( PDF ) A capacidade funcional da criança respiradora oral avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos

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Flávia Campos de Queiroz Cópio

A CAPACIDADE FUNCIONAL DA CRIANÇA

RESPIRADORA ORAL AVALIADA PELO TESTE DE

CAMINHADA DE SEIS MINUTOS

Belo Horizonte

2008

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Flávia Campos de Queiroz Cópio

A CAPACIDADE FUNCIONAL DA CRIANÇA

RESPIRADORA ORAL AVALIADA PELO TESTE DE

CAMINHADA DE SEIS MINUTOS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Ciências da Saúde, da

Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de Minas Gerais, como requisito

parcial à obtenção do Grau de Mestre em

Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Saúde da Criança e do

Adolescente

Orientadora: Profª. Maria Jussara F. Fontes

Universidade Federal de Minas Gerais

Co-orientador: Prof. Marco Antônio Duarte

Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte

Faculdade de Medicina da UFMG

2008

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Cópio, Flávia Campos de Queiroz.

C783c A capacidade funcional da criança respiradora oral avaliada pelo teste

de caminhada de 6 minutos [manuscrito]. / Flávia Campos de Queiroz

Cópio. - - Belo Horizonte: 2008.

72f.

Orientador: Maria Jussara Fernandes Fontes.

Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.

Linha de pesquisa: Asma e Pneumonias e Distúrbios Imunológicos

Congênitos e Adquiridos (AIDS), Alergia.

Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais,

Faculdade de Medicina.

1. Respiração bucal. 2. Teste de esforço. 3. Transtornos respiratórios.

4. Caminhada/classificação.. 5. Criança. 6.

Dissertações acadêmicas. I.

Fontes, Maria Jussara Fernandes. II. Universidade Federal de Minas Gerais,

Faculdade de Medicina. III. Título.

NLM : WS 280

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE MEDICINA

PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor: Prof. Ronaldo Tadeu Pena

Vice Reitor: Profa. Heloísa Maria Murgel Starling

Pró Reitor de Pós Graduação: Prof. Jaime Arturo Ramirez

FACULDADE DE MEDICINA

Diretor: Prof. Francisco José Penna

Vice Diretor: Prof. Tarcizo Afonso Nunes

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE – ÁREA DE

CONCENTRAÇÃO SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

Coordenador: Prof. Joel Alves Lamounier

Subcoordenador: Prof. Eduardo Araújo de Oliveira

Profa. Ana Cristina Simões e Silva

Prof. Francisco José Penna

Profa. Ivani Novato Silva

Prof. Lincoln Marcelo Silveira Freire

Profa. Regina Lunardi Rocha

Rute Maria Velasquex Santos (Rep. Discente)

Ao meu querido, Zé,

que me inspira e me dá força.

Este trabalho é a realização de

apenas mais um dos nossos sonhos

compartilhados.

AGRADECIMENTOS

À Querida Profa. Jussara, pela confiança, disponibilidade, orientações e constantes

incentivos.

Ao Prof. Marco Antônio, pelas sugestões e colaborações.

Às amigas do Ambulatório do Respirador Oral do HPM, Kátia, Tarcimara, Lílian,

Cristina, Juliana, Patrícia, Márcia e Denise, pelo incentivo, amparo e inspirações

durante essa longa caminhada.

Aos colegas do HPM, pelo apoio constante.

Às crianças participantes deste estudo, pela grande contribuição.

Aos meus familiares, pela paciência e compreensão nos momentos em que precisei estar

ausente. Em especial: aos meus avós, Cidinha e Odilon, exemplos de vida, trabalho e

dignidade, sempre me apoiando em todas as minhas escolhas; à minha mãe, Raquel,

pelo amor incondicional em todos os momentos da minha vida; ao meu pai, Délio, pelos

conselhos e ajuda nas escolhas do melhor caminho a seguir; à Andréia, por sua amizade

e pelos estímulos durante toda essa trajetória.

Ao Prof. Marcelo Militão, pela disponibilidade, auxílio e sugestões, muito além de suas

obrigações durante a análise estatística.

Ao amigo Waldeir, pela disponibilidade e carinho.

À Dani, minha querida irmã, pela ajuda e apoio constante.

Às amigas Betânia, Cris, Simone e Adriana, por estarem por perto e me animarem a

prosseguir.

Enfim, a todos aqueles que contribuíram de alguma forma para a conclusão deste

trabalho,

o meu carinho

“Todo ímpeto é cego, salvo quando há conhecimento;

Todo conhecimento é vão, salvo quando há trabalho;

E todo trabalho é vazio, salvo quando há amor.

O trabalho é o amor tornado visível.”

Kahlil Gibran

NOTA EXPLICATIVA

A apresentação da presente dissertação foi organizada sob a forma de artigos, um

formato alternativo, de acordo com o regimento do Programa de Pós Graduação em

Ciências da Saúde, Área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente, da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. O primeiro artigo

consiste numa revisão da literatura sobre aspectos da respiração oral na infância. Já o

segundo visa contribuir para o esclarecimento dos fatores intervenientes que poderiam

repercutir na capacidade funcional de crianças respiradoras orais.

RESUMO

A alteração do padrão respiratório nasal fisiológico é uma adaptação do sistema

estomatognático a algum fator obstrutivo ou funcional que leva a inúmeras alterações

estruturais. A revisão da literatura teve a finalidade de abordar subsídios teóricos para

alguns tópicos que compõem o estudo proposto, como a atualização do conceito de

respirador oral, os fatores etiológicos da respiração oral e suas repercussões na

qualidade de vida da criança. Sabe-se que a respiração oral pode ser decorrente de

diversas causas: obstruções mecânicas, alterações músculo-esqueléticas, maus-hábitos e

disfunções neurológicas. E a manutenção deste padrão patológico de respiração durante

a infância pode ocasionar inúmeras conseqüências nos sistemas estomatognático,

músculo-esquelético, respiratório, alteração da posição da cabeça e da postura corporal

como um todo. Além de alterações comportamentais e de aprendizagem que são

detectadas em alguns casos de obstrução. Portanto, o respirador oral pode apresentar

uma série de distúrbio locais e sistêmicos, influenciando significativamente sua

qualidade de vida. Considerando esta diversidade de causas e manifestações é

importante a integração dos profissionais de saúde, visando assim um melhor resultado

no tratamento do respirador oral.

O artigo “A Capacidade funcional da criança respiradora oral avaliada pelo

teste de caminhada de seis minutos” analisa os fatores intervenientes que poderiam

repercutir na capacidade funcional de crianças respiradora orais. Quarenta e seis

crianças respiradoras orais de ambos os sexos foram examinadas por uma equipe

transdisciplinar. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade (meses), gênero, peso

(kg), altura (cm), IMC (kg/m

), fator etiológico da respiração oral, força da musculatura

respiratória, volumes pulmonares e alterações posturais. A capacidade funcional foi

medida pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6’), de acordo com o guidelines

estabelecido pela ATS. Os resultados obtidos ao utilizar a análise univariada

encontraram correlação positiva entre a distância percorrida no TC6’e o desvio da

coluna inferior (p=0,04). Já a análise multivariada apresentou significância para a

capacidade vital (p=0,022), o ângulo de alinhamento da coluna superior (p=0,025) e

inferior (p=0,022), o ângulo da relação cabeça e maléolo lateral esquerdo (p=0,049) e o

ângulo de nivelamento dos ombros (p=0,019). Concluiu-se que as alterações posturais e

a capacidade vital podem influenciar na capacidade funcional de crianças respiradoras

orais.

ABSTRACT

The alteration of the physiological nasal breathing pattern is an adaptation of the

stomatognathic system to an obstructive or functional factors. It can lead to many

structural alterations. The literature review aimed at approaching theoretical subsidies

for some topics which are part of this study, as the updating of the mouth breathing

concept, its etiologic factors and repercussions for children’s quality of life. It is known

that the mouth breathing can have several causes: mechanical obstructions, muscle-

skeletal alterations, bad habits and neurological dysfunctions Thus, the maintenance of

this pathological breathing pattern during childhood can lead to countless consequences

in the following systems: stomatognathic, muscle-skeletal and respiratory. It can also

lead to alteration of the head position and the body posture as a whole. Moreover,

behavior and learning alterations can also be detected in some obstructive cases.

Therefore, the mouth breathing children can present several local and systemic disorders

that really life quality. Taking into account this diversity of causes and manifestations

and aiming at a best treatment for the mouth breathing disorder, the integration of the

health professionals is very important.

The article "The functional capacity of the mouth breathing child assessed by

the six minute walk test” analyzes the intervening factors that could reflect in the

functional capacity of mouth breathing children. Forty-six mouth breathing children of

both sexes were examined by a transdisciplinary team. The variables analyzed were: age

(months), sex, weight (kg), height (cm), IMC (kg/m2), etiologic factor of the mouth

breathing, the breathing muscle strength, lung capacities and postural alterations. The

functional capacity was measured by the six minute walk test (6MWT), according to the

guidelines established by the ATS. This study has found positive correlation between

the distance walked in the 6MWT and the lower spine (p=0,04) in the univariate

analysis. The multivariate analysis was significant for the vital capacity (p=0,022), for

the alignment angle of the upper (p=0,025) and lower spine (p=0,022), for the angle of

the head and left lateral malleolus relation (p=0,049) and the leveling angle of the

shoulders (p=0,019). It was, then, concluded that the postural alterations and the vital

capacity may influence the functional capacity of mouth breathing children.

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

Tabela 1: Características dos sujeitos do estudo..............................................................45

Tabela 2: Distribuição da freqüência da faixa etária da amostra.....................................45

Tabela 3: Medidas de tendência central e variabilidade das variáveis intervenientes

relacionadas à função pulmonar......................................................................................46

Tabela 4: Análise da cinemática angular da postura.......................................................46

Tabela 5: Coeficiente de correlação das variáveis quantitativas com a variável

resposta............................................................................................................................48

Tabela 6: Comparação entre as médias das variáveis

qualitativas.......................................................................................................................49

Tabela 7: Modelo de regressão final................................................................................51

Gráfico 1: Comparação das distâncias percorridas pelos sexos feminino e

masculino.........................................................................................................................47

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ARO – Ambulatório do Respirador Oral

ATS – American Thoracic Society

cm – centímetros

COEP – Comitê de Ética e Pesquisa

CV – capacidade vital

FC – freqüência cardíaca

FR – freqüência respiratória

Hip. – hiperplasia

HPM – Hospital da Polícia Militar

ICF – índice de custo fisiológico

IMC – índice de massa corporal

Kg – kilogramas

m – metros

– oxigênio

PE- Pernambuco

PEmáx – pressão expiratória máxima

PImáx – pressão inspiratória máxima

RA- rinite alérgica

SatO

– saturação de oxigênio

TA – teste alérgico

TC6’ – teste de caminhada de seis minutos

– consumo de oxigênio

SUMARIO

Artigo Revisão da Literatura: A Criança Respiradora Oral: Fatores Etiológicos e

Aspectos Clínicos...........................................................................................................16

1. Introdução....................................................................................................................17

2. Revisão da literatura....................................................................................................18

2.1 Etiologias da Respiração Oral.......................................................................18

2.2 Métodos de Diagnóstico................................................................................21

2.3 Repercussões da Respiração Oral..................................................................25

3. Discussão.....................................................................................................................30

4. Conclusão....................................................................................................................34

5. Referências Bibliográficas...........................................................................................35

Artigo Original: A capacidade Funcional de Crianças Respiradoras Orais

Avaliada pelo Teste de Caminhada de Seis Minutos..................................................39

1. Introdução....................................................................................................................40

2. Casuística e Métodos...................................................................................................41

3. Resultados....................................................................................................................44

4. Discussão.....................................................................................................................52

5. Conclusão....................................................................................................................60

6. Referências Bibliográficas...........................................................................................61

7. Anexos.........................................................................................................................63

7.1 Anexo 1..........................................................................................................64

7.2 Anexo 2..........................................................................................................68

7.3 Anexo 3..........................................................................................................72

REVISÃO DA LITERATURA:

A CRIANÇA RESPIRADORA ORAL: FATORES ETIOLÓGICOS E

ASPECTOS CLÍNICOS

1. Introdução

A respiração nasal é o padrão respiratório fisiológico predominante desde o

nascimento e tem um importante papel na umidificação, aquecimento e filtração do ar

inspirado, agindo como protetora das cavidades paranasais, auriculares e das vias aéreas [1-3].

O nariz é o sensor do olfato e o iniciador das respostas imunes para antígenos inalados e

patogênicos. Segundo Filho (1994), o padrão nasal de respiração é essencial, uma vez que

atua como receptor sensorial primário, influencia na oxigenação celular e ajuda a manter a

homeostase nos freqüentes contatos com agentes estranhos [2].

O predomínio da respiração nasal nos lactentes até por volta do quinto ou sexto mês

de vida, pode ser explicado pelo preenchimento da cavidade oral pela língua, pela posição

elevada da laringe e pelos padrões fisiológicos de respiração e deglutição. Com o crescimento,

há um posicionamento mais caudal das estruturas hiolaríngeas, os sistemas respiratório e

digestivo concluem seu desenvolvimento e passam a compartilhar uma via comum: a

orofaringe [1, 4]. A partir deste momento a respiração oral já é possível, apesar da passagem

aérea nasal ainda ser a via preferencial. A integridade funcional e anatômica do trato

respiratório aliada à livre passagem de ar pelas vias aéreas superiores, proporciona essa

preferência à respiração nasal [5].

A alteração do padrão respiratório nasal fisiológico seria uma adaptação do sistema

estomatognático a algum fator obstrutivo ou funcional que leva a inúmeras alterações

estruturais [5, 6]. Dessa forma, a Respiração Oral pode ser definida como uma condição de

suplência, uma vez que a utilização da via aérea nasal esteja impossibilitada. Vários autores

classificam esta condição como Síndrome do Respirador Oral, pois engloba uma variedade de

causas e manifestações [6, 7].

O padrão oral de respiração levará a modificações não só nos órgãos diretamente

envolvidos, mas também na dinâmica corporal do indivíduo como um todo, podendo

comprometer a qualidade de vida deste indivíduo [5, 8]. Esse trabalho de revisão aborda

aspectos etiológicos, métodos de diagnóstico e as repercussões da respiração oral na criança.

A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados Medline/Pubmd, Bireme e

Lilacs, restringindo-se aos últimos 10 anos, sujeitos de 0 a 18 anos e idiomas inglês, espanhol

e português. Foram utilizadas as palavras-chave: mouth breathing, child, adenoid, tonsil,

rhinitis, body posture, craniofacial growth. Pesquisou-se também publicações, monografias e

dissertações sobre o tema.

2 Revisão da Literatura

2.1 Etiologias da Respiração Oral

A respiração oral pode ser decorrente de diversos fatores, como obstruções mecânicas,

alterações músculo esqueléticas, maus-hábitos e disfunções neurológicas. Alguns autores

classificam os respiradores orais em três tipos: (1) orgânicos (2) puramente funcionais e (3)

impotentes funcionais[4, 9].

Os respiradores orais orgânicos seriam aqueles que apresentam obstáculos mecânicos,

impedindo ou dificultando a respiração nasal. Os respiradores orais puramente funcionais

seriam aqueles que possuem o mau-hábito de respirar pela boca, mesmo sem nenhum

obstáculo mecânico ao padrão respiratório nasal. E por fim, os respiradores orais impotentes

funcionais seriam aqueles com disfunções neurológicas [4, 9].

Segundo alguns autores, a obstrução mecânica da passagem aérea e o aumento da

resistência nasal é a causa mais comum de respiração oral [10, 11]. Dentre os fatores

mecânicos responsáveis por essa restrição à passagem do ar pode-se citar a hiperplasia de

adenóide, hiperplasia de amígdalas, hipertrofia de cornetos nasais, rinite alérgica, rinite não-

alérgica, rinussinusites, tumores, meningoceles, meningoencefaloceles, doenças infecciosas,

inflamatórias, colapsos da válvula nasal, estenoses e alteração da arquitetura nasal[4, 9, 12].

Portanto, o obstáculo mecânico à passagem aérea superior pode ser nasal, retronasal ou oral,

diagnosticados clinicamente e radiologicamente [13]. A hiperplasia adenoamigdaliana e a

rinite são citadas como as principais responsáveis pela respiração oral na infância [10, 11].

A rinite corresponde a uma inflamação da mucosa nasal que pode ser classificada em

alérgica, não alérgica ou infecciosa [14].

A rinite alérgica é a forma predominante em crianças, podendo afetar de 10 a 30%

dessa população [4, 14, 15]. Ela é mediada por anticorpos da classe IgE e pode ser

classificada como leve, moderada ou grave, e intermitente ou persistente, segundo a

classificação descrita no workshop “Allergic Rhiniris and its impact on Asthma” [14]. A

reação imediata é resultante da união do antígeno às moléculas de IgE, situadas na superfície

de mastócitos, que promove a degranulação destas células e a liberação de mediadores

inflamatórios para o espaço extracelular. Os principais alérgenos descritos na literatura são

ambientais (ácaros, poeira, fungos, epitélio, urina e saliva de animais, barata e pólen) [15].

Barros et al (2006), observaram uma preponderância dos ácaros nos casos de rinite alérgica

em crianças respiradoras orais do centro de referência da região metropolitana de Belo

Horizonte [16]. A sintomatologia da rinite alérgica inclui espirros em salvas (esternutos),

rinorréia, prurido e obstrução nasal [14, 17]. A fase tardia envolve inflamação com infiltrado

eosinofílico. Os sintomas observados são obstrução crônica, hiposmia, liberação de muco pós-

nasal e hiperreatividade nasal [14]. Na rinite alérgica, a mucosa apresenta-se congesta, com a

coloração pálida, os cornetos encontram-se frequentemente hipertrofiados e pode-se observar

ainda a presença de secreção hialina [4]. Como a cavidade nasal possui um sistema de vasos

que durante a congestão expande a mucosa e invade a luz das vias aéreas superiores ocorre a

obstrução à passagem do ar durante as crises alérgicas [6]. Esse quadro clínico pode afetar a

qualidade de vida da criança e seu desempenho escolar [14].

As rinites não-alérgicas apresentam teste alérgico negativo, mas podem ser

eosinofílicas (“non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome - NARES”) ou não-

eosinofílicas ao exame do muco nasal. As eosinofílicas geralmente são decorrentes da

sensibilidade à aspirina, com asma e pólipo nasal tardio. As não-eosinofílicas podem

apresentar inúmeras causas: autonômica, drogas, comidas (álcool, pimenta, sulfato), hormonal

(gravidez, puberdade, anticoncepcional), atróficas, defeito primário do muco (fibrose cística),

discinesia ciliar primária (Sindrome de Kartagener e Sjogren, lupus sistêmico eritematoso,

artrite reumatóide, Churg-Strauss), imunodeficiência, tumores malignos (linfoma, melanona,

carcinoma celular escamoso), doenças granulomatosas (sarcoidoses), anormalidades

estruturais (desvio de septo nasal) e idiopática [14].

As rinites infecciosas podem ser causadas por vírus, bactérias ou fungos. As viróticas

apresentarão alteração dos seios da face e são comumente decorrentes de infecções por vírus

da gripe. As bacterianas apresentam sintomas agudos de obstrução nasal, dor na face, muco

espesso e purulento, podendo evoluir para rinossinusites. As fúngicas raramente apresentam

sintomas e são mais comuns em indivíduos imunodeprimidos [14].

A hiperplasia adenoideana corresponde ao aumento do número de células do tecido

linfóide localizado na parede posterior da nasofaringe. Os sintomas associados a este quadro

incluem obstrução nasal, respiração oral, ronco, dor de ouvido recorrente ou redução da

audição, coriza, tosse e alteração da fala [12].

Aqueles pacientes que não apresentam nenhum fator mecânico obstrutivo e mesmo

assim adotam o padrão de respiração oral são chamados respiradores orais funcionais [9].

Alguns pacientes são submetidos a procedimento cirúrgico ou tratamento alérgico para

remoção da obstrução e mesmo após a retirada do impedimento mantêm a boca aberta. Esses

sujeitos são chamados respiradores orais habituais, uma vez que mantêm a boca aberta em

função de uma postura viciosa. Entretanto, a manutenção da boca aberta não significa falta de

cooperação da criança, pois as mesmas podem não ter desenvolvido estruturas que

possibilitam o vedamento labial e certos padrões faciais podem reforçar essa dificuldade.

Geralmente esses pacientes têm condições respiratórias para o vedamento labial, mas não têm

estrutura muscular para fazê-lo [9].

Sabe-se que o aleitamento materno promove o correto desenvolvimento da

musculatura facial e das demais estruturas do sistema estomatognático [1, 4]. O estudo de Voi

Trawitzki e col (2005) relaciona o padrão respiratório com o tempo de amamentação materna

e hábitos orais deletérios (sucção digital, uso da chupeta, bruxismo, onicofagia e morder

objetos). Os autores observaram que as crianças respiradoras orais apresentavam um menor

tempo de aleitamento materno e um histórico maior de hábitos orais deletérios. Entretanto,

não apontaram o uso da mamadeira como um fator deletério para o padrão respiratório, desde

que a criança recebesse o aleitamento materno por um período próximo de seis meses de

idade. Os autores justificam os achados sobre os hábitos orais deletérios dizendo que seriam

conseqüência de um desmame precoce, aleitamento não-materno e outros alimentos

“substitutivos”. Portanto, ressaltam que a presença de hábitos de sucção deve estar

relacionada ao desmame precoce e não propriamente ao problema respiratório. Já o hábito de

mordida (bruxismo, onicofagia) poderia estar associado ao comprometimento de vias aéreas

superiores [18].

2.2 Métodos de diagnóstico

O diagnóstico da causa etiológica da respiração oral deve ser concluído em conjunto

por uma equipe transdisciplinar. Entretanto, cabe aos médicos otorrinolaringologistas,

pediatras e alergologistas investigar a presença de obstrução mecânica através do exame

clínico detalhado e confirmado pelos exames complementares.

Vários profissionais otorrinolaringologistas e pediatras criticam o exame clínico como

único método para análise da hiperplasia da adenóide, apesar de estar bem estabelecido na

literatura o papel da avaliação clínica no diagnóstico. Entretanto, a tonsila faríngea situa-se

numa região anatômica dinâmica e complexa e sua visualização mesmo através dos métodos

de diagnóstico por imagem ainda é bastante discutida na literatura [19-21].

Existem exames simples, como a radiografia do cavum (RC) e outros mais

dispendiosos e complexos, como a fluoroscopia convencional, rinomanometria, a ressonância

magnética e a endoscopia ou fibronasolaringoscopia. Atualmente, a RC e a

fibronasolaringoscopia são os exames mais comumente pedidos pelos profissionais para

auxiliar no diagnóstico da hiperplasia de adenóide.

A RC apesar de suas limitações, ainda é um exame de imagem amplamente utilizado

para analisar o tamanho da adenóide. Ela constitui um método simples para determinação da

dimensão, forma e posição das adenóides [22]. Existem formas de avaliação objetiva da RC,

mas ainda não há um consenso sobre a técnica mais adequada e o mais utilizado pelos

médicos são as avaliações subjetivas [19, 20]. Samy Elwany (1987) realizou um estudo para

avaliar a confiabilidade e reprodutibilidade da medida da razão entre o tamanho da adenóide e

o espaço nasofaríngeo (razão-AN) na radiografia do cavum. O autor examinou 100 crianças

com indicação de adenoidectomia e 100 crianças normais como grupo controle, com idade

entre 3 e 7 anos. Seu estudo baseou-se na técnica descrita pela primeira vez por Fujioka, em

1979, para medida da razão-AN. Concluiu-se que existe uma correlação significativa entre a

razão-AN, a avaliação clinica da hiperplasia de adenóide e o peso da tonsila faríngea.

Entretanto, a análise subjetiva do RX do cavum não apresentou correlação significativa entre

os achados clinicos e a razão- AN.

A radiografia oferece uma reprodução estática e bidimensional da imagem do cavum.

Considerando que o espaço aéreo do palato sofre um estreitamento durante a respiração bucal,

fonação, inspiração, choro e deglutição[21], a RC é um método diagnóstico limitado para

visualização da hiperplasia da adenóide [20]. Além disso, a avaliação dos tecidos moles da

parede posterior da nasofaringe é pobre por meio da radiografia, uma vez que há uma soma de

músculos, fáscias e membrana mucosa com o tecido adenoideano, dificultando a mensuração

da tonsila faríngea [20]. Outra dificuldade encontrada na RC é o mau posicionamento e a

movimentação da criança durante a execução radiográfica [20].

A fibronasolaringoscopia é um método endoscópico que permite a observação visual

direta da nasofaringe, incluindo a tuba auditiva e a fosseta de Rosenmüller, a ação do esfíncter

velofarígeo e consequente avaliação funcional desta região [22]. Num estudo realizado por

Lourenço e col (2005) foi feita a comparação do grau de hiperplasia adenoideana encontrado

no exame radiológico e na avaliação endoscópica por nasofibroscopia flexível em crianças

respiradoras orais. Este estudo observou que as adenóides avaliadas pela nasofibroscopia

foram em média 37,5% maiores em relação às adenóides avaliadas pela RC. Concluiu-se que

a nasofibroscopia flexível é um método diagnóstico excepcionalmente mais fidedigno do que

a RC na análise volumétrica da adenóide. Estes autores ressaltam que crianças com sintomas

clássicos de obstrução respiratória alta, mesmo quando verificada a ausência radiológica de

hiperplasia adenoideana, devem ser submetidas à nasofibroscopia flexível para maior acurácia

diagnóstica. Entretanto, a rinomanometria é um método mais objetivo de mensuração da

permeabilidade nasal, uma vez que afere simultaneamente a pressão e o fluxo respiratório

nasal [23].

A rinomanometria permite a estimação da resistência nasal através da relação entre

fluxo e pressão e é considerada como uma das mais acuradas medidas da patência do fluxo

aéreo nasal. Contudo, é uma técnica cara que requer considerável experiência em sua

interpretação [14].

O dignóstico da rinite deve ser realizado através de anamnese detalhada, exame clínico

e confirmada através de exames específicos. É importante colher dados sobre o histórico

familiar de alergia, sazonalidade dos sintomas e sintomatologia. Relato de prurido nasal e

ocular, espirros, rinorréia, obstrução nasal, tosse aos esforços ou sibilância torácica e a

presença de eczema atópico são dados sugestivos de atopia [4, 14, 15]. Outras queixas do

paciente que devem ser pesquisadas são hiposmia ou anosmia, roncos e distúrbios do sono,

gotejamento pós nasal e tosse crônica, sonolência e sintomas típicos de asma e de conjuntivite

[14]. Barros et al (2006) observou forte associação entre asma e respiradores orais atópicos,

entretanto, a prevalência de apnéia do sono apresentou associação negativa com o teste

alérgico positivo [16]. O teste alérgico cutâneo (TA) por técnica de puntura na superfície da

pele (“Skin prick test”) deve ser realizado rotineiramente para determinar quando há rinite

alérgica ou não-alérgica, embora exames laboratoriais (IgE específico e muco total) também

sejam utilizados para auxiliar neste diagnóstico quando não é possível a execução do TA.

É importante ressaltar também o exame de polissonografia nos casos de suspeita de

apnéia do sono. Este é um sintoma freqüente em crianças respiradoras orais, uma vez que o

hábito da respiração oral provoca a rotação da mandíbula em sentido horário, alterando a

posição do músculo genioglosso e a língua move-se em direção a parede posterior da

orofaringe, obstruindo a passagem aérea durante o sono [24]. A polissonografia é o padrão

ouro no diagnóstico desta síndrome [24, 25]. Neste exame avaliam-se vários parâmetros

durante o sono: eletroencefalograma, eletroculografia, eletromiografia tibial anterior e

submentual, eletrocardiograma, esforço respiratório torácico e abdominal, controle do fluxo

aéreo e oximetria [4, 25, 26].

Nos casos em que todos os diagnósticos diferenciais de obstrução mecânica à

passagem aérea já foram descartados deve-se pensar na causa puramente funcional. Esses

pacientes mantêm a boca aberta por uma postura viciosa e não apresentam nenhum fator

obstrutivo impedindo o fluxo aéreo nasal. Nestes casos é de extrema importância uma

avaliação fonoaudilógica detalhada [9].

2.3 Repercussões da Respiração Oral

Vários autores apontam a importância do padrão nasal de respiração para o

crescimento e desenvolvimento do complexo crânio-facial e para o funcionamento do sistema

estomatognático [6]. Entretanto, existem muitas teorias e hipótese sobre o controle do

crescimento e desenvolvimento craniofacial que servem apenas como base para entender parte

dos processos biológicos e não como eles acontecem [11].

O crescimento craniofacial é multifatorial, envolvendo uma cadeia de elos reguladores

e interdependentes, intrínsecos e extrínsecos [11]. Ele depende de fatores genéticos e

ambientais [4, 6, 11, 27-29]. Existem inúmeras teorias de crescimento e desenvolvimento

craniofacial: Conceito Genético de Crescimento, Hipótese de Sicher, Hipótese de Scott ou

Teoria do septo nasal, Conceito Funcional de Moss, Teoria dos Servosistemas, sendo as duas

últimas as mais recentes [9].

Segundo a Teoria da Matriz Funcional de Moss (1960), o crescimento ósseo é

influenciado quase que exclusivamente pela função [9]. O tecido esquelético seria um tecido

secundário, sendo guiado por tecidos moles (músculos, ligamentos, pressões hidrodinâmicas,

crescimento de órgãos moles, etc) e o que determinaria o crescimento seriam as influências

biomecânicas e biofísicas [9]. Já a Teoria dos Servosistemas (1972) utiliza-se das várias

outras teorias descritas e cria novas formas de visualização do crescimento do complexo

craniofacial. Esta linha de pesquisa descreve a interação entre as estruturas e funções como

responsáveis pelo crescimento do complexo orofacial [9]. Portanto, pode-se afirmar que o

crescimento facial está intimamente associado à atividade funcional dos diferentes

componentes da área da cabeça e pescoço. Ou seja, a respiração nasal associada a outras

funções como a mastigação e a deglutição propiciam um adequado desenvolvimento do

complexo craniofacial [29].

Além disso, a manutenção do padrão de respiração oral durante a infância levará a

inúmeras repercussões nos sistemas estomatognático, músculo-esquelético, respiratório,

alteração da posição da cabeça e da postura corporal com um todo [5-7, 13, 30, 31].

Concomitante ao tratamento da etiologia da respiração oral, deve-se avaliar e tratar as

conseqüências desta alteração respiratória na criança [24].

O ronco primário, a apnéia obstrutiva do sono e a síndrome do aumento da resistência

das vias aéreas são distúrbios do sono que podem ter origem numa obstrução das vias aéreas

superiores. O ronco é freqüente em crianças com processos alérgicos e inflamatórios nasais.

Caracteriza-se por um ruído respiratório, mas não se associa com apnéia, queda de saturação

de O

ou distúrbios da arquitetura do sono [4, 24]. Já a apnéia obstrutiva do sono caracteriza-

se pela cessação do fluxo aéreo decorrente de episódios de obstrução das vias aéreas

superiores durante o sono. Este quadro associa-se à redução da saturação da oxihemoglobina

ou à hipercapnia [4, 24]. Em casos extremos, a criança pode desenvolver cor pulmonale [24,

31]. Por fim, a síndrome do aumento da resistência da via aérea superior apresenta sinais e

sintomas semelhantes à apnéia do sono, mas não tem comprovação de apnéia, hipopnéia ou

alterações das trocas gasosas durante a polissonografia. As crianças roncam e apresentam

esforço respiratório que causam despertares, com a fragmentação do sono [4, 24].

Do ponto de vista das alterações estomatognáticas pode-se citar distúrbios de

mastigação, deglutição, mímica expressiva, voz, articulação das palavras e alteração das

estruturas odontoestomatognáticas. O paciente pode apresentar uma hipofunção do lábio

superior, hipotonia do lábio inferior, tensão aumentada do músculo mentoniano, tensão

aumentada ou diminuída dos músculos bucinador e do tensor do palato mole [9], hipofunçao

dos músculos elevadores da mandíbula, alteração muscular e postural da língua [6]. Com as

alterações dos músculos elevadores da mandíbula, a mastigação e a deglutição estarão

comprometidas.

Branco et al (2007), pesquisando anormalidades oclusais e variáveis intervenientes,

relata que a oclusão é dependente de três fatores: normalidade morfológica, função normal e

postura adequada. Segundo Carvalho (2003), vários fatores podem inter-relacionar para

produzir mudanças dento-faciais. Nos casos de obstrução mecânica de vias aéreas superiores,

pelo menos um dos seguintes fatores devem estar presentes: (1) alteração da postura

mandibular, com giro para baixo e para trás; (2) alteração da postura de língua, movendo-se

superiormente e projetando-se anteriormente e/ou (3) extensão da coluna cervical, de forma

que a mandíbula parece estar fixada e a cervical e maxila giram para cima [11]. A projeção

anterior da cabeça com hiperextensão cervical, normalmente mantida pelo indivíduo

respirador oral para facilitar a entrada de ar, afetará a musculatura do pescoço e da escápula,

provocando posturas anormais tanto mandibulares como corporais [11]. Além disso, a rotação

da mandíbula no sentido horário e um inadequado posicionamento de língua levarão a um

alongamento da musculatura orofacial e desequilíbrios das forças teciduais [4]. Portanto,

muitos respiradores orais apresentarão má oclusão. A mordida aberta anterior e a protrusão

maxilar são as alterações mais frequentes nestes pacientes [28, 30]. Como as forças

musculares extra-orais são maiores, pode ocasionar alterações na relação entre os arcos

dentários e consequentemente aumento do estreitamento da face inferior, com palato ogival

(atresia de palato), mordida aberta e cruzada, retrognatia, micrognatia e alterações labiais [4,

11, 28].

No estudo de Bianchini et al (2007), não foi observado existência de uma relação entre

a respiração oral e o padrão morfológico facial [3]. Outros estudos já relatam uma associação

da respiração oral com a face alta, ou seja, aumento do crescimento vertical [11, 29]. A

posição anteriorizada da cabeça altera a posição de repouso da mandíbula, o contato oclusal e

os planos ópticos e pupilares [5]. Observou-se que a inclinação do plano mandibular é mais

freqüente em respiradores orais quando comparados à respiradores nasais, e essa rotação

horária da mandíbula contribui para um maior crescimento vertical da face [29].

Provavelmente, o posicionamento alterado de cabeça causa tensão nos músculos supra e infra-

hióideos que deprimem e retraem a musculatura da mandíbula. Esses músculos são

antagonistas dos músculos mastigatórios e provocam tensão do músculo orbicular da boca

durante o selamento labial que resulta em retração mandibular [13].

Há relatos que o grau das alterações ortodônticas é dependente do tipo facial, da idade

do paciente no momento da instalação da respiração oral, da gravidade da obstrução nasal e

de associação com hábitos orais deletérios (sucção digital, uso da mamadeira, sucção não-

nutritiva) [4, 9].

A alteração postural corporal mais observada no respirador oral é a freqüente

anteriorização da cabeça, através da flexão da coluna cervical baixa e extensão do occipital

[13, 32]. Essa manobra é realizada pelos pacientes para adaptar o ângulo faríngeo e facilitar a

entrada de ar pela boca [5, 33]. Após essas alterações ocorrem movimentos adaptativos, a fim

de se obter uma postura mais confortável e com um novo equilíbrio corporal [5].

Lima et al (2004), estudando as alterações posturais de crianças respiradoras orais

através da biofotogrametria, observaram uma anteriorização da cabeça, retração mandibular,

tensão cervical ao nível de C2-C7 e alteração da convexidade torácica (T2 e T9)[34]. Ribeiro

et al (2004) também confirmam uma alteração da posição da cabeça em respiradores orais

[35]. Estes autores observaram uma atividade elétrica maior dos músculos

esternocleidomastóideo e trapézio superior na posição de repouso em respiradores orais e uma

atividade elétrica menor durante a contração voluntária máxima [35].

Estas alterações posturais têm grande influência na capacidade respiratória do

indivíduo, uma vez que a mesma é dependente de um equilíbrio muscular para um melhor

gasto energético [10]. No estudo de Pires et al (2007), observou-se uma diminuição do

perímetro torácico de crianças respiradoras orais entre 6 e 9 anos quando comparadas ao

grupo controle. Estes autores justificam esta alteração em função de diversos fatores, entre

eles a fraqueza da musculatura respiratória, dificuldade de ganho ponderal e distúrbios do

sono que podem alterar a liberação do hormônio do crescimento [10]. Num outro estudo,

Pires et al (2005) observaram uma redução da força da musculatura inspiratória em crianças

respiradoras orais, justificando este achado pelo menor esforço realizado ao respirar pela

boca, o que contribuiria para o enfraquecimento da musculatura respiratória [31].

Considerando estes relatos, a criança respiradora oral poderia ainda apresentar dificuldades na

sua capacidade funcional, uma vez que pode apresentar uma fraqueza da musculatura

respiratória e menor expansibilidade torácica, prejudicando a ventilação pulmonar durante a

atividade física. Como a capacidade funcional é a resposta ao exercício de forma integrada e

global por parte de todos os sistemas envolvidos na atividade física (circulação sistêmica e

periférica, hemodinâmica, unidade neuromuscular, metabolismo muscular, sistemas pulmonar

e cardiovascular) [36], o respirador oral poderia mostrar prejuízos nesta medida, entretanto

ainda não existem estudos na literatura.

Outras repercussões da respiração oral relacionadas a aspectos comportamentais e da

aprendizagem também podem ser observadas em alguns casos. Segundo Di Francesco et al

(2004), o cansaço diurno, bruxismo, adinamia, baixo apetite, enurese noturna, déficit de

aprendizado e atenção são também características encontradas em crianças respiradoras orais.

Entretanto, estes sintomas diferem de acordo com o fator etiológico da respiração oral.

Observou-se que o ronco e a apnéia do sono são mais freqüentes nos casos de hiperplasia

adenoamgdaliana. O bruxismo, enurese, agitação noturna, déficit de atenção e mau

desempenho escolar estão relacionados à apnéia do sono, portanto, também são mais

freqüentes em casos de hiperplasia adenoamigdaliana. A freqüência da sonolência diurna e

cefaléia é semelhante independente da causa da respiração oral, mas não são comuns em

crianças.

Não há relatos de diferenças entre os sintomas comportamentais e de aprendizagem de

acordo com a idade, exceto nos casos de enurese noturna e déficit de aprendizagem que são

mais encontrados em indivíduos mais novos. Observa-se que o pico de incidência de

hipertrofia adenoamigdaliana difere da rinite alérgica, sendo que a primeira é mais freqüente

entre 3 e 6 anos. Esse achado explica-se pelo grau de sintomas da rinite alérgica apresentar-se

mais leve e seu diagnóstico ser feito mais tardiamente.

Considerando que a respiração oral é decorrente de diversas causas, é importante

identificar detalhadamente a sua etiologia e definir quais os sintomas acometem o indivíduo.

Desta maneira, pode-se tratá-lo da melhor forma e proporcionar uma melhor qualidade de

vida a estes pacientes.

3 Discussão

A respiração oral constitui uma condição complexa que pode ser resultante de

inúmeros fatores etiológicos e repercutir em diversos sistemas do organismo. Ela pode ser

definida como uma condição de suplência, uma vez que a utilização da via aérea nasal esteja

impossibilitada [7]. Alguns estudos classificam o respirador oral como o indivíduo que

mantêm os lábios entreabertos durante o dia na posição de repouso, ou mesmo durante a noite.

Todavia, alguns casos de vedamento labial parcial não significam respiração oral, uma vez

que se pode utilizar o contato da língua com palato para vedar a cavidade oral [11].

A respiração oral pode ter origem obstrutiva, neurológica, músculo-esquelética ou

funcional e em alguns casos apresenta-se com mais de um fator etiológico associado. Alguns

autores citam a hiperplasia de adenóide, hiperplasia de amígdalas e a rinite alérgica como

fatores etiológicos mais freqüentes [11, 16].

O aumento do volume da adenóide pode ser explicado pelo seu crescimento

progressivo de zero aos 10 anos de idade, sendo que atinge seu maior tamanho em crianças

entre 7 e 10 anos [37]. Entretanto, vale ressaltar a importância da avaliação do tamanho da

adenóide em relação à nasofaringe, mais do que sua dimensão absoluta [12]. Diante de uma

nasofaringe estreita, a massa pequena de tecido adenóideano pode ser suficiente para causar

obstrução importante da passagem aérea [11]. Portanto, a dimensão vertical da face pode

influenciar na relação entre a nasofaringe e a tonsila faríngea [12]. Apesar disso, há casos de

indivíduos com “face longa” que não apresentam respiração oral ou obstrução importante. Em

concordância a essa afirmação, o estudo de Bianchini et al (2007) não observou relação entre

respiração oral e padrão morfológico facial.

A melhor forma de confirmar a obstrução mecânica é através do exame de

rinomanometria, mas é uma técnica cara que requer considerável experiência em sua

interpretação e pouco utilizada pelos médicos para a confirmação do diagnóstico [14].

A rinite alérgica também tem alta prevalência em crianças e deve ser avaliada durante

a investigação da etiologia da respiração oral. O teste alérgico cutâneo por puntura (“skin

prick test”) deveria ser realizado rotineiramente durante o exame clínico do respirador oral

com história de sintomas alérgicos, uma vez que apresenta um alto valor preditivo negativo e

fornece o diagnóstico diferencial entre rinite alérgica e não-alérgica [14].

Após o conhecimento do fator etiológico primário da respiração oral deve-se

investigar suas repercussões nos diversos sistemas do organismo que podem estar

contribuindo para sua persistência. O padrão respiratório alterado irá contribuir para

alterações nos sitemas estomatognático, respiratório, crescimento craniofacial e na postura

corporal [3, 5, 7, 10, 11, 24, 27-32, 34, 35, 38].

Dentre as repercussões da respiração oral, destaca-se a síndrome da apnéia obstrutiva

do sono (SAOS) como a mais deletéria, podendo levar em casos mais graves a quadros de cor

pulmonale [24]. O pico de incidência da SAOS é em pré-escolares, faixa etária na qual é mais

comum a hiperplasia adenoamigdaliana [24, 37]. A criança com SAOS pode ter

conseqüências no sistema cardiovascular, crescimento e metabolismo, funções cognitivas,

aprendizado, comportamento e qualidade de vida [8, 24].

O exame padrão ouro para o diagnóstico da SAOS é a polissonografia [24, 25].

Entretanto, tendo em vista seu alto custo, a mão de obra qualificada para sua execução e

interpretação, muitas vezes torna-se difícil sua realização. Zhifei Xu et al (2006) sugerem a

combinação dos sintomas clínicos, incluindo a observação de apnéia durante o sono, enurese

noturna, cochilos durante o dia, respiração oral e hipertrofia de tonsilas ao exame físico,

associados à evidência radiológica da hiperplasia adenoideana como auxiliares no diagnóstico

da SAOS significativa [25]. Contudo, há muitas controvérsias na literatura quanto à análise

objetiva da RC, uma vez que não há um consenso sobre a técnica mais adequada para sua

avaliação e o mais utilizado pelos médicos são as interpretações subjetivas [19, 20]. Deve-se

considerar que a tonsila faríngea situa-se numa região anatômica dinâmica e complexa e sua

visualização mesmo através dos métodos de diagnóstico por imagem ainda é bastante

discutida [19-21]. Além disso, a radiografia oferece uma reprodução estática, bidimensional e

não diferencia tecidos moles da parede posterior da nasofaringe do tecido adenoideano,

dificultando a mensuração da tonsila farígea [20]. Nos casos em que não é possível o exame

de polissonografia, a fibronasolaringoscopia ou a rinomanometria são os métodos mais

indicados na avaliação da obstrução de vias aéreas superiores [22, 23].

O crescimento e o desenvolvimento craniofacial também devem ser avaliados em

crianças respiradoras orais. Trata-se de um processo morfogenético que tem a finalidade de

manter o equilíbrio estrutural e funcional dos ossos e de toda a musculatura orofacial,

cartilagens e ligamentos. Entretanto, pode ser desorganizado pelo inadequado padrão de

respiração.

Bianchini et al (2007) afirmam que a respiração oral por si só pode não ser suficiente

para alterar o crescimento facial [3]. Todavia, já está mais do que relatado na literatura as

inúmeras repercussões que ocorrem concomitantemente à respiração oral que podem

influenciar o crescimento e desenvolvimento dos tecidos músculo-esqueléticos da face [6, 11,

18, 27, 28, 30, 33].

Todas as teorias e hipóteses que tentam explicar os mecanismos de controle do

crescimento e desenvolvimento craniofacial são importantes e se complementam. Os

ortodontistas e ortopedistas faciais devem ficar atentos ao fator determinante da alteração da

altura facial anterior, normalmente associada à respiração oral crônica. Em alguns casos, esta

é resultante de uma rotação da mandíbula para baixo e para trás e outra vezes pode ser

decorrente da extensão excessiva da cervical, posicionando a cabeça para trás em relação à

mandíbula. É muito importante o diagnóstico diferencial, pois a ação de diferentes músculos

ocorre em relação à estabilização da posição da língua, mandíbula e pescoço [11].

A capacidade respiratória do respirador oral também pode estar alterada em função da

alteração postural [5, 32-34] observada nesses pacientes. Essas alterações podem influenciar a

função respiratória do indivíduo, uma vez que a mesma é dependente de um equilíbrio

muscular para um melhor gasto energético [10]. Além disso, a respiração oral pode contribuir

para fraqueza dos músculos respiratórios, contribuindo para um menor perímetro torácico e

menor ventilação alveolar [10, 31]. Entretanto, existem poucos estudos abordando estes

aspectos.

Outras repercussões importantes da respiração oral são relacionadas a aspectos

comportamentais e da aprendizagem. O cansaço diurno, bruxismo, adinamia, baixo apetite,

enurese noturna, cefaléia, déficit de aprendizado e atenção são também características

encontradas em crianças respiradoras orais [7]. Contudo, estes sintomas diferem de acordo

com o fator etiológico da respiração oral e devem ser abordados pelo profissional da saúde ao

avaliar este paciente.

4. Conclusão

Tendo em vista os inúmeros sintomas e manifestações que podem estar

acompanhando a criança respiradora oral, é de suma importância um tratamento

transdisciplinar, composto por médicos, ortodontistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e em

alguns casos o psicólogo. A respiração oral é uma adaptação patológica que pode desencadear

uma série de distúrbios ao paciente e principalmente afetar sua qualidade de vida. Por isso é

tão importante o conhecimento e a integração por parte dos profissionais da saúde, a fim de se

obter um melhor resultado no tratamento da respiração oral.

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54.

ARTIGO ORIGINAL:

A CAPACIDADE FUNCIONAL DE CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS

AVALIADAS PELO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS

1. Introdução

A respiração oral na criança é uma condição relativamente comum [1], entretanto existem

poucos trabalhos sobre sua prevalência na população brasileira. Segundo Becker et al, em

virtude da grande dificuldade na quantificação, a prevalência da respiração oral varia de 9 a

40% dependendo do método de análise do estudo[2]. No estudo De Menezes et al (2006)

observou-se uma prevalência de 53,3% de crianças respiradoras orais num projeto em Santo

Amaro (PE) [3].

As causas da respiração oral são bastante variadas, podendo-se destacar dentre os

fatores mecânicos responsáveis por essa restrição à passagem do ar: hiperplasia de adenóide,

hiperplasia de amígdalas, hipertrofia de cornetos nasais, rinite alérgica, rinite não alérgica,

rinussinusites, tumores, meningoceles, meningoencefaloceles, doenças infecciosas,

inflamatórias, colapsos da válvula nasal, estenoses e alteração da arquitetura nasal [1, 2, 4].

Além disso, o respirador oral pode ser puramente funcional ou impotente funcional [2, 4]. Os

funcionais seriam aqueles que mesmo com a remoção de todos os obstáculos mecânicos e/ou

patológicos que dificultam a respiração nasal, mantêm a boca aberta por uma postura viciosa.

E os impotentes funcionais seriam aqueles pacientes com alguma disfunção neurológica.

Em concordância aos diversos fatores etiológicos, os aspectos clínicos também são

variáveis. A manutenção da respiração oral durante a infância pode levar a inúmeras

repercussões nos sistemas estomatognático, músculo-esquelético, respiratório, alteração da

posição da cabeça e da postura corporal com um todo [1, 5-9]

. Outras características citadas

são ronco, apnéia, bruxismo, enurese, agitação noturna, cefaléia, déficit de atenção e, em

casos extremos, cor pulmonale [1, 2, 4, 7] . Mediante esses relatos da literatura, o interesse

por essa pesquisa surgiu da hipótese de que crianças respiradoras orais poderiam apresentar

alterações na capacidade funcional submáxima, uma vez que apresentam inúmeras

repercussões em diversos sistemas, inclusive desequilíbrios musculares [6, 10, 11]. Assim,

este estudo teve como objetivo avaliar a capacidade funcional submáxima de crianças

respiradoras orais e contribuir para o esclarecimento dos fatores intervenientes que poderiam

repercutir sobre a mesma.

2. Casuística e Métodos

A amostra foi composta por 46 crianças respiradoras orais, com idades entre 6 e 10

anos, atendidas Ambulatório do Respirador Oral (ARO) do Hospital da Polícia Militar de

Minas Gerais (HPM), no período entre fevereiro e novembro de 2007. Todos os participantes

e seus responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa do HPM e COEP (parecer nº. ETIC 329/06) (Anexos 4 e 5).

As crianças foram avaliadas por uma equipe transdisciplinar composta por médicos

otorrinolaringologista, pediatra e alergologista, ortodontista, fonoaudiólogo e fisioterapeuta.

Todos os pacientes foram submetidos ao exame de nasofibroscopia e teste alérgico cutâneo de

leitura imediata (TA) para auxiliar no diagnóstico clínico da etiologia da respiração oral. O

TA empregou os seguintes extratos: Dermatophagoides farinae, Dermaophagoides

pteronyssinus, Blomia tropicalis, Altenaria alternata, Aspergillus fumigatus, Blatella

germânica, Cannis familiaris, Felis domesticus, histamina e controle negativo.

Foram excluídos os pacientes com doenças neuromusculares ou outras alterações do

sistema músculo-esquelético, déficit cognitivo, doenças cardiovasculares, doenças

neurológicas e doenças pulmonares.

Avaliaram-se as seguintes variáveis: idade (meses), gênero, peso (kg), altura (cm),

índice de massa corporal (IMC) (kg/m

), diagnóstico etiológico da respiração oral, força da

musculatura respiratória, capacidade pulmonar e alterações posturais.

O peso e a altura foram mensurados através de uma balança mecânica da marca Arja

com régua antropométrica acoplada. As crianças usavam roupas leves e encontravam-se

descalças durante este procedimento. Em seguida, calculou-se o IMC através da fórmula

IMC= Peso/ Altura

O diagnóstico etiológico da respiração oral era concluído após discussão conjunta da

equipe transdisciplinar, que seguiu a classificação criada pelo ARO/HPM. Essa classificação

especifica quatro tipos de fatores etiológicos: (1) obstrutivo (hipertrofia de adenóide,

hipertrofia de amígdalas, desvio de septo, rinite alérgica, rinite não-alérgica, etc), (2)

alterações músculo-esqueléticas (dento-alveolar ou padrão facial), (3) puramente funcional e

(4) impotente funcional. Este último era excluído do estudo, uma vez que envolvia distúrbios

neurológicos.

Realizou-se a avaliação postural através da Análise da Cinemática Angular de

Movimento, utilizando uma câmera fotográfica digital modelo Nikon Coopix 8400®, 8.0

mega pixels ED, 3.5 x Zoom, 6.1-21.6mm, macro 1.2”, com o eixo óptico posicionado a 90º

do plano de movimento e um tripé a uma distância focal de 2,20m, de acordo com as

orientações de Ricieri (2005) [12]. As fotografias eram transportadas para um computador

através de uma interface USB e a análise angular foi realizada pelo software Coreal Draw®-

12.

Na avaliação postural anterior mediu-se o nivelamento de ombros e pelve, e o

alinhamento onfálico. Para o nivelamento de ombros e pelve utilizaram-se marcadores sobre

as seguintes estruturas anatômicas: articulação acrômio-clavicular, espinhas ilíacas ântero-

superiores respectivamente. Para analisar o alinhamento onfálico marcou-se a glabela e a

cicatriz umbilical. Na vista lateral mediu-se o posicionamento da cabeça em relação ao

maléolo lateral. Para isto foi marcado a trágus e o maléolo lateral. Na vista posterior avaliou-

se o nivelamento das escápulas e o alinhamento da coluna espinhal. Foram marcados os

ângulos superiores das escápulas e os processos espinhosos de C7, T9 e L5. O paciente

deveria permanecer em ortostatismo com os pés formando um ângulo de 36º de abertura, de

acordo com o ângulo de Piok, citado por Baraúna (2001) para ser fotografado (Anexo 3).

Em seguida à fotografia dos pacientes, procedia-se a avaliação respiratória que se

dividiu em três partes: avaliação estática, dinâmica e testes específicos.

A avaliação estática e dinâmica observou a via de entrada de ar, o ritmo respiratório, a

amplitude, a cinesia diafragmática, a simetria torácica, a expansibilidade torácica e ausculta

respiratória. Nos testes específicos mediu-se a força da musculatura respiratória, ou seja,

PImáx e PEmáx, (manovacuômetro Marshal Town®), a capacidade inspiratória (Voldeyne

2500- Sherwood Medical®), a capacidade pulmonar (respirômetro de Wright- FML Wright®

MK8), o pico de fluxo expiratório (Peak Flow – Mini Wright® AFS – Low Range, Clement

Clarke International) e a capacidade funcional submáxima durante o exercício.

A capacidade funcional é a resposta ao exercício de forma integrada e global por parte

de todos os sistemas envolvidos na atividade física (circulação sistêmica e periférica,

hemodinâmica, unidade neuromuscular, metabolismo muscular, sistemas pulmonar e

cardiovascular).

Neste estudo, a capacidade funcional durante o exercício foi medida pelo teste de

caminhada de 6 minutos (TC6’), de acordo com o guidelines estabelecido pela ATS [13]. O

teste foi realizado na quadra poliesportiva do HPM, com comprimento de 27.2m, marcados de

3 em 3 metros. Não foi permitida a execução do teste para aqueles que haviam feito atividade

física vigorosa nas 2 horas que antecedessem o exame. Repetia-se o teste duas vezes

consecutivas, com um intervalo de 15 minutos entre eles, para prevenir a variabilidade entre

dias e o melhor resultado era escolhido. Caso houvesse uma diferença maior que 10% entre os

dois testes, era realizado uma terceira vez. Mediu-se a freqüência cardíaca (FC), saturação de

oxigênio (SatO

), freqüência respiratória (FR), grau de dispnéia (escala de Borg) e a distância

caminhada.

Análise Estatística

As variáveis foram descritas por meio de medidas de tendência central (média) e

dispersão (desvio-padrão) quando quantitativas, e através de distribuições de freqüência

quando qualitativas.

Na comparação da variável dependente (distância percorrida) com as variáveis

independentes quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. Na

comparação das variáveis quantitativas foi utilizado o teste ANOVA ou Kruskal-Wallis de

acordo com a distribuição gaussiana ou não da variável.

Realizou-se a regressão linear múltipla para medir a influência individual de cada

variável interveniente sobre a distância caminhada. No modelo inicial foram consideradas

todas as variáveis com valor p <0,25. As variáveis foram eliminadas uma a uma segundo o

valor p (retirada variável com maior valor p, ou seja, a variável de menor significância) –

backward elimination, até que o modelo tivesse apenas variáveis significativas (p<0,05).

A elaboração do protocolo e do banco de dados foi feita no SPSS versão 14.0.

3. Resultados

Participaram 46 crianças respiradoras orais, sendo 18 do sexo masculino e 28 do sexo

feminino. Todos aqueles que se propuseram realizar o teste de caminhada de 6 minutos o

completaram sem queixas de qualquer desconforto. As características antropométricas dos

indivíduos participantes deste estudo estão resumidas na Tabela 1.

Tabela 1: Características dos sujeitos do estudo

Variável n Mínimo Máximo Média

Desvio Padrão

Idade (anos) 46 6 10 8,04 1,15

Peso (kg) 46 19 52 28,1 5,7

Percentil de peso 46 10 -25 > 95 57 25,5

Altura (cm) 46 99 146 130 8,1

Percentil de altura 46 10 > 95 61 24,2

IMC (kg/m

) 46 13 24 16,5 2,3

A idade das crianças apresentou pequena variabilidade, concentrando-se entre 8 e 9

anos de idade conforme mostra a Tabela 2.

Tabela 2: Distribuição de freqüência da faixa etária da amostra

Faixa etária (anos) N

Freqüência (%)

6 a 7 15 32,6

8 a 9 25 54,3

10 6 13,0

Total 46 100

Observou-se entre as causas etiológicas um predomínio da rinite alérgica em 50% dos

casos, sendo que 33% apresentavam rinite alérgica isolada, 13% apresentavam associação

com alteração do padrão de face e 4% apresentaram associação com hiperplasia adenoideana

e alteração do padrão de face.

As medidas de tendência central e dispersão relacionadas à função pulmonar de todos

os participantes estão descritas na tabela 3. Em relação à medida da força da musculatura

respiratória, a PImáx apresentou-se reduzida em crianças com 8 anos de idade de ambos os

sexos; já a PEmáx não apresentou variações significativas [14].

Tabela 3: Medidas de tendência central e variabilidade das variáveis intervenientes relacionadas à função

pulmonar

Variável N Mínimo Máximo Média

Desvio Padrão

Capacidade Vital (ml) 46 800 2800 1757 377,5

Pico de Fluxo Expiratório

(ml/min)

46 110 330 202 48,1

Pressão Inspiratória Máxima

(cmH

46 36 100 59 17,9

Pressão Expiratoria Máxima

(cmH

46 40 108 74 19,2

Capacidade Inspiratória (ml) 46 750 1750 1141 244,8

As médias dos ângulos avaliados na Análise Cinemática Angular não demonstraram

alterações posturais (valor de referência = 90º ± 3º e até 3º para relação cabeça-maléolo)

(Tabela 4). Os desvios do ângulo de nivelamento dos ombros e do ângulo de alinhamento da

coluna superior apresentaram uma freqüência relativa de 24%. Já o ângulo de alinhamento da

coluna inferior teve desvio em 28% dos casos avaliados; e o desvio dos ângulos da relação

cabeça-maléolo lateral D e E apresentaram-se alterados em 54,3% e 63% respectivamente. O

nivelamento escapular demonstrou desvio em 37% das crianças do estudo.

Tabela 4: Análise da Cinemática Angular da Postura

Ângulo (graus) N Mínimo Máximo Média

Alinhamento de Cabeça 46 79,3 94,8 89,1 2,9

Nivelamento dos Ombros 46 83,1 95,5 89,5 2,7

Nivelamento da Pelve 45 85,2 95,2 89,9 2,3

Alinhamento Onfálico 46 86,7 94,7 90,4 1,9

Alinhamento da Coluna Superior 46 81,0 95,0 89,2 2,6

Alinhamento da Coluna Inferior 46 82,0 93,8 88,9 2,7

Alinhamento Escapular 46 83,7 97,6 90,7 3,4

Relação Cabeça Maléolo D 46 1,1 6,1 3,3 1,2

Relação Cabeça Maléolo E 46 0,0 6,7 3,3 1,4

A distância média percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos foi 553,97 + 46,2

metros. A distância máxima foi 657,9 metros e a mínima foi 435,1 metros.

O coeficiente de correlação de Pearson e o teste ANOVA demonstraram não haver

correlação entre distância caminhada e a idade das crianças (p= 0,189); peso(p=0,464); altura

(p=0,165); IMC (p=0,847) e sexo (p=0,135). Entretanto, o poder amostral para estas variáveis

foi baixo. A idade apresentou um poder de 27%, o peso teve um poder de 11%, altura 29%,

IMC 5% e sexo 12%.

No gráfico 2 pode-se observar que o sexo feminino apresentou maior variabilidade na

distância caminhada quando comparado ao sexo masculino e sua mediana também foi

superior. Além disso, a amplitude das observações foi maior, indicando uma forte assimetria e

dispersão dos dados, porém sem significância estatística (p>0,05).

Gráfico 1: Comparação das distâncias percorridas pelos sexos feminino e masculino

femininomasculino

Gênero

650.00

600.00

550.00

500.00

450.00

Distância Caminhada

No modelo de regressão linear múltipla, considerou-se inicialmente todas as variáveis

com p<0,25, como mostram as tabelas 5 e 6. O modelo foi ajustado pelo método backward

elimination e a cada passo eliminou-se a variável de menor significância. Ao final, obtiveram

relação significativa com a distância caminhada as seguintes variáveis: o desvio do ângulo de

alinhamento da coluna inferior (p=0,022), desvio do ângulo da relação cabeça maléolo lateral

E (p=0,049), desvio do ângulo de alinhamento da coluna superior (p=0,025), desvio do ângulo

de nivelamento dos ombros (p=0,019) e CV (p=0,022) (Tabela 7).

Tabela 5: Coeficiente de correlação das variáveis quantitativas com a variável resposta

Variável R R

Ângulo de alinhamento da coluna inferior 0,368 0,136 0,012

Desvio do Ângulo de alinhamento da coluna inferior 0,300 0,090 0,043

Desvio do ângulo de alinhamento da cabeça 0,268 0,072 0,071

Freqüência cardíaca final 0,259 0,067 0,082

Relação cabeça maléolo lateral esquerdo 0,239 0,057 0,110

Desvio do ângulo de alinhamento da coluna

superior

0,235 0,055 0,116

Desvio do ângulo de nivelamento dos ombros 0,231 0,053 0,123

Ângulo de alinhamento da cabeça 0,215 0,046 0,151

Altura 0,208 0,043 0,165

Borg Inicial 0,203 0,041 0,176

SatO2 Inicial 0,202 0,041 0,179

Idade 0,197 0,039 0,189

Freqüência respiratória inicial 0,191 0,037 0,203

Ângulo de nivelamento das escápulas 0,183 0,033 0,224

Capacidade vital 0,181 0,033 0,230

Desvio cabeça maléolo 0,136 0,018 0,368

Ângulo de nivelamento dos ombros 0,126 0,016 0,403

SatO2 final 0,122 0,15 0,418

Freqüência respiratória final 0,119 0,014 0,431

Freqüência cardíaca inicial 0,113 0,013 0,456

Peso 0,111 0,012 0,464

PImáx 0,110 0,012 0,467

Pico de Fluxo Expiratório 0,092 0,008 0,542

Ângulo de nivelamento da pelve 0,091 0,008 0,550

Cirtometria Umbilical Expiratória 0,085 0,007 0,572

Cirtmetira. Xifóidea Inspiratória 0,079 0,006 0,600

Cirtometria Xifoidéa Expiratória 0,066 0,004 0,661

Borg final 0,054 0,003 0,722

Desvio ângulo de nivelamento escapular 0,053 0,003 0,725

Cirtometria Umbilical Inspiratória 0,052 0,003 0,734

Desvio ângulo de nivelamento da pelve 0,050 0,002 0,746

Cirtometria Axilar Expiratória 0,046 0,002 0,763

Cirtometria Axilar Inspiratória 0,044 0,002 0,770

Capacidade Inspiratória 0,034 0,001 0,824

IMC 0,029 0,001 0,847

Desvio ângulo de alinhamento dos ombros 0,028 0,001 0,853

Ângulo de alinhamento dos ombros 0,015 0,000 0,924

Borg 3 min. 0,014 0,000 0,927

Pemáx 0,014 0,000 0,928

Relação cabeça maléolo lateral direito 0,009 0,000 0,955

Ângulo de alinhamento da coluna superior 0,006 0,000 0,969

Tabela 6: Comparação entre médias das variáveis qualitativas

Variável qualitativa

n Média Dp

Valor-p

Sexo

0,135

Masculino 18 548,1 35,3

Feminino 28 557,7 52,3

Naturalidade

0,562

BH 37 551,4 43,3

Interior 9 564,7 58,1

Escolaridade

0,967

Pré 3 554,4 26

1ª série 8 548,0 38

2ª série 17 552,9 46,7

3ª série 11 553,7 49,6

4ª série 5 555,2 75,4

5ª série 2 584,3 4,1

Hipótese diagnóstica

0,485

Rinite alérgica (RA) 15 546,6 38,2

Rinite Não alérgica 1 535,5 -

Hipertrofia de adenóide 4 599,4 33,8

RA + Hipertrofia de adenóide 1 482,4 -

Hip. de adenóide e amígdalas 1 524,3 -

Alteração músculo esquelética 6 546,7 46,9

RA+ alt. músculo esquelética 6 555,4 76,8

RA+ alt. músculo esquelética+ Hip. de adenóide 1 550,8 -

Funcional 11 561,8 38,9

Renda Familiar

0,295

1 a 3 SM 1 482,9 -

3 a 5 SM 23 557,3 46,5

>5 SM 22 553,8 45,3

Escolaridade dos Pais

0,437

Fundamental Completo 2 510,1 42,4

Médio Incompleto 5 568,0 61,7

Médio Completo 30 553,8 37,4

Superior incompleto 2 592,6 57,2

Superior completo 7 546,3 66,9

Simetria torácica

0,615

Normal 41 555,2 41,4

Assimétrico 5 544,0 81,9

Tipo Respiratório

0,907

Toraco-abdominal 11 559,0 39,5

Abdominal 12 554,2 35,9

Torácico 23 551,4 54,7

Amplitude

0,813

Normal 34 555,0 47,4

Aumentada 1 524,3 -

Reduzida 11 553,4 45,4

Expansiblidade

0,145

Normal 44 556,1 43,4

Assimétrica 2 507,2 102

Cinesia

0,329

Normal 45 555,0 46,2

Reduzida 1 508,9 -

Tabela 7: Modelo de regressão final

Variável Coeficiente IC 95% P

Mínimo Máximo

Constante 440,737 370,465 511,009 <0,001

Desvio do ângulo de alinhamento da coluna inferior 7,919 1,213 14,626 ,022

Ângulo da Relação Cabeça Maléolo esquerdo 9,256 ,032 18,480 ,049

Desvio do ângulo de alinhamento da coluna superior -8,733 -16,300 -1,165 ,025

Desvio do ângulo de nivelamento dos ombros 8,226 1,434 15,018 ,019

Capacidade vital ,038 ,006 ,071 ,022

4. Discussão

A respiração oral é uma condição freqüente na observação clínica, apesar de sua

prevalência na população brasileira ainda não estar bem definida. Várias são suas causas e

existem inúmeros relatos na literatura sobre repercussões nos sistemas estomatognático,

músculo-esquelético, respiratório, alteração da posição da cabeça e da postura corporal com

um todo [1, 5-9]. Contudo, não há informações sobre a influência dessas alterações na

capacidade funcional da criança respiradora oral.

Considerando as inúmeras conseqüências que podem advir da respiração oral, entre as

quais os desequilíbrios musculares, indaga-se sua influência sobre a capacidade funcional da

criança respiradora oral. Para isso, o presente estudo analisou o desempenho de crianças

respiradoras orais no teste de caminhada de seis minutos (TC6’).

O TC6’ é um teste submáximo, amplamente utilizado para avaliação da capacidade

funcional submáxima em várias doenças, incluindo doenças pulmonares, doenças

cardiovasculares, artrites, diabetes, disfunções cognitivas e depressão [15-17]. Entretanto, são

poucos os trabalhos que o utilizam em crianças [16, 18-21] e não há relatos de sua aplicação

em respiradores orais.

O presente estudo avaliou as variáveis peso, altura, IMC, idade e sexo, uma vez que

aparecem como tendo forte correlação com a distância caminhada no TC6’, segundo dados da

literatura recente [15, 18, 21-23]. Além disso, foram analisadas a função pulmonar e

alterações posturais de crianças respiradoras orais para analisar qual a interferência de cada

uma dessas variáveis sobre a capacidade funcional desses sujeitos.

Na análise univariada foi encontrado correlação positiva entre a distância percorrida

no TC6’e o desvio da coluna inferior (p=0,04) (Tabela 5). Entretanto, a idade, sexo, peso,

altura, IMC e medidas da função pulmonar não apresentaram correlação significativa

(p>0,05) (Tabelas 5 e 6). Essas variáveis serão discutidas separadamente a seguir.

Observou-se que apesar de a distância caminhada ter aumentado com a idade, não foi

encontrado correlação entre essas duas variáveis (p=0,189) (Tabela 5). Este achado é

discordante da literatura. Há autores que afirmam que a idade apresenta associação positiva

com a distância final no TC6’ realizado por crianças [18, 20, 21, 24]. No entanto, é importante

ressaltar que são poucos estudos utilizando o TC6’ em crianças e nenhum em respiradores

orais.

Geiger et al (2007), em um dos poucos estudos envolvendo crianças, relatam que a

idade explica 50% da variabilidade no TC6’. Estes autores observaram que a distância

percorrida no TC6’ aumentava entre 3 e onze anos de idade em ambos os sexos, entretanto

após onze anos, a distância percorrida aumentou apenas para o sexo masculino e manteve-se

constante no sexo feminino [18]. Oliveira (2007) tem achados concordantes com estes autores

ao realizar uma análise multivariada do TC6’em crianças saudáveis [20]. Já Li et al (2007)

ressaltam a associação existente entre idade da criança e a altura, assim a idade poderia ter

uma influência indireta na distância caminhada no TC6’ [21].

Num estudo envolvendo adultos saudáveis, Enright et al (1998) observaram correlação

negativa entre distância percorrida no TC6’ e a idade; os mais velhos percorriam distâncias

menores. Explicam esse comportamento em função da perda de massa e comprimento

muscular em pessoas com idades mais avançadas, além das limitações por doenças senis,

como artroses, por exemplo. Troosters et al (1999) encontraram resultados semelhantes em

um estudo realizado com adultos hígidos entre 59 e 85 anos [22].

Quanto ao gênero, os resultados da atual pesquisa também não demonstraram

correlação com a distância percorrida no TC6’, discordando de Enrigh et al (1998), Kervio et

al (2003) , Oliveira (2007), Troosters et al(1999), Geiger et al (2007), Li et al (2007) [15, 18,

20-22]. Estes autores observaram que o sexo masculino percorria uma maior distância no

TC6’ em relação ao feminino. Li et al (2007), num estudo envolvendo crianças saudáveis,

explicaram este comportamento desigual entre os sexos pela maior massa muscular dos

meninos e consequentemente, maior habilidade em atividades físicas [21]. Já Enright and

Sherrill (1998) justificam em função da menor altura e consequentemente menor

comprimento dos passos no sexo feminino [15].

No presente estudo, as variáveis antropométricas, peso, a altura e o IMC também

apresentaram baixa correlação com a distância percorrida no TC6’ (p=0,467, p=0,165 e p=

0,847 respectivamente). Geiger et al (2007) não encontraram correlação entre o peso de

crianças e a distância caminhada no TC6’. Entretanto, justificaram este achado pelo pequeno

número de crianças com sobrepeso na amostra estudado [18].

Li et al (2007) descreveram a altura como o dado antropométrico de melhor correlação

como o TC6’ [21]. A altura seria determinante da distância caminhada [19]. Indivíduos mais

altos teriam possibilidade de dar maiores passadas, caminhando maiores distâncias dentro de

um intervalo de tempo [19, 21]. Sabendo-se que velocidade do andar é uma função do

comprimento do passo ou cadência, aumentando-se a velocidade do andar, os passos tornam-

se mais longos e o ritmo é elevado [25]. Além disso, tratando-se de crianças, a velocidade

poderia aumentar em função da idade da criança [20, 24].

Oliveira (2007) constatou em crianças saudáveis que o peso, a altura e o IMC teriam

significância com a distância percorrida no TC6’[20]. Esta autora ressalta que a correlação

positiva entre peso e a distância caminhada no TC6’ em crianças comporta-se diferente em

relação aos adultos. Nos adultos quanto maior o peso, menor a distância caminhada, pois a

obesidade aumenta a carga de trabalho [15]. Já nas crianças o ganho ponderal esta associado

ao panículo adiposo e às variações da massa magra corporal, e não à obesidade [20]. O peso

corporal é resultante da somatória de diversos elementos, tecidos e estruturas que compõem o

organismo [26]. Além disso, o peso ideal, indicado como o mais freqüente para o indivíduo,

relaciona-se com o gênero e idade [26].

O estudo de Enrigh et al (1998), realizado com adultos hígidos, constatou significância

entre o peso de adultos hígidos e a distância percorrida no TC6’ em ambos os sexos; já a

altura mostrou-se significativa apenas para o sexo masculino [15]. Troosters et al (1999) e

Kervio et al (2003) encontraram correlação na análise univariada entre a idade, altura, índice

de massa corporal e força de quadríceps de adultos hígidos [22, 23]. Entretanto, ao corrigir a

idade, peso, altura e sexo, a força de quadríceps não foi significativa, uma vez que estaria

relacionada à idade e sexo e que todos os indivíduos de sua amostra eram saudáveis [22].

Oliveira (2007) não realizou medida direta da força do quadríceps em crianças, mas sim da

circunferência da coxa principal e não observou correlação entre a mesma e a distância

caminhada[20].

As divergências do presente estudo em relação ao descrito na literatura podem ser

explicadas inicialmente pelo seu baixo poder amostral. A idade, o peso, a altura, o IMC e o

gênero apresentaram poder amostral de 27% (erro tipo II=0,73), 11% (erro tipo II=0,89), 29%

(erro tipo II=0,71), 5% (erro tipo II=0,95) e 12% (erro tipo II=0,88) respectivamente. Além

disso, a amplitude da amostra foi pequena; a idade variou entre 6 e 10 anos, sendo que 54,3%

dos sujeitos tinham entre 8 e 9 anos. Essa pequena variabilidade da idade na amostra irá

refletir na altura, no peso e consequentemente o IMC, uma vez que trata-se de um estudo em

crianças, seres que se encontram em fase de crescimento e desenvolvimento. Como o ganho

em estatura varia de acordo com a faixa etária, gênero e o estado de saúde da criança [26],

fica fácil perceber que com a idade concentrada entre 8 e 9 anos não apresentaria grande

variabilidade na altura, no peso e no IMC. Outros estudos que encontraram correlação

positiva analisaram amostras maiores, com variabilidade da idade mais extensa [18, 20, 21,

24].

Apesar desta pesquisa ter sido realizada com 46 crianças, foi possível demonstrar a

influência da CV e de variáveis relacionadas a alterações posturais sobre a capacidade

funcional submáxima de crianças respiradoras orais. No modelo da análise multivariada

encontrou-se significância para a CV (p=0,022), o ângulo de alinhamento da coluna superior

(p=0,025) e inferior (p=0,022), o ângulo da relação cabeça e maléolo lateral esquerdo

(p=0,049) e o ângulo de nivelamento dos ombros (p=0,019). O ângulo de alinhamento da

coluna inferior já demonstrava correlação positiva com a distância caminhada no TC6’ na

análise univariada (p=0,043) (Tabela5). Considerando-se que o andar é um comportamento

extraordinariamente complexo e envolve todo o corpo, entende-se que requer a coordenação e

eficiência de todos os músculos e articulações [25]. Butler et al (1984) relata que alterações

ortopédicas são acompanhadas de uma redução na performance funcional durante a

caminhada, demonstrada por um maior índice de custo fisiológico (ICF=freqüência cardíaca

durante a caminhada – freqüência cardíaca em repouso/ velocidade média da

caminhada)[24].

Já está descrito na literatura as inúmeras alterações posturais que podem decorrer da

respiração oral [5, 6, 10, 11, 27-29]. A posição anteriorizada da cabeça, caracterizada pela

flexão da coluna cervical baixa e extensão occipital é um achado clínico bastante comum

nesses pacientes [5, 10, 11, 27, 28, 30]. Neste estudo esta alteração pôde ser observada através

da mensuração do ângulo da relação cabeça-maléolo lateral, medido pelo ângulo formado

entre o trágus, o maléolo e uma reta a 90º do plano horizontal. Esta alteração do

posicionamento da cabeça é refletida em toda a postura corporal que vai compensando em

outros segmentos do corpo, uma vez que nossos músculos organizam-se em forma de cadeias

musculares [31]. Os ângulos de alinhamento da coluna superior e inferior e o nivelamento dos

ombros relacionam-se às alterações látero-laterais da postura corporal do indivíduo. Essas

alterações posturais no plano sagital também já foram citadas por Krakauer (2000) num

estudo que analisou as relações entre postura e respiração oral [5].

Aragão (1991) afirma que a adoção da anteriorização da cabeça é um artifício para

reduzir a angulação oro-naso-faringe, facilitando a passagem do ar pela cavidade oral [27].

Além disso, a obstrução nasal contribui para um maior esforço inspiratório e,

consequentemente, aumento da atividade elétrica da musculatura acessória da inspiração

(músculos esternocleidomastóideo, peitoral maior e menor, extensores da coluna torácica,

trapézio, grande dorsal, rombóides, elevador da escápula e longo do pescoço) [9, 10, 31].

Dessa forma, a postura de cabeça e ombros pode ser alterada em função da maior exigência da

musculatura respiratória que têm suas inserções em estruturas anatômicas localizadas nestas

articulações.

Ribeiro et al (2002), (2003), (2004) realizaram inúmeros trabalhos analisando o

comportamento dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior de crianças

respiradoras orais, através da análise eletromiográfica em diversas situações. Estes autores

escolheram esses músculos em função da localização anatômica superficial e da função que

exercem na postura da cabeça e do pescoço. Através da avaliação eletromiográfica eles foram

capazes de analisar o padrão da atividade destes músculos, fornecendo importantes

informações sobre as repercussões das alterações posturais e do modo respiratório. Num

primeiro estudo, observaram que os respiradores orais apresentavam hiperatividade destes

músculos durante a inspiração nasal; justificada pelo maior esforço solicitado a esses sujeitos

em função da obstrução da via aérea superior [9]. Num outro trabalho, analisaram a atividade

elétrica destes músculos na postura em repouso e durante a postura corrigida [31]. Observou-

se um aumento do padrão de atividade elétrica muscular do esternocleidomastoideo e trapézio

superior no grupo de respiradores orais nas duas situações, quando comparados ao grupo

controle. Esse achado seria decorrente da alteração da postura de cabeça, adquirida durante a

respiração oral, necessitando que os músculos extensores do pescoço permaneçam em

constante estado de contração; além da resistência à passagem do ar, que faz com que

demandem mais da musculatura acessória da respiração. Num último estudo, analisaram a

diferença do comportamento da atividade elétrica durante o repouso e a contração voluntária

destes mesmos músculos. Encontrou-se um aumento da atividade elétrica durante o

relaxamento e uma menor atividade elétrica durante a contração voluntária máxima em

respiradores orais, quando comparados a respiradores nasais [10].

A hiperatividade do músculo esternocleidomastóideo e trapézio superior do respirador

oral durante a postura de repouso caracterizam um estado de contração constante em

conseqüência ao posicionamento anteriorizado da cabeça [31]. Dessa forma, esses sujeitos

desenvolvem um encurtamento muscular crônico e consequentemente uma desvantagem na

sua contração. Quando as inserções musculares encontram-se próximas uma da outra, o

músculo tenta contrair-se na porção inferior da curva de comprimento-tensão levando a uma

fraca força contrátil, ou seja, a redução da eficácia de sua contração [32]. Sendo assim, a

criança respiradora oral pode apresentar pressão inspiratória máxima reduzida, uma vez que

seus músculos acessórios da inspiração encontram-se encurtados influenciando na sua

capacidade funcional.

Outra variável descrita na literatura relacionada à respiração foi o perímetro torácico

de respiradores orais. No estudo de Pires et al (2007), observou-se que crianças com aumento

do volume adenoamigdaliano apresentaram menor perímetro torácico, resultado de uma

musculatura respiratória mais fraca e uma menor expansibilidade torácica levando a uma

dificuldade mecânica para respirar [33].

No presente estudo, a pressão inspiratória máxima foi inferior ao esperado nas

crianças com 8 anos de idade de ambos os sexos [14]. Seria previsto que todas as faixas

etárias apresentassem PImáx diminuída, pois conforme descrito anteriormente, a atividade

eletromiográfica dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior no respirador oral

apresenta-se reduzida durante a contração, e os mesmos são acessórios da inspiração [10].

Entretanto, o tamanho da amostra não foi significativo (erro tipo II=0,89) para análise deste

evento. Já a ocorrência deste achado em crianças com 8 anos pode ser explicada pela maior

concentração dessa idade na composição da amostra (54,3% da amostra).

Com relação a CV, observou-se uma associação positiva com a distância caminhada.

Esse resultado é coerente com o esperado, uma vez que o TC6’ é considerado um teste

submáximo e exige um aumento da capacidade ventilatória na sua realização [16, 22, 23, 34].

Nixon et al (1996), ao avaliarem a tolerância ao exercício em crianças com doenças graves,

observaram que a distância percorrida não relacionou-se à função pulmonar, exceto quando

limitaram a amostra a pacientes com doenças pulmonares obstrutivas. Miyamoto et al (2000),

em um estudo que investigaram o valor prognóstico do TC6’ para pacientes com hipertensão

pulmonar primária comparado com parâmetros clínicos, encontraram correlação positiva entre

a distância caminhada e o débito cardíaco, pico de VO

, limiar anaeróbico e oxygen pulse.

Considerando que o pico de VO

é determinado pelo débito cardíaco durante o exercício, pela

capacidade ventilatória e pela capacidade de extração de O

pelos músculos [34], uma

redução da CV poderia interferir na aptidão para realizar exercício, uma vez que a mesma está

relacionada à ventilação pulmonar do indivíduo.

Portanto, as alterações posturais presentes na criança respiradora oral podem

influenciar o seu desempenho no TC6’, não só devido ao comprometimento da musculatura

respiratória, mas também pela influência na sua coordenação e eficiência durante a

caminhada.

5. Conclusão

O modelo final da análise multivariada demonstrou correlação significativa entre a

distância percorrida no TC6’e as variáveis: capacidade vital, desvio da coluna superior, desvio

da coluna inferior, desvio do ângulo de nivelamento dos ombros e ângulo da relação cabeça-

maléolo lateral. Este resultado sugere a influência de alterações posturais e da capacidade

vital na capacidade funcional submáxima de crianças respiradoras orais em idade escolar.

6. Referências Bibliográficas

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9. Ribeiro, E.C., S.C. Marchiori, and A.M. Silva, Electromyographic analysis of

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22. Troosters, T., Gosselink, R. and Decramer, M., Six minute walking distance in healthy

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33. Pires, M.G.; Di Francesco, R.C.; Junior, J. F. M.; Grumach, A. S., Alterações

torácicas secundárias ao aumento de volume de tonsilas palatinas e faríngeas. Int

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34. Miyamoto, S., et al., Clinical correlates and prognostic significance of six-minute

walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with

cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med, 2000. 161(2 Pt 1): p.

487-92.

ANEXOS

Anexo1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

A. Informação aos pais ou responsáveis

Informamos aos pais a respeito da pesquisa intitulada Estudo da

Performance Física de Respiradores Orais, desenvolvida no Programa de Pós

Graduação do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas

Gerais, como parte das exigências para aquisição do grau de Mestre em

Ciências da Saúde, de autoria da Mestranda Flávia Campos de Queiroz Cópio,

sob a orientação da Professora Drª. Maria Jussara Fernandes Fontes.

O presente estudo tem como objetivo avaliar se existe alguma alteração

na capacidade física de crianças que respiram pela boca de forma que possa

comprometer a qualidade de vida das mesmas.

Serão comparados os desempenhos físicos de crianças entre 6 e 10 anos

de idade que respiram pela boca.

Antes de iniciar a medida do desempenho cárdiopulmonar, seu filho(a)

será submetido(a) a uma avaliação postural. Esta avaliação será realizada por

um fisioterapeuta. Seu filho(a) será fotografado(a) em três posturas: de

frente, de lado e de costas. E através das fotografias, as possíveis alterações

posturais poderão ser detectadas com mais precisão, mais facilidade. Essa

análise da postura tem como objetivo tentar explicar as possíveis alterações

no desempenho físico de crianças que respiram pela boca.

Após a análise das posturas, seu filho(a) será submetido(a) a alguns

testes: Teste da caminhada de 6 minutos, Teste de Força da Musculatura

Respiratória e medidas da capacidade pulmonar. São testes simples, bem

tolerados pela maioria dos pacientes.

A força da musculatura será medida utilizando um aparelho chamado

manovacuômetro, onde a criança terá que soprar e em seguida puxar o ar para

medida da força muscular. A capacidade pulmonar é medida pelo inspirômetro

de incentivo, pedindo para criança puxar o ar até o máximo de sua capacidade

respiratória.

O Teste de caminhada de 6 minutos é realizado num corredor com o

mínimo de 10 metros de comprimento, sem obstáculos. Seu filho(a) será

estimulado(a) com palavras de encorajamento durante todo o teste, para andar

o mais rápido possível. Antes de iniciar a caminhada será medida a freqüência

cardíaca, freqüência respiratória, saturação de oxigênio e será perguntado o

nível de cansaço para seu filho (a). Durante o teste serão feitas medidas de

freqüência cardíaca e perguntado o nível de cansaço da criança. Ao final do

teste, todas essas medidas serão refeitas e será feito o cálculo da distância

que foi percorrida durante os 6 minutos, para análise posterior dos resultados.

Esclarecemos com detalhes as medidas utilizadas na pesquisa:

¾ Freqüência cardíaca: número de batimentos cardíacos por minuto;

¾ Saturação de Oxigênio: grau de concentração de oxigênio no

sangue;

¾ Freqüência respiratória: número de incursões respiratórias por

minuto

¾ Distância percorrida durante o teste

¾ Grau de falta de ar ou cansaço relatado pelo seu filho (a)

As medidas não são invasivas, ou seja, todas as medidas serão feitas com aparelhos

que captam os dados através de sensores colocados sobre a pele ou serão contados pelo

examinador.

Durante o teste a criança não estará exposta a nenhum tipo de risco. Caso seu filho (a)

relate muito cansaço durante a realização do teste será interrompido imediatamente.

Os dados colhidos na pesquisa serão divulgados mantendo o sigilo

absoluto da identidade de seu filho (a), de forma que nenhuma criança será

exposta.

Este trabalho é importante para detectar se o respirador oral apresenta

alguma diminuição na capacidade de praticar atividades físicas,

comprometendo assim sua qualidade de vida. Caso seja confirmada esta

hipótese, a criança será tratada com uma abordagem mais completa pela

equipe da fisioterapia, enfocando também o condicionamento físico das

mesmas.

Qualquer dúvida que você venha a apresentar poderá ser imediatamente

esclarecida com a pesquisadora em qualquer momento do estudo.

A criança poderá interromper a participação no estudo sem precisar dar maiores

explicações sobre o motivo da desistência.

Pesquisadoras responsáveis:

Flávia Campos de Queiroz Copio - 32962806 / 97443180

Maria Jussara Fernandes Fontes - 32489772 / 99785953

Comitê de Ética e Pesquisa: Av. Antônio Carlos 6627 – Unidade Administrativa II, 2º

andar - Campos Pampulha. CEP:31270-901 - Tel: 34994592 - Email:

[email protected]

Assinatura do pai ou responsável:.........................................

Assinatura da criança participante:........................................

B.Declaração de termo de consentimento pós-informação

Declaro que fui suficientemente informado (a) a respeito do objetivo da pesquisa, dos

itens avaliados, da natureza do teste e das medidas que serão realizadas.

Declaro ainda que concordo com a participação de meu filho (a) nesta investigação, não

tendo recebido nenhum tipo de pressão para que isso ocorresse.

Estou ciente também que poderei interromper a participação de meu filho(a) sem precisar

dar maiores explicações sobre o motivo da desistência.

Recebi as informações sobre a pesquisa e, depois de ter tirado todas as dúvidas, concordo

com a participação de meu filho(a) no estudo.

Pesquisadoras responsáveis:

Flávia Campos de Queiroz Copio - 32962806 / 97443180

Maria Jussara Fernandes Fontes - 32489772 / 99785953

Comitê de Ética e Pesquisa: Av. Antônio Carlos 6627 – Unidade Administrativa II, 2º

andar - Campos Pampulha. CEP:31270-901 - Tel: 34994592 - Email:

[email protected]

Assinatura do pai ou responsável:.........................................

Assinatura da criança participante:........................................

Anexo 2: Questionário

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

01. Data: _____ / ______ / ____________ 01 |__|__| / |__|__| /

|__|__|__|__|

02. Nome:

_____________________________________________________

03. Registro IPSM: _____________________________ 03 |__|__|__|__|__|

04. Responsável

_____________________________________________

05. Data de nascimento: _____ / ______ / ____________ 05 |__|__| / |__|__| /

|__|__|__|__|

06. Idade: ________ anos 06 |__|__|

07. Sexo: 1. Masculino 2. Feminino 07 |__|

08. Naturalidade: 1. BH 2. Interior do estado 3.

Outro estado

08 |__|

08.1. Qual estado? ________________________________ 08.1 |__|__|

09. Telefone de contato____________

10. Escolaridade da criança:

1. Analfabeto 2. 1ª série / 1º grau 3. 2ª série / 1º

grau

4. 3ª série / 1º grau 5. 4ª série /

1º grau 6. 5ª série / 1º grau 7. 6ª série / 1º grau

8. 7ª série / 1º grau 9. 8ª série / 1º grau 10. 2º

grau incompleto

10 |__|__|

11. HD

1. Rinite Alérgica 2. Rinite Não Alérgica 4. Hipertrofia de Adenóide

8. Hipertrofia de Amígdalas 16. Desvio de Septo 32. Alteração músculo

esquelética

64. Funcional

11 |__|

12. Confirmação: 1. História clínica 2. Fibronaso 3.

Teste alérgico

12 |__|

ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICOS

13. Posto do militar responsável:

_______________________________________________________________

14. Renda familiar:

0. Não sabe 1. Menos de 1 salário mínimo 2. 1 salário

mínimo

3. De 1 a 3 salários mínimos 4. De 3 a 5 salários mínimos

5. Mais que 5 salários mínimos 7. Sem informação 8.

Não respondeu

14 |__|

15. Grau de instrução do responsável

1. Analfabeto 2. Ensino fundamental incompleto 3. Ensino fundamental

completo

4. Ensino médio incompleto 5. Ensino médio completo 6. Ensino superior

incompleto

7. Ensino superior completo 0. Não sabe

15 |__|

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

16. Peso: ___________ kg 116 |__|__| ,

|__|

16.1. Percentil ______ 16.1 |__|__|

17. Altura: _______ cm 17

|__|__|__|

17.1. Percentil ______ 17.1 |__|__|

AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA

Inspeção A.

18. Morfologia 1. normal 2. assimétrico 3. deformidade B. 18

|__|

19. Tipo respiratório 1. torácoabdominal 2. abdominal

3. torácico

C. 19

|__|

20. Presença de esforço⁭ 1. sim. Qual? _______________________________ 2. não

D. 20

|__|

21. Ritmo respiratório 1. regular 2. ⁭ irregular. Qual?

___________________________

E. 21

|__|

22. Amplitude 1. normal 2. aumentada 3. diminuida

F. 22

|__|

Palpação

H. 23

|__|

23. Expansibilidade 1. simétrica 2. aumentada 3.diminuida

I. 24

|__|

24. Cinesia 1.normal 2. reduzida

24.1 Local______________________________________

Ausculta Pulmonar

25. Sons respiratórios 1. fisiológicos 2. Ruídos adventícios

N. 25

|__|

26. Intensidade 1. normal 2. Diminuído

O. 26

|__|

26.1 Local______________________________________

Cirtometria Insp Exp

Axilar Σ:__________cm

1. >4cm 2. de 2 a 4 cm 3. <2cm

Xifóidea Σ: ________cm

1. >4cm 2. de 2 a 4 cm 3. <2cm

Umbilical Σ:_______cm

1. >4cm 2. de 2 a 4 cm 3. <2cm

Provas Funcionais

Valor

medido

(5)

(3)

(0)

Volumetria (<500ml=grave; 500-1500ml=moderado; >1500=leve

Pico de Fluxo Expiratório (<150ml/min=grave; 150-400ml/min=moderado;

>400ml/min=leve)

PImáx (<60=grave; 60-80=moderado; >90=normal)

PEmáx (<60=grave; 60-80=moderado; >90=normal)

Capacidade Inspiratória

TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS

TESTE 1 FC FR SatO2 Borg

Início

3 min X X X

6 min

Distância Percorrida

TESTE 2 FC FR SatO2 Borg

Início

3 min X X X

6 min

Distância Percorrida

TESTE 3 FC FR SatO2 Borg

Início

3 min X X X

6 min

Distância Percorrida

AVALIAÇÃO BIOFOTOGRAMÉTRICA:

Marcadores: □11 mm □ 13 mm □15 mm □19 mm

Vista de

Análise

Ângulo Construção

Angular

Ângulo

Medido

Desvio Fotointerpretação

AAC (Alinhamento da

Cabeça)

V= Glabela

P1=incisura

jugular

P2= eixo positivo

Avalia ortogonalidade em relação

à linha do solo

Resultado <87°: inclinação lateral

à D

>93°: inclinação

lateral à E

ANO (nivelamento dos

ombros)

V = acrômio D

P1 = acrômioE

P2 = eixo x

positivo

ACT (nivelamento da

pelve)

V = EIAS D

P1 = EIAS E

P2 = eixo x

positivo

Avalia paralelismo em relação à

linha do solo

Resultado < 87°: supra

nivelamento E

>93°: supra

nivelamento D

AAO (alinhamento

onfálico)

V = cicatriz

onfálica

(umbilical)

P1 = incisura

jugular

P2 = eixo x

positivo

Avalia ortogonalidade em relação

à linha do solo

Resultado <87°: inclinação lateral

à E

>93°: inclinação

lateral à D

PCS (Alinhamento da

coluna superior)

V = T9

P1= C7

P2= eixo positivo

PCI (Alinhamento da

coluna inferior)

V = T9

P1 = L5

P2 = eixo positivo

Avalia a ortogonalidade em

relação à linha do solo

Resultado <87°: inclinação lateral

à D

>93°: inclinação

lateral à E

VR: 87 a 93°

Posterior

PAE (Alinhamento dos

ângulos escapulares)

V = ang escapular

sup D

P1 = ang

escapular sup E

P2 = eixo positivo

Avalia paralelismo em relação à

linha do solo

Resultado <87°:

supranivelamento E

>93°:

supranivelamento D

VR: 87 a 93°

RCM – D (Relação

cabeça-maléolo lateral D)

V = Tragus D

P1 = Maléolo lat

P2 = eixo

negativo Y

DCM= RCM

D- RCM E

Lateral

RCM – E (Relação

cabeça-maléolo lateral E)

V = Tragus E

P1 = Maléolo lat

P2 = eixo

negativo Y

DCM= RCM

D- RCM E

Avalia relação da cabeça com um

prumo virtual

Interpretação relativa D-E

Anexo 3

Análise Cinemática Angular Postural

88.7

88.1

90.9

91.8

92.7

84.4

90.3

4.4

Ângulo de alinhamento da cabeça

Ângulo de nivelamento dos ombros

Ângulo de alinhamento onfálico

Ângulo de nivelamento pélvico

Ângulo de nivelamento escapular

Ângulo de alinhamento da coluna superior

Ângulo de alinhamento da coluna inferior

Ângulo da relação cabeça maléolo lateral

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