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Dissertação de Mestrado
Avaliação de Resposta Cronotrópica ao Exercício de
Pacientes Submetidos à Cirurgia para Fibrilação Atrial:
Um Estudo Randomizado
Daniela Marchiori Flores
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências
da Saúde (Cardiologia)
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA CRONOTRÓPICA AO
EXERCÍCIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA PARA FIBRILAÇÃO ATRIAL: UM ESTUDO
RANDOMIZADO
Autor (a): Daniela Marchiori Flores
Orientador: Prof. Dr. Gustavo G. de Lima
Co-orientador: Prof. Dr. Renato A. K. Kalil
Dissertação submetida como requisito para
obtenção do grau de mestre ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, do
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/
Fundação Universitária de Cardiologia
Porto Alegre
2006
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Catalogação na fonte:
F634
Flores, Daniela Marchiori
Avaliação de Resposta Cronotrópica ao Exercício de Pacientes Submetidos
à Cirurgia para Fibrilação Atrial: Um Estudo Randomizado
. Porto Alegre: Fundação Universitária de Cardiologia, 2005. 80f.
Dissertação de Mestrado. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /
Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências
da Saúde (Cardiologia).
Áreas de concentração: Aterogênese e Cardiopatia Isquêmica – Cardiologia
Fetal e Pediátrica – Função cardíaca. Normal e Patológica.
Cirurgia cardíaca
Fibrilação atrial
Valvulopatia mitral
Veias pulmonares
CDU: 616.126.421.41-089
Bibliotecária responsável
Diana da Motta
CRB 10 / 397
Dedicatória
Dissertação dedicada aos meus
pais, pela dedicação e pelo apoio
incondicional.
À minha família de coração pela
presença.
AGRADECIMENTOS
A realização desta dissertação contou com a colaboração
de muitas pessoas. A todos muito obrigada.
Agradeço particularmente àqueles que participaram na
elaboração deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Rubem Rodrigues, “in memoriam”, pelo
exemplo de dinamismo e incentivo científico.
Ao Prof. Dr. Gustavo Glotz de Lima, meu orientador, por
me ensinar que as palavras conduzem e os exemplos arrastam.
Ao Prof. Dr. Renato A. K. Kalil meu co-orientador, pelo
incentivo, amizade, dedicação e exemplo tanto no início, como
no final do percurso.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação do
Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.
Ao Dr. Paulo Baú e Dra. Roseane Cardoso Marchiori pela
cooperação, assistência e companheirismo.
Ao Dr. João Francisco A. da Silveira pelo auxílio
bibliográfico.
Ao Sr. Marcelo Arigony pelo apoio e ombro nas horas
mais difíceis e pelas palavras de incentivo.
Às secretárias Janice e Ruchelle e às secretárias do
ambulatório de pesquisa em cirurgia, pela colaboração.
Ao Sr. Ângelo Souza pela excelência na diagramação.
Ao Prof. Mario Wagner e sua equipe pela assistência na
área estatística.
Aos colegas do Curso de Pós-Graduação.
Aos funcionários do Centro Cultural Rubem Rodrigues.
A todos os médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e
funcionários do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/
Fundação Universitária de Cardiologia que, de alguma forma,
colaboraram para a realização desta dissertação.
SUMÁRIO
1. REFERENCIAL TEÓRICO 1
1.1 INTRODUÇÃO 1
1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL 3
1.2.1 Histórico 3
1.2.2 Fisiopatologia 5
1.2.3 Manifestações Clínicas e Classificação 7
1.2.4 Aspectos Epidemiológicos e História Natural 9
1.2.5 Diagnóstico da Fibrilação Atrial 10
1.2.6 Tratamento da Fibrilação Atrial 11
1.3. TESTE ERGOMÉTRICO 18
1.3.1 Modalidades do teste de esforço 20
1.3.2 Registros Eletrocardiográficos 22
1.3.3 Análise dos parâmetros hemodinâmicos 23
1.3.4 Resposta cronotrópica ao esforço 29
1.3.5 Teste ergométrico e fibrilação atrial 29
1.3.6 Suspensão do teste ergométrico 29
2 OBJETIVOS 30
2.1 O
BJETIVO GERAL 30
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 30
3 JUSTIFICATIVA 31
4 ARTIGO 34
Avaliação de Resposta Cronotrópica ao Exercício de
Pacientes Submetidos à Cirurgia para Fibrilação Atrial:
Um Estudo Randomizado
R
ESUMO 36
ABSTRACT 38
INTRODUÇÃO 40
MATERIAL E MÉTODOS 42
R
ESULTADOS 47
DISCUSSÃO 55
CONCLUSÃO 60
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61
R
EFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA 62
R
EFERÊNCIAS DO ARTIGO 67
BASE TEÓRICA
1
1. REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 INTRODUÇÃO
Fibrilação Atrial (FA), por ser a arritmia sustentada mais freqüente
na pratica clínica e nas salas de emergência, está sob intensa investigação
clínica e experimental.
(1)
O mecanismo determinante da FA permanece no terreno das
hipóteses, não sendo completamente conhecido até o momento. Atualmente
as duas teorias fisiopatológicas mais aceitas são a das pequenas frentes de
onda reentrantes e a do foco ectópico desencadeador.
A teoria das pequenas frentes de onda reentrantes foi originalmente
proposta por Moe,
(2)
admite a existência de algumas frentes de ondas
reentrantes com movimento circular rápido, percorrendo ambos os átrios.
A teoria do foco ectópico desencadeador admite a existência de um
ou múltiplos focos ectópicos atriais, ou das veias pulmonares, com alta
freqüência de descarga, atingindo o átrio esquerdo e desencadeando
fibrilação atrial.
(2)
Foram Jais, Haïssaguerre e cols
(3)
que, recentemente, demonstraram
a existência de focos ectópicos desencadeadores de episódios de fibrilação.
Esses focos ectópicos foram localizados predominantemente no interior das
2
veias pulmonares.
(3)
Haïssaguerre e cols.
(3)
demonstraram ainda que os
focos ectópicos provenientes das veias pulmonares podem reiniciar
fibrilação atrial após cardioversão elétrica e que sua ablação pode impedir
ressurgimento dessa arritmia.
(3)
Dentre os tratamentos não-farmacológicos, estão algumas técnicas
cirúrgicas, como a da cirurgia do labirinto, na qual são realizadas várias
incisões e suturas que produzem linhas de bloqueio ao estímulo cardíaco,
nos átrios esquerdo e direito e no septo atrial. Estas barreiras intra-atriais
segmentam o tecido miocárdico, impedindo a perpetuação das frentes de
onda reentrantes da fibrilação atrial.
(4)
Recentemente novas técnicas
cirúrgicas mais simples com incisões restritas ao átrio esquerdo estão sendo
descritas, como a técnica proposta por Kalil e cols que consiste no
isolamento das veias pulmonares.
(3)
O presente trabalho avaliou a resposta cronotrópica ao exercício de
pacientes submetidos a isolamento das veias pulmonares e Cox-maze III
para tratamento da fibrilação atrial.
3
1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL
1.2.1 Histórico
No período de 1696 a 1598 antes de Cristo, encontra-se a mais antiga
referência à fibrilação atrial (FA), do médico imperador Chinês, Huang Ti
Nei Ching Su Wen.
(5,6)
Em 1683 da era Cristã, o holandês Joannis Nicolai
Pechlin descreveu a morte de um coração humano com tórax aberto como
“suas fibras ficam muito agitadas. Elas formam ondulações oblíquas, e
podem ser vistas sob várias formas”.
(5)
As antigas documentações gráficas de FA surgiram com o
desenvolvimento do esfigmógrafo que, adaptado a um polígrafo, registrava
as “movimentações das veias”.
(6)
Em 1899, Cushny notou fibrilação das aurículas em cães durante
monitorização experimental da onda de pulso.
(7)
Em 1906, Einthoven
publicou o traçado eletrocardiográfico de um caso de pulsos inaequalis et
irregularis, em que complexos QRS com morfologia normal ocorriam
irregularmente, “sob interferência”, e não permitiam a identificação de
atividade elétrica atrial.
(5,6)
Entre 1906 e 1908, Einthoven descreveu os sinais de hipertrofia
ventricular e atrial, respectivamente, na insuficiência aórtica e estenose
4
mitral, extra-sístoles atriais e ventriculares, o flutter atrial, o bloqueio átrio-
ventricular (AV), a onda U e, finalmente, a FA.
(3)
5
1.2.2 Fisiopatologia
A fibrilação atrial consiste em rápida e múltipla despolarização dos
átrios, com freqüência acima de 400 bpm e com uma freqüência ventricular
irregular e rápida na maioria das vezes.
(8)
Figura 01 – eletrocardiograma de 12 derivações de uma paciente com fibrilação atrial.
Observar a presença de RR irregulares e da ausência de atividade atrial organizada (ondas
P). (8)
Quando os átrios estão fibrilando, os impulsos chegam ao nó A-V
rapidamente, mas também irregularmente. Como o nó A-V não deixa
passar um segundo impulso por cerca de 0,35s após o impulso anterior,
6
pelo menos 0,35s têm de transcorrer entre uma e outra contração
ventricular, havendo um intervalo adicional porém variável de 0,1 a 0,6s,
antes que um dos impulsos alcance os ventrículos. Assim, o intervalo entre
as contrações ventriculares sucessivas geralmente varia no mínimo de 0,35s
ao máximo de cerca de 0,95s, ocasionando batimentos cardíacos muito
irregulares.
(6)
Na origem de muitas arritmias cardíacas, sabe-se hoje estar o
fenômeno de reentrada.
(9)
Para que haja reentrada, são necessárias várias condições:
- existência de um circuito, anatômico ou fisiológico, onde um
determinado estímulo possa percorrer e seja capaz de retornar ao seu ponto
inicial;
- existência, nesse circuito, de uma zona de bloqueio unidirecional,
isto é, com possibilidade de condução num sentido, mas não no sentido
oposto;
- condução lenta pelo menos em um dos ramos do circuito.
(9)
Do ponto de vista anatômico, a condição necessária para o
aparecimento de fibrilação atrial é a presença de massa crítica para
sustentar a arritmia.
(
5).
7
O aumento do tamanho da massa atrial pode ser observado nos casos
de átrios dilatados, quando há maior quantidade de tecido para iniciar e
sustentar a arritmia. Indivíduos com fibrilação atrial permanente têm átrio
esquerdo maior que aqueles com fibrilação atrial paroxística, e estes, maior
que indivíduos sem fibrilação atrial.
(
6)
Recentemente foi evidenciada a origem focal da fibrilação atrial no
território das veias pulmonares. O surgimento desses focos não está
relacionado a nenhuma cardiopatia específica, podendo ser encontrado em
indivíduos com coração normal, com estenose mitral ou insuficiência
cardíaca. O disparo intermitente desses focos funciona como gatilho,
ativando os átrios de maneira rápida, provocando modificações da
histologia que se acompanham de alterações das propriedades
eletrofisiológicas atriais
(
5).
1.2.3 Manifestações Clínicas e Classificação
A fibrilação atrial pode manifestar-se de maneira assintomática ou
sintomática no mesmo paciente.
(3, 7)
A importância da FA é caracterizada
pelos sintomas da arritmia e/ou pelas suas possíveis complicações,
fundamentalmente o Acidente Vascular Cerebral (AVC). De modo geral, a
8
mortalidade nos pacientes com fibrilação atrial é o dobro daquela que
ocorre em indivíduos que não apresentam esta arritmia.
(10)
Uma das principais características da fibrilação atrial é o surgimento
de sintomas. A sintomatologia dos pacientes ocorre secundariamente à
perda da contração atrial, à irregularidade da resposta ventricular e,
também, devido à freqüência cardíaca elevada. A ausência de contração
atrial diminui o débito cardíaco em 20% a 30%, sendo responsável pelas
queixas de fadiga e intolerância aos esforços físicos
(
5)
.
Em relação ao curso de sua apresentação, a fibrilação atrial pode ser
classificada em: paroxística, persistente e permanente. A forma paroxística
é caracterizada por episódios recorrentes que se alteram com períodos de
ritmo sinusal. Na forma persistente, o átrio mantém-se fibrilado até que a
cardioversão seja realizada. Por definição, a fibrilação atrial é chamada
permanente quando as tentativas de cardioversão falharam e nenhum outro
plano de restauração do ritmo sinusal seja planejado ou executado com
sucesso.
(7)
As alterações fisiopatológicas, caracteristicamente induzidas pela FA no
miocárdio atrial são: 1) aumento do tamanho celular; 2) acúmulo
perinuclear de glicogênio; 3) perda do sarcômero central; 4) alterações nas
conexinas; 5) alterações na forma da mitocôndria; 6) fragmentação do
9
retículo sarcoplasmático; 7) distribuição homogênea da cromatina nuclear;
8) alterações na quantidade e distribuição das proteínas estruturais, sendo o
aumento do tamanho celular associado à perda do sarcômero central e ao
acúmulo de glicogênio perinuclear os achados mais freqüentemente
encontrados.
(5)
1.2.4 Aspectos Epidemiológicos e História Natural
A fibrilação atrial ocorre raramente antes dos 40 anos. Nesses casos,
ela predomina em pacientes com doença mitral reumática, cardiopatias
congênitas, síndrome de Wolf-Parkinson-White, vias acessórias ocultas,
insuficiência cardíaca ou fibrilação isolada.
(5)
Já em indivíduos com mais de quarenta anos, que representam a
maioria dos pacientes, as causas mais freqüentes são a cardiopatia
reumática, a cardiopatia hipertensiva e a insuficiência cardíaca.
(5)
A prevalência da fibrilação atrial
aumenta exponencialmente com a
idade,
variando de 0,05% nos pacientes entre 25-35 anos a mais de 5%
entre os com idade acima de 65 anos,
(7)
sendo mais comum em homens do
que em mulheres,
(3,7)
mas, como estas atingem idades mais avançadas, o
número absoluto de pacientes acometidos é semelhante nos dois sexos.
(5)
10
Está comumente associada com patologia valvar mitral
(3, 11)
e está presente
em 30% a 60% dos pacientes submetidos à cirurgia valvar.
(12)
A incidência desta arritmia aumenta progressivamente com a idade,
sendo a prevalência da FA maior na população, devido a maior
longevidade desta.
(5)
1.2.5 Diagnóstico da Fibrilação Atrial
O diagnóstico da FA pode ser suspeito através de ausculta de
batimentos rápidos e irregulares ou pela detecção de batimentos anormais
na palpação do pulso do paciente, sendo reconhecida como um traçado
irregular e sem ondas P no eletrocardiograma. Caso ela ocorra de forma
intermitente, é possível detectá-la através de uma monitorização
eletrocardiográfica prolongada (Holter ou Monitor de eventos).
Ausculta cardíaca
Na ausculta cardíaca constata-se um ritmo cardíaco irregular,
geralmente taquicárdico, identificado também pela presença de um pulso
irregular. Habitualmente ocorre uma dissociação entre as freqüências
cardíacas medidas pela ausculta e no pulso, com a primeira maior, devido à
11
ocorrência de sístoles ventriculares muito precoces, levando à ejeção de
pouco sangue.
(8)
Eletrocardiograma de repouso
A FA é reconhecida eletrocardiograficamente pela ausência de ondas
P e pela presença de intervalos RR irregulares. A linha de base entre os
complexos QRS apresenta-se com irregularidades que podem ser grosseiras
ou finas, chamadas ondas
f. As ondas f são melhor visualizadas nas
derivações DII e V1 e muito pouco em DI e AVL. Isso porque a orientação
da despolarização atrial se dá paralelamente ao eixo elétrico da derivação
DII, enquanto em V1, a maior amplitude deve-se à proximidade do eletrodo
explorador com os átrios. As ondulações da linha de base com amplitude
maior que 1mm são denominadas ondas
f grosseiras enquanto aquelas
abaixo desse valor, de ondas finas.
(2, 5)
1.2.6 Tratamento da Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial tem sido tratada por métodos estabelecidos há
décadas, cujos objetivos são o retorno ao ritmo sinusal ou, quando isto não
for possível, o controle da freqüência ventricular associado à
anticoagulação.
(13)
O retorno ao ritmo sinusal traz vários efeitos benéficos:
12
alivio dos sintomas, melhora do estado hemodinâmico e possível redução
de complicações tromboembólicas.
(1)
Uma forma de avaliar a eficácia do tratamento farmacológico em
pacientes com fibrilação atrial é através da redução das recorrências. Tal
redução é avaliada pela abolição dos sintomas ou, então, por meio da
documentação eletrocardiográfica com monitorizações, de longa duração,
da permanência do ritmo sinusal
(
5)
.
Pouco foi o progresso observado no tratamento farmacológico, tanto
para a reversão quanto para a manutenção do ritmo sinusal após a reversão
da fibrilação atrial e isso talvez se deva aos múltiplos fatores
desencadeantes, que, na maioria das vezes não são controlados pela
medicação antiarrítmica.
(5)
A fibrilação atrial permanente é uma forma da arritmia refratária à
medicação antiarrítmica, ou por que os fármacos disponíveis não são
capazes de abolir as influências que instabilizam os átrios ou por que não
afetam as alterações eletrofisiológicas atriais responsáveis pelo substrato
arritmogênico.
(5)
O avanço científico proporcionou novas formas de tratamento das
arritmias,
(3)
dentre as novas modalidades terapêuticas não-farmacológicas,
ainda sob avaliação, destacam-se: a ablação por cateter, a ablação cirúrgica,
13
o implante de marcapassos com algoritmos especiais e o implante de
dispositivos para oclusão do átrio e apêndice atrial esquerdo a fim de
prevenir eventos embólicos.
(14 )
As novas técnicas de tratamento da fibrilação atrial são mais rápidas
e simples de serem realizadas quando comparadas a técnica cirúrgica
clássica de corte e costura, sendo que, a principal desvantagem da maioria
destes métodos está na impossibilidade de garantir a criação da lesão
transmural durante o ato operatório ou na ocorrência de lesão em tecidos
contíguos.
(15, 16)
Tratamento cirúrgico da Fibrilação Atrial
A partir do conceito da massa crítica para a manutenção da fibrilação
atrial, Cox et al desenvolveram a “cirurgia do labirinto”, que consiste na
realização de incisões e suturas em ambos os átrios com o objetivo de isolar
de forma mais efetiva as prováveis zonas de reentrada, diminuindo a massa
crítica necessária para a sustentabilidade da fibrilação atrial.
(16)
Posteriomente, Cox et al propuseram duas modificações na técnica original,
diminuindo o número de incisões realizadas nos átrios com objetivo de
facilitar a técnica e de reduzir as complicações relacionadas à cirurgia.
(16)
14
As veias pulmonares são tidas como um importante gerador de
fibrilação atrial. Despolarizações similares às do nó sinusal têm sido
documentadas na região de inserção das veias pulmonares.
(3, 16, 17)
Devido a
isto, testaram-se algumas técnicas cirúrgicas simplificadas como o
isolamento das veias pulmonares.
(14)
A taxa de manutenção de ritmo sinusal estável sem recorrência de
fibrilação atrial varia entre 70% e 94%. Os motivos para essas diferenças
podem estar relacionados com a seleção dos pacientes, a técnica de
isolamento utilizada, o número de procedimentos realizados no mesmo
paciente, uso de drogas antiarrítmicas e o modo de acompanhamento
clínico dos pacientes.
(14)
Alguns estudos têm reportado benefício no procedimento de Cox
combinado com reparo da valva mitral,
(17)
sendo que esse procedimento é
igualmente efetivo no tratamento da fibrilação atrial crônica, tanto de
origem reumática como degenerativa, em termos de conversão a ritmo
sinusal.
(11)
15
Descrição das Técnicas Cirúrgicas
Segunda Modificação da Cirurgia do Labirinto (Cox-Maze 3)
A “cirurgia do labirinto” consiste na realização de incisões e suturas
em ambos os átrios com o objetivo de isolar de forma mais efetiva as
prováveis zonas de reentrada, diminuindo a massa crítica (idéia proposta
por Moe) necessária para sustentabilidade da FA.
(17)
Inicialmente, é extirpado o apêndice atrial direito, prolongando-se
este corte para o corpo do átrio por um lado e para o anel da valva
tricúspide pelo outro. Uma incisão é produzida desde a veia cava inferior,
em curva, atravessando o átrio direito e indo encontrar o anel da válvula
tricúspide em posição contralateral à primeira incisão. Uma derivação
dessa grande incisão curva será feita, ao final, na direção da veia cava
inferior.
(4,2)
No septo atrial, faz-se um corte oblíquo desde o tendão de Todaro até
o átrio esquerdo, cruzando a incisão recém-terminada das veias cavas. A
incisão septal encontra a incisão atrial esquerda, que inicia como uma
atriotomia transversal semelhante à utilizada na abordagem da válvula
mitral, prolongando-se por ambos os lados, contornando os óstios das veias
pulmonares, indo fechar um círculo que isola essas veias do restante do
16
átrio. Nesse processo, extirpa-se o apêndice atrial esquerdo e produz-se
uma incisão transversal posterior pequena que se dirige do círculo das veias
pulmonares ao anel da válvula mitral, dissecando-se o seio coronário (vide
figura 02). Os pontos terminais são submetidos à ablação por
eletrocoagulação.
(4,2)
Figura 02 - Vista esquemática das faces anterior (acima) e posterior
(abaixo) dos átrios, representando as linhas de sutura realizadas na
cirurgia do labirinto tipo Cox-maze III
( 3)
Isolamento de Veias Pulmonares
Kalil e cols propuseram uma técnica cirúrgica derivada da “cirurgia
do labirinto”, porém com número menor de incisões no AE, na qual
realizavam-se incisões em torno das VP, na parede posterior do AE que une
a incisão de isolamento das VP esquerdas ao anel da valva mitral.
(16)
Realiza-se atriotomia esquerda com linha de incisão correndo
paralelamente ao sulco interatrial. Essa incisão é estendida fazendo-se com
17
que circundasse as quatro veias pulmonares. Nesse momento a valva mitral
é examinada e tratada de acordo com a lesão encontrada. Após o reparo da
valva, a incisão que circunda as veias pulmonares é finalizada, isolando
essa região do resto do coração. Logo após o apêndice atrial esquerdo é
ressecado e suturado (vide figura 03).
Figura 03 - visão posterior do coração após o procedimento, demonstrando o isolamento das
veias pulmonares (IVP), que inclui a incisão ao redor das 4 veias pulmonares, a ressecção do
apêndice atrial esquerdo e a incisão perpendicular àquela circular, até o anel da valva mitral,
para prevenir macrocircuitos de reentrada de flutter atrial.
(3)
Kalil e cols e Imai et al, obtiveram bons resultados com esta técnica,
comparando-a com a cirurgia de Cox-Maze III.
(3,12, 13, 15)
18
1.3. TESTE ERGOMÉTRICO
O exercício físico faz parte do cotidiano dos seres humanos desde os
primórdios da sua existência. A aplicação do esforço físico como método
diagnóstico data do inicio do século passado e, apesar do desenvolvimento
de novas técnicas diagnósticas, ainda ocupa espaço destacado na medicina
moderna.
(18)
Desde que foi introduzido no Brasil, em 1972, o teste ergométrico
experimentou extraordinário crescimento na sua aplicação. Como
importante método de diagnóstico, passou a ser utilizado na rotina de
diversos serviços em todo o país
. (19)
Tem por objetivo submeter o paciente
a estresse físico programado e personalizado, com a finalidade de avaliar a
resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao
esforço.(
19,20
) Essa avaliação possibilita ao médico assistente: detecção de
isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos
esforço-induzidos; avaliação diagnóstica e prognóstica das doenças
cardiovasculares; prescrição de exercícios; avaliação objetiva dos
resultados de intervenções terapêuticas; demonstração ao paciente e aos
familiares de suas reais condições físicas.
(19)
A aplicação do teste ergométrico na avaliação de sintomas tem
especial interesse quando estes guardam relação com o exercício,
19
acontecendo durante ou imediatamente após sua prática.
(21)
Nas arritmias, o
teste ergométrico está indicado para:
a) estudo da reprodutibilidade e comportamento das arritmias em
razão do esforço;
b) estabelecimento de correlação entre sintomas e arritmias
desencadeadas pelo esforço;
c) avaliação de terapêutica específica em portadores de arritmias
desencadeadas ou agravadas pelo esforço;
d) avaliação de pacientes com arritmias em programas de
condicionamento físico;
e) síndrome do intervalo QT longo, com antecedentes ou com
história familiar de síncope ou morte súbita;
f) recuperados de parada cardiorrespiratória;
g) resposta cronotrópica ao exercício para avaliação da função
sinusal.
(22)
1.3.1 Modalidades do teste de esforço
Existem diferentes protocolos e procedimentos para a realização de
um teste ergométrico.
(21, 22)
Pode-se utilizar três tipos de exercícios para
estressar o sistema cardiovascular: isométrico, dinâmico e a combinação de
20
ambos. O exercício isométrico, definido como a contração muscular
constante sem movimento (como o aperto de mão), impõe carga de pressão
desproporcional sobre o ventrículo esquerdo em relação a capacidade do
corpo em fornecer oxigênio. O exercício dinâmico é definido como a
atividade muscular rítmica que resulta em movimento e inicia aumento
mais adequado no débito cardíaco e na troca de oxigênio. Como a carga de
trabalho aplicada pode ser calibrada com exatidão e a resposta fisiológica
medida com facilidade, dá-se preferência ao exercício dinâmico no teste
clínico
. (20)
Os dois ergômetros mais utilizados são a esteira ergométrica e a
bicicleta estacionária. A esteira é mais popular em nosso meio, enquanto a
bicicleta ergométrica é o dispositivo preferido na Europa.
(22, 23)
Cada um
tem vantagens e desvantagens, e muitos laboratórios de exercício oferecem
as duas opções.
(22, 24)
Em esteira, utilizam-se protocolos de Bruce, Ellestad,
de Bruce modificado e de Naughton.
(6)
Em cicloergometros, aplicam-se os
protocolos de Balke ou de Astrand.
(6)
O protocolo de Bruce é o preferido
para o teste de esteira.
(22, 24)
Protocolo de Bruce: apresenta aumentos progressivos de velocidade
e inclinação. Como o incremento de trabalho é grande (não-linear), deve
ser usado com prudência em indivíduos clinicamente limitados. Está
21
preferencialmente indicado para estabelecimento de diagnóstico e/ou
avaliação da capacidade funcional.
(20)
Em relação à mensuração das variáveis fisiológicas e à utilização
adequada do tipo de ergômetro, embora alguns estudos sugiram resultados
semelhantes para a freqüência cardíaca máxima e para o consumo máximo
de oxigênio na esteira e no cicloergômetro de membros inferiores, a
maioria dos trabalhos apontam valores maiores para essas variáveis na
esteira.
(20)
1.3.2 Registros Eletrocardiográficos
Os registros devem obedecer a uma seqüência lógica com a obtenção
dos seguintes traçados: repouso, durante cada estágio de exercício ou a
critério médico; recuperação; na presença de arritmias documentando e
relatando sua provável origem, complexidade, freqüência e momento de
aparecimento.
(20)
Atualmente, o sistema de monitorização mais popular do teste
ergométrico é uma modificação simples do padrão de 12 derivações do
eletrocardiograma (ECG) convencional com os eletrodos aproximados para
o tórax, ficando os eletrodos dos braços colocados na base do ombro dentro
da borda dos músculos deltóides a 1 ou 2 cm abaixo das clavículas. Os
22
eletrodos das pernas ficam posicionados abaixo do umbigo e sobre a crista
ilíaca superior anterior.
(22)
É necessário observar e anotar os sinais e sintomas, tais como
palidez, tonturas, sudorese, estafa física e dispnéia, relacionando-os à
condição hemodinâmica e à resposta eletrocardiográfica frente ao esforço.
Há necessidade de caracterização pormenorizada do sintoma dor torácica,
avaliando seu processo de aparecimento, momento, intensidade, evolução,
caráter, fenômenos associados e irradiação. A ausculta cardíaca e a
pulmonar, além de obrigatórias no exame clínico inicial, devem ser
obrigatoriamente repetidas no pós-esforço imediato.
(20)
1.3.3 Análise dos parâmetros hemodinâmicos
A análise do teste ergométrico envolve avaliação dos sintomas e
sinais clínicos, dos parâmetros metabólicos, parâmetros hemodinâmicos e
eletrocardiográficos e da capacidade funcional.
(22, 24)
Monitorar respostas hemodinâmicas durante a realização do teste de
esteira é vital para avaliar a resposta do paciente ao exercício. As
mensurações são usadas para diagnóstico e prognóstico e podem indicar a
necessidade de interrupção do teste.
(23)
23
Durante o teste ergométrico de indivíduos normais, não há desnível
do segmento ST, o qual forma com o segmento PR imagem de âncora; há
aumento da amplitude da Q septal e redução da amplitude da onda R.
(22)
A ocorrência de arritmias supraventriculares e ventriculares e
bloqueios de ramos ou bloqueios atrioventriculares é considerada resposta
anormal ao exercício, inespecífica para doença arterial coronária. A
ocorrência de extra-sistolia isolada deve ser considerada normal.
(22)
Freqüência cardíaca
A freqüência cardíaca tem sido uma das variáveis clínicas mais
empregadas para caracterizar a obtenção de um esforço máximo no teste
ergométrico convencional (sem medida de gases expirados), a partir da
comparação com valores máximos previstos em função da idade, quando é
então denominada de freqüência cardíaca máxima.
(24)
A elevação desproporcional da freqüência cardíaca em relação à
carga de trabalho imposta é usualmente encontrada em sedentários, em
indivíduos muito ansiosos, na distonia neurovegetativa, hipertireoidismo e
em estados anêmicos.
(20)
Durante o exercício a freqüência cardíaca aumenta de forma linear
com o incremento das cargas de trabalho, sendo esse um dos parâmetros de
24
maior importância na avaliação da intensidade do esforço físico
desenvolvido.
(20, 24)
Cada um de nós possui o que se denomina "freqüência cardíaca
máxima", determinada, em geral, pela idade e pelo estado físico. A
freqüência cardíaca máxima de uma pessoa é o número máximo de
batimentos de seu coração por minuto quando o seu corpo é submetido a
um grande esforço, pode ser calculada pela fórmula: FCmáxima = (220 –
idade) bpm,
(22)
mas, devido à grande variabilidade interindividual da
FCmáxima, deve-se utilizar uma faixa de normalidade onde FCmáxima=
220 – idade ± 12 bpm.
(24)
A freqüência cardíaca pode aumentar bastante mesmo nos últimos
segundos do exercício e cai rapidamente na recuperação deste.
(23)
Raramente pacientes normais desenvolvem bradicardia acentuada
depois do exercício, sendo essa semelhante à reação vasovagal.
(22)
Vários fatores podem afetar a freqüência cardíaca máxima durante o
exercício dinâmico. Ela diminui com o passar dos anos e é influenciada
pelo sexo. Seus limites fisiológicos no homem normal são determinados
pela rapidez de recuperação do nódulo sinusal, dimensões cardíacas,
enchimento ventricular esquerdo e estado contrátil.
(23)
Na tabela 01,
25
podem-se observar os valores da freqüência cardíaca máxima, considerados
normais para determinada idade.
(24)
Idade Freqüência cardíaca máxima
(bpm)
20 200
25 195
30 190
35 185
40 180
45 175
50 170
55 165
60 160
65 155
70 150
Tabela 01 – Valores de freqüência cardíaca normal em relação a idade.
Volume sistólico
O volume sistólico eleva-se normalmente com o exercício até
aproximadamente metade da potência aeróbica máxima.
(24)
Sendo:
-VS volume sistólico;
-DC débito cardíaco;
VS = DC ml/min ÷ FC bpm
26
-FC freqüência cardíaca.
Débito cardíaco
O débito cardíaco corresponde ao produto do volume sistólico pela
freqüência cardíaca e está
relacionado diretamente com o consumo máximo
de oxigênio e, portanto, com a potência aeróbica máxima. Qualquer fator
que altere o débito cardíaco também restringirá os valores do VO
2
máx.
(24)
Pressão arterial
A pressão arterial é um dos principais elementos para avaliação
indireta da resposta inotrópica do coração ao esforço, conjuntamente com
grau de tolerância ao exercício.
(22, 24)
Reflete durante o exercício a
combinação do aumento do débito cardíaco e da redução da resistência
vascular periférica.
(20)
Em condições normais, durante o teste ergométrico,
a pressão arterial sistólica eleva-se com o aumento da carga de trabalho na
esteira (habitualmente não ultrapassando 220 mmHg), e a pressão arterial
diastólica mantém-se constante ou oscila levemente cerca de 10 mmHg.
(22,
23)
A pressão arterial deve ser mensurada em repouso e durante o último
minuto de cada série do protocolo de exercício, assim como no período de
27
recuperação, a cada minuto nos três primeiros minutos e a cada três
minutos até o final do período de recuperação.
(22)
No teste ergométrico, a hipertensão arterial reativa ao esforço, é
definida quando os valores da pressão arterial sistólica ficam acima de
220mmHg e/ou há elevação de 15 mmHg ou mais da pressão arterial
diastólica, partindo de valores normais de pressão em repouso.
(22, 24)
Essa
resposta hipertensiva tem sido correlacionada com o risco do aumento da
massa do ventrículo esquerdo.
(24)
Tolerância ao esforço
A capacidade funcional assim como os sintomas e sinais clínicos
durante o teste permitem avaliar a tolerância do paciente ao esforço físico.
(22)
A capacidade funcional é avaliada diretamente pela análise de gases
(ergoespirometria) ou mediante cálculo indireto do VO
2
máx. O previsto
para homens é calculado pela fórmula: VO
2
máx=60-(0,55x idade) e em
mulheres pela equação: VO2máx=48-(0,37x idade).
(22)
Os sintomas de palidez, sudorese, tonturas, estafa física e dispnéia,
relacionam-se à condição hemodinâmica; e a dor torácica, à limitação
isquêmica.
(19, 22)
28
1.3.4 Resposta cronotrópica ao exercício
O déficit cronotrópico ocorre quando a FC máxima alcançada pelo
paciente fica abaixo dos limites normais, o que pode ser sinal de
coronariopatia, miocardiopatia ou disfunção do nó sinusal, e é definido
como a incapacidade do paciente elevar a FC a um valor inferior a dois
desvios padrão da FC máxima prevista.
(20, 24)
1.3.5 Teste ergométrico e fibrilação atrial
O teste ergométrico fica prejudicado para análise do segmento ST
em mecanismos não-sinusais. A resposta cronotrópica fica exagerada frente
ao exercício em pacientes com fibrilação atrial crônica. O aparecimento de
fibrilação atrial durante o teste ergométrico indica a necessidade de
investigação complementar.
(22)
1.3.6 Suspensão do teste ergométrico
Os critérios para interromper o teste de esforço são:
a) elevação da pressão arterial diastólica (PAD) 120mmHg nos
normotensos, elevação da PAD 140mmHg nos hipertensos,
29
queda sustentada da pressão arterial sistólica (PAS) e elevação
acentuada da PAS 260mmHg;
b) manifestação clínica de desconforto torácico que se exacerba com
o aumento da carga ou que se associa com alterações
eletrocardiográficas de isquemia;
c) ataxia, tontura, palidez e pré-síncope;
d) dispnéia desproporcional a intensidade do esforço;
e) infradesnível do segmento ST 0,3mV ou 3 mm, adicionais;
f) supredesnível do segmento ST 0,2mV ou 2 mm;
g) arritmia ventricular complexa, aparecimento de taquicardia
paroxística supraventricular sustentada, taquicardia atrial,
fibrilação atrial, bloqueio átrio ventricular de 2º e 3º graus;
h) claudicação progressiva, exaustão de membros inferiores,
exaustão física;
i) sintomas ou sinais de insuficiência ventricular esquerda, com
atenção especial no indivíduo idoso;
j) falência dos sistemas de monitorização e/ou de registro.
(22)
30
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a resposta cronotrópica ao exercício de pacientes
submetidos à cirurgia para tratamento de fibrilação atrial.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Comparar a resposta cronotrópica ao exercício entre pacientes
submetidos a duas diferentes técnicas cirúrgicas para fibrilação atrial com
pacientes submetidos à correção valvar isolada.
31
3. JUSTIFICATIVA
Atualmente, o tratamento para a fibrilação atrial refratária a
tratamento medicamentoso, vem avançando. Surgem técnicas inovadoras,
procedimentos criados visando diminuir as complicações, facilitar a
execução e minimizar o tempo de recuperação em cotejo à técnica
anteriormente conhecida.
As técnicas cirúrgicas de isolamento das veias pulmonares e Cox-
Maze III usadas no tratamento da fibrilação atrial, são realizadas por meio
de incisões e suturas em ambos os átrios, suturas estas que podem trazer,
em alguns casos, uma redução na resposta cronotrópica atrial, ou até
mesmo a necessidade de implante definitivo de marcapasso.
Muitos pesquisadores buscam elucidar e explicar a razão dessas
lesões serem temporárias ou permanentes. Dentre outros, pode-se citar:
Kalil e cols. (1999) após a realização da técnica de Cox-Maze III
(sem crioabalção) tiveram como resultado o uso de marcapasso temporário
em 28 (45,9%) pacientes por bradicardia atrial, por horas ou dias e a
estimulação definitiva foi empregada em 7 (11,4%) pacientes de sua
32
amostra inicial, sendo que em um desses pacientes houve retorno a ritmo
sinusal no pós-operatório tardio.
(13)
Bando et al (2002) realizaram procedimento de Cox-Maze III
associado à correção de patologia mitral em 258 pacientes, e utilizaram
marcapasso temporário em 17 pacientes, associado ao implante de
marcapasso definitivo em 16 destes pacientes.
(16)
Pasic et al (1998) descrevem que a função atrial após procedimento
de Cox-Maze III, melhora paralelamente a recuperação da função do nó
sinusal, o que ocorre normalmente após o 12 mês de pós-operatório.
(25)
Vasconcelos e cols. (2004) relataram a necessidade de implante de
marcapasso, após a realização de cirurgia de isolamento posterior do átrio
esquerdo, em 3% de sua amostra inicial. Também referiram a recorrência
de fibrilação atrial em 10% dos pacientes submetidos a tal técnica do
estudo.
(26)
Lima et al (2004) em uma amostra inicial de 33 pacientes,
necessitaram implante de marcapasso definitivo em um paciente, por
bloqueio atrioventricular total.
(12)
Canale e cols. (2006) descrevem a necessidade de implante de
marcapasso definitivo, devido à disfunção do nó sinusal em 14% de sua
amostra, embora acreditem que tal intercorrência possa estar mais
relacionado à doença do nó sinusal previamente existente, possivelmente
33
mascarada pela fibrilação atrial, do que com a técnica cirúrgica realizada.
(15)
Ainda não se conhecem os resultados da resposta cronotrópica ao
exercício a longo prazo, dentre as técnicas cirúrgicas de isolamente de veias
pulmonares e Cox-MazeIII. Assim se justifica a realização do presente
estudo.
34
ARTIGO
35
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA CRONOTRÓPICA AO
EXERCÍCIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA PARA FIBRILAÇÃO ATRIAL: UM ESTUDO
RANDOMIZADO
Daniela Marchiori Flores
Dr. Gustavo Glotz de Lima
Dr. Renato A. K. Kalil
36
Porto Alegre
2007
RESUMO
Introdução: A fibrilação atrial (FA) é arritmia freqüente na prática
clínica, muitas vezes associada à doença valvar.
Objetivo: Avaliar a resposta cronotrópica ao exercício na evolução
pós-operatória imediata e tardia, após tratamento cirúrgico de fibrilação
atrial e valva mitral por técnicas distintas.
Métodos: Estudo clínico randomizado, prospectivo, com amostra de
42 pacientes, portadores de fibrilação atrial crônica associada à
valvulopatia mitral, randomizados entre junho de 1999 e outubro de 2004,
para técnica de isolamento de veias pulmonares (grupo IVP) ou para
técnica do labirinto sem uso de crioablação (grupo COX), ambas com
correção de valvulopatia associada, ou para correção de valvulopatia
isolada (grupo controle).
Resultados: As características demográficas pré-operatórias, foram
semelhantes entre os três grupos.
A resposta cronotrópica ao exercício foi semelhante nos grupos
analisados, em média 73,6 ± 12,3% da FC máxima prevista. Houve redução
no tamanho do AE do pré (5,4 ± 0,8 cm) para o pós-operatório (4,9 ±
0,8cm), mas não houve diferença entre os grupos estudados (P= 0,234).
Classe funcional teve melhora estatisticamente significativa do pré (NYHA
2,9 ± 0,6) (P= 0.430)para o pós-operatório (NYHA 1,2 ± 0,4), mas não
entre os grupos.
Conclusão: a resposta cronotrópica ao exercício, foi semelhante no
pós-operatório das três diferentes técnicas cirúrgicas. Esteve atenuada no
37
pós-operatório imediato e apresentou acréscimo significativo do 2
o
para o
18
o
mês de pós-operatório, principalmente no grupo do IVP.
38
ABSTRACT
Introduction: Atrial fibrillation is an arrhythmia commonly found in
clinical practice, frequently associated with valve disease.
Objective: To analyze the chronotropic response of patients submitted
to surgery for treatment of atrial fibrillation, according to three different
surgical techniques.
Cases and methods: Randomized, prospective clinical study with a
sample of 42 patients who have chronic atrial fibrillation associated with
mitral valve disease. They were randomized between June 1999 and
October 2004, to the technique of isolating pulmonary veins and correct an
associated valve lesion (IVP group) or to the maze technique without
cryoablation and correction of associated valve lesion (COX group), or to
correction of the mitral valve only (control group).
Results: The preoperative clinical characteristics, were similar among
the three groups.
The chronotropic response was attenuated and similar among the groups
analyzed (73.6 ± 12.3% of predicted maximal heart rate) (P= 0.544). There
was a reduction in the size of the left atrium from the pre (5.4 ± 0.8cm) to
the postoperative (4.9 ± 0.8cm) period (P= 0.928), but there was no
difference between the groups (P=0.234). The functional class had a
statistically significant improvement from the pre (2.9 ± 0.6) (P= 0.430) to
the postoperative (1.2 ± 0.4) (P= 0.321) period, with no significant
difference among the groups studied.
Conclusion: The chronotropic response to exercise, was similar in the
postoperative period of three different surgical techniques. It was
diminished in the immediate postoperative period and had significant
39
increase in the 2nd to 18 the month of post-operatively, particularly in the
group of IVP.
40
INTRODUÇÃO
O mecanismo exato, determinante da fibrilação atrial, permanece no
terreno das hipóteses, sendo desconhecido até o momento.
(1, 2)
Mas,
recentemente Jais, Haïssaguerre e cols demonstraram a existência de focos
ectópicos desencadeadores de episódios de fibrilação atrial paroxisística
localizados predominantemente no interior das veias pulmonares.
Haïssaguerre e cols demonstraram ainda que os focos ectópicos
provenientes das veias pulmonares podem reiniciar fibrilação atrial após
cardioversão elétrica e que sua ablação pode impedir ressurgimento de
fibrilação atrial crônica.
(3)
O tratamento da fibrilação atrial depende dos sintomas, da duração
das crises e da cardiopatia subjacente
(4)
, sendo tradicionalmente tratada por
métodos estabelecidos há décadas, cujos objetivos são o retorno ao ritmo
sinusal ou, quando isto não for possível, o controle da freqüência
ventricular associado a anticoagulação.
(5, 6)
A cirurgia de Cox-Maze III permanece como padrão-ouro de
tratamento para fibrilação atrial, porém, devido a dificuldade técnica,
muitas vezes esse procedimento não é realizado nos pacientes com
fibrilação atrial submetidos à cirurgia cardíaca.
(6)
Alguns estudos vêm sendo realizados, com objetivo de criar técnicas
cirúrgicas mais facilmente exeqüíveis pelo cirurgião e com a possibilidade
de diminuição das complicações pós-operatórias decorrentes da cirurgia de
Cox-Maze.
Nessa linha, o próprio Dr. Cox sugeriu três modificações a sua
primeira técnica cirúrgica, e entre outras técnicas, Kalil et al criaram uma
técnica de isolamento das veias pulmonares.
41
Após uma avaliação inicial, que mostrou resultados semelhantes
entre a técnica modificada da cirurgia do labirinto (Cox-mazeIII) associada
à correção valvar, e a técnica de isolamento das veias pulmonares, com
correção de valvulopatia mitral, foi realizado um estudo prospectivo e
randomizado comparando essas técnicas com a correção isolada da
valvulopatia mitral.
No presente trabalho, serão apresentados os resultados da resposta
cronotrópica ao exercício e tamanho do átrio esquerdo no pós-operatório de
fibrilação atrial, comparando os resultados entre os grupos estudados.
42
MATERIAL E MÉTODOS
AMOSTRA E DELINEAMENTO
Este estudo foi realizado em uma população de pacientes
encaminhados ao setor de Cirurgia Cardíaca do Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul para serem submetidos a correção cirúrgica de
valvulopatia mitral. Todos preenchiam critérios clínicos e hemodinâmicos
para a cirurgia eletiva. Os critérios de inclusão neste estudo foram: ter
entre 18 e 80 anos e apresentar fibrilação atrial documentada em
eletrocardiograma por seis ou mais meses. E os critérios de exclusão, ter
cirurgia cardíaca prévia, gravidez ou fração de ejeção inferior a 20%.
Foram randomizados, em três grupos, entre junho de 1999 e outubro
de 2004, 60 pacientes com fibrilação atrial e valvulopatia associada.
Em função do objetivo deste estudo foram selecionados entre os 60
pacientes previamente randomizados, aqueles que realizaram no mínimo
uma ergometria no período de pós-operatório.
Dessa forma a amostra ficou composta por 42 pacientes divididos em
três grupos, a saber:
1) correção valvar mais técnica simplificada de isolamento das veias
pulmonares (grupo IVP);
2) correção valvar mais cirurgia do labirinto sem uso de crioablação
(grupo COX);
3) correção valvar sem procedimento associado (grupo controle).
Todos os pacientes foram acompanhados, no período pós-operatório,
em ambulatório específico, com consultas em 2, 6, 12, 18, 24, 36 e 48
43
meses após a cirurgia, além do acompanhamento com seus médicos
assistentes, ou no ambulatório de cardiologia, ou no setor de emergência do
Instituto de Cardiologia quando necessário.
Se, após a cirurgia, o paciente permanecesse em fibrilação atrial,
buscava-se uma reversão farmacológica com amiodarona e, se ineficaz,
tentava-se uma cardioversão elétrica com choque de 200 Joules. Um
segundo choque de 300 Joules era realizado se o primeiro não fosse eficaz.
O paciente que, após estar em ritmo sinusal, apresentasse retorno da
fibrilação atrial, era retirado do estudo nesse momento, considerando-se
como válido, apenas, o período pós-operatório, entre o início do ritmo
sinusal e a saída desse paciente.
As ergometrias foram solicitadas, nas consultas 2, 6, 12, 18 e 24
meses após a cirurgia, conforme protocolo prévio, com objetivo de analisar
a resposta cronotrópica ao exercício, em pós-operatório precoce,
intermediário e tardio, e foram realizadas somente em pacientes que
estavam em ritmo sinusal.
Para a realização das ergometrias foi utilizado o protocolo de Bruce
para esteira rolante.
Após a ergometrias, os pacientes eram classificados quanto à
resposta cronotrópica ao exercício em: resposta cronotrópica adequada ao
esforço se alcançassem 85% do previsto para a idade; resposta cronotrópica
atenuada se atingissem resposta entre 70% e 85% do previsto para a idade;
resposta cronotrópica inadequada caso se situassem abaixo de 70% do
previsto. Todas as ergometrias foram realizadas na Unidade de Métodos
Não-Invasivos do Instituto de Cardiologia e não foram acompanhadas por
nenhum dos pesquisadores deste projeto.
44
DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Cirurgia do Labirinto Cox-Maze III
Extirpa-se o apêndice atrial direito, continuando-se esse corte para o
corpo do átrio por um lado e para o anel da valva tricúspide pelo outro.
(3, 5,
7)
Produz-se uma incisão desde a veia cava inferior, atravessando o
átrio direito até o anel da válvula tricúspide.
(3, 5, 7)
Faz-se um corte, no septo atrial, desde o tendão de Todaro até o átrio
esquerdo, isola-se as veias pulmonares, extirpa-se o apêndice atrial
esquerdo e realiza-se uma incisão do círculo das veias pulmonares ao anel
da válvula mitral, dissecando-se o seio coronário.
(3, 8)
Isolamento de Veias Pulmonares
Realizava-se atriotomia esquerda, incisão circundando as quatro
veias pulmonares, examinando-se a valva mitral e tratando-a de acordo
com a lesão encontrada.
(3)
Após o reparo da valva, a incisão que circundava as veias
pulmonares era finalizada, isolando essa região do resto do coração,
retirando-se o apêndice atrial esquerdo e realizando-se incisão em direção
ao anel da valva mitral.
(5)
Técnica Cirúrgica do Grupo Controle
Nos pacientes randomizados para o grupo controle, foram canuladas
aorta e veias cava apenas para a abordagem da valva que foi realizada por
atriotomia e transversal junto ao sulco atrioventricular, com plastia ou
colocação de prótese valvar. O apêndice atrial esquerdo era ligado nos
casos em que se visualizasse trombo no seu interior.
(3)
45
O procedimento cirúrgico, para correção da estenose e da
insuficiência mitral, foi realizado de acordo com a característica da valva e
do aparelho subvalvar.
(5)
46
NORMAS ÉTICAS
Este projeto foi submetido a análise do Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto de Cardiologia, obedecendo às diretrizes da Unidade de Pesquisa /
Direção do IC/FUC de abril de 1999. Foram seguidos os preceitos éticos da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde
do Brasil. Os pacientes só foram incluídos no projeto após assinatura de
consentimento livre e esclarecido.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados categóricos foram descritos através de freqüências e
percentuais. As variáveis quantitativas foram descritas pela média ± desvio
padrão e mediana e a amplitude interquartil (percentis 25 e 75). Ao realizar
a comparação entre os grupos, considerando os dados categóricos, utilizou-
se o teste qui-quadrado e exato de Fischer.
Os dados quantitativos foram analisados através da técnica de análise
de variância para medidas repetidas com utilização de teste de post-hoc
(teste de Duncan) quando necessário. Em algumas específicas, aplicou-se
análise de variância (ANOVA ) e ainda o teste t de Student para amostras
independentes.
O nível de significância adotado no estudo foi de α= 0,05.
Considerou-se como significância o valor de P<0,05. Os dados foram
processados e analisados com o auxílio dos programas Microsoft EXCEL
XP, EPI-INFO versão 6.0 e SPSS para Windows, versão 8.0.
As análises foram supervisionadas por equipe de assessoria
estatística.
47
RESULTADOS
A média de idade dos 42 pacientes submetidos à ergometria foi de
53,3 ± 10,7 anos. Nenhum paciente havia sido submetido à cirurgia
cardíaca prévia. Todos apresentavam fibrilação atrial permanente por mais
de seis meses (de 6 a 132 meses) e foram operados pela mesma equipe
cirúrgica. Eram do sexo masculino 33,3% dos pacientes (n=14), sendo 05
homens no grupo IVP (31,3), 04 homens no grupo COX (30,8%) e 05
homens no grupo controle (38,5%), mas essa diferença não foi significativa
(P= 0,894).
As indicações para cirurgia foram estenose mitral, no grupo IVP em
9 (56,3%) pacientes, no grupo Cox em 8 (61,5%) pacientes e no grupo
controle em 3 (23,1%) pacientes; insuficiência mitral no grupo IVP em 4
(25%) pacientes , no grupo Cox em 4 (30,8%) e no grupo controle em 7
(44,2%); dupla lesão no grupo IVP em 3 (18,7%) pacientes, no grupo Cox
1 (7,7%) pacientes e no grupo controle em 3 (32,7%) pacientes.
No pré-operatório, nenhum paciente estava em classe funcional I da
New York Heart Association. No grupos IVP, COX e controle, o tempo
máximo de observação foi de 30 meses e o mínimo de 2 meses pós-
operatório.
Pode-se verificar que a idade, sexo, tempo de fibrilação atrial prévio,
tamanho do átrio esquerdo, classe funcional, cirurgia associada e tipo da
lesão valvar eram semelhantes nos três grupos, entre os quarenta e dois
pacientes randomizados. (Tabela 1)
48
Tabela 01 - Características clínicas pré-operatórias dos pacientes submetidos à
ergometria
Características IVP
n= 16
COX
N= 13
Controle
n= 13
TOTAL
n= 42
P
Idade 53,12 ± 8,65 51,16 ± 8,83 55,83 ± 14,60 53,35 ±
10,69
0,574**
Sexo masculino 31,3%
(n= 5)
30,8%
(n= 4)
38,5%
(n= 5)
33,3%
(n=14)
0,894*
Tempo FA
prévio
(meses)
24,00 (14,25-49,5) 24,00 (8-49,5) 13,00 (11-17) 18 (11-36) 0,116*
AE (cm) 5,35 ± 0,79 5,30 ± 1,12 5,54 ± 0,75 5,39 ± 0,86 0,820**
NYHA 2,87 ± 0,61 2,63 ± 0,80 3,00 ± 0,60 2,84 ± 0,67 0,698*
Lesão mitral 0,262*
Estenose 56,3%
(n= 9)
61,5%
(n= 8)
23,1%
(n= 3)
45,2%
(n= 20)
Insuficiência 25%
(n= 4)
30,8%
(n= 4)
44,2%
(n= 7)
35,7%
(n= 15)
Dupla lesão 18,7%
(n= 3)
7,7%
(n= 1)
32,7%
(n= 3)
19,1%
(n= 7)
Cirurgia
Associada
0,698*
Prótese mitral 31,3%
(n= 5)
41,7%
(n= 5)
46,2%
(n= 6)
39%
(n= 16)
Plastia mitral 68,8%
(n= 11)
58,3%
(n= 8)
53,8%
(n= 7)
61%
(n= 26)
FA: fibrilação atrial, AE: átrio esquerdo, NYHA: classe funcional.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão, freqüência (%) e mediana (p25 -75).
* Teste Qui-quadrado ** ANOVA
49
Ergometria
No pós-operatório, a ergometria foi realizada nos pacientes que
estivessem em ritmo sinusal no 2º, 6º, 12º, 18º e 24º mês de pós-operatório,
apresentando os seguintes resultados para cada grupo em relação ao tempo:
- no 2º mês de pós-operatório, no grupo IVP 64,4±12,1, no grupo
Cox 73,8±11,14 e no grupo controle 67,2±14,3 (P=0,416);
- no 6º mês de pós-operatório, no grupo IVP 69,6±9,9, no grupo
Cox 77,3±15,6 e no grupo controle 73,3±9,4 (P=0,369);
- no 12º mês de pós-operatório, no grupo IVP 78,9±10,5, no grupo
Cox 78,8±15,2 e no grupo controle 71,9±12,9 (P=0,432);
- no 18º mês de pós-operatório, no grupo IVP 76,0±19,5, no grupo
Cox 74,8±20,9 e no grupo controle 80,1±9,7 (P=0,906);
- no 24º mês de pós-operatório, no grupo IVP 80,7±13,1, no grupo
Cox 72,5±9,6 e no grupo controle 84,1±4,6 (P= 0,379).
Os resultados referentes à resposta cronotrópica pelo grupo, no
período de pós-operatório, podem ser visualizados na Tabela 02 e no
Figura 01.
50
Tabela 02- Resultados da resposta cronotrópica por grupo de randomização
R Crono IVP
n= 16
COX
N= 13
Controle
N= 13
TOTAL
n= 42
P
2˚ PO
64,4 ± 12,14 73,8±11,14 67,2±14,3 67,64±12,46 0,416**
6˚ PO
69,6±9,9 77,3±15,6 73,3±9,4
73,6±12,2 0,408**
12˚ PO
78,9±10,5 78,8±15,2 71,9±12,9 76,57±12,76 0,432**
P
0,012** 1,000** 0,889** 0,003**
R Crono: resposta cronotrópica (bpm), PO: tempo de pós-operatório.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão.
** ANOVA
Figura 01 – Resposta cronotrópica ao exercício expressa em percentual da
freqüência cardíaca esperada, pelo tempo, por grupo de randomização. P=
0,012 para grupo IVP; demais NS. (ANOVA)
51
Classe funcional NYHA
A média da classe funcional dos pacientes, pela classificação da
NYHA, no pré-operatório no grupo IVP era de 2,87 ± 0,61, no grupo Cox
era de 2,63 ± 0,8 e no grupo controle era de 3,0 ± 0,6 (ns).
Em relação ao período de pós-operatório, a classe funcional (NYHA),
dos pacientes entre os grupos, apresentou-se da seguinte forma:
- no 2º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no
grupo IVP era de 1,26±0,59, no grupo Cox era de 1,10±0,31 e no grupo
controle era de 1,16±0,38. (P=0,675);
- no 6º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no
grupo IVP era de 1,26±0,45 no grupo Cox era de 1,16±0,38 e no grupo
controle era de 1,08±0,28. (P=0,484);
- no 12º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no
grupo IVP era de 1,07±0,27 no grupo Cox era de 1,09±0,30 e no grupo
controle era de 1,08±0,28. (P=0,993);
- no 18º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no
grupo IVP era de 1,07±0,27 no grupo Cox era de 1,00±0,03 e no grupo
controle era de 1,33±0,70. (P=0,221).
- no 24º mês de pós-operatório, a média da classe funcional NYHA no
grupo IVP era de 1,25±0,62 no grupo Cox era de 1,14±0,37 e no grupo
controle era de 1,20±0,44. (P=0,913).
Quando se compara a classe funcional do pré para o 2º mês de
pós-operatório, observa-se diferença significativa (P< 0,001). Esses
dados podem ser observados na Figura 02.
52
Os resultados referentes a classe funcional (NYHA) pelo grupo de
randomização durante ao tempo de observação no período de pré e pós-
operatório, estão apresentados de forma resumida na Tabela 03.
Tabela 03 – Classe funcional por grupo de randomização
NYHA IVP
n= 16
COX
N= 13
Controle
N= 13
TOTAL
N= 42
P
PRÉ
2,87±0,61 2,63±0,61 3,0±0,6 2,84±0,67
0,698**
2˚ PO
1,26±0,59 1,10±0,31 1,16±0,38
1,18±0,46 0,675**
6˚ PO
1,26±0,45 1,16±0,38 1,08±0,28
1,17±0,38 0,484**
12˚ PO
1,07±0,27 1,09±0,30 1,08±0,28
1,08±0,28 0,993**
18˚ PO
1,07±0,27
1,00±0,03 1,33±0,70
1,12±0,42 0,221**
24˚ PO
1,25±0,62 1,14±0,37 1,20±0,44
1,20±0,50 0,913**
P
<0,001** <0,001** <0,001** <0,001**
NYHA: classe funcional, PO: tempo de pós-operatório.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão.
** ANOVA
Figura 02 – Classe funcional pelo tempo, por grupo de randomização
P<0,001
53
Átrio Esquerdo
No pré-operatório o tamanho do átrio esquerdo (em centímetros) era
no grupo IVP 5,35 ± ,079, no grupo COX 5,30 ± 1,12 e no grupo controle
5,54 ± 0,75. (P= 0,820)
Em relação ao período de pós-operatório, as ecocardiografias foram
realizadas no 2º, 6º e 12º mês de pós-operatório, e apresentaram as
seguintes características:
- no 2º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo, em
cm no grupo IVP era de 4,49±0,49 cm, no grupo Cox era de 4,92±0,99
cm e no grupo controle era de 4,82±0,82 cm; (P= 0,408)
- no 6º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo, em
centímetros no grupo IVP era de 4,49±0,98 cm no grupo Cox era de
5,10±0,96 cm e no grupo controle era de 4,64±1,11 cm; (P= 0,366)
- no 12º mês de pós-operatório, a média do tamanho do átrio esquerdo,
em centímetros no grupo IVP era de 4,6 ± 0,8 cm, no grupo Cox era de
5,3 ± 1,1 cm e no grupo controle era de 5,5 ± 0,7 cm. A diferença entre
os grupos neste momento não apresentou significância estatística (P=
0,599).
Quando analisado comparativamente o tamanho do átrio esquerdo do
pré (5,39 ± 0,86 cm) para o 2º mês de pós-operatório observa-se diferença
estatisticamente significativa com P<0,001. (Figura 03 e Tabela 04)
54
P<0,001
ns
Na Tabela 04 pode-se observar um resumo referente ao tamanho do
átrio esquerdo (cm) por grupo durante o tempo de pós-operatório.
Tabela 04 – Tamanho do átrio esquerdo por grupo de randomização
AE (cm) IVP
n= 16
COX
N= 13
Controle
N= 13
TOTAL
n= 42
P
Pré - operatório
5,35±0,79 5,30±1,12 5,54±0,75 5,39±0,86 0,820**
2º PO
4,49±0,49 4,92±0,99 4,82±0,82
4,72±0,76 0,408**
6º PO
4,49±0,98 5,10±0,96 4,64±1,11 4,72±1,02 0,366**
12º PO
4,6±0,8 5,07±1,08 4,78±0,89
4,81±0,90 0,599**
P
0,001** 0,053** 0,001** 0,002**
AE: átrio esquerdo, PO: tempo de pós-operatório.
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão.
** ANOVA
Figura 03 – Tamanho do átrio esquerdo pelo tempo, por grupo de
randomização
55
DISCUSSÃO
Vários centros desenvolveram diferentes técnicas cirúrgicas para o
tratamento da fibrilação atrial, e outros tantos, testaram essas técnicas,
avaliando o retorno e a manutenção do ritmo sinusal, morbi mortalidade
associada a técnica e a necessidade de implante de marcapasso definitivo
no período de pós-operatório.
A análise da contração atrial efetiva, avaliada através do teste
ergométrico, não é descrita em todas as séries de estudos sobre tratamento
cirúrgico para a fibrilação atrial.
Segundo diferentes autores, a função de transporte atrial pode ser
estabelecida em 70% a 100% dos pacientes após o procedimento de “Cox-
Maze”, realizado através da técnica convencional ou com ablação, por
exemplo através de radiofreqüência. No estudo conduzido no InCor -
HCFMUSP, com uso da radiofreqüência em pacientes portadores de
valvopatia mitral reumática, podemos observar índices de restabelecimento
da contratilidade atrial em 90,3% dos pacientes mantidos em ritmo
sinusal.
(9)
Em 1996, Cox e cols. publicaram a experiência de oito anos e meio
de cirurgia do labirinto, relatando que de 164 pacientes operados, 50 (30%)
ficaram com marcapasso definitivo após a cirurgia, sendo que destes, 18%
apresentavam disfunção sinusal prévia, 12% já eram portadores de
marcapasso e um paciente adicional necessitou implante de marcapasso por
bloqueio AV transoperatório.
(3)
Recentemente Sueda e cols, desenvolveram uma técnica cirúrgica
envolvendo principalmente a região posterior do AE para o tratamento de
fibrilação atrial (FA) crônica em pacientes com valvulopatia mitral. Nesse
estudo, aos 6 meses de pós-operatório, 78% dos pacientes não
56
apresentavam FA e 61% tinham recuperado a contratilidade atrial esquerda.
(10)
Katsuhiko e cols, relataram em sua série que 21% (5 pacientes)
necessitaram de implante de marcapasso definitivo após tratamento
cirúrgico (isolamento das veias pulmonares) para fibrilação atrial.
(11)
Kalil (2000) em sua série, teve 7 pacientes submetidos a cirurgia de
IVP e 41 pacientes a técnica do Labirinto, e apresentou na evolução, 14%
(01) do grupo IVP e 7% (4) do grupo Labrinto com necessidade de
implante de marcapasso definitivo. Nesse mesmo trabalho, relatou a
existência de fibrilação atrial no período de pós-operatório em 13% (7
casos) no grupo Labirinto e em nenhum caso no grupo IVP.
(12)
Vasconcelos e cols. (2004) relatou resultado de estudo randomizado
com grupo controle, sendo que esse apresentava um total de 15 pacientes
(grupo tratado) e 14 pacientes (grupo controle) e um paciente do grupo
tratado evoluiu no pós-operatório com importante bradicardia sinusal,
necessitando o implante de marcapasso definitivo.
(13)
Em 2006, Canale e cols, relataram que 5 dos 7 pacientes operados
para tratamento associado da fibrilação atrial (mini-maze) e patologia
valvar, apresentavam contração atrial adequada, mas em 1 dos 7 pacientes
de sua série inicial houve presença de bradicardia sinusal, necessitando uso
de marcapasso definitivo.
(6)
Segundo Pasic e cols., em 30 adultos foi realizado procedimento de
Cox-maze III (associado a reparo de valva mitral) e em 15 transplante
cardíaco. Esses pacientes foram observados durante os 12 meses seguintes
à cirurgia, para análise de função atrial por ecocardiograma transesofágico.
Obteve como resultado que, até o 6 mês de pós-operatório, não havia
evidência de reinervação autônoma em nenhum dos grupos, e no período
57
entre o 6 e o 12 mês de pós-operatório ocorreu progressivo incremento
na função atrial, somente no grupo submetido ao procedimento de Cox-
mazeIII.
(14)
Em nosso estudo, foram observados 42 pacientes, submetidos a
tratamento cirúrgico para fibrilação atrial, sendo um grupo operado pela
técnica de Cox-maze III, outro pela técnica de isolamento das veias
pulmonares e um terceiro grupo aonde foi tratada a patologia valvar
mitral isolada.
Quanto ao uso de marcapasso, foi necessário o implante definitivo,
em 02 pacientes, que pertenciam respectivamente aos grupos do
isolamento das veias pulmonares e um no grupo controle.
Estes e outros resultados podem ser visualizados na tabela 05.
Tabela 05 - Resultados do tratamento cirúrgico da fibrilação atrial
Autor/ ano
N Primária Secundári
a
Mortalidad
e imediata
Ritmo
sinusal/
atrial (%)
Marcapas
so (%)
Cox, 1996
(3, 5)
178 152 26 04 97
22
Jatene, 1998
(5, 15)
20 - 20 94,7
5
Kalil, 1999
(5)
61 2 59 03 76,5
4
Bando, 2000
(16)
258 - 258 70,14
6,2
Lima, 2004
(17)
33 - 33 03 87
-
Vasconcelos, 2004
(13)
15 - 15 - 21,4
-
Canale, 2006
(6)
7 - 7 7
1
58
A classe funcional (NYHA) dos pacientes, da nossa série, no pós-
operatório, não diferiu entre os grupos estudados, nem entre o período
pós-operatório imediato e o pós-operatório tardio, mas apresentou
grande alteração entre o pré e o pós-operatório.
Segundo Jatene e cols (1998), em sua série, tanto os pacientes
operados pela técnica de Cox-maze III quanto os pertencentes ao grupo
tratado para patologia valvar isolada, obtiveram melhora significativa
quanto a sua classe funcional do pré para o pós-operatório.
(15)
Ao observar os resultados, de nossa série, quanto ao tamanho do
átrio esquerdo pela ecocardiografia, pode-se notar diferença do período
de pré para pós-operatório (Tabela 03). Percebe-se que não houve
diferença na evolução, no tamanho do átrio esquerdo, nos grupos COX e
controle. Já no grupo IVP essa redução foi mais significativa.
PERCEPÇÕES DESTE ESTUDO
Neste trabalho, as técnicas do isolamento das veias pulmonares,
Cox-maze III e do grupo controle, apresentaram resultados semelhantes em
relação à resposta cronotrópica, tamanho do átrio esquerdo e classe
funcional.
Pode-se inferir ainda que a pequena diferença observada entre os três
grupos estudados neste trabalho, sugere maior disfunção cronotrópica ao
exercício devido à valvulopatia do que ao ritmo cardíaco ou ao tipo de
procedimento realizado.
Ocorreu melhora na classe funcional, em todos os pacientes
participantes do estudo, independente do grupo do qual faziam parte, fato
59
esse que acreditamos que pode ser atribuído muito mais à recuperação da
valvulopatia do que à restauração do ritmo sinusal.
Limitações
O seguimento após a cirurgia foi aberto, isto é, sabíamos a que grupo
cada paciente pertencia, e isto pode, de alguma forma, ter-se constituído em
um viés.
A maior limitação do nosso trabalho foi a realização de exame
ergométrico em somente 70% daqueles da amostra inicial, devido tanto a
perda de contato de alguns, como a incapacidade de realização do teste, no
período adequado, por outros, ou ainda por não haver reversão ao ritmo
sinusal.
60
CONCLUSÃO
A comparação da resposta cronotrópica ao exercício físico no pós-
operatório entre o isolamento de veias pulmonares, a técnica do labirinto e
a correção valvar isolada permitem concluir que, esta resposta cronotrópica
ao exercício foi semelhante entre os grupos IVP, Cox-maze III e controle.
Esteve atenuada no período pós-operatório imediato, mas apresentou
melhora importante na evolução para o pós-operatório tardio. No grupo
IVP, a melhora da resposta cronotrópica foi significativa, no longo prazo.
O tamanho do átrio esquerdo no pós-operatório não apresentou
diferença significativa entre os três grupos, mas apresentou importante
redução comparada ao período pré-operatório em todos os grupos.
A classe funcional apresentou resultados pós-operatórios
semelhantes entre os três grupos estudados, e significativa melhora quando
comparada com o período pré-operatório.
61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
62
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