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DARIO GRECHI GOULART
Estudo dos efeitos do laser infravermelho
sobre a retina fotocoagulada
vias transescleral e transpupilar em coelhos
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Oftalmologia
Orientador: Prof. Dr. Walter Yukihiko Takahashi
São Paulo
2008
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DEDICATÓRIA
A Deus, por tudo.
Aos meus filhos Bianca e Fabrício, por me fazerem querer ser melhor.
À minha esposa, Denise, por toda amizade e cumplicidade possíveis.
Exemplo de integridade e doação à família.
Aos meus pais, Goulart e Eliana, por valores de trabalho desde cedo
transmitidos à minha formação. Grandes incentivadores e patrocinadores
dos meus projetos e sonhos.
À minha avó Maria (in memoriam), segunda mãe, pelo legado de amor,
simplicidade e sabedoria.
À Lucila, irmã querida e grande amiga de toda vida.
Aos meus sogros, Dr. Victor e Dna. Sandra, pais de coração, laços de
convivência com a família Atique.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Walter Yukihiko Takahashi, chefe do Setor de Retina e Vítreo do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, orientador desta tese,
pelo valiosíssimo voto de confiança, sempre com a colocação mais lúcida e
serena nos momentos críticos.
Ao Dr. Ronaldo Yuti Sano, médico, fellow do Setor de Retina e Vítreo do
Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, pela amizade e
prontidão durante os procedimentos técnicos e cirúrgicos desta tese.
Ao Sr. Jorge Fraga, engenheiro responsável pela Lepton Sistemas S.A., pela
disponibilidade e competência na calibragem e checagem do sistema de
digitalização de imagem utilizado nesta tese.
À Sra. Mitti Ayako Hara Koyama, responsável pelos extensos cálculos
estatísticos.
À Dra. Sylvia Regina Temer Cursino, pós-graduanda, nível doutorado, do
Departamento de Patologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo, pela realização dos exames histopatológicos desta tese.
Ao Sr. Fernando Moacir Blanco, técnico responsável pela Opto Eletrônica
S.A., pela disponibilidade e competência na calibragem e manutenção do
Laser utilizado nesta tese.
Ao Sr. Elison Félix Lima, técnico responsável pela Lasercom Ltda, pelo
fornecimento da sonda transescleral do laser utilizado nesta tese.
À Sra. Aline Ribeiro, assistente de pesquisas da Pharmaceutical Product
Development do Brasil Ltda., responsável pelo fornecimento do DARC test-
eye para calibragem do sistema de digitalização de imagem utilizado nesta
tese.
vi
Ao Prof. Dr. Mário Luiz Ribeiro Monteiro, coordenador do Programa de Pós-
Graduação da Universidade de São Paulo, sempre disposto a auxiliar os
pós-graduandos.
Ao Prof. Dr. Newton Kara-José, Prof. Titular do Departamento de
Oftalmologia do Hospital da Universidade de São Paulo e UNICAMP, pela
presença firme e constante na vida da graduação e pós–graduação do
Departamento.
Ao Prof. Dr. Nilo Holzchuh, chefe do Setor de Córnea do Departamento de
Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo e UNICAMP, pela constante
receptividade.
Ao Prof. Dr. Teruo Aihara, pela oportunidade, amizade e apoio incondicional
no Setor de Retina e Vítreo da Santa Casa de São Paulo.
À Profa. Dra. Maria Cristina Nishiwaki-Dantas, Profa. Adjunta chefe do
Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo
de abnegação e dedicação ao Departamento.
Ao Prof. Dr. Geraldo Vicente de Almeida, Prof. Adjunto, chefe do Setor de
Glaucoma do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo,
pela oportunidade de aprendizado e crescimento acadêmico e pelo exemplo
de luta pela causa da Oftalmologia Brasileira, inspiração a todos ligados ao
Departamento.
Ao Prof. Dr. Ralph Cohen, Prof. Adjunto do Setor de Glaucoma do
Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, pelos
exemplos de honestidade e humildade e pela oportunidade de aprendizado.
À Sra. Regina Ferreira de Almeida, secretária da Pós-Graduação do
Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da USP, sempre
atenciosa, paciente, amiga e disposta a ajudar.
vii
À Santa Casa de Misericórdia, minha segunda casa, por toda minha
formação médica e oftalmológica; a todos os professores, mestres, colegas
e pacientes que participaram de meu aprendizado.
viii
"O pensamento é mais que um direito, é o próprio alento do homens.
Victor Hugo
ix
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e
monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A.
L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos
Cardoso, Valéria Vilhena. 2
a
ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e
Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
x
SUMÁRIO
Lista de figuras
Lista de tabelas
Lista de siglas
Lista de símbolos
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 1
1.1. Histórico............................................................................................. 2
1.2. Concepção......................................................................................... 3
1.3. Primeiros aparelhos ........................................................................... 3
1.4. Papel do LDI na Oftalmologia ............................................................ 5
1.5. Limitações e alternativas terapêuticas............................................... 7
1.6. Possibilidades do tratamento transescleral........................................ 8
2. OBJETIVOS ............................................................................................10
3. MÉTODOS ..............................................................................................12
3.1. Desenho do estudo...........................................................................13
3.2. Animais de experimentação..............................................................13
3.3. Técnica cirúrgica...............................................................................14
3.4. Determinação dos parâmetros..........................................................17
3.5. Retinografias e mensurações............................................................20
3.6. Microscopia de luz ............................................................................22
3.7. Método de análise estatística............................................................23
4. RESULTADOS........................................................................................26
4.1. Retinografias imediatas.....................................................................27
4.2. Retinografias após quatro semanas..................................................28
4.3. Microscopia de luz ............................................................................29
4.3.1. Lesões causadas por FRT (grupo de estudo) .........................30
4.3.2. Lesões causadas por FRP (grupo controle)............................35
4.4. Análise descritiva dos dados.............................................................39
4.5. Comparação das médias das PPO por potência e tempo ................42
4.6. Análise da reprodutibilidade..............................................................45
5. DISCUSSÃO ...........................................................................................47
6. CONCLUSÕES .......................................................................................59
7. ANEXOS..................................................................................................61
8. REFERÊNCIAS.......................................................................................71
xii
LISTAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1a - Aplicação transescleral do laser no coelho pigmentado..........15
Figura 1b - Ilustração esquemática da aplicação transescleral do laser....15
Figura 2a - Oftalmoscópio Indireto.............................................................15
Figura 2b - Lente oftalmoscópica...............................................................15
Figura 3a - Sonda transescleral de diopexia..............................................16
Figura 3b - Sonda transescleral de diopexia ativada .................................16
Figura 3c - Fotocoagulador de diodo semicondutor...................................16
Figura 4 - Aplicação transpupilar do laser nos coelhos............................20
Figura 5a - Adaptador para o fotocoagulador da lâmpada de fenda..........21
Figura 5b - Lente de contato para aplicação do laser................................21
Figura 5c - Retinógrafo digitalizado ...........................................................21
Figura 5d - Olho virtual esquemático de Gullstrand...................................21
Figura 6a - Retinografia ilustrativa pré-medição ........................................22
Figura 6b - Retinografia ilustrativa pós-medição e classificação................22
Figura 7a - Retinografia ilustrativa após quatro semanas da FRT ............28
Figura 7b - Retinografia ilustrativa após quatro semanas da FRP................28
Figura 8 - Retinografia ilustrativa com alteração do padrão crônico ........29
Figura 9 - Corte histológico da retina normal ...........................................30
Figura 10 - Corte histológico de classificação clínica grau 1 por FRT........31
Figura 11 - Corte histológico de classificação clínica grau 2 por FRT........32
Figura 12 - Corte histológico de classificação clínica grau 2 por FRT........33
Figura 13 - Corte histológico de trombose coriocapilar por FRT................34
Figura 14 - Corte histológico de classificação clínica grau 3 por FRT........35
xiv
Figura 15 - Corte histológico de classificação clínica grau 3 por FRP .......36
Figura 16 - Corte histológico fora dos limites terapêuticos da FRP ...........37
Figura 17 - Corte histológico de aderência vítreo-retiniana por FRP .........37
Figura 18 - Corte histológico mostrando DR artefactual ............................38
Figura 19a - Retinografia ilustrativa do coelho 1 imediatamente após
FRT..........................................................................................62
Figura 19b - Retinografia ilustrativa do coelho 1 imediatamente após
FRP..........................................................................................62
Figura 20a - Retinografia ilustrativa do coelho 2 imediatamente após
FRT..........................................................................................63
Figura 20b - Retinografia ilustrativa do coelho 2 imediatamente após
FRP..........................................................................................63
Figura 21a - Retinografia ilustrativa do coelho 3 imediatamente após
FRT..........................................................................................64
Figura 21b - Retinografia ilustrativa do coelho 3 imediatamente após
FRP..........................................................................................64
Figura 22a - Retinografia ilustrativa do coelho 4 imediatamente após
FRT..........................................................................................65
Figura 22b - Retinografia ilustrativa do coelho 4 imediatamente após
FRP..........................................................................................65
Figura 23a - Retinografia ilustrativa do coelho 5 imediatamente após
FRT..........................................................................................66
Figura 23b - Retinografia ilustrativa do coelho 5 imediatamente após
FRP..........................................................................................66
Figura 24a - Retinografia ilustrativa do coelho 6 imediatamente após
FRT..........................................................................................67
Figura 24b - Retinografia ilustrativa do coelho 6 imediatamente após
FRP..........................................................................................67
Figura 25a - Retinografia ilustrativa do coelho 7 imediatamente após
FRT..........................................................................................68
Figura 25b - Retinografia ilustrativa do coelho 7 imediatamente após
FRP..........................................................................................68
xv
Figura 26a - Retinografia ilustrativa do coelho 8 imediatamente após
FRT..........................................................................................69
Figura 26b - Retinografia ilustrativa do coelho 8 imediatamente após
FRP..........................................................................................69
Figura 27a - Retinografia ilustrativa do coelho 9 imediatamente após
FRT..........................................................................................70
Figura 27b - Retinografia ilustrativa do coelho 9 imediatamente após
FRP..........................................................................................70
Gráfico 1 - Intervalo de Confiança de 95% para as médias de PPO.........40
Gráfico 2 - Gráfico de caixas da PPO (%) por tempo e potência ..............41
Gráfico 3 - Estimativa da Média Marginal da PPO (%)..............................43
xvi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Medidas – resumo da PPO (%) por tempo e potência.............39
Tabela 2 - Análise de Variância para comparação de médias..................42
Tabela 3 - Média e Desvio padrão para PPO (%) por potência
segundo os tempos de aplicação ............................................43
Tabela 4 - Comparação múltipla de C de Dunnett....................................44
Tabela 5 - Distribuição dos graus de lesão transescleral: 1
a
medida
e 2
a
medida com equivalência parcial de lesões .....................46
Tabela 6 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 1 ...........62
Tabela 7 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 2 ...........63
Tabela 8 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 3 ...........64
Tabela 9 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 4 ...........65
Tabela 10 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 5 ...........66
Tabela 11 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 6 ...........67
Tabela 12 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 7 ...........68
Tabela 13 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 8 ...........69
Tabela 14 - Medidas aferidas após aplicação do laser no coelho 9 ...........70
xvii
LISTA DE SÍMBOLOS
dptr dioptria
mg/kg miligrama por quilograma
mm milímetro
mm
2
milímetro quadrado
ms milissegundo
mW miliwatt
nm nanômetro
UV ultravioleta
W watt
µm micrômetro
xviii
LISTA DE SIGLAS
ANOVA análise de variância
CEEA Comissão de Ética em Experimentação Animal
DARC Digital Angiography Reading Center
DR Descolamento da Retina
DVP Descolamento do Vítreo Posterior
EPR Epitélio Pigmentado da Retina
FRP Fotocoagulação Retiniana Transpupilar
FRT Fotocoagulação Retiniana Transescleral
HE Hematoxilina-eosina
LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
MASER Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation
OD Olho Direito
OE Olho Esquerdo
Pe concordância esperada
Po concordância observada
PPO Permeabilidade da Parede Ocular à Ação do Laser
xix
RESUMO
Goulart DG. Estudo dos efeitos do laser infravermelho sobre a retina
fotocoagulada vias transescleral e transpupilar em coelhos [tese]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 82 p.
OBJETIVOS: A fotocoagulação retiniana transpupilar (FRP) tem seu
uso, freqüentemente, limitado nos casos de opacidade acentuada dos meios
oculares, situações nas quais pode-se empregá-la via transescleral. O
presente estudo teve como objetivo realizar pesquisa experimental com o
laser de diodo semicondutor infravermelho (LDI), a fim de estimar a
reprodutibilidade, a segurança e a permeabilidade da parede ocular à sua
atuação clínica (PPO), quando aplicado nesta técnica. MÉTODOS:
Submeteram-se 18 olhos de 9 coelhos pigmentados, todos integrantes da
raça Nova Zelândia (Oryctolagulos cuniculus), à fotocoagulação retiniana por
LDI. No olho direito (OD) desses animais, realizou-se fotocoagulação via
transescleral (FRT) sob parâmetros de potência e tempo pré-determinados
clinicamente. No olho esquerdo (OE), foram repetidos os mesmos valores da
potência e tempo usados no OD, mas, desta vez, sob uso da técnica da
FRP. Passados 15 minutos das aplicações e após quatro semanas, estudos
clínicos, baseados na retinografia, e histopatológicos foram realizados.
RESULTADOS: Existe uma constante de PPO durante aplicação da FRT,
cuja taxa varia de 58,95 a 63,87%. Observou-se que a média da PPO sob
300 mW (63,14%) é significativamente superior àquela encontrada sob 500
mW (59,11%), com significância de 5%. CONCLUSÕES: Este estudo
sugere a existência da relação dose-resposta em relação aos parâmetros
empregados na FRT, com PPO mensurável e boa reprodutibilidade clínica.
Nenhuma rotura, hemorragia ou descolamento da retina (DR) foi constatado
aos exames subseqüentes às aplicações do LDI, o que torna o uso do
método viável e seguro no modelo experimental.
DESCRITORES: 1.Laser; 2.Coelho; 3.Retina 4. Raios infravermelhos
5.Relação dose-resposta em radiação.
xxi
SUMMARY
Goulart DG. Experimental analysis of photocoagulated retina using
transscleral and transpupillary infrared laser [thesis]. São Paulo: “Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 82 p.
PURPOSE: Recurrently retinal photocoagulation under poor visualization
condition is often required. Transscleral delivery of infrared laser can be used
as an alternative to standard transpupillary treatment. Based upon clinical
aspects and retinographic measurements, we proposed to estimate
reproducibility as well as ocular wall permeability rate for this treatment. Our
primary goal was to evaluate whether this technique can deliver adequate
photocoagulation at predetermined parameters. METHODS: In New Zealand
pigmented rabbits, optimal transscleral infrared diode laser settings were
administered to the right eye. With the same parameters, transpupillary
photocoagulation was repeated to the left eye. Retinographic and clinical
examinations were performed immediately and four weeks later. RESULTS:
Ocular wall permeability rate varied between 58.95 and 63.87%. Average
permeability using power of 300 mW (63.14%) was found to be higher than
that encountered before its enhancement up to 500 mW (59.11%), (P <
0.05). CONCLUSIONS: Setting parameters showed dose-response effect.
No retinal hole or retinal detachment was noticed in any rabbit. Transscleral
infrared photocoagulation appeared to be a feasible, reproducible and secure
method in the experimental model.
DESCRIPTORS: 1.Laser 2.Rabbit 3.Retina 4. Infrared rays 5.Dose-
response relationship, radiation.
xxiii
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2
1.1 HISTÓRICO
Conceitos primitivos daquilo que, hoje, entende-se por laser (do
acrônimo de “light amplification by stimulated emission of radiation”),
fizeram-se presentes na história da humanidade desde a antiguidade.
Naquele período, o primeiro uso militar de fonte de luz coesiva foi relatado
em 215 a.C., no qual soldados gregos derrotaram uma esquadra de navios
romanos, provocando o incêndio de suas velas, ao focar luz solar refletida
por espelhos de bronze, idealizados pelo matemático grego Arquimedes [1].
As observações originais vinculadas, hoje, aos conceitos de
fotocoagulação são reputadas, há muito, ao filósofo grego Sócrates, ao
advertir que, para que se pudesse observar um eclipse solar, seria
necessário o uso de algum meio protetor, não se podendo observá-lo
diretamente, a fim de se evitar danos visuais irreparáveis [2, 3].
Durante a idade média, a filosofia aristotélica, segundo a qual a
luz seria originada dos olhos dos seres humanos, esteve presente e
dominante em toda a Europa. Após o período, Newton, Copérnico e Kepler
lançaram as bases da física moderna que, embora elucidativas, ainda não
eram capazes de explicar a natureza eletromagnética da luz [1].
INTRODUÇÃO
3
1.2 CONCEPÇÃO
Em 1917, a partir da lei de Max Planck, precursora da teoria
quântica, Albert Einstein lançou a teoria da emissão estimulada. De conceito
demasiado vanguardista para a época em que foi concebida, a teoria
permaneceu esquecida até o final da Segunda Guerra Mundial. A partir de
então, passou a servir de fundamento para a invenção do primeiro emissor
de luz no espectro invisível ao olho humano (microondas), conhecido como
maser (do acrônimo de “microwave amplification by stimulated emission of
radiation”), por Charles Townes e Arthur Schawlow, e de seu sucessor, o
laser, emissor de luz no espectro visível.
Na época, a invenção, que mudou radicalmente o mundo em
que se vive, foi descrita como uma “solução à procura de um problema”
[1, 4].
1.3 PRIMEIROS APARELHOS
A terapêutica que emprega os recursos do laser no tratamento
e propedêutica das doenças oculares deu novo horizonte à medicina,
particularmente, à Oftalmologia, e vem sendo aplicada nesta especialidade
há mais de 50 anos. Estudos iniciais nesse sentido indicam tentativas
infrutíferas de utilizar a luz solar focada, como fonte de energia na prática
clínica [5, 6]. Foram tais estudos, entretanto, que viabilizaram a construção
INTRODUÇÃO
4
do primeiro fotocoagulador, clinicamente viável, de gás xenônio, pelo genial
oftalmologista alemão Gerd Meyer-Schwickerath, em 1949, após constatar,
perspicazmente, a ausência de progressão da retinopatia diabética em olhos
acometidos por cicatrizes de coriorretinite. Tal fotocoagulador veio a se
tornar importante precursor terapêutico no tratamento de doenças
vasculares da retina na década seguinte [5, 7].
Foi, no entanto, somente em 1960, quase meio século após a
teoria quântica, que o físico Theodore Harold Maiman, posteriormente
agraciado com dois prêmios Nobel, conseguiu desenvolver instrumento
terapêutico mais refinado, com a capacidade de focalizar miras menores e
emitir energia de forma mais prática, segura e controlável. Aquele aparato
gerava luz monocromática altamente coesiva, em tempo e espaço, a partir
do cristal vermelho: o fotocoagulador de laser de rubi, de comprimento de
onda igual a 694,3 nm [8]. Embora relativamente eficaz ao produzir
aderência coriorretiniana no tratamento do descolamento da retina (DR),
mostrou resultados decepcionantes no tratamento de suas enfermidades
vasculares [9].
No início da década de 70, três grupos de pesquisadores,
trabalhando independentemente, desenvolveram o fotocoagulador que
produzia laser de argônio azul (488 nm), para o uso clínico na Oftalmologia.
O primeiro deles foi L'Esperance, em Nova York, logo seguido por Zweng,
em Palo Alto, e por Patz, em Baltimore, todos nos EUA [6, 10, 11]. Esse
fotocoagulador tornou-se comercializável em 1971 e passou a ser o mais
difundido e utilizado, devido à sua alta eficácia e aplicabilidade em,
INTRODUÇÃO
5
praticamente, todas as doenças da retina, muito embora seu comprimento
de onda fosse inadequado à aplicação macular [12].
Na seqüência desses avanços, surgiu o laser de criptônio, (647
nm), menos iatrogênico no tratamento de doenças do pólo posterior, por não
ser absorvido pelos pigmentos de xantofila presentes na mácula [13]. Logo
após, o laser de cor variável (“dye laser”), que permitiu ao usuário a
capacidade de selecionar o comprimento de onda desejada, de acordo com
a cor do espectro de luz visível. O sistema, como comprovado
posteriormente, não se mostrou capaz de disponibilizar ao médico a
seletividade de tecidos alvo sugerida na teoria, não tendo atingido a
popularidade esperada [14].
1.4 PAPEL DO LDI NA OFTALMOLOGIA
Os aparelhos feitos de diodo semicondutor que emitem laser
infravermelho, os chamados laseres de diodo semicondutor infravermelho
(LDI), cuja amplitude de onda varia entre 795 e 860 nm (nanômetro), não
mais representam tecnologia de ponta, já que há muito vêm sendo
empregado nas telecomunicações, soldas eletrônicas, discos compactos e
leitura das fitas magnéticas em supermercados [9, 15]. Entretanto, é correto
dizer que a introdução do LDI na Oftalmologia, na forma de fotocoagulador,
é relativamente recente [16-18].
INTRODUÇÃO
6
O LDI, por ser invisível, já que se trata de “luz em forma de
calor”, utiliza, como luz de mira, outro laser de diodo, cujo comprimento de
onda é próximo a 670 nm, visível ao olho humano. Frente a outros
fotocoaguladores habitualmente usados nesta especialidade, foi verificado
que sua amplitude de onda infravermelha permite que tenha maior
penetração com menores efeitos fotoquímicos, de dispersão e de absorção
nos meios intra-oculares parcialmente opacificados, tais como cataratas
moderadas e turvação parcial do vítreo [16, 17, 19, 20]. Portanto, graças às
suas características infravermelhas, pode ser mais apropriado a
determinados tratamentos que empregam a fotocoagulação retiniana
transpupilar (FRP), quando comparado a outros tipos de laser [21].
Apresenta, teoricamente, comprimento de onda adequado ao
tratamento das maculopatias por, a exemplo do laser de criptônio, não ser
absorvido pela xantofila presente na área macular [18]. Penetra bem no
espaço sub-retiniano e tem captação razoável por tecidos oculares pobres
em pigmento melânico. Seu principal sítio de absorção é o epitélio
pigmentado da retina (EPR) [6, 17, 22, 23].
Sua eficácia tem sido comprovada por inúmeros estudos
clínicos para o tratamento das doenças do segmento posterior, tais como
retinopatia diabética, oclusão da veia central da retina ou dos seus ramos,
retinopatia da prematuridade, DR periférico, tumores da coróide e
neovascularização sub-retiniana [24-31].
INTRODUÇÃO
7
1.5 LIMITAÇÕES E ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
Não obstante, freqüentemente, a eficácia do LDI permanece
limitada nos casos de opacidades mais acentuadas dos meios oculares,
comuns na periferia de implantes de lentes intra-oculares, na retinopatia da
prematuridade, nas roturas hemorrágicas da retina, no hemovítreo periférico
decorrente da retinopatia diabética, após oclusões de veia central ou de
seus ramos retinianos, na presença de edema de córnea e no glaucoma
neovascular, dentre outras situações, nas quais, em virtude das condições
de baixa visibilidade, surge a necessidade de se optar por outra modalidade
de tratamento [32].
Para o tratamento destes casos, a alternativa terapêutica mais
difundida à FRP é a crioterapia que, no entanto, induz maior inflamação, às
vezes causa hemorragia da coróide, necessita dissecção escleral e
conjuntival, apresenta baixa precisão de foco e ainda ocasiona grande
dispersão de pigmentos do EPR quando comparada à aplicação do LDI na
forma de fotocoagulação retiniana transescleral (FRT) [28, 33-35]. Cabe
lembrar que outra possibilidade de tratamento seria a cirurgia vítreo-
retiniana, técnica cruenta, não isenta de complicações, tais como recorrência
de hemorragia vítrea, cujas taxas podem atingir 75% em diabéticos [32].
Devido à sua fácil penetração através da esclera, a FRT tem
sido útil no tratamento, já consagrado, do glaucoma refratário, causando
atrofia do corpo ciliar após ciclofotocoagulação transescleral [36-38].
INTRODUÇÃO
8
1.6 POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO TRANSESCLERAL
Frente às dificuldades inerentes ao uso da FRP, à crioterapia e
à cirurgia vítreo-retiniana e, considerando-se a fácil penetração do LDI
através da esclera [38], realizou-se estudo experimental em olhos de
coelhos após aplicação do LDI vias transescleral e transpupilar.
Clinicamente, foi possível compará-las. Ao fazê-lo, procurou-se
confrontar o resultado da aplicação do LDI via transpupilar com a FRT.
Partiu-se do princípio de que o LDI tem sua eficiência parcialmente
dissipada pela parede ocular e buscou-se estimar o que se denominou
permeabilidade da parede ocular à atuação clínica do LDI via transescleral
(PPO) [39].
Almejou-se, desta forma, estimar o efeito do laser, quando
dissipado pela parede ocular durante a FRT, dentro dos limites
considerados, sob o aspecto clínico e histopatológico, seguros.
As questões que nortearam os objetivos deste experimento
podem ser formuladas no que segue:
Existe reprodutibilidade clínica da FRT, dentro dos parâmetros
utilizados? Se esta reprodutibilidade existe, quais seriam os parâmetros
seguros, do ponto de vista clínico e histopatológico para a aplicação do laser
transescleral?
Existe uma “constante” da permeabilidade da parede ocular
quando utilizados diferentes parâmetros para a aplicação do laser
INTRODUÇÃO
9
transescleral? Se esta “constante” existe, qual seria a taxa de
permeabilidade encontrada?
Existe influência dos parâmetros de tempo ou potência sobre a
aparência clínica da FRT? Caso esta influência exista, de que modo ela
acontece?
Considerando-se a freqüente impossibilidade da aplicação
direta, transpupilar, do LDI sobre a retina, seja por baixa visibilidade ou por
simples obstrução óptica deste, devido à opacidade dos meios, o estudo
tornou-se pertinente face ao desconhecimento da absorção da parede ocular
durante aplicação via transescleral desse laser, alternativa esta, como dito
anteriormente, empregada, com vantagens, em relação ao tratamento
crioterápico clássico.
Do ponto de vista prático, seria valioso conseguir marcas de
fotocoagulação, via transescleral, semelhantes àquelas produzidas via
transpupilar, tanto a curto prazo (agudas), quanto a longo (crônicas), para
que se chegasse ao mesmo resultado terapêutico na retina tratada.
2 OBJETIVOS
OBJETIVOS
11
Mensurar a taxa de permeabilidade, do ponto de vista clínico,
da parede ocular (PPO), durante a aplicação do LDI via transescleral, em
relação àquela que ocorre via transpupilar, bem como a segurança e
reprodutibilidade clínica da FRT.
3 MÉTODOS
MÉTODOS
13
3.1 DESENHO DO ESTUDO
A fim de se avaliarem os efeitos dos parâmetros tempo e
potência de aplicação sobre a retina fotocoagulada vias transescleral e
transpupilar, dentro de parâmetros seguros, dos pontos de vista clínico e
histopatológico, optou-se por estudo experimental, comparativo, controlado,
entre um grupo de olhos de coelhos submetidos à FRP (grupo controle) e
outro à FRT (grupo de estudo).
Para estudá-los, utilizaram-se a retinografia e o exame
histológico com microscopia de luz.
3.2 ANIMAIS DE EXPERIMENTAÇÃO
A amostra constou de 18 olhos de 9 coelhos adultos, da raça
Nova Zelândia (Oryctolagulos cuniculus), pigmentados, machos, com peso
variando entre 2,5 e 3 kg, todos procedentes do Biotério do Departamento
de Cirurgia Experimental da Santa Casa de São Paulo, mantidos em gaiolas
individuais, alimentados com ração e complementação dietética, e água ad
libitum.
MÉTODOS
14
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um
mesmo cirurgião (R. Y. S.), no Setor de Retina e Vítreo do Departamento de
Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, e respeitaram as resoluções das
normas de ética da Associação para Pesquisa da Visão em Oftalmológica
dos EUA (Association for Research in Vision and Ophthalmology, 2000).
O protocolo do presente estudo obteve aprovação, sem
restrições, da Comissão de Ética em Experimentação Animal (CEEA) da
Santa Casa de São Paulo, com posterior revisão e aprovação pela
Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196,
de 10 de outubro de 1996.
3.3 TÉCNICA CIRÚRGICA
Os animais de experimentação tiveram as pupilas de ambos os
olhos dilatadas previamente aos procedimentos cirúrgicos com tropicamida a
1% e cloridrato de fenilefrina a 10%, na forma de colírio, na quantidade de
duas gotas em cada olho, com intervalo de 10 minutos entre estas.
Em seguida, os coelhos foram anestesiados com injeção
intramuscular de cloridrato de cetamina a 5% (Parke & Davis®), na dosagem
de 10 mg/kg associado a cloridrato de xilazina a 2% (Bayer®), na dosagem
de 2 mg/kg.
MÉTODOS
15
Para FRT, cada animal foi posicionado em decúbito lateral
esquerdo para aplicação do laser no seu olho direito (OD) (figura 1a), de
maneira semelhante à ilustração esquemática (figura 1b). A iluminação foi
gerada e monitorada com uso do oftalmoscópio indireto Keeler All Pupil II
(Keeler Insruments Inc®) (figura 2a) .
Figura 1 - Decúbito lateral esquerdo do animal para aplicação do laser via
transescleral no OD (1a); ilustração esquemática da aplicação
transescleral do laser, cortesia da Lasercom Ltda (representante
IRIDEX Corporation®, EUA), correspondente ao tratamento de
DR (1b)
Figura 2 - Oftalmoscópio indireto Keeler All Pupil II (Keeler Insruments
Inc®) (2a); lente de 22 dptr Volk Pan Retinal 2.2 (Volk Optical
Inc®) utilizada (2b)
1a
1b
2
2
2a
2b
MÉTODOS
16
Com auxílio de lente de 22 dptr Volk Pan Retinal 2.2 (Volk
Optical Inc®) (figura 2b), utilizou-se a sonda de diopexia transescleral IRIS
Medical DioPexy Probe (IRIDEX Corporation®) (figuras 3a e 3b), com
diâmetro de 1000 μm, acoplada ao aparelho emissor do laser infravermelho,
o fotocoagulador de diodo semicondutor modelo FTC – 2000 (Opto
Eletrônica S.A.) (figura 3c), com comprimento de onda de 810 nm e potência
máxima de 2000 mW.
Figura 3 - Sonda de diopexia transescleral IRIS Medical DioPexy Probe
(IRIDEX Corporation®) empregada (3a); sonda transescleral
ativada (3b); fotocoagulador de diodo semicondutor modelo FTC
– 2000 (Opto Eletrônica S.A.) (3c)
Guiando-se por transiluminação da ponta da sonda de diopexia
utilizada, foram geradas 30 marcas de FRT. As marcas situaram-se nos
quadrantes nasal inferior e superior, próximas ao equador do olho, entre 3 e
6 mm dos limites do limbo corneano, com espaçamento mínimo, entre elas,
equivalente ao tamanho do seu diâmetro.
Com relação à nomenclatura do procedimento, aqui
denominado “transescleral”, deu-se preferência a este termo, já consagrado
3b 3c 3a
MÉTODOS
17
pelo uso, ao invés de “transconjuntival”. Muito embora, a rigor,
correspondam a técnicas distintas, não foi evidenciada, na literatura
consultada, diferença, estatisticamente significativa, entre as características
clínico-patológicas e dimensionais das lesões retinianas (e do restante da
parede ocular) provocadas por um e outro método, excetuando-se leve
quemose nas primeiras 72 h, por ocasião do tratamento transconjuntival [40].
A despeito do método empregado não ter incluído a dissecção
conjuntival, tal quemose não foi notada nesta pesquisa, possivelmente
porque foi utilizada a sonda de diopexia de ponta poligonal aplanada, menos
agressiva à conjuntiva, mais recente e adequada à esta modalidade de
tratamento do que aquelas utilizadas em outros estudos [26, 40].
3.4 DETERMINAÇÃO DOS PARÂMETROS
Antes dos procedimentos, para que se estabelecesse o limite
inferior dos parâmetros de fotocoagulação, utilizou-se um coelho “piloto”, em
cuja retina intentaram-se produzir marcas de fotocoagulação discerníveis por
FRT. A partir de 100 ms e 100 mW, aumentaram-se os parâmetros,
alternadamente, até que as primeiras marcas atingiram o grau 1 do critério
de correlação clínico-patológica introduzido por Tso et al, em 1977 [41].
Segundo tal critério, adaptado ao uso do LDI, marcas de
fotocoagulação são referidas como pertencentes ao grau 1 quando, à
MÉTODOS
18
oftalmoscopia, apresentam-se levemente acinzentadas em sua totalidade,
pertencentes ao grau 2, quando contêm centro branco, circundado por halo
acinzentado e, ao grau 3, quando apresentam centro branco, distinto,
circundado por fino halo acinzentado [26, 41].
Conseqüentemente, encontraram-se, como parâmetros de
tempo e potência de aplicação, limítrofes inferiores, respectivamente, 500
ms e 300 mW, ou seja, abaixo de quaisquer destes parâmetros, nenhuma
marca de fotocoagulação visível à oftalmoscopia pôde ser produzida. De
maneira análoga, gradualmente aumentou-se o parâmetro de potência até
600 mW, situação na qual a aparência clínica de algumas marcas geradas
ultrapassou o grau 3 proposto pelo critério supra citado. Assim sendo,
reputou-se 500 mW o valor limítrofe superior do emprego da potência.
De maneira análoga, a partir da potência 300 mW,
gradualmente, aumentou-se o parâmetro de tempo até 1000 ms, situação na
qual a aparência clínica de algumas marcas geradas também ultrapassou o
grau 3 proposto por aquele critério. Dessa forma, julgou-se esse, o valor
limítrofe superior do tempo de aplicação do LDI.
Potências que excederam 500 mW ultrapassaram o grau 3
clínico e foram, portanto, descartadas; o mesmo ocorreu com os tempos
acima de 1000 ms.
Portanto, dividiram-se os coelhos em três grupos, cada qual
contendo três coelhos. No primeiro grupo, manteve-se constante o tempo de
500 ms; no segundo, 800 ms e no terceiro, 1000 ms. Dentro de cada grupo,
MÉTODOS
19
variou-se a potência, igualmente, entre 300, 400 e 500 mW; somente se
perfez uma única combinação de parâmetros em cada coelho. A saber, no
primeiro grupo de três coelhos pigmentados, foi mantido constante o tempo
de 500 ms e variada a potência entre 300, 400 e 500 mW, respectivamente.
No segundo, foi mantido constante o tempo de 800 ms e igualmente variada
a potência entre 300, 400 e 500 mW e, no terceiro (e último), foi mantido
constante o tempo de 1000 ms e igualmente variada a potência entre 300,
400 e 500 mW.
No olho esquerdo (OE) dos coelhos, em região análoga à do
OD, foi repetida a mesma quantidade de queimaduras, sob os mesmos
parâmetros de potência e tempo empregados no OD, mas, desta vez, com
uso da FRP. Tal técnica consistiu na aplicação do LDI com uso de lâmpada
de fenda tipo Haag Streit modelo SL – 3E (Topcon®) acoplada ao laser
(figura 4) pelo Adaptador de Lâmpada de Fenda (Opto®) (figura 5a), sob
mira de 500 μm de diâmetro e auxílio da lente fundoscópica de contato
Super Quad 160
o
(Volk®) (figura 5b), com capacidade para ampliação do
mira em 2X, o que resultou numa mira final de 1000 μm de diâmetro,
dimensão esta, que objetivou proporcionar área de aplicação do LDI o mais
próximo possível àquela fotocoagulada durante a FRT no OD.
MÉTODOS
20
Figura 4 - Aplicação do laser via transpupilar, com uso da lâmpada de
fenda tipo Haag Streit modelo SL – 3E (Topcon®)
3.5 RETINOGRAFIAS E MENSURAÇÕES
Após o tempo mínimo necessário para que surgissem marcas
de fotocoagulação bem discerníveis na retina dos animais, procederam-se
às medições retinográficas das áreas por elas delimitadas. Neste período, os
animais ainda se encontravam torporosos, o que facilitou sua imobilização.
O aparelho utilizado para captura da imagem e subseqüente
medição das áreas fotocoaguladas foi o retinógrafo TRC 50X Retinal
Câmera (Topcon®) digitalizado pelo sistema Lepton Lite versão 2.1.7
(Lepton®) (figura 5c). O sistema foi devidamente calibrado, antes de se
iniciarem as medições, com auxílio do mesmo olho virtual de teste para
4
MÉTODOS
21
calibragem utilizado no protocolo do “Digital Angiography Reading Center”
(DARC), baseado no modelo esquemático de Gullstrand (figura 5d).
Para cada marca de fotocoagulação, dois posteriores
tracejados para mensuração foram manualmente elaborados, com uso de
dispositivo periférico de apontamento (“mouse”), respectivamente, por dois
observadores distintos. Dessa forma, foi possível obter o valor final, de cada
uma das áreas, a partir da média aritmética entre essas duas medidas.
(figura 6).
Figura 5 - Adaptador de Lâmpada de Fenda (Opto®), com mira fixada em
500 μm (5a); lente fundoscópica de contato Super Quad 160
o
(Volk®) (5b); retinógrafo TRC 50X Retinal Câmera (Topcon®)
digitalizado pelo sistema Lepton Lite versão 2.1.7
(Lepton®)
(5c); olho virtual de teste para calibragem “test-eye”, baseado no
modelo esquemático de Gullstrand (5d)
5b
5a
5d
5c
MÉTODOS
22
Os animais foram observados, diariamente, por oftalmoscopia
indireta durante uma semana. Porém, somente após completadas quatro
semanas dos procedimentos, optou-se por tomar novas retinografias,
imobilizando-se os animais manualmente, para, logo em seguida, sacrificá-
los sob anestesia profunda, enucleá-los e proceder-se ao exame
histopatológico sob microscopia de luz.
Figura 6 – Retinografias do coelho 8 sem o tracejado que delimitou as área
das marcas de FRT (6a); exemplo de retinografia com o
tracejado que delimitou as áreas das marcas de FRT (6b);
avaliação de correlação clínico-patológica grau 1 (seta azul),
avaliação de correlação clínico-patológica grau 2 (seta amarela),
avaliação de correlação clínico-patológica grau 3 (seta
vermelha); potência de 1000 ms e tempo de 400 mW
3.6 MICROSCOPIA DE LUZ
Os olhos, já enucleados, foram identificados e fixados numa
solução de formaldeído a 10% durante 48h e seccionados na região nasal
inferior, para microscopia de luz na seguinte rotina:
6a
6b
MÉTODOS
23
- Desidratação em solução de álcool com concentrações crescentes de
70% até absoluto, ocupando 2 horas cada etapa;
- Clareamento (diafanização) com xilol por 40 minutos;
- Inclusão em parafina entre 2 e 4 horas, na estufa;
- Secção com micrótomo em cortes de 6 µm;
- Colocação das secções em lâminas;
- Desparafinização;
- Reidratação em soluções de álcool com concentrações decrescentes de
soluto até 70%;
- Coloração pelo método hematoxilina-eosina (HE) e
- Montagem com lamínula e Entelan (reagente para fixação de lâmina).
A análise das lâminas foi realizada com fotomicroscópio Zeiss III
(Carl Zeiss®).
A documentação fotográfica foi obtida para confirmação das
lesões produzidas pelo laser, utilizando-se câmera fotográfica digital de
resolução máxima igual a quatro megapixel.
3.7 MÉTODO DA ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para se estimar a PPO do LDI quando sua aplicação
aconteceu via transescleral, calculou-se o quociente entre as medidas das
áreas ocupadas pelas marcas de fotocoagulação transesclerais e transpupilares.
MÉTODOS
24
Baseou-se no princípio de que as áreas ocupadas pelas
marcas de fotocoagulação transpupilares corresponderiam ao total da PPO,
pois foi considerada desprezível a absorção na córnea, humor aquoso,
cristalino e humor vítreo, todos estes meios transparentes à transmissão do
LDI. Calculada essa relação, preferiu-se por expressá-la em porcentagem.
Assim, um valor de PPO igual a 100% corresponderia, virtualmente, à
transmissão total do LDI pela parede ocular.
Para a comparação das áreas fotocoaguladas da retina, as
amostras foram consideradas pareadas, já que, para cada animal de
experimentação, o OE foi considerado controle e o OD, de estudo.
Inicialmente, analisaram-se todas as variáveis. A análise das
áreas fotocoaguladas vias transescleral e transpupilar e o quociente entre
estas duas medidas (PPO) foi realizada por meio da observação de valores
mínimos e máximos dos quartis, do cálculo de médias e desvios-padrão.
Para a representação gráfica dos quartis, mínimo, máximo e valores
extremos, foram construídos os diagramas de gráfico de caixas .
Para se estudar o comportamento médio da PPO, conforme a
potência aplicada (300 mW, 400 mW e 500 mW) e o tempo (500 ms, 800 ms
e 1000 ms) foi utilizado o modelo de Análise de Variância (ANOVA). Em
seguida foram realizadas comparações múltiplas “C de Dunnett” para se
verificar em quais grupos a PPO apresentou médias distintas.
MÉTODOS
25
Medida de Concordância
Com relação à reprodutibilidade da aplicação do laser, atentou-
se apenas ao modo transescleral da aplicação do LDI, já que, somente sob
esta técnica (FRT), foram respeitados os critérios de correlação clínico-
patológico de Tso et al [41].
Consideraram-se, para efeito de cálculo de reprodutibilidade,
tão somente esses critérios. Desprezaram-se, portanto, os tamanhos das
áreas deixadas pelas marcas de fotocoagulação, que já se apresentavam
demasiadamente variáveis, ainda no coelho “piloto”.
Para se estimar a reprodutibilidade clínica da fotocoagulação
transescleral, sob cada um dos parâmetros isoladamente, foi calculado o
coeficiente kappa a fim de se avaliar a concordância do grau de lesão para
classificação em três categorias (1, 2 e 3).
O coeficiente kappa relaciona diferenças entre a proporção de
concordância observada (Po) e a proporção de concordância esperada (Pe)
com o denominador (1 - Pe), com a hipótese de que não haja concordância
com os elementos testados [k = (Po-Pe) / (1-Pe)].
Em todos os testes estatísticos adotou-se significância de 5%.
4 RESULTADOS
RESULTADOS
27
4.1 RETINOGRAFIAS IMEDIATAS
Passados 15 minutos das aplicações do LDI, foram tomadas as
retinografias e aferidas as medidas das áreas das marcas retinianas geradas
por FRT e FRP, tendo correspondido, esse intervalo de tempo, ao mínimo,
suficiente, para que as marcas de fotocoagulação retiniana se tornassem
bem discerníveis e regulares.
Este padrão ainda podia ser verificado à oftalmoscopia nas
72 h que seguiram à aplicação do LDI; ocorrendo, a partir de então, leves
alterações no formato da marca de fotocoagulação provocada.
No capítulo dos anexos, podem-se observar as tabelas 6 a 14,
das medidas das áreas e respectivos graus de lesão, bem como as figuras
19 a 27, das respectivas retinografia ilustrativas, correspondentes aos dados
tabulados.
RESULTADOS
28
4.2 RETINOGRAFIAS APÓS QUATRO SEMANAS
Passado o período de quatro semanas, as lesões já se
apresentavam mal delimitadas, tendo assumido contornos variados, aspecto
hiperplásico, e apresentando bordas escurecidas e levemente elevadas em
relação à sua área central (figura 7).
Figura 7 - Retinografia ilustrativa do coelho 4, após quatro semanas após
aplicação do LDI via transescleral OD (7a); retinografia ilustrativa
após quatro semanas, após aplicação do LDI via transpupilar OE
(7b); potência de 800 ms e tempo de 300 mW
Em raras ocasiões, seu centro mostrou-se escurecido,
invertendo o padrão encontrado na maioria das marcas de fotocoagulação,
devido ao fenômeno de mumificação dos restos celulares (figura 8).
7a
7b
RESULTADOS
29
Figura 8 - Retinografia ilustrativa após quatro semanas, coelho 3, com
centro das marcas de fotocoagulação via transescleral (OD), ao
contrário da maioria destas, apresentando-se escurecido em
relação à periferia; potência de 500 ms e tempo de 500 mW
O humor vítreo e a hialóide apresentaram-se transparentes e
não houve aparecimento de opacidades cristalinianas, DR, formação de
buracos ou roturas em nenhum dos casos estudados, mesmo naqueles
olhos submetidos às intensas queimaduras grau 3 durante a aplicação
transpupilar.
4.3 MICROSCOPIA DE LUZ
Para fins confirmatórios, foram submetidos os olhos, já
enucleados, identificados e fixados numa solução de formaldeído a 10%
durante 48h e seccionados na região nasal, à microscopia de luz.
8
RESULTADOS
30
A figura 9, que mostrou corte histológico da retina normal do
coelho pigmentado, foi incluída para fins de comparação com as outras
áreas retinianas, supostamente alteradas.
Figura 9 - Fotomicrografia do corte histológico de olho de coelho
pigmentado no segmento retiniano que não foi submetido ao
tratamento com LDI (normal); retina neurossensorial (seta azul);
EPR (seta vermelha); o descolamento da retina neurossensorial
é artefactual, (50X) HE
4.3.1 Lesões causadas por FRT (grupo de estudo)
As áreas das lesões provocadas pela FRT (grupo de estudo)
apresentaram-se semelhantes entre si. Entretanto, a partir das alterações
quantitativas e qualitativas de destruição das camadas da retina e coróide e,
de acordo com os critérios de correlação clínico-patológicos de Tso et al
[41], puderam-se discernir dois subgrupos nestes olhos. No primeiro
subgrupo, que corresponde aos coelhos 1, 3, 4 e 6, foram encontradas
algumas poucas lesões, cujas alterações histopatológicas encontraram-se,
predominantemente, confinadas à camada coriocapilar e do EPR, com
pequeno grau de dispersão de pigmentos, irregularmente.
RESULTADOS
31
Nessas lesões, apenas os segmentos retinianos externos, dos
fotorreceptores, mostraram-se desorganizados e de núcleo picnótico, com
necrose do EPR, e formação, ocasional, de trombos que ocluíam a camada
coriocapilar, no que foi possível classificá-las com pertencentes ao grau 1
(figura 10).
Figura 10 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 1,
tratada por FRT, com perda da arquitetura do EPR e coróide;
destruição parcial da camada de fotorreceptores (seta verde);
preservação das camadas internas da retina neurossensorial
(seta vermelha); potência de 500 ms e tempo de 300 mW;
lesão de grau 1, (50X) HE
Entretanto, essas lesões, que no aspecto clínico pareciam mais
leves, não confirmaram tal aparência ao exame histopatológico. Na maior
parte das lesões encontradas nesse subgrupo, houve dano tecidual mais
extenso, envolvendo as camadas do EPR, coriocapilar, fotorreceptores,
nuclear externa e plexiforme externa, com maior dispersão de grânulos
pigmentados. As camadas mais externas da retina, mais especificamente,
RESULTADOS
32
EPR, membrana limitante externa e camada coriocapilar foram necrosadas,
no que se pôde classificá-las como pertencentes ao grau 2 (figura 11).
Figura 11 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 4,
tratada por FRT, com acometimento do EPR e coróide e perda
da arquitetura das camadas externas da retina neurossensorial
(seta azul); potência de 800 ms e tempo de 300 mW; lesão de
grau 2, (50X) HE
No segundo subgrupo, que incluiu os coelhos 2, 5, 7, 8 e 9,
algumas das lesões encontradas mostraram dano tecidual envolvendo as
camadas coriocapilar, EPR, fotorreceptores e seus processos externos e
camada nuclear externa, com forte dispersão de pigmentos por todas as
camadas da retina.
As fotomicrografias da retina apresentaram-na com formato de
“escalope” no segmento tratado. Nesses cortes histológicos, muitas vezes,
não apenas os segmentos externos dos fotorreceptores mostraram-se
desorganizados, mas a porção interna da retina apresentou-se levemente
edemaciada, às vezes com desorganização parcial das células
RESULTADOS
33
ganglionares, no que se pôde classificá-los como pertencentes ao grau 2
(figura 12).
Figura 12 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 2,
tratada por FRT, mostrando perda da arquitetura das camadas
externas da retina, ausência de EPR e fotorreceptores, mas
razoável preservação das camadas internas; formato típico de
“escalope” no segmento tratado (seta verde); potência de 500
ms e tempo de 400 mW; lesão de grau 2, (50X) HE
Na periferia dessas lesões observou-se a presença de
vacúolos nas células do EPR, e na camada nuclear externa da retina
afetada. Os fotorreceptores mostraram-se necrosados, tão como a camada
coriocapilar, com presença maciça de trombos (figura 13). O restante das
camadas mais internas da retina apresentou-se poupado da necrose
tecidual.
RESULTADOS
34
Figura 13 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 5,
tratada por FRT; presença maciça de trombos na camada
coriocapilar e da coróide nas áreas adjacentes ao segmento
tratado (seta verde); potência de 800 ms e tempo de 400 mW,
(80X) HE
No entanto, tais lesões, que no aspecto clínico pareciam
moderadas, não confirmaram tal aspecto ao exame histopatológico. A maior
parte das lesões encontradas nesse subgrupo caracterizou-se,
microscopicamente, por dano histopatológico irreversível, tanto nas
camadas coriocapilar, EPR, de fotorreceptores, nuclear externa e plexiforme
externa, todas estas pertencentes à retina externa, quanto nas camadas
internas da retina, incluindo a nuclear interna e plexiforme interna e as
camadas de células ganglionares e de fibras nervosas, no que se pôde
classificá-las como pertencentes ao grau 3.
As células dos núcleos das camadas ganglionar e de fibras
nervosas encontraram-se picnóticas e, por vezes, com presença de
vacúolos intracelulares. Nas circunstâncias, detectou-se a presença de
macrófagos contendo pigmento melânico e invasão de células do EPR
(figura 14).
RESULTADOS
35
Figura 14 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 9,
tratada por FRT, mostrando perda da arquitetura da retina
neurossensorial e ausência do EPR e fotorreceptores; além da
presença de macrófagos contendo pigmento melânico (seta
azul); presença de vacuolização celular (seta verde); potência
de 800 ms e tempo de 500 mW; lesão de grau 3, (50X) HE
4.3.2 Lesões causadas por FRP (grupo controle)
Em todos os coelhos, as lesões geradas por FRP (grupo
controle), sem objetivos clínicos, caracterizaram-se, na maior parte dos
cortes da retina, por compactação e atrofia de todo o segmento retiniano
tratado, desde o EPR e camada coriocapilar até as camadas ganglionar e
nuclear e plexiforme internas.
Em alguns segmentos tratados, não ocorreu compactação,
mas não houve preservação da arquitetura da retina, com desorganização e
acentuada dispersão de pigmentos por todas as camadas da retina; nestes
raros segmentos, as lesões corresponderam ao grau 3 (figura 15).
RESULTADOS
36
Figura 15 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 7,
tratada por FRP, mostrando perda total da arquitetura da retina;
acentuada dispersão de grânulos pigmentados por toda
espessura retiniana (seta azul); potência de 1000 ms e tempo
de 300 mW; lesão de grau 3, (50X) HE
Na maior parte dos segmentos tratados por FRP, a camada
coriocapilar apresentou-se, frequëntemente, necrosada e, por vezes, ocluída
por trombos. Muitas vezes, compactou-se à retina neurossensorial e ao EPR
de tal forma, que todos estes segmentos foram reduzidos a um único
folheto, atrófico e necrótico, constituído por células metaplásicas do EPR e
células gliais (figura 16).
RESULTADOS
37
Figura 16 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 8,
tratada por FRP; atrofia total da retina a um único folheto (seta
verde); DR neurossensorial é artefactual; potência de 1000 ms
e tempo de 400 mW; ausência de grau terapêutico na lesão,
(50X) HE
Com relação ao corpo vítreo, foi freqüentemente observado,
tanto no grupo de coelhos submetidos à FRT (estudo), quanto naquele
submetido à FRP (controle), que a hialóide posterior, muitas vezes,
apresentava-se aderente à membrana limitante interna das cicatrizes das
lesões provocadas pelo laser (figura 17).
Figura 17 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 7,
tratado por FRT; aderência da hialóide posterior à retina no
local da cicatriz causada pela fotocoagulação (seta verde);
DVP ao redor da lesão (seta azul), (50X) HE
RESULTADOS
38
Muitas vezes, também se observou DR neurossensorial nas
fotomicrografias obtidas. O processo ocorreu durante a fixação e corte dos
olhos para posterior preparação das lâminas. Dessa maneira, ocorreu
separação artefactual da retina e do EPR (figura 18).
Figura 18 - Fotomicrografia do corte histológico da retina do coelho 6,
tratada por FRT; separação artefactual da retina após
preparação das lâminas para estudo. Retina descolada (seta
azul); retina adjacente aderida (seta verde); potência de 800
ms e tempo de 500 mW, (50X) HE
RESULTADOS
39
4.4 ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS
Por meio da Tabela 1, observa-se que, independentemente dos
tempos de aplicação, a média da PPO tendeu a diminuir com o aumento da
potência. Este padrão também pode ser observado por meio do gráfico de
intervalo de confiança de 95% para a média (gráfico 1).
Tabela 1 – Medidas e resumo da PPO (%) por tempo e potência
Percentis
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Média
Erro
padrão
Desvio
padrão
Mínimo Máximo
25 50 75
500
N=30 300 62,98 1,21 6,64 51,41 78,04 57,38 63,64 67,37
N=30 400 60,32 1,32 7,23 47,17 73,67 54,73 59,49 66,10
N=30 500 58,95 1,14 6,26 44,17 71,58 55,08 59,14 62,83
800
N=30 300 62,56 1,86 10,20 44,09 84,97 54,90 62,61 67,06
N=30 400 61,50 1,63 8,95 48,71 89,59 55,21 62,13 66,64
N=30 500 59,26 1,04 5,72 48,18 73,17 54,50 59,41 62,73
1000
N=30 300 63,87 0,85 4,65 54,44 75,68 60,75 63,95 66,25
N=30 400 61,44 0,93 5,12 49,27 70,00 58,55 62,14 64,76
N=30 500 59,73 1,07 5,86 50,75 77,34 55,44 58,62 62,38
RESULTADOS
40
Gráfico 1 – Gráfico de Intervalo de Confiança de 95% para as médias de
PPO
RESULTADOS
41
De acordo com o gráfico 2, nota-se a presença de alguns
valores de PPO destoantes.
Gráfico 2 – Gráfico de caixas da PPO (%) por tempo e potência
RESULTADOS
42
4.5 COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS DAS PPO POR POTÊNCIA E
TEMPO
Inicialmente foi realizada Análise de Variância com dois fatores
fixos (tempo e potência), não tendo sido detectado efeito de interação entre
eles (p-value = 0,9754), de acordo com a tabela 2. A ausência de interação
entre a potência e o tempo implicou que o comportamento da PPO por
potência não dependera do tempo de aplicação, conforme pode ser
observado por meio do gráfico 3. Não houve evidências do efeito de tempo
de aplicação sobre a PPO (p-value = 0,6619), somente da potência (p-value
= 0,0013). Como visto descritivamente, a média da PPO tendera a diminuir
com o aumento da potência, sob qualquer parâmetro de tempo de aplicação,
o que pode ser observado nas médias das PPO corrigidas, e respectivos
desvios padrão, por meio da tabela 3.
Tabela 2 – Análise de Variância para comparação de médias
Fonte de Variação
Soma de
Quadrado
Graus de
liberdade
Quadrado
Médio
Estatística
F
p-value
potência 658,78 2 329,39 6,82 0,0013
tempo 39,90 2 19,95 0,41 0,6619
potência * tempo 23,10 4 5,77 0,12 0,9754
Resíduo 12.600,93 261 48,28
TOTAL 13.322,72 269
Teste de Levene para Igualdade de Variâncias (F = 2,996; gl numerador = 8, gl
denominador = 261, p = 0,003)
RESULTADOS
43
Gráfico 3 – Estimativa da Média Marginal da PPO (%)
Tabela 3 - Média e Desvio padrão para PPO (%) por potência segundo os
tempos de aplicação
Potência (mW) Tempo (ms) Média Desvio Padrão N
300 500 62,98 6,64 30
800 62,56 10,20 30
1000 63,87 4,65 30
Total 63,14 7,46 90
400 500 60,32 7,23 30
800 61,50 8,95 30
1000 61,44 5,12 30
Total 60,91 8,09 90
500 500 58,95 6,26 30
800 59,26 5,72 30
1000 59,73 5,86 30
Total 59,11 5,94 90
Total 500 60,75 6,85 90
800 61,11 8,52 90
1000 61,68 5,45 90
Total 61,18 7,04 270
RESULTADOS
44
Como foram detectados somente os efeitos da potência no
teste de análise de variância, foram utilizadas comparações múltiplas C de
Dunnet para se verificar em quais potências a PPO apresentou médias
distintas.
De acordo com a Tabela 4, não foram detectadas diferenças
entre as médias associadas às potências 500 mW e 400 mW, com
significância de 5% (Subgrupo 1). Da mesma forma, não foram detectadas
diferenças entre as médias associadas às potências 400 mW e 300 mW
(Subgrupo 2). Porém verificou-se que a média de PPO a 300 mW foi
significativamente superior à de 500 mW (subgrupo 3).
Tabela 4 - Comparação múltipla de C de Dunnett
Intervalo de Confiança de 95%
para a diferença
Potência
(I)
Potência
(J)
Diferença
entre as
médias
(I-J)
Erro
Padrão
Limite Inferior Limite Superior
300 mW 400 mW 2,05 1,09 -0,56 4,66
400 mW 500 mW 1,77 0,98 -0,57 4,11
500 mW 300 mW
-3,82*
1,00 -6,21 -1,43
* Diferença com significância de 5%
RESULTADOS
45
4.6 ANÁLISE DA REPRODUTIBILIDADE
Apreciadas suas marcas, analisaram-se as características das
30 fotocoagulações, de modo que as 15 primeiras foram pareadas com as
restantes, pois, sob o aspecto anatômico e topográfico, puderam-se
considerá-las como pertencentes a regiões idênticas.
Houve total discordância ao se compararem as áreas ocupadas
pelas marcas de fotocoagulação pareadas. Embora menor, também houve
discordância ao se compararem, clinicamente, as marcas de fotocoagulação
pareadas. Entretanto, ao invés de se ter “penalizado” completamente,
sempre que houve discordância, “penalizou-se” parcialmente de acordo com
as equivalências adotadas. Assim, foi calculado o Kappa ponderado,
apresentado na Tabela 5, utilizando-se pesos de 0,95.
Portanto, apesar de terem sido encontrados valores muito
baixos de Kappa, caso fosse levada em consideração a mensuração
matemática das marcas de fotocoagulação, constatou-se excelente
reprodutibilidade, ao se ter considerado o espectro aceitável na prática
clínica (graus 1, 2 e 3), com variação máxima de um grau, para mais ou para
menos, dentro do critério clínico adotado.
RESULTADOS
46
Tabela 5 - Distribuição dos graus de lesão transescleral: 1
a
medida e 2
a
medida com equivalência parcial de lesões
Grau de Lesão – 2
a
medida
1 2 3
Total
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Grau
da
Lesão
– 1
a
medida
N
Linha
(%)
N
Linha
(%)
N
Linha
(%)
N
Linha
(%)
Kappa EP t p-value
1 13 100,0 0 0,0 13 100,0
2 0 0,0 2 100,0 2 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
500 300
Total 13 86,7 2 13,3 15 100,0
2 1 100,0 0 0,0 1 100,0
3 0 0,0 14 100,0 14 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
500 400
Total 1 6,7 14 93,3 15 100,0
1 14 100,0 0 0,0 14 100,0
2 0 0,0 1 100,0 1 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
500 500
Total 14 93,3 1 6,7 15 100,0
1 13 100,0 0 0,0 13 100,0
2 0 0,0 2 100,0 2 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
800 300
Total 13 86,7 2 13,3 15 100,0
1 1 100,0 0 0,0 1 100,0
2 0 0,0 14 100,0 14 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
800 400
Total 1 6,7 14 93,3 15 100,0
1 14 100,0 0 0,0 14 100,0
2 0 0,0 1 100,0 1 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
800 500
Total 14 93,3 1 6,7 15 100,0
2 2 100,0 0 0,0 2 100,0
3 0 0,0 13 100,0 13 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
1000 300
Total 2 13,3 13 86,7 15 100,0
2 3 100,0 0 0,0 3 100,0
3 0 0,0 12 100,0 12 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
1000 400
Total 3 20,0 12 80,0 15 100,0
1 1 100,0 0 0,0 1 100,0
2 0 0,0 14 100,0 14 100,0 1,000 0,000 3,873 < 0,0001
1000 500
Total 1 6,7 14 93,3 15 100,0
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
48
Algumas considerações devem ser feitas no que diz respeito
ao olho do coelho. Apesar de haver características peculiares neste, tais
como o posicionamento da “ora serrata” a apenas 3 mm do limbo,
praticamente ausência da “pars plana” e tamanho desproporcionalmente
maior do cristalino em relação ao total do bulbo ocular, é sabido que sua
retina compartilha de anatomia muito semelhante à do ser humano [35].
Tem sido constatado que, geralmente, maior potência precisa
ser empregada nas aplicações do laser a fim de produzir queimaduras na
retina humana, em comparação com o coelho, mas a relação dose-resposta,
neste último, já está bem comprovada [35, 42]. Além disso, a região ocular,
deliberadamente trabalhada, neste estudo, não sofre interferência de
musculatura ocular extrínseca, o que poderia, eventualmente, alterar a
espessura e a composição da parede ocular e, conseqüentemente, os
valores de PPO e de estadiamento clínico aferidos [43].
No quesito espessura escleral, o animal cuja característica
mais se aproxima à do ser humano é o porco [44]. Porém, devido a
dispersão irregular de sua composição de fibrilas de colágeno, a esclera
porcina apresenta menor transmitância à luz quando comparada à esclera
cunicular, mais próxima à esclera humana. Afora isso, a esclera porcina,
diferentemente da cunicular e da humana, contém inúmeros grânulos de
melanina dispersos, fato que poderia heterogeneizar o padrão de absorção
do LDI [39]. A retina dos primatas também foi aventada como possibilidade
DISCUSSÃO
49
para este estudo, mas devido às características de absorvância de sua
retina e coróide ao LDI, consideravelmente maiores que nas outras
espécies, incluindo a humana e a cunicular, a opção foi prontamente
descartada [45].
Muito embora a esclera cunicular apresente espessura de 0,2
mm na região ocular por nós estudada, inferior à do ser humano adulto, que
é próxima a 0,4 mm no equador do olho, sabe-se que nela, o LDI tem fator
de transmitância 1,8 vezes maior que na esclera humana [46-48]. A simples
existência do “fator de transmitância” corrobora, por si só, na viabilidade de
se tentar aferir, experimentalmente, a PPO, por se tratar de aferição bem
sucedida daquele fator, também em condições experimentais.
Até então, poucos estudos almejaram medir a reprodutibilidade
da fotocoagulação retinianas via transescleral. Boa parte destes se baseia
no fato de que o olho humano apresenta excessiva variabilidade de
pigmentação, tanto entre os olhos de um mesmo indivíduo, quanto entre
diferentes regiões de um mesmo olho [40, 41, 49]. Mesmo a retina cunicular,
embora mais homogênea em pigmentação, também apresenta pequenas
variações [49, 50]. Entretanto, a reprodutibilidade, aqui apresentada, não se
focou em números matemáticos, mas em caracterização clínica pois,
também neste estudo, foi encontrada variabilidade nas mensurações de
área retiniana fotocoagulada. Mesmo assim, procurou-se trabalhar na
periferia da retina cunicular, que é relativamente avascular e bastante
homogênea, como já dito, quando comparada à retina humana [51, 52].
DISCUSSÃO
50
Levou-se em conta, com a mesma cautela, a questão da
indentação provocada pela ponta da sonda transescleral. Foi considerado
que, para produzir marcar de FRT, a indentação referida deveria ser a
mínima suficiente para permitir visão indireta do laser “guia” daquela sonda,
por transiluminação pois, como constatado na literatura consultada, a
indentação excessiva resulta em compactação do colágeno escleral, da
coróide e do sangue nela circulante, acentuando exageradamente a
passagem do LDI via transescleral [53]. Foi respeitada, por esta razão, a
indentação já proporcionada pela protusão poligonal da ponta da sonda de
diopexia.
No cálculo de reprodutibilidade, foram penalizadas
parcialmente as discordâncias, de acordo com as equivalências adotadas.
Landis e Kock classificam os valores de kappa para graus de concordância
maiores que 0,75 representando excelente concordância, valores entre 0,40
e 0,75, resultando bom e menores que 0,40, concordância pobre. Ora, se o
instrumento mediu categorias ordenadas, como grau de lesão leve,
moderado e grave, o kappa ponderado pôde fornecer uma estimativa
adequada do coeficiente de confiabilidade [54, 55].
As marcas de fotocoagulação potencialmente perigosas à
estrutura da retina após a aplicação do LDI são aquelas que ultrapassam o
grau máximo (grau 3) do critério clínico proposto por Tso et al [41]. Tais
marcas poderiam causar dano irreversível à membrana de Bruch, ao rompê-
la e, conseqüentemente, abrir possibilidade para surgimento de roturas e
DISCUSSÃO
51
buracos da retina ou, ainda, neovascularização sub-retiniana, esta última
devido à quebra da barreira hematorretiniana [35, 53].
Teoricamente, a lesão grau 1 proporciona hiperplasia do EPR,
a lesão grau 2, hiperplasia do EPR, regressão de neovasos e leve aderência
coriorretiniana e a lesão grau 3, forte aderência coriorretiniana, além das
outras características anteriormente citadas, todas adequadas à
fotocoagulação retiniana. Marcas mais acentuadas, que ultrapassam o grau
3, provocam enrugamento da lesão e destruição concomitante de todas as
camadas da retina, às vezes acompanhadas por hemorragia da coróide, e
são consideradas excessivas e inadequadas do ponto de vista terapêutico
[41].
Ao considerar-se aceitável a variação, eventual, de, somente,
um grau, ao se tentar reproduzir uma lesão, sempre dentro dos limites
clínicos estabelecidos, conferir-se-ia segurança e confiabilidade ao
procedimento. [40, 41]. Assim, foi possível detectar reprodutibilidade clínica
dentro dos critérios de correlação clínico-patológicas de Tso et al [41], pois
tal classificação é bem firmada, amplamente aceita e citada por diversos
estudos à respeito da ação do LDI [26, 40, 42, 53, 56].
Um fenômeno peculiar foi observado durante a aplicação do
LDI na retina, tanto na forma de FRT quanto FRP. Houve latência de 10 a 15
minutos entre a fotocoagulação e o surgimento de marcas discerníveis à
oftalmoscopia. O fato parece ter ocorrido devido à profundidade do alcance
proporcionado pelo comprimento de onda infravermelho do LDI, quando
comparado aos laseres de argônio ou criptônio [18, 26, 40]. Um dos estudos
DISCUSSÃO
52
consultados adverte expressamente para não se tentar produzir marcas de
fotocoagulação tão nítidas quanto aquelas geradas pelo laser de argônio,
sob o risco de se causar hemorragia da coróide [5].
Teoricamente, ao contrário do que acontece com os outros
laseres de espectro visível, cujo comprimento de onda é absorvido pelos
cromóforos da retina interna, a queimadura se iniciaria das camadas mais
externas da retina, onde são melhor absorvidas. Este fenômeno também foi
notificado em outros estudos que fizeram uso do LDI [29, 40, 57, 58].
Igualmente, foi observado que as queimaduras provocadas
pela FRT apresentaram melhor definição das bordas quando comparadas
àquelas provocadas FRP, o que está coerentes com o que foi encontrado na
bibliografia pesquisada [15, 26, 59]. Possivelmente, este fato foi devido à
absorção da energia na esclera e nos pigmentos da coróide, mais saturados
no coelho que no ser humano, o que também corroborou para explicar a
queda da PPO em potências mais elevadas; os pigmentos da coróide
funcionariam, ao menos teoricamente, como “barreira” à passagem do LDI
em direção à retina [40].
Clinicamente, foi possível correlacionar inversamente a
potência aplicada com a PPO nos parâmetros empregados durante as
sessões de FRT. É Importante enfatizar, todavia, que isto implica apenas no
aumento, e provável agravamento histopatológico da lesão gerada, via
transpupilar, de maneira desproporcional àquele constatado quando ocorre a
aplicação do LDI via transescleral. O mesmo não foi detectado em relação
ao tempo da exposição ao laser, pois houve pouca ou nenhuma diferença
DISCUSSÃO
53
clínica entre as marcas de fotocoagulação produzidas após aplicações de
500, 800 ou 1000 ms. A situação deparada encontra suporte em outros
estudos, que concluíram ser menor a atuação do fator tempo na FRT, o que
torna, portanto, mais segura a alteração deste parâmetro, para mais ou para
menos, durante o procedimento [40, 42, 60].
O exame histopatológico, procurou enfocar-se, como
explicitado em todo estudo, à técnica de FRT, porque foram, exclusivamente
para esta técnica, otimizados os parâmetros do LDI utilizados no presente
estudo, quando foi tratado e observado, clinicamente, o coelho “piloto”, sob
limites de potência e tempo próximos daqueles utilizados em estudos
previamente publicados [15, 33, 35, 40, 46, 51, 60]. Ou seja, parâmetros
estes, que se mostraram demasiadamente agressivos, quando utilizados na
técnica de FRP.
Por razões anteriormente comentadas, considerou-se a
classificação de correlação clínico-patológica elaborada pelo estudo original
de Tso et al, o “padrão ouro” das aferições clínicas deste estudo [41].
Entretanto, neste estudo, diferentemente daquele e da maioria dos trabalhos
relativos ao tema, que consideraram lesões agudas, de até 15 dias, período
suficiente para surgirem os primeiros sinais de cicatrização e pigmentação
retiniana, procuraram-se estabelecer resultados que mostrassem lesões
crônicas, à médio e longo prazo [5, 33, 42, 46, 58, 61].
A exemplo de outros estudos da literatura especializada, para
as alterações histopatológicas aqui encontradas, não foi possível elaborar
cálculo estatisticamente aceitável; as lesões produzidas pelo LDI, tanto na
DISCUSSÃO
54
FRP quanto na FRT, mostraram-se extremamente difíceis de serem
discernidas de maneira individualizada, à microscopia óptica, ainda que sob
técnicas de marcação apropriadas [5, 15, 33, 46, 60, 61].
À microscopia de luz, as retinas submetidas à FRT dos coelhos
1, 3, 4 e 6 (primeiro de dois subgrupos) apresentaram algumas raras lesões
que estão em conformidade com o grau 1 do critério utilizado; a maior parte
destas lesões apresentava características relativas ao grau 2, ou seja, o
EPR, as camadas da retina neurossensorial externa e parte da interna
mostraram-se alteradas. Entretanto, as lesões apreciadas à microscopia
foram conseqüência de FRT que, com exceção do coelho 5, provocou
marcas com classificação grau 1.
Nos coelhos 2, 5, 7, 8 e 9, algumas lesões encontradas
puderam ser classificadas como pertencentes ao grau 2, entretanto, a
exemplo do primeiro subgrupo de coelhos, as lesões encontradas, em sua
maioria, também pertenciam a um grau acima de sua aparência clínica
original, ou seja, ao grau 3. A retina neurossensorial externa e interna
mostrou-se bastante alterada neste subgrupo.
O fato parece estar relacionado ao tempo de espera, portanto à
cronicidade das lesões. A literatura consultada confirma que tais lesões vão
sofrendo modificações histopatológicas irreversíveis após a primeira semana
e logo se tornam irreconhecíveis, quando comparadas à sua fase aguda,
geralmente com numerosas lesões inespecíficas [5, 58].
DISCUSSÃO
55
No aspecto histológico, ocorreu, além do edema celular, que foi
se espalhando da retina externa para a interna, maior e mais acentuada
dispersão de pigmentos, inclusive em direção corpo vítreo, como observado
em outro estudo, cujo exame microscópico foi realizado após três semanas
da FRT [35]. Em poucas semanas, a arquitetura da retina fotocoagulada,
que a princípio, encontrava-se levemente desorganizada, foi desaparecendo
por completo, como observado em outra pesquisa de médio prazo, com
exame histopatológico de três meses da FRT [15, 60].
Foi encontrado na literatura consultada, inclusive, estudo que
sugere não haver, mesmo durante a fase aguda, a tão almejada seletividade
do LDI para com as camadas mais profundas e externas da retina
neurossensorial, o que, ao menos em teoria, pouparia a retina interna e, por
conseqüência, traria melhorias à visão dos pacientes que passaram por
extensos procedimentos de FRP [26]. As lesões seriam muito semelhantes,
a médio e longo prazo, àquelas causadas por outros tipos de laser,
especialmente o de criptônio [12, 13, 19, 62, 63].
Por outro lado, para alguns autores, a FRT parece promissora
a aqueles pacientes que necessitam ablação periférica da retina,
especialmente os portadores de "rubeosis iridis", retinopatia da
prematuridade com presença de túnica vasculosa, e de retinopatia diabética,
que, por sua suscetibilidade à neovascularização, necessitam constantes
complementações de FRP, ou mesmo para a cirurgia de vitrectomia que,
devido à opacidade dos meios ou mesmo à limitação da visão da ponta da
DISCUSSÃO
56
sonda de endolaser, por parte do cirurgião, não foram passíveis de
tratamento pelo LDI [64-67].
Nas retinas daqueles coelhos submetidos às graves lesões da
FRP, foram observados compactação e afilamento da retina tratada; durante
os procedimentos de FRP foi possível, muitas vezes, ser notado o sinal de
“estalido” audível associado, segundo a literatura pesquisada, à indesejável
ruptura da membrana de Bruch, causadora de membrana neovascular sub-
retiniana e à formação “explosiva” de buracos na retina, por lesão direta
nesta última, dentre outras situações iatrogênicas detectadas em estudos
que empregaram parâmetros semelhantes [5, 67]. Como dito, nesses casos
não foram respeitados quaisquer parâmetros de segurança.
Neste estudo, a exemplo de outros, não houve preocupação
com grande número de coelhos. O tamanho da amostra não correspondeu
ao número de unidades biológicas, mas ao de fotocoagulações provocadas
nas suas retinas (n = 270). Assim, foi utilizada a quantidade de animais de
experimentação estritamente necessária para que se conseguisse cálculo
estatístico aceitável [15, 18, 26, 35, 53, 61].
É importante reconhecer que as aferições das áreas de
acometimento pelo LDI, deste estudo, corresponderam a estimativas
aproximadas, já que os aparelhos empregados, ainda que calibrados, foram
projetados para uso no olho humano [68]. Entretanto, vale salientar que
nosso enfoque priorizou a PPO, ou seja, o quociente formado entre aquelas
medidas, que não é afetado por esses fatores.
DISCUSSÃO
57
Também não foi objetivo deste estudo constatar as
propriedades físicas do LDI na esclera. Baseadas nas teorias de Beer e
Kubelka-Munk, tentativas experimentais de mensurar as características
físicas espectrais, de transmitância, absorvância e reflexão óptica do LDI na
esclera, com auxílio de espectrofotômetro, têm sido realizadas em diversos
estudos [39, 45, 48, 52]. Entretanto, cabe lembrar que nenhum destes pôde
ser realizado in vivo; desta forma, o presente estudo procurou ater-se, ao
máximo, às características clinicamente detectáveis da PPO, logo após a
aplicação do LDI via transescleral.
Considerações finais
Para continuidade dessa linha de estudo, seria interessante
pesquisar a possibilidade de se aumentar a PPO com uso parenteral do
corante indocianina verde, cuja absorção específica ao espectro
infravermelho facilitaria a atuação do LDI via transescleral, sem que
houvesse a necessidade do uso de parâmetros exageradamente elevados
de tempo e potência, o que já é tendência no uso transpupilar deste laser
[49, 69]. Sua aplicação prática poderia ser encontrada no tratamento
transescleral das membrana neovasculares, já que o referido contraste
tende a se confinar nos vasos da coróide e o LDI, teoricamente, pouparia as
DISCUSSÃO
58
estruturas da retina, uma vez seu trajeto partiria da esclera e se encerraria
no tecido alvo.
A utilização de modelos experimentais de edema retiniano,
simulando fases avançadas de doenças como retinopatia diabética e
oclusão de veia central da retina, dentre outras condições clínicas, cuja
aplicação do LDI via transescleral seria ideal, também poderia ser aventada
em futuros estudos.
Igualmente, desta vez, in anima nobile, seria valioso estudar a
evolução clínica, comparativa, de grupos de pacientes portadores de
retinopatia diabética, previamente submetidos à cirurgia de vitrectomia
acompanhada, ou não, de ablação da retina periférica com uso do LDI via
transescleral, já que este parece ser o método mais simples e seguro de se
atingir a periferia da retina sem danificar as estruturas adjacentes.
6 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
60
Pode-se concluir que, para os parâmetros utilizados nesta
pesquisa:
1. Foi detectada relação inversa dose-resposta em relação à PPO
durante a FRT.
2. Foi possível estimar a PPO, durante a aplicação do laser
transescleral, cuja taxa variou entre 58,95 a 63,87%.
3. A média da PPO a 300 mW (63,14%) apresentou-se superior à de
500 mW (59,11%), com significância de 5%.
4. O uso do LDI mostrou-se reprodutível no modelo experimental,
enquanto aplicado via transescleral.
5. O uso do LDI, via transescleral, também mostrou-se seguro. Sua
absorção variou dentro de faixas apropriadas e previsíveis em nosso
modelo de estudo.
7 ANEXOS
ANEXOS
62
Tabela 6 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 1, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
0,677 1 1,103
500 300
0,591 1 0,904
0,718 1 1,249
0,611 1 0,890
0,657 1 1,187
0,612 1 0,932
0,640 1 0,956
0,621 1 0,869
0,707 1 0,994
0,732 2 1,041
0,746 2 1,211
0,585 1 1,138
0,590 1 1,102
0,742 1 1,109
0,664 1 0,929
0,703 1 1,165
0,721 1 1,106
0,580 1 1,084
0,557 1 1,015
0,654 1 1,058
0,645 1 1,003
0,595 1 0,945
0,599 1 1,105
0,625 1 1,068
0,698 1 0,988
0,642 1 1,125
0,645 1 1,105
0,703 1 1,079
0,703 1 1,069
0,782 2 1,002
Figura 19 - Retinografia do coelho 1, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (19a) e
transpupilar OE (19b); tempo de 500 ms e potência de 300 mW
19a
19
b
ANEXOS
63
Tabela 7 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 2, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
1,382
1
2,643
500 400
1,867
3
2,756
1,684
2
3,028
1,572
2
2,675
1,654
2
3,002
1,667
2
2,933
1,454
2
2,466
1,819
2
2,469
1,407
2
2,983
1,289
2
2,472
1,643
2
2,359
1,639
2
2,346
1,714
2
2,451
1,728
2
2,821
1,587
2
2,490
1,626
2
2,503
1,640
2
2,325
1,677
2
2,589
1,543
2
2,594
1,703
2
2,864
1,443
1
2,632
1,399
1
2,691
1,701
2
2,623
1,358
1
2,693
1,728
2
2,636
1,519
2
2,789
1,692
2
2,838
1,842
2
2,708
1,628
2
2,736
1,387
2
2,864
Figura 20 - Retinografia do coelho 2, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (20a) e
transpupilar OE (20b); tempo de 500 ms e potência de 400 mW
20a
20b
ANEXOS
64
Tabela 8 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 3, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
1,167
1
2,006
500 500
1,218
1
1,951
0,955
1
2,162
1,248
1
2,044
1,280
1
2,208
1,222
1
1,900
1,150
1
2,096
1,142
1
2,085
1,075
1
1,926
1,007
1
2,000
1,321
2
1,878
1,264
1
2,134
1,227
1
2,225
1,118
1
2,315
1,233
1
2,190
1,339
1
2,059
1,302
1
2,284
1,165
1
2,196
1,307
1
2,041
1,113
1
1,861
1,160
1
1,898
1,123
1
2,232
1,378
2
2,263
1,254
1
1,830
1,239
1
1,731
1,227
1
1,981
1,185
1
2,007
1,208
1
2,084
1,309
2
2,004
1,252
1
2,102
Figura 21 - Retinografia do coelho 3, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (21a) e
transpupilar OE (21b); tempo de 500 ms e potência de 500 mW
21b
21a
ANEXOS
65
Tabela 9 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 4, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
1,111
1
2,093
800 300
0,925
1
1,998
1,070
1
1,709
1,142
1
2,249
1,015
1
2,302
1,148
1
2,068
1,161
1
1,931
1,428
2
1,879
1,222
1
2,062
1,263
1
1,935
1,606
1
1,950
1,459
2
1,717
1,296
1
2,108
1,273
1
1,903
1,238
1
1,826
1,124
1
1,795
1,209
1
1,861
1,276
1
2,043
1,116
1
1,908
1,289
1
1,967
0,978
1
1,901
1,239
1
1,855
0,924
1
2,031
1,486
2
1,899
1,274
1
2,011
1,302
1
1,749
1,262
1
2,054
1,185
1
1,826
1,102
1
2,103
1,259
1
1,864
Figura 22 - Retinografia do coelho 4, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (22a) e
transpupilar OE (22b); tempo de 800 ms e potência de 300 mW
22a
22b
ANEXOS
66
Tabela 10 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 5, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
1,065
2
1,773
800 400
0,967
1
1,955
1,058
2
2,172
1,133
2
1,747
1,110
2
1,896
1,230
2
1,719
1,471
2
1,642
1,361
2
2,151
1,199
2
1,651
1,078
2
2,139
1,143
2
2,021
0,998
2
1,940
1,383
2
2,041
1,176
2
1,824
1,145
2
2,041
1,028
2
1,969
1,198
2
1,616
1,387
2
2,090
1,304
2
2,083
1,112
2
1,785
1,215
1
2,087
0,976
1
1,975
1,249
2
1,851
1,227
2
1,948
1,161
2
1,856
1,327
2
1,891
1,125
2
2,008
1,263
2
2,038
1,108
2
2,100
1,227
2
2,034
Figura 23 - Retinografia do coelho 5, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (23a) e
transpupilar OE (23b); tempo de 800 ms e potência de 400 mW
23a
23b
ANEXOS
67
Tabela 11 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 6, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
1,561
1
2,564
800 500
1,268
1
2,632
1,199
1
2,295
1,441
1
2,354
1,338
1
1,856
1,348
1
2,044
1,328
1
2,487
1,361
1
2,370
1,378
1
2,588
1,497
1
2,458
1,343
1
2,157
1,432
1
2,368
1,219
1
2,207
1,543
2
2,406
1,310
1
2,289
1,462
2
2,246
1,358
2
2,531
1,337
1
2,496
1,465
2
2,405
1,451
1
1,983
1,503
2
2,298
1,335
1
2,245
1,218
1
2,231
1,475
1
2,485
1,275
1
2,245
1,288
1
2,376
1,286
1
2,320
1,488
1
2,316
1,370
1
2,394
1,344
1
2,244
Figura 24 - Retinografia do coelho 6, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (24a) e
transpupilar OE (24b); tempo de 800 ms e potência de 500 mW
24a
24b
ANEXOS
68
Tabela 12 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 7, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
1,530
2
2,377
1000 300
1,595
2
2,504
1,830
2
2,418
1,565
2
2,582
1,722
3
2,465
1,491
2
2,739
1,727
2
2,652
1,579
2
2,354
1,812
2
2,903
1,754
3
2,756
1,403
2
2,490
1,641
2
2,492
1,689
2
2,778
1,763
2
2,522
1,732
2
2,678
1,478
2
2,465
1,753
2
2,530
1,440
1
2,243
1,540
2
2,551
1,532
2
2,418
1,475
2
2,416
1,687
2
2,557
1,823
2
2,524
1,658
2
2,720
1,780
2
2,748
1,632
2
2,776
1,625
2
2,415
1,589
2
2,579
1,554
2
2,420
1,509
2
2,616
Figura 25 - Retinografia do coelho 7, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (25a) e
transpupilar OE (25b), tempo de 1000 ms e potência de 300
mW
25a 25b
ANEXOS
69
Tabela 13 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 8, conforme potência e tempo
utilizados e grau clínico da marca de FRT
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
2,144
3
3,063
1000 400
1,989
2
3,212
1,848
2
2,987
2,141
3
3,166
1,885
2
3,225
2,084
3
3,057
1,994
2
3,091
1,704
2
2,811
1,941
3
3,042
1,905
2
3,055
1,994
2
3,138
1,574
2
3,130
1,998
3
3,021
1,621
2
3,290
1,760
>3
2,933
1,813
3
2,877
1,932
3
2,969
1,860
2
3,235
1,907
2
2,906
1,892
>3
2,856
2,030
2
3,195
1,842
2
3,145
1,855
2
2,869
1,911
3
3,058
1,535
3
3,077
1,784
3
2,931
1,797
3
2,906
1,842
3
2,992
1,852
3
3,167
1,638
3
2,961
Figura 26 - Retinografia do coelho 8, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (26a) e
transpupilar OE (26b); tempo de 1000 ms e potência de 400
mW
26a
26b
ANEXOS
70
Tabela 14 - Medidas das áreas fotocoaguladas, após 15 minutos da
aplicação do LDI no coelho 9, conforme potência e tempo
utilizados
Tempo
(ms)
Potência
(mW)
Área transescleral (OD)
(mm
2
)
Grau da
lesão
Área transpupilar (OE)
(mm
2
)
1,268
2
2,247
1000 500
1,272
2
2,196
1,386
2
2,183
1,227
2
2,210
1,454
2
2,034
1,352
2
2,449
1,210
1
2,213
1,078
2
2,124
1,206
2
2,078
1,244
2
2,075
1,363
2
2,190
1,401
2
2,256
1,264
2
2,195
1,210
1
1,719
1,184
2
2,034
1,174
2
2,143
1,217
2
2,280
1,396
2
1,805
1,247
2
2,187
1,239
2
2,099
1,477
2
2,404
1,257
2
2,008
1,228
2
1,963
1,253
2
2,415
1,316
2
2,171
1,244
2
2,068
1,503
3
2,308
1,092
2
1,943
1,139
2
2,127
1,454
2
2,333
Figura 27 - Retinografia do coelho 9, marcas de fotocoagulação após 15
minutos da aplicação do LDI via transescleral OD (27a) e
transpupilar OE (27b); tempo de 1000 ms e potência de 500
mW
27a
27b
8 REFERÊNCIAS
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