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Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do grau de doutor em Odontologia,
área de Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
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Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do grau de doutor em Odontologia,
área de Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
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Nakamura, Alexandre Yudy
N145c Comparação dos resultados oclusais e da eficiência do tratamento das más
oclusões de Classe I e Classe II completa com extrações de quatro pré-molares
/ Alexandre Yudy Nakamura. -- Bauru, 2008.
150p. : il. ; 30 cm + apêndice.
Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de
São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial
desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura:
Data:
Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, em 26 de outubro de 2005.
Dados curriculares
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5 de setembro de 1978
Assis Chateaubriand - PR
Nascimento
1996 - 2000 Curso de Odontologia pela Faculdade
de Odontologia de Bauru –
Universidade de São Paulo
2001 - 2002 Curso de Aperfeiçoamento em
Ortodontia pela ACOPEN –
Assessoria e Consultoria em
Ortodontia, Pesquisa e Ensino
2003 - 2004 Curso de pós-graduação em
Ortodontia, ao nível de Mestrado, pela
Faculdade de Odontologia de Bauru –
Universidade de São Paulo
2005 - 2008 Curso de pós-graduação em
Ortodontia, ao nível de Doutorado,
pela Faculdade de Odontologia de
Bauru – Universidade de São Paulo
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À DEUS, por iluminar os meus passos e dar força
nesta etapa da vida.
Este trabalho é dedicado com carinho aos meus
pais,
Maria Terezinha e Kokite,
que deram-me as raízes e as bases para a vida.
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S
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, por ser um exemplo
de competência, dedicação e seriedade em sua
profissão. Obrigado pelos conhecimentos
transmitidos de maneira sábia, enriquecendo a
minha formação profissional. Sem o seu rigor
científico não seria possível a realização do
presente trabalho.
Aos professores da disciplina de Ortodontia:
Arnaldo Pinzan, Décio Rodrigues Martins, José
Fernando Castanha Henriques, Marcos Roberto de
Freitas e Renato Rodrigues de Almeida. Obrigado
pelos ensinamentos que contribuíram para a minha
formação profissional, pela oportunidade de cursar
o Mestrado e Doutorado, e pela amizade
proporcionada nos últimos anos. Agradeço pela
paciência e seriedade na arte de ensinar.
Aos colegas do curso de doutorado, Carlos
Henrique, Darwin, Fernando Pedrin, Fernando
Torres, Kelly, Lívia, Marcus, Paula, Rafael,
Renata e Sérgio, por todos os momentos que
convivemos e por tudo que aprendemos.
Agradeço em especial a Marise e Carlos Cabrera.
Obrigado ao Carlos por ter me aconselhado sempre
x
que precisei e por sempre estar disponível até
mesmo nas horas mais impróprias. Obrigado a Marise
por sua gentileza e amizade. Obrigado ao Rafael, a
Laura e a Marina, por suas amizades.
Aos colegas da turma do Mestrado: Bruno, Camila,
Fabiano, Francile, Juliana, Luís Eduardo, Mariana,
Michele, Núria, Renata, Rubem, Taís, Oscar,
Vanessa e William.
xi
Aos colegas da turma do Doutorado novo: Celso,
Danilo, Fabiane, Fábio, Janine, Lucelma, Luiz
Filiphe, Mayara, Rachelle, Renata, Ricardo e
Tassiana.
Aos colegas do curso de doutorado antigo: Analu,
Célia, Fabrício, Fernanda, José Eduardo, Karina
Freitas, Karina Lima, Leniana, Rejane e Ricardo,
pela amizade e cordialidade despendidas.
Ao Prof. Dr. Roberto Lauris, um genuíno
estatístico, por sua ajuda contínua e
ensinamentos.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia
Cris, Verinha, Sérgio, Boné, Danilo, Luciana e
Neide pela amizade e colaboração para o desfecho
desse trabalho.
Ao pessoal da ACOPEN, Sônia, César, Luciana e D
na
Délia pelo carinho e amizade com que sempre me
tiveram.
Aos funcionários da Biblioteca pela atenção e
serviços prestados.
xi
Ao amigo Rodrigo Cançado, pelo auxílio estatístico
na elaboração deste trabalho.
Agradeço em especial ao Padre Beto, pelas missas
tão ricas de ensinamentos e pelos aconselhamentos.
Obrigado a tia Teruko e ao tio Techan, assim como
ao Yugo e ao Gustavo pelo apadrinhamento no
“Leader Training”.
xii
Agradeço ao Yoshio Kadomoto, Ohara e equipe, pelos
ensinamentos adquiridos no “Leader Training”.
Obrigado a Cecília Midori, Marlene e Renata pelas
suas amizades e pelo companheirismo no trabalho.
À querida amiga Andréia Anzai, pela sua gentileza.
Ao Prof. Dr. Luiz Okazaki, pela oportunidade de
estagiar no seu curso de especialização.
Aos amigos André Sapata e Maria Ângela Ono pelo
companheirismo no curso de especialização.
À amiga Evelyn Mikhaela que, apesar da distância,
mantenho forte amizade.
À Carolina pelos serviços prestados no atendimento
dos pacientes.
Aos meus primos Cássia e Newton, pela amizade
desprendida.
xii
Ao Pastor Sebastião e família, por suas orações.
xiii
Aos meus queridos irmãos Ricardo, Tatiana e
Bianca, com quem compartilho grande amizade e amor
em minha caminhada.
Aos tios Albertina e Hermínio, pela atenção sempre
que precisei, pelos aconselhamentos e carinho
desprendidos.
Aos familiares, amigos e pessoas queridas, cujas
contribuições silenciosas nunca serão esquecidas.
E, aos que não citei, por esquecimento, que me
perdoem.
AGRADECIMENTOS ADMINISTRATIVOS
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
Ao Prof. Dr. José Carlos Pereira, Presidente da
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
À FAPESP pela concessão da bolsa de estudo durante
o curso de doutorado.
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RESUMO ......................................................................................................
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ABSTRACT ..................................................................................................
xxi
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................
xxv
LISTA DE TABELAS ...................................................................................
xxvii
LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................
xxix
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................
1
2. REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................
5
2.1 O PAR ................................................................................................
7
2.2 O IPT ..................................................................................................
12
2.2 Efetividade do tratamento ...................................................................
13
2.3 Eficiência: alterações oclusais pelo tempo de tratamento ..................
19
2.3.1 Índice de eficiência ......................................................................
33
2.3.2 Sucesso oclusal do tratamento ...................................................
37
2.3.3 Tempo de tratamento ..................................................................
47
2.3.3.1. Características da má oclusão ............................................
54
2.3.3.2. Extrações dentárias .............................................................
56
2.4 Correção da relação molar de Classe II .............................................
58
3. PROPOSIÇÃO .........................................................................................
65
4. MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................
69
4.1 Material ..............................................................................................
71
4.1.1 Grupo 1 ........................................................................................
72
4.1.2 Grupo 2 ........................................................................................
73
4.2 Métodos ..............................................................................................
75
4.2.1 Cálculo do PAR ...........................................................................
75
4.2.2 Cálculo do IPT .............................................................................
81
4.3 Análise estatística ...............................................................................
87
4.3.1 Erro do método ............................................................................
87
4.3.2 Comparações entre os grupos e variáveis ...................................
87
5. RESULTADOS .........................................................................................
91
6. DISCUSSÃO ............................................................................................
103
6.1 A amostra utilizada .............................................................................
105
6.1.1 Compatibilidade dos grupos ........................................................
109
6.2 A metodologia .....................................................................................
110
6.3 Precisão da metodologia ....................................................................
114
6.4 Os resultados ......................................................................................
115
6.4.1 Severidade das más oclusões......................................................
115
6.4.2 Resultados oclusais .....................................................................
117
6.4.3 Sucesso oclusal............................................................................
119
6.4.4 Tempo de tratamento ...................................................................
122
6.4.5 Eficiência do tratamento ...............................................................
125
6.5 Considerações finais ..........................................................................
127
6.6 Futuros caminhos a serem percorridos ..............................................
129
xvi
7. CONCLUSÕES ........................................................................................
131
REFERÊNCIAS ............................................................................................
135
APÊNDICE ...................................................................................................
157
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Resumo
xix
RESUMO
O objetivo deste estudo retrospectivo foi comparar os resultados
oclusais e a eficiência do tratamento das más oclusões de Classe I e de Classe
II completa, ambas tratadas com extrações de quatro pré-molares. A eficiência
do tratamento foi definida como a porcentagem de alterações oclusais pelo
tempo de tratamento. O Grupo 1, constituído por 75 pacientes que
apresentavam inicialmente má oclusão de Classe I, apresentava idade inicial
média de 13.98 anos (D.P.: 2.08, mín.: 10.54 e máx.: 23.13), e o Grupo 2,
composto por 32 pacientes que apresentavam inicialmente má oclusão de
Classe II completa, bilateral, apresentava idade inicial média de 13.19 anos
(D.P.: 1.58, mín.: 10.48 anos e máx.: 18.58 anos). As avaliações oclusais
foram realizadas em modelos de gesso dos pacientes nas fases inicial e final
utilizando os índices PAR e IPT. Os índices oclusais, o tempo de tratamento e
o grau de eficiência dos grupos foram comparados pelo teste t. Os resultados
demonstraram que o Grupo 1 obteve melhores resultados oclusais e maior
porcentagem de alterações oclusais do que o Grupo 2. Entretanto, não houve
diferença significante no tempo de tratamento e na eficiência dos protocolos de
tratamento entre os grupos avaliados.
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Abstract
xxiii
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The objective of this retrospective study was to compare the occlusal
outcomes and the treatment efficiency in the treatment of the Class I and Class
II complete malocclusions, both treated with extraction of four premolars. The
treatment efficiency was defined as the percentage of occlusal changes by the
treatment time. The Group 1, composed by 75 patients who presented initially
Class I malocclusion, presented initial mean age of 13.98 years (S.D.: 2.08,
min.: 10.54 years and max.: 23.13 years), and the Group 2, composed by 32
patients who presented initially complete Class II, bilateral, presented initial
mean age of 13.19 years (S.D.: 1.58, min.: 10.48 years and max.: 18.58 years).
The occlusal evaluations were accomplished in study models of the patients in
the initial and final phases using the indexes PAR and TPI. The occlusal
indexes, the treatment time and efficiency of the groups were compared with
the t test. The results demonstrated that the Group 1 achieved better occlusal
outcomes and greater percentage of occlusal changes than the Group 2.
However, there was no significant difference in the treatment time and
efficiency in the treatment protocols between the groups considered.
xxv
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Figura 1 -
Caso de má oclusão de Classe I tratado com extrações dos
primeiros pré-molares superiores e inferiores. A – Inicial. B –
Final................................................................................................
72
Figura 2 -
Caso de má oclusão de Classe II tratado com extrações dos
primeiros pré-molares superiores e inferiores. A – Inicial. B –
Final................................................................................................
73
Figura 3 -
A régua PAR (fora de escala – Victoria University of
Manchester
)..................................................................................
75
Figura 4 -
Régua PAR utilizada para medição do deslocamento dos pontos
de contato entre os incisivos centrais (no exemplo, a linha
correspondente ao escore 1 se encontra suavemente encurtada;
dessa forma, o escore tem o valor 2).............................................
76
Figura 5 -
Medição da oclusão posterior no sentido ântero-posterior. A –
Relação molar de Classe II completa ao início do tratamento
(escore 0). B – Relação molar de ½ Classe II ao término do
tratamento (escore 2).....................................................................
77
Figura 6 -
Medição do trespasse horizontal pelo PAR. A – Método de
medição do trespasse horizontal com a régua PAR (escore 3). B
– Os incisivos laterais superiores se encontram cruzados,
embora os incisos centrais apresentem trespasse horizontal
normal (escore 3)...........................................................................
78
Figura 7 -
Medição do trespasse vertical pelo PAR. A – Modelos superior e
Lista de Figuras
xxvi
inferior ocluídos. B – Modelo inferior mostrando a altura dos
incisivos inferiores (escore 2).........................................................
78
Figura 8 -
Medição da linha média pelo PAR (escore 2)................................
79
Figura 9 -
Medição da relação molar pelo IPT. A – Relação molar de
Classe II completa ao início do tratamento (escore 5.17). B –
Relação molar de ½ Classe II ao final do tratamento (escore
2.72)...............................................................................................
82
Figura 10 -
Medição do trespasse horizontal pelo IPT (escore zero)...............
82
Figura 11 -
Medição do trespasse vertical pelo IPT (exemplo de trespasse
vertical de -1 mm, correspondente ao escore 4.1).........................
83
Figura 12 -
Régua para medição dos deslocamentos dentários (fora de
escala)............................................................................................
83
Figura 13 -
Medição dos deslocamentos dentários. A – Exemplo de pré-
molar apresentando giroversão de 45º. B – Exemplo de pré-
molar com deslocamento maior que 2 mm....................................
84
Figura 14 -
Medição da mordida cruzada posterior (no exemplo, a soma de
dentes póstero-superiores desviados para lingual é 5,
correspondendo ao escore 6.5).....................................................
84
Lista de Tabelas
xxvii
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Tabela 1 - Componentes, escores e pesos do PAR.....................................
80
Tabela 2 - Componentes, escores e pesos do IPT.......................................
85
Tabela 3 -
Avaliação dos erros sistemáticos e casuais pelo teste t
dependente e pela fórmula de Dahlberg, respectivamente ........ 95
Tabela 4 - Compatibilidade dos grupos em relação ao gênero e a
proporção quanto à graduação do operador, pelo teste Qui-
quadrado......................................................................................
95
Tabela 5 - Avaliação do relacionamento entre as variáveis PARi e IPTi,
%PARred e %IPTred, e PARf e IPTf, pelo teste de correlação
de Pearson.................................................................................. 96
Tabela 6 - Compatibilidade dos grupos quanto à idade e a severidade
inicial da má oclusão e comparação das variáveis estudadas,
pelo teste t...................................................................................
96
Tabela 7 - Comparação dos componentes individuais do PAR pelo teste
Mann-Whitney (teste U)...............................................................
97
Tabela 8 - Participação dos componentes individuais do PAR para a
composição da má oclusão de Classe I e quantidade de
melhora obtida com o tratamento................................................ 98
Tabela 9 - Participação dos componentes individuais do PAR para a
composição da má oclusão de Classe II e quantidade de
melhora obtida com o tratamento................................................ 98
Tabela 10 - Participação dos componentes individuais do IPT para a
composição da má oclusão de Classe I e quantidade de
melhora obtida com o tratamento................................................
99
Tabela 11 - Participação dos componentes individuais do IPT para a
composição da má oclusão de Classe II e quantidade de
melhora obtida com o tratamento................................................ 99
Tabela 12 - Avaliação do relacionamento da %PARred com o PARi e
PARf, e da %IPTred com o IPTi e IPTf pelo teste de correlação
de Pearson..................................................................................
100
Lista de Tabelas
xxviii
Tabela 13 -
Comparação das variáveis estudadas pelo teste t com os
subgrupos compatíveis quanto à idade, à severidade inicial da
má oclusão e à formação do operador........................................
100
Tabela 14 - Compatibilidade dos subgrupos quanto à idade e à severidade
inicial da má oclusão e comparação das variáveis estudadas
pelo teste t, somente dos casos que terminaram o tratamento
com oclusões próximas do ideal (PAR final ≤ 5).........................
101
Tabela 15 - Resultados da análise de regressão linear múltipla,
considerando o tempo de tratamento como variável
dependente..................................................................................
102
Lista de Abreviaturas
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PARi - PAR inicial
PARf - PAR final
PARred - Redução numérica do PAR
%PARred - Porcentagem de redução do PAR em relação ao PAR inicial
PARef - Índice de eficiência do tratamento do PAR
ASi - Deslocamento ântero-superior inicial
OPi - Oclusão posterior inicial
THi - Trespasse horizontal inicial
TVi - Trespasse vertical inicial
LMi - Linha média inicial
ASf - Deslocamento ântero-superior final
OPf - Oclusão posterior final
THf - Trespasse horizontal final
TVf - Trespasse vertical final
LMf - Linha média final
ASred - Redução numérica do deslocamento ântero-superior
OPred - Redução numérica da oclusão posterior
THred - Redução numérica do trespasse horizontal
TVred - Redução numérica do trespasse vertical
LMred - Redução numérica da linha média
IPTi - IPT inicial
IPTf - IPT final
Lista de Abreviaturas
xxx
IPTred - Redução numérica do IPT
%IPTred - Porcentagem de redução do IPT em relação ao IPT inicial
IPTef - Índice de eficiência do tratamento do IPT
RMi - Relação molar inicial
Desloci - Deslocamentos dentários iniciais
MCi - Mordida cruzada posterior inicial
RMf - Relação molar final
Deslocf - Deslocamentos dentários finais
MCf - Mordida cruzada posterior final
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Introdução -
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A eficiência do tratamento ortodôntico, em termos da relação entre as
alterações oclusais e o tempo de tratamento, é um tema que começa a ganhar
relevância na Ortodontia contemporânea (BARROS, 2004; CANÇADO, 2005;
KIM et al., 2000; O’BRIEN et al., 1995; PINTO; WOODS; CRAWFORD, 2000;
PROFFIT, 2006; VON BREMEN; PANCHERZ, 2002; VON BREMEN;
PANCHERZ, 2003). Com o desenvolvimento dos índices oclusais, as
ferramentas para a sua medição passaram a se mostrar válidas (DANIELS;
RICHMOND, 2000; DRAKER, 1960; GRAINGER, 1967; RICHMOND et al.,
1992a).
Quando se realizam extrações de dois pré-molares superiores para o
tratamento da Classe II, o objetivo é finalizar os molares em relação de Classe
II, e o relacionamento dos caninos, dos trespasses horizontal e vertical
normais. Estudos prévios verificaram que o tratamento da Classe II com
extrações de dois pré-molares proporciona maiores alterações oclusais em
tempos de tratamento menores do que quando se realizam extrações de
quatro pré-molares, ou quando o tratamento é conduzido sem extrações
(BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002; JANSON et al., 2004; JANSON et al.,
2006; MARIA, 2003; PINZAN-VERCELINO, 2005). Observou-se que a
correção da relação ântero-posterior dos molares foi a maior responsável pela
obtenção de tratamentos menos eficientes. Isso porque dispositivos auxiliares
removíveis como o extrabucal e elásticos intermaxilares são geralmente
utilizados nessa situação, que são altamente dependentes da cooperação do
paciente. Se realmente é a correção da discrepância ântero-posterior na
Classe II que ocasiona uma menor proporção de sucesso oclusal e prolonga o
tempo de tratamento, produzindo resultados menos eficientes, então, casos de
Classe II completa tratados com quatro extrações poderiam apresentar menor
proporção de sucesso oclusal e/ou tempo de tratamento maior (menor
eficiência do tratamento) do que casos de Classe I tratados com quatro
extrações.
Dessa forma, ao se considerar a necessidade de correção da
discrepância ântero-posterior dos dentes posteriores durante o tratamento
ortodôntico, o objetivo dessa investigação foi comparar os resultados oclusais
Introdução -
4
e a eficiência do tratamento entre as más oclusões de Classe I e Classe II
tratadas com extrações de quatro pré-molares, com respeito às alterações
oclusais e ao tempo de tratamento. Para esta avaliação, utilizou-se ambos o
“Índice de Avaliação pelos Pares” (PAR), e o “Índice de Prioridade de
Tratamento” (IPT) (GRAINGER, 1967; RICHMOND et al., 1992a, 1992b).
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Revisão de Literatura - 7
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2.1 O PAR
Os índices oclusais de sucesso do tratamento são utilizados para avaliar
de maneira crítica e objetiva os padrões do tratamento. Esses índices
fornecem uma estimativa do quanto o resultado difere da oclusão ideal, ou a
diferença entre os escores inicial e final refletindo o grau de melhora. Exemplos
incluem o método de Berg e Fredlund (1981), de Eismann (1980), o método de
classificação de Gottlieb (1975), o PAR e o IPT (GRAINGER, 1967;
RICHMOND et al., 1992a, 1992b).
O PAR foi desenvolvido no Reino Unido em 1987 durante uma série de
seis reuniões entre dez ortodontistas britânicos experientes. Posteriormente,
em 1992, o índice foi apresentado à comunidade ortodôntica com a publicação
dos seus critérios de avaliação (RICHMOND et al., 1992a, 1992b). Para a sua
elaboração, 200 modelos de estudo em estágios diversos do tratamento foram
examinados e discutidos até que se chegasse a um consenso com respeito às
características individuais que seriam avaliadas para se obter uma estimativa
do alinhamento da oclusão. Segundo seus idealizadores, o PAR foi
desenvolvido para avaliar o relacionamento oclusal em qualquer período do
desenvolvimento dentário ou do tratamento ortodôntico. Os 11 componentes
do índice considerados pelos autores podem ser sintetizados em 7
características: o alinhamento ântero-superior e inferior (apinhamento,
espaçamento e impacção; x 1), a oclusão do segmento posterior direita e
esquerda nos três planos do espaço (x 1), trespasse horizontal (x 6), trespasse
vertical (x 2) e discrepâncias na linha média (x 4). Os componentes do PAR
são variáveis compostas, isto é, o trespasse horizontal pode ser tanto positivo
como apresentar mordida cruzada anterior, o trespasse vertical inclui mordida
profunda e mordida aberta e a oclusão posterior inclui mordida cruzada,
mordida aberta posterior e intercuspidação. O peso aplicado a cada
componente se encontra entre parênteses.
Diferentemente dos índices prévios, o PAR foi cuidadosamente testado
quanto a sua reprodutibilidade e validade. A reprodutibilidade do índice foi
classificada como excelente após uma avaliação intra e interexaminador por
ortodontistas, e até mesmo por profissionais não ligados à área odontológica
Revisão de Literatura - 8
(RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND; TURBILL; ANDREWS, 1993). Em
adição, com o objetivo de verificar se o índice mensura o que ele se propõe a
medir, o PAR foi validado sobre 320 modelos de estudo por 74 examinadores,
sendo 48 especialistas em ortodontia e 26 clínicos gerais. Entretanto, durante
este exercício de validação os autores perceberam que a soma direta dos
escores dos componentes poderia não resultar no melhor índice, pois o
profissional poderia atribuir maior importância sobre certos aspectos da má
oclusão mais do que outros. Com o objetivo de representar a opinião
ortodôntica contemporânea, uma análise de regressão múltipla foi então
aplicada para derivar pesos aos seus componentes, e assim aumentou-se a
sua validade.
O PAR oferece um valor para todas as anomalias oclusais que podem
ser encontradas em uma má oclusão. Os escores dos cinco componentes, em
que foram atribuídos pesos, são combinados para formar um único escore
resumido. O escore obtido do modelo de estudo proporciona uma estimativa do
quanto um caso desvia do alinhamento e oclusão normais. O escore zero
indica oclusão ideal, e escores altos (raramente acima de 50, e com o valor
máximo de 60) indicam níveis aumentados de irregularidade. Richmond et al.
(1992b) consideraram um escore menor ou igual a 10 como um alinhamento e
oclusão aceitáveis, e um escore menor ou igual a 5 sugerindo uma oclusão
próxima do ideal. Pela comparação da severidade da má oclusão inicial com o
resultado, sobre os modelos pré e pós-tratamento, é possível determinar a
quantidade de melhora e, portanto, o sucesso do tratamento.
A quantidade de melhora do tratamento pode ser expressa de duas
formas: pela alteração em porcentagem do PAR ou pela redução do índice,
utilizando um sistema de classificação em grupos (“houve bastante progresso”,
“progrediu” e “se encontra em pior estado ou não houve diferença”). Esta
distinção em 3 categorias foi realizada utilizando-se funções de análise
discriminante sobre 128 pares de modelos de estudo e baseado na avaliação
subjetiva de 74 examinadores. Um dado caso foi julgado como “progrediu” se
houve mais que 30% de redução no escore do PAR. Um caso foi considerado
como que “houve bastante progresso” se a redução do PAR foi maior ou igual
a 22 pontos. Estes critérios são graficamente representados utilizando-se o
Revisão de Literatura - 9
“nomograma PAR”
a
. O nomograma foi desenvolvido com o objetivo de transpor
as limitações da porcentagem de redução do PAR. Contudo, o seu método de
avaliação também possui limitações visto que até mesmo pequenas mudanças
no PAR devido a erros ou tendenciosidades podem levar a alterações
marcantes nos resultados na avaliação do nomograma (BUCHANAN;
RUSSELL; CLARK, 1996).
Existem diferentes interpretações de como o PAR pode ser utilizado
(TEMPLETON et al., 2006). Firestone et al. (2002) verificaram que o índice foi
excelente para predizer a necessidade de tratamento, quando comparado com
a opinião de ortodontistas experientes. De outro modo, Daniels e Richmond
(2000) foram claros em sua visão de que o PAR não foi elaborado ou validado
como um índice de necessidade de tratamento. Bergstrom e Halling (1997)
verificaram baixa precisão em avaliar o resultado do tratamento ortodôntico
quando comparado com dois índices suecos, em que ambos envolvem o
exame clínico, em oposição ao PAR, que é avaliado sobre modelos de estudo.
O último apresenta a desvantagem de que fatores como a saúde periodontal e
a estética facial não são consideradas. O PAR também foi criticado por
apresentar pouca sensibilidade em detectar alguns aspectos da necessidade
de tratamento residual, como espaços remanescentes de extrações, rotações,
e inclinações desfavoráveis dos incisivos (HINMAN, 1996). Não obstante, o
PAR apresenta popularidade e é amplamente utilizado.
O índice foi validado segundo a opinião de ortodontistas do Reino Unido
e dessa forma pode não ser representativo sobre as opiniões profissionais de
outros países (RICHMOND et al., 1992a). Pelo julgamento de um painel
composto por 11 ortodontistas do Oeste do estado da Pensilvânia, um segundo
exercício de validação foi realizado sobre 200 pares de modelos de estudo
(DEGUZMAN et al., 1995). Este trabalho indicou que existia uma associação
entre a percepção do painel de ortodontistas para a severidade da má oclusão
e para a dificuldade antecipada do tratamento. Como resultado, foi possível
pelo uso de técnicas de regressão múltipla atribuir pesos aos componentes
a
É um modelo matemático que mostra o relacionamento entre as variáveis. Por exemplo, um
nomograma das medições da altura e peso pode ser utilizado para determinar a área
superficial de uma pessoa, sem fazer os cálculos, para determinar a dose correta de
quimioterapia. Definition of nomogram - NCI Dictionary of Cancer Terms. Disponível em:
<http://www.cancer.gov/Templates/db_alpha.aspx?CdrID=439410>. Acesso em: 6 de jul. 2006.
Revisão de Literatura - 10
individuais do PAR, e dessa forma o escore total pode representar tanto a
severidade oclusal e a dificuldade do tratamento, dependendo do sistema de
pesos adotado.
Neste novo sistema de pesos, DeGuzman et al. (1995) reúne os
componentes do PAR em 5 características: alinhamento ântero-superior (x 1),
oclusão do segmento posterior (x 2), trespasse horizontal (x 5), trespasse
vertical (x 3) e discrepâncias na linha média (x 3). Os autores atribuíram maior
importância ao trespasse vertical e aos segmentos posteriores. Em contraste, a
versão britânica dá maior ênfase ao trespasse horizontal. Assim como o
sistema de pesos de Richmond et al. (1992a), pouca ênfase dos examinadores
foi dada aos diastemas, apinhamentos e impacções dos dentes posteriores, e
por isso estes não foram considerados. O componente alinhamento ântero-
inferior foi excluído na avaliação do sistema norte-americano pelo mesmo
motivo. Segundo os autores, como o apinhamento se encontra associado a
outras características morfológicas da má oclusão, estas características e não
o apinhamento foram as preocupações primárias dos examinadores.
Embora tenha se mostrado válido e reproduzível, o PAR britânico
apresenta dúvidas sobre a contribuição dos componentes no escore somado.
Críticas surgiram quanto aos pesos atribuídos aos seus componentes
individuais, devido principalmente ao alto peso designado ao trespasse
horizontal (peso 6) (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN’T HOF, 1998; FOX,
1993; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT,
1996). Por exemplo, a redução de um trespasse horizontal acentuado de 8
para 2 mm somente pela lingualização dos incisivos superiores causará uma
redução do PAR em 18 pontos. Em contrapartida, o peso atribuído ao
trespasse vertical é baixo (peso 2). No tratamento de um caso de trespasse
vertical acentuado com cobertura total dos incisivos inferiores, onde existe
injúria traumática sobre a mucosa palatina, sendo esta uma indicação clara
para tratamento nos sistemas europeus de saúde pública, uma redução de no
máximo 6 pontos pode ser esperada (PARKER, 1998). Uma limitação adicional
é que oclusões com escores iniciais abaixo de 22 pontos não podem obter a
classificação “houve bastante progresso” após o tratamento, pois a redução ou
porcentagem de redução do PAR é menor (HAMDAN; ROCK, 1999).
Revisão de Literatura - 11
Ao originar o PAR, os autores atribuíram pesos aos componentes da má
oclusão com o propósito de melhor refletir a opinião ortodôntica
contemporânea, e dessa maneira uma fórmula genérica de pesos foi deduzida
(RICHMOND et al., 1992a). No entanto, Hamdan e Rock
(1999) indicaram que
o PAR teria a sua validade aumentada quando os pesos fossem derivados
separadamente para cada Classe de má oclusão. Foi solicitado a 14
ortodontistas britânicos que identificassem a importância relativa de algumas
características oclusais em uma amostra de 80 pares de modelos iniciais e
finais, divididos igualitariamente para a Classe I, Classe II, divisões 1 e 2 e
Classe III. Pela análise de regressão múltipla, quatro sistemas de pesos foram
desenvolvidos de acordo com a classificação oclusal. O trespasse
vertical/mordida aberta anterior se tornou o componente com o maior peso na
Classe II, divisão 2 e Classe III, ao passo que para a Classe I, a linha média
deteve o maior peso. O trespasse horizontal permaneceu a característica
oclusal mais importante na Classe II, divisão 1.
Não obstante, ao utilizar o sistema de pesos britânico do PAR na
mesma amostra de modelos, os autores verificaram que os casos de Classe III
apresentaram os escores iniciais mais elevados (41.6 pontos), e os casos de
Classe I, os mais reduzidos (21.6 pontos) (HAMDAN; ROCK, 1999;
RICHMOND et al., 1992a) . Neste último, os três componentes oclusais que
recebem o peso com maior valor (trespasses horizontal, trespasse vertical e
linha média) ofereceram contribuição mínima ao escore somado. O escore
inicial médio dos casos de Classe I se encontrou bastante próximo dos 22
pontos de redução necessários para atingir um resultado “houve bastante
progresso”. Sendo assim, observaram que em pacientes com má oclusão de
Classe I torna-se mais difícil de obter maiores alterações oclusais com o
tratamento, quando medido pelo sistema de pesos padrão. Por outro lado, com
os novos sistemas de pesos sugeridos, a diferença entre a severidade inicial
nas quatro principais Classes de má oclusão pode diminuir. Dessa forma,
passa a existir a possibilidade de casos com má oclusão de Classe I
experimentar grandes alterações oclusais com o tratamento.
Revisão de Literatura - 12
2.1 O IPT
O surgimento do IPT teve início como parte do “Projeto de Pesquisa
Ortodôntica de Burlington”, da Universidade de Toronto (GRAINGER, 1967). O
interesse por um índice que avaliasse a extensão da deformidade da má
oclusão começou pela necessidade de verificar se o tratamento ortodôntico
preventivo havia reduzido a severidade da má oclusão abaixo do nível que
poderia ser considerado significante para a saúde pública. Após, o mesmo
método foi rapidamente reconhecido de ser útil para pesquisas
epidemiológicas e também como ferramenta de triagem nos programas de
saúde pública. Posteriormente, Ghafari, Lock e Bentley (1989) verificaram que
o IPT é um excelente indicador da severidade da má oclusão.
A pesquisa para o desenvolvimento do IPT se baseou no inter-
relacionamento de 10 manifestações da má oclusão e como elas ocorreram em
375 crianças com 12 anos de idade e sem histórico de tratamento ortodôntico
prévio. Julgou-se a amostra de ser representativa da população, que era de
origem anglo-saxônica e proveniente de três comunidades da região de
Ontário. O julgamento da severidade da má oclusão foi realizado pelo exame
clínico de especialistas em ortodontia. As características oclusais avaliadas
foram: trespasse horizontal positivo ou negativo, trespasse vertical, mordida
aberta anterior, ausência congênita de incisivos, distoclusão, mesioclusão,
mordida cruzada posterior para vestibular, mordida cruzada posterior para
lingual e deslocamento dentário. Uma décima primeira característica foi
incluída para deformidades dentofaciais graves (fissuras lábio-palatinas e
injúrias patológicas ou cirúrgicas). A ênfase do índice no exame oclusal deveu-
se à importância da oclusão nessa faixa etária. A partir daí, cinco grades de
necessidade de tratamento foram desenvolvidas, sendo que os valores mais
elevados em uma escala de 10 pontos indicam más oclusões severas. As
grades são: oclusão normal (escore zero); manifestações menores e
necessidade de tratamento suave (escores 1, 2 e 3); má oclusão definida mas
tratamento opcional (escores 4, 5 e 6); deformidade severa e tratamento
altamente desejável (escores 7, 8 e 9); deformidade bastante severa com
tratamento mandatário (escore 10).
O IPT definiu sete grupos naturais de manifestações da má oclusão que
tenderam a ocorrer juntos e os quais foram referidos como “síndromes”. São
Revisão de Literatura - 13
elas: maxila sobre-expandida (Brodie), maxila constrita, trespasse horizontal
positivo, trespasse horizontal negativo, trespasse vertical acentuado, mordida
aberta anterior e ausência congênita dos incisivos. Após, por meio de técnicas
de regressão, foram determinados pesos apropriados para cada síndrome.
A partir de então, utiliza-se o IPT, seja como indicador da presença e
severidade da má oclusão, seja como instrumento de avaliação das alterações
oclusais provenientes do tratamento ortodôntico (GHAFARI; LOCKE;
BENTLEY, 1989; GRACIANO, 2003; JANSON et al., 2006; JARVINEN;
VAATAJA, 1987; SLAKTER et al., 1980; TURNER, 1983; BARROS, 2004;
BRAMBILLA, 2002; CANÇADO, 2005; JANSON et al., 2004; JANSON et al.,
2003; PINZAN-VERCELINO, 2005; SOUZA, 2001; VALARELLI, 2006).
2.2 Efetividade do tratamento
Eficácia? Eficiência? Efetividade? Existe certo grau de equívoco
sobre a interpretação dessas terminologias na literatura. Por preferência
pessoal, Cochrane (1972) considerou efetividade como sendo sinônimo de
eficácia, sendo que estes termos se relacionariam aos resultados das
pesquisas em forma de triagens randomizadas controladas. Já a eficiência
envolveria o “abismo”, que vem sendo muito subestimado, entre as medições
científicas baseadas em triagens clínicas randomizadas e as medições dos
benefícios obtidos diretamente da comunidade. Por outro lado, segundo o
dicionário epidemiológico de Last (2000), o termo eficácia pode ser definido
como “o fornecimento de cuidados sob condições ideais”. Já a efetividade
representa “o fornecimento de cuidados sob condições mais relevantes quanto
ao ambiente em que os cuidados propostos são fornecidos rotineiramente”.
Seguindo esta linha de pensamento, as publicações mais recentes consideram
efetividade como sinônimo de eficiência (ARON; RAFF; FINDLING, 1997;
RAWSON, 2001; RAWSON, 2000; REVICKI; FRANK, 1999; VERDOUX;
BEGAUD, 2004).
A eficácia mensura o impacto de um tratamento sob condições de
triagem, contrariamente à efetividade, que é o impacto do tratamento perante a
população. A eficácia procura responder a questão: “Este procedimento
funciona?”. Para tal, a triagem clínica randomizada é a ferramenta geralmente
utilizada, e os pacientes são selecionados utilizando-se critérios rigorosos de
Revisão de Literatura - 14
inclusão e exclusão (PHILLIPS; TULLOCH, 1995; TULLOCH; PHILLIPS, 1998;
VIG et al., 1998). Na experimentação de um novo medicamento, por exemplo,
os critérios de exclusão evitam que a droga seja administrada à pacientes de
alto risco, ou com características que possam prevenir os resultados de
demonstrar o seu verdadeiro efeito. Dessa forma, crianças, idosos, grávidas ou
indivíduos com patologias múltiplas são geralmente excluídos. Por outro lado,
após a aprovação e disponibilidade de uso do medicamento na população em
geral, a avaliação de suas informações representa a eficiência ou efetividade.
Esse tema somente há pouco tempo começou a ganhar relevância na
Ortodontia contemporânea e por isso existe reduzido número de estudos
detalhados sobre a efetividade do tratamento. Isso porque existia dificuldade
em estabelecer um consenso comum para quantificar a melhora resultante ao
tratamento. Parâmetros estéticos satisfatórios apresentam opiniões diversas.
Por isso, nenhum método em comum acordo foi desenvolvido para avaliar o
perfil facial e a estética, como também não existe um consenso sobre a análise
cefalométrica ideal ou os objetivos cefalométricos do tratamento ortodôntico.
Com o desenvolvimento dos índices oclusais, de outro modo, as ferramentas
para a medição da efetividade do tratamento passaram a se mostrar válidos.
Vários índices foram desenvolvidos para avaliar o sucesso do
tratamento ortodôntico, e outros originados inicialmente com diferentes
propósitos foram adaptados para essa função (BERG, 1979; EISMANN, 1974;
GOTTLIEB, 1975; GRAINGER, 1967; SUMMERS, 1971; ELDERTON; CLARK,
1983; JANSON et al., 2004; JANSON et al., 2003; PICKERING; VIG, 1975).
Entretanto, somente com o desenvolvimento recente do “Índice de
Necessidade de Tratamento Ortodôntico” (IOTN), em 1987 e 1989, e o PAR,
em 1992, na Universidade de Manchester, passou a existir um interesse
crescente na utilização dos índices oclusais como ferramentas para a
avaliação da efetividade do tratamento (BROOK; SHAW, 1989; EVANS;
SHAW, 1987; RICHMOND et al., 1992a, 1992b).
Em Ortodontia, a efetividade do tratamento diz respeito ao quanto um
procedimento eficaz se comporta no campo. Isso porque os pacientes tratados
pelo clínico são em geral mais diversos que os pacientes de grupos de estudo
controlados, demonstrando ampla variação na severidade da má oclusão,
cooperação, e outras “variáveis de confusão”. As pesquisas clínicas sobre a
Revisão de Literatura - 15
efetividade realizadas em Ortodontia procuraram determinar as probabilidades
dos resultados do tratamento em condições rotineiras. O “ideal” cedeu espaço
para o “habitual”.
O conceito de efetividade se mostra mais visível em alguns países
europeus, onde o tratamento ortodôntico é fornecido em hospitais e serviços
odontológicos públicos. Como os recursos governamentais não se estendem à
toda população, são necessários métodos de triagem para determinar a
elegibilidade dos pacientes, com base na maior necessidade de tratamento
(BROOK; SHAW, 1989). Além disso, avaliações das formas de tratamento e
dos fatores que se relacionam com os maiores benefícios oferecidos aos
pacientes são constantemente realizadas a fim de determinar se os recursos
públicos se encontram corretamente empregados.
A efetividade do tratamento ortodôntico, particularmente do tratamento
oferecido nos Serviços Odontológicos Gerais na Inglaterra e País de Gales, se
tornou foco de interesse após a cobertura da mídia em meados da década de
1980, especialmente com a divulgação do relatório Schanschieff, como ficou
conhecido (SCHANSCHIEFF; SHOVELTON; TOULMIN, 1986). O importante
“Relatório do comitê de inquérito sobre o tratamento odontológico
desnecessário”, em 1986, concluiu que a Ortodontia foi uma das principais
áreas em que atividades desnecessárias estavam sendo conduzidas,
absorvendo fundos do “Serviço Nacional de Saúde” de outras áreas, e
causando, pelo menos, inconveniência às crianças e aos seus pais. Desde
então, esforços foram direcionados na tentativa de reverter este quadro. No
entanto, mesmo em 2000, o Departamento de Saúde colocou que “existe
evidência de alguns tratamentos inapropriados e não-efetivos, e até mesmo
abuso do sistema por alguns cirurgiões-dentistas” (DEPARTMENT OF
HEALTH, 2000).
Devido à necessidade de estudos acerca dos padrões do tratamento
ortodôntico realizado na Inglaterra e País de Gales, Richmond et al. (1993)
publicaram os resultados de uma avaliação de 1210 casos tratados pelo
Conselho de Prática Odontológica do Serviço Odontológico Geral entre os
anos de 1987 e 1988 (período subseqüente à publicação do relatório
Schanschieff). Os autores analisaram a necessidade de tratamento ortodôntico
e os padrões dos tratamentos realizados com o IOTN e o PAR,
Revisão de Literatura - 16
respectivamente. Concluíram que os padrões dos tratamentos foram pobres e
muitos pacientes não se beneficiaram de uma melhora na oclusão durante o
curso da terapia ortodôntica. Quarenta e dois por cento dos pacientes não
previamente aprovados para tratamento pelo Conselho de Prática
Odontológica e 21% dos pacientes previamente aprovados foram classificados
como “se encontra em pior estado ou não houve diferença”. Os autores
verificaram que o fator mais importante na determinação da quantidade de
melhora em uma má oclusão foi o tipo de aparelho utilizado. O tratamento com
aparelhos fixos em ambos os arcos dentários foi mais efetivo que o tratamento
com aparelhos fixos em somente um arco que, por sua vez, foi mais efetivo
que os aparelhos removíveis.
No mesmo ano, um estudo similar verificou as alterações oclusais
resultantes ao tratamento ortodôntico em uma amostra de 1630 pacientes
tratados em 17 hospitais na Inglaterra e País de Gales. No estudo de O’Brien,
Shaw e Roberts (1993), para a seleção da amostra, cada hospital coletou as
documentações de 120 pacientes consecutivos que iniciaram o tratamento em
1985. Como resultado, a redução média do PAR foi de 67.6%, sendo que para
a maioria dos pacientes a intervenção foi considerada competente e efetiva.
Somente 8% dos pacientes foram classificados como “se encontra em pior
estado ou não houve diferença”. Os autores verificaram que o tipo de aparelho
(se fixo ou removível), as atitudes e aspirações do departamento, o
treinamento do operador e a severidade da má oclusão foram fatores
importantes na determinação da quantidade de melhora oclusal.
Contrariamente à pesquisa de Richmond et al.
(1993a), que não observaram
efeito significante, os consultores e clínicos mais experientes foram mais
efetivos que os assistentes clínicos na redução do PAR.
Uma continuação do estudo de Richmond et al. (1993a) sobre o
tratamento ortodôntico oferecido no Serviço Odontológico Geral foi efetuada
por Turbill, Richmond e Wright (1999), para fornecer uma visão geral da
qualidade dos tratamentos realizados entre os anos de 1990 e 1991. Da
análise de 1411 casos, verificaram que o tratamento realizado com aparelhos
fixos em ambos os arcos dentários ofereceram melhores resultados oclusais
que o tratamento com aparelho fixo em somente um arco dentário ou com
aparelhos removíveis. Em adição, áreas de classes sociais mais baixas foram
Revisão de Literatura - 17
observadas de receberem tratamento ortodôntico de menor qualidade. O
modelo de regressão considerando os pacientes tratados com aparelhos fixos
em ambos os arcos dentários, sendo o PAR final como variável dependente,
explicou somente 1.5% da variação. Já o modelo de regressão incluindo o
tratamento com todos os outros tipos de aparelhos conseguiu explicar 25% da
variação do PAR final.
Al Nimri e Richardson (2000) avaliaram a efetividade do tratamento
ortodôntico interceptativo oferecido na comunidade odontológica da Irlanda do
Norte. Da amostra inicial de 2002 crianças, 33% apresentavam necessidade de
tratamento interceptativo, medido pelo IOTN, correspondendo a uma em cada
três crianças registradas. Das crianças que necessitavam de tratamento
ortodôntico, somente 20% concordaram em se submeter ao tratamento (n =
104). Dessa forma, os autores observaram que os pais e as crianças
pareceram relutantes em aceitar o tratamento ortodôntico. Entre os pacientes
que aceitaram se submeter ao tratamento oferecido, a ortodontia interceptativa
obteve um sucesso satisfatório. O componente de saúde dentária do IOTN
com classificação 4 e 5 passou de 69% das crianças ao início do estudo para
42% após 12 meses de tratamento.
Radnzic (2002) avaliou a necessidade e a efetividade do tratamento
ortodôntico oferecido na Inglaterra e no País de Gales pelo Serviço
Odontológico Comunitário assalariado. Quinze por cento de casos
selecionados aleatoriamente de 12 distritos, tratados no ano de 1997, foram
avaliados (n = 1254). O autor verificou que os pacientes tratados
apresentavam clara necessidade de tratamento, quando medidos pelo IOTN.
Além disso, os tratamentos ortodônticos fornecidos apresentaram alto padrão,
com oito dos 12 distritos obtendo redução média do PAR maior que 70%. Por
meio de técnicas de regressão, verificou-se que o tratamento com aparelhos
fixos em ambos os arcos dentários foi mais efetivo que o tratamento com
aparelhos fixos em somente um arco ou com aparelhos removíveis.
Durante o início da década de 90, três departamentos de ortodontia dos
Estados Unidos receberam em torno de sete milhões de dólares do “Instituto
Nacional de Pesquisa Odontológica” para conduzirem triagens clínicas
randomizadas sobre a modificação do crescimento na Classe II (GHAFARI et
al., 1998; KEELING et al., 1998; TULLOCH et al., 1997). Os resultados foram
Revisão de Literatura - 18
bastante similares, sendo que as alterações dentoalveolares foram
consideradas as principais responsáveis para a correção da má oclusão. Muito
embora tenham utilizado metodologia rigorosa, esses estudos foram
conduzidos em uma única instituição de ensino, com 1 a 4 operadores, em que
os pacientes foram selecionados por um processo de triagem, além de serem
oferecidos incentivos para cooperarem com o tratamento. Conseqüentemente,
esses trabalhos avaliaram a eficácia do tratamento. De outro modo, O’Brien et
al. (2003) conduziram uma triagem clínica randomizada multicentros, em que
participaram 14 hospitais do Reino Unido, para avaliarem a efetividade do
tratamento precoce com o aparelho Twin-block. Todos os operadores
trabalhavam pelo Serviço Nacional de Saúde. Neste sistema, o ortodontista
recebe um salário e o tratamento é oferecido sem custos aos pacientes e
familiares. As crianças foram selecionadas aleatoriamente ou para receberem
tratamento (n = 73) ou para representarem um grupo controle (n = 74). Após 15
meses, verificou-se redução do trespasse horizontal, correção da relação molar
e redução da severidade oclusal, devido principalmente às alterações
dentoalveolares. Quando medido pelo PAR, a porcentagem de redução do
grupo tratado foi de 42%, ao passo que o grupo controle obteve um aumento
de 9% na severidade oclusal.
No mesmo ano, O’Brien et al. (2003) realizaram outra triagem clínica
randomizada multicentros, envolvendo ortodontistas de 17 hospitais, em que
foi avaliada a efetividade dos aparelhos Herbst e Twin-block no tratamento da
Classe II. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente ou para receberem
tratamento com o Twin-block (n = 85) ou com o Herbst (n = 82). Como
resultado, não se verificaram diferenças entre os dois aparelhos quanto às
alterações esqueléticas e dentárias, e no tempo de tratamento. A porcentagem
de redução do PAR foi de 40% para o grupo tratado com o Twin-block e de
39% para o grupo tratado com o Herbst. Contudo, verificou-se que foram
necessários mais atendimentos para o reparo do Herbst (média de 3
atendimentos). Por outro lado, a proporção de pacientes que não completaram
o tratamento foi de 12.9% para o Herbst e de 33.6% para o Twin-block. Para os
autores, devido à maior taxa de cooperação dos pacientes com a utilização do
aparelho, o Herbst poderia ser a escolha de tratamento em adolescentes com
má oclusão de Classe II.
Revisão de Literatura - 19
Mirabelli et al. (2005) compararam a efetividade do tratamento
ortodôntico interceptativo em pacientes tratados pelo Medicaid (sistema de
reembolso do governo dos Estados Unidos para financiamento de despesas de
saúde; n = 96) com pacientes tratados em clínica privada (n = 100). Ao início
do tratamento, os grupos de pacientes se encontravam similares quanto à
severidade da má oclusão, medida pelo PAR e pelo “Índice de Complexidade,
Resultado e Necessidade” (ICON) (DANIELS; RICHMOND, 2000). Muito
embora os pacientes tratados pelo Medicaid faltaram mais aos atendimentos e
apresentaram higiene bucal deficiente, as alterações e os resultados oclusais
obtidos com o tratamento foram similares entre os grupos. Dessa forma, a fase
1 do tratamento ortodôntico diminuiu significantemente a severidade da má
oclusão em ambos os grupos de pacientes, e a colaboração dos pacientes no
comparecimento aos atendimentos e com a higiene bucal não foi associado
com as alterações oclusais.
2.3 Eficiência: alterações oclusais pelo tempo de tratamento
Apesar do conceito de eficiência do tratamento se encontrar
previamente discutido, diferentemente das outras áreas biológicas, em
Ortodontia muitos autores relacionaram a eficiência do tratamento com as
alterações oclusais e o tempo de tratamento (BARROS, 2004; CANÇADO,
2005; KIM et al., 2000; O’BRIEN et al.,1995; PINZAN-VERCELINO, 2005;
PROFFIT, 2006; VON BREMEN; PANCHERZ, 2002; VON BREMEN;
PANCHERZ, 2003) . Vig et al. (1998) consideraram 3 medições importantes na
avaliação da eficiência do tratamento ortodôntico: o tempo de tratamento, os
resultados oclusais e a melhora relativa da severidade da má oclusão. Sob
uma perspectiva direcionada à relação custo/benefício, Sadowsky (1998) e
Vaden e Kiser (1996) julgaram que o tratamento ortodôntico ideal deveria
oferecer o melhor resultado no menor espaço de tempo possível e com os
menores custos biológico, psicossocial e financeiro. É neste sentido que o
termo eficiência será utilizado no presente trabalho. Seu significado se
encontrará relacionado com “mais rápido, mais barato, melhor ou de aplicação
simples” (HANNAPEL; JOHNSTON JR., 2002). Um tratamento eficiente se
caracterizará como a obtenção de maiores alterações oclusais em menor
período de tempo, contrariamente aos resultados obtidos quando uma terapia
Revisão de Literatura - 20
é aplicada em uma prática clínica rotineira em uma comunidade definida
(LAST, 2000).
Devido às diferentes opiniões sobre o uso de aparelhos removíveis e
fixos, Tang e Wei (1990) avaliaram a severidade, as alterações, os resultados
oclusais e o tempo de tratamento em pacientes tratados com aparelhos
removíveis e fixos. Os modelos de estudo de 80 casos tratados com aparelhos
removíveis e 67 casos tratados com aparelhos fixos foram avaliados pelo
índice oclusal de Summers (SUMMERS, 1971). Verificaram que a severidade
inicial se apresentava maior nos casos tratados com aparelhos fixos, contudo
os resultados oclusais apresentaram valores menores. A quantidade de
alterações promovidas pelos aparelhos removíveis correspondeu à metade das
alterações obtidas com os aparelhos fixos. Por outro lado, o tempo médio de
tratamento para o grupo de aparelhos removíveis foi de 13.4 meses, ao passo
que o grupo de aparelhos fixos obteve tempo médio de 20.2 meses, mas o
valor do primeiro foi altamente variável (desvio padrão de 10.3 para os
aparelhos removíveis e 4.5 para os aparelhos fixos), indicando que o tempo de
tratamento nos casos tratados com aparelhos fixos poderia ser mais previsível.
John et al. (1994) procuraram identificar os fatores associados às
alterações do PAR e ao tempo de tratamento em registros de 150 casos
consecutivamente tratados com aparelhos removíveis (KERR; BUCHANAN;
MCCOLL, 1993). A amostra foi dividida em dois grupos: pacientes tratados
com aparelhos funcionais/extrabucal (n = 43) e pacientes tratados com
aparelhos removíveis superiores (n = 103). O motivo dessa divisão, segundo
os autores, foi que os aparelhos funcionais e o extrabucal requerem uma
demanda excepcional na colaboração do paciente, o que pode comprometer o
sucesso ou o tempo de tratamento. O valor inicial do PAR foi responsável por
68% da variação das alterações do PAR no grupo tratado com aparelhos
removíveis superiores (R
2
= 0.68), e por 71% da variação das alterações do
PAR no grupo tratado com aparelhos funcionais/extrabucal (R
2
= 0.71).
Somente o número de aparelhos utilizados apresentou-se como variável
explicativa para o tempo de tratamento do grupo tratado com aparelhos
removíveis superiores. Os tempos médios de tratamento com um, dois ou três
aparelhos foram 6.4, 13.5 e 19.8 meses, respectivamente. Para o grupo tratado
com aparelhos funcionais/extrabucal somente o PAR inicial foi a variável
Revisão de Literatura - 21
previsível do tempo de tratamento, pois não mais do que dois aparelhos foram
utilizados. Os autores produziram equações de regressão baseadas em
valores médios das alterações oclusais e do tempo de tratamento para auxiliar
o clínico no dia-a-dia.
O’Brien et al. (1995) fizeram uso do PAR para avaliar os modelos de
estudo de 250 pacientes com Classe II, divisão 1, tratados na Universidade de
Pittsburgh entre 1977 e 1989. Os autores avaliaram a eficiência do tratamento
na Classe II, ao procurar verificar se existe associação do tempo de tratamento
e das alterações oclusais com certas variáveis atribuídas ao operador, às
modalidades de tratamento e ao paciente. Por meio de técnicas de regressão
múltipla, as variáveis associadas ao tempo de tratamento foram a severidade
inicial da má oclusão, a realização de extrações dentárias, o número de fases
do tratamento, o número de reparos do aparelho e a porcentagem de
atendimentos. As duas últimas foram as variáveis que causaram maior efeito
no modelo de regressão, suportando a experiência clínica de que o grau de
cooperação do paciente pode reduzir ou prolongar o tratamento da Classe II.
Por sua vez, a única variável que apresentou relação com as alterações
oclusais foi a severidade inicial da má oclusão. Esta relação revela que, quanto
maior o valor do PAR inicial, maior é a sua redução com o tratamento.
No mesmo ano, Vig et al. (1995, 1998) avaliaram as alterações, os
resultados oclusais e o tempo de tratamento nas más oclusões de Classe I e II,
tratadas com e sem extrações. Os dados de 994 pacientes tratados na
Universidade de Pittsburgh entre 1977 e 1991 foram coletados. Os pacientes
que apresentavam trespasse horizontal de 5 mm ou mais foram classificados
como Classe II (n = 567) e aqueles que possuíam trespasse horizontal de 0 ou
menos foram classificados como Classe III (n = 28). Todos os outros
compuseram más oclusões de Classe I (n = 399). Devido ao número reduzido,
os pacientes com Classe III não foram analisados. O grupo de pacientes com
Classe II apresentou severidade mais acentuada que o grupo de pacientes
com Classe I (PARi de 27.5 e 23, respectivamente), e também maiores
alterações oclusais (%PARred de 64.7 e 56.9, respectivamente). No entanto,
ambos os grupos apresentaram resultados oclusais equivalentes, suportando a
opinião de que os clínicos aplicam objetivos de tratamento universais para
todos os tipos de más oclusões. Foram necessários 5 meses adicionais para o
Revisão de Literatura - 22
tratamento da Classe II, que foi explicado pela necessidade de correção
ântero-posterior. A amostra também foi avaliada referente à realização de
extrações dentárias (411 casos tratados sem extrações e 583 casos tratados
com extrações). Como resultado, não se verificou diferenças significantes nas
alterações e nos resultados oclusais entre os grupos. No entanto, foram
necessários 5 meses adicionais de tratamento nos pacientes tratados com
extrações, que foi justificado pela necessidade de fechamento dos espaços
remanescentes.
Algumas lacunas podem ser observadas no trabalho de Vig et al. (1995,
1998). A amostra seria mais bem classificada em grupos de acordo com a
relação sagital dos molares, a despeito da severidade do trespasse horizontal,
pois é de conhecimento que a correção sagital dos molares apresenta grande
influência no tempo de tratamento, devido à necessidade de cooperação do
paciente com o uso do extrabucal e elásticos intermaxilares (JANSON et al,
2006). Além disso, um paciente com relação molar de Classe I, padrão de
crescimento normal e trespasse horizontal de 7 mm seria incluído no grupo de
Classe II, segundo os critérios de classificação dos autores, muito embora não
seja necessária a movimentação dos dentes posteriores e por isso não
prolongue o tempo de tratamento (DARENDELILER, 2006). Em adição, a
inclusão de todos os casos com documentação ortodôntica disponível reproduz
o cotidiano clínico, devido à diversidade de más oclusões que se apresenta
aos ortodontistas. Contudo, o protocolo de extrações adotado pode influenciar
o tempo de tratamento. Casos de Classe II completa tratados sem extrações
ou com extrações de 4 pré-molares levam mais tempo para tratar do que
quando se efetuam extrações de 2 pré-molares superiores (BARROS, 2004;
JANSON et al., 2006; MARIA, 2003). Sendo assim, o estudo de abordagens de
tratamentos específicas pode ajudar a neutralizar outros fatores que não sejam
de interesse da investigação, e que podem influenciar os resultados.
Wenger et al. (1996) publicaram um estudo sob forma de resumo
avaliando a eficiência do tratamento nas diferentes Classes de más oclusões.
Os dados derivados da Universidade de Pittsburgh e do Estado de Ohio entre
os anos de 1971 a 1992 foram analisados. Medido pelo PAR, a severidade da
má oclusão, as alterações oclusais em porcentagem, os resultados oclusais e
o tempo de tratamento em meses foram comparados entre as Classes I (n =
Revisão de Literatura - 23
605), II (n = 760) e III (n = 52). Dentre os resultados, verificaram que as
severidades médias das Classes I, II e III apresentaram diferenças
significantes e aumentaram conforme a Classe, os resultados oclusais foram
similares entre os grupos e o tempo de tratamento para a Classe I foi menor
que para as Classes II e III. Embora não significante, as alterações em
porcentagem do PAR para as Classes I, II e III também aumentaram com a
Classe.
No mesmo ano, Taylor e Kerr (1996) procuraram identificar os fatores
associados à redução do PAR e ao tempo de tratamento, em pacientes
tratados com aparelhos fixos (n = 81) e em pacientes tratados com aparelhos
removíveis/fixos parciais (n = 75). Análises de regressão múltipla foram
conduzidas em todas as variáveis independentes possíveis (tanto antes como
durante o tratamento), e também com as variáveis que se encontravam
disponíveis somente ao início do tratamento. Para ambos os grupos, as
alterações do PAR durante o tratamento puderam ser previsíveis com razoável
precisão quando aplicadas somente as variáveis pré-tratamento (R
2
= 0.78
para o tratamento com aparelhos fixos e 0.72 para o tratamento com aparelhos
removíveis/fixos parciais). A presença de mordida cruzada anterior, que pode
ser tratada tanto com aparelhos fixos como por aparelhos removíveis, foi um
fator que melhorou o sucesso do tratamento. De maneira contrária, a predição
do tempo de tratamento somente pelos valores ao início do tratamento foi
baixa e, por isso, de pouca utilidade clínica.
Com a introdução de novos materiais e técnicas, acreditava-se que a
eficiência do tratamento ortodôntico poderia sofrer alterações de acordo com o
período de tratamento. Um estudo conduzido numa clínica universitária dos
Países Baixos avaliou a qualidade e o tempo do tratamento ortodôntico em
diferentes épocas. Al Yami, Kuijpers-Jagtman e van't Hof (1998) avaliaram
modelos de estudo de 1870 pacientes, que foram divididos em grupos de
acordo com o ano em que finalizaram o tratamento ortodôntico. Seis períodos
se distinguiram entre 1965 e 1995. A porcentagem das alterações do PAR foi
de 68.9%. Verificaram que a qualidade do tratamento ortodôntico melhorou
com o passar do tempo, havendo uma diminuição do PAR pós-tratamento não-
corrigido de 0.75 pontos por década. Por outro lado, para surpresa dos
Revisão de Literatura - 24
autores, embora o tempo de tratamento apresentasse variação significante
entre os grupos, em média, não houve diminuição com o decorrer dos anos.
De forma semelhante, Firestone, Hasler e Ingervall (1999) avaliaram o
relacionamento oclusal e o tempo de tratamento em dois grupos de pacientes
que finalizaram o tratamento ortodôntico com uma década de intervalo entre
eles, nos anos de 1983 e 1993 (n = 128 e n = 104, respectivamente). Os
pacientes tratados com aparelhos fixos no período mais recente apresentaram
valores finais menores para o PAR e o IOTN, e maior redução do escore PAR.
O tempo de tratamento, por outro lado, foi similar entre os grupos. Ao
considerar os pacientes conjuntamente, o modelo de regressão múltipla para
predizer as alterações do PAR possibilitou explicar 78% da variação (PAR
inicial, sexo e o grupo de pacientes, de acordo com a época de tratamento). Já
o modelo desenvolvido para predizer o tempo de tratamento explicou 38% da
variabilidade (tipo de aparelho utilizado – se fixo ou removível, estágio de
desenvolvimento dentário e a idade). As mudanças nas técnicas de tratamento
(a interrupção da utilização da técnica de Begg e a introdução da técnica de
Straight-wire, do Jasper Jumper e de alguns procedimentos da técnica do arco
segmentado) e a introdução de novos materiais (fios superelásticos de níquel-
titânio e titânio-molibdênio) apresentaram um efeito positivo nos tratamentos
com o decorrer dos anos.
Contrariamente aos resultados anteriores (AL YAMI; KUIJPERS-
JAGTMAN; VAN’T HOF, 1998; FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999),
Pinskaya et al. (2004) verificaram uma progressiva diminuição na qualidade
dos resultados oclusais associada ao aumento do tempo de tratamento numa
avaliação de 521 casos tratados na Universidade de Indiana no decorrer de
três anos (1998-2000), por meio do método “Avaliação Clínica Abrangente”
(CCA) (PINSKAYA et al., 2004). Como os pacientes não-colaboradores com o
tratamento eram transferidos a novos clínicos na esperança de obter melhores
resultados, a eficiência do tratamento foi menor no último ano da pesquisa.
Segundo os autores, persistir com situações como falta aos atendimentos,
higiene inadequada e a não correspondência à biomecânica requerida,
ofereceram resultados oclusais que não melhoraram com tratamento ativo
adicional. De fato, verificou-se associação entre tempos de tratamento longos
com resultados oclusais inferiores. Dessa forma, muitas vezes é do maior
Revisão de Literatura - 25
interesse dos pacientes não-colaboradores finalizar o tratamento
prematuramente. Recentemente, Knierim, Roberts e Hartsfield Jr. (2006)
avaliaram os casos finalizados entre os anos de 2001 e 2003, após serem
implementadas três mudanças no protocolo clínico, que foram baseadas nas
deficiências dos resultados prévios: coleta rotineira dos registros previamente à
finalização, educação dos residentes nas áreas em que verificaram maiores
problemas, e avaliações práticas mais freqüentes. Concluíram que as
mudanças implementadas no programa de ensino foram benéficas para a
melhora dos resultados. Assim como o estudo anterior, tempos de tratamento
excessivos foram relacionados com piores resultados clínicos.
Chew e Sandham (2000) procuraram avaliar as alterações oclusais e o
tempo de tratamento ortodôntico, assim como determinar os fatores que
pudessem se associar a essas variáveis. Para tanto, modelos de regressão
múltipla foram desenvolvidos considerando os dados de 177 pacientes tratados
com aparelhos fixos e finalizados consecutivamente. Utilizando o PAR, as
alterações oclusais com o tratamento foram de 77.8% em um período de 25
meses. O modelo de regressão explicou somente 22% da variabilidade da
porcentagem de redução do PAR. O valor do PAR determinado ao início do
tratamento foi a variável mais importante em predizer a porcentagem de
redução do PAR. As outras variáveis independentes foram: idade, freqüência
aos atendimentos e se o tratamento envolveu ou não extrações. Por sua vez, a
freqüência aos atendimentos explicou 40% da variabilidade no tempo de
tratamento, de um total de 49% do modelo de regressão. As outras variáveis
foram a severidade da má oclusão, a realizações de extrações e o uso do
extrabucal. Para os autores, os fatores prováveis que poderiam explicar, pelo
menos em parte, a variação residual, são as diferenças individuais na
competência do operador, assim como as respostas biológicas dos pacientes.
Teh, Kerr e McColl (2000) avaliaram a qualidade e o tempo de
tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, conduzidos por especialistas no
Serviço Odontológico Geral da Escócia. Uma seleção aleatória de 128 casos
tratados entre dezembro de 1993 e julho de 1994 foi realizada. O tempo médio
de tratamento foi de 15.3 meses. Muito embora um alinhamento e oclusão
aceitáveis tenham sido obtidos (isto é, PAR final < 10 pontos), os resultados
falharam em obter padrões de melhora suficientes para atingir a classificação
Revisão de Literatura - 26
“houve bastante progresso”, pois a redução do PAR foi de somente 15 pontos
(isto é, < 22 pontos). Essa pouca quantidade de alterações oclusais foi
explicada pelo baixo valor do PAR inicial (23 pontos). A análise de regressão
múltipla demonstrou que o PAR final e o tempo de tratamento foram altamente
imprevisíveis para explicar a variabilidade da amostra (11 e 29%,
respectivamente). Por outro lado, a variabilidade da redução do PAR pôde ser
explicada em 82% por somente dois fatores: o PAR inicial e o número de arcos
tratados.
No mesmo ano, Kim et al. (2000) objetivaram avaliar a previsibilidade de
41 parâmetros cefalométricos das telerradiografias iniciais nos resultados
oclusais de 223 pacientes com Classe II, medido pelo PAR. Adicionalmente,
verificaram a relação desses parâmetros cefalométricos com o PAR inicial, a
porcentagem de redução do PAR e o tempo de tratamento. As variáveis
cefalométricas forneceram pouca predição para os resultados oclusais, pois
somente 18% da variação do modelo de regressão puderam ser explicadas,
indicando que o padrão esquelético da Classe II não é necessariamente
corrigido com o tratamento. Contudo, 39.2% da variação do PAR inicial
puderam ser explicadas, sugerindo que a cefalometria é mais valiosa como
ferramenta de diagnóstico. As variações da porcentagem de redução do PAR e
do tempo de tratamento foram, respectivamente, 16% e 20%. Dentre as
variáveis incluídas nos modelos de regressão, somente duas foram
estatisticamente significantes (1.NA e 1.NB), entretanto, como o critério de
inclusão definiu a Classe II, divisão 1, como apresentando trespasse horizontal
maior que 5 mm, o resultado significante dessas medidas não foi surpresa para
os autores.
Wagner e Berg (2000) compararam o sucesso oclusal e o tempo de
tratamento entre um grupo de 20 pacientes que se submeteram às extrações
seriadas na dentadura mista precoce, seguida de ortodontia corretiva na
dentadura permanente, e um grupo de 20 pacientes tratados com aparelhos
fixos e extrações dos quatro pré-molares. Verificaram que após a segunda fase
com aparelhos fixos, a porcentagem de redução do PAR foi significantemente
maior para os casos tratados com extrações seriadas (88% contra 77%), e
apresentaram melhores resultados. O tempo de tratamento com aparelhos
fixos foi menor para este grupo. A movimentação dentária fisiológica dos
Revisão de Literatura - 27
dentes adjacentes aos espaços das extrações parece ter reduzido a dificuldade
de tratamento. Entretanto, o tempo de tratamento total e o número de
atendimentos foram maiores. Os autores sugeriram que os pacientes
candidatos ao procedimento de extrações seriadas deveriam ser informados
que existe boas chances de melhora na estética e de ter um tempo de
tratamento reduzido com aparelhos fixos, mas resultados similares poderiam
ser obtidos posteriormente, embora com um tempo de tratamento maior.
Nos últimos anos presenciou-se crescente popularização dos braquetes
autoligáveis, por acreditar que a não necessidade de ligaduras elastoméricas
ou amarrilhos de aço ofereça menor fricção e por isso permite que o fio deslize
livremente na ranhura do braquete, reduzindo o tempo de tratamento.
Harradine (2001) comparou os resultados oclusais, o tempo de tratamento e o
número de atendimentos entre 30 casos tratados consecutivamente com o
braquete autoligável Damon SL e 30 casos tratados com braquetes
convencionais. Com os grupos de pacientes equivalentes quanto à idade,
severidade e classificação da má oclusão, e padrões de extrações ao início do
tratamento, o autor verificou resultados oclusais similares, medido pelo PAR. O
grupo tratado com braquetes autoligáveis, no entanto, apresentou o tempo de
tratamento reduzido em 4 meses, e também foram necessárias 4 visitas a
menos para completar o tratamento ativo.
De modo similar, Eberting, Straja e Tuncay (2001) avaliaram 215 casos
tratados em três clínicas (108 casos com braquetes autoligáveis Damon SL e
107 casos com braquetes convencionais) quanto ao tempo de tratamento, ao
número de atendimentos e aos resultados oclusais, medido pelo OGS.
Verificaram que o tempo de tratamento e o número de atendimentos foram
significantemente reduzidos nos pacientes tratados com braquetes
autoligáveis. Em adição, um questionário para avaliação subjetiva do
tratamento foi enviado aos pacientes, e os resultados mostraram que os
pacientes apresentaram percepções similares, indiferentes do sistema de
braquetes utilizado. O único fator diferencial foi que os pacientes que fizeram
uso dos braquetes autoligáveis consideraram que os seus tratamentos
finalizaram previamente ao que esperavam.
Parkinson et al. (2001) avaliaram o relacionamento entre a proximidade
das superfícies oclusais dos dentes posteriores ao final do tratamento
Revisão de Literatura - 28
ortodôntico e a estabilidade em outras variáveis oclusais. Os registros pré-
tratamento, pós-tratamento e pós-contenção foram obtidos de 23 adolescentes
com Classe I e de 26 adolescentes com Classe II, tratados com extrações de
quatro pré-molares. Foram utilizados registros oclusais de silicone para a
avaliação dos pontos de contato dos dentes posteriores. Ao início do
tratamento, os casos com Classe II apresentavam maior trespasse horizontal e
desvios na relação molar, ao passo que os pacientes com Classe I possuíam
maior apinhamento no arco inferior. Durante o tratamento, os casos com
Classe II apresentaram maior redução do trespasse horizontal, da relação
molar e do comprimento do arco, e os pacientes com Classe I tiveram maior
redução da irregularidade dos incisivos inferiores. Nos períodos pós-tratamento
e pós-contenção, entretanto, não houve diferenças entre os grupos nas
variáveis oclusais. O tempo médio de tratamento foi 6 meses maior para o
grupo de Classe II, embora fossem 2 anos mais jovens que os casos com
Classe I, ao início do tratamento. Dentre os resultados, os autores verificaram
que a área dos pontos de contato entre os dentes posteriores pode ser um
fator associado na estabilidade dos trespasses horizontal e vertical.
Algumas restrições podem ser observadas no trabalho de Parkinson et
al. (2001) com respeito ao presente trabalho. Os grupos de pacientes com
Classe I e II não se apresentavam equivalentes quanto à idade inicial de
tratamento. Visto que o crescimento é de grande auxílio na correção da má
oclusão, especialmente na relação ântero-posterior, os pacientes mais jovens
que apresentavam relação molar de Classe II podem ter se beneficiado quanto
ao tempo de tratamento. As diferenças entre os grupos nas diferentes
características oclusais ao início do tratamento poderiam gerar dúvidas quanto
à equivalência entre os grupos no quesito severidade oclusal. A utilização de
índices oclusais como o PAR permitiria a compatibilização dessa variável, além
da comparação com outros trabalhos.
Dyken, Sadowsky e Hurst (2001) procuraram determinar se o PAR é
capaz de discriminar os casos tratados por 5 ortodontistas aprovados pelo
Conselho Americano de Ortodontia (n = 54) dos casos consecutivamente
tratados por pós-graduandos da Universidade de Alabama (n = 51). O tempo
de tratamento foi significantemente maior para os casos aprovados pelo
Conselho, que foi explicado pela sua associação com maiores valores do PAR
Revisão de Literatura - 29
inicial. Verificou-se uma tendência dos casos aprovados pelo Conselho de
apresentarem maior valor do PAR inicial e menor valor do PAR final, embora
não-significantes. Esta tendência se refletiu em uma diferença significante na
porcentagem de redução do PAR, sugerindo que o índice é uma ferramenta útil
na avaliação deste quesito. No entanto, o índice não foi capaz de diferenciar os
grupos em termos do PAR final, e dessa forma foram levantadas as seguintes
hipóteses: ambos os grupos foram tratados em direção à mesma oclusão ideal
final ou; o PAR pode não ser preciso o suficiente para discriminar entre
oclusões satisfatórias e oclusões excelentes.
Para avaliar a proficiência clínica do programa de pós-graduação em
ortodontia da Universidade do Estado de Ohio, Mascarenhas e Vig (2002)
compararam as alterações e os resultados oclusais, e o tempo de tratamento
de 165 casos consecutivamente tratados por pós-graduandos com 143 casos
tratados por cinco ortodontistas experientes que trabalham em clínicas
privadas. Tanto a porcentagem de redução do PAR como o PAR final não
apresentaram diferenças significantes. Entretanto, os casos tratados nas
clínicas privadas apresentaram um tempo de tratamento mais longo, com
média de 5 meses, que foi explicado pelo fato de um maior número de
pacientes deste grupo ter iniciado o tratamento em idade precoce, durante o
período da dentadura mista.
A época de tratamento da má oclusão de Classe II permanece uma
questão de controvérsia clínica apesar do número considerável de estudos
cefalométricos prospectivos dos últimos anos (GHAFARI et al., 1998; KEELING
et al., 1998; NELSON; HARKNESS; HERBISON, 1993; TULLOCH et al., 1997).
Sob forma de abordagem diferente, publicações recentes avaliaram o impacto
da intervenção precoce sobre a eficiência do subseqüente tratamento
ortodôntico na dentadura permanente (CANÇADO, 2005; TULLOCH;
PROFFIT; PHILLIPS, 2004; VAYDA et al., 1995). No estudo de von Bremen e
Pancherz (2002) o PAR foi utilizado para avaliar os modelos de estudo iniciais
e finais de 204 pacientes com Classe II, divisão 1 na dentadura mista precoce
(n = 54), dentadura mista tardia (n = 104) e na dentadura permanente (n = 46).
Um tratamento efetivo foi definido como o melhor resultado oclusal no menor
período de tempo. Os tipos de tratamento envolveram aparelhos funcionais
somente ou combinados com aparelhos fixos, Herbst e aparelhos fixos
Revisão de Literatura - 30
convencionais. Como resultados, o tempo de tratamento diminuiu de acordo
com a progressão do desenvolvimento dentário: os pacientes na dentadura
mista precoce foram tratados por 57 meses, aqueles na dentadura mista tardia
por 33 meses, e aqueles na dentadura permanente por 21 meses. Em direção
contrária, a porcentagem de redução do PAR aumentou com a progressão do
desenvolvimento dentário. Dessa forma, concluíram que o tratamento da
Classe II na dentadura permanente foi mais eficiente que o tratamento
precoce.
No ano seguinte, os autores avaliaram a eficiência do tratamento das
más oclusões de Classe II, divisões 1 e 2 em relação à duas formas de
abordagens: o tratamento com o ativador ao final da dentadura mista e
aparelhos fixos convencionais na dentadura permanente (n = 98), ou o
tratamento com o Herbst na dentadura permanente seguido de aparelhos fixos
convencionais (n = 44) (VON BREMEN; PANCHERZ, 2003). Os pacientes
tratados com o Herbst demonstraram maior porcentagem de redução do PAR
do que os pacientes tratados com o ativador, e o tempo de tratamento total foi
menor para a abordagem com o Herbst. Em ambos os protocolos, os pacientes
com Classe II, divisão 2 apresentaram um tempo maior de tratamento que os
pacientes com Classe II, divisão 1, provavelmente devido à necessidade de
vestibularização dos incisivos superiores previamente ao avanço mandibular.
Dessa forma, pôde-se concluir que o tratamento da Classe II foi mais eficiente
com o Herbst do que com o ativador.
Uma triagem clínica randomizada conduzida na Universidade da Flórida
se destacou pela larga escala da amostra e pelo rigor metodológico
empregado. King et al. (2003) compararam as alterações oclusais e o tempo
de tratamento dos protocolos de tratamento da Classe II em 1 ou 2 fases.
Neste estudo prospectivo, os pacientes foram divididos aleatoriamente em três
grupos: tratamento com aparelhos fixos na dentadura permanente (n = 69),
tratamento em 2 fases com o bionator (n = 66), ou tratamento em 2 fases com
o extrabucal (n = 72). Os autores verificaram que não houve diferenças
significantes com relação ao PAR inicial, o PAR final ou a porcentagem de
alterações do PAR entre os três protocolos. No entanto, os pacientes do sexo
feminino apresentaram escores mais baixos tanto ao início como ao final da
fase 2, e apresentaram maior porcentagem de redução do PAR. Verificou-se
Revisão de Literatura - 31
também que maior quantidade de melhora foi obtida à medida que, ao início do
tratamento, a relação molar de Classe II se apresentava menos severa. Pelo
modelo de regressão observou-se que os pacientes que tenderam a
apresentar o PAR final com escores mais altos pertenciam ao sexo masculino,
possuíam relação molar de Classe II mais severa ao início, ou não desejavam
se submeter à segunda fase de tratamento. A boa cooperação tendeu a
diminuir o PAR final. Os pacientes que receberam tratamento prévio com
aparelhos ortopédicos (fase 1) finalizaram a fase 2, com aparelhos fixos, em
torno de 6 meses antes que aqueles tratados em uma única fase.
Em outra triagem clínica randomizada conduzida na mesma época,
Tulloch, Proffit e Phillips (2004) utilizaram o PAR para avaliar a qualidade do
tratamento em 137 pacientes tratados com aparelhos fixos convencionais,
divididos em três grupos de acordo com o protocolo de tratamento prévio:
pacientes tratados com Bionator modificado (n = 39), pacientes tratados com
extrabucal (n = 47), ou indivíduos que não receberam tratamento na dentadura
mista, funcionando como grupo controle (n = 51). Após todos os grupos
receberem tratamento ortodôntico fixo convencional, as diferenças surgidas
entre as crianças tratadas e o grupo controle na primeira fase de avaliação
desapareceram. A porcentagem de pacientes que obteve oclusões excelentes,
satisfatórias ou desapontadoras foi semelhante entre os grupos, assim como a
redução média do PAR. Contrariamente ao estudo de King et al. (2003),
quando o tempo de tratamento com aparelhos fixos convencionais foi avaliado,
surpreendentemente verificou-se pouca diferença entre os grupos de
pacientes. O tratamento precoce ofereceu somente um efeito suave na
redução do tempo de tratamento com aparelhos fixos.
A relação custo-eficiência é um importante conceito nos serviços de
saúde moderno. Identificar os fatores que possam aumentar as despesas do
tratamento se torna importante quando o financiamento público não pode ser
oferecido para toda a população. Dessa forma, alguns autores procuraram
relacionar a eficiência do tratamento ortodôntico com as despesas que
acompanham o mesmo (JARVINEN; WIDSTROM, 2002; RICHMOND et al.,
2005; RICHMOND et al., 2004). Pietila et al. (1998) observaram que o fator
explanatório mais importante para altos custos nos centros de saúde da
Finlândia foi o número de clínicos gerais com menor experiência oferecendo
Revisão de Literatura - 32
cuidados ortodônticos. Os outros fatores explanatórios foram os números de
ortodontistas ou de clínicos gerais experientes, a porcentagem das tarefas
executadas pelos auxiliares e o tempo de tratamento ortodôntico. Já o modelo
de regressão de Jarvinen e Widstrom (2002) conseguiu explicar 79% da
variação nos custos do tratamento, e o número de aparelhos utilizados foi o
fator mais importante encontrado. Concluíram que o tratamento em uma fase
iniciado na dentadura permanente foi menos oneroso que o tratamento em
uma ou duas fases iniciado na dentadura mista.
Na clínica privada, os custos poderiam se basear em variáveis como o
tempo estimado de tratamento, por exemplo, e até mesmo poderia ser feito um
guia para o cálculo dos custos para tratamentos específicos (POPOWICH et
al., 2006). De outro modo, parece aceitável relacionar a quantidade de
correção da má oclusão (alterações oclusais) com os custos do tratamento.
Entretanto, em uma situação hipotética, a redução no PAR de 50 para 20 é
equivalente à redução no PAR de 35 para cinco. Ambos os escores são
reduzidos em 30 pontos, apesar da porcentagem de redução ser 60% na
primeira situação e 86% na segunda. É possível observar que o nível de
severidade é maior no primeiro cenário, mas o resultado oclusal é mais
aceitável no último. Sendo assim, parece improvável que um modelo singular
da relação custo-eficiência possa explicar todas as facetas do tratamento
(RICHMOND, 2000; RICHMOND et al., 2004). Isso permitiria que serviços que
ofereçam tratamento ortodôntico a custos baixos pudessem mascarar níveis
baixos dos resultados.
Sendo assim, Richmond et al. (2005) procuraram determinar o custo-
eficiência relativo ao tratamento ortodôntico de 789 casos conduzidos por 6
profissionais assalariados (de hospitais e serviços comunitários) e por 6
profissionais de clínicas particulares. Quatro modelos de custo-efetividade
foram desenvolvidos para avaliar o desempenho dos clínicos, relacionando
diferentes aspectos do tratamento: o custo total do tratamento para todos os
pacientes dividido pelo número de casos que necessitavam tratamento e que
obtiveram resultados aceitáveis; o custo total do tratamento para todos os
pacientes somado ao custo do retratamento dos casos inaceitáveis, dividido
pelo número de casos tratados; o custo obtido pela alteração unitária do valor
do ICON; e o custo total do tratamento para todos os pacientes dividido pelo
Revisão de Literatura - 33
número de casos que obtiveram resultados aceitáveis. Valores altos dos
modelos custo-efetividade significaram maiores custos dos tratamentos
relacionados com menor efetividade. Entre os modelos de custo-efetividade, o
primeiro (que leva em consideração a necessidade inicial e os tratamentos
obtidos com sucesso) foi considerado pelos autores como o mais apropriado
para a avaliação. Entre as categorias dos profissionais, os clínicos que
trabalhavam em clínicas comunitárias apresentaram melhor relação custo-
efetividade que os clínicos que trabalhavam em hospitais e consultórios
privados. Entretanto, observou-se grande variação individual entre os clínicos.
2.3.1 Índice de eficiência
Muitos estudos analisaram a eficiência do tratamento relacionando-a às
alterações oclusais e ao tempo de tratamento (JOHN et al., 1994; O’BRIEN et
al., 1995; TULLOCH; PROFFIT; PHILLIPS, 2004; VON BREMEN; PANCHERZ,
2002; VON BREMEN; PANCHERZ, 2003). Ao avaliar comparativamente a
eficiência do tratamento, a obtenção de maiores alterações oclusais num
tempo de tratamento reduzido em um grupo de pacientes relativo ao outro não
oferece dúvidas quanto aos resultados. A mesma situação ocorre quando
existe equivalência em uma ou até mesmo em ambas as variáveis entre os
grupos, sejam as alterações oclusais e/ou o tempo de tratamento. Existem
situações, no entanto, em que avaliações distintas das alterações oclusais e do
tempo de tratamento podem oferecer dúvidas. Como exemplo, caso um grupo
de pacientes apresente maiores alterações oclusais com o tratamento em
relação a outro, entretanto, também tenha sido necessário um tempo maior
para a sua correção, torna difícil fazer uma análise comparativa direta (TANG;
WEI, 1990; VIG et al., 1995; WAGNER; BERG, 2000). Uma maneira de
simplificar a análise dos resultados seria a aplicação de um modelo
matemático em que se relacionam as alterações oclusais em função do tempo
de tratamento.
Sob forma de resumo, Rinaldi et al. (1996) ao compararem a eficiência
do tratamento em clínicas ortodônticas de graduação de Pittsburgh e
Columbus em duas décadas (antes e depois de 1984), estabeleceram a
eficiência como sendo a proporção média mensal de melhora relativa da
oclusão (∆%PAR / mês). A análise dessa relação matemática revela que o
Revisão de Literatura - 34
percentual de melhora oclusal apresenta uma relação direta com o índice de
eficiência, ao passo o tempo de tratamento mantém uma relação inversa.
Sendo assim, o valor do índice de eficiência aumenta na medida em que
maiores percentuais de melhora se associam a tempos de tratamento
reduzidos. O índice de eficiência na cidade de Pittsburgh permaneceu
constante, em média de 2.8 (representa uma redução de 2.8% da severidade
da má oclusão por mês), e em Columbus aumentou de 2.9 para 3.2, embora
não-significante. Os autores verificaram que o tempo de tratamento diminuiu
significantemente de uma década para outra, entretanto, a proporção média
mensal de redução na severidade relativa da má oclusão não se alterou.
O pensamento tradicional perpetua que o tratamento ortodôntico no
adulto é mais difícil e, geralmente, mais longo. Com este questionamento em
mente, Robb et al. (1998) avaliaram as alterações oclusais e o tempo de
tratamento em um grupo de pacientes adultos (n = 32) em relação a um grupo
de pacientes adolescentes (n = 40), tratados consecutivamente com extrações
de quatro pré-molares. A quantidade de melhora oclusal foi verificada de três
formas: a redução do PAR, que é a diferença entre os escores inicial e final, a
porcentagem de redução do PAR, que reflete as alterações do PAR em relação
ao escore inicial, e a proporção de porcentagem de redução do PAR, que são
as alterações percentuais do PAR ao mês. Como resultados, não se
verificaram diferenças em nenhuma das variáveis comparadas. A proporção da
porcentagem de redução do PAR foi de 3.00 para grupo de pacientes adultos e
de 3.20 para o grupo de pacientes adolescentes, consideradas não-
significantes entre si. Por meio de métodos de regressão múltipla, verificou-se
que o número de faltas ao atendimento e reparos do aparelho explicaram 24%
da variabilidade nas alterações do PAR e 46% da variabilidade no tempo de
tratamento. Foi observado que o PAR inicial foi maior no grupo de Classe II
que no grupo de Classe I, e o modelo de regressão múltipla considerando os
componentes individuais do PAR verificou que a oclusão posterior e o
trespasse horizontal explicaram 46% da variabilidade no tempo de tratamento.
Em trabalho da Faculdade de Odontologia de Bauru, Barros (2004)
comparou a eficiência do tratamento da Classe II completa, realizado com e
sem extrações de dois pré-molares superiores (n = 69 e 43, respectivamente).
O grupo tratado com extrações de dois pré-molares superiores apresentou
Revisão de Literatura - 35
maiores alterações oclusais e tempo de tratamento semelhante em relação ao
grupo tratado sem extrações. Foi observado maior índice de eficiência do PAR
para o grupo tratado com extrações (3.78 para o grupo de pacientes tratados
com extrações de 2 pré-molares e 2.95 para o grupo tratado sem extrações).
Como também foi realizada a avaliação pelo IPT, o autor calculou um índice de
eficiência semelhante ao utilizado para o PAR, que foi de 3.67 e 2.69 para os
grupos tratados com e sem extrações, respectivamente. Desde que 22
pacientes inicialmente tratados sem extrações haviam sofrido alteração no
planejamento e se submeteram às extrações tardias de dois pré-molares, estes
foram excluídos do grupo tratado com extrações e nova avaliação foi realizada.
Dessa vez, foi observado que maiores alterações oclusais foram obtidas num
menor tempo de tratamento no grupo tratado com extrações de pré-molares.
Conseqüentemente, um índice de eficiência maior, com valor de 3.95, foi
obtido para este protocolo de tratamento.
Pinzan-Vercelino (2005) avaliou a eficiência do tratamento com o
distalizador pêndulo seguido de aparelhos fixos convencionais (n = 22)
comparada ao tratamento com aparelho fixos e extrações de dois pré-molares
superiores (n = 26). Como resultado, verificou que a porcentagem de redução
do PAR foi maior para o grupo de pacientes tratado com extrações e o tempo
de tratamento foi menor, apresentando diferenças estatisticamente significante.
O valor do índice de eficiência do tratamento foi de 4.02 e 1.69 para o
protocolo de extrações de dois pré-molares e para o tratamento com o
pêndulo, respectivamente. A incompatibilidade da severidade inicial entre os
grupos não interferiu nos resultados, visto que o grupo tratado com extrações
possuía escore do PAR inicial maior, desfavorecendo este protocolo.
Entretanto, este grupo ainda assim demonstrou ser mais eficiente.
No mesmo ano, Cançado (2005) avaliou a eficiência do tratamento e os
resultados oclusais na Classe II, divisão 1, tratada em 1 ou 2 fases. Pacientes
tratados exclusivamente com aparelhos fixos convencionais (n = 78) foram
comparados com pacientes que receberam tratamento em uma primeira fase,
ou com o ativador conjugado ao extrabucal (n = 30) ou com o bionator (n = 31),
e que após se submeteram também à ortodontia corretiva. Verificou-se um
índice de eficiência igual a 3.00 para o tratamento executado somente com
aparelhos fixos e de 1.94 quando efetuado em 2 fases. Devido às alterações
Revisão de Literatura - 36
oclusais terem sido semelhantes entre os grupos, o menor valor do índice de
eficiência para o grupo tratado em 2 fases foi atribuído ao tempo prolongado de
tratamento quando se utilizaram aparelhos ortopédicos na dentadura mista,
seguidos de ortodontia corretiva na dentadura permanente. Não se verificou
diferença significante nos resultados oclusais entre os grupos.
Com o objetivo de avaliar a proporção de sucesso do tratamento
ortodôntico da Classe II de acordo com sua severidade inicial, Valarelli (2006)
comparou um grupo de pacientes que apresentavam inicialmente má oclusão
de ½ Classe II (n = 144), com outro grupo de pacientes com Classe II completa
(n = 133). Todos os pacientes foram tratados sem a realização de extrações de
pré-molares. Como resultado, verificou que 79% dos casos que apresentavam
inicialmente ½ Classe II obtiveram sucesso com o tratamento (obtiveram o
valor do IPT final menor que 2), enquanto somente 50% dos casos com Classe
II completa foram bem sucedidos. Os casos com ½ Classe II apresentaram
porcentagem de redução do IPT maior e o tempo de tratamento menor que os
casos com Classe II completa. Consequentemente, os casos com ½ Classe II
apresentaram um índice de eficiência de 3.7, enquanto que nos casos com
Classe II completa o valor do índice foi de 2.92, com diferença estatisticamente
significante.
De modo similar à relação entre a redução em porcentagem do PAR por
mês, a eficiência do tratamento também pode ser calculada com outras
unidades de medida, de acordo com o propósito do trabalho. Cozza et al.
(2006) realizaram uma revisão sistemática da literatura para responder a
seguinte questão: a mandíbula cresce mais em pacientes com má oclusão de
Classe II utilizando-se aparelhos funcionais do que em indivíduos com Classe
II não-tratadas? A pesquisa envolveu o período de janeiro de 1966 a janeiro de
2005 e os tipos de estudos incluídos foram triagens clínicas randomizadas e
triagens clínicas controladas longitudinais de caráter prospectivo e
retrospectivo, utilizando-se grupos de Classe II não-tratadas. Dois terços dos
22 artigos qualificados reportaram um alongamento clinicamente significante
do comprimento mandibular total (maior que 2 mm) comparado com o grupo
controle. Como os diferentes tipos de aparelhos funcionais requerem tempos
de tratamento variados para a correção da Classe II, a eficiência dos aparelhos
foi calculada pela divisão do alongamento suplementar da mandíbula obtida
Revisão de Literatura - 37
com o tratamento pelo número de meses de tratamento ativo. O coeficiente de
eficiência médio dos aparelhos funcionais foi de 0.16 mm/mês. O Herbst
apresentou o maior coeficiente de eficiência (0.28 mm/mês), seguido pelo
Twin-block (0.23 mm/mês). O bionator e o ativador exibiram escores
intermediários de eficiência (0.17 e 0.12 mm/mês, respectivamente), e o
Fränkel demonstrou a menor eficiência (0.09 mm/mês).
2.3.2 Sucesso oclusal do tratamento
A avaliação das alterações oclusais resultantes ao tratamento
ortodôntico freqüentemente pode ser encontrada na literatura como sendo a
avaliação da “efetividade” (CHEW; SANDHAM, 2000; KERR; BUCHANAN;
MCCOLL, 1993; ROBB et al., 1998; TANG; WEI, 1990). Entretanto, nestas
situações constitui-se num equívoco literário considerá-las como sinônimo. Os
primeiros trabalhos conduzidos na Inglaterra e País de Gales estudaram as
alterações oclusais em serviços de saúde pública e hospitais (multicentros)
(O’BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993; RICHMOND; O’BRIEN, 1996;
RICHMOND et al., 1993a). Como foram avaliados os efeitos “reais” do
tratamento ortodôntico empregados na comunidade, conseqüentemente
avaliaram a efetividade (LAST, 2000). Em pesquisas subseqüentes, apesar de
também avaliarem o tratamento ortodôntico por meio das alterações oclusais,
os grupos de pacientes não foram representativos da comunidade. Em geral
compreenderam pacientes selecionados por métodos de triagem ou tratados
em clínicas universitárias. A terminologia mais apropriada nesta situação seria
a avaliação do “sucesso oclusal do tratamento” (RICHMOND et al., 1992b).
As opiniões diferem sobre o que constitui o sucesso do tratamento. No
campo da Medicina os seguintes aspectos são freqüentemente considerados:
a proporção de sucesso ou insucesso, o grau de melhora ou agravamento, o
resultado relacionado ao fator tempo e o resultado relacionado ao fator custo
(BERG, 1991).
Em Odontologia, algumas definições podem ser encontradas na
literatura descrevendo o termo oclusão ideal (ANDREWS, 1972; MOHL et al.,
1988; RAMFJORD; ASH, 1971). Entretanto, esta raramente existe na natureza
e, como resultado do tratamento ortodôntico, a oclusão ideal é mais
freqüentemente a exceção do que a regra. Andrews (1989) verificou que
Revisão de Literatura - 38
grande número dos 1150 casos apresentados ao Conselho Americano,
considerados como sendo tratados com sucesso, não preenchiam os requisitos
de uma ou mais de suas “seis chaves da oclusão normal”. Ao avaliar modelos
de pacientes tratados pela prescrição de Roth e pela técnica Edgewise
convencional, Kattner e Schneider (1993) observaram que mesmo os clínicos
mais experientes encontraram dificuldades em obter as seis chaves. Em
adição, atingir a oclusão ideal ao final do tratamento não é necessariamente
um pré-requisito para a saúde bucal ou a estabilidade (DISALVO, 1986).
Esperar que todas as más oclusões sejam tratadas de modo a alcançar
oclusões ideais é impraticável. Os resultados do tratamento são muitas vezes
dependentes de muitos fatores, como a complexidade do caso e a habilidade
do operador. Uma forma mais realista para a averiguação se um tratamento foi
bem sucedido é avaliar a quantidade de melhora das características oclusais,
ou a proporção de casos que apresentaram melhora (RICHMOND et al.,
1992b). Atualmente, com a maior utilização do PAR, duas formas de avaliação
são freqüentemente executadas: a redução do PAR, medida pela diferença
entre os escores inicial e final do PAR; e a porcentagem de redução do PAR,
que reflete as alterações do PAR em relação ao seu valor inicial.
Considerando as alterações do PAR para um grupo de pacientes, deve-
se ressaltar que a quantidade de melhora possível, sob o sistema do
nomograma, é influenciada pelo PAR inicial. Se este for menor que 22, torna
impossível para os pacientes serem categorizados como “houve bastante
progresso”. O estudo de Kerr, Buchanan e McColl (1993) verificou que esta
condição se aplicou em um terço dos pacientes de sua amostra, e Onyeaso e
Begole (2006) observaram a mesma situação em 46% de seus casos.
Muito embora o sucesso do tratamento seja mais bem retratado pelo
percentual de melhora oclusal, pois é um valor representativo da fração da má
oclusão corrigida, existem limitações sobre a sua aplicação. A porcentagem de
redução do PAR é calculada pela subtração do escore final pelo inicial e, após,
dividindo-se pelo escore inicial e então multiplicando por 100. Se o escore
inicial é baixo, o escore final poderia ser menor ou até mesmo maior (KING et
al., 2003). Então a divisão por um valor inicial baixo poderia resultar em amplas
alterações em porcentagem. Por outro lado, se o escore inicial for alto, as
chances de melhora são muito mais prováveis. Contudo, a divisão por um valor
Revisão de Literatura - 39
alto resultaria em menos alterações em porcentagem extremas. Richmond
(2000) salientou que ambas as reduções do PAR de 50 para 5 e de 10 para 1
representam uma porcentagem de redução de 90%. Entretanto, a primeira
situação apresenta uma alteração de 45 pontos ao passo a segunda somente
de 9 pontos. Além disso, a severidade inicial é maior no primeiro caso, mas o
resultado oclusal é mais aceitável na segunda situação. Conseqüentemente,
parece sensato verificar a equivalência dos casos quanto à severidade inicial
da má oclusão, para permitir uma análise fiel do sucesso oclusal do
tratamento.
Alguns trabalhos avaliaram exclusivamente o sucesso do tratamento
ortodôntico.
Desde que a popularização dos aparelhos removíveis aumentou
dramaticamente na Inglaterra e País de Gales após a implantação do “Serviço
Nacional de Saúde”, em 1948, surgiram equívocos sobre as corretas
circunstâncias na qual eles deveriam ser utilizados. Dessa forma, é
surpreendente notar que 96% de todos os pacientes que receberam tratamento
ortodôntico no “Serviço Odontológico Geral” no ano de 1967 foi com aparelhos
removíveis. No ano de 1988, essa forma de tratamento envolveu 75% dos
pacientes (GRAVELY, 1989). Diante desses fatos, e com a recente
popularidade dos índices oclusais, Kerr, Buchanan e McColl (1993)
consideraram conveniente avaliar o sucesso do tratamento com aparelhos
removíveis por meio do PAR. Pacientes tratados consecutivamente com placas
ativas, aparelhos funcionais ou uma combinação de aparelho fixo/removível
compuseram uma amostra de 150 indivíduos. A porcentagem média de
redução do PAR foi de 52% e, pelo nomograma de Richmond et al. (1992b),
89.3% dos pacientes foram classificados como “houve bastante progresso” ou
“progrediu”, e 10.7% (16 pacientes) como “se encontra em pior estado ou não
houve diferença”.
Algumas limitações quanto à metodologia empregada foram salientadas
pelos autores (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993). Observaram que o PAR
é indevidamente severo na avaliação de tratamentos com objetivos limitados.
Embora seja um instrumento prático para a avaliação da qualidade do
tratamento na dentadura permanente, tratamentos interceptativos simples,
como a correção de um incisivo superior impactado ou o descruzamento de
Revisão de Literatura - 40
mordida de um único dente, não são julgados adequadamente. Apesar de
atingir os objetivos a que a terapia se propunha, a redução do PAR é pequena,
e o caso pode ser classificado como “se encontra em pior estado ou não houve
diferença”. De fato, 14 dos 16 casos que receberam esta classificação tiveram
somente uma característica da má oclusão a ser tratada. Desses, 10 casos
foram julgados subjetivamente de terem sido tratados com sucesso.
Buchanan, Russell e Clark (1996) investigaram a aplicabilidade do PAR
para a diferenciação entre o sucesso oclusal da técnica Edgewise pré-ajustada
(n = 41), que busca uma finalização precisa com o tratamento, e da técnica de
Begg (n = 41), que procura a sobrecorreção e permite à oclusão acomodar-se
após a remoção do aparelho. A porcentagem de redução do PAR para o grupo
tratado com a técnica Edgewise pré-ajustada foi significantemente maior (81%)
que para o grupo tratado com a técnica de Begg (65%). Os autores verificaram
que casos com baixo valor do PAR inicial apresentaram menor porcentagem
de redução do PAR, e este efeito foi mais evidente para o grupo de pacientes
tratados com a técnica de Begg.
Wijayaratne, Harkness e Herbison (2000) procuraram avaliar a extensão
da vestibularização dos incisivos inferiores que pudesse afetar o sucesso do
tratamento com aparelhos funcionais. Um total de 51 indivíduos, distribuídos
aleatoriamente para receberem tratamento com o Fränkel, ativador de Harvold
ou representarem um grupo controle foram avaliados após seis, 12 e 18 meses
do início do tratamento. No período total acompanhado, 75% dos pacientes
tratados com o ativador foram classificados como “houve bastante progresso”
ou “progrediu”, comparados com 33% dos pacientes tratados com o Fränkel.
Após o ajuste da porcentagem de redução do PAR, em que o efeito da
protrusão dos incisivos inferiores foi removido do trespasse horizontal final, a
porcentagem de pacientes classificados como “houve bastante progresso” ou
“progrediu” do grupo tratado com o ativador diminuiu de 75% para 33%, ao
passo no grupo tratado com o Fränkel a porcentagem permaneceu a mesma.
Em adição, a análise de regressão verificou que a cada 5
o
de vestibularização
dos incisivos inferiores ocorre redução de 2 mm no trespasse horizontal e,
conseqüentemente, uma redução de 12 pontos no PAR.
No ano seguinte, Souza (2001) avaliou a proporção de sucesso do
tratamento da Classe II com o Fränkel (n = 25), os Guias de Erupção (n = 35) e
Revisão de Literatura - 41
com aparelhos fixos convencionais (n = 39) por meio do IPT (GRAINGER,
1967). Embora os Guias de Erupção tenham apresentado melhores resultados
oclusais em relação ao Fränkel, não foi verificada diferença nas alterações
oclusais obtidas entre as três formas de tratamento. Dessa forma, o autor
concluiu que o sucesso do tratamento com os três tipos de aparelhos avaliados
foi semelhante. Em 2004, Janson et al. publicaram os resultados deste trabalho
comparando os aparelhos de Fränkel e os Guias de Erupção, e desta vez
utilizando o PAR como índice de avaliação. Concluíram que as alterações
oclusais promovidas pelos dois aparelhos se mantiveram semelhantes quando
avaliadas por meio do PAR.
Devido à preocupante busca dos ortodontistas por formas de tratamento
sem extrações, às vezes mesmo naqueles pacientes com protrusão dentária
ou apinhamento acentuado, Hannapel e Johnston Jr. (2002) procuraram
caracterizar a interação entre a má oclusão e a estratégia de tratamento. Para
tanto, utilizaram técnicas de análise discriminante para formar grupos de
pacientes de acordo com o diagnóstico para se realizar extrações. Um total de
238 pacientes com Classe II foi avaliado quanto às alterações oclusais
promovidas pelo tratamento e após 15 anos de controle (33 pacientes tratados
com extrações e que apresentavam diagnóstico bem definido, 33 pacientes
tratados com extrações e que apresentavam diagnóstico limítrofe, 29 pacientes
tratados sem extrações e que apresentavam diagnóstico limítrofe, e 30
pacientes tratados sem extrações e que apresentavam diagnóstico bem
definido). Verificou-se que os pacientes tratados com extrações e que
apresentavam diagnóstico bem definido obtiveram os maiores valores do PAR
inicial; entretanto, após o tratamento e em longo prazo, os escores dos 4
grupos foram similares. De modo geral, um maior número de pacientes
tratados com extrações foram classificados como “houve bastante progresso”
(RICHMOND et al., 1992b). Devido aos pacientes preferirem perfis mais retos
dos que são comumente assumidos por aqueles que evitam as extrações
dentárias, sugeriu-se que os pacientes com indicação precisa para o
tratamento com extrações (isto é, com protrusão e apinhamento acentuados)
são aqueles que mais podem se beneficiar com o tratamento ortodôntico
(PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON, 1992). Sendo assim, o estudo de
Hannapel e Johnston Jr. (2002) pode servir de referência para aqueles que
Revisão de Literatura - 42
procuram aplicar intervenções não-extracionistas em casos extremos de
indicação para extração, e vice-versa.
Devido aos diferentes protocolos de extrações diferirem quanto à
necessidade de reforço de ancoragem, que por sua vez é altamente
dependente da colaboração do paciente, Brambilla (2002) avaliou a proporção
de sucesso e os resultados oclusais no tratamento da Classe II completa com
extrações de dois ou quatro pré-molares. Para tanto, 81 modelos de estudo de
pacientes tratados com extrações de dois pré-molares superiores foram
comparados a 50 modelos de pacientes tratados com extrações de quatro pré-
molares por meio do IPT. Como o apinhamento ântero-inferior poderia
influenciar a decisão da realização de extrações no arco inferior, subgrupos de
pacientes sem apinhamento foram similarmente comparados (n = 59 e n = 14,
respectivamente). Foi observado que o grupo tratado com extrações de dois
pré-molares apresentou maiores alterações do IPT total, da correção ântero-
posterior dos caninos e do trespasse vertical, e obteve melhor finalização
oclusal. Além disso, o trespasse horizontal ao final do tratamento foi
significantemente menor para o protocolo de extrações de 2 pré-molares. Em
2004, foram publicados os principais resultados da dissertação (JANSON et al.,
2004). Segundo os autores, o principal fator que contribuiu para o maior
sucesso do tratamento com extrações de dois pré-molares foi a melhor
correção da discrepância ântero-posterior. Isso porque o tratamento da Classe
II com extrações de 4 pré-molares requer a utilização de elásticos
intermaxilares adicionada à força extrabucal, o que requer grande colaboração
do paciente.
Janson et al. (2003) avaliaram por meio do IPT a proporção de sucesso
em 51 pacientes com Classe II, subdivisão, tratados ou com extrações de 4
pré-molares (n = 28) ou com extrações assimétricas de 3 pré-molares (n = 23).
Dentre os resultados, não foram observadas diferenças significantes nas
alterações oclusais e no IPT final. Entretanto, pela avaliação do desvio da linha
média (avaliação complementar ao IPT), o grupo de pacientes tratado com
extrações de 3 pré-molares apresentou maiores alterações e melhores
resultados ao final do tratamento. Devido à coincidência das linhas médias
superior e inferior ser conseqüente a um bom relacionamento ântero-posterior
Revisão de Literatura - 43
dos molares, concluíram que um melhor relacionamento interoclusal pôde ser
obtido com o tratamento envolvendo extrações assimétricas.
Os grupos de pacientes do estudo de 2002 não foram caracterizados
cefalometricamente, e por isso poderiam surgir críticas quanto à influência dos
fatores cefalométricos sobre os resultados oclusais (BRAMBILLA, 2002;
JANSON et al., 2004). Dessa forma, Janson (2005) comparou as
características iniciais e finais, assim como as alterações cefalométricas dos
casos de Classe II, divisão 1, tratados com extrações de 2 e 4 pré-molares (n =
55 e 43, respectivamente). Inicialmente, o grupo com extrações de 4 pré-
molares apresentaram menor comprimento das bases apicais, padrão facial
mais vertical e perfis ósseo e tegumentar mais convexos. Durante o
tratamento, este grupo apresentou maior extrusão dos incisivos superiores e os
incisivos inferiores sofreram maior retrusão e inclinação lingual. Ao final, o
relacionamento ântero-posterior dos molares foi melhor nos casos tratados
com extrações de 2 pré-molares. O autor observou que o padrão facial, a
convexidade facial e o comprimento das bases ósseas apresentado ao início
do tratamento não se relacionaram com a proporção de sucesso oclusal obtido.
Pela literatura consultada, alguns fatores devem ser considerados
quando da avaliação das alterações oclusais, medida pelo PAR: a severidade
oclusal, a classificação da má oclusão, a realização ou não de extrações
dentárias e o tipo de aparelho utilizado.
Existe concordância geral de que a severidade da má oclusão se
encontra associada com as alterações oclusais promovidas com o tratamento
(BIRKELAND et al., 1997; BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996;
HANNAPEL; JOHNSTON JR, 2002; JOHN et al., 1994; MCGUINNESS;
MCDONALD, 1998; TANG; WEI, 1990; TAYLOR; KERR; MCCOLL, 1996; TEH;
KERR; MCCOLL, 2000; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1998). Por
apresentar relação direta, altos valores do PAR inicial se relacionam com
maiores reduções ou porcentagens de redução do PAR. De fato, ao avaliar o
sucesso do tratamento com o uso de aparelhos removíveis, Kerr, Buchanan e
McColl (1993) verificaram que o escore PAR inicial foi fortemente
correlacionado com a quantidade de alterações possíveis (r = 0.79).
Similarmente, O’Brien et al. (1995) reportaram que o escore PAR inicial foi a
Revisão de Literatura - 44
única variável independente que influenciou a porcentagem de redução do
PAR. Estas conclusões se mostram convincentes quando se analisa o
nomograma de Richmond et al. (1992b), em que se o escore PAR inicial for
menor que 22, torna impossível um caso ser classificado como “houve
bastante progresso”. De outro modo, o pensamento comum de que más
oclusões severas possuem limitações e por isso se aceita a obtenção de
resultados aquém do planejado é assunto não-resolvido. Alguns estudos não
observaram associação entre o PAR inicial e o final, muito embora Turbill et al.
(1998) obtiveram como resultado que, quanto maior o escore inicial que retrata
a severidade, maior será a má oclusão residual após o tratamento (HOLMAN
et al., 1998; KING et al., 2003).
Por meio do sistema de pesos britânico, poucos trabalhos avaliaram o
PAR inicial entre os diferentes tipos de más oclusões, e os resultados foram
conflitantes (RICHMOND et al., 1992a, 1992b). Ao estudar a severidade
oclusal em jovens asiáticos, Soh, Sandham e Chan (2005) verificaram que a
Classe II, divisão 2, apresentou maior valor do PAR inicial que os outros tipos
de más oclusões. Turbill, Richmond e Wright (2001) e Toro et al. (2006)
observaram que o grupo de pacientes com Classe II obtiveram maior valor do
PAR inicial que o grupo de pacientes com Classe I. Birkeland et al. (1997), ao
estudar a estabilidade oclusal do tratamento entre os diferentes tipos de más
oclusões, observaram que a Classe II, divisão 1, e a Classe III possuíam maior
severidade oclusal que a Classe I. Hamdan e Rock (1999) e Willems et al.
(2001) obtiveram maior valor do PAR inicial nos casos de Classe III, e os
menores valores foram vistos nos casos de Classe I. Quando avaliaram a
efetividade do tratamento ortodôntico interceptativo, Mirabelli et al. (2005)
observaram que a Classe III apresentava maior valor inicial do PAR na
dentadura mista. Pangrazio-Kulbersh, Kaczynski e Shunock (1999) observaram
valores semelhantes do PAR inicial nas Classes I e II durante a dentadura
mista. Dois estudos em forma de resumo, e por isso de valor científico limitado,
avaliaram o PAR ao início do tratamento nas diferentes Classes de más
oclusões. Vayda et al. (1994) verificaram que a severidade da Classe II foi
significantemente maior que da Classe I. Wenger et al. (1996), em uma
amostra ampla de 1417 pacientes, concluíram que existem diferenças
Revisão de Literatura - 45
significantes na severidade entre as Classes I, II e III, e que aumenta de
acordo com a Classe.
Assim como a severidade inicial, as alterações oclusais promovidas com
o tratamento ortodôntico entre as classificações das más oclusões variam entre
os estudos. Alguns trabalhos indicaram que as alterações oclusais, medidas
pelo PAR, se apresentam semelhantes entre as Classes I, II e III (BIRKELAND
et al., 1997; PANGRAZIO-KULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK, 1999).
Vayda et al. (1994) e Wenger et al. (1996), no entanto, observaram maior
porcentagem de redução do PAR no grupo de pacientes com Classe II.
Mirabelli et al. (2005), Willems et al. (2001) e Weerakone e Dhopatkar (2003),
por sua vez, observaram uma tendência não-significante de maior redução em
porcentagem do PAR para a má oclusão de Classe III. Dessa forma, como os
valores iniciais e as alterações oclusais do PAR diferem entre os estudos de
acordo com a classificação oclusal, muitos autores procuraram avaliar a
proporção de sucesso oclusal em grupos de pacientes distintos para o tipo de
má oclusão (ANGERMANN; BERG, 1999; BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002;
CADMAN, 2002; CANÇADO, 2005; JANSON et al., 2004; O’BRIEN et al.,
1995; OTUYEMI; JONES, 1995; PINZAN-VERCELINO, 2005; VALARELLI,
2006; ZENTNER; DOLL, 2001).
A avaliação do tratamento ortodôntico pelo PAR e sua relação com a
execução ou não de extrações dentárias vem sendo motivo de debate. Devido
à indicação de extrações se relacionar com o apinhamento e a protrusão
dentária, de maneira geral os casos tratados com extrações dentárias
apresentaram maior valor do PAR inicial (HANNAPEL; JOHNSTON JR, 2002;
CHEW; SANDHAM, 2000; HOLMAN et al., 1998; JANSON et al., 2006;
SAELENS; DE SMIT, 1998). Por outro lado, as alterações oclusais parecem
ser semelhantes, independente da realização ou não de extrações (CHEW;
SANDHAM, 2000; HOLMAN et al., 1998; SAELENS; DE SMIT, 1998; VIG et
al., 1998). Ao considerar exclusivamente o tratamento da Classe II, O’Brien et
al. (1995) observaram por meio de técnicas de regressão múltipla que a
realização de extrações não influenciou a porcentagem de redução do PAR.
Cadman et al. (2002), entretanto, verificaram que as extrações afetaram a
redução do PAR. Com relação ao PAR final, alguns trabalhos não observaram
diferença significante entre casos tratados com ou sem extrações (HOLMAN et
Revisão de Literatura - 46
al., 1998; SAELENS; DE SMIT, 1998; VIG et al., 1998). No entanto, Chew;
Sandham (2000) obtiveram maior valor para os casos tratados com extrações,
e a explicação se baseou na obtenção dos ortodontistas de resultados aquém
do ideal nos casos que se apresentaram mais discrepantes ao início.
Para a avaliação da porcentagem de redução do PAR em casos
tratados com ou sem extrações, a maior parte dos estudos não especificou o
protocolo de extrações utilizado (CHEW; SANDHAM, 2000; HOLMAN et al.,
1998; O’BRIEN et al., 1995; SAELENS; DE SMIT, 1998; VIG et al., 1998).
Considerando os diferentes protocolos de extrações, quais pré-molares foram
extraídos pode ser fator determinante para o sucesso do tratamento da Classe
II. Brambilla (2002) verificou que a Classe II tratada com extrações de 2 pré-
molares somente no arco superior obteve maiores alterações oclusais e
melhores resultados, do que quando realizado o protocolo de 4 extrações.
Barros (2004) e Pinzan-Vercelino (2005) obtiveram maiores alterações e
melhores resultados oclusais, quando foram extraídos 2 pré-molares
superiores do que quando não se realizaram extrações na Classe II.
O tratamento ortodôntico, se efetuado com aparelhos removíveis ou
fixos, difere com respeito às alterações oclusais. Os aparelhos fixos em ambos
os arcos dentários oferecem maior sucesso do tratamento, seguido pelo
tratamento com aparelho fixo em somente um arco, e os aparelhos removíveis
geralmente oferecem menores alterações oclusais (FOX, 1993; O’BRIEN;
SHAW; ROBERTS, 1993; RADNZIC, 2002; RICHMOND et al., 1993a; TEH;
KERR; MCCOLL, 2000; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1996; TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 1998; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1999). Além
disso, os aparelhos fixos oferecem melhor qualidade de finalização que os
aparelhos removíveis, pela possibilidade de movimentação dos dentes nos três
planos do espaço. Sendo assim, os aparelhos removíveis geralmente não se
encontram indicados para corrigir giroversões, apinhamentos e, por isso,
alguma má oclusão residual pode persistir (TURBILL; RICHMOND; WRIGHT,
1998).
Além dos fatores supracitados, outras variáveis são descritas de
influenciar o sucesso oclusal do tratamento: presença de mordida cruzada
anterior (TAYLOR; KERR; MCCOLL, 1996), correção da relação ântero-
posterior dos molares (BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002; CANÇADO, 2005;
Revisão de Literatura - 47
JANSON et al., 2004; PINZAN-VERCELINO, 2005), tipo de mecânica utilizada
(BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996), a qualificação e experiência do
operador (FOX et al., 1997; O’BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993), a época de
tratamento (VON BREMEN; PANCHERZ, 2003), o gênero (JOHN et al., 1994;
KING et al., 2003), as faltas ao atendimento (JOHN et al., 1994) e a interrupção
do tratamento (FOX et al., 1997; MYRBERG; THILANDER, 1973).
2.3.3 Tempo de tratamento
Um dos questionamentos mais freqüentes ao ortodontista é: “Quanto
tempo levará o tratamento?”. A maior parte dos pacientes que procuram por
tratamento ortodôntico se preocupa com a duração deste, sendo que esta
informação ainda é fornecida quase inteiramente com base em fatores
subjetivos (BECKWITH et al., 1999; FINK; SMITH, 1992; VIG et al., 1990). Da
perspectiva dos pacientes e de seus familiares, tratamentos com duração
menor acarretam em maior conforto e em menor impacto sobre suas vidas
cotidianas, e sob o ponto de vista clínico, os tratamentos que requerem menor
tempo se tornam menos exaustivos (SKIDMORE et al., 2006).
Surpreendentemente, apesar de sua importância clínica, um restrito número de
estudos examinou o tempo de tratamento ortodôntico. Predições acuradas não
somente ajudariam os ortodontistas a estabelecerem honorários, mas também
aumentaria a satisfação do paciente e a eficiência do tratamento.
Ringenberg (1967) publicou os principais resultados de um estudo
clínico controlado sobre o tratamento com extrações seriadas realizado na
Universidade de Saint Louis. Em uma amostra de 74 crianças com má oclusão
de Classe I e apinhamento, não se verificaram diferenças significantes nas
estruturas esqueléticas, dentoalveolares e tegumentares entre aqueles
pacientes que se submeteram às extrações seriadas previamente ao
tratamento ortodôntico fixo e aqueles que somente receberam tratamento na
dentadura permanente, com extrações de 4 pré-molares. As únicas diferenças
significantes foram observadas no tempo de tratamento total (53 e 37 meses,
respectivamente) e no tempo de tratamento com aparelhos fixos (12.7 e 19
meses, respectivamente). Este estudo se destaca na literatura clínica
ortodôntica ao oferecer estimativas sobre quais critérios clínicos pode-se
basear em relação ao tempo de tratamento total e o tempo de tratamento ativo
Revisão de Literatura - 48
em uma população de pacientes com um problema clínico para o qual existem
pelo menos duas opções de tratamentos alternativos.
Para avaliar a relação entre o tempo de tratamento estimado e o real,
Shia (1986) examinou 500 casos consecutivamente tratados em sua prática
clínica. O autor verificou que mais de 50% de seus pacientes requereram
tempo adicional de sua estimativa. Dentre as causas para os tratamentos
prolongados (18 itens), a falta de cooperação do paciente, a falta aos
atendimentos, quebras do aparelho e mudanças do planejamento durante o
tratamento foram os quatro itens que encabeçaram a lista.
Em estudo piloto, Vig et al. (1990) procuraram avaliar como a
realização de extrações afeta o tempo de tratamento ortodôntico. Cinco
clínicas ortodônticas da cidade de Michigan consideradas os extremos de
freqüência da realização de extrações (acima de 70% ou abaixo de 25% dos
pacientes) concordaram em participar após uma seleção prévia por telefone, e
os dados de 438 pacientes foram coletados. Pelo seu modelo de regressão, 5
das 9 variáveis estudadas (a realização de extrações, o número de arcos
tratados, o número de fases de tratamento, o tipo de má oclusão e a idade
inicial) apresentaram associação significante com o tempo de tratamento;
entretanto, somente 33% da variação pôde ser explicada. Na amostra total,
não se verificou diferença estatística no tempo de tratamento entre os
pacientes tratados com e sem extrações. Entretanto, quando as clínicas foram
consideradas individualmente, observou-se uma tendência de os tratamentos
conduzidos com extrações serem mais longos (de 3 a 7 meses). Uma clínica
que possuía a maior freqüência de extrações apresentou o menor tempo de
tratamento, e isso influenciou na avaliação da amostra total. Os autores
salientaram que o método utilizado para a seleção das clínicas e a avaliação
conjunta de todos os dados tendeu a obscurecer as diferenças no tempo entre
os tratamentos realizados com e sem extrações.
Fink e Smith (1992) procuraram identificar as características do
paciente, do plano de tratamento e variáveis das diferentes clínicas que
poderiam se relacionar ao tempo de tratamento ortodôntico fixo. Os modelos
iniciais e finais de 118 casos tratados em 6 clínicas foram avaliados pelo índice
de Salzmann (SALZMANN, 1967). Os autores observaram que 50% da
variação no tempo de tratamento poderia ser explicada por uma análise de
Revisão de Literatura - 49
regressão múltipla em 5 passos; entretanto, o exame de seus resultados
evidenciou que na realidade somente 24.9% da variação no tempo de
tratamento puderam ser explicados (BECKWITH et al., 1999). O valor do R
final foi 0.499, e dessa forma, o R
2
foi 0.249. Uma associação significante foi
encontrada em 4 das 18 variáveis examinadas, sendo que a variável mais
importante foi a realização de extrações. Para cada pré-molar extraído
adicionou-se 0.9 mês ao tempo total. Casos sem extrações foram tratados em
uma média de 21.9 meses, casos com extrações de dois pré-molares levaram
25 meses, e casos com extrações de quatro pré-molares, 26.2 meses. A falta
aos atendimentos, que reflete o perfil de pacientes não-colaboradores, foi a
segunda característica mais importante. Além disso, o tempo de tratamento foi
relacionado com o ângulo ANB e o índice de Salzmann, demonstrando
associação entre tratamentos longos com a maior severidade da má oclusão,
mas negativamente com o ângulo do plano mandibular. Isto poderia ser o
reflexo do maior tempo requerido para o tratamento de casos com trespasse
vertical acentuado.
Shelton Jr. et al. (1994) compararam o tempo de tratamento entre um
grupo composto por 28 casos tratados com a técnica de Begg entre 1980 e
1987, e um grupo de 25 casos tratados pela técnica Tip-Edge durante o
período de 1987 a 1991. Todos os pacientes apresentavam má oclusão de
Classe I e foram tratados sem extrações. Os grupos se encontravam
equivalentes quanto à idade, características cefalométricas e oclusais ao início
do tratamento (medido pelo IPT). Verificaram que os casos tratados com a
técnica Tip-Edge apresentaram um tempo de tratamento 8 meses menor que
os casos tratados pela técnica de Begg. Concluíram que os fatores que
auxiliaram a aumentar a diferença no tempo de tratamento entre os grupos
foram: a adição de um programa de motivação aos pacientes para o uso de
elásticos de Classe II e higienização do aparelho, e o aprimoramento da
habilidade do operador com o tempo.
Beckwith et al. (1999) realizaram um estudo retrospectivo de 140
pacientes consecutivamente tratados em cinco clínicas privadas sobre os
fatores que podem se relacionar ao tempo de tratamento. Mais da metade
(53.6%) da variação no tempo de tratamento foi explicada por 6 das 31
variáveis consideradas (faltas aos atendimentos, número de braquetes e
Revisão de Literatura - 50
bandas substituídas, número de fases do tratamento, higiene bucal deficiente,
uso do extrabucal e variação entre as clínicas). A variável mais importante para
explicar a diferença entre os pacientes foi o número de faltas aos atendimentos
(17.6%). Cada falta ao atendimento foi associada à adição de um pouco mais
de um mês no tempo estimado com aparelho. Até o momento, os estudos
anteriores haviam examinado um número menor de variáveis, pois três das
seis variáveis encontradas no estudo de Beckwith et al. (1999), que poderiam
explicar a diferença no tempo de tratamento (recolagem de braquetes e
recimentação de bandas, higiene bucal e diferença entre os operadores), não
haviam sido consideradas (FINK; SMITH, 1992; VIG et al., 1990).
Com o objetivo de analisar os fatores que influenciam o tempo de
tratamento ortodôntico-cirúrgico, Dowling et al. (1999) examinaram os dados
de 315 pacientes operados na Universidade de Oslo. Os tempos do tratamento
ortodôntico pré e pós-cirúrgico foram 15.4 e 5.9 meses, respectivamente. As
variáveis que demonstraram o maior efeito sobre o tempo total de tratamento
foram a realização ou não de extrações dentárias e a experiência do
ortodontista em tratar casos cirúrgicos. Os outros fatores de menor impacto
foram se o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico foi conduzido na clínica
universitária e se os pacientes tivessem mais de 40 anos de idade, pois a
necessidade de tratamento protético pode ter abreviado a fase ortodôntica pré-
cirúrgica.
Amditis e Smith (2000) avaliaram 64 pacientes consecutivamente
tratados pelo mesmo operador, sendo que na metade foram utilizados
braquetes com ranhura 0.018” e na outra metade, braquetes com ranhura
0.022”. Os resultados demonstraram que os pacientes tratados utilizando-se
braquetes com ranhura 0.018” apresentaram um tempo de tratamento
estatisticamente reduzido (1.5 meses de diferença), contudo, com pouca
significância clínica. Essa diferença mostrou-se mais evidente para a má
oclusão de Classe I (2.5 meses) e para os casos tratados com extrações (2.1
meses). A diferença estatisticamente significante observada sugere que a
mecânica de fechamento de espaços foi mais eficiente com ranhura 0.018”; ou
pode se relacionar ao maior braquete do canino usado no aparelho com
ranhura 0.018”.
Revisão de Literatura - 51
Turbill; Richmond; Wright (2001) objetivaram avaliar os efeitos de
algumas variáveis sobre o tempo de tratamento em 2% dos pacientes tratados
nos Serviços Odontológicos Gerais da Inglaterra e País de Gales no ano de
1991. Os dados de 1506 casos foram coletados. O modelo de regressão
múltipla possibilitou explicar 41% da variação no tempo de tratamento. Os
principais fatores associados ao aumento do tempo de tratamento foram os
aparelhos fixos, os estágios múltiplos de tratamento, as extrações de pré-
molares e a correção ântero-posterior dos molares. A idade (11 aos 15 anos), a
oclusão posterior medida pelo PAR, a classificação 5 do componente de saúde
dentária do IOTN (indicando grande necessidade de tratamento) e os
ortodontistas mais bem qualificados também foram associados ao tempo de
tratamento, mas com menor influência.
Maria (2003) comparou o tempo de tratamento ortodôntico no
tratamento da Classe II com os protocolos de extrações de 2 pré-molares
superiores (n = 49) e 4 pré-molares (n = 48). A compatibilidade entre os grupos
quanto à severidade inicial foi verificada por meio do IPT, e o apinhamento
ântero-inferior foi calculado como a diferença entre o comprimento do arco e a
soma das larguras dentárias de primeiro molar a primeiro molar. O tempo de
tratamento com o protocolo de extrações de 4 pré-molares foi mais longo em
4.6 meses, com diferença significante. Entretanto, os pacientes tratados com
este protocolo eram mais jovens e apresentavam mais apinhamento. Após a
compatibilização dessas variáveis, uma nova comparação foi realizada, e os
resultados se mantiveram (com diferença de 5.78 meses entre os grupos). A
explicação dos resultados se baseou na necessidade de correção da relação
molar de Classe II em chave molar, que geralmente é realizada utilizando-se o
extrabucal ou elásticos de Classe II, e poderia prolongar o tratamento com o
protocolo de extrações de 4 pré-molares. Os resultados foram publicados no
ano de 2006, em que os autores especularam se a Classe II tratada com
extrações de 2 pré-molares poderia apresentar um tempo de tratamento similar
à Classe I tratada com extrações de 4 pré-molares, devido à apresentarem
mecânicas de tratamento similares (JANSON et al., 2006).
Jarvinen, Widström e Raitio (2004) avaliaram os fatores que se
relacionam ao tempo de tratamento ortodôntico em 93 pacientes que se
encontravam na dentadura mista. Os modelos iniciais e finais foram avaliados
Revisão de Literatura - 52
pelo PAR. Dentre as 15 variáveis independentes estudadas, 6 variáveis
(Classe da má oclusão, idade do paciente, tipo de aparelho, número de
aparelhos, número de faltas ao atendimento e o diagnóstico adicional de má
oclusão – mordida cruzada anterior e posterior, mordida aberta) apresentaram
associação significante com o tempo de tratamento. O modelo de regressão
explicou 41.3% da variação no tempo de tratamento. Os tempos de tratamento
mais longos foram encontrados nos casos de Classe II tratados com a
combinação de aparelhos fixos e removíveis.
Haralbakis e Tsiliagkou (2004) procuraram identificar e avaliar os fatores
que possam afetar a duração do tratamento ortodôntico fixo, realizado em 1
fase. Para tanto, 360 casos tratados por somente um clínico, entre os anos de
1994 e 2001, preencheram os critérios de seleção. O tempo de tratamento
encontrado foi de 19.9 meses. A relação molar, determinada pela classificação
de Angle, foi encontrada de ser uma variável adicional na determinação do
tempo de tratamento. Pelo seu modelo de regressão foi possível explicar
46.33% da variação do tempo de tratamento, semelhante ao valor encontrado
por Beckwith et al. (1999), embora as variáveis incluídas em sua equação
sejam diferentes. O estudo de Haralabakis e Tsiliagkou (2004) se destaca
pelos pacientes terem sido tratados por um único profissional, o que minimiza
em uma extensão aceitável as possíveis variações na avaliação objetiva da
qualidade de um caso considerado finalizado.
Com o objetivo de identificar os fatores clínicos que pudessem predizer
o tempo de tratamento ortodôntico em pacientes com Classe II, divisão 1,
Popowich et al. (2005) examinaram os registros de 237 casos obtidos de três
clínicas (77 casos de Classe I tratados sem extrações, 81 casos de Classe II
tratados sem extrações e 79 casos de Classe II tratados com extrações). Duas
análises de regressão foram feitas. Para a análise de regressão com as
informações do paciente, do modelo e do cefalograma, os três grupos de
pacientes foram incluídos e a idade, trespasse horizontal e ângulo ANB iniciais
foram identificados como fatores previsíveis para o tempo de tratamento. A
segunda análise de regressão, que por sua vez envolvia as variáveis
relacionadas ao tratamento da Classe II, foi capaz de explicar 56.7% da
variação no tempo de tratamento. As variáveis significantemente associadas
com o tempo de tratamento na Classe II foram: tipo de aparelho (Herbst ou
Revisão de Literatura - 53
extrabucal), número de meses em que tais aparelhos foram utilizados, número
de meses da utilização de elásticos intermaxilares, expansão rápida da maxila,
número de quebras do aparelho e o espaçamento entre os atendimentos. Os
casos de Classe II tratados sem extrações demonstraram maior tempo de
tratamento que os casos de Classe I (5.45 meses). Entretanto, também foram
considerados os casos tratados por meio da ortopedia. Por outro lado, os
casos de Classe II tratados sem ou com extrações não apresentaram diferença
significante. Para os autores, a grande variação do tempo de tratamento que
pôde ser explicada deveu-se ao método de seleção da amostra, que compôs
os grupos de Classe II bastante homogêneos, apesar de o grupo com
extrações ter envolvido ambos os protocolos, de 2 e 4 pré-molares extraídos, o
que possivelmente teve participação nos resultados (JANSON et al., 2006;
MARIA, 2003).
No ano seguinte, Popowich et al. (2006) utilizaram a mesma amostra
para comparar o tempo de tratamento (meses e número de atendimentos)
entre a Classe II, divisão 1, e a Classe I. Em adição, a estimação do tempo do
tratamento foi comparada com o tempo real despendido para verificar o quão
acurado os ortodontistas se encontravam. Dentre os resultados, observaram
que a ampla variação entre as três clínicas tornou difícil determinar diferenças
no tempo de tratamento entre a Classe I e a Classe II; o tratamento da Classe
II com o Herbst foi significantemente mais longo (8 meses) do que com o
extrabucal; não houve diferença significante no tratamento da Classe II com ou
sem extrações; o PAR inicial e a porcentagem de redução do PAR não foram
associados com o tempo de tratamento; os ortodontistas subestimaram
significantemente o tempo de tratamento em 4 dos 9 grupos avaliados. Os
autores sugeriram que todo ortodontista em sua clínica poderia calcular as
diferenças médias no tempo de tratamento entre más oclusões específicas.
Dessa forma, seria possível desenvolver um guia de honorários para as
diferentes más oclusões, e ajudaria os ortodontistas a serem mais acurados
em estimar a duração dos seus tratamentos.
Skidmore et al. (2006) conduziram a mais completa pesquisa das
variáveis que podem influenciar o tempo de tratamento ortodôntico. Os autores
procuraram identificar e quantificar os efeitos dos fatores que influenciam o
tempo de tratamento em 366 pacientes consecutivamente tratados por um
Revisão de Literatura - 54
único operador. Todos os pacientes completaram o tratamento em uma fase
somente com aparelhos fixos. Dois modelos de multivariáveis foram
desenvolvidos: o modelo predictivo, que permite a predição do tempo de
tratamento pelas informações iniciais, explicou 31% da variação no tempo de
tratamento; e o modelo explanatório, que utilizou as informações oferecidas do
início ao fim do tratamento, explicou 38% da variação. Este último identificou 9
de um total de 34 variáveis como sendo significantes. Pelas características
iniciais, o modelo indicou que o tempo de tratamento aumenta um mês se o
paciente for do sexo masculino, 1.4 meses se existe apinhamento superior de
3 mm ou mais, 1.3 meses se a relação molar for de Classe II, 2.5 meses com o
planejamento de extrações, e 5.1 meses para as extrações tardias. Pelas
variáveis obtidas durante o tratamento, o tempo de tratamento aumentou 1.2
meses com três ou mais registros de “pobre higiene bucal”, 1.4 meses com o
registro de “pobre utilização de elásticos”, 0.3 mês para cada braquete
descolado e 0.6 mês para cada braquete reposicionado. Parte da variação no
tempo de tratamento que não pôde ser explicada foi atribuída a três variáveis
que não foram examinadas: o tempo gasto em procedimentos de finalização e
detalhamento, a satisfação do paciente e a conveniência do diagnóstico e
plano de tratamento original.
2.3.3.1 Características da má oclusão
Algumas tentativas foram feitas para determinar se valores
cefalométricos poderiam ser utilizados para predizer o tempo de tratamento
ortodôntico. A proporção facial vertical parece não influenciar o tempo de
tratamento (SHNORHOKIAN et al., 1994). Kim et al. (2000) estudaram alguns
possíveis parâmetros cefalométricos previsíveis relacionados aos resultados
do tratamento. Entretanto, somente 20% da variação do tempo de tratamento
pôde ser explicada. Cálculo similar realizado por Fink e Smith (1992)
encontraram somente os valores aumentados do ângulo ANB e diminuídos
para o plano mandibular iniciais como sendo significantes para tempos de
tratamento prolongados. Ahn, Kim e Nahm (2001) demonstraram que o padrão
de crescimento horizontal, relação ântero-posterior próxima do normal entre as
bases ósseas, incisivos inferiores verticalizados e a retrusão do lábio inferior
foram importantes fatores previsíveis para bons resultados oclusais. Por outro
Revisão de Literatura - 55
lado, Beckwith et al. (1999) avaliaram o ângulo da base do crânio, articular,
goníaco e a soma total dessas medidas, mas não encontraram efeitos
significantes.
A relação entre a severidade inicial da má oclusão com o tempo de
tratamento ortodôntico permanece assunto controverso. Ao investigar os
fatores que influenciam o tempo de tratamento, muitos trabalhos verificaram
que maiores valores para o índice oclusal inicial foram significantemente
associados com tempos de tratamento longos (DYKEN; SADOWSKY; HURST,
2001; HARALABAKIS; TSILIAGKOU, 2004; O’BRIEN et al., 1995; TEH; KERR;
MCCOLL, 2000; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001; WAGNER; BERG,
2000). Fink e Smith (1992) observaram que este foi significantemente
correlacionado ao índice Salzmann inicial (SALZMANN, 1967). John et al.
(1994) e Taylor, Kerr e McColl (1996) verificaram que o PAR inicial foi uma boa
variável para a predição do tempo de tratamento com aparelhos removíveis e
fixos, respectivamente. Por outro lado, alguns trabalhos não encontraram
associação entre o valor inicial do índice oclusal e o tempo de tratamento
(CANÇADO, 2005; GREWE; HERMANSON, 1973; JARVINEN; WIDSTROM;
RAITIO, 2004; POPOWICH et al., 2006).
Algumas investigações se concentraram sobre a avaliação do tempo de
tratamento em más oclusões específicas. Embora com variação ampla no
número de meses, os trabalhos apresentam comum acordo em afirmar que o
tempo médio de tratamento da Classe II é maior que da Classe I (0.9 a 6
meses). O estudo realizado por Vig et al. (1998) indicou um aumento de 5
meses no tempo de tratamento nos pacientes com Classe II, divisão 1.
Parkinson et al. (2001) verificaram que foram necessários 6 meses adicionais
para tratar a Classe II, divisão 1, com extrações de quatro pré-molares, em
relação à Classe I tratada com o mesmo protocolo. Popowich et al. (2005,
2006) encontraram uma diferença de 5 meses entre a Classe I tratada sem
extrações e a Classe II tratada sem e com extrações de pré-molares. Em
pesquisas publicadas em forma de resumo, e por isso de valor científico
limitado, Colella et al. (1994) e Wenger et al. (1996) observaram diferenças de
5 e 3.9 meses, respectivamente. Amditis e Smith (2000), por outro lado, não
observaram diferença significante, mas somente uma tendência de o
tratamento da Classe II ser 2.7 meses mais longo.
Revisão de Literatura - 56
Por meio de técnicas de regressão múltipla, alguns estudos observaram
influência da classificação da relação molar, considerando o tempo de
tratamento como variável dependente. Turbill, Richmond e Wright (2001)
observaram que se o plano de tratamento incluísse a correção da relação
molar seriam necessários 6 meses adicionais de uso do aparelho. De modo
semelhante, os modelos de regressão de Vig et al. (1990), Jarvinen, Widstrom
e Raitio (2004) e de Skidmore et al. (2006) incluíram a classificação da relação
molar como fator influenciador do tempo de tratamento. O modelo de
regressão de Robb et al. (1998), composto pelo trespasse horizontal e relação
molar, conseguiu explicar 46% da variação no tempo de tratamento. De outra
forma, Beckwith et al. (1999) não verificaram influência da classificação da
relação molar no tempo de tratamento.
Com relação à correção da má oclusão de Classe II divisão 2, com
trespasse vertical acentuado, tanto Litt e Nielsen (1984), como Taylor, Kerr e
McColl (2000) consideraram ser este tipo de má oclusão um fator de aumento
no tempo de tratamento, principalmente quando o caso for conduzido com
extrações. Vig et al. (1990) verificaram que o tratamento da Classe II, divisão 2,
levou 4.5 meses a mais para corrigir que as outras más oclusões.
Em forma de resumo, Vig et al. (1994) reportaram que não somente as
más oclusões de Classe II e III levam mais tempo para tratar, mas também que
existe interação entre o tipo de má oclusão e outras variáveis: a falta aos
atendimentos foi duas vezes maior nos pacientes com Classe II; a variável
cooperação reduziu o tempo de tratamento para os pacientes com Classe II
mas não para aqueles com Classe I; e os clínicos mais experientes trataram as
más oclusões de Classe II em menor tempo do que as más oclusões de Classe
I.
2.3.3.2 Extrações dentárias
A realização de extrações dentárias é apontada como fator influenciador
do tempo de tratamento. As extrações têm sido relacionadas a tratamentos
prolongados, e as extrações de pré-molares parecem ser de particular
significância (ALGER, 1988; AMDITIS; SMITH, 2000; BISHARA; CUMMINS;
JAKOBSEN, 1995; BISHARA; JAKOBSEN, 2000; CHEW; SANDHAM, 2000;
DE SATURNO, 1994; FINK; SMITH, 1992; HOLMAN et al., 1998; KNIERIM;
Revisão de Literatura - 57
ROBERTS; HARTSFIELD, 2006; O’BRIEN et al., 1995; PAQUETTE; BEATTIE;
JOHNSTON JR, 1992; PINSKAYA et al., 2004; RICHMOND; ANDREWS;
ROBERTS, 1993; TAYLOR; KERR; MCCOLL, 1996; TEH; KERR; MCCOLL,
2000; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001; VADEN; KISER, 1996; VIG et
al., 1998); embora a influência dos protocolos “extração” ou “não-extração”
sobre o tempo de tratamento permaneça controverso, com alguns estudos
demonstrando nenhuma diferença (AMDITIS; SMITH, 2000; BECKWITH et al.,
1999; JARVINEN; WIDSTROM; RATIO, 2004; POPOWICH et al., 2005;
VALARELLI, 2007; VIG et al., 1990). Entre os estudos que não verificaram
diferença, o tempo de tratamento dos casos tratados com extrações foram em
média um mês mais longo. Entretanto, os menores tempos de tratamento dos
casos sem extrações podem refletir um maior número de tratamentos simples
com problemas localizados; as extrações, ao contrário, tendem a ser bastante
associadas com a correção de discrepâncias mais acentuadas (o que requer
movimento dentário mais extenso).
A opinião convencional é de que o tratamento com extrações, devido à
necessidade de fechamento dos espaços, requer uma fase adicional no
tratamento ortodôntico ativo. O’Brien et al. (1995) avaliaram pacientes Classe
II, divisão 1 e concluíram que o tratamento ortodôntico envolvendo extrações
leva a tempos de tratamento mais longos. Fink; Smith (1992) observaram que
as extrações dentárias realizadas com finalidade ortodôntica foi o fator mais
significante dentre 18 variáveis para explicar a variação no tempo de
tratamento. Sua análise concluiu que 0.9 mês de tratamento foi adicionado
para cada pré-molar extraído. Vig et al. (1998) encontraram que as extrações
aumentaram o tempo médio de tratamento em 5 meses. Chew e Sandham
(2000) observaram que as extrações e o uso do extrabucal prolongaram o
tempo de tratamento. Da mesma forma que Holman et al. (1998), os casos de
extrações levaram 3.7 meses a mais para completarem o tratamento,
comparado aos casos sem extrações. Alger (1988) verificou que para os
pacientes tratados com extrações, foi necessária uma média de 4.6 meses de
tratamento adicionais. Vaden e Kiser (1996) reportaram que o tratamento sem
extrações geralmente levou 2 meses a menos que o tratamento com
extrações, em seus 3600 pacientes tratados entre 1963 e 1993.
Contrariamente a esses estudos, Vig et al. (1990) não encontraram diferença
Revisão de Literatura - 58
significante no tempo de tratamento entre os pacientes tratados com e sem
extrações quando eles combinaram os dados de 5 clínicas privadas.
Similarmente, Beckwith et al. (1999) e Popowich et al. (2006) não verificaram
diferença significante no tempo de tratamento entre os pacientes tratados com
e sem extrações. O efeito das extrações sobre o tempo de tratamento é ainda
um tanto controverso devido à falta de estudos bem controlados.
Não somente a realização ou não de extrações, mas o protocolo de
extrações adotado pode reduzir ou prolongar o tratamento da Classe II. Maria
(2003) verificou que as extrações de 4 pré-molares para o tratamento da
Classe II completa prolonga o tempo de tratamento em 4.75 meses, em média,
em comparação às extrações de 2 pré-molares superiores. Barros (2004)
observou que a Classe II completa corrigida sem extrações prolonga o tempo
de tratamento em 3.15 meses, em comparação às extrações de 2 pré-molares.
Pinzan-Vercelino (2005) verificou que o tratamento com o distalizador pêndulo
seguido de aparelhos fixos foi maior em 22 meses em relação às extrações de
2 pré-molares superiores. Valarelli (2007) observou tempos de tratamento
semelhantes para as Classes II tratadas sem e com extrações de 4 pré-
molares. Além disso, alguns autores
verificaram que alterar o planejamento
durante o tratamento é um fator prolongador do tempo de tratamento,
especialmente quando se refere a situações em que o tratamento não-
extracionista foi iniciado, e subseqüentemente as extrações passaram a ser
realizadas durante o tratamento (BARROS, 2004; JANSON et al., 2006;
MARIA, 2003; SHIA, 1986; SKIDMORE et al., 2006).
Uma importante variável sobre o tempo de tratamento pode ser a
diferença entre os clínicos no tempo despedido aos procedimentos finais de
detalhamento da oclusão, embora seja uma questão controversa (FINK;
SMITH, 1992; VIG et al., 1998; BECKWITH et al., 1999). A influência das
extrações dentárias sobre o tempo de tratamento é ainda motivo de grande
debate.
2.4 Correção da relação molar de Classe II
A correção da relação ântero-posterior dos molares na Classe II vêm
sendo amplamente discutida (ANDREWS, 1975; BRYK; WHITE, 2001;
JANSON et al., 2004; NANGIA; DARENDELILER, 2001; ROBB et al., 1998;
Revisão de Literatura - 59
STRANG, 1957). A quantidade de reforço de ancoragem aplicada nos
segmentos dentários posteriores, com o objetivo de manter ou distalizar os
molares, pode ser determinante para a obtenção do sucesso do tratamento,
devido principalmente à necessidade da colaboração do paciente.
No tratamento de uma má oclusão de Classe II completa com extrações
de 2 pré-molares superiores, há necessidade do uso de reforço de ancoragem
para evitar a mesialização do segmento posterior durante a retração dos
dentes anteriores (ANDREWS, 1975; BRAMBILLA, 2002; JANSON et al.,
2004). Considerando a distância mésio-distal dos pré-molares como sendo de
7 mm, os dentes anteriores deverão, portanto, ser distalizados essa
quantidade. Quando essa mesma má oclusão é corrigida sem extrações de
pré-molares, a necessidade de reforço de ancoragem é maior, pois os
segmentos posteriores do arco superior devem ser distalizados para que se
obtenha relação normal dos molares ao final do tratamento. O segmento
anterior, por sua vez, possui agora espaço disponível para que ocorra a
retração e seja possível corrigir o trespasse horizontal. Neste cenário, a
quantidade de reforço de ancoragem representa o dobro da necessária quando
se extraem 2 pré-molares superiores.
Como a distalização dos molares superiores geralmente ocorre pela
utilização do extrabucal e elásticos intermaxilares, que são dispositivos
altamente dependentes da cooperação do paciente, a maior ou menor
necessidade de reforço de ancoragem repercute no sucesso do tratamento
ortodôntico. Pela comparação do tratamento da Classe II completa sem e com
extrações de 2 pré-molares superiores, Barros (2004) observou que as
alterações oclusais foram maiores para o protocolo de extrações de 2 pré-
molares. Quando os componentes do PAR foram submetidos à análise de
regressão múltipla, constatou-se que os resultados menos satisfatórios do
tratamento da Classe II sem extrações foram relacionados, principalmente, ao
insucesso na correção ântero-posterior dos molares. Pinzan-Vercelino (2005)
avaliou o tratamento da Classe II com aparelhos fixos utilizando o distalizador
pêndulo e com extrações de 2 pré-molares superiores. Embora não tenha
encontrado diferença significante nas alterações oclusais entre os grupos, o
componente oclusão posterior do PAR foi o maior fator determinante para a
obtenção de resultados oclusais satisfatórios. Pela auditoria clínica de 205
Revisão de Literatura - 60
pacientes tratados consecutivamente por dois profissionais, Weerakone e
Dhopatkar (2003) já haviam observado que, entre os 5 componentes do PAR,
a oclusão posterior obteve a menor proporção de sucesso com o tratamento
(avaliada pela obtenção do valor do índice igual a zero), apesar do trespasse
horizontal ter sido devidamente corrigido.
Raciocínio semelhante pode ser feito quando se realizam extrações de 4
pré-molares para a correção da Classe II completa. No arco inferior, quando
não se utilizam dispositivos de ancoragem, a quantidade de retração dos
dentes anteriores é normalmente igual à mesialização do segmento posterior,
correspondendo a 3.5 mm (ANDREWS, 1975). Para que ao final do tratamento
os molares se encontrem em chave molar, os segmentos póstero-superiores
precisam ser distalizados os outros 3.5 mm remanescentes. Já os dentes
ântero-superiores devem agora ser retraídos essa quantidade e, em adição, os
espaços das extrações dos pré-molares, totalizando 10.5 mm. Dessa forma, a
quantidade total de distalização dos segmentos anterior e posterior somada, no
arco superior, é de 14 mm. Em situações mais favoráveis (apinhamento ântero-
inferior moderado, protrusão suave dos incisivos), em que é permitida
mesialização dos segmentos póstero-inferiores nos espaços das extrações, a
quantidade de espaço representa o dobro da necessária quando se extraem
somente 2 pré-molares superiores. Nos casos de Classe II mais severas, em
que os espaços das extrações dos pré-molares inferiores devem ser totalmente
preservados para dissolver um apinhamento ântero-inferior acentuado ou
grande discrepância cefalométrica (geralmente pelo uso da placa lábio-ativa), a
quantidade de espaço para correção passa a representar o triplo da necessária
quando se extraem somente 2 pré-molares no arco superior. Essa maior
necessidade do uso de dispositivos de ancoragem acaba refletindo no sucesso
do tratamento. Ao comparar o tratamento da Classe II completa com extrações
de 2 ou 4 pré-molares, Janson et al. (2004) verificaram que as extrações de 2
pré-molares ofereceram maiores alterações e resultados oclusais, que foi
explicado pelo melhor relacionamento dos molares ao final, quando mantido
em Classe II, do que quando houve a correção para a chave molar. Dessa
forma, o sucesso do tratamento ortodôntico pode variar dependendo do
protocolo de extrações adotado.
Revisão de Literatura - 61
Quando se consideram os pacientes adultos, em que pouco crescimento
pode ser esperado em auxílio ao tratamento, a correção da relação de Classe
II em chave molar se torna ainda mais difícil (PAQUETTE; BEATTIE;
JOHNSTON JR, 1992; VADEN; HARRIS; BEHRENTS, 1995). Isso porque não
é possível redirecionar o crescimento em favor da melhora do relacionamento
entre as bases ósseas. Janson et al.
(2003) exemplifica a dificuldade da
correção ântero-posterior dos molares pelo relato de um caso clínico sobre o
retratamento de uma paciente adulta que apresentava má oclusão de Classe II,
divisão 1. Inicialmente, o tratamento foi conduzido com extrações dos quatro
primeiros pré-molares, contudo, pelo uso deficiente do extrabucal e elásticos
intermaxilares, ao final do fechamento dos espaços das extrações a relação
molar de Classe II e o trespasse horizontal acentuada persistiram. Com o
retratamento, realizaram-se as extrações dos segundos pré-molares
superiores, e com isso foi possível obter o relacionamento de caninos e
trespasse horizontal normais.
Muitos autores salientaram a dificuldade imposta aos tratamentos
sempre que a relação molar de Classe II precisa ser alterada (BRYK; WHITE,
2001; JACOBS; SAWAENGKIT, 2002; JANSON et al., 2004; JANSON et al.,
2003; KESSEL, 1963; RUNGE; SADOWSKY, 1988; VALARELLI, 2006; VIG et
al., 1998; WERTZ, 1975; WHEELER et al., 2002). Isso porque os dispositivos
comumente utilizados necessitam da cooperação do paciente (extrabucal e
elásticos intermaxilares). Dessa forma, quando a necessidade de reforço de
ancoragem é considerada, torna prudente o ortodontista optar pela modalidade
de tratamento que irá oferecer a maior proporção de sucesso oclusal. Neste
quesito, a severidade inicial da relação molar pode ser determinante para o
sucesso do tratamento. A revisão de Jacobs e Sawaengkit (2002) sobre duas
publicações acerca da eficácia dos aparelhos funcionais concluiu que o
bionator e o extrabucal foram capazes de corrigir 57% dos pré-adolescentes
que apresentavam ½ relação molar de Classe II. Para situações mais severas,
o bionator foi eficaz em 30% dos casos, e o extrabucal corrigiu 40%. Em um
dos trabalhos revisados, conduzido na Universidade da Flórida, Wheeler et al.
(2002) verificaram que a severidade inicial da relação molar foi associada com
o sucesso da primeira fase do tratamento, sendo este definido como a
obtenção da chave molar. A porcentagem de sucesso para o tratamento com o
Revisão de Literatura - 62
bionator e o extrabucal foi 65%, 49% e 29% para as relações molares de
Classe II suaves (½ Classe II), moderadas (¾ de Classe II) e severas (Classe II
completa), respectivamente. O modelo de regressão logística demonstrou que
os casos com relação molar de Classe II moderada foram 3.3 vezes mais
prováveis de obter sucesso do que os casos com Classe II severa; já os casos
com Classe II suave foram 10 vezes mais prováveis de atingir o sucesso,
comparados aos casos de Classe II severa.
De fato, ao considerar a quantidade de correção ântero-posterior no
plano de tratamento da Classe II, estudo recente observou que, quanto mais
severa esta característica, maior é a propensão do ortodontista para a adoção
do protocolo de extrações de 2 pré-molares superiores. Janson et al. (2006),
em 2006, avaliaram 42 casos de Classe II, divisão 1, tratados sem extrações e
20 casos tratados com extrações de 2 pré-molares superiores quanto às suas
características oclusais e cefalométricas iniciais. Para que os grupos fossem
compatíveis quanto às relações oclusais ao final do tratamento, somente os
casos que obtiveram resultados satisfatórios foram considerados (com o
escore IPT máximo de 3). Verificaram que o IPT e o trespasse horizontal
iniciais foram maiores nos casos tratados com extrações de 2 pré-molares, que
foram conseqüência da maior severidade ântero-posterior dos segmentos
posteriores. Por sua vez, as características cefalométricas corroboraram os
resultados oclusais, com o grupo tratado com extrações apresentando maior
discrepância ântero-posterior das bases apicais e protrusão dos incisivos
superiores. No entanto, o grupo tratado sem extrações exibiu maior tendência
de crescimento vertical ao início do tratamento, o que contradiz o pensamento
comum de que a realização de extrações seria mais favorável nestes casos
(VAUGHT, 2000). Relevou-se então que, a despeito do padrão de crescimento,
a severidade da discrepância ântero-posterior foi o principal fator considerado
para a indicação das extrações.
Como exemplos de planos de tratamento possíveis, um caso de má
oclusão de Classe II completa com biprotrusão e ausência de apinhamento
ântero-inferior pode ser corrigido com extrações de quatro pré-molares, e
oferecer resultados oclusais bastante satisfatórios (KLONTZ, 2005).
Similarmente, a mesma má oclusão pode ser corrigida com o tratamento sem
extrações dentárias (KING et al., 2003). Entretanto, são resultados pouco
Revisão de Literatura - 63
freqüentes de se obter na prática clínica e por isso seria atuar de maneira
aventureira ao extrapolar essas modalidades de tratamento para todos os
pacientes. Nessas situações, o protocolo de extrações de dois pré-molares
superiores poderia oferecer resultados satisfatórios com maior regularidade, ou
seja, estes seriam mais previsíveis de se obter para a maioria dos pacientes, a
despeito de não corrigir a discrepância cefalométrica (BARROS, 2004;
BRAMBILLA, 2002; JANSON et al., 2004; JANSON et al., In press; JANSON,
2005). Assim sendo, na escolha da modalidade de tratamento mais apropriada
deve-se levar em consideração a maior quantidade de casos finalizados com
sucesso.
Alguns estudos verificaram que o tratamento da má oclusão de Classe II
pode ser prolongado quando existe a necessidade de correção da relação
molar
ou dependendo do protocolo de extrações adotado (FINK; SMITH, 1992;
ROBB et al., 1998; TAYLOR; KERR; MCCOLL, 1996; TURBILL; RICHMOND;
WRIGHT, 2001; VIG et al., 1998; BARROS, 2004; JANSON et al., 2006;
MARIA, 2003; PINZAN-VERCELINO, 2005). Ao observar que o tempo de
tratamento da Classe II foi 5 meses maior que da Classe I, e o mesmo período
de tempo adicional foi necessário quando se realizaram extrações dentárias,
Vig et al. (1998) estenderam os seus resultados supondo que numa
comparação de um paciente com Classe II tratado com extrações com outro
paciente apresentando Classe I e tratado sem extrações, poderia existir uma
diferença no tempo de tratamento de 10 meses. Inversamente, um caso de
Classe II tratado sem extrações poderia apresentar o tempo de tratamento
similar a um caso de Classe I tratado com extrações.
Com um raciocínio diferente, ao atribuir à necessidade de correção da
relação molar como fator prolongador do tratamento quando se realizam
extrações de 4 pré-molares na Classe II, Janson et al. (2006) supuseram que a
Classe II tratada com extrações de 2 pré-molares poderia apresentar o tempo
de tratamento similar à Classe I tratada com extrações de 4 pré-molares. O
tempo requerido para o fechamento dos espaços no arco dentário superior da
Classe II poderia ser similar ao tempo necessário para o fechamento
simultâneo dos arcos dentários superior e inferior na Classe I. Kremenak et al.
(1992) encontraram semelhanças no tempo de tratamento entre casos de
Classe I tratados com extrações de 4 pré-molares e casos de Classe II tratados
Revisão de Literatura - 64
com extrações de 2 pré-molares. No entanto, o tamanho da amostra observada
foi reduzido (n = 21 e n = 14, respectivamente) e os grupos não se
apresentavam totalmente homogêneos quanto à classificação da má oclusão
(no primeiro grupo também foram avaliados 3 casos com Classe II, divisão 1, e
2 casos com Classe II, divisão 2).
Sendo assim, pela revisão dos estudos prévios, o tratamento da Classe
II com extrações de dois pré-molares superiores pode propiciar alterações
oclusais satisfatórias em tempo de tratamento reduzido. Acredita-se que a
manutenção da relação molar inicial seja o fator determinante para a maior
eficiência deste protocolo. Nesta situação, as maiores movimentações se
restringem aos dentes ântero-superiores que são retraídos em direção aos
espaços das extrações, reduzindo o trespasse horizontal e obtendo uma
relação normal dos caninos. Se existe de fato associação entre a correção
ântero-posterior dos molares da Classe II e a eficiência do tratamento, então,
casos de Classe I tratados com extrações de 4 pré-molares apresentariam
maior eficiência do tratamento que casos de Classe II completa tratados com o
mesmo protocolo. A avaliação de grupos bem definidos quanto à classificação
da má oclusão e ao protocolo de extrações empregado, e que sejam
compatíveis quanto à severidade inicial da má oclusão permitiria uma análise
fiel dos resultados.
3
3
P
P
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Proposição -
67
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I
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Ç
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O
A presente investigação propôs-se a comparar os resultados oclusais e
a eficiência do tratamento, em termos da relação das alterações oclusais pelo
tempo de tratamento, entre as más oclusões de Classe I e de Classe II
completa, ambas tratadas com extrações de 4 pré-molares.
4
4
M
M
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Material e Métodos -
71
4
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4.1 Material
A amostra foi selecionada a partir de aproximadamente 4000 casos
tratados nos cursos de Pós-Graduação (Lato e Stricto sensu) da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Os critérios
principais para a seleção da amostra incluíram as seguintes características:
Más oclusões de Classe I e Classe II completa, bilateral, tratadas
com extrações dos quatro primeiros pré-molares;
O tratamento foi conduzido de acordo com o planejamento inicial a
respeito da execução de extrações.
Os outros critérios de inclusão foram:
Registros clínicos que descreviam o gênero, a idade ao início do
tratamento e a duração do mesmo;
Disponibilidade dos modelos de estudo nos períodos inicial e final
do tratamento;
Os pacientes se encontravam na dentadura permanente;
Presença de todos os dentes permanentes até os primeiros
molares ao início do tratamento;
Ausência de supranumerários, dentes impactados ou anomalias
quanto ao tamanho e/ou forma dos dentes;
Exclusão de casos submetidos à expansão rápida da maxila;
Exclusão de casos tratados com cirurgia ortognática.
Para a seleção da amostra utilizaram-se exclusivamente os modelos de
estudo. Nenhuma consideração foi dada à etnia e ao gênero durante a seleção
dos casos, ou à qualidade dos resultados oclusais ao término do tratamento.
Todos os pacientes que preencheram esses critérios foram
selecionados para comporem a amostra, a qual foi composta de dois grupos
experimentais mediante a má oclusão inicial apresentada.
Material e Métodos -
72
4.1.1 Grupo 1
O grupo 1 foi constituído por 75 pacientes (47 do gênero feminino
e 28 do gênero masculino) inicialmente com má oclusão de Classe I, e foram
tratados com a terapêutica de extrações dos quatro primeiros pré-molares. Os
pacientes apresentavam idade inicial média de 13.98 anos (D.P.: 2.08, mín.:
10.54 e máx.: 23.13).
Material e Métodos -
73
A B
Figura 1 – Caso de má oclusão de Classe I tratado com extrações dos
primeiros pré-molares superiores e inferiores. A – Inicial. B – Final.
4.1.2 Grupo 2
O grupo 2 foi constituído de 32 pacientes (14 do gênero feminino e 18
do masculino) que apresentavam inicialmente má oclusão de Classe II
completa, bilateral, e foram tratados com extrações dos quatro primeiros pré-
molares. Os pacientes apresentavam idade inicial média de 13.19 anos (D.P.:
1.58, mín.: 10.48 anos e máx.: 18.58 anos).
Material e Métodos -
74
A B
Figura 2 – Caso de má oclusão de Classe II tratado com extrações dos
primeiros pré-molares superiores e inferiores. A – Inicial. B – Final.
O tratamento com aparelhos fixos foi realizado pela mecânica Edgewise
simplificada, utilizando-se acessórios do tipo padrão ou pré-ajustado, com
ranhura 0.022” x 0.028”. Como dispositivos de ancoragem, utilizaram-se barras
transpalatinas, aparelhos extrabucais e placas lábio-ativas, com intensidade de
força entre 400 e 600 gramas por lado do extrabucal e recomendação de uso
entre 10 e 18 horas por dia, dependendo do propósito de uso do dispositivo, se
de manutenção do posicionamento inicial dos molares ou de distalização
(ANDREWS, 1975). O fechamento dos espaços das extrações se procedeu
pela mecânica de deslizamento e, após, freqüentemente foram utilizados
Material e Métodos -
75
elásticos intermaxilares como auxiliares para a correção ântero-posterior dos
molares e da linha média. Finalizado o tratamento, instalaram-se a placa de
Hawley superior e a contenção fixa 3 x 3 inferior.
4.2 Métodos
O tempo de tratamento foi calculado pela subtração da data da remoção
do aparelho fixo pela data inicial de bandagem ou colagem dos acessórios, e
foi expresso em meses.
4.2.1 Cálculo do PAR
O PAR foi utilizado para avaliar os modelos de estudo confeccionados
ao início e ao final do tratamento. O índice foi calculado a partir do somatório
de escores atribuídos a cinco componentes: deslocamentos, oclusão posterior,
trespasse horizontal, trespasse vertical e linha média (Tabela 1). Para todas as
medidas obtidas nos modelos iniciais e finais a régua PAR foi utilizada, que
consiste de uma régua de plástico desenvolvida especialmente para a medição
desse índice (Fig. 3) (RICHMOND et al., 1992a).
Figura 3 – A régua PAR (fora de escala – Victoria University of Manchester
).
ANT-POST
0None
1<1/2unitdis
2=1/2unitdis
TRANSVERSE
0None
1Xbitetend>=1t
21toothinxbite
3>1toothinxb
4>1toothinsb
VERTICAL
0None
1openb2t>2mm
CENTRELINE
0<=1/4
11/4-1/2
2>1/2
OVERBITE
00-1/3
11/3-2/3
2>2/3
3>=FTC
4
openb
CONTACT Pt
0
1
2
3
4
5Impactedtooth
THE
PARINDEX
Manchester
OVERJET
4
3
2
1
0
>2txb
2txb
1txb
etoe
Material e Métodos -
76
1. Deslocamentos
A quantidade de deslocamento nos segmentos posteriores direito e
esquerdo de ambos os arcos dentários não recebe peso (é igual à zero), e por
isso não foi mensurada. Isso porque os pontos de contato entre os dentes
posteriores apresentam muita variação. Um deslocamento dentário mais
acentuado resultaria em mordida cruzada, e esta característica é avaliada no
componente oclusão posterior.
A zona de avaliação no segmento anterior foi do ponto de contato mesial
do canino de um lado ao ponto de contato mesial do canino do lado oposto, no
arco dentário superior e inferior. As características oclusais avaliadas foram a
presença de apinhamentos, diastemas e dentes impactados. Os
deslocamentos foram avaliados como a menor distância entre os pontos de
contato de dentes adjacentes medidos paralelamente ao plano oclusal. Um
dente foi considerado impactado quando o espaço a ele destinado foi menor ou
igual a 4 mm (quando o dente não se encontrava completamente irrompido).
Figura 4 – Régua PAR utilizada para medição do deslocamento dos pontos de
contato entre os incisivos centrais (no exemplo, a linha correspondente ao
escore 1 se encontra suavemente encurtada; dessa forma, o escore tem o
valor 2).
2. Oclusão posterior
A oclusão na região posterior dos lados direito e esquerdo foi avaliada
nos três planos do espaço. A zona de avaliação foi do canino ao último molar
em oclusão, podendo ser o primeiro, segundo ou terceiro molar. Em seguida,
os escores nos sentidos ântero-posterior, vertical e transversal foram somados
para cada lado. Neste estudo, as avaliações da oclusão na região posterior
Material e Métodos -
77
direita e esquerda foram agrupadas em um único componente – oclusão
posterior.
A B
Figura 5 – Medição da oclusão posterior no sentido ântero-posterior. A –
Relação molar de Classe II completa ao início do tratamento (escore 0). B –
Relação molar de ½ Classe II ao término do tratamento (escore 2).
3. Trespasse horizontal
A zona de avaliação do trespasse horizontal (positiva ou negativa) se
estende do incisivo lateral direito até o incisivo lateral esquerdo. O incisivo mais
protruído foi adotado como referência. Para a avaliação, a régua PAR é
mantida paralela ao plano oclusal e radial à linha do arco. Quando o dente se
encontrava girovertido, considerou-se o ponto médio da distância mésio-distal.
Não é raro presenciar dois incisivos laterais em mordida cruzada associados a
um trespasse horizontal aumentado dos incisivos centrais (por exemplo, 4
mm). Nesta situação, o escore atribuído seria 3 para a mordida cruzada e 1
para o trespasse horizontal positivo, resultando em 4 no total.
Material e Métodos -
78
A B
Figura 6 – Medição do trespasse horizontal pelo PAR. A – Método de medição
do trespasse horizontal com a régua PAR (escore 3). B – Os incisivos laterais
superiores se encontram cruzados, embora os incisos centrais apresentem
trespasse horizontal normal (escore 3).
4. Trespasse vertical
A zona de avaliação do trespasse vertical (positivo ou negativo) inclui os
incisivos centrais e laterais. O trespasse vertical foi registrado como a
proporção da altura dos incisivos inferiores que se encontrava recoberta pelo
incisivo superior com maior sobreposição. Em casos de mordida aberta
avaliou-se em milímetros o grau de sua severidade.
A B
Figura 7 – Medição do trespasse vertical pelo PAR. A – Modelos superior e
inferior ocluídos. B – Modelo inferior mostrando a altura dos incisivos inferiores
(escore 2).
5. Linha média
Registrou-se a discrepância da linha média adotando-se a largura das
coroas dos incisivos centrais inferiores como referência.
Material e Métodos -
79
Figura 8 – Medição da linha média pelo PAR (escore 2).
Após a atribuição de escores aos componentes oclusais avaliados,
estes eram multiplicados pelo respectivo peso segundo o sistema de pesos
americano proposto por DeGuzman et al. (1995), e logo após, somados
(Tabela 1)
Material e Métodos -
80
Tabela 1 – Componentes, escores e pesos do PAR (DEGUZMAN et al., 1995;
RICHMOND et al., 1992a, 1992b).
Componentes Discrepância Escore Peso
0 – 1 mm 0
1.1 – 2 mm 1
2.1 – 4 mm 2
4.1 – 8 mm 3
> 8 mm 4
(1) Deslocamentos
Dente impactado 5
1
(ântero-superior)
Boa intercuspidação – Classe I, II ou III 0
< 1/2 unidade de discrepância 1
Ântero-posterior
1/2 unidade de discrepância (cúspide-cúspide) 2
Sem discrepância na intercuspidação 0
Vertical
Mordida aberta posterior de pelo menos 2 dentes e >2mm 1
Sem mordida cruzada (MC) 0
Tendência à MC 1
1 dente em MC 2
+ de 1 dente em MC 3
(2) Oclusão posterior
Transversal
+ de 1 dente em Brodie 4
2
0 – 3 mm / Sem discrepância 0
3.1 – 5 mm / Topo a topo 1
5.1 – 7 mm / 1 dente em MCA 2
7.1 – 9 mm / 2 dentes em MCA 3
(3) Trespasse horizontal /
Mordida cruzada anterior
(MCA)
> 9 mm / + de 2 dentes em MCA 4
5
Sem MA / 0 – 1/3 0
≤ 1 mm / 1/3 – 2/3 1
1.1 a 2 mm / > 2/3 2
2.1 a 3 mm / ≥ cobertura do dente
3
(4) Mordida aberta /
Trespasse vertical
≥ 4 mm / ---
4
3
0 – 1/4 do incisivo inferior 0
1/4 – 1/2 1
(5) Linha média
≥ 1/2
2
3
Material e Métodos -
81
4.2.1 Cálculo do IPT
De forma semelhante ao PAR, o IPT foi utilizado para avaliar os
modelos de estudo ao início e ao final do tratamento. O índice atribui escores a
cinco variáveis oclusais: relação molar, trespasse horizontal, trespasse vertical,
deslocamentos e mordida cruzada posterior, e a soma desses valores reflete o
grau de deformidade ou prioridade de tratamento (Tabela 2). O valor total do
IPT varia normalmente de 0 a 10, com escores mais altos representando más
oclusões mais severas (GRAINGER, 1967; CORRUCCINI; POTTER, 1980;
CORRUCCINI; WHITLEY, 1981).
1. Relação molar
Uma modificação da classificação de Angle foi utilizada para a
verificação do relacionamento ântero-posterior dos primeiros molares, dos
lados direito e esquerdo. Com os modelos de estudo em máxima
intercuspidação habitual, a escolha da coluna a ser considerada na avaliação
foi realizada da seguinte maneira:
Considerou-se relação molar normal como sendo a oclusão da
cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior com o sulco
mésio-vestibular do primeiro molar inferior.
Um dos lados da má oclusão com relação molar de Classe I e o
outro lado com relação molar de topo, ou cúspide a cúspide.
Os dois lados com relação molar cúspide a cúspide, ou pelo
menos um dos lados com relação molar de Classe II completa.
Um dos lados com relação molar de Classe II completa e o outro
lado com relação cúspide a cúspide.
Os dois lados com relação molar de Classe II completa.
Como os critérios de seleção aplicados no presente estudo requeriam a
presença da relação molar de Classe I ou de Classe II completa bilateral, ao
início do tratamento, todos os pacientes do grupo 1 foram inicialmente
incluídos na última coluna da Tabela 2, atribuindo-se o escore de 0.27. De
outro modo, os pacientes do grupo 2 foram incluídos na primeira coluna, a qual
apresenta o escore de 5.17.
Material e Métodos -
82
A B
Figura 9 – Medição da relação molar pelo IPT. A – Relação molar de Classe II
completa ao início do tratamento (escore 5.17). B – Relação molar de ½
Classe II ao final do tratamento (escore 2.72).
2. Trespasse horizontal
A quantidade de trespasse horizontal foi calculada considerando-se a
face vestibular do incisivo inferior e a borda incisal do incisivo superior. Para a
mensuração do trespasse horizontal foi utilizada uma régua milimetrada.
Valores entre 2 e 4 mm foram considerados dentro da variação de
normalidade, atribuindo-se a esta medida escore igual a 0.
Figura 10 – Medição do trespasse horizontal pelo IPT (escore zero).
3. Trespasse vertical
O trespasse vertical dos dentes anteriores foi avaliado em relação à
proporção da altura dos incisivos inferiores que se encontrava recoberto pelo
incisivo superior com maior sobreposição. Considerou-se trespasse vertical
normal quando o incisivo superior recobria um terço da altura da coroa do
Material e Métodos -
83
incisivo inferior. Em casos de mordida aberta avaliou-se em milímetros a
distância entre as bordas incisais dos incisivos superior e inferior, com a régua
milimetrada posicionada perpendicular ao plano oclusal.
Figura 11 – Medição do trespasse vertical pelo IPT (exemplo de trespasse
vertical de -1 mm, correspondente ao escore 4.1).
4. Deslocamentos dentários
Correspondem à soma dos dentes visivelmente rotacionados ou
deslocados do alinhamento ideal. Consideraram-se os dentes com 2 mm de
deslocamento ou 45º de rotação. São necessários, no mínimo, dois dentes mal
posicionados para a aplicação dos escores. Porém, os dentes com desvios
maiores que 2 mm ou com giroversão maior que 45º do alinhamento normal do
arco são multiplicados por dois.
Uma simples régua de plástico transparente foi desenvolvida com o
propósito de medir os deslocamentos dentários (VAN KIRK, 1959). Esta possui
ângulo de 45º em uma das extremidades e uma demarcação com largura de 2
mm.
Figura 12 – Régua para medição dos deslocamentos dentários (fora de
escala) (VAN KIRK, 1959).
45
o
2mm
5
10
15
20
25
Material e Métodos -
84
Figura 13 – Medição dos deslocamentos dentários. A – Exemplo de pré-molar
apresentando giroversão de 45º. B – Exemplo de pré-molar com deslocamento
maior que 2 mm.
5. Mordida cruzada posterior
Os pré-molares e os molares são avaliados no sentido vestíbulo-lingual.
Contabilizou-se o número de dentes com desvios do relacionamento cúspide-
fossa, podendo apresentar oclusão cúspide a cúspide ou mais severa, tanto no
sentido lingual como vestibular.
Figura 14 – Medição da mordida cruzada posterior (no exemplo, a soma de
dentes póstero-superiores desviados para lingual é 5, correspondendo ao
escore 6.5).
Material e Métodos -
85
Tabela 2 – Componentes, escores e pesos do IPT (GRAINGER, 1967).
Componentes Discrepância Escores
(1) Relação molar
2 lados Cl II ou
III completa
= 5.17
- 1 lado ½ Cl II
ou III
- 1 lado Cl II ou
III completa
= 3.95
- 2 lados ½ Cl II
ou III
- 1 lado Cl II ou
III completa
= 2.72
1 lado ½ Cl II ou
III
= 1.50
Normal
= 0.27
> 9 2.0 3.4 5.4 9.3 10
9 1.4 2.5 4.0 6.9 10
8 1.0 1.8 2.8 4.8 8.0
7 0.6 1.1 1.8 3.0 5.1
6 0.4 0.6 1.0 1.7 2.9
Trespasse horizontal (mm)
- Normal (2-4): 0
5 0.2 0.3 0.4 0.8 1.3
1 0.2 0.3 0.4 0.8 1.3
0 0.4 0.6 1.0 1.7 2.9
-1 0.6 1.1 1.8 3.0 5.0
-2 1.0 1.8 2.8 4.8 8.0
-3 1.4 2.5 4.0 6.9 10
(2) Trespasse horizontal / Mordida cruzada anterior
Mordida cruzada anterior (mm)
< -3 2.0 3.4 5.4 9.3 10
> 3/3 2.9 3.8 4.8 6.2 8.0
2/3 – 3/3 1.5 2.0 2.4 3.2 4.1
Trespasse vertical (terços)
- Normal (0–1/3): 0
1/3 – 2/3 0.5 0.7 0.9 1.1 1.5
< 2 1.5 2.0 2.4 3.2 4.1
-2 – -4 2.9 3.8 4.8 6.2 8.0
(3) Trespasse vertical /
Mordida aberta
Mordida aberta (mm)
< -4 4.9 6.3 7.9 10 10
2 0.1 0.1 0.2 0.3 0.4
3 0.2 0.3 0.4 0.7 1.1
4 0.3 0.5 0.9 1.2 1.9
5 0.5 0.8 1.2 1.9 3.0
6 0.7 1.1 1.8 2.8 4.3
7 1.0 1.5 2.4 3.9 5.9
8 1.3 1.9 3.1 4.9 7.7
9 1.7 2.5 4.1 6.2 9.7
(4) Deslocamentos
- soma de dentes rotados 45
º
ou
deslocados 2 mm
- soma de dentes rotados > 45
º
ou
deslocados > 2 mm x 2
- Normal (0 e 1): 0
> 9 2.0 3.0 4.9 7.7 10
(5) Mordida cruzada posterior 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8
Dentes póstero-superiores para vestibular 0.1 0.6 1.3 2.2 3.5 5.0 6.9 9.0 10
Dentes póstero-superiores para lingual 0.3 1.0 2.3 4.2 6.5 9.4 10 10 10
Material e Métodos -
86
O PAR e o IPT foram denominados PAR inicial (PARi) e IPT inicial (IPTi)
quando obtidos a partir dos modelos pré-tratamento e PAR final (PARf) e IPT
final (IPTf) quando calculados nos modelos pós-tratamento, respectivamente. A
diferença entre os valores iniciais e finais foi calculada para se obter a redução
numérica do PAR (PARred) e do IPT (IPTred), que expressam a quantidade de
alterações oclusais decorrida com o tratamento (RICHMOND et al., 1992a,
1992b). Os seus cálculos obedecem às equações:
PARred = PARi – PARf
IPTred = IPTi – IPTf
Em adição, as porcentagens de redução do PAR (%PARred) e do IPT
(%IPTred) foram calculadas para permitir verificar a quantidade de melhora em
relação à severidade inicial da má oclusão (RICHMOND et al., 1992a, 1992b).
Para tanto, aplicaram-se as seguintes fórmulas matemáticas:
%PARred =
PARred x 100
PARi
%IPTred = IPTred x 100
IPTi
Devido à eficiência do tratamento se encontrar relacionada às alterações
oclusais e ao tempo de tratamento, utilizou-se o índice de eficiência do
tratamento para melhor expressar o relacionamento entre essas variáveis
(RINALDI et al., 1996; ROBB et al., 1998). O índice de eficiência pode ser
calculado da seguinte maneira:
PARef = %PARred
Tempo de tratamento
Material e Métodos -
87
IPTef = %IPTred
Tempo de tratamento
Esta fórmula consiste, essencialmente, da porcentagem de redução do
PAR ou do IPT obtida por mês. Nestas condições, as alterações oclusais
decorrentes do tratamento apresentam uma relação diretamente proporcional
com o índice de eficiência, ao passo que o tempo de tratamento, medido em
meses, apresenta relação inversamente proporcional. Sendo assim, de acordo
com os índices, um tratamento eficiente pode ser definido como as maiores
alterações oclusais obtidas em menor tempo de tratamento.
4.3 Análise estatística
4.3.1 Erro do método
O erro intra-examinador foi realizado tomando-se novas medidas e
calculando-se novos índices para 20 modelos de gesso selecionados
aleatoriamente, iniciais ou finais, após um intervalo de 30 dias à primeira
medição. Os erros sistemáticos foram analisados pela aplicação do teste t
dependente, de acordo com Houston (1983).
Para avaliação dos erros casuais, foi empregado o teste de Dahlberg
(1940), o qual demonstra a variação média entre a primeira e a segunda
medição. O teste é calculado pela seguinte fórmula: S
2
= Σd
2
/2n, onde S
2
é a
variação do erro, d representa a diferença entre a primeira e a segunda
medição e n é o número de medições duplas. O cálculo do erro casual foi
realizado mediante o emprego de uma planilha do Microsoft Excel Xp
b
. A
magnitude do erro de medição no PAR e no IPT foi calculada.
4.3.2 Comparação entre os grupos e variáveis
Utilizou-se a estatística descritiva (média, desvio-padrão, valores mínimo
e máximo) para todas as variáveis estudadas. Os seguintes testes estatísticos
foram empregados:
b
Copyright
1985-2003 Microsoft Corporation, EUA.
Material e Métodos -
88
a. Teste Qui-quadrado (X
2
): detectar diferenças entre os grupos quanto às
proporções dos gêneros e grau de formação do operador;
b. Teste de correlação de Pearson:
• Avaliar a correlação dos valores iniciais, finais e a porcentagem
de redução do PAR e com os valores do IPT;
• Avaliar a correlação dos valores iniciais e finais com a
porcentagem de redução do PAR e com a porcentagem de
redução do IPT.
c. Teste t:
• Compatibilidade dos grupos quanto à idade inicial e ao PAR e IPT
iniciais;
• Comparação do tempo de tratamento, em meses;
• Comparação do PAR e IPT finais;
• Comparação da redução do PAR e do IPT;
• Comparação da porcentagem de redução do PAR e do IPT;
• Comparação do índice de eficiência do PAR e do IPT.
d. Teste não-paramétrico de Mann-Whitney (teste U): comparação
intergrupos quanto aos escores inicial, final e a redução de cada um dos
componentes individuais do PAR;
e. Análise de regressão múltipla: determinar as variáveis que se encontram
relacionadas com o tempo de tratamento.
Um subgrupo de pacientes proveniente do grupo 1 foi formado
(subgrupo 1.1), tendo como característica a compatibilização do grau de
formação do operador com o grupo 2 , se stricto ou lato sensu, e também foi
comparado.
Outros subgrupos de pacientes provenientes do grupo 1 (subgrupo 1.2)
e do grupo 2 (subgrupo 2.1) foram formados e comparados entre si,
caracterizados pela compatibilidade da idade e da severidade inicial da má
Material e Métodos -
89
oclusão. Consideraram-se somente os casos que terminaram o tratamento
com oclusões próximas do ideal (PAR final ≤ 5).
Como o PAR final poderia se relacionar com o tempo de tratamento, isto
é, tempos de tratamento longos poderiam se relacionar com resultados
oclusais refinados, subgrupos de pacientes com o valor do PAR final menor ou
igual a 5 pontos foram identificados e similarmente comparados.
Os testes estatísticos foram realizados por meio do programa
STATISTICA
c
, e consideraram-se estatisticamente significantes resultados com
valor de p < 0.05.
c
Statistica for Windows 6.0, Statsoft, Inc. Tulsa, Okla, USA. http://www.statsoft.com/
5
5
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
s
s
5
5
5
R
R
R
e
e
e
s
s
s
u
u
u
l
l
l
t
t
t
a
a
a
d
d
d
o
o
o
s
s
s
Resultados -
93
5
5
.
.
R
R
E
E
S
S
U
U
L
L
T
T
A
A
D
D
O
O
S
S
Nenhum erro sistemático foi encontrado aproximadamente um mês após
a primeira medição, e os erros casuais foram considerados reduzidos (Tabela
3).
Os grupos se encontravam proporcionais em relação às variáveis
gênero e à proporção do número de pacientes tratados por profissionais de
diferentes graduações (Tabela 4).
Os dois índices oclusais avaliados, o PAR e o IPT, apresentaram
correlação significante ao início, final e nas porcentagens de suas alterações
sendo, portanto, equivalentes para as avaliações oclusais propostas (Tabela
5).
Os grupos se encontravam compatíveis quanto à idade dos pacientes ao
início do tratamento e à severidade da má oclusão, retratada pelo valor do PAR
e do IPT inicial (Tabela 6). Por outro lado, o grupo 1 apresentou melhores
resultados oclusais e maior porcentagem de alterações oclusais, de acordo
com o PAR e o IPT. Não se verificou diferença significante no tempo de
tratamento e no índice de eficiência entre os grupos.
Como os componentes individuais do índice PAR podem ser analisados
individualmente, resolveu-se realizar a comparação intergrupos dos mesmos,
ao início e final do tratamento e também quanto à redução ocorrida, para
fornecer maiores detalhes das diferenças entre os grupos. Como são
expressos em escores, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Ao início do tratamento, o grupo 2 apresentou maior severidade para o
trespasse horizontal (Tabela 7). Ao final do tratamento, por outro lado, o grupo
1 demonstrou melhores resultados para a oclusão posterior. Durante o
tratamento, o grupo 1 obteve maior quantidade de redução da oclusão
posterior, enquanto no grupo 2 se verificou o agravamento deste componente.
Apesar da descrição das variáveis nos testes não-paramétricos ser melhor
expressa pela mediana e pelos quartis, estes são definidos como os valores
que dividem os dados ordenados ao meio, um quarto e três quartos. Dessa
forma, seria possível constatar diferenças significantes entre dois grupos com
valores iguais da mediana e dos quartis. Por isso, acrescentou-se os limites
Resultados -
94
inferior e superior dos intervalos de confiança para melhor compreensão dos
resultados (TODOROVIC, 2003).
Medido pelo PAR, ao considerar a porcentagem de redução de cada
componente individual em relação ao seu valor inicial, ambos os grupos
apresentaram correção satisfatória para o deslocamento ântero-superior,
trespasse horizontal e linha média (Tabelas 8, e 9). A oclusão posterior
apresentou correção suave no grupo 1, e houve um agravamento deste
componente individual no grupo 2. O trespasse vertical apresentou alterações
suaves em ambos os grupos.
Medido pelo IPT, ambos os grupos demonstraram correção satisfatória
do trespasse horizontal e da quantidade de deslocamentos (Tabelas 10 e 11).
No grupo 1 houve agravamento da relação molar, e no grupo 2 ocorreu uma
correção parcial deste componente. O trespasse vertical e a mordida cruzada
posterior foram corrigidos parcialmente.
A porcentagem de redução do PAR não apresentou correlação
significante com o PAR inicial, e a porcentagem de redução do IPT apresentou
fraca correlação com o IPT inicial. De outro modo, as porcentagens de redução
do PAR e do IPT apresentaram forte correlação negativa com os valores do
PAR e IPT final (Tabela 12).
Após compatibilizar os grupos quanto ao grau de formação do operador,
observou-se melhores resultados oclusais e maior porcentagem de alteração
oclusal no grupo 1, para ambos o PAR e o IPT (Tabela 13).
Ao considerar somente os pacientes que terminaram o tratamento com
oclusões próximas do ideal (PAR final ≤ 5), não se observaram diferenças
significantes entre os grupos para as variáveis consideradas (Tabela 14).
O modelo de regressão linear múltipla considerando o tempo de
tratamento como variável dependente não revelou relacionamento das
variáveis estudadas com o tempo de tratamento, e o modelo de regressão
apresentou baixo poder de predição (Tabela 15).
Resultados -
95
Tabela 3 – Avaliação dos erros sistemáticos e casuais pelo teste t dependente
e pela fórmula de Dahlberg (1940), respectivamente.
1ª medição
2ª medição
Média (D.P.) Média (D.P.)
P Dahlberg
PAR 16.85 (15.77) 17.45 (15.40) 0.2141 1.50
IPT 5.57 (5.33) 5.30 (5.14) 0.4159 0.99
Tabela 4 – Compatibilidade dos grupos em relação ao gênero e a proporção
quanto à graduação do operador, pelo teste Qui-quadrado.
Grupo 1 (n=75)
Grupo 2 (n=32)
n % n %
X
2
P
Feminino 47 62.67
14 43.75
Masculino 28 37.33
18 56.25
3.2749 0.0703
Stricto Senso
23 30.67
18 56.25
Lato Senso
52 69.33
14 43.75
6.2113
0.0126*
*p < 0.05.
Resultados -
96
Tabela 5 – Avaliação do relacionamento entre as variáveis PARi e IPTi,
%PARred e %IPTred, e PARf e IPTf pelo teste de correlação de Pearson.
r P
PARi x IPTi 0.3568
0.0000*
%PARred x %IPTred 0.7291
0.0000*
PARf x IPTf 0.8253
0.0000*
*p < 0.001.
Tabela 6 – Compatibilidade dos grupos quanto à idade e à severidade inicial
da má oclusão e comparação das variáveis estudadas pelo teste t.
Grupo 1 (n=75) Grupo 2 (n=32)
Média (D.P.) Média (D.P.)
Diferença das
médias
P
Id. Inicial (anos) 13.98 (2.08) 13.19 (1.58) 0.79 0.0562
T. Trat. (meses) 28.95 (10.39) 28.10 (7.02) 0.85 0.6738
PARi 23.64 (5.45) 26.18 (7.53) -2.54 0.0521
PARf 2.40 (3.08) 5.12 (5.69) -2.72
0.0018**
PARred 21.24 (5.97) 21.06 (9.01) 0.18 0.9047
%PARred 89.46 (14.39) 79.18 (24.58) 10.28
0.0080**
PARef 3.44 (1.25) 2.98 (1.25) 0.46 0.0853
IPTi 8.44 (4.70) 8.11 (1.80) 0.33 0.7049
IPTf 0.97 (1.02) 2.03 (2.11) -1.06
0.0007***
IPTred 7.46 (4.68) 6.08 (2.53) 1.38 0.1186
%IPTred 85.17 (16.55) 74.57 (26.92) 10.6
0.0144*
IPTef 3.27 (1.23) 2.84 (1.34) 0.43 0.1125
*p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.
Resultados -
97
Tabela 7 – Comparação dos componentes individuais do PAR pelo teste
Mann-Whitney (teste U).
Grupo 1 (n=75) Grupo 2 (n=32)
1º Q / Mediana / 3º Q
§
-95% / +95%
†
1º Q / Mediana / 3º Q -95% / +95% U P
AS i 5.0 / 7.0 / 9.0 6.16 / 7.43 5.0 / 6.5 / 9.5 5.64 / 7.91 1160.5 0.7864
OP i 0.0 / 0.0 / 2.0 1.12 / 2.18 0.0 / 0.0 / 2.0 0.52 / 2.22 1087.0 0.3808
TH i 10.0 / 10.0 / 15.0 9.98 / 12.55 10.0 / 15.0 / 20.0 12.14 / 16.60 826.0
0.0086*
TV i 0.0 / 3.0 / 3.0 1.49 / 2.50 0.0 / 3.0 / 3.0 1.36 / 2.75 1153.0 0.7247
LM i 0.0 / 3.0 / 3.0 1.44 / 2.39 0.0 / 0.0 / 3.0 0.81 / 2.37 1083.0 0.3775
AS f 0.0 / 0.0 / 1.0 0.19 / 0.50 0.0 / 0.0 / 0.0 0.00 / 0.24 1034.0 0.1144
OP f 0.0 / 0.0 / 0.0 0.20 / 0.91 0.0 / 0.0 / 4.0 1.03 / 3.46 904.5
0.0058*
TH f 0.0 / 0.0 / 0.0 0.28 / 1.18 0.0 / 0.0 / 0.0 0.22 / 3.21 1090.5 0.2403
TV f 0.0 / 0.0 / 0.0 0.38 / 0.97 0.0 / 0.0 / 3.0 0.44 / 1.62 1088.5 0.3140
LM f 0.0 / 0.0 / 0.0 -0.03 / 0.19 0.0 / 0.0 / 0.0
1168.0 0.3533
AS red 5.0 / 6.0 / 8.0 5.83 / 7.06 4.5 / 6.5 / 9.5 5.51 / 7.80 1113.0 0.5507
OP red 0.0 / 0.0 / 2.0 0.51 / 1.67 -3.0 / 0.0 / 0.0 -2.19 / 0.44 808.5
0.0031*
TH red 5.0 / 10.0 / 15.0 9.16 / 11.90 10.0 / 15.0 / 20.0 10.14 / 15.16 947.5 0.0761
TV red 0.0 / 0.0 / 3.0 0.76 / 1.87 0.0 / 0.0 / 3.0 0.27 / 1.78 1169.0 0.8141
LM red 0.0 / 0.0 / 3.0 1.35 / 2.32 0.0 / 0.0 / 3.0 0.81 / 2.37 1111.0 0.4999
§
Quartil;
†
Intervalo de confiança de 95%;
*p < 0.01.
Resultados -
98
Tabela 8 – Participação dos componentes individuais do PAR para a
composição da má oclusão de Classe I e quantidade de melhora obtida com o
tratamento.
Inicial
Final Redução
n=75
Média (D.P.) %OCL
§
Média (D.P.) %OCL Média (D.P.) %RED
†
PAR 23.64 (5.45) 2.40 (3.08) 21.24 (5.97)
AS 6.80 (2.74) 28.76 0.34 (0.66) 14.17 6.45 (2.67) 94.85
OP 1.65 (2.31) 6.98 0.56 (1.56) 23.33 1.09 (2.51) 66.06
TH 11.26 (5.58) 47.63 0.73 (1.96) 30.42 10.53 (5.96) 93.52
TV 2.00 (2.21) 8.46 0.68 (1.26) 28.33 1.32 (2.41) 66.00
LM 1.92 (2.07) 8.12 0.08 (0.48) 3.33 1.84 (2.08) 95.83
§
Porcentagem de contribuição de cada componente individual para a formação da má oclusão.
†
Porcentagem de redução de cada componente individual em relação ao seu valor inicial.
Tabela 9 – Participação dos componentes individuais do PAR para a
composição da má oclusão de Classe II e quantidade de melhora obtida com o
tratamento.
Inicial
Final Redução
n=32
Média (D.P.) %OCL
§
Média (D.P.) %OCL Média (D.P.) %RED
†
PAR 26.18 (7.53)
5.12 (5.69) 21.06 (9.01)
AS 6.78 (3.14) 25.90
0.12 (0.33) 2.34 6.65 (3.17) 98.08
OP 1.37 (2.35) 5.23
2.25 (3.36) 43.95 -0.87 (3.66) -63.50
TH 14.37 (6.18) 54.89
1.71 (4.13) 33.40 12.65 (6.95) 88.03
TV 2.06 (1.93) 7.87
1.03 (1.63) 20.12 1.03 (2.10) 50.00
LM 1.59 (2.15) 6.07
0.00 (0.00) 0.00 1.59 (2.15) 100.00
§
Porcentagem de contribuição de cada componente individual para a formação da má oclusão.
†
Porcentagem de redução de cada componente individual em relação ao seu valor inicial.
Resultados -
99
Tabela 10 – Participação dos componentes individuais do IPT para a
composição da má oclusão de Classe I e quantidade de melhora obtida com o
tratamento.
Inicial
Final Redução
n=75
Média (D.P.) %OCL
§
Média (D.P.) %OCL Média (D.P.) %RED
†
IPT 8.44 (4.70)
0.97 (1.02) 7.46 (4.68)
RM 0.27 (0.00) 3.20
0.35 (0.41) 36.08 -0.08 (0.41) -29.63
TH 2.97 (3.27) 35.19
0.05 (0.25) 5.15 2.91 (3.24) 97.98
TV 1.20 (1.61) 14.22
0.37 (0.75) 38.14 0.83 (1.65) 69.17
Desloc. 3.44 (3.28) 40.76
0.11 (0.53) 11.34 3.33 (3.29) 96.80
MC 0.54 (1.36) 6.40
0.08 (0.33) 8.25 0.45 (1.33) 83.33
§
Porcentagem de contribuição de cada componente individual para a formação da má oclusão.
†
Porcentagem de redução de cada componente individual em relação ao seu valor inicial.
Tabela 11 – Participação dos componentes individuais do IPT para a
composição da má oclusão de Classe II e quantidade de melhora obtida com o
tratamento.
Inicial
Final Redução
n=32
Média (D.P.) %OCL
§
Média (D.P.) %OCL Média (D.P.) %RED
†
IPT 8.11 (1.80)
2.03 (2.11) 6.08 (2.53)
RM 5.17 (0.00) 63.75
1.34 (1.60) 66.01 3.82 (1.60) 73.89
TH 1.28 (0.91) 15.78
0.08 (0.36) 3.94 1.20 (1.00) 93.75
TV 0.53 (0.80) 6.54
0.37 (0.57) 18.23 0.16 (0.78) 30.19
Desloc. 0.69 (0.84) 8.51
0.05 (0.12) 2.46 0.64 (0.87) 92.75
MC 0.44 (1.08) 5.43
0.19 (0.56) 9.36 0.25 (1.00) 56.82
§
Porcentagem de contribuição de cada componente individual para a formação da má oclusão.
†
Porcentagem de redução de cada componente individual em relação ao seu valor inicial.
Resultados -
100
Tabela 12 – Avaliação do relacionamento da %PARred com o PARi e PARf, e
da %IPTred com o IPTi e IPTf pelo teste de correlação de Pearson.
r P
%PARred x PARi 0.0927
0.3420
%PARred x PARf -0.9413
0.0000**
%IPTred x IPTi 0.2490
0.0100*
%IPTred x IPTf -0.8785
0.0000**
* p < 0.01; ** p < 0.001.
Tabela 13 – Comparação das variáveis estudadas pelo teste t com os
subgrupos compatíveis quanto à idade, à severidade inicial da má oclusão e à
formação do operador.
Subgrupo 1.1 (n=65) Grupo 2 (n=32)
Média (D.P.) Média (D.P.)
Diferença das
médias
P
Id. Inicial (anos) 13.64 (1.99) 13.19 (1.58) 0.45 0.2669
T. Trat. (meses) 28.19 (10.14) 28.10 (7.02) 0.09 0.9677
PARi 24.04 (5.75) 26.18 (7.53) -2.14 0.1239
PARf 2.73 (3.17) 5.12 (5.69) -2.39
0.0093**
PARred 21.30 (6.40) 21.06 (9.01) 0.24 0.8777
%PARred 87.99 (14.91) 79.18 (24.58) 8.81
0.0310*
PARef 3.47 (1.28) 2.98 (1.25) 0.49 0.0762
IPTi 8.43 (4.75) 8.11 (1.80) 0.32 0.7148
IPTf 1.07 (1.06) 2.03 (2.11) -0.96
0.0036**
IPTred 7.36 (4.73) 6.08 (2.53) 1.28 0.1556
%IPTred 83.71 (17.29) 74.57 (26.92) 9.14
0.0459*
IPTef 3.29 (1.26) 2.84 (1.34) 0.45 0.1053
*p < 0.05; **p < 0.01.
Resultados -
101
Tabela 14 – Compatibilidade dos subgrupos quanto à idade e à severidade
inicial da má oclusão, e comparação das variáveis estudadas pelo teste t,
somente dos casos que terminaram o tratamento com oclusões próximas do
ideal (PAR final ≤ 5).
Subgrupo 1.2 (n=56) Subgrupo 2.1 (n=21)
Média (D.P.) Média (D.P.)
Diferença das
médias
P
Id. Inicial (anos) 13.83 (2.13) 12.88 (0.93) 0.95 0.0516
T. Trat. (meses) 28.38 (10.41) 27.57 (6.38) 0.81 0.7405
PARi 24.08 (5.45) 25.23 (7.97) -1.15 0.4730
PARf 1.62 (1.78) 1.80 (2.06) -0.18 0.6998
PARred 22.46 (5.47) 23.42 (8.55) -0.96 0.5602
%PARred 93.13 (7.81) 91.15 (11.98) 1.98 0.3996
PARef 3.67 (1.25) 3.47 (0.99) 0.2 0.5139
IPTi 8.57 (4.81) 7.92 (1.62) 0.65 0.5457
IPTf 0.82 (0.86) 0.88 (0.77) -0.06 0.7576
IPTred 7.75 (4.71) 7.03 (1.70) 0.72 0.4983
%IPTred 87.67 (13.01) 88.51 (9.79) -0.84 0.7898
IPTef 3.44 (1.23) 3.39 (0.99) 0.05 0.8782
Resultados -
102
Tabela 15 – Resultados da análise de regressão linear múltipla, considerando
o tempo de tratamento como variável dependente.
Coeficiente
Erro padrão do
coeficiente
t P
(Constante) 9.421
18.251
0.516
0.6068
Relação molar -1.411
2.199
-0.641
0.5224
Gênero -0.561
1.905
-0.294
0.7689
Idade Inicial -0.142
0.495
-0.287
0.7744
PAR i 0.176
0.213
0.825
0.4109
PAR f 0.708
0.916
0.772
0.4414
%PARred 0.177
0.206
0.859
0.3922
R²= 0.0449
Tempo de tratamento = 9.42 – 1.41(relação molar) – 0.56(gênero) – 0.14(idade inicial) +
0.17(PARi) + 0.70(PARf) + 0.17(%PARred).
Classificação molar: 0 – Classe I; 1 – Classe II;
Gênero: 0 – Feminino; 1 – Masculino.
6
6
D
D
i
i
s
s
c
c
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u
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6
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Discussão -
105
6
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D
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S
C
C
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S
S
S
S
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O
O
6.1 A amostra utilizada
As limitações de um estudo retrospectivo são primariamente devidas à
tendenciosidade que pode surgir de fatores que determinaram a inclusão dos
indivíduos. Como os modelos de estudo inicial e final são necessários, as
documentações geralmente foram obtidas dos pacientes que finalizaram o
tratamento. Os pacientes que abandonaram o tratamento, por motivos
diversos, não puderam ser incluídos na amostra. Dessa forma, uma tendência
à avaliação somente dos casos bem tratados pode surgir, e os benefícios do
tratamento podem ser superestimados (LINKLATER; FOX, 2002; SCOTT et al.,
1997). A seleção, entretanto, não foi baseada nos resultados do tratamento, e
esta condição se aplicou em ambos os grupos pesquisados. Em adição, as
razões para a interrupção do tratamento também não se encontram disponíveis
em outros estudos retrospectivos que avaliaram a eficiência do tratamento
(BARROS, 2004; CANÇADO, 2005; O’BRIEN et al., 1995; PINZAN-
VERCELINO, 2005; VALARELLI, 2006; VON BREMEN; PANCHERZ, 2002,
2003).
Apesar de existirem condições que não puderam ser controladas
durante o tratamento, que incluem a experiência do operador, preferências dos
pacientes, arcos ortodônticos diferentes, seqüência variada dos arcos e
intervalos de atendimento diversos, todos os pacientes foram tratados por
alunos do curso de pós-graduação, lato e stricto sensu, e seus tratamentos
foram supervisionados pela mesma equipe de professores, dessa forma
garantindo uniformidade nos protocolos terapêuticos (VON BREMEN;
PANCHERZ, 2002).
Somente os casos em que o tratamento foi conduzido de acordo com o
planejamento inicial foram considerados. Os casos inicialmente tratados sem
extrações de pré-molares, e que sofreram replanejamento durante o decurso
do tratamento, com a execução de extrações de pré-molares, foram excluídos
(BARROS, 2004; JANSON et al., 2006; MARIA, 2003; PINZAN-VERCELINO,
2005). Esta condição somente foi observada no grupo de pacientes com
Classe I. Shia (1986) reportou que a alteração do planejamento, especialmente
Discussão -
106
a realização de extrações no decurso do tratamento, foi uma causa de
aumento do tempo de tratamento.
A presente investigação restringiu-se aos casos com má oclusão de
Classe I ou Classe II completa e bilateral. Não foram observados casos de
Classe II, divisão 2. Os casos de Classe I deveriam apresentar a cúspide
mésio-vestibular do primeiro molar superior ocluindo com o sulco mésio-
vestibular do molar inferior. Para os casos de Classe II, a cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar superior deveria ocluir com o contato interproximal
entre o segundo pré-molar inferior e o primeiro molar (CASKO et al., 1998).
Muito embora a inclusão de casos com ¼, ½ ou ¾ de Classe II oferecesse
maior generalização dos resultados, aproximando-se mais da vida real, a
restrição aos casos com Classe II completa permitiu a obtenção de resultados
mais precisos da comparação entre as quantidades de movimentações
“extremas” dos molares.
Sabe-se que as más oclusões associadas a um padrão de crescimento
vertical ou a um relacionamento ântero-posterior deficiente entre as bases
ósseas oferecem um prognóstico pobre no tratamento ortodôntico (FOGLE et
al., 2004). Entretanto, esta condição se refere ao resultado estético final e não
especificamente aos resultados oclusais (JANSON, 2005; KIM et al, 2000;
MCGUINNESS; MCDONALD, 1998; SIMÃO, 2006). Sendo assim, as
características cefalométricas esqueléticas iniciais não foram fatores para a
seleção da amostra. Além disso, sabe-se que a tendência de crescimento da
má oclusão de Classe I é diferente da Classe II e, por isso, dificilmente os
grupos se encontrariam similares para medidas como SN.Gn, ANB ou Wits
(BUSCHANG et al., 1986; JANSON et al., 2004). Em relação a indivíduos com
Classe I, Franchi et al. (2007) verificaram maior inclinação da base do crânio
em indivíduos com Classe II, na fase de desenvolvimento pré-pubescente, e
maior deficiência do tamanho da mandíbula ao final do crescimento craniofacial
ativo.
Como a perda precoce de dentes permanentes e a presença de dentes
supranumerários ou impactados podem interferir no desenvolvimento normal
da oclusão, e conseqüentemente na mecânica do tratamento, casos com
essas condições não foram considerados (ALMEIDA et al., 1997; CUOGHI et
al., LIN; LIOU; YEH, 2006; MARTINS et al., 1998). A presença de anomalias de
Discussão -
107
forma e tamanho dentários foi fator de exclusão visto que podem ser um dos
fatores etiológicos que causam más oclusões assim como podem aumentar a
complexidade do tratamento (GARIB; PECK, 2006; PINZAN; MARTINS;
FREITAS, 1991; ROSSOUW; PRESTON; LOMBARD, 1999; ZACHRISSON,
1986). As menores discrepâncias de tamanho dentário, passíveis de detecção
apenas pela análise de Bolton não foram consideradas.
Os casos que se encontravam na dentadura mista ou com os dentes
permanentes em processo de erupção não foram considerados. Isso porque o
estágio de desenvolvimento dentário se encontra relacionado ao tempo de
tratamento (quanto mais precoce o estágio de desenvolvimento dentário, mais
longo é o tratamento) (CANÇADO, 2005; FIRESTONE; HASLER; INGERVALL,
1999; MASCARENHAS; VIG, 2002; VON BREMEN; PANCHERZ, 2002).
Dessa forma, os casos deveriam apresentar todos os dentes permanentes
irrompidos até os primeiros molares.
Os pacientes que se submeteram à expansão rápida da maxila
previamente ao tratamento com aparelhos fixos não foram considerados.
Popowich et al. (POPOWICH et al., 2005) encontraram um tempo de
tratamento 2.6 meses maior para o grupo de pacientes com Classe II tratados
com expansão rápida da maxila. Sabendo de sua relação com o tempo de
tratamento, Skidmore et al. (2006) também consideraram a realização da
expansão rápida como critério de exclusão para a seleção da amostra.
A questão se a realização de extrações de pré-molares aumenta o
tempo de tratamento não se encontra resolvida e, por isso, todos os casos da
amostra deveriam ter sido tratados com extrações dos pré-molares
(BECKWITH et al., 1999; FINK; SMITH, 1992; KNIERIM; ROBERTS;
HARTSFIELD, 2006; POPOWICH et al., 2005; TURBILL; RICHMOND;
WRIGHT, 2001; VIG et al., 1990). Para Vig et al. (1998), o tempo de tratamento
é maior quando se realizam extrações devido à necessidade de fechamento
dos espaços. Por outro lado, a realização de extrações de pré-molares parece
não se relacionar com a porcentagem de redução do PAR e o PAR final
(HOLMAN et al., 1998; O’BRIEN et al., 1995; VIG et al., 1998). Como o PAR
não avalia os deslocamentos dentários dos dentes posteriores, especialmente
os espaços remanescentes das extrações, pouco ou nenhum acréscimo pode
ser feito ao valor do índice nos casos tratados com extrações.
Discussão -
108
Entretanto, não se considerou as indicações das extrações, se para a
correção de apinhamentos acentuados ou grande discrepância cefalométrica.
Freqüentemente, pacientes com biprotrusão dentária são tratados com
extrações dos 4 pré-molares e, embora os resultados do tratamento
ortodôntico demonstrem melhora marcante nas inclinações dentárias e estética
facial, a redução do PAR pode ser discreta devido ao PAR inicial baixo
(CHEW; SANDHAM, 2000).
Considerou-se somente os casos tratados com extrações dos primeiros
pré-molares superiores e inferiores. Isso porque o protocolo de extrações dos
primeiros pré-molares superiores e dos segundos pré-molares inferiores é
considerado mais favorável no tratamento da Classe II com extrações
dentárias (BENNETT; MCLAUGHLIN, 1992; WERTZ, 1975); embora Steyn, du
Preez e Harris (1997) e Geron et al. (2003) tenham demonstrado que a
resistência dos segmentos posteriores após as extrações dos primeiros ou
segundos pré-molares inferiores é similar. Richmond, Andrews e Roberts
(1993) verificaram que o protocolo de extrações dos primeiros pré-molares
superiores e dos segundos pré-molares inferiores promoveram a maior
porcentagem de redução do PAR. Os outros protocolos de extrações avaliados
(extrações dos 2 primeiros pré-molares superiores, dos 4 primeiros pré-
molares e dos 4 segundos pré-molares) apresentaram porcentagem de
redução do PAR semelhante entre si. Apesar disso, alguns estudos reuniram
casos tratados com protocolos de extrações variados no mesmo grupo
(BRAMBILLA, 2002; JANSON et al., 2004; JANSON et al., In press; JANSON
et al., 2006; MARIA, 2003; SINGH; MALDONADO; THIND, 2004; XU et al.,
2006).
A partir dos critérios de inclusão adotados, 18 casos do grupo 2
utilizados em estudo prévio não foram considerados (BRAMBILLA, 2002;
JANSON et al., 2004). Entre os casos excluídos, 11 casos se encontravam na
dentadura mista, 6 casos foram tratados com protocolo diferente das extrações
dos primeiros pré-molares e em 1 caso foi realizada a expansão rápida da
maxila.
Discussão -
109
6.1.1 Compatibilidade dos grupos
Devido ao gênero feminino apresentar época de maturação mais
precoce e ritmo de crescimento mais acelerado em relação ao gênero
masculino, e por isso melhores respostas ao tratamento ortodôntico podem
ocorrer em idade cronológica menor, os grupos deveriam ser proporcionais
quanto a essa variável (Tabela 4) (HAGG; TARANGER, 1982). Além disso, a
quantidade de colaboração com o tratamento pode variar, com os pacientes do
gênero masculino apresentando maior tempo de tratamento ou menores
alterações oclusais (SKIDMORE et al., 2006; JOHN et al., 1994).
É de conhecimento a relação da experiência do operador com a
quantidade de alterações oclusais promovida pelo tratamento (Tabela 4)
(O’BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993). Quanto maior a experiência do operador
ou o nível de supervisão do profissional, maior a porcentagem de redução do
PAR. Os grupos não se encontravam compatibilizados quanto a essa variável.
Portanto, subgrupos compatibilizados quanto a essa variável foram
posteriormente comparados (Tabela 13). Muitos trabalhos que realizaram
avaliações semelhantes não procederam dessa maneira (BARROS, 2004;
BRAMBILLA, 2002; CANÇADO, 2005; JANSON et al., 2004; JANSON et al.,
2003; JANSON et al., 2006; JANSON, 2005; MARIA, 2003; PINZAN-
VERCELINO, 2005; VALARELLI, 2007; VALARELLI, 2006).
Muitos trabalhos observaram que a severidade da má oclusão se
encontra relacionada com a quantidade de alterações oclusais e com o tempo
de tratamento (BIRKELAND et al., 1997; HANNAPEL; JOHNSTON, 2002;
JOHN et al., 1994; O’BRIEN et al., 1995; TAYLOR; KERR; MCCOLL, 1996;
TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1998, 2001; DYKEN; SADOWSKY; HURST,
2001; TEH; KERR; MCCOLL, 2000; WAGNER; BERG, 2000). Dessa forma,
fez-se a compatibilização dos valores do PAR e IPT iniciais entre os grupos
(Tabela 6).
Por outro lado, a relação da idade dos pacientes ao início do tratamento
com a quantidade de alterações oclusais e o tempo de tratamento permanece
sem consenso, sendo que Robb et al. (1998) não verificaram diferenças na
redução do PAR e no tempo de tratamento entre adultos e adolescentes,
enquanto Chew; Sandham (2000) encontraram o PAR final e o tempo de
tratamento maiores em adultos. Popowich et al. (2005) verificaram que o tempo
Discussão -
110
de tratamento diminuiu com o aumento da idade em sua amostra. Além disso,
sabe-se que o tratamento da Classe II pode ser favorecido em pacientes em
crescimento, devido à restrição do deslocamento anterior da maxila pelo uso
do extrabucal aliada ao deslocamento anterior da mandíbula pelo seu
crescimento normal (HENRIQUES, 1993; NOUER, 2004). Sendo assim, os
grupos deveriam ser semelhantes quanto à idade inicial (Tabela 6).
Para a compatibilização entre os grupos com relação à idade ao início
do tratamento e à severidade da má oclusão,117 indivíduos foram excluídos do
grupo 1. A opção pela exclusão somente do grupo 1 foi devido a possuir maior
número de indivíduos. Como apresentava idade inicial média maior e o PAR
inicial médio menor que o grupo 2, preferencialmente foram selecionados os
indivíduos mais velhos e com os menores valores do PAR inicial. Procurou-se
excluir o menor número possível de indivíduos. Com isso, passou-se a não
existir diferenças significantes na idade e na severidade da má oclusão entre
os grupos avaliados, o que eliminou uma fonte de tendenciosidades
encontrada em muitos estudos retrospectivos (TULLOCH; MEDLAND;
TUNCAY, 1990).
6.2 A metodologia
Embora o uso dos índices oclusais seja um método prático, válido e
reproduzível para a avaliação da eficiência do tratamento ortodôntico, outros
fatores como a melhora no relacionamento esquelético e no perfil facial,
autopercepção, a ausência de complicações iatrogênicas e cooperação do
paciente deveriam ser incluídos (ABEI et al., 2004; AL YAMI; KUIJPERS-
JAGTMAN; VAN’T HOF, 1999; DEGUCHI et al., 2005; DEGUZMAN et al.,
1995). Em artigo de revisão sobre os índices oclusais, Otuyemi e Jones (1995)
expressaram que “a natureza multifatorial e multivariável da má oclusão faz
qualquer classificação singular não somente difícil, mas também de valor
limitado na avaliação dos componentes dentofaciais”.
O IOTN e o ICON avaliam os componentes estético, funcional e de
saúde dentária, enquanto o PAR e o IPT avaliam exclusivamente o
relacionamento estático da oclusão. Como foram investigados a avaliação do
relacionamento oclusal e o tempo de tratamento, o PAR e o IPT satisfizeram os
Discussão -
111
propósitos do presente estudo com benefícios significantes. Muito embora o
ICON também avalie o sucesso do tratamento, ele é relativamente novo,
enquanto o PAR é amplamente divulgado e pode ser encontrado em mais de
80 publicações científicas.
Para o cálculo do índice de eficiência foi considerada a porcentagem de
redução a despeito da redução do PAR. Isso porque a possibilidade de
alterações do PAR depende do seu valor inicial. Caso este possua valor baixo,
a quantidade de alterações possível também será baixa. Berg (1991)
assemelhou a melhora na oclusão ortodôntica com a melhora na ortopedia em
geral no qual o grau de melhora das deficiências particulares do paciente é
freqüentemente expressado como uma porcentagem do ideal. Expressar a
melhora como uma porcentagem não é, portanto, raro para a ortodontia.
Dois métodos de avaliação oclusal foram utilizados no presente estudo.
Muito embora sejam semelhantes, o PAR e o IPT avaliam algumas
características distintas e assim complementam-se. Como exemplo, o PAR
avalia o desvio da linha média e o IPT, os deslocamentos e as rotações dos
dentes posteriores. Apesar de diferentes, uma relação linear positiva pôde ser
observada entre os dois índices ao início, final e na porcentagem de alterações
(Tabela 5). Outros estudos também utilizaram 2 índices ou diferentes sistemas
de pesos concomitantemente (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN’T HOF,
1998; BARROS, 2004; BIRKELAND et al., 1997; CANÇADO, 2005; DYKEN;
SADOWSKY; HURST, 2001; FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999;
MCKNIGHT; DANIELS; JOHNSTON, 1998; MIRABELLI et al., 2005; PINZAN-
VERCELINO, 2005).
O PAR e o IPT possuem ampla aceitação para o uso na dentadura
permanente, característica esta presente em todos os casos do presente
estudo (DEGUZMAN et al., 1995; JANSON et al., 2006; KOWALSKI; PRAHL-
ANDERSEN, 1976; ONYEASO; BEGOLE, 2006). Dessa forma, não houve o
questionamento feito por alguns autores sobre as suas aplicações na
dentadura mista (FOX, 1993; JARVINEN; VAATAJA, 1987; TAUSCHE; LUCK;
HARZER, 2004; TURNER, 1983; WOODS; LEE; CRAWFORD, 2000).
Como todos os índices oclusais, o PAR possui limitações. Devido à sua
popularidade, restrições quanto ao seu uso podem ser encontradas na
literatura e algumas foram observadas no presente estudo. O alinhamento dos
Discussão -
112
dentes posteriores, alterações nas dimensões dos arcos dentários, inclinações
desfavoráveis dos incisivos, dentes posteriores impactados, agenesia de pré-
molares e espaços residuais das extrações não são avaliados pelo PAR
(BIRKELAND et al., 1997; CHEW; SANDHAM, 2000; DANIELS; RICHMOND,
2000; HINMAN, 1996).
O PAR é bastante sensível para a medição das alterações oclusais,
entretanto, muitos autores relataram que o PAR não avalia com precisão o
resultado do tratamento, ou seja, ele não é capaz de distinguir entre uma
oclusão final satisfatória e uma oclusão final excelente (DYKEN; SADOWSKY;
HURST, 2001; ABEI, 2004; COOK; HARRIS; VADEN, 2005; DEGUCHI et al.,
2005; KNIERIM; ROBERTS; HARTSFIELD, 2006; POPOWICH et al., 2006;
POULTON; BAUMRIND; VLASKALIC, 2002; SCOTT; FREER, 2005; TAHIR;
SADOWSKY; SCHNEIDER, 1997; WILLEMS et al., 2001). Como o PAR não
avalia pequenas discrepâncias de posicionamento dentário, alterações
discretas com o tratamento também não são detectadas. Por exemplo, se um
caso apresenta trespasse vertical com cobertura de um a dois terços dos
incisivos inferiores, e com o tratamento ocorre melhora no seu relacionamento,
mas ainda assim o trespasse vertical permanece nesta variação, nenhuma
alteração é detectada pelo PAR (CLEMENTS et al., 2003). Além disso, Pinto,
Woods e Crawford (2000) relataram terem encontrado dificuldades em avaliar
a mordida posterior de topo e dentes impactados.
Alguns autores criticaram o método de avaliação do componente ântero-
posterior (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN’T HOF, 1998; CLEMENTS et
al., 2003; FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; KERR; BUCHANAN;
MCCOLL, 1993). Em adição, Parkinson et al. (2001) observaram que o PAR é
de valor limitado para a avaliação da oclusão posterior, pois o índice apresenta
excelente confiabilidade geral (R = 0.91), mas somente confiabilidade
moderada (R = 0.75) para a medição da oclusão dos dentes posteriores.
Os sistemas de pesos do PAR para as diferentes más oclusões,
preconizados por Hamdan e Rock (1999), não foram aplicados. Isso porque o
sistema americano ou o britânico possuem maior popularidade, e assim
permitem a comparação dos resultados do presente trabalho com a literatura.
Em adição, o sistema de pesos britânico não foi considerado no presente
estudo, em que o principal motivo para a sua exclusão se encontra no alto
Discussão -
113
peso atribuído ao trespasse horizontal (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN;;
VAN’T HOF, 1998; FOX, 1993; KERR; BUCHANAN; MACCOLL, 1993;
TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1996).
A principal diferença entre o IPT e o PAR reside na forma de avaliação
da relação ântero-posterior dos segmentos posteriores e de sua relação com
os outros componentes. Na avaliação da relação ântero-posterior dos molares,
o IPT atribui um escore crescente à medida que se aumenta a sua severidade
(GRAINGER, 1967). Dessa forma, a relação de Classe II completa recebe
maior escore que a relação de ½ Classe II, que por sua vez recebe maior
escore que a relação de Classe I. Os escores do trespasse horizontal, do
trespasse vertical e dos deslocamentos dentários, entretanto, são atribuídos
em combinação com a relação molar. Para o IPT, a importância de uma
medição difere de acordo com a sua combinação com as outras medições. Os
autores desenvolveram uma simples equação em que os escores para o
trespasse horizontal, o trespasse vertical e os deslocamentos diminuiriam
gradualmente em função do distanciamento da relação molar de Classe I.
Acreditou-se também que a mesma severidade da má oclusão poderia existir
na progressão da relação molar de Classe I para a de Classe II ou III completa.
Dessa forma, o trespasse horizontal tem menos importância na relação molar
de Classe II que na Classe I. Por exemplo, um caso com relação molar de
Classe II completa e trespasse horizontal de 7 mm apresenta escore total
semelhante a um caso com relação molar de Classe I e o mesmo trespasse
horizontal. A vantagem desse sistema de escores é que propicia a
compatibilização de grupos com más oclusões diferentes na sua severidade ao
início do tratamento (Tabela 6).
Para o PAR, a relação ântero-posterior dos segmentos posteriores é
avaliada de acordo com a relação cúspide/embrasura, e por isso não existe
diferença entre a relação molar de Classe I e as de Classe II e III completas.
Esta forma de avaliação considera o término do tratamento em relação molar
de Classe II ou III com extrações somente nos arcos superior e inferior,
respectivamente. Além disso, diferentemente do IPT, os escores dos
componentes individuais são atribuídos de maneira independente uns dos
outros.
Discussão -
114
Após a medição da má oclusão, os componentes individuais do PAR
recebem pesos de acordo com a sua importância relativa. O modelo britânico e
o americano consideram os mesmos pesos para todas as classificações da má
oclusão (RICHMOND et al., 1992a, 1992b; DEGUZMAN et al., 1995). Como
exemplo, o trespasse horizontal de 7 mm de um caso de Classe II completa
apresenta a mesma importância que um caso de Classe I. Entretanto, como a
Classe II, divisão 1, se encontra freqüentemente associada a trespasses
horizontais acentuados, que é o componente que recebe maior peso, este tipo
de má oclusão apresentaria maior severidade oclusal ou maior necessidade de
tratamento que a Classe I ou III. Em estudos prévios, os grupos com más
oclusões diferentes não foram compatibilizados quanto à severidade inicial
(BIRKELAND et al., 1997; HAMDAN; ROCK, 1999; ROBB et al., 1998; TORO
et al., 2006; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001).
6.3 Precisão da metodologia
A confiabilidade de um índice pode ser testada pelo cálculo do nível de
comparabilidade entre os resultados obtidos tanto quando um índice é aplicado
a uma amostra por diferentes examinadores ao mesmo tempo, ou pelo mesmo
examinador em ocasiões diferentes (ROBERTS; RICHMOND, 1997). No
presente estudo, vinte modelos de gesso selecionados aleatoriamente entre os
2 grupos, ao início e final do tratamento, foram reavaliados pelo mesmo
examinador aproximadamente 1 mês após a primeira medição.
As medições foram realizadas com o auxílio da régua PAR, de acordo
com Richmond et al. (1992a), por examinador previamente calibrado com
ambos os índices oclusais utilizados. A descrição da reprodução das medidas
sugere confiabilidade satisfatória do PAR, com a média das diferenças de 0.25
pontos (D.P.:1.44) e valor máximo de 2 pontos. O IPT apresentou média das
diferenças de 0.26 (D.P.: 1.42) e valor máximo de 1.42 pontos.
Os erros sistemáticos ocorrem quando uma medida é freqüentemente
sub, ou superestimada. De acordo com Houston (1983), estes erros podem
resultar de uma alteração na técnica de mensuração ou de uma
tendenciosidade subconsciente do examinador em direcionar os resultados de
Discussão -
115
acordo com as próprias expectativas. Contudo, nenhuma diferença significante
foi encontrada na avaliação dos erros sistemáticos (Tabela 3).
Os erros casuais não afetarão a média da amostra, mas geralmente
aumenta a variância e, dessa forma, os desvios-padrões. Isto não invalidará os
resultados, mas tornarão uma diferença estatisticamente significante mais
difícil de ser obtida. Os requerimentos para o tamanho da amostra serão
maiores se a forma de medição oferecer baixa confiabilidade, do que se a
forma de medição fosse mais acurada. No presente estudo, os erros casuais
foram considerados reduzidos e se apresentaram semelhantes com os valores
relatados na literatura para os índices oclusais empregados (BARROS, 2004;
BRAMBILLA, 2002; CANÇADO, 2005; PINZAN-VERCELINO, 2005;
VALARELLI, 2007; VALARELLI, 2006). Como os erros casuais para os índices
oclusais empregados foram reduzidos, conclui-se que os desvios-padrões
encontrados sejam realmente os reflexos da variabilidade dos grupos.
6.4 Os resultados
6.4.1 Severidade das más oclusões
Tanto o PAR como o IPT iniciais se apresentavam semelhantes entre os
grupos avaliados (Tabela 6). Em comparação com outros estudos na
dentadura permanente, o valor do PAR inicial foi semelhante ao de Chew e
Sandham (2000), que foi de 30.24, de Buchanan, Russell e Clark (1996), que
foi igual a 30, e de Holman et al. (1998), com 30.01 e 25.21 para casos
tratados com e sem extrações dentárias. Robb et al. (1998) observaram
valores de 25.4 e 25.5 em adultos e adolescentes. Em um estudo de más
oclusões de Classe II, Pinzan-Vercelino (2005) encontrou um PAR inicial de
24.62 para o grupo tratado com extrações de dois pré-molares superiores.
Avaliado pelo IPT, Brambilla (2002) encontrou valores bastante semelhantes,
de 7.95 e 8.22 para os grupos comparados.
No presente estudo, os amplos valores dos desvios-padrões no valor do
PAR inicial refletem a grande variabilidade da severidade das más oclusões na
amostra (Tabela 6). Entretanto, esses valores se assemelham com os de Vig et
al. (1995, 1998) para as Classes I e II (8.6 e 7.4, respectivamente). A
Discussão -
116
variabilidade do PAR inicial (mín.: 11 e máx.: 39), por outro lado, se apresentou
semelhante ao reportado por Richmond et al. (1992b) e Fox (1993) para
pacientes britânicos com Classes I, II e III (>10 a <50).
A comparação dos componentes individuais do PAR demonstrou
semelhança entre os grupos para o deslocamento dentário ântero-superior, a
oclusão posterior, o trespasse vertical e a linha média (Tabela 7). Contudo, o
grupo 2 apresentou maior valor para o trespasse horizontal. Isso não é
surpresa, pois uma das principais características da Classe II é a presença de
trespasse horizontal acentuado. A semelhança estatística na oclusão posterior
entre os grupos se deve aos critérios de avaliação do PAR, que atribui escore
0 para o contato cúspide-embrasura, não importando se os molares se
encontram em Classe I, II ou III.
Algumas observações importantes podem ser feitas relacionadas à
porcentagem de contribuição de cada componente individual para a formação
da má oclusão (%OCL) ao início do tratamento (HOLMAN et al., 1998). O
trespasse horizontal compôs aproximadamente a metade do PAR inicial para o
grupos 1 e 2 (Tabelas 8 e 9). Por apresentarem maior severidade, sugere-se
que essa característica apresente maior necessidade de correção com o
tratamento ortodôntico.
Pelo IPT, o deslocamento dentário foi o componente que teve maior
participação na composição da severidade no grupo 1 (Tabela 10).
Diferentemente do PAR, que avalia a região ântero-superior, no IPT este
componente inclui ambos os arcos dentários e os segmentos anterior e
posterior em um único escore e, por isso, torna difícil identificar similaridades
entre os dois índices. No grupo 2, o componente individual que mais contribuiu
para o valor do IPT inicial foi a relação molar, devido ao alto escore atribuído a
Classe II completa (Tabela 11).
De acordo com Grainger (1967), os escores do trespasse horizontal,
trespasse vertical e deslocamentos são combinados com a relação molar, isto
é, altos escores da relação molar se associam com baixos escores dos outros
componentes, e vice-versa, para que ao final ambas as situações apresentem
severidade oclusal semelhantes. Esta relação pôde ser vista claramente pela
porcentagem de contribuição de cada componente para a formação da má
oclusão (Tabelas 10 e 11). No grupo 1, o valor da relação molar é baixo
Discussão -
117
enquanto os valores do trespasse horizontal, trespasse vertical e
deslocamentos são altos. No grupo 2 ocorre o inverso. Por esse motivo
verificou-se maior participação do trespasse horizontal na formação da Classe I
do que da Classe II, quando se sabe que o trespasse horizontal é um
importante elemento na composição da Classe II (POPOWICH, 2005).
6.4.2 Resultados oclusais
As comparações do PAR e do IPT ao final do tratamento demonstram
que o grupo 1 apresentou melhor resultado oclusal que o grupo 2 (Tabela 6).
Estudos prévios não encontraram valores do PAR final estatisticamente
diferentes ao comparar grupos de pacientes com diferentes tipos de más
oclusões (VIG et al., 1998; VIG et al., 1995; WENGER et al., 1996; WILLEMS
et al., 2001). A explicação de seus resultados se baseou na aplicação de
objetivos oclusais de tratamento universais para todos os tipos de má oclusão.
Vig et al. (1998) observaram valores do PAR final de 8.9 e 9.4 pontos para as
Classes I e II, respectivamente, e Willems et al. (2001), de 5.1 e 6.3 pontos.
Wenger et al. (1996), por sua vez, encontraram 7.5 pontos para a Classe I e
8.4 pontos para a Classe II. A verificação de diferença estatística no presente
estudo possivelmente ocorreu pela seleção exclusiva de casos com relação
molar de Classe II completa. Os casos apresentando ¼, ½ ou ¾ de Classe II
ao início do tratamento não foram considerados. Além disso, a diferença nos
valores dos desvios-padrões entre os dois grupos é o reflexo da maior variação
dos resultados oclusais encontrados no grupo 2, em que alguns pacientes
terminaram o tratamento com valores do PAR baixos enquanto outros com
valores altos.
Estudos prévios verificaram que os resultados oclusais foram
comprometidos para os casos que tiveram que alterar a relação molar de
Classe II completa para a relação de Classe I (BARROS, 2004; BRAMBILLA,
2002; JANSON et al., 2004; JANSON et al., 2003; KING et al., 2003;
VALARELLI, 2006). Devido à maior discrepância ântero-posterior dos molares,
houve maior dificuldade na correção da má oclusão de Classe II visto que a
maioria dos dispositivos utilizados necessita da cooperação do paciente
(extrabucal, elásticos de Classe II).
Discussão -
118
A mecânica ortodôntica no tratamento da Classe I com extrações de 4
pré-molares é similar ao tratamento da Classe II completa com extrações de 2
pré-molares. Ocorre a retração dos dentes anteriores enquanto os segmentos
posteriores são mantidos em seus relacionamentos ântero-posteriores iniciais.
Brambilla (2002) também verificou menor valor do IPT final quando se extraem
2 pré-molares em relação às extrações de 4 pré-molares na Classe II completa
(0.72 e 1.97, respectivamente). Não foi surpresa encontrar semelhanças nos
valores do IPT final com o estudo anterior. Isso porque teoricamente a
necessidade de ancoragem para o tratamento da Classe I com extrações de 4
pré-molares é igual à da Classe II com extrações de 2 pré-molares
(ANDREWS, 1975). Por outro lado, a Classe II completa tratada com extrações
de 4 pré-molares, seja para correção do apinhamento ou discrepância
cefalométrica, requer o dobro ou até mesmo o triplo de reforço de ancoragem
que a Classe I tratada com extrações de 4 pré-molares ou a Classe II tratada
com extrações de 2 pré-molares somente no arco superior (BRAMBILLA, 2002;
JANSON et al., 2004).
Segundo as categorias do PAR final sugeridas por Richmond et al.
(1992b), o grupo 1 apresentou maior proporção de pacientes que terminaram o
tratamento ortodôntico com resultados oclusais refinados. O número de casos
do grupo 1 que obtiveram o PAR final igual ou abaixo do escore 5, sugerindo
oclusões próximas do ideal, foi 56 (74.66%) (RICHMOND et al., 1992b). Já o
número de casos com PAR final igual ou abaixo do escore 10, e maior do que
5, que indica alinhamento e oclusão aceitáveis, foi 8 (10.66%). No grupo 2, 21
casos (65.62%) obtiveram o PAR final igual ou abaixo do escore 5, e 5 casos
(15.62%) ficaram com escore igual ou abaixo de 10, e maior do que 5.
Ao comparar os componentes individuais do PAR, os pacientes do
grupo 1 obtiveram melhor resultado para a oclusão posterior (Tabela 7). No
grupo 2, a persistência de má oclusão residual na oclusão posterior corrobora
com estudos prévios, que verificaram ser este o componente mais difícil de ser
corrigido na Classe II (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN’T HOF, 1998;
BARROS, 2004; CANÇADO, 2005; PINZAN-VERCELINO, 2005; WILLEMS et
al., 2001).
Pelo PAR, a análise da porcentagem de contribuição de cada
componente individual no grupo 1 revela maior participação da oclusão
Discussão -
119
posterior e dos trespasses horizontal e vertical na composição da má oclusão
residual ao final do tratamento (Tabela 8). No grupo 2, a oclusão posterior e o
trespasse horizontal demonstraram maior participação no PAR final (Tabela 9).
Ao considerar o IPT final, a análise da porcentagem de contribuição dos
componentes individuais no grupo 1 demonstram maior participação da relação
molar e do trespasse vertical (Tabela 10). No grupo 2, a relação molar foi
responsável por mais da metade do IPT final, sugerindo grande persistência de
má oclusão residual (Tabela 11). Segundo os critérios de Grainger (1967), o
valor médio da relação molar do grupo 2 ao final do tratamento estaria
compreendido entre a relação molar normal e a relação de ½ Classe II de um
lado (ou ¼ Classe II bilateral; Tabela 11)
(SOUZA, 2001).
6.4.3 Sucesso oclusal
O grupo 1 demonstrou maior porcentagem de redução do PAR e do IPT
que o grupo 2 (Tabela 6). Ambos os grupos demonstraram altos padrões de
tratamento, com valores de redução acima dos 65% ou 70% sugeridos por
Deguzman et al. (1995) e Richmond et al. (1992b), respectivamente. Ao
compararem duas técnicas de aparelhos fixos, Buchanan, Russell e Clark
(1996) verificaram valor médio de 74%, Holman et al. (1998) encontraram
79.41% e 77.63% em casos tratados com e sem extrações, e Robb et al.
(1998) observaram valores de 84.5% e 88.1% em adultos e adolescentes. As
diferenças desses valores com o presente estudo podem ser atribuídas à
heterogeneidade das amostras quanto à severidade das más oclusões, à
realização ou não de extrações, e ao protocolo de extrações empregado. De
outro modo, avaliado pelo IPT, Brambilla (2002) verificou valores da
porcentagem de redução do IPT bastante próximos ao presente trabalho,
sendo 90.94% e 76.03% para a Classe II completa tratada com extrações de 2
ou 4 pré-molares.
Utilizando os critérios do nomograma PAR, 37 casos (49.33%) do grupo
1 se classificaram como “houve bastante progresso”, e 38 casos (50.66%)
como “progrediu” (RICHMOND, 1992b). Para o grupo 2, 17 casos (53.12%) se
classificam como “houve bastante progresso” e 14 casos (43.75%) se
encontram em “progrediu”. Um caso foi classificado como “se encontra em pior
Discussão -
120
estado ou não houve diferença” porque terminou o tratamento com relação
molar de Classe II completa e trespasse horizontal acentuado. Dessa forma,
ambos os grupos obtiveram altos padrões de tratamento, pois a porcentagem
dos casos classificados como “houve bastante progresso” foi maior que 40%.
Como os resultados oclusais, no grupo 2 o desvio-padrão da
porcentagem de redução do PAR foi maior que o valor do desvio-padrão
encontrado no grupo 1 (Tabela 6). Esses valores indicam que, enquanto alguns
casos de Classe II obtiveram grandes alterações oclusais com o tratamento,
outros sofreram poucas modificações. Outros trabalhos também apresentaram
valores do desvio-padrão elevados para esta variável (BUCHANAN; RUSSELL;
CLARK, 1996; DEGUCHI et al., 2005; TEH; KERR; MCCOLL, 2000).
Na comparação da redução dos componentes individuais do PAR com o
tratamento, no grupo 2 se observou um agravamento da oclusão posterior
(Tabela 7). Parkinson et al. (2001), por outro lado, verificaram maior redução
da relação molar nos casos com Classe II. Essa diferença entre os estudos
pode ser atribuído aos critérios de pontuação dos escores desse componente
pelo PAR (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN’T HOF, 1998; CLEMENTS et
al., 2003; FIRESTONE; HASLER; INGERVALL, 1999; KERR; BUCHANAN;
MCCOLL, 1993). Pela pontuação do PAR, relações de ½ ou ¾ de Classe II
apresentam maior escore que a relação de Classe II completa. Por isso
verificou-se uma “piora” da relação molar quando medido pelo PAR.
Pela porcentagem de redução de cada componente individual em
relação ao seu valor inicial (%RED) pelo PAR, ambos os grupos obtiveram
sucesso em corrigir o deslocamento ântero-superior, o trespasse horizontal e a
linha média (Tabelas 8 e 9)
(HOLMAN et al., 1998). Contudo, observou-se que
os componentes individuais menos beneficiados com o tratamento foram a
oclusão posterior e o trespasse vertical, como verificado em estudos prévios
(AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN’T HOF, 1998; HOLMAN et al., 1998). A
erupção dos terceiros molares cruzados e o controle insuficiente dos segundos
molares, devido a estes dentes muitas vezes serem bandados ao final do
tratamento, contribuíram para a redução insatisfatória da oclusão posterior (AL
YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN’T HOF, 1998; DEGUCHI et al., 2005). Além
disso, Richmond et al. (1992b) observaram que não é incomum ocorrer a
redução do trespasse horizontal com o desenvolvimento de mordida cruzada
Discussão -
121
posterior de um ou dois molares. No grupo 2, a constatação de agravamento
da oclusão posterior se deve à forma de pontuação do PAR, que atribui escore
0 para a relação molar de Classe I e II completa e escores 1 ou 2 para as
Classes II com severidades intermediárias. Dessa forma, quando o objetivo do
tratamento for a modificação da relação molar de Classe II completa para
Classe I e, no entanto, o término do tratamento ocorrer em relação molar de ¼
de Classe II, o índice acusará piora da oclusão posterior.
A porcentagem de melhora de cada componente individual do IPT final
revela que a relação molar do grupo 1 se agravou em relação à sua condição
inicial (Tabela 10). Devido a este grupo ter sido selecionado com base na
relação ântero-posterior ideal dos molares, este componente somente poderia
manter o mesmo valor ou piorar com o tratamento (CLEMENTS et al., 2003;
FREITAS, 2005; NETT; HUANG, 2005). Durante o fechamento dos espaços
das extrações não é raro ocorrer maior perda de ancoragem no arco superior
que no inferior, devido aos molares superiores geralmente moverem-se mais
prontamente para a mesial do que os molares inferiores, e para isso
dispositivos de ancoragem como o extrabucal são utilizados para manter a
relação molar de Classe I (BENNETT; MCLAUGHLIN, 1997). Por ser removível
e dessa forma depender da colaboração do paciente, alguns casos podem
terminar o tratamento com suave relação molar de Classe II. No grupo 2 houve
pouca porcentagem de melhora do trespasse vertical e da mordida cruzada
posterior (Tabela 11). De fato, sabe-se que o trespasse vertical é uma
característica difícil de ser corrigida na Classe II, divisão 1, e a correção parcial
da mordida cruzada posterior pode ser explicada pelo irrompimento dos
segundos e terceiros molares, e à falta de controle transversal durante a
distalização dos molares superiores (PINZAN, 1982).
A ausência de significância na correlação entre a porcentagem de
redução do PAR e o seu valor inicial, ou a correlação baixa entre a
porcentagem de redução do IPT e o seu valor inicial contraria os achados da
literatura (Tabela 12) (BIRKELAND et al., 1997; BUCHANAN; RUSSELL;
CLARK, 1996; HANNAPEL; JOHNSTON JR, 2002; JOHN et al., 1994;
MCGUINNESS; MCDONALD, 1998; TANG; WEI, 1990; TAYLOR; KERR;
MCCOLL, 1996; TEH; KERR; MCCOLL, 2000; TURBILL; RICHMOND;
WRIGHT, 1998). Por outro lado, verificou-se forte correlação entre a
Discussão -
122
porcentagem de redução e o valor final. O valor negativo indica que resultados
oclusais satisfatórios foram relacionados com grandes alterações oclusais
obtidas com o tratamento, e vice-versa.
6.4.4 Tempo de tratamento
Após controlar as diferenças nas variáveis entre os grupos ao início do
tratamento como a idade, gênero, fase da dentadura, pré-molares extraídos,
execução de expansão rápida da maxila e o PAR inicial, verificou-se que os
grupos 1 e 2 apresentaram tempos de tratamento semelhantes (Tabela 6).
Esses resultados contradizem a opinião convencional e os achados da
literatura de que, por causa da necessidade da correção sagital, um tempo
maior do tratamento poderia ser esperado para a Classe II (AMDITIS; SMITH,
2000; COLELLA et al., 1994; PARKINSON et al., 2001; POPOWICH et al.,
2006; POPOWICH et al., 2005; ROBB et al., 1998; SOH; SANDHAM; CHAN,
2005; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 2001; VIG et al., 1998; VIG et al.,
1990; WENGER et al., 1996).
Os pacientes foram tratados em ambiente universitário e por isso
poderiam ter o seu tempo de tratamento prolongado (KREMENAK et al., 1992).
Contudo, os valores do tempo de tratamento verificados no presente trabalho
são menores que os reportados por Deguchi et al. (2005), de 34.6 e 32.1
meses para as Universidades de Okayama e Indiana, respectivamente. Além
disso, Robb et al. (1998) encontraram tempos de tratamento semelhantes aos
do presente trabalho, de 30.6 e 29.4 meses, em adultos e adolescentes com
más oclusões de Classe I tratadas com extrações de 4 pré-molares, em 3
clínicas privadas.
A condução do tratamento por operadores com diferentes formações
(lato ou stricto sensu) poderia explicar parcialmente a constatação da ausência
de significância no tempo de tratamento (BECKWITH et al., 1999;
HARALABAKIS; TSILIAGKOU, 2004; O’BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993). No
grupo 1, a maior porcentagem dos pacientes foi tratada por profissionais dos
programas de especialização e atualização, enquanto que no grupo 2 a maior
porcentagem dos pacientes foi tratada por profissionais dos programas de
mestrado e doutorado. Dessa forma, a maior inexperiência dos operadores dos
Discussão -
123
programas de especialização e atualização poderia ter prolongado o
tratamento no grupo 1. Contudo, ao compatibilizar os grupos quanto a essa
variável, pela exclusão de 10 indivíduos do grupo 1 tratados nos programas de
especialização ou atualização, o tempo de tratamento permaneceu semelhante
entre o subgrupo 1.1 e o grupo 2 (Tabela 13).
Trabalhos de grupos de casos com Classe II completa verificaram que
quando a relação ântero-posterior dos molares permanecia inalterada, o tempo
de tratamento era reduzido (BARROS, 2004; JANSON et al., 2006; MARIA,
2003). Ao contrário, quando a relação ântero-posterior dos molares precisava
ser corrigida para a Classe I, o tempo de tratamento tendia a ser mais longo.
Valarelli (2006) observou que o tempo de tratamento na Classe II completa foi
6.14 meses mais longo que na ½ Classe II, quando ambas são tratadas sem
extrações dentárias.
Os mesmos objetivos oclusais de tratamento se encontravam presentes
para os dois grupos, ou seja, o correto alinhamento dentário e a obtenção de
relação molar, trespasses horizontal e vertical normais. Entretanto, os
procedimentos do tratamento ortodôntico (retração inicial de caninos,
alinhamento/nivelamento dos arcos, retração anterior, arcos ideais,
intercuspidação) eram diferentes entre os grupos, com o acréscimo da
correção ântero-posterior dos molares na Classe II tratada com extrações de 4
pré-molares. A distalização dos molares superiores geralmente ocorre com o
aparelho extrabucal e o seu uso se inicia em seguida à bandagem dos molares
superiores, durante a instalação dos aparelhos fixos. A relação molar pode ser
corrigida concomitantemente às outras etapas do tratamento, e a obtenção da
relação de Classe I ocorre ao final do fechamento dos espaços das extrações,
na confecção dos arcos ideais. Contudo, este modelo somente se aplica aos
pacientes colaboradores com o tratamento, que na prática clínica se
caracterizam mais como a exceção e não a regra.
Os dispositivos geralmente utilizados para a correção da relação molar –
o aparelho extrabucal e os elásticos intermaxilares – por serem removíveis,
dependem da colaboração do paciente. É de conhecimento a associação do
aparelho extrabucal e elásticos intermaxilares com tratamentos prolongados
(BECKWITH et al., 1999; CHEW; SANDHAM, 2000; KELLY; SPRINGATE,
1996; POPOWICH et al., 2005; RICHMOND et al., 1993a). Por isso, seria
Discussão -
124
válida a opinião convencional de que o tempo de tratamento da Classe I fosse
menor que da Classe II completa.
Uma possível explicação para a semelhança do tempo de tratamento
entre os grupos estaria associada com a verificação de resultados oclusais
comprometidos de alguns pacientes do grupo 2. A análise conjunta dessas
variáveis poderia indicar que se optou pela remoção precoce do aparelho à
despeito de se estender o tratamento e atingir um relacionamento oclusal
satisfatório. Muitos autores observaram que existe uma implicação em que
tratamentos prolongados se encontram associados com resultados oclusais
refinados (BECKWITH et al., 1999; DEGUCHI et al., 2005; FINK; SMITH, 1992;
KNIERIM; ROBERTS; HARTSFIELD, 2006; MCGUINNESS; MCDONALD,
1998; POPOWICH et al., 2006; SKIDMORE et al., 2006; TURBILL;
RICHMOND; WRIGHT, 1999, 2001). O tempo despendido em procedimentos
de detalhamento e finalização no grupo 1 poderia explicar parcialmente a
semelhança entre os grupos, muito embora alguns autores não verificaram
esse tipo de relação entre as variáveis consideradas (DYKEN; SADOWSKY;
HURST, 2001; O’BRIEN et al., 1995; PINSKAYA et al., 2004). Devido à falta de
colaboração dos pacientes no uso do extrabucal para a correção ântero-
posterior dos molares na Classe II, o tratamento pode ter sido encerrado
precocemente, seja por opção do profissional ou pelo desgaste em
colaboração do paciente. Possivelmente, se o tratamento dos pacientes do
grupo 2 fosse conduzido até a obtenção do relacionamento oclusal ideal, o
tempo de tratamento médio para esse grupo seria maior (JANSON et al., 2006;
MARIA, 2003). A utilização de um índice oclusal específico para a avaliação
dos resultados oclusais, como o OGS, ofereceria uma análise fiel da relação
entre essas variáveis (CASKO et al., 1998).
Contudo, ao considerar somente os casos que terminaram o tratamento
ortodôntico com oclusões próximas do ideal (PARfinal ≤ 5), a semelhança no
tempo de tratamento entre os subgrupos permaneceu (Tabela 14)
(RICHMOND et al., 1992b). Provavelmente, a diminuição do tempo de
tratamento nos subgrupos 1.2 e 2.2 em relação aos grupos 1 e 2 se explica
pela exclusão dos pacientes que terminaram o tratamento precocemente
devido à falta de colaboração em utilizar o extrabucal e os elásticos
intermaxilares.
Discussão -
125
O trabalho de Maria (2003) demonstra valores similares ao presente
estudo para o tempo de tratamento da Classe II em que se realizaram
extrações de 4 pré-molares. No entanto, o tempo de tratamento da Classe II
com extrações de 2 pré-molares superiores apresentou-se reduzido em relação
ao tempo de tratamento da Classe I em que se realizaram extrações do 4
primeiros pré-molares, no presente estudo. Uma possível explicação pode ser
a maior complexidade do tratamento quando se realizam extrações em ambos
os arcos dentários, ao contrário das extrações somente no arco superior
(MCLAUGHLIN; BENNETT; TREVISI, 2002). Além disso, Fink; Smith (1992)
verificaram que, para cada pré-molar extraído, adicionou-se 0.9 mês ao tempo
de tratamento total. A maior densidade do processo dentoalveolar da
mandíbula acarretando em menor quantidade de movimentação dentária por
mês pode ajudar a explicar a diferença nos valores do tempo de tratamento da
Classe I tratada com extrações de 4 pré-molares com a Classe II tratada com
extrações de 2 pré-molares.
O modelo de regressão linear múltipla considerando o tempo de
tratamento como variável dependente revelou baixo poder de predição do
tempo de tratamento (R
2
= 4.49%; Tabela 15). Segundo o modelo de predição,
o tempo de tratamento diminuiria em média de 1.41 mês se a relação molar for
de Classe II e aumentaria 0.56 mês se o paciente for do gênero masculino.
Além disso, a idade inicial reduziria 0.14 mês, o valor do PAR inicial
aumentaria 0.17 mês, o PAR final aumentaria 0.70 mês e a porcentagem de
redução do PAR aumentaria 0.17 mês ao tempo de tratamento.
6.4.5 Eficiência do tratamento
Ao contrário de outras áreas de pesquisa da odontologia que se
interessam pela proporção de cura de doenças, as pesquisas em ortodontia
procuram conhecer formas de tratamento que requerem menos tempo,
ofereçam menor desconforto ao paciente, e ainda resulte em resultados
satisfatórios e estáveis (VIG et al., 1998). As técnicas clínicas que resultaram
em danos iatrogênicos ou falhas em alcançarem seus objetivos de tratamento
tenderam a ser abandonadas. Atualmente, o objetivo dos estudos que
Discussão -
126
comparam vários protocolos de tratamento é definir diferenças sutis na
eficiência de uma técnica sobre outra em alcançar os objetivos do tratamento.
O grupo 1 apresentou maior eficácia em corrigir a má oclusão, avaliada
pela porcentagem de redução do PAR (Tabela 6). Contudo, ao considerar
também o tempo de tratamento, pela equação utilizada para calcular o índice
de eficiência, verificou-se semelhança entre os grupos avaliados. Os valores
do índice de eficiência tenderam a ser similares com outros estudos (BARROS,
2004; RINALDI et al., 1996; ROBB et al., 1998; VALARELLI, 2006). Por outro
lado, para o tratamento da Classe II, Pinzan-Vercelino (2005) encontrou
valores de 4.02 e 1.69 para o protocolo de extrações de dois pré-molares e
para o tratamento com o pêndulo, e Cançado (2005) verificou valores de 3.00
para o tratamento executado somente com aparelhos fixos e de 1.94 quando
efetuado em 2 fases. Em suas pesquisas, como os pacientes se submeteram à
fase 1 do tratamento (pêndulo, ativador ou bionator), o tempo de tratamento
total aumentou substancialmente, e conseqüentemente houve baixos valores
para o índice de eficiência.
Uma vez que a necessidade de correção da discrepância ântero-
posterior foi descrita como o fator que mais comprometeu a eficiência do
protocolo de tratamento da Classe II completa com quatro extrações, surgiu a
hipótese de que um comprometimento semelhante também poderia ocorrer
quando esse protocolo de tratamento é comparado com casos em que a má
oclusão de Classe I também é tratada com quatro extrações (BRAMBILLA,
2002; JANSON et al., 2004, 2006; MARIA, 2003). Isso porque uma das
maiores dificuldades no tratamento da Classe II é a distalização dos molares
superiores para a obtenção de uma relação molar normal (GHOSH; NANDA,
1996).
A avaliação da eficiência do tratamento ortodôntico pode ser encontrada
na literatura descrita de maneira subjetiva (JOHN et al., 1994; O’BRIEN et al.,
1995; TANG; WEI, 1990; TULLOCH; PROFFIT; PHILLIPS, 2004; VIG et al.,
1995; VON BREMEN; PANCHERZ, 2002, 2003; WAGNER; BERG, 2000).
Assim, quando a maior porcentagem de redução do PAR se encontra
associada ao menor tempo de tratamento, diz-se que este grupo obteve maior
eficiência. Contudo, quando essas duas variáveis apresentarem valores
maiores para o mesmo grupo, como ocorreu no presente trabalho, torna-se
Discussão -
127
difícil determinar qual grupo de pacientes apresentou maior eficiência. O
emprego de uma fórmula matemática permitiu a avaliação objetiva da
eficiência nos 2 grupos estudados.
6.5 Considerações finais
Ao contrário dos achados prévios, o presente estudo verificou que, para
a amostra avaliada, o tratamento da Classe I ofereceu resultados oclusais
superiores em relação ao tratamento da Classe II completa (VIG, 1995, 1998;
WENGER et al., 1996; WILLEMS et al., 2001). De outro modo, o tempo de
tratamento entre os grupos avaliados foi semelhante. Essas diferenças de
resultados com outros trabalhos podem ser parcialmente explicadas devido à
compatibilização da severidade da má oclusão, à exclusão dos pacientes com
Classe II que apresentassem severidades intermediárias da relação molar e à
inclusão somente dos pacientes tratados com extrações dos 4 primeiros pré-
molares.
Apesar dos objetivos oclusais de tratamento serem os mesmos para os
2 tipos de más oclusões, isto é, alinhamento dentário e trespasses horizontal,
vertical e relação molar normais, resultados oclusais inferiores foram obtidos
com o tratamento da Classe II completa. A principal diferença na mecânica de
tratamento entre os grupos se caracterizava pela necessidade da correção
ântero-posterior dos molares. À semelhança de estudo prévio, verificou-se uma
deficiência no relacionamento final dos molares no sentido ântero-posterior no
grupo 2 (BRAMBILLA, 2002; JANSON et al., 2004).
Além de resultados oclusais deficientes, a necessidade de correção da
relação ântero-posterior dos molares na Classe II também vem sendo inquirida
de diminuir a quantidade de alterações oclusais (BARROS, 2004; PINZAN-
VERCELINO, 2005). Isso porque dispositivos removíveis que requerem a
cooperação do paciente (extrabucal e elásticos intermaxilares) são geralmente
utilizados como reforço de ancoragem. Dessa forma, a opção pelo protocolo de
extrações de 2 pré-molares superiores se mostra válida no tratamento da
Classe II completa, visto que não necessita da correção da relação molar. Com
este protocolo de extrações, a necessidade de reforço de ancoragem pode ser
Discussão -
128
2 ou até 3 vezes menor que o protocolo de extrações de 4 pré-molares
(ANDREWS, 1975; BRAMBILLA, 2002; JANSON et al., 2004).
A baixa predição do tempo de tratamento observada no modelo de
regressão pode ser relacionada a outros fatores que não foram considerados,
muitos devido ao caráter retrospectivo do estudo: quantidade de apinhamento,
recolagem por quebra ou reposicionamento dos braquetes, bandagem dos
segundos molares ao início ou final do tratamento, colaboração do paciente,
variáveis cefalométricas, o tratamento de todos os pacientes conduzido por
somente um operador, a satisfação do paciente e o diagnóstico e plano de
tratamento apropriado. Além disso, como o presente estudo foi baseado em
pacientes da universidade, a aplicação do modelo de regressão para a
predição do tempo de tratamento deve ser feita com prudência. Segundo
Popowich et al. (2006), cada profissional pode calcular o seu próprio tempo de
tratamento, e assim estabelecer honorários para os diferentes tipos de má
oclusão.
Dessa forma, reafirma-se pelo presente estudo a dificuldade de
tratamento da Classe II completa com extrações dos 4 pré-molares, e assim
pode-se esperar menor proporção de pacientes que apresentarão resultados
oclusais satisfatórios. Na Classe II completa em pacientes adultos, em que
pouco ou nenhum crescimento mandibular pode ser esperado, ou em jovens
que ao início do tratamento demonstrem sinais de não-colaboração, e por isso
oferecem prognóstico duvidoso, pode-se empregar outros recursos clínicos
que não sejam as extrações de pré-molares no arco inferior. A realização de
desgastes interproximais na região ântero-inferior e a desinclinação dos
molares e pré-molares inferiores pode auxiliar na correção de curva de Spee
acentuada ou na dissolução de apinhamentos suaves a moderados (4 a 5
milímetros) (ZACHRISSON, 2006). Em situações que se aceita suave
protrusão dos incisivos inferiores (até 1 a 2 mm de protrusão dos incisivos
inferiores que se encontrarem em frente à linha A-Pog ao início do tratamento),
devido a sua lingualização inicial causada por hábito de sucção, extrações
precoces dos caninos decíduos, ou trespasse vertical acentuado, pode-se
utilizar elásticos intermaxilares de Classe II para a mesialização dos molares
inferiores e assim auxiliar na obtenção de um relacionamento ântero-posterior
correto dos molares (BENNETT; MCLAUGHLIN, 1997).
Discussão -
129
6.6 Futuros caminhos a serem percorridos
1. Comparar a eficiência do tratamento de casos com Classe I com
extrações de 4 pré-molares com casos de Classe II completa com
extrações de 2 pré-molares;
2. Comparar o tempo de tratamento da má oclusão de Classe I, realizado
sem e com extrações de quatro pré-molares;
3. Comparar a eficiência do tratamento de casos de ½ Classe II, bilateral,
tratados sem e com extrações de 2 pré-molares superiores;
4. Comparar a eficiência do tratamento de casos de ½ Classe II
subdivisão, tratados sem e com extrações de 1 pré-molar superior ou 2
pré-molares superiores e 1 pré-molar inferior.
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Conclusões -
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O grupo de má oclusão de Classe I, tratado com extrações de 4 pré-
molares obteve melhores resultados oclusais e maior porcentagem de
alterações oclusais do que o grupo de má oclusão de Classe II, tratado
com o mesmo protocolo de extrações;
Não houve diferença significante no tempo de tratamento e na eficiência
dos protocolos de tratamento entre os grupos avaliados.
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Referências -
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A
A
p
p
ê
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n
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d
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A
A
A
p
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p
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n
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d
d
i
i
i
c
c
c
e
e
e
Apêndice
A
A
P
P
Ê
Ê
N
N
D
D
I
I
C
C
E
E
As tabelas A-1 a A-9 referem-se aos valores individuais de cada
variável, para cada paciente, dos grupos 1 e 2.
TABELA A-1
Nome Número Gênero Grupo Idade inicial
Tempo de
tratamento
1.
Kelly Mendes Ventura
1265A F
Classe I
12,18 27,33
2.
Silvana T. Grillo
71L9 F
Classe I
12,58 18,77
3.
Gislaine M. M. Foz
40S8 F
Classe I
12,62 26,60
4.
Ana Luiza P. F. da Luz
185A F
Classe I
12,90 25,67
5.
Vinícius Batista
149A19 M
Classe I
11,88 30,00
6.
Ailton Fernandes Filho
267 M
Classe I
12,45 31,40
7.
Ana Paula Catalano
240F30 F
Classe I
12,95 28,37
8.
João Paulo Issa
3D1 M
Classe I
11,57 33,13
9.
Nilton José Garro
85S6 M
Classe I
12,00 19,07
10.
Rosilene T. Weisshaupt
67D7 F
Classe I
12,02 16,27
11.
Karina Kazue Manji
1232A F
Classe I
12,56 20,77
12.
Carla Michele Sanches de Souza
715G60 F
Classe I
12,66 16,87
13.
Rafaela A. Schiavo
1806A F
Classe I
13,04 25,40
14.
Luiz C. Massa
161M19 M
Classe I
13,06 18,67
15.
Fernanda L. Rodrigues
859A F
Classe I
12,00 22,77
16.
Ana Paula Bertolini
191A F
Classe I
13,47 16,07
17.
Ronaldo Tamamamoti Kamashiro
1957A M
Classe I
11,46 36,73
18.
Nathia Keiko Haraoka
1690A F
Classe I
13,53 28,23
19.
Ana L. N. Costanzi
193F23 F
Classe I
15,33 31,20
20.
Raquel C. Frabetti
1813A F
Classe I
16,33 45,73
21.
Paola Ferreira Monteiro
1708A F
Classe I
17,29 22,83
22.
Wanderson Santos
2210A M
Classe I
18,02 23,07
23.
Bárbara Elisa Pagliaci
318A F
Classe I
13,31 48,40
24.
Patrick Silva de Campos
59 M
Classe I
13,03 37,70
25.
Márcia B. Bozzini
164F19 F
Classe I
13,43 45,50
26.
Filipe Okano Souza
845A M
Classe I
14,99 19,13
27.
Roberto A. Lopes
1909A M
Classe I
15,18 38,73
28.
Ivo César Oliveira Costa
1068A M
Classe I
15,61 26,60
29.
Alexsandro T. da Silva
533A62 M
Classe I
15,84 28,27
30.
Laisa A. Seixas Balisa
808 F
Classe I
15,88 29,83
31.
Thalita M. Mancoso Mantovani
645A72 F
Classe I
12,59 44,10
32.
Guilherme G. A. Gabriel
996A M
Classe I
13,59 21,77
33.
Lorini S. da Silva
1335A F
Classe I
13,61 13,73
34.
Cinthia Gabriela Iais
455A F
Classe I
13,65 36,67
35.
Dyothor A. Silva Filho
46L5 M
Classe I
13,80 20,77
36.
Érica Aparecida Bastos Pereira
30 F
Classe I
15,33 52,40
37.
Grazielle F. Garrido
986A F
Classe I
16,27 40,27
38.
Regiane Aparecida Maiello
1820A F
Classe I
17,30 40,90
39.
Karina Tobaro
1244A F
Classe I
11,70 27,80
40.
Adriana E. Oliveira
203 F
Classe I
12,04 25,73
41.
Luciana B. C. Barbone
110A11 F
Classe I
14,41 27,77
42.
Valéria Lúcio
541M62 F
Classe I
15,06 38,03
Apêndice
TABELA A-2
Nome Número Gênero Grupo Idade inicial
Tempo de
tratamento
43.
Keli Cristina da Silva
1255A F
Classe I
16,03 20,30
44.
Karina Midori Arakaki
1234A F
Classe I
11,47 48,03
45.
Fábio Costa
145D20 M
Classe I
11,97 32,20
46.
Karina Ferreira Frederico
1227A F
Classe I
13,74 22,60
47.
Janaína Ap. de Oliveira Medeiros
1078A F
Classe I
13,80 24,70
48.
Tatiane Sebastião
468M55 F
Classe I
14,56 36,60
49.
Diógenes dos Santos
637A M
Classe I
14,88 16,57
50.
Lilian Cristina Gonçalves
1317A F
Classe I
21,18 18,63
51.
Marta M. Oliveira
54D6 F
Classe I
12,78 20,20
52.
Daniel Buceli
523A M
Classe I
13,75 25,40
53.
Dayane Sebastião
606A F
Classe I
13,00 27,53
54.
Antônio Sérgio de Godoy Júnior
300A M
Classe I
13,64 21,67
55.
Itamir Gracindo Alves
1065A M
Classe I
13,93 25,53
56.
Élber Rodrigo Barbosa
262 M
Classe I
14,68 23,10
57.
Eliane Aparecida Bagnol
700A F
Classe I
14,79 19,37
58.
Érica Fabiana Uehara
731A F
Classe I
11,31 26,20
59.
Viviane Merli Segundo
2196A F
Classe I
11,81 61,23
60.
Luciana Correa Miédes
1349A F
Classe I
15,18 18,87
61.
Dayana Miguel
604A F
Classe I
13,53 23,07
62.
Rafael Pereira Passos
633M71 M
Classe I
13,19 45,20
63.
Carlos Henrique de Paula Morales
409A M
Classe I
13,68 17,30
64.
Lúcia Bevilacqua
1343A F
Classe I
15,00 22,13
65.
Paulo Eduardo P. Godói
1747A M
Classe I
12,26 28,60
66.
Émerson L. Prado
711A M
Classe I
14,10 21,67
67.
Michel Henrique Nunes
1624A M
Classe I
11,43 28,83
68.
Renata de Souza Bueno
725 F
Classe I
18,74 33,90
69.
Fábio Y. Saito
829A M
Classe I
12,41 30,80
70.
Alcides M. Hidalgo Júnior
239A30 M
Classe I
12,64 55,33
71.
Aline Hano
118A F
Classe I
16,38 20,97
72.
Marta M. Yamaoka
584G65 F
Classe I
16,41 51,47
73.
Astrid Patrícia Tomé
309A F
Classe I
13,01 22,60
74.
Roberto B. Ferrari
95A12 M
Classe I
21,72 24,27
75.
Juliana Aparecida Luquini
1158A F
Classe I
13,37 27,97
76.
Marcos R. A. Spetic
202A25 M
Classe II
11,40 19,50
77.
Fernando L. Neto
884A M
Classe II
11,55 25,00
78.
Daniel F. C. Oliveira
534A M
Classe II
12,28 27,73
79.
Viviane Koch Barbosa
2194A F
Classe II
11,68 15,60
80.
Juliano Prado Loureiro
1205A M
Classe II
13,54 19,23
81.
Vilma Galvão
184D24 F
Classe II
14,60 32,97
82.
Danny Monteiro da Silva
595A M
Classe II
12,33 23,33
83.
Maria C. C. Andrade
4P1 F
Classe II
12,49 15,47
84.
Bernadete R. Napolitano
105D11 F
Classe II
12,55 27,03
85.
Hilton C. Guimarães
180D22 M
Classe II
12,95 31,67
86.
Micael Fernando O. Mateus
1621A M
Classe II
13,36 19,63
87.
César Caetâneo Oliveira
443A M
Classe II
14,25 36,43
88.
Débora Regina M. Baldani
512M60 F
Classe II
14,18 30,13
89.
João Luciano Thomaz de Carvalho
33P4 M
Classe II
16,56 34,33
90.
Janaína R. O. Santos
1081A F
Classe II
11,87 21,20
91.
Vânia M. T. Pinheiro
49L7 F
Classe II
12,44 24,53
Apêndice
TABELA A-3
Nome Número Gênero Grupo Idade inicial
Tempo de
tratamento
92.
Cristiani Pontes de Moraes
474G56 F
Classe II
12,90 36,63
93.
Simone Mantovani
60L9 F
Classe II
12,30 31,03
94.
Ana Lúcia P. Leite
213D23 F
Classe II
12,42 38,50
95.
Rangel Soares da Silva
1810A M
Classe II
13,90 33,90
96.
Halphen D'Elie Berbert
1026A M
Classe II
14,67 21,87
97.
Heder E. T. Cavalheri
1029A M
Classe II
12,12 38,60
98.
Edilson P. Cardoso
169M20 M
Classe II
12,37 37,17
99.
Ednaldo Alves Costa
58 M
Classe II
15,57 23,10
100.
Fabrício Santos
835A M
Classe II
11,44 24,73
101.
Alessandra Catalano
281F34 F
Classe II
11,93 24,90
102.
Kátia de Souza Christófaro
39L8 F
Classe II
13,98 23,67
103.
Edílson Nunes Medeiros
659A M
Classe II
13,19 28,93
104.
Luiz C. Montefusco
101F14 M
Classe II
14,12 38,10
105.
Cristiane Minorello
61D9 F
Classe II
11,58 25,87
106.
Carlos Alberto Gomes de Brito
2D1 M
Classe II
18,59 38,93
107.
Sandra Regina Pereira
188M25 F
Classe II
13,00 29,77
Apêndice
TABELA A-4
PARi PARf PARred %PARred PARef
1.
16 0 16 100,00 3,66
2.
16 8 8 50,00 2,66
3.
16 3 13 81,25 3,05
4.
16 8 8 50,00 1,95
5.
17 3 14 82,35 2,75
6.
17 5 12 70,59 2,25
7.
17 3 14 82,35 2,90
8.
18 0 18 100,00 3,02
9.
18 0 18 100,00 5,24
10.
18 1 17 94,44 5,81
11.
18 10 8 44,44 2,14
12.
18 0 18 100,00 5,93
13.
18 0 18 100,00 3,94
14.
18 8 10 55,56 2,98
15.
19 1 18 94,74 4,16
16.
19 0 19 100,00 6,22
17.
20 0 20 100,00 2,72
18.
20 0 20 100,00 3,54
19.
20 0 20 100,00 3,21
20.
20 0 20 100,00 2,19
21.
20 1 19 95,00 4,16
22.
20 0 20 100,00 4,34
23.
21 0 21 100,00 2,07
24.
21 3 18 85,71 2,27
25.
21 5 16 76,19 1,67
26.
21 0 21 100,00 5,23
27.
21 1 20 95,24 2,46
28.
21 0 21 100,00 3,76
29.
21 1 20 95,24 3,37
30.
21 0 21 100,00 3,35
31.
22 0 22 100,00 2,27
32.
22 0 22 100,00 4,59
33.
22 0 22 100,00 7,28
34.
22 11 11 50,00 1,36
35.
22 4 18 81,82 3,94
36.
22 0 22 100,00 1,91
37.
22 0 22 100,00 2,48
38.
22 0 22 100,00 2,44
39.
23 0 23 100,00 3,60
40.
23 10 13 56,52 2,20
41.
23 5 18 78,26 2,82
42.
23 3 20 86,96 2,29
43.
23 3 20 86,96 4,28
44.
24 8 16 66,67 1,39
45.
24 0 24 100,00 3,11
46.
24 0 24 100,00 4,42
47.
24 4 20 83,33 3,37
48.
24 0 24 100,00 2,73
49.
24 1 23 95,83 5,78
Apêndice
TABELA A-5
PARi PARf PARred %PARred PARef
50.
24 2 22 91,67 4,92
51.
25 0 25 100,00 4,95
52.
25 3 22 88,00 3,46
53.
26 0 26 100,00 3,63
54.
26 4 22 84,62 3,91
55.
26 3 23 88,46 3,46
56.
26 0 26 100,00 4,33
57.
26 0 26 100,00 5,16
58.
27 0 27 100,00 3,82
59.
27 4 23 85,19 1,39
60.
27 3 24 88,89 4,71
61.
28 1 27 96,43 4,18
62.
29 5 24 82,76 1,83
63.
29 3 26 89,66 5,18
64.
29 7 22 75,86 3,43
65.
30 8 22 73,33 2,56
66.
30 0 30 100,00 4,62
67.
31 3 28 90,32 3,13
68.
32 0 32 100,00 2,95
69.
33 2 31 93,94 3,05
70.
34 0 34 100,00 1,81
71.
34 4 30 88,24 4,21
72.
34 0 34 100,00 1,94
73.
37 5 32 86,49 3,83
74.
38 2 36 94,74 3,90
75.
39 11 28 71,79 2,57
76.
11 5 6 54,55 2,80
77.
14 3 11 78,57 3,14
78.
14 0 14 100,00 3,61
79.
15 7 8 53,33 3,42
80.
15 3 12 80,00 4,16
81.
16 0 16 100,00 3,03
82.
20 24 -4 -20,00 -0,86
83.
22 0 22 100,00 6,47
84.
22 4 18 81,82 3,03
85.
22 5 17 77,27 2,44
86.
22 0 22 100,00 5,09
87.
22 6 16 72,73 2,00
88.
25 0 25 100,00 3,32
89.
25 11 14 56,00 1,63
90.
27 0 27 100,00 4,72
91.
27 4 23 85,19 3,47
92.
27 0 27 100,00 2,73
93.
29 0 29 100,00 3,22
94.
30 9 21 70,00 1,82
95.
30 5 25 83,33 2,46
96.
30 13 17 56,67 2,59
97.
32 15 17 53,13 1,38
98.
32 3 29 90,63 2,44
Apêndice
TABELA A-6
PARi PARf PARred %PARred PARef
99.
32 8 24 75,00 3,25
100.
33 9 24 72,73 2,94
101.
33 13 20 60,61 2,43
102.
33 0 33 100,00 4,23
103.
34 0 34 100,00 3,46
104.
34 2 32 94,12 2,47
105.
36 4 32 88,89 3,44
106.
36 11 25 69,44 1,78
107.
38 0 38 100,00 3,36
Apêndice
TABELA A-7
IPTi IPTf IPTred %IPTred IPTef
1.
8,27 4,47 3,80 45,95 1,68
2.
4,67 3,22 1,45 31,05 1,65
3.
8,97 1,77 7,20 80,27 3,02
4.
7,97 1,77 6,20 77,79 3,03
5.
9,77 1,77 8,00 81,88 2,73
6.
15,37 0,27 15,10 98,24 3,13
7.
6,07 1,77 4,30 70,84 2,50
8.
8,67 0,27 8,40 96,89 2,92
9.
0,67 0,27 0,40 59,70 3,13
10.
8,37 0,27 8,10 96,77 5,95
11.
3,67 1,77 1,90 51,77 2,49
12.
6,57 0,27 6,30 95,89 5,69
13.
0,97 0,27 0,70 72,16 2,84
14.
9,27 1,77 7,50 80,91 4,33
15.
1,97 0,27 1,70 86,29 3,79
16.
5,77 0,27 5,50 95,32 5,93
17.
4,67 0,27 4,40 94,22 2,56
18.
3,27 0,27 3,00 91,74 3,25
19.
5,47 0,27 5,20 95,06 3,05
20.
2,17 0,27 1,90 87,56 1,91
21.
8,67 0,27 8,40 96,89 4,24
22.
11,27 0,67 10,60 94,06 4,08
23.
15,07 0,67 14,40 95,55 1,97
24.
3,17 1,77 1,40 44,16 1,17
25.
19,37 1,77 17,60 90,86 2,00
26.
12,87 0,27 12,60 97,90 5,12
27.
8,77 0,27 8,50 96,92 2,50
28.
3,27 0,27 3,00 91,74 3,45
29.
11,77 2,17 9,60 81,56 2,89
30.
3,57 0,27 3,30 92,44 3,10
31.
7,67 0,27 7,40 96,48 2,19
32.
6,37 0,27 6,10 95,76 4,40
33.
11,27 0,27 11,00 97,60 7,11
34.
13,37 3,07 10,30 77,04 2,10
35.
9,77 1,77 8,00 81,88 3,94
36.
15,67 0,67 15,00 95,72 1,83
37.
12,77 0,27 12,50 97,89 2,43
38.
5,87 0,27 5,60 95,40 2,33
39.
9,97 0,27 9,70 97,29 3,50
40.
6,07 4,37 1,70 28,01 1,09
41.
6,07 0,27 5,80 95,55 3,44
42.
8,07 1,77 6,30 78,07 2,05
43.
5,37 0,37 5,00 93,11 4,59
44.
4,47 2,72 1,75 39,15 0,82
45.
9,77 0,27 9,50 97,24 3,02
46.
0,67 0,27 0,40 59,70 2,64
47.
4,57 1,5 3,07 67,18 2,72
48.
11,67 0,27 11,40 97,69 2,67
Apêndice
TABELA A-8
IPTi IPTf IPTred %IPTred IPTef
49.
6,17 0,27 5,90 95,62 5,77
50.
11,47 0,97 10,50 91,54 4,91
51.
5,27 0,27 5,00 94,88 4,70
52.
10,87 0,27 10,60 97,52 3,84
53.
3,47 0,27 3,20 92,22 3,35
54.
7,97 1,27 6,70 84,07 3,88
55.
4,57 0,37 4,20 91,90 3,60
56.
2,17 0,27 1,90 87,56 3,79
57.
9,77 0,27 9,50 97,24 5,02
58.
1,97 0,27 1,70 86,29 3,29
59.
14,07 1,77 12,30 87,42 1,43
60.
7,97 1,77 6,20 77,79 4,12
61.
9,27 0,27 9,00 97,09 4,21
62.
13,27 0,27 13,00 97,97 2,17
63.
7,67 2,17 5,50 71,71 4,14
64.
4,27 0,57 3,70 86,65 3,91
65.
10,27 3,07 7,20 70,11 2,45
66.
13,77 0,27 13,50 98,04 4,52
67.
11,57 2,57 9,00 77,79 2,70
68.
14,07 0,27 13,80 98,08 2,89
69.
5,97 0,27 5,70 95,48 3,10
70.
12,17 0,27 11,90 97,78 1,77
71.
9,47 1,27 8,20 86,59 4,13
72.
12,17 0,27 11,90 97,78 1,90
73.
9,97 1,77 8,20 82,25 3,64
74.
27,67 1,27 26,40 95,41 3,93
75.
16,07 1,87 14,20 88,36 3,16
76.
5,37 0,77 4,60 85,66 4,39
77.
6,17 1,77 4,40 71,31 2,85
78.
6,97 0,27 6,70 96,13 3,47
79.
6,57 2,6 3,97 60,43 3,87
80.
6,27 1,77 4,50 71,77 3,73
81.
7,07 0,67 6,40 90,52 2,75
82.
7,07 7,67 -0,60 -8,49 -0,36
83.
7,67 0,27 7,40 96,48 6,24
84.
6,77 1,8 4,97 73,41 2,72
85.
6,37 0,27 6,10 95,76 3,02
86.
6,77 0,27 6,50 96,01 4,89
87.
6,97 1,8 5,17 74,18 2,04
88.
7,57 0,67 6,90 91,15 3,02
89.
8,67 3,62 5,05 58,25 1,70
90.
11,47 0,27 11,20 97,65 4,61
91.
9,27 1,77 7,50 80,91 3,30
92.
7,87 0,27 7,60 96,57 2,64
93.
7,67 0,47 7,20 93,87 3,02
94.
8,67 2,72 5,95 68,63 1,78
95.
9,97 0,27 9,70 97,29 2,87
96.
7,27 4,25 3,02 41,54 1,90
97.
7,67 6,12 1,55 20,21 0,52
Apêndice
TABELA A-9
IPTi IPTf IPTred %IPTred IPTef
98.
8,77 2,17 6,60 75,26 2,02
99.
11,97 2,72 9,25 77,28 3,35
100.
8,17 1,8 6,37 77,97 3,15
101.
7,17 6,57 0,60 8,37 0,34
102.
8,57 0,27 8,30 96,85 4,09
103.
8,37 0,27 8,10 96,77 3,34
104.
11,57 2,57 9,00 77,79 2,04
105.
7,87 1,5 6,37 80,94 3,13
106.
13,17 6,67 6,50 49,35 1,27
107.
7,97 0,27 7,70 96,61 3,25
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