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ELIANA APARECIDA FORNO
Avaliação de fatores associados à desinserção do
tendão do músculo levantador da pálpebra superior
na cirurgia de blefaroplastia e ptose palpebral
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção
do título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Oftalmologia
Orientador: Dr. Eurípedes da Mota Moura
SÃO PAULO
2008
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DEDICATÓRIA
Ao Augusto, meu grande amor.
Ao Rafael... quase chegando...
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Newton Kara José, exemplo de dedicação à
oftalmologia brasileira, mestre, amigo e grande incentivador.
Ao Dr. Eurípedes da Mota Moura, que me ensinou os primeiros
passos na cirurgia plástica ocular, cirurgião minucioso, amigo e grande
idealizador desta tese.
Ao Prof. Dr. Jorge Alberto da Fonseca Caldeira, meu primeiro
mestre na oftalmologia, com toda a minha admiração e respeito.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Rodrigues Alves, professor da Pós-
Graduação, mas, antes de tudo, amigo e exemplo de sabedoria.
Ao Prof. Dr. Mário Luiz Ribeiro Monteiro, professor atual da Pós-
Graduação, incansável na difícil tarefa do ensino e aprimoramento de seus
alunos.
Ao Prof. Dr. Remo Susanna Júnior, grande professor e ícone na sua
especialidade, sempre me incentivando na plástica ocular.
Ao Prof. Dr. Walter Y. Takahashi, grande mestre da retina, amigo
que sempre confiou no meu trabalho.
Ao Prof. Dr. Suel Abujamra, grande retinólogo, amigo e admirador
da plástica ocular.
À Dra. Susana Matayoshi, amiga desde a Residência e também
amiga de todas as horas, incansável na plástica ocular.
À Dra. Ruth Miyuki Santo, amiga que me incentivou a ingressar na
oftalmologia.
Ao Dr. Yoshitaka Nakashima. pela minuciosa leitura da tese e
sugestões de correção.
À Dra. Cleide Guimarães Machado, amiga que sempre me apoiou
nas horas difíceis.
À Dra. Adriana Rossi Modolo, pelo carinho que sempre teve comigo.
À Dra. Laura Maria de Figueiredo Guilhoto, minha amiga
inseparável durante toda a Graduação.
À Sra. Regina Ferreira de Almeida, pela ajuda e atenção durante
todo este trabalho.
À Dra. Ângela Tavares Paes, pelo carinho, atenção e pela enorme
ajuda na estatística desta tese.
À Heide Deleu, instrumentadora e amiga, pelo grande auxílio em
todas as cirurgias.
Aos meus pais, Luiz e Lourdes, e irmãos, Luiz, Roseli e Gerson, por
todo amor que sempre senti e tive por deles.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro
da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely
Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas e siglas
Lista de figuras
Lista de gráficos
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 001
2 OBJETIVOS ............................................................................................ 005
3 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................ 007
3.1 Anatomia das Pálpebras................................................................... 008
3.1.1 A pele e a anatomia topográfica................................................... 008
3.1.2 Irrigação ....................................................................................... 013
3.1.3 Drenagem venosa ........................................................................ 014
3.1.4 Drenagem linfática ....................................................................... 015
3.1.5 Inervação...................................................................................... 015
3.2 Conceito de Ptose Palpebral ............................................................ 016
3.3 Avaliação Clínica da Ptose Palpebral ............................................... 023
3.3.1 História ......................................................................................... 023
3.3.2 Exame físico................................................................................. 023
3.3.3 Medida da altura do sulco palpebral (AS)..................................... 024
3.3.4 Avaliação do supercílio................................................................. 025
3.3.5 Avaliação do filme lacrimal ........................................................... 025
3.3.6 Fenômeno de Bell ........................................................................ 026
3.4 Avaliação por Imagem da Pálpebra.................................................. 026
3.5 Técnicas para Correção da Ptose Palpebral .................................... 028
3.5.1 Ressecção do tendão do MLPS ................................................... 029
3.5.2 Cirurgia de Fasanella-Servat........................................................ 031
3.5.3 Ressecção do músculo de Müller e conjuntiva (Cirurgia de
Putterman).................................................................................... 032
3.5.4 Suspensão frontal ........................................................................ 033
3.5.5 Refixação do tendão do MLPS..................................................... 033
4 MÉTODOS ............................................................................................. 035
4.1 Casuística ......................................................................................... 036
4.1.1 Critérios de inclusão..................................................................... 036
4.1.2 Critérios de exclusão.................................................................... 037
4.2 Métodos ............................................................................................ 038
4.2.1 Avaliação oftalmológica geral....................................................... 038
4.2.2 Avaliação oftalmológica palpebral ................................................ 038
4.2.3 Técnica cirúrgica .......................................................................... 040
4.2.4 Acompanhamento ........................................................................ 044
4.2.5 Ética e boas práticas clínicas ....................................................... 045
4.2.6 Avaliação estatística..................................................................... 046
5 RESULTADOS......................................................................................... 047
5.1 Modelos de EEG Univariáveis ......................................................... 058
5.2 Modelo de EEG Multivariado ........................................................... 066
6 D
ISCUSSÃO ........................................................................................... 069
6.1 A Avaliação Pré-Operatória e a Magnitude de Desinserção da
MLPS................................................................................................ 070
6.2 Propedêutica Palpebral.................................................................... 076
6.3 Da Dependência entre os Olhos...................................................... 079
6.4 Estabilização do Quadro e Reoperação .......................................... 081
7 C
ONCLUSÕES ........................................................................................ 084
8 ANEXOS ................................................................................................ 086
9 REFERÊNCIAS........................................................................................ 096
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AS - Altura do Sulco Palpebral Superior
CAPPesq - Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa
DMR1 - Distância Margem Reflexo da Pálpebra Superior
DMR2 - Distância Margem Reflexo da Pálpebra Inferior
EEG - Equações de estimações generalizadas
FMLPS - Função do Músculo Levantador da Pálpebra Superior
HC-FMUSP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
MLPS - Músculo Levantador da Pálpebra Superior
OD - Olho Direito
OE - Olho Esquerdo
PPO - Posição Primária do Olhar
RNM - Ressonância Nuclear Magnética
SNA - Sistema Nervoso Autônomo
SNC - Sistema Nervoso Central
UBM - Ultra-Sonografia Biomicroscópica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Ligamento de Whitnall........................................................... 010
Figura 2 - Apresentação do músculo de Müller (entre as pontas
do compasso) no per-operatório de correção de ptose
palpebral ............................................................................... 012
Figura 3 - Tendão do músculo levantador da pálpebra superior
no intra-operatório de cirurgia de ressecção ......................... 029
Figura 4 - Paciente com ptose involucional e dermatocálase em
avaliação pré-operatória........................................................ 040
Figura 5 - Passos da técnica cirúrgica de blefaroplastia e
correção de ptose.................................................................. 043
Figura 6 - Paciente com ptose involucional e dermatocálase no
pós-operatório ....................................................................... 045
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - “Box-Plot” das medidas de distância margem reflexo da
pálpebra superior (em mm) no pré e pós-operatório nos
dois olhos............................................................................... 049
Gráfico 2 - “Box-Plot” das medidas da altura do sulco palpebral
(em mm pré e pós-operatório) nos dois olhos........................
050
Gráfico 3 - “Box-Plot” das medidas de função do músculo
levantador da pálpebra superior (em mm pré e pós-
operatório) nos dois olhos...................................................... 051
Gráfico 4 - “Box-Plot” das medidas de desinserção do músculo
levantador da pálpebra superior (em mm) nos dois olhos......... 052
Gráfico 5 - “Box plot” das medidas de desinserção do músculo
levantador da pálpebra superior (em mm) nos dois
olhos para cada grupo de gravidade de ectrópio /
entrópio para cada olho, sendo Grupo 0: ausência de
ectrópio / entrópio ou flacidez; Grupo 1: flacidez
palpebral inferior e Grupo 2: ectrópio / entrópio
manifesto................................................................................ 061
Gráfico 6 - Correlação entre a distância margem reflexo da
pálpebra superior pré-operatória e a magnitude de
desinserção do músculo levantador da pálpebra
superior (em mm) para olho direito e olho esquerdo.............. 063
Gráfico 7 - Correlação entre a altura do sulco palpebral no pré-
operatório e a magnitude de desinserção do músculo
levantador da pálpebra superior.............................................
064
Gráfico 8 - Correlação entre a função do músculo levantador da
pálpebra superior pré-operatória e a magnitude de
desinserção do músculo levantador da pálpebra superior ........
065
Gráfico 9 - Avaliação da interação entre a altura do sulco palpebral e
a correlação entre a distância margem reflexo da
pálpebra superior pré-operatória e a magnitude de
desinserção do músculo levantador da pálpebra superior
(em mm) para olho direito e olho esquerdo relativa à
magnitude de desinserção estimada no modelo de
equações de estimações generalizadas múltiplo...................... 068
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Correlação entre as medidas pré-operatórias de
DMR1, AS e FMLPS em toda a amostra e nos
pacientes sem histórico de cirurgia ocular prévia para
caracterização de dependência das medidas entre os
olhos.................................................................................... 053
Tabela 2 - Avaliação da correlação entre as medidas pós-
operatórias de DMR1, AS e FMLPS em toda a
amostra para caracterização de dependência das
medidas entre os olhos ....................................................... 054
Tabela 3 - Estatística descritiva das medidas pré e pós-
operatórias da acuidade visual, medida da margem
palpebral superior ao reflexo pupilar, altura do sulco
palpebral superior, função do músculo levantador da
pálpebra superior e medida da desinserção........................ 055
Tabela 4 - Pacientes com um ou dois olhos com DMR1 pré-
operatória dentro dos limites da normalidade (maior
que 3 mm), sua relação com a AS e a FMLPS pré-
operatórias, quantidade de desinserção e queixa de
ptose.................................................................................... 056
Tabela 5 - Pacientes com ptose unilateral (medidas de DMR1,
AS, FMLPS e desinserção do tendão do MLPS).................
057
Tabela 6 - Análise de equações de estimativas generalizadas
nos modelos univaridos, tendo como variável
resposta a magnitude de desinserção do tendão do
músculo ...............................................................................
059
Tabela 7 - Análise de equações de estimações generalizadas no
modelo multivariado, tendo como variável resposta a
magnitude de desinserção do tendão do músculo .............. 067
RESUMO
Forno EA. Avaliação de fatores associados à desinserção do tendão do
músculo levantador da pálpebra superior na cirurgia de blefaroplastia e ptose
palpebral [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo; 2008.
Objetivo: Avaliar em pacientes submetidos à cirurgia de correção de ptose
palpebral e dermatocálase: a) o nível de associação de medidas
propedêuticas pré-operatórias (função do músculo levantador da pálpebra
superior (FMLPS), distância margem palpebral superior ao centro da pupila
(DMR1) e altura do sulco palpebral (AS), com a magnitude de desinserção
do tendão do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS). b) A
influência da idade, sexo, presença de ectrópio/entrópio e cirurgia ocular
prévia na magnitude de desinserção do tendão do MLPS. c) Avaliar as
diferenças das medidas pré e pós-operatórias das medidas propedêuticas
palpebrais. d) Avaliar a presença de desinserção do MLPS na pálpebra não-
ptótica de pacientes com ptose unilateral. e) Avaliar a presença de
desinserção do MLPS em pálpebras com DMR1 normal. Metodologia:
Desenho do estudo: série de casos não comparativos, prospectivo.
Casuística: Quarenta e quatro pacientes com ptose palpebral e
dermatocálase foram incluídos. Intervenção: Exploração do tendão do MLPS
durante a blefaroplastia em pacientes com ptose e dermatocálase. Nos
casos de desinserção, o tendão foi refixado ao tarso. Desfechos analisados:
Avaliação do nível de associação das medidas propedêuticas pré-
operatórias (além de sexo, idade, diabetes, cirurgia ocular prévia, presença
de ectrópio/entrópio e queixa de ptose) na magnitude de desinserção do
MLPS. Foram utilizados modelos uni e multivariados. A interação entre as
variáveis foi testada no modelo multivariado também foi realizada a
avaliação da diferença entre as medidas de FMLPS, DMR1 e AS antes e
depois da intervenção. A dependência entre os olhos foi corrigida por meio
de equações de estimações generalizadas. Correlação de Pearson foi
utilizada para quantificar a dependência entre os olhos para FMLPS, DMR1
e AS. Resultados: A média de desinserção do tendão do MLPS foi de 5,47
mm ± 3,02 para o olho direito e 5,99 mm ± 2,60 para o esquerdo. Com
exceção da queixa de ptose e da FMLPS, todas as variáveis testadas foram
estatisticamente associadas à magnitude de desinserção do tendão do
MLPS. Quando todas elas entraram em um modelo multivariado, somente a
DMR1 e a AS foram estatisticamente preditoras da magnitude de
desinserção do tendão do MLPS. Houve diferença estatisticamente
significante entre a FMLPS antes e depois da cirurgia, sendo a excursão do
MLPS mais limitada após a cirurgia, diminuindo, em média, 1,1 mm (p <
0,001). As medidas pré e pós-operatórias de DMR1 e AS foram
estatisticamente diferentes, com melhora no pós-operatório, sendo que
DMR1 aumentou, em média, 1,6 mm e a AS diminuiu, em média, 3,97mm (p
< 0,001). Encontrou-se correlação significante entre os olhos para todas as
variáveis propedêuticas analisadas antes e depois da cirurgia. O mesmo foi
encontrado para a correlação quanto ao grau de desinserção nos dois olhos
(p > 0,01). Conclusões: a) Das medidas pré-operatórias, DMR1 e AS foram
as que mais se associaram à magnitude de desinserção do tendão do
MLPS, sendo que houve interação entre as duas medidas para esta
associação no modelo multivariado de análise. b) Idade, sexo, cirurgia ocular
prévia e presença de ectrópio/entrópio estiveram associados ao grau de
desinserção, mas somente no modelo univariado de análise. c) Houve
aumento significativo das medidas de DMR1 no pós-operatório, diminuição
da AS e da FMLPS. d) Houve quatro pacientes com ptose unilateral. Dois
deles apresentaram desinserção do MLPS no olho sem ptose. e) Foram
encontrados oito pacientes com medidas de DMR1 normais em um ou
ambos os olhos. Destes, somente um não apresentou qualquer desinserção
do MLPS.
Descritores: Blefaroptose. Blefaroplastia. Pálpebras.
SUMMARY
Forno EA. Evaluation of the associated factors for the upper eyelid levator
tendon disinsertion on blepharoplasty and ptosis correction [thesis]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008.
Purpose: To evaluate on patients who underwent to ptosis and
dermatochalasis correction: a) the association of pre-operatory propedeutic
measures (upper eyelid levator muscle function (UELMF), margin reflex
distance (MDR1), and eyelid crease height (ECH)) on the amount of upper
eyelid levator muscle (UELM) disinsertion. b) The association of gender, age,
previous surgery, and ectropion/entropion were analyzed as predictive
factors for the amount of upper eyelid levator muscle disinsertion. c) To
evaluate the differences of eyelid propedeutic measures before and after
surgery. d) To evaluate the amount of UELM disinsertion in the normal
eyelids of patients with unilateral ptosis. e) To evaluate the amount of UELM
disinsertion in patients with normal MDR1. Methods: Design of the study:
prospective non comparative case series study. Population
: Forty four
patients with blepharoptosis and dermatochalasis were enrolled. Intervention
:
Exploration of the levator tendon (LT) during blepharoplasty and ptosis
correction and in case of its disinsertion, the tendon was reattached to the
tarsus. Outcome Measured
: Margin reflex distance (MDR1), upper eyelid
levator muscle function (UELMF), eyelid crease height (ECH), gender, age,
diabetes, previous surgery, ectropion/entropion, and ptosis complaint were
analyzed as predictive factors for the amount of upper eyelid levator muscle
disinsertion. Both the uni and multivariate approaches were tested and for
the latter, interaction from variables was also evaluated. The differences
between UELMF, MDR1, ECH before and after surgery were evaluated
bilaterally. Dependency between both eyes was corrected by generalized
estimating equations. Pearson correlation was used to evaluate the
dependency of the two eyes regarding UELMF, MDR1 and ECH. Results:
The mean levator tendon disinsertion was 5.47 mm ± 3.02 for the right eye
and 5.99 mm ± 2.60 for the left. For univariate models, with the exception of
the complaint of ptosis and eyelid function, all variables were statistically
related to the amount of disinsertion of the upper eyelid levator tendon. For
the multivariate model, when all variables were considered, only MRD1 and
ECH were significantly associated with the amount of disinsertion. There was
a statistical significant difference between the measures of UELMF before
and after surgery with excursion decreasing a mean value of 1.1 mm after
the procedure (p < 0,001). Measures of MDR1 showed an increase in a
mean of 1.6 mm and ECH decreased in a mean of 3.97 mm (p < 0,001). We
had found a significant correlation between both eyes for all eyelid
propedeutic variables analyzed, both before and after surgery. Correlation of
the propedeutic measures before surgery, between the two eyes, was
stronger for the group without previous surgery. The same results for
correlation was found for the amount of disinsertion (p > 0.001).
Conclusions: a) From the pre-operatory measures, MDR1 and ECH were
the most important variables regarding association with the amount of UELM
tendon disinsertion. A very important interaction was found between these
two variables on the multivariable analysis model. b) Gender, age, diabetes,
previous surgery, and presence of ectropion/entropion were associated with
the amount of disinsertion but only on the univariable model of analysis. c)
There was an increase on the measures of MDR1, ECH and UELMF
decreased. d) Four patients had unilateral ptosis. Two of those patients
presented UELM disinsertion on the eye without ptosis. (e) Eight patients had
normal values for MDR1 in one or both eyes, from those, only one had no
disinsertion.
Descriptors: Blepharoptosis. Blepharoplasty. Treatment outcome.
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO - 2
A expectativa de vida dos pacientes está aumentando e mais
pacientes adultos saudáveis e ativos estão procurando melhorar sua
imagem pessoal
1
. Duas das mais importantes alterações neste sentido que
podem causar impacto na auto-imagem são: a presença de dermatocálase e
de ptose palpebral involucional, mesmo que sutis
2-4
.
A ptose involucional ocorre por deiscência ou desinserção do tendão
do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS) e é caracterizada pelos
seguintes sinais: sulco palpebral alto ou ausente, afinamento da pálpebra
superior e função normal do MLPS
4-11
.
Muitos pacientes que desejam realizar blefaroplastias para correção
de excesso de pele têm ptose palpebral. Freqüentemente, as duas situações
coexistem – dermatocálase e ptose palpebral –, sendo necessário realizar
um procedimento combinado
12
.
O cirurgião pode se ater somente ao excesso de pele a ser removida
e à gordura herniada, sem a devida avaliação do MLPS. A indicação de
blefaroplastia isolada, em uma pálpebra ptótica, pode resultar na
exacerbação da ptose no pós-operatório
4,6-9,13
.
Existem várias condições que podem estar associadas à ptose
involucional e, na população idosa saudável, uma delas é o peso do excesso
de pele e gordura cronicamente, causando deiscência do tendão do MLPS
4
.
INTRODUÇÃO - 3
Um fator também possível é a cirurgia ocular prévia, como: extração de
catarata, glaucoma ou mesmo refrativa. O trauma mecânico da pálpebra em
usuários de lentes de contato ou naqueles que a coçam comumente, nos
casos de alergia, pode causar desinserção do tendão do MLPS mesmo nos
pacientes jovens
4,14
.
Outros aspectos importantes na abordagem da correção da ptose
palpebral são: a lateralidade do problema e as considerações sobre a lei de
Hering
15
. Um engano que se pode cometer é a abordagem unilateral da
ptose em determinados pacientes, resultando em assimetrias importantes no
pós-operatório
16
. Com esta preocupação, foram avaliadas a associação de
medidas de um olho em relação ao outro e a interação delas em modelos de
análise com correção de dependência entre os olhos.
Ainda não está clara na literatura a associação dos sinais
característicos da ptose palpebral involucional, como: o aumento da altura
do sulco palpebral superior (AS) e a diminuição da distância da margem
palpebral superior ao reflexo no centro da pupila (DMR1) com o grau de
desinserção.
Há, ainda, uma situação pendente de elucidação que ocorre nos
pacientes com ptose involucional unilateral, nos quais as medidas
propedêuticas da pálpebra ptótica não deixam dúvidas quanto à presença de
desinserção. Nestes casos, a dúvida é se já existe ou não algum tipo de
alteração na pálpebra que se apresenta normal.
Assim, a propedêutica palpebral pré-operatória, as medidas de
desinserção do tendão do MLPS e os resultados pós-operatórios finais foram
INTRODUÇÃO - 4
avaliados nas suas possíveis associações, levando-se em consideração a
dependência entre os olhos justificada pela lei de Hering e pelo fato de que o
indivíduo envelhece como um todo e que, provavelmente, a involução
relacionada à idade se dê na mesma proporção nos dois olhos.
Neste estudo, o procedimento cirúrgico para a correção de todos os
casos foi a abordagem anterior, permitindo a avaliação do tendão do MLPS
e sua desinserção do tarso superior, assim como a sua refixação e correção
do excesso de pele e gordura herniada.
2 OBJETIVOS
OBJETIVOS - 6
Os objetivos aqui propostos foram avaliar:
a) o nível de associação das medidas propedêuticas pré-operatórias,
como: DMR1, AS e função do músculo levantador da pálpebra superior
(FMLPS), com a magnitude de desinserção do tendão do MLPS;
b) a associação da idade, sexo, presença de entrópio ou ectrópio e
presença de cirurgia ocular prévia na magnitude de desinserção do tendão
do MLPS;
c) as diferenças das medidas de DMR1, AS e FMLPS pré e pós-
operatórias;
d) a presença de desinserção do MLPS na pálpebra não-ptótica de
pacientes com ptose unilateral.
e) a presença de desinserção do MLPS em pálpebras com DMR1
normal.
3 REVISÃO DA LITERATURA
REVISÃO DA LITERATURA - 8
3.1 Anatomia das Pálpebras
3.1.1 A pele e a anatomia topográfica
No adulto caucasiano, a fissura palpebral mede de 9 a 11 mm
verticalmente e de 28 a 30 mm horizontalmente. Nos jovens, a margem
superior da pálpebra está posicionada no limbo superior; ela está entre 1,5 a
2 mm mais baixa nos adultos e seu ponto mais alto está justanasal à pupila.
A margem inferior deve estar na altura do limbo inferior
17
.
O sulco palpebral superior é formado pela inserção na pele de fibras
do tendão do MLPS e usualmente mede de 9 a 12 mm acima da margem
palpebral nas mulheres e de 7 a 8 mm nos homens. O sulco palpebral
inferior começa medialmente entre 4 a 5 mm abaixo da margem palpebral
inferior e continua lateralmente fazendo uma curva inferior
17
.
Os elementos pertinentes à anatomia da pálpebra superior em sentido
ântero-posterior são, respectivamente: a pele, o músculo orbicular, o septo
orbital, a gordura pós-septal ou pré-aponeurótica, o complexo levantador
(MLPS e seu tendão), os tendões cantais lateralmente, o músculo de Müller,
o tarso e a conjuntiva
17
.
Topograficamente, costuma-se dividir a pálpebra em duas lamelas.
Na lamela anterior a pele da pálpebra é extremamente fina e contém muito
pouca ou mesmo nenhuma gordura. O músculo orbicular segue de forma
concêntrica em camadas ao redor das pálpebras e estas podem ser
REVISÃO DA LITERATURA - 9
divididas regionalmente em porções: pré-tarsal, pré-septal e orbicular,
correspondente à estrutura que ele recobre. Glândulas sebáceas de Zeis,
que desembocam nos folículos pilosos e glândulas sudoríparas de Moll, são
encontradas próximo à margem palpebral. O músculo orbicular de Riolan
marca o limite posterior da lamela anterior, conhecida como linha cinzenta
17
.
As placas tarsal e a conjuntiva formam a lamela posterior, separada da
lamela anterior pela linha cinzenta. O tarso mede de 8 a 11 mm de altura na
pálpebra superior e aproximadamente 4 mm na inferior. Ele é composto por
tecido conjuntivo denso de, aproximadamente, 1 mm de espessura, que dá à
pálpebra a sua forma. O tarso estende-se, em média, 28 mm de
comprimento do canto lateral ao ponto lacrimal medialmente e tarso contém
as glândulas de Meibomius, que secretam a porção gordurosa do filme
lacrimal. Os óstios das glândulas de Meibomius são visíveis em uma linha
posterior à linha cinzenta. A conjuntiva palpebral é firmemente aderente ao
tarso posterior e continua superiormente formando o fórnice, onde se rebate
inferiormente, formando a conjuntiva bulbar. Glândulas acessórias de Krause
e Wolfring estão localizadas no fórnice conjuntival e ao longo da borda tarsal
superior, respectivamente
17,18
.
O músculo levantador da pálpebra superior e o seu tendão
compreendem o complexo levantador. O MLPS origina-se na asa menor do
esfenóide, acima do anel de Zinn. A artéria supra-orbital, nervo frontal e
troclear passam superiormente ao MLPS. A porção muscular do MLPS
mede, aproximadamente, 40 mm de comprimento, em contraste com seu
tendão, o qual mede de 14 a 20 mm até sua inserção na porção ântero-
REVISÃO DA LITERATURA - 10
inferior do tarso
19
. Superiormente, o ligamento superior transverso ou
ligamento de Whitnall conecta o MLPS, que se alarga à órbita superior
17
. O
ligamento de Whitnall é uma condensação de fibras elásticas da camada
anterior do MLPS, localizada na transição da porção muscular com a
tendinosa. Embora sua função não esteja completamente entendida, foi
sugerido que o ligamento de Whitnall age como um ligamento suspensório
para a pálpebra superior, assim como um pivô para o MLPS, permitindo
mudar o vetor de força de ântero-posterior para súpero-inferior (Figura 1)
20
.
Figura 1 - Ligamento de Whitnall
O ligamento termina medialmente como uma fáscia na região que
envolve a tróclea. Lateralmente, o ligamento de Whitnall forma um septo
dividindo a glândula lacrimal e também se liga à parede lateral interna da
órbita, até 10 mm superiormente ao tubérculo orbital lateral de Whitnall
17
.
A análise por microscopia eletrônica mostrou que o complexo
levantador apresenta uma inserção intrincada na pálpebra superior. Quando
REVISÃO DA LITERATURA - 11
a aponeurose do levantador atinge o nível do tarso médio, cerca de dois
terços das fibras elásticas aponeuróticas emergem para fora do tarso,
fundem-se com camadas pré-tarsais do músculo orbicular e da pele para
criar o sulco palpebral. O terço restante insere-se na superfície ântero-
superior do tarso. Neste estudo, os autores sugerem que estas fibras
elásticas, com a idade, degeneram mais que o tendão propriamente dito
21
.
Na medida em que o tendão do levantador segue para o tarso,
expande-se em uma ampla lâmina fibrosa para se inserir nas margens
orbitais como cornos medial e lateral
17
.
Kakizaki et al.
22,23
estudando o tendão do MLPS, realizaram estudo
microscópico de pacientes orientais e concluíram que este consiste em duas
camadas com musculatura lisa na sua porção proximal. Esta musculatura
traciona, principalmente, a gordura e a lamela anterior da pálpebra.
Anderson et al.
19
descreveram detalhadamente o MLPS e o
ligamento de Whitnall como sendo estruturas intimamente ligadas por
bandas de tecido conectivo. Por baixo do ligamento de Whitnall, o
levantador é visto como uma estrutura tendinosa branca e brilhante. A
transição do levantador de músculo para aponeurose é gradual e algumas
fibras musculares podem ser vistas clinicamente na origem do músculo de
Müller de 10-12 mm acima do tarso e, histologicamente, ainda mais baixo.
No entanto, dos pontos de vista macroscópico e prático, o MLPS
torna-se aponeurótico abaixo do ligamento de Whitnall. Esta distância varia
entre 14 a 20 mm acima do tarso. Na distância entre 10 a 12 mm acima do
tarso, abaixo do levantador, localiza-se o músculo simpático de Müller
19
, em
REVISÃO DA LITERATURA - 12
relação ao qual, Whitnall (1932)
*
apud Anderson et al.
19
relata que “(...) fibras
de músculo liso que saem entre as fibras estriadas do levantador por
tendões elásticos têm modo de fixação similar na margem superior da placa
tarsal”. A íntima ligação entre as fibras estriadas terminais do levantador e as
primeiras fibras do músculo de Müller foram relatadas por Kuwabara et al.
24
Este músculo insere-se no tarso superior, onde a arcada arterial periférica
segue ao longo da borda tarsal superior, entre o plano desse músculo e a
porção da aponeurose do levantador adjacente
17
(Figura 2).
Figura 2 - Apresentação do músculo de Müller (entre as pontas do compasso) no
per-operatório de correção de ptose palpebral
*
Whitnall SE. The anatomy of the human orbit. 2ª ed. Humphrey Milford (ed). London:
Oxford University Press; 1932. pp. 140-51.
REVISÃO DA LITERATURA - 13
3.1.2 Irrigação
Tanto a carótida interna quanto a externa contribuem para a circulação
da pálpebra. A externa contribui com as artérias facial, temporal superficial e
infra-orbitária. A facial cruza a mandíbula logo anteriormente ao músculo
masseter e cursa superiormente na região da prega nasolabial. Ela vai se
tornando mais superficial na sua ascendência e se torna artéria angular na
região cantal medial. Uma vez que a artéria atinge o septo orbital, ela o perfura
e se anastomosa com ramos da artéria oftálmica. A artéria segue por 6 a 8 mm
medialmente no ângulo cantal medial e 5 mm anterior ao saco lacrimal. A
artéria temporal superficial é um ramo terminal da carótida externa e supre
colaterais para muitas artérias do couro cabeludo. Ela segue acima do plano do
músculo temporal, separado da pele por tecido subcutâneo, e origina três
ramos: frontal, zigomaticofacial e o facial transverso, este último comunica-se
com a artéria facial na pálpebra inferior. A artéria infra-orbital origina-se da
artéria maxilar e atravessa o sulco e canal infra-orbital para sair pelo forâmen
infra-orbital e contribui para o suprimento arterial da pálpebra inferior.
A carótida interna supre a pálpebra via ramos terminais da artéria
oftálmica (artérias lacrimal, frontal, supra-orbital e nasal dorsal). As arcadas
marginais e periféricas da pálpebra superior são formadas por anastomoses
profundas entre as artérias lacrimal e nasal dorsal, antes de suas saídas da
órbita pelo septo orbitário. A arcada marginal está localizada de 2 a 3 mm da
margem palpebral no tarso superior e deve ser considerada nos planejamentos
cirúrgicos. A arcada profunda acompanha a superfície do músculo de Müller,
logo acima da borda tarsal superior, supre o fórnice conjuntival superior e se
comunica com vasos ciliares anteriores próximos ao limbo corneoescleral. A
REVISÃO DA LITERATURA - 14
pálpebra inferior recebe vasos da dupla arcada periférica e marginal, mas estas
se desenvolvem menos em relação à superior e derivam de ramos das artérias
dorsal nasal, lacrimal e zygomaticofacial
25
.
3.1.3 Drenagem venosa
As veias são mais largas e mais numerosas que as artérias;
encontram-se arranjadas nas porções pré e pós-tarsais, formando densos
plexos na região dos fórnices superior e inferior
26
.
As veias faciais superficiais e orbitais anastomosam-se em uma região
palpebral bastante vascularizada. A veia facial cursa um trajeto similar ao da
artéria facial, porém, é mais superficial e lateral em relação a esta. A veia inicia
na região cantal medial como veia angular, formando uma anastomose
profunda com a veia oftálmica superior, superomedialmente através da veia
supra-orbital. Esta veia corre horizontal e profundamente no músculo orbicular
para encontrar-se com a veia frontal somente quando esta se comunica com a
veia oftálmica superior. Um plexo pré-auricular profundo é formado lateral ao
canto lateral, profundamente em relação ao músculo orbicular e passa pela veia
temporal superficial posterior ao pavilhão auricular. O seio cavernoso pode ser
afetado por infecções superficiais devido às anastomoses profundas entre as
veias angular, supra-orbital e oftálmica superior. Uma segunda comunicação
profunda pode ser encontrada entre a veia facial e o plexo pterigóide por meio
da veia facial profunda. O plexo pterigóide comunica-se, então, com o seio
cavernoso direta e indiretamente por ramos da veia oftálmica inferior via fissura
orbital inferior
25
.
REVISÃO DA LITERATURA - 15
3.1.4 Drenagem linfática
Como as veias, os vasos linfáticos estão distribuídos em plexos pré e
pós-tarsais, conectados por canais
26
. A drenagem linfática na sua porção
medial da conjuntiva e pálpebra segue o curso da veia facial anterior para os
nódulos submandibulares. Já a porção lateral segue para os linfonodos
superficiais da parótida na região pré-auricular
25
.
3.1.5 Inervação
Os nervos facial, oculomotor, trigêmeo e os nervos simpáticos
derivados do gânglio cervical superior são os que inervam as pálpebras.
A inervação sensorial da área periorbital é provida por ramos da
divisão oftálmica e maxilar do nervo trigêmeo. A divisão oftálmica do
trigêmeo caminha anteriormente ao gânglio na parede lateral do seio
cavernoso onde se divide em três ramos: frontal, lacrimal e nasociliar. Os
nervos frontal e lacrimal entram na órbita pela fissura orbital superior acima
do ânulo de Zinn e seguem anteriormente pela gordura extraconal para
inervar o canto medial (ramo supratroclear), pálpebra superior (ramos
lacrimal e supratroclear) e fronte (ramo supra-orbital).
O nervo oculomotor divide-se em superior e inferior dentro do seio
cavernoso, logo antes do ânulo de Zinn. A divisão superior segue dentro do
cone muscular e inerva o músculo reto superior na sua porção interna, a 15 mm
do ápice da órbita. O MLPS é depois inervado por ramos terminais da divisão
superior, os quais passaram ao redor da borda medial do músculo reto superior
ou através dele
25
.
REVISÃO DA LITERATURA - 16
O nervo facial divide-se em: temporal, zigomático, bucal,
mandibular e cervical. Os ramos frontais emergem da divisão temporal e
inervam o músculo frontal. O músculo orbicular é inervado pelos ramos
das divisões temporais, zigomáticos e bucais com vários cruzamentos
entre eles
25
. O músculo de Müller recebe inervação simpática derivada do
gânglio cervical superior e apresenta uma variedade importante de
receptores adrenérgicos em ordem decrescente de apresentação: alfa 1D,
Beta 1, alfa2C e beta 2
27
.
3.2 Conceito de Ptose Palpebral
O termo “ptose” vem do grego e significa “cair”. A ptose palpebral é
definida como uma alteração do posicionamento palpebral, em que a
margem palpebral superior encontra-se de forma anormalmente baixa na
posição primária do olhar, resultando em um estreitamento vertical da fenda
palpebral
3,28
.
A margem palpebral do adulto normal cobre de 0,5 a 2 mm do limbo
corneal superior e é discretamente mais elevada na projeção nasal da pupila
29
.
Quanto ao grau de ptose palpebral, esta pode ser leve (entre 1 e 2 mm),
moderada (entre 3 e 4 mm) ou grave (maior que 4 mm), podendo cobrir
totalmente a pupila
30
.
Com base na idade de início, as ptoses palpebrais podem ser
classificadas em ptose congênita e adquirida
31
.
REVISÃO DA LITERATURA - 17
Ptose congênita
Ela se apresenta logo ao nascimento ou se manifesta nos primeiros
meses de vida. Em aproximadamente 75% dos casos é unilateral
3
. A
etiologia é variada, podendo ser idiopática, miogênica (miopatia primária,
miastenia congênita, disgenesia muscular), aponeurótica e neurogênica
(paralisia congênita do III par, síndrome de Horner congênita e síndrome de
Marcus Gunn), mecânica (tumor periorbitário, neurinoma e neurofibroma) ou
traumática (trauma de parto)
32
.
A maioria das ptoses congênitas resulta de disgenesia muscular
(falha no desenvolvimento do músculo levantador) ou de uma anomalia
de inervação do músculo
29
. O músculo levantador pode apresentar
tecido fibroso ou adiposo, diminuindo a capacidade de contração e
relaxamento.
A ptose congênita difere-se da adquirida durante o olhar para baixo,
podendo haver atraso ou “lid lag” devido à fibrose. A função do levantador
geralmente é moderada, baixa ou ausente e o sulco palpebral, ausente ou
esmaecido. Cerca de 30% dos pacientes com ptose congênita apresentam
algum grau de distúrbio na motilidade ocular, sendo mais comum a fraqueza
do músculo reto superior
33
.
A ptose congênita, quando grave, provoca a oclusão do eixo visual e
deve ser tratada precocemente para proporcionar maturação adequada do
sistema visual, evitando ambliopia secundária à deprivação visual,
astigmatismo ou campo visual restrito
3
.
REVISÃO DA LITERATURA - 18
Ptose Adquirida
As ptoses adquiridas, baseando-se na etiologia, podem ser:
3,31
a) Miogênica – Ocorre quando a função palpebral do MLPS está
diminuída, como reflexo de uma miopatia primária ou secundária. Uma
das causas mais comuns é a miastenia gravis
34
; outras causas
incluem: distrofia miotônica, distrofia facio-escápulo-umeral, distrofia
muscular óculo-faríngea e miopatia mitocondrial
3
. Em estudo
retrospectivo, Wong et al.
35
encontraram como sendo a causa mais
freqüente de ptose miogênica a oftalmoplegia externa progressiva
(43%), em segundo lugar a distrofia muscular oculofaríngea (18%) e,
em terceiro, a distrofia mitônica (18%).
Os pacientes com miatenia gravis freqüentemente apresentam
distúrbios da motilidade ocular associados à ptose palpebral
3
. A ptose
miogênica é freqüentemente progressiva e tem alta incidência de
recorrência mesmo após correção cirúrgica
29,36
.
b) Ptose neurogênica - Se dá devido a dano ou distúrbio do III par
craniano (nervo óculo motor), lesão no sistema nervoso autônomo
(SNA) ou anomalias do sistema nervoso central (SNC).
As condições mais freqüentes que afetam o músculo oculomotor são:
diabetes, tumores intracranianos, aneurismas, vasculopatias, esclerose
múltipla, intoxicações por metais pesados e trauma
3
. A miastenia gravis
é classificada por alguns autores como sendo neurogênica
28
.
A lesão no SNA externo se traduz na síndrome de Horner, que pode
ser hereditária ou adquirida. A adquirida pode ser secundária a trauma,
REVISÃO DA LITERATURA - 19
neoplasia, acidente vascular cerebral ou doença vascular do sistema
nervoso simpático. Ela ocorre devido ao dano no suprimento nervoso
simpático à órbita, resultando em ptose, anidrose e miose do lado
afetado
33
. Lesões diretas no SNC também causam ptose como
acidentes vasculares cerebrais, tumores, esclerose múltipla,
aneurismas e diabetes
3
.
c) Ptose mecânica - Acontece quando a pálpebra encontra-se muito
pesada para que os músculos retratores a elevem. A presença de
tumores palpebrais, de qualquer origem, causa peso em excesso
levando à ptose. Os excessos de pele e gordura que se acumulam com
a idade podem ser uma das principais causas
28
. A ptose mecânica
também pode originar de tecido cicatricial fibroso, que ocorre após
inflamação, cirurgias, síndrome de Stevens Johnson e penfigóide
ocular
37
.
d) Ptose traumática - Pode ser leve, moderada ou grave, dependendo da
extensão do trauma. Edema e hemorragia podem levar a uma
desinserção do tendão do MLPS. Lacerações palpebrais profundas
podem lesar diretamente o tendão e/ou músculo e a cicatrização pode
acarretar ptose mecânica secundária.
Os traumas graves podem levar a dano no suprimento nervoso do
MLPS. Nestes casos, como o levantador e o músculo reto superior, são
inervados conjuntamente; este tipo de trauma pode ocasionar
restrições à supradução, levando, inclusive, a alterações do fenômeno
de Bell
3
.
REVISÃO DA LITERATURA - 20
e) Ptose aponeurótica - Também denominada “senil” ou involucional, é a
causa mais comum de ptose adquirida
29
. Ela pode ocorrer por
alongamento, atenuação ou desinserção do músculo levantador da
placa tarsal
33
.
Jones et al.
5
, em 1975 descreveram a ptose aponeurótica como sendo
um defeito de transmissão da força muscular à pálpebra superior
devido à deiscência ou desinserção do complexo músculo-aponeurose
da placa tarsal.
Há muitas etiologias relacionadas à ptose adquirida. Edema palpebral
pronunciado de origens traumática, pós-cirúrgica ou oriundo de alergias
pode resultar em desinserção do tendão do MLPS
4
. Trauma mecânico às
pálpebras pelo uso crônico de lentes de contato também acarretam
desinserção, podendo ocorrer em qualquer idade
38
.
Uma outra causa relatada na literatura é o hábito de coçar
constantemente os olhos, levando também à desinserção das pequenas
fibras terminais que se inserem no tarso
39
.
Há vários relatos na literatura de ptose pós-cirúrgica após qualquer
tipo de cirurgia ocular
40-47
. Paris et al.
48
definiram ptose pós-cirúrgica como 2
mm ou mais de queda palpebral persistente após seis meses da realização
de cirurgia de catarata. Kaplan et al.
47
, ao compararem os efeitos da
retopexia superior versus a sutura de fixação escleral e o bloqueio de Van
Lint com o bloqueio facial retroauricular de Nadbath, concluíram que a
fixação do reto superior foi o fator mais importante para o aparecimento da
ptose após cirurgia de catarata.
REVISÃO DA LITERATURA - 21
Outras causas de ptose pós-operatórias foram relatadas devido ao
uso do blefarostato
46
, como nos pacientes submetidos à ceratotomia radial
sem injeção de anestésicos, suturas de tração ou “flaps” conjuntivais
49
.
Nos pacientes mais idosos, o peso excessivo da pele
(dermatocálase), muitas vezes acompanhada pelo excesso de gordura que
fica saliente através do septo, também pode ser a causa principal da
ptose
4,50
.
Na avaliação clínica, a ptose involucional tem características muito
precisas, quais sejam:
- Ptose uni ou bilateral, simétrica ou assimétrica, de magnitude
variada (leve, moderada ou grave).
- Boa função do MLPS.
- Sulco palpebral alto.
- Queda da pálpebra superior ao olhar para baixo.
- Pálpebra superior afinada, muitas vezes permitindo a visão do
bulbo ocular por transparência.
- Supercílios podem estar elevados e arqueados, em virtude da
hiperação do músculo frontal.
Na ptose involucional, além da dermatocálase, podem ser
encontradas outras alterações do posicionamento palpebral relacionadas à
idade, como: entrópio, ectrópio e flacidez palpebral inferior. Geralmente, não
se observa nenhuma anomalia oculomotora, diferindo-se, neste aspecto, das
ptoses miopáticas
6,9,51,52
.
REVISÃO DA LITERATURA - 22
Há autores que sugerem uma classificação diferente de ptoses, em
que a involucional faz parte do grupo das miogênicas
53,54
. Mas existem
algumas situações que não se enquadram nesta classificação, que são:
- Pseudoptose - Refere-se à situação em que a pálpebra tem a
aparência de ptótica, porém, não há ptose verdadeira. Várias
situações podem simular ptose, como: espasmo hemifacial,
paralisia facial com regeneração aberrante, retração palpebral
e proptose contralaterais, enoftalmia, microftalmia, phithisis
bulbi, hipertropia, ptose da pálpebra inferior (ptose reversa) e
dermatocálase
28,54
.
- Ptose e blefarocálase - A ptose na síndrome da blefarocálase
é caracterizada por história de episódios recorrentes de edema
palpebral uni ou bilateral de início abrupto, que se assemelham
a edema angioneurótico. O início dos episódios ocorre pouco
antes ou logo após a puberdade, ocasionando alterações da
pele palpebral com áreas circunscritas de pele atrófica e com
perda da elasticidade. A função do MLPS é normal e, na
exploração intra-operatória, o tendão apresenta-se atenuado e
com vários graus de desinserção
54,55
.
REVISÃO DA LITERATURA - 23
3.3 Avaliação Clínica da Ptose Palpebral
3.3.1 História
Não raramente, o paciente que apresenta ptose queixa-se de peso
palpebral, cefaléia pelo uso constante do músculo frontal, dificuldade para
leitura, restrição do campo visual superior e aspecto de cansaço
33,56
.
A história deve incluir época de início e duração da ptose, progressão,
antecedentes familiares de anormalidades palpebrais, antecedentes de
cirurgias oftalmológicas incluindo pálpebras. Convém lembrar também que é
importante a análise de fotos antigas
54
.
3.3.2 Exame físico
O exame do paciente com ptose deve se iniciar pela inspeção do
paciente em posição primária do olhar (PPO). Deve-se atentar para a presença
de assimetrias não só na abertura, mas também no contorno palpebral.
Medida da DMR1 - Avaliação da Fenda Palebral
Fenda palpebral vertical é a distância entre as margens palpebrais
superior e inferior, medida no centro da pálpebra e geralmente varia de 8 a
10 mm. Quando a pálpebra inferior apresenta algum tipo de mal
posicionamento ou assimetria, esta medida deixa de ter valor. A melhor
avaliação da fenda palpebral é feita pela determinação da medida entre a
margem palpebral superior e o reflexo pupilar no centro da pupila, sempre
com o paciente em PPO, utilizando-se uma régua milimetrada. Se a margem
palpebral encobre o reflexo pupilar, a distância é convencionalmente medida
em números negativos
28,57
.
REVISÃO DA LITERATURA - 24
A medida da distância do reflexo pupilar à margem palpebral inferior é
designada como DMR2 e a soma de DMR1 com DMR2 traduz a medida da
fenda palpebral.
Medida da função do MLPS
A função do MLPS é outra medida muito importante e a base para um
bom planejamento cirúrgico. Ela se traduz pela medida da excursão
palpebral em milímetros, partindo-se da posição extrema do olhar para baixo
até a posição extrema do olhar para cima. Deve-se estabilizar o músculo
frontal através de pressão digital com o polegar e a medida desta excursão
também é feita com o paciente em PPO, considerando-se o centro da
pálpebra superior
57
.
Iliff et al.
29
classificaram as medidas em:
- Função pobre do MLPS, medida entre 0 e 4 mm.
- Função moderada, de 5 a 7 mm.
- Função boa, de 8 a 10 mm.
- Função excelente, acima de 10 mm.
3.3.3 Medida da altura do sulco palpebral (AS)
É a medida em milímetros da distância da margem palpebral até o
sulco, com o paciente olhando para baixo a 45 graus. A medida normal é de
9 a 11 mm em mulheres e de 7 a 8 mm em homens caucasianos.
REVISÃO DA LITERATURA - 25
3.3.4 Avaliação do supercílio
Durante a avaliação palpebral, devem-se avaliar também a face como
um todo, a expressão facial e a posição dos supercílios.
É importante reconhecer se o paciente eleva o supercílio contraindo
o músculo frontal para compensar ptose palpebral. Normalmente, os
pacientes não têm consciência da contração compensatória da
musculatura frontal. Em geral, os supercílios situam-se na altura da rima
orbitária superior ou logo acima dela. A ptose do supercílio adiciona peso e
pressão na pálpebra superior, podendo acentuar a dermatocálase e induzir
ptose mecânica
57
.
3.3.5 Avaliação do filme lacrimal
A presença de blefarite, meibomite e insuficiência do filme lacrimal
é muito comum nos pacientes mais idosos
58
. Muitos deles, que
apresentam insuficiência lacrimal leve, podem se tornar sintomáticos no
pós-operatório, pois o aumento da fenda palpebral aumenta a evaporação
da lágrima.
Vários testes podem ser realizados no pré-operatório, tais como
57
:
- Teste de Schirmer: Instila-se uma gota de colírio anestésico e se
coloca papel de filtro no fundo de saco inferior lateral. Após cinco
minutos, valores abaixo de 10 mm são indicativos de olho seco.
- Tempo de rotura do filme lacrimal: Após a instilação de colírio
de fluoresceína a 10%, com filtro de cobalto da lâmpada de fenda,
avalia-se o tempo de quebra do filme lacrimal, o qual deve se
REVISÃO DA LITERATURA - 26
manter íntegro por 8 a 10 segundos. Abaixo de 8 mm significa
instabilidade do mesmo.
- Avaliação da presença de ceratopatia ponteada pode ser
indicativa de exposição do bulbo ocular ou olho seco.
3.3.6 Fenômeno de Bell
Outra observação importante no pré-operatório é checar a presença
do fenômeno de Bell (testa-se avaliando a habilidade do bulbo ocular mover-
se para cima com o fechamento palpebral)
57
.
3.4 Avaliação por Imagem da Pálpebra
A avaliação in vivo das estruturas da pálpebra para o adequado
diagnóstico de uma eventual alteração, assim como um melhor
planejamento cirúrgico tem levado ao estudo de novas técnicas de
imagem da pálpebra. Assim, estudos com ultra-sonografia
biomicroscópica (UBM) e ressonância nuclear magnética (RNM) têm sido
executados para este fim.
A UBM é uma ultra-sonografia de alta freqüência, que permite a
avaliação não-invasiva de tecidos vivos com resolução microscópica e
também uma resolução de 20 a 60 µm com uma penetração de até 4 mm
59
.
Dimerci et al.
60
, ao estudarem, por meio de UBM, as estruturas da
pálpebra superior normal, encontraram imagens que se correlacionavam
bem com as estruturas anatômicas da pálpebra superior, tanto do ponto de
REVISÃO DA LITERATURA - 27
vista quantitativo, quanto qualitativo. Conseguiram evidenciar imagens
correspondentes ao músculo orbicular, MLPS, músculo de Müller e tarso.
Eles mostraram que o MLPS aumenta, em média, 53% sua espessura
quando o paciente olha para cima. Hosal et al.
61
estudaram o tendão do
MLPS nas ptoses congênita e adquirida. Além disso, relataram que a
medida da espessura do tendão do MLPS pode ser medida por UBM, que
a alteração mais encontrada na ptose adquirida é a presença de um tendão
afinado e que a ptose aumenta à medida que o tendão for ficando mais
fino.
Schhrom et al.
62
também avaliaram a pálpebra superior, porém, em
pacientes com paralisia do nervo facial, para analisar a curvatura do tarso, e
demonstraram alteração na mesma, ocasionada por paralisia do tônus do
músculo orbicular afetado pela paralisia.
A UBM foi usada para medir a espessura da pálpebra superior em
crianças coreanas com epicanto, evidenciando a ausência de diferença de
espessura em relação ao grupo-controle, sugerindo que a etiologia pode não
estar relacionada ao aumento de tecidos moles
63
.
Goldberg et al.
64
utilizaram uma bobina de superfície de radiofreqüência
e um programa de computador específico para análise estrutural da pálpebra
superior e conseguiram imagens com resolução submilimétrica de estruturas
como: septo orbital, tendão do MLPS, músculo de Müller e do ligamento de
Whitnall, podendo permitir uma avaliação pré-cirúrgica no futuro.
A dinâmica palpebral também foi analisada por meio de RNM. Nemoto
et al.
65
relataram que na porção anterior da pálpebra superior, a parte inferior
REVISÃO DA LITERATURA - 28
move-se mais do que a superior e que o tarso se move posterior e
superiormente quando as pálpebras se abrem. Notaram, ainda, que o septo
orbital e a gordura orbital movem-se posteriormente e aumentam em
espessura, que o ligamento de Whitnall move-se posteriormente e a
aponeurose do MLPS claramente separa-se do músculo de Müller na
abertura palpebral. Ettl et al.
66
também utilizaram RNM (1 Tesla) para
avaliação da dinâmica palpebral e, mais especificamente, do MLPS. Eles
avaliaram, ainda, a ação entre a elevação da pálpebra superior e o
encurtamento do tendão do MLPS, concluindo que o músculo deve contrair
1,4 cm para que haja uma elevação de 1 cm na pálpebra superior.
A RNM de 1,5 Tesla foi utilizada por Galatoire et al.
67
na avaliação
morfológica da pálpebra superior. Concluíram que a técnica permite a
obtenção de excelentes imagens com boa análise das estruturas da
pálpebra superior e um entendimento anatômico do sulco palpebral.
Estas tecnologias são promissoras para a propedêutica da ptose
palpebral no futuro.
3.5 Técnicas para Correção da Ptose Palpebral
O sucesso da técnica escolhida inicia-se com a identificação precisa
da causa da ptose e dos dados colhidos durante o exame físico. Muitos
procedimentos já foram descritos para a correção da ptose palpebral e a
escolha da técnica baseia-se, principalmente, na função do MLPS
57
.
REVISÃO DA LITERATURA - 29
3.5.1 Ressecção do tendão do MLPS
Este é um procedimento muito utilizado para a correção da ptose
congênita e, em alguns casos, de ptose adquirida em adultos, como as
ptoses miogênicas. A quantidade de tendão a ser ressecada é estimada no
pré-operatório, levando-se em conta a função do MLPS e o grau de ptose. A
técnica envolve a dissecção do tendão do músculo de Müller e conjuntiva
subjacentes, assim como a liberação das expansões medial e lateral do
tendão
57
(Figura 3).
Figura 3 - Tendão do músculo levantador da pálpebra superior no intra-operatório
de cirurgia de ressecção
Berke
68
, em 1944, elaborou uma extensa revisão sobre
procedimentos para correção de ptose palpebral. Afirmou que todos os
procedimentos designados para aumentar a força levantadora do músculo
consistem no encurtamento, ou por meio de plicatura, ou por excisão de
parte dele.
REVISÃO DA LITERATURA - 30
A tentativa de ressecção do tendão através da conjuntiva foi
realizada, pela primeira vez, por Bowman (1859)
*
apud Berke
68
; esta técnica
envolvia a ressecção do músculo de Müller em conjunto. Berke comenta que
neste estudo não havia distinção entre o tendão e o músculo de Müller.
Em 1923, Blaskovics
**
apud Berke
68
também descreveu uma técnica
para ressecar o levantador através da conjuntiva. Mas, segundo a análise do
autor, a ressecção era somente do músculo de Müller, embora o cirurgião
pensasse que estivesse ressecando parte do MLPS.
Neste mesmo trabalho, Berke
68
descreveu detalhadamente sua técnica
de ressecção do tendão por via cutânea utilizando órbita de cadáver. Concluiu
que tanto o tendão do MLPS como o músculo de Müller são ressecados
conjuntamente pela via cutânea. A exposição do tendão e as estruturas
correlatas são muito melhores com esta técnica. Além disto, uma extensão
maior do tendão pode ser ressecada, as suturas ficam mais firmes e a ferida
cirúrgica, melhor coaptada. Outra observação do autor é que, pela via
cutânea, é muito difícil confundir o músculo de Müller com o tendão. Assim
sendo, concluiu que a ressecção do tendão é a técnica de escolha para
correção da ptose palpebral quando o mesmo não está totalmente inativo.
A ressecção do tendão do MLPS pode ser pequena (0 - 13 mm),
média (14 - 20 mm) ou grande (21- 26 mm), sendo 26 mm a ressecção
máxima do tendão. Não existe uma fórmula fixa, depende do grau de ptose e
da medida da função do tendão para se avaliar a quantidade de ressecção a
ser efetuada
29
.
*
Bowmann, Sir William: Rep. Roy. Lond. Ophth. Hosp. 1859; 1.
REVISÃO DA LITERATURA - 31
O planejamento cirúrgico é revisado no pré-operatório, dependendo
dos resultados encontrados
69
.
A fixação no ligamento de Whitnall pode ser empregada nos casos de
ptose grave com função pobre ou moderada do levantador; consiste na
ressecção máxima do tendão e na sutura da borda superior do tarso junto ao
ligamento de Whitnall. A elevação palpebral pode ainda ser incrementada
realizando-se tarsectomia superior
70
. Deve-se ter em mente que a ressecção
máxima pode levar à lagoftalmia importante no pós-operatório imediato e a
lubrificação deve ser intensa e contínua
69
.
3.5.2 Cirurgia de Fasanella-Servat
A cirurgia de Fasanella-Servat, também conhecida como
tarsomüllerectomia, descrita em 1961, envolve a excisão de conjuntiva,
músculo de Müller
71
.
A ressecção pode ser programada de acordo com o seguinte
algoritmo:
- 1 mm de ptose: 4 mm de ressecção
- 1,5 mm de ptose: 6 mm de ressecção
- 3 mm de ptose: 11 - 12 mm de ressecção
Nos pacientes com olho seco, pode haver piora dos sintomas pela
diminuição da estabilidade tarsal e das glândulas lacrimais acessórias, que
podem ser excisadas conjuntamente. A taxa de sucesso é de
aproximadamente 70%
3
.
REVISÃO DA LITERATURA - 32
3.5.3 Ressecção do músculo de Müller e conjuntiva (Cirurgia de
Putterman)
A técnica de ressecção do músculo de Müller e conjuntiva foi descrita
por Putterman e Urist em 1975
72
e continua sendo muito utilizada como
procedimento de primeira escolha nos casos de ptose mínima e moderada
com boa função do MLPS e teste da fenilefrina positivo
73
. Uma das
vantagens desta técnica em relação à abordagem anterior (técnica de
Fasanella-Servat) é a preservação do tarso.
O teste da fenilefrina consiste na instilação de colírio de fenilefrina a
2,5% ou 10% no fundo de saco conjuntival superior da pálpebra ptótica,
estimulando diretamente os receptores alfa-adrenérgicos e produzindo a
contração do músculo de Müller. A medida da DMR1 é feita antes de 10
minutos após a instilação da droga. O teste é positivo se a pálpebra se elevar
até uma abertura palpebral normal ou atingindo simetria com o lado
contralateral
74
.
Quando o teste mostra simetria palpebral, parte-se de uma ressecção
de 8,25 mm de Müller e conjuntiva. Os ajustes são realizados ressecando-se
um milímetro a mais ou a menos para cada milímetro de elevação a mais ou
a menos com o referido teste. As ressecções variam de 6,5 a 9,5 mm acima
da borda tarsal superior
75
.
Julian et al.
76
desenvolveram um novo algoritmo para a ressecção de
Müller e conjuntiva. Os autores propuseram que uma excisão de 9 mm
resultaria na mesma elevação obtida com a máxima estimulação após o
teste da fenilefrina. Além disso, mostraram também que elevação adicional
pode ser obtida por meio da excisão do tarso em uma razão de 1:1 em
REVISÃO DA LITERATURA - 33
milímetros de elevação versus excisão do tarso. Ao usarem este algoritmo,
conseguiram resultado simétrico (definido como diferença de nível palpebral
de até 0,5 mm) em 87% dos pacientes.
3.5.4 Suspensão frontal
O princípio básico da suspensão frontal é usar o músculo frontal para
elevar a pálpebra. Muitas técnicas e configurações de inserção do material
suspensor já foram descritas
77
. O procedimento é mais utilizado nos casos
de ptose congênita com função pobre do MLPS (0 a 4 mm). Outras
indicações onde a função também é ruim incluem oftalmoplegia externa
progressiva, paralisia do III par e miastenia gravis.
Vários materiais podem ser utilizados como fio suspensor; um dos
melhores, segundo vários autores, continua sendo a fáscia lata autógena
28,69,77
.
A fáscia lata liofilizada e a fáscia temporal autóloga também são materiais
utilizados. Entre os materiais sintéticos tem-se o silicone, suturas de poliéster,
náilon, polipropileno e politetrafluoroetileno expandido. Além destes, há um
outro sintético, que é a tela de poliéster (tela de mersilene).
3.5.5 Refixação do tendão do MLPS
A correção cirúrgica da desinserção do tendão do MLPS consiste na
exploração do mesmo através de incisão cutânea, dissecção cuidadosa dos
planos até a abertura do septo e identificação da margem desinserida do
tendão. O próximo passo consiste na sua reinserção junto à borda superior
REVISÃO DA LITERATURA - 34
do tarso. Jones et al.
5
descreveram a entidade desinserção do tendão do
MLPS e os seus estudos anatômicos contribuíram, sobremaneira, para o
entendimento da ptose involucional. O reparo do tendão pelo seu
reposicionamento no tarso foi descrito pelos mesmos autores e popularizado
por Anderson e Dixon
78
.
4 MÉTODOS
MÉTODOS - 36
4.1 Casuística
Foram selecionados 44 pacientes provenientes do Ambulatório de
Plástica Ocular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e da clínica privada da autora
deste trabalho. Todos os pacientes tomaram ciência do teor da pesquisa e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, segundo o Protocolo de Pesquisa nº 407/06, em
22 de maio de 2006 (Anexo A).
Foram colhidos os dados de identificação do paciente, bem como
idade, histórico cirúrgico e antecedentes patológicos (Anexo B).
4.1.1 Critérios de inclusão
Os seguintes critérios foram adotados:
- Pacientes acima de 45 anos portadores de dermatocálase e ptose
palpebral involucional uni ou bilateral de qualquer magnitude ou
assimetria de DMR1 maior ou igual a 0,5 mm.
- Pacientes sem ptose, mas com sulco palpebral alto (acima de 12
mm) e dermatocálase.
MÉTODOS - 37
- Pacientes com ou sem antecedente de cirurgia ocular.
- Pacientes com queixa de ptose.
- Pacientes com acuidade visual melhor ou igual a 20/200.
- Pacientes capazes de entender e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
4.1.2 Critérios de exclusão
Os seguintes critérios foram adotados:
- Presença de doença ocular ativa que alterasse a função palpebral.
- Presença de ptose de supercílio.
- Ausência do fenômeno de Bell.
- Presença de olho seco clinicamente relevante.
- Histórico de cirurgias palpebrais prévias.
- Pacientes portadores de miopatias ou neuropatias que alterassem
a função palpebral.
- Presença de infecção ocular ativa dentro de 30 dias do procedimento.
- Histórico de alcoolismo ou uso de drogas no período de um ano
antes da intervenção.
- Pacientes que participaram de outra experimentação clínica até
90 dias antes do início do estudo.
- Portadores de doença psiquiátrica instável ou que necessitassem
de internação no último ano.
MÉTODOS - 38
4.2 Métodos
4.2.1 Avaliação oftalmológica geral
Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo que
incluiu:
- Acuidade visual de Snellen (convertida para LogMAR)
- Biomicroscopia de segmento anterior
- Tonometria de Goldmann
- Biomicroscopia de segmento posterior com lente de 78 D
4.2.2 Avaliação oftalmológica palpebral
A propedêutica palpebral constou de:
- Medida da DMR1 é a medida da distância da margem palpebral
superior ao centro da pupila em milímetros, sempre com o paciente
em PPO. Se a margem palpebral encobria o reflexo pupilar, a
distância foi convencionalmente medida em números negativos.
- Medida da AS é a medida da altura do sulco palpebral superior,
com o paciente olhando para baixo, a 45 graus, em milímetros. É a
medida da distância da margem palpebral até o sulco.
- Medida da função do tendão do MLPS em milímetros. Se traduz
pela medida da excursão palpebral, partindo da posição extrema
do olhar para baixo, até a posição extrema do olhar para cima.
Deve-se estabilizar o músculo frontal por meio da pressão digital
com o polegar e a medida desta excursão também é feita com o
paciente em PPO, considerando-se o centro da pálpebra superior.
MÉTODOS - 39
- Avaliação da pálpebra inferior: as pálpebras foram divididas para
análise em três grupos: sem alterações, presença de flacidez
palpebral inferior e presença de ectrópio ou entrópio manifesto. A
flacidez palpebral inferior foi avaliada por meio do teste de “snap
back” e “distraction”.
O teste “snap back” consiste em colocar o paciente em PPO e
tracionar a pálpebra inferior pra baixo solicitando-se para que não pisque. O
teste é positivo para flacidez quando a pálpebra não retorna imediatamente
à sua posição normal.
Teste “distraction”: com o dedo polegar e indicador apreende-se a
pálpebra inferior no centro tracionando-a para frente. Mede-se o afastamento
da pálpebra em relação ao bulbo ocular em milímetros. O afastamento maior
ou igual a 6 mm é indicativo de flacidez.
Todos os exames foram realizados sob a mesma intensidade
luminosa (luz fria em sala com vedação total para luz externa). A
temperatura era a ambiente sem sistema de ar refrigerado.
A Figura 4 mostra a avaliação pré-operatória de um paciente com
ptose involucional.
MÉTODOS - 40
Figura 4 - Paciente com ptose involucional e dermatocálase em avaliação pré-
operatória: (A) e em posição primária do olhar; (B) no olhar para baixo
4.2.3 Técnica cirúrgica
O procedimento cirúrgico escolhido para a correção de todos os casos
neste estudo foi a abordagem anterior, para permitir a avaliação do tendão
do MLPS e a magnitude de sua desinserção do tarso superior no intra-
operatório e também a correção do excesso de pele e gordura herniada.
A marcação da blefaroplastia foi feita com caneta cirúrgica, iniciando-
se pela determinação do sulco palpebral superior a 10 mm da margem e se
estendendo no centro da pálpebra lateralmente de acordo com o excesso de
pele.
MÉTODOS - 41
A determinação da quantidade de pele a ser removida foi feita com o
paciente deitado, apreendendo-se o excesso de pele com uma pinça sem
dente, de modo a não everter os cílios nem provocar lagoftalmo. A marcação
não ultrapassou o ponto lacrimal superior medialmente e lateralmente
estendeu-se de 5 a 15 mm do canto externo lateral.
A infiltração anestésica foi feita com lidocaína a 2% e adrenalina
1:200 000, utilizando-se de 3 a 4 mL por pálpebra, de maneira a distender a
pele.
A incisão foi feita com bisturi de lâmina nº 15, iniciando-se pela
marcação inferior do canto medial ao lateral. A pele foi descolada do
músculo orbicular subjacente utilizando-se tesoura de íris reta e excisada.
Uma pequena faixa do músculo orbicular pré-septal foi removida ao longo de
toda a pálpebra. Hemostasia foi realizada com eletrocautério bipolar e pinça
delicada. A próxima etapa consistiu na exploração da situação do tendão em
relação ao tarso. Abriu-se o músculo orbicular pré-tarsal a 10 mm da
margem ciliar e se expôs, cuidadosamente, a superfície anterior do tarso. O
septo orbitário foi aberto longitudinalmente, visibilizando-se a gordura pré-
aponeurótica e o referido tendão logo abaixo.
Nesta etapa, utilizaram-se dois afastadores de pele do tipo garra
delicados para afastar as bordas da ferida. Observou-se se o tendão
estava ou não desinserido e, em caso afirmativo, mediu-se com
compasso cirúrgico a distância do mesmo até a borda tarsal no centro da
pálpebra. A leitura da medida foi efetuada por um auxiliar que não tinha
conhecimento do exame pré-operatório. Na presença de desinserção,
MÉTODOS - 42
observaram-se o músculo de Müller e a conjuntiva no espaço deixado até
o tarso. Procedeu-se à fixação do mesmo com fio de seda 6-0
oftalmológico com agulha espatulada. Os pontos foram passados em “U”,
sendo que o primeiro foi passado na projeção do centro da pupila com o
paciente em posição primária do olhar. Ao paciente foi solicitado abrir a
pálpebra e se verificou a posição da mesma em relação ao eixo da pupila.
Os ajustes foram feitos conforme o posicionamento obtido até que se
obteve posição palpebral satisfatória. Procedeu-se às suturas
complementares medial e lateral em um mínimo de três pontos. Quando
necessário, uma ou duas suturas extras foram passadas com o intuito de
se obter uma curva palpebral natural e harmoniosa. A posição palpebral
ideal intra-operatória foi de 1 a 2 mm abaixo do limbo corneal em relação
ao centro da pupila com o paciente em PPO.
O excesso de gordura foi removido com cuidado, conforme a
necessidade. Nos casos em que não houve desinserção, não foram
realizadas as suturas de fixação do tendão, terminando-se a sutura da
blefaroplastia. A sutura final foi realizada com fio de náilon 6.0 com pontos
separados. Terminada a cirurgia, procedeu-se à aplicação de pomada
antibiótica e também de compressas geladas sobre as pálpebras.
Os passos da cirurgia estão representados na Figura 5.
MÉTODOS - 43
Figura 5 - Passos da técnica cirúrgica de blefaroplastia e correção de ptose: (A)
marcação convencional da blefaroplastia; (B) infiltração anestésica local;
(C) aspecto após a remoção da pele; (D) ressecção de faixa de músculo
orbicular pré-septal; (E) remoção do bolsão medial de gordura; (F)
abertura do músculo orbicular; (G) abertura do septo expondo o tendão
desinserido e placa tarsal já dissecada; (H) medida da magnitude de
desinserção com compasso; (I) refixação do tendão com três pontos “U”;
(J) aspecto do tendão refixado; (K) avaliação da abertura palpebral no
intra-operatório
MÉTODOS - 44
4.2.4 Acompanhamento
O paciente foi orientado a utilizar pomada antibiótica três vezes ao dia
e continuar as compressas geladas com gaze e soro fisiológico no ambiente
domiciliar.
O primeiro retorno foi feito no quinto ou sexto dia pós-operatório,
ocasião em que as suturas foram removidas sob magnificação de seis vezes
à lâmpada de fenda. Caso não se obtivesse resultado satisfatório como nos
casos de hiper ou hipocorreção, foi realizada reintervenção dentro do sétimo
ao 15º dia pós-operatório. O segundo retorno foi feito no 14º ou 15º dia pós-
operatório.
As medidas pós-operatórias foram feitas a partir da sexta semana do
pós-operatório.
Na Figura 6 temos um exemplo da avaliação pré e pós-operatória.
MÉTODOS - 45
Figura 6 - Paciente com ptose involucional e dermatocálase no pós-operatório: (A) e
em posição primária do olhar; (B) fechamento palpebral adequado
4.2.5 Ética e boas práticas clínicas
O estudo foi conduzido em conformidade com as resoluções
nacionais e internacionais, como descritas nos seguintes documentos:
- ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice -
1996.
- Resolução CNS 196/96.
- Resolução 251/97.
- Declaração de Helsinque.
MÉTODOS - 46
4.2.6 Avaliação estatística
Quando necessário, para efetuar a correção da dependência entre os
olhos, as análises foram realizadas usando-se o modelo de Equações de
Estimações Generalizadas (EEG)
79
, o qual foi utilizado para se avaliar a
diferença entre as medidas propedêuticas (FMLPS, DMR1 e AS) pré e pós-
operatórias. Este modelo também foi utilizado para avaliar a associação
entre as medidas propedêuticas pré-operatórias (além de acuidade visual,
sexo, ectrópio / entrópio, queixa de ptose, diabetes e cirurgia palpebral
prévia) e a magnitude de desinserção do tendão do MLPS. Correlações que
não necessitavam de correção para dependência foram feitas por meio do
teste de correlação de Pearson. As correlações pré-operatórias também
foram efetuadas para subgrupos com e sem cirurgia prévia. Para análise
estatística, fez-se uso do programa SAS/STAT.
A metodologia de EEG tem sido empregada largamente na
oftalmologia para correção de dependência entre os olhos. Ela foi
introduzida por Liang e Zeger
79
, em 1986 e permite um método de análise de
dados correlacionados, os quais podem ser provenientes de estudos
longitudinais ou por agrupamentos, onde as medidas são coletadas de
indivíduos que têm características comuns, como olhos do mesmo paciente.
Se esta correlação não for considerada, o erro padrão dos parâmetros
estimados não será válido e os resultados serão incorretos.
5 RESULTADOS
RESULTADOS - 48
Quarenta e quatro pacientes (88 olhos) foram incluídos para a análise,
34 mulheres (77,3%) e 10 homens (22,7%). As idades variaram de 47 a 83
anos (média de 69 anos ± 9,16) e o tempo de seguimento foi de 1,5 a 6
meses (média de 3,36 meses ± 1,37).
A distribuição das variáveis contínuas: idade, DMR1 pré e pós-
operatórias, AS pré e pós-operatória, FP pré e pós-operatória e desinserção
estão representadas por meio de gráficos de “box-plot” (Gráficos de 1 a 4).
RESULTADOS - 49
Gráfico 1 - “Box-Plot” das medidas de distância margem reflexo da
pálpebra superior (em mm) no pré e pós-operatório nos
dois olhos (HC-FMUSP - 2008)
RESULTADOS - 50
Gráfico 2 - “Box-Plot” das medidas da altura do sulco palpebral (em
mm pré e pós-operatório) nos dois olhos (HC-FMUSP -
2008)
RESULTADOS - 51
Gráfico 3 - “Box-Plot” das medidas de função do músculo levantador
da pálpebra superior (em mm pré e pós-operatório) nos dois
olhos (HC-FMUSP - 2008)
RESULTADOS - 52
Gráfico 4 - “Box-Plot” das medidas de desinserção do músculo
levantador da pálpebra superior (em mm) nos dois olhos
(HC-FMUSP - 2008)
RESULTADOS - 53
As correlações entre os olhos quanto às medidas pré-operatórias de
DMR1, AS e FMLPS na amostra completa e no subgrupo onde não houve
cirurgia prévia estão listadas na Tabela 1. Houve melhor associação entre as
medidas nos dois olhos quando os mesmos eram virgens de cirurgia.
Tabela 1 - Correlação entre as medidas pré-operatórias de DMR1, AS e
FMLPS em toda a amostra e nos pacientes sem histórico de
cirurgia ocular prévia para caracterização de dependência
das medidas entre os olhos
Parâmetro
Coeficiente de
Correlação de
Pearson
R
2
p N
DMR1 OD x OE
de toda a amostra
0,75 0,56 < 0,001 44
DMR1 OD x OE
sem histórico de cirurgia prévia
0,89 0,80 < 0,001 22
AS OD x OE
de toda a amostra
0,77 0,59 < 0,001 44
AS OD x OE
sem histórico de cirurgia prévia
0,76 0,58 < 0,001 22
FMLPS OD x OE
de toda a amostra
0,84 0,70 < 0,001 44
FMLPS OD x OE
sem histórico de cirurgia prévia
0,88 0,77 < 0,001 22
R
2
= quadrado do coeficiente de correlação; p = significância; N = tamanho da amostra
RESULTADOS - 54
As correlações pós-operatórias entre os olhos nas mesmas medidas
estão listadas na Tabela 2. Neste caso, a análise resumiu-se na amostra
global e não foi executada em subgrupos de cirurgia prévia. É importante
atentar para a melhora da correlação entre os olhos no pós-operatório,
caracterizando a desejada simetria entre eles.
Tabela 2 - Avaliação da correlação entre as medidas pós-operatórias
de DMR1, AS e FMLPS em toda a amostra para
caracterização de dependência das medidas entre os olhos
Parâmetro
Coeficiente de
Correlação de
Pearson
R
2
p N
DMR1 OD x OE 0,90 0,82 < 0,001 44
AS OD x OE 0,97 0,94 < 0,001 44
FMLPS OD x OE 0,92 0,85 < 0,001 44
R
2
= quadrado do coeficiente de correlação; p = significância; N = tamanho da amostra
Cinco pacientes foram submetidos à revisão: um por hipocorreção nos
dois olhos e outro por hipocorreção em um só olho; a hipercorreção ocorreu
nos dois olhos de dois pacientes e um outro teve hipocorreção em um olho e
hipercorreção em outro.
Oito pacientes tinham diabetes (18,2%) e 23 foram submetidos à
cirurgia ocular prévia (52,3%). Ectrópio ou entrópio estavam presentes de
forma manifesta (Grupo 2) em sete pacientes (15,9%) e 17 (38,6%)
apresentavam apenas flacidez da pálpebra inferior e 20 (45,5%) não
apresentavam ectrópio, entrópio ou flacidez. A queixa de ptose estava
presente em 37 deles (84,1%).
RESULTADOS - 55
A estatística descritiva das medidas pré e pós-operatórias, assim
como as medidas de desinserção do tendão do MLPS estão listadas na
Tabela 3.
Tabela 3 - Estatística descritiva das medidas pré e pós-operatórias da
acuidade visual, medida da margem palpebral superior ao
reflexo pupilar, altura do sulco palpebral superior, função
do músculo levantador da pálpebra superior e medida da
desinserção
Variáveis Média Mediana
Desvio-
Padrão
Mínimo Máximo
Acuidade Visual
(log MAR)
OD
OE
0,15
0,17
0,10
0,10
0,17
0,18
0,00
0,00
0,70
0,70
MDR1 pré (mm)
OD
OE
1,98
1,75
2,00
2,00
1,25
1,22
0,00
-1,00
4,50
4,00
AS pré (mm)
OD
OE
13,60
14,40
13,75
14,75
2,95
2,96
8,00
9,00
22,00
20,00
FMLPS pré (mm)
OD
OE
14,48
14,43
15,00
15,00
1,89
1,97
8,00
8,00
20,00
20,00
DMR1 pós (mm)
OD
OE
3,44
3,50
3,50
3,25
0,78
0,84
1,50
1,50
4,50
5,00
AS pós (mm)
OD
OE
10,05
10,02
10,00
10,00
1,28
1,17
8,00
8,00
14,00
13,00
FMLPS pós (mm)
OD
OE
13,36
13,32
14,00
14,00
1,89
1,90
8,00
7,00
17,00
18,00
Desinserção do MLPS (mm)
OD
OE
5,47
5,99
5,75
6,00
3,02
2,60
0,00
0,00
11,00
12,00
OD = Olho Direito; OE = Olho Esquerdo.
RESULTADOS - 56
Oito pacientes com medidas normais de DMR1 (maior que 3 mm)
foram encontrados. Quatro deles tinham ptose unilateral e quatro não tinham
ptose, mas apresentavam sulco palpebral alto ou assimetria de DMR1.
Destes, somente um não apresentou qualquer desinserção do tendão do
MLPS e, no entanto, sua AS era 13 mm em ambos os olhos e o paciente
apresentava queixa de ptose. Os valores de AS, FMLPS pré-operatórios e a
magnitude de desinserção do MLPS dos pacientes com um ou dois olhos
dentro dos limites da normalidade para DMR1 estão listados na Tabela 4.
Tabela 4 - Pacientes com um ou dois olhos com DMR1 pré-operatória
dentro dos limites da normalidade (maior que 3 mm), sua
relação com a AS e a FMLPS pré-operatórias, quantidade de
desinserção e queixa de ptose
Paciente Olho
Queixa
de Ptose
DMR1
Pré-
Operatório
(mm)
AS
Pré-
Operatório
(mm)
FMLPS
Pré-
Operatório
(mm)
Desinserção
(mm)
OD N 4,0 14,0 15,0 5,0
5
OE N 4,0 14,5 15,0 5,5
OD S 3,5 13,0 8,0 0,0
11
OE S 3,5 13,0 8,0 0,0
15
OD S 4,0 12,0 15,0 0,0
OD S 4,5 10,0 16,0 3,0
20
OE S 4,0 11,0 15,0 3,5
OD S 4,5 8,0 17,0 0,0
21
OE S 3,5 10,0 17,0 3,5
23
OD S 4,0 12,0 15,0 5,0
37
OD S 3,5 12,0 16,0 3,5
41
OD S 3,5 10,0 15,0 0,0
RESULTADOS - 57
Dos quatro pacientes com ptose unilateral (definida como um dos
olhos com DMR1 menor ou igual a 3 mm e olho contralateral maior que 3
mm), dois apresentaram desinserção do MLPS no olho com DMR1 normal: 5
mm em um paciente e 3,5 mm em outro. As medidas propedêuticas dos dois
olhos destes pacientes estão listadas na Tabela 5.
Tabela 5 - Pacientes com ptose unilateral (medidas de DMR1, AS,
FMLPS e desinserção do tendão do MLPS)
Paciente Olho
DMR1
Pré-
Operatório
(mm)
AS
Pré-
Operatório
(mm)
FMLPS
Pré-
Operatório
(mm)
Desinserção
(mm)
OD 4,0 12,0 15,0 0,0
15
OE 2,5 15,0 15,0 5,5
OD 4,0 12,0 15,0 5,0
23
OE 2,5 15,0 10,0 7,0
OD 3,5 12,0 16,0 3,5
37
OE 1,0 18,0 15,0 7,5
OD 3,5 10,0 15,0 0,0
41
OE 2,0 12,0 15,0 4,0
Para caracterizar a dependência entre os olhos e o uso de modelos
de EEG, a correlação entre o grau de desinserção entre os dois olhos em
pacientes que não tiveram nenhuma cirurgia prévia foi analisada e uma forte
e estatisticamente significante dependência foi caracterizada (r = 0,828 e p
< 0,001).
RESULTADOS - 58
5.1 Modelos de EEG Univariáveis
Com exceção da queixa de ptose e da FMLPS, todas as variáveis
testadas foram estatisticamente associadas à magnitude de desinserção do
tendão do MLPS (Tabela 6). O intercepto para cada variável foi calculado
individualmente para cada modelo. Alguns resultados merecem uma
ressalva, pacientes com diabetes tiveram uma desinserção do MLPS
estatisticamente maior em relação aos não-diabéticos, porém a média de
idade dos pacientes diabéticos neste estudo foi estatisticamente mais alta
em relação aos não-diabéticos (76,67 anos para os diabéticos e 67,36 anos
para os não-diabéticos, p < 0,001). Assim, a associação, provavelmente,
deu-se pela idade e não pela presença de diabetes em si.
RESULTADOS - 59
Parâmetro Estimativa
Erro
Padrão
IC95% z p
Sexo
Intercepto 7,2500 0,8322 5,6190 8,8810 8,71 <,0001
Feminino -1,9706 0,9332 -3,7997 -0,1415 -2,11 0,0347
Masculino*
Idade
Intercepto -1,5869 2,2064 -5,9114 2,7376 -0,72 0,4720
Idade 0,1059 0,0326 0,0419 0,1698 3,24 0,0012
Diabetes
Intercepto 7,1563 0,4000 6,3722 7,9403 17,89 <,0001
Sim 1,7465 0,6103 -2,9426 -0,5504 -2,86 0,0042
Não*
Cirurgia prévia
Intercepto 6,9009 0,4507 6,0175 7,7843 15,31 <,0001
Sim 2,1078 0,5707 -3,2263 -0,9893 -3,69 0,0002
Não*
Ectrópio ou entrópio
Intercepto 7,3609 0,3641 6,6472 8,0746 20,21 <,0001
Ausente -3,1484 0,6893 -4,4995 -1,7973 -4,57 <,0001
Flacidez -0,4951 0,4382 -1,3538 0,3637 -1,13 0,2585
Manifesto*
Queixa de Ptose
Intercepto 5,9392 0,4534 5,0505 6,8278 13,10 <,0001
Sim 1,3320 0,695 -2,6946 0,0305 -1,92 0,0553
DMR1 pré-operatória
Intercepto 9,0660 0,3810 8,3193 9,8128 23,80 <,0001
DMR1 pré-operatória -1,7915 0,1679 -2,1206 -1,4625 -10,67 <,0001
AS pré-operatória
Intercepto -3,7838 1,1516 -6,0408 -1,5268 -3,29 0,0010
AS pré-operatória 0,6794 0,0778 0,5270 0,8318 8,74 <,0001
FMLPS
Intercepto 11,5070 3,5348 4,5789 18,4350 3,26 0,0011
-0,3999 0,2349 -0,8603 0,0606 -1,70 0,0888
*
V
ariáveis usadas como referência para o intercepto; MDR1 = Medida da margem palpebral superior ao reflexo pupilar
AS = Altura do sulco palpebral; FMLPS = Função do músculo levantador da pálpebra superior; IC = Intervalo de confiança;
z = Teste de z; p = significância; Intercepto = Valor estimado de desinserção
Tabela 6 - Análise de equações de estimativas generalizadas nos
modelos univaridos, tendo como variável resposta a
magnitude de desinserção do tendão do músculo
Tabela 6 - Análise de equações de estimativas generalizadas nos modelos univaridos, tendo como variável
resposta a magnitude de desinserção do tendão do músculo
RESULTADOS - 60
O grupo com ectrópio ou entrópio manifesto teve uma desinserção do
MLPS estatisticamente maior em relação ao grupo que apresentava flacidez
da pálpebra inferior e este último teve uma desinserção estatisticamente
maior em relação ao grupo sem ectrópio, entrópio ou flacidez.
RESULTADOS - 61
Gráfico 5 - “Box plot” das medidas de desinserção do músculo
levantador da pálpebra superior (em mm) nos dois olhos
para cada grupo de gravidade de ectrópio / entrópio para
cada olho, sendo Grupo 0: ausência de ectrópio / entrópio
ou flacidez; Grupo 1: flacidez palpebral inferior e Grupo 2:
ectrópio / entrópio manifesto (HC-FMUSP - 2008)
RESULTADOS - 62
Houve diferença estatisticamente significante entre a FMLPS antes e
depois da cirurgia, sendo a excursão do MLPS mais limitada após a cirurgia,
diminuindo, em média, 1,1 mm (IC95% de 0,48 e 1,74) (p < 0,001). As
medidas pré e pós-operatórias de DMR1 e AS foram estatisticamente
diferentes com melhora no pós-operatório, sendo que a DMR1 aumentou em
média 1,6 mm (IC95% de 3,24 e 3,70) e a AS diminuiu, em média, 3,97 mm
(IC95% de 3,14 e 4,78) (p < 0,001).
A associação das variáveis pré-operatórias (DMR1, AS e FMLPS)
com a magnitude de desinserção do MLPS, por olho, está representada nos
Gráficos 6, 7 e 8.
RESULTADOS - 63
Gráfico 6 - Correlação entre a distância margem reflexo da pálpebra
superior pré-operatória e a magnitude de desinserção do
músculo levantador da pálpebra superior (em mm) para
olho direito e olho esquerdo (HC-FMUSP - 2008)
RESULTADOS - 64
Gráfico 7 - Correlação entre a altura do sulco palpebral no pré-
operatório e a magnitude de desinserção do músculo
levantador da pálpebra superior (HC-FMUSP - 2008)
RESULTADOS - 65
Gráfico 8 - Correlação entre a função do músculo levantador da
pálpebra superior pré-operatória e a magnitude de
desinserção do músculo levantador da pálpebra superior
(HC-FMUSP - 2008)
RESULTADOS - 66
5.2 Modelo de EEG Multivariado
Quando todas as variáveis foram avaliadas no modelo multivariado,
somente a DMR1 e a AS foram estatisticamente boas preditoras da
magnitude de desinserção do tendão da MLPS (Tabela 7). Houve interação
importante entre as duas variáveis de forma que a AS perdeu importância
em sua associação à magnitude de desinserção da MLPS à medida que
houve aumento da DMR1 e esta relação mantém-se quando a análise se dá
para a DMR1 (Gráfico 9).
RESULTADOS - 67
Parâmetro Estimativa
Erro
padrão
IC95% z p
Intercepto 3,5124 4,3682 -5,0492 12,0740 0,80 0,4214
Sexo
Feminino -0,8521 0,7244 -2,2719 0,5677 -1,18 0,2395
Masculino*
Idade 0,0163 0,0359 -0,0541 0,0868 0,45 0,6497
Diabetes
Não 0,0771 0,7300 -1,3536 1,5079 0,11 0,9158
Sim*
Cirurgia Prévia
Não 0,6066 0,4345 -0,2451 1,4582 1,40 0,1627
Sim*
Ectrópio ou entrópio
Leve -0,5570 0,8938 -2,3089 1,1949 -0,62 0,5332
Flacidez 0,1699 0,5946 -0,9954 1,3353 0,29 0,7750
Manifesto
Queixa de ptose
Não 1,2494 0,6750 -0,0736 2,5724 1,85 0,0642
Sim*
DMR1 pré-operatória -1,3186 0,3917 -2,0863 -0,5509 -3,37 0,0008
AS pré-operatória 0,2909 0,1118 0,0719 0,5100 2,60 0,0092
FMLPS pré-operatória -0,0198 0,1980 -0,4078 0,3682 -0,10 0,9204
Modelo para análise de interação entre DMR11 e AS pré-operatórios
Intercepto 6,1839 1,9015 2,4571 9,9108 3,25 0,0011
DMR1 pré-operatória -2,2723 0,5805 -3,4101 -1,1345 -3,91 <,0001
AS pré-operatória 0,1452 0,1157 -0,0815 0,3719 1,26 0,2094
DMR1 e AS pré-operatórios 0,0709 0,0341 0,0041 0,1377 2,08 0,0375
*
V
ariáveis usadas como referência para o intercepto; MDR1 = Medida da margem palpebral superior ao reflexo pupilar
AS = Altura do sulco palpebral; FMLPS = Função do músculo levantador da pálpebra superior, IC = Intervalo de confiança;
z = Teste de z; p = significância
Tabela 7 - Análise de equações de estimações generalizadas no
modelo multivariado, tendo como variável resposta a
magnitude de desinserção do tendão do músculo
Tabela 7 - Análise de equações de estimações generalizadas no modelo multivariado, tendo como variável
resposta a magnitude de desinserção do tendão do músculo
RESULTADOS - 68
Gráfico 9 - Avaliação da interação entre a altura do sulco palpebral e a
correlação entre a distância margem reflexo da pálpebra
superior pré-operatória e a magnitude de desinserção do
músculo levantador da pálpebra superior (em mm) para
olho direito e olho esquerdo relativa à magnitude de
desinserção estimada no modelo de equações de
estimações generalizadas múltiplo (HC-FMUSP - 2008)
6 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO - 70
6.1 A Avaliação Pré-Operatória e a Magnitude de Desinserção da MLPS
A avaliação pré-operatória da ptose senil é essencial para a indicação
cirúrgica e seu planejamento. Pacientes candidatos à blefaroplastia superior
(ou conjunta inferior) o são numa época em que a desinserção do tendão do
levantador é mais prevalente, uma vez que as duas situações aumentam
sua freqüência à medida que o indivíduo for envelhecendo
3,80
. O exame
atento do paciente com ptose ou dermatocálase ou ambas pode ser
determinante para o correto planejamento cirúrgico e melhor resultado
estético e funcional. Um dos objetivos deste trabalho foi avaliar quais
características pré-operatórias do paciente podem ser determinantes de uma
maior ou menor desinserção do tendão do MLPS.
Quanto à propedêutica básica da pálpebra, medidas de DMR1 e AS
foram estatisticamente associadas ao grau de desinserção. Takahashi et al.
81
estudaram também a associação entre as medidas de DMR1 no pré e per-
operatório (em posições supina e sentada) de 15 pacientes. Ao utilizar o teste t
de Student, analisaram os olhos de forma separada e relataram que a medida
de DMR1 no pré-operatório consegue predizer melhor o resultado de DMR1 no
pós. Os autores não utilizaram, no entanto, correção para dependência entre os
olhos, assim como testes de associação. A magnitude de desinserção do
tendão do MLPS também não foi estudada pelos autores.
DISCUSSÃO - 71
Uma extensa análise quanto ao fator preditivo da DMR1, no que
tange ao resultado final, foi realizada por McCulley et al.
82
. Neste estudo,
os autores revisaram 828 pacientes, selecionando 106 que não
reoperaram e tiveram bons resultados e 72 que reoperaram. Os autores
notaram que pacientes que necessitaram de reoperação apresentavam
média de DMR1 pré-operatória de 0,32 mm contra 1,0 mm nos que
tiveram resultado satisfatório e esta diferença foi estatisticamente
significante. O mesmo foi encontrado para função do MLPS; 14,7 mm
para o resultado desfavorável e 15,4 mm para o bom resultado. No
modelo de regressão logística multivariado (sem correção adequada de
dependência), a DMR1 manteve as características de predição. A
conclusão dos autores é a de que quanto pior a ptose, maior a chance de
resultado ruim. Os autores usaram como alternativa para a correção de
dependência entre os olhos a média dos valores nos casos de ptose
bilateral; porém, com este artifício, perde-se informação importante. A
média pode ser usada quando a correlação é tão alta que a informação
de um olho somente bastaria
83
.
No estudo de DMR1 e AS, foi encontrada uma associação importante
quando analisadas no modelo de EEG tanto uni quanto no multivariado; e
neste último, uma interação relevante foi demonstrada entre as duas
medidas, as quais, quando analisadas de forma isolada (análise univariável
do EEG), têm um comportamento diferente em relação ao modelo múltiplo.
Assim, não se consegue uma explicação completa para influência das duas
variáveis quando estudadas de forma separada, uma vez que havia
DISCUSSÃO - 72
pacientes com DMR1 normais, mas a alteração estava mais pronunciada na
AS e o contrário também foi verdadeiro.
Para aumentar a complexidade, em tese, as duas variáveis poderiam
estar em cada olho, dentro de um intervalo definido como normal; contudo, a
assimetria, mesmo que leve mas com queixa de ptose, foi determinante na
indicação cirúrgica. A análise de interação mostrou que para uma DMR1
alta, a altura do sulco estava mais associada à magnitude de desinserção e
o contrário foi verdadeiro: em pacientes com DMR1 muito baixa (ptose
importante), a altura do sulco não se associou bem.
Não foram encontrados na literatura esta forma de análise e este
achado em outras publicações sobre o assunto. A lei de Hering pode
mascarar que em um olho isoladamente as medidas de DMR1 estejam
aparentemente normais. Todavia, a correlação entre a desinserção nos dois
olhos e o achado importante de desinserção no olho com medidas normais
justifica o que, às vezes, ocorre quando um paciente é submetido à correção
de ptose em um olho e no pós-operatório, nota-se ptose no olho não-
operado. Os pacientes foram operados ou por assimetria na AS ou na
DMR1, por vezes pelos dois motivos, outras por um isolado.
A desinserção do tendão do MLPS reflete uma mudança na inserção
da aponeurose, ou seja, um deslocamento superior do ponto de transmissão
da força muscular às estruturas palpebrais; desse modo, há
enfraquecimento da ação do MLPS sobre o posicionamento palpebral e
conseqüente desenvolvimento da ptose, mas com a força contrátil do
músculo permanecendo a mesma
84
. A cirurgia corretiva restaura esse ponto
DISCUSSÃO - 73
de transmissão de força com melhora da abertura palpebral. Durante a
cirurgia, a dissecção deve ser direcionada a não desinserir iatrogenicamente
a aponeurose, que pode ocorrer quando se divulsionam os tecidos partindo-
se da face anterior do tarso para cima
85
.
A FMLPS é um parâmetro essencial para o planejamento de cirurgia
de blefaroptose. Iliff et al.
29
classificaram a função como:
a) Pobre do MLPS medidas entre 0 e 4 mm.
b) Moderada, de 5 a 7 mm.
c) Boa, de 8 a 10 mm.
d) excelente, acima de 10 mm.
Na ptose involucional, a função é pouco alterada, como já relatado por
vários autores
3,28,75,86
. A FMLPS média no presente estudo foi de 14 mm
para os dois olhos e mesmo o valor mais baixo foi de 8mm, o que ainda está
no intervalo tido como “função boa”. O intervalo de normalidade de medida
da função foi considerado razoavelmente amplo, sendo que outros
parâmetros podem influenciar a quantificação da força do MLPS
84
.
Este estudo encontrou uma limitação na FMLPS após a cirurgia. Na
ptose involucional é descrita uma diminuição da fenda palpebral na
infradução, que clinicamente aparece como se houvesse um
desabamento da pálpebra superior quando se olha para baixo
87
. Este
fenômeno poderia estar associado à maior elasticidade tecidual para a
excursão palpebral, sendo que a refixação do tendão do MLPS corrigindo
esse fenômeno provocaria uma diminuição da flexibilidade na excursão
palpebral.
DISCUSSÃO - 74
Brown e Putterman
88
, comparando casos de blefaroplastia superior
associado a conjuntivo müllerectomia em relação a casos onde a correção
da ptose foi realizada isoladamente, concluíram que a elevação palpebral foi
menor nos casos de cirurgia associada. Os autores concluíram que haveria
maior fibrose e edema operatório provocado pela reconstituição do sulco
palpebral suturando-se o tendão do MLPS ao músculo orbicular. A
cicatrização interna da pálpebra com os tecidos externos da mesma (pele,
músculo orbicular e septo) poderia causar limitação de movimento. Mas não
estudaram o efeito na FMLPS.
É importante apontar que não foi realizada a sutura do tendão no
músculo orbicular ou junto à pele e que, embora a limitação de movimento
encontrada no neste estudo tenha sido estatisticamente significante, não foi
clinicamente relevante (média de 13 mm para os dois olhos). Como
normalmente se assume que a função do MLPS é constante e não se altera
com a refixação do tendão, pouca atenção tem sido dada à medida pós-
operatória desse parâmetro. O presente estudo, entretanto, mostrou que houve
uma diminuição significativa. Esse achado é fundamental e estudos posteriores
serão necessários para sua comprovação, pois não existem trabalhos que
quantifiquem a função do MLPS após cirurgia de ptose palpebral.
Outras variáveis que nos modelos univariáveis estiveram associados
à magnitude de desinserção foram: idade, sexo masculino, presença de
diabetes, cirurgia prévia e presença de ectrópio / entrópio.
Houve menos pacientes do sexo masculino na presente amostra e
neles o grau de desinserção foi significativamente maior. Este fato pode ter
DISCUSSÃO - 75
ocorrido em virtude de os homens procurarem realizar o procedimento em
casos mais avançados.
Já a presença de diabetes, como associada à desinserção, não pôde
ser claramente caracterizada, uma vez que os pacientes diabéticos eram
mais idosos, o que poderia enviesar a análise.
Outro resultado determinante foi quanto ao achado da associação de
entrópio ou ectrópio com a magnitude de desinserção. As duas situações,
ptose e entrópio / ectrópio estão associadas à idade. Assim sendo, é de se
esperar que a fragilidade das estruturas da pálpebra superior ocorram de
forma concomitante em relação à pálpebra inferior. São epifenômenos
essenciais na propedêutica da pálpebra do idoso.
O histórico de cirurgia ocular prévia é um conhecido fator de risco
para desinserção do tendão do MLPS
42,89,90
. No presente estudo, além da
associação à magnitude de desinserção e cirurgia ocular prévia, as
correlações entre os olhos de um mesmo paciente quanto às medidas
propedêuticas, estas foram mais fortes quando se avaliou o grupo que não
tinha sido submetido à cirurgia ocular prévia.
A desinserção do tendão do MLPS, por se tratar de uma característica
do indivíduo, uma vez que é de origem involucional, deveria ser proporcional
nos dois olhos, caracterizando uma dependência importante entre os mesmos
e justificando, assim, que a exploração seja, também por este motivo, bilateral.
Isso foi verdadeiro quando analisada a correlação entre o grau de desinserção
entre os dois olhos em pacientes que não tiveram nenhuma cirurgia prévia e
esta se apresentou forte e estatisticamente significante.
DISCUSSÃO - 76
6.2 Propedêutica Palpebral
Neste estudo, optou-se pela utilização das medidas tradicionais da
propedêutica palpebral, por meio de régua milimetrada, na avaliação
dinâmica do paciente. No entanto, existem na literatura outras abordagens
propedêuticas utilizando-se de imagens digitais.
Coombes et al.
91
desenvolveram um sistema de digitalização de imagem
acoplado a uma lâmpada de fenda para que o paciente sempre se mantivesse
no mesmo plano em relação à câmera e permitisse que as imagens capturadas
fossem analisadas em programas de edição de imagem. Os autores fizeram
avaliação de reprodutibilidade em comparação com os métodos tradicionais. Ao
utilizarem análise de concordância de Bland-Altman e coeficiente de
reprodutibilidade, eles concluíram que o método digital e o manual não
apresentaram diferenças clinicamente significantes para a maioria das medidas
(± 2 desvios-padrão como intervalo, o que se considerou sem relevância
clínica). A média de diferença e seu desvio-padrão foram substancialmente
menores que 1 mm na comparação entre os dois métodos para a abertura
palpebral, DMR1 sendo um pouco maior que a média de diferença para as
comparações de altura de sulco palpebral e para avaliação de FMLPS.
Quando a avaliação de reprodutibilidade se dá intramétodo e
interobservador para as medidas de abertura palpebral e de DMR1, a dispersão
foi menor para as fotos digitais em relação ao método manual; entretanto, o
inverso ocorreu para a medida de altura de sulco e FMLPS. Já quando a
avaliação de reprodutibilidade se dá intramétodo e intra-observador (o mesmo
observador em imagens repetidas do mesmo método), a dispersão na
DISCUSSÃO - 77
avaliação de Bland-Altman foi bem menor, com desvio-padrão menor que 0,25
mm para todas as medidas. Coombes et al. observaram que o método digital
tende a hipoestimar a medida de FMLPS quando comparado ao método
manual. Também foi objetivo do estudo a comparação do método manual
efetuado por avaliador experiente em comparação com o iniciante, sendo a
dispersão da concordância substancialmente menor em indivíduos experientes.
Eles comentam, ainda, em seu estudo que a definição da posição do sulco
palpebral é particularmente difícil em alguns pacientes provavelmente por um
artefato de superexposição.
Cruz et al.
92
também utilizaram imagens digitais no estudo da
propedêutica palpebral em pacientes com doença de Graves. Os autores
estavam interessados na avaliação da curvatura da margem palpebral
superior, da posição do ápice do contorno em relação à linha mediana e a
razão entre os quadrantes superiores nasal e temporal da fissura palpebral.
Neste estudo, não houve comparação de métodos, mas como as análises
extrapolam o que é exeqüível com as medidas tradicionais, a avaliação
digital seria aplicada como instrumento de pesquisa.
Já em 2004, Edwards et al.
93
fizeram comparações de medidas
propedêuticas de pálpebra também em portadores de oftalmopatia de Graves,
comparando imagem digital e método manual. Eles encontraram excelente
reprodutibilidade intra e interobservador para medidas de DMR1, fenda
palpebral e DMR2 no método digital. Houve uma diferença entre as medidas de
DMR1, sendo estas maiores no método manual e os autores comentam que o
estudo não pôde determinar qual método seria melhor neste aspecto.
DISCUSSÃO - 78
Um dos principais estudos no qual se baseou a presente metodologia
foi o de Boboridis et al.
94
Nele, os autores avaliaram a reprodutibilidade intra
e interobservador das medidas manuais da pálpebra superior por
examinadores experientes e não-experientes. As principais medidas
consideradas neste estudo foram: MDR1, AS e FMLPS. As avaliações de
concordância foram também estimadas pelo método de Bland-Altman.
Quatro examinadores participaram do estudo, cada um dos quais executava
suas medidas de forma aleatória e o especialista em plástica examinava
duas vezes. As medidas de um observador eram mascaradas para os outros
observadores. A reprodutibilidade intra-observador foi alta e consistente,
sendo zero a mediana da diferença entre as medidas. Os autores relataram
uma concordância interobservador clinicamente aceitável mesmo para o
observador menos experiente e, particularmente, mais consistente para as
medidas mais extremas.
Neste estudo, todas as medidas foram efetuadas pelo mesmo
observador experiente em todos os intervalos de tempo. Preferiu-se manter
o método tradicional manual de medida para que se pudesse aproximar mais
da prática diária; como foram encontradas associações clinicamente
relevantes, elas podem ser transportadas para clínica diária com mais
facilidade e menos custo que o método digital.
DISCUSSÃO - 79
6.3 Da Dependência entre os Olhos
A inervação do MLPS ocorre de forma conjugada e na mesma
proporção nos dois olhos. Assim, se houver uma ptose maior de um lado
haverá um estímulo também maior para que haja elevação da pálpebra
deste lado e um mesmo estímulo para o lado onde, eventualmente, a
desinserção for menor; isto provocará uma elevação palpebral que poderá
mascarar esta desinserção ou mesmo uma elevação anormal. Esta é a lei de
Hering aplicada ao MLPS e que caracteriza uma forma de dependência
entre os olhos, que faz com que toda análise estatística tenha de levar este
fato em consideração. Não se pode utilizar o olho como unidade estatística
independente, muito menos utilizar um olho só (uma vez que as alterações
do olho contralateral influenciam a deste); é impróprio utilizar também ambos
os olhos sem se efetuar a correção para esta dependência entre os olhos.
Outro fator que caracteriza um segundo motivo de dependência entre
os olhos é que o foco deste estudo é a ptose involucional, que, na sua
grande maioria, é relacionada à idade. O indivíduo envelhece como um todo
e não um olho de forma isolada. Neste estudo, para caracterizar esta
dependência, foram separados os pacientes isentos de cirurgias prévias e foi
encontrada uma correlação alta e significativa entre a magnitude de
desinserção do tendão do MLPS.
Uma das alternativas para realização de análises longitudinais e de
associação de variáveis é a correção da dependência entre os olhos por
meio de equações de estimativas generalizadas. Esta ferramenta estatística,
embora não tenha sido ainda utilizada em cirurgia plástica ocular, já é
DISCUSSÃO - 80
amplamente utilizada na oftalmologia sempre que a correção de
dependência se faz necessária. A correção de dependência entre os olhos já
foi utilizada em análises para uveítes
95
, glaucoma
96-98
, catarata
99-106
, cirurgia
refrativa
96,107,108
, retina
99,109-114
, estrabismo
115,116
e córnea
96,117,118
. A forma de
interpretação dos resultados é semelhante às análises de variância,
regressões logísticas ou regressões lineares múltiplas ou simples (a
depender da forma de distribuição adotada para análise). A análise com
EEG permitiu que as associações entre as medidas pré-operatórias e a
quantidade de desinserção do MLPS, assim como as comparações das
medidas pré e pós-operatórias pudessem ser efetuadas levando-se em
consideração a dependência entre os olhos.
A correlação entre os olhos deve ser sempre considerada.
Classicamente, os investigadores dividem as amostras em grupos que
representam uma determinada intervenção ou fator (medidas repetidas, por
exemplo). O objetivo geralmente é descobrir diferenças ou associações
entre os grupos. A análise estatística gera: cálculo da diferença entre as
respostas de cada grupo e a precisão desta diferença. Muitas vezes, estas
se traduzem pela média da diferença e o erro padrão. A precisão de um
cálculo estatístico deriva da variabilidade de dispersão das medidas e do
número de indivíduos. À medida que o número aumenta, a precisão
aumenta também. Este princípio ilustra o erro na análise que ignora a
correlação entre os olhos de um sujeito. Na presença desta correlação, dois
olhos de um mesmo indivíduo não carregam tantas informações como as de
dois olhos de indivíduos diferentes
83
.
DISCUSSÃO - 81
6.4 Estabilização do Quadro e Reoperação
Todas as técnicas existentes para correção da ptose palpebral
apresentam certo grau de imprevisibilidade, mesmo quando o procedimento
é indicado corretamente e a cirurgia é bem realizada. Muitas variáveis
podem tornar o resultado final imprevisível e levar a complicações, sendo
que as mais comuns são: hipercorreção, hipocorreção e alterações do
contorno palpebral
82,119
.
Quanto à estabilização palpebral, existem estudos que relatam que a
mesma ocorre após a sexta semana pós-operatória
120,121
. Tucker et al.
120
,
por meio de estudo prospectivo, estudaram 164 pálpebras de 97 pacientes
com ptose involucional submetidos à refixação do tendão do MLPS. As
medidas observadas foram: DMR1, FMLPS e o grau de edema. A
documentação fotográfica foi realizada no pré-operatório e após uma e seis
semanas da cirurgia. Como resultados, obtiveram os seguintes dados:
a) Após uma semana, somente 40% das pálpebras atingiram a altura
final.
b) Cinqüenta e dois por cento das pálpebras continuaram a
apresentar elevação, atingindo média de 1,1 mm. Esta elevação variou de
acordo com a quantidade de edema presente na primeira semana, mas sem
atingir correlação significativa.
c) A altura palpebral máxima foi atingida na sexta semana. Após este
período, 18% das pálpebras abaixaram em média 0,8 mm. A estabilidade
encontrada neste artigo serviu de alicerce para o nosso tempo mínimo de
seguimento para análise das medidas no pós-operatório.
DISCUSSÃO - 82
Quanto à previsibilidade dos resultados, vários autores tentaram
desenvolver fórmulas e normogramas usando várias medidas pré-
operatórias, como: quantidade de ptose, excursão palpebral e medida da
margem ao limbo corneal
122,123
. Contudo, apesar da relativa ajuda destes
normogramas, a taxa de sucesso variou entre 45% a 74% dos casos com a
ressalva que esta estatística engloba vários tipos de técnica e não somente
refixação em pacientes com ptose involucional.
Linberg et al.
124
também demonstraram a dificuldade na obtenção de
resultados previsíveis. No seu estudo, apesar da descrição de minucioso
exame prévio, somente 66% das pálpebras atingiram o resultado planejado
no pré-operatório.
Brown
125
relatou em artigo de revisão uma taxa de reoperação
variando entre 12% a 18% entre vários autores no caso de ptose adquirida,
enfatizando a imprevisibilidade dos resultados da correção cirúrgica.
Quando à questão do melhor período para a reoperação, as opiniões
são as mais diversas, sendo que a maioria dos autores sugere que esta seja
precoce, por volta de uma semana da primeira intervenção
5,124,126,127
. A
reoperação, quando realizada ao redor de uma semana, é tecnicamente
mais simples, pois os planos teciduais são melhor identificados e o
sangramento é mínimo
124
.
No nosso estudo, quanto à incidência de reoperação, dos cinco
pacientes, dois tiveram uma assimetria aceitável de 0,5 mm entre os dois
olhos e três não a tiveram, confirmando que a reintervenção precoce é uma
alternativa viável e adequada para estas situações. Determinados pacientes,
DISCUSSÃO - 83
a despeito de algum grau de assimetria, preferiram não se submeter à
reintervenção. Destes, somente dois tiveram uma assimetria maior que 0,5
mm (no caso, a assimetria foi de 1 mm entre os olhos), como a assimetria
pré-operatória era mais importante (1,5 mm para os dois pacientes) e a
magnitude de ptose era clinicamente relevante para os dois olhos (2,5 mm
de DMR1 para os dois pacientes no olho pior) e os pacientes estavam
satisfeitos com o resultado, optou-se por não realizar a reintervenção.
7 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES - 85
a) Das medidas pré-operatórias, DMR1 e AS foram as que mais se
associaram à magnitude de desinserção do tendão do MLPS, sendo que
houve interação entre as duas medidas para esta associação no modelo
multivariado de análise.
b) A FMLPS não se associa à magnitude de desinserção.
c) Idade, sexo, cirurgia ocular prévia e presença de entrópio
estiveram associados ao grau de desinserção, mas somente no modelo
univariado de análise.
d) Dos quatro pacientes com ptose unilateral, dois apresentaram
desinserção do MLPS no olho sem ptose.
e) Foram encontrados oito pacientes com medidas de DMR1 normais
em um ou ambos os olhos. Destes, somente um não apresentou qualquer
desinserção do MLPS.
8 ANEXOS
ANEXOS - 87
Anexo A - Protocolo de pesquisa
ANEXOS - 88
Anexo B - Dados completos da casuística
Identificação Idade Olho Re-op Sexo Seguimento em meses Queixa de Ptose
OD N F 3,5 N
1 72
OE N F 3,5 N
OD N F 6 S
2 76
OE N F 6 S
OD N F 6 S
3 65
OE N F 6 S
OD N F 6 N
4 76
OE N F 6 N
OD N F 6 N
5 66
OE N F 6 N
OD HIPO M 6 S
6 77
OE HIPO M 6 S
OD N M 4 N
7 67
OE N M 4 N
OD HIPER M 4 S
8 80
OE HIPER M 4 S
OD N F 2 S
9 67
OE N F 2 S
OD N F 3 N
10 76
OE N F 3 N
OD N F 3 S
11 73
OE N F 3 S
OD N F 3 S
12 59
OE N F 3 S
OD N M 2,5 S
13 82
OE N M 2,5 S
OD N M 2,5 S
14 80
OE N M 2,5 S
57 OD N F 3 S
15
OE N F 3 S
OD N F 2 S
16 78
OE N F 2 S
OD HIPER F 3 S
17 63
OE HIPER F 3 S
OD N F 2,5 N
18 52
OE N F 2,5 N
OD N M 2 S
19 66
OE N M 2 S
OD S F 2 N
20 57
OE S F 2 N
OD N F 2 S
21 47
OE N F 2 S
OD N F 5 S
22 71
OE N F 5 S
OD N F 6 S
23 62
OE N F 6 S
OD N F 4 S
24 71
OE N F 4 S
OD N F 2 S
25 76
OE N F 2 S
OD N F 3 S
26 50
OE N F 3 S
OD N F 3 S
27 78
OE N F 3 S
OD N F 3 S
28 61
OE N F 3 S
OD N F 4 S
29 59
OE N F 4 S
OD N F 3 S
30 67
OE N F 3 S
Continua
ANEXOS - 89
Continuação
Identificação Idade Olho Re-op Sexo Seguimento em meses Queixa de Ptose
OD N F 2 S
31 59
OE N F 2 S
OD N F 2 S
32 66
OE N F 2 S
OD N F 4 S
33 76
OE N F 4 S
OD N F 2,5 S
34 77
OE N F 2,5 S
OD N M 2 S
35 72
OE N M 2 S
OD N F 2,5 S
36 74
OE N F 2,5 S
OD N F 3 S
37 60
OE N F 3 S
OD N F 4 S
38 60
OE N F 4 S
OD HIPER F 3 S
39 79
OE HIPO F 3 S
OD N F 3 S
40 80
OE N F 3 S
OD N M 3 S
41 75
OE N M 3 S
OD N M 2,5 S
42 76
OE N M 2,5 S
OD N F 6 S
43 83
OE N F 6 S
OD N M 1,5 S
44 72
OE HIPO M 1,5 S
Continua
ANEXOS - 90
Continuação
Identificação Olho DMR1Pré-op AS Pré-op
FMLPS
Pré-op
DMR Pós-op AS Pós-op
FMLPS
Pós-op
OD 2 12 14 4 11 14
1
OE 1,5 14 14 4,5 11 14
OD 1 14 13 2 11 13
2
OE 0 15 13 2 11 13
OD 0 13 13 3 12 14
3
OE 0 13 13 3 12 14
OD 2,5 11 14 3 10 14
4
OE 2,5 11 14 3 10 14
OD 4 14 15 4,5 11 15
5
OE 4 14,5 15 4,5 11 15
OD 1,5 11 12 3 10 12
6
OE 1 11 12 3 10 12
OD 3 10 14 3,5 9 14
7
OE 3 10 14 3,5 9 14
OD 2 20 16 4,5 10 15
8
OE 2 20 16 5 10 15
OD 2 12 13 3 10 12
9
OE 2,5 12 13 2,5 10 12
OD 3 12 14 4 10 14
10
OE 3 12 14 4,5 10 14
OD 3,5 13 8 3,5 13 9
11
OE 3,5 13 8 3,5 13 9
OD 2,5 9 13 3 9 13
12
OE 2,5 9 13 3 9 13
OD 0 15 13 3,5 10 13
13
OE -1 18 13 3 10 13
OD 1 15 15 4 8 12
14
OE 3 10 16 4 8 12
OD 4 12 15 4 11 15
15
OE 2,5 15 15 4 11 15
OD 0 10 20 1,5 8 8
16
OE -1 10 20 1,5 8 7
OD 2 12 15 3,5 10 14
17
OE 1 17 12 3 10 12
OD 3 14 18 4,5 12 17
18
OE 2,5 19 18 4,5 12 18
OD 0 22 16 2,5 10 15
19
OE 1 20 17 3 10 15
OD 4,5 10 16 4,5 10 15
20
OE 4 11 15 4,5 10 15
OD 4,5 8 17 4,5 8 17
21
OE 3,5 10 17 4,5 8 16
OD 1,5 13 15 3 10 15
22
OE 1,5 15 15 3 10 15
OD 4 12 15 4 10 14
23
OE 2,5 15 10 3 10 12
OD 2,5 14 14 3 11 13
24
OE 2,5 14 14 3 11 13
OD 2 19 15 4,5 10 15
25
OE 2 20 15 5 10 15
OD 2 15 16 3 12 15
26
OE 2 15 16 3 12 15
OD 2,5 11 15 3 9 14
27
OE 1 15 15 2,5 10 14
OD 1 13,5 15 3 9 14
28
OE 0 17 14 3 10 13
OD 2,5 15 14 4 10 14
29
OE 2,5 15 14 4 10 14
OD 2 16 16 4,5 10 15
30
OE 2 15 16 5 10 15
Continua
ANEXOS - 91
Continuação
Identificação Olho
DMR1
Pré-op
AS Pré-op
FMLPS
Pré-op
DMR1 Pós-op AS Pós-op
FMLPS
Pós-op
OD 1 16 15 3 9 12
31
OE 1 15 15 3 9 12
OD 2 14 15 3,5 9 11
32
OE 3 13 15 4 9 12
OD 1 16 12 2,5 8 14
33
OE 2,5 14 14 3,5 8 12
OD 2,5 14 16 4 10 15
34
OE 2,5 14 16 4 10 15
OD 1 13 12 3 9 11
35
OE 0 14 12 3 9 11
OD 0 20 13 3,5 9 13
36
OE 1 20 15 3,5 9 14
OD 3,5 12 16 4 14 10
37
OE 1 18 15 4 13 10
OD 1,5 15 15 4,5 10 13
38
OE 1,5 15 15 4,5 10 13
OD 1 17 13 4,5 10 11
39
OE 2 17 15 4,5 10 12
OD 1 11 12 3 11 10
40
OE 1 11 13 3 10 12
OD 3,5 10 15 3 9 14
41
OE 2 12 15 3,5 9 14
OD 1 15 15 2,5 10 13
42
OE 1 15 15 2,5 10 14
OD 1 14 14 2 11 13
43
OE 1,5 14 14 2,5 10 13
OD 1 14 15 3 9 14
44
OE 0 16 15 3 9 14
Continua
ANEXOS - 92
Continuação
Identificação Olho Des
Diag
Palp Inf
Ectrópio
Cir
concomitante
Cir Prev
Cir
Prev
OD 7 Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
1
OE 8,5 Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 9 Ectrópio+Bolsas 2 BI Cut+TS N N
2
OE 9,5 Ectrópio+Bolsas 2 BI Cut+TS N N
OD 10 NL 0 N N N
3
OE 10 NL 0 N N N
OD 4 Bolsas 0 BI Cut N N
4
OE 4 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 5 Bolsas 0 BI Cut N N
5
OE 5,5 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 7 Entropio+Flacidez 2
BI Cut+ Cor.
Entropio + TS
Catarata S
6
OE 7 Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 4 Bolsas 0 BI Cut N N
7
OE 4 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 11 Entropio+Flacidez 2
BI Cut+ Cor.
Entropio + TS
Catarata S
8
OE 12 Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 7 NL 0 N N N
9
OE 6 NL 0 N N N
OD 4 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
10
OE 4 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 0 Bolsas 0 BI Cut N N
11
OE 0 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 0 NL 0 N N N
12
OE 0 NL 0 N N N
OD 9 Flacidez 1 N Catarata S
13
OE 10 Flacidez 1 N Catarata S
OD 10 Bolsas 0 BI Conj Catarata S
14
OE 6 Bolsas 0 BI Conj N N
OD 0 Bolsas 0 BI Cut N N
15
OE 5,5 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 8 Flacidez 1 N N N
16
OE 8,5 Flacidez 1 N N N
OD 4,5 Bolsas 0 BI Cut N N
17
OE 9 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 3 Bolsas 0 BI Cut N N
18
OE 5 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 10 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Tubo+TREC S
19
OE 8,5 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS TREC S
OD 3 Bolsas 0 BI Cut N N
20
OE 3,5 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 0 Bolsas 0 BI Conj N N
21
OE 3,5 Bolsas 0 BI Conj N N
OD 6,5 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
22
OE 6,5 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 5 Bolsas+Flacidez 1 BI Conj+TS N N
23
OE 7 Bolsas+Flacidez 1 BI Conj+TS N N
OD 0 Bolsas 0 BI Conj N N
24
OE 0 Bolsas 0 BI Conj N N
OD 3 Bolsas+Flacidez 1
B Cut +
cantopexia
Catarata S
25
OE 3 Bolsas+Flacidez 1
B Cut +
cantopexia
Catarata S
OD 4 NL 0 N N N
26
OE 4 NL 0 N N N
OD 4 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
27
OE 5,5 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 6 Flacidez 1 N TREC S
28
OE 8 Flacidez 1 N TREC S
Continua
ANEXOS - 93
Continuação
Identificação Olho Des
Diag
Palp Inf
Ectrópio
Cir
concomitante
Cir Prev
Cir
Prev
OD 6 Bolsas 0 BI Cut N N
29
OE 6 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 6,5 Bolsas 0 BI Cut S
30
OE 6 Bolsas 0 BI Cut Catarata S
OD 7 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+ST N N
31
OE 7 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS N N
OD 4,5 Bolsas 0 BI Cut Catarata S
32
OE 4 Bolsas 0 BI Cut N N
OD 8 Bolsas+Flacidez 1 BI Conj+TS Catarata S
33
OE 6 Bolsas+Flacidez 1 BI Conj+TS N N
OD 5 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Lasik S
34
OE 4,5 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Lasik S
OD 6 Bolsas+Flacidez 1 N N N
35
OE 7,5 Bolsas+Flacidez 1 N N N
OD 9 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
36
OE 8 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 3,5 Bolsas 0 BI Cut Lasik S
37
OE 7,5 Bolsas 0 BI Cut Lasik S
OD 5,5
Bolsas+Flacidez+
Des Lat
1 BI Conj+TS N N
38
OE 6
Bolsas+Flacidez+
Des Lat
1 BI Conj+TS N N
OD 7 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
39
OE 4,5 Bolsas+Flacidez 1 BI Cut+TS Catarata S
OD 7,5
Ectrópio+
conjuntivocalase
2 BI Cut+TS Catarata S
40
OE 7,5
Ectrópio+
conjuntivocalase
2 BI Cut+TS Catarata S
OD 0 Bolsas 0 BI Conj N N
41
OE 4 Bolsas 0 BI Conj N N
OD 9 Ectrópio+Bolsas 2 BI Cut+TS Catarata S
42
OE 8 Ectrópio+Bolsas 2 BI Cut+TS Catarata S
OD 7 Ectrópio+Bolsas 2 BI Cut+TS N N
43
OE 6 Ectrópio+Bolsas 2 BI Cut+TS N N
OD 5 Ectrópio 2 TS TREC+Catarata S
44
OE 7 Ectrópio 2 TS
Tubo+TREC+
Catarata
S
BL CUT = blefaroplastia inferior trascutânea; TS= Tarsal strip; BL Conj = Blefaroplastia inferior trasnconjuntival;
Cor = correção; Tubo = implante de drenagem; TREC = trabeculectomia
Continua
ANEXOS - 94
Continuação
Identificação Olho Diabetes AV AV logMAR
OD N 30 0,176091259
1
OE N 100 0,698970004
OD S 25 0,096910013
2
OE S 25 0,096910013
OD N 25 0,096910013
3
OE N 25 0,096910013
OD N 30 0,176091259
4
OE N 30 0,176091259
OD N 20 0
5
OE N 20 0
OD S 30 0,176091259
6
OE S 30 0,176091259
OD N 25 0,096910013
7
OE N 25 0,096910013
OD N 30 0,176091259
8
OE N 30 0,176091259
OD N 25 0,096910013
9
OE N 25 0,096910013
OD N 30 0,176091259
10
OE N 25 0,096910013
OD N 25 0,096910013
11
OE N 25 0,096910013
OD N 20 0
12
OE N 20 0
OD N 40 0,301029996
13
OE N 40 0,301029996
OD N 25 0,096910013
14
OE N 60 0,477121255
OD N 20 0
15
OE N 20 0
OD N 60 0,477121255
16
OE N 60 0,477121255
OD N 25 0,096910013
17
OE N 25 0,096910013
OD N 20 0
18
OE N 20 0
OD N 100 0,698970004
19
OE N 60 0,477121255
OD N 20 0
20
OE N 20 0
OD N 20 0
21
OE N 20 0
OD N 25 0,096910013
22
OE N 25 0,096910013
OD N 20 0
23
OE N 20 0
OD N 25 0,096910013
24
OE N 25 0,096910013
OD N 30 0,176091259
25
OE N 30 0,176091259
OD N 20 0
26
OE N 20 0
OD N 25 0,096910013
27
OE N 25 0,096910013
OD N 40 0,301029996
28
OE N 40 0,301029996
OD N 20 0
29
OE N 20 0
OD N 25 0,096910013
30
OE N 25 0,096910013
Continua
ANEXOS - 95
Conclusão
Identificação Olho Diabetes AV AV logMAR
OD N 25 0,096910013
31
OE N 25 0,096910013
OD N 25 0,096910013
32
OE N 100 0,698970004
OD N 30 0,176091259
33
OE N 40 0,301029996
OD N 25 0,096910013
34
OE N 30 0,176091259
OD S 60 0,477121255
35
OE S 60 0,477121255
OD N 25 0,096910013
36
OE N 25 0,096910013
OD N 25 0,096910013
37
OE N 25 0,096910013
OD N 25 0,096910013
38
OE N 30 0,176091259
OD S 25 0,096910013
39
OE S 25 0,096910013
OD S 40 0,301029996
40
OE S 40 0,301029996
OD N 25 0,096910013
41
OE N 25 0,096910013
OD S 25 0,096910013
42
OE S 25 0,096910013
OD S 100 0,698970004
43
OE S 40 0,301029996
OD S 40 0,301029996
44
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