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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E
EXPERIMENTAL - (CLINEX)
CONSUMO DE CÁLCIO, ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E
CRESCIMENTO EM ESCOLARES - ENSAIO COMUNITÁRIO
RANDOMIZADO.
ANA PAULA ROCHA TROTTE
Rio de Janeiro
2008
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E
EXPERIMENTAL – CLINEX
ANA PAULA ROCHA TROTTE
CONSUMO DE CÁLCIO, ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E CRESCIMENTO
EM ESCOLARES - ENSAIO COMUNITÁRIO RANDOMIZADO.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Fisiopatologia Clínica e
Experimental, da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro como requisito para obtenção do título de
Mestre em Ciências Médicas. Área de
concentração Fisiopatologia.
Orientadora: Profª. Drª. Rosely Sichieri
Rio de Janeiro
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial
desta tese.
______________________________________ __________________________
Assinatura Data
Trotte, Ana Paula Rocha
Consumo de cálcio, índice de massa corporal e crescimento em escolares -
Ensaio Comunitário Randomizado / Ana Paula Rocha Trotte - 2008.
xix, 93 p. il.
Orientadora: Rosely Sichieri.
Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Centro
Biomédico, Faculdade de Ciências Médicas, Programa de Pós Graduação em
Fisiopatologia Clínica e Experimental (Clinex).
1- Consumo de Cálcio. 2- Índice de massa corporal. 3- Obesidade. 4-
Crescimento. 5- IGF-1. 6- Maturação sexual. I. Sichieri, Rosely. II. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Ciências Médicas. Fisiopatologia Clínica
e Experimental. III. Título.
Ana Paula Rocha Trotte
Consumo de cálcio, índice de massa corporal e crescimento em escolares -
Ensaio comunitário randomizado.
Orientadora: Profª. Drª. Rosely Sichieri
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Fisiopatologia Clínica e
Experimental, da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro como requisito para obtenção do título de
Mestre em Ciências Médicas. Área de
concentração Fisiopatologia.
Aprovada em 30 de maio de 2008, pela banca examinadora:
Professora Doutora Cecília Lacroix de Oliveira
Professora Doutora Rosana Salles da Costa
Professor Doutor Antonio Felipe Sanjuliani
Rio de Janeiro
2008
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus amados pais, Edemar e Wilma, por todo amor e
dedicação que recebi, vocês são os responsáveis por todas as minhas realizações.
Ao meu marido Junior, meu grande amor, pelo seu companheirismo, paciência e
principalmente pelas horas subtraídas. Agradeço-te por todos esses anos de apoio
e incentivo. Obrigada por nunca me deixar desistir.
Ao meu eterno Amor Floquinho, não tenho palavras para expressar o meu
sentimento e minhas saudades de você.
Aos meus queridos irmãos Ana Claudia, Edemar e Francisco por serem pessoas
mais que especiais em minha vida, grandes guerreiros.
AGRADECIMENTOS
A DEUS, sem o seu amor eu não teria chegado até aqui.
À professora Rosely Sichieri, agradeço os ensinamentos, a compreensão, a
paciência, a amizade e pela oportunidade de fazer parte de mais um grande projeto
por ela coordenado “Prevenção de sobrepeso em escolares: ensaio randomizado
por conglomerados”, em que parte da amostra participou desta dissertação de
mestrado.
Ao professor Antonio Felipe Sanjuliani por aceitar o convite de revisor desta
dissertação de mestrado e pela sua valiosa colaboração.
Às professoras Rosana Salles da Costa e Cecília Lacroix de Oliveira por
terem aceito o convite para participar desta banca de Mestrado.
À minha irmã querida Ana Claudia Trotte agradeço o seu apoio,
principalmente no final da minha dissertação, com você foi muito mais fácil.
À minha querida amiga e cunhada Liana Amorim pela grande amizade e
apoio nos momentos mais difíceis de minha vida.
A toda equipe de nutricionistas Rita Adriana, Maria Eliza, Amanda (estagiária
na época), Fernanda, Flávia, as estagiárias Roberta e Juliana, a equipe de
enfermagem Rafael e Regina e o professor de música Rafael, sem o nosso esforço
não teríamos terminado esse projeto.
Aos companheiros: Rita Adriana de Souza uma amiga muito especial,
inteligente e muito esforçada, sempre disponível a ajudar todos. Sileia Nascimento
você foi a primeira pessoa que me introduziu no SAS, e durante a minha dissertação
sempre surgiu como um anjo nas horas mais interrogativas, obrigada pela sua boa
vontade. José Aroldo querido amigo, você é bom em tudo que faz, não poderia ter
outra profissão, obrigada por me trazer para o IMS. Tatiana Mattos, outra amiga que
também me ajudou nas análises desta dissertação, obrigada! Amanda Moura você é
um exemplo, agradeço também o seu carinho, amizade e disponibilidade sempre!
Maria Eliza, não posso esquecer de uma pessoa tão especial como você, ralamos
no trabalho de campo, mas conseguimos!! Obrigada por sua dedicação e ouvido.
À minha querida madrinha Renata Barreto sempre presente em minha vida e
que nunca deixou esquecer a importância desta especialização, obrigada por todos
os plantões!!
Às queridas: Luciana Alonso amiga e companheira que sempre teve uma
palavra amiga nos momentos mais difíceis e alegres também... Tatiana Mitchell
amiga e companheira de luta, obrigada por me compreender e sempre me animar
naquelas horas, outras amigas especiais Patrícia Padilha e Suzana Melo.
À família do Instituto de Medicina Social (IMS), toda a equipe de alunos de
mestrado e doutorado da professora Rosely Sichieri, agradeço o apoio e a
companhia, Rita Adriana, Luciana Alonso, Tatiana Mattos, José Aroldo, Amanda
Moura, Sileia Nascimento, Roseli Andrade (futura mamãe), Maria Eliza Mastrangelo,
Carol Reiff, Fernanda Nogueira, Gabriela Queiroz, Ilana Nogueira, Mauro Mediano,
Paula Paraguassú e César Marra, somos companheiros de estudos, análises, SAS,
trabalhos, também lanches, almoços uma rotina que torna qualquer trabalho mais
agradável.
Às professoras Glória Valéria da Veiga, Vânia Maria Ramos de Marins e Gilza
Sandré-Pereira, Rosângela Alves Pereira, mestres que também co-orientaram no
trabalho de campo deste projeto.
Ao professor Aníbal por me receber e orientar nas análises no seu laboratório.
À querida Amélia, pela sua competência e dedicação ao programa de pós-
graduação, e principalmente pela disponibilidade e preocupação que você tem com
os alunos, você vale ouro!!
Aos professores do Clinex, principalmente o professor Egberto, pelo seu
grande trabalho na pós-graduação.
À secretária Eliane Soares pela boa vontade e paciência em todas as vezes
que fui ao Clinex.
Às escolas públicas do município de Niterói, Rio de Janeiro, pela sua abertura
e boa vontade com nossa equipe e principalmente as crianças que participaram
desta pesquisa, pela paciência na realização dos exames e preenchimento de todos
os questionários necessários para a realização desta pesquisa.
Às inúmeras colegas de profissão que buscam um lugar ao sol, por mais difícil
que seja não desistam!!!
Ao CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico),
pelo apoio financeiro.
A Nutrição adequada é a maior garantia
da preservação das espécies.
Roger Willians
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 - Recomendação dietética................................................................... 35
Tabela 2 - Características dos escolares na linha de base, segundo tipo de inter
venção................................................................................................................ 45
Tabela 3 - Freqüência (%) de consumo de leite por todos os escolares, segundo
tipo de intervenção, na linha de base ................................................................ 46
Tabela 4 - Média do consumo de cálcio (mg) e de energia (kcal) e dos níveis de
IGF-1 (ng), nos dois grupos de escolares na linha de base............................... 47
Tabela 5 - Média do índice de massa corporal (kg/m
2
), nos escolares segundo
sexo e grupo de estudo na linha de base e ao final do seguimento.................. 48
Tabela 6 - Média das diferenças da linha de base ao final do estudo do índice
de massa corporal (kg/m
2
), altura (cm), peso (kg), IGF-1(ng) e cálcio (mg), nos
escolares segundo o grupo de estudo................................................................. 49
Tabela 7 - Média das diferenças da linha de base ao final do estudo para o
índice de massa corporal (kg/m
2
) e as demais variáveis nos escolares segundo
o grupo de estudo e estágio de maturação sexual............................................. 50
Tabela 8 – Variação do peso (kg), da altura (cm), do índice de massa corpo
ral (kg/m
2
) e IGF-1 (ng) ao longo do tempo segundo os grupos de estudo......... 51
Tabela 9 – Variação do peso (kg), da altura (cm), do índice de massa corporal
(kg/m
2
) e IGF-1 ( ng ) ao longo do tempo segundo o tipo de escola controle
e experimental no estágio de maturação sexual pré-púbere............................... 52
Página
Tabela 10 – Variação do peso (kg), da altura (cm), do índice de massa corporal
(kg/m
2
) e IGF-1 (ng) ao longo do tempo segundo o tipo de escola controle e ex
perimental e estágio de maturação sexual púbere............................................. 53
Tabela 11 – Média de consumo de energia (kcal) e cálcio (mg) dos escolares,
nos grupos experimental e controle na linha de base e ao final do seguimento.. 54
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 – Mecanismo proposto para os efeitos do cálcio na obesidade e na
pressão arterial................................................................................................... 21
Figura 2 - Desenho do Estudo........................................................................... 32
Figura 3 - Média do IGF-1 na linha de base, segundo estágio de maturação
sexual, sexo e tipo de escola.............................................................................. 55
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
1,25(OH)
2
D 1,25 diidroxivitamina D
AI Ingestão adequada
CCFS Continuous Survey of Food Intake by Individuals
CDC Center Disease Control
DRIs Dietary reference intakes
DXA Absorciometria de feixe duplo de raio-x
GC Grupo Controle
GE Grupo Experimental
GH Hormônio do crescimento
GLUT 4 Proteína transportadora de glicose 4
HDL Lipoproteína de alta densidade
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IGF-1 Insulin-like growth factor I ou fator de crescimento semelhante à
insulina
IGFBP-3 Proteína de ligação ao IGF-1
IMC Índice de Massa Corporal
IOTF International Obesity Task Force
NHANES III 3º National Health and Nutrition Examination Survey
ºC Grau Celsius
OMS Organização Mundial de Saúde
POF Pesquisa de Orçamento Familiar
PTH Paratormônio
rpm Rotações por minuto
TMB Taxa metabólica basal
UCP2 Proteína desacopladora 2 - uncoupling 2
WHO World Health Organization
RESUMO
A obesidade é considerada uma epidemia global. Vários fatores da dieta têm sido
explorados como fatores de risco. Estudos sugerem que o cálcio dietético tem um
papel importante na modulação do metabolismo energético, regulando o peso
corporal, estimulando o crescimento e atuando na redução da obesidade, mas os
resultados ainda são controversos. O objetivo deste trabalho foi avaliar se o
aumento no consumo de leite em escolares reduziria o aumento do IMC e
promoveria o crescimento. Trata-se de um ensaio comunitário randomizado, com
escolares de seis escolas públicas situadas no município de Niterói, Rio de Janeiro.
As escolas foram divididas em dois grupos: controle (GC) e experimental (GE). Os
participantes do GE participaram de atividades de educação nutricional e receberam
durante 4 meses pela manhã 1 copo de 300ml de leite do tipo integral. Os escolares
foram submetidos à avaliação antropométrica (peso e estatura), avaliação
bioquímica, com a dosagem do hormônio IGF-1 e avaliação dietética (Recordatório
de 24 horas e Questionário de Freqüência Alimentar). Participaram do estudo 235
estudantes, sendo 82 do GE e 153 do GC. A idade média foi de 11,3±1,0 anos no
GE e de 11,2±1,0 no GC, não houve diferença entre os grupos na linha de base,
exceção apenas para o IGF-1, que foi maior no GE (691 ± 167ng vs 568 ± 193ng –
p=0,003). Os dados sobre a freqüência de consumo de leite pelos escolares,
revelaram que aproximadamente 40% dos participantes referiram o consumo de
menos de 1 copo de leite ao dia. A média de ingestão de energia foi semelhante
entre os grupos, (GE: 2386± 958 kcal vs GC: 2293 ± 863 kcal p=0,49), entretanto o
consumo de cálcio foi maior no GE (677 ± 428mg vs 573 ± 329 mg; p=0,08). Após a
intervenção observou-se que o IGF-1 continuou maior no GE, (p=0,003). Levando
em conta o efeito de conglomerados, pois classes e não crianças foram
selecionadas, observou-se que houve variação do peso, IMC e altura em ambos os
grupos ao longo tempo, mas não houve diferença estatisticamente relevante entre
os dois grupos. O GE apresentou maior consumo de cálcio, (824mg vs 575mg;
p<0,0001), entretanto essa média de consumo pelos escolares ainda se encontrava
abaixo da recomendação proposta pela Dietary Reference Intakes (DRIs), para esta
faixa etária de 1300mg/dia. Conclui-se que o aumento no consumo de leite, apesar
de estar abaixo das recomendações propostas, não influenciou no maior incremento
na altura e no IGF-1, e menor peso e IMC ao longo do tempo nesta população.
Palavras chaves: obesidade, índice de massa corporal, escolares, cálcio, IGF-1 e
crescimento.
ABSTRACT
Obesity is considered a global epidemic. Many diet factors have been explored as
risk factors. Studies suggest that diet calcium has an important role in the modulation
of energetic metabolism, controlling the body weight, stimulating the growth and
acting as a reducer of the obesity, but results are still controversial. The objective of
this study was evaluated if the increase of milk intake among students would reduce
the increasing in Body Mass Index (BMI) and would improve the growth. It’s a
Community randomized trial, with students from six public schools in Niterói, Rio de
Janeiro, Brazil. The schools were randomized in two groups: Control Group (CG) and
Experimental Group (EG). The participants of the EG received nutritional education
and during 4 months received 1 glass of 300ml of milk in the morning. The students
were submitted to anthropometric evaluation (weight and height), biochemistry
evaluation, (IGF-1) and dietary evaluation (24 hours dietary recall and food frequency
questionnaire). This study included information from the 235 students (82 from EG
and 153 from CG). The age average was 11.3 ± 1.0 years from EG and 11.2 ± 1.0
from CG. There weren’t differences between the groups in the baseline considered,
the exception was only the IGF-1 that was higher in the EG (691 ± 167 ng vs 568 ±
193ng – p=0.003). According to the frequency of milk consumption approximately
40% of participants reported consumption of less than 1 glass of milk a day. The
average of energy intake was similar among the groups, (EG: 2386 ± 958 kcal vs
CG: 2293 ± 863 kcal; p=0.49). On the other hand, the calcium intake was higher in
the EG (677 ± 428mg vs 573 ± 329 mg; p=0.08). In the end of intervention was
observed that IGF-1 continued higher in the EG (p=0.003). Considering the effect of
conglomerates, because classes and not children were selected, it was observed
that there was a change in weight, height and BMI in both groups over time, but there
was no statistically relevant difference between the two groups. The EG presented
more calcium intake, (824mg vs 575mg; p<0.0001), although this consuption average
among the students were still above the recommended by the Dietary Reference
intakes (dris), for age (1300mg/day). The increase in the milk consumption, although
to be below the recommendations proposed, did not influence the largest increase in
height and IGF-1, and lower weight and BMI over time in this population.
Key words: obesity, body mass index, students, calcium, IGF-1 and growth.
SUMÁRIO
Página
LISTA DE TABELAS x
LISTA DE FIGURAS xii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS xiii
RESUMO xiv
ABSTRACT xvi
1- INTRODUÇÃO 1
1.1-REVISÃO DA LITERATURA 8
1.1.1 – Obesidade 9
1.1.2 - Maturação Sexual 13
1.1.3 - Consumo de Cálcio 15
1.1.4 - IGF-1 22
2- JUSTIFICATIVA 25
3- OBJETIVOS 27
3.1 - Objetivo Geral 28
3.2 - Objetivos Específicos 28
4- METODOLOGIA 29
4.1 - População do estudo 30
4.2 - Desenho do estudo 30
4.3 - Tamanho da amostra 31
4.4 – Intervenção 33
4.5 - Coleta de dados 33
4.6 - Avaliação do consumo alimentar 34
4.7 – Recomendação Dietética 35
4.8 - Avaliação antropométrica 36
4.9 - Avaliação bioquímica 37
4.10 - Análise estatística 38
4.11 - Comitê de ética 39
5- RESULTADOS 40
6- DISCUSSÃO 56
7- CONCLUSÃO 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65
ANEXOS 81
Anexo I – Informe Consentido 82
Anexo II – Questionário Geral 84
Anexo III – Recordatório de 24 horas 88
Anexo IV – Critérios de TANNER 89
Anexo V – Material Educativo 91
INTRODUÇÃO
________________________________________
1- INTRODUÇÃO
A obesidade vem aumentando de forma alarmante, sendo considerada
atualmente uma epidemia mundial, atingindo todas as faixas etárias. No Brasil os
dados da Pesquisa de Orçamento Familiar - POF (IBGE, 2004) revelam que a
freqüência de excesso de peso vem aumentando entre os adolescentes, de forma
intensa. Para os meninos, a prevalência aumenta em todas as regiões do Brasil,
enquanto que nas meninas esse aumento é mais discreto.
Veiga et al. (2004), comparando três inquéritos nacionais (Estudo Nacional de
Despesa Familiar - ENDEF, a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição - PNSN e
a Pesquisa sobre Padrões de vida - PPV) observaram que o sobrepeso em
adolescentes do sexo masculino triplicou e nas meninas duplicou no Brasil, no
período de 1975 a 1997.
Monteiro e colaboradores (2004) mostraram que em algumas cidades
brasileiras mais de 20% das crianças e adolescentes apresentam excesso de peso,
independente da classe socioeconômica.
Nos EUA, comparando-se os inquéritos nacionais de 1965 e 1980, constata-
se que a obesidade nas crianças de 6 a 11 anos aumentou 67% nos meninos e 41%
nas meninas. Atualmente, 25% das crianças americanas são consideradas obesas,
sendo que a maioria pertence a classes sociais com menor poder aquisitivo, grupos
com menor nível de educação e de renda, entre as minorias raciais e étnicas, e em
áreas de alta pobreza (Drewnowski, 2007). No Brasil, as crianças mais atingidas
pela obesidade ainda pertencem às classes sociais mais privilegiadas, apesar da
recente tendência de mudança nesse perfil (Accioly et al., 2002).
Por ser considerada um dos maiores problemas de saúde pública tanto em
países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, é grande o interesse
na prevenção da obesidade infantil, pois estudos sugerem que crianças que
apresentam excesso de peso tendem a apresentar obesidade na idade adulta
(Nicklas et al., 2001; Harrell et al., 2006). Segundo Campos et al. (2007) o risco de
um adolescente tornar-se um adulto obeso é de 80%.
Os estudos epidemiológicos revelam que a aterosclerose e a hipertensão
arterial são processos patológicos iniciados na infância, e é nesta faixa etária que
são formados os hábitos alimentares e de atividade física (WHO, 1998). Dietz (1998)
mostrou que 60% das crianças obesas com idade entre 5 e 10 anos tem pelo menos
um fator de risco para doença cardiovascular: dislipidemia, hipertensão ou
resistência à insulina.
Este aumento da obesidade no mundo está associado às mudanças ocorridas
no estilo de vida da população, principalmente nas modificações dos hábitos
alimentares. A transição nutricional que tem ocorrido em diferentes países do mundo
converge para uma dieta rica em alimentos processados, sal, açúcar, gordura,
principalmente as de origem animal, alimentos refinados e reduzidos em
carboidratos complexos e fibras, desequilíbrios alimentares que favorecem a
ocorrência de desvios nutricionais além de uma ingestão insuficiente de
micronutrientes (Franchini et al., 2000; Gordon – Larsen, 2004; Toral et al., 2007).
Esses fatores da dieta associados ao menor gasto energético no dia a dia,
devido à redução da atividade física, podem explicar o aumento das doenças
crônicas não transmissíveis na população, dentre elas a obesidade.
No Brasil, estudos comprovam que essa transição nos padrões nutricionais,
relacionada com mudanças demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas, está
interferindo na diminuição progressiva da desnutrição e no aumento da obesidade
(Franchini et al., 2000). Os dados da POF (IBGE, 2004) confirmam essas mudanças
no padrão de consumo alimentar da população brasileira, que favorecem o
desenvolvimento do sobrepeso e da obesidade.
A influência dos fatores ambientais sobre o processo de crescimento da
criança e do adolescente vem sendo tema de inúmeros estudos. A mudança nos
hábitos alimentares, que está ocorrendo, com a redução no consumo do leite, das
frutas e verduras e o aumento no consumo de doces, “fast foods”, bebidas
açucaradas, como os refrigerantes (Bowman et al., 2004; Drewnowski & Bellisle,
2007), é um dos principais responsáveis pelo aumento da prevalência de obesidade
na infância e na adolescência.
O consumo de bebidas açucaradas nos Estados Unidos aumentou muito ao
longo dos últimos 2 anos. As análises dos dados do 3º National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III; de 1988–1994), mostrou que as bebidas, inclusive
o leite, representam de 20 a 24% do valor energético da dieta diária em todas as
faixas etárias, e que em adolescentes os refrigerantes representaram 8% do valor
calórico da dieta e são a principal fonte de açúcar, contribuindo com 36,2g de açúcar
na dieta diária das meninas e 57,7g nos meninos (Drewnowski & Bellisle, 2007).
A tendência da substituição do leite por bebidas carbonatadas, os
refrigerantes, dos quais os mais populares são as bebidas com cola tem sido
observada em diferentes estudos (Kristensen et al., 2005; O’Connor et al., 2006).
Em estudo realizado nos EUA, pelo departamento americano de agricultura
revelou que apenas 13% dos adolescentes apresentam consumo adequado de
cálcio na dieta diária (Us Department of Agriculture, 1999).
Um outro estudo americano, o Continuous Survey of Food Intake by
Individuals, revelou que, entre 1977 e 2001 o consumo de bebidas açucaradas
aumentou nos EUA nas últimas décadas (St-Onge et al., 2003). Cavadini et al.
(2000) também observaram em estudo que o consumo de energia proveniente de
suco de frutas e refrigerantes aumentou, enquanto que a energia do leite reduziu.
Uma vantagem de se estimular o consumo de leite em crianças e
adolescentes seria o fato de que recentes pesquisas sugerem que o consumo de
cálcio dietético está associado negativamente ao índice de massa corporal (IMC)
(Bray, 2002; Zemel et al., 2002; Heaney et al., 2002; Zemel, 2004). A influência da
ingestão alimentar do leite, mais especificamente do consumo de cálcio, sobre o
metabolismo energético é objeto de estudo na literatura científica . Os estudos
sugerem que o consumo de cálcio proveniente do leite e alimentos lácteos pode
influenciar no gasto energético, e no metabolismo de gordura. A hipótese de que o
cálcio seria protetor para a obesidade foi testada tanto em estudos longitudinais
quanto em ensaios clínicos, com alguns indicando o consumo de cálcio como fator
de proteção (Parikh & Yanovski, 2003; Heaney, 2003; Teegarden & Zemel, 2003,
Major et al., 2008) e outros não encontrando associação (Nowson et al., 1997; Venti
et al., 2005; Trowman et al., 2006).
Sugere-se que o mecanismo associado na regulação do peso corporal pelo
cálcio seria que uma dieta com baixa ingestão deste mineral aumenta os níveis
séricos de paratormônio (PTH) e 1,25 diidroxivitamina D (1,25(OH)2D) que
estimulam a captação de cálcio pelo adipócito, levando a maior disponibilidade do
cálcio intracelular, promovendo o aumento da lipogênese, inibição da lipólise e
melhora a sensibilidade à insulina (Zemel et al., 2000; Xue et al., 2001; Teegarden &
Zemel, 2003).
Loss et al. (2004), examinaram a efeito da ingestão de cálcio no IMC e na
adiposidade através do questionário de freqüência alimentar, em 362 homens e 462
mulheres. Os participantes que apresentaram maior consumo de cálcio eram mais
magros, particularmente em homens negros e mulheres com a cor da pele branca.
Essa possível associação negativa entre consumo de cálcio e o IMC
observado por alguns estudos poderia ser explicada pela associação entre alto
consumo de alimentos ricos em cálcio, como o leite, e o aumento da estatura.
Alguns estudos revelam que os nutrientes, os hormônios e os fatores de crescimento
contidos em alimentos lácteos podem estimular o hormônio do crescimento (GH) e o
fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) e aumentam a relação do IGF-1 e
a sua principal proteína de ligação, a IGFBP-3 (Michalski & Januel, 2006).
Um estudo realizado simultaneamente durante um mês na Mongólia e em
Massachusetts com meninas de idade entre 10 e 11 anos e 6 e 8 anos
respectivamente, testou o efeito do consumo de leite nos níveis de IGF-1. As
meninas receberam 710ml de leite sendo na Mongólia do tipo integral e em
Massachusetts com baixo teor de gordura. Ao final do estudo as meninas da
Mongólia apresentaram altos níveis no plasma de IGF-1 e cresceram 1,1cm além de
apresentarem uma redução no IMC, de 0,29kg/m
2
, enquanto que as meninas de
Massachusetts tiveram um aumento pequeno, mas não significante no IGF-1 (Rich-
Edwards et al., 2007).
Os estudos envolvendo a ingestão de cálcio, excesso de peso e crescimento
em escolares ainda apresentam resultados controversos. Sendo assim, o presente
estudo tem por objetivo avaliar se o aumento no consumo de cálcio por meio da
adição de leite na dieta reduz o IMC e melhora o crescimento em escolares.
REVISÃO DA LITERATURA
___________________________________________________________________
1.1 - REVISÃO DA LITERATURA
1.1.1-OBESIDADE
A obesidade é considerada uma epidemia global, o International Obesity Task
Force (IOTF) estimou que atualmente no mundo existem cerca de 1,1 bilhão de
pessoas com sobrepeso, e destes, 320 milhões têm obesidade (Yang et al., 2007).
No Brasil, os dados do inquérito nacional (POF 2002-2003) demonstraram que
ocorreu o aumento do sobrepeso e da obesidade em todas as regiões do País nos
últimos 30 anos (IBGE, 2004).
Trata-se de uma doença complexa, de etiologia multifatorial, resultante de
uma complexa interação entre múltiplos genes, dieta, atividade física e
comportamento, (Papas et al., 2007; Yang et al., 2007) com conseqüências
psicológicas (Bini et al., 2000; Monteiro et al., 2004) e metabólicas a longo prazo
(Oliveira et al., 2004).
A obesidade é uma condição caracterizada pelo acúmulo anormal ou
excessivo de gordura no organismo, resultante de um desequilíbrio energético,
quando o consumo é maior que o gasto energético (Yanovski & Yanovski, 1999;
WHO, 2000; Papas et al., 2007). A ocorrência das complicações da obesidade
depende não apenas do excesso de peso, mas também da distribuição da gordura
corporal, a qual pode estar localizada na região abdominal, também conhecida como
obesidade andróide ou na região do quadril também conhecida como ginóide
(Francischi et al., 2000).
Em alguns períodos da vida, como nos primeiros 2 anos de vida e na
puberdade ocorre a hiperplasia do tecido adiposo de forma intensa. A
hereditariedade é outro fator que tem forte influência na obesidade, pois ela pode
influenciar na determinação da taxa metabólica basal (TMB), no gasto energético e
no desenvolvimento do tecido adiposo, características da obesidade endógena
(Accioly et al., 2002).
Ferreira e colaboradores (2007) apontam que a obesidade é fator de risco
independente para o desenvolvimento de doença cardiovascular em populações
pediátricas, além de estar muito associada com a síndrome metabólica e várias
outras patologias como o diabetes do tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias,
resistência à insulina, alguns tipos de câncer e a morte (Sociedade Brasileira de
Cardiologia, 2005; Yang et al., 2007).
Oliveira et al. (2004) relatam que fatores de risco para as doenças
cardiovasculares já estão presentes em crianças e adolescentes obesos, sendo o
início e o tempo de duração da obesidade um fator importante no desenvolvimento
da aterosclerose.
Sabe-se que modificação no perfil nutricional que está ocorrendo deve-se em
grande parte ao estilo de vida que os jovens vêm adquirindo, com a mudança nos
hábitos alimentares, evoluindo para uma dieta com o alto consumo de alimentos
ricos em açúcares, gorduras, “fast foods” e bebidas açucaradas, como os
refrigerantes e com a aderência ao estilo de vida sedentário. Segundo Skinner e
colaboradores (2003), as crianças gastam em média 2,9 horas diárias em atividades
sedentárias, como ver televisão ou jogar no computador. A prevalência de
obesidade é maior em crianças que gastam 4 horas ou mais assistindo televisão.
A atividade física, a ingestão calórica, e a composição dos macronutrientes da
dieta são consideradas os principais fatores ambientais que podem explicar as
variações no balanço energético (Gortmaker et al., 1999), além da família, que tem
um importante papel no desenvolvimento de hábitos alimentares errados em
crianças com sobrepeso e obesidade (Lindsay et al., 2006).
Como conseqüência desta transição nutricional que os jovens vêm
enfrentando, estudos (Bowman et al., 2004; Harrell et al., 2006) têm apontado
alterações metabólicas antes vista apenas em adultos, como o aumento da glicemia,
a resistência à insulina, a hipertensão arterial, o aumento dos triglicerídeos e o HDL
mais baixo estão associados ao risco de doenças cardiovasculares.
O IMC é o parâmetro mais utilizado para avaliação da obesidade devido à sua
facilidade de determinação e boa correlação com a gordura corporal (Bini et al.,
2000). Entretanto ainda não existe consenso sobre o critério diagnóstico para
sobrepeso e obesidade infantil, os mais utilizados são os recomendados pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), pelo Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) e pelo International Obesity Task Force (IOTF) , diferenciando-se
no índice IMC ou escore-Z, população americana ou agregando outras e ou
concepção (Bueno & Fisberg, 2006).
A IOTF recomenda o IMC por idade por ser um índice confiável para
identificação do sobrepeso e da obesidade infantil em nível populacional, e é
recomendado para descrever a prevalência de obesidade em crianças e
adolescentes em todo o mundo e analisar as tendências seculares (Cole et al.,
2000).
No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda a utilização do IMC por idade,
utilizando os percentis para a classificação do estado nutricional, classificando como
baixo peso quando o indivíduo apresentar o percentil menor que 5, entre 5 e 85 é
considerado adequado e maior que 85 sobrepeso, valores propostos pela WHO
(1995).
A WHO (1995) também propõe a avaliação das dobras cutâneas tricipitais e
subescapulares por idade, em conjunto com o índice IMC para fazer o diagnóstico
de sobrepeso e obesidade. Paiva e colaboradores (2002) também relatam que o
IMC por idade quando utilizado em conjunto com o estágio de maturação sexual do
adolescente reflete melhor o estado nutricional do indivíduo.
Bini e colaboradores (2000) relatam que fatores como a idade, sexo, raça e
maturação sexual também devem ser considerados na utilização do IMC para
avaliação da composição corporal na infância e na adolescência, já que o IMC
somente não é capaz de detectar as alterações na composição corporal que
ocorrem nesta fase da vida. A maturação sexual tem sido considerada como um dos
principais fatores determinantes de variabilidade do IMC em adolescentes.
Segundo Janssen et al. (2005), independentemente do sistema de
classificação empregado para determinar a adiposidade na infância, os pontos de
corte de IMC, determinados tanto pelo CDC, IOTF e OMS são fortes preditores da
obesidade e doenças coronárias nesta população.
1.1.2- MATURAÇÃO SEXUAL
A adolescência constitui a última fase do período de crescimento e
desenvolvimento do ciclo vital, um período compreendido entre a infância e a idade
adulta, um estágio de vida caracterizado por diversas mudanças corporais e pelo
desenvolvimento psicossocial (Vitalle et al., 2000).
As mudanças fisiológicas que acontecem nesta fase, decorrentes das ações
hormonais, constituem a puberdade. Essas transformações são caracterizadas por
modificações de peso, estatura e composição corporal, entre outras que influenciam
os requerimentos nutricionais (Castilho & Barros-Filho, 2000; Cruz, 2000).
Esta fase é um dos períodos mais vulneráveis para o desenvolvimento da
obesidade, tendo em vista as modificações da composição corporal, que ocorrem
com o incremento do peso e aumento da gordura corporal. Cerca de 50% do seu
peso final e 20-25 % de sua estatura final são adquiridos nesta fase. (Cruz, 2000;
Campos et al., 2007). Por esse motivo que as necessidades de energia e nutrientes
são diferenciadas nesse estágio de vida e que, minerais como o ferro, zinco,
magnésio e cálcio têm maior requerimento nesta fase.
Quando se pretende avaliar o crescimento envolvendo o estado nutricional
neste período, além do peso e da estatura, deve-se considerar a maturação sexual,
pois é um parâmetro confiável e fundamental quando se quer verificar o crescimento
físico e o diagnóstico do estado nutricional na adolescência (Saito, 1984).
A maturação sexual ocorre com o desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários, mamas e pêlos pubianos no sexo feminino e genitália externa e pêlos
pubianos no sexo masculino.
A avaliação da maturação pode ser realizada pelo profissional treinado ou
pelo próprio adolescente, utilizando as pranchas de Tanner (1962), que contém
figuras correspondentes aos cinco estágios de maturação sexual, na menina
engloba a telarca (aparecimento das mamas), a pubarca (aparecimento dos pêlos) e
a menarca (primeira menstruação que marca o início da ovulação e capacidade de
reprodução), e para os meninos o desenvolvimento do aparelho genital e o
aparecimento dos pêlos pubianos.
A OMS (1995) recomenda a utilização de dois momentos da maturação
sexual para cada sexo: um como marcador do início do estirão do crescimento
(estágio 2 para meninas e 3 nos meninos) e outro como indicador de que a
velocidade máxima de crescimento já ocorreu (menarca para as meninas e voz
adulta para meninos).
A idade da menarca varia de uma população para outra. Na Europa ela situa-
se entre 12,9 e 13,4 anos e nos Estados Unidos entre 12,4 e 13,3 anos. Em estudo
brasileiro observou-se que a idade mediana para a ocorrência da menarca é de 12,6
anos. Esta tende a ser mais alta em crianças de nível socioeconômico mais baixo
(12,8 anos) e diminui à medida que se considera a classe socioeconômica mais alta
(12,2 anos). A tendência da redução da idade da menarca é um fenômeno que vem
sendo observado tanto em países desenvolvidos como em países em
desenvolvimento, este fenômeno deve-se as melhorias das condições sanitárias,
alimentares e habitacionais, assim como o controle mais efetivo das doenças
(Duarte, 1993).
Quando ocorre a menarca a adolescente já alcançou 95% da estatura final e
o crescimento entra em processo de desaceleração, cessando em torno de 2,5 a 3
anos depois (Castilho & Barros-Filho, 2000).
1.1.3- CONSUMO DE CÁLCIO
O cálcio é o mineral mais abundante no organismo e constitui cerca de 1,5 a
2% do peso corpóreo e 39% dos minerais do corpo humano. Aproximadamente 99%
do cálcio está nos ossos e dentes. Entretanto o cálcio nos dentes não é mobilizável
para retornar ao sangue. O 1% do cálcio restante está no sangue, fluidos
extracelulares e dentro das células de todos os tecidos, onde ele desempenha um
importante papel na construção e manutenção dos ossos e dentes. Várias atividades
enzimáticas dependem do cálcio, como as contrações musculares, ação dos
neurotransmissores, regulação dos batimentos cardíacos e a coagulação sanguínea
(Mahan & Stump, 2005).
Em uma ingestão de 1000mg de cálcio, cerca de 35% são absorvidos,
metade passivamente e metade por transporte ativo, que é estimulado pelo calcitriol,
um metabólito da 1,25-dihidroxivitamina D (1,25-(OH) 2-D), a forma ativa de vitamina
D, que atua aumentando a captura de cálcio na borda em escova de toda a mucosa
intestinal (Berger, 2000; Berne et al., 2004; Mahan & Stump, 2005). Este mecanismo
contribui para a maioria da absorção de cálcio em baixos e moderados níveis de
ingestão.
A vitamina D, após sua ativação para o hormônio 1,25-(OH)2-D, é um dos
principais reguladores do metabolismo do cálcio. A 1,25-(OH)2-D aumenta a
absorção de cálcio no intestino e a reabsorção de cálcio no osso (Berne et al.,
2004).
Outro principal regulador do metabolismo de cálcio é o hormônio paratireóideo
(PTH), cujo efeito principal é aumentar diretamente os níveis plasmáticos de cálcio,
estimulando a reabsorção óssea e a reabsorção de cálcio pelos túbulos renais, e
indiretamente estimulando a síntese renal de 1,25-(OH)2-D3 (Berne et al., 2004).
A calcitonina, secretada pelas células parafoliculares ou C, da glândula
tireóide, influencia o metabolismo do cálcio, inibindo a reabsorção óssea e levando a
queda na concentração plasmática. O principal estímulo para a secreção de
calcitonina é uma elevação na concentração plasmática de cálcio (Berger, 2000).
Segundo Vitalle e colaboradores, (2000), a ingestão adequada de cálcio é
necessária em todas as idades, principalmente na adolescência porque é nessa fase
da vida ocorre o aumento da estatura em 50%, e também o acúmulo de massa
óssea. Esse é um período crítico de mineralização do osso, pois até os trinta anos
de idade será incorporada ao organismo a massa óssea total, sendo que 90% dessa
massa óssea é incorporada nesta faixa etária.
O pico de retenção de cálcio ocorre na idade média de 13 anos para as
meninas e 14,5 anos para os meninos (Martin et al., 1997). Após a menarca, a
retenção de cálcio declina em meninas rapidamente (Weaver et al., 2003).
Segundo estudos, a substituição do leite e laticínios como os iogurtes por
refrigerantes e sucos industrializados altamente açucarados estão associados com a
menor ingestão de cálcio (Harnack et al., 1999; Mrdjenovic et al., 2003).
De acordo com Bray (2002), a baixa ingestão de cálcio está ditando as regras
da atual epidemia de obesidade. Se esta associação for verdadeira, a tendência de
eliminar os laticínios da dieta para evitar o ganho de peso pode ser a explicação
para as freqüentes falhas nas tentativas de dietas para emagrecimento (Davies et
al., 2000).
Existem dois prováveis mecanismos propostos da atuação do cálcio na
obesidade. O primeiro mecanismo é o aumento da excreção de gordura fecal não
absorvida, causada pela formação de complexos de sabões insolúveis de cálcio com
a gordura no intestino (Sue et al., 2004; Mahan & Stump, 2005).
Welberg et al. (1994) utilizaram um suplemento de 2 gramas de carbonato de
cálcio, o que levou a um aumento de 6,8 a 7,4% na excreção de gordura fecal, mas
esse efeito foi muito pequeno para explicar a redução da obesidade observada
nesse estudo, sugerindo a existência de outros mecanismos isolados ou associados
à este para explicar a relação da ingestão de cálcio com a massa corporal.
O segundo mecanismo proposto é o aumento dos níveis séricos de 1,25-
(OH)2-D e do PTH causado pela baixa ingestão de cálcio, que estimulariam a
captação de cálcio pelo adipócito, promovendo a lipogênese e inibindo a lipólise
(Zemel et al., 2000; Zemel, 2004). As ações combinadas destes dois hormônios
aumentam o influxo de cálcio e restauram as concentrações plasmáticas de cálcio
ao normal (McCarty & Thomas, 2003; Berne et al., 2004).
O controle do cálcio intracelular é regulado pelo PTH e 1,25-(OH)2-D e a
calcitonina. Dietas com baixo teor de cálcio estimulam o influxo de cálcio, levando ao
aumento do cálcio intracelular que estimula a expressão do gene da lipogênese,
resultando no aumento de lipídio no adipócito e assim a adiposidade (Figura 1)
(Zemel, 2001; Vaskonen, 2003; Zemel, 2004).
Os pesquisadores propõem que o aumento do cálcio intracelular promove o
armazenamento de energia nos adipócitos humanos pelo estímulo à expressão e
atividade do ácido graxo sintetase e também pela inibição da lipólise. Este efeito
inibidor da lipólise seria devido a ação direta da fosfodiesterase 3B, que leva a
diminuição no AMPc (adenosina 3’,5’ monofosfato cíclico) e, consequentemente,
redução da capacidade de estímulo a fosforilação e ativação do hormônio lípase
sensível. Assim, o aumento do cálcio intracelular no adipócito promove o
armazenamento dos triglicerídios (Shi & Zemel, 2001; Xue et al., 2001).
Segundo, McCarty & Thomas (2003), o PTH estimula tanto os adipócitos
quanto o músculo esquelético, estimulando a fosfolipase e induzindo um aumento
intracelular de cálcio. As consequências de um aumento crônico de cálcio no
adipócito comprometem a eficácia da insulina na captação da glicose, por induzir
uma desfosforilação da proteína transportadora de glicose 4 a GLUT4.
Estudos experimentais também sugeriram que a alta ingestão de cálcio
aumenta a expressão da proteína desacopladora 2 também conhecida como
uncoupling 2 (UCP2), levando ao aumento da oxidação de gordura e aumento na
temperatura corporal em ratos, estimulando a sua capacidade de lipólise, inibindo a
ácido graxo sintetase e consequentemente a lipogênese. Estudos relatam que dietas
com baixo teor de cálcio levam ao aumento da 1,25-(OH)2-D que atua no receptor
nuclear dos adipócitos inibindo a UCP2, sugere-se, portanto que a suplementação
com cálcio pode modular a eficiência metabólica através do aumento da expressão
desta proteína (Shi et al., 2001; Zemel, 2004).
O efeito do cálcio na obesidade foi observado em estudo sobre o efeito anti-
hipertensivo do leite em homens americanos e africanos obesos. O consumo de 400
a 1000 mg/dia de cálcio através do consumo de 2 copos (437 ml) de iogurte diários
levou à diminuição na pressão que foi acompanhada por uma redução inesperada
de 4,9-kg na gordura corporal (Zemel & Miller, 2004).
Diversos autores observaram que o consumo de cálcio associa-se
negativamente com o IMC (Zemel et al., 2002; Heaney, 2003; Loos et al., 2004). Na
população americana, observou-se também uma relação inversa entre a ingestão de
cálcio e do IMC (NHANES III).
Davies et al. (2000), após a análise de estudos associando consumo de cálcio
com obesidade, afirmam que a ingestão de cálcio pode explicar mais que 3% da
variação do peso em adultos. Esses autores realizaram um ensaio clínico
randomizado com uma diferença na ingestão de cálcio em torno de 1000 mg/dia que
se associou a uma redução de aproximadamente 8kg na massa corporal total.
Esses achados foram de encontro aos de Zemel et al. (2004) que também
realizaram um estudo randomizado com 32 adultos obesos, durante 24 semanas. Os
pacientes foram divididos em 3 grupos, que receberam uma dieta com restrição de
500Kcal/dia, sendo que o grupo 1, o controle recebeu uma dieta com 500mg de
cálcio/dia, o grupo 2 uma dieta com 800mg de cálcio/dia e o grupo 3 uma dieta com
1300 mg/dia, todos os participantes perderam peso e gordura, entretanto a perda de
peso foi maior nos grupos 2 e 3, os participantes destes grupos apresentaram
respectivamente 26% e 70% maior perda de peso quando comparados ao grupo
controle.
Outro estudo randomizado, com duração de 15 semanas sobre o efeito da
suplementação de cálcio e vitamina D sobre o peso corporal e perda de massa
gorda durante um programa de redução de peso em mulheres obesas e com
sobrepeso, mostraram que entre as participantes que consumiam inicialmente uma
dieta com baixo conteúdo de cálcio em média 600mg/dia, após receber a
suplementação de cálcio e vitamina D, perderam mais peso corporal e massa gorda
em comparação ao grupo placebo (Major et al., 2006).
Em crianças também tem sido observada essa associação. Carruth & Skinner
(2001), em um estudo prospectivo, com 52 crianças, com a idade entre 6 e 8 anos,
encontraram uma correlação inversa entre o percentual de gordura corporal e o
consumo de cálcio.
Abrams et al. (2005) conduziram um estudo randomizado com meninos e
meninas com a idade entre 9 e 13 anos e observaram que o grupo que teve o maior
consumo de cálcio aumentou menos o IMC comparado ao grupo controle, após a
suplementação de 800mg de cálcio durante 1 ano.
Entretanto Huang & McCrory (2005) em um artigo de revisão, demonstraram
através de vários estudos observacionais que a baixa ingestão de cálcio não se
correlaciona com excesso de peso e gordura corporal em crianças e adolescentes,
eles relatam que existe a necessidade de mais estudos, pois ainda não é claro o
papel do cálcio na redução da obesidade.
Outros ensaios clínicos avaliando os efeitos da suplementação de cálcio
também não revelaram mudanças no peso corporal. Merrilees e colaboradores
(2000) observaram o efeito da suplementação de cálcio em meninas com a idade
entre 15 e 16 anos durante 2 anos. O grupo controle fez a dieta habitual enquanto o
grupo experimental consumiu uma dieta suplementada com cálcio em 1000mg/dia,
ao final do estudo observou-se que houve ganho de gordura para os dois grupos (
2,6kg grupo experimental e 2,5kg grupo controle), ganho de peso (4,6kg grupo
experimental e grupo controle 4kg) e também houve ganho na massa magra (720g o
experimental e controle 121g), entretanto esses resultados não foram diferentes
estatisticamente.
Cadogan e colaboradores (1997) também estudaram o efeito da
suplementação de cálcio em 82 meninas britânicas com a idade média de 12 anos, o
grupo experimental recebeu 568ml/dia de leite e o grupo controle manteve sua dieta
habitual, após 18 meses de estudo observou-se que tanto o grupo experimental
quanto o grupo controle ganharam peso, gordura e massa magra, não havendo
diferenças entre eles.
Um estudo observacional com 196 meninas, na fase pré-púbere, com a idade
entre 8 e 12 anos, teve como objetivo observar a associação entre a ingestão de
cálcio e o IMC, após 4 anos de acompanhamento verificou-se que não havia
associação (Phillips et al., 2003).
Trowman e colaboradores (2006), em uma recente revisão que incluiu 13
ensaios controlados randomizados, no qual foi realizada a suplementação de cálcio
como tratamento e peso final como o desfecho, também não encontraram nenhum
benefício na perda de peso.
Figura 1 – Mecanismo proposto para os efeitos do cálcio na obesidade e na
pressão arterial.
Fonte: Vaskonen, 2003.
1.1.4- IGF-1
Dos diversos hormônios que o leite possui, um atua diretamente no
crescimento, o IGF-1, (Insulin-like Growth Factor ou fator de crescimento semelhante
à insulina ou somatomedina C). O IGF-1 é um fator chave na aceleração do
crescimento (Boguszewski, 2001; Hoppe et al., 2004; Woelfle et al., 2007).
O IGF-1 é um peptídeo de 70 aminoácidos, o principal determinante da sua
síntese é o hormônio do crescimento (GH), sendo também dependente de outros
fatores incluindo nutrição adequada, idade e sexo. As mulheres têm maiores níveis
de IGF-1 que os homens e a desnutrição reduz os níveis circulantes de IGF-1 e da
IGFBP3 (Harrison et al., 2002).
O IGF-1 possui ações mitogênicas e metabólicas, sendo secretado por vários
órgãos e tecidos, sendo o fígado a principal fonte (Martinelli Jr et al., 2002). Estima-
se que menos de 5% do IGF-1 plasmático circule na forma livre. O IGF-1 circula
ligado a uma das seis proteínas de ligação IGFBP, que são responsáveis por sua
ligação aos receptores nas células. A IGFBP3 é a principal proteína transportadora
do IGF-1 circulante.
As concentrações séricas de IGF-1 são afetadas por vários fatores
fisiológicos. Em seres humanos, os níveis plasmáticos de IGF-1 são baixos durante
a vida fetal e no recém nascido, e vão aumentando gradualmente durante a infância.
Até os 6 anos os valores de IGF-1 variam de 20 a 200ng/ml, alcançam picos durante
a puberdade, atingindo o máximo aos 16 anos, onde os valores médios variam de
200 a 900ng/ml, e após essa fase declinam gradualmente durante a vida adulta
(Duarte, 2004; Harrison et al., 2002).
O IGF-I tem um papel central na regulação do crescimento. Ao nascimento,
as concentrações de IGF-1 são cerca de metade dos níveis nos adultos, eles
aumentam gradualmente durante a infância, atingindo o pico máximo na fase púbere
3 e 4, do estirão do crescimento (Skinner et al., 2003).
As concentrações séricas de IGF-1 são influenciadas pelo estado nutricional e
são particularmente sensíveis às alterações da proteína ingerida e, em menor grau
pela ingestão energética. O consumo excessivo de proteína nos 2 primeiros anos de
vida está relacionado à maior hiperplasia dos adipócitos e conseqüente obesidade,
e leva ao aumento na concentração plasmática de insulina e IGF-1 e redução da
concentração do GH. O IGF-1 aumentado na criança obesa estimula a síntese
protéica, a proliferação celular e diferenciação dos pré - adipócitos em adipócitos e
hiperplasia (Hoppe et al., 2004).
A determinação dos níveis séricos de IGF-1 tem sido amplamente utilizada
como parâmetro na avaliação do crescimento. Além do diagnóstico de deficiência ou
excesso de GH, os níveis séricos de IGF-1 são usados para monitorar a terapia
utilizada (Bereket et al., 2006).
Embora muitos hormônios e fatores do crescimento sejam destruídos ou
desativados durante a digestão e o metabolismo hepático, estudos indicam que
alguns fatores podem sobreviver a esse processo e permanecer bioativos (Rich-
Edwards et al., 2007).
Michalski & Januel (2006), mostraram em estudo com humanos que o
consumo elevado de leite está associado a um aumento 10%-20% nos níveis de
IGF-I em adultos e um aumento de 20%-30% nas crianças.
Em um estudo controlado, conduzido por Mori et al. (2007), com meninas
japonesas com a idade entre 15 e 18 anos, um grupo recebeu suplementação de
300mg de cálcio através do leite e o outro recebeu placebo diariamente durante 8
meses. No grupo experimental o IMC e a massa magra não mostraram nenhuma
mudança significativa, mas houve redução da gordura corporal e o IGF-1 aumentou
significativamente (p< 0.05).
Hoppe e colaboradores (2004) testaram a hipótese de que uma elevada
ingestão de proteína animal proveniente do leite e da carne, separadamente
aumentaria as concentrações de IGF-1 e a relação IGF-1/IGFBP-3 em crianças
saudáveis, com a idade média de 8 anos. O grupo que recebeu suplementação de
leite aumentou o IGF1-1 em 19% aproximadamente e o IGFBP-3 8%, mas o grupo
que recebeu carne não aumentou.
Resultados com aumento em estatura foram obtidos em um estudo com 757
meninas com a idade média de 10 anos que participaram de um estudo de
intervenção com duração de 2 anos. Um grupo recebeu 330ml de leite fortificado
com cálcio (560mg), outro grupo recebeu 330ml de leite fortificado com cálcio
(560mg) e vitamina D (5 a 8µg) e o terceiro grupo controle consumiu a dieta habitual.
Verificou-se ao final do estudo que o grupo que recebeu leite fortificado com cálcio e
vitamina D apresentou ganho na altura sentada em comparação ao controle (0,9 vs
0,3%; p= 0,02) (Du et al., 2004).
Em outro estudo realizado com 744 crianças, sendo 404 meninos e 538
meninas, na faixa etária de 7-8 anos, observou a associação do consumo de leite
com o IGF-1 e com a estatura. O maior o consumo de cálcio foi associado aos
maiores níveis de IGF-1 (p = 0,04 para as meninas e p = 0,027 meninos) e com a
estatura também foi observada associação positiva (p = 0,002) (Rogers et al., 2006).
JUSTIFICATIVA
___________________________________________________________________
2 - JUSTIFICATIVA
A obesidade é um dos principais problemas de saúde em todo o mundo, e
está associada com o aumento da morbidade e mortalidade.
A obesidade quando adquirida na infância tende a persistir na idade adulta
(Harrell et al., 2006). Sabendo que o excesso de peso no indivíduo está associado
ao desenvolvimento de doenças crônicas, como o diabetes, a hipertensão arterial e
as doenças cardiovasculares (WHO, 1998), esforços são necessários para que
sejam identificados os fatores que possam atuar no desenvolvimento desta doença.
Vários fatores da dieta têm sido explorados e um deles é o cálcio.
Apesar dos vários trabalhos realizados até o momento que envolvem o
consumo de cálcio e obesidade, poucos ainda exploram seu efeito em crianças e
adolescentes e os resultados dos estudos ainda são controversos. Deste modo, o
presente estudo avaliou se o aumento na ingestão de cálcio na dieta diária de
escolares reduz o aumento do IMC e aumenta o crescimento nesta população.
OBJETIVOS
___________________________________________________________________
3- OBJETIVOS
3.1 - Objetivo Geral
Verificar o efeito do aumento no consumo de cálcio sobre o índice de massa
corporal (IMC) de adolescentes.
3.2 - Objetivos Específicos
-Estimar o consumo de cálcio de escolares;
-Investigar se o aumento no consumo de cálcio reduz o IMC;
-Investigar se o aumento no consumo de cálcio promove aumento na estatura ou
nos níveis de IGF-1, medida indicadora de crescimento.
METODOLOGIA
___________________________________________________________________
4-METODOLOGIA
4.1 - População do Estudo
Este trabalho é parte de uma pesquisa com alunos da 4ª série de escolas
municipais e estaduais do município de Niterói, no Rio de Janeiro, que avaliou a
eficácia de um programa de intervenção para prevenção de sobrepeso através do
estímulo ao aumento no consumo de leite e à redução no consumo de refrigerantes.
4.2 – Desenho do estudo
Trata-se de um ensaio comunitário randomizado, realizado com estudantes
de escolas municipais de Niterói, com idade de 9 a 12 anos de similar nível
socioeconômico, no período de março a dezembro de 2005.
As escolas foram selecionadas dentre aquelas que concordaram em participar
do estudo. Das 41 escolas avaliadas, 19 foram excluídas por estarem localizadas
em áreas de risco, violência e de difícil acesso, apresentarem turmas com horário
integral e receberem o “Programa do Leite”. Das 22 escolas selecionadas (8
municipais e 14 estaduais), 6 escolas foram selecionadas para participar do
subprojeto com suplementação de leite.
Após a seleção das escolas, foram escolhidas turmas de 4ª série de acordo
com os turnos (manhã e tarde) das aulas. Os responsáveis foram informados da
pesquisa em reuniões nas escolas e através de material de divulgação produzido
especificamente para eles, que receberam os informes consentidos (Anexo I) para
permitir ou não a participação do escolar na pesquisa.
Das crianças matriculadas nas turmas selecionadas para a pesquisa (n=235),
todas concordaram em participar do estudo. Na linha de base foi realizada
antropometria e o questionário referente a estilo de vida e hábitos alimentares.
As 6 turmas das escolas participantes foram randomizadas em dois grupos,
153 escolares no grupo controle e 82 escolares no grupo experimental, conforme
descrito na Figura 2.
4.3 - Tamanho da Amostra
Para o cálculo da amostra, verificou-se que para uma diferença de 1,0 kg/m
2
de IMC, e desvio padrão de 2,0 kg/m
2
, entre os grupos, estabelecendo um poder de
teste de 80% e nível de significância de 5%, seriam necessárias 76 crianças por
grupo (Pocock, 1989). Considerando-se possíveis perdas e o custo da
suplementação de leite estabeleceu-se o critério de 1:2 crianças do grupo
experimental para o grupo controle, chegando-se ao quantitativo de 76 crianças no
grupo experimental e 152 grupo controle.
Experimental
2 escolas
N=82
Controle
4 escolas
N= 153
N= 71 (IMC)
N= 114 (IMC)
6 escolas foram selecionadas
Projeto Cálcio
N= 235
Linha de Base
Foram randomizados
N= 1140 - 22 escolas
24 escolares não
retornaram com o
informe consentido
21% perdas de
seguimento
Fim do
seguimento
Figura 2: Desenho do Estudo
Convidados Escolares 4ª série
Idade 9 a 13 anos
N=
1166
–
(41 escolas)
4.4 - Intervenção
A intervenção foi aplicada nos escolares do GE (2 escolas), que participaram
de atividades de educação nutricional com 2 nutricionistas treinadas para este fim,
objetivando a redução do consumo de bebidas açucaradas e refrigerantes e
aumento do consumo de leite. Um professor de música ficou responsável pelo
desenvolvimento de um concurso com o tema “leite” com os estudantes
participantes.
Durante quatro meses os escolares do GE receberam 1 copo de 300ml de
leite integral pela manhã, que contém em média 360mg de cálcio, o consumo
individual foi controlado através do cartão do leite (Anexo v).
4.5 - Coleta de Dados
Foram realizadas atividades com grupos focais nas escolas estaduais que
possibilitou coletar informações sobre comportamentos e valores em relação às
bebidas (água, leite e iogurte, sucos e refrigerantes). Após obtenção desse material
foram realizadas reuniões com o grupo com a finalidade de desenvolver os materiais
de propaganda para as crianças.
O questionário geral utilizado no estudo abrangeu informações pessoais,
dados demográficos, dados sobre atividade física e maturação sexual,
comportamento e hábitos alimentares (Anexo II).
Questionários destinados aos escolares foram aplicados durante todo o
período da pesquisa, auxiliando nas ações de intervenção nutricional através de
atividades desenvolvidas nas escolas: músicas, desenhos, gincanas assim como o
material educativo.
Os dados coletados foram digitados duas vezes através conrograma EPI-
INFO versão 6.04. Mecanismos de restrição de entrada de dados foram
estabelecidos para evitar possíveis erros de digitação.
4.6 - Avaliação do consumo alimentar
Para a avaliação do consumo de bebidas na linha de base foi utilizado um
questionário de freqüência (Anexo II), este instrumento é composto por 14 questões
referentes ao consumo de bebidas. As bebidas selecionadas para compor as
perguntas foram leite (desnatado, semi-desnatado, integral), iogurte (light/diet ou
integral), suco de frutas (natural da fruta, industrializado pronto para o consumo,
industrializado em pó para reconstituição, líquido para ser diluído, refrigerante
(light/diet ou normal), guaraná natural (light/diet ou normal), as bebidas alcoólicas
não foram incluídas. As freqüências de consumo incluíram oito possibilidades de
resposta: nunca ou menos de uma vez por mês, 1-3 vezes por mês, 5-6 vezes por
semana, 2-4 vezes por semana, 1 vez por semana, 1 vez por dia, 2 a 3 vezes por
dia e mais de 3 vezes ao dia.
Dois recordatórios de 24 horas, um na linha de base e um ao final do estudo,
foram utilizados para a avaliação do consumo de cálcio e energia.
Os participantes foram entrevistados por 5 nutricionistas treinadas que
anotaram os alimentos e as bebidas referidas, as quantidades em medidas caseiras
e as preparações consumidas. Os dados obtidos foram analisados com o auxílio do
software Nutwin versão 2.5 da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), sendo
utilizados os valores de energia (kcal), carboidratos (g), proteínas (g) e gorduras (g)
e a quantidade de cálcio (mg). Os macronutrientes foram avaliados em gramas e em
percentual de calorias da dieta. A padronização das receitas e das medidas caseiras
foi realizada pelas tabelas de composição química de alimentos (Philippi, 2001;
Pinheiro et al., 2004). Os alimentos ou preparações que não constaram no banco de
dados do software foram inseridos com o auxílio de dados das tabelas de
composição dos alimentos e de informações contidas nos rótulos dos produtos.
4.7 – Recomendação Dietética
Os valores propostos de ingestão de cálcio pelas Dietary Reference Intakes -
DRIs segundo o Institute of Medicine (IOM - 1997).
Tabela 1 – Recomendações para ingestão de cálcio de acordo com a faixa etária:
Faixa etária Recomendação (mg cálcio / dia)
0 – 6 meses
7 – 12 meses
1 – 3 anos
4 – 8 anos
9 -13 anos
14 – 18 anos
210
270
500
800
1300
1300
Fonte: DRI.
4.8 - Avaliação Antropométrica
As medidas antropométricas foram realizadas através de procedimentos
padronizados (Lohman, 1991). A estatura e peso foram avaliados por nutricionistas
previamente treinadas, na linha de base e após 10 meses de seguimento do estudo.
Para a coleta do peso, os escolares foram posicionados de maneira ereta sobre a
balança do tipo digital e analógica (marca Plenna®), com capacidade para 150 kg de
precisão e sensibilidade de 100 gramas, utilizando roupas leves, o uniforme da
escola short e blusa e sem calçados. Para a aferição da estatura foi utilizado o
Estadiômetro portátil SECA (modelo 206), com escala de 0 - 220cm e graduação de
0,1cm, quando a aferição era superior a 0,5cm, o procedimento era repetido. Na
mensuração, os escolares foram colocados descalços, em posição ereta, com os
pés unidos e calcanhares encostados na parede, com olhar fixo em direção ao
horizonte.
O IMC foi utilizado para a classificação do estado nutricional, em sobrepeso
ou obesidade, segundo critério internacional (Cole et al., 2000) e para a avaliação do
baixo peso foram utilizados os critérios propostos pela Organização Mundial de
Saúde (WHO, 1995).
A maturação sexual foi auto-avaliada através das pranchas de Tanner. Os
meninos e as meninas que assinalaram os estágios T1 e T2 foram consideradas
pré-púberes e os que assinalaram o estágio T3, T4 e T5 foram consideradas
púberes (OMS, 1998). A idade de menarca também foi utilizada como indicador de
maturação para as meninas, sendo registrada a idade de ocorrência do primeiro
fluxo menstrual.
4.9 - Avaliação Bioquímica
Como marcador de crescimento estatural utilizou-se também a variação dos
níveis de IGF-1 em dois momentos: uma antes do início das atividades de educação
nutricional e outra após 4 meses de intervenção.
Uma equipe composta por enfermeiros foi responsável pela execução das
duas coletas de sangue com os estudantes. A primeira coleta na linha de base no
período de agosto de 2005 e ao final do estudo foi organizada a segunda coleta de
sangue com os estudantes no período de dezembro de 2005.
A coleta de sangue foi realizada sob rígidas condições de higiene e assepsia,
após a assinatura de termo de consentimento pelos pais ou responsáveis. Após um
período de jejum de 8 horas, foram retirados cerca de 10 ml de sangue de cada
criança, com o auxílio do sistema vacuntainer em tubos tijolo sem anticoagulante,
contendo gel ativador de coagulação e a respectiva identificação nominal. Em
seguida, o material foi transportado em bolsas térmicas refrigeradas até o laboratório
de Fisiologia da Nutrição e Desenvolvimento, situado no Departamento de Fisiologia
da UERJ, em um período máximo de 40 minutos após a coleta. No laboratório o
sangue foi centrifugado a 3.000 rpm por 15 minutos a 4°C para a coleta do soro. Os
ensaios laboratoriais foram realizados segundo as Boas Práticas em Laboratório
Clínico, seguindo rigorosamente as normas de Biossegurança, sob a supervisão do
Professor Aníbal Sanches Moura. Alíquotas contendo 2 ml de soro foram
etiquetadas e armazenadas a -70°C para posterior dosagem. A concentração sérica
de IGF-1 foi determinada, pelo método de radioimunoensaio utilizando o kit para
Ensaio Imunorradiométrico Active (DSL-5600). A dosagem do IGF-1 não foi
realizada com todos os escolares, pois nem todos receberam autorização de seus
responsáveis para participar da coleta de sangue. Todos os participantes tiveram
acesso aos resultados dos exames bioquímicos.
4.10 - Análise Estatística
Todas as análises foram realizadas utilizando o software Statistical Analysis
System (SAS) versão 9.1 (SAS Institute, Cary, NC).
Na linha de base, para a comparação entre os grupos (experimental e
controle), das variáveis estudadas, utilizou-se o Teste "t" de Student para amostras
independentes e o Teste Qui-quadrado (X
2
) foi utilizado para verificar a distribuição
das características demográficas dos indivíduos entre os grupos, (cor da pele, sexo
e puberdade), segundo o tipo de escola.
Para a análise após a intervenção entre os dois grupos, experimental e
controle, foi aplicado o Teste "t" de Student pareado.
Um modelo de análise de dados de medidas repetidas ao longo do tempo
também foi utilizado (Proc Mixed em SAS). Neste modelo buscou-se avaliar o a taxa
de variação do peso, estatura, IMC e IGF-1 ao longo do tempo, considerando as
duas medidas (linha de base e ao final do estudo) e o efeito de grupo, dado que
escolas foram selecionadas (Singer & Willett, 2003).
A variável IMC dos escolares não apresentou distribuição normal, sendo
necessário fazer transformação logarítmica para normalizar essa distribuição.
4.11 - Comitê de Ética
O projeto foi enviado ao comitê de ética, respeitando a deliberação nº 196, do
Conselho Nacional de Saúde, de 10 de Outubro de 1996, com o respectivo informe
consentido assinado pelos pais dos escolares participantes.
RESULTADOS
___________________________________________________________________
5- RESULTADOS
Participaram do estudo na linha de base 235 estudantes, sendo 82 do grupo
experimental (GE) e 153 do grupo controle (GC). Completaram o estudo 185
escolares, sendo 71 do GE e 114 do GC, totalizando uma perda de seguimento de
21% (Figura 2). Entretanto somente 89 escolares participaram da coleta de sangue.
As características antropométricas e demográficas dos escolares na linha de
base segundo tipo de escola são apresentadas na Tabela 2. As médias de idade,
peso, altura e IMC foram semelhantes nos dois grupos. No grupo experimental
houve maior prevalência de crianças com a cor da pele branca. Em relação a
ocorrência da menarca 30% das meninas do grupo experimental já haviam
apresentado este evento, enquanto que no grupo controle 15%. As meninas do
grupo controle entraram na menarca mais cedo com 10,8 anos e as meninas do
grupo experimental com 11,1 anos, mas esta diferença não foi estatisticamente
significante. Com relação ao estágio de maturação sexual os dois grupos
apresentaram a mesma distribuição tanto para os pré – púberes quanto os púberes.
Analisando os dados sobre a freqüência de consumo de leite pelos escolares,
segundo o questionário de freqüência de bebidas aplicado nos participantes na linha
de base, observou-se que o consumo de leite segundo as categorias, “nunca”, “até 6
vezes por semana”, “1 vez por dia” e “2 ou mais vezes por dia” não foi diferente
segundo o tipo de escola (p=0,53) (Tabela 3). Observa-se também nesta tabela que
aproximadamente 40% dos participantes tanto do grupo experimental quanto do
grupo controle referiram consumir menos de 1 copo de leite ao dia.
Ao analisar o recordatório de 24 horas aplicado na linha de base, verificou-se
que a média de ingestão de energia proveniente da dieta, não foi estatisticamente
diferente entre os grupos, entretanto o consumo médio de cálcio foi ligeiramente
maior no grupo experimental (677mg vs 573mg; p=0,08) (Tabela 4). A média dos
níveis de IGF-1 nos dois grupos de escolares na linha de base foi maior no grupo
experimental que no grupo controle (691ng vs 568ng; p=0,003).
Avaliando separadamente a média do IMC (kg/m
2
) na linha de base vs final do
estudo entre meninos e meninas de cada grupo (Tabela 5), observou-se que no GE,
as meninas reduziram em 0,1kg/m
2
e os meninos não se modificaram, enquanto que
o GC apresentou aumento do IMC, tanto para as meninas (0,2kg/m
2
) quanto para os
meninos (0,4kg/m
2
), mas essa variação não foi estatisticamente significante entre os
dois grupos.
As médias das diferenças da linha de base ao final do estudo das variáveis
IMC, altura, peso, IGF-1 e cálcio, nos escolares, são apresentadas na Tabela 6, e
somente o consumo de cálcio foi estatisticamente diferente entre os grupos.
Na Tabela 7, as médias das diferenças da linha de base ao final do estudo
das variáveis IMC, altura, peso, IGF-1 e cálcio, nos escolares, são apresentadas
segundo o estágio de maturação sexual. Os escolares pré – púberes não
apresentaram diferenças entre os grupos, exceto para o consumo de cálcio, que no
grupo experimental aumentou 99,3mg, enquanto que o grupo controle reduziu
26,8mg durante o estudo (p=0,002). Nos púberes não houve diferença entre os
grupos, apenas para o aumento no consumo de cálcio que foi maior no grupo
experimental (196,3mg) em comparação ao grupo controle (33,3mg; p=0,0009).
Levando em conta o efeito de conglomerados das classes pela análise do
proc mixed, entre as medidas antropométricas, observou-se que houve variação do
peso, IMC e altura em ambos os grupos ao longo tempo, mas não houve diferença
estatisticamente relevante entre os dois grupos durante o seguimento, que foi
medido pela variável tempo*escola (Tabela 8). Com relação ao IGF-1, o grupo
experimental apresentou maior valor que o grupo controle (p=0,003), diferença essa
desde a linha de base, sendo que essa média reduziu ao longo do tempo (22,3ng)
em relação ao grupo controle, entretanto o IGF-1 do grupo experimental ainda
continuou maior e sem que essa variação entre os grupos tenha sido diferente (dado
pela variável tempo*escola).
Nas tabelas 9 e 10 são apresentadas as variações das medidas
antropométricas peso, altura e IMC, segundo a maturação sexual. No grupo de
escolares pré – púberes (Tabela 9), observou-se que as medidas antropométricas
peso, altura e IMC aumentaram ao longo do tempo, no entanto o grupo experimental
aumentou menos, porém essa diferença não alcançou significância estatística. Os
níveis de IGF-1 apresentaram redução ao longo do tempo no grupo experimental em
comparação ao controle (β=-5,1ng; p=0,80) que não foi estatisticamente significante,
entretanto verifica-se que nesse estágio de maturação sexual não houve diferença
nas concentrações de IGF-1, entre os grupos.
Os escolares púberes (Tabela 10) ao final do estudo apresentaram diferença
entre os grupos na medida do IGF-1, que foi maior no grupo experimental (β = 144,7;
p=0,001), mas uma diferença que já vinha desde a linha de base. Com relação às
medidas antropométricas peso, altura e IMC observou-se que aumentaram ao longo
do tempo, no entanto o grupo experimental também aumentou menos, mas sem
diferença estatística.
A Tabela 11 apresenta as médias de consumo de energia e cálcio dos
escolares, na linha de base e ao final do estudo. Verificou-se que a média do
consumo de energia não foi diferente estatisticamente entre os grupos (1969kcal vs
2165kcal; p= 0,14). A ingestão de cálcio após a intervenção foi superior no grupo
experimental, entretanto a média de consumo de cálcio pelos escolares ainda se
encontrava abaixo da recomendação proposta pela DRIs (IOM, 1997) para idade,
que é de 1300mg/dia. Ao final do estudo, dos escolares do grupo experimental,
apenas 10 participantes (12,2%) e 2 participantes do grupo controle (1,3%)
apresentaram o consumo médio de cálcio igual ou maior que a recomendação para
a faixa etária (DRIs).
Em uma análise adicional foi observado que as médias de IGF-1 na linha de
base eram diferentes segundo o estágio de maturação sexual, sexo e tipo de escola.
Ao comparar os dados observou-se que as meninas apresentaram médias
superiores aos meninos em quase todos os estágios de Tanner, e que essas médias
variaram de acordo com a fase de maturação sexual em que o indivíduo se encontra
(Figura 3).
Tabela 2 - Características dos escolares na linha de base, segundo tipo de
intervenção.
Variáveis Escola Experimental
Escola Controle
p-valor
N
Média DP N Média DP
Idade (anos)
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m
2
)
Menarca (anos)
Sexo
Meninas
Meninos
Cor da pele
Branca
Parda
Negra
Estágio
Puberal
#
Pré-púberes
Púberes
82
82
82
82
13
N
43
39
36
23
22
30
51
11,3
38,4
145,0
18,0
11,1
%
52,4
47,6
44,4
28,4
27,2
37,0
63,0
1,0
10,8
9,6
3,5
0,6
153
153
151
151
11
N
73
80
40
48
45
43
94
11,2
38,9
145,3
18,1
10,7
%
47,7
52,3
30,1
36,1
33,8
31,4
68,3
1,0
9,7
8,1
3,2
1,0
0,30*
0,69*
0,80*
0,69*
0,31*
0,49**
0,06**
0,39**
*Teste t- student ; **Teste Qui-quadrado ;
#
Fonte=Tanner & Marchall (1962) ;
Tabela 3 - Freqüência (%) de consumo de leite por todos os escolares,
segundo tipo de intervenção, na linha de base.
Freqüência diária de consumo
de leite
Experimental
(N=82)
%
Controle
(N=153)
%
p-valor*
Nunca ou quase nunca
Até 6x/semana
1 vez por dia
≥ 2 vezes por dia
4,2
27,6
27,6
40,6
3,8
38,3
23,3
34,3
0,53
*Teste Qui-quadrado;
Tabela 4 - Média do consumo diário de Cálcio (mg) e de Energia (kcal) e dos níveis de IGF-1 (ng), nos dois grupos de
escolares na linha de base.
Variáveis Escola Experimental Escola Controle
N Média DP N Média DP p-valor*
Cálcio
Energia
IGF-1
#
69
69
32
677
2386
691
428
959
167
125
125
57
573
2293
568
329
863
192
0,08
0,49
0,003
*Teste t - student;
#
IGF-1 = Insulin-like Growth Factors;
Tabela 5 - Média do Índice de massa corporal (IMC) (kg/m
2
), nos escolares segundo sexo e grupo de estudo linha de base
e ao final do seguimento.
Variáveis Linha de Base Final do Seguimento
Experimental Controle p-valor* Experimental Controle p-valor*
(N=82) (N=151) (N=71) (N=114)
Meninas
Meninos
18,1
17,9
18,4
17,9
0,69
18,0
17,9
18,6
18,3
0,26
*Teste t- Student.
Tabela 6 - Médias das diferenças, entre a linha de base e o final do estudo, para o
Índice de massa corporal (IMC) (kg/m
2
), altura (cm), peso (kg), IGF-1 (ng) e cálcio
(mg), nos escolares segundo o grupo de estudo.
Variáveis
Experimental Controle Diferença
(Exp-Cont)
N Média N Média p-valor*
da diferença da diferença Exp-Cont
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m²)
IGF-1
#
(ng)
Cálcio (mg)
71
71
71
31
59
3,11
4,40
0,38
-27,4
156,9
118
118
118
57
97
3,14
4,60
0,30
-4,60
9,60
-0,03
-0,18
0,08
-22,8
147,2
0,53
0,19
0,81
0,30
0,04
*
Teste t- student;
#
IGF-1 = Insulin-like Growth Factors;
Tabela 7 - Médias das diferenças, da linha de base ao final do estudo para o Índice
de massa corporal (IMC) (kg/m
2
) e as demais variáveis nos escolares segundo o
grupo de estudo e estágio de maturação sexual.
Pré-Púberes
Variáveis
Experimental Controle Diferença
(Exp-Cont)
N Média N Média p-valor*
da diferença da diferença Exp-Cont
Peso (Kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m²)
IGF-1
*
(ng)
Cálcio (mg)
26
26
26
9
24
2,80
4,60
0,30
-3,1
99,3
34
33
31
22
31
1,90
4,00
0,002
- 2,0
-26,8
0,83
0,63
0,29
-5,1
126,1
0,10
0,19
0,21
0,91
0,002
Púberes
Variáveis
Experimental Controle Diferença
(Exp-Cont)
N Média N Média p-valor*
da diferença da diferença Exp-Cont
Peso (Kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m²)
IGF-1
#
(ng)
Cálcio (mg)
44
44
44
22
35
3,30
4,30
0,40
-32,6
196,3
77
76
76
35
65
3,70
4,90
0,50
-1,8
33,3
-0,40
-0,62
-0,10
-30,8
163,0
0,40
0,08
0,37
0,82
0,0009
*Teste t- student ;
#
IGF-1 = Insulin-like Growth Factors;
Tabela 8 – Variação do Peso (kg), da Altura (cm)
,
do Índice de massa corporal (kg/m
2
) e IGF-1 (ng) ao longo do tempo,
segundo os grupos de estudo.
Peso Altura IMC** IGF-1
#
Variáveis
β* p β p β p β p
Tempo 1,25 0,007 2,14 < 0,0001 0,02 0,72 - 8,6 0,33
Escola Experimental / Controle - 0,95 0,46 - 0,76 0,46 - 0,24 0,58 123,4 0,003
Tempo*escola experimental/controle - 0,04 0,90 - 0,03 0,90 0,01 0,83 - 22,3 0,35
*β = tempo*variável; **IMC= Índice de massa corporal;
#
IGF-1 = Insulin-like Growth Factors;
Tabela 9 – Variação do Peso (kg), da Altura (cm)
,
do Índice de massa corporal (kg/m
2
) e IGF-1 (ng) ao longo do tempo
segundo o tipo de escola controle e experimental no estágio de maturação sexual pré-púbere.
PRÉ – PÚBERES
Peso Altura IMC IGF-1
Variáveis
β p β p β p β p
Tempo 0,29 0,27 2,23 < 0,0001 - 0,48 0,22 30,9 0,38
Escola Experimental /Controle - 2,55 0,31 - 2,38 0,22 - 0,38 0,66 34,4 0,56
Tempo*escola experimental/controle 0,85 0,08 0,69 0,13 0,29 0,23 - 5,1 0,80
*β = tempo*variável; **IMC= Índice de massa corporal;
#
IGF-1 = Insulin-like Growth Factors;
Tabela 10 – Variação do Peso (kg), da Altura (cm)
,
do Índice de massa corporal (kg/m
2
) e IGF-1 (ng) ao longo do tempo
segundo o tipo de escola controle e experimental no estágio de maturação sexual púbere.
PÚBERES
Peso Altura IMC IGF-1
Variáveis
β* p β p β p β p
Tempo 1,82 0,003 2,57 < 0,0001 0,19 0,25 - 16,5 0,69
Escola Experimental/Controle 0,07 0,96 0,88 0,49 - 0,25 0,64 144,7 0,001
Tempo*escola experimental/controle -0,19 0,65 -0,47 0,20 - 0,008 0,96 - 30,4 0,27
*β = tempo*variável; **IMC= Índice de massa corporal;
#
IGF-1 = Insulin-like Growth Factors;
Tabela 11 - Média de consumo de Energia (kcal) e Cálcio (mg) dos escolares, nos grupos experimental e controle na linha
de base e ao final do seguimento.
Variáveis Linha de Base Final do Seguimento
Experimental Controle p-valor* Experimental Controle p-valor*
(N=69) (N=125) (N=60) (N=97)
Energia (Kcal)
Cálcio (mg)
2386
677
2293
573
0,49
0,08
1969
824
2165
575
0,14
<0,0001
*Teste t – student.
Figura3 - Média do IGF-1 na linha de base, segundo estágio de maturação sexual, sexo e tipo de escola.
Meninos Meninas
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 2 3 4 5
Experimental
Controle
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 2 3 4 5
Experimental
Controle
DISCUSSÃO
___________________________________________________________________________
6- DISCUSSÃO
O baixo consumo de cálcio na infância e na adolescência vem sendo
discutido para a população americana (US Department of Agriculture, 1999) e
também no Brasil. Gama (1997), ao avaliar consumo dietético de adolescentes
moradores do estado de São Paulo, verificou que a metade da amostra não atingiu
às recomendações para faixa etária no que se refere ao cálcio. Quando a amostra
foi classificada em obesos e sobrepesos, verificou-se que a média de consumo
diário de cálcio ficou abaixo de 80% de adequação em ambos os grupos.
Analisando a ingestão de cálcio na linha de base, verificou-se que apenas 7
escolares do grupo experimental (8,5%) e 5 participantes (3,3%) do grupo controle
apresentaram ingestão superior a AI para a faixa etária até 18 anos, que é de
1300mg/dia. A média de adequação da ingestão de cálcio foi de 64% no grupo
experimental e 44 % no grupo controle, segundo a recomendação proposta pela
DRIs (Tabela 1). Tais resultados comprovam o baixo consumo de leite e,
consequentemente, baixa ingestão de cálcio na população brasileira. Na POF (2002-
2003) a média de consumo de leite observada foi similar ao encontrado neste
estudo, 65,7ml leite/dia entre as famílias com rendimentos mais baixos e 161,6 ml
leite/dia entre famílias com rendimento superior a 10 salários mínimos. Estes fatos
demonstram que a insuficiente ingestão de leite e derivados é decorrente
principalmente do hábito alimentar da nossa população.
Com relação ao consumo de leite na linha de base observou-se que
aproximadamente 40% dos escolares consumiam menos de 1 copo de leite ao dia.
O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do aumento no consumo
de cálcio em escolares, em torno de 360mg para o grupo experimental. Ao final do
estudo esperava-se que o GE apresentasse menor ganho de peso, maior altura e
menor valor de IMC em comparação ao controle, no entanto observou-se que os
dois grupos cresceram, ganharam peso ao longo do tempo, mas não houve
diferença estatística entre os grupos.
Associação positiva entre o consumo de cálcio e menor IMC em crianças e
adolescentes foi encontrada em estudo conduzido por Lappe e colaboradores
(2005), que demonstraram que o consumo de dietas ricas em cálcio, por meio de
seus alimentos fontes, não causa ganho de peso excessivo em meninas na fase
púbere.
Com relação ao IMC, verificou-se que a média de IMC (kg/m
2
) nas meninas
diminuiu após a intervenção no grupo experimental e teve um ligeiro aumento em
ambos os sexos no grupo controle, mas essas mudanças não foram nem relevantes,
nem estatisticamente significantes em nenhum subgrupo analisado.
Os achados deste estudo são consistentes com os resultados encontrados
por Lorenzen e colaboradores (2006), que também não observaram efeito entre o
consumo de cálcio e o peso corporal e adiposidade em meninas com uma ingestão
média de 1300mg de cálcio em comparação ao grupo controle com uma ingestão
média menor que 700 mg/dia.
O aumento do IMC com a suplementação de leite foi observado por Hoppe e
colaboradores (2004), eles observaram que o grupo que recebeu leite ganhou em
média 550g de peso durante a intervenção, com um aumento significativo do IMC de
17,2 a 17,5 kg/m
2
(p=0,015).
Resultados semelhantes foram encontrados por Venti et al. (2005), que
estudaram a associação da ingestão do cálcio dietético com o peso, a adiposidade e
o IMC em crianças índias Pima. Neste estudo observou-se um consumo médio de
energia de 1988kcal/dia e de cálcio 637mg/dia que também não foi associado com a
composição corporal.
Outro fato observado neste estudo foi que os meninos apresentaram média
de IMC menor que o das meninas, assim como Petrobelli e colaboradores (1998)
que também encontraram a média de IMC dos meninos (21,8 kg/m
2
) inferior ao das
meninas.
A ingestão média de cálcio obtida na linha de base no presente estudo foi de
676mg, para o grupo experimental e 573mg o grupo controle, valores abaixo da
recomendação para esta faixa etária. A ingestão dietética de cálcio mesmo após o
aumento no consumo de leite ficou abaixo do recomendado, não conseguindo atingir
a faixa adequada para a idade, ficando o consumo médio em torno de 824mg de
cálcio/dia. Estes resultados são semelhantes ao encontrado por Lerner e
colaboradores (2000), que avaliaram 323 alunos de 5ª e 8ª série de 8 escolas da
cidade de Osasco, São Paulo, e verificaram média de ingestão de cálcio de
628mg/dia entre os meninos e 565mg/dia entre as meninas.
A maioria dos estudos que encontraram associação entre o consumo de
cálcio e menores valores de IMC, maior perda de peso e maior crescimento
trabalharam com suplementações de cálcio acima das recomendações.
Outros estudos de intervenção que não observaram efeito significativo do
cálcio e de produtos lácteos em associação com dieta hipocalóricas sobre o peso
corporal e perda de massa gorda também foram realizados com indivíduos com
consumo usual de cálcio baixo e ao redor de 600mg/dia (Shapses, 2004). Assim
sendo, é possível que somente com uma suplementação, o fornecimento do
nutriente acima da ingestão adequada para a idade, possa haver redução do ganho
de peso.
Comparando os dados do presente estudo com os achados em países
desenvolvidos, observa-se que não há diferença no consumo de cálcio entre os
adolescentes. Neste estudo foi confirmada a tendência já apresentada em vários
outros estudos com adolescentes no Brasil e outros países no mundo (Kristensen et
al., 2005; Malik et al., 2006), o aumento no consumo de bebidas açucaradas como
os refrigerantes e a redução do leite, consumo este que ficou em torno de 1 copo ao
dia, lembrando que a recomendação média para esta faixa etária são de 3 copos ao
dia. Outro fato também observado que confirma essa tendência é que quanto maior
a faixa etária, menor a freqüência de consumo de leite.
Mudanças nos hábitos alimentares de jovens que vêm ocorrendo no mundo,
com a substituição dos laticínios por refrigerantes e sucos industrializados altamente
açucarados seria outro fator segundo alguns autores, que pode estar associado a
menor ingestão de cálcio e consequentemente à obesidade (Harnack et al., 1999;
Mrdjenovic et al., 2003; Berkey et al.,2004).
Em recente revisão, foi observado que a ingestão do leite diminuiu e a
ingestão de refrigerantes gaseificados e com açúcar aumentou com o passar do
tempo e com o aumento da idade. Striegel-Moore (2006), observou que nos EUA o
consumo de leite diminuíu em 25% e das bebidas açucaradas triplicou num período
de 10 anos, este mesmo estudo constatou que bebidas açucaradas representavam
de 5% a 10% do valor calórico entre as crianças com idades entre os 2 e 16 anos.
Em estudo de intervenção com duração de 18 meses com meninas,
conduzido por Cadogan et al. (1997), a média de consumo de leite na linha de base
foi de 150ml, o grupo intervenção recebeu um adicional de 300 ml por dia durante
todo o estudo, ao final do estudo o grupo intervenção apresentou maior aumento da
densidade mineral óssea (9,6% contra 8,5%, p = 0,017), mas com relação a altura e
peso, não houve diferença significativa entre os grupos. Entretanto as concentrações
séricas de IGF-1 aumentaram no grupo que recebeu o leite (aumento de 35% contra
25%, p = 0,02). Segundo Cadogan (1997), o IGF-1 pode ser considerado como
medida indicadora de crescimento. No presente estudo esperava-se o aumento nos
níveis de IGF-1 após a complementação na ingestão de cálcio nos escolares do GE,
no entanto não foi observado essa diferença nessa medida bioquímica do grupo
experimental em comparação ao grupo controle.
Vale ressaltar que a média de ingestão de cálcio do grupo que recebeu leite
no estudo conduzido por Cadogan et al. (1997) ficou em torno de 1125 mg / dia.
Novamente, a ausência de associação no presente estudo pode decorrer de
quantidade oferecida de leite, consequentemente de cálcio aos participantes, que foi
inferior a quantidade alcançada em outros estudos.
Entre meninas japonesas, com a idade média de 15 a 18 anos, que
receberam a suplementação de 300mg/dia de cálcio, magnésio, vitamina D e K por 8
meses, nenhum efeito foi observado no IMC e na massa magra, mas o percentual
de gordura corporal, avaliado por DEXA, reduziu e o IGF-1 apresentou um aumento
significativo (Mori et al., 2007).
No presente estudo a média de IGF-1 foi maior nos escolares que se
encontravam no estágio de maturação púbere em comparação aos escolares da
fase pré-púbere. Esse achado é observado na literatura, estudos indicam que as
concentrações de IGF-I aumentam lentamente na infância, com um aumento mais
acentuado durante a puberdade, sendo que as meninas chegam a atingir níveis
máximos de IGF-1 na idade média de 14,5 anos, e meninos com 15,5 anos (Jull et
al., 1994).
Neste estudo observou-se que desde a linha de base as meninas tanto do
grupo experimental como as do grupo controle já apresentavam maiores
concentrações de IGF-1 que os meninos (Figura 3), e essas médias variaram de
acordo com os estágios de maturação, chegando ao máximo no estágio 4, e depois
desse estágio foi observado que essa média reduziu tanto para as meninas quanto
para os meninos, achado que vai de encontro ao relatado na literatura.
Bereket e colaboradores (2006) também observaram que os níveis séricos de
IGF-I e IGFBP-3 tendem a ser mais elevado nas meninas em comparação aos
meninos da mesma idade (9-14 anos) e na fase puberal, onde as meninas atingem o
pico de IGF-1 mais cedo (14 vs 15 anos), logo depois dessa fase começam a
diminuir.
Os estudos que demonstram a relação de hormônios com o crescimento e
conseqüentemente com a obesidade em adolescentes ainda são limitados. As
evidências dos estudos realizados até o momento concentram a possibilidade de
que vários genes interagem entre si e com o meio ambiente proporcionando o
melhor entendimento da obesidade.
A retirada de leite e derivados da alimentação da criança pelos pais, na
tentativa de diminuir o consumo calórico e assim controlar o desenvolvimento da
obesidade, bem como a tendência entre os adolescentes em substituir o leite pelas
bebidas gaseificadas e açucaradas, como os refrigerantes, sucos artificiais e
guaraná natural, podem ser algumas das razões para a associação da ingestão
deste mineral com a adiposidade (McGarvey et al., 2004).
CONCLUSÃO
_________________________________________
7- CONCLUSÃO
O presente estudo confirmou a tendência observada em outros trabalhos, a
redução do consumo de leite pelos adolescentes, principalmente entre os mais
velhos. Entretanto neste estudo o aumento na ingestão de cálcio dietético não foi
associado ao menor índice de massa corporal e maior crescimento. Verificou-se que
as concentrações séricas de IGF-1 nesta população não variaram em função do
aumento no consumo de cálcio, mas sim em função da idade, sexo e estágio de
maturação sexual.
Observa-se que a tendência em eliminar o leite e produtos derivados pode
estar associada ao aumento da obesidade, pela substituição desses produtos
alimentícios por outros alimentos como os refrigerantes, bebidas açucaradas e
alimentos ricos em gorduras e açúcares.
Como o consumo de cálcio das crianças ficou abaixo do recomendado
mesmo após a complementação com leite na dieta diária, estudos utilizando maior
quantidade de cálcio dietético e avaliação da composição corporal devem ser
considerados no controle da obesidade.
O consumo de alimentos fontes desse mineral deve ser incentivado durante
este estágio da vida e estratégias educativas principalmente entre os jovens devem
ser implementadas visando a adoção de hábitos alimentares saudáveis que
certamente contribuirão para a melhoria de qualidade de vida nessa fase e de
controlar a epidemia da obesidade, que vem aumentando no mundo.
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Obesity Research. 2004; 12 (4): 582-90.
ANEXOS
__________________________________________
Anexo I – Informe Consentido
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO
Instituto de Medicina Social
Rua São Francisco Xavier, 524 / 7º andar / Blocos D e E - Maracanã
CEP: 20559.900 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL
TELS: 55-21-587-73 03/587-7540/587-7422/587-7572/284-8249
FAX: 55-21-264-1142
http://www.ims.uerj.br
Estudo: Prevenção de sobrepeso em escolares
Este documento lhe dará informações e pedirá o seu consentimento para seu
filho (a) participar de uma pesquisa que está sendo desenvolvida por um grupo de
pesquisadores do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro..
O estudo pretende determinar se um programa educacional de redução de
consumo de refrigerantes e de suplementação com leite reduz o sobrepeso e
aumenta estatura em escolares no início da adolescência. Ela será realizada através
de questionários com perguntas sobre a alimentação, saúde e informações
condições de moradia, renda familiar, idade entre outras, e de exames
complementares (medida do peso, altura e coleta de sangue).
A escola onde seu filho(a) está matriculado(a) será visitada por entrevistadores,
identificados com uso de crachá, que irão realizar o questionário com os
adolescentes. Neste dia, o peso, a altura e as medidas das dobras cutâneas tricipital
e subescapular serão aferidos, através de balanças, trenas e adipômetros. Você
será informado se estas medidas estão adequadas para a idade e sexo do
adolescente avaliado (a). Esta avaliação nutricional e o questionário serão aplicados
em três momentos (início, meio e final do período escolar).
Para os adolescentes, a coleta de sangue será marcada com os entrevistadores
no dia da realização do questionário, em dois momentos da pesquisa (início e final
do período escolar). No dia da coleta de sangue, a escola será visitada por um
técnico de enfermagem treinado para realizar a coleta de sangue, sendo necessário
que todas as pessoas indicadas permaneçam por um período de 10 a 12 horas de
jejum, ou seja, não comer qualquer tipo de alimento neste intervalo. O técnico irá
retirar o total de 10 ml de sangue em dois tubos, quantidade aproximada de duas
colheres de chá, utilizando material descartável. Você poderá sentir um pouco de
dor no momento da coleta de sangue, podendo o local ficar um pouco dolorido e
com uma mancha roxa por alguns dias. Este sangue será armazenado e analisado
em laboratório próprio, para avaliar os níveis de glicose, triglicerídeos, hemograma e
futuros marcadores genéticos ou biológicos que possam estar associados a doenças
como obesidade. Os resultados obtidos serão entregues após a análise de sangue,
sendo informado aos responsáveis qualquer alteração.
Garantimos que todos os procedimentos que serão realizados, ou seja, medida
de peso, altura, dobras cutâneas e coleta de sangue, não oferecerão riscos para a
sua saúde.
Esclarecemos ainda que não há remuneração ou recompensa de qualquer
espécie decorrente da sua participação no estudo. Sua participação neste estudo é
completamente voluntária. Você pode decidir não participar desse estudo ou desistir
de participar a qualquer momento.
As informações coletadas serão mantidas em sigilo e não serão divulgadas em
qualquer hipótese, sendo os resultados apresentados em conjunto, não sendo
possível a identificação das pessoas que participaram do estudo.
Com Quem Você Deve Entrar em Contato em Caso de Dúvida:
Se você tem alguma questão ou dúvidas sobre a pesquisa você pode
entrar em contato com a professora Ana Paula Trotte ou com a Dra.
Rosely Sichieri no Instituto de Medicina Social, Rua S. Francisco Xavier,
524, sala 7015, telefone: 2587-7303 ramal 208 ou 244, ou por e-mail:
Suas dúvidas podem também ser enviadas para o comitê de Revisão de
Ética do Instituto de Medicina Social (Dr. José Ueleres Braga, Comitê
para Ética em Coordenações de Pesquisa, Instituto de Medicina Social-
UERJ, Rua S. Francisco Xavier, 524, 7º andar, bloco E. CEP 20550-012,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, telefone: 2284-8249).
_____________________________________________
Nome do Participante
_____________________________________________ __________________
Assinatura do pai ou mãe ou representante legal Data
Anexo II –Questionário Geral
01. Escola:_______________________________ 02.ID: |_ _ _| 03.Turma: |__|__|__| 04.Turno: |__|
05. Nome: _________________________________________________________________________________
06. Data de nascimento: ___ / ___ / ______ 07. Idade: |__|__|
08. Nome da mãe: ______________________________________________________________________
08.1. Idade: |__|__|
09. Nome do pai: _______________________________________________________________________
09.1. Idade: |__|__|
10. Endereço: _________________________________________________________________________
10.1. Complemento: ____________________________________ 10.2. Nº: __________________
10.3. Bairro: ______________________________ 10.4. CEP: |__|__|__|__|__|-|__|__|__|
11. Telefone:
11.1. Casa: |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
11.2. Trabalho: |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
11.3. Celular: |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
11.4. Recados: |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
12. Cor de pele / raça
12.1 Branca
12.2 Parda
12.3 Negra
12.4 Oriental
12.5 Indígena
PARA AS MENINAS
13. Você já teve a primeira menstruação?
1 Sim 2 Não
14. Se SIM, com que idade você teve a primeira menstruação? |__|__| anos
INFORMAÇÕES SOBRE ATIVIDADE FÍSICA
15. Quantas vezes por semana você faz aula de Educação Física?____________________
15.1. Não tem aula de EF na escola.
16. Nos últimos três meses, você fez alguma outra atividade física ou exercício regularmente, ou seja, pelo menos
duas vezes na semana?
1 Sim 2 Não
16.1. Qual (is)?_____________________________
17. Como você vai e como você volta da escola?
1 andando 2 de bicicleta 3 de ônibus 4 outros
18. No horário do recreio:
1 Você quase sempre está correndo/brincando/jogando bola
2 Está quase sempre está sentado jogando games/ conversando
19. Geralmente, quantas horas por dia você assiste televisão? _________ horas por dia
20.Você costuma comer alguma coisa enquanto assiste TV ou vídeo?
1 Não 2 Sim Se Sim, o que você costuma comer?________________________________
21. Você usa computador ou joga vídeo game:
1 diariamente 2 1 a 2 vezes/semana 3 3 a 4 vezes/semana 4 4 a 6 vezes/semana
5 nunca ou quase nunca 6 Não tem
22. Em média, quantas horas você usa computador ou joga vídeo game por dia? _____horas por dia.
23. Em geral, quantas horas você costuma dormir por noite? |__|__| horas
INFORMAÇÕES SOBRE ALIMENTAÇÃO
24. Na sua opinião a sua alimentação é saudável?
1 Sim 2 Não
25. Você faz algum tipo de dieta para perder peso?
1 Sim 2 Não (pule para a 27)
26. Qual dessas opções mais leva você a fazer dieta? (MARCAR APENAS 1 OPÇÃO)
1 Ficar mais bonito(a)
2 Poder comprar roupas da moda
3 Ter mais saúde
4 Ser mais aceito entre os amigos
5 Algum acontecimento especial como, por exemplo, conquistar alguém ou ir a uma festa
6 Outra(s). Qual (is)? __________________________
27. Você considera o seu peso:
1 Acima do normal
2 normal
3 abaixo do normal
28. Você come frutas todos os dias ou quase todos os dias (5 ou mais dias na semana)?
1 Sim (sim pule para 30) 2 Não
29. Qual é o principal motivo de você não comer fruta todos os dias ou quase todos os dias?
1 Não gosta muito de frutas 4 Frutas são caras
2 Frutas são difíceis de comprar 5 Não tenho o costume
3 Frutas são difíceis de comer 6 Quando tem frutas que não gosta
30. Você come todos os dias ou quase todos os dias verduras (alface, couve e etc) ?
1 Sim (pule para a 34)
2 Não
31. Se não come, qual é o principal motivo de você não comer verduras todos os dias ou quase todos os dias?
1 Não gosto muito de verduras
2 Verduras são difíceis de comprar
3 Verduras são caras
32. Você come todos os dias ou quase todos os dias legumes (cenoura, chuchu, abóbora, etc...)?
1 Sim (pule para a 34)
2 Não
33. Se não come, qual é o principal motivo de você não comer verduras e legumes todos os dias ou quase todos os
dias?
1 Não gosto muito de legumes
2 Legumes são difíceis de comprar
3 Legumes são caros
34. Com que freqüência você faz lanches fora de casa em locais como Churrasquinho de rua, Bob’s, Mc Donald’s,
Cachorro - Quente vendido na Van, Pizzarias, Pastelarias e outros?
1 Diariamente 4 1 a 3 vezes por mês
2 4 a 6 vezes por semana 5 Nunca ou quase nunca
3 1 a 3 vezes por semana
35. Você utiliza produtos dietéticos (“diet ou light”) como refrigerantes, sucos, doces, gelatinas...?
1 Sim, na maior parte das
vezes
2 Sim, às vezes 3 Raramente 4 Não
36. Na maior parte das vezes o suco de fruta consumido é:
1 Natural da fruta 2 Natural de garrafa 3 Natural de caixinha 4 em pó 5 Não toma
37. Com que freqüência você consome suco de fruta?
1 Nunca ou menos de 1 vez por mês 4 1 vez por semana
2 1 a 3 vezes por mês 5 1 vez por dia
3 5 a 6 vezes por semana 6 2 a 3 vezes por dia
4 2 a 4 vezes por semana 7 + de 3 vezes por dia
38. Você tem o hábito de beber guaraná natural? 1 Sim 2 Não
39. Com que freqüência você consome guaraná natural?
1 Nunca ou menos de 1 vez por mês 4 1 vez por semana
2 1 a 3 vezes por mês 5 1 vez por dia
3 5 a 6 vezes por semana 6 2 a 3 vezes por dia
4 2 a 4 vezes por semana 7 + de 3 vezes por dia
40. Na maior parte das vezes o refrigerante ou guaraná consumido é:
1 light/diet 2 normal 3 metade light e normal
41. Você tem o hábito de beber Coca-Cola? 1 Sim 2 Não
41.1 E outros refrigerantes? 1 Sim Quais? __________________________________ 2 Não
42. Com que freqüência você consome refrigerantes?
1 Nunca ou menos de 1 vez por mês 4 1 vez por semana
2 1 a 3 vezes por mês 5 1 vez por dia
3 5 a 6 vezes por semana 6 2 a 3 vezes por dia
4 2 a 4 vezes por semana 7 + de 3 vezes por dia
43. Quantos copos de água você bebe por dia?
1 0 2 1 3 2 4 3 5 4 6 5 7 6 8 7 ou +
44. Você bebe com maior freqüência:
1 Leite
desnatado
2 Leite
semidesnatado
3 Leite integral 4 Não bebo leite,
porque não gosto
5 Não bebo leite, pois não
tenho o hábito
45. Com que freqüência você consome leite?
1 Nunca ou menos de 1 vez por mês 4 1 vez por semana
2 1 a 3 vezes por mês 5 1 vez por dia
3 5 a 6 vezes por semana 6 2 a 3 vezes por dia
4 2 a 4 vezes por semana 7 + de 3 vezes por dia
46. O que você coloca no leite?
1 achocolatado Quantas vezes na semana? ____________ Quantas vezes no dia?________________
2 café Quantas vezes na semana? ____________ Quantas vezes no dia?________________
3 fruta Quantas vezes na semana? ____________ Quantas vezes no dia?________________
47. Você bebe com maior freqüência:
1 Iogurte light/diet 2 Iogurte integral 3 Não bebo iogurte
48. Com que freqüência você consome iogurte?
1 Nunca ou menos de 1 vez por mês 4 1 vez por semana
2 1 a 3 vezes por mês 5 1 vez por dia
3 5 a 6 vezes por semana 6 2 a 3 vezes por dia
4 2 a 4 vezes por semana 7 + de 3 vezes por dia
49. Você detesta algum alimento?
1 Não
2 Sim
49.1 Se SIM, qual (is)? _______________________________________________________________________
50. No horário do recreio:
1 Não come nada 3 Compra na cantina
2 Leva lanche de casa 4 Come a merenda da escola
51. Você almoça ou janta assistindo TV?
1 Sim 2 às vezes 3 Não
52. EM QUE LOCAL VOCÊ, GERALMENTE, FAZ AS SEGUINTES REFEIÇÕES?
REFEIÇÃO
CASA
(Vá para a 44)
ESCOLA, MAS
LEVA DE CASA
CANTINA ESCOLA NÃO COME
1. Café da manhã
2 .Almoço
3. Jantar
53. QUEM PREPARA AS REFEIÇÕES EM CASA?
REFEIÇÕES O PRÓPRIO MÃE, PAI OU RESPONSÁVEL IRMÃOS OUTROS
1 – Café da manhã
2 – Almoço
3 – Jantar
54. COM QUEM VOCÊ COME AS REFEIÇÕES NA SUA CASA?
1 Mãe, Pai ou Responsável 2 Irmãos 3 família está sempre reunida 4 Sozinho (a) 5 Outros
Anexo III - Recordatório de 24h
Escola: _______________________________________________ Turno: __________ Turma: _____
Nome da criança: ___________________________________
Data da avaliação: ____/____/_____ Dia da semana: Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab
ATENÇÃO: ANOTAR TODOS OS ALIMENTOS E BEBIDAS CONSUMIDOS NAS REFEIÇÕES E ENTRE AS
REFEIÇÕES.
HORÁRIO ALIMENTO/PREPARAÇÃO/BEBIDA QUANTIDADE LOCAL
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
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____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
____:_____ h
Anexo IV – Critérios de Tanner masculino e feminino.
ANEXO V – MATERIAL EDUCATIVO
IMÃ DE GELADEIRA
PIRÂMIDE DAS BEBIDAS
FOLDER EDUCATIVO
AJUDE SUA CRIANÇA
A REDUZIR O
CONSUMO DE
REFRIGERANTE
E
AÇÚCAR!!!
Desenvolver hábitos nutricionais
corretos desde a infância é a
melhor forma de ter uma vida
saudável.
AJUDE seu filho a reduzir o consumo
de refrigerantes e açúcar.
Aumente o consumo de água e leite.
O CONSUMO EXCESSIVO DE
AÇÚCAR
causa diabetes e atinge muitas
pessoas no Brasil.
Vamos reduzir esta doença!
Uma garrafa de refrigerante
tem mais de 250 g de
açúcar!!!!!
+ 30g de Açúcar
+ 250g de Açúcar
CARTÃO DO LEITE
SEGUNDA
TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA
1 2
5 6 7 8 9
12 13 14 15 16
19 20 21 22 23
CARTÃO DO LEITE
MÊS: SETEMBRO
NOME:
ESCOLA:
TURMA:
PROFESSORA:
26 27 28 29 30
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
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