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Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
Características epidemiológicas, internações e óbitos
de portadores de diabetes de Cuiabá/MT atendidos
na rede pública de saúde: uma análise a partir dos
Sistemas HIPERDIA, SIH-SUS e SIM.
Celma Lúcia Rocha Alves Ferreira
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Saúde Coletiva, para
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profª. Drª. Márcia Gonçalves
Ferreira Lemos Santos
Cuiabá
2008
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21
Características epidemiológicas, internações e óbitos
dos portadores de diabetes de Cuiabá/MT atendidos
na rede pública de saúde: uma análise a partir dos
Sistemas HIPERDIA, SIH-SUS e SIM
Celma Lúcia Rocha Alves Ferreira
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós- graduação em Saúde Coletiva do
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade
Federal de Mato Grosso para obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profª. Drª. Márcia Gonçalves
Lemos dos Santos
Cuiabá
2008
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22
FICHA CATALOGRÁFICA
F383c Ferreira, Celma Lúcia Rocha Alves
Características epidemiológicas, internações e
óbitos de portadores de diabetes atendidos na rede
pública de saúde Cuiabá/MT: uma análise a partir
dos Sistemas HIPERDIA, SIH-SUS e SIM / Celma
Lúcia Rocha Alves Ferreira. – 2008.
121p. : il. ; color.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Mato Grosso, Instituto de Saúde Coletiva, Pós-
graduação em Saúde Coletiva, Área de
Concentração: Epidemiologia, 2008.
“Orientação: Profª. Drª. Márcia Gonçalves
Ferreira Lemos Santos”.
CDU – 614.4:616.379-008.64
Índice para Catálogo Sistemático
1. Diabetes Mellitus
2. Diabetes – Morbidade hospitalar – Cuiabá (MT)
3. Diabetes – Mortalidade – Cuiabá (MT)
4. Diabetes Mellitus – Epidemiologia – Saúde Pública
5. Diabetes – Características epidemiológicas
6. Saúde Pública – Cuiabá (MT)
7. Sistema Único de Saúde
É expressamente proibida a comercialização deste documento tanto na sua forma
impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida
exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a
identificação do autor, título, instituição e ano da tese/dissertação.
23
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo Moisés e meus filhos Lucas e
Felipe por terem contribuído de forma tão
especial na realização desse trabalho. Foram meus
companheiros, incentivadores e fonte de estímulo
constante.
Obrigada por tudo!
Amo vocês!
24
AGRADECIMENTOS
A Deus causa primeira de todas as coisas.
Aos meus familiares queridos, que foram privados da minha convivência nesse
período de trabalho, em especial à minha mãe Maria e a meu pai José por me terem
dado a oportunidade de estar aqui vencendo mais uma etapa da minha vida.
À minha orientadora Professora Dra. Márcia Gonçalves Ferreira Lemos Santos, pela
sua paciência, competência, exemplo de disciplina e apoio recebido na realização
desse trabalho
Ao professor Dr. João Henrique Glurter Scatena pelo auxílio, interesse e contribuição
significativa na realização desse trabalho, um agradecimento especial.
Ao Secretário Estadual de Saúde Dr. Augustinho Moro, e, em particular, à Comissão
Permanente para Análise de Licenças para Qualificação Profissional, pelo apoio
recebido na realização desse mestrado.
Aos funcionários da Secretaria Municipal de Saúde Srª Rita de Cássia Sinohara, à
Gerente da Atenção Básica Srª Ilvanete Rosa, à Srª Luzinete Siqueira Rosa, Diretora
do Controle e Avaliação desta Secretaria e à Técnica do HiperDia Silmare Helena
Silva, pelo apoio na ocasião do início desse trabalho, e à Srª Lígia Regina de
Oliveira, responsável pela Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica.
Ao Dr. Victor Rodrigues, Secretário adjunto de Saúde da Secretaria Estadual de
Saúde/MT pelo incentivo recebido na realização desse trabalho.
25
A srª Áurea Assis Lambert e srª Maria Helena Lopes responsáveis pela Coordenação
das ações estratégicas em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde/MT, pelo apoio e
incentivo recebidos.
Aos Colegas da SES, pela torcida e apoio, em especial à Leila pelo exemplo de
perseverança.
Às colegas, Nádia Neves e Marta M. Neder que se tornaram as “amigas do coração,”
pelo crescimento e amadurecimento pessoal que contribuíram para a minha decisão
de fazer esse mestrado
Aos Amigos Marlanda e Hélio pela presença e carinho recebidos nessa fase de
trabalho.
À Noemi Dreyer pela contribuição recebida na realização desse trabalho.
Ao Alexandre Mingarelli, Analista de Sistema da SES/MT, pelo apoio técnico e
amizade recebida.
À Direção do Instituto de Saúde Coletiva da UFMT, aos professores e funcionários
da Secretaria.
Aos meus colegas e amigos do mestrado.
26
“Podes, se queres”
Joana de Angelis
Ferreira CLRA. Características epidemiológicas, internações e óbitos de portadores
de diabetes de Cuiabá/MT atendidos na rede pública de saúde: uma análise a partir
dos Sistemas HiperDia, SIH-SUS e SIM. [Dissertação de Mestrado]. Cuiabá:
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso; 2008.
RESUMO
Introdução - O Diabetes Mellitus contribui com substancial parcela dos óbitos e de
morbidade por doenças crônicas entre adultos e idosos. O conhecimento do perfil
epidemiológico desses pacientes em nível de assistência primária à saúde pode
minimizar tal situação. Objetivo - Analisar as características epidemiológicas,
morbidade hospitalar e mortalidade de portadores de diabetes de Cuiabá/MT,
atendidos na rede básica de saúde no período de 2002 a 2006, a partir da utilização
dos Sistemas de Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes Hipertensos e
Diabéticos (HiperDia), Internação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
e do Sistema de Mortalidade (SIM) . Método – Estudo transversal com componente
de coorte descritiva histórica com dados secundários de 7938 cadastros do Sistema
HiperDia de Cuiabá/MT, 1556 internações hospitalares por diabetes como
diagnóstico principal e 571 óbitos por diabetes de residentes de Cuiabá. Efetuou-se o
relacionamento de bancos dos Sistemas estudados. Foram calculados os gastos
hospitalares, o tempo médio de permanência no hospital, a taxa de morbidade, a
letalidade hospitalar e a taxa de mortalidade. Resultados - Foram cadastrados no
Sistema Hiperdia, 58,8% dos diabéticos estimados em Cuiabá, no período de 2002 a
2006, dos quais 73,5% apresentaram diabetes do tipo 2. Identificou-se nesses
indivíduos presença elevada de fatores de risco, hipertensão arterial como patologia
concomitante e complicações associadas ao diabetes, com elevação da taxa de
morbidade entre 2002 e 2005. A taxa de mortalidade apresentou queda aproximada
de 30,0% no período estudado. Foram encontrados óbitos por diabetes no Sistema
HiperDia com registro de óbito por diabetes durante a internação no SIH-SUS, mas
com outra causa básica no SIM. Conclusão - Os portadores de diabetes de Cuiabá
27
quando cadastrados no HiperDia, já apresentavam sinais de estágio avançado da
doença. A tendência de redução das internações em 2006 e da redução da
mortalidade específica por diabetes a partir de 2004 pode estar associada à
implantação das ações de prevenção e controle do diabetes no município. As
características sócio-demográficas e clínicas detectadas nesses pacientes podem
subsidiar as ações de prevenção e manejo adequado do diabetes na atenção básica. A
técnica de relacionamento entre os bancos de dados do município pode auxiliar na
identificação e esclarecimento de óbitos por diabetes com codificação de causa
básica indevida.
Descritores: Diabetes Mellitus; Sistemas de informação; Morbidade; Mortalidade.
28
Ferreira CLRA. The epidemiological characteristics, hospital admissions and deaths
of diabetes patients within the public health system of Cuiabá, Mato Grosso: an
analysis of the HiperDia, SIH-SUS and SIM [Master’s dissertation] systems. Cuiabá:
The Public Health Institute of the Federal University of Mato Grosso; 2008.
ABSTRACT
Introduction – Diabetes Mellitus has contributed to a substantial proportion of
deaths and morbidity due to chronic illnesses amongst adults and the elderly.
Knowing the epidemiological profile of these patients at the primary healthcare level
could minimise these effects. Objective – To analyse the epidemiological
characteristics, hospital morbidity and mortality rates of diabetes patients seen in the
basic healthcare system of Cuiabá, Mato Grosso in the period from 2002 to 2006
using the HiperDia (System for Recording and Accompanying Patients with
Hypertension and Diabetes), SIH-SUS (Hospital Admittance through the Single
Healthcare System) and the SIM (Mortality Rate System). Method - A transversal
study with component of descriptive historical cohort with secondary data of 7938
records from the HiperDia System in Cuiabá, Mato Grosso, 1556 hospital admissions
with diabetes as the main diagnosis and 571 deaths from diabetes amongst residents
in Cuiabá. It made the relationship databanks of the systems studied. Calculations
were made of hospital costs, average duration of hospitalisation, the morbidity rate,
in-hospital mortality and the mortality rate. Results - 58.8% of the estimated number
of diabetics in Cuiabá were recorded on the HiperDia system between 2002 and 2006
of which 73.5% had Type 2 diabetes. In these patients there was a high incidence of
risk factors, arterial hypertension as a concurrent and complicating pathology
associated with diabetes with a high rate of morbidity between 2002 and 2005. The
morbidity rate dropped 7.3% in the period studied. Deaths from diabetes were found
on the HiperDia system with deaths recorded as being from diabetes during
admission through the SIH-SUS system but with another basic cause of death
recorded on the SIM system. Conclusion - Diabetic patients in Cuiabá, when
recorded on the HiperDia system already showed signs of the disease being at a late
29
stage. The downward trend in hospital admissions in 2006 and the reduction in
mortality specifically from diabetes since 2004 may be related to the implementation
of diabetes prevention and control within the municipality. The socio-demographic
and clinical characteristics detected in these patients could help to improve
prevention and management of basic diabetes treatment. The technique of cross-
referencing the municipality’s data banks may help to identify and clarify deaths
from diabetes recorded with incorrect basic causes.
Descriptors: Diabetes Mellitus; Information Systems; Morbidity; Mortality.
30
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO
1.1 DIABETES MELLITUS: CONSIDERAÇÕES GERAIS
1.2 PREVALÊNCIA DE DIABETES
1.3 MORBIDADE, MORTALIDADE E CUSTOS ASSOCIADOS AO
DIABETES MELLITUS
1.4 POLÍTICA NACIONAL E ESTADUAL DE PREVENÇÃO E
CONTROLE DO DIABETES MELLITUS
1.5 SISTEMA HIPERDIA
1.5.1 Fluxo das Informações do Sistema HiperDia
1.6 SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR (SIH-SUS) E SISTEMA
DE INFORMAÇÃO DE MORTALIDADE (SIM)
20
20
26
28
29
31
32
35
2 OBJETIVOS
38
2.1 OBJETIVO GERAL 38
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 38
3 MÉTODO
3.1 TIPO DE ESTUDO
39
39
3.2 ÁREA DE ESTUDO 39
3.2.1 Descrição das Características das Regionais de Saúde da Área
Urbana a Serem Estudadas Segundo Dados da SMS
40
3.3 POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO 41
3.3.1 Critérios de Inclusão e Exclusão 43
3.4 FONTES DE INFORMAÇÃO
3.5 VARIÁVEIS DE ESTUDO
43
44
3.6 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
3.6.1 Procedimentos para o Relacionamento dos Bancos de Dados
46
49
3.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 50
31
4 RESULTADOS
4.1 COBERTURA DO SISTEMA HIPERDIA
4.2 DESCRIÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DOS
DIABÉTICOS CADASTRADO NO SISTEMA HIPERDIA
4.3 INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR DM COMO DIAGNÓSTICO
PRINCIPAL NO SIH-SUS, GASTOS E LETALIDADE
4.4 ÓBITOS POR DIABETES SEGUNDO CAUSA BÁSICA E TAXA DE
MORTALIDADE NO SIM
4.5 RELACIONAMENTO DE BANCOS DE DADOS ENTRE OS SIS-
TEMAS HIPERDIA, SIH-SUS E SIM.
4.6 COMPARAÇÃO DOS DIABÉTICOS DO SISTEMA HIPERDIA COM
OS DIABÉTICOS DO SIH-SUS E SIM.
5 DISCUSSÃO
5.1 COBERTURA DO HIPERDIA EM CUIABÁ
5.2 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DOS DIABÉTICOS
CADASTRADOS NO HIPERDIA
5.3 INTERNAÇÕES HOSPITALARES E ÓBITOS DOS DIABÉTICOS
SEGUNDO O SISTEMA HIPERDIA, SIH-SUS E SIM
6 CONCLUSÕES
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
Anexo 1 – Ficha de cadastro de pacientes diabéticos
Anexo 2 – Ficha de acompanhamento de pacientes diabéticos
51
51
52
58
63
67
77
80
81
84
92
102
104
106
121
122
123
32
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Número estimado de diabéticos, cadastros de diabéticos e cobertura
do Sistema HiperDia. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
51
Tabela 2 - Distribuição das características sócio-demográficas dos diabéticos
do HiperDia. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
53
Tabela 3 - Distribuição dos diabéticos do Sistema HiperDia segundo o estado
nutricional. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
54
Tabela 4 - Distribuição dos diabéticos adultos e idosos do Sistema HiperDia
segundo risco metabólico associado à gordura abdominal. Cuiabá,
MT, 2002 a 2006.
55
Tabela 5 - Distribuição dos diabéticos cadastrados no Sistema HiperDia
segundo o tipo de diabetes e a presença de doença concomitante
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
55
Tabela 6 - Distribuição dos diabéticos cadastrados no Sistema HiperDia
segundo fatores de risco. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
56
Tabela 7 - Distribuição dos diabéticos do Sistema HiperDia segundo a
presença de complicações. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
56
Tabela 8 - Tipos de tratamento realizados pelos diabéticos do Sistema
HiperDia. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
57
Tabela 9 - Distribuição dos diabéticos do Sistema HiperDia segundo uso de
medicamentos orais fornecidos pelo MS. Cuiabá, MT, 2002 a
2006.
57
Tabela 10 - Perfil epidemiológico das internações por DM registrados no SIH-
SUS segundo característica sócio-demográfica. Cuiabá, MT, 2002
a 2006.
58
Tabela 11 - Taxa de Morbidade Hospitalar, Dias de Permanência,Gasto Médio
33
e CD por DM como causa básica. Cuiabá, MT, 2002 a 2006. 59
Tabela 12 - Distribuição dos gastos por DM como diagnóstico principal
segundo faixa etária. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
59
Tabela 13 - Proporção de gastos por DM como diagnóstico principal em
relação ao gasto total das internações. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
60
Tabela 14 - Distribuição das internações por DM mellitus como diagnóstico
principal no SIH-SUS. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
61
Tabela 15 - Distribuição das complicações agudas do DM nas internações
segundo faixa etária. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
62
Tabela 16 - Letalidade hospitalar por DM como diagnóstico principal. Cuiabá,
MT, 2002 a 2006.
62
Tabela 17 - Distribuição da letalidade hospitalar por DM segundo idade e sexo.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
63
Tabela l8 - Perfil epidemiológico dos óbitos por DM registrados no SIM
segundo características sócio-demográficas. Cuiabá, MT, 2002 a
2006.
64
Tabela 19 - Taxa de Mortalidade (100.000) por DM como causa básica
segundo idade e sexo. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
65
Tabela 20 - Taxa de Mortalidade/10
5
por DM como causa básica segundo sexo.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
65
Tabela 21 - Distribuição dos óbitos por DM como causa básica no SIM.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
66
Tabela 22 - Óbitos por DM como causa básica nos Sistemas HiperDia, SIH-
SUS e SIM. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
69
Tabela 23 - Perfil epidemiológico das internações e óbitos por DM segundo o
relacionamento de bancos de dados¹. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
70
Tabela 24 - Distribuição de fatores de risco nas internações e óbitos por DM
34
Segundo o relacionamento de bancos de dados¹. Cuiabá, MT,
2002 a 2006
Tabela 25 - Distribuição das internações e óbitos segundo o tipo de DM e a
presença de doença concomitante identificada no relacionamento
de bancos de dados¹. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
73
Tabela 26 - Distribuição das internações e óbitos do SIM e HiperDia segundo
complicações associadas ao DM encontradas no relacionamento
de bancos de dados¹. Cuiabá, MT 2002 a 2006.
73
Tabela 27 - Distribuição das internações e óbitos dos diabéticos segundo o tipo
de tratamento encontrado no relacionamento de bancos de dados¹.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
74
Tabela 28 - Distribuição das internações e óbitos segundo a prescrição de
medicamentos orais fornecidos pelo Ministério da Saúde
encontrados no relacionamento de bancos de dados¹. Cuiabá,
MT, 2002 a 2006.
75
Tabela 29 - Distribuição das internações por DM como diagnóstico principal
encontradas no relacionamento de bancos de dados¹. Cuiabá, MT,
2002 a 2006.
76
Tabela 30 - Distribuição dos óbitos por DM como causa básica encontradosno
relacionamento de bancos de dados¹. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
77
Tabela 31 - Distribuição das internações por DM do SIH-SUS e Sistema
HiperDia, segundo idade e sexo encontrados no relacionamento
de bancos de dados.Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
78
Tabela 32 - Distribuição dos óbitos por DM do SIM e Sistema HiperDia
segundo idade e sexo encontrados no relacionamento de bancos
de dados. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
79
Tabela 33 - Distribuição dos óbitos por DM como causa básica segundo
Raça/cor nos Sistemas HiperDia e SIM encontrados no
35
relacionamento de bancos de dados. Cuiabá, MT, 2002 a 2006. 80
LISTA DE QUADRO E FIGURAS
Quadro 1 - Critérios laboratoriais para o diagnóstico do diabetes mellitus
Segundo Ministério da Saúde, 2006.
Figura 1 - Fluxo de informações do Sistema HiperDia em Mato Grosso.
Figura 2 - Bairros de Cuiabá segundo Regionais de Saúde.
Figura 3 - Resultado do relacionamento de bancos de dados entre os Sistemas
HiperDia e SIH-SUS. Cuiabá, MT 2002 a 2006.
Figura 4 - Resultado do relacionamento de bancos de dados entre os Sistemas
HiperDia e SIM. Cuiabá, MT, 2002 a 2004.
23
33
42
68
68
36
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ADA - American Diabetes Association
CadSUS - Cadastro de Domicílios e Usuários do Sistema Único de Saúde
CNS - Cartão Nacional de Saúde
CID - Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas
Relacionados à Saúde.
CDC - Center for Disease Control and Prevention
CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde
DM - Diabetes Mellitus
DM 1 - Diabetes Mellitus do Tipo 1
DM 2 - Diabetes Mellitus do tipo 2
DAC - Doenças do Aparelho Circulatório
DCV - Doenças Cardiovasculares
HA - Hipertensão Arterial
HIPERDIA - Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes Hiperten-
sos e Diabéticos
IMC - Índice de Massa Corporal
IDF - International Diabetes Federation
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
IPDU - Instituto de Planejamento e Desenvolvimento Urbano
PACS - Programa de Agente Comunitário de Saúde
PSF - Programa Saúde da Família
RCQ - Relação Cintura Quadril
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
SEPLAN - Secretaria Estadual de Planejamento
SUS - Sistema Único de Saúde
SAS - Secretaria de Atenção a Saúde
SCNS - Serviço de Cadastro Nacional de Saúde
SIH - Sistema de Internação Hospitalar
37
SIM - Sistema de Informação de Mortalidade
SQL - Structured Query Language
SPSS - Acrónimo de Statiscal Package for the Social Sciences
SIS - Sistema de Informação em Saúde
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study
UBS - Unidade Básica de Saúde
38
1 INTRODUÇÃO
1.1 DIABETES MELLITUS: CONSIDERAÇÕES GERAIS
As transições demográfica, nutricional e epidemiológica identificadas no
século passado determinaram um perfil de risco em que as doenças crônicas não
transmissíveis, por serem altamente prevalentes, de alto custo social e grande
impacto na morbidade e mortalidade da população brasileira e do mundo, assumiram
um papel importante e impuseram ônus crescente e preocupante para os governantes
(MS, 2004a; MS, 2004b). O Diabetes Mellitus, exemplo dessa situação, configura-se
hoje como uma epidemia mundial, representando um grande desafio para os
Sistemas de Saúde de todo o mundo (MS, 2006a).
Diabetes Mellitus é uma doença que é caracterizada por um estado
hiperglicêmico crônico, que como conseqüência, leva à ocorrência de alterações
vasculares como a retinopatia, nefropatia, hipertensão arterial, alterações no sistema
nervoso periférico, disfunções sexuais e artropatias, podendo evoluir para cegueira,
falência renal, doenças coronárias e vasculares cerebrais de forma sucessiva. Resulta
de defeitos na secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos
específicos, como destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina),
resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros
(FRANCO, 2004; ADA, 2006; SBD, 2006).
Atualmente, classifica-se o diabetes segundo a sua etiologia, definindo
tipos de diabetes de acordo com defeitos ou processos específicos; e em estágios de
desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos. Na classificação em
estágios de desenvolvimento, incluem-se estados avançados em que a insulina é
necessária para controle ou sobrevivência (MS, 2006a; SBD, 2006).
Conforme sua etiologia, os tipos de diabetes mais freqüentes são: o
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1), o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) e o Diabetes
Gestacional. O DM 1, que resulta primariamente da destruição das células betas
pancreáticas, tem tendência à cetoacidose e grandes flutuações da glicemia. Ocorre
geralmente em indivíduos magros, apresenta pouca influência hereditária e
39
deterioração clínica, se não tratado imediatamente com insulina. Esse tipo ocorre em
cerca de 5% a 10% dos diabéticos. Inclui casos decorrentes da doença auto-imune e
aqueles nos quais a causa da destruição das células beta não é conhecida. A forma
rapidamente progressiva é comumente observada em crianças e adolescentes entre 10
a 14 anos, e a forma lentamente progressiva, geralmente aparece em adultos (Latent
Autoimmune Diabetes in Adults – LADA), a qual muitas vezes é erroneamente
classificada como diabetes tipo 2 pelo seu aparecimento tardio (ADA, 2006; MS,
2006a; SBD, 2006).
O Diabetes Mellitus tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de
resistência à insulina e de deficiência relativa de secreção de insulina. A
administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose,
mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e quando
presente é acompanhada de infecção ou estresse muito grave. A maioria dos casos
apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostra
evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina
manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em alguns indivíduos,
no entanto, a ação da insulina é normal, e o defeito secretor mais intenso. O risco de
desenvolvimento do DM 2 aumenta com a idade (acima de 30 anos), o excesso de
peso (Índice de Massa Corporal > que 25 kg/m²) e a falta de atividade física. É mais
comum em indivíduos com história familiar e em membros de certos grupos étnicos
como os afro-americanos, hispano-americanos, americanos nativos e americanos
asiáticos e islandeses do Pacífico. É mais freqüente em mulheres com história de
diabetes gestacional ou síndrome de ovário policístico e em indivíduos com
hipertensão arterial, dislipidemia e intolerância a glicose (ADA, 2006; MS, 2006a;
SBD, 2006).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2002; SBD, 2006),
dentre os principais fatores de risco para desenvolver o DM 2 estão a obesidade
abdominal (obesidade andróide ou tipo maçã), diagnosticada quando a razão entre a
circunferência da cintura e do quadril (RCQ) é maior que 1, para os homens, e maior
que 0,80, para as mulheres; triglicérides em nível superior a 150 mg/dl, baixos níveis
de HDL - colesterol (homem inferior a 40 mg/dl e mulher inferior a 50 mg/dl) e
pressão arterial superior a 130 x 85 mmHg. Para o Ministério da Saúde a
40
caracterização do grau de risco não está padronizada. A tendência crescente é a de se
usar um escore de fatores de risco, semelhante ao empregado na avaliação do risco
cardiovascular (MS, 2006a). Atualmente, têm surgido casos em crianças e
adolescentes (MAC MAHON et al., 2004; SCHULZE et al., 2004), principalmente
obesos e os que apresentam características de resistência insulínica. O paciente com
DM 2 pode não apresentar os sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria,
polidipsia, polifagia e emagrecimento), e geralmente há evidências de complicações
crônicas micro e macrovasculares, ao diagnóstico, pelo fato desses pacientes
evoluírem 4 a 7 anos antes, com hiperglicemia não-detectada. Neste caso não há
propensão à cetoacidose diabética, exceto em situações especiais de estresse agudo
decorrente de infecção. O DM 2 é considerado parte da chamada síndrome
plurimetabólica ou de resistência à insulina e ocorre em 90% dos pacientes
diabéticos (SBD, 2002; ADA, 2006).
Há ainda o Diabetes Mellitus Gestacional, caracterizado pela diminuição
da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na
gestação, podendo ou não persistir após o parto. Pode retornar anos depois em grande
parte dos casos. Este tipo de diabetes é similar ao DM 2, sendo associado tanto à
resistência à insulina quanto à diminuição da função da célula ß. Seu diagnóstico é
controverso. A Organização Mundial de Saúde (WHO, 2006) recomenda detectá-lo
com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez,
considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como
indicativos de diabetes ou de tolerância à glicose diminuída. Outros tipos específicos
incluem várias formas de DM, decorrentes de defeitos genéticos associados com
outras doenças ou com o uso de fármacos diabetogênicos (SBD, 2006).
Estágios de desenvolvimento do diabetes referem-se a um estado
intermediário entre a homeostase normal da glicose e o DM. Observa alterações na
regulação glicêmica, como a tolerância à glicose diminuída e glicemia de jejum
alterada. Quando os níveis glicêmicos de um indivíduo estão acima dos parâmetros
considerados “normais”, mas não estão suficientemente elevados para caracterizar
um diagnóstico de diabetes, os indivíduos são classificados como portadores de
“hiperglicemia intermediária” (MS, 2006a; SBD, 2006).
41
A glicemia de jejum acima de 100mg/dl e abaixo de 126mg/dl já é
considerada pela Federação Internacional do Diabetes (IDF), ponto de corte para o
diagnóstico de glicemia de jejum alterada. Porém, esse critério ainda não foi
oficializado pela OMS e pelo Ministério da Saúde (IDF, 2005; SBD, 2006; MS,
2006a). Indivíduos com hiperglicemia intermediária apresentam alto risco para o
desenvolvimento do diabetes. Essa condição é considerada fator de risco para
doenças cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada síndrome metabólica, um
conjunto de fatores de risco para diabetes e doença cardiovascular (MS, 2006a).
Os critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico de Diabetes
Mellitus e de regulação glicêmica alterada podem ser feitos diante das situações
descritas no quadro 1.
Quadro 1 - Critérios laboratoriais para o diagnóstico de Diabetes Mellitus, segundo
o Ministério da Saúde, 2006.
DIAGNÓSTICO
GLICEMIA DE
JEJUM
GLICEMIA PÓS-
PRANDIAL
(2h após TTG
a
75g
de glicose anidra)
AO
ACASO
b
Normal
< 110 mg/dl < 140 mg/dl
Hiperglicemia intermediária:
Glicemia de jejum alterada
≥ 110 e < 126
mg/dl
Tolerância à glicose diminuida ≥ 140 e < 200mg/dl
Diabetes Mellitus
> 126 mg/dl com
sintomas
clássicos
c
≥ 200mg/dl
d
com
sintomas clássicos
c
≥ 200
mg/dl com
sintomas
clássicos
c
Fonte: Adaptação do Caderno da Atenção Básica nº 16 (MS, 2006a)
Notas:
a
Teste de Tolerância à Glicose.
b
Realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições.
c
Poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada.
d
Devem ser confirmados com nova glicemia
Geralmente os sintomas do Diabetes Mellitus incluem perda de peso,
polifagia, poliúria, polidipsia e infeções. Outros sintomas, como fadiga, fraqueza,
letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição, levantam a
suspeita clínica. Por seu caráter silencioso e assintomático, pode estar presente entre
42
4 a 7 anos antes do diagnóstico médico, favorecendo o aparecimento de
complicações. Neste caso o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas.
Uma das complicações mais traumáticas é o pé diabético. O excesso de glicose no
sangue provoca alterações na condução do impulso nervoso, devido à neuropatia
sensitivomotora e à polineuropatia autonômica, levando a um déficit da sensibilidade
dolorosa, tátil e térmica, freqüentemente associada à pele seca que facilmente racha
propiciando uma infecção e ulceração no pé que se não diagnosticada e tratada pode
levar à amputação (MS, 2001a).
Medidas de prevenção reduzem significativamente a morbimortalidade
por diabetes, por isso constituem prioridades para a saúde pública no mundo.
Segundo o Ministério da Saúde (2004b) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006),
a prevenção pode ser realizada mediante a identificação de indivíduos em risco
(prevenção primária), identificação de casos não diagnosticados (prevenção
secundária) e pelo tratamento dos indivíduos já afetados pela doença, visando
prevenir complicações agudas e crônicas (prevenção terciária). A prevenção primária
protege indivíduos suscetíveis de desenvolverem o DM e tem impacto por reduzir ou
retardar tanto a necessidade de atenção à saúde como a de tratar as complicações do
diabetes (FERREIRA et al., 2005; SIGAL et al., 2006). Atualmente, a prevenção do
DM 1 necessita de estudos que a confirmem. As proposições mais aceitáveis
baseiam-se no estímulo ao aleitamento materno e em evitar a introdução do leite de
vaca nos primeiros 3 meses de vida da criança (SBD, 2006).
Quanto ao DM2, cujos portadores, em sua maioria, também apresentam
obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, há necessidade de intervenções
abrangendo essas múltiplas anormalidades metabólicas (SBD, 2006). A prevenção
secundária se constitui no controle metabólico para o DM 1 e DM 2 e outras medidas
como tratamento da Hipertensão arterial, dislipidemia, prevenção de ulcerações nos
pés, rastreamento para diagnóstico e tratamento precoce da retinopatia, micro-
albuminúria e tabagismo. Para os indivíduos considerados de alto risco para o DM 2,
ou seja, com tolerância à glicose diminuída, além da mudança de estilo de vida e
controle metabólico, a intervenção cirúrgica tem apresentado eficácia na redução do
desenvolvimento da patologia, como é o caso dos obesos mórbidos. O uso de
fármacos como antidiabéticos orais, agentes anti-obesidade, anti-hipertensivos,
43
estatinas, fibratos e estrógenos também tem demonstrado redução na sua incidência
(ADA, 2005; LYRA et al., 2006; SBD, 2006).
O tratamento do DM 1 caracteriza-se pela reposição do hormônio
insulina, utilizando-se esquemas e preparações variadas e estabelecendo alvos
glicêmicos pré e pós-prandiais para serem atingidos, planejamento alimentar,
programa de atividade física regular e educacional (SBD, 2006).
O tratamento do DM 2 inclui estratégias como educação, modificações
do estilo de vida, suspensão do fumo, aumento da atividade física, reorganização dos
hábitos alimentares e, se necessário, uso de medicamentos (FERREIRA et al., 2005;
SARTORELLI et al., 2006). O esquema terapêutico deve levar em consideração a
presença dos fatores de risco, como hipertensão, dislipidemias, obesidade e de outras
comorbidades. O tratamento adequado está associado à melhora significativa no
controle metabólico e reduz a mortalidade. Algumas pessoas irão necessitar de
terapia insulínica logo após o diagnóstico e muitos ao longo do tratamento (UKPDS,
1998; SBD, 2002; MS/OPAS, 2004).
A Política do Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de
Assistência Farmacêutica para prevenção e controle do Diabetes Mellitus, passou a
fornecer aos municípios brasileiros, a partir de 2002, os hipoglicemiantes orais
(glibenclamida 5mg e metformina 850mg), além da insulina NPH 100 UI. Para os
casos de Hipertensão, os medicamentos disponibilizados foram a hidroclorotiazida
25 mg, o propanolol 40mg e o captopril 25 mg (MS, 2002b). Com a atualização do
protocolo de tratamento do diabetes em 2006 (MS, 2006a), o Ministério da saúde
(2007) define o elenco de medicamentos que devem ser fornecidos na rede de saúde:
glibenclamida 5 mg, glicazida 80 mg, metformina 500 e 850 mg , de uso oral e,
como suspensão injetável a insulina NPH 100 UI e insulina humana regular 100
UI/ml. Também passaram a ser disponibilizados insumos, como seringas, tiras
reagentes e lancetas para uso dos pacientes diabéticos insulino-dependentes (DM 1 e
DM2).
O tratamento do diabetes gestacional inclui orientação alimentar e prática
de atividade física, nas duas primeiras semanas após o diagnóstico, respeitando as
contra indicações obstétricas. Caso os níveis glicêmicos permaneçam elevados, deve-
44
se incluir prescrição de insulina com estabelecimento de metas glicêmicas (SBD,
2006).
Na rede pública de saúde, cerca de 80% dos casos de diabetes tipo 2
podem ser atendidos predominantemente nos serviços de atenção básica, enquanto
que os casos de DM 1 requerem maior participação de especialistas (atenção
secundária ou terciária) em função da complexidade de seu acompanhamento (MS,
2006a).
1.2 PREVALÊNCIA DE DIABETES
Estudos realizados em todo o mundo apontam para uma epidemia de
diabetes. O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento
e ao envelhecimento populacional, maior urbanização, crescente prevalência da
obesidade, sedentarismo e maior sobrevida do paciente diabético (KING et al., 1998;
KNOWLER et al., 2002; ERBERLY et al., 2003).
Estima-se que em 1995 o diabetes atingia 4% da população adulta
mundial e, que em 2025, alcançará o montante de 5,4%, sendo que nos países em
desenvolvimento será observado em todas as faixas etárias com predominância para
grupos etários mais jovens, em comparação aos países desenvolvidos. Nestes
últimos, o aumento ocorrerá principalmente nas faixas etárias mais avançadas: 45 a
64 anos (KING et al., 1998). Outros autores avançam na estimativa do número de
indivíduos diabéticos, projetando um incremento de aproximadamente 366 milhões
para o ano de 2030, dos quais 90% apresentarão diabetes tipo 2 (WILD et al., 2004).
Nos Estados Unidos, estima-se que, em adultos, o diabetes seja
responsável por 3,6% das mortes por todas as causas e 5,2% das mortes por doenças
cardiovasculares (SAYDAH et al., 2004). Ainda nos Estados Unidos, estudo mais
recente sobre a mudança na incidência do diabetes em adultos no período de 1997 a
2003 demonstrou um aumento de 41%. A incidência aumentou de 4,9 para 6,9 casos
por 1000 na população entre 18 e 79 anos com incremento maior nas faixas etárias
mais avançadas (GEISS et al., 2006). Em países da América Latina (México,
Jamaica, Trinidad e Tobago, Bolívia, Chile, Colômbia e Paraguai), a prevalência de
45
Diabetes varia entre 6 a 11,9% para os grupos etários de 34-64anos (BARCELÓ e
RAIPATHAK, 2001). No Brasil, no final da década de 1980, foi estimado que o
diabetes ocorria em 7,6% na população de 30 a 69 anos de idade residente em 9
capitais brasileiras. Essa prevalência foi de 2,7% na faixa de 30 – 39 anos e de
17,4% entre indivíduos de 60 – 69 anos (MALERBI e FRANCO, 1992). A
prevalência da tolerância à glicose diminuída foi igualmente de 7,6%, variando de
6,0% a 11,0% entre as mesmas faixas etárias. As cidades mais desenvolvidas
apresentaram as maiores taxas. Também de acordo com dados desse estudo, foi alto
o índice de desconhecimento da doença. Praticamente 50,0% dos diabéticos do tipo 2
desconheciam ter a doença (MALERBI e FRANCO, 1992). Em 2005 estimou-se
ainda que 11,0% da população brasileira com idade igual ou superior a 40 anos
apresentariam diabetes, o que representa cerca de 5 milhões de indivíduos devendo
alcançar 10 milhões de pessoas em 2010 (MS, 2006a).
Em 1999, um estudo de prevalência de Diabetes realizado em Ribeirão
Preto/SP, utilizando a mesma metodologia do estudo multicêntrico de prevalência de
DM 2 realizado no Brasil, pelo Ministério da Saúde, verificou uma taxa de 12,1%,
sugerindo um possível aumento na prevalência da doença naquele estado
(TORQUATO et al., 2003). Campanha realizada pelo Ministério da Saúde nos meses
de março/abril de 2001, para detecção de casos suspeitos de DM no Brasil, com
realização de 21 milhões de glicemias capilares, encontrou 16,4% de exames
suspeitos (MS/OPAS, 2004). Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e
Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis em 15 capitais
brasileiras e Distrito Federal, realizado de 2002 a 2003, demonstrou que a
prevalência do diabetes auto-referido variou de 4,9% a 12,0% (MS, 2004b).
Estudo multicêntrico no Brasil sobre a prevalência de sobrepeso e
obesidade em pacientes com DM 2 (GOMES et al., 2006) detectou que 75,0% da
população estudada não estava na faixa de peso ideal, sendo que um terço tinha
obesidade. O estudo indica que o sobrepeso e a obesidade já atingem um percentual
de pacientes com DM 2 no Brasil semelhante ao relatado em estudos europeus, mas
ainda menor do que o observado nos Estados Unidos da América (EUA). A
prevalência de obesidade encontrada nesses pacientes foi três vezes a observada na
população brasileira em geral de acordo com os dados do IBGE em 2005. Estudo de
46
base populacional realizado em Pelotas-RS, segundo auto-referência e valores de
exame de glicemia, apresentou uma prevalência de Diabetes de 7,1%, sendo
compatível com os resultados obtidos em outras investigações nacionais (Da COSTA
et al., 2006). Outro estudo de base populacional realizado em Bambuí, em Minas
Gerais, confirma que a prevalência entre idosos do Diabetes tipo 2 é de 14,6% e da
glicemia de jejum alterada de 13,3%. Entre os adultos, apesar do tamanho da
amostra ser limitado, os valores foram de 2,3% e 5,6% respectivamente (PASSOS et
al., 2005).
Em Mato Grosso, não há estudos de prevalência para o Diabetes mellitus.
Para o planejamento de ações de prevenção e controle da doença, os municípios do
estado, inclusive Cuiabá, vêm adotando os parâmetros da Coordenação Nacional de
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus: prevalência de diabetes em 2002 estimada
em 8,0% da população usuária do Sistema Único de Saúde – SUS, a partir de 20 anos
de idade; e em 2006 estimada em 11,0% da população a partir de 40 anos (SES,
2006; MS, 2006a).
1.3 MORTALIDADE, MORBIDADE E CUSTOS ASSOCIADOS AO
DIABETES MELLITUS
A história natural do diabetes é marcada pelo aparecimento de
complicações crônicas, geralmente classificadas como microvasculares (retinopatia,
nefropatia e neuropatia), e macrovasculares (doença cerebrovascular e vascular
periférica). Todas são responsáveis por expressiva morbidade e mortalidade,
cegueira, amputação de membros, perda de função e comprometimento da qualidade
de vida (SCHAAN et al. 2004; MS, 2006a).
Relatórios do Sistema Único de Saúde, com base no Sistema de
Internação Hospitalar (SIH-SUS) e Sistema de Informação de Mortalidade (SIM),
mostram que, em 2005, o diabetes era a quinta indicação de hospitalização no Brasil
e esteve entre as dez maiores causas de mortalidade no país (DATASUS, 2005).
Desse modo, contribuindo de forma significativa para outras causas, como
cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, colecistopatia, acidente vascular
47
cerebral e hipertensão arterial. Pacientes diabéticos representaram cerca de 30,0%
dos pacientes internados em unidades coronarianas intensivas com dor precordial. O
Diabetes é a principal causa de amputações de membros inferiores e de cegueira
adquirida e 26,0% dos pacientes que ingressam em programas de diálise são
diabéticos (SBD, 2002; MS, 2006a; SBD, 2006).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em 1997 que, após 15
anos de doença, 2,0% dos indivíduos acometidos apresentarão cegueira e 10,0%,
deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença,
30,0% a 45,0% apresentarão algum grau de retinopatia, 10,0% a 20,0%, de
nefropatia, 20,0% a 35,0%, de neuropatia e 10,0% a 25,0% apresentarão doença
cardiovascular (WHO, 2006).
Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam
de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de
diabetes e da complexidade do tratamento disponível. Além dos custos financeiros,
o diabetes acarreta outros custos associados à dor, à ansiedade, à inconveniência e
também a diminuição da qualidade de vida que afeta doentes e suas famílias. O
diabetes representa também carga adicional à sociedade, em decorrência da perda de
produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura (WHO,
2002; HOERGER et al., 2004).
1.4 POLÍTICA NACIONAL E ESTADUAL DE PREVENÇÃO E
CONTROLE DO DIABETES MELLITUS
Foi implantado em 2001 no Brasil (MS, 2001b), o Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, com o
propósito de reduzir a morbimortalidade pelas doenças circulatórias, cujos principais
fatores de risco são constituídos pelo Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial
(HA). A abordagem conjunta da HA e DM se justifica pela possibilidade de
associação das duas doenças que é da ordem de 50%, o que requer, na grande
maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. O Plano
estabeleceu uma parceria entre o Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e
48
Municipais de Saúde, Sociedades Científicas e Associações de Portadores de HA e
DM para apoiar a reorganização da rede básica de saúde, mediante o
desenvolvimento de ações articuladas de promoção, prevenção e recuperação de
saúde (MS, 2002a). Foi implantado através das seguintes ações:
a) Capacitação de multiplicadores para atualização em hipertensão arterial e diabetes
mellitus e demais fatores de risco para doenças cardiovasculares, envolvendo
profissionais que atuam na rede básica do SUS, nos municípios com mais de 100 mil
habitantes;
b) Campanhas de detecção de casos suspeitos de DM (em 2001) e HA (em 2002) em
todas as regiões brasileiras, visando o diagnóstico precoce e o intenso incentivo à
adoção de hábitos saudáveis de vida;
c) Confirmação diagnóstica dos casos suspeitos e início da terapêutica e
cadastramento e vinculação às Unidades Básicas de Saúde dos portadores de HA e
DM, para tratamento e acompanhamento.
Em Mato Grosso, essa campanha foi assumida como Plano Estadual de
Reestruturação da Atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis, priorizando o
Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Câncer pulmonar, de colo uterino e mama
(SES, 2001). A ação de Educação Continuada proposta pelo Ministério da Saúde
não se limitou aos municípios com mais de 100 mil habitantes em Mato Grosso,
sendo extensiva a todos os municípios (SES, 2006).
A partir de 2003, o Ministério da Saúde, propôs a ampliação do referido
Plano por meio da formulação e implementação de uma política de atenção integral e
integrada a esses agravos, com a elaboração da Política Nacional de Atenção Integral
à HA e ao DM, dentro da linha de cuidados, visando educação permanente em
serviço para a Atenção Básica; estímulo à ampliação do cadastro no Sistema
HiperDia; definição de indicadores de monitoramento e avaliação que permitiriam
acompanhar as ações de atenção ao DM e à HA com vistas à qualificação dessas
ações; atualização dos protocolos de DM e HA para a Atenção Básica; definição de
políticas de promoção de hábitos de vida saudáveis; promoção da saúde e prevenção
de riscos (de adoecimento e de complicações) e integração das ações de Atenção
Básica com as ações da média e alta complexidade, para redução de complicações
49
como pé diabético, doença renal crônica, doenças cardiovasculares e cegueira (MS,
2004a; MS, 2006b ).
Em 2006, com a proposição de novo modelo de gestão, segundo as
diretrizes operacionais Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, as
propostas de prevenção e controle dessas doenças crônicas foram integradas às ações
das esferas municipais, estaduais e federais conforme os níveis de atendimento na
Atenção Básica, de Média e Alta Complexidade (MS, 2006c).
1.5 SISTEMA HIPERDIA (SISTEMA DE CADASTRAMENTO E
ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES HIPERTENSOS E DIABÉTICOS)
O Sistema HIPERDIA foi criado por ocasião do curso de implantação do
Plano de Reorganização de Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus
pela Portaria Conjunta Nº 02, de 05 de março de 2002 (MS, 2002a; MS, 2002b),
tendo em vista:
a) A responsabilidade dos municípios em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada,
pelo cadastramento de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus, assim
como pela atividade correspondente: alimentação e análise dos sistemas de
informação;
b) A instituição, pelo Ministério da Saúde, do Programa Nacional de Assistência
Farmacêutica para DM e HA;
c) A necessidade de ferramenta que possibilitasse o cadastramento e
acompanhamento dos casos confirmados de HA e DM;
d) O conhecimento de parâmetros reais que garantissem o fornecimento contínuo dos
medicamentos aos pacientes hipertensos e diabéticos, de acordo com a padronização
do Ministério da Saúde;
e) A necessidade do conhecimento do perfil demográfico, clínico e epidemiológico
da população atingida, para formulação e implementação de Políticas de prevenção e
controle desses agravos.
Assim, o Sistema HiperDia foi desenvolvido com os objetivos
principais de permitir o monitoramento dos pacientes atendidos e cadastrados na rede
50
ambulatorial do Sistema Único de Saúde-SUS e gerar informações para aquisição,
dispensação e distribuição de medicamentos, de forma sistemática, a esses pacientes.
O Sistema HiperDia começou a ser implantado em Mato Grosso em sua versão 1.5.
Atualmente encontra-se na versão 1.7.3.0 e a cobertura nos municípios do estado em
2006 varia entre 55% e 100% considerando os municípios acima e abaixo de 500 mil
habitantes. Está integrado ao Cadastro de Domicílios e usuários do SUS, garantindo
a identificação Única do Usuário (CadSUS), através do número do Cartão Nacional
de Saúde - CNS (MS, 2002c).
O processo de implantação do Sistema HIPERDIA nos municípios
envolve as fases de cadastramento e de acompanhamento dos pacientes diabéticos e
hipertensos. No Estado de Mato Grosso, a fase de cadastramento começou a ser
implantada a partir de julho de 2002 pelo município de Cuiabá (SES, 2006). A sua
implantação se encontra consolidada em todos os municípios do estado. A fase de
acompanhamento começou a ser implantada no 2º semestre de 2005 e, apesar de ter
sido concluída, ainda está em implementação.
1.5.1 Fluxo das Informações do Sistema HiperDia
O Sistema HiperDia pode ser implantado em diferentes locais de
instalação: Unidades Básicas de Saúde, Distritos Sanitários e Secretarias Municipais
de Saúde, com diferentes ambientes de configuração, integrando os níveis de
organização da rede de saúde municipal. O Subsistema Municipal transfere e recebe
dados do Subsistema Federal do Sistema HiperDia, gerando a Base Nacional do
Cadastro de Portadores de Hipertensão e Diabetes Mellitus (MS, 2002d).
1.5.1.1 Fluxo das Informações do Sistema HiperDia em Mato Grosso
Módulo da Unidade de Saúde
Segundo o fluxo de informações do Sistema HiperDia em Mato Grosso
(figura 1), as unidades de saúde são responsáveis pelo cadastro dos portadores e
51
registro dos acompanhamentos dos pacientes portadores de hipertensão arterial e
diabetes mellitus e envio de dados para o centralizador municipal. Esse envio é feito
de forma manual.
Figura 1 - Fluxo de informações do Sistema HiperDia em Mato Grosso.
Fonte: Adaptação do Manual de Operacionalização do Sistema HiperDia/MS
Nota:
SNCS - Serviço de Cadastro Nacional de Saúde
CadSUS - Cadastro de Domicílios e Usuários do Sistema Único de Saúde
UBS - Unidade Básica de Saúde
SAS - Secretaria de Atenção a Saúde
SE - Secretaria Executiva
Módulo Centralizador
Localizado na Secretaria Municipal de Saúde, o módulo centralizador é
responsável pela digitação dos cadastros de portadores e registro dos atendimentos
aos pacientes hipertensos e diabéticos no Sistema HiperDia. São também de sua
competência a emissão de relatórios operacionais e gerenciais, a exportação de dados
para o módulo federal e a geração de arquivo para o centralizador CadSUS .
UBS
SCNS
CadSUS
Municipal
SMS
HIPERDIA
FEDERAL
SAS
SE
WEB
ESTADOS
MUNICÍPIOS
PÚBLICO
52
Subsistema Federal
Localiza-se no DATASUS Federal e tem as seguintes atribuições:
encarrega-se do cadastro nacional e registro dos acompanhamentos dos pacientes
hipertensos e diabéticos; é responsável pela disponibilização das informações de
acesso público, com exceção da identificação do portador; integra os dados com o
Cadastro do Sistema Único de Saúde – CadSUS - Federal; exporta e importa os
dados do módulo centralizador municipal e disponibiliza informações para que a
Secretaria Executiva do Ministério da Saúde possa fazer repasse financeiro aos
municípios para aquisição de medicamentos (MS, 2002d; SES, 2006; SMS, 2006).
Devido a problemas de operacionalização do Sistema, até o ano de 2006
a base de dados federal se mantinha em atraso em relação aos dados municipais
(DATASUS, 2006; SES, 2006) não permitindo, dessa forma, conhecer as
informações epidemiológicas mais fidedignas do diabetes mellitus e de seus fatores
de risco na população de Cuiabá, assim como dos municípios de Mato Grosso e dos
demais estados brasileiros.
O Sistema HiperDia, apesar de ter sido criado, dentre outras finalidades,
para atender à necessidade de conhecimento do perfil demográfico, clínico e
epidemiológico da população dos municípios brasileiros acometida pelo diabetes e
desse modo contribuir para formulação e implementação de políticas de prevenção e
controle desse agravo (MS, 2002a; MS, 2002b), ainda não foi utilizado para tal
propósito em Cuiabá. Da mesma forma, na revisão bibliográfica realizada para o
desenvolvimento desse estudo, não foi encontrado qualquer outro trabalho que
utilizasse o Sistema HiperDia para atendimento dessa finalidade.
Outros sistemas de informação como o Sistema de Informação Hospitalar
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), e o Sistema de Mortalidade (SIM) também
disponibilizam informações sobre o diabetes que compatibilizadas com o Sistema
HiperDia poderão subsidiar o planejamento, as estratégias de intervenção e avaliação
das ações de prevenção e controle do diabetes em Cuiabá.
53
1.6 SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR DO SISTEMA ÚNICO
DE SAÚDE (SIH-SUS) E SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE
MORTALIDADE (SIM)
O Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social
(SAMPHS) foi implantado em 1984, visando ao financiamento do atendimento
hospitalar prestado pelos serviços contratados privados. Foi posteriormente estendido
à rede filantrópica, universitária, e aos hospitais da rede pública. Estes últimos
passaram a integrar o sistema em 1990, época em que o mesmo passou a ser
denominado Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde/SIH-
SUS (SANCHES et al., 2005). Este sistema é uma base de dados que representa, em
média, 75% do total das internações custeadas pelo SUS no Brasil, com variações
regionais (IBGE, 2000) e tem como instrumento básico a Autorização de Internação
Hospitalar (AIH). Apesar da finalidade administrativa e financeira para a qual foi
criado inicialmente, com seu desenvolvimento, vem sendo incorporado às análises
epidemiológicas. Por ser a única fonte nacional de informações sobre morbidade
hospitalar, algumas aplicações desse sistema na saúde pública têm sido apontadas
como a descrição do padrão de morbidade e mortalidade hospitalar, avaliação do
desempenho da assistência hospitalar, vigilância epidemiológica e validação de
outros sistemas de informação (BITTENCOURT et al., 2006).
Como principais limitações desse sistema citam-se: erros de codificação
ou de diagnóstico em decorrência da função administrativa e financeira para o qual
foi criado; os seus dados referem-se apenas às internações de estabelecimento
próprio ou contratados pela rede pública de saúde; o limite de emissão de AIH para
cada estado brasileiro (9,0% da população) pode ser insuficiente para cobrir todas as
internações e deixar um excedente não processado pelo DATASUS (SANCHES et
al.; BITTENCOURT et al., 2006); não incorpora variáveis críticas com potencial
explicativo para ocorrência de óbitos como IMC, raça/cor, escolaridade, gravidade da
condição clínica no momento da internação, grau de utilização dos serviços,
reinternações, etc. (ROSA et al., 2007).
54
O SIM foi criado entre 1975/76 e desde então vem aumentando sua
abrangência, com consolidação gradativa. Apresentou no período de 1994 a 2004
valores de cobertura que flutuaram entre 71,4 a 89,8% (MS, 2004b). A média
nacional alcançada foi de 80%. É o sistema de informação mais antigo criado pelo
Ministério da Saúde. Permite identificar as principais causas de morte registradas nos
municípios, nos estados e nas regiões brasileiras. A operacionalização do sistema é
composta pelo preenchimento e coleta da Declaração de Óbito (DO), sendo este o
documento de entrada no sistema, nos estados e municípios. Com base nos dados
informados é possível realizar análises que orientem medidas de prevenção e
subsidiem o processo de decisão na gestão do sistema de saúde, assim como realizar
avaliações das ações implementadas que tenham impacto sobre as causas de morte
(CARVALHO, 1997; SANCHES et al., 2005). O SIM proporciona a produção de
estatísticas de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde. A
análise dessas informações permite a realização de estudos estatísticos,
epidemiológicos e sócio-demográficos (CARVALHO, 1997). Apesar da cobertura
universal, ainda apresenta falhas em relação à classificação do diagnóstico da causa
do óbito e no preenchimento da DO, fatores esses que constituem limitações que se
traduzem pelo sub-registro e subnotificação dos óbitos, presença de relativo número
de óbitos por causa mal definida e preenchimento inadequado ou ausência de
preenchimento de vários campos da DO (SANCHES et al., 2005).
Estes bancos de dados (HiperDia, SIH-SUS e SIM), quer analisados
isoladamente, ou relacionados, representam fontes de informações importantes que
podem ser empregadas rotineiramente na pesquisa científica no campo da Saúde
Pública (SANCHES et al., 2005).
Considerando a necessidade do conhecimento analítico da situação de
saúde pelo nível municipal e que um sistema de informação deve disponibilizar o
suporte necessário para que o planejamento, decisões e ações dos gestores não se
baseiem em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas (MS,
2005), este estudo foi realizado com o objetivo de analisar as características
epidemiológicas, a morbidade hospitalar e a mortalidade dos diabéticos de Cuiabá,
atendidos pelo Sistema Único de Saúde na rede básica, a partir dos Sistemas
55
HiperDia, SIH-SUS e SIM, a fim de contribuir com informações que possam
subsidiar o planejamento de medidas de prevenção e controle do diabetes.
56
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever as características epidemiológicas, a morbidade hospitalar e a
mortalidade dos portadores de diabetes de Cuiabá/MT, a partir de informações dos
Sistemas HiperDia, SIH-SUS e SIM.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
▪ Verificar a cobertura do Sistema HiperDia no período de 2002 a 2006;
▪ Identificar as características epidemiológicas dos pacientes diabéticos
cadastrados no Sistema HiperDia no período de 2002 a 2006;
▪ Descrever a morbidade hospitalar e a mortalidade por diabetes a partir
do SIH-SUS, SIM e a partir do resultado do relacionamento desses bancos de dados
com o Sistema HiperDia no período de 2002 a 2006;
▪ Verificar os gastos com as internações, o tempo de permanência no
hospital e a letalidade hospitalar dos pacientes diabéticos registrados no SIH-SUS
como diagnóstico principal, no período de 2002 a 2006.
57
3 MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo descritivo de corte transversal, com componente de coorte
descritiva histórica, a partir de dados secundários de diabéticos de Cuiabá dos
Sistemas HiperDia, SIH-SUS e SIM, atendidos na rede básica do Sistema Único de
Saúde.
3.2 ÁREA DE ESTUDO
O estudo foi realizado em Cuiabá, capital de Mato Grosso, que apresenta
uma extensão de 3.538,l1 Km², dista de Brasília 1.133 Km e forma uma conurbação
com o Município de Várzea Grande. A população estimada pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística em 2005 era de 533.801 habitantes e em 2006, de 542.859
habitantes, enquanto a população da conurbação chega a quase 800 mil habitantes
nos respectivos anos. Apresentou uma densidade de 150,87 hab/Km² em 2005 e
153,43 hab/Km² em 2006 (IBGE, 2006). Segundo o censo de 2000, a população
urbana representou 98,6% do total da população geral
A cidade apresentou crescimento populacional intenso nas décadas de
1970 e 1980. Nos últimos 15 anos, o crescimento diminuiu, acompanhando a queda
que ocorreu na maior parte do país (transição demográfica). A população do
município concentrou-se em faixas etárias jovens, mas com aumento expressivo da
população idosa. A taxa de crescimento anual estimada entre 2000-2006 foi de 2%
(SEPLAN, 2006). Hoje, além das funções político administrativas, Cuiabá é o pólo
industrial, comercial e de serviços do estado.
O município localiza-se na mesorregião Centro Sul Mato-Grossense,
microrregião de Cuiabá. Faz limites com os municípios de Rosário Oeste (N),
Chapada dos Guimarães (NE), Campo Verde (L), Santo Antonio do Leverger (S),
Várzea Grande (SO) e Acorizal (NO).
58
A economia de Cuiabá está centralizada atualmente no comércio varejista
e na indústria (agroindústria). Na agricultura (zona rural), a produção se baseia em
lavouras de subsistência e hortifrutigranjeiros.
O PIB de 4,75 bilhões de reais em 2003, de acordo com o IBGE
respondeu por 22,0% do total do PIB estadual, ocupando a 1ª posição no ranking.
No mesmo ano o PIB per capita foi de 9.209 reais, acima da média nacional. O
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do ano de 2000 foi 8,21, ocupando a 3ª
posição no Estado (IBGE, 2003).
O perfil sócio demográfico do município, elaborado pelo Instituto de
Planejamento e Desenvolvimento Urbano (IPDU) com os dados do censo 2000
(PMC, 2005), demonstrou que em relação ao nível de renda 8,9% não apresentavam
rendimentos e 59,6% apresentavam ganho até 5 salários mínimos. Em relação à
escolaridade 7,3% eram sem instrução ou tinham menos de 1 ano de estudo, 45,6%
tinham entre 1 e 7 anos de estudo, 17,4% freqüentaram a escola por um período entre
8 e 10 anos e 29,9 tinham entre 11 e 15 anos de estudo (IBGE, 2000).
3.2.1 Descrição das Características das Regionais de Saúde da Área Urbana a
Serem Estudadas Segundo Dados da Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá
Para fins administrativos, o município divide-se em regionais: Norte, Sul,
Leste, Oeste e Rural. Foram estudadas nesta pesquisa, somente as regionais urbanas,
cujas características de saúde são apresentadas a seguir:
Regional Norte: a população em 2006 foi estimada em 119.885 habitantes.
Incluíram-se como unidades de saúde 12 (doze) Programas de Saúde da Família; 3
(três) Centros de Saúde e 01 (uma) Policlínica.
Regional Sul: a população em 2006 foi estimada em 142.900 habitantes. Incluíram-se
como unidades básicas de saúde 6 (seis) Centros de Saúde; 03 (três) Programas de
Saúde da Família e 02 (duas) Policlínicas.
Regional Leste: a população em 2006 foi estimada em 149.904 habitantes.
Incluíram-se como unidades básicas de saúde, 12 (doze) Centros de Saúde, 06 (seis)
Programas de Saúde da Família e 01 (uma) Policlínica.
59
Regional Oeste: a população em 2006 foi estimada em 116.914 habitantes.
Incluíram-se como unidades básicas de saúde, 08 (oito) Centros de Saúde, 10 (dez)
Programa de Saúde da Família e 01 (uma) Policlínica.
Estas regiões apresentaram diferenças tanto no que se refere à condição
socioeconômica quanto à organização dos serviços de saúde. Os bairros de Cuiabá
segundo as Regionais de Saúde da área urbana são apresentados na figura 2. Nas
regionais norte e sul, em média 74,5% dos bairros compunham-se de famílias com
renda familiar inferior a 5 salários mínimos (renda baixa e médio-baixa). Nas demais
regionais leste e Oeste a proporção de famílias que apresentaram ganho inferior a 5
salários mínimos foi menor, ressaltando o contraste da distribuição de renda. O nível
de escolaridade acompanhou a distribuição de renda.
A população coberta pelo PSF no Município de Cuiabá em 2006 foi de
29,7% (SMS, 2006). O Programa de Agentes Comunitários (PACS) está inserido nos
31 (trinta e um) PSF, em 3 (três) Centros de Saúde da Regional Norte e 6 (seis)
Centros de Saúde da Regional Sul.
3.3 POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO
Para o HiperDia, foram utilizados dados secundários referentes às
Unidades Básicas de Saúde (Postos de Saúde, Programa de Saúde da Família e
Centros de Saúde) da área urbana de Cuiabá, conforme divisão administrativa do
município e abrangeu as regionais Norte, Sul, Leste e Oeste. Foram encontrados no
Sistema HiperDia 39.379 cadastros, entre pacientes diabéticos e hipertensos. Destes,
foram estudados 7.938 pacientes diabéticos desde a implantação do Sistema no
município, no ano de 2002, até o ano de 2006.
Para análise das internações e óbitos utilizou-se dados secundários da
população residente de Cuiabá no período de 2002 a 2006. Foram analisadas 1556
internações hospitalares por diabetes, registradas no SIH-SUS e 571 óbitos por
diabetes registrados no SIM.
60
Figura 2. Bairros de Cuiabá segundo Regionais de Saúde.
Fonte: IPDU/PMC
61
3.3.1 Critérios de Inclusão
No Sistema HiperDia, as fichas de cadastro e de acompanhamento do
paciente diabético (anexos I, II) são preenchidas nas Unidades Básicas de Saúde em
duas vias pelo Médico, Enfermeiro ou Técnico em Saúde devidamente capacitado.
Neste estudo foram analisados apenas os dados existentes na ficha de cadastramento
dos pacientes diabéticos residentes no Município, tendo em vista a falta de
informações referentes ao acompanhamento dos mesmos. Optou-se pela escolha de
campos na ficha de cadastro, considerando-se o interesse pelas variáveis estudadas e
a disponibilidade das informações. Foram incluídos no estudo todos os pacientes
diabéticos, hipertensos ou não, cadastrados no Sistema HiperDia, de todas as faixas
etárias.
Em relação ao SIM e SIH-SUS, foram incluídos no estudo todos os
óbitos que tiveram como causa básica o diabetes, e todas as internações hospitalares
do SUS que apresentaram o diabetes como diagnóstico principal, conforme a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde – CID 10: E10-E14 (OMS, 1997).
3.4 FONTES DE INFORMAÇÃO
Para o Sistema HiperDia, foram utilizados os dados da ficha de cadastro
de pacientes diabéticos, da base de dados municipal. Para o SIM foram utilizados os
dados da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso/SES-MT e da Secretaria
Municipal de Saúde no período 2002 a 2006, para ampliar a possibilidade de
captação de dados através do relacionamento de banco de dados. As informações do
SIH-SUS foram obtidas somente do banco de dados da Secretaria Municipal de
Saúde no período 2002 a 2006, tendo em vista a necessidade de identificação do
nome do paciente, para uso da metodologia de relacionamento de banco de dados.
62
3.5 VARIÁVEIS DE ESTUDO
A categorização das variáveis obedeceu aquela já existente na ficha de
cadastro do HiperDia. Outras categorizações foram criadas e incluídas no estudo para
atender os objetivos do mesmo, sendo descritas a seguir:
As variáveis sócio-demográficas, sexo, escolaridade, data de nascimento,
cidade de nascimento, situação/familiar conjugal e endereço foram utilizadas
conforme categorização encontrada no verso da ficha de cadastro do HiperDia
(anexo 1). A variável raça/cor foi utilizada para análise dos dados estudados de duas
formas: como consta a categorização apresentada no verso da ficha de cadastro do
paciente diabético (anexo 1) para análises isoladas entre as raças e, também, utilizou-
se o termo raça negra para se referir aos pretos e pardos. Para atender aos objetivos
do estudo, a idade foi categorizada segundo ciclos de vida:
a) Crianças: 0 a 9 anos
b) Adolescentes: 10 a 19 anos
c) Adultos : 20 a 39 anos e 40 a 59 anos (esta última para verificar o corte de idade -
≥ 40 anos - utilizado pelo Ministério da Saúde para estimar a prevalência de
diabetes)
d) Idosos: 60 anos e mais.
As variáveis antropométricas: peso (Kg), altura (cm) e circunferência da
cintura (cm), foram utilizadas conforme padronização da ficha de cadastro do
HiperDia (anexo 1).
As variáveis relacionadas aos fatores de risco e doenças concomitantes
como antecedentes familiares - cardiovasculares, tabagismo, sedentarismo,
hipertensão arterial e índice de massa corporal (IMC) para o adulto foram analisadas
conforme categorização utilizada no HiperDia (anexo 1). O grupo das crianças foi
excluído das análises em relação ao peso, altura e classificação do estado nutricional,
por não se dispor de dados antropométricos consistentes dessa população.
Denominou-se dados consistentes na análise, aqueles informados, isentos de erros de
digitação e aqueles que foram conferidos na ficha de cadastro do paciente diabético.
A classificação do estado nutricional com base no IMC para adolescentes e idosos foi
63
acrescentada por exigir a padronização específica para esses grupos etários,
conforme apresentado a seguir:
a) Adolescentes
IMC Peso/Altura² em Kg/m² (WHO, 1995)
Percentil do IMC/ Diagnóstico Nutricional:
▪ < Percentil 5 = baixo peso
▪ ≥ Percentil 5 < Percentil 85 = peso adequado ou eutrófico
▪ ≥ Percentil 85 = sobrepeso
b) Idoso:
IMC Peso/Altura² em Kg/m² (LIPSCHITZ, 1994)
Pontos de corte/Diagnóstico nutricional
▪ ≤ 22 = baixo peso
▪ > 22 e < 27 = adequado ou eutrófico
▪ ≥ 27 = sobrepeso
Em relação à variável circunferência da cintura, foram adotados os
pontos de corte segundo padronização da Organização Mundial de Saúde (WHO,
1998), quais sejam:
▪ ≥ 94 = risco metabólico aumentado para homens
▪ ≥ 80 = risco metabólico aumentado para mulheres
As variáveis relacionadas à patologia (diabetes mellitus tipo 1, diabetes
mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo 1 com hipertensão arterial, diabetes mellitus
tipo 2 com hipertensão arterial); à presença de
complicações (infarto agudo do
miocárdio, outras coronariopatias, AVC, pé diabético, amputação por diabetes,
doença renal); e as relacionadas ao tratamento (não medicamentoso, medicamentoso,
outros medicamentos) foram analisadas conforme categorias já estabelecidas na ficha
de cadastro (anexo 1).
Em relação aos óbitos por diabetes providos pelo SIM, foram utilizadas
as variáveis: Número da Declaração de Óbito, Data do Óbito, Nome, Nome da mãe,
Idade/Data de Nascimento, Sexo, Residência (UF, Município, Endereço, Bairro),
Raça/cor, Escolaridade. As variáveis número da Declaração do Óbito, data de
nascimento, rua e bairro foram utilizadas em algumas situações do relacionamento
64
dos bancos de dados. A residência por rua e bairro também foi utilizada para
caracterizar a situação de renda e escolaridade dos óbitos do HiperDia.
As variáveis relacionadas ao SIH-SUS consideradas no estudo foram:
Número da AIH, Ano de Internação, Tempo de Permanência, Gastos, Idade/Data de
Nascimento, Nome do Paciente, Sexo. Para o cálculo dos gastos com Diabetes
utilizou-se o CID 10: E10 – 14, combinado a procedimento realizado. As variáveis
número da AIH e nome do paciente foram utilizadas somente para o relacionamento
de bancos de dados.
3.6 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Durante o processo de limpeza e tratamento do banco de dados foram
selecionados 432 registros que apresentaram inconsistência no campo da
antropometria, ou seja, erros de digitação, valores extremos e incompatíveis com os
pontos de corte aceitáveis na avaliação nutricional. Procedeu-se a busca das segundas
vias de cadastro que ficavam arquivadas na Secretaria Municipal de Saúde. As fichas
disponibilizadas foram referentes ao período de agosto de 2004 a dezembro de 2006.
As demais estavam localizadas em arquivo do município em condições insalubres de
acesso. Considerando o tempo disponível para a realização da pesquisa, não foi
possível buscar as primeiras vias do cadastro arquivadas no prontuário do paciente.
Foram conferidos e corrigidos, no banco de análise, 216 dados distribuídos entre
peso, altura e circunferência da cintura.
Para acesso ao banco de dados do Sistema HiperDia do módulo
centralizador do município de Cuiabá foi necessária a orientação de técnicos do
DATASUS do Rio de Janeiro, uma vez que a estrutura institucional do município, da
Secretaria Estadual de Saúde (SES) e do DATASUS local não ofereceram condições
para disponibilizar os dados nas tentativas realizadas por nossa solicitação. Não
existe nenhuma cartilha de operacionalização do sistema no município, somente um
manual que discorre sobre a finalidade para a qual ele foi criado e informa o fluxo
resultante da alimentação do banco de dados. O Login e a Senha de acesso ao
sistema eram de conhecimento somente dos técnicos do DATASUS do Rio de
Janeiro.
65
Superadas as dificuldades iniciais, o acesso ao banco de dados foi
efetivado. De forma resumida, pode-se dizer que consistiu da utilização de um
aplicativo (utilitário) IBExpert e linguagem de Programação SQL, com exportação
para o EXCEL e importação para o SPSS versão 11.0, onde os dados foram
processados e analisados de forma univariada, através da estatística descritiva das
variáveis nominais, ordinais e contínuas. Para análise da mortalidade e morbidade
dos pacientes diabéticos foi feito o relacionamento do banco de dados do Sistema
HiperDia com os Sistemas SIM e SIH-SUS, com a utilização do programa Link Plus
Versão 1.0.
Os dados dos Sistemas estudados foram utilizados para:
- HiperDia: descrição das características epidemiológicas dos pacientes diabéticos
cadastrados e estimação da cobertura desse sistema em Cuiabá.
- SIH-SUS: descrição do perfil epidemiológico dos diabéticos internados, cálculo de
gastos com as internações, permanência no hospital, letalidade hospitalar, taxa de
morbidade hospitalar e comparação com os demais sistemas de informação.
- SIM: descrição das características epidemiológicas relativas aos pacientes
diabéticos que foram a óbito, cálculo da taxa de mortalidade e comparação entre os
sistemas estudados.
- Relacionamento de banco de dados (HiperDia com SIH-SUS e HiperDia com
SIM): realizado para apresentar as características epidemiológicas das internações e
óbitos do HiperDia, para a comparação das internações e óbitos do HiperDia com os
demais sistemas, para complementar a caracterização epidemiológica do padrão de
morbidade e mortalidade por diabetes em Cuiabá e ainda, para verificar se os óbitos
dos pacientes diabéticos do HiperDia estão registrados no SIM.
Para análise das internações foram calculados os indicadores: Taxa de
Morbidade Hospitalar do SUS (TMH-SUS), gastos advindos das internações, por
meio do Gasto Médio (GM) e do Custo/Dia (CD), Tempo Médio de Permanência no
hospital (TMP) e Letalidade Hospitalar, utilizando-se as seguintes equações:
=− SUSTMH
residentetotalPopulação
residentesdediabetesporernaçõesdeN int°
000.10x
66
GM
diabetesporernaçõesdetotalN
diabetesporernaçõescomdespesasdasValor
int
int
°
=
∑
=
pacientesostodosdediabetesporapermanêncidediasdetotalN
diabetespordespesasdasValor
CD
º
ernadospacientesdeTotal
apermanêncidediasdeTotal
TMP
int
=
100
int
int
(%) ×
°
=
anonoDMporernaçõesdetotalN
ernadosanonoDMcompacientesemóbitosdeTotal
HOSPLET
Para análise da mortalidade por diabetes como causa básica na população
de Cuiabá, foi calculado a taxa de mortalidade através da seguinte fórmula:
=DMEMORTALIDADTX
anonoresidentetotalPopulação
anonoDMporresidentesdeóbitosdeN°
000.100x
A cobertura do HiperDia foi calculada utilizando-se a seguinte fórmula:
=
(%)HIPERDIACOBERTURA
100
cos
cos
×
°
°
CuiabáemestimadosdiabétideN
HiperDianoscadastradodiabétideN
Para a estimativa de prevalência do DM, utilizou-se as orientações feitas
pelo Ministério da Saúde aos municípios brasileiros ( no período de 2002 a 2005: 8%
da população a partir de 40 anos e usuária do SUS, estimada em 75%; em 2006: 11%
da população a partir de 40 anos de idade), e os parâmetros de estimativa de
prevalência do DM adotados pelo município de Cuiabá em relação a essas
orientações: no ano de 2002 a estimativa de prevalência correspondia a 8,0% da
população geral. No período de 2003 a 2005 correspondia a 8,0% da população ≥ 40
67
anos de idade e usuária do SUS, estimada em 75%. Em 2006 correspondeu a 11,0%
da população ≥ 40 anos de idade e usuária do SUS, estimada em 85,0% (SMS, 2006;
SES, 2006; MS, 2006a).
3.6.1 PROCEDIMENTOS PARA O RELACIONAMENTO DOS BANCOS
DE DADOS
Para o relacionamento dos bancos de dados foi utilizado o programa Link
Plus (CDC, 2004). Esse programa, que incorpora um sofisticado mecanismo de
linkage, é usado para procurar registros duplicados dentro de um único banco de
dados (deduplication) e pares em dois bancos diferentes (linkage). Utiliza o método
probabilístico para procurar registros pares, ou seja, calcula a probabilidade de
concordância e discordância das variáveis selecionadas para serem usadas no
pareamento. Ao contrário do método probabilístico, o método determinístico de
procurar registros duplicados é baseado na exata concordância das variáveis
selecionadas para serem usadas no pareamento.
Os passos seguidos no relacionamento entre os bancos de dados foram:
1- Os bancos de dados estudados foram modificados para o formato database file
CSV.
2- Usou-se o recurso de identificação de duplicações no banco de dados do HiperDia,
o pareamento entre o HiperDia e o SIH-SUS e entre o HiperDia e o SIM
3- Indicou-se a variável sexo como variável de blocagem e o sistema fonético
soundex. Foram selecionadas pelo menos 3 variáveis de pareamento: nome, sexo,
nome da mãe, e quando necessário, acrescentou-se a data de nascimento, ou o nome
do pai, ou ainda o RG ou outras variáveis para outras combinações. A variável
comum de identificação foi geralmente o código de identificação.
6- Foi utilizado o “método direto”, ou seja, o método usado pelo programa para
extrair as probabilidades “M” e outras probabilidades disponíveis para exploração
das combinações e alcance dos resultados. A probabilidade “M” é a probabilidade
dos valores das variáveis de concordarem entre si dado que o par é referente à mesma
pessoa.
68
7- O ponto de corte mais adequado para explorar a abrangência dos resultados foi
entre 5 e 7 com posterior análise crítica. Ponto de corte é um escore que vai
determinar o número de pares encontrados e mostrados até um determinado valor da
pontuação calculada.
Para a análise dos dados resultantes desse relacionamento foram
utilizados os programas Microsoft® Office Excel 2003 e SPSS versão 11.0.1,
calculando-se freqüências absolutas e relativas, medidas de tendência central e
dispersão.
3.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente estudo baseou-se em dados secundários, de acesso público,
que não constrangeram grupos de populações e/ou indivíduos na apresentação dos
resultados encontrados, sendo assegurada a confidencialidade das informações
levantadas. A utilização do banco de dados com os nomes dos indivíduos diabéticos
registrados no HiperDia, SIH-SUS e SIM se deu unicamente para possibilitar a
aplicação da metodologia de relacionamento de banco de dados. Os dados
secundários do período de 2006, ainda não estavam disponíveis para acesso público.
Devido a essa circunstância, foi solicitada a autorização do gestor estadual e do
gestor do município em estudo, para acesso e operacionalização das informações,
sendo esta concedida. O projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de
Ética do Hospital Universitário Júlio Müller em 11 de abril de 2007, sob o protocolo
de número 317/CEP-HUJM/07.
69
4 RESULTADOS
4.1 COBERTURA DO HIPERDIA
Foram cadastrados no Sistema HiperDia, no período de 2002 a 2006,
7938 pacientes diabéticos. A maior proporção de cadastramento ocorreu em 2003
(30,7%), e a menor em 2006 (9,9%). Conforme descrito na metodologia, por
alterações do ponto de corte da idade e da população usuária do SUS utilizados pelo
município na estimativa da prevalência de DM, a cobertura desse Sistema apresentou
padrão diferenciado no ano de 2002 (3,7%), no período de 2003 a 2005 (variação de
49,8% a 84,3%) e no ano de 2006 (58,8%), como mostra a tabela 1. Em 2006 a maior
cobertura do Sistema HiperDia ocorreu na Regional Leste (63,1%)
Tabela 1 – Número estimado de diabéticos, cadastros de diabéticos e cobertura do
Sistema HiperDia . Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Ano
Número
estimado
de
diabéticos
Cadastros
de
diabéticos
Cadastros
de
diabéticos¹
%
Diabéticos
Cadastrados
2
≥ 40 anos
Cobertura
HiperDia
(%)
2002 40.235 1498 18,9 1488 3,7
2003 7.267 2441 30,7 3617 49,8
2004 7.380 1111 14,0 4613 62,5
2005 7.635 2102 26,5 6437 84,3
2006 12.099 786 9,9 7116 58,8
Regionais
(2006)
Norte 2.672 1899 23,9 1676 62,7
Sul 3.185 2042 25,7 1824 57,3
Leste 3.268 2287 28,8 2063 63,1
Oeste 2.803 1708 21,5 1553 55,4
Fonte: HiperDia/SMS/ SES
Nota: ¹ Em relação ao total de cadastros no período (n=7938)
2
Número acumulado
70
4.2 DESCRIÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DOS
DIABÉTICOS DO SISTEMA HIPERDIA
Na tabela 2 nota-se que a regional Leste apresentou a maior proporção de
cadastros (28,8%), sendo observada a menor proporção de cadastrados (21,5%) na
regional Oeste. Do total da população diabética estudada, 57,2% nasceram em Mato
Grosso.
A maior concentração de diabéticos ocorreu no grupo de adultos mais
velhos (50,4%) e idosos (39,2%). Pode-se observar ainda o predomínio do sexo
feminino (60,6%) sobre o masculino e da raça negra (59,0%) sobre a branca (37,3%).
Em relação à escolaridade, 14,3% não sabiam ler e escrever e 22,7%
eram alfabetizados. A maioria (57,0%) apresentou escolaridade inferior ao ensino
médio (2º grau) e a minoria (6,0%) cursou o ensino superior. Quanto à situação
familiar/conjugal, observa-se que a maior parte dos indivíduos (44,7%) convive com
companheiro(a) e 23,8% convivem com familiares, sem companheiro(a). Apenas
6,4% vivem só (tabela 2).
A avaliação do estado nutricional por meio do índice de massa corporal
(IMC), naqueles grupos etários para os quais os dados foram disponíveis, mostrou
que dentre os diabéticos, 45,5% dos adolescentes, 36,0% dos adultos e 60,4% dos
idosos apresentaram sobrepeso, enquanto que 40,1% dos adultos eram obesos
(Tabela 3). Além da elevada proporção de sobrepeso no grupo dos idosos, também
chamou atenção a prevalência de baixo peso (10,7%) na classificação do estado
nutricional dos idosos.
71
Tabela 2 – Distribuição das características sócio-demográficas dos diabéticos do
Sistema Hiperdia. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Características Sócio-demográficas N % % Pop³
Região de residência
Norte 1899 23,9 22,6
Sul 2042 25,7 26,9
Leste 2289 28,8 28,3
Oeste 1708 21,5 22,1
UF nascimento
MT 4537 57,2 -
Outros Estados 3401 42,8 -
Idade (anos)
0 a 9 12 0,2 18,5
10 a 19 57 0,7 21,9
20 a 39 752 9,5 35,7
40 a 59 4002 50,4 18,2
60 e + 3114 39,2 5,7
Sexo
Masculino 3125 39,4 48,7
Feminino 4813 60,6 51,3
Raça/Cor
Branca 2957 37,3 41,3
Negra (Preta + Parda) 4687 59,0 57
Amarela 257 3,2 0,6
Indígena 37 0,5 0,4
Escolaridade
Não sabe ler/escrever 1134 14,3 -
Alfabetizado 1804 22,7 -
Ensino Fundamental¹ incompleto 2361 29,7 -
Ensino Fundamental completo 816 10,3 -
Ensino Médio² incompleto 353 4,4 -
Ensino Médio completo (2º grau completo) 1004 12,6 -
Universitário incompleto 114 1,4 -
Universitário completo 319 4,0 -
Especialização/Residência 23 0,3 -
Mestrado 10 0,1 -
Situação familiar/Conjugal
Convive c/ companheira(o) e filho(s) 3546 44,7 -
Convive c/ companheira(o) c/ laços conjugais e s/ filhos 1022 12,9 -
Convive c/ companheira(o), filhos e/ou outros familiares 719 9,0 -
Convive c/ familiares, sem companheira(o) 1893 23,8 -
Convive c/ outra(s) pessoa(s), sem laços consangüineos
e/ou laços conjugais 251 3,2 -
Vive só 507 6,4 -
Total 7938 100 100,0
Fonte: HiperDia/SMS. Nota:
¹
Ensino fundamental = 1° grau ² Ensino Médio = 2º grau
³ % na população segundo censo 2000/IBGE
72
Tabela 3 - Distribuição dos diabéticos do Sistema HiperDia segundo o Estado
Nutricional. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Estado nutricional¹ N %
Adolescente (Percentil do IMC)
≥ P5 e < P85 (eutrofia) 12 54,5
≥ P85 (sobrepeso) 10 45,5
Subtotal 22 100,0
Adulto (IMC – Kg/m²)
< 18,5 (baixo peso) 68 1,4
≥ 18,5 a 24 (eutrofia) 1059 22,4
≥ 25 a 29 (sobrepeso) 1701 36,0
≥ 30 (obesidade) 1895 40,1
Subtotal 4723 100,0
Idoso (IMC - Kg/m²)
≤ 22 (baixo peso) 331 10,7
> 22 a 26 (eutrofia) 895 28,9
≥ 27 (sobrepeso) 1867 60,4
Subotal 3093 100,0
Total 7838 100,0
Fonte: HiperDia/SMS
Notas: ¹ Dados informados e consistentes
Como a variável circunferência da cintura não é um campo obrigatório
para preenchimento na ficha de cadastro do paciente diabético, foram encontrados
apenas 5.847 registros dessa variável. A tabela 4 mostra que a maioria da população
diabética adulta e idosa apresentou risco aumentado de complicações metabólicas
pelo indicador circunferência da cintura, atingindo quase 90% das mulheres. Embora
esse indicador apresente-se maior entre as mulheres, também é expressivo o risco
metabólico entre os diabéticos do sexo masculino (63,5%).
73
Tabela 4 - Distribuição dos diabéticos adultos e idosos do Sistema HiperDia
segundo risco metabólico associado à gordura abdominal. Cuiabá, MT, 2002 a
2006
Risco Metabólico N %
Circunferência da Cintura¹(cm)
Feminino
< 80 (sem risco) 367 10,5
≥ 80 (risco aumentado) 3138 89,5
Subtotal 3505 100,0
Masculino
< 94 (sem risco) 854 36,5
≥ 94 (risco aumentado) 1488 63,5
Subtotal 2342 100,0
Total 5847 100,0
Fonte: HiperDia/SMS.
Nota:¹ Dados informados e consistentes
Quanto ao tipo de diabetes, 73,5% apresentaram diagnóstico de Diabetes
Mellitus tipo 2. A HA esteve presente em 80,9% dos pacientes com DM 2 e em
82,2% dos pacientes com DM 1 (tabela 5).
Tabela 5 - Distribuição dos diabéticos cadastrados no Sistema HiperDia, segundo o
tipo de diabetes e a presença de doença concomitante. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Patologia N %
Diabetes Mellitus (DM)
Tipo 1 2106 26,5
Tipo 2 5832 73,5
Diabetes Mellitus com doença concomitante
Tipo 1 isolado 374 17,8
Tipo 1 com hipertensão 1732 82,2
Subtotal 2106 100,0
Tipo 2 isolado 1112 19,1
Tipo 2 com hipertensão 4720 80,9
Subtotal 5832 100,0
Total 7938 100,0
Fonte: HiperDia/SMS
Em relação aos fatores de risco, 42,7% dos diabéticos apresentaram
antecedentes familiares cardiovasculares, 17,7% eram tabagistas, 42,9% eram
sedentários, 45,6% apresentaram sobrepeso e 24,2% eram obesos. Nota-se ainda que
74
o risco metabólico associado à gordura abdominal representou 53,7% de risco
aumentado para o sexo feminino e 25,4% para o sexo masculino. Observou-se
também que 5,1% dos avaliados apresentaram baixo peso (tabela 6).
Tabela 6 – Distribuição dos diabéticos cadastrados no Sistema HiperDia segundo
fatores de risco. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Fatores de Risco N %
Antecedentes Familiares Cardiovasculares
3391 42,7
Tabagismo
1402 17,7
Sobrepeso¹
3578 45,6
Obesidade¹
1895 24,2
Baixo peso¹
399 5,1
Cintura Feminina ²
Risco aumentado
3138 53,7
Cintura Masculina
2
Risco aumentado
1488 25,4
Sedentarismo
3409 42,9
Fonte: HiperDia/SMS
Nota: n= 7938
¹Para efeito de análise foram considerados somente os dados informados e consistentes (n=7838)
²Para efeito de análise foram considerados somente os dados informados e consistentes (n=5847)
Quanto à presença de complicações, observou-se que 81,3%
apresentaram infarto, 5,9% outras coronariopatias, 8,0% Acidente Vascular Cerebral
(AVC), 4,3% pé diabético, 1,7% amputação por pé-diabético e 9,9% eram nefropatas
(tabela 7).
Tabela 7 - Distribuição dos diabéticos do Sistema HiperDia segundo a presença de
complicações. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Complicações N %
Infarto
6452 81,3
Outras Coronariopatias
471 5,9
Acidente Vascular Cerebral
632 8,0
Pé Diabético
343 4,3
Amputação por Pé Diabético
132 1,7
Doença Renal
785 9,9
Fonte: HiperDia/SMS.
Nota: n= 7938
75
Em relação ao tratamento, 99,4% dos pacientes faziam uso de tratamento
medicamentoso pela via oral. Destes, 86,0% utilizavam medicamentos padronizados
pelo Ministério da Saúde (MS) na rede SUS, disponibilizados pelo programa de
prevenção e controle do Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial, e 56,2% usavam
outros medicamentos (tabela 8). Na ficha de cadastro não há informação disponível
sobre o uso de insulina por esses pacientes.
Entre os pacientes cadastrados no Sistema HiperDia que usavam
medicamentos padronizados pelo MS, 36,5% eram tratados com hidroclorotiazida
25mg, 14,5% com propanolol 40mg, 55,2% com captopril 25mg, 37,4% com
glibenclamida 5mg e 18,7% usavam metformina de 850mg (tabela 9).
Tabela 8 – Tipos de tratamento realizados pelos diabéticos do Sistema HiperDia.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Tratamento N %
Não Medicamentoso¹
48 0,6
Medicamentoso
7890 99,4
Medicamentoso SUS
²
6784 86,0
Outros Medicamentos
³
4431 56,2
Total 7938 100,0
Fonte: HiperDia/SMS
Notas:
1
Tratamento com mudança de hábitos de vida sem uso de medicação
2
Medicamentos disponibilizados pelo Ministério da Saúde
3
Medicamentos não disponibilizados pelo Ministério da Saúde
Tabela 9 - Distribuição dos diabéticos do Sistema HiperDia segundo uso de
medicamentos orais fornecidos pelo Ministério da Saúde. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Medicamentos orais fornecidos pelo MS N %
Hidroclorotiazida (25mg)
2479 36,5
Propanolol (40mg)
986 14,5
Captopril (25mg)
3747 55,2
Glibenclamida (5mg)
2534 37,4
Metformina (850mg)
1270 18,7
Fonte: HiperDia/SMS
Nota: n= 6784
76
4.3 INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR DIABETES COMO
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL NO SIH-SUS, GASTOS E LETALIDADE
HOSPITALAR
Encontraram-se registrados no SIH-SUS 1556 diabéticos residentes no
Município de Cuiabá.
O SIH-SUS apresenta somente 2 variáveis sócio-demográficas (idade e
sexo), devido ao fato desse Sistema ter sido criado inicialmente para atender as
demandas administrativas e financeiras geradas pelas internações. Observa-se na
tabela 10 que as internações começam a elevar-se no grupo dos adultos jovens
(18%), com maior ocorrência no grupo de idosos (42,6%), que no de adultos
(35,6%). Em relação ao sexo, observou-se que as mulheres (60,1%) internaram mais
que os homens (39,9%). A média de idade foi de 54 anos (dp= 18,5).
Tabela 10 – Perfil epidemiológico das internações por DM registrados no SIH-SUS
segundo características sócio-demográficas. Cuiabá, MT, 2002 a 2006
Características sócio-demográficas N %
Idade
0 a 9 14 0,9
10 a 19 45 2,9
20 a 39 281 18,0
40 a 59 553 35,6
60 e + 663 42,6
Sexo
Feminino 935 60,1
Masculino 621 39,9
Total 1556 100,0
Fonte: SIH-SUS/SMS
Na tabela 11 observou-se que a taxa de morbidade hospitalar (por 10.000
habitantes), aumentou de 4,7 em 2002 para 7,4 em 2005. Em 2006 apresentou
discreta redução (6,9). Observou-se também que esta taxa foi maior para o sexo
feminino, exceto no ano de 2003, chegando a 4,6 em 2005
(tabela 11). Os gastos
advindos das internações variaram entre R$ 339,50 e R$ 438,40 por internação no
período de 2002 a 2005, com discreta diminuição em 2006 para R$ 417,60.
77
Em relação a idade o gasto médio com diabetes foi expressivamente
elevado na faixa etária de 0 a 9 anos (R$ 618,88) e relativamente maior nos grupos
de 10 a 19 anos (R$ 430,86) e 60 anos mais (R$ 425,82), conforme apresenta a tabela
12. Em relação aos gastos totais com as internações, a proporção de gastos com
diabetes foi mais elevada entre os idosos (1,5%). O Custo Dia aumentou de R$ 50,40
em 2002 para R$ 76,40 em 2005, diminuindo para R$ 72,30 em 2006. O tempo
médio de permanência nas internações por diabetes variou de 5,7 a 6,7 dias. A média
no período foi de 6,1 dias.
Tabela 11 – Taxa de Morbidade Hospitalar/SUS, Dias de Permanência, Gasto Médio
e Custo Dia nas internações por DM como diagnóstico principal. Cuiabá, MT, 2002 a
2006.
TMH- Dias de Gasto Custo
SUS 10
4
Permanência
Médio
Dia (R$)
M F Total
2002 2,1 2,6 4,7 6,7 339,46 50,38
2003 2,8 1,9 4,7 5,9 343,4 57,95
2004 2,3 3,8 6,1 6,6 402,91 60,22
2005 2,8 4,6 7,4 5,7 438,38 76,37
2006 2,9 4,0 6,9 5,8 417,56 72,58
Fonte: SIH-SUS/SES
Tabela 12 – Distribuição das internações, dos gastos por DM e gastos totais segundo
faixa etária. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Idade
Internações
Por
DM
Gastos
com
diabetes (R$)
Gastos totais
internações
(R$ ¹
(%) gastos
DM
2
Gasto
Médio
(R$)³
0 a 9 14 8.664,35 14.375.594,03 0,1 618,88
10 a 19 45 19.388,91 4.019.607,08 0,5 430,86
20 a 39 281 99.341,17 18.565.654,62 0,5 353,53
40 a 59 553 207.533,77 20.508.015,31 1,0 375,29
60 e + 663 282.319,99 18.799.389,79 1,5 425,82
Total 1556 617.248,19 76.268.260,83
Fonte: SIH-SUS/SES
Nota: ¹Excluído os partos;
2
calcula-se: internações por DM/gasto total com internações;
3
Calcula- se: gastos com diabetes/internações
78
A tabela 13 demonstra que os gastos com as internações por diabetes em
relação aos gastos com as internações totais variaram entre 0,5% a 1,1% no período
de 2002 a 2005, com discreta diminuição em 2006 (1,0%).
Tabela 13 – Proporção de gastos por DM como diagnóstico principal em relação ao
gasto total das internações. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Ano Internação Gastos com Diabetes
GastoTotal com
Internação¹ %
2002 79.094,46 14.662.939,50 0,5
2003 82.759,01 15.743.498,50 0,5
2004 126.110,67 14.766.303,11 0,9
2005 172.282,83 15.206.859,70 1,1
2006 157.001,22 15.888.660,02 1,0
Total 617248,19 76.268.260,83
Fonte: Dados obtidos SIH-SUS/SES Nota:¹Excluídos gastos com parto
As internações hospitalares por diabetes foram decorrentes de
complicações não especificadas (53,5%), coma (16,2%), cetoacidose (12,2%),
complicações especificadas (10,8%), complicações circulatórias periféricas (2,9%),
diabetes sem complicações (1,6%), complicações renais (1,3%), complicações
neurológicas (0,8%) e complicações múltiplas (0,6%). Nota-se que o diabetes com
complicações não especificadas apresentou maior proporção como diagnóstico
principal nas internações (tabela 14). As complicações agudas do DM aumentaram
com a elevação da idade. Na tabela 15, observa-se que o coma começa a elevar-se no
grupo de adultos jovens (15,9%), chegando a 42,4 entre os idosos, já a cetoacidose
eleva-se expressivamente a partir dos 40 anos de idade (32,8%), principalmente entre
os idosos (49,7%).
79
Tabela 14 – Distribuição das internações por DM como diagnóstico principal no
SIH-SUS. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Diagnóstico Principal Total %
E10.0 Diabetes mellitus insulino-dependente – com coma 248 15,9
E10.1 Diabetes mellitus insulino-dependente – com cetoacidose 183 11,8
E10.2 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações renais 13 0,8
E10.4 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações neurológicas 8 0,5
E10.5 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações circulatórias periféricas 22 1,4
E10.6 Diabetes mellitus insulino-dependente – com outras complicações especificadas 77 4,9
E10.7 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações múltiplas 7 0,4
E10.8 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações não especificadas 71 4,5
E11.0 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com coma 3 0,2
E11.1 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com cetoacidose 3 0,2
E11.2 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com complicações renais 4 0,3
E11.4 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com complicações neurológicas 1 0,1
E11.5 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com complicações circulatórias periféricas 2 0,1
E11.6 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com outras complicações especificadas 32 2,0
E11.8 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com complicações não especificadas 20 1,3
E12.1 Diabetes mellitus relacionado com a desnutrição – com cetoacidose 3 0,2
E12.2 Diabetes mellitus relacionado com a desnutrição – com complicações renais 2 0,1
E12.5 Diabetes mellitus relacionado com a desnutrição – com complicações circulatórias
periféricas
14 0,9
E12.6 Diabetes mellitus relacionado com a desnutrição – com outras complicações especificadas 14 0,9
E12.7 Diabetes mellitus relacionado com a desnutrição – com complicações múltiplas 1 0,1
E12.8 Diabetes mellitus relacionado com a desnutrição – com complicações não especificadas 3 0,2
E13.4 Outros tipos especificados de diabetes mellitus – com complicações neurológicas 3 0,2
E13.5 Outros tipos especificados de diabetes mellitus – com complicações circulatórias periféricas 4 0,3
E13.6 Outros tipos especificados de diabetes mellitus – com outras complicações especificadas 9 0,6
E13.8 Outros tipos especificados de diabetes mellitus – com complicações não especificadas 401 25,7
E13.9 Outros tipos especificados de diabetes mellitus – sem complicações 20 1,3
E14.0 Diabetes mellitus não especificado – com coma 1 0,1
E14.2 Diabetes mellitus não especificado – com complicações renais 1 0,1
E14.4 Diabetes mellitus não especificado – com complicações neurológicas 2 0,1
E14.5 Diabetes mellitus não especificado – com complicações circulatórias periféricas 3 0,2
E14.6 Diabetes mellitus não especificado – com outras complicações especificadas 37 2,4
E14.7 Diabetes mellitus não especificado – com complicações múltiplas 1 0,1
E14.8 Diabetes mellitus não especificado – com complicações não especificadas 339 21,8
E14.9 Diabetes mellitus não especificado – sem complicações 4 0,3
Total 1556 100,0
Fonte: SIH-SUS/SMS
80
Tabela 15 – Distribuição das complicações agudas do DM nas internações segundo
faixa etária. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Idade E10.0 DMID c/ coma E10.1 DMID c/ cetoacidose
0 a 9 1 0,4 2 1,1
10 a 19 6 2,4 14 7,4
20 a 39 40 15,9 17 9
40 a 59 98 38,9 62 32,8
60 e + 107 42,4 94 49,7
Total 252 100 189 100
Fonte: SIH-SUS/SMS
Nota: DMID= Diabetes Mellitus Insulino Dependente
A letalidade hospitalar apresentou-se aumentada no ano de 2003 (12,0%),
com diminuição em 2004 (6,7%) e 2005 (4,8%), voltando a elevar-se discretamente
em 2006 (5,9%) conforme ilustra a tabela 16. Analisando-se a proporção segundo
sexo e idade, nota-se na tabela 17 que a letalidade hospitalar foi maior no grupo de
idosos do sexo masculino (14,1%).
Tabela 16
16 – Letalidade hospitalar por DM como diagnóstico principal. Cuiabá, MT, 2002 a
2006.
Ano
Nº internações Óbitos por DM Letalidade
DM nas internações Hospitalar (%)
2002 233 17 7,3
2003 241 29 12
2004 313 21 6,7
2005 393 19 4,8
2006 376 22 5,9
Fonte: SIH-SUS/SES
81
Tabela 17 – Distribuição da letalidade hospitalar por DM, entre as internações,
segundo idade e sexo. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
SEXO
Masculino Feminino
Idade Internação
Óbito na
Internação
Letalidade
Hospitalar
Internação
Óbito na
Internação
Letalidade
hospitalar
0 a 9 3 0 0,0 11 1 9,1
10 a 19 9 0 0,0 36 0 0,0
20 a 39 77 5 6,5 204 4 2,0
40 a 59 256 22 8,6 297 12 4,0
60 e + 276 39 14,1 387 25 6,5
Fonte: SIH-SUS/ SES
4.4 ÓBITOS POR DIABETES SEGUNDO CAUSA BÁSICA E TAXA DE
MORTALIDADE NO SIM
Foram registrados no SIM, 571 óbitos de diabéticos no período de 2002 a
2006. A média de idade no óbito foi de 67 anos (dp=14,0). Segundo o SIM, os óbitos
por diabetes mellitus ocorreram, em sua maioria, no grupo de idosos (71,6%),
seguidos pelo grupo de adultos de 40 a 59 anos (24,9%) os quais representam
respectivamente 18,2% e 5,7% da população de Cuiabá, segundo IBGE. Houve
predomínio de óbitos do sexo feminino (51,5%) e da raça negra (64,6%), a qual foi
mais elevada que a proporção da população negra de Cuiabá (57,0%), segundo
IBGE. Os amarelos e indígenas totalizaram menos de 1% das mortes por diabetes.
Quanto ao estado civil, a ocorrência dos óbitos se deu em maior proporção entre os
casados (42,6%) e viúvos (31,7%). Em relação à escolaridade, 21,3% dos óbitos
corresponderam a pacientes que não tiveram nenhum ano de estudo, menos de 53,6%
dos óbitos foram de indivíduos que não completaram 7 anos de estudo e 13,4%
corresponderam aos que estudaram de 8 a 11 anos (tabela 18).
82
Tabela 18 – Perfil epidemiológico dos óbitos por DM registrados no SIM, segundo
características sócio-demográficas. Cuiabá, MT, 2002 a 2006
Características sócio-demográficas N %
% segundo
IBGE¹
Idade
0 a 9 1 0,2 18,5
10 a 19 1 0,2 21,9
20 a 39 18 3,1 35,7
40 a 59 142 24,9 18,2
60 e + 409 71,6 5,7
Sexo
Feminino 294 51,5 51,3
Masculino 277 48,5 48,7
Raça/Cor
Amarela 3 0,5 0,6
Branca 183 32,1 41,3
Indígena 1 0,2 0,4
Negra (preta e parda) 369 64,6 57,0
Sem informação 15 2,6 0,7
Estado Civil
Casado 243 42,6 33,6
Separado Judicialmente / Divorciado 28 4,9 4,7
Solteiro 104 18,2 58,0
União Consensual 4 0,7 -
Viúvo 181 31,7 3,7
Sem informação 11 1,9 -
Escolaridade (anos de estudo)
Nenhuma 122 21,3 7,3
1 a 3 anos 182 31,9 15,6
4 a 7 anos 121 21,2 30,0
8 a 11 anos 77 13,5 -
12 anos e mais 37 6,5 -
Sem informação 32 5,6 -
Total 571 100,0 100,0
Fonte: SIM/SES/IBGE
Nota: Apresenta algumas categorizações diferenciadas do SIM
83
Na tabela 19 observa-se que a taxa de mortalidade (por 100.000
habitantes) segundo idade e sexo no período estudado foi maior no sexo feminino do
grupo dos idosos nos anos de 2002 (343,9), 2004 (314,6) e 2006 (251,2). A taxa de
mortalidade anual segundo sexo só foi menor para as mulheres, em 2005 (9,4).
Tabela 19 – Taxa de Mortalidade (por 100.000 habitantes) por DM segundo idade e
sexo. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
2002 2003 2004 2005 2006
Idade F M F M F M F M F M
0 a 9ª 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 0,0
10 a 19ª 1,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
20 a 39ª 4,27 5,9 1,1 2,3 0,0 3,4 2,0 1,1 0,0 0,0
40 a 59ª 29,8 36,4 37,8 35,8 33,1 33,1 10,0 42,6 15,7 29,3
60 e+ 343,9 223,9 230,0 281,3 314,6 314,4 261,6 354,6 251,2 199,2
Fonte: SIM/SES//IBGE
Nota-se que a taxa de mortalidade por DM foi maior no sexo masculino
no ano de 2003 (22,2) e 2005 (26,9). De modo geral, a taxa de mortalidade por
diabetes apresentou diminuição nos últimos 3 anos do período estudado,
principalmente no ano de 2006, para ambos os sexos (tabela 20). A queda da taxa de
mortalidade por diabetes entre 2004 e 2006 foi de quase 30%.
Tabela – 20 Taxa de Mortalidade (100.000) por DM como causa básica segundo
sexo e total. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Ano
Pop. IBGE
Masc
Óbitos
Masculinos TM Masc
Pop. IBGE
Fem
Óbitos
Fem TM Fem TM anual
2002 243827 50 20,5 256463 72 28,1 24,4
2003 247663 55 22,2 260490 55 21,1 21,6
2004 251491 60 23,9 264517 66 25,0 24,4
2005 260160 70 26,9 273641 50 18,3 22,5
2006 264578 42 15,9 278281 51 18,3 17,1
Fonte : SIM/SES/MT /IBGE
84
Os óbitos do SIM apresentaram como causa básica o diabetes mellitus
sem complicações (54,3 %) e com complicações renais (17,4%). O coma ocorreu em
2,9% dos casos e 4,2% dos óbitos foram associados à cetoacidose, conforme
discrimina a tabela 21.
Tabela 21 – Distribuição dos óbitos por diabetes mellitus como causa básica no
SIM. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Causa básica óbito N %
E10.0 Diabetes mellitus insulino-dependente – com coma 1 0,2
E10.1 Diabetes mellitus insulino-dependente – com cetoacidose 3 0,5
E10.2 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações renais 2 0,3
E10.5 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações circulatórias
Periféricas
1 0,2
E10.6 Diabetes mellitus insulino-dependente – com outras complicações
Especificadas
1 0,2
E10.7 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações múltiplas 2 0,3
E10.8 Diabetes mellitus insulino-dependente – com complicações não
Especificadas 2 0,3
E10.9 Diabetes mellitus insulino-dependente – sem complicações 5 0,9
E11.0 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com coma 1 0,2
E11.2 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com complicações renais 3 0,5
E11.5 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com complicações
circulatórias periféricas
1 0,2
E11.6 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com outras complicações
Especificadas
1 0,2
E11.7 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – com complicações múltiplas 2 0,3
E11.9 Diabetes mellitus não-insulino-dependente – sem complicações 7 1,2
E14.0 Diabetes mellitus não especificado – com coma 14 2,5
E14.1 Diabetes mellitus não especificado – com cetoacidose 21 3,7
E14.2 Diabetes mellitus não especificado – com complicações renais 95 16,6
E14.4 Diabetes mellitus não especificado – com complicações neurológicas 3 0,5
E14.5 Diabetes mellitus não especificado – com complicações circulatórias
Periféricas 33 5,8
E14.6 Diabetes mellitus não especificado – com outras complicações
Especificadas 14 2,5
E14.7 Diabetes mellitus não especificado – com complicações múltiplas 36 6,3
E14.8 Diabetes mellitus não especificado – com complicações não especificadas 25 4,4
E14.9 Diabetes mellitus não especificado – sem complicações 298 52,2
Total 571 100,0
Fonte: SIM/SMS/SES/MT
85
4.5 RELACIONAMENTO DE BANCOS DE DADOS ENTRE OS SISTEMAS
HIPERDIA, SIH-SUS E SIM
A partir do relacionamento de bancos de dados, dos 7938 diabéticos
cadastrados no Sistema HiperDia foram encontrados 452 registros no SIH SUS e 122
no SIM (Figuras 3 e 4). Dos 452 registros de diabéticos do Sistema HiperDia
encontrados no SIH-SUS, 97 eram reinternações. Dessa forma, foram encontrados no
SIH-SUS um total de 355 diabéticos cadastrados no Sistema HiperDia. Observa-se
ainda que o número de internações por diabetes de pacientes do HiperDia equivaleu a
30,3% daquelas encontradas no SIH-SUS.
O número de óbitos do Sistema HiperDia representou 21,4% dos óbitos
por diabetes registrados no SIM. Chama a atenção a presença de 10 (dez) óbitos de
pacientes diabéticos do HiperDia que apareceram no SIM com outras causas básicas
do CID 10 (figura 4). Esses mesmos óbitos apareceram no SIH-SUS quando efetuado
o relacionamento do banco de dados com o HiperDia.Todos foram internados com a
causa básica atribuída ao DM, inclusive indo a óbito durante o período de internação
(Tabela 22). Esses óbitos, representaram 8,1% dos óbitos do HiperDia no SIM. Dos
10 óbitos identificados, 8 foram do sexo feminino.
86
Figura 3 -
Resultado do relacionamento de bancos de dados entre os
Sistemas HiperDia e SIH-SUS. Cuiabá, MT, 2002 a 2006
233
241
313
393
376
30
70
110
162
80
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2002 2003 2004 2005 2006
Ano
Nº de Internações
Nº Internacões DM - SIH-SUS Nº de internações DM do HiperDia no SIH-SUS
Fonte: Dados obtidos do HiperDia/SMS e SIH/SMS
Figura 4
- Resultado do relacionamento de bancos de dados entre os
Sistemas HiperDia e SIM. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
122
110
126
120
93
22
35
36
28
33
22
1
0
0
20
40
60
80
100
120
140
2002 2003 2004 2005 2006
Ano
Nº de óbitos
N° óbitos Diabetes SIM
Nº de óbito do HiperDia no SIM
Nº de óbitos do HiperDia com outra causa básica no SIM
Fonte: Dados obtidos do HiperDia/SMS ;SIM/SMS e SIM /SES
69
Tabela 22 – Óbitos por DM como causa básica nos Sistemas HiperDia, SIH-SUS e SIM. Cuiabá, MT, 2002 a 2006
Internações com desfecho de óbito no SIH-SUS
Ó
bitos
(
SIM
)
Caso Sexo
Ano
Internação
Diagnóstico Principal Ano Causa Básica
A F 2002 E10.1 DMID com cetoacidose
2003 E10.1 DMID com cetoacidose
2004 E10.1 DMID com cetoacidose 2004
E46. Desnutrição protéico-calórica não
es
p
ecificada
B F 2005
E12.2 relacionado com a desnutrição
com com
p
licações renais
2005 E10.1 DMID com cetoacidose
2006
E13.8 Outros tipos especificados de
diabetes mellitus - com complicaçoes
N
ao es
p
ecificadas
2006
K92.2 Hemorragia gastrointestinal, sem outra
especificação
C M 2003
E14.6/ E14.6 Diabetes mellitus não
especificado com outras complicações
es
p
ecificadas
2003 J96.9 Insuficiência respiratória não especificada
D M 2006
E10.7 (Diabetes mellitus insulino-
dependente com complicações múltiplas
E10.0/ E10.0
2006
D65. Coagulação intravascular disseminada
[síndrome de desfibrinação]
E F 2004
E10.0 E10.0 diabetes mellitus insulino-
de
p
endente com coma
2004
I11.9 Doença cardíaca hipertensiva sem
insuficiência cardíaca
(
con
g
estiva
)
F F 2003
E13.8 Outros tipos especificados de
diabetes mellitus - com complicaçoes
N
ao es
p
ecificadas
2003 G30.9 Doença de Alzheimer não especificada
G F 2005
E14.8 Diabetes mellitus Nao
especificado com complicaçoes Nao
es
p
ecificadas
2005 J18.0 Broncopneumonia não especificada
H F 2005
E14.8 Diabetes mellitus Nao
especificado - com complicaçoes Nao
es
p
ecificadas
2005 J18.9 Pneumonia não especificada
I F 2004
E10.1 Diabetes mellitus insulino-
de
p
endente com cetoacidose
2004 J96.9 Insuficiência respiratória não especificada
J F 2003
E13.6 Outros tipos especificados de
diabetes mellitus - com outras
com
p
licaçoes es
p
ecificadas
2003
I64. Acidente vascular cerebral, não
especificado como hemorrágico ou isquêmico
Fonte: HiperDia/SMS, SIH-SUS/SMS, SIM/SES. Nota: DMID = Diabetes Mellitus Insulino Dependente
70
Como as variáveis existentes no SIM se referem principalmente à
condição sócio-demográfica dos óbitos, sendo categorizadas de forma diferenciada
daquelas existentes no HiperDia, e, considerando-se ainda que o SIH-SUS apresenta
apenas duas variáveis sócio-demográficas (idade e sexo), optou-se por descrever o
perfil epidemiológico da internação e do óbito dos diabéticos a partir do
relacionamento de bancos de dados do HiperDia com esses sistemas, por este
apresentar um maior número de variáveis com potencial explicativo para a
ocorrência de internações e óbitos. Desse modo, observou-se que pessoas de 40 a 59
anos e idosos foram mais freqüentes no total de internações (87,9%), sendo que
houve discreto predomínio do grupo de adultos (45,1%) sobre o grupo de idosos
(42,8%). No entanto, a ocorrência de óbitos foi maior no grupo de idosos (71,3%).
Tanto nas internações (63,1%) quanto nos óbitos (63,0%), houve predominância do
sexo feminino. Quanto à variável raça/cor, 59,1% dos internados eram negros, 36,3%
eram brancos, 3,9% eram amarelos e 0,7% eram indígenas. Os óbitos ocorreram
numa proporção de 38,5% nos indivíduos de cor branca e 59,0% nos negros. Menos
de 2% dos óbitos ocorreram entre os amarelos e menos de 1% entre os indígenas
(Tabela 23).
Quanto à escolaridade, nas internações, 20% não sabiam ler e escrever e,
cerca de um terço completou o ensino fundamental. Os que cursaram o ensino
fundamental completo foram os que mais internaram. Em relação aos óbitos,
observou-se ocorrência aumentada entre os que não sabiam ler ou escrever (26,2%) e
entre os que cursaram o ensino fundamental incompleto (24,6%). Juntas, essas duas
categorias representam a metade dos óbitos analisados. Observa-se ainda que 62,3%
das internações e 60,0% dos óbitos foram oriundos de indivíduos que tiveram
nascimento em Mato Grosso. Nota-se também que a regional Oeste foi a que
apresentou a menor proporção de internações (19,1%) e maior proporção de óbitos
(26,2%). Em relação à situação familiar conjugal, observa-se que a maior proporção
de internações (39,7%) ocorreu com aqueles diabéticos que conviviam com
companheira(o) e filho(s) e a maior proporção de óbitos (41,0%) foi encontrada entre
os diabéticos que conviviam com familiares, sem companheira(o). Poucos eram os
que viviam sozinhos (6,6%). A proporção da idade a partir de 40 anos e da raça
negra foi maior que a proporção encontrada na população de Cuiabá (IBGE, 2000)
71
Tabela 23 – Perfil epidemiológico das internações e óbitos por DM segundo o
relacionamento de banco de dados
1
. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Internação Óbito
Características Sócio-demográficas N % N %
Idade
0 a 9 4 1,1 0 0,0
10 a 19 7 2,0 0 0,0
20 a 39 32 9,0 3 2,5
40 a 59 160 45,1 32 26,2
60 e + 152 42,8 87 71,3
Sexo
Masculino 131 36,9 45 37,0
Feminino 224 63,1 77 63,0
Raça/Cor
Branca 129 36,3 47 38,5
Negra (preta + parda) 210 59,1 72 59,0
Amarela 14 3,9 2 1,6
Indígena 2 0,7 1 0,9
Escolaridade
Não sabe ler/escrever 71 20,0 32 26,2
Ensino Fundamental incompleto 91 25,6 30 24,6
Ensino Fundamental completo 118 33,3 36 29,5
Ensino Médio incompleto 31 8,7 14 11,5
Ensino Médio completo 15 4,2 4 3,3
Superior incompleto 25 7,0 5 4,1
Superior completo 1 0,3 1 0,8
Especialização/Residência 3 0,8 0 0,0
UF de Nascimento
MT 221 62,3 73 60,0
Outros Estados 134 37,7 49 40,0
Distrito Sanitário
Norte 86 24,2 29 23,8
Sul 95 26,8 25 20,5
Leste 106 29,9 36 29,5
Oeste 68 19,1 32 26,2
Situação Familiar Conjugal
Convive c/ companheira(o) e filho(s) 141 39,7 38 31,0
Convive c/ companheira(o) c/ laços conjugais e s/ filhos 42 11,8 12 9,8
Convive c/ companheira(o), filhos e/ou outros familiares 25 7,0 8 6,6
Convive c/ familiares, sem companheira(o) 111 31,4 50 41,0
Convive c/ outra(s) pessoa(s), sem laços consangüíneos e/ou
laços conjugais
15 4,2 6 4,9
Vive só 21 5,9 8 6,6
Total 355 100,0 122 100,0
Fonte: HiperDia/SMS. Nota:
1
internações: HiperDia/SIH-SUS; óbitos: Hiperdia/SIM
72
Conforme ilustra a tabela 24, os fatores de risco presentes nas internações
foram os mesmos na ocorrência dos óbitos, sendo bastante semelhantes as
proporções entre as internações e óbitos: sobrepeso/obesidade (internação= 62,8%;
óbitos= 62,3%), Baixo peso (internação= 7,6%; óbito= 9,8%), Antecedentes
familiares cardiovasculares (internação= 39,7%; óbito= 37,7%), tabagismo
(internação= 19,4%; óbito= 14,8%), Sedentarismo (internação= 44,2%; óbito=
53,3%), e Hipertensão arterial (internação= 73,5%; óbito= 88,5%). A exceção
observada foi em relação à cintura que apresentou maior proporção de risco
metabólico aumentado nas internações (76,0%) que nos óbitos (49,2%). Observa-se
que tanto nos registros das internações quanto dos óbitos, a hipertensão arterial, o
sobrepeso/obesidade e o sedentarismo apresentaram proporções consideravelmente
elevadas.
Tabela 24 - Distribuição de fatores de risco nas internações e óbitos por DM
segundo o relacionamento de bancos de dados
1
. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Internações Óbitos
Fatores de Risco N % N %
Sobrepeso/Obesidade 223 62,8 76 62,3
Baixo Peso 27 7,6 12 9,8
Cintura (risco metabólico aumentado) 187
2
76,0 60 49,2
Antecedentes familiares cardiovasculares 141 39,7 46 37,7
Tabagismo 69 19,4 18 14,8
Sedentarismo 157 44,2 65 53,3
Hipertensão Arterial 261 73,5 108 88,5
Fonte: HiperDia/SMS
Nota:
1
internações: HiperDia/SIH-SUS; óbitos: Hiperdia/SIM
2
cintura: internação N=246.
Internações ( n=355) Óbitos ( n= 122)
Dos indivíduos internados, 71,5% apresentavam DM2 e destes, 76,4%
eram hipertensos. Nos óbitos, constatou-se que 74,6% eram portadores de diabetes
mellitus tipo 2, dos quais, 86,8% apresentavam Hipertensão Arterial associada
(Tabela 25).
73
Tabela 25 – Distribuição das internações e óbitos segundo o tipo de DM e a presença
de doença concomitante identificados no relacionamento de banco de dados
1
.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Internações Óbitos
Patologia N % N %
Diabetes Mellitus (DM)
Tipo 1 101 28,5 31 25,4
Tipo 2 254 71,5 91 74,6
Diabetes Mellitus com doença concomitante
Diabetes Mellitus tipo 1 isolado 34 33,7 2 6,5
Diabetes tipo 1 com Hipertensão Arterial 67 66,3 29 93,5
Subtotal 101 100,0 31 100,0
Diabetes Mellitus tipo 2 isolado 60 23,6 12 13,2
Diabetes tipo 2 com Hipertensão Arterial 194 76,4 79 86,8
Subtotal 254 100,0 91 100,0
Total 355 100,0 122 100,0
Fonte: HiperDia/SMS
1
internações: HiperDia/SIH-SUS; óbitos: Hiperdia/SIM
As complicações associadas ao diabetes nas internações e óbitos são
apresentadas na tabela 26. Chamam atenção as maiores proporções de AVC e doença
renal encontradas. Nota-se que nos óbitos, a proporção dessas complicações foi
maior do que nas internações.
Tabela 26 – Distribuição das internações e óbitos segundo complicações associadas
ao DM encontradas no relacionamento de banco de dados
1
. Cuiabá, MT, 2002 a
2006.
Internação Óbito
Complicações N %
N %
Infarto 29 8,2 12 9,8
Outras Coronariopatias 21 5,9 10 8,2
Acidente Vascular Cerebral 45 12,7 28 23,0
Pé Diabético 28 7,9 9 7,4
Amputação por Diabetes 14 3,9 5 4,1
Doença Renal 35 9,9 21 17,2
Fonte: HiperDia/SMS
Nota: Internação (n= 355); Óbito (n= 122)
1
internações: HiperDia/SIH-SUS; óbitos: Hiperdia/SIM
74
A tabela 27 mostra que 100,0% dos diabéticos que morreram tinham
prescrição medicamentosa e que apenas 1,0% das internações foram referentes a
indivíduos que não tinham prescrição de medicamentos quando foram cadastrados no
Sistema HiperDia. A maioria das internações (80,0%) e óbitos (77,0%) deu-se entre
indivíduos que ao serem cadastrados no HiperDia eram consumidores dos
medicamentos padronizados pelo Ministério da Saúde para tratamento do diabetes
mellitus e hipertensão arterial (Tratamento Medicamentoso). Os que usavam Outros
Medicamentos na internação foram 57,2% e nos óbitos 73,8%. Dos medicamentos
padronizados para tratamento do diabetes mellitus e hipertensão arterial, segundo
protocolo do Ministério da Saúde (MS, 2001b), os que apresentaram maiores
freqüências de prescrição, tanto nas internações, quanto nos óbitos foram o captopril
e a glibenclamida. Além desses medicamentos, 57,2% dos internados e 73,8% dos
óbitos faziam uso de outros medicamentos (tabela 28).
Tabela 27 - Distribuição das internações e óbitos dos diabéticos segundo o tipo de
tratamento encontrado no relacionamento de bancos de dados
1
. Cuiabá, MT, 2002 a
2006.
Internações Óbitos
Tratamento N % N %
Não Medicamentoso
2
4 1,1 0 0,0
Medicamentoso
351 98,9 122 100,0
Medicamentoso SUS
3
284 80,9 94 77,0
Outros Medicamentos
4
203 57,8 90 73,8
Fonte: HiperDia/SMS Internações(n=355) óbitos (n=122)
Nota:
1
internações: HiperDia/SIH-SUS; óbitos: Hiperdia/SIM
2
Tratamento com mudança de hábitos de vida sem uso de medicação
3
Medicamentos disponibilizados pelo Ministério da Saúde
4
Medicamentos não disponibilizados pelo Ministério da Saúde
75
Tabela 28 - Distribuição das internações e óbitos segundo a prescrição de
medicamentos orais fornecidos pelo Ministério da Saúde encontrados no
relacionamento de bancos de dados
1
. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Medicamentos N % N %
Hidroclorotiazida
73 25,7 27 28,7
Propanolol
35 12,3 15 16,0
Captopril
171 60,2 59 62,8
Glibenclamida
136 47,9 51 54,3
Metformina
68 23,9 16 17,0
Fonte:Sistema HiperDia/SMS
Nota:
1
internações: HiperDia/SIH-SUS (n= 284)
óbitos: Hiperdia/SIM (n= 94)
As internações hospitalares dos pacientes diabéticos cadastrados no
HiperDia e registrados no SIH-SUS, incluídas as reinternações (tabela 29) foram
decorrentes de complicações não especificadas (56,4%), coma (14,9%), cetoacidose
(10,9%), de outras complicações especificadas (10,5%), desnutrição (2,9%),
complicações circulatórias periféricas (1,9%), complicações renais (1,0%),
complicações neurológicas (0,8%) e complicações múltiplas (0,4%).
Os óbitos por diabetes como causa básica cadastrados no Sistema
HiperDia e registrados no SIM (tabela 30) foram decorrentes, em sua maioria, de
diabetes sem complicações (58,0%), com complicações renais (16,1%), com
complicações circulatórias periféricas (6,2%), com complicações múltiplas (5,3%),
com complicações não especificadas (4,5%) e cetoacidose (3,6%).
76
Tabela 29 – Distribuição das internações por DM como diagnóstico principal
encontradas no relacionamento de bancos de dados
1
. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Diagnóstico Principal N %
E10.0 DM insulino-dependente com coma 67 14,9
E10.1 DM insulino-dependente com cetoacidose 49 10,9
E10.2 DM insulino-dependente com complicaçoes renais 4 0,8
E10.4 DM insulino-dependente - com complicaçoes neurologicas 1 0,2
E10.5 DM insulino-dependente com complicaçoes circulatorias perifericas 6 1,3
E10.6 DM insulino-dependente com outras complicaçoes especificadas 24 5,5
E10.7 DM insulino-dependente com complicações múltiplas 1 0,4
E10.8 DM insulino-dependente com complicaçoes Nao especificadas 12 2,6
E11.2 DM não-insulino-dependente com complicações renais 1 0,2
E11.4 DM Nao-insulino-dependente com complicaçoes neurologicas 1 0,2
E11.5 DM Nao-insulino-dependente - com complicaçoes circulatorias perifericas 1 0,2
E11.6 DM Nao-insulino-dependente com outras complicaçoes especificadas 10 2,2
E11.8 DM Nao-insulino-dependente com complicaçoes Nao especificadas 3 0,6
E12.1 DM relacionado com a desnutrição com cetoacidose 2 0,4
E12.5 DM relacionado com a desnutriçao com complicaçoes circulatorias perifericas 3 0,6
E12.6 DM relacionado com a desnutriçao com outras complicaçoes especificadas 8 1,7
E12.8 DM relacionado com a desnutrição com complicações não especificadas 1 0,2
E13.4 Outros tipos especificados de DM - com complicaçoes neurologicas 1 0,2
E13.5 Outros tipos especificados de DM com complicações circulatórias periféricas 1 0,2
E13.6 Outros tipos especificados de DM com outras complicaçoes especificadas 4 0,8
E13.8 Outros tipos especificados de DM - com complica‡äes Nao especificadas 157 34,7
E14.4 DM Nao especificado com complicaçoes neurologicas 1 0,2
E14.5 DM não especificado com complicações circulatórias periféricas 1 0,2
E14.6 DM Nao especificado com outras complicaçoes especificadas 9 2
E14.8 DM Nao especificado com complicaçoes Nao especificadas 84 18,5
Total geral 452 100
Fonte: HiperDia/SMS; SIH-SUS
Nota:
1
HiperDia/SIH-SUS (incluídas as reinternações = 97)
77
Tabela 30 - Distribuição dos óbitos por DM como causa básica segundo
relacionamento de bancos de dados
1
. Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Causa Básica N %
E10.2 DM insulino-dependente - com complicaçoes renais 1 0,9
E10.8 DM insulino-dependente - com complicaçoes Nao especificadas 1 0,9
E10.9 DM insulino-dependente - sem complicaçoes 1 0,9
E10.DM insulino-dependente 1 0,9
E11.9 DM Nao-insulino-dependente - sem complicaçoes 1 0,9
E14.0 DM Nao especificado - com coma 1 0,9
E14.1 DM Nao especificado - com cetoacidose 4 3,6
E14.2 DM Nao especificado - com complicaçoes renais 17 15,2
E14.4 DM Nao especificado - com complicaçoes neurologicas 1 0,9
E14.5 DM Nao especificado - com complicaçoes circulatorias perifericas 7 6,2
E14.6 DM Nao especificado - com outras complicaçoes especificadas 3 2,7
E14.7 DM Nao especificado - com complicaçoes multiplas 6 5,3
E14.8 DM Nao especificado - com complicaçoes Nao especificadas 5 4,5
E14.9 DM Nao especificado - sem complicaçoes 63 56,2
Total 112 100
Fonte: SIM/SMS; HiperDia/SMS
Nota:
1
HiperDia/SIM
4.6 COMPARAÇÃO DOS DIABÉTICOS DO SISTEMA HIPERDIA COM
OS DIABÉTICOS DO SIH-SUS E SIM
Como mencionado anteriormente, foram encontradas 1556 internações
de diabéticos no SIH-SUS, 452 internações e 97 reinternações de diabéticos do
Sistema HiperDia registradas no SIH-SUS, 571 óbitos de diabéticos no SIM , 122
óbitos de diabéticos do Sistema HiperDia registrados no SIM e 10 óbitos do Sistema
HiperDia registrados com outra causa básica no SIM.
Quando se compara as informações sobre os diabéticos, estudadas nos
Sistemas HiperDia, SIM e SIH (tabelas 2, 10 e 18), observa-se que as variáveis
comuns nos três sistemas de informação são a idade e o sexo. Em relação a
essas variáveis, observou-se nos três sistemas que a grande maioria dos diabéticos
estudados, concentrou-se no grupo de adultos a partir de 40 anos de idade e 60 anos e
mais, sendo encontrados no HiperDia 50,4% dos diabéticos na faixa etária de 40 a 59
anos e 39,2% a partir de 60 anos. No SIH-SUS essas freqüências foram de 35,6% e
42,6% e no SIM de 24,6% e 71,6%, respectivamente. A média e mediana da idade
entre o Hiperdia e SIH-SUS se assemelharam: HiperDia: média= 55,7 (dp= 13,3),
78
Mediana= 56; SIH: média= 54 (dp= 18,4) mediana= 56. Observa-se que no SIM,
esses valores foram relativamente maiores: média= 66,7 ( dp= 14,0), mediana= 67.
Quanto à variável sexo, identificou-se o predomínio da população
feminina nos 3 sistemas: (60,6% HiperDia, 60,1% no SIH e 51,5% no SIM). Quando
é acrescido ao SIM os óbitos da população diabética do HiperDia registrados com
outra causa básica naquele sistema de informação, observa-se tendência de aumentar
a semelhança da proporção em relação ao sexo dos diabéticos desses dois sistemas.
A partir do relacionamento de banco de dados (HiperDia/SIH-SUS), ao
se comparar as internações do SIH e HiperDia, segundo faixa etária e sexo, também
observa-se semelhanças entre as proporções de distribuição dessas variáveis (tabela
30). As internações nos dois sistemas se concentraram nos grupos de idade de
adultos de 40 a 59 anos e idosos. As médias e medianas da idade na internação dos
pacientes nos dois bancos de dados se assemelharam (SIH: média= 54 dp= 18,5 e
mediana= 56; HiperDia: média= 56,3 dp= 16,2 e mediana 57). Quando se analisou as
proporções de sexo feminino e masculino entre os dois sistemas, verificou-se que a
proporção de internações na faixa etária de 40 a 59 foi maior no sexo masculino. No
grupo de 60 anos e mais foi discretamente maior no sexo masculino do SIH-SUS,
sendo semelhantes, entre os sexos, no HiperDia (tabela 31). No geral, houve
predomínio da população feminina nas internações.
Tabela 31 – Distribuição das internações por DM do SIH-SUS e Sistema HiperDia
segundo a faixa etária e sexo encontradas no relacionamento de banco de dados.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
Internação SIH-SUS Internação HiperDia
M F M F
Idade N % N % Total % N % N %
Total %
0 a 9 3 0,5 11 1,2 14 0,9 0 0 4 1,8 4 1,1
10 a 19 9 1,5 36 3,9 45 2,9 3 2,3 4 1,8 7 2,0
20 a 39 77 12,4 204 22,0 281 18,1 11 8,4 21 9,4 32 9,0
40 a 59 256 41,2 297 32,0 553 35,5 61 46,6 99 44,2 160 45,1
60 e + 276 44,4 387 41,0 663 42,6 56 42,7 96 42,8 152 42,8
Total 621 100,0 935 100,0 1556 100,0 131 100,0 224 100,0 355 100,0
Fonte: Sistema HiperDia/SMS/SIH-SUS
79
O resultado do relacionamento de bancos de dados mostra que a
distribuição dos óbitos do SIM e daqueles informados pelo HiperDia, segundo idade
e sexo, também apresenta semelhanças. A ocorrência de óbitos concentrou-se
principalmente no grupo de idosos, sendo maior para as mulheres nos dois sistemas
(tabela 32). A média e mediana da idade entre ambos os sistemas também foram
muito semelhantes, quase se equivalendo (SIM: Média= 66,4 ± 14,3 e mediana= 67;
HiperDia: média= 66,1 ± 11,9 e mediana= 67).
Tabela 32 – Distribuição dos óbitos por DM do SIM e HiperDia segundo idade e
sexo encontrados no relacionamento de banco de dados. Cuiabá, MT, 2002 a 2006
Óbitos SIM Óbitos HiperDia
M F Total M F Total
Idade N % N % N % N % N % N %
0 a 9 0 0,0 1 0,3 1 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0
10 a 19 0 0,0 1 0,3 1 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0
20 a 39 11 4,0 7 2,4 18 3,1 1 2,2 2 2,6 3 2,5
40 a 59 81 29,2 61 20,7 142 24,9 14 31,1 18 23,4 32 26,2
60 e + 185 66,8 224 76,2 409 71,6 30 66,7 57 74,0 87 71,3
Total 277 100,0 294 100,0 571 100,0 45 100,0 77 100,0 122 100,0
Fonte: SIM/SMS; HiperDia/SMS
A raça/cor é uma variável comum ao HiperDia e SIM. Dessa forma,
optou-se pela comparação e análise dessa variável entre esses dois sistemas. Dos
resultados apresentados anteriormente nas tabelas 2 e 18, observou-se uma proporção
maior de óbitos por diabetes na raça negra (parda e preta) do SIM (64,6%) e do
HiperDia (59,0%), em relação à branca (32,1% e 38,5% respectivamente). Pouco
mais de 3% dos óbitos foram distribuídos entre as etnias amarela e indígena (tabelas
2 e 18). A distribuição da variável raça/cor entre os dois sistemas de informação
mostrou-se semelhante, de modo geral. Quando se analisou isoladamente as raças/cor
preta e parda nos dois sistemas de informação (tabela 33), observou-se que a
proporção de registros para a cor preta no SIM (6,8%) é bem menor do que aquela
verificada no Sistema HiperDia (16,5%). Mesmo se considerássemos os registros em
branco como se fossem raça/cor preta, continuaria em uma proporção
80
consideravelmente menor (9%). Quanto aos registros da cor parda, também se
observou relativo aumento para o SIM (57,9%) em relação ao Hiperdia (42,6%). Por
ser campo obrigatório de preenchimento, a variável raça/cor no HiperDia é
preenchida para todos os pacientes diabéticos cadastrados.
Tabela 33 – Distribuição dos óbitos por DM como causa básica segundo raça/cor
nos Sistemas HiperDia e SIM encontrados no relacionamento de banco de dados.
Cuiabá, MT, 2002 a 2006.
SIM HiperDia
Raça/Cor N % N %
Amarela 3 0,5 2 1,6
Branca 183 32,1 47 38,5
Indígena 1 0,2 1 0,8
Parda 330 57,8 50 41,0
Preta 39 6,8 22 18,0
Sem informação 15 2,6 0 0,0
Total 571 100,0 122 100,0
Fonte: HiperDia/SMS; SIM/ SMS; SIM/SES
81
5 DISCUSSÃO
É importante ressaltar que o estudo realizado apresenta algumas
limitações, em decorrência do fato de se basear em dados pré-existentes, já
registrados em sistemas de informações, que não dependem da possibilidade de
controle por parte do pesquisador. A discussão dos resultados é voltada para a
formulação de hipóteses, que poderão servir de base para proposições de ações de
assistência, medidas de investigação, prevenção ou futuros estudos sobre o tema.
Outra limitação a se considerar advém da qualidade da informação dos
sistemas estudados, das quais, em relação ao HiperDia, foram identificadas:
- Preenchimento inadequado da ficha de cadastro;
- Erros de digitação;
- Falhas existentes no sistema que dificultam a exportação de dados, a identificação
de duplicidade de dados e a localização do cadastro do paciente, quando ele muda de
endereço e passa a utilizar outra unidade de saúde;
- Inexistência de avaliação permanente do programa no município, por falhas em sua
operacionalização, principalmente no que se refere à análise dos dados;
- Limitações técnicas (alta rotatividade de digitadores, número reduzido de
treinamento para os técnicos que preenchem a ficha de cadastro e para os digitadores
responsáveis pela entrada de dados nesse programa);
- Insuficiência de assessoria técnica ao programa;
- Falta de capacitação dos técnicos da Secretaria Estadual de Saúde para ampliação
do suporte técnico local ao programa;
- Baixa cobertura do Sistema.
Em relação ao SIH-SUS, pode-se citar como fatores que limitaram a
qualidade da informação: a finalidade administrativa e financeira do sistema para a
qual foi criado inicialmente, o que pode levar a erros de codificação do diagnóstico;
o pagamento prospectivo de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que pode
ter contribuído para a redução do número de internações no ano de 2006; análise das
internações hospitalares que continham apenas o diagnóstico principal, e, por último,
o fato de não se ter considerado as internações em unidades hospitalares sem vínculo
com o SUS.
82
Em relação ao SIM, além dos problemas já conhecidos de subnotificação
de óbitos, a realização do estudo utilizando-se apenas a variável causa básica, sem
considerar as causas associadas, pode ter contribuído para a subestimação do número
de óbitos por diabetes, mascarando dessa forma os efeitos desse agravo na
população.
Quanto ao relacionamento do banco de dados, embora o programa
utilizado implemente a metodologia de relacionamento probabilístico de registros, a
obtenção de estimativas válidas depende da qualidade das informações disponíveis
em cada fonte. Nesse estudo, particularmente os erros de digitação encontrados no
banco de dados do Sistema HiperDia pode ter limitado a possibilidade de identificar
maior número de pares combinados.
5.1 COBERTURA DO SISTEMA HIPERDIA EM CUIABÁ
O Sistema HiperDia, um dos instrumentos fonte das informações desse
trabalho, é um programa relativamente novo, implantado no município de Cuiabá em
julho de 2002 (SMS, 2006, SES, 2006). A partir da adesão, o município apresentou a
obrigatoriedade de alimentação do banco de dados, porém esse processo vem
acontecendo de forma gradativa. Dessa forma, a sua cobertura, tanto para o diabetes
quanto para a hipertensão arterial, é relativamente menor quando comparada àquela
de sistemas de informações mais antigos como é o caso do SIM e SIH-SUS.
Quando se analisa a cobertura do Sistema HiperDia, verifica-se que o
município tem apresentado dificuldades em padronizar uma estimativa ideal de
prevalência do diabetes que reflita a realidade local. No período de 2003 a 2005 foi
adotada a estimativa do número de diabéticos no município como sendo 8% na
população a partir de 40 anos e usuária do SUS (estimada em 75%). Com esse
parâmetro de estimativa de prevalência do DM, foi encontrada uma cobertura
bastante elevada do Sistema em nível local, chegando a 84,3% em 2005, o que
provavelmente levaria à redução de metas de cadastramento para 2006 pela SMS, o
que poderia explicar a diminuição do cadastramento neste ano. Essa estimativa
parece ter sub dimensionado o número real de diabéticos, pois quando se buscou as
internações do HiperDia relacionadas ao SIH-SUS e os óbitos relacionados ao SIM,
83
observou-se que as internações equivaleram a 30,3% dos registros existentes no SIH-
SUS e os óbitos representaram 21,4% daqueles registrados no SIM, demonstrando
que cerca de 70% dos diabéticos internados e 80% dos que foram a óbito não
estavam cadastrados no HiperDia.
Em 2006, ao se ampliar a proporção da população ≥ 40 anos de idade
usuária do SUS para 85%, encontrou-se uma cobertura do Sistema HiperDia no
município de 58,8%. Comparando-se essa estimativa com aquela orientada aos
municípios brasileiros pelo Ministério da Saúde (MS, 2006a), isto é, sem o corte da
população usuária do SUS, a cobertura seria ainda menor, em torno de 50,0%. Os
parâmetros utilizados pelo Ministério da saúde na orientação aos municípios sobre a
estimativa de prevalência do diabetes foram baseados no Censo Nacional de Diabetes
realizado entre 1986 e 1988 (MS, 2006a) e podem não estar refletindo, de forma
fidedigna, a prevalência real do diabetes no período estudado. Somada a essas
constatações, cita-se ainda a baixa cobertura do PSF alcançada pelo Município no
período estudado (29,7%), o que pode ter restringido a detecção de casos novos de
diabetes. Tais apontamentos tendem a reforçar a limitação da cobertura apresentada
pelo sistema e a necessidade da realização de novos estudos sobre a prevalência do
DM não só em Cuiabá, mas em outros municípios brasileiros.
A baixa cobertura do Sistema HiperDia, no que tange ao diabetes na
cidade de Cuiabá, mostra que há muito a ser feito no que se refere à detecção e
busca ativa dos casos novos, que não foram notificados, ou que foram captados por
outro sistema de informação situado na atenção básica ou em outros níveis de
assistência. Esses casos precisariam estar compatibilizados com o programa para que
o mesmo pudesse refletir informações mais próximas da realidade local.
5.2 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DOS DIABÉTICOS
CADASTRADOS NO HIPERDIA
A população diabética estudada no HiperDia foi constituída por crianças,
adolescentes e, na sua grande maioria, por adultos e idosos (99,1%). Estudos
internacionais têm demonstrado o aumento crescente dessa patologia principalmente
84
em países em desenvolvimento, com estimativa de concentração nas faixas etárias a
partir dos 45 anos (KING et al., 1998). Estudos brasileiros também têm apontado o
aumento na prevalência do diabetes a partir dos 40 anos (MS, 2004), com estimativa
de intensificação na faixa etária dos 50 anos de idade (MALERBI e FRANCO, 1992;
TORQUATO et al., 2003).
O presente estudo corrobora esses resultados, mostrando que a maior
prevalência de diabetes foi encontrada entre adultos com idade entre 40 e 59 anos. Os
estudos citados acima destacaram ainda a importância do diabetes como desafio para
os sistemas de saúde de todo o mundo, relacionando-o, principalmente no que se
refere ao DM 2, à tendência de envelhecimento da população, à urbanização
crescente e à adoção de estilos de vida pouco saudáveis, como o sedentarismo, dieta
inadequada e obesidade. Mais de 70,0% dos diabéticos estudados foram
diagnosticados como portadores de DM 2, evidenciando, pela presença de fatores de
risco predisponentes, que cultivaram hábitos de vida inadequados ao longo do
processo de envelhecimento.
A proporção de idosos (60 anos e mais) no município era de 4,3% em
1991 e de 5,7% em 2000 (IBGE, 2006). Segundo as projeções das Nações Unidas
(UNITED NATIONS, 2007), em 2050 a estrutura etária da população brasileira será
semelhante à atual estrutura etária dos países desenvolvidos, com 45,0% de pessoas
com 45 anos e mais e 19,8% de pessoas com 65 anos e mais. Dessa forma, pode-se
dizer que esta será uma situação aproximada de Cuiabá. Assim, deve ser fonte de
interesse e preocupação por parte dos serviços de saúde, o aumento da expectativa de
vida da população, que por sua vez, é concorrente com o crescimento da carga e do
impacto advindos da freqüência aumentada do diabetes, especificamente o DM2.
Medidas de planejamento adequadas que previnam a instalação de novos casos e
controle dos casos já existentes são importantes, para que esses indivíduos tenham
minimizadas as situações de sofrimento em relação às co-morbidades associadas,
assegurando dessa forma uma melhor qualidade de vida e sobrevida aos mesmos.
Outro aspecto a ser considerado é quanto à necessidade de se ampliar o
cadastramento da população diabética estimada no município. Como doença de curso
longo e assintomático, resulta dentre outros fatores, de um acúmulo de experiências
anteriores relacionadas aos cuidados com a saúde, moradia, educação, alimentação
85
adequada e prática de atividade física. Dessa forma é importante que as políticas de
saúde sejam estabelecidas de maneira a garantir a promoção da saúde nas faixas
etárias mais expostas ao risco de adoecer, sem perder de vista os outros ciclos da
vida.
Dentre os pacientes diabéticos cadastrados no HiperDia, nota-se
predominância do sexo feminino. Estudos nacionais e regionais têm apontado que
não há diferença significativa na prevalência de diabetes em relação ao sexo no
Brasil (MALERBI e FRANCO, 1992; TORQUATO et al., 2003). A diferença
encontrada nesse estudo pode ser atribuída à maior demanda e utilização dos serviços
de saúde pelas mulheres (PINHEIRO et al., 2002; GOLDENBERG et al., 2003;
BARROS et al., 2006).
No que se refere à raça/cor, a grande maioria dos pacientes era negra
(pretos e pardos), inclusive com proporção ligeiramente maior que a proporção de
pretos e pardos na população cuiabana (IBGE, 2006). Alguns autores como BRITO
et al. (2001) buscaram os fatores genéticos para explicação desse fato. Estudo
conduzido por esse autor mostrou que a maior freqüência de distúrbios do
metabolismo dos carboidratos ocorria em mulheres obesas de cor de pele escura. Os
mecanismos responsáveis por esse achado não são bem conhecidos, embora vários
autores atribuam a essa questão as expressivas desigualdades sociais existentes no
Brasil (PENA e BORTOLONI, 2004; PEARCE et al., 2004; BARROS et al., 2006).
Em Cuiabá, grande parte da população diabética estudada reside em bairros cujos
níveis de renda e escolaridade são mais baixos (PMC, 2005).
O nível de escolaridade dos diabéticos do HiperDia pode ser considerado
baixo, na sua grande maioria. Quando foram analisados os bairros de residência
desses diabéticos, constatou-se que expressiva parcela dessa população é oriunda de
bairros que, segundo o perfil sócio econômico elaborado pelo Instituto de
Planejamento e Desenvolvimento Urbano de Cuiabá (PMC, 2005), com base nas
informações do censo de 2000 (IBGE, 2000), apresentaram baixos níveis de
escolaridade e renda. O Censo Nacional sobre Diabetes realizado em 1988
(MALERBI e FRANCO, 1992) não observou diferença na freqüência de diabetes em
relação ao nível de escolaridade, porém publicações mais atuais (MS, 2004b;
86
THEME FILHA et al., 2005; BARROS et al., 2006) sugerem a desigualdade social
na presença de condições crônicas, especificamente no que se refere ao diabetes.
Sob outro aspecto, a baixa escolaridade pode dificultar a adesão ao
tratamento, pois à medida que aumenta a complexidade da terapêutica, o paciente
necessita, dentre outras habilidades, das cognitivas com caráter mais complexo para
manter o seu controle metabólico (PERES et al., 2007). Dessa forma, o
conhecimento do nível de escolaridade desses indivíduos, poderá contribuir no
planejamento das atividades de educação para o cuidado integral dos mesmos e de
suas famílias, especialmente para poder ajudá-los a mudar seu modo de viver, o que
estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Assim, eles poderão
aprender a gerenciar a sua vida como portadores da doença, em um processo que vise
qualidade de vida e autonomia (MS, 2006a). Do mesmo modo, essa informação
poderá auxiliar na qualidade da confecção do material educativo utilizado no
processo de orientação desses diabéticos.
Na Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá, a divisão administrativa do
município permite o mapeamento dos bairros através de Regionais. No período
estudado, observou-se que a cobertura alcançada pelo HiperDia foi maior para a
regional Leste e menor para a Oeste. Nas regionais, principalmente Sul e Oeste,
coexistem bairros que apresentaram grandes contrastes em relação ao perfil sócio-
ecônomico, especificamente em relação à renda e a escolaridade. A observância
desse fato no planejamento de ações em saúde poderá resultar em maior adesão do
paciente ao tratamento e prevenção do diabetes.
Quanto à variável UF de nascimento, observou-se que esses pacientes
trazem referencias culturais não só em relação à cultura de Mato Grosso, mas de
culturas de outros estados, que poderão interferir na adesão ao tratamento,
considerando-se como exemplo os hábitos alimentares, a própria prática de cuidados
com a saúde. A baixa adesão ao tratamento é um dos maiores problemas encontrados
pelos profissionais de saúde no processo de intervenção com pacientes diabéticos
(ZANETTI et al., 2008).
Quanto à situação familiar/conjugal, cerca de 90% dos diabéticos
estudados
conviviam com outras pessoas. Estudos demonstraram que há estreita
relação do sucesso do plano terapêutico com o apoio familiar (CAIXETA, 2007). A
87
família como unidade cuidadora do paciente diabético, colabora para o controle
glicêmico do mesmo.
A presença de fatores de risco entre os diabéticos do HiperDia
representou os fatores de risco comportamentais (modificáveis) e biológicos (não
modificáveis) que contribuíram efetivamente para o aparecimento da doença, como
também aqueles que, uma vez instalados, necessitarão de prevenção e controle
durante o curso da doença, para um bom controle metabólico da mesma.
Na população com diabetes a presença de Síndrome Metabólica (SM)
aumenta consideravelmente a prevalência de doenças cardiovasculares. Quando se
analisou os dados da pesquisa realizada pelo CDC dos Estados Unidos, NHANES III
(Third National Health and Nutrition Examination Survey), observou-se que nos
indivíduos com 50 anos ou mais, a prevalência de doenças cardiovasculares foi de
7,5% nos pacientes com diabetes sem SM, 8,7% na população sem critérios para SM
ou DM, 13,9% nos pacientes com SM, mas sem DM, e 19,2% naqueles com as duas
condições associadas (ALEXANDER et al., 2003).
A grande importância da SM no contexto da Saúde Pública é a de
identificar indivíduos em alto risco de desenvolver o DM2 e eventos
cardiovasculares (SBD, 2006). A presença de hipertensão arterial como patologia
associada ao diabetes, o sobrepeso/obesidade e a elevação da circunferência da
cintura evidenciada entre os diabéticos deste estudo pode caracterizar o quadro de
SM descrito na literatura (ALBERTI et al., 2005), mostrando que esses indivíduos
apresentam condições de alto risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares (SBC, 2005). Dessa forma, a identificação da SM nos diabéticos
cadastrados no HiperDia possibilitará o desenvolvimento de estratégias de prevenção
que poderão contribuir para diminuir o risco dessas doenças na população.
O sobrepeso/obesidade esteve presente na maioria dos indivíduos
diabéticos. GOMES et al. (2006) realizaram um estudo multicêntrico brasileiro com
indivíduos portadores de DM2 e constataram que 75% da população estudada
apresentava excesso de peso, sendo que 33% eram obesos. O autor pondera que
apesar da introdução de novas drogas e da melhor compreensão da patologia, o
controle dessa doença permaneceu insatisfatório na grande maioria da população.
88
A população diabética do HiperDia apresentou 76% de excesso de peso
(sobrepeso/obesidade) entre os adultos e 60% de sobrepeso entre os idosos. Como
neste estudo não foi possível acompanhar o controle da obesidade na evolução do
tratamento desses pacientes, aponta-se a necessidade das intervenções específicas
realizadas por equipe multidisciplinar nas unidades básicas de saúde como parte do
sucesso no controle do excesso de peso. Segundo CASTRO et al. (2004) um valor de
IMC ≥ 25 Kg/m² resulta em probabilidade aumentada de acometimento por doenças
cardiovasculares.
Com a classificação nutricional adotada neste trabalho para o grupo de
idosos (LIPSCHITZ, 1994), que considera as características específicas do
envelhecimento, encontrou-se aproximadamente 11% de diabéticos classificados
como baixo peso (IMC < 22 Kg/m²), proporção que seria bem menor se fosse
adotada a classificação do estado nutricional para adultos existentes no verso do
cadastro do Sistema HiperDia. Na classificação de LIPSCHITZ (1994) o baixo peso
abrange todo estado de desnutrição apresentado pelos idosos. Apesar da baixa
proporção de diabéticos com baixo peso encontrados neste estudo, esta condição
tende a despertar interesse pelo número expressivo de óbitos observados a cada ano
no sistema de informação de internação e mortalidade, principalmente entre os mais
idosos (OTERO et al., 2002; TINOCO et al., 2006).
A presença de diabetes no idoso pode desencadear ou intensificar a
desnutrição, levando a instabilidade do controle glicêmico, com maior risco de
hipoglicemia, com potencial lesão de órgãos vitais, principalmente cérebro e coração
(ROSENTOCK, 2001; SANCHS, 2005; SVENSSON et al., 2005). A manutenção do
estado nutricional adequado, seja no individuo sadio, seja no individuo portador de
doença crônica, não significa, necessariamente, maior sobrevida, mas interfere
positivamente influenciando maior número de pessoas a se aproximarem do seu
período de vida ideal (WHO, 1995). Desse modo, a classificação do estado
nutricional adequada para o idoso permitirá o planejamento de ações para esse grupo
etário no que se refere às especificidades do envelhecimento, as quais diferem dos
demais ciclos de vida.
Estudos realizados sobre adiposidade abdominal têm sugerido que a
variação anatômica da distribuição da gordura corporal é um preditor mais
89
importante de complicações metabólicas do que a massa corporal total (GIORGINO
et al., 2005). A obesidade visceral resulta em inúmeras modificações fisiopatológicas
que podem determinar diferentes graus de resistência à insulina. Dentre elas podem
ser citadas a menor extração de insulina pelo fígado, o aumento da produção hepática
de glicose e a diminuição da captação de glicose pelos tecidos periféricos, como o
tecido muscular (DeNINO et al., 2001). Além da resistência à insulina, a gordura
abdominal está relacionada à hipertensão arterial e alterações desfavoráveis no perfil
das lipoproteínas plasmáticas, caracterizando o quadro de síndrome metabólica e
levando a um aumento no risco de doença cardiovascular (GIORGINO et al., 2005).
A circunferência da cintura é uma medida antropométrica usada na
avaliação indireta da gordura visceral, segundo recomendação da Organização
Mundial da Saúde (WHO, 1998). No HiperDia, o campo para preenchimento da
medida da cintura não é obrigatório, mesmo assim foi preenchido em 73,7% dos
pacientes cadastrados. Destes, 89,5% apresentaram risco metabólico aumentado para
o sexo feminino e 63,5% para o sexo masculino.
Estudos descritos na literatura concluíram que existem diferenças no
risco cardiovascular entre os sexos, segundo os valores preditivos para adiposidade
abdominal aumentada. O risco de mortalidade por doenças cardiovasculares segundo
esses valores são maiores para as mulheres do que para os homens (HUXLEY et al.,
2006; CORRÊA et al., 2003; VASQUEZ et al., 2007), o que desperta grande
preocupação com a população diabética do HiperDia, uma vez que a grande maioria
das mulheres enquadra-se na categoria de risco aumentado. Outros estudos
demonstraram que a adiposidade abdominal aumentada em indivíduos diabéticos,
independente da adiposidade global, também se associa à mortalidade por DCV,
além de contribuir para um pior controle metabólico da doença (VAN GAAL et al.,
1988). No HiperDia, 35,1% dos diabéticos com sobrepeso apresentaram adiposidade
abdominal elevada .
Segundo consenso das Sociedades Brasileiras de Cardiologia,
Hipertensão e Nefrologia e apresentado nas V Diretrizes Brasileira de Hipertensão
Arterial (SBC, SBH e SBN, 2006), a hipertensão arterial é definida como níveis
pressóricos iguais ou maiores de 140/90 mmHg. Contudo, segundo a Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD, 2006), os diabéticos, devem ser tratados para se manter
90
com uma pressão arterial menor que 130/80 mmHg. Nos indivíduos com DM2 a HA
está freqüentemente associada à resistência insulínica, dislipidemia e obesidade
central, constituindo um dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, e, em
diabéticos do tipo 1, geralmente está associada à nefropatia. A freqüência de
hipertensão em diabéticos varia de 20% a 60%, dependendo do tipo da doença,
obesidade, idade e etnia (VIJAN e HAYWARD, 2003).
A Hipertensão Arterial aumenta o risco de complicações micro e
macrovasculares. O risco de eventos coronarianos aumenta 2 vezes no homem e 4
vezes em mulheres hipertensas e também as complicações renais e retinianas. A
diminuição de 10 mmHg na pressão arterial sistólica em diabéticos do tipo 2 reduz
em 12% qualquer complicação relacionada ao diabetes, em 11% a ocorrência de
infarto do miocárdio e, em 13% as complicações microvasculares (ADLER et al.,
2000). O controle da Hipertensão Arterial leva à redução do risco de eventos
cardiovasculares e da mortalidade (TURNBULL, 2003) e deve ser priorizado como
uma das principais intervenções em diabéticos do tipo 2 (VIJAN e HAYWARD,
2003). Medidas como a perda de peso reduz a necessidade de drogas hipotensoras e
de medicação usados para o tratamento do diabetes. Exercícios aeróbicos reduzem a
pressão arterial em indivíduos normotensos e hipertensos, independente da redução
de peso (WHELTON et al., 2002). Portanto, o tratamento da HA é de extrema
importância nos pacientes diabéticos, tanto para a prevenção da doença
cardiovascular, quanto para minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia
diabética.
Neste estudo, 81,3% dos pacientes apresentaram hipertensão arterial
associada ao diabetes, sendo 82,2% nos diabéticos do tipo 1 e 80,9% nos diabéticos
do tipo 2. Apesar do desconhecimento do tempo de instalação do diabetes, a presença
de complicações apresentadas pelos diabéticos do HiperDia, relacionadas ao
descontrole da hipertensão arterial no que se refere ao AVC (8%), doença renal
(9,9%) e particularmente, ao infarto agudo do miocárdio (81,3%), mostra que os
cuidados da equipe das unidades de saúde da família e PSF deverão ser
intensificados no decorrer do acompanhamento dos mesmos. Como a literatura
menciona a freqüência associada da hipertensão ao diabetes entre 20% e 60%
(VIJAN e HAYWARD, 2003), é possível que estes dados, mesmo que
91
superestimados, reflitam a prevalência elevada de infarto agudo do miocárdio na
população estudada.
O sedentarismo tem sido considerado fator de risco para a mortalidade
prematura. Estima-se que anualmente seja responsável por 10 a 16% dos casos de
diabetes e 22% das doenças isquêmicas (CDC, 2003). Os diabéticos do HiperDia
apresentaram aproximadamente 43,0% de sedentarismo, sendo compatível com
estudos brasileiros que adotaram padrão similar de classificação (GOMES et al.,
2001; HALLAL et al., 2003; MATSUDO et al., 2002). O padrão adotado na ficha de
cadastro do HiperDia para a classificação de sedentário foi aquele obtido do
consenso do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do
Sul (CELAFISCS) e o do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2003),
que define como sedentário o indivíduo que realiza menos que 30 (trinta) minutos de
exercício, três vezes por semana e não faz esforço físico pesado em casa ou no
trabalho. Entende-se como esforço físico pesado a realização de atividades como
faxina, lavagem manual de roupas, carregar carga pesada, movimentar britadeira, etc.
Provavelmente, a elevada proporção de sedentarismo, contribuiu para a explicação
das co-morbidades observadas entre os pacientes deste estudo.
O tabaco em todas as suas formas aumenta o risco de mortes prematuras
e limitações físicas por doença coronariana, hipertensão arterial, acidente vascular
encefálico, bronquite, enfisema e câncer (SHAAN et al., 2004; MS, 2004c). De
acordo com o Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade
Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis do Ministério da Saúde,
realizado em 2002 e 2003 entre pessoas de 15 anos ou mais, residentes em 15
capitais brasileiras e no Distrito Federal (MS, 2004b), a prevalência do tabagismo
variou entre 12,9% e 25,2%, predominantemente na população masculina. As causas
para a maior prevalência de tabagismo no sexo masculino são históricas e culturais.
A prevalência de 17,7% de tabagismo encontrado na população diabética estudada é
consideravelmente elevada. Esse fator de risco pode ter contribuído para explicar a
presença de co-morbidades e mortalidade nesta população.
Quanto aos pacientes que apresentam história familiar de doença
cardiovascular, estudos mostram que a chance de ocorrência de infarto agudo do
miocárdio entre eles é 1,5 a 2,3 vezes maior do que entre os que não apresentam esse
92
fator de risco (YUSUF et al., 2004; AVEZUM et al., 2005). Nesse estudo observou-
se uma prevalência expressiva de infarto entre os pacientes diabéticos.
Em relação à utilização de medicamentos orais, esse não será objeto de
análise mais detalhada neste estudo, tendo em vista ser necessária a ficha de
acompanhamento para a realização de tal proposição. No entanto, há que se
considerar que a utilização de anti-diabéticos orais e insulina por essa população,
especificamente pelos idosos, implica em emprego de estratégias específicas pelos
profissionais da saúde na educação desses usuários, com o objetivo de prevenir a
ocorrência de episódios de hiperglicemia e hipoglicemia (MOREIRA e SILVA,
2005; PÉRES et al., 2007).
A leitura do banco de dados do HiperDia de Cuiabá permitiu observar
que, quando os pacientes foram cadastrados, já apresentavam co-morbidades
associadas e provável controle metabólico insatisfatório. Esse fato representa um
desafio para o sistema em todos os níveis de atenção à saúde desses pacientes. Essa
constatação, juntamente com outras informações existentes no banco de dados,
somando-se ainda àquelas disponíveis em outros sistemas ou instrumentos de
registro das unidades de saúde podem se constituir em ferramentas extremamente
úteis para a elaboração de planejamento necessário e exeqüível, que permita o
controle do agravo e a sua prevenção.
5.3 INTERNAÇÕES HOSPITALARES E ÓBITOS DOS PORTADORES DE DM
SEGUNDO O SIH-SUS, SIM E O SISTEMA HIPERDIA
Ainda em franco processo de implementação no município, as fichas de
acompanhamento dos pacientes cadastrados no HiperDia não se constituíram em
fonte de informação robusta que pudesse mostrar a evolução do tratamento e do
processo de educação para a saúde desses pacientes na atenção básica. Sendo assim,
buscaram-se algumas informações no SIH-SUS, no SIM e nas internações e óbitos
do Sistema HiperDia resultantes do relacionamento de bancos de dados desses
sistemas, para analisar de uma forma indireta, o atendimento do portador de diabetes
no nível da atenção básica, tendo em vista que um acompanhamento efetivo desses
pacientes nesse nível de atenção à saúde, reduziria os efeitos econômicos e sociais
93
adversos para o próprio indivíduo, para a sua família, para o sistema de saúde e para
a sociedade em geral. Outro interesse foi o de analisar algumas características da
assistência e dos gastos no processo do tratamento hospitalar e no resultado desse
processo, além de investigar de certa forma, a cobertura do HiperDia.
A alta morbidade e mortalidade associada ao diabetes é um importante
fator de restrição da qualidade de vida e de expectativa de vida (SBD, 2006). O
incremento das taxas de morbidade observadas no período de 2002 a 2005 em
Cuiabá, através do SIH-SUS, com quadro de intensificação em 2003, provavelmente
coincidiu com a fase de captação dos pacientes diabéticos pelas unidades de saúde do
município, através do programa de prevenção e controle do diabetes, cujo
instrumento utilizado para o cadastramento e acompanhamento é o HiperDia. As
características clínicas dos pacientes identificadas neste estudo mostraram elevada
proporção de morbidades já instaladas no ato da sua vinculação ao tratamento, fato
esse, provavelmente responsável pelo aumento das internações e mortalidade
hospitalares por diabetes mellitus neste período. Corroborando com essa
possibilidade, pode-se verificar o aumento de internações dos pacientes diabéticos
cadastrados do HiperDia no SIH-SUS, até 2005. Da mesma forma, houve aumento
do cadastramento da população diabética no Sistema HiperDia.
As internações dos diabéticos de Cuiabá no SIH-SUS aumentaram
proporcionalmente com a elevação da idade, demonstrando que o processo do
envelhecimento em decorrência da queda da fecundidade e aumento da expectativa
de vida, contribuiu para o deslocamento do padrão da mortalidade para faixas etárias
mais elevadas (KING et al., 1998; BARROS et al., 2006).
Em relação ao sexo, em concordância com outros estudos
(GOLDENBERG et al., 2003; ROSA et al., 2007) constatou-se que a taxa de
morbidade por diabetes foi maior entre as mulheres, mas a letalidade hospitalar
predominou entre os homens. Essa constatação indica diferenças questionáveis de
utilização dos serviços de saúde por essa população, as quais necessitam de
abordagem específica nesses serviços. Segundo ROSA et al. (2007), é possível que
haja entraves importantes no acesso dos homens ao atendimento hospitalar no que se
refere ao diabetes, os quais precisam ser investigados. Em relação à mortalidade por
diabetes na população geral, as mulheres apresentaram taxas maiores que a dos
94
homens. Portanto, evidenciou-se que as mulheres internam e morrem mais que os
homens.
A idade também é um fator preditor independente para a mortalidade fora
do hospital, para a internação e para os óbitos hospitalares (SALLES et al., 2004;
ROSA et al., 2007). No estudo realizado, observou-se que as internações, a letalidade
hospitalar e a mortalidade dos indivíduos diabéticos elevaram-se com o aumento da
idade. O planejamento de ações de assistência aos portadores de diabetes que
considere tal enfoque poderá contribuir para a melhoria da qualidade de vida desses
indivíduos e aumento da expectativa de vida.
De forma mais conservadora, o conceito de raça era anteriormente
definido em termos de diferenças genéticas entre grupos. Entretanto, estudos
realizados demonstraram que apenas 7% do total da variação genética humana é
constatado entre as raças (PEARCE et al., 2004; PENA e BORTOLONI, 2004), e
apesar de praticamente não ter utilidade como categoria biológica, raça é um
importante formador social, determinador de identidade e acesso a recursos e a
valorização da saúde. Interagindo com outros marcadores de posição social, como
por exemplo, gênero, educação, renda, a raça contribui para a maior ou menor
exposição a diferentes riscos à saúde (WILLIAMS, 1997; Dos SANTOS et al.,
2007). Analisando-se as variáveis do SIM, nota-se que houve maior proporção de
óbitos entre diabéticos de raça/cor negra em relação às demais raças, mesmo que se
considere a composição étnica da população cuiabana (IBGE, 2000).
O relacionamento de bancos de dados entre o HiperDia e o SIM mostrou
que, em relação à raça/cor, de forma geral, esses dois sistemas apresentaram as
mesmas características, exceto em relação à proporção da cor preta que foi maior no
HiperDia e parda que foi maior no SIM. A baixa proporção de registro da cor preta
encontrada no SIM pode estar relacionada à falta do preenchimento desse campo no
atestado de óbito e/ou ao preenchimento inadequado, tanto pela falta de informação
pelo declarante, quanto pelo não preenchimento pelo profissional responsável, que
nem sempre chegou a ver o falecido. Dessa forma, por ser obrigatório esse campo de
preenchimento no HiperDia, a medida que aumentar a cobertura desse sistema
poderá ser monitorada com maior clareza a interferência dessa variável em relação à
mortalidade por diabetes.
95
A baixa escolaridade é descrita na literatura como condição que oferece
elevado risco para morbidade e mortalidade por doenças crônicas (GOLDENBERG
et al., 2003; CDC, 2003; LESSA et al., 2004; BARROS et al., 2006). Nesse estudo a
ocorrência de óbitos foi maior entre indivíduos com menores níveis de escolaridade,
tanto nos registros do SIM, quanto naqueles resultantes do relacionamento do SIM
com o HiperDia, mesmo que se considere a categorização diferenciada dessa variável
nesses dois sistemas. Em estudo sobre mortalidade por doenças isquêmicas do
coração, realizado em Cuiabá, a variável escolaridade apresentou indicativos de estar
associada com maior risco de morte por doenças isquêmicas do coração (NEDER,
2007). Considerando serem os eventos cardiovasculares agravos em decorrência
principalmente do diabetes e hipertensão, a população cuiabana com baixos níveis de
escolaridade e portadora do diabetes pode estar mais exposta à mortalidade por
doenças cardiovasculares.
Na análise da situação familiar/conjugal, a literatura aponta o melhor
controle glicêmico naqueles pacientes que vivem com suas famílias (CAIXETA,
2007). Aqueles indivíduos que não têm a família como unidade cuidadora ficam
expostos a desequilíbrios psicológicos, emocionais e à diminuição dos cuidados
específicos com a saúde, o que pode contribuir de forma direta ou indireta para o
aumento da morbidade e, conseqüentemente, com a mortalidade desses indivíduos.
Nota-se neste estudo que as internações foram mais elevadas entre os pacientes
diabéticos que apresentaram companheira(o) e filho(a) e entre aqueles que conviviam
com familiares sem companheira(o), já a ocorrência de mortalidade foi maior entre
os diabéticos que eram viúvos, demonstrando dessa forma a importância da família
como unidade cuidadora desses indivíduos.
O HiperDia, complementando a caracterização do padrão de morbidade e
mortalidade por diabetes em Cuiabá, apresentou variáveis críticas com potencial
explicativo da ocorrência de internações e óbitos no período estudado, dentre as
quais estiveram presentes como fatores de risco o sobrepeso, a obesidade, a cintura
aumentada, os antecedentes familiares cardiovasculares, o sedentarismo, a
hipertensão arterial, o tabagismo e o baixo peso em idosos. Segundo a literatura,
esses fatores de risco responderiam por cerca de 90% das doenças cardiovasculares
96
existentes e 50% das doenças renais crônicas (YUSUF et al., 2004; AVEZUM et al.,
2005).
As complicações presentes nesses pacientes (o infarto, outras
coronariopatias, AVC, pé diabético, amputação e doença renal) constituíram-se em
marcadores que demonstram a evolução silenciosa da doença em decorrência do
descontrole metabólico da mesma, representando ameaça à vida (WHO, 2006).
Entre os registros das complicações apresentadas por esses pacientes nas internações,
destacaram-se as coronariopatias (das quais 50% se constituíram no IAM), o AVC e
a doença renal.
Nos óbitos, os registros dos fatores de risco e das complicações foram os
mesmos, porém, com proporções mais elevadas. Observou-se que no SIM que 54,3%
dos óbitos apresentaram como causa básica o DM sem complicações. Segundo
KLEIBAUM et al. (1988), apenas a presença do DM não seria motivo para justificar
o óbito. Sendo assim, pelo menos grande parte dos óbitos atribuídos a essa
subcategoria estariam erroneamente classificados, correspondendo na realidade, a
óbitos decorrentes de alguma complicação não mencionada, inclusive complicações
agudas. Estudo sobre mortalidade em Cuiabá demonstrou que os óbitos por doenças
do aparelho circulatório (DAC) aumentaram e no período de 1980 a 2004
contribuíram com 24% do total das mortes no município (NEDER, 2007).
Considerando que as DAC representam uma das principais complicações do
diabetes, os óbitos registrados naquele estudo podem estar associados, pelo menos
em parte, à prevalência do diabetes no município.
Desse modo, a identificação e manejo de indivíduos sem complicações,
mas em risco de desenvolvê-las, assim como a adoção de condutas apropriadas em
indivíduos com complicações, principalmente as cardiovasculares, cerebrovasculares
e renais devem ser prioridades das ações de prevenção e controle do diabetes nos
diversos níveis de assistência à saúde (MS, 2006a). Na atenção básica as ações de
monitoramento desses indivíduos devem ser planejadas em equipe e direcionadas
segundo a presença de fatores de risco e complicações, afim de que sejam mais
efetivas (MS, 2006a; BAPTISTA et al., 2008).
Os óbitos por diabetes como causa básica representaram 4% dos óbitos
totais do município no período estudado. Segundo alguns autores, quando se analisa
97
o diabetes como causa básica, deve ficar claro que a sua importância é subestimada.
O sub-registro do diabetes mellitus nas estatísticas de mortalidade é frequentemente
descrito na literatura mais antiga (LESSA et al., 1991) e também em publicações
mais recentes, indicando que o problema persiste, já que está diretamente ligado à
necessidade de melhoria da qualidade das informações registradas no SIM (COELLI
et al., 2002; BARRETO et al., 2007).
O Sistema de Informação de Mortalidade foi criado e implantado entre
1975 e 1976, e desde então vem aumentando sua abrangência, com consolidação
gradativa. Apresentou no período de 1994 a 2004 valores de cobertura que flutuaram
entre 71,4 a 89,8% (MS, 2004b). A média nacional alcançada foi de 80%. Porém, a
melhoria quantitativa (cobertura) não acompanhou a melhoria qualitativa (MELO
JORGE et al., 2007). Com a descentralização do sistema em Mato Grosso, as
intervenções do estado e do município na melhoria do mesmo foram consideráveis.
Muito embora os esforços sejam constantes em Cuiabá para o aprimoramento deste
sistema, muito ainda precisa ser feito para que esse processo se consolide. O
relacionamento do banco de dados do HiperDia com este Sistema reflete essa
situação. Como resultado obteve-se a identificação de dez óbitos de indivíduos
cadastrados no HiperDia que foram internados com o diagnóstico de diabetes, com
desfecho de óbito durante o período de internação e que aparecem no SIM com outra
causa de óbito, denotando dessa forma a classificação incorreta quanto à causa
básica, conseqüentemente subestimando o número de óbitos por diabetes registrados
no SIM.
O possível erro no registro dos óbitos mencionados como outra causa
básica que não o diabetes pode ter sido conseqüência de dois processos. O primeiro
envolve o médico que diagnostica e preenche a declaração do óbito; o segundo é de
responsabilidade da equipe de técnicos da secretaria de saúde que realizou a
codificação do diagnóstico. Neste sentido, mais esforços precisam ser despendidos
pelo município e estado no sentido da melhoria da qualidade de informações do SIM
em Mato Grosso, seja através da intensificação de capacitações, seja em uso de
estratégias tecnológicas para minimização de ocorrências dessa natureza. Dessa
forma, o relacionamento de banco de dados se constitui em uma ferramenta de
trabalho para o aprimoramento das questões levantadas. E ainda, a alimentação
98
continuada do Sistema em estudo poderá vir a auxiliar na resolução desse e de outros
problemas relacionados ao atendimento dessa população.
Em relação aos gastos com as internações por diabetes, observou-se que
a variação dos mesmos foi diretamente proporcional à variação do número de
internações efetuadas no período. Notou-se que aproximadamente 98% das
internações apresentaram complicações, entre agudas e crônicas. O controle
glicêmico inadequado é o maior responsável pela alta incidência dessas
complicações (KITABCHI et al., 2001).
As complicações agudas do DM compreendem a cetoacidose (CAD), a
síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) e a hipoglicemia. Consistem em
eventos graves que geralmente requer internação. A CAD apresenta letalidade de 1,0
a 4,0% e a SHH, de 15 a 17%. Não foram encontrados estudos descrevendo a
letalidade geral da hipoglicemia. Há descrição da letalidade da hipoglicemia induzida
pelo álcool que pode chegar a 10,0% em adultos (WARNER et al., 1998). A idade
média de ocorrência dos episódios é de 33 anos (dp= 12) na CAD e de 69 anos (dp=
1,7) na SHH (CASTEELS et al., 2003). A SHH ocorre apenas em idade mais
avançada, enquanto a incidência de CAD é maior na infância e adolescência, diminui
após esse período e apresenta um novo pico na velhice (SBD, 2006). Nesse estudo a
cetoacidose elevou-se consideravelmente a partir dos 40 anos de idade e o coma a
partir dos 20 anos de idade. A literatura mostra que aproximadamente dois terços dos
episódios de complicações agudas são desencadeados por fatores evitáveis, como
infecção (31,0% a 56,0%), má adesão ao tratamento e tratamento inadequado do DM
(21,0% a 38,0%), manifestação inicial do DM (20%) e apenas 10,0% dos episódios
estão associados a eventos cardiovasculares ou outras doenças concomitantes
(JOHNSON et al., 1980; JAYASHREE et al., 2004; SBD, 2006; CDC, 2008). Dessa
forma as internações por complicações agudas encontradas nesse estudo e aquelas
crônicas, coexistentes com a presença de fatores de risco, poderiam ser evitadas se
identificadas precocemente e manejadas adequadamente no nível primário de atenção
à saúde. Entre as causas de tais internações, consideradas evitáveis, estão a
insuficiente disponibilidade de ações básicas de prevenção e controle do diabetes e a
diminuída qualidade da assistência ambulatorial prestada a esses pacientes (MS,
2005). Desse modo, a detecção precoce da doença e o controle glicêmico adequado
99
podem resultar em diminuição de gastos com as internações hospitalares por
diabetes.
Neste estudo, a média de gastos observadas em 2006 poderá ser ainda
maior se considerarmos os pagamentos prospectivos da Autorização de Internação
Hospitalar (AIH). Examinando os gastos com diabetes em relação aos grupos da
população estudada, observou-se que a concentração de gastos é mais expressiva no
grupo de idosos (45,7%). O aumento das internações nas faixas etárias mais
envelhecidas sinaliza as mudanças que estão em curso no município, em decorrência
do envelhecimento populacional e aumento da prevalência das doenças crônicas,
como é o caso do diabetes. Segundo KILSZTAJN (2003), será em decorrência do
envelhecimento da população e da variação do nível de renda percapita do país que
até meados de 2050 (considerando um crescimento médio de renda percapita de
2,5% ao ano), a demanda por serviços de saúde deverá crescer em 55% para
consultas médicas, em 88% para exames, em 112% para tratamento e em 29% para
as internações.
Em relação ao gasto com a saúde, o envelhecimento da população deverá
acarretar um aumento em relação ao PIB de aproximadamente 25% até 2050,
passando dos atuais 8,2% para 10,3%. Da mesma forma, outros trabalhos apontam a
contribuição dos idosos para os gastos com as hospitalizações, destacando
principalmente os gastos com as doenças do aparelho circulatório (PEIXOTO et al.,
2004). Há se considerar também que os custos médicos não refletem o custo social
para o indivíduo e suas famílias, apesar da relação de proporcionalidade.
Em relação à permanência hospitalar, a média de dias de internação foi
de 6,2, assemelhando-se à média nacional que é de 6,4 dias (ROSA et al., 2007).
Nesse estudo, não foi investigado se a permanência hospitalar está associada à
letalidade ou ao aumento dos gastos com as internações por diabetes. Acredita-se que
a ocorrência de internações e óbitos na população de Cuiabá estaria associada à
insuficiente disponibilidade de ações básicas de prevenção e controle para esse
agravo tais como diagnóstico precoce, tratamento adequado e educação para saúde
(MS, 2005). Nesse sentido, outra observação feita que corrobora com tal proposição,
foi que a letalidade diminuiu com o aumento do cadastramento de pacientes
diabéticos, sugerindo que as intervenções realizadas pelo município no controle da
100
doença, podem ter diminuído a ocorrência da mortalidade hospitalar. A diminuição
do cadastramento em 2006 coincidiu com uma tendência de retorno ao aumento da
letalidade hospitalar.
Ainda considerando os sistemas estudados, o SIH-SUS pela sua estrutura
administrativa e financeira não incorpora variáveis críticas com potencial explicativo
para a ocorrência de óbitos, tais como o IMC, raça, escolaridade, gravidade da
condição clínica no momento da internação, grau de utilização dos serviços,
reinternações e outras (BITTENCOURT et al., 2006; ROSA et al., 2007). O SIM tem
caráter estatístico epidemiológico, que permite o conhecimento da mortalidade e suas
causas, e é mais abrangente em relação aos padrões de morbidade da população ou
padrões de serviços e às relações da saúde com a demografia e aspectos sociais e
econômicos (CARVALHO, 1997). Porém, é desprovido de informações clínicas,
referentes a problemas de saúde, diagnósticos médico, exames diagnósticos e
procedimentos terapêuticos em geral, as quais estão presentes no HiperDia como
sistema que apresenta característica clínica com direcionamento para o
desenvolvimento da medicina baseada em evidência.
Na íntegra da comparação entre os sistemas estudados, evidenciou-se o
complemento de um em relação ao outro, no que tange aos aspectos levantados em
relação às necessidades locais, para um planejamento mais adequado em relação à
população diabética desse município. Os resultados aqui apresentados poderiam ser
menos abrangentes se fosse utilizado, como objeto de estudo, apenas um destes
sistemas. Acredita-se que a utilização dos SIS em nível local e a compatibilização
entre os sistemas através de aplicativos de relacionamento de bancos de dados
poderão gerar informações muito úteis para serem utilizadas no planejamento das
ações em saúde, até porque, os estudos de base populacional que utilizam dados
primários, apesar de serem os mais indicados, nem sempre são viáveis
financeiramente. Observou-se também, que a alimentação contínua e adequada do
HiperDia, em relação às fases de cadastramento e acompanhamento, permitiria o
fornecimento suficiente de informações para o planejamento eficaz de prevenção e
controle do DM em Cuiabá. Ressalta-se, porém, que diante das dificuldades técnicas
de operacionalização conjunta dos três sistemas estudados, do maior tempo
despendido nesse processo e das limitações encontradas nos sistemas de informação,
101
suscita a necessidade breve de definição de uma política nacional de informação em
saúde adequada ao SUS para estímulo dos gestores no uso destes e de outros SIS,
principalmente no que se refere a compatibilização de sistemas.
102
6 CONCLUSÕES
- A cobertura do Sistema HiperDia no Município chegou a 58,8% em 2006;
- Houve maior proporção de diabéticos cadastrados na região Leste e menor
proporção na regional Oeste de Cuiabá. Em geral, as mulheres apresentaram maior
número de cadastros do que os homens;
- A maioria da população diabética cadastrada se constituiu de pacientes da raça
negra (preta e parda), com baixo nível de escolaridade e com nascimento em Mato
Grosso;
- Dos diabéticos cadastrados, a maioria tinha 40 anos ou mais;
- O diabetes encontrado com maior freqüência nos registros do HiperDia foi o do
tipo 2 (73,5%), estando 81,0% dos casos associados à hipertensão Arterial;
- Os principais fatores de risco identificados entre os diabéticos no cadastramento
foram: hipertensão arterial, circunferência da cintura aumentada, antecedentes
familiares cardiovasculares, sedentarismo, sobrepeso/obesidade e tabagismo;
- As principais complicações observadas nos pacientes cadastrados no Hiperdia
foram: infarto agudo do miocárdio, doença renal, outras coronariopatias, AVC, pé
diabético e amputação de pé diabético;
- Foi observada entre os diabéticos adultos e idosos, portadores do diabetes do tipo 2,
com hipertensão arterial associada, maior freqüência de internações. Houve maior
proporção de internações entre as mulheres e entre paciente de menor nível de
escolaridade. A maioria dos internados convivia com a família e teve nascimento em
Mato Grosso;
- Os fatores de risco presentes nos pacientes internados foram os mesmos
identificados no cadastramento, acrescentando-se a presença do baixo peso entre os
idosos;
- As principais complicações presentes nos pacientes internados foram semelhantes
àquelas observadas no cadastramento, no entanto, com prevalências mais elevadas;
- A proporção de internações entre os pacientes diabéticos de Cuiabá consideradas
evitáveis, variou entre 12,0% e 16,0% e foram relacionadas ao manejo inadequado
desse paciente na atenção primária à saúde;
103
- O número de internações por diabetes registradas no HiperDia equivaleu a 30,3%
das internações por diabetes como causa básica, encontradas no SIH-SUS;
- As internações foram elevadas entre os anos de 2002 e 2005, apresentando
tendência de diminuição em 2006.
- Os gastos com as internações por diabetes como causa básica em Cuiabá
apresentaram pequena redução no período estudado;
- O tempo médio de permanência hospitalar por diabetes no município foi
semelhante à média nacional;
- A letalidade hospitalar por diabetes foi maior entre os homens ≥ 40 anos de idade.
Apresentou diminuição em 2004 e 2005, voltando a elevar-se em 2006;
- A maioria dos óbitos ocorreu em pacientes portadores de DM 2, associado à
hipertensão;
- Entre os óbitos por diabetes houve maior freqüência de idosos, mulheres, negros,
indivíduos que apresentaram baixos níveis de escolaridade e de casados e viúvos;
- Os fatores de risco presentes nos pacientes que vieram a óbito foram os mesmos
observados na internação, com proporções semelhantes, destacando-se a elevada
prevalência de hipertensão arterial, sedentarismo, sobrepeso/obesidade;
- As complicações presentes nos óbitos por diabetes também foram as mesmas
encontradas na internação, porém com proporções mais elevadas, com destaque para
as coronariopatias e doença renal;
- A Taxa de Mortalidade por diabetes como causa básica na população de Cuiabá
apresentou redução a partir de 2004;
- A tendência de redução das internações em 2006 e da redução da mortalidade
específica por diabetes a partir de 2004 pode estar associada à implantação das ações
de prevenção e controle do diabetes no município;
- A técnica de relacionamento entre os bancos de dados do município pode auxiliar a
identificar e esclarecer óbitos com codificação de causa básica indevida.
104
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
Não se encontrou na revisão da literatura feita durante a realização desse
estudo, descrição do perfil epidemiológico dos pacientes diabéticos do município de
Cuiabá. Dessa forma, apesar dos estudos epidemiológicos mais indicados serem os
de base populacional, os dados secundários oriundos do HiperDia, se aprimorados,
podem se constituir em fonte de informação eficaz e de baixo custo para subsidiar o
planejamento de ações de prevenção e controle do diabetes no município.
Portanto, apresentamos como proposição:
1- Ao gestor de saúde desse e de outros municípios:
- A utilização do Sistema HiperDia e do relacionamento do mesmo com
outro sistemas de informação para subsidiar o monitoramento, a análise
epidemiológica, a avaliação e planejamento das ações de prevenção e controle do
diabetes mellitus, com ênfase na identificação das desigualdades de riscos, danos e
dificuldades de acesso aos serviços de saúde.
- Uso da metodologia de relacionamento de banco de dados entre os
sistemas de informação em saúde para investigação dos óbitos por diabetes
encontrados como outra causa básica no SIM.
- Ampliação da cobertura do Sistema HiperDia em relação às fases de
cadastramento e acompanhamento desses pacientes, através do aumento da cobertura
do PSF.
- Ampliação das estratégias relacionadas às atividades de prevenção e
controle do diabetes e da hipertensão associada, para se evitar o aumento da
incidência desta patologia, das hospitalizações e da mortalidade.
2- Aos mentores do Programa HiperDia:
- Incremento de ações técnicas que favoreçam o acesso ao banco de
dados pelo município, para leitura e utilização do mesmo na análise local da situação
em saúde.
- Utilização rotineira de treinamentos e confecção de material de apoio
que subsidiem os técnicos do município no preenchimento correto dos campos da
ficha de cadastro do paciente diabético e do registro adequado dessas informações,
105
visando a melhoria da qualidade dos dados referentes ao cadastramento e
acompanhamento desses indivíduos.
- Revisão da ficha de cadastro dos pacientes diabéticos a fim de
melhorar a qualidade do instrumento na captação de informações.
106
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS et al. Association of systolic blood
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121
ANEXOS
122
Anexo 1 – Ficha de cadastro de pacientes diabéticos
123
Anexo II – Ficha de Acompanhamento de pacientes Diabéticos
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