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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM NEUROPSIQUIATRIA
E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO
CIRURGIA DA OBESIDADE: CARACTERIZAÇÃO PSICOSSOCIAL E
PSICOPATOLÓGICA DOS CANDIDATOS
JOSÉ VIEIRA DE LIMA FILHO
RECIFE
2008
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Livros Grátis
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM NEUROPSIQUIATRIA
E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO
CIRURGIA DA OBESIDADE: CARACTERIZAÇÃO PSICOSSOCIAL E
PSICOPATOLÓGICA DOS CANDIDATOS
JOSÉ VIEIRA DE LIMA FILHO
Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-
Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção do título
de Mestre em Psiquiatria.
ORIENTADOR
PROF. DR. JOÃO ALBERTO GOMES DE CARVALHO
RECIFE
2008
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Lima Filho, José Vieira de
Cirurgia da obesidade: caracterização
psicossocial e psicopatológica dos candidatos . –
Recife: O Autor, 2008.
xiv, 86 folhas. il: gráf., tab.
Dissertação (mestrado) –
Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento, 2008.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Cirurgia bariátrica. 2. Obesidade mórbida. 3.
Avaliação b
iopsicossocial. 4. Psicopatologia
I.Título.
616-089 CDU (2.ed.) UFPE
617.43 CDD (22.ed.) CCS2008-122
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique de Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
DEPARTAMENTO DE NEUROPSIQUIATRIA
CHEFE
Prof. Dr. Alex Caetano
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO
COMPORTAMENTO
COORDENADOR
Prof. Dr. Everton Botelho Sougey
CORPO DOCENTE
Prof. Dr. Adelson Santos
Profª. Drª. Belmira Lara
Prof. Dr. Everton Botelho Sougey
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
Prof. Dr. Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho
Prof. Dr. João Ricardo Mendes de Oliveira
Prof. Dr. Luiz Ataíde Júnior
Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença
Profª. Drª. Maria Lúcia Simas
Prof. Dr. Murilo Duarte Costa Lima
Prof. Dr. Othon Coelho Bastos Filho
Prof. Dr. Raul Manhães de Castro
Prof. Dr. Wilson Faria da Silva
DEDICATÓRIA V
Ao meu pai José Vieira, minha mãe Silvia Fialho e minha avó Maria
Gomes, pelo afeto e apoio perenes e incondicionais, propiciando a segurança e
referência fundamentais à construção de minha personalidade, incentivando-me à
livre elaboração e perseguição de meus sonhos de auto-realização e felicidade.
Aos meus irmãos Silvio e Othon Fialho, maiores parceiros na vida, pela
definição de fraternidade.
AGRADECIMENTOS VI
Ao meu mestre e amigo João Alberto Carvalho, modelo profissional de
ética, sensibilidade e espírito clínico/docente centrado na totalidade da pessoa.
À professora estatística Cláudia Paiva Lima, pela fundamental iluminação
nos caminhos complexos e fascinantes dos números.
Aos professores Éverton Sougey e João Ricardo Oliveira, pelo incentivo à
pesquisa e formação acadêmica avançada pautada em sólidos ideais científicos.
Aos colegas da pós-graduação, sobretudo Carla Novaes, Amaury Cantilino,
Bruno Nascimento, Sandra Sales e Roberta Padilha, referências de amizade e
superação nesta árdua jornada.
Ao professor Edmundo Ferraz, sem cujo apoio e franco acolhimento no
Serviço de Cirurgia Geral este trabalho jamais teria sido possível.
À colega Eliane Ximenes, essencial companheira desde os primeiros passos
deste projeto, parceira nos cuidados deste grupo especial de pacientes.
A Maria Helena Lins, Adecilda Costa e Numerina Batista, do ambulatório
de cirurgia, cuja compreensão e suporte me superaram qualquer expectativa.
Aos queridos colegas do CAPS Espaço Livremente, pela confiança e apoio
de equipe nas horas em que este trabalho mais demandou de mim.
À Marcelle Nogueira, melhor amiga na formação psiquiátrica e referência de
dedicação, eficiência e engajamento pessoal pela melhoria da assistência segundo
os mais elevados ideais sociais reformistas.
Aos professores Tácito Medeiros e Mabel Cavalcanti, por me despertarem
à importância de aplicar-me à escuta efetiva do outro, motivando-me ao interesse
pela riqueza da relação médico-paciente em sua profunda intersubjetividade.
Aos professores Othon Bastos, Kátia Petribú, Osmar Gouveia e Lúcia
Figueiroa, por me estimularem, cada qual à sua distinta maneira, ao esmero no ato
clínico desde o refinamento fenomenológico da percepção psicopatológica até a
sofisticação nosológica aplicada ao diagnóstico e terapêutica, com raízes firmes na
psiquiatria clássica e horizonte amplo de aprimoramento incessante.
À Maria Helena de Barros, pela atenção e incentivo à reflexão, permitindo-
me acreditar e realizar, procedendo com maior objetividade sempre que necessário.
Age de modo que consideres a humanidade tanto na tua pessoa quanto na de
qualquer outro, e sempre como objetivo, nunca como simples meio.
Emmanuel Kant
É preciso estudar as misérias dos homens, incluindo entre essas misérias as idéias
que eles têm quanto aos meios para combatê-las.
Friedrich W. Nietzsche
Acreditar na medicina seria a suprema loucura se não acreditar nela não fosse uma
maior ainda, pois desse acumular de erros, com o tempo, resultaram algumas
verdades.
Marcel Proust
SUMÁRIO VIII
Dedicatória.................................................................................................. V
Agradecimentos.......................................................................................... VI
Epígrafe....................................................................................................... VII
Lista de Gráficos......................................................................................... X
Lista de Tabelas.......................................................................................... XI
Lista de Abreviaturas e Símbolos............................................................... XII
Resumo....................................................................................................... XIII
Abstract....................................................................................................... XIV
1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 1
2. REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 4
2.1 Obesidade Grau III: Problemática psicossocial.......................... 5
2.1.1 Aspectos psicológicos................................................... 6
2.1.2 Transtornos do Humor e Ansiedade............................. 8
2.2 Cirurgia da Obesidade: Aspectos comportamentais.................. 9
2.2.1 Pré-operatório............................................................... 9
2.2.1.1 Avaliação psicológica...................................... 10
2.2.2 Pós-operatório.............................................................. 12
2.2.2.1 Acompanhamento psiquiátrico........................ 13
2.2.2.2 Mortalidade e risco de suicídio........................ 15
3. OBJETIVOS............................................................................................ 17
3.1 Geral........................................................................................... 18
3.2 Específicos................................................................................. 18
4. MÉTODOS.............................................................................................. 19
4.1 Local do Estudo.......................................................................... 20
4.2 Desenho do Estudo.................................................................... 20
4.3 Universo e Amostra.................................................................... 20
4.31 Critérios de inclusão...................................................... 20
4.32 Critérios de exclusão..................................................... 20
4.4 População do Estudo................................................................. 20
4.5 Coleta de Dados......................................................................... 21
4.6 Instrumentos de Pesquisa.......................................................... 22
4.7 Variáveis..................................................................................... 22
4.8 Processamento de Dados.......................................................... 24
4.9 Análise Estatística...................................................................... 24
4.10 Considerações Éticas............................................................... 25
5. RESULTADOS........................................................................................ 26
5.1 Aspectos demográficos......................................................................... 27
5.2 Aspectos clínicos.................................................................................. 29
5.3 Aspectos psiquiátricos.......................................................................... 33
5.3.1 Escore no Inventário de Ansiedade de Beck........................... 33
5.3.2 Escore no Inventário de Depressão de Beck.......................... 34
5.4 Aspectos psicossociais (análise qualitativa da mini-entrevista)............ 35
5.4.1 O que representa a obesidade................................................ 36
5.4.1.1 A condição emocional do obeso mórbido.................. 38
5.4.1.2 Expressão de atribulações......................................... 39
5.4.1.3 Expressão de comprometimento físico...................... 41
5.4.1.4 Limitações concretas do cotidiano............................. 41
5.4.1.5 Problemas principais.................................................. 43
5.4.2 O que prevê o obeso............................................................... 46
5.4.2.1 As tensões do processo............................................. 47
5.4.2.2 A perspectiva do obeso para o tratamento................ 49
5.4.2.3 Expectativas subjacentes.......................................... 50
5.5 Súmula das correlações estatisticamente significativas....................... 53
6. DISCUSSÃO........................................................................................... 55
7. CONCLUSÕES....................................................................................... 70
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................ 73
9. ANEXOS................................................................................................. 85
L
ISTA DE
G
RÁFICOS
Gráfico 1. Histograma de distribuição segundo o IMC.......................................... 29
Gráfico 2. Boxplot – Variação do IMC segundo a situação ocupacional............... 30
Gráfico 3. Scatterdots – Variação do IMC segundo a renda per capita................ 30
Gráfico 4. Boxplot – Variação do IMC segundo a escolaridade............................ 31
Gráfico 5. Boxplot – Associação do impacto geral da doença com o escore no
BAI......................................................................................................................... 37
Gráfico 6. Boxplot – Associação do impacto geral da doença com o escore no
BDI......................................................................................................................... 37
Gráfico 7. Distribuição das expectativas subjacentes........................................... 51
L
ISTA DE
T
ABELAS
Tabela 1. Características sócio-ecônomico-culturais ........................................... 27
Tabela 2. Faixa de IMC..........................................................................................29
Tabela 3. Freqüência de tipos de comorbidades................................................... 32
Tabela 4. Comorbidades psiquiátricas.................................................................. 32
Tabela 5. Uso de substâncias psicoativas ao longo da vida................................. 33
Tabela 6. Graduação quanto ao escore no BAI.................................................... 34
Tabela 7. Graduação quanto ao escore no BDI.................................................... 35
Tabela 8. Impacto geral da obesidade.................................................................. 37
Tabela 9. Limitações concretas do cotidiano......................................................... 42
Tabela 10. Problemas principais........................................................................... 43
Tabela 11. Sexo vs. Problema principal: auto-imagem......................................... 44
Tabela 12. Grupo vs. Problema principal: saúde................................................... 45
Tabela 13. Expectativas subjacentes.................................................................... 50
Tabela 14. Correlações estatisticamente significativas......................................... 53
L
ISTA DE
A
BREVIATURAS
BAI Inventário de Ansiedade de Beck
BDI Inventário de Depressão de Beck
BG Bypass Gástrico
DM-II Diabetes Mellitus tipo 2
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HC-UFPE Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco
IMC Índice de Massa Corpórea
OMS Organização Mundial da Saúde
SF-36 Medical Outcomes Survey, Short Form 36
SM Salário Mínimo
SOS Swedish Obese Subjects
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TCAP Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica
RESUMO XIII
A cirurgia bariátrica é a intervenção mais eficaz para pessoas com obesidade
mórbida, induzindo rotineiramente a perdas de 25 a 30% do peso inicial. Condições
psicológicas e sociais podem influenciar o processo de tratamento. O presente
estudo teve como objetivo elucidar o perfil biopsicossocial destes pacientes.
MÉTODOS: Efetuou-se nos candidatos à cirurgia bariátrica do Serviço de Cirurgia
Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco a aplicação
de questionário demográfico-clínico, inventários de ansiedade e depressão de Beck
e mini-entrevista semi-estruturada analisada qualitativamente. RESULTADOS:
Dentre as informações geradas pela amostra de 40 pacientes, ressaltam-se
significativos escores de ansiedade e depressão e suas correlações com aspectos
clínicos e sociais. A análise do discurso permitiu definir como problemas principais
da população: auto-imagem, saúde, trabalho, condição sócio-interativa e limitações
concretas do cotidiano. Dentre as expectativas pós-cirúrgicas, destacam-se:
melhorar qualidade de vida, melhorar auto-imagem/auto-estima e busca de
autonomia/liberdade. CONCLUSÕES: A complexidade dos problemas e a
diversidade das expectativas dos obesos mórbidos reforçam a importância de uma
abordagem integral destes pacientes no pré-operatório para facilitar a reformulação
de estilo de vida necessária ao sucesso do procedimento. Vias e metas pós-
cirúrgicas mais consistentes podem ser propostas para cada paciente com o
reconhecimento dos aspectos biopsicossociais. Mais estudos são necessários neste
âmbito.
Descritores: obesidade mórbida, cirurgia bariátrica, ansiedade, depressão, avaliação
biopsicossocial.
ABSTRACT XIV
The bariatric surgery is the most effective intervention for people with morbid
obesity, usually inducing losses of 25 to 30% of the initial weight. Psychological and
social features might influence the treatment process. The present study intended to
elucidate the biopsychosocial profile of these patients. METHODS: The bariatric
candidates of the General Surgery Service at the Hospital das Clínicas of the Federal
University of Pernambuco underwent an evaluation consisting of a clinical-
demographic questionnaire, Beck’s anxiety and depression inventories and a semi-
structuralized mini-interview to be qualitatively analised. RESULTS: Significant
anxiety and depression scores stood out within the 40 patients sample, and there
were correlations with clinical and social aspects. The speech analysis pointed out
the following main issues of the population: self-image, health, work, social-
interactive condition and day-to-day concrete limitations. Amongst this population’s
expectations, three were particularly relevant: quality of life improvement, self-
image/self-esteem enhancement and pursue of freedom/autonomy. CONCLUSIONS:
The complexity of issues and the diversity of expectations of the morbid obese
support the importance of an integral assessment of these patients on the pre-
operatory phasis, so to enhance the lifestyle redefinition which is necessary to the
procedure’s success. More consistent post-surgical means and goals may be
established for each patient with the recognition of their biopsychosocial aspects.
Further study is required on this matter.
Keywords: morbid obesity, bariatric surgery, anxiety, depression, biopsychosocial
evaluation.
INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de
tecido adiposo no organismo [1,2,3]. Sua prevalência vem crescendo
acentuadamente nos últimas décadas e os custos com suas complicações atingem
cifras de bilhões de dólares [2]. Considera-se obesidade quando, em homens, há
mais do que 20% de gordura na composição corporal e, em mulheres, mais do que
30%. Na prática clínica, na maior parte dos estudos e na classificação da
Organização Mundial de Saúde (OMS) [4] utiliza-se o Índice de Massa Corpórea
(IMC), calculado dividindo-se o peso corporal, em quilogramas, pelo quadrado da
altura, em metros quadrados. Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I
quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9kg/m
2
, obesidade grau II quando o IMC está
entre 35 e 39,9kg/m
2
e obesidade grau III (mórbida) quando o IMC ultrapassa
40kg/m
2
. Neste nível, as conseqüências são particularmente nefastas. A presença
da obesidade grau III está associada a piora da qualidade de vida, alta freqüência de
comorbidade e redução da expectativa de vida [5]. A mortalidade significativamente
aumentada está associada principalmente a doença cardiovascular, DM-II e diversos
cânceres [6,7].
O ato de comer afeta e é afetado pelas mesmas substâncias químicas no
cérebro que regulam o estado emocional [8]. As vias da serotonina que se
encontram alteradas em indivíduos depressivos e ansiosos requisitam, via ato
alimentar, que o próprio cérebro se “medique”, pelo impulso de comer, na tentativa
de regular seu quadro afetivo. Freqüentemente é difícil discriminar os efeitos da
depressão na obesidade e, ao contrário, as alterações neuro-endócrinas associadas
com estresse e depressão podem causar mudanças metabólicas que predispõem a
ela e a perpetuam [9]. Embora os portadores de obesidade grau III apresentem mais
sintomas depressivos, ansiosos, alimentares e também transtornos de
personalidade, deve-se ressaltar que a presença de psicopatologia não é necessária
para o aparecimento da obesidade – tal como acontece em outras doenças crônicas,
ela parece estar restrita a grupos específicos.
Sendo a obesidade uma condição médica crônica de etiologia multifatorial,
sua abordagem terapêutica deve envolver sempre um plano de reeducação
alimentar, atividade física e uso de agentes anti-obesidade [10]. Entretanto, o
tratamento convencional para a obesidade grau III continua produzindo resultados
insatisfatórios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial em até dois
anos. Na condução clínica dos obesos graves, impõe-se a consideração da cirurgia
bariátrica (designação genérica dos diversos tipos de técnicas cirúrgicas indicadas
no tratamento da obesidade mórbida), que atualmente constitui o único
procedimento provado como eficaz no tratamento da obesidade mórbida. A
preocupação com a avaliação psiquiátrica pré-cirurgia não se fazia presente até há
pouco e se tornou patente com o aumento do número de cirurgias e,
conseqüentemente, maior número de complicações psiquiátricas pós-cirúrgicas ou,
melhor dizendo, diagnosticadas nesse período.
As operações bariátricas levam o indivíduo a reduzir drasticamente seu peso
corpóreo e isso produz alterações importantes na sua vida. A indicação desta
intervenção se baseia numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente.
Poucos são aqueles que parecem reunir dentro de si condições para lidarem
adequadamente com todas as mudanças sem necessitarem de apoio
psicoterapêutico. Sendo esta população comprovadamente associada a uma maior
prevalência (40-60%) de transtornos psiquiátricos em geral, notadamente afetivos,
ansiosos e TCAP [9,11-15], cumpre investigar sistematicamente a influência de
sintomas desta ordem sobre o sucesso terapêutico. Embora sua relação com o
resultado da cirurgia possa ser estreita, o peso de tais fatores no tratamento destes
pacientes ainda carece de maior embasamento científico.
O presente estudo procurou esclarecer o perfil clínico, sócio-demográfico e
psicopatológico dos candidatos à cirurgia bariátrica do HC-UFPE através de
questionários padronizados como os de ansiedade e depressão de Beck [16,17]. A
fim de caracterizá-los num enfoque biopsicossocial mais amplo, concebeu-se
também um braço qualitativo, com a realização de uma mini-entrevista semi-
estruturada. Discriminando os problemas e expectativas mais prevalentes na
população, buscou-se contemplar as características psicológicas que seriam de
outra forma relevadas. Valorizando a palavra dos pacientes, almeja-se desenvolver o
conhecimento acerca dos portadores de obesidade grau III numa perspectiva
humanizada, centrada na singularidade dos mesmos enquanto protagonistas do
procedimento bariátrico.
REVISÃO DA LITERATURA
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Obesidade Grau III: Problemática psicossocial
Os obesos são alvo de preconceito e discriminação importantes em países
industrializados. Isto pode ser observado nas mais variadas e corriqueiras situações,
como programas de televisão, revistas e piadas. Além ou por causa disso, são
pessoas que cursam um menor número de anos escolares e que têm menos chance
de ingressarem no ensino superior. O mesmo se dá em empregos mais concorridos,
resultando em salários mais baixos. Além disso, têm menor chance de estarem
envolvidas num relacionamento afetivo estável. Este preconceito pode ser visto
também na população que presta serviços de Saúde: 80% dos pacientes de
operação bariátrica relataram terem sido sempre ou quase sempre tratados sem
respeito pela classe médica devido ao peso [18,19].
Embora os indivíduos obesos da população geral não pareçam evidenciar um
aumento da morbidade psiquiátrica, ocorre um aumento da psicopatologia em
pacientes gravemente obesos (Obesidade Grau III) [11,12]. A obesidade extrema
está associada com um risco aumentado de complicações psicossociais, incluindo
depressão, transtornos alimentares e prejuízo na qualidade de vida [20-24], assim
como parece estar ligada a maior dificuldade nos relacionamentos interpessoais [25].
As alterações psiquiátricas podem atingir prevalência de até 50%. Parece mesmo
haver uma relação direta entre o IMC e o grau de prejuízo psicossocial [13].
Alguns estudos sobre as características psicológicas desta população referem
como alterações mais freqüentes, em termos de personalidade, o transtorno
borderline [26] e a nível emocional, os de tipo depressivo, sendo os de tipo ansioso
as segundas mais prevalentes [26,27]. Em um estudo com 90 candidatos à cirurgia
bariátrica, Sarwer e cols. [28] observaram que quase dois terços dos pacientes
receberam um diagnóstico psiquiátrico, dos quais o mais comum foi o de Depressão
Maior. Psicose parece ser praticamente inexistente [27]. Por sua vez, a compulsão
alimentar (binge-eating) é uma das alterações comportamentais prevalentes mais
perturbadoras, sendo o ritual alimentar acompanhado, na maioria destes doentes,
por reações emocionais de irritabilidade, desinibição e raiva [29].
2.1.1 Aspectos psicológicos
A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a imagem corporal, o que
facilita a identificação de incômodos com o excesso de peso, independente dos
graus de obesidade. Nossos padrões culturais fazem com que até indivíduos com
peso dentro dos parâmetros de normalidade possam sentir-se com peso acima do
desejado. É possível observar no contexto da obesidade a importância de vários
fatores etiológicos genéticos e orgânicos, da falta de atividades físicas, e de fatores
educacionais e psicológicos. Estes últimos compartilham lugar de causas e de
complicações da obesidade [30].
Entre os fatores herdados e ambientais, importam sobremaneira os fatores
comportamentais associados à obesidade enquanto produto de um aprendizado
[31]. O excesso alimentar pode estar ligado a estímulos reforçadores na hora de se
alimentar e estímulos negativos ou aversivos tardios, que nem sempre são
discriminados pelo indivíduo [32,33]. O uso do alimento, não raro, associa-se a fonte
de ganhos psíquicos secundários [34]. A gordura também pode ser vista como sinal
de proteção e isolamento e sob este prisma, poderia trazer caos e pânico ao
indivíduo retirar-lhe abruptamente [35]. Num enfoque cognitivo-comportamental, os
sistemas de crenças de indivíduos obesos determinam sentimentos e
comportamentos desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da
alimentação e do valor pessoal, interferindo diretamente na constituição da auto-
estima da pessoa. Por exemplo, ocorre com freqüência a crença de que ser magro
se associa a autocontrole, competência e superioridade [36].
A insatisfação com a imagem corporal é comum em indivíduos com
sobrepeso e obesidade [20,22]. Já em 1967, Stunkard e Mendelson [37]
descreveram um grupo de pacientes obesos com “disparidade” de imagem corporal,
que acreditavam que seus corpos eram “feios e desprezíveis” e que os outros os
viam com hostilidade e desdém. Sua disparidade de imagem corporal tomava a
forma de uma opressiva preocupação com a obesidade, freqüentemente ao ponto
de exclusão de qualquer outra característica pessoal. Mais recentemente, Sarwer e
cols. [38] observaram um fenômeno similar em 8% dos indivíduos obesos
registrados num ensaio clínico. Este subgrupo de indivíduos preenchia os critérios
para transtorno dismórfico corporal, definido como uma preocupação com um defeito
leve ou imaginário na aparência causando perturbação clinicamente significativa ou
prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou de outras áreas [39]. Os pacientes
que apresentavam este distúrbio pontuaram uma média de 13,2 no Inventário de
Depressão de Beck (indicativo de depressão leve), comparada com escores normais
(isto é, média de 7,2) para pacientes que relataram insatisfação com a imagem
corporal mas não preenchiam critérios para transtorno dismórfico corporal. Nem os
pacientes de Stunkard ou de Sarwer eram candidatos à cirurgia bariátrica, e apenas
uma minoria dos candidatos à cirurgia se apresentam habitualmente com uma
disparidade de imagem corporal neste grau.
Num estudo de 2004, Travado e cols. [40] levantaram a condição psicológica
de 212 candidatos à cirurgia bariátrica e encontraram algumas alterações
clinicamente significativas ao nível da personalidade básica, nomeadamente, da
esfera compulsiva, e um aumento sugestivo de patologia (ainda que abaixo do valor
de corte) para os outros subtipos de personalidade. Foram levantadas informações
aprofundadas quanto ao perfil psicológico dos candidatos através de entrevista
semi-estruturada. Os pacientes apontaram como causas mais relevantes da sua
obesidade: os hábitos alimentares inadequados, a compulsão para comer / falta de
auto-controle, alterações do seu estado emocional / humor e acontecimentos de vida
precipitantes. Referiram como principais conseqüências do excesso de peso:
sintomas físicos, problemas funcionais, aparecimento / agravamento de doenças e
insatisfação com o corpo / auto-imagem. Tinham histórico de problemas psicológicos
/ psiquiátricos, sendo na sua maioria acompanhados por especialista. A respeito dos
principais motivos subjacentes à tomada de decisão face à cirurgia, os pacientes
declararam: melhoria dos problemas de saúde, eficácia da cirurgia na perda de peso
e melhoria da auto-estima, sendo o grau de motivação referido bastante elevado.
Expressaram ter apoio por parte dos familiares quanto à realização do tratamento.
Apresentavam importante expectativa quanto aos resultados, centrando-se
majoritariamente na diminuição de peso, bem-estar emocional e psicológico,
melhoria dos problemas de saúde e da funcionalidade. Salientaram a importância de
assumir um papel ativo nas fases pré e pós-cirurgia. No entanto, apresentavam um
estilo de vida caracterizado pelo consumo excessivo de alimentos hipercalóricos,
padrão alimentar desregrado e sedentarismo, traduzindo-se em alterações do
comportamento alimentar. Antecipavam como dificuldades do tratamento, as
mudanças no comportamento alimentar no que tange as especificidades de cada
uma das fases do mesmo e procedimentos médicos, e como estratégias para lidar
com essas dificuldades: o auto-controle, a motivação face à cirurgia e a
reestruturação / reorganização da sua vida diária. Referiam uma considerável
necessidade de informação médica para esclarecer algumas dúvidas sobre o
procedimento cirúrgico e as alterações alimentares associadas.
Por conseguinte, é fundamental que se tenha uma adequada percepção da
complexidade com a qual um paciente se depara no tratamento de sua obesidade
mórbida, assim como o grau necessário de maturidade da personalidade de alguém
que venha a submeter-se a tal tratamento [35].
2.1.2 Transtornos do Humor e Ansiedade
O status psiquiátrico varia enormemente entre as pessoas que buscam
cirurgia bariátrica [20-22,41,42]. Uma maioria tem essencialmente funcionamento
psicossocial normal; não obstante, aproximadamente 25% a 30% dos pacientes
demonstram sintomas clinicamente significativos de depressão no momento da
avaliação para cirurgia [20,22,43]. Pacientes encontrados em clínica médica e
cirúrgica geralmente registram taxas mais altas de depressão e ansiedade do que a
população geral [44], potencialmente por causa do estresse emocional associado às
complicações físicas que os levaram a procurar atenção médica.
Outro recente estudo populacional de aproximadamente 40.000 indivíduos
descobriu que pessoas que tinham um IMC de 40kg/m
2
ou superior foram quase
cinco vezes mais propensas a ter experimentado um episódio de Depressão Maior
nos últimos dez anos do que os indivíduos de peso médio [45]. De fato, os achados
sugerem fortemente que indivíduos extremamente obesos são mais vulneráveis a
depressão, embora os fatores responsáveis por essa suscetibilidade não estejam
claros. Podem contribuir o preconceito e discriminação relacionados ao peso ao qual
estão sujeitos os indivíduos severamente obesos [46,47] e a presença de dor
corporal [48]. TCAP também está associada a depressão aumentada
[20,22,43,49,50]. Em estudo realizado com obesos mórbidos na fila de espera para
cirurgia bariátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC/UPE), encontrou-
se uma elevada prevalência de TCAP (56,7%). Ademais, o grupo com TCAP
apresentou uma elevada prevalência de Depressão Maior no momento da avaliação,
e os piores escores em todos os domínios na escala de qualidade de vida SF-36
[51,52].
2.2 Cirurgia Bariátrica: Aspectos comportamentais
Em princípio, são candidatos à cirurgia bariátrica os pacientes com IMC maior
que 40 Kg/m
2
ou com IMC maior que 35 Kg/m
2
associado a comorbidades (HAS,
dislipidemia, DM-II, apnéia do sono, entre outras). A seleção de pacientes requer um
tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história de falência do
tratamento convencional realizado por profissionais qualificados [1]. A cirurgia está
contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão
acentuada do miocárdio e cirrose hepática. Alguns autores mencionam contra-
indicações psiquiátricas, ainda fonte de controvérsias.
Os pacientes tipicamente perdem de 25% a 30% do peso corporal inicial com
o BG e de 20% a 25% com procedimentos restritivos dentro dos 2 primeiros anos de
pós-operatório [53-58]. Aproximadamente 20% dos pacientes falham em obter estas
perdas [55,58,59]. Outros começam a recuperar grandes quantidades de peso
dentro dos primeiros anos de pós-operatório. Estes resultados insatisfatórios são
tipicamente atribuídos à pobre adesão à dieta pós-operatória.
A cirurgia bariátrica é um procedimento complexo e, assim como qualquer
cirurgia de grande porte, apresenta risco de complicações. Portanto, o paciente
precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais os riscos e
benefícios que advirão da cirurgia. Também por isso, além das orientações técnicas,
o acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do processo.
2.2.1 Pré-operatório
De um modo geral, o obeso mórbido tem um longo histórico de tentativas de
redução de peso, algumas das quais sob a orientação de técnicos de saúde,
consistindo na sua maior parte numa dieta e/ou no uso de fármacos. Apesar destes
regimes terapêuticos proporcionarem uma redução de peso numa fase inicial, não
são habitualmente satisfatórios pois após a sua finalização a grande maioria dos
pacientes obesos recupera em pouco tempo o peso perdido [60], chegando a níveis
ainda mais altos que os anteriores [61].
A dificuldade em manter o peso perdido a longo prazo e a frustração face a
estes regimes de tratamento são partilhados por quase todos os obesos, que deste
modo continuam a ganhar peso. Reis [61] afirma que este tipo de insucesso no
tratamento desta patologia deve-se em grande parte ao seu caráter unimodal, em
que se privilegia uma intervenção biológica, “bioquímica e prescritiva”, em detrimento
dos aspectos psicossociais do indivíduo no seu processo de doença e de
tratamento.
A cirurgia bariátrica há algum tempo já possui relevo como uma importante
opção terapêutica para a obesidade mórbida, sendo considerada a forma mais
eficaz de controlá-la a longo prazo [62]. Este fato leva muitos doentes a encará-la
como “tábua de salvação”, depositando no cirurgião e na cirurgia todas as
esperanças e expectativas. Contudo, esta crença excessiva e irrealista no “milagre
cirúrgico” poderá colocar em risco o êxito do tratamento, pela conseqüente
desresponsabilização que ela poderá implicar ao doente neste processo [63]. Não
obstante, a cirurgia bariátrica requer uma forte adesão do paciente aos seus
requisitos pós-cirúrgicos (isto é, modificações alimentares, comportamentais e de
estilo de vida) para garantir a eficácia do tratamento. Como referem Valley e Grace
[64] um obeso que consiga uma perda de peso significativa, mas que continue a
comer compulsivamente precipitando complicações médicas, não pode ser
considerado sucesso terapêutico, ou seja, trata-se de um processo incompleto em
que as variáveis comportamentais foram negligenciadas.
Vários autores referem a importância da avaliação psicológica e da
adequação cognitiva e comportamental do paciente ao tratamento como fatores de
prognóstico deste [27,65,66]. Face a isso, deve-se privilegiar uma abordagem
terapêutica que contemple as dimensões biopsicossociais do indivíduo através de
uma equipe multidisciplinar, de modo a assegurar o êxito do tratamento da
obesidade grau III e a sua manutenção a longo prazo, contribuindo para a melhoria
de saúde, qualidade de vida, bem-estar e satisfação dos indivíduos que dela sofrem.
2.2.1.1 Avaliação psicológica
A avaliação pré-operatória do paciente realizada pela equipe multiprofissional
deve envolver o rastreamento de transtornos psiquiátricos (atuais e passados) assim
como uma investigação da capacidade psicológica do paciente suportar as
modificações impostas pela cirurgia. A existência de alterações do foro psicológico
não é por si só impeditivo da realização do tratamento, mas estas deverão ser tidas
em consideração nas opções a tomar face ao mesmo [27,67,68].
Com efeito, critérios de natureza psíquica têm influenciado a seleção dos
candidatos à cirurgia bariátrica, contra-indicando ou remetendo-os para tratamento
prévio. Em um estudo com 500 candidatos, Zimmerman e cols. [69] verificaram 18%
de cirurgias impedidas, e as razões mais comuns para recomendação negativa
foram: hiperalimentação para lidar com estresse, transtorno alimentar ativo,
psicopatologia descontrolada e a presença de significativos estressores de vida. Um
paciente foi excluído por falta de entendimento dos riscos potenciais da cirurgia.
Constata-se que, de um modo geral, os autores diferem na rigidez dos
critérios que definem, sendo que alguns contemplam parâmetros que constituem
contra-indicação absoluta para a cirurgia, enquanto outros definem níveis de contra-
indicação e indicam linhas orientadoras para o adequado tratamento de
determinadas perturbações psicológicas prévias à realização de cirurgia [70].
Segundo Segal e Fandiño [10], a avaliação psiquiátrica pré-operatória poderia
ser assim sumarizada: realizam-se os diagnósticos, implementam-se os tratamentos
– psiquiátricos e de preparo pré-operatório, através de redução ponderal e grupos
psico-educacionais multidisciplinares – e não é feita contra-indicação psiquiátrica
para estas operações, à exceção de quadros graves de abuso / dependência de
álcool, dado o risco aumentado de desenvolvimento de pancreatite em operações
como a derivação gástrica e as derivações bílio-pancreáticas. Do mesmo modo,
contra-indica-se ou posterga-se a operação em qualquer caso em que o paciente
não esteja plenamente de acordo com a cirurgia ou não seja capaz de apreciar as
mudanças que ocorrerão após a operação, quer por transtornos psiquiátricos de eixo
I [71] ou por incapacidade cognitiva.
Os candidatos à cirurgia bariátrica deveriam ser avaliados por um profissional
de saúde mental com perícia em obesidade que seja um membro da equipe
perioperatória [72]. Naturalmente, embora a perda de peso geralmente melhore o
humor, não é um tratamento primário para Depressão Maior ou outras condições
psiquiátricas [73,74]. Desta forma, atenção psiquiátrica não deve ser retardada na
expectativa de que a perda ponderal resolva problemas significativos de saúde
mental [74].
Poucos estudos têm reportado o número de pacientes que não são liberados
para a cirurgia devido a razões psiquiátricas, e nenhum estudo havia reportado a
confiabilidade da tomada de decisão [69]. Os profissionais de saúde mental adotam
práticas de avaliação bastante variadas, pois não há consenso, que só deverá surgir
quando grandes estudos de longo prazo identifiquem consistentes fatores
psicossociais preditivos de pobres resultados no pós-operatório [72,75]. A avaliação
psiquiátrica pré-operatória é fundamentalmente clínica, mas pode ser auxiliada
utilizando-se testes psicológicos e entrevistas psiquiátricas estruturadas.
Embora alguns autores tenham observado que o tratamento prévio do
transtorno psiquiátrico associado seja fundamental para o sucesso do procedimento
cirúrgico [11,13,20], vale ressaltar que não se deve encarar sua presença no pré-
operatório de um paciente com Obesidade Grau III como contra-indicação absoluta
para a cirurgia, já que tal procedimento pode ser a diferença entre oferecer uma
melhor qualidade de vida ou esperar o surgimento de uma complicação
potencialmente letal. Podem-se considerar as contra-indicações relativas
dependendo fundamentalmente do quanto o transtorno psiquiátrico interfere na
compreensão do tratamento [76,77]. Na literatura referente às operações bariátricas,
critérios de exclusão psiquiátrica foram gradativamente abandonados ao longo dos
últimos anos [1,76,78-81].
2.2.2 Pós-operatório
O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiados como
sendo um dos mais difíceis. Os fatores comportamentais são de grande importância
e podem influenciar diretamente nos resultados. Além das preocupações com risco
de morte (mortalidade perioperatória em torno de 0.3% a 1.6%), o paciente encontra-
se de certa forma debilitado, acabou de passar por uma cirurgia (estresse cirúrgico)
e está em fase de recuperação. Dor e desconforto, drenos, adaptação à dieta
líquida, restrições alimentares e físicas, perda provisória da autonomia, expectativas,
ansiedade e insegurança – tudo contribui para a desestabilização psicológica, e o
emagrecimento ainda não é visível. Em seguida, após 30 dias de dieta líquida, vem
a fase de adaptação à dieta sólida. Novamente advém insegurança, medo de
“entalar”: “Quanto posso comer? – Quanto tenho que mastigar? – O que consigo
comer?” [82]. As mudanças rápidas que acontecem acabam exigindo do paciente
uma reflexão, e emergem questões emocionais.
Os resultados esperados com a cirurgia bariátrica incluem perda de peso,
melhora das comorbidades relacionadas e da qualidade de vida. De uma maneira
geral, estudos e relatos de caso mostram uma consistente melhora da qualidade de
vida dos pacientes após a operação bariátrica, também com melhora de quadros
depressivos, ansiosos, alimentares e de insatisfação com a imagem corporal [78,83-
90].
Vários estudos têm sugerido que os pacientes lutam para aderir aos rigores
da dieta pós-operatória [91-94]. A ingesta calórica freqüentemente aumenta
significativamente ao longo do tempo [57,91,95-97]. Por exemplo, no estudo SOS,
os pacientes consumiam aproximadamente 2900 kcal/d antes da cirurgia. A ingesta
deles reduziu-se a 1500 kcal/d 6 meses após a cirurgia, mas elevou-se a
aproximadamente 2000 kcal/d 10 anos depois [59]. Este aumento na ingesta calórica
sugere o possível benefício do aconselhamento dietético pré e pós-operatório,
particularmente para reforçar a adesão à dieta do pós-operatório, assim
maximizando a perda ponderal. Tal aconselhamento faz sentido intuitivamente, e
investigações de sua potencial eficácia estão em progresso.
2.2.2.1 Acompanhamento psiquiátrico
Se não é possível prever todos os casos em que possam ocorrer transtornos
psiquiátricos no pós-operatório, a existência de tais patologias no pré-operatório
deve nos alertar para maior observação do paciente após a operação. Para uma boa
evolução, o paciente deve estar habilitado a participar do tratamento e do
seguimento de longo prazo [98]. Não obstante, estudos realizados com obesos
mórbidos que se submeteram à cirurgia bariátrica reportam o abandono, por parte
desses pacientes, do tratamento psicoterápico, apesar da estabelecida importância
desse seguimento posterior [31]. Em uma pesquisa nacional com relato de seis
casos clínicos de pacientes com marcantes dificuldades sócio-adaptativas pós-
cirúrgicas, somente uma das pacientes prosseguia seu acompanhamento
psicoterápico no momento das entrevistas [99].
O estudo SOS fornece a melhor avaliação de mudanças no humor e
ansiedade após a cirurgia bariátrica [83]. Este ensaio incluía um grupo-controle
cuidadosamente combinado que recebeu tradicional recomendação de dieta e
exercícios. Os escores de depressão caíram em 1 ano significativamente mais nos
pacientes tratados cirurgicamente do que nos controles (reduções de 40% versus
10%, respectivamente). Melhoras similares foram observadas na ansiedade. Em 2
anos, a perda ponderal média, que foi induzida primariamente por Gastroplastia
Vertical com Bandagem, foi aproximadamente 23% do peso inicial. Neste momento
e no seguimento de 4 anos, os níveis de depressão e ansiedade tendiam a
aumentar ligeiramente quanto aos níveis de 1 ano [60,65]. Maiores perdas de peso
em ambos momentos estavam associadas com melhoras mais importantes na
depressão e ansiedade [83,100]. Dixon e cols. [101] registraram melhoras similares
em depressão após uma redução de 20% do peso inicial alcançada com bandagem
laparoscópica ajustável.
Apesar de numa forma geral encontrarmos nos estudos longitudinais uma
tendência de melhora do funcionamento psicológico após a cirurgia, alguns
transtornos psiquiátricos podem de fato aparecer neste período. Em muitos casos, o
emagrecimento súbito tem incorrido em quadros psiquiátricos tais como depressão,
ansiedade, alcoolismo e gastos excessivos, dentre outras situações. Um estudo de
seguimento realizado com 157 pacientes durante um período de 3 anos após a
cirurgia registrou duas mortes relacionadas ao abuso de álcool e três por suicídio
[102]. Kodama e cols. relataram 3 casos de surgimento de depressão após o
procedimento cirúrgico. Dois desses pacientes também preenchiam critérios para
TCAP [103]. Já foi verificado que até 1/3 dos pacientes podem apresentar piora no
relacionamento conjugal [104]. Estudos de longo prazo evidenciaram abrandamento
em traços do caráter oral, tais como dependência, submissão e insegurança, ao
passo que se detectou um aumento em traços e comportamentos obsessivos [105].
Num estudo de Gastroplastia Vertical com Bandagem, Ryden e cols. [106]
verificaram que sinais pré-operatórios de depressão foram o único fator psicológico
consistentemente ligado a uma perda de peso insatisfatória. Por outro lado, em
2003, Averbukh e cols. [107] avaliaram a associação entre severidade pré-cirúrgica
de depressão (aferida pelo Inventário de Depressão de Beck) e a perda de peso em
1 ano após BG em Y-de-Roux, encontrando correlação distinta: indivíduos mais
deprimidos tenderam a perder mais peso do que os menos deprimidos.
De fato, embora os investigadores originalmente esperassem que a
morbidade psíquica estivesse associada a perda ponderal insatisfatória, alguns
estudos encontraram maior perda ponderal em pacientes que tinham depressão ou
história de tratamento psiquiátrico [74,107-109]. Face aos achados, considera-se
que os níveis de depressão no pré-operatório e outras formas de psicopatologia não
predizem consistentemente a perda ponderal após a cirurgia bariátrica [20,22].
Sumarizando a literatura, Herpertz e cols. [74] concluíram que o afeto negativo
relacionado ao desconforto dos pacientes a respeito de sua obesidade pode facilitar
a perda ponderal após a cirurgia. Em contraste, Depressão Maior ou outra
psicopatologia ocorrendo independente do peso corporal estaria associada a
resultados insatisfatórios, incluindo complicações médicas. Esta hipótese ainda
merece mais estudos.
2.2.2.2 Mortalidade e risco de suicídio
Apesar dos achados indicarem que a cirurgia bariátrica não está
provavelmente associada a conseqüências psicossociais adversas, os estudos
tipicamente reportaram apenas resultados de grupo e não mudanças em pacientes
individualmente. Pessoas que, anteriormente à cirurgia, tinham uma história crônica
de Depressão Maior ou Distimia podem continuar a ter estes problemas após perda
ponderal cirurgicamente induzida [74], apesar das mudanças favoráveis nos escores
médios (isto é, de grupo). Além disso, relatos de caso têm sugerido que pacientes
submetidos a cirurgia bariátrica podem ter uma taxa de suicídio acima da esperada
[84,102,110,111]. Os fatores responsáveis por este risco potencialmente elevado
não são bem compreendidos, mas provavelmente estão associados com o fardo
emocional da obesidade extrema [20-22,45,46].
Embora a associação entre obesidade (IMC) e taxas mais elevadas de
mortalidade tenha sido demonstrada por vários estudos, é menos robusta a
evidência de que a redução de mortalidade ocorra com a redução de peso. Poucos
dados sobre a mortalidade em longo prazo após a cirurgia bariátrica estão
disponíveis, e os estudos publicados apresentam limitações metodológicas. Em um
trabalho retrospectivo, Adams e cols. [112] analisaram 7.925 pacientes submetidos a
BG com Y-de-Roux, encontrando uma redução de 40% da mortalidade no grupo
cirúrgico em relação ao grupo controle num seguimento médio de 7,1 anos. As taxas
de mortalidade por doença arterial coronariana, por DM-II e por câncer foram
reduzidas em 56%, 92% e 60%, respectivamente. Por outro lado, houve um aumento
da mortalidade não causada por doenças, como acidentes e suicídios, que foram
58% maiores no grupo cirúrgico.
Dong e cols. [113] recentemente reportaram que o risco de tentativa de
suicídio em pessoas com IMC de 40 a 49.9 kg/m
2
foi 87% maior que aquele de
pessoas na população geral; um IMC de 50 kg/m
2
ou superior foi associado a um
risco elevado em 122%. Os indivíduos estudados por Dong e cols. não eram
candidatos à cirurgia bariátrica, sugerindo assim que a obesidade extrema, mais que
a cirurgia de perda de peso sozinha, eleva o risco de suicídio. Dois outros estudos
populacionais reportaram achados similares [45,114]. O risco de suicídio foi também
avaliado por Travado e cols. [40] em sua amostra de candidatos à cirurgia; verificou-
se que 26,6% dos mesmos referiram algum grau de ideação ou intenção suicida, em
graus majoritariamente leves. Observou-se que a presença de ideação suicida se
correlacionava a uma menor qualidade de vida e uma tendência para níveis
aumentados de perturbação emocional e mesmo de psicopatologia. Estes achados
sublinham a importância de assegurar que os pacientes que têm transtornos
psiquiátricos recebam apropriado cuidado de saúde mental antes e depois da
cirurgia bariátrica.
OBJETIVOS
3. OBJETIVOS
3.1 Geral: Caracterizar os candidatos à cirurgia bariátrica quanto a variáveis
demográficas e clínicas, focando no perfil psicossocial.
3.2 Específicos:
3.2.1 Traçar um perfil sócio-demográfico dos candidatos à cirurgia bariátrica.
3.2.2 Traçar um perfil clínico sumário com as características da obesidade,
presença de comorbidades e antecedentes psiquiátricos dos pacientes.
3.2.3 Averiguar a intensidade de sintomas de ansiedade e depressão pré-
cirúrgicos.
3.2.4 Analisar o significado da obesidade para os portadores e as expectativas
destes com o tratamento.
3.2.5 Correlacionar as alterações psíquicas com as variáveis demográficas e
clínicas levantadas, buscando identificar padrões de apresentação clínico-
psicológica dos candidatos.
3.2.6 Verificar o impacto da iminência da cirurgia nas perspectivas dos
pacientes.
MÉTODOS
4. MÉTODOS
4.1 Local do estudo
Este estudo foi realizado no ambulatório do Serviço de Cirurgia Geral do
Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Este
serviço constitui uma das referências regionais no tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida.
4.2 Desenho do estudo
Estudo observacional, híbrido (avaliação epidemiológica quantitativa e
qualitativa), do tipo corte transversal. Estudos transversais formam uma ponte entre
os estudos descritivos simples e aqueles que podem ser utilizados para testar
hipóteses. O desenho híbrido permite que uma vertente metodológica supra a
carência da outra, visando a um retrato mais profundo da realidade em estudo.
4.3 Universo e amostra
O estudo avaliou os candidatos à cirurgia bariátrica vinculados ao Serviço de
Cirurgia Geral do HC-UFPE.
4.3.1 Critérios de inclusão:
Foram incluídos pacientes obesos maiores de 18 anos de idade de ambos os
sexos em pré-operatório no Serviço de Cirurgia Geral do HC/UFPE.
4.3.2 Critérios de exclusão:
Foram excluídos os pacientes que apresentassem comprometimento auditivo
ou verbal suficientemente graves que impossibilitem a entrevista, bem como
portadores de retardo mental, história de traumatismo craniano e doenças sistêmicas
e/ou neurológicas que causem alterações cognitivas e assim pudessem
comprometer o diagnóstico psiquiátrico ou a compreensão da entrevista. Tais
condições não foram verificadas em nenhum dos pacientes elegíveis.
4.4 População do estudo
Em 2007, foram entrevistados pacientes na iminência de submeter-se à
cirurgia bariátrica, ao momento da última consulta de pré-operatório na semana
imediatamente anterior à internação, num total de 20 casos (Grupo 1).
Em 2008, completou-se a casuística com a entrevista de outros 20 pacientes
do mesmo ambulatório que por sua vez ainda não tinham sua cirurgia bariátrica
agendada, ou seja, pacientes da lista de espera (Grupo 2). O número total de 40
pacientes constitui amostra representativa para a população de aproximadamente
150 pacientes em período pré-operatório neste serviço à época da coleta de dados.
É importante ressaltar que não houve qualquer pré-seleção de pacientes,
sendo atendidos indiferentemente todos aqueles que se apresentaram às consultas
nos períodos de avaliação.
4.5 Coleta de dados
Os pacientes do grupo de estudo foram entrevistados pelo autor do projeto
segundo questionário de identificação biopsicossocial (anexo 3), para aquisição de
dados pessoais básicos e antecedentes clínicos (auto-declarados) rotineiros,
incluindo os dados biométricos, comorbidades e histórico psiquiátrico sumário.
Em seguida, os sujeitos da pesquisa foram submetidos à mini-entrevista semi-
estruturada a respeito de suas impressões pessoais quanto à obesidade e
expectativas pós-cirúrgicas, sendo então preenchida pelo pesquisador a ficha de
avaliação subjetiva (anexo 4) para posterior análise qualitativa específica. Nesta
mini-entrevista, os candidatos responderam a duas questões subjetivas diretas (uma
de cada vez):
1. O que a Obesidade representa para você?
2. O que prevê após a Cirurgia da Obesidade?
Cada resposta foi transcrita diretamente pelo entrevistador, incluindo as
frases soltas e incompletas, até a conclusão por parte do próprio paciente. Caso o
mesmo não chegasse a um total de 40 palavras, era estimulado a aprofundar-se nos
assuntos através de uma réplica simples por parte do entrevistador: “mais alguma
coisa?” Caso negasse seqüência, findava-se a questão.
Logo na seqüência, os pacientes foram submetidos à avaliação psicométrica,
em que foram aplicados dois questionários de auto-preenchimento padronizados
para ansiedade e depressão:
Inventário de Ansiedade de Beck – BAI [16] (anexo 5)
Inventário de Depressão de Beck – BDI [17] (anexo 6)
No caso de pacientes com baixo nível de escolaridade, o preenchimento foi
realizado com a assistência do pesquisador.
4.6 Instrumentos de Pesquisa
Além do questionário clínico-demográfico, para esta pesquisa foram utilizados
dois instrumentos de uso internacional consagrado. A mini-entrevista semi-
estruturada foi formulada pelo pesquisador visando a abordar da forma mais
imparcial possível as percepções dos sujeitos quanto ao impacto da doença na
própria vida e também as expectativas dos mesmos quanto ao resultado do
tratamento buscado. Como se poderá constatar, o caráter aberto dos
questionamentos ensejou reflexões dos pacientes a respeito da peculiar situação de
cada um.
O BAI [16] consiste de 21 questões sobre como o sujeito tem se sentido na
última semana. Cada questão é em si um sintoma físico (p.ex., dormência ou
formigamento) ou psíquico (p.ex., medo de perder o controle) de ansiedade. Os
pontos de corte admitidos neste estudo para a gradação dos sujeitos foram os
seguintes: (a) ansiedade mínima: escores finais até 10 pontos; (b) ansiedade leve:
escores finais entre 11 e 19 pontos; (c) ansiedade moderada: escores finais entre 20
e 30 pontos; e (d) ansiedade grave: escores finais entre 31 e 63 pontos.
O BDI [17] é também um inventário de auto-preenchimento com 21 questões
de múltipla escolha, e é um dos instrumentos mais largamente utilizados para aferir
a gravidade de depressão. Compõe-se de 21 itens que abarcam os componentes
cognitivos, afetivos, comportamentais e somáticos da depressão. Para este estudo,
foi empregada a seguinte normatização, de uso corrente: (a) nenhuma depressão ou
depressão mínima: escores finais até 10 pontos; (b) depressão leve – moderada:
escores finais entre 10 e 18 pontos; (c) depressão moderada a grave: escores finais
entre 19 e 29 pontos; e (d) depressão grave: escores finais entre 30 e 63 pontos.
4.7 Variáveis
a) Aspectos demográficos
• Proveniência: região de origem do paciente, sumarizada em duas
categorias (Grande Recife vs. Interior).
• Sexo: sexo biológico ao nascimento referido pelo entrevistado, duas
categorias (masculino vs. feminino).
• Idade: em anos completos, até a data da entrevista.
• Cor: tipo étnico referido pela pessoa, três categorias (branca, negra,
parda).
• Estado Civil: status marital, quatro categorias (solteiro, casado,
separado/divorciado, viúvo).
• Nível de escolaridade: considerando a série ou grau educacional mais
elevado alcançado, sete níveis (de analfabeto a ensino superior).
• Religião: crença espiritual referida, cinco categorias (católica,
evangélica, espírita, nenhuma, outra).
• Situação ocupacional: status empregatício, duas categorias (ativo vs.
inativo, que agrega desempregados e pessoas do lar).
• Número de familiares co-residentes: familiares compartilhando da
mesma residência.
• Renda per capita (R$): renda familiar total referida dividida pelo número
de familiares co-residentes.
b) Aspectos clínicos
• IMC (kg/m2): peso da pessoa dividido pelo quadrado de sua altura.
• Tempo de Obesidade relativo (anos de doença/idade%): razão
percentual do tempo de vida como obeso referido, dividido pela idade.
• Comorbidades: associação de agravos clínicos referidos, duas
categorias (presente vs. ausente). As comorbidades foram
discriminadas.
• Histórico de transtorno mental: associação de agravos psiquiátricos ao
longo da vida referidos, duas categorias (presente vs. ausente). Os
transtornos mentais foram discriminados.
• Histórico familiar de transtorno mental: referência do paciente a
agravos psiquiátricos em familiares de 1º ou 2º grau, duas categorias
(presente vs. ausente).
• Uso de substâncias psicoativas ao longo da vida: referência ao uso
(não-farmacológico) de substâncias de efeito no sistema nervoso
central ao longo da vida, duas categorias (presente vs. ausente). As
substâncias relatadas e o seu padrão de uso foram discriminados.
c) Aspectos psiquiátricos
• Escore no BAI: variável quantitativa contínua.
• Escore no BDI: variável quantitativa contínua.
d) Aspectos qualitativos psicossociais
As informações obtidas pela análise qualitativa das respostas à mini-
entrevista semi-estruturada puderam ser organizadas nos seguintes núcleos:
1. O que representa a obesidade
• A condição emocional do obeso mórbido
• Expressão de atribulações
• Expressão de comprometimento físico
• Limitações concretas do cotidiano
• Problemas principais
2. O que prevê o obeso
• As tensões do processo
• A perspectiva do obeso para o tratamento
• Expectativas subjacentes
4.8 Processamento dos Dados
Os dados obtidos através dos instrumentos foram inicialmente agrupados em
planilha do programa Microsoft Excel®. Em seguida realizou-se verificação de
possíveis falhas por inconsistência ou incompletude das informações. O tratamento
estatístico foi realizado utilizando-se o pacote estatístico SPSS versão 13.0. Os
dados das entrevistas foram submetidos a análise de discurso para discriminar os
elementos comuns prevalentes na amostra.
4.9 Análise Estatística
Para comparações entre variáveis nominais ou categóricas foram realizados
testes não paramétricos (teste Qui quadrado ou teste exato de Fischer). Não
havendo normalidade, recorreu-se a testes não-paramétricos, que não fazem
qualquer suposição acerca da forma funcional da distribuição de probabilidade das
observações amostrais. Neste âmbito, fez-se uso do teste de Mann-Whitney para o
caso de duas amostras independentes, e do teste de Kruskal-Wallis em caso de k
(k>2) amostras independentes.
Como padrão, o nível de significância considerado nos resultados dos testes
estatísticos foi de 5% (p < 0,05), a não ser nas situações em que se definiu o nível
de 10% (p < 0,1), explicitado caso a caso.
4.10 Considerações Éticas
• O projeto obteve concordância e incentivo do diretor do Serviço de
Cirurgia Geral do HC/UFPE (Prof. Dr. Edmundo M. Ferraz).
• O estudo cumpriu os requisitos da resolução n
o.
196/96 sobre pesquisa
envolvendo seres humanos da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)
do Conselho Nacional de Saúde.
• O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
do Centro de Ciências da Saúde da UFPE, aprovado e liberado pelo mesmo,
conforme ofício nº 104/2007 do CEP/CSS (anexo 1).
• O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 2) foi assinado
pelos participantes após sua leitura com a orientação do pesquisador sempre que
necessário. Foram contemplados no TCLE os riscos potenciais / benefícios previstos
da pesquisa.
RESULTADOS
5. RESULTADOS
5.1 Aspectos demográficos
De acordo com as informações obtidas na entrevista, pôde-se traçar um perfil
sócio-demográfico dos candidatos à cirurgia bariátrica do serviço de Cirurgia Geral
do HC-PE.
Tabela 1. Características sócio-ecônomico-culturais dos candidatos à cirurgia
Bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE
Variáveis No. de Pacientes Percentual
Grupo
Pré-operatório imediato 20 50.0
Lista de espera 20 50.0
Sexo
Masculino 6 15,0
Feminino 34 85,0
Idade (anos)
19 27
6 15,0
27 35
12 30,0
35 43
11 27,5
43 51
6 15,0
5159
5 12,5
Proveniência
Grande Recife 29 72,5
Interior 11 27,5
Cor
Branca 7 17,5
Negra 8 20,0
Parda 25 62,5
Estado civil
Solteiro 12 30,0
Casado /União estável 23 57,5
Separado /Divorciado 3 7,5
Viúvo 2 5,0
Nível de escolaridade
Analfabeto 2 5,0
Ensino fundamental incompleto 12 30,0
Ensino fundamental completo 1 2,5
Ensino médio incompleto 3 7,5
Ensino médio completo 15 37,5
Ensino superior incompleto 4 10,0
Ensino superior completo 3 7,5
Tabela 1. (continuação)
Variáveis No. de Pacientes Percentual
Religião
Católico 23 57,5
Evangélico 9 22,5
Espírita 1 2,5
Nenhuma 2 5,0
Outra 5 12,5
Situação ocupacional
Ativo 15 37,5
Inativo 25 62,5
Renda (em Salários Mínimos – SM)
Até 1 SM 9 23,1
De 1 a 2 SM 12 30,8
De 2 a 3 SM 8 20,5
De 3 a 4 SM 3 7,7
De 4 a 5 SM 3 7,7
De 5 a 10 SM 4 10,3
Núcleo de familiares
1 2 5,0
2 8 20,0
3 13 32,5
4 10 25,0
5 2 5,0
6 5 12,5
Observou-se uma ampla maioria do sexo feminino (85%), concentrando-se
nas faixas etárias de 27 a 43 anos (57,5%). A maior parte era proveniente do
Grande Recife (72,5%) e de cor parda (62,5%). Quanto ao estado civil, houve uma
predominância de sujeitos casados ou em união estável (57,5%). O nível de
escolaridade apresentou ampla variabilidade, com alguma tendência à concentração
nos grupos de ensino fundamental incompleto (30%) e ensino médio completo
(37,5%). Em termos de religião, observou-se uma maior freqüência de católicos
(57,5%). Quanto à situação ocupacional, a maioria fazia parte do grupo de
economicamente inativos (62,5%), grupo este composto pelas pessoas do lar e
desempregados. A clientela do serviço concentra-se nas faixas de renda per capita
mais baixas: 74,4% recebiam até no máximo três salários mínimos, com uma média
declarada de aproximadamente R$347/mês. Os núcleos domésticos eram
constituídos em sua maioria (77,5%) por famílias de tamanho entre dois e quatro
membros.
5.2 Aspectos clínicos
Um parâmetro que foi concebido por interesse de análise clínica foi o
chamado “tempo relativo de obesidade”, compreendido como o percentual de anos
de doença em relação à idade total do indivíduo. Tal aspecto apresentou ampla
variância, com 15% dos pacientes referindo no máximo 20% da vida como portador
de obesidade, enquanto que outros 10% se consideravam obesos “desde que
nasceram”. A taxa média correspondeu aproximadamente à metade da vida (49,1%)
como obesos.
Por sua vez, as freqüências do Índice de Massa Corpórea tenderam à
distribuição normal, conforme demonstrado na tabela 2 e no gráfico 1, com um pico
na faixa de 45-50 kg/m
2
e uma média de 46,6 kg/m
2
.
Tabela 2. Faixa de IMC dos candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço de Cirurgia
Geral do HC-PE
Faixa de IMC (kg/m
2
) No. de Pacientes Percentual
30-35 1 2,5
35-40 5 12,5
40-45 9 22,5
45-50 13 32,5
50-55 8 20,0
55-60 3 7,5
60-65 1 2,5
Gráfico 1
Histograma de distribuição dos candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço de
Cirurgia Geral do HC-PE segundo o IMC
Índice de Massa Corpórea (kg/m2)
62,5
60,0
57,5
55,0
52,5
50,0
47,5
45,0
42,5
40,0
37,5
35,0
32,5
8
6
4
2
0
Std. Dev = 6,72
Mean = 46,6
N = 40,00
O IMC dos pacientes estava correlacionado de forma estatisticamente
significativa com a situação ocupacional dos mesmos, sendo que os pacientes
economicamente inativos (incluindo aí as pessoas do lar) apresentaram geralmente
IMC mais elevado, com uma média de 48,99 (contra 42,21 dos ativos), conforme
demonstrado no gráfico 2.
Gráfico 2
Boxplot – Variação do IMC segundo a situação ocupacional dos candidatos à
cirurgia Bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE (p=0,002)
2515N =
Situação profissional
InativoAtivo
Índice de Massa Corpórea (kg/m2)
70
60
50
40
30
33
Também se encontrou uma correlação estatisticamente significativa entre o
IMC e a renda per capita na população estudada, com uma tendência a uma
diminuição do IMC nas faixas de renda mais elevadas (p=0,005), conforme
demonstrado no gráfico 3.
Gráfico 3
Scatterdots – Variação do IMC segundo a renda per capita nos candidatos à cirurgia
Bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE (p=0,005)
Renda per capita (R$)
120010008006004002000
Índice de Massa Corpórea (kg/m2)
70
60
50
40
30
De maneira análoga, o IMC dos candidatos à cirurgia da obesidade também
variou segundo o nível de escolaridade, tendendo a apresentar-se mais reduzido na
faixa de maior escolaridade (gráfico 4).
Gráfico 4
Boxplot – Variação do IMC segundo a escolaridade dos candidatos à cirurgia
Bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE (p=0,025)
319414N =
Nível de Escolaridade
Ensino superior comp
Ensino médio complet
Ensino fundamental c
Analfabeto/Alfabetiz
Índice de Massa Corpórea (kg/m2)
70
60
50
40
30
Além disso, o IMC também se mostrava correlacionado de forma
estatisticamente significativa com a proveniência do paciente atendido no HC-PE
(p=0,003), aqueles originários de cidades do interior apresentando níveis maiores de
obesidade (IMC médio: 50,86) do que os do Grande Recife (IMC médio: 44,76).
Por outro lado, não foi observada correlação estatisticamente significativa
entre o IMC e o histórico de transtorno mental dos candidatos (p=0,761) ou com a
presença de comorbidades (p=0,116). A este respeito, observou-se que a maioria
dos candidatos (67,5%) declarou possuir ao menos uma comorbidade, sendo a HAS
a mais comum, numa prevalência de 62,5%. Em seguida, destacaram-se as
associações com Dislipidemia (15%), DM-II (12,5%) e as Orto/Reumatopatias
(12,5%).
Tabela 3. Freqüência de tipos de comorbidades referidas pelos candidatos à cirurgia
Bariátrica do Serviço
de Cirurgia Geral do HC-PE
Presença de comorbidades Nº de Pacientes Percentual
Sim 27 67,5
Não 13 32,5
Comorbidades
Hipertensão Arterial Sistêmica 25 62,5
Dislipidemia 6 15
Diabetes Mellitus tipo II 5 12,5
Orto/Reumatopatia 5 12,5
Hipotireoidismo 2 5
Pneumopatia 2 5
Quanto às comorbidades psiquiátricas, apenas 20% dos candidatos
declararam um histórico de transtorno mental diagnosticado. O transtorno mais
comumente referido foi a Depressão Maior (15% do total de candidatos).
Tabela 4. Comorbidades psiquiátricas dos candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço
de Cirurgia Geral do HC-PE
Transtorno mental Nº de Pacientes
Percentual
Sim 8 20
Não 32 80
Depressão Maior
Sim 6 15
Não 34 85
Transtornos de ansiedade
Sim 3 7,5
Não 37 92,5
Houve uma correlação estatisticamente significativa entre a presença deste
histórico de transtorno mental declarado e o tempo relativo de obesidade dos
pacientes, com uma tendência a um menor tempo relativo entre aqueles de histórico
positivo para transtornos mentais (p=0,032).
A maior parte dos candidatos à cirurgia (62,5%) negou uso regular de
substâncias psicoativas ao longo da vida. Uma parcela de 20% fazia uso de bebidas
alcoólicas, porém apenas eventualmente. A maior parte dos tabagistas se dizia
abstinente por períodos variáveis ao momento da avaliação. Nenhum paciente
referiu uso de drogas ilícitas.
Tabela 5. Uso de substâncias psicoativas ao longo da vida dos candidatos à cirurgia
Bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE
Uso de substâncias psicoativas Nº de Pacientes
Percentual
Tabaco 7 17,5
Álcool 8 20
Nenhuma 25 62,5
Quanto aos antecedentes familiares de transtorno mental, 30% dos
candidatos à cirurgia bariátrica afirmaram possuir ao menos um parente com
diagnóstico psiquiátrico, na maioria das vezes um irmão, e em 10% dos casos algum
dos pais.
5.3 Aspectos Psiquiátricos
Esta categoria constitui-se pela avaliação dos dois parâmetros psiquiátricos
aferidos: os escores nos Inventários de Ansiedade e Depressão de Beck.
5.3.1 Escores no Inventário de Ansiedade de Beck
A aplicação do Inventário de Ansiedade de Beck permitiu uma avaliação
quantitativa objetiva deste importante parâmetro psíquico do contexto da obesidade
mórbida. A categorização conseqüente aos escores da população estudada foi
abaixo listada. Observou-se que uma proporção considerável de 42,5% dos
pacientes demonstraram níveis clinicamente significativos de ansiedade, sendo que
17,5% do total denotaram ansiedade moderada ou grave (presumida acima de 20
pontos) ao momento da avaliação. O escore médio encontrado foi de 11,25
(ansiedade leve), com um desvio-padrão de 10,10.
Tabela 6. Graduação dos candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço de Cirurgia
Geral do HC-PE quanto ao escore no BAI
Grau Nº de pacientes Percentual
Ansiedade mínima 23 57,5
Ansiedade leve 10 25
Ansiedade moderada 5 12,5
Ansiedade grave 2 5
Total 40 100
O escore no BAI apresentou correlação estatisticamente significativa com os
seguintes parâmetros: estado civil (maior ansiedade entre os separados/divorciados;
p=0,038), presença de DM-II (p=0,017) e histórico declarado de transtornos mentais
(p=0,015) – porém apenas significativo para depressão maior (p=0,003),
curiosamente não para transtornos de ansiedade (p=0,607), evidenciando a
possivelmente baixa confiabilidade da mera declaração de ter possuído estes
diagnósticos. Ressalte-se que não houve correlação significativa do escore no BAI
com o IMC, situação ocupacional, proveniência, renda, tempo relativo de doença ou
tratamento ou mesmo o grupo dos pacientes.
5.3.2 Escores no Inventário de Depressão de Beck
O escore no Inventário de Depressão de Beck permitiu a categorização dos
pacientes segundo o nível de sintomatologia depressiva, sabidamente impactante na
população em estudo. Como demonstrado na tabela abaixo, neste levantamento
observou-se uma prevalência de 47,5% de sujeitos com níveis de depressão
clinicamente significativos, sendo 12,5% do total considerados portadores de
depressão de moderada a grave e 10% do total em nível de depressão grave ao
momento da avaliação. O escore médio verificado foi de 11,95 (depressão de leve a
moderada na normatização deste estudo), com um amplo desvio-padrão de 10,59.
Tabela 7. Graduação dos candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço de Cirurgia
Geral do HC-PE quanto ao escore no BDI
Grau Nº de pacientes Percentual
Depressão mínima (ou ausência) 21 52,5
Depressão de leve a moderada 10 25
Depressão de moderada a grave 5 12,5
Depressão grave 4 10
Total 40 100
Foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre o escore do BDI
e os seguintes parâmetros: histórico de transtorno mental (p=0,001), tanto para
depressão (p=0,003), como para transtornos de ansiedade (ao nível de 10%;
p=0,076) e histórico familiar de transtorno mental (ao nível de 10%; p=0,063). Vale
ressaltar que não se observou correlação significativa com o IMC, situação
ocupacional, proveniência, renda, tempo relativo de doença ou de tratamento ou
mesmo a presença de comorbidades clínicas dos pacientes.
A aplicação do BDI permitiu o levantamento de um dado curioso de interesse
na população em estudo. O item nº 19 versa sobre perda de peso e é por convenção
considerado nulo em casos de pacientes que confirmem “estar tentando perder peso
de propósito, comendo menos”. Apesar das naturais e reiteradas recomendações
pré-operatórias da equipe sobre a importância da reeducação alimentar o mais
precoce possível, uma minoria de 42,5% dos candidatos à cirurgia bariátrica
assinalou estar efetivamente esforçando-se para adotar uma dieta visando à perda
de peso. Vale salientar que este item não apresentou correlação estatisticamente
significativa com qualquer parâmetro clínico, aí inclusos o IMC, a renda e mesmo a
presença de comorbidades cujo tratamento envolve mais essencialmente a adoção
de dieta, como HAS e DM.
5.4 Aspectos psicossociais (análise qualitativa da mini-
entrevista)
A análise do discurso na mini-entrevista semi-estruturada gerou dados
ricamente diversificados, com padrões de características comuns. Na exposição
desta análise, foram transcritos trechos ilustrativos dos relatos dos sujeitos (em
itálico), acompanhados de sua idade e das iniciais de seus nomes. Quando não
referido o sexo masculino, presuma-se tratar de paciente do sexo feminino, maioria
na amostra.
5.4.1 O que representa a obesidade
A obesidade mórbida é vivenciada de forma subjetivamente complexa pelos
portadores. Esta seção diz respeito primordialmente aos sentimentos, atitudes e
circunstâncias expostos no discurso do obeso envolvendo a percepção da doença e
da própria vida como um todo.
A questão inicial da entrevista (“o que a obesidade representa para você?”)
visava sobretudo a averiguar o impacto da doença, ou seja, o quanto a vida do
paciente estaria efetivamente afetada pela obesidade. No conjunto das exposições,
pôde-se constatar variabilidade importante para este grau de influência. A maioria
dos pacientes se mostraram perturbados com as condições de vida insatisfatórias,
como M.V.S., 50 anos: “A obesidade é doença né... ela prá mim é doença, minha
estima tá lá embaixo, atrapalha muitas atividades”. Alguns chegaram a demonstrar
flagrante mal-estar à entrevista, como A.M.S., 28 anos: “Assim, não representa
nada, só vivo doente”. Não obstante, outros pacientes não pareceram muito
incomodados com o fardo da obesidade e ofereceram respostas como a de N.F.S.,
homem, 51 anos: “É uma doença crônica e muito difícil, fica muito criticado - sofre
discriminação, eu acho, - mas vivo tranqüilo...” Nestes poucos casos parecia até
ocorrer uma certa acomodação à condição: “Eu não sei te dizer, na verdade... Eu sei
que não é uma coisa boa, no futuro, problema de saúde...” (N.P.S., 34 anos).
A partir da análise de conteúdo das respostas dos pacientes, foi possível
estratificar o impacto geral da doença em três níveis: baixo, moderado e grave. A
maioria (90%) situou-se nas faixas de impacto subjetivo moderado e grave. Este
parâmetro da análise qualitativa apresentou correlação estatisticamente significativa
com todos os aspectos psíquicos levantados: o histórico de transtorno mental
(p=0,039), o escore no BAI (maior impacto, mais ansiedade; p=0,045) e o escore no
BDI (maior impacto, mais depressão; p=0,006), conforme se pode observar nos
gráficos 5 e 6. Por outro lado, este impacto geral subjetivo da doença não
demonstrou correlação estatisticamente significativa com parâmetros mais concretos
como a renda per capita (p=0,335) ou o IMC (p=0,383).
Tabela 8. Impacto geral da obesidade nos candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço
de Cirurgia Geral do HC-PE
Impacto geral da doença Nº de Pacientes Percentual
Baixo 4 10
Moderado 17 42,5
Grave 19 47,5
Gráfico 5
Boxplot – Associação do impacto geral da doença com o escore no BAI entre os
candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE (p=0,045)
19174N =
Impacto geral da doença
GraveModeradoBaixo
Escore no Inventário de Ansiedade de Beck
50
40
30
20
10
0
-10
20
8
Gráfico 6
Boxplot – Associação do impacto geral da doença com o escore no BDI entre os
candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE (p=0,006)
19174N =
Impacto geral da doença
GraveModeradoBaixo
Escore no Inventário de Depressão de Beck
50
40
30
20
10
0
-10
40
8
Para melhor esclarecer este heterogêneo impacto geral da obesidade
mórbida foi necessário o estudo em profundidade dos aspectos a seguir: a condição
emocional do obeso mórbido, suas atribulações, comprometimento físico e
limitações concretas do cotidiano. Após a contemplação de tais questões torna-se
possível estabelecer os principais focos da problemática desta população.
5.4.1.1 A condição emocional do obeso mórbido
Na amostra estudada, alguns aspectos emocionais se mostraram
particularmente comuns entre os candidatos à cirurgia bariátrica. Uma das
características centrais na configuração psicológica dos pacientes segundo seus
relatos foi o prejuízo da auto-imagem. No total, 72,5% dos pacientes demonstraram
tal dificuldade de alguma forma, nos mais diversos graus. A percepção da doença
denotava importantes graus de desconforto com o próprio corpo: “incomoda muito;
me acho muito feia” (J.M.O., 33 anos). A vergonha foi um sentimento bastante
enfatizado entre as mulheres, como I.S.C., 45 anos: “A gente chega até a ficar triste,
se sente envergonhada prá sair, viajar”. B.B.S., 40 anos, relatou: “As pessoas me
perguntam: ‘você está grávida?’ Não consigo me olhar no espelho”. Não raro, a
obesidade era referida como fonte de limitante estigma, como no caso de S.S.A.M.,
44 anos, que dizia que esperava “deixar de ser anormal para ser normal – não estou
sendo eu”. A gordura podia ser vista como um elemento estranho a ser extirpado:
“Pretendo perder 50kg – um saco de cimento; até mesmo para o meu marido, que
me conheceu 50kg a menos” (J.M.T., 36 anos).
Em complemento a esta condição, pôde-se contemplar a impressão que o
obeso supõe dos outros sobre si, em outras palavras: o sentimento de
discriminação. Uma parcela de 70% dos sujeitos mencionaram opiniões socialmente
desfavoráveis em graus variados. Apresentaram-se prevalentes na população
estudada as idéias de desvalia associadas à imagem social do obeso mórbido, com
conseqüências diretas sobre a sociabilidade, como coloca M.T.S., 52 anos: “O jeito
que olham, é como se não fosse uma pessoa, só um pedaço de carne grande;
quase não saio de casa, só prá igreja e pro médico”. Mostra-se comum a sensação
de desfavorecimento irracional que caracteriza os preconceitos, como supõe S.I.S.,
36 anos: “A gordinha é sempre a última a entrar na fila”. Eventualmente este
desconforto parecia quase tangenciar a paranóia: “onde chega, o povo fica olhando,
zombando; era prá ter a lei de racismo para os gordinhos” (R.R.S., homem, 34
anos). De fato, é possível inferir que a percepção e queixa deste sentimento de
discriminação diga tanto respeito à inserção social quanto à própria personalidade
do paciente, podendo ser mais suscetíveis aqueles que se mostram mais
dependentes da opinião e reforço externos: “...quero fazer essa cirurgia; as colegas
me dão força... às vezes tem gente que manga” (R.S., 36 anos).
Outro sentimento prevalente foi o de incapacidade ou aprisionamento, que
transpareceu significativamente no depoimento de 57,5% dos candidatos à cirurgia
bariátrica entrevistados. Foram freqüentes as queixas como a de S.S.A.M., 44 anos:
“Estou deixando de fazer tantas coisas que gosto por causa da obesidade.” R.R.M.,
homem, 36 anos, descreveu desta forma o que lhe representa a obesidade: “Uma
doença que não tem volta. Conseguir namorada, assento no restaurante, andar de
carro, sexo - como posso estudar de novo?” Por sua vez, S.R.S., 49 anos, resume
assim: “Um gordo tem dificuldade prá tudo.” A despeito desta afirmação
generalizante, o grau de limitação subjetivo provavelmente depende dos próprios
recursos adaptativos do indivíduo, parecendo que alguns conseguem efetivamente
minimizar suas restrições: “No momento, fechar as portas para o mercado de
trabalho e o lado social - se bem que nunca me retraí.” (M.M.S., 19 anos). Não é
difícil imaginar que tal característica possa influenciar na adesão às mudanças
dietéticas necessárias no pós-operatório, basta atentar para falas como a de A.S.S.,
26 anos: “regime é que eu não consigo, tenho que reduzir meu estômago.”
5.4.1.2 Expressão de atribulações
Os candidatos à cirurgia bariátrica relataram à entrevista variadas
preocupações vitais que extrapolavam a obesidade por si só. Estas puderam ser
agrupadas em 5 classes principais: atribulações de saúde, ocupação, família,
relacionamento e sexo.
As preocupações mais universalmente referidas pelos obesos foram
efetivamente as de saúde, que não foram mencionadas por apenas 22,5% dos
pacientes à entrevista sumária. Tais atribulações pareciam fundamentadas pelo
medo de adoecer (comorbidades) e da morte ou o medo de depender. Assim se
observa no relato de S.I.S., 36 anos: “eu me preocupo muito com esse quadro de
diabetes, pressão alta; morria de medo de chegar a esse ponto, e já cheguei”; bem
como M.T.S., 52 anos: “Antes vinha assustada prá dormir, com medo de sufocar;
fica muito dependente”. As crises respiratórias foram impactantes também para
C.M.S., 28 anos, levando-a a afirmar: “A cirurgia é o último socorro. Outras coisas,
consigo conviver”.
Uma porção importante (40%) dos candidatos à cirurgia bariátrica referiram
espontaneamente preocupações relacionadas a questões ocupacionais. Alguns
pacientes consideravam a obesidade como obstáculo básico à condição de
funcionalidade e empregabilidade, como S.I.S., 36 anos: “Prá trabalhar, também
atrapalha muito: na roça não pode, no comércio não consegue”; ou C.P.L., 26 anos:
“Faço curso técnico e tenho certeza do preconceito, que vou ter dificuldade”. Alguns
sujeitos depositavam na cirurgia esperanças de uma vida laborativa melhor, como no
relato de M.M.S., 19 anos, sobre o que espera após a cirurgia: “vou ter mais chance
no mercado de trabalho”.
Um percentual razoável de 20% dos candidatos relataram preocupações
referentes a questões de família, em alguns casos intimamente relacionadas ao
contexto da obesidade. M.C.N.S., 30 anos, disse: “Minha família não me apóia (meu
pai me abandonou, minha mãe vê em mim a mágoa do meu pai). Ela é que mais tem
preconceito. Quando lhe xingam em casa, é o pior.” Para alguns pacientes,
atribulações familiares parecem constituir motivações importantes para a busca do
tratamento: “Sei que é errado viver em função de outra pessoa, mas enquanto não
vir minha filha independente...” (C.M.S., 28 anos). Em outros casos, todavia, podem
representar fonte de conflito no caminho das mudanças: “depois dessa cirurgia, se
não tivesse filha, iria viver minha vida só” (A.S.S., 26 anos). Os 10% de pacientes
referindo atribulações familiares em nível importante eram todos do grupo de pré-
operatório imediato.
Atribulações de relacionamento foram referidas pelo considerável percentual
de 37,5% dos sujeitos. Tanto homens quanto mulheres solteiros atribuíram
dificuldades de encontrar um companheiro(a) ao advento da obesidade: R.R.M.,
homem, 36 anos, falou: “Magro, você consegue entrar na sociedade; encontrar uma
pessoa que goste de você é difícil”. Por sua vez, algumas mulheres pareciam se
queixar da falta de qualidade dos relacionamentos em que se viam envolvidas, e a
obesidade era freqüentemente colocada como um obstáculo para desvencilhar-se,
conforme relato de C.P.L., 26 anos: “Minha felicidade está em torno disso; Quero ter
filhos; Não posso depender dele; mulher tem de ser independente hoje em dia”.
Mesmo num contato tão sumário, sentimentos de rejeição por parte do marido foram
relativamente comuns e ficaram explícitos em relatos como o de M.C.N.S., 30 anos:
“Meu marido não aceita, embora não diga diretamente”. Verificou-se que os 32,5%
de pacientes que expressaram importantes atribulações de relacionamento também
apresentaram escores mais elevados no BDI (p=0,003).
Embora tenham sido abordados numa única oportunidade, o que
praticamente impossibilitaria estabelecer intimidade consistente, alguns pacientes
(12,5%) mencionaram espontaneamente preocupações no âmbito sexual. Segundo
disse R.R.M., homem de 36 anos: “Obesidade traz sérios problemas. Não dá prá
mentir prá si mesmo. Ejaculação precoce.” As dificuldades das mulheres pareciam
relacionar-se à exposição corporal, como no relato de B.B.S., 40 anos: “Também me
prejudica na parte sentimental - fico com vergonha. O desempenho sexual fica
‘zero’.” Estes pacientes referiam histórico de transtorno mental mais freqüentemente
(p=0,018) e apresentavam maiores escores nas escalas BAI (p=0,003) e BDI
(p=0,018).
5.4.1.3 Expressão de comprometimento físico
Este aspecto se refere ao impacto de queixas bastante usuais dos pacientes
bariátricos: problemas de saúde funcional. O prejuízo na capacidade física envolve
sobretudo as dificuldades advindas do peso, dores e cansaço freqüentemente
associados à obesidade. Neste sentido, uma cifra importante de 80% dos sujeitos da
pesquisa referiu algum grau de comprometimento físico, sendo 17,5% em níveis
aparentemente graves, como no caso de A.M.S., 28 anos: “Minhas pernas incham,
meu coração fica agitado. Às vezes me dá tontura que passo meia hora no sofá sem
poder levantar. Não posso andar, só vou ao médico de carro.” As dores ósteo-
articulares foram freqüentemente referidas com impacto importante: “Tem dias de
manhã que parece que levei uma surra (dor na coluna)” (A.S.P., 29 anos). O
cansaço também apareceu com peso significativo nas impressões auferidas: “Você
se cansa por muita coisa, por tudo” (E.G.S., 51 anos).
5.4.1.4 Limitações concretas do cotidiano
Outro importante aspecto típico de relevância na problemática da população
de portadores de obesidade grau III diz respeito à confrontação diária com
determinados obstáculos práticos bastante prevalentes. Tais limitações concretas
foram mencionadas por uma quantidade significativa de candidatos (67,5%), que
freqüentemente lhes atribuíram papel de destaque nesta busca por uma melhor
condição de vida.
O obstáculo prático mais largamente mencionado pelos obesos mórbidos
(45%) diz respeito aos problemas de vestuário: “Vai à loja e causa constrangimento,
não ter roupa” (J.M.T., 36 anos). Um quarto dos sujeitos relatou dificuldades de
acessibilidade, sobretudo ao utilizar o sistema de transporte público: “Passo
vergonha na ‘borboleta’, fico constrangida, entro em atrito” (S.R.A., 32 anos). As
dificuldades de locomoção foram apontadas por 15%, como L.M.S.A., 56 anos: “É
problema mesmo, para andar e de saúde.” A dificuldade com cuidados pessoais foi
eventualmente referida com impacto marcante: “eu me sinto muito mal, me sinto
fedorenta - tem partes que eu não posso ver nem esfregar direito. Eu me sinto como
um bicho” (S.R.S., 49 anos). Dentre essas limitações concretas expressadas,
apenas as dificuldades de locomoção estavam associadas de forma estatisticamente
significativa a um maior IMC (p=0,010) e à presença de comorbidades clínicas (ao
nível de 10%; p=0,069).
Tabela 9. Limitações concretas do cotidiano nos candidatos à cirurgia bariátrica do
Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE
Variáveis Nº de Pacientes Percentual
Vestuário
Sim 18 45
Não 22 55
Acessibilidade
Sim 10 25
Não 30 75
Locomoção
Sim 6 15
Não 34 85
Cuidados pessoais
Sim 5 12,5
Não 35 87,5
5.4.1.5 Problemas principais
Após o estudo dos aspectos biopsicossociais sugeridos no discurso de cada
paciente à mini-entrevista, foi possível determinar o que parecia se constituir no
problema principal de cada candidato. Em alguns casos, não houve predominância
aparente entre as dificuldades expostas, sendo assim consideradas mais de uma
resposta. Realizando a totalização dos achados, pôde-se classificar os tipos de
problemas principais relatados em 5 categorias, a saber (por ordem de freqüência):
auto-imagem, saúde, trabalho, condição sócio-interativa e limitações concretas do
cotidiano.
Tabela 10. Problemas principais nos candidatos à cirurgia bariátrica do Serviço de
Cirurgia Geral do HC-PE
Variáveis Nº de Pacientes Percentual
Auto-imagem
Sim 22 55
Não 18 45
Saúde
Sim 16 40
Não 24 60
Trabalho
Sim 13 32,5
Não 27 67,5
Condição sócio-interativa
Sim 9 22,5
Não 31 77,5
Limitações concretas do cotidiano
Sim 2 5
Não 38 95
Uma proporção de 55% dos candidatos à cirurgia apresentou na questão da
auto-imagem uma dificuldade marcante relatada à entrevista. São pessoas para as
quais a obesidade representava acima de tudo uma condição de estigma ou de
feiúra, um prejuízo marcante na aparência. A obesidade foi nomeada por estes
candidatos de diversas maneiras: “incômodo”, “anomalia”, “transtorno” ou
simplesmente, como disse A.S.S., 36 anos: “uma coisa muito ruim, sem explicação”.
O próprio corpo era visto como uma desagradável “embalagem”, fonte de muito
desconforto, tristeza e vergonha. Este problema foi apresentado como principal
significativamente mais pelas mulheres (p=0,041), conforme se observa na tabela
12. A religião apresentou correlação estatística ao nível de 10%, com tal foco
proporcionalmente menos predominante entre os católicos (p=0,098).
Tabela 11. Sexo vs. Problema principal: auto-imagem (nos candidatos à cirurgia
bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE) (p=0,041)
Problema principal: auto-imagem
Total
Sim Não
Masculino
1 5 6
% 16,7% 83,3% 100,0%
Feminino 21 13 34
Sexo
% 61,8% 38,2% 100,0%
Total 22 18 40
% 55,0% 45,0% 100,0%
Para uma proporção de 40% dos pacientes, a condição de saúde apresentou-
se efetivamente como uma questão nuclear à entrevista. São pacientes que se
preocupavam com a obesidade sobretudo enquanto “problema de saúde”: “veneno”,
“hipertensão” enfim, como disse N.F.S., homem, 51 anos: “uma doença crônica e
muito difícil”. O fator grupo demonstrou significativa correlação estatística, pois os
pacientes em pré-operatório imediato tenderam a ressaltar mais as questões de
saúde (p=0,01), como se pode observar na tabela 13. Curiosamente, o grupo que
referia a saúde como problema central ocupava uma faixa etária inferior (p=0,025).
Ao nível de significância de 10%, este grupo também apresentou escores mais
baixos no BDI (p=0,086).
Tabela 12. Grupo vs. Problema principal: saúde (nos candidatos à cirurgia bariátrica
do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE) (p=0,010)
Problema principal: saúde Total
Sim Não
1 12 8 20
% 60,0% 40,0% 100,0%
2 4 16 20
Grupo
% 20,0% 80,0% 100,0%
Total 16 24 40
% 40,0% 60,0% 100,0%
Para aproximadamente um terço (32,5%) dos candidatos à cirurgia bariátrica
entrevistados, um problema central demonstrado dizia respeito à condição de
trabalho. Nestes casos, a obesidade foi referida sobretudo como fonte de
incapacidade e prejuízo, uma prisão: “dificuldade”, “atrapalho”, “algo que
impossibilita” ou simplesmente “o peso” ou mesmo “obesidade” (J.P.S., 38 anos),
curiosamente, numa situação em que a problemática flagrante se restringia à
empregabilidade. Esta questão foi significativamente mais valorizada pelo grupo de
lista de espera (p=0,002). Como se poderia esperar, relacionava-se diretamente com
a situação ocupacional (p=0,007), sendo que apenas uma pessoa economicamente
ativa demonstrou a preocupação de trabalho como central. Houve também
correlação com o IMC ao nível de 10% de significância (p=0,055), este grupo
apresentando uma média superior de IMC (49,8 vs. 45,04).
A condição sócio-interativa pareceu ser um problema central para uma
significativa proporção de 22,5% dos candidatos à cirurgia bariátrica. Estes foram
nove casos em que as dificuldades mais flagrantes diziam respeito aos
relacionamentos com familiares ou parceiros (ou falta dos mesmos) ou mesmo à
interação social. Os homens pareceram valorizar tal problema numa proporção mais
elevada, embora o tamanho da amostra não permita definir esta hipótese. A
presença de comorbidades pareceu afastar este aspecto do foco de atenção
(p=0,013). A idade estava significativamente correlacionada ao nível de 10%, sendo
o grupo com esta problemática central geralmente mais jovem (p=0,062).
Finalmente, dois casos (5%) dentre os pacientes entrevistados demonstraram
sofrimento relacionado primordialmente à existência de limitações concretas do
cotidiano. Conforme referia L.M.S.A., 56 anos, a obesidade poderia representar
sobretudo “muito problema, muito problema... Muitas limitações. Uma infinidade de
problemas: vestir, andar, ônibus. Tudo, até higiene pessoal. Dona de casa sem
poder fazer as coisas”. Embora se tenha relatado tal atribulação com freqüência,
raramente ela se mostrou central, não sendo assim possível traçar características
estatisticamente significativas neste tamanho de amostra.
5.4.2 O que prevê o obeso
O assunto “cirurgia bariátrica” suscitou reações diversas entre os obesos
mórbidos. Esta seção diz respeito primordialmente aos sentimentos, atitudes e
circunstâncias expostos no discurso envolvendo a noção do tratamento em curso e
as expectativas de mudança referidas.
A forma e o conteúdo das respostas à questão nº 2 (o que prevê após a
Cirurgia da Obesidade?) pareciam ser modulados pela própria ânsia de mudança
dos candidatos. Como este procedimento implica até certo ponto a realização de
uma mutilação deliberada no próprio corpo, os pacientes necessitam suprir-se de
vontade consistente para afastar-se radicalmente de rotinas viciosas e minar
tendências alimentares disfuncionais consolidadas. À entrevista, cerca de 90% dos
candidatos expressaram vontade de alcançar mudanças significativas – como
S.R.S., 49 anos: “Vou viajar, viver coisas que nunca vivi na vida. Vou sumir!” Alguns
relataram metas concretas mais razoáveis, como J.M.T., 36 anos: “Primeiro, uma
qualidade de vida melhor. Pretendo perder 50kg, um saco de cimento.”
Freqüentemente o procedimento parecia suscitar entusiasmo, que transpareceu em
depoimentos como o de J.M.O., 33 anos: “é a coisa mais que eu queria na vida!”
Neste sentido, alguns candidatos denotaram um desejo ardente por uma
transmutação extrema de vida, por vezes explicitado em metáforas de renascimento:
“Isso é vida de ninguém viver?! Eu não estou com um pingo de medo. Quero ir
[morta] e vir com vida.” (S.R.S., 49 anos). Não obstante, vale mencionar também a
minoria (10%) de pacientes pouco estimulados pela idéia de mudar: “Ter mais
saúde. Assim, pro futuro, porque no momento, assim, não estou tão mal” (N.P.S., 34
anos).
Face à complexidade destas atitudes do obeso grau III quanto ao seu
tratamento cirúrgico, cumpre investigar detalhadamente as particulares tensões do
processo e a perspectiva do obeso dentro do mesmo, antes de finalmente abordar
as expectativas subjacentes reconhecidas nos relatos.
5.4.2.1 As tensões do processo
Tão radical é a mudança de vida proposta pelo procedimento bariátrico que
parece improvável atravessar o processo sem vivenciar com ansiedade suas
circunstâncias e possibilidades. Neste âmbito, uma proporção de 85% dos
candidatos à cirurgia bariátrica entrevistados mostraram-se francamente otimistas
quanto às perspectivas de mudança. Projetos de uma vida melhor através do
procedimento perpassaram nos depoimentos como o de M.P.S., 40 anos: “Prá mim,
vai ser uma nova vida, um peso que vai sumindo”. Para alguns pacientes o alcance
da cirurgia implicava uma concepção de vida nova idealizada: “Eu espero perder
peso e levar uma vida muito feliz” (M.V.S., 50 anos); “Eu acho que vou me sentir
bem melhor prá tudo” (A.P.S., 32 anos). Alguns pressupõem alterações na própria
noção de si mesmos, como R.S., 36 anos: “O futuro ser melhor, me sentir outra
pessoa; Tudo que sentia, não quero sentir mais”. Não obstante, tal otimismo pareceu
mais razoável quando balanceado por uma noção consistente da realidade, como no
relato de M.M.S., 19 anos: “Eu vejo uma oportunidade melhor de saúde; vou ficar
não completamente livre, mas vou diminuir o risco de problemas mais graves; e vou
ter mais chance no mercado de trabalho”. Talvez em função da própria
personalidade, alguns candidatos à cirurgia bariátrica reconheciam o fardo da
doença, mas pelo relato procuravam manter uma vida plena e demonstravam
motivação equilibrada, como J.O.R., 35 anos: “Mais magra, mais fácil; vai melhorar
muitas coisas; vai diminuir muitos medicamentos; minha auto-estima, que já é alta,
vai estourar! Quando for comprar roupa, dançar, não vou cansar como agora”.
Sentimentos da esfera do medo envolvendo a cirurgia bariátrica também
permearam as expectativas de uma parcela significativa de candidatos (25%),
sugeridos em respostas como a de S.R.A., 32 anos: “Tento não ficar, mas no fundo
fico com receio. Estou lutando para melhorar. Sei do risco da cirurgia, mas acho que
tenho que fazer. Não passar vergonha.” O medo da cirurgia ou das mudanças
implicadas se revelou por vezes de forma velada, na forma de dúvidas ou
contradições: “Gordinho, saúde ruim... às vezes tem muito magrinho com a saúde
ruim; tudo é possível” (N.P.S., 45 anos). Por sua vez, A.S.S., 26 anos, relatou: “a
cirurgia não é tudo, depende de você também, mas para mim é tudo”; logo na
seqüência, ela revelou suas circunstâncias pessoais angustiantes subjacentes, fonte
de insegurança potencialmente influente no seu engajamento às mudanças: “Tenho
medo; depois dessa cirurgia, se não tivesse filha, iria viver minha vida só, arranjar
trabalho. A gente não pode fazer o que tem vontade, mas o que é certo”. A maioria
dos que expressaram medo ou insegurança quanto ao procedimento no discurso
estavam na lista de espera (grupo 2).
Outro aspecto psicológico observado à entrevista dos candidatos à cirurgia
bariátrica foi a presença de pendências nostálgicas, isto é, um desejo de retorno ao
passado que foi expressado com relevo por 20% dos mesmos. Naturalmente, tal
característica diz respeito sobretudo às expectativas cirúrgicas daqueles obesos que
nem sempre se viram com sobrepeso marcante ao longo de sua vida, guardando
íntima relação com mudanças na auto-imagem, como no caso de B.B.S., 40 anos:
“Quero me ver magra, como eu era.” Neste mesmo âmbito, A.M.M.S., 36 anos,
relata seu projeto: “Eu desejo muito voltar a ter a mesma disposição de vida de antes
e, quem sabe, conseguir viver algumas situações de vida que eu não pude por
causa desses tabus do sobrepeso”. Em alguns destes casos, as expectativas
pareceram tender à idealização: “Penso assim em voltar à vida que tinha antes, com
saúde, dignidade, auto-estima – uma reviravolta” (M.C.N.S., 30 anos), ou até mesmo
à franca fantasia: “Eu espero que eu volte ao normal, como era antes; minha vida
normal, de criança, nunca vou ser velha” (E.G.S., 51 anos). Este grupo de pacientes
que manifestou nostalgia à entrevista parecia apresentar escore relativamente maior
no BAI e alguma associação quanto ao estado civil (nenhum solteiro, mas sim 2/3
dos separados/divorciados e 21,7% dos casados/união estável), porém o tamanho
da amostra não permitiu definir estatisticamente tais diferenças.
Enfim, um aspecto peculiar também presente no discurso de 20% destes
pacientes foi uma tendência à “repressão da vaidade” quando discorriam a respeito
das motivações à cirurgia. Trata-se da supressão explícita das motivações estéticas,
conforme exemplificado por R.S., 36 anos: “Não é por boniteza, mas quero fazer
essa cirurgia”. Em muitos casos este fator foi preterido dos objetivos dos pacientes
em favor da primazia da melhoria de saúde, como se vê no relato de R.R.S.,
homem, 19 anos: “Eu não sei, a mudança da aparência -, mas nem tanto, é mais a
saúde mesmo”. Com um dos maiores IMC da população estudada (54,07), C.M.S.,
28 anos, esclareceu: “seria mentira dizer que não penso na estética (toda mulher
pensa nisso), mas a minha prioridade é a saúde”. A despeito da insegurança dos
pacientes quanto a afirmá-lo, é possível que a questão estética constitua de fato
importante motivação, pois, como bem expôs M.V.S., 50 anos: “esse lado da
vaidade, eu sou casada né... Os problemas vão continuar ali, mas a confiança da
gente...”
5.4.2.2 A perspectiva do obeso para o tratamento
De uma forma geral, pôde-se observar na maioria dos relatos dos candidatos
à cirurgia bariátrica uma tendência significativa à passividade, explícita no
depoimento de tantos pacientes combalidos e oprimidos pelo fardo de sua doença:
“Um desconforto imenso, uma condição de anormalidade que me deixa de certa
forma inibida perante a sociedade” (A.M.M.S., 36 anos). Alguns podem passar a
impressão de serem mesmo reféns da obesidade, como se depreende do relato de
candidatos como L.U.R., homem, 25 anos: “Algo que impossibilita muitas coisas:
trabalho (físico), relacionamentos (namorada), cotidiano (catraca)”.
Embora muitos dos candidatos à cirurgia bariátrica parecessem de fato limitar
seu papel à presença nas consultas, uma parcela significativa de 45% dos mesmos
denotou engajamento ativo ao tratamento. Demonstraram ciência de suas escolhas
e apropriação de suas condições e potencialidades, colocando-se como agentes do
processo em algum nível e se implicando diretamente nos resultados, como A.S.P.,
29 anos: “A vida vai ser bem melhor, se eu fizer tudo direitinho”. Alguns pacientes
expuseram em mais detalhe sua intenção de lidar ativamente com todo o impacto da
mudança de vida e lutar contra as possibilidades de insucesso, como R.S., 36 anos:
“Assim, pretendo fazer mais prá caminhar mais, não comer mais, jamais voltar a este
corpo que eu tenho”. Este engajamento pode se mostrar essencial na adaptação às
mudanças exigidas pelo procedimento bariátrico, como sugerem os próprios
pacientes: “Eu sei do impacto, mas estou consciente do que quero prá mim e vou
superar. É tudo uma questão de força de vontade” (M.V.S., 50 anos).
A cirurgia bariátrica é um procedimento complexo constituído de diversas
fases que supõem um envolvimento gradativo dos pacientes, os quais necessitam
idealmente de consistente conhecimento sobre o que de fato enfrentarão. A despeito
disso, a maioria dos pacientes (62,5%) não chegou a mencionar propriamente
qualquer noção concreta do que se passaria no pós-operatório. Talvez a falta de
informação ainda seja uma regra entre os pacientes que procuram um serviço
médico para cuidar de sua obesidade. Poucos candidatos pareciam situar-se um
tanto melhor graças aos exemplos próximos: “Estou consciente de tudo que possa
acontecer, porque são muitos os casos na minha família” (C.M.A.S., 36 anos). Não
obstante, alguns pacientes demonstraram terem sido nitidamente tocados pelo
processo informativo do pré-operatório, como se vê no exemplo de N.F.S., homem,
51 anos: “Pelo que passei com a psicóloga, tudo vai mudar, com a minha vontade.
Saúde, tudo, nova vida”. De fato, parece natural valorizar este preparo cognitivo dos
candidatos, pois alguns se dão conta da própria desinformação apenas ao longo do
processo: “Ocorre muita coisa depois da cirurgia - agora com as reuniões, estou
entendendo. Pouca pessoa me explica” (M.S.S., 26 anos).
5.4.2.3 Expectativas subjacentes
A análise qualitativa do discurso dos pacientes na mini-entrevista semi-
estruturada possibilitou esclarecer o que pareciam efetivamente almejar os
indivíduos que buscavam a cirurgia bariátrica. Tal aspecto foi o foco subjetivo de
investigação da questão nº 2 (“o que prevê após a cirurgia da obesidade?”).
Apresentou-se em geral como um desdobramento direto da problemática de cada
um – mas foi possível interpretar uma expectativa subjacente específica mesmo nos
casos de múltiplos problemas de vulto. Na maior parte destes, a expectativa
subjacente foi analisada como: melhorar a qualidade de vida, como um todo. Os
outros grupos de expectativas subjacentes foram talvez mais homogêneos, pois
indicavam vontade de superação de algum problema em particular. Duas destas
expectativas foram comuns: melhorar auto-imagem/auto-estima e busca de
autonomia/liberdade; outras três expectativas foram restritas a casos especiais:
longevidade, retorno ao passado e melhorar inserção social.
Tabela 13. Expectativas subjacentes nos candidatos à cirurgia bariátrica do Serviço
de Cirurgia Geral do HC-PE
Nº de Pacientes Percentual
Melhorar qualidade de vida
12 30
Melhorar auto-imagem / auto-estima
11 27,5
Busca de autonomia / liberdade
9 22,5
Longevidade
3 7,5
Retorno ao passado
3 7,5
Melhorar inserção social
2 5
Gráfico 7
Distribuição das expectativas subjacentes dos candidatos à cirurgia bariátrica do
Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE
Cerne do desejo nos candidatos à cirurgia Bariátrica do Serviço
de Cirurgia Geral do HC-PE
Melhorar
qualidade de vida
Melhorar auto-
imagem / auto-
estima
Busca de
autonomia /
liberdade
Longevidade
Retorno ao
passado
Melhorar
inserção social
Uma parcela de 30% dos pacientes entrevistados esperavam com a cirurgia
melhorar sua qualidade de vida. Por se caracterizarem pelo objetivo sugerido de
superar múltiplos problemas, sem um foco específico, mostraram-se um grupo
especialmente heterogêneo. Assim exemplifica M.S.S., 26 anos, a respeito de suas
expectativas pós-cirúrgicas: “Vai melhorar minha vida: a saúde, principalmente. Vou
poder trabalhar. E ninguém vai ter mais preconceito comigo”. A única variável
significativamente correlacionada com esta expectativa subjacente foi o “grupo”,
sendo que esta expectativa mostrou-se mais prevalente entre aqueles ainda na lista
de espera (p=0,038).
A expectativa preponderante de melhorar a auto-imagem ou a auto-estima foi
flagrante em 27,5% dos candidatos à cirurgia bariátrica entrevistados.
Demonstraram essa tendência aqueles que tinham preocupações mais salientes
com a aparência, apresentando restrições da vida social e mesmo conjugal
condicionadas por fortes sentimentos de vergonha do próprio corpo. Como revelou
O.L.R.M.P., 28 anos, sobre suas expectativas pós-cirúrgicas: “Uma sobrevida melhor
prá mim. Uma saúde melhor, e a vida. Menos transtornos. A auto-estima também, a
minha está bem... Tenho uma família legal, um marido legal, o que mais me causa
transtorno é essa minha condição. Ir à praia passear sem ninguém me olhando”.
Não houve correlações significativas para este grupo.
Outra expectativa subjacente demonstrada por uma proporção significativa de
22,5% dos candidatos à cirurgia bariátrica foi a busca de autonomia ou liberdade.
Muitos destes pacientes se encontravam atribulados quanto à situação funcional, e
viam na cirurgia bariátrica uma chance de sentir-se capazes e úteis, como A.M.S.,
28 anos: “Primeiro lugar, eu andar. Poder trabalhar, vestir as roupas que eu quero.
Cuidar dos meus filhos. Cuidar da minha saúde.” Isso era especialmente reforçado
quando o paciente encontrava-se desconfortável em situações de dependência,
enxergando na cirurgia bariátrica um meio de afirmação de sua vontade perante
familiares ou cônjuges: “Depois que emagrecer vou conseguir me enquadrar no
ambiente de trabalho. Depois que receber alta, 2 anos, eu vou ter meus filhos e
quem sabe faço a cirurgia plástica depois. Não posso depender dele; mulher tem de
ser independente hoje em dia” (C.P.L., 26 anos). A situação ocupacional se destaca
como definidora deste grupo, uma vez que nenhum paciente economicamente ativo
apresentou esta expectativa subjacente (p=0,008). Ao nível de 10%, verificou-se
correlação estatisticamente significativa com o tempo relativo de obesidade
(p=0,089), tendo o grupo que busca autonomia/liberdade um percentual mais baixo
de anos de obesidade na história de vida.
Determinados candidatos (7,5%) à cirurgia bariátrica com preocupações
predominantes na esfera da saúde denotaram no seu discurso um medo mais franco
da morte, talvez porque estivessem todos às vésperas do procedimento (grupo 1).
Pareciam impelidos à cirurgia bariátrica pela chance de alcançar maior longevidade.
Como disse C.M.S., com apenas 28 anos, sobre o que esperava após a operação:
“a minha prioridade é a saúde... penso muito em ver minha filha crescer”.
Outros candidatos (7,5%) com pendências nostálgicas mais flagrantes
pareciam concentrar nesse aspecto a fonte de suas fantasias de pós-operatório.
Demonstravam uma espécie de desejo de retorno ao passado, como no caso de
S.S.A.M., 44 anos, ao falar sobre suas metas: “Bem, retornar minha rotina anterior.
Estou deixando de fazer tantas coisas que gosto por causa da obesidade. Antes não
era hipertensa - apesar de que meu pai era hipertenso.”
Finalmente, outros 2 candidatos entrevistados (5%) apresentaram seu desejo
de submeter-se à cirurgia mais intensamente ligado a expectativas de melhorias na
sua condição de inserção social. Em ambos, observaram-se fantasias relacionadas à
interação conjugal, mas enquanto A.L.S.R., 38 anos, ainda sonhava em constituir
família (“acho que vou viver agora: arrumar um namorado, casar, ter filhos”), R.R.S.,
homem, 34 anos, almejava melhorar seu casamento (“sei lá, estar de melhor com a
esposa”) e também sua imagem social: “Não vão ficar aquelas críticas (sempre
falam mal)”.
5.5 Súmula das correlações estatisticamente significativas
Segue na tabela abaixo uma súmula das correlações estatisticamente
significativas testadas no presente estudo e já expostas nos resultados, a ser
discutidas em detalhe na próxima seção.
Tabela 14. Correlações estatisticamente significativas dos parâmetros pesquisados
nos candidatos à cirurgia bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-PE (intervalo
de confiança > 90%)
Parâmetros correlatos p valor
IMC vs. Situação ocupacional (inativos) 0,002
IMC vs. Renda per capita (inversamente)
0,005
IMC vs. Escolaridade (inversamente) 0,025
IMC vs. Proveniência do paciente (interior) 0,003
Histórico de transtorno mental vs. Tempo relativo de obesidade
(inferior)
0,032
Escore no BAI vs. Estado civil (separados/divorciados) 0,038
Escore no BAI vs. Presença de DM-II 0,017
Escore no BAI vs. Histórico de depressão 0,003
Escore no BDI vs. Histórico de transtorno mental 0,001
Escore no BDI vs. Histórico familiar de transtorno mental 0,063*
Impacto geral da doença vs. Histórico de transtorno mental 0,039
Impacto geral da doença vs. Escore no BAI 0,045
Impacto geral da doença vs. Escore no BDI 0,006
Atribulações de relacionamento vs. Escore no BDI 0,003
Atribulações sexuais vs. Histórico de transtorno mental 0,018
Atribulações sexuais vs. Escore no BAI 0,003
Atribulações sexuais vs. Escore no BDI 0,018
Limitações de locomoção vs. IMC 0,01
Tabela 15. (continuação)
Parâmetros correlatos p valor
Limitações de locomoção vs. Presença de comorbidades clínicas 0,069*
Problema principal: auto-imagem vs. Sexo (feminino) 0,041
Problema principal: auto-imagem vs. Religião (não católicos) 0,098*
Problema principal: saúde vs. Grupo (pré-operatório imediato) 0,01
Problema principal: saúde vs. Idade (menor) 0,025
Problema principal: saúde vs. Escore no BDI (inferior) 0,086*
Problema principal: trabalho vs. Grupo (lista de espera) 0,002
Problema principal: trabalho vs. Situação ocupacional (inativos) 0,007
Problema principal: trabalho vs. IMC (superior) 0,055*
Problema principal: condição sócio-interativa vs. Comorbidades
(ausência)
0,013
Problema principal: condição sócio-interativa vs. Idade (menor) 0,062*
Expectativa: Melhorar qualidade de vida vs. Grupo (lista de espera) 0,038
Expectativa: Busca de autonomia/liberdade vs. Situação ocupacional
(inativos)
0,008
Expectativa: Busca de autonomia/liberdade vs. Tempo relativo de
obesidade (inferior)
0,089*
*Nível de significância de 10%
DISCUSSÃO
6. DISCUSSÃO
Este estudo procurou esclarecer da forma mais abrangente o perfil
biopsicossocial dos indivíduos com obesidade mórbida acompanhados no Serviço
de Cirurgia Geral do HC-UFPE. Através dos dados demográficos, anamnese clínica,
aferição psicopatológica e abordagem das dimensões subjetivas, pode-se agora
caracterizar o paciente que busca a cirurgia bariátrica neste serviço.
Sabe-se que os processos de adesão dos indivíduos ao tratamento são
influenciados pelas significações da doença e tratamento [115]. Importa
sobremaneira o modo como se concebe a doença, ou seja, sua identidade, etiologia,
evolução, conseqüências e controlabilidade [116], além da idéia do tratamento, seus
efeitos e grau de mudança comportamental exigido. Neste contexto ressalta-se
também a relação com os profissionais de saúde, com o sistema de saúde e com os
recursos sociais [117]. No âmbito do tratamento da obesidade grau III, o grau de
psicopatologia é sugerido como “elemento-chave” para o desenvolvimento de
complicações clínicas ou psicológicas na fase pós-cirurgia [64]. Deste modo,
algumas variáveis psicológicas e sociais do indivíduo com obesidade mórbida que
fazem parte do seu processo de doença devem ser levadas em consideração
habitualmente [64,118].
Antes da apreciação dos resultados, merecem atenção as dificuldades
metodológicas encontradas neste desenho de estudo. Em princípio, a falta de
instrumentos específicos para a pesquisa das características psicológicas da
população seria um obstáculo. Os portadores de obesidade grau III buscando
tratamento apresentam aspectos peculiares de problemática psíquica, não sendo
suas dificuldades especiais efetivamente contempladas pelos instrumentos de
pesquisa consagrados somente. Desta forma, impôs-se a necessidade da mini-
entrevista qualitativamente analisada. Emergem daí limitações pela condição
eminentemente subjetiva da avaliação de muitos dos parâmetros de interesse. A fim
de minimizar a influência de possíveis pontos de viés, buscou-se ao máximo a
uniformidade das condições externas. Todos os sujeitos foram entrevistados apenas
pelo próprio pesquisador, sempre dentro do espaço do ambulatório de cirurgia geral.
Para minimizar as expectativas a respeito das informações a ser reveladas e
aumentar o grau da exposição e sua fidelidade, os sujeitos foram levantados sem
aviso prévio da entrevista biopsicossocial a realizar-se, sendo convidados a
participar do estudo e esclarecidas as finalidades do mesmo apenas ao momento da
entrevista. Quando da assinatura do termo de consentimento, foi enfatizada em
linguagem acessível a finalidade puramente científica da pesquisa e isenção de
influência sobre o transcurso do tratamento. A intenção inicial era de que os sujeitos
da pesquisa fossem todos os pacientes operados no período de coleta de dados
predeterminado, porém após a obtenção de uma casuística reduzida (20 pacientes),
foi preciso levantar a segunda metade dos casos no ano seguinte. Enquanto a
primeira parte foi avaliada na semana imediatamente anterior à admissão hospitalar
para submeter-se à cirurgia eletiva, a outra metade foi levantada durante uma
consulta pré-cirúrgica rotineira na lista de espera. Os dois grupos de pesquisa assim
gerados permitiram uma avaliação das distinções psíquicas relacionadas à iminência
da cirurgia.
A respeito da caracterização sócio-demográfica, constatou-se o seguinte perfil
de paciente típico: mulher adulta (27 a 43 anos de idade), em união estável, católica,
economicamente inativa, nível educacional de baixo a médio e baixo poder
aquisitivo. Algumas destas características como a religião, renda e escolaridade
parecem refletir o perfil da clientela do HC-UFPE de uma forma geral. Por sua vez, a
predominância de mulheres é habitual na demanda aos serviços de cirurgia da
obesidade. Apesar das pessoas economicamente inativas (donas-de-casa e
desempregados) terem sido maioria entre os sujeitos da pesquisa, este estudo não
permite inferir que a obesidade mórbida por si esteja associada a esta situação
ocupacional. Existe a hipótese de que talvez este grupo de pacientes se veja mais
suscetível ao impacto da doença, tendendo por isso a procurar ajuda sob a pressão
deste aspecto, enquanto outros obesos funcionalmente ativos não se vejam instados
a buscar mudanças.
Não obstante, observou-se que estes obesos profissionalmente inativos
apresentaram níveis de IMC superiores, podendo indicar que exista efetivamente
uma associação entre o nível de obesidade e a condição ocupacional. Talvez em
correspondência com essa ilação, verificou-se que os pacientes de faixa de renda
mais elevada tendiam a apresentar IMC mais baixo. Tal aspecto deve ser moderado
pelo achado de que também apresentaram menor IMC os pacientes de maior
escolaridade.
Os pacientes provenientes do interior do estado demonstraram também IMC
mais elevado; nesta condição a distância poderia ser suposta como um obstáculo ao
tratamento, pois os pacientes do Grande Recife parecem buscar tratamento com
doença em nível menos grave. Este dado enseja a necessidade de políticas de
saúde pública voltadas para a interiorização de tratamentos de alta complexidade ou
de facilitação do acesso aos mesmos.
Uma proporção de 20% declarou história de transtorno mental, notadamente
depressão (15%); apenas 7,5% declarou história de transtornos de ansiedade. Uso
de substâncias psicoativas foi relativamente raro na população. Os pacientes com
histórico psiquiátrico apresentavam menor tempo relativo de obesidade, podendo
assim até se levantar a hipótese de um nexo causal entre ambos os eventos. Não se
observou qualquer correlação do IMC com o histórico psiquiátrico, em que pese o
fato de que estes antecedentes referidos pelo próprio paciente provavelmente
careçam de precisão.
Na literatura, estudos que utilizaram uma entrevista clínica estruturada
levantaram que cerca de 50% dos candidatos referiam história de transtornos do
humor (incluindo Depressão Maior ou Distimia) ou de transtornos de ansiedade
(incluindo Transtorno de Ansiedade Generalizada ou Fobia Social) ao longo da vida
[20-22,41,42].
Em contraste com a baixa quantidade de transtornos de ansiedade
declarados, uma parcela de 42,5% dos pacientes apresentou níveis significativos de
escore na BAI, com 17,5% de ansiedade moderada ou grave. Além da amostra
reduzida, tal achado deve ser em parte contrabalançado pelo fato de que muitos dos
sintomas físicos de ansiedade previstos na escala BAI podem se confundir com
complicações da própria obesidade (por exemplo, "sensação de calor" ou
"dificuldade de respirar"). Esta situação suscita a necessidade de desenvolvimento
de instrumentos de avaliação mais específicos para a população em questão. Em
todo caso, o escore na BAI se correlacionou com o estado civil dos candidatos,
sendo maior entre os separados / divorciados, o que pode indicar um efetivo impacto
psicopatológico associado a estas circunstâncias.
Por sua vez, a prevalência de 47,5% de sintomatologia depressiva
clinicamente significativa no BDI é digna de relevo. Neste caso, houve associação
direta com o histórico declarado de transtorno mental, além de alguma correlação
com o histórico de transtorno mental na família. Neste âmbito pode-se supor a
influência de fatores tanto genéticos quanto ambientais (interativos) na problemática
afetiva da população. A questão nº 19 do BDI levantou que uma maioria dos
candidatos à cirurgia bariátrica não estava seguindo dieta para perda de peso,
mesmo na presença de comorbidades clínicas como HAS e DM, o que ratifica a
idéia de uma postura predominantemente passiva desta população frente ao
tratamento.
Wadden e cols. [43] compararam mulheres com obesidade grau III buscando
cirurgia bariátrica a outras com obesidade graus I-II em controle comportamental do
peso. Reportaram naquelas a presença significativa de mais sintomas de depressão,
além de um histórico de complicações psiquiátricas que incluíam abuso sexual e
físico e maior estresse relacionado à saúde física e questões financeiras / legais.
Face a esta situação, recomenda-se a todos os médicos lidando com obesos
mórbidos, no mínimo, rastrear depressão através de uma breve entrevista
[43,73,119] ou de um questionário de auto-preenchimento tal como o próprio BDI
[116], empregado neste estudo.
Kalarchian e cols. [120] avaliaram 288 indivíduos buscando cirurgia bariátrica
e verificaram que aproximadamente 66% dos participantes tinham histórico de ao
menos um transtorno de eixo I, sendo que 38% preenchiam critérios diagnósticos no
momento da cirurgia, e isto se relacionava positivamente ao IMC. Além disso, 29%
preenchiam critérios para um ou mais transtornos do eixo II. Ambos tipos de
comprometimento estavam relacionados com escores mais baixos na SF-36, ou
seja, com um estado funcional de saúde rebaixado.
Em um estudo brasileiro com 50 obesos procurando tratamento, Matos e cols.
[23] observaram uma importante freqüência de sintomas de depressão grave (84%),
bem mais elevada do que a registrada nos estudos em países desenvolvidos.
Levantou-se a hipótese de que tal diferença resultasse das disparidades sócio-
econômicas entre as populações, ou do estresse relacionado à expectativa da
cirurgia. Também se verificou elevada freqüência de sintomas de ansiedade, e se
observou uma associação positiva dos distúrbios alimentares e a ansiedade
enquanto traço, mas não estado. Tal associação está de acordo com outros estudos,
alguns dos quais sugerindo que os distúrbios de ansiedade precedem os distúrbios
alimentares [121,122].
Os parâmetros levantados pela análise qualitativa geraram informações
minuciosas a respeito do perfil psicossocial dos portadores de obesidade mórbida
que buscam tratamento no HC-UFPE. A respeito do impacto geral da doença,
encontrou-se uma associação significativa com o perfil psiquiátrico dos sujeitos mas
não com os parâmetros clínicos como o próprio IMC. Os achados indicaram que se
mostravam subjetivamente mais prejudicados pela obesidade os pacientes
deprimidos e ansiosos (ou com histórico de transtorno mental), e não
necessariamente os mais obesos por si só. Isto indica que a simples escuta do relato
dos pacientes a respeito de sua vida já pode ser o suficiente para sugerir, através
deste grau de impacto subjetivo, a necessidade de atenção psiquiátrica específica.
De fato, os pacientes com níveis mais elevados de ansiedade e depressão pareciam
explicitar francamente a sua condição de conturbação interna. Se a maioria dos
candidatos à cirurgia bariátrica expressou contradições, inquietações e angústia em
algum nível à entrevista, as escalas apenas corroboraram fielmente o que as
palavras já tinham sugerido.
Embora não diretamente aferida pelo presente estudo, a baixa qualidade de
vida constitui importante referência a respeito dessa baixa adaptação à obesidade
sugerida pela entrevista dos candidatos mais ansiosos e deprimidos. De fato, o
comprometimento da qualidade de vida associada ao elevado índice de
comorbidade (i.e., DM-II, HAS, apnéia noturna, problemas ósteo-articulares etc.) dos
obesos grau III tem sido referida em diversos estudos [24,123-125]. Os pacientes
freqüentemente relatam que a abrangência e severidade de seus comprometimentos
são seus mais fortes motivadores na busca da cirurgia bariátrica. Prejuízos na
qualidade de vida relacionada à saúde podem concorrer para o aumento dos
sintomas de depressão entre candidatos à cirurgia bariátrica [48]. Em congruência a
este achado, Mauri e cols. [24], em um estudo com 282 candidatos, atestaram pobre
qualidade de vida, não relacionada com o gênero ou IMC, porém significativamente
pior em indivíduos com transtornos mentais de eixo I ou II associados.
Vários autores referem diversas complicações psicológicas associadas à
obesidade. Por exemplo, Stunkard e Wadden [154] referem a distorção da imagem
corporal, baixa auto-estima, discriminação / hostilidade social, sentimentos de
rejeição e exclusão social, problemas funcionais e físicos, história de abuso sexual,
perdas parentais precoces, história familiar de abuso de álcool, ideação suicida,
problemas familiares / conjugais, sentimentos de vergonha e auto-culpabilização,
agressividade / revolta, insatisfação com a vida, isolamento social, absenteísmo,
psicossomatismo, entre outros. Muitas destas características transpareceram no
estudo qualitativo dos relatos dos candidatos à cirurgia bariátrica do HC-UFPE.
O aspecto psicológico que se apresentou mais nítido e comum no perfil dos
candidatos à cirurgia bariátrica foi o prejuízo da auto-imagem, demonstrado por
72,5% dos entrevistados. Por sua vez, o sentimento de discriminação perpassou
significativamente em muitos depoimentos, relativamente mais entre os homens, que
talvez sejam mais suscetíveis ou apenas mais desconfiados quanto ao estigma
social. Por outro lado, o sentimento de incapacidade ou aprisionamento expressado
estava intimamente relacionado à condição ocupacional; desempregados e donas-
de-casa pareceram atribuir grande parcela de suas dificuldades funcionais à própria
obesidade. Este estudo, entretanto, não permite discernir se esta incapacidade
subjetiva é antes fonte ou conseqüência destes prejuízos funcionais.
Conforme demonstrado, as atribulações dos obesos mórbidos da amostra
puderam ser enquadradas em 5 categorias: saúde, ocupação, família,
relacionamento e sexo. Os problemas de saúde foram de longe os mais
constantemente referidos, talvez em função do próprio contexto da entrevista. Em
seguida, foram prevalentes as atribulações espontaneamente declaradas com a
situação ocupacional, o que reforça a importância da problemática da inserção
sócio-funcional desta população. As atribulações familiares foram relatadas por 20%
dos sujeitos, e pareciam ressaltar-se com a proximidade da cirurgia. É possível
inferir que a real possibilidade de mudança traga à tona questões mais profundas
relacionadas ao foro afetivo mais íntimo dos pacientes, e que talvez uma parcela
maior dos candidatos esteja de fato "hibernando" num contexto familiar conturbado.
Outro importante aspecto psicossocial foram as atribulações de
relacionamento, que foram referidas por pacientes com níveis mais elevados de
depressão, indicando possível correlação causal. Da mesma forma, a explicitação de
dificuldades na esfera sexual, embora pouco freqüente na amostra (talvez fosse
mais exposta num contexto pessoal mais consistente), demonstrou associação
importante com maiores níveis de psicopatologia, tanto depressiva quanto ansiosa.
Muitos pacientes se apresentam à cirurgia bariátrica com a expectativa de que a
perda ponderal vai melhorar seus relacionamentos maritais e sexuais, ao passo que
outros temem que as mudanças no seu peso e formato corporal possam
desestabilizar estes relacionamentos [20,22]. Houve poucos estudos empíricos nesta
questão, mas a maior parte das evidências sugerem que a qualidade e satisfação
nos relacionamentos estão mais propensas a melhorar do que deteriorar [21,22,41].
Adicionalmente, este impacto da cirurgia parece ser uma função da qualidade do
relacionamento pré-existente [104]. Problemas maritais no pós-operatório são mais
provavelmente atribuíveis a um pobre relacionamento no pré-operatório do que aos
efeitos da cirurgia. Relacionamentos não-problemáticos parecem manter-se estáveis
ou melhorar.
Pouco se sabe sobre os efeitos da perda ponderal cirurgicamente induzida
sobre a função e satisfação sexual. Pessoas extremamente obesas reportaram
maior comprometimento na qualidade de vida sexual do que suas contrapartes
menos obesas [126], e os indivíduos obesos – particularmente as mulheres –
parecem ser estigmatizados como potenciais parceiros sexuais [127]. Além disso,
pesquisadores têm demonstrado que anormalidades metabólicas relacionadas à
obesidade estavam associadas à disfunção sexual e que a função erétil melhorou
em cerca de um terço dos homens que perderam peso com modificação de estilo de
vida [128,129]. Dados estes achados, poder-se-ia esperar melhora na qualidade de
vida sexual em homens (e talvez mulheres) extremamente obesos após a cirurgia
bariátrica. Estudos controlados são necessários para testar esta hipótese.
A atividade física foi a área mais desfavoravelmente afetada dentro da baixa
qualidade de vida encontrada no estudo de Travado e cols. [40]. Analogamente, no
presente estudo o comprometimento físico (peso, dores, cansaço) foi mencionado
espontaneamente pela ampla maioria dos pacientes, e aqueles com graves queixas
físicas apresentavam limitações na situação ocupacional (todos economicamente
inativos).
A condição de carregar peso excessivo pode impedir até mesmo as mais
básicas funções físicas e tarefas de cuidado pessoal. Numerosas investigações têm
verificado que indivíduos extremamente obesos reportam comprometimento
significativo na realização de atividades tais como andar, subir escadas, tomar
banho e vestir-se [130,131], e que tais dificuldades estão entre os aspectos mais
angustiantes de sua obesidade [132]. As grandes perdas ponderais alcançadas com
a cirurgia bariátrica parecem normalizar o funcionamento físico e outros aspectos de
qualidade de vida. No presente estudo, foram freqüentemente referidas importantes
limitações concretas do cotidiano, desde cuidados pessoais até locomoção, porém
não demonstrando associação com a psicopatologia dos candidatos. As mais
prevalentes, de vestuário e acessibilidade, também pareceram não ter correlação
com parâmetros clínicos. O mesmo não se pode afirmar das dificuldades de
locomoção, que foram declaradas sobretudo nos casos de IMC mais elevado e na
presença de comorbidades, com inegável impacto na qualidade de vida destes
obesos mais graves em geral. Após a cirurgia, perda ponderal e melhoramentos no
funcionamento físico podem também associar-se a reduções significativas na dor
relacionada ao peso e correção (ou melhora) das anormalidades posturais
relacionadas ao peso que limitam a mobilidade [133].
Embora se pudesse esperar que todos os obesos que busquem o tratamento
bariátrico estivessem francamente motivados para a mudança, as constatações da
entrevista foram heterogêneas a respeito das emoções e sentimentos relacionados à
vontade de operar-se. A maioria se mostrou bastante otimista quanto aos resultados
da cirurgia, porém nem sempre de uma forma equilibrada pela noção consistente
das reais condições de viabilidade de seus projetos, resultando em eventuais
idealizações. A maioria também não explicitou qualquer noção prática do que lhes
sucederia e, mais importante, alguns pacientes expressaram medo ou insegurança
significativos a respeito do procedimento e suas conseqüências, demonstrando
conflitos que pareciam enfraquecer o engajamento ao tratamento. Como se sabe, o
uso da obesidade como defesa no enfrentamento de situações de vida ou até
mesmo como fuga destas pode ser um complicador e fator gerador de ansiedade,
justificando a enorme dificuldade de emagrecimento em alguns pacientes [35,134].
No presente estudo, o contexto pessoal do candidato, em que pese sobretudo sua
situação afetiva, parecia intimamente relacionado a estes sinais de ansiedade mais
explícita no pré-operatório.
Assim como a adaptação à obesidade, a atitude quanto ao tratamento
provavelmente depende da estrutura de personalidade de cada paciente. O auto-
direcionamento é um dos componentes fundamentais do caráter, consistindo na
capacidade de conciliar contradições internas e desempenhar-se com autonomia,
objetividade e auto-estima. Quando a obesidade assume a forma subjetiva de uma
condição crônica de infortúnio martirizante incontornável, pode-se ceder à tentação
de comprazer-se em aguardar por uma resolução externa milagrosa para o
problema. O auto-direcionamento está na contra-mão deste sentimento de
incapacidade ou aprisionamento já estudado, e parece funcionar como um antídoto
contra o fatalismo e vitimização que freqüentemente acometem os que sofrem de
graves doenças crônicas como a obesidade grau III. Assim sendo, pode vir a ser
fundamental para uma real cumplicidade dos pacientes com o seu tratamento no
pós-operatório, essencial para o sucesso na mudança de estilo de vida. De qualquer
maneira, o presente estudo ratificou a literatura que sugere a tendência de muitos
pacientes obesos em desejarem ser participantes passivos no seu tratamento [135].
Hierarquizando a problemática de todos os pacientes foi possível determinar
qual era o problema principal que de fato os conduziu em busca da resolução
cirúrgica. A auto-imagem foi o mais prevalente, majoritariamente valorizado pelas
mulheres. Talvez isso se explique por simples correspondência com os valores do
contexto social, que tende a demandar mais da aparência entre elas. Fatores
estéticos, não raro, são os maiores motivadores na busca pela cirurgia bariátrica,
reforçados pelos preconceitos típicos [136]. Em concordância com este dado da
literatura, neste estudo uma grande parte dos pacientes com esta problemática
preponderante parecia de fato buscar a cirurgia no afã de melhorar sua auto-estima
ou simplesmente a aparência. A religião foi um fator sócio-cultural curiosamente
associado, uma vez que entre os católicos a auto-imagem foi problema principal
para a minoria.
A peculiar “repressão da vaidade” explicitada em uma parcela significativa de
20% dos relatos pode indicar uma crença de que seja moralmente reprovável
submeter-se à cirurgia bariátrica com interesses plásticos, sendo estes preteridos
em função de outros supostamente mais “nobres”, como as preocupações com a
saúde. A ambição estética, supostamente fútil numa clientela hospitalar, é porém
perfeitamente congruente com os valores de nossa sociedade. Pôde-se constatar
que tal desejo pareceu estar arraigado em muitos candidatos de contextos pessoais
diversos, mesmo os mais fisicamente doentes, e pode-se supor que represente até
uma importante motivação na dedicação às mudanças de vida necessárias. Melhora
da imagem corporal está provavelmente associada com progresso no funcionamento
social, como verificado no estudo SOS [83]. Numa avaliação de 2 anos, pacientes
tratados cirurgicamente reportaram ficar significativamente menos atribulados do que
os participantes-controle em eventos como ir a restaurantes ou atividades
comunitárias, comprar roupas, ou ser vistos em trajes de banho. Eles também
reportaram satisfação significativamente maior com relacionamentos pessoais.
O grupo que teve na saúde o problema central referido tendeu a se
concentrar numa faixa etária mais jovem, indicando talvez uma maior necessidade
de receber suposta aprovação dos profissionais de saúde, ou simplesmente a
ausência de outros fardos emocionais que se acumulam ao longo da vida (o que se
reforça pelo achado de níveis também menores de depressão neste grupo). Estas
questões de saúde foram focalizadas predominantemente no grupo de pré-
operatório imediato, talvez em função da emergência de fantasias de lesão corporal
pela iminência do procedimento cirúrgico. Curiosamente, medo/insegurança quanto
ao procedimento foi explicitado com mais freqüência no grupo da lista de espera.
Possivelmente este temor foi sublimado em favor de um ideal da cirurgia no grupo
em pré-operatório imediato. Por outro lado, aí eventualmente transpareceu um medo
velado da morte, reforçado nos casos que denotavam a busca de longevidade como
expectativa subjacente central. Não deve ter sido casual o achado de que estes
pacientes que sugeriam primordial vontade de prolongar a vida demonstravam níveis
mais baixos de depressão.
Pode-se imaginar que pessoas com significativas limitações em suas
habilidades funcionais e mobilidade tenham seu funcionamento ocupacional
prejudicado. Além disso, o importante estigma relacionado ao peso pode também
limitar as oportunidades ocupacionais dos indivíduos extremamente obesos [46]. Os
candidatos à cirurgia bariátrica têm reportado significativas melhorias no pós-
operatório em atividades relacionadas ao trabalho. Duas revisões encontraram clara
evidência de melhorias no status ocupacional, bem como no nível do emprego,
desempenho e satisfação após a cirurgia bariátrica [21,41]. No presente estudo, a
situação de trabalho foi problema central para um terço dos pacientes, notadamente
mais os da lista de espera (talvez por estarem inseridos em sua plena situação
corriqueira), naturalmente mais entre os economicamente inativos. Apesar do IMC
também tipicamente mais elevado entre estes pacientes tidos como incapazes e
dependentes, não se pode deixar de levar em conta a baixa escolaridade
(correlacionada, mas não estatisticamente comprovada) como fator de confusão, já
que se trata de aspecto sabidamente impactante na empregabilidade. Como
conseqüência, uma boa parte dos pacientes obesos mórbidos com estas
características parece buscar através da cirurgia uma maior autonomia e liberdade,
mas talvez assim estejam estreitando demais o caminho para tanto. Por outro lado,
este grupo não apresentou qualquer correlação com a psicopatologia.
Um grupo restrito de pacientes mais nostálgicos centrava sua expectativa
subjacente numa fantasia de retorno ao passado, habitualmente sob a idéia de
recuperar uma auto-imagem ou senso de capacidade pregressos. Este grupo,
apresentando IMC abaixo da média, constituiu-se de indivíduos separados e
divorciados, curiosamente – talvez indicando que o desejo de resgate do passado
vai além dos aspectos puramente clínicos da obesidade, sugerindo outra vez a
importância das condições afetivas nas expectativas dos candidatos. Alguns estudos
indicam que a fase de desenvolvimento na qual tem início a obesidade faz diferença
na evolução pós-operatória, isto é, aqueles que eram magros e depois tornaram-se
obesos tendem a recuperar uma imagem de seu corpo como magro mais facilmente,
enquanto que aqueles que eram gordos desde a infância têm mais dificuldade de
adaptar-se a uma nova imagem [137].
Os mais jovens predominaram entre aqueles de problemática mais voltada
para questões sócio-interativas, talvez em parte pela menor presença de
comorbidades clínicas que tipicamente afastavam este foco de atenção. Por outro
lado, a carência afetiva de fato deteve peso importante, já que a maioria destes
pacientes encontrava-se sem parceiro e atribuía este fato mormente à obesidade,
enquanto outros tantos casados se viam às voltas com relacionamentos
conturbados. Este grupo talvez mereça especial atenção, uma vez que este foco de
dificuldade pode ser mais difícil de resolver apenas com a cirurgia bariátrica.
Finalmente, uma parcela importante de 30% dos pacientes expôs problemas
de forma equilibrada em múltiplas esferas e parecia desejar com a cirurgia melhorar
sua qualidade de vida como um todo. Esta classe heterogênea demonstrou
correlação estatística apenas com a variável grupo: a maioria se encontrava às
vésperas da cirurgia.
Ainda merecem atenção alguns aspectos psicológicos de relevo que não
foram abordados categoricamente nos resultados da análise qualitativa em função
da baixa freqüência à entrevista, mas que ilustram condições de interesse clínico.
Sentimento de culpa ou punição a respeito da obesidade pôde ser apontado
no depoimento de uma paciente, M.M.F., de 59 anos: “Se fosse o tempo de hoje,
acho que não pegava o corpo que desenvolvi. Hoje tem outros métodos para saber
como se deve agir.” Como uma proporção de 32,5% dos pacientes indicou sofrer de
algum nível deste sentimento na questão específica do inventário BDI, é natural
presumir que este aspecto seja de fato mais prevalente, podendo talvez revelar-se à
luz de uma história de vida mais consistente, num contexto de um acompanhamento
psicoterapêutico.
Sentimentos de frustração vital emergiram em alguns relatos que em princípio
valorizavam a repercussão física da obesidade, como no caso de L.M.M.S., 49 anos:
“Muita doença. Sem coragem de fazer as coisas. As pernas doem. É tanta coisa! A
gente não pode ter coragem de varrer uma casa. Tive uma crise de vesícula esta
semana, faz medo de estrangular. Moleza, dor-de-cabeça, mal-estar, queimor, azia”.
Seu sofrimento parecia ter raízes mais profundas pois, embora não tenha denotado
ciência da fonte de sua angústia, revelou uma conturbada condição emocional ao
falar de suas expectativas pós-cirúrgicas: “Saúde, né? Só isso mesmo. Ter coragem
de viver. Tem dias que só vem coisa ruim na minha cabeça, pensamento de suicidar.
Demora muito a cirurgia?”. Foi o único caso de franca exposição de algum grau de
ideação suicida na amostra, e também a condição de mais forte sentimento de culpa
ou punição referido no BDI porém não explicitado claramente à entrevista.
Aspectos de negação da doença ou de sua gravidade foram sugeridos no
relato de alguns pacientes, como J.P.S., homem, 38 anos: “A obesidade – no
começo não sentia nada, agora está me atrapalhando”. Em tais situações, a
exemplo do que ocorre com outras doenças crônicas, a busca de tratamento para a
obesidade parece ter sido procrastinada até que se deparasse com inexoráveis
obstáculos: “No começo não ligava muito, displicente. Quando entrei em crise de
hérnia, fiquei inválida – e decidi cuidar de minha saúde. Não quero ser mais assim”
(S.R.A., 32 anos). É possível que tal característica se relacione a uma atitude mais
ambivalente face ao tratamento, potencialmente prejudicial no pós-operatório (como
ocorre com outras doenças graves de penoso controle). Isso pode ser sugerido pelo
relato de M.F.M.S., 50 anos, que descreveu desta maneira a sua condição: “O
peso... Muita gente discrimina. Não ligo não, já fui magra, gorda, mas... as pessoas
olham - não me incomoda muito não...” Logo em seguida, pareceu superestimar os
obstáculos ao procedimento quando questionada sobre as expectativas do
tratamento: “Aí é outro problema né... Converso com as pessoas que fizeram... Meu
problema é o remédio líquido, fico com ânsia de vomitar (meu Deus!). Tenho que
pegar alguém prá fazer os serviços de casa e tomar conta dos netinhos. Não gosto
de leite ou chá, dizem que é necessário...”
Tendo o presente estudo flagrado a complexidade biopsicossocial dos
candidatos à cirurgia bariátrica, cumpre reforçar a importância da minuciosa
avaliação e abordagem pré-operatória individualizada destes pacientes, visando a
uma indicação mais embasada e precisa do momento propício à realização da
cirurgia. Conforme proposto por Travado e cols. [39], o presente estudo permite
recomendar um protocolo de abordagem psicológica pré-operatória estruturada em 3
linhas de trabalho: (1) avaliação e caracterização psicológica de cada paciente, com
emissão de parecer técnico sobre as condições mentais deste para realização de
cirurgia, que inclui critérios clínicos de psicopatologia e de motivação, colaboração e
responsabilidade do paciente face ao processo de tratamento e mudanças
associadas; com base nestes definem-se graus de prioridade para a realização de
cirurgia, tendo em consideração a estabilidade emocional do paciente e sua adesão
aos requisitos do tratamento, ou o seu encaminhamento para consulta de
especialista prévio ao mesmo; (2) psico-educacional, sobre os requisitos do
tratamento nas suas diversas vertentes (biopsicossocial), com ênfase no papel do
doente, e modificação de crenças mal-adaptativas face à cirurgia e processo de
tratamento; (3) obtenção de um compromisso / contrato esclarecido de participação
ativa no tratamento por parte do doente. Este compromisso é um acréscimo ao
tradicional “consentimento Informado” e pretende contribuir para uma maior
conscientização, participação ativa e responsabilidade do paciente no processo de
tratamento e suas decisões, mantendo o seu valor simbólico como “documento” [40].
A proposta de realização de cirurgia seria, assim, coadjuvada por uma abordagem
de cunho cognitivo-comportamental que implica a modificação de significações e
comportamentos mal-adaptativos associados à obesidade mórbida.
A esta altura, é importante ressaltar o impacto biopsicossocial positivo da
cirurgia na ampla maioria dos casos. Diversas áreas de funcionamento parecem ser
favoravelmente afetadas pela perda ponderal após a cirurgia bariátrica. No estudo
SOS [83], foi encontrada uma melhora da qualidade de vida, dos parâmetros cárdio-
respiratórios (dor torácica, dispnéia, apnéia do sono e HAS) [138] e metabólicos
(DM-II e dislipidemias) [139] associados a uma perda substancial de peso induzida
pela cirurgia. Em um estudo de acompanhamento de 57 pacientes, Shiri e cols. [140]
observaram por sua vez um impacto positivo da cirurgia bariátrica em várias
dimensões psicológicas, incluindo maior apreciação de vida, senso aumentado de
força pessoal e melhor relacionamento com os outros.
Os resultados promissores não significam que os pacientes não necessitem
de correto acompanhamento psicológico e psiquiátrico nas diversas fases do
tratamento bariátrico. As características psicológicas dos indivíduos com obesidade
mórbida indicam a existência de fatores de risco de saúde mental, que poderão ser
reduzidos com uma abordagem multidisciplinar, prevenindo e atuando sobre a
condição biopsicossocial [45]. Com efeito, o acompanhamento psicológico e/ou
psiquiátrico podem ser decisivos para a adaptação aos novos hábitos fundamentais.
Mais do que aliviar sintomas de ansiedade e depressão, os profissionais da saúde
mental podem auxiliar o paciente a se conhecer e a se compreender melhor, a aderir
de forma mais consciente ao tratamento, estimulando a sua participação efetiva no
processo de emagrecimento – em última análise, envolvendo-o e tornando-o
responsável pela criação de sua nova identidade [82].
Essa estruturação adaptativa favorável pode parecer em princípio improvável
perante o rol de prejuízos enfrentados cronicamente pelo obeso grau III, como
M.P.L., 33 anos: “É ruim para comprar uma roupa. Fica ruim de contratar a gente,
acham que não vai fazer o serviço. Prisão de ventre, pressão alta, diabetes, tudo
isso prejudica.” Vale notar, entretanto, que junto à cirurgia o principal caminho pode
repousar no próprio potencial dos pacientes de construir sua vida melhor com
iniciativa, pragmatismo e equilíbrio, como já previa a mesma M.P.L.: “Mais a idéia de
andar, ficar na dieta, prá emagrecer melhor. As doenças de pressão alta, diabetes
não vão chegar tão cedo na gente depois do tratamento. Trabalho, posso até...
pender prá outros lados, prá ter um extra. Conseguir um trabalho de carteira
assinada e terminar a faculdade. Sei que não é um milagre, mas vai ajudar 50%. Os
outros 50% é por minha conta”.
CONCLUSÕES
7. CONCLUSÕES
Sumarizando os achados do presente estudo, a respeito dos candidatos à
cirurgia bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral do HC-UFPE pôde-se constatar:
• Perfil do paciente típico: mulher adulta (27 a 43 anos de idade), em união
estável, católica, economicamente inativa, nível de escolaridade de
fundamental a médio, renda per capita até 1 SM, IMC médio de 46,6 kg/m2,
portadora de comorbidade (sobretudo HAS);
• Associação significativa do IMC com a situação ocupacional (inativa), renda
mais baixa, menor escolaridade e expressão de limitações de locomoção;
• Nível clinicamente significativo de sintomatologia ansiosa em 42,5% e
depressiva em 47,5% dos pacientes, congruente com o impacto da doença
sugerido ao discurso;
• Associação da psicopatologia depressivo-ansiosa com atribulações de
relacionamento e sexuais espontaneamente referidas;
• Impacto biopsicossocial da obesidade: prejuízo da auto-imagem, sentimento
de discriminação, sentimento de incapacidade e aprisionamento,
comprometimento físico e limitações concretas no cotidiano;
• Atitude dos candidatos face ao tratamento: otimista, porém
predominantemente passiva, eventualmente insegura ou idealizadora,
reforçada pela noção geralmente pouco consistente das condições reais;
• Cinco problemas principais do obeso grau III (em ordem de freqüência): auto-
imagem, saúde, trabalho, condição sócio-interativa e limitações concretas do
cotidiano;
• Seis categorias independentes de expectativas subjacentes do obeso grau III
(em ordem de freqüência): melhorar qualidade de vida, melhorar auto-
imagem/auto-estima, busca de autonomia/liberdade, longevidade, retorno ao
passado e melhorar inserção social. Condições psicossociais nitidamente
influentes em todas estas categorias;
• Os pacientes na lista de espera valorizam os problemas de trabalho e
esperam melhorar sua qualidade de vida como um todo; a iminência da
cirurgia ressalta atribulações familiares, e os pacientes tendem a colocar a
saúde como problema central nesta etapa.
Com o esclarecimento em profundidade da real problemática, motivações e
perspectivas dos obesos mórbidos face ao tratamento, este estudo pôde colocar em
evidência a importância de um preparo minucioso dos candidatos quanto ao
reconhecimento de sua problemática pessoal e elaboração de suas noções práticas
e participação ativa no processo terapêutico. Ficou patente que a obesidade grau III
constitui exemplo de interação mente-corpo-ambiente atrelada dinamicamente ao
processo saúde-doença em todas as fases. Sem a abordagem dos aspectos mais
intrínsecos da vida e comportamento de cada um dos pacientes, a possibilidade de
efetuar as essenciais reformulações no padrão de comportamento alimentar e estilo
de vida poderá ficar ameaçada, ou ainda depender de expectativas potencialmente
frustráveis pela via cirúrgica pura, nomeadamente as freqüentemente sonhadas
alterações da situação ocupacional e afetiva sócio-familiar. Atuando em estreita
aliança com a pessoa do paciente obeso mórbido, pode-se efetivamente ajudá-lo a
lançar luz sobre a própria situação vital, suas particulares carências, tendências e
idiossincrasias não raro ignoradas, porém indissociáveis da complexa e diversificada
patologia que se externa como obesidade grau III. Através do reconhecimento do
indivíduo por trás da gordura pode-se mais efetivamente tratar as prevalentes
alterações psicopatológicas e objetivar mudanças nas suas distorções
comportamentais. Assim procedendo, tornar-se-á viável estabelecer metas pós-
cirúrgicas realistas e consistentes que impliquem a perene dedicação do agente
principal das transformações: o paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
10. ANEXOS
Anexo 1 – Ofício nº 104 do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres
humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anexo 3 – Ficha de Identificação Biopsicossocial
Anexo 4 – Ficha de Avaliação Subjetiva (mini-entrevista semi-estruturada)
Anexo 5 – Inventário de Ansiedade de Beck
Anexo 6 – Inventário de Depressão de Beck
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I – Dados sobre a pesquisa:
1.Título do protocolo de pesquisa: Associação da Ansiedade e Depressão com o Prognóstico Pós-Cirúrgico
em Obesidade
2. Pesquisador: José Vieira de Lima Filho
3. Cargo/Função: Médico Psiquiatra
4. Inscrição no conselho regional: 14.527 / PE
5. Avaliação do risco da pesquisa (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata
ou tardia do estudo):
RISCO MÍNIMO
6. Duração da pesquisa: 1 ano.
II – Explicações ao paciente ou seu representante legal sobre a pesquisa:
O objetivo deste trabalho é estudar o quanto a ansiedade e depressão podem afetar a melhoria da saúde
após a cirurgia da Obesidade. Você está sendo convidado a participar da pesquisa. Sua participação é de livre e
espontânea vontade. Caso aceite participar deste estudo, será perguntado sobre informações gerais de sua vida e
saúde e preencherá fichas sobre seu estado emocional, durante aproximadamente 30 minutos. Prestarei
esclarecimentos se você tiver dificuldade no entendimento das perguntas em qualquer momento.
- Riscos da Pesquisa: Como se trata de assuntos pessoais, é possível que aconteça algum tipo de desconforto ou
mal-estar para você. Se após esta entrevista você entender que gostaria de receber algum atendimento
psicológico ou psiquiátrico, será prontamente encaminhado para profissional responsável. De todo modo,
devemos esclarecer que seu tratamento completo neste hospital não será afetado por sua decisão de participar ou
não desta pesquisa.
- Benefícios da Pesquisa: Através de suas respostas pessoais você poderá ajudar a ciência a desenvolver
conhecimento e beneficiar a sociedade com um melhor entendimento sobre a Obesidade, doença tão freqüente
em todo o mundo, e sua relação com o estado mental dos pacientes.
III – Esclarecimentos dados pelo pesquisador sobre direitos do sujeito da pesquisa:
Em qualquer momento durante o estudo poderemos tirar dúvidas que você venha a ter. Eu garanto que
as informações produzidas serão mantidas em lugar seguro e a identificação das pessoas só poderá ser feita pelo
pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicação científica ou
atividades de ensino, não serão mostradas informações que possam vir a identificá-lo. Você poderá solicitar seu
desligamento do presente projeto a qualquer momento.
IV- Observações complementares:
Eu entendo que poderei obter mais informações com Dr. José Vieira Filho, que está apto a solucionar
minhas dúvidas, através do telefone 8828-2606. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento
significativo descoberto durante este projeto, que poderá afetar a minha participação na sua continuidade.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado, aceito participar da presente pesquisa.
Como tenho dificuldade para ler o escrito acima (SIM / NÃO), atesto também que o entrevistador,
durante a leitura cuidadosa desse documento, esclareceu as minhas dúvidas e concordei em participar do estudo.
Recife,____de_____________de 2007
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Assinatura do voluntário
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Testemunhas
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Assinatura do pesquisador / Carimbo / CRM
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