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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Ecocardiografia fetal no primeiro trimestre da gestação
Sandra Regina Marques Carvalho
Ribeirão Preto – São Paulo
2006
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ii
Sandra Regina Marques Carvalho
Ecocardiografia fetal no primeiro trimestre da gestação
Dissertação de Mestrado, apresentada ao
Programa de Ginecologia e Obstetrícia do
Curso de Pós Graduação da FMRP – USP.
Área de Concentração: Ginecologia e Obstetrícia
Orientador: Aderson Tadeu Berezowski
Ribeirão Preto – São Paulo
2006
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iii
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Carvalho, Sandra Regina Marques
Ecocardiografia fetal no primeiro trimestre da gestação.
Ribeirão Preto, 2006.
44 p. : il. ; 30cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Ginecologia e
Obstetrícia.
Orientador: Berezowski, Aderson Tadeu.
1. Ecocardiografia fetal. 2. Primeiro trimestre. 3. Ultra-
sonografia transvaginal. 4. Diagnóstico pré-natal. 5. Gravidez
normal.
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus pais e a minha família
pelo amor, compreensão, apoio e estímulo
à minha formação pessoal e profissional.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr.Sérgio Pereira Cunha, que permitiu meu ingresso no
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto.
Ao Prof. Dr. Aderson Tadeu Berezowski, pela amizade, incentivo e apoio
sempre presente em todos os momentos, pela oportunidade de trabalhar com
ecocardiografia na área de medicina fetal e pela orientação no desenvolvimento deste
trabalho.
A Prof. Dra. Maria Célia Mendes, pela amizade, auxílio na aprendizagem do
exame ultra-sonográfico obstétrico de primeiro trimestre, encaminhamento das pacientes
para o meu estudo, e principalmente, pela amizade e pelo estímulo em todos os momentos.
Ao Prof. Dr. Omero Poli Neto, pela amizade, carinho e interesse na
assessoria da análise estatística e orientação no desenvolvimento deste trabalho.
A todos os Professores do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia .do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto pela oportunidade de dar
continuidade a minha formação profissional.
A todos, que de alguma forma, contribuíram para a minha formação e para o
desenvolvimento deste trabalho.
vi
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..................................................................................................................1
OBJETIVOS.....................................................................................................................10
POPULAÇÃO E MÉTODOS.........................................................................................12
RESULTADOS ................................................................................................................19
DISCUSSÃO.....................................................................................................................25
CONCLUSÕES................................................................................................................35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................37
vii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Desenho esquemático dos cortes ecocardiográfico básicos utilizados,
demonstrando como foram realizadas as medidas dos diâmetros ........................................16
Figura 2: Imagens obtidas dos cortes ecocardiográficos básicos utilizados. A: Plano
quatro câmaras, B: Eixo longo, C: Eixo curto......................................................................18
Figura 3: Representação gráfica da relação entre os diâmetros dos anéis valvares
mitral, tricúspide e o diâmetro do comprimento crânio-nádegas em milímetros .................23
Figura 4: Representação gráfica da relação entre os diâmetros dos anéis valvares
aórtico e pulmonar e o diâmetro do comprimento crânio-nádegas em milímetros ..............23
viii
RESUMO
ix
RESUMO
CARVALHO, S. R. M. Ecocardiografia fetal no primeiro trimestre da gestação. 2006.
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo.
Os objetivos deste estudo foram determinar o índice sucesso na realização de um
ecocardiograma fetal completo entre a 11ª e a 14ª semanas, estabelecer a semana mais
adequada para a realização de um exame completo, mensurar os diâmetros dos anéis das
valvas cardíacas e comparar os diâmetros obtidos com o comprimento crânio-nádegas
(CCN) correlacionando a evolução das dimensões cardíacas com o crescimento fetal nesta
fase evolutiva.
Avaliamos por ecocardiografia 46 fetos que apresentavam translucência nucal e avaliação
Doppler do fluxo do ducto venoso normais. O estudo ecocardiográfico fetal foi realizado
por via transvaginal, entre a 11ª e a 14ª semanas, com intervalos seriados de uma semana.
Em cada exame, foram obtidos os três principais planos ecocardiográficos básicos e os
diâmetros das valvas aórtica, pulmonar, mitral e tricúspide. As medidas dos diâmetros
valvares foram comparadas ao diâmetro do CCN.
Os resultados demonstraram uma taxa de sucesso na obtenção de um ecocardiograma
completo de 37% na 11ª semana, de 85% na 12ª semana e de 100% entre a 13ª e a 14ª
semanas. O corte mais freqüentemente obtido, nas duas primeiras semanas, foi o eixo longo
e o mais difícil de ser visibilizado foi o eixo curto. As curvas de crescimento dos diâmetros
das valvas mitral, tricúspide, aórtica e pulmonar demonstraram uma correlação linear com o
crescimento fetal com valores de
r² de 0,74, 0,75, 0,77 e 0,73. Não houve diferença
x
estatisticamente significativa entre os diâmetros das valvas atrioventriculares e entre os
diâmetros das valvas ventriculoarteriais.
A obtenção dos três planos ecocardiográficos básicos em 85% dos casos na 12ª semana e
100% dos casos, a partir da 13ª semana, demonstra que é possível a realização de um
ecocardiograma fetal completo no primeiro trimeste da gestação, por via transvaginal.
Houve correlação positiva entre os diâmetros valvares e o CCN demonstrando uma curva
de crescimento neste período. A comparação entre diâmetros valvares mitral e tricúspide,
do mesmo modo que, a comparação entre os diâmetros valvares aórtico e pulmonar não
apresentaram diferenças estatisticamente significativas, sugerindo não haver dominância no
tamanho destas estruturas, nesta fase do desenvolvimento em fetos normais.
Palavras-chave: Ecocardiografia Fetal, Primeiro Trimestre, Ultra-sonografia Transvaginal,
Gravidez Normal, Diagnóstico Pré-natal.
xi
ABSTRACT
xii
ABSTRACT
Carvalho, S.R.M. Fist trimester fetal echocardiography.
The aim of this study was to assess the feasibility of performing a complete
echocardiography study during the first trimester of pregnancy by transvaginal approach
and to establish the best week to accomplish a complete evaluation. A correlation between
the measurements of the diameters of the cardiac valves and the gestational age along this
period of the fetal life was made. Forty-six fetuses with normal nuchal translucency and
Doppler evaluation of the venous duct were submitted to fetal echocardiography studies by
transvaginal approach between the 11 and 14 weeks of gestation with a week interval. The
following measurements were obtained: mitral, tricuspid, aortic and pulmonary valves
diameters and the crown-rump length (CRL). The obtained results of the cardiac
dimensions were compared with the CRL in the four weeks determinations. The rates of
complete echocardiography evaluation were 37%, 85% and 100% at 11, 12 and 13 - 14
weeks, respectively. The longitudinal view was the easiest to obtain (100% at 12 weeks)
and the short view was the most difficult one. There was no statistically significant
difference between neither the diameters of the mitral and tricuspid nor the aortic and
pulmonary valves. The diameters of the valves were correlated with the CRL and a linear
growing curve was obtained with values of r
2
of 0.74, 0.75, 0.77 and 0.73 respectively. The
study demonstrated the feasibility of a complete fetal echocardiography evaluation by
transvaginal approach during the first trimester of gestation. The rate of a complete
evaluation increased along the period and reached 100% at 13 weeks. The longitudinal
view was the easiest to obtain with a success rate of 100% at 12 week. There was a linear
correlation between de cardiac valves diameters and the cranial caudal measurement
revealing a relationship between the cardiac and fetal development during this phase of
xiii
fetal life. The absence of statistically significant difference between the left and right valves
dimensions possibly means that there is no predominance of right or left chambers during
this period of evaluation.
KeyWords: Fetal Echocardiography, First Trimester, Transvaginal Ultrasound, Normal
Pregnancies, Prenatal Diagnosis.
1
INTRODUÇÃO
2
INTRODUÇÃO
As cardiopatias congênitas são as malformações mais freqüentes ao
nascimento apresentando incidência estimada entre 3,5 a 12 em cada mil recém-nascidos
(HOFFMAN, 1995a).
As malformações cardíacas, quando ocorrem isoladamente, são seis vezes
mais freqüentes que as anomalias cromossômicas e quatro vezes mais freqüentes que as
anomalias do tubo neural, embora a associação entre cardiopatia congênita e anomalia
cromossômica ou outras anomalias extracardíacas seja comum (SMALL; COPEL, 2004).
Considerando-se a elevada taxa de abortamento que ocorre no primeiro
trimestre, em geral causada pela presença de anomalias cromossômicas e anomalias
estruturais graves, estima-se que a incidência de cardiopatia congênita intra-útero seja até
cinco vezes maior que no neonato.Não há, porém, estudos de necropsia, realizados nesta
fase, que possam demonstrar a real incidência desses defeitos (HOFFMAN, 1995b).
O desenvolvimento anormal do coração ou grandes vasos ocorre,
principalmente, nas primeiras oito semanas de gestação, período que corresponde a
embriogênese cardíaca. Na maioria dos casos, não é possível determinar o(s) fator(es)
teratogênicos incidente(s), apontando-se para uma etiologia multifatorial, onde vários
fatores de risco (genéticos, ambientais, químicos e maternos) atuam de forma isolada ou
associada. Os principais mecanismos patogênicos devem-se a anormalidades na migração
do tecido ectomensequimal, no fluxo sangüíneo intracardíaco, na matriz celular, no
crescimento alvo, no situs e looping cardíaco e na morte celular (ROSE; CLARCK, 1992).
3
Aproximadamente 40% dos neonatos com cardiopatia congênita são
portadores de malformações cardíacas complexas, isto é, apresentam associações de
defeitos graves intracavitários e/ou dos grandes vasos. Estas formas de cardiopatia são a
causa principal de mortalidade no período neonatal e na infância, representando
aproximadamente 50% do total das causas de óbito por malformações congênitas
(HOFFMAN; CHRISTIANSON, 1978; GEMBRUCH, 1997).
Embora a evolução da cardiologia pediátrica possibilite o diagnóstico e
tratamento das cardiopatias congênitas após o nascimento, a elevada morbimortalidade no
período perinatal decorrente dessas anomalias, determinou a necessidade de uma
metodologia de diagnóstico pré-natal que permitisse a programação de uma melhor
assistência ao feto e ao neonato portador destas malformações.
Na década de 1980, a melhoria da qualidade dos equipamentos de ultra-
sonografia permitiu a aquisição de imagens bidimensionais em tempo real e surgiram os
primeiros relatos da correlação da anatomia cardíaca fetal normal com as imagens
adquiridas em tempo real pelo ecocardiograma fetal (ALLAN et al., 1980; SAHN et al.,
1980).
O ecocardiograma permitiu a avaliação do anatomofuncional do coração
fetal, a partir do segundo trimestre da gestação, constituindo-se no principal método de
diagnóstico das malformações cardíacas fetais com excelente correlação com o diagnóstico
pós-natal. Este método possibilitou a programação de melhor assistência tanto no período
pré-natal como no período pós-natal, com o objetivo de melhorar o prognóstico das
cardiopatias congênitas (ALLAN et al., 1984; ALLAN et al., 1994).
4
O ecocardiograma fetal era, em princípio, indicado quase que
exclusivamente na presença de fatores de risco materno para ocorrência de cardiopatias ou
na presença de outras malformações fetais diagnosticadas pelo ultra-som obstétrico. Porém,
a elevada prevalência destas malformações observada em neonatos, na ausência destes
fatores de risco, determinou a necessidade de um programa de detecção destes defeitos que
pudesse abranger todas as gestantes.
Ainda na década de 1980, teve início na França, uma forma simples de
rastreamento das malformações cardíacas que consistiu na avaliação do coração fetal
durante a realização do ultra-som de rotina, mediante a utilização do corte ecocardiográfico
quatro câmaras (FERMONT et al., 1986). A aplicação deste programa de rastreamento em
diferentes centros mostrou-se eficaz na detecção das cardiopatias em 60% a 80% das
gestantes avaliadas (COPEL et al., 1987; SILVERMAN; KLEINMAN CS, 1987).
Entretanto, estudos posteriormente realizados, demonstraram que a aplicação de dois outros
cortes ecocardiográficos, o plano eixo longo e eixo curto eram imprescindíveis para o
diagnóstico de determinadas malformações e estes planos foram incorporados ao
rastreamento ultra-sonográfico para possibilitar a detecção de cardiopatias com o
comprometimento das grandes artérias. O acréscimo desta abordagem no rastreamento
ultra-sonográfico das cardiopatias congênitas possibilitou alcançar taxas de detecção
superiores a 80% (ACHIRON et al; 1992; KIRK et al., 1994).
O rastreamento ultra-sonográfico das cardiopatias congênitas fetais
constitui-se no principal meio de detecção desses defeitos no segundo semestre em
gestantes de baixo risco. (DE VORE, 1985; COPEL et al., 1987, ALLAN, et al., 1994;
ALLAN, 2000), Entretanto, Choui (2003) em uma revisão da literatura demonstrou que as
5
taxas de detecção, em diferentes centros, variaram entre 5% e 92%. Estas variações devem-
se a diferenças na tecnologia disponível e, principalmente, do nível de treinamento dos
ultra-sonografistas na obtenção e interpretação das imagens cardíacas. Isso demonstra a
importância dos programas de capacitação destes profissionais para a realização de um
rastreamento efetivo (CARVALHO et al., 2002, LOPES et al., 2003a).
A avaliação cardíaca fetal foi então dividida em dois níveis: no nível I, a
avaliação cardíaca é realizada por ultra-sonografia obstétrica com o intuito de rastrear as
malformações cardíacas fetais. No nível II, a avaliação cardíaca é realizada por um
ecocardiografista fetal, com o objetivo de estudar a anatomia e fisiologia cardiovascular e
estabelecer o diagnóstico diferencial das diferentes cardiopatias. Tem sido considerada
como melhor fase para a avaliação cardíaca, em ambos os níveis, o segundo trimestre da
gestação, devido a maior facilidade de obtenção dos diferentes planos ecocardiográficos.
Até o final da década de 1980, a avaliação ultra-sonográfica geral, no
primeiro trimestre só era possível para a determinação da idade gestacional por mensuração
do tamanho do feto, determinação de número de fetos (gestação única ou múltipla),
confirmação de vida fetal e detecção de possíveis malformações grosseiras nesta fase, como
a anencefalia.
Nos últimos anos, os avanços na tecnologia ultra-sonográfica,
principalmente, na ultra-sonografia transvaginal, tem permitido obter um conhecimento
mais preciso da embriologia fetal, identificar malformações congênitas nos primeiros meses
de gestação e verificar a presença dos marcadores ultra-sonográficos de anomalias
6
cromossômicas, colaborando para uma maior compreensão da fisiopatologia das diversas
condições fetais.
Assim, Nicolaides et al. (1992) descreveram a relação entre o aumento do
tamanho da transluscência nucal (coleção de líquido linfático localizada na região nucal do
feto) e a presença de aneuploidias, principalmente as trissomias 13, 18 e 21. Esta alteração
constitui um marcador de anomalias fetais e pode ser vizibilizada ao exame de ultra-som,
entre a 11ª e a 13ª semana completa de gestação, época em que o comprimento cabeça-
nádega situa-se entre 45 e 84 milímetros.
Alguns trabalhos demonstraram, posteriormente, a associação entre o
aumento da translucência nucal e a presença de cardiopatia estrutural e/ou alteração dos
diâmetros dos grandes vasos com redução do istmo aórtico em fetos com aneuploidias e,
também, em fetos euplóides (HYETT et al., 1995a; HYETT et al., 1995b; HYETT et al.,
1996; SOUKA; NICOLAIDES, 1997; PANDIA et al., 1995).
Uma possível explicação para a associação entre o aumento da translucência
nucal e as anormalidades do coração e dos grandes vasos é a presença de redução da
complacência cardíaca nesta fase com conseqüente insuficiência diastólica (HYETT et al.,
1997).
A utilização da medida da translucência nucal para o rastreamento das
cardiopatias congênitas foi enfatizada por Hyett et al. (1999), em um estudo de coorte
retrospectivo que analisou 29.153 fetos euplóides. Esses autores utilizaram como valor de
corte o percentil 95 da medida da translucência nucal, considerando uma espessura de 2,2
7
mm para fetos com comprimento crânio-nádegas de 38 milímetros (mm) e de 2,8 mm para
um comprimento crânio-nádegas de 84 mm.
Os valores preditivos positivo e negativo para detecção de cardiopatias na
presença de medida da translucência maior que o percentil 95 foram de 1,5 e 99,9
respectivamente, com sensibilidade de 56% e especificidade de 94%. Quando foi utilizado
o percentil 99, como valor de corte, houve um incremento da especifidade de 99%, porém a
sensibilidade dimimuiu a 40%, com valor preditivo negativo de 99%.
A prevalência total de cardiopatias na presença de translucência nucal
aumentada foi de 20/1.000, sendo importante destacar que houve correlação entre a medida
da translucência e a prevalência de cardiopatias. Para valores maiores que 3,4 mm, a
prevalência foi de 5,3/1.000 e, para medidas superiores a 5,5 mm, a prevalência foi de
195/1.000.
Outra importante contribuição da abordagem ultra-sonográfica do primeiro
trimestre foi a avaliação Doppler do fluxo do ducto venoso que representa a medida da
pressão venosa central fetal. A presença de alterações deste fluxo, como fluxo reverso ou
ausente, durante a contração atrial, foi observada em fetos com translucência nucal
aumentada (MATIAS et al., 1999) e em fetos euplóides com malformações estruturais,
principalmente, cardíacas (BILARDO et al., 2000; ANTOLIN et al., 2001).
A detecção dessas alterações ultra-sonográficas, no primeiro trimestre, foi
importante para o desenvolvimento de um programa de rastreamento de aneuploidias e
malformações pela Fetal Medicine Foundation que atualmente é utilizado em vários
centros de medicina fetal (SMALL; COPEL, 2004).
8
A realização do ecocardiograma fetal no primeiro trimestre, na presença dos
marcadores ultra-sonográficos e outros fatores de alto risco para anomalias cardíacas (idade
materna acima de 35 anos, história familiar de malformações gênicas ou cromossômicas),
tem demonstrado elevada prevalência de cardiopatias congênitas fetais neste grupo
(GEMBRUCH et al., 1990; JOHNSON et al., 1992; ACHIRON et al., 1994a; HAAK et al.,
2002; GABRIEL et al., 2002; SIMPSON et al., 2000; LOPES et al., 2003; MAKRYDINAS
et al., 2005).
A observação de alterações na simetria das câmaras cardíacas, das grandes
artérias, bem como a presença de insuficiência da valva tricúspide, tem sido relacionada à
presença de anomalias cromossômicas e cardiopatias graves no primeiro trimestre da
gestação (HYETT et al., 1995; HUGGON et al., 2001; DE VORE, 2002). Entretanto,
poucos estudos sobre as características normais do coração fetal nesta fase foram realizados
(ACHIRON et al., 1994b; ALLAN et al., 1997; ACHIRON et al., 1998; GEMBRUCH et
al., 2000; HAAK et al., 2002, SMRCEK et al, 2006), não havendo parâmetros consensuais
para a obtenção dos diferentes cortes ecocardiográficos, do período ideal para a avaliação
cardíaca e padrões de normalidade das dimensões cardíacas, justificando o estudo de séries
maiores com o objetivo de estabelecer esses critérios.
Por outro lado, a elevada prevalência de malformações cardíacas fetais,
também observada em gestantes de baixo risco pode justificar a necessidade de um
rastreamento ecocardiográfico no primeiro trimestre, porém não há ainda consenso, entre os
especialistas em medicina fetal, quanto aos critérios de indicação nesta fase.
9
Avanços no estudo da fisiopatologia das cardiopatias fetais e na sua detecção
e diagnóstico precoce têm incrementado o tratamento de diversas doenças cardíacas
congênitas, durante o período intra-útero. Recentemente, a valvoplastia aórtica por
cateterismo, realizada no final do primeiro e início do segundo trimestre, demonstrou uma
redução na taxa de progressão desta doença a sua forma mais grave, a síndrome de
hipoplasia do coração esquerdo (LOPES et al, 1996; TWORETZKY et al., 2004).
Dessa forma, os avanços que permitam um maior conhecimento da anatomia
e fisiologia cardiovascular fetal, no primeiro trimestre, podem ser determinantes para o
aconselhamento genético. Além disso, serão fundamentais na seleção dos pacientes para
tratamento intra-útero (medicamentoso ou intervencionista), com o objetivo de reduzir a
mortalidade fetal e melhorar o prognóstico pós-natal.
10
OBJETIVOS
11
OJETIVOS
Os objetivos deste trabalho foram:
1. Determinar o índice de sucesso na realização do estudo anatômico completo
do coração fetal entre 11ª e a 14ª semanas, por via transvaginal, em fetos com
baixo risco para cardiopatias.
2. Avaliar qual a melhor fase deste período para a obtenção dos principais cortes
ecocardiográficos.
3. Estudar os aspectos anatômicos e determinar os diâmetros dos anéis valvares
atrioventriculares e ventriculoarteriais do coração fetal.
4. Comparar os diâmetros obtidos em cada uma das quatro semanas com o
comprimento crânio-nádegas.
12
POPULAÇÃO E MÉTODOS
13
POPULAÇÃO E MÉTODOS
1.- População
No período de julho de 2004 a julho de 2005, 237 gestantes foram
encaminhadas da Rede Municipal de Saúde ao Ambulatório de Morfologia Fetal do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto para inclusão no programa de rastreamento ultra-sonográfico
de malformações, no primeiro trimestre, estabelecido pela Fetal Medicine Foundation.
Desta população, 54 gestantes foram avaliadas por ecocardiografia transvaginal seriada, por
um período de quatro semanas, num estudo prospectivo aprovado pelo Comitê de Ética do
Hospital. Das 54 gestantes selecionadas, oito (15%) abandonaram o seguimento, sendo
excluídas do estudo. Nossa amostra foi constituída de 46 gestantes com idade de 16 a 34
anos (27,3 média ± 6,6 desvio-padrão) de acordo com os critérios de inclusão previamente
estabelecidos.
1.1- Critérios de inclusão
1. Pacientes com 11 semanas de gestação, segundo a data da última menstruação, (DUM)
e medida do comprimento crânio-nádega do feto (CCN).
2. Ausência de fatores de risco materno para cardiopatia.
3. Exame ultra-sonográfico prévio sem evidências de malformações fetais.
4. Translucência nucal normal.
5. Dopplerfluxometria do ducto venoso normal
14
1.2- Critérios de exclusão
1. Presença de qualquer alteração cardíaca detectada pelo ecocardiograma fetal
2. Abandono do seguimento sem completar o período estabelecido no protocolo
Após receberem informações detalhadas sobre o estudo, um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido previamente aprovado pela Comissão de Ética em
Pesquisa da instituição (Processo Nº 361/2004) foi apresentado às pacientes.
Foi realizado um projeto-piloto em pacientes com 10 semanas de idade
gestacional e devido à baixa resolução das imagens e à dificuldade na obtenção dos cortes
ecocardiográficos, estes casos foram excluídos do presente estudo.
Dados referentes à identificação da paciente e informações sobre os
antecedentes pessoais foram anotados em uma ficha protocolar individual, e os principais
dados foram armazenados num banco de dados.
2 - Métodos
2.1 - Equipamento
Os exames foram realizados com um equipamento de alta resolução HDI
3000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, USA. Foram usados transdutores
multifreqüênciais, sendo um convexo de 2-4 megahertz para realização do estudo ultra-
sonográfico obstétrico por via transabdominal e um transdutor de 4-8 megahertz para a
obtenção do exame obstétrico e do ecocardiograma transvaginal.
15
2.2 - Avaliação ultra-sonográfica
A avaliação ultra-sonográfica do primeiro trimestre da gestação foi realizada
por meio de dois estudos, um estudo ultra-sonográfico obstétrico e um estudo
ecocardiográfico fetal.
O estudo ultra-sonográfico obstétrico por via transvaginal foi realizado para
a determinação da idade gestacional pelo comprimento crânio-nádegas, mensuração da
translucência nucal e realização do estudo do fluxo do ducto venoso por
Dopplerfluxometria.
Todas as 46 gestantes foram submetidas a quatro estudos ecocardiográficos
fetais seqüenciais com intervalos de uma semana, sendo o primeiro imediatamente a seguir
da realização do estudo ultra-sonográfico obstétrico.
Para a avaliação ecocardiográfica fetal, utilizou-se exclusivamente a via
transvaginal e os exames foram realizados por um único profissional (SRMC). A duração
do exame foi limitada em 20 minutos para segurança do feto e conforto da paciente.
O estudo ecocardiográfico completo foi realizado utilizando-se o Modo
Bidimensional para a obtenção dos seguintes cortes:
1. Quatro câmaras: este corte permite o estudo das conexões venoatriais e
atrioventriculares, da junção átrioventricular, dos septos intracavitários e das cavidades
ventriculares. A mensuração dos anéis átrioventriculares foi realizada durante a diástole
ventricular, incluindo-se a parede da junção atrioventricular e excluindo-se o septo
interatrial, sendo os valores expressos em milímetros (figura 1A).
16
2. Eixo longitudinal: este corte possibilita a determinação da conexão
ventriculoarterial posterior representada pela valva aórtica, e a continuidade anatômica
deste vaso com o septo interventricular. A mensuração do diâmetro do anel valvar aórtico
foi realizada durante a sístole ventricular, incluindo-se as paredes do vaso, sendo a medida
expressa em milímetros (figura 1B).
3. Eixo curto: este corte foi utilizado para a visibilização da conexão
ventriculoarterial anterior que corresponde à valva pulmonar. A mensuração do diâmetro do
anel valvar pulmonar foi realizada durante a sístole ventricular, incluindo-se a parede
externa do vaso e excluindo-se a parede interna, sendo os valores expressos em milímetros
(figura 1C).
Figura 1: Desenho esquemático dos cortes ecocardiográficos básicos utilizados no estudo
demonstrando como foram realizadas as medidas dos diâmetros. 1-A: Plano quatro
câmaras: utilizado para determinação dos diâmetros das valvas atrioventriculares 1-B: Eixo
longo: para mensuração do diâmetro do anel valvar aórtico. 1-C: Eixo curto: para a
mensuração do diâmetro do anel valvar pulmonar.
VAO: valva aórtica, VD: ventrículo direito, VE: ventrículo esquerdo, VM: valva mitral, VT: valva tricúspide,
VP: valva pulmonar.
17
As medidas dos diâmetros valvares e do comprimento crânio-nádegas foram
obtidas da média de três determinações: uma medida durante a realização do exame e
outras duas medidas por revisão das imagens gravadas.
A avaliação cardiovascular foi complementada com a determinação do situs
visceral mediante a relação espacial dos órgãos abdominais, da aorta abdominal, das veias
cavas e do ducto venoso e da posição cardíaca, segundo a orientação do apex cardíaco na
cavidade torácica.
Um novo estudo ecocardiográfico fetal por via transabdominal foi realizado
entre a 20ª e a 23ª semanas de idade gestacional, para confirmar a ausência de alterações
cardíacas.
Dados relacionados ao parto e condição clínica dos recém-nascidos foram
obtidos por análise dos prontuários ou informações fornecidas pelas mães.
2.3 - Processamento digital da imagem e banco de dados
Os dados de identificação das pacientes e as imagens ecocardiográficas
capturadas (Figura 2) e gravadas em sistema DICOM (Digital Imaging and
Communications) foram arquivados em um banco de imagens pelo programa Workstation-
Merge-efilm
TM
1.8.3-1998-2002, USA, o que permitiu uma rápida localização e revisão.
18
Figura 2: Imagens obtidas dos cortes ecocardiográficos básicos utilizados: A: Plano quatro
câmaras, B: Eixo longo, C: Eixo curto.
2.4 - Análise estatística
As curvas de crescimento foram construídas mediante o software GraphPad-
Prism®, versão 3.00, USA, utilizando-se os diâmetros, expressos em milímetros, dos anéis
valvares mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar e do CCN, obtidos nos exames semanais de cada
feto. A idade gestacional foi calculada em semanas e dias, de acordo com a medida do CCN.
A equação de regressão dos diâmetros dos anéis valvares foi modulada em
função do CCN. O teste de Pearson foi realizado para medir a força de associação entre as
duas variáveis (diâmetros dos anéis valvares e CCN) e foi expressa como coeficiente de
correlação (r²). O nível de significância utilizado foi de 5%.
Foram determinadas, semanalmente, a taxa de sucesso na obtenção do estudo
ecocardiográfico e a porcentagem de obtenção dos diferentes cortes ecocardiográficos.
As variáveis contínuas foram descritas por média ± desvio-padrão e limites
superior e inferior.
A B C
19
RESULTADOS
20
RESULTADOS
A idade materna variou entre 16 e 34 anos (M = 27 ± 6,6 anos), e a paridade variou de zero
a quatro (mediana 2). Foram realizados 184 estudos ecocardiográficos, sendo quatro
exames para cada uma das 46 participantes com intervalos semanais.
A partir da 11ª semana de gravidez, foi possível em todos os casos a determinação do situs
visceral e da posição cardíaca fetal, evidenciando-se em todos os casos, situs solitus, levo-
apex e conexões interseguimentárias concordantes do coração e grandes vasos. O
ecocardiograma fetal transabdominal realizado entre a 20ª e a 25ª semanas confirmou a
normalidade anatomofuncional e as características anatômicas observadas no primeiro
trimestre, em 100% dos casos.
A percentagem de sucesso, na realização de um estudo ecocardiograma fetal completo com
a obtenção dos três cortes principais, foi de 37% na 11ª semana, 85% na 12ª semana, e de
100% entre a 13ª e a 14ª semanas. Nas duas primeiras semanas, o corte mais facilmente
obtido foi o eixo longo e o de mais difícil visibilização, o eixo curto (Tabela 1).
Tabela 1: Taxas percentuais de realização dos principais cortes ecocardiográficos, de
acordo com a idade gestacional em semanas (CCN) e taxas de sucesso na realização de
todos os cortes (completo).
IG (semanas) Quatro câmaras Eixo curto Eixo longo
Exame
completo
N % N % N % N %
11 31 67 20 43 40 87 17 37
12 43 93 41 89 46 100 39 85
13 46 100 46 100 46 100 46 100
14 46 100 46 100 46 100 46 100
IG: idade gestacional.
O CCN variou de 40 mm na 11ª semana, a 91 mm na 14 ª semana, demonstrando o rápido
crescimento neste período em que duplica seu tamanho. A média do CCN nas quatro
21
semanas foi de 47, 59, 70 e 82 mm, respectivamente (Tabela 2). Foi observada uma taxa de
sucesso de 100% na realização de um estudo ecocardiográfico completo, quando o CCN foi
igual ou superior a 65 mm ou 13 semanas de gestação (Tabela 2).
Tabela 2: Descrição das variáveis relacionadas com o ecocardiograma fetal nas semanas
11ª, 12ª, 13ª e 14ª semanas de gestação.
Variável Tempo N Média DP CV Mínimo Mediana Máximo
CCN 11 46 47,11 3,14 6,66 40,60 47,20 52,80
12 46 58,85 4,82 8,18 46,20 59,10 67,70
13 46 70,26 3,58 5,12 65,00 69,15 76,70
14 46 82,45 3,83 4,65 76,10 81,45 91,00
AVM 11 21 2,72 0,26 9,64 2,10 2,70 3,20
12 42 3,20 0,29 9,06 2,60 3,30 3,70
13 46 3,71 0,31 8,38 2,90 3,80 4,40
14 46 4,26 0,42 9,83 3,40 4,20 5,20
AVT 11 21 2,76 0,29 10,50 2,20 2,70 3,40
12 42 3,25 0,29 8,85 2,60 3,30 3,80
13 46 3,70 0,31 8,50 3,00 3,70 4,50
14 46 4,31 0,42 9,74 3,50 4,20 5,30
AVAo 11 29 1,53 0,17 11,16 1,20 1,50 2,10
12 46 1,86 0,20 10,51 1,50 1,90 2,30
13 46 2,19 0,17 7,71 1,80 2,20 2,50
14 46 2,50 0,14 5,81 2,20 2,50 2,90
AVP 11 20 1,55 0,17 11,27 1,20 1,60 2,00
12 31 1,87 0,18 9,85 1,50 1,90 2,30
13 46 2,20 0,18 8,20 1,90 2,20 2,60
14 46 2,52 0,16 6,27 2,20 2,50 3,00
AVM: Anel valvar mitral, AVT: anel valvar tricúspide, CCN: comprimento crânio-nádegas, AVAO: anel
valvar aórtico, AVP: anel valvar pulmonar, N: tamanho da amostra, DP: desvio-padrão, CV: coeficiente de
variação.
Dos 184 exames realizados, a determinação dos diâmetros dos anéis valvares
mitral, tricúspideo, aórtico e pulmonar foi possível em 155 (84%), 155 (84%), 167 (89%) e
143 (77%), respectivamente, demonstrando que o diâmetro do anel valvar pulmonar foi o
mais difícil de ser visibilizado. O diâmetro do anel valvar aórtico foi o mais facilmente
visibilizado, permitindo a obtenção das medidas, em todos os casos, a partir da 12ª semana.
22
Não houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre a
média dos diâmetros dos anéis valvares mitral e tricúspide (p<0,001), indicando tamanho e
crescimento semelhante de ambos, nesta fase do desenvolvimento fetal. O mesmo resultado
foi obtido, quando foram comparados os diâmetros dos anéis valvares aórtico e pulmonar
(Tabela 2).
Foram realizadas correlações entre os diâmetros valvares atrioventriculares e
a idade gestacional sendo observado que houve correlação positiva entre os valores
correlacionados. Os valores do coeficiente de correlação (r²) foram de 0,74 e 0,75 para os
diâmetros valvares mitral e tricúspide, respectivamente (Tabela 3). Isto indica uma forte
correlação entre estes diâmetros e idade gestacional, com significância estatística (p
<0,001). Comportamento semelhante foi observado entre as variáveis dos diâmetros
valvares aórtico e pulmonar e o CCN, havendo uma correlação positiva. Os coeficientes de
correlação (r²) foram de 0,77 para o diâmetro valvar aórtico e de 0,73 para o diâmetro
valvar pulmonar (Tabela 3). Isto indica uma forte correlação entre estes diâmetros e idade
gestacional com significância estatística (p <0,001).
Tabela 3: Equação de regressão linear, valor de r, valor de p e n para cada variável.
AVM: Anel valvar mitral, AVT: anel valvar tricúspide, AVAO: anel valvar aórtico, AVP: anel valvar
pulmonar, r²: coeficiente de correlação, p: nível de significância, n: tamanho da amostra
.
Variável Equação Linear r² p n
AVM y = -0,8218 + 0,0411 x 0,7414 <0,001 155
AVT y = -0,8308 + 0,0415 x 0,7502 <0,001 155
AVAO y = -0,3697 + 0,0255 x 0,7719 <0,001 167
AVP y = -0,4002 + 0,0253 x 0,7312 <0,001 143
23
Foram construídas curvas de crescimento, utilizando-se as variáveis dos
diâmetros dos anéis valvares mitral e tricúspide (Figura 3) e aórtico e pulmonar (Figura 4) e
o CCN, sendo observada uma curva de crescimento linear.
Figura 3: Relação entre os diâmetros dos anéis valvares mitral, tricúspide e o comprimento
crânio-nádegas em milímetros.
AVM: Anel valvar mitral, AVT: anel valvar tricúspide, CCN: comprimento crânio-nádegas.
Figura 4: Relação entre os diâmetros dos anéis valvares aórtico e pulmonar e o
comprimento crânio-nádegas em milímetros.
AVAO: anel valvar aórtico, AVP: anel valvar pulmonar, CCN: comprimento crânio-nádegas.
24
As avaliações clínicas pós-natais realizadas nos recém-nascidos não
demonstraram alterações cardiovasculares. Um feto evoluiu com arritmia cardíaca periparto
e a avaliação ecocardiográfica demonstrou presença de extrassistolia supraventricular
esporádica sem repercussão clínica. Um recém-nascido apresentou sopro cardíaco na
primeira semana de vida. Em ambos os casos, foram realizados estudos ecocardiográficos
transtorácicos no período pós-natal que não evidenciaram alterações cardiovasculares.
25
DISCUSSÃO
26
DISCUSSÃO
A ecocardiografia fetal realizada no primeiro trimestre da gestação ainda não
apresenta padrões de normalidade e indicações bem definidas. Ao contrário, o exame
realizado a partir do segundo trimestre constitui o principal método de diagnóstico das
cardiopatias congênitas, com critérios bem definidos.
A detecção dos marcadores ultra-sonográficos de aneuploidias e
malformações estruturais tem sido a principal indicação para realização da ecocardiografia
fetal no primeiro trimestre, constituindo um complemento da avaliação fetal nesta fase
(CARVALHO, 2004).
O coração fetal pode ser examinado a partir da nona semana por via
transvaginal (ALLAN et al., 1997)
,
entretanto, parece haver unanimidade entre os autores,
em afirmar que melhores resultados podem ser obtidos a partir da 12ª semana (DOLKART;
REIMERS, 1991; GEMBRUCH; SHI; SMRCEK, 2000; HAAK et al., 2002; SMARCEK et
al., 2006).
A mensuração ultra-sonográfica do CCN corresponde ao tamanho do feto no
seu maior eixo e permite estimar a idade gestacional. Este dado pode ser considerado
determinante para o sucesso na obtenção de um estudo ecocardiográfico completo e foi
demonstrado em dois estudos, realizados por via transvaginal (GEMBRUCH et al., 2000,
HAAK et al., 2002). Os melhores resultados foram obtidos quando o CCN foi superior a 60
mm, o que corresponde ao período compreendido entre o final da 12ª semana e o início da
13ª semana de gestação. Huggon et al. (2002), em um estudo realizado por via
27
transabdominal, no primeiro trimestre, também obtiveram uma taxa de sucesso de 90%, na
avaliação do coração fetal, quando o CCN foi superior a 61,4 milímetros.
No presente estudo, obteve-se sucesso na realização de um ecocardiograma
completo de 85% na 12ª semana de gestação, quando a média do comprimento do CCN foi
de 58 mm. Obtuvimos taxa de sucesso de 100% quando o comprimento foi superior a 65
mm, portanto compatível com a idade gestacional de 13 semanas. Isto demonstra que o
tamanho do feto correlaciona-se com a obtenção de melhores resultados a partir deste
padrão de medida.
O estudo ecocardiográfico fetal, no primeiro trimestre, pode ser realizado
utilizando-se a via transabdominal (CARVALHO et al., 1998; HUGGON et al., 2002)
ou a
via transvaginal (GEMBRUCH et al., 1990; BRONSTEIN el al., 1991; JOHNSON, et al.,
1992). Em geral, a preferência na utilização da via transvaginal em relação à via
transabdominal deve-se à melhor definição de imagem proporcionada pela redução da
distância entre o transdutor e o coração fetal e pela elevada freqüência sonora emitida por
estes transdutores o qual proporciona melhor resolução espacial (HAAK, et al., 2002
;
BHAT; SAHN, 2004).
A realização do ecocardiograma fetal por via transvaginal pode representar
uma limitação para o ecocardiografista, devido ao envolvimento de uma metodologia
ginecobstétrica, pouco familiar ao cardiologista, exigindo deste uma curva de aprendizado
(ALLAN, 2000; DE VORE, 2002).
No nosso estudo utilizou-se a via transvaginal, havendo um treinamento
técnico prévio do ecocardiografista junto ao ultra-sonografista. Este treinamento consistiu
28
no aprendizado da utilização da sonda transvaginal e das mensurações do comprimento
crânio-nádegas e da translucência nucal e a avaliação Doppler do fluxo do ducto venoso.
Achiron et al. (1994b) obtiveram 100% de sucesso na visibilização do plano
quatro câmaras e 98% de sucesso na obtenção dos demais cortes ecocardiográficos entre a
13ª e a 15ª semanas, utilizando a via transvaginal e sondas multifreqüenciais de 6,5 a 7,5
megahertz.
Mais recentemente, Haak et al. (2002)
demonstraram uma taxa média de
sucesso de 92% na realização de um estudo ecocardiográfico completo por via transvaginal,
utilizando transdutor multifreqüencial de 4 a 8 megahertz entre a 11ª semana (11+0) e a 13ª
semanas (13+6). A taxa de obtenção do corte quatro câmaras aumentou de 85% na 11ª
semana para 98% na 13ª semana. O eixo curto foi mais facilmente visibilizado que o eixo
longo na 11ª semana, porém esta diferença desapareceu na 13ª semana, com uma taxa de
visibilização de ambos os cortes de quase 100%.
Na nossa série, utilizamos a via transvaginal com transdutores
multifreqüenciais de 4 a 8 megahertz e obtivemos resultados semelhantes, com 100% de
sucesso na realização de estudo ecocardiográfico completo a partir da 13ª semana. Entre 11ª
e a 12ª semanas, houve maior dificuldade na obtenção de todos os cortes ecocardiográficos,
principalmente do plano quatro câmaras e eixo curto e o estudo completo foi possível em
50% e 85%, respectivamente. Esta dificuldade deve-se, possivelmente, à inter-relação de
dois fatores, o pequeno tamanho do coração fetal nesta fase, dificultando a definição de
estruturas com diâmetros inferiores ao limite de resolução axial do equipamento de ultra-
sonografia (0,2mm) e a posição fetal em relação à orientação dos planos de corte ultra-
29
sonográficos. Esta dificuldade, também foi relatada por Gembruch et al. (1990), em um dos
primeiros trabalhos publicados com a utilização da via transvaginal para o estudo do
coração fetal. Em outra série, Gembruch et al. (2000) compararam as duas vias,
transvaginal e transabdominal, entre a 10ª e 17ª semanas, demonstrando que, na 13ª e na 14ª
semanas, a via transabdominal apresentou uma taxa de sucesso de 80 a 90%
respectivamente, porém a via transvaginal foi superior com uma taxa de sucesso de 100%
em ambos os períodos. Após a 14ª semana, as duas vias foram igualmente sensíveis.
O primeiro estudo para estabelecer padrões de normalidade das dimensões
cardíacas no primeiro trimestre foi realizado por Allan et al. (1997)
que
compararam as
imagens ecocardiográficas obtidas por via transvaginal, a partir da nona semana de
gestação e as imagens de microdissecção anatômica do coração de embriões e fetos
humanos, Estes autores demonstraram que, a partir da 11ª semana, os diâmetros da aorta e
artéria pulmonar adquirem tamanhos aproximadamente iguais.
Achiron et al. (1998), em sua pesquisa para determinar o padrão de
normalidade dos diâmetros da artéria pulmonar e da aorta entre a 14ª e a 26ª semanas,
observaram que os diâmetros de ambos os vasos foram semelhantes, evidenciando uma
curva de crescimento linear durante o período do estudo.
Gembruch et al. (2000) realizaram um estudo prospectivo para avaliar a
biometria fetal, em 136 fetos, entre a 10ª e a 17ª semanas, observando que a relação entre os
diâmetros dos ventrículos direito e esquerdo (VD/VE) e do tronco pulmonar e da aorta
(TP/AO) foram 1,00 e 1,10 respectivamente, demonstrando a manutenção de um mesmo
padrão de crescimento no primeiro e segundo trimestres.
30
Haak et al. (2002), em uma série prospectiva, com uma população de 85
fetos avaliados por ecocardiografia transvaginal durante três semanas consecutivas e
realizaram um total de 255 avaliações. Estes autores observaram que os diâmetros da aorta
(medidos no plano valvar) e da artéria pulmonar (medidos na altura do plano supravalvar)
apresentavam o mesmo padrão de crescimento linear entre a 11ª (11+0) e a 13ª semanas
(13+6) da gestação. No entanto, o diâmetro da artéria pulmonar foi discretamente maior
que o diâmetro da aorta em fetos sem anomalias cardíacas.
Em um estudo recente, Smrcek et al. (2006) analisaram, prospectivamente, a
biometria cardíaca fetal entre a 10ª e a 15ª semanas em 123 fetos e observaram que o
diâmetro da artéria pulmonar foi minimamente maior que o diâmetro da aorta, apresentando
diâmetros médios de 1,99 mm e 1,75 mm respectivamente na 14ª semana, havendo uma
correlação linear entre estes diâmetros e a idade gestacional. Os diâmetros dos ventrículos
direito e esquerdo também foram avaliados, apresentando o mesmo padrão de crescimento
linear e uma relação constante no tamanho de ambos.
Na presente série, foram mensurados semanalmente os diâmetros dos anéis
das valvas atrioventriculares e ventriculoarteriais, dos 46 fetos, durante o período entre a
11ª e a 14ª semanas de gestação e foi comparado o crescimento semanal destes diâmetros
com o aumento do CCN. Como preconizado por Salomon et al. (2003), esta metodologia
pode ser mais representativa, em termos de interpretação estatística, pois as variáveis
biológicas foram avaliadas seqüencialmente em um mesmo indivíduo e por um período de
tempo consecutivo.
31
No nosso estudo, o diâmetro médio da valva pulmonar foi minimamente
maior que o diâmetro médio da valva aórtica, porém esta diferença não teve significância
estatística. Foi observado também um padrão de crescimento linear destes diâmetros em
relação ao CCN. Estes resultados foram semelhantes aos obtidos por Haak et al (2002) e
Smrcek et al (2006). Porém, os diâmetros médios dos anéis valvares aórtico e pulmonar
obtidos no nosso trabalho foram maiores que os diâmetros referidos por esses autores. Esta
diferença, possivelmente, deve-se aos diferentes pontos de referência utilizados para a
realização da mensuração do coração fetal que, na nossa série, foi o plano valvar, enquanto
os autores mencionados utilizaram o plano supravalvar, medindo o tamanho das grandes
artérias.
A simetria entre as cavidades direitas e esquerdas e grandes artérias foi
também observada em um estudo que avaliou 881 fetos, a partir da 17ª semana de gestação
(KIRK et al., 1999). Nos fetos sem cardiopatia, a relação entre os diâmetros do ventrículo
direito e do ventrículo esquerdo (VD/VE) foi de 1,24, mantendo-se um padrão de
crescimento linear constante com a evolução da gestação. De forma semelhante, a relação
entre os diâmetros da artéria pulmonar e da aorta (AP/AO) foi de 1,41. As dimensões
cardíacas direitas foram discretamente maiores que as esquerdas, mantendo-se esta relação
e um padrão de crescimento linear constante até o final da gestação.
Na nossa série o diâmetro médio do anel valvar tricúspide foi minimamente
maior que o da valva mitral, porém esta diferença não foi considerada estatisticamente
significativa, havendo um padrão de crescimento linear constante durante o período de
estudo. Não foi possível comparar este achado com outros dados da literatura, pois não há
32
relatos da avaliação das dimensões das valvas atrioventriculares nesta fase do
desenvolvimento fetal.
As determinações dos diâmetros das cavidades cardíacas não foram
realizadas na nossa série devido a diversos motivos. Em primeiro lugar, a mensuração do
diâmetro transverso das cavidades atriais encontra-se dificultada pela presença do forame
oval que ocupa toda a porção central do septo interatrial, portanto não existe um ponto de
referência para a realização de uma mensuração adequada. Em segundo lugar, a avaliação
do tamanho das cavidades ventriculares pela determinação do diâmetro transverso pode não
refletir a real dimensão destas cavidades, sobretudo na presença de estados patológicos, no
qual existe uma alteração da geometria ventricular com alteração da relação eixo curto/eixo
longo. Finalmente, a localização do ponto de referência no qual deverá ser realizada a
medida do diâmetro transverso não está padronizada.
No presente estudo, não foi observada diferença qualitativa no tamanho das
cavidades direitas e esquerdas, sendo concordante com a avaliação quantitativa dos
diâmetros das valvas átrioventriculares mitral e tricúspide. Assim, a relação entre os
diâmetros das valvas atrioventriculares, determinada no nosso estudo, pode ser
representativa da relação existente entre o tamanho das cavidades direitas e esquerdas.
Sendo o débito ventricular direito maior que o esquerdo na circulação fetal (RYCHIK,
2004), é válido inferir que, possivelmente uma avaliação quantitativa dos volumes das
estruturas cardíacas, mediante o desenvolvimento de fórmulas geométricas, possa
demonstrar alguma variação significativa destas câmaras durante esta fase.
33
A correlação observada entre os diâmetros dos anéis valvares
atrioventriculares e entre os diâmetros das valvas ventriculoarteriais, em fetos com
anatomia cardíaca normal, representa um dado fundamental, podendo ser utilizada como
valores de referência no rastreamento de cardiopatias neste período da gestação.
A maioria das malformações cardíacas é detectável no primeiro trimestre,
entretanto algumas anomalias podem evoluir e tornarem-se mais aparentes no segundo ou
terceiro trimestre como: as obstruções das vias de entrada ou saída dos ventrículos e arco
aórtico, as hipoplasias dos ventrículos ou grandes artérias, os tumores, as disfunções
primárias do miocárdio, as arritmias e a permeabilidade do forame oval ou ducto arterioso
(TRINES; HORNBERGER, 2004). Esta característica evolutiva das cardiopatias pode
representar uma limitação importante para a avaliação ecocardiográfica no primeiro
trimestre, entretanto, a ausência de uma alteração nesta fase, não dispensa a realização do
rastreamento ultra-sonográfico ou o estudo ecocardiográfico, no segundo ou terceiro
trimestre, que deve ser obrigatória, fazendo parte da rotina pré-natal das gestantes. No
presente estudo, todas as gestantes foram submetidas a uma nova avaliação
ecocardiográfica no segundo trimestre, para confirmar a normalidade das estruturas
cardíacas observadas no primeiro trimestre, confirmando a ausência de cardiopatia.
A realização do ecocardiograma fetal, no primeiro trimestre, pode aumentar
a taxa de rastreamento das malformações cardíacas, principalmente nas gestantes de baixo
risco, entretanto, este procedimento é ainda pouco freqüente, devido a importantes
limitações como: falta de recursos tecnológicos e humanos especializados, carência de
centros de treinamento e ausência de diretrizes das associações da especialidade para a
implementação deste método de forma mais abrangente.
34
A ampla utilização desse método pode permitir o diagnóstico precoce das
malformações cardíacas, proporcionando o aconselhamento genético, o apoio psicológico
aos familiares e a perspectiva de implantação de medidas terapêuticas que possam melhorar
o prognóstico fetal e pós -natal.
No nosso meio, entretanto, a realização rotineira do ecocardiograma fetal no
primeiro trimestre está por hora limitada a poucos centros de referência, e o benefício desta
avaliação está restrito a poucos pacientes.
35
CONCLUSÕES
36
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos neste estudo nos permitem obter as seguintes
conclusões:
1- O índice de sucesso na obtenção de um ecocardiograma fetal completo
por via transvaginal foi baixo (37%) na 11ª semana, elevado na 12ª semana (85%) e de
100% na 13ª e 14ª semanas.
2- A medida do CCN igual ou superior a 65 mm, compatível com a idade
gestacional ultra-sonográfica de 13 semanas, foi determinante para obtenção de todos os
cortes ecocardiográficos, demonstrando uma taxa de sucesso de 100%, devendo ser esta a
semana de escolha na realização dos estudos eletivos.
3- O estudo completo dos aspectos anatômicos do coração fetal foi possível
a partir da 13ª semana, quando foram obtidos todos os cortes ecocardiográficos na
população estudada. Os diâmetros das valvas atrioventriculares e ventriculoarteriais foram
determinados na 11ª e 12ª semana de acordo com a obtenção dos cortes ecocardiográficos e
na totalidade da população na 13ª e 14ª semana.
4- Houve correlação positiva entre os diâmetros das valvas atrioventriculares
e ventriculoarterias e o CCN com curvas de crescimento linear durante o período de
avaliação.
37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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