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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
DARWIN VAZ DE LIMA
Estabilidade da relação molar após o
tratamento sem extrações da má oclusão
de Classe II
Bauru
2008
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DARWIN VAZ DE LIMA
Estabilidade da relação molar após o
tratamento sem extrações da má oclusão
de Classe II
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade
de São Paulo, para obtenção do título
de Doutor em Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Bauru
2008
Projeto de pesquisa aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade
de São Paulo, em 29 de agosto de 2007 – processo
nº 99/2007.
Lima, Darwin Vaz
L628e Estabilidade da relação molar após o tratamento
sem extração da má oclusão de Classe II.
Darwin Vaz de Lima. - Bauru, 2008
222p. ; il. ; 30cm
Tese. (Doutorado) - Faculdade Odontologia de
Bauru. Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos,
a reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
DARWIN VAZ DE LIMA
29 de Dezembro de 1958 Nascimento
1976 – 1979 Graduação pela Faculdade de Odontologia de
Presidente Prudente – SP
1994 – 1996 Especialização em Ortodontia pela Associação
Paulista dos Cirurgiões Dentistas - APCD.
1994 – 2002 Professor Coordenador da Disciplina de
Ortodontia do Curso de Graduação em
Odontologia da Universidade de Cuiabá - UNIC.
1997 – 2003 Professor Assistente do Curso de Especialização
em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Cuiabá - UNIC.
2003 – 2004 Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado
em Ortodontia, na Faculdade de Odontologia de
Bauru, FOB – USP.
2005 – 2008 Curso de Pós-Graduação em nível de Doutorado
em Ortodontia, na Faculdade de Odontologia de
Bauru, FOB – USP.
Associações Associação Brasileira de Odontologia ABO/MT
Associação Brasileira de Ortodontia - ABOR
Associação Brasileira de Ensino - ABENO
Word Federation of Orthodontics - WFO
American Association of Orthodontics - AAO
O CONHECIMENTO É LEVE, É UM TESOURO QUE SE CARREGA
FACILMENTE.
O ESTUDO, A BUSCA DA VERDADE E DA BELEZA SÃO DOMÍNIOS EM
QUE NOS É CONSENTIDO SERMOS CRIANÇAS POR TODA A VIDA.
Albert Einstein
Agradeço
A Deus pela benção, proteção e orientação, colocando em meu caminho
as pessoas certas quando eu mais necessitei, ou dando energia para
mim e para minha família, para que juntos, pudéssemos superar todos
os obstáculos e atingir este objetivo.
Aos meus amados pais
José e Isaura,
A você pai pelo amor e dedicação ao trabalho e exemplo de perseverança e
caráter em todos os momentos da vida. Obrigado pelas repetidas cobranças de
quanto é importante estudar. Espero transmitir isso aos meus filhos assim
como você o fez. A você mãe, pelo exemplo que me foi dado do que é estudar
mesmo com as dificuldades que a vida lhe impôs. O amor, o carinho e a
dedicação que sempre me deram será a lembrança mais importante da vida.
Devo a vocês não só toda minha formação e amor à profissão, mas também a
oportunidade de estar aqui.
O meu eterno agradecimento.
Tenho orgulho de vocês
Os nossos pais amam-nos porque somos seus filhos, é um fato inalterável. Nos
momentos de sucesso, isso pode parecer irrelevante, mas nas ocasiões de fracasso,
oferecem um consolo e uma segurança que não se encontram em qualquer outro
lugar.
Bertrand Russell
À minha querida e amada esposa
Neuraci Gallego Lima
Tanto tempo juntos e parece que continuo namorando. Quanto mais a
conheço, mais a admiro e percebo o quanto você é capaz de ser a essência de
minha existência. Tenho em você um exemplo de companheirismo com amor.
Mesmo nas minhas ausências, até mesmo quando presente fisicamente, não
diminuiu seu coração tão imenso e generoso, quer seja pelo seu incentivo com
palavras sempre meigas e com muito amor, quer seja pela maneira de como
sonhamos com o amanhã sempre tendo como objetivo o bom exemplo aos
nossos filhos. A sua inteligência admirável e amor com dedicação fez com que
suportássemos as mais difíceis fases de nossa vida permitindo compartilhar
esse momento único que dedico totalmente a você, por tudo o que representa
como esposa e mãe dedicada. Obrigado pela maravilhosa sensação que é
compartilhar a vida ao seu lado. EU AMO VOCÊ!!!
Aos meus queridos filhos
Lucas, Bruno, Hugo e Bruna
Obrigado pela compreensão e entendimento durante essa caminhada. Esse
momento encerra a mais importante e difícil caminhada de minha vida. Espero
com isso ter deixado algum exemplo a vocês.
Às minhas queridas irmãs
Dalva e Janita
Pelo amor, carinho e amizade e principalmente pelo apoio recebido. Vocês são
exemplos de perseverança em busca de ideais e sonhos.
Ao meu eterno Mestre e Orientador
Professor Doutor Marcos Roberto de Freitas
O senhor passou a ser aquele amigo raro que tem como predicado a
sinceridade e o comprometimento na qual somos agraciados durante a vida.
Obrigado por tudo que me ensinou e orientou, sem poupar esforços nem boa
vontade. Nos momentos mais difíceis, foram o seu apoio e palavras que
revigoravam minha vontade de seguir em frente, quer seja exigindo dedicação
aos trabalhos ou na sapiência implícita de sua maneira de expressar
pensamentos, ensinamentos e sentimentos. Eu aprendi contigo muito mais que
ciência, aprendi uma nova visão da vida. Tenho a eterna gratidão por ter me
oferecido a sua amizade de maneira tão sincera e leal. Tê-lo como amigo
verdadeiro, e poder contar contigo em todas as horas como foi até então, é
para mim um motivo de agradecimento a Deus por colocá-lo em meu caminho.
Meu reconhecimento e eterna gratidão.
Agradecimento especial,
Ao Chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde
Coletiva,
Professor Doutor Guilherme dos Reis Pereira Janson,
exemplo de mestre, pela dedicação e rigor nas suas orientações e
ensinamentos transmitidos, bem como pela capacidade de
estimular e transformar seus alunos em pesquisadores com a visão
crítica que a ciência requer.
Agradecimento especial,
Ao Professor Doutor José Fernando Castanha Henriques, pelo
excelente convívio proporcionado durante esses anos e exemplo de
mestre nato, que com carinho, amizade e palavras sinceras soube
conduzir a minha caminhada para atingir este objetivo.
Agradecimento especial,
Ao Professor Doutor Arnaldo Pinzan, pelo exemplo de professor
e profissional dedicado na formação moral e científica de seus
alunos.
Ao Professor Doutor Renato Rodrigues de Almeida, pela
dedicação, ensinamentos e aprimoramento profissional transmitidos
durante o curso.
Ao Professor Doutor Eduardo Santana, pelo convívio e
ensinamentos que nortearam meus conhecimentos em cirurgia
ortognática.
Homenagem e agradecimento especial ao professor e amigo
Prof. Dr. Ruy Carlos da Fonseca
Desde pequeno aprendi a andar com pessoas que enxergam longe, pois
conversando com vocês vislumbro a amplitude dos horizontes. O nosso
convívio sempre foi de grande ensinamento para mim quer seja pelas suas
sábias palavras como pela exemplar conduta em momentos de difícil solução.
Compartilhamos nos últimos anos grandes momentos de mudanças tanto
pessoal como profissional, e em minha vida, essas mudanças me ensinaram a
vê-la com mais carinho e até mesmo mais profissionalismo. A minha admiração
pelo Senhor é não só pelo brilhante profissional que você é e representa, mas
sobretudo pela sua capacidade de permitir aos que convivem contigo a ter
esperança em um futuro profissional digno. Hoje posso dizer que tenho
esperança em um futuro profissional digno e que há mais amplitude em meu
horizonte e ainda afirmar que essa amplitude eu agradeço, em todos os
sentidos, ao Senhor. Ter sempre confiado em mim sem nunca questionar foi a
sua maior virtude.
Obrigado por tudo, Eternamente.
Homenagem e agradecimento especial à amiga
Professora Doutora Karina Freitas, que não mediu esforços e atenção ao
compartilhar o seu conhecimento na inestimável ajuda para a elaboração dessa
tese, sempre com bom humor e boa vontade. Nas nossas incontáveis trocas de
conversas sobre a ortodontia foi possível entender seu amor a essa profissão,
amor esse já explícito nas publicações e revisões científicas na qual você é
solicitada. Tenho em você um exemplo de envolvimento e dedicação a essa
nobre profissão.
Que Deus a ilumine sempre.
Agradeço ainda,
Aos colegas do Curso de Doutorado, pelo apoio solidário, ensinamentos,
amizade e momentos de alegria proporcionados. Amigos inesquecíveis.
Aos amigos Dr. Oswaldo Ribeiro e Dr. Nésio Batistela pela confiança,
paciência, apoio e incentivo durante este período de Mestrado e Doutorado.
Aos funcionários da Biblioteca da FOB-USP pela dedicação e profissionalismo
com a qual conduzem seu trabalho facilitando e otimizando o acesso aos
recursos disponíveis.
Às funcionárias da minha Clinica, pela dedicada colaboração e organização da
mesma quando da minha ausência e em especial à Magda pela incansável
tarefa de convencer e agendar os pacientes na minha ausência.
Aos meus pacientes, indispensáveis à minha formação profissional.
A todos que de uma forma anônima e silenciosa colaboraram para a realização
deste trabalho.
Agradecimentos Institucionais
À Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, na pessoa
do Diretor, Professor Doutor Luiz Fernando Pegoraro.
Ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia em nível de Doutorado, na pessoa
de seu Coordenador, Professor Doutor Marcos Roberto de Freitas.
À Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, na
pessoa de da Presidente, Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru, pelo carinho e
profissionalismo, em especial aos da Pós-Graduação e da Disciplina de
Ortodontia.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 53
2. REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................... 59
2.1. Características da má oclusão de Classe II......................................... 60
2.2. Época de tratamento da má oclusão de Classe II................................ 68
2.3. Severidade da má oclusão de Classe II............................................... 73
2.4. Estabilidade, recidiva e fatores relacionados....................................... 76
2.5. Desenvolvimento e alterações normais na má oclusão de
Classe II não tratada................................................................................... 79
2.6. Estabilidade da correção da má oclusão de Classe II.......................... 86
2.7. Recidiva da relação molar de Classe II.............................................. 124
3. PROPOSIÇÃO ........................................................................................... 131
4. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 135
4.1. Material .............................................................................................. 135
4.2. Métodos ............................................................................................. 137
4.2.1. Documentações Ortodônticas.................................................... 137
4.2.2. Modelos de Estudo .................................................................... 137
4.2.2.1. Relação Molar................................................................. 139
4.2.2.2. Relação de segundos pré-molares................................. 140
4.2.2.3. Relação de primeiros pré-molares.................................. 141
4.2.2.4. Relação de caninos ........................................................ 142
4.2.3. Descrição das abreviaturas utilizadas para representar as
variáveis estudadas............................................................................. 143
4.2.4. Análise Estatística ..................................................................... 144
4.2.4.1. Erro do Método............................................................... 144
4.2.4.2. Método Estatístico .......................................................... 144
5. RESULTADOS........................................................................................... 149
6. DISCUSSÃO .............................................................................................. 159
6.1. Metodologia Utilizada e Sua Precisão................................................ 159
6.2. A Amostra Utilizada............................................................................ 163
6.3. Resultados ......................................................................................... 167
6.3.1. Relação Molar............................................................................ 167
6.3.2. Relação de Segundos Pré-Molares........................................... 169
6.3.3. Relação de Primeiros Pré-Molares ............................................ 170
6.3.4. Relação de Caninos .................................................................. 171
6.3.5. Correlações ............................................................................... 173
6.3.6. Comparação Intergrupos ........................................................... 174
6.4. Considerações Finais......................................................................... 178
6.5.Sugestões para Futuros Trabalhos..................................................... 179
7.CONCLUSÕES ........................................................................................... 183
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 187
APÊNDICES .............................................................................................. 215
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Medição da relação molar ........................................................ 139
Figura 2.
Medição da relação de segundos pré-molares .........................
140
Figura 3.
Medição da relação de primeiros pré-molares ......................... 141
Figura 4.
Medição da relação de caninos ................................................ 142
Figura 5.
Valores médios da relação molar nas fases inicial, final e pós-
contenção .................................................................................
167
Figura 6.
Valores médios da relação de segundos pré-molares nas
fases inicial, final e pós-contenção ...........................................
170
Figura 7.
Valores médios da relação de primeiros pré-molares nas
fases inicial, final e pós-contenção ...........................................
171
Figura 8.
Valores médios da relação de caninos nas fases inicial, final e
pós-contenção ..........................................................................
172
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Resultados do teste t e da fórmula de Dahlberg (1940),
aplicados às variáveis RM, R1PM, R2PM e RC, para
estimativa dos erros sistemáticos e casuais, respectivamente
(N=45) .......................................................................................
150
Tabela 2. Resultados da análise estatística descritiva para as variáveis:
idade inicial, final e pós-contenção, tempo de tratamento,
tempo de contenção e tempo de avaliação pós-contenção ..... 150
Tabela 3. Resultados da análise estatística descritiva para a variável
relação molar, em todas as fases e períodos avaliados ...........
151
Tabela 4. Resultados da análise estatística descritiva para a variável
relação de segundos pré-molares, em todas as fases e
períodos avaliados ....................................................................
151
Tabela 5. Resultados da análise estatística descritiva para a variável
relação de primeiros pré-molares, em todas as fases e
períodos avaliados ....................................................................
152
Tabela 6. Resultados da análise estatística descritiva para a variável
relação de caninos, em todas as fases e períodos avaliados .. 152
Tabela 7. Resultados da análise de variância (ANOVA) e teste de
Tukey para as variáveis relação molar, relação de primeiros e
de segundos pré-molares e de caninos (N=39), entre os
tempos inicial, final e pós-contenção (letras semelhantes
significam que não há diferença estatisticamente significante).
153
Tabela 8. Resultados do teste de correlação de Pearson para verificar a
correlação da severidade da relação de Classe II com a
recidiva pós-contenção .............................................................
153
Tabela 9. Resultados do teste de correlação de Pearson para verificar a
correlação da recidiva com o tempo de tratamento, o tempo
de contenção e o tempo de avaliação pós-contenção ............. 154
Tabela 10.
Resultados do teste t independente, entre os grupos divididos
em ½ ou ¾ de Classe II e Classe II completa .......................... 155
RESUMO
RESUMO
A estabilidade da má oclusão de Classe II já foi vastamente estudada,
porém, são mínimos os estudos que avaliaram a recidiva e a estabilidade da
relação molar de Classe II. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a
estabilidade da relação molar em casos com má oclusão de Classe II inicial,
tratados ortodonticamente sem extrações, visando quantificar a recidiva e
correlacioná-la com alguns fatores como a severidade da relação molar de
Classe II inicial, o tempo de tratamento, tempo de contenção e de avaliação
pós-contenção. A amostra consistiu de 39 indivíduos (16 do sexo feminino e 23
do masculino) com má oclusão de Classe II inicial tratada ortodonticamente
sem extrações, com aparelhos fixos. A média de idade ao início do tratamento
foi de 12,94 ± 1,21 anos, ao final do tratamento foi de 15,14 ± 1,38 anos e no
estágio pós-contenção foi de 21,18 ± 2,65 anos. A média do tempo de
tratamento foi de 2,19 ± 0,83 anos e do tempo de avaliação pós-tratamento foi
de 6,12 ± 2,23 anos. Para verificar a influência da severidade da relação molar
de Classe II inicial na estabilidade da relação molar, a amostra foi dividida em
dois grupos, um apresentando relação molar inicial de meia Classe II ou de três
quartos de Classe II e outro apresentando relação molar de Classe II completa.
Nos modelos de estudo das fases inicial, final e pós-contenção, foram medidas
a relação molar, as relações de primeiros e segundos pré-molares e a relação
de caninos. Os dados obtidos foram analisados pelos testes ANOVA
dependente, Tukey e correlação de Pearson, além do teste t independente
entre os dois grupos divididos de acordo com a severidade da relação molar
inicial. Houve uma pequena recidiva não significante da relação molar de
0,12mm. A severidade inicial da relação molar de Classe II não se
correlacionou com a sua recidiva no período pós-contenção. Quando a amostra
foi dividida em dois grupos, com meia e 3/4 de Classe II e com Classe II
completa ao início do tratamento, nenhuma diferença na recidiva da relação
molar foi encontrada entre os grupos. Concluiu-se que a correção da relação
molar de Classe II é estável e a severidade inicial não exerce influência sobre a
recidiva da relação molar.
Palavras-Chave: Ortodontia Corretiva; Má Oclusão de Angle Classe II;
Resultado de Tratamento.
ABSTRACT
ABSTRACT
The stability of Class II malocclusion was widely studied, however, few
studies evaluated relapse and stability of Class II molar relationship. This way,
this study aimed to evaluate stability of molar relationship after nonextraction
treatment of Class II malocclusion, in order to quantify the relapse and
correlates it to some factors such the severity of initial Class II molar
relationship, treatment time, retention time and time of postretention evaluation.
Sample comprised 39 subjects (16 female; 23 male) with initial Class II
malocclusion treated orthodontically without extractions, with fixed appliances.
Mean age at the beginning of treatment was 12.94 ± 1.21 years, at the end of
treatment was 15.14 ± 1.38 years and at postretention stage was 21.18 ± 2.65
years. Mean treatment time was 2.19 ± 0.83 years and mean time of
posttreatment evaluation was 6.12 ± 2.23 years. To verify influence of severity
of initial Class II molar relationship in stability of molar relationship, sample was
divided into two groups, one presenting a half-cusp or 3/4-cusp Class II molar
relationship, and other with full-cusp Class II molar relationship. In dental casts
from initial, final and postretention stages, it was measured molar, first and
second premolars and canine relationships. Data obtained were analyzed by
dependent ANOVA, Tukey and Pearson's correlation tests, besides of
independent t test between the two groups divided by severity of initial molar
relationship. There was a small and not significant relapse of molar relationship
of 0.12mm. The initial severity of the Class II molar relationship was not
correlated to its relapse in the postretention period. When sample was divided
into two groups, with half-cusp or 3/4 cusp, and full-cusp Class II molar
relationship at the beginning of treatment, no difference in relapse of molar
relationship was found between the two groups. It was concluded that
correction of Class II molar relationship is stable and initial severity does not
influence relapse of molar relationship.
Key-Words: Orthodontics, Corrective; Malocclusion, Angle Class II; Treatment
Results.
1. INTRODUÇÃO
Introdução
53
1. INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II, quando diagnosticada com base nas
características oclusais, não se auto-corrige em pacientes em crescimento
(BISHARA et al., 1988; HARRIS; BEHRENTS, 1988). O padrão esquelético de
Classe II se estabelece precocemente e se mantém até a puberdade, caso não
haja intervenção ortodôntica (BACCETTI et al., 1997; BISHARA et al., 1988;
BISHARA; BAYATI; JAKOBSEN, 1996; HENRIQUES et al., 1998; NGAN;
BYCZEK; SCHEICK, 1997; YOU et al., 2001).
Atualmente, diversos autores têm comentado sobre a relação das
características iniciais da má oclusão com a efetividade do tratamento
ortodôntico (KIM et al., 2000; O’BRIEN et al., 1995; PAE et al., 2001; TULLOCH
et al., 1997; VALARELLI, 2006) e com a estabilidade das correções obtidas
(BIRKELAND et al., 1997; MIAO; LIU, 2002; MIYAZAKI et al., 1998;
ORMISTON et al., 2005; RIEDEL, 1960; WOOD, 1983; WOODS; LEE;
CRAWFORD, 2000).
Normalmente, os tratamentos ortodônticos são longos e empregam
técnicas complexas, conseguindo muitas vezes ótimos resultados; entretanto,
esses resultados podem ser perdidos em graus variados após a remoção dos
aparelhos e das contenções (THILANDER, 2000). A recidiva ortodôntica inclui
o apinhamento ou espaçamento dos dentes, o retorno de trespasses horizontal
e vertical, a estabilidade da correção da relação molar de Classe II, dentre
outros.
Introdução
54
As alterações do tratamento ortodôntico na posição dos primeiros
molares permanentes apresentam grande tendência à recidiva (LITOWITZ,
1948). Alguns autores afirmam que a relação molar de Classe I é mais estável
quando comparada às demais e, com o passar do tempo, o molar inferior tende
a distalizar em pacientes com má oclusão de Classe II (HARRIS; BEHRENTS,
1988). Para Uhde, Sadowsky e BeGole (1983), as alterações que ocorrem na
relação molar sempre são em direção à Classe II, de pequena magnitude e
independentes do tipo de má oclusão inicial e do tipo de tratamento realizado.
Já outros autores afirmam que, em longo prazo, observa-se mínima recidiva na
relação molar e que as modificações na posição dos incisivos e na
intercuspidação dos dentes posteriores são estatisticamente significantes,
porém consideradas não significantes clinicamente (FIDLER et al., 1995;
GLENN; SINCLAIR; ALEXANDER, 1987; UHDE; SADOWSKY; BEGOLE,
1983).
A estabilidade da má oclusão de Classe II já foi vastamente estudada,
porém, são mínimos os estudos que avaliaram realmente a recidiva e a
estabilidade da correção da relação molar de Classe II, em modelos, como o
presente estudo se propôs a realizar. Os estudos são, em sua maioria,
direcionados a um determinado tipo de aparelho ou protocolo de tratamento, ou
uma comparação dos mesmos.
Deste modo, o objetivo deste estudo foi avaliar a estabilidade da relação
molar em casos com má oclusão de Classe II inicial, tratados ortodonticamente
sem extrações, visando quantificar a recidiva e correlacioná-la com alguns
fatores como a severidade da relação molar de Classe II inicial, o tempo de
Introdução
55
tratamento, o tempo de contenção e o tempo de avaliação pós-contenção.
Além disso, objetivou-se comparar a estabilidade pós-contenção da relação
molar entre dois grupos divididos de acordo com a severidade da relação molar
de Classe II inicial.
2. REVISÃO DA
LITERATURA
Revisão da Literatura
59
2. REVISÃO DA LITERATURA
Objetivando uma melhor leitura e compreensão, a revisão da literatura
foi desenvolvida e dividida de maneira a oferecer informações quanto às
principais características da má oclusão de Classe II, a época de tratamento e
a severidade da má oclusão de Classe II. Abordou-se também, rapidamente, a
estabilidade, a recidiva e os fatores relacionados nos diversos tipos de má
oclusão em geral, e o desenvolvimento e alterações normais que ocorrem na
má oclusão de Classe II não tratada ortodonticamente. Posteriormente,
abordou-se mais amplamente a estabilidade da correção da má oclusão de
Classe II e a recidiva da relação molar de Classe II.
2.1. Características da má oclusão de Classe II
2.2. Época de tratamento da má oclusão de Classe II
2.3. Severidade da má oclusão de Classe II
2.4. Estabilidade, recidiva e fatores relacionados
2.5. Desenvolvimento e alterações normais na má oclusão de Classe II
não tratada
2.6. Estabilidade da correção da má oclusão de Classe II
2.7. Recidiva da relação molar de Classe II
Revisão da Literatura
60
2.1. Características da má oclusão de Classe II
O primeiro relato científico encontrado sobre as características
morfológicas das más oclusões foi realizado por Angle (1899), que publicou
seu método de classificação das más oclusões, baseando-se essencialmente
em posições dentárias e considerando os primeiros molares superiores como
referência, relacionando-os com os primeiros molares inferiores no sentido
ântero-posterior. Angle (1899) descreveu, portanto, a má oclusão de Classe II
como sendo o posicionamento distal do primeiro molar inferior em relação ao
primeiro molar superior. Esta classificação se mostrou muito prática em
descrever a má oclusão no sentido ântero-posterior, porém, não considerava
as discrepâncias verticais e transversais, e também não quantificava a
magnitude dessa má oclusão. Posteriormente, Angle (1907) simplificou sua
classificação, considerando os casos de Classe II como um posicionamento
distal da mandíbula em relação à maxila, freqüentemente sendo observada de
tamanho menor.
Hellman (1922) realizou observações antropométricas e observou que a
má oclusão de Classe II apresentava um retroposicionamento tanto da
mandíbula quanto da maxila, na maior parte dos casos.
Após uma extensa revisão de literatura sobre a má oclusão de Classe II,
Lundström (1925) observou que as más oclusões poderiam apresentar graus
variados de severidade, do mais suave ao mais severo. Além disto, poderia
existir a associação de alterações dentárias, de fácil tratamento, e de
modificações esqueléticas, o que deixaria o prognóstico mais sombrio.
Revisão da Literatura
61
Apesar da má oclusão de Classe I ser a mais prevalente na população,
os aspectos antiestéticos da Classe II provocam o maior afluxo de pacientes
em busca das correções estéticas e oclusais desta má oclusão (GURGEL;
ALMEIDA; PINZAN, 2001). Dentre os dois tipos de Classe II, a divisão 1
consiste na má oclusão mais freqüente que procura por tratamento ortodôntico
(FREITAS et al., 2002; GURGEL; ALMEIDA; PINZAN, 2001).
De acordo com Silva Filho, Freitas e Cavassan (1990), a prevalência da
má oclusão de Classe II em crianças em idade escolar de Bauru (SP) é de 42%
do total das más oclusões encontradas. Mais da metade dos casos de Classe II
(27%) não apresentou um comprometimento facial, ou seja, as bases ósseas
encontraram-se bem posicionadas, apesar dos arcos dentários apresentarem
uma relação de Classe II. Das más oclusões de Classe II consideradas
esqueléticas, que somam 15%, 11,5% apresentaram características peculiares
da divisão 1, com grande discrepância entre a maxila e a mandíbula, ausência
de selamento labial passivo, hipotonicidade do lábio superior e vestibuloversão
dos incisivos superiores. Almeida, Fêeo e Martins (1970) encontraram uma
prevalência para a população bauruense de 12,7% para a Classe II, divisão 1 e
1,5%, para a Classe II, divisão 2. Mais recentemente, Freitas et al. (2002)
estudaram a prevalência das principais más oclusões e irregularidades
dentoalveolares na população que costuma procurar tratamento ortodôntico na
Faculdade de Odontologia de Bauru (USP). Examinaram os modelos de estudo
de 520 indivíduos no final da dentadura mista ou início da dentadura
permanente. Observaram-se as seguintes prevalências das más oclusões:
Classe II, divisão 1: 50%; Classe I: 44% para o sexo masculino e 40% para o
feminino; Classe II, divisão 2: 4% para o sexo masculino e 8% para o feminino;
Revisão da Literatura
62
e Classe III: 2%. Bishara et al. (1997) relataram uma prevalência da má
oclusão de Classe II em 34% da amostra avaliada. Phelan et al. (2004)
consideraram que aproximadamente 15 a 20% da população norte-americana
apresenta má oclusão de Classe II, sendo que, em 75% desses casos, ocorrem
discrepâncias esqueléticas.
Anderson (1946) afirmou que muitas más oclusões são diagnosticadas
somente pela relação dos molares. Observou que muitos casos diagnosticados
como Classe II não pertenciam realmente a esta categoria e que a má oclusão
de Classe II é uma entidade muito mais complexa do que afirmado
anteriormente. Afirmou que um diagnóstico pobre ou errôneo pode levar a
procedimentos incorretos no tratamento.
Salzman (1949) confirmou a existência de vários tipos de más oclusões
de Classe II segundo suas características intrínsecas. Dividiu-as basicamente
em três categorias: protrusão maxilar, retrusão maxilar e a combinação de
ambas.
Afirmando que uma das grandes dúvidas dos ortodontistas era a relação
existente entre o tamanho e a posição ântero-posterior da maxila em relação
ao complexo craniofacial, Riedel (1952) realizou uma pesquisa em
telerradiografias, para verificar a posição espacial da maxila em relação à base
do crânio e em relação à mandíbula nos diferentes tipos de má oclusão. A
amostra constituiu-se de 52 adultos com oclusões normais, na faixa etária de
18 a 36 anos; 24 jovens com oclusões normais e idades de 7 aos 11 anos; 38
casos com Classe II, divisão 1, 10 casos com Classe II, divisão 2 e 9 com
Classe III. Concluiu que as alterações mais significantes encontravam-se no
Revisão da Literatura
63
posicionamento ântero-posterior da mandíbula e na relação maxilomandibular
quando verificada pelo ângulo ANB. Nos casos de Classe II, divisão 1, a
mandíbula apresentou-se mais retruída e os incisivos superiores mais
protruídos em comparação ao grupo com oclusão “normal”.
Com intenção de determinar os componentes da má oclusão de Classe
II divisão 1, que indicassem uma proposta para sua correção, Fisk (1953)
afirmou a existência de seis possibilidades morfológicas para a má oclusão de
Classe II: 1- base óssea maxilar e dentes superiores situados anteriormente em
relação ao crânio; 2- dentes superiores posicionados anteriormente em relação
à base óssea; 3- mandíbula subdesenvolvida; 4- mandíbula com tamanho
normal, mas posicionada posteriormente; 5- dentes inferiores posicionados
posteriormente em uma base apical adequada; 6- combinações dos fatores
acima.
Com o intuito de determinar as relações dentoesqueléticas de 50 jovens
com Classe II, divisão 1, com idades variando de 8 a 15 anos, Maj, Luzi e
Lucchese (1960) verificaram que, na maioria dos casos, ocorreu uma
desarmonia entre as bases apicais, com um posicionamento anterior da maxila
e posterior dos côndilos mandibulares, porém o comprimento mandibular total
não apresentava grandes variações em comparação a indivíduos normais da
mesma faixa etária. Em 78% dos casos, observaram uma inclinação acentuada
para vestibular dos incisivos superiores e em 96% dos casos, uma relação
ântero-posterior incorreta dos incisivos superiores e inferiores. Deduziram,
deste modo, que a Classe II, divisão 1, resultou de variações dentárias e
esqueléticas, com tendência para a protrusão maxilar e um aumento do
trespasse horizontal, devido à posição dos dentes anteriores.
Revisão da Literatura
64
Após o estabelecimento dessas variabilidades morfológicas da má
oclusão de Classe II, Castro (1960), Hunter (1966), King (1960) e Schudy
(1965) postularam a necessidade de uma observação que não se restringisse
somente ao posicionamento ântero-posterior das bases ósseas. Nesse
sentido, Sassouni (1970) descreveu em seu trabalho os diversos tipos faciais
envolvidos na má oclusão de Classe II, alertando para as variações
esqueléticas da maxila e mandíbula nos sentidos vertical e horizontal.
A importância do correto diagnóstico e conseqüentemente do plano de
tratamento ideal, foi alertada por Ackerman e Proffit (1969) quando relataram
que as más oclusões incluídas na mesma classificação de Angle poderiam ser
somente análogas (com o mesmo relacionamento oclusal) e não
necessariamente homólogas (com todas as características esqueléticas em
comum). As homólogas requeriam tratamentos semelhantes, porém nas
análogas, a forma de intervenção deveria ser diferente.
Moyers et al. (1980) não apenas contabilizaram o número de
combinações possíveis entre os portadores de Classe II, mas também
procuraram descrevê-las segundo suas características horizontais e verticais
mais marcantes. Do mesmo modo, McNamara (1981) observando que os tipos
de tratamentos comumente utilizados para a correção da Classe II variam em
seus efeitos, procurou especificar os componentes que contribuem para a
formação dessa má oclusão. Analisou telerradiografias de indivíduos entre 8 e
10 anos de idade e observou 4 componentes horizontais e 1 vertical. Verificou
que a Classe II pode resultar de uma combinação numerosa de componentes,
tanto esqueléticos como dentários, sendo que somente uma pequena
porcentagem exibia uma protrusão maxilar em relação à base do crânio,
Revisão da Literatura
65
apresentando-se bem posicionada na maior parte dos casos, ou até mesmo,
mais freqüentemente retruída do que protruída. Os incisivos superiores não
apresentaram grande protrusão e os inferiores mostraram-se bem posicionados
na maioria dos casos. A retrusão mandibular foi a característica mais comum e
o desenvolvimento vertical excessivo foi constatado em grande amplitude.
Arvystas (1985) comentou alguns fatores que contribuem para a
composição de vários tipos de más oclusões de Classe II divisão 1 e que os
mecanismos ortodônticos deveriam ser utilizados de acordo com a
necessidade específica de cada paciente. Atentou também ao fato de que a má
oclusão de Classe II não deve ser avaliada somente na relação ântero-
posterior, e sim com uma combinação desta com a relação transversal e
vertical dos arcos dentários. Conclui que para um correto tratamento e a
finalização em uma oclusão funcional e uma face harmoniosa, os pacientes
devem ser avaliados individualmente.
Buschang et al. (1986) compararam o crescimento exibido por jovens do
sexo masculino com oclusão normal e com má oclusão de Classe II. Este
trabalho longitudinal estudou cefalometricamente 40 jovens dos 11 aos 14
anos, dos quais 20 com oclusão normal, 12 com má oclusão de Classe II,
divisão 1, e 8 com Classe II divisão 2. Os resultados mostraram poucas
diferenças entre os jovens com oclusão normal e os portadores da má oclusão.
As diferenças observadas foram: velocidade de crescimento da base do crânio
maior nos pacientes Classe II divisão 1, comprimento mandibular e ângulo
ANB. Entretanto, os grupos exibiram similares incrementos de crescimento,
indicando que as diferenças em tamanho são estabelecidas antes dos 11 anos
de idade e mantidas durante a adolescência.
Revisão da Literatura
66
Bishara, Cummins e Jakobsen (1995) ressaltaram em seu trabalho as
características individuais da Classe II divisão 1. Indicaram que os portadores
dessa má oclusão apresentam uma maior sobressaliência horizontal,
sobremordida profunda, maior ângulo ANB, incisivos superiores protruídos,
convexidade facial aumentada, lábios protruídos e mandíbula retruída.
Com a intenção de avaliar cefalometricamente o crescimento craniofacial
de pacientes com más oclusões de Classe II comparados com indivíduos com
oclusão “normal” durante a adolescência, Ursi e McNamara (1997) estudaram
grupo de 29 jovens com Classe II e outro grupo de 30 jovens com oclusão
“normal”, acompanhados dos 10,6 anos aos 12,6 anos. Verificaram que os
indivíduos portadores de distoclusão apresentaram uma base de crânio mais
alongada, semelhança no posicionamento da maxila, uma mandíbula mais
retrognática, porém com dimensões semelhantes, e uma AFAI aumentada
(crescimento mais vertical), além de uma maior desarmonia maxilomandibular
e uma maior convexidade facial. Quanto aos dentes, os incisivos e molares
superiores apresentaram-se mais extruídos e os incisivos inferiores mais
protruídos e extruídos.
Henriques et al. (1998) avaliaram as características dentoesqueléticas
da má oclusão de Classe II divisão 1, sem tratamento. Vinte e cinco jovens com
idade inicial de 9 anos e 4 meses e final de 12 anos e 8 meses foram
acompanhados por um período de 3 anos e 4 meses. Os autores verificaram
que em 75% dos casos a mandíbula apresentou-se retruída, enquanto a maxila
variou entre retruída, bem posicionada e protruída. O padrão de crescimento
denotou variabilidade, com distribuição uniforme de indivíduos com
predominância de crescimento vertical, horizontal e equilíbrio entre os vetores.
Revisão da Literatura
67
Em relação à posição ântero-posterior dos maxilares, Gurgel, Almeida e
Pinzan (2000) encontraram em seu trabalho que a posição mandibular foi a
diferença mais evidente quando um grupo de Classe II divisão 1 foi comparado
com um grupo controle de oclusão normal, quanto às dimensões das bases
esqueléticas tanto horizontais quanto verticais. Ambos os grupos apresentavam
idade média de 12 anos e 10 meses. O posicionamento da maxila foi similar
nos dois grupos tanto no sentido horizontal como vertical, entretanto o grupo de
má oclusão de Classe II divisão 1 apresentou em vários casos a presença tanto
da protrusão, como da retrusão maxilar.
Por meio de telerradiografias em norma lateral, Freitas et al. (2005)
estudou a caracterização cefalométrica da má oclusão de Classe II, divisão 1,
esquelética. A amostra desta pesquisa consistiu de 55 jovens brasileiros,
leucodermas, de ambos os gêneros, com média de idade de 13 anos e 6
meses. Os valores obtidos foram comparados aos valores normativos
(pacientes com oclusão normal). No grupo de Classe II, observaram-se
algumas características: a maxila bem posicionada e a mandíbula retruída em
relação à base do crânio; a mandíbula com dimensão pequena e a maxila
normal; o padrão facial demonstrou um comportamento de crescimento vertical;
os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular.
Revisão da Literatura
68
2.2. Época de tratamento da má oclusão de Classe II
Huckaba (1952) afirmou que os resultados ortodônticos são mais
estáveis nos casos onde o tratamento ortodôntico é realizado durante os
períodos de crescimento ativo, pois este crescimento é responsável por muitas
das mudanças ocorridas durante o tratamento.
King et al. (1990) realizaram uma revisão de literatura sobre a época
ideal para se iniciar o tratamento das más oclusões de Classe II e
conseqüentemente avaliaram os riscos e benefícios de cada protocolo de
tratamento. Os autores verificaram grandes deficiências nas metodologias
empregadas na maioria dos estudos, sendo que as principais foram: caráter
retrospectivo, inexistência de grupos controle adequados e avaliação apenas
de casos em que um resultado satisfatório foi alcançado. Apesar da
inexistência de dados objetivos na literatura avaliada, os autores verificaram
que há um interesse considerável para a realização do tratamento da Classe II
se iniciando precocemente. Os autores propõem a realização de estudos
prospectivos controlados para minimizar os erros metodológicos e obtenção de
dados mais consistentes.
Comparando a auto-estima antes e após o tratamento ortopédico de
pacientes com má oclusão de Classe II e trespasse horizontal aumentado que
receberam tratamento precoce por um período médio de 15 meses, Dann et al.
(1995) verificaram que não houve associação entre o grau de auto-estima do
paciente (determinada pela escala Piers-Harris) e a magnitude do trespasse
horizontal. Além disso, não houve associação entre a redução das principais
características morfológicas da Classe II e uma melhora da auto-estima do
Revisão da Literatura
69
paciente. Os resultados deste estudo sugerem que as crianças com má
oclusão de Classe II que procuram tratamento ortodôntico não apresentam
necessariamente uma baixa auto-estima e que, em média, não há uma
melhora da auto-estima do paciente após o tratamento precoce desta má
oclusão.
Viazis (1995) advoga a favor do início do tratamento da Classe II nas
fases tardias da dentadura mista para aproveitar ao máximo a fase de
crescimento do paciente e evitar um tratamento desnecessário e ineficaz que
certamente resultaria em um maior número de consultas e desgaste da relação
entre o profissional e o paciente.
Já Arvystas (1998) relata que o tratamento precoce possibilita a
obtenção de uma oclusão normal e de uma harmonia facial e que, muitas
vezes, os objetivos e limitações da Ortodontia Preventiva e Interceptora não
são compreendidos pelos clínicos. O autor enumera as principais condições
que devem ser tratadas ainda em uma fase precoce: (1) eliminação dos fatores
etiológicos que contribuem para a manutenção ou desenvolvimento de uma má
oclusão, (2) mordida cruzada nas regiões anterior e posterior, (3) correção das
displasias esqueléticas (Classe II e III), e (4) as discrepâncias no comprimento
dos arcos dentários para evitar a extração de dentes permanentes no futuro. O
autor considera que os maiores aliados dos ortodontistas em um tratamento
precoce são o crescimento e o tempo. Ao avaliar a época adequada para
iniciar o tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, Moorrees (1998)
relata que a normalização da oclusão e, conseqüentemente, do crescimento
em uma idade precoce propicia resultados com maior estabilidade. O autor
relata que o aparecimento dos primeiros pré-molares na cavidade bucal é
Revisão da Literatura
70
indicativo para se iniciar o tratamento da Classe II em uma fase precoce e que
a mobilidade dos segundos molares decíduos inferiores representa a última
oportunidade de evitar, se possível, o tratamento da má oclusão de Classe II
com a extração de quatro pré-molares.
Avaliando a opinião de 137 ortodontistas sobre qual a melhor época para
iniciar o tratamento de 41 tipos de má oclusão, Yang e Kiyak (1998) enviaram
um questionário a clínicos solicitando que respondessem em que época
iniciariam o tratamento de uma determinada condição oclusal. Após avaliação
dos resultados, verificou-se que em aproximadamente 59% dos casos há uma
preferência dos ortodontistas em tratar a deficiência mandibular no segundo
período transitório da dentadura mista. Um terço dos ortodontistas adiam o
tratamento do prognatismo mandibular até a idade adulta. Os autores
concluíram que o tratamento ortodôntico em uma fase precoce é preferível
entre os ortodontistas avaliados, mas algumas características clínicas
determinam a época de tratamento.
Miyazaki et al. (1998) realizaram um estudo para comparar a
estabilidade período pós-tratamento da oclusão em adultos e adolescentes. A
média de idade no início do tratamento ficou entre 11,8 e 19,8 anos nos grupos
adolescente e adulto, respectivamente. A amostra adolescente mostrou, no
período pós-tratamento, um aumento significantemente maior no apinhamento
ântero-inferior que a amostra adulta. A mandíbula do grupo adolescente
cresceu para frente e para baixo no período pós-tratamento, enquanto o grupo
adulto não mostrou alteração esquelética. Os trespasses horizontal e vertical
pós-tratamento permaneceram mais estáveis nos adolescentes.
Revisão da Literatura
71
Avaliando a efetividade do tratamento da má oclusão de Classe II, em
função da época em que o tratamento se inicia, von Bremen e Pancherz (2002)
realizaram um estudo retrospectivo em modelos de gesso de 204 pacientes. A
efetividade do tratamento foi definida como um melhor resultado oclusal em um
menor período de tempo. A metodologia utilizada nos modelos de gesso foi o
índice PAR. Os resultados mostraram os pacientes tratados exclusivamente
com aparelhos fixos tiveram um menor tempo de tratamento quando
comparados àqueles tratados com aparelhos funcionais ou uma combinação
de funcional + fixo convencional. A redução no índice PAR aumentou com a
progressão do desenvolvimento dos dentes (64% - início da dentadura mista,
73% - final da dentadura mista e 77% - na dentadura permanente). Os
pacientes tratados exclusivamente com aparelho fixo apresentaram a maior
redução do índice PAR (77%) com o tratamento. Baseado nestes resultados,
os autores concluíram que o tratamento da Classe II apresenta maior
efetividade quando se inicia na dentadura permanente quando comparado
àqueles que se iniciaram na dentadura mista.
Pirttiniemi et al. (2005) avaliaram os efeitos em longo prazo do
tratamento precoce com o aparelho extrabucal (AEB) nas estruturas
craniofaciais. A amostra foi dividida em 2 grupos. No primeiro, o tratamento
com AEB foi iniciado imediatamente. No segundo grupo, que serviu como
controle, apenas procedimentos interceptores mínimos foram realizados
durante o período de 2 anos. Após isto, nos 8 anos seguintes, este grupo
recebeu tratamento ortodôntico com aparelhos fixos e se necessário extrações.
Os resultados demonstraram que o índice PAR, mostrando o resultado geral do
tratamento, obteve médias similares nos 2 grupos, na última avaliação
Revisão da Literatura
72
realizada (pós-contenção). A deficiência do tratamento precoce com o AEB foi
a média de tratamento total mais longa, resultando do tratamento em 2 fases.
Revisão da Literatura
73
2.3. Severidade da má oclusão de Classe II
Atualmente, diversos autores têm comentado sobre a relação das
características iniciais da má oclusão com a efetividade do tratamento
ortodôntico (KIM et al., 2000; MIAO; LIU, 2002; MIYAZAKI et al., 1998;
O’BRIEN et al., 1995; PAE et al., 2001; TULLOCH et al., 1997; VALARELLI,
2006; WOOD, 1983; WOODS; LEE; CRAWFORD, 2000) e com a estabilidade
das correções obtidas (BIRKELAND et al., 1997; ORMISTON et al., 2005;
RIEDEL, 1960).
O’Brien et al. (1995) realizaram um estudo no qual avaliavam o sucesso
do tratamento ortodôntico em 250 pacientes com má oclusão de Classe II
divisão 1 entre 11 e 14 anos ao início do tratamento. Concluíram que havia
uma associação entre a severidade inicial da má oclusão e a quantidade de
duração do tratamento ortodôntico, o que reproduz a maior dificuldade do
tratamento em relação à severidade inicial da má oclusão.
Birkeland et al. (1997) avaliaram o resultado do tratamento ortodôntico
em casos tratados com más oclusões de Classe I, II e III, por meio do índice
PAR. Dentre seus resultados, observou que pacientes com más oclusões mais
severas antes do tratamento tendem a apresentar maior recidiva pós-
contenção.
Tulloch et al. (1997) avaliaram o grau de alteração da severidade da má
oclusão de Classe II por padrões cefalométricos. A variável escolhida foi o
ângulo ANB, que segundo os autores representa a discrepância existente entre
a mandíbula e a maxila. Os pacientes tratados com tração extrabucal
Revisão da Literatura
74
apresentaram uma restrição do desenvolvimento anterior da maxila, enquanto
os pacientes tratados com o Bionator apresentaram maior desenvolvimento da
mandíbula. Segundo os autores esses efeitos estão relacionados com a
diminuição da severidade da Classe II.
Kim et al. (2000) {Kim, 2000 #65} objetivaram estudar se algumas
características cefalométricas verificadas no início do tratamento poderiam
predizer os resultados da sua correção. Concluíram que as variáveis
cefalométricas são mais valiosas como uma ferramenta de diagnóstico que
uma ferramenta de prognóstico de tratamento, pois muitos casos considerados
bem finalizados apresentavam medidas cefalométricas discordantes com os
padrões de normalidade.
Pae et al. (2001) utilizaram as telerradiografias em norma lateral para
avaliarem a severidade da má oclusão ao início do tratamento ortodôntico. Foi
concluído que as telerradiografias, quando utilizadas juntamente com modelos
de gesso, mostram certa correlação na determinação da severidade de alguns
tipos de más oclusões.
King et al. (2003) comparam os resultados dentoalveolares do
tratamento em 1 ou 2 fases. Afirmam que a severidade da relação molar pode
ser um fator mais confiável para predizer a efetividade do tratamento
ortodôntico do que os valores encontrados no índice PAR.
Ormiston et al. (2005) concluíram, em seu estudo realizado em modelos
com o índice PAR, que a severidade inicial da má oclusão se correlacionou
com a estabilidade pós-contenção, ou seja, que pacientes com índices mais
Revisão da Literatura
75
severos antes do tratamento apresentaram uma tendência de ser menos
estáveis na fase pós-contenção.
Valarelli (2006) avaliou a relação entre o grau de severidade da má
oclusão de Classe II e o sucesso do tratamento ortodôntico desta má oclusão
sem extrações, em 227 pacientes. A amostra foi dividida em 2 grupos: grupo 1-
apresentando má oclusão de meia Classe II; e grupo 2- apresentando má
oclusão de Classe II completa. Mediu o índice IPT desses pacientes ao início e
ao final do tratamento, e notou uma diferença significante entre os grupos. Os
resultados demonstraram que houve uma maior proporção de sucesso do
tratamento ortodôntico sem extrações da má oclusão de meia Classe II em
comparação com a Classe II completa. O índice de eficiência do tratamento foi
maior nos pacientes com menor severidade inicial da Classe II.
Revisão da Literatura
76
2.4. Estabilidade, recidiva e fatores relacionados
Angle (1907) defendeu que a correção ortodôntica permanecerá estável
se os dentes forem alinhados e corrigidos para uma oclusão normal, e
receberem uma adequada contenção e uma função mastigatória vigorosa.
Entretanto, os ortodontistas têm observado que os resultados dos tratamentos
são susceptíveis às alterações pelo menos semelhantes às das oclusões
normais, e que há certamente certas limitações na estabilidade a longo prazo
das relações corrigidas.
Hellman (1944) acreditava que o termo ‘recidiva’ deveria implicar no
retorno dos dentes para uma posição prévia indesejada. Ele distinguiu
insucesso de recidiva. Insucesso, para ele, significava tanto a incompetência
do operador como fatores incontroláveis que interferem nos bons resultados.
Ao contrário do insucesso, a recidiva para ele eram distúrbios que interferiram
nos casos tratados com sucesso. Adamson (1958) interpretou a recidiva como
“um retorno a um estado prévio que é menos favorável do que aquele
recentemente obtido”. Com freqüência, após o tratamento ortodôntico, os
dentes não retornam a suas posições originais, mas sim para uma posição
muito diferente e menos desejável.
Segundo Nanda e Burstone (1993), Enlow definiu a recidiva como uma
resposta histomorfogenética a qualquer violação anatomofuncional de um
estado prévio de equilíbrio. Esta definição complementou o comentário de
Case (1920) de que os dentes movimentados durante o tratamento ortodôntico,
de uma posição relativa para outra, encontram-se sujeitos, durante anos, às
Revisão da Literatura
77
forças físicas dos tecidos circunjacentes, que tendem a movê-los para a
posição que inicialmente ocupavam. Tweed (1954) já preconizava o uso de
contenção por um período de 5 anos para a maioria dos casos, e por períodos
mais longos quando necessário.
Desde há muito tempo, os pesquisadores, autores e ortodontistas
pareciam já estar seguros de que a recidiva, em todos os casos tratados, faria
parte do resultado final esperado. Riedel (1960) citou que dentes
movimentados ortodonticamente tendem, geralmente, a retornar às posições
iniciais, bem como que a forma dos arcos, principalmente a do arco inferior,
costuma ser modificada apenas temporariamente pela terapia ortodôntica
(ZACHRISSON, 1997). Salientou ainda que as correções realizadas durante os
períodos de crescimento estariam menos propensas às recidivas.
Sved (1960) afirmou que os contatos oclusais maxilomandibulares
estáveis são importantes na estabilização dos resultados dos tratamentos
ortodônticos.
Os autores van der Linden e Boersma (1987) foram mais além ao
afirmarem que o término do tratamento ortodôntico, com uma intercuspidação
satisfatória, contatos interproximais e inclinações vestibulolinguais adequados,
diminuiriam as chances de recidiva.
Um outro aspecto que também poderia interferir na estabilidade em
longo prazo seria a relação ântero-posterior entre os arcos dentários. Um
estudo longitudinal realizado entre 10 a 25 anos após o tratamento ortodôntico,
publicado por Kahl-Nieke, Fischbach e Schwarze (1996) demonstraram que os
pacientes com uma boa intercuspidação dos molares desenvolviam uma
Revisão da Literatura
78
pequena tendência à recidiva, quando comparados àqueles que finalizavam
com uma relação de Classe II ou III. Salientaram ainda que as alterações pós-
tratamento deveriam ser sempre monitoradas, uma vez que ocorreram por
meio da força, e não pela função natural. Sob esta premissa, de que se deve
intervir da forma mais natural possível na busca de resultados mais estéticos e,
certamente, mais estáveis, Andrews (1972), em seu estudo clássico sobre as
seis chaves da oclusão normal, listou seis aspectos importantes numa oclusão
natural, que deveriam estar corretamente presentes ao final de cada tratamento
ortodôntico: relação molar, angulação e inclinação coronárias, ausência de
rotações, presença de contatos proximais justos e plano oclusal reto.
Normalmente, os tratamentos ortodônticos são longos e empregam
técnicas complexas, conseguindo muitas vezes resultados admiráveis;
entretanto, podem se perder em graus variados após a remoção dos aparelhos.
A recidiva ortodôntica, como já citada anteriormente, está bem documentada
na literatura (THILANDER, 2000), e inclui o apinhamento ou espaçamento dos
dentes, a recidiva da expansão rápida da maxila, o retorno de trespasses
horizontal e vertical aumentados, e a estabilidade das correções da relação
molar de Classe II e Classe III.
Revisão da Literatura
79
2.5. Desenvolvimento e alterações normais na má oclusão de Classe II
não tratada
Considerando-se que o crescimento e o desenvolvimento mandibular
propiciam alterações na oclusão e no posicionamento dentário em longo prazo,
torna-se difícil afirmar quais alterações são decorrentes do tratamento e quais
são devidas ao crescimento e desenvolvimento mandibular normal (ELMS;
BUSCHANG; ALEXANDER, 1996b; JANSON et al., 2004;
LUPPANAPORNLARP; JOHNSTON, 1993).
Vários autores constataram que a má oclusão de Classe II, quando
diagnosticada com base nas características oclusais, não se auto-corrige em
pacientes em crescimento. O padrão esquelético de Classe II se estabelece
precocemente e se mantém até a puberdade, caso não haja intervenção
ortodôntica (BACCETTI et al., 1997; BISHARA et al., 1988; BISHARA; BAYATI;
HENRIQUES et al., 1998; JAKOBSEN, 1996; NGAN; BYCZEK; SCHEICK,
1997; YOU et al., 2001).
Carmen (1980), estudando casos não tratados ortodonticamente, não
encontrou relação entre o apinhamento ântero-inferior e o tipo de má oclusão
de Angle.
Segundo um estudo conduzido por Behrents (1985), as alterações
dentofaciais podem ocorrer por toda a vida (dos 17 aos 80 anos), assim como a
irrupção dentária e a verticalização dos incisivos. Além de demonstrar
pequenas, porém importantes alterações dentofaciais em 141 indivíduos (113
Revisão da Literatura
80
não tratados e 28 tratados ortodonticamente) pertencentes ao estudo de
crescimento de Bolton, o autor relatou que os pacientes do gênero masculino
tinham uma rotação de crescimento da mandíbula para cima (anti-horária) e
para frente, enquanto que as pacientes do gênero feminino apresentaram uma
rotação para baixo (horária) e para trás. O efeito sobre os incisivos inferiores foi
de verticalização no gênero masculino e de vestibularização no feminino, sendo
que o apinhamento continuou a aumentar e os molares inferiores a
mesializarem no gênero feminino. As alterações tegumentares foram
dramáticas e de maior magnitude que as alterações esqueléticas, envolvendo
principalmente o alongamento do nariz, a retrusão dos lábios e o aumento do
mento.
Harris e Behrents (1988) avaliaram em longo prazo a estabilidade das
relações dentárias em 61 casos não tratados. Eles observaram que quando os
molares estavam mal relacionados na observação inicial (média de idade de 20
anos), eles não se auto-corrigiam ao final do período de observação (média de
idade de 55 anos), em vez disso, a relação molar se tornava progressivamente
pior.
Bishara et al. (1988) realizaram um estudo para descrever as alterações
na relação molar da dentadura decídua à permanente em 121 indivíduos do
Centro de Estudos longitudinal do crescimento de Iowa. Além disso,
procuraram determinar a associação entre as diversas variáveis dentofaciais e
as alterações na relação molar em 55 pessoas com oclusão normal. Todos os
indivíduos foram avaliados em 3 estágios do desenvolvimento: estágio I,
dentadura decídua completa (idade média = 4,94 anos); estágio II, quando os
primeiros molares permanentes iniciavam sua erupção (média de idade = 6,91
Revisão da Literatura
81
anos); e estágio III, quando completada a erupção de toda a dentadura
permanente exceto os terceiros molares (idade média = 13,01 anos). As
seguintes variáveis foram avaliadas: relação molar, diâmetro mesiodistal das
coroas dos dentes decíduos e permanentes sozinhos ou em grupo, largura dos
arcos dentários, comprimentos dos arcos, e diversas variáveis cefalométricas
dentofaciais. Os achados indicaram que, dos 242 pares de modelos avaliados
na dentadura decídua, 61,6% desenvolveu uma relação molar de Classe I,
34,3% uma Classe II, e 4,1%, Classe III. Aqueles que iniciaram com um degrau
distal na dentadura decídua desenvolveram uma relação molar de Classe II na
dentadura permanente. Daqueles com um plano terminal reto na dentadura
decídua, 56% progrediram para uma relação molar de Classe I e 44% para
uma Classe II na dentadura permanente. A presença de um degrau mesial na
dentadura decídua indicou uma maior probabilidade para uma relação molar de
Classe I e uma menor probabilidade para uma relação molar de Classe II. Dos
55 indivíduos que atingiram uma oclusão normal, a magnitude da alteração na
relação molar foi de 1,91 mm nos homens e 1,64 mm nas mulheres. Em média,
esses casos tinham um degrau mesial na dentadura decídua de 0,8 mm nos
homens e 1,0 mm nas mulheres.
Nanda e Nanda (1992) afirmaram que, apesar das manifestações
clínicas das relações esqueléticas receberem considerável importância antes
do início e durante o tratamento ortodôntico, pouca ou nenhuma consideração
é dada às alterações esqueléticas pós-tratamento devido ao crescimento e ao
seu efeito no resultado final. Para esses autores, é extremamente importante
prestar atenção ao padrão de crescimento do paciente e realizar uma distinção
na seleção dos aparelhos de contenção, tendo por base a natureza e a
Revisão da Literatura
82
extensão da displasia dentofacial. A natureza e a duração da contenção
deveriam depender do estado de maturação do paciente e da previsão do
crescimento. Guiar a fase de contenção é necessário para o ajuste dos dentes
às alterações devido ao crescimento tardio e à maturação do equilíbrio
neuromuscular. A resposta para a estabilidade é uma contenção dinâmica em
longo prazo.
Richardson (1994) estudou o papel do crescimento horizontal diferencial
no apinhamento tardio do arco inferior. Oitenta e cinco indivíduos possuindo
oclusões normais ou próximas do normal, ou ainda várias más oclusões,
avaliados logo após a irrupção dos segundos molares permanentes, foram
acompanhados longitudinalmente por 3 ou 4 anos. Como resultados, a autora
não encontrou qualquer diferença significante na quantidade ou direção de
deslocamento entre os dentes superiores e inferiores ou entre a maxila e a
mandíbula.
Baccetti et al. (1997) avaliaram um grupo de 25 indivíduos com má
oclusão de Classe II não tratados na dentadura decídua (apresentando
concomitantemente um degrau distal, uma relação de caninos decíduos de
Classe II, e um overjet excessivo) e compararam com um grupo controle 22
indivíduos não tratados, com oclusão normal (plano terminal reto, relação de
caninos decíduos de Classe I, mínimos overbite e overjet), no mesmo estágio
da dentição. O período de observação foi de 2 anos e meio, sem nenhum
tratamento ortodôntico instituído nesse período. Todas as características
oclusais da Classe II foram mantidas ou se tornaram exageradas durante a
transição para a dentadura mista. Durante o período avaliado, as alterações
cefalométricas consistiram de aumentos significantemente maiores na maxila e
Revisão da Literatura
83
menores aumentos nas dimensões mandibulares da amostra com Classe II. Os
resultados deste estudo indicaram que os sinais clínicos da má oclusão de
Classe II são evidentes na dentadura decídua e persistem até a dentadura
mista.
A comparação das mudanças ocorridas nas estruturas dentofaciais de
jovens com má oclusão de Classe II divisão 1 e com oclusão normal realizada
por Bishara et al. (1997) que avaliaram 65 jovens de ambos os gêneros em três
estágios do desenvolvimento da oclusão: depois de completada a dentadura
decídua (5,5 anos), após o final da irrupção dos primeiros molares (8 anos) e
após o estabelecimento completo da dentadura permanente (12 anos). Como a
literatura apresenta este mesmo tipo de comparação de forma transversal e
longitudinal os autores procederam das duas maneiras buscando melhor
equivalência com outros resultados. Na comparação transversal foi relatada a
diferença significante no comprimento mandibular durante os dois primeiros
estágios, contudo ausente no estágio de dentadura permanente completa,
indicando que o estirão de crescimento permitiu a eliminação da diferença.
Para a comparação longitudinal os autores encontraram semelhança na
tendência de crescimento entre a Classe II divisão 1 e a oclusão normal, porém
a magnitude de crescimento apresentou-se desigual em um pequeno número
de parâmetros. Os autores sugeriram que as comparações longitudinais
oferecem maiores parâmetros para avaliar o padrão de crescimento desde que
incluam jovens com relativa severidade de Classe II, divisão 1.
Henriques et al. (1998) verificaram que houve manutenção do padrão
esquelético de Classe II, bem como o dentário, uma vez que molares e
incisivos superiores acompanharam o crescimento maxilar, com mesialização e
Revisão da Literatura
84
extrusão e os inferiores que também extruíram, porém com mesialização
apenas dos molares, enquanto os incisivos inferiores foram retruídos,
agravando o trespasse horizontal.
Al Yami, Kuijpers-Jagtman e van’t Hof (1998) avaliaram os efeitos do
crescimento e desenvolvimento normais no índice PAR entre os 12 e os 22
anos de idade, em uma amostra de 49 indivíduos não tratados
ortodonticamente. Em seus resultados, observaram que não houve diferença
significante no índice PAR entre as idades de 12 a 22 anos, mas notaram
diferenças relevantes em alguns casos individualmente analisados. As
alterações não apresentaram relação com a classificação de Angle ou com a
necessidade de tratamento.
As alterações fisiológicas da dentição, da infância à adolescência, e da
fase adulta jovem à idade adulta, constituem um processo gradual. Segundo
Thilander (2000), a recidiva rápida que ocorre durante o período de
remodelação das estruturas periodontais não deve ser confundida com as
alterações tardias lentas que ocorrem durante o período pós-contenção.
Geralmente, essas alterações contínuas não podem ser distinguidas dos
processos normais de envelhecimento que ocorrem independentemente do fato
de a pessoa ter sido tratada ortodonticamente ou não.
You et al. (2001) investigaram as alterações dentoalveolares
relacionadas ao crescimento mandibular para frente em pessoas com má
oclusão de Classe II. A amostra consistiu de 40 indivíduos não tratados com
Classe II, avaliados dos 8,8 aos 17,8 anos (antes e após o crescimento
puberal), e foi comparada com as normas de Bolton. Não foram encontradas
Revisão da Literatura
85
diferenças estatisticamente significantes no crescimento mandibular entre a
amostra de Classe II e as normas de Bolton. Houve uma relação linear forte
(quase uma proporção de 1:1) entre o crescimento mandibular para frente e o
movimento do complexo dentoalveolar. Os resultados indicaram que o efeito do
crescimento anterior da mandíbula, que poderia potencialmente levar a
dentição inferior para frente, foi quase que anulado pelos movimentos de
adaptação do complexo dentoalveolar pelo travamento da intercuspidação.
Revisão da Literatura
86
2.6. Estabilidade da correção da má oclusão de Classe II
A estabilidade da má oclusão de Classe II foi estudada por inúmeros
autores, e de formas diferentes. Muitos enfocam a estabilidade com relação ao
tipo de aparelho utilizado (ANDREASEN; NAESSIG, 1968; BIRD, 1983;
JANSON et al., 2004; MELSEN; DALSTRA, 2003; OMBLUS et al., 1997;
PIRTTINIEMI et al., 2005; WIESLANDER, 1993), comparando uns aos outros,
abordagens ortopédicas, ortodônticas ou ambas. Outros avaliaram a
estabilidade da Classe II com relação ao protocolo de tratamento, com ou sem
extrações, ou uma comparação de ambos (ARVYSTAS, 1985; BISHARA;
CUMMINS; ZAHER, 1997; BUSATO, 2003; CIGER; AKSU; GERMEÇ, 2005;
ELMS; BUSCHANG; ALEXANDER, 1996a; ELMS; BUSCHANG; ALEXANDER,
1996b; GLENN; SINCLAIR; ALEXANDER, 1987; LITTLE; WALLEN; RIEDEL,
1981; LUPPANAPORNLARP; JOHNSTON, 1993; MCREYNOLDS; LITTLE,
1991; PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON, 1992; ROSSOUW; PRESTON;
LOMBARD, 1999; SADOWSKY et al., 1994; YAVARI et al., 2000). Outros ainda
avaliam a estabilidade da Classe II associando-a a fatores com a recidiva do
apinhamento ântero-inferior, do comprimento do arco, das distâncias
intercaninos e intermolares, do overbite e do overjet (ÅRTUN; GAROL; LITTLE,
1996; BISHARA et al., 1994a; BUSATO, 2003; CREPALDI, 2005; FREITAS et
al., 2004; KAHL-NIEKE; FISCHBACH; SCHWARZE, 1995; KAHL-NIEKE;
FISCHBACH; SCHWARZE, 1996; NAHÁS, 2000; NASHED; REYNOLDS,
1989; SHIELDS; LITTLE; CHAPKO, 1985; SIQUEIRA et al., 1999). Há
avaliações cefalométricas e em modelos, ou em ambos (BINDA et al., 1994;
BISHARA et al., 1994b; BIRKELAND et al., 1997; CANUT; ARIAS, 1999;
Revisão da Literatura
87
CIGER; AKSU; GERMEÇ, 2005; ELMS; BUSCHANG; ALEXANDER, 1996a;
ELMS; BUSCHANG; ALEXANDER, 1996b; HERZBERG, 1973; KIM et al.,
2000; ORMISTON et al., 2005; OTUYEMI; JONES, 1995; WOODS; LEE;
CRAWFORD, 2000). Outras avaliações abordam as diferenças com relação à
época do tratamento, ou seja, em pacientes adolescentes e adultos (HARRIS;
VADEN, 1994; HARRIS et al., 1994; MCREYNOLDS; LITTLE, 1991; MIYAZAKI
et al., 1998). Todas estas abordagens, avaliações, constatações e conclusões
publicadas na literatura ortodôntica serão mencionadas e revisadas
conjuntamente neste tópico. Embora este estudo tenha se proposto a avaliar a
estabilidade da correção da relação molar em modelos de estudo, as
avaliações cefalométricas também serão incluídas nesta revisão de literatura.
Andreasen e Naessig (1968) avaliaram a recidiva mesial do movimento
distal dos primeiros molares permanentes superiores, após a remoção do
aparelho extrabucal com força excêntrica (200 g de um lado e 400 g do outro).
Foram avaliados 15 pacientes por 10 semanas após a remoção do aparelho.
Como resultados, verificaram que a maior parte da recidiva ocorreu na primeira
semana após a remoção do AEB, e considerando-se esta primeira semana, a
recidiva foi maior no lado com maior força. A quantidade de recidiva mesial na
primeira semana foi de 0,2 e 0,4 mm, para um movimento distal de 1,2 e 2,2
mm, dos lados com 200 e 400 g, respectivamente. Elucidaram a importância da
contenção após a obtenção da relação molar de Classe I.
Riedel (1960) publicou uma série de teoremas, baseado em sua
experiência clínica. Dentre eles estão: todo dente apresenta uma tendência à
recidiva; a eliminação da causa da má oclusão ajuda a evitar a recidiva; a
sobrecorreção da má oclusão deve ser encarada como um fator de segurança;
Revisão da Literatura
88
a oclusão correta constitui um fator importante para a estabilidade; o osso e os
tecidos adjacentes necessitam de um período de tempo para se reorganizarem,
após a correção; correções realizadas durante o período de crescimento estão
menos sujeitas à recidiva; e quanto maior a distância do movimento dentário,
menor a recidiva. Ressaltou ainda que, apesar do crescimento representar uma
importância relevante na correção de diversos tipos de má oclusão, pode
causar recidiva nos pacientes já tratados. Afirmou também que uma contenção
mais prolongada pode proporcionar uma estabilidade razoável.
Fastlicht (1970) comparou o apinhamento ântero-inferior de 56 casos, 28
tratados e 28 não tratados ortodonticamente, para determinar se o tratamento
tinha influência sobre o apinhamento ântero-inferior e verificar as possíveis
causas desse apinhamento. Ele estudou os inúmeros fatores, como: gênero,
idade, tamanho dentário, trespasses vertical e horizontal, distância intercaninos
e presença de terceiros molares. Os dois grupos tinham 13 pacientes do
gênero masculino e 15 do feminino cada, e o grupo não tratado apresentava os
incisivos inferiores alinhados. Deste estudo, concluiu-se que o apinhamento
dos incisivos é um fenômeno anatomofisiológico de adaptação observado nos
casos tratados, bem como nos não tratados, que resulta da combinação de
muitos fatores, tais como gênero, discrepância de tamanho dentário, grande
trespasse vertical, extrusão dos caninos, redução da distância intercaninos,
idade, função muscular, mecânica imperfeita, entre outros. Encontrou-se
menos apinhamento nos incisivos do grupo tratado ortodonticamente. Quanto
maior a largura mesiodistal dos dentes, maior o apinhamento,
proporcionalmente. Notou-se mais apinhamento ântero-inferior nos pacientes
do gênero masculino.
Revisão da Literatura
89
Merrifield e Cross (1970) atribuíram a falha da correção da Classe II à
pouca aplicação de forças direcionais. Citaram o AEB cervical como a causa
principal da inclinação dos planos palatino e oclusal, bem como à rotação da
mandíbula. Os autores também afirmaram que se o ângulo FMA é aberto e os
planos palatino e oclusal se inclinam para baixo e para trás, a rotação
mandibular ocorrerá, causando a movimentação do ponto B para baixo e para
trás, tornando difícil a redução do ângulo SNB. Desta forma, o resultado do
tratamento não será estável, e a correção da Classe II tenderá a recidivar com
o final do tratamento.
Herzberg (1973) examinou, no final e dois anos após o tratamento, 48
casos de Classe II, Divisão 1, tratados na sua maioria com extrações de quatro
pré-molares pela técnica Edgewise. Dividiu a amostra em 2 grupos: com
recidiva e sem recidiva. Em seus resultados, o autor observou que um bom
crescimento da mandíbula (SNB) para frente e para baixo era o fator mais
importante para a correção das más oclusões de Classe II e também para a
manutenção da correção, podendo até mesmo compensar efeitos
desfavoráveis do tratamento, como a inclinação do plano oclusal. O autor
afirmou também que, para reduzir a incidência de recidiva, devem-se usar
forças controladas durante o tratamento, forças que manterão a integridade do
plano oclusal. Porém, afirmou que fatores sobre os quais temos pouco ou
nenhum controle parecem ter o papel mais notório na causa da recidiva.
Pfeiffer e Grobéty (1975) mostraram a importância do diagnóstico
diferencial e a grande efetividade dos aparelhos ortopédicos no tratamento das
más oclusões de Classe II. Os autores concluíram que em muitos casos
tratados com aparelhos ortopédicos, a necessidade da realização de uma
Revisão da Literatura
90
segunda fase com aparelhos fixos era menor e haveria um aumento da
estabilidade a longo prazo.
Little, Wallen e Riedel (1981), com a intenção de avaliar possíveis
causas da recidiva do alinhamento ântero-inferior e prever o resultado pós-
contenção em longo prazo, com informação dos modelos pré e pós-tratamento,
avaliaram 65 pacientes Classe I ou II no estágio de dentadura permanente que
foram tratados com extração de quatro pré-molares e mecânica do Arco de
Canto, decorridos pelo menos 10 anos da remoção de todos os dispositivos de
contenção. Somente 30% dos pacientes foram considerados com alinhamento
ântero-inferior clinicamente aceitável. Os autores consideraram que, a longo
prazo, o comportamento do alinhamento ântero-inferior é variável e
imprevisível, e que nenhuma variável avaliada neste estudo, tais como
quantidade de apinhamento inicial, idade, gênero, tipo de má oclusão de Angle,
tempo de contenção foram úteis para se estabelecer um prognóstico do
resultado a longo prazo.
Sadowsky e Sakols (1982) analisaram os modelos pré, pós-tratamento e
pós-contenção de 96 pacientes tratados entre 12 e 35 anos de idade, sendo 33
Classe I e 63 Classe II. Desenvolveu-se um ‘escore’ de má oclusão para este
estudo, com as relações oclusais ideais para onze variáveis. Muitos dos casos
mostraram melhora da má oclusão no estágio pós-contenção. Sessenta e sete
pacientes (72%) tiveram pelo menos uma variável fora da média ideal no
estágio pós-contenção. Um aumento moderado dos trespasses foi o
responsável na maioria dos pacientes por esta média se encontrar fora do
ideal. Comparando os resultados pré-tratamento e pós-contenção, encontrou-
se um aumento do trespasse vertical em 16% dos casos, um aumento do
Revisão da Literatura
91
apinhamento ântero-inferior em 9% e um aumento do trespasse horizontal em
5%.
Uhde, Sadowsky e BeGole (1983) buscaram determinar se as alterações
pós-tratamento (mínimo de 12 anos) das relações dentárias estão relacionadas
à Classe de Angle da má oclusão original, dentre outras coisas. Estudaram 72
casos com más oclusões de Classe I ou II (36 casos com Classe II), com idade
variando de 12 a 35 anos, com média de 20 anos, tratados com e sem
extrações. Mediram a relação molar, o overjet, o overbite, as distâncias
intercaninos e intermolares e o apinhamento superiores e inferiores. Como
resultados, observaram que a alteração pós-tratamento da relação molar era
sempre em direção à Classe II. À medida que a relação molar se alterou em
direção ao valor original após o tratamento, a distância intermolares superiores
diminuiu e o overjet aumentou, ambos em direção aos valores originais.
Concluíram que, apesar das relações ântero-posteriores dos molares tenderam
a se alterar em direção à Classe II após o tratamento, elas foram relativamente
estáveis em ambos os casos de Classe I e Classe II e não relacionadas com a
presença ou não de extrações.
Bird (1983) avaliou a estabilidade em longo prazo de 34 casos tratados
com aparelhos removíveis, utilizando dados clínicos, de modelos e
radiográficos. Os casos foram divididos em grupos Classe I (8 casos), Classe II
(22 casos) e Classe III (4 casos). Os resultados demonstraram que uma boa
intercuspidação dos dentes foi um fator importante na estabilidade a longo
prazo. Três quartos dos pacientes avaliados apresentaram resultados pós-
contenção de bom a aceitável.
Revisão da Literatura
92
Wood (1983), avaliou 60 casos com má oclusão de Classe II divisão 1,
tratados ortodonticamente. Dividiu os casos em grupos: um que utilizou
contenção após o tratamento, e outro grupo que não utilizou nenhum tipo de
contenção. Como resultados, observou que ambos os grupos apresentaram
uma tendência a recidivar após o fim do tratamento ativo, e observou uma
tendência de recidiva mesmo durante o uso de contenção. A recidiva do overjet
foi mais significante que a recidiva do overbite. Em ambos os grupos, observou
que as recidivas do overjet e do overbite se relacionaram com o tamanho dos
mesmos ao início do tratamento.
Shields, Little e Chapko (1985) realizaram uma verificação pelo menos
10 anos após o tratamento ortodôntico de 54 casos previamente tratados com
extrações de quatro primeiros pré-molares com mecânica Edgewise, sendo 25
com má oclusão de Classe I, 24 com má oclusão de Classe II divisão 1 e 5 com
Classe II divisão 2. Segundo os autores, a resposta longitudinal do alinhamento
ântero-inferior foi imprevisível. Nenhum parâmetro cefalométrico, como
inclinação dos incisivos superiores e inferiores, quantidade de crescimento
horizontal e vertical, ângulo do plano mandibular, entre outros, foi útil no
estabelecimento de um prognóstico. Poucas associações foram encontradas
entre os parâmetros cefalométricos e as medições dos modelos de estudo,
como trespasses horizontal e vertical, comprimento do arco e distância
intercaninos. Houve uma ligeira tendência para os incisivos retornarem a suas
inclinações originais; entretanto, a falta de previsibilidade da quantidade de
recidiva reduz a significância clínica desse achado. A variação tipificou a
amostra, provavelmente refletindo a capacidade individual da dentição e dos
tecidos bucais circundantes de se adaptarem às alterações criadas pela
Revisão da Literatura
93
mecanoterapia ortodôntica. Os indivíduos que tendiam a apresentar valores
baixos para os ângulos dos planos oclusal e mandibular, bem como ângulos
SNA e SNB mais altos, foram mais propensos a apresentar um
aprofundamento da mordida. Quando divididos pelo tipo de má oclusão, o
grupo Classe II mostrou maior inclinação do plano oclusal com o tratamento,
talvez devido ao uso de elásticos de Classe II. Entretanto, as alterações pós-
contenção para os casos de Classe I e Classe II foram virtualmente
indistinguíveis.
Glenn, Sinclair e Alexander (1987), estudando 28 pacientes tratados
sem exodontias, notaram a diminuição do comprimento do arco em 96% dos
pacientes durante, em média, 8 anos pós-contenção. Catorze pacientes
apresentavam má oclusão de Classe I, e 14 apresentavam má oclusão de
Classe II divisão 1. Dos pacientes, 95% que apresentavam um aumento da
distância intercaninos durante o tratamento mostraram redução desta no
período pós-contenção, e também diminuição da distância intermolares. Os
trespasses se mostraram estáveis na fase pós-contenção e o índice de
irregularidade sofreu apenas um leve aumento, que pode ser devido ao leve a
médio apinhamento ântero-inferior destes pacientes na fase pré-tratamento. As
más oclusões de Classe II com ângulos ANB aumentados e comprimentos
mandibulares curtos apresentaram irregularidade dos incisivos aumentada,
comprimentos de arco mais curtos e sobremordidas mais profundas na fase
pós-contenção, sugerindo que a quantidade e a direção do crescimento facial
podem ter sido parcialmente responsáveis pelas alterações de maturação
vistas no período pós-contenção.
Revisão da Literatura
94
Nashed e Reynolds (1989) avaliaram cefalometricamente 50 casos com
má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados ortodonticamente, visando analisar
os dados resultantes das características craniofaciais que poderiam prever o
sucesso na redução do overjet durante e após o tratamento. Os pacientes
apresentavam, ao início do tratamento, um overjet entre 10 a 15 mm. Os
autores não encontraram fortes predictores para a redução e estabilidade do
overjet. Observaram também que, quanto maior a redução do overjet com o
tratamento, maior a probabilidade do mesmo apresentar uma recidiva.
McReynolds e Little (1991) avaliaram os modelos e as telerradiografias
de 46 pacientes tratados com extração dos segundos pré-molares inferiores,
sendo que estas avaliações foram executadas em três períodos distintos: antes
do tratamento, ao final do tratamento, e com pelo menos 10 anos após a
remoção das contenções. A amostra foi dividida em dois grupos, um com
extrações precoces, e outro com extrações tardias. Os resultados mostraram
não haver diferença na estabilidade a longo prazo para os dois grupos. Quando
a amostra foi dividida tendo como critério a má oclusão, os pacientes Classe II
de Angle apresentaram uma irregularidade na pós-contenção de 4,4 mm, ou
seja, maior que os 3 mm para os pacientes Classe I.
Oliveira et al. (1991) publicaram um estudo com a finalidade de avaliar a
associação entre a idade no início do tratamento, o dimorfismo entre os
gêneros, as características da má oclusão inicial, o grau de apinhamento inicial,
a posição final dos incisivos inferiores, o padrão de crescimento e o
envolvimento hereditário com a recidiva do apinhamento dos incisivos
inferiores. Os resultados das avaliações de 60 pacientes tratados pela
mecânica Edgewise com extrações de quatro primeiros pré-molares revelaram
Revisão da Literatura
95
que nenhuma das variáveis estudadas demonstrou confiabilidade na previsão
da correção do apinhamento ântero-inferior; revelaram também que os jovens
com padrão de crescimento vertical e os que possuíam envolvimento
hereditário, no apinhamento da região ântero-inferior, demonstraram maior
associação com a recidiva pós-contenção. O tipo de má oclusão inicial, Classe
I ou Classe II, não apresentou influência significante na recidiva do
apinhamento ântero-inferior.
Starnes (1991) considerou que o tratamento da Classe II, quando
realizado em duas fases, uma ortopédica e outra ortodôntica, apresenta uma
maior estabilidade do que quando realizado em apenas uma fase com
aparelhos fixos.
Paquette, Beattie e Johnston (1992) publicaram um trabalho onde
fizeram um estudo comparativo a longo prazo do tratamento da má oclusão de
Classe II com e sem extrações, em pacientes limítrofes (‘borderline’). O objetivo
era comparar a estabilidade pós-tratamento e o impacto estético das duas
modalidades de tratamento. A amostra constituiu de 33 casos com extrações e
30 sem. O intervalo pós-tratamento teve, como média, 14 anos e 5 meses.
Como resultado, os autores encontraram que, para o paciente ‘limítrofe’, o
tratamento sem extrações produziu uma dentadura significantemente mais
protruída (cerca de 2 mm), tanto ao final do tratamento quanto depois do
período pós-tratamento. A maioria dos pacientes em ambos os grupos mostrou
menos que 3,5 mm de apinhamento inferior pós-contenção. Os dois grupos
mostraram um padrão essencialmente idêntico de recidiva pós-tratamento, que
foi relacionada mais ao crescimento diferencial dos maxilares do que à posição
e orientação dos dentes ao final do tratamento.
Revisão da Literatura
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Luppanapornlarp e Johnston (1993) publicaram um trabalho que tinha
por objetivo fazer uma comparação dos efeitos de longa duração do tratamento
da Classe II com e sem extrações em pacientes não “limítrofes”. A amostra
contou com 62 pacientes, que foram tratados com mecânica Edgewise, e que
foram examinados no final do tratamento e após uma média de 15 anos depois
do término do tratamento. Entre outros achados, os autores observaram que
muitos dos componentes dentários da correção da relação molar e do
trespasse horizontal e também das alterações pós-tratamento apresentaram
uma correlação significante com o crescimento ântero-posterior e/ou
deslocamento da mandíbula. Para os autores, não foi surpresa o fato de que
todos os pacientes tiveram o mesmo tipo de alteração, durante os períodos
avaliados, pois se a alteração fosse simplesmente relacionada com a forma
facial individual, a previsão cefalométrica já teria sido determinada há tempos.
O resultado ortodôntico final pode ser visto como uma compensação
dentoalveolar para o padrão de crescimento e/ou deslocamento mandibular
pós-tratamento combinado com o impacto do tratamento escolhido.
Wieslander (1993) estudou os efeitos em longo prazo da função
mandibular protrusiva em crianças com má oclusão de Classe II severa. Para
isto, um grupo de crianças de 8 anos e 8 meses foi tratado por 5 meses com o
aparelho Herbst-AEB, seguido de um período de contenção com o ativador de
3 a 5 anos. Os pacientes foram avaliados sem contenção com a idade média
de 17 anos e 4 meses e comparados com um grupo controle. Parte da
correção ântero-posterior recidivou. Comparado com o controle, a média de 3,9
mm do efeito protrusivo na mandíbula do tratamento diminuiu para os não
significantes 1,5 mm pós-contenção. O aumento significante com o tratamento
Revisão da Literatura
97
de 2 mm na distância Co-Gn diminuiu para 1,3 mm e não foi significantemente
diferente dos controles. Entretanto, o efeito posterior na maxila de 1,5 mm
continuou a aumentar durante o período de contenção com o ativador e a
diferença com o controle foi de 2,3 mm pós-contenção. Esse efeito na maxila
compensou a tendência de recidiva da mandíbula, então os 3,8 mm dos 5,4
mm de melhora ântero-posterior com o tratamento ainda permaneceu na
avaliação pós-contenção.
Rossouw et al. (1993) avaliaram as alterações longitudinais de 88
pacientes brancos tratados com mecânica Edgewise, 44% sem e 56% com
extrações de pré-molares. Destes pacientes, 24 apresentavam má oclusão de
Classe I, 62 Classe II divisão 1 e 2 deles, Classe II divisão 2. As variáveis
estudadas foram: trespasses vertical e horizontal, comprimento do arco inferior,
posição cefalométrica dos incisivos superiores e inferiores, distância
intercaninos e intermolares e o índice de irregularidade de Little. O
comprimento do arco se achou diminuído e foi a única variável não estável na
fase pós-contenção. Concluiu-se, então, que a expansão da distância
intercaninos inferiores pode levar a uma falha nos resultados, e o aumento do
comprimento do arco tem uma relação causal no apinhamento ântero-inferior
pós-tratamento. Portanto, a educação dos pacientes para as alterações pós-
tratamento é imperativa. Os resultados, quando comparados os grupos com e
sem extrações, se mostraram semelhantes.
Weiland (1994) realizou um estudo que tinha por finalidade verificar a
influência das discrepâncias oclusais na estabilidade em longo prazo do
tratamento ortodôntico. Os modelos de estudo (montados num articulador
semi-ajustável em relação cêntrica) e os registros cefalométricos de 40
Revisão da Literatura
98
pacientes (9 Classe I, 24 Classe II divisão 1 e 7 Classe II divisão 2) foram
avaliados antes do início do tratamento, ao final e pelo menos 9 anos após a
remoção da contenção. Como resultado, encontrou que a largura e o
comprimento do arco diminuíram significativamente após a contenção. A
posição dos incisivos inferiores permaneceu relativamente estável, enquanto
que os molares inferiores se moveram substancialmente para frente. A
irregularidade ântero-inferior aumentou após o tratamento, e 60% dos casos
apresentaram um alinhamento insatisfatório. A quantidade de deslize
mandibular diminuiu com o tempo e teve uma influência estatisticamente
significante, embora clinicamente apenas moderada, no aumento da
irregularidade ântero-inferior, ou seja, contribuiu com apenas 15% da variação
na irregularidade. Os molares inferiores, que se moveram para frente durante e
após o tratamento, foram responsáveis pela diminuição do comprimento do
arco. Os autores afirmaram que, para melhorar a estabilidade, deve-se manter
a menor distância possível entre a relação cêntrica e a máxima intercuspidação
habitual, e ótimas relações oclusais devem ser obtidas ao final do tratamento.
Binda et al. (1994) avaliaram as alterações pós-contenção de variáveis
esqueléticas, dentárias e de tecido mole na má oclusão de Classe II divisão 2,
independentemente do tipo de tratamento. Os pacientes foram avaliados ao
início e ao final do tratamento, e 2 e 5 anos pós-contenção. Observavam que
muitas das alterações que ocorreram nesses períodos foram conseqüentes ao
crescimento mandibular natural e às adaptações das alterações induzidas pelo
tratamento e que todas as medidas apresentaram alterações significantes,
principalmente nos dois primeiros anos após o término do tratamento. A
recidiva da sobremordida encontra-se relacionada à recidiva da inclinação dos
Revisão da Literatura
99
incisivos superiores que ocorre neste tipo de má oclusão. As alterações com o
tempo foram maiores para os pacientes do sexo masculino do que para o
feminino. As alterações foram menores para os grupos com idades mais
avançadas. Durante o tratamento, o ângulo interincisivos e o overbite
diminuíram, e na fase pós-contenção, ambos aumentaram significantemente.
Os autores não avaliaram a estabilidade da relação molar.
Bishara et al. (1994b) estudaram pacientes com má oclusão de Classe
II, divisão 1, com abordagem sem extrações de pré-molares, e com extrações
de quatro primeiros pré-molares, tratados com a técnica do Arco de Canto,
sendo que resultado final destes tratamentos foi considerado sucesso. Uma
série de parâmetros foram medidos em modelos de gesso, antes do
tratamento, pós-tratamento e pelo menos 2 anos após o final do tratamento.
Como resultados, observaram que, no estágio pós-tratamento, os dois grupos
experimentaram um aumento similar na discrepância entre o tamanho dentário
e o comprimento do arco.
Bishara et al. (1994a), propuseram-se a determinar os efeitos do
tratamento ortodôntico no potencial de crescimento e nas características
dentofaciais de 91 indivíduos com más oclusões de Classe II divisão 1, por um
período de 5 anos. Destes indivíduos, 44 foram tratados com extrações de 4
primeiros pré-molares e 47 foram tratados sem extrações. As alterações foram
comparadas com 35 indivíduos normais não tratados. Inicialmente, os
indivíduos Classe II apresentaram um maior overjet, uma sobremordida mais
profunda, um maior ângulo ANB, uma mandíbula mais retruída e um perfil mole
convexo. Ao final do período de observação de 5 anos, houve, em geral, uma
normalização das relações esqueléticas dos indivíduos Classe II tratados em
Revisão da Literatura
100
ambos os grupos com e sem extrações, quando comparados ao grupo
controle. O tratamento teve um impacto diferenciado nas relações dentárias.
Ambos os sexos masculino e feminino do grupo com extração apresentaram
incisivos superiores e inferiores mais retruídos, bem como lábios mais retruídos
que os indivíduos normais. No grupo sem extração, houve uma tendência para
os incisivos e os lábios de serem relativamente mais protruídos.
Sadowsky et al. (1994) estudaram uma amostra de 22 casos
(predominância de Classe II) tratados ortodonticamente com o fim de se avaliar
a estabilidade. Todos os pacientes foram tratados sem extrações com
aparelhos fixos e estavam sem contenções por no mínimo 5 anos. O tempo
médio com a contenção inferior fixa foi de 8,4 anos, sendo que na remoção da
contenção, que foi usada pelo menos até os dezoito anos, foi executado um
suave desgaste interproximal entre os incisivos inferiores. Os autores
concluíram que o segmento ântero-inferior, demonstrou um alinhamento
relativamente bom a longo prazo, e isto pode ser um reflexo da contenção
inferior por tempo prolongado.
Segundo Harris et al. (1994), a diferença dada pelo crescimento em
pacientes adolescentes e adultos pode criar um potencial para uma maior
recidiva pós-contenção no adulto; por outro lado, o contínuo crescimento no
adulto jovem pode diminuir a estabilidade do caso. Sendo assim, duas
amostras de casos com má oclusão de Classe II, Divisão 1, todos tratados por
um único especialista, foram examinados dentro de uma média de 5 anos após
o tratamento. Um grupo tinha sido tratado durante a adolescência
(aproximadamente 12 anos de idade), o outro, na idade adulta
(aproximadamente 28 anos). Observou-se que dois tipos de alterações
Revisão da Literatura
101
ocorreram na mesma extensão em ambos os grupos e pareceram ser
previsíveis independentemente da idade: o primeiro molar superior sofre leve
inclinação anterior da coroa e movimento mesial de corpo; a correção molar
total voltou ligeiramente para relação de Classe II por volta de 1 mm. Essa
alteração foi estatisticamente equivalente nos dois grupos. O primeiro molar
superior migrou para mesial bem mais nos pacientes adolescentes que nos
adultos. Isso não afetou a correção molar total porque o molar inferior também
foi para frente pelo crescimento diferencial da mandíbula, que foi maior nos
adolescentes que nos adultos. Houve um crescimento apreciável para frente
tanto da maxila quanto da mandíbula nos adolescentes, mas não nos adultos.
Nestes, a maior alteração ficou por conta do movimento desfavorável, tanto de
corpo como de inclinação para mesial do molar superior, que, mesmo assim,
ficou mais estável nos adolescentes. Portanto, as correções ortodônticas foram
estáveis em ambos os grupos, mas por motivos diferentes.
Joondeph e Riedel (1994) relataram a necessidade de se conhecer
profundamente as alterações decorrentes do crescimento craniofacial. A
correção de uma má oclusão de Classe II divisão 1 utilizando-se extrações de
quatro pré-molares, aparelho extrabucal e elásticos de Classe II poderá ser
alcançada, mas devido a um contínuo crescimento mandibular para baixo e
para trás, a recidiva da relação oclusal de Classe II poderá ocorrer.
Fidler et al. (1995), examinaram a estabilidade em longo prazo da má
oclusão de Classe II divisão 1, de Angle, com resultados oclusais satisfatórios
ao final do tratamento ativo, procurando por predictores da recidiva e por
características associadas com um tratamento de sucesso. A amostra consistiu
de 78 pacientes Classe II divisão 1, tratados com ou sem extrações dentárias,
Revisão da Literatura
102
por um período médio de 14 anos pós-contenção. Os resultados demonstraram
nenhuma alteração pós-contenção para as relações dos molares, pré-molares
e caninos e uma recidiva de 0,5 mm para o overjet e o overbite. A recidiva
máxima foi de 3,5 mm para a relação molar, pré-molar e canino, 3 mm para o
overjet e 4,5 mm para o overbite. A análise de regressão múltipla revelou
nenhuma associação tanto entre as características pré-tratamento ou as
alterações esqueléticas e dentárias do tratamento e a recidiva do overjet.
Entretanto, a recidiva do overjet foi associada à recidiva das relações molar,
pré-molar e canino, ao aumento pós-contenção no overbite, à proclinação pós-
contenção dos incisivos superiores, e à verticalização pós-contenção dos
incisivos inferiores. As alterações do tratamento ativo incluíram um
redirecionamento e uma inibição do crescimento maxilar e uma retração dos
incisivos superiores. O crescimento mandibular adicional foi favorável durante e
após o tratamento. Concluiu-se que a correção satisfatória da má oclusão de
Classe II divisão 1 de Angle por meio da adaptação do crescimento diferencial
e de movimentos dentários parecer ser bem estável.
Os autores de la Cruz et al. (1995) estudaram pacientes com más
oclusões de Classe I (45 casos) e II (42 casos) de Angle, tratados com
extrações de quatro pré-molares, e avaliaram as alterações longitudinais da
forma do arco inferior até 10 anos pós-contenção. Os resultados mostraram um
arredondamento da forma do arco durante o tratamento seguido de uma
alteração para uma forma mais afilada. Na fase pós-contenção, a forma do
arco tendeu a retornar à forma pré-tratamento. Notaram também que, quanto
maior a alteração durante o tratamento, maior será a recidiva. Entretanto, as
variações individuais foram consideráveis. A forma do arco inicial pareceu ser o
Revisão da Literatura
103
melhor guia para uma futura estabilidade da forma do arco, mas minimizar as
alterações do tratamento não garante uma estabilidade pós-contenção.
Williams e Andersen (1995) publicaram uma pesquisa a fim de avaliar se
a vestibularização dos incisivos inferiores seria estável quando realizada em
pacientes que estavam em crescimento, nos quais a mandíbula apresentasse
um padrão de rotação anterior segundo o método de previsão de Björk (1969).
A amostra consistiu de 42 crianças, com más oclusões de Classe I e II, nas
quais os incisivos inferiores foram vestibularizados durante o tratamento
ortodôntico. Todos os pacientes foram selecionados com base na previsão de
possuírem um padrão rotacional de crescimento anterior da mandíbula. Para a
avaliação, foram utilizados os modelos de estudo e as telerradiografias
realizadas antes do tratamento, após o término e após o período de contenção
(média de 7 anos e 4 meses). Os resultados demonstraram a aceitação clínica
do princípio do tratamento empregado no qual a maioria das alterações do
tratamento foi mantida satisfatoriamente após a suspensão da contenção.
Nenhuma correlação foi encontrada entre o índice de irregularidade e as
seguintes variáveis: comprimento do arco, inclinação dos incisivos, alteração
no prognatismo mandibular, relação intermaxilar e rotação mandibular. A
recidiva da irregularidade dos incisivos inferiores se relacionou levemente com
o aumento do trespasse vertical e com a diminuição da distância intercaninos.
Otuyemi e Jones (1995) utilizaram o índice PAR para avaliar o
tratamento e os resultados pós-contenção em longo prazo de 50 casos de má
oclusão de Classe II, divisão 1. Utilizaram os modelos de estudo para registro
da oclusão pré, pós-tratamento, 1 ano pós-tratamento e 10 anos pós-
tratamento, esta última avaliação estando sem contenções. Os resultados
Revisão da Literatura
104
sugeriram um tratamento ortodôntico de alto padrão, indicado pela
porcentagem média de redução do índice PAR. Entretanto, a manutenção dos
resultados pós-tratamento após 1 e 10 anos pós-contenção apenas foi
alcançada em 60 e 38% dos casos, respectivamente. O principal fator
envolvido nesta deterioração foi relatado como sendo o apinhamento ântero-
inferior. Concluíram que, apesar de uma má oclusão de Classe II tratada com
sucesso aparentemente apresentar uma tendência a deteriorar após o
tratamento, muito deste resultado é o retorno do apinhamento ântero-inferior. O
componente oclusão posterior, que diz respeito também à relação molar, não
apresentou alteração significante após o tratamento.
Kahl-Nieke, Fischbach e Schwarze (1995) analisaram modelos de 226
pacientes com diversos tipos de más oclusões e observaram o comportamento
das seguintes variáveis: distância intercaninos, intermolares, comprimento do
arco, dimensão mesiodistal dos incisivos, índice de irregularidade de Little,
apinhamento ântero-inferior, relação de caninos e molares, overjet e overbite.
Também relacionaram estas variáveis para verificar a influência do gênero, do
alinhamento inicial e final dos incisivos, do tipo de tratamento utilizado, da
quantidade de movimento dentário e da presença ou não dos terceiros molares
durante a fase pós-contenção. As variáveis pré-tratamento, como dimensão
mesiodistal das coroas aumentada, apinhamento ântero-inferior severo, índice
de irregularidade de Little alto, deficiência do comprimento do arco, constrição
do mesmo, overbite aumentado, bem como o espaçamento pós-tratamento,
expansão do arco, aumento do comprimento do arco e relações residuais de
Classe II ou III de molar após o término do tratamento se mostraram fatores
associados ao processo de aumento do apinhamento ântero-inferior e do índice
Revisão da Literatura
105
de irregularidade pós-contenção. Não mediram a relação molar em milímetros,
e sim, anotaram a relação molar como Classe I, II ou III, desde que o desvio
ântero-posterior fosse de um quarto de cúspide, ou mais. Em seus resultados,
observaram que dois terços da amostra apresentou apinhamento ântero-
inferior pós-contenção não aceitável, e quase 50% desta mostrou aumento no
índice de irregularidade de Little. Os autores também encontraram que o
subgrupo que sofreu extrações mostrou mais recidiva do apinhamento ântero-
inferior e de rotações. As expansões do arco exageradas foram consideradas
um fator de influência na recidiva, mas as extrações não preveniram esta
recidiva. A relação molar de Classe I (ou Classe II ou II com discrepância de
um pré-molar, ou seja, completas) se mostrou um fator significante no
alinhamento superior e na estabilidade dos incisivos, e a boa intercuspidação,
então, poderia ser um dos diversos fatores que previnem a recidiva.
Elms, Buschang e Alexander (1996a) avaliaram em modelos de gesso a
estabilidade do tratamento da má oclusão de Classe II de 42 pacientes tratados
com o aparelho fixo associado ao extrabucal e que apresentaram bons
resultados ao término do tratamento. Foi observado um aumento de 0,5 mm no
trespasse horizontal e de 0,4 mm no trespasse vertical. O índice de
irregularidade dos incisivos inferiores aumentou apenas 0,4 mm depois do
tratamento. Os autores não avaliaram a relação molar. Concluíram que o
tratamento da má oclusão de Classe II sem extração mostrou-se altamente
estável.
Logo após, os mesmos autores, Elms, Buschang e Alexander (1996b)
publicaram a avaliação cefalométrica dos mesmos pacientes citados na
pesquisa anterior. Os resultados demonstraram que o ângulo ANB diminuiu 2°
Revisão da Literatura
106
durante o tratamento, talvez devido à diminuição do ângulo SNA, que foi de
1,6°. O molar inferior se inclinou 4° para trás. Eles afirmaram que, de acordo
com seus resultados, a cada 3° de inclinação do molar para trás, haverá cerca
de 1° de recidiva desta inclinação. Porém, também não avaliaram a recidiva ou
a estabilidade da relação molar.
Kahl-Nieke, Fishbach e Schwarze (1996) realizaram um estudo
longitudinal entre 10 a 25 anos após o tratamento ortodôntico, e demonstraram
que os pacientes com uma boa intercuspidação dos molares desenvolviam
uma pequena tendência à recidiva, quando comparados àqueles que
finalizavam com uma relação de Classe II ou III. Salientaram ainda que as
alterações pós-tratamento deveriam ser sempre monitoradas, uma vez que
ocorreram por meio da força, e não pela função natural.
Freitas, Henriques e Pinzan (1996) realizaram um estudo em modelos,
objetivando avaliar se há uma correlação da recidiva do apinhamento ântero-
inferior com as distâncias intercaninos, intermolares e comprimento do arco. A
amostra consistiu dos modelos inferiores de 33 pacientes, com más oclusões
de Classe I e II, tratados ortodonticamente pela técnica Edgewise, com
extrações dos primeiros pré-molares. Os modelos foram realizados no início,
final, 5 e 10 anos pós-contenção. A amostra foi dividida em 2 grupos: um
formado por 21 pacientes com uma recidiva mínima do apinhamento inferior, e
outro com 12 pacientes que apresentavam uma recidiva severa, de acordo com
o índice de Little. Na análise comparativa dos modelos para ambos os grupos,
os resultados evidenciaram que a diminuição das distâncias intercaninos,
intermolares e do comprimento do arco, não foram os fatores responsáveis
Revisão da Literatura
107
pela maior recidiva observada no grupo II, pois os resultados apresentaram-se
estatisticamente não significantes.
Årtun, Garol e Little (1996) publicaram um estudo que tinha por
finalidade avaliar a estabilidade em longo prazo do alinhamento ântero-inferior
num grande grupo de pacientes que apresentavam má oclusão de Classe II,
divisão 1, e que demonstraram bons resultados oclusais no final do tratamento
ativo. A amostra foi composta por 78 adolescentes, sendo que 37 foram
tratados com extrações dos quatro primeiros pré-molares e 41 foram tratados
sem extrações. Os pacientes permaneceram sem a contenção no período de
8,5 a 32,8 anos após o término do tratamento (média de 14 anos). Avaliações
cefalométricas e dos modelos de estudo dos pacientes foram realizadas em
três fases: pré-tratamento, final do tratamento e pós-contenção. Os resultados
mostraram um aumento da irregularidade dos incisivos e uma redução da
largura intercaninos e do comprimento do arco na fase pós-contenção. Além
disso, na fase pós-contenção, 9% dos pacientes apresentou um valor para o
índice de irregularidade de 6,5 mm ou mais, e 47,4%, um valor de 3,5 mm ou
menos. A análise de regressão múltipla revelou que a distância intercaninos
durante o tratamento e a sua diminuição pós-contenção dos comprimentos da
face média e da mandíbula foram positiva ou negativamente associadas,
respectivamente, à recidiva, o que pode ser interpretado como uma indicação
de que as alterações do crescimento, que tendem a causar um retorno a um
relativo retrognatismo mandibular, aumentam a tendência para a irregularidade
dos incisivos. Entretanto, nenhuma associação foi encontrada entre as
alterações da relação esquelética ântero-posterior e a irregularidade dos
incisivos, o que, de certa forma, minimiza a significância desses achados.
Revisão da Literatura
108
Vaden, Harris e Gardner (1997) buscaram quantificar as alterações nas
relações dentárias de 36 casos aos 6 e aos 15 anos pós-tratamento. A taxa de
alteração diminuiu com o tempo, suportando a afirmativa de que a maior parte
da recidiva ocorre logo após o tratamento; as alterações contínuas geralmente
não podem ser distinguidas do processo normal de envelhecimento da oclusão,
que ocorre mesmo sem a realização de tratamento ortodôntico. Houve
associações menores, porém estatisticamente significantes, entre o aumento
da irregularidade dos incisivos e o crescimento sagital dos maxilares. Uma
maior irregularidade ocorreu quando o crescimento mandibular excedeu o
maxilar, diminuindo o overjet e apinhando os incisivos, contidos pelo arco
superior. De um modo geral, a recidiva tendeu a ser menor nos casos tratados
por um único especialista do que em amostras de universidades, tratadas por
diversos alunos.
Omblus et al. (1997) avaliaram os efeitos esqueléticos e dentários em
longo prazo do tratamento com os aparelhos Herbst e Bass. Avaliaram os
casos ao início do tratamento, após 6 meses da remoção dos aparelhos e após
o final do crescimento. Seis meses após a remoção dos aparelhos, o
tratamento com o Bass pareceu ter um efeito maior na posição da mandíbula.
A correção do overjet e da relação molar foi mais completa com o Herbst
devido às alterações dentárias. De um modo geral, as alterações esqueléticas
e dentárias do início ao final do crescimento foram de mesma magnitude para
os 2 aparelhos avaliados. Ambos os tratamentos foram efetivos na correção
das más oclusões de Classe II severas.
Birkeland et al. (1997) avaliaram o resultado do tratamento ortodôntico
em 224 casos tratados em uma clínica de pós-graduação. Os casos
Revisão da Literatura
109
apresentavam más oclusões de Classe I, II e III. Por meio do índice PAR,
analisaram os modelos de estudos das fases pré-tratamento (T1), pós-
tratamento (T2) e 5 anos após o término do tratamento (T3). Avaliou-se a
influência de vários fatores inerentes ao tratamento e os resultados em longo
prazo. De acordo com o índice PAR, o tratamento ortodôntico reduziu a má
oclusão em cerca de 76,7% e na fase pós-tratamento, evoluiu para uma
redução de apenas 63,8% com relação ao inicial (T1). Alguns casos (4%) até
mesmo obtiveram melhora, enquanto que uma recidiva de moderada a severa
ocorreu em 19,7% dos casos. Não se observou interação em longo prazo entre
os grupos. O gênero dos pacientes e a realização ou não de extrações não
afetaram os resultados. O índice PAR inicial foi responsável por 77,8% da
variação na alteração deste índice com o tratamento (T1-T2), e por 61,8% da
variação do índice PAR em longo prazo (T1-T3). A má oclusão de Classe II
divisão 1 apresentou-se significantemente mais severa que a Classe I ao início
do tratamento e apresentou uma melhora maior ao final do tratamento, porém a
tendência para Classe I e Classe II foi a mesma na fase pós-contenção. As
Classes de Angle apresentaram o mesmo comportamento com relação à
quantidade de alteração do índice PAR na fase pós-contenção.
Bishara, Cummins e Zaher (1997) avaliaram as alterações do tratamento
e pós-tratamento de parâmetros faciais e dentários em 2 grupos de pacientes
com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados sem ou com extrações de
quatro primeiros pré-molares, sendo que o resultado final destes tratamentos
foi considerado sucesso. Os grupos tratados foram comparados com um grupo
controle de indivíduos normais não tratados. Uma série de parâmetros foram
medidos em modelos de gesso antes do tratamento, pós-tratamento e pelo
Revisão da Literatura
110
menos 2 anos após o final do tratamento. Os resultados mostraram que o
grupo com extrações tendeu a ter faces mais retas e incisivos superiores e
inferiores suavemente mais verticalizados, e o grupo sem extração teve uma
tendência contrária. Os achados dos modelos de estudo demonstraram que, no
pós-tratamento, os dois grupos experimentaram um aumento na discrepância
entre o tamanho dentário e o comprimento do arco, e uma redução do
comprimento do arco. Em geral, as extrações não alteraram significantemente
as tendências pós-tratamento.
Melrose e Millett (1998) realizaram uma revisão de literatura sobre
estabilidade e recidiva, e afirmaram, dentre outras coisas, que: uma boa
intercuspidação oclusal previne a migração dos dentes, e uma relação molar de
Classe I pode ajudar na estabilidade (HARRIS; BEHRENTS, 1988), apesar de
não haver uma garantia porque o crescimento pós-tratamento pode alterar
significantemente a relação molar ântero-posterior. A correção de uma Classe
II para uma relação molar de Classe I pode ter um efeito benéfico no
crescimento, promovendo a manutenção da relação molar. Além disso,
afirmaram que a sobrecorreção da relação oclusal como procedimento de
finalização tem sido recomendado para controlar a recidiva da Classe II
(SOUTHARD; BEHRENTS; TOLLEY, 1989).
Miyazaki et al. (1998) realizaram um estudo para comparar a
estabilidade, no período pós-tratamento (média de 4 anos), da oclusão em
adultos e adolescentes tratados com extrações de quatro primeiros pré-molares
devido ao apinhamento ou à protrusão maxilar. O tratamento empregou a
mecânica Edgewise. A média de idade no início do tratamento ficou entre 11,8
e 19,8 anos nos grupos adolescente e adulto, respectivamente. A amostra
Revisão da Literatura
111
adolescente (com 2,3 mm) mostrou, no período pós-tratamento, um aumento
significantemente maior no apinhamento ântero-inferior que a amostra adulta
(1,2 mm). Um apinhamento dos incisivos inicial severo não tornou o paciente
mais susceptível a apresentar uma maior recidiva pós-tratamento. A mandíbula
do grupo adolescente cresceu para frente e para baixo no período pós-
tratamento, enquanto o grupo adulto não mostrou alteração esquelética. Os
trespasses horizontal e vertical pós-tratamento permaneceram mais estáveis
nos adolescentes. Notou-se uma correlação entre a expansão durante o
tratamento e a diminuição pós-tratamento da distância intercaninos nos
adultos. Com base nos achados, os autores consideram melhor para o
paciente adolescente usar a contenção pelo menos até o final do crescimento a
fim de prevenir o aumento do apinhamento.
Com o objetivo de avaliar a estabilidade em longo prazo do tratamento
da má oclusão de Classe II em 2 fases utilizando o índice PAR, McKnight,
Daniels e Johnston (1998) avaliaram modelos de gesso de 27 pacientes que
haviam terminado o tratamento após um período médio de 9 anos. Os autores
concluíram que a maior alteração no índice PAR ocorreu durante a primeira
fase do tratamento com aparelhos funcionais e que ao término da segunda fase
com aparelhos fixos, havia uma redução média de 83% no índice PAR. Em
relação à estabilidade, verificou-se que o índice PAR aumentou
significantemente após o término do tratamento devido principalmente à
recidiva do trespasse horizontal e do apinhamento na região ântero-inferior.
Cefalogramas laterais e modelos de estudo de 55 pacientes foram
avaliados por Lenz e Woods (1999), a fim de determinar se existia relação
entre as posições e angulações dos incisivos, como também entre as suas
Revisão da Literatura
112
alterações e a estabilidade oclusal em longo prazo. Nenhuma relação
significante pôde ser encontrada entre as alterações em longo prazo que
ocorrem num número de medidas incisais comumente utilizadas e as posições
dos incisivos durante o tratamento, ou alterações em longo prazo no ângulo do
eixo facial, ângulo ANB, ou o índice PAR. As alterações nos incisivos que
ocorreram em longo prazo nos pacientes individualmente não estavam
necessariamente associadas com alterações oclusais negativas. Considerando
que as posições dos incisivos sempre se alteram em longo prazo, é sugerido
que a utilização de normas publicadas ou objetivos absolutos recomendados
para as posições dos incisivos ao final do tratamento sejam utilizados mais
como um guia clínico funcional geral e estético, em vez de fator de previsão da
estabilidade.
Avaliando a estabilidade do tratamento ortodôntico de 30 pacientes com
má oclusão de Classe II, divisão 2, em modelos de gesso, após um período
mínimo de 3 anos, Canut e Arias (1999) verificaram que a sobrecorreção da
sobremordida profunda apresentava recidiva e que havia uma correlação entre
o número de anos após o período de contenção e a quantidade de recidiva da
sobremordida profunda. Além disso, os autores relataram que, em 30% dos
casos, houve um aumento do grau de irregularidade dos dentes inferiores após
o período de contenção. Todos os casos apresentaram uma oclusão molar
aceitável pós-contenção. Houve uma correlação significante entre os estágios
pós-tratamento e pós-contenção.
Little (1999) e Little, Riedel e Årtun (1988) relataram que, por mais de 40
anos, o Departamento de Ortodontia da Universidade de Washington, em
Seattle, se concentrou na coleta de mais de 800 conjuntos de exames de
Revisão da Literatura
113
pacientes para verificar a estabilidade e a recidiva no tratamento ortodôntico.
Todos os pacientes avaliados haviam completado o tratamento ortodôntico há
uma década ou mais. Segundo o autor, as extrações de pré-molares, a fim de
permitir o alinhamento dos dentes apinhados, tem sido um procedimento aceito
por décadas e continua sendo o tratamento mais comum utilizado para
pacientes com arcos apinhados. Apesar da busca em se alcançar as normas
cefalométricas sugeridas e aderindo-se aos padrões clínicos usuais de forma
do arco, trespasse vertical, entre outros, a manutenção em longo prazo de
resultados aceitáveis é desapontadora, com apenas 30% dos pacientes
mostrando resultados aceitáveis em longo prazo. O uso indefinido de
contenções fixas ou removíveis, talvez para a vida toda, parece ser o único
recurso lógico. Infelizmente, as seqüelas indesejáveis de tal programa de
contenção ainda não são conhecidas.
Rossouw, Preston e Lombard (1999) apresentaram um trabalho que
comparou as alterações pós-contenção em casos tratados com e sem a
realização de extrações e sua relação com a irregularidade dos incisivos. Do
total da amostra (88 pacientes), 44% foram tratados com exodontias e 56%
foram tratados sem, 24 apresentavam relação molar de Classe I, 62 tinham
relação molar de Classe II e 2 pacientes, de Classe III. O índice de
irregularidade de Little médio pós-contenção foi de 1,7 mm para os dois grupos.
O grupo tratado sem extrações apresentou a distância intercaninos levemente
expandida e os incisivos inferiores mais inclinados para vestibular. O
comprimento do arco pós-contenção diminuiu nos dois grupos.
Kashner (1999) realizou um estudo que tinha por finalidade avaliar a
qualidade longitudinal de casos que possuíam um excelente alinhamento
Revisão da Literatura
114
(índice de Little menor que 1,0 mm) ao final do tratamento. Para tanto, 27
casos com extrações dos primeiros pré-molares inferiores, com más oclusões
de Classe I e II inicialmente, foram obtidos. Vinte e sete pacientes
correspondentes ao grupo experimental no início do tratamento, que possuíam
um alinhamento final de tratamento aceitável (irregularidade de 1,0 a 3,5 mm,
com média de 2,02 mm), foram escolhidos como grupo controle. Não havia
uma diferença significante no índice de irregularidade de Little ou nos índices
PAR dos dois grupos na fase inicial. Na fase pós-contenção, não houve
diferenças para o índice de Little. Ambos os grupos exibiram um alinhamento
mandibular aceitável após o período de contenção. Depois de avaliar
individualmente a variabilidade do grupo experimental, o autor afirmou que o
conhecimento dos resultados imprevisíveis pelo paciente é imprescindível.
Além disso, sem um protocolo de contenção continuada, resultados em longo
prazo não podem ser garantidos.
No mesmo ano, Kim e Little (1999) publicaram um estudo que tinha por
finalidade avaliar a estabilidade em longo prazo da correção da mordida
profunda na má oclusão de Classe II, Divisão 2. A relação molar, pré-molar e
de caninos foi avaliada, e demonstraram diminuições significantes durante o
tratamento, e nenhuma alteração significante após o tratamento. As alterações
da sobremordida a longo prazo foram altamente variáveis. O crescimento
vertical, favorável nesses casos, contribuiu para a manutenção da estabilidade
da sobremordida.
Siqueira et al. (1999) realizaram um estudo cefalométrico longitudinal,
propondo verificar a influência do crescimento craniofacial sobre a recidiva da
sobressaliência. Utilizaram telerradiografias tomadas ao início, final e 5 anos
Revisão da Literatura
115
após o término do tratamento ortodôntico, de 48 jovens leucodermas de ambos
os gêneros, que apresentavam, inicialmente, má oclusão de Classe II, Divisão
1, e que se submeteram às extrações dos quatro primeiros pré-molares.
Verificou-se significância estatística apenas para as alterações observadas nos
valores de Co-A, SN.PP e PP.GoGn e a recidiva da sobressaliência, indicando
que essas grandezas seriam fatores de risco para a recidiva, mas a análise de
regressão não confirmou essa observação.
Yavari et al. (2000) examinaram uma amostra de pacientes com Classe
II, Divisão 1, com um overjet de no mínimo 3 mm, tratados sem a realização de
extrações, nas fases pré, pós-tratamento e pós-contenção (pelo menos 2
anos), e encontraram relativa estabilidade de todas as variáveis analisadas:
trespasses vertical e horizontal, apinhamento ântero-inferior, posição do
incisivo inferior, distâncias intermolares e intercaninos. Porém, não avaliaram a
relação molar. Relataram também a discrepância de seus resultados com os da
literatura, mostrando a necessidade de reavaliação da filosofia de tratamento e
da estabilidade em longo prazo. Segundo os autores, a diferença em seus
resultados pode estar relacionada à mecânica utilizada, visando a preservação
da forma do arco, à extração dos terceiros molares, e ao fato de que todos os
pacientes da amostra foram tratados por apenas um especialista.
Woods, Lee e Crawford (2000) avaliaram os modelos de estudo de 65
pacientes nos estágios pré, pós-tratamento e pelo menos 6,5 anos após a
remoção de todos os aparelhos de contenção. Não especificaram o tipo de má
oclusão dos pacientes. O método de avaliação da oclusão foi o índice PAR,
calculado nos modelos de cada paciente, nos três estágios avaliados.
Calculou-se a média do índice PAR da amostra total e posteriormente para
Revisão da Literatura
116
cada subgrupo, além da porcentagem média de alteração do índice PAR entre
as fases estudadas. O índice PAR sofreu uma redução de 85,6% com o
tratamento e teve um aumento de 15,2% no período pós-contenção. Os
autores afirmaram que nem todas as alterações oclusais são negativas e, em
alguns casos, é mesmo possível que ocorra uma considerável melhora oclusal
durante ou após o tratamento. Concluíram que nem o índice PAR ao final do
tratamento, nem a quantidade de alterações oclusais ocorridas durante ou após
o tratamento possibilitaram a previsão da quantidade ou do tipo de alteração
oclusal em longo prazo.
Kawauchi et al. (2000) realizaram uma avaliação cefalométrica e um
estudo em modelos de estudo da recidiva da mordida profunda. A amostra
utilizada consistiu de 48 jovens, leucodermas, de ambos os gêneros, que
apresentavam, inicialmente, Classe I e Classe II, Divisão 1, com mordida
profunda de no mínimo 3,5 mm, tratados com extrações dos quatro primeiros
pré-molares. As tomadas radiográficas e os modelos de estudo foram obtidos
em 3 fases: ao início, ao final e 5 anos após o tratamento ortodôntico. Os
resultados permitiram concluir que os fatores dentários tiveram uma
contribuição maior na recidiva, principalmente, o aumento do trespasse
horizontal, a intrusão dos incisivos, a falta de desenvolvimento dentoalveolar
dos molares e o aumento do ângulo interincisivos. A rotação mandibular não se
correlacionou significantemente com a recidiva. Verificou-se, também, uma
forte correlação da quantidade de correção com a quantidade de recidiva da
sobremordida.
Nahás (2000) avaliou a estabilidade de algumas medidas cefalométricas
em alguns pacientes tratados ortodonticamente com extrações de 4 pré-
Revisão da Literatura
117
molares, com ângulo ANB maior que 4°, e más oclusões de Classe I e II. Todas
as medidas cefalométricas avaliadas pareceram estáveis na fase pós-
contenção.
Lautrou e Salvadori (2000) consideram a correção dos problemas
funcionais tão importante quanto a correção do retrognatismo mandibular, da
estética facial e da relação esquelética dos maxilares em casos de Classe II.
Além disso, os autores afirmam que um tratamento que visa uma reabilitação
funcional é mais fácil e menos traumático por possibilitar uma correção mais
fisiológica e natural da má oclusão. Os autores concluem que um tratamento
que propicia uma reabilitação das funções normais do paciente, como
respiração e deglutição, apresentará uma maior estabilidade.
Parkinson et al. (2001) avaliaram a relação entre a oclusão posterior e
as alterações pós-tratamento em outras variáveis oclusais. Os registros pré-
tratamento, pós-tratamento e pós-contenção foram obtidos de 49 casos de
Classe I e Classe II tratados com extração. O overbite, overjet, irregularidade
dos incisivos inferiores, desvios dos molares direito e esquerdo, desvio da linha
média, e o comprimento do arco inferior foram medidos, e os registros oclusais
foram feitos em cada par de modelos. As alterações do tratamento do overbite,
do overjet, do desvio do molar direito e esquerdo e do comprimento do arco
foram mais significantes na Classe II, e as reduções na irregularidade dos
incisivos foram maiores na Classe I. Nenhuma outra diferença entre as Classes
de molar foi encontrada.
Miao e Liu (2002) investigaram os fatores de influência relacionados à
estabilidade do tratamento ortodôntico sem o uso de contenção. Avaliaram os
Revisão da Literatura
118
modelos pré-tratamento, pós-tratamento e aproximadamente 8 anos após a
remoção do aparelho sem o uso de contenção, de 74 casos, avaliados pelo
índice PAR. A taxa de recidiva foi de 13,01% no índice PAR. O alinhamento e o
índice PAR sem contenção (avaliação final) foram maiores na má oclusão de
Classe II do que na Classe I. Concluíram que houve uma tendência dos dentes
recidivarem para a sua posição original, e que a estabilidade sem o uso de
contenções não se relacionou com a idade ou sexo do pacientes, mas foi
associada aos tipos de aparelhos utilizados, ao tipo de má oclusão e às
extrações.
Busato (2003) comparou a estabilidade da correção do apinhamento
ântero-inferior, em pacientes com má oclusão Classe II de Angle, tratados
ortodonticamente com extrações de 2 ou 4 pré-molares. Selecionou 66
pacientes que apresentavam inicialmente uma má oclusão de no mínimo meia
Classe II, e dividiu-os em dois grupos, sendo o grupo 1 tratado com extração
de 2 pré-molares superiores; e o grupo 2 tratado com extração de 4 pré-
molares. Os resultados demonstraram que não houve diferença entre os dois
grupos para a recidiva pós-tratamento do apinhamento inferior, bem como para
as mudanças pós-contenção no comprimento e na largura do arco inferior.
Melsen e Dalstra (2003) avaliaram a estabilidade do movimento distal
dos molares superiores provocado pelo AEB cervical. A amostra foi composta
por 20 pacientes com má oclusão de Classe II, na fase da dentadura mista,
com idade inicial variando de 8,1 a 10,4 anos. Antes do início do tratamento
foram inseridos marcadores intra-ósseos de titânio, sendo quatro na maxila e
cinco na mandíbula. Os pacientes utilizaram o AEB cervical 12 horas por dia,
por um período de oito meses. Os autores concluíram que a relação de Classe
Revisão da Literatura
119
I obtida com o AEB não se mostrou mais estável quando comparada aos
aparelhos funcionais ou aos aparelhos intrabucais.
Janson et al. (2004) avaliaram cefalometricamente a estabilidade das
alterações do tratamento com o aparelho extrabucal conjugado ao Ativador
seguido de aparelhos fixos, após um período médio de 5 anos. Os resultados
demonstraram uma estabilidade a longo prazo das alterações dentoalveolares
ântero-posteriores. Semelhantemente, as posições ântero-posteriores da
maxila e da mandíbula não exibiram recidiva no período pós-tratamento.
Entretanto, houve ligeira recidiva da correção da relação maxilomandibular,
provavelmente porque a maxila retomou o seu desenvolvimento normal e a
mandíbula apresentou uma velocidade de crescimento significantemente
inferior ao grupo controle. O trespasse vertical apresentou uma recidiva
estatisticamente significante e diretamente proporcional à quantidade de sua
correção. Além disso, a avaliação individual dos pacientes, baseada na relação
molar, demonstrou uma recidiva em 13,05% dos casos. Essa recidiva
apresentou-se relacionada à rotação horária da mandíbula, à redução do
ângulo SNB e ao aumento de Co-A, todos significantes, no período pós-
tratamento.
Freitas et al. (2004) estudaram casos tratados sem extrações de pré-
molares, apresentando más oclusões de Classe I e Classe II. Avaliaram a
relação de diversos fatores com a recidiva do apinhamento ântero-inferior.
Dentre os resultados, observaram que o grupo com má oclusão de Classe II
apresentou maior recidiva do apinhamento ântero-inferior que o grupo Classe I,
porém os resultados não foram estatisticamente significantes. Portanto, neste
Revisão da Literatura
120
estudo, o tipo de má oclusão inicial não foi um fator associado à recidiva do
apinhamento ântero-inferior.
Crepaldi (2005) avaliou, em casos com má oclusão de Classe II, divisão
1, tratados com extrações de 4 pré-molares, a recidiva da sobremordida
profunda e a correlacionou com a recidiva da curva de Spee. Encontrou que a
correção da sobremordida apresentou maior estabilidade que a correção da
curva de Spee, e estas recidivas se apresentaram correlacionadas.
Ciger, Aksu e Germeç (2005) avaliaram as alterações pós-tratamento e
pós-contenção de 18 pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1 tratados
com AEB cervical e aparelhos fixos e sem extrações. Foram avaliados os
modelos e os cefalogramas, em média 5,3 anos pós-contenção. Os resultados
pós-contenção demonstraram que a maxila permaneceu estável, a mandíbula
se moveu para anterior, e o overjet aumentou suavemente (em média 1,25
mm). Com relação às variáveis estudadas nos modelos, os índices de
irregularidade superior e inferior diminuíram com o tratamento e aumentaram
após a remoção das contenções. Não avaliaram a relação molar nem em
modelos de estudo nem cefalometricamente.
Nett e Huang (2005) avaliaram as alterações pós-tratamento em longo
prazo por meio do índice de avaliação oclusal utilizado pelo Board Americano
de Ortodontia, o OGS (Objective Grading System). Foram avaliados apenas 6
dos 8 critérios mensurados por este índice, com ênfase na relação dos
resultados pós-tratamento e uma subseqüente melhora ou piora oclusal. Para
tanto, utilizaram uma amostra de 100 indivíduos com diversos tipos de más
oclusões. Foram medidos nos modelos de estudo o índice PAR pré-tratamento
Revisão da Literatura
121
e os índices OGS pós-tratamento e pós-contenção. Os critérios utilizados do
OGS foram: o alinhamento, as cristas marginais, as inclinações
vestibulolinguais, os contatos oclusais, as relações oclusais e o overjet. Como
resultados, obteve-se que a media geral do OGS pós-tratamento foi 21,5. Na
fase pós-contenção, este índice aumentou significantemente, em
aproximadamente 4 pontos. Quando os valores do pós-tratamento e as
alterações em longo prazo foram comparados, os autores encontraram padrões
similares para todos os critérios, exceto para o alinhamento; valores
aumentados na fase pós-tratamento se associaram a um aumento da melhora
na fase pós-contenção. Os casos bem tratados apresentaram uma tendência a
piorar, e os pobremente finalizados apresentaram uma tendência de melhorar.
O alinhamento foi o único critério associado significante à deterioração em
longo prazo, e com um padrão de alteração menos previsível. Os autores
concluíram pelos resultados do estudo que certo ajuste sempre ocorre após o
tratamento ortodôntico, e a obtenção de perfeitos resultados oclusais não
assegura estabilidade.
Pirttiniemi et al. (2005) avaliaram os efeitos em longo prazo do
tratamento precoce com o aparelho extrabucal (AEB) nas estruturas
craniofaciais. A amostra se compôs de 68 crianças com idade média de 7,6
anos, com uma tendência à oclusão de Classe II e um apinhamento moderado.
A amostra foi dividida em 2 grupos. No primeiro, o tratamento com AEB foi
iniciado imediatamente. No segundo grupo, que serviu como controle, apenas
procedimentos interceptores mínimos foram realizados durante o período de 2
anos. Após isto, nos 8 anos seguintes, este grupo recebeu tratamento
ortodôntico com aparelhos fixos e se necessário extrações. Os resultados
Revisão da Literatura
122
demonstraram que a diferença mais evidente entre os grupos foi os arcos
dentários mais amplos e longos no grupo com AEB, o que pode ser apenas
parcialmente explicado pela alta taxa de extrações no grupo controle. Com
relação às medidas cefalométricas, a diferença mais significante foi na
orientação do plano maxilar. O índice PAR, mostrando o resultado geral do
tratamento, obteve médias similares nos 2 grupos, na última avaliação
realizada (pós-contenção). A deficiência do tratamento precoce com o AEB foi
a média de tratamento total mais longa, resultando do tratamento em 2 fases.
Ormiston et al. (2005) compararam grupos de pacientes com os
resultados de tratamento ortodôntico mais estáveis e mais instáveis, por meio
do índice PAR, procurando identificar fatores associados com a estabilidade. A
amostra foi composta por 86 pacientes, com más oclusões de Classe I e
Classe II, e foi dividida em 2 grupos, um estável e outro não estável, com base
no índice PAR pós-contenção e nas alterações deste índice do estágio pós-
tratamento até o estágio pós-contenção. A média de avaliação pós-contenção
foi de 14,4 anos. Os resultados demonstraram que o sexo masculino e um
prolongado período de crescimento se relacionaram e se mostraram
associados à instabilidade aumentada. A severidade inicial da má oclusão,
medida pelos índices PAR e de irregularidade de Little, foram negativamente
correlacionadas com a estabilidade pós-contenção, ou seja, pacientes com
valores de índice mais severos antes do tratamento tenderam a ser menos
estáveis. Notaram significantemente mais pacientes com Classe II no grupo
não estável do que no grupo estável. Dos pacientes Classe II, não houve
diferença significante entre os 2 grupos para as divisões ou subdivisões da
Classe II ao início do tratamento. A tendência dos resultados estatísticos, com
Revisão da Literatura
123
todos os outros fatores constantes, sugeriu que os pacientes com Classe II
apresentam cerca de duas vezes mais chance de apresentarem instabilidade
na fase pós-contenção. Os autores concluíram que os fatores associados na
previsão da estabilidade foram o comprimento do arco inicial, o índice PAR
inicial, a classificação molar, e o sexo. Ainda sugeriram que a finalização
perfeita dos resultados oclusais pode não garantir a estabilidade pós-
tratamento.
Revisão da Literatura
124
2.7. Recidiva da relação molar de Classe II
As alterações do tratamento ortodôntico na posição dos primeiros
molares permanentes apresentam grande tendência à recidiva (LITOWITZ,
1948). Alguns autores afirmam que a relação molar de Classe I é mais estável
quando comparada às demais e, com o passar do tempo, o molar inferior tende
a distalizar em pacientes com má oclusão de Classe II e mesializar nos
pacientes com má oclusão de Classe III, ou seja, essas más oclusões nunca se
corrigem espontaneamente (HARRIS; BEHRENTS, 1988). Para Uhde,
Sadowsky e BeGole (1983), as alterações que ocorrem na relação molar
sempre são em direção à Classe II, de pequena magnitude e independentes do
tipo de má oclusão inicial e do tipo de tratamento realizado. Já outros autores
afirmam que, em longo prazo, observa-se mínima recidiva na relação molar e
que as modificações na posição dos incisivos e na intercuspidação dos dentes
posteriores são estatisticamente significantes, porém consideradas não
significantes clinicamente (GLENN; SINCLAIR; ALEXANDER, 1987; UHDE;
SADOWSKY; BEGOLE, 1983; FIDLER et al., 1995).
Uhde, Sadowsky e BeGole (1983) buscaram determinar se as alterações
pós-tratamento (mínimo de 12 anos) das relações dentárias estão relacionadas
à Classe de Angle da má oclusão original, dentre outras coisas. Estudaram 72
casos com más oclusões de Classe I ou II (36 casos com Classe II), com idade
variando de 12 a 35 anos, com média de 20 anos, tratados com e sem
extrações. Mediram a relação molar, o overjet, o overbite, as distâncias
intercaninos e intermolares e o apinhamento superiores e inferiores. Como
Revisão da Literatura
125
resultados, observaram que a alteração pós-tratamento da relação molar era
sempre em direção à Classe II. Entretanto, estas alterações se mostraram
pequenas, com a média sendo menor que 0,5 mm na maioria dos grupos da
amostra. A maior alteração média foi de 1,05 mm para os casos Classe II com
extrações, porém, sem diferença estatisticamente significante. Uma correlação
significante foi encontrada entre a alteração na relação molar do lado direito
durante o tratamento e a sua recidiva no período pós-tratamento. Concluíram
que, apesar das relações ântero-posteriores dos molares tenderam a se alterar
em direção à Classe II após o tratamento, elas foram relativamente estáveis em
ambos os casos de Classe I e Classe II e não relacionadas com a presença ou
não de extrações.
Luppanapornlarp e Johnston (1993) compararam os efeitos em longo
prazo do tratamento da Classe II com e sem extrações. A amostra se compôs
de 62 pacientes, examinados ao final do tratamento e após uma média de 15
anos após o término do tratamento. Observaram que muitos dos componentes
dentários da correção da relação molar e do trespasse horizontal e também
das alterações pós-tratamento apresentaram uma correlação significante com o
crescimento ântero-posterior e/ou o deslocamento da mandíbula. O resultado
ortodôntico final pode ser visto como uma compensação dentoalveolar para o
padrão de crescimento e/ou deslocamento mandibular pós-tratamento
combinado com o impacto do tratamento escolhido.
Harris et al. (1994) estudaram duas amostras de casos com má oclusão
de Classe II, divisão 1, todos tratados por um único especialista, examinados
dentro de uma média de 5 anos após o tratamento. Um grupo tinha sido tratado
durante a adolescência (aproximadamente 12 anos), o outro, na idade adulta
Revisão da Literatura
126
(aproximadamente 28 anos). Observou-se que dois tipos de alterações
ocorreram na mesma extensão em ambos os grupos e pareceram ser
previsíveis independentemente da idade: o primeiro molar superior sofre leve
inclinação anterior da coroa e movimento mesial de corpo; a correção molar
total voltou ligeiramente para relação de Classe II por volta de 1 mm. Essa
alteração foi estatisticamente equivalente nos dois grupos. O primeiro molar
superior migrou para mesial bem mais nos pacientes adolescentes que nos
adultos. Isso não afetou a correção molar total porque o molar inferior também
foi para frente pelo crescimento diferencial da mandíbula, que foi maior nos
adolescentes que nos adultos. Houve um crescimento apreciável para frente
tanto da maxila quanto da mandíbula nos adolescentes, mas não nos adultos.
Nestes, a maior alteração ficou por conta do movimento desfavorável, tanto de
corpo como de inclinação para mesial do molar superior, que, mesmo assim,
ficou mais estável nos adolescentes. Portanto, as correções ortodônticas foram
estáveis em ambos os grupos.
Fidler et al. (1995) examinaram a estabilidade em longo prazo da má
oclusão de Classe II divisão 1, de Angle, com resultados oclusais satisfatórios
ao final do tratamento ativo, procurando por predictores da recidiva e por
características associadas com um tratamento de sucesso. A amostra consistiu
de 78 pacientes Classe II divisão 1, tratados com ou sem extrações dentárias,
por um período médio de 14 anos pós-contenção. Os resultados demonstraram
nenhuma alteração pós-contenção para as relações dos molares, pré-molares
e caninos e uma recidiva de 0,5 mm para o overjet e o overbite. A recidiva
máxima foi de 3,5 mm para a relação molar, pré-molar e canino. A recidiva do
overjet foi associada à recidiva das relações molar, pré-molar e canino, dentre
Revisão da Literatura
127
outros fatores. As alterações do tratamento ativo incluíram um
redirecionamento e uma inibição do crescimento maxilar e uma retração dos
incisivos superiores. O crescimento mandibular adicional foi favorável durante e
após o tratamento. Concluiu-se que a correção satisfatória da má oclusão de
Classe II divisão 1 de Angle por meio da adaptação do crescimento diferencial
e de movimentos dentários parecer ser bem estável.
Avaliando a estabilidade do tratamento ortodôntico de 30 pacientes com
má oclusão de Classe II, divisão 2, em modelos de gesso, após um período
mínimo de 3 anos, Canut e Arias (1999) verificaram uma média da recidiva
pós-contenção da relação molar de 0,6 mm (±0,8 mm). Todos os casos
apresentaram uma oclusão molar aceitável pós-contenção. Houve uma
correlação significante entre os estágios pós-tratamento e pós-contenção. Os
autores concluíram que a correção da relação molar se mostrou estável no
período pós-contenção.
Kim e Little (1999) publicaram um estudo que tinha por finalidade avaliar
a estabilidade em longo prazo da correção da mordida profunda na má oclusão
de Classe II, Divisão 2. A relação molar, pré-molar e de caninos foi avaliada, e
demonstraram diminuições significantes durante o tratamento, e nenhuma
alteração significante após o tratamento.
Melsen e Dalstra (2003) avaliaram a estabilidade do movimento distal
dos molares superiores provocado pelo AEB cervical. A amostra foi composta
por 20 pacientes com má oclusão de Classe II, na fase da dentadura mista,
com idade inicial variando de 8,1 a 10,4 anos. Antes do início do tratamento
foram inseridos marcadores intra-ósseos de titânio, sendo quatro na maxila e
Revisão da Literatura
128
cinco na mandíbula. Os pacientes utilizaram o AEB cervical 12 horas por dia,
por um período de oito meses, sendo que em 10 pacientes o braço externo foi
angulado 20° para cima (Grupo 1) e nos outros 10 pacientes, o braço foi
angulado 20° para baixo, em relação ao plano oclusal (Grupo 2). Com a análise
de quatro telerradiografias em norma lateral (inicial, após três meses da
instalação dos implantes, após oito meses de uso do AEB e após sete anos do
final do tratamento) os autores verificaram que quando a linha de ação de força
do AEB passa abaixo de centro de resistência dos molares (Grupo 2) estes
apresentaram um maior movimento de inclinação distal. Apesar das diferentes
direções verticais das forças, não houve diferença entre os dois grupos em
relação à posição vertical dos molares superiores. Também não se observou
diferença significante entre os grupos na comparação do deslocamento distal
dos molares superiores durante todo o período de observação. Os autores
concluíram que a relação de Classe I obtida com o AEB não se mostrou mais
estável quando comparada aos aparelhos funcionais ou aos aparelhos
intrabucais.
Como se pôde observar, após a revisão de literatura realizada, a
estabilidade da má oclusão de Classe II já foi vastamente estudada, porém,
são mínimos os estudos que avaliaram realmente a recidiva e a estabilidade da
correção da relação molar de Classe II, em modelos, como o presente estudo
se propôs a realizar. Os estudos são, em sua maioria, direcionados a um
determinado tipo de aparelho ou protocolo de tratamento, ou uma comparação
dos mesmos.
3. PROPOSIÇÃO
Proposição
131
3. PROPOSIÇÃO
O presente estudo objetivou avaliar e analisar a estabilidade da relação
molar, em modelos de estudo de pacientes Classe II tratados ortodonticamente
sem extrações, e associá-la com fatores como: a severidade da relação molar
de Classe II inicial, o tempo de tratamento, o tempo de contenção e o tempo de
avaliação pós-contenção. Além disso, objetivou-se comparar a estabilidade
pós-contenção da relação molar entre dois grupos divididos de acordo com a
severidade da relação molar de Classe II inicial.
4. MATERIAL E
MÉTODOS
Material e Métodos
135
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Material
Como o presente estudo se caracterizou como retrospectivo, a seleção
da amostra foi realizada a partir dos registros de arquivo da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
Os critérios básicos para seleção da amostra incluíram as seguintes
características:
- Má oclusão de Classe II de Angle, tratada sem extrações;
- Presença de todos os dentes permanentes irrompidos, até os primeiros
molares, ao início do tratamento ortodôntico;
- Ausência de dentes supranumerários e agenesias;
- Ausência de anomalias quanto ao tamanho e/ou forma dos dentes;
- Tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, podendo incluir o uso de
aparelho extrabucal e/ou elásticos intermaxilares de Classe II;
- Documentação ortodôntica completa, incluindo modelos de estudo das
fases inicial e final de tratamento e controle pós-contenção.
Todos os pacientes da amostra eram leucodermas, de ambos os
gêneros. Foram utilizados os modelos de gesso das fases do início do
tratamento (T1 - inicial), final de tratamento (T2 - final) e da fase pós-
contenção, pelo menos 2 anos após o término do tratamento (T3 - pós-
contenção).
A amostra se compôs de um total de 39 pacientes, sendo 16 do sexo
feminino e 23 do sexo masculino. A média de idade ao início do tratamento foi
Material e Métodos
136
de 12,94 ± 1,21 anos, a média de idade ao final do tratamento foi de 15,14 ±
1,38 anos, e a média de idade no estágio pós-contenção foi de 21,18 ± 2,65
anos. A média do tempo de tratamento foi de 2,19 ± 0,83 anos. A média de
tempo de avaliação pós-tratamento, ou seja, entre as fases final de tratamento
e pós-contenção foi de 6,30 ± 2,60 anos. Todos os pacientes utilizaram, ao final
do tratamento ortodôntico ativo, como contenção, uma placa de Hawley
removível no arco superior e um 3 x 3 colado de canino a canino no arco
inferior. As contenções foram utilizadas, em média, por 1,62 ± 0,49 anos.
Para melhor verificar a influência da severidade da relação molar de
Classe II inicial na estabilidade da relação molar, a amostra foi dividida em dois
grupos: grupo 1, 16 pacientes apresentando relação molar inicial de meia
Classe II ou de três quartos de Classe II. A média das idades ao início do
tratamento foi de 13,27 ± 1,11 anos, a média das idades ao final do tratamento
foi de 15,10 ± 1,35 anos, e a média das idades no estágio pós-contenção foi de
20,18 ± 2,03 anos. A média dos tempos de tratamento foi de 1,83 ± 0,49 anos,
a média do tempo de contenção foi de 1,58 ± 0,55 anos e a média de tempo de
avaliação entre as fases final de tratamento e pós-contenção foi de 5,29 ± 1,57
anos. O grupo 2 constituiu-se de 23 pacientes que apresentavam uma relação
molar inicial de Classe II completa. A média das idades ao início do tratamento
foi de 12,71 ± 1,25 anos, a média das idades ao final do tratamento foi de 15,17
± 1,42 anos, e a média das idades no estágio pós-contenção foi de 21,87 ±
2,84 anos. A média dos tempos de tratamento foi de 2,45 ± 0,94 anos, a média
do tempo de contenção foi de 1,69 ± 0,46 anos e a média de tempo de
Material e Métodos
137
avaliação entre as fases final de tratamento e pós-contenção foi de 6,70 ± 2,46
anos.
4.2. Métodos
4.2.1. Documentações Ortodônticas
As pastas ortodônticas relativas à amostra selecionada no arquivo da
Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade
de São Paulo, foram utilizadas para a obtenção de alguns dados relevantes à
realização deste trabalho.
- Utilizou-se a ficha de dados cadastrais para o registro do nome completo
dos pacientes, gênero e data de nascimento.
- As fichas de procedimentos terapêuticos foram examinadas quanto às
datas de início e término do tratamento, e da realização dos controles pós-
tratamento. Também se observou a data de remoção das contenções. Estes
dados, em conjunto com a data de nascimento do paciente, permitiram a
determinação exata do tempo total de tratamento, controle pós-tratamento,
pós-contenção, tempo de contenção e da idade dos pacientes nas fases
estudadas.
4.2.2. Modelos de Estudo
Os modelos de estudo referentes às fases inicial, final e pós-contenção
de cada paciente foram avaliados. Esses modelos haviam sido previamente
Material e Métodos
138
recortados e polidos segundo a técnica preconizada por Almeida, Pinzan e
Santos (1993).
Os modelos de estudo foram fotografados com uma câmera D-80, com
lente close-up de 105mm e flash circular (Nikon Corporation, Japão), com 300
dpi (dots per inch). De cada modelo de estudo, foram obtidas duas fotografias
laterais, uma do lado direito e outra do lado esquerdo, com as faces
vestibulares dos dentes posteriores paralelas. As imagens digitais foram
inseridas num computador e analisadas com o auxílio do software Dolphin
Imaging versão 10 (Dolphin Imaging and Mangement Solutions, Chatsworth,
CA, USA). Este programa magnifica cada uma das imagens por meio do
tamanho das mesmas em dpi (dots per inch), que deve ser informada pelo
examinador. Para cada variável, foram marcados dois pontos, e a distância
entre eles, calculada pelo software. A precisão das medidas foi de 0,01 mm.
Para a análise estatística, a média dos lados direito e esquerdo de cada uma
das medidas foi obtida. As variáveis calculadas serão apresentadas nos tópicos
a seguir:
Material e Métodos
139
4.2.2.1. Relação Molar
A relação molar foi medida da ponta da cúspide mésio-vestibular do
primeiro molar superior até o sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior
(Fig. 1). Utilizou-se a média dos lados direito e esquerdo.
Figura 1. Medição da relação molar.
Material e Métodos
140
4.2.2.2. Relação de segundos pré-molares
A relação de segundos pré-molares foi medida da ponta da cúspide
vestibular do segundo pré-molar superior até o ponto de contato anatômico
distal entre o segundo pré-molar inferior e mesial do primeiro molar inferior (Fig.
2). Utilizou-se a média dos lados direito e esquerdo.
Figura 2. Medição da relação de segundos pré-molares.
Material e Métodos
141
4.2.2.3. Relação de primeiros pré-molares
A relação de primeiros pré-molares foi medida da ponta da cúspide
vestibular do primeiro pré-molar superior até o ponto de contato anatômico
distal do primeiro pré-molar inferior e mesial do segundo pré-molar inferior
(Fig. 3). Utilizou-se a média dos lados direito e esquerdo.
Figura 3. Medição da relação de primeiros pré-molares.
Material e Métodos
142
4.2.2.4. Relação de caninos
A relação de caninos foi medida da ponta da cúspide do canino superior
até o ponto de contato anatômico entre a distal do canino inferior e a mesial do
primeiro pré-molar inferior (Fig. 4). Utilizou-se a média dos lados direito e
esquerdo.
Figura 4. Medição da relação de caninos.
Material e Métodos
143
4.2.3. Descrição das abreviaturas utilizadas para representar as variáveis
estudadas
Com o intuito de simplificar a manipulação e tabulação dos dados, as
diversas variáveis consideradas neste estudo receberam abreviaturas que para
seu melhor entendimento foram descritas da seguinte forma:
Abreviaturas
Descrição
RM 1
Relação molar inicial
R2PM 1
Relação de segundos pré-molares inicial
R1PM 1
Relação de primeiros pré-molares inicial
RC 1
Relação de caninos inicial
RM 2
Relação molar final
R2PM 2
Relação de segundos pré-molares final
R1PM 2
Relação de primeiros pré-molares final
RC 2
Relação de caninos final
RM 3
Relação molar pós-contenção
R2PM 3
Relação de segundos pré-molares pós-contenção
R1PM 3
Relação de primeiros pré-molares pós-contenção
RC 3
Relação de caninos pós-contenção
RM 2-1
Alteração da relação molar com o tratamento
R2PM 2-1
Alteração da relação de segundos pré-molares com o tratamento
R1PM 2-1
Alteração da relação de primeiros pré-molares com o tratamento
RC 2-1
Alteração da relação de caninos com o tratamento
RM 3-2
Alteração da relação molar no período pós-contenção
R2PM 3-2
Alteração da relação de segundos pré-molares no período pós-
contenção
R1PM 3-2
Alteração da relação de primeiros pré-molares no período pós-
contenção
RC 3-2
Alteração da relação de caninos no período pós-contenção
ID T1
Idade inicial
ID T2
Idade final
ID T3
Idade pós-contenção
TTRAT
Tempo de tratamento
TCONT
Tempo de contenção
TPOS
Tempo de avaliação pós-contenção
Material e Métodos
144
4.2.4. Análise Estatística
4.2.4.1. Erro do Método
O erro intra-examinador foi avaliado tomando-se novas medidas dos
modelos iniciais, finais e pós-contenção de 15 pacientes, selecionados
aleatoriamente, perfazendo um total de 45 pares de modelos. A primeira e a
segunda medição foram realizadas com intervalo de tempo de um mês. A
fórmula proposta por Dahlberg (1940) (Se
2
=Σ d
2
/2n) foi aplicada para estimar a
ordem de grandeza dos erros casuais, enquanto os erros sistemáticos foram
analisados pela aplicação dos teste t pareado, de acordo com Houston (1983).
4.2.4.2. Método Estatístico
Foi realizada a estatística descritiva (média, desvio padrão e número)
das variáveis estudadas nas fases inicial (T1), final (T2) e pós-contenção (T3),
e as diferenças entre as fases inicial e final (T2-1), caracterizando a correção
do tratamento, e entre as fases final e pós-contenção (T3-2), caracterizando a
alteração durante o período pós-contenção. Realizou-se também a estatística
descritiva das idades inicial, final e pós-contenção e para os tempos de
tratamento, de contenção e de avaliação pós-contenção.
Para avaliação das alterações das variáveis entre fases estudadas, foi
utilizado o teste ANOVA dependente, e na presença de um resultado
significante, o teste de Tukey foi aplicado subsequentemente.
Material e Métodos
145
O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para verificar a
presença de correlação da recidiva da relação molar com: a severidade inicial
da relação de Classe II, o tempo de tratamento, o tempo de contenção e o
tempo de avaliação pós-contenção.
Para melhor verificar a influência da severidade da relação molar de
Classe II inicial na estabilidade da relação molar, a amostra foi dividida em dois
grupos: grupo 1, com relação molar inicial de meia Classe II ou de 3/4 de
Classe II, e grupo 2, com relação molar inicial de Classe II completa. Sendo
assim, foi aplicado o teste t independente para todas as variáveis, entre esses
dois grupos.
Todos os testes foram realizados com o programa STATISTICA
1
,
adotando-se um nível de significância de 5%.
1
Statistica for Windows – Release 6.0 – Copyright StatSoft, Inc. 2001.
5. RESULTADOS
Resultados
149
5. RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os resultados da avaliação dos erros sistemáticos
e casuais, por meio da avaliação do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg
(1940), aplicados a todas as variáveis estudadas.
A Tabela 2 exibe os resultados da análise estatística descritiva das
idades inicial, final e pós-contenção, tempo de tratamento, tempo de contenção
e tempo de avaliação pós-contenção.
Os resultados da análise estatística descritiva (média, desvio padrão,
mínimo, máximo e número) das variáveis relação molar (RM), relação de
segundos pré-molares (R2PM), relação de primeiros pré-molares (R1PM) e
relação de caninos (RC), em todas as fases (T1, T2 e T3) e períodos (T2-1 e
T3-2) avaliados, encontram-se nas Tabelas de 3 a 6.
A Tabela 7 demonstra os resultados da análise de variância (ANOVA) e
teste de Tukey para as variáveis relação molar, relação de primeiros e de
segundos pré-molares e de caninos, entre os tempos inicial, final e pós-
contenção.
A Tabela 8 apresenta os resultados do teste de correlação de Pearson
para verificar a correlação da severidade da relação de Classe II com a recidiva
pós-contenção.
A Tabela 9 apresenta os resultados do teste de correlação de Pearson
para verificar a correlação da recidiva com o tempo de tratamento, o tempo de
contenção e o tempo de avaliação pós-contenção.
A Tabela 10 apresenta os resultados do teste t independente, entre os
grupos 1 (1/2 ou 3/4 de Classe II) e 2 (Classe II completa).
Resultados
150
Tabela 1. Resultados do teste t e da fórmula de Dahlberg (1940), aplicados às
variáveis RM, R1PM, R2PM e RC, para estimativa dos erros sistemáticos e
casuais, respectivamente (N=45).
1ª. Medição 2ª. Medição Variáveis
Média DP Média DP
Dahlberg
P
RM
2,03 1,80 2,08 1,88 0,21 0,183
R2PM
3,47 2,05 3,54 2,05 0,26 0,056
R1PM
3,35 2,15 3,40 2,16 0,16 0,099
RC
4,40 2,29 4,43 2,21 0,27 0,530
Tabela 2. Resultados da análise estatística descritiva para as variáveis: idade
inicial, final e pós-contenção, tempo de tratamento, tempo de contenção e
tempo de avaliação pós-contenção.
Variáveis Média DP Mínimo Máximo N
ID T1
12,94 1,21 10,11 15,71 39
ID T2
15,14 1,38 12,76 18,46 39
ID T3
21,18 2,65 16,06 28,94 39
TTRAT
2,19 0,83 0,99 4,54 39
TCONT
1,62 0,49 0,79 2,80 39
TPOS
6,12 2,23 2,34 13,47 39
Resultados
151
Tabela 3. Resultados da análise estatística descritiva para a variável relação
molar, em todas as fases e períodos avaliados.
Variáveis Média DP Mínimo Máximo N
RM 1
4,65 1,52 1,85 8,40 39
RM 2
0,50 0,70 0,00 3,05 39
RM 3
0,62 0,74 0,00 2,80 39
RM 2-1
-4,14 1,47 -7,15 -0,85 39
RM 3-2
0,12 0,78 -2,10 2,50 39
Tabela 4. Resultados da análise estatística descritiva para a variável relação de
segundos pré-molares, em todas as fases e períodos avaliados.
Variáveis Média DP Mínimo Máximo N
R2PM 1
5,89 1,73 2,50 9,15 39
R2PM 2
1,39 0,83 0,20 3,55 39
R2PM 3
1,60 0,94 0,00 4,25 39
R2PM 2-1
-4,50 1,65 -8,20 -0,95 39
R2PM 3-2
0,21 0,90 -1,60 2,85 39
Resultados
152
Tabela 5. Resultados da análise estatística descritiva para a variável relação de
primeiros pré-molares, em todas as fases e períodos avaliados.
Variáveis Média DP Mínimo Máximo N
R1PM 1
5,88 1,64 2,30 9,75 39
R1PM 2
1,03 0,78 0,00 2,80 39
R1PM 3
1,33 0,82 0,00 3,35 39
R1PM 2-1
-4,85 1,71 -9,40 -0,30 39
R1PM 3-2
0,30 0,73 -1,15 2,05 39
Tabela 6. Resultados da análise estatística descritiva para a variável relação de
caninos, em todas as fases e períodos avaliados.
Variáveis Média DP Mínimo Máximo N
RC 1
7,22 1,64 2,75 10,45 39
RC 2
2,32 0,94 0,55 4,70 39
RC 3
2,28 1,04 0,20 5,55 39
RC 2-1
-4,89 1,65 -8,85 0,60 39
RC 3-2
-0,04 0,89 -1,80 2,50 39
Resultados
153
Tabela 7. Resultados da análise de variância (ANOVA) e teste de Tukey para
as variáveis relação molar, relação de primeiros e de segundos pré-molares e
de caninos (N=39), entre os tempos inicial, final e pós-contenção (letras
semelhantes significam que não há diferença estatisticamente significante).
Inicial (T1) Final (T2) Pós-contenção (T3) Variáveis
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
P
RM
4,65 (1,52)
A
0,50 (0,70)
B
0,62 (0,74)
B
0,000*
R2PM
5,89 (1,73)
A
1,39 (0,83)
B
1,60 (0,94)
B
0,000*
R1PM
5,88 (1,64)
A
1,03 (0,78)
B
1,33 (0,82)
B
0,000*
RC
7,22 (1,64)
A
2,32 (0,94)
B
2,28 (1,04)
B
0,000*
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Tabela 8. Resultados do teste de correlação de Pearson para verificar a
correlação da severidade da relação de Classe II com a recidiva pós-
contenção.
Correlações r P
RM 1 x RM 3
0,107 0,515
RM 1 x RM 3-2
-0,173 0,292
R2PM 1 x R2PM 3
0,143 0,382
R2PM 1 x R2PM 3-2
-0,159 0,331
R1PM 1 x R1PM 3
-0,012 0,938
R1PM 1 x R1PM 3-2
-0,172 0,293
RC 1 x RC 3
-0,049 0,763
RC 1 x RC 3-2
-0,354
0,026*
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
154
Tabela 9. Resultados do teste de correlação de Pearson para verificar a
correlação da recidiva com o tempo de tratamento, o tempo de contenção e o
tempo de avaliação pós-contenção.
Correlações r P
RM 3-2 x TTRAT
-0,205 0,210
RM 3-2 x TCONT
-0,006 0,968
RM 3-2 x TPOS
-0,373
0,019*
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
Resultados
155
Tabela 10. Resultados do teste t independente, entre os grupos divididos em ½
ou ¾ de Classe II e Classe II completa.
Grupo 1 – ½ ou ¾ Classe
II (N=16)
Grupo 2 – Classe II
completa (N=23)
Variáveis
Média DP Média DP
P
ID T1
13,27 1,11 12,71 1,25 0,164
ID T2
15,10 1,35 15,17 1,42 0,895
ID T3
20,18 2,03 21,87 2,84
0,048*
TTRAT
1,83 0,49 2,45 0,94
0,021*
TCONT
1,58 0,55 1,65 0,46 0,685
TPOS
5,29 1,57 6,70 2,46 0,051
RM 1
3,53 1,03 5,43 1,31
0,000*
RM 2
0,25 0,39 0,67 0,82 0,064
RM 3
0,48 0,78 0,72 0,71 0,339
RM 2-1
-3,28 1,17 -4,75 1,36
0,001*
RM 3-2
0,23 0,75 0,04 0,81 0,460
R2PM 1
4,52 0,90 6,84 1,52
0,000*
R2PM 2
0,91 0,62 1,72 0,81
0,001*
R2PM 3
1,33 0,95 1,79 0,92 0,141
R2PM 2-1
-3,61 1,17 -5,11 1,67
0,003*
R2PM 3-2
0,42 0,76 0,06 0,98 0,230
R1PM 1
4,50 1,08 6,85 1,23
0,000*
R1PM 2
0,64 0,61 1,31 0,77
0,006*
R1PM 3
1,17 0,79 1,45 0,83 0,303
R1PM 2-1
-3,86 1,40 -5,53 1,59
0,001*
R1PM 3-2
0,53 0,63 0,13 0,75 0,096
RC 1
6,00 1,73 8,07 0,89
0,000*
RC 2
1,96 0,83 2,58 0,95
0,043*
RC 3
2,23 0,84 2,31 1,18 0,804
RC 2-1
-4,04 1,77 -5,49 1,29
0,005*
RC 3-2
0,26 0,88 -0,26 0,85 0,067
* Diferença estatisticamente significante para P<0,05.
6. DISCUSSÃO
Discussão
159
6. DISCUSSÃO
Com o objetivo de facilitar o entendimento dos resultados obtidos,
e interpretá-los considerando todas as possíveis variáveis, serão discutidos em
seqüência, o erro metodológico, a amostra utilizada e sua compatibilidade, a
metodologia empregada e por fim, os resultados obtidos.
6.1. Metodologia Utilizada e Sua Precisão
A partir das fichas clínicas presentes nas documentações de cada
paciente, foram coletados dados gerais como: data de nascimento, gênero, tipo
de aparelho e mecânica utilizados, data de início e término do tratamento,
tempo de uso das contenções, data da avaliação pós-contenção. Com estes
dados determinou-se, para cada paciente, o tempo de tratamento, de
contenção e de avaliação pós-tratamento, além da idade ao início e ao final do
tratamento, e na fase pós-contenção.
A escolha da metodologia a ser utilizada deve se basear no objetivo do
trabalho. Como o propósito deste estudo é avaliar a estabilidade e a recidiva da
relação molar na fase pós-contenção, o melhor método para avaliação da
relação molar são os modelos de estudo. Apesar deste método não permitir as
análises clínica e radiográfica, os modelos de estudo, por si só, reúnem a maior
quantidade de informações relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento
Discussão
160
ortodôntico (BARROS, 2004; HAN et al., 1991). Além disso, tem-se
demonstrado uma pobre associação entre as características oclusais e a
morfologia obtida nas telerradiografias e melhor predição dos resultados
ortodônticos por meio de índices oclusais do que pela cefalometria
(ACKERMAN; PROFFIT, 1997; KEELING et al., 1989). O fato de que as
características oclusais nem sempre refletem a morfologia craniofacial foi
evidenciado por Pancherz, Zieber e Hoyer (1997), que observaram
características cefalométricas semelhantes ao comparar a Classe II, divisão 1 e
2, contrariando o difundido pensamento de que o maior overbite da má oclusão
de Classe II divisão 2 está vinculado ao padrão esquelético mais horizontal
dessa má oclusão (KARLSEN, 1994). E apesar do presente estudo não ter
utilizado índices oclusais, utilizou a medição da relação molar, uma
característica que pode ser bem observada nos modelos de estudo (BARROS,
2004; BRAMBILLA, 2002).
Andrews (1972) definiu as seis chaves da oclusão normal baseado
exclusivamente nas informações contidas em 120 modelos de estudo, e estas
seis chaves são valiosos parâmetros para a obtenção de uma oclusão estática
ideal. Da mesma forma, a avaliação oclusal constitui um importante
instrumento de pesquisa acerca dos resultados dos tratamentos ortodônticos
(AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN'T HOF, 1998; BIRKELAND et al., 1997;
WOODS; LEE; CRAWFORD, 2000). Portanto, este estudo realizou a medição
da relação molar em modelos de estudo, um método que é simples e objetivo,
e já foi previamente utilizado em diversos estudos (CANUT; ARIAS, 1999;
FIDLER et al., 1995; KIM; LITTLE, 1999; UHDE; SADOWSKY; BEGOLE,
1983).
Discussão
161
Durante a realização de uma pesquisa, todo o esforço deve ser
despendido para minimizar ou pelo menos controlar os erros provenientes dos
procedimentos envolvidos na realização das medições utilizadas. O
conhecimento destes erros permite que os dados obtidos sejam interpretados
com bases nestas limitações, tornando os resultados mais confiáveis.
Todas as medições foram realizadas a partir de fotografias dos modelos
de estudo das três fases estudadas, para cada paciente. Os modelos de estudo
foram fotografados com uma câmera D-80, com lente close-up de 105mm e
flash circular (Nikon Corporation, Japão), com 300 dpi (dots per inch). A
utilização dessa lente evita qualquer distorção da imagem fotográfica. De cada
modelo de estudo, foram obtidas duas fotografias laterais, uma do lado direito e
outra do lado esquerdo, com as faces vestibulares dos dentes posteriores
paralelas. As imagens digitais foram inseridas num computador e analisadas
com o auxílio do software Dolphin Imaging versão 10 (Dolphin Imaging and
Mangement Solutions, Chatsworth, CA, USA). Este programa magnifica cada
uma das imagens por meio do tamanho das mesmas em dpi (dots per inch),
que deve ser informada pelo examinador. Para cada variável, foram marcados
dois pontos, e a distância entre eles, calculada pelo software. A precisão das
medidas foi de 0,01 mm. Para a análise estatística, a média dos lados direito e
esquerdo de cada uma das medidas foi obtida.
A principal vantagem desse método de medição é que as imagens, uma
vez magnificadas e inseridas no programa Dolphin, podem ser ampliadas na
tela do computador, ou até projetadas num projetor multimídia, e os pontos
marcadas com auxílio de um mouse conectado ao computador. Essa
possibilidade de ampliação da imagem facilita muito a visualização do ponto a
Discussão
162
ser marcado, minimizando os possíveis erros metodológicos, como pode ser
observado na Tabela 1.
Houston (1983) classificou os erros metodológicos em sistemático e
casual. O erro sistemático se manifesta quando um examinador muda sua
técnica de mensuração com o passar do tempo e de modo inconsciente tende
a sub ou superestimar os valores de acordo com o resultado esperado em sua
pesquisa, refletindo uma falta de padronização do método. Normalmente o erro
sistemático ocorre quando há dois examinadores realizando as mesmas
mensurações, mas cada um possui uma concepção do posicionamento de um
determinado ponto, ocasionando o erro.
De acordo com Houston (1983), para que a precisão da metodologia
seja adequadamente analisada, deve-se reavaliar um número mínimo de 25.
Desta forma, para a avaliação do erro intra-examinador, novas aferições das
variáveis estudadas (relação molar, relação de segundos pré-molares, relação
de primeiros pré-molares e relação de caninos, Figuras 1, 2, 3 e 4,
respectivamente) foram realizadas nos modelos de estudo de 15 pacientes
selecionados aleatoriamente da amostra total, perfazendo um total de 45 pares
de modelos, medidos um mês após a realização da primeira aferição. Os
resultados das duas aferições foram então submetidos à formula proposta por
Dahlberg (1940), para obtenção dos erros casuais. Para obtenção dos erros
sistemáticos, procedeu-se a aplicação do teste t pareado.
Os resultados demonstraram a ausência de erros sistemáticos, e os
erros casuais foram mínimos e, portanto, aceitáveis (Tabela 1). O maior erro
casual se deu na relação de caninos (RC), com valor de 0,27mm. A ausência
Discussão
163
de erros sistemáticos significantes e o mínimo valor dos erros casuais
observados neste estudo podem decorrer tanto da padronização quanto da
precisão das aferições, e também pela simplicidade e objetividade da medição
utilizada, tornando este método bastante confiável e reproduzível.
6.2. A Amostra Utilizada
Como o objetivo principal deste estudo foi a avaliação da estabilidade da
relação molar em longo prazo, realizou-se a seleção da amostra de forma a
eliminar o maior número possível de fatores que poderiam influenciar os
resultados. Portanto, para avaliação da estabilidade da relação molar, e
também das relações de primeiros e segundos pré-molares e de caninos, fez-
se necessária a padronização das características iniciais e de diversos fatores
relacionados ao tratamento ortodôntico. Portanto, padronizou-se a má oclusão
inicial, tanto quanto ao tipo como quanto à severidade mínima, o protocolo de
tratamento utilizado, e o tipo de aparelho. Desta forma, os resultados deste
estudo puderam ser avaliados com maior confiabilidade.
Portanto, um dos critérios básicos da seleção da amostra foi que os
pacientes apresentassem inicialmente má oclusão de Classe II de Angle, com
relação molar de pelo menos meia Classe II (WHEELER et al., 2002). Outro
critério de seleção da amostra foi que todos os pacientes tivessem sido
tratados com aparelho ortodôntico fixo (GRABER, 1969; GRABER;
VANARSDALL JR, 1994; MOORE, 1959; SALZMANN, 1966) em ambos os
Discussão
164
arcos superior e inferior, sem extrações dentárias (GRABER, 1969; GRABER;
VANARSDALL JR, 1994; JANSON et al., 2007; MOORE, 1959; SALZMANN,
1966). Todos os pacientes utilizaram um aparelho extrabucal no arco superior e
elásticos de Classe II durante o tratamento ortodôntico.
Foram excluídos casos tratados previamente com aparelhos ortopédicos
funcionais, fixos e removíveis, e com distalizadores intrabucais, para não
influenciar na interpretação dos resultados deste estudo. Sabe-se que a
recidiva das alterações esqueléticas dos aparelhos ortopédicos funcionais
ocorre após a remoção dos aparelhos, e isto poderia influenciar os resultados
(OMBLUS et al., 1997; PANCHERZ, 1991; PANCHERZ, FACKEL, 1990;
PANCHERZ; RUF; KOHLHAS, 1998). Além disso, os distalizadores também,
por realizar uma distalização rápida dos molares superiores e geralmente
causando uma inclinação para distal da coroa desses dentes, a recidiva pode
ser aumentada nesses casos, devido a esses fatores (MAVROPOULOS et al.,
2005; NGANTUNG; NANDA; BOWMAN, 2001).
A presença de todos os dentes permanentes até os primeiros molares já
irrompidos e a ausência de dentes supranumerários e agenesias constituíram
critérios de seleção da amostra, visto que a ausência de dentes permanentes,
a presença de supranumerários e algumas anomalias relacionadas à forma dos
dentes podem interferir no desenvolvimento normal da oclusão, produzindo
más oclusões que requerem correção com uma mecânica ortodôntica
diferenciada, aumentando o grau de complexidade e dificuldade do tratamento
ortodôntico, e também a sua estabilidade (BARROS, 2004; LITTLE, 1999).
Discussão
165
Desta maneira, satisfazendo estes requisitos, a amostra constituiu-se de
um total de 41 pacientes, selecionados a partir dos registros do arquivo da
disciplina de Ortodontia, contendo em torno de 4.000 documentações
ortodônticas de pacientes tratados pelos alunos dos cursos de Pós-graduação
(Mestrado, Doutorado e Especialização) do Departamento de Odontopediatria,
Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru.
Selecionaram-se apenas os casos que tivessem a documentação ortodôntica
completa, com todas as fichas devidamente preenchidas, apresentando os
modelos de estudo inicial, final de tratamento e pelo menos 2 anos pós-
tratamento, em bom estado.
O tempo de avaliação pós-tratamento, na fase pós-contenção, está
plausível para observação da estabilidade, um dos propósitos deste estudo,
pois, segundo Al Yami, Kuijpers-Jagtman e van’t Hof (1999), cerca de metade
da recidiva total ocorre logo nos primeiros dois anos após o término do
tratamento, com uma boa estabilidade da maior parte de suas características
no período além de 5 anos pós-tratamento.
A seleção da amostra não envolveu o fator qualidade da finalização, que
não serviu como critério de exclusão nem inclusão. No entanto, avaliando os
casos de Classe II tratados sem extração na FOB-USP, onde grande parte da
amostra utilizada neste estudo também estava incluída. Barros (2004)
encontrou que, mesmo esses casos onde há necessidade de maior
cooperação do paciente, uma vez que essa forma de tratamento da Classe II
pressupõe a correção da relação molar (FERREIRA, 1998; JANSON et al.,
2007; VIG et al., 1998; WERTZ, 1975), foram finalizados, em geral, de forma
aceitável. Além disso, já foi previamente demonstrado que a qualidade de
Discussão
166
finalização não está relacionada aos resultados em longo prazo dos
tratamentos ortodônticos, ou seja, uma finalização excelente não garante
estabilidade (FREITAS et al., 2007; NETT; HUANG, 2005; ORMISTON et al.,
2005).
Discussão
167
6.3. Resultados
6.3.1. Relação Molar
A medição da relação molar inicial de Classe II apresentou um valor
médio de 4,65 mm, foi reduzida para 0,50 mm logo após o tratamento e na
avaliação pós-contenção, em longo prazo, foi de 0,62 mm (Tabela 3). Isso
demonstra uma correção com o tratamento de 4,14 mm, e uma recidiva mínima
de apenas 0,12 mm (Tabela 3). Conforme pode ser observado na Tabela 7,
após a realização do teste ANOVA dependente e do teste de Tukey, nota-se
que houve uma correção estatisticamente significante com o tratamento e uma
estabilidade no período pós-contenção, uma vez que não houve diferença
estatisticamente significante da relação molar entre as fases final e pós-
contenção. Ou seja, a relação molar se mostrou estável na fase pós-contenção.
4,65
0,50
0,62
0
1
2
3
4
5
Relação Molar
Inicial Final Pós-Contenção
Figura 5. Valores médios da relação molar nas fases inicial, final e pós-
contenção.
Discussão
168
Os resultados do presente estudo estão de acordo com achados prévios
na literatura (CANUT; ARIAS, 1999; FIDLER et al., 1995; KIM; LITTLE, 1999;
UHDE; SADOWSKY; BEGOLE, 1983).
Canut e Arias (1999), avaliando casos de Classe II divisão 2,
encontraram uma média de recidiva pós-contenção da relação molar de 0,6
mm, e todos os casos apresentaram uma boa oclusão dos molares pós-
contenção. Os autores consideraram a relação molar estável ao final do
período pós-contenção.
Kim e Little (1999) encontraram até uma melhora da relação molar no
período pós-contenção avaliando casos de Classe II divisão 2. Ao final do
tratamento, os casos tinham um valor médio de 1,3 mm para a relação molar e,
na fase pós-contenção, esse valor diminuiu para 1,2 mm, sugerindo uma
melhora na relação molar de 0,1 mm.
Uhde, Sadowsky e BeGole (1983), avaliando casos Classe I e Classe II
na fase pós-contenção, relataram que a alteração média da relação molar é
sempre em relação à Classe II, porém, são pequenas, em torno de 0,50 mm.
No entanto, além de misturar casos Classe I e Classe II, o que influi
diretamente nos resultados, os autores incluíram também casos com e sem
extrações dentárias.
Entretanto, Fidler et al. (1995) encontraram uma recidiva significante da
relação molar entre as fases final de tratamento e pós-contenção. Porém,
embora estatisticamente significante, essa recidiva teve valores baixos, de 0,34
mm para a relação molar do lado direito e de 0,33 mm do lado esquerdo.
Talvez essa diferença com relação ao presente estudo tenha se dado pelo fato
Discussão
169
de que os autores selecionaram casos com má oclusão de Classe II tratados
com sucesso ao final do tratamento, e no presente estudo, o resultado final do
tratamento da Classe II não foi considerado para a seleção da amostra.
Resumindo, a literatura mostra uma estabilidade da relação molar,
principalmente em casos Classe II divisão 2. Com relação à má oclusão de
Classe II divisão 1, o presente estudo mostrou resultados ligeiramente
melhores do que os encontrados na literatura (FIDLER et al., 1995).
6.3.2. Relação de Segundos Pré-Molares
A medição inicial da relação de segundos pré-molares apresentou um
valor médio de 5,89 mm, foi reduzida para 1,39 mm logo após o tratamento e
na avaliação pós-contenção, em longo prazo, foi de 1,60 mm (Tabela 4). Isso
demonstra uma correção com o tratamento de 4,50 mm, e uma recidiva de 0,21
mm (Tabela 4). Conforme pode ser observado na Tabela 7, após a realização
do teste ANOVA dependente e do teste de Tukey, nota-se que houve uma
correção estatisticamente significante com o tratamento e uma estabilidade no
período pós-contenção, uma vez que não houve diferença estatisticamente
significante da relação de segundos pré-molares entre as fases final e pós-
contenção.
Discussão
170
5,89
1,39
1,60
0
1
2
3
4
5
6
Relação de Segundos Pré-Molares
Inicial Final Pós-Contenção
Figura 6. Valores médios da relação de segundos pré-molares nas fases inicial,
final e pós-contenção.
O estudo de Kim e Little (1999) mostrou a mesma tendência que o
presente estudo, entretanto, na fase final, o valor da relação de pré-molares se
mostrou ligeiramente mais alto do que o normal, e esse valor mais alto se
manteve na fase pós-tratamento. A relação de Classe II de pré-molares inicial
teve valor de 4,6 mm, foi corrigida para 2,2 mm ao final do tratamento e
recidivou para 2,5 mm na fase pós-contenção.
6.3.3. Relação de Primeiros Pré-Molares
A medição inicial da relação de primeiros pré-molares apresentou um
valor médio de 5,88 mm, foi reduzida para 1,03 mm logo após o tratamento e
na avaliação pós-contenção, em longo prazo, foi de 1,33 mm (Tabela 5). Isso
demonstra uma correção com o tratamento de 4,85 mm, e uma recidiva de 0,30
mm (Tabela 5). Conforme pode ser observado na Tabela 7, após a realização
Discussão
171
do teste ANOVA dependente e do teste de Tukey, nota-se que houve uma
correção estatisticamente significante com o tratamento e uma estabilidade no
período pós-contenção, uma vez que não houve diferença estatisticamente
significante da relação de primeiros pré-molares entre as fases final e pós-
contenção.
5,88
1,03
1,33
0
1
2
3
4
5
6
Relação de Primeiros Pré-Molares
Inicial Final Pós-Contenção
Figura 7. Valores médios da relação de primeiros pré-molares nas fases inicial,
final e pós-contenção.
6.3.4. Relação de Caninos
A medição inicial da relação de caninos apresentou um valor médio de
7,22 mm, foi reduzida para 2,32 mm logo após o tratamento e na avaliação
pós-contenção, em longo prazo, foi de 2,28 mm (Tabela 6). Isso demonstra
uma correção com o tratamento de 4,89 mm, e uma melhora no período pós-
contenção de 0,04 mm (Tabela 6). Conforme pode ser observado na Tabela 7,
Discussão
172
após a realização do teste ANOVA dependente e do teste de Tukey, nota-se
que houve uma correção estatisticamente significante com o tratamento e uma
completa estabilidade no período pós-contenção, uma vez que não houve
diferença estatisticamente significante da relação de caninos entre as fases
final e pós-contenção, e houve até uma pequena melhora.
7,22
2,32
2,28
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Relação de Caninos
Inicial Final Pós-Contenção
Figura 8. Valores médios da relação de caninos nas fases inicial, final e pós-
contenção.
Kim e Little (1999) encontraram resultados semelhantes aos do presente
estudo. A relação de Classe II de caninos inicial teve valor de 5,3 mm, ao final
foi corrigida para 1,6 mm e se manteve estável, exibindo o mesmo valor de 1,6
mm na fase pós-contenção.
Discussão
173
6.3.5. Correlações
Para verificação da presença de correlação da severidade da relação de
Classe II com a recidiva pós-contenção dessa relação, e da recidiva da relação
molar de Classe II com o tempo de tratamento, o tempo de contenção e o
tempo de avaliação pós-contenção, foram utilizados testes de correlação de
Pearson (Tabelas 8 e 9).
Houve correlação da relação de caninos inicial com a recidiva dessa
relação de caninos (Tabela 8).
Houve correlação da recidiva da relação molar com o tempo de
avaliação pós-contenção (Tabela 9). Entretanto, essa correlação foi negativa,
indicando que, quanto maior o tempo de avaliação pós-contenção, menor será
a recidiva da relação molar. Isso parece insensato, entretanto, considerando
que os pacientes eram, em sua maioria, jovens, ao término do tratamento
ortodôntico, ainda apresentaram crescimento na fase pós-contenção. Como o
crescimento tende a melhorar a relação de bases ósseas (COBEN, 1971;
HARRIS et al., 1994), é natural que, quanto mais o tempo passou até a
avaliação pós-contenção, mais crescimento o paciente apresentou,
favorecendo então a estabilidade da correção da relação molar de Classe II.
Discussão
174
6.3.6. Comparação intergrupos
Para verificar a influência da severidade da relação molar de Classe II
inicial na estabilidade da relação molar, a amostra foi dividida em dois grupos:
grupo 1, com relação molar inicial de meia Classe II ou de 3/4 de Classe II, e
grupo 2, com relação molar inicial de Classe II completa. Sendo assim, foi
aplicado o teste t independente para todas as variáveis, entre esses dois
grupos.
Houve compatibilidade entre os dois grupos para as idades inicial e final,
e apenas a idade na fase pós-contenção mostrou uma diferença
estatisticamente significante (Tabela 10). Os indivíduos do grupo 2 (Classe II
completa) tinham uma idade mais avançada na fase pós-contenção do que os
indivíduos do grupo 1. Entretanto, apesar do grupo com Classe II completa ter
apresentado maior idade na fase pós-contenção, o tempo de avaliação pós-
contenção desse grupo não foi estatisticamente significante maior do que o
grupo com 1/2 e 3/4 de Classe II (Tabela 10). O tempo de contenção também
se mostrou compatível entre os dois grupos estudados (Tabela 10).
Já com relação ao tempo de tratamento, o grupo com Classe II completa
mostrou maior tempo de tratamento que o grupo 1/2 e 3/4 de Classe II, e essa
diferença foi estatisticamente significante (Tabela 10). Isso já era esperado,
pois se sabe que a severidade da má oclusão, principalmente a severidade da
Classe II, quando tratada sem extrações dentárias, pode aumentar
significantemente o tempo de tratamento (BARROS, 2004; FINK; SMITH, 1992;
JANSON et al., 2007; ROBB et al., 1998; VALARELLI, 2006; VIG et al., 1990).
Discussão
175
Acerca da relação molar inicial, como a seleção dos grupos se baseou
na severidade desta relação, houve uma diferença significante entre os grupos,
já esperada (Tabela 10). Obviamente, o grupo Classe II completa apresentou
um valor significantemente maior do que o grupo com menor severidade da
Classe II. A relação molar ao final do tratamento e na fase pós-contenção não
apresentou diferença entre os dois grupos (Tabela 10). Houve diferença
também na quantidade de correção com o tratamento, o que já era esperado
também, pois, se a relação molar de Classe II era mais severa no grupo 2,
realmente era necessário que a correção dessa relação fosse maior nesse
grupo (Tabela 10). A recidiva da relação molar entre os dois grupos não
apresentou uma diferença estatisticamente significante, entretanto, observa-se
que a relação molar apresentou uma recidiva de 0,23 mm no grupo com menor
severidade e de apenas 0,04 mm no grupo com maior severidade, ou seja,
Classe II completa. Isso reforça os achados do presente estudo de que não há
relação da severidade inicial da Classe II com a recidiva da relação molar.
O mesmo padrão de resultados pôde ser observado para as relações de
primeiros e segundos pré-molares, e também para a relação de caninos. Houve
diferença estatisticamente significante entre os dois grupos para essas
relações na fase inicial (T1), na fase final (T2) e da alteração com o tratamento
(T2-1) (Tabela 10). Para as relações ao início do tratamento, conforme
explicado acima, para a relação molar, esse resultado já era esperado devido à
maior severidade da Classe II no grupo 2, ou seja, com Classe II completa.
Dessa forma, também já era esperado que a correção com o tratamento fosse
maior, conforme confirmado pelos resultados. Entretanto, foi observado um
resultado também significante para essas relações ao final do tratamento. O
Discussão
176
grupo 2, com Classe II completa, apresentou uma pior finalização para as
relações de pré-molares e caninos.
Um fator muito importante a ser considerado aqui é a necessidade de
cooperação do paciente. O sucesso do tratamento da má oclusão de Classe II
sem extrações encontra-se extremamente vinculado à cooperação do paciente.
Deve-se ressaltar que quanto mais severa for a má oclusão inicial, maior será a
necessidade de colaboração do paciente para se obter um resultado final
satisfatório (BARROS, 2004; JACOBS; SAWAENGKIT, 2002; WHEELER et al.,
2002). Segundo Barros (2004), o tratamento da Classe II completa sem
extrações, em relação ao tratamento com extração de dois pré-molares
superiores, requer aproximadamente o dobro do grau de colaboração do
paciente.
Devido ao fato de que o grupo 2 inclui somente casos com má oclusão
de Classe II completa, poderia presumir-se que a maior severidade da relação
molar ao início do tratamento e consequentemente a maior quantidade de
correção durante o tratamento teria influência sobre a manutenção dos
resultados em longo prazo (BRESONIS; GREWE, 1974; BURDEN et al., 1999;
NASHED; REYNOLDS, 1989). Entretanto, essa associação não foi confirmada
pelo presente estudo, já que os dois grupos apresentaram uma estabilidade
sem diferenças estatisticamente significantes para as relações molar, de pré-
molares e de caninos.
Araki (2007) também não encontrou maiores alterações pós-tratamento
no grupo onde a alteração da relação molar foi maior durante o tratamento, e
especulou que provavelmente isso ocorreu devido à adequada contenção das
Discussão
177
relações dentárias obtidas (LAGERSTROM et al., 1990; PANCHERZ;
HANSEN, 1986).
Estudando a estabilidade em longo prazo do tratamento da má oclusão
de Classe II por meio do aparelho de Herbst, Hansen, Pancherz e Hägg (1991)
observaram que, quando a maxila e a mandíbula encontram-se bem
relacionadas em uma relação estável e Classe I, a força do crescimento
maxilar pode ser transmitida à mandíbula e vice-versa. Para tanto, torna-se
fundamental finalizar o tratamento com a melhor intercuspidação possível
(PANCHERZ, 1991; PANCHERZ, HÄGG, 1985).
Discussão
178
6.4. Considerações Finais
Considera-se que a estabilidade da correção das relações dentárias,
como as relações de molares e de caninos, constituem objetivos primordiais de
um tratamento ortodôntico bem sucedido.
A estabilidade das relações dentárias são as mais importantes
(SADOWSKY; SAKOLS, 1982), pois a recidiva se encontra explícita na
avaliação clínica feita pelo cirurgião-dentista ou pelos próprios pacientes,
provocando a insatisfação desses em relação ao tratamento ortodôntico. As
alterações pós-tratamento das características esqueléticas apresentam
importância secundária, já que não são visíveis na avaliação clínica, mas
também devem ser almejadas, porque suas alterações podem refletir em
alterações nas posições dentárias (ARAKI, 2007).
O presente estudo demonstrou uma relativa estabilidade oclusal das
relações molar, de segundos e de primeiros pré-molares e de caninos, visto
que as alterações pós-tratamento foram mínimas. Esse é um dado muito
importante para o planejamento e tratamento de casos ortodonticamente
tratados, pois, independente dos dados cefalométricos dos pacientes, sabe-se
que ao menos a relação oclusal, considerada a mais importante, será
praticamente mantida em longo prazo.
É importante destacar também a existência de uma ampla variabilidade
individual da estabilidade e da recidiva, uma vez que a mesma tem uma causa
multifatorial, e há inúmeros fatores relacionados à mesma, como o crescimento
craniofacial, colaboração do paciente com a utilização dos aparelhos de
contenção, dentre outros (LITTLE; WALLEN; RIEDEL, 1981).
Discussão
179
6.5. Sugestões para Futuros Trabalhos
1- Avaliar a estabilidade da relação molar em casos com extração de dois pré-
molares superiores, finalizados com relação molar de Classe II.
2- Comparar a estabilidade da relação molar em casos finalizados com os
molares em Classe I e em Classe II.
7. CONCLUSÕES
Conclusões
183
7. CONCLUSÕES
De acordo com a amostra estudada e segundo a metodologia utilizada,
pode-se concluir que:
7.1. Houve uma recidiva não significante da relação molar de, em média,
0,12mm. As recidivas das relações de pré-molares e caninos
também não foram significantes.
7.2. Houve correlação significante apenas entre a recidiva da relação
molar e o tempo de avaliação pós-contenção.
7.3. Quando a amostra foi dividida em dois grupos, com meia e 3/4 de
Classe II e com Classe II completa ao início do tratamento,
nenhuma diferença nas recidivas das relações de molar, pré-
molares e de canino foi encontrada entre os grupos.
7.4. A correção da relação molar de Classe II apresentou-se estável e a
severidade inicial não exerceu influência sobre a recidiva da
relação molar.
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APÊNDICES
Apêndices
215
Apêndices
Apêndice 1. Dados da amostra: Iniciais, sexo, idade inicial, final e pós-contenção, tempo de
tratamento, tempo de contenção e tempo de avaliação pós-contenção.
No. Iniciais Sexo Id T1 Id T2 Id T3 TTRAT TCONT TPOS
1
ASS F 11,78 12,77 17,80 0,99 2,24 5,03
2
ACFI F 12,37 14,58 20,73 2,22 2,05 6,14
3
BS F 11,83 15,40 20,07 3,57 2,35 4,68
4
EWL M 13,80 15,75 20,99 1,95 2,04 5,24
5
EM F 11,71 14,38 19,47 2,67 1,06 5,08
6
FMA M 12,79 14,65 23,79 1,86 0,79 9,14
7
JAAC M 15,72 17,90 20,25 2,19 0,95 2,35
8
LBP F 11,12 12,91 16,07 1,79 1,10 3,16
9
MAC M 12,39 13,89 19,32 1,50 1,16 5,42
10
MLBC F 12,76 14,65 18,83 1,90 1,15 4,17
11
RHC M 13,67 16,13 19,60 2,46 1,02 3,47
12
VLUV M 13,70 17,21 22,58 3,51 1,36 5,37
13
AAG M 13,69 15,34 20,73 1,64 1,24 5,39
14
JEE M 11,68 13,21 18,19 1,52 1,04 4,99
15
HCG M 13,72 15,13 18,56 1,42 1,41 3,42
16
ALB M 14,63 16,95 21,07 2,32 1,94 4,12
17
IB F 13,92 15,52 20,55 1,61 2,07 5,02
18
SAA M 12,33 13,60 18,74 1,27 1,04 5,13
19
MMM F 14,28 16,25 21,04 1,97 1,17 4,79
20
EDZ M 12,68 14,33 16,33 1,65 2,00 5,54
21
MLG M 14,81 16,93 24,41 2,11 2,00 7,48
22
MCV F 12,21 14,16 20,40 1,96 2,80 6,24
23
LJGC M 13,51 15,05 20,98 1,54 1,32 5,93
24
MAV M 13,16 14,76 19,70 1,59 1,53 4,95
25
TQV M 12,79 15,84 19,65 3,05 1,82 3,81
26
VPP M 12,24 16,79 24,71 4,55 2,18 7,92
27
CGSCA M 14,82 16,68 21,44 1,86 1,12 4,76
28
GAG M 11,55 13,38 24,04 1,82 2,21 10,66
29
DMO F 11,51 13,31 20,15 1,80 1,72 6,84
30
MML M 12,00 15,52 24,45 3,52 1,96 8,93
31
NC F 14,50 16,34 23,93 1,84 1,81 7,59
32
ALOG F 11,81 13,30 22,12 1,49 2,19 8,82
33
CLB F 10,12 13,87 20,76 3,75 1,60 6,90
34
LGB M 12,90 15,22 21,36 2,32 1,90 6,14
35
HC M 11,87 15,05 24,28 3,18 1,28 9,23
36
ENS M 14,48 18,47 26,76 3,98 1,59 8,29
37
JDAFFV
F 14,00 15,47 28,95 1,47 2,19 13,47
38
DM M 12,89 15,32 21,24 2,44 1,12 5,92
39
CCU M 13,14 14,67 22,09 1,53 2,02 7,42
Apêndices
216
Apêndice 2. Medições das relações de molar, segundos e primeiros pré-molares e caninos, dos
lados direito (D) e esquerdo (E) na fase inicial (T1).
No. Mol D Mol E 2Pre D 2Pre E 1Pre D 1Pre E Can D Can E
1
4,2 4,7 4,7 4,3 4,4 4,4 5,6 5,8
2
3,9 4,3 5,4 6,1 6,7 6,4 6,7 6,7
3
6,8 5,8 8,2 6,4 8,3 6,8 9,6 7,1
4
5,2 3 6,4 4,9 6,4 5 8,4 7
5
5,7 4,9 7 6,4 7,3 5,5 7,9 7,6
6
3,4 4,1 5,3 6,1 5,5 6,1 6,1 7,3
7
5,3 3,4 6,1 3,8 6,4 3,8 7,3 6,5
8
3,7 4,5 5,1 6 5,4 6,1 6,6 8,1
9
4,2 5,6 5 6,2 4,7 6,5 6 3,9
10
4,9 3,8 6,1 5,1 5,8 5 7,3 7,1
11
4,7 2,4 6,4 4,3 7,3 5,5 8,7 7,2
12
4,8 5,1 5,8 6,1 6,6 7 8,7 8,4
13
3,6 1,6 4,5 2,7 5 3 6,2 4,9
14
2,5 1,7 4,3 2,6 3,4 1,6 4,5 1
15
3,3 4,6 4,9 5,7 4,7 5,3 5,8 7,3
16
5,1 3,1 5,8 3,6 5,5 3,8 9,4 7,8
17
2,7 1,1 4,3 3,1 3,9 2,4 5,6 3,8
18
5,5 5,4 7,8 7,2 8,2 6,1 8,2 7,1
19
3,2 3,5 5 5 4,9 4,9 7 7,6
20
5,7 2,4 6,6 2,4 7 3,3 8,6 4,8
21
4 4,4 5,7 5,6 5,4 5,4 5,8 6,9
22
3,3 2,9 4,7 3,6 4,7 3,9 6,9 6,7
23
2,5 2,3 4,3 3,7 4,6 3,6 6,7 4,4
24
5,9 3 6,7 3,7 5,9 3,6 6,4 4,8
25
0,6 3,1 0,7 4,3 0,3 4,3 3 3,1
26
3 3,3 2,5 3,7 4,5 4,6 6,2 6,5
27
6,4 6,5 7,5 7,2 6,7 6,8 8,2 8,3
28
6,7 5,5 8,3 7 8,5 8 7,9 7,3
29
5,6 7,6 7,2 9 6,3 7,8 8,5 9,2
30
5,4 5,8 6,7 8,4 7,2 8,2 8,8 10
31
6 7,4 7,5 9,5 6,8 7,8 8,2 9,1
32
5,8 4,1 6,5 5,4 6,9 6,4 7,8 7,8
33
8,7 8,1 9,4 8,9 8,8 9,2 9 8,2
34
5,5 6,9 7,6 9,7 9,3 10,2 10 10,9
35
5,8 6,5 7,9 9,5 6,9 7,9 7,1 8,2
36
5,8 5,9 5,1 6,8 5,7 6,2 8,1 9,5
37
6,2 7,3 6,9 8 5,8 7,5 7,3 8,7
38
4,8 4 4,7 5,1 6 5,7 9,5 9,7
39
6 6,9 8,9 9,1 7,6 8,4 8,4 9,2
Apêndices
217
Apêndice 3. Medições das relações de molar, segundos e primeiros pré-molares e caninos, dos
lados direito (D) e esquerdo (E) na fase final (T2).
Mol D Mol E 2Pre D 2Pre E 1Pre D 1Pre E Can D Can E
1
0 0 0,7 1,4 0,4 1 1 2
2
1,5 0,5 3,1 1,8 2,6 2,1 2,8 2,2
3
0 0 1,4 0,8 1,6 1,2 2,2 2,3
4
1,8 0 2,8 0 2,6 0 3,9 3,1
5
1,3 1,7 2,8 2,1 2,3 1,5 2,7 2,8
6
0 0 0,7 0 1 0 0,8 1,1
7
1,1 0,7 1,7 1,1 1,4 0 3,3 2,1
8
1,1 0 1,9 0,7 2,3 0,6 2,7 2,8
9
0 0 0 1,5 0 0,7 1,9 2,8
10
0 0,6 0,4 1,2 0 0,2 1,1 2,1
11
0 0,4 1,8 0,7 1,8 1,1 2,9 1,4
12
0 0 0,7 1 0,4 1,4 1,9 2,2
13
0 0 0,4 0 0 0 0,6 0,8
14
1,5 1 3,1 1,9 2,5 1,9 3,6 3,1
15
0 0,8 0 1,9 1,1 1,6 2,4 3,2
16
0 0 1 0 0,9 0 3,3 1,5
17
0 0,5 1,6 1,4 1,2 0,7 2,3 2,3
18
0 0 2,1 0,9 0,7 0,3 1,7 0,6
19
0,7 0 3,2 2 3 2,6 4,6 4,8
20
0 0 0,6 0 0,4 1 2,1 2,4
21
0 0 0,7 0,8 0,5 0 1,5 1,3
22
0 1,4 0,9 2,6 0,6 2,5 2 3,4
23
0 0 0,9 0 0,7 0 1,6 0,8
24
1,1 0 1,6 0 0 0 2,1 1,3
25
0 0 0 0,6 0 0 0 1,1
26
0,3 0 1,5 0,3 1,2 0 1,7 1,1
27
0,5 1,1 1,7 2,1 0,7 1,3 1,6 2
28
0,8 1,3 1,6 2,5 0,6 1,3 0,9 3,6
29
1,1 0 0,6 1 0 0,9 2,6 2,6
30
0 0 0,8 2,7 0,6 1,4 2,1 2,4
31
0 0,5 2,2 2,1 1,6 1,7 3 3,6
32
0,9 0,7 1,6 2,5 1,7 2,3 3,3 3,9
33
0,4 2,1 1,7 3,7 0,5 3,2 2,7 4,6
34
0 0 1 0,8 0,7 0 2,1 1,1
35
0 0 0,6 0,4 0 0 1,1 1,4
36
4 1,4 4,3 1,7 3,8 1,1 5,3 2,3
37
2,8 3,3 2,9 4,2 1,5 3 3,2 4,8
38
0 0 0,5 1,6 0 0,4 2,4 2,7
39
0 0,4 1,6 2 1,4 1,7 2,1 2,8
Apêndices
218
Apêndice 4. Medições das relações de molar, segundos e primeiros pré-molares e caninos, dos
lados direito (D) e esquerdo (E) na fase pós-contenção (T3).
Mol D Mol E 2Pre D 2Pre E 1Pre D 1Pre E Can D Can E
1
3,4 1,6 4 2,5 3,1 2,3 4,4 3,6
2
0 0,8 1,6 2,7 1,3 2,2 1,8 3,2
3
0 0,7 0,8 1,7 1,4 2 1,9 2,1
4
4 1,6 5,6 2,9 5 1,7 6,8 4,3
5
1,5 0,9 2,7 2,9 2,8 2,3 3,4 3,2
6
0 0 2 2 1,9 1,5 1,8 1,8
7
0,8 0 1,7 0 1,7 0 2,4 1,6
8
0,6 0 2,1 1,6 1,8 0,8 2,5 2,4
9
0 0 0 0 0 0,3 0,8 1,1
10
0,6 0,4 2 1 1,2 0,9 1,9 1,2
11
0 0 2,4 1 2,7 1,3 3,5 2,2
12
1,2 0 2,1 1,1 1,9 1 2,3 1,7
13
0 0 0,5 0 0 0,2 1,3 2,3
14
2,4 2,1 2,9 2,7 2,5 1,9 3,5 3,2
15
0 0 2 2 1,7 2 2,8 3,7
16
1 0 1,9 0 1,5 0 3,4 1,5
17
1,6 0,5 3,2 1,2 3,1 1,4 3,9 2,5
18
1 0 2,7 1,2 1,1 0,9 1,7 1,5
19
1,7 0,4 3,5 2 3,6 2,5 5 4,8
20
0 0 0 0,7 1,5 1,3 1,6 2,5
21
0,4 0 1,8 1 1,7 0 2,3 1,2
22
0,5 0 1,8 1,2 1,4 0,6 2,5 2,6
23
0 0,5 0,9 1,4 0,9 1,6 0,9 2,7
24
0 0 1,5 1,1 0,8 0,7 1,5 1,7
25
0 0 0 0 0 0 0 2,3
26
0 0 0 0,9 0 0,5 1,4 2
27
0,3 2 0,9 2,3 0,5 1,9 1 3,3
28
0,9 0 2,4 1 1,6 0,3 2 1,3
29
1,8 1,9 2,7 2,7 1,5 2 1,7 1,7
30
0 0 0,5 0,6 0,6 0,4 0,9 1,1
31
1,7 0,9 2,9 2,6 2,2 2,1 2,5 3,1
32
0,8 0,4 1,1 1,1 0,6 1,1 2,3 2,2
33
0,7 1,3 2,2 2,9 1,9 2,6 3,1 3,8
34
0 0 1,7 0,2 1 0,2 2,3 1
35
0 0 0 0,5 0 0 0 0,4
36
2,6 0,6 2,6 1,3 1,8 0,9 3,1 2,4
37
0,9 1 1,8 2,1 1,2 1,5 2,3 2,1
38
0,3 0,5 1,5 1,2 1,4 0,6 2,3 1,7
39
0 0 0,9 0,9 1 1,1 0,7 1,5
Apêndices
219
Apêndice 5. Média dos lados direito e esquerdo das medições da relação molar (RM) nas 3
fases avaliadas (T1, T2 e T3) e as alterações com o tratamento (T2-T1) e no período pós-
contenção (T3-T2).
RM 1 RM 2 RM 3 RM 2-1 RM 3-2
1
4,45 0,00 2,50 -4,45 2,50
2
4,10 1,00 0,40 -3,10 -0,60
3
6,30 0,00 0,35 -6,30 0,35
4
4,10 0,90 2,80 -3,20 1,90
5
5,30 1,50 1,20 -3,80 -0,30
6
3,75 0,00 0,00 -3,75 0,00
7
4,35 0,90 0,40 -3,45 -0,50
8
4,10 0,55 0,30 -3,55 -0,25
9
4,90 0,00 0,00 -4,90 0,00
10
4,35 0,30 0,50 -4,05 0,20
11
3,55 0,20 0,00 -3,35 -0,20
12
4,95 0,00 0,60 -4,95 0,60
13
2,60 0,00 0,00 -2,60 0,00
14
2,10 1,25 2,25 -0,85 1,00
15
3,95 0,40 0,00 -3,55 -0,40
16
4,10 0,00 0,50 -4,10 0,50
17
1,90 0,25 1,05 -1,65 0,80
18
5,45 0,00 0,50 -5,45 0,50
19
3,35 0,35 1,05 -3,00 0,70
20
4,05 0,00 0,00 -4,05 0,00
21
4,20 0,00 0,20 -4,20 0,20
22
3,10 0,70 0,25 -2,40 -0,45
23
2,40 0,00 0,25 -2,40 0,25
24
4,45 0,55 0,00 -3,90 -0,55
25
1,85 0,00 0,00 -1,85 0,00
26
3,15 0,15 0,00 -3,00 -0,15
27
6,45 0,80 1,15 -5,65 0,35
28
6,10 1,05 0,45 -5,05 -0,60
29
6,60 0,55 1,85 -6,05 1,30
30
5,60 0,00 0,00 -5,60 0,00
31
6,70 0,25 1,30 -6,45 1,05
32
4,95 0,80 0,60 -4,15 -0,20
33
8,40 1,25 1,00 -7,15 -0,25
34
6,20 0,00 0,00 -6,20 0,00
35
6,15 0,00 0,00 -6,15 0,00
36
5,85 2,70 1,60 -3,15 -1,10
37
6,75 3,05 0,95 -3,70 -2,10
38
4,40 0,00 0,40 -4,40 0,40
39
6,45 0,20 0,00 -6,25 -0,20
Apêndices
220
Apêndice 6. Média dos lados direito e esquerdo das medições da relação de segundos pré-
molares (R2PM) nas 3 fases avaliadas (T1, T2 e T3) e as alterações com o tratamento (T2-T1)
e no período pós-contenção (T3-T2).
R2PM 1 R2PM 2 R2PM 3 R2PM 2-1 R2PM 3-2
1
4,50 1,05 3,25 -3,45 2,20
2
5,75 2,45 2,15 -3,30 -0,30
3
7,30 1,10 1,25 -6,20 0,15
4
5,65 1,40 4,25 -4,25 2,85
5
6,70 2,45 2,80 -4,25 0,35
6
5,70 0,35 2,00 -5,35 1,65
7
4,95 1,40 0,85 -3,55 -0,55
8
5,55 1,30 1,85 -4,25 0,55
9
5,60 0,75 0,00 -4,85 -0,75
10
5,60 0,80 1,50 -4,80 0,70
11
5,35 1,25 1,70 -4,10 0,45
12
5,95 0,85 1,60 -5,10 0,75
13
3,60 0,20 0,25 -3,40 0,05
14
3,45 2,50 2,80 -0,95 0,30
15
5,30 0,95 2,00 -4,35 1,05
16
4,70 0,50 0,95 -4,20 0,45
17
3,70 1,50 2,20 -2,20 0,70
18
7,50 1,50 1,95 -6,00 0,45
19
5,00 2,60 2,75 -2,40 0,15
20
4,50 0,30 0,35 -4,20 0,05
21
5,65 0,75 1,40 -4,90 0,65
22
4,15 1,75 1,50 -2,40 -0,25
23
4,00 0,45 1,15 -3,55 0,70
24
5,20 0,80 1,30 -4,40 0,50
25
2,50 0,30 0,00 -2,20 -0,30
26
3,10 0,90 0,45 -2,20 -0,45
27
7,35 1,90 1,60 -5,45 -0,30
28
7,65 2,05 1,70 -5,60 -0,35
29
8,10 0,80 2,70 -7,30 1,90
30
7,55 1,75 0,55 -5,80 -1,20
31
8,50 2,15 2,75 -6,35 0,60
32
5,95 2,05 1,10 -3,90 -0,95
33
9,15 2,70 2,55 -6,45 -0,15
34
8,65 0,90 0,95 -7,75 0,05
35
8,70 0,50 0,25 -8,20 -0,25
36
5,95 3,00 1,95 -2,95 -1,05
37
7,45 3,55 1,95 -3,90 -1,60
38
4,90 1,05 1,35 -3,85 0,30
39
9,00 1,80 0,90 -7,20 -0,90
Apêndices
221
Apêndice 7. Média dos lados direito e esquerdo das medições da relação de primeiros pré-
molares (R1PM) nas 3 fases avaliadas (T1, T2 e T3) e as alterações com o tratamento (T2-T1)
e no período pós-contenção (T3-T2).
R1PM 1 R1PM 2 R1PM 3 R1PM 2-1 R1PM 3-2
1
4,40 0,70 2,70 -3,70 2,00
2
6,55 2,35 1,75 -4,20 -0,60
3
7,55 1,40 1,70 -6,15 0,30
4
5,70 1,30 3,35 -4,40 2,05
5
6,40 1,90 2,55 -4,50 0,65
6
5,80 0,50 1,70 -5,30 1,20
7
5,10 0,70 0,85 -4,40 0,15
8
5,75 1,45 1,30 -4,30 -0,15
9
5,60 0,35 0,15 -5,25 -0,20
10
5,40 0,10 1,05 -5,30 0,95
11
6,40 1,45 2,00 -4,95 0,55
12
6,80 0,90 1,45 -5,90 0,55
13
4,00 0,00 0,10 -4,00 0,10
14
2,50 2,20 2,20 -0,30 0,00
15
5,00 1,35 1,85 -3,65 0,50
16
4,65 0,45 0,75 -4,20 0,30
17
3,15 0,95 2,25 -2,20 1,30
18
7,15 0,50 1,00 -6,65 0,50
19
4,90 2,80 3,05 -2,10 0,25
20
5,15 0,70 1,40 -4,45 0,70
21
5,40 0,25 0,85 -5,15 0,60
22
4,30 1,55 1,00 -2,75 -0,55
23
4,10 0,35 1,25 -3,75 0,90
24
4,75 0,00 0,75 -4,75 0,75
25
2,30 0,00 0,00 -2,30 0,00
26
4,55 0,60 0,25 -3,95 -0,35
27
6,75 1,00 1,20 -5,75 0,20
28
8,25 0,95 0,95 -7,30 0,00
29
7,05 0,45 1,75 -6,60 1,30
30
7,70 1,00 0,50 -6,70 -0,50
31
7,30 1,65 2,15 -5,65 0,50
32
6,65 2,00 0,85 -4,65 -1,15
33
9,00 1,85 2,25 -7,15 0,40
34
9,75 0,35 0,60 -9,40 0,25
35
7,40 0,00 0,00 -7,40 0,00
36
5,95 2,45 1,35 -3,50 -1,10
37
6,65 2,25 1,35 -4,40 -0,90
38
5,85 0,20 1,00 -5,65 0,80
39
8,00 1,55 1,05 -6,45 -0,50
Apêndices
222
Apêndice 8. Média dos lados direito e esquerdo das medições da relação de caninos (RC) nas
3 fases avaliadas (T1, T2 e T3) e as alterações com o tratamento (T2-T1) e no período pós-
contenção (T3-T2).
RC 1 RC 2 RC 3 RC 2-1 RC 3-2
1
5,70 1,50 4,00 -4,20 2,50
2
6,70 2,50 2,50 -4,20 0,00
3
8,35 2,25 2,00 -6,10 -0,25
4
7,70 3,50 5,55 -4,20 2,05
5
7,75 2,75 3,30 -5,00 0,55
6
6,70 0,95 1,80 -5,75 0,85
7
6,90 2,70 2,00 -4,20 -0,70
8
7,35 2,75 2,45 -4,60 -0,30
9
4,95 2,35 0,95 -2,60 -1,40
10
7,20 1,60 1,55 -5,60 -0,05
11
7,95 2,15 2,85 -5,80 0,70
12
8,55 2,05 2,00 -6,50 -0,05
13
5,55 0,70 1,80 -4,85 1,10
14
2,75 3,35 3,35 0,60 0,00
15
6,55 2,80 3,25 -3,75 0,45
16
8,60 2,40 2,45 -6,20 0,05
17
4,70 2,30 3,20 -2,40 0,90
18
7,65 1,15 1,60 -6,50 0,45
19
7,30 4,70 4,90 -2,60 0,20
20
6,70 2,25 2,05 -4,45 -0,20
21
6,35 1,40 1,75 -4,95 0,35
22
6,80 2,70 2,55 -4,10 -0,15
23
5,55 1,20 1,80 -4,35 0,60
24
5,60 1,70 1,60 -3,90 -0,10
25
3,05 0,55 1,15 -2,50 0,60
26
6,35 1,40 1,70 -4,95 0,30
27
8,25 1,80 2,15 -6,45 0,35
28
7,60 2,25 1,65 -5,35 -0,60
29
8,85 2,60 1,70 -6,25 -0,90
30
9,40 2,25 1,00 -7,15 -1,25
31
8,65 3,30 2,80 -5,35 -0,50
32
7,80 3,60 2,25 -4,20 -1,35
33
8,60 3,65 3,45 -4,95 -0,20
34
10,45 1,60 1,65 -8,85 0,05
35
7,65 1,25 0,20 -6,40 -1,05
36
8,80 3,80 2,75 -5,00 -1,05
37
8,00 4,00 2,20 -4,00 -1,80
38
9,60 2,55 2,00 -7,05 -0,55
39
8,80 2,45 1,10 -6,35 -1,35
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