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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CRISTIANE HELITA ZORÉL MENEGHETTI
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM SÍNDROME
DE DOWN
SÃO PAULO/2008
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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CRISTIANE HELITA ZORÉL MENEGHETTI
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM SÍNDROME
DE DOWN
Orientadora: Profa. Dra. Silvana
Maria Blascovi de Assis
Dissertação apresentada ao programa de
Distúrbios de Desenvolvimento, da
Universidade Presbiteriana Mackenzie
como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Mestre.
SÃO PAULO/2008
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus que nos criou para triunfar, nos escolheu
para reinar e viver como um herdeiro do que Jesus conquistou. Ele nos faz
sonhador com um propósito.
Gostaria de agradecer em especial a minha orientadora Profa. Dra.
Silvana Blascovis de Assis, pela seriedade, confiança depositada a mim e
pelos ensinamentos.
Ao querido amigo Dr. Frederico Tadeu Deloroso por compartilhar
seus conhecimentos na realização deste estudo, pela disponibilidade e
confiança.
Aos professores do mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento do
Mackenzie, pelo conhecimento científico e, pela contribuição para minha
formação.
A instituição de Pais e Amigos de Araras e aos pais que gentilmente
permitiram a participação de seus filhos neste estudo.
Meu obrigado em especial a todas as crianças e adolescentes deste
estudo.
Aos meus amigos que me incentivaram, acompanharam está
jornada, em especial a Thaís que se tornou confidente das dificuldades e
conquistas vividas ao longo desses últimos dois anos de dedicação ao
curso de mestrado, a minha admiração pelo seu caráter que certamente faz
de você uma grande profissional.
A todos os meus amigos do curso de pós-graduação pela amizade e
incentivo na realização deste sonho.
Ao CNPq pelo apoio financeiro.
DEDICATÓRIA
Dedico este mestrado à minha linda e amada Família pelo incentivo,
e também por acreditar sempre no meu potencial.
Aos meus irmãos Carlos, Camila, Cinthia, Maria Cecília e Maria
Eduarda, que os amos tanto, por crer e nunca duvidarem da minha vitória.
Aos mestres da vida na arte de ensinar meus pais, que sempre se
dedicaram aos filhos incansavelmente, aquecendo os nossos corações e
alimentando o nosso espírito de sempre acreditar.
LISTA DE ABREVIATURA
SD Síndrome de Down
CDM Centro de Massa
BDA Base de Apoio
SNC Sistema Nervoso Central
CG Centro de Gravidade
GE Grupo Experimental
GC Grupo Controle
IMC Índice de Massa Corporal
GG Grupo Geral
NN Normal
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Gênero, estatura (centímetros), massa corporal (Kg), idade e
IMC dos participantes do G.E.............................................................................30
TABELA 2. Gênero, estatura (centímetros), massa corporal (Kg), idade e
IMC dos participantes do G.C.
.........................................................................................31
TABELA 3. Médias de oscilações dos grupos experimentais e controle
respectivamente...................................................................................................40
TABELA 4. Média, desvio padrão e teste para dados pareados apropriados
de acordo com o estudo de suposições na oscilação Frontal.
...................................41
TABELA 5. Média, desvio padrão e teste para dados pareados apropriados
de acordo com o estudo de suposições nas oscilações Sagital.
................................43
TABELA 6. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey
calculado com nível de significância de 5%, na oscilação Frontal com
visão..................................................................................................................... 44
TABELA 7. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey
calculado com nível de significância de 5%, na oscilação Frontal sem
visão..................................................................................................................... 45
TABELA 8. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey
calculado com nível de significância de 5%, na oscilação Sagital com
visão..................................................................................................................... 46
TABELA 9. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey
calculado com nível de significância de 5%, na oscilação Sagital sem visão.... 47
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Modelo representando os sistemas que contribuem para o
controle postural..................................................................................................16
Figura 2. Estratégias posturais usadas normalmente por adultos no controle
da postura vertical, da direita para esquerda: estratégia de tornozelo, do
quadril e o passo. ................................................................................................20
Figura 3. Protocolo de Filmagem de Equilíbrio Estático...................................35
Figura 4. Marcação dos pontos em relação ao fio de prumo e vértice para a
determinação do ângulo. ....................................................................................36
Figura 5. Marcação dos pontos em relação ao fio de prumo e vértice para a
determinação do ângulo. ....................................................................................36
Figura 6. Médias com letras iguais não apresentam diferença significativa
da oscilação com e sem visão pelo teste para dados pareados selecionado
no nível de significância de 5% no plano Frontal
.
.............................................42
Figura 7. Médias com letras iguais não apresentam diferença significativa
pelo teste para dados pareados selecionado no nível de significância de 5%
no plano Sagital. .................................................................................................43
Figura 8. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação
Frontal com visão nos grupos estudados. ...........................................................44
Figura 9. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação
Frontal sem visão nos grupos estudados. ...........................................................45
Figura 10. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação
Sagital com visão nos grupos estudados. ...........................................................46
Figura 11. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação
sagital sem visão nos grupos estudados. ............................................................47
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar o equilíbrio estático de crianças e
adolescentes com Síndrome de Down, e verificar a influencia da visão no equilíbrio
estático. Participaram do estudo 11 crianças e adolescentes com SD e 14 crianças e
adolescentes neurologicamente normais, que compuseram o grupo controle. Durante as
filmagens os participantes se mantiveram na posição ortostática com os braços
posicionados ao lado do corpo com os pés paralelos sobre uma superfície plana,
olhando para um alvo posicionado na parede frontal da sala na altura dos olhos. As
crianças de ambos os grupos foram filmadas na vista anterior (plano frontal) e na vista
de perfil direito (plano sagital) nas condições com visão e sem visão. Nas filmagens na
condição de olhos fechados, foi utilizado um óculos de natação totalmente vedado,
com
a finalidade do participante não ter nenhuma informação visual. O instrumento utilizado
foi a Biofotogrametria Computadorizada que serviu como referência angular para
verificar as oscilações do corpo em equilíbrio estático. Os resultados deste estudo
mostraram que as crianças e adolescentes com SD oscilam mais que o grupo controle e,
quando a informação visual é manipulada às oscilações tanto ântero-posterior como
latero-lateral mostraram fortes indícios (p<0,01) da existência de diferenças quando
comparadas com as crianças do grupo controle.
PALAVRAS-CHAVE: SÍNDROME DE DOWN, AVALIAÇÃO, EQUILÍBRIO
ESTÁTICO, BIOFOTOGRAMETRIA.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the static balance in children and
adolescents with Down Syndrome, and verify visual influence in the static balance. The
study sample consisted of 11 children and adolescents with Down Syndrome and 14
healthy children and adolescents, in the control group. During the vídeo takes all the
subjects were instructed to stay in the orthostatic position with the arms along the body
and feet parallel in a flat surface, looking at a target set at the eyes height on the wall in
front os them. Children of both groups were filmed in anterior view (frontal view) and
right side view (sagittal view) in these two conditions: with and without vision. During
the video takes with the eyes closed, it was used a swimming goggle completely sealed,
with the purpose of not allowing the subject to have any visual information. The
instument used was the Computerized Biophotogrammetry which served as angular
reference to verify the body oscillations in the static balance. The results of this study
showed that children and adolescents with Down Syndrome oscillate more than the
control group and when the visual information is manipulated both anteroposterior and
side-to-side oscillations showed strong evidences (p<0,01) of the presence of
differences between children with Down Syndrome and the children in the control
group.
PALAVRAS-CHAVE: DOWN SYNDROME, EVALUATION, STATIC BALANCE,
COMPUTERIZED BIOPHOTOGRAMMETRY.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVEATURAS
LISTA DE TABELA
LISTA DE FIGURAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................13
1.1. Funcionamento do Sistema de Controle Postural........................................................14
1.2. Participação do Sistema Sensorial no Controle Postural.............................................17
1.3. Participação do Sistema Neuromuscular no Controle Postural...................................19
2. Avaliação e Biofotogrametria Computadorizada.................................................................21
3. Síndrome de Down...............................................................................................................23
3.1. Características Físicas da criança................................................................................24
3.2. Desenvolvimento Motor da criança com Síndrome de Down.....................................24
3.3. Controle Postural em crianças com Síndrome de Down.............................................26
4. OBJETIVOS.........................................................................................................................28
5. METODOLOGIA.................................................................................................................29
5.1. Tipo de Pesquisa..........................................................................................................29
5.2. Aspectos éticos............................................................................................................29
5.3. Participantes ................................................................................................................29
5.4. Local............................................................................................................................32
5.5. Material........................................................................................................................33
5.6. Experimento Piloto......................................................................................................33
5.7. Avaliação e Procedimentos .........................................................................................34
5.8. Tratamento e Análise dos Dados.................................................................................37
5.8.1. Testes para dados Pareados...................................................................................37
5.8.2. Análise de Variância.............................................................................................39
5.9. Análise Estatística .......................................................................................................39
6. RESULTADOS....................................................................................................................40
6.1. Dados Pareados ..........................................................................................................41
6.1.2. Oscilação Frontal (Latero-Lateral) .......................................................................41
6.1.3. Oscilação Sagital (ântero-posterior) .....................................................................43
6.2. Análise das Variâncias ...............................................................................................44
6.2.1.
Oscilação Frontal com Visão................................................................................44
6.2.2. Oscilação Frontal sem Visão.................................................................................45
6.2.3. Oscilação Sagital com Visão.................................................................................46
6.2.4. Oscilação Sagital sem Visão ................................................................................47
7. DISCUSSÃO........................................................................................................................48
8. CONCLUSÃO......................................................................................................................53
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................54
ANEXO 1 Termo de Aprovação do Comitê de Ética .............................................................63
ANEXO 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................................64
1. INTRODUÇÃO
A Síndrome de Down (SD) foi descrita clinicamente pela primeira vez pelo
médico inglês John Langdon Down em 1866, mas sua causa permaneceu como um
mistério por quase um século. Apenas em 1959 o francês Jerome Lejeune identificou as
causas genéticas da mesma, sendo de todas as síndromes genéticas a mais comum
(THOMPSON, THOMSON, 2002).
Essa síndrome é causada por alterações cromossômicas envolvendo o par do
cromossomo 21, o qual se apresenta em trissomia, resultando em alterações físicas e
mentais (MOREIRA, EI-HANI, GUSMÃO, 2000; AMORIM, MOREIRA, CARRARO,
1999; CARSWELL 1993; CASTELÃO, SCHIAVO, JURBERG 2003; THOMPSON,
THOMSON, 2002).
Com isso, a SD vem sendo estudada por diversos pesquisadores e quando se
trata de aspectos sobre o desenvolvimento infantil, observa-se que muitos estudos têm
seu foco nos fatores que influenciam as aquisições motoras da criança.
Apesar das crianças com SD apresentarem atraso no desenvolvimento, não se
deve predeterminar seus limites, no entanto estudos evidenciam atraso no
desenvolvimento de habilidades motoras, indicando que, estes marcos emergem em
tempo diferenciado das crianças com desenvolvimento típico.
Mas as diferenças do desempenho motor de crianças com SD em relação a
crianças com desenvolvimento típico podem não permanecer constantes ao longo do
desenvolvimento, caracterizando-se então, como uma hipótese a ser investigada
(BARROS, LEMOS, SOARES, 2003; MANCINI et al. 2003).
Dessa forma, um ponto se destaca: o controle postural destas crianças é similar
ao das crianças neurologicamente normais?
Disfunções no controle postural são freqüentemente descritas em crianças com
SD e relacionadas com dificuldade como coordenação motora, problemas com
integração sensório-motora ou simplesmente como movimentos desajeitosos.
Movimentos parecem desajeitados quando os indivíduos são lentos em se adaptar à
tarefa e condições do ambiente mutáveis ou são menos capazes de fazer ajustes
posturais antecipatórios. Muitos debates na literatura vêm ocorrendo sobre possíveis
causas das dificuldades de coordenação motor, ser resultado de integração sensório-
motora anormal, limites cognitivos ou relacionada diretamente à hipotonia (WEBBER,
VIRJI-BABUL, EDWARDS, 2004).
1.1 Funcionamento do Sistema de Controle Postural
Considerando que o equilíbrio é a manutenção do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte, ou seja, dentro dos limites de estabilidade, um sistema
está em equilíbrio quando a somatória de forças que atuam sobre ele é igual à zero,
entretanto, essa não é uma tarefa fácil quando de trata do corpo humano (ENOKA,
2000).
No entanto, Barela (2000) afirma que oscilações constantes ocorrem mesmo
quando uma pessoa procura manter-se em pé o mais estável possível. Essas oscilações
são decorrentes de dificuldades em manter os segmentos corporais alinhados entre si
sobre uma base de suporte restrita, utilizando o sistema muscular que produz forças que
variam ao longo do tempo.
Mas, segundo Shumway-Cook, Woollacott (2003) as demandas posturais
durante a postura vertical imóvel são frequentemente denominadas controle do
equilíbrio estático. Para que o equilíbrio seja otimizado necessita-se do funcionamento
harmônico de todos os sistemas: motor, sensorial, o qual abrange o visual, vestibular e
somatossensorial, para que ocorra a integração de nível superior para mapear a sensação
para a ação e garantir os aspectos de antecipação e adaptação do controle postural
coordenados pelo sistema nervoso central.
No controle postural existe também a parcela de contribuição do cerebelo,
impulsos originados em receptores das articulações, tendões, músculos, pele e também
de órgãos terminais do sistema visual, auditivo e vestibular interagindo com o cerebelo
para que ocorra a influência do mesmo sobre a atividade muscular concretizando sua
importância no controle do movimento (BANKOFF et al. 2006).
A manutenção da postura ereta é uma tarefa importante e complexa para o corpo
humano. Para manter o equilíbrio em qualquer postura, o corpo humano precisa receber
informações sobre a sua posição no espaço e sobre o ambiente. Essas informações são
recebidas pelo corpo através do sistema neural: que integra a informação sensorial para
acessar a posição e o movimento do corpo no espaço e músculo-esquelético: que geram
forças para controlar a posição do corpo, conhecido como o sistema de controle postural
(MOCHIZUKI, AMADIO, 2003; SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2003).
Segundo Woollacott, Shummway-Cook, Nashner (1986) antigas teorias de
controle postural acreditavam que as bases neurais para o funcionamento do controle
postural eram descritas através de um modelo de controle de sistema nervoso central
denominado hierárquico. Neste modelo, os mecanismos do sistema nervoso
responsáveis pelo controle motor eram subdivididos em componentes funcionais e
organizados de maneira hierárquica.
Recentemente, o modelo de sistemas tem sido o mais utilizado para descrever as
bases neurais para o funcionamento do controle postural. Os autores entendem que o
controle postural se dá pela interação entre o individuo, a tarefa e o ambiente, além
disso, supõe que o sistema de controle postural é parte de uma complexa interação entre
os sistemas musculoesquelético e neural, e que a partir desta complexa interação, é que
emerge o movimento (WOOLLACOTT, SHUMWAY-COOK, 1990).
A partir de então, o funcionamento do sistema de controle postural deixa de ser
considerado um estado estático, onde apenas há uma soma de caminhos hierárquicos, e
passa a ser entendido de maneira dinâmica, decorrente da interação de múltiplos
subsistemas, como a orientação sensorial, a coordenação multiarticular, as adaptações
ambientais e as restrições biomecânicas do sistema músculo-esquelético (HORAK,
MACPHERSON, 1996).
Segundo Horak e Macpherson (1996) o controle postural possui dois objetivos
comportamentais: a orientação e o equilíbrio postural. A orientação postural está
relacionada ao posicionamento e ao alinhamento dos segmentos corporais um em
relação aos outros e em relação ao ambiente. O equilíbrio postural é o estado em que
todas as forças que atuam sobre o corpo estão balanceadas para manter o corpo na
posição e orientação desejada. Esse equilíbrio é considerado estável quando o centro de
massa (CDM)
1
é mantido sobre a sua base de apoio (BDA)
2
(HAY et al. 1996;
RIETDYK et al. 1999).
Portanto, o equilíbrio postural ou estabilidade é definido como a capacidade de
manter o CDM projetado dentro dos limites da BDA, denominados limites de
estabilidade.
Durante a postura vertical imóvel, os limites de estabilidade são definidos como
a área envolvida pelas bordas externas dos pés, em contato com o chão (SHUMWAY-
COOK, WOOLLACOTT, 2003).
_________________
1
CDM - É o ponto na qual toda a massa do corpo está equilibrada e onde se encontra a resultante de todas
as forças que agem sobre o corpo.
2
BDA – É definida como a área do objeto que está em contato com a superfície de apoio.
Para que esses dois objetivos comportamentais a orientação e o equilíbrio
postural sejam alcançados pelo sistema de controle postural, são necessárias a percepção
(integração das informações sensoriais, para analisar a posição e o movimento do corpo
no espaço) e a ação (capacidade de produzir forças para controlar os sistemas de
posicionamento do corpo). Dessa forma, o controle postural exige uma interação
continua entre o sistema musculoesquelético e neural, ilustrada na Figura 1 (BARELA,
2000; SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2003).
Figura 1. Modelo representando os sistemas que contribuem para o controle postural
(Shummway-Cook, Woollacott, 2003).
Os componentes musculoesqueléticos envolvem elementos como amplitude de
movimento da articulação, flexibilidade da coluna, propriedades musculares e relações
biomecânicas entre os segmentos corpóreos unidos, e os componentes neurais envolvido
no controle postural são: processos motores incluindo sinergias musculares, processos
sensoriais, abrangendo os sistemas visual, vestibular e somatossensorial e processos de
integração de nível superior, essenciais para mapear a sensação para a ação e garantir
os aspectos de antecipação e adaptação do controle postural (SHUMWAY-COOK,
WOOLLACOTT, 2003).
Entretanto, não basta que haja este relacionamento entre informação sensorial e
ação motora, mas é necessário que este também esteja estável e coerente, como
verificado por alguns estudos (BARELA, JEKA, CLARK, 1999; BARELA et al. 2000).
1.2 Participação do Sistema Sensorial no Controle Postural
No que se refere às informações sensoriais utilizadas pelo sistema de controle
postural, elas são provenientes principalmente de três sistemas sensoriais; visual,
vestibular e somatossensorial (proprioceptivo, cutâneo) (NASHNER, 1981; WINTER,
1995; HORAK, MACPHERSON, 1996). Estes estímulos são enviados ao sistema
nervoso central (SNC) e lá são integrados para oferecer ao sistema de controle postural,
informações sobre a orientação dos segmentos corporais uns em relação aos outros e em
relação ao ambiente, e cada sentido fornece ao SNC um tipo diferente de informação
sobre a posição e o movimento do corpo. Portanto, cada um oferece uma estrutura de
referência diferente para o controle postural (NASHNER, 1981; HORAK,
MACPHERSON, 1996; OIE, KIEMEL, JEKA, 2002).
A manutenção do equilíbrio, em geral, é realizada pelo sistema vestibular. Esse
sistema é constituído por uma estrutura óssea, o labirinto, localizado no osso temporal e
tendo interiormente estruturas membranosas, possui basicamente duas porções: uma
central e outra periférica. A porção periférica do sistema vestibular esta localizada no
ouvido interno, e é formado por órgãos otólitos: sáculo e utrículo; e os canais
semicirculares.
O sistema vestibular fornece informação sobre a posição e movimento da cabeça
em relação à gravidade e às forças inerciais. Apresenta dois tipos de receptores que
percebem diferentes aspectos da posição e movimento da cabeça, os canais
semicirculares, sáculo e utrículo. Os canais semicirculares são sensíveis à aceleração
angular da cabeça, principalmente a movimentos rápidos que ocorrem durante a marcha
ou em situações instáveis, já o sáculo e utrículo sinalizam a aceleração e a posição da
cabeça em relação à gravidade, respondendo a movimentos lentos da cabeça como os
que ocorrem durante a oscilação corporal (TAVARES, FURTADO, SANTOS, 1984).
Os estímulos captados pelo sistema vestibular são importantes para o controle da
postura, pois eles fornecem informações sobre a orientação espacial da cabeça e em
relação à atuação da força gravitacional, baseados na informação de aceleração linear e
angular da cabeça tornando-se um dos componentes determinantes na regulação do
equilíbrio (FREITAS JUNIOR, 2003).
O sistema somatossensorial tem como principais sensores aferentes os
mecanoreceptores localizados na pele, receptores de pressão localizados em camada
mais profundas da pele, fusos musculares localizados nos músculos esqueléticos, órgãos
tendinosos de Golgi localizados nas junções músculo-tendineas e receptores articulares
localizados na cápsula articular e nos ligamentos (HORAK, MACPHERSON, 1996).
Este sistema fornece informações sobre a posição do corpo no espaço relativo à
superfície de suporte, informações da posição e velocidade relativa entre os segmentos
do corpo e em relação ao ambiente e informações sobre as pressões agindo na interface
segmento/base de suporte (NASHNER, 1981; WOOLLACOTT, SHUMWAY-COOK,
1990; WINTER, 1995; HORAK, MACPHERSON, 1996). Em razão de estarem
distribuídos por todo o corpo, são importantes para determinar o posicionamento dos
segmentos corporais e o relacionamento entre eles (HORAK, MACPHERSON, 1996,
ENOKA, 2000).
O sistema visual está envolvido parcialmente com o equilíbrio postural, sendo
responsável por movimentos oculares compensatórios que são produzidos a partir de
informações vestibulares, constituindo uma série de reflexos vestíbulos-oculares,
também fornece informações sobre a posição e movimento de um objeto no espaço
(exterocepção) e a posição e movimento dos membros relativo ao ambiente e ao resto
do corpo (propriocepção visual) por meio dos olhos. É o sistema sensorial que o corpo
mais confia nas tarefas de manutenção da postura e de movimento (LATASH, 1997).
Mas sua eficácia no controle postural depende, basicamente, da eficiência em detectar
movimentos corporais relativo a um determinado ambiente (PAULUS et al. 1989).
Desde o clássico trabalho de Romberg, diversos estudos têm mostrado que em
função da ausência de informação visual se tem um aumento da oscilação do corpo
(PAULUS et al. 1989; COLLINS, DE LUCA, 1995; CREMIEUX, MESURE, 1994)
além da disponibilidade de informação, a qualidade da informação visual também é
importante e influencia no controle postural. O teste de Romberg foi descrito como
sendo um dos métodos mais utilizados para avaliar o equilíbrio, devido sua simplicidade
e praticidade (PRESUMIDO et al 1995). Esse teste é realizado com os pacientes em
pé com os calcanhares unidos com os olhos abertos e fechados (ALLISON, FULLER,
2004).
Nos estudos de Paulus et al (1989) observaram que qualquer manipulação na
qualidade da informação visual, como por exemplo, diminuição da acuidade visual ou
aumento da distância entre o observador e o cenário visual, provoca um aumento da
oscilação corporal.
Mas segundo Vuillerme, Marin, Debû, (2001); Shumway-Cook, Woollacott,
(2003) estímulos visuais aparentam serem dominantes no controle da postura antes dos
6-7 anos de idades, a alteração de dependência visual para o controle multimodal ocorre
depois disso. Essa mudança leva a redução do balanço postural durante posicionamento
estático. Além disso, diferente dos seus pares mais velhos, crianças menores de 6-7 anos
de idade tendem a uma estabilidade decrescente quando perdem o excesso de estímulos
sensoriais para o controle postural.
1.3 Participação do Sistema Neuromuscular no Controle
Postural
O sistema neuromuscular é responsável basicamente por produzir as atividades
neurais necessárias para manter o tônus muscular e por ativar os músculos
antigravitacionais para manter o tônus postural (SHUMWAY-COOK,
WOOLLACOTT, 2003).
Um controle ativo dos músculos por parte do sistema nervoso central (SNC) é
necessário para a manutenção da posição e orientação corporal em função do corpo
humano, mantido em postura ereta, por ser um sistema multisegmentar e inerentemente
instável devido aos graus de liberdade proporcionados pela sua característica
multisegmentar (HORAK, MACPHERSON, 1996).
A forma pela qual o sistema de controle postural atua para o controle da postura
ereta em situações normais ou perante as perturbações ou durante deslocamentos
voluntários do centro de gravidade, pode ser organizada em estratégias do quadril, do
tornozelo e do passo (HORAK, MACPHERSON, 1996). Essas estratégias do
movimento postural são usadas como feedback e uma forma de feed-forward
(antecipação), a fim de manter o equilíbrio em diversas circunstâncias (SHUMWAY-
COOK, WOOLLACOTT, 2003).
A estratégia de tornozelo é bastante utilizada para controlar a oscilação na
postura em pé (GATEV et al. 1999), sendo também a mais usada em situações em
pequenas perturbações do equilíbrio. O uso da estratégia do tornozelo requer pequena
amplitude de movimento e grande força nos músculos dos tornozelos (HORAK,
SHUPERT, MIRKA, 1989).
De acordo com Horak, Shupert, Mirka (1989); Horak, Macpherson (1996);
Gatev et al. (1999) a estratégia do quadril é útil para respostas a perturbações rápidas e
de grande amplitude, ou quando a superfície de apoio é menor do que os pés. Esta
estratégia consiste na inclinação do tronco para frente ou para trás, em função de uma
flexão ou hiperextensão do quadril, e ao mesmo tempo, uma movimentação contrária
das articulações do tornozelo e pescoço.
Quando uma perturbação postural é suficientemente forte para deslocar o centro
de gravidade (CG) para fora da base de apoio, um passo é dado para que o CG volte
para dentro da base de apoio. Os indivíduos podem responder com uma terceira
estratégia, a estratégia do passo. Ela é normalmente usada quando as estratégias do
tornozelo e quadril são inadequadas ou ineficazes para a manutenção do equilíbrio e da
orientação corporal desejada (HORAK, SHUPERT, MIRKA, 1989).
Esses padrões de movimentos, denominados estratégias de tornozelo, quadril e
passo, são ilustrados na Figura 2.
Figura 2. Estratégias posturais usados normalmente por adultos no controle da
postura vertical, da direita para esquerda: estratégia de tornozelo, do quadril e o passo
(Shummway-Cook, Woollacott, 2003).
2. Avaliação e Biofotogrametria Computadorizada
A importância do registro do equilíbrio quantificado possibilita sua mensuração
científica além de compará-lo ao padrão de normalidade, e a partir da quantificação se
torna mais claro entender o fenômeno que se está pesquisando. Assim, o terapeuta terá
mais recursos para avaliar ou mesmo alterar algumas técnicas de tratamento, não apenas
pelos sintomas e sinais que se apresentam, mas também pelo seu equilíbrio
quantificado, que poderá ser um elemento norteador no processo de seleção de
intervenções ou mesmo no processo de estimulação.
Segundo Baraúna et al. (2006) e Douglas (2002) para que sejam realizadas
atividades funcionais da vida diária é primordial a manutenção do equilíbrio estático,
possibilitando posturas, movimentos e respostas adequadas. Por isso, a avaliação do
equilíbrio torna-se de grande valor nos programas de estimulação motora, já que bem
realizada assegura a melhor intervenção e possivelmente melhores resultados, ao passo
que se não for bem avaliada pode comprometer o movimento e conseqüentemente a boa
postura.
Contudo, muitos métodos de avaliação do equilíbrio são utilizados nos dias de
hoje, entretanto, os mais precisos e de fundamentação científica, como as plataformas
de forças e os estabilômetros, geralmente permanecem restritos a laboratórios ou, de tão
onerosos, acabam impossibilitados para serem utilizados pelos pesquisadores.
Devido aos avanços tecnológicos surgiram novos instrumentos, um deles é a
Biofotogrametria Computadorizada, que é um recurso que pode ser usado na avaliação,
para realização de diagnóstico físico funcional, em diferentes áreas. Ricieri (2000)
publicou estudo demonstrando a validade e confiabilidade desse instrumento. Outros
autores vêm, desde então, desenvolvendo estudos com a utilização desse instrumento
aplicados em: equilíbrio (PRESUMIDO, 1995; BARAÚNA et al. 2006; BARAÚNA et
al. 2003; BARAÚNA et al. 2004a) alterações posturais em crianças portadoras de
síndrome da respiração bucal (LIMA et al. 2004) avaliação da amplitude de movimento
do ombro em mulheres mastectomizadas (BARAÚNA et al. 2004b) avaliação
cinesiológica das curvaturas lombar e torácica das gestantes (BARAÚNA, ADORNO,
2001).
O termo fotogrametria, de origem grega, expressa a aplicação da fotografia à
métrica. Muitos dos conceitos interpretativos e metodológicos fundamentais da
fotogrametria cartográficas utilizadas na agrimensura foram aos poucos sendo
adaptados para o estudo dos movimentos humanos. As adaptações mais importantes
relacionam-se aos conceitos de restituição (o planejamento e construção de um mapa
planimétrico condizente com a realidade que se pretende refletir) e fotointerpretação, ou
seja, o exame das imagens para identificação de objetos e julgamento de seu significado
(RICIERI, 2000).
A Biofotogrametria Computadorizada desenvolveu-se pela aplicação dos
princípios fotogramétricos às imagens fotográficas obtidas em movimentos corporais.
Às imagens foi aplicada a base de foto interpretação, gerando-se uma nova ferramenta
de estudo da cinemática (RICIERI, 2000).
Os primórdios desta técnica referem-se a dois pesquisadores da Universidade
Técnica de Lisboa, Ferreira e Correia da Silva, quando desenvolveram um programa
experimental para computadores pessoais que selecionava imagens obtidas através de
fitas de vídeo em VHS, permitindo a delimitação de pontos e o cálculo dos ângulos
formados entre esses pontos (BARAÚNA, RICIERI, 2002).
O programa foi utilizado com sucesso em um estudo que analisou a marcha de
amputados de membro inferior que utilizavam prótese e ao retomar ao Brasil, o Prof.
Dr. Mário Antonio Baraúna agora em parceria com o Dr. Alcimar B. Soares
concentraram-se no aperfeiçoamento metodológico dessa técnica diagnóstica. Uma
nova versão baseada no mesmo princípio de cálculo angular anterior foi gerada e
registrada com o nome de ALCimagem, em 1999. Esse programa é um algoritmo
matemático que transforma pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos e os
quantifica (BARAÚNA, RICIERI, 2002).
A biofotogrametria traz em seu bojo duas grandes vantagens na efetividade de
sua aplicação clínica: o baixo custo do sistema de imagens e fotointerpretação e a
precisão e reprodutividade dos resultados. Segundo Ricieri (2000) referências ósseas e
articulares, planos, eixos, regiões corporais, tudo pode ser avaliado pela
biofotogrametria, desde que a imagem adquirida seja previamente demarcada no foco
observado, antes da aquisição; caso contrário pode-se demarcar diretamente a imagem
após sua aquisição.
Na demarcação do foco, fundamentos de contrastes e operacionalização devem
ser levados em consideração na escolha do elemento marcador (BARAÚNA, RICIERI,
2002).
A biofotogrametria além de ser um método fidedigno e conseqüentemente
confiável, permite ainda registrar a imagem em arquivo, possibilitando comparação
posterior e mensuração sempre que for necessário ( RICIERI, 2005).
3. Síndrome de Down
A primeira descrição clínica da síndrome, provavelmente foi feita por Edvard
Seguin em 1846, em 1866, o médico inglês John Langdon Down publicou um trabalho
no qual descreveu algumas características da síndrome que hoje leva o seu nome. Down
acreditava que a síndrome de Down era um tipo racial mais primitivo, e ao reconhecer
nas crianças afetadas uma aparência algo oriental, Down criou o termo “mongolismo”
(MOREIRA, EL-HANI, GUSMÃO, 2000; CARSWELL, 1993; PUESCHEL, 2005).
Apenas em 1959 a causa genética da SD foi descrita por Jerome Lejeune,
Patrícia A. Jacobs e colaboradores, que descreveram de forma independente a presença
de um cromossomo extra em pacientes com SD (CARSWELL, 1993; PUESCHEL,
2005).
Desde 1959, quando foi comprovada a existência de um cromossomo extra na
constituição cromossômica dos indivíduos com SD, várias foram suas descobertas sobre
o seu quadro clínico, portanto a SD é uma cromossomopatia, ou seja, uma doença cujo
quadro clínico é explicado por um desequilíbrio na constituição cromossômica no caso,
a presença de um cromossomo extra no par 21, caracterizando assim, uma trissomia,
onde este está presente em cerca de 95% dos casos (BRUNONI, 1999). Segundo
Schawartzman (1999); Pueschel (2005) além da trissomia outros problemas
cromossômicos estão presentes nas crianças com síndrome de Down, ou seja,
translocação e mosaicismo. Na trissomia “translocação” a ocorrência deste tipo de
anomalia se dá em 5%, já a síndrome de Down caracterizada por um mosaicismo,
representa um grupo menor, onde as células trissômicas aparecem ao lado de células
normais.
Sabe-se que a SD é a mais freqüente forma de deficiência mental causada por
aberrações cromossômicas tendo como incidência estimada de 1:800/1000 nascidos
vivos (SCHAWARTZMAN, 1999).
3.1 Características Físicas da criança
As características fenotípicas das crianças com SD mais comuns são: a cabeça é
um pouco menor comparada com as das crianças normais, face com perfil achatado, as
pálpebras são estreitas e levemente oblíquas, excesso de pele na nuca, orelhas de baixa
implantação, extremidades curtas, hiperextensão das grandes articulações, prega palmar
única, língua protusa, há clinodactilia do 5º dedo das mãos e uma distancia aumentada
entre o 1º e 2º pododáctilos (PUESCHEL, 2005, SILVA, DESSEN, 2002).
Outras alterações também estão presentes nas crianças com SD como:
cardiopatia congênita 40%, problemas de audição (60% a 80%), de visão, onde 50% das
crianças apresentam tal dificuldade, problemas neurológicos, anormalidades
esqueléticas, obesidade, envelhecimento precoce, hipotonia, dentre muitas outras
(MOREIRA, EI-HANI, GUSMÃO, 2000; KLEINHANS, SILVA, 2006). Contudo,
estas características estão associadas a um atraso do desenvolvimento, incluindo o
motor, a linguagem e o cognitivo.
3.2 Desenvolvimento Motor da criança com Síndrome de Down
Atualmente a SD vem sendo estudada por diversos pesquisadores e quando se
trata de aspectos sobre o desenvolvimento infantil observa-se que muitos estudos têm
seu foco nos fatores que influenciam as aquisições motoras da criança.
Entretanto, pesquisas recentes demonstram que crianças com SD exibem um
atraso significante no desenvolvimento de habilidades motoras e equilibrio, indicando
que estes marcos emergem em tempo diferenciado das crianças com desenvolvimento
típico. Muitas crianças com SD sentam e levantam sem apoio aproximadamente 10
meses mais tarde do que as crianças neurologicamente normais (WANG, JU, 2002;
MANCINI et al. 2003; PUESCHEL, 2005; POLASTRE, BARELA, 2005).
Várias alterações no desenvolvimento como habilidades sensório-motoras,
apresentadas por crianças com SD podem interferir funcionalmente na capacidade de
desempenhar de formas independentes diversas atividades e tarefas da rotina diária,
sendo as alterações funcionais extremamente relevantes para o profissional da área da
saúde, uma vez que as expectativas dos pais estão nessa fase relacionadas ao
desenvolvimento motor (MANCINI et al 2003).
Em vários estudos, aspectos vêm sendo sugeridos como causa do atraso na
aquisição dos marcos motores para as crianças com SD. Tem sido sugerida que a
fraqueza exacerbada nas articulações, fraqueza muscular e hipotonia são as causas
principais dessas diferenças (POLASTRI, BARELA, 2005).
Outro aspecto importante na SD é a hipoplasia do cerebelo que é reconhecida na
anatomia pelo tamanho relativamente pequeno do cerebelo. A função do cerebelo está
relacionada ao equilibrio, ajustes posturais, locomoção e atividade reflexa, entretanto
essa patologia do desenvolvimento cerebelar é pelo menos parcialmente responsável
pela hipotonia muscular e associação deteriorada entre músculos sinérgicos, como visto
nas reações posturais pré-programadas seguintes a perturbações durante o ato de ficar
em pé, provocando um déficit de equilíbrio importante, podendo este persistir até a
adolescência. Estes papéis desempenhados pelo cerebelo podem explicar as desordens
de movimento comumente observadas em indivíduos com SD (KANODE, PAYNE,
1989; VIEREGGE, SCHULZE- RAVA, WESSEL, 1996).
Desta forma uma das características mais comuns em pessoas com SD é a
hipotonia, entendido como um déficit relacionado à diminuição de tônus muscular. De
fato, todas as crianças que nascem com SD têm hipotonia, uma condição que contribui
muito com seu atraso em alcançar marcos motores (DAVIS, KELSO, 1982; MORRIS,
VAUGHAN, VACCARO, 1982; BARROS, LEMOS, SOARES, 2003; KLEINHANS,
SILVA, 2006).
Mas as diferenças do desempenho motor de crianças com SD em relação a
crianças com desenvolvimento típico podem não permanecer constantes ao longo do
desenvolvimento, caracterizando-se então, como uma hipótese a ser investigada
(BARROS, LEMOS, SOARES, 2003; MANCINI et al. 2003).
3.3 Controle Postural em crianças com Síndrome de Down
O número de estudos que abordaram o controle postural de crianças com SD é
relativamente pequeno.
Disfunções no controle postural são freqüentemente descritas em crianças com
SD e relacionadas com dificuldade com coordenação motora, problemas com integração
sensória - motora ou simplesmente com movimentos desajeitados. Esses movimentos
parecem desajeitados quando os indivíduos são lentos em se adaptar à tarefa e
condições do ambiente mutáveis ou são menos capazes de fazer ajustes posturais
antecipatórios. Entretanto, muitos debates na literatura vêm ocorrendo sobre possíveis
causas das dificuldades de coordenação motora que possivelmente pode ser resultado de
integração sensório-motora anormal, limites cognitivos ou relacionada diretamente à
hipotonia (WEBBER et al. 2004).
Vários estudos têm mostrado que o desenvolvimento do controle postural é
particularmente atrasado, em jovens crianças com SD.
Nos estudos de Butterworth e Cicchett (1978) um dos primeiros a analisar o
controle postural, crianças com SD e crianças normais foram colocadas dentro de uma
sala móvel, para verificar os ajustes posturais ocorridos em respostas ao movimento da
sala móvel. Os resultados mostraram que ambos os grupos de crianças com SD e
normais fizeram ajustes posturais relacionados ao movimento do ambiente, no entanto,
as crianças com SD em pé são mais influenciadas pela discrepância entre informações
visuais e mecâno-vestibulares que crianças normais, uma vez que elas caem com mais
freqüência quando a sala move-se.
Woollacott e Shumway-Cook (1986) em seu estudo avaliaram as reações
posturais e perturbações do equilíbrio em 4 jovens crianças com SD e 6 sem SD, com
idades entre 4 e 6 anos; observaram um atraso na emergência e refinamento das
respostas posturais automáticas no grupo com SD. Além disso, na idade de 6 anos, os
ajustes posturais antecipatórios a um movimento voluntário estiveram ausentes em mais
da metade das tentativas em crianças com SD, e esses ajustes posturais foram expressos
em 100% das tentativas com crianças sem SD. Desta forma, os autores sugeriram que o
desenvolvimento postural atrasado poderia pelo menos parcialmente explicar as
dificuldades encontradas por jovens indivíduos com SD em fazer movimentos rápidos e
precisos.
Já Vleregge, Schulze-Rava, Wessel (1996) estudaram o equilíbrio estático por
meio da plataforma de posturografia. Este estudo comparou o equilíbrio estático em
adultos com SD com o equilíbrio estático em dois grupos controles de idades diferentes,
entre 29 e 79 anos. Através dessa comparação concluiu-se que os indivíduos com SD
tiveram valores maiores na trajetória balanço.
Contudo, Vuillerme, Marin e Debû (2001) em estudo com adolescentes com SD
com idades variando entre 14 e 18 anos, em uma tarefa de manutenção da postura ereta
em superfície estável, constataram que os adolescentes com SD exibiam oscilação
corporal de maior amplitude do que os sujeitos normais (NN), sob qualquer informação
sensorial. Dessa maneira, constataram que existem diferenças no funcionamento do
sistema de controle postural.
No entanto, nos estudos de Kokubun et al. (1997) sugerem que a freqüência
média de oscilação para crianças com SD na tarefa de manter o equilíbrio em apoio
unipodal é maior, porque maiores freqüências indicam desordens da aferência muscular
relacionada à musculatura hipotônica tão característica da SD, quando comparadas com
crianças com deficiência mental sem SD.
Webber et al. (2004) utilizando a plataforma de força com adultos com SD nas
idades entre 19 e 40 anos, estudaram a rigidez e a estabilidade postural sob condições de
olhos abertos e de olhos fechados. Observaram que a velocidade de oscilação corporal
foi significantemente maior em indivíduos com SD, e que a velocidade estava
relacionada com a rigidez postural encontrada nos indivíduos com SD. Além disso, os
autores observaram um aumento da rigidez postural na ausência da informação visual.
Mas recentemente, Gomes (2007) examinou o controle postural de adultos com
SD e NN utilizando a sala móvel, focando principalmente no acoplamento entre
informação sensorial e ação motora e na influência da informação sensorial na oscilação
corporal. Os resultados mostraram que adultos com SD oscilaram mais que adultos NN.
Entretanto, os indivíduos com SD não demonstraram alteração no acoplamento entre
informação sensorial e ação motora.
4. OBJETIVOS
4.1 Geral
Avaliar os graus de oscilação do equilíbrio estático em crianças e adolescentes
com Síndrome de Down.
4.2 Específicos
1. Quantificar e comparar os graus de oscilação ântero-posterior e latero-lateral, de
crianças e adolescentes neurologicamente normais e das crianças e adolescentes com
Síndrome de Down utilizando a Biofotogrametria Computadorizada;
2. Comparar as oscilações de equilíbrio estático nas condições com e sem
informação visual.
5. METODOLOGIA
5.1 Tipo de Pesquisa
A estratégia metodológica para a abordagem do tema em foco foi o modelo de
estudo de caso controle.
O estudo de caso controle é um tipo de estudo observacional que se inicia com a
seleção de um grupo de pessoas portadoras de uma doença ou condição específica
(casos), e outro grupo de pessoas que não sofrem dessa doença ou condição (controle).
O propósito do estudo de caso-controle é identificar características (exposições, ou
fatores de risco) que ocorrem com maior ou menor freqüência entre casos do que entre
controles (RODRIGUES, WERNECK, 2005).
5.2 Aspectos éticos
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética do centro Universitário Hermínio
Ometto - Uniararas (anexo1).
Antes do início da coleta de dados e após a indicação dos nomes dos possíveis
participantes pela instituição colaboradora, a pesquisadora visitou pessoalmente cada
uma das famílias para apresentação da idéia do estudo e leitura da carta de informação e
do termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2). Os responsáveis mostraram-se
interessados, não havendo nenhuma recusa na participação. A pesquisadora
comprometeu-se a retornar os dados à instituição para que os interessados pudessem
conhecer os resultados e aplicações do estudo.
5.3 Participantes
Participaram do estudo 25 crianças e adolescentes, sendo 11 com Síndrome de
Down, de ambos os gêneros, com idade entre 07 a 14 anos, que constituíram grupo
experimental (GE), e 14 crianças e adolescentes neurologicamente normais, de ambos
os gêneros, com idade entre 07 a 14 anos, que compuseram o grupo controle (GC).
As médias e desvios padrão da estatura, massa corporal, idade e índice de massa
corporal (IMC), dos participantes do GE e GC são apresentadas na Tabela 1 e na Tabela
2, respectivamente.
Tabela 1. Gênero, estatura (centímetros), massa corporal (kg), idade e IMC dos
participantes do GE.
Gênero
Estatura (cm)
Massa (Kg)
Idade IMC
F
F
M
M
M
M
F
F
F
M
M
1,3
1,36
1,39
1,44
1,26
1,44
1,17
1,47
1,34
1,55
1,53
39,6
46,5
61,8
49
26
73,2
19
46
61
75,5
77
13
25,14057
12
23,43195
11
31,98592
13
23,6304
9
16,37692
12
35,30093
7
13,87976
11
21,28743
13
33,97193
14
31,4256
14
32,89333
Média
1,39 52,24 11,73 26,30
Desvio Padrão 0,12 19,49 2,15 7,32
Tabela 2. Gênero, estatura (centímetros), massa corporal (Kg), idade e IMC dos
participantes do GC.
Gênero Estatura (cm) Massa (Kg) Idade IMC
F
F
M
M
M
M
M
F
F
F
M
M
M
M
1,55
1,40
1,50
1,52
1,26
1,47
1,65
1,18
1,47
1,60
1,57
1,75
1,45
1,60
48,0
40,0
52,0
50,0
25,6
46,0
73,5
18,5
39,0
60,4
75,0
77,0
45,5
56,0
13
19,97919
12
20,40816
11
23,11111
13
21,64127
9
16,12497
13
21,28743
13
26,99725
7
13,28743
11
18,04804
12
23,59375
14
30,4272
14
25,14286
10
21,6409
13
21,875
Média
1,50
50,46 11,79 21,68
Desvio Padrão 0,15 17,32 2,01 4,31
O grupo experimental foi composto de cinco meninas e seis meninos, já o grupo
controle foi composto de cinco meninas e nove meninos com características
homogêneas de gênero, peso, estatura e idade.
A escolha da faixa etária deste estudo baseou-se em evidências presentes na
literatura. No estudo de Figura et al. (1991) foi observado que por volta da idade de 7 e
8 anos as crianças já apresentam oscilações corporais semelhantes aos adultos durante a
manutenção da postura ereta, mas tendo em vista que quando as crianças são submetidas
a situações mais desafiadoras essa semelhança com os adultos ocorre tardiamente
(GODOI, 2004).
Existem também indicações de que por volta dos 12 e 13 anos de idade os
indivíduos começam a exibir comportamentos semelhantes aos adultos durante a
Critérios de Inclusão
1. Crianças e adolescentes com Síndrome de Down na faixa etárias entre 07 a 14
anos de idade e diagnosticadas pelo exame do cariótipo;
2. Crianças e adolescentes sem a SD que estivessem caracterizadas com o grupo
experimental.
Critérios de Exclusão
1. Crianças e adolescentes com SD com diagnóstico de Autismo ou outras
disfunções neurológicas diagnosticadas;
2. Crianças e adolescentes sem a síndrome que apresentassem outras disfunções
neurológicas diagnosticadas;
3. Não permanecer na posição ortostática para a filmagem.
5.4 Local
Os participantes desse estudo foram selecionados a partir de levantamento
realizado na cidade de Araras – SP, em uma instituição de educação especial
(Associação de Pais e Amigos) que atende a população local. Entre os participantes, 11
freqüentavam regularmente a instituição, os demais freqüentavam escolas regulares na
cidade.
A avaliação do equilíbrio estático ocorreu nas dependências da própria
instituição, uma vez que a metodologia aplicada permitiu a montagem do equipamento
em diferentes locais.
A escolha pelo local de avaliação foi baseada na possibilidade de ser um
ambiente já conhecido pelas crianças, e pela facilidade em encontrar os participantes.
5.5 Material
Foram utilizados os seguintes materiais para avaliação do equilíbrio estático:
• Fio de prumo;
• Nível;
• Tripé para filmagens;
• Máquina DSC-H2 digital 6.0 mega pixels marca Sony;
• Computador Windows XP;
• Software Corel Draw;
• Windows Movie Maker;
• Marcadores padronizados;
• Fita adesiva dupla face;
• Fita métrica;
• Balança Digital (Welmy digital);
• Óculos de natação vedado;
• Papel amarelo (alvo).
5.6 Experimento Piloto
O experimento piloto realizado antes da avaliação final possibilitou a
identificação de algumas dificuldades. Uma delas estava relacionada com as medidas
antropométricas, vários integrantes do grupo experimental se recusavam de início a ter
suas estatura e massa mensurada.
Outra dificuldade foi a limitação cognitiva, já que alguns participantes não
compreendiam as instruções dadas pela pesquisadora de não se movimentar e de não
falar durante as filmagens, por exemplo. Assim, alguns deles não se mantinham na
posição ortostática, além de andar e brincar no ambiente de filmagem. Uma tentativa foi
pedir à coordenadora da instituição e aos familiares que os acompanhassem na
realização das filmagens e dessem as instruções.
Para a realização da avaliação do equilíbrio estático não se utilizou da antena,
técnica desenvolvida por Baraúna (2004a) para determinação angular, uma vez que as
crianças do GE não se adaptaram com esse método. Por essa razão, foram feitas
modificações sem a antena para atender a coleta de dados com as crianças com SD.
A técnica aplicada no estudo foi a colocação de marcadores de papel adesivo na
região da glabela e eurio a fim de determinar a referência angular. Para solucionar a
preocupação inicial se os marcadores seriam legíveis nas filmagens, foram realizados
vários testes para verificação da eficácia.
No entanto, para a avaliação na condição sem visão, a princípio, utilizou-se uma
venda para a avaliação do equilíbrio estático, mas essa não se mostrou eficiente para o
GE. Por fim, foram utilizados óculos de natação totalmente vedados, com o que se
obteve sucesso para realização das filmagens.
5.7 Avaliação e Procedimentos
Após um pequeno período de adaptação ao ambiente, o participante teve a sua
massa corporal e estatura mensurada, em uma balança digital devidamente aferida pelo
INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade industrial).
Em seguida, os participantes iniciaram os procedimentos experimentais. Foi colocado
em cada participante um marcador na região da glabela para avaliação na vista anterior
e no eurio, servindo como referência para a análise angular em perfil.
Durante a filmagem, cada participante deveria manter uma postura relaxada,
com os braços posicionados ao lado do corpo o mais estável possível, e os pés paralelos
sobre uma superfície plana, previamente marcada para os apoios plantares, tendo ao
fundo uma parede marrom e um fio de prumo, que serviu de referência para a análise do
ângulo, conforme ilustrado na figura 3.
Figura 3. Protocolo de filmagem de Equilíbrio.
Fonte: Baraúna (2006).
As crianças de ambos os grupos foram filmadas na vista anterior (plano frontal)
e na vista de perfil direito (plano sagital).
Na filmagem na condição de olhos abertos foi pedido ao participante que olhasse
para um alvo posicionado na parede frontal da sala, na altura dos olhos. Este alvo foi
formado por um papel amarelo em formato circular.
Nas filmagens nas condições de olhos fechados, foi utilizado um óculos de
natação totalmente vedado,
com a finalidade do participante não ter nenhuma
informação visual.
Durante o experimento a pesquisadora ficou ao lado dos participantes para
maior segurança.
Três participantes foram excluídos do grupo experimental (um do grupo de 9
anos, um do grupo de 12 anos e um do grupo de 14 anos) por não permanecerem na
posição ortostática e, por isso, não puderam ser filmados.
Inicialmente, as crianças foram posicionadas de modo que os pontos
antropométricos previamente marcados com ponto adesivo coincidissem com o fio de
prumo, tanto ântero-posterior (glabela) como no perfil direito (eurio) e, para a formação
do ângulo, foi traçada uma reta ao vértice, que é perpendicular ao fio de prumo para
determinação do ponto de interseção, conforme ilustrado nas figuras 4 e 5.
Figura. 4 Figura. 5
Figuras 4 e 5. Marcação dos pontos em relação ao fio de prumo e vértice para a
determinação do ângulo.
Para servir como base de registros dos ângulos durante a realização da filmagem
de perfil direito, o fio de prumo passou pelo eurio e foi até o maléolo fibular.
Na filmagem na vista anterior, o fio de prumo foi posicionado sobre a glabela e a
linha mediana do corpo, a fim de se avaliarem as oscilações no plano frontal.
A câmera filmadora foi posicionada sobre um tripé com prumo de superfície e
em nível, a uma distância de 2,70 metros e a uma altura de 1,00 metro do solo; sendo
assim, mantidas para a filmagem de todos os indivíduos. O tempo de exposição nas
filmagens foi de 30 segundos para cada postura: vista anterior nas condições com visão
e sem visão e perfil direito nas condições com visão e sem visão.
Para verificar as oscilações do corpo em equilíbrio estático, foi utilizado a
Biofotogrametria Computadorizada como instrumento quantificador angular, sendo
aplicado o teste de Romberg (SILVA, 2005).
A fim de se obter o momento de maior oscilação ântero-posterior (plano sagital)
na condição com visão e sem visão, e latero-lateral (plano frontal) na condição com
visão e sem visão, as imagens foram analisadas quadro a quadro pelo programa
Windows Movie Maker, e no momento de maior oscilação de cada plano a imagem foi
selecionada e analisada pelo software Corel Draw (RICIERI, 2005) através da
Biofotogrametria Computadorizada, determinando-se os valores angulares de maneira
precisa e fidedigna.
5.8 Tratamento e Análise dos Dados
Os dados fornecidos pelo programa Corel Draw foram apresentados em uma
planilha Excel, onde sofreram um processo de Importação, Transformação e Carga para
o sistema SAS
1
, no qual foram efetuados todos os cálculos estatísticos, através do
processo de exportação dinâmica de dados.
Nesse estudo foi proposta como forma de análise para a comparação do efeito da
visão, o cálculo da diferença do número de oscilações de cada criança com visão e sem
visão.
Diferença = Com visão – Sem visão
Por ser adotada esta fórmula de subtração, medidas de diferença negativas
indicam maior oscilação na condição “sem visão” enquanto que medidas positivas
indicam maiores ângulos de oscilação “com visão”.
Para quantificar os graus de oscilação ântero-posterior, foi realizada a soma dos
desvios da oscilação tanto anterior quanto posterior e de latero-lateral a soma das
oscilações para direita e para esquerda.
O nível de significância usado para todas as análises estatísticas foi de p<0,05.
5.8.1 Testes para dados Pareados
Como cada criança foi avaliada em duas condições (Com visão e Sem visão) e
um dos questionamentos levantados é o efeito da visão sobre os índices de oscilação
frontal e sagital observados, decidiu-se a aplicação de um teste para dados pareados uma
vez que cada criança pode ser controle de si mesma.
Esta técnica é bastante recomendável nesta situação, pois permite a completa
exclusão de fatores pessoais de cada um dos voluntários uma vez que este teste se
baseia na diferença entre as medidas observadas na mesma criança com e sem o sentido
da visão.
1
SAS Institute Inc. The SAS System release 8.02. SAS Institute Inc, Cary:NC, 1999.
Neste teste, são calculadas as diferenças entre os valores observados nas duas
condições e em seguida é aplicado um teste para a hipótese de que a média destas
diferenças é 0. Sendo assim, desta forma fica enunciada a hipótese de nulidade para este
teste:
H
0
:
µ
=0.
Se não houver indícios para rejeição da hipótese de nulidade, não se tem
indicações válidas de que as diferenças observadas entre as medidas obtidas com e sem
visão sejam determinadas por esta diferença, mas sim pelo acaso. Por outro lado, no
caso da existência de indícios para rejeição da hipótese de nulidade (H
0
), então é
assumida outra hipótese como verdadeira: a hipótese alternativa (H
a
), da seguinte forma
enunciada:
H
a
:
µ
≠0.
A hipótese alternativa dá suporte à conclusão de que o efeito em estudo (visão)
afeta a média verdadeira (populacional) da oscilação em estudo.
Para análise de dados pareados dois se mostraram necessários no presente
estudo: o teste t de Student (paramétrico) e o teste das ordens assinaladas (não
paramétrico).
Estudos de suposições aplicados previamente aos testes indicaram quais eram os
testes mais apropriados, uma vez que os dados apresentaram indícios de normalidade,
na maioria dos casos, o que permite a aplicação do teste t de Student e, quando a
normalidade não pode ser admitida, foi admitido à simetria, fator que determina a
aplicação do teste de Wilcoxon das Ordens Assinaladas.
Para que se testasse a validade da pressuposição de normalidade foi aplicado o
teste de Shapiro-Wilk apropriado para amostras pequenas, onde se verificou na amostra
estudada que o melhor teste é o das ordens assinaladas (não paramétrico) e teste t
student (paramétrico).
Por fim, ficou estabelecida a aplicação do teste em cada uma das formas de
oscilação medida (frontal e sagital) de maneira independente para cada grupo. Também,
com a finalidade de verificar-se o efeito da visão sobre as oscilações no plano Frontal e
Sagital, foi estabelecida à necessidade da aplicação do teste para o conjunto de crianças
dos dois grupos, ou seja, estabeleceu-se o grupo geral (experimental e controle).
5.8.2 Análise de Variância
A análise de variância é aplicada para comparar as médias dos grupos. Diferente
do efeito da visão que foi tratado através de testes para dados pareados, esta nova
análise deve se embasar na independência dos dois grupos (experimental e controle).
A análise de variância foi feita de maneira independente para cada uma das
condições experimentais definidas: oscilação frontal com visão, oscilação frontal sem
visão, oscilação sagital com visão e oscilação sagital sem visão, em cada um dos
subitens que se seguem.
Preliminarmente ao desenvolvimento da análise de variância foi conduzido um
estudo de suposições a fim de se garantir a adequação da aplicação desta técnica
estatística no conjunto de dados e em seguida foi aplicado o teste de Tukey para
comparação das médias.
5.9 Análise Estatística
Para análise estatística foi utilizado o teste de dados pareados, dentre eles o teste
de Wilcoxon das Ordens Assinaladas no grupo geral e teste t de student no grupo Down
e controle.
E para comparar as médias dos grupos foi utilizada análise de variância,
aplicando o teste de Tukey.
6. RESULTADOS
Para facilitar o entendimento dos resultados, estes estão apresentados em duas
partes. Inicialmente apresentaremos os resultados referentes aos dados pareados, no
plano frontal e sagital. Na segunda parte, os resultados referentes às análises das
variâncias nas oscilações no plano frontal, com e sem visão, em seguida, nas oscilações
no plano sagital com e sem visão.
As médias de oscilação dos grupos experimental e controle, no plano frontal
(latero-lateral) com e sem visão e sagital (ântero-posterior) com e sem visão, são
apresentados na Tabela 3.
Tabela 3. Médias de oscilação dos grupos experimental e controle respectivamente.
OSC. FRONTAL
COM VISÃO
OSC. FRONTAL
SEM VISÃO
OSC. SAGITAL
COM VISÃO
OSC. SAGITAL
SEM VISÃO
SUJEITOS
G E
G C
G E
G C
G E
G C
G E
G C
1
30 12 30 17 16 14 18 23
2
41 6 58 16 13 9 26 16
3
9 8 54 17 27 8 27 6
4
10 7 32 9 22 17 15 9
5
19 14 21 26 29 15 32 21
6
14 7 32 11 33 8 24 12
7
15 7 26 6 22 9 23 15
8
13
10 14 10
17
20 10
24
9
14 16 14 13 18 24 30 9
10
6 12 11 10 22 13 18 15
11
16 13 44 13 20 22 30 15
12
- 8 - 5 - 4 - 14
13
- 14 - 14 - 18 - 14
14
- 8 - 11 - 11 - 23
6.1. Dados Pareados
6.1.2. Oscilação Frontal (Latero-Lateral)
Uma vez determinados os testes mais apropriados, parte-se para a análise dos
resultados finais no plano Frontal apresentado na Tabela 4.
Tabela 4. Média, desvio padrão e teste para dados pareados apropriados de acordo
com o estudo de suposições na oscilação Frontal.
Média da Desvio Valor-p
Grupo diferença padrão
Geral (GG)
-7.4000 11.3468 0.000603
**
Controle
-2.5714 4.8787 0.070257
ns
Experimental
-13.5455 14.2784 0.010397
*
** Nível de significância (p<0,01), * Nível de significância (p<0,05).
No caso do grupo geral, o teste de Wilcoxon das Ordens assinaladas nos dá
fortes indícios (p<0,01) da existência de diferença entre as médias de oscilação frontal
com visão e sem visão.
Como as médias são negativas, há indícios de que a oscilação é maior na
condição sem visão. No GE também há indícios (p<0,05) de que a oscilação é maior na
condição sem visão e a média é maior que no grupo geral, apesar de ser menos
significativa. Tal efeito ocorre em função da redução do tamanho da amostra que torna
o teste estatístico mais exigente conforme ilustra a Figura 6.
30.55
B
13.16
B
20.56
A
10.14
A
12.71
A
17.00
A
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
com visão sem visão com visão sem visão com visão sem visão
Geral Controle Experimental
Visão(Grupo)
Oscilação (º)
Figura 6. Médias com letras iguais não apresentam diferença significativa da
oscilação com e sem visão pelo teste para dados pareados selecionado no nível de
significância de 5% no plano Frontal.
Contudo, foi observado que em todos os casos a oscilação frontal apresenta
média numericamente maior sem visão e que a menor diferença ocorre justamente no
grupo controle, o único não significativo no nível de significância de 5%.
Por fim, se respeitado o nível de significância de 5%, não haveria indícios de
diferença entre as medidas de oscilação Com e Sem visão no grupo controle. Entretanto,
o valor-p (0,07) excede em muito o nível de significância previamente estabelecido de
5%. Sendo assim apesar de não significativa, também não pode ser desconsiderada a
existência de fracos indícios (p<0,10) da existência de diferenças entre as médias de
oscilação com e sem visão. Mas ela se mostra menor em termos numéricos à diferença
de oscilação do grupo experimental.
Mas ficou evidenciado que na amostra geral e no grupo experimental existe
significância de p<0,05 entre as medidas de oscilação com e sem visão. A diferença não
é tão evidente no grupo controle no qual há uma maior sobreposição dos intervalos de
confiança além de uma diferença relativamente pequena entre as médias.
6.1.3. Oscilação Sagital (Ântero-Posterior)
No plano Sagital, não são encontrados indícios da existência de efeito
significativo da visão sobre a oscilação sagital uma vez que o valor-p é maior que 0,05
em todos os grupos, conforme apresentados na Tabela 5.
Tabela 5. Média, desvio padrão e teste para dados pareados apropriados de acordo
com o estudo de suposições nas oscilações sagital.
Média da Desvio Valor-p
Grupo diferença padrão
Geral -1.52000 7.64918 0.33034 ns
Controle -1.71429 7.83904 0.42796 ns
Experimental -1.27273 7.77291 0.59898 ns
Observa-se que a variabilidade é similar ao observado no caso da oscilação
frontal, entretanto, as médias são muito mais parecidas. Observa-se uma maior
sobreposição dos limites de confiança, conforme ilustra a Figura 7.
23.00
A
21.73
A
15.43
A
13.71
A
18.76
A
17.24
A
0
5
10
15
20
25
30
com visão sem visão com visão sem visão com visão sem visão
Geral Controle Experimental
Visão(Grupo)
Oscilação (º)
Figura 7. Médias com letras iguais não apresentam diferença significativa pelo teste
para dados pareados selecionado no nível de significância de 5% no plano Sagital.
6.2. Análise das Variâncias
6.2.1. Oscilação Frontal com Visão
As médias dos grupos comparados pela análise de variâncias, mostraram
indícios de (p<0,05) da existência de diferenças entre as médias de oscilação frontal
com visão no GC e GE. As médias podem ser observadas na Tabela 6.
Tabela 6. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey calculado
com nível de significância de 5% na oscilação Frontal com visão.
Desvio
Grupo Média padrão Valor F Pr> F
Controle 10.1428571 3.2783003 6.21 0.02*
Experimental 17.000000 10.1094016
A avaliação das médias originais de oscilação Frontal com visão permite
concluir que a média de oscilação do GE é significativamente maior que a do GC,
conforme ilustra a Figura 8.
10.14
B
17.00
A
0
5
10
15
20
25
Controle Experimental
Grupo
Oscilação (º)
Figura 8. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação frontal
com visão nos grupos estudados.
6.2.2. Oscilação Frontal sem visão
A análise de variância na oscilação frontal sem visão nos dá fortes indícios
(p<0,01) da existência de diferenças entre as médias verdadeiras de oscilação frontal
sem visão no GC e GE. As médias podem ser observadas na Tabela 7.
Tabela 7. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey calculado
com nível de significância de 5% na oscilação Frontal sem visão.
Desvio
Grupo Média padrão Valor F Pr > F
Controle 12.7142857 5.2977291 17.59 0.0003**
Experimental 30.5454545 15.9082597
** Nível de significância (p<0,01).
A avaliação das médias originais permite concluir que a média de oscilação do
GE é significativamente maior que a do GC, conforme ilustra a Figura 9.
30.55
A
12.71
B
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Controle Experimental
Grupo
Oscilação (º)
Figura 9. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação frontal sem
visão nos grupos estudados.
6.2.3. Oscilação Sagital com Visão
Na análise de variâncias na oscilação Sagital com visão, nos dá fortes indícios
(p<0,01) da existência de diferenças entre as médias verdadeiras de oscilação sagital
com visão no GC e GE. As médias podem ser observadas na Tabela 8.
Tabela 8. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey calculado
com nível de significância de 5% na oscilação Sagital com visão.
Desvio
Grupo Média padrão Valor F Pr > F
Controle 13.7142857 5.9281411 11.19 0.0028**
Experimental 21.7272727 5.9680970
** Nível de significância (p<0,01).
A avaliação das médias originais permite concluir que a média de oscilação do
GE é significativamente maior que a do GC, conforme ilustra a Figura 10.
21.73
A
13.71
B
0
5
10
15
20
25
30
Controle experimental
Grupo
Oscilação (º)
Figura 10. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação sagital com
visão nos grupos estudados.
6.2.4. Oscilação Sagital sem Visão
Na análise de variâncias da oscilação Sagital sem visão, nos dá fortes indícios
(p<0,01) da existência de diferenças entre as médias verdadeiras de oscilação sagital
sem visão no GC e GE. As médias podem ser observadas na Tabela 9.
Tabela 9. Médias originais, desvios-padrão, e grupos do teste de Tukey calculado
com nível de significância de 5% na oscilação Sagital sem visão.
Desvio
Grupo Média padrão Valor F Pr > F
Controle 15.4285714 5.5982729 9.07 0.0062**
Experimental 23.0000000 6.9856997
** Nível de significância (p<0,01).
A avaliação das médias originais permite concluir que a média de oscilação do
GE é significativamente maior que a do GC, conforme ilustra a Figura 11.
23.00
A
15.43
B
0
5
10
15
20
25
30
Controle Experimental
Grupo
Oscilação (º)
Figura 11. Médias e limites do intervalo de confiança (95%) da oscilação sagital sem
visão nos grupos estudados.
7. DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo avaliar o equilíbrio estático de crianças e
adolescentes com SD e comparar as oscilações nas condições com e sem informação
visual. A partir dos resultados obtidos, vários aspectos merecem atenção. Inicialmente,
discutiremos os resultados referentes às diferenças de oscilações observadas durante a
manutenção da postura ereta. Posteriormente são discutidas as diferenças nas oscilações
sem a informação visual.
A compreensão e a quantificação dos movimentos do corpo humano têm
despertado grandes interesses em diferentes áreas de conhecimento. A busca de métodos
avaliativos eficazes e precisos tem sido uma constante para planejar e programar uma
intervenção efetiva.
Inúmeros são os métodos e instrumentos desenvolvidos para a realização de
avaliações em equilíbrio estático, porém, apesar dos grandes avanços tecnológicos,
ainda hoje é restrita a grandes centros, em função de serem onerosos.
Diante desse fato, surgiu a necessidade da viabilização de instrumentos que
possam ser implementados com baixo custo, sendo ao mesmo tempo eficazes na
quantificação do equilíbrio estático.
O método utilizado nesse estudo foi a Biofotogrametria Computadorizada que,
além de ser um método fidedigno aos resultados apurados, de alta precisão e
conseqüentemente confiável, permite ainda registrar a imagem em arquivo,
possibilitando comparação posterior e mensuração sempre que necessário (RICIERI,
2005). Na avaliação do equilíbrio estático mostrou-se de fácil aplicação como
descreveram Guimarães (2003); Presumido (1995); Baraúna et al. (2006); Baraúna et al.
(2003); Baraúna et al. (2004a).
Utilizou-se neste estudo a aplicação do teste de Romberg pela praticidade.
Entretanto, este é considerado suficiente apenas para a qualificação do equilíbrio em
bom ou ruim, pois se baseia na observação. O teste não nos permite a reprodução
fidedigna por outro avaliador como também a realização de comparações durante o
tratamento, tornando-o um instrumento de medida frágil e muito susceptível ao erro
(BARAÚNA, 2004a).
A importância do registro do equilíbrio quantificado possibilita sua mensuração
científica além de compará-lo ao padrão de normalidade, e a partir da quantificação se
torna mais claro entender o fenômeno que se está pesquisando. Assim, o terapeuta terá
mais recursos para avaliar ou mesmo alterar algumas técnicas de tratamento, não apenas
pelos sintomas e sinais que se apresentam, mas também pelo seu equilíbrio
quantificado, que poderá ser um elemento norteador no processo de seleção de
intervenções ou mesmo no processo de estimulação.
A manutenção da postura ereta envolve ajustes corporais constantes e coerentes
com o objetivo de manter os segmentos corporais alinhados e orientados
apropriadamente de acordo com a tarefa (HORAK e MACPHERSON, 1996). Esta
tarefa requer um intricado relacionamento entre informação sensorial e ação motora
(BARELA, JEKA, CLARK, 2003).
Shumway-Cook e Woollacott (2003) relatam que no processo da manutenção da
postura vertical, empregamos múltiplas referências sensoriais, incluindo a gravidade
(vestibular), superfície de apoio (sistema somatossensorial), e a relação do corpo com o
ambiente (sistema visual). Estas informações sensoriais notificam a posição relativa
dos segmentos corporais. Todas essas informações são utilizadas para estimar e
antecipar as forças que agem no corpo e, juntamente com a atividade muscular
apropriada para manter a posição corporal desejada (HORAK e MACPHERSON,
1996).
De maneira geral, foram observadas mudanças em relação às oscilações nas
crianças com SD nas direções ântero-posterior e latero-lateral tanto para a condição com
visão quanto para a condição sem visão. Crianças com SD apresentaram um
desempenho inferior às crianças do grupo controle. Nesse caso, o desempenho está
relacionado com a quantidade de oscilação corporal. Como as crianças com SD
apresentaram uma oscilação corporal maior, conseqüentemente apresentaram um
desempenho inferior às crianças controle.
Para alguns autores, o fato de crianças com SD oscilarem mais
(BUTTERWORTH, CICCHETT, 1978; KOKUBUN et al. 1997; VUILLERME,
MARIN, DEBÚ, 2001) poderia ser decorrente da dificuldade para captar as informações
sensoriais que determinem a posição do corpo no espaço e a velocidade que o corpo está
se movendo. Dijkstra et al. (1994); Jeka et al. (1998) observaram em seus estudos que
indivíduos normais utilizam as informações sensoriais referentes à posição e velocidade
do corpo.
Indivíduos com SD parecem ter dificuldade em estimar a posição e velocidade
do corpo no espaço. Isto parece ocorrer principalmente quando a informação
proveniente de algum sistema sensorial é retirada ou manipulada, tornando-se maior a
oscilação corporal entre indivíduos com SD e controle (VUILLERME, MARIN, DEBÚ,
2001; WEBBER et al. 2004).
No processo de integração sensorial, as informações sensoriais são integradas
pelo sistema de controle postural e pesos (valor de importância) são dados a cada uma
destas informações visual, vestibular e somatossensorial para tornar o controle postural
um processo mais flexível, em função das constantes mudanças na relação do indivíduo
com o ambiente (OIE, KIEMEL, JEKA, 2002).
Segundo os autores Jeka, Oie, Kiemel (2000) o sistema de controle postural de
forma dinâmica, atribui um peso ou valor de importância a cada tipo de informação
sensorial que depende, basicamente, do contexto onde a tarefa postural está sendo
realizada com o objetivo de gerar uma informação mais precisa do posicionamento dos
segmentos corporais e do centro de massa do corpo no espaço.
Assim, dependendo da tarefa, uma informação sensorial pode torna-se mais
preponderante do que outras, porém, em outra situação esta preponderância pode ser
alterada ou até mesmo invertida. Sendo assim, por exemplo: quando uma pessoa
permanece em postura ereta em um ambiente com pouca ou nenhuma iluminação há
uma diminuição do peso dado às informações visuais, sobressaindo as informações
somatossensoriais e vestibulares para a indicação da posição e velocidade de
deslocamento do centro de massa do corpo (OIE, KIEMEL, JEKA, 2002; HORAK e
MACPHERSON, 1996).
Nos estudos de Butterworth, Cicchetti (1978) e Wade, Emmerik, Kernozek
(2000) foram analisadas crianças com idade média de 2 anos e de 10 anos
respectivamente. O controle postural foi avaliado utilizando-se o paradigma da sala
móvel e os autores demonstraram que crianças e adolescentes com SD foram mais
influenciados pela visão do que as crianças normais.
Com base nesta perspectiva, crianças com SD seriam menos eficientes na
seleção e utilização de informações sensoriais adequadas ao contexto em que a tarefa é
realizada.
Os resultados nesse estudo verificaram que durante as tentativas em que a
informação visual não estava disponível, foi observada maior oscilação dos grupos
testados, quando comparada com a condição onde a visão estava preservada. O fato é
que as oscilações foram maiores nas condições sem visão do que na condição com
visão, nas direções ântero-posterior e latero-lateral.
Estes resultados conferem com os estudos de Shumway - Cook e Woollacott
(1985); Riach e Starkes (1993), que apontam um aumento da oscilação corporal quando
a informação sensorial é retirada ou manipulada. Possivelmente essa diferença poderia
ser o contexto onde a tarefa está sendo executada. O ato de permanecer na postura ereta
em um contexto no qual não há nenhum tipo de manipulação da informação sensorial é
aparentemente mais simples e não exige muita adaptação do sistema do controle
postural, mas quando a informação visual é retirada ou manipulada, o contexto é mais
complexo, exigindo maior participação desse sistema.
Os resultados deste estudo revelaram que as crianças com SD, avaliadas nas
duas condições – com e sem visão, e sendo considerado controle de si mesmas -
apresentaram significância na oscilação latero-lateral (Plano Frontal), não ocorrendo o
mesmo na situação ântero-posterior (Plano Sagital).
Estes resultados condizem com os dados de Oliveira e Barreto (2005) ao
avaliarem indivíduos portadores de deficiência visual adquirida e indivíduos com visão
normal na plataforma de força. Os autores observaram que os deficientes visuais
apresentaram significantemente maior oscilação latero-lateral, porém, no sentido ântero-
posterior não observaram diferença significativa entre os grupos.
No entanto, o estudo de Gomes (2007) revelou que adultos com SD oscilam
mais que adultos normais, mas esse comportamento não ocorreu em situações onde uma
informação sensorial está evidenciada, indicando que os sistemas de controle postural
de ambos os grupos apresentaram funcionamento do controle postural similar.
O sistema visual é mais fácil de ser manipulado, por esta razão, diversos estudos
verificaram o controle postural a partir da sua manipulação ou ausência (PAULUS et al.
1989; PAULUS, STRAUBE, BRANDT, 1984).
Os mesmo autores verificaram que a oscilação corporal na postura ereta quase
dobra quando a informação visual está ausente ou manipulada, seja pelo ato de fechar os
olhos, ou deixar o ambiente escuro.
Vários estudos foram realizados procurando examinar a predominância das
informações visuais no controle postural em crianças (RIACH e HAYES, 1987; RIACH
e STARKES, 1989; PORTFORS-YEOMANS, RIACH, 1995).
Riach e Hayes (1987) verificaram que a informação visual é fundamental para
crianças entre 2 e 3 anos. Em crianças mais velhas entre 4 e 6 anos de idade, a
disponibilidade de informação parece produzir pouca melhora na manutenção da
postura ereta.
Um segundo ponto a ser abordado em relação às diferenças encontradas no
equilíbrio estático de crianças com SD e normais, poderia ser decorrente dos atrasos nos
marcos motores em crianças com SD. Estudos têm sugerido alterações no
desenvolvimento como habilidades sensório-motoras, fraqueza muscular, fraqueza
exarcebada nas articulações e hipotonia e hipoplasia do cerebelo.
Kokubun et al. (1997) comparou o equilíbrio em apoio unipodal de crianças com
SD com crianças com outras formas de deficiência mental, e os resultados mostraram
que a média da magnitude da oscilação corporal das crianças com SD e com deficiência
mental não tiveram significância, contudo as oscilações de freqüências foram mais altas
nas crianças com SD. Os autores sugerem que estas freqüências maiores nas crianças
com SD podem estar relacionas a hipotonia muscular.
Desta forma, o presente estudo mostrou que as crianças com SD oscilam mais
que as crianças do grupo controle, e quando a informação visual é ausente às oscilações
das crianças com SD são significantemente maiores comparadas com as crianças
controle.
8. CONCLUSÃO
O grupo de crianças e adolescentes com Síndrome de Down apresentou maior
oscilação no equilíbrio estático quando comparado ao grupo controle a partir da
avaliação pela Biofotogrametria Computadorizada.
Na apresentação dos dados pareados, os integrantes do grupo experimental,
apresentaram oscilação latero-lateral significantemente maior do que a oscilação ântero-
posterior.
Na análise de variância, o grupo experimental teve maior oscilação nos dois
planos: Frontal e Sagital, oscilando mais no equilíbrio latero-lateral e ântero-posterior
quando comparado ao grupo controle.
Quando a informação visual foi retirada o grupo experimental apresentou maior
oscilação ântero-posterior e latero-lateral quando comparado ao grupo controle.
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ANEXO 1
ANEXO 2
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