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MESTRADO EM ODONTOLOGIA
Área de Concentração em Periodontia
MARCEL APARÍCIO CAMPOS BERNAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA PERIODONTAL E
RECOLONIZAÇÃO BACTERIANA SUBGENGIVAL
APÓS RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR EM
INDIVÍDUOS TABAGISTAS E NÃO-TABAGISTAS
COM DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA
Guarulhos
2008
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MARCEL APARÍCIO CAMPOS BERNAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA PERIODONTAL E
RECOLONIZAÇÃO BACTERIANA SUBGENGIVAL
APÓS RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR EM
INDIVÍDUOS TABAGISTAS E NÃO-TABAGISTAS
COM DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA
Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos
para Obtenção do Título de Mestre em Odontologia
Área de concentração: Periodontia
Orientadora: Profa. Dra. Luciene Figueiredo
Co-orientadora: Profa. Dra. Cláudia Ota-Tsuzuki
.
Guarulhos
2008
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Ficha catalográfica elaborada pela Coordenação da Biblioteca Fernando Gay da Fonseca
Bernal, Marcel Aparício Campos
B517a
Avaliação clínica periodontal e recolonização bacteriana subgengival após raspagem e
alisamento radicular em indivíduos tabagistas e não-tabagistas com doença periodontal
crônica / Marcel Aparício Campos Bernal. Guarulhos, 2008.
73 f. ; 31 cm
Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de concentração em Periodontia) - Centro
de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão, Universidade Guarulhos, 2008.
Orientadora: Profª. Drª. Luciene Figueiredo.
Co-orientadora: Profª. Drª. Cláudia Ota-Tsuzuki.
Bibliografia: f. 63-73
1. Periodontia. 2. Raspagem dentária. 3. Aplanamento radicular. I. Título. II. Universidade
Guarulhos.
CDD 21
st
617.632
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha querida mãe Liêda e ao meu querido pai
Aparício, como forma de agradecimento por todo carinho e todo o apoio
dado a mim, principalmente nas horas mais difíceis pelas quais
passamos e superamos. Sem vocês eu não conseguiria realizar meus
sonhos. Amo vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que se mostrou presente nos momentos difíceis e me ajudou a superá-los
com firmeza e sabedoria.
Ao amigo e Prof. Mário Perito pela confiança no meu trabalho desde a época da
graduação.
À Profª Drª Magda Feres pela confiança depositada, pela sua presteza e apoio
desde o início.
Agradecimentos imensuráveis à minha orientadora Profª Drª Luciene C. de
Figueiredo pela dedicação do seu tempo, paciência em esclarecer minhas dúvidas e
pela excelente orientação no meu trabalho.
À minha Co-orientadora Profª Drª Claudia Ota-Tsuzuki, por ter esclarecido muitas
dúvidas e me emprestar livros que facilitassem o meu aprendizado em microbiologia.
À Profª Poliana pela sua paciência em explicar quantas vezes fossem necessárias a
matéria e pelo seu apoio na clínica.
Ao Prof. Dr. Jamil, obrigado pelos ensinamentos clínicos e pelo empréstimo da
câmera fotográfica.
Aos meus queridos professores do mestrado Acadêmico em Odontologia da UnG,
Professores Doutores Magda Feres, Luciene C. de Figueiredo, Jamil Awad Shibli,
Poliana Mendes Duarte, Marcelo de Faveri, José Augusto Rodrigues, Cristiane
Mariote Amaral, André Figueiredo Reis, Cláudia Ota-Tsuzuki, Marta Ferreira Bastos,
pela sabedoria e humildade em passar seus conhecimentos.
Aos meus amigos e colegas de turma, Maike, Adriana, Maria Beatriz, Tatiane,
Daniel, Diego e Mônica por terem tornado meus dias mais alegres.
À bióloga Izilvânia Barreto e sua equipe (Priscila e Gisele) pelo trabalho e dedicação
em processar os dados no laboratório.
Aos funcionários da Universidade, Cristina Zoucas, Cínthia Lobo, Adriana dos
Santos por serem sempre tão prestativos e atenciosos.
Aos pacientes envolvidos na pesquisa e que permitiram a realização deste estudo.
Aos amigos e Profs. Nilton de Bortoli, Nilton de Bortoli Jr. e Mário Sérgio de Bortoli,
por sempre acreditarem em mim desde o início da minha carreira.
À Shirley Veronezzi por ter me ajudado a revisar os dados digitados dessa pesquisa.
Muito obrigado !!!
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a resposta clínica periodontal e
a recolonização bacteriana do ambiente subgengival após a terapia de raspagem e
alisamento radicular (RAR) em indivíduos tabagistas e não-tabagistas com doença
periodontal crônica. Foram selecionados 30 indivíduos, sendo 15 tabagistas (Grupo
T) e 15 não-tabagistas (Grupo NT). Os indivíduos foram submetidos a exame clínico-
periodontal e microbiológico. Foram avaliados 6 sítios por dente para os parâmetros
de profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI) e percentual de
sítios apresentando placa visível, sangramento gengival (ISG), sangramento à
sondagem (SS) e supuração. Amostras de biofilme subgengival foram coletadas de
seis sítios/indivíduo apresentando PS entre 5-7mm e NCI entre 5-10mm, e avaliadas
por meio do teste Checkerboard DNA-DNA Hybridization. Os procedimentos de RAR
foram iniciados na primeira consulta e não excederam 21 dias. Os indivíduos foram
acompanhados clinicamente no exame inicial, aos 90 e 180 dias pós-terapia, e
microbiologicamente no exame inicial, aos 42, 63 e 180 dias. A terapia de RAR
promoveu melhoras clínicas significativas em todos os parâmetros no grupo NT
(p<0,05). Para os indivíduos tabagistas a terapia também foi efetiva, no entanto não
foram observadas diferenças nas variáveis ISG e SS (p>0,05, Teste de Wilcoxon).
Os sítios com PS inicial entre 4-6mm (intermediários) dos indivíduos não-tabagistas
apresentaram resultados mais satisfatórios em relação a redução de PS e NCI em
comparação aos indivíduos tabagistas (p<0,05, Teste U de Mann-Whitney).
Considerando os dados microbiológicos, nos indivíduos não-tabagistas as espécies
benéficas passaram de 20,1% para 50,8% (p<0,05), e as patogênicas passaram de
72,6% para 27,3% (p<0,05). A análise dos resultados encontrados nos indivíduos
tabagistas demonstra algumas diferenças. Neste caso as espécies benéficas
passaram de 24,1% para 35,3% (p<0,05), porém as espécies patogênicas passaram
de 69,0% para 55,3% (p>0,05) aos 180 dias. Ainda que a terapia de RAR tenha
reduzido os níveis de várias bactérias no grupo T, os melhores resultados foram
observados no grupo NT. A diferença mais marcante em relação ao grupo T foi a
redução estatisticamente significante de uma e/ou mais espécies do complexo
vermelho em todos os tempos experimentais, sendo que P. gingivalis se manteve
em níveis inferiores (p<0,05) até os 180 dias após o término da RAR. E. nodatum e
P. micra apresentaram contagens reduzidas logo após a RAR e aos 63 dias,
enquanto P. intermedia apenas aos 180 dias, em comparação aos valores iniciais
(p<0,05). Em conclusão, a terapia de RAR promoveu melhoras clínicas e
microbiológicas nos indivíduos tabagistas e não-tabagistas. Após 180 dias, a
recolonização do ambiente subgengival pelos microrganismos patogênicos foi mais
evidente nos indivíduos tabagistas.
Palavras-chave: Doença periodontal, Tabagistas, Microbiota subgengival, Terapia.
ABSTRACT
The objective of the present study was to evaluate the periodontal clinical
response and the bacterial recolonization of the subgingival environment after the
therapy of scaling and root planning (SRP) in smoker and non smoker individuals
with chronic periodontitis. 30 individuals were selected, being 15 smokers (S Group)
and 15 non-smokers (NS Group). The individuals were submitted to clinical
examination - periodontal and microbiologically. 6 sites were evaluated per tooth for
the parameters of probing depth (PD), clinical attachment level (CAL) and percentage
of sites presenting visible plaque, gingival bleeding (GB), bleeding on probing (BOP)
and suppuration. Subgingival biofilm samples were collected of six sites/individuals
with PD between 5-7mm and CAL between 5-10mm, and evaluated through the
Checkerboard DNA-DNA Hybridization. The proceedings of SRP were initiated into
the first visit and they did not exceed 21 days. The individuals were followed clinically
in the initial examination, to 90 and 180 days post-therapy, and microbiologically in
the initial examination, to 42, 63 and 180 days. The therapy of SRP promoted clinical
significant improvements in all the parameters in the group NS (p<0.05). For the
smokers individuals the therapy also was effective, however differences were not
observed in the variables GB and BOP (p>0.05, Wilcoxon Test). The sites with initial
PD between 4-6mm (intermediaries) of the non-smokers individuals presented more
satisfactory results regarding reduction of PD and CAL in comparison to the smokers
individuals (p<0.05, Mann-Whitney U Test). Considering the microbiological data, in
the non smokers individuals the beneficial species passed of 20.1% for 50.8%
(p<0.05), and the pathogenic passed of 72.6% for 27.3% (p<0.05). The analysis of
the results found in the smokers individuals demonstrates some differences. In this
case the beneficial species passed of 24.1% for 35.3% (p<0.05), however the
pathogenic species passed of 69.0% for 55.3% (p>0.05) to 180 days. Though the
therapy of SRP has reduced the levels of several bacteria in the S group, the best
results were observed in the NS group. The most outstanding difference regarding
the group S went to statistically significant reduction of one and/or more species of
the red complex in all the experimental times, being what P. gingivalis was
maintained in inferior levels (p<0.05) up to 180 days after the end of the SRP. E.
nodatum and P. micra presented counting reduced soon after the SRP and to 63
days, while P. intermedia you punish to 180 days, in comparison to the initial values
(p<0.05). In conclusion, the therapy of SRP promoted clinical and microbiological
improvements in the smoker and non-smoker individuals. After 180 days, the
recolonization of the subgingival environment for pathogenic microorganisms was
more obvious in the smoker individuals.
Key-words: Periodontal disease, Smokers, Subgingival microbiota, Therapy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Delineamento experimental ...................................................... 29
Figura 2
Representação gráfica do Minislot (Immunetics, Cambridge,
MA, USA) e resumo da preparação e deposição das amostras
de biofilme subgengival (técnica Checkerboard DNA-DNA
Hybridization) ............................................................................
34
Figura 3
Representação gráfica do Miniblotter (Immunetics,
Cambridge, MA, USA) e resumo das etapas de hibridização e
detecção das espécies bacterianas presentes nas amostras
de biofilme subgengival (técnica Checkerboard DNA-DNA
Hybridization) ............................................................................
35
Figura 4 Representação gráfica do padrão de hibridização entre as
bactérias presentes nas amostras de biofilme e as sondas de
DNA (técnica Checkerboard DNA-DNA Hybridization) .............
36
Figura 5 Representação esquemática do padrão de hibridização entre
as bactérias presentes nas amostras de biofilme e as sondas
de DNA (técnica Checkerboard DNA-DNA Hybridization) ........
36
Figura 6 Média dos parâmetros clínicos analisados nos grupos Não-
Tabagistas e Tabagistas em todos os tempos de avaliação
(consulta inicial, 90 e 180 dias pós-terapia)..............................
43
Figura 7 Alterações nas médias de profundidade de sondagem e nível
clínico de inserção, de boca toda, ocorridas entre a consulta
inicial e, 90 e 180 dias pós-terapia nos dois grupos .................
44
Figura 8 Alterações nas médias de profundidade de sondagem e nível
clínico de inserção, de acordo com as categorias de
profundidade de sondagem (PS), ocorridas entre a consulta
inicial e, 90 e 180 dias pós-terapia nos dois grupos .................
48
Figura 9 Perfil microbiano das médias de contagem (x10
5
) das 38
espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme
subgengival nos grupos Não-Tabagistas e Tabagistas, em
todos os tempos experimentais ................................................
52
Figura 10 Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de
DNA das 38 espécies bacterianas presentes nas amostras de
biofilme subgengival nos grupos Não-Tabagistas e
Tabagistas, em todos os tempos experimentais ......................
53
Figura 11 Proporção dos complexos microbianos presentes nas
amostras de biofilme subgengival nos grupos Não-Tabagistas
e Tabagistas, em todos os tempos experimentais ...................
54
Figura 12 Alteração nas proporções de espécies bacterianas benéficas
e patogênicas entre o tempo inicial e 180 dias após o término
da terapia, nos grupos Não-Tabagistas e Tabagistas ..............
55
Figura 13 Perfil microbiano das médias de contagem (x10
5
) das 38
espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme
subgengival, em todos os tempos experimentais. Análise do
efeito da terapia de RAR no grupo Tabagistas (figura
superior) e no grupo Não-Tabagistas (figura inferior) ...............
56
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Relação das cepas empregadas para a confecção das sondas
de DNA. As espécies estão agrupadas por complexos
bacterianos (Socransky et al., 1998; Socransky & Haffajee,
2002) ...........................................................................................
33
Tabela 2 Índice utilizado para a determinação dos níveis dos
microrganismos nas amostras de biofilme subgengival ..............
37
Tabela 3 Média (+DP) dos parâmetros clínicos, nos tempos
experimentais, para os indivíduos nos dois grupos .....................
42
Tabela 4 Média (+DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os
indivíduos nos dois grupos nas diferentes categorias de
Profundidade de Sondagem ........................................................
45
Tabela 5 Média (+DP) dos parâmetros clínicos, aos 90 dias pós-terapia,
para os indivíduos nos dois grupos nas diferentes categorias de
Profundidade de Sondagem ........................................................
46
Tabela 6 Média (+DP) dos parâmetros clínicos, aos 180 dias pós-terapia,
para os indivíduos nos dois grupos nas diferentes categorias de
Profundidade de Sondagem ........................................................
47
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................. 13
1.1 Etiologia da doença periodontal ............................................... 14
1.2 Fumo de tabaco e periodontite crônica ....................................
16
1.2.1 Tabagismo como fator de risco para a doença periodontal ..........
16
1.2.2 Aspectos clínico-periodontais em indivíduos tabagistas .............. 19
1.2.3 Aspectos microbiológicos em indivíduos tabagistas .....................
21
2 PROPOSIÇÃO ............................................................................. 26
3 MATERIAL E MÉTODO ............................................................... 27
3.1 Seleção de indivíduos ................................................................ 27
3.2 Critérios de inclusão e exclusão ...............................................
27
3.3 Delineamento experimental ....................................................... 28
3.4 Monitoramento clínico ............................................................... 29
3.5 Monitoramento microbiológico ................................................. 30
3.5.1 Seleção dos sítios-teste ................................................................
31
3.5.2
Checkerboard DNA-DNA Hybridization ........................................
31
3.6 Procedimento terapêutico – Terapia periodontal básica ........
37
3.7 Análise estatística ...................................................................... 38
3.7.1 Monitoramento clínico ...................................................................
38
3.7.2 Monitoramento microbiológico ......................................................
38
4 RESULTADOS ............................................................................. 40
4.1 Resultados clínicos .................................................................... 40
4.2 Resultados microbiológicos ......................................................
49
5 DISCUSSÃO ................................................................................ 57
5.1 Aspectos clínico-periodontais .................................................. 58
5.2 Aspectos microbiológicos .........................................................
60
6 CONCLUSÃO ...............................................................................
62
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 63
13
1 INTRODUÇÃO
A doença periodontal crônica é uma doença infecciosa que acomete as
estruturas de proteção e sustentação dos dentes, levando a perda de inserção, de
tecido ósseo, e eventualmente do elemento dentário. Observa-se uma progressão
geralmente de lenta a moderada, indolor, com destruição tecidual compatível com os
fatores locais presentes, e por uma maior prevalência em adultos (ARMITAGE,
1999).
A maior característica desta doença é ser causada por microrganismos
específicos que colonizam os tecidos moles e duros da cavidade bucal e formam os
biofilmes orais (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994; SOCRANSKY et al., 1998;
SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005). No entanto, o indivíduo pode ser continuamente
colonizado por patógenos periodontais e não demonstrar nenhuma evidência de
desenvolvimento da doença (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2003).
Uma justificativa para este fato é que o início e a progressão desta
infecção são dependentes dos mecanismos de defesa do hospedeiro, e dessa
forma, alguns fatores podem cooperar para o aumento do risco e da severidade da
doença periodontal. Além de ser apontado como o principal fator de risco e passível
de prevenção de inúmeras doenças (BANÓCZY & SQUIER, 2004), o tabagismo tem
sido apontado como o fator de risco de maior significância para a infecção
periodontal (BERGSTRÖM, 1989; BERGSTRÖM & PREBER, 1994; GENCO, 1996;
KINANE & RADVAR, 1997; TONETTI, 1998; RIVERA-HIDALGO, 2003;
BERGSTRÖM, 2003; YLÖSTALO et al., 2004; TORRUNGRUANG et al., 2005;
GOMES et al., 2006; HAMDAN et al., 2007).
O fumo de tabaco pode promover alterações no ambiente periodontal
(HOLMES, 1990; HANIOKA et al., 2000), no sistema imune específico e de defesa
inespecífico que podem interferir na progressão da doença periodontal
(MACFARLANE et al., 1992; NUMABE et al., 1998; PAULETO et al., 2000;
GIANNOPOLOU et al., 2003; RAWLINSON et al., 2003; GRASWINCKEL et al.,
2004; PETROPOULOS et al., 2004; CHARALABOPOULOS et al., 2005; GARG et
al., 2006; GÜNTSCH et al., 2006). Além disso, a proliferação de fibroblastos pode
14
estar inibida em tabagistas (JAMES et al., 1999; CHECCI et al., 1999), o que poderia
levar a um processo de cicatrização pouco eficiente.
Apesar de todas essas informações indicarem a resposta deficiente à
terapia periodontal em indivíduos tabagistas (APATZIDOU et al., 2005; DARBY et
al., 2005; PAHKLA et al., 2006), até o momento ainda não é decisivo se existem
alterações na microbiota periodontal (UMEDA et al., 1998; CRUZ, 2006; GOMES et
al., 2006; MATARAZZO, 2007) e se essa microbiota também pode influenciar esta
realidade clínica. Dessa forma, o estudo da recolonização bacteriana do ambiente
subgengival após a terapia de raspagem e alisamento radicular em indivíduos
tabagistas e não-tabagistas com doença periodontal crônica poderá contribuir para o
maior entendimento do papel da microbiota na resposta clínica ao tratamento
periodontal.
1.1 Etiologia da doença periodontal
Certos microrganismos presentes nos biofilmes orais têm sido
relacionados com o início e progressão da periodontite (para revisão, ver
SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005). Porém, a simples presença dessas bactérias
na cavidade bucal não determina que o indivíduo desenvolverá a doença. O
equilíbrio ecológico entre a microbiota bucal e o hospedeiro na maioria das vezes é
benigno e não oferece riscos para as estruturas de suporte dos dentes.
Ocasionalmente, um grupo de bactérias pode proliferar ou exibir novas
propriedades que levem a destruição do periodonto. Sendo assim, pode-se
considerar que a doença periodontal se desenvolve a partir de um desequilíbrio na
interação entre hospedeiro e microrganismos patogênicos que possuam o potencial
de colonizar os biofilmes da cavidade bucal (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005). O
percentual de sítios colonizados por esses patógenos, os níveis dessas bactérias
nos sítios colonizados, e a capacidade do organismo em combater os
microrganismos agressores são condições fundamentais para o aparecimento de
sinais clínicos de perda de inserção periodontal.
A comprovação da natureza infecciosa da periodontite foi definida com os
estudos epidemiológicos, clínicos e microbiológicos na década de 60 (LOVDAL et
al., 1958; SCHEI et al. 1959; LÖE et al., 1965; THEILADE et al. 1966; RUSSEL
15
1967; LÖE et al. 1967). O estudo clássico de Löe et al. (1965) de gengivite
experimental promoveu a primeira evidência que o acúmulo de biofilme dental em
superfícies limpas dos dentes leva ao desenvolvimento de um processo inflamatório
envolvendo o tecido gengival. Seguiu-se um longo período de discussões científicas
que questionavam se a destruição dos tecidos de suporte dos dentes era causada
pela quantidade ou pela qualidade das bactérias que colonizavam o sulco gengival,
teorias que ficaram conhecidas como “hipótese da placa não-específica” e “hipótese
da placa específica”, respectivamente (NEWMAN et al., 1976; SLOTS 1976;
NEWMAN & SOCRANSKY 1977; LISTGARTEN & HELLDEN 1978; ARMITAGE et
al. 1982).
O desenvolvimento, na década de 90, de técnicas imunológicas e de
biologia molecular para a detecção dos microrganismos que compõem os biofilmes
orais foi importante para uma descrição mais precisa das espécies bacterianas
subgengivais relacionadas a diferentes formas de periodontite (CHRISTERSSON et
al., 1987; ÁVILA-CAMPOS et al., 1999; SOCRANSKY et al., 1994; GOMES et al.,
2006). A grande vantagem dessas técnicas é a possibilidade de detecção de
microrganismos fastidiosos como a Tannerella forsythia e as espiroquetas, espécies
difíceis de serem detectadas pelos métodos tradicionais de diagnóstico, como a
cultura bacteriana.
Socransky et al. (1994) descreveram a técnica de diagnóstico
microbiológico do Checkerboard DNA-DNA Hybridization que utiliza sondas de DNA
para o diagnóstico microbiológico, e analisaram as associações entre 40 espécies
bacterianas presentes na microbiota subgengival de indivíduos com periodontite
crônica (SOCRANSKY et al.,1998). Os autores observaram a presença de 5
complexos bacterianos principais neste ambiente subgengival, de acordo com a
relação entre as diferentes espécies. Um dos complexos, composto pelas espécies
T. forsythia, Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola, chamado de
complexo vermelho, foi fortemente relacionado com profundidade de sondagem e
sangramento à sondagem. Outro complexo, o laranja, que parece preceder a
colonização do complexo vermelho foi dividido em 2 grupos, um central, composto
por Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium periodonticum, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens e Parvimonas micra; e outro grupo periférico, formado por
Eubacterium nodatum, Campylobacter rectus, Campylobacter showae,
Campylobacter gracilis, Streptococcus constellatus. Os outros 3 complexos, o
16
amarelo, o verde e o roxo, demonstraram grande associação entre si e menor
associação com os 2 primeiros, e são compostos por diversas espécies
consideradas compatíveis com o hospedeiro. O complexo verde é formado por
Capnocytophaga sputigena, Capnocytophaga gingivalis, Capnocytophaga ochracea,
Eikenella corrodens e Aggregatibacter actinomycetemcomitans sorotipo a; o
complexo amarelo é composto por um grupo de estreptococos: Streptococcus mitis,
Streptococcus sanguinis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii e
Streptococcus intermedius; e o complexo roxo inclui Actinomyces odontolyticus e
Veillonella parvula. As espécies de Selenomonas noxia e Aggregatibacter
actinomycetencomitans sorotipo b não se correlacionaram com outras espécies.
Posteriormente, algumas espécies de actinomicetos (Actinomyces gerencseriae,
Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii sorotipos 1 e 2) foram agrupadas no
complexo azul (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2002).
1.2 Fumo de tabaco e periodontite crônica
1.2.1 Tabagismo como fator de risco para a doença periodontal
Um importante fator de risco para algumas patologias que acometem o ser
humano, inclusive a doença periodontal, é certamente o fumo de tabaco (SUMMERS
& OBERMAN, 1968; PREBER et al., 1980; BERGSTRÖM & ELIASSON, 1987a;
BERGSTRÖM & PREBER, 1994; NUMABE et al., 1998; PALMER et al., 2005;
SUSIN et al., 2005; HAMDAN et al., 2007). Diversos pesquisadores observaram uma
associação positiva direta entre a periodontite e a quantidade de cigarros
consumidos (BERGSTRÖM & ELIASSON, 1987b; BOLIN et al., 1993; DINI &
GUIMARÃES, 1995; MARTINEZ-CANUT et al., 1995; BERGSTRÖM et al., 2000;
CHEN et al., 2001; CALSINA et al., 2002; SUSIN et al., 2005; HEITZ-MAYFIELD,
2005; LEOW et al., 2006; THOMSON et al., 2006). Alguns estudos realizados em
animais sugeriram que a exposição diária à nicotina pode levar a uma redução do
fluxo sanguíneo gengival e aumento da perda óssea na região interradicular (NOCITI
et al., 2000; NOCITI et al., 2001; NAKAMURA et al., 2005).
Alguns fatores comportamentais que poderiam influenciar os parâmetros
clínicos periodontais em uma população brasileira foram estudados por Susin et al.
(2005). Observou-se que indivíduos considerados tabagistas moderados (2735-7300
17
maços/vida) e pesados (> 7300 maços/vida) possuíam uma maior prevalência
(p<0,001) de sítios com profundidade de sondagem > 5 mm (73% e 88%,
respectivamente) comparados aos que nunca fumaram (56%). Fatores como idade,
gênero, cor da pele, razão sócio-econômica, diabetes e presença de biofilme
interdental apresentaram valores de risco relativo (RR) não superiores a 2,4,
enquanto que indivíduos tabagistas pesados apresentaram um (RR) de 6,8.
Grande parte dos efeitos prejudiciais dos produtos do fumo resulta da
exposição sistêmica da droga, por meio da absorção pulmonar, mas pode ocorrer
também pela absorção tópica na cavidade bucal (PALMER et al., 2000).
Mavropoulos et al. (2001) relataram um aumento no fluxo sanguíneo da gengiva
após a aplicação tópica de fumaça de tabaco no sulco vestibular. A pressão
sanguínea e os batimentos cardíacos aumentaram e o fluxo sanguíneo do dedo
polegar diminuiu, confirmando os efeitos da nicotina absorvida topicamente.
Apesar da nicotina ser o principal componente psicoativo do fumo, existem
diversas outras substâncias presentes no cigarro que têm efeito nocivo direto ao
organismo e às suas células. O monóxido de carbono é um destes produtos, e afeta
a saturação de oxigênio da hemoglobina (PALMER et al., 2005). Hanioka et al.
(2000), examinando a tensão de oxigênio nas bolsas periodontais de indivíduos
tabagistas e não-tabagistas encontraram uma tensão de oxigênio menor nas bolsas
dos tabagistas.
Os principais mecanismos pelos quais o fumo parece afetar os tecidos
periodontais são pela alteração do ecossistema bucal (STOLTENBERG et al,, 1993;
HAFFAJEE & SOCRANSKY, 2001a; SHIMAZAKI et al., 2006), do calibre dos vasos
sanguíneos (MIRBOD et al., 2001), da resposta inflamatória (REZAVANDI et al.,
2002), da resposta imune (SOPORI & KOZAK, 1998; GARG et al., 2006; GÜNTSCH
et al., 2006) e da homeostase e do potencial cicatricial dos tecidos periodontais
(CHECCI et al., 1999; TYPTON & DABBOUS, 1995).
Não existem fortes evidências de que o fumo causa vasoconstrição direta
nos tecidos gengivais (PALMER et al., 2005). Porém, Mirbod et al. (2001)
procurando determinar o efeito em longo prazo do fumo na circunferência e na
densidade dos vasos sanguíneos gengivais encontraram uma maior quantidade de
vasos de pequeno calibre e uma menor quantidade de vasos de grande calibre nos
tabagistas. Entretanto, a densidade vascular foi semelhante a dos não-tabagistas.
18
Rezavandi et al. (2002) avaliaram o efeito do fumo nos níveis de
expressão das moléculas de adesão E-selectina e ICAM-1 (molécula de adesão
intercelular-1) pelo endotélio dos vasos gengivais com e sem inflamação. O referido
estudo demonstrou que a resposta inflamatória local em tabagistas parece não ser
acompanhada pelo aumento da vascularização, o que pode explicar o sangramento
gengival reduzido e a pequena migração leucocitária nestes indivíduos comparados
aos não-tabagistas.
A exposição crônica ao cigarro ou à nicotina parece também prejudicar a
resposta do sistema imune. Sopori & Kozak (1998) sugerem que apesar dos efeitos
do fumo na resposta imune não serem claros, as propriedades imunossupressivas
ou antiinflamatórias dos seus componentes podem funcionar de duas formas. A
primeira seria o efeito direto do fumo sobre os linfócitos, alterando o equilíbrio da
proporção Th1/Th2 ou tornando-os funcionalmente inertes; e a segunda seria o
efeito indireto no sistema neuroendócrino, pela estimulação da secreção de
catecolaminas e do hormônio ACTH, que estão associados à depressão
imunológica.
Typton & Dabbous (1995) demonstraram uma diminuição significante na
proliferação de fibroblastos gengivais em altas concentrações de nicotina, de 10 a 75
µg/mL. Foi observada uma redução na produção do colágeno tipo I e fibronectina e
um aumento na atividade de colagenase no meio de cultura. Achados semelhantes
foram relatados por Checci et al. (1999) quando compararam os efeitos da nicotina
sobre as células de tabagistas e não-tabagistas. No entanto, os autores observaram
que os fibroblastos gengivais de indivíduos tabagistas são mais eficientes na adesão
e replicação quando comparados aos fibroblastos de não-tabagistas, e sugeriram
que os fibroblastos de tabagistas pareciam apresentar resistência à nicotina,
provavelmente na tentativa de se adaptar ao meio desfavorável ao qual estavam
sujeitos.
O fato de que indivíduos tabagistas possuem respostas clínica e
microbiológica ao tratamento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico aquém do
esperado quando comparados a indivíduos não-tabagistas já foi evidenciado em
estudos longitudinais (APATZIDOU et al., 2005; DARBY et al., 2005). Estas
respostas às terapias são dependentes da exposição ao tabaco (KALDAHL et al.,
1996; GROSSI et al., 1997; LIEDEN et al., 1999), ou seja, números de cigarros
consumidos e/ou duração do hábito.
19
1.2.2 Aspectos clínico-periodontais em indivíduos tabagistas
Preber et al. (1980) observaram em um grupo de jovens soldados (média
de idade de 21,9 anos) que os tabagistas possuíam um maior índice de placa e
sangramento gengival quando comparados aos jovens que não fumavam. Porém,
não houve diferença estatística entre a média de profundidade de sondagem (PS) de
indivíduos tabagistas (2,66 mm) e não-tabagistas (2,55 mm).
Bergström & Eliasson (1987b) examinaram 242 indivíduos, 76 tabagistas
e 166 não-tabagistas. Nesta amostra, indivíduos tabagistas diferiram na média de
PS de indivíduos não-tabagistas, 2,59 mm e 2,36 mm, respectivamente (p<0,05).
Também, foi encontrada uma maior freqüência de sítios com PS > 4 mm nos
tabagistas.
Preber et al. (1992) avaliaram 32 pacientes (17 tabagistas e 15 não-
tabagistas). Foi possível observar diferenças na média de PS entre esses dois
grupos, sendo que os não-tabagistas apresentavam média de PS de 3,8 mm e
tabagistas de 4,3 mm (p=0,04). Os autores mostraram também que indivíduos
tabagistas possuíam maior número de sítios com PS > 4 mm (p=0,05).
No que tange o aspecto clínico periodontal, Stoltenberg et al. (1993)
apresentaram dados que demonstram que tabagistas com boa saúde médica
possuem um menor número de dentes e maior média de profundidade de
sondagem, sendo que 12,7% dos tabagistas possuíam pelo menos um sítio com
profundidade de sondagem > 5,5 mm, contrapondo-se a 2,4% dos não-tabagistas.
Bergström et al. (2000), ao examinarem um grupo de 257 indivíduos (20%
tabagistas, 23% ex-tabagistas, 52% não-tabagistas e 5% foram excluídos do estudo)
em relação à exposição ao fumo (acima ou abaixo de 10 cigarros/dia) e à duração
do hábito de fumar (mais ou menos de 15 anos de tabagismo), observaram uma
forte associação entre estas variáveis e a doença periodontal. Indivíduos com
história de maior exposição ao fumo possuíam uma maior freqüência de sítios
afetados pela doença.
20
Haffajee & Socransky (2001a), em um estudo com indivíduos com
periodontite crônica em diversas faixas etárias, demonstraram uma maior perda de
inserção em indivíduos tabagistas em relação a indivíduos ex-tabagistas e não-
tabagistas. Indivíduos mais jovens (20-41 anos, média de 31,8 anos) tabagistas
tiveram perda de inserção semelhante à de indivíduos acima de 49 anos (média de
59,4) que nunca fumaram.
Apatzidou et al. (2005) selecionaram 40 indivíduos não tratados com
periodontite crônica, sendo 25 tabagistas e 15 não-tabagistas. Nestes grupos não
foram observadas diferenças entre os parâmetros clínicos. Ambos os indivíduos,
tabagistas e não-tabagistas apresentaram média de PS de 4,4 mm e a média de NCI
foi de 5,3 mm para tabagistas e de 4,9 mm para não-tabagistas (p>0,05).
Em um estudo prospectivo de 10 anos descrito por Baljoon et al., em
2005, foram avaliados 24 indivíduos tabagistas, 24 ex-tabagistas e 43 não-
tabagistas portadores de periodontite crônica. Observou-se perda óssea radiográfica
estatisticamente significante nos indivíduos tabagistas comparados aos não-
tabagistas. Após ajuste para idade, verificaram-se diferenças tanto nos valores de
perda óssea vertical, quanto nos valores para profundidade de sondagem entre os
dois grupos ao longo do período de 10 anos. Os valores médios de altura óssea
foram representados em porcentagem proporcional à medida da raiz, sendo que os
valores iniciais foram de 80,3%, 80,7% e 85,1% (tabagistas, ex-tabagistas e não-
tabagistas, respectivamente) e após 10 anos: 78%, 80% e 84,2% (p<0,01). Para
profundidade de sondagem os valores médios iniciais foram de 2,2 mm, 2,1 mm e
2,0 mm; e os finais de 2,9 mm, 2,2 mm e 2,2 mm (p<0,01). Com relação à exposição
ao tabaco, não houve diferenças entre indivíduos ex-tabagistas e não-tabagistas;
entretanto para indivíduos tabagistas leves (63,5 a 174,8 cigarros/ano) o risco
relativo de perda óssea foi de 2,3 e para tabagistas pesados (350 a 602
cigarros/ano), 5,3 (p<0,05).
Persson et al. (2005) avaliaram 882 indivíduos divididos nas categorias:
tabagistas, ex-tabagistas e não-tabagistas. Os autores demonstraram não haver
diferenças na freqüência de sítios com PS > 5 mm e nível clínico de inserção (NCI) >
4 mm entre os grupos. A proporção de sítios com NCI > 4 mm foi significativamente
maior nos tabagistas.
Ojima et al. (2006) apresentaram um estudo onde os dados foram
derivados de um levantamento de doenças dentais realizado em 1999 e conduzido
21
na população japonesa. A condição periodontal foi analisada pelo Índice Periodontal
Comunitário (IPC). A prevalência de doença periodontal variou significativamente em
relação ao hábito de fumar: 39,3%, 49,5% e 47,3% (IPC > 3), e 7,9%, 11,7% e
12,4% (IPC = 4), para o grupo que nunca fumou, para os ex-tabagistas e para
aqueles considerados tabagistas no momento do estudo, respectivamente.
A fim de testar a hipótese de que indivíduos tabagistas possuem mais
doença periodontal do que não-tabagistas, Baharin et al. (2006) analisaram dois
grupos: 49 não-tabagistas e 39 tabagistas que fumavam no mínimo 20 cigarros/dia.
Os resultados demonstraram que a proporção de sítios com 4,5 mm de perda óssea
foi maior nos tabagistas do que nos não-tabagistas, sendo que as principais
diferenças foram observadas nos sítios anteriores (73,3% para os tabagistas e
48,3% para os não-tabagistas).
Em 2007, Thomson et al. realizaram um levantamento de dados em 810
indivíduos nascidos em 1972 ou 1973. Os exames periodontais foram realizados nas
idades de 26 e 32 anos. 48,9% dos indivíduos já haviam fumado e destes, 31,5%
eram tabagistas no momento. Comparados com os indivíduos sem história de hábito
de fumar (RR=5,7), aqueles que fumavam apresentaram um risco relativo de 7,1
para possuírem um sítio ou mais com no mínimo 5 mm de perda de inserção.
Millar & Locker (2007) apresentaram os seus resultados após realizarem
um levantamento com 33.777 indivíduos maiores de 18 anos. Essa amostragem era
representativa de uma população de aproximadamente 24 milhões de pessoas.
Desta população avaliada, 24% eram tabagistas, 43% ex-tabagistas e 33% nunca
tinham fumado. A prevalência de edentulismo foi 15% para os tabagistas em
comparação aos 7% referentes aos indivíduos que nunca fumaram e 9% de ex-
tabagistas.
1.2.3 Aspectos microbiológicos em indivíduos tabagistas
Em um estudo que utilizou método de cultura bacteriana, Preber et al.
(1992) não encontraram diferenças na contagem e na prevalência de A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis e P. intermedia entre indivíduos acima de 32
anos tabagistas (n=83) e não-tabagistas (n=62), em coletas de biofilme subgengival
de sítios >
6 mm. Foi considerado tabagista aquele que consumia 15 cigarros ou
22
mais por dia. Stoltenberg et al. (1993), ao utilizarem técnica de imunofluorescência
direta, também, não encontraram diferenças significantes ao testarem a prevalência
de P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, E. corrodens e F.
nucleatum entre tabagistas (126) e não-tabagistas (63).
Como parte do Erie County Study, foi realizada uma pesquisa sobre a
microbiota bucal em uma população de 1426 voluntários, dos quais 60,8 % eram
tabagistas (ZAMBON et al., 1996). Nesse trabalho foi avaliada a relação entre o
consumo de cigarro e a prevalência de oito espécies bacterianas
periodontopatogênicas. Foram coletadas 12 amostras de biofilme subgengival por
indivíduo, sendo 6 do arco superior e 6 do arco inferior. As amostras foram coletadas
com cones de papel estéreis de sítios mésio-vestibulares e foi feito um pool para
cada arco, totalizando 2 amostras por indivíduo. Para a análise microbiológica foi
utilizada a técnica de imunofluorescência. Nesse estudo transversal foi observado
que os indivíduos tabagistas possuem um risco aumentado para a presença de A.
actinomycetemcomitans e T. forsythia (3,11 e 2,32, respectivamente).
Umeda et al. (1998) também avaliaram amostras de um pool de biofilme
subgengival das quatro bolsas mais profundas de voluntários tabagistas (21), não-
tabagistas (145) e ex-tabagistas (33). Nesse estudo foi possível demonstrar que
havia um risco maior de indivíduos tabagistas em apresentar T. denticola (4,61), em
relação aos não-tabagistas.
Kazor et al. (1999) examinaram 55 indivíduos tabagistas, 38 ex-tabagistas
e 79 que nunca fumaram. Foram coletadas de duas a quatro amostras de biofilme
interproximal dos primeiros molares de cada indivíduo, totalizando 670 amostras.
Estas amostras foram analisadas para a reação de hidrólise de substrato sintético de
tripsina, benzoil-DL-arginina naftilamida (BANA), teste diagnóstico que detecta T.
forsythia, T. denticola e/ou P. gingivalis. A maioria (81%) do total de resultados
negativos para o teste BANA se deu em indivíduos que nunca fumaram. 75% dos
sítios sem sangramento em tabagistas apresentaram-se positivos para o teste.
Nesse trabalho, os sítios de indivíduos tabagistas possuíam uma chance quatro
vezes maior em apresentar-se BANA positivos do que em sítios daqueles que nunca
fumaram. Considerando-se apenas os sítios que não sangraram, esta relação foi 11
vezes maior.
Em artigo apresentado em 2001, Boström et al. investigaram a presença
de P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, P. intermedia, P. nigrescens, A.
23
actinomycetemcomitans, F. nucleatum, P. micra, C. rectus, E. corrodens, S. noxia, S.
intermedius no biofilme subgengival de 33 indivíduos tabagistas e 31 não-tabagistas.
Os pesquisadores utilizaram cones de papel para a coleta, e para a análise
microbiológica foi utilizado o método do Checkerboard DNA-DNA Hybridization.
Foram coletadas 4 amostras de sítios com profundidade de sondagem > 5 mm em
cada indivíduo, totalizando 256 amostras. Foi avaliada a prevalência dessas
espécies por indivíduo e a relação entre as espécies bacterianas e a condição de
tabagismo (tabagista ou não). Nesse estudo, não foram observadas diferenças na
microbiota de tabagistas e não-tabagistas, com exceção na prevalência de
indivíduos com bolsas profundas (> 6 mm) no que diz respeito à presença de T.
forsythia (88,9% e 37,5%, respectivamente). Entretanto, os autores questionam o
achado devido à quantidade pequena de indivíduos comparados e com estas
características (18 tabagistas e 8 não-tabagistas).
Haffajee & Socransky (2001b) utilizaram a técnica do Checkerboard DNA-
DNA Hybridization para avaliar a microbiota subgengival em indivíduos tabagistas
(50), ex-tabagistas (98) e não-tabagistas (124). Os pesquisadores não encontraram
diferenças estatisticamente significativas no biofilme subgengival dos 3 grupos de
voluntários em bolsas maiores ou iguais a 4 mm no que se refere à contagem,
proporção e prevalência das 29 espécies bacterianas avaliadas. Porém, foi
observada uma maior prevalência de microrganismos do complexo vermelho (T.
forsythia, P. gingivalis e T. denticola) e de algumas espécies do complexo laranja (P.
intermedia, P. micra, P. nigrescens, E. nodatum, F. nucleatum ssp. vincentii) nos
sítios menores de 4 mm em indivíduos tabagistas.
Em um estudo sobre o impacto do cigarro nos parâmetros clínicos e
microbiológicos de indivíduos tabagistas não-tratados, Apatzidou et al. (2005)
avaliaram, por meio de PCR, a presença ou ausência de alguns
periodontopatógenos no biofilme subgengival do sítio mais profundo de cada
quadrante em 40 indivíduos. Os autores observaram diferenças limitadas no que
tange a prevalência de indivíduos portadores de P. gingivalis, T. forsythia, A.
actinomycetemcomitans, P. intermedia e T. denticola. A exceção de P. gingivalis, os
outros microrganismos apareceram com menor freqüência em indivíduos tabagistas.
Após analisar, por meio de cultura, a presença de periodontopatógenos
nos quatro sítios mais profundos de cada indivíduo (um em cada quadrante), Van
der Velden et al. (2003), também, não observaram diferenças na prevalência de A.
24
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, F. nucleatum e P.
micra entre 30 tabagistas e 29 não-tabagistas (média de idade 41,5 anos). Os
indivíduos não-tabagistas, após se submeterem a tratamento periodontal cirúrgico e
não-cirúrgico, tiveram uma redução na prevalência dos periodontopatógenos até
dois anos após o tratamento. Os indivíduos tabagistas, todavia, mostraram redução
apenas em P. gingivalis no mesmo período de avaliação. Outros autores também
observaram uma deficiência na resposta microbiológica de indivíduos tabagistas
após diferentes formas de terapia periodontal (GROSSI et al., 1997).
Gomes et al. (2006) utilizando a técnica PCR Real Time compararam os
níveis de algumas bactérias (P. gingivalis, P. micra, Dialister pneumosintes, A.
actinomycetemcomitans) nos sítios subgengivais de indivíduos tabagistas e não
tabagistas. P. gingivalis foi encontrada em níveis similares em ambos os grupos.
Números significativamente mais elevados de P. micra e D. pneumosintes foram
encontrados no grupo dos indivíduos tabagistas, principalmente em bolsas
moderadas e profundas.
Ainda em 2006, Cruz comparou a composição da microbiota de indivíduos
brasileiros tabagistas e não-tabagistas com periodontite crônica, por meio da técnica
Checkerboard DNA-DNA Hybridization. O grupo de não-tabagistas apresentou
valores superiores na média da contagem total de espécies bacterianas (3,2 x 10
7
)
comparados aos tabagistas (2,1 x 10
7
). Diferenças estatísticas foram observadas
apenas para a contagem das espécies S. sanguinis, A. actinomycetemcomitans e L.
buccalis, as quais se apresentaram diminuídas nos tabagistas. Em conclusão, os
resultados deste estudo demonstraram que não houve diferenças marcantes no
perfil microbiológico entre indivíduos brasileiros tabagistas e não-tabagistas com
periodontite crônica.
Apesar da microbiota de indivíduos tabagistas ter sido investigada por
alguns autores, muitos dos resultados desses estudos ainda são controversos
(PALMER et al., 2005). Essas diferenças podem ser devido às técnicas de
diagnóstico microbiológico empregadas. O método do Checkerboard DNA-DNA
Hybridization (SOCRANSKY et al., 1994), utilizado no presente estudo, permite uma
avaliação sistemática da microbiota bucal por meio da detecção e quantificação de
um grande número de amostras e de espécies bacterianas, viabilizando a realização
de estudos ecológicos e terapêuticos de infecções mistas, como a periodontite
crônica.
25
É também importante destacar que estudos recentes sugerem possíveis
diferenças na microbiota bucal entre diferentes regiões geográficas (COLOMBO et
al., 2002; LOPEZ et al., 2004; HAFFAJEE et al., 2004; NATTO et al., 2005).
Utilizando a técnica do Checkerboard DNA-DNA Hybridization, Haffajee et al. (2004)
compararam a composição da microbiota subgengival de indivíduos com periodontite
crônica de quatro países, Brasil, EUA, Suécia e Chile. Diferenças importantes foram
observadas nas proporções de diversas cepas testadas, principalmente dos
patógenos do complexo vermelho. Os indivíduos suecos mostraram as menores
proporções de P. gingivalis e T. denticola (1,6% e 0,7%, respectivamente); enquanto
que os chilenos mostraram as maiores proporções de P. gingivalis (11,7%) e os
brasileiros de T. denticola (6,7%). Essas possíveis diferenças microbiológicas entre
as regiões geográficas têm efeito clínico direto. Uma vez que o tratamento de uma
infecção deve ser direcionado para os agentes etiológicos, o diagnóstico exato de
cada condição clínica periodontal, incluindo os diferentes grupos de risco, realizado
em cada país, será fundamental para a aplicação de terapias periodontais mais
específicas.
26
2 PROPOSIÇÃO
Avaliar a resposta clínica periodontal e a recolonização bacteriana do
ambiente subgengival após a terapia de raspagem e alisamento radicular (RAR) em
indivíduos tabagistas e não-tabagistas com doença periodontal crônica.
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Seleção de indivíduos
27
Foram selecionados para este estudo 30 indivíduos, sendo 15 tabagistas
(Grupo T) e 15 não-tabagistas (Grupo NT) com doença periodontal crônica. A
seleção foi realizada na Clínica Odontológica da Universidade Guarulhos - UnG por
dois alunos mestrandos em periodontia sob a supervisão dos professores da
disciplina. Todos os participantes foram informados dos objetivos do estudo, de seus
riscos e benefícios, incluindo os tipos de medições clínicas. A participação na
pesquisa foi voluntária e os indivíduos que concordaram em participar assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, responderam a um
questionário de saúde/anamnese e receberam a terapia periodontal gratuitamente,
estando de acordo com as diretrizes e normas do Conselho Nacional de Saúde
(Resolução nº196/96). O projeto foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Guarulhos.
3.2 Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão
Para a inclusão no estudo, a seleção dos participantes respeitou os
seguintes critérios:
- Indivíduos voluntários portadores de doença periodontal crônica;
- Idade igual ou superior a 30 anos;
- Possuir no mínimo 15 dentes naturais, exceto terceiros molares;
- Apresentarem no mínimo 06 dentes com pelo menos um sítio
interproximal com profundidade de sondagem entre 5 e 7mm e nível clínico de
inserção entre 5 e 10mm, não contíguos, preferencialmente distribuídos em
sextantes distintos.
Ponto de corte para tabagistas e não-tabagistas: Foram considerados
tabagistas aqueles que declararam o uso diário de 10 ou mais cigarros de tabaco
industrializados por pelo menos 05 anos (AMMENHEUSER et al., 1997;
KERDVONGBUNDIT & WIKESJO, 2000). Foram considerados não tabagistas
aqueles que declararam nunca ter tido o hábito de fumar.
28
Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram os seguintes:
- História de terapia antibiótica nos últimos 06 meses;
- Tratamento periodontal nos últimos 06 meses;
- Uso de antissépticos orais nos últimos 06 meses;
- História de doença sistêmica que comprometa a resposta ao tratamento,
ou que exija medicação profilática ao tratamento;
- Gestantes ou lactantes;
- Extensas reabilitações
3.3 Delineamento experimental
O protocolo experimental deste estudo está sumarizado na Figura 1. Cada
grupo (T ou NT) apresentava 15 indivíduos. Para o cálculo dessa amostragem foi
realizado cálculo de potência para os parâmetros clínicos e microbiológico,
baseando nos resultados dos estudos de Ximenez-Fyvie et al. (2000) e Feres et al.
(1999 e 2001), encontrando uma potência superior a 80% para uma amostragem de
15 indivíduos. Inicialmente todos os indivíduos receberam monitoramento clínico e
microbiológico, de acordo com o protocolo especificado nas duas sessões seguintes
(ver 3.4 Monitoramento clínico e 3.5 Monitoramento microbiológico), seguido de
raspagem supragengival de todos os dentes e instrução de higiene oral. Todos os
voluntários foram orientados a utilizar o mesmo dentifrício contendo triclosan/gantrez
(Colgate Total
®
, Anakol Ind. Com. Ltda-Kolynos do Brasil – Colgate Palmolive Co,
São Bernardo do Campo, SP, Brasil). A terapia básica de raspagem (RAR) foi
realizada de 04 a 06 sessões e finalizada, no máximo, em 21 dias.
No dia 0 (zero), que correspondeu à data final da terapia básica de RAR, e
aos 42, 63 e 180 dias após a RAR, os indivíduos foram monitorados
microbiologicamente. A avaliação clínica foi repetida aos 90 e 180 dias após o
término da RAR. Aos 90 dias pós-terapia os pacientes receberam manutenção
periodontal.
Os profissionais envolvidos na execução do estudo não tinham o
conhecimento sobre a qual grupo o indivíduo pertencia (Grupo T ou Grupo NT).
29
Além disto, o profissional que realizou os exames clínicos e as coletas
microbiológicas não foi o mesmo que realizou a terapia de RAR.
CL
M
RSP MT MT
IHO CL CL
Grupo T/NT
M M M M
RAR
-21 0 42 63 90 180 dias
CL: Monitoramento Clínico RAR: Raspagem e Alisamento Radicular
M: Monitoramento Microbiológico MT: Manutenção
RSP: Raspagem Supragengival Grupo T: Tabagistas
IHO: Instrução de Higiene Oral Grupo NT: Não-Tabagistas
Figura 1. Delineamento experimental.
3.4 Monitoramento clínico
O monitoramento clínico foi realizado no momento inicial, 90 e 180 dias
após o término da RAR, por meio de sondas periodontais milimetradas manuais
Carolina do Norte PCPUNC-BR 15 (HuFriedy do Brasil, Rio de Janeiro, RJ, Brasil).
As mensurações clínicas foram realizadas em 06 sítios por dente
(mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual), em
todos os dentes, exceto os terceiros molares. Os dados obtidos foram registrados na
ficha de exame periodontal. Foram avaliados os seguintes parâmetros clínicos:
Índice de Placa Visível – IPV (AINAMO & BAY, 1975): Observa-se a presença
(escore 1) ou ausência (escore 0) de placa ou biofilme dental supragengival
visível, após lavagem e secagem dos dentes.
Índice de Sangramento Gengival – ISG (AINAMO & BAY, 1975): Observa-se a
presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de sangramento na gengiva marginal
após percorrer levemente com a sonda periodontal ao longo do sulco gengival.
Profundidade de Sondagem – PS: Distância, em milímetros, entre a margem
gengival livre e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa periodontal.
30
Nível Clínico de Inserção – NCI: Distância, em milímetros, entre a junção
esmalte-cemento e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa periodontal.
Sangramento à Sondagem – SS: Presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de
sangramento até 20 segundos após a sondagem com sonda periodontal
milimetrada.
Supuração – SUP: Presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de supuração até
20 segundos após a sondagem com sonda periodontal milimetrada.
Dois examinadores foram treinados e calibrados com o objetivo de
conseguir a máxima reprodutibilidade nas medições realizadas por cada um deles e
entre eles. A metodologia utilizada para a calibração foi preconizada por Araujo et
al. (2003), que avaliaram o erro padrão da medida (e.p.m.) e o erro médio
percentual (e.m.p.) para os parâmetros clínicos periodontais contínuos
(profundidade à sondagem e nível clínico de inserção). O e.p.m. e o e.m.p. variaram
entre 0,09mm-0,31mm e 2,0%-5,79%, respectivamente. Para as variáveis
categóricas, considerando a presença ou ausência do parâmetro clínico, foi
realizada a média do nível de concordância para cada examinador e entre eles,
obtendo-se concordância superior a 92% (Teste Kappa).
3.5 Monitoramento microbiológico
O monitoramento microbiológico foi realizado no momento inicial, logo
após o término da RAR, e aos 42, 63 e 180 dias.
3.5.1 Seleção dos sítios-teste
Amostras de biofilme subgengival foram coletadas de seis sítios/indivíduo
apresentando profundidade de sondagem inicial entre 5-7mm e nível clínico de
inserção entre 5-10mm. Estes sítios estavam localizados em faces dentais
interproximais não-contíguas, e preferencialmente distribuídos em sextantes
distintos. Sítios localizados em dentes com próteses mal adaptadas, lesão de cárie
extensa e/ou lesão endo-periodontal não foram utilizados.
31
3.5.2 Checkerboard DNA-DNA Hybridization
Cepas bacterianas e condições de crescimento
A lista das 38 cepas bacterianas utilizadas neste estudo para o preparo
das sondas de DNA está apresentada na Tabela 1. Todas as cepas foram
adquiridas liofilizadas da ATCC (American Type Culture Collection, Rockville, MD,
USA) ou do Forsyth Institute (Boston, MA, USA). O conteúdo liofilizado foi reidratado
em caldo para crescimento de Mycoplasma (Difco Laboratories, Detroit, MI, USA) e
cultivado em ágar triptose de soja contendo 5% de sangue de ovelha desfibrinado
(BBL, Baltimore Biological Laboratories, Cockeysville, MD, USA) a 35
o
C sob
condição de anaerobiose (80% N
2
, 10% CO
2
, 10%H
2
). Algumas bactérias foram
cultivadas em meios de cultura enriquecidos de forma a suprir suas necessidades
nutricionais. T. forsythia, por exemplo, foi cultivada em ágar triptose de soja com 5%
de sangue de ovelha desfibrinado e 10 µg/ml de ácido N-acetil murâmico (NAM)
(Sigma Chemical Co., St. Louis, MO, USA); enquanto P. gingivalis cresceu em um
meio similar, suplementado com 5% de sangue de ovelha desfibrinado, 0,3µg/ml de
menadiona (Sigma) e 5µg/ml de hemina (Sigma). T. denticola e T. socranskii foram
cultivados em caldo para crescimento de Mycoplasma (Difco) suplementado com
1mg/ml de glicose, 400µg/ml de niaciamida, 150µg/ml espermina tetraidroclorídrica,
20µg/ml de isobutirato de Na, 1mg/ml de L-cisteína, 5µg/ml de tiamina pirofosfato e
0,5% de soro bovino.
Isolamento do DNA e preparo das sondas
As cepas bacterianas foram anaerobicamente cultivadas na superfície de
ágar-sangue contido em placas de Petri, com exceção das 2 espécies de
espiroquetas, que foram cultivadas em caldo de cultura, por 3 a 7 dias. As colônias
foram raspadas e depositadas em tubos de microcentrífuga de 1,5ml contendo 1ml
de solução TE (10 mM Tris-HCl, 0,1mM EDTA, pH 7,6). As células foram lavadas 2
vezes por centrifugação na solução-tampão de TE a 3.500 gp por 10 minutos. Em
seguida, as células das cepas Gram-negativas foram novamente suspensas e
lisadas com SDS (dodecilsulfato de sódio, C
12
H
25
NaO
4
S) a 10% e proteinase K em
uma concentração de 20mg/ml (Sigma). As cepas Gram-positivas foram lisadas em
32
150µl de uma mistura enzimática contendo 15mg/ml de lisozima (Sigma) e 5mg/ml
de acromopeptidase (Sigma) em solução tampão de TE (pH 8,0). O DNA foi isolado
e purificado como descrito por Smith et al. (1989). As sondas multi-genômicas
(whole-genomic) foram preparadas para cada uma das 38 espécies pela marcação
de 1µg do DNA bacteriano com digoxigenina, por meio do random primer
digoxigenin labeling kit (Boehringer Mannheim, Indianapolis, IN, USA), de acordo
com o método descrito por Feinberg & Vogelstein (1983). As espécies bacterianas
avaliadas foram selecionadas segundo sua associação com diferentes tipos de
doenças ou saúde periodontal (HAFFAJEE & SOCRANSKY, 1994).
Coleta de amostras de biofilme subgengival
Após a remoção do biofilme supragengival, as amostras de biofilme
subgengival foram coletadas utilizando curetas Gracey do tipo mini-five (HuFriedy do
Brasil, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), posicionadas na porção mais apical dos 6 sítios
previamente selecionados para o exame microbiológico. As amostras foram
imediatamente depositadas em tubos plásticos individuais contendo 150µl de
solução TE (pH 7,6), ao qual foram adicionados 100µl de NaOH a 0,5 M para que o
DNA bacteriano permanecesse viável por longos períodos de tempo. Estes tubos
foram então identificados e armazenados até serem analisados por meio da técnica
do Checkerboard DNA-DNA Hybridization para as 38 cepas bacterianas descritas na
Tabela 1, no laboratório de microbiologia da Universidade Guarulhos.
Tabela 1. Relação das cepas empregadas para a confecção das sondas de DNA. As
espécies estão agrupadas por complexos bacterianos (Socransky et al., 1998; Socransky & Haffajee,
2002).
Espécies Cepas Espécies Cepas
A
A
c
c
t
t
i
i
n
n
o
o
m
m
y
y
c
c
e
e
s
s
s
s
p
p
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
L
L
a
a
r
r
a
a
n
n
j
j
a
a
(
(
c
c
o
o
n
n
t
t
.
.
)
)
Actinomyces gerencseriae 23860
a
Actinomyces israelii 12102
a
Fusobacterium nucleatum ssp.
n
ucleatum
25586
a
Actinomyces naeslundii I 12104
a
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
R
R
o
o
x
x
o
o
Fusobacterium nucleatu
m ssp.
p
olymorphum
10953
a
Actinomyces odontolyticus 17929
a
Veillonella parvula 10790
a
Fusobacterium nucleatum ssp.
v
incentii
49256
a
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
A
A
m
m
a
a
r
r
e
e
l
l
o
o
Fusobacterium periodonticum
33693
a
33
Streptococcus gordonii 10558
a
Parvimonas
micra 33270
a
Streptococcus intermedius 27335
a
Prevotella
intermédia 25611
a
Streptococcus mitis 49456
a
Prevotella nigrescens
33563
a
Streptococcus oralis 35037
a
Streptococcus constellatus
27823
a
Streptococcus sanguinis 10556
a
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
V
V
e
e
r
r
m
m
e
e
l
l
h
h
o
o
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
V
V
e
e
r
r
d
d
e
e
Tannerella forsythia
43037
a
Aggregactibacter 43718
a
Porphyromonas gingivalis
33277
a
actinomycetemcomitans a + b 29523
a
Treponema denticola
B1
b
Capnocytophaga gingivalis 33624
a
O
O
u
u
t
t
r
r
a
a
s
s
E
E
s
s
p
p
é
é
c
c
i
i
e
e
s
s
Capnocytophaga ochracea 33596
a
Eubacterium saburreum
33271
a
Capnocytophaga sputigena 33612
a
Gemella morbillorum
27824
a
Eikenella corrodens
23834
a
Leptotrichia buccalis
14201
a
C
C
o
o
m
m
p
p
l
l
e
e
x
x
o
o
L
L
a
a
r
r
a
a
n
n
j
j
a
a
Prevotella melaninogenica
25845
a
Campylobacter gracilis 33236
a
Campylobacter rectus 33238
a
Propionibacterium acnes I
+ II 11827
a
11828
a
Campylobacter showae 51146
a
Selenomonas noxia
43541
a
Eubacterium nodatum 33099
a
Streptococcus anginosus
33397
a
Treponema socranskii
S1
b
a
ATCC (American Type Culture Collection)
b
Forsyth Institute
Hibridização DNA-DNA
As suspensões contidas nos tubos foram fervidas em banho-maria por 10
minutos e, em seguida, neutralizadas pela adição de 0,8 ml de acetato de amônia a
5 M. Cada suspensão de biofilme bacteriano contendo o DNA livre foi depositada em
uma das canaletas do Minislot (Immunetics, Cambridge, MA, USA- Figura 2) ficando,
assim, concentrada em uma membrana de nylon (15 x 15cm) com carga positiva
(Boehringer Mannheim). As duas últimas canaletas do Minislot (Immunetics) foram
ocupadas por controles contendo uma mistura do DNA das espécies de
microrganismos investigadas pelas sondas, nas concentrações correspondentes a
10
5
e 10
6
células, ou seja, 1ng e 10ng de DNA de cada espécie, respectivamente
(Socransky et al., 1994; Haffajee et al., 1997a, b). A membrana foi então removida
do Minislot (Immunetics) e o DNA nela concentrado foi fixado por meio de
aquecimento em forno a 120º C por 20 minutos.
34
Figura 2. Representação gráfica do Minislot (Immunetics, Cambridge, MA, USA) e resumo da
preparação e deposição das amostras de biofilme subgengival (técnica Checkerboard DNA-DNA
Hybridization).
A membrana foi pré-hibridizada a 42º C, por 1 hora, em uma solução
contendo 50% de formamida, 1% de caseína (Sigma), 5 x standard saline citrate -
SSC (1 x SSC = 150mM NaCl, 15mM de citrato de sódio, pH 7,0), 25 mM de fosfato
de sódio (pH 6,5) e 0,5 mg/ml de RNA de levedura (Boehringer Mannheim).
Em seguida, a membrana foi posicionada no Miniblotter (Immunetics,
Figura 3) com as linhas de DNA perpendiculares às canaletas do aparato. Em cada
canaleta do Miniblotter (Immunetics) foi adicionada uma sonda de DNA (diluída a
aproximadamente 20ng/ml) em 130 µl de uma solução de hibridização composta de
45% de formamida, 5 X SSC, 20 mM de fosfato de sódio (pH 6,5), 0,2 mg/ml de RNA
de levedura (Boehringer Mannheim), 10% de sulfato de dextrano e 1% de caseína
(Sigma). A hibridização ocorreu por um período mínimo de 20 horas, a 42º C.
35
Figura 3. Representação gráfica do Miniblotter (Immunetics, Cambridge, MA, USA) e resumo das
etapas de hibridização e detecção das espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme
subgengival (técnica Checkerboard DNA-DNA Hybridization).
Detecção das espécies
Após o período de hibridização, a membrana foi removida do Miniblotter
(Immunetics) lavada por 40 minutos, a 65ºC numa solução adstringente composta de
1% de SDS, 1mM de EDTA e 20mM de Na
2
HPO
4
, a fim de remover as sondas que
não hibridizaram completamente. Em seguida, a membrana foi imersa por 1 hora em
uma solução contendo 1% de ácido maleico (C
4
H
4
O
4
), 3 M de NaCl, 0,2 M de NaOH,
0,3% de Tween 20, 0,5% de caseína, pH 8,0, e, logo após, por 30 minutos, na
mesma solução contendo o anticorpo anti-digoxigenina conjugado à fosfatase
alcalina em uma concentração de 1:10.000. A membrana foi depois lavada 2 vezes,
por 20 minutos, em uma solução de 0,1 M de ácido maleico, 3 M de NaCl, 0,2 M de
NaOH, 0,3% de Tween 20, pH 8,0, e 1 vez, por 5 minutos, em uma solução de 0,1 M
de Tris HCl, 0,1M de NaCl, 50 mM de MgCl
2
, pH 9,5.
Os próximos passos foram a incubação da membrana por 45 minutos a
37
o
C em uma solução detectora à base de fosfatase alcalina, CDP-Star
TM
Detection
Reagent (Amersham Biosciences UK Limited, Buckinghamshire, England, UK). A
seguir, a membrana foi colocada em um cassete, Chassi Radiográfic 30x40cm
(Konex, Ind. Bras., SP, Brasil), sob um filme radiográfico de marca Kodak X-Omat K,
18x24cm (Kodak Brasileira Com. e Ind. Ltda, São José dos Campos, SP, BR) por 40
minutos. O filme foi posteriormente revelado (Figuras 4 e 5) manualmente pelo
36
método convencional temperatura-tempo, de acordo com orientações do fabricante.
As soluções utilizadas foram da marca Kodak, sempre mantidas à temperatura de
20ºC.
Figura 4. Representação gráfica do padrão de hibridização entre as bactérias presentes nas
amostras de biofilme e as sondas de DNA (técnica Checkerboard DNA-DNA Hybridization).
Figura 5. Representação esquemática do padrão de hibridização entre as bactérias presentes nas
amostras de biofilme e as sondas de DNA (técnica Checkerboard DNA-DNA Hybridization). Nesta
figura estão apresentadas 40 bactérias, e as amostras de biofilme são de todos os dentes de um
mesmo indivíduo.
37
A leitura dos filmes radiográficos foi realizada por um único examinador
treinado, da seguinte forma: cada sinal produzido por uma determinada sonda na
amostra de placa foi comparado em intensidade ao sinal produzido pela mesma
sonda nos dois controles contendo 10
5
e 10
6
bactérias. Desta forma, o número 0 foi
registrado quando não houve detecção do sinal; 1 equivaleu a um sinal menos
intenso que o controle de 10
5
células; 2 equivaleu a aproximadamente 10
5
células; 3,
entre 10
5
e 10
6
células; 4 aproximadamente 10
6
células e 5, mais de 10
6
células
(Tabela 2). Estes registros foram então utilizados para determinar os níveis das
diferentes espécies investigadas nos sítios e indivíduos do estudo.
Tabela 2. Índice utilizado para a determinação dos níveis dos microrganismos nas amostras de
biofilme subgengival.
ÍNDICE NÍVEL DO MICRORGANISMO
CONTAGEM
0 Não detectado 0
1 Menos de 10
5
células 10.000
2 Aproximadamente 10
5
células 100.000
3 Entre 10
5
e 10
6
células 500.000
4 Aproximadamente 10
6
células 1.000.000
5 Mais de 10
6
células 10.000.000
3.6 Procedimento terapêutico - Terapia periodontal básica
Após o registro das medidas clínicas e coleta de placa subgengival para a
análise microbiológica todos os indivíduos foram submetidos a sessões de
adequação do meio bucal que incluíam instrução de higiene oral, raspagem
supragengival de todos os dentes, desgaste de restaurações em excesso,
selamento provisório das lesões cariosas cavitadas, curativos endodônticos e
exodontias. Durante as sessões de instrução de higiene oral, os indivíduos foram
orientados a utilizar escovas com cerdas macias, juntamente com creme dental
Colgate Total® (Colgate Total
®
, Anakol Ind. Com. Ltda-Kolynos do Brasil – Colgate
38
Palmolive Co, São Bernardo do Campo, SP, Brasil). Em seguida, os indivíduos
receberam quatro a seis sessões de RAR com curetas Gracey, números 5/6, 7/8,
11/12 e 13/14 (HuFriedy do Brasil, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) sob anestesia local
(Haffajee et al., 1997). Estas sessões de RAR tiveram duração de aproximadamente
uma hora e foram realizadas em no máximo 21 dias, por dois alunos treinados do
Mestrado em Odontologia da Universidade Guarulhos. As necessidades adicionais
de tratamento odontológico, quando observadas, foram encaminhadas às demais
disciplinas da clínica odontológica da própria universidade.
3.7 Análise estatística
3.7.1 Monitoramento clínico
A média das medidas clínicas de profundidade de sondagem e nível
clínico de inserção, assim como a média da porcentagem de sítios apresentando
placa visível, sangramento gengival, sangramento à sondagem e supuração foram
computadas para cada indivíduo e, posteriormente, dentro de cada grupo. De
maneira semelhante, as alterações nos parâmetros clínicos nos tempos
experimentais foram examinadas separadamente nos sítios rasos (PS ≤ 3mm),
moderados (PS 4-6 mm), e profundos (PS ≥ 7mm). As diferenças dentro de cada
grupo, entre os tempos experimentais (inicial, 90 e 180 dias pós-terapia) foram
avaliadas utilizando os testes Friedman e Wilcoxon. O teste U de Mann-Whitney foi
utilizado para examinar diferenças entre os dois grupos (T ou NT) nos diversos
tempos. A significância estatística foi estabelecida em 5% (p < 0,05).
3.7.2 Monitoramento microbiológico
Os dados microbiológicos resultaram da análise das 38 espécies
bacterianas em seis amostras de biofilme subgengival por indivíduo, e foram
computados para cada indivíduo e depois dentro do grupo. Em seguida foram
expressos em contagens (níveis) e % de contagem das sondas de DNA (proporção).
Diferenças nos níveis ou nas proporções das diferentes espécies, entre os
dois grupos (T e NT) em cada tempo experimental, foram avaliadas por meio do
teste U de Mann-Whitney. Diferenças nos níveis médios ou nas proporções de
39
microrganismos dentro de cada grupo, entre o início do estudo e cada tempo
experimental até 180 dias pós-terapia, foram avaliadas por meio dos testes
Friedman e Wilcoxon. A significância estatística foi estabelecida em 5%. Todas as
análises foram realizadas utilizando ajustes para comparações múltiplas, como
proposto por Socransky et al. (1991). Desta forma, as diferenças detectadas no
presente estudo foram consideradas significativas quando p < 0,0014.
40
4 RESULTADOS
Os dados obtidos nas avaliações clínicas e microbiológicas dos 30
indivíduos com doença periodontal crônica estão apresentados nas Tabelas 3-6 e
nas Figuras 6-11.
Os dois grupos (NT e T) apresentaram 15 indivíduos, sendo oito do gênero
masculino e sete do gênero feminino. A média de idade observada foi 42,1 + 6,5 e
40,5 + 8,2, para os indivíduos dos grupos Não-Tabagistas e Tabagistas,
respectivamente.
4.1 Resultados clínicos
Os resultados demonstraram que os grupos eram homogêneos em
relação aos parâmetros clínicos, visto que a única diferença estatística observada no
exame inicial foi na variável ISG (Tabela 3). Os indivíduos não-tabagistas
apresentaram valores superiores (
40,1% + 19,4)
em relação aos tabagistas (
15,5 % +
19,1)
.
Após a terapia, os parâmetros clínicos permaneceram bem semelhantes,
exceto o SS que se apresentou em níveis mais elevados nos indivíduos tabagistas
em comparação aos não-tabagistas (p>0,05, Tabela 3). Aos 90 dias o grupo NT
apresentou 32,6% e o grupo T 64,7% dos sítios com sangramento, e aos 180 dias
os valores foram 23,6% e 53,9%, respectivamente.
A análise da Figura 6 em complemento à Tabela 3 permite observar que a
terapia de RAR promoveu melhoras clínicas significativas em todos os parâmetros
no grupo NT. Para os indivíduos tabagistas a terapia também foi efetiva, no entanto
não foram observadas diferenças significativas nas variáveis ISG e SS.
A Figura 7 apresenta as alterações nas médias de boca toda para os
parâmetros PS e NCI entre o início e 90 ou 180 dias pós-terapia. Houve redução nos
valores destes dois parâmetros para os indivíduos NT e T, no entanto sem
diferenças significativas (p>0,05). As reduções nas médias de PS e NCI foram de
0,60 + 0,27 e 0,76 + 0,21 para o grupo NT e 0,61 + 0,15 e 0,58 + 0,15 para o grupo
41
T, aos 90 dias pós-terapia. Já aos 180 dias, os valores foram 0,38 + 0,19 e 0,49 +
0,12 (Grupo NT) e 0,42 + 0,10 e 0,47 + 0,25 (Grupo T).
Para um melhor entendimento do efeito da terapia de RAR e para permitir
comparações mais claras entre os grupos, os sítios foram divididos em categorias
baseadas nos valores iniciais de PS, sendo rasos (PS<3mm), moderados (PS 4-
6mm) e profundos (PS>7mm). As Tabelas 4-6 apresentam os valores médios para
cada parâmetro clínico no início do estudo e aos 90 e 180 dias pós-terapia nas 3
categorias de PS estabelecidas inicialmente.
No exame inicial as únicas variáveis que apresentaram diferenças
estatísticas entre os grupos NT e T foram ISG e SS. Considerando a categoria de
PS inicial rasa (PSi<3mm), 49,0% dos sítios dos indivíduos tabagistas sangraram
após a sondagem em comparação aos 34,8% dos sítios dos não-tabagistas. Quando
os sítios moderados e profundos foram analisados observou-se uma inversão dos
resultados. Para os sítios moderados os valores encontrados para o SS foram 83,6%
e 77,7% para os grupos NT e T, respectivamente. Já, para os sítios profundos, a
diferença estava no ISG sendo 58,7% e 14,6% para os grupos NT e T,
respectivamente.
A Figura 8 apresenta as alterações ocorridas nas médias de PS e NCI aos
90 e 180 dias pós-terapia para os dois grupos (NT e T), de acordo com as categorias
iniciais de sondagem.
Em uma análise geral, nota-se em todas as categorias (sítios rasos,
moderados e profundos) uma redução dos valores tanto nos indivíduos não-
tabagistas quanto nos tabagistas em 90 e 180 dias após a terapia de RAR. Houve
diferença estatística entre os grupos, para PS e NCI, apenas nos sítios moderados
(PSi 4-6mm) onde o grupo NT, em 90 dias, apresentou 1,35 + 0,25mm de redução
de PS enquanto para o grupo T esse valor foi 0,79 + 0,40mm. Em relação ao NCI, os
valores, em 90 dias após a terapia, foram 1,22 + 0,42mm e 0,6 + 0,26mm para os
grupos NT e T, respectivamente. Essas diferenças permaneceram também aos 180
dias, e as reduções foram de 1,32 + 0,45mm e 1,05 + 0,35mm para os grupos NT e
T, respectivamente.
42
Tabela 3. Média (+DP) dos parâmetros clínicos, nos tempos experimentais, para os indivíduos nos
dois grupos.
Grupos
Parâmetros clínicos
Não-Tabagistas
n=15
Tabagistas
n=15
Exame inicial
PS (mm) 3,8 + 0,7 3,9 + 0,6
NCI (mm) 4,4 + 1,0 4,7 + 1,2
% sítios
IPV 1 82,2 + 12,0 66,6 + 22,9
ISG 1* 40,1 + 19,4 15,5 + 19,1
SS 1 62,0 + 19,3 67,0 + 18,2
Sup 1 2,8 + 3,3 3,5 + 5,4
Exame de 90 dias
PS (mm) 3,2 + 0,7 3,3 + 0,6
NCI (mm) 4,0 + 0,9 4,3 + 1,2
% sítios
IPV 1 57,8 + 18,2 40,7 + 23,5
ISG 1 10,5 + 4,8 16,5 + 13,8
SS 1* 32,6 + 19,6 64,7 + 18,5
Sup 1 0,3 + 0,6 0,0
Exame de 180 dias
PS (mm) 3,1 + 0,4 3,3 + 0,6
NCI (mm) 3,9 + 0,9 4,2 + 0,9
% sítios
IPV 1 44,5 + 14,4 35,7 + 19,9
ISG 1 8,61 + 3,2 14,2 + 10,2
SS 1* 23,6 + 14,1 53,9 + 24,6
Sup 1 0,22 + 0,6 0,4 + 1,07
PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV 1: Índice de Placa Visível
(escore 1); ISG 1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS 1: Sangramento à Sondagem
(escore 1); Sup 1: Supuração (escore 1). *Teste Mann-Whitney (p<0,05).
43
Figura 6. Média dos parâmetros clínicos analisados nos grupos Não-Tabagistas e Tabagistas em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 90 e 180 dias pós-terapia).
Teste Friedman: diferenças entre as médias em cada grupo, ao longo do período experimental
(**p<0,01; ***p<0,001).
44
Figura 7. Alterações nas médias de profundidade de sondagem e nível clínico de inserção, de boca
toda, ocorridas entre a consulta inicial x 90 dias, e consulta inicial x 180 dias pós-terapia nos dois
grupos.
Teste U de Mann-Whitney: diferenças entre os grupos dentro de cada tempo experimental (p>0,05).
Tabela 4. Média (+DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os indivíduos nos dois grupos
nas diferentes categorias de Profundidade de Sondagem.
Grupos
Parâmetros clínicos
Não-Tabagistas
n=15
Tabagistas
n=15
45
PSi < 3mm
PS (mm) 2,4 + 0,2 2,5 + 0,2
NCI (mm) 3,0 + 0,7 3,5 + 0,9
% sítios
IPV 1 75,0 + 15,0 54,3 + 24,7
ISG 1 29,0 + 16,1 15,7 + 17,0
SS 1* 34,8 + 28,2 49,0 + 24,8
Sup 1 0,3 + 0,8 2,6 + 6,8
PSi 4-6mm
PS (mm) 4,9 + 0,3 4,7 + 0,3
NCI (mm) 5,5 + 0,7 5,3 + 0,8
% sítios
IPV 1 91,3 + 9,9 75,9 + 19,1
ISG 1 40,2 + 26,5 43,3 + 39,5
SS 1* 83,6 + 7,0 77,7 + 17,2
Sup 1 3,5 + 6,1 3,4 + 5,3
PSi > 7mm
PS (mm) 7,5 + 0,3 8,1 + 1,6
NCI (mm) 8,0 + 0,7 8,4 + 2,3
% sítios
IPV 1 88,7 + 15,9 76,7 + 30,0
ISG 1* 58,7 + 34,6 14,6 + 20,4
SS 1 88,3 + 26,1 91,3 + 12,5
Sup 1 12,2 + 13,9 3,2 + 1,3
PSi: Profundidade de Sondagem inicial; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de
Inserção; IPV 1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG 1: Índice de Sangramento Gengival (escore
1); SS 1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup 1: Supuração (escore 1). *Teste U de Mann-
Whitney (p<0,05).
Tabela 5. Média (+DP) dos parâmetros clínicos, aos 90 dias pós-terapia, para os indivíduos nos dois
grupos nas diferentes categorias de Profundidade de Sondagem.
Grupos
Não-Tabagistas Tabagistas
46
Parâmetros clínicos n=15 n=15
PSi < 3mm
PS (mm) 2,3 + 0,4 2,5 + 0,3
NCI (mm) 3,1 + 0,7 3,5 + 1,2
% sítios
IPV 1 49,9 + 20,9 28,8 + 18,2
ISG 1 9,7 + 5,4 14,0 + 13,1
SS 1* 19,3 + 13,6 58,1 + 22,2
Sup 1 0 0,3 + 1,0
PSi 4-6mm
PS (mm) 3,6 + 0,3 3,9 + 0,5
NCI (mm) 4,3 + 1,0 4,7 + 1,0
% sítios
IPV 1 58,8 + 16,3 49,8 + 27,8
ISG 1 13,2 + 8,1 20,2 + 16,0
SS 1* 37,4 + 14,7 70,6 + 22,9
Sup 1 0,2 + 0,6 0,23 + 0,9
PSi > 7mm
PS (mm) 5,1 + 1,0 5,5 + 1,9
NCI (mm) 6,2 + 1,4 6,7 + 2,4
% sítios
IPV 1 63,5 + 22,4 62,7 + 22,6
ISG 1 16,1 + 16,5 19,4 + 16,2
SS 1* 44,1 + 20,0 78,5 + 28,6
Sup 1 0,3 + 1,3 0
PSi: Profundidade de Sondagem inicial; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de
Inserção; IPV 1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG 1: Índice de Sangramento Gengival (escore
1); SS 1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup 1: Supuração (escore 1). *Teste U de Mann-
Whitney (p<0,05).
Tabela 6. Média (+DP) dos parâmetros clínicos, aos 180 dias pós-terapia, para os indivíduos nos
dois grupos nas diferentes categorias de Profundidade de Sondagem.
Grupos
47
Parâmetros clínicos
Não-Tabagistas
n=15
Tabagistas
n=15
PSi < 3mm
PS (mm) 2,3 + 0,4 2,4 + 0,3
NCI (mm) 3,1 + 0,4 3,2 + 0,7
% sítios
IPV 1 45,9 + 22,4 30,1 + 16,7
ISG 1 9,9 + 6,7 15,6 + 14,1
SS 1* 28,8 + 17,8 58,3 + 23,6
Sup 1 0 0
PSi 4-6mm
PS (mm) 3,5 + 0,3 3,7 + 0,5
NCI (mm) 4,2 + 1,6 4,3 + 0,9
% sítios
IPV 1 55,5 + 19,1 46,8 + 24,9
ISG 1 15,3 + 9,2 20,1 + 16,4
SS 1 43,8 + 13,7 69,6 + 22,1
Sup 1 0,1 + 0,2 0,1 + 0,4
PSi > 7mm
PS (mm) 5,1 + 1,2 5,9 + 1,7
NCI (mm) 6,1 + 1,4 6,6 + 1,9
% sítios
IPV 1 59,5 + 25,7 59,2 + 28,7
ISG 1 18,1 + 18,5 17,0 + 17,7
SS 1* 43,2 + 17,2 64,4 + 24,7
Sup 1 0,2 + 1,0 0,7 + 2,3
PSi: Profundidade de Sondagem inicial; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de
Inserção; IPV 1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG 1: Índice de Sangramento Gengival (escore
1); SS 1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup 1: Supuração (escore 1). *Teste U de Mann-
Whitney (p<0,05).
48
Figura 8. Alterações nas médias de profundidade de sondagem e nível clínico de inserção, de acordo
com as categorias de profundidade de sondagem (PS), ocorridas entre a consulta inicial x 90 dias, e
consulta inicial x 180 dias pós-terapia nos dois grupos.
Teste U de Mann-Whitney: diferenças entre os grupos dentro de cada tempo experimental (**p<0,01).
49
4.2 Resultados microbiológicos
A Figura 9 apresenta a média de contagem (x10
5
+ desvio padrão) das 38
espécies bacterianas avaliadas, nos grupos NT e T, nos vários tempos
experimentais (inicial, logo após a RAR, 42, 63 e 180 dias após o término da
terapia). Os níveis médios de cada espécie foram computados para cada indivíduo e
depois dentro do grupo. As espécies encontradas em níveis mais altos em ambos os
grupos foram as três do complexo vermelho (P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola)
e algumas espécies do complexo laranja, como P. intermedia, F. nucleatum ssp.
vincentii, F. nucleatum ssp. nucleatum. Os indivíduos não-tabagistas e tabagistas
apresentaram perfis de colonização inicial com algumas diferenças. Houve diferença
estatisticamente significante nos níveis médios de apenas cinco espécies, que se
mostraram reduzidas no grupo T. Foram elas: C. sputigena pertencente ao complexo
verde, F. nucleatum ssp. nucleatum, F. nucleatum ssp. vincentii, F. periodonticum,
ao complexo laranja e E. saburreum, que não pertence a um complexo específico. A
análise dos outros tempos experimentais demonstrou que estas diferenças foram
diminuindo. Logo após o término da terapia de RAR, os níveis médios de apenas
três espécies (S. intermedius, S. constellatus e S. anginosus) estavam diferentes
entre os grupos, sendo estatisticamente superiores no grupo T. Aos 42 dias pós-
terapia apenas uma diferença foi observada, sendo E. saburreum novamente
reduzida no grupo T. Nos tempos 63 e 180 dias não foram observadas diferenças
entre os grupos (p>0,05).
A média percentual da proporção das espécies de cada uma das 38
espécies avaliadas está apresentada na Figura 10. Algumas diferenças,
estatisticamente significantes, foram observadas entre os grupos em todos os
tempos experimentais. Foram elas, C. gracillis no tempo inicial, S. intermedius e P.
melaninogenica logo após a RAR, V. parvula aos 42 dias, P. micra e P. gingivalis
aos 63 dias e C. sputigena e P. gingivalis aos 180 dias após o término da RAR.
A Figura 11 apresenta as proporções dos complexos microbianos nas
amostras de biofilme subgengival dos indivíduos de ambos os grupos, em todos os
tempos experimentais. As espécies foram agrupadas de acordo com os complexos
microbianos descritos por Socransky et al. (1998). As proporções das espécies
pertencentes a cada complexo foram somadas e a proporção total de cada complexo
foi determinada. Pode-se observar que as proporções dos diferentes complexos
50
microbianos foram semelhantes no início do estudo sem diferenças estatísticas entre
os dois grupos. Os complexos presentes em maiores proporções no início do estudo
foram o vermelho e o laranja, sendo 34,3% e 38,3% no grupo NT e 37,9% e 31,1%
no grupo T, respectivamente. A partir dos 42 dias pós-terapia, o grupo NT passou a
apresentar proporções superiores de alguns complexos em comparação ao grupo T
(p<0,05). Aos 42 dias o complexo laranja do grupo T representava 40,9% em
comparação a 32,8% no grupo NT. Já aos 63 dias a diferença foi observada no
complexo vermelho, sendo 11,6% e 8,3% para os indivíduos tabagistas e não-
tabagistas, respectivamente. As diferenças mais marcantes entre os grupos foram
evidenciadas aos 180 dias quando o grupo T apresentou as proporções de 26,1% e
29,2% em comparação aos valores de 19,9% e 25,1% no grupo NT, referentes aos
complexos vermelho e laranja, respectivamente.
O efeito da terapia de RAR nos resultados microbiológicos, dentro de cada
grupo experimental, pode ser evidenciado nas Figuras 11, 12 e 13. A análise das
alterações nas proporções dos complexos microbianos em cada grupo experimental,
ao longo do tempo (Figura 11 e 12), demonstra que a terapia promoveu, de modo
geral, reduções nas proporções dos complexos laranja e vermelho. Comparando os
valores iniciais (-21 dias) aos encontrados em 180 dias, nota-se no grupo NT a
redução estatisticamente significante do complexo vermelho e o aumento dos
complexos roxo, amarelo e das espécies de Actinomyces (p<0,05). Já o grupo T
conseguiu aumentar as proporções do complexo amarelo e das espécies de
Actinomyces (p<0,05), porém apesar da terapia de RAR ter diminuído o complexo
vermelho nas avaliações iniciais, aos 180 dias (26,1%) foi possível observar uma
tendência de retorno aos valores iniciais (37,9%), inclusive sem diferença estatística
entre eles (p>0,05).
A alteração nas proporções de espécies bacterianas benéficas e
patogênicas entre o tempo inicial e 180 dias após o término da terapia, nos grupos
NT e T está apresentada na Figura 12. Nos indivíduos não-tabagistas as espécies
benéficas passaram de 20,1% para 50,8% (p<0,05), e as patogênicas passaram de
72,6% para 27,3% (p<0,05). A análise dos resultados encontrados nos indivíduos
tabagistas demonstra algumas diferenças. Neste caso as espécies benéficas
passaram de 24,1% para 35,3% (p<0,05), porém as espécies patogênicas passaram
de 69,0% para 55,3% (p>0,05)
51
A Figura 13 apresenta as alterações nas médias de contagem (x10
5
)
dentro de cada grupo (NT ou T), entre os tempos experimentais. Considerando o
grupo de indivíduos tabagistas, logo após a RAR (tempo 0), pode-se notar o
aumento nos níveis dos microrganismos considerados benéficos (grupo dos
Actinomyces sp e complexos roxo, amarelo e verde) e redução das espécies
consideradas patogênicas, ou seja, aquelas pertencentes aos complexos laranja e
vermelho (P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola). A análise dos demais tempos (42,
63 e 180 dias) evidencia uma tendência ao retorno do perfil encontrado no exame
inicial destacando os níveis elevados das espécies dos complexos laranja e
vermelho aos 180 dias. Apesar das observações acima expostas, nenhuma
alteração nos níveis das espécies avaliadas, entre os valores iniciais (tempo -21
dias) e os demais tempos experimentais, foi estatisticamente significante (p>0,05).
Resultados diferentes foram encontrados para o Grupo NT (Figura 13). A
diferença mais marcante em relação ao Grupo T foi a redução estatisticamente
significante de uma e/ou mais espécies do complexo vermelho em todos os tempos
experimentais, sendo que P. gingivalis se manteve em níveis inferiores (p<0,05) até
os 180 dias após o término da RAR. E. nodatum e P. micra apresentaram contagens
reduzidas logo após a RAR e aos 63 dias, enquanto P. intermedia apenas aos 180
dias, em comparação aos valores iniciais (p<0,05).
52
Figura 9. Perfil microbiano das médias de contagem (x10
5
) das 38 espécies bacterianas presentes
nas amostras de biofilme subgengival nos grupos Não-Tabagistas e Tabagistas, em todos os tempos
experimentais.
* Teste U de Mann-Whitney (p<0,05) – comparação entre os grupos dentro do tempo. Os resultados
foram ajustados para comparações múltiplas.
53
Figura 10. Perfil microbiano das médias de proporção (%) de sondas de DNA das 38 espécies
bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival nos grupos Não-Tabagistas e
Tabagistas, em todos os tempos experimentais.
* Teste U de Mann-Whitney (p<0,05) - comparação entre os grupos dentro do tempo. Os resultados
foram ajustados para comparações múltiplas.
54
- 21
0 42
63 180 dias
Figura 11. Proporção dos complexos microbianos presentes nas amostras de biofilme subgengival
nos grupos Não-Tabagistas e Tabagistas, em todos os tempos experimentais.
Teste U de Mann-Whitney (*p<0,05; **p<0,01) - comparação entre os grupos dentro do tempo.
#
Teste Wilcoxon - comparação entre os tempos experimentais dentro do grupo (-21 x 180 dias após a
RAR).
Grupo Não-Tabagistas Grupo Tabagistas
55
Microrganismos benéficos – inclui os Actinomices e complexos amarelo, verde e roxo.
Microrganismos patógenos – inclui os complexos laranja e vermelho.
Figura 12. Alteração nas proporções de espécies bacterianas benéficas e patogênicas entre o tempo
inicial e 180 dias após o término da terapia, nos grupos Não-Tabagistas e Tabagistas.
Teste Wilcoxon – comparação entre os tempos experimentais dentro do grupo (*p<0,05).
56
Figura 13. Perfil microbiano das médias de contagem (x10
5
) das 38 espécies bacterianas presentes
nas amostras de biofilme subgengival, em todos os tempos experimentais. Análise do efeito da
terapia de RAR no grupo Tabagistas (figura superior) e no grupo Não-Tabagistas (figura inferior).
* Teste Wilcoxon – comparação entre os tempos experimentais dentro do grupo. Os resultados foram
ajustados para comparações múltiplas (
#
p<0,05, -21dias x dia 0 – logo após a RAR;
₤
p<0,05, -21 x 42
dias após a RAR;
¤
p<0,05, -21 x 63 dias após a RAR;
∞
p<0,05, -21 x 180 dias após a RAR).
57
5 DISCUSSÃO
O crescente interesse em se definir terapias periodontais mais efetivas
para tabagistas está relacionado ao fato desses indivíduos não responderem
satisfatoriamente à terapia periodontal básica (PREBER & BERGSTRÖM, 1985;
MACFARLANE et al., 1992; BERGSTRÖM & PREBER, 1994; KALDAHL et al., 1996;
GROSSI et al., 1996; HAFFAJEE et al., 1997; PALMER et al., 1999; SÖDER et al.,
1999; WINKEL et al., 2001; VAN der VELDEN et al., 2003; MASCARENHAS et al.,
2005). No entanto, o sucesso da terapia periodontal, como a remissão de processos
infecciosos, depende da correta identificação dos microrganismos envolvidos na
etiopatogenia dessas doenças. O fumo de tabaco tem sido apontado como um
importante fator de risco para a doença periodontal (MACFARLANE et al., 1992;
GROSSI et al., 1997; PALMER et al., 1999; PALMER et al., 2005), porém, diversas
controvérsias ainda existem na literatura sobre a composição da microbiota
subgengival de indivíduos tabagistas com periodontite crônica. Além do fato de
poucos estudos na literatura terem avaliado de forma sistemática a microbiota
desses indivíduos, a maioria dessas investigações foi conduzida em outros países
(PREBER et al., 1992; UMEDA et al., 1998; KAZOR et al., 1999; HAFFAJEE &
SOCRANSKY, 2001b; APATZIDOU et al., 2005). A recente constatação de que a
microbiota bucal pode variar entre diferentes regiões geográficas (HAFFAJEE et al.,
2004; HERRERA et al., 2008) destaca a importância da realização de estudos de
diagnóstico em cada país, para que se possam instituir terapias mais específicas
para essas infecções.
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a resposta clínica e a
recolonização bacteriana do ambiente subgengival após a terapia de raspagem e
alisamento radicular (RAR) em indivíduos tabagistas e não-tabagistas com doença
periodontal crônica.
Foram incluídos no presente estudo indivíduos considerados fumantes
pesados, ou seja, que fumavam no mínimo 10 cigarros por dia há pelo menos 5 anos
(AMMENHEUSER et al., 1997; KERDVONGBUNDIT & WIKESJO, 2000).
MARTINEZ-CANUT et al. (1995) demonstraram que o número de cigarros
consumidos é diretamente proporcional à severidade da doença periodontal e que
58
esta associação só é observada clinicamente a partir do consumo de 10 cigarros por
dia.
5.1 Aspectos clínico-periodontais
Os dados da presente investigação mostraram diferenças clínicas iniciais
discretas entre tabagistas e não-tabagistas (Tabela 3). A média do índice de
sangramento gengival (ISG) dos tabagistas foi bem inferior à observada nos não-
tabagistas. O fato de que indivíduos tabagistas possuem índices reduzidos de
sangramento gengival e/ou de sangramento à sondagem já foi descrito por diversos
autores (BERGSTRÖM et al., 1988; LIE et al., 1998b; HAFFAJEE & SOCRANSKY,
2001a; BERGSTRÖM & BOSTRÖM, 2001; CALSINA et al., 2002; NATTO et al.,
2004; DIETRICH et al., 2004; SHIMAZAKI et al., 2006; CRUZ, 2006). No presente
estudo, os resultados para o SS foram semelhantes para os dois grupos estudados,
em concordância com alguns autores que, também, não observaram diferenças
neste parâmetro clínico entre tabagistas e não-tabagistas (PAIDI et al., 1999; van der
WEIJDEN et al., 2001). Após a terapia de RAR o grupo NT apresentou redução nos
níveis dos parâmetros relacionados à inflamação (ISG e SS) enquanto o grupo T não
mostrou alterações nestas variáveis (Figura 6). Este fato está provavelmente
relacionado à vasoconstricção periférica e a resposta inflamatória diminuída causada
pela nicotina e seus metabólitos no tecido gengival (MIRBOD et al., 2001). Sendo
assim, apesar de, em não-fumantes, a ausência de sangramento sinalizar
estabilidade periodontal (LANG et al., 1990), em tabagistas esses parâmetros devem
ser considerados com cautela, pois a ausência do sangramento à sondagem pode
representar um resultado falso-negativo.
Algumas controvérsias ainda existem na literatura em relação ao acúmulo
de biofilme dental supragengival e o hábito de fumar. A maioria dos estudos não
mostra diferenças significativas entre o índice de placa de indivíduos tabagistas e
não-tabagistas (LINDEN & MULLALLY, 1994; GROSSI et al., 1997; AXELSSON et
al., 1998; KRALL et al., 1999; KERDVONGBUNDIT & WIKESJÖ, 2000; HAFFAJEE
& SOCRANSKY, 2001a; CALSINA et al., 2002). Por outro lado, existem autores que
relatam índices de placa maiores (PREBER et al., 1980; GUNSOLLEY et al., 1998;
PAIDI et al., 1999) ou menores (BERGSTRÖM & ELIASSON, 1987a; MACHUCA et
al., 2000; MAGER et al., 2003) em indivíduos com periodontite crônica tabagistas
59
quando comparados aos não-tabagistas. Alguns fatores de confundimento podem
interferir na avaliação clínica do efeito direto do fumo no acúmulo de biofilme dental,
contribuindo para essa divergência de dados. O hábito de fumar pode, por exemplo,
estar associado a um perfil de indivíduo menos preocupado com a sua saúde geral,
o que poderia refletir em um aumento no índice de placa (TONETTI, 1998). Por outro
lado, alguns estudos mostram que indivíduos tabagistas possuem menor fluxo de
fluido gengival (HOLMES et al., 1990; MOROZUMI et al., 2004), o que pode,
conseqüentemente, levar a um menor acúmulo de biofilme supragengival. Esta
relação de que sítios com maior grau de inflamação acumulam mais biofilme do que
sítios com menos inflamação foi demonstrada por experimentos conduzidos por
Ramberg et al. (1994, 1995) e Rowshani et al. (2004). A hipótese levantada nestes
estudos é de que o fluido gengival e o exsudato inflamatório funcionariam como
fonte de substrato e nutrientes para a formação e desenvolvimento do biofilme
dentário supragengival. Os resultados do presente estudo corroboram com essa
teoria, uma vez que mostrou uma tendência, apesar de não significativa a um menor
acúmulo de biofilme nos indivíduos tabagistas em todos os tempos experimentais e
categorias de profundidade de sondagem (Tabelas 3-6 e Figura 6).
As médias de PS e NCI não diferiram entre os grupos no exame inicial,
assim como relatado por outros autores (PREBER et al., 1980; APATZIDOU et al.,
2005). Porém, é importante destacar que para participarem do estudo os indivíduos
deveriam cumprir critérios de inclusão bem definidos. Apesar da terapia de RAR ter
levado a uma redução significante nas médias de boca toda dos parâmetros de PS e
NCI nos tempos 90 e 180 dias (Figura 6), não foram observadas diferenças entre os
grupos (Figura 7). Quando os sítios foram subdivididos de acordo com a PS inicial
em rasos (PS<3mm), moderados (PS 4-6mm) ou profundos (PS>7mm), apesar dos
dois grupos terem mostrado melhoras clínicas (Figura 8), os sítios inicialmente
moderados demonstraram a melhor resposta clínica dos indivíduos não-tabagistas à
terapia de RAR (APATZIDOU et al., 2005; DARBY et al., 2005; PAHKLA et al., 2006;
MÄNTYLÄ et al., 2006).
60
5.2 Aspectos microbiológicos
Os dados microbiológicos do presente estudo mostraram que os dois
grupos possuíam inicialmente um perfil de colonização compatível com periodontite
crônica, com níveis e proporções elevados de patógenos do complexo laranja e,
principalmente, do complexo vermelho (Figuras 9-11). Assim como os dados
clínicos, os dados microbiológicos não mostraram diferenças muito marcantes entre
a composição da microbiota subgengival dos tabagistas e não-tabagistas. Quando
as espécies foram analisadas individualmente em relação aos percentuais, houve
uma grande similaridade no perfil de colonização entre os dois grupos (Figura 10),
sendo que o único microrganismo que se mostrou estatisticamente reduzido nos
tabagistas foi C. gracilis. Quando os complexos microbianos foram somados e
avaliados em termos de proporções (Figura 11), não se observou diferenças
significativas entre os grupos. Os complexos observados em maiores proporções
foram o laranja e o vermelho; perfil já observado para indivíduos brasileiros com
periodontite crônica não-tabagistas (CARVALHO et al., 2005) e tabagistas (CRUZ,
2006). A contagem total de microrganismos se mostrou menor nos tabagistas.
Preber et al. (1992) e Lie et al. (1998a), ao utilizarem o método de cultura
microbiana, também observaram uma menor média de contagem total de
microrganismos em tabagistas em comparação com não-tabagistas. Os resultados
semelhantes foram obtidos por Cruz (2006) utilizando a técnica Checkerboard DNA-
DNA Hybridization. Essa menor quantidade total de biofilme observada nos
tabagistas pode estar relacionada com a resposta inflamatória diminuída desses
indivíduos, como abordado anteriormente nesta discussão. É possível que a mesma
situação observada por Ramberg et al. (1994, 1995) e Rowshani et al. (2004) de
menor acúmulo de biofilme supragengival em sítios com pouca inflamação possa
ocorrer também no ambiente subgengival; ou seja, a menor quantidade de fluido
gengival observada nos tabagistas (HOLMES et al., 1990; MOROZUMI et al., 2004)
poderia levar a um ambiente menos favorável à multiplicação daqueles
microrganismos mais dependentes de nutrientes provindos deste exsudato
inflamatório.
A terapia de RAR teve uma ação limitada na redução das espécies do
complexo vermelho, principalmente nos indivíduos tabagistas (Figura 11-13). Ainda
que algumas alterações tenham sido observadas nas proporções dos complexos
61
microbianos durante o período experimental no grupo T (Figura 11), a contagem de
nenhum microrganismo foi afetada nos tempos de avaliação (Figura 13). É
importante salientar que nos dois grupos, T ou NT, aos 180 dias observa-se uma
tendência ao aumento dos patógenos periodontais. No entanto, considerando
apenas o grupo NT, a RAR foi capaz de atuar nos complexos laranja e vermelho
com destaque a manutenção de baixos níveis de P.gingivalis até o final do estudo. É
possível que os níveis elevados de algumas bactérias encontradas no baseline entre
os dois grupos possam ter contribuído para os resultados mais marcantes de
efetividade da RAR nos indivíduos não-tabagistas, porém a falta de efetividade da
terapia mecânica em reduzir patógenos periodontais em indivíduos fumantes já foi
relatada por outros autores (HAFFAJEE et al., 1997; PALMER, 1999; SÖDER et al.,
1999; WINKEL et al., 2001; Van der VELDEN et al., 2003; MASCARENHAS et al.,
2005; MATARAZZO, 2007).
Apesar da composição da microbiota de tabagistas e não-tabagistas com
periodontite crônica ser semelhante foram observadas diferenças entre os dois
grupos na recolonização dos sítios tratados por meio de RAR. Esse dado também
deve ser considerado quando se discute a falta de resposta desses indivíduos à
terapia periodontal (LABRIOLA et al., 2005), pois fatores como menor capacidade de
fagocitose (MACFARLANE et al., 1992) e resposta imunológica deficiente
(GRASWINCKEL et al., 2004; CHARALABOPOULOS et al., 2005) certamente
influenciam a recolonização bacteriana e a conseqüentemente evolução da resposta
do hospedeiro ao tratamento.
A primeira tentativa do clínico deve ser em auxiliar o paciente a cessar o
hábito do tabagismo e que para isso existem diversas terapias (PETERSEN, 2003;
JOHNSON & HILL, 2004; PALMER, 2005; PRESHAW et al., 2005). Porém nem
todos aderem à cessação ou conseguem mantê-la (PRESHAW et al., 2005). Assim,
novas propostas de terapia periodontal específicas estão sendo recentemente
estudadas (GAGGl et al., 2006; MACHION et al., 2006; DASTOOR et al., 2007;
KURTIS et al., 2007a; KURTIS et al, 2007b; MATARAZZO, 2007; NEEDLEMAN et
al., 2007; SHADDOX et al., 2007). As diferenças aqui apresentadas na
recolonização bacteriana subgengival após a terapia de RAR podem fornecer
embasamento microbiológico para novos estudos sobre tratamentos periodontais
específicos para indivíduos tabagistas com periodontite crônica; um exemplo seria a
associação de antibióticos sistêmicos.
62
6 CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos é possível concluir que:
* A terapia de RAR promoveu melhoras clínicas e microbiológicas nos
indivíduos tabagistas e não-tabagistas.
* Os sítios com profundidade de sondagem inicial moderada (entre 4-
6mm) dos indivíduos não-tabagistas apresentaram resposta clínica ao tratamento
mais satisfatória do que os tabagistas.
* A recolonização do ambiente subgengival por microrganismos
patogênicos foi mais evidente nos indivíduos tabagistas, após 180 dias do término
da terapia de RAR.
63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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