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CIBELE DE LIMA SOUZA SILVEIRA
Avaliação da dificuldade respiratória
em menores de cinco anos -
Capacitação de técnicos/auxiliares de
enfermagem no atendimento pré-
hospitalar
Recife
2008
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Avaliação da dificuldade respiratória em menores
de cinco anos - Capacitação de técnicos/auxiliares de
enfermagem no atendimento pré-hospitalar
Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientadora
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima
RECIFE
2008
CIBELE DE LIMA SOUZA SILVEIRA
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SILVEIRA, Cibele de Lima Souza
Avaliação da dificuldade respiratória em menores
de cinco anos – capacitação de técnicos/auxiliares de
enfermagem no atendimento pré-hospitalar /Cibele de
Lima Souza Silveira. – Recife : O Autor, 2008.
60 + 6 folhas : tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento, 2008.
Inclui bibliografia, anexos, apêndices.
1. Enfermagem. 2. Auxiliares de Enfermagem.
3. Enfermagem- capacitação profissional. I.Título.
616-083 CDU (2.ed.) UFPE
610.730 698 CDD (22.ed.) CCS2008-026
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Célia Maria Machado Barbosa de Castro
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora)
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima (Vice-Coordenadora)
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima
Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli
Luciano Meireles de Pontes (Representante discente - Doutorado)
Carlos André Gomes Silva (Representante discente -Mestrado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Clarissa Soares Nascimento
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Dedicatória
Dedicatória
Dedico este trabalho as minhas duas
princesas: Rebeca e Raquel.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Agradecimentos
Agradecimentos
A Deus, autor da minha existência e meu bem maior.
Ao meu marido Guilherme, pelo apoio durante esta caminhada.
A minha mãe Margarete, que sempre me incentivou no caminho
do saber.
Aos meus irmãos, Tibério e Micheline que mesmo à distância me
estimularam a cada conquista.
A minha orientadora, Dra. Luciane Lima, pela dedicação e zelo
neste trabalho.
A minha sogra Dona Ana Maria, que com paciência esteve
comigo no percurso de uma gravidez com riscos me auxiliando
continuamente no cuidado das minhas princesas.
A toda equipe do SAMU Recife, em especial ao grupo de Técnicos
e Auxiliares de Enfermagem pela participação voluntária neste trabalho e a
minha gerência que incentivou e apoiou durante todo o curso.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Agradecimentos
A todos da Pós-Graduação da Criança e do Adolescente pelo
compromisso com a Ciência e organização do curso.
A todos do Hospital das Clinicas, em especial aos amigos da UTI
e a minha gerência pela compreensão durante todo o período do Mestrado.
Ao CNPq/FACEPE pelo financiamento do projeto.
A todos os meus amigos que dividem comigo esta conquista.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram na realização
deste trabalho.
Meu muito obrigada !!!
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Epígrafe
“ Todo futuro é a criação que se faz
pela transformação do presente”
Paulo Freire
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Sumário
Sumário
LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................ 09
LISTA DE TABELAS ................................................................................... 10
RESUMO ........................................................................................................ 11
ABSTRACT .................................................................................................... 13
1 - APRESENTAÇÃO .................................................................................... 15
1.1 Referências .....................................................................................
18
2 – CAPÍTULO DE REVISÃO DA LITERATURA .......................................... 20
2.1 Referências .....................................................................................
30
3 – ARTIGO ORIGINAL ............................................................................... 35
Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento
pré-hospitalar: repercussões na qualidade do registro de enfermagem
Resumo ..................................................................................................
36
Abstract ...................................................................................................
37
3.1 Introdução ........................................................................................
38
3.2 Método e Casuística .......................................................................
39
3.3 Resultados .......................................................................................
41
3.4 Discussão ........................................................................................
46
3.5 Considerações finais .......................................................................
52
3.6 Referências .......................................................................................
53
4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 56
5 – ANEXOS E APÊNDICES .................................................................... 59
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Lista de Abreviaturas
9
Lista de Abreviaturas
DS
− Distrito Sanitário
OMS
− Organização Mundial de Saúde
SAMU
− Serviço de Atendimento Móvel às Urgências
SUS
− Sistemas Único de Saúde
USB
− Unidade de Suporte Básico
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Lista de Tabelas
10
Lista de Tabelas
Artigo Original
Tabela - 1
Distribuição mensal das ocorrências de dificuldade respiratória
em menores de cinco anos atendidas pelo SAMU Recife antes
e após a intervenção. Recife/2008. ..........................................
41
Tabela - 2
Distribuição das ocorrências de dificuldade respiratória em
menores de cinco anos de acordo com as características
demográficas e horário do atendimento realizadas pelo SAMU
Recife antes e após a intervenção. Recife 2008. ....................... 42
Tabela - 3
Distribuição dos sinais de dificuldade respiratória em menores
de cinco anos registrados no formulário de atendimento antes
e após a intervenção. Recife, 2008. .......................................... 44
Tabela - 4
Distribuição da freqüência dos sinais de gravidade da
dificuldade respiratória registrados presentes ou ausentes no
formulário de atendimento das ocorrências em menores de
cinco anos realizadas pelo SAMU Recife antes e após
intervenção. Recife/2008. .......................................................... 45
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Resumo
11
Resumo
O atendimento de dificuldade respiratória em crianças menores de 5 anos é uma
ocorrência frequente no Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU)-
Recife. Para as chamadas classificadas sem gravidade é encaminhada uma
Unidade de Suporte Básico tripulada por um condutor e um técnico/auxiliar de
enfermagem que realizará a coleta de informações clínicas da criança e repassará
seus achados à central médica de regulação. Baseado nestes dados o médico
regulador define as condutas a serem tomadas sejam orientações, terapêutica
imediata e/ou remoção para unidade de referência. É, portanto, essencial que o
técnico/auxiliar de enfermagem esteja apto para realizar de forma objetiva uma
coleta de dados clínicos básicos essenciais para subsidiar as condutas médicas bem
como registrar de forma correta e científica os achados da ocorrência. Esta
dissertação apresenta um capítulo de revisão da literatura acerca da dificuldade
respiratória em crianças e aspectos relativos à formação do técnico/auxiliar de
enfermagem e sua atuação no atendimento pré-hospitalar e também um artigo
original intitulado: Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no
atendimento pré-hospitalar: repercussões na qualidade do registro de enfermagem.
O objetivo foi avaliar o impacto de uma capacitação dirigida à técnicos/auxiliares de
enfermagem através dos registros realizados nos atendimentos de dificuldade
respiratória em crianças menores de 5 anos no pré-hospitalar .Trata-se de um
estudo quantitativo, quase-experimental, prospectivo, do tipo antes e depois
realizado no SAMU-Recife. A intervenção foi uma capacitação dirigida para
técnicos/auxiliares de enfermagem para identificar e avaliar os sinais de dificuldade
respiratória em crianças menores de cinco anos. Foram avaliadas 148 ocorrências
antes da capacitação e 113 após a intervenção. Foram utilizados o teste do qui-
quadrado e o teste exato de Fisher para verificar possíveis associações entre as
variáveis. Os resultados revelaram o impacto positivo na qualidade da informação
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Resumo
12
registrada, acreditando-se que este melhor registro tenha refletido em uma
comunicação com a regulação médica mais objetiva e com terminologia adequada,
como também uma atuação no atendimento capaz de identificar a gravidade da
dificuldade respiratória da criança.
Descritores: Atendimento de emergência pré-hospitalar. Auxiliares de enfermagem.
Capacitação profissional. Saúde da criança.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Abstract
13
Abstract
The occurence of difficulty for breathing in children under 5 years is a frequent
attendance in SAMU-Recife. Those which are named classified without seriousness
is taken to one unity of basic support crewed through a leader and a
technician/assistant of nursing that will do the collection of clinical information of the
child pass its diagnosis to medical center of regulation. Based on these data the
coordinating medical doctor defines the conducts to be taken, be orientations,
immediate therapistical, and/or removing to unity of reference. So is essential that
the technician/assistant of nursing be able to do in an objective form one basic
collection of clinical data essentials to subsidize the medical conducts as well to
record in a correct and scientific form the diagnosis of the occurrence. This
dissertation will present a chapter of review of the literature about the difficulty of
breathing in children and aspects about the graduation of the technician/assistant of
nursing and its performance in the pre-hospital and also an original article entitled:
“Capacitating of technician/assistant of nursing in the pre-hospital: publicities in the
quality of the record of nursing”. This study aims to assess the impact of a
capacitating assigned to technician/assistant of nursing through the registers carried
through in the attendances of respiratory difficulty in lesser children of five years in
pre-hospital. You deal with a quantitative study, almost experimental, prospective,
comparative of type before and after, done in SAMU-Recife. The interventation was a
capacitating directed for technician/assistant of nursing to identify and to evaluate the
signals of respiratory difficulty in five year lesser children.It had been evaluated 148
occurences before capacitating and 113 after had been the intervention. The variables
had been evaluated of comparative form using the test of the qui-square. The results
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Abstract
14
got before and after implementation of a training assigned to technician/assistant of
nursing revealed the positive impact of the capacitating in the quality of the
information recorded and believing that this better record has reflected in a
communication with the medical regulation more objective and with suitable
terminology, as also a performance in the treatment capable of identifying the
seriousness of the difficulty to breathing of the child.
Key words: Attendance of pre-hospital emergency – Nursing assistant –
Professional qualification – Health of the child.
1 - APRESENTAÇÃO
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apresentação
16
1 – Apresentação
O atendimento a criança com dificuldade respiratória é uma ocorrência
presente no Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU). Este serviço foi
instituído pelo governo brasileiro, baseado no modelo de atendimento francês,
através de Decreto Federal nº 5055/2004 ,visando a implementação de ações com
maior grau de eficácia e efetividade na prestação de serviços à saúde de caráter
emergencial e urgente. O acesso é fonado, através de número único – 192, gratuito,
disponibilizado pela ANATEL (Agência Nacional de Telecomunicações)
nacionalmente
.1,2
A solicitação de atendimento é recebida por uma central de regulação,
onde o médico regulador realiza uma investigação do quadro clínico do paciente e
procede a triagem da gravidade presumida do caso. Essa função é de exclusividade
médica e está descriminada na Portaria nº 2048/GM/2002, que dispõe, entre outros,
sobre as atribuições dos profissionais de saúde no atendimento pré-hospitalar.
3,4
No atendimento da dificuldade respiratória da criança, quando o quadro
é identificado como grave é encaminhada uma ambulância de suporte avançado,
que tem em sua tripulação um médico, um enfermeiro e um motorista. Os casos
identificados como não graves (potencialmente não necessários de intervenção
médica no local ou durante o transporte), é enviada uma Unidade de Suporte Básico
(USB), onde sua equipe é composta por um técnico/auxiliar de enfermagem e um
motorista.
3,4
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apresentação
17
A equipe de suporte básico ao chegar no local da ocorrência confirma
a procedência da queixa, sendo o atendimento monitorado via rádio pelo médico
regulador que orienta o técnico/auxiliar de enfermagem quanto aos procedimentos
necessários à condução do caso. Neste tipo de atendimento é desenvolvido o
exercício da telemedicina, que segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) é
a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a
distância é um fator crítico. Tais serviços são providos por profissionais da área da
saúde usando tecnologia de informação e de comunicação para o intercâmbio de
informações válidas para o diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças.
5,6
Percebe-se então a importância do técnico/auxiliar de enfermagem em
reconhecer os sinais e sintomas bem como os sinais de gravidade da dificuldade
respiratória em crianças, para repassar os achados ao médico regulador de forma
precisa e assim ser instituída a terapêutica adequada. Como se encontra sem a
presença do enfermeiro, diferente do que ocorre no ambiente hospitalar, sua
habilidade para detectar a intensidade da gravidade do caso é fundamental, e sua
capacidade para suspeitar de distúrbios graves deve ser mais elevada quando
atender crianças doentes. A ênfase deve estar em detectar e tratar a criança
enferma no intuito de impedir a deterioração, evitando desta forma intervir na
descompensação ou com a criança em quadro grave.
7,8
Na vivência do serviço observou-se a dificuldade do técnico/auxiliar de
enfermagem em nominar esses achados para comunicar a central de regulação.
Também verificou-se que a qualidade do conteúdo escrito da informação não
retratava as condições respiratórias reais da criança, muitas vezes em quadros de
desconforto respiratório mais exuberantes.
A pergunta condutora do presente estudo foi: A elaboração de um
instrumento adaptado para avaliação da dificuldade respiratória em crianças de 0 – 5
anos a ser utilizado por técnicos/auxiliares de enfermagem, seguida de uma
capacitação para utilização do mesmo, melhora a qualidade da informação
registrada acerca das condições clínicas da criança ?
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apresentação
18
Portanto, esse estudo visa primordialmente instrumentalizar o
técnico/auxiliar de enfermagem no reconhecimento de sinais e sintomas de
dificuldade respiratória e avaliar o impacto destas intervenções na qualidade das
informações registradas por estes profissionais, dada à relevância da detecção de
quadros graves com evolução rápida na faixa etária entre 0 e 5 anos.
Esta dissertação apresenta um capítulo de revisão da literatura acerca
da dificuldade respiratória em crianças e aspectos relativos à formação do
técnico/auxiliar de enfermagem e sua atuação no atendimento pré-hospitalar. O
outro capítulo consiste de um artigo original intitulado: Capacitação de
técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: repercussões na
qualidade do registro de enfermagem.
Finalmente apresentamos as considerações finais esperando que os
resultados obtidos tenham impacto positivo na rotina do serviço na avaliação da
criança em dificuldade respiratória de forma sistemática, assim melhorando a
qualidade do registro das informações colhidas e principalmente a assistência
adequada durante o atendimento.
1.1 Referências
1 Brasil. Planalto Central. Decreto n.º 5055, de 27 de abril de 2004. [on line].Institui
o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência- SAMU.[Capturado em 11 set.
2006]. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil.
2 Prefeitura da Cidade do Recife. Boletim Diário – Secretaria de Comunicação. [on
line]. Samu brasileiro funciona nos moldes francês.[Capturado em 21 maio
2007].Disponível em http://recife.pe.gov.br/pr/secfinancas/emprel/publica
/index.php? grupocodigo=15&UltAnt.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apresentação
19
3 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às
Urgências.Brasília.2004.
4 Lopes SLB, Fernandes RJ. Uma breve revisão do atendimento médico pré-
hospitalar. Medicina, Ribeirão Preto 1999; 32:381-87.
5 Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Setor de
Telemedicina. Departamento de Informática em Saúde. [online]. [Capturado em
11 set. 2006]. Disponível em http://www.unifesp.br/dis/set/definição.php.
6 American Telemedicine Association. Defining Telemedicine. [on line]. [Capturado
em 14 abr. 2008]. Disponível em http:// www.atmeda.org/news/definition.htlm.
7 Woollard M, Jewkes F. Five Assessment and identification of paediatric primary
survey positive patients. Emerg Med J 2004;21:511-17.
8 Sociedade Brasileira de Pediatria. Educação Médica Continuada. [on line].
[Capturado em 14 abr. 2008]. Disponível em
http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=559.
2
–
CAPÍTULO DE
REVISÃO DA
LITERATURA
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
21
2 – Capítulo de Revisão da Literatura
O sistema respiratório da criança tem suas peculiaridades, pois sofre
alterações estruturais e funcionais desde o nascimento, representando
desvantagens significativas em relação ao adulto. Pode-se destacar o menor número
de alvéolos e menor calibre de vias aéreas; a epiglote mais longa; maior
complacência das costelas podendo sofrer deformidades durante a respiração; a
musculatura diafragmática pouco resistente à fadiga, além do metabolismo
aumentado com maior consumo de oxigênio, contribuindo para elevação da
freqüência respiratória. Todos estes achados têm implicações para a gerência das
vias aéreas e conseqüências para doenças relacionadas.
1,2
Desta forma, a anatomia das vias aéreas das crianças é diferente da
dos adultos, o que pode resultar em diferenças na apresentação e na severidade de
um quadro respiratório. A fisiologia respiratória pediátrica difere também dos adultos,
e embora as crianças compensem freqüentemente muito bem à doença clínica,
também há o risco que um problema grave seja negligenciado ou subestimado.
Quando os mecanismos compensatórios falham, a criança evolui rapidamente para
quadros catastróficos e irreversíveis. A compreensão destas peculiaridades é
imprescindível na abordagem e condução do atendimento.
3,2
O quadro de dificuldade respiratória envolve uma série de sinais e
sintomas que estão presentes em diversas condições clínicas na criança, dentre eles
a asma, bronquiolite, broncopneumonia, pneumonia, infecções das vias aéreas
superiores, obstrução respiratória alta e insuficiência respiratória. Os achados de
identificação mais evidentes incluem cianose, palidez, dispnéia, taquipnéia,
sudorese, prostação, agitação, apnéia, tiragem, retrações, estridor, gemido,
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
22
batimento de asa de nariz , chiado, fala interrompida, sonolência. Os que necessitam
de conhecimento em Semiologia ou uso de equipamentos incluem: ausculta
pulmonar, aferição do pico de fluxo expiratório e saturação do oxigênio.
4,5,6
Alguns sintomas são reconhecidos como critérios de gravidade:
modificação importante da freqüência respiratória (aumento, desaceleração,
irregularidade com pausas), sensação de esgotamento, cianose. Podem estar
associadas perturbações da consciência com angústia, torpor e também coma, uma
hipersudação com modificação tensional, tendência ao colapso ou hipertensão.
7
Os aparentes eventos ameaçadores da vida (Apparent life-threatening
events – ALTE) são definidos como episódios caracterizados pela combinação de
apnéia, mudança na coloração da pele (cianose ou palidez), marcado por alterações
no tônus da musculatura e/ou sufocação. Estes sintomas podem ter muitas causas
diferentes, o termo ALTE geralmente será substituído por um diagnóstico definitivo
quando possível. As características para avaliação incluem a aparência física inicial,
o trabalho respiratório, perfusão periférica, a freqüência de pulso e da respiração.
8,9
Os problemas respiratórios são responsáveis por cerca de 40% dos
atendimentos de emergência. As doenças mais diagnosticadas são infecções de
vias aéreas superiores e asma. Os sinais clínicos variam de acordo com a patologia.
Na asma, por exemplo, encontram-se achados subjetivos como sibilos, tosse e os
objetivos que incluem ausculta sibilante, taquipnéia entre outros.
10,11
A insuficiência respiratória representa grande ameaça especialmente
em crianças, pois, são particularmente suscetíveis, possuindo fatores
interrelacionados que favorecem esta evolução. Consiste na incapacidade do
sistema respiratório em satisfazer as demandas metabólicas do organismo,
mantendo uma PaO2 acima de 50 mmHg associado ou não com uma PaCO2 maior
que 50 mmHg em crianças respirando ar ambiente no nível do mar. Pode ser
classificada em hipoxêmica e/ou hipercapnica ou ainda em aguda e crônica. Tem
como alterações principais hipoventilação, os distúrbios da ventilação/perfusão e os
defeitos da difusão. Pode ser de origem central, de vias aéreas, do espaço pleural
ou da caixa torácica.
1,12
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
23
Aproximadamente 2/3 dos casos de insuficiência respiratória ocorrem
no primeiro ano de vida, e destes, metade ocorre no período neonatal. Inúmeras são
as causas de insuficiência respiratória e topograficamente podem-se classificar por
comprometimento do sistema nervoso muscular, das vias aéreas superiores, das
vias aéreas inferiores, do parênquima pulmonar, da pleura e da parede torácica .
1,12
Do ponto de vista clínico, a dificuldade respiratória manifesta-se
freqüentemente através da taquidispnéia (aumento da freqüência respiratória –
acima de 40 movimentos respiratórios por minuto para lactentes e pré-escolares com
grau variado de esforço respiratório), ou ainda bradipnéia (diminuição da freqüência
respiratória – abaixo de 25 movimento respiratórios por minuto para lactentes e pré-
escolares), ou da presença de pausas respiratórias (apnéias). O esforço respiratório
apresenta-se pela presença e intensidade de tiragens intercostais, retração de
fúrcula esternal, retrações subcostal e de apêndice xifóide, assim como batimentos
de aletas nasais.
13
Os sinais de hipoxia incluem: alteração do comportamento com
agitação, euforias, choro incessante, taquicardia, taquipnéia, taquidispnéia, cefaléia,
hipertensão arterial, sudorese, cianose, depressão da consciência, coma e evolução
para parada cárdio-respiratória. Os achados clínicos de hipercapnia são:
obnubilação progressiva, torpor, coma, taquicardia, taquipnéia, taquidispnéia,
cefaléia, hipertensão arterial, sudorese, pele quente, pulsos amplos.
13
A insuficiência respiratória no recém-nascido pode ser decorrente de
diferentes causas, não necessariamente pulmonares. Dentre as situações
encontradas, destacam-se: doença da membrana hialina, taquipnéia transitória do
recém-nascido, pneumonias, problemas metabólicos (hipoglicemia, acidose
metabólica), apnéia do pré-termo, cardiopatias congênitas, atresia de coanas entre
outras. Os sinais clínicos assemelham-se aos das crianças lactentes e pré-escolares
incluindo: taquipnéia (acima de 60 movimentos respiratórios por minuto), bradipnéia
(abaixo de 35 movimentos respiratórios por minuto), tiragem intercostal, subcostal,
retração esternal, gemência, batimentos de asa de nariz, hipo ou atonia, cianose ou
palidez. Este sinais podem aparecer isolados ou em várias combinações.
14
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
24
A prevenção da parada cardio-respiratória é essencial na faixa etária
pediátrica, uma vez que decorrem de problemas respiratórios ou circulatórios.
Sendo assim, em geral observam-se várias doenças que desencadeiam falência
respiratória ou circulatória, com conseqüente hipoxemia e acidose progressiva que
levam a parada cárdio-respiratória em assistolia. A monitorização de parâmetros
clínicos como freqüência respiratória, freqüência cardíaca, coloração das mucosas e
perfusão periférica são obrigatórios em todas as crianças que apresentem algum
risco, mesmo que mínimo de desenvolver insuficiência respiratória ou
circulatória.
15,16
A taxa de mortalidade infantil é um importante indicador das condições
de vida e do acesso aos serviços de saúde, como também, refletem a qualidade e
ações destes serviços. As causas de mortalidade infantil no Brasil alteraram-se ao
longo das últimas décadas. Fatores de desenvolvimento sociais, como a melhoria
nas condições habitacionais e demográficas, e a redução da fecundidade da
população brasileira tiveram efeitos favoráveis na redução da mortalidade infantil,
evidenciada principalmente a partir dos anos 2000. Alguns programas e ações de
saúde difundidos neste período contribuíram também para a redução dessa taxa,
como, por exemplo, o Programa de Saúde da Família, a Terapia de Reidratação
Oral, o Programa Nacional de Imunização e os Programas de Atenção Integral à
Saúde da Mulher.
17,18
A taxa de mortalidade infantil (nº de óbitos em menores de 1 ano por
1000 nascidos vivos) no Brasil em 2002 foi de 25,1 e no estado de Pernambuco
este valor chegou a 40, a quarta maior do país. De acordo com o Ministério da
Saúde/DATASUS,2002, a taxa de mortalidade para cada 100.000 habitantes por
doenças respiratórias em crianças menores de um ano foi de 6,4 e entre 1 a 4 anos
de 16,9, sendo nesta faixa etária a segunda causa de morte. Dados de 2006
mostram que dos 2699 óbitos registrados, 6,1% foram relacionados a causas
respiratórias em menores de 1 ano.
17,18,19,20
Na literatura os achados de dificuldade respiratória estão apresentados
em alguns quadros clínicos de forma consolidada através de tabelas e escores e
classificados conforme a gravidade. É o caso da Asma onde o III Consenso brasileiro
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
25
no manejo da asma 2002
21
traz um quadro da intensidade da crise em crianças e o
escore de Wood-Downes modificado;
22
o Boletim Silverman Anderson na
identificação de problemas respiratórios do recém-nascido;
14
e o escore de Westley
na avaliação da gravidade de obstrução respiratória alta.
1
Entretanto, analisando o
uso destes instrumentos, os mesmos contêm informações que só poderão ser
avaliadas por profissionais de nível superior, além de, isoladamente, não
englobarem o universo dos sinais e sintomas da dificuldade respiratória.
O III Consenso brasileiro no manejo da asma 2002, classifica a
intensidade da crise de asma em adultos e crianças como: muito grave, grave e
moderada/leve. Os achados a serem examinados são aspectos gerais (cianose,
sudorese, exaustão), estado mental (agitação, confusão, sonolência), a fala ou o
choro no caso dos lactentes, a musculatura acessória (retrações musculares leve ou
acentuadas), a presença de sibilos, frequência respiratória, freqüência cardíaca, o
pico de fluxo expiratório, a saturação da hemoglobina pelo oxigênio, a PaO2 e a
PaCO2.
21
O escore de Wood-Downes modificado é um instrumento também
para avaliar a gravidade dos sinais e sintomas na asma. Possui valores que variam
de 0 a 2 e os parâmetros avaliados são: cianose (PaO2), entrada inspiratória de ar,
uso da musculatura acessória, sibilos expiratórios e função cerebral. Cada um
destes parâmetros recebe uma pontuação. Quando a soma for maior que 5 e menor
que 7 indica uma insuficiência respiratória iminente. A soma maior que 7 indica
falência respiartória.
22
O Boletim Silverman Anderson (BSA) é utilizado na verificação da
regularidade e esforço respiratório, simetria e expansão do tórax, observando a
dificuldade respiratória do recém-nascido. Possui um escore que varia entre zero e
dois e os parâmetros observados são: balanço tóraco-abdominal à inspiração,
tiragem, depressão xifoidiana, batimentos de asa de nariz e gemidos. O grau zero
indica normalidade e o grau dois indica dificuldade severa para cada item verificado.
14,23
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
26
O escore de Westley é utilizado na avaliação da obstrução respiratória
alta. Os parâmetros observados são: nível de consciência, cianose, estridor, entrada
de ar e retrações. A pontuação varia diferentemente para cada item verificado. O
valor 0 representa ausência de sinais de gravidade e a maior pontuação obtida é 17
que indica disfunção grave.
1
Pode-se então observar a importância de instrumentos de triagem que
possibilitem uma avaliação direcionada à gravidade do paciente. A triagem de
pacientes em serviços de emergência constitui um campo de atuação do enfermeiro,
entretanto poucos instrumentos podem ser utilizados para classificar a gravidade do
paciente e a adequação de recursos ao seu atendimento.
24
Um exemplo de instrumento de triagem em emergência é o protocolo
Manchester utilizado em muitas urgências em Portugal, que permite uma diminuição
do tempo de espera dos casos mais graves. Inicialmente a triagem é feita pelo
enfermeiro, que após uma avaliação objetiva atribui ao paciente uma cor padrão de
acordo com critérios de gravidade adotados.
25
Se há carência de modelos para avaliação da gravidade respiratória
na realidade brasileira para serem utilizados pelos enfermeiros, esta é ainda mais
acentuada para o profissional de nível médio como os técnicos/auxiliares de
enfermagem. A implantação de um modelo no atendimento pré-hospitalar para
capacitar o técnico/auxilliar de enfermagem na avaliação de crianças com dificuldade
respiratória possibilitará uma descrição dos achados no exame físico de forma
objetiva a ser repassada a uma central de regulação médica à distância, bem como,
o registro destes achados em formulário próprio do serviço.
Os sinais e sintomas de identificação da dificuldade respiratória mais evidentes
podem ser reconhecidos por técnico/auxiliar de enfermagem, pois em sua base curricular consta
carga horária teórica e prática em enfermagem materno-infantil
26
. Porém, as novas tendências na
área de saúde como o uso da telemedicina, exige um novo perfil do profissional de nível médio e
conseqüentemente uma atualização dos currículos dos cursos
27,28,29
.O modelo de trabalho
taylorista, baseado na divisão de tarefas e fragmentação do saber, não atende às
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
27
necessidades de trabalho exigidos para o técnico/auxiliar de enfermagem que atua
em viaturas de suporte básico de vida
30
. É necessário que este profissional possua
um conhecimento integrado, capacidade de resolução de situações imprevisíveis
envolvendo as operações mentais e cognitivas. O enfoque do trabalho se direciona
para as competências profissionais que utilizam todos os conhecimentos obtidos em
fontes diferentes e nas diversas situações encontradas no serviço, exigindo
criatividade, responsabilidade e uma abertura para mudanças.
31
Contudo, a Portaria nº 2048//2002 do Ministério da Saúde, Capítulo VII,
que trata do Núcleo de Educação em Urgências (NEU), relata que há um baixo
aproveitamento do processo educativo tradicional e há insuficiente conteúdo
curricular dos aparelhos formadores na qualificação do profissional para as
urgências, principalmente em seu componente de atendimento pré-hospitalar
móvel.
28
A Portaria incentiva a educação continuada dos profissionais do
atendimento pré-hospitalar identificando a necessidade de criar uma estrutura capaz
de problematizar a realidade dos serviços e estabelecer um elo entre trabalho e
educação de forma a resgatar o processo de capacitação e educação continuada ao
desenvolvimento dos serviços e geração de impacto em saúde. Descreve, também,
a importância de estabelecer currículos mínimos de capacitação e habilitação para o
atendimento às urgências, face aos inúmeros conteúdos programáticos e cargas
horárias existentes no país.
28
Os temas, conteúdos e habilidades recomendados para capacitação de
técnico/auxiliar de enfermagem são descritos na referida portaria. A carga horária
total da capacitação é de 154 horas em formato de módulos. O módulo de urgências
clínicas na criança tem como conteúdo o sofrimento respiratório agudo e a carga
horária total é de 10 horas (04 horas teóricas e 06 práticas).
28
O registro do atendimento no SAMU Recife é realizado em formulário
próprio, estruturado de forma semi-aberta, seguindo um roteiro de anamnese e
exame físico direcionado para as necessidades do atendimento pré-hospitalar. Os
dados de identificação são detalhados com diversas informações epidemiológicas e
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
28
autoria do preenchimento/atendimento é feito através da identificação do
profissional.
No tópico de avaliação clínica o formulário possui uma relação de
alterações em ‘check-list’ onde o avaliador deverá assinalar ‘sim’ ou ‘não’ e incluem:
obstrução de vias aéreas, emissão de sons anormais, agitação psicomotora, lesões
de face, deformidade do tórax, respiração ruidosa, coloração da pele normal,
palidez, cianose, icterícia, presença de sangramento externo, sudorese,
desidratação. As informações dos sinais vitais deverão ser anotadas e estão
descritas apenas a pressão arterial, perfusão periférica e pulso. Observa-se,
portanto, a omissão de informações e achados importantes no exame clínico da
criança como a presença de dispnéia, a freqüência respiratória, o uso da
musculatura acessória, a temperatura, presença de sibilos, além de uma tabela com
valores de referência de normalidade para cada faixa etária, dada a diversidade da
clientela atendida. (anexo 1)
A informação é um requisito essencial para a prestação da assistência
e gestão eficaz na atenção à saúde. O registro clínico é o principal veículo de
comunicação de informações sobre o paciente entre os membros da equipe
multiprofissional de saúde e uma ferramenta importante para avaliação da qualidade
do serviço. Para tanto, deve conter as observações sobre a situação do paciente, as
intervenções realizadas e os resultados obtidos. A anotação deve ser valorizada
como fonte de indicadores de qualidade para mensurar tanto o processo como os
resultados da assistência.
32,33,34
Entretanto, o teor dos registros de enfermagem não raramente são
incompletos e por vezes incompreensíveis, inclusive a identificação de quem
executou o atendimento é, por vezes, omitido ou não descrito de forma clara,
impossibilitando a identificação formal.
32,35
A Portaria nº 2048/2002 traz também exigências quanto ao perfil do
profissional técnico/auxiliar de enfermagem para atuar em viaturas de atendimento
pré-hospitalar. Os requisitos gerais são comuns para auxiliares e técnicos de
enfermagem e incluem: ser maior de dezoito anos; disposição para a atividade,
capacidade física e mental para a atividade; equilíbrio emocional e autocontrole;
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
29
disposição para cumprir ações orientadas, disponibilidade para re-certificação
periódica; experiência profissional prévia em serviço de saúde voltado ao
atendimento de urgências e emergências; capacidade de trabalhar em equipe;
disponibilidade para a capacitação de currículo mínimo.
28
As competências e atribuições diferem entre auxiliares e técnicos de
enfermagem uma vez que estes possuem formação para atividades com maior
complexidade que os primeiros. Os auxiliares de enfermagem deverão auxiliar o
enfermeiro na assistência de enfermagem; prestar cuidados de enfermagem a
pacientes sob supervisão direta ou à distância do profissional enfermeiro; observar,
reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação; ministrar
medicamentos por via oral e parenteral mediante prescrição do médico regulador por
telemedicina; fazer curativos; prestar cuidados de conforto ao paciente e zelar por
sua segurança; realizar manobras de extração manual de vítimas.
28
Para o técnico de enfermagem suas competências e atribuições
incluem: assistir o enfermeiro no planejamento, programação, orientação e
supervisão das atividades de assistência de enfermagem; prestar cuidados diretos
de enfermagem a pacientes em estado grave, sob supervisão direta ou à distância
do profissional enfermeiro; participar de programas de treinamento e aprimoramento
profissional especialmente em urgências/emergências; realizar manobras de
extração manual de vítimas.
28
Entretanto, observa-se que na prática da enfermagem hospitalar e
também no atendimento pré-hospitalar a atuação destes profissionais não obedece
ao preconizado na portaria, evidenciando-se que se mesclam os papéis e as
atribuições entre técnicos e auxiliares de enfermagem, apenas se distinguindo nos
processos seletivos para admissão de cargos e funções.
O atendimento a criança com dificuldade respiratória feita pelo
técnico/auxiliar de enfermagem no atendimento pré-hospitalar envolve uma série de
variáveis comuns à pediatria como idade da criança e horário da ocorrência. Porém
surgem outras que são características do atendimento a distância que são:
comunicação via rádio amador com uso de linguagem própria, habilidade e
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Capítulo de Revisão de Literatura
30
experiência do profissional e ‘tempo-resposta’, que é o tempo decorrido entre a
chamada telefônica e a finalização do atendimento no serviço hospitalar de
referência.
28,36,37
A dificuldade respiratória na criança possui características peculiares
ao seu desenvolvimento anátomo-fisiológico. A evolução rápida para gravidade e
óbito nestes casos alimentam as estatísticas da mortalidade infantil no Brasil.
As funções do técnico/auxiliar de enfermagem do SAMU abrangem
atividades de triagem e avaliação de crianças menores de cinco anos com
dificuldade respiratória. É essencial, portanto, a capacitação destes profissionais
para atuação no cuidado prestado à criança para avaliação precisa do estadiamento
da gravidade respiratória, em especial pela possibilidade de declínio rápido do
quadro nesta faixa etária.
O uso de instrumentos de triagem para avaliar a gravidade de quadros
respiratórios auxilia na classificação dos sinais apresentados pela criança de forma
direcionada possibilitando a objetividade necessária para o atendimento pré-
hospitalar.
2.1 Referências
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Brasil.[Capturado em 29 ago 2006]. Disponível em http://
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3 – ARTIGO
ORIGINAL
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
36
3 – Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem
no atendimento pré-hospitalar: repercussões na
qualidade do registro de enfermagem
Resumo
A dificuldade respiratória na criança constitui um quadro onde uma série de sinais e
sintomas são apresentados com intensidades variáveis e classificando-se em formas
leve, moderada e acentuada. A solicitação do Serviço de Atendimento Móvel de
Urgências (SAMU), pode ser feita nestas situações à Central de Regulação Médica
através do telefone 192 e nos casos triados como sem gravidade é encaminhada
uma unidade de suporte básico tripulada por condutor e Técnico/Auxiliar de
Enfermagem sendo este responsável pela coleta de dados clínicos que subsidiarão
a conduta médica. Este estudo tem como objetivo avaliar o impacto de uma
capacitação dirigida à técnicos/auxiliares de enfermagem através dos registros
realizados nos atendimentos de dificuldade respiratória em crianças menores de
cinco anos pré-hospitalar.Trata-se de um estudo quantitativo, quase-experimental,
prospectivo, comparativo do tipo antes e depois, realizado no SAMU-Recife. Os
resultados demonstraram uma mudança significativa na qualidade da informação
registrada passando os sinais de gravidade respiratória a serem avaliados com mais
freqüência, como o uso da musculatura acessória, ocorrência de agitação, fala
interrompida, registro da freqüência respiratória, batimento de asa de nariz, dispnéia,
retração xifóide e sibilos expiratórios. Acredita-se que a capacitação implementada
proporcionou uma melhor comunicação com a central médica de regulação no
repasse objetivo dos sinais de dificuldade respiratória apresentados pela criança,
bem como a avaliação da intensidade do quadro.
Descritores: Atendimento de emergência pré-hospitalar. Auxiliares de enfermagem.
Capacitação profissional. Saúde da criança.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
37
Abstract
Capacitating of technician/assistant of nursing in the pre-hospital:
publicities in the quality of the record of nursing.
The difficulty of breathing in child constitutes a situation where one serie of signals
and symptoms are showed with variable intensities and classifying it in soft,
moderated and accentuated forms. The solicitation from the Serviço de Atendimento
Móvel de Urgências (SAMU), can be done in these situations to central office of
medical regulation by telephone 192 and in the cases selected as no seriousness is
taken to one unity of basic support crewed through conduct and technician/assistant
of nursing being this responsible for the collection of clinical data will subsidize the
medical conduct. This study aims to assess the impact of a capacitating assigned to
technician/assistant of nursing through the registers carried through in the
attendances of respiratory difficulty in lesser children of five years in pre-hospital.You
deal with a quantitative study, almost experimental, prospective, comparative of type
before and after, done in SAMU-Recife. The results showed a significant change in
the quality of information recorded passing the signals of seriousness of breathing
assessed with more frequency as the use of the acessory musculature, occurrence of
agitation, speaks interrupted, register of the respiratory frequency, beating of wing of
nose, appendix retraction and breathing whistle (p<0,01). It is given credit that the
implemented qualification provided one better communication with the central office
of medical regulation in the repass of the signals of respiratory difficulty presented by
the child, as well as the evaluation of the intensity of the clinical picture.
Key words: Attendance of pre-hospital emergency – Nursing assistant –
Professional qualification – Health of the child.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
38
3.1 – Introdução
As Unidades de Suporte Básico (USB) realizam cerca de 90% da
totalidade dos atendimentos do Serviço de Atendimento Móvel às Urgências –
SAMU - Recife, segundo dados estatísticos desta instituição.
1
A responsabilidade
pelo recolhimento de informações clínicas do paciente é do técnico/auxiliar de
enfermagem que repassa para o médico regulador os achados de sua coleta.
2
As ocorrências destinadas as USB’s são àquelas de menor gravidade
ou sem risco iminente para o paciente. Dentro deste âmbito, encontram-se as
crianças entre 0 e 5 anos com dificuldade respiratória, sem gravidade aparente,
avaliado pelo médico regulador durante a solicitação do atendimento pelo telefone, o
que é denominado de gravidade presumida.
2,3
A avaliação da criança realizada pelo técnico/auxiliar de enfermagem
deve fornecer as informações necessárias para subsidiar a conduta médica
adequada e a necessidade de instituir uma terapêutica imediata, remoção para uma
unidade de atendimento ou apenas orientações para os pais pertinentes ao caso.
2,3
Desta forma, é imprescindível que o técnico/auxiliar de enfermagem
reconheça os sinais e sintomas da dificuldade respiratória, bem como esteja
habilitado para identificar sua evolução para formas graves.
Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto de uma capacitação
dirigida à técnicos/auxiliares de enfermagem através dos registros realizados nos
atendimentos de dificuldade respiratória em crianças menores de cinco anos pré-
hospitalar
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
39
3.2 Método e Casuística
Estudo quantitativo, quase-experimental, prospectivo, do tipo antes e
depois, realizado no SAMU-Recife que é um serviço de atendimento pré-hospitalar
móvel da prefeitura da cidade no âmbito das urgências e emergências. O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco sob nº 266/06 com
anuência da direção do serviço (Anexo 2)
Foram incluídas na amostra todas as fichas de atendimento realizadas
por Unidades de Suporte Básico (USB) a crianças de zero a cinco anos com quadro
de dificuldade respiratória em 2006, de abril a dezembro de 2007 e janeiro a maio de
2008, totalizando 148 ocorrências em 2006 e 113 em 2007/2008.
As informações foram coletadas das fichas de atendimento pelo
pesquisador e por uma aluna da iniciação científica treinada para manuseio do
instrumento. Os dados incluíam a identificação da criança através do sexo e idade,
data e hora da ocorrência, distribuição dos casos de acordo a divisão político-
administrativa da cidade em distritos sanitários. Quanto as informações clínicas do
atendimento se observou o registro de cianose, sudorese, agitação, confusão,
sonolência, dispnéia, distúrbio da fala/choro/dificuldade para alimentar-se, retração
da musculatura acessória, batimento de asa de nariz, sibilos expiratórios, freqüência
respiratória, pulso, retração xifóide, gemido/estridor . O mesmo instrumento de coleta
foi aplicado antes e após a capacitação explicitada abaixo. (Apêndice 1)
Nos meses de fevereiro e março de 2007 foi oferecido uma
capacitação dirigida aos técnicos/auxiliares de enfermagem do SAMU-Recife, com
apoio da coordenação de enfermagem do serviço, com o objetivo de capacitá-los
para identificação da dificuldade respiratória e o reconhecimento dos sinais de
gravidade no atendimento de crianças entre 0 e 5 anos. Com esta finalidade foi
elaborado um instrumento adaptado às atribuições/competências destes
profissionais descrevendo os sinais de dificuldade respiratória e sua intensidade de
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
40
acordo com critérios de gravidade. Este instrumento foi aplicado na capacitação e
disponibilizado na rotina do serviço para consulta quando necessário. (Apêndice 2)
Além da utilização do instrumento acima citado, após a capacitação a
coordenação de enfermagem e médica do SAMU-Recife concordaram em realizar
alterações na ficha de atendimento do serviço para melhorar o registro dos dados
de ocorrência de dificuldade respiratória em crianças . Estas alterações incluíram o
acréscimo dos valores de referência para freqüência respiratória e pulso de acordo
com a idade e inclusão de outros sinais de dificuldade respiratória, a saber:
freqüência respiratória, dispnéia, tiragem intercostal, batimento de asa de nariz,
sibilos expiratórios e retração xifóide (Anexo 1 e Apêndice 3)
Participaram da capacitação 88 técnicos/auxiliares de enfermagem,
representando 95% da população total dos profissionais assistenciais do serviço. Os
que não participaram do estudo foram os que se encontravam de licença (3) e os
que não concordaram em participar do mesmo (1), recusando-se a assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido.(Apêndice 4)
A capacitação foi ministrada pelo pesquisador e realizado no auditório
de um hospital público que é referência para treinamento do ACLS (Advanced
Cardiac Life Support), com grupos de 20 participantes por vez e com duração de 5
horas. Foram utilizadas técnicas participativas com formação de pequenos grupos,
estudos de caso, aula expositiva utilizando-se recurso do data-show para
apresentação de fotos, gravuras e vídeos de crianças com dificuldade respiratória. O
instrumento proposto para ser reproduzido nas atividades assistenciais foi
apresentado e discutido com todos os participantes.
Os dados coletados foram digitadas em um banco desenvolvido no
software EPI-INFO, versão 6.0 em duas entradas distintas e verificadas a sua
consistência através do comando VALIDATE. Para associação entre as variáveis
foi utilizado o teste do qui-quadrado com correção de Yates e o teste exato de
Fisher quando indicado, considerando o nível de significância de 5%.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
41
3.3 Resultados
Os resultados são apresentados sob forma de tabelas relacionando os
achados antes e após a capacitação dos técnicos/auxiliares de enfermagem para o
atendimento de crianças menores de cinco anos com dificuldade respiratória.
Tabela 1 – Distribuição mensal das ocorrências de dificuldade respiratória em
menores de cinco anos atendidas pelo SAMU Recife antes e após a intervenção.
Recife/2008.
Após (n= 113) Antes (n= 148)
2006
2007 2008
Ano/Mês
n % n % n %
Jan
07 4,7 -- -- 03 7,7
Fev
07 4,7 -- -- 04 10,3
Mar
16 10,8 -- -- 04 10,3
Abr
13 8,8 08 10,8 13 33,3
Mai
23 15,6 13 17,6 15 38,4
Jun
24 16,2 12 16,2 -- --
Jul
08 5,4 04 5,4 -- --
Ago
15 10,2 08 10,8 -- --
Set
07 4,7 06 8,1 -- --
Out
08 5,4 06 8,1 -- --
Nov
06 4,1 12 16,2 -- --
Dez
14 9,4 05 6,8 -- --
Total
148 100,0 74 100,0 39 100,0
No ano de 2006 os meses de maior número de atendimentos com
ocorrência de dificuldade respiratória foram maio (15,6%) e junho (16,2%). Durante o
período estudado em 2007, os meses com maior número de ocorrências também
foram maio (17,6%), junho (16,2%) e novembro (16,2%), em 2008 foi o mês de maio
(38,4%).
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
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Tabela 2 –– Distribuição das ocorrências de dificuldade respiratória em menores de
cinco anos de acordo com as características demográficas e horário do atendimento
realizadas pelo SAMU Recife antes e após a intervenção. Recife 2008.
Intervenção
Antes (n= 148) Após (n= 113) p
n % n %
Idade (meses)
< 12 38 25,7 35 31,0 0,20
12 a 35 67 45,3 56 49,5
36 a 60 43 29,0 22 19,5
Sexo
Masculino 87 58,8 57 50,4 0,22
Feminino 61 41,2 56 49,6
Procedência (Distrito Sanitário)
DS I 20 14,0 08 7,1 0,29
DS II 26 18,0 25 22,1
DS III 31 21,0 19 16,8
DS IV 24 16,0 14 12,4
DS V 13 9,0 14 12,4
DS VI 34 22,0 33 29,2
Horário do atendimento
06:01 às 12:00 10 6,8 13 11,5 0,42
12:01 às 18:00 11 7,4 05 4,4
18:01 às 00:00 50 33,8 40 35,4
00:01 às 06:00 77 52,0 55 48,7
Observa-se que as crianças entre 12 e 35 meses apresentaram uma
freqüência de 45,3% em 2006 e 49,5% em 2007/2008, seguida dos menores de 1
que em 2006 corresponderam a 25,7% e em 2007/2008 foi de 31% dos casos.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
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Quanto ao sexo constata-se que houve um discreto predomínio do
sexo masculino com 58,8% em 2006 e 50,4% em 2007/2008.
Quanto a distribuição espacial das ocorrências em distritos sanitários
observa-se um maior número de atendimentos em 2006 no distrito sanitário VI (22%)
e no período do estudo em 2007/2008 o mesmo distrito permaneceu com maior
freqüência de ocorrências com percentual maior (29,2 %) quando comparado ao ano
anterior.
Na distribuição da amostra de acordo com o horário do atendimento
verifica-se no período do estudo que a maior freqüência de ocorrências foi durante a
madrugada (00:01 às 06:00 horas). Em 2006 com 52% e em 2007/2008 com 48,7%
dos atendimentos.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
44
Tabela 3 - Distribuição dos sinais de dificuldade respiratória em menores de cinco
anos registrados no formulário de atendimento antes e após a intervenção. Recife,
2008.
Intervenção
Antes (n=148)
2006
Após (n= 113)
2007/2008
p
Sinais Registro no
formulário
n % n %
Cianose
Sim 116 78,4 94 83,2 0,42
Não 32 21,6 19 16,8
Sudorese
Sim 116 78,4 101 89,4 0,02
Não 32 21,6 12 10,6
Agitação
Sim 121 81,8 102 90,3 0,07
Não 27 18,2 11 9,7
Confusão
Sim 02 1,4 85 75,2 <0,01
Não 146 98,6 28 24,8
Sonolência
Sim 128 86,5 81 71,7 <0,01
Não 20 13,5 32 28,3
Dispnéia
Sim 127 85,8 110 97,3 <0,01
Não 21 14,2 03 2,7
Fala interrompida
Sim 01 0,7 89 78,8 <0,01
Não 147 99,3 24 21,2
Uso da musc. acessória
Sim 11 7,4 88 77,9 <0,01
Não 137 92,6 25 22,1
Batimento de asa de nariz
Sim 05 3,4 79 69,9 <0,01
Não 143 96,6 34 30,1
Sibilos expiratório
Sim 32 21,6 97 85,8 <0,01
Não 116 78,4 16 14,2
Freqüência respiratória
Sim 25 16,9 69 61,1 <0,01
Não 123 83,1 44 38,9
Pulso
Sim 36 24,3 36 31,9 0,22
Não 112 75,7 77 68,1
Retração xifóide
Sim 01 0,7 85 75,2 <0,01
Não 147 99,3 28 24,8
Gemido / Estridor*
Sim 128 86,5 93 82,3 0,44
Não 20 13,5 20 17,7
* Esta variável na 1ª amostra em 2006 foi considerada conforme impresso do SAMU denominado: emissão de
sons anormais e respiração ruidosa. Na amostra de 2007, foi considerada conforme descrito na tabela.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
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As variáveis cianose, sudorese, agitação, confusão, dispnéia, fala
interrompida, uso da musculatura acessória, batimento de asa de nariz, sibilos
expiratórios, freqüência respiratória, pulso, retração xifóide aumentaram sua
freqüência de registro após a capacitação na amostra de 2007/2008, a exceção se
fez nas variáveis sonolência e gemido/estridor que diminuíram os percentuais de
freqüência de 86,5% em 2006 para 71,7% em 2007/2008 e 86,5 % em 2006 para
82,3 % em 2007/2008 respectivamente. A avaliação destas variáveis diz respeito
apenas se o item foi observado e registrado na ficha de atendimento e não quanto a
sua presença ou ausência no paciente.
Tabela 4 - Distribuição da freqüência dos sinais de gravidade da dificuldade
respiratória registrados presentes ou ausentes no formulário de atendimento das
ocorrências em menores de cinco anos realizadas pelo SAMU Recife antes e após
intervenção. Recife/2008.
Intervenção
Antes (2006) Após (2007/2008) p
Sinais de
gravidade
Registrados
n % Total n % Total
Cianose
Presente 03 2,6 116 01 1,0 94 0,63
Ausente 113 97,4 93 98,9
Presente 05 100,0 05 16 20,2 79
Batimento de asa
de nariz
Ausente 00 0,0 63 79,8
Sibilo expiratório
Presente 30 93,7 32 54 55,7 97 <0,01
Ausente 02 6,3 43 44,3
Presente 11 100,0 11 38 42,7 89
Uso da musc.
acessória
Ausente 00 0,0 51 57,3
Retração xifóide
Presente 01 100,0 01 11 13,1 84
Ausente 00 0,0 128 73 86,9
Gemido/estridor *
Presente 59 46,0 128 11 11,9 92 <0,01
Ausente 69 54,0 81 88,1
* Esta variável na 1ª amostra em 2006 foi considerada conforme impresso do SAMU denominado: emissão de
sons anormais e respiração ruidosa. Na amostra de 2007, foi considerada conforme descrito na tabela.
Observa-se que os 11 casos de uso da musculatura acessória
registrados em 2006 corresponderam a presença deste sinal, enquanto após a
intervenção apresentaram um maior número de registro (89 casos) sendo 38
presentes (42,7%) e 51 (57,3%) ausentes. A presença da cianose no registro não
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
46
evidenciou predominância em nenhum dos anos do estudo (2,6% em 2006 e 1,0%
em 2007/2008).
3.4 Discussão
No ano de 2006 o total de atendimentos de crianças com dificuldade
respiratória entre 0 e 5 anos realizados por Unidades de Suporte Básico (USB) do
SAMU Recife foi de 148 casos. Este dado quando comparado ao número de
atendimentos pediátricos realizados no mesmo período por qualquer causa
corresponde a aproximadamente 38% do total, o que se mostrou importante
principalmente porque a dificuldade respiratória pode evoluir rapidamente para
fadiga e conseqüentemente para insuficiência respiratória, tornando-se relevante a
abordagem destas ocorrências.
1,4,5
O maior número de casos ocorreu nos anos do estudo entre os meses
de maio e junho na estação do outono, que no nosso estado corresponde a períodos
chuvosos. O clima quente e úmido favorece a ocorrência de doenças respiratórias,
como ocorre na asma. Segundo o ISAAC (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood), Recife apresentou a 2ª maior prevalência de asma entre as 5
capitais brasileiras avaliadas no estudo .
6,7
As ocorrências estudadas antes e após a intervenção não
diferenciaram quanto ao sexo, idade e procedência, guardando portanto certa
homogeneidade entre elas.
Quando o número de ocorrências de dificuldade respiratória foi
distribuído de acordo com o horário da solicitação do atendimento, observa-se que o
período entre 18:00 às 06:00 horas somam juntos aproximadamente 80% dos casos
registrados. Isto ocorre, muito provavelmente pela dificuldade do acesso aos
serviços de saúde nestes horários, tanto pela distância quanto pelo meio de
locomoção. Vale também ressaltar que a espera por um horário mais adequado
para levar a criança até um centro de atendimento pode não ser possível pela piora
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
47
do padrão respiratório. Outro fator a ser discutido são os casos de crianças
asmáticas que pela falta de orientação da família quanto a avaliação dos sinais de
gravidade e um plano de ação durante a crise, associando-se as alterações
asmáticas relacionadas ao ritmo circadiano, solicitem ajuda ao serviço do
atendimento pré-hospitalar neste horário.
8
Quanto a distribuição dos casos de acordo com os distritos sanitários
da cidade do Recife, verificou-se que o distrito sanitário VI apresentou um maior
número de ocorrências. Este distrito é constituído de 8 bairros que são Cohab,
Jordão, Ibura, Ipsep, Boa Viagem, Imbiribeira, Pina e Brasília Teimosa. De acordo
com censo do IBGE 2000 é a região mais populosa do Recife com cerca de 354.000
habitantes representando aproximadamente 20% da população do Recife. Possui
em seu território, para cobertura à saúde, 27 unidades de saúde da família, uma
policlínica e uma maternidade municipal.
9,10
A semelhança de outros distritos, apresenta também contrastes sócio-
demográficos com bairros mais abastados como Boa Viagem e outros de grande
pobreza como Ibura, Jordão e Cohab. Possui cerca de 23% do total de áreas pobres
da cidade e aproximadamente 22.000 pessoas residindo em favelas.
10
O distrito sanitário VI também lidera o número de ocorrências
realizadas no SAMU-Recife em 2006 para pacientes atendidos por qualquer causa
em todas as faixas etárias, sendo responsável por cerca de 4000 atendimentos
neste ano.
1
A distribuição das USB’s na cidade do Recife obedece a divisão por
região político administrativa. O distrito sanitário VI possui duas viaturas
descentralizadas nesta localidade para atender com maior brevidade aos chamados,
abreviando o tempo-resposta das ocorrências, o que representa um indicador de
qualidade para o serviço.
2,11
Em casos de crianças com sofrimento respiratório é
essencial a chegada ao local com rapidez para avaliação do motivo da chamada e
aplicação de condutas terapêuticas oportunas. Portanto, um ‘tempo-resposta’
encurtado está atrelado à proximidade de ambulâncias aos locais de ocorrências e
conseqüentemente menores riscos para o paciente.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
48
O estudo não demonstrou prevalência de sexo, apresentando ambos
uma freqüência semelhante. No entanto, quando a amostra foi distribuída por faixa
etária, os menores de um ano tiveram uma freqüência elevada, representando no
período avaliado em 2007 quase metade dos casos.
Na formação do técnico/auxiliar de enfermagem é incluída na disciplina
de saúde da criança a avaliação clínica da dificuldade respiratória através de dados
objetivos como aferição de sinais vitais e inspeção dinâmica do movimento
respiratório e identificação de sinais de sofrimento como o uso da musculatura
acessória sem, contudo, utilizar todas as etapas do exame físico, como o uso da
ausculta respiratória, que apenas são contempladas em estudos de semiologia no
curso de nível superior.
12,13
A maior parte dos quadros de dificuldade respiratória são
caracterizados por alterações de simples constatação, inclusive para leigos, como
recomenda o III Consenso brasileiro do manejo da asma 2002, que os pais sejam
instruídos na identificação dos sinais de gravidade e orientados quanto a conduta a
ser tomada.
8
Outro exemplo é a identificação das Infecções Respiratórias Agudas
(IRAs) pela atenção primária à saúde utilizando parâmetros para identificar os sinais
facilmente reconhecíveis pelos profissionais.
14
Na prática profissional, em ambiente hospitalar, quando encontradas
anormalidades respiratórias no cuidado prestado a criança, o técnico/auxiliar de
enfermagem atua sob a supervisão do enfermeiro, este assume a avaliação do
paciente e direciona a conduta adequada para o caso. O atendimento pré-
hospitalar, praticado no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) com a instituição
do SAMU e utilizando a telemedicina, trouxe consigo novas atribuições delegadas
para o técnico/auxiliar de enfermagem.
15
A portaria 2048/2002 descrimina estas
atividades, onde destaca-se a avaliação e o repasse à distância dos achados do
exame da criança à central de regulação médica. A comunicação, portanto, deverá
ser clara e objetiva, descrevendo de forma correta os achados clínicos que darão
subsídio para a conduta médica, além da anotação na ficha de atendimento com
terminologia científica.
2
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
49
A ficha de atendimento utilizada no SAMU Recife constitui-se como o
banco de dados para o planejamento das ações de pesquisa , avaliação da
assistência e instituição de medidas para melhoria do serviço.
Durante o ano de 2006 o SAMU Recife utilizava para coleta dos dados
da ocorrência uma ficha de atendimento em formato ‘check-list’ que não era
adequada à formação do técnico/auxiliar de enfermagem para o reconhecimento e
repasse à regulação dos sinais e sintomas da gravidade de dificuldade respiratória
em crianças (anexo 1). O achado de batimento de asa de nariz, uso da musculatura
acessória e retração da fúrcula pouco eram registrados. Pode-se observar que o
registro de confusão mental, fala interrompida, sibilos expiratórios, freqüência
respiratória e pulso, além dos sinais já mencionados, aparecem com freqüência
inferior a 25%, chegando em alguns sinais a menos de 1%.
As ocorrências delegadas às USB’s são aquelas avaliadas sem
gravidade presumida pelo médico regulador. No entanto, por vezes, o
técnico/auxiliar de enfermagem se depara com quadros de maior exuberância
necessitando solicitar ajuda do suporte avançado (ambulância tripulada por médico
e enfermeiro). Isto decorre tanto pela progressão do quadro respiratório do momento
da solicitação até a chegada da equipe, quanto pelos dados coletados na triagem
não corresponderem fielmente aos sinais apresentados pela criança, demonstrando
a dificuldade da regulação médica, em algumas situações, na adequação do
atendimento, que segundo a portaria 1864/03 do Ministério da Saúde, constitui-se
em indicador de avaliação das ações deste serviço.
2
A evolução do quadro de dificuldade respiratória pode ocorrer de forma
rápida colocando em risco a vida da criança. Isto ocorre em algumas situações
como no caso de infecções respiratórias agudas onde a mortalidade é alta
necessitando de reconhecimento rápido. Os sinais de maior gravidade incluem a
presença da cianose e do estridor, o uso acentuado da musculatura acessória,
batimentos de aletas nasais e retração xifóide.
14
Esta possibilidade do técnico/auxiliar de enfermagem avaliar e iniciar o
atendimento a criança em quadros agudos de dificuldade respiratória, justifica a
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
50
importância do treinamento para identificação destes sinais como estadiá-los de
acordo com a gravidade.
Diante do SAMU, quando novos paradigmas para atuação de
técnicos/auxiliares de enfermagem são exigidos, a educação em saúde além de
desenvolver ações voltadas para a capacitação individual e coletiva para melhoria
da qualidade de vida e saúde, também se destina a integração e preparo destes
profissionais para as novas exigências do mercado.
16
Outros estudos utilizando a educação em saúde através da estratégia
de treinamento para efetivar mudanças de comportamento ou práticas profissionais
foram realizados em diversos segmentos da saúde.
17,18
No caso do SAMU é
relevante a instrumentalização dos profissionais através de programas educativos ou
educação permanente uma vez que o atendimento pré-hospitalar é recente em sua
atuação no SUS e pela escassez de literatura científica que embase suas práticas.
Nos dados de 2007/2008 observa-se que a exceção do sinal de
sonolência e o sinal ‘gemido/estridor’, todos os demais apresentaram aumento
percentual de registro com incremento significativo em suas anotações como ocorre
no ‘uso da musculatura acessória’ que em 2006 era de 7,4% e em 2007/2008
apresentou um percentual de 77,9% (p <0,01).
Conforme estes resultados a capacitação dirigida a técnicos/auxiliares
de enfermagem repercutiram positivamente na avaliação dos sinais de sofrimento
respiratório. Observa-se que os sinais que indicam gravidade do quadro
14,19,20
como
o uso da musculatura acessória, batimento de asa de nariz, retração xifóide e sibilos
expiratórios, bem como alterações na consciência, tiveram um acréscimo no
percentual significativo (p <0,05).
Este incremento na qualidade da avaliação com possível repercussão
na informação prestada pelo técnico/auxiliar de Enfermagem à regulação médica,
pode ser fator determinante nas condutas a serem tomadas quais sejam: orientação
para os pais/responsáveis, terapêutica imediata e/ou remoção para unidade
hospitalar.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
51
Considera-se ainda que a ficha de atendimento utilizada na avaliação
pós-treinamento (2007/2008) bem como o instrumento de avaliação da dificuldade
respiratória disponibilizado aos técnicos/auxiliares de Enfermagem durante as
ocorrências possam ter influenciado na melhora do registro da informação.
21
As estratégias utilizadas durante a capacitação dos técnicos/auxiliares
de enfermagem como o uso de recursos áudio visuais proporcionando a visualização
dos sinais de gravidade da dificuldade respiratória podem ter contribuído para
melhor identificação dos mesmos. A presença do uso da musculatura acessória da
respiração encontrado em 7,4 % das ocorrências avaliadas em 2006, apresentou um
acréscimo para 77,9% em 2007/2008 (p <0,01). O maior registro deste sinal após
treinamento poderia ser sugestivo de ocorrências com maior gravidade em
2007/2008, porém esta inferência fica prejudicada quando analisado os demais
sinais de gravidade, em especial a cianose
20
, que é considerado um sinal de
extrema gravidade, que esteve presente em aproximadamente 2% das ocorrências
em ambos os anos (p=0,63). Este dado pode sugerir que a qualidade imprimida pelo
treinamento para avaliação e registro da dificuldade respiratória foi o responsável
pelo maior número de identificações dos sinais de gravidade avaliados em
2007/2008.
Outro dado importante foi o registro da ausência de sinais de gravidade
que quando comparados com os dados antes da capacitação houve um incremento
importante em sua notificação, inferindo-se que os sinais passaram a ser avaliados
com maior freqüência.
A proposta de um nova ficha de preenchimento para o atendimento do
SAMU em formato ‘check-list’ e com valores de referência que contemplassem os
sinais de alteração da criança em dificuldade respiratória pode ter minimizado o viés
de memória no registro das alterações. Entretanto, mesmo sendo realizada esta
alteração, a não anotação dos achados ocorreu em alguns sinais, com destaque
para o ‘pulso’ que não foi registrado em 68,1% dos casos.
Uma possibilidade para a não anotação na ficha de atendimento seria
a pouca importância dada ao registro, ainda que no treinamento fosse discutido os
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
Artigo original
52
aspectos legais e éticos das anotações de ocorrências. Outra razão que poderia ser
levantada seriam as variáveis do atendimento propriamente dito (horário da
chamada, tempo-resposta, gravidade do caso) que não possibilitariam um registro
imediato e que não foi completado em um segundo momento.
A ficha de ocorrência é também a única fonte de informação escrita
acerca do atendimento, constituindo-se no prontuário do paciente para o SAMU, é
portanto um documento legal e exige informações que descrevam a avaliação
realizada e os cuidados prestados. A manutenção de registros exatos requer a
interpretação objetiva dos dados com medições precisas, escritas corretamente com
linguagem científica. O código de ética dos profissionais de enfermagem descreve
como responsabilidade e dever o registro no prontuário, e em outros documentos
próprios da enfermagem, informações referentes ao processo de cuidar da
pessoa.
22,23
A presença acentuada do sinal ‘gemido/estridor’ com freqüência alta
(46,0%) na apresentação dos resultados em 2006 provavelmente se deveu ao fato
dos achados de ‘emissão de sons anormais’ e ‘respiração ruidosa’ serem incluídos
neste sinal. Após o treinamento em 2007/2008 quando foi elucidado o conceito do
‘gemido/estridor’ a freqüência de apresentação diminuiu para 11,9%. No entanto,
tanto a presença da cianose como a do ‘gemido/estridor’ caracterizam quadros
graves, reiterando a necessidade do técnico/auxiliar de enfermagem está capacitado
para o atendimento.
3.5 – Considerações finais
Diante do objetivo de melhorar a qualidade do registro nas fichas de
atendimento à crianças de 0 a 5 anos em dificuldade respiratória realizadas por
técnicos/auxiliares de enfermagem em USB verificamos que após o treinamento a
qualidade do registro foi superior ao constatado em 2006.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Capacitação de técnicos/auxiliares de enfermagem no atendimento pré-hospitalar: . . .
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53
Acredita-se que o treinamento realizado para técnicos/auxiliares de
enfermagem tenha repercutido conseqüentemente em melhor qualidade da
informação repassada à regulação médica.
As atribuições para os técnicos/auxiliares de Enfermagem exigidas
pelo SAMU abrangem capacitações no tocante à avaliação e repasse à distância
dos achados encontrados em seu atendimento com linguagem clara, objetiva e
científica.
A ficha de atendimento estruturada em formato ‘check-list’, associada a
um modelo de consulta com valores de referência para normalidade e gravidade,
contribuiu para um melhor registro evitando viés de recordação.
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emergency department. Emerg Med J 2002;19:11-6.
21- Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Little, Brown and
Company Boston/Toronto;1987.p.274-85.
22- Potter PA, Perry AG.Fundamentos de Enfermagem. Conceitos, Processos e
Práticas.5ed.Rio de Janeiro:Guanabara;2004.p.422-42.
23- Brasil. Resolução COFEN 311/2007. Código de ética dos profissionais de
enfermagem (artigos 68 e 72).2007.
4 –
CONSIDERAÇÕES
FINAIS E
RECOMENDAÇÕES
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Considerações finais
57
4 - Considerações finais
Os novos paradigmas da enfermagem moderna exigem profissionais
qualificados para todas as nuances no processo de cuidar. Neste contexto, o Pré-
hospitalar inova nas exigências de atuação dos Técnicos/Auxiliares de Enfermagem.
Diferente do ambiente hospitalar, sob supervisão direta do enfermeiro,
este profissional deverá estar apto a realizar um exame físico objetivo de seu
paciente dentro de seus limites de formação, para repassar seus achados à
Regulação Médica , subsidiando as condutas a serem tomadas.
É relevante, desta forma, que o Técnico/Auxiliar de Enfermagem esteja
apto para realizar uma avaliação objetiva de gravidade. Neste contexto a criança
com dificuldade respiratória destaca-se pela possibilidade de evolução do quadro
rapidamente para deterioração respiratória.
Existe um baixo aproveitamento e uma insuficiência de conteúdo
curricular dos centro formadores, como declara o próprio Ministério da Saúde na
Portaria 2048/02 na qualificação destes profissionais, o que explicita o papel
educativo do Serviço no sentido de suprir esta deficiência.
O presente estudo viabilizou a capacitação destes profissionais no
atendimento à crianças entre 0 e 5 anos com dificuldade respiratória. O treinamento
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Considerações finais
58
utilizando pequenos grupos e técnicas como estudo de caso e apresentação de
vídeos e ilustrações de crianças com sinais de sofrimento respiratório contribuíram
para uma melhor avaliação posterior.
Um instrumento de coleta de dados em formato ‘check-list’ com valores
de referência associado a um modelo para consulta da intensidade dos sinais
colaborou para um exame da criança mais sistemático e um registro correto das
informações.
A busca contínua de uma enfermagem livre de riscos para o paciente
está arregimentada principalmente no domínio do saber. É fundamental investir na
qualificação dos profissionais para garantir um atendimento de excelência, onde o
grau de suspeita de distúrbios graves seja elevado.
No âmbito da produção científica, o presente estudo vem somar ao
escasso material disponível em língua portuguesa. Ainda há muito a pesquisar,
estudar e esclarecer no âmbito do atendimento pré-hospitalar.
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Anexos e Apêndices
60
5 – Anexos e Apêndices
ANEXO 1
− Ficha de atendimento 2006
ANEXO 2
− Parecer do Comitê de
É
tica e Pesquisa envolvendo seres
humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE
APÊNDICE 1
− Formulário para coleta de dados
APÊNDICE 2
− Modelo de consulta para intensidade dos sinais de dificuldade
respiratória
APÊNDICE 3
− Ficha de atendimento 2007
APÊNDICE 4
− Termo de consentimento livre e esclarecido
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Anexo - 1
ANEXO 1 - Ficha de atendimento 2006
AVALIAÇÃO CLÍNICA
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Anexo - 2
ANEXO 2 - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa envolvendo
seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apêndice 1
APÊNDICE 1 - Formulário para coleta de dados
Formulário - Antes e após Capacitação
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apêndice 1
APÊNDICE 2 - Modelo de consulta para intensidade dos sinais de dificuldade respiratória
INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA DIFICULDADE RESPIRATÓRIA EM CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS PARA
AUXILIARES/TÉCNICOS DE ENFERMAGEM
MUITO GRAVE GRAVE MODERADO/LEVE
ASPECTOS GERAIS CIANOSE, SUDORESE,
EXAUSTÃO
SEM ALTERAÇÕES SEM ALTERAÇÕES
ESTADO MENTAL AGITAÇÃO, CONFUSÃO,
SONOLÊNCIA
NORMAL NORMAL
DISPNÉIA GRAVE MODERADA AUSENTE/LEVE
FALA FRASES: CURTA
LACTENTES: DIFICULDADE
PARA ALIMENTAR-SE
FRASES: INCOMPLETAS
LACTENTE: CHORO CURTO,
DIFICULDADE ALIMENTAR
FRASES
COMPLETAS
RETRAÇÃO DA
MUSCULATURA ACESSÓRIA
RETRAÇÃO ACENTUADA
OU EM DECLÍNIO
(EXAUSTÃO)
RETRAÇÃO SUBCOSTAL E/OU
ESTERNOCLEIOMASTOIDEO
ACENTUADA
RETRAÇÃO INTERCOSTAL
LEVE OU AUSENTE
BATIMENTO DE ASA DE
NARIZ (BAN)
INTENSO MODERADO AUSENTE
SIBILOS EXPIRATÓRIOS ACENTUADO MODERADO NENHUM
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA AUMENTADA AUMENTADA NORMAL OU AUMENTADA
PULSO > 140 OU BRADICARDIA 110 A 140 ABAIXO DE 110
RETRAÇÃO XIFÓIDE INTENSA MODERADA AUSENTE
GEMIDO/ESTRIDOR PRESENTE AUSENTE AUSENTE
Adaptado da Classificação da intensidade da crise de asma em adultos e crianças (III Consenso de Asma); Boletim de Silverman Anderson; Escore de Asma de Wood-
Downes modificado; e o escore de Westley na avaliação da obstrução das VAS.
Intensidade
Achado
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apêndice 3
APÊNDICE 3 - Ficha de atendimento 2007
Avaliação Clínica
SILVEIRA, Cibele de Lima Souza Avaliação da dificuldade respiratória em menores de cinco anos . . .
Apêndice 4
APÊNDICE 4 - Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Federal de Pernambuco
Pós- Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente
Comitê de Ética em Pesquisa
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “ Dificuldade respiratória em
crianças de 0 a 5 anos – Avaliação e capacitação de Auxiliares/Técnicos de
Enfermagem no pré-hospitalar”. Foram escolhidos para esta pesquisa todos os
Auxiliares/Técnicos de Enfermagem que trabalham no SAMU-Recife e que
concordarem em participar , logo, sua adesão não é obrigatória. A qualquer
momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa
não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.
Os objetivo deste estudo é melhorar a qualidade da informação escrita e repassada
a central de regulação médica durante o atendimento de crianças com dificuldade
respiratório de 0 a 5 anos. Sua participação nesta pesquisa consistirá em preencher
um questionário para levantamento do perfil epidemiológico desta categoria,
participar do treinamento oferecido pelo pesquisador e responder como o
treinamento interferiu no atendimento. Os benefícios relacionados com sua
participação estará na melhor capacitação para atendimento de crianças com este
quadro. O desconforto quanto à sua participação poderá ser o tempo despendido no
treinamento e no preenchimento do questionário, como também algum
constrangimento pessoal ao se deparar com alguma deficiência apontada durante a
execução do estudo.
As informações obtidas através dessa pesquisa são confidenciais e asseguramos o
sigilo de sua participação.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone do pesquisador
principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a
qualquer momento.
______________________________________
Cibele de Lima Souza Silveira
Fone: 3421-2280/ 99759597
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na
pesquisa e concordo em participar.
__________________________________________
Sujeito da pesquisa
__________________________________
testemunha
___________________________________
testemunha
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