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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS GRADES PALATINAS
REMOVÍVEL E FIXA, ASSOCIADAS À MENTONEIRA, NO
TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR
Fernando César Torres
Bauru
2008
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da
Universidade de São Paulo, como
parte dos requisitos para a obtenção
do título de Doutor em Odontologia,
na área de Ortodontia.
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Fernando César Torres
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS GRADES PALATINAS
REMOVÍVEL E FIXA
,
ASSOCIADAS À MENTONEIRA
,
NO
TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR
Bauru
2008
Orientador:
Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade
de São Paulo, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Doutor em
Odontologia, na área de Ortodontia.
Torres, Fernando César
Estudo comparativo entre as grades palatinas removível e
fixa, associadas à mentoneira, no tratamento da mordida
aberta anterior./ Fernando César Torres – Bauru, 2008.
176 p: il. ; 30 cm
Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru.
USP
Orientador: Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura do autor :
Data: 06-08-2008
Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa,
da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo, na reunião do dia 25 de abril de 2007. Processo n° 14/2007.
Dados Curriculares
Fernando César Torres
Em 8 de março de 1978,
Araraquara – SP
Nascimento
Filiação
José Eduardo Torres
Noélia de Lima Torres
1996 – 1999
Curso de Graduação em Odontologia, pela
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP
2000 – 2002
Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia, pela
ACOPEN - Bauru - SP
2003 – 2005
Curso de Pós-Graduação em Odontologia,
área de Ortodontia, nível de Mestrado, pela
Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
2003 – 2005
Especialização em Ortodontia – Conselho
Federal de Odontologia
2005 – 2008
Curso de Pós-Graduação em Odontologia,
área de Ortodontia, nível de Doutorado, pela
Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Associações
Associação Paulista de Especialistas em
Ortodontia-Ortopedia Facial - APEO
“Quer você acredite que consiga fazer uma
coisa ou não, você está certo.”
(Henry Ford)
Dedico este trabalho...
A Deus
DeusDeus
Deus, por cuidar de mim e das pessoas que amo. Obrigado pela minha
vida, pela minha saúde e por iluminar sempre o meu caminho.
À minha mãe
mãemãe
mãe, Noé
NoéNoé
Noélia
lialia
lia, por todo o seu amor. Você sabe das dificuldades e
conflitos pelos quais passei e se preocupou como ninguém. Você nunca perdeu a
fé em momento algum e sempre me ajudou com sua sabedoria e amor.
Ao meu pai
paipai
pai,
José Eduardo
José EduardoJosé Eduardo
José Eduardo, que sempre acreditou em mim e incentivou
meu sucesso. Obrigado por todo seu apoio, companheirismo e amor.
À minha irmã
irmãirmã
irmã, Daniela
DanielaDaniela
Daniela, por ser uma pessoa maravilhosa e amiga, que
sempre me ajudou e torceu por mim. Você é a melhor irmã do mundo.
À Marina
MarinaMarina
Marina, por existir em minha vida. Você é linda, meiga, inteligente, forte e
me faz muito feliz. Telefone, internet, finais de semana, viagens juntos... Só a
gente sabe como é bom se ver e como tem sido difícil ficar longe. Amo você.
Com carinho, agradeço...
Aos meus avôs e avós, D
DD
Dirceu
irceu irceu
irceu e
Alice
AliceAlice
Alice
de Lima; Mário
de Lima; Mário de Lima; Mário
de Lima; Mário e Anna Torres
Anna TorresAnna Torres
Anna Torres; e à
minha tia-avó Carmelita
CarmelitaCarmelita
Carmelita. A experiência de vocês, as palavras de carinho, os
conselhos sempre tentando ajudar... São coisas que nunca vou esquecer.
Aos amigos com quem morei junto na “República Amorybunda”
“República Amorybunda”“República Amorybunda”
“República Amorybunda” durante
esses anos de pós-graduação. Considero vocês meus irmãos e mal esta fase se
acaba, já tenho saudade das nossas histórias, do nosso companheirismo e,
sobretudo, das nossas risadas. Cada um está seguindo seu caminho e, com
muito esforço, vencendo na vida. Mas tomara que nunca nos esqueçamos da
simplicidade da nossa amizade e que continuemos sempre a nos encontrar.
Aos meus amigos da X
XX
XXXV Turma de Odontologia da
XXV Turma de Odontologia daXXV Turma de Odontologia da
XXV Turma de Odontologia da
FOB
FOB FOB
FOB –
––
–
USP
USPUSP
USP.
Aos meus amigos de Araraquara
amigos de Araraquaraamigos de Araraquara
amigos de Araraquara.
..
.
À Érika
ÉrikaÉrika
Érika, Adriana
AdrianaAdriana
Adriana, Dráusio
DráusioDráusio
Dráusio e aos seus pais, Bened
BenedBened
Benedito
ito ito
ito e
Márcia
MárciaMárcia
Márcia, que me
recebem em sua casa e me tratam com muito carinho e consideração, fazendo
com que meus dias em Ribeirão Preto sejam sempre bons.
A todos os meus familiares
meus familiaresmeus familiares
meus familiares, com muito amor.
...Agradeço...
Aos colegas do Do
DoDo
Doutorado 2007:
utorado 2007: utorado 2007:
utorado 2007: Celso, Danilo, Fabiane, Janine, Lucelma,
Luiz Feliphe, Mayara, Rachelle, Renata, Ricardo, Fábio e Tassiana. E à turma de
Mestrado 2007:
Mestrado 2007:Mestrado 2007:
Mestrado 2007: Camila, Thais, Renata Sathler, Michelle, Bruno, Fabiano, Nuria,
Vanessa, Juliana, Francyle, Willian, Luiz Eduardo, Oscar, Mariana, e em especial
ao Ruben e
Ruben e Ruben e
Ruben e à
à à
à sua família
sua famíliasua família
sua família.
..
.
A todas as turmas de Especialização
EspecializaçãoEspecialização
Especialização
que acompanhei neste período.
Aos colegas de minha Turma de Doutorado (2005
Turma de Doutorado (2005Turma de Doutorado (2005
Turma de Doutorado (2005-
--
-2008
20082008
2008):
):):
):
sempre me
lembrarei dos momentos de alegria e aprendizado que vivemos juntos. Obrigado
pela amizade de vocês e pela deliciosa convivência durante este curso.
Carlos Henrique:
Carlos Henrique: Carlos Henrique:
Carlos Henrique: seu ingresso neste Doutorado só nos trouxe alegria. Conviver
com sua sabedoria e bondade me engrandeceu muito. Serei eternamente grato a
você por seus ensinamentos, pelas oportunidades e pelo carinho e consideração.
Marcus Crepaldi:
Marcus Crepaldi: Marcus Crepaldi:
Marcus Crepaldi: seu jeito empreendedor e batalhador me servem de lição.
Agradeço pela confiança que teve em mim e espero contribuir para seu sucesso.
Fernando Pedrin:
Fernando Pedrin: Fernando Pedrin:
Fernando Pedrin: meu amigo de sempre. Sincero, bem humorado, inteligente,
bom pai e muito trabalhador. Guardo você e sua família no meu coração.
Renata de Castro:
Renata de Castro: Renata de Castro:
Renata de Castro: obrigado pela sua amizade verdadeira e pelo seu jeito doce e
amável. Torço pelo seu sucesso e conte comigo sempre.
Carlos e Maris
Carlos e MarisCarlos e Maris
Carlos e Marise Cabrera:
e Cabrera: e Cabrera:
e Cabrera: incrivelmente humildes e amigos. Sempre prontos a
ajudar quem precisava. Conviver com vocês foi realmente um privilégio.
Lívia M. de Freitas:
Lívia M. de Freitas: Lívia M. de Freitas:
Lívia M. de Freitas: sincera e engraçada, esse curso teria sido chato sem você.
Sérgio Estelita:
Sérgio Estelita: Sérgio Estelita:
Sérgio Estelita: ótimo professor, intelectual e espirituoso.
..
.
Kelly Chiqueto:
Kelly Chiqueto:Kelly Chiqueto:
Kelly Chiqueto: sua calma e tranqüilidade cativaram a todos.
Rafael P. Henriques:
Rafael P. Henriques: Rafael P. Henriques:
Rafael P. Henriques: sempre de bem com a vida, bom marido e trabalhador.
Paula Oltramari:
Paula Oltramari: Paula Oltramari:
Paula Oltramari: pesquisadora dedicada e muito inteligente.
Alexandre Nakamura:
Alexandre Nakamura:Alexandre Nakamura:
Alexandre Nakamura: extremamente competente e sempre prestativo.
Darwin Vaz de Lima:
Darwin Vaz de Lima: Darwin Vaz de Lima:
Darwin Vaz de Lima: exemplo de humildade e ética. Querido por todos.
Agradeço especialmente...
Ao meu orientador, Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida
Prof. Dr. Renato Rodrigues de AlmeidaProf. Dr. Renato Rodrigues de Almeida
Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, um exemplo de
professor e de ser humano. Sem o seu apoio e seus conselhos, sabemos que
nada disso teria sido possível. Obrigado por seu apreço e amizade por mim.
Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas
Prof. Dr. Marcos Roberto de FreitasProf. Dr. Marcos Roberto de Freitas
Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas, obrigado por sempre me receber,
desde a Graduação, Aperfeiçoamento, Mestrado e Doutorado, sempre com muita
paciência, respeito e carinho, esclarecendo minhas dúvidas e contribuindo para o
meu aprendizado. Sua excelente coordenação nos proporcionou um ótimo curso.
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson
Prof. Dr. Guilherme JansonProf. Dr. Guilherme Janson
Prof. Dr. Guilherme Janson, por sua competência, dedicação e
seriedade sempre, e por dar o melhor de si ao nos transmitir parte de seu imenso
conhecimento em Ortodontia e pesquisa, engrandecendo a nossa formação.
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques
Prof. Dr. José Fernando Castanha HenriquesProf. Dr. José Fernando Castanha Henriques
Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, considerado um exemplo
de sucesso na carreira docente. Obrigado pelas suas orientações nos seminários
e pela presença constante e incansável em nosso curso.
Ao Prof. Dr. Arnaldo Pinzan
Prof. Dr. Arnaldo PinzanProf. Dr. Arnaldo Pinzan
Prof. Dr. Arnaldo Pinzan, por seus ensinamentos e pela preocupação
em fazer com que nós, seus alunos, desenvolvêssemos um espírito crítico e
aprendêssemos a pensar por nós mesmos.
Ao Prof. Dr. Décio R
Prof. Dr. Décio RProf. Dr. Décio R
Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins
odrigues Martinsodrigues Martins
odrigues Martins, pela honra e grande privilégio de ter
sido seu aluno. Obrigado por nos presentear com sua experiência de vida e com
seu grande conhecimento e sabedoria.
...Agradeço...
Ao amigo Danilo Furquim Siqueira
Danilo Furquim SiqueiraDanilo Furquim Siqueira
Danilo Furquim Siqueira, por confiar em mim e abrir portas para
meu crescimento profissional.
À Drª.
Drª.Drª.
Drª. Renata Rodrigues de Almeida
Renata Rodrigues de AlmeidaRenata Rodrigues de Almeida
Renata Rodrigues de Almeida-
--
-Pedrin
PedrinPedrin
Pedrin, por ter contribuído para que
este trabalho fosse realizado e por sua sincera amizade.
Ao Dr. Márcio Rodrigues de Almeida
Dr. Márcio Rodrigues de AlmeidaDr. Márcio Rodrigues de Almeida
Dr. Márcio Rodrigues de Almeida, pelas valiosas sugestões a respeito
desta tese.
Ao Prof. Dr. Eduardo Sant’Ana
Prof. Dr. Eduardo Sant’AnaProf. Dr. Eduardo Sant’Ana
Prof. Dr. Eduardo Sant’Ana, por nos transmitir conhecimentos sobre
cirurgia e um pouco da vasta experiência de excelente profissional que é.
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro
Prof. Dr. Luiz Fernando PegoraroProf. Dr. Luiz Fernando Pegoraro
Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da Faculdade de Odontologia
de Bauru – USP.
À Profª. Drª. Maria A
Profª. Drª. Maria AProfª. Drª. Maria A
Profª. Drª. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado
parecida de Andrade Moreira Machadoparecida de Andrade Moreira Machado
parecida de Andrade Moreira Machado, Presidente da
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
Ao Prof. Dr. José
Prof. Dr. JoséProf. Dr. José
Prof. Dr. José
Roberto de Magalhães Bastos
Roberto de Magalhães BastosRoberto de Magalhães Bastos
Roberto de Magalhães Bastos, Prefeito do Campus
Administrativo da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
A todos os meus pacientes
pacientespacientes
pacientes, pela confiança em mim depositada e por
contribuírem para o meu aprendizado.
Agradeço também...
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia
funcionários da Disciplina de Ortodontiafuncionários da Disciplina de Ortodontia
funcionários da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia
de Bauru – USP:
Neide, Vera, Cristina
Neide, Vera, CristinaNeide, Vera, Cristina
Neide, Vera, Cristina e especialmente ao Sérgio,
Sérgio,Sérgio,
Sérgio, pela atenção e
habilidosa confecção dos aparelhos utilizados em minha pesquisa.
Ao Daniel “Bonné”
Daniel “Bonné”Daniel “Bonné”
Daniel “Bonné”,
, ,
,
expert
da computação que, sempre com boa vontade,
auxiliou-me em minhas dúvidas e se tornou um grande amigo.
Ao Danilo
DaniloDanilo
Danilo,
, ,
, pelo auxílio
na área de informática e à “tia”
“tia”“tia”
“tia” Maria
MariaMaria
Maria, pela
agradável convivência.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru
funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru
funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru –
––
–
USP
USPUSP
USP, em
especial aos da Pós-Graduação e Biblioteca.
Aos funcionários da
ACOPEN
ACOPENACOPEN
ACOPEN
e do
CORA
CORACORA
CORA, pelo carinho e dedicação.
Obrigado por estarem sempre à disposição e por serem tão atenciosos.
Aos professores que compuseram a Banca Examinadora desta Tese
Banca Examinadora desta TeseBanca Examinadora desta Tese
Banca Examinadora desta Tese, por
contribuírem com suas sugestões e críticas que, com certeza, serão de muito
valor para a melhora da qualidade deste trabalho e para sua futura publicação.
Obrigado por exercerem o papel de verdadeiros mestres, dedicando seu tempo e
conhecimento com muito afinco e boa vontade.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior -
CAPES
CAPESCAPES
CAPES, pela concessão da bolsa de estudo e ao Governo do Estado de
Governo do Estado de Governo do Estado de
Governo do Estado de São
São São
São
Paulo
PauloPaulo
Paulo que, por meio da FOB
FOBFOB
FOB-
--
-USP
USPUSP
USP, tornou possível a realização deste sonho.
A todas as pessoas que contribuíram de alguma maneira para a realização
desta conquista.
Muito Obrigado!
Este estudo teve como objetivo avaliar comparativamente as alterações
dentoalveolares e do perfil tegumentar, decorrentes do tratamento da mordida
aberta anterior com grade palatina removível (Grupo 1) e com grade palatina fixa
(Grupo 2), ambas associadas à mentoneira. O Grupo 1 apresentou idade inicial
média de 8,33 anos e overbite inicial de -4,07mm, enquanto o Grupo 2 apresentou
idade inicial de 8,54 e overbite de -4,33. Cada grupo foi composto de 30
pacientes, em fase de dentadura mista, com mordida aberta anterior de pelo
menos 1mm, incisivos permanentes erupcionados e relação molar de Classe I. O
período de avaliação foi de 12 meses, entre a tomada da primeira (T
1
) e da
segunda (T
2
) telerradiografia lateral. A recomendação de uso da grade palatina
removível foi de período integral (exceto durante as refeições e higiene bucal). O
tempo de utilização da mentoneira foi de aproximadamente 12h/dia, com uma
força de 450 a 500g por lado, direcionada 45º acima do plano oclusal. A
comparação das características cefalométricas iniciais evidenciou similaridade
entre os grupos, sendo que os fatores idade, gênero e tempo de observação
também foram semelhantes. Os resultados não mostraram diferença significante
na erupção ou na mesialização dos molares. As modificações dentoalveolares na
região anterior foram evidentes, havendo maior extrusão dos incisivos superiores
no grupo com grade fixa, proporcionando um maior aumento do overbite nesse
grupo. A grade fixa provocou uma menor inclinação para palatino dos incisivos
superiores, porém levou a uma maior inclinação para lingual dos incisivos
inferiores, em relação à grade removível, o que causou um maior aumento do
overjet. Algumas variáveis relacionadas ao perfil mole apresentaram diferenças
estatisticamente significantes: o Grupo 2 apresentou maior aumento no
comprimento do lábio superior, maior fechamento do espaço interlabial e, sem
significância estatística, retrusão dos lábios superior e inferior. Pode-se concluir
que a grade fixa corrigiu de forma mais eficiente a mordida aberta anterior, porém
provocou um maior aumento do overjet.
palavras-chave: mordida aberta anterior, má oclusão, ortodontia, grade palatina.
Resumo
COMPARATIVE STUDY BETWEEN REMOVABLE AND FIXED CRIBS,
ASSOCIATED TO CHINCUP, IN ANTERIOR OPEN BITE TREATMENT
The objective of this prospective clinical study was to cephalometrically
compare the dentoalveolar and soft tissue effects produced by two kinds of
anterior open bite treatments: removable palatal crib (Group 1) and fixed palatal
crib (Group 2), both associated to the use of chincup. Group 1 presented initial
mean age of 8.33 years and mean anterior open bite of 4.07mm. Group 2
presented initial mean age of 8.54 years and mean anterior open bite of 4,33mm.
Each group comprised 30 patients, in mixed dentition phase, with similar
cephalometric characteristics and skeletal ages. The evaluation period comprised
12 months between initial (T
1
) and second lateral radiograph (T
2
). Results showed
no statistically significant differences in molar eruption or mesialization, showing
that vertical changes at the posterior region were similar between the groups.
Dentoalveolar changes at the anterior region were evident, with statistically
significant more extrusion of maxillary incisors in the group of fixed crib, what
contributed to a more accentuated overbite increase in this group. Patients treated
with fixed crib also presented less lingual tipping of maxillary incisors and more
lingual tipping of mandibular incisors. Some variables related to the soft profile
presented statistically significant changes between the groups: Group 2 presented
a greater increase in upper lip length, more closure of the interlabial gap and, with
no statistical significance, more retrusion of lower and upper lip. So, patients that
utilized the fixed palatal crib had a more efficient correction of the anterior open
bite; however, they had more increase of the overjet.
key words: anterior open bite, malocclusion, orthodontics, palatal crib.
Abstract
Figura 1
Grade palatina removível...................................................................
77
Figura 2
Mentoneira.........................................................................................
77
Figura 3
Grade palatina fixa.............................................................................
77
Figura 4
Delimitação do desenho anatômico...................................................
80
Figura 5
Pontos cefalométricos adotados........................................................
83
Figura 6
Linhas e planos utilizados..................................................................
85
Figura 7
Grandezas lineares esqueléticas.......................................................
87
Figura 8
Grandezas lineares e angulares dentárias........................................
90
Figura 9
Grandezas tegumentares, lineares e angulares................................
92
Lista de Figuras
Tabela 4.1
Descrição dos pontos cefalométricos utilizados................................
81
Tabela 4.2
Descrição das linhas e planos utilizados...........................................
84
T
abela 4.3
Grandezas lineares esqueléticas.......................................................
86
Tabela 4.4
Grandezas lineares e angulares dentárias........................................
88
Tabela 4.5
Grandezas lineares e angulares tegumentares.................................
91
Tabela 4.6
Análise estatística da confiabilidade do método cefalométrico..........
94
Tabela 5.1
Média das idades iniciais e finais e tempo de observação................
99
Tabela 5.2
Comparação entre as médias das idades iniciais..............................
100
Tabela 5.3
Comparação das medidas iniciais do Grupo 1 com o Grupo 2.........
100
Tabela 5.4
Dimorfismo entre os gêneros no Grupo 1..........................................
102
Tabela 5.5
Dimorfismo entre os gêneros no Grupo 2..........................................
103
Tabela 5.6
Comparação das alterações entre o Grupo 1 e o Grupo 2................
105
Lista de Tabelas
1.
INTRODUÇÃO............................................................................
..........
.......
39
2.
REVISÃO DE LITERATURA...................................................
...................
45
2.1.
Mordida Aberta Anterior...................
..............
........................................
45
2.1.1.
Classificação...................
..........................
..............
......................................
46
2.1.2.
Etiologia..................................................................
................
......................
47
2.1.2.1.
Mordida Aberta Anterior Dentária e Dent
oalveolar.....................
.
47
2.1.2.2.
Mordida Aberta Anterior Esquelética...........................................
.......
52
2.2.
Diagnóstico e Tratamento da Mordida Aberta Anterior...............
54
2.2.1.
Diagnóstico...........................
..........
.
...............................................
..............
54
2.2.2.
Tratamento.............
............
............
.
............................................................
57
2.2.2.1.
A Grade Palatina..............
...........
..
.
......
.....................................................
59
2.2.2.2.
Controle Vertical...........................
...
........
...................................................
62
3. PROPOSIÇÃO.............................................................................................
71
4. MATERIAL E MÉTODOS..........................................................................
75
4.1. Obtenção da Amostra..............................................................................
75
4.2. Aparelhos Utilizados..................................................................................
76
4.3. Obtenção das Telerradiografias em Norma Lateral.......................
78
4.4. Traçados e Medições das Telerradiografias........................................
79
4.5. Delimitação do Desenho Anatômico...................................................
79
4.6. Pontos de Referência................................................................................
81
4.7. Linhas e Planos de Referência................................................................
84
4.8. Variáveis Esqueléticas Lineares..............................................................
86
4.9. Variáveis Dentárias, Lineares e Angulares..........................................
88
4.10. Variáveis Tegumentares, Lineares e Angulares.................................
91
Sumário
4.11. Erro do Método...........................................................................................
93
4.11.1. Erro Casual...................................................................................................
93
4.11.2. Erro Sistemático..........................................................................................
93
4.12. Análise Estatística.......................................................................................
95
5.
RESULTADOS.............................................................................
.................
99
5.1.
Média das Idades.......................................................................
....
............
99
5.2.
Características Cefalométricas Iniciais..........................................
........
100
5.3.
Dimorfismo entre os Gêneros.........................................................
.........
102
5.4.
Comparação das Alterações
entre os Grupos..................................
..
105
6.
DISCUSSÃO.................................................................................
.................
109
6.1.
Características da Amostra....................................................
........
.........
109
6.2.
Metodologia...................................................................................
..............
112
6.3.
Precisão da Metodologia e
Erro do Método
.
..........
..
.........................
114
6.4.
Dimorfismo entre os
Gêneros..................................................................
115
6.5
.
Comparação das Alterações entre os Grupos..................................
..
116
6.
5
.1.
Molares no Sentido Vertical.......................................................
..............
116
6.5
.
2.
Molares no Sentido Mésio
-
Distal
................
............................................
119
6.5.3
.
Incisivos no Sentido Vertical e
Overbite
...............................................
120
6.5.4.
Incisivos no Sentido Ânte
ro
-
Posterior, Inclinação e
Overjet
...........
123
6.
5.5.
Modificações no Perfil Tegumentar
......................................................
126
6.
6.
Considerações Clínicas
..............................................................................
.
128
7.
CONCLUSÕES.............................................................................
................
133
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................
......................
..
137
APÊNDICES
..................
...................................................................................................
151
Introdução
Introdução
39
A mordida aberta pode ser definida como uma deficiência no contato
vertical normal entre os dentes antagonistas durante a oclusão (ARAT; ISERI,
1992; GERSHATER, 1972), manifestando-se com maior freqüência na região
anterior (MOYERS, 1991; VAN DER LINDEN, 1986). Além de possuir uma
grande prevalência (COZZA et al., 2005; RICHARDSON, 1969), esta má oclusão
normalmente é causa de um grande comprometimento das funções mastigatória e
fonatória, pois leva à dificuldade na apreensão dos alimentos e à alteração na
pronúncia de palavras. Também causa um prejuízo estético, podendo, muitas
vezes, diminuir a auto-estima de quem a possui (HENRIQUES et al., 2000).
A mordida aberta anterior pode ser dividida em três categorias gerais
(ALMEIDA; URSI, 1990), de acordo com as estruturas afetadas: dentária,
dentoalveolar, e esquelética. As de natureza dentária e dentoalveolar são
resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes
anteriores, normalmente envolvendo o processo dentoalveolar. A mordida aberta
esquelética, por sua vez, caracteriza-se por um maior comprometimento ósseo,
possuindo características como rotação no sentido anti-horário do processo
palatino, aumento da altura facial ântero-inferior e do ângulo goníaco, ramo
mandibular curto e altura dentoalveolar posterior aumentada, tanto na mandíbula
quanto na maxila (SCHUDY, 1964; SCHUDY, 1965). Todavia, uma mordida
aberta de natureza dentária ou dentoalveolar, se não tratada precocemente, pode
se consolidar em uma má oclusão de tratamento mais difícil e de menor
estabilidade (MARTINS et al., 1994).
Há diversos fatores relacionados à etiologia da mordida aberta anterior
(HUANG et al., 1990; KLEIN, 1971), sendo que, na do tipo dentária e
dentoalveolar, predominam as causas ambientais, como hábitos de sucção digital
(SVEDMYR, 1979), sucção de chupeta (ALMEIDA et al., 1998), respiração bucal
e interposição lingual ou labial (PARKER, 1971), e alguns fatores de ação local,
como anquilose dentária e distúrbios de erupção. Na do tipo esquelética, contudo,
predominam fatores genéticos, que se resumem à tendência de crescimento facial
desfavorável (NIELSEN, 1991; OZAWA et al., 1998), ou seja, um padrão vertical.
1. Introdução
Introdução
40
Embora haja o consenso de que a mordida aberta anterior deva ser
corrigida o mais precocemente possível (após os 5 anos de idade), para que o
crescimento seja aproveitado de modo a favorecer a obtenção de resultados
melhores, mais rápidos e mais estáveis (ALMEIDA et al., 1998), o diagnóstico
diferencial e o modo de tratamento dessa má oclusão ainda são controversos na
literatura. Muitos autores concordam ser essencial ao clínico distinguir a mordida
aberta de origem dentária e dentoalveolar, da mordida aberta esquelética, para
que o tratamento seja direcionado à causa do problema. No entanto, na maioria
dos casos essa distinção não se faz de maneira clara (INSOFT; HOCEVAR;
GIBBS, 1996), pois eles apresentam tanto características dentárias como
esqueléticas na sua etiologia.
Como a mordida aberta anterior normalmente está relacionada a um
padrão de face longa (ENGLISH, 2002), nos quais já existe uma maior altura
facial ântero-inferior, uma rotação mandibular no sentido horário e
conseqüentemente uma maior convexidade do perfil (KUSTER; INGERVALL,
1992), vários estudos têm sido realizados acerca do controle vertical do
crescimento facial, com intenção de intruir de forma real ou relativa os dentes
posteriores, contribuindo para o fechamento da mordida aberta anterior. Como
exemplo dessa abordagem de tratamento, podemos citar o uso do aparelho
extrabucal de tração alta (KUHN, 1968), bite-blocks (KUSTER; INGERVALL,
1992), magnetos (WOODS; NANDA, 1991), barra transpalatina, exercícios
mastigatórios (INSOFT; HOCEVAR; GIBBS, 1996; TRAN et al., 2001), perda de
ancoragem pós-extração e a utilização da mentoneira do tipo vertical (ISCAN et
al., 2002; PEARSON, 1991; SPYROPOULOS, 1985) ou convencional (ALMEIDA
et al., 1998; PEDRIN et al., 2006; RITUCCI; NANDA, 1986; SANKEY et al., 2000;
TORRES et al., 2006).
No entanto, para permitir que o segmento anterior se desenvolva
normalmente, é necessário que os fatores etiológicos locais sejam eliminados.
Sabe-se que a grade palatina constitui-se num excelente método de tratamento
(HARYETT et al., 1967; SILVA FILHO; CHAVES; ALMEIDA, 1995), funcionando
como um obstáculo mecânico, que impede a sucção do dedo ou da chupeta, além
de evitar a interposição lingual. De simples confecção e com baixo custo, a grade
palatina pode ser fixa ou removível, apresentando algumas diferenças quanto à
Introdução
41
sua anatomia e quanto à necessidade ou não de cooperação por parte do
paciente.
Este estudo teve como objetivo comparar as alterações dentoalveolares e
do perfil tegumentar proporcionadas pelo tratamento da mordida aberta anterior,
com grade palatina removível e com grade palatina fixa, ambas associadas à
utilização da mentoneira.
Revisão
de Literatura
REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura
45
2.1. Mordida Aberta Anterior
A mordida aberta anterior foi definida por WORMS et al., em 1971, como a
ausência de contato, no sentido vertical, entre os incisivos superiores e inferiores,
na posição de relação cêntrica. Este autor encontrou, na fase de dentadura
mista, uma prevalência de 17% desta má oclusão, semelhante a SILVA FILHO et
al. que, em 1991, constatou que 18,5% das crianças nessa mesma faixa etária
apresentavam mordida aberta anterior de canino a canino. Porém, essa
prevalência diminuiu com o aumento da idade, devido a fatores como abandono
do hábito deletério por parte da criança, diminuição das adenóides,
desenvolvimento de um padrão de deglutição normal, crescimento e
desenvolvimento facial e erupção dentária (URIAS, 1992).
As desarmonias que ocorrem no sentido vertical estão entre as más
oclusões de maior dificuldade de tratamento e com menor estabilidade de
resultados (ALMEIDA et al., 2003; BELTRÃO, 2002; ELLIS; Mc NAMARA Jr.;
LAWRENCE, 1985; JANSON et al., 2003). E a mordida aberta anterior merece
destaque pois, além da grande prevalência dentre estas discrepâncias
(RICHARDSON, 1969; YAMADA et al., 2001), esta é uma má oclusão que pode
comprometer tanto a estética do indivíduo como as suas funções mastigatória e
fonatória. Conforme HENRIQUES et al. afirmaram em 2000, as alterações
dentárias e esqueléticas que culminam no trespasse vertical negativo dificultam a
apreensão e o corte dos alimentos, a fala e, muitas vezes, até mesmo o
relacionamento com a sociedade, podendo prejudicar a auto-estima do indivíduo.
Este problema já havia sido relatado por CLEMENS, em 1977, o qual afirmou,
inclusive, que o desenvolvimento psíquico e emocional da criança poderia ser
prejudicado.
O prejuízo estético em pessoas que apresentavam mordida aberta anterior
foi demonstrado também por De SMITH & DERMAUT que, em 1984, estudaram a
preferência das pessoas quanto ao tipo de perfil, diferindo-os nos sentidos ântero-
posterior, vertical e quanto ao dorso do nariz. Perfis mais hiperdivergentes, típicos
2. Revisão de Literatura
Revisão de Literatura
46
de indivíduos com mordida aberta esquelética, foram os que obtiveram menor
índice de preferência, indicando que as características verticais são, muitas
vezes, mais importantes do que as do sentido ântero-posterior.
O prejuízo estético do sorriso também torna-se evidente em casos de
mordida aberta anterior, uma vez que o arco do sorriso fica prejudicado, ou seja, o
paralelismo das bordas incisais superiores com a curvatura superior do lábio
inferior, o chamado sorriso consoante (ARNETT; McLAUGHLIN, 2004) pode dar
lugar a uma linha de sorriso achatada ou mesmo invertida, que é esteticamente
mais desagradável.
A dificuldade na fala foi pesquisada por KLECHAK, em 1976, que verificou
a pressão intra-oral e o fluxo de ar que ocorrem durante a produção de sons
fricativos (como “f”, “v” e “z”, em que língua ou lábio tocam os dentes),
comparando 10 indivíduos que apresentavam mordida aberta anterior com 10
pessoas cuja oclusão era normal. A emissão dos sons mostrou-se alterada nos
pacientes que possuíam mordida aberta anterior, devido à passagem de ar estar
significantemente aumentada.
2.1.1. Classificação
Dentre os vários tipos de classificações existentes na literatura (DUNG;
SMITH, 1988; KIM, 1974; NAHOUM, 1975; RICHARDSON, 1969; SUBTELNY;
SAKUDA, 1964; URIAS, 1992; WORMS; MESKIN; ISAACSON, 1971), a mordida
aberta anterior, para propósitos de diagnóstico, pode ser dividida em três
categorias gerais (NGAN; FIELDS, 1997), conforme descreveram ALMEIDA &
URSI, em 1990, corroborando com ELLIS et al. (1985): dentária, dentoalveolar, e
esquelética. As de natureza dentária são resultantes da interrupção do
desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento
do processo alveolar. Quando este é atingido, significa que a má oclusão evoluiu
para dentoalveolar. As mordidas abertas esqueléticas, por sua vez, caracterizam-
se por um maior envolvimento ósseo, possuindo características como rotação no
sentido anti-horário do processo palatino, aumento da altura facial ântero-inferior
e do ângulo goníaco, ramo mandibular curto e maior altura dentoalveolar, tanto na
mandíbula quanto na maxila (SCHENDEL et al., 1976; SCHUDY, 1964; SCHUDY,
Revisão de Literatura
47
1965). Os autores ainda ressaltaram que uma mordida aberta de natureza
dentária, se não tratada adequadamente, poderá evoluir para uma má oclusão do
tipo dentoalveolar, numa fase de dentadura mista ou, numa fase de dentadura
permanente, adquirir características esqueléticas, corroborando com as
conclusões de MARTINS et al., em 1994.
2.1.2. Etiologia
A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial (ALMEIDA et al., 1998;
CHEVITARESE; DELLA VALLE; MOREIRA, 2002; HUANG et al., 1990; INSOFT;
HOCEVAR; GIBBS, 1996; KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; KLEIN, 1971;
PETIT; DAVIS, 1986; POPOVICH; THOMPSON, 1973; SUBTELNY; SAKUDA,
1964; WATSON, 1981). Na do tipo dentária e dentoalveolar, predominam as
causas ambientais, como hábitos de sucção digital (SVEDMYR, 1979), sucção de
chupeta (ALMEIDA et al., 1998), respiração bucal e interposição lingual ou labial
(PARKER, 1971), e alguns fatores de ação local, como anquilose dentária e
distúrbios de erupção (HENRIQUES et al., 2000). Já na do tipo esquelética
predominam os fatores genéticos, que se resumem ao padrão de crescimento
desfavorável (NIELSEN, 1991; OZAWA et al., 1998). No entanto, na maioria dos
casos há uma combinação de fatores dentários, alveolares e esqueléticos
(ALEXANDER, 1999; JARABAK, 1959), resultando no característico trespasse
vertical negativo (CANGIALOSI, 1984; HELLMAN, 1931). Ainda assim, os fatores
etiológicos podem ser separados, de acordo com o tipo de mordida aberta
anterior a que teoricamente estariam mais relacionados.
2.1.2.1. Mordida Aberta Anterior Dentária e Dentoalveolar
Dentre os fatores ambientais que contribuem para o estabelecimento da
mordida aberta anterior, os hábitos de sucção digital e de chupeta têm um
importante papel etiológico (BLACK; KOVESI; CHUSID, 1990; MASSLER, 1983;
POPOVICH; THOMPSON, 1973; WORMS; MESKIN; ISAACSON, 1971; YAMADA
et al., 2001; ZADIK; STERN; LITNER, 1977), principalmente quando estes hábitos
Revisão de Literatura
48
se prolongam além dos 4 a 5 anos de idade, pois aumenta a possibilidade de
ocorrerem alterações no crescimento e desenvolvimento vertical normal do
processo dentoalveolar, devido à obstrução da erupção dos dentes anteriores,
como enfatizou ESTRIPEAUT et al., em 1989.
A prevalência de hábitos de sucção foi verificada por VALENTE &
MUSSOLINO, em 1989, os quais concluíram que a sucção de dedo ou de
chupeta atingiu 30% das crianças com até 3 anos e, considerando essas
crianças, em 23% o hábito não desapareceu após os 5 anos de idade.
A relação entre esses hábitos e a mordida aberta anterior foi estudada por
SILVA FILHO et al. (1990), que observaram a presença de mordida aberta
anterior em 78,5% das crianças com hábitos de sucção prolongados. Por sua vez,
CHEVITARESE et al., em 2002, avaliaram 112 crianças com média de idade de
5,1 anos, e concluíram que 75,8% apresentavam algum tipo de má oclusão e
destas, 34,8% possuíam hábitos deletérios, havendo uma forte correlação com a
alta prevalência de mordida aberta anterior encontrada. A sucção de chupeta
normalmente causa um maior desenvolvimento de mordida cruzada posterior,
enquanto a sucção digital origina um maior aumento do overjet e um maior
aprofundamento do palato (WARREN; BISHARA, 2002).
No intuito de revelar o que leva ao desenvolvimento dos hábitos de sucção,
WARREN & BISHARA (2002) realizaram um estudo no qual acompanharam 372
crianças, do nascimento até os 5 anos de idade. Durante este período,
questionários foram preenchidos pelos pais e modelos de gesso foram obtidos
das crianças, que foram divididas em grupos, de acordo com o hábito que
possuíam e com o tempo durante o qual haviam sido amamentadas. Não houve
relação entre o tempo de amamentação e as alterações oclusais em longo prazo,
o que se aproxima das conclusões de ZADIK et al., em 1977, que também não
haviam encontrado nenhuma associação entre o tempo de aleitamento no peito e
a incidência de hábitos de sucção. Por sua vez, as afirmações de LARSSON &
DAHLIN, em 1985, indicaram a existência de uma proporção inversa entre o
tempo de amamentação no peito e a dependência de hábitos de sucção,
conclusão esta compartilhada também por GUIMARÃES Jr., em 2004 e
SCAVONE et al., em 2008, os quais concluíram que crianças de 3 a 6 anos que
Revisão de Literatura
49
haviam sido amamentadas no peito por 9 meses ou mais apresentaram uma
menor prevalência de hábitos de sucção não nutritivos.
A interposição lingual é um fator ambiental presente em 100% dos casos
de mordida aberta anterior (SILVA FILHO; CHAVES; ALMEIDA, 1995). A
interposição pode ser classificada como primária, quando consiste na causa
principal da má oclusão; e secundária, quando a língua apenas adapta-se a uma
alteração morfológica já existente (PETIT; DAVIS, 1986). Contudo, tal hábito é
mais comumente citado na literatura como uma conseqüência, e não como uma
causa da mordida aberta, (SPEIDEL; ISAACSON; WORMS, 1972). Conforme
relataram TULLEY (1969), NAHOUM (1975) e FRÄNKEL (1980), a interposição
lingual geralmente é a única maneira do paciente com mordida aberta anterior
obter um bom selamento e, assim, conseguir deglutir. Todavia, a manutenção da
língua entre os dentes pode manter ou mesmo agravar uma má oclusão
preexistente, como já destacava SWINEHART, em 1942.
Quando certos fonemas são pronunciados, devido ao trespasse vertical
negativo, a interposição lingual pode-se fazer presente (ALMEIDA et al., 1998).
Mas é provável que a postura lingual inadequada leve a mais problemas oclusais
do que a interposição lingual durante a fala ou durante a deglutição, uma vez que
deglutimos de 203 a 1008 vezes por dia (SUBTELNY, 1973), aplicando, a cada
ato, uma força de 6,9 gramas durante dois segundos, o que significaria uma
média de 20 minutos de força aplicada aos dentes por dia. Isto, teoricamente,
seria menos eficiente para a movimentação dentária do que uma força suave e
por um longo período, como a da língua posicionada constantemente entre os
incisivos.
Deve-se salientar que, se existe interposição lingual, seja ela postural,
durante a deglutição ou durante a fonação, e este hábito persiste após a correção
da má oclusão, há uma grande chance de recidiva da mordida aberta anterior
(JUSTUS, 2001; MOYERS, 1991; SUBTELNY, 1973), sendo imprescindível
nestes casos, a indicação do paciente à Fonoaudiologia, para que a terapia de
reeducação muscular seja realizada.
Outros fatores também comumente relacionados ao desenvolvimento da
mordida aberta anterior dentária e dentoalveolar são a interposição labial
(WATSON, 1981), a hipertrofia das tonsilas palatinas (amídalas) (MACEDO et al.,
Revisão de Literatura
50
2002; SASSOUNI, 1969), a respiração bucal (BETZENBERGER; RUF;
PANCHERZ, 1999; MOYERS, 1991), a macroglossia verdadeira (GERSHATER,
1972; TULLEY, 1969), a anquilose dentária e as anomalias do processo de
erupção (HENRIQUES et al., 2000).
A interposição labial ocorre principalmente nos casos em que a mordida
aberta já se encontra instalada (ALMEIDA; URSI; HENRIQUES, 1998), sendo, do
mesmo modo que a interposição lingual, uma adaptação para que o paciente
consiga deglutir. Nestes casos, normalmente os lábios superiores apresentam-se
hipotônicos, enquanto o lábio inferior e o músculo mentoniano mostram-se
hipertônicos (GRABER, 1973). Durante a deglutição, o lábio inferior força os
incisivos inferiores a se inclinarem para lingual e faz com que os incisivos
superiores vestibularizem, favorecendo sobremaneira o aumento do trespasse
horizontal.
A hipertrofia das tonsilas palatinas pode dificultar a passagem de ar
durante respiração (STEELE, 1968), ocasionando um reflexo neuromuscular de
anteriorização da língua e de abertura da boca, para que ocorra a desobstrução
do fluxo aéreo nessa região. Deste modo, a mandíbula posiciona-se mais para
trás e para baixo, favorecendo a erupção dos dentes posteriores e aumentando a
altura facial ântero-inferior (AFAI), e a língua se interpõe entre os incisivos,
podendo iniciar e/ou manter uma mordida aberta anterior (MARTINS et al., 1994).
Muitos trabalhos sustentam a teoria de que a respiração bucal induz ao
aparecimento ou agravamento da mordida aberta anterior (BETZENBERGER;
RUF; PANCHERZ, 1999; MOYERS, 1991; PROFFIT, 1978; SUBTELNY, 1973;
VIG, 2001; WENZEL; HENRIKSEN; MELSEN, 1983). Entre as causas das
obstruções das vias aéreas superiores, segundo ALMEIDA et al. (1998), podemos
citar como exemplos mais comuns: a hipertrofia dos cornetos, devido a rinites
alérgicas; malformações septais, como desvios de septo; presença de pólipo nos
tecidos nasais, que possui como uma das causas as alergias; hipertrofia das
tonsilas faringianas (adenóides); e hipertrofia das tonsilas palatinas (amídalas),
que pressionam o palato mole contra a parede posterior da nasofaringe,
estreitando a passagem de ar proveniente da cavidade nasal.
Um estudo de SILVA FILHO et al., publicado em 1991, mostrou que a
respiração bucal acompanha cerca de 83% dos casos de mordida aberta anterior.
Revisão de Literatura
51
A explicação é de que a língua, nesses casos, em vez de pressionar o palato,
permanece em uma posição mais abaixada, e a mandíbula fica posicionada mais
póstero-inferiormente, permitindo a erupção passiva dos dentes posteriores,
gerando um aumento da AFAI e da convexidade do perfil, pela rotação
mandibular no sentido horário (HENRIQUES et al., 2000). Por conseguinte, há
uma tendência de desenvolvimento de mordida aberta anterior, associada a uma
má oclusão de Classe II.
HARVOLD et al., em 1981, avaliaram as alterações pertinentes a macacos
que foram induzidos à respiração bucal, utilizando-se silicone para a obstrução
das vias aéreas superiores. A amostra consistiu de 42 macacos com idade
variando dos 2 aos 6 anos. Os macacos, que desenvolveram respiração bucal em
resposta à obstrução nasal, sofreram um aumento da altura facial ântero-inferior,
do ângulo goníaco e uma maior inclinação do plano mandibular, ou seja,
características típicas de indivíduos que possuem mordida aberta anterior.
LINDER-ARONSON et al., em 1986, avaliaram as alterações do
crescimento mandibular após 5 anos da adenoidectomia, realizada em 38
crianças, com idades variando entre 7 e 12 anos, que possuíam obstrução severa
da nasofaringe. Tendo como referência um grupo controle de 37 crianças com
mesma idade e respiração nasal, os autores concluíram que os pacientes
submetidos à adenoidectomia, que inicialmente apresentavam maior AFAI, maior
inclinação do plano mandibular e mandíbula mais retrognática, obtiveram uma
melhora considerável no fluxo de ar pelas vias aéreas.
A severidade da má oclusão varia conforme a intensidade, a duração e a
freqüência com que a pessoa exerce o hábito deletério (GRABER, 1959), pois o
tecido ósseo, segundo MOYERS (1991), mesmo sendo um dos tecidos mais
duros do organismo, é bastante plástico, e reage à pressão, principalmente
àquelas de baixa magnitude e relativamente constantes, como a pressão da
musculatura peribucal ou de hábitos de sucção, que podem facilmente modificar a
morfologia óssea, sobretudo quando incidem na fase de crescimento e
desenvolvimento dentofacial. Logicamente, o que determinará o grau de
desenvolvimento de uma má oclusão, no caso a mordida aberta anterior, não são
somente os fatores ambientais, mas também a tendência genética do indivíduo,
ou seja, o seu padrão de crescimento, que será comentado a seguir.
Revisão de Literatura
52
2.1.2.2. Mordida Aberta Anterior Esquelética
A hereditariedade constitui um fator de extrema importância no contexto da
etiologia da mordida aberta anterior (MIZRAHI, 1978; SCHENDEL et al., 1976),
pois são os genes controlam o padrão de crescimento individual, e quanto mais
vertical for o vetor de crescimento, maior será a probabilidade de que exista uma
mordida aberta anterior do tipo esquelética (MARTINS et al., 1994; MOYERS,
1991; NIELSEN, 1991; WATSON, 1981).
O padrão de face longa (NIELSEN, 1991), também chamado de
hiperdivergente, caracteriza-se por um excesso vertical maxilar, com erupção
excessiva dos dentes posteriores (BJÖRK, 1969; CANGIALOSI, 1984;
SASSOUNI; NANDA, 1964); altura dentoalveolar aumentada, tanto na região dos
molares quanto na dos incisivos; rotação mandibular no sentido horário; planos e
linhas faciais divergentes em relação à base do crânio (NAHOUM, 1971), com
aumento importante dos ângulos SN.GoGn e N.S.Gn. Em muitos casos, encontra-
se também o ramo mandibular curto, devido à falta de crescimento vertical do
côndilo, gerando aumento do ângulo goníaco, com aumento anterior e redução
posterior da altura facial (SUBTELNY & SAKUDA, 1964), evidenciando uma
aparente deficiência mandibular, com uma maior convexidade do perfil. Pode-se
encontrar também exposição excessiva dos incisivos superiores, falta de
selamento labial e, durante o sorriso, uma grande quantidade de exposição
gengival.
SCHUDY, em 1965, avaliou a rotação mandibular de acordo com o
crescimento facial, aferindo o ângulo SN.GoMe. Ele concluiu que, se o
crescimento condilar é maior que o crescimento vertical dentoalveolar na região
dos molares, a rotação da mandíbula ocorre no sentido anti-horário, resultando
num crescimento mais horizontal e numa altura facial anterior menor. Do
contrário, se o crescimento vertical na região dos molares for maior do que na
região dos côndilos, a mandíbula gira no sentido horário, resultando em uma
altura facial anterior maior e em uma menor projeção horizontal do mento e,
dependendo da magnitude desta condição e da atuação de fatores locais, a
mordida aberta anterior pode ser uma conseqüência.
Revisão de Literatura
53
Um aspecto interessante em relação aos tipos esqueléticos da face foi
estudado por SASSOUNI, em 1969, que analisou indivíduos com mordida aberta
anterior e encontrou, além de algumas características já citadas, que eles
geralmente possuem uma força mastigatória mais fraca (50 a 60 libras), quando
comparada a de indivíduos com mordida profunda (150 a 200 libras). Este tipo de
associação entre padrão facial, má oclusão e musculatura pode certamente
influenciar no tipo de tratamento a ser selecionado.
No intuito de verificar as diferenças dos padrões de crescimento facial
entre indivíduos com mordida aberta anterior e indivíduos com mordida profunda,
NANDA (1988), estudou longitudinalmente 32 indivíduos, desde os 3 até os 18
anos, sendo que nenhum sujeito recebeu tratamento ortodôntico. O autor tomou
como base as alturas faciais, e concluiu que o padrão de crescimento já está
estabelecido em idade precoce, antes mesmo da irrupção dos dentes
permanentes. A altura facial ântero-inferior foi maior nos indivíduos com mordida
aberta anterior, enquanto a altura facial posterior e a altura do ramo não
mostraram diferenças significantes, mediante a comparação entre os grupos.
Avaliando 300 telerradiografias cefalométricas de indivíduos classificados
como tendo “tendência à mordida aberta”, devido à presença de algumas
características cefalométricas como ângulo do plano mandibular aumentado,
DUNG & SMITH, em 1988, demonstraram que apenas 13% dos indivíduos
realmente apresentavam mordida aberta anterior, concluindo que a classificação
clínica baseada no ângulo do plano mandibular não foi capaz de determinar se
indivíduos com essa característica apresentariam mordida aberta anterior.
BETZEMBERGER et al. (1999) avaliaram 191 telerradiografias de crianças
não tratadas ortodonticamente com ângulo aberto do plano mandibular com a
linha “SN”. Os resultados indicaram que a mordida aberta anterior ocorreu em
20%, o trespasse normal ocorreu em 50%, e a sobremordida excessiva, em 30%,
ou seja, houve sobremordida positiva em 80% dos casos. O autor concluiu que a
hiperdivergência, por si só, já se encontrava freqüentemente compensada, sendo
que, na dentadura mista, essa compensação ocorria mais por um aumento da
altura dentoalveolar anterior, enquanto que na dentição permanente, mais por
uma relativa diminuição na altura dentoalveolar posterior. Este autor apoiou as
afirmações de NIELSEN (1991), de que pacientes com rotação mandibular para
Revisão de Literatura
54
trás e para baixo podem exibir uma mordida aberta disfarçada por uma
compensação dentoalveolar.
Estudando as características de indivíduos com mordida aberta anterior,
ISHIZAKA et al., em 2001, concluíram que o padrão esquelético-facial desses
indivíduos era mais convexo e as medidas verticais, aumentadas; havia protrusão
dos incisivos superiores e inclinação vestibular acentuada dos incisivos superiores
e inferiores. Além disso, eles encontraram maior convexidade do perfil, menor
quantidade de pogônio e maior protrusão labial. Esses aspectos foram
confirmados, em sua maior parte, por ENGLISH, em 2002, ao descrever o
fenótipo hiperdivergente.
2.2. Diagnóstico e Tratamento da Mordida Aberta Anterior
O tratamento da mordida aberta anterior está diretamente relacionado com
a etiologia desta má oclusão e com a época em que será realizada a intervenção
(HENRIQUES et al., 2000), pois enquanto algumas mordidas abertas são
facilmente corrigidas com aparelhos “recordatórios”, outras constituem
verdadeiros desafios ao ortodontista, sendo de difícil correção e de pouca
estabilidade, sendo, em alguns casos, passíveis de correção unicamente com a
cirurgia ortognática (FLEMING, 1961; RICHARDSON, 1969).
2.2.1. Diagnóstico
A diversidade terapêutica e de prognóstico para aparentemente o mesmo
problema se deve, principalmente, ao menor ou maior grau de envolvimento
esquelético que a mordida aberta anterior apresenta (ARAT; ISERI, 1992; BELL,
1971; MIZRAHI, 1978). A idade em que o paciente receberá o tratamento também
é de extrema importância, sendo que, na literatura, há praticamente o consenso
de que este tipo de má oclusão deve ser corrigida o mais precocemente possível
(após os 5 anos de idade), para que o crescimento favoreça a obtenção de
resultados melhores, mais rápidos e mais estáveis (ALMEIDA et al., 1998).
Revisão de Literatura
55
Como já esclarecido, diversos fatores estão envolvidos no desenvolvimento
da mordida aberta anterior (ALMEIDA et al., 2003; ALMEIDA et al., 1999;
ALMEIDA et al., 1998; CHEVITARESE; DELLA VALLE; MOREIRA, 2002; HUANG
et al., 1990; INSOFT; HOCEVAR; GIBBS, 1996; SUBTELNY; SAKUDA, 1964;
WATSON, 1981), sendo que, quando predominam as causas ambientais, como
hábitos de sucção e interposição lingual (ISAACSON et al., 1971; LOPEZ-
GAVITO et al., 1985; NAHOUM; HAROWITZ; BENEDICTO, 1972), a displasia se
restringe ao processo dentoalveolar, enquanto que na do tipo esquelética,
destacam-se os fatores genéticos individuais, ou seja, o padrão de crescimento
desfavorável (RICHARDSON, 1969; SUBTELNY; SAKUDA, 1964). Para um
correto diagnóstico, deve-se compreender que existe um componente dentário e
um esquelético associado à má oclusão, sendo que a maior predominância de um
ou de outro determinará a principal característica da mordida aberta anterior,
indicando a melhor conduta terapêutica a ser tomada pelo clínico (ANDRESON;
apud PARKER, 1971).
A identificação da estrutura alterada no complexo dentofacial impõe as
limitações e as possibilidades ortodônticas de se alcançar os resultados estéticos
e funcionais desejados, além da estabilidade do tratamento (OZAWA et al., 1998).
Por isso, inicialmente, deve-se examinar detalhadamente o paciente, a fim de
elucidar as possíveis causas relacionadas à má oclusão, ou seja, o que de fato
deve ser tratado: um problema emocional, um distúrbio respiratório, uma
alteração funcional, uma discrepância esquelética, ou a combinação de todos
esses fatores (ALMEIDA, 1998).
SUBTELNY & SAKUDA (1964), afirmaram que, para se tratar uma mordida
aberta deve-se antes definir critérios para o seu diagnóstico, como por exemplo,
sua definição, sua classificação, o envolvimento de dentes inferiores e/ou
superiores e, finalmente, a sua etiologia, enumerada em 3 fatores de maior
importância: (1) deficiência de crescimento vertical condilar; (2) crescimento
desproporcional ou função atípica da língua; (3) hábitos de sucção. O autor citou
ainda a influência de tonsilas hipertrofiadas que dificultam a deglutição e induzem
à projeção anterior da língua, contribuindo para a mordida aberta. Com o uso da
cefalometria, ele observou que em casos de mordida aberta anterior havia
extrusão dos molares e dos incisivos superiores e aumento da dimensão vertical
Revisão de Literatura
56
da face. Citou ainda que muitos ortodontistas decepcionavam-se com os
resultados finais em casos de mordida aberta, especialmente quando tratadas em
estágios tardios do desenvolvimento e quando eram esqueléticas.
O diagnóstico de uma mordida aberta anterior esquelética pode ser
determinado analisando-se as medidas angulares entre a base do crânio e o
plano palatino (SN.ENA ENP), o ângulo entre a base do crânio e o plano
mandibular (ENA ENP. GoMe), além do ângulo entre a base do crânio e o plano
mandibular (Sn. GoMe). Os valores de normalidade desses ângulos são de 5
º
,
25º e 32º, respectivamente (MARTINS et al., 1994).
Considera-se também a relação entre as alturas faciais anterior (AFA) e
posterior (AFP). Na mordida aberta anterior esquelética, a AFA (N-Me) encontra-
se aumentada, enquanto a AFP (S-Go) mostra-se reduzida, principalmente devido
ao ramo mandibular ser mais curto (ELLIS; Mc NAMARA Jr.; LAWRENCE, 1985).
A relação (AFP/AFA) X 100 determina valores de normalidade entre 62 e 65%,
isto é, valores abaixo de 62% expressam um padrão de crescimento vertical,
enquanto valores acima de 65%, indicam crescimento mais horizontal (MARTINS
et al., 1994).
NAHOUM, em 1975, avaliou cefalometricamente vários tipos de mordida
aberta anterior, considerando alguns aspectos para determinar a etiologia e o tipo
de tratamento a ser preconizado. Este estudo demonstrou que a razão entre a
altura facial anterior superior e a inferior (R= AFAS / AFAI) constitui-se num bom
critério de diagnóstico: normal, R=0,800; mordida aberta, R<0,700; mordida
profunda, R>0,900. Outros parâmetros relatados, para se fazer tal avaliação, são
a inclinação do plano mandibular e o tamanho do ângulo goníaco.
A avaliação cefalométrica para estimar o padrão de crescimento do
paciente é importante, mas a análise facial é primordial. ARNETT & BERGMAN,
em 1993, consideraram o nível de exposição dos incisivos superiores e o espaço
interlabial como fatores mais importantes que a proporcionalidade entre o terço
médio e inferior. Casos de mordida aberta anterior com excessiva exposição de
incisivos superiores e de gengiva e com deficiência de selamento labial, desde
que o comprimento e a tonicidade labial sejam normais, normalmente
demonstram alterações de caráter esquelético, com um excesso na dimensão
vertical da maxila.
Revisão de Literatura
57
2.2.2. Tratamento
Existe uma ampla variedade de aparelhos para o tratamento da mordida
aberta anterior. No entanto, para se estabelecer um plano de tratamento
adequado, deve-se levar em conta os fatores que estão envolvidos na origem da
má oclusão, visando a eliminação da causa (CHENEY, 1958; MASSLER, 1983).
Se, por exemplo, houver suspeita de algum distúrbio respiratório ou de hipertrofia
das tonsilas, deve-se encaminhar o paciente a um otorrinolaringologista; se a
interrupção de um hábito deletério gerar muito estresse ao paciente, pode-se
solicitar acompanhamento psicológico. E assim por diante.
Caso a má oclusão tenha como fatores etiológicos hábitos bucais
deletérios, como sucção digital ou de chupeta e/ou interposição de língua, o
tratamento deverá ser direcionado para a eliminação desses fatores
predisponentes. A partir dos 5 anos de idade, se houver a interrupção do hábito e
o paciente possuir um bom padrão de crescimento facial, a correção da mordida
aberta pode ocorrer naturalmente, ao permitir-se que o processo dentoalveolar se
desenvolva com normalidade na região anterior. PROFFIT, em 1993, afirmou que
quanto antes da erupção dos incisivos o hábito de sucção for interrompido, maior
será a chance de resolução espontânea da mordida aberta anterior dentária.
WORMS et al., em 1971, afirmou que a correção espontânea da mordida
aberta anterior dentária pode ocorrer em até 80% dos casos, quando o hábito
deletério é eliminado até a fase de dentadura mista, fase em que a prevalência da
mordida aberta anterior é de 17%. Esta porcentagem decresce com a idade,
devido ao abandono natural do hábito por parte da criança, diminuição das
adenóides e ao desenvolvimento de um padrão normal de deglutição.
Mas, segundo VALENTE & MUSSOLINO (1989), os hábitos de sucção de
dedo ou de chupeta, que atingem cerca de 30% das crianças com até 3 anos de
idade, não desaparecem espontaneamente após os 5 anos em cerca de 1/4 dos
casos, sendo necessária a intervenção ortodôntica. Por isso, é assaz benéfico ao
paciente que o tratamento seja iniciado precocemente, pois, assim como afirmou
MIZRAHI (1978), se a oportunidade de tratamento com a modificação do
crescimento for perdida, às vezes a alternativa restante pode acabar sendo a
cirurgia ortognática.
Revisão de Literatura
58
A interceptação da mordida aberta anterior na fase de dentadura mista,
quando apresenta ainda um caráter dentoalveolar, possui um prognóstico
favorável, como afirmou HUANG et al., em 1990. Entretanto, nos casos em que
houve o envolvimento de fatores esqueléticos, nem sempre as compensações
dentárias produzidas pelo tratamento são satisfatórias.
A eliminação espontânea do hábito é sempre mais desejável, pois em
muitos casos, a sucção de dedo ou de chupeta é desencadeada por problemas
psicológicos, sendo uma maneira de a criança descarregar suas tensões
emocionais ou de receber maior atenção dos pais. SKINAZI (2000) ressaltou a
importância de uma abordagem psicológica para que a criança abandone o hábito
de sucção de maneira mais natural. Se utilizar aparelhos ortodônticos for a melhor
opção, é importante que isto não afete a criança de maneira negativa, pois esta
deve ter maturidade para entender que o abandono do hábito é imprescindível.
Estas opiniões corroboram com as de GRABER (1959), o qual afirmou que o
tratamento para remoção do hábito de sucção deve ser realizado somente
quando a criança está motivada, sendo que o aparelho ortodôntico deve atuar
como um “lembrete” de que o problema só será corrigido se o hábito for
abandonado.
Com o crescimento, a criança muitas vezes abandona o hábito, exercendo-
o ocasionalmente para dormir, quando está cansada ou quando é punida,
conforme afirmou MASSLER, em 1983. Todavia, quando o hábito está associado
a problemas emocionais, ele normalmente não acaba, mas se transfere. Por
vezes, a sucção de dedo é trocada pela onicofagia e existem evidências de que o
bruxismo pode ser um resultado da transferência de tensões e frustrações
durante o sono.
VAN NORMAN, em 1985, sugeriu que se ignore o hábito de sucção até a
idade de 5 a 6 anos, momento a partir do qual a criança desenvolve uma
mentalidade mais racional e se torna mais colaboradora, possibilitando o
tratamento. Há basicamente dois tipos de tratamento que auxiliam na remoção
dos hábitos de sucção: o uso de aparelhos ortodônticos e as terapias de
motivação do paciente. Estes métodos podem ser utilizados em conjunto e a
criança deve ser estimulada tanto pelo ortodontista quanto pelos pais a colaborar
com o tratamento (BONI; ALMEIDA; DEGAN, 2000; DEGAN et al., 2001).
Revisão de Literatura
59
A abrupta interrupção do hábito de sucção do polegar, segundo a filosofia
freudiana, pode ocasionar problemas no desenvolvimento da personalidade da
criança (GRABER, 1959; MOYERS, 1991). Desta maneira, a utilização de
aparelhos fixos pode parecer um tanto agressiva, ao impedir que o paciente
exerça o hábito que lhe proporcionava conforto, mas HARYETT et al. (1970),
após o exame de 800 casos tratados com grades fixas, não encontraram
nenhuma incidência significativa de neurose, sendo que o tratamento ortodôntico
foi muito mais efetivo do que a simples orientação psicológica. LARSSON, em
1986, observou uma grande redução no número de indivíduos com hábito de
sucção digital, após o uso da grade palatina fixa, mas afirmou ser interessante o
acompanhamento psicológico da criança após a instalação do aparelho. Por outro
lado, a utilização de aparelhos removíveis no tratamento da mordida aberta
anterior proporciona mais liberdade à criança, mas pode não promover a
eficiência de resultados que se deseja, uma vez que se está sujeito à cooperação
do paciente.
2.2.2.1. A Grade Palatina
Dentre os diversos métodos para a interceptação da mordida aberta,
destaca-se a grade palatina (SILVA FILHO; CHAVES; ALMEIDA, 1995), que pode
ser fixa ou removível. Tal aparelho é utilizado principalmente em pacientes com
um padrão facial equilibrado, geralmente na fase de dentadura mista, em má
oclusão de natureza dentária ou dentoalveolar. Nestes casos, a porcentagem de
sucesso no tratamento é excelente (HARYETT et al., 1967). Em estudo de
HARYETT et al. (1970), a grade palatina foi responsável pela eliminação do
hábito deletério em 81% dos casos, comparando-se com um grupo controle. Mais
recentemente (2005), BOURNE demonstrou, por meio de um estudo comparativo,
que a efetividade da utilização da grade palatina foi maior que a simples
orientação (reforço positivo) para que os pacientes abandonassem o hábito de
sucção digital, e obtivessem uma melhora no overbite e no overjet.
A despeito de se poder utilizar o arco vestibular que acompanha a grade
palatina removível para se corrigir uma possível inclinação desfavorável dos
incisivos superiores (SILVA FILHO et al., 1991), pode-se considerar a grade um
Revisão de Literatura
60
aparelho passivo, que tem como objetivo permitir que os incisivos erupcionem
normalmente, funcionando como um obstáculo mecânico, que impede a sucção
do dedo ou da chupeta e evita a interposição lingual durante a deglutição, fala ou
mesmo em repouso (ALMEIDA et al., 2002; SILVA FILHO; FREITAS;
CAVASSAN, 1986), o que não ocorre com outros métodos, como o avaliado por
AL-EMRAM & AL-JOBAIR (2005), que consistia no uso de pijamas de mangas
compridas, para que os pacientes abandonassem o hábito de sucção digital
enquanto dormiam.
SILVA FILHO et al., em 1995, estudaram os efeitos terapêuticos suscitados
pelo uso da grade palatina, avaliando telerradiografias pré e pós-tratamento de 11
pacientes, em fase de dentição decídua e mista, com mordida aberta anterior e
relação de Classe I. Verificaram que as alterações são quase que exclusivamente
ortodônticas, como a verticalização e a extrusão dos incisivos superiores e
inferiores.
A grade palatina pode proporcionar melhoras no perfil tegumentar. É o que
demonstrou VEDOVELLO et al., em 2002, estudando as alterações
cefalométricas no perfil facial decorrentes do tratamento da mordida aberta
anterior por meio da grade palatina removível. O posicionamento do lábio superior
e inferior mostrou alterações significantes, com valores finais próximos dos
padrões normais, preconizados pela literatura revisada pelos autores. Porém, em
estudo realizado por TORRES (2005), pacientes tratados com grade palatina
removível e mentoneira durante 1 ano não mostraram alterações tegumentares
díspares daquelas observadas em crianças não tratadas, com características
cefalométricas e idade óssea similares. O sucesso na correção das mordidas
abertas anteriores foi devido aos efeitos dentoalveolares na região anterior, como
extrusão e verticalização de incisivos, o que veio a ser corroborado por PEDRIN
et al., em 2006.
Utilizando o aparelho quadri-hélice com grade palatina, COZZA et al., em
2006, obteve os seguintes resultados: das 23 crianças tratadas que foram
comparadas com outras 23 não tratadas, houve fechamento da mordida aberta
anterior em 19 delas (90%). Em aproximadamente 1,5 anos de tratamento, o
aumento do overbite foi de 3,6mm a mais no grupo experimental que no grupo
controle. Houve extrusão e verticalização dos incisivos superiores e inferiores e
Revisão de Literatura
61
uma rotação no sentido horário do plano palatino. Os autores também
constataram uma maior retrusão dos lábios superior e inferior no grupo tratado.
Dentre alguns fatores que podem limitar o sucesso do tratamento
ortodôntico, existem aqueles relacionados à biologia, à mecanoterapia utilizada e
também aqueles referentes à cooperação por parte do paciente, conforme
relataram SHAH & SANDLER, em 2006. A correta higiene, a utilização como
recomendado, além de cuidados para não danificar ou quebrar o aparelho, tornam
o tratamento mais eficiente e os resultados mais previsíveis, segundo SKIDMORE
et al. (2006) e JANSON et al. (2006).
Assim, GIUNTINI et al., em 2008, comparou os efeitos do quadri-hélice
com grade aos da grade palatina removível. Cada amostra consistiu de 20
pacientes. Ambos os aparelhos produziram efeitos dentoalveolares favoráveis ao
fechamento da mordida aberta anterior e ambos os grupos mostraram retrusão
dos lábios superior e inferior. Contudo, no tempo de 1,5 anos, o quadri-hélice com
grade, que não dependia de colaboração, foi efetivo em 90% dos casos, enquanto
a placa com grade palatina o foi em apenas 60%. O quadri-hélice com grade
também proporcionou uma maior inclinação para lingual dos incisivos superiores,
o que melhorou o selamento labial. Conforme relataram os autores, a utilização
de um aparelho que não dependia da cooperação do paciente foi provavelmente o
fator diferencial para o maior sucesso da grade fixa na correção da mordida
aberta anterior.
Um período de contenção de 3 a 6 meses após o fechamento da mordida
aberta foi recomendado por HARYETT et al. (1970). Estes autores também
compararam a grade palatina com e sem esporões, concluindo que ambas são
suficientemente efetivas na eliminação do hábito de sucção. Algumas
desvantagens desses aparelhos foram mencionadas: o período de adaptação, a
dificuldade ao falar, a dificuldade ao comer e a dificuldade para dormir. Porém,
concluíram que todos estes problemas são passageiros, não oferecendo dano ao
paciente e não sobrepujando os benefícios do tratamento.
HUANG et al., em 1990 estudaram a estabilidade após um mínimo de 1
ano, em pacientes tratados com grade palatina. Trinta e três pacientes foram
estudados, 26 em crescimento e 7 sem crescimento. Deste segundo subgrupo,
ninguém foi acometido por recidiva, e do grupo com crescimento, 17,4% o foram.
Revisão de Literatura
62
Não obstante, todos permaneceram com overbite positivo pós-tratamento, o que
sugere que o tratamento com a grade palatina traz bons resultados, além de
estabilidade, provavelmente devido à nova postura lingual.
Igualmente avaliando a estabilidade do tratamento, JUSTUS, em 2001,
demonstrou os resultados em longo prazo do fechamento da mordida aberta
anterior com o uso de esporões. Tal método de tratamento mostrou-se efetivo na
correção das más oclusões e na obtenção de estabilidade. Segundo o autor, a
postura mais anterior da língua, pós-tratamento, é o principal agente da recidiva.
Por este motivo, HENRIQUES et al. (2000) recomenda que, após a
obtenção de um trespasse vertical positivo de 2 a 3 milímetros pelo uso da grade,
e após um período de contenção de 3 meses com o próprio aparelho, o
ortodontista encaminhe o paciente ao fonoaudiólogo, visto que, muitas vezes,
apenas a normalização da forma dos arcos dentários não é suficiente para
garantir a estabilidade do tratamento; é imprescindível que as funções musculares
fiquem normalizadas. Assim como MASSLER (1983) e SILVA FILHO et al. (1991),
o autor prefere encaminhar o paciente ao tratamento fonoaudiológico
posteriormente à correção da forma pelo tratamento ortodôntico.
2.2.2.2. Controle Vertical
A interceptação da mordida aberta anterior na fase de dentadura mista
possui um prognóstico favorável na maioria dos casos. Contudo, quando existe o
envolvimento de fatores esqueléticos na composição da má oclusão e um
aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI), nem sempre as compensações
dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico levam a resultados satisfatórios
(ALMEIDA et al., 1998; CANGIALOSI, 1984; HERING; RUF; PANCHERZ, 1999;
NGAN; FIELDS, 1997). Nestas circunstâncias, mesmo após a eliminação do fator
etiológico ambiental, a autocorreção geralmente não ocorre (PROFFIT; WHITTE,
1990), pois o padrão de crescimento vertical do paciente atua desfavoravelmente,
sendo aconselhável uma outra abordagem de tratamento, direcionada para o
controle vertical do crescimento facial e/ou intrusão real ou relativa dos dentes
posteriores.
Revisão de Literatura
63
A intrusão real ou relativa dos dentes posteriores tem sido mencionada na
literatura, tanto em estudos com animais (ALTUNA; WOODSIDE, 1985; MELSEN;
Mc NAMARA Jr.; HOENIE, 1995; WOODS; NANDA, 1991) como em estudos com
humanos (BARBRE; SINCLAIR, 1991; DELLINGER, 1986; ISCAN et al., 2002).
Almeja-se, com a intrusão posterior, proporcionar uma rotação mandibular no
sentido anti-horário, fechando-se, assim, a mordida aberta anterior, especialmente
se ainda houver um crescimento remanescente do ramo mandibular (SANKEY et
al., 2000).
SCHUDY, em 1964 e FOTIS et al., em 1974, já ressaltavam a importância
do controle vertical no tratamento de pacientes com padrão hiperdivergente,
opiniões que vieram a ser compartilhadas por VADEN et al., em 1994, relatando
que, para pacientes com fenótipo hiperdivergente, seria interessante um aumento
da altura facial posterior e uma rotação mandibular no sentido anti-horário.
KUHN (1968) afirmou que 1mm de intrusão na região de molares poderia
levar a uma rotação mandibular e fechar a mordida aberta em 2,8 mm. ALTUNA &
WOODSIDE, em 1985, também relataram que 1 mm de intrusão na região de
molares implicaria aproximadamente 3mm de fechamento na região anterior.
Mais recentemente, CREPALDI (2005) encontrou uma proporção de 2,13mm de
fechamento da mordida aberta anterior para 1mm de desgaste oclusal realizado
na região de molares.
Como afirmou NIELSEN, em 1991, os pacientes com crescimento
mandibular rotacional para trás e para baixo, podem exibir uma mordida aberta,
que pode estar sendo disfarçada por uma compensação dentoalveolar,
promovendo uma exposição excessiva de incisivos e de gengiva superiores.
Nestes casos, o tratamento ortodôntico deve ser realizado com cautela, devido à
tendência natural de extrusão dos dentes posteriores pela mecânica empregada e
pelo padrão muscular hipotônico de dolicofaciais (PROFFIT, 1993).
Várias abordagens têm sido idealizadas através dos anos para um melhor
controle vertical (OZAWA et al., 1998), como o uso do aparelho extrabucal de
tração alta (KUHN, 1968), bite-blocks (KUSTER; INGERVALL, 1992), magnetos
(WOODS; NANDA, 1991), barra transpalatina, exercícios mastigatórios (INSOFT;
HOCEVAR; GIBBS, 1996; TRAN et al., 2001), perda de ancoragem pós-extração
e a utilização da mentoneira, do tipo vertical (ISCAN et al., 2002; PEARSON,
Revisão de Literatura
64
1978; PEARSON, 1991; SPYROPOULOS, 1985) ou convencional (ALMEIDA et
al., 1998; HAAS, 1980; RITUCCI; NANDA, 1986; SANKEY et al., 2000).
ALTUNA & WOODSIDE, em 1985, estudaram, em macacos, a resposta da
face média ao tratamento com forças oclusais aumentadas. Os bite-blocks
posteriores variaram em espessura e o resultado foi a intrusão de dentes
posteriores e a inibição do deslocamento vertical da maxila. Quanto mais
espessos os blocos de mordida, mais eficientes foram os resultados.
TRAN et al. (2001) realizaram uma pesquisa na qual pacientes com
padrão hiperdivergente foram tratados com AEB de tração alta e exercícios
mastigatórios leves, e comparados a um grupo tratado da mesma maneira, porém
sem exercícios. Concluiu-se que os exercícios auxiliaram no controle vertical,
havendo diminuição do ângulo goníaco e do “ANB”. Os exercícios não causaram
hipertrofia dos músculos mastigatórios.
Avaliando a correção da mordida aberta anterior esquelética, DELLINGER
& DELLINGER, em 1997, publicaram um artigo no qual mostraram o tratamento
de 5 casos clínicos com o CVA (corretor vertical ativo). Os aparelhos continham
magnetos na região posterior, que exerciam uma força de até 700 gF. Foram
demonstrados bons resultados no tratamento, com fechamento da mordida aberta
anterior, diminuição da AFAI e obtenção de estabilidade em longo prazo. Estudo
semelhante havia sido feito por BARBRE & SINCLAIR (1991), no qual avaliaram
cefalometricamente a correção da mordida aberta anterior com o CVA, concluindo
que a correção da má oclusão ocorreu em grande parte graças à intrusão de
molares superiores e inferiores. Porém, MELSEN et al., em 1995, alertaram para
o fato de que as forças repulsivas e de cisalhamento, exercidas por magnetos,
podem ocasionar assimetrias no arco, a exemplo das mordidas cruzadas
posteriores causadas em 75% dos animais submetidos a um experimento feito
com tais tipos de aparelhos.
Estudos clínicos (ALEXANDER, 1966) e em animais (JANZEN; BLUHER,
1965), considerando os efeitos do aparelho de Milwaukee e da mentoneira
(GRABER, 1977), mostraram que forças no sentido vertical aplicadas na
mandíbula causaram modificações no crescimento normal da face média, levando
a um aprofundamento da mordida e ao desenvolvimento de uma face mais curta.
HARVOLD, em 1974, relatou que o movimento de intrusão ocorre mais
Revisão de Literatura
65
eficientemente com forças contínuas, como a que é exercida pela mentoneira, do
que com forças intermitentes, como a realizada pelo uso de bite-blocks.
Exercícios mastigatórios também podem ser indicados no tratamento da
mordida aberta anterior. No entanto, indivíduos com padrão facial hiperdivergente,
como lembra ENGLISH (2002), normalmente possuem força mastigatória que
indivíduos normo ou braquifaciais. SPYROPOULOS, em 1985, estudou crianças
em fase de dentadura mista, com mordida aberta anterior esquelética e relação
de Classe I. Os pacientes foram divididos em três grupos: (1) usando goma de
mascar durante 45 minutos (15 minutos após o almoço e 30 minutos após o
jantar); (2) com mentoneira vertical durante 14 horas por dia, com uma força de
500 g; (3) combinação de ambos os métodos. Os resultados obtidos mostraram
que o grupo com os melhores resultados foi o grupo 3, com o uso da goma de
mascar e da mentoneira; seguido pelo grupo 1, e por fim pelo grupo 2.
PEARSON, em 1978, ao estudar o controle vertical em pacientes
dolicofaciais, afirmou que casos com a mandíbula girada no sentido horário,
mento retroposicionado e altura facial ântero-inferior aumentada são, geralmente,
de grande dificuldade para o ortodontista. O autor relatou várias formas de
controlar a dimensão vertical, como extração de pré-molares, tração extrabucal do
tipo parietal, bite-blocks e mentoneira do tipo vertical, usada principalmente em
casos de extrações, controlando-se a AFAI durante a retração. A força indicada
pelo autor, para a mentoneira, foi de 450g por lado, e seu tempo de utilização, de
12 horas por dia. O autor ainda ressaltou que a mentoneira poderia continuar a
ser usada para dormir, durante todo o crescimento, com o intuito de intruir o
segmento dentoalveolar posterior e proporcionar o fechamento da mordida aberta
anterior.
Em 1991, PEARSON, apresentou um caso de correção da mordida aberta
anterior, em que se almejava manter ou até reduzir a AFAI, pela intrusão dos
dentes posteriores. Utilizou mentoneira tipo vertical, com força de 16 onças
(aproximadamente 500g) por lado, 12h por dia, além de uma placa removível com
cobertura oclusal. O tratamento durou 5 meses, e o controle da AFAI foi
conseguido graças à excelente cooperação do paciente no uso dos aparelhos e
ao abandono do hábito de sucção.
Revisão de Literatura
66
Outro estudo que investigou os efeitos da mentoneira de tração alta no
tratamento da mordida aberta anterior, foi o de ISCAN et al., em 2002. Dezoito
pacientes foram submetidos ao tratamento com a mentoneira, com força de 400 g
de cada lado, 16 horas por dia, durante 9 meses. Estes pacientes foram
comparados a um grupo controle e os resultados mostraram que o ângulo do
plano mandibular diminuiu, assim como o ângulo goníaco, indicando rotação
mandibular para anterior e sugerindo inibição do crescimento vertical na região
posterior, ao nível dentoalveolar. A erupção dos incisivos inferiores teve um
importante papel no fechamento da mordida.
SANKEY et al., em 2000, avaliaram pacientes hiperdivergentes com
constrição maxilar, tratados com placa lábio-ativa e expansor acoplado a um
bloco de mordida posterior, que invadia 2 ou 3mm do espaço funcional livre. Os
pacientes com menor força mastigatória usaram uma mentoneira com tração
direcionada a 45° acima do plano oclusal, durante 12 a 14 horas por dia, com 500
a 600g de força por lado. Entre os grupos tratados com ou sem mentoneira, os
resultados foram semelhantes. No entanto, comparando-se com um grupo
controle (sem tratamento), observou-se que o tratamento proporcionou uma maior
rotação anti-horária da mandíbula, um maior incremento da altura facial posterior,
além de uma intrusão relativa dos molares superiores.
RITUCCI & NANDA, em 1986, estudaram o efeito da mentoneira, com o
vetor de força direcionado ao côndilo, sobre o crescimento e desenvolvimento
facial. Tal aparelho foi utilizado por, no mínimo, 12 horas por dia, com uma força
de aproximadamente 500 g (250 g por lado). A mentoneira controlou o
deslocamento inferior da maxila e promoveu uma rotação desta no sentido
horário, diminuindo a AFAI, mas os autores não constataram alterações na
erupção dos molares.
ALMEIDA et al., em 1998, apresentaram dois casos clínicos, tratados com
grade palatina fixa soldada a um expansor tipo bi-hélice, associados ao uso da
mentoneira (16 horas por dia), com força direcionada 45° acima do plano oclusal.
Aparelhos fixos foram utilizados para finalização dos casos. Os resultados foram
excelentes, com fechamento das mordidas abertas anteriores e estabilidade dos
resultados. Houve efeitos dentoalveolares, mas também compensações
Revisão de Literatura
67
esqueléticas, pelo bom padrão de crescimento dos pacientes e talvez pela ação
ortopédica da mentoneira.
TORRES et al., em 2006, e PEDRIN et al., também em 2006,
demonstraram com estudos clínicos, prospectivos e controlados, que a utilização
da mentoneira com uma força de 450 a 500g por lado, associada à grade palatina
removível, não proporcionou efeito de controle vertical nos pacientes com mordida
aberta anterior, uma vez que a AFAI, a extrusão dos molares e outras variáveis
similares não diferiram entre grupo experimental e grupo controle.
É importante salientar que a mordida aberta anterior pode variar em sua
dificuldade e modo de tratamento, dependendo do grau de envolvimento
dentoalveolar ou esquelético em sua origem, da idade e também da cooperação
do paciente. É interessante que se averigúe as formas mais eficientes de
tratamento ortodôntico, para que a fase de crescimento e desenvolvimento seja
aproveitada de forma a se obter os melhores resultados possíveis. Assim, decidiu-
se comparar os efeitos do tratamento da mordida aberta anterior, com grade
palatina removível e com grade palatina fixa, ambas associadas à utilização da
mentoneira.
Revisão de Literatura
68
Revisão de Literatura
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Proposição
Proposição
70
PROPOSIÇÃO
Proposição
71
Objetivou-se, com o presente estudo, comparar os efeitos dentoalveolares
e tegumentares, proporcionados pelo uso da grade palatina removível, com os da
grade palatina fixa, ambas associadas à mentoneira, em pacientes com mordida
aberta anterior.
Para tanto, os principais tópicos verificados cefalometricamente foram:
3.1. Alterações dos molares no sentido vertical;
3.2. Alterações dos molares superiores no sentido mésio-distal;
3.3. Alterações dos incisivos no sentido vertical e overbite;
3.4. Alterações dos incisivos no sentido ântero-posterior;
3.5. Alterações das inclinações dos incisivos e overjet;
3.6. Modificações do perfil tegumentar;
3.7. Dimorfismo entre os gêneros.
3. Proposição
Proposição
72
Proposição
73
Material
e Métodos
Material e Métodos
74
MATERIAL E MÉTODOS
Material e Métodos
75
4.1. Obtenção da Amostra
No intuito de realizar a comparação dos efeitos da grade palatina removível
com os da grade palatina fixa, associadas à mentoneira, duas amostras de 30
pacientes foram obtidas.
O Grupo 1 já havia sido tratado ortodonticamente durante o curso de
Mestrado (TORRES, 2005; TORRES et al., 2006) em Ortodontia na Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (projeto aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa – FOB/USP) pelo mesmo pesquisador. Neste grupo utilizou-
se a grade palatina removível (uso contínuo, exceto para refeições e higiene
bucal) associada à mentoneira. Este grupo era composto por 22 crianças do
gênero feminino e 8 do gênero masculino, sendo que a idade média inicial era de
8,33 anos.
Para compor o Grupo 2, realizou-se o exame clínico de aproximadamente
640 alunos de escolas do município de Bauru – SP, mediante autorização por
escrito dos diretores, selecionando-se 30 crianças, tanto do gênero masculino
como do feminino, com mordida aberta anterior. As crianças escolhidas para fazer
parte da amostra deveriam seguir os mesmos critérios que as do Grupo 1, ou
seja, deveriam ser leucodermas e estar na fase de dentadura mista, mais
especificamente no período intertransitório, com idade variando entre 7 e 10 anos.
Para a inclusão na amostra, estas crianças, que foram examinadas clinicamente,
com o uso de espátulas de madeira e à luz do dia, deveriam ainda apresentar
trespasse vertical menor que –1 mm (1 milímetro negativo), incisivos e primeiros
molares permanentes completamente erupcionados e relação de molares normal
(Classe I). Este grupo foi composto por 19 crianças do gênero feminino e 11 do
gênero masculino, com idade média inicial de 8,54 anos.
Os pacientes de ambos os grupos foram tratados até que houvesse a
correção de suas más oclusões (mordida aberta anterior), ou seja, até que se
obtivesse um trespasse vertical positivo de pelo menos 1 mm. No entanto, o
4. Material e Métodos
Material e Métodos
76
período de avaliação das modificações causadas por estas abordagens de
tratamento foi de 1 ano, a partir do início da terapia ortodôntica, que foi iniciado
prontamente após a tomada da primeira telerradiografia em norma lateral.
Por meio da observação das vértebras cervicais, nas telerradiografias
laterais iniciais de todos os pacientes, constatou-se que os jovens dos dois grupos
apresentavam semelhança quanto ao estágio de maturação óssea, encontrando-
se no estágio I, de acordo com a classificação de BACCETTI et al. (2002),
indicando que os indivíduos ainda não haviam atingido o pico pubescente de
crescimento.
4.2. Aparelhos Utilizados
Como explicado anteriormente, para o Grupo 1, havia sido instituído o
tratamento com a grade palatina removível e com a mentoneira. As placas com
grades palatinas foram confeccionadas no laboratório de prótese da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. As grades palatinas,
conforme se pode observar (fig.1), eram compostas pelo corpo de acrílico, pelos
grampos de retenção (grampos de Adams), pelo arco vestibular e pela grade em
si, confeccionada com um fio de aço inoxidável de 0,6 mm de espessura, o qual
abrangia toda a extensão da mordida aberta anterior e alongava-se o suficiente
para impedir a interposição da língua, sem interferir nos tecidos moles e nos
movimentos mandibulares. O uso da grade foi diuturno, permitindo-se a remoção
do aparelho somente para as refeições e para higiene bucal. Desgaste do acrílico
da placa, na região palatina dos incisivos superiores, foi realizado, ao mesmo
tempo em que o arco vestibular era ativado, com o escopo de melhorar a
inclinação dos incisivos.
As mentoneiras utilizadas, por sua vez, foram do tipo pré-fabricadas, da
marca OASP
#
, sendo individualizadas e adaptadas para cada paciente, de modo
que o vetor da força resultante passasse 45º acima do plano oclusal, ou seja, com
a força direcionada aos côndilos (fig.2).
________________________________________________________________
#
OASP – Ortodontia
Material e Métodos
77
A intensidade da força utilizada, mensurada com um dinamômetro, foi de
450 a 500 g por lado (PEARSON, 1978). A orientação dada aos pacientes foi a de
que utilizassem a mentoneira durante 12 horas por dia, usando-a
preferencialmente durante a noite, para que houvesse uma colaboração bastante
homogênea entre os componentes da amostra.
Os pacientes do Grupo 2 utilizaram a grade palatina fixa (fig.3) e a
mentoneira (fig.2). A prescrição e a forma de uso da mentoneira para o Grupo 2
foram exatamente as mesmas daquelas indicadas para o Grupo 1. A grade
palatina fixa também foi construída no laboratório de prótese da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, sendo que seu corpo
Fig.1 – Grade palatina removível Fig. 2 - Mentoneira
Fig.3 – Grade palatina fixa
Material e Métodos
78
de sustentação era composto de fio 0,9 mm de espessura, e a grade em si, de fio
0,7 mm de espessura, ambos de aço inoxidável. As bandas de sustentação do
aparelho, previamente adaptadas durante a moldagem de transferência, se
localizavam nos primeiros molares permanentes superiores ou, em alguns casos,
nos segundos molares decíduos superiores.
4.3. Obtenção das Telerradiografias em Norma Lateral
As telerradiografias pré (T
1
) e pós-tratamento (T
2
) de ambos os grupos,
referentes ao período de observação de 1 ano, foram obtidas em norma lateral,
com os jovens ocluindo em posição de máxima intercuspidação habitual, com os
lábios em repouso, e obedecendo-se a critérios convencionalmente aceitos de
padronização para tomadas radiográficas e para processamento de filmes
radiográficos. O aparelho utilizado foi do tipo Rotograph Plus, regulado para uma
exposição de 80 Kpv e 10 mA, com uma distância focal de 1,52 metros, e tempo
de exposição de 1,3 segundos.
Todas as telerradiografias em norma lateral do Grupo 1 foram tomadas
com o mesmo aparelho radiográfico, pertencente ao Departamento de Radiologia
da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, não havendo, desta forma,
diferenças de amplitudes entre as imagens radiográficas obtidas, cujo fator de
magnificação era 9,5%.
As telerradiografias do Grupo 2 foram obtidas em diferentes aparelhos,
mas respeitando-se os mesmos critérios de padronização para as técnicas e
processamento dos filmes radiográficos. Calculou-se o fator de magnificação
relativo aos aparelhos radiográficos utilizados, obtendo-se os valores de 9,5% e
9,8%. Tais informações foram então inseridas ao conjunto de dados requeridos
pelo programa Dentofacial Planner 7.0
#
, que converteu automaticamente os
valores ampliados para valores reais.
_________________________________________________________________
#
Dentofacial Software Inc. – 100 Simcoe Street, Suite 303, Toronto, Ontario, Canada
Material e Métodos
79
4.4. Traçados e Medições das Telerradiografias
Sobre cada telerradiografia, adaptou-se uma folha de papel de acetato
“Ultraphan”, de dimensões 17,5 cm x 17,5 cm, e 0,07 mm de espessura. Realizou-
se o traçado dos cefalogramas em uma sala escurecida, sobre a luz de um
negatoscópio, emoldurado com cartolina preta, de modo a expor somente a área
correspondente ao desenho anatômico. Com o auxílio de uma lapiseira com
grafite preta de 0,5 mm de diâmetro, os desenhos anatômicos foram realizados,
todos pelo mesmo pesquisador.
De posse dos traçados anatômicos, passou-se para a digitalização dos
pontos cefalométricos, por meio de uma mesa digitalizadora Numonics Accurid
XNT-A30TLF
##
, conectada a um microcomputador de mesa da marca Pentium II –
166 MMX
###
, e para a mensuração das grandezas cefalométricas, utilizou-se o
programa de informática para Ortodontia Dentofacial Planner 7.0
#
.
4.5. Delimitação do Desenho Anatômico
O traçado cefalométrico compreendeu as seguintes estruturas (fig. 4):
perfil tegumentar;
contorno da maxila;
contorno da mandíbula;
incisivos centrais superiores e inferiores;
primeiros molares permanentes superiores e inferiores;
contorno da sela túrcica;
corpo do esfenóide;
meato acústico externo;
fissura pterigomaxilar;
limite póstero-inferior das cavidades orbitárias;
contorno anterior dos ossos frontal e nasal;
_________________________________________________________________
##
Numonics Corporation – 101 Commerce Drive, Montgomerryville, PA 18963
###
Intel Corporation – 2200 Mission College Blvr., Santa Clara, CA, E.U.A.
Material e Métodos
80
Para as estruturas faciais pares, foi marcada a média dos pontos de cada
contorno anatômico, com o propósito de se aproximar da magnificação das
estruturas medianas da face.
Fig. 4 – Delimitação do desenho anatômico
Material e Métodos
81
4.6. Pontos de Referência
Seguindo as especificações de vários autores, dentre os quais podemos
citar KROGMAN & SASSOUNI (1957), RIOLO (1974), Mc NAMARA Jr. (1984),
JACOBSON (1975), LEGAN & BURSTONE (1980) e STEINER (1962), os pontos
para referências anatômicas foram delimitados (fig. 5), como se pode observar:
Tabela 4.1 – Descrição dos pontos cefalométricos utilizados
Número
Abreviação
Definição
1 Sn
Subnasal: ponto situado na confluência entre a
margem inferior da columela nasal e o filtro labial
2 Me’
Mentoniano Tegumentar: projeção do ponto
esquelético Me sobre o perfil tegumentar
3 N’
Násio Tegumentar: projeção do ponto esquelético N
sobre o perfil tegumentar
4 CMI
Cúspide do Molar Inferior: ponto mais superior da
cúspide mesial do molar inferior
5 CMS
Cúspide do Molar Superior: ponto mais inferior da
cúspide mesial do molar superior
6 Go
Gônio: ponto mais póstero-inferior do contorno do
ângulo goníaco
7 Me Mentoniano: ponto mais inferior da sínfise mentoniana
8 III
Incisal do Incisivo Inferior: ponto mais superior da
coroa do incisivo inferior
9 IIS
Incisal do Incisivo Superior: ponto mais inferior da
coroa do incisivo superior
10 ENA
Espinha Nasal Anterior: ponto mais anterior do palato
duro
11 ENP
Espinha Nasal Posterior: ponto mais posterior do
palato duro
Material e Métodos
82
12 A
Ponto A: ponto mais profundo da concavidade anterior
da maxila
13 B
Ponto B: ponto mais profundo da concavidade anterior
da mandíbula
14 N
Násio: intersecção da sutura internasal com a sutura
frontonasal
15 MMS
Mesial do Molar Superior: ponto mais mesial da coroa
do molar superior
16 DMS
Distal do Molar Superior: ponto mais distal da coroa
do molar superior
17 MMI
Mesial do Molar Inferior: ponto mais mesial da coroa
do molar inferior
18 DMI
Distal do Molar Inferior: ponto mais distal da coroa do
molar inferior
19 S Sela Túrcica: centro da concavidade da sela túrcica
20 AIS
Ápice do Incisivo Superior: ponto mais superior da raiz
do incisivo superior
21 AII
Ápice do Incisivo Inferior: ponto mais inferior da raiz
do incisivo inferior
22 P’
Pogônio Mole: ponto mais anterior do mento
tegumentar
23 LS Labial Superior: pto. mais anterior do lábio superior
24 ES Estômio Superior: pto. mais inferior do lábio superior
25 EI Estômio Inferior: pto. mais superior do lábio inferior
26 C Columela: pto. mais anterior da columela do nariz
27 B’
Ponto B Tegumentar: ponto mais profundo na
concavidade entre o lábio inferior e o mento
28 LI Labial Inferior: ponto mais anterior do lábio inferior
29 Gl Glabela: ponto mais anterior da região supra-orbitária
Material e Métodos
83
Fig. 5 – Pontos cefalométricos adotados
Material e Métodos
84
4.7. Linhas e Planos de Referência
As linhas e planos de referência (fig. 6) estão descritos a seguir:
Tabela 4.2 – Descrição das linhas e planos utilizados
Número
Abreviação
Descrição
1 ENA-ENP
Plano palatino (PP): linha que une a espinha nasal
anterior à posterior
2 MMS-DMS
Molar superior: da mesial à distal do 1º molar
superior
3 MMI-DMI Molar inferior: da mesial à distal do 1º molar inferior
4 Go-Me Plano mandibular: do ponto Gônio ao Mentoniano
5 SN Linha SN: linha da base do crânio, de S até N
6 NA Linha NA: do Násio ao Subespinhal
7 NB Linha NB: do Násio a Supramentoniano
8 IIS-AIS Incisivo superior: longo eixo do incisivo superior
9 III-AII Incisivo inferior: longo eixo do incisivo inferior
10 P’-LS
Linha H: do Pogônio tegumentar até o Labial
Superior
11 Sn-C Linha Sn-C: do Subnasal até a Columela
12 Sn-LS Linha Sn-LS: do Subnasal até o Labial Superior
13 B’-LI
Linha B’-LI: do ponto B tegumentar até o Labial
Inferior
14 B’-P’
Linha B’-P’: do ponto B tegumentar até o Pogônio
tegumentar
15 Sn-Gl Linha Sn-Gl: do Subnasal até a Glabela
16 Sn-P’ Linha Sn-P’: do Subnasal até o Pogônio mole
17 FHp
Plano horizontal de Frankfurt modificado
(BAUMRIND; MILLER; MOLTHEN, 1976; KALRA;
BURSTONE; NANDA, 1989): linha que forma com a
Material e Métodos
85
linha SN um ângulo de 7º para baixo, com o vértice
no ponto S
18 S-FHp
Linha S-FHp: linha partindo do ponto S
perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt
modificado (FHp)
Fig. 6 – Linhas e planos utilizados
Material e Métodos
86
4.8. Variáveis Esqueléticas Lineares
As variáveis esqueléticas utilizadas tiveram apenas a finalidade de servir
como parâmetro na comparação das medidas cefalométricas iniciais entre o
Grupo 1 e o Grupo 2, para se identificar possíveis discrepâncias entre os grupos,
sobretudo no que diz respeito a medidas verticais e conseqüentemente ao padrão
de crescimento (MACEDO et al., 2002; NAHOUM, 1975). Analisar as
modificações esqueléticas ocorridas em ambos os grupos durante o período de
avaliação não fez parte dos objetivos deste estudo.
A seguir estão descritas as variáveis do tipo esqueléticas (fig. 7), utilizadas
para avaliação:
Tabela 4.3 – Grandezas lineares esqueléticas
Número
Abreviação
Descrição
1 AFA
Altura Facial Anterior: medida linear do ponto N ao
ponto Me
2 AFAI
Altura Facial Ântero-Inferior: do ponto ENA ao ponto
Me
3 AFP
Altura Facial Posterior: distância no sentido vertical
do ponto S até Go
Material e Métodos
87
Fig. 7 – Grandezas lineares esqueléticas
Material e Métodos
88
4.9. Variáveis Dentárias, Lineares e Angulares
As variáveis utilizadas para avaliação das modificações ao nível
dentoalveolar (fig. 8) encontram-se descritas na tabela subseqüente:
Tabela 4.4 – Grandezas lineares e angulares dentárias
Número
Abreviação Descrição
1 MS Erupção
Erupção do 1º molar superior: distância de ENA-
ENP até o segmento DMS-MMS
2 MI Erupção
Erupção do 1º molar inferior: distância de Go-Me
até o segmento DMI-MMI
3
Dif Erup
Molar
Diferença de erupção de molares: diferença entre
MI Erupção e MS Erupção
4 Overbite
Trespasse vertical: distância no sentido vertical
entre a incisal superior (IIS) e a inferior (III)
5
6
-GoMe
Erupção do 1º molar inferior aferida pela cúspide:
distância perpendicular do plano mandibular à
cúspide mésio-vestibular do 1º molar inferior (CMI)
6
1
-GoMe
Extrusão do incisivo inferior: distância
perpendicular de GoMe até a incisal inferior (III)
7 6-PP
Erupção do 1º molar superior aferida pela cúspide:
distância perpendicular do plano Palatino (ENA-
ENP) até o ponto CMS
8 1-PP
Extrusão do incisivo superior: distância
perpendicular do plano palatino (ENA-ENP) até a
incisal superior
9 1.NA
Inclinação do incisivo superior: ângulo formado
entre longo eixo do incisivo superior e linha NA
10 1-NA
Protrusão/retrusão do incisivo superior: distância
entre a incisal superior (IIS) e a linha NA
Material e Métodos
89
11
1
.NB
Inclinação do incisivo inferior: ângulo formado
entre longo eixo do incisivo inferior e linha NB
12
1
-NB
Protrusão/retrusão do incisivo inferior: distância
entre a incisal inferior (III) e a linha NB
13 6-FHp
Deslocamento ântero-posterior do 1º molar
superior: distância horizontal da linha S-FHp até a
cúspide mesial do 1º molar superior (CMS)
14
6
-FHP
Deslocamento ântero-posterior do 1º molar
inferior: distância horizontal da linha S-FHp até a
cúspide mesial do 1º molar inferior (CMI)
15 Expo Inc Sup
Exposição do incisivo superior: distância vertical
do estômio superior (ES) até incisal superior (IIS)
16 Interincisal
Ângulo interincisivos: ângulo formado entre o
longo eixo do incisivo superior e o do inferior
17 Overjet
Trespasse horizontal: distância no sentido
horizontal entre incisal superior (IIS) e inferior (III)
Material e Métodos
90
Fig. 8 – Grandezas lineares e angulares dentárias
Material e Métodos
91
4.10. Variáveis Tegumentares, Lineares e Angulares
A seguir, encontram-se as variáveis relacionadas ao tecido mole (fig.9):
Tabela 4.5 - Grandezas lineares e angulares tegumentares
Número
Abreviação Descrição
1 H.NB
Convexidade facial: ângulo formado pela
intersecção das linhas H e NB
2 Nasolabial
Ângulo nasolabial: ângulo formado pela interseção
das linhas Sn-C e SN-LS
3 Mentolabial
Ângulo mentolabial: ângulo formado pelas linhas
B’-P’ e B’-LI
4 Sn-ES
Comprimento do lábio superior: distância de Sn
até o estômio superior (ES)
5 Gl.Sn.P’
Convexidade facial (tecido mole): ângulo formado
pelas linhas Gl-Sn e Sn-P’
6 Sn-Gl vert
Deslocamento ântero-posterior da maxila:
distância horizontal do ponto Sn à glabela (Gl)
7 P’-G vert
Deslocamento ântero-posterior do pogônio:
distância horizontal do pogônio mole (P’) à glabela
8 LS-P’Sn
Posição ântero-posterior do lábio superior:
distância perpendicular de LS à linha Sn-P’
9 LI-P’Sn
Posição ântero-posterior do lábio inferior: distância
perpendicular de LI à linha Sn-P’
10 AFAI tegum
Altura facial ântero-inferior tegumentar: distância
de Sn até Me’
11 Interlab gap
Distância interlabial: espaço, no sentido vertical,
entre o estômio superior (ES) e o inferior (EI)
Material e Métodos
92
Fig. 9 – Grandezas tegumentares, lineares e angulares
Material e Métodos
93
4.11. Erro do Método
No intuito de confirmar a calibração do pesquisador e de garantir a
reprodutibilidade dos pontos cefalométricos e das medições realizadas, fez-se a
avaliação do erro metodológico intra-examinador. Para tanto, selecionou-se 33%
(n=40) das 120 telerradiografias utilizadas na amostra, que foram novamente
traçadas, 30 dias após os traçados da amostra para o estudo terem sido feitos.
Para a realização dos novos traçados cefalométricos foram adotados os mesmos
critérios utilizados anteriormente, e para a digitalização, valeu-se novamente do
programa Dentofacial Planner 7.0
#
.
4.11.1. Erro Casual
O erro casual, proveniente da dificuldade na identificação dos pontos
cefalométricos (HOUSTON, 1983), foi calculado com a aplicação da fórmula
matemática proposta por DAHLBERG, em 1940:
E
2
=
∑
d
2
2n
Sendo “d” a diferença entre as mensurações de uma mesma variável e “n”
o número de pares de cefalogramas comparados, os resultados foram
considerados estatisticamente significantes para “E” maior que 1,00mm (medidas
lineares) ou maior que 1,50 graus (medidas angulares).
4.11.2. Erro Sistemático
O erro sistemático, que mede uma tendência de direcionamento dos
resultados, foi obtido por meio do Teste “t” de Student, ao nível de significância de
5% (p<0,05).
_____________________________________________________________
#
Dentofacial Software Inc. – 100 Simcoe Street, Suite 303, Toronto, Ontario, Canadá
Material e Métodos
94
Tabela 4.6 – Análise estatística para determinação da confiabilidade do
método cefalométrico. Apresentação das médias (X), desvio-padrão (DP), erro
casual (Dahlberg – E) e erro sistemático (Teste “t” de Student) para os dois
tempos realizados.
VARIÁVEL
(un. medida)
TEMPO 1 TEMPO 2 Dahlb.
Teste “t”
X1 DP1 X2 DP2 E P SIG.
Variáveis Esqueléticas
AFA (mm)
109,63 6,22 109,65 6,11 0,53 0,883 N.S.
AFAI (mm)
64,19 6,19 64,29 6,07 0,50 0,544 N.S.
AFP (mm)
68,95 5,96 69,16 6,05 0,42 0,121 N.S.
Variáveis Dentárias
MS Erupção (mm)
14,75 2,18 14,62 2,29 0,33 0,210 N.S.
MI Erupção (mm)
25,18 2,43 25,09 2,44 0,39 0,489 N.S.
Dif Erup Molar (mm)
10,42 3,14 10,49 3,04 0,28 0,446 N.S.
Overbite (mm)
-1,52 3,12 -1,54 3,27 0,17 0,655 N.S.
6
-GoMe (mm)
28,70 2,38 28,73 2,41 0,05 0,062 N.S.
1
-GoMe (mm)
36,64 2,98 36,67 2,98 0,08 0,205 N.S.
6-PP (mm)
18,52 2,39 18,47 2,42 0,32 0,649 N.S.
1-PP (mm)
24,77 3,69 24,65 3,85 0,33 0,292 N.S.
1.NA (graus)
25,39 6,33 25,46 6,36 0,12 0,060 N.S.
1-NA (mm)
3,38 2,43 3,45 2,41 0,19 0,280 N.S.
1
.NB (graus)
25,45 4,36 25,55 4,44 0,24 0,173 N.S.
1
-NB (mm)
4,54 1,57 4,49 1,59 0,08 0,086 N.S.
6-FHp (mm)
39,71 3,30 39,97 3,20 0,62 0,177 N.S.
6
-FHp (mm)
40,20 3,74 40,50 3,88 0,57 0,096 N.S.
Expo Inc Sup (mm)
1,60 2,57 1,66 2,77 0,20 0,297 N.S.
Interincisal (graus)
124,31 8,15 124,38 8,13 0,13 0,070 N.S.
Overjet (mm)
5,33 1,89 5,48 2,12 0,23 0,322 N.S.
Variáveis Tegumentares
H.NB (graus)
15,01 4,83 15,05 4,81 0,09 0,157* Sig.
Nasolabial (graus)
106,25 12,65 106,88 11,88 1,14 0,073 N.S.
Material e Métodos
95
Mentolabial (graus)
4,71 1,36 4,70 1,47 0,24 0,899 N.S.
Sn-ES (mm)
24,32 3,00 24,12 2,94 0,50 0,203 N.S.
Gl.Sn.P’ (graus)
13,91 4,99 14,19 4,77 0,54 0,091 N.S.
Sn-Gl vert (mm)
7,63 4,35 8,22 4,32 0,81 0,014* Sig.
P’-Gl vert (mm)
1,17 6,77 1,20 6,91 0,26 0,749 N.S.
LS-P’Sn (mm)
6,32 2,64 6,69 2,76 0,59 0,064 N.S.
LI-P’Sn (mm)
5,14 2,39 5,61 2,45 0,42 0,187 N.S.
AFAI tegum (mm)
71,67 6,20 71,20 6,48 0,63 0,012* Sig.
Interlab gap (mm)
4,00 3,73 4,11 3,81 0,17 0,032* Sig.
Sig.: Significante para p<0,05 e Dahlberg: E>1,00mm ou E>1,50
o
. N.S.: Não significante
4.12. Análise Estatística
A análise estatística foi realizada empregando-se o programa Statistica
#
.
As médias das idades no início e no final do tratamento, dos pacientes de
ambos os grupos, foram avaliadas por meio do Teste “t” não pareado, verificando-
se assim o grau de similaridade entre o Grupo 1 e o Grupo 2, no que diz respeito
à idade cronológica e ao período de avaliação.
No intuito de observarmos se havia diferenças estatisticamente
significantes entre as medidas cefalométricas iniciais dos dois grupos, utilizou-se
o Teste “t” não pareado, para a avaliação da semelhança de tais características.
A proporção de jovens do gênero feminino ou masculino era bastante
semelhante entre os grupos, com 22 meninas e 8 meninos no Grupo 1, e 19
meninas e 11 meninos no Grupo 2. Porém, considerando-se cada grupo
isoladamente, notou-se que havia uma quantidade maior de meninas do que de
meninos. Sendo assim, realizou-se a avaliação intragrupal, por meio do Teste “t”
não pareado, para verificar se as alterações ocorridas dentro de cada grupo
diferiam entre os gêneros.
_________________________________________________________________
#
Statistica for Windows – Release 5.0 – Copyright Statsoft In. 1995
Material e Métodos
96
Para
comparar as modificações cefalométricas que ocorreram durante
o período experimental, entre os pacientes tratados com grade removível
(Grupo 1) e os tratados com grade fixa (Grupo 2), calculou-se
primeiramente as diferenças entre os valores cefalométricos finais e iniciais,
de ambos os grupos, para que então fosse aplicado o Teste “t” não
pareado.
Em todos os testes estatísticos os resultados foram considerados
estatisticamente significantes para p< 0,05, ou seja, quando a probabilidade
de erro fosse menor que 5%.
Material e Métodos
97
Resultados
Resultados
98
RESULTADOS
Resultados
99
Considerando o conjunto de planos e linhas de referência utilizado, foram
interpretadas 31 grandezas cefalométricas, sendo 7 angulares e 24 lineares.
Essas variáveis possibilitaram a avaliação das alterações dentoalveolares e
tegumentares, sendo que algumas alterações esqueléticas foram também
analisadas com a finalidade de comparar a similaridade entre os grupos ao início
do período experimental. Os resultados foram então divididos em:
Média das idades
Características cefalométricas iniciais
Dimorfismo entre os gêneros
Comparação das alterações entre os grupos
5.1. Média das Idades
As médias das idades iniciais e finais dos pacientes e o tempo médio de
tratamento encontram-se descritos na tabela abaixo (tab. 5.1):
Tab. 5.1 – Média das idades iniciais e finais dos jovens e tempo de
observação de cada grupo
GRUPO
IDADE INICIAL
(anos)
DP
IDADE FINAL
(anos)
TEMPO DE
AVALIAÇÃO
Grade Remov.
8,33 0,73 9,33 1,00
Grade Fixa 8,54 0,74 9,62 1,08
A comparação entre as médias das idades iniciais dos dois grupos pode
ser observada na próxima tabela (tab. 5.2):
5. Resultados
Resultados
100
Tab. 5.2 – Comparação entre as médias das idades iniciais
GRUPO P SIG.
Grade Remov.
Grade Fixa
0,287 N.S.
Sig.: Significante para p<0,05 N.S.: Não significante
A idade esquelética também foi avaliada, observando-se o estágio de
ossificação das vértebras cervicais nas telerradiografias laterais iniciais,
concluindo-se que todos os jovens encontravam-se em fases de maturação óssea
semelhantes (estágio I de BACCETTI et al., 2002), e que o pico de crescimento
pubescente ainda não havia ocorrido.
5.2. Características Cefalométricas Iniciais
Com o objetivo de verificar o grau de similaridade entre os grupos, no que
diz respeito às características cefalométricas iniciais, realizou-se a comparação,
por meio do Teste “t” não pareado, das medidas iniciais do Grupo 1, às do Grupo
2, como pode ser constatado na tabela seguinte (tab. 5.3):
Tab. 5.3 – Comparação das medidas iniciais médias do grupo tratado com
Grade Palatina Removível com as do grupo tratado com Grade Palatina Fixa.
VARIÁVEL
Grade Remov. Grade Fixa
P
SIG
Medida
inicial
DP
Medida
inicial
DP
Variáveis Esqueléticas
AFA
109,74 6,24 108,43 5,20 0,381 N.S.
AFAI
66,09 4,93 63,79 4,85 0,074 N.S.
AFP
66,77 3,89 69,05 4,68 0,044* Sig.
Variáveis Dentárias
MS Erupção
15,05 1,69 13,75 2,06 0,009* Sig.
MI Erupção
25,19 2,48 25,28 1,91 0,866 N.S.
Resultados
101
Dif Erup Molar
10,13 2,75 11,52 2,10 0,031* Sig.
Overbite
-4,07 2,37 -4,33 1,97 0,641 N.S.
6
-GoMe
28,43 2,58 28,65 1,79 0,694 N.S.
1
-GoMe
37,00 2,83 35,65 2,50 0,056 N.S.
6-PP
18,65 1,66 17,70 2,18 0,063 N.S.
1-PP
24,97 3,38 23,00 3,28 0,025* Sig.
1.NA
26,87 6,01 27,45 5,84 0,704 N.S.
1-NA
4,06 2,38 3,29 2,32 0,207 N.S.
1
.NB
34,18 6,28 28,93 6,85 0,003* Sig.
1
-NB
6,81 2,81 4,95 2,05 0,004* Sig.
6-FHp
36,37 4,50 39,68 4,03 0,003* Sig.
6
-FHp
37,88 4,44 39,98 4,22 0,065 N.S.
Expo Inc Sup
0,34 1,94 0,09 2,32 0,657 N.S.
Interincisal
112,70 8,31 117,95 10,59 0,036* Sig.
Overjet
5,45 2,16 5,31 2,39 0,826 N.S.
Variáveis Tegumentares
H.NB
17,08 4,38 16,37 4,89 0,561 N.S.
Nasolabial
109,51 11,93 106,19 12,11 0,290 N.S.
Mentolabial
4,23 1,07 4,55 1,25 0,288 N.S.
Sn-ES
25,58 2,85 24,12 2,65 0,044* Sig.
Gl.Sn.P’
16,15 5,57 14,71 4,80 0,289 N.S.
Sn-Gl vert
5,65 4,87 7,88 5,08 0,087 N.S.
P’-Gl vert
-4,18 8,20 -2,55 7,76 0,013* Sig.
LS-P’Sn
6,76 2,21 6,60 2,37 0,801 N.S.
LI-P’Sn
5,93 3,02 5,17 2,24 0,273 N.S.
AFAI tegum
72,75 5,07 71,02 4,92 0,185 N.S.
Interlab gap
1,76 1,47 4,33 3,30 0,000* Sig.
Sig.: Significante para p<0,05 N.S.: Não significante
Resultados
102
5.3. Dimorfismo entre os Gêneros
Foi realizada a análise estatística dentro de cada grupo, para averiguar se
havia diferenças entre os gêneros, no que diz respeito às alterações
cefalométricas. Os resultados correspondentes ao Grupo 1 (tab. 5.4) e ao Grupo 2
(tab.5.5) podem ser observados a seguir:
Tab. 5.4 – Dimorfismo entre os gêneros no Grupo “Grade Removível”,
sendo que “X” corresponde à média das alterações, “DP” ao desvio padrão e “p”
ao nível de significância estatística.
VARIÁVEL
FEMININO MASCULINO
P
SIG
X DP X DP
Variáveis Dentárias
MS Erupção
0,73 1,40 1,43 1,81 0,265 N.S.
MI Erupção
0,85 1,26 1,42 1,18 0,271 N.S.
Dif Erup Molar
0,13 2,07 -0,03 1,87 0,842 N.S.
Overbite
3,63 1,86 1,48 1,75 0,273 N.S.
6
-GoMe
0,87 1,37 1,56 1,01 0,208 N.S.
1
-GoMe
2,45 1,09 2,35 1,22 0,817 N.S.
6-PP
0,65 1,37 1,50 1,92 0,196 N.S.
1-PP
2,13 1,22 2,86 1,74 0,205 N.S.
1.NA
-5,70 5,81 -7,30 6,60 0,521 N.S.
1-NA
-0,88 2,40 -0,16 4,09 0,553 N.S.
1
.NB
-3,00 4,05 -3,66 3,99 0,692 N.S.
1
-NB
-0,20 1,24 -0,93 1,22 0,161 N.S.
6-FHp
0,80 2,15 0,95 2,11 0,942 N.S.
6
-FHp
0,50 2,82 0,25 2,62 0,753 N.S.
Expo Inc Sup
2,34 1,71 2,78 1,24 0,513 N.S.
Interincisal
8,86 6,59 11,86 7,64 0,292 N.S.
Resultados
103
Overjet
-0,86 1,95 -0,43 2,34 0,621 N.S.
Variáveis Tegumentares
H.NB
-0,40 2,11 0,48 2,87 0,364 N.S.
Nasolabial
0,39 10,23 -2,32 9,65 0,516 N.S.
Mentolabial
0,23 1,21 0,72 0,76 0,294 N.S.
Sn-ES
0,00 1,61 0,15 1,50 0,828 N.S.
Gl.Sn.P’
0,34 2,77 0,81 3,35 0,691 N.S.
Sn-Gl vert
3,49 6,01 3,61 3,31 0,953 N.S.
P’-Gl vert
5,58 10,61 5,87 7,63 0,947 N.S.
LS-P’Sn
-0,17 1,19 0,32 1,11 0,315 N.S.
LI-P’Sn
-0,10 1,41 0,78 1,84 0,166 N.S.
AFAI tegum
1,15 2,65 1,67 2,39 0,624 N.S.
Interlab gap
0,26 2,73 -0,01 1,11 0,786 N.S.
Sig.: Significante para p<0,05 N.S.: Não significante
Tab. 5.5 – Dimorfismo entre os gêneros no Grupo “Grade Fixa”, sendo
que “X” corresponde à média das alterações, “DP” ao desvio padrão e “p” ao nível
de significância estatística.
VARIÁVEL
FEMININO MASCULINO
P
SIG
X DP X DP
Variáveis Dentárias
MS Erupção
1,40 2,01 0,86 1,60 0,452 N.S.
MI Erupção
0,66 1,80 0,61 1,52 0,938 N.S.
Dif Erup Molar
-0,75 3,03 -0,23 2,66 0,643 N.S.
Overbite
5,59 1,80 5,18 2,32 0,590 N.S.
6
-GoMe
0,62 1,68 0,98 1,51 0,568 N.S.
1
-GoMe
2,30 1,56 2,20 1,97 0,883 N.S.
6-PP
1,07 1,94 0,65 1,34 0,520 N.S.
Resultados
104
1-PP
3,81 1,92 3,28 2,80 0,541 N.S.
1.NA
-4,05 5,54 -1,21 5,75 0,193 N.S.
1-NA
-0,18 1,81 1,46 2,16 0,033* Sig.
1
.NB
-4,19 4,91 -7,60 6,56 0,117 N.S.
1
-NB
-0,75 1,53 -0,83 1,69 0,897 N.S.
6-FHp
1,43 3,02 -0,80 3,24 0,066 N.S.
6
-FHp
0,74 2,80 -0,37 3,52 0,347 N.S.
Expo Inc Sup
2,33 1,87 2,21 2,67 0,892 N.S.
Interincisal
9,27 7,91 10,11 11,52 0,813 N.S.
Overjet
0,02 2,09 1,06 1,49 0,168 N.S.
Variáveis Tegumentares
H.NB
-0,86 3,33 -0,07 3,44 0,541 N.S.
Nasolabial
4,35 7,07 -0,87 8,27 0,077 N.S.
Mentolabial
-0,01 1,08 0,59 0,74 0,118 N.S.
Sn-ES
1,39 1,74 0,76 1,04 0,286 N.S.
Gl.Sn.P’
-0,08 1,93 0,01 1,35 0,882 N.S.
Sn-Gl vert
-0,53 2,70 -1,85 2,83 0,215 N.S.
P’-Gl vert
-1,13 4,32 -3,80 5,39 0,147 N.S.
LS-P’Sn
-0,66 1,53 -0,21 1,65 0,463 N.S.
LI-P’Sn
-0,64 1,44 -0,55 1,19 0,858 N.S.
AFAI tegum
1,52 2,46 0,54 1,44 0,245 N.S.
Interlab gap
-2,51 -1,87 -1,87 2,41 0,515 N.S.
Sig.: Significante para p<0,05 N.S.: Não significante
Resultados
105
5.4. Comparação das Alterações entre os Grupos
As alterações encontradas no Grupo 1, ou seja, nos jovens tratados com
grade palatina removível e mentoneira, foram comparadas às do Grupo 2, de
jovens tratados com grade palatina fixa e mentoneira. Os resultados podem ser
observados na próxima tabela (tab. 5.6):
Tab. 5.6 – Comparação das alterações entre o grupo tratado com grade
palatina removível e o grupo tratado com grade palatina fixa, onde “X” é igual às
alterações médias ocorridas em cada grupo e “p” corresponde ao nível de
significância estatística.
VARIÁVEL
Grade Remov. Grade Fixa
P
SIG
X DP X DP
Variáveis Dentárias
MS Erupção
0,92 1,52 1,20 1,86 0,516 N.S.
MI Erupção
1,00 1,26 0,65 1,67 0,359 N.S.
Dif Erup Molar
0,09 1,99 -0,56 2,86 0,312 N.S.
Overbite
3,86 1,85 5,44 1,97 0,002* Sig.
6
-GoMe
1,06 1,31 0,75 1,60 0,430 N.S.
1
-GoMe
2,43 1,11 2,27 1,69 0,666 N.S.
6-PP
0,88 1,55 0,92 1,73 0,925 N.S.
1-PP
2,33 1,39 3,62 2,25 0,009* Sig.
1.NA
-6,13 5,96 -3,01 5,69 0,042* Sig.
1-NA
-0,69 2,89 0,41 2,08 0,094 N.S.
1
.NB
-3,18 3,98 -5,44 5,71 0,080 N.S.
1
-NB
-0,40 1,27 -0,78 1,56 0,301 N.S.
6-FHp
0,93 1,58 0,61 3,24 0,638 N.S.
6
-FHp
1,40 2,71 0,33 3,07 0,167 N.S.
Expo Inc Sup
2,46 1,60 2,29 2,15 0,724 N.S.
Resultados
106
Interincisal
9,66 6,88 9,58 9,21 0,969 N.S.
Overjet
-0,75 2,03 0,40 1,93 0,025* Sig.
Variáveis Tegumentares
H.NB
-0,17 2,32 -0,57 3,33 0,585 N.S.
Nasolabial
-0,33 9,99 2,43 7,82 0,237 N.S.
Mentolabial
0,36 1,12 0,21 1,00 0,587 N.S.
Sn-ES
0,04 1,57 1,16 1,54 0,006* Sig.
Gl.Sn.P’
0,47 2,88 -0,05 1,71 0,399 N.S.
Sn-Gl vert
3,53 5,37 -1,01 2,78 0,000* Sig.
P’-Gl vert
5,66 9,78 2,11 4,83 0,000* Sig.
LS-P’Sn
-0,04 1,18 -0,50 1,56 0,203 N.S.
LI-P’Sn
0,13 1,56 -0,61 1,33 0,051 N.S.
AFAI tegum
1,29 2,56 1,16 2,18 0,837 N.S.
Interlab gap
0,19 2,39 -2,27 2,53 0,000* Sig.
Sig.: Significante para p<0,05 N.S.: Não significante
Resultados
107
Discussão
Discussão
108
DISCUSSÃO
Discussão
109
A alta prevalência, o prejuízo funcional e o aspecto estético negativo
causado pela mordida aberta anterior, fizeram com que essa má oclusão fosse,
ao longo dos anos, um dos assuntos mais abordados na literatura ortodôntica,
mas seu diagnóstico e tratamento ainda despertam interesse e controvérsias
entre os autores (INSOFT; HOCEVAR; GIBBS, 1996). A interceptação da mordida
aberta anterior pode ser conseguida com diversos tipos de aparelhos e técnicas
(CHENEY, 1958; GRABER, 1958; MASSLER, 1983). O tratamento normalmente
consiste na interrupção dos hábitos deletérios, como sucção digital, de chupeta ou
interposição lingual (ALMEIDA et al., 2002), para permitir que o desenvolvimento
dentoalveolar anterior ocorra sem interferências (HARYETT et al., 1967; SILVA
FILHO; CHAVES; ALMEIDA, 1995). Porém, em indivíduos com um padrão de
crescimento mais vertical, pode ser benéfico que se utilizem meios para se
controlar a altura facial ântero-inferior, favorecendo a diminuição da convexidade
facial e ajudando a estabelecer um selamento labial passivo (HULTGREN;
ISAACSON, 1978; KUHN, 1968; SANKEY et al., 2000; SCHUDY, 1964).
Diversos estudos atestaram a eficiência da grade palatina na correção da
mordida aberta (HUANG et al., 1990; SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN,
1986), mas poucos compararam as diferenças entre os efeitos da grade fixa e os
da grade removível (GIUNTINI et al., 2008). É interessante que se identifique o
tipo de tratamento que apresente os melhores efeitos e a maior eficiência de
correção. Por isso, objetivou-se com este trabalho avaliar duas maneiras de se
corrigir a mordida aberta anterior: com grade palatina removível e com grade
palatina fixa, ambas associadas à mentoneira.
6.1. Características da Amostra
Para que esta pesquisa fosse realizada, houve a necessidade de se
compor duas amostras de jovens com mordida aberta anterior, para que fossem
tratados com os aparelhos determinados. Em uma pesquisa realizada
6. Discussão
Discussão
110
anteriormente por este mesmo autor (TORRES, 2005), houve a composição de
uma amostra que foi tratada com grade palatina removível e mentoneira. Estes 30
pacientes, intitulados agora de Grupo 1, que haviam sido comparados a um grupo
controle, foram, neste estudo, comparados a outras 30 crianças, tratadas agora
com grade palatina fixa e mentoneira (Grupo 2).
Os pacientes de ambos os grupos foram selecionados em escolas do
município de Bauru-SP, sem distinção de gênero e apresentavam trespasse
vertical anterior menor que –1 mm (1 milímetro negativo), eram leucodermas e
estavam no período intertransitório da dentadura mista, com idade de 7 a 10
anos. Possuíam incisivos e primeiros molares permanentes completamente
erupcionados, relação de molares normal (Classe I) e não apresentavam mordida
cruzada. Uma vez que os pacientes foram selecionados e tratados pelo
mesmo pesquisador, com a intenção da realização da pesquisa, pode-se
considerar este trabalho como um estudo prospectivo, o que denota uma maior
confiabilidade dos resultados.
Por se tratar de um estudo realizado em pacientes que se encontravam no
período de crescimento, era essencial que os grupos apresentassem idades
semelhantes, para que houvesse confiabilidade na comparação entre os efeitos
produzidos pelos dois tipos de tratamento. Para averiguar se havia ou não
diferença estatisticamente significante entre os grupos, no que diz respeito à
idade, utilizou-se o Teste “t” não pareado, por serem grupos distintos.
Comprovou-se, desta maneira, que as idades iniciais dos dois grupos eram
similares, com média de 8,33 anos para o Grupo 1 e de 8,54 para o Grupo 2. O
valor de “p” não foi significante (p=0,287).
Uma vez que a idade cronológica foi semelhante, avaliou-se também se a
fase de desenvolvimento ósseo era compatível entre os grupos. Assim, a idade
esquelética foi avaliada observando-se o estágio de ossificação das vértebras
cervicais nas telerradiografias laterais iniciais, constatando-se que todos os jovens
encontravam-se no estágio I de BACCETTI et al., 2002, o que significa que o pico
pubescente de crescimento ainda não havia ocorrido, demonstrando que a idade
esquelética, assim como a cronológica, era semelhante entre os grupos.
Para uma maior confiabilidade de um estudo comparativo, além da idade,
as características morfológicas dos grupos devem ser semelhantes. Por isso,
Discussão
111
todos os pacientes foram selecionados seguindo critérios clínicos específicos,
como já citados. Mas vários trabalhos (BASCIFTCI; KARAMAN, 2002;
CHEVITARESE; DELLA VALLE; MOREIRA, 2002; DEGAN et al., 2001; FUJIKI et
al., 2004; ISCAN et al., 2002; ISHIZAKA et al., 2001; JANSON et al., 2003;
MACEDO et al., 2002; SANKEY et al., 2000; VIG, 2001) demonstraram
preocupação em avaliar o grau de similaridade cefalométrica entre os grupos, na
tentativa de se obter resultados mais confiáveis e menos tendenciosos. Sendo
assim, realizou-se a comparação, por meio do Teste “t” não pareado, das
medidas cefalométricas iniciais do Grupo 1 às do Grupo 2, como pode ser
constatado na tabela 5.3.
Apesar dos pacientes apresentarem idade e características clínicas
semelhantes, algumas variáveis cefalométricas diferiram estatisticamente entre os
grupos.
O Grupo 1 apresentou a altura facial posterior (AFP) menor (66,77mm) e a
altura facial ântero-inferior (AFAI) maior (66,09mm) que o Grupo 2 (AFP=69,05 e
AFAI=63,79mm). Pela diferença entre as alturas faciais, pode-se dizer que o
Grupo 1 (grade removível) apresentava um padrão de crescimento mais vertical
que o Grupo 2 (ELLIS; Mc NAMARA Jr.; LAWRENCE, 1985). A relação
(AFP/AFA) X 100 determina valores de normalidade entre 62 e 65%, de padrão
de crescimento vertical para valores abaixo de 62% e de crescimento mais
horizontal para valores acima de 65% (MARTINS et al., 1994). Calculando-se tal
proporção, obteve-se para o Grupo 1 o valor de 60,84, que realmente denota um
crescimento mais vertical, e para o Grupo 2, o valor foi de 63,68, que indica um
crescimento mais equilibrado, confirmando uma diferença entre os grupos.
Observou-se que o Grupo 1 apresentou uma maior altura dentoalveolar
póstero-superior (15,05mm) em relação ao Grupo 2 (13,75mm), indicado pela
variável “MS Erupção”. Esta erupção excessiva dos dentes posteriores é
característica de pacientes com padrão de face longa (NIELSEN, 1991) ou
hiperdivergentes (BJÖRK, 1969; CANGIALOSI, 1984; SASSOUNI; NANDA,
1964), como foi o caso do Grupo 1. A mesma coisa pode-se dizer em relação à
medida “1-PP”, que indicou uma maior erupção dos incisivos superiores no Grupo
1 (24,97mm) quando comparado ao Grupo 2 (23,00mm).
Discussão
112
Observou-se também que os incisivos inferiores do Grupo 1 estavam
inicialmente mais vestibularizados e protruídos (1.NB=34,18º; 1-NB=6,81mm) que
os do Grupo 2 (1.NB=28,93º; 1-NB=4,95mm), deixando o ângulo entre os
incisivos mais fechado (112,70º no Grupo 1 e 117,95º no Grupo 2).
Essas diferenças não invalidam a comparação entre os grupos, uma vez
que o tipo de tratamento realizado é considerado bem indicado para pacientes
com mordida aberta anterior, a qual ocorreu num valor médio de -4,07 e -4,33mm,
respectivamente para os Grupos 1 e 2. Porém, a despeito de não haver diferença
significante no overbite inicial, uma tendência de crescimento mais equilibrada
pode, obviamente, favorecer a obtenção de melhores resultados no tratamento.
No entanto, além do “overbite”, outras variáveis dentoalveolares
importantes como “overjet”, “1.NA”, “1-NA”, “6-GoMe”, “1-GoMe” e “exposição dos
incisivos superiores” não apresentaram diferenças estatisticamente significantes
na comparação inicial entre os grupos.
Os resultados da comparação inicial entre as variáveis do perfil mole
indicaram que, de uma maneira geral, os grupos mostraram-se semelhantes,
sendo que, das 11 variáveis avaliadas, somente 3 apresentaram diferenças
estatisticamente significantes (Sn-ES; P’-Gl vert; Interlab gap). Notou-se que o
Grupo 2 apresentou um maior espaço interlabial (4,33mm) que o Grupo 1
(1,76mm), mas provavelmente relacionado ao menor comprimento do lábio
superior (24,12mm para o Grupo 2 e 25,58mm para o Grupo 1). A proeminência
do mento foi maior no Grupo 2 (P’-Gl vert), possivelmente devido à tendência de
crescimento menos vertical deste grupo.
6.2. Metodologia
Pela revisão de literatura, observa-se que os casos de mordida aberta
anterior apresentam tanto um componente dentário como esquelético em sua
origem (GERSHATER, 1972; GRABER, 1969; HAPAK, 1964; NAHOUM;
HAROWITZ; BENEDICTO, 1972; REITAN, 1969; SUBTELNY; SAKUDA, 1964) e
que a correção desta má oclusão é mais indicada na fase de dentadura mista
(HUANG et al., 1990; MIZRAHI, 1978; SILVA FILHO; CHAVES; ALMEIDA, 1995),
fase que compreende a idade inicial de ambos os grupos estudados.
Discussão
113
Entre outros autores, KUHN, em 1968, afirmou que em muitos casos de
mordida aberta anterior, a etiologia não se mostra claramente definida, sendo
interessante evitar-se o aumento da altura facial, tentando-se controlar o
crescimento facial vertical do indivíduo. Por isso, considerou-se importante que se
utilizasse a mentoneira, como preconizado por vários autores (BASCIFTCI;
KARAMAN, 2002; ISCAN et al., 2002; PEARSON, 1991; RITUCCI; NANDA, 1986;
SANKEY et al., 2000). Porém, a utilização de um aparelho que bloqueie a
interposição lingual e auxilie na remoção do hábito deletério, é essencial para o
fechamento da mordida aberta por permitir o desenvolvimento normal do
segmento anterior.
TORRES et al. e PEDRIN et al., ambos em 2006, não constataram efeitos
significantes no controle vertical com a mentoneira, mas o uso da grade palatina
removível propiciou uma eficaz correção do trespasse vertical negativo, além de
melhorar as inclinações de incisivos inferiores e superiores. Mas tais alterações
não chegaram a modificar variáveis relacionadas ao perfil mole. Especulou-se,
portanto, com este trabalho, se a utilização da grade fixa levaria a uma correção
mais eficiente da mordida aberta anterior e quais seriam as diferenças entre as
modificações dentoalveolares e tegumentares provocadas pela grade removível e
pela fixa.
Neste estudo, o tratamento dos pacientes com grade palatina e mentoneira
só foi encerrado após o fechamento da mordida aberta anterior, ou seja, quando
se obteve um trespasse vertical positivo de pelo menos 1 mm. No entanto, o
período de avaliação foi de 12 meses, a partir do início da terapia ortodôntica, que
encetou-se prontamente após a tomada da primeira telerradiografia lateral. Esse
período experimental está de acordo com algumas pesquisas já realizadas
(GIUNTINI et al., 2008; HUANG et al., 1990; TORRES et al., 2006) e, de forma
geral, é suficiente para que sejam avaliados os efeitos decorrentes do tratamento.
Logicamente, o tempo total de correção depende de diversos fatores, entre eles a
gravidade da má oclusão e o grau de colaboração do paciente.
A utilização da grade palatina fixa tende a eliminar a necessidade de
cooperação na utilização do aparelho, o que pode favorecer a eficiência do
tratamento, mas, além disso, há algumas diferenças no que diz respeito à forma
de atuação da grade removível e da fixa. A grade removível apresenta o arco
Discussão
114
vestibular, que exerce pressão no sentido lingual nos incisivos superiores, e há
também o acrílico por palatino, que pode ser desgastado para favorecer a
verticalização desses dentes. A grade fixa, por sua vez, é utilizada o tempo todo
pelo paciente, sem remoção para higiene, alimentação, prática de esportes etc.
Assim, para que os efeitos da grade fixa fossem comparados aos da grade
removível, o tipo e a indicação de uso da mentoneira foram iguais para ambos os
grupos, para que os possíveis efeitos da mentoneira não interferissem na
avaliação dos dois tipos de grade palatina.
6.3. Precisão da Metodologia e Erro do Método
As grandezas cefalométricas foram mensuradas por meio de um
microcomputador conectado a uma mesa digitalizadora, tornando possível a
avaliação de um maior número de dados num menor período de tempo. O método
computadorizado, o mesmo utilizado em diversas pesquisas (JANSON et al.,
2003), permite menor probabilidade de erros na obtenção dos valores
cefalométricos, pois a precisão na medição é de 0,1mm ou de 0,1º.
A análise cefalométrica constitui-se num inestimável recurso para o
diagnóstico, planejamento e estudo dos efeitos do tratamento ortodôntico. Porém,
para a utilização das radiografias em pesquisas científicas, é necessário que se
determine os erros da metodologia, provenientes dos procedimentos envolvidos
no traçado cefalométrico, na demarcação e na digitalização dos pontos.
Os erros metodológicos são classificados em dois tipos: erro sistemático e
erro casual. Para determiná-los, HOUSTON, em 1983, sugeriu a duplicação dos
cefalogramas em intervalos de tempo diferentes. Conforme recomendado por
BAUMRIND et al., em 1976, foram selecionadas ao acaso 40 telerradiografias
provenientes de cada grupo estudado, ou seja, 33% do número total de
radiografias utilizadas (n=120), para realização da medição do erro intra-
examinador. Todas as radiografias foram traçadas e redigitalizadas pelo mesmo
pesquisador, num intervalo de tempo de 4 semanas do traçado inicial, seguindo
as recomendações de MIDTGARD et al. (1974).
Para o cálculo do erro casual, empregou-se a fórmula de DAHLBERG
(1940) e, baseando–se nas pesquisas de SANDLER (1988) e de LIU &
Discussão
115
GRAVELLY (1991), considerou-se os valores do índice de Dahlberg como
significativos quando acima de 1,5º para medidas angulares e de 1 mm para
medidas lineares. O erro sistemático, por sua vez, foi verificado por meio do Teste
“t” de Student, ao nível de significância de 5% (p<0,05).
Das 31 variáveis avaliadas, observou-se que apenas 4 apresentaram
significância no teste do erro sistemático (H.NB; Sn-Gl vert; AFAI tegum; Interlab
gap) e nenhuma variável estudada apresentou significância estatística para o
teste do erro casual. Todas as medidas que acusaram erro foram referentes ao
perfil tegumentar, o que pode ser explicado pela dificuldade de marcação precisa
de pontos do perfil mole, e pela própria variação individual. Em conclusão, pode-
se afirmar que, no geral, os resultados do “erro do método” demonstraram uma
boa reprodutibilidade das medidas cefalométricas aferidas pelo examinador, uma
vez que a precisão das mensurações empregadas nesta pesquisa encontrou-se
dentro de parâmetros aceitáveis.
6.4. Dimorfismo entre os Gêneros
Comparando o número de jovens do gênero masculino e do feminino entre
os grupos, nota-se que havia uma proporção semelhante, com 22 meninas e 8
meninos no Grupo 1, e 19 meninas e 11 meninos no Grupo 2. Portanto, embora
tenha havido mais pacientes do gênero feminino que do masculino, este fato
ocorreu em ambos os grupos, não interferindo na comparação entre os dois
modos de tratamento.
No entanto, uma vez que o presente estudo foi realizado em jovens no
período ativo de crescimento, foi importante se considerar as possíveis diferenças
das alterações cefalométricas entre os gêneros, pois as idades em que ocorrem
os surtos de crescimento podem variar entre indivíduos do gênero masculino e
feminino (ANDRESON; apud PARKER, 1971; BJÖRK, 1953; GRABER; RAKOSI;
PETROVIC, 1985; MOYERS, 1991) e, como se sabe, a fase de crescimento é,
normalmente, o momento mais propício para a correção ortodôntica e ortopédica.
Além do crescimento em idade mais precoce apresentado pelo gênero
feminino, CHOY (1969) citou também que os hábitos deletérios são abandonados
Discussão
116
mais precocemente pelas meninas. Por sua vez, ZADIK (1977), estudando os
hábitos de sucção digital e de chupeta, não encontrou diferenças significantes
entre os gêneros.
Comparando-se estatisticamente as alterações que ocorreram no gênero
feminino com as que ocorreram no gênero masculino, constatou-se que não
houve dimorfismo entre os gêneros, tanto para o grupo tratado com grade
removível quanto para o grupo tratado com grade fixa. Nenhuma das variáveis
apresentou diferença estatisticamente significante no Grupo 1 e somente a
variável 1-NA apresentou dimorfismo no Grupo 2.
A despeito da diferença do número de pacientes do gênero masculino e
feminino que existia entre os grupos, esses resultados demonstraram, pela
ausência de dimorfismo, que a comparação entre o tratamento do Grupo 1 e 2
não foi prejudicada por isto. Ademais, mostrou-se que, tanto a grade palatina
removível quanto a fixa, associadas à mentoneira, provocaram respostas
semelhantes entre os gêneros. Pode-se entender então que, além dos aspectos
biológicos como crescimento, movimentação e erupção dentária terem sido
semelhantes nesse período, provavelmente o nível de cooperação entre os
gêneros não diferiu também.
6.5. Comparação das Alterações entre os Grupos
Os resultados desta pesquisa, que serão discutidos a seguir, tiveram a
função de elucidar as alterações cefalométricas dentoalveolares e do perfil
tegumentar que ocorreram durante o tratamento com grade palatina removível,
comparada à grade fixa, ambas associadas à mentoneira.
6.5.1. Molares no Sentido Vertical
As alterações cefalométricas dos molares no sentido vertical podem ser
associadas, basicamente, ao desenvolvimento dentoalveolar em altura da região
posterior e à utilização da mentoneira para controle vertical desse crescimento
(BASCIFTCI; KARAMAN, 2002; PEARSON, 1991; SANKEY et al., 2000). As
Discussão
117
alterações que incidiram neste sentido foram mensuradas pelas variáveis “MS
Erupção”, “MI Erupção”, “Dif Erup Molar”, “
6
-GoMe” e “6-PP”. Não foi encontrada
diferença estatisticamente significante em nenhuma destas variáveis, comparando
o Grupo 1 ao Grupo 2, demonstrando que a quantidade de erupção dos molares
tanto superiores como inferiores foi semelhante entre os grupos. A altura
dentoalveolar na região posterior inferior e superior aumentou por volta de 1mm
em ambos os grupos, o que pode ser atribuído ao crescimento normal dos
pacientes.
Era esperado que não houvesse diferença entre os grupos no que diz
respeito ao desenvolvimento vertical na região dos molares, uma vez que ambos
os grupos apresentavam idades e características cefalométricas iniciais
semelhantes e utilizaram o mesmo tipo de mentoneira, com a mesma intensidade,
direção de força e o mesmo tempo de uso. Para verificar se realmente a
mentoneira poderia ter provocado alguma restrição no desenvolvimento vertical
na região dos molares, um grupo controle deveria servir como referência para que
se diferenciassem as alterações pertinentes ao processo normal de crescimento.
Entretanto, o grupo tratado com grade palatina removível e mentoneira
(Grupo 1) já havia sido avaliado em uma pesquisa prévia, realizada durante o
curso de Mestrado deste mesmo autor (TORRES, 2005; TORRES et al., 2006),
na qual foi realizada a comparação de tal grupo experimental a um grupo controle,
com as mesmas características clínicas e cefalométricas, média de idade inicial
compatível e não tratado ortodonticamente por 1 ano. Os resultados haviam
mostrado a não ocorrência de uma intrusão real ou relativa ao nível dos molares,
pelo uso da mentoneira, o que, de forma geral, contrariou muitos dos estudos
revisados (BASCIFTCI; KARAMAN, 2002; PEARSON, 1991; SANKEY et al.,
2000).
PEARSON, em 1978, já citava a mentoneira como uma das formas de se
controlar a dimensão vertical em pacientes dolicofaciais. Assim como no presente
estudo, a intensidade da força indicada pelo autor era de 450g por lado, e o
tempo de utilização da mentoneira era de 12 horas por dia. O autor relatou que a
mentoneira poderia inclusive continuar a ser usada para dormir, durante o período
de crescimento, com o objetivo de intruir o segmento dentoalveolar posterior e
proporcionar o fechamento da mordida aberta anterior, pela rotação mandibular
Discussão
118
no sentido anti-horário. Este mesmo autor (PEARSON, 1991) apresentou um caso
de correção da mordida aberta anterior, em que se almejava manter ou até
reduzir a altura facial ântero-inferior (AFAI), com a mentoneira do tipo vertical e
uma placa removível com cobertura oclusal. O controle da AFAI foi conseguido,
segundo o autor, pelo efeito de intrusão dos dentes posteriores.
SANKEY et al., em 2000, estudaram pacientes tratados com placa lábio-
ativa (PLA) para exercícios labiais e expansão rápida da maxila (ERM), sendo que
o expansor possuía um bloco de mordida posterior, que invadia 2 ou 3mm do
espaço funcional livre. Os pacientes com menor força mastigatória, que
normalmente apresentam um padrão mais vertical e não raramente, mordida
aberta anterior (SASSOUNI, 1969), usaram uma mentoneira com tração
direcionada 45° acima do plano oclusal, como as que foram adotadas neste
estudo, durante 12 a 14 horas por dia, com 500 a 600g de força por lado. Entre os
grupos tratados com ou sem mentoneira, os resultados foram semelhantes. No
entanto, comparando-se com um grupo controle (sem tratamento), o autor
observou que o tratamento proporcionou uma maior rotação anti-horária da
mandíbula, um maior aumento da altura facial posterior, além de uma intrusão
relativa dos molares superiores.
BASCIFTCI & KARAMAN, em 2002, também relataram resultados
favoráveis ao utilizar a mentoneira do tipo vertical para controlar a extrusão de
molares e o deslocamento vertical da parte posterior da maxila, em pacientes com
tendência vertical de crescimento, submetidos à expansão rápida da maxila. Da
mesma forma, ISCAN et al., em 2002, investigaram os efeitos do uso da
mentoneira vertical no tratamento da mordida aberta anterior. Dezoito pacientes
foram submetidos ao tratamento, com 400 g de força por lado, 16 horas por dia,
durante 9 meses e comparados a um grupo controle, ficando demonstrado que
houve rotação mandibular para anterior e inibição no crescimento dentoalveolar
vertical posterior nos pacientes tratados.
Um dos poucos estudos que vêm corroborar com os resultados de
TORRES (2006) e de PEDRIN et al. (2006) e conseqüentemente com os da
presente pesquisa, é o de RITUCCI & NANDA, em 1986, no qual a mentoneira foi
empregada por no mínimo 12 horas ao dia, com uma força de 500g (250g / lado),
Discussão
119
direcionada ao côndilo e não foram constatadas alterações na quantidade de
erupção dos molares superiores ou inferiores.
Desta forma, pode-se concluir que tanto o Grupo 1 como o Grupo 2,
tratados com grade palatina removível e mentoneira e grade fixa e mentoneira,
respectivamente, não apresentaram diferenças estatisticamente significantes em
relação ao nível de erupção dos molares, quando comparados entre si quando
comparados ao que normalmente ocorre durante o período de crescimento.
Assim, o uso da mentoneira de acordo com a metodologia empregada neste
estudo, não promoveu controle vertical no tratamento de pacientes no tratamento
da mordida aberta anterior.
Porém, deve-se considerar que existem diferenças entre as metodologias
empregadas nos diversos trabalhos da literatura. O uso do bite-block (KUSTER;
INGERVALL, 1992), de magnetos (WOODS; NANDA, 1991), da barra
transpalatina, de exercícios mastigatórios (INSOFT; HOCEVAR; GIBBS, 1996;
TRAN et al., 2001) e a utilização da mentoneira do tipo vertical (ISCAN et al.,
2002; PEARSON, 1978; PEARSON, 1991; SPYROPOULOS, 1985) podem ser
diferenciais importantes no controle vertical durante o tratamento da mordida
aberta anterior. Outros fatores, como a colaboração dos pacientes e a
característica da amostra da população estudada podem também influenciar nos
resultados obtidos. Nesta pesquisa, o tipo e a indicação de uso da mentoneira
foram iguais para ambos os grupos, como já explicado, para que os efeitos da
grade fixa e da grade removível pudessem ser comparados de uma maneira mais
isolada, sem sofrer possíveis interferências de diferentes aparelhos utilizados
para o controle do crescimento vertical.
6.5.2. Molares no Sentido Mésio-Distal
A intenção de se mensurar o deslocamento no sentido ântero-posterior dos
primeiros molares superiores era verificar se a grade palatina fixa proporciona
mais ou menos deslocamento destes dentes para anterior quando comparada à
grade removível. Isto poderia levar a uma relação de Classe II, teoricamente,
devido à pressão da língua realizada na grade, como afirmou JUSTUS, em 2001,
que recomendou inclusive o uso de esporões em vez de grade palatina para que
Discussão
120
a língua se mantivesse afastada do aparelho, não exercendo pressão para
anterior. Foram avaliadas também as alterações nos molares inferiores, no
sentido sagital, para observação do deslocamento natural desses dentes, que não
sofreram interferência da grade palatina.
Para tanto, foram utilizadas as medidas “6-FHp”, para os molares
superiores e “
6
-FHp”, para os molares inferiores. O Plano Horizontal de Frankfurt
modificado (FHp) (BAUMRIND; MILLER; MOLTHEN, 1976; KALRA; BURSTONE;
NANDA, 1989) corresponde a uma linha traçada 7º abaixo da linha “SN”,
passando pelo ponto “S”, e é utilizado em substituição ao Plano de Frankfurt
convencional, que apresenta pontos como a média das órbitas e o pório
anatômico, difíceis de serem visualizados em algumas telerradiografias. A linha
“S-FHp”, que serviu como referência para mensurar a mesialização dos molares,
nada mais é que uma linha traçada a partir do ponto “S” na base do crânio,
perpendicularmente ao Plano Horizontal de Frankfurt modificado.
Comparando-se o Grupo 1 ao Grupo 2, verificou-se que não houve
diferença estatisticamente significante entre os deslocamentos dos molares no
sentido mésio-distal, tanto superiores como inferiores. Isso demonstra que a
grade fixa, mesmo sendo um aparelho que permanece o tempo todo em uso pelo
paciente, não promoveu mais deslocamento dos molares para anterior que a
grade removível. Em um estudo realizado anteriormente (TORRES, 2005;
TORRES et al., 2006), a grade palatina removível já não havia provocado
mesialização dos molares superiores além do que normalmente havia ocorrido em
um grupo controle, corroborando com os resultados de RITUCCI & NANDA
(1986). Isso mostra que a grade palatina, seja fixa ou removível, pode ser
utilizada com tranqüilidade no que diz respeito à relação dos molares, pois não há
mudanças significantes neste sentido.
6.5.3. Incisivos no Sentido Vertical e O
verbite
No tratamento da mordida aberta anterior, as alterações dentoalveolares na
região anterior dos arcos são, normalmente, as maiores responsáveis pela
correção desta má oclusão (ISCAN et al., 2002; SILVA FILHO; CHAVES;
ALMEIDA, 1995; STRAUB, 1960; VEDOVELLO et al., 2002). Por isso, houve
Discussão
121
grande preocupação em estudar o comportamento dos incisivos, no que se refere
à extrusão, inclinação e ao deslocamento ântero-posterior.
O benefício do tratamento da mordida aberta com a grade palatina em
geral tem sido citado por muitos autores (ALMEIDA et al., 1998; ALMEIDA; URSI,
1990; HENRIQUES et al., 2000; NAHOUM, 1975; PROFFIT, 1993; SUBTELNY;
SAKUDA, 1964). Estudos como os de HARYETT, em 1967 e 1970, já
demonstravam a efetividade da grade palatina no tratamento da mordida aberta,
em pacientes em fase de dentadura mista precoce, pela liberação do
desenvolvimento vertical no segmento anterior, eliminando hábitos como sucção
digital, de chupeta e interposição lingual.
SILVA FILHO et al., em 1995, estudaram os efeitos terapêuticos suscitados
pelo uso da grade palatina, avaliando telerradiografias pré e pós-tratamento de 11
pacientes com mordida aberta anterior e verificaram que as alterações foram
quase que exclusivamente ortodônticas, enfatizando a extrusão dos incisivos
superiores e inferiores como um dos principais resultados do tratamento.
Neste estudo, o deslocamento vertical dos incisivos foi mensurado por
meio das seguintes variáveis: “1-PP” para os superiores, e “
1
-GoMe” para os
inferiores. As medições do overbite (variável “Overbite”) e da exposição dos
incisivos superiores (variável “Expo Inc Sup”) também estão incluídas neste
tópico, não obstante a influência que existe da inclinação dos incisivos sobre
estas variáveis.
De acordo com os resultados obtidos, constatou-se que, das quatro
variáveis citadas acima, apresentaram valores estatisticamente significantes as
medições referentes à extrusão dos incisivos superiores (1-PP) e ao trespasse
vertical (overbite), evidenciando que o grupo tratado com grade fixa demonstrou
uma maior extrusão dos incisivos superiores e um maior aumento do overbite que
o grupo tratado com grade removível. Enquanto no Grupo 1 a extrusão dos
incisivos superiores em relação ao plano palatino foi de 2,33mm, o Grupo 2
apresentou uma extrusão de 3,62mm. O aumento do overbite foi de 3,86mm no
Grupo 1 e de 5,44mm no Grupo 2.
Isto significa que houve, em média, uma maior quantidade de fechamento
da mordida aberta anterior nos pacientes tratados com grade fixa e mentoneira do
que no grupo tratado com grade removível e mentoneira. A extrusão dos incisivos
Discussão
122
superiores, assim como o aumento do overbite, foram aproximadamente 50%
maiores nos pacientes tratados com grade fixa. Deve-se lembrar que a
comparação das características cefalométricas iniciais mostrou que medida “1-
PP” indicava uma maior erupção dos incisivos superiores no Grupo 1 (24,97mm)
quando comparado ao Grupo 2 (23,00mm), podendo-se supor que talvez o
potencial de erupção dos incisivos superiores fosse maior no Grupo 2. Assim, ao
final dos 12 meses do período de avaliação, de um total de 30 pacientes por
grupo, houve a obtenção de trespasse positivo em 15 crianças do Grupo 1 e em
21 crianças do Grupo 2.
A utilização de um aparelho que não depende da cooperação do paciente
foi provavelmente o fator que mais influenciou positivamente na maior efetividade
da correção da mordida aberta anterior com a grade fixa. Assim como GIUNTINI
et al., em 2008, que comparou os efeitos do quadri-hélice com grade aos da
grade palatina removível, a média de aumento do overbite e o percentual de
pacientes com overbite positivo ao final do período de avaliação, foram maiores
para o grupo que utilizaram a grade fixa, que permanece o tempo todo em uso
pelo paciente.
GIUNTINI et al., após um período de 17 meses de tratamento, observaram
o fechamento da mordida aberta anterior em 90% dos pacientes tratados com
quadri-hélice com grade e em apenas 60% dos tratados com grade palatina
removível. Na presente pesquisa, o período experimental foi de 12 meses,
havendo a obtenção de um trespasse vertical positivo em 70% dos pacientes
tratados com grade fixa e mentoneira e em 50% dos tratados com grade
removível e mentoneira. O tratamento ortodôntico continuou até que as más
oclusões fossem corrigidas, pois o período de avaliação de 1 ano, em muitos
casos, foi insuficiente para corrigir as mordidas abertas mais severas.
Não foi observada diferença estatisticamente significante na quantidade de
extrusão dos incisivos inferiores entre os grupos (
1
-GoMe), ocorrendo extrusão
de 2,43mm para o Grupo 1 e de 2,27mm para o Grupo 2. Esta semelhança pode
ser devido ao fato de que a grade palatina permanece posicionada no arco
superior, permitindo uma maior quantidade de modificações pelo desenvolvimento
vertical normal nessa região, não havendo muitas diferenças verticais no arco
inferior entre a grade removível e a grade fixa. Outra explicação seria a de que o
Discussão
123
arco mais sujeito às deformações provocadas por hábitos de sucção ou pela
interposição lingual é o superior, pela característica óssea mais esponjosa e
conseqüentemente mais maleável. Assim, o potencial de correção por extrusão
dentária seria maior nos incisivos superiores e essas modificações, mais notáveis.
A exposição dos incisivos superiores (“Expo Inc Sup”) não apresentou
diferença estatisticamente significante entre os grupos. Obviamente esta
exposição é diretamente influenciada pela quantidade de extrusão dos incisivos
superiores, o que indica que essa variável deveria ter apresentado aumento
significante no grupo com grade fixa, devido à maior extrusão (1-PP) e maior
aumento do overbite neste grupo. No entanto, a exposição desses dentes
depende de outros fatores, como a quantidade de aumento do comprimento do
lábio superior (Sn-ES) que foi praticamente nula no Grupo 1 e de
aproximadamente 1mm no Grupo 2, o que pode ter compensado a maior extrusão
dos incisivos superiores neste grupo, mantendo a exposição dentária semelhante.
A maior verticalização dos incisivos superiores ocorrida no Grupo 1, que será
comentada a seguir, também pode ter proporcionado uma maior quantidade de
exposição dos incisivos neste grupo, mesmo com uma menor quantidade de
extrusão.
6.5.4. Incisivos no Sentido Ântero-Posterior, Inclinação e O
verjet
Nos casos de mordida aberta anterior, os incisivos, além da infra-oclusão
(SWINEHART, 1942), podem apresentar, freqüentemente, vestibuloversão
(SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN, 1986). ISHIZAKA et al. (2001) estudaram
as alterações presentes em indivíduos com mordida aberta anterior e concluíram,
dentre outras coisas, que os incisivos superiores e inferiores encontravam-se com
uma inclinação vestibular acentuada. SASSOUNI, em 1969, avaliou os padrões
esqueléticos da face e, dentre as características de pacientes com mordida
aberta, relatou que o ângulo formado pelos incisivos superiores com os inferiores
era menor.
Esta maior inclinação para vestibular dos incisivos pode ser devida a vários
fatores: postura anormal ou interposição lingual, que pode estar relacionada a
uma hipertrofia das tonsilas (adenóides); sucção digital ou de chupeta;
Discussão
124
interposição labial e respiração bucal, dentre outros. Desta forma, é muito
importante que haja a normalização das inclinações destes dentes durante o
tratamento da mordida aberta anterior.
Para se verificar, no presente estudo, as alterações nas inclinações dos
incisivos, foram utilizadas as variáveis angulares “1.NA”, “
1
.NB” e “Interincisal”,
para medir, respectivamente, a inclinação dos incisivos superiores, dos inferiores,
e o ângulo formado entre ambos. Da mesma forma, foi imprescindível que se
avaliasse também o deslocamento ântero-posterior destes dentes e as alterações
no overjet, ou seja, no trespasse horizontal. Para tanto, foram utilizadas as
variáveis “1-NA”, “
1
-NB” e “Overjet”.
Após a obtenção dos resultados e a comparação das alterações entre os
grupos, evidenciou-se que os incisivos superiores do grupo tratado com grade
removível apresentaram praticamente o dobro de inclinação para palatino (1.NA
de -6,13º) em relação aos incisivos superiores do Grupo 2 (1.NA de -3,01º),
havendo diferença estatisticamente significante. O mesmo ocorreu quanto ao
deslocamento no sentido ântero-posterior desses dentes, ainda que sem
diferença estatisticamente significante, havendo 0,69mm de retrusão para o
Grupo 1 e 0,41mm de protrusão para o Grupo 2.
Ainda que sem significância estatística, quanto aos incisivos inferiores,
constatou-se o inverso do que ocorreu com os superiores. No Grupo 1 observou-
se uma menor inclinação para palatino (
1
.NB de -3,18º) do que no Grupo 2
(
1
.NB de -5,44º). A maior verticalização dos incisivos inferiores nos pacientes
tratados com grade palatina fixa e mentoneira foi acompanhada também de uma
maior retrusão.
Devido a essas modificações díspares nas angulações dos incisivos
superiores e inferiores, a alteração do ângulo interincisivos foi praticamente a
mesma nos dois grupos, com um aumento de aproximadamente 9,5 º. Entretanto,
a mudança no overjet mostrou diferença estatisticamente significante
comparando-se os grupos. O Grupo 1 (grade removível) apresentou diminuição
(overjet de -0,75mm), enquanto o Grupo 2 (grade fixa) sofreu um aumento de
0,40mm na média de seu overjet.
Como já demonstrado em vários trabalhos (GIUNTINI et al., 2008;
HARYETT et al., 1967; SILVA FILHO; CHAVES; ALMEIDA, 1995) a grade
Discussão
125
palatina funciona como um obstáculo mecânico, que impede a sucção do dedo ou
da chupeta e evita a interposição lingual (ALMEIDA et al., 2002; SILVA FILHO;
FREITAS; CAVASSAN, 1986), que prejudicam o desenvolvimento vertical do
segmento anterior e que comumente mantêm os incisivos com uma inclinação
vestibular mais acentuada. Com tal aparelho, cria-se uma situação mais propícia
para que o selamento labial ocorra, o que, por sua vez, favorece a verticalização
dos incisivos e a estabilidade da correção, como destacou FRÄNKEL, em 1980.
No decorrer do tratamento com a grade palatina removível, é comum que
se realizem desgastes no acrílico que se encontra por lingual dos incisivos
superiores (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA; URSI; HENRIQUES, 1998), ao
mesmo tempo em que se ativa o arco vestibular do aparelho, pressionando-o
contra os dentes ântero-superiores. Este procedimento visa permitir a erupção
dos incisivos superiores, assim como melhorar a inclinação destes dentes,
influenciando positivamente no aumento do overbite.
Já a grade do tipo fixa elimina os hábitos de sucção e a interposição
lingual, mas não possui o recurso de exercer força no sentido de verticalizar os
incisivos superiores, o que fica a cargo simplesmente da normalização da
musculatura peribucal. Talvez por isso a quantidade de inclinação para palatino
dos incisivos superiores tenha sido maior nos pacientes tratados com a grade
removível. Porém, mesmo com essa maior verticalização, o aumento do overbite
foi maior no grupo que utilizou a grade fixa, devido à maior extrusão dos incisivos
superiores.
No caso dos incisivos inferiores, a maior verticalização ocorrida no Grupo 2
pode ser explicada pelo próprio uso constante da grade fixa, que pode ter levado
ao vedamento labial para deglutição, o que exerce força para palatino nos
incisivos inferiores, não contrabalanceada pela língua, que permanece atrás da
grade o tempo todo, sem pressionar os incisivos inferiores para vestibular. O vetor
de força das mentoneiras utilizadas, direcionado 45º acima do plano oclusal, pode
ter influenciado na verticalização dos incisivos inferiores, devido ao apoio do
casquete da mentoneira no mento.
A maior inclinação para palatino dos incisivos inferiores no Grupo 2
associada, por sua vez, a uma menor verticalização dos incisivos superiores, foi o
que determinou a diferença estatisticamente significante na alteração média do
Discussão
126
overjet, que diminuiu no Grupo 1 e chegou a aumentar suavemente no Grupo 2.
Em um estudo publicado em 2008, GIUNTINI et al. não encontraram diferença
estatisticamente significante na modificação do overjet, comparando os efeitos do
quadri-hélice com grade aos da grade palatina removível.
Em suma, os pacientes deste estudo que foram tratados com grade
palatina fixa e mentoneira apresentaram um maior aumento do overbite, ou seja,
houve uma maior eficiência na correção da mordida aberta anterior,
principalmente devido ao maior desenvolvimento vertical dentoalveolar ântero-
superior, mas também houve um maior aumento do overjet neste grupo, devido à
menor verticalização dos incisivos superiores e à maior verticalização dos
incisivos inferiores.
6.5.5. Modificações no Perfil Tegumentar
A mordida aberta anterior é uma má oclusão que pode comprometer não
somente a função mastigatória e fonatória do indivíduo, mas também seu sorriso
e sua estética facial (HENRIQUES et al., 2000). POUTON, já em 1957,
pesquisando a aceitação da população em relação ao tipo de má oclusão,
concluiu que a mordida aberta apresentava um alto índice de reprovação.
Em 1984, De SMITH & DERMAUT, estudando a preferência das pessoas
quanto ao tipo de perfil, concluíram que perfis de pessoas com padrão mais
hiperdivergente foram os com menor índice de preferência, indicando que
características verticais são muito importantes esteticamente, sendo
indispensável buscar, além de um sorriso agradável, um perfil tegumentar o mais
harmonioso possível, durante o tratamento ortodôntico.
O tecido mole tem importância fundamental na configuração estética da
face e o ortodontista deve estar familiarizado com a avaliação facial (ARNETT;
BERGMAN, 1993; ARNETT; McLAUGHLIN, 2004), pois o tratamento ortodôntico,
associado à cirurgia ortognática ou não, pode exercer influência significativa na
face, sobretudo no terço inferior. Por isso, esta pesquisa teve o escopo de avaliar,
além das alterações dentoalveolares, as modificações do perfil tegumentar,
Discussão
127
relacionadas ao tratamento da mordida aberta anterior com a grade palatina
removível ou fixa, com o uso da mentoneira.
A maior parte das pesquisas se detém à avaliação dentoalveolar e
esquelética, no que diz respeito ao tratamento da mordida aberta anterior, mas
alguns autores têm estudado a influência de tais alterações nos tecidos moles.
VEDOVELLO et al., em 2002, verificaram as mudanças no perfil facial provocadas
pelo tratamento da mordida aberta anterior com a grade palatina removível,
concluindo que os lábios superior e inferior mostraram alterações significantes,
ficando mais próximos de padrões cefalométricos normais.
No entanto, em estudo realizado por TORRES et al., em 2006, pacientes
tratados com grade palatina removível e mentoneira, durante 1 ano, não
mostraram alterações tegumentares diferentes daquelas observadas em crianças
não tratadas, com características cefalométricas e idade semelhantes. Os autores
relataram que, apesar do sucesso na correção da mordida aberta anterior, os
efeitos dentoalveolares, como extrusão e verticalização de incisivos não
chegaram a proporcionar modificações estatisticamente significantes no perfil
facial, como retrusão dos lábios superior e inferior, e diminuição do espaço
interlabial.
GIUNTINI et al., em 2008, comparando os efeitos do quadri-hélice com
grade aos efeitos da grade palatina removível, constataram que ocorreram
alterações dentoalveolares favoráveis ao fechamento da mordida aberta anterior
em ambos os grupos. Contudo, houve maior aumento do overbite e maior
verticalização dos incisivos superiores no grupo em cujo aparelho era fixo,
havendo uma maior retrusão dos lábios superior e inferior nesses pacientes, com
diferença estatisticamente significante.
Na presente pesquisa, foram utilizadas 11 variáveis, conforme delineado no
capítulo 4 (Material e Métodos), visando compreender as possíveis mudanças em
diferentes aspectos da face, como convexidade, ângulos naso e mentolabial,
comprimento do lábio superior, aumento do pogônio e da altura facial ântero-
inferior tegumentar, protrusão dos lábios superior e inferior, e modificações no
espaço interlabial.
Comparando os Grupos 1 e 2, os resultados mostraram que o comprimento
do lábio superior (Sn-ES) praticamente se manteve no Grupo 1 e apresentou um
Discussão
128
aumento de 1,16mm no grupo tratado com grade fixa. Esta diferença de
crescimento ou de posicionamento tecidual, apesar de pequena, pode ter
influenciado na maior diminuição do espaço interlabial observada no Grupo 2. O
chamado “gap” interlabial praticamente se manteve no Grupo 1, enquanto, no
Grupo 2, diminuiu 2,27mm, diferença que foi significante. Outro fator de provável
influência nestas diferenças pode ter sido o tempo o uso constante da grade fixa
que, por não ser retirada pelo paciente, teria normalizado mais rapidamente o
equilíbrio da musculatura peribucal, melhorando o selamento labial.
Notou-se, no Grupo 1, um maior deslocamento para anterior do pogônio
tegumentar e do ponto subnasal e, no Grupo 2, ainda que sem diferença
estatisticamente significante, notou-se uma maior retrusão dos lábios superior e
inferior. Este fato provavelmente está associado à normalização do selamento
labial e à verticalização dos incisivos. Observou-se que a maior retrusão do lábio
inferior no grupo com grade fixa apresentou um valor de “p” de 0,051, muito
próximo do limiar de significância estatística (0,05).
Não foram notadas diferenças significativas quanto à convexidade facial,
ângulos nasolabial, mentolabial e altura facial tegumentar, representadas,
respectivamente, pelas variáveis “H.NB” e “Gl.Sn.P’”, “Nasolabial”, “Mentolabial” e
“AFAI tegum”.
6.6. Considerações Clínicas
A prevalência da mordida aberta anterior é 4 vezes maior em indivíduos
com padrão hiperdivergente e hábitos de sucção prolongados do que em
indivíduos normais (COZZA et al., 2005). Normalmente, existe tanto um
componente dentário como esquelético na etiologia da mordida aberta anterior,
sendo que o tratamento desta má oclusão normalmente exige a interceptação dos
fatores locais, que entravam o desenvolvimento dentoalveolar normal, mas
também é desejável que se controle o crescimento vertical, a fim de proporcionar
um melhor resultado estético.
Seguindo este raciocínio, optou-se por realizar o tratamento dos pacientes
deste trabalho com a grade palatina removível e com a grade fixa, que possuem a
principal diferença de se necessitar ou não da colaboração do paciente, mas
Discussão
129
também diferem quanto às suas estruturas, como a presença do acrílico e do arco
vestibular na grade removível, que pode ser utilizado para se conseguir uma
melhora nas inclinações dos incisivos superiores. Associada ao uso desses
aparelhos, a mentoneira foi utilizada para um melhor controle vertical, seguindo a
metodologia de alguns estudos já publicados (PEDRIN et al., 2006; RITUCCI;
NANDA, 1986; SANKEY et al., 2000; TORRES et al., 2006).
Foram avaliadas as alterações dentoalveolares e do perfil tegumentar e,
basicamente, o que se notou foi que não ocorreram diferenças verticais na região
dentoalveolar posterior, o que mostra que os efeitos esperados de controle
vertical pela mentoneira não diferiram de maneira significante comparando-se os
grupos tratados e, com a comparação em um estudo prévio (TORRES, 2005;
TORRES et al., 2006), não ocorreram diferenças comparando-se a um grupo
controle. Modificações na metodologia, como um maior tempo de uso da
mentoneira ou variações no tipo de aparelho utilizado, como um sentido de força
mais vertical, utilização de blocos de mordida ou exercícios mastigatórios
associados, seriam aspectos interessantes para serem averiguados em pesquisas
futuras.
Quanto aos efeitos de fechamento da mordida aberta anterior, observou-se
uma eficiência maior da grade palatina fixa, com maior aumento do overbite e
maior extrusão dos incisivos superiores, em relação à grade removível. Ao final de
12 meses, o overbite era positivo em 70% dos pacientes tratados com grade fixa
e em 50% dos tratados com grade removível, o que provavelmente está
relacionado com o uso contínuo e com a não necessidade de colaboração no uso
dos aparelhos fixos.
A grade removível, por sua vez, levou a uma maior verticalização dos
incisivos superiores e a uma menor verticalização dos inferiores, o que, ao final do
período de avaliação, fez com que estes pacientes apresentassem um menor
overjet em relação aos pacientes tratados com grade fixa. Assim, a grade
removível, apesar da menor quantidade de correção do overbite negativo,
apresentou bons efeitos no posicionamento dos incisivos, com a vantagem de, em
muitos casos, proporcionar um maior conforto para os pacientes, que iniciam a
utilização do aparelho de uma maneira mais gradativa, o que pode ser favorável
Discussão
130
do ponto de vista psicológico, além da possibilidade de remoção do aparelho para
as refeições e para a higiene bucal.
Supondo-se que o aumento do overjet sucedido no Grupo 2 esteja
associado à interposição labial ou à pressão do lábio inferior nos incisivos
inferiores, nos quais a língua não se apresenta apoiada devido à presença da
grade fixa, poder-se-ia considerar a utilização de um dispositivo como uma placa
lábio-ativa (PLA), para minimizar a verticalização desses dentes. Desta maneira
utilizar-se-ia da eficiência de correção da mordida aberta anterior com a grade
fixa, obtendo-se um bom overbite sem o aumento indesejável do overjet.
Discussão
131
Conclusões
Conclusões
132
CONCLUSÕES
Conclusões
133
A proposição deste trabalho foi avaliar as alterações dentoalveolares e do
perfil tegumentar referentes ao tratamento da mordida aberta anterior com a
grade palatina removível e com a grade palatina fixa, ambas associadas ao uso
da mentoneira. Pode-se afirmar então, de acordo com a metodologia utilizada:
7.1. Não houve diferença estatisticamente significante quanto ao nível de erupção
dos molares superiores e inferiores.
7.2. Não houve diferença estatisticamente significante na mesialização dos
molares superiores.
7.3. A extrusão dos incisivos superiores e o aumento do overbite foram maiores
no grupo que utilizou grade fixa, com diferença estatisticamente significante.
7.4. Os incisivos superiores apresentaram maior verticalização no grupo com
grade removível, com diferença estatisticamente significante e os incisivos
inferiores apresentaram maior verticalização no grupo com grade fixa.
7.5. Houve diminuição do overjet no grupo com grade removível e aumento do
overjet no grupo com grade fixa, com diferença estatisticamente significante.
7.6. Houve maior diminuição do espaço interlabial com a grade fixa, com
diferença estatisticamente significante.
7.7. Sem significância estatística, ocorreu maior retrusão dos lábios,
principalmente o inferior, no grupo com grade fixa.
7.7. Não houve dimorfismo entre os gêneros para ambos os grupos estudados.
7. Conclusões
Conclusões
134
Conclusões
135
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Apêndices
Referências Bibliográficas
150
Apêndices
151
Apêndice 1: GRUPO 1 – Gênero, idade inicial, final e período de avaliação
Paciente
Gênero
Inicial
Final
Tempo
1. F 7,88 8,88 1,00
2. F 8,23 9,23 1,00
3. F 7,22 8,22 1,00
4. F 8,32 9,32 1,00
5. F 8,61 9,61 1,00
6. M 7,58 8,58 1,00
7. F 9,56 10,56 1,00
8. M 10,14 11,14 1,00
9. M 9,01 10,01 1,00
10. F 8,61 9,61 1,00
11. M 7,64 8,64 1,00
12. F 8,48 9,48 1,00
13. M 7,71 8,71 1,00
14. F 9,38 10,38 1,00
15. F 8,45 9,45 1,00
16. F 9,22 10,22 1,00
17. F 7,35 8,35 1,00
18. M 8,50 9,50 1,00
19. M 7,57 8,57 1,00
20. F 6,96 7,96 1,00
21. F 7,86 8,86 1,00
22. F 9,25 10,25 1,00
23. F 8,07 9,07 1,00
24. M 8,16 9,16 1,00
25. F 8,23 9,23 1,00
26. F 7,83 8,83 1,00
27. F 8,49 9,49 1,00
28. F 8,08 9,08 1,00
29. F 8,55 9,55 1,00
30. F 9,00 10,00 1,00
Apêndices
152
Apêndice 2: GRUPO 2 – Gênero, idade inicial, final e período de avaliação
Paciente
Gênero
Inicial
Fi
nal
Tempo
1. F 8,12 9,12 1,00
2. M 7,89 8,89 1,00
3. F 7,98 8,98 1,00
4. F 9,78 10,78 1,00
5. F 8,87 9,87 1,00
6. M 7,72 8,72 1,00
7. F 7,50 8,50 1,00
8. F 8,09 9,09 1,00
9. F 9,62 10,62 1,00
10. M 8,90 9,90 1,00
11. F 8,35 9,35 1,00
12. M 9,31 10,31 1,00
13. M 8,95 9,95 1,00
14. F 9,06 10,06 1,00
15. M 8,04 9,04 1,00
16. M 10,11 11,11 1,00
17. F 8,80 9,80 1,00
18. F 8,40 9,40 1,00
19. M 7,90 8,90 1,00
20. F 8,90 9,90 1,00
21. F 8,50 9,50 1,00
22. F 9,85 10,85 1,00
23. F 8,25 9,25 1,00
24. M 8,05 9,05 1,00
25. F 8,95 9,95 1,00
26. F 8,23 9,23 1,00
27. M 7,70 8,70 1,00
28. M 7,23 8,23 1,00
29. F 7,90 8,90 1,00
30. F 9,10 10,10 1,00
Apêndices
153
Apêndice 3: GRUPO 1 – Variáveis esqueléticas: valores iniciais e finais
Pac.
AFA
AFAI
AFP
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
106,20 111,80 63,90 64,40 62,50 66,00
2.
102,60 111,30 59,10 63,20 64,90 67,10
3.
108,10 112,50 65,20 65,00 65,00 63,90
4.
105,50 109,10 60,60 61,20 59,30 65,00
5.
102,80 105,20 60,20 60,20 63,20 65,90
6.
106,40 108,40 66,80 66,80 63,00 64,70
7.
105,50 106,90 59,10 60,40 66,20 67,60
8.
104,40 105,50 62,90 59,90 61,90 61,10
9.
120,90 123,70 74,10 74,50 72,00 77,40
10.
120,80 125,90 74,70 78,70 66,70 68,60
11.
119,60 119,80 74,20 74,30 72,60 74,40
12.
108,70 111,20 62,80 64,00 68,90 72,60
13.
111,00 109,70 65,60 63,20 66,40 67,90
14.
95,10 97,90 55,50 54,60 66,70 65,50
15.
120,60 125,90 70,80 77,90 70,50 72,00
16.
108,60 112,20 66,70 65,50 71,20 72,40
17.
109,00 112,10 68,30 68,70 70,40 72,60
18.
106,40 109,90 63,10 67,30 61,80 64,40
19.
112,20 115,10 70,50 72,80 64,50 63,30
20.
114,90 116,30 70,00 69,20 68,50 68,60
21.
112,10 116,10 70,20 71,60 68,20 73,10
22.
115,10 119,00 66,90 68,90 66,20 65,10
23.
108,20 112,10 68,40 71,50 68,00 68,10
24.
101,70 103,40 58,50 59,80 65,40 68,70
25.
112,50 119,10 70,70 74,10 70,70 73,60
26.
110,00 115,40 64,50 67,40 68,10 74,80
27.
114,80 117,40 67,00 68,40 69,50 70,70
28.
104,80 106,40 66,30 65,90 57,70 58,00
29.
116,60 118,80 70,70 69,30 72,80 71,70
30.
107,00 111,40 65,40 66,70 70,20 73,80
Apêndices
154
Apêndice 4: GRUPO 2 – Variáveis esqueléticas: valores iniciais e finais
Pac.
AFA
AFAI
AFP
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
111,70 114,00 68,80 68,50 71,00 70,40
2.
107,30 111,00 61,40 63,90 73,00 73,90
3.
99,20 105,70 54,50 57,40 60,20 69,10
4.
113,90 118,70 65,90 69,30 71,00 65,00
5.
102,90 104,80 59,20 59,50 61,50 64,80
6.
114,80 113,90 67,40 65,80 70,90 69,60
7.
108,70 112,70 59,90 61,10 69,50 72,50
8.
101,70 107,10 59,10 59,80 59,90 65,70
9.
104,50 106,40 57,10 58,70 72,10 74,10
10.
106,10 110,00 63,30 65,90 70,60 74,30
11.
118,20 121,70 69,70 70,70 76,30 80,90
12.
109,40 109,50 63,00 63,10 69,20 69,10
13.
107,50 109,10 63,40 63,70 73,80 74,00
14.
105,20 107,00 60,00 61,30 65,00 66,60
15.
106,70 111,00 64,10 63,60 67,10 70,60
16.
101,80 108,10 53,90 57,60 69,90 75,10
17.
104,20 108,30 62,50 65,00 67,40 67,80
18.
106,20 109,90 69,40 70,70 68,90 67,70
19.
107,10 108,90 64,40 64,60 70,90 70,80
20.
108,30 108,10 65,00 63,40 62,20 61,70
21.
113,50 121,10 67,40 71,00 74,00 74,50
22.
107,60 103,50 61,70 57,00 63,90 63,80
23.
107,00 112,60 63,20 66,60 76,30 80,50
24.
102,40 107,10 64,10 64,80 61,10 63,00
25.
107,50 113,50 66,70 70,10 66,50 66,60
26.
110,00 119,80 62,40 68,00 72,80 81,00
27.
122,30 125,10 78,60 78,40 74,60 79,60
28.
112,40 115,70 65,10 68,00 72,10 74,20
29.
116,50 117,60 65,30 65,20 69,40 71,80
30.
108,30 109,40 67,30 65,00 70,50 74,20
Apêndices
155
Apêndice 5: GRUPO 1 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
MS E
rupç
ão
MI E
rupç
ão
Dif Er
up
Molar
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
15,70 19,00 24,00 24,30 8,40 5,30
2.
11,40 14,70 26,10 27,20 14,70 12,50
3.
11,50 12,10 26,80 26,90 15,30 14,90
4.
14,20 13,20 22,70 25,80 8,50 12,70
5.
14,60 15,10 20,50 21,00 5,90 6,00
6.
17,30 16,20 22,30 21,60 5,00 5,40
7.
12,90 13,50 25,20 25,60 12,30 12,10
8.
15,10 13,60 21,90 22,90 6,90 9,30
9.
16,00 20,30 27,20 29,70 11,20 9,40
10.
18,00 18,70 28,10 30,40 10,00 11,70
11.
17,50 18,10 31,50 34,00 14,00 15,90
12.
15,60 15,30 23,80 24,30 8,20 8,90
13.
17,30 18,10 26,00 25,10 8,70 7,00
14.
12,30 12,10 22,50 22,50 10,10 10,30
15.
14,00 17,50 27,30 28,60 13,30 11,10
16.
14,00 13,00 26,40 28,30 12,40 15,30
17.
14,70 14,20 26,30 26,20 11,60 12,00
18.
14,70 15,10 22,90 25,10 8,20 10,00
19.
15,90 16,20 28,60 28,50 12,70 12,30
20.
16,70 16,90 24,00 25,10 7,30 8,20
21.
15,10 17,30 26,90 29,10 11,80 11,70
22.
15,00 16,50 24,00 24,10 9,00 7,60
23.
17,40 19,00 25,30 25,90 8,00 6,90
24.
14,10 14,60 23,20 24,50 9,00 9,90
25.
15,10 17,70 25,40 28,10 10,30 10,40
26.
14,90 14,00 24,70 28,60 9,70 14,60
27.
14,70 17,90 25,90 25,50 11,20 7,50
28.
14,60 15,80 21,80 22,00 7,10 6,20
29.
14,30 15,30 29,40 28,40 15,10 13,10
30.
17,00 18,20 25,00 26,50 8,00 8,30
Apêndices
156
Apêndice 6: GRUPO 1 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
Overbite
6
-GoMe
1
-GoMe
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
-4,80 -0,30 27,10 27,50 34,70 38,80
2.
-3,30 0,80 28,80 30,10 36,20 39,30
3.
-5,60 0,60 29,80 30,00 36,30 39,70
4.
-2,50 2,50 25,50 28,10 36,10 38,80
5.
-4,30 1,00 24,30 23,60 32,60 34,40
6.
-4,40 -2,70 25,60 24,50 33,20 35,00
7.
-8,10 -2,00 28,50 28,90 33,40 36,60
8.
-4,40 0,30 25,50 27,10 36,60 36,10
9.
-6,20 -2,60 30,80 33,30 40,10 43,20
10.
-1,00 -0,80 31,10 33,80 40,50 41,90
11.
-3,00 1,10 35,20 37,60 44,20 47,40
12.
-6,40 -3,10 26,50 28,70 35,20 36,10
13.
-3,10 3,10 29,30 28,30 37,40 41,00
14.
-4,90 -0,30 25,20 25,40 31,00 33,20
15.
-2,40 0,80 30,70 31,80 40,80 42,80
16.
-3,50 4,00 30,20 31,10 37,10 40,60
17.
-1,30 1,00 29,60 29,90 37,70 40,00
18.
-3,90 1,00 26,80 28,30 36,80 40,00
19.
-3,80 0,00 32,30 31,90 41,20 43,00
20.
-4,60 -2,40 27,00 27,70 36,50 39,20
21.
-7,70 -2,50 30,10 32,00 36,30 38,80
22.
-1,60 2,90 27,10 27,10 38,50 39,30
23.
-1,00 0,70 29,20 29,60 40,10 42,70
24.
-2,30 0,50 25,50 27,80 35,70 38,20
25.
-5,50 -2,00 28,10 31,50 36,80 41,30
26.
-1,20 -0,30 27,60 31,40 37,80 39,80
27.
-6,50 -2,60 29,20 29,20 35,90 38,50
28.
-7,30 -2,60 25,50 26,10 35,60 37,90
29.
-2,80 -0,30 32,90 32,40 40,30 40,50
30.
-8,50 -2,00 27,80 29,80 35,40 38,80
Apêndices
157
Apêndice 7: GRUPO 1 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
6
-
PP
1
-
PP
1
.NA
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
18,90 21,60 24,70 28,40 22,30 18,20
2.
14,50 18,10 20,40 24,90 21,50 12,10
3.
15,50 16,00 22,40 25,10 16,10 12,00
4.
17,30 16,20 23,20 25,80 28,40 16,30
5.
18,00 19,10 22,00 25,60 31,30 11,00
6.
21,60 20,60 26,40 27,60 25,70 28,30
7.
16,70 16,80 18,60 21,20 33,80 21,30
8.
18,60 17,10 23,40 24,40 16,50 20,20
9.
19,00 23,90 30,00 31,60 29,40 24,90
10.
21,70 21,90 30,90 32,20 22,10 18,50
11.
21,20 21,80 30,00 30,50 32,40 19,30
12.
19,00 18,90 22,10 24,30 37,90 28,70
13.
20,30 21,50 23,80 25,80 35,60 31,90
14.
17,10 16,20 19,10 20,80 34,70 29,50
15.
18,20 21,60 29,40 33,20 35,60 21,10
16.
17,70 16,60 24,80 27,80 28,10 17,40
17.
18,80 18,30 27,90 29,10 21,50 19,10
18.
18,20 18,50 24,20 27,40 28,00 21,00
19.
20,10 20,80 27,20 30,10 20,90 13,70
20.
20,20 20,70 28,30 27,60 26,10 29,50
21.
18,40 20,30 22,40 27,10 21,50 21,40
22.
18,70 20,30 27,60 30,10 28,60 14,60
23.
20,90 22,80 29,10 29,80 20,90 19,70
24.
17,20 17,80 22,70 24,30 32,30 26,90
25.
18,90 20,80 27,50 29,70 27,90 20,90
26.
18,80 18,30 26,90 27,40 20,30 10,60
27.
18,00 21,00 23,60 27,10 30,70 25,50
28.
18,60 18,60 24,50 26,90 27,10 25,90
29.
17,50 18,40 25,90 27,40 30,50 19,90
30.
20,00 21,50 20,20 25,80 18,40 22,70
Apêndices
158
Apêndice 8: GRUPO 1 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
1-NA
1
.NB
1
-NB
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
3,40 4,80 38,50 38,00 7,50 9,90
2.
3,20 0,40 33,10 26,90 6,10 5,40
3.
1,30 0,10 40,60 28,80 8,70 6,70
4.
3,60 2,00 38,20 38,80 8,80 8,20
5.
5,50 0,30 32,30 29,10 3,60 3,60
6.
0,60 5,70 31,30 31,50 3,90 4,00
7.
2,90 2,80 31,10 22,40 5,80 3,40
8.
3,10 4,10 34,80 27,80 8,90 7,00
9.
3,30 7,90 46,90 40,20 11,70 11,20
10.
2,20 2,50 33,70 28,90 5,70 5,90
11.
7,60 5,00 44,20 36,00 14,10 11,90
12.
9,00 6,30 33,60 30,60 5,00 4,50
13.
8,30 6,40 26,30 31,20 5,00 4,40
14.
4,10 4,20 30,90 30,60 4,10 3,70
15.
7,30 2,70 36,00 27,80 9,40 6,40
16.
2,80 2,60 27,10 24,80 2,50 2,20
17.
3,10 3,40 31,30 26,40 5,90 5,60
18.
6,70 2,90 30,90 28,50 8,30 6,70
19.
3,00 0,30 47,00 42,50 10,50 11,20
20.
4,20 5,20 35,00 31,30 5,20 7,10
21.
-0,10 1,80 23,80 19,90 4,80 3,10
22.
6,30 2,40 27,90 26,70 4,40 4,80
23.
4,90 4,80 38,90 31,80 9,90 10,70
24.
4,10 4,30 41,80 38,10 8,60 6,80
25.
4,40 2,90 34,70 36,10 6,30 6,20
26.
4,90 0,20 32,70 26,50 6,30 7,80
27.
4,10 2,90 23,40 27,10 2,40 2,50
28.
4,10 6,00 42,10 41,30 10,00 9,70
29.
5,60 1,50 29,40 32,60 6,60 7,10
30.
-1,60 4,80 27,80 27,60 4,20 4,40
Apêndices
159
Apêndice 9: GRUPO 1 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
6-FHp
6
-FHp
Expo Inc Sup
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
38,00 39,10 40,00 41,70 2,50 4,00
2.
33,30 36,60 36,90 39,40 -0,20 3,30
3.
28,90 31,90 31,00 33,30 -2,80 2,40
4.
32,60 30,50 35,40 33,20 2,70 9,10
5.
27,20 27,00 29,80 28,50 0,80 4,30
6.
27,00 30,40 29,30 32,70 0,00 2,30
7.
34,70 36,60 37,20 38,80 -3,10 0,10
8.
31,90 33,00 34,20 35,30 3,00 5,70
9.
33,20 37,50 37,00 41,10 -0,80 0,80
10.
32,50 41,90 34,60 44,20 2,20 4,40
11.
35,60 37,20 34,00 35,70 0,70 2,90
12.
37,30 41,80 40,00 44,60 -1,10 0,30
13.
36,70 34,00 36,00 33,50 0,90 4,10
14.
32,70 41,70 35,40 43,70 -1,40 1,30
15.
31,20 32,70 34,20 34,60 2,40 3,90
16.
29,50 29,20 31,10 31,00 -1,60 2,70
17.
32,10 32,80 36,30 35,30 2,60 4,00
18.
35,30 36,20 37,00 37,00 0,80 1,10
19.
29,80 33,90 32,00 35,60 2,30 4,10
20.
34,50 36,20 36,90 39,60 2,40 1,50
21.
33,20 33,30 35,50 35,10 -4,20 0,00
22.
34,00 35,30 36,30 38,40 3,30 3,60
23.
26,70 28,10 29,00 30,40 1,10 2,90
24.
30,70 29,20 33,20 31,80 0,10 1,90
25.
32,40 31,90 35,70 34,00 -1,90 1,70
26.
34,90 38,00 37,50 40,20 0,10 3,20
27.
30,30 33,10 33,60 35,20 -0,10 2,60
28.
36,20 34,60 39,00 37,40 1,10 0,40
29.
29,60 31,10 32,00 33,70 -0,60 2,90
30.
35,40 35,50 37,30 37,50 -0,90 2,70
Apêndices
160
Apêndice 10: GRUPO 1 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
Interincisal
Overjet
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
110,00 119,20 7,50 1,20
2.
118,20 134,50 5,80 3,60
3.
112,40 130,20 7,30 5,40
4.
104,20 115,90 6,00 3,30
5.
112,30 133,40 7,00 5,00
6.
116,60 116,70 4,50 3,10
7.
112,20 133,30 1,00 3,30
8.
122,30 128,70 1,40 1,30
9.
96,70 111,90 2,20 1,00
10.
115,30 123,60 9,30 9,90
11.
96,00 117,80 4,50 2,70
12.
106,70 117,90 6,20 5,40
13.
114,50 113,70 8,40 6,70
14.
108,70 113,40 6,40 8,00
15.
104,20 124,40 4,10 6,30
16.
119,70 135,10 6,40 4,00
17.
121,10 128,30 5,50 5,90
18.
114,30 122,40 6,80 6,80
19.
102,30 111,40 5,60 6,10
20.
113,30 112,40 6,60 7,30
21.
127,50 131,50 4,90 8,40
22.
120,00 134,90 6,70 2,70
23.
112,80 119,80 4,30 5,30
24.
100,60 111,70 1,70 1,60
25.
113,50 117,80 4,20 3,60
26.
119,90 133,50 7,80 5,40
27.
124,60 125,40 3,60 2,90
28.
102,60 106,50 4,30 4,30
29.
112,80 119,20 9,40 6,00
30.
125,70 126,40 4,10 4,50
Apêndices
161
Apêndice 11: GRUPO 2 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
MS
E
rupç
ão
M
I
E
rupç
ão
Dif Er
up
Molar
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
15,40 15,50 26,20 27,30 10,90 11,80
2.
14,70 13,40 25,20 24,20 10,40 10,80
3.
10,80 14,30 22,50 28,00 11,70 13,60
4.
12,60 13,80 25,60 23,60 13,00 9,80
5.
9,60 16,60 22,80 24,70 13,20 8,10
6.
16,00 17,40 26,40 24,80 10,40 7,40
7.
12,20 11,50 25,60 22,80 13,40 11,30
8.
11,50 14,00 21,60 23,90 10,10 9,90
9.
11,60 15,60 23,20 25,70 11,60 10,10
10.
13,50 18,00 24,60 29,20 11,10 11,20
11.
17,00 13,80 28,60 24,50 11,60 10,60
12.
13,30 13,80 23,20 27,20 9,90 13,40
13.
12,60 15,50 28,40 24,50 15,70 8,90
14.
13,60 13,00 23,80 26,90 10,20 13,90
15.
12,40 11,90 25,30 25,40 12,90 13,50
16.
14,90 14,10 22,20 24,80 7,30 10,80
17.
13,00 17,80 25,20 23,20 12,20 5,40
18.
16,10 13,00 24,10 25,40 8,00 12,40
19.
10,10 14,70 26,20 23,70 16,10 9,00
20.
14,20 19,60 24,30 29,90 10,10 10,40
21.
16,90 12,10 28,90 23,00 12,10 10,90
22.
15,40 14,00 23,70 29,50 8,30 15,50
23.
12,70 14,70 27,70 24,90 15,00 10,20
24.
12,70 16,70 24,90 27,20 12,20 10,50
25.
14,10 11,50 26,10 32,10 12,00 20,50
26.
13,60 20,30 25,60 29,00 12,00 8,60
27.
18,10 13,00 27,50 26,90 9,40 13,90
28.
13,40 17,60 27,20 24,90 13,70 7,30
29.
14,50 15,70 26,40 26,20 11,90 10,50
30.
16,20 15,50 25,60 27,30 9,40 11,80
Apêndices
162
Apêndice 12: GRUPO 2 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
Overbite
6
-GoMe
1
-GoMe
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
-6,10 3,70 29,30 31,30 35,50 40,80
2.
-2,60 2,50 28,00 27,70 36,30 35,20
3.
-2,10 -0,50 25,70 30,40 31,80 37,80
4.
-4,00 0,30 29,10 27,40 33,80 33,70
5.
-9,60 3,20 25,70 28,20 31,90 38,40
6.
-3,00 -0,30 29,90 28,60 37,30 36,70
7.
-4,60 0,60 28,70 26,30 34,20 34,00
8.
-3,90 2,80 26,50 26,80 33,60 36,70
9.
-2,90 1,60 26,90 28,80 34,70 39,60
10.
-3,20 3,40 27,20 33,70 35,10 42,90
11.
-3,80 1,50 32,30 28,40 40,00 37,70
12.
-3,20 -0,80 27,20 30,80 36,20 36,70
13.
-5,80 2,20 30,90 27,30 35,30 36,10
14.
-4,50 3,00 27,10 29,70 34,30 39,60
15.
-3,40 3,20 28,80 29,60 37,20 36,90
16.
-4,30 3,70 26,10 28,00 31,40 37,90
17.
-3,20 -0,50 28,30 26,40 34,60 36,80
18.
-3,90 3,10 27,30 29,30 36,50 37,00
19.
-2,70 1,20 29,60 27,00 34,30 37,60
20.
-4,60 0,30 28,80 33,80 35,80 45,40
21.
-6,30 0,30 32,50 26,50 39,90 33,90
22.
-4,80 2,30 26,90 32,50 34,00 40,00
23.
-3,20 0,20 30,60 28,40 36,50 36,70
24.
-7,60 -1,10 28,30 31,00 37,20 38,40
25.
-4,40 -1,20 29,30 34,40 36,30 39,20
26.
-6,80 -1,50 28,90 31,80 34,00 43,00
27.
-1,00 0,50 30,80 31,80 43,50 39,10
28.
-2,50 -0,20 30,50 28,30 37,40 37,60
29.
-3,00 -1,60 29,40 30,30 36,50 35,90
30.
-9,00 3,70 29,00 31,30 34,60 40,80
Apêndices
163
Apêndice 13: GRUPO 2 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
6
-
PP
1
-
PP
1
.NA
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
19,80 19,30 25,80 26,40 25,80 21,60
2.
18,10 16,60 23,50 23,70 28,10 22,10
3.
14,10 17,80 18,90 28,00 31,40 21,90
4.
16,10 16,90 26,30 24,10 26,60 19,40
5.
13,40 20,00 16,20 28,60 28,10 32,70
6.
19,80 20,10 25,80 23,80 33,40 22,90
7.
16,00 15,20 21,40 22,90 26,20 18,60
8.
14,70 17,60 17,80 23,60 19,30 23,30
9.
15,30 18,80 20,20 26,60 32,30 23,20
10.
17,50 22,00 24,50 30,80 22,30 25,10
11.
21,50 17,80 26,30 25,70 26,00 22,90
12.
17,50 18,30 23,70 25,00 23,30 21,00
13.
17,10 18,80 21,90 25,60 20,30 20,80
14.
17,00 17,10 20,30 26,50 29,10 24,50
15.
16,10 14,90 23,70 23,60 34,00 30,70
16.
17,90 18,00 18,90 30,70 41,40 12,30
17.
16,90 22,10 25,70 28,90 21,60 25,00
18.
20,40 17,00 27,10 27,10 21,90 30,30
19.
15,40 19,30 24,50 26,80 23,30 26,60
20.
18,70 23,20 24,60 28,20 24,00 31,70
21.
20,70 15,30 22,10 22,60 34,50 20,40
22.
19,10 17,70 22,30 25,90 20,20 25,20
23.
16,20 18,50 22,50 28,70 32,70 23,90
24.
16,70 20,20 17,80 28,20 17,00 25,60
25.
18,00 15,10 24,00 25,80 21,60 16,20
26.
17,90 24,10 20,90 31,40 33,00 36,50
27.
22,60 17,60 31,90 25,80 36,30 30,90
28.
17,60 20,20 23,10 25,50 32,20 30,80
29.
18,70 19,40 24,90 27,90 27,30 25,80
30.
20,30 19,30 23,50 26,40 30,40 21,60
Apêndices
164
Apêndice 14: GRUPO 2 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
1-NA
1
.NB
1
-NB
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
1,40 3,40 21,80 26,30 3,30 4,80
2.
4,00 2,20 41,00 19,40 8,20 3,20
3.
4,00 1,70 18,50 21,90 2,20 1,40
4.
5,60 1,40 22,80 24,40 2,30 3,70
5.
-0,20 7,00 28,80 15,10 4,50 2,60
6.
5,30 3,10 28,30 22,60 5,30 3,70
7.
2,70 0,90 26,70 18,20 4,70 1,20
8.
0,10 2,90 14,10 17,80 1,40 3,60
9.
4,00 3,80 32,90 24,60 6,40 4,00
10.
2,10 4,10 33,80 29,00 4,10 6,60
11.
4,80 2,20 31,60 33,00 7,50 8,00
12.
0,90 1,90 34,10 19,00 8,10 2,90
13.
-0,40 1,90 28,10 26,50 3,90 4,40
14.
2,20 5,50 37,70 29,60 6,90 5,20
15.
5,70 5,70 42,90 20,80 6,60 2,50
16.
6,10 0,90 32,50 24,50 3,90 6,20
17.
3,30 5,00 30,60 20,80 6,70 3,80
18.
4,40 6,80 30,40 12,50 5,70 -0,60
19.
2,80 6,00 13,30 22,20 0,60 5,30
20.
5,70 7,10 25,20 41,90 5,40 11,70
21.
4,20 1,70 39,30 27,30 8,60 3,20
22.
1,70 3,90 27,40 22,20 3,40 0,60
23.
4,70 3,80 28,10 27,50 2,80 7,00
24.
-2,50 2,20 22,70 25,40 3,80 6,20
25.
0,70 1,30 29,40 28,40 5,90 5,10
26.
4,70 8,40 29,90 25,90 4,20 6,10
27.
7,50 4,70 28,40 15,70 7,00 3,30
28.
5,60 5,10 28,50 16,00 3,50 2,90
29.
2,60 5,90 26,30 26,10 6,20 5,20
30.
5,00 3,40 33,00 26,30 5,40 4,80
Apêndices
165
Apêndice 15: GRUPO 2 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
6-FHp
6
-FHp
Expo Inc Sup
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
39,10 44,40 41,40 45,00 0,30 3,60
2.
41,20 37,90 40,30 38,90 0,40 0,80
3.
35,40 34,90 35,60 34,90 -1,30 0,00
4.
34,20 36,60 34,70 36,20 0,20 1,80
5.
34,30 39,90 34,30 39,30 -3,70 2,90
6.
40,40 44,20 36,90 44,90 0,70 5,30
7.
38,30 38,10 41,30 36,30 4,30 1,40
8.
36,40 39,20 38,60 39,40 -3,60 2,00
9.
39,30 40,20 39,30 38,10 -0,40 2,00
10.
43,20 41,00 42,30 43,80 1,30 5,50
11.
43,60 42,20 44,50 43,50 2,80 4,90
12.
39,10 40,80 41,00 43,20 2,20 1,10
13.
45,20 43,50 47,50 43,40 -1,30 2,90
14.
39,90 35,40 41,50 36,50 -1,00 2,80
15.
38,10 45,50 37,90 46,60 0,80 2,40
16.
43,10 41,50 44,00 42,10 1,10 2,20
17.
43,20 36,10 45,10 36,40 0,10 0,70
18.
35,00 33,80 34,70 32,00 -0,80 0,20
19.
36,60 38,40 34,90 40,40 0,00 4,00
20.
41,30 56,40 41,40 56,00 2,80 1,70
21.
49,90 42,30 49,50 42,40 0,20 3,10
22.
40,70 40,30 41,70 39,10 0,60 -1,60
23.
38,80 41,10 36,60 40,90 -1,50 3,30
24.
44,20 36,80 43,10 33,70 -6,10 1,00
25.
30,30 41,40 31,40 41,70 -0,10 3,20
26.
39,70 38,50 39,60 38,70 0,10 3,10
27.
35,00 35,30 35,30 35,20 4,20 2,80
28.
39,90 39,60 39,90 38,80 1,40 2,00
29.
44,30 43,30 45,00 42,00 2,90 1,40
30.
40,80 44,40 40,20 45,00 -3,70 3,60
Apêndices
166
Apêndice 16: GRUPO 2 – Variáveis dentárias: valores iniciais e finais
Pac.
Interincisal
Overjet
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
129,00 129,20 1,90 3,40
2.
106,00 135,10 2,10 2,30
3.
127,50 131,70 4,90 3,30
4.
127,20 132,20 8,10 6,90
5.
115,80 128,40 3,80 2,80
6.
111,80 132,10 9,10 9,40
7.
123,30 138,50 2,60 2,70
8.
141,00 135,90 5,20 5,50
9.
110,90 129,50 2,30 3,10
10.
119,10 119,40 3,50 3,20
11.
114,30 115,50 8,20 6,80
12.
115,20 135,60 2,40 5,60
13.
125,80 126,70 2,30 4,70
14.
104,70 122,60 5,50 5,30
15.
98,40 127,50 4,70 4,60
16.
104,50 136,50 4,00 4,50
17.
119,80 130,40 6,20 6,70
18.
123,40 134,10 4,20 5,80
19.
137,90 127,10 9,30 11,00
20.
125,50 100,70 6,80 5,80
21.
98,30 128,90 5,00 3,20
22.
126,90 129,40 5,00 5,70
23.
115,50 120,30 6,70 7,20
24.
130,20 119,70 3,50 7,40
25.
121,00 130,50 5,30 8,50
26.
110,50 113,00 8,50 3,10
27.
109,50 127,90 8,60 8,80
28.
113,90 129,30 9,20 8,90
29.
121,60 122,60 3,00 7,70
30.
110,10 129,20 7,60 7,80
Apêndices
167
Apêndice 17: GRUPO 1 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
H.NB
Nasolabial
Mentolabial
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicia
l
Final
1.
21,30 13,60 91,80 111,90 6,30 6,40
2.
20,00 20,50 108,60 107,20 4,20 2,50
3.
24,20 23,30 116,10 105,20 1,90 4,10
4.
23,20 23,20 95,50 109,60 4,20 3,50
5.
15,90 15,30 121,10 124,70 6,00 5,50
6.
17,20 14,60 111,00 102,00 4,40 5,40
7.
13,70 16,40 122,60 108,60 2,80 3,90
8.
10,60 9,10 100,60 102,30 3,30 3,10
9.
16,30 15,20 100,40 94,40 4,10 3,70
10.
19,40 18,00 115,30 104,30 4,60 6,80
11.
18,80 21,60 99,60 114,80 3,30 3,80
12.
14,90 12,90 93,80 98,80 5,00 6,70
13.
14,50 12,80 111,10 105,90 4,30 5,30
14.
15,20 16,50 102,80 102,80 4,60 4,90
15.
13,70 16,40 100,00 97,30 6,40 6,20
16.
14,80 10,70 109,30 102,40 3,00 4,50
17.
17,90 15,80 111,50 110,20 3,60 2,80
18.
22,30 22,40 94,70 102,60 4,40 4,40
19.
24,40 24,70 110,20 101,50 3,40 4,70
20.
14,70 15,50 113,40 116,40 4,60 2,70
21.
15,20 17,30 129,90 132,00 5,50 6,40
22.
14,10 16,00 123,70 115,30 3,80 4,00
23.
22,70 22,60 125,30 116,40 2,90 3,60
24.
14,90 14,80 97,60 103,00 3,90 5,20
25.
11,40 13,00 122,40 117,00 4,80 4,70
26.
22,40 21,60 95,20 98,40 6,00 7,60
27.
12,20 12,30 121,40 131,40 4,20 4,40
28.
17,80 19,10 91,20 115,10 4,00 1,80
29.
21,70 21,00 129,10 113,00 4,10 5,40
30.
6,90 11,10 120,00 110,80 3,20 3,70
Apêndices
168
Apêndice 18: GRUPO 1 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
Sn
-
ES
Gl.Sn.P’
Sn
-
Gl vert
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
23,20 25,90 20,50 12,00 10,30 7,60
2.
22,30 23,20 16,50 19,10 6,20 10,40
3.
25,30 24,10 23,00 21,80 2,00 13,10
4.
22,00 18,80 26,50 25,60 16,40 19,80
5.
21,90 22,10 16,00 19,00 5,00 9,80
6.
26,60 26,20 17,20 13,00 6,10 4,30
7.
23,10 21,50 16,10 16,10 4,90 1,50
8.
23,10 20,90 9,40 7,40 11,70 8,40
9.
31,30 32,30 11,90 10,40 1,50 9,10
10.
29,20 28,80 22,60 20,90 9,80 11,40
11.
31,10 29,70 20,00 23,10 6,30 11,70
12.
25,90 25,20 8,00 10,20 6,20 5,90
13.
23,30 22,70 19,90 18,70 5,30 20,30
14.
21,00 20,50 6,20 9,00 -3,90 1,70
15.
29,10 29,90 10,20 14,20 2,70 2,30
16.
27,10 26,50 15,50 12,70 8,80 8,60
17.
25,40 25,90 14,50 15,30 -5,20 6,40
18.
24,80 26,80 14,30 17,30 8,00 10,30
19.
25,60 26,90 22,70 23,80 6,40 10,10
20.
26,80 27,00 13,00 15,70 5,70 7,20
21.
27,10 27,70 15,30 19,40 0,80 6,60
22.
25,40 27,00 17,00 17,80 13,50 4,90
23.
29,10 27,40 24,90 27,50 13,60 11,90
24.
24,30 24,60 10,00 11,10 7,90 10,70
25.
29,50 29,20 12,30 13,50 -2,30 10,90
26.
27,60 25,60 15,50 16,40 4,20 13,80
27.
24,40 25,70 11,30 14,00 4,60 11,90
28.
24,20 27,30 15,00 16,90 3,90 4,60
29.
26,70 25,20 28,30 23,60 6,10 11,90
30.
21,10 24,10 10,90 13,00 3,00 8,20
Apêndices
169
Apêndice 19: GRUPO 1 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
P’
-
Gl vert
LS
-
P’Sn
LI
-
P’Sn
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
1,20 2,70 9,70 6,30 8,90 7,70
2.
-2,00 2,90 7,40 6,80 4,70 5,90
3.
-16,30 4,10 8,10 7,70 6,70 5,90
4.
7,50 13,70 8,00 8,70 8,90 7,30
5.
-4,10 0,70 4,40 3,40 1,70 0,70
6.
-5,00 -4,10 6,00 6,80 6,30 7,00
7.
-5,50 -10,90 3,20 4,40 4,60 5,80
8.
13,70 8,90 6,60 5,40 6,80 4,80
9.
-9,50 6,70 9,90 9,20 9,30 8,80
10.
-4,30 -0,40 7,80 9,10 5,10 5,80
11.
-9,40 -3,10 10,50 10,40 13,10 13,60
12.
4,30 1,60 7,70 6,90 5,20 6,90
13.
-7,10 22,00 4,60 3,80 1,90 2,00
14.
-10,50 -3,90 5,50 6,50 3,20 4,10
15.
-4,10 -9,00 7,80 8,90 7,30 5,60
16.
2,80 4,80 4,80 3,90 -0,20 3,40
17.
-22,00 -2,70 6,60 5,10 9,10 6,40
18.
3,00 4,10 9,70 8,10 9,10 7,90
19.
-8,60 -4,20 9,20 9,70 11,00 10,50
20.
-1,20 -2,30 5,60 5,70 4,50 5,20
21.
-12,30 -5,70 5,00 5,50 4,70 3,50
22.
9,00 -6,70 3,90 4,50 4,30 5,50
23.
1,40 -4,90 7,90 8,70 7,90 8,00
24.
5,80 9,80 7,10 7,50 6,30 4,90
25.
-15,70 6,80 5,20 6,40 1,90 2,60
26.
-6,60 9,90 10,20 10,50 5,50 9,20
27.
-2,00 8,70 4,30 3,20 4,50 3,90
28.
-6,40 -7,00 8,30 7,20 8,80 8,20
29.
-17,30 -1,90 5,40 7,20 4,50 6,00
30.
-4,10 4,00 2,30 4,00 2,40 4,80
Apêndices
170
Apêndice 20: GRUPO 1 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
AFAI tegum
Interlab gap
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
71,20 71,90 8,20 1,50
2.
69,10 72,00 1,50 1,20
3.
72,00 73,40 1,20 1,10
4.
67,30 70,20 1,70 10,00
5.
73,30 75,30 1,20 1,10
6.
70,00 71,60 1,40 1,50
7.
65,10 65,40 1,70 2,40
8.
70,50 63,50 1,10 1,10
9.
79,30 80,70 1,20 1,30
10.
84,40 84,00 2,00 2,50
11.
83,90 85,30 1,70 0,80
12.
71,20 71,00 1,70 1,50
13.
72,00 70,70 1,50 2,30
14.
63,10 62,40 1,40 1,20
15.
78,90 84,90 1,10 0,70
16.
68,90 70,30 0,90 2,60
17.
71,20 71,60 1,30 1,40
18.
68,60 69,10 1,00 1,40
19.
75,80 78,00 1,30 1,70
20.
77,60 77,90 1,70 1,60
21.
74,70 77,60 2,70 0,80
22.
71,50 71,90 1,00 0,90
23.
72,50 79,00 1,50 2,10
24.
67,30 70,10 1,30 2,50
25.
73,70 78,10 1,70 1,20
26.
70,50 74,00 1,20 6,20
27.
72,80 76,10 1,00 0,90
28.
70,80 69,40 5,50 1,50
29.
81,60 79,40 1,10 2,00
30.
73,80 76,50 1,10 1,70
Apêndices
171
Apêndice 21: GRUPO 2 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
H.NB
Nasolabial
Mentolabial
Ini
cial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
10,70 9,20 109,50 114,60 3,80 3,30
2.
14,90 11,00 104,90 113,00 6,00 6,00
3.
8,70 8,80 116,00 117,90 4,40 5,80
4.
12,90 17,00 102,40 109,30 5,20 3,70
5.
20,00 11,60 101,90 114,40 5,10 4,40
6.
20,10 20,10 96,30 95,20 4,00 4,60
7.
16,40 15,50 111,40 105,70 1,70 2,20
8.
17,50 15,60 109,10 109,40 7,00 6,30
9.
13,00 9,70 101,60 112,60 4,80 4,20
10.
14,10 20,50 126,30 103,70 3,70 4,00
11.
20,70 19,00 67,90 66,70 5,60 7,20
12.
20,40 21,20 116,70 115,00 5,20 6,90
13.
20,90 19,50 116,40 112,90 2,90 2,50
14.
12,10 12,80 122,80 124,00 6,10 5,00
15.
19,30 24,70 100,60 103,20 3,80 4,00
16.
13,60 9,60 104,20 110,30 4,90 5,40
17.
26,80 25,80 112,40 115,30 4,20 2,70
18.
16,40 11,00 96,90 112,70 6,40 6,50
19.
18,40 19,80 118,10 113,70 5,00 5,40
20.
16,30 16,20 97,40 105,80 3,70 3,10
21.
6,40 6,50 111,00 116,50 4,30 6,30
22.
18,60 14,90 96,70 96,70 3,10 3,10
23.
12,60 13,70 97,60 102,40 4,00 3,80
24.
23,80 22,30 99,10 99,80 3,40 4,10
25.
20,90 25,00 93,70 112,10 2,80 3,20
26.
16,20 11,80 110,60 116,10 5,70 4,50
27.
19,30 16,20 91,50 97,60 5,80 8,00
28.
11,10 10,20 111,40 111,50 6,30 6,60
29.
7,40 12,30 129,20 118,20 4,70 6,10
30.
21,80 22,60 112,30 112,70 2,90 4,00
Apêndices
172
Apêndice 22: GRUPO 2 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
Sn
-
ES
Gl.Sn.P’
Sn
-
G
l vert
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
27,20 27,30 13,10 12,80 13,20 10,90
2.
24,30 24,00 8,60 10,00 4,00 4,20
3.
20,90 23,50 11,10 13,20 6,60 8,00
4.
27,50 28,90 5,90 7,10 -1,90 -3,90
5.
21,10 22,50 13,80 11,20 6,00 4,00
6.
26,10 26,60 16,20 14,40 3,50 1,70
7.
18,40 20,10 19,00 19,10 12,70 13,50
8.
22,90 23,50 13,80 12,60 4,20 5,50
9.
22,70 22,10 11,10 11,40 9,30 6,20
10.
24,50 25,40 16,80 16,20 13,10 7,70
11.
25,70 27,00 14,40 11,20 8,20 4,60
12.
22,60 21,70 23,70 25,70 12,50 15,10
13.
24,90 25,20 15,70 15,50 10,50 6,10
14.
22,00 24,00 16,90 18,40 11,10 12,30
15.
24,00 24,40 15,60 16,00 9,50 6,40
16.
19,30 22,20 8,60 7,00 7,70 7,40
17.
26,90 29,10 25,40 23,40 18,60 12,50
18.
29,80 28,80 7,90 9,50 -1,10 1,70
19.
25,40 27,60 14,70 14,70 -0,20 -2,20
20.
22,60 24,40 11,50 11,40 6,10 5,60
21.
24,00 29,20 7,60 8,00 10,70 11,90
22.
22,90 20,40 13,20 10,30 5,70 5,80
23.
24,50 27,80 13,60 13,00 1,70 -0,20
24.
25,80 26,70 21,00 22,40 15,20 12,20
25.
24,50 28,10 20,30 24,10 2,70 6,00
26.
21,70 23,70 17,80 15,70 11,30 13,10
27.
28,30 29,10 15,30 13,50 4,10 6,50
28.
22,70 23,40 12,10 13,00 6,50 0,90
29.
22,60 23,90 14,20 16,70 15,20 10,20
30.
27,90 28,00 22,50 22,30 9,80 12,30
Apêndices
173
Apêndice 23: GRUPO 2 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
P’
-
Gl vert
LS
-
P’Sn
LI
-
P’Sn
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
13,10 8,30 4,10 2,70 3,30 2,20
2.
-0,50 -1,50 7,30 4,50 5,50 3,90
3.
2,90 2,10 2,80 3,00 2,00 1,60
4.
-8,60 -13,00 7,50 8,00 5,10 2,80
5.
-0,80 -2,30 8,10 4,20 6,40 3,50
6.
-8,20 -10,30 9,20 9,70 6,30 5,00
7.
6,30 7,30 4,60 4,40 5,70 5,30
8.
-3,70 -1,40 7,20 7,00 3,20 2,10
9.
7,20 1,60 5,10 3,30 4,90 4,30
10.
9,40 -0,30 3,20 6,60 2,30 2,80
11.
1,20 -2,70 11,40 11,30 8,80 8,70
12.
1,60 2,20 6,40 6,40 7,40 6,70
13.
5,00 -3,40 7,10 6,90 4,40 2,70
14.
4,50 6,10 3,80 3,90 5,60 4,80
15.
3,10 -2,40 7,30 8,40 6,90 8,30
16.
6,50 6,50 5,90 4,30 5,40 3,50
17.
9,70 1,40 9,40 8,10 7,60 7,50
18.
-9,40 -5,90 9,40 5,30 5,30 2,70
19.
-12,30 -15,90 6,00 6,60 4,20 2,30
20.
0,70 0,00 8,40 7,90 7,50 7,80
21.
12,20 13,90 3,90 4,90 2,00 3,60
22.
-0,80 1,60 6,60 4,70 5,20 4,00
23.
-9,30 -12,40 4,40 4,70 -0,10 -1,10
24.
9,70 0,90 9,40 8,60 9,10 9,60
25.
-14,30 -12,00 8,60 9,10 9,00 7,80
26.
4,60 9,00 5,40 3,50 4,50 2,00
27.
-9,10 -2,00 10,60 9,30 7,00 7,50
28.
0,20 -10,20 6,70 5,40 2,90 3,00
29.
13,80 2,70 1,90 3,50 2,70 4,90
30.
-2,20 1,30 6,50 7,00 5,10 7,00
Apêndices
174
Apêndice 24: GRUPO 2 – Variáveis tegumentares: valores iniciais e finais
Pac.
AFAI tegum
Interlab gap
Inicial
Final
Inicial
Final
1.
71,80 76,80 5,80 0,40
2.
73,00 74,20 2,40 0,30
3.
62,90 68,70 0,50 1,70
4.
73,70 75,50 0,60 0,10
5.
67,20 65,40 6,70 0,80
6.
70,90 70,20 5,80 3,20
7.
67,70 68,60 6,70 1,60
8.
64,80 67,10 -0,70 0,50
9.
64,40 65,40 0,40 0,50
10.
68,70 69,40 0,80 0,70
11.
76,20 78,20 7,80 5,40
12.
73,90 72,60 6,70 6,80
13.
70,10 72,10 1,90 0,10
14.
69,40 73,90 5,20 2,20
15.
68,30 70,90 5,30 0,50
16.
61,40 62,60 5,90 0,40
17.
69,80 67,90 3,20 -0,30
18.
78,80 80,10 1,30 -0,30
19.
71,40 72,10 1,60 0,70
20.
70,90 68,50 11,10 7,50
21.
77,30 77,70 0,40 0,40
22.
67,10 65,40 4,20 5,60
23.
70,10 72,70 5,20 0,50
24.
73,50 75,60 6,00 8,30
25.
71,40 73,90 6,50 0,40
26.
67,70 71,40 6,90 1,10
27.
84,30 83,90 13,20 8,40
28.
77,60 75,50 4,50 4,10
29.
71,00 74,90 3,80 0,10
30.
75,40 74,40 0,40 0,10
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