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SARA DALIA BARBOSA
CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DE PACIENTES FRENTE AOS
MÉTODOS DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Belo Horizonte
Fevereiro de 2007
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ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DE PACIENTES FRENTE AOS
MÉTODOS DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Belo Horizonte,
Fevereiro de 2007
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iii
SARA DALIA BARBOSA
CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DE PACIENTES FRENTE AOS
MÉTODOS DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Patologia da Universidade Federal
de Minas Gerais, como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de Mestre em Patologia.
Área de Concentração: Patologia Geral
Orientador: Prof. Geovanni Dantas Cassali
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina - UFMG
2007
iv
DEDICATÓRIA
.
.
Aos meus pais Ivan e Maria Cristina, irmãos, Maria Luiza e ao Juliano com todo
amor.
v
A tarefa não é contemplar o que ninguém
ainda contemplou, mas meditar, como ninguém
ainda meditou, sobre o que todo mundo tem diante dos olhos.
SCHOPENHAUER
vi
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer, primeiramente a Deus, pois, desenvolver um conhecimento
adequado irá mudar a nossa atitude e prática perante a vida e ao próximo.
Agradeço ao Nazir e Carol, companheiros de jornada, pelo suporte mútuo que recebemos
um dos outros. Gostaria de lembrá-los, o que eu nunca vou esquecer, CONSEGUIMOS!!!!
Gostaria de agradecer ao meu orientador, Prof. Geovanni Dantas Cassali, e ao meu
colaborador, Dr.Alexandre Barra, pela paciência em ler e reler todo o manuscrito inúmeras
vezes.
Agradeço, também, aos meus amigos Marcos e Virginia, pelo suporte emocional e pela
colaboração na análise estatística durante todo o processo de redação desta dissertação.
Às famílias: Gomes e Alves Figueiredo por todo o carinho, apoio e paciência nos
momentos mais difíceis.
A Patrícia, Renata e especialmente à Clara o meu reconhecimento de que sem vocês este
trabalho não chegaria ao fim, obrigado pelo apoio e dedicação.
Aos companheiros do Laboratório de Patologia meus agradecimentos e lembrem a vida é
um grande laboratório onde batalhamos pelos nossos sonhos e projetos.
Gostaria de expressar minha profunda gratidão às mulheres dos centros de saúde, que
gentilmente responderam os questionários, e espero que um dia, este trabalho contribua, de
alguma forma, para aliviar o sofrimento de todas as mulheres que lutam contra esta doença.
A elas o meu sincero respeito e admiração.
vii
SUMÁRIO
PAG
1. – Introdução.......................................................................................................
01
1.1
-
Hipótese...................................................................................................
04
2.
–
Objetivos.........................................................................................................
04
3. – Revisão da Literatura......................................................................................
04
3.1 – Algumas controvérsias............................................................................
07
4. – Material e Métodos.........................................................................................
09
4.1
–
Amostra................................................................................................
10
4.2
–
Procedimentos.........................................................
................................
10
4.3 – Análise de dados.....................................................................................
11
4.4 – Análise estatística..................................................................................
12
5. – Resultados e discussão....................................................................................
14
6.
–
Considerações finais.......................................................................................
26
7. – Conclusões......................................................................................................
27
8. – Referências.....................................................................................................
28
9. – Anexos............................................................................................................
39
viii
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
PAG
Tabela 1.:
Distribuição do Percentual das entrevistadas por Idade (N=236).......
15
Tabela 2.:
Distribuição das 236 entrevistadas de acordo com o Estado Civil...... 15
Tabela 3.: Distribuição do percentual das entrevistadas por Renda Familiar
(N=236).................................................................................................................
16
Tabela 4.:
Distribuição do percentual das entrevistadas por Escolaridade
(N=236).................................................................................................................
16
Tabela 5.: Distribuição do percentual das entrevistadas por Assiduidade ao Centro
de Saúde (N=236)......................................................................................
17
Tabela 6.: Distribuição do percentual das entrevistadas por Atividade Laborativa
(N=236)...............................................................................................
17
Tabela 7.:
Distribuição das mulheres em relação à história reprodutiva
(N=236).................................................................................................................
18
Tabela 8.: Distribuição das mulheres em relação ao histórico familiar
(N=236).................................................................................................................
18
Tabela 9.: Distribuição das mulheres em relação ao fator emocional
(N=236).................................................................................................................
19
Tabela 10.:
Análise Estatística dos Resultados do AEM das entrevistadas ......
20
Tabela 11.:
Análise Estatística dos Resultados do ECM.das entrevistadas..........
22
Tabela 12:
Análise Estatística dos Resultados da Mamografia das entrevistadas
....
23
ix
LISTA DE ANEXOS
PAG
Anexo 1: Questionário..... 38
Anexo 2:.
Consentimento para Participação das Mulheres Voluntárias no Projeto de
Mestrado e Consentimento pós-informado
48
Anexo 3:.Resultados Estatísticos...............................................................................
49
Anexo 4:. Trabalhos apresentados e publicados em forma de resumo ou pôsteres em
revistas, congressos e simpósios ..................................................................................
78
Anexo 5: Artigo completo submetido à publicação.......................................................
79
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
AEM: Auto-Exame das Mamas
ECM: Exame Clínico das Mamas
MMG: Mamografia
UNICAMP: Universidade de Campinas
nMMG: Número de mamografias
CAP: Conhecimento, atitude e prática
xii
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo determinar o conhecimento, a atitude e a prática das usuárias
dos centros de saúde de Belo Horizonte, em relação aos métodos de rastreamento do câncer de
mama. Foi realizado um estudo transversal com a utilização de um inquérito tipo CAP
(conhecimento, atitude e prática) com uma amostra de 236 mulheres freqüentadoras dos centros de
saúde. A amostra populacional foi calculada, com base, na fórmula de Cochran, levando em
consideração a distribuição das usuárias por distrito. O teste
2
χ
foi aplicado para comparar os dois
grupos, inadequado e adequado, avaliando-os segundo as variáveis de controle. Os resultados
revelaram que o conhecimento foi adequado do Exame Clínico das Mamas e da Mamografia, mas
houve um conhecimento inadequado do Auto-Exame das Mamas, a atitude apresentou uma
inadequação para o Exame Clínico das Mamas e a Mamografia, porém apresentou uma atitude
adequada para o Auto-Exame das Mamas, a prática mostrou uma inadequação completa em relação
aos três métodos de rastreamento, que podem indicar a necessidade de mudanças nas condutas
favorecedoras da prevenção secundária do câncer de mama no município analisado.
PALAVRAS-CHAVE: Câncer de mama, Rastreamento, Conhecimento, Atitude,
Prática.
xiii
ABSTRACT
The present study aims to determine the knowledge, attitude and practice of the breast
cancer screening methods among the users of the public care service in Belo Horizonte. A
KAP study questionnaire surveying a sample of 236 women, throughout the county health
centers. The sample was calculated using Cochran’s formula. The
2
χ
test was calculated
to compare the two groups, adequate and inadequate, according to the control variables.
The results revealed an inadequacy of knowledge, attitude and practice among users of the
public health care, in respect to Breast Self Examination, Clinical Examination and
Mammograph.
Key-Words: Breast Cancer, screening, knowledge, attitude, practice.
1
1. - INTRODUÇÃO
A relação que a mulher tem com a sua mama, seja por causa do aspecto sexual, ou do
ponto de vista afetivo, determina a relação da mulher com o seu próprio corpo. Por ser o
câncer de mama uma das principais causas de morte entre as mulheres e por sua
peculiaridade no rastreamento, no qual a própria mulher participa ativamente deste
processo gera um relacionamento de “Amor e Ódio”. Vários estudos vêm mostrar como os
medos, ansiedades, stress entre outros sentimentos, tornam-se empecilhos para que elas
tenham consciência da própria mama, como também, do próprio corpo. Pode-se
acrescentar outros fatores como a classe social, idade e fatores culturais como
determinantes da postura da mulher frente a este tão temível inimigo (Cohen, 2002;
Valdimarsdottir et al., 2002; Duarte & Andrade, 2003; Lillberg et al., 2003; Andrade et al.,
2005; Nielsen & Gronbaek, 2006). Temível porque a maioria das pacientes associa o
câncer com a morte. Além disso, o afastamento do trabalho e do seio familiar para
submeter-se ao tratamento, bem como a distorção da auto-imagem pela perda da mama tem
efeito devastador no conteúdo emocional destas pacientes (Tavares & Trad, 2005).
Nos últimos 30 anos a incidência do câncer de mama tem aumentado devido a vários
fatores: melhora da base de dados estatísticos, aumento da expectativa de vida das
mulheres, mudança dos hábitos de vida e uma maior exposição aos agentes carcinogênicos.
Entretanto, a taxa de mortalidade é decrescente refletindo os benefícios da detecção
precoce e melhora no tratamento (M
c
Cready et al., 2005). No Brasil, a taxa de mortalidade
por câncer de mama apresenta-se em elevação principalmente pela melhoria da precisão
diagnóstica e da qualidade do preenchimento das declarações de óbitos. Esse aumento vem
sendo influenciado por diversos fatores, tais como o envelhecimento da população, a
mudança do perfil reprodutivo, a exposição a poluentes, o sedentarismo e a obesidade,
entre outros. Na mudança do perfil reprodutivo feminino, cita-se a nuliparidade, a gravidez
tardia, a diminuição do número de gestações e do tempo de amamentação (Slowitz et al.,
2005).
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama são: idade,
histórico familiar, fatores emocionais, fatores reprodutivos, tabagismo, consumo de álcool,
radiações ionizantes, dietas inadequadas e obesidade. Apesar da causa
do câncer de mama
2
ser multifatorial, a detecção precoce aliada à mudança no estilo de vida possibilita, na
maioria das vezes, a maiores taxas de sobrevida e menores seqüelas físicas e emocionais às
pacientes (Vogel, 2000; Valdimarsdottir et al., 2002; Duarte & Andrade, 2003; Lillberg et
al., 2003; Nielsen & Gronbaek, 2006).
Por isto, o rastreamento e a mudança no estilo de vida, com a aquisição de práticas que
melhorem a saúde e o abandono de práticas deletérias a ela, são as melhores armas para
combater a doença.
Diante deste fato, a questão da conscientização, por parte das mulheres e dos profissionais
da saúde, em relação aos procedimentos de rastreamento do câncer de mama, torna-se
essencial na detecção da doença em estádios iniciais. Se as técnicas de rastreamento forem
executadas, de forma adequada, periódica e sinérgica levarão, conseqüentemente, a
tratamentos menos agressivos e aumento da sobrevida das pacientes.
Os eventos históricos que marcaram a evolução da detecção precoce do câncer de mama
tiveram sua origem com Ledran, no século XVIII na França. A base teórica no qual o
rastreamento se apoiava era o conhecimento de que a doença era, primeiramente, local e
evoluía através da disseminação por via linfática. Posteriormente, em 1913, provou-se que
é possível visualizar tumores na mama utilizando o Raio X. Conseqüentemente, em 1931,
Romagnoli fez as primeiras radiografias de mamas chamando a atenção para o diagnóstico
precoce. Neste período desenvolvem-se os métodos de rastreamento: auto-exame (AEM) e
exame clínico (ECM). E em 1960 Gros, de Estraburgo, constrói o primeiro mamógrafo
(Lerner, 2002).
Com relação ao AEM, que é uma técnica de detecção precoce, indolor, sem custo e de fácil
realização, pode detectar tumores na fase 1 da progressão da doença com tumor de 1.5 cm
de diâmetro. A detecção nessa fase torna o tratamento mais eficiente, uma vez que, a
invasão dos linfonodos axilares está relacionada com diâmetros superiores a 2 cm. O ECM
realizado por um profissional da área de saúde, com treinamento adequado, tem condição
de detectar tumores com 1 cm de diâmetro, enquanto que, sem esta proficiência, a detecção
só é possível quando o tumor atinge o diâmetro entre 2 a 3 cm (Stefanek et al., 1992;
Thomas et al., 2002 Gerling et al., 2003).
3
A maioria dos estudos brasileiros vem corroborar o pressuposto que as campanhas
educativas, que abordam a prevenção do câncer de mama, necessitam ser destinadas e
adaptadas à realidade da população feminina de baixa renda e de baixo nível de
escolaridade. Assim, o baixo nível de informação sobre os métodos utilizados para o
rastreamento do câncer de mama, faz com que as mulheres procurem os centros de saúde
em um estágio avançado da doença, onde o tratamento acessível torna-se mais agressivo
com prognóstico não favorável e de alto custo (Avelar & Silva, 2000; Godinho & Koch,
2005).
Uma vez que essas mulheres têm acesso restrito a um serviço público de saúde qualificado,
faz-se necessário identificar o conhecimento, atitude e prática dos métodos de rastreamento
do câncer de mama, uma vez que isto permitirá a elaboração de programas governamentais
mais eficientes.
Uma linha de pesquisa que vêm crescendo, nos últimos 30 anos, está relacionada à crítica
do AEM, ECM e mamografia (MMG), já que estes apresentam resultados contraditórios
quando se leva em consideração a redução nas taxas de mortalidade. O trabalho mais
influente – dentre os mais de 30 estudos não-randomizados - foi o de Thomas et al., 2002,
realizado em Shangai. Apesar dos trabalhos não apresentarem uma conclusão definitiva,
uma vez que as análises estatísticas mostram que a taxa de mortalidade entre os dois
grupos estudados, mulheres que praticam o AEM periodicamente e o grupo-controle,
apresentam resultados não significativos. O que justificou as diretrizes da OMS
(Organização Mundial de Saúde) uma vez que, para esta instituição, um procedimento,
para ser considerado como método de rastreamento, tem que necessariamente levar a uma
redução da mortalidade. Mas a argumentação proposta neste trabalho é a de que os
benefícios clínicos do AEM residem no fato de que a detecção precoce leva a uma melhora
da sobrevida das pacientes. Todos os métodos disponíveis para a prevenção secundária do
câncer de mama, possuem limitações que não preenchem requisitos básicos para um teste
de rastreamento (Barra et al., 2004).
Pela insuficiência de pesquisas de base amostral sobre este assunto, no município de Belo
Horizonte, o presente estudo teve como objetivo: determinar o conhecimento, a atitude e a
4
prática do AEM, ECM e MMG, bem como, verificar se os profissionais da área da saúde
estão conscientizando adequadamente as mulheres que freqüentam os centros de saúde
sobre os métodos utilizados no rastreamento de neoplasias malignas da mama.
1.1- HIPÓTESE
O conhecimento, a atitude e a prática dos métodos de rastreamento: AEM, ECM e MMG
são inadequados no município de Belo Horizonte.
2. - OBJETIVO
2.1 - Geral:
Determinar o conhecimento, a atitude e a prática dos métodos de rastreamento do câncer
de mama entre as usuárias dos centros de saúde de Belo Horizonte.
3. - REVISÃO DA LITERATURA
As mamas são glândulas tubuloalveolares compostas constituídas por 15 a 20 lobos, que se
irradiam do mamilo e estão separados uns dos outros por tecido adiposo e conjuntivo.
Vários estudos, como o de Fletcher & Elmore (2003), Elmore et al. (2005) e Kumar &
Abbas (2005), mostram que em torno de 40 anos de idade, a mama começa a se atrofiar e
este processo continua até a menopausa. Além disto, a partir deste período são mais
freqüentes os diagnósticos de câncer de mama. O câncer de mama é uma doença complexa
e heterogênea, com velocidades diferentes de evolução, dependendo do tempo de
duplicação celular e outras características biológicas de progressão (Malcom & Mônica,
1995; Guyton & Hall, 1998; Robbins et al, 2001; Montenegro & Franco, 2004).
Segundo Parmigiani & Skates (2001) o tempo de duplicação celular, varia com a idade dos
indivíduos. O tempo médio de duplicação por grupo estudado - entre 40-50 anos, entre 50-
70 anos e acima de 70 anos – é 80, 157 e 188 dias respectivamente. De acordo com este
trabalho, lesões de 1 mm são possíveis de serem rastreadas através da MMG (Van-
Landeghen et al., 2002). Enquanto que a partir de 10 mm começam a serem apresentados
5
os primeiros sintomas. Com relação ao AEM e o ECM: a detecção do tumor se torna
possível no intervalo de 20 a 30 mm no AEM e 15 mm no ECM (Blamey & Patrick, 2000).
A proficiência dos métodos de rastreamento pode reduzir a necessidade de tratamentos
mais agressivos e invasivos, uma vez que o AEM poderá detectar nódulos com 15 mm em
fase clínica (Stefanek et al., 1992; Gerling et al., 2003).
Na maioria dos países, são três as ações de saúde utilizadas para o rastreamento do câncer
de mama: a) AEM; b) ECM, por um profissional especializado e c) MMG (Duarte &
Andrade, 2003; Thuler, 2003; Vahabi, 2003; Elmore et al., 2005).
A maioria dos casos de câncer de mama é descoberta pela própria paciente (Vahabi, 2003;
Barra et al., 2004). Essa descoberta se dá através da palpação de um nódulo na mama que é
a manifestação mais comum da doença. Outros sinais clínicos relacionados à doença são:
mudanças de tamanho bruscas, retração da pele ou mamilo e descarga mamilar (King &
Goodson, 1991; Harris et al. 1996; Clare & Morrow, 2000; Bergamasco & Angelo, 2001).
As mudanças de tamanho repentinas, normalmente, devem-se ao ganho de peso da mulher.
Entretanto, principalmente quando unilaterais, podem estar associadas à presença de
tumores da mama. A retração da pele ou mamilo deve-se, habitualmente, a presença de
tumor ou processo infeccioso mamário (Rosemberg & Rosato, 1994; Inca, 2002; M
c
Cready
et al., 2005; Friedman et al., 2006). As descargas mamilares associadas ao processo
neoplásico são unilaterais, provenientes de ducto único, espontâneas e com colorações que
podem ser aquosa, serosa
ou sanguinolenta (Avelar & Silva, 2000; Inca, 2002, Friedman et
al., 2006).
As lesões do complexo aréolo-mamilar devem sempre ser investigadas, pois
podem estar associadas a um tipo raro de câncer conhecido como Tumor de Paget (Chaves
& Silva, 1999;
Requena et al., 2002; Marshall et al., 2003). Essas alterações são percebidas
através da inspeção realizada em frente ao espelho, durante o AEM.
Na realização do AEM dois aspectos devem ser salientados. O primeiro é que a grande
maioria dos nódulos de mama são benignos, e a descoberta desses tumores nem sempre se
relaciona ao achado de um câncer. O segundo aspecto é que frente a qualquer achado
anormal, o intervalo de tempo até a procura do médico pode ser extremamente importante.
A demora para uma assistência médica adequada pode dificultar o controle eficaz da
doença (Avelar & Silva, 2000; Cohen, 2002; Borghesan et al., 2003).
6
O Instituto Nacional do Câncer (2004) determina que devam ser desenvolvidas ações de
educação para a saúde que contemplem o conhecimento do corpo, incluindo o exame das
mamas realizado periodicamente pela própria mulher,
bem como o ECM das mamas que é
parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico do câncer. Apesar da facilidade do
rastreamento, o nível de mortalidade vem crescendo, principalmente por causa das
limitações culturais das sociedades, uma vez que as mulheres não conhecem o próprio
corpo.
A MMG é considerado o exame mais eficiente para a detecção precoce do câncer de
mama. A sensibilidade diagnóstica deste procedimento varia de acordo com a idade da
paciente, densidade da mama e com o tamanho da localização e do aspecto mamográfico
do tumor. A especificidade da MMG é de aproximadamente 30% a 40% para
anormalidades mamográficas impalpáveis e 85% a 90% para malignidades clinicamente
evidentes ( Kemp et al., 2002 ; Borghesan et al., 2003; Molina et al., 2003; Otto et al,
2003; Godinho & Koch, 2004; Elmore et al., 2005; Rickard et al., 2005; Slowitz et al.,
2005).
Outro aspecto deve ser salientado em relação ao exame mamográfico. Apesar de existir um
número de aparelhos que seria suficiente para uma cobertura populacional completa, a sua
distribuição desigual e a capacidade operacional reduzida refletem na desigualdade de
oferta de serviço para a rede pública do SUS (Godinho
& Koch, 2004). Como exemplo, em
Belo Horizonte, o relatório do INCA (2002-2003) mostra que das 159 mulheres
entrevistadas, 58 tiveram acesso a MMG pela rede do SUS e 101 pela rede privada.
Convém ressaltar que o rastreamento do câncer de mama apresenta singularidades quando
comparado com outras doenças. São ações que vão desde a prevenção primária
(eliminação de fatores causais ou fatores de risco) até a prevenção secundária
(procedimentos junto a população) que permitam o diagnóstico precoce ou detecção das
lesões pré-cancerosas, cujo tratamento pode levar a cura ou, ao menos, a melhora da
sobrevida dos indivíduos. Portanto, é necessária uma constante atualização de todos os
profissionais da saúde, em relação aos programas de rastreamento ( Kemp et al., 2002;
7
Borghesan et al., 2003; Duarte & Andrade, 2003; Thuler, 2003; Tucunduva et al., 2004;
Godinho & Koch, 2004; Shottenfeld & Dimmer, 2005).
3.1 - ALGUMAS CONTROVÉRSIAS
A eficiência do AEM na detecção precoce e na redução da mortalidade do câncer de mama
tem sido questionada desde 1969. Pode-se dividir as argumentações em dois grupos: O
primeiro demonstra que o AEM não é eficiente devido a uma falta de conhecimento,
atitude e prática das mulheres do grupo de risco (Way, 1969; Smith et al., 1980; Senie et
al., 1981; Smith & Burns, 1985; Phillip et al., 1986 e Kline, 1999). Enquanto que, o
segundo grupo, teve grande influência, principalmente, no Canadá, durante as décadas de
80 e 90. A força tarefa Canadense liderada por Nancy Baxter, juntamente com outros
pesquisadores, concluíram que o AEM das mamas não era eficiente na redução da
mortalidade, como também, aumentava o número de biópsias de tumores benignos.
Apesar da relevância da argumentação, tal hipótese carecia de sustentabilidade estatística,
como foi argumentado por Larkin (2001), Nekhlyvdov & Fletcher (2001) e Elmore et al.
(2005).
Outro estudo relevante nesta controvérsia foi a meta-análise realizada com uma amostra
randomizada em Shangai (Thomas et al., 2002). A conclusão foi contra a utilização do
AEM, alegando que não existia correlação entre elas e a redução da mortalidade. A
consequência foi o abandono destas técnicas em vários países, como o Canadá e Reino
Unido.
Quando, os estudos concluem que não existem evidências na redução da mortalidade,
estatisticamente significa que a hipótese de não-associação das variáveis não pode ser
rejeitada. Em outras palavras, as diferenças entre as frequências do valor esperado (VE) e
do valor real (VR) não são meramente causais, que é o cerne do teste
2
χ
.
( )
2
2
1
n
i i
i
i
VE VR
VE
χ
=
−
=
∑
8
O estudo em Shangai, na sua versão final (Thomas et al., 2002), nos resultados diz “ Uma
grande proporção de tumores malignos na mama são diagnosticados in situ(estádio 0) e
menor ou igual a 2 cm (T1) por mulheres do grupo instruído(3.9% e 44.9%,
respectivamente)de diâmetro do que do grupo controle(3.2% e 41.6%, respectivamente).
Essas diferenças não foram significativas estatisticamente pelo teste do qui-quadrado
(
0,60
ρ
=
).
Como o teste
2
χ
compara frequências, e a que foi usada no estudo de Shangai, foi a
frequência calculada com base nos relatos das mulheres, do grupo instruído, ou seja, do
grupo formado por mulheres que aprenderam os procedimentos corretos de execução do
AEM, como proxy
1
para a frequência da proficiência do AEM. Sendo assim, o teste
apresentou algumas incongruências, o que refletiu no valor calculado para o teste. Esta
crítica já tinha sido apontada em relação aos vários trabalhos anteriores que surgiram na
década de 80 (Stefanek e
t al.,
1992).
Outros estudos realizados nos últimos seis anos apresentam resultados contraditórios como
Spurgeon (2001), que sugere a abertura dos dados para interpretação e insiste a favor do
AEM. A meta-análise de Ku (2001) sobre o valor do AEM evidencia cinco trabalhos que
relacionam o AEM com o diagnóstico precoce do câncer de mama, dois artigos
relacionando o AEM com a taxa de sobrevida, e cinco que questionam esta relação.
Segundo Ku (2001) os resultados contraditórios são devido a erros metodológicos e
estima-se que este erro esteja presente em 65% dos estudos. A conclusão de Ku (2001) é a
de que nada pode ser dito sobre a relação entre AEM e mortalidade.
Apesar das análises estatísticas não serem conclusivas. O debate do ponto de vista
qualitativo se acirrou nos últimos anos. Os defensores do AEM, bem como, as opiniões das
pacientes, tendem a apontar para uma realidade, que aparentemente, é de aceitação comum
em vários países: a grande maioria dos casos de câncer de mama é detectada pelas próprias
mulheres – 70% no Brasil e 80% dos casos no Canadá (Vahabi, 2003; Barra
et al
., 2004).
A questão é muito mais de cunho dialético do que empírico, a rapidez, por parte de alguns
pesquisadores, em descartar uma técnica, que durante 30 anos foi vista como essencial –
9
décadas de 50 a 70 – e que nos 25 anos seguintes as evidências não são conclusivas, como
exposto anteriormente, nos remonta aos anos 70, quando John C. Bailar, do Instituto
Nacional do Câncer dos Estados Unidos foi rotulado de “Assassino” de mulheres quando
se opôs a um projeto de rastreamento mamográfico.
Gotzsche & Olsen (2001), em uma revisão sistemática da literatura realizada na Cochrane
Library, concluíram pela ausência de eficácia do rastreamento mamográfico, após a
exclusão de estudos considerados enviesados e que, conseqüentemente, comprometiam os
resultados. Nesta revisão somente foram incluídos o banco de dados do Canadian National
Breast Screening Study e do Malmo Mammography Screening Trial.
Com isso, o efeito
estimado da MMG sobre todas as causas de morte foi zero. Além disso, estes autores
apontaram para uma incidência de mastectomias e tumorectomias 30 a 40% maior no
grupo submetido ao rastreamento mamográfico.
As controvérsias em relação ao ECM seguem as mesmas direções das críticas em relação à
MMG. O despreparo dos profissionais de saúde na execução dos exames pode levar a um
aumento da ansiedade das mulheres, pois aumenta o risco de falso-positivos, e a uma
redução da expectativa de vida nos casos dos falso-negativos (Godinho & Koch, 2004;
Elmore
et al
., 2005).
Um estudo realizado na Suécia por Tábar
et al.
(2003), durante 20 anos e com uma amostra
de 1000 pacientes, demonstra a excelente sobrevida dos pacientes associada com o
tamanho do tumor. Para tumores entre 1 e 9 mm a sobrevida é de 95%, entre 10 e 14mm é
de 90% e para 15-20 mm é de 86%. O artigo finaliza mostrando que o estudo aponta para
uma redução de 32% na mortalidade do grupo rastreado. Apesar de Tábar
et al.
(2003)
argumentarem a favor da MMG, os seus resultados dão suporte, também, para os outros
métodos de rastreamento se realizados de maneira adequada e periódica, AEM e o ECM.
4. - MATERIAL e MÉTODOS:
Estudo transversal de base populacional na cidade de Belo Horizonte, MG, nos anos de
2005 e 2006, com amostra de mulheres com idade entre 40 e 74 anos.
1
Variável que substitui uma outra por ser difícil de ser mensurada.
10
4.1 - Amostra
A amostra foi composta por 236 mulheres que após terem assinado o termo livre e de
consentimento foram entrevistadas, dentro dos Centros de Saúde, enquanto aguardavam o
atendimento médico. Os critérios de exclusão da amostra foram
mulheres com idade
inferior a quarenta anos
ou que apresentassem histórico de câncer de mama.
O município de Belo Horizonte possui nove Distritos Sanitários. Um distrito tem em média
15 a 20 unidades e são constituídos de unidades básicas (Centros de Saúde) e unidades
secundárias como os PAM's (Postos de Assistência Médica), além da rede hospitalar
pública e contratada. A amostra foi assim distribuída: Barreiro (13%), Leste (11%),
Centro-Sul (9%), Nordeste (14%), Noroeste (15%), Norte (10%), Oeste (11%), Pampulha
(7%) e Venda Nova (10%).
Foi aplicado às participantes do estudo um questionário, com perguntas abertas, que foi
pré-testado em Centros de Saúde do município de Campinas (Marinho, 2001). O
questionário (Anexo I) está composto de 3 seções, a saber:
· Seção 1 – Caracterização das condições sociodemográficas.
· Seção 2 – Conhecimento, atitude e prática do AEM.
· Seção 3 – Conhecimento, atitude e prática do ECM e MMG.
O projeto foi previamente aprovado pela Comissão de Pesquisa do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG) e pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (CEP-SMSA/PBH).
4.2 - Procedimentos
11
As entrevistadoras foram previamente treinadas, pela pesquisadora responsável, para
aplicação do questionários sobre o conhecimento, atitude e prática do AEM das mamas, do
ECM das mamas e MMG.
As entrevistas ocorreram nos Centros de Saúde conforme a disponibilidade de tempo das
entrevistadoras para realizar a tarefa. O período de coleta de dados foi de novembro de
2005 a agosto de 2006. As entrevistadoras, após prévia autorização dos coordenadores dos
Centros de Saúde e portando instrumentos de identificação, abordaram as mulheres na
recepção dos Centros de Saúde, convidando-as a participarem da pesquisa. As
participantes foram informadas que, caso não quisessem participar do estudo ou desistir da
pesquisa, não haveria nenhum prejuízo no atendimento do centro de saúde. As mulheres
que aceitaram participar do estudo, após as explicações fornecidas, assinaram o Termo de
Consentimento livre e esclarecido (Anexo II).
4.3 - Análise dos dados:
Os dados foram armazenados no programa EPI-INFO, submetidos a testes de limpeza e
consistência. Foi feita a análise de freqüência das variáveis com a associação entre as
variáveis de controle e a adequação do conhecimento, atitude e prática do AEM das
mamas, MMG e ECM foi avaliada de acordo com as respostas dadas pelas entrevistadas,
através da utilização do teste qui-quadrado, admitindo-se o nível de significância menor ou
igual a 5 %.
Os conceitos de Conhecimento, Atitude e Prática foram abordados por Marinho (2001):
• Conhecimento
– Significa recordar fatos específicos (dentro do sistema educacional o
qual o indivíduo faz parte) ou a habilidade para aplicar fatos específicos para a
resolução de problemas ou, ainda, emitir conceitos com a compreensão adquirida sobre
determinado evento.
• Atitude
– É, essencialmente, ter opiniões. É também ter sentimentos, predisposições e
crenças, relativamente constantes, dirigidos a um objetivo, pessoa ou situação.
Relaciona-se ao domínio afetivo.
12
• Prática
– É a tomada de decisão para executar a ação. Relaciona-se aos domínios
psicomotor e cognitivo.
4.4 - Análise Estatística
Três critérios são usados na determinação do tamanho da amostra:
Nível de Precisão
2
que
é o intervalo no qual o parâmetro populacional é estimado estar.
Nível de Confidência,
ou
nível de risco, tem como base o Teorema do Limite Central que a idéia chave é: se uma
população for analisada
3
repetidamente, o valor médio dos atributos obtidos nestas
amostras é igual ao valor verdadeiro populacional. E
Grau de Variabilidade
que está
relacionado com a distribuição dos atributos estudados na população. Quanto mais
heterogêneo maior será o tamanho da amostra para obter o nível de significância desejado.
O tamanho da amostra foi calculado segundo a fórmula de Cochran (1977):
2
2
2
2
2
2
(1 )
(1 )
1
1 1
t p p
d
n
t p p
N d
α
α
−
=
−
+ −
(1)
Onde:
N = tamanho da população
p
= estimativa de prevalência
d = erro amostral
De acordo com Instituto Nacional do Câncer, estima-se que no Brasil surjam cerca de 42
mil casos de câncer de mama a cada ano. Em Minas, são registrados 4.210 casos, sendo
1.030 em Belo Horizonte, o que representa 9,8% do total nacional. São estimados 810
2
Alguns livros adotam erro amostral.
3
Do ponto de vista da amostragem estatística.
13
mortes em todo Estado, sendo 200 na Capital. Desta forma, o valor estimado para
p
será de
0.25. O valor para d é de 0,05. O tamanho da população (N), segundo Censo IBGE,
ajustado para 2005, é de 349.649.
Utilizando a fórmula (1) estimou-se uma amostra de 236 mulheres entre as idades de 40 e
74 anos.
Na realidade existem várias fórmulas para se calcular o tamanho amostral, mas
todas elas convergem para a de Cochran. A título de ilustração, utilizando a mais simples a
amostra seria de 399 mulheres, enquanto as que utilizam uma variação da fórmula (1), ou
seja, usando a distribuição
z
, estima-se uma amostra de 236 mulheres.
14
5. - RESULTADOS E DISCUSSÃO
Apesar da facilidade, comodidade, baixo custo e maior disponibilidade dos métodos de
rastreamento, a pesquisa realizada mostra que o conhecimento e a prática, de maneira
geral, está aquem do esperado. Outros estudos, Campinas, Espírito Santo, Pensilvânia,
Suécia e Apalache apresentaram resultados similares. Os fatores que explicam este
comportamento, por parte das mulheres, são variados: nível sócio-econômico, fator
emocional, escolaridade, assuidade nos centros de saúde dentre outros (Marinho, 2001;
Rutledge
et al
., 2001; Duarte & Andrade, 2003; Garbers
et al
., 2003; Leslie
et al
., 2003).
É importante explicar os conceitos de adequado e inadequado utilizados neste trabalho.
Com relação ao AEM das mamas as entrevistadas que responderam corretamente os itens
1, 2 e 5 da questão 2.3 e os itens 4, 5 e 6 da questão 2.4 é porque possuem conhecimento
adequado. Para que as entrevistadas tenham atitude adequada em relação ao AEM é
necessário que se tenha escolhido os itens 1 ou 2 da questão 2.5 e os itens 1, 2, 3, 4 ou 5 da
questão 2.6. As questões 2.7, 2.8 e 2.9 irão determinar a prática adequada das entrevistadas
se, os itens 1 da 2.7; 1 ou 2 da 2.8 e 2 ou 7 da 2.9 forem por elas respondidas. Com
respeito ao ECM, a questão 3.1 o item 1 determina o conhecimento adequado. Enquanto
que o item 1 da questão 3.3 determina a atitude adequada e a resposta 12 meses para a
questão 3.2 irá determinar a prática adequada das entrevistadas em relação ao ECM
(Anexo I)
.
Para avaliar se as entrevistadas possuem connhecimento adequado da MMG é necessário
que elas tenham escolhido o item 1 da questão 3.7; nos itens 1, 2 e 7, da questão 3.9,
tenham respondido corretamente e na questão 3.10 tenham respondido corretamente o item
1. A atitude adequada, com relação a MMG, é medida pelas questões 3.17, na escolha
pelos itens 1 ou 2; na escolha do item 1, 2, 3 ou 4 da questão 3.18 e pela questão 3.19 item
1. A prática adequada irá depender das respostas às questões: 3.12, que deve ser escolhido
o item 1; na questão 3.13 ter dado uma resposta no qual o critério
4
,
1
idade
r
nMMG
= ≥
, seja
satisfeito e não ter respondido algo superior a 24 meses para a questão 3.14 (Anexo I).
4
Onde nMMG representa o número de MMGs realizadas e r é a razão entre as variáveis.
15
Com relação, especificamente ao município de Belo Horizonte, traçamos o perfil das
mulheres freqüentadoras dos centros de saúde. As variáveis de controle foram: idade,
estado civil, escolaridade, frequência de visitas aos centros de saúde, história reprodutiva,
susceptibililidade genética para o desenvolvimento da doença, atividades laborativas e
condição sócio-econômica.
Tabela 1 – Distribuição do percentual das entrevistadas por idade (N=236)
Idade
Freqüência
Percentual
(%)
Acumulado
(%)
40 – 49
87 36,86 36,86
50 – 69
114 48,31 85,17
> 70
35 14,83 100,00
Total
236 100,00 100,00
A variável
idade
foi agrupada em 3 grupos: o primeiro, de 40-49, representa mulheres
entrevistadas que não são rastreadas pelo exame mamográfico, o segundo representa a
faixa etária de maior risco para o desenvolvimento da doença e o terceiro constitui o grupo
de menor risco pois estudos mostram que nesta idade o crescimento do tumor é mais lento.
A idade foi determinada pelos anos completos por ocasião da entrevista (Smart et al.,
1997; Leitch et al., 1997; Duffy et al., 2002; Fletcher & Elmore, 2003; Tábar et al., 2003).
Tabela 2 – Distribuição das 236 entrevistadas de acordo com o estado civil
Estado Civil Freqüência Percentual
(%)
Casada
91
38,60
Solteira
47 19,90
Viúva
45
19,10
Amasiada
14
5,90
Separada
39
16,50
Total
236
100,00
Em relação ao
Estado Civil
, as mulheres foram agrupadas de acordo com as seguintes
categorias: casada, solteira, viúva, amasiada e separada. Alguns estudos identificaram que
em mulheres casadas o apoio social foi preditor importante tanto para a realização
periódica do AEM quanto para a adesão a procedimentos de rastreamento do câncer
envolvendo o ECM e a MMG, fato que pode estar relacionado a diferenças de
16
vulnerabilidade e nos níveis de exposição por diferentes papéis sociais entre homens e
mulheres na sociedade (Molinari et al.,1998 ; Katapodi et al., 2002).
Tabela 3- Distribuição do percentual das entrevistadas por Renda Familiar (N=236)
Renda Familiar
(R$)
Freqüência
Percentual
(%)
Acumulado
(%)
até 350
50
21,20
49,60
de 351 a 700
80 33,90 83,50
de 701 a 1050
39
16,50
100,00
acima de 1051
67
28,40
28,40
Total
236 100,00 100,00
A
Renda familiar
foi dividida em quatro grupos: O primeiro (21,20%) e o segundo grupo
(33,90%) constituídos por famílias que recebem até dois salários mínimos, e que
conseqüentemente, tem pouco acesso à informação. O terceiro grupo (16,50%), a família
faz parte da classe média baixa, ou seja, as mulheres têm mais chances de acesso a
informações e a convênio médico-hospitalar. O último grupo é composto por mulheres que
fazem parte da classe média, no qual o nível de esclarecimento é bem maior (28,40%).
Pessoas com condições sócio-econômicas desfavoráveis apresentam demora no
diagnóstico e no tratamento do câncer, pois, está associada ao desemprego, educação
insuficiente, condições de moradia insatisfatórias, desnutrição e dificuldade de acesso a
serviços de saúde (Lavizzo-Mourey & kumanyika, 2000).
Tabela 4 - Distribuição do percentual das entrevistadas por Escolaridade (N=236)
Escolaridade Freqüência
Percentual
(%)
Acumulado
(%)
Fundamental
167 70,76 70,76
Médio
63 26,69 97,45
Superior
6 2,54 100,00
Total
236 100,00 100,00
A
Escolaridade
foi determinada pela última série escolar completada por ocasião da
entrevista.
Esta variável está diretamente relacionada com o conhecimento, atitude e
prática dos métodos de rastreamento pelas entrevistadas, uma vez que, espera-se que
quanto maior o nível educacional maior o esclarecimento e melhor o estímulo à adesão e
ao cultivo de hábitos de auto-cuidado. A grande maioria das mulheres entrevistadas,
70,76%, possui somente o ensino fundamental (Cohen, 2002).
17
Tabela 5 - Distribuição do percentual das entrevistadas por
assiduidade
ao Centro de Saúde
(N=236)
Assiduidade Freqüência Percentual
(%)
Acumulado
(%)
<1 ano
42
17,80
72,00
1 a 2 anos
25 10,60 82,60
2 a 5 anos
41 17,40 100,00
> 5 anos
128 54,20 54,20
Total
236 100,00 100,00
Em relação ao
Tempo que freqüenta o Centro de Saúde
foi analisado o tempo, em
meses, que utiliza o serviço público de saúde para atendimento médico ou outros
procedimentos. A razão para isso, reside, no fato, de que nos centros de saúde as mulheres
recebem uma quantidade maior de informação sobre práticas adequadas de saúde.
Tabela 6 - Distribuição do percentual das entrevistadas por atividade laborativa (N=236)
Atividade Laborativa
Freqüência
Percentual
(%)
Sim
85
36
Não
151
64
Total
236
100
A variável
Trabalho
foi relacionada com a atividade remunerada exercida fora de casa. Na
década de 60, após a revolução feminina, as mulheres passaram a assumir um papel social
diferente, onde a tripla jornada de trabalho torna-se freqüente para auxílio ou sustentação
do orçamento familiar. Do grupo analisado, 64% não trabalham fora de casa,
demonstrando acesso restrito às informações e um menor estímulo à prática dos métodos
de rastreamento do câncer de mama.
18
Tabela 7 - Distribuição das mulheres em relação à história reprodutiva (N= 236)
Gravidez
Freqüência Percentual
(%)
Acumulado
(%)
0
32 13,60 13,60
1
37 15,70 29,20
2
38 16,10 45,30
3
35 14,80 60,20
4
37 15,70 75,80
5
26 11,00 86,90
6
11
4,70
91,50
7
6
2,50
94,10
8
5
2,10
96,20
9
5 2,10 98,30
10
2 0,80 99,20
11
1 0,40 99,60
13
1 0,40 100,00
Total
236 100,00 100,00
No
Número de gestações
foi analisado o número de vezes que a mulher ficou grávida até
o momento da entrevista. Nessa variável foi demonstrado que as condições sócio-
econômicas desfavoráveis impostas pelo capitalismo levaram á uma mudança na atitude
das mulheres em relação ao número de filhos, ou seja, as famílias passam a ter uma
quantidade de membros bem menor do que antigamente. Outro aspecto a ser salientado é
que a história reprodutiva torna-se importante para o rastreamento do câncer de mama uma
vez que a amamentação aumenta o vínculo afetivo das mulheres com as suas mamas.
Tabela 8 – Distribuição das mulheres em relação ao histórico familiar (N=236)
Histórico Familiar Freqüência
Percentual
(%)
Sim
48 20,30
Não
188
79,70
Total
236
100,00
A variável
Antecedente familiar
para câncer de mama foi determinada pela presença de
parentes de primeiro grau que tiveram câncer de mama. Mulheres com história familiar de
câncer de mama apresentam maiores barreiras para a realização dos métodos de
rastreamento, uma vez que apresentam níveis elevados de estresse psicológico que
19
representa um obstáculo para a realização das técnicas para o conhecimento do próprio
corpo (Lyons et al., 2000).
Segundo Souza et al. (1998) a história familiar é um importante fator de risco
populacional, podendo representar tanto um componente genético como um componente
ambiental compartilhado. O que pode contribuir para um risco aumentado nas pacientes é a
interação entre genético e ambiental. Se realmente existe essa interação, o risco na
população seria muito maior do que se analisássemos o risco isolado associado a cada
componente. Embora o fato de apresentar história familiar de câncer de mama não seja um
fator modificável, é possível que uma predisposição genética da doença, representada pela
história familiar, seja alterada pela modificação de fatores ambientais ainda não
completamente definidos.
O fator emocional é relevante para o desenvolvimento do câncer, para tanto, cinco
variáveis foram usadas para mapear o fator emocional: estado civil, o tipo de atividade,
remunerada ou não, renda familiar, histórico reprodutivo e susceptibilidade genética.
Tabela 9 – Distribuição das mulheres em relação ao fator emocional (N=236)
Emoção Adequada
Freqüência
Percentual
(%)
Sim
89
37,70
Não
147 62,30
Total
236
100,00
A tabela 09 mostra que as mulheres, que freqüentam os centros de saúde, apresentam um
“potencial” de stress emocional elevado (62,30 %), sendo esta, relacionada com a
existência de pelo menos um dos três fatores condicionantes: ser viúva, trabalhar fora de
casa e histórico familiar. Esses fatores causais geram alterações nas funções endócrina e
imunológica das mulheres que podem influenciar no desenvolvimento do câncer de mama
(Cohen, 2002; Valdimarsdottir et al., 2002; Duarte & Andrade, 2003; Lillberg et al., 2003;
Andrade et al., 2005;
Tavares & Trad, 2005; Nielsen & Gronbaek, 2006).
20
Tabela 10: Análise Estatística dos resultados do AEM das entrevistadas
(*) análise utilizando o teste qui-quadrado e o p-valor. Os valores em destaque foram significativos.
De acordo com a tabela 10, pode-se observar que apesar do conhecimento ser
correlacionado com a escolaridade,
2
0.02
χ
= , a atitude e a prática se apresentaram
independentes da escolaridade. Enquanto, Marinho (2001), apresentou resultados similares
para o município de Campinas, São Paulo, o trabalho de junior et al. (2006) apresentou
correlação positiva do grau de instrução com o conhecimento e a prática. A razão principal
para isso foi a grande preocupação dos agentes de saúde, na cidade de goiânia, em reduzir
a mortalidade por este tipo de câncer.
Em 1988, o tamanho mínimo do tumor diagnosticado era de 3,6 cm, enquanto que em 1996
este valor passou para 2,8 cm, mostrando uma evidente correlação entre a prática adequada
e a eficiência do AEM, o que é corroborado pelo trabalho de Altamirano et al .(1999),
desenvolvido para a cidade de Cuernavazo, no México, que mostrou que o treinamento que
as mulheres receberam, através de um profissional especializado, melhorou a eficiência do
AEM, levando às mulheres a identificarem tumores entre 0,5 e 1 cm.
Monteiro et al. (2003) mostrou que nos centros de saúde de Belém, Pará, os resultados
foram similares àqueles encontrados no méxico. Segundo os autores a acurácia do AEM
melhorou em 75% nas mulheres que praticam corretamente o AEM. As mulheres que
nunca praticaram o AEM, o tamanho tumoral detectável por estas mulheres eram de 3,5
cm, enquanto que as mulheres que a praticavam corretamente e mensalmente conseguiam
detectar nódulos com 2 cm de diâmetro. Outro resultado interessante é o de Junior (1999)
com as alunas do curso de medicina, da Universidade Federal de Goiás, mostrando que
apesar das alunas conhecerem o AEM, 95%, somente 64% o praticam, e que o
Variáveis de Controle Conhecimento Atitude Prática
Adequado Inadequado X
2
(*) Adequado Inadequado X
2
(*) Adequado Inadequado X
2
(*)
Idade
114
122
NS
196
40
NS
36
200
NS
Estado Civil 114 122 NS 196 40 NS 36 200
0.03
Escolaridade 114 122
0.02
196 40 NS 36 200 NS
Freqüência C. Saúde
114
122
NS
196
40
0.007
36
200
NS
Número de Gestações 114 122 NS 196 40 NS 36 200 NS
Histórico Familiar
114
122
NS
196
40
NS
36
200
NS
Trabalho 114 122 NS 196 40 NS 36 200 NS
Renda Familiar 114 122 NS 196 40 NS 36 200 NS
21
conhecimento e a prática não mostrou significância estatística com a variável de controle,
período cursado.
Outra variável importante de ser analisada é o estado civil das entrevistadas, o que
demonstou uma correlação com a prática do AEM,
2
0,03
χ
= . A principal razão está
associada ao medo das mulheres casadas de perder a mama – já que este órgão está
associado com a afetividade maternal e a sexualidade (Rutledge et al., 2001; Borghesan et
al., 2003;
Garbers et al., 2003; Gyamfi et al., 2005). Além disso, a disponibilidade de apoio
material e afetivo, por parte dos familiares, podem promover à adoção e manutenção do
AEM.
Com relação aos aspectos sócio-econômicos pode-se notar, que a mulher exercer atividade
remunerada não influenciou no grau de esclarecimento e nem na postura perante aos
métodos de rastreamento do câncer de mama. O que vai de encontro com os trabalhos
realizados em Campinas, Marinho (2001), em Pelotas, RS, Sclowitz et al. (2005), e em
Goiânia, Júnior et al.(2006), que apresentaram correlaçao entre os aspectos sócio-
econômicos e o conhecimento do AEM. O interessante foi que em Goiânia e Pelotas a
pesquisa revelou que as entrevistadas que não trabalham tem mais conhecimento do que as
outras, enquanto que em Campinas o resultado foi o oposto.
Com relação a renda, apesar dos resultados apresentados seguirem a mesma direção, o
teste
2
χ
, relacionando o conhecimento com a renda mostrou próximo do valor crítico, ou
seja, não devemos precipitadamente rejeitar
5
ou aceitar H
0
. O que nos leva a concluir que
existe respaldo estatístico para aceitarmos a correlação entre as duas variáveis.
Uma vez
que, outros estudos apontaram para essa correlação, Marinho (2001) e Sclowitz et al.
(2005).
Com relação ao tempo que as mulheres freqüentam o centro de saúde, o nosso estudo
mostrou que, apesar do conhecimento não ser influenciado por este fator, a atitude
apresentou uma dependência,
2
0,007
χ
= , enquanto que a prática se apresentou
5
No teste
2
χ
, a hipótese a ser testada, H
0
: não existência de igualdade entre as freqüências dos grupos (isto
é, os grupos são independentes). Assim sendo, aceitar a hipótese significa que existe uma independência
estatística entre as variáveis.
22
independente. O que indica uma correlação entre emitir conceitos sobre o AEM e a tomada
de decisão para executá-lo. Uma vez que, a disponibilibilidade de apoio social e de
informações sobre a saúde, por parte dos profissionais de saúde, podem exercer um papel
importante no estímulo à adoção e mautenção de hábitos de auto-cuidado (Andrade et al.,
2005).
Davim (2003) realizado em Natal, revelou que 75% das mulheres que praticam o AEM, de
forma adequada ou não, sendo que as que praticam corretamente são 36%, 13,76%
descobrem durante o AEM alguma alteração mamária. Outro resultado importante é que,
ao analisar a literatura, podemos concluir que existe correlação positiva entre o
treinamento e a detecção precoce dos nódulos (Stefanek et al., 1992; Altamirano,1999;
Thomas et al., 2001; Davim, 2003; Tábar et al., 2003).
Os trabalhos realizados em algumas cidades brasileiras, Belo Horizonte, Campinas,
Pelotas, Goiânia, Natal e Belém mostraram que não existe correlação entre as regioes do
país e o conhecimento e prática das mulheres. Mas que existe uma correlação significativa
entre o conhecimento, prática e eficiência do AEM com o treinamento adequado e as
campanhas publicitárias para conscientização das mulheres.
Tabela 11: Análise estatística dos resultados do ECM das entrevistadas
(*) análise utilizando o teste qui-quadrado e o p-valor. Os valores em destaque foram significativos.
A variável tempo de freqüência mostrou dependência com o ECM uma vez que, o contato
direto com as informações, a continuidade dos atendimentos nos centros de saúde estão
diretamente correlacionadas. Com relação, ao realizar atividade laborativa fora de casa, as
Variáveis de
Controle
Conhecimento Atitude Prática
Adequado
Inadequado
X
2
(*)
Adequado
Inadequado
X
2
(*)
Adequado
Inadequado
X
2
(*)
Idade
1
72
64
NS
41
195
NS
87
149
NS
Estado Marital 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Escolaridade 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Freqüência C. Saúde 172 64
0
41 195
0
87 149 0
N
O
de Gestações 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Histórico Familiar
172
64
NS
41
195
NS
87
149
NS
Trabalho
172
64
NS
41
195
0.005
87
149
NS
Renda Familiar 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
23
mulheres são estimuladas a refletir sobre as concepções dos cuidados do próprio corpo. E
esta reflexão nem sempre está ligada a uma mudança no agir, e também não é advinda de
uma mudança no conhecimento.
Em relação à variável trabalho, os resultados mostraram correlação com a atitude do ECM,
uma vez que a atividade laborativa possibilita o apoio social e maior acesso às informações
da importância de visitas periódicas aos médicos para promoção da saúde.
Tabela 12: Análise Estatística dos Resultados da MMG das entrevistadas
(*) análise utilizando o teste qui-quadrado e o p-valor. Os valores em destaque foram significativos.
Como já foi visto anteriormente, a relação afetiva que a mulher estabelece com a mama
desenvolve a medida que o números de filhos aumenta. Uma vez que a mulher cria novos
vínculos com os infantes. Isto posto, o conhecimento e a atitude da MMG apresentaram
resultados significativos, como demonstrado na tabela 12. A prática, por sua vez, não
apresenta dependência – entre as duas variáveis – já que esta é influenciada por outras
variáveis, por exemplo, tempo disponível para cuidado da saúde, temor da descoberta do
câncer de mama e medo da extirpação da mama (Duarte & Andrade, 2003).
A inadequação do conhecimento, atitude e da prática do AEM, ECM e MMG, aqui
encontradas indicam que as condutas favorecedoras da prevenção secundária do câncer de
mama, no município estudado, podem não estar atendendo os objetivos propostos. Tais
resultados são opostos aos encontrados em estudos recentes de países desenvolvidos, onde
a disponibilidade de grande número de profissionais especializados, bem como,
equipamentos adequados e campanhas freqüentes para a divulgação dos métodos de
rastreamento possibilitam altas prevalências das condutas de prevenção secundária pelas
mulheres nestes países (Coughin et al., 2002; Bare et al., 2003; Sclowitz et al., 2005).
Variáveis de Controle Conhecimento Atitude Prática
Adequado Inadequado X
2
(*) Adequado Inadequado X
2
(*) Adequado Inadequado X
2
(*)
Idade
197
39
NS
6
230
NS
63
173
NS
Estado Marital 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Escolaridade
197
39
NS
6
230
NS
63
173
NS
Tempo Freq. C. Saúde 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Número de Gestações 197 39
0.004
6 230
0.006
63 173 NS
Histórico Familiar
197
39
NS
6
230
NS
63
173
NS
Trabalho 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Renda Familiar
197
39
NS
6
230
NS
63
173
NS
24
Com relação ao histórico familiar os resultados foram coerentes com outros estudos,
revelou que apesar da existência de câncer de mama na família este fator não foi suficiente
para modificar o comportamento das mulheres em relação ao AEM, ECM e MMG. A
explicação para isto reside no fato de que o emocional tem um papel decisivo na eficácia
do rastreamento do câncer de mama. Já a variável idade, os resultados não apresentaram
resultados significativos, o que vai de encontro com a decisão do Ministério da Saúde, que
a partir de 2004, preconiza como estratégia de rastreamento populacional do câncer de
mama, ECM para mulheres entre 40 e 49 anos, MMG para mulheres na faixa etária de 50 à
69 anos e o AEM para o conhecimento do próprio corpo (Rutledge et al., 2001; Vahabi,
2003; Andrade et al., 2005).
25
6. - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se concluir que as mulheres que freqüentam os centros de saúde do município
analisado apresentaram um conhecimento adequado do ECM e da MMG, mas um
conhecimento inadequado sobre o AEM. Em contrapartida, a atitude foi adequada para o
AEM e inadequada para o ECM e a MMG. Com relação à prática, os resultados finais
mostraram uma inadequação completa em relação aos três métodos de rastreamento.
Quanto à questão se os profissionais da área de saúde da rede pública estão preparando
adequadamente estas mulheres, os dados mostraram que entre as mulheres que já ouviram
falar sobre o AEM 25,69% nos centros de saúde, enquanto 60,60% ouviram no rádio ou
televisão. Com referência ao ECM 73 % já fizeram esse método e todas as mulheres que
solicitaram esse exame, os médicos a examinaram. Os melhores resultados foram
apresentados pela MMG uma vez que todas as mulheres ouviram falar sobre este exame, e
50,43% o ouviram nos centros de saúde, sendo que 71% fizeram a pedido dos médicos dos
centros de saúde, onde 12,8% porque notaram um “caroço” na mama, 18,58% não
explicou o porquê do pedido, 51,28% por causa da idade ou histórico familiar.
26
7. -CONCLUSÕES
Diante das condições em que foi realizada essa pesquisa e de acordo com os resultados
obtidos, pode-se concluir que:
- O conhecimento foi adequado do ECM e da MMG, mas houve um conhecimento
inadequado sobre o AEM.
- A atitude apresentou uma inadequação para o ECM e a MMG, porém apresentou uma
atitude adequada para o AEM.
- A prática mostrou uma inadequação completa em relação aos três métodos de
rastreamento.
27
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WAY, S. Early detection of cancer. Lancet, vol. 4, p.53, 1969.
95.
WEBSTER, P.; AUSTOKER, J. Women’s Knowledge about breast cancer risk and
their views of the purpose and implications of breast cancer - a questionnaire
survey. Journal of Public Health, vol. 28, n. 3, p. 197-202, 2006.
38
ANEXOS 1
CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DE PACIENTES FRENTE AOS
MÉTODOS DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Data _____/_____/____
Entrevistadora______________________________________________________
Centro de Saúde______________________________N0____________________
Pré-codificadas ____________ _____________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Questionário [__]__[__]
Identificação
Nome________________________________________________________________
Endereço _____________________________________________________________
Bairro________________________________________ CEP ____________________
Ponto de Referência_____________________________________________________
Fone_____________ Fone (recado)______________ Com quem?_________________
SEÇÃO 1 – CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS
ORIENTAÇÃO PARA ENTREVISTADORA: DIGA “VOU FAZER ALGUMAS PERGUNTAS
SOBRE A SENHORA”.
1. A senhora mora em Belo Horizonte?
( )Sim ( )Não
2. Quantos anos têm a senhora?
[__[__] anos
3. Atualmente a Senhora é:
[1] casada [2]solteira [3] viúva [4] amasiada [5] separada
4. Qual a última série que estudou?
___série do ___grau
[0] Não fui á escola
[1] Não lembro
5. Trabalha fora de casa? [1] Sim [2] Não
6. Qual a renda total da família por mês? [__[__[-[__[__[-[__[__[
7. Quantas pessoas dependem desta renda para viver? [__[__[
8. Há quanto tempo a Senhora freqüenta este Centro de Saúde?
[__[__[ meses
9. Quantas vezes a Senhora engravidou?
[__[__[ vezes
39
10. Em sua família já houve ou há algum caso de câncer de mama?
[1] Sim [2] Não
11. Quem? (Assinale quantas alternativas forem necessárias)
1)Mãe
2)Irmã
3)Avó materna
4)Avó paterna
5)Tia
6)Prima
7)Outros.Quem?__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SEÇÃO 2- CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DO AUTO-EXAME DAS MAMAS
2.1 – A Senhora já ouviu falar no auto - exame das mamas ou exame da mama feito pela própria mulher, em
que ela examina o próprio seio?
[1] Sim [2] Não
Passe para a Seção 3
2.2- Onde ou através de quem ouviu falar desse exame pela 1º vez?
1) Centro de Saúde 5) Igrejas ou associações comunitárias
2) Rádio/ TV 6) Escolas
3) Trabalho 7) Outros ________________________
4) Vizinha, amigas ou parentes
2.3- Vou ler algumas frases sobre o exame do seio feito pela própria mulher e gostaria que a Senhora me
dissesse se acha que estão certas ou erradas.
O exame do seio feito pela própria mulher é: Certo Errado N. Sabe
1) para procurar um “carocinho” no seio, se ( ) ( ) ( )
achar o “carocinho” ela deve procurara logo
o médico.
2) uma maneira de saber se a mulher tem ( ) ( ) ( )
algum problema no seio.
3) usado para evitar câncer de mama ( ) ( ) ( )
4) para dizer se o “carocinho” é do tipo ( ) ( ) ( )
maligno ou benigno.
5) para ser feito todos os meses pela ( ) ( ) ( )
mulher
6) importante apenas para a mulher que
não deu de mamar no seio. A mulher que
amamentou está protegida contra o câncer
de mama e não precisa fazer o exame. ( ) ( ) ( )
40
2.4 –Para as próximas frases que vou ler, gostaria que a Sr.(a) dissesse se concordaria ou discorda da
maneira como, deve ser feito o exame do seio (OBS para a entrevistadora: à medida que for lendo as frases
realize os movimentos como se estivesse fazendo o exame).
O exame do seio feito pela própria
mulher consiste em: Concorda discorda Não Sabe
1) a mulher olhar as mamas em um
espelho grande. Já é o suficiente
para ver se há ou não algum “caroço”
na mama. ( ) ( ) ( )
2) colocar a palma da mão aberta
sobre o seio e apertar a mama para
cima. Para baixo e para os lados. ( ) ( ) ( )
3) usar apenas um dos dedos da mão
e examinar o seio apertando o dedo
contra a mama com força para poder
achar o “caroço”. ( ) ( ) ( )
4) examinar a mama com as pontas
dos dedos de maneira suave com
movimentos circulares, apalpando
pequenas áreas de cada vez. ( ) ( ) ( )
5) após examinar os seios de maneira
delicada, deve olhar as mamas em
frente a um espelho e fazer movimentos,
levantando e abaixando os braços para
ver se nota algo diferente na superfície
do seio. ( ) ( ) ( )
6) apertar o mamilo ou o bico do seio
para ver se sai algum tipo de líquido. ( ) ( ) ( )
2.5 –A Senhora acha que fazer esse exame da mama é:
1) muito necessário 3) pouco necessário
2) necessário 4) desnecessário
2.6 Por quê a Sra. acha __________________( ver resposta 2.5) fazer o exame
do próprio seio. (Para a entrevistadora: Não leia as alternativas, espere a pessoa que está sendo
entrevistada opinar).
1) Porque câncer de mama é muito grave.
2) Porque a chance de cura é maior se a doença está no início.
3) Porque é bom a mulher saber se tem algum problema na mama.
4) Porque ultimamente têm acontecido muitos casos de câncer de mama
5) Esse exame só é importante para quem já teve caso de câncer de mama na família.
6) Esse exame só é útil para mulheres na menopausa.
41
7) Acho que a mulher não consegue fazer esse exame sozinha, só o médico sabe examinar de maneira
correta.
8) Se a mulher fica apertando muito seio, acaba ficando muito preocupada e vai procurar o médico toda
hora com medo de câncer de mama.
9) Outra. Qual?_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.7 A Senhora costuma examinar o seu próprio seio?
[1] Sim [2] Não
Passe a 2.10
2.8 – De quanto em quanto tempo a Senhora costuma fazer esse exame?
1) Todo mês
2) A cada 4 meses
3) A cada 6 meses
4) Uma vez por ano
5) De 2 em 2 anos
2.9 Quando a Senhora faz o exame do seio?
1) Quando estou menstruada
2) Na primeira semana após a menstruação
3)Aproximadamente 15 dias após a menstruação
4)uma semana antes da menstruação
5) Em qualquer época
6) Quando me lembro
7) Como não menstruo mais, faço todos os meses o exame em um dia que escolhi.
PASSE A SEÇÃO 3 (Se a resposta da questão 2.7 for sim)
2.10 Por quê a Senhora não tem o hábito de fazer o auto -exame da mama (Assinale no máximo 3
alternativas)
1) Esqueço de fazer
2) Não sei se estou fazendo certo
3) Só o médico é que sabe examinar a mama de forma correta
4) O médico não falou para fazer o auto-exame da mama
5) A enfermeira não falou sobre o exame, porém não ensinou como fazer
9) Tenho vergonha de fazer o exame
10) Outros (especificar) __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SEÇÃO 3 – CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DA MAMOGRAFIA E DO EXAME
CLÍNICO DAS MAMAS
42
3.1 O médico do Centro de Saúde já examinou suas mamas?
[1] Sim [2] Não
Passe a 3.3
3.2 Quanto tempo faz desde a última vez que um médico examinou as suas mamas?
[__[__[__[ meses [__] não sabe
3.3 Alguma vez a Senhora pediu para o médico examinar as suas mamas?
[1] Sim [2] não
Passe a 3.7
3.4 Por quê a Senhora pediu?
1) Achava que podia estar com algum problema
2) Fiz exame do seio e fiquei com dúvida se tenho ou não um “caroço” na mama
3) Tenho dor no seio e não sei se é normal
4) Não consigo examinar meu seio de forma correta
5) Examinei meu seio e percebi a saída de líquido pelo bico do seio (mamilo)
7)Outra.Qual?__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3.5 E o médico examinou?
[1] Sim [2] Não
Passe para 3.7
3.6 Por quê o médico não examinou as suas mamas?
1) Disse que não era necessário
2) Disse que não tinha tempo e que examinaria em outra consulta
3) Disse que não era sua especialidade, que iria encaminhar a um especialista
4) Não lembro
5) Outra razão. Qual?_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3.7 A Senhora já ouviu falar no exame de mamografia (ou raios-X da mama ou chapa dos seios)?
[1] Sim [2] Não
Passe para 3.9
3.8 Onde ou através de quem ouviu falar desse exame pela primeira vez?
1) Centro de Saúde
2) Rádio/ TV
3) Vizinhas, amigas ou parentes
43
4) Trabalho
5) Igrejas ou associações comunitárias
6) Escolas
7) Não lembra
8) Outros (especificar) __________________________________________________
3.9 Vou ler algumas frases e gostaria que Sra. me dissesse se acha que estão certas, erradas ou a Sra. não sabe
(Entrevistadora: reforçar que as frases abaixo são sobre o exame de mamografia).
O exame de mamografia ou chapa dos seios:
Certo Errado N. Sabe
1) é uma radiografia especial para ver se
existe algum “carocinho” na mama ( ) ( ) ( )
2) é uma maneira de saber se há ou não
algum problema nos seios ( ) ( ) ( )
3) não ajuda muito, o exame mais
importante é o exame feito pelo médico ( ) ( ) ( )
4) fazendo esse exame a mulher vai evitar
o câncer de mama ( ) ( ) ( )
5) só é importante para mulheres com
mais de 50 anos ( ) ( ) ( )
6) só é importante para quem já tem
algum caso de câncer de mama na
família ( ) ( ) ( )
7) é um exame importante que deve ser
feito além do exame realizado pelo próprio
médico e do exame feito pela própria mulher ( ) ( ) ( )
3.10 Vou ler algumas frases sobre o exame de mamografia e gostaria que a Sra. dissesse se concorda,
discorda ou não sabe se o exame está descrito corretamente
O exame de mamografia ou radiografia dos seios é feito da seguinte maneira:
Concordo Discordo Não sei
1) O médico coloca a mama da mulher
em um aparelho de raio X onde o seio é
apertado e então o médico tira uma chapa ( ) ( ) ( )
2) O médico passa uma geléia na mama
e depois com um aparelho sobre o seio
o médico fica acompanhando as imagens
numa tela de televisão pequena ( ) ( ) ( )
3) O médico coloca uma placa preta na
mama e a placa fica toda colorida, então o
médico tem condições de estudar as cores
44
que aparecem ( ) ( ) ( )
4) O médico examina o seio da mulher e
marca um determinado local onde ele enfia
uma agulha fina e tenta tirar algum líquido de
dentro da mama ( ) ( ) ( )
3.11 O médico do Centro de Saúde pediu o exame de mamografia ou chapa dos seios alguma vez para a
senhora?
[1] Sim [2] Não
3.12 A Senhora já fez esse exame alguma vez apedido do médico do Centro de Saúde?
[1] Sim [2] Não
Passe a 3.16
3.13 Quantas vezes a Senhora já fez esse exame?
[__[__[ vezes [1] Vez
3.14 Quanto tempo faz que a Sra. fez esse exame pela última vez?
[__[__[__] meses [__] não lembra
Se a resposta da questão 3.13 for > 1 vez
3.15 Quanto tempo a faz que a Sra. fez exame pela primeira vez?
[__[__[__] meses [1] Não lembra
Passe a 3.17
3.16 Por que a Sra. não fez o exame de mamografia até hoje?
1) É difícil conseguir esse exame no Centro de Saúde
2) Falaram que esse exame doía e não sentia nada no seio
3) Não posso faltar ao trabalho para fazer o exame
4) Tenho medo de descobrir um tumor na mama e precisar operar
5) não sei como chegar até o lugar onde o exame é feito
6) Porque o médico nunca pediu
7) Tenho vergonha
8) Estou sempre ocupada com o serviço da casa e com os filhos
9) Tenho que pegar vários ônibus para chegar até o local onde o exame é feito
10) Outros (especificar)__________________________________________________________
3.17 A Sra. acha que fazer esse exame é:
1) muito necessário 4) desnecessário
2) necessário 5) não sabe
3) pouco necessário
45
3.18 Por quê a Sra. acha__________________________ (ver resposta 3.17) exame de mamografia ou chapa
das mamas.
1) Porque é melhor exame para descobrir problemas na mama
2) Porque com esse exame é possível descobrir câncer da mama bem no início
3) Porque é uma das maneiras da mulher se cuidar
4) Porque as vezes a mulher tem câncer na mama, mas só aparece quando está já avançado
5) Porque só serve pára mulheres que já estão na menopausa
6) Porque é um exame doloroso e dá para ver muito pouco o que existe na mama.
7) Porque é um exame que a mulher toma radiação e ela pode contrair câncer de mama depois
8) Porque o melhor exame é o exame feito pelo médico que sabe encontrar onde tem “caroço” na mama.
9) Outro. Qual? _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Observação para as entrevistadoras: As questões 3.19 e 3.20 serão feitas apenas para as mulheres que
disseram que nunca fizeram exame de mamografia.
3.19 Alguma vez a Sra. disse ao médico do Centro de Saúde que queria fazer o exame de mamografia ou
chapa dos seios ou radiografia das mamas?
[1] Sim [2] Não
Encerrada Entrevista
3.20 Por que ele não pediu?
1) Disse que não era necessário
2) Disse que não era sua especialidade
3) Disse que esse exame só se pede para mulheres com mais de 50 anos
4) Disse que é difícil conseguir esse exame pelo Hospital
5) Outro. Qual? ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Para as entrevistadoras: A questão 3.21 só será feita para as mulheres que declararam que já fizeram
mamografia a pedido do médico do Centro de Saúde
3.21 Por que o médico pediu o exame de mamografia para a Senhora?
1) Notei um caroço na mama e após fazer o exame o médico pediu a radiografia
2) Notei um caroço na mama e o médico pediu o exame, mas não examinou meu seios antes
3) O médico não explicou
4) Fiquei sabendo pela TV, rádio, revista, ou jornal que toda mulher com idade acima de 40 anos deve fazer o
exame de mamografia, então pedi para o médico do Centro de Saúde.
5) Tenho medo do ter câncer de mama e então pedi para o médico fazer a solicitação do exame.
6) Minha vizinha, amiga ou parente fez o exame e descobriu um tumor na mama e então pedi para o médico
esse exame
7) O médico disse que na minha idade é necessário fazer esse exame como prevenção do câncer de mama.
8) O médico achava que existia um caroço no meu seio.
46
9) O médico disse que era necessário fazer o exame porque minha família já existe caso de câncer de mama
10) O médico notou um líquido saindo do bico e pediu o exame
11) Tinha muita dor nos seios
12) Não sabe
13) Outros. (especificar) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
ENCERRADA ENTREVISTA
47
ANEXOS 2
Consentimento para Participação das Mulheres Voluntárias no Projeto de Mestrado:
“ CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DE PACIENTES FRENTE AOS
MÉTODOS DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA”
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA
Prezada Senhora,
Você foi selecionada para participar de uma pesquisa para análise do conhecimento e prática das técnicas de
detecção precoce do câncer de mama: auto-exame, mamografia e exame clínico.O objetivo deste estudo é
observar o grau de conscientização das mulheres que utilizam dos centros de saúde em relação aos métodos
de ratreamento do câncer de mama. O conhecimento desses dados nos permitirá uma avaliação geral da
saúde mamária e da prevenção do câncer de mama no município de Belo Horizonte.
Sua participação nesse estudo é completamente voluntária e sem gastos financeiros.
Caso concorde em participar da pesquisa, você responderá a um questionário, onde os membros da equipe lhe
perguntarão sobre conhecimento e prática das técnicas de detecção precoce do câncer de mama: Auto-exame,
mamografia e exame clínico. O tempo total para a realização de todo o procedimento é cerca de 20 minutos.
Os questionários coletados serão usados exclusivamente para os resultados desta pesquisa. Os dados serão
mantidos em sigilo absoluto.
Você poderá tirar as dúvidas a respeito desse estudo em qualquer momento no decorrer da pesquisa ou
desistir de participar. Os dados encontrados serão informados para você durante o estudo.
Caso não queira participar do estudo, sinta-se livre para fazê-lo, sem nenhum prejuízo para você.
Se você necessitar de mais esclarecimentos a respeito desta pesquisa, por favor, entre em contato com a
pesquisadora Sara Dália Barbosa pelo telefone (031) 9241-2139/3284-7126. Caso tenha dúvidas sobre o
aspecto ético ou o andamento da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em pesquisa da Secretaria
da Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
Endereços para esclarecimentos:
Sara Dália Barbosa (pesquisadora)
– Departamento Patologia Geral – Laboratório de Patologia Comparada - Bloco C3
Campus UFMG – Av. Antônio Carlos, 6627 – Pampulha – Cep: 31270-901 – Tels: 3499-3447/9241-
2139/3284-7126
CEP-SMSA/PBH – Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte – 9º
Andar – Av. Afonso Pena, 2336 – Funcionários – Cep: 30130007 – Tel: 3277-7767.
Consentimento Pós – Informado
48
Eu,______________________________________________ concordo em participar da pesquisa sobre a
prevenção do Câncer de mama coordenada pela Prof.(a) e fisioterapeuta Sara Dália Barbosa , a ser
desenvolvida nos Centros de Saúde de Belo Horizonte, sendo informada que minha identidade e os dados
coletados serão sigilosos.
Belo Horizonte, ____ de ___________ de ________.
________________________________________
Assinatura do Paciente
______________________________________________
Pesquisador Responsável
49
ANEXOS 3:
Resultados estatísticos
Tabela 1: Análise Estatística dos Resultados - Auto-Exame das Mamas
Variáveis de Conhecimento Atitude Prática
Controle Adequado Inadequado X2(*)
Adequado Inadequado X2(*)
Adequado Inadequado X2(*)
Idade 114 122 NS 196 40 NS 36 200 NS
Estado Marital 114 122 NS 196 40 NS 197 39 0.03
Escolaridade 114 122 0.02 196 40 NS 197 39 NS
Freqüência C. Saúde 114 122 NS 196 40 0.007
197 39 NS
Número de Gravidezes 114 122 NS 196 40 NS 197 39 NS
Histórico Familiar 114 122 NS 196 40 NS 197 39 NS
Trabalho 114 122 NS 196 40 NS 197 39 NS
Renda Familiar 114 122 NS 196 40 NS 197 39 NS
(*) análise utilizando o teste qui-quadrado e o p-valor
Tabela 2: Análise Estatística dos Resultados - Exame Clínico
Variáveis de Conhecimento Atitude Prática
Controle Adequado Inadequado X2(*)
Adequado Inadequado X2(*)
Adequado Inadequado X2(*)
Idade 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Estado Marital 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Escolaridade 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Freqüência C. Saúde 172 64 0 41 195 0 87 149 0
Número de Gravidezes 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Histórico Familiar 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
Trabalho 172 64 NS 41 195 0.005
87 149 NS
Renda Familiar 172 64 NS 41 195 NS 87 149 NS
(*) análise utilizando o teste qui-quadrado e o p-valor
(*) análise utilizando o teste qui-quadrado e o p-valor
Tabela 3: Análise Estatística dos Resultados - Mamografia
Variáveis de Conhecimento Atitude Prática
Controle Adequado Inadequado X2(*)
Adequado Inadequado X2(*)
Adequado Inadequado X2(*)
Idade 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Estado Marital 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Escolaridade 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Tempo Freq. C. Saúde 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Número de Gravidezes 197 39 0.004
6 230 0.006
63 173 NS
Histórico Familiar 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Trabalho 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
Renda Familiar 197 39 NS 6 230 NS 63 173 NS
50
Anexo 4:
Trabalhos apresentados e publicados em forma de resumo ou pôsteres em
revistas, congressos e simpósios.
BARBOSA, Sara Dalia, SCHETTINO, Renata ; PAIM, Carolina Rodrigues ; GOMES, Nazir Felippe;
CASSALI, Geovanni Dantas . Fisioterapia paliativa em paciente terminal oncológico da mama: Estudo de
um caso. In: Simpósio Mneiro de Ocologia, 2006, Belo Horizonte. Prática Hospitalarv.8, n.44, p.96-96,
2006.. Belo Horizonte, 2006. v. 8. p. 96-96.
BARBOSA, Sara Dalia, PAIM, Carolina Rodrigues; GOMES, Nazir Felippe ; GARCIA, Clerison S ;
CASSALI, Geovanni Dantas ; LIMA, Elenice D. R. de Paula . Complicações pós-cirúrgicas e qualidade de
vida em pacientes com câncer de mama: comparação entre as técnicas de biópsia do linfonodo sentinela e
esvaziamento axilar. In: VII Congresso Luso-Brasileiro de Mastologia, 2006, Natal, 2006.
BARBOSA, Sara Dalia, PAIM, Carolina Rodrigues; GOMES, Nazir Felippe ; GARCIA, Clerison Stelvio ;
CASSALI, Geovanni Dantas; LIMA, Elenice D. R. de Paula . Dor crônica e qualidade de vida em paciente
com câncer avançado de mama: estudo de um caso. In: VII Congresso Luso-Brasileiro de Mastologia, Natal,
2006.
BARBOSA, Sara Dalia, GARCIA, Clerison S.; PAIM, Carolina Rodrigues ; GOMES, Nazir F.; CASSALI,
Geovanni D ; LIMA, Elenice Dias R de Paula . A inserção da abordagem psicológica em um projeto de
Assistência fisioterapêutica no pós-operatório do câncer de mama. In: VII Congresso Luso-Brasileiro de
Mastologia, 2006, Natal- RN, 2006.
BARBOSA, Sara Dalia; PAIM, Carolina Rodrigues ; GOMES, Nazir Felippe ; CASSALI, Geovanni Dantas .
Avaliação Fisioterapêutica no Pós-Operatório do Câncer de Mama - Proposta de Protocolo. In: Simpósio
Mineiro de Oncologia - Oncologia no Mundo Real, 2005, Belo Horizonte. São Paulo: Office, 2005. p. 78-78
BARBOSA, Sara Dalia, FERREIRA, Patrícia; NEVES, Níveia ; GOMES, Nazir ; PAIM, Carolina
Rodrigues; CASSALI, Geovanni Dantas . Assistência Fisioterapêutica às Pacientes Pós-Cirurgia do Câncer
de Mama no Hospital das Clínicas/Carlos Chagas. In: Simpósio Mineiro de Oncologia - Oncologia no Mundo
Real, 2005, Bele Horizonte. Oncologia no Mundo Real - Prática Hospitalar. Belo Horizonte: Office, 2005. p.
79-79.
BARBOSA, Sara Dalia ; PAIM, Carolina Rodrigues ; GOMES, Nazir Felippe ; CASSALI, Geovanni Dantas
Abordagem Fisioterapêutica em Paciente Oncológico da Mama com Dianóstico de Xeroderma Pigmentoso:
Estudo de um Caso. In: XIII Congresso Nacional de Mastologia, 2005, Rio de Janeiro, 2005.
51
Anexo 5:
Artigo completo Submetido à publicação no periódico – Cadernos de Saúde Pública
AUTO-EXAME DAS MAMAS: UM MÉTODO PARA DETECTAR O CÂNCER DE MAMA?
BREAST SELF-EXAMINATION: IS IT A METHOD TO DETECT BREAST CANCER?
RESUMO
Este trabalho contribui do ponto de vista teórico, para o debate atual sobre a eficiência do auto-exame das
mamas (AEM), como método de rastreamento do câncer de mama. A partir de um modelo matemático, de
duplicação celular, demonstra-se que a detecção precoce incide diretamente na sobrevida das pacientes. Com
base nas análises secundárias, do estudo realizado em Shangai, onde se demonstrou que a proficiência no
AEM está diretamente relacionada com a detecção de nódulos em torno de 10 mm. Os resultados, do
presente estudo, sugerem que o AEM, sob certas condições, é uma técnica eficiente no rastreamento do
câncer de mama.
UNITERMOS: Câncer, Mama, Auto-Exame, Modelo Logístico.
ABSTRACT
This paper makes a contribution, from a theoretic point of view, to the actual debate on the relevance of
breast self-examination as breast cancer screening technique. A mathematical model of cellular duplication
has demonstrated that earlier detection is related to the patients’ survival. Based on the secondary analysis of
the Shanghai’s study, where it demonstrated that BSE proficiency can lead to detection of lumps around
10mm. The final results, of this study, is that BSE, under certain conditions, is a efficient technique for breast
cancer screening.
KEY-WORDS: Cancer, Breast, Self-Examination, Logistic Model
AUTORES:
Sara Dalia Barbosa
1,2,4
, Marcos Teixeira Godinho
2
, Alexandre de Almeida Barra
3
, Geovanni Dantas Cassali
1,4
1. Programa de Pós-Graduação em Patologia da UFMG, Belo Horizonte, MG
2. Centro Universitário UNA, Belo Horizonte - MG
3. Serviço de Diagnóstico por imagem da UFMG
4. Laboratório de Patologia Comparada – Depto. de Patologia Geral – ICB/UFMG, Belo Horizonte, MG
Correspondência:
Sara Dalia Barbosa
Laboratório de Patologia Comparada – Depto. de Patologia Geral – ICB/UFMG Avenida Antônio Carlos,
6627. cep: 31270-901. Belo Horizonte, MG
52
INTRODUÇÃO
Durante as últimas duas décadas, do século XX, o debate sobre a eficiência do auto-exame das mamas
(AEM) se acirrou. As posições, ao longo do tempo, se tornaram distintas entre os que preconizam o AEM e
os que acham que, tal método, não deveria ser mais adotado. No Brasil o Ministério da Saúde recomendava,
até 2003, o auto-exame e o exame clínico como procedimentos de detecção do câncer de mama, enquanto
que, a mamografia seria indicada somente para os casos de exame clínico alterado. A partir de 2004, a
recomendação passa ser a seguinte: Exame clínico para mulheres na faixa de 40 a 49 anos e exame
mamográfico para mulheres de 50 a 69 anos e AEM como uma estratégia para a mulher conhecer o seu
corpo. Observa-se que esta atitude segue as orientações da literatura
1,2,3
recente que a argumentação principal
está na ausência de evidência estatística que correlacione o AEM com a redução da mortalidade.
Os objetivos do presente trabalho são: mostrar que o AEM, quando feito adequadamente, possibilita a
detecção precoce do câncer de mama e demonstrar que – através de um modelo matemático de duplicação
celular, com parâmetros calibrados por resultados já conhecidos e aceitos na literatura – a detecção precoce
incide diretamente no aumento da taxa de sobrevida das pacientes.
MODELO MATEMÁTICO DE DUPLICAÇÃO CELULAR E SIMULAÇÕES
Os modelos de crescimento de tumor com equações diferenciais ordinárias têm uma vasta utilização na
prática, principalmente, pela simplicidade e aderência aos dados reais. Apesar da sua aparente simplicidade o
modelo logístico apresenta uma variedade de trajetórias, incluindo as trajetórias complexas ou caóticas
5
. Uma
característica importante do modelo logístico é a sua capacidade de captar uma das poucas características
universal dos tumores que é a desaceleração, ou seja, a sua taxa de crescimento reduz com o tamanho
6, 7
.
53
Um dos problemas principais com os modelos exponenciais está relacionado com a escolha da base do
logaritmo. Normalmente se adota o logaritmo natural, base
e
. A principal razão está no manuseio da integral
resultante, que tem como solução:
0
1 1
t
rt
k
N
k
e
N
−
=
+ −
onde
t
N
= trajetória da duplicação celular
0
N
= valor inicial
k
= valor limite de duplicação
r
= taxa de duplicação
t
= tempo, em dias, de evolução da doença tomando como base as idades
das pacientes da amostra
Como já foi mencionado acima, os modelos de crescimento populacional logísticos tem como característica
primeira a possibilidade de se modelar eventos que desaceleram ao longo do tempo, como é o caso da
duplicação celular em neoplassias malignas da mama.
Uma outra característica importante deste modelo é a sua facilidade em apresentar trajetórias caóticas, para
valores de r, em uma determinada faixa. O mais interessante é que a literatura não apresenta nenhum caso
sobre casos de duplicação celular, para o câncer de mama, que a taxa de duplicação celular esteja dentro
desta faixa. O que, de certa forma, facilita o trabalho de análise dos resultados, uma vez, que estaremos
trabalhando no intervalo de valores, no qual, a curva logística é bem comportada
5
.
Os valores utilizados na simulação foram r = 0.265, k = 50, N
0
= 0.002. Estes valores foram estimados a
partir da literatura atual
8, 9
. Com relação a variavél tempo,
t
, a duplicação celular varia com a idade. Para
mulheres até 50 anos, o tempo médio de duplicação,
X
, é de 85 dias; para mulheres entre 50 e 70 anos,
54
157
X
=
e para mulheres acima de 70 anos,
188
X
=
. Sendo que o valor de referência, na literatura, é
100
X
=
. Sabe-se que para um tumor chegue a 1 cm são necessários 33 duplicações. Utilizando a equação
(7), que tem solução para
t
N
, i.e., cuja trajetória é determinada pela equação (8), pode-se relacionar o tempo
de duplicação celular, a idade das mulheres, os estádios da doença, com o tempo de permanência em cada
estádio, como está representado na tabela 1.
Tabela 1 – Resultado das Simulações com o Modelo Logístico
Idade
X
1 cm (33
duplicações)
2 cm (37
duplicações)
3 cm (41
duplicações)
4 cm (45
duplicações)
5 cm (61
duplicações)
< 50
85
7,8
*
8,7
*
9,6
*
10,6
*
14,2
*
50 – 70
157
14,2
*
15,10
*
17,7
*
19,4
*
26,2
*
> 70
188
17,0
*
19,1
*
21,1
*
23,2
*
31,5
*
Média
100
9,1
*
10,2
*
11,3
*
12,4
*
16,8
*
Obs.: (*) estes valores representam o número de anos e meses
Segundo alguns autores
1, 9
a proficiência do auto-exame tem um efeito importante na detecção precoce do
tumor. De acordo com os mesmos, as mulheres que praticam, de forma adequada, o auto-exame das mamas,
conseguiram detectar o nódulo ainda no estádio I da doença, ou seja, quando não apresenta nódulos axilares e
que está diretamente relacionado com a sobrevida. De acordo com o estudo de Stefanek et al. (1992)
9
é
possível através do AEM aumentar a performance das mulheres em até 50%, em termos de tamanho, 10 mm,
enquanto que, Thomas et al. (2002)
1
mostram que as mulheres depois dos treinamentos, conseguiram
identificar nódulos entre 3 mm e 10 mm. O que implica em um ganho, de aproximadamente, 10 duplicações,
representando para mulheres abaixo dos 50 anos um ganho de 2 anos e 3 meses, o que eleva a sua sobrevida
em 10%. Enquanto que para mulheres ente 50 e 70 anos este número sobe para 4 anos aumentando as
chances de cura.
Se levarmos em consideração o custo do tratamento pode-se ter idéia dos gastos governamentais com a
doença. Segundo o INCA estima-se 42 mil novos casos a cada ano no país. Sendo
12,16
que, 20% dos casos
55
serão diagnosticados no estádio I, 30% no estádio II e 50% nos estádios III e IV. O custo médio nesses
estádios, considerando cirurgia e tratamentos complementares, é de R$ 6.000,00, R$ 10.000,00 e R$
32.250,00, respectivamente. Assim, o custo anual com o tratamento está em torno de R$ 2.893.750.000,00.
Para a doença evoluir do estádio I para o estádio IV, são necessárias 8 duplicações celulares, que leva em
média 2 anos e meio, o custo adicional por paciente será de R$ 26.250,00. Ou melhor, se o tumor for
detectado precocemente os gastos com o tratamento irá passar de R$ 32.250,00 para R$ 6.000,00, isto sem
levar em consideração a melhora da sobrevida das pacientes.
CONTROVÉRSIAS
A eficiência do auto-exame na detecção precoce e na redução da mortalidade do câncer de mama tem sido
questionada desde 1969. Podem-se dividir as argumentações em dois grupos: O primeiro demonstra que o
auto-exame não é eficiente devido a uma falta de conhecimento, atitude e prática das mulheres do grupo de
risco
10,11,12,13,14,20
Enquanto que, o segundo grupo, teve grande influência, principalmente, no Canadá,
durante as décadas de 80 e 90. A força tarefa Canadense, juntamente com outros pesquisadores, liderada por
Nancy Baxter, concluíram que o auto-exame das mamas não era eficiente na redução da mortalidade, como
também, aumentava o número de biópsias de tumores
benignos. Apesar da relevância da argumentação, tal
hipótese carecia de sustentabilidade
15
estatística.
Apesar das análises estatísticas não serem conclusivas. O debate, do ponto de vista, qualitativo se acirrou nos
últimos anos. Os defensores do auto-exame, bem como, as opiniões das pacientes, tendem a apontar para
uma realidade, que aparentemente, é de aceitação comum em vários países que é: a grande maioria dos casos
de câncer de mama é detectada pelas próprias mulheres
17,19
– 70% no Brasil e 80% dos casos no Canadá .
A questão é muito mais de cunho dialético do que empírico, a rapidez, por parte de alguns pesquisadores, em
descartar uma técnica, que durante 30 anos foi vista como essencial – décadas de 50 a 70 – e que nos 25 anos
seguintes as evidências não são conclusivas, como exposto anteriormente, nos remonta aos anos 70, quando
John C. Bailar, do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos foi rotulado de “Assassino” de mulheres
quando se opôs a um projeto de rastreamento mamográfico.
56
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O conhecimento do crescimento peculiar do câncer de mama, considerando a idade da paciente e o número
de duplicações já ocorridas – que está associado ao estádio de desenvolvimento da doença – torna-se
essencial a detecção precoce do tumor para com isso aumentar a sobrevida das pacientes. Tendo como base
este trabalho e outros estudos empíricos
1,4,10,17
, sobre a melhora da proficiência das mulheres em identificar
nódulos nas mamas, quando estas passam por treinamento apropriado, pode-se concluir que AEM é um
instrumento importante no rastreamento do câncer de mama.
Apesar dos estudos recentes
1,2
não indicarem o AEM e mostrarem que não existem evidências estatísticas que
correlacionem este método com a redução da taxa de mortalidade, além de, aumentar o número de biópsias,
ou seja, aumentar o número de falso-positivos. O que parece ser contraditório, já que para a detecção precoce
este é, comprovadamente, eficiente. A explicação, para este aparente conflito, é que ao longo do tempo as
mulheres se esquecem, ou deixam de se dedicar à execução correta dos procedimentos do AEM. O que se
pode constatar com os dados apresentados por Thomas et al. (2002)
1
, pois, o desempenho das mulheres do
grupo treinado decrescia ao longo do tempo, enquanto que, no grupo de controle permaneceu invariável.
Com respeito ao segundo problema, aumento de biópsias, a razão é simples, já que a proficiência das
mulheres está ligada à detecção de nódulos, e não, na determinação, se tais nódulos são malignos ou
benignos. Como conseqüência, a necessidade de exame complementar se faz necessário.
Um outro ponto que deve ser apreciado é a redução dos custos do tratamento, quando em estádios iniciais da
doença. O que se conclui é que os países, principalmente os em desenvolvimento, têm a sua disposição, um
instrumento, não só eficiente do ponto de vista da detecção precoce, mas também do ponto de vista
econômico, e que poderia ser mais explorado.
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57
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