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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
NÚCLEO DE PESQUISAS EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
CARACTERÍSTICAS DAS PRESCRIÇÕES DE ANTIBACTERIANOS
ATENDIDAS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE
BELA VISTA DE MINAS, MINAS GERAIS, BRASIL.
Autora: Grazielle Christine Valamiel de Oliveira e Silva
Orientadora: Profª. Drª. Andrea Grabe Guimarães
Ouro Preto, abril de 2008.
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-graduação em Ciências
Biológicas da Universidade Federal de Ouro
Preto, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Biológicas, Área de Concentração
Bioquímica Estrutural e Fisiológica.
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II
O Altíssimo deu-lhes a ciência da medicina
para ser honrado em suas maravilhas;
e dela se serve para acalmar as dores e curá-las.
O farmacêutico faz misturas agradáveis,
compõe ungüentos úteis a saúde,
e seu trabalho não terminará,
até que a paz divina se estenda sobre a face da terra.
(Eclesiástico 38, 6-8)
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III
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha filhinha Júlia,
que enche minha vida de alegria.
Dedico também ao meu grande amor Diego,
que faz parte da minha história.
IV
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me dar forças e me fazer acreditar que sou capaz.
À Júlia, minha linda filha, pelo estímulo em concretizar este sonho.
Aos meus pais, Graça e Diogo, e aos meus irmãos, Jaquelline e Rangel, sem os
quais eu não teria chegado até aqui.
Ao Diego, meu marido e companheiro de todas as horas, pelas incansáveis
ajudas.
À Andrea Grabe Guimarães, minha orientadora, por seus ensinamentos e seu
admirável humanismo.
À Universidade Federal de Ouro Preto, por mais uma vez permitir meu
engrandecimento profissional.
À Secretaria de Saúde de Bela Vista de Minas, por me autorizar realizar este
estudo no município.
Aos funcionários das farmácias do Centro de Saúde Randolfo de Ávila e do
Centro de Saúde Aurélio Teixeira Cota, por contribuírem para o desenvolvimento deste
trabalho.
À população atendida pelo SUS, por despertar em mim o interesse por este
projeto.
Ao SUS, por permitir que cada vez mais me sinta importante e indispensável
para oferecer um atendimento de qualidade à população.
V
RESUMO
A promoção e manutenção da saúde é um processo complexo, que envolve
pacientes, prescritores e dispensadores. Pacientes e prescritores são responsáveis pela
interação que leva ao correto diagnóstico e à proposição da terapêutica mais adequada;
aos dispensadores, cabe o atendimento ao paciente, com a prestação dos esclarecimentos
necessários em cada situação.
A prescrição medicamentosa deve conter informações essenciais que garantam a
utilização correta do medicamento pelo paciente. Os antibacterianos são fármacos
bastante prescritos e seu uso indiscriminado configura um grave problema de saúde
pública. Entretanto, em suas prescrições, é notável a ausência de informações essenciais
para sua dispensação e uso adequado.
Este trabalho teve por objetivo avaliar a prescrição de antibacterianos no
município de Bela Vista de Minas, MG, utilizando as cópias das prescrições de
antibacterianos atendidas e retidas nas duas Unidades Básicas de Saúde locais, no ano de
2006.
Constatou-se que cerca de 29 % das prescrições dispensadas continham pelo
menos um antibacteriano de uso oral e destas, aproximadamente 86 % originaram-se em
unidades de saúde de Bela Vista de Minas. Os resultados apontaram que a amoxicilina
foi o antibacteriano mais prescrito no município, seguido pela associação
sulfametoxazol+trimetoprima e eritromicina. A maioria das prescrições (97,1 %) foi
feita pelo nome genérico. A associação com outros medicamentos foi freqüentemente
encontrada, sendo mais pronunciada para os AINES. O número médio de medicamentos
por prescrição foi igual a 2,17. Os profissionais responsáveis pelo maior número de
prescrições foram os clínicos gerais, seguidos por pediatras e dentistas, que juntos,
foram responsáveis por cerca de 94 % das prescrições.
As prescrições atendidas apresentaram qualidade satisfatória, apresentando
índices de presença de dados técnicos nas prescrições variando de 92,6 % a 99,8%, para
os parâmetros concentração do fármaco, dose, intervalo entre doses, quantidade total a
ser dispensada e via de administração. Em cerca de 15 % das prescrições não havia
definição do tempo total de tratamento.
VI
ABSTRACT
The promotion and maintenance of health is a complex process, involving
patients, prescribers and dispensers. Patients and prescribers are responsible for
interaction that leads to the correct diagnosis and the most appropriate therapy; the
dispensers have to be careful with the patient, with the provision of information required
in each situation.
The drug prescription must contain essential information to ensure the correct use
of the drug by patients. The antibacterial drugs are prescribed and its indiscriminate use
configures a serious public health problem. However, in their prescriptions, it is
remarkable the absence of essential information to proper use and dispensing.
This study aimed to assess the prescription of antibacterial in the municipality of
Bela Vista de Minas, Minas Gerais, using copies of antibacterial prescriptions
maintained on file in two Basic Health Units places, in the year 2006.
Approximately 29 % of prescriptions dispensed contained at least one
antibacterial of oral use and among them, approximately 86 % originated from
municipal health centers. The results showed that amoxicillin was the most prescribed
antibacterial drug, followed by the association of sulfamethoxazole+trimethoprim and
erythromycin. Most prescriptions (97.1%) were made by the generic name. The
combination with other drugs was often found, being more pronounced for non steroidal
analgesics. The average number of drug for prescription was equal to 2.17. The
professionals responsible for the highest number of prescriptions were general
practitioners, followed by pediatricians and dentists, which together, were responsible
for about 94% of prescriptions.
The requirements had attended quality, showing rates of record of technical data
on the requirements ranging from 92.6% to 99.8%, to the parameters drug
concentration, dose, interval between doses, the total amount to be used, and
administration route. In about 15% of the prescriptions, there was no definition of the
period of treatment.
VII
ÍNDICE
DEDICATÓRIA .........................................................................................................III
AGRADECIMENTOS............................................................................................... IV
RESUMO.....................................................................................................................V
ABSTRACT............................................................................................................... VI
ÍNDICE..................................................................................................................... VII
LISTA DE FIGURAS ..............................................................................................VIII
LISTA DE TABELAS ............................................................................................... IX
LISTA DE ABREVIATURAS .....................................................................................X
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................1
1.1 Introdução geral...................................................................................................1
1.2 Revisão bibliográfica ...........................................................................................3
1.2.1 Pacientes, farmacêuticos e prescritores: agentes de um único processo ........3
1.2.2 Prescrição medicamentosa............................................................................7
1.2.3 Utilização de antibacterianos........................................................................9
1.2.4 Bela Vista de Minas ....................................................................................12
1.2.5 Antibacterianos padronizados em Bela Vista de Minas ...............................13
2. OBJETIVOS ...........................................................................................................16
2.1 Objetivo geral....................................................................................................16
2.2 Objetivos específicos .........................................................................................17
3. METODOLOGIA ...................................................................................................18
4. RESULTADOS.......................................................................................................20
5. DISCUSSÃO ..........................................................................................................35
6. CONCLUSÕES.......................................................................................................53
7. PERSECTIVAS ......................................................................................................54
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................55
9. ANEXO ..................................................................................................................66
VIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Dispensação de antibacterianos em Bela Vista de Minas, MG, ao longo de
2006. FCSATC: Farmácia do Centro de Saúde Aurélio Teixeira Cota; FCSRA:
Farmácia do Centro de Saúde Randolfo de Ávila. (A) Número absoluto de
prescrições contendo antibacterianos atendidas. (B) Número absoluto de
prescrições atendidas contendo cada antibacteriano padronizado no município. ...22
Figura 2. Prescrição dos diferentes antibacterianos padronizados no município de Bela
Vista de Minas, MG, em 2006, para as diferentes especialidades dos prescritores
identificadas nas prescrições. ...............................................................................26
Figura 3. Número de medicamentos por prescrição contendo ao menos um
antibacteriano padronizado no município de Bela Vista de Minas, MG, em 2006.
São apresentadas as porcentagens de prescrições que contêm números totais de
medicamentos, que podem assumir valores entre 1 e 6, segundo os dados
encontrados no estudo. (A) Total de prescrições. (B) Prescrições de amoxicilina.
(C) Prescrições de eritromicina. (D) Prescrições da associação SMT+TMP. ........28
IX
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Número de prescrições de antibacterianos atendidas e retidas no município de
Bela Vista de Minas, MG, em 2006, de acordo com as farmácias privativas dos
Centros de Saúde locais. São apresentados os valores percentuais relativos ao total
de prescrições de antibacterianos atendidas no município e em relação a cada
Centro de Saúde, em itálico. ................................................................................21
Tabela 2: Proporção de prescrições internas e externas ao SUS de Bela Vista de Minas
atendidas e retidas no município de Bela Vista de Minas, MG, em 2006..............23
Tabela 3: Proporção de pacientes que receberam um determinado número de
tratamentos com antibacterianos ao longo de 2006, de acordo com o sexo. ..........24
Tabela 4: Especialidades dos prescritores responsáveis pelas prescrições
medicamentosas atendidas e retidas no município de Bela Vista de Minas, MG, em
2006, de acordo com os diferentes antibacterianos padronizados no município. ...25
Tabela 5: Associações dos diferentes antibacterianos padronizados em Bela Vista de
Minas com outras classes de medicamentos, nas prescrições atendidas e retidas, em
2006. ...................................................................................................................29
Tabela 6: Associações dos diferentes antibacterianos padronizados em Bela Vista de
Minas com outros medicamentos também padronizados neste município, nas
prescrições atendidas e retidas, em 2006. .............................................................30
Tabela 7: Parâmetros de qualidade das prescrições de antibacterianos atendidas e
retidas, em Bela Vista de Minas, no ano de 2006. ................................................34
X
LISTA DE ABREVIATURAS
AAS Ácido acetilsalicílico
AIE antiinflamatório esteroidal
AINE antiinflamatório não-esteroidal
ATB antibacteriano
CSATC Centro de Saúde Aurélio Teixeira Cota
CSRA Centro de Saúde Randolfo de Ávila
DCB Denominação Comum Brasileira
DCI Denominação Comum Internacional
DDD Dose diária definida
ESF Equipe de Saúde da Família
FCSATC Farmácia do Centro de Saúde Aurélio Teixeira Cota
FCSRA Farmácia do Centro de Saúde Randolfo de Ávila
OMS Organização Mundial de Saúde
PIB Produto Interno Bruto
PSF Programa de Saúde da Família
REMUME Relação Municipal de Medicamentos Essenciais
RENAME Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
rRNA ácido ribonucléico ribossomal
SMT+TMP sulfametoxazol associado a trimetoprima
SUS Sistema Único de Saúde
UAI Unidade de Atendimento Imediato
UBS Unidade Básica de Saúde
1. INTRODUÇÃO
1.1 Introdução geral
Nos últimos anos, os medicamentos passaram a ocupar, de modo crescente,
posição de destaque, hegemônica, como alternativa para a cura de doenças e alívio de
sintomas (Barros e Joany, 2002). Além da crescente oferta de novos produtos
comerciais, outros fatores fomentam o consumo de medicamentos, como campanhas
veiculadas em meios de comunicação de massa, experiências anteriores com
determinados medicamentos e conhecimentos transmitidos por parentes e amigos, tanto
profissionais de saúde, como ligados a outras áreas de atuação (Tezoquipa, Monreal e
Santiago, 2001).
O aumento do consumo de medicamentos é pronunciado, também, entre os
antibacterianos. Essa observação configura um importante problema de saúde pública,
uma vez que o aumento no consumo de antibacterianos tem relação direta com a seleção
de microrganismos resistentes (Janknegt, Oude, Gould e cols., 2000). Além disso, sabe-
se que, muitas vezes, os prescritores não orientam corretamente seus pacientes sobre a
utilização de medicamentos, emitindo prescrições onde informações essenciais não
estão descritas (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007). Sabe-se, ainda, que muitas
vezes o atendimento insuficiente prestado aos pacientes se dá por pressões do próprio
sistema de saúde, que exige que os profissionais de saúde atendam grande número de
pacientes por turno de trabalho (Coco e Mainous, 2005). Por fim, diversos prescritores
não reconhecem o grave problema de saúde pública derivado da utilização
indiscriminada de antibacterianos (Tully e Cantrill, 2006).
De acordo com a Portaria nº 3916/GM (Brasil, 1998) o uso racional de
medicamentos é o processo que compreende a prescrição apropriada, a disponibilidade
oportuna e a preços acessíveis, a dispensação em condições adequadas e o consumo nas
doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de
medicamentos eficazes, seguros e de qualidade. Logo, a utilização racional de
medicamentos apenas é atingida quando prescritor, dispensador e paciente se
Introdução
2
comprometem com o processo de utilização de um dado medicamento. Caso haja falhas
de algum dos envolvidos, a utilização racional de medicamentos não será atingida.
Assim, visando a utilização racional de antibacterianos, é de fundamental
importância conhecer seu perfil de utilização, identificando padrões ou tendências ao
longo do tempo. Além do mais, a avaliação das prescrições medicamentosas contendo
esses medicamentos permite identificar falhas dentro do próprio sistema de saúde. Com
isso, intervenções educativas podem ser melhor direcionadas, economizando recursos,
otimizando tempo e garantindo melhor atendimento à população.
Introdução
3
1.2 Revisão bibliográfica
1.2.1 Pacientes, farmacêuticos e prescritores: agentes de um único processo
Ao longo dos anos, a profissão farmacêutica passou por diversas reformulações.
De acordo com Vieira (2007), inicialmente, a figura do boticário era responsável por
preparar e vender os medicamentos, orientando seus clientes sobre os mesmos.
Posteriormente, esta postura profissional cedeu espaço para uma abordagem técnica-
industrial, visando principalmente à produção dos medicamentos. Nesse momento, a
farmácia tornou-se um estabelecimento comercial, e o farmacêutico, um profissional à
parte do sistema de saúde. Entretanto, nos últimos anos, é possível notar uma mudança
de atitude; o farmacêutico deixa de focalizar o medicamento como objetivo final do seu
trabalho, e passa a almejar o bem estar dos pacientes.
O farmacêutico encontra-se na interface entre a dispensação do medicamento e
seu uso, ou seja, representa uma das últimas oportunidades de evitar a ocorrência de
riscos associados à terapêutica (Pepe e Castro, 2000). Além disso, como especialista em
medicamentos, pode contribuir para a melhora da qualidade global do atendimento
prestado à população (Meiners e Bergsten-Mendes, 2001).
De modo geral, os pacientes não costumam associar a farmácia a um
estabelecimento de saúde privilegiado. Muitas vezes, nem mesmo planejam ter um
contato com o farmacêutico. No outro extremo, certos pacientes esperam que o
farmacêutico cumpra a função de prescritor, assumindo uma responsabilidade além de
sua competência (Pepe e Castro, 2000). Cabe ressaltar, ainda, que, apesar de as
informações corretas e pertinentes sobre medicamentos serem fundamentais para um
esquema de tratamento eficaz, pouca atenção tem sido dada a este ponto, o que pode
prejudicar ainda mais os pacientes (Silva, Schenkel e Mengue, 2000).
Os pacientes participam cada vez mais ativamente no estabelecimento de um
tratamento fármaco-terapêutico. Pepe e Castro (2000) postularam que características dos
pacientes, como suas expectativas, atitude frente à sua saúde, características físicas e
inserção no mercado de trabalho afetam a demanda por prescrições médicas. Britten
Introdução
4
(1995) reafirma que essa demanda contribui para grande parte das prescrições de
medicamentos como antibacterianos e antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs). Essa
proporção de prescrições de antibacterianos em resposta ao desejo dos pacientes
também é destacada por Metlay e cols (2002).
Huang e cols (2005) apontam a demanda dos pais por antibacterianos como uma
das causas da prescrição destes medicamentos a crianças com infecções das vias
respiratórias superiores, geralmente de etiologia viral, e, portanto, insensíveis a essa
classe de medicamentos. Neste mesmo trabalho, os autores destacam o fato de que
filhos de profissionais da saúde tendem a receber menos terapias com antibacterianos
que as crianças em geral. Butler e cols (1998), em um estudo realizado com clínicos
gerais e seus pacientes, demonstraram que grande parte dos pacientes, ao se consultar,
deseja receber uma prescrição de antibacteriano, apesar de saberem que esses
medicamentos não são indicados para uma ampla gama de condições clínicas, como
gripes e dores de garganta. A fim de explicar todas essas observações, Colgan e Powers
(2001) postularam que, considerando a visão do paciente, uma prescrição de
antibacteriano significa que existe uma doença, mas que a mesma foi diagnosticada e
que o tratamento necessário já está em andamento. Segundo Avorn e Solomon (2000), a
prescrição prolonga o contato prescritor-paciente.
É durante este contato que o paciente poderá receber uma prescrição para um
determinado medicamento. De modo geral, a decisão sobre a necessidade real da
utilização de medicamentos cabe ao médico, sendo que cabe ao paciente o seguimento
das instruções recebidas (Pepe e Castro, 2000). Pacientes e prescritores sabem da
importância de seu bom relacionamento, e temem confrontar uns aos outros (Butler,
Rollnick, Pill e cols., 1998). Entretanto, diversos estudos têm demonstrado que os
pacientes preferem agir de modo mais ativo, influenciando, por sua própria vontade, em
maior ou menor extensão, a decisão médica. O trabalho de Butler e cols (1998) permitiu
observar que, muitas vezes, os médicos percebem que os pacientes estão em busca de
prescrições para antibacterianos, e muitas vezes cedem a esse desejo. Esses
pesquisadores demonstraram que, ao prescrever um antibacteriano desnecessário, os
médicos geralmente se sentem desconfortáveis; entretanto, esses profissionais alegam
que medidas educativas, de modo geral, apenas prolongam a duração das consultas.
Vale ressaltar que, neste mesmo trabalho, os prescritores relataram sua alegria ao
Introdução
5
convencer alguns pacientes de que a terapêutica com antibacterianos não traria melhoras
à sua saúde. Para o paciente, uma prescrição significa que o médico diagnosticou sua
doença, e está zelando pelo seu re-estabelecimento (Bontempo, Coelho, Chaves e cols.,
2003; Pepe e Castro, 2000). Isso é bastante relevante no tratamento de crianças. Nyquist
e cols (1998) postularam que os pais geralmente se sentem mais confortáveis quando
seus filhos recebem antibacterianos, mesmo quando sua ação terapêutica é desprezível
ou nula, como no caso das infecções virais das vias aéreas superiores.
Sabe-se que, muitas vezes, a relação entre pacientes e prescritores não é de tanta
confiança quanto desejado. Em um estudo realizado em Santa Maria, RS, Vilarino e
cols (1998) demonstraram que parte da população não acredita nas instruções dos
médicos. Essa desconfiança pode ser decorrente de experiências negativas no passado,
ou de excesso de precauções, como medo de receber prescrições com os medicamentos
errados ou erros médicos. Além disso, os pacientes sentem que os médicos não os
conhecem o bastante para decidir sobre seu estado de saúde. Por isso, muitas vezes se
automedicam, ou buscam influenciar a decisão médica sobre a utilização de
medicamentos.
Tal desejo dos pacientes por medicamentos pode ser devido à função simbólica
que estes adquiriram ao longo do tempo (Vieira, 2007; Santos e Nitrini, 2004),
tornando-se capazes de curar, prolongar a vida e facilitar o convívio entre o paciente e
sua enfermidade (Pepe e Castro, 2000). Assim, o medicamento perdeu sua função
terapêutica, passando a representar um símbolo da própria saúde, que, apesar de
bastante abstrata, é fortemente desejada pela população em geral (Lefèvre, 1983;
Vilarino, Soares, da Silveira e cols., 1998). Além disso, é inegável que os medicamentos
se tornaram um bem de consumo (Vieira, 2007). A indústria farmacêutica vem, cada
vez mais, adotando uma postura predominantemente comercial (Lefèvre, 1983). Sua
propaganda pode influenciar posturas e convicções de médicos e pacientes (Steinman,
Gonzales, Linder e cols., 2003). É interessante destacar, ainda, que o número de estudos
de resistência a antibacterianos financiados por indústrias farmacêuticas vem
decrescendo, uma vez que doenças infecciosas, geralmente agudas, são menos
interessantes, do ponto de vista comercial, do que doenças crônicas, como diabetes e
hipertensão (The Alliance for the Prudent Use of Antibiotics, 2005). A venda de
medicamentos é feita, atualmente, por uma gama de meios, destacando-se o telefone e a
Introdução
6
rede mundial de computadores. As informações científicas produzidas são rapidamente
divulgadas, não só aos profissionais competentes, mas também ao público (Pepe e
Castro, 2000).
Assim, devido ao seu papel fundamental na utilização de medicamentos
(Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007), os prescritores recebem as mais diversas
influências no momento da prescrição. Santos e Nitrini (2004) afirmaram que as
concepções sobre o processo saúde-doença, a formação técnica, as condições sócio-
culturais e econômicas da região atendida, a disponibilidade de medicamentos e as
fontes de informação influenciam a decisão desses profissionais sobre a atitude a
adorarem. O grande fluxo de pacientes, em especial no serviço público de saúde,
também é apontado como um fator que pode levar a um aumento no número de
prescrições (Avorn e Solomon, 2000). Ladd (2005) afirmou que, caso o prescritor
perceba que o paciente não retornará para uma nova consulta, caso não haja melhora,
prescreverá mais medicamentos, em uma atitude profilática. Por outro lado, diferentes
prescritores tendem a escolher os medicamentos a serem utilizados com base em
diferentes parâmetros, uma vez que a percepção sobre a importância relativa de certas
características dos fármacos, como eficácia, segurança e custos, é bastante pessoal
(Steinman, Landefeld e Gonzales, 2003; Pepe e Castro, 2000).
Esse mesmo painel heterogêneo é encontrado para as prescrições de
antibacterianos. Segundo Cadieux e cols (2007), quatro hipóteses podem explicar as
diferenças de prescrições de antibacterianos entre os médicos; assim, deficiências no
conhecimento, tempo de prática clínica, características do local de atendimento e falta
de tempo para educação dos pacientes seriam as responsáveis pela variação observada.
Esta última hipótese também é destacada por Coco e Mainous (2005) e Colgan e
Powers (2001), que afirmaram que, devido à pressão para atenderem grande número de
pacientes, os médicos não dispõem de tempo para educá-los, e, muitas vezes, preferem
encerrar a consulta com a prescrição de um antibacteriano. No estudo realizado por
Butler e cols (1998), apenas cerca da metade dos prescritores procuraram impedir a
utilização de antibacterianos por seus pacientes. Metlay e cols (2002), em estudo
realizado nos Estados Unidos, avaliaram os parâmetros que levam à escolha de um dado
antibacteriano pelos prescritores para o tratamento de pneumonia. É interessante
Introdução
7
ressaltar que o potencial de seleção de microrganismos resistentes foi considerado o
menos importante dentre os fatores apontados.
Assim, a utilização de antibacterianos é afetada por uma imensa gama de fatores,
que concernem tanto aos pacientes, quanto aos prescritores e dispensadores. Logo, é
recomendável o acompanhamento da utilização desses medicamentos, a fim de que
sejam definidas intervenções a serem implementadas, visando esclarecer e educar todos
os agentes envolvidos.
1.2.2 Prescrição medicamentosa
O profissional farmacêutico tem suas origens nos alquimistas, de quem herdou
grande parte dos conhecimentos até hoje aplicados em seus trabalhos. Esses
descendentes dos alquimistas são capazes de transformar prescrições, repletas de
inscrições ritualísticas, em medicamentos concretos (Avorn e Solomon, 2000).
A prescrição medicamentosa é uma ordem escrita dirigida ao farmacêutico,
definindo como o fármaco deve ser dispensado ao paciente. Traz, também, instruções de
como o paciente deverá utilizar o medicamento (Luiza e Gonçalves, 2004). Geralmente,
a prescrição é feita por profissionais médicos e é o resultado de uma série de
informações coletadas durante a consulta (Santos e Nitrini, 2004). A prescrição
medicamentosa é um compromisso entre as estruturas sanitárias e seus usuários, além
de instruir o profissional que a atende, o que torna de fundamental importância o
entendimento de todas as informações existentes. Deve conter informações
fundamentais sobre o medicamento, como dose, freqüência de administração e duração
do tratamento (Vries, Henning, Hogerzeil e cols., 1995).
A prescrição medicamentosa é um instrumento valioso para a promoção do uso
racional dos medicamentos (Farias, Cardoso, Medeiros e cols., 2007). Sua emissão por
um profissional de saúde é um ato complexo (Colombo, Santa Helena, Agostinho e
cols., 2004; Santos e Nitrini, 2004), sujeito a vários erros, dentre os quais se podem
destacar o emprego inapropriado de antibacterianos, a utilização excessiva de fármacos
injetáveis, o sobre-uso de medicamentos relativamente seguros, a utilização de
combinações de fármacos e o uso desnecessário de medicamentos de alto custo
Introdução
8
(Colombo, Santa Helena, Agostinho e cols., 2004). Desse modo, a avaliação das
prescrições médicas permite avaliar a qualidade do atendimento prestado ao paciente,
contribuindo para melhorias no gerenciamento clínico e na aplicação dos recursos
destinados à saúde (Meiners e Bergsten-Mendes, 2001).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), não há um padrão fixo para
as prescrições medicamentosas, que dependem das características do sistema de saúde e
da população avaliada (Vries, Henning, Hogerzeil e cols., 1995). Devem ser claras e
indicar com precisão o que deve ser fornecido aos pacientes, além de conter
informações fundamentais, como nome, endereço, assinatura e inscrição do prescritor
no seu respectivo conselho profissional, data da prescrição, nome e concentração do
medicamento, forma farmacêutica, dose, intervalo entre doses e duração do tratamento,
além da identificação do paciente (Vries, Henning, Hogerzeil e cols., 1995).
Segundo Buetow e cols (1997), a prescrição é racional quando os prescritores
avaliam as informações disponíveis sobre os pacientes e, com base nelas, opta por um
dado medicamento. Afirmam, ainda, que a prescrição inapropriada é influenciada por
uma série de fatores, como impressões pessoais e ausência de informações relevantes.
Em um estudo conduzido no Reino Unido, Tully e cols (2006) avaliaram as
impressões de médicos sobre padrões de prescrições medicamentosas, através da
realização de entrevistas. Os resultados desse trabalho indicam que, para muitos
médicos, o julgamento sobre a exatidão de uma prescrição medicamentosa se dá
unicamente com base nos fármacos que estão sendo indicados; assim, as prescrições que
contêm medicamentos realmente necessários são consideradas racionais, enquanto
aquelas que contêm medicamentos não indicados para um certo diagnóstico podem ser
consideradas inapropriadas. Esse estudo também evidenciou que, para os prescritores, a
inapropriação de uma dada prescrição deve ser avaliada considerando apenas o paciente,
e não como um tópico de saúde pública. Tudo isso evidenciou que aspectos técnicos da
prescrição são, muitas vezes, considerados menos importantes.
É interessante destacar que a falta de adesão dos pacientes aos tratamentos
propostos é uma das razões pelas quais medicamentos sabidamente eficazes resultam
em tratamentos clínicos inefetivos. A falta de conhecimento sobre a doença e o
tratamento, ou a não-compreensão das informações recebidas dos médicos podem ser
determinantes para a não adesão do paciente ao tratamento (Silva, Schenkel e Mengue,
Introdução
9
2000). Assim, a farmácia assume papel complementar à assistência médica, uma vez
que, neste estabelecimento, podem ser prestados maiores esclarecimentos aos pacientes,
garantindo melhor entendimento sobre o tratamento proposto (Vieira, 2007).
1.2.3 Utilização de antibacterianos
Tem-se observado um constante crescimento no uso de medicamentos, ao longo
dos anos. Esse fato pode ser parcialmente explicado considerando o aumento da
expectativa de vida da população (Arrais, Brito, Barreto e cols., 2005), que leva a um
aumento da utilização de medicamentos, como anti-hipertensivos. A tendência de maior
utilização de medicamentos, observada para aqueles de uso crônico anteriormente
citados, também tem sido observada para outras classes de medicamento, como os
antibacterianos.
A grande utilização de antibacterianos pode ser devida a uma série de fatores.
Em um estudo sobre utilização de antibacterianos para o tratamento de infecções
respiratórias, Berquó e cols (2004b) indicaram que dificuldades na descrição exata da
etiologia de diversas infecções, expectativas dos pacientes e dificuldades práticas para
seu atendimento estão associados ao uso abusivo desses medicamentos. Coco e
Mainous (2005) acrescentaram a esses fatores já citados a sensação de perda de tempo
pelos prescritores e desconhecimento sobre os potenciais efeitos nocivos dos
antibacterianos. Cars e cols (2001) destacaram, ainda, a influência de fatores históricos,
culturais e sociais, e de disparidades no sistema de saúde, como determinantes da
utilização de antibacterianos. Arrais e cols (2005) abordaram, ainda, a influência da
indústria farmacêutica sobre pacientes e prescritores.
Antibacterianos são amplamente utilizados na clínica, sendo empregados tanto
para o tratamento de sintomas autolimitantes, quanto para condições potencialmente
fatais. São medicamentos que não afetam apenas o paciente que o utiliza, mas toda a
comunidade ao seu redor (Avorn e Solomon, 2000; Vergeles-Blanca, Fernandez de
Aguilar, Hormeno e cols., 1998). Nesse sentido, sabe-se que, muitas vezes, os
antibacterianos são utilizados para tratamento de condições onde não são indicados,
como o tratamento de infecções respiratórias, geralmente de etiologia viral (Cadieux,
Introdução
10
Tamblyn, Dauphinee e cols., 2007; Colgan e Powers, 2001; Ladd, 2005; Rossignoli,
Clavenna e Bonati, 2007; Wise, Hart, Cars e cols., 1998). Postula-se que, nos Estados
Unidos, cerca de metade das prescrições de antibacterianos dirigidas a crianças são
desnecessárias (Resi, Milandri e Moro, 2003). Além disso, sua utilização indiscriminada
expõe os pacientes a riscos como reações adversas, alergias e interações com outros
medicamentos (Colgan e Powers, 2001).
Mesmo em situações onde o uso de antibacterianos é indicado, recomenda-se a
utilização inicial daqueles que possuem espectro de ação estreito, eficazes contra os
microrganismos mais prováveis de causar o quadro clínico observado; somente se
houver falha dessa terapêutica, os medicamentos de largo espectro deveriam ser
utilizados (Steinman, Landefeld e Gonzales, 2003; Martinez, Santos, García e cols.,
2005; Petersen e Hayward, 2007). Entretanto, é evidente que, muitas vezes, essa
recomendação não é seguida, já que a escolha de um antibacteriano é condicionada por
inúmeros fatores, sendo também fortemente dependente do prescritor (Vaccheri,
Bjerrum, Resi e cols., 2002).
A redução do uso desnecessário de antibacterianos é um assunto de saúde
pública de grande importância (Resi, Milandri e Moro, 2003), uma vez que levaria à
diminuição da seleção de microrganismos resistentes e dos gastos com estes
medicamentos. Os custos da resistência bacteriana são difíceis de estimar (Avorn e
Solomon, 2000), uma vez que gera inúmeros gastos indiretos, como, por exemplo,
aqueles decorrentes da utilização de medicamentos mais potentes e caros, bem como do
afastamento dos pacientes do trabalho, com eventuais óbitos (The Alliance for the
Prudent Use of Antibiotics, 2005).
A utilização freqüente de antibacterianos leva à seleção de microrganismos
resistentes, pois o fármaco utilizado estará presente no organismo do paciente, em
concentrações subletais, por períodos prolongados, o que favorece o desenvolvimento
de patógenos que possuam algum grau de resistência (Burgess, 1999). Geralmente,
observa-se uma correlação entre a utilização de um dado antibacteriano e a resistência
observada ao mesmo; em alguns casos, observa-se até a existência de resistência
cruzada entre diferentes classes de fármacos (Magee, Pritchard, Fitzgerald e cols.,
1999). Sabe-se, entretanto, que não há a mesma correlação entre a diminuição do uso de
um antibacteriano e o grau de resistência observado (Cunha, 2001; Austin, Kristinsson e
Introdução
11
Anderson, 1999). É preocupante o fato de que, muitas vezes, os prescritores não dão a
devida atenção ao fenômeno da resistência (Butler, Rollnick, Pill e cols., 1998; Metlay,
Shea, Crossette e cols., 2002).
Segundo Weisblum (1998), os mecanismos bioquímicos que medeiam a
resistência a antibacterianos podem ser agrupados em quatro grupos, que são a
modificação do antibacteriano pelo microrganismo; a modificação do receptor onde
esses fármacos se ligam; a redução da concentração intracelular do fármaco, através de
mecanismos de efluxo; e a montagem de vias metabólicas alternativas, que não são
afetadas pelo fármaco. Ainda segundo esse autor, algumas formas de resistência são
expressas de modo constitutivo, enquanto outras são indutíveis.
De acordo com Campos (2002), a resistência aos antibacterianos pode ser
classificada como natural ou adquirida. A resistência natural decorre de características
inerentes à célula bacteriana, como impermeabilidade de suas superfícies externas ao
fármaco em questão. Já a resistência adquirida surge quando cepas originalmente
sensíveis se tornam resistentes, geralmente após a exposição aos antibacterianos.
Resulta de alterações genéticas, envolvendo mutações cromossômicas ou elementos
extracromossômicos, como plasmídios ou transposons.
O acelerado processo de desenvolvimento de resistência pode tornar
extremamente complicado o tratamento de algumas infecções, como na era pré-
antibiótica (Berquó, Barros, Lima e cols., 2004a; The Alliance for the Prudent Use of
Antibiotics, 2005). O desenvolvimento de novos antibacterianos não é prioridade para
as indústrias farmacêuticas, que preferem investir em fármacos de uso crônico. Isso
torna ainda maiores os riscos da resistência aos antibacterianos já em uso (Ashworth,
Latinovic, Charlton e cols., 2004). Os padrões de emergência de resistência são
similares. Normalmente, há um longo período de tempo onde não se observa resistência
significativa. Em seguida, tem-se uma fase de rápido crescimento da resistência, que
atinge o equilíbrio ao se aproximar da resistência total (Austin, Kristinsson e Anderson,
1999).
O uso de antibacterianos deve se dar de modo racional, para minimizar os
problemas causados pela resistência dos microrganismos. A fim de atingir esse objetivo,
necessita-se de vigilância sobre o desenvolvimento de resistência pelos patógenos, de
monitoramento da utilização desses medicamentos, e de conscientização e educação,
Introdução
12
tanto para profissionais de saúde, quanto para a população (Rossignoli, Clavenna e
Bonati, 2007). Uma ferramenta útil na consecução dessas estratégias é a realização de
estudos de utilização e análises de prescrição de antibacterianos.
Os estudos de prescrição de antibacterianos são metodologicamente simples.
Porém, não permitem quaisquer inferências na avaliação sobre a indicação e a seleção
do medicamento mais indicado para cada diagnóstico (Abrantes, Magalhães, Acurcio e
cols., 2007). Podem ser desenvolvidos com diversos objetivos, como a descrição de
práticas terapêuticas usuais, a comparação de prescrições entre diferentes instituições, o
monitoramento da utilização de medicamentos e a avaliação de medidas de intervenção
no processo de prescrição (Acúrcio, Perini, Magalhaes e cols., 2004). Além disso,
permitem o delineamento de medidas visando a contenção dos gastos com
medicamentos, com conseqüente melhoria das políticas de assistência à saúde da
população (Arrais, Brito, Barreto e cols., 2005) e redução dos problemas relacionados a
medicamentos (Acúrcio, Perini, Magalhaes e cols., 2004). Entretanto, cabe ressaltar que
os estudos de prescrição de antibacterianos não permitem a descrição fiel da utilização
desses medicamentos, pois, muitas vezes, as prescrições trazem dados incompletos, que
comprometem a análise, e, além disso, através desses estudos não é possível estimar os
padrões de auto-medicação (Rossignoli, Clavenna e Bonati, 2007).
Geralmente, os estudos de utilização de antibacterianos são baseados em
avaliações estatísticas de amostras da população, e poucos foram os estudos
populacionais conduzidos até o momento. Entretanto, sabe-se que esses estudos
apresentam diversas vantagens, como o grande número de indivíduos avaliados, o que
confere grande reprodutibilidade aos resultados obtidos (Resi, Milandri e Moro, 2003).
1.2.4 Bela Vista de Minas
O município de Bela Vista de Minas foi criado pela Lei nº 2764, de 30 de
dezembro de 1962. Seu primeiro nome era Onça, devido à proximidade com o Córrego
do Onça. Posteriormente, neste local foi erigida uma capela em honra de São Sebastião
e a localidade, ainda ligada ao município de Nova Era, passou a se chamar São
Sebastião da Bela Vista. Após sua emancipação, ocorrida no dia 29 de abril de 1964, o
Introdução
13
município passou a se chamar Bela Vista de Minas (Prefeitura Municipal de Bela Vista
de Minas, 2007).
Bela Vista de Minas se localiza na zona metalúrgica mineira, na mesorregião
metropolitana de Belo Horizonte, e na microrregião de Itabira. Faz fronteira com os
municípios de Itabira, São Domingos do Prata, Rio Piracicaba, João Monlevade e Nova
Era (Prefeitura Municipal de Bela Vista de Minas, 2007).
Dentre as atividades econômicas desenvolvidas no município, destacam-se
agropecuária, suinocultura, apicultura, avicultura, eqüinocultura e comércio. Além
disso, em seu território é feita a exploração de minerais, como minério de ferro
(Prefeitura Municipal de Bela Vista de Minas, 2007).
De acordo com o Censo 2007, o município possui população total de 9968
habitantes, sendo 9347 na zona urbana e 621 na zona rural. O PIB per capta, em 2004,
foi de R$ 3704,00 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2007).
O município possui duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) onde são realizados
procedimentos de atenção básica e alguns atendimentos especializados, como
cardiologia, dermatologia, ginecologia e pediatria. As farmácias privativas do Centro de
Saúde Aurélio Teixeira Cota (CSATC) e do Centro de Saúde Randolfo de Ávila (CSRA)
atendem a população quanto à dispensação de medicamentos, mediante apresentação da
prescrição, seja ela particular ou pública, ou ainda oriunda de outro município
(Prefeitura Municipal de Bela Vista de Minas, 2007).
1.2.5 Antibacterianos padronizados em Bela Vista de Minas
A Portaria nº 3916, de 30 de outubro de 1998, (Brasil, 1998) que instituiu a
Política Nacional de Medicamentos, tem, como diretriz, a adoção da Relação Nacional
de Medicamentos Essenciais (RENAME). Esta é uma lista modelo, considerada como
referência, que pode ser adaptada à realidade de cada país, de acordo com sua política
no campo da saúde e com as características locais, seja do perfil epidemiológico da sua
população, seja da disponibilidade dos medicamentos em seu mercado (Ministério da
Saúde, 2002). De modo semelhante, a RENAME é considerada um modelo para que os
municípios construam suas próprias listas de medicamentos padronizados.
Introdução
14
Em 2006, ano de realização deste estudo, a Relação Municipal de Medicamentos
Essenciais (REMUME) de Bela Vista de Minas, MG, continha os antibacterianos
amoxicilina, eritromicina e a associação entre sulfametoxazol e trimetoprima. Esses
medicamentos foram padronizados em razão de sua conhecida segurança e eficácia,
aliada aos seus custos relativamente baixos, devido ao fato de serem medicamentos
clinicamente utilizados já há um certo tempo (Secretaria Municipal de Saúde, 2007).
Na década de 1960, havia poucos antibacterianos não β-lactâmicos, geralmente
com limitações quanto à toxicidade. Assim, as sulfonamidas estavam associadas à
toxicidade renal, bem como a estreptomicina. O cloranfenicol era associado à aplasia da
medula óssea, a eritromicina, a efeitos colaterais gastrointestinais, e a tetraciclina não
podia ser administrada a crianças, devido ao seu acúmulo nos dentes e ossos (Geddes,
Klugman e Rolinson, 2007). Esse cenário propiciou a síntese de novos antibacterianos,
entre os quais, a amoxicilina.
A amoxicilina é uma penicilina semi-sintética, cuja síntese se deu a partir da
descoberta do ácido 6-aminopenicilânico (Rolinson e Geddes, 2007). Sua ação é
bactericida (Sutherland, Croydon e Rolinson, 1972), sendo seu principal efeito a
inibição da divisão das células dos microrganismos, que se tornam longas. Então, a
parede da célula se rompe, permitindo a formação de um esferoplasto pela membrana
citoplasmática. Este se rompe devido à pressão osmótica, causando a lise da célula
(Rolinson, 1998).
Já a eritromicina pertence a uma classe de antibacterianos chamada macrolídeos,
que são lactonas com anéis de 12, 14 ou 16 átomos (Weisblum, 1998), isolados a partir
de fungos do gênero Streptomyces (Culic, Erakovic e Parnham, 2001), de ação
bacteriostática (Shinkai e Rubin, 2005). A eritromicina, isolada a partir de fungos da
espécie Streptomyces erythreus encontrados no solo de uma pequena ilha das Filipinas
(Anônimo, 1952), pertence ao subgrupo de macrolídeos que apresenta anel com 14
átomos. O mecanismo de ação dos macrolídeos é baseado na inibição da síntese protéica
bacteriana, por interação desses fármacos com a subunidade 23S do rRNA, no loop
central do sítio peptidiltransferase, bem como com proteínas ribossomais encontradas na
mesma região do ribossomo (Culic, Erakovic e Parnham, 2001).
A associação entre sulfametoxazol e trimetoprima (SMT+TMP) tem por base
teórica o fato de que as bactérias sintetizam o folato, ao passo que os humanos o
Introdução
15
adquirem da dieta. Esses fármacos inibem a síntese bacteriana de tetraidrofolato, a
forma fisiologicamente ativa do ácido fólico, necessária para a síntese de timidina,
purinas e DNA bacteriano. O sulfametoxazol, pertencente à classe das sulfonamidas, é
análogo estrutural do ácido para-aminobenzóico, e inibe a síntese do intermediário ácido
diidrofólico (Masters, O'Bryan, Zurlo e cols., 2003). A trimetoprima é um análogo
estrutural da porção pteridina do ácido diidrofólico (Masters, O'Bryan, Zurlo e cols.,
2003) e causa a inibição da enzima diidrofolato redutase, responsável pela conversão do
diidrofolato em tetraidrofolato em bactérias; entretanto, sua ligação com a enzima
humana homóloga é desprezível (Reeves, Faiers, Pursell e cols., 1969; Gruneberg e
Kolbe, 1969). O duplo bloqueio da via de síntese do folato, em estágios seqüenciais,
leva à interrupção da síntese de DNA e, logo, à morte do microrganismo (Reeves,
1971), o que explica o efeito sinérgico observado na associação (Anônimo, 1968).
Assim, pela ação sinérgica desses fármacos, tem-se a o efeito bactericida do
medicamento (Masters, O'Bryan, Zurlo e cols., 2003).
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
O presente trabalho tem por objetivo analisar as prescrições de antibacterianos
atendidas e retidas nas farmácias privativas das unidades básicas de saúde do município
de Bela Vista de Minas, MG, no ano de 2006, para a avaliação da utilização desses
medicamentos e da qualidade das prescrições.
Objetivos
17
2.2 Objetivos específicos
Para a realização do objetivo geral, foram traçados os seguintes objetivos
específicos:
1. Determinar a proporção de prescrições atendidas contendo
antibacterianos;
2. Determinar o perfil de dispensação de cada um dos antibacterianos
padronizados ao longo do ano de 2006;
3. Determinar o número de prescrições de antibacterianos por
profissionais de diferentes especialidades;
4. Identificar possíveis associações entre antibacterianos e outros
medicamentos, descrevendo aquelas mais freqüentes;
5. Descrever parâmetros de qualidade das prescrições atendidas nas
farmácias privativas do município.
3. METODOLOGIA
Foi realizado estudo descritivo, transversal, censitário, tendo como fonte de
dados as cópias das prescrições de antibacterianos de uso oral, atendidas e retidas nas
farmácias do CSATC e do CSRA, que são as farmácias privativas do município de Bela
Vista de Minas, Minas Gerais, Brasil, no período de janeiro a dezembro de 2006.
Em 2006, a lista de medicamentos padronizados vigente no município de Bela
Vista de Minas continha os antibacterianos amoxicilina, eritromicina e a associação
SMT+TMP. A amoxicilina era encontrada nas formas farmacêuticas cápsula e pó para
suspensão oral, sendo suas dosagens 500 mg e 50 mg/mL, respectivamente. Já a
eritromicina poderia ser obtida nas apresentações comprimido revestido, na dosagem de
250 mg, e suspensão oral, com concentração igual a 25 mg/mL. A associação
SMT+TMP era encontrada nas formas farmacêuticas comprimido e suspensão oral, nas
dosagens 400 mg + 80 mg e (40 mg + 8 mg)/mL, respectivamente.
Os antibacterianos presentes em cada prescrição foram identificados por seus
nomes genéricos ou comerciais. A Denominação Comum Brasileira (DCB) foi utilizada
como referência para a prescrição pelo nome genérico.
Foi estruturado um formulário para coleta dos dados das prescrições contendo ao
menos um antibacteriano, constando dos seguintes campos: nome do paciente, data do
atendimento da prescrição, antibacteriano prescrito e sua concentração, quantidade a ser
dispensada, dose a ser administrada, intervalo entre doses, tempo total de tratamento,
especialidade do prescritor, via de administração, forma farmacêutica, número total de
medicamentos na prescrição, associação a outros medicamentos, nome do prescritor e
origem da prescrição. Os dados foram transcritos das prescrições ipsis litteris.
Foi determinado o número total de prescrições atendidas e retidas durante o ano
de 2006, por meio de contagem das prescrições arquivadas nas duas farmácias
privativas do município. Após coleta dos dados das prescrições contendo
antibacterianos, foram determinados a proporção de prescrições contendo
antibacterianos e o número de pacientes atendidos com estes medicamentos. A
proporção de homens e mulheres atendidos com pelo menos um antibacteriano, avaliada
em função do nome presente na prescrição, o número de tratamentos com antibacteriano
Metodologia
19
recebido pelos pacientes e o número de medicamentos por prescrição, também foram
determinados.
Foram avaliadas as possíveis associações com outros grupos de fármacos
freqüentemente prescritos, como antibacterianos, anti-helmínticos, antiinflamatórios,
mucolíticos, medicamentos de uso tópico e vitaminas, bem como alguns fármacos
específicos padronizados e também altamente prescritos, como dexclorfeniramina,
metronidazol, salbutamol, sulfato ferroso e sais para reidratação oral.
A especialidade do prescritor foi determinada, através da identificação presente
na prescrição e foi considerada ausente quando não estava explicitada na prescrição
medicamentosa ou no carimbo do prescritor.
A origem das prescrições atendidas foi avaliada. Nesse sentido, foram
consideradas prescrições internas ao Sistema Único de Saúde (SUS) de Bela Vista de
Minas aquelas originadas em consultas com médicos vinculados ao SUS nesse
município. As prescrições classificadas como externas ao SUS de Bela Vista de Minas
foram aquelas originadas do SUS de outros municípios. As prescrições originadas em
consultas de caráter particular foram consideradas externas ao SUS de Bela Vista de
Minas, não importando o local da consulta médica.
As prescrições contendo os antibacterianos padronizados no município, alvo do
presente estudo, foram avaliadas de acordo com os seguintes indicadores: concentração
do fármaco, presença da data de emissão da prescrição, dose do medicamento a ser
utilizada pelo paciente, duração do tratamento, detalhamento de sua forma farmacêutica,
horário de administração, intervalo entre as doses, prescrição pelo nome genérico,
quantidade total a ser dispensada ao usuário e via de administração.
Os dados foram analisados utilizando o software Minitab 15.0 (Minitab Inc.,
2006). Para tanto, primeiramente, foi criada uma planilha contendo as informações
obtidas através das prescrições. Em seguida, utilizaram-se ferramentas próprias desse
software, como a geração da estatística descritiva e a construção de tabelas de
contingência para diferentes parâmetros, a fim de permitir o estudo sistemático dos
dados coletados. Os gráficos foram construídos utilizando o software Prism 5 for
Windows (GraphPad Software, Inc., 2007).
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Ouro Preto.
4. RESULTADOS
Ao longo do ano de 2006, foi atendido e retido, nas duas farmácias privativas do
município, um total de 7744 prescrições. Na farmácia do CSATC, foram atendidas e
retidas 2336 prescrições (30,16 %), enquanto na farmácia do CSRA, foram atendidas e
retidas 5408 prescrições (69,83 %). Do total de prescrições atendidas, 2239 prescrições,
o que corresponde a 28,91 %, continham pelo menos um dos antibacterianos
padronizados no município. Dentre as prescrições contendo estes medicamentos, 706
prescrições (31,53 %) foram atendidas na farmácia do CSATC e 1533 (68,47 %), na
farmácia do CSRA.
Dentre os antibacterianos disponíveis nessas farmácias privativas, a amoxicilina
foi o mais prescrito (84,06 % do total de prescrições), seguido de SMT+TMP (13,62 %
das prescrições). A eritromicina foi o menos prescrito, correspondendo a apenas 2,32 %
das prescrições. O mesmo perfil de dispensação foi observado para ambas as farmácias
privativas, conforme a tabela 1. Isso indica que a dispensação de antibacterianos no
município se deu de forma homogênea, não ficando restrita a uma dada unidade de
saúde.
Considerando os centros de saúde, foi possível observar variação no perfil de
dispensação de antibacterianos ao longo do ano de 2006, em ambos (figura 1A). Foi
observado aumento contínuo até o mês de maio, seguido de queda pronunciada no mês
de junho. Em julho, a dispensação de antibacterianos voltou a subir, atingindo novo
pico em agosto. Em seguida, houve tendência de queda até o final do ano.
Considerando os antibacterianos padronizados no município, também foi
possível notar uma variação (figura 1B). Assim, para a amoxicilina, houve aumento
constante da dispensação até o mês de maio, seguido de queda em junho e novo
aumento a partir de julho. Em agosto, foi atingido o pico de dispensação, seguido de
queda até o final do ano. Já para a eritromicina e para a associação SMT+TMP, essa
variação não foi tão pronunciada, e a dispensação desses medicamentos foi mais
constante, ao longo de 2006.
Resultados
21
Tabela 1: Número de prescrições de antibacterianos atendidas e retidas no
município de Bela Vista de Minas, MG, em 2006, de acordo com as farmácias
privativas dos Centros de Saúde locais. São apresentados os valores percentuais
relativos ao total de prescrições de antibacterianos atendidas no município e em
relação a cada Centro de Saúde, em itálico.
Antibacteriano Farmácia
privativa
Amoxicilina Eritromicina SMT+TMP
Total
FCSATC
575 (25,68 %)
(81,44 %)
20 (0,89 %)
(2,83 %)
111 (4,96 %)
(15,72 %)
706 (31,5 %)
(100,0 %)
FCSRA
1307 (58,37 %)
(85,26 %)
32 (1,43 %)
(2,09 %)
194 (8,66 %)
(12,65 %)
1533 (68,5 %)
(100,0 %)
Total
1882 (84,06 %) 52 (2,32 %) 305 (13,62 %) 2239 (100,0 %)
FCSATC: Farmácia do Centro de Saúde Aurélio Teixeira Cota
FCSRA: Farmácia do Centro de Saúde Randolfo de Ávila
Resultados
22
0
100
200
300
FCSATC FCSRA
Total
Número de prescrições de antibacterianos
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
0
50
100
150
200
250
Amoxicilina Eritromicina
SMT+TMP
Número de prescrições de antibacterianos
B
A
Meses
Figura 1. Dispensação de antibacterianos em Bela Vista de Minas, MG, ao longo de
2006. FCSATC: Farmácia do Centro de Saúde Aurélio Teixeira Cota; FCSRA:
Farmácia do Centro de Saúde Randolfo de Ávila. (A) Número absoluto de
prescrições contendo antibacterianos atendidas. (B) Número absoluto de
prescrições atendidas contendo cada antibacteriano padronizado no município.
Resultados
23
Em seguida, foi realizada a classificação das prescrições quanto à sua origem, a
fim de verificar qual a proporção de prescrições geradas dentro do SUS de Bela Vista de
Minas, em relação a prescrições oriundas de outros municípios ou de consultas médicas
particulares. Os resultados encontrados podem ser observados na tabela 2. Dentre as
prescrições externas ao SUS de Bela Vista de Minas, 71,6 % foram originadas no SUS
de João Monlevade, MG e 20,0 % foram oriundas de consultas particulares, com
dentistas, em Bela Vista de Minas. As demais prescrições externas são relativas a
consultas médicas particulares em outros municípios, ou atendimento em hospitais de
outras localidades.
Tabela 2: Proporção de prescrições internas e externas ao SUS de Bela Vista de
Minas atendidas e retidas no município de Bela Vista de Minas, MG, em 2006.
Antibacteriano
Origem
Amoxicilina Eritromicina SMT+TMP
Total
(n=2239)
Interna ao SUS 1599 (71,42 %) 49 (2,19 %) 281 (12,55 %) 1929 (86,15 %)
Externa ao SUS 283 (12,64 %) 3 (0,13 %) 24 (1,07 %) 310 (13,85 %)
Ao longo de 2006, foram atendidos 1786 pacientes com pelo menos um
antibacteriano prescrito, sendo 1026 (57,45 %) mulheres e 759 (42,50 %) homens. Não
foi possível determinar o sexo de um paciente (0,06 %), devido a informações
insuficientes na prescrição medicamentosa.
Muitos pacientes (18,43 %) receberam mais de um tratamento com
antibacterianos durante o ano de 2006, sendo que um paciente foi submetido a sete
tratamentos com esses medicamentos (tabela 3).
Resultados
24
Tabela 3: Proporção de pacientes que receberam um determinado número de
tratamentos com antibacterianos ao longo de 2006, de acordo com o sexo.
Sexo dos pacientes Tratamentos com
antibacterianos em
2006
Masculino Feminino
Total
Um tratamento 615 (34,45 %) 841 (47,11 %) 1456 (81,57 %)
Dois tratamentos 110 (6,16 %) 132 (7,39 %) 242 (13,56 %)
Três tratamentos 23 (1,29 %) 40 (2,24 %) 63 (3,53 %)
Quatro tratamentos 8 (0,45 %) 7 (0,39 %) 15 (0,84 %)
Cinco tratamentos 2 (0,11 %) 4 (0,22 %) 6 (0,34 %)
Seis tratamentos 0 2 (0,11 %) 2 (0,11 %)
Sete tratamentos 1 (0,06 %) 0 1 (0,06 %)
Total
759 (42,52 %) 1026 (57,48 %) 1785 (100,0 %)
Com o objetivo de verificar quais especialidades prescrevem antibacterianos em
maior proporção, bem como identificar qual o medicamento de escolha de cada uma, foi
realizada a avaliação dos prescritores. Foram identificadas doze especialidades distintas,
conforme a tabela 4. Em 115 prescrições não foram encontrados elementos que
permitissem identificar a especialidade do prescritor. Para todas as especialidades
identificadas, a amoxicilina foi o antibacteriano mais prescrito. Foi possível verificar,
também, que as especialidades responsáveis pelo maior número de prescrições foram,
em ordem decrescente, os clínicos gerais, os pediatras e os dentistas; juntos, foram
responsáveis por 2104 prescrições, o que corresponde 93,97 % do total de prescrições
atendidas em 2006.
Resultados
25
Tabela 4: Especialidades dos prescritores responsáveis pelas prescrições
medicamentosas atendidas e retidas no município de Bela Vista de Minas, MG, em
2006, de acordo com os diferentes antibacterianos padronizados no município.
Antibacteriano Especialidade do
prescritor
Amoxicilina Eritromicina SMT+TMP
Total
Alergologista 1 (0,04 %) 0 0 1 (0,04 %)
Cardiologista 1 (0,04 %) 0 0 1 (0,04 %)
Clínico geral 823 (36,76 %) 33 (1,48 %) 188 (8,40 %) 1044 (46,63 %)
Clínico geriatra 1 (0,04 %) 0 0 1 (0,04 %)
Dentista 250 (11,17 %) 12 (0,54 %) 0 262 (11,70 %)
Endocrinologista 3 (0,13 %) 0 0 3 (0,13 %)
Ginecologista 7 (0,31 %) 1 (0,04 %) 1 (0,04 %) 9 (0,40 %)
Nefrologista 1 (0,04 %) 0 0 1 (0,04 %)
Neuropediatra 1 (0,04 %) 0 0 1 (0,04 %)
Ortopedista 1 (0,04 %) 0 0 1 (0,04 %)
Otorrinolaringologista 2 (0,09 %) 0 0 2 (0,09 %)
Pediatra 680 (30,37 %) 6 (0,27 %) 112 (5,00 %) 798 (35,64 %)
Ausente 111 (4,96 %) 0 4 (0,18 %) 115 (5,14 %)
Total
1882 (84,06 %) 52 (2,32 %) 305 (13,62 %) 2239 (100,0 %)
Os perfis de prescrição para as principais especialidades identificadas estão
apresentados graficamente na figura 2. Em Outros, encontram-se alergologistas,
cardiologistas, clínicos geriatras, endocrinologistas, ginecologistas, nefrologistas,
neuropediatras, ortopedistas e otorrinolaringologistas. Não foi possível, através da
prescrição, identificar a especialidade daqueles classificados como Ausente.
Para todos os antibacterianos avaliados, os clínicos gerais foram responsáveis
pela maioria das prescrições, atingindo índice superior a 50 % para as prescrições de
eritromicina e SMT+TMP.
Para a amoxicilina, houve boa proporção de prescrições por pediatras,
responsáveis por 36,13 % das prescrições para este antibacteriano, pouco inferior aos
Resultados
26
43,73 % de prescrições geradas por clínicos gerais. As prescrições referentes aos
dentistas representaram 13,28 % do total. As demais especialidades identificadas
responderam por 0,96 % das prescrições, enquanto a especialidade do prescritor esteve
ausente nos restantes 5,90 % das prescrições.
Quanto à eritromicina, as prescrições de clínicos gerais e dentistas,
especialidades responsáveis pela maior proporção de suas prescrições, foram,
respectivamente, 63,46 % e 23,08 %. Os pediatras responderam por 11,54 % das
prescrições, e as demais especialidades, por 1,92 %. Não houve casos de ausência da
especialidade do prescritor.
Para a associação SMT+TMP, as prescrições de clínicos gerais representaram
61,64 % do total, e as dos pediatras, 36,72 %. Em 1,31 % das prescrições, a
especialidade do prescritor esteve ausente. As demais especialidades identificadas foram
responsáveis por apenas 0,33 % das prescrições. Não houve prescrições de dentistas.
0 50 100
SMT+TMP
Eritromicina
Amoxicilina
Clínicos gerais Dentista Pediatra
Outros Ausente
Porcentagem de prescrições
Figura 2. Prescrição dos diferentes antibacterianos padronizados no município de
Bela Vista de Minas, MG, em 2006, para as diferentes especialidades dos
prescritores identificadas nas prescrições.
Foi realizada a análise da associação entre os antibacterianos padronizados no
município e outros medicamentos, possibilitando determinar o número total de
Resultados
27
medicamentos encontrados em cada prescrição (figura 3). De modo geral, o número
médio de medicamentos por prescrição foi igual a 2,17.
Foi verificado que, para todos os antibacterianos, tanto isoladamente, quanto em
conjunto, há uma maior proporção de prescrições contendo um, dois ou três
medicamentos. Entretanto, foram encontradas prescrições contendo até seis
medicamentos diferentes. (figura 3).
Considerando as prescrições totais, 974 prescrições (43,50 %) apresentaram dois
medicamentos, 549 prescrições (24,52 %) apenas um medicamento, 528 prescrições
(23,58 %) três medicamentos e 165 prescrições (7,37 %) quatro medicamentos. Em 23
prescrições (1,03 %) foram prescritos cinco ou mais medicamentos (figura 3A).
Tanto para a amoxicilina, quanto para a associação entre SMT+TMP, a maior
parte das prescrições (43,04 % e 47,21 %, respectivamente) apresentou dois
medicamentos, o que indica que esses antibacterianos são, na maioria das vezes,
prescritos com mais um medicamento. Foi observado ainda, um destacado percentual de
antibacterianos prescritos isoladamente (23,70 % e 24,92 %, respectivamente) e em
conjunto a outros dois medicamentos (24,23 % e 22,30 %, respectivamente). Em três
prescrições do antibacteriano amoxicilina, havia outros cinco medicamentos, o que
implica em um total de seis medicamentos nessa prescrição.
Para a eritromicina, a maioria das prescrições (51,92 %) não apresentava
qualquer associação, ou seja, continham apenas esse antibacteriano. Em 38,46 % das
prescrições, foi prescrito a eritromicina com mais um medicamento.
Resultados
28
0
20
40
60
Prescrições (%)
0
20
40
60
Prescrições (%)
1 2 3 4 5 6
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60
Prescrições (%)
1 2 3 4 5 6
0
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Prescrições (%)
A B
C D
Medicamentos por prescrição de antibacteriano
Figura 3. Número de medicamentos por prescrição contendo ao menos um
antibacteriano padronizado no município de Bela Vista de Minas, MG, em 2006.
São apresentadas as porcentagens de prescrições que contêm números totais de
medicamentos, que podem assumir valores entre 1 e 6, segundo os dados
encontrados no estudo. (A) Total de prescrições. (B) Prescrições de amoxicilina.
(C) Prescrições de eritromicina. (D) Prescrições da associação SMT+TMP.
Foi avaliada a associação entre antibacterianos e outras classes de
medicamentos, também presentes nas prescrições avaliadas (tabela 5). Foi observado
que as principais associações encontradas para os antibacterianos padronizados no
município foram com os antiinflamatórios não esteroidais (AINES). Dentre os AINES,
os mais prescritos foram paracetamol, presente em 20,11 % do total de prescrições
contendo ao menos um antibacteriano padronizado no município, e a dipirona, presente
em 14,31 % das mesmas. Merecem ser citados, ainda, o diclofenaco (3,97 %), a
Resultados
29
associação entre dipirona e paracetamol (1,16 %) e a associação entre paracetamol e
diclofenaco (0,98 %).
Os antiinflamatórios esteroidais (AIEs) foram prescritos em menor proporção.
Dentre estes, a prednisona foi a mais prescrita (1,65 % do total de prescrições), seguida
da prednisolona (0,71 %).
O anti-helmíntico mais prescrito foi o mebendazol, presente em 1,30 % das
prescrições. Dentre os mucolíticos, a carbocisteína apareceu com maior freqüência
dentre as prescrições avaliadas, sendo encontrada em 0,94 % das mesmas. Dentre as
vitaminas, a mais prescrita foi a vitamina C, encontrada em 0,49 % das prescrições.
A associação entre antibacterianos foi pouco freqüente. Houve prescrição de
antibacterianos não padronizados pelo município, como a azitromicina (0,04 %),
claritromicina (0,71 %) e norfloxacina (0,32 %). Entretanto, estes achados podem não
refletir a realidade do município, uma vez que devido ao fato de não serem
padronizados, não ocorre a retenção das prescrições contendo estes medicamentos. A
associação encontrada com aqueles padronizados foi de 0,18 % para o SMT+TMP e de
0,04 % para a eritromicina. Em 0,22 % e 0,09 % das prescrições, foram prescritos os
injetáveis benzilpenicilina benzatina e benzilpenicilina procaína, respectivamente,
juntamente a um dos antibacterianos orais padronizados no município.
Tabela 5: Associações dos diferentes antibacterianos padronizados em Bela Vista
de Minas com outras classes de medicamentos, nas prescrições atendidas e retidas,
em 2006.
Antibacteriano
Associação
Amoxicilina Eritromicina SMT+TMP
Total
Anti-helmínticos 42 (1,88 %) 0 11 (0,49 %) 53 (2,38 %)
AIEs 51 (2,28 %) 1 (0,04 %) 4 (0,18 %) 56 (2,50 %)
AINEs 886 (39,57 %) 10 (0,45 %) 116 (5,18 %) 1012 (45,19 %)
ATBs 29 (1,30 %) 1 (0,04 %) 7 (0,31 %) 37 (1,65 %)
Mucolíticos 38 (1,70 %) 0 2 (0,09 %) 40 (1,79 %)
Vitaminas 29 (1,30 %) 1 (0,04 %) 13 (0,58 %) 44 (1,97 %)
ATBs: antibacterianos
Resultados
30
Também foi avaliada a prescrição dos antibacterianos padronizados no
município concomitante a outros medicamentos largamente dispensados aos usuários, a
fim de identificar as associações mais freqüentes. Os resultados encontrados podem ser
observados na tabela 6. Assim, foi observado que as associações mais freqüentes para
os antibacterianos padronizados prescritos foram com o agonista β-adrenérgico
salbutamol e com o anti-histamínico dexclorfeniramina.
Para a amoxicilina, os medicamentos avaliados mais prescritos foram, em ordem
decrescente, o salbutamol, a dexclorfeniramina, o metronidazol e o sulfato ferroso.
Quanto à eritromicina, as associações com dexclorfeniramina, salbutamol e sulfato
ferroso foram igualmente prescritas, não sendo observadas associações com o
metronidazol. Em relação ao SMT+TMP, a associação mais freqüente foi com o
metronidazol, seguida de salbutamol, sulfato ferroso e dexclorfeniramina.
Tabela 6: Associações dos diferentes antibacterianos padronizados em Bela Vista
de Minas com outros medicamentos também padronizados neste município, nas
prescrições atendidas e retidas, em 2006.
Antibacteriano
Associação
Amoxicilina Eritromicina SMT+TMP
Total
Dexclorfeniramina 179 (8,00 %) 1 (0,04 %) 5 (0,22 %) 185 (8,26 %)
Metronidazol 38 (1,70 %) 0 10 (0,45 %) 48 (2,14 %)
Salbutamol 187 (8,35 %) 1 (0,04 %) 8 (0,36 %) 196 (8,75 %)
Sulfato ferroso 30 (1,34 %) 1 (0,04 %) 7 (0,31 %) 38 (1,70 %)
Outras associações foram encontradas com grande freqüência. Medicamentos de
uso tópico foram encontrados em 8,66 % das prescrições de antibacterianos. Dentre
eles, a neomicina (1,43 %), a associação entre fluocinolona, polimixina B, neomicina e
lidocaína para uso otológico (0,49 %), cetoconazol creme (0,45 %), dexametasona
creme (0,45 %) e nistatina creme (0,45 %). Os sais para reidratação oral também
merecem destaque. Foram encontrados em 6,16 % das prescrições de antibacterianos.
Resultados
31
A avaliação da qualidade das prescrições atendidas foi realizada baseado nos
seguintes parâmetros: concentração do fármaco, presença da data de emissão da
prescrição, dose do fármaco a ser utilizada pelo paciente, duração do tratamento,
detalhamento de sua forma farmacêutica, horário de administração, intervalo entre as
doses, prescrição pelo nome genérico, quantidade total a ser dispensada ao usuário e via
de administração (tabela 7).
Dentre os parâmetros de qualidade definidos para este trabalho, a dose a ser
utilizada pelo paciente foi a informação que ocorreu em maior proporção das
prescrições (99,78 %), seguida da data de emissão da prescrição, ou seja, a data de
atendimento ao paciente pelo prescritor (99,51 %) e do tempo de intervalo entre as
doses (98,70 %). Os parâmetros menos freqüentes foram a determinação de horários
fixos para administração do medicamento (2,27 %), a determinação da forma
farmacêutica (3,17 %) e o tempo de duração total do tratamento (85,39 %).
Para a amoxicilina, 1115 prescrições (59,25 % do total para este antibacteriano)
apresentavam as concentrações padronizadas no município, sendo 53,08 % para cápsula
de 500 mg, e 6,18 % para suspensão com 250 mg/5 mL. É interessante destacar que,
para a suspensão oral, alguns prescritores a indicaram apenas como 250 mg. Foram
encontradas concentrações não padronizadas tanto para os comprimidos, quanto para a
suspensão oral, que foram também atendidas. Quanto à dose para utilização pelo
usuário, em 7,49 % das prescrições, foi prescrito “1 cápsula”, enquanto em 18,92 % das
mesmas havia a indicação “1 comp”; em 21,98 % das prescrições, a dose prescrita foi
“5,0 mL”. A data da prescrição esteve ausente em 0,32 % das prescrições para a
amoxicilina. O intervalo entre doses mais encontrado foi de oito em oito horas
(93,63%), sendo também encontrados os intervalos de seis (3,45 %) e doze horas
(2,91%). Quanto às prescrições com horários determinados para administração do
medicamento, houve grande variabilidade dos mesmos, o que indica que foram
determinados, pelo prescritor, em função da rotina do paciente. A duração total do
tratamento apresentou variação de quatro a vinte e um dias. O tempo mais encontrado
foi igual a dez dias (60,60 %), tendo destaque, também, o tempo de sete dias (30,50 %).
Para a amoxicilina, 99,73 % das prescrições foram feitas pelo nome genérico.
Entretanto, é interessante destacar as diversas grafias encontradas, das quais podem ser
citadas “amoxacilina” (53,70 %) e “amoxilina” (11,80 %). A forma farmacêutica esteve
Resultados
32
presente em 3,40 % das prescrições, sendo a mais freqüente a forma “suspensão”
(0,37 %). Cabe ressaltar que para a forma farmacêutica cápsula, a mesma não foi
indicada em nenhuma das prescrições. Quanto à via de administração, 88,10 % das
prescrições traziam a indicação “uso oral”, 4,94 % das mesmas se referiam a “uso int.” e
3,98 % destas traziam, por extenso, a indicação “uso interno”. A quantidade total a ser
dispensada ao usuário esteve presente em 96,70 % das prescrições para amoxicilina,
sendo bastante variadas. Os valores mais encontrados foram, para a suspensão oral, “2
vidros” (19,60 %), e para as cápsulas, “30 cáps” (2,57 %) e “30 comp” (11,90 %).
Para a eritromicina, em 16 prescrições (30,77 % das prescrições para este
medicamento) as concentrações prescritas eram padronizadas pelo município, sendo 13
(25 %) para comprimidos revestidos de 250 mg, e 3 (5,77 %) para suspensão oral com
125 mg / 5 mL. Como observado para a amoxicilina, ao prescreverem a suspensão oral,
alguns prescritores indicaram a concentração apenas como 125 mg. As demais
concentrações indicadas, embora não padronizadas pelo município, também foram
atendidas. No que diz respeito à dose a ser utilizada pelo paciente, 26,90 % das
prescrições traziam a indicação “1 cp”, enquanto 11,50 % destas traziam “1 comp” e
1,92 % das mesmas traziam “1 cápsula”. Para a suspensão oral, a dose indicada em
maior proporção foi “7,5 mL” (9,61 %). Em 1,92 % das prescrições de eritromicina, não
havia a data de sua emissão. Os intervalos entre doses encontrados foram de seis em
seis horas (57,69 %) e de oito em oito horas (42,31 %). Não foram encontradas
prescrições com horários determinados pelo prescritor para administração do
medicamento. A variação do tempo de tratamento foi de sete a quinze dias, sendo que
em 69,19 % das prescrições era recomendado o tratamento por sete dias, e em 19,20 %
das mesmas, o tratamento era prescrito por dez dias. A prescrição pelo nome genérico
foi observada em 100,0 % das prescrições para a eritromicina. A forma farmacêutica
“susp” foi indicada em apenas 1,92 % das prescrições, estando ausente nas demais. A
via de administração “uso oral” foi indicada em 63,49 % das prescrições, enquanto
28,81 % das mesmas traziam a indicação “uso int.”. A quantidade total a ser dispensada
ao usuário foi, também, bastante variada. Os valores encontrados com maior freqüência
foram “2 vidros” (11,81 %) para a suspensão oral e “28 cp” (15,69 %) para os
comprimidos revestidos.
Resultados
33
Quanto à associação SMT+TMP, 40,00 % do total de prescrições para este
medicamento apresentavam as doses padronizadas no município, sendo 39,70 % das
prescrições para comprimido 400 mg + 80 mg, e 0,30 % para suspensão oral (40 mg + 8
mg)/ mL. É interessante ressaltar que, ao prescreverem o comprimido, 3,28 % dos
prescritores indicaram sua concentração apenas como 400 mg. Em 4,59 % das
prescrições, a concentração indicada para os fármacos foi de 800 mg + 160 mg. Essa
concentração não é padronizada pelo município, mas as prescrições que a traziam foram
atendidas. Em 51,47 % das prescrições não havia indicações quanto à concentração do
fármaco. Quanto à dose para utilização pelo paciente, 15,40 % das prescrições traziam
a indicação “1 comp”, enquanto 8,85 % apresentavam a dose como “1 cp”. Também
foram bastante encontradas, para a forma farmacêutica comprimido, as doses de
“2 comp” (18,40 %) e “2 cp” (15,39 %). Para a forma farmacêutica suspensão, foram
encontradas em maior proporção as doses “5,0 mL” (16,1 %) e “7,5 mL” (3,28 %). A
data de emissão esteve ausente em 1,31 % das prescrições para SMT+TMP. O intervalo
entre doses mais prescrito foi de doze em doze horas (95,10 %), sendo também
encontrados os intervalos de seis (3,61 %) e oito (0,66 %) horas. De modo semelhante
ao observado para a eritromicina, não foram encontradas prescrições com horários
determinados pelo prescritor para administração do medicamento. A duração total do
tratamento apresentou uma variação entre três e quinze dias, sendo os tempos de
tratamento mais freqüentes os de sete (45,91 %) e dez (40,68 %) dias. Nas prescrições
de SMT+TMP, o nome genérico esteve presente em 80,66 % das prescrições. É
interessante destacar que esse medicamento foi prescrito de diversas maneiras, como
“Sulf + Trimet” (0,33 %), “Sulfa + Trimetoprima” (36,41 %), “Sulfamet + Trimet”
(2,32 %), “Sulfametoxazol + TTP” (0,33 %), além do nomes comerciais, presentes em
20,98 % das prescrições. A determinação da forma farmacêutica esteve presente em
1,97 % das prescrições, e em 1,31 % das mesmas foi indicada como “suspensão”. Em
94,8 % das prescrições, a via de administração foi especificada como “uso oral”, e em
2,95 % dessas prescrições, como “uso int.”. A quantidade total a ser dispensada ao
usuário, como descrito para amoxicilina e eritromicina, apresentou grande variação. As
quantidades mais encontradas foram, para a suspensão oral, “1 vidro” (17,10 %) e “2
vidros” (15,39 %), e para os comprimidos, “28 comp” (15,71 %), “14 comp” (10,38 %),
“14 cp” (6,69 %) e “20 comp” (6,69 %).
Resultados
34
Tabela 7: Parâmetros de qualidade das prescrições de antibacterianos atendidas e
retidas, em Bela Vista de Minas, no ano de 2006.
Antibacteriano
Parâmetro
Amoxicilina Eritromicina SMT+TMP
Total
Concentração 1876 (83,78 %) 49 (2,19 %) 148 (6,61 %) 2073 (92,59 %)
Data da prescrição 1876 (83,78 %) 51 (2,28 %) 301 (13,44 %) 2228 (99,51 %)
Dose 1879 (83,92 %) 52 (2,32 %) 303 (13,53 %) 2234 (99,78 %)
Duração do tratamento 1575 (70,34 %) 49 (2,19 %) 288 (12,86 %) 1912 (85,39 %)
Forma farmacêutica 64 (2,86 %) 1 (0,04 %) 6 (0,27 %) 71 (3,17 %)
Horário 51 (2,27 %) 0 0 51 (2,27 %)
Intervalo entre doses 1855 (82,85 %) 52 (2,32 %) 303 (13,53 %) 2210 (98,70 %)
Nome genérico 1877 (83,83 %) 52 (2,32 %) 246 (10,99 %) 2175 (97,14 %)
Quantidade 1820 (81,29 %) 50 (2,23 %) 298 (13,31 %) 2168 (96,83 %)
Via de administração 1832 (81,82 %) 49 (2,19 %) 298 (13,31 %) 2179 (97,32 %)
5. DISCUSSÃO
Os estudos de utilização de antibacterianos são uma ferramenta poderosa para o
direcionamento de medidas ligadas à saúde pública, que garantam sua maior
efetividade, com mínimos riscos decorrentes de sua utilização.
Inúmeras são as possibilidades de atuação dos farmacêuticos visando a
recuperação e a manutenção da saúde dos cidadãos. Dentre elas, podem-se citar ações
ligadas aos usuários, como o fornecimento de informações sobre fatores determinantes
de seu estado de saúde (Vieira, 2007), e ações ligadas aos prescritores, como a
assessoria quanto à prescrição responsável e adequada de antibacterianos (Hand, 2007).
Para tanto, é necessário um conhecimento sobre as doenças mais prevalentes na
comunidade, bem como da utilização de antibacterianos pela mesma. Para a consecução
desse último requisito, uma ferramenta de grande valia são os estudos de utilização de
antibacterianos (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007).
Em Bela Vista de Minas, no ano de 2006, foram atendidas 7744 prescrições, das
quais 28,91 % continham ao menos um antibacteriano padronizado no município. Em
estudo realizado em Blumenau, SC, Colombo e cols (2004) encontraram uma proporção
de 22,6 % de prescrições contendo antibacterianos. Em Ribeirão Preto, SP, Santos e
Nitrini (2004) verificaram que 21,3 % das prescrições continha algum medicamento
desta classe, valor bastante semelhante aos 21,1 % encontrados por Farias e cols (2007)
em Campina Grande, PB. Em Belo Horizonte, MG, Abrantes e cols (2007) encontraram
20,9 % de prescrições com algum antibacteriano.
É importante ressaltar que não foram feitas avaliações quanto à necessidade real
da utilização de antibacterianos, ou seja, nesse estudo, não foi possível avaliar a relação
entre o diagnóstico e o antibacteriano prescrito. Outros estudos demonstram que a
utilização desses medicamentos, muitas vezes, é proposta para situações onde não
exercerão nenhum efeito benéfico, como infecções respiratórias de etiologia viral ou
infecções bacterianas autolimitantes (Petersen e Hayward, 2007; Salvo, Polimeni,
Moretti e cols., 2007; Avorn e Solomon, 2000; Martinez, Santos, García e cols., 2005;
Ashworth, Latinovic, Charlton e cols., 2004; Ladd, 2005; Cadieux, Tamblyn,
Dauphinee e cols., 2007). Segundo Nyquist e cols (1998), ainda serão necessários
Discussão
36
diversos estudos para explicar as razões que levam os prescritores a indicarem
antibacterianos em situações onde os mesmos não terão nenhum efeito benéfico.
Coco e Mainous (2005) demonstraram que, nos Estados Unidos, 27 % dos
pacientes com infecções respiratórias superiores receberam prescrições com
antibacterianos, bem como 46 % dos pacientes com bronquite aguda. Huang e cols
(2005) demonstraram que a utilização de antibacterianos em condições onde os mesmos
não são necessários tende a ocorrer até mesmo para crianças cujos pais são profissionais
de saúde, demonstrando que um maior conhecimento dos pais não é suficiente para
impedir tal prática. Steinman e cols (2003) afirmaram que, ao prescreverem
antibacterianos para infecções respiratórias agudas, a maioria dos médicos tende a optar
por medicamentos de largo espectro. Em outro estudo, esse mesmo autor afirmou que,
nos anos de 1998 e 1999, infecções respiratórias agudas foram responsáveis por 54 % e
77 % das prescrições de antibacterianos de largo espectro para adultos e crianças,
respectivamente (Steinman, Gonzales, Linder e cols., 2003).
Butler e cols (1998), através de uma série de entrevistas realizadas com
prescritores, afirmaram que, embora muitos prescritores reconheçam que somente
através dos sintomas clínicos não seja possível distinguir infecções virais e bacterianas,
eles tendem a prescrever antibacterianos se houver alguma possibilidade da etiologia
bacteriana. De acordo com este estudo, isso se deve ao fato de que, segundo os médicos,
os pacientes não se satisfazem com as explicações sobre a ineficácia dos antibacterianos
frente a infecções virais. Berquó e cols (2004b) afirmaram que, mesmo em infecções de
origem bacteriana, medidas desobstrutivas e de drenagem das secreções respiratórias,
em muitos casos, seriam suficientes para o atendimento ao paciente.
Dentre os antibacterianos padronizados no município de Bela Vista de Minas
(tabela 1), o mais prescrito foi a amoxicilina (84,06 %), seguido da associação
SMT+TMP (13,62 %) e da eritromicina (2,32 %).
Rossignoli e cols (2007) avaliaram a prescrição de antibacterianos em diferentes
países. Os dados encontrados por estes autores apontam que a amoxicilina foi o
antibacteriano mais prescrito na Holanda (48,4 % das prescrições) e no Canadá (45,0
%), assumindo a segunda posição dentre os mais prescritos na Itália (25,8 %). A
associação SMT+TMP aparece como o quarto antibacteriano mais prescrito no Canadá
(11,0 %). A eritromicina não foi encontrada entre os antibacterianos mais prescritos,
Discussão
37
nesse trabalho. Em estudo realizado em Madri, Espanha, a associação SMT+TMP foi o
décimo quarto antibacteriano mais prescrito, presente em 0,7 % das prescrições
(Martinez, Santos, García e cols., 2005). Petersen e cols (2007) avaliaram as prescrições
de antibacterianos no Reino Unido. Esse estudo revelou que a amoxicilina é o
medicamento mais prescrito, seguido pela eritromicina.
Em estudo sobre a prescrição de antibacterianos para crianças, a amoxicilina foi
o segundo medicamento mais prescrito (26,7 %), a associação entre SMT+TMP
assumiu a décima quarta posição (1,6 %) e, em décimo quinto, esteve a eritromicina
(1,2 %) (Resi, Milandri e Moro, 2003).
Em um estudo comparativo entre Dinamarca e Itália (Vaccheri, Bjerrum, Resi e
cols., 2002), utilizando a unidade de comparação Dose Diária Definida (DDD) para
estimativa da utilização de antibacterianos, a amoxicilina foi encontrada como o
segundo antibacteriano mais utilizado na Dinamarca, assumindo a primeira posição na
Itália. Na Dinamarca, a eritromicina ocupou a terceira posição dentre os antibacterianos
mais prescritos; na Itália, a associação SMT+TMP ocupou a sétima posição entre os
antibacterianos mais utilizados. Utilizando a mesma unidade de comparação, um estudo
realizado em Porto Alegre, RS, revelou que as penicilinas foram o grupo de
medicamentos mais utilizados no período de 1990 a 1996, foco do trabalho (de Castro,
Pilger, Ferreira e cols., 2002), enquanto a eritromicina e a associação SMT + TMP
tiveram utilização constante no período. Na Holanda, houve uma redução na utilização
de amoxicilina, entre 1991 e 1996 (Janknegt, Oude, Gould e cols., 2000). Segundo este
mesmo estudo, houve um aumento na utilização dos macrolídeos, e uma tendência à
queda na utilização da associação SMT+TMP.
Avaliando as prescrições geradas por cirurgiões-dentistas, Castilho e cols (1999)
observaram que o antibacteriano mais prescrito pelos mesmos foi a amoxicilina (50,6
%), e a eritromicina esteve presente em 2,5 % das prescrições. Em inquérito realizado
em Pelotas, RS, a amoxicilina foi o medicamento mais utilizado, citado por 12,0 % dos
entrevistados (Berquó, Barros, Lima e cols., 2004a). A proporção de prescrições geradas
em um hospital peruano contendo a associação SMT+TMP foi de 15,0%, sendo que as
prescrições de amoxicilina corresponderam a 9,17 %, e as de eritromicina, a 5,0 %
(Llanos-Zavalaga, Mayca e Contreras, 2002). Já em Belo Horizonte, MG, em estudo
sobre as prescrições de antimicrobianos, 49,7 % das mesmas continham amoxicilina,
Discussão
38
12,1 % apresentavam a associação SMT+TMP, e 6,2 % das prescrições traziam a
indicação de uso para a eritromicina (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007). Em
estudo realizado na Escócia, Davey e cols (1994) identificaram as aminopenicilinas,
grupo onde se encontra a amoxicilina, como a classe de medicamentos mais prescrita,
correspondendo a 39,9 % das prescrições. Neste mesmo estudo, a eritromicina esteve
presente em 3,9 % das prescrições, e a associação SMT+TMP, em 0,2 % das mesmas.
Vergeles-Blanca e cols (1998) identificaram a amoxicilina em 3,8 % das prescrições
avaliadas em um serviço hospitalar, enquanto a eritromicina esteve presente em 1,6 %
das mesmas, e a associação SMT+TMP, em 1,5%.
A amoxicilina começou a ser utilizada em 1992 (de Castro, Pilger, Ferreira e
cols., 2002), substituindo outras penicilinas, como a ampicilina, fármaco que lhe deu
origem. A amoxicilina apresenta maior “área sob a curva”, maior pico de concentração
sérica e maior excreção urinária que a ampicilina, por ser melhor absorvida em relação à
esta (Gordon, Regamey e Kirby, 1972).
De modo geral, a amoxicilina apresenta um perfil satisfatório de segurança. Um
estudo recente demonstrou que em 35 anos, foram registrados apenas oito casos de
anafilaxia decorrente da utilização de amoxicilina, sendo que, em cinco casos, a
administração do medicamento foi feita por via endovenosa, e em apenas um caso, por
via oral; não havia dados sobre as duas outras ocorrências (Lee e Shanson, 2007).
Dentre os efeitos adversos mais comuns destacam-se reações cutâneas, gastrointestinais,
hepáticas e hematológicas (Salvo, Polimeni, Moretti e cols., 2007). Não foram
encontradas interferências da amoxicilina com a motilidade de espermatozóides,
embora, em altas concentrações, este medicamento tenha comprometido sua viabilidade
in vitro (Hargreaves, Rogers, Hills e cols., 1998).
Foi demonstrado que a amoxicilina é o medicamento mais utilizado para o
tratamento de infecções respiratórias (Berquó, Barros, Lima e cols., 2004b). Esse perfil
de utilização é decorrente do seu amplo espectro de ação, aliado à sua baixa toxicidade e
à grande experiência de uso clínico deste medicamento (Abrantes, Magalhães, Acurcio
e cols., 2007).
Já o macrolídeo eritromicina é indicado para o tratamento de infecções por
diversos microrganismos, como Legionella pneumophila e Chlamydia trachomatis.
Além disso, em pacientes alérgicos à penicilina, a eritromicina é recomendada para
Discussão
39
erradicação do Clostridium tetani. Em pediatria, pode ser utilizada para o tratamento de
otites e sinusites causadas por Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae
(Carvalho e Carvalho, 2002). Entretanto, este medicamento tem sua utilização
normalmente limitada por seus efeitos colaterais gastrointestinais, dentre os quais se
destacam vômito e diarréia (Anônimo, 1952). Além disso, diminui a motilidade de
espermatozóides e afeta sua viabilidade in vitro (Hargreaves, Rogers, Hills e cols.,
1998). Entretanto, em um estudo realizado em Pelotas, RS, a eritromicina foi o
antibacteriano mais utilizado, dentre todos os macrolídeos (Berquó, Barros, Lima e
cols., 2004b). Quanto à sua segurança, sabe-se, ainda, que sua utilização na lactação não
oferece riscos sérios para os lactentes (Chin, McPherson, III, Hoffman e cols., 2001).
Estudos anteriores propuseram a utilização de SMT+TMP na proporção de cinco
partes de sulfametoxazol para uma parte de trimetoprima (Gruneberg e Kolbe, 1969),
pois, com estas concentrações, é possível atingir, no sangue dos pacientes, uma
proporção de 20 partes de sulfametoxazol para uma parte de trimetoprima. Essa é a
proporção responsável pela maior atividade contra diversos microrganismos, embora
alguns autores questionem a utilização de concentrações fixas para o tratamento de
todos os quadros infecciosos (Reeves, 1971).
Devido à especificidade dos fármacos para uma via metabólica ausente nos seres
humanos, os efeitos colaterais da associação SMT+TMP são poucos e não muito
severos (Reeves, Faiers, Pursell e cols., 1969). Entretanto, como a associação contém
uma sulfonamida, os efeitos adversos devidos à mesma são observados, como urticária,
febre e sintomas gástricos (Evans e Tell, 1969). Tal qual a amoxicilina, leva ao
comprometimento da motilidade e viabilidade de espermatozóides in vitro (Hargreaves,
Rogers, Hills e cols., 1998).
Historicamente, a associação SMT+TMP tem sido principalmente utilizada para
o tratamento de infecções urinárias, tanto no ambiente doméstico, quanto no hospital.
Além disso, seu uso no tratamento de doenças respiratórias e até de doenças
sexualmente transmissíveis já foi descrito (Reeves, 1971). Em 1969, foi demonstrado
que a utilização da associação SMT+TMP leva à esterilização da urina de grande
proporção de pacientes hospitalizados (Gruneberg e Kolbe, 1969), o que fez com que
este medicamento se tornasse um agente terapêutico de grande importância para o
tratamento de infecções urinárias (Skirrow, 1969). Posteriormente, foi demonstrado que
Discussão
40
SMT+TMP leva a uma taxa de cura de 80 %, quando utilizada para o tratamento de
gonorréia (Wright e Grimble, 1969).
Um estudo publicado em 2002 demonstrou que, na Turquia, a associação
SMT+TMP é ainda bastante utilizada para o tratamento de infecções urinárias,
correspondendo à terapêutica de 47,5 % dos casos de cistite aguda, 30,0 % dos casos de
pielonefrite e 40,5 % dos casos de uretrite, além de 32,7 % dos casos de infecções
recorrentes do trato urinário (Canbaz, Peksen, Tevfik e cols., 2002). Assim, a
importância desse medicamento ainda é evidente. Gordon e Jones (2003) demonstraram
que 55,0 %, 67,0% e 77,0 % das cepas de Escherichia coli, microrganismo responsável
por grande proporção das infecções urinárias, ainda são sensíveis à associação
SMT+TMP, na América Latina, Europa e América do Norte, respectivamente. Segundo
estes mesmos autores, a susceptibilidade de outros microrganismos à associação
SMT+TMP apresenta grandes variações; assim, menos de 1,0 % das cepas de
Pseudomonas aeruginosa são sensíveis a este antibacteriano, enquanto sua atividade
contra enterococos variou entre 65,0 % e 68,0 %, nas regiões estudadas.
A utilização de antibacterianos em Bela Vista de Minas apresentou grande
variação no ano de 2006 (figura 1A). Pode-se notar que, com a aproximação dos meses
de inverno, houve uma tendência ao aumento da utilização desses medicamentos.
Entretanto, não foi possível confirmar essa observação, devido ao decréscimo na
dispensação de antibacterianos observado nos meses de junho e de julho. Isto pode ser
explicado pelo fato de que a alta demanda pelos antibacterianos nestes meses provocou
uma falta da amoxicilina 50 mg/mL e da associação SMT+TMP (40 mg + 8 mg)/mL
por um período de vinte dias no mês de junho e de dez dias no mês de julho.
A análise da dispensação dos antibacterianos individuais (figura 1B) revelou que
essa variação é mais pronunciada para a amoxicilina. A associação SMT+TMP
apresentou, além da queda de dispensação em junho, um pequeno decréscimo de sua
utilização em setembro. Já as prescrições de eritromicina se mantiveram constantes ao
longo do ano.
Dentre as prescrições de ATBs atendidas em 2006, em Bela Vista de Minas,
86,15 % eram internas ao SUS do município, enquanto 13,85 % das prescrições foram
geradas através do SUS de outros municípios, ou através de atendimentos particulares
(tabela 2). Em estudo realizado em 2002, considerando como internas aquelas
Discussão
41
prescrições geradas em unidades de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte, e como externas aquelas oriundas de outras unidades do SUS, foram
encontrados percentuais de 53,9 % e 46,1 % de prescrições internas e externas,
respectivamente (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007). Essa diferença pode ser
explicada considerando-se que Bela Vista de Minas é um município de pequeno porte,
ao contrário de Belo Horizonte, que concentra o atendimento médico não só aos
habitantes do próprio município, mas também de diversas outras localidades.
Dentre os usuários atendidos, 57,45 % eram mulheres, enquanto 42,50 % eram
homens. Esses valores são bastante próximos daqueles encontrados em estudo realizado
no município de Contagem, MG (Bontempo, Coelho, Chaves e cols., 2003), onde foi
feita a avaliação das prescrições geradas por equipes do Programa de Saúde da Família
(PSF). Em estudo semelhante realizado no sul do Brasil, foram encontradas 66,1 % das
prescrições referentes a mulheres, enquanto 33,9 % eram referentes aos homens
(Colombo, Santa Helena, Agostinho e cols., 2004). Em um estudo realizado em
enfermarias pediátricas de um hospital em Brasília, 50,3 % das prescrições avaliadas
eram referentes a pacientes do sexo feminino, sendo 49,7 % referentes a pacientes do
sexo masculino (Meiners e Bergsten-Mendes, 2001). Dentre os estudantes universitários
de Moçambique que relataram a utilização de medicamentos, as mulheres também eram
a maioria (Lucas, Lunet, Carvalho e cols., 2007). Contrariamente aos estudos
apresentados, Vergeles-Blanca e cols (1998), em estudo realizado em um serviço
hospitalar, encontraram uma proporção de 57,3 % de prescrições referentes a homens e
42,7 % de prescrições referentes a mulheres.
Foi observado, em Bela Vista de Minas, que 81,57 % dos pacientes atendidos
utilizaram antibacterianos apenas uma vez, no ano de 2006. Entretanto, chama a atenção
o fato de que 4,88 % dos pacientes foram submetidos a três ou mais tratamentos em um
ano. Embora não seja possível especular sobre a adequação das prescrições, uma vez que
não foram feitas avaliações sobre os diagnósticos dos pacientes, essa prescrição
excessiva pode indicar o uso indiscriminado ou até mesmo desnecessário desses
medicamentos (Avorn e Solomon, 2000; Coco e Mainous, 2005).
Observando-se o número de tratamentos com antibacterianos prescritos a
homens e a mulheres em 2006, pode-se inferir que há uma tendência à maior utilização
de antibacterianos por algum dos sexos. Em estudos anteriores, foi observado maior
Discussão
42
consumo de antibacterianos por mulheres. Dentre as razões apontadas para esta
observação, podem ser citados o papel histórico da mulher de cuidar da família
(Tezoquipa, Monreal e Santiago, 2001) e a procura por serviços médicos em momentos
específicos de sua vida, como a menopausa (Pedro, Pinto-Neto, Costa-Paiva e cols.,
2002).
Em Bela Vista de Minas, no ano de 2006, os profissionais responsáveis pela
maior proporção de prescrições (tabela 4 e figura 2) foram os clínicos gerais (46,63 %),
seguidos pelos pediatras (35,64 %). Esses dados contradizem aqueles encontrados em
outros estudos. Em Ribeirão Preto, SP, a maior proporção de prescrições foi gerada por
pediatras (28,9 %), seguidos dos clínicos (13,7 %) (Santos e Nitrini, 2004). Em Belo
Horizonte, MG, os pediatras responderam por 31,8 % das prescrições contendo
antibacterianos internas e 31,6 % das externas, sendo os clínicos responsáveis por 19,0
% das prescrições internas e 6,2 % das externas (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols.,
2007). Essa contradição pode ser explicada pelo fato de que o quadro de profissionais
da saúde do município conta com cinco clínicos gerais, e apenas um pediatra. Aliado a
isso, tem-se o fato de que as prescrições externas representaram uma pequena fatia do
total de prescrições atendidas. É interessante destacar a proporção de prescrições
atendidas nesse estudo onde não foi possível identificar a especialidade do prescritor
(5,14 %). Esse valor é bastante inferior ao encontrado no estudo anteriormente citado,
realizado em Belo Horizonte, onde a especialidade do prescritor estava ausente em 23,3
% das prescrições internas e 52,7 % das prescrições externas (Abrantes, Magalhães,
Acurcio e cols., 2007). Segundo esses autores, essa pronunciada ausência pode ser
parcialmente explicada pelo fato de que a informação sobre a especialidade médica não
é obrigatória no receituário ou no carimbo do prescritor.
Merece destaque, também, a proporção de prescrições geradas por dentistas
(11,70 %). Em Belo Horizonte, MG, as prescrições geradas por dentistas representaram
apenas 2,3 % das prescrições internas e 2,0 % das externas (Abrantes, Magalhães,
Acurcio e cols., 2007). Os valores encontrados em Bela Vista de Minas corroboram
com a teoria de que o arsenal terapêuticos dos dentistas, embora menor do que aquele
utilizado pelos médicos, é considerável (Castilho, Paixao e Perini, 1999).
Em Bela Vista de Minas, o antibacteriano de primeira escolha para as três
especialidades médicas responsáveis pela maior proporção de prescrições foi a
Discussão
43
amoxicilina. Para os dentistas, a eritromicina foi o segundo antibacteriano padronizado
no município mais prescrito. Já para os clínicos gerais e pediatras, essa posição foi
ocupada pela associação SMT+TMP. Nota-se, assim, um padrão bastante homogêneo
entre os prescritores, no momento da escolha do medicamento a ser indicado ao
paciente. Esse fato auxilia na compreensão da grande proporção de prescrições para o
antibacteriano amoxicilina encontradas no município (tabela 1).
De modo geral, define-se polifarmácia como a utilização simultânea de mais de
cinco medicamentos. Está associada a maior risco de interações medicamentosas
prejudiciais e a reações adversas (Faulkner, Cox e Williamson, 2005). A polifarmácia
não implica, necessariamente, em um grande número de doenças concomitantes,
podendo estar relacionada ao estado geral de saúde do paciente (Veehof, Stewart,
Haaijer-Ruskamp e cols., 2000).
Estudos anteriores demonstraram que o número médio de medicamentos tende a
ser maior nas prescrições que contêm antibacterianos, e que há uma relação direta entre
o número de antibacterianos prescritos e o total de medicamentos na prescrição
(Bontempo, Coelho, Chaves e cols., 2003). Esse efeito é bastante pronunciado entre os
idosos, que são, com freqüência, usuários de medicamentos crônicos (Faulkner, Cox e
Williamson, 2005). Além disso, aparentemente, a utilização de um maior número de
antibacterianos parece estar relacionada ao tratamento sintomático das infecções
(Berquó, Barros, Lima e cols., 2004a).
Os antibacterianos são uma das classes terapêuticas que levam à maior
incidência de efeitos adversos decorrentes da prática de polifarmácia, especialmente em
idosos (Faulkner, Cox e Williamson, 2005), juntamente a AINEs e outras classes
terapêuticas (Hohl, Dankoff, Colacone e cols., 2001). A amoxicilina pode levar a
diarréia, febre, nefrite, rash, trombocitopenia, anemia e neutropenia. A eritromicina
pode ocasionar o desenvolvimento de hepatite colestática. Já a associação SMT+TMP
está associada a discrasias sanguíneas, febre, hipercalemia e rash (Faulkner, Cox e
Williamson, 2005; Hohl, Dankoff, Colacone e cols., 2001).
O número médio de medicamentos por prescrição é utilizado como um indicador
do grau de polifarmácia (Acúrcio, Perini, Magalhaes e cols., 2004). Neste estudo, o
número médio de medicamentos por prescrição foi igual a 2,17, demonstrando que a
polifarmácia não é um problema importante no município. Esse valor é bastante
Discussão
44
próximo aos 1,95 medicamentos por prescrição encontrados em Contagem, MG
(Bontempo, Coelho, Chaves e cols., 2003), aos 2,2 medicamentos por prescrição
observados em Ribeirão Preto, SP (Santos e Nitrini, 2004) e aos 2,4 medicamentos por
prescrição descritos em Belo Horizonte, MG (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols.,
2007).
No presente estudo, a associação entre os antibacterianos padronizados no
município e outros medicamentos avaliados foi observada em cerca de 75 % das
prescrições. A classe de medicamentos presente em maior proporção das prescrições
contendo antibacterianos foram os AINEs (45,19 %), seguida pelos AIEs (2,50 %) e
pelos anti-helmínticos (2,38 %). Em trabalho realizado em Pelotas, RS, Berquó e cols
(2004b) verificaram que apenas 20,2 % das pessoas que utilizaram antibacterianos
fizeram uso de outros medicamentos durante o tratamento. Esses autores encontraram,
também, uma incidência de uso de AINEs de 28,3 % entre as pessoas que utilizaram
antibacterianos, enquanto os AIEs foram utilizados por 0,8 % dos pacientes avaliados.
Ainda segundo esses autores, a elevada utilização de AINEs pode estar relacionada à
sua ação analgésica e antitérmica (Berquó, Barros, Lima e cols., 2004a).
Diversos estudos têm demonstrado uma grande utilização dos AINEs pela
população em geral. Um estudo referente à automedicação, conduzido no município de
Santa Maria, RS, revelou que os AINEs foram o grupo farmacológico mais utilizado
pelos entrevistados (49,2 %). Dentre essa classe de medicamentos, o mais utilizado foi o
ácido acetilsalicílico (AAS), mencionado por 25,4 % dos entrevistados, seguido da
dipirona, citada por 17,1 % dos mesmos (Vilarino, Soares, da Silveira e cols., 1998).
Em um estudo realizado em Brasília, DF, o AINE dipirona foi o medicamento mais
prescrito, com prevalência de 88,3 %. O AIE prednisona, neste estudo, foi o décimo
primeiro medicamento mais prescrito, estando presente em 6,3 % das prescrições
(Meiners e Bergsten-Mendes, 2001). Em uma avaliação sobre a utilização de
medicamentos para o tratamento de infecções respiratórias, realizado em Pelotas, RS, os
AINEs representaram 13,2 % de todos os fármacos mencionados (Berquó, Barros, Lima
e cols., 2004b). Já entre estudantes universitários de Moçambique, anti-inflamatórios
foram utilizados por 40,4 % das mulheres e 26,0 % dos homens, sendo que o
paracetamol foi citado por 42,8 % dos estudantes que utilizaram medicamentos. Neste
Discussão
45
mesmo estudo, vitaminas e minerais foram utilizados por 10,2 % e 4,2 % das mulheres
e dos homens, respectivamente (Lucas, Lunet, Carvalho e cols., 2007).
Em Bela Vista de Minas, no ano de 2006, os AINEs mais prescritos foram
paracetamol (20,11 % das prescrições contendo antibacterianos), dipirona (14,31 %) e
diclofenaco (3,97 %). Em um estudo realizado em Blumenau, SC, visando avaliar as
prescrições geradas pelo PSF, foi verificado que os medicamentos mais prescritos foram
diclofenaco e paracetamol, ambos com indicência de 11,3 %. A dipirona ocupou a sexta
posição, com freqüência de 2,7 % nas prescrições avaliadas (Colombo, Santa Helena,
Agostinho e cols., 2004). Em inquérito realizado em Araraquara, SP, demonstrou-se que
grande parte dos entrevistados utiliza medicamentos contendo dipirona, para o
tratamento de cefaléia (41,0 % dos entrevistados) e febre (17,0 %), dentre outras
condições (Serafim, del Vecchio, Gomes e cols., 2007).
De particular interesse é o paracetamol, largamente utilizado no tratamento de
febre e dor (Helgadottir e Wilson, 2008). Seu uso é seguro, porém têm sido reportados
casos de hepatotoxicidade em crianças, mesmo quando utilizado nas doses
recomendadas (Russell, Shann, Curtis e cols., 2003). Além disso, não há indícios de que
leve a anormalidades congênitas, quando utilizado durante a gestação (Rebordosa,
Kogevinas, Horvath-Puho e cols., 2008). Um estudo realizado na Islândia demonstrou
que o paracetamol é utilizado, em 95,0 % dos casos, para redução da febre, e que o
alívio da dor corresponde a 53,0 % dos casos de administração do mesmo (Helgadottir e
Wilson, 2008). Entretanto, embora o processo que leve à febre possa ser prejudicial, não
há evidências de que a hipertermia, por si mesma, tenha esse efeito danoso (Russell,
Shann, Curtis e cols., 2003). Além disso, o paracetamol, em doses terapêuticas, oferece
poucos benefícios em processos infecciosos virais (Russell, Shann, Curtis e cols., 2003;
Anônimo, 2003).
O diclofenaco também merece destaque. Estudos recentes demonstram que este
antiinflamatório não esteroidal foi capaz de proteger camundongos da infecção
experimental com bactérias virulentas do gênero Salmonella, tanto isoladamente, quanto
em combinação com o antibacteriano estreptomicina (Dutta, Annadurai, Mazumdar e
cols., 2007). Em outro estudo, também utilizado concomitantemente à estreptomicina, o
diclofenaco causou a redução da carga microbiana de camundongos infectados com
Mycobacterium tuberculosis (Dutta, Mazumdar, Dastidar e cols., 2007). Esses achados
Discussão
46
corroboram com a hipótese de que este fármaco possui, além da atividade
antiinflamatória, propriedades antimicrobianas. Entretanto, outro estudo demonstrou
que o diclofenaco pode reduzir as concentrações sérica e tissular de amoxicilina,
comprometendo a eliminação do patógeno Staphylococcus aureus no modelo murino
(Groppo, Simoes, Ramacciato e cols., 2004). Um trabalho recente demonstrou que o
diclofenaco de sódio pode reduzir significativamente a biodisponibilidade da
amoxicilina (de Cassia, Motta, Franco e cols., 2006).
A associação entre antibacterianos esteve presente em 1,65 % das prescrições
avaliadas neste estudo. Esses valores são pouco inferiores aos 2,5 % encontrados por
Llanos-Zavalaga e cols (2002) em Lima, Peru, e bastante semelhantes aos descritos por
Abrantes e cols (2007) em Belo Horizonte, que encontraram a associação entre
antibacterianos em 1,2 % das prescrições internas à Secretaria Municipal de Saúde e em
1,3 % das prescrições externas à mesma. Segundo esses autores, a associação entre
antibacterianos só é justificada em situações clínicas específicas, pouco comuns nos
serviços de atenção primária.
Cabe ressaltar que uma análise mais aprofundada sobre a adequação e relevância
terapêutica das prescrições dos antibacterianos padronizados no município e outros
medicamentos ou classes de medicamentos (tabelas 5 e 6) extrapola os objetivos deste
estudo.
Diversos países europeus têm desenvolvido sistemas de coleta de dados que
permitem monitorar a utilização de medicamentos. Esses sistemas têm sido adaptados
para o monitoramento não só do volume de medicamentos prescritos, mas também da
qualidade das prescrições (Hoven, Haaijer-Ruskamp e Vander Stichele, 2005),
explicitando a importância da avaliação desse parâmetro. Além de ser racional, a
prescrição de antibacterianos precisa ser adequada.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) (Vries, Henning,
Hogerzeil e cols., 1995), cada país tem sua própria regulamentação para as prescrições
medicamentosas. De modo geral, elas devem ser legíveis e indicar precisamente os
medicamentos que devem ser dispensados aos pacientes. A identificação do prescritor,
com nome, endereço e telefone, é importante, por permitir a comunicação entre este e o
farmacêutico, em caso de dúvidas. O paciente também deve ser devidamente
identificado. A data da prescrição deve estar presente nas mesmas. O nome do
Discussão
47
medicamento deve vir escrito claramente, seguido pela sua concentração. Esta pode ser
expressa utilizando abreviaturas aceitas internacionalmente, como “g” para gramas e
“mL” para mililitros. A quantidade total a ser dispensada e a forma farmacêutica devem
ser explicitadas, utilizando abreviaturas padronizadas, a fim de evitar erros na
dispensação. Informações aos pacientes, como a dose do medicamento a ser
administrada, a freqüência de administração e instruções ou advertências específicas,
também devem constar na prescrição. Por fim, é imprescindível a assinatura do
prescritor.
Neste estudo, o paciente foi devidamente identificado em 99,96 % das
prescrições. Bontempo e cols (2003) encontraram 99,6 % das prescrições com o nome
do usuário, tanto em prescrições geradas nas UAIs, quanto nas geradas nas ESF. Esses
dados demonstram uma preocupação especial dos prescritores na identificação dos
pacientes.
No presente estudo, a concentração do fármaco esteve presente em 92,59 % das
prescrições (tabela 7). Esse dado é bastante superior aos encontrados em estudo
realizado em Contagem, MG. Neste, Bontempo e cols (2003) encontraram a
concentração em apenas 42,1 % das prescrições geradas nas Unidades de Atendimento
Imediato (UAIs) e em 69,3 % das prescrições oriundas das Equipes de Saúde da Família
(ESF). Em Bela Vista de Minas, a associação entre SMP+TMP foi a responsável pelo
maior índice de ausência do parâmetro concentração do fármaco.
Além disso, é necessário ressaltar a grande ocorrência de erros observados na
definição da concentração dos medicamentos. Um estudo realizado em Lima, Peru,
revelou que a concentração do medicamento foi indicada de modo inadequado em 20,0
% das prescrições de antibacterianos avaliadas. Esses autores afirmaram que, na maioria
dos casos, os prescritores omitiram a unidade, no momento da prescrição (Llanos-
Zavalaga, Mayca e Contreras, 2002). É bastante comum a omissão das unidades de
concentração, ou sua indicação de modo equivocado, conforme observado no presente
estudo.
A dose esteve presente em 99,78 % das prescrições geradas em Bela Vista de
Minas, MG, no ano de 2006 (tabela 7). A informação quanto à dose para utilização do
medicamento pelo paciente é de grande importância. Martinez e cols (2005), avaliando
prescrições de antibacterianos geradas em um serviço hospitalar para atendimento de
Discussão
48
urgências, encontraram 27,0 % das mesmas com doses excessivas do medicamento, e
4,0 % com doses insuficientes. Cabe ressaltar que a utilização de quantidades excessivas
do medicamento pode exacerbar seus efeitos tóxicos, enquanto a utilização de doses
insuficientes pode levar ao fracasso da terapêutica, bem como favorecer a seleção de
microrganismos resistentes. Entretanto, a averiguação da adequação da dose não foi
objeto deste estudo.
Além disso, essa informação é considerada de grande relevância pelos próprios
usuários dos medicamentos. Em inquérito realizado Porto Alegre, RS, Silva e cols
(2000) demonstraram que 81,0 % dos pacientes, ao fim de uma consulta médica onde
receberam uma prescrição medicamentosa, recordam-se corretamente da dose que foi
determinada pelo prescritor.
A duração do tratamento foi encontrada em 85,39 % das prescrições avaliadas
(tabela 7). Esse valor é bastante semelhante ao descrito em um estudo conduzido em
Belo Horizonte, MG, onde o tempo de tratamento foi detalhado em 89,3 % das
prescrições internas à Secretaria Municipal de Saúde e em 89,6 % das externas
(Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007). Outro trabalho revelou que em 70,5 %
das prescrições geradas nas UAIs, o tempo de tratamento estava explicitado; neste
mesmo estudo, este parâmetro esteve presente em 72,4 % das prescrições originárias das
ESF (Bontempo, Coelho, Chaves e cols., 2003). Llazos-Zavalaga e cols (2002)
encontraram, em Lima, Peru, 59,2 % das prescrições avaliadas com duração do
tratamento com antibacterianos inadequada, devido à prescrição de intervalos de tempo
maiores e ou menores que aqueles recomendados para o tratamento das infecções
avaliadas.
Prescrições onde o tempo de tratamento não é evidenciado podem levar à
utilização dos medicamentos por tempo aquém ou além do necessário, diminuindo a
eficácia do tratamento ou gerando gastos e desconfortos desnecessários (Bontempo,
Coelho, Chaves e cols., 2003). A ausência do tempo de tratamento é um erro grave,
cujas conseqüências comprometem todo o esforço público feito para conter a
disseminação de microrganismos resistentes (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols.,
2007).
A duração do tratamento também foi avaliada em Madri, Espanha. Foram
encontrados 26,0 % das prescrições com duração excessiva, e 10,0 % das mesmas com
Discussão
49
duração insuficiente (Martinez, Santos, García e cols., 2005). Entretanto, a averiguação
da adequação da duração do tratamento está além do escopo deste estudo.
Em Bela Vista de Minas, MG, observou-se, para os diferentes antibacterianos,
diferenças quanto à duração do tratamento recomendada pelos prescritores. Entretanto,
essa mesma variação foi encontrada em outros trabalhos (Abrantes, Magalhães, Acurcio
e cols., 2007).
Cabe ressaltar, ainda, que o tempo de tratamento é prontamente assimilado por
61,0 % dos pacientes, após uma consulta médica (Silva, Schenkel e Mengue, 2000).
A forma farmacêutica foi explicitada em apenas 3,17 % das prescrições
avaliadas neste estudo (tabela 7). Esse valor é bastante inferior ao encontrado em outros
estudos. Esse parâmetro foi detalhado em 52,4 % das prescrições geradas nas UAIs e
em 58,1 % daquelas das ESF, em Contagem, MG (Bontempo, Coelho, Chaves e cols.,
2003). Já em Belo Horizonte, MG, foi encontrado em 23,6 % das prescrições internas à
Secretaria Municipal de Saúde, bem como em 25,6 % das prescrições externas
(Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007). É importante ressaltar que, algumas
vezes, a ausência da forma farmacêutica pode dificultar o atendimento ao paciente,
podendo causar erros de dispensação.
O intervalo entre doses esteve presente em 98,70 % das prescrições atendidas em
Bela Vista de Minas, MG, em 2006 (tabela 7). Esse valor é bastante superior ao
encontrado por Bontempo e cols (2003), que identificaram a descrição do intervalo
entre doses em 85,1 % e 79,0 % das prescrições geradas nas UAIs e nas ESF de
Contagem, MG, respectivamente. Porém, os dados encontrados em estudo realizado em
Belo Horizonte, MG, foram bastante próximos aos encontrados no presente trabalho.
Neste estudo, o intervalo entre doses foi detalhado em 98,9 % das prescrições internas à
Secretaria Municipal de Saúde e em 99,6 % das externas à mesma (Abrantes,
Magalhães, Acurcio e cols., 2007).
A ausência do intervalo entre doses, bem como da dose a ser administrada, pode
levar à subdosagem ou à superdosagem do medicamento (Bontempo, Coelho, Chaves e
cols., 2003), levando à ineficácia do tratamento ou à exacerbação dos efeitos tóxicos,
respectivamente, conforme citado anteriormente. Além disso, a escolha da dose para
administração correta, bem como do intervalo entre doses mais indicado, podem ser
críticos para atingir a máxima resposta clínica, com a prevenção da seleção de
Discussão
50
patógenos resistentes (Burgess, 1999). Assim, em todas as prescrições, a concentração
do fármaco e o intervalo entre doses devem ser planejados de modo a permitir que seus
níveis plasmáticos se mantenham dentro da janela terapêutica, garantindo sua eficácia e
segurança (Llanos-Zavalaga, Mayca e Contreras, 2002).
A informação quanto ao intervalo de doses é também de grande importância
para os pacientes. Através de entrevistas realizadas, foi descrito que 69,0 % dos
mesmos, ao deixarem o consultório médico com uma prescrição medicamentosa,
lembram-se corretamente do intervalo entre doses recomendado pelo prescritor (Silva,
Schenkel e Mengue, 2000).
De acordo com a Lei 9787/99 (Brasil, 1999), as prescrições do SUS devem ser
feitas utilizando-se a Denominação Comum Brasileira – DCB, ou na sua falta, a
Denominação Comum Internacional – DCI. Essa medida facilita o fluxo de informações
sobre os medicamentos, bem como evita a prescrição de uma determinada marca
comercial específica, que pode ser mais cara (Bontempo, Coelho, Chaves e cols., 2003;
Martinez, Santos, García e cols., 2005).
Em Bela Vista de Minas, MG, no ano de 2006, 97,14 % das prescrições foram
feitas utilizando-se o nome genérico. Esse valor é superior aos encontrados em outros
trabalhos. Em estudo realizado em Contagem, MG, 80,6 % das prescrições geradas nas
UAIs foram feitas de acordo com o nome genérico, bem como 91,1 % das prescrições
oriundas das ESF (Bontempo, Coelho, Chaves e cols., 2003). Já em um hospital de
Fortaleza, CE, apenas 63,4 % dos medicamentos foram prescritos pelo nome genérico
(Aguiar, Silva Júnior e Ferreira, 2006). Farias e cols (2007) encontraram 84,2 % dos
medicamentos prescritos pelo nome genérico, em estudo realizado em Campina Grande,
PB. Em estudo comparativo realizado em Belo Horizonte, MG, foram encontradas 64,7
% das prescrições internas à Secretaria Municipal de Saúde emitidas de acordo com o
nome genérico, bem como 85,7 % das prescrições externas a este órgão (Abrantes,
Magalhães, Acurcio e cols., 2007). Em um estudo internacional, conduzido em Lima,
Peru, foi demonstrado que apenas 70,0 % das prescrições de antibacterianos foram
feitas de acordo com o nome genérico (Llanos-Zavalaga, Mayca e Contreras, 2002).
Entretanto, sabe-se que a prescrição pelo nome genérico ainda não se tornou
prática corrente entre os prescritores (Silva, Schenkel e Mengue, 2000). Em inquérito
realizado com cirurgiões-dentistas, uma proporção de 56,4 % dos mesmos afirmaram
Discussão
51
prescrever utilizando o nome genérico dos medicamentos; entretanto, a grande maioria
desses profissionais se refere aos medicamentos pelo nome comercial (Castilho, Paixao
e Perini, 1999).
No mercado farmacêutico, há diversos medicamentos com elevados números de
associações. Esse fator pode gerar dificuldades para o prescritor, seja por deficiência de
formação, seja por impossibilidade consultar a DCB; em ambos os casos, pode haver
uma tendência à utilização do nome comercial do medicamento de referência (Santos e
Nitrini, 2004).
Além disso, cabe ressaltar que a utilização de nomes genéricos permite a
redução dos custos de tratamento, facilitando o acesso de pacientes de baixo nível sócio-
econômico ao mesmo (Llanos-Zavalaga, Mayca e Contreras, 2002), além de permitir a
redução de despesas públicas.
A quantidade total de medicamento a ser dispensada ao usuário esteve presente
em 96,83 % das prescrições estudadas (tabela 7). É importante ressaltar que a ausência
desse item dificulta a dispensação (Abrantes, Magalhães, Acurcio e cols., 2007). Na
avaliação deste parâmetro, chama a atenção a grande utilização de abreviaturas. Aguiar
e cols (2006), em estudo realizado em um hospital público de Fortaleza, CE,
encontraram freqüências de itens abreviados de 58,1 %, 8,0 % e 32,5 % nas clínicas
médica, obstétrica e pediátrica, respectivamente.
As abreviaturas podem levar a erros por diversos motivos, dentre os quais a
possibilidade de possuírem mais de um significado, de o leitor poder não estar
familiarizado com a mesma e, quando mal grafadas, de poderem ser confundidas com
outras abreviaturas. Assim, não se recomenda a utilização de abreviaturas para designar
forma farmacêutica, via de administração, quantidades ou intervalos entre doses
(Aguiar, Silva Júnior e Ferreira, 2006).
A via de administração foi encontrada em 97,32 % das prescrições atendidas em
Bela Vista de Minas, em 2006 (tabela 7). Esse valor é bastante superior aos descritos em
estudos anteriores. A via de administração esteve presente em 70,4 % das prescrições
originárias das UAIs e em 78,1 % daquelas das ESF, em estudo realizado em Contagem,
MG (Bontempo, Coelho, Chaves e cols., 2003). Abrantes e cols (2007) encontraram a
via de administração em 80,1 % e 70,5 % das prescrições internas e externas à
Secretaria Municipal de Saúde, em Belo Horizonte, MG.
Discussão
52
Nossos resultados são promissores, uma vez que permitiram traçar o perfil de
utilização de antibacterianos no município de Bela Vista de Minas, MG, através da
análise da mesma no ano de 2006. Além disso, permitiram avaliar as prescrições
medicamentosas geradas no município. Assim, com base nos dados obtidos, será
possível propor intervenções, direcionadas tanto aos usuários do sistema de saúde,
quanto aos prescritores.
Neste contexto, a atenção farmacêutica tem importância pronunciada, tanto em
ambientes hospitalares, quanto na comunidade (Hand, 2007). Através dela, o
profissional farmacêutico, especialista em medicamentos, pode acompanhar os
pacientes, avaliando os progressos da terapêutica prescrita por um profissional de saúde
habilitado, bem como identificar problemas relacionados aos medicamentos, ou até
mesmo falhas na terapêutica, que podem significar a emergência de resistência. O pleno
exercício da atenção farmacêutica tende a limitar a automedicação, classicamente
envolvida na geração de resistência, através da educação continuada dos usuários. Por
fim, em colaboração com os prescritores, os farmacêuticos podem esclarecer a
população sobre os riscos da utilização de antibacterianos, bem como sobre as
condições onde os mesmos não são indicados.
6. CONCLUSÕES
O perfil de utilização de antibacterianos tem assumido importância cada vez
maior para os gestores da saúde pública. A seleção de microrganismos resistentes, aliado
ao uso indiscriminado desses medicamentos, com seus potenciais prejuízos aos pacientes
e os altos custos gerados, levam à necessidade de compreender a dinâmica de sua
utilização.
Os resultados obtidos demonstram que, em Bela Vista de Minas, MG, o
antibacteriano mais utilizado é a amoxicilina, seguido da associação entre SMT+TMP.
Dentre os antibacterianos padronizados no município, a eritromicina é o menos
utilizado.
As associações entre antibacterianos e outros medicamentos são relativamente
freqüentes, destacando-se as associações com os AINEs. Esse dado é mais um indício da
grande utilização de medicamentos para tratamento sintomático dos pacientes.
Este estudo permitiu concluir que as prescrições atendidas no município
apresentam qualidade satisfatória, não comprometendo seriamente o atendimento aos
pacientes. Entretanto, a ausência de especificação da duração do tratamento com
antibacterianos em aproximadamente 15 % das prescrições pode levar à diminuição da
eficácia do tratamento ou desconforto para os pacientes, além de gerar gastos
desnecessários.
Além disso, foi possível identificar quais pontos necessitam de intervenções, a
fim de que os prescritores e os dispensadores possam trabalhar, da melhor maneira, para
a promoção da saúde dos pacientes.
7. PERSECTIVAS
A partir dos resultados obtidos, é possível traçar as seguintes perspectivas:
disponibilizar, para os prescritores, um memento terapêutico, elaborado
em função das particularidades do município;
realizar treinamentos com os atendentes das farmácias privativas do
município, a fim de que os pacientes sejam atendidos de acordo com as
suas necessidades, e que eventuais dúvidas possam ser sanadas;
fornecer aos pacientes material contendo informações gerais sobre a
utilização de medicamentos, particularmente antibacterianos;
avaliar o nível de informação dos pacientes sobre os antibacterianos,
antes e após distribuição de material educativo aos mesmos;
discutir os resultados encontrados com a equipe multiprofissional, com o
intuito de traçar melhorias para o atendimento aos pacientes;
implantar a atenção farmacêutica no município, propiciando uma melhor
orientação dos pacientes em relação ao uso de medicamentos;
avaliar periodicamente a dispensação de antibacterianos no município de
Bela Vista de Minas, MG, a fim de identificar alterações no padrão de
utilização destes medicamentos, bem como revisar a REMUME, caso
seja necessário.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRANTES P.M., MAGALHÃES S.M.S., ACURCIO F.A. & SAKURAI E. (2007)
Avaliação da qualidade das prescrições de antimicrobianos dispensadas em
unidades públicas de saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2002.
Cad.Saude Publica 23, 95-104.
ACÚRCIO F.A., PERINI E., MAGALHAES S.M., TERCEIRO L.G., VIEIRA FILHO
J.M., COUTINHO K.E., CALDEIRA K.V., CABRAL L.H., SANTOS M.C.,
ABRANTES P.M., VALE S.A. & SOUZA M.C. (2004) Analysis of medical
prescriptions dispensed at health centers in Belo Horizonte, Minas Gerais,
Brazil. Cad.Saude Publica 20, 72-79.
AGUIAR G., SILVA JÚNIOR L.A. & FERREIRA M.A.M. (2006) Ilegibilidade e
ausência de informação nas prescrições médicas: fatores de risco relacionados a
erros de medicação. RBPS 19, 84-91.
ANÔNIMO (2003) Datos sobre el paracetamol en el tratamiento de la fiebre en niños.
Rev.Panam.Salud Publica 14, 132
ANÔNIMO (1968) Trimethoprim. Br.Med J 2, 380
ANÔNIMO (1952) Erythromycin. Br.Med.J. 2, 1085-1086.
ARRAIS P.S., BRITO L.L., BARRETO M.L. & COELHO H.L. (2005) Prevalência e
fatores determinantes do consumo de medicamentos no Municío de Fortaleza,
Ceará, Brasil. Cad.Saude Publica 21, 1737-1746.
ASHWORTH M., LATINOVIC R., CHARLTON J., COX K., ROWLANDS G. &
GULLIFORD M. (2004) Why has antibiotic prescribing for respiratory illness
declined in primary care? A longitudinal study using the General Practice
Research Database. J.Public Health (Oxf) 26, 268-274.
Referências bibliográficas
56
AUSTIN D.J., KRISTINSSON K.G. & ANDERSON R.M. (1999) The relationship
between the volume of antimicrobial consumption in human communities and
the frequency of resistance. Proc.Natl.Acad Sci.U.S.A 96, 1152-1156.
AVORN J. & SOLOMON D.H. (2000) Cultural and economic factors that (mis)shape
antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann.Intern.Med.
133, 128-135.
BARROS J.A.C. & JOANY S. (2002) Anúncios de medicamentos em revistas médicas:
ajudando a promover a boa prescrição? Cien.Saude Colet. 7, 891-898.
BERQUÓ L.S., BARROS A.J., LIMA R.C. & BERTOLDI A.D. (2004a) Utilização de
antimicrobianos em uma população urbana. Rev.Saude Publica 38, 239-246.
BERQUÓ L.S., BARROS A.J., LIMA R.C. & BERTOLDI A.D. (2004b) Utilização de
medicamentos para tratamento de infecções respiratórias na comunidade.
Rev.Saude Publica 38, 358-364.
BONTEMPO V., COELHO M.C., CHAVES J.G., PEREIRA L.A.M., ANDRADE
W.W. & BRACCINI C.M. (2003) Análise das prescrições geradas pelas equipes
do PSF e das Unidades de Atendimento Imediato, em dois distritos sanitários no
município de Contagem/MG. Bol.Pneumol.Sanit. 11, 17-24.
BRASIL (1998) Portaria nº 3.916/GM. Brasília: Diário Oficial da União.
BRASIL (1999) Lei nº 9.787/99. Altera a Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, que
dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe
sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras
providências. Brasília: Diário Oficial da União.
BRITTEN N. (1995) Patients' demands for prescriptions in primary care. BMJ 310,
1084-1085.
Referências bibliográficas
57
BUETOW S.A., SIBBALD B., CANTRILL J.A. & HALLIWELL S. (1997)
Appropriateness in health care: application to prescribing. Soc.Sci.Med. 45,
261-271.
BURGESS D.S. (1999) Pharmacodynamic principles of antimicrobial therapy in the
prevention of resistance. Chest 115, 19S-23S.
BUTLER C.C., ROLLNICK S., PILL R., MAGGS-RAPPORT F. & STOTT N. (1998)
Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general
practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 317,
637-642.
CADIEUX G., TAMBLYN R., DAUPHINEE D. & LIBMAN M. (2007) Predictors of
inappropriate antibiotic prescribing among primary care physicians. CMAJ 177,
877-883.
CAMPOS L.C. (2002) Resistência aos antibióticos. In Farmacologia. 6ª Ed. Ed
P.Silva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. pp. 1001-1011.
CANBAZ S., PEKSEN Y., TEVFIK S.A., LEBLEBICIOGLU H. & SUNBUL M.
(2002) Antibiotic prescribing and urinary tract infection.
Int.J.Antimicrob.Agents 20, 407-411.
CARS O., MOLSTAD S. & MELANDER A. (2001) Variation in antibiotic use in the
European Union. Lancet 357, 1851-1853.
CARVALHO R.D.S. & CARVALHO W.A. (2002) Eritromicina, claritromicina e
azitromicina. In Farmacologia. 6ª Ed. Ed P.Silva. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan. pp. 1059-1064.
CASTILHO L.S., PAIXAO H.H. & PERINI E. (1999) Prescrição de medicamentos de
uso sistêmico por cirurgiões-dentistas, clínicos gerais. Rev.Saude Publica 33,
287-294.
Referências bibliográficas
58
CHIN K.G., MCPHERSON C.E., III, HOFFMAN M., KUCHTA A. & TAL-HAAF C.
(2001) Use of anti-infective agents during lactation: Part 2--Aminoglycosides,
macrolides, quinolones, sulfonamides, trimethoprim, tetracyclines,
chloramphenicol, clindamycin, and metronidazole. J.Hum.Lact. 17, 54-65.
COCO A. & MAINOUS A.G. (2005) Relation of time spent in an encounter with the
use of antibiotics in pediatric office visits for viral respiratory infections.
Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 159, 1145-1149.
COLGAN R. & POWERS J.H. (2001) Appropriate antimicrobial prescribing:
approaches that limit antibiotic resistance. Am.Fam.Physician. 64, 999-1004.
COLOMBO D., SANTA HELENA E.T., AGOSTINHO A.C.M.G. & DIDJURGEIT
J.S.M.A. (2004) Padrão de Prescrição de Medicamentos nas Unidades de
Programa de
Saúde da Família de Blumenau. Rev.Bras.Cienc.Farm. 40, 549-558.
CULIC O., ERAKOVIC V. & PARNHAM M.J. (2001) Anti-inflammatory effects of
macrolide antibiotics. Eur.J.Pharmacol. 429, 209-229.
CUNHA B.A. (2001) Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet 357,
1307-1308.
DAVEY P., RUTHERFORD D., GRAHAM B., LYNCH B. & MALEK M. (1994)
Repeat consultations after antibiotic prescribing for respiratory infection: a study
in one general practice. Br.J.Gen.Pract. 44, 509-513.
DE CASSIA B.C., MOTTA R.H., FRANCO G.C., COGO K., MONTAN M.F.,
AMBROSANO G.M., ROSALEN P.L., DEL FIOL F.S. & GROPPO F.C.
(2006) Effect of sodium diclofenac on the bioavailability of amoxicillin.
Int.J.Antimicrob.Agents 27, 417-422.
DE CASTRO M.S., PILGER D., FERREIRA M.B. & KOPITTKE L. (2002)
Tendências na utilização de antimicrobianos em um hospital universitário, 1990-
1996. Rev.Saude Publica 36, 553-558.
Referências bibliográficas
59
DUTTA N.K., ANNADURAI S., MAZUMDAR K., DASTIDAR S.G.,
KRISTIANSEN J.E., MOLNAR J., MARTINS M. & AMARAL L. (2007)
Potential management of resistant microbial infections with a novel non-
antibiotic: the anti-inflammatory drug diclofenac sodium.
Int.J.Antimicrob.Agents 30, 242-249.
DUTTA N.K., MAZUMDAR K., DASTIDAR S.G. & PARK J.H. (2007) Activity of
diclofenac used alone and in combination with streptomycin against
Mycobacterium tuberculosis in mice. Int.J.Antimicrob.Agents 30, 336-340.
EVANS D.I. & TELL R. (1969) Agranulocytosis after trimethoprim and
sulphamethoxazole. Br.Med.J. 1, 578
FARIAS A.D., CARDOSO M.A.A., MEDEIROS A.C.D., BELÉM L.F. & SIMÕES
M.O.S. (2007) Indicadores de prescrição médica nas unidades básicas de saúde
da Família no município de Campina Grande, PB. Rev.Bras.Epidemiol. 10, 149-
156.
FAULKNER C.M., COX H.L. & WILLIAMSON J.C. (2005) Unique aspects of
antimicrobial use in older adults. Clin.Infect.Dis. 40, 997-1004.
GEDDES A.M., KLUGMAN K.P. & ROLINSON G.N. (2007) Introduction: historical
perspective and development of amoxicillin/clavulanate.
Int.J.Antimicrob.Agents 30 Suppl 2, S109-S112
GORDON C., REGAMEY C. & KIRBY W.M. (1972) Comparative clinical
pharmacology of amoxicillin and ampicillin administered orally.
Antimicrob.Agents Chemother. 1, 504-507.
GORDON K.A. & JONES R.N. (2003) Susceptibility patterns of orally administered
antimicrobials among urinary tract infection pathogens from hospitalized
patients in North America: comparison report to Europe and Latin America.
Results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2000).
Diagn.Microbiol.Infect.Dis. 45, 295-301.
Referências bibliográficas
60
GROPPO F.C., SIMOES R.P., RAMACCIATO J.C., REHDER V., DE ANDRADE
E.D. & MATTOS-FILHO T.R. (2004) Effect of sodium diclofenac on serum
and tissue concentration of amoxicillin and on staphylococcal infection.
Biol.Pharm.Bull. 27, 52-55.
GRUNEBERG R.N. & KOLBE R. (1969) Trimethoprim in the treatment of urinary
infections in hospital. Br.Med.J. 1, 545-547.
HAND K. (2007) Antibiotic pharmacists in the ascendancy. J.Antimicrob.Chemother.
60 Suppl 1, i73-i76
HARGREAVES C.A., ROGERS S., HILLS F., RAHMAN F., HOWELL R.J. &
HOMA S.T. (1998) Effects of co-trimoxazole, erythromycin, amoxycillin,
tetracycline and chloroquine on sperm function in vitro. Hum.Reprod. 13, 1878-
1886.
HELGADOTTIR H.L. & WILSON M.E. (2008) Parents' knowledge and choice of
paracetamol dosing forms in 3- to 6-year-old children. Scand.J.Caring.Sci. 22,
93-97.
HOHL C.M., DANKOFF J., COLACONE A. & AFILALO M. (2001) Polypharmacy,
adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly
patients presenting to an emergency department. Ann.Emerg.Med. 38, 666-671.
HOVEN J.L., HAAIJER-RUSKAMP F.M. & VANDER STICHELE R.H. (2005)
Indicators of prescribing quality in drug utilisation research: report of a
European meeting (DURQUIM, 13-15 May 2004). Eur.J.Clin.Pharmacol. 60,
831-834.
HUANG N., MORLOCK L., LEE C.H., CHEN L.S. & CHOU Y.J. (2005) Antibiotic
prescribing for children with nasopharyngitis (common colds), upper respiratory
infections, and bronchitis who have health-professional parents. Pediatrics 116,
826-832.
Referências bibliográficas
61
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (2007) Bela Vista de
Minas. http://www.ibge.gov.br/.
JANKNEGT R., OUDE L.A., GOULD I.M. & VAN DER MEER J.W. (2000)
Antibiotic use in Dutch hospitals 1991-1996. J.Antimicrob.Chemother. 45, 251-
256.
LADD E. (2005) The use of antibiotics for viral upper respiratory tract infections: an
analysis of nurse practitioner and physician prescribing practices in ambulatory
care, 1997-2001. J.Am.Acad.Nurse Pract. 17, 416-424.
LEE P. & SHANSON D. (2007) Results of a UK survey of fatal anaphylaxis after oral
amoxicillin. J.Antimicrob.Chemother. 60, 1172-1173.
LEFÈVRE F. (1983) A função simbólica dos medicamentos. Rev.Saude Publica 17,
500-503.
LLANOS-ZAVALAGA F., MAYCA P.J. & CONTRERAS R.C. (2002) Características
de la prescripción antibiótica en los consultorios de medicina del hospital
Vayetano Heredia de Lima, Perú. Rev.Esp.Salud Publica 76, 207-214.
LUCAS R., LUNET N., CARVALHO R., LANGA J., MUANANTATHA M.,
NKUNDA L.P. & BARROS H. (2007) Patterns in the use of medicines by
university students in Maputo, Mozambique. Cad.Saude Publica 23, 2845-
2852.
LUIZA V.L. & GONÇALVES C.B.D. (2004) A prescrição medicamentosa. In
Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3ª Ed. Eds
F.D.Fuchs, L.Wannamacher & M.B.C.Ferreira. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan. pp. 86-95.
MAGEE J.T., PRITCHARD E.L., FITZGERALD K.A., DUNSTAN F.D. & HOWARD
A.J. (1999) Antibiotic prescribing and antibiotic resistance in community
practice: retrospective study, 1996-8. BMJ 319, 1239-1240.
Referências bibliográficas
62
MARTINEZ A.R., SANTOS I.C., GARCÍA M. & CORBELLA E.C. (2005) Calidad de
la prescripción de antibióticos en un servicio de urgencia hospitalario.
An.Med.Interna 22, 266-270.
MASTERS P.A., O'BRYAN T.A., ZURLO J., MILLER D.Q. & JOSHI N. (2003)
Trimethoprim-sulfamethoxazole revisited. Arch.Intern.Med. 163, 402-410.
MEINERS M.M. & BERGSTEN-MENDES G. (2001) Prescrição de medicamentos
para crianças hospitalizadas: como avaliar a qualidade? Rev.Assoc.Med.Bras.
47, 332-337.
METLAY J.P., SHEA J.A., CROSSETTE L.B. & ASCH D.A. (2002) Tensions in
antibiotic prescribing: pitting social concerns against the interests of individual
patients. J.Gen.Intern.Med. 17, 87-94.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002) Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais -
RENAME. 3ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde.
NYQUIST A.C., GONZALES R., STEINER J.F. & SANDE M.A. (1998) Antibiotic
prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and
bronchitis. JAMA 279, 875-877.
PEDRO A.O., PINTO-NETO A.M., COSTA-PAIVA L., OSIS M.J. & HARDY E.
(2002) Procura de serviço médico por mulheres climatéricas brasileiras.
Rev.Saude Publica 36, 484-490.
PEPE V.L. & CASTRO C.G. (2000) A interação entre prescritores, dispensadores e
pacientes: informação compartilhada como possível benefício terapêutico.
Cad.Saude Publica 16, 815-822.
PETERSEN I. & HAYWARD A.C. (2007) Antibacterial prescribing in primary care.
J.Antimicrob.Chemother. 60 Suppl 1, i43-i47
PREFEITURA MUNICIPAL DE BELA VISTA DE MINAS (2007) Bela Vista de
Minas: Arquivo Municipal.
Referências bibliográficas
63
REBORDOSA C., KOGEVINAS M., HORVATH-PUHO E., NORGARD B.,
MORALES M., CZEIZEL A.E., VILSTRUP H., SORENSEN H.T. & OLSEN
J. (2008) Acetaminophen use during pregnancy: effects on risk for congenital
abnormalities. Am.J.Obstet.Gynecol. 198, 178-7.
REEVES D.S. (1971) Sulphamethoxazole-trimethoprim: the first two years.
J.Clin.Pathol. 24, 430-437.
REEVES D.S., FAIERS M.C., PURSELL R.E. & BRUMFITT W. (1969)
Trimethoprim--sulphamethoxazole: comparative study in urinary infection in
hospital. Br.Med.J. 1, 541-544.
RESI D., MILANDRI M. & MORO M.L. (2003) Antibiotic prescriptions in children.
J.Antimicrob.Chemother. 52, 282-286.
ROLINSON G.N. (1998) Forty years of beta-lactam research. J.Antimicrob.Chemother.
41, 589-603.
ROLINSON G.N. & GEDDES A.M. (2007) The 50th anniversary of the discovery of 6-
aminopenicillanic acid (6-APA). Int.J.Antimicrob.Agents 29, 3-8.
ROSSIGNOLI A., CLAVENNA A. & BONATI M. (2007) Antibiotic prescription and
prevalence rate in the outpatient paediatric population: analysis of surveys
published during 2000-2005. Eur.J.Clin.Pharmacol. 63, 1099-1106.
RUSSELL F.M., SHANN F., CURTIS N. & MULHOLLAND K. (2003) Evidence on
the use of paracetamol in febrile children. Bull.World Health Organ 81, 367-
372.
SALVO F., POLIMENI G., MORETTI U., CONFORTI A., LEONE R., LEONI O.,
MOTOLA D., DUSI G. & CAPUTI A.P. (2007) Adverse drug reactions related
to amoxicillin alone and in association with clavulanic acid: data from
spontaneous reporting in Italy. J.Antimicrob.Chemother. 60, 121-126.
Referências bibliográficas
64
SANTOS V. & NITRINI S.M. (2004) Indicadores do uso de medicamentos prescritos e
de assistência ao paciente de serviços de saúde. Rev.Saude Publica 38, 819-826.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE (2007) Bela Vista de Minas: Arquivo
Municipal.
SERAFIM E.O.P., DEL VECCHIO A., GOMES J., MIRANDA A., MORENO A.H.,
LOFFREDO L.M.C., SALGADO H.R.N. & CHUNG M.C. (2007) Qualidade
dos medicamentos contendo dipirona encontrados nas residências de Araraquara
e sua relação com a atenção farmacêutica. Rev.Bras.Cienc.Farm. 43, 128-135.
SHINKAI M. & RUBIN B.K. (2005) Macrolides and airway inflammation in children.
Paediatr.Respir.Rev. 6, 227-235.
SILVA T., SCHENKEL E.P. & MENGUE S.S. (2000) Nível de informação a respeito
de medicamentos prescritos a pacientes ambulatoriais de hospital universitário.
Cad.Saude Publica 16, 449-455.
SKIRROW M.B. (1969) Urinary tract infections. Br.Med.J. 2, 53
STEINMAN M.A., GONZALES R., LINDER J.A. & LANDEFELD C.S. (2003)
Changing use of antibiotics in community-based outpatient practice, 1991-1999.
Ann.Intern.Med. 138, 525-533.
STEINMAN M.A., LANDEFELD C.S. & GONZALES R. (2003) Predictors of broad-
spectrum antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in adult
primary care. JAMA 289, 719-725.
SUTHERLAND R., CROYDON E.A. & ROLINSON G.N. (1972) Amoxycillin: a new
semi-synthetic penicillin. Br.Med.J. 3, 13-16.
TEZOQUIPA I.H., MONREAL L.L.A. & SANTIAGO R.V. (2001) El cuidado a la
salud en el ámbito doméstico: interacción social y vida cotidiana. Rev.Saude
Publica 35, 443-450.
Referências bibliográficas
65
THE ALLIANCE FOR THE PRUDENT USE OF ANTIBIOTICS (2005) Executive
summary: select findings, conclusions, and policy recommendations.
Clin.Infect.Dis. 41 Suppl 4, S224-S227
TULLY M.P. & CANTRILL J.A. (2006) The validity of explicit indicators of
prescribing appropriateness. Int.J.Qual.Health Care 18, 87-94.
VACCHERI A., BJERRUM L., RESI D., BERGMAN U. & MONTANARO N. (2002)
Antibiotic prescribing in general practice: striking differences between Italy
(Ravenna) and Denmark (Funen). J.Antimicrob.Chemother. 50, 989-997.
VEEHOF L., STEWART R., HAAIJER-RUSKAMP F. & JONG B.M. (2000) The
development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam.Pract. 17, 261-267.
VERGELES-BLANCA J.M., FERNANDEZ DE AGUILAR J.A., HORMENO B.R.,
ELIAS R.F., CORDERO TORRES J.A. & BUITRAGO F. (1998) Calidad y
características de la prescripción de antibióticos en un servicio hospitalario de
urgencias. Rev.Esp.Salud Publica 72, 111-118.
VIEIRA F.S. (2007) Possibilidades de contribuição do farmacêutico para a promoção da
saúde. Cien.Saude Colet. 12, 213-220.
VILARINO J.F., SOARES I.C., DA SILVEIRA C.M., RODEL A.P., BORTOLI R. &
LEMOS R.R. (1998) Perfil da automedicação em município do sul do Brasil.
Rev.Saude Publica 32, 43-49.
VRIES T.P.G.M., HENNING R.H., HOGERZEIL H.V. & FRESLE D.A. (1995) Guide
to good prescribing, a practical manual. Geneva: World Health Organization.
WEISBLUM B. (1998) Macrolide resistance. Drug Resist.Updat. 1, 29-41.
WISE R., HART T., CARS O., STREULENS M., HELMUTH R., HUOVINEN P. &
SPRENGER M. (1998) Antimicrobial resistance. Is a major threat to public
health. BMJ 317, 609-610.
WRIGHT D.J. & GRIMBLE A. (1969) Trimethoprim mixture. Br.Med.J. 1, 637.
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