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Gerusa Lopes Porto Barbosa
ANEMIA FERROPRIVA EM CRIANÇAS DE 6 A 24 MESES DE
IDADE ATENDIDAS NO AMBULATÓRIO DE PUERICULTURA
DO HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS.
Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Medicina
Belo Horizonte
2006
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Gerusa Lopes Porto Barbosa
ANEMIA FERROPRIVA EM CRIANÇAS DE 6 A 24 MESES DE IDADE
ATENDIDAS NO AMBULATÓRIO DE PUERICULTURA DO HOSPITAL
DA POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS.
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais – MG, ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde –
Área de Concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente, como requisito parcial para obtenção do
Título de Mestre.
Área de Concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente
Orientador: Prof. Joel Alves Lamounier
Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Medicina
Belo Horizonte 2006
Barbosa, Gerusa Lopes Porto
Investigação de anemia ferropriva em crianças de 6 meses a 24
meses de idade atendidas no Ambulatório de Puericultura do Hospital
da Polícia Militar de Minas Gerais: prevalência e fatores de risco
associados/Gerusa Lopes Porto Barbosa.
Belo Horizonte, 2006.
85p. ilust.
Dissertação. (Mestrado). Pediatria. Faculdade de Medicina da UFMG.
1. Anemia 2. Ferropriva 3. Puericultura 4. Prevalência 5. Crianças
I Título
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor: Ronaldo Tadêu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
Pró-reitor de Pós-graduação: Jaime Arturo Ramirez
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor: Francisco José Penna
Vice-diretor: Tarcizo Afonso Nunes
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE – ÁREA DE
CONCENTRAÇÃO SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Coordenador: Prof. Joel Alves Lamounier
Subcoordenador: Prof. Eduardo Araújo de Oliveira
Colegiado:
Profª Ana Cristina Simões e Silva
Prof. Eduardo Araújo de Oliveira
Prof. Francisco José Penna
Profª Ivani Novato Silva
Prof. Joel Alves Lamounier
Prof. Lincoln Marcelo Silveira Freire
Prof. Marco Antônio Duarte
Profª Regina Lunardi Rocha
Ludmila Fazito Resende (Representante Discente)
EPÍGRAFE
“Toda cultura é um esforço de pensar a respeito do mistério do mundo e,
principalmente, da pessoa humana: é uma forma de dar vazão à
dimensão transcendental da vida. O cerne de toda cultura
é a sua maneira de encarar o maior de todos
os mistérios: o mistério de Deus.”
João Paulo II, 2004
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Joel Alves Lamounier, por conduzir-me pelos meandros das idéias,
da metodologia científica e por ter conseguido despertar o meu interesse para a Pós-
graduação. Sua sabedoria, percepção, amizade, paciência e dedicação foram valiosas para o
meu crescimento profissional e para a elaboração deste trabalho.
A Profª Rocksane Carvalho Norton, pelo apoio e colaboração na co-orientação deste trabalho.
A Polícia Militar de Minas Gerais, em especial à Diretoria de Saúde, pela oportunidade de
desenvolver a pesquisa científica na busca da verdade, da procura e da descoberta de
respostas, visando a um melhor atendimento aos pequenos pacientes.
A Dra. Carla Bianca Domingues e Dra. Maria Alzira Sacchetto Moss (Bioquímicas) e Dra.
Maria Paula Alvim Machado (Patologista) do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais,
pelo apoio, disponibilidade, lealdade e exemplo de comportamento ético.
A Dra. Denise Maria Diniz e Dra. Juliana Ribeiro Rego, pediatras do ambulatório de
puericultura do Hospital Militar, pela valiosa ajuda na coleta de dados.
Aos acadêmicos da UFMG, André Paixão, Guilherme Parreira, Rodrigo Caixeta e Ryan
Jéferson, por terem contribuído efetivamente na aplicação dos questionários.
A nutricionista Daniela Silva Rocha, pelo auxílio e carinho durante a coleta de dados.
A amiga Miguir Terezinha Vieccelli Donoso, pela ajuda e companheirismo durante todo o
mestrado.
Ao Dr. André Costa Cruz Piancastelli, pela amizade e tradução do resumo.
Ao Dr. Marcelo Lima Porto pela amizade e disponibilidade.
A Gláucia Regina Soares Fernandes pela amizade e incentivo.
Aos Funcionários do Ambulatório de Puericultura e da Vacinação do Hospital Militar, pela
grande disponibilidade e assistência no desenvolvimento desse trabalho.
Aos pequenos pacientes, indispensáveis para minha formação profissional e meu aprendizado.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais que sempre me incentivaram a
caminhar em direção da ética em busca do saber.
Aos meus queridos
filhos, Marcos e Helena, e ao meu marido,
Cirênio, pelo apoio incondicional que me
deram durante a minha pesquisa.
SUMÁRIO
EPÍGRAFE................................................................................................................................6
AGRADECIMENTOS.......................................................................................................... .....7
DEDICATÓRIA........................................................................................................................8
SUMÁRIO..................................................................................................................................9
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................................. 10
LISTA DE QUADROS ............................................................................................................ 11
LISTA DE TABELAS ............................................................................................................. 12
ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................................................. 14
RESUMO ................................................................................................................................. 16
ABSTRACT .............................................................................................................................. 17
1 Introdução ............................................................................................................................. 18
2 Revisão de Literatura ............................................................................................................ 21
2.1
P
REVALÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA
....................................................................................................... 21
2.2
M
ETABOLISMO DO FERRO
............................................................................................................................ 25
2.3
A
VALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE FERRO
........................................................................................ 26
2.6
M
EDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA ANEMIA FERROPRIVA
................................................................ 30
3 Objetivo ................................................................................................................................. 33
3.1
O
BJETIVO GERAL
......................................................................................................................................... 33
3.2
O
BJETIVOS ESPECÍFICOS
.............................................................................................................................. 33
4 Metodologia .......................................................................................................................... 34
4.1
T
IPO DE ESTUDO
.......................................................................................................................................... 34
4.2
H
ISTÓRICO DO
H
OSPITAL DA
P
OLÍCIA
M
ILITAR
........................................................................................... 34
4.3
C
RITÉRIOS DE INCLUSÃO
............................................................................................................................. 36
4.4
C
RITÉRIOS DE EXCLUSÃO
............................................................................................................................. 36
4.5
S
ELEÇÃO DA
A
MOSTRA
............................................................................................................................... 37
4.6
C
OLETA DE DADOS
...................................................................................................................................... 38
4.7
A
VALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
................................................................................................................... 39
4.8
A
VALIAÇÃO BIOQUÍMICA
............................................................................................................................. 42
4.10
C
ONCEITOS E TERMINOLOGIAS RELACIONADOS AO ALEITAMENTO
............................................................ 44
4.11
A
NÁLISE DOS DADOS
................................................................................................................................. 44
4.12
A
SPECTOS
É
TICOS
..................................................................................................................................... 45
5 Resultados e Discussão ......................................................................................................... 46
6 Conclusão .............................................................................................................................. 66
A
NEXO
1
–
C
OMITÊ DE
É
TICA EM
P
ESQUISA DA
UFMG
–
COEP...................................................................... 76
A
NEXO
3
–
T
ERMO DE
C
ONSENTIMENTO
........................................................................................................... 79
A
NEXO
4
–
T
ERMO DE
C
OMPROMISSO
............................................................................................................... 80
A
NEXO
6
–
GLOSSÁRIO
...................................................................................................................................... 84
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Diagrama de distribuição da Amostra............................................................ 38
FIGURA 2: Balança eletrônica pediátrica – Filizola Baby, com capacidade de 15kg com
divisão de 5g........................................................................................................................
39
FIGURA 3: Régua antropométrica de madeira envernizada ao natural com 1 metro de
comprimento, com escala.....................................................................................................
40
FIGURA 4: Lactente sendo pesado na consulta de rotina de Puericultura no
HPM/MG.............................................................................................................................
40
FIGURA 5: Lactente sendo medido durante a consulta de rotina de Puericultura no
HPM/MG.............................................................................................................................
41
FIGURA 6: Sala de coleta de exame infantil do HPM/MG...............................................
43
FIGURA 7: Aparelho SYSMEX SF 3000 automático utilizado para fazer o
hemograma..........................................................................................................................
43
FIGURA 8: Aparelho AXSYM utilizado para fazer a dosagem da ferritina.....................
44
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: Prevalência de anemia ferropriva, em criança brasileiras..............................
24
QUADRO 2: Facilitadores e inibidores de absorção do ferro-heme...................................
26
QUADRO 3: Níveis de referência de ferro, utilizando diferentes parâmetros
laboratoriais..........................................................................................................................
27
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Características relacionadas à faixa etária e ao sexo das crianças atendidas
no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo
Horizonte, 2004..............................................................................................
46
TABELA 2: Prevalência de anemia nas crianças atendidas no serviço de puericultura
do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004............................
47
TABELA 3: Média de hemoglobina, por faixa etária, das crianças atendidas no serviço
de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte,
2004...............................................................................................................
47
TABELA 4: Concentração de ferritina entre as crianças anêmicas atendidas no serviço
de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004...
48
TABELA 5:Valores de hemoglobina e ferritina séricas das crianças atendidas no serviço
de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.....
48
TABELA 6: História pregressa em relação à anemia das crianças atendidas no serviço
de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004......
49
TABELA 7:Utilização de composto ferroso e de outros medicamentos em uso pelas
crianças atendidas no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-
MG, Belo Horizonte, 2004................................................................................
50
TABELA 8: Correlação entre os valores baixos de hemoglobina e a história pregressa de
anemia nas crianças atendidas no serviço de puericultura do Hospital da
Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004........................................................
51
TABELA 9:Características sociais das mães das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004...........
TABELA 10: Características das mães das crianças atendidas no serviço de puericultura
do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004...........................
52
54
TABELA 11:Características sociais dos pais das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004............................
55
TABELA 12: Características dos pais e da renda familiar das crianças atendidas no
serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo
Horizonte, 2004...........................................................................................
56
TABELA 13: Características relacionadas ao parto e ao nascimento das crianças
atendidas no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar/MG,
Belo Horizonte, 2004..................................................................................
57
TABELA 14: Características do parto e nascimento das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.......
58
TABELA 15: Amostra e porcentagem de crianças atendidas no serviço de puericultura
do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004 e que receberam
aleitamento materno e aleitamento materno predominante..........................
59
TABELA 16:Características da alimentação das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004......
60
TABELA 17: Correlação entre a alimentação com leite materno e anemia nas crianças
atendidas no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG,
Belo Horizonte, 2004....................................................................................
61
TABELA 18:Prevalência de morbidez entre as crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.....
62
TABELA 19: Estado nutricional das crianças atendidas no serviço de puericultura do
Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004...............................
63
TABELA 20: Características da avaliação antropométrica das crianças atendidas no
serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo
Horizonte, 2004...........................................................................................
64
ABREVIATURAS E SIGLAS
AC Acre
AM Amazonas
BA Bahia
CDC Center of Disease Control
CE Ceará
CHCM Concentração de hemoglobina corpuscular média
COEP Comitê de Ética em Pesquisa
DF Distrito Federal
DP Desvio-padrão
Epi Info Epidemiologia Informática
ES Espírito Santo
fl Fentolitro
g/L Grama por litro
g/dL Grama por decilitro
Hb Hemoglobina
HCM Hemoglobina corpuscular média
HPM Hospital da Polícia Militar
HPM/MG Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais
IC Índice de confiança
INAL Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
kg Quilograma
MG Minas Gerais
mmol Milimol
MS Ministério da Saúde
MT Mato Grosso
n Número de indivíduos num grupo ou condição experimental (amostra)
N Número total de participantes ou respondentes
NCHS National Center of Health Statistics
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
OR Odds Ratio
p
Nível de probabilidade (significância)
PE Pernambuco
pg Picograma
PI Piauí
PR Paraná
RDW Amplitude de variação dos eritrócitos
RJ Rio de Janeiro
RS Rio Grande do Sul
R$ Real
SAP Sociedade Americana de Pediatria
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria
SBS Serviços Básicos de Saúde
SC Santa Catarina
SP São Paulo
SPSS Statistics Personal of Social Sciences
UBS Unidades Básicas de Saúde
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
USP Universidade de São Paulo
VCM Volume corpuscular médio
x Variável usada para representar valores individuais de dados
X
2
Qui-Quadrado
├ Intervalo de classe, no extremo superior
┤ Intervalo de classe, no extremo inferior
µg Micrograma
µmol/L Micromol por litro
% Percentagem
< Menor
> Maior
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência de anemia por deficiência de ferro
em lactentes de 6 a 24 meses de idade e identificar possíveis fatores de risco. O estudo foi do
tipo transversal, realizado no ambulatório de puericultura do Hospital da Polícia Militar de
Minas Gerais, durante o período de agosto a dezembro de 2004 e incluiu 157 crianças. O
estado nutricional foi avaliado pelos índices antropométricos (peso/idade, estatura/idade e
peso/estatura) em escore z utilizando-se a referência antropométrica do CDC/NCHS. O
diagnóstico da anemia foi realizado por meio da determinação da concentração de
hemoglobina e da concentração de ferritina sérica. Foram consideradas anêmicas aquelas
crianças que apresentaram concentração de hemoglobina inferior a 11,0 g/dL e concentração
de ferritina sérica inferior a < 12µg/L. Informações sobre condições socioeconômicas, parto e
nascimento, morbidade atual, ingestão de suplementos contendo ferro e demais medicamentos
e práticas alimentares foram coletadas. Constatou-se que a mediana de idade foi 9 meses,
sendo que 98,6% dos lactentes tinham menos de 18 meses e 54,8% eram do sexo feminino. A
prevalência de anemia encontrada neste estudo foi de 27,4%, sendo que 83,7% dos anêmicos
apresentaram anemia leve e 17,3% anemia moderada e nenhum caso de anemia severa (Hb <
9,5g/dl). A deficiência de ferro esteve presente em 55,8% das crianças anêmicas avaliadas,
sendo a média de ferritina sérica de 14,28 µg/L±13,5. Das crianças avaliadas, apenas 27,4%
haviam feito dosagem de hemoglobina antes da avaliação. Ressalta-se que 76,4% dos
lactentes avaliados recebiam suplementação com sais de ferro no momento da pesquisa e
31,8% utilizavam outro medicamento, principalmente complexos vitamínicos. O déficit
nutricional de maior freqüência na população em estudo foi o de peso para idade (5,7%). A
ocorrência de um comprometimento no peso atual detectado pelo índice peso para estatura foi
de 3,2%, valor também encontrado para o déficit estatural. Com relação às variáveis maternas,
verificou-se que a idade média das mães foi 30,73 ± 5,12 anos, sendo que 79,3% tinham entre
20 e 35 anos de idade e 59,9% haviam completado o ensino médio. O percentual de mães que
trabalhavam foi de 30,6%, e apenas 5,1% das mães foram solteiras. Analisando as variáveis
paternas observou-se que a maioria dos pais, 73,9%, completou o ensino médio e todos
trabalhavam. Com relação à renda das famílias, a mediana per capita de salários mínimos foi
de 1,25 (salário mínimo vigente = R$ 260,00) com variação de 0,3 a 5,33 salários mínimos
per capita. Analisando as variáveis de nascimento, verificou-se que 11,1% apresentaram
baixo peso ao nascer e 2,5% foram prematuros. Observou-se também que 40,8% das mães
foram primíparas e 65,5% tiveram parto do tipo cesárea. Dos lactentes 94,3% receberam leite
materno e a média do tempo de aleitamento materno foi igual a 7 meses. O aleitamento
materno predominante foi constatado em 89,2% das crianças sendo a mediana deste de 4
meses. No momento da pesquisa, 70,06 % das crianças recebiam leite de vaca e apenas
17,83% das crianças foram continuaram a receber o leite materno após os 6 meses de
idade.Das mães estudadas 52,2%, relataram oferecer aos filhos suco de frutas cítricas junto do
almoço e 33,8% oferecem leite próximo das refeições. Nenhuma das variáveis avaliadas
constituiu-se em fator de risco para anemia. Conclui-se que a prevalência de anemia no
presente estudo foi relativamente menor comparada àquelas encontradas em várias cidades e
regiões do país, provavelmente pelo fato das crianças terem acesso facilitado ao serviço de
puericultura.
Palavras-chaves: prevalência, anemia, lactentes, fatores de risco.
ABSTRACT
The objective of the present study was to determine the prevalence of iron deficiency anemia
in 6 to 24 month-old infants and identify the possible risk factors. It was a transversal type
study, performed at the well-child clinic at the Hospital Militar de Minas Gerais, from august
to december 2004 and included 157 children. The nutritional status was evaluated by the
anthropometric indexes (weight/age, stature/age and weight/stature) in z score using a
CDC/NCHS anthropometric reference. The diagnosis of anemia was made by determining the
serum hemoglobin and ferritin concentrations. Children with hemoglobin concentrations
lower than 11,0 g/dl and ferritin values lower than 12 µg/L were considered anemic. Data on
socio-economic conditions, delivery and birth, morbidity status, ingestion of iron supplements
and other medications and alimentary habits were also collected. The mean age was 9 months,
being 98.6% of infants less than 18 months-old and 54.8% were female. The prevalence of
anemia found in this study was 27.4%, with 83,7% of anemic patients showing mild anemia,
17,3% moderate anemia and none of the cases had severe anemia (Hb <9.5g/dl). Iron
deficiency was found in 55.8% of the evaluated anemic patients, and the mean serum ferritin
was 14,28 µg/L±13,5). Only 27.4% of the evaluated children had the hemoglobin
concentration dosed prior to the study. About 76.4% of infants were been given iron
supplementation at the time of the study and 31.8% were using other medications, specially
vitamins. The most frequently found nutritional deficit in the studied population was the
weight/age (5.7%). The compromising of the actual weight detected by the weight
index/height was 3.2%, a value also found for stature deficit. As to the maternal variables it
was found that the mothers’ mean age were 30.73±5.12 years, of which 79.3% had ages
between 20 and 35 years-old and 59.9% had senior secondary school education. The working
mothers accounted for 30.6% and only 5.1% were single mothers. Analyzing the paternal
variables it was found that 73.9% of the fathers had senior secondary school graduation and
all of them worked. The family income had a mean minimum wage per capta of 1.25
(minimum wage at the time was R$ 260,00) with a variation of 0.3 to 5.33 times the minimum
wage per capta. Analyzing the variables on birth it was found that 11.1% of the children had
low weight at birth and 2.5% were born premature. It was also observed that 40.8% of the
mothers were first-time mothers and 65.5% underwent cesarean delivery. Data on
breastfeeding showed that 94.3% of the infants were breastfed with a mean time of 7 months.
Predominant breastfeeding accounted for 89.2% of children with a mean time of 4 months. At
the time of the study 70.06% of the children were being given cow milk and only 17.83%
were still being breastfed after 6 months-old. It was also found that 52.2% of the mothers
offered citric juices during lunch time and 33.6% gave their children milk near meals. None of
the evaluated variables were considered a risk for developing anemia. The conclusion is that
anemia prevalence in this study was relatively lower compared to the ones found in several
cities and regions of the country, probably due to the facilitated access to the well-child clinic.
Key words: prevalence, anemia, infants, risk factors.
1 Introdução
É a anemia mais comum na faixa etária pediátrica, com maior incidência no lactente
de 1 ano a 2 anos e no adolescente. Segundo estimativa da OMS, há cerca de 2 bilhões de
pessoas com deficiência de ferro, caracterizando, portanto, um problema de saúde pública
mundial, principalmente nos países em desenvolvimento.
No Brasil, apesar da carência de estudos nacionais abrangentes, dados regionais
mostram que a prevalência vem crescendo verticalmente, a despeito da marcante melhora dos
indicadores gerais de desenvolvimento (GOMES, 1998; MONTEIRO et al., 2000). Esse
crescimento tem sido observado em ambos os sexos, em todas as faixas etárias e em todos os
estratos socioeconômicos da população (MONTEIRO et al., 2000).
A anemia ferropriva é caracterizada por hemoglobina sérica abaixo dos valores
considerados normais para idade, sexo, estado fisiológico e altitude. Trata-se de um processo
evolutivo que tem início com a depleção dos estoques de ferro, seguido pela diminuição do
ferro de transporte e finalmente com a redução do ferro ligado à hemoglobina, resultando em
anemia clínica (ALMEIDA, 2004).
A deficiência de ferro tem sido considerada a carência nutricional mais prevalente no
mundo, manifestando-se principalmente em gestantes e nas crianças. Nessas, a faixa etária
inferior a 24 meses de vida representa o grupo de maior vulnerabilidade (DEMAYER, 1989).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), nos países em desenvolvimento,
39% das crianças menores de 4 anos e 48,1% das crianças entre 5 a 14 anos apresentam
anemia
(WHO, 2001a).
O Brasil, apesar do crescente desenvolvimento econômico, científico e tecnológico,
situa-se entre os países com maior prevalência em deficiências nutricionais. A anemia é
destacada como a carência nutricional que tem aumentado verticalmente sua prevalência nos
últimos anos, tornando-se um grave e difícil problema de Saúde Pública (MONTEIRO et al.,
2000; ESCODA, 2002).
Dentre as conseqüências que a deficiência de ferro pode acarretar para a saúde infantil
estão o retardo do desenvolvimento mental e motor, alterações comportamentais e
psicológicas, comprometimento do crescimento, do sistema imunológico e digestório
(NEUMAN et al., 2000; WHO, 2001a). O aparecimento da anemia está intimamente
associado à baixa reserva de ferro ao nascer, ao ritmo aumentado de crescimento da criança,
à inadequada ingestão e absorção de ferro da dieta, à presença de parasitoses intestinais e às
perdas sangüíneas (SIGULEM, 1988).
1
8
Do ponto de vista clinico, os sinais e sintomas mais marcantes são caracterizados pelo
cansaço, fadiga, palidez das mucosas, diminuição da capacidade de trabalho físico, alteração
da termorregulação, menor capacidade de concentração e aparecimento de sintomas
gastrointestinais (falta de apetite, flatulência, desconforto epigástrico, náuseas, vômitos,
constipação e diarréia). Na anemia grave podem ser observados os defeitos na estrutura e
função dos tecidos epiteliais, especialmente na língua, unhas, boca e estômago (DEMAYER,
1989).
Muitas dificuldades têm sido encontradas para a prevenção e controle da anemia,
apesar do reconhecimento do impacto dessa afecção pelos profissionais da área de saúde. A
ineficácia das ações de Políticas de Saúde Pública (PSP) caracterizada pela não identificação
dos fatores prevalentes, aliada aos escassos investimentos nas áreas econômicas e de recursos
humanos favorecem acentuadamente o seu crescimento (TROWBRIDGE & MARTORELL,
2002).
Dentre as estratégias disponíveis para o controle da anemia ferropriva podem ser
citadas a educação nutricional com o propósito de aumentar a ingestão de ferro em
populações deficientes; a suplementação oral de ferro para grupos vulneráveis (gestantes e
lactentes); o enriquecimento com ferro dos alimentos mais consumidos pela população; o
controle de doenças infecciosas que podem acarretar depleção das reservas de ferro; as
medidas Públicas de Saúde, a exemplo do calendário vacinal, incentivo ao pré-natal e ainda os
cuidados básicos de saúde na infância objetivando identificar e tratar as deficiências
nutricionais (TROWBRIDGE & MARTORELL, 2002, ASSAO et al., 2004).
É na puericultura que as ações de prevenção e promoção da saúde devem ser buscadas
objetivamente com a finalidade de reduzir a prevalência da anemia ferropriva na infância. A
criança nascida a termo e com peso adequado para a idade gestacional, o aleitamento materno
exclusivo até o sexto mês de vida, seguido de alimentação complementar ajustada são
circunstâncias que contribuem para um crescimento e desenvolvimento adequado do
lactente. Ainda como forma de prevenção da anemia deve ser recomendada a suplementação
profilática com ferro até o segundo ano de vida.
Portanto, na prática pediátrica, essa orientação deve propiciar um aporte de ferro
suficiente para prevenir a anemia. Além disso, outras condições propiciam a ocorrência de
anemia ferropriva como o modo de alimentação, a precária adesão às recomendações
pediátricas, a indisponibilidade de medicamento, entre outras.
Define-se pericultura como um “conjunto de técnicas, empregadas para assegurar o
perfeito desenvolvimento físico, mental e moral da criança, desde o período da gestação até a
19
puberdade”. Este é um serviço de extrema importância no cuidado à saúde da criança, visto
que o profissional se torna uma referência para a família. O puericultor deve ter princípios
éticos e técnicos notórios, além da sensibilidade e da percepção aguçada; ser um bom
observador, saber ouvir e ter espírito crítico e científico.
Muitas doenças que se iniciam na infância, especialmente no primeiro ano de vida, têm
repercussões importantes por toda a vida e podem deixar graves seqüelas. A anemia ferropriva
se inclui entre estas doenças, sendo uma das carências nutricionais mais freqüentes na infância e
que freqüentemente passa despercebida e não recebe o tratamento e a prevenção adequada.
Os médicos puericultores do Hospital Militar efetivamente seguem as recomendações
da Organização Mundial da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria.
A pesquisadora responsável por este estudo é chefe do Serviço de Pediatria do
Hospital Militar e presta atendimento no referido Serviço há mais de 20 anos. Ao assumir o
compromisso técnico e ético de auxiliar a população atendida neste setor, propôs avaliar a
prevalência da anemia ferropriva entre seus usuários e traçar o perfil epidemiológico do
serviço de puericultura em relação a esta carência nutricional, para que no futuro possa
planejar e implementar um serviço de prevenção e controle de anemia ferropriva.
Esta pesquisa procura contribuir para o conhecimento mais minucioso de um grave problema
de saúde pública, não apenas nos seus aspectos gerais e universais, mas também com enfoque
específico regional de uma população assistida pelo Serviço de Saúde do HPM, conhecendo
as suas características sociais e condição individual das crianças amostradas.
Assim, diante da importância da anemia na infância, estudos de prevalência podem
trazer contribuições para melhor avaliação da dimensão do problema, complementados com
intervenções e ações preventivas com o objetivo de reduzir gradativamente as taxas de anemia
entre suas crianças.
20
2 Revisão de Literatura
2.1 Prevalência de anemia ferropriva
A anemia ferropriva é uma carência nutricional muito prevalente principalmente nos
dois primeiros anos de vida, devido tanto ao crescimento acelerado nesta fase da vida quanto
à ingestão inadequada de ferro na dieta. Por ser mundialmente distribuída e por acarretar
conseqüências graves ao crescimento e desenvolvimento na infância, a anemia ferropriva
constitui-se em um grave problema de Saúde Pública (WHO, 2001a), sendo que diversos
estudos no mundo e no Brasil confirmam que as crianças menores de 24 meses e as gestantes
constituem o principal grupo de risco para ocorrência desta deficiência (SZARFARC et
al.,1988; NEUMAN et al., 2000; LACERDA & CUNHA, 2001; SILVA et al., 2001;
BRUNKEN et al.,2002).
Segundo dados da OMS, existe uma prevalência de 20,1% de anemia em crianças
menores de 4 anos em países industrializados e de 39,0% em países em desenvolvimento
(WHO,2001a). A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e a OMS estimam que, para
cada pessoa com anemia, exista, pelo menos, mais uma com deficiência de ferro. Assim, em
uma população com 50% de crianças com anemia – como é o caso de algumas regiões do
Brasil – 100%, apresentam deficiência em ferro (QUEIROZ & TORRES, 2000).
Na Argentina, 47% das crianças entre 9 meses e 24 meses residentes em Buenos Aires,
apresentam anemia, segundo os dados fornecidos pelo Comitê Nacional de Hematologia
(COMITÉ NACIONAL DE HEMATOLOGIA, 2001). Na Bolívia, 44% das crianças menores
de 24 meses também apresentam anemia ferropriva (LÖNNERDAL & DEWEY, 1996). Além
da elevada prevalência encontrada nestes estudos, os autores também verificaram que a baixa
disponibilidade de ferro na dieta poderia ser a principal causa da anemia ferropriva.
No Brasil, 35% das crianças de 1 ano a 4 anos são anêmicas, ou seja, são
aproximadamente 5 milhões de crianças com anemia no nosso país (NEUMAN et al., 2000).
Nas últimas décadas ocorreram mudanças importantes no universo da nutrição, com redução
gradativa dos índices de mortalidade infantil, diminuição da prevalência global da desnutrição
protéico-calórica, havendo predomínio da desnutrição crônica. Todavia, paralelamente,
verificou-se aumento da prevalência de anemia ferropriva em todas as regiões do Brasil
(INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO, 1990).
Considerando os estudos brasileiros sobre anemia, poucos foram aqueles realizados
com populações com tamanho amostral e características homogêneas num grupo populacional
19
2
1
representativo. O número de estudos publicados ainda é considerado bastante limitado, além
de analisar grupos muito específicos como as creches, os Centros de Saúde, os albergues; ou
seja, trabalhos com grupos institucionais, o que dificulta o conhecimento da prevalência real
de anemia ferropriva no país (VANNUCCHI et al., 1992; MONTEIRO et al., 2000).
Os trabalhos científicos publicados e que discutem anemia nas crianças do Amazonas,
Pará, área ribeirinha dos rios Solimões e Negro e a cidade de Manaus, mostraram uma
prevalência de anemia em escolares de 50%, 50%, 29% e 60,5%, respectivamente
(DEVINCENZI et al., 2000)
. Em Rondônia, a prevalência de anemia em área endêmica de
malária foi de 70% nas crianças com idade entre 6 meses e 12 meses (CARDOSO et al.,
1992).
Em Recife, a prevalência de anemia variou de 41% a 77% no grupo populacional de
crianças menores de dois anos, atendidas em duas Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo
que a anemia foi mais prevalente em menores de 1 ano (SALZANO et al., 1985). Estudo
compreendendo quatro municípios da Zona da Mata Meridional de Pernambuco constatou
73,2% de crianças estão anêmicas aos 12 meses de idade, sendo que 28,2% apresentaram
hemoglobina sérica inferior a 9,0 g/dL (LIMA et al., 2004).
Em oito cidades urbanas da Paraíba a prevalência de anemia foi de 36,4% na faixa
etária de 0 a 60 meses. Verificou-se um aumento na prevalência no decorrer dos anos,
passando de 19,3% em 1982 para 36,4% em 2002, caracterizando a anemia como um
problema de importante magnitude em Saúde Pública para esta região (OLIVEIRA et al.,
2002).
Na Bahia, encontrou-se 22,4% de crianças menores de cinco anos anêmicas e na
Paraíba a prevalência foi de 22,7% em crianças menores de seis anos (DEVINCENZI et al.,
2000).
Em Fortaleza, a prevalência em lactentes residentes em áreas periféricas foi bastante
elevada, chegando a 60% (SOARES et al., 2000).
No estudo realizado por ASSIS et al. (1997), no semi-árido do estado da Bahia,
constatou-se uma prevalência de 22,2% nas crianças de 1 mês a 72 meses de idade, sendo que
naquelas menores de 23 meses de idade a prevalência encontrada foi de 50%, confirmando
que crianças desta faixa etária são integrantes de um grupo de maior risco para o
desenvolvimento da anemia ferropriva. Na cidade de Salvador (BA), verificou-se uma
prevalência de anemia de 50% na faixa etária de 0 a 6 meses e de 64,5% na faixa de
6 meses a 12 meses em uma amostra representativa de escolares (ASSIS et al., 2004).
2
2
Em Brasília (DF) a prevalência de anemia entre crianças carentes com idade inferior a
36 meses que freqüentavam creches foi de 29% (SCHIMITZ et al., 1998). Outro estudo
também realizado no Distrito Federal encontrou prevalência de 51% entre crianças de 6 meses
a 24 meses e 39% entre menores de um ano (SOARES, et al., 2000).
BRUNKEN et al. (2002) avaliando crianças menores de 3 anos matriculadas em
creches públicas localizadas em Cuiabá (MT) constataram uma prevalência de anemia de 63%
nas crianças com idade entre 6 meses e 24 meses, sendo que a idade crítica para o
desenvolvimento da anemia ferropriva foi de 18 meses. Ainda na região Centro-Oeste, na
cidade de Goiânia (GO) encontrou-se uma prevalência de 60,9% entre os lactentes atendidos
no ambulatório de pediatria do Centro Integrado de Assistência Médica Sanitária (HADLER
et al., 2002).
Na cidade de São Paulo e Ribeirão Preto, a prevalência de anemia em crianças
menores de 2 anos foi de 57% e 58,2%, respectivamente (DEVINCENZI et al., 2000). Em
Pontal, também no Estado de São Paulo, a prevalência foi de 62,5% na faixa etária de 12
meses a 72 meses (ALMEIDA et al., 2004). Segundo estudo de MONTEIRO et al. (2000),
sobre anemia na infância no município de São Paulo, no período de 1984 a 1996 a prevalência
da mesma aumentou em 25%, passando de 35,6% para 46,9%. A variação da prevalência com
a idade é significativa, aumentando muito do primeiro semestre de vida (33,7%) para o
segundo semestre (71,8%).
No Rio de Janeiro, em dois estudos com crianças na faixa etária de 12 meses a
18 meses, foi verificada uma prevalência de 50% de anemia (LACERDA & CUNHA, 2001;
RODRIGUES et al., 1997), sendo que em um deles a anemia grave esteve presente em 13,2%
das crianças (RODRIGUES et al., 1997).
Estudo realizado em Vitória (ES) por ALMEIDA et al. (2004) constatou prevalência
de 52,8% de anemia na faixa etária de 6 meses a 24 meses. Em Carrancas (MG), 49% das
crianças menores de 6 anos eram anêmicas (LAMOUNIER et al., 2004). Em Belo Horizonte
(MG), estudo realizado por CAPANEMA et al. (2002), encontrou prevalência de anemia em
37,3% das crianças de 0 a 6 anos incompletos, regularmente matriculadas em creches da
Regional Leste de Belo Horizonte. Considerando-se a variável altitude, a prevalência
encontrada de anêmicos foi de 47,8%. Em relação à distribuição da anemia por faixa etária,
encontrou-se maior prevalência em crianças ≤ 24 meses (81,1%), com decréscimo inverso em
relação à idade: 53,7% entre as crianças > 24 meses e ≤ 48 meses e 31,1% nos > 48 meses. Dois
estudos realizados no município de Viçosa (MG) verificaram uma prevalência de anemia de
2
3
60,8% em lactentes de 6 meses a 12 meses (SILVA et al., 2002) e de 63,2% em crianças de 12
meses a 60 meses (MIRANDA et al., 2003).
Os estudos no Sul do país constataram 54% de anemia em crianças de 6 meses a 35,9
meses, residentes no município de Criciúma (SC) (NEUMAN et al., 2000), e de 47,8% em
crianças menores de 3 anos em Porto Alegre (RS) (SILVA, 2001). A prevalência de anemia
em crianças menores de 12 meses atendidas na Pastoral da Criança em Pelotas (RS) foi de
81,1% (SANTOS et al., 2004).
Em outro estudo de abrangência nacional, a prevalência de anemia em 5.146 crianças
menores de um ano, atendidas em serviços de saúde de dez municípios, nas cinco regiões
geográficas brasileiras foi de 55,6%, sendo que naquelas com idade entre 6 meses e 12 meses
a prevalência foi de 51,7%. O baixo peso ao nascer e a alimentação complementar foram
fatores de risco importantes para a anemia (SZARFARC et al., 2004).
Em estudo recentemente publicado por SPINELLI et al. (2005), também de
abrangência nacional, a prevalência de anemia foi de 65,4% em amostra de 2.715 lactentes de
6 meses a 12 meses de idade, atendidos nas UBS de 12 municípios em cinco regiões do país:
Maringá (PR), Porto Alegre (RS), Viçosa (MG), Rio de Janeiro (RJ), Santo André e São
Paulo (SP), Cuiabá (MT), Brasília (DF), Teresina (PI), Salvador (BA), Rio Branco (AC) e
Manaus (AM). Os dados encontram-se sintetizados no Quadro 1.
Quadro 1: Prevalência de anemia ferropriva, em crianças brasileiras.
Fonte Local Faixa etária Prevalência
Devincenzi et al., 2000 Região Norte escolares 29-60,5%
Cardoso et al., 1992 Rondônia 6 a12 meses 70%
Salzano et al., 1985 Recife <24 meses 41-77%
Lima et al., 2004 Zona da Mata Meridional, PE 12 meses 73,2%
Oliveira et.al., 2002 Paraíba 0-60 meses 19,3% em 1982
36,4% em 2002
Soares et al., 2002 Fortaleza, CE 0-24 meses 60%
Assis et al., 1997 Semi-Árido da Bahia 1-72 meses 22,2%
Assis et al., 2004 Salvador,BA 0-12 meses 50-64,5%
Schmitz et al., 1998 Brasília, DF < 36 meses 29%
Soares et al, 2000 Brasília, DF 6-24 meses 51%
Brunken et al., 2002 Cuiabá, MT < 36 meses 63%
Hadler et al., 2002 Goiás, MT 0-24 meses 60,9%
2
4
Almeida et al., 2004ª Pontal, SP 12-72 meses 62,5%
Monteiro et al., 2000 São Paulo, SP 0-60 meses 35,6% em 1984
46,9% em 1996
Lacerda & Cunha, 2001 e
Rodrigues et al., 1997
Rio de Janeiro, RJ 12-18 meses 50%
Almeida et al., 2004b Vitória, ES 6 a 84 meses 27,4%
Lamounier et al., 2004 Carrancas, MG <72 meses 49%
Capanema, 2002 Belo Horizonte, MG < 72 meses 37,3%
Miranda et al., 2003 Viçosa-MG 6-12 meses
12-60 meses
60,8%
63,2%
Neuman et al., 2000 Criciúma, SC 6-35,9 meses 54%
Silva et al., 2001 Porto Alegre, RS < 36 meses 47,8%
Szarfac et al., 2004 Abrangência Nacional 6-12 meses 55,6%
Spinelli et al., 2005 Abrangência Nacional 6-12 meses 65,4%
Fonte: SPINELLI et al., 2005
2.2 Metabolismo do ferro
O ferro é um mineral presente em todas as células do corpo humano e tem um papel
importante em várias funções vitais, tais como, carrear o oxigênio dos pulmões para os
tecidos na forma de hemoglobina, catalisar reações de oxidação, constituir hemeproteínas
(hemoglobina, mioglobina, citocromos, catalase, peroxidase) e enzimas ferro-sulfuradas
(flavoproteínas e hemeflavoproteínas), participar da conversão de β-caroteno em vitamina A e
da síntese de colágeno e metabolismo dos ácidos nucléicos, desintoxicar drogas no fígado e
atuar no funcionamento do sistema imunológico (BOTONI, 1997; CDC, 1998; BRUNKEN &
SZARFARC, 1999; GERMANO & CANNIATTI-BRAZACA, 2002).
Os estoques de ferro são mantidos primariamente na forma de ferritina (fígado), mas
também é estocado na forma de hemosiderina (medula óssea) e seu transporte na corrente
sanguínea é feito pela proteína transferrina. A absorção de ferro ocorre no duodeno e jejuno e
depende da forma em que este se encontra, dos facilitadores e inibidores da absorção, do
estado nutricional de ferro e da taxa de utilização celular.
A quantidade total de ferro no organismo é determinada pela ingestão, perda e estoque
deste mineral. Os indivíduos com reservas insuficientes de ferro ou em estado de hipóxia
25
apresentam uma absorção maior desse nutriente
(CDC, 1998; INSTITUTE OF MEDICINE,
2000; AGGETT et al., 2002).
A composição da dieta exerce grande influência sobre a biodisponibilidade de ferro. O
ferro heme representa a forma altamente absorvida e que está presente exclusivamente nas
carnes vermelhas, aves e peixes. Já o ferro não-heme tem sua absorção afetada pelos tipos de
alimentos ingeridos numa mesma refeição, sendo que existem aqueles facilitadores e
inibidores da absorção desta forma do mineral. No leite materno, apesar da baixa quantidade
de ferro, esse mineral apresenta alto valor biológico, e o leite de vaca predispõe à baixa
absorção intestinal.
Segundo BARBOSA & CARDOSO (2003), os principais facilitadores e inibidores da
absorção do ferro não-heme estão registrados no Quadro 2.
Quadro 2- Facilitadores e inibidores da absorção do ferro não-heme.
Facilitadores Inibidores
• carne vermelha
• aves
• peixes
• ácido ascórbico
• outros ácidos orgânicos (ácido cítrico, ácido
málico, ácido tartárico, ácido lático)
• fitatos
• polifenóis
• taninos
• fosfatos
• cálcio
• aditivo alimentar ()
• albumina e caseína
Fonte: BARBOSA & CARDOSO, 2003.
2.3 Avaliação do estado nutricional de ferro
A escolha do indicador para avaliar o estado nutricional de ferro depende do estágio da
deficiência de ferro. No primeiro estágio, chamado de estágio de depleção de ferro, observa-
se depleção dos estoques pela concentração sérica de ferritina. No segundo, denominado
estágio de deficiência de eritropoiese de ferro, ocorre redução da saturação da transferrina,
aumento da protoporfirina eritrocitária e elevação da capacidade de ligação total do ferro. No
último estágio, denominado de estágio da anemia ferropriva, observa-se redução da
concentração sérica de hemoglobina, hematócrito e índices hematimétricos (COOK, 1999;
WHO, 2001a). No Quadro 3 encontram-se registrados os pontos de coorte utilizados no
diagnóstico da deficiência de ferro.
2
6
Antes mesmo da instalação do quadro de anemia ferropriva, a deficiência de ferro
pode provocar uma redução nas enzimas dependentes de ferro, prejudicando desta forma a
respiração celular e o metabolismo energético, determinando um quadro clínico de fadiga e
apatia (TABOADA, 1983).
Quadro 3 - Níveis de referência para deficiência de ferro, utilizando diferentes parâmetros
laboratoriais
Parâmetros Níveis de referência
Hemoglobina (1)
6 – 59 meses: < 11g/dL
5 – 11 anos: < 11,5 g/dL
12 – 15 anos: < 12g/dL
Hematócrito (1)
6 – 59 meses: < 33%
5 – 11 anos: < 34%
12 – 15 anos: < 36%
Ferritina (1)
< 12µg/L
Ferro sérico (2)
< 13µmol/L
Saturação de transferrina (3)
Redução de 15 a 16%
Capacidade total de ligação do ferro (3)
> 70 µmol/L
Protoporfirina eritrocítica (1)
Menores de 5 anos: >70µg/dL de eritrócitos
>2,6µg de hemoglobina
>61mmol/mol de heme
Maiores de 5 anos: >80µg/dL de eritrócitos
>3µg de hemoglobina
>70mmol/mol de heme
VCM (Volume corpuscular médio) (1)
1 – 2 anos: < 67 fl
2 – 5 anos: < 73 fl
5 – 8 anos: < 74 fl
HCM (Hemoglobina corpuscular média) (1)
1 – 2 anos: < 22 pg
2 – 5 anos: < 25 pg
5 – 8 anos: < 25 pg
CHCM (Concentração de hemoglobina
corpuscular média) (1)
1 – 2 anos: < 32 g/L
2 – 5 anos: < 32 g/L
5 – 8 anos: < 32 g/L
RDW (Amplitude de variação dos eritrócitos)(4)
> 14%
(1)WHO, 1972; (2)
COOK et al., 1992; (3)
PAIVA et al., 2000; (4) CHOI & REIN, 1998
2
7
2.4 Determinantes da anemia ferropriva na infância
A deficiência de ferro na primeira infância está associada a vários fatores, dentre estes,
destacam-se as baixas reservas de ferro ao nascer, a intensa velocidade de crescimento da
criança, a ingestão inadequada de ferro e as perdas sanguíneas. Durante a gestação, a mãe
fornece ao feto o aporte adequado de ferro e, se o estado nutricional materno deste nutriente
encontra-se prejudicado, a saúde de ambos estará comprometida. O quadro clínico de
comprometimento da saúde materna tende a agravar-se, uma vez que o feto tem prioridade no
fornecimento de ferro (DALLMAN et al., 1980). As reservas de ferro ao nascer são
proporcionais ao peso do bebê e o último trimestre da gestação é o principal período para
formação das reservas fetais. Assim, o baixo peso ao nascer e a prematuridade também estão
relacionados à ocorrência da anemia (SIGULEM, 1988).
O intenso crescimento durante o primeiro ano de vida faz com que as necessidades de
ferro durante esta etapa sejam maiores. Uma criança a termo eleva três vezes o seu peso
corporal e em duas vezes a sua necessidade de ferro corporal. Considerando que o leite
materno é o alimento ideal para a criança até o sexto mês de vida, o desmame precoce e a
alimentação complementar inadequada podem resultar em ingestão deficiente de ferro,
prejudicando o pleno desenvolvimento do lactente (LÖNNERDAL,1984).
As condições socioeconômicas desfavoráveis podem comprometer, de forma indireta,
a deficiência de ferro. Aliado a estas condições desfavoráveis, o consumo inadequado de
alimentos que contêm ferro, dietas com baixa biodisponibilidade do mineral, baixo nível
educacional, maior exposição a condições sanitárias inadequadas e precário acesso aos
Serviços de Saúde corroboram para o surgimento dessa deficiência (QUEIROZ & TORRES,
2000).
Os fatores envolvidos na etiologia da anemia ferropriva em crianças são as condições
socioeconômicas desfavoráveis (baixa renda, baixa escolaridade dos pais, constituição
familiar com grande número de crianças), consumo alimentar inadequado (introdução precoce
da alimentação complementar, dieta inadequada em ferro e com baixa biodisponibilidade
deste mineral), dificuldade na assistência à saúde (precária assistência pré-natal e falta de
acompanhamento do desenvolvimento e crescimento da criança), morbidez elevada e
comprometimento dos fatores biológicos, como a idade (prevalência mais acentuada em
crianças de 6 meses a 24 meses) (OSÓRIO, 2002).
2
8
2.5 Conseqüências da anemia ferropriva na infância
A anemia ferropriva é uma doença que pode ter repercussões muito importantes no
crescimento, imunidade e desenvolvimento psicomotor, sendo que a gravidade das seqüelas é
muito variável e depende sobretudo da intensidade e duração da afecção, bem como da época
da vida em que esta carência nutricional ocorre, ressaltando que no início da vida as
repercussões neurológicas podem ser irreversíveis (DALLMAN et al, 1992).
Os dois primeiros anos de vida da criança são marcados por rápido crescimento e
desenvolvimento físico e social, sendo um período no qual ocorrem muitas transformações
orgânicas que são afetadas pela alimentação e ingestão de nutrientes (EUCLIDES, 2000). O
ferro é um micronutriente muito importante para o processo de crescimento e
desenvolvimento na infância. Estudos mostram que crianças suplementadas com ferro têm
crescimento e ganho de peso satisfatórios e redução de morbidez (LUNDSTRÖM & SIMES,
1980; ANGELES et al., 1993; TORRES et al. 1994).
A associação entre a deficiência de ferro e as doenças infecciosas é bastante
controversa. Sabe-se que a deficiência de ferro pode comprometer a função imunitária e
conseqüentemente propiciar maior risco de infecções. Ao mesmo tempo, uma série de
mudanças pode ocorrer no metabolismo de ferro devido a doenças inflamatórias e infecciosas
e que atuam como fatores de confusão quando é avaliado o estado nutricional do ferro. Já as
parasitoses representam menor importância na associação com anemia em lactentes, já que
estas infestações ocorrem mais frequentemente em crianças com idade superior a cinco anos
(OSÓRIO, 2002).
O desenvolvimento cognitivo também pode ser afetado pela deficiência de ferro. Sabe-
se que o ferro está ligado diretamente à formação e funcionamento do sistema nervoso,
acarretando prejuízos nos processos de mielinização e disfunção de neurotransmissores,
especialmente a dopamina que está ligada diretamente ao processo de aprendizagem
(LOZOFF, 1991; LOZOFF, 1998).
Estudos experimentais mostraram que a deficiência de ferro está associada a uma
menor concentração de ferro no cérebro (YOUDIM et al., 1989). Segundo LOZOFF, 1998,
existe uma relação entre o comportamento da criança e os estímulos recebidos do meio
externo. É notório que as crianças anêmicas, por serem menos ativas e explorarem pouco o
ambiente, acabam induzindo comportamentos menos estimuladores por parte de seus
cuidadores. Esta pequena interação com o meio externo causa prejuízo ao desenvolvimento
social, emocional e motor das crianças anêmicas que, em sua maioria, apresentam
29
características comportamentais como indecisão, tensão, retração, infelicidade, sonolência e
cansaço fácil. Neste estudo, a relação das crianças com a mãe também foi investigada e o
autor observou que as crianças anêmicas são amamentadas por menor período de tempo, as
mães são menos favorecidas intelectualmente e vivem em ambientes menos estimuladores.
Estudos realizados com famílias de crianças desnutridas verificaram que essas eram
bastante diferentes das famílias de crianças eutróficas, no que se refere ao maior número de
crianças na família, problemas nas relações conjugais, ausência ou falta do envolvimento do
pai com a criança, alcoolismo, mãe com infância problemática, gravidez não desejada, baixa
escolaridade materna, entre outros fatores (MONTE, 2000; CARVALHAES et al., 2002).
2.6 Medidas de prevenção e controle da anemia ferropriva
Pelo fato da anemia ferropriva ser considerada um grave problema de Saúde Pública,
acometendo aproximadamente 50% das crianças menores de cinco anos, o Ministério da
Saúde aprova a Portaria 730, de 13 de maio de 2005, que institui o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro. Este se destina a prevenir a anemia ferropriva mediante a
suplementação alimentar universal de crianças entre 6 meses e 18 meses de idade, gestantes a
partir da 20ª semana gestacional e mulheres até o 3º mês pós-parto, em observância ao
Manual Operacional definido pela Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Estudo de efetividade da prescrição preventiva, utilizando doses semanais de sulfato
ferroso para crianças entre 6 meses e 59 meses de idade, por um período de 6 meses,
constatou um ganho médio de hemoglobina de 4,0 g/L e queda na prevalência de anemia de
mais de 50% dos casos (MONTEIRO et al., 2002).
Em Cuiabá (MT) a suplementação semanal durante 4 meses para crianças menores de
3 anos em seis creches resultou em um acréscimo médio da hemoglobina de 1,6 g/L e redução
da prevalência de anemia para um terço dos casos. Além disso, ao término da suplementação,
foram acrescidos mais cinco meses de orientação alimentar, e, com isso, reduziu a prevalência
inicial a um quarto dos casos (BRUNKEN et al., 2004).
Os dados coletados do Projeto Favela, da Escola Paulista de Medicina da USP,
demonstram que atividades de educação e promoção das ações básicas de saúde
desempenham papel fundamental na prevenção e controle de carências nutricionais como a
anemia (DEVINZENCI, 2004).
19
30
Também os estudos de LESSA et al. (2003) verificaram que após o estabelecimento de
um conjunto de ações preventivas, a prevalência de anemia de maior gravidade apresentou
redução de 33% para 7%, sendo que a média de hemoglobina elevou-se significantemente de
9,8 g/dL para 10,9 g/dL após as intervenções.
Com relação à profilaxia da anemia ferropriva, a Sociedade Brasileira de Pediatria
recomenda a administração medicamentosa à base de ferro, seguindo o protocolo abaixo
(SBP,1995):
• Recém-nascido a termo e com peso adequado para a idade gestacional: administrar 1
mg de ferro elementar/kg de peso/dia, após a introdução da alimentação
complementar, até o segundo ano de vida.
• Recém-nascido prematuro ou de baixo peso: administra-se 2 mg de ferro elementar/kg
de peso/dia, a partir do 30
o
dia de vida até o 3
o
mês; após esta fase administrar 1
mg/kg/dia até o segundo ano de vida.
A dose preconizada para tratamento da anemia é de 3 a 5 mg de ferro
elementar/kg/dia.
Ressalta-se que a Sociedade Americana de Pediatria (SAP) preconiza que a dose
máxima de ferro deva ser de 15 mg/dia, independente do peso da criança.
Rocha et al. (2006) em estudo realizado em creches em Belo Horizonte, com a
utilização de água fortificada com ferro e vitamina C para a prevenção e tratamento da anemia
ferropriva, observou que após 5 meses de fortificação da água, a prevalência de anemia
passou de 37,1% para 11,5% e a média de hemoglobina passou de 11,8±1,3 g/dl para
12,9±1,4 g/dl.
Existe um consenso entre vários pesquisadores que a anemia ferropriva pode
comprometer o crescimento e o desenvolvimento infantil. Este comprometimento tem origem
no fornecimento inadequado de energia, de macro e de micronutrientes, estando o ferro entre
estes últimos. Durante a primeira infância, devido ao crescimento acelerado, faz-se necessário
uma demanda expressiva de ferro e, caso esta necessidade não seja atingida, admite-se que
pode ocorrer uma desaceleração do crescimento (CHAWANG et al., 1988; BATISTA-
FILHO& FERREIRA et al., 1996; MONTE et al., 2001; BATISTA-FILHO et al., 2003).
Além da profilaxia medicamentosa, outras estratégias também podem ser utilizadas na
prevenção da anemia ferropriva. A educação nutricional representa uma estratégia principal,
já que a mãe pode ser orientada em relação ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros
quatro meses de vida, instruída na introdução adequada da alimentação complementar quanto
aos tipos e consistência dos alimentos, fontes adequadas de ferro e esclarecida quanto aos
31
alimentos facilitadores e inibidores da absorção de ferro. A utilização de alimentos
fortificados com ferro é outra medida de caráter profilático que pode auxiliar no combate à
anemia ferropriva, já que não implica em modificações de hábitos alimentares (CARDOSO &
PENTEADO, 1994; DEVINZENCI et al., 2000).
Outro tipo de medida profilática é a adequada assistência materno-infantil. A correção
de problemas relacionados à saúde global à gestante, o acompanhamento pré-natal, a
assistência ao parto e a atenção ao puerpério são medidas importantes na prevenção de fatores
de risco para anemia, a exemplo do baixo peso ao nascer e da prematuridade (DEVINZENCI
et al., 2000).
As ações nos SBS podem contribuir para uma redução efetiva dos quadros de
deficiências nutricionais como a anemia. Através dos mesmos, o diagnóstico precoce se torna
possível e medidas adequadas de educação, controle e intervenção são possíveis de serem
realizadas pelos profissionais de saúde junto às gestantes e nutrizes.
32
3 Objetivo
3.1 Objetivo geral
Determinar a prevalência de anemia por deficiência de ferro em crianças na faixa
etária de 6 meses a 24 meses de idade atendidas no ambulatório de puericultura do Hospital
da Polícia Militar de Minas Gerais.
3.2 Objetivos específicos
Avaliar o estado nutricional de crianças na faixa etária de 6 meses a 24 meses atendidas
no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais.
Investigar a situação de aleitamento materno de crianças na faixa etária de 6 meses a 24
meses atendidas no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar de Minas
Gerais.
Identificar os possíveis fatores de risco para anemia ferropriva em lactentes de 6 meses a
24 meses atendidos no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar de Minas
Gerais.
33
4 Metodologia
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo com delineamento do tipo transversal e pesquisa descritiva para
avaliação e diagnóstico da anemia ferropriva nas crianças de 6 meses a 24 meses de idade
atendidas no ambulatório de puericultura do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais,
durante o período de agosto a dezembro de 2004.
4.2 Histórico do Hospital da Polícia Militar
O Hospital da Polícia Militar (HPM) foi o terceiro hospital geral fundado em Belo
Horizonte, tendo sido precedido pela Santa Casa de Misericórdia (1899) e pelo Hospital de
Isolamento (1910).
Nos primeiros anos de existência da nova capital do Estado de Minas Gerais, a
Brigada Policial, doravante denominada Força Pública, e atualmente Polícia Militar do Estado
de Minas Gerais não possuía nenhum serviço de saúde constituído e muito menos uma sede
própria (Hospital).
Os oficiais e praças recebiam atendimento médico na Santa Casa, sendo internados em
um setor especial, chamado “Enfermaria Militar”. Com o passar do tempo o atendimento na
Santa Casa tornou-se insatisfatório devido ao número crescente de militares na nova capital,
havendo também a necessidade de tratamento dos seus familiares.
Com o objetivo de solucionar o problema, o Governador do Estado de Minas Gerais,
Júlio Bueno Brandão, cria o Serviço de Saúde da Força Pública e o Hospital da Polícia
Militar, através da lei nº 597 de 30 de agosto de 1913, tendo sido aprovado o regulamento de
seu funcionamento no dia 16 de dezembro de 1913, através do Decreto nº 4060.
No dia 1º de junho de 1914 foi inaugurado o Hospital da Polícia Militar, localizado à
rua Manaus, entre Álvares Maciel e Padre Marinho, no bairro Santa Efigênia, próximo ao 1º
Batalhão de Polícia Militar da capital. O Hospital possuía 60 leitos, gabinete médico e
dentário, sala de operações, farmácia, sala de Raio-X com aparelho de Raio-X moderno para
aquela época. Fizeram parte do quadro clínico do hospital muitos médicos ilustres a exemplo
de Dr. Juscelino Kubitschek e Dr. Guimarães Rosa.
34
Atualmente, o corpo clínico do hospital é constituído por profissionais de diversas
especialidades, contando com um número representativo de mestres e doutores. Atualmente as
especialidades estão assim distribuídas:
Anestesiologia
Angiologia e cirurgia vascular
Assistência farmacêutica
Cirurgia geral e pediátrica
Cirurgia plástica
Clínica médica
Dermatologia
Endocrinologia
Fisioterapia
Gastroenterologia
Geriatria
Ginecologia
Homeopatia
Neurologia
Odontologia
Oncologia
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Pneumologia
Proctologia
Psicologia
Psiquiatria
Reumatologia
Serviço de enfermagem
Urologia
Além do plano assistencial na área da saúde, o Hospital Militar tem excelência
acadêmica para alunos de graduação, em forma de estágios e correlatos e também oferece
diversos programas de Residência Médica autorizados pelo Ministério da Educação e Cultura.
35
A filosofia do hospital é o acolhimento e a humanização da atenção prestada aos
usuários. A humanização é uma prioridade, sendo que todos os funcionários civis e militares
realizam com freqüência cursos de capacitação, aperfeiçoamento e qualificação na prestação
de serviços. A educação continuada também é rotineiramente incentivada a todos os
profissionais que integram o quadro de saúde do HPM.
O Serviço de Pediatria é composto por 23 médicos militares e 14 médicos civis, além
de 8 médicos residentes. No Serviço de Puericultura, local desse estudo, são atendidas cerca
de 500 crianças por mês. Estas consultas são agendadas mensalmente e atendem crianças
desde o segundo ano de vida.
4.3 Critérios de inclusão
Crianças na faixa etária de 6 meses a 24 meses atendidas no Ambulatório de
Puericultura do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais
4.4 Critérios de exclusão
• Presença de doenças crônicas previamente diagnosticadas na entrevista como asma,
bronquite, diabetes, cardiopatias, nefropatias, dentre outras.
• Crianças portadoras de doenças crônicas (renais, imunodeficiências, paralisias
cerebrais e cardiopatias congênitas cianóticas).
• Presença de doenças hematológicas conhecidas, à exceção da anemia ferropriva;
entre elas drepanocitose, esferocitose congênita, talassemia, deficiência da enzima
eritrocitária glicose-6-fosfatodesidrogenase, anemia hemolítica, etc.
• Crianças sabidamente portadoras de anemias de outra etiologia (hemoglobinopatias,
anemias hemolíticas e anemia megaloblástica).
• Presença de doenças que pudessem interferir no crescimento ou deformidades que
comprometessem as medidas antropométricas.
• Crianças que no dia do exame apresentaram qualquer manifestação de doença aguda
(febre, diarréia, vômitos, entre outros), porque sabidamente a presença de processos
inflamatórios agudos e/ou crônicos acarreta alterações nos níveis de hemoglobina.
• Impossibilidade de obtenção do Termo de consentimento informado (Anexo 3).
36
4.5 Seleção da Amostra
Todos os pacientes têm prontuário médico que contempla a história clínica atual,
história patológica pregressa, história familial e condição socioeconômica (constituição
familiar, escolaridade, renda familiar, número de pessoas na família, etc), antecedentes
pessoais (condições de gestação e nascimento, viroses da infância, vacinação, etc).
De cada criança era obtido, em uma única vez, os seguintes dados, que constavam do
protocolo de pesquisa que foi aplicado em forma de Questionário (Anexo 5):
• identificação da criança e da mãe, através de entrevista com os pais ou responsáveis
• variáveis socioeconômicas dos pais
• dados referentes à criança (peso e comprimento ao nascer, duração da gestação,
ordem de nascimento e tipo de parto)
• variáveis específicas da amamentação e do leite materno
• complementação alimentar
• morbidez apresentada no mês de coleta de sangue
• profilaxia com composto ferroso
• medicamentos
• exames complementares de diagnóstico para anemia
• antropometria e avaliação bioquímica
A amostra inicial calculada foi de 181 crianças, determinada a partir dos seguintes
parâmetros: número médio de crianças menores de 24 meses atendidas no setor de puericultura
do Hospital da Polícia Militar (N = 375), freqüência esperada de anêmicos na população da
pediatria = 35% (levando em consideração o Trabalho publicado por CAPANEMA, 2002),
margem de erro = 5% e uma confiabilidade (1-α) = 95%. Para essa análise foi utilizando o
programa Statcalc do software Epi Info, versão 6.04, (DEAN et al.,1996).
Trata-se de uma amostra não probabilística, em que foi utilizado o critério de
acessibilidade. Foram selecionadas as crianças que o pesquisador teve acesso durante a coleta
de dados, admitindo que estes possam representar o universo estudado. Assim, foram
selecionadas todas as crianças com idade de 6 meses a 24 meses que freqüentaram o
Ambulatório de Puericultura do Hospital da Polícia Militar, no período de agosto a dezembro
de 2004. Neste período, foram atendidas em média 515 crianças de 0 a 24 meses, no
Ambulatório de Puericultura do Hospital da Polícia Militar.
3
7
Desse total, inicialmente foram selecionadas 211 crianças para compor a amostra deste
estudo. Dessas, 54 crianças foram excluídas por apresentarem doenças agudas no dia da
avaliação. Assim, a amostra final foi constituída por 157 crianças (Figura 1). É importante
ressaltar que não houve nenhuma criança excluída por apresentar hemoglobinopatia, doenças
graves ou porque seus responsáveis se recusassem a participar do estudo.
FIGURA 1 - Diagrama de distribuição da Amostra.
4.6 Coleta de dados
Após concordarem em participar do estudo e assinarem o termo de consentimento
informado (Anexo 1), os responsáveis responderam um questionário pré-codificado (Anexo 2).
O questionário tinha por objetivo obter as seguintes informações: identificação da
criança (sexo, data de nascimento, peso ao nascer, comprimento ao nascer e duração da
gestação), condições socioeconômicas (escolaridade e ocupação dos pais, estado civil da mãe,
AMBULATÓRIO DE
PUERICULTURA DO HPM/MG
3
8
renda familiar, número de pessoas que moram na casa), morbidez atual, ingestão de
suplementos contendo ferro e demais medicamentos e práticas alimentares.
4.7 Avaliação antropométrica
O peso das crianças foi aferido em balança eletrônica pediátrica – Filizola Baby, com
capacidade de 15kg com divisão de 5g. As crianças foram despidas e posicionadas deitadas
sobre a concha anatômica da balança, de forma confortável e segura.
O comprimento foi obtido utilizando-se um antropômetro horizontal, com a régua
graduada em centímetros e subdividida em milímetros, com extensão de 100 cm. Posicionou-
se a criança em decúbito dorsal, apoiando a cabeça no plano vertical (parte fixa do
antropômetro). Os joelhos eram alinhados sobre a superfície de apoio, as pernas estendidas e
os pés encostados na parte móvel formando um ângulo reto com a mesma (JELLIFFE, 1966;
WHO, 1995).
FIGURA 2
– Balança eletrônica pediátrica – Filizola Baby, com capacidade de 15kg com
divisão de 5g.
39
As balanças eram aferidas a cada pesagem e os antropômetros, por serem de material
não deformável, necessitaram apenas de revisão periódica do seu adequado posicionamento
na mesa conforme preconizado por NOGUEIRA DE ALMEIDA (2001) em sua Tese de
Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, em 2001.
FIGURA 3
– Régua antropométrica de madeira envernizada ao natural com 1 metro de
comprimento, com escala.
FIGURA 4 – Lactente sendo pesado na consulta de rotina de Puericultura no HPM/MG.
4
0
Para a avaliação do estado nutricional, foram calculados os índices peso/idade,
estatura/idade e peso/estatura e os mesmos foram expressos em z-escore (unidades de desvio
padrão) e comparados com a referência antropométrica do Center for Disease Control (CDC,
2000).
Para os índices analisados, as crianças que apresentaram os valores de z-score menores
que –2,00 foram classificadas como desnutridas. Para os índices peso/idade e peso/estatura,
ou déficit estatural, para estatura/idade; as que se encontraram no intervalo entre -2,00
├ -1,00
foram classificadas como risco de desnutrição ou de déficit estatural; as que apresentaram o
valor de z-score igual ou maior que -1,00 e menor ou igual a 1,00 foram classificadas como
eutróficas para os índices peso/idade e peso/estatura. Já para o índice estatura/idade todos que
estavam em -1,00 ou acima deste valor foram classificadas como eutróficas. Para caracterizar
o estado nutricional como risco de sobrepeso e sobrepeso propriamente dito considerou-se os
intervalos de 1,00 ┤2,00 e >2,00 para o diagnóstico, respectivamente. Utilizou-se na análise
dos dados antropométricos o software Epi Info, versão 2002.
FIGURA 5
– Lactente sendo medido durante a consulta de rotina de Puericultura no
HPM/MG.
4
1
4.8 Avaliação bioquímica
Todos os participantes do estudo receberam uma guia para a realização do hemograma
no laboratório do Hospital da Polícia Militar. As crianças com níveis de hemoglobina inferior
a 11,0 g/dL realizaram o exame de ferritina para confirmação da anemia ferropriva.
Entretanto, a coleta de sangue foi realizada apenas uma vez em cada criança.
O diagnóstico da anemia foi realizado por meio da determinação da concentração de
hemoglobina e da concentração de ferritina sérica. Foram consideradas anêmicas aquelas
crianças que apresentaram concentração de hemoglobina inferior a 11,0 g/dL
(DEMAYER,1989) e concentração de ferritina sérica inferior a < 12µg/L (WHO, 2001a).
Para definição dos graus de anemia, utilizaram-se as seguintes categorias: anemia grave
(hemoglobina < 7,0 g/dL); anemia moderada (hemoglobina entre 7,0 e 9,0 g/dL) e anemia
discreta (hemoglobina > que 9,0 g/dL e menor que 11,0 g/dL), segundo a classificação de
DEMAYER (1989).
4.9 Coleta de material
As crianças chegavam ao ambulatório acompanhadas de seus responsáveis, para
consulta agendada de puericultura. O responsável pela criança foi informado sobre a pesquisa
e convidado a participar.
O questionário foi aplicado e preenchido pelos médicos da puericultura e alunos da
UFMG, devidamente treinados e orientados pelo pesquisador.
Após a consulta e análise dos critérios de exclusão, a criança era encaminhada ao
laboratório do Hospital Militar. As guias de pedido de exame eram identificadas para facilitar
a execução e obtenção de dados.
No laboratório, o sangue venoso (cerca de 1,5 ml) era colhido por técnicos de
enfermagem, na sala para coleta de exames de crianças, que era separada, para melhor
conforto das mesmas. A criança era posicionada em decúbito dorsal na cama apropriada para
punção venosa. Após garroteamento do membro a ser puncionado, era feita assepsia com
álcool 70%. A seringa usada era descartável, de 5 ml e a agulha de 25/7. A seguir, era feita a
compressão do local puncionado de 3 a 5’.
No sangue para hemograma havia anticoagulante (EDTA) e no material retirado para
dosagem de ferritina usou-se o soro sem anti-coagulante. Após o término, era dada ficha de
lanche para as crianças maiores de 1 ano.
4
2
O hemograma foi feito no aparelho SYSMEX SF 3000 automático. O sangue foi
homogenizado e só no caso de dúvida foi feita leitura da lâmina. O material ficou armazenado
em geladeira, em torno de cinco dias, para depois ser desprezado.
A dosagem de ferritina foi feita no aparelho AXSYM. Os resultados dos exames sob
coordenação da patologista clínica eram diretamente entregues ao pesquisador.
FOTO 1 APARELHO
FIGURA 6 – Sala de coleta de exame infantil do HPM/MG.
FIGURA 7 – Aparelho SYSMEX SF 3000 automático utilizado para fazer o hemograma.
43
4.10 Conceitos e terminologias relacionados ao aleitamento
Segundo a Organização Mundial da Saúde e a Organização Panamericana da Saúde
(OMS/OPAS, 1991) as categorias de aleitamento são definidas como:
- Aleitamento Materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente da mama ou
extraído, independente de estar recebendo qualquer outro alimento ou líquido, incluindo leite
não humano.
- Aleitamento Materno Predominante: quando a criança recebe além do leite materno,
diretamente da mama ou extraído, água ou bebidas a base de água como suco de frutas e chás.
4.11 Análise dos dados
Os dados foram tabulados e analisados no software Epi Info-6.04 (DEAN et al., 1996),
EPI Info versão 2002 e o Statistics Personal of Social Sciences, SPSS 10.0.
O teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar o tipo de
distribuição das variáveis do estudo. A associação entre as variáveis categóricas foi verificada
pelo teste do Qui-Quadrado e quando a frequência esperada foi inferior a 5 em uma das
caselas utilizou-se o teste de Fisher. A Odds Ratio (OR) e seus intervalos de confiança de
FIGRURA 8 – Aparelho AXSYM utilizado para fazer a dosagem da ferritina.
4
4
95% (IC-95%) foram calculados para determinar possíveis fatores de risco para a anemia.
Adotou-se como nível de significância estatística o valor de p < 0,05.
4.12 Aspectos Éticos
O projeto foi aprovado pela Câmara Departamental do Departamento de Pediatria e
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais – COEP (Anexo
3). Previamente à coleta de dados, foi apresentado aos pais ou responsável legal pela criança o
Termo de Consentimento. As crianças com o diagnóstico de anemia receberam o tratamento
da doença de acordo com o protocolo da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), conforme
foi referendada na revisão de literatura dessa pesquisa.
4
5
5 Resultados e Discussão
5.1 características da população
Para a composição da amostra foram contactadas 211 crianças, na medida em que
estas buscavam atendimento no ambulatório de puericultura do Hospital da Polícia Militar de
Minas Gerais. Deste total, 157 foram incluídas nas análises, por preencherem os critérios de
inclusão do estudo.
Com relação às características das crianças avaliadas observou-se que a mediana de
idade foi de 9 meses, sendo que 98,6% tinham menos de 18 meses. Vários estudos mostram
esta faixa etária como de risco para a anemia ferropriva (SZAFARC et al., 1988; ASSIS et al.,
1997; NEUMANN et al, 2000; SILVA et al., 2001).
A distribuição por sexo, nesta população se deu de forma muito homogênea sendo
54,8% do sexo feminino e 45,2% do sexo masculino conforme é demonstrado na Tabela 1.
Ocorreu um predomínio de crianças na faixa etária de 6 meses a 12 meses. Esses achados
devem-se à estrutura referenciada exclusiva do Serviço de Puericultura aos usuários de saúde
da Polícia Militar do Estado de Minas Gerais por representar uma unidade-padrão para
lactentes com adequada disponibilidade material (berços, fraldas, mamadeiras, etc) e recursos
humanos treinados e capacitados através de cursos de reciclagem e capacitação.
TABELA 1 – Características relacionadas à faixa etária e ao sexo das crianças atendidas no
serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte,
2004.
Variável
Freqüência
N
%
sexo
masculino 71 45,2
feminino 86 54,8
idade (meses)
6-12 129 82,2
12-18 26 16,4
18-24 2 1,2
Apesar da carência de levantamentos de trabalhos nacionais sobre a prevalência da
anemia ferropriva no Brasil, os quadros epidemiológicos demonstrados por diversos estudos
realizados em diferentes regiões indicam elevadas freqüências de anemia (VANNUCCHI et
al., 1992; SZARFARC et al., 1995, SPINELLI, et al. 2005). Segundo a OMS, 10% das
4
6
crianças menores de 12 meses que residem em países desenvolvidos e cerca de 50% daquelas
que residem nos países em desenvolvimento estão anêmicas nessa faixa etária (FREIRE,
1998).
A prevalência de anemia encontrada nesta Tese de Dissertação foi de 27,4%, sendo
que 83,7% das crianças anêmicas apresentou anemia discreta (Hb11-9 g/dL), 17,3%
moderada (Hb 9-7 g/dL) e não foi observado nenhum caso de anemia grave (Hb <9,5g/dl)
(Tabela 2). Estes achados foram muito diferentes dos estudos feitos nas UPS de Recife, em
que 85% de crianças anêmicas encontravam-se na faixa etária de 6 meses a 11 meses e 82%
na faixa etária entre 12 meses e 23 meses de idade (ROMANI, et.al., 1991).
Em uma amostra de 2.992 crianças, com idades compreendidas entre 6 meses e
23 meses, atendidas dentro da demanda espontânea de 160 UBS, em 63 municípios do Estado
de São Paulo, foram detectadas 59% das crianças com valor de hemoglobina sérica inferior a
11,0 g/dl e, em 25% valor inferior a 9,5 g/dl (TORRES, et.al., 1994).
TABELA 2 - Prevalência de anemia nas crianças atendidas no serviço de puericultura do
Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variável
Frequência
N %
anemia
Não 114 72,6
Sim 43 27,4
anemia discreta (Hb11-9 g/dL)*
36 83,7
anemia moderada (Hb 9-7 g/dL) *
7 16,3
*Prevalência entre os anêmicos (N=43).
A média mais baixa de hemoglobina ocorreu nas crianças com idade inferior a 18
meses sendo este valor de 11,4±1g/dl (Tabela 3). Este aumento progressivo das médias de
hemoglobina também foi observado por diversos estudos no Brasil (SALZANO, et al., 1984;
ROMANI, et al., 1991; ROCHA, 2006).
TABELA 3 - Média de hemoglobina, por faixa etária, das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Faixa Etária
(meses)
Freqüência
Média Hb (g/dL) N
%
6-12 11,48 ± 1,12 129 82,2
12-18 11,49 ± 1,57 26 16,4
18-24 12,55 ± 1,90 2 1,2
47
A deficiência de ferro esteve presente em 55,8% das crianças anêmicas avaliadas, e a
média de ferritina sérica foi de 14,29 µg/L (DP = ±13,5) (Tabelas 4 e 5).
TABELA 4 - Concentração de ferritina entre as crianças anêmicas atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variável
Freqüência
N %
concentração de ferritina nas crianças anêmicas
≥12µg/L 19 44,2
<12µg/L 24 55,8
Total 43 100
TABELA 5 - Valores de hemoglobina e ferritina séricas das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variáveis Média ± DP Mediana Mínimo e Máximo
hemoglobina* 11,49 ± 1,21 11,6(1)
7,10 - 14,10
ferritina** 14,29 ±13,50 8,6 0,77 - 46,98
(*) hemoglobina (n=157)
(**) ferritina de anêmicos (n=43)
1
Não apresentou distribuição normal
DP = desvio-padrão.
Das 19 crianças anêmicas avaliadas, 47,4% (n=9) tinham história clínica de infecção
nos últimos 15 dias que antecederam a coleta do sangue.
A ferritina sérica pode elevar-se com os processos infecciosos agudos, inflamações,
neoplasias e doenças hepáticas (BAYNES, 1996; WHARTON, 1999). Na verdade, o valor da
ferritina expressa estoques de ferro depletados somente naqueles pacientes que não
apresentam infecção. Isso é explicado pelo fato da apoferritina ser uma proteína de fase aguda,
que encontra-se elevada em resposta a algum processo infeccioso ou inflamatório (WHO,
2001b). Para evitar os possíveis efeitos da infecção nos indicadores do estado nutricional de
ferro tem-se sugerido a dosagem da proteína C reativa como controle (OLIVARES et al., 2000).
Outra desvantagem em relação à utilização da ferritina sérica na avaliação nutricional
refere-se ao custo dispendioso do exame; quando comparado ao custo da dosagem de
hemoglobina. Nesta pesquisa, como não foi feita a dosagem de proteína C reativa sérica, para
4
8
apurar os possíveis efeitos da infecção sobre a taxa de ferritina sérica aumentada. Assim, não
podem ser feitas inferências sobre os valores de ferritina.
Destaca-se, entretanto, que todas as crianças com anemia moderada apresentaram
valores de ferritina sérica inferiores a 12 µg/L.
Das crianças que foram avaliadas 27,4% relataram que já haviam feito aferição de
hemoglobina antes da avaliação neste estudo, sendo que 18% já tinham o diagnóstico de
anemia e, por conseguinte, já tinham feito algum tratamento da afecção (Tabela 6). Esses
achados foram piores que os encontrados por NETTO (2005), em um estudo realizado com
lactentes no município de Viçosa (MG), onde 50% das crianças avaliadas já haviam feito
exame e foi detectada anemia anteriormente à avaliação.
TABELA 6 - História pregressa em relação à anemia das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variável
Freqüência
N %
fez exame de anemia anteriormente (n=157)
N 107 68,2
S 43 27,4
S/I 7 4,5
havia diagnóstico de anemia anteriormente (n=43)
N 17 34
S 9 18
S/I 17 48
fez tratamento prévio de anemia (n=9)
N 0 0
S 9 100
N = não
S = sim
S/I = sem informação
Com relação ao uso de medicamentos à base de ferro, deve-se ressaltar que 76,4% dos
lactentes avaliados recebiam suplementação com sais de ferro, no momento da pesquisa. A
SBP recomenda que todos os lactentes devem fazer a profilaxia com medicamentos à base de
ferro até os 24 meses de idade (SBP, 1995). O medicamento mais utilizado por 66,3% das
crianças que já faziam o uso de composto ferroso foi o hidróxido de ferro polimaltosado
(Tabela 7).
49
TABELA 7 - Utilização de composto ferroso e de outros medicamentos em uso pelas crianças
atendidas no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo
Horizonte, 2004.
Variáveis
Freqüência
N %
criança faz uso de ferro medicamentoso
N 37 23,6
S 120 76,4
principio ativo (n=120)
hidróxido de ferro polimaltosado 76 63,3
sulfato ferroso 31 25,8
sulfato ferroso+vit. C+ comp. B 7 5,9
ferro quelato glicanato 6 5,0
uso diário do composto ferroso (n=120)
N 31 25,8
S 89 74,2
horário que toma o composto ferroso (n=120)
próximo ao almoço/jantar 60 50,0
próximo ou junto com leite 13 10,8
outro horário 39 32,5
S/I 8 6,7
uso de outro medicamento
Não 106 67,5
Sim 50 31,8
S/I 1 0,6
tipo de medicamentos (n=50)
Vitaminas 42 82,4
outros medicamentos 7 13,7
S/I 1 3,9
N = não
S = sim
S/I = sem informação
Ao avaliar o uso do composto ferroso, observou-se que 25,8% das crianças não o
utilizavam diariamente. A baixa adesão ao uso correto da medicação é considerada o principal
obstáculo para atingir uma prevenção efetiva com o suplemento de ferro via oral. Isto é
justificado pela dificuldade de se obter o uso correto do medicamento para crianças
aparentemente saudáveis (BATISTA-FILHO & FERREIRA, 1996).
Na amostra estudada, 31,8% utilizavam outros medicamentos e, dentre eles, os
principais foram os complexos vitamínicos (Tabela 7).
Uma das hipóteses que pode ser levantada para a baixa aceitação da suplementação
com o ferro é a pouca motivação das mães nas ações de prevenção e promoção da saúde.
Freqüentemente as consultas decorrem de algum quadro mórbido apresentado pela criança.
19
5
0
Este fato ressalta a importância da prevenção da anemia com o uso de medicamentos em
posologia adequada.
Observa-se na Tabela 8 que não foi encontrada relação entre a presença de valores
baixos de hemoglobina com quaisquer variáveis relacionadas à historia pregressa de anemia e
à utilização de suplementos. Entretanto, observa-se que houve uma tendência estatística
(p = 0,06) entre as crianças com anemia e aquelas que utilizavam suplementos vitamínicos.
TABELA 8 - Correlação entre os valores baixos de hemoglobina e a história pregressa de
anemia nas crianças atendidas no serviço de puericultura do Hospital da
Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variáveis Odds Ratio Intervalo de
Confiança (95%)
Valor de p
realizou exame de anemia (S/N) e
anemia
2,29 0,86 – 6,32 0,06(*)
anemia pregressa (S/N) e anemia
atual
2,33 0,26 – 21,95 0,36
toma composto ferroso (S/N) e
anemia
0,98 0,42 – 2,27 0,96
tempo de ttilização do composto
ferroso (< ou ≥ 3 meses) e anemia
1,47 0,58 – 3,69 0,36
uso diário do composto ferroso (S/N)
e anemia
1,00 0,35 – 2,77 0,99
composto ferroso junto com as
refeições (S/N) e anemia
1,35 0,50 – 3,66 0,51
uso de vitaminas (S/N) e anemia 2,28 0,86 – 6,24 0,06
(*)Tendência estatística: p<0,09.
Nível de significância: p < 0,05.
Odds Ratio bruto
Intervalo de confiança = 95%
Em um estudo realizado por SZARFARC et al. (1996), em Centros de Saúde, no
município de Santo André (SP), foi avaliada a eficácia de um programa de suplementação
profilática de ferro em crianças no primeiro ano de vida. Observou-se neste estudo, que após
a intervenção, em crianças que compareceram a mais de 5 consultas, a prevalência de anemia
foi significantemente inferior (37%) comparada à 62,5% daquelas que compareceram menos
vezes ao Serviço de Saúde.
Conclui-se que a suplementação com medicamentos a base de fero e com posologia
variada, ainda que bem conduzida e com adesão satisfatória, apresenta resultados limitados na
prevenção da anemia ferropriva, nos primeiros anos de vida.
51
Alguns autores consideram que a suplementação preventiva com ferro nos lactentes
pode reduzir significativamente o risco de anemia ferropriva caso seja incorporada na prática
da atenção primária à saúde (MONTEIRO, et al., 2002; FERREIRA et al., 2003;
DEVINCENZI, 2004).
5.2 Características sociais da mãe
A Tabela 9 apresenta as características sociais das mães de 157 crianças que
participaram da amostra.
TABELA 9 - Características sociais das mães das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variável
Freqüência
N %
estado civil
Casada 131 83,4
união informal 18 11,5
Solteira 8 5,1
idade materna
<20 anos 2 1,3
20-35 anos 114 79,3
>35 anos 28 19,4
escolaridade materna
analfabeta 2 1,3
fundamental incompleto 21 13,4
fundamental completo 22 14,0
médio incompleto 9 5,7
médio completo 94 59,9
superior incompleto 3 1,9
superior completo 5 3,2
mãe com trabalho extra-domiciliar
S 48 30,6
N 108 68,8
S/I 1 0,6
período que trabalha (n=48)
Integral 31 64,6
Parcial 16 33,3
S/I 1 2,1
mãe policial militar (n=48)
Sim 14 29,2
52
Não 34 70,8
N = não
S = sim
S/I = sem informação
Observa-se que a idade média das mães foi de 30,7 ± 5,1 anos e que 79,3% tinham
entre 20 anos e 35 anos de idade. O número de mães adolescentes foi pequeno, diferente
daquilo que é visto comumente no País, onde é encontrada uma prevalência de mães
adolescentes de 14,3%, segundo os dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
(1996); em Minas Gerais observa-se uma prevalência de 17,7% (IBGE, 2005).
Sabe-se que a gestação na adolescência é fator de risco para prematuridade e baixo
peso ao nascer, devido à baixa idade ginecológica e incompleto crescimento físico da mãe
(BEMFAM, 1997; COSTA & NETO, 1999; AZEVEDO et al, 2002).
Com relação à escolaridade, verificou-se que 59,9% completaram o ensino médio. Os
dados nacionais demonstram que 38,1% das mulheres em idade reprodutiva (PNDS, 1996) e
41,9% das mães cujos filhos têm até 6 anos de idade, possuem baixa escolaridade (IBGE,
1999).
A escolaridade materna é um fator que influencia favoravelmente o estado de saúde
das crianças, uma vez que as mães com melhor nível educacional normalmente se preocupam
mais facilmente com os cuidados básicos da criança, a exemplo das consultas médicas,
higiene e alimentação (IBGE, 1999).
A percentagem de mães que exerciam atividade de trabalho fora de seus domicílios foi
de 30,6% e, dessas, 64,6% em período integral. O perfil das mães desse estudo também foi
diferente da população brasileira que demonstrou que 51% das mulheres em idade reprodutiva
exercem alguma forma de trabalho (PNDS, 1996). Portanto, a maioria das mães avaliadas por
esse estudo possuía maior tempo para cuidar das suas crianças.
Apenas 5,1% das mães eram solteiras, demonstrando uma situação privilegiada em
relação à estatística nacional que demonstra que 18% das mães não vivem com o esposo ou
companheiro (PNDS, 1996). Dados do IBGE (2005) também revelam que o maior percentual
de mães solteiras apresentam baixo estrato de renda socioeconômica.
Neste estudo as variáveis maternas não se correlacionaram com a incidência de anemia
nos lactentes avaliados, como pode ser observado na Tabela 10.
No estudo de ASSIS (1997) a escolaridade materna, correlacionada à idade da criança,
não mostrou ser uma variável importante na determinação da anemia. Também no estudo
5
3
sobre a tendência secular da anemia no município de São Paulo, o aumento verificado na
prevalência de anemia não pôde ser explicado nem por fatores socioeconômicos, a exemplo
da renda e escolaridade materna e muito menos pelas condições ambientais, como saneamento
e acesso aos serviços de saúde; já que estes tiveram uma evolução comprovadamente
construtiva na cidade (MONTEIRO, et al, 2000).
TABELA 10 - Características das mães das crianças atendidas no serviço de puericultura do
Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variáveis Odds Ratio
Intervalo de
Confiança (95%)
Valor de
p(*)
idade materna (<20 anos) e anemia
0,00 0,00 – 35,16 0,79
idade materna (> 35 anos) e anemia 1,56 0,59 – 4,09 0,32
escolaridade da mãe (< ou
≥
1º grau)
e anemia
1,23 0,60 – 3,08 0,41
tempo de trabalho da mãe
(parcial/integral) e anemia
0,90 0,20 – 4,06 0,87
mãe policial militar (S/N) e anemia
0,56 0,13 – 2,40 0,37
(*)Teste de Fisher.
Nível de significância: p < 0,05.
Odds Ratio bruto
Intervalo de confiança = 95%
5.3 Características sociais dos pais
Na Tabela 11 são apresentadas as características sociais dos pais das crianças
avaliadas. Observa-se que 73,9% dos pais completou o ensino médio. Estes resultados são
bem diferentes dos resultados encontrados em um estudo realizado com lactentes no
município de Viçosa (MG), em que cerca de 35% dos pais estudaram menos de quatro anos
(SILVA, 2003).
A baixa escolaridade paterna pode estar relacionada com a inserção precoce do mesmo
no mercado de trabalho e conseqüentemente com a reduzida renda familiar. Das famílias
analisadas, todos os pais trabalhavam e mais de 83% dos mesmos trabalhavam na Polícia
Militar de Minas Gerais (Tabela 11).
54
TABELA 11 - Características sociais dos pais das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
N = não
S = sim
S/I = sem informação
(1) Enfermeiro, auxiliar de enfermagem, auxiliar administrativo, vendedor, entre outros.
Com relação à renda das famílias, a mediana per capita de salários mínimos foi de
1,25 (salário mínimo vigente no ano de 2004 = R$ 260,00) com variação de 0,30 a 5,33
salários mínimos per capita. A renda per capita permite avaliar a distribuição dos recursos
Variável
Freqüência
N %
escolaridade paterna
fundamental incompleto 4 2,5
fundamental completo 7 4,5
médio incompleto 6 3,8
médio completo 116 73,9
superior incompleto 8 5,1
superior completo 9 5,7
S/I 7 4,5
pai trabalha
S 157 100,0
N 0 0,0
período que trabalha
Integral 107 68,2
Parcial 45 28,7
S/I 5 3,2
pai policial militar
S 151 96,2
N 6 3,8
profissão do pai
Cabo 57 36,3
Soldado 26 16,6
soldado reformado 4 2,5
Sargento 25 15,9
2º sargento 6 3,8
3º sargento 4 2,5
Capitão 4 2,5
Tenente 2 1,3
2º tenente 1 0,6
sub-tenente 1 0,6
Outros (1) 10 6,1
S/I 17 10,8
5
5
entre os membros da família e pode indicar as condições de saúde e de alimentação da criança
(IBGE, 1999; RIBAS et al., 1999).
Na literatura consultada, os estudos demonstram que o estado nutricional das crianças
está associado à renda econômica familiar, onde se observa uma maior prevalência de
desnutrição em crianças de baixa renda (PNSN, 1989; ENGSTROM & ANJOS, 1999; RIBAS
et al., 1999; MONTEIRO, 2000).
Observa-se na Tabela 12 que as variáveis correlacionadas ao pai e à renda familiar não
estabeleceram relação com a presença de anemia nas crianças avaliadas.
TABELA 12 - Características dos pais e da renda familiar das crianças atendidas no serviço
de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variáveis Odds Ratio
Intervalo de
Confiança (95%)
Valor de
p(*)
escolaridade do pai (< ou
≥
1º grau)
e anemia
8,84 0,78 – 227,70 0,058
pai policial militar (S/N) e anemia
2,97 0,45 – 19,48 0,18
renda per capita (≤1 ou > 1) e anemia
1,32 0,60 – 2,94 0,45
renda per capita (≤0,5 ou > 0,5) e
anemia
3,68 0,65 – 21,90 0,09
(*)Teste de Fisher.
Nível de significância: p < 0,05.
Odds Ratio bruto
Intervalo de confiança = 95%
SILVA (2003) estudou os fatores de risco para anemia em lactentes no município de
Viçosa (MG) e observou que dentre as variáveis citadas na Tabela 12 somente a baixa renda
per capita e a escolaridade paterna corresponderam a fatores de risco para a anemia.
O fato de estes fatores estarem relacionados com a anemia, há uma pressuposição de
uma maior exposição da criança a um ambiente vulnerável (SILVA et al., 2001).
A escolaridade paterna influi indiretamente nestas condições de saúde segundo outros
autores, destacando que a mesma pode estar relacionada com a inserção do homem no
mercado de trabalho, comprometendo conseqüentemente a renda familiar e, em última
análise, o acesso aos alimentos (OSORIO, 2002).
5
6
5.4 Variáveis relacionadas ao parto e ao nascimento
Na análise das variáveis de nascimento, verificou-se que 11,1% das crianças
apresentaram baixo peso ao nascer, percentual ligeiramente superior ao encontrado na PNDS
que foi de 8,1% (BEMFAM, 1997). Verificou-se também que 2,5% foram prematuros; valor
inferior aos encontrados no País que variam entre 5% e 15% (ALBERMAN & EVANS, 1992)
(Tabela 13).
TABELA 13 - Características relacionadas ao parto e ao nascimento das crianças atendidas
no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar/MG, Belo
Horizonte, 2004.
Variáveis
Freqüência
N %
peso ao nascer
<2.500g 18 11,1
2.500├3.000 g 49 30,7
3.000├4.000 g 83 51,8
≥ 4.000 g 7 4,3
duração da gestação (meses)
6 1 0,6
7 3 1,9
8 14 8,9
9 139 88,5
ordem de nascimento
1 64 40,8
2 55 35,0
3 28 17,8
4 7 4,5
5 1 0,6
S/I 2 1,3
tipo de parto
Cesárea 103 65,6
vaginal (normal) 49 31,2
S/I 5 3,2
S/I = sem informação
O baixo peso ao nascer e a prematuridade são as principais causas de morbi-
mortalidade no primeiro ano de vida (SCHOLL et al., 1994). Também o baixo peso e a
prematuridade podem ser considerados fatores de risco para o desenvolvimento da anemia
ferropriva. Sabe-se que no último trimestre da vida fetal são formadas as maiores reservas
57
de ferro no feto. Assim, as crianças nascidas prematuras e/ou com baixo peso apresentam
menores reservas corporais de ferro. Durante a vida intra-uterina, o feto acumula o ferro em
quantidade proporcional ao seu aumento de peso (LONNERDAL & DEWY, 1996).
Também na tabela 13 observa-se que 40,8% das mães são primíparas, e houve um
percentual acentuado de cesarianas (65,5%) quando comparado aos dados da PNDS, em que
se verificou um percentual de 36,4%. Ressalta-se que essa ocorrência encontra-se muito
acima dos 10%, admitido como adequado (BEMFAM, 1997).
Nenhuma das variáveis características relacionadas ao parto e ao nascimento
correlacionou-se com a anemia, conforme visto na Tabela 14.
TABELA 14 - Características do parto e nascimento das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variáveis Odds Ratio
Intervalo de
Confiança (95%)
Valor de
p(*)
peso ao nascer (≤ 2500g ou > 2500g)
e anemia
1,16 0,36 – 3,55 0,78
duração da gestação (< ou
≥
9
meses) e anemia
1,38 0,42 – 4,34 0,55
ordem de nascimento (< ou
≥
4)
0,36 0,02 – 3,04 0,29
tipo de parto (cesárea ou normal) e
anemia
1,68 0,70 – 4,11 0,20
(*)Teste de Fisher (quando a frequência esperada foi inferior a 1).
Nível de significância: p < 0,05.
Odds Ratio bruto
Intervalo de confiança = 95%
OSÓRIO et al.(2004) observaram que as crianças de Pernambuco na faixa etária de
6 meses a 59 meses, que não recebiam água tratada, tinham diarréia e baixo peso ao nascer e
que efetivamente estavam associados a um menor valor de hemoglobina. Já as crianças
européias de 12 meses de idade, que faziam uso de fórmulas lácteas, suplementos de ferro e
nasciam com peso adequado para a idade gestacional apresentavam associação favorável com
os níveis de ferritina (MALE, et al., 2001).
Os níveis de ferritina de lactentes de 6 meses a 24 meses da Nova Zelândia estiveram
associados favoravelmente ao sexo feminino e nascimento a termo (SOH, et al., 2004).
5
8
5.5 Variáveis relacionadas à saúde das crianças
Embora a maioria (94,3%) dos lactentes avaliados tenham recebido leite materno, o
tempo de aleitamento materno foi de 1 mês a 7 meses, com média de 7 meses e mediana de 4
meses. Este tempo de aleitamento é superior ao preconizado pela PNDS (92%) em nosso País.
O aleitamento materno predominante foi observado em 89,2% das crianças (Tabela 15).
TABELA 15 - Amostra e porcentagem de crianças atendidas no serviço de puericultura do
Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004 e que receberam
aleitamento materno e aleitamento materno predominante.
Variáveis
Frequência
N %
aleitamento materno
S 148 94,3
N 8 5,1
S/I 1 0,6
aleitamento materno predominante
S 140 89,2
N 12 7,6
S/I 5 3,2
N = não
S = sim
S/I = sem informação
Estes achados demonstram que algumas crianças receberam aleitamento por tempo
inferior aquele recomendado pela OMS que é de 6 meses. Daí em diante e até os 24 meses, o
aleitamento complementado deve ser mantido (WHO, 2001b).
O leite materno é considerado o principal alimento no primeiro ano de vida. Ele pode
ser eficaz na manutenção do estado nutricional adequado de ferro e de outros nutrientes, na
oportuna proteção contra as infecções e no fortalecimento do vínculo mãe/filho
(EUCLYDES,2000). Segundo LONNERDAL & DEWEY,1996, o aleitamento materno
fornece para o lactente a quantidade de ferro suficiente para a manutenção do estado
nutricional de ferro e de outros nutrientes, desde que seja proposto de maneira exclusiva.
A primazia do leite materno é incontestável visto que propicia uma melhor absorção do
ferro quanto comparado com os outros leites. Também apresenta características que favorecem o
crescimento do lactente, promove a maturação da mucosa intestinal, está livre de contaminação
microbiológica e suas propriedades imunológicas conferem maior resistência às infecções.
59
O tempo do aleitamento materno de forma exclusiva deve ser preconizado até o sexto
mês de vida, principalmente em países em desenvolvimento. Há evidências de que a
introdução precoce de alimentos ao lactente não trará nenhum benefício nutricional. Além
disso, predispõe ao risco de infecções veiculadas pela alimentação complementar.
Um estudo controlado, proposto por KRAMER & KAKUMA (2002) em Honduras,
mostra que nos países em desenvolvimento, onde a deficiência nutricional de ferro materna e
do recém- nascido são insatisfatórias, o aleitamento materno exclusivo sem suplementação de
ferro pode comprometer o estado hematológico da criança em torno dos 6 meses de idade.
A introdução da alimentação complementar representa um período que pode resultar
em baixa biodisponibilidade de ferro alimentar, associada ao aumento das necessidades
fisiológicas deste mineral no primeiro ano de vida, acarretando maior vulnerabilidade das
crianças à anemia. Além disso, a ingestão do leite próximo às grandes refeições pode
comprometer a absorção do ferro devido à presença do cálcio (TUDISCO, 1988).
Vários autores no Brasil não têm verificado o efeito protetor do leite materno sobre a
anemia ferropriva (NEUMAN et al., 2000; SILVA, 2003; DEVINCENZI, 2004).
Na Tabela 16 estão apresentados os dados relacionados à alimentação das crianças
com diferentes tipos de leite e ainda com o uso de suco natural.
TABELA 16 - Características da alimentação das crianças atendidas no serviço de
puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variáveis
Freqüência
N %
tipo de leite
leite materno 28 17,8
leite de vaca 90 57,3
leite materno + leite de vaca 20 12,7
leite materno + fórmulas 2 1,3
leite materno + leite de soja 1 0,6
leite de cabra 1 0,6
Fórmulas 7 4,5
S/I 8 5,1
leite materno próximo à refeição
S 53 33,8
N 100 63,7
S/I 4 2,5
suco natural durante ou próximo às refeições
S 82 52,2
N 75 47,8
N = não
S = sim
S/I = sem informação
60
Observa-se que 70,06 % das crianças recebiam leite de vaca, sendo que 57,32%
recebiam exclusivamente leite de vaca e 12,74% recebiam leite de vaca e leite materno.
Também pode ser visto que somente 17,83% das crianças foram amamentadas
exclusivamente com leite materno após os 6 meses de idade. A OMS recomenda que a
amamentação se estenda até os 24 meses de idade (WHO, 2001b).
A introdução do leite de vaca antes do sexto mês de vida oferece um maior risco ao
lactente para o desenvolvimento da anemia ferropriva, pois além da menor absorção do ferro
disponível no leite de vaca pela criança, o leite pode causar micro-hemorragias no trato
gastrointestinal, levando a uma perda sanguínea que pode agravar ainda mais o estado
nutricional de ferro (CSP, 1991).
Das crianças estudadas, 52,2% recebiam suco de frutas cítricas junto do almoço. Estes
alimentos atuariam como um fator estimulador da absorção do ferro da refeição, e 33,8%
eram amamentadas com leite materno próximo às refeições. Esta proposta pode interferir na
absorção do ferro, uma vez que o leite é um alimento rico em cálcio e este nutriente pode
inibir a absorção de ferro, por competir pelo mesmo receptor absortivo.
Nesta pesquisa não houve correlação entre o aleitamento materno e a anemia (Tabela 17).
TABELA 17 - Correlação entre a alimentação com leite materno e anemia nas crianças
atendidas no serviço de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG,
Belo Horizonte, 2004.
Variáveis Odds Ratio
Intervalo de
Confiança (95%)
Valor de
p(*)
recebeu leite materno (S/N) e anemia 0,36 0,02 – 3,10 0,30
tempo de aleitamento materno (< ou
≥
6
meses) e anemia
1,55 0,65 – 3,68 0,27
recebeu leite materno predominante
(S/N) e anemia
0,86 0,17 – 3,74 0,83
tempo de aleitamento materno
predominante (< ou ≥ 4 meses) e anemia
1,52 0,60 – 3,82 0,33
leite junto com refeições (S/N) e anemia 1,54 0,70 – 3,39 0,24
suco natural junto às refeições (S/N) e
anemia
0,72 0,33 – 1,55 0,36
(*) Teste de Fisher
Nível de significância: p < 0,05
Odds Ratio bruto
Intervalo de confiança = 95%
O consumo de sucos de frutas junto às refeições também não esteve associado à
anemia. Alguns autores também não encontraram relação estatisticamente significante entre a
61
anemia e o consumo de fontes de vitamina C, apesar de ser conhecida a menor prevalência de
anemia entre as crianças que consomem frutas junto às refeições (LACERDA &CUNHA,
2001; SILVA, 2003)
Nos primeiros 15 dias que antecederam a pesquisa, 41,4% dos lactentes apresentaram
algum tipo de enfermidade (Tabela 18). Destes, cerca de 75% apresentaram quadros clínicos
variados de infecções. As doenças infecciosas são as principais enfermidades prevalentes na
primeira infância, constituindo-se no principal motivo para busca de atendimento médico
(IBGE, 1999). Como já descrito anteriormente, a presença de infecções pode elevar a
concentração de ferritina sérica das crianças anêmicas, dificultando o diagnóstico da anemia
ferropriva. Destaca-se que a presença dessa morbidez não esteve associada à anemia
(OR=0,74, IC 95%=0,33 – 1,64).
TABELA 18 - Prevalência de morbidez entre as crianças atendidas no serviço de puericultura
do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variável Freqüência
Morbidade N %
N 90 57,3
S 65 41,4
S/I 2 1,3
N = não
S = sim
S/I= sem informação
A deficiência nutricional mais freqüente na população em estudo foi o de peso para
idade (5,7%), que demonstra que a desnutrição pode ter sido causada por processos mórbidos
passados ou recentes. Um outro parâmetro que também apresentou elevada prevalência foi o
parâmetro de peso para estatura (3,2%), sinalizando a ocorrência de um comprometimento no
peso atual das crianças avaliadas. O déficit estatural também apresentou uma prevalência
semelhante (3,2%), indicando uma desnutrição pregressa, oriunda de um processo crônico de
privação alimentar (Tabela 19).
62
TABELA 19 - Estado nutricional das crianças atendidas no serviço de puericultura do
Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variável
Freqüência
N %
estatura para idade
baixa estatura 5 3,2
risco de baixa estatura 18 11,5
estatura normal 134 85,3
peso para idade
baixo peso 9 5,7
risco de baixo peso 29 18,5
peso normal (eutrofia) 93 59,2
risco de sobrepeso 21 13,4
sobrepeso 5 3,2
peso para estatura
baixo peso 5 3,2
risco de baixo peso 23 14,6
peso normal (eutrofia) 86 54,8
risco de sobrepeso 32 20,4
sobrepeso 11 7
Este valor é bem inferior ao referido pela Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
(PNSN), que evidenciou que 15% das crianças brasileiras apresentavam déficit estatural
(MONTEIRO et al., 1992).
Na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 1996, os achados impróprios
do estado nutricional para os índices de peso/estatura, peso/idade e estatura/ idade, entre
crianças de 12 meses e 23 meses de idade, foram 2,9, 6,3 e 15,1%; respectivamente. Todas as
deficiências apresentadas pela população estudada encontram-se acima dos 2,3% esperados,
considerando a distribuição normal da população de referência.
O estudo realizado por MONTEIRO e col (2000a), na cidade de São Paulo, mostrou
que no período de 22 anos a desnutrição na infância ficou controlada, tornando-se
relativamente rara, mesmo entre as famílias mais pobres. Entretanto, nesse mesmo período,
ocorreu redução significativa na concentração média de hemoglobina (de 11,6 g/dL para 11,0
g/dL) e aumento significativo na prevalência de anemia (de 35,6% para 46,9%).
Essa evolução desfavorável foi observada em ambos os sexos, em todas as faixas
etárias e em todos os estratos econômicos da população. A evolução tendeu a ser ainda mais
desfavorável para o terço mais pobre das crianças da cidade, o que determinou o agravamento
das desvantagens desse estrato frente aos demais. A renda familiar, a escolaridade materna e o
tipo de aleitamento representaram algumas variáveis favoráveis na prevenção da anemia e,
6
3
assim, não puderam explicar o aumento da enfermidade. Entretanto, a estabilidade apurada
quanto à densidade de ferro na dieta, em valores inferiores às necessidades, justifica a elevada
prevalência da enfermidade, mas não explica seu aumento (MONTEIRO et. al., 2000b).
Diante dessa situação faz-se inferência ao termo “Fome Oculta” que pode ser definida
como a carência não explícita de um ou mais micro nutrientes, sendo um estágio anterior ao
surgimento dos sinais clínicos de carência detectáveis e não está necessariamente associado as
doenças nitidamente definidas como as observadas na desnutrição calórico-proteica.
Normalmente ocorre uma associação de deficiências de nutrientes, comprometendo
várias etapas do processo de desenvolvimento da criança (RAMALHO, 2006).
Neste estudo, a avaliação antropométrica não se correlacionou com a anemia, como
pode ser observado na Tabela 20.
TABELA 20 - Características da avaliação antropométrica das crianças atendidas no serviço
de puericultura do Hospital da Polícia Militar-MG, Belo Horizonte, 2004.
Variáveis Odds Ratio
Intervalo de
Confiança (95%)
Valor de
p(*)
risco de baixa estatura e anemia
1,51 0,53 - 4,21 0,39
risco de baixo peso para idade e
anemia
1,79 0,72 - 4,44 0,16
risco de baixo peso para estatura e
anemia
0,86 0,30 - 2,38 0,75
risco de sobrepeso para idade e
anemia
1,20 0,45 - 3,15 0,68
risco de sobrepeso para estatura e
anemia
1,37 0,61 - 3,04 0,40
(*)Teste de Fisher.
Nível de significância: p < 0,05
Odds Ratio bruto
Intervalo de confiança = 95%
RODRIGUES et al. (1997), em estudo com crianças cariocas de 12 meses a 18 meses,
não verificaram associação da desnutrição com a anemia, avaliada também pelo escore Z
(peso/idade), observando inclusive maior prevalência de anemia entre as crianças eutróficas.
Os índices antropométricos de crianças no sul do Brasil (NEUMAN et al., 2000;
SILVA et al, 2001) e de lactentes de Goiânia (HADLER, 1998) não estiveram associados a
um maior risco de anemia. Também num estudo realizado com crianças de 12 meses a 60
meses em bairros periféricos do município de Viçosa (MG), não foi observada nenhuma
6
4
associação entre anemia ferropriva e desnutrição calórico-protéica. Encontrou-se alta
prevalência de anemia (63,2%) enquanto que as deficiências de peso/idade, estatura/idade e
peso/estatura estavam presentes em 11,7%, 7,0% e 5,8%, respectivamente (MIRANDA et al.,
2003).
De forma oposta a estes dados, no estudo realizado por ROMANI et al. (1991),
estudando crianças de 6 meses a 71 meses de uma Unidade de Saúde em Recife (PE), foi
observada uma associação significante entre anemia e desnutrição, já que entre crianças
eutróficas a prevalência de anemia foi de 47%, subindo para 60,5% e 70,3% entre crianças
desnutridas de grau I e graus II/III, respectivamente. Também TORRES et al. (1994),
encontraram 56,3% de crianças eutróficas com anemia e 61,9% de desnutridos.
A OMS propôs critérios para classificação da prevalência de anemia, através do nível
de hemoglobina ou hematócrito, como grau de problema de saúde pública, sendo que
prevalência de anemia igual ou superior a 40% é considerada como grave problema de saúde
pública, valores entre 20% e 39,9%, como moderado problema de saúde pública e valores
entre 5% e 19,9% médio problema de saúde pública (WHO, 2001). Sendo assim, a partir da
prevalência de anemia encontrada em cada país, essa pode ser classificada quanto à
magnitude do problema de saúde pública.
65
6 Conclusão
Os resultados do presente estudo permitem concluir que a prevalência de anemia
(27,4%) encontrada na amostra se caracteriza como um problema moderado de saúde pública
e indica a necessidade de propostas mais efetivas no sentido de minimizar este problema.
Apesar de fatores como tempo inadequado de aleitamento materno, práticas
alimentares incorretas e ausência da profilaxia medicamentosa não terem se constituído como
fatores de risco para anemia, sabe-se que os mesmos podem contribuir para o inadequado
estado nutricional de ferro. Diante disto, intervenções que reforcem o aleitamento materno
exclusivo até o sexto mês de vida, orientações adequadas quanto à introdução correta da
alimentação complementar e incentivo à profilaxia medicamentosa são fundamentais na
prevenção da anemia ferropriva na infância.
O atendimento de crianças nos primeiros anos de vida em consultas de puericultura, que
inclui o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, enfocando a alimentação adequada,
a vacinação e a prevenção de doenças, é sem dúvida um fator importante para o controle da
anemia.
É nítida a importância da freqüência ao serviço de saúde, no atendimento no serviço
de puericultura, para controle da anemia. Mas com base nos resultados encontrados, apesar da
qualidade dos serviços de saúde prestados pelo Hospital Militar da Polícia de Minas Gerais,
não se mostrou totalmente eficiente para a prevenção da anemia. Assim, torna-se necessário
propor mudanças no atendimento de puericultura que poderia ser a implementação de um
Programa Prevenção e Combate a Anemia Ferropriva no ambulatório de pediatria e
puericultura do hospital da Polícia de Militar de Minas Gerais, bem como nos demais serviços
de saúde ligados diretamente à polícia no estado.
Este programa deverá enfocar suplementação profilática de ferro, segundo o protocolo da
Sociedade Brasileira de Pediatria, como uma alternativa adequada para a prevenção da anemia
ferropriva nos dois primeiros anos de vida, tendo em vista os riscos que essa deficiência acarreta
para o desenvolvimento infantil. Salienta-se que esta intervenção deve ser acompanhada de
atividades educativas diversas, visando a mudança de práticas que pode levar ao surgimento da
anemia, enfocando, principalmente, o prolongamento do aleitamento materno, como fator
fundamental na prevenção do aparecimento precoce da anemia, a adequação da alimentação
complementar após o 6º mês de vida, ao lado de trabalho educativo de conscientização do valor
da puericultura para o crescimento e desenvolvimento da criança.
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Clinical Nutrition, v. 50, p. 607-17, 1989.
75
Anexos
Anexo 1 – Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – COEP
A pesquisa foi feita em consonância com a Resolução do Conselho
Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 196 e pode ser encontrada em
http://www.usp.br/ip/pesquisa/res196.hrml
Há dois livros que discutem muito bem esse tema:
VIEIRA, S.; HOSSNE, W.S. Experimentação com seres humanos. São Paulo: Moderna,
1987.
VIEIRA, S.; HOSSNE, W.S. Pesquisa Médica: a ética e a metodologia. São Paulo: Pioneira,
1998.
O Comitê de Ética é encarregado de examinar projetos de pesquisa e é constituído por
cientistas, não-cientistas,e especialistas em Direito, teólogos, representantes da comunidade,
entre outros.
7
6
77
Anexo 2 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
Comité de Ética em Pesquisa
PARECER
PROCESSO: ETIC 336/04
Projeto: "Anemia ferropriva em crianças de 6 a 24 meses de idade atendidas no Ambulatório
de Puericultura do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais"
Pesquisadores responsáveis: Prof. Dr. Joel Alves Lamounier (orientador)
Gerusa Lopes Porto Barbosa (mestranda)
Instituição: Departamento de Pediatria - Faculdade de Medicina/UFMG
Data de entrada no COEP/UFMG: 20/08/04
Data de recebimento pelo parecerista: 01/09/04
Data de entrega do parecer: 11/09/04
Data de início da pesquisa: agosto/2004
Data de término: junho/2005
Os pesquisadores consideram ser altíssima a prevalência de anemia ferropriva em
diversas regiões do Brasil, sobretudo entre crianças de 6 a 24
meses de idade. Frente a
essa situação, planejou-
se este estudo transversal para diagnosticar a prevalência daquele
tipo de
anemia em crianças, naquela faixa etária, atendidas no Ambulatório de
Puericultura do Hospital Militar. Além do diagnóstico, será f
eita uma avaliação
antropométrica. Os dados
serão coletados da seguinte maneira: preenchimento de
questionário pela mãe ou responsável
pelo lactente para colher informações materna,
sócio-econômicas e da criança, além das práticas alimentares da mãe e da c
riança;
avaliação antropométrica; avaliação nutricional e
dosagem de hemoglobina (por meio de
uma única punção venosa, tendo como linha de corte
para o diagnóstico de anemia o nível
menor de l l,Og/dL. As crianças com o nível inferior a 11,Og/dL, farão
exame de ferritina
para confirmação do tipo de anemia. As crianças que farão
parte da pesquisa serão aquelas
atendidas no período de agosto a dezembro de 2004. Os
pesquisadores apresentaram
critérios de inclusão e de exclusão claros. As crianças com diagn
óstico de anemia
receberão tratamento de acordo com o preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
O projeto possui uma revisão da literatura bem documentada e uma exposição clara
de seus objetivos e de sua metodologia. O Termo de Consentimento Liv
re e Esclarecido
possui linguagem acessível e contempla os parâmetros éticos conforme a Resolução
196/96.
Diante do exposto, sou, smj, pela aprovação do projeto em questão,
recomendando apenas que sejam acrescentados o telefone e o endereço atualizados des
te
COEP no TCLE.
78
Anexo 3 – Termo de Consentimento
FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG: Departamento de Pediatria
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR DE MINAS GERAIS: Puericultura e Profilaxia
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Srs Pais ou Responsável
A anemia é a principal doença por carência nutricional em nosso país e em todo
mundo, principalmente em crianças pequenas, causando sérios problemas de saúde, devendo
por este motivo ser identificada e tratada o mais cedo possível.
Este estudo faz parte do projeto de mestrado, onde pretendo verificar a anemia em
lactentes de seis a 24 meses de idade do Ambulatório de Puericultura do Hospital da Polícia
Militar de Minas Gerais.
O Sr(a) estará respondendo a um questionário, e seu filho será pesado e medido.
Para confirmação da anemia haverá uma coleta de sangue, no braço realizado no
laboratório do Hospital da Polícia Militar. Todo o material utilizado para a coleta de sangue
será descartável e os riscos são mínimos podendo ocorrer, em alguns casos, hematoma local.
O exame será feito com auxiliar por um profissional de enfermagem com experiência.
Será mantido o sigilo quanto à identificação da criança estudada, logo não será
identificada em nenhuma publicação que possa resultar do estudo.
Se o Sr(a) não quiser participar do trabalho, nada acontecerá com seu filho(a), não
havendo prejuízo à continuidade de seu acompanhamento na Puericultura.
O Sr(a) terá a garantia de ser esclarecido(a) a qualquer momento, sobre qualquer
dúvida a respeito dos procedimentos e assuntos relacionados à pesquisa.
Grata,
Gerusa Lopes Porto Barbosa
Coordenadora do Projeto
Tel. para contato: 32365173
Eu, estando totalmente esclarecido(a) sobre o projeto Anemia ferropriva em crianças
de seis a 24 meses de idade atendidas no Ambulatório de Puericultura do Hospital da Polícia
Militar de Minas Gerais, após ter lido a carta de informação, autorizo a inclusão de meu
filho(a) no projeto.
Nome da criança: ___________________________________________________
Nome do responsável: _______________________________________________
Assinatura do responsável:____________________________________________
Consentimento informado: princípio existente na ética de pesquisa segundo o qual os
participantes de um experimento devem ser antecipadamente informados a respeito de
qualquer aspecto da pesquisa que possa influenciar sua decisão de participar.
79
Anexo 4 – Termo de Compromisso
Belo Horizonte, 09 de julho de 2004.
Termo de Compromisso
Na qualidade de pesquisador responsável do projeto “Anemia Ferropriva em crianças de seis
a 24 meses de idade atendidas no Ambulatório de Puericultura do Hospital da Polícia Militar
de Minas Gerais” comprometo em cumprir os termos da Resolução 196, de 10 de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Para os devidos fins, firmo o presente.
____________________________________________________
Joel Alves Lamounier
Orientador – Programa de pós-graduação em Pediatria
80
Anexo 5 – Questionário do Projeto
Questionário do Projeto
Data: ____/____/______
1 - Identificação da criança e da mãe
1.1 – Nome da criança:
1.2 – Data de nascimento da
criança:
1.3 – Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
1.4 – Nome da mãe ou
responsável:
1.5 – Data de nascimento da
mãe ou responsável:
1.6 - Endereço:
________________________________________________
________________________________________________
1.7 - Telefone:
1.8 – Situação conjugal: ( ) solteira ( ) casada ( ) com companheiro
2 – Variáveis sócio–econômicos
2.1 – Escolaridade da mãe: (anos
completos)
2.2 – Mãe trabalha fora:
( ) Sim ( ) Não
Tempo: ( ) Integral ( ) Parcial
Polícia Militar ( ) sim ( )não
Cargo:
2.3 – Escolaridade do pai: (anos
completos)
2.4 – Pai trabalha fora:
( ) Sim ( ) Não
Tempo: ( ) Integral ( ) Parcial
Polícia Militar ( ) sim ( )não
Cargo:
2.5 – Renda familiar (salários mínimos):
2.6 – Número de pessoas na família
3 – Dados referentes à criança
3.1 – Peso ao nascer (Kg):
3.2 – Comprimento ao nascer (cm):
3.3 – Duração da gestação:
3.4 – Ordem de nascimento:
3.5 – Tipo de parto: ( ) cesárea ( ) normal
REC:
81
4 – Leite Materno
4.1 – Recebeu leite materno: ( ) Sim ( ) Não
4.2 – Tempo de aleitamento total (meses):
4.3 – Menos de um mês especificar quantos
dias:
4.4 – Recebeu leite materno predominante: ( ) Sim ( ) Não
4.5 – Tempo de aleitamento predominante
(meses):
4.6 – Menos de um mês especificar quantos
dias:
5 – Leite
5.1 – Toma leite: ( ) Sim ( ) Não
5.2 – Tipo :
5.3 – Toma leite próximo das refeições
(intervalo menor que 1 hora):
( ) Sim ( ) Não
6 – Suco
6.1 - Toma suco natural durante ou
próximo das refeições: (fruta cítrica –
laranja, limão..)
( ) Sim ( ) Não
7 – Morbidades
7.1 – Morbidades no último mês: ( ) Sim ( ) Não
Especificar:_____________________________
_______________________________________
8 - Profilaxia com composto ferroso
8.1 – Toma composto ferroso ( ) Sim ( ) Não
8.2 – Qual:
8.3 – Quantidade:
8.4 – Quanto tempo:
8.5 – Toma todo dia
8.6 – Horário que toma o composto ferroso ( )próximo ao almoço e jantar – até 30
minutos
( ) perto ou junto do leite ou mamadeira
( ) Outro horário
Qual?
9 – Medicamentos
9.1 – Toma:
9.2 – Qual:
82
10 - Exame de anemia
10.1 – A criança já fez algum exame de
anemia:
10.2 – Há quanto tempo a criança fez o
exame
10.3 – Resultado: Anêmica ( )
Não Anêmica ( )
10.4 – Tratamento:
11 – Antropometria e avaliação bioquímica
11.1 - Peso atual:
11.2 - Altura atual:
11.3 - Concentração de hemoglobina:
11.4 – Ferritina:
83
Anexo 6 – Glossário
AMOSTRA: é uma subcoleção de elementos extraídos de uma população.
AMOSTRAGEM: processo de escolha dos membros de uma população que serão incluídos
numa amostra.
AMOSTRAGEM NÃO PROBABILÍSTICA: tipo de procedimento de amostragem que não
permite especificar a probabilidade de qualquer membro da população ser incluído na
amostra.
COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO: índice de intensidade da relação entre duas
variáveis.
DELINEAMENTO COM GRUPOS INDEPENDENTES: experimento em que sujeitos
diferentes são designados a cada um dos grupos. Também denominado delineamento entre
sujeitos.
DESVIO-PADRÃO: raiz quadrada da media dos desvios em relação à média do grupo (raiz
quadrada da variância). Desvio médio dos escores em relação à média.
ESCORE PADRONIZADO OU ESCORE Z: é o número de desvios-padrão pelo qual um
valor x dista da média (para mais ou para menos).
ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS: medidas estatísticas que descrevem os resultados de um
estudo. Incluem medidas de tendência central (por exemplo, média), variabilidade (por
exemplo, desvio-padrão) e correlação (por exemplo, r de Pearson)
HIPÓTESE: uma afirmativa sobre o que é verdadeiro numa particular situação;
freqüentemente diz respeito à relação entre duas ou mais variáveis.
HIPÓTESE DE PESQUISA: suposição de que as variáveis investigadas estão relacionadas
na população e que o efeito observado com base em seus dados amostrais é verdadeiro.
HIPÓTESE NULA: hipótese utilizada para fins de pesquisa, segundo a qual as variáveis
investigadas não estão relacionadas na população. Qualquer efeito observado com base em
resultados amostrais deve-se a erro aleatório.
INTERVALO DE CONFIANÇA: intervalo de valores em torno de um valor amostral no
qual um valor populacional provavelmente está situado. Expresso em termos de grau de
confiança. Um intervalo de confiança (ou estimativa intervalar) é uma amplitude (ou um
intervalo) de valores que tem probabilidade de conter o verdadeiro valor da população.
MÉDIA: uma medida de tendência central obtida somando-se os escores e, então, dividindo a
soma pelo número de escores.
84
MEDIANA: uma medida de tendência central. O escore que divide uma distribuição de
escores ao meio.
MÉTODO TRANSVERSAL: método de pesquisa de desenvolvimento em que pessoas de
diferentes idades são estudadas numa data apenas. É conceitualmente semelhante ao
delineamento com grupos independentes.
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA: probabilidade de rejeitar a hipótese nula quando esta é
verdadeira.
POPULAÇÃO: grupo definido de indivíduos dos quais se extrai uma amostra.
PROBABILIDADE: é a chance de ocorrência de algum evento ou resultado.
RESULTADOS NÃO SIGNIFICATIVOS: resultados provavelmente devidos a fatores de
erro que justificam a decisão de não rejeitar a hipótese nula.
SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA: rejeição da hipótese nula quando um resultado tem
baixa probabilidade de ocorrência (em geral menor ou igual a 0,05), se a hipótese nula for
verdadeira.
VARIABILIDADE: quantidade de dispersão dos escores em torno de algum valor central.
VARIÂNCIA: medida de variabilidade dos escores em torno da média. A média da soma dos
quadrados dos desvios em relação à média do grupo.
VARIÁVEL: qualquer evento, situação, comportamento ou característica individual que
varia, isto é, assume pelo menos dois valores.
VARIÁVEL DEPENDENTE: a variável que é a resposta do sujeito e que depende do nível
da variável independente manipulada.
VARIÁVEL INDEPENDENTE: a variável que é manipulada para observar seus efeitos
sobre a variável dependente.
VIÉS DO ENTREVISTADOR: influência intencional ou não intencional exercida por um
entrevistador, de tal forma que o comportamento real ou interpretado dos respondentes é
consistente com as expectativas do entrevistador.
VIÉS DO EXPERIMENTADOR (EFEITOS DE EXPECTATIVA): qualquer influência
intencional ou não que o experimentador exerce sobre os sujeitos para confirmar a hipótese
que está sendo investigada.
85
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