( PDF ) Expressão de proteínas envolvidas na etiopatogenia do linfoma gástrico MALT

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EXPRESSÃO DE PROTEÍNAS ENVOLVIDAS

NA ETIOPATOGENIA DO LINFOMA

GÁSTRICO MALT

CARMEN SILVIA VIEITAS VERGUEIRO

Tese de Doutorado apresentada à Fundação

Antônio Prudente para a obtenção do Grau de

Doutor em Ciências

Área de concentração: Oncologia

Orientador: Prof. Dr. Fernando Augusto

Soares

São Paulo

2008

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente

Vergueiro, Carmen Silvia Vieitas

Expressão de proteínas envolvidas na etiopatogenia do linfoma

gástrico MALT / Carmen Silvia Vieitas Vergueiro – São Paulo, 2008.

119p.

Tese (Doutorado)-Fundação Antônio Prudente.

Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de Concentração:

Oncologia.

Orientador: Fernando Augusto Soares

Descritores: 1. LINFOMA MALT. 2. IMUNOHISTOQUÍMICA. 3.

HELICOBACTER PYLORI. 4. CÂNCER GÁSTRICO. 5. PROTEINAS

REGULADORAS DA APOPTOSE. 6. NF-KAPPA B. 7. RESPOSTA IMUNE

DE MUCOSA. 8. ÓXIDO NÍTRICO SINTETASE. 9. ANTÍGENOS HLA-DR.

10. PROTEINAS S100.

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DEDICATÓRIA

Ao Marcelo,

fonte de apoio, criatividade, tolerância e

respeito;

pela expressão constitutiva de amor.

Renata e Helena,

por trazerem outra dimensão para minha

vida.

Fernando e Carmen,

Por tudo que plantaram em mim.

AGRADECIMENTOS

Esta pesquisa foi integralmente financiada pela Fundação de Amparo

à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP registrada sob o número de

processo 2006/52879-2.

AGRADECIMENTOS

De tudo, a possibilidade de freqüentar o ambiente comprometido e

capacitado a desenvolver pesquisa científica com qualidade, foi o ganho

maior do período em que freqüentei a Pós-Graduação do Hospital do Câncer.

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, instituições

que me acolheram, fornecendo os meios necessários para meu crescimento,

devo-lhes grande parte da minha formação.

Ao Prof. Dr. Fernando Augusto Soares, agradeço a incansável

disposição. Disposição em aceitar uma pós-graduanda clínica, desconhecida

e impertinente. Disposição ao rever milhares de vezes as lâminas deste

trabalho. Disposição para oferecer seu conhecimento e método. Aceitar e

viabilizar meu projeto. Obrigada por ser esta pessoa preparada e disposta a

aceitar sempre mais um desafio.

Ao Prof. Dr. Carlos Sérgio Chiattone, mestre e amigo, por todos os

ensinamentos da especialidade, mas sobretudo pelo exemplo de retidão de

caráter, princípios e valores.

Ao Prof. Dr. Roberto Pinto Paes e ao Departamento de Anatomia

Patológica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo

auxílio no desenvolvimento do projeto e disponibilização de material para

este estudo.

Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Lima Reis, que talvez não saiba da

importância que tem seu modelo para todos nós, pós-graduandos do

A.C.Camargo. Agradeço a seriedade com que conduz nossas atividades, a

transparência de suas colocações e a ampla visão de ensino e pesquisa.

Ao Prof. Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani pela

orientação e dedicação na análise dos resultados.

À Profa. Dra. Dulciene Queiroz, agradeço as sugestões muito

oportunas e enriquecedoras. Obrigada pela atenção e contribuição que deu

à esta aluna.

Às amigas e sobrinho, Julia, Renata, Mara, Clhoé e Arthur, pela

leitura criteriosa, sugestões e sobretudo, pela amizade.

Aos técnicos do Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital do

Câncer e do Instituto Ludwig: José Ivanildo Neves, Sueli Nonogaki, Carlos F.

Nascimento, Severino da Silva Ferreira pela presteza e habilidade no

preparo das lâminas e reações imunoistoquímicas.

Às bibliotecárias do Hospital do Câncer, agradeço a seriedade,

tolerância e competência que demonstraram ao longo destes anos - minha

gratidão eterna.

Aos amigos que ficaram após à Pós: que viva nossa amizade!

Aos colegas da Hematologia da Santa Casa de São Paulo agradeço o

companheirismo, as trocas de informações e experiências.

Aos colegas do Laboratório de Histocompatibilidade da Santa Casa

de São Paulo, a seriedade com que vocês exercem seu trabalho, permitiu-

me a tranqüilidade para este estudo.

Aos colegas da Associação da Medula Óssea-AMEO, agradeço a

compreensão da minha ausência e a inestimável amizade.

Aos meus irmãos, sobrinhos e familiares, agradeço o constante

estímulo e confiança que depositam no meu trabalho.

Aos amigos da vida, reservo o direito de tê-los sempre presentes,

como fonte de amor e inspiração.

Ao Prof. Dr. Marcelo Mercadante, pela leitura, sugestões, correções e

participações especiais, obrigada, obrigada, obrigada.....

RESUMO

Vergueiro CSV. Expressão de proteínas envolvidas na etiopatogenia do

linfoma gástrico MALT. São Paulo; 2007 [Tese de Doutorado-Fundação

Antônio Prudente ].

INTRODUÇÃO: O linfoma gástrico do tecido linfóide associado à mucosa

(MALT) representa o tipo mais freqüente de linfoma MALT e é associado à

infecção crônica pelo Helicobacter pylori. A infecção da mucosa gástrica pelo

Helicobacter pylori occorre em mais da metade da população mundial

determinando cursos clínicos extremamente variáveis: gastrite assintomática,

úlcera péptica, carcinoma gástrico e linfoma MALT. A diversidade da

manifestação clínica é determina por fatores do hospedeiro e da bactéria

cuja interação determina padrões distintos de resposta. OBJETIVO:

Determinar o padrão de expressão de proteínas envolvidas na via extrínseca

de apoptose, na resposta imune e inflamatória e na via de sinalização NF-κB

do linfoma gástrico MALT e compará-lo com o padrão encontrado nas

gastrites e no estômago normal. MATERIAL e MÉTODOS: Descrevemos a

expressão de proteínas envolvidas nas vias de apoptose (FAS, FAS-L,

Caspase 8 e Granzima B), na resposta imunológica e inflamatória (HLA-DR,

STAT-1, S-100 e NOS-2) e das proteínas que participam da via de ativação

do NF-κB (Bcl-10 e c-rel), do linfoma gástrico MALT, avaliadas por

imunoistoquímica. Avaliamos fragmentos de biópsia representativos de 56

casos de linfoma gástrico MALT, 28 de gastrite e 35 de mucosa gástrica

normal. O teste não paramétrico de Kruskal Wallis foi utilizado para

comparar a intensidade de expressão dos marcadores entre os 3 grupos

(alfa=5%). Para as comparações múltiplas adotou-se o teste de Mann-

Whitney com a correção de Bonferroni para o erro alfa (alfa=1,67%).

RESULTADOS: Observamos diminuição da expressão do FAS-L e do FAS

no tumor, quando comparados à gastrite (p<0,001, p<0,001 respectivamente)

e ao tecido normal (p<0,001, p<0,001 respectivamente). O linfoma apresenta

áreas claramente negativas para o FAS. A expressão da Caspase-8 foi mais

freqüente nas gastrites comparando ao linfoma MALT e ao normal (p=0,006,

p=0,04 respectivamente). A Granzima B foi mais freqüente no MALT,

havendo diferença estatística em relação ao normal (p<0,001) e às gastrites

(p=0,014).

A expressão de HLA-DR, STAT-1, S-100 foi mais freqüente no tumor quando

comparadas ao normal (p<0,001, p<0,001, p<0,001, respectivamente) e à

gastrite (p<0,001, p<0,01, p<0,001, respectivamente). A expressão da NOS-

2 foi menos frequente no grupo do linfoma MALT e a diferença em relação

às gastrites e ao normal foi significante (p<0,001 e p=0,001 respectivamente).

O c-Rel foi mais freqüente no MALT quando comparado ao normal (p<0,001)

e à gastrite (p<0,001). A expressão predominantemente nuclear do Bcl-10

com forte intensidade só foi observada no tumor, em 11 das 54 amostras

avaliadas. CONCLUSÃO: No linfoma MALT o padrão de expressão das

proteínas estudadas difere dos grupos controle. Nossos resultados sugerem

comprometimento da via extrínseca de apoptose nos linfomas MALT devido

à reduzida expressão de FAS-FAS-L e ausência de sinais de ativação da

caspase-8. As proteínas envolvidas na apresentação de antígenos estão

muito expressas no MALT, (HLA-DR, STAT-1 e S-100), o que pode ser

conseqüência da estimulação antigênica e determinante da proliferação de

células B. Encontramos intensa expressão do c-Rel nos linfomas MALT, o

que pode significar que esta subunidade do NF-κB participe da gênese do

processo neoplásico, seja por indução da proliferação, seja por estar

envolvida na gênese de inibidores da apoptose.

SUMMARY

Vergueiro CSV. [Protein expression involved in the etiopathogenesis of

gastric MALT lymphoma]. São Paulo; 2007 [Tese de Doutorado-Fundação

Antônio Prudente ].

Introduction: The gastric lymphoma of the mucosal associated lymphoid

tissue (MALT) represents the most frequent MALT lymphoma and is

associated with chronic Helicobacter Pylori infection. The gastric mucosal

infection by Helicobacter pylori occurs in more than half of the world

population, thus leading to a broad spectrum of clinical presentations

including asymptomatic gastritis, peptic ulcer, gastric carcinoma, and MALT

lymphoma. The diverse clinical manifestations are determined by host factors

and bacterial interactions leading to different types of responses. Objective:

To determine the pattern of protein expression involved in the extrinsic

apoptotic pathway, in the immune and inflammatory responses, and in the

signaling pathway of NF-κB of the Gastric MALT Lymphoma and to compare

it with the standard pattern found in gastritis and the normal stomach.

Material and methods: We described the expression of proteins involved in

the apoptotic pathways (FAS, FAS-L, Caspase 8 and Granzime B), in the

immune and inflammatory responses (HLA-DR, STAT-1, S-100 and NOS-2),

as well as the proteins that participate in the activation of NF- κB (Bcl-10 and

c-Rel), in the MALT Gastric Lymphoma via Immunohistochemistry. We

analyzed 56 biopsy specimens of gastric MALT lymphoma, 28 biopsy

specimens of gastritis, and 35 normal gastric tissues. The Kruskal Wallis non

parametric test was used to compare the intensity of marker expression

amongst the three groups (α=.05). For the multiple comparisons, the Mann-

Whitney test was used with the Bonferroni correction for alpha error

(α= .0167). Results: We observed a decrease in the expression FAS-L and

FAS in the tumor when compared to gastritis and normal mucosa (p<0,001,

p<0,001 respectively). The lymphoma has areas that are clearly negative for

FAS. The expression of Caspase-8 was more frequent in gastritis than in

MALT lymphoma and in normal tissue (p=0,006, p=0,04 respectively). The

presence of Granzime B in the MALT lymphoma was more frequent with

statistic significance when compared with normal tissue (p<0,001) and

gastritis (p=0,014). The expression of the HLA-DR, STAT-1, S-100 was more

frequent in the tumor than the normal mucosa (p<0,001, p<0,001, p<0,001

respectively) and gastritis (p<0,001, p<0,01, p<0,001 respectively). The

presence of NOS-2 expression was less frequent in the group with MALT

lymphoma and the difference between gastritis and normal mucosa was

statistically significant (p<0,001 and p=0,001). c-Rel expression was higher in

MALT lymphoma compared to normal tissue (p<0,001) and gastritis

(p<0,001). The predominantly nuclear and intense expression of Bcl-10 was

only observed in the tumor in 11 of the 54 specimens that were analyzed.

CONCLUSION: In the MALT lymphoma, the patterns of protein expression

differ from the control groups. Our results suggest a compromised extrinsic

apoptotic pathway in the MALT lymphomas due to a reduced expression of

the FAS-FAS-L and the absence of activation signals of caspase-8. The

proteins involved in antigen presentation (HLA-DR, STAT-1 and S-100) are

highly expressed in MALT lymphoma, which may be a consequence of

antigenic stimulation and may be responsible for B cell proliferation. We

found intense expression of c-Rel in the MALT lymphomas, suggesting that

this NF-Kβ subunit participates in the initiation of the neoplastic process,

either through induction of proliferation or through the synthesis of inhibitors

of apoptosis.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 As translocações mais frequentes no linfoma MALT 10

Figura 2 Imunopatologia da úlcera péptica induzida pelo HP

(Helicobacter pylori) e mediada por células T

Figura 3 Representação esquemática da indução de regulação

cruzada da resposta Th1 e Th2.

Figura 4 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para o

Helicobacter pylori em mucosa gástrica. 53

Figura 5 Fotomicrografia da reação imunoistoquímica para FAS-L

em mucosa gástrica. 56

Figura 6 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para FAS

em mucosa gástrica. 59

Figura 7 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para o

Caspase-8 (sub-unidade p-18) em mucosa gástrica. 62

Figura 8 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para a

Granzima B em mucosa gástrica.

Figura 9 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para STAT-

1 em mucosa gástrica

Figura 10 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para HLA-

DR na mucosa gástrica. 72

Figura 11 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para HLA-

DR no tumor. 73

Figura 12 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para NOS-2

na mucosa gástrica. 76

Figura 13 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para S-100

na mucosa gástrica.

Figura 14 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para c-Rel

na mucosa gástrica.

Figura 15 Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para Bcl-10

na mucosa gástrica. 85

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Número e percentual das amostras segundo a expressão

do Helicobacter pylori. 51

Tabela 2 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do FAS-L. 55

Tabela 3 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do FAS. 57

Tabela 4 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica da Caspase 8.

Tabela 5 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica da Granzima B.

Tabela 6 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica da STAT-1.

Tabela 7 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do HLA-DR no epitélio. 70

Tabela 8 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do HLA-DR nos linfócitos. 71

Tabela 9 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do NOS 2. 74

Tabela 10 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do S-100.

Tabela 11 Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do c-Rel.

Tabela 12 Número e percentual das amostras segundo o padrão de

expressão protéica do Bcl-10. 84

Tabela 13 Intensidade de expressão imunohistoquímica dos

marcadores biomoleculares segundo os três grupos de

estudo: análise considerando todos os pacientes. 86

Tabela 14 Valores dos níveis descritivos do teste de Mann-Whitney

para múltiplas comparações dois a dois (com correção de

Bonferroni): análise considerando todos os pacientes. 87

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Anticorpos utilizados, seus clones, diluições de trabalho,

concentração protéica inicial, origem e tecido utilizado

como controle positivo. 44

Quadro 2 Escala de gradação imunoistoquímica para FAS e FAS-L,

Caspase 8, STAT-1, HLA-DR, S-100, NOS-2 e c-Rel.

Quadro 3 Escala de gradação imunoistoquímica para Granzima B. 45

Quadro 4 Escala de gradação para o Bcl-10. 46

LISTA DE ABREVIATURAS

API-2 Proteína inibidora da apoptose

Bcl-2 Bcell CLL/linfoma2, família de proteínas antiapoptose

Bcl-10 Bcell CLL/linfoma10, molécula que contém CARD e ativa NF-

κB

BCR Receptor de célula B

Bfl-1 Similar ao Bcl-2 (proteína A1 relacionada ao Bcl-2)

Bid Molécula pró-apoptose

Cag-A Citotoxina associada ao gene A

CARD Domínio recrutador de caspase

CD Designação clonal

CD Célula Dendrítica

CIITA Transativador de Classe II

COX-2 Ciclo - oxigenase 2b

c-Rel Proteína proto - oncogênica (semelhante ao v-Rel da

reticuloendoteliose aviária)

DC-SIGN Receptor de células dendríticas

DHL Desidrogenase lática

DNA Ácido Deóxidoribonucleico

FADD Molécula adaptadora do domínio de morte

FAS APO1/CD95, receptor de morte da família TNF

FAS-L Ligante do receptor de morte FAS

FOXP-1 Forkhead Box P-1

HL Doença de Hodgkin

HLA Antígeno Humano Leucocitário

HP Helicobacter pylori

IFN Interferon

IGH Imunoglobulina de cadeia pesada

I-KB Inibidor de NF-κB

IL Interleucina

iNOS Sintetase induzível de óxido nítrico (NOS2)

JAK Janus Kinase

LCDL Linfoma difuso de grandes células B

LPS Lipopolisacaride

LTβR Receptor de Linfotoxina β

MAMP Padrão Molecular associado ao micróbio

MALT Tecido linfóide associado à mucosa

MALT-1 MALT associated translocation protein

Mcl-1 Sequência 1 da célula da leucemia mielóide (proteína

relacionada ao Bcl)

MM Mieloma Múltiplo

NAP Proteína ativadora de neutrófilos

NF-κB Fator Nuclear-κB

NK Natural Killer

NOS Sintase de óxido nítrico

PAI-Cag Ilha patogênica Cag

PCR Reação em cadeia da polimerase

ROS Espécies de oxigênio reativas

STAT-1 Tradutor e ativador da transcrição de sinal

SIGN “ICAM-grabbing non integrin”

TCR Receptor de célula T

TNF Fator de necrose tumoral

Th T helper

Vac-A Citotoxina vacuolizante-A

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 1

1.1 Linfoma MALT: o conceito 2

1.2 Manifestação Clinica e Diagnóstico 4

1.3 Patogênese 8

1.4 Resposta Imune e inflamatória ao Helicobacter pylori 12

1.5 Fatores Moleculares 24

1.5.1 FAS-L 24

1.5.2 FAS 25

1.5.3 Caspase-8 26

1.5.4 Granzima B 27

1.5.5 STAT-1 28

1.5.6 HLA-DR 29

1.5.7 S-100 31

1.5.8 NOS-2 32

1.5.9 c-Rel 33

1.5.10 Bcl-10 36

2 OBJETIVOS 38

3 CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS 40

3.1 Casuística 41

3.2 Amostra 42

3.3 Fatores moleculares – Imunoistoquímica 43

3.4 Análise microscópica dos fatores moleculares 44

3.5 Análise estatística 46

4 RESULTADOS 48

4.1 Imunoistoquimica 51

4.1.1 Helicobacter pylori 51

4.2 Fatores moleculares envolvidos na via extrínsica da apoptose 54

4.2.1 FAS-L 54

4.2.2 FAS 57

4.2.3 Caspase-8 60

4.2.4 Granzima B 63

4.3 Fatores moleculares envolvidos na resposta imune adaptativa

e no processo inflamatório 66

4.3.1 STAT-1 66

4.3.2 HLA-DR 69

4.3.3 NOS-2 74

4.3.4 S-100 77

4.4 Fatores moleculares envolvidos na via de ativação NF-KB 80

4.4.1 c-Rel 80

4.4.2 Bcl-10 83

5 DISCUSSÃO 88

5.1 Helicobacter pylori e o câncer 89

5.2 A resposta imunológica e inflamatória 90

5.3 A via extrínseca da apoptose 97

5.4 Ativação do NF-kB 101

5.4.1 c-Rel 101

5.4.2 Bcl-10 103

6 CONCLUSÕES 105

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÄFICAS 107

ANEXOS

Anexo 1 Comparação dos sistemas de estadiamento propostos para

o linfoma gástrico MALT

Anexo 2 Protocolo de reações imunoistoquímicas

INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO

1.1 LINFOMA MALT: O CONCEITO

Os linfomas não-Hodgkin são um grupo heterogêneo de neoplasias

do tecido linfóide. O diagnóstico de linfoma nos remete imediatamente à

clinica de um paciente com adenomegalias. Entretanto, o linfoma não-

Hodgkin pode ter início em qualquer localização do organismo, existindo ou

não um tecido linfóide organizado no órgão acometido. Aproximadamente

40% dos linfomas têm início em sítios que não são os orgãos linfóides e

estes recebem a denominação de linfomas extranodais, enquanto os

linfomas que se originam nos órgãos linfóides são designados linfomas

nodais. A diferença entre os linfomas nodais e extranodais não reside

apenas na questão anatômica, o comportamento biológico é diferente

(ISAACSON e WRITE 1984).

A distribuição anatômica e a estrutura dos linfonodos são adaptadas

para receber antígenos trazidos ao linfonodo pelas vias linfáticas aferentes

que drenam linfa de regiões distantes. As mucosas, especialmente do trato

gastrintestinal e do trato respiratório, estão constantemente expostas a

antígenos do meio ambiente e desenvolvem um sistema imunológico próprio,

natural, denominado tecido linfóide associado à mucosa, ou MALT, com

características morfológicas específicas diferentes do tecido linfóide do baço

e dos linfonodos. Alguns órgãos desenvolvem este tecido depois de

exposição a estímulos antigênicos crônicos ou à exposição a auto-anticorpos,

como a tireóide quando agredida por anticorpos na tireoidite de Hashimoto, o

estômago através da infecção crônica pelo Helicobacter pylori ou da gastrite

auto-imune, as glândulas salivares agredidas por anticorpos na Síndrome de

Sjoegren (ISAACSON e WRITE 1984).

Em 1983 ISSACSON e WRITE observaram que certos linfomas de

células B de baixo grau do trato gastrintestinal exibiam características

morfológicas do tecido linfóide associado à mucosa (MALT), cujo padrão

histológico é similar ao das placas de Peyer, com folículos linfóides

apresentando zona marginal proeminente. A descrição foi feita inicialmente

no estômago e posteriormente em outros órgãos: tireóide, pulmão, pele,

glândulas salivares, conjuntiva ocular, intestino delgado e fígado

(ISAACSON e WRITE 1983, 1984).

WOTHERSPOON et al. (1991) observaram que o linfoma gástrico

poderia originar-se do processo inflamatório crônico desencadeado pelo

Helicobacter pylori. De fato, a causa mais comum de gastrite crônica é a

infecção pelo Helicobacter pylori, que determina com freqüência um padrão

histológico muito semelhante ao linfoma de células B da zona marginal

extranodal do tecido linfóide associado à mucosa (linfoma MALT), com

presença de grau variável de infiltrado linfoplasmocitário, podendo

apresentar-se com pequenos agregados linfóides até folículos linfóides. Em

decorrência destas observações e da verificação de que em 92% dos 101

pacientes com diagnóstico de linfoma gástrico foi detectada a presença do

Helicobacter pylori, os autores formularam a hipótese de que a infecção

seria uma condição necessária a partir da qual poderia desenvolver-se o

linfoma gástrico MALT.

O conceito de que a neoplasia estaria relacionada à presença do

Helicobacter pylori foi sustentado por algumas evidências. Em primeiro lugar,

pelo achado de positividade para Helicobacter pylori na maioria dos

pacientes com diagnóstico de linfoma gástrico do tipo MALT, em segundo,

pela evidência epidemiológica de que nas regiões da Itália em que a

prevalência de Helicobacter pylori é alta, há maior número de casos de

indivíduos acometidos pelo linfoma gástrico MALT e em terceiro lugar pela

evidência de regressão do linfoma MALT depois da erradicação do

Helicobacter pylori com antibioticoterapia (WOTHERSPOON et al. 1991;

DOGLIONI et al. 1992; WOTHERSPONN et al. 1993; ROGGERO et al.

1995). O novo conceito contribuíu muito para que antigos dogmas fossem

reformulados. A hipótese de que o estímulo antigênico crônico fosse

responsável pelo desenvolvimento de um clone de células neoplásicas e de

que estas células permaneciam por um longo período responsivas ao

estímulo antigênico era inédita (HUSSELL et al. 1993).

1.2 MANIFESTAÇÕES CLINICAS E DIAGNÓSTICO

O linfoma da zona marginal extranodal B do tecido linfóide associado

à mucosa (linfoma MALT) foi reconhecido como uma entidade clinica isolada

na classificação da Organização Mundial de Saúde em 2001, encontrando-

se entre as neoplasias de células B periféricas. O linfoma MALT é extranodal

e representa 8% das neoplasias linfóides B. Clinicamente tem

comportamento indolente, permanecendo localizado por muito tempo e

desenvolvendo-se lentamente ao longo dos anos (ISAACSON et al. 2001).

Este fenômeno é conhecido como “homing”, as células linfomatosas,

guiadas por suas moléculas de adesão, tendem a se instalar nos tecidos que

apresentem seus ligantes (KUNKEL e BUTCHER 2002; SACKSTEIN 2005).

Curiosamente, a disseminação, quando ocorre, compromete outros sítios

extranodais e a medula óssea. A maior parte dos linfomas MALT acomete o

trato gastrointestinal (50%), sendo o estômago o sítio mais freqüente (85%).

Outros sítios freqüentes são: pulmão (14%), olhos e anexos (12%), pele

(11%), tireóide (4%) e mama (4%). Em muitos casos de linfoma MALT existe

um precedente de um processo inflamatório crônico, freqüentemente de

doença auto-imune, que resulta no desenvolvimento do tecido linfóide

extranodal (ISAACSON et al. 2001).

A apresentação clínica dos linfomas MALT varia de acordo com o sítio

envolvido na apresentação, mas existem algumas caracteríscas em comum.

A maior parte dos pacientes, ao diagnóstico, apresenta-se em bom estado

geral, sem perda de peso, febre ou sudorese noturna; os marcadores

biológicos, desidrogenase lática (DHL) e β2-microglobulina, estão dentro da

normalidade em 80% dos casos. A doença é localizada na maioria dos

pacientes, mas múltiplas localizações estão presentes em 34 a 37% dos

pacientes. O envolvimento da medula óssea é freqüente, detectado em 20%

dos casos. A disseminação da doença ocorre para outros sítios de mucosas

ou, mais freqüentemente para o baço, medula óssea e fígado. O linfoma

gástrico MALT tem algumas manifestações próprias: acomete indivíduos

entre 50 e 60 anos de idade, com predomínio no sexo feminino (1:1,7). Os

sintomas iniciais são relacionados ao local de manifestação do linfoma, o

estômago, o que determina dor epigástrica ou abdominal, dispepsia, náusea,

vomito e perda de peso em 30% dos casos. A anemia por deficiência de

ferro é multifatorial, a perda oculta de sangue nas fezes ocorre em 30% dos

casos ao diagnóstico. Sangramento maciço e perfuração não são freqüentes,

mas podem ser o primeiro sintoma da doença. A obstrução intestinal pode

ocorrer em tumores muito volumosos. Dentro do estômago a localização

mais freqüente é o antro (41%), seguido do corpo gástrico (12%) e do fundo

(11%); o comprometimento é multifocal em um terço dos casos. O

acometimento de linfonodos peri-gástricos é encontrado em metade dos

pacientes e relaciona-se com a profundidade de infiltração do linfoma na

parede gástrica (THIEBLEMONT e COIFFIER 2004).

O método diagnóstico de escolha é a endoscopia digestiva, que

permite múltiplas biópsias de cada região do estômago e de todas as áreas

comprometidas. A presença do Helicobacter pylori deve ser sempre

investigada pela coloração histológica. Quando a histologia é negativa, a

pesquisa da bactéria por outra metodologia, como cultura, teste respiratório

e teste sorológico se impõem. A avaliação da extensão local da doença se

torna muito melhor com a realização da ultrassonografia endoscópica, que

permite a avaliação do grau de comprometimento da parede gástrica e

identifica pacientes com risco de sangramento ou de perfuração. A

disseminação da doença é avaliada por exame físico completo, tomografia

computadorizada de tórax, abdômen e pélvis, que podem evidenciar

aumento de linfonodos, baço, fígado, ou presença de nódulos tumorais

nestes e em outros órgãos. A biópsia de medula óssea é realizada

sistematicamente. O estadiamento proposto em Ann Arbor para o linfoma de

trato gastrintestinal é o mais utilizado embora exista controvérsia sobre a

melhor forma de estadiamento. Vários são os sistemas de estadiamento

propostos além deste, o de Musshoff (1977), e a modificação proposta por

Rohatiner (1994) em Lugano, citados por THIEBLEMONT e COIFFIER (2004,

p.69). Quando há disponibilidade de ultrassonografia endoscópica, o sistema

de estadiamento TNM proposto para o carcinoma gástrico pode ser utilizado

(Anexo 1).

Histologicamente, o linfoma MALT é um linfoma extranodal,

caracteriza-se por apresentar um grupo heterogêneo de linfócitos, incluindo

células da zona marginal (“centrocitos-like”), linfócitos pequenos B, células B

com citoplasma abundante, conferindo um aspecto monocitóide, com

presença de centroblástos e imunoblastos em grau variável. Alguns casos

apresentam diferenciação plasmocitóide. As células neoplásicas proliferam

na zona marginal dos folículos linfóides B reacionais. Nos tecidos epiteliais,

as células neoplásicas podem infiltrar o epitélio, levando à lesão

característica linfo-epitelial. As células do linfoma expressam os antígenos

associados à zona marginal CD21 e CD35. Não há um marcador

característico imunoistoquímico para definir o linfoma MALT até o presente.

As células tumorais expressam tipicamente IgM, menos freqüentemente IgA

ou IgG e mostram restrição de cadeias leves (ISAACSON et al. 2001).

O diagnóstico diferencial entre a gastrite e o linfoma MALT pode ser

particularmente difícil, principalmente no material obtido por biópsia

endoscópica devido à pequena quantidade de amostra tecidual. A

demonstração da restrição de cadeias leves é informativa, mas não define o

diagnóstico. A análise de rearranjo do gene da imunoglobulina por reação

em cadeia da polimerase (PCR) para detecção de monoclonalidade pode

falhar em mais de 15% dos casos podendo produzir resultados falso

positivos. A monoclonalidade isoladamente não é suficiente para definir a

neoplasia: células B monoclonais foram encontradas em pacientes que não

apresentavam linfoma, sendo frequentes os relatos de “gastrites

monoclonais” (WÜNDISCH et al. 2003; ISAACSON e DU 2005;

GEORGOPOULOS et al. 2005).

1.3 PATOGÊNESE

Apesar de tratar de uma entidade reconhecida do ponto de vista

clinico e histológico, a compreensão da participação dos fatores

citogenéticos e moleculares na patogenia do linfoma MALT só vêm sendo

esclarecida recentemente. Nos últimos anos várias alterações citogenéticas

comuns aos linfomas MALT têm sido identificadas. As trissomias do 3, 12 e

18, mutações do p53/LOH, e deleção do p16 podem estar presentes

isoladamente ou associadas. Algumas alterações citogenéticas são

mutuamente exclusivas e vêm sendo correlacionadas especificamente ao

linfoma MALT: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) e t(14;18)(q32;q21). A

translocação (11;18)(q21;q21) funde o N-terminal do transcrito API-2 ao

Carboxi-terminal do transcrito MALT-1 e gera um produto funcional

denominado API-2-MALT1. As translocações t(1;14)(p22;q32) e

t(14;18)(q32;q21) colocam os genes BCL10 e o MALT1, respectivamente,

próximos ao da imunoglobulina IGH e desregulam sua expressão. Acredita-

se que os transcritos derivados das translocações citogenéticas, resultem na

ativação de uma via comum, a ativação do fator nuclear Kappa B (NF-κB) via

receptor de antígenos (ISAACSON e DU 2005; FARINHA e GASCOYNE

2005).

Legenda: A sinalização fisiológica durante a infecção pelo Helicobacter pylori (HP) no

estômago ocorre através da ativação dependente de antígeno e de células T, do receptor de

antígeno da célula B, produzindo a oligomerização do complexo BCL10-MALT-1 junto com o

receptor associado ao TNF (TRAF-6). Este ativa a Iκ-B kinase-γ (IKK-γ), que por sua vez

fosforila a Iκ-B, preparando-a para a degradação e permitindo a translocação do NF-κB livre

para o núcleo. Desta forma há aumento da regulação dos genes responsivos ao NF-κB. As

translocações t(1,14) e t (1,18) aumentam a expressão de BCL10 e MALT1 respectivamente.

A translocação t(11,18) resulta na proteína de fusão API2-MALT-1, que é capaz de

sobrepor-se a ativação normal e ativar o IKK diretamente. A translocação da proteína BCL-

10 para o núcleo ocorre tanto na t(1,14) como na t(1,18) e parece ser importante na biologia

do MALT, embora o mecanismo exato seja desconhecido. A importância das duas novas

translocações identificadas, FOX-P1 e BCL6 não é completamente compreendida, mas as

duas sendo fatores de transcrição, provavelmente agem no núcleo. Ainda não é claro se

agem na via NF-κB. Casp = caspase; CARD= domínio recrutador de caspase; Bir

baculovirus inibidor repetido de apoptose; PKC-β= proteína-kinase C Beta; TA

CI=ativador transmembrana; TAK1= fator de crescimento da kinase B ativada;

NEMO=modulador essencial NF-κB.

Fonte: FARINHA e GASCOYNE (2005).

Figura 1 - As translocações mais frequentes no linfoma MALT.

O NF-κB é um fator de transcrição que tem importância crucial na

inflamação, na imunidade, na proliferação celular e na apoptose. Encontra-

se normalmente inativo no citoplasma da célula, ligado a uma molécula

inibitória (I-κB). A fosforilação e degradação da molécula inibitória I-κB

determina a ativação do NF-κB, sua migração para o núcleo onde exerce a

função de fator de transcrição, aumentando a expressão de genes

responsivos (FARINHA e GASCOYNE 2005).

Em circunstâncias normais, a sinalização através do receptor de

antígenos (TCR e BCR) promove a interação entre Bcl10 e MALT1, que

agem sinergicamente para ativar o fator de transcrição NF-κB. A expressão

das duas proteínas é descrita primariamente nos tecidos linfóides,

predominantemente no citoplasma de células B ativadas do centro

germinativo. O linfoma MALT, quando comparado ao tecido linfóide normal,

mostra padrões variáveis de expressão destas duas proteínas, dependendo

da translocação subjacente. Na gastrite associada ao Helicobacter pylori e

durante as fases iniciais do linfoma MALT, os antígenos do Helicobacter

pylori e as células T auxiliadoras específicas sinalizam através do receptor

de antígenos das células B policlonais e promovem a interação das

proteínas normais Bcl10 e MALT1, levando à ativação do NF-κB. Com a

evolução do processo, pode surgir um subclone com uma das translocações

características do linfoma MALT, que teria uma vantagem proliferativa. Nesta

etapa, depois da ocorrência da translocação, os transcritos promovem a

estimulação contínua, constitutiva do NF-κB, eliminando a necessidade da

infecção persistente para a manutenção do estímulo (Figura 1). Neste

estágio a doença não é mais responsiva ao estímulo antigênico do

Helicobacter pylori (FARINHA e GASCOYNE 2005; VIATOUR et al. 2005;

LIN e WANG 2004).

Evidências neste tema encontram-se em publicações recentes que

estudaram a expressão imunoistoquímica do Bcl-10, do MALT-1 e do NF-κB

nos linfomas gástricos MALT. A expressão destas moléculas está

particularmente alterada naqueles linfomas que não são responsivos ao

tratamento do Helicobacter pylori cuja alteração citogenética leva à formação

de um transcrito que propicia constitutivamente, a proliferação da célula B

tumoral através da via do NF-κB (YEH et al. 2005; INAGAKI et al. 2004).

Recentemente a t(3;14)(p13;q32) foi identificada em linfomas MALT

de tireóide, órbita e anexos, pele e estômago, assim como nos linfomas

difusos de grandes células. Nos dois subtipos de linfoma a freqüência da

translocação é baixa e o significado do rearranjo do gene FOXP-1 ainda não

é claro (STREUBEL et al. 2005).

1.4 RESPOSTA IMUNOLÓGICA E INFLAMATÓRIA AO

HELICOBACTER PYLORI

O pré-requisito para a gênese do linfoma gástrico de baixo grau é o

desenvolvimento do tecido linfóide, MALT, secundário ao processo

inflamatório desencadeado pelo Helicobacter pylori.

O Helicobacter pylori é uma bactéria gram negativa que está presente

em 50% dos estômagos da população mundial. A infecção pelo Helicobacter

pylori ocorre na primeira infância e em geral permanece ao longo da vida.

Em todos indivíduos infectados há instalação de um processo inflamatório

cuja evolução é extremanente variável. A maior parte dos indivíduos

acometidos são assintomáticos, no entanto, há uma percentagem que

desenvolve gastrite sintomática, úlcera duodenal, úlceras gástrica,

adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT (MARSHALL e WINDSOR 2005).

Certamente existem vários fatores que interagem no processo

inflamatório, características de virulência da bactéria e de resposta do

hospedeiro, que são variáveis e acabam por determinar a evolução do

processo inflamatório.

O Helicobacter pylori possui uma série de características que

possibilitam sua orientação espacial e movimentação no muco, adesão às

células epiteliais da mucosa gástrica, evasão da resposta imunológica,

colonização persistente e transmissão. A bactéria é ingerida por via oral.

Depois de ser ingerida ela deve se proteger do meio ácido inóspito e

penetrar no muco gástrico. A produção de urease e a motilidade são

essenciais para este primeiro passo da infecção. A urease hidroliza a uréia

em dióxido de carbono e amônia permitindo que a bactéria sobreviva ao

meio ácido. A presença de flagelos possibilita a orientação e motilidade da

bactéria através do muco, até a superfície das células epiteliais

(SUERBAUM e MICHETTI 2002).

O Helicobacter pylori raramente penetra na célula, é uma bactéria

extracelular que adere às células epiteliais através de vários componentes

de superfície, denominados fatores de adesão. Dentre estes, a adesina mais

caracterizada é a Bab A, que é uma proteína de membrana de 78-kD que se

liga ao antígeno do grupo sanguíneo Lewis B fucosilado. Uma das

descobertas mais interessantes dos projetos que sequenciaram o genoma

do Helicobacter pylori é a descoberta de uma família de 32 proteínas de

membrana externa, na maior parte adesinas, cujos genes podem ser

“ligados” ou “desligados”. As proteínas codificadas por estes genes, que têm

variação de fase, incluem enzimas que promovem modificação da estrutura

antigênica de moléculas de superfície, controlam entrada de DNA externo na

bactéria e influenciam na motilidade (SUERBAUM e MICHETTI 2002). É

possível que esta capacidade de alterar sua estrutura antigênica,

especialmente a do antígeno Lewis, permita que a bactéria module o padrão

de resposta imune das células T auxiliadoras (Th) do hospedeiro, entre

resposta Th1 induzida por interleucina-12 (IL-12) e Th2 induzida por

interleucina-4 (IL-4) (BERGMAN et al. 2006).

A maioria das cepas do Helicobacter pylori expressa VacA, uma

citotoxina vacuolizante. A exotoxina se insere na membrana da célula

epitelial e forma um canal anium seletivo através do qual o bicarbonato e

ânions orgânicos podem ser liberados, possivelmente provendo a bactéria

com nutrientes. A citotoxina vacuolizante, VacA atinge a membrana

mitocondrial formando poros que causam a liberação do citocromo c e

induzem à apoptose. Outras propriedades da VacA incluem a interação com

proteínas do citoesqueleto, aumento da permeabilidade entre células

epiteliais, formação de vacúolos intracelulares e supressão da função

imunológica (BLASER e ATHERNON 2004; D'ELIOS et al. 2007).

Muitas cepas de Helicobacter pylori possuem um fragmento genômico

que contém 29 genes denominado “ilha de patogênicidade cag” (cag-PAI).

Vários destes genes formam um aparato de secreção que insere a proteína

CagA dentro da célula do hospedeiro. Depois de entrar na célula do

hospedeiro, a CagA é fosforilada e interage com uma série de vias de

transdução de sinais afetando o fenótipo, a proliferação e a apoptose celular.

As células epiteliais e os macrófagos, em resposta à introdução da CagA,

produzem citocinas. A resposta inflamatória ao Helicobacter pylori e a

produção de interleucinas (ILs) é mais pronunciada nas cepas CagA

positivas (BLASER e ATHERTON 2004).

A resposta do hospedeiro é desencadeada pela adesão do patógeno

à célula epitelial. As alterações que ocorrem nas células epiteliais dependem

da translocação das proteínas codificadas pela cag-PAI, da urease, das NAP,

das proteínas do choque térmico (hsp), das porinas e do VacA. A célula

epitelial produz IL-8, quimiocina inflamatória, em resposta à proteína CagA,

que tem papel quimiotático potente na ativação de neutrófilos, os quais

ampliam a cascata inflamatória. A resposta inflamatória inicial consiste no

recrutamento de neutrófilos seguidos por linfócitos T e B, células plasmáticas

e macrófagos (D'ELIOS et al. 2003).

A produção de IL-8 pelas células epiteliais atrai e ativa neutrófilos que

liberam espécies reativas de oxigênio (ROS) e óxido nítrico (NO). Estas

espécies não só agridem o patógeno, como podem induzir dano oxidativo do

DNA, causando uma grande variedade de danos genéticos e podem

contribuir para a aquisição das alterações citogenéticas do linfoma MALT

(ISAACSON e DU 2004). Sugere-se que o Helicobacter pylori seja capaz de

limitar a produção de NO bactericida, o que lhe possibilita a sobrevivência

em condições de stress oxidativo (ISRAEL e PEEK 2006).

A infecção pelo Helicobacter pylori induz uma resposta imunológica

humoral sistêmica e localizada da mucosa, com produção de anticorpos

pelas células linfóides B. A produção de anticorpos não leva à erradicação

da infecção mas pode contribuir com o dano tissular. Alguns pacientes

infectados têm uma resposta com formação de auto-anticorpos diretamente

contra H

-ATPase das células parietais gástricas, que se correlacionam

com a atrofia do corpo gástrico (D'ELIOS et al. 2004).

A células T que infiltram a mucosa são essenciais para a defesa

contra o patógeno. As células T auxiliadoras são ponto chave da resposta

imunológica e podem expressar padrões distintos de secreção de citocinas e

padrões de resposta: Th1 ou tipo 1 e Th2 ou tipo 2.

O padrão Th1 estabelece-se quando o antígeno é um microrganismo

intracelular, como vírus, fungos e micobactérias. Estes microrganismos

apresentam padrões moleculares associados ao patógeno (PAMPs) que são

percebidos como sinal de alarme pelas células apresentadoras de antígeno

(APCs). As APCs discriminam o patógeno pela interação dos PAMPs com

seus receptores tipo Toll. Vários receptores são indutores de resposta

inflamatória com padrão Th1, sendo o TLR4 (do inglês, “Toll Like Receptor 4)

o mais conhecido. As APCs assim ativadas, além de apresentar antígenos e

moléculas co-estimulatórias, produzem um sinal polarizador representado

pela IL-12. A IL-12 induz as NK e células T CD4+, CD8+ a produzir

interferon-γ (IFNγ) dirigindo a resposta inflamatória para o padrão Th1

(MUSATTI et al.2006).

As células Th1 produzem IFNγ e TNF (fator de necrose tumoral) são

fundamentais na defesa contra microorganismos intracelulares. O IFNγ leva

à ativação de macrófagos e induz a expressão de moléculas HLA de Classe

II nestes e em células B, favorecendo a apresentação de antígenos para os

linfócitos T CD4+. Favorece a eliminação de células infectadas por vírus,

aumentando a expressão de moléculas HLA de Classe I. Estimula a

produção de imunoglobulinas de subclasse IgG1 pelas células B adequadas

para mediar a fagocitose por macrófagos. O TNF, cuja principal fonte

produtora é o macrófago, além de células NK e T ativadas, em conjunto com

IFN determina o padrão Th1 (MUSATTI et al. 2006).

O padrão Th2 é predominantemente humoral e se estabelece quando

o antígeno é um microorganismo extracelular, sendo desencadeado

preferencialmente por parasitas intestinais e por alérgenos. Neste caso, os

sinais percebidos pelas APCs levam à produção de IL-4 (MUSATTI et al.

2006).

As células Th2 produzem IL-4, IL-5, IL-13 que agem como fatores de

crescimento e diferenciação para célula B. Desta forma a produção humoral

é ampla, com produção característica de IgM, IgG e IgE, liberação de um

grande número de substâncias farmacológicamente ativas pelos mastócitos.

O componente celular é representado por eosinófilos, importante na

destruição de ovos de parasitas (MUSATTI et al. 2006).

A polarização para um ou outro padrão de resposta será determinada

por estímulos do meio ambiente, do patógeno e por fatores genéticos.

Nas análises das biópsias de ulcera péptica, o padrão predominante

foi de IL-12, IFNγ e TNF, ou seja Th1, enquanto que nas gastrites sem

úlcera, foram encontrados IL-4 e IFN-γ, padrão misto. A gravidade das

lesões pode ser relacionada com a secreção in situ de IFNγ e TNF,

correspondendo ao padrão Th1 (D'ELIOS et al. 2005).

A especificidade das células Th derivadas de pacientes com úlcera

péptica mostra, em metade dos casos, reatividade específica para a proteína

CagA e em um quarto, para urease. Estes dados sugerem que CagA seja o

antígeno imunodominante específico para a resposta de células T na úlcera

péptica. A grande maioria dos clones Helicobacter pylori específicos e

particularmente aqueles específicos para CagA, mostram resposta com

padrão Th1, com produção alta de IFNγ e sem IL-4 (Fig.2). Por outro lado,

nas gastrites sem complicações a maior parte dos clones mostra padrão de

resposta misto ocorrendo polarização para Th1 em apenas um terço dos

casos. Até o presente, os resultados sugerem que o padrão misto Th1-Th2

está associado com menor índice de complicações e as citocinas IL-4 e IL-

10 são importantes em regular e diminuir os efeitos deletérios da resposta

polarizada para Th1 (D'ELIOS et al. 2005). No linfoma MALT o padrão

predominante de resposta relatado é o Th2 (YAMASAKI et al. 2004), embora

alguns autores descrevam o padrão misto, Th1-Th2 e a presença de células

Th0 (D'ELIOS et al. 2003).

Legenda: HP e seus antígenos (Hp-Ag), como proteínas ativadoras de neutrófilos(NAP),

CagA ou VacA induzem as células epiteliais a expressar IL-8, citocina inflamatória capaz de

atrair leucócitos polimorfonucleados(PMN). Macrófagos ativados pelo HP (MØ) iniciam a

produção de IL-12, IL-17 e IL-18. Este grupo de citocinas induz células Th1, HP específicas.

Se não for modulada por citocinas Th2, a resposta das células T é polarizada para o padrão

Th1, com secreção autócrina de IFNγ. As células Th HP específicas dão auxílio para a

produção gástrica de opsonina e anticorpos fixadores de complemento pelas células B. O

IFN e TNF secretados cronicamente pelas células Th1 podem levar à úlcera péptica porque

as duas citocinas são capazes de induzir alterações funcionais das células gástricas e afetar

a integridade da célula epitelial.

Fonte: D'ELIOS et al. (2003)

Figura 2 - Imunopatologia da úlcera péptica induzida pelo HP (Helicobacter

pylori) e mediada por células T

tivação de células Th1

Lumen

gástrico

IFN

TNF

Aumento da secreção

ácida e TF

Imunopatolo

ia relacionada

a Th1 e úlcera p

éptica

H.pylori

Produção de Ig

PMN

IL-8

Células Th1

HP-

NAP

VacA

CagA

Cél. B

IFN

TNF

IL-18

IL-17

IL-12

IL-8

Lumen

ástrico

No linfoma MALT, as células tumorais são linfócitos B de memória,

responsivas aos sinais de diferenciação, CD40 e citocinas produzidas por

células Th específicas para o Helicobacter pylori. HUSSELL et al. (1993),

demonstraram que células Th específicas para o Helicobacter pylori que

infiltravam o tumor eram responsáveis pela estimulação constante do clone

de células B tumorais in vitro e a retirada dessas células da suspensão de

células tumorais levava à redução da proliferação. Os clones de células Th

derivados de linfomas MALT respondem com proliferação quando semeados

em cultura com extrato do Helicobacter pylori e não respondem à CagA,

VacA e à urease. Estes dados sugerem que existem antígenos do

Helicobacter pylori importantes envolvidos na ativação das células T e na

proliferação de células B ainda não identificados que participam da

patogenia do linfoma MALT (D'ELIOS et al. 2005). Existem vários estudos

procurando determinar o estímulo antigênico e o padrão de resposta

imunológica predominante no linfoma gástrico MALT. De acordo com PEEK

e BLASER (2001), a importância do gene cagA na fisiopatologia do linfoma

MALT não é tão evidente quanto é para a fisiopatologia do adenocarcinoma

gástrico. YAMASAKI et al. (2004) descrevem que a proteína de choque

térmico 60 (hsp60) nas células mononucleares periféricas de pacientes com

MALT é capaz de estimular, in vitro, a expressão do ligante de CD40 (CD40L)

em células T CD4+ e IL-4, mas não o faz nas células de indivíduos normais

ou de pacientes com gastrite. A produção de IL-4 e coexpressão de CD40L

induz um perfil de resposta dominante Th-2 nos pacientes com MALT. Este

padrão de resposta não ocorre em indivíduos normais. Assim sendo, os

autores propõem que no linfoma MALT, fatores genéticos do hospedeiro,

como o sistema HLA e a consequente ativação de células T, seriam

responsáveis pela susceptibilidade individual e determinariam em indivíduos

susceptíveis resposta imunológica adaptativa específica para a hsp60,

predominantemente Th2.

O mecanismo proposto para a evolução do processo inflamatório ao

linfoma é baseado na observação de que nestes pacientes há estímulo para

proliferação de células B e, simultaneamente, um controle deficiente da

proliferação. Na gastrite, a função auxiliadora exercida pelos linfócitos Th

aos linfócitos B, é regulada negativamente pela ação citolítica sobre as

células B. As células T do linfoma MALT são incapazes de modular o auxílio

que prestam as células B. Nenhum dos clones de células T foi capaz de

expressar a citotoxicidade mediada pela perfurina contra as células B

autólogas. Na gastrite não complicada há indução de apoptose mediada por

FAS e FAS-Ligante (Fas-L). Tanto a citotoxicidade mediada pela perfurina

como a indução da apoptose pelo FAS-FAS-L estão reduzidos nas células T

que infiltram o linfoma MALT. Assim sendo, acredita-se que há uma

exacerbação da apresentação de antígenos e proliferação de células B e

concomitantemente uma deficiência no controle da proliferação. A razão

para que as células T gástricas do linfoma exerçam sua função auxiliadora,

mas não tenham controle sobre a proliferação das células B, é obscura.

Sabe-se que a citotoxina VacA inibe a apresentação de antígenos e a

ativação de células T, mas não interfere com a liberação de grânulos das

células NK. Possivelmente mecanismos ainda desconhecidos afetam os

mecanismos citotóxicos das células T permitindo um acúmulo de células B

(D'ELIOS et al. 1999).

Durante a resposta imunológica ao Helicobacter pylori, as células

epiteliais da mucosa gástrica passam a apresentar moléculas de HLA Classe

II, juntamente com moléculas B7-1 coestimulatórias o que sugere que elas

possam se comportar como células apresentadoras de antígenos para as

células T (ARCHIMANDRITIS et al. 2000).

As células dendríticas têm papel central na apresentação de

antígenos e no desencadeamento da resposta imunológica celular. São elas

que fazem o processamento de antígenos bacterianos e os apresentam por

meio das moléculas HLA para os linfócitos T. O papel das células dendríticas

no contexto do linfoma MALT ainda é pouco esclarecido. Recentemente, foi

demonstrado seu papel na apresentação de antígenos às células T e

produção de IL-12, induzida pelo Helicobacter pylori, mostrando que podem

participar da resposta Th1 (HANSSON et al. 2006). Em um modelo

interessante proposto por BERGMAN et al. (2006), as células dendríticas

têm na sua superfície um receptor, DC-SIGN, que captura e internaliza

antígenos. A ligação do Helicobacter .pylori ao receptor DC-SIGN bloqueia a

polarização da população de células T imaturas (CD4+CD45RA) para o

padrão de resposta Th1, enquanto a ausência de ligação promove o perfil

Th1. O Helicobacter pylori pode, através da variação de fase na expressão

de antígenos do grupo sanguíneo Lewis, levar a um balanço entre a

resposta Th1 e Th2, determinando uma imunomodulação que facilite a

persistência da colonização (BERGMAN et al. 2006). Este modelo, proposto

para explicar a persistência da infecção em seres humanos é aplicável ao

que conhecemos da evolução da infecção para o desencadeamento do

linfoma gástrico MALT, onde a resposta celular tem padrão Th1 e Th2.

Legenda: Células dendríticas envolvidas na apresentação de antígenos dão às células T

sinais co-estimulatórios diferentes na presença, ou na ausência de IL-12. Na presença de

IL-12 a produção autócrina de IL-4 pelas células T CD4+ “naïve” é inibida e a IL-12 dirige a

diferenciação destas células para a resposta Th1 que produz IFNγ e ativa a função dos

macrófagos. Neste modelo de ativação de célula T, IL-12 inibe o desenvolvimento

concomitante de células Th2. Na ausência de IL-12 as células T CD4+ são dirigidas pela IL-

4 autóloga a diferenciar em células efetoras Th2, que induzem a diferenciação de células B

e inibem a função dos macrófagos. Através dos estímulos de sinais co-estimulatórios e

citocinas inibitórias como a IL-10 as células dendritícas ativam células T regulatórias

CD4+CD25+ (Treg) e estas diminuem as respostas das células T e dos macrófagos por

mecanismos diferentes, sinais solúveis e de membrana.

Fonte: BERGMAN et al. (2006)

Figura 3 - Representação esquemática da indução de regulação cruzada da

resposta Th1 e Th2.

Inibição de células

Th1 e macrófagos

Inibição de células Th2

Sinais co-estimulatórios

Célula Th1

Célula Th2

Célula Treg

Célula

Dendrítica

Célula CD4+

Imatura

Regulação

IFN-γ

IL-4

IL-10

IL-12

Desenvolve-se

Produz

1.5 FATORES MOLECULARES:

As evidências de estudos científicos apontam para dois mecanismos

principais envolvidos no desenvolvimento do linfoma MALT: a contínua

proliferação de células B determinada pela resposta imunológica ao estímulo

antigênico e a deficiência no controle da proliferação seja por

comprometimento da via extrínsica da apoptose (FAS e FAS-L) ou da ação

citotóxica dos linfócitos T e células NK (granzima B). Os fatores moleculares

escolhidos para este estudo: STAT-1, HLA-DR, proteína S-100, NOS-2, c-

Rel e Bcl-10, mapeiam etapas importantes de mecanismos relacionados à

resposta inflamatória e imunológica ao antígeno do Helicobacter pylori,

enquanto o FAS e FAS-L, Caspase-8 e Granzima B, as vias de controle da

proliferação.

1.5.1 FAS-L

FAS Ligante (FAS-L/CD95L) é uma proteína transmembrana

homotrimérica, expressa na superfície de células T ativadas e células NK,

junto com o receptor FAS, participa na regulação e hemostasia das células T

e B periféricas e induz a apoptose de células infectadas por vírus e células

neoplásicas. O FAS-L pode ser clivado e encontrado em forma solúvel, a

qual está especialmente elevada nas hepatites virais, AIDS e em alguns

tumores. Embora as formas solúveis possam desencadear a apoptose, sua

capacidade de induzi-la é mil vezes inferior à forma ligada à membrana

(GUICCIARDI e GONES 2003).

1.5.2 FAS

FAS (CD95/APO-1) é uma proteína glicosilada de superfície celular

expressa em vários tecidos, particularmente abundante no timo, coração, rim,

fígado, nos linfócitos maduros ativados e em linfócitos transformados por

vírus. Embora a forma ligada à membrana seja a predominante, existem

formas solúveis e intracitoplasmáticas, particularmente no Complexo de

Golgi (GUICCIARDI e GONES 2003).

A ligação do FAS ao seu ligante fisiológico FAS-L leva à formação de

um complexo de sinalização intra-celular com trimerização do FAS,

recrutamento do FADD e da procaspase-8. Quando recrutada a este

complexo, a procaspase-8 é ativada por autoclivagem levando a apoptose e

morte celular (GUICCIARDI e GONES 2003).

A apoptose induzida por FAS é responsável pela seleção negativa de

linfócitos B no centro germinativo, tendo um papel importante na eliminação

de células B auto-reativas e na regulação da homeostase dos linfócitos

periféricos. Suspeita-se que o Fas possa ter um papel importante na

supressão de tumores. Aproximadamente 20% dos linfomas de células B

derivados do centro germinativo, ou pós-centro germinativo, apresentam

mutações somáticas no gene Fas (Folicular, MALT, Linfoma Difuso de

Grandes Células B, Mieloma Múltiplo, Doença de Hodgkin). A maior parte

das mutações somáticas são deletérias, comprometendo o domínio de morte,

levando à formação de proteínas mutantes que se comportam como formas

negativas dominantes (SÁNCHES-BEATO et al. 2003). Mutações da

linhagem germinativa do gene Fas são associadas à síndrome

linfoproliferativa auto-imune e predispõem ao desenvolvimento de linfomas

de células B (VAN DEN BERG e MAGGIO 2002; POPPEMA et al. 2004).

Existe uma série de estudos recentes que avalia a expressão das proteínas

envolvidas na apoptose, em linfoma.Os resultados são controversos, em

alguns a expressão de FAS e FAS-L foi associada à evolução favorável do

subtipo de linfoma difuso de grande células do centro germinativo (ESER et

al. 2006, KOJIMA et al. 2006), outros não encontraram tal associação

(ANDRADE e SOARES 2006). VASSALLO e al. (2004) compararam a

imunoexpressão de FAS em material parafinado de pacientes com gastrite e

linfoma gástrico MALT e encontraram expressão mais fraca nos linfomas,

sugerindo que a baixa densidade das proteínas reguladoras da apoptose

poderia estar envolvida na patogênese do linfoma MALT. Outros autores

sugerem que ao menos um subgrupo de linfomas MALT,

independentemente da translocação (11;18)(q21;21), escapa da via de

controle do Fas por mutação ou inativação deste (SEEBERGER et al. 2001;

GREINER et al. 1999).

1.5.3 Caspase-8

As caspases são proteases que usam a cisteína como grupo

nucleofílico para substrato de clivagem, clivam ligações peptídicas na região

carboxi-terminal do ácido aspartico. São sintetizadas na forma de

proenzimas inativas que requerem processamento de resíduos internos para

desempenhar sua atividade catalítica completa. Estruturalmente, as

caspases são organizadas em um prodomínio, uma unidade grande e uma

pequena. Depois da sua ativação, as subunidades grande e pequena se

separam do prodomínio e sofrem nova clivagem. As caspases são

geralmente tetrâmeros, com duas subunidades grandes e duas pequenas,

possuindo dois sítios ativos. A Caspase-8 é uma caspase iniciadora, por ter

um prodomínio longo e é recrutada por moléculas ativadoras de caspase,

como o FADD. Após a ativação da caspase-8, uma cascata de ativação de

caspases se segue e a proteólise de um grande número de proteínas

celulares que determina a morte celular programada (MURPHY e MARTIN

2003). SCHRANTZ et al. (2001) mostraram em células da linhagem BL41 do

linfoma de Burkitt, que é possível que outras vias, independentemente do

FADD, estejam envolvidas na apoptose dos linfomas de células B.

1.5.4 Granzima B

Linfócitos T citotóxicos e células NK (natural killer) possuem grânulos

que são liberados na superfície de células alvo. Estes grânulos contêm uma

variedade de enzimas citotóxicas; destas, as de maior interesse são a

Granzima B e a perfurina. A perfurina forma poros na superfície celular,

facilitando a entrada de outros grânulos na célula alvo. A Granzima B é uma

serino-protease que cliva os resíduos de aspartato; desta forma a Granzima

B é capaz de ativar Caspases-8 e 3 em células intactas e ativar o Bid,

levando à liberação do citocromo c e desencadeando a apoptose por via

mitocondrial (MURPHY e MARTIN 2003).

A ação citolítica das células T é mediada por duas vias: liberação de

perfurina, com granzimas e ativação de receptores de morte. A resistência à

ativação da via de apoptose, mediada pelos receptores de morte, foi descrita

em alguns linfomas de células B. A expressão do inibidor de protease-9 (PI-

9), que inativa seletivamente a ação da granzima B, é considerada por

alguns autores um mecanismo de escape da resposta imunológica em

linfomas. No entanto, este assunto é debatido por outros autores que

acreditam que a importância da Granzima B como efetora na morte de

células tumorais encontrada in vitro não se reproduz in vivo (GODAL et al.

2006; BOTS et al. 2006; GODAL et al. 2006).

1.5.5 STAT-1

As citocinas são mediadores da resposta imunológica. Elas controlam

muitas funções celulares incluindo proliferação, diferenciação, apoptose e

expressão de numerosos genes. Existem várias citocinas sintetizadas a

partir de estímulos diversos, por células que participam da resposta

imunológica inata, como macrófagos, monócitos, células dendríticas e da

resposta adaptativa como linfócitos T e B. Independentemente da ação

fisiológica, o meio da citocina exercer seu papel é agindo através de

receptores específicos. A maquinaria que é responsável pela resposta

biológica às citocinas é complexa e envolve a transdução do sinal. A via

mais conhecida da sinalização intracelular é composta por duas famílias de

moléculas: JAK e STAT. Diferentes receptores de citocinas utilizam varias

combinações de JAKs e STATs para transdução de seus sinais (FULOP et

al. 2006).

Os STATs , fatores de transdução e ativadores de transcrição de sinal,

são uma família de fatores citoplasmáticos latentes que mediam a

sinalização intracelular iniciada pela ligação da citocina ao receptor de

superfície e transmitem o sinal ao núcleo. STAT-1 é ativado pelo interferon-

γ (IFN-γ). Após a sua ativação, STAT-1 migra para o núcleo e se liga a um

promotor específico que regula a expressão gênica. Os genes regulados

pelos STATs incluem o receptor Fc-γ , a sintetase de óxido nítrico induzida

(iNOS), o complexo maior de histocompatibilidade classe II e a molécula de

adesão intercelular 1 ( ICAM-1) (GONGORA et al. 2000).

Nas leucemias mielóides crônicas, JAKs e STATs podem regular a

proliferação e diferenciação celular. A inibição da proliferação pode ser

observada pelo uso de indometacina (ZHANG e FU 2006). Nas leucemias de

células T associadas ao HTLV-1, estudos in vitro mostram que há uma

fosforilação constitutiva da Janus kinases e das proteínas transdutoras de

sinais e ativadoras de transcrição (STATs) e mostram associação entre a

ativação de JAK3, STAT-1, STAT-3, STAT-5 e a progressão do ciclo celular

(TAKEMOTO et al. 1997). A STAT-1 tem papel importante na apoptose,

pode mediar o aumento da expressão de FAS e FAS-L em tecidos

isquêmicos e depois de exposição ao IFN- γ (STEPHANOU e LATCHMAN

2003).

1.5.6 HLA-DR

As moléculas de HLA Classe II são glicoproteínas de superfície

celular de grande importância na resposta imunológica adaptativa por

apresentarem peptídeos, derivados principalmente de proteínas

extracelulares, ao receptor de antígenos de células T CD4+. A apresentação

de antígenos mediada por moléculas de HLA Classe II é essencial para: o

processo de seleção positiva e negativa que ocorre durante o

desenvolvimento de células T CD4+ no timo e determina o repertório do

receptor de células T (TCR), manter a homeostasia da população de células

T CD4+ maduras na periferia, para iniciar, amplificar e regular a resposta

imunológica protetora aos patógenos e tumores. Ainda é de fundamental

importância na manutenção de tolerância, assim como na quebra de

tolerância que ocorre em doenças auto-imunes.

A expressão de moléculas HLA de Classe II é restrita à células

epiteliais tímicas e células especializadas na captura e apresentação de

antígenos extracelulares. Estas designadas coletivamente, células

apresentadoras de antígenos (APCs), incluem células linfóides B,

macrófagos e monócitos, células dendríticas e no homem, células linfóides T

ativadas. Existe uma regulação bem definida para modular a expressão das

moléculas de Classe II: há um aumento da expressão em células linfóides B

estimuladas por IL-4 e lipopolissacarídes (LPS) e nos macrófagos

estimulados por IFN-γ. Por outro lado, a diferenciação de células linfóides B

em plasmócitos e a maturação das células dendríticas determina a

interrupção de síntese de novas moléculas de Classe II. Outras células como:

astrócitos, fibroblastos, células endoteliais e células epiteliais, não

expressam moléculas HLA Classe II a menos que sejam expostas a

estímulos específicos, particularmente ao IFN-γ, que é produzido durante a

infecção, inflamação ou trauma (REITH et al. 2005).

A análise experimental de arranjo tecidual de tecido gástrico de

camundongos BALB/c infectados por Helicobacter felis mostra os genes

MHC de classe I e II, além de outros receptores de superfície e moléculas

sinalizadoras, hiperexpressos em lesões pré-malignas e malignas de células

B linfóides, mas não nas células B normais (MUELLER et al. 2005). A

expressão de moléculas HLA-DR foi correlacionada ao prognóstico de

pacientes com linfomas MALT, em estudo realizado por DAROM et al. (2004,

2006). Embora outros estudos indiquem o aumento da expressão de

moléculas HLA no linfoma MALT, seu significado não foi correlacionado ao

prognóstico.

1.5.7 S-100

A proteína S-100 é uma fração heterogênea de polipeptídeos

diméricos (subunidades α e β) que pode ser encontrada em vários tecidos e

apresentar formas e combinações diferentes. A maior parte das células do

sistema linforeticular que são positivas para a proteína S-100 são células

dendríticas envolvidas na resposta imunológica: células reticulares

interdigitantes, células de Langerhans, células foliculares dendríticas, células

dendríticas intersticiais e células do sistema fagocítico mononuclear S-100

positivas.

As células dendriticas não foliculares têm origem na medula óssea e

dividem as etapas iniciais de maturação com os monócitos; a origem das

células foliculares dendríticas ainda é controversa. A coloração

imunoistoquímica para a proteína S-100 pode ser útil para o estudo de

certas doenças malignas do sistema imunológico, por caracterizar o

microambiente de alguns linfomas e por auxiliar a classificação das doenças

proliferativas de células dendríticas e de macrófagos (CARBONE et al. 1986;

PILERI et al. 2002).

O Helicobacter pylori interage com as células dendríticas,

promovendo sua maturação, migração e induzindo resposta imunológica e

produção de citocinas (HAFSI et al. 2004; KAO et al. 2006). As células

dendríticas respondem prontamente aos estímulos desencadeados por

produtos bacterianos e têm papel central na apresentação de antígenos

(WILSON e CRABTREE 2007). A participação de células dendríticas na

infecção crônica pelo Helicobacter pylori e na patogenia do linfoma gástrico

MALT tem sido pouco estudada, embora estas células estejam

numericamente aumentadas e possam representar o ponto chave de

interligação da resposta imunológica inata e da resposta adaptativa

(KRAUSS-ETSCHMANN et al. 2005; MUELLER et al. 2005).

1.5.8 NOS-2

O óxido nítrico é produto de uma reação catalizada pela sintetase do

óxido nítrico (NOS). Espécies reativas de oxigênio e nitrogênio que podem

levar a danos no DNA são produzidas por neutrófilos ativados presentes na

mucosa gástrica inflamada. Estas espécies reativas não agridem somente a

mucosa, como também têm potencial para agredir organismos infectantes.

Estudos recentes mostraram que o Helicobacter pylori é capaz de induzir a

produção de iNOS(indutor da sintetase de óxido nítrico) e ao mesmo tempo

produzir arginase e RocF que competem com a iNOS ou com a espermina

que inibe a sintetase de óxido nítrico induzível, possibilitando assim sua

permanência na mucosa gástrica (ISRAEL e PEEK 2006). LI et al. (2004)

observaram aumento da expressão imunoistoquímica para iNOS e COX-2

nos linfomas gástricos MALT e sugeriram que as duas proteínas podem

contribuir em sinergia para o desenvolvimento do linfoma gástrico MALT.

1.5.9 c-Rel

A família de fatores de transcrição NF- κB têm sido foco de

investigação há duas décadas. Sua participação na regulação das respostas

celulares de adaptação e plasticidade aos estímulos do meio ambiente se dá

através da regulação da expressão de diversos genes. O papel mais

importante do NF- κB é na regulação da expressão de genes do sistema

imunológico, no qual regula a expressão de citocinas, fatores de crescimento,

enzimas efetoras produzidas em resposta à ligação de receptores envolvidos

na resposta imunológica como: receptor de célula T (TCR), receptor de

célula B (BCR), receptor do fator de necrose tumoral (TNF-R), CD-40,

BAFFR, LTβR, e a família Toll/IL-1R. A família NF- κB regula a expressão de

outros genes, influenciando múltiplos aspectos da fisiologia normal e da

patologia (HAYDEN e GHOSH 2004).

Os cinco membros da família NF- κB: p-65 (Rel-A), RelB, c-Rel,

p50/105 (NF- κB1) e p-52/p100 (NF- κB2) , encontram-se no citoplasma das

células não estimuladas na forma de homodímeros ou heterodímeros,

ligados a um membro da família I-κB. A característica das proteínas da

família NF-κB é possuir um domínio homólogo Rel (RHD) de 300

aminoácidos conservados, localizado no N terminal da proteína, responsável

pela dimerização, interação com as proteínas I-κB e ligação ao DNA. As

proteínas inibitórias da família I-κB impedem a translocação do complexo

NF-κB /I-κB ao núcleo, mantendo o NF-κB inativo no citosol. As proteínas

p105 e p100, precursoras do p50 e p52, por possuirem um domínio

semelhante ao da I-κB, podem atuar como proteínas inibitórias. A ativação

do complexo e transporte do NF-κB ao núcleo exige a degradação do I-κB,

ou da p105 e p100, que ocorre por proteólise mediada pela ubiquitina

(HAYDEN e GHOSH 2004).

Os membros da família NF-κB têm funções específicas na linfopoese.

O complexo que predomina nas células linfóides precursoras é o p50/p65.

As células linfóides B maduras expressam constitutivamente c-Rel no núcleo,

além do p50/p65, enquanto os plasmócitos e as células B estimuladas por

LPS expressam todas as isoformas (p52, RelB, c-Rel, p50 e p65). A

expressão do c-Rel nas linhagens linfóides maduras é a principal

responsável pela ativação, expansão clonal e pelas funções efetoras (LIOU

e HSIA 2003).

A zona marginal de células B do folículo linfóide é o local onde os

antígenos microbianos são reconhecidos levando à diferenciação de células

B maduras para plasmócitos e a produção de anticorpos. Em camundongos,

a formação da zona marginal pode estar completamente ausente na

ausência de p50, ou muito prejudicada na ausência de c-Rel e p65 (LIOU e

HSIA 2003).

O c-Rel é crucial para manter a viabilidade das células B e promover

a progressão do ciclo celular. A deleção do c-rel nas células B promove a

diminuição da expressão do gene das interleucinas IL-6, IL-10, e IL-15, o

que favorece a sobrevida dos linfócitos. Por outro lado, o c-Rel também está

envolvido na expressão do Bcl-xL, Bfl-1 e Mcl-1, genes antiapoptóticos. Nas

células linfóides T, ele é crítico para a expressão de IL-2, IL-3, GM-CSF e

IFN-γ. Existem funções biológicas que são específicas do c-Rel. Foi

demonstrado que células B sem c-rel são sensíveis a estímulos apoptóticos

como irradiação gama, dexametasona e sinalização antigênica (LIOU e

HSIA 2003).

A participação dos fatores de transcrição da família NF- κB vem

sendo amplamente estudada no desenvolvimento do câncer. As alterações

nos genes nf-κb ou i κb foram descritas inicialmente em algumas neoplasias

linfóides, em outras neoplasias, foram descritas disfunções relacionadas às

vias de sinalização e ativação do NF-κB (NERI et al. 1991; FRACCHIOLLA

et al. 1993; TURCO et al. 2004). A ativação do NF- κB pode determinar uma

vantagem proliferativa interferindo na apoptose, induzindo a expressão de

inibidores da caspase e membros da família bcl-2.

Notavelmente a única subunidade do NF-κB oncogênica é o c-Rel. A

amplificação do c-Rel é a descrita em linfomas de células B humanos. O c-

Rel é o gene correspondente ao v-Rel, que causa leucemias e linfomas

agressivos em camundongos transgênicos. A amplificação do c-Rel é

descrita em mais de 20% dos Linfomas de Grandes Células, nos linfomas de

Hodgkin clássicos e em alguns linfomas foliculares e de mediastino. Nos

linfomas de Hodgkin, há uma correlação da alteração do gene c-Rel com a

expressão da proteína no núcleo celular, sugerindo uma ativação constitutiva

do fator de transcrição (BARTH et al. 2003; TURCO et al. 2004; GILMORE et

al. 2004).

A proteína de fusão, API-2 MALT-1, encontrada nos linfomas MALT

com translocação (11;18) (q21;q21) também tem sido relacionada com a

ativação de NF- κB. HO et al. (2005) demonstraram experimentalmente, que

em células B humanas (BJAB), a superexpressão do API-2-MALT1 e do

MALT-1 determina aumento da atividade das subunidades do NF-κB e da

ativação da I-κB kinase (IKK), induzida pelo estímulo do CD40.

Simultaneamente, a expressão dos mesmos transgenes protege a célula

BJAB da morte induzida por FAS (CD95), determinando uma vantagem

proliferativa.

1.5.10 BCL-10

Alguns autores identificaram superexpressão do Bcl-10 em linfomas

MALT t(1,14)(p22;32) e demonstraram que as formas mutantes do Bcl-10

não estavam envolvidas com a apoptose, como ocorre com a forma

selvagem, mas conferiam uma vantagem proliferativa ao tumor (ZHANG et al.

1999).

A translocação t(1;14)(p22;32) leva à justaposição do gene Bcl-10 ao

gene da cadeia pesada da imunoglobulina, com subsequente

superexpressão do Bcl-10. O Bcl-10 contém um domínio recrutador de

caspase que, nos linfócitos T e B faz a conecção entre os receptores de

antígenos (TCR e BCR) e a ativação dos fatores NF- κB (NERI et al. 1991;

FRACCHIOLLA et al. 1993). Acredita-se que a superexpressão do Bcl-10

possibilite a oligomerização deste com o domínio CARD, sem que seja

necessário o estímulo antigênico e assim ocorra a oligomerizacão do MALT-

1 e a ativação aberrante do NF-κB. No linfoma MALT com t(14,18)(q32;21),

MALT-1 é superexpresso. A oligomerizacão do MALT1 é dependente do Bcl-

10, levando à ativação do NF-κB. Nos linfomas MALT com t(14,18)(q32;21),

o Bcl-10 e o MALT-1 estão superexpressos no citoplasma (ISAACSON e DU

2004).

Neste estudo avaliaremos os fatores moleculares acima referidos em

fragmentos de biópsias de pacientes com diagnóstico de linfoma gástrico

MALT, procurando identificar o padrão de expressão no linfoma e as

diferenças entre o padrão de expressão no tumor, nas gastrites e nos

estômagos normais.

OBJETIVOS

2 OBJETIVOS

Baseado no conhecimento atual da etipatogenia do Linfoma MALT, o

presente estudo tem o objetivo de analisar a expressão protéica por

imunoistoquímica de moléculas ligadas à (1) via extrínseca da apoptose, (2)

resposta imunológica adaptativa e inflamatória e (3) a via de sinalização do

NF-κB, comparando casos humanos agrupados com processo inflamatório

mínimo (estômago normal), gastrite crônica e linfoma MALT gástrico. As

proteínas avaliadas são:

1 via extrínseca da apoptose: FAS, FAS-L, caspase-8 e granzima B;

2 resposta imunológica adaptativa e inflamatória: STAT-1, HLA-DR, S-

100, sintase do óxido nítrico induzida (NOS-2);

3 a via de sinalização do NF-κB: Bcl10.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1 CASUÍSTICA

Este é um estudo retrospectivo descritivo, onde foram avaliados casos

diagnosticados como linfoma gástrico do Hospital do Câncer e da Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de 1980-2004. Os casos

foram identificados pelo registro do Departamento da Anatomia Patológica e

pela revisão de prontuários. Os blocos de parafina foram resgatados dos

arquivos dos Departamentos de Anatomia Patológica e, aqueles que se

encontravam disponíveis e em boas condições deram origem a novos cortes.

O primeiro corte de cada bloco foi corado pela técnica tradicional de

hematoxilina-eosina (HE). As lâminas obtidas foram revisadas e o material

foi classificado segundo os critérios da O.M.S. 2001 (JAFFE et al. 2001)

Os prontuários foram obtidos através do registro hospitalar. Os dados

demográficos dos pacientes, registrados nos prontuários, foram tabulados e

categorizados quanto a idade, cor da pele, sexo e estadio (Anexo 1). Este foi

definido de acordo com dados do prontuário médico, seguindo o

estadiamento de Ann Arbor (Anexo 2).

A revisão anatomo-patológica associada à revisão dos prontuários

médicos possibilitou a seleção de casos com diagnóstico de linfoma MALT,

cujo sítio de comprometimento primário foi o estômago. Foram incluídos

casos que após o diagnóstico não foram acompanhados no serviço. Foram

excluídos os casos de linfoma gástrico cujo material era inadequado para o

estudo e aqueles nos quais o componente de grandes células predominava.

Os linfomas negativos para o anticorpo CD-20 ou CD-20 positivos com

positividade para ciclina D1 e/ou CD5 foram excluídos.

O grupo controle foi constituído por amostras de biópsias

endoscópicas encaminhadas seqüencialmente para exame anátomo-

patológico no Departamento de Anatomia Patológica do Hospital A.C.

Camargo. Um grupo de 35 pacientes submetidos à biópsia gástrica com

gastrite mínima, sem atividade ou atrofia, denominado estômago normal

(grupo normal) e outro de 28 pacientes com diagnóstico de gastrite intensa e

lesão tecidual (grupo gastrite) foi selecionado para análise comparativa. O

grupo gastrite selecionado foi constituído de material de biópsia de 17

gastrites crônicas sem atividade evidente, 8 gastrites crônicas atróficas com

metaplasia intestinal, 2 gastrites atróficas e 1 gastrite crônica em atividade.

Assim o estudo foi realizado com o material obtido de três grupos: o primeiro,

controle sem lesão tecidual, denominado doravante normal; o segundo,

controle denominado gastrite e o terceiro, linfoma gástrico, denominado

MALT.

3.2 AMOSTRAS

Foram analisadas 56 amostras de linfomas gástricos MALT, das quais

38 foram obtidas por endoscopia com biópsia gástrica e 18 por gastrectomia.

Para otimizar o material e facilitar a análise, os cortes histológicos dos

blocos destes 56 linfomas MALT foram organizados em 18 conjuntos e

fixados em 18 lâminas.

As amostras do grupo MALT, do grupo normal e das gastrites foram

organizadas da mesma forma, em conjuntos e fixadas em 13 lâminas.

3.3 FATORES MOLECULARES – IMUNOISTOQUÍMICA

Todos os casos foram avaliados quanto à presença de

Helicobacter.pylori através das colorações de hematoxilina-eosina, Giensa

modificado e também utilizando o anticorpo policlonal obtido de coelho

(CMA433, Cell Marque). Empregamos anticorpos comerciais para avaliar

proteínas associadas à apoptose, FAS (sc715,Santa Cruz), FAS-L

(sc834,Santa Cruz), Caspase-8 (NCL-Casp8, Novocastra) e Granzima B

(M7235, DakoCytomation), proteínas associadas à apresentação de

antígenos e ao processo inflamatório, STAT-1 (sc346, Santa Cruz), HLA-DR

(NCL-LN3, Novocastra), S-100 (Z0311, DakoCytomation) e NOS-2

(N32020,BD Biosciences); e proteínas que participam da via de ativação do

NF-κB (Bcl-10 e c-Rel). As características de cada anticorpo estão descritas

abaixo no Quadro 1 e o protocolo das reações imunoistoquímicas no Anexo

Quadro 1 - Anticorpos utilizados, seus clones, diluições de trabalho,

concentração protéica inicial, origem e tecido utilizado como controle positivo.

Antícorpos Clones Títulos Concentração

Proteica

Fabricantes/código Controle da

reação

Helicobacter.

Pylori

Policlonal

feito em

Coelho

1:100 Sem

informação

Cell Marque, Corp, Hot

Spring, EUA, cod #

CMC433

Mucosa

gástrica

infectada

FAS (C20) Policlonal

feito em

Coelho

1:300 200 μg/ml Santa Cruz cod # sc715 Amígdala

FAS-L (N20) Policlonal

feito em

Coelho

1:300 200 μg IgG/ml Santa Cruz cod # sc834 Amígdala

Caspase 8 11B6 1:50 Sem

informação

Novocastra, cod # NCL-

Casp8

Carcinoma

lobular de

mama

Granzima B GrB7 1:200 60 mg/ml DakoCytomation, cod #

M7235

Baço,

amígdala

STAT-1 p84-p91 Policlonal

feito em

Coelho

1:3000 200 μg/ml Santa Cruz cod # sc346 Amigdala

HLA-Class II (DR) LN-3 1:100 Sem

informação

Novocastra, New Castle,

Reino Unido, cod # NCL-

LN3

amígdala ou

linfonodo

Proteína S-100 Policlonal

feito em

Coelho

1:3000 4,5g/L DakoCytomation, Glostrup,

Dinamarca, cod# Z0311

Linfonodo,

cérebro,

pele

NOS type II (i-

NOS)

Ac feito

Coelho

1:50 250 μg/ml BD Biosciences, San Jose,

EUA, cod # N32020

pulmão

c-Rel (N466) Policlonal

feito em

Coelho

1:200 200 μg/ml Santa Cruz Biotechnology,

Santa Cruz, EUA, cod #

sc272

amígdala

Bcl10 151 1:1000 184 μg/ml Zymed, San Francisco,

EUA, Cod# 18-0275

amígdala

3.4 ANÁLISE MICROSCÓPICA DOS FATORES MOLECULARES-

A presença de Helicobacter pylori foi considerada como positividade,

independentemente do número de bactérias.

A leitura das lâminas foi realizada em microscópio óptico e os

resultados dos demais anticorpos classificados em relação ao número de

células positivas.

As reações para avaliar a expressão protéica de FAS, FAS-L,

caspase 8, STAT-1, HLA-DR, S-100, NOS-2 e c-Rel foram agrupadas à

semelhança da escala proposta por VASSALLO et al. (2004) descrita no

Quadro 2.

Quadro 2 - Escala de gradação imunoistoquímica para FAS e FAS-L,

Caspase 8, STAT-1, HLA-DR, S-100, NOS-2 e c-Rel.

Gradação Percentual de células reativas

0 Sem reatividade

+1 Até 10% de células reativas

+2 >10 a 40% de células reativas

+3 >40 a 90% de células reativas

+4 >90% de células reativas

Para a gradação da intensidade da reação da Granzima B, contamos

o número de células com grânulos citoplasmáticos corados nos locais de

maior infiltrado inflamatório em cinco campos de grande aumento (Quadro 3).

Quadro 3 - Escala de gradação imunoistoquímica para Granzima B.

Gradação Percentual de células reativas/ cinco

campos

0 Sem reatividade

+1 Até 10 células reativas

+2 >10 a 50 células reativas

+3 >50 de células reativas

O padrão de reatividade para o Bcl-10 foi escalonado de acordo com

sua localização e intensidade (Quadro 4).

Quadro 4 - Escala de gradação para o Bcl-10.

Gradação Padrão de reatividade

0 Sem reatividade

+1 Coloração apenas citoplasmática

+2 Coloração nuclear fraca

+3 Coloração nuclear forte

As leituras foram realizadas por dois observadores (FAS e CSVV),

que avaliaram o conjunto com todos os casos, por anticorpo. Pacientes e

controles foram observados no mesmo dia, para possibilitar menor

variabilidade. A partir destas leituras foram descritos o padrão e o percentual

de reatividade para cada anticorpo.

3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A casuística foi caracterizada através da estatística descritiva (média,

mediana e proporções). A comparação da média de idade entre os três

grupos foi realizada através da Análise de Variância (ANOVA), adotando-se

o teste de Tukey HSD para as comparações múltiplas (post-hoc). Para

verificar a associação de cor da pele e de gênero entre os grupos do estudo

foi empregado o teste de qui-quadrado.

A comparação de prevalência de Helicobacter pylori entre os três grupos foi

realizada pelo teste de qui-quadrado (alfa=5%). Para as múltiplas

comparações dois a dois adotou-se a correção de Bonferroni estabelecendo-

se o erro alfa em 1,67%.

A intensidade da expressão imunoistoquímica (variável ordinal) dos

marcadores biomoleculares foi caracterizada através da mediana e também

através da média dos postos obtida nas análises não paramétricas.

O teste não paramétrico de Kruskal Wallis foi utilizado para comparar

a intensidade de expressão dos marcadores entre os 3 grupos (alfa=5%).

Para as comparações múltiplas adotou-se o teste de Mann-Whitney com a

correção de Bonferroni para o erro alfa (alfa=1,67%)

RESULTADOS

4 RESULTADOS

A casuística foi composta por uma combinação de casos recolhidos

dos registros dos Departamentos de Anatomia Patológica do Hospital do

Câncer AC Camargo e da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

No banco de dados do Departamento de Anatomia Patológica do

Hospital do Câncer AC Camargo foram registrados 130 casos com

topografia “estômago” e diagnóstico de “linfoma” no período de 1984 à 2004.

Após a revisão anátomo-patológica, 49 casos foram caracterizados como

linfoma extranodal de células B da zona marginal do tecido linfóide

associado à mucosa, ou linfoma gástrico do tipo MALT. Os demais 81 casos,

excluídos do estudo, distribuíam-se em: 54 casos de linfoma difuso de

grandes células, 3 casos de linfoma de Burkitt, 2 casos de linfoma folicular, 1

linfoma linfocítico, 1 linfoma esplênico da zona marginal, 1 linfoma T

anaplásico de grandes células, 1 linfoplasmablástico e 18 casos não

puderam ser avaliados por inadequação do material disponível. Dos 49

casos diagnosticados como linfoma gástrico do tipo MALT, 25 tinham blocos

disponíveis e foram incluídos no estudo.

No Departamento de Anatomia Patológica da Santa Casa de São

Paulo, o banco de dados continha 45 casos de linfoma gástrico registrados

de 1991 a 2002, dos quais 24 blocos foram selecionados com diagnóstico de

linfoma gástrico do tipo MALT. Além dos casos do Hospital Central da Santa

Casa de São Paulo, sete casos de linfoma gástrico do tipo MALT, oriundos

dos Hospitais de Guarulhos e Santa Isabel, pertencentes à Irmandade de

Misericórdia da Santa Casa de São Paulo, foram incluídos no estudo.

A casuística dos dois serviços possibilitou a avaliação de 56 casos de

linfoma gástrico do tipo MALT, 28 do gênero masculino e 28 do gênero

feminino. A idade variou de 25 a 85 anos (média= 55,84, DP=13,54,

mediana=52). A cor da pele branca foi descrita em 89% dos pacientes

(n=50), amarela em 7% (n=4) e preta em 4% (n=2). Em 34 casos havia

descrição do estádio ao diagnóstico. Destes 47% (n=16) encontravam-se no

estádio IE, 15% (n=5) estádio IIE, 11,7% (n=4) no estádio IIIE e 26,4% (n=9)

no estádio IV E (Anexo 1).

O grupo controle normal foi constituído por 35 casos, a idade variou

de 22 a 76 anos (média=52,76, DP=15,83, mediana=55),15 casos do gênero

masculino e 18 do feminino, dois casos não foram avaliados quanto ao

gênero. A cor da pele foi descrita em 25 casos do grupo normal, sendo

branca em 88% (n=22), amarela em 2% (n=1) e preta em 8% (n=2).

O grupo controle de gastrites foi constituído por 28 casos, a idade

variou de 37 a 87 anos (média=63,08, DP=13,97, mediana=60), 15 casos do

gênero masculino e 13 do feminino. A cor da pele foi descrita em 25 casos

do grupo de gastrites, sendo branca em 92% (n=23) e preta em 8% (n=2).

Não houve diferenças entre os grupos quanto à cor da pele (p=0,998),

gênero (p=0,816) e tampouco quando comparamos as idades do grupo

MALT e do normal (p=0,591) e do grupo MALT com o grupo gastrite

(p=0,089). A idade do grupo gastrite foi superior à do grupo normal (p=0,019).

4.1 IMUNOISTOQUÍMICA

4.1.1 Helicobacter pylori

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para o

Helicobacter pylori encontram-se na Tabela 1 e as fotos representativas, na

Figura 3.

A presença do Helicobacter pylori pôde ser vista com a marcação

imunoistoquímica em 41 dos 56 casos de linfoma gástrico MALT (73%). No

normal, o Helicobacter pylori foi identificado em 3 de 35 casos (8,6%); na

gastrite, em 12 dos 28 casos avaliados (42,86%).

A gradação para o Helicobacter pylori foi baseada no achado de

bactéria nos cortes corados por imunistoquímica: 0 na ausência de bactérias

visíveis (Tabela 1, Figura 4 A) e 1 na presença de bactérias (Figura 4 B e 4

C).

Tabela 1 - Número e percentual das amostras segundo a expressão do

Helicobacter pylori.

NORMAL(n) % GASTRITE (n) % MALT(n) %

HP* neg0 31 88,57% 15 53,57% 14 25%

HP* pos1 3 8,57% 12 42,86% 41 73,21%

NA** 1 2,86% 1 3,57% 1 1,79%

Total (n) 35 100% 28 100% 56 100%

*HP= Helicobacter pylori , **NA= não avaliável

A análise estatística dos dados mostrou diferença na freqüência de

Helicobacter pylori (p<0,0001). Foi estatisticamente significante a diferença

de positividade para o Helicobacter pylori entre os grupos normal e gastrite,

normal e MALT e entre o grupo gastrite e MALT (considerando erro alfa de

1,67%; p=0,0022; p<0,0001 e p= 0,0149 respectivamente).

4 A – Reação imunoistoquímica negativa, 400x.

4 B – Reação imunoistoquímica positiva, 400x.

4 C – Reação imunoistoquímica positiva, 40x.

Figura 4 - Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para o Helicobacter

pylori em mucosa gástrica.

4.2 FATORES MOLECULARES ENVOLVIDOS NA VIA

EXTRÍNSECA DA APOPTOSE

4.2.1 FAS-L

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para o FAS-L

encontram-se na Tabela 2. Os dados da análise estatística encontram-se

nas Tabelas 13 e 14.

O marcador imunoistoquímico para o FAS-L/CD95L apresentou

padrão de coloração citoplasmática com reforço de membrana. No estômago

normal, as poucas células inflamatórias coraram moderadamente. As células

do processo inflamatório, na gastrite, tiveram marcação intensa e as células

dendríticas e os plasmócitos que permeiam o processo inflamatório eram

igualmente marcados. A coloração no interstício era intensa e difusa

(“background”) o que dificultou a análise (Figura 5A).

No grupo de pacientes com linfoma MALT, a marcação do FAS-

L/CD95L foi vista com grande intensidade nas células do processo

inflamatório e era positiva no centro germinativo reacional (Figura 5B). No

entanto, as células tumorais apresentaram coloração fraca (Tabela 2).

Tabela 2 - Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

do FAS-L.

NORMAL(n)

GASTRITE(n)

MALT(n)

FAS-L +1 0 0% 0 0% 36 64,29%

FAS-L +2 7 20% 1 3,57% 13 23,21%

FAS-L +3 22 62,86% 6 21,43% 7 12,50%

FAS-L +4 4 11,43% 18 64,29% 0 0%

NA* 2 5,71% 3 10,71% 0 0%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

* NA =não avaliável

Para realizar a análise estatística excluímos os casos não avaliáveis.

Houve diferença estatisticamente significante da marcação para o FAS-L

entre os grupos (teste de Kruskal-Wallis p<0,001). Na análise de múltiplas

comparações foram observadas diferenças entre MALT e normal, MALT e

gastrite, normal e gastrite (p<0,001, p<0,001, p<0,001 respectivamente).

5 A – Reação inflamatória com agregado linfóide, 400x.

5 B – Células linfóides do tumor negativas, com raros linfócitos e plasmócitos

Corados, 400x.

Figura 5 - Fotomicrografia da reação imunoistoquímica para o FAS em

mucosa gástrica.

4.2.2 FAS

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para o FAS

encontram-se na Tabela 3. Os dados da análise estatística, nas Tabelas 13

e 14.

A reação para o FAS/CD95 tem expressão de membrana e

citoplasmática. A coloração foi extremamente intensa em todas as células

inflamatórias, sendo muito forte nas gastrites (Figura 6A).

No linfoma MALT houve marcação moderada para o FAS/CD95 nas

células tumorais, alguns agregados linfóides não coraram, existia faixas de

tumor no meio do processo inflamatório claramente negativas (Figura 6B e

6C). Nas células epiteliais da superfície da mucosa gástrica havia

positividade moderada, com maior intensidade na zona proliferativa da

glândula gástrica (Tabela 3).

Tabela 3 - Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

do FAS.

NORMAL(n) % GASTRITE(n) % MALT(n) %

FAS +1 0 0% 0 0% 3 5,36%

FAS +2 2 5,71% 0 0% 3 5,36%

FAS +3 3 8,57% 3 10,71% 29 51,78%

FAS +4 29 82,86% 24 85,72% 20 35,71%

NA 1 2,86% 1 3,57% 1 1,79%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

* NA =não avaliável

Para a análise estatística foram excluídos os casos não avaliáveis.

Houve diferença estatisticamente significante da expressão protéica de FAS

entre os grupos (teste de Kruskal-Wallis p<0,001). Na análise de múltiplas

comparações foram observadas diferenças entre MALT e normal, MALT e

gastrite (p<0,001, p<0,001 respectivamente).Não houve diferença

significante entre o grupo gastrite e o grupo normal.

6 A – Padrão da reação nas células inflamatórias da gastrite, 400x.

6 B – Áreas tumorais que não coram, 40x.

6 C – Marcação moderada para o anticorpo no tumor, 40x.

Figura 6 – Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para o FAS em

mucosa gástrica.

4.2.3 Caspase-8

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para a

Caspase-8 encontram-se na Tabela 4, Figura 7. Os dados da análise

estatística nas Tabelas 13 e 14.

A reação para a Caspase 8, quando positiva, conferiu padrão

citoplasmático granular. No grupo controle, estômago normal, foram poucas

as células que coraram para Caspase 8. À medida em que aumentava o

processo inflamatório, nas gastrites foi visto maior número de células

coradas (Figura 7A). Nas células necróticas do processo inflamatório a

marcação podia ser identificada no núcleo. No centro germinativo do folículo

linfóide existiam algumas células coradas. No tecido tumoral a expressão foi

variável, marcando intensamente o citoplasma das células de alguns

tumores e fracamente de outros (Tabela 4, Figura 7B)

Tabela 4 - Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

da Caspase 8.

NORMAL(n)

GASTRITE(n)

MALT(n)

*casp-8 +1 10 28,57% 6 21,43% 26 46,43%

*casp-8 +2 14 40% 4 14,29% 13 23,21%

*casp-8 +3 10 28,57% 14 50% 15 26,78%

*casp-8 +4 0 0% 2 7,14% 1 1,79%

NA* 1 2,86% 2 7,14% 1 1,79%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

*caspase-8, ** NA =não avaliável

Foram excluídos os casos não avaliáveis para a análise estatística.

Houve diferença estatisticamente significante na marcação para a Caspase-

8 entre os grupos (p=0,017). A análise de múltiplas comparações mostrou

diferença significante apenas entre o MALT e a gastrite (p=0,006).

7 A – Padrão de reação citoplasmático granular, corando intensamente as

células inflamatórias da gastrite, 400x.

7 B – Células tumorais mostrando fraca reatividade para o anticorpo, 400x.

Figura 7 - Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para o Caspase-8

(sub-unidade p-18) em mucosa gástrica.

4.2.4 Granzima B

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para a

Granzima B podem ser observados na Tabela 5. Os dados da análise

estatística nas Tabelas 13 e 14.

A reação positiva para a Granzima B teve padrão granular

citoplasmático. No controle da reação, realizado em tecido de amígdala, uma

célula em meio a muitos linfócitos caracterizava a positividade, com fácil

identificação devido ao padrão granular e intensidade moderada.

Para a gradação da freqüência da reação, contávamos o número de

células com grânulos citoplasmáticos corados em cinco campos de grande

aumento, nos locais com maior infiltrado inflamatório. No grupo normal, eram

raras as células linfóides isoladas positivas (Figura 8A). Não foi observada

positividade aumentada para anti-Granzima B nos processos inflamatórios

mais intensos das gastrites (Tabela 5, Figura 8B). No grupo MALT a

positividade aumentava significativamente (Figura 8C).

Tabela 5 - Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

de Granzima B.

NORMAL(n) % GASTRITE(n) % MALT(n) %

Granzima B +1 14 40% 5 17,86% 7 12,50%

Granzima B +2 19 54,28% 20 71,43% 25 44,64%

Granzima B +3 1 2,86% 2 7,14% 7 12,50%

Granzima B +4 0 0% 0 0% 12 21,43%

NA* 1 2,86% 1 3,57% 5 8,93%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

* NA =não avaliável

Para a análise estatística foram excluídos os casos não avaliáveis.

Houve diferença estatisticamente significante da marcação para a Granzima

B entre os grupos (teste de Kruskal-Wallis p<0,001). A análise de múltiplas

comparações mostrou diferença significante entre o MALT e o normal

(p<0,001) e entre o MALT e a gastrite (p=0,014). Não houve diferença

significante entre a gastrite e o normal.

8 A – No estômago normal, com raras células positivas, 400x.

8 B – Reatividade fraca para Granzima B nas gastrites com processo

Inflamatório, 400x.

8 C – No tumor o padrão de reatividade é citoplasmático e granular,

expressando-se com maior intensidade, 400x.

Figura 8 - Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para a Granzima B

em mucosa gástrica.

4.3 FATORES MOLECULARES ENVOLVIDOS NA RESPOSTA

IMUNOLÓGICA ADAPTATIVA E NO PROCESSO INFLAMATÓRIO

4.3.1 STAT-1

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para a

expressão protéica de STAT-1 podem ser observados na Tabela 6, Figura 9.

Os dados da análise estatística nas Tabelas 13 e 14.

A reação para STAT-1 teve padrão citoplasmático de expressão. Os

fibroblastos marcavam fortemente para STAT-1 e serviram de controle

positivo interno (Figura 9A). O epitélio normal aparecia corado, mas as

bases das criptas não se coravam.

No grupo normal, a STAT-1 expressava-se em células epiteliais e

células linfóides, o padrão era citoplasmático forte. Na medida em que o

processo inflamatório aumentava nas gastrites, a coloração para STAT-1

ganhava maior intensidade (9B). O agregado linfóide corava muito

intensamente. Não foi observado padrão nuclear, nem mesmo nas gastrites

com agregado linfóide.

No grupo do MALT, a intensidade da coloração para STAT-1 era

muito mais intensa que a do processo inflamatório (figura 9C). A coloração

tinha padrão citoplasmático. O padrão nuclear podia ser visto nas células

com características de grandes células. Os folículos coraram no centro

germinativo e não coraram na zona do manto (Tabela 6).

Tabela 6 - Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

de STAT-1.

NORMAL(n) % GASTRITE(n) % MALT(n) %

STAT-1 +1 3 8,57% 0 0% 0 0%

STAT-1 +2 10 28,57% 3 10,71% 0 0%

STAT-1 +3 18 51,43% 12 42,86% 1 1,79%

STAT-1 +4 3 8,57% 12 42,86% 53 94,64%

NA* 1 2,86% 1 3,57% 2 3,57%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

* NA =não avaliável

Para a análise estatística foram excluídos os caso não avaliáveis.

Houve diferença estatisticamente significante da marcação para STAT-1

entre os grupos (teste de Kruskal-Wallis p<0,001). Na análise de múltiplas

comparações observamos diferença significante entre o MALT e a gastrite

(p<0,001), entre o MALT e o normal (p<0,001) e entre o normal e a gastrite

(p=0,001).

9 A – Gastrite com fibroblastos e alguns linfócitos que reagem com o anticorpo,

400x .

9 B – Processo inflamatório mais intenso, com maior número de células

coradas, 400x.

9 C – No tumor há padrão de reatividade muito intenso, 400x.

Figura 9 - Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para STAT-1 em

mucosa gástrica.

4.3.2 HLA-DR

Os resultados da coloração pelo anticorpo anti-HLA-DR foram

avaliados em dois aspectos: o primeiro comparando a coloração das criptas

do epitélio (Tabela 7) e em seguida, comparando os linfócitos que infiltravam

o tecido e os linfócitos tumorais (tabela 8). Os dados da análise estatística

encontram-se nas Tabelas 13 e 14.

O critério adotado para avaliação do epitélio foi baseado na marcação

vista na base das criptas do epitélio. Foi considerado positivo o colo da

glândula corado, não o corpo.

A coloração imunoistoquímica para o HLA-DR, quando positiva, corou

a membrana da célula.

No estômago normal, foram raros os linfócitos positivos, com

coloração membranosa. As células parietais apresentavam coloração

inespecífica, os plasmócitos eram negativos e as criptas não coravam. As

poucas células dendríticas coravam intensamente, com padrão membranoso.

Nas gastrites (Figura 10A), quando cursaram com organização de

tecido linfóide, a marcação do anti-HLA-DR ficava mais intensa, sendo

observada nos agregados linfóides e nos centros germinativos de folículos

linfóides. Os centros germinativos das gastrites coravam mais intensamente

que o da amígdala, utilizada como controle. As criptas mostravam intensa

coloração na base, que se tornava mais intensa quanto maior o processo

inflamatório (Tabela 7, Figura 10B).

No MALT a expressão do anti-HLA-DR identificada pelo padrão

membranoso de coloração, era intensa no tumor e nas células do centro

germinativo (Tabela 8). A positividade estava presente na superfície (células

epiteliais) da mucosa gástrica, expressando-se nas membranas das células

foveolares em intensidade de fraca a moderada (Figura 10C). A expressão

nas glândulas era variável: mais intensa no colo da glândula e seguia

perdendo a intensidade até ficar negativa na superfície basal. No epitélio

regenerativo a expressão do HLA-DR foi negativa.

As Figuras 11A e 11B mostram o agregado linfóide fortemente corado.

A Figura 11C mostra o tumor fortemente corado.

Tabela 7 - Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

de HLA-DR no epitélio.

NORMAL GASTRITE MALT

*Epit 0 16 45,71% 7 25% 22 39,29%

*Epit +1 16 45,71% 13 46,43% 23 41,07%

*Epit +2 1 2,86% 5 17,86% 7 12,50%

NA** 2 5,72% 3 10,71% 4 7,14%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

*Epitélio **NA= não avaliável

Para fazer a análise estatística excluímos os casos não avaliáveis.

Não houve diferença estatisticamente significante da marcação para o HLA-

DR no epitélio entre os grupos (teste de Kruskal-Wallis p=0,132).

Tabela 8 - Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

do HLA-DR nos linfócitos.

NORMAL (n)

GASTRITE (n)

MALT (n)

HLA-DR +1 28 80% 4 14,29% 0 0%

HLA-DR +2 6 17,14% 8 28,57% 0 0%

HLA-DR +3 0 0% 12 42,86% 3 5,36%

HLA-DR +4 0 0% 2 7,14% 52 92,85%

NA * 1 2,86% 2 7,14% 1 1,79%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

*NA= não avaliável

Os casos não avaliados foram excluídos para a análise estatística.

Houve diferença da marcação para o HLA-DR nos linfócitos entre os grupos

(teste de Kruskal-Wallis p<0,001). Na análise de múltiplas comparações

observamos diferença significante entre o MALT e o normal (p<0,001), entre

o MALT e a gastrite (p<0,001) e entre o normal e a gastrite (p<0,001).

10 A – Gastrite mostrando coloração na base da cripta da mucosa, 40x.

10 B – As criptas mostram coloração mais intensa, quanto maior o processo

inflamatório, 400x.

10 C – No tumor há positividade intensa na superfície epitelial, 400x.

Figura 10 - Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para HLA-DR na

mucosa gástrica.

10 A

10 B

10 C

11 A – Gastrite com agregado linfóide fortemente corado, 40x.

11 B – Agregado linfóide com reatividade intensa, 400x.

11 C – Tumor fortemente corado, 40x.

Figura 11 - Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para HLA-DR no

tumor.

4.3.3 NOS-2

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para a NOS

2 encontram-se na Tabela 9. Os dados da análise estatística nas Tabelas 13

e 14.

A coloração positiva para NOS-2 era de padrão citoplasmático

granular. O tecido utilizado como controle foi a amígdala, sendo identificada

a positividade na coloração dos macrófagos.

O estômago normal apresentava poucas células linfóides coradas

(Figura 12A). No processo inflamatório, gastrite, as células linfóides tinham

maior positividade para anti-NOS 2 (Figura 12 B); no entanto, os agregados

linfóides não coraram. No centro germinativo do folículo a coloração foi

pouco intensa e na zona do manto negativa. No linfoma MALT, havia

positividade para anti-NOS 2, porém com intensidade menor que a do

processo inflamatório (Tabela 9, Figura 12C).

Tabela 9 Número e percentual das amostras segundo a expressão protéica

do NOS 2.

NORMAL (n) % GASTRITE (n) % MALT (n) %

NOS-2 +1 17 48,57% 0 0% 44 78,57%

NOS-2 +2 9 25,71% 18 64,29% 10 17,86%

NOS-2 +3 6 17,15% 8 28,57% 0 0%

NOS-2 +4 2 5,71% 0 0% 0 0%

NA* 1 2,86% 2 7,14% 2 3,57%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

* NA= Não avaliável

Para a análise estatística, excluímos os casos não avaliáveis. Houve

diferença estatisticamente significante da marcação para NOS-2 entre os

grupos (teste de Kruskal-Wallis p<0,001). Na análise de múltiplas variáveis

observamos diferença significante entre o MALT e a gastrite (p<0,001), entre

o MALT e o normal (p=0,001) e entre o normal e a gastrite (p=0,005).

12 A – Estômago normal, com poucas células coradas, 400x.

12 B – Gastrite com células linfóides, com maior reatividade para NOS-2,

400x

12 C – Tumor com a reatividade moderada para NOS-2, 400x.

Figura 12 – Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para NOS-2 na

mucosa gástrica.

4.3.4 S-100

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para S-100

podem ser observados na Tabela 10. Os dados da análise estatística nas

Tabelas 13 e 14.

No estômago normal a reação para S-100 marcou a membrana dos

nervos e das raras células dendríticas que permeavam a mucosa (Figura

13A). O padrão de coloração foi membranoso e intenso, possibilitando a

visualização dos prolongamentos citoplasmáticos das células que infiltravam

a mucosa (Figura 13B).

Nas gastrites inflamatórias agudas o padrão de marcação era

semelhante ao do tecido normal. Nas gastrites em que ocorria a formação de

tecido linfóide, o agregado linfóide marcou para o S-100 as células

dendríticas e o centro germinativo. Este, quando organizado, apresentou

marcação para células foliculares dendríticas ao seu redor e, na medida em

que aumentava a intensidade da gastrite, as células dendríticas infiltravam o

centro germinativo (Tabela 10).

No linfoma MALT a reação para S-100 marcou células dendríticas que

estavam presentes em grande número nas mucosas gástricas (Figura 13C)

e pouco presentes no tumor. No folículo, as células foliculares dendríticas do

centro germinativo estavam coradas.

Tabela 10 - Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do S-100.

NORMAL % GASTRITE % MALT %

S-100 +1 33 94,28% 17 60,71% 12 21,43%

S-100 +2 0 0% 10 35,71% 39 69,64%

S-100 +3 0 0% 0 0% 4 7,14%

NA* 2 5,70% 1 3,57% 1 1,78%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

NA= Não avaliável

Os casos não avaliados foram excluídos para a análise estatística.

Houve diferença significante da marcação para o anticorpo S-100 entre os

grupos (teste de Kruskal-Wallis p<0,001). A análise de múltiplas

comparações mostrou diferença entre o MALT e a gastrite (p<0,001), entre o

MALT e o normal (p<0,001) e entre o normal e a gastrite (p<0,001).

13 A – Estômago normal, com marcação de membranas dos nervos e das

raras células dendríticas, 400x.

13 B – Visualização dos prolongamentos citoplasmáticos das células que

infiltram a mucosa gástrica, 400x.

13 C – Tumor mostrando marcação intensa nas células dendríticas, 40x.

Figura 13 – Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para S-100 na

mucosa gástrica.

4.4 FATORES MOLECULARES DA VIA DE ATIVAÇÃO NF-κB

4.4.1 c-Rel

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para o c-Rel

encontram-se na Tabela 11. Os dados da análise estatística nas Tabelas 13

e 14.

No tecido utilizado como controle, amígdala, o c-Rel apresentou

reatividade intensa nas células do centro germinativo e não corou as células

da zona do manto. No estômago normal houve fraca reatividade para c-Rel

(Figura 14A). Nas gastrites, as células do processo inflamatório

apresentaram fraca positividade para anti-c-Rel. Não foi observada

marcação nuclear para c-Rel em pacientes e nos controles (Figura 14B).

Nas amostras tumorais do linfoma MALT, as células do centro germinativo,

assim como as células tumorais apresentaram intensa positividade para o c-

Rel, com padrão citoplasmático (Figura 14C). Os linfócitos com morfologia

de grandes células estavam fortemente corados (Tabela 11).

Tabela 11 - Número e percentual das amostras segundo a expressão

protéica do c-Rel.

NORMAL % GASTRITE % MALT %

c-Rel 0 9 25,72% 0 0% 0 0%

c-Rel +1 16 45,71% 2 7,14% 0 0%

c-Rel +2 3 8,57% 13 46,43% 2 3,57%

c-Rel +3 6 17,14% 11 39,29% 13 23,22%

c-Rel +4 0 0% 0 0% 39 69,64%

NA* 1 2,86% 2 7,14% 2 3,57%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

NA= Não avaliável

Os casos não avaliados foram excluídos para a análise estatística.

Houve diferença estatisticamente significante na marcação para o c-Rel

entre os grupos (teste de Kruskal-Wallis p<0,001).A análise de múltiplas

comparações mostrou diferença significante entre o MALT e a gastrite

(p<0,001), entre o MALT e o normal (p<0,001) e entre o normal e a gastrite

(p<0,001).

14 A – Estômago normal, com fraca reatividade, 400x.

14 B – Reatividade com padrão citoplasmático de expressão, 400x.

14 C – No tumor há intensa reatividade para o c-Rel. 400x

Figura 14 - Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para c-Rel na

mucosa gástrica.

4.4.2 Bcl-10

Os resultados em relação à coloração imunoistoquímica para o Bcl-10

encontram-se na Tabela 12. Os dados da análise estatística nas Tabelas 13

e 14.

No tecido linfóide normal (amigdala) o Bcl-10 foi encontrado no

citoplasma das células do folículo linfóide, sendo abundante no centro

germinativo, moderado na zona marginal e pouco intenso na zona do manto

(Figura 15 A). Independentemente da maturação do linfócito, o Bcl-10 foi

visualizado no citoplasma, o que dificultou a interpretação das lâminas pois o

citoplasma estava corado em todo o material (Figura 15 B).

No grupo normal, o Bcl-10 marcou as células epiteliais no núcleo e

citoplasma. Na maioria dos linfócitos presentes no tecido normal e nas

gastrites a marcação do Bcl-10 foi positiva no citoplasma e existiam

eventuais núcleos marcados fracamente. O núcleo, quando corado estava

borrado, o que tornou a interpretação difícil.

No MALT além da marcação citoplasmática havia ocorrência de

marcação nuclear, que em alguns casos foi intensa (Figura 15 C).

Tabela 12 - Número e percentual das amostras segundo o padrão de

expressão protéica do Bcl-10.

NORMAL % GASTRITE % MALT %

Bcl-10 1 17 48,57% 9 32,14% 27 48,21%

Bcl-10 2 17 48,57% 16 57,14% 16 28,57%

Bcl-10 3 0 0 0 0% 11 19,64%

NA* 1 2,86% 3 10,71% 2 3,57%

Total 35 100% 28 100% 56 100%

* NA= Não avaliável

Os casos não avaliáveis foram excluídos para a análise estatística.

No MALT, só pacientes Helicobacter pylori positivos apresentaram o

padrão nuclear forte (n=11), nenhum MALT com Helicobacter pylori negativo

apresentou este padrão. Esta diferença mostrou-se estatisticamente

significante (p=0,047).

Não houve diferença significante entre os grupos aplicávamos o teste

de Kruskal-Wallis.

15 A – No tecido linfóide normal a marcação é forte no centro germinativo,

moderada na zona marginal e fraca na zona do manto, 40x.

15 B – Marcação moderada no núcleo e no citoplasma, 400x.

15 C – Tumor mostrando intensa reatividade para o Bcl-10, 400x.

Figura 15 – Fotomicrografias da reação imunoistoquímica para Bcl-10 na

mucosa gástrica.

Tabela 13 - Intensidade de expressão imunohistoquímica dos marcadores

biomoleculares segundo os três grupos de estudo. Análise considerando

todos os pacientes.

VARIÁVEL

NORMAL GASTRITE MALT P *

C-REL Mediana 1 2 4 < 0,001

Média de postos 23,9 45,3 84,5

Nº de casos (n) (34) (26) (54)

FAS Mediana 4 4 3 < 0,001

Média de postos 70,9 74,0 43,2

Nº de casos (n) (34) (27) (55)

FAS-L Mediana 3 4 1 < 0,001

Média de postos 72,5 94,4 32,2

Nº de casos (n) (33) (25) (56)

Caspase-8 Mediana 2 3 2 0,017

Média de postos 57,6 72,7 51,3

Nº de casos (n) (34) (26) (55)

NOS-2 Mediana 1,5 2 1 < 0,001

Média de postos 62,0 87,8 40,1

Nº de casos (n) (34) (26) (54)

STAT-1 Mediana 3 3 4 < 0,001

Média de postos 27,2 51,6 80,6

Nº de casos (n) (34) (27) (54)

HLA-DR Mediana 1 3 4 < 0,001

Média de postos 20,6 46,4 86,6

Nº de casos (n) (34) (26) (55)

Epitélio HLA-DR Mediana 1 1 1 0,132

Média de postos 49,0 64,4 55,4

Nº de casos (n) (33) (25) (52)

Grazima B Mediana 1 1 1 < 0,001

Média de postos 41,1 52,9 68,7

Nº de casos (n) (34) (27) (51)

BCL-10 Mediana 0,5 1 0,5 0,635

Média de postos 53,0 58,1 59,0

Nº de casos (n) (34) (25) (54)

S-100 Mediana 1 1 2 < 0,001

Média de postos 31,5 52,1 76,8

Nº de casos (n) (33) (27) (55)

* Teste de Kruskal-Wallis.

Em vermelho estão destacadas as diferenças que são estatisticamente significativas (alfa =

5%).

Há um paciente no grupo MALT sem informação sobre a o status do Helicobacter pylori.

Este paciente foi incluído na análise.

Tabela 14 - Valores dos níveis descritivos do teste de Mann-Whitney para

múltiplas comparações dois a dois (com correção de Bonferroni). Análise

considerando todos os pacientes.

NORMAL GASTRITE MALT

VARIÁVEL

P * P * P *

C-REL Normal - < 0,001 < 0,001

Gastrite < 0,001 - < 0,001

MALT < 0,001 < 0,001 -

FAS Normal - 0,629 < 0,001

Gastrite 0,629 - < 0,001

MALT < 0,001 < 0,001 -

FAS-L Normal - < 0,001 < 0,001

Gastrite < 0,001 - < 0,001

MALT < 0,001 < 0,001 -

Caspase-8 Normal - 0,040 0,302

Gastrite 0,040 - 0,006

MALT 0,302 0,006 -

NOS-2 Normal - 0,005 0,001

Gastrite 0,005 - < 0,001

MALT 0,001 < 0,001 -

STAT-1 Normal - 0,001 < 0,001

Gastrite 0,001 - < 0,001

MALT < 0,001 < 0,001 -

HLA-DR Normal - < 0,001 < 0,001

Gastrite < 0,001 - < 0,001

MALT < 0,001 < 0,001 -

Grazima Normal - 0,051 < 0,001

Gastrite 0,051 - 0,014

MALT < 0,001 0,014 -

S100 Normal - < 0,001 < 0,001

Gastrite < 0,001 - < 0,001

MALT < 0,001 < 0,001 -

* Teste de Mann-Whitney.

Em vermelho estão destacadas as diferenças que são estatisticamente significativas

(considerando alfa de Bonferroni = 1,67%).

DISCUSSÃO

5 DISCUSSÃO

5.1 HELICOBACTER PYLORI E O CÂNCER

A associação entre a infecção pelo Helicobacter pylori e o linfoma

gástrico MALT é referida em mais de 90% dos relatos na literatura, nos quais

a replicação do Helicobacter.pylori é praticamente referência universal. A

associação causal é bem estabelecida pois além da presença do

Helicobacter pylori na maioria dos pacientes, o tratamento da bactéria

determina a mudança da história natural do tumor, havendo regressão do

processo proliferativo.

Identificamos o Helicobacter pylori pela imunoistoquímica em 73%

dos pacientes de linfoma MALT por nós avaliados. Por tratar-se de estudo

retrospectivo, o método utilizado no diagnóstico da infecção não seguiu

padronização. Para a investigação da bactéria recomenda-se realizar de 8 a

10 fragmentos de biópsias endoscópicas, proceder o teste rápido da urease,

a cultura, a istoquímica , sorologia e reação em cadeia da polimerase (PCR).

Com o emprego destes testes, além da análise morfológica criteriosa

realizada por oito patologistas, LEHOURS et al. (2003) identificaram a

presença de Helicobacter pylori em 97,5% dos pacientes por sorologia, 95%

por histologia, 52,5% com a cultura e 50% por PCR. O reduzido material

disponível para estudo, na maioria dos casos um fragmento de biópsia por

paciente, provavelmente influenciou na acurácia dos resultados. A

positividade que encontramos para o Helicobacter pylori é menor do que a

referida na literatura, provavelmente porque o desenho do estudo não

permite seguir os critérios preconizados para o diagnóstico do. Helicobacter

pylori. Mesmo assim a positividade presente no grupo MALT foi

significativamente maior quando comparada às gastrites e ao grupo normal

(73%,43% e 9% respectivamente).

5.2 A RESPOSTA IMUNOLÓGICA E INFLAMATÓRIA

A resposta imunológica ao Helicobacter pylori foi avaliada através da

marcação das proteínas S-100 (que identifica células dendríticas), da

Granzima B. (presente em linfócitos T citotóxicos e células NK), da

expressão de moléculas de HLA DR e da STAT-1.

A interação do Helicobacter pylori com as células epiteliais da mucosa

gástrica, desencadeia a primeira linha de defesa da resposta imunológica

inata. Como resultado da interação, uma série de citocinas inflamatórias e

quimiocinas são liberadas, atraindo monócitos, neutrófilos e linfócitos para o

local da inflamação. As células dendríticas, ainda não condicionadas,

originadas dos monócitos, assim como as células residentes, são sensíveis

a dois sinais: aos padrões moleculares específicos associados aos micróbios

(MAMPs do inglês “microbe-associated molecular pattern”) e ao sinal das

citocinas produzidas pela célula epitelial. Consequentemente, em resposta

aos padrões moleculares, à interação com receptores, ao efeito dos

mediadores derivados do estroma e das células apresentadoras de antígeno

será estabelecido o padrão da resposta imunológica (FRITZ et al. 2007).

A célula dendrítica é de fundamental importância na determinação do

padrão de resposta imunológica desencadeado pelo patógeno. O

Helicobacter pylori induz preferencialmente a produção de IL-12 pelas

células dendríticas, favorecendo o padrão de resposta Th1. A ligação da

bactéria ao receptor específico de células dendríticas, SIGN ( do inglês,

“ICAM-3-grabbing nonintegrin”) via o antígeno do grupo Lewis, presente no

LPS da bactéria pode, no decorrer da inflamação promover um balanço

Th1/Th2 favorecendo a persistência do patógeno (FERRERO 2005).

Recentemente vários estudos sugerem que o Helicobacter pylori possa

estimular a resposta Th17 nas células dendríticas, proposta reforçada pelo

achado de IL-17 e pela produção de IL-8 pelas células epiteliais. Este padrão

inflamatório de resposta ainda não foi completamente estudado na infecção

pelo Helicobacter pylori e no linfoma MALT (FERRERO 2005; ALGOOD et al.

2007; AUJLA et al. 2007; CARUSO et al. 2007; HUNTER 2005).

Em nosso estudo observamos a presença de grande número de

células dendríticas na mucosa gástrica nas amostras do tumor, havendo

diferença significante em relação ao padrão presente no estômago normal e

na gastrite.

MUELLER et al. (2005), estudaram o papel das células acessórias na

patogênese do linfoma MALT usando como modelo o Helicobacter felis

infectando camundongos. O terceiro componente celular do tumor em ordem

de freqüência, depois das células linfóides B e dos linfócitos T CD4+ são as

células dendríticas CD11c+, que representam 1/5 a 1/3 da massa tumoral.

Essas não expressam marcadores mielóides ou linfóides, mas expressam S-

100. Os autores observaram que as células dendríticas desaparecem no

camundongo tratado que evoluiu para remissão e reaparecem em grande

número quando há recidiva. As células T e os macrófagos, não

demonstraram correlação com a evolução clínica.

Embora nosso estudo não avalie a função celular, o grande número

de células dendríticas encontradas no grupo MALT, assim como a evidência

de que elas desaparecem após a regressão do tumor nos camundongos,

sugere haver participação importante na indução da proliferação celular.

Estes achados apontam para a necessidade de outros estudos investigando

o papel das células dendríticas na fisiopatologia do linfoma MALT.

O aumento da expressão de moléculas HLA nos pacientes infectados

por Helicobacter pylori é descrito por vários autores. Observa-se com

frequência a presença de moléculas HLA Classe II no epitélio da mucosa

gástrica. A apresentação de moléculas HLA pelas células epiteliais

provavelmente é induzida pelas citocinas IFN-γ e TNF-α produzidas pelas

células T ativadas presentes na lâmina própria (ARCHIMANDRITIS et al.

2000; SUERBAUM e MICHETTI 2002; MUELLER et al. 2005).

Observamos presença de marcação para o HLA-DR na superfície de

células epiteliais das bases das criptas da mucosa gástrica, entretanto não

houve diferença entre os grupos. Especula-se qual seria o papel da

apresentação de antígenos pelas células epiteliais, pois uma vez que elas

não são células apresentadoras de antígenos profissionais, não teriam a

capacidade de sinalizar e induzir a ativação de linfócitos T por não possuir

moléculas co-estimulatórias adequadas. A sinalização fraca, sem sinais co-

estimulatórios, poderia induzir à tolerância. ARCHIMANDRITIS et al. (2000)

encontraram evidências de expressão de moléculas HLA-DR, moléculas

coestimulatórias B7-1, B7-2 em células gástricas epiteliais dos pacientes

com gastrite e infecção por Helicobacter pylori, o que sugere que as células

epiteliais possam adquirir propriedades de células apresentadoras de

antígenos por estimulação de citocinas produzidas no processo inflamatório

induzido pelo Helicobacter pylori.

Tipicamente observada na superfície do endotélio e do parênquima

de vários órgãos durante a rejeição de aloenxertos, assim como em doenças

auto-imune e inflamatórias, a indução de expressão de moléculas de HLA de

Classe II por células não hematopoiéticas é relacionada com respostas

imunológicas patológicas. A expressão de moléculas HLA de Classe II no

epitélio da mucosa gástrica de indivíduos infectados por Helicobacter pylori

pode estar relacionada com a fisiopatologia da gastrite auto-imune e não à

resposta imunológica protetora (REITH et al. 2005). Patógenos que

produzem infecção crônica tem inúmeros mecanismos que permitem a

colonização e a persistência no hospedeiro. O mimetismo molecular é uma

situação na qual os patógenos expressam padrões moleculares antigênicos

compartilhados pelo hospedeiro. Este mecanismo favorece a persistência do

patógeno, dada à tolerância do sistema imunológico a auto-antígenos.

Vários antígenos do Helicobacter pylori tem semelhança aos antígenos

humanos, dentre eles os epítopos das células parietais gástricas H(+)K(+)-

ATPase e antígenos Lewis expressos na superfície da mucosa gástrica

(SUAREZ et al. 2006). Acredita-se que células B auto-reativas passem a

produzir anticorpos contra antígenos do Helicobacter pylori, agredindo

simultâneamente a mucosa gástrica.

A coloração imunoistoquímica para móleculas HLA DR no MALT é

pouco estudada (DAROM et al. 2004, 2006). As células do MALT no nosso

estudo mostraram marcação intensa para o HLA-DR, com maior expressão

no tumor quando comparado aos linfócitos do grupo das gastrites e do

estômago normal.

Em alguns tumores a expressão de moléculas HLA está diminuida.

Acredita-se que este seja um mecanismo de evasão tumoral e que as

células tumorais possam desta forma escapar do reconhecimento pelo

sistema imunológico. A idéia de que a maior expressão de moléculas de

HLA de Classe II possa aumentar a imunogenicidade tumoral, levou alguns

pesquisadores à estimular células tumorais a aumentar a expressão de

moléculas HLA Classe II com uso de vetores CIITA (do inglês, “Classe II

transativator”). Embora esta estratégia não tenha dado bons resultados num

modelo de câncer de pulmão, ela resultou em aumento de imunogenicidade

e da rejeição. Promoveu ainda células de memória com especificidade para

antígenos tumorais em camundongos com adenocarcinoma mamário

(REITH et al. 2005).

No linfoma MALT evidênciamos aumento de expressão de moléculas

HLA de Classe II. Sendo esta observação confirmada, uma estratégia

promissora seria o desenvolvimento de anticorpos monoclonais específicos

para os alelos HLA envolvidos.

Nossa opinião é de que a apresentação dos antígenos pelas

moléculas HLA de Classe II pode estar envolvida na fisiopatologia deste

processo. Devido ao grande polimorfismo e diversidade deste sistema seria

compreensível que apenas uma pequena parcela de indivíduos infectados

desenvolvessem quadros clínicos tão distintos da gastrite, como o

adenocarcinoma e o linfoma gástrico. Embora existam poucos estudos,

alguns autores encontraram associação entre adenocarcinoma gástrico e

alelos de HLA de Classe II (HLA-DR e HLA-DQ) (MAGNUSSON et al. 2001;

PERRI et al. 2002; LI et al. 2005; QUINTERO et al. 2005). Há um relato

sobre associação do haplótipo HLA DQA*0103 – HLADQB*0601 no MALT,

no entanto a casuística é pequena e os dados do estudo precisam ser

confirmados (KAWAHARA et al. 2005).

A STAT-1 fosforilada (84-91KDa) está intensamente expressa no

grupo MALT. A ativação de STAT-1 é induzida pelo IFN-γ. Quando a STAT-1

é ativada ela é transportada para o núcleo onde promove a expressão de

uma série de genes, dentre eles o CIITA, responsável pela expressão de

moléculas HLA de Classe II. Portanto, o aumento de expressão de STAT-1 é

compatível com a expressão de moléculas HLA de Classe II e indica a

presença de IFN-γ (REITH et al. 2005). Observação interessante é a relação

da ativação do c-Rel com a expressão de STAT-1. Uma série de genes têm

expressão alterada nas células transformadas pelo v-Rel (dímero homólogo

ao c-Rel existente em células linfóides transformadas de aves), dentre eles o

fator de transcrição para citocinas STAT-1 (GILMORE et al. 2004). Se esta

correlação existe no linfoma MALT ainda não está relatada.

As hipóteses para o estabelecimento do linfoma MALT propõem que

nas fases iniciais a proliferação de células B ocorra dependente da presença

do antígeno e que durante o processo ocorram danos ao DNA,

determinando alterações genéticas com conseqüente proliferação

independente da presença do estímulo antigênico. O potencial oncogênico

das espécies reativas de oxigênio liberadas pelas células envolvidas na

resposta inflamatória têm sido estudado em várias neoplasias e no linfoma

MALT (LI et al. 2004).

A NOS-2 (iNOS) é uma molécula produzida por macrófagos, células

dendríticas e células NK ativados por citocinas que induz síntese de óxido

nítrico. A expressão da NOS-2 nos processos infecciosos e inflamatórios é

bem caracterizada e aceita como um componente vital da resposta

adaptativa do hospedeiro ao estímulo nocivo e virulento dos patógenos. O

óxido nítrico pode contribuir para a lesão tecidual por ser citotóxico e

citostático, não só para os organismos invasores como também para as

células produtoras de NOS e células circunvizinhas (TRIPATHI e TRIPATHI

2007).

LI et al. (2004), estudaram a expressão imunistoquímica de NOS-2

(iNOS) e COX em 32 biópsias gástricas de pacientes com diagnóstico de

MALT e compararam com fragmentos de tecidos dos mesmos pacientes

retirados de regiões de tecido gástrico não comprometido pelo tumor. Os

autores encontraram aumento de expressão de NOS-2 e COX nos tecidos

neoplásicos, concluindo que a sucessão daqueles eventos poderiam

contribuir para a transformação neoplásica. Estudamos a expressão de

NOS-2 nos linfomas MALT objetivando avaliar sua participação na

fisiopatologia do MALT. Observamos expressão intensa de NOS-2 nas

gastrites, com diferença significante em relação aos grupos MALT e normal.

A expressão de NOS-2 no MALT foi menor do que a observada nas gastrites

e também menor do que observamos no grupo normal. Os nossos achados

indicam que a participação de NOS-2 não é evidente nos linfomas, ao

menos na fase avançada do processo.

5.3 A VIA EXTRÍNSECA DA APOPTOSE

As proteínas FAS/CD95, FAS-L/CD95L e a protease Caspase 8

participam da via extrínseca de apoptose. O FAS-L/CD95-L é um ligante

presente em linfócitos T periféricos. O receptor do FAS-L/CD95L é o

FAS/CD95, receptor de morte celular que está presente em tecidos linfóides

T, B e células dendríticas. Ao ligar-se, o FAS/CD95 recruta caspases

determinando a clivagem da Caspase 8. Esta ao clivar-se leva à formação

da subunidade p18. A presença da subunidade p18 advém da ativação da

via extrínseca de apoptose, resultando em morte celular.

O estudo imunoistoquímico de FAS/CD95 mostrou expressão menor

no tecido tumoral do que a observada nas células da gastrite e no estômago

normal. A gastrite é o grupo que expressa mais intensamente o FAS/CD95.

O anticorpo utilizado para Caspase 8 marca a subunidade da

Caspase (p18). A marcação para p18 foi mais intensa na gastrite, o MALT

apresentou expressão semelhante ao tecido normal. A ativação da Caspase

8 no MALT, que indica a morte por apoptose, não é diferente da observada

no estômago normal, mas é diferente da gastrite.

Em relação aos marcadores moleculares da via extrínseca de

apoptose, os grupos se comportam diferentemente e o MALT mostrou

claramente padrão diferenciado de expressão. A evidência de baixa

expressão do FAS/CD95 e do ligante FAS-L/CD95L, somada à marcação da

subunidade p18 da Caspase 8, sugere que a apoptose via FAS-FAS-L está

inibida ou modulada negativamente no grupo MALT.

As formas de inibição da via de apoptose FAS-FAS-L descritas na

literatura incluem a presença de inibidores solúveis, FAS-L solúvel, c-flip-

inibidor da Caspase e as mutações do gene Fas. Em 20% dos linfomas são

descritas mutações somáticas que são especialmente freqüentes no gene

Fas, gerando proteínas que podem se comportar como formas dominantes

negativas. As mutações do gene Fas são associadas à doença

linfoproliferativa auto-imune, sendo raramente descritas no linfoma gástrico

MALT. A expressão reduzida de FAS-L foi descrita nos linfomas de grandes

células caracterizando um grupo de pior prognóstico (KOJIMA et al. 2006).

Nos linfomas MALT gástricos VASSALLO et al. (2004) observaram menor

expressão de FAS comparando-os com um grupo de gastrites crônicas.

A modulação da expressão do gene Fas pode estar envolvida na

inibição desta via. Neste aspecto, um estudo interessante de SEEBERGER

et al. (2001) demonstra que comparando as células B de memória às células

tumorais do linfoma MALT, existe baixa expressão de CD95 (FAS) no MALT.

Quando colocadas em cultura de células e estimuladas com linfócitos T

ativados, há aumento da expressão de FAS nos dois tipos celulares, mas o

linfoma persiste com baixa expressão de FAS. Outros experimentos

empregando anticorpo anti-FAS demonstram que as células do linfoma são

resistentes à morte estimulada pela via FAS (GREINER et al. 1999; GODAL

et al. 2006).

As translocações relacionadas ao linfoma MALT envolvendo MALT1 e

BCL10 atuam via de sinalização do CD40, induzindo atividade aumentada

do NF-κB e bloqueiam a apoptose induzida por FAS. HO et al. (2005)

demonstraram a importância funcional da superexpressão dos transcritos

API-MALT e BCL10 nas células de linfomas B. Os resultados deste estudo

sustentam a hipótese de que os transcritos conferem às células tumorais

uma vantagem proliferativa ao estimular a proliferação via NF-κB e que por

outro lado, há resistência das células tumorais à morte induzida por FAS.

Esta resistência é supostamente determinada pelo estímulo da ativação da

via NF-κB (HO et al. 2005). Em linha com estes achados, FERCH et al.

(2007) demonstraram a participação de MALT1 e Bcl-10 na indução de

expressão de fatores anti-apoptóticos membros da família Bcl-2, o API-1 e o

Bcl -x

além do c-Flip em células B após sua ativação.

A indução de fatores

anti-apoptóticos pode explicar a resistência à morte por apoptose encontrada

nos linfomas MALT. O comprometimento da expressão de FAS/FAS-L

permanece por ser esclarecido.

100

Assim sendo, embora a imunoistoquímica não seja um método

funcional, nossas observações favorecem a hipótese de que a via de

apoptose FAS-FASL esteja inibida nos linfomas MALT. Dentre os

mecanismos já descritos, nossos dados apontam para a baixa expressão do

FAS e FAS-L, que podem ou não estar relacionados à presença de

inibidores solúveis, mutações somáticas e outros mecanismos moduladores

da expressão gênica e protéica. A análise quantitativa do FAS e do FAS-L

poderia ser verificada em estudo prospectivo fazendo uso de Westtern Blot

ou quantificando a expressão protéica por PCR em tempo real.

A Granzima B esteve expressa em maior percentagem nos indivíduos

com linfoma MALT. A morte celular via Granzima B é induzida pelas células

T e células NK. Este mecanismo é um alvo potencial para desenvolvimento

de terapêuticas anti-tumorais, através de vacinas com células T citolíticas.

Na nossa casuística, embora o grupo MALT tenha apresentado maior

expressão de Granzima B, a apoptose, representada pela expressão de

Caspase-8 (p18) não esteve aumentada em relação ao grupo normal.

Existem estudos que demonstram a ineficácia deste mecanismo de morte

nos linfomas, indicam que as células tumorais não induzem a degranulação

e liberação das granzimas das células NK, talvez por falta de ligantes

capazes de ativar as células. Portanto, apesar da presença das células

capazes de induzir a apoptose via granzima B, não há o aumento esperado

da indução de morte celular (GODAL et al. 2006).

101

5.4 ATIVAÇÃO DO NF-ΚB

5.4.1 c-Rel

Das subunidades do NF-κB, o c-Rel é a única que é correlacionada

com o desenvolvimento de processos linfoproliferativos. O c-Rel é expresso

em todos estágios de maturação das células B, e tem maior expressão nas

células B maduras.

Observamos intensa marcação para o c-Rel no citoplasma dos

linfócitos B do tumor. Curiosamente, nossa observação mostrou expressão

de c-Rel no citoplasma das células linfóides B e o padrão nuclear não foi

identificado no grupo MALT nem nos controles. O anticorpo que utilizamos

para esta análise, c-Rel (N-466): SC-272, mostra em suas referências o

mesmo padrão de expressão que observamos: quando positivo têm padrão

citoplasmático. Provavelmente o anticorpo não é capaz de reagir e identificar

a forma ativa nuclear do c-Rel. Esta observação foi descrita por outros

autores, que ao estudar v-Rel ou Rel, observaram por imunofluorescência o

padrão citoplasmático (GILMORE 1999; STARCZYNOWSKI et al. 2003). A

hipótese dos autores para justificar os achados foi de que o método

empregado não tivesse sensibilidade suficiente para identificar o c-Rel no

núcleo e que estas proteínas estejam constantemente entrando e saindo do

núcleo, tendo maior concentração nuclear apenas nas primeiras etapas da

transformação neoplásica (GILMORE et al. 2004). Desta forma acreditamos

que a forte expressão do c-Rel identificada no citoplasma dos linfomas

MALT possa indicar a ativação da via do NF-κB, descrita e correlacionada

102

por vários autores ao MALT. Nosso método no entanto, não permite avaliar a

função ou a atividade da proteína.

As proteínas Bcl-10 e MALT-1, que estão expressas

diferenciadamente nos linfomas MALT, têm funções comuns e distintas na

sinalização de células B. Em vários contextos, foi demonstrada a

cooperação destas duas moléculas: na diferenciação das células B da zona

marginal e na ativação do NF-κB. Na ausência das moléculas Bcl-10 e

MALT1, as células B em repouso morrem mais rapidamente do que as

células B selvagens. O mesmo é observado nas células B deficientes de p50

ou Rel-A e c-Rel, mostrando que a atividade NF-κB é importante para a

manutenção da sobrevida das células B (FERCH et al. 2007).

Recentemente foi descrita uma bifurcação da via NF-κB, mostrando

que existem ao nível do Bcl-10 e MALT-1, mecanismos distintos para o

controle de Rel A e c-Rel. O Bcl-10 é essencial para a ativação de Rel A e c-

Rel. Não está envolvido só com a proliferação, como também com a inibição

da apoptose pela via extrínsica, participando da indução do c-flip e de

membros da família Bcl-xl e com a indução da divisão celular depois da

estimulação do BCR, induzindo a expressão de reguladores do ciclo celular.

Em contraste o MALT-1 induz apenas um subprograma levando à expressão

seletiva da subunidade c-Rel. O c-Rel participa da formação de membros da

família Bcl, inibindo a apoptose e promovendo a manutenção da sobrevida

de células B. Os autores propõem uma via específica ligada ao BCR, Bcl-10-

MALT-1-c-rel, que mantenha a sobrevida de células B maduras. A ativação

específica desta cascata promoveria uma função dominante na gênese do

103

linfoma (FERCH et al. 2007). A hipótese da existência da via específica para

a ativação do c-Rel é interessante por vir de encontro com os nossos

achados e de outros autores que encontram o c-Rel e não encontram o Rel-

A hiperexpresso nos linfomas.

5.4.2 Bcl-10

O Bcl-10 é expresso normalmente em grande quantidade nas células

B do centro germinativo, de forma moderada na zona marginal e fracamente

na zona do manto. Indepedentemente do estágio de maturação da célula B,

a expressão predominante do Bcl-10 é no citoplasma. Nos linfomas gástricos

MALT, YE et al. (2000) descreveram a distribuição diferencial do Bcl-10: uma

pequena parcela dos casos apresenta o núcleo intensamente marcado, um

segundo grupo tem o núcleo e o citoplasma moderadamente marcados e o

terceiro grupo marca o citoplasma. Descreveram expressão forte e nuclear

do Bcl10 em 6 dos 123 linfomas gástricos (4,9%). De acordo com os autores,

a localização subcelular do Bcl-10 está freqüentemente alterada no linfoma

MALT em comparação com os tecidos linfóides normais e a expressão

nuclear forte do Bcl-10 é muito indicativa da existência da t(1;14)(p22;q32).

Nos 54 casos de MALT que avaliamos, encontramos pequena parcela

com o padrão de expressão nuclear forte do Bcl-10, correspondente à 11

pacientes (19,64% dos casos), o que não foi observado nos tecidos normais

e nas gastrites. Este grupo pode corresponder a aqueles com a translocação

t(1;14)(p22;q 32) descritos por YE et al. (2003). A confirmação desta

hipótese será feita por técnica de FISH em trabalho posterior.

104

Os fatores moleculares estudados, não apenas confirmam achados

de outros autores, como ampliam o conhecimento da expressão

imunistoquímica das proteínas estudadas no linfoma gástrico MALT. A via

extrínseca de apoptose apresenta-se diferencialmente expressa, não

sómente pela fraca expressão de FAS, como também pela expressão de

FAS-L e caspase-8.

As proteínas envolvidas na resposta imunológica estão fortemente

expressas no MALT (HLA-DR, STAT-1, S-100). Destaca-se em particular, o

grande número de células dendríticas marcadas por S-100 na mucosa dos

pacientes com linfoma MALT e especula-se se as células dendríticas não

seriam importantes na fisiopatologia do linfoma. Sugere-se a possibilidade

de estudar mais profundamente as proteínas envolvidas na resposta

imunológica como alvo terapêutico.

Finalmente há hiperexpressão e expressão diferenciada de fatores

envolvidos na via de sinalização NF-κB avaliada pela expressão de c-rel e

Bcl-10. Confirmando os dados de literatura e indicando a necessidade de

novos estudos neste campo.

105

CONCLUSÃO

106

6 CONCLUSÃO

Concluímos o estudo demonstrando que a expressão protéica por

imunoistoquímica de fatores associados à via extrínseca de apoptose, à

resposta imunológica e inflamatória e à via de sinalização NF-κB, têm no

linfoma MALT padrões diferentes dos padrões observados nas gastrites e

nos tecidos normais:

1 Na via extrínseca de apoptose observamos menor expressão de FAS

e FAS-L no linfoma MALT. A Caspase-8 apresenta maior expressão

nas gastrites, quando comparada ao linfoma MALT e ao normal;

2 Na resposta imunológica e inflamatória observamos maior expressão

de HLA-DR, STAT-1 e S-100 no linfoma MALT. A expressão da NOS-

2, relacionada com a resposta inflamatória é maior nas gastrites,

seguida em intensidade por aquela do tecido normal e tem menor

expressão no linfoma MALT;

3 Na via de sinalização NF-κB observamos maior expressão do c-Rel

no linfoma MALT quando comparado ao tecido normal e à gastrite. O

Bcl-10 apresenta padrão nuclear de expressão em 11 pacientes

(19,64%), padrão específico do linfoma MALT, que não foi observado

na gastrite e no estômago normal.

107

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ANEXOS

Anexo 1 - Distribuição dos pacientes portadores de linfoma gástrico MALT

por idade, gênero, cor e estádio ao diagnóstico,

Casos Idade Cor Gênero Estadio

1 48 Br Fem I

2 49 Am Masc II

3 54 Br Masc NI*

4 65 Br Fem I

5 58 Br Masc NI*

6 46 Br Fem III

7 54 Br Masc NI*

8 66 Br Masc IV

9 47 Br Masc NI*

10 52 Neg Fem NI*

11 60 Br Masc NI*

12 50 Br Fem IV

13 46 Br Masc NI*

14 33 Br Fem II

15 80 Br Masc NI*

16 84 Br Masc NI*

17 30 Br Fem NI*

18 75 Br Masc I

19 43 Br Masc I

20 46 Br Masc I

21 41 Br Masc I

22 40 Br Masc I

23 71 Br Masc NI*

24 52 Br Fem I

25 50 Br Masc NI*

26 59 Br Fem III

27 54 Am Masc I

28 52 Br Fem IV

29 82 Br Masc IV

30 55 Br Fem IV

31 37 Br Masc I

32 43 Br Fem III

33 27 Br Masc II

34 64 Br Fem IV

35 80 Br Fem I

36 54 Br Fem II

37 56 Br Masc I

38 50 Br Masc NI*

39 72 Br Fem II

40 67 Br Fem NI*

41 36 Br Fem NI*

42 85 Br Fem IV

43 57 Br Masc NI*

44 44 Br Masc I

45 68 Br Fem NI*

46 49 Br Fem NI*

47 52 Br Fem I

48 57 Br Fem I

49 56 Br Fem NI*

50 59 Br Fem NI*

51 48 Br Masc IV

52 70 Am Fem NI*

53 50 Neg Fem IV

54 65 Br Fem III

55 70 Br Fem I

56 69 Am Masc NI*

Legenda: Am=amarela, Br=branca, Neg=negra, Masc=masculino, Fem=feminino, NI*=não

informado.

Anexo 2 - Comparação dos sistemas de estadiamento propostos para o

linfoma gástrico MALT.

Extensão do Tumor Ann

Arbor

Musshoff Sistema de

Lugano

TNM adaptado

para Carcinoma

gástrico

Confinado ao Trato

Gastrintestinal

Mucosa e submucosa IE IE I T1N0M0

Muscular IE IE I T2N0M0

Serosa IE IE I T3N0M0

Extensão para o abdomen

Linfonodos perigástricos IIE IIE1 II1 T4N0M0

Linfonodos regionais mais

distantes

IIE IIE2 II2 T1-3N2M0

Invasão de estruturas adjacentes IE IE IIE T4N0M0

Disseminação em linfonodos

supradiafragmáticos ou

envolvimento intranodal

Linfonodos dos dois lados do

diafragma

IIIE IIIE IIIE T1-4N1M0

Disseminação em outros sítios

nodais ou extranodais

IVE IVE IVE T1-4N03M1

Fonte: BERTONI e ZUCCA (2004)

Anexo 3 - Protocolo de Reações Imunoistoquímicas.

Anticorpos utilizados para as reações imunoistoquímicas, seus

protocolos de recuperação antigênica e sistemas de amplificação.

Quadro 1 - Protocolo de recuperação de antígenos e sistema de

amplificação.

Antícorpos Recuperação de

antígenos

Sistema de

Amplificação

H. pylori Protocolo II Protocolo C

FAS (C20) Protocolo II Protocolo B

FAS-L (N20) Protocolo II Protocolo B

Caspase 8 Protocolo II Protocolo B

STAT-1 p84-p91 Protocolo II Protocolo B

HLA-Class II (DR) Protocolo II Protocolo B

Proteína S-100 Protocolo I Protocolo C

c-Rel (N466) Protocolo II Protocolo B

NOS type II (i-NOS) Protocolo II Protocolo B

Granzima B Protocolo III Protocolo B

Bcl10 Protocolo III Protocolo A

Descrição da técnica de Imunoistoquímica:

1 Desparafinização dos cortes de 3 μm de espessura, do material

incluído em parafina, em lâminas previamente tratadas com 3-

aminopropyltriethoxy - silano (Sigma, A-3648, EUA), e deixadas por

24 horas em estufa 60

2 Xilol a 60

C por 20 minuto;

3 Xilol à temperatura ambiente por 20 minutos;

4 Etanol 100% 30segundos;

5 Etanol 95% 30 segundo;

6 Etanol 70% 30 segundo;

7 Lavar as lâminas em água corrente e destilada;

8 Recuperação de antígenos.

A recuperação de antígenos é feita seguindo o protocolo indicado no

Quadro 1.

a. Protocolo I – sem recuperação de antígenos - (Vai para o bloqueio

da peroxidase endógena);

b. Protocolo II - Ferver a solução tampão citrato 10 mM pH 6.0 em

panela de pressão (Eterna

, Nigro) destampada, mergulhar as

lâminas e lacrar a panela com a válvula de segurança aberta;

c. Protocolo III – Ferver a solução Tampão de Tris – EDTA 1mM pH 9.0

em panela de pressão (Eterna

, Nigro) destampada, mergulhar as

lâminas e lacrar a panela com a válvula de segurança aberta.

9 Após a saída do vapor saturado, abaixar a válvula de segurança e

aguardar a pressurização total. Contar 4 minutos após esse sinal;

10 Deixar a panela fechada sob água corrente por 10 minutos.

Destampar a panela com as lâminas e deixar por mais 10 minutos à

temperatura ambiente;

11 Lavar as lâminas em água corrente e destilada;

12 Proceder ao bloqueio da peroxidase endógena com H

3%, (água

oxigenada 10 vol.) com 4 trocas de 5 minutos cada;

13 Lavar em água corrente e destilada;

14 Lavar com solução salina tamponada com fosfatos (PBS-phosphate

buffered saline) 10mM pH 7.4 por 5 minutos;

15 Incubar as lâminas com o anticorpo primário diluído em título pré-

estabelecido conforme tabela abaixo em tampão PBS contendo

albumina bovina (BSA) 1% (Sigma, A9647, EUA) e azida sódica

(NaN

) 0,1%, por 18 horas a 4

C em câmara úmida;

16 Lavar em tampão PBS com 3 trocas de 3 minutos cada;

17 Sistemas de Amplificação.

O sistema de amplificação segue o protocolo indicado no Quadro 1.

a. Protocolo A – Incubar por 30 min a 37° C com Post Primary Block

(NovoLink Max Polymer cod # RE7260-k, Reino Unido);

Lavar com tampão PBS com 3 trocas de 3 min cada.

Incubar com o NovoLink Polymer por 30 min a 37° C

b. Protocolo B - Incubar com o anticorpo secundário biotinilado-

reagente C (Biotinylated goat anti-mouse/rabbit Ig) do kit

StreptABComplex/HRP Duet (mouse/rabbit) (Dako A/S, cod# K492,

Dinamarca) no título pré-estabelecido de 1:200, diluído em PBS, por

30 minutos a 37

C.)

Lavar em tampão PBS com 3 trocas de 3 minutos cada.

Incubar com o complexo - reagente A (Streptavidin) e reagente B

(Biotinylated peroxydase) nos títulos pré-estabelecidos de 1:200,

diluído em PBS, por 30 minutos a 37

c. Protocolo C – Incubar com EnVision Plus System Labelled Polymer –

HRP anti-Rabbit (DakoCytomation, cod # K4003, Carpinteria, EUA),

por 30 min a 37° C.

18 Lavar em tampão PBS com 3 trocas de 3 minutos cada;

19 Incubar as lâminas em solução substrato: 3,3’ Diaminobenzidine

Tetrahydrochloride (DAB) 60 mg% (Sigma, D-5637, EUA); 1 mL de

Dimetilsulfóxido (DMSO); 1 mL de H

6% (água oxigenada 20 vol);

100 mL de PBS; por 5 minutos a 37ºC, ao abrigo da luz;

20 Observar ao microscópio, nas lâminas controles, o desenvolvimento

de precipitado castanho dourado, como produto final da reação;

21 Lavar em água corrente e água destilada por 3 minutos;

22 Contracorar com Hematoxilina de Harris por 1 minuto;

23 Lavar bem em água corrente e destilada;

24 Imergir 2 vezes em água amoniacal (solução de hidróxido de amônio

0,5%), lavando em seguida em água corrente e destilada;

25 Desidratar as lâminas em: Etanol 80%, 30 segundos; Etanol 95%, 30

segundos; Etanol 100% 2 vezes, 30 segundos cada; Xilol 4 vezes, 30

segundos cada;

26 Montagem das lâminas em Entellan neu (Merck, 1.07961, Alemanha)

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