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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CÂMPUS DE JABOTICABAL
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DE
TOXINA BOTULÍNICA “A” E A ORQUIECTOMIA NO
TRATAMENTO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DO
CÃO.
Giuliano Queiroz Mostachio
Médico Veterinário
JABOTICABAL – SÃO PAULO – BRASIL
2008
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CÂMPUS DE JABOTICABAL
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DE
TOXINA BOTULÍNICA “A” E A ORQUIECTOMIA NO
TRATAMENTO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DO
CÃO.
Giuliano Queiroz Mostachio
Orientador: Prof. Dr. Wilter Ricardo Russiano Vicente
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências
Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de
Jaboticabal, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Cirurgia Veterinária.
JABOTICABAL – SÃO PAULO – BRASIL
Fevereiro de 2008
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Mostachio, Giuliano Queiroz
M915
e
Estudo comparativo entre a administração de toxina botulínica “A”
e a orquiectomia no tratamento da hiperplasia prostática benigna do
cão / Giuliano Queiroz Mostachio. – – Jaboticabal, 2008
xix, 87 f. : il. ; 28 cm
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, 2008
Orientador: Wilter Ricardo Russiano Vicente
Banca examinadora: Maria Denise Lopes, Maria Isabel Mello
Martins
Bibliografia
1. Hiperplasia prostática benigna. 2. Toxina botulínica A. 3. Cão.
I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias.
CDU 619:616.65:636.7
Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Serviço
Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal.
DADOS CURRICULARES DO AUTOR
GIULIANO QUEIROZ MOSTACHIO – nascido na cidade de Ilha Solteira, São
Paulo, aos 21 dias do mês de Setembro do ano de 1978, filho de Valdomiro Mostachio
e Anail Alves de Queiroz Mostachio. Em Fevereiro de 2003, graduou-se em Medicina
Veterinária pela Universidade Estadual de Londrina. Durante a graduação realizou
inúmeros estágios nas áreas de Clínica Cirúrgica e Teriogenologia de Animais de
Companhia. Nos anos de 2004 e 2005 participou do programa de aprimoramento
(residência) em Reprodução e Obstetrícia Veterinária da Faculdade de Ciências
Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho”, UNESP – Câmpus de Jaboticabal. Em Março de 2006 ingressou no Programa de
Pós-graduação em Cirurgia Veterinária, junto à Faculdade de Ciências Agrárias e
Veterinárias de Jaboticabal, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”,
em nível de Mestrado, obtendo bolsa junto à Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo - FAPESP.
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Dedico
DedicoDedico
Dedico
Aos meus pais, Valdomiro Mostachio e Anail Alves de Queiroz Mostachio,
... sem eles nada teria começado ... e pelo exemplo de luta, amor, amizade,
seriedade e dedicação.
Vocês são especiais.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeço aos meus pais Valdomiro Mostachio e Anail Alves de Queiroz
Mostachio, que sempre me apoiaram e incentivaram. Vocês são minhas fontes de
amizade, felicidade, segurança e amor. Muito obrigado por terem feito de mim a pessoa
que sou hoje e um dia espero poder retribuir todos os sacrifícios que vocês fizeram para
que eu pudesse realizar os meus sonhos.
Aos meus irmãos Giuseppe e Anna Karina, pelo incentivo e força que sempre
me deram e por todos os momentos de alegria que passamos juntos.
Ao meu orientador Prof. Wilter Ricardo Russiano Vicente, pela orientação,
confiança, amizade e competência, inspirando-me à construção da vida profissional,
iniciada durante o programa de aprimoramento (residência) e estimulada a continuar na
pós-graduação.
À minha namorada Luciana Domingues de Oliveira, pela paciência, apoio,
amizade e amor. Por todos os momentos de alegria, companheirismo, carinho e por me
mostrar que criança e mulher podem coexistir juntas dentro de uma pessoa tão
especial. As palavras escritas em qualquer agradecimento sempre serão poucas para
expressar meus sentimentos, no entanto, saiba que hoje e sempre estes sentimentos
que fazem de mim uma pessoa feliz se expandem, se tornando cada vez mais fortes e
sinceros.
Aos meus amigos de república Estevam (Capivara), Tiago (Siri), Marcelo
(Ogrão), Eduardo (Paulado) e Thiago (Sapinho), com os quais compartilhei de forma
harmônica todos esses anos de moradia. Vocês são verdadeiros irmãos e a nossa
amizade sempre ficará guardada no coração, pois companheiro é companheiro, pipipi é
pipipi.
À Maricy Apparício pelo apoio e amizade num momento difícil da minha vida
profissional, me abrindo portas numa nova instituição de ensino, além das brincadeiras
e momentos de alegria.
Aos amigos de pós-graduação, Diogo José Cardilli, Eliandra, Aracélle Elisane
Alves, Gabriela J. Covizzi, Ana Paula Coelho Ribeiro, Carla Renata F. Gadelha,
Tathiana Ferguson Motheo e Valeska pelos momentos de descontração, discussões
e de ensinamentos.
A Hanna (in memorian), pelo carinho e motivação em me tornar um veterinário.
Você sempre foi e continua sendo uma ótima cadela......sinto sua falta.....
A todos os professores e funcionários do Departamento de Reprodução
Animal e Obstetrícia Veterinária desta faculdade, pelo auxílio e amizade.
Às professoras Maria Denise Lopes, Maria Isabel Mello Martins, pelas grandes
contribuições na elaboração desta dissertação.
Às professoras Mirela Tinucci Costa e Cíntia Lúcia Maniscalco por terem
participado do meu exame de qualificação contribuindo para a finalização deste
trabalho.
À professora Eunice Oba, pelo auxílio nas dosagens hormonais.
A todos os colegas do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”, da
Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, pelos agradáveis anos de
trabalho, confiança e amizade.
A todos aqueles que, de forma direta ou indireta, colaboraram para a realização
deste trabalho.
E por último, mas não menos importantes, a todos os cães e seus proprietários,
pela oportunidade e importante contribuição neste experimento.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP) pela concessão da bolsa (processo n° 05/58239-2) e auxílio à pesquisa
(processo n° 06/52616-1).
Ao laboratório farmacêutico Aché pela disponibilidade da compra da toxina
botulínica do tipo A (DYSPORT
®
).
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ABREVIATURAS xi
LISTA DE TABELAS xii
LISTA DE FIGURAS xiv
RESUMO xviii
ABSTRACT xix
1. INTRODUÇÃO 01
2. OBJETIVOS 03
2.1. Objetivo Geral 03
2.2. Objetivos Específicos 03
3. REVISÃO DA LITERATURA 04
3.1. Descrição Anatômica, Funcional e Histológica da Próstata 04
3.2. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 07
3.3. Toxina Botulínica do Tipo A 18
4. MATERIAL E MÉTODOS 30
4.1. Animais e Grupos Experimentais 30
4.2. Procedimento Anestésico 30
4.3. Orquiectomia 31
4.4. Toxina Botulínica do Tipo A 31
4.4.1. Técnica de Aplicação 32
4.5. Dosagens Hormonais 33
4.6. Colheita de Sêmen 33
4.7. Análise dos Ejaculados 34
4.7.1. Análises Macroscópicas 34
4.7.2. Análises Microscópicas 34
4.7.2.1. Motilidade Espermática 34
4.7.2.2. Vigor 35
4.7.2.3. Concentração Espermática 35
4.7.2.4. Morfologia Espermática 35
4.8. Mensuração do Diâmetro e Volume Prostático 35
4.8.1. Radiografia Simples e Uretrocistografia Retrógrada 36
4.8.2. Ultra-sonografia Prostática 37
4.9. Análise Estatística 37
5. RESULTADOS 39
5.1. Análise dos Animais Orquiectomizados 39
5.1.1. Mensuração do Diâmetro e Volume Prostático 39
5.1.1.1. Avaliação Radiográfica 39
5.1.1.2. Avaliação Ultra-sonográfica 41
5.1.2. Mensuração das Dosagens Hormonais 43
5.1.3. Variações Hematimétricas, Bioquímicas e Urinálise 43
5.2. Análise do Animais Tratados com Toxina Botulínica do Tipo A 44
5.2.1. Mensuração do Diâmetro e Volume Prostático 44
5.2.1.1. Avaliação Radiográfica 44
5.2.1.2. Avaliação Ultra-sonográfica 45
5.2.2. Mensuração da Libido, Ereção e Variações Espermáticas 50
5.2.3. Mensuração das Dosagens Hormonais 54
5.2.4. Variações Hematimétricas, Bioquímicas e Urinálise 55
6. DISCUSSÃO 56
7. CONCLUSÕES 67
8. REFERÊNCIAS 68
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH Hormônio Adrenocorticotrófico
CMA Acetato de Clormadinona
DES Dietilestilbrestrol
DHT Diidrotestosterona
ECP Cipionato de Estradiol
FDA Food and Drug Administration
Hc Porção C-terminal da Cadeia Pesada da Toxina Botulínica A
Hn Porção N-terminal da Cadeia Pesada da Toxina Botulínica A
HPB Hiperplasia Prostática Benigna
IPSS Escore Internacional de Sintomas Prostáticos
KGF Fator de Crescimento de Ceraticócitos
L Cadeia Leve da Toxina Botulínica A
NSF N-etilmaleimida
PSA Antígeno Prostático Específico
SNAP-25 Proteína Sinaptossomal de Peso Molecular de 25 kDa
SNARE Soluble NSF-Attachment Protein Receptor
TB-A Toxina Botulínica do Tipo A
TGF- Fator de Crescimento Transformador
TZP-4238 17 Alpha-Acetoxy-6-Chloro-2-Oxa-4, 6-Pregnadiene-3, 20-Dione
VAMP Proteína de Membrana Associada à Vesícula
WIN-49596 Zanoterone
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1. Valores médios ± desvio padrão dos parâmetros prostáticos de 6
cães orquiectomizados, no período de 16 semanas. Jaboticabal –
SP, 2008 42
Tabela 2. Valores médios ± desvio padrão dos níveis séricos de
testosterona e diidrotestosterona de 6 cães orquiectomizados, no
período de 16 semanas. Jaboticabal – SP, 2008 43
Tabela 3. Valores médios ± desvios padrão dos parâmetros prostáticos de 6
cães que receberam a administração intra-prostática de 250 U de
toxina botulínica do tipo A (Grupo II), no período de 16 semanas.
Jaboticabal – SP, 2008 46
Tabela 4. Valores médios ± desvios padrão dos parâmetros prostáticos de 6
cães que receberam a administração intra-prostática de 500 U de
toxina botulínica do tipo A (Grupo III), no período de 16 semanas.
Jaboticabal – SP, 2008 48
Tabela 5. Valores médios ± desvio padrão das características espermáticas
dos ejaculados de 6 cães submetidos a administração de 250 U
de toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008 51
Tabela 6. Valores médios ± desvio padrão das características espermáticas
dos ejaculados de 6 cães submetidos a administração de 500 U
de toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008 51
Tabela 7. Valores médios ± desvio padrão das alterações morfológicas dos
espermatozóides de 6 cães submetidos a administração de 250 U
de toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008 52
Tabela 8. Valores médios ± desvio padrão das alterações morfológicas dos
espermatozóides de 6 cães submetidos a administração de 500 U
de toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008 53
Tabela 9. Valores médios ± desvio padrão dos níveis séricos de
testosterona e diidrotestosterona de 12 cães submetidos a
administração de 250 (GII) ou 500 U (GIII) de toxina botulínica do
tipo A, no período de 16 semanas. Jaboticabal – SP, 2008 54
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Representação esquemática da anatomia do aparelho reprodutor
masculino e localização da glândula prostática em cães 05
Figura 2. Representação esquemática das principais alterações prostáticas
que propiciam o surgimento dos sinais clínicos em cães 12
Figura 3. Imagem radiográfica de cão em projeção laterolateral direita da
região caudal do abdômen com aumento prostático. Visibilização
de deslocamento cranial da bexiga (BX) e dorsal do cólon. Notar
discreta posição abdominal da próstata (traços brancos), sendo
que esta apresenta aumento superior a 70% da distância
sacropubiana (medida entre traços pretos) 14
Figura 4. Representação esquemática da estrutura molecular da toxina
botulínica 19
Figura 5. Representação esquemática da clivagem da toxina botulínica e
suas respectivas subunidades e funções 20
Figura 6. Representação esquemática do mecanismo de ação da toxina
botulínica do tipo A 23
Figura 7. Representação esquemática da denervação química produzida
pela toxina botulínica do tipo A. A) Acúmulo de vesícula sináptica.
B) Desenvolvimento de brotamentos axonais laterais,
provenientes da terminação nervosa original em direção aos
nódulos de Ranvier. C) Junção neuro-muscular parcialmente
restaurada. D) Involução dos brotamentos e recuperação do
terminal nervoso aos 63 dias. E) Restabelecimento da
transmissão nervosa normal aos 91 dias 24
Figura 8. Imagem radiográfica simples (A) e uretrocistografia retrógrada (B)
de cão em projeção laterolateral direita da região caudal do
abdômen mostrando aumento prostático. A) Visibilização de
deslocamento cranial da bexiga (BX) e dorsal do cólon, com
acentuada compressão deste (setas pretas). Notar discreta
posição abdominal da próstata (traços brancos), sendo que esta
apresenta aumento superior a 70% da distância sacropubiana
(medida entre traços pretos). B) Projeção radiográfica
demonstrando grande aumento prostático (setas) antes da
orquiectomia. C) Imagem radiográfica contrastada evidenciando
redução do diâmetro prostático (setas) após 2 meses da
orquiectomia. D) Imagem radiográfica contrastada após 4 meses
da orquiectomia, notar maior redução do tamanho da próstata
(setas) quando comparada aos tempos anteriores 40
Figura 9. Representação gráfica das médias e desvios padrão dos
parâmetros prostáticos (comprimento craniocaudal, altura
dorsoventral e largura) de 6 cães orquiectomizados (Grupo I) 42
Figura 10. Imagem ultra-sonográfica evidenciando área hiperecogênica
(seta) no parênquima prostático canino devido a dispersão da
solução de toxina botulínica do tipo A 44
Figura 11. Representação gráfica das médias e desvios padrão dos
parâmetros prostáticos (comprimento craniocaudal, altura
dorsoventral e largura) de 6 cães que receberam a administração
intra-prostática de 250 U de toxina botulínica do tipo A (Grupo II) 46
Figura 12. Representação gráfica das médias e desvios padrão dos
parâmetros prostáticos (comprimento craniocaudal, altura
dorsoventral e largura) de 6 cães que receberam a administração
intra-prostática de 500 U de toxina botulínica do tipo A (Grupo III) 48
Figura 13. Imagem ultra-sonográfica longitudional (A) e transversal (B)
prostática de um cão antes do tratamento. Ultra-sonografia
longitudional (C) e transversal (D) da próstata após 8 semanas da
administração de 500 U de toxina botulínica; notar a redução dos
parâmetros. Imagem ultra-sonográfica longitudional (E) e
transversal (F) na 16ª semana após o início do tratamento;
observar a estabilidade das variáveis 49
Figura 14. Representação gráfica das médias e desvios padrão das
alterações morfológicas dos espermatozóides de 6 cães
submetidos a administração intra-prostática de 250 U de toxina
botulínica A (Grupo II) 52
Figura 15. Representação gráfica das médias e desvios padrão das
alterações morfológicas dos espermatozóides de 6 cães
submetidos a administração intra-prostática de 500 U de toxina
botulínica A (Grupo III) 53
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
“A” E A ORQUIECTOMIA NO TRATAMENTO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA
BENIGNA DO CÃO.
RESUMO - A hiperplasia prostática benigna (HPB) tem início no animal com um a dois
anos de idade, sendo que 80% dos cães com cinco anos apresentam evidências
histológicas de sua presença. A fisiopatologia da doença não está totalmente
compreendida, no entanto, a diidrotestosterona é o principal hormônio envolvido.
Recentemente, o efeito da toxina botulínica A (TB-A) foi investigado na próstata,
mostrando que esta induz atrofia do parênquima e redução do volume. Como o cão é o
único animal doméstico que apresenta esta alteração, este se apresenta como modelo
experimental para novos estudos da HPB humana. Com base nisso, este estudo
objetivou fornecer informações acerca dos efeitos da TB-A sobre a próstata, libido e
qualidade do sêmen, comparando os dados com animais orquiectomizados. Para tanto,
18 cães adultos, com evidências ultra-sonográficas de HPB foram submetidos à
castração ou administração de 250 ou 500 U de TB-A, e avaliados durante 16 semanas.
A orquiectomia mostrou-se um excelente tratamento para a HPB, promovendo redução
de 80% do volume prostático. Aplicação da TB-A não ocasionou alterações
significativas na libido, ereção ou qualidade e características seminais. Efeitos locais e
sistêmicos também não foram observados. Administração de 250 U da TB-A promoveu
redução máxima de 9,4% do volume prostático, entretanto, tal redução não foi
significativa. Por outro lado, a administração de 500 U de TB-A reduziu significamente
as variáveis comprimento, altura e volume da próstata. Desta forma, o presente ensaio
contribui de forma singular e inovadora para o conhecimento dos efeitos desta nova
modalidade de tratamento na HPB canina.
Palavras-chave: Cão, Hiperplasia Prostática Benigna, Orquiectomia, Próstata,
Sêmen, Toxina Botulínica A.
COMPARATIVE ANALYSIS BETWEEN BOTULINUM TOXIN A ADMINISTRATION
AND ORCHIECTOMY ON TREATMENT OF CANINE BENIGN PROSTATIC
HYPERPLASIA.
ABSTRACT – Benign prostatic hyperplasia (BPH) starts the development in animals
aging about 1 – 2 years. 80% of 5 years-old dogs have histologic evidences of BPH.
Despite the little knowledge concerning about this disease, dihydrotestosterone is the
main involved hormone. Recently, the effect of botulinum toxin A (BT-A) on rat and
human prostate was investigated, and prostatic parenchyma atrophy and decrease in
glandular volume were observed. The dog is one of a few animals that can develop BPH
spontaneously and is frequently used as an animal model for human prostatic
hyperplasia. Based on that, this study aimed to provide information on BT-A effects on
prostate, libido and semen quality, in comparison to orchiectomized dogs. For that, 18
adults dogs, with Ultrasonographic evidences of BPH were submitted to orchiectomy or
administration of 250 or 500 U of BT-A, and evaluated along 16 weeks. Orchiectomy
presented excellent results on BPH, reducing the prostate volume up to 80%.
Administration of BT-A did not significantly interfered on libido, erection or semen
characteristics. Local and systemic effects also were not observed. Administration of
250 U of BT-A has promoved a maximum decrease of 9,4% on prostatic volume.
However, this reduction was not statistically significant. On the other hand, 500 U of BT-
A administration has shown to significantly reduce the length, height and volume of
prostate. This way, the present study is an innovative and singular contribution for the
knowledge of the effects of BT-A on canine prostate.
KEY-WORDS: Benign Prostatic Hyperplasia, Botulinum Toxin A, Dog,
Orchiectomy, Prostate, Semen.
1. INTRODUÇÃO
Diante do aumento da expectativa de vida da população canina e humana nos
últimos anos, problemas relacionados à próstata, especialmente a hiperplasia prostática
benigna vêm adquirindo extrema importância, pois acomete de 80 a 95% dos cães
entre cinco e nove anos. Em homens, 50 e 90% apresentam a doença com 50 e 80
anos de idade, respectivamente. Portanto, esforços no intuito de aprimorar técnicas e
terapias para o tratamento desta doença se fazem necessário. Como o cão é o único
animal doméstico que manifesta esta alteração, este se apresenta como o melhor
modelo experimental para novos estudos da hiperplasia prostática benigna humana.
A orquiectomia bilateral é o tratamento de escolha para os cães acometidos, no
entanto, naqueles destinados à reprodução ou onde há contra-indicação, a terapia
conservativa é de grande importância. Em pacientes humanos, o tratamento a base de
fármacos é a principal terapia, devido a problemas que procedimentos cirúrgicos podem
ocasionar principalmente nos que apresentam coagulopatias ou severas alterações
cardíacas, pulmonares e renais. Nestes, a administração de toxina botulínica do tipo A
intraprostaticamente, tem propiciado excelentes resultados, com uma rápida e segura
redução do volume do órgão e da resistência uretral, podendo ficar a regressão da
próstata entre 20 e 54,7%. Melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes
também foi relatada, além de ser adequada naqueles com riscos por problemas pré-
existentes (MARIA et al., 2003; KUO, 2005).
Entretanto, a influência de tal neurotoxina ainda foi pouco estudada no cão,
existindo apenas um relato de sua utilização nesta espécie. Segundo CHUANG et al.
(2006a), apesar de não ter ocorrido significativa redução do volume da próstata, as
avaliações histopatolólogicas do tecido prostático evidenciaram aumento no número de
células apoptóticas neste órgão. No entanto, diferentes doses da toxina botulínica do
tipo A e suas respectivas conseqüências não foram estudadas pelos autores (CHUANG
et al., 2006a).
Vale também ressaltar que grande parte dos fármacos utilizados na terapia
conservativa provocam efeitos colaterais indesejáveis, entre eles: redução do volume
seminal, diminuição da motilidade espermática, aumento de anomalias morfológicas e
indução de alterações fetais. Portanto, em cães destinados à reprodução ou utilizados
em programas de criopreservação de gametas, assim como em canídeos selvagens, a
toxina botulínica A poderia ser uma alternativa.
Sendo assim, a ausência de dados dos efeitos da toxina botulínica A sobre a
qualidade seminal, a libido, concentrações séricas de diidrotestosterona (DHT) e
testosterona, além da sua influência sobre o volume e diâmetro prostático no cão
motivou e se tornou o principal objeto do nosso estudo.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Avaliar a influência da toxina botulínica do tipo A no tratamento da hiperplasia
prostática benigna canina.
2.2. Objetivos Específicos
Verificar comparativamente a ação da toxina botulínica A com a orquiectomia
bilateral na regressão da hiperplasia prostática benigna do cão.
Avaliar os efeitos da neurotoxina sobre o diâmetro e volume da próstata, sobre a
qualidade do sêmen e nas concentrações séricas de testosterona e diidrotestosterona.
Investigar a influência da toxina botulínica A na ereção e libido dos cães.
Pesquisar a possível dose ideal de toxina para o tratamento da hiperplasia
prostática benigna canina.
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. Descrição Anatômica, Funcional e Histológica da Próstata
A glândula prostática, ou próstata, é a única glândula sexual acessória do cão
(BARSANTI & FINCO, 1997), sendo um órgão simétrico, de formato ovóide ou esférico,
andrógeno-dependente que circunda a uretra totalmente nos cães. A próstata é uma
estrutura de consistência elástica tênsil dividida em lóbulos por um sulco dorsal e
ventral e por um septo interno irregular de músculo liso. O órgão está localizado
predominantemente no espaço retroperitoneal, numa situação imediatamente caudal à
bexiga na área do colo vesical, e uretra proximal (Figura 1). A uretra passa através da
glândula prostática, num ponto ligeiramente dorsal ao seu centro. A uretra prostática
está ligeiramente dilatada dentro do órgão, no entanto, na margem caudal, esta possui
um leve estreitamento. O colículo seminal (crista uretral) localizado na parede dorsal da
uretra prostática marca o ponto de entrada do ducto deferente. Inúmeros ductos
prostáticos ingressam na uretra em toda a sua circunferência, provendo a drenagem do
órgão (LATTIMER, 1998).
O tamanho da próstata (peso, altura, comprimento, largura e volume) é muito
variável, variação esta que sofre influência da raça e da idade do animal. A glândula
prostática é extremamente sensível a influências hormonais, sendo que em animais
castrados observa-se uma atrofia de 50% após três semanas e de 70% após nove
semanas da orquiectomia (BARSANTI & FINCO, 1997; LATTIMER, 1998).
Do nascimento até os dois meses de idade, período que ocorre a degeneração
do úraco remanescente, o órgão se localiza no interior do abdômen, deslocando-se
após esta época e assumindo posição na cavidade pélvica (DORFMAN & BARSANTI,
1995). Com o desenvolvimento da maturidade sexual, aumenta de tamanho e na
puberdade se encontra limitada dorsalmente pelo reto e ventralmente pela parede
abdominal e sínfise pubiana. Com o avançar da idade no animal, começa a se deslocar
cranialmente devido a um aumento de seu volume ocasionado por hiperplasia e assim,
principalmente em cães idosos, se encontra completamente na cavidade abdominal
(DORFMAN & BARSANTI, 1995; BASINGER et al., 1998; LATTIMER, 1998).
Além de ser dependente da idade do animal, a posição pode variar devido à
distensão vesical, conformação do cão e alterações patológicas, como por exemplo,
neoplasias e abscedações prostáticas. Em animais obesos, com repleção vesical, ou
em casos de alterações prostáticas, esta pode situar-se no interior da cavidade
abdominal, fato que deve ser considerado na avaliação do órgão, pois em cães
normais, a próstata ocupa menos de 50% do canal pélvico (BARSANTI & FINCO, 1997;
BASINGER et al., 1998; LATTIMER, 1998).
O suprimento sanguíneo prostático origina-se da artéria pudenda interna, a qual
dá origem à artéria prostática, que na superfície dorsolateral penetra na cápsula
Próstata
Testículo
Tecido Erétil
Uretra
Osso Peniano
Parede Abdominal
Bexiga
Rim
Ureter
Reto
Figura 1.
Representação esquemática da anatomia do aparelho
reprodutor masculino e localização da glândula prostática em
cães (Adaptado de http://www.pfizerah.com).
prostática. Fazem parte ainda, as veias uretral e prostática, que através de
anastomoses com a veia ilíaca interna, são responsáveis pelo retorno venoso
(JOHNSTON et al., 2001).
A próstata possui dois tipos de inervação: simpática, controlada pelo nervo
hipogástrico, e parassimpática, que está sob o controle do nervo pélvico. A inervação
simpática estimula a contração do músculo liso e do epitélio secretor, promovendo
conseqüentemente a expulsão do fluído prostático em direção aos ductos prostáticos e
uretra. A parassimpática também ajuda na secreção dos líquidos provenientes da
próstata. Atualmente, estudos em cães e em humanos sugerem a existência de
terminações nervosas opioidinérgicas, as quais podem regular a perfusão vascular local
e o tono do estroma prostático (JOHNSTON et al., 2001).
A glândula prostática é responsável pela produção do fluído prostático, o qual
fornece ambiente propício para a sobrevivência e motilidade dos espermatozóides
durante a ejaculação. Outras funções incluem: participação no controle do fluxo urinário
da bexiga devido ao volume de musculatura lisa, contribui com a formação do plasma
seminal fornecendo moléculas e enzimas como a fibrolisina, coagulase e outras que
facilitam a fertilidade, auxilia no rápido metabolismo da testosterona em
diidrotestosterona. No homem observa-se ainda, alto nível de zinco no plasma seminal,
com ação antimicrobiana (DORFMAN & BARSANTI, 1995; KUMAR & MAJUMDER,
1995; BARSANTI & FINCO, 1997).
Histologicamente, a próstata canina é dividida em lóbulos, constituídos de
glândulas túbulo-alveolares compostas, sustentados por estroma de tecido conjuntivo e
musculatura lisa, envolta por uma espessa cápsula fibromuscular (BARSANTI &
FINCO, 1997, JOHNSTON et al., 2001). Segundo OLSON et al. (1987) e DORFMAN &
BARSANTI (1995) o estroma prostático é composto por fibroblastos e células
musculares lisas envoltos por colágeno, com vasos sangüíneos e nervos. As células
glandulares presentes na próstata são cúbicas a colunares, dispostas em dupla
camada, sendo estas um epitélio secretor colunar alto, que pode se projetar em forma
de papilas para o interior da glândula, e o epitélio basal, localizado ao longo da
membrana basal. Nos ductos, que se abrem no interior da uretra, o epitélio torna-se do
tipo transicional (DORFMAN & BARSANTI, 1995; BARSANTI & FINCO, 1997). O
estroma fibromuscular da próstata canina predomina em animais pré-púberes (entre
seis meses e um ano de idade) e, após a maturidade sexual deles, o componente
epitelial é mais abundante (BARSANTI & FINCO, 1997).
3.2. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
As enfermidades prostáticas comumente ocorrem em cães, idosos e não
castrados. Entre as diversas alterações que podem ocorrer, a hiperplasia prostática
benigna (HPB) é a mais comum. READ & BRYDEN (1995) relataram em um estudo
retrospectivo que dos 88 animais que apresentavam alterações na próstata, 58%
destas eram compatíveis com HPB. Em outro estudo, OLIVEIRA et al. (1996) avaliando
cães encaminhados à necropsia observaram que 84,6% dos animais tinham mudanças
nesta glândula, dentre as quais a HPB representou 36,9%. A HPB é condição
espontânea e progressiva de aumento do parênquima relacionado com o
envelhecimento e com alterações hormonais em cães e humanos (WINTER et al.,
1995; IGUER-OUADA & VERSTEGEN, 1997; MURAKOSHI et al., 1998;
SIRINARUMITR et al., 2001; SOUZA, 2004). O cão é o único animal doméstico que
possui esta alteração, por isso, este é o melhor modelo experimental para o estudo da
HPB humana (COCHRAN et al., 1981; LAROQUE et al., 1994; PETER et al., 1995).
A hiperplasia tem início no animal com um a dois anos de idade, sendo que 16%
dos cães apresentam evidências histológicas de hiperplasia (aumento no número de
células) e hipertrofia (aumento do tamanho da célula) da próstata com dois anos de
idade, e sua incidência é maior com o envelhecimento. Mais de 80% dos cães com
cinco e 95% com nove anos de idade tinham evidências histológicas de HPB
(JOHNSTON et al., 2001; SIRINARUMITR et al., 2001).
Em seres humanos 50 e 90% possuem a doença com 50 e 80 anos de idade,
respectivamente (BERRY et al., 1984; COTRAN et al., 1999; CARSON III &
RITTMASTER, 2003). A HPB humana é nodular, e envolve vários tipos celulares
(musculares lisas, fibroblastos, e epitélio glandular), sendo que esta alteração é
caracterizada primariamente por proliferação dos elementos estromais da glândula,
promovendo compressão da uretra. O processo se inicia pela proliferação de
fibroblastos com posterior envolvimento dos outros elementos celulares. Ao final, os
nódulos apresentam arquitetura tecidual variada, sendo comum a observação de áreas
arranjadas de maneiras diferentes na mesma glândula (WILSON, 1980). Nos cães, o
crescimento prostático envolve principalmente os compartimentos glandulares,
produzindo obstrução retal e constipação. No entanto, sinais clínicos são decorrentes
do aumento no peso prostático de cães idosos atribuído à proliferação de ambos os
compartimentos, tanto o glandular como o estromal (LOWSETH et al., 1990; COHEN et
al., 1995; LAROQUE et al., 1995). Segundo alguns autores (OLSON et al., 1987;
BARSANTI, 1999) estes dados são controversos, entretanto esta discordância pode
estar relacionada com a idade do animal. KLAUSNER et al. (1994) e BARSANTI (1999)
sugerem que em cães jovens com cerca de 2,5 anos de idade, esta alteração tem maior
envolvimento glandular, enquanto naqueles com mais de cinco anos, ainda que não
predomine, o envolvimento estromal é superior.
Outra hipótese para esta divergência em relação à ocorrência de hiperplasia
glandular, estromal ou dos dois compartimentos está no fato de que a mesma próstata
pode apresentar alterações variadas. OLSON et al. (1987) descreveram que áreas de
hiperplasia glandular podem estar associadas a áreas de atrofia do epitélio secretor,
nas quais proliferação de elementos estromais está presente, assim como dilatações
císticas. Atualmente, JOHNSTON et al. (2000) definem a HPB canina como um
aumento dos dois compartimentos, tanto o estromal quanto o glandular.
O desenvolvimento, maturação, função e progressão do tecido prostático à
hiperplasia não estão totalmente elucidados; entretanto três características desta
afecção são bem definidas. Em primeiro lugar o crescimento prostático é influenciado
por hormônios testiculares, sendo que este não ocorre em animais castrados. Segundo,
o envelhecimento é um dos fatores, entretanto mesmo que as manifestações clínicas se
iniciem normalmente em indivíduos mais velhos, o processo patológico que deu origem
aos sintomas pode ter se iniciado anos antes. Por último, apenas o cão e o homem
desenvolvem HPB, sugerindo que exista uma especificidade marcante nestas espécies
(WILSON, 1980).
Dentre os fatores hormonais, sabe-se que a testosterona é o principal andrógeno
circulante no organismo, e que dá origem a outros dois hormônios: a diidrotestosterona
(DHT) e o 17-estradiol. Atualmente se aceita a DHT como principal hormônio
estimulador do aumento dos compartimentos estromal e glandular da próstata. A DHT é
o principal andrógeno prostático sintetizado na próstata pela ação de uma enzima
localizada principalmente nas células estromais, a enzima 5-redutase do tipo 2, que
pode atuar de forma autócrina ou parácrina nas células epiteliais glandulares
(KLAUSNER et al., 1994; MURAKOSHI et al., 1998; STEERS, 2001). Em ambos os
tipos celulares, a DHT liga-se a receptores androgênicos nucleares que sinalizam a
transcrição de fatores de crescimento para as células epiteliais e estromais (COTRAN
et al., 1999). Apesar da testosterona poder estimular o crescimento das células
prostáticas, a DHT possui maior afinidade por estes receptores do que a testosterona
por dissociar-se mais lentamente (WINTER & LIEHR, 1996; STEERS, 2001).
A fim de comprovar o papel dos andrógenos no desenvolvimento da HPB,
inúmeros estudos tentaram produzir experimentalmente esta alteração. WALSH &
WILSON (1976) utilizando o hormônio 3 -androstanediol (que no organismo se
converte em DHT) conseguiram desenvolver HPB em cães castrados. Resultados
semelhantes também foram obtidos por TRACHTENBERG et al. (1980), COCHRAN et
al. (1981), ISAACS & COFFEY (1981), WINTER et al. (1995) e WINTER & LIEHR
(1996). Nos mesmos estudos, observaram que a associação de andrógenos a
pequenas doses de 17-estradiol provocava um maior aumento prostático.
POULET (1985) avaliando a próstata canina em função da idade observou que
os níveis plasmáticos de DHT se elevam até o primeiro ano de vida do animal e
posteriormente passam a diminuir. Em outro estudo (KLAUSNER et al., 1994),
observou-se que os níveis séricos de estrógeno se mantêm durante toda a vida animal,
no entanto, assim como o observado por POULET (1985), os níveis de testosterona e
DHT declinaram com o passar da idade. Segundo WALSH (1988), estes desequilíbrios
hormonais também foram relatados em homens com mais de 60 anos.
BERRY et al. (1986) sugerem que outros fatores possam estar envolvidos no
desenvolvimento da HPB, pois é notório que o crescimento prostático continua com o
declínio dos níveis de andrógenos. Relatos descrevem que além do andrógeno
isoladamente, o sinergismo com estrógenos provoca o aparecimento de hiperplasia em
cães (DE KLERK et al., 1979; ISAACS & COFFEY, 1981; LAROQUE et al., 1994;
WINTER et al., 1995). WINTER et al. (1995) relataram que o estrógeno pode provocar
aumento no número de receptores de andrógenos no tecido prostático ou deterioração
das células da glândula pela ação de radicais livres, e assim alterar a resposta a 5-
redutase. Sabe-se ainda que os estrógenos alteram o metabolismo esteróide
aumentando a formação de DHT na próstata e estimulam o crescimento de musculatura
lisa, assim como a síntese de colágeno estromal (EWING et al., 1983; POULET, 1985;
BARTSCH et al., 1987; WALSH, 1988).
O desbalanceamento entre proliferação e apoptose celular, como conseqüência
dos efeitos dos estrógenos, pode ocasionar o aparecimento da hiperplasia prostática
(SOUZA, 2004). A interação entre o componente epitelial e o estromal se altera com o
desequilíbrio androgênico, podendo promover um descontrole no desenvolvimento,
migração e morte celular, tornando-se assim um dos fatores que contribuem no
desenvolvimento da HPB (JANULIS & LEE, 1999). KLAUSNER et al. (1994)
observaram que a síntese de DNA e a taxa de renovação celular estavam diminuídas
em cães com HPB induzida experimentalmente, hipotetisando assim que se a
diferenciação celular for bloqueada, segue-se uma diminuição da taxa de morte celular,
promovendo o surgimento de hiperplasia prostática.
Uma das teorias em relação à patogenia da HPB sugere que o controle do
crescimento prostático seja influenciado por fatores intrínsecos e extrínsecos. Os
fatores de crescimento, que são potentes mediadores da proliferação, diferenciação e
apoptose celular, estariam relacionados com a parte intrínseca do processo. Dentre
eles destacam-se os fatores de crescimento de ceraticócitos (KGF) e o transformador
(TGF- ). O KGF é um importante fator de crescimento e está localizado
predominantemente nos fibroblastos. O TGF- está presente nas células musculares
lisas, sendo um potente inibidor do epitélio prostático, induzindo apoptose celular (LEE
et al., 1997). JANULIS & LEE (1999) descreveram que as células epiteliais da próstata
possuem receptores para estes dois fatores, indicando que na glândula normal este
mecanismo está em equilíbrio. Entre os fatores extrínsecos, podem-se incluir a
presença de testículos funcionais, fatores ambientais e genéticos, além da produção de
andrógenos por outros órgãos como a adrenal (LEE et al., 1997).
Dentre os fatores ambientais, a presença de linfócitos, oriundos de infiltrado
inflamatório não relacionado a microorganismos, deve ser considerado como fator
somático para o desenvolvimento da hiperplasia prostática, uma vez que tais células
podem promover a proliferação das células estromais e epiteliais, assim como produzir
interleucinas e estimular a formação de matriz colágena (LEE et al., 1997).
Histologicamente a HPB está dividida em glandular e complexa (cística). A forma
glandular pode anteceder a complexa e ocorre em cães com menos de cinco anos de
idade (BRENDLER et al. 1983). Nesta, a próstata aumenta de forma simétrica, onde
células secretoras estão proliferando em direção ao lúmen, gerando aumento de
volume do ácino como um todo. Histologicamente o que se observa é aumento no
número e tamanho das células epiteliais, acompanhadas por menor proliferação, mas
ainda assim significativa, de fibroblastos estromais e da musculatura lisa. A hiperplasia
complexa ocorre em animais com mais de cinco anos e caracteriza-se por aumento
assimétrico, com áreas de hiperplasia glandular entremeadas com áreas de atrofia. Os
elementos estromais são proeminentes, principalmente em áreas atróficas.
Freqüentemente observam-se ácinos dilatados, císticos e preenchidos por material
eosinofílico. O revestimento epitelial dos cistos varia podendo apresentar aspecto
colunar com citoplasma eosinofílico ou células cubóides sem evidência de capacidade
secretora (DE KLERK et al., 1979, BRENDLER et al., 1983; JUNIEWICZ et al., 1994,
KLAUSNER et al., 1994).
Há controvérsias na literatura veterinária no que se refere à ocorrência de
hiperplasia ou hipertrofia na próstata canina; no entanto, relatos sugerem que ambos
estão presentes (OLSON et al., 1987; BARSANTI & FINCO, 1997). Segundo
BARSANTI (1999), cães com HPB apresentam marcante aumento no número
(hiperplasia) e no tamanho (hipertrofia) das células epiteliais, sendo o primeiro
comumente mais marcante.
Cães com HPB podem ser assintomáticos. Fluído uretral intermitente, de
coloração amarelada a hemorrágica, pode ser observado, devido à presença de cistos
que se comunicam com a uretra e pelo aumento da vascularização da próstata
(JOHNSTON et al., 2001). READ & BRYDEN (1995), observaram que o primeiro sinal
clínico da doença é a presença de gotejamento de fluído uretral não associada à urina,
onde 20 de 28 cães apresentaram tal alteração como o único sinal clínico. Outros
referidos ao aumento prostático incluem hematúria, disúria, tenesmo, fezes ressecadas
ou amolecidas com formato laminar, dor abdominal e infertilidade, com maior
predominância dos sinais do trato urinário (Figura 2) (READ & BRYDEN, 1995).
Compresssão de cólon
Aumento e inflamação prostática
Figura 2.
Representação esquemática das principais alterações
prostáticas que propiciam o surgimento dos sinais clínicos em
cães (Adaptado de http://www.smallanimalclinic.com).
No homem, o aumento do compartimento estromal ao redor da uretra provoca
principalmente disúria com polaquiúria. Estes sinais são raramente visto nos cães,
assim como os sistêmicos.
O diagnóstico presuntivo da hiperplasia prostática benigna é baseado na
anamnese, sinais clínicos, exame físico, hematológico, urinálise, avaliação da terceira
fração espermática e imagens da próstata. Nenhuma predisposição racial tem sido
relatada. Palpação retal revela aumento prostático simétrico, superfície lisa, macia e
indolor ao toque (READ & BRYDEN, 1995; BARSANTI & FINCO, 1997; JOHNSTON et
al. 2001).
Exame radiográfico abdominal se mostra limitado para caracterização de
enfermidades prostáticas quando comparado à ultra-sonografia, no entanto, permite
definir tamanho, forma, localização e densidade radiográfica, assim como evidenciar
metástases regionais (FEENEY et al., 1987a; LATTIMER, 1998). Na posição
ventrodorsal, o diâmetro da próstata normal é raramente superior a dois terços do canal
pélvico. Embora nesta posição a porção central da próstata ficar usualmente obscura
pela sobreposição do sacro e vértebras caudais, suas margens laterais são
freqüentemente visíveis. A próstata normal está localizada caudalmente a bexiga, na
cavidade pélvica, com uma medida inferior a 70% da distância entre o promontório do
púbis e o sacro. Na hiperplasia, a próstata apresenta aumento superior a 70% da
distância sacropubiana, com deslocamento dorsal do cólon e cranial da bexiga (Figura
3) (FEENEY et al. 1987a; OLSON et al., 1987; ATALAN et al. 1999). A uretrocistografia
retrógrada pode ser usada para demonstrar prostatomegalia e avaliar e medir a uretra
prostática, sendo que na hiperplasia, apresenta-se inalterada ou com estreitamento
(FEENEY et al., 1987a).
A ultra-sonografia transabdominal é método seguro, não invasivo e sensível para
a detecção de afecção prostática intraparenquimatosa, além de permitir avaliar o
tamanho, margens e simetria da glândula, e homogeneidade da ecotextura parenquimal
(MEDEIROS JR & LUNARDELLI, 2003). Nos animais com HPB revela aumento da
próstata, ecogenicidade normal ou aumentada e parênquima homogêneo com ou sem
cavitações císticas (FEENEY et al., 1987b).
O diagnóstico definitivo de HPB deve ser realizado através de biopsia da
próstata. A aspiração prostática guiada por ultra-som pode ser realizada pelas vias
trans-abdominal e periretal, sendo a primeira mais indicada (JOHNSTON et al., 2001).
Na hiperplasia prostática benigna nota-se grande número de células semelhantes as
BX
Figura 3
.
Imagem radiográfica de cão em projeção
laterolateral direita da região caudal do abdômen
com aumento prostático. Visibilização de
deslocamento cranial da bexiga (BX) e dorsal do
cólon. Notar discreta posição abdominal da próstata
(traços brancos), sendo que esta apresenta
aumento superior a 70% da distância sacropubiana
(medida entre traços pretos).
normais, com citoplasma basofílico e com aumento nuclear em relação ao citoplasma
(MUZZI, 1998).
O tratamento deve ser indicado somente nos cães com sintomatologia clínica. A
orquiectomia bilateral é o tratamento de escolha para HPB. A involução prostática e
diminuição dos sinais clínicos iniciam-se após uma semana da realização da
orquiectomia. BARSANTI & FINCO (1995) relataram 50% de redução do volume
prostático após três semanas da castração e 70 a 75% após nove semanas. Em outro
estudo oito de nove cães apresentaram resolução completa dos sinais clínicos após
quatro semanas da orquiectomia (READ & BRYDEN, 1995).
A ressecção cirúrgica da próstata não é recomendada como tratamento da
hiperplasia prostática benigna. A terapia conservativa, ou seja, medicamentosa, deve
ser alternativa ao tratamento cirúrgico nos animais destinados a reprodução ou
naqueles onde o estado clínico contra-indica a orquiectomia (SOUZA, 2004).
Os estrógenos podem causar diminuição da próstata e redução dos sinais
clínicos por sua atuação na hipófise, inibindo a liberação de gonadotrofina. A
administração de dietilestilbrestrol (DES) na dose de 0,1 mg/kg (VO), por cinco dias e
de cipionato de estradiol (ECP) na dose de 0,1 mg/kg até um total de 2 mg tem
demonstrado involução prostática (BARSANTI & FINCO, 1995). No entanto, tais
medicações estão contra-indicadas para o tratamento da HPB, pois, induzem
metaplasia escamosa e subseqüente estase secretora, a qual pode predispor a próstata
a infecções secundárias (SOUZA, 2004). Trombocitopenia, leucopenia e anemia
aplásica podem ocorrer devido à supressão da medula óssea após a administração de
estrógenos (JOHNSTON et al., 2001).
Os progestágenos, como o acetato de megestrol, acetato de
medoxiprogesterona e acetato de clormadinona, atuam na hipófise promovendo
diminuição da liberação de gonadotrofina e decréscimo da concentração sérica de
testosterona. Acetato de megestrol na dose de 0,5 mg/kg diariamente por quatro a oito
semanas promove redução prostática (JOHNSTON et al., 2001). BAMBERG-THALÉN
& LINDE-FORSBERG (1993) relataram que após a administração de 3 a 4 mg/kg (SC)
de acetato de medoxiprogesterona, com doses sucessivas injetadas com intervalo
mínimo de 10 semanas, ocorreu resolução dos sinais clínicos em 84% dos cães, e
destes 63% não apresentaram sinais de doença prostática após 10 meses. Os autores
ainda observaram diminuição do tamanho prostático em 53% dos animais após quatro
a seis semanas.
Os efeitos colaterais das progestinas sintéticas incluem aumento do apetite,
hipotiroidismo e diabetes mellitus (BAMBERG-THALÉN & LINDE-FORSBERG, 1993).
KAWAKAMI et al., (1993) relataram que 2 mg/kg/dia de acetato de clormadinona
(CMA), duas vezes ao dia por três ou quatro meses, resultou num decréscimo do
volume prostático em quatro semanas, com desaparecimento dos sinais clínicos após
10 dias do início do tratamento. Em outro estudo, a administração de 2 mg/kg de CMA
resultou em 63 e 79% de redução do volume da próstata após 56 e 84 dias de
tratamento, respectivamente (ORIMA et al. 1995). Resultados semelhantes também
foram relatados por KAWAKAMI et al. (1995), SHIMIZU et al. (1995), MURAKOSHI et
al. (2001) e YASUSHIRO et al. (2001), onde após o fornecimento de CMA, observaram
redução do peso e volume prostático, com marcante atrofia do compartimento glandular
e estromal e decréscimo nos níveis hormonais de testosterona e DHT. No entanto, altas
doses de CMA provocam diminuição da motilidade e do número total dos
espermatozóides, assim como aumento da percentagem de anomalias morfológicas
(KAWAKAMI et al. 1993 e 1995, SHIMIZU et al. 1995).
O acetato de osaterona é um anti-andrógeno desenvolvido inicialmente como
fármaco terapêutico para a HPB canina, TSUTSUI et al., (2001) administraram 0,2 a 0,5
mg/kg, via oral, por sete dias, e obtiveram acentuada redução de 62% no volume
prostático após uma semana de tratamento. Tal redução foi superior à promovida pela
orquiectomia (60%) após o mesmo período. Entretanto, após seis meses do final do
tratamento, o volume da próstata voltou a valores semelhantes ao início da terapia com
acetato de osaterona. Nenhuma mudança foi observada na qualidade do sêmen.
O acetato de delmadinona, que atua como anti-andrógeno, possui pouca
eficácia, apresentando excelentes resultados em somente dois de nove cães tratados
(READ & BRYDEN, 1995). COURT et al. (1998) avaliando os efeitos deste fármaco
sobre a função hipofisária, tolerância à glicose e hormônio do crescimento,
descreveram que após a administração de 1,5 mg/kg ocorreu substancial supressão da
concentração plasmática do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), podendo esta
diminuição causar sinais de insuficiência de glicocorticóides.
Fármacos experimentais como a TZP-4238 e WIN-49596 provocam redução do
tamanho prostático, diminuição da concentração intra-prostática de testosterona e DHT,
e decréscimo na função secretora da próstata, respectivamente (TAKEZAWA et al.,
1995; JOHNSTON et al., 2001). A flutamida, um antagonista não esteróide dos
receptores androgénicos, na dose de 5 mg/kg/dia durante sete semanas promove
redução do tamanho prostático entre 10 a 14 dias, mostrando não ter efeitos sobre a
libido e produção espermática (JOHNSTON et al., 2001). No entanto, tal fármaco pode
causar o aparecimento de ginecomastia (SOUZA, 2004).
Inúmeras drogas inibidoras da enzima 5-redutase são descritas na literatura,
dentre elas, a finasterida é a mais conhecida. A finasterida, um esteróide sintético, atua
na conversão da testosterona em DHT, inibindo a enzima 5-redutase tipo 2 (FALLER
et al., 1993; CARLIN et al., 1997). Em cães, a administração da droga na dose de 0,1 a
1,0 mg/kg/dia ou uma cápsula de 5 mg para cães entre 5 e 50 kg, promove redução do
tamanho prostático entre 40 a 70% após oito a 12 semanas de tratamento (LAROQUE
et al., 1994; LAROQUE et al., 1995; IGUER-OUADA & VERSTEGEN, 1997;
STRZEZEK et al., 2004). LAROQUE et al. (1995) notaram nas avaliações qualitativas
atrofia do epitélio prostático, mais acentuada na região periuretral, a qual foi
caracterizada por marcante redução do tamanho do lúmen glandular e das células
epiteliais, diminuição no comprimento e complexidade das projeções papilares dentro
do lúmen acinar, e perda da atividade secretória. Em outro estudo, SIRINARUMITR et
al. (2001) relataram diminuição do diâmetro e volume da próstata em 24 e 52%,
respectivamente, após 16 semanas de tratamento; observaram ainda que o percentual
de células prostáticas apoptóticas obtidas da terceira fração (prostática) do ejaculado
aumentou significamente após o uso de finasterida.
A concentração sérica de DHT e o volume do sêmen diminuem após o uso de
finasterida (COHEN et al., 1995; IGUER-OUADA & VERSTEGEN, 1997;
SIRINARUMITR et al., 2001). IGUER-OUADA & VERSTEGEN (1997) descreveram
significativa redução do volume seminal a partir da oitava semana de tratamento,
estendendo-se até a vigésima semana. Ainda segundo estes autores, a concentração
espermática aumentou significamente após a administração de finasterida, sendo esta
inversamente correlacionada com a diminuição do volume do fluído prostático. Todavia,
os níveis séricos de testosterona e outros parâmetros seminais não se alteram.
Recentemente, estudos têm demonstrado a utilidade da toxina botulínica no
tratamento da hiperplasia prostática benigna em ratos (DOGGWEILER et al., 1998) e
humanos (MARIA et al., 2003; KUO, 2005).
3.3. Toxina Botulínica do Tipo A
Em 1817, Justinus Kerner descreveu pela primeira vez o quadro clínico do
botulismo. Esta doença foi assim denominada por ter sido associada à ingestão de
salsicha (do latim, botulus = salsicha) (BÖNI et al., 2000). O agente etiológico (Bacillus
botulinus) de tal patologia foi identificado somente no ano de 1895, por Emile Pierre
Van Ermengen, após 34 casos de paralisia com três mortes (BENEDETTO, 1999;
HUANG et al., 2000a). No entanto, em 1922 esta denominação foi alterada, passando
tal agente a ser chamado de Clostridium botulinum, uma vez que o termo bacillus era
utilizado para organismos aeróbicos, e clostridium (Kloster, do grego = fio torcido), além
de indicar a natureza anaeróbia, refletia também sua morfologia (BENEDETTO, 1999).
Ainda na década de 20, a forma não purificada da toxina botulínica foi isolada, no
entanto, a sua forma purificada e cristalina foi somente isolada em 1946 pelo Dr. Carl
Lamanna (SCHANTZ & JOHNSON, 1997). Em 1949, BURGEN et al. comprovam que o
mecanismo de ação da toxina botulínica deve-se ao bloqueio do impulso nervoso na
junção neuromuscular, mediante inibição da liberação de acetilcolina.
A toxina botulínica é neurotoxina sintetizada pelo Clostridium botulinum, bactéria
anaeróbica Gram-positiva, constituída por mistura complexa de proteínas contendo
parte tóxica e outras não tóxicas (DOGGWEILER et al., 1998; DRESSLER et al., 2005).
Apesar de existirem inúmeros sorotipos de toxina botulínica (A, B, C, D, E, F e G), o tipo
A é mais amplamente estudado para fins terapêuticos (DRESSLER et al., 2005). Os
sorotipos possuem similaridade funcional, estrutural e suas seqüências de aminoácidos
mostram elevado grau de homologia. Quanto às diferenças entre os sorotipos,
relacionam-se ao sítio de atuação, potência e duração do efeito. A toxina botulínica do
tipo A é a mais potente, de efeito mais prolongado e mais facilmente obtida em cultura,
sendo a primeira a ser isolada na forma cristalina, estável e altamente purificada
(HUANG et al., 2000b).
As toxinas botulínicas são sintetizadas como polipeptídeos inativos de cadeia
simples com massa molecular de 150 kDa (Figura 4) composta por 2 porções com 50
kDa e 100 kDa, que desenvolvem diferentes papéis no processo de intoxicação celular
e conseqüente bloqueio funcional. A ligação com o motoneurônio é realizada pela
porção Hc da cadeia pesada, sendo que esta ainda possui duas subcadeias a Hcn e a
Hcc. A cadeia Hn é responsável pela internalização e translocação da membrana na
célula nervosa (Figura 5) (BORIDIC et al. 1996; AOKI, 2001a, b).
A cadeia-mãe é clivada por uma protease bacteriana semelhante à tripsina,
originando assim a forma ativa, que possui uma cadeia leve de 50 kDa (L), a qual está
associada a um átomo de zinco, e que se une por uma ligação dissulfídica a uma
cadeia pesada de 100 kDa (SHONE & TRANTER, 1995; REITZ et al., 2004;
DRESSLER et al., 2005). A cadeia pesada (Figura 5) contém ainda dois domínios
funcionais de 50 kDa cada, sendo estes a porção N-terminal (Hn) e C-terminal (Hc)
(TURTON et al., 2002).
Cadeia Leve
50 kDa
Cadeia Pesada
100 kDa
Figura 4
.
Representação esquemática
da estrutura molecular da toxina botulínica
(Adaptado de http://btxa.com).
A inibição da liberação de neurotransmissores promovida pela toxina botulínica é
causada pela clivagem específica do receptor conhecido como proteína de ligação do
fator sensível à N-etilmaleimida solúvel (SNARE - soluble NSF-attachment protein
receptor) (DAVLETOV et al. 2005). O complexo SNARE é uma estrutura protéica pré-
formada pela junção da proteína sinaptossomal de peso molecular de 25 kDa (SNAP-
25), da proteína de membrana associada a vesícula (VAMP ou sinaptobrevina) e da
Toxina Intacta
Toxina Ativa
Cadeia Hn
(Internalização e translocação)
Cadeia Hc
(Ligação com motoneurônio)
Cadeia Leve (L)
(Porção tóxica da toxina)
Cadeia Leve (L)
50 kDa
Cadeia Pesada
100 kDa
Clivagem proteolítica
Clivagem proteolítica
Clivagem proteolítica
Quebra da ponte dissulfeto
Quebra da ponte dissulfeto
Figura 5
.
Representação esquemática da clivagem
da toxina botulínica e suas respectivas
subunidades e funções (Adaptado de
http://btxa.com).
sintaxina. Um fator descrito como fator sensível à N-etilmaleimida (NSF) liga-se
avidamente a este pré-conjunto formado, dando origem ao complexo SNARE. Este
complexo desempenha papel essencial no mecanismo de exocitose, trazendo a
vesícula sináptica para a posição próxima à membrana plasmática do neurônio. Para a
continuidade do processo de neuro transmissão, a dissociação do complexo SNARE
em SNAP e NSF é necessário, e esta quebra ocorre pela ação de uma enzima ATPase
(SUDHOF, 1995; DOLLY, 2003).
A toxicidade da toxina botulínica A é resultado de um mecanismo com múltiplas
etapas, sendo elas, ligação, internalização e bloqueio neuro-muscular que é exercida
pela alta afinidade da toxina com os receptores específicos da parede intracelular do
terminal pré-sináptico (SIMPSON, 1980 e 1986; HUMEAU et al. 2000; TURTON et al.,
2002).
A primeira etapa descrita é a de ligação. Nesta, a toxina botulínica, através de
sua cadeia pesada se liga extracelularmente a estruturas glicoprotéicas em terminais
nervosos colinérgicos, ou seja, liga-se à terminação nervosa pré-sináptica (Figura 6)
(DAVLETOV et al., 2005; DRESSLER et al., 2005). LI & SINGH (1998) descreveram
que a ligação acontece em receptores específicos existentes na membrana da
terminação nervosa, sendo este sítio a proteína chamada sinaptotagmina.
A internalização é realizada por endocitose da vesícula lisossomal, processo
mediado por receptores, dependente de energia, independente de cálcio e parcialmente
dependente da estimulação nervosa (HUGHES & WHALER, 1962; SIMPSON &
DASGUPTA, 1983). Ela ocorre 20 minutos após a ligação, sendo máxima depois de 90
minutos (GÖSCHEL, et al. 1997). Neste processo, a ligação dissulfídica que une as
cadeias pesada e leve da neurotoxina é essencial, e as duas hélices longas e paralelas
na porção Hn da cadeia pesada fazem a mediação do processo de translocação
através da membrana, para que a metade tóxica, a cadeia leve, adentre o citoplasma
neural onde vai agir (Figura 6) (MONTECUCCO et al., 1996). Se a ponte dissulfeto se
quebrar antes da internalização, a cadeia leve não consegue entrar e há perda
completa da toxicidade (ZHOU et al., 1995; LI & SINGH, 2000).
A terceira etapa consiste no bloqueio neuro-muscular e esta ocorre sob
condições de acidificação (AOKI, 2001b). Esta etapa ocorre intracelularmente pela
atividade de metalo-endoprotease da cadeia leve, que promove a clivagem da proteína
SNAP-25, uma proteína essencial para a fusão sináptica normal e crescimento do
axônio, resultando no bloqueio intracelular da secreção de acetilcolina, conduzindo a
uma denervação química temporária, geralmente reversível, e redução da atividade
neuronal (DOLLY, 1997; HARPER et al., 2004; REITZ et al., 2004; DAVLETOV et al.,
2005; DRESSLER et al., 2005). A propagação do potencial de ação, a despolarização
do nervo terminal dos canais de sódio, potássio, e cálcio não são afetados pela toxina
(Figura 6) (SPOSITO, 2004).
A toxina botulínica do tipo A não afeta diretamente a síntese ou o
armazenamento da acetilcolina ou a condução de sinais elétricos ao longo da fibra
nervosa (Figura 7A). Há evidências de que se a denervação química induzida pela
toxina tiver duração de três a cinco dias, a transmissão neuromuscular se transforma do
estado maduro e estável para a transmissão por sinapses extra juncionais (MEUNIER
et al., 2003). Estas sinapses são devidas ao crescimento de brotamentos axonais
laterais, provenientes da terminação nervosa original (Figura 7B). Destes brotamentos
nervosos se iniciam as novas transmissões sinápticas, restaurando parcialmente o
tônus muscular (Figura 7C). Estes brotamentos contêm proteínas necessárias à neuro
transmissão, como sinaptotagmina II, sinaptofisina, e canais de cálcio, de sódio e
potássio necessários para a condução do potencial de ação. Após 63 dias da aplicação
da toxina do tipo A, observa-se a recuperação do terminal nervoso original, dando início
à involução dos brotamentos e ao restabelecimento das proteínas de fusão (Figura 7D)
(DE PAIVA et al., 1999). Esta regressão dos brotamentos se completa em 91 dias,
recuperando neste período as capacidades de endo e exocitose da terminação nervosa
original (Figura 7E) (DE PAIVA et al., 1999; DOLLY, 2003).
Figura 6
.
Representação esquemática do mecanismo de ação da toxina
botulínica do tipo A (Adaptado de http://btxa.com).
Neurônio Motor
Vesícula sináptica
acetilcolina
Sinaptobrevina
SNAP
-
25
Proteínas
SNARE
Sintaxina
Acetilcolina
Receptor Acetilcolina
Toxina Botulínica
Tipo A
Sintaxina
Clivagem SNAP-25 (Cadeia
Leve)
Endocitose da Toxina
Botulínica
Fibra Muscular
Fibra Muscular
Miosina Contraída
Miosina Paralisada
Falha na liberação de
neurotransmissores
Figura 7
.
Representação esquemática da denervação química produzida pela
toxina botulínica do tipo A. A) Acúmulo de vesícula sináptica. B)
Desenvolvimento de brotamentos axonais laterais, provenientes da
terminação nervosa original em direção aos nódulos de Ranvier. C)
Junção neuro-muscular parcialmente restaurada. D) Involução dos
brotamentos e recuperação do terminal nervoso aos 63 dias. E)
Restabelecimento da transmissão nervosa normal aos 91 dias
(Adaptado de http://btxa.com).
DRESSLER et al. (2005) relataram ainda que a toxina botulínica do tipo A
promove o bloqueio de fibras autonômicas para músculos lisos e glândulas exócrinas, e
bloqueio de fibras musculares intrafusais, interferindo no reflexo espinal de estiramento.
A administração intramuscular de toxina botulínica acarreta em pequena difusão
sistêmica da neurotoxina, no entanto, a sua inativação devido à lentidão em seu
transporte axonal retrógrado e ao seu peso molecular (não transpor a barreira
hematoencefálica), esta não atinge o sistema nervoso central. Indiretamente, a toxina
botulínica promove reversão das alterações da inibição recíproca, da inibição
intracortical e de potenciais somatosensoriais (DRESSLER et al., 2005).
Brotamentos
Vesícula sináptica
acetilcolina
Porção neuronal
final
A
B
C
D
E
Estudos clínicos utilizando técnicas eletromiográficas de fibra única mostraram
uma atividade muscular eletrofisiológica aumentada em músculos afastados do ponto
de injeção, sem que fosse acompanhada de nenhum sinal ou sintoma clínico. AOKI
(2001b) em estudos histológicos mostrou alterações das fibras musculares nas regiões
bloqueadas, evidenciando que o raio de ação da toxina a partir do ponto de injeção é
em média de 3 cm. Em outra pesquisa ficou esclarecido que a diluição do produto pode
influenciar na dispersão. Uma maior diluição aumenta o raio de difusão (MATARASSO,
1998b).
Os efeitos da injeção de toxina botulínica podem ser sentidos entre o terceiro e o
décimo dia após a aplicação, estando seu pico de ação entre o quinto e sétimo
(SANDERS et al., 1986). Estudos eletromiográficos mostram que a amplitude do
potencial de ação dos músculos injetados declina após 48 horas da administração e
atinge seu ponto mais baixo com 21 dias (MATARASSO, 1998a). Os mesmos estudos
mostraram que 100 dias após a aplicação de toxina botulínica a amplitude dos
potenciais de ação continuava reduzida em 80%.
Dependendo da indicação, os efeitos benéficos da administração de toxina
botulínica podem perdurar por um período de três a seis meses, sendo que estará na
dependência de vários fatores, como dose total utilizada, gravidade do quadro clínico,
presença de outros tipos de terapia associada e fatores individuais como capacidade de
regeneração neurológica (SANDERS et al., 1986).
Por ser um produto biológico apresentado em unidades biológicas (U), não existe
equivalência entre as diferentes apresentações farmacológicas da toxina botulínica do
tipo A (FULTON, 1998). Na análise das duas apresentações comerciais, BOTOX
®
(Allergan – EUA) contendo 100 unidades nominais e DYSPORT
®
(Ipsen – Reino Unido)
contendo 500 unidades nominais, a relação de equivalência entre os dois produtos
variou de 1:3 a 1:4 em seres humanos (ODERGREN et al., 1998; RANOUX et al., 2002;
ROSALES et al., 2006). Estudos em ratos sugerem que a taxa de conversão estaria
entre 1 unidade de BOTOX
®
para cada 2,5 e 3 unidades de DYSPORT
®
(ROSALES et
al., 2006).
As primeiras aplicações terapêuticas da toxina botulínica no homem ocorreram
no início de 1980, sendo utilizada no tratamento do estrabismo e blefaroespasmo
(SCHURCH, 2000; REITZ et al., 2004). Em 1989, após inúmeros estudos e descrição
dos métodos de purificação da toxina do tipo A, o FDA (Food and Drug Administration),
aprovou, nos Estados Unidos da América, a utilização da neurotoxina botulínica do tipo
A para o tratamento do estrabismo, blefaroespasmo e espasmo hemifacial (SCHANTZ
& JOHNSON, 1997). Na atualidade, a toxina botulínica vem sendo utilizada na terapia
da distonia cervical, espasticidade focal, hiperhidrose, dissinergia do detrusor do
esfíncter, paralisia cerebral juvenil, fissura anal, acalasia, analgesia, entre outras
(MARIA et al., 2003; REITZ et al., 2004; DRESSLER et al., 2005). Recentemente, esta
se mostra segura e com alta efetividade no tratamento da hiperplasia prostática benigna
humana (MARIA et al., 2003; CHUANG et al., 2005; KUO, 2005; RUSNACK & KAPLAN,
2005; ANTUNES et al., 2007).
Inúmeros trabalhos indicam a efetividade da toxina botulínica do tipo A com
finalidade urológica (MARIA et al., 1998; SHURCH et al., 2000; PHELAN et al., 2001;
KUO, 2003; HARPER et al. 2004; KUO, 2004; REITZ et al., 2004; SCHURCH & REITZ,
2004; KARSENTY et al. 2006; THOMAS et al. 2006; KUO, 2007). O uso da neurotoxina
botulínica para o tratamento da hiperplasia prostática benigna se iniciou em virtude da
função prostática ser significamente influenciada pela inervação autônoma. O
componente estático, ou seja, o tecido epitelial prostático (compartimento glandular)
está sob controle parassimpático e regulado por andrógenos, enquanto o componente
dinâmico, o compartimento estromal, é influenciado simpaticamente. Tais dados
evidenciam que a inervação parassimpática colinérgica da próstata é importante na
função secretória acinar da glândula e no seu crescimento, enquanto a inervação
simpática noradrenérgica está implicada na contração da musculatura lisa do órgão
(LEPOR & KUHAR, 1984; HIGGINS & GOSLING, 1989; PENNEFATHER et al., 2000;
VENTURA et al., 2002). Em adição, estudos relataram que receptores adrenérgicos e
muscarínicos estão presentes nas células epiteliais e no estroma fibromuscular da
próstata humana, estimulando os fatores de crescimento epidermal, transformação e
proliferação celular (VAALASTI & HERVONEN, 1980; HEDLUND et al., 1985;
COCKETT et al., 1993; RUGGIERI et al., 1995; RAVINDRANATH et al., 2001). BLOCH
et al. (1997) descreveram ainda que o tecido prostático hiperplásico humano apresenta
atividade adrenérgica aumentada quando comparada com o órgão normal. Destarte, a
injeção de toxina botulínica do tipo A pode inibir a liberação de acetilcolina, inibindo a
proliferação celular e também induzir denervação e atrofia do órgão (MARIA et al.,
2003; KUO, 2005).
O primeiro estudo referente ao uso da toxina botulínica do tipo A no parênquima
prostático foram conduzido por DOGGWEILER et al. (1998). Este mostrou que a
administração de toxina botulínica A na próstata de ratos promoveu significativa
redução do peso e tamanho do órgão, além de induzir generalizada atrofia com
ausência de infiltrados inflamatórios no tecido prostático. Evidências de apoptose e
formação de corpos apoptóticos também foram notadas.
Mais recentemente, estudos utilizando esta neurotoxina no tratamento da
hiperplasia prostática benigna humana apresentaram excelentes resultados. O primeiro
relato desta utilização ocorreu em 2003. Naquele estudo, MARIA et al. (2003)
descreveram que após um mês da aplicação de 200 U de toxina botulínica A
intraprostaticamente houve redução da concentração sérica de antígeno prostático
específico (PSA) em 42%, do volume urinário residual em 60% e do volume prostático
em 54% quando comparados com os valores antes do início do tratamento. Relataram
também que após dois meses os volumes da próstata e residual de urina, além da
concentração sérica de PSA sofreram reduções de 68, 83 e 51%, respectivamente.
Observaram ainda que a qualidade de vida, identificada pelo escore de sintomas da
Associação Americana de Urologia, melhorou significamente nos pacientes tratados
quando comparados com o grupo controle. Nenhum efeito colateral foi descrito por
qualquer paciente que recebeu a toxina botulínica.
KUO (2005) utilizando a mesma dosagem de neurotoxina botulínica (200 U) em
10 portadores de hiperplasia prostática benigna, obteve excelentes resultados em 80%
dos pacientes, citando significativa redução dos volumes prostático total e urinário
residual após três e seis meses do início do tratamento. Nestes pacientes, o fluxo
urinário máximo apresentou um aumento significativo de 30%, passando de 7,6 para
11,6 mL por segundo. Descreveu ainda que o volume urinário residual e o volume
prostático diminuíram respectivamente de 243 para 36,8 mL e de 65,5 para 49,6 cm³. O
autor conclui que em pacientes que apresentam coagulopatias ou severas alterações
cardíacas, pulmonares e renais, no quais, procedimentos cirúrgicos estão contra-
indicados ou naqueles onde tratamentos conservativos falharam, a aplicação de toxina
botulínica promoveu uma rápida e segura redução do volume prostático e da resistência
uretral.
CHUANG et al. (2005) utilizando 100 U de toxina botulínica do tipo A em 16
pacientes com próstatas pequenas e com evidências de HPB, observaram disúria e
leve hematúria após a aplicação da toxina em três pacientes. No entanto, nenhuma
complicação ou efeitos sistêmicos adversos foram relatados. Tais pesquisadores
relataram também que todos os pacientes apresentaram melhora clínica após uma
semana e que esta atingiu efeito máximo um mês após a aplicação. Além disso, após
um mês a média do volume prostático, o escore de sintoma, e o índice de qualidade de
vida foram significamente reduzidos em 13,3%, 52,6%, e 44,7%, respectivamente. O
fluxo urinário máximo aumentou significamente em 39,8%, passando de 7,3 para 11,8
mL por segundo. Descreveram ainda que após 10 meses da aplicação da neurotoxina
os pacientes apresentavam resultados satisfatórios.
Durante o congresso da Associação Americana de Urologia ocorrido no ano de
2005, LARSON et al. apresentaram um estudo multicêntrico com 40 pacientes,
recebendo 100 ou 200 U de toxina botulínica. Os resultados apresentados
evidenciaram diminuição do escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS) e
aumento do fluxo urinário. GUERCINI et al. (2005), durante o mesmo congresso,
mostraram dados semelhantes, expondo redução do volume residual urinário e
prostático, e aumento do fluxo de urina.
Recentemente CHUANG et al. (2006c) citaram que 31 de 41 homens (76%), que
receberam 100 ou 200 U de toxina botulínica do tipo A apresentaram melhora na
qualidade de vida. No entanto, em 29% dos pacientes não evidenciou-se redução
significativa do volume prostático, entretanto em 58% destes pacientes, o fluxo urinário
aumentou. CHUANG et al. (2006b) estudando a funcionalidade da toxina botulínica na
próstata de ratos evidenciou generalizada atrofia prostática, com aumento significativo
na taxa de apoptose celular e redução na proliferação das células. Observaram ainda
uma redução dose dependente no volume da próstata, sendo que a administração de 5
U promoveu uma diminuição de 24,7%, enquanto a aplicação de 20 U acarretou um
decréscimo de 54,8%. No mesmo ano, PARK et al. (2006) obtiveram resultados em
humanos semelhantes aos apresentados por MARIA et al. (2003), KUO (2005) e
CHUANG et al. (2006a e 2006c).
A primeira pesquisa referente ao uso da toxina botulínica do tipo A no
parênquima prostático canino foi conduzido por CHUANG et al. (2006a). Neste estudo
comparativo, oito cães adultos receberam 100 U de toxina botulínica A ou solução
salina. Os resultados conseguidos não indicaram queda significativa do volume da
próstata, entretanto, no exame macroscópico observou-se redução prostática, além
desta apresentar consistência mais macia quando comparada com o grupo controle.
Avaliações histológicas realizadas com coloração de TUNEL (terminal
deoxynucleotidyltransferase-mediated deoxyuridine triphosphate nick-end labeling)
revelaram significativa apoptose celular após um e três meses da aplicação da toxina.
Nenhuma complicação incluindo infecção, incontinência, retenção urinária ou perda de
peso foi observada.
LIN et al. (2007) estudando os efeitos da toxina do tipo A sobre a função contrátil
da próstata de cães observaram que após um mês da aplicação de 200 U houve uma
diminuição média de 24% no tamanho do órgão e significativa redução da pressão
uretral prostática. Tais reduções não foram relatadas nos animais do grupo controle ou
naqueles que receberam 100 U intraprostaticamente. Em relação à função contrátil da
próstata, os autores evidenciaram que após a administração do fármaco ocorreu uma
menor resposta à estimulação. A aplicação de 100 ou 200 U de neurotoxina induziu
atrofia da glândula prostática, sendo esta mais pronunciada no grupo de 200 U.
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Animais e Grupos Experimentais
Foram utilizados dezoito (18) machos não castrados da espécie canina, sem
raça definida, pesando 21,9 ± 11,1 (média ± desvio padrão), com idade entre três e 11
anos (7,0 ± 2,29), atendidos no Setor de Reprodução e Obstetrícia Veterinária do
Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”, da Faculdade de Ciências Agrárias e
Veterinárias, Câmpus de Jaboticabal – UNESP, os quais possuíam sintomatologia
clínica compatível com alterações prostáticas (gotejamento de fluído uretral não
associado à urina, hematúria, tenesno, fezes com formato laminar) e que ao exame
ultra-sonográfico apresentaram diagnóstico presuntivo de hiperplasia prostática
benigna. Todos os cães foram submetidos previamente e ao término do experimento a
exame clínico detalhado, sendo amostras sangüíneas e urinárias coletadas para
avaliação hematimétrica, bioquímica (ALT e creatinina), além de urinálise. Os animais
foram alimentados com ração comercial e água ad libitum.
Os cães foram divididos aleatoriamente em três grupos experimentais contendo
seis animais cada. No grupo 1 (GI), os animais foram submetidos a orquiectomia
bilateral. No grupo 2 (GII), o cães receberam 250 unidades (U) cada de toxina botulínica
do tipo A
1
, dividida em duas aplicações de igual volume, administradas em cada lobo
prostático. Naqueles pertencentes ao grupo 3 (GIII), os mesmos procedimentos
descritos para o GII foram realizados, no entanto, estes receberam a administração de
500 U cada de toxina botulínica A.
4.2. Procedimento Anestésico
Os cães de todos os grupos experimentais foram pré-medicados com
levomepromazina
2
(1 mg/Kg, IM) e meperidina (3 mg/Kg, IM) associados na mesma
1
Dysport
®
- Aché Laboratórios Farmacêuticos S/A – São Paulo – Brasil
2
Neozine
®
- Sanofi Aventis – São Paulo – Brasil
seringa. Após 15 minutos, a anestesia foi induzida com propofol
1
na dose de 5 mg/Kg
de peso corpóreo para a intubação orotraqueal, que foi procedida utilizando-se sonda
de Magil de diâmetro adequado ao porte do animal. Posteriormente, os animais foram
mantidos com anestesia geral inalatória (isofluorano
2
) diluída em 100% de oxigênio e
fluxo de 30 mL/Kg/min em circuito com reinalação parcial de gases sob ventilação
espontânea.
4.3. Orquiectomia
A orquiectomia foi realizada em seis cães submetidos previamente a jejum
alimentar de 12 e hídrico de 4 horas. Após anestesia, tricotomia e anti-sepsia de toda a
região pré-escrotal, os animais foram acomodados em decúbito dorsal. Uma incisão da
pele e tecido subcutâneo, de três a quatro cm, foi realizada na linha média da região
pré-escrotal. Após a exteriorização do testículo e liberação de suas inserções escrotais,
o cordão espermático foi duplamente ligado com fio Catgute 0 ou 1, de acordo com o
porte do animal, e seccionado entre as ligaduras. A túnica vaginal foi então suturada
com Catgute 2-0. O mesmo procedimento foi executado no testículo e cordão
espermático contralateral. O tecido subcutâneo foi reaproximado com sutura do tipo
Cushing e a pele suturada com pontos simples separados utilizando Nylon 2-0. Uma
aplicação de Penicilina G-Benzatina
3
(40.000 UI/Kg, SC) foi feita imediatamente após o
procedimento cirúrgico. No pós-operatório foram realizados curativos diários com iodo
povidine. A sutura foi retirada 10 dias após a cirurgia.
4.4. Toxina Botulínica do Tipo A
Previamente a diluição, a toxina botulínica A utilizada era mantida em
refrigerador entre 5 e 8°C, seguindo-se a orientação fornecida pelo fabricante.
1
Diprivan
®
- AstraZeneca – São Paulo – Brasil
2
Forane
®
- Abbott Laboratórios do Brasil Ltda – São Paulo – Brasil
3
Benzetacil
®
- Eurofarma Laboratórios – São Paulo – Brasil
A diluição utilizada para a toxina botulínica A foi a proposta por GARCIA &
FULTON (1996), na qual 4,0 mL de solução salina 0,9% é acrescida ao liofilizado,
tomando-se o cuidado de usar máscara, luvas e óculos protetor. Preconizou-se também
a injeção lenta da solução fisiológica no interior do frasco, evitando-se assim a
formação de bolhas (SPOSITO, 2004).
Após a introdução da solução fisiológica, homogeneizou-se delicadamente a
suspensão até total dissolução. A homogeneização suave é importante, para que a
estrutura conformacional da proteína não seja alterada (GARCIA & FULTON, 1996).
Em virtude da maior parte das pesquisas urológicas serem realizadas utilizando
a medicação BOTOX
®
e a dose de 100 ou 200 U, e neste experimento estarmos
usando a medicação DYSPORT
®
, realizou-se a equivalência dos produtos empregando
a taxa de conversão de 1 unidade de BOTOX
®
para cada 2,5 unidades de DYSPORT
®
(ROSALES et al., 2006), promovendo desta maneira o uso das mesma doses
preconizadas pelos trabalhos científicos avaliados, entretanto, utilizando doses de 250
e 500 unidades da toxina botulínica do tipo A.
Reconstituindo 500 U de toxina botulínica A em 4,0 mL de solução fisiológica
obtemos a concentração de 12,5 U de toxina botulínica A para cada 0,1 mL de solução
ressuspendida.
4.4.1. Técnica de Aplicação
A administração da toxina botulínica A foi realizada em todos os animais do GII e
GIII, perfazendo 12 cães. Os animais foram submetidos previamente a jejum alimentar
e hídrico de 12 e quatro horas, respectivamente.
Após anestesia, tricotomia da região pré-escrotal e anti-sepsia, os animais foram
acomodados em decúbito dorsal. Com o auxílio do aparelho de ultra-som, a glândula
prostática foi identificada por via trans-abdominal. Ato contínuo, introduziu-se agulha de
calibre (60x10 ou 80x10 mm) adequado ao porte do animal no interior da próstata, e
cada lobo dos animais do GII receberam 125 U ou 1,0 mL de toxina botulínica A,
totalizando 250 U. Tal procedimento realizou-se também em cada animal do GIII, no
entanto, cada lobo prostático destes cães receberam 250 U ou 2,0 mL de toxina
botulínica A. Afim de facilitar a administração da toxina botulínica, procedeu-se a
fixação digital do órgão por palpação retal. Uma aplicação de Penicilina G-Benzatina
(40.000 UI/Kg, SC) foi realizada imediatamente após o procedimento.
4.5. Dosagens Hormonais
As amostras de sangue foram obtidas antes e depois de quatro, oito e 16
semanas dos procedimentos, sempre no período da manhã (entre 8:30 e 11:30 horas)
em todos os grupos experimentais, pela punção da veia jugular nos animais de menor
porte e pela veia cefálica nos animais de porte racial maior. Foram usadas agulhas de
calibre 25x8 mm, acopladas a seringas de 5 ml, e colhido sangue numa quantidade
aproximada de 5 ml a cada 20 minutos, totalizando duas coletas. Após a colheita as
amostras foram centrifugadas 1500 g por 10 minutos, e o plasma sanguíneo
acondicionado em frascos plásticos (“ependorfe”) de 1,5 ml e congelado a -20°C até o
momento das análises.
As concentrações séricas de testosterona e diidrotestosterona foram
determinadas por radioimunoensaio (RIA) em fase sólida utilizando-se “kits”
comerciais
1,
2
que marcam os hormônios com iodo radioativo (
125
I).
As amostras foram realizadas em duplicata e as dosagens realizadas em um
teste único, utilizando uma única curva de calibração, não tendo desta maneira variação
inter-ensaio. O coeficiente de variação intra-ensaio foi de 18%.
4.6. Colheita de Sêmen
A colheita de sêmen foi realizada antes e depois de duas, quatro, oito e 16
semanas da administração da toxina botulínica A nos animais dos grupos II e III, pelo
método da estimulação digital (método da mão enluvada), como descrito por
1
DSL 4000 Active
®
- Diagnostic Systems Laboratories Inc – Webster – EUA.
2
DSL 9600 Active
®
- Diagnostic Systems Laboratories Inc – Webster – EUA.
JOHNSTON (1991). Antes do início do experimento, todos os cães destes grupos foram
condicionados para a colheita do sêmen.
Os ejaculados foram colhidos em tubos plásticos graduados de 10 mL,
acoplados a funis plásticos, previamente aquecidos a 37°C. A primeira fração (pré-
espermática) foi desprezada, a segunda (espermática) e parte da terceira (prostática)
foram colhidas juntamente.
4.7. Análise dos Ejaculados
Imediatamente após a colheita, o tubo contendo o ejaculado foi mantido a 37°C e
análise macro e microscópica foi procedida.
4.7.1. Análises Macroscópicas
O volume foi determinado pela graduação do tubo plástico, utilizado na colheita,
em mL.
A cor foi determinada pela visualização direta, considerando a cor branca
opalescente como normal. Amostras com colorações alteradas foram eliminadas após a
investigação do material contaminante.
O pH foi mensurado através de pHmetro digital.
4.7.2. Análises Microscópicas
4.7.2.1. Motilidade espermática
A avaliação foi feita segundo método descrito por KRAUSE (1966), onde uma
gota de sêmen fresco é colocada sobre lâmina aquecida (37-38°C) e recoberta por
lamínula. O exame foi realizado através de microscopia com aumento de 10X. A
porcentagem de células com movimentos progressivos, variou de 0 (todas as células
imóveis) a 100 (todas as células em movimento).
4.7.2.2. Vigor
O mesmo procedimento de análise da motilidade foi utilizado, sendo avaliada a
qualidade de movimento progressivo dos espermatozóides, pelo escore de 0 (nenhum
movimento) a 5 (movimento retilíneo).
4.7.2.3. Concentração espermática
Para a determinação da concentração (número de sptz/ml) foi usada uma
diluição de 1:200, sendo 5µL do ejaculado, em 995µL de água. A solução foi utilizada
para preencher a câmara hematocitométrica de “Neubauer”. Após a sedimentação das
células espermáticas, a leitura foi realizada em microscópio, com aumento de 40X, e o
número de células contadas foi expresso em espermatozóides por mL.
4.7.2.4. Morfologia espermática
Depois de confeccionados os esfregaços de sêmen em lâmina de vidro, foram
fixados em formol salina durante 10 minutos em banho-Maria, a 37°C, secos em
temperatura ambiente e corados pelo método de KARRAS modificado por PAPA et al.
(1986). Foram avaliadas 100 células espermáticas de cada esfregaço em microscópio,
com objetiva de imersão (100X). As alterações morfológicas foram expressas em
porcentagem e classificadas em defeitos maiores e menores, segundo o Manual para
Exame Andrológico e Avaliação do Sêmen Animal do Colégio Brasileiro de Reprodução
Animal (1998).
4.8. Mensuração do Diâmetro e Volume Prostático
Antes e após quatro, oito e 16 semanas da realização do procedimento de
orquiectomia bilateral e da administração da toxina botulínica A, os cães foram
submetidos ao exame radiográfico da região abdominal caudal e ultra-sonográfico da
próstata.
4.8.1. Radiografia Simples e Uretrocistografia Retrógrada
Os animais foram submetidos aos exames radiográficos simples e contrastados
(uretrocistografia retrógrada). Para tal foi utilizado um aparelho de raios-X com potência
máxima de 600mA e 125Kvp, provido de colimador luminoso e mesa de tempo móvel
com grade de Potter-bucky, chassi radiográfico com ecrans verde, filmes radiográficos
18x24cm, 24x30cm, 30x40cm ou 35x45cm e proteção radiográfica como avental,
protetor de tireóide e luvas plumbíferas.
Os filmes foram identificados empregando-se identificador radiográfico luminoso
e processados automaticamente. A técnica radiográfica preconizada variou de acordo
com a espessura e região a ser radiografada.
Mantendo os animais posicionados em decúbito lateral direito, com os membros
torácicos e pélvicos paralelos entre si e tracionados cranial e caudalmente,
respectivamente, realizou-se o exame radiográfico simples. O feixe de raios-X foi
centrado na região púbica, delimitado pela terceira ou quarta vértebra lombar e
caudalmente pela face caudal da coxa do animal.
A avaliação da próstata pelo exame radiográfico simples consistiu na
determinação da sua localização (abdominal ou pélvica), do seu tamanho, da
regularidade do contorno, da densidade radiográfica e das alterações associadas às
estruturas adjacentes à glândula. Com base nas citações de FEENEY et al. (1987a) e
ATALAN et al. (1999) realizou-se a mensuração do tamanho prostático, sendo o
diâmetro obtido comparando-se a medida da distância entre o promontório do púbis e o
sacro, com a dimensão craniocaudal da próstata, onde a glândula normal não deverá
ultrapassar 70% desta distância (sacropubiana). Os demais aspectos radiográficos
foram avaliados segundo LATTIMER (1998).
Posteriormente, com o animal ainda em decúbito lateral direito, foi inserida uma
sonda uretral flexível para o esvaziamento da bexiga urinária e posterior realização da
uretrocistografia retrógrada. Para a mesma, realizou-se a infusão de contraste iodado
diluído em solução fisiológica 0,9% na proporção de 1:2, respectivamente. Com a
bexiga repleta, a sonda foi deslocada e sua extremidade reposicionada caudal ao osso
peniano. Após compressão mecânica da glande, com o auxílio de uma seringa, foi
injetado lentamente um volume aproximado de 2 a 7 mL de contraste iodado sem
diluição, dependendo do porte do animal, para produzir distensão da mesma. Nesse
momento, promoveu-se a exposição radiográfica.
A uretrocistografia retrógrada teve como objetivo delimitar a simetria glandular
periuretral, a regularidade da superfície interna da uretra e o refluxo prostático anormal.
A técnica e os critérios de avaliação da uretra prostática foram feitos com base no
estudo de JOHNSTON et al. (1995).
4.8.2. Ultra-Sonografia Prostática
Mantendo os cães em decúbito dorsal, procedeu-se a ultra-sonografia por via
trans-abdominal, utilizando um aparelho de ultra-som
1
com modo bidimensional em
escala de cinza e transdutores microconvexo de 5,0MHz e 7,5MHz, a fim de obter, de
cada animal, imagens longitudinais e transversais. Por essas imagens foi possível
avaliar o contorno, ecotextura, homogeneidade do parênquima e mensurar o
comprimento craniocaudal (C), a largura transversa (L), e a altura dorsoventral (A) da
próstata. O volume prostático foi obtido através da fórmula: volume = (1/2,6 x C x L x A)
+ 1,8, preconizada por SIRINARUMITR et al. (2001). Para facilitar o exame foi realizada
palpação retal, com a fixação digital do órgão e os dados ultra-sonográficos obtidos
pelo mesmo operador (ultra-sonografista).
4.9. Análise Estatística
No experimento foi utilizado um delineamento interamente casualizado,
composto por 3 tratamentos e 6 animais por tratamento, totalizando 18 animais. Os
1
Áquila Vet – Esaote PieMedical – Holanda.
dados obtidos foram submetidos à análise de variância (ANOVA) seguida pelo teste t
de Student pareado, empregado para comparação de médias entre os diferentes
tempos dentro do mesmo grupo.
O teste de Tukey foi usado para comparação de médias, entre os grupos, obtidas
durante cada tratamento.
Os dados obtidos foram analisados utilizando o programa SAS System
1
(SCHLOTZHAUER & LITTELL, 1997). Diferenças estatísticas foram consideradas
significativas quando p < 0,05.
1
SAS System (Statistical Analysis System) Version 9.0 – SAS Institute Inc., Cary, NC, USA
5. RESULTADOS
Os 18 animais selecionados para compor os grupos experimentais apresentavam
sinais clínicos, radiográficos e ultra-sonográficos compatíveis com hiperplasia prostática
benigna. Os principais sinais clínicos observados antes do início dos tratamentos foram:
hematúria, sangramento espontâneo pelo pênis e dificuldade de defecação,
correspondendo estes a 55, 23 e 15% das alterações, respectivamente.
Segundo os dados obtidos durante a realização do experimento, os sinais
clínicos observados pelos proprietários cessaram em média após uma semana do
procedimento de orquiectomia. Nos animais que compunham os grupos II e III, os quais
receberam respectivamente 250 e 500 U de toxina botulínica A, os sinais clínicos
cessaram em média após duas semanas da administração da medicação.
Os demais resultados obtidos no presente ensaio estão apresentados
distintamente em duas partes. A primeira refere-se aos animais orquiectomizados
(Grupo I). A segunda parte engloba os achados da administração de 250 e 500 U de
toxina botulínica do tipo A nos grupos II e III, respectivamente.
5.1. Análise dos Animais Orquiectomizados
5.1.1. Mensuração do Diâmetro e Volume Prostático
5.1.1.1. Avaliação Radiográfica
Ao exame radiográfico simples o aumento de volume prostático foi visibilizado
pelo deslocamento cranial da bexiga e deslocamento dorsal do cólon (Figura 8A).
Exceto em um animal onde a próstata não foi visibilizada, todos os outros cães
apresentaram dimensões prostáticas craniocaudais na projeção radiográfica
laterolateral, ultrapassando 70% da medida entre o promontório do púbis e o sacro. Na
uretrocistografia retrógrada também foi possível visibilizar as mesmas alterações
observadas ao exame radiográfico simples, além de pequena perda de simetria da
uretra prostática em dois animais do grupo I, as quais não foram visibilizadas ao final
das avaliações.
Figura 8. Imagem radiográfica simples (A) e uretrocistografia retrógrada (B) de cão
em projeção laterolateral direita da região caudal do abdômen mostrando
aumento prostático. A) Visibilização de deslocamento cranial da bexiga
(BX) e dorsal do cólon, com acentuada compressão deste (setas pretas).
Notar discreta posição abdominal da próstata (traços brancos), sendo que
esta apresenta aumento superior a 70% da distância sacropubiana
(medida entre traços pretos). B) Projeção radiográfica demonstrando
grande aumento prostático (setas) antes da orquiectomia. C) Imagem
radiográfica contrastada evidenciando redução do diâmetro prostático
(setas) após 2 meses da orquiectomia. D) Imagem radiográfica
contrastada após 4 meses da orquiectomia, notar maior redução do
tamanho da próstata (setas) quando comparada aos tempos anteriores.
A
B
C
D
BX
BX
BX
BX
Nas avaliações radiográficas (simples e uretrocistografia retrógrada) dos animais
orquiectomizados foi possível após quatro, oito e 16 semanas notar visualmente
redução da glândula prostática, com uma medida inferior a 70% da distância entre o
promontório do púbis e o sacro, assim como retorno da próstata a cavidade pélvica e
ausência de deslocamento do cólon (Figura 8B, C, D). Alterações de regularidade de
contorno e de densidade radiográfica, caracterizadas por distorções de radiopacidade,
não foram observadas ao exame no início, durante e ao final do experimento em todos
os cães do grupo I.
5.1.1.2. Avaliação Ultra-sonográfica
Prostatomegalia e alterações parenquimais foram observadas ao exame ultra-
sonográfico, consistindo em aumento simétrico, ecotextura variando de lisa a áspera e
ecogenicidade mista. Pequenas lesões cavitárias (cistos) intraparenquimais também
foram evidenciadas por ultra-som em todos os animais.
Após quatro semanas da orquiectomia, a ultra-sonografia trans-abdominal
revelou significativa redução dos parâmetros volume, comprimento e largura prostática
(Tabela 1). Comparando os dados obtidos com os valores iniciais, a média do volume
prostático, comprimento craniocaudal e largura transversa da próstata apresentaram
significativa redução de 64,4% (de 40,49 ± 28,31 para 13,60 ± 9,95 cm³, p < 0,001),
38,7% (de 4,73 ± 1,57 para 2,90 ± 1,30 cm, p < 0,001) e 37,1% (de 4,89 ± 1,21 para
3,08 ± 0,95 cm, p < 0,001), respectivamente.
Na oitava e décima sexta semana, as variáveis observadas, inclusive a altura
dorsoventral, sofreram novas reduções, sendo estas significativas quando confrontadas
aos valores basais (tempo 0). Após 16 semanas da orquiectomia, obteve-se uma
redução dos parâmetros volume, comprimento, altura e largura da próstata de 80,5,
51,8, 41,6 e 48,3%, respectivamente.
As médias e desvios padrão dos parâmetros prostáticos dos seis animais
estudados, antes e após a orquiectomia, estão representados na Figura 9.
Tabela 1. Valores médios ± desvio padrão dos parâmetros prostáticos de 6 cães
orquiectomizados, no período de 16 semanas. Jaboticabal – SP, 2008.
Semanas
Comprimento
Craniocaudal
(cm)
Altura
Dorsoventral
(cm)
Largura Transversa (cm) Volume (cm
3
)
0
4,73 ± 1,57
A
3,64 ± 1,27
A
4,89 ± 1,21
A
40,49 ± 28,31
A
4
2,90 ± 1,30
B
2,61 ± 1,00
AB
3,08 ± 0,95
B
13,60 ± 9,95
B
8
2,42 ± 0,99
B
2,17 ± 0,80
B
2,66 ± 0,77
B
8,58 ± 5,53
B
16
2,28 ± 0,93
B
2,13 ± 0,78
B
2,53 ± 0,72
B
7,88 ± 5,03
B
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si
pelo teste t de Student (p < 0,05).
0 4 8 16
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
Comprimenro Craniocaudal
Altura Dorsoventral
Largura
Semanas
Comprimento (cm)
Figura 9. Representação gráfica das médias e desvios padrão dos parâmetros
prostáticos (comprimento craniocaudal, altura dorsoventral e largura) de 6
cães orquiectomizados (Grupo I).
5.1.2. Mensuração das Dosagens Hormonais
A concentração sérica média de testosterona e diidrotestosterona antes do
tratamento nos animais do GI era de 2,90 ± 0,73 ng/mL (entre 2,07 e 3,65 ng/mL) e
706,18 ± 339,33 pg/mL (entre 347,52 e 1022,15 pg/mL), respectivamente. Após quatro
semanas da orquiectomia, os níveis sangüíneos destes hormônios apresentaram
significativa redução. Tais efeitos foram mantidos durante o período experimental.
Os resultados das concentrações séricas de testosterona e DHT estão
apresentados na Tabela 2.
5.1.3. Variações Hematimétricas, Bioquímicas e Urinálise
Os resultados hematimétricos, bioquímicos (ALT e creatinina) e urinálise obtidos
dos animais no início, durante e ao final das avaliações permaneceram dentro dos
valores de referência para a espécie (KANEKO, 1997).
Tabela 2. Valores médios ± desvio padrão dos níveis séricos de testosterona e
diidrotestosterona de 6 cães orquiectomizados, no período de 16
semanas. Jaboticabal – SP, 2008.
Semanas Testosterona (ng/mL) Diidrotestosterona (pg/mL)
0
2,90 ± 0,73
A
706,18 ± 339,33
A
4 < 0,1
B
282,54 ± 83,38
B
8
< 0,1
B
271,13 ± 146,49
B
16
< 0,1
B
189,09 ± 112,68
B
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si
pelo teste t de Student (p < 0,05).
Figura 10
.
Imagem ultra-sonográfica
evidenciando área
hiperecogênica (seta) no
parênquima prostático
canino devido a dispersão
da solução de toxina
botulínica do tipo A.
5.2. Análise dos Animais Tratados com Toxina Botulínica do Tipo A
O método de administração da toxina botulínica A mostrou-se seguro e de baixa
complexidade. A progressão da agulha no parênquima prostático e os locais de injeção
da toxina (Figura 10) foram facilmente controlados pela ultra-sonografia trans-
abdominal.
Nenhuma complicação local ou efeitos sistêmicos foram observados após a
administração da neurotoxina. Hematúria ocasional foi notada nas primeiras 24 horas
após a injeção em dois animais, entretanto, esta alteração resolveu-se
espontaneamente e no decorrer do período de observação nenhum sinal macroscópico
de sangue foi notado durante a micção dos cães. Os exames prostáticos realizados
através de toque retal revelaram que a próstata se encontrava mais macia após a
administração de toxina botulínica do que no início do tratamento.
5.2.1. Mensuração do Diâmetro e Volume Prostático
5.2.1.1. Avaliação Radiográfica
Assim como nos animais pertencentes ao grupo I, as avaliações radiográficas
dos 12 cães que compunham os grupos II e III mostraram deslocamento cranial da
bexiga e dorsal do cólon, com dimensões prostáticas superiores a 70% da medida entre
o promontório do púbis e o sacro. Durante a uretrocistografia retrógrada foi observado
refluxo do meio de contraste para a próstata na primeira avaliação em um dos animais
do grupo III, sendo este não mais identificado durante e ao final das observações.
Diferentemente do grupo de animais orquiectomizados, não foi possível notar
visualmente a redução da glândula prostática. Este resultado possivelmente ocorreu
devido a menor redução de parâmetros que a administração da neurotoxina botulínica
proporcionou aos animais dos grupos II e III. Alterações de radiopacidade e contorno
não foram observados.
5.2.1.2. Avaliação Ultra-sonográfica
Ao exame ultra-sonográfico inicial dos animais dos grupos II e III foi visibilizado
aumento prostático simétrico, micro cistos intraparenquimais e parênquima de
ecogenecidade mista. Evidenciou-se que durante as 16 semanas de avaliação dos cães
que receberam 250 ou 500 U de toxina botulínica do tipo A ocorreu um decréscimo das
lesões cavitárias (cistos) intraparenquimais e aumento na homogeneidade do
parênquima prostático. Áreas de necrose nos locais de aplicação da toxina botulínica
não foram observadas durante os exames ultra-sonográficos da próstata.
A administração de 250 U de toxina botulínica A nos animais do grupo II não
provocou mudanças significativas nas variáveis comprimento, altura e largura da
próstata. Após quatro, oito e 16 semanas da aplicação nos cães pertencentes ao grupo
II observou-se uma ligeira redução de 6,9, 9,4 e 8,1%, respectivamente no volume
prostática, entretanto, esta redução não foi significativa. As médias e desvios padrão
dos parâmetros prostáticos dos seis animais estudados, antes e após ministrar TB-A,
estão apresentados e representados na Tabela 3 e Figura 11, respectivamente.
Tabela 3. Valores médios ± desvios padrão dos parâmetros prostáticos de 6 cães
que receberam a administração intra-prostática de 250 U de toxina
botulínica do tipo A (Grupo II), no período de 16 semanas. Jaboticabal –
SP, 2008.
Semanas
Comprimento
Craniocaudal
(cm)
Altura
Dorsoventral
(cm)
Largura Transversa (cm) Volume (cm
3
)
0
3,39 ± 0,60
A
3,09 ± 0,44
A
3,76 ± 0,49
A
17,70 ± 6,34
A
4
3,28 ± 0,58
A
3,05 ± 0,45
A
3,64 ± 0,50
A
16,48 ± 5,98
A
8
3,27 ± 0,59
A
3,03 ± 0,41
A
3,56 ± 0,52
A
16,04 ± 5,80
A
16
3,30 ± 0,57
A
3,05 ± 0,40
A
3,57 ± 0,49
A
16,26 ± 5,75
A
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si
pelo teste t de Student (p < 0,05).
0 4 8 16
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
Comprimenro Craniocaudal
Altura Dorsoventral
Largura
Semanas
Comprimento (cm)
Figura 11. Representação gráfica das médias e desvios padrão dos parâmetros
prostáticos (comprimento craniocaudal, altura dorsoventral e largura) de 6
cães que receberam a administração intra-prostática de 250 U de toxina
botulínica do tipo A (Grupo II).
A média do volume prostático dos animais que receberam 500 U de toxina
botulínica do tipo A (grupo III) no início do experimento era de 32,18 ± 8,61 cm³. Após
quatro semanas da administração da neurotoxina o volume da próstata regrediu em
todos os cães pertencentes a este grupo, causando uma redução significativa de 24,3%
na média do volume da glândula prostática (de 32,18 ± 8,61 para 24,36 ± 5,76, p <
0,01, Tabela 4). A altura dorsoventral da próstata também apresentou diminuição
significativa após quatro semanas, passando de 4,02 ± 0,39 para 3,54 ± 0,35 cm (p <
0,05). As demais variáveis, comprimento e largura, não apresentaram reduções
significativas neste período (Tabela 4).
Na oitava semana de avaliação observou-se uma mudança significativa no
parâmetro comprimento prostático. Comparando os dados obtidos com os valores
basais (tempo 0), a média do comprimento passou de 3,94 ± 0,44 para 3,49 ± 0,33 cm
(p < 0,05, Tabela 4). As variáveis volume e altura da glândula prostática permaneceram
significamente reduzidas neste período, atingindo o volume sua redução máxima
(29,8%) durante o período experimental.
Após 16 semanas da administração de toxina botulínica A nos animais do grupo
III, os resultados foram mantidos, permanecendo as reduções apresentadas pelo
volume, comprimento e altura estatisticamente significativas.
As médias e desvios padrão dos parâmetros prostáticos dos seis animais
estudados, antes e após a aplicação de 500 U de toxina botulínica, estão representados
na Figura 12.
As imagens ultra-sonográficas de um dos cães pertencente ao grupo III,
demonstrando as reduções dos parâmetros comprimento, altura e largura prostática
estão apresentadas na Figura 13.
Tabela 4. Valores médios ± desvios padrão dos parâmetros prostáticos de 6 cães
que receberam a administração intra-prostática de 500 U de toxina
botulínica do tipo A (Grupo III), no período de 16 semanas. Jaboticabal –
SP, 2008.
Semanas
Comprimento
Craniocaudal
(cm)
Altura
Dorsoventral
(cm))
Largura Transversa (cm) Volume (cm
3
)
0
3,94 ± 0,44
A
4,02 ± 0,39
A
4,90 ± 0,44
A
32,18 ± 8,61
A
4
3,56 ± 0,35
AB
3,54 ± 0,35
B
4,59 ± 0,34
A
24,36 ± 5,76
B
8
3,49 ± 0,33
B
3,43 ± 0,33
B
4,44 ± 0,41
A
22,58 ± 5,53
B
16
3,51 ±0,29
B
3,43 ± 0,33
B
4,46 ± 0,44
A
22,74 ± 5,53
B
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si
pelo teste t de Student (p < 0,05).
0 4 8 16
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
Comprimento Craniocaudal
Altura Dorsoventral
Largura
Semanas
Comprimento (cm)
Figura 12. Representação gráfica das médias e desvios padrão dos parâmetros
prostáticos (comprimento craniocaudal, altura dorsoventral e largura) de 6
cães que receberam a administração intra-prostática de 500 U de toxina
botulínica do tipo A (Grupo III).
Figura 13. Imagem ultra-sonográfica longitudional (A) e transversal (B) prostática de
um cão antes do tratamento. Ultra-sonografia longitudional (C) e
transversal (D) da próstata após 8 semanas da administração de 500 U de
toxina botulínica; notar a redução dos parâmetros. Imagem ultra-
sonográfica longitudional (E) e transversal (F) na 16ª semana após o início
do tratamento; observar a estabilidade das variáveis.
A
B
C
D
E
F
5.2.3. Mensuração da Libido, Ereção e Variações Espermáticas
O período de adaptação dos cães e condicionamento às colheitas foi em média
de três semanas. Os cães agressivos e ou que não se condicionaram a colheita de
sêmen foram eliminados do estudo.
Nenhum dos animais pertencentes aos grupos II e III apresentaram quaisquer
alterações visíveis de ereção e libido após a administração da toxina botulínica A.
Nenhuma diferença significativa foi observada nas variáveis espermáticas,
incluindo volume, motilidade, vigor, concentração por mL, concentração total e pH, após
a administração de toxina botulínica do tipo A nos animais pertencentes aos grupos II e
III ao longo das 16 semanas de avaliação. As médias dos resultados dos ejaculados de
12 cães pertencentes aos grupos II e III estão apresentados nas tabelas 5 e 6.
Apesar da ocorrência de discretas alterações na morfologia espermática, a
administração da toxina botulínica do tipo A não provocou alterações significativas nas
porcentagens de espermatozóides normais, com defeitos maiores, com defeitos
menores ou número total de defeitos. Os resultados da morfologia espermática dos
grupos II e III estão listados nas tabelas 7 e 8, respectivamente. As médias e desvios
padrão das morfologias espermáticas dos 12 animais estudados, antes e após a
aplicação de 250 e 500 U de toxina botulínica, estão representados na Figura 14 e 15,
respectivamente.
Tabela 5. Valores médios ± desvio padrão das características espermáticas dos ejaculados de 6 cães submetidos a
administração de 250 U de toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008.
Semana Volume (mL) Motilidade (%) Vigor (0-5)
Concentração
(x10
6
/mL)
Concentração Total
(x10
6
)
pH
0
3,25 ± 0,94
A
88,3 ± 3,7
A
3,90 ± 0,25
A
54,17 ± 8,64
A
177,17 ± 63,46
A
6,32 ± 0,08
A
2
3,33 ± 1,13
A
87,7 ± 2,3
A
3,88 ± 0,13
A
49,33 ± 8,38
A
161,42 ± 57,23
A
6,27 ± 0,06
A
4
3,17 ± 0,93
A
88,3 ± 2,0
A
4,02 ± 0,26
A
49,17 ± 8,59
A
157,17 ± 60,39
A
6,28 ± 0,06
A
8
3,00 ± 0,89
A
88,7 ± 2,3
A
3,97 ± 0,15
A
52,33 ± 9,67
A
157,92 ± 60,68
A
6,26 ± 0,05
A
16
3,17 ± 0,93
A
89,5 ± 2,3
A
4,00 ± 0,0
A
52,00 ± 11,92
A
158,92 ± 45,08
A
6,28 ± 0,08
A
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si pelo teste t de Student (p < 0,05).
Tabela 6. Valores médios ± desvio padrão das características espermáticas dos ejaculados de 6 cães submetidos a
administração de 500 U de toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008.
Semana
Volume (mL) Motilidade (%) Vigor (0-5)
Concentração
(x10
6
/mL)
Concentração Total
(x10
6
)
pH
0
4,33 ± 2,27
A
87,7 ± 4,7
A
3,97 ± 0,08
A
49,50 ± 24,98
A
190,00 ± 86,69
A
6,45 ± 0,23
A
2
3,73 ± 1,11
A
86,2 ± 3,9
A
3,90 ± 0,11
A
53,17 ± 16,58
A
194,68 ± 76,43
A
6,33 ± 0,21
A
4
3,50 ± 1,55
A
88,7 ± 3,5
A
4,03 ± 0,26
A
61,50 ± 44,46
A
178,58 ± 56, 34
A
6,33 ± 0,21
A
8
3,88 ± 1,13
A
88,2 ± 3,9
A
4,03 ± 0,28
A
47,17 ± 5,56
A
181,18 ± 47, 95
A
6,30 ± 0,14
A
16
3,25 ± 1,67
A
89,0 ± 3,1
A
4,13 ± 0,25
A
57,33 ± 17,10
A
169,17 ± 52, 30
A
6,32 ± 0,09
A
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si pelo teste t de Student (p < 0,05).
Tabela 7. Valores médios ± desvio padrão das alterações morfológicas dos
espermatozóides de 6 cães submetidos a administração de 250 U de
toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008.
Normal (%) Defeitos Maiores (%) Defeitos Menores (%)
Defeitos Totais
(%)
79,2 ± 7,2
A
7,8 ± 4,6
A
13,0 ± 2,7
A
20,8 ± 7,2
A
77,2 ± 7,4
A
8,7 ± 4,6
A
14,2 ± 3,0
A
22,8 ± 7,4
A
78,8 ± 7,3
A
7,3 ± 4,1
A
13,8 ± 3,4
A
21,2 ± 7,3
A
79,3 ± 7,4
A
7,3 ± 4,4
A
13,3 ± 3,6
A
20,7 ± 7,4
A
79,2 ± 6,2
A
7,7 ± 3,5
A
13,2 ± 3,0
A
20,8 ± 6,2
A
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si
pelo teste t de Student (p < 0,05).
0 2 4 8 16
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal
Defeitos Maiores
Defeitos Menores
Defeitos Totais
Semanas
Porcentagem (%)
Figura 14. Representação gráfica das médias e desvios padrão das alterações
morfológicas dos espermatozóides de 6 cães submetidos a administração
intra-prostática de 250 U de toxina botulínica A (Grupo II).
Tabela 8. Valores médios ± desvio padrão das alterações morfológicas dos
espermatozóides de 6 cães submetidos a administração de 500 U de
toxina botulínica A. Jaboticabal – SP, 2008.
Normal (%) Defeitos Maiores (%) Defeitos Menores (%)
Defeitos Totais
(%)
70,8 ± 11,6
A
11,5 ± 8,1
A
17,7 ± 5,4
A
29,2 ± 11,6
A
68,2 ± 11,3
A
13,0 ± 9,6
A
18,8 ± 4,2
A
31,8 ± 11,3
A
70,2 ± 13,0
A
11,3 ± 9,8
A
18,5 ± 4,5
A
29,8 ± 13,0
A
70,8 ± 10,8
A
11,3 ± 9,2
A
17,8 ± 4,1
A
29,2 ± 10,8
A
72,0 ± 12,2
A
10,7 ± 7,3
A
17,3 ± 5,9
A
28,0 ± 12,2
A
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si
pelo teste t de Student (p < 0,05).
0 2 4 8 16
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal
Defeitos Maiores
Defeitos Menores
Defeitos Totais
Semanas
Porcentagem (%)
Figura 15. Representação gráfica das médias e desvios padrão das alterações
morfológicas dos espermatozóides de 6 cães submetidos a administração
intra-prostática de 500 U de toxina botulínica A (Grupo III).
5.2.3. Mensuração das Dosagens Hormonais
A concentração sérica média de testosterona e DHT antes da administração da
toxina botulínica (tempo 0) não foi significamente desigual entre os GII e GIII, assim
como entre os cães de cada grupo. Nenhuma diferença hormonal estatisticamente
significativa foi observada após a aplicação de TB-A durante o período experimental.
Os resultados das concentrações séricas de testosterona e diidrotestosterona
estão apresentados na Tabela 9.
Tabela 9. Valores médios ± desvio padrão dos níveis séricos de testosterona e
diidrotestosterona de 12 cães submetidos a administração de 250 (GII) ou
500 U (GIII) de toxina botulínica do tipo A, no período de 16 semanas.
Jaboticabal – SP, 2008.
Grupo Semanas Testosterona (ng/mL) Diidrotestosterona (pg/mL)
2
0 2,64 ± 0,44
A
341,00 ± 183,78
A
4 2,72 ± 0,31
A
360,78 ± 220,10
A
8 2,60 ± 0,51
A
347,82 ± 206,48
A
16 2,70 ± 0,41
A
352,88 ± 198,18
A
3 0 2,93 ± 0,35
A
348,41 ± 113,12
A
4 3,07 ± 0,64
A
337,63 ± 137,94
A
8 3,00 ± 0, 13
A
310,42 ± 87,10
A
16 2,90 ± 0,78
A
325,82 ± 111,20
A
A, B – Médias na mesma coluna com uma letra maiúscula em comum não diferem significamente entre si
pelo teste t de Student (p < 0,05).
5.2.4. Variações Hematimétricas, Bioquímicas e Urinálise
Os resultados hematimétricos, bioquímicos (ALT e creatinina) e urinálise obtidos
dos animais pertencentes aos grupos que receberam 250 e 500 U de toxina botulínica
do tipo A no início, durante e ao final dos tratamentos permaneceram dentro dos
valores de referência para a espécie (KANEKO, 1997) e não apresentaram diferenças
significativas.
6. DISCUSSÃO
Atualmente o atendimento de animais idosos corresponde a uma importante
parcela da rotina dos hospitais e clínicas veterinárias, uma vez que melhorias
nutricionais, farmacológicas e terapêuticas promoveram um aumento da expectativa de
vida dos cães e, consequentemente, os problemas relacionados ao aparelho urogenital,
com destaque para a próstata, se tornaram cada vez mais freqüentes. Dentre estes, a
hiperplasia prostática benigna, uma condição comum, espontânea e relacionada com a
idade é a mais comum.
Em vista do grande número de hipóteses sobre a patogênese desta condição, e
das diferenças existentes entre a próstata humana e canina, o tratamento e
manutenção da HPB está constantemente em transição. Embora a orquiectomia
continue sendo o tratamento de escolha nos cães, esta nem sempre pode ser indicada
a pacientes de alto risco ou naqueles destinados a programas de criopreservação de
gametas e reprodução. Neste contexto, a experimentação de novos fármacos, como a
toxina botulínica do tipo A, está assumindo importante papel neste cenário.
A interpretação dos resultados obtidos sobre os efeitos da TB-A, foi realizada
com certa dificuldade, isto se devendo a pouquíssimas informações, quer na literatura
veterinária, quer na relacionada à medicina humana, no entanto pretende, a seguir,
sugerir e agregar alguns dados relacionados ao seu uso para o tratamento da
hiperplasia prostática benigna.
Embora a maioria dos trabalhos relativos à HPB não destaque uma prevalência
maior da afecção em determinadas raças, KRAWIEC & HEFLIN (1992) em seu estudo,
destacaram uma ocorrência maior nos animais de raças puras, principalmente Pastor
Alemão (15,38%) e Doberman Pinscher (1,92%). Diferentemente, no presente estudo
os cães SRD constituíram a maior parte dos animais com HPB, conferindo 61% da
amostra. Entretanto, 36,3% dos SRD possuíam características da raça Pastor Alemão
e, portanto poderia também indicar um maior acometimento nestes. Os animais da
amostra apresentaram entre três e 11 anos, com uma média de sete anos,
aproximadamente a média de idade observada por DI SANTIS (2003).
Neste trabalho, a queixa principal dos proprietários, assim como a sintomatologia
clínica observada durante o experimento foi hematúria, correspondendo esta a 55% das
alterações, seguida por gotejamento de fluído uretral não associado à urina (23%) e
dificuldade de defecação (15%). Os dados apresentados corroboram com os descritos
por KRAWIEC & HEFLIN (1992), BAMBERG-THALÉN & LINDE-FORSBERG (1993),
DORFMAN & BARSANTI (1995) e READ & BRYDEN (1995) que descreveram que a
maior parte dos animais com HPB apresentam hematúria e ou sangramento
espontâneo pelo pênis como os principais motivos do atendimento médico. Tais
alterações podem ser devidas à presença de processo inflamatório e,
consequentemente, ao aumento da vascularização prostática que a liberação de
linfócitos e interleucinas promovem (LEE et al., 1997; JOHNSTON et al., 2001;
KRAMER et al., 2007).
A HPB causa algumas alterações estruturais no órgão, sendo a principal delas, a
prostatomegalia. Por esta razão, o aumento prostático é um indicativo importante desta
afecção e pode ser determinado através dos exames ultra-sonográfico e radiológico.
Em nosso estudo, a técnica radiográfica proposta por FEENEY et al. (1987a) e ATALAN
et al. (1999), para determinação do tamanho prostático, facilitou e permitiu com
eficiência a determinação da prostatomegalia, assim como permitiu a visibilização do
contorno, da forma e da densidade radiográfica, sendo que os achados identificados
nesta pesquisa corroboram com os dos referidos autores. Em relação à avaliação da
uretra prostática, pela utilização da uretrocistografia retrógrada, esta se mostrou
adequada e fácil, permitindo a avaliação e mensuração da uretra prostática e
membranosa. A ultra-sonografia trans-abdominal permitiu identificar com clareza a
textura da glândula prostática, entretanto, a identificação do bordo caudal do órgão foi
dificultosa, principalmente quando este se apresentava na posição pélvica, onde a
sínfise púbica foi uma barreira à penetração do som e também devido à presença de
conteúdo fecal em cólon e reto. Os dados apresentados neste estudo para cães com
hiperplasia estão de acordo com os relatados por FEENEY et al. (1987b) e
HASEGAWA et al. (1996), pois os achados de aumento prostático simétrico, presença
de micro cistos intraparenquimais e parênquima de ecogenecidade mista também foram
citados por eles.
As dosagens dos hormônios testiculares (testosterona e DHT) são importantes
no estudo desta enfermidade, pois os andrógenos possuem um papel substancial na
patogênese da HPB. Com relação aos resultados destas dosagens, não houve
diferenças significativas entre os animais e os grupos na primeira avaliação e entre os
cães dos GII e GIII durante todo o período experimental. SOUZA (1998) notou uma
tendência a maiores valores de testosterona em animais idosos, verificando uma
correlação positiva entre a concentração sérica deste hormônio e a idade. Entretanto,
tal fato não foi observado neste estudo. De acordo com a literatura consultada, podem
ser notadas divergências entre os autores. Segundo KLAUSNER et al. (1994) e
BARSANTI & FINCO (1997) à medida que o cão envelhece, ocorre diminuição das
concentrações hormonais, isto contradiz os resultados obtidos por LLOYD et al. (1975)
quando não encontraram diferenças significativas entre os valores de testosterona
plasmática e no tecido prostático. Da mesma forma que LOWSETH et al. (1990)
encontramos uma grande variação nos níveis hormonais dentro de cada grupo,
possivelmente isto se deve ao ritmo circadiano destes no cão, embora, as colheitas
sangüíneas tenham sido feitas sempre no mesmo período.
A sazonalidade na produção de testosterona descrita por FALVO et al. (1980) e
MARTINS (2005), os quais relatam aumentos da concentração sérica deste hormônio
nos períodos mais frescos, como primavera e outono, e diminuição durante os meses
mais quentes não pode ser observada e correlacionada, uma vez que pacientes
pertencentes ao mesmo grupo não foram avaliados nas mesmas ocasiões. Outras
dificuldades em estudar o perfil hormonal seriam: a variação individual, a obtenção de
um grande número de cães da mesma raça e submetidos ao mesmo manejo. Embora
neste estudo, as colheitas tenham sido realizadas num mesmo horário, as demais
variáveis não puderam ter os seus efeitos diminuídos.
Segundo PENNEFATHER et al. (2000) a atividade neuronal está envolvida no
crescimento prostático, assim como em suas funções. A desregulação desta atividade
poderia alterar a morfologia e o comportamento da próstata. Estes eventos patológicos
são causados por uma mudança significativa nos neurotransmissores (acetilcolina) e
fatores de crescimento, podendo desta maneira resultar no desenvolvimento do
parênquima da glândula, originando a HPB. Portanto, a normalização ou uma correção
favorável desta alteração neuronal seria capaz de reverter significativamente o
processo patológico e melhorar os sintomas relacionados à HPB. Destarte, a toxina
botulínica do tipo A seria uma opção atrativa para o tratamento da HPB, uma vez que
ela promoveria esta regulação, causando uma inibição da liberação de acetilcolina junto
à terminação nervosa pré-sináptica, diminuindo a proliferação celular (CHUANG et al.,
2005). Por esta razão, escolhemos a TB-A no intuito de compará-la à técnica de
orquiectomia, tradicionalmente empregada no tratamento desta enfermidade.
O método de administração da toxina botulínica A mostrou-se de baixa
complexidade. A progressão da agulha no parênquima prostático e os locais de injeção
foram facilmente controlados pela ultra-sonografia trans-abdominal. Os resultados
obtidos com a aplicação da TB-A em somente um local por lobo foram semelhantes aos
encontrados por LIN et al. (2007), o qual realizou o procedimento de injeção em dois
pontos. AOKI (2001b) descreve que após a solução de neurotoxina ser infundida, a
dispersão do produto a partir do sítio de introdução da agulha alcança em média 3 cm.
Portanto, consideramos que a metodologia empregada facilita o procedimento, assim
como regride o tempo em que o paciente permanecerá anestesiado, diminuindo-se os
riscos.
No presente trabalho foi notado que após o tratamento com TB-A os cães
apresentavam ao toque retal próstatas mais macias quando confrontadas com a
primeira avaliação. DI SANTIS (2003) relatou que a maioria dos animais entre seis e 8,5
anos apresentam, em relação ao tipo histológico de hiperplasia, características de
aumento dos compartimentos estromal e glandular. Deste modo, apesar da não
realização de exames histopatológicos, acreditamos que nossos animais se enquadram
neste tipo de proliferação celular e que a maior suavidade e maciez do tecido prostático
verificada ao toque após o uso da toxina pode estar relacionada à regressão do
colágeno, do estroma fibroso e também da atrofia glandular que o fármaco produziu,
alcançando este parênquima características próximas as próstatas de animais jovens.
Em nosso estudo, todos os cães orquiectomizados e os que receberam a
administração de toxina botulínica apresentaram diminuição do volume prostático,
assim como decréscimo das lesões cavitárias (microcistos) e aumento da
homogeneidade do parênquima glandular. Nos animais onde a aplicação de toxina foi
maior (GIII), observou-se uma queda significativa na média do volume quando
comparado aos valores basais. Ao final do período experimental esta redução
representou aproximadamente 30%. Curiosamente, dois terços deste decréscimo já
pode ser observado na quarta semana, indicando o rápido efeito do fármaco. A
diminuição no volume da próstata esteve associada com o cessar dos sinais clínicos.
Nos estudos realizados por KUO (2003 e 2004) observou-se que os efeitos terapêuticos
da toxina botulínica, assim como a melhora dos sintomas apresentados pelos pacientes
que sofriam de dissinergia do detrusor do esfíncter foram notados entre o sétimo e
décimo quarto dia. SANDERS et al. (1986) avaliando os efeitos da TB-A sobre o
blefaroespasmo relataram melhora dos sinais entre cinco e 10 dias. Neste estudo,
dados semelhantes também foram obtidos, sendo que o desaparecimento dos sinais
clínicos observados pelos proprietários ocorreu em média após 10 dias do início do
tratamento.
BARSANTI & FINCO (1995) avaliando a resposta da orquiectomia em animais
com hiperplasia prostática, descreveram que após uma semana da realização da
castração iniciou-se a involução da próstata e diminuição dos sinais clínicos. Depois de
três semanas o volume da glândula havia regredido 50%, atingindo um decréscimo de
75% posteriormente a nove semanas. Em outro estudo, oito cães apresentaram
resolução completa dos sinais clínicos dentro de um período de quatro semanas (READ
& BRYDEN, 1995). Os dados encontrados em nosso experimento estão de acordo com
os descritos pelos autores acima, pois os sinais expostos pelos proprietários cessaram
depois de uma semana da prática do procedimento. Após 16 semanas da orquiectomia,
obtivemos uma redução dos parâmetros volume, comprimento, altura e largura da
próstata de 80,5, 51,8, 41,6 e 48,3%, respectivamente. Como a próstata é um órgão
andrógeno-dependente e ambos os compartimentos (estromal e glandular) são
sensíveis a este, a resolução e decréscimo das variáveis ocorrem em função da queda
que a orquiectomia promove nos níveis hormonais de testosterona (de 2,90 ± 0,73 para
< 0,1 ng/mL) e diidrotestosterona (de 706,18 ± 339,33 para 189,09 ± 112,68 pg/mL). A
pequena produção de testosterona pela glândula adrenal é incapaz de suprir esta
queda e manter a normalidade no órgão (JOHNSTON et al., 2001). Concordando
também com esta afirmativa, LIN et al. (1995) citaram que posteriormente a
orquiectomia ocorreu evidente atrofia prostática seguida por diminuição da
concentração sangüínea de testosterona. Por outro lado, a administração de toxina
botulínica A não acarretou alterações significativas nos níveis hormonais de
testosterona e DHT nos animais pertencentes aos grupos II e III, possuindo, portanto
uma ação indireta sobre a próstata.
Afim ainda de verificar os efeitos que a orquiectomia provoca sobre a próstata,
NIU et al. (2001 e 2003) e SHIDAIFAT et al. (2007), afirmaram que além da redução do
volume do órgão ocorrer em virtude da diminuição dos níveis de testosterona e DHT,
após sete dias da cirurgia ocorre uma diminuição gradual na expressão de receptores
androgênicos, alcançando aos 90 dias números insignificantes. Outras ressalvas
citadas foram que entre o segundo e décimo quarto dia acontecem mudanças
morfológicas e apoptose das células musculares lisas, das epiteliais glandulares e dos
fibroblastos estromais, seguida após este tempo de um aumento gradual do TGF-
(potente inibidor do epitélio prostático), enquanto a expressão do KGF (importante fator
de crescimento) diminui. Desta maneira, toda a morfologia e fisiologia do tecido da
glândula se alteram, respondendo negativamente a ausência da testosterona e DHT.
A injeção de toxina botulínica não provocou o surgimento de qualquer sinal ou
sintoma de botulismo, apesar da extensa irrigação sangüínea presente na próstata, a
qual em teoria poderia facilitar a difusão sistêmica da neurotoxina. A segurança da
toxina também pode ser observada pela ausência de alterações que sua aplicação
proporcionou nos padrões hematológicos, bioquímicos e na urinálise. Tal fato e
descrição corroboram com os encontrados por MARIA et al. (2003) e CHUANG et al.
(2005), que sugerem que a TB-A é extremamente segura quando utilizada para o
tratamento da HPB. Acreditamos que o surgimento de hematúria ocasional em dois
animais após as primeiras 24 horas da ministração do fármaco, seja devido a pequenas
lesões que a introdução da agulha causa no parênquima prostático e que estas são
minimizadas com a experiência do operador, uma vez que estes cães foram os
primeiros a receberem a toxina botulínica. CHUANG et al. (2005) também citaram o
surgimento da presença de sangue na urina e disúria em três pacientes, entretanto,
estes não apresentaram nenhuma explicação para tal achado.
Apesar do pequeno número de animais estudados e do fato de que o tamanho
prostático avaliado pela ultra-sonografia trans-abdominal ser influenciado pelo operador
(ultra-sonografista), a redução do volume da glândula confirma as observações prévias
descritas por outros pesquisadores (DOGGWEILER et al., 1998; MARIA et al. 2003;
KUO, 2003; CHUANG et al., 2005 e 2006a,b; LIN et al., 2007). O decréscimo observado
neste experimento não foi o mesmo atingindo por MARIA et al. (2003) ou CHUANG et
al. (2006b), os quais conseguiram uma diminuição superior a 50% em homens e ratos,
respectivamente. Entretanto, os dados aqui apresentados para os animais que
receberam a administração de 250 U de toxina botulínica estão de acordo com os
encontrados por CHUANG et al. (2006a), que injetando 100 U de neurotoxina em oito
cães não obtiveram redução significativa do volume da próstata, conseguindo somente
uma depleção de 8,2% após três meses da aplicação. Em nosso estudo, a maior
regressão do volume ocorreu no segundo mês, atingindo esta 9,4%. Uma explicação
para esta variedade de resultados seria a utilização de diferentes doses de toxina
botulínica e a desigualdade entre as proporções dos compartimentos prostáticos
(glandular e estromal) nas diferentes espécies. Outra possível elucidação seria o fato
de que diferentes indivíduos da mesma espécie apresentam disparidades individuais
quanto à capacidade de regeneração neurológica (SANDERS et al., 1986); esta teoria
poderia em parte explicar a ampla variedade de reduções obtidas sobre o volume (20 a
50%) com a aplicação da mesma dose de toxina por inúmeros pesquisadores.
LIN et al. (2007) relataram que após um mês da aplicação de 200 U de TB-A na
próstata de cães ocorreu uma diminuição significativa de 24% no tamanho do órgão. No
presente estudo, a avaliação da resposta à administração de 500 U de toxina botulínica
após quatro semanas mostrou decréscimo muito semelhante ao relatado por LIN et al.
(2007). Neste período observamos que o volume prostático regrediu em 24,3%. Por
outro lado, notamos uma maior depleção após oito e 16 semanas, atingindo esta
valores de 29,8 e 29,3%, respectivamente. Tais dados ainda sugerem que a relação de
equivalência entre as concentrações de BOTOX
®
e DYSPORT
®
proposta por
ROSALES et al. (2006) e utilizada neste experimento foi extremamente confiável, uma
vez que experimentos realizados com diferentes marcas de toxina botulínica
apresentaram resultados semelhantes.
A grande variação obtida entre as reduções promovidas por diferentes doses de
neurotoxina, sugere ser prematuro indicar a dose ideal para o tratamento da HPB
canina, uma vez que doses entre 250 e 500 U, assim como quantidades maiores ainda
não foram testadas. CHUANG et al. (2006b) avaliando diferentes bolus de toxina em
próstatas de ratos relataram à ocorrência de um decréscimo do volume dose-
dependente. Estes resultados são semelhantes aos obtidos neste trabalho, onde os
efeitos da TB-A sobre as variáveis comprimento craniocaudal, altura dorsoventral,
largura transversa e volume prostático foram maiores com a administração de 500 U.
A observação de pontos de necrose nos locais de aplicação da toxina botulínica
pela ultra-sonografia poderia explicar a rápida redução do volume, entretanto, às
avaliações ultra-sonográficas desta pesquisa não evidenciaram tal alteração. Esta
visualização confirma os dados encontrados na literatura no que concerne a ausência
de necrose nas áreas de injeção da TB-A (MARIA et al., 2003, CHUANG et al., 2005;
KUO, 2005; CHUANG et al., 2006a). Segundo alguns autores (DOGGWEILER et al.,
1998; CHUANG et al., 2005 e 2006a,b; LIN et al. 2007), conduzindo estudos em ratos,
humanos e cães, respectivamente, a razão pela qual a terapia com neurotoxina
promove decréscimo do tamanho da próstata seria a ocorrência de morte celular
programada, a qual estaria relacionada a uma ação indireta da toxina (denervação)
sobre a próstata.
Três diferentes tipos de fibras cursam no tecido prostático: as aferentes primárias
e as fibras simpáticas e parassimpáticas. A inervação parassimpática está localizada
preferencialmente no compartimento glandular da próstata, onde a aplicação de toxina
botulínica causa uma significativa apoptose (DOGGWEILER et al., 1998; CHUANG et
al., 2006b). A acetilcolina liberada por estas fibras regula a secreção do órgão após
atingir seus sítios de ligação (receptores muscarínicos) (RUGGIERI et al., 1995; WITTE
et al., 2007). Nos cães, o crescimento prostático envolve principalmente os
compartimentos glandulares, produzindo obstrução retal e constipação. No entanto,
observações clínicas são decorrentes do aumento no peso prostático de cães idosos
atribuído à proliferação de ambos os compartimentos, tanto o glandular como o
estromal (LOWSETH et al., 1990; COHEN et al., 1995; LAROQUE et al., 1995). Por
conseguinte, é provável que parte da redução observada após a administração da
toxina botulínica seja devido a um decréscimo da secreção mediada pela acetilcolina e
diminuição no número de células glandulares.
Por outro lado, tem se mostrado que a injeção de TB-A provoca uma queda da
liberação de norepinefrina oriunda dos nervos adrenérgicos do parênquima estromal,
causando marcante apoptose. Em adição, pode ocorrer uma depleção na produção de
fatores de crescimento epidermal, os quais possuem atividade tróficas, em virtude desta
denervação (MACKENZIE et al., 1982; MARINESE et al., 2003). Desta maneira, é
admissível que uma parte dos resultados obtidos com a toxina botulínica seja
conseqüência da intoxicação das fibras simpáticas e queda da atividade adrenérgica.
Os resultados obtidos no presente estudo estão em concordância com os
relatados por MARIA et al. (2003) e SILVA et al. (2008) quanto à ocorrência de máxima
depleção do volume prostático após dois ou três meses da injeção de TB-A. Da mesma
maneira, os dados aqui descritos (aumento do volume prostático após 16 semanas
quando comparado com os da oitava semana) estão de acordo com os encontrados na
literatura (SANDERS et al., 1986; GUERRISSI, 2000), no que se refere ao período de
efetividade da toxina do tipo A, onde estes apresentam declínio após quatro a seis
meses. Todavia, é incerto por quanto tempo a redução do volume prostático
permanecerá em níveis aceitáveis, assim como a ausência de sinais clínicos, sendo
necessários novos estudos para se avaliar estas incógnitas.
No que diz respeito à comparação entre os tratamentos realizados neste
experimento, a orquiectomia evidenciou resultados muito superiores aos dos cães que
receberam a aplicação de toxina botulínica. Tal discrepância está relacionada ao fato
de que com a retirada dos testículos, as concentrações séricas de testosterona e DHT
atingem níveis mínimos na circulação. KLAUSNER et al. (1994) e STEERS (2001)
relatam que o DHT, um andrógeno originado a partir da testosterona, possui maior
afinidade por receptores androgênicos, atuando assim como o principal hormônio
responsável pela proliferação celular que ocorre na próstata de animais com HPB.
Portanto, com a redução hormonal ocasionada pela orquiectomia os sinais clínicos e
aumentos prostáticos regridem enormemente. Por outro lado, CHUANG et al. (2006b)
descreve que a toxina botulínica do tipo A não afeta a expressão dos receptores de
andrógenos no tecido prostático, permanecendo intacta a capacidade de resposta à
influência trófica da testosterona e de seus metabólitos (DHT). Esta habilidade poderia,
portanto, causar uma menor diminuição das variáveis comprimento, altura, largura e
volume da glândula e também explicar em parte a menor duração dos efeitos sobre o
órgão. Futuras investigações promovendo a associação da TB-A com outros fármacos,
por exemplo, os inibidores da enzima 5
-redutase, seriam interessantes para avaliar se
melhores resultados seriam alcançados e também verificar o atraso que esta
combinação poderia causar no novo crescimento prostático após a suspensão dos
efeitos da toxina.
De acordo com alguns autores (MÜLLER et al., 1988; IGUER-OUADA &
VERSTEGEN, 1997; TSUITSUI et al., 2001; CORRADA et al., 2004), a diminuição da
libido e alterações de ereção ocorrem em virtude da orquiectomia, ou da aplicação de
fármacos ou problemas que acarretam queda dos níveis séricos de testosterona. No
presente estudo, tais efeitos sobre a libido e ereção não foram observados, em virtude
dos níveis hormonais permanecerem dentro da normalidade para a espécie antes e
posteriormente ao tratamento com TB-A (passando de 2,26 ± 0,34 para 2,23 ± 0,23
ng/mL nos cães do grupo II, e de 2,93 ± 0,35 para 2,90 ± 0,78 ng/mL nos animais do
grupo III). Corroborando com nossos dados, LIM & QUEK (2008) não mencionaram
nenhuma disfunção ejaculatória após a aplicação intraprostática e no colo da bexiga de
neurotoxina em pacientes que possuíam dissinergia vesical.
Neste estudo, não foram observadas alterações significativas nas características
(volume, motilidade, vigor, concentração por mL, concentração total e pH) e morfologia
espermática posteriormente a administração de 250 ou 500 U de toxina botulínica.
Estes resultados concordam com os apresentados por SPOSITO (2004), que avaliando
a influência da neurotoxina sobre a fertilidade de ratos descreveu que esta somente
ocasionou ligeiro decréscimo desta quando elevadas doses foram fornecidas a estes
animais. Segundo o mesmo autor, altas concentrações ministradas a fêmeas
provocaram alterações no ciclo estrogênico, entretanto, esta desregulação não originou
mudanças no número e na viabilidade dos embriões. Em função do tratamento com
toxina botulínica ser apresentado como uma alternativa a orquiectomia em cães
reprodutores que apresentam hiperplasia, estudos mais profundos avaliando a prenhez
de fêmeas cruzadas com estes animais, viabilidade dos embriões e filhotes no pós-
parto seriam de fundamental importância.
Os resultados seminais do presente estudo mostraram ainda que a morfologia
espermática encontrasse abaixo dos valores de normalidade para a espécie. Segundo
JOHNSTON et al. (2001) e FELDMAN & NELSON (2004) se aceita como padrão
normal de morfologia índices superiores a 80%. Isso pode estar relacionado à idade
dos animais, uma vez que cães com idade superior a sete anos apresentaram
espermatozóides com maior número de defeitos (maiores, menores e totais) quando
comparados com os mais novos. Aspectos nutricionais também podem estar envolvidos
nesta queda, pois a alimentação fornecida pelos proprietários era constituída por ração
de baixa qualidade (econômica). Todavia, estudos avaliando estas hipóteses e
relacionando todas as variáveis envolvidas neste processo, far-se-ão necessários.
Ademais, pesquisas na espécie canina são fundamentais para investigar melhor a
correlação dos efeitos da toxina botulínica do tipo A com o parênquima prostático,
utilizando um maior número de animais, assim com sua dose ideal, longevidade de
ação e implicâncias sobre a fertilidade
in vitro
e
in vivo
. Com esses resultados a mão,
sua aplicação prática será útil, tanto nos cães domésticos, como nos seres humanos.
7. CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos no presente estudo e nas condições do
experimento, concluiu-se que:
A redução ou desaparecimento da sintomatologia clínica presente em cães
com HPB ocorre em média após uma semana da orquiectomia e
posteriormente a duas semanas da utilização da toxina botulínica A.
A orquiectomia apresenta resultados superiores quando comparado com a
administração de TB-A para o tratamento da HPB.
A regressão do volume prostático após 16 semanas da orquiectomia atinge
níveis 80% menores aos do início do procedimento.
As reduções dos parâmetros da próstata após a orquiectomia ocorrem em
função da diminuição das concentrações séricas de testosterona e
diidrotestosterona.
O método de aplicação da neurotoxina é seguro e de baixa complexidade,
não apresentando nenhuma complicação local ou sistêmica.
A injeção de 250 U de TB-A não apresenta resultados significativos sobre a
próstata de animais com hiperplasia.
A administração de 500 U de toxina ocasionou reduções significativas no
parênquima prostático, sendo esta dose a preconizada para o início da
terapia da HPB.
A aplicação de toxina nas doses utilizadas neste experimento não acarretam
mudanças significativas nas concentrações séricas de testosterona e DHT,
na libido, na ereção e também nas características (volume, vigor, motilidade,
concentração por mL, concentração total e pH) e morfologia espermática.
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