bioquímico indesejável.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado no município de Viçosa, estado de Minas
Gerais, Brasil. Este município é composto por, aproximadamente, 64.854 habitantes,
dos quais 59.792 (92,2%) residem na área urbana (IBGE, 2000).
Estudo do tipo transversal realizado com escolares, na faixa etária de 6 a 10
anos, matriculados em 4 escolas urbanas do município de Viçosa-MG em 2005, sendo
2 públicas e 2 privadas. O critério de escolha destas escolas foi o maior número de
crianças matriculadas, incluindo, portanto, as duas maiores escolas públicas (n = 547 e
n = 258) e as duas maiores escolas privadas (n = 161 e n = 210). Inicialmente, todos os
1.176 escolares matriculados nessas escolas foram incluídos na amostra do estudo,
tendo-se como critério de exclusão aqueles que ainda não tinham completado 6 anos ou
já haviam completado 11 anos ou mais (105); não tiveram a autorização dos pais para
participar seja pela falta de tempo destes (37) ou pela justificativa de a criança já estar
sob acompanhamento de outro profissional (8); não localização dos responsáveis por
telefone (215); e recado não correspondido para os que não tinham telefone (42).
Assim, foram avaliadas 769 crianças, sendo 468 e 301 matriculadas em escolas
públicas e privadas, respectivamente, representando 23,2% do total de crianças
matriculadas em todas as escolas urbanas públicas (rede estadual) e privadas, no
município de Viçosa, em 2005. Entretanto, neste estudo, a amostra foi composta por
726 crianças, uma vez que se limitou a trabalhar com crianças eutróficas, com
sobrepeso e risco de sobrepeso. As crianças com baixo peso (43), embora não incluídas
ARTIGOIV
100
na amostra, foram acompanhadas em atendimentos nutricionais de forma a avaliar a
melhora do peso ao longo do tempo.
Toda a avaliação antropométrica foi realizada em locais apropriados nas
respectivas escolas, por um dos autores deste trabalho a fim de minimizar possíveis
vieses na aferição de medidas. Para obtenção do peso, utilizou-se balança portátil,
digital e eletrônica, com capacidade de 150 quilos e sensibilidade de 50 gramas. A
estatura foi verificada com estadiômetro, com extensão de 2 metros, dividido em
centímetros e subdividido em milímetros. A aferição dessas duas medidas baseou-se na
preconização de Jelliffe (1968). A partir dos valores de peso e estatura, calculou-se o
índice de massa corporal (IMC) e, de acordo com a idade e o sexo, definiu-se o estado
nutricional das crianças segundo a classificação proposta pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC, 2000). A referência antropométrica também foi baseada
no CDC (2000). É importante ressaltar que, segundo o CDC (2000), “sobrepeso” é o
termo preferido para referir crianças e adolescentes, cujo excesso de peso corporal pode
resultar em riscos à saúde com conseqüências negativas. Valores de IMC superiores ao
percentil 95 foram definidos como sobrepeso, e não obesidade, porque este índice não
mede gordura corporal e não há consenso sobre o seu ponto de corte, que indique
obesidade em crianças (World Health Organization, WHO, 1998).
As pregas cutâneas tricipital e subescapular foram aferidas do lado direito do
corpo, utilizando-se o equipamento Lange Skinfold Caliper. Cada medida foi verificada
três vezes, não-consecutivas, sendo o resultado calculado pela média dos dois valores
mais próximos. Para estimativa do percentual de gordura corporal das crianças, foram
utilizadas as equações propostas por Slaughter et al. (1988), baseadas nos valores das
pregas cutâneas tricipital e subescapular. Estas equações são derivadas de um modelo
multicomponente e são ajustadas pelo sexo, grau de maturação e etnia. O grau de
maturação considerado foi o pré-púbere e quanto à etnia, sendo as equações preditivas
específicas para brancos e negros, as crianças morenas-claras e morenas-escuras
tiveram o percentual de gordura estimado pelas equações preconizadas para a raça
branca e negra, respectivamente. Foi considerada adiposidade excessiva os valores de
gordura corporal acima de 20% para meninos e de 25% para meninas (Lohman, 1987).
Utilizou-se fita métrica flexível e inelástica, para aferição das circunferências da
cintura e quadril na posição intermediária entre o rebordo costal e a crista ilíaca, e na
região da maior proeminência das nádegas, respectivamente (Taylor et al., 2000). A
ARTIGOIV
101
relação cintura/quadril foi obtida pela divisão entre o valor da circunferência da cintura
e do quadril.
Os pais das crianças foram informados sobre os objetivos do trabalho e
convidados a participar do estudo. Aqueles que aceitaram, espontaneamente,
autorizaram a participação da criança, por assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido. Posteriormente à avaliação antropométrica realizada na própria escola, com
duração de 4 meses, aproximadamente, os pais foram convidados a agendar um horário
para um atendimento nutricional com o profissional, para esclarecimento do resultado
da avaliação antropométrica de seu filho e, quando necessário, para orientação quanto à
reeducação alimentar e alteração do estilo de vida da criança. Esse atendimento foi
realizado no Laboratório de Avaliação Nutricional do Departamento de Nutrição e
Saúde da Universidade Federal de Viçosa, onde os pais e as crianças, que aceitaram
espontaneamente participar do estudo, compareciam para a coleta de dados. Todas as
medidas antropométricas da criança foram reavaliadas no atendimento individual, de
forma a repassar, para os pais, os resultados mais atuais, sendo estes comparados com
aqueles obtidos na avaliação, realizada na própria escola (aproximadamente aos 6 meses
antes do atendimento individual). As crianças em distrofia nutricional (risco de
sobrepeso e sobrepeso) foram acompanhadas de forma a avaliar a melhora do estado
nutricional ao longo do tempo.
Com a criança em repouso e deitada, foi avaliada a pressão sanguínea com um
aparelho digital e eletrônico (OMROM
@
), por meio de uma braçadeira infantil, sendo a
medida final calculada pelo valor médio de 3 aferições realizadas do lado direito do
corpo, em intervalo de 5 minutos entre cada uma. A pressão arterial foi classificada,
individualmente, segundo sexo, idade e percentil de estatura, de acordo com a
preconização da Sociedade Brasileira de Hipertensão (2002). Durante o atendimento
nutricional, as mães, cuja aceitação foi espontânea, tiveram seu estado nutricional
avaliado pelo profissional, com aferição das medidas de peso e estatura. A medida de
peso foi obtida em balança portátil, digital e eletrônica, com capacidade de 150 quilos e
sensibilidade de 50 gramas, enquanto, para a estatura, utilizou-se um estadiômetro com
extensão de 2 metros, dividido em centímetros e subdividido em milímetros. As
técnicas de Jelliffe (1968) foram utilizadas para obtenção de peso e estatura. A partir
dessas medidas, calculou-se o IMC, sendo este classificado de acordo com WHO
(1998). Para melhor entendimento dos resultados, o termo pré-obeso foi substituído por
ARTIGOIV
102
sobrepeso, enquanto a discriminação das classes I, II e III da obesidade foram todas
aglutinadas no termo único “obesidade”.
Algumas crianças deste estudo (n = 162) também foram participantes de um
outro projeto de pesquisa, em que se investigou o perfil bioquímico. Considerando que a
coleta de sangue é uma prática invasiva e como não houve diferença estatística entre a
prevalência de risco de sobrepeso e sobrepeso desta subamostra, em relação à amostra
total do presente estudo, a análise bioquímica se limitou a este grupo de crianças,
representando 22% da amostra total. Todas as mães foram orientadas a monitorar o
jejum de 12 h da criança, sendo a coleta de sangue realizada pela manhã, num mesmo
laboratório do município de Viçosa. Amostras de sangue foram colhidas por punção
venosa, com materiais descartáveis, para avaliar a concentração de glicose e
lipoproteínas séricas (colesterol total, triglicerídeos, HDL-colesterol e LDL-colesterol),
sendo utilizadas as classificações preconizadas segundo American Diabetes Association
(2005) e Santos (2001), respectivamente.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais.
Análise estatística
O banco de dados e as análises estatísticas foram realizados nos softwares Epi
Info 6.0 (Dean et al., 1994), Sigma-Stat 2.03 (Fox et al., 1994) e SPSS 10.0 for
Windows (Statistical Program for Social Science). Para a comparação de médias e
medianas das variáveis entre os três grupos do estado nutricional, utilizou-se análise de
variância one way ou Kruskal Wallis, conforme a distribuição da variável na curva
normal. As variáveis foram categorizadas para verificar a prevalência de inadequação,
sendo avaliadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Foram utilizados
testes de correlação de Pearson e Spearman entre as variáveis com o IMC e a
circunferência da cintura. Determinantes antropométricos associados ao sobrepeso e
risco de sobrepeso, classificados segundo o CDC (2000), foram obtidos por meio de
análise de regressão logística múltipla pelo método forward, enquanto os determinantes
antropométricos associados à circunferência da cintura foram obtidos por meio de
análise de regressão linear múltipla pelo método forward, ambas ajustadas pela idade,
sexo, prática de atividade física, obesidade e escolaridade maternas. Considerou-se,
como nível de significância estatística, a probabilidade inferior a 5% (p < 0,05).
ARTIGOIV
103
RESULTADOS
Foram encontradas 9,8% de crianças com sobrepeso, 12,8% com risco de
sobrepeso e 71,8% com eutrofia. Os maiores valores médios e medianos para todas as
variáveis antropométricas, de composição corporal e da pressão arterial foram
observados para o grupo com risco de sobrepeso e sobrepeso, em relação ao eutrófico,
sendo que as diferenças apresentaram significância estatística (p < 0,001), com exceção
da relação cintura/quadril entre o grupo com risco de sobrepeso e o eutrófico. Quanto ao
perfil bioquímico, nenhuma diferença estatística foi observada entre o grupo de crianças
eutróficas, em relação ao sobrepeso ou risco de sobrepeso (Tabela 1).
As maiores prevalências do elevado percentual de gordura corporal total para
idade e sexo e da hipertensão arterial sistólica e diastólica foram observadas nos grupos
com sobrepeso e risco de sobrepeso, em relação ao eutrófico, sendo que as diferenças
apresentaram significância estatística (p < 0,001). Quanto às inadequações do perfil
bioquímico, nenhuma diferença foi encontrada, por meio de estratificação do estado
nutricional da criança (Tabela 2).
Em relação ao IMC, correlações positivas e estatisticamente significantes foram
encontradas para circunferência da cintura e do quadril, gordura corporal, pressão
arterial sistólica e diastólica, e níveis de glicose plasmática; entretanto, houve correlação
negativa com os níveis de HDL-colesterol (p < 0,001). Para os demais parâmetros
bioquímicos e relação cintura/quadril, nenhuma correlação foi encontrada. Quanto à
circunferência da cintura, foram verificadas correlações positivas e estatisticamente
significantes com a gordura corporal, pressão arterial sistólica e diastólica, e níveis de
glicose plasmática; entretanto, foram negativas com os níveis de HDL-colesterol (p <
0,001). Para os demais parâmetros bioquímicos, nenhuma correlação foi encontrada
(Tabela 3).
Tanto as crianças com sobrepeso quanto aquelas em risco de sobrepeso,
classificados conforme os critérios do CDC (2000), estiveram associadas,
significativamente, a maiores riscos de hipertensão arterial sistólica (sobrepeso: OR:
1,17; IC: 1,06 – 1,30; p = 0,002 / risco de sobrepeso: OR: 1,09; IC: 1,04 – 1,13; p <
0,001), maior percentual de gordura corporal (sobrepeso: OR: 1,41; IC: 1,11 – 1,79; p =
0,005 / risco de sobrepeso: OR: 1,41; IC: 1,25 – 1,59; p < 0,001) e maior acúmulo de
ARTIGOIV
104
gordura na região abdominal (sobrepeso: OR: 1,59; IC: 1,23 – 2,05; p < 0,001 / risco de
sobrepeso: OR: 1,31; IC: 1,17 – 1,47; p < 0,001), em comparação com as eutróficas,
após controle por idade, sexo, prática de atividade física, escolaridade e obesidade
materna pela análise de regressão logística múltipla. Crianças classificadas como
sobrepeso, conforme o CDC (2000), apresentaram 1,59; 1,41 e 1,17 vezes maior chance
de terem acúmulo de gordura na região abdominal, aumento do percentual da gordura
corporal total e maior pressão arterial sistólica, em relação às eutróficas,
respectivamente. Da mesma forma, crianças classificadas em risco de sobrepeso pelo
CDC (2000) apresentaram 1,31; 1,41 e 1,09 vezes maior chance de terem acúmulo de
gordura na região abdominal, aumento do percentual da gordura corporal total e maior
pressão arterial sistólica, em relação às eutróficas, respectivamente (Tabela 4).
De acordo com a análise de regressão linear múltipla, a circunferência da cintura
também apresentou associação estatística significante com gordura corporal (p < 0,001)
e pressão arterial sistólica (p < 0,001) e diastólica (p = 0,008), após o controle por idade,
sexo, prática de atividade física, escolaridade e obesidade maternas. Identificou-se que o
aumento de 1% na gordura corporal total está associado a um aumento de 0,68 cm da
circunferência da cintura. O aumento de 0,138 e 0,069 cm da circunferência da cintura
está associado ao aumento de 1 mm Hg para a pressão arterial sistólica e 1 mm Hg para
a diastólica, respectivamente, quando ajustadas pelas variáveis de confusão (Tabela 5).
DISCUSSÃO
O presente estudo contribuiu no sentido de mostrar que a classificação de
sobrepeso e risco de sobrepeso a partir do IMC pelo Center for Disease Control and
Prevention (CDC, 2000) é precisa para identificar crianças apresentando fatores de risco
cardiovasculares, tais como elevado percentual de gordura corporal, bem como a
distribuição central desta e hipertensão arterial. Além das crianças com sobrepeso ou
risco de sobrepeso apresentarem, significativamente, maiores valores médios ou
medianos para circunferência da cintura e do quadril, relação cintura/quadril, percentual
de gordura corporal total, pressão arterial sistólica e diastólica, foram constatadas
prevalências, estatisticamente, superiores do elevado percentual de gordura corporal
para idade e sexo, além de hipertensão arterial sistólica e diastólica nesses grupos, em
ARTIGOIV
105
relação ao eutrófico. Na população do presente estudo, o elevado percentual de gordura
corporal total é mais difícil de ocorrer em crianças, classificadas como eutróficas,
segundo a preconização do CDC (2000), o que é muito relevante para que classificação
do estado nutricional pelo IMC seja utilizada em investigações epidemiológicas, quando
outras estimativas da composição corporal não forem possíveis, em nível populacional.
No entanto, não foi observada associação entre a classificação do sobrepeso e do
risco de sobrepeso com o perfil bioquímico. Não se pode afirmar que o ponto de corte
do IMC para classificação do sobrepeso e do risco de sobrepeso para predizer perfil
bioquímico alterado seja limitante, uma vez que na população do presente estudo, não
foi encontrada diferença estatística para níveis bioquímicos, independente do estado
nutricional. É importante ressaltar que, apesar de não ter sido encontrada diferença com
significância estatística (p > 0,05) entre a prevalência de dislipidemias e níveis
inadequados de glicose segundo o estado nutricional das crianças, o poder da
subamostra avaliada foi pequeno (p < 0,80) indicando que o tamanho desta deveria ter
sido maior para se afirmar que os grupos são semelhantes quanto ao perfil bioquímico.
Gerber & Zielinsky (1997) encontraram resultados semelhantes, pois, não observaram
diferença estatística entre hipercolesterolemia e obesidade em escolares de 6 a 16 anos,
em Bento Gonçalves – RS. Diferenças estatísticas entre crianças de 6 a 8 anos obesas e
não obesas para os níveis séricos de colesterol total, LDL-c e HDL-c, também, não
foram encontradas por Novaes et al. (2005) e Sarni et al. (2006). Reinehr et al. (2005)
sugerem a hipótese que a pressão arterial pode ser afetada mais precocemente pela
obesidade, em comparação com o perfil lipídico, uma vez que também não encontraram
associação significante entre o perfil lipídico e o sobrepeso em crianças de 4 a 8 anos,
em análise multivariada ajustada por idade e sexo.
Vale ressaltar que o IMC, independente da classificação do estado nutricional,
apresentou correlações significantes com a gordura corporal total, bem como com a
distribuição central desta, pressão arterial sistólica e diastólica e níveis sanguíneos de
HDL-colesterol e glicose. No entanto, não foi observada correlação significante com o
colesterol-total, LDL-colesterol e triglicerídeos.
Tanto as crianças com sobrepeso quanto aquelas em risco de sobrepeso,
definidos pelos critérios do CDC (2000), estiveram associadas a maiores valores de
pressão arterial sistólica, maior percentual de gordura corporal e maior acúmulo de
gordura na região abdominal, em comparação com crianças eutróficas, mesmo após
ARTIGOIV
106
controle por idade, sexo, prática de atividade física, escolaridade e obesidade maternas
pela análise de regressão logística múltipla.
Resultados semelhantes foram encontrados por Giugliano & Melo (2004), que
observaram que o IMC/idade, segundo limites propostos por Cole et al. (2000),
apresentou concordância com o excesso de adiposidade corpórea, calculada à partir da
medida de dobras cutâneas, sendo as gorduras visceral e central estimadas,
indiretamente, a partir da circunferência da cintura e do quadril. Em estudo com
indivíduos de 6 meses a 21 anos, Frontini et al. (2001) observaram que o IMC é útil na
avaliação da obesidade e riscos cardiovasculares associados, em crianças acima de 4
anos, apresentando associação com prega cutânea tricipital e subescapular,
independentemente da idade, raça e sexo. Esses autores apóiam o uso do IMC para
rotina de “screening” da obesidade, em crianças e adolescentes. Widhalm et al. (2001),
em estudo com crianças e adolescentes de 6 a 17 anos, observaram que o IMC
apresentou boa correlação com o percentual de gordura corporal, sendo um parâmetro
útil para estudos epidemiológicos.
No entanto, de acordo com conclusões obtidas em muitos estudos, o IMC não
permite quantificar a gordura corporal, bem como a confiabilidade da associação com a
gordura é restrita em pacientes pediátricos. Os autores não recomendam a utilização do
IMC para monitorar o tratamento de crianças obesas (Daniels et al., 1997; Wells et al.,
2002). Daniels et al. (1997) observaram que o IMC subestima o nível de gordura em
crianças e adolescentes, que apresentam distribuição central de gordura. Segundo esses
autores, em setores clínicos, o uso do IMC para avaliar a obesidade pode favorecer a
existência de falso-negativos, pois, entre indivíduos com o mesmo percentual de
gordura corporal, aqueles com maior obesidade central tinham menor IMC,
comparativamente a outros com maior obesidade periférica. Além disso, quando o IMC
é utilizado em pesquisas e situações clínicas para avaliar a gordura corporal, o estágio
de maturação, a raça, o sexo e a distribuição de gordura devem ser considerados.
Resultados semelhantes foram encontrados por Wells et al. (2002), que compararam os
dados de composição corporal de crianças de 1 a 10 anos, residentes em Cambridge
(UK), com aqueles de crianças-padrão, estabelecidos por Fomon et al. (1982), os quais
basearam-se no percentil 50 dos dados de crescimento do NCHS, coletados entre 1963 e
1975. Os autores observaram que a média do IMC nas crianças desse estudo foi similar
àquela das crianças de referência; no entanto, as primeiras apresentaram um aumento
ARTIGOIV
107
significante de gordura e menor média de massa livre de gordura do que as de
referência. Segundo os autores, essa situação sugere que a ampla utilização do IMC,
para avaliar o aumento de gordura em crianças, pode levar à subestimativa da atual
epidemia da obesidade infantil, uma vez que os meninos e meninas apresentavam 23%
e 35% maior adiposidade do que a referência, respectivamente.
A variável circunferência da cintura apresentou correlações significantes com a
gordura corporal, pressão arterial sistólica e diastólica e níveis sanguíneos de HDL-
colesterol e glicose. Para os demais perfis lipídicos, nenhuma correlação foi encontrada.
Sua associação com o percentual de gordura corporal e pressão arterial sistólica e
diastólica permaneceu significante, baseado na análise de regressão linear múltipla, após
ajuste por fatores de confusão. Resultados semelhantes foram encontrados por Sarni et
al. (2006), que não observaram correlação significativa entre a circunferência da cintura
e o perfil lipídico, em crianças de 6 anos. No entanto, Lee et al. (2006) recomendam a
utilização da circunferência da cintura em conjunto com o IMC, em pesquisas e setores
clínicos de avaliação da obesidade infantil, para identificar aquelas em risco aumentado
para a saúde devido ao excesso de gordura abdominal. A inclusão da circunferência da
cintura com o IMC explicou um adicional de 3% e 7% da variação, nos níveis de
triglicerídeos e HDL-colesterol em adolescentes, respectivamente (p < 0,05).
A relação entre adiposidade abdominal e a dislipidemia em crianças ocorre,
devido o tecido adiposo abdominal apresentar maiores taxas lipolíticas, em relação aos
outros tecidos subcutâneos (Mamalakis et al., 2001). A lipólise leva à produção de altas
taxas de ácidos graxos livres na circulação portal e no fígado (Arner, 1995). A alta
exposição do tecido hepático aos ácidos graxos livres leva ao aumento da síntese
hepática lipídica e, conseqüentemente, à dislipidemia (Bjorntorp, 1992). É possível que
os ácidos graxos do tecido adiposo abdominal sejam o mais forte preditor dos níveis
lipídicos séricos das crianças. A dislipidemia, acompanhada da adiposidade abdominal,
é caracterizada pela elevação plasmática de triglicerídeos, LDL-colesterol, VLDL-
colesterol e Apo B, além da redução nos níveis de HDL-colesterol (Mamalakis et al.,
2001). Além disso, o aumento na liberação de ácidos graxos no fígado pode aumentar a
gliconeogênese hepática, levando à hiperinsulinemia e à resistência à insulina (Sheehan
& Jensen, 2000).
As medidas de distribuição de gordura corporal, principalmente a gordura
localizada na região abdominal, devem ser estimadas em função de seu relacionamento
ARTIGOIV
108
com uma série de condições e doenças. Portanto, é importante encontrar indicadores
práticos, de baixo custo e aplicáveis em nível populacional, tais como a circunferência
da cintura (Amorim, 2000). Como é relativamente fácil de medir, pode ser útil na
identificação de crianças com níveis sanguíneos indesejáveis de lipídios e insulina
(Freedman et al., 1999). Ao comparar uma criança, que apresenta o valor da
circunferência da cintura no percentil 10, com outra cujo valor está no percentil 90, esta
última é estimada a apresentar, em média, maiores concentrações de LDL-colesterol,
triglicerídeo e insulina e menores concentrações de HDL-colesterol. As diferenças
encontradas foram significantes, independentemente do peso e da estatura (Freedman et
al., 1999).
Poucos estudos têm examinado a importância da distribuição da gordura
corporal nas alterações metabólicas, na infância. Informações adicionais sobre os
valores de risco da circunferência da cintura em crianças, validados para a população
em estudo, podem ser úteis à identificação de indivíduos com maior risco de
desenvolver doenças cardiovasculares, em fases posteriores da vida (Freedman, 1995).
A falta de um método padrão-ouro, para avaliar a composição corporal em crianças,
contribui para a dificuldade na avaliação de métodos simples (Wells et al., 1999).
Uma limitação deste estudo é a impossibilidade de estimar as prevalências da
circunferência da cintura, como risco para a sáude. Para adultos, já existem pontos de
corte estabelecidos como risco de complicações metabólicas (WHO, 1998). No entanto,
pontos de corte para a circunferência da cintura como estimativa de risco para a saúde
infantil precisam ser estimados, levando-se em consideração a característica multirracial
da população brasileira. Assim, a análise da circunferência da cintura como preditora do
excesso de gordura corporal, hipertensão arterial e perfil bioquímico inadequado se
limitou à análise de correlação e associação linear, por ser uma variável de natureza
contínua, não sendo possível estimar as prevalências de inadequação desta medida como
risco para a saúde infantil. A determinação de medidas de adiposidade central deve ser
incentivada para a faixa etária pediátrica (Sarni et al., 2006). Apesar de este estudo
considerar pontos de corte para o IMC de aplicação internacional, os limites propostos
apresentaram boa concordância com a adiposidade e pressão arterial sistólica, nos
escolares estudados, porém o mesmo não ocorreu com a pressão arterial diastólica.
No entanto, os resultados do presente estudo devem ser interpretados com
cautela, uma vez que as classificações do sobrepeso e risco de sobrepeso pelo CDC
ARTIGOIV
109
(2000) foram comparadas com métodos menos precisos para avaliação da gordura
corporal, tais como a circunferência da cintura e pregas cutâneas. O resultado poderia
ser mais confiável, se esta classificação fosse comparada com métodos mais precisos
considerados na literatura como, por exemplo, o DEXA (Absorciomentria de feixes
duplos). Este método tem sido apontado como mais adequado para avaliação da
composição corporal em crianças e adolescentes, visto que é um modelo de três
compartimentos, possibilitando que informações sobre a massa de gordura, massa isenta
de osso e gordura e o conteúdo mineral ósseo possam ser avaliados com boa
confiabilidade (Ronque et al., 2005).
Outra limitação do presente estudo refere-se ao número reduzido de crianças,
que realizaram os exames bioquímicos. Isto pode ter limitado o poder estatístico, quanto
à identificação de diferenças do perfil bioquímico pela estratificação do estado
nutricional, bem como quanto à associação com a circunferência da cintura, sobrepeso e
risco de sobrepeso. Entretanto, um aspecto importante do presente estudo foi o fato da
aferição das medidas antropométricas, de composição corporal e pressão arterial, terem
sido feitas por apenas um pesquisador, o que, possivelmente, contribui para a redução
do viés de medida. Além disso, fatores que, possivelmente, influenciam a associação
entre adiposidade e pressão sanguínea, foram controlados por análise de regressão.
Este estudo ressalta a necessidade de a pressão arterial ser, regularmente, aferida
em crianças, por ser uma co-morbidade já claramente associada ao sobrepeso na
infância. No entanto, com base na análise de regressão logística múltipla, observou-se
que a classificação de sobrepeso e risco de sobrepeso pelo IMC, a partir do CDC
(2000), não apresentou associação com a pressão arterial diastólica, ao contrário da
circunferência da cintura.
Vale destacar que o ponto de corte para a classificação do sobrepeso, segundo a
preconização do CDC (2000), apresenta alta especificidade e, portanto, menor é a
probabilidade de existência de crianças falso-positivas. Este foi um cuidado
metodológico deste estudo, para certificar com fidedignidade a relação existente entre
sobrepeso, hipertensão arterial, dislipidemias e excesso de gordura corporal total e
central.
ARTIGOIV
110
CONCLUSÕES
No presente estudo, foi confirmado que tanto as crianças com sobrepeso quanto
aquelas em risco de sobrepeso, definidos pelos critérios do CDC (2000), estavam
associadas a maiores valores de pressão arterial sistólica, maior percentual de gordura
corporal e maior acúmulo de gordura na região abdominal, em comparação com
crianças eutróficas, mesmo após o controle por idade, sexo, prática de atividade física,
escolaridade e obesidade maternas pela análise de regressão logística múltipla. Na
população de Viçosa, particularmente, o elevado percentual de gordura corporal total é
mais difícil de ocorrer em crianças, classificadas como “eutróficas” pelo CDC, o que é
um resultado relevante para que esta classificação seja utilizada em estudos
epidemiológicos, quando outras estimativas da composição corporal não forem
possíveis de ser avaliadas em nível populacional. A circunferência da cintura também
pode ser utilizada como complementação da avaliação, realizada pelo IMC em estudos
populacionais, devido sua associação com a gordura corporal e a pressão arterial
sistólica e diastólica, mesmo após ajuste das variáveis de confusão pela análise de
regressão linear múltipla. Seria interessante a realização de mais estudos
epidemiológicos, para que o IMC e a circunferência da cintura possam ser adotados
como métodos de referência para estimativa da adiposidade, bem como uma
investigação mais profunda sobre suas associações com o perfil bioquímico e pressão
arterial diastólica.
ARTIGOIV
111
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ARTIGOIV
114
Tabela 1. Distribuição das variáveis segundo estado nutricional
Variáveis Eutrófico Risco de sobrepeso Sobrepeso p
X
+ DP
Mi
X
+ DP
Mi
X
+ DP
Mi
Idade (anos)
b
9,1 + 1,3 9,2 9,0 + 1,4 8,9 9,5 + 1,4 9,6
(c)
0,030*
(d)
0,482
Circunferência da cintura (cm)
b
56,9 + 4,1 56,0 64,3 + 4,9 63,5 73,7 + 7,5 73,3
(c)
< 0,001*
(d)
< 0,001*
Circunferência do quadril (cm)
b
68,9 + 6,0 68,3 77,7 + 6,5 76,5 87,1 + 8,8 88,5
(c)
< 0,001*
(d)
< 0,001*
Relação cintura/quadril
b
0,82 + 0,05 0,82 0,82 + 0,05 0,83 0,85 + 0,05 0,85
(c)
< 0,001*
(d)
0,755
% gordura corporal
b
10,9 + 3,7 10,1 18,3 + 4,3 18,2 23,7 + 5,3 23,6
(c)
< 0,001*
(d)
< 0,001*
Pressão arterial sistólica (mm Hg)
b
111,0 + 9,4 111,0 120,2 + 9,5 119,7 128,9 + 10,5 128,
9
(c)
< 0,001*
(d)
< 0,001*
Pressão arterial diastólica (mm Hg)
b
67,7 + 6,9 67,3 73,2 + 6,3 73,7 81,0 + 10,0 80,3
(c)
< 0,001*
(d)
< 0,001*
Colesterol-total (mg dL)
a
167,6 + 32,4 166,0 173,0 + 24,5 178,0 164,7 + 24,2 166,
0
(c)
0,851
(d)
0,449
LDL-colesterol (mg dL)
a
107,1 + 30,5 101,8 112,9 + 25,2 115,0 108,5 + 23,5 108,
6
(c)
0,856
(d)
0,408
HDL-colesterol (mg dL)
b
45,5 + 12,2 44,0 43,4 + 10,0 41,5 41,7 + 8,8 41,0
(c)
0,201
(d)
0,318
Triglicerídeos (mg dL)
b
75,9 + 33,4 72,0 81,0 + 23 85,0 72,3 + 27,4 67,0
(c)
0,848
(d)
0,122
Glicose (mg dL)
a
86,2 + 7,5 86,0 85,3 + 6,4 85,0 89,3 + 10,2 89,0
(c)
0,115
(d)
0,611
Escolaridade materna (anos)
b
10,4 + 4,8 11,0 11,0 + 4,8 11,0 9,2 + 4,3 9,0
(c)
0,047*
(d)
0,379
IMC materno (kg/m
2
)
b
24,3 + 4,1 23,4 26,6 + 4,8 26,1 29,3 + 6,1 28,0
(c)
< 0,001*
(d)
< 0,001*
Média + desvio-padrão (
X
+ DP) / Mediana (Mi) / Prega cutânea (PC).
a
variável com distribuição normal /
b
variável sem distribuição normal
* p < 0,05. O valor de p foi originado do correspondente teste t-Student
a
ou teste de Mann Whitney
b
.
(c)
sobrepeso vs eutrófico
(d)
risco de sobrepeso vs eutrófico
ARTIGOIV
115
Tabela 2. Prevalência de inadequação (níveis elevados) da gordura corporal, pressão arterial e perfil
bioquímico segundo o estado nutricional das crianças
Variáveis Eutrófico Risco de sobrepeso Sobrepeso p
n % n % n %
% gordura corporal
5 0,9 18 18,4 47 62,7
(a)
< 0,001
*
(b)
< 0,001
*
Pressão arterial sistólica
134 24,5 61 61,6 63 82,9
(a)
< 0,001
*
(b)
< 0,001
*
Pressão arterial diastólica
22 4,0 15 15,2 32 42,1
(a)
< 0,001
*
(b)
< 0,001
*
Colesterol-total
16 13,9 4 17,4 2 10,5
(a)
0,51
(b)
0,44
LDL-colesterol
21 18,3 4 18,2 3 15,8
(a)
0,54
(b)
0,63
HDL-colesterol
37 32,2 7 31,8 9 47,4
(a)
0,20
(b)
0,97
Triglicerídeos
19 16,5 5 21,7 2 10,5
(a)
0,39
(b)
0,37
Glicose
4 3,4 - - 2 10,5
(a)
0,20
(b)
0,48
(a)
sobrepeso vs eutrófico
(b)
risco de sobrepeso vs eutrófico
* p < 0,05. O valor de p foi originado do teste do qui-quadrado.
ARTIGOIV
116
Tabela 3. Coeficiente de correlação linear da antropometria, composição corporal, pressão arterial e perfil
bioquímico com o índice de massa corporal e a circunferência da cintura.
Variáveis IMC Circunferência da cintura
r p r p
Circunferência da cintura 0,86 < 0,001
*
- -
Circunferência do quadril 0,84 < 0,001
*
- -
Relação cintura/quadril - 0,06 0,09 - -
% gordura corporal 0,78 < 0,001
*
0,71 < 0,001
*
Pressão arterial sistólica 0,59 < 0,001
*
0,58 < 0,001
*
Pressão arterial diastólica 0,48 < 0,001
*
0,43 < 0,001
*
Colesterol-total 0,003 0,97 0,03 0,73
LDL-colesterol
**
0,05 0,49 0,09 0,26
HDL-colesterol - 0,25 < 0,001
*
- 0,27 < 0,001
*
Triglicerídeos 0,05 0,54 0,10 0,22
Glicose
**
0,23 0,002
*
0,29 < 0,001
*
* p < 0,05. O valor de p foi originado da correspondente correlação de Pearson (pelo menos uma ou as
duas variáveis com distribuição normal) ou da correlação de Spearman (duas variáveis sem distribuição
normal).
Todas as variáveis não apresentaram distribuição normal, com exceção das identificadas com
(
**
)
.
ARTIGOIV
117
Tabela 4. Determinantes antropométricos associados ao sobrepeso e risco de sobrepeso classificados
segundo o CDC (2000) obtidos pela análise de regressão logística múltipla ajustada pela idade, sexo,
prática de atividade física, obesidade e escolaridade materna.
Variáveis OR ajustada (IC 95%) p
SOBREPESO
Idade
Circunferência da cintura
% gordura corporal
Pressão arterial sistólica
Obesidade materna
Sexo
0,13 (0,05 – 0,34)
1,59 (1,23 – 2,05)
1,41 (1,11 – 1,79)
1,17 (1,06 – 1,30)
8,98 (1,64 – 48,9)
16,39 (2,68 – 100,0)
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,005
p = 0,002
p = 0,01
p = 0,002
RISCO DE SOBREPESO
Idade
Circunferência da cintura
% gordura corporal
Pressão arterial sistólica
Obesidade materna
Sexo
0,23 (0,15 – 0,34)
1,31 (1,17 – 1,47)
1,41 (1,25 – 1,59)
1,09 (1,04 – 1,13)
3,06 (1,24 – 7,50)
3,59 (1,60 – 8,05)
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,01
p = 0,002
ARTIGOIV
118
Tabela 5. Determinantes antropométricos associados à circunferência da cintura obtidos pela análise de
regressão linear múltipla ajustada pela idade, sexo, prática de atividade física, obesidade e escolaridade
materna.
Variáveis β Erro padrão p
% gordura corporal 0,688 0,026 < 0,001
Pressão arterial sistólica 0,138 0,017 < 0,001
Sexo 0,175 0,258 < 0,001
Idade 0,165 0,102 < 0,001
Prática de atividade física - 0,058 0,296 0,003
Escolaridade materna 0,056 0,029 0,004
Obesidade materna 0,051 0,374 0,005
Pressão arterial diastólica 0,069 0,022 0,008
Variáveis categóricas: prática de atividade física (s/n) e obesidade materna (s/n)
β (coeficiente da regressão)
CONCLUSÕESECONSIDERAÇÕESFINAIS
119
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo com crianças de Viçosa, embora não tenha sido encontrado efeito
protetor do aleitamento materno no sobrepeso e na hipertensão arterial durante a
idade escolar, nem relação dose-resposta, mesmo após o ajuste pelas variáveis
de confusão, é imprescindível a promoção do aleitamento materno, devido seus
inúmeros benefícios, já comprovados, para a saúde infantil e materna. É
necessária a continuidade da investigação científica sobre o efeito protetor do
leite materno no sobrepeso e na hipertensão na idade escolar, destacando-se,
para isto, a importância de estudos longitudinais, que fornecem estimativas mais
precisas do impacto do leite humano ao longo da vida.
Os fatores associados ao sobrepeso, em crianças do município de Viçosa, foram:
obesidade materna (OR: 6,92; p < 0,001); ser filho unigênito (OR: 1,87; p =
0,03); tempo superior a 3 horas diárias em frente a televisão (OR: 1,91; p =
0,04); não realizar educação física na escola (OR: 4,80; p = 0,02) e ser do sexo
masculino (OR: 2,60; p = 0,001). A determinação dos fatores ambientais é
importante, uma vez que o aumento da prevalência do sobrepeso na infância não
pode ser, totalmente, explicado pelos fatores genéticos. A identificação de
fatores associados, potencialmente modificáveis, deve ser incorporada em
programas de prevenção e tratamento do excesso de peso infantil, pelos
profissionais de saúde.
Nas crianças com sobrepeso e naquelas com risco de sobrepeso, definidos pelos
critérios do CDC (2000), foram encontrados maiores valores de pressão arterial
sistólica, maior percentual de gordura corporal e maior acúmulo de gordura na
região abdominal, em comparação com crianças eutróficas, mesmo após
controle por idade, sexo, prática de atividade física, escolaridade e obesidade
maternas, por meio da análise de regressão logística múltipla.
CONCLUSÕESECONSIDERAÇÕESFINAIS
120
Na população de Viçosa, particularmente, o elevado percentual de gordura
corporal total é mais difícil de ocorrer em crianças, classificadas como
“eutróficas” pelo CDC (2000), o que é um resultado relevante para que esta
classificação seja utilizada em estudos epidemiológicos, quando outras
estimativas da composição corporal não forem possíveis de ser avaliadas em
nível populacional. A circunferência da cintura também pode ser utilizada como
complementação da avaliação, realizada pelo IMC em estudos populacionais,
devido sua associação com gordura corporal, pressão arterial sistólica e
diastólica, mesmo após ajuste das variáveis de confusão, por meio da análise de
regressão linear múltipla. No entanto, não houve associação do IMC e a
circunferência da cintura com o perfil bioquímico, nem do IMC com a pressão
arterial diastólica. Seria interessante a realização de mais estudos
epidemiológicos, para que o IMC e a circunferência da cintura possam ser
adotados como métodos de referência para estimativa da adiposidade, bem como
uma investigação mais profunda sobre suas associações com o perfil bioquímico
e a pressão arterial diastólica.
ANEXOS
121
ANEXO 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS (UFMG)
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA DA SAÚDE
EFEITO PROTETOR DO ALEITAMENTO MATERNO NOS FATORES DE
RISCO CARDIOVASCULARES NA INFÂNCIA: SOBREPESO E HIPERTENSÃO
ARTERIAL E DISLIPIDEMIAS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Srs. Pais ou responsáveis:
A obesidade, hipertensão arterial e exames bioquímicos indesejáveis, com suas
multicausalidades e múltiplas conseqüências, representam um desafio para profissionais de
saúde que trabalham com crianças, constituindo uma das muitas situações em que ações
preventivas são capazes de evitar efeitos adversos ao longo prazo, na esfera orgânica e
psicossocial. Será realizado um estudo de doutorado cujo objetivo é analisar o efeito protetor
do aleitamento materno na prevalência de sobrepeso, hipertensão arterial e dislipidemias em
crianças de 6 a 10 anos em todas as escolas urbanas (rede pública e privada) do município de
Viçosa-MG.
Neste estudo, serão avaliados o estado nutricional, composição corporal e pressão
arterial das crianças em suas respectivas escolas. Além disso, será aplicado um breve
questionário às mães e/ou aos responsáveis (em horário a combinar) que englobará alguns
hábitos de vida da criança, como prática e duração do aleitamento materno, condições da
gestação da mãe, aspectos do nascimento da criança e prática de atividade física desta.
Posteriormente, serão realizados exames bioquímicos em uma sub-amostra representativa de
crianças para avaliação dos níveis séricos de colesterol-total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e
triglicerídeos. Não existem quaisquer riscos para a criança quanto à participação deste estudo,
sendo todas as avaliações efetuadas pela pesquisadora responsável e os exames bioquímicos
realizados em único laboratório do município de Viçosa por profissionais treinados para a coleta
segura de sangue venoso das crianças, com materiais descartáveis, sem qualquer risco de
contaminação. Os resultados das avaliações serão encaminhados para vossa senhoria por carta
via escola, e, se necessário, será sugerido o encaminhamento da criança para um atendimento
nutricional específico e individual.
Para que possamos iniciar o estudo, necessitamos da sua autorização, por escrito, sendo
importante ressaltar que todos os procedimentos da pesquisa serão gratuitos. Se você não quiser
participar do trabalho, não haverá nenhum problema e não afetará a realização do estudo.
Estamos à disposição para o esclarecimento de qualquer dúvida.
Pesquisadora responsável: Juliana Farias de Novaes – Nutricionista e Doutoranda
Telefone: (31) 9965-4828; 3891-3572.
Data: ____/____/____
Nome da criança: _____________________________________________
Nome do responsável: __________________________________________
Autorização/Assinatura: _________________________________________
ANEXOS
122
ANEXO 2
ANEXOS
123
ANEXO 3
QUESTIONÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
Data da avaliação: _____/_____/_____
Nome: _______________________________________Nome da mãe: _________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Sexo: _________Telefone: __________
Instituição educacional: _____________________________Série: ____________
Endereço: _____________________________________________
O que você é da criança: ( ) mãe ( ) pai ( ) Outros: _____________
CARACTERÍSTICAS FAMILIARES
1) Quadro relativo a todas pessoas que moram na mesma residência da criança:
Nome Sexo Parentesco Escolaridade DN/ idade
2) Número de pessoas que moram no mesmo domicílio da criança? ________
3) Quantos irmãos a criança tem?
( ) Um (1) ( ) Quatro (4)
( ) Dois (2) ( ) Cinco (5)
( ) Três (3) ( ) Outros: ______________________
CARACTERÍSTICAS MATERNAS
4) Peso:__________ DN: ___/___/_____
Estatura: _______ Idade: _________
IMC:___________ Estado Nutricional: _______________
5) A mãe fuma atualmente? ( ) Sim ( ) Não
ANEXOS
124
CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
6) O parto foi: ( ) Pré-termo ( ) A termo ( ) Pós-termo
7) A mãe fumou na gravidez? ( ) Sim ( ) Não
8) A mãe engordou quantos quilos na gravidez? _____________________
9) Quantos filhos a mãe da criança tem? ________________________
10) Qual foi o intervalo entre a gestação anterior e a da criança? ______________
11) Qual era o peso ao nascer da criança: _____________(g)
12) Qual foi o comprimento da criança ao nascer? _____________(cm)
13) Quantos anos a mãe tinha quando a criança nasceu? __________
14) Qual foi a ordem do nascimento da criança? ( ) 1º filho ( ) 2º filho ( ) 3º filho
( ) 4º filho ( ) 5º filho Outros: _____________
TEMPO DE AMAMENTAÇÃO E DESMAME
15) A criança foi amamentada ao peito desde o nascimento (na maternidade)?
( ) Sim ( ) Não.
16) Se sim, por quanto tempo amamentou? _________________ (meses)
17) Por quanto tempo o aleitamento materno foi exclusivo?_________ (meses)
18) Por quanto tempo o aleitamento materno foi predominante? ____________ (meses)
19) Por quanto tempo o aleitamento materno foi complementar? ____________ (meses)
20) Por quanto tempo o aleitamento materno foi misto? ______________ (meses)
21) Idade que começou a dar água para a criança pela primeira vez: _____ (dia ou mês)
22) Idade que começou a dar chá para a criança pela primeira vez: _____ (dia ou mês)
23) Idade que começou a dar suco para a criança pela primeira vez: _____ (dia ou mês)
24) Idade que começou a dar papinha para a criança pela primeira vez: ___ (dia ou mês)
25) Idade que começou a dar outro leite para a criança pela primeira vez: __(dia ou mês)
ATIVIDADE FÍSICA
26) O que a criança faz quando chega da escola:
( ) Assiste televisão ou joga videogame (1)
( ) brinca de boneca, casinha, carrinho ou desenha (2)
( ) bicicleta, patins, pega-pega, joga bola (3)
( ) outros: _____________________________________________________
ANEXOS
125
27) O que a criança costuma fazer durante o final de semana (momentos de lazer):
( ) assiste televisão ou joga videogame (1)
( ) brinca de boneca, casinha, carrinho ou desenha (2)
( ) bicicleta, patins, pega-pega, joga bola (3)
( ) outros (4): ______________________________________________________
28) Quantas horas por dia a criança fica em frente à televisão, computador ou
videogame?
TELEVISÃO COMPUTADOR VIDEOGAME
( ) até 1 hora (1) ( ) até 1 hora (1) ( ) até 1 hora (1)
( ) 1 a 2 horas (2) ( ) 1 a 2 horas (2) ( ) 1 a 2 horas (2)
( ) 2 a 4 horas (3) ( ) 2 a 4 horas(3) ( ) 2 a 4 horas (3)
( ) 4 a 6 horas (4) ( ) 4 a 6 horas (4) ( ) 4 a 6 horas (4)
( ) mais de 6 horas(5) ( ) mais de 6 horas (5) ( ) mais de 6 horas (5)
29) A criança participa das aulas de educação física na escola?
( ) Sim ( ) Não
30) A criança pratica alguma atividade física (balé, natação, karatê etc) além das
atividades de recreação em suas respectivas escolas?
( ) Sim ( ) Não
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA, COMPOSIÇÃO CORPORAL E
PRESSÃO ARTERIAL DAS CRIANÇAS
Data da avaliação:_____/_____/_____ Telefone: _____________________
Nome: ________________________________Nome da mãe: ________________
Escola:____________________________________________________________
Sexo: ______Data de Nascimento: ______/______/______ Idade ________ anos
Peso (Kg): _________________________Estatura (cm): ____________
IMC (kg/m
2
): ______________ Percentil:______________
Estado Nutricional: __________________
Prega Cutânea Tricipital: _____________________
ANEXOS
126
Prega Cutânea Subescapular: ___________________
Somatório das pregas:___________________
Relação de pregas: _____________________
% gordura corporal: ____________________
Circunferência da Cintura: ________________
Circunferência do Quadril: ________________
Relação Cintura/Quadril: _________________
Pressão arterial sistólica: ________________
Pressão arterial diastólica: _______________
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