( PDF ) Análise comparativa "in vitro" da eficácia de diferentes técnicas de desobturação de canais radiculares, através da tomografia computadorizada

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

CURSO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

NÍVEL: MESTRADO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ENDODONTIA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

ANÁLISE COMPARATIVA “IN VITRO” DA EFICÁCIA DE

DIFERENTES TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DE CANAIS

RADICULARES, ATRAVÉS DA TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA

CRISTINA DALL’AGNOL

CANOAS – RS

2005

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CRISTINA DALL’AGNOL

ANÁLISE COMPARATIVA “IN VITRO” DA EFICÁCIA DE DIFERENTES

TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES, ATRAVÉS DA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação

em Odontologia do curso de Odontologia da Universidade

Luterana do Brasil como parte dos requisitos para

obtenção de grau de Mestre na área de Endodontia.

Linha de Pesquisa: Condutas preventivas, restauradoras

e cirúrgicas em Odontologia

Orientador: Prof. Dr. Fernando Branco Barletta

CANOAS – RS

2005

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Bibliotecária Responsável: Gabriela Pinheiro Souto CRB/10-1549

D144a Dall’Agnol, Cristina

Análise comparativa “in vitro” da eficácia de diferentes técnicas de

desobturação de canais radiculares, através da tomografia computadorizada.

Cristina Dall’Agnol. – Canoas, 2005.

135 f. : il.

Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Luterana do Brasil,

2005.

Orientação: Fernando Branco Barletta

1. Odontologia - prevenção 2. Endodontia. 3. Cirurgia odontológica.

4. Avaliação “in vitro”. 5. Desobturação. 6. Canais radiculares. 7. Dente -

retratamento. 8. Tomografia computadorizada - raios X. Barletta, Fernando

Branco. II. Título.

CDU 616.314-089

DEDICATÓRIA

Aos meus adorados pais Ijair e Izabel,

Pelo exemplo de dignidade, honestidade, batalha e força de vida que sempre

transmitiram.

Sem o constante apoio e amor de vocês esta trajetória teria sido muito mais difícil.

Não tenho palavras para expressar todo meu reconhecimento e gratidão...

Ao meu querido irmão Vinícius,

Por toda ajuda que me deste nos momentos mais difíceis, muitas vezes abdicando

de suas próprias tarefas.

Tens um enorme coração!

Ao meu amado namorado Marcos,

Por todo amor, compreensão e confiança em mim depositados.

Juntos, já superamos vários obstáculos e agora, mesmo separados pela distância,

estamos rumo a uma nova etapa!

Você me dá forças para continuar a caminhada...

À vocês dedico este trabalho.

Muito obrigada por tudo, amo vocês!!!

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao meu prezado orientador Prof. Dr. Fernando Branco Barletta,

Pelos inúmeros momentos de aprendizagem e de crescimento que me

proporcionaste nesta trajetória.

Podes ter certeza que as tuas exigências e críticas foram muito construtivas e tua

disponibilidade inesquecível.

És modelo de responsabilidade, dedicação e profissionalismo impecáveis!

Obrigada pelo incentivo e pela confiança!

AGRADECIMENTOS

A Deus,

pelo dom da vida e pelas oportunidades e pessoas colocadas no meu caminho.

Muito obrigada!

Aos queridos Elaine, Roberto e Marcelo Rodrigues,

por terem me acolhido em sua família, pelos agradáveis momentos que passamos

juntos e pelos conselhos de vida. Adoro vocês!

Ao estimado Prof. Marcos Túlio Mazzini Carvalho,

pelas palavras sábias e conselhos nos momentos de dúvida e por toda confiança

em mim depositada. Todo meu respeito e gratidão...

Ao prezado Prof. Dr. Elias Pandonor Motcy de Oliveira,

pelas ponderações e conselhos recebidos ao longo do curso e pelas valiosas

dicas na ocasião da defesa do projeto deste trabalho. Você é uma pessoa muito

educada e íntegra. Foi um prazer tê-lo conhecido!

Aos meus colegas de mestrado Flávia e Mateus,

pelos momentos alegres e difíceis, pela amizade, trocas de idéias e crescimento

que tivemos juntos durante este período. Vou sentir saudades...

Aos colegas de mestrado Alex, Carlos e Graziele,

pela troca de conhecimentos e ajuda mútua. Embora não fôssemos da mesma

turma, nossa união tornou-se visível logo nos primeiros dias. Boa Sorte!

Ao querido Prof. Dr. José Antônio Poli de Figueiredo,

apesar do pequeno convívio que tivemos, pude aprender muito com você. Com

certeza, terá sucesso onde estiver!

Ao Prof. Dr. Orlando Limongi,

por permitir-nos acompanhar as aulas da especialização e por mostrar-se solidário

ao emprestar o motor para a execução deste experimento. Muito obrigada!

Aos demais Professores do Curso de Pós-graduação da ULBRA,

pelo agradável convívio e conhecimento proporcionados. Muito obrigada!

Ao Médico Radiologista Sandro Bertani,

por possibilitar, em meio aos seus inúmeros afazeres, a análise tomográfica deste

trabalho. São poucas as pessoas que têm a sua boa vontade e senso de humor.

Muito obrigada por tudo!

À Prof

. Dra. Vânia Fontanella,

pelas fundamentais contribuições proferidas na defesa do projeto deste trabalho.

Muito obrigada!

Ao Prof. Dr. Mário Wagner,

pelo profissionalismo e competência com que conduziu a análise estatística deste

trabalho. Muito obrigada!

Aos meus amigos e colegas de consultório Gerson e Fernando Barth,

por terem compreendido a minha pouca disponibilidade e driblado este período da

melhor maneira possível. Agora vamos com força total!

Ao amigo e colega Irany Sartori Filho,

por todo apoio e confiança. Serei sempre grata...

Aos meus amigos e colegas Luciene Machado e Regênio Segundo,

pelas produtivas trocas de experiências e de idéias. Sucesso!

À todos que de alguma maneira apoiaram a execução deste trabalho ou estiveram

presentes nesta trajetória, meus sinceros agradecimentos.

“Aqueles que se lançam à prática sem possuírem a ciência, são como o piloto que

embarca sem timão nem bússola e que jamais saberá com certeza para onde está

indo.”

Leonardo da Vinci

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar “in vitro” a eficácia de diferentes

técnicas empregadas na remoção de material obturador do interior de canais

radiculares, através da tomografia computadorizada.

Sessenta raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos foram

selecionadas para esse estudo. Os canais radiculares foram preparados e, então,

obturados com o cimento AH Plus e guta-percha através de compactação termo-

mecânica. Após um período de envelhecimento de seis meses, os dentes foram

divididos aleatoriamente em três grupos e receberam as seguintes técnicas de

desobturação com auxílio do solvente eucaliptol: Grupo A – manual com limas tipo

K; Grupo B – oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-ângulo NSK

acionado por motor elétrico; Grupo C – rotatória com limas ProTaper associadas a

contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico. Foram feitas imagens

tomográficas para avaliar o volume de material obturador encontrado no interior

dos canais radiculares antes e após a desobturação, possibilitando o cálculo da

porcentagem de material obturador removido pelas técnicas em estudo. As

informações foram analisadas pela análise de variância (ANOVA) e pelo teste Qui-

quadrado de tendência linear.

Nenhuma das técnicas de desobturação estudadas foi capaz de remover

eficazmente o material obturador do interior dos canais radiculares. A comparação

das médias das porcentagens de material obturador removido, pela análise de

variância (ANOVA), não demonstrou diferença estatisticamente significativa (P=

0,36) entre os três grupos estudados. Analisando a associação do percentual de

material obturador removido (baixo ou alto) com as diferentes técnicas de

desobturação, através do teste Qui-quadrado de tendência linear, encontrou-se

uma diferença estatisticamente significativa (P=0,015), com maior número de

casos com menos de 50% de seu material obturador removido (baixa remoção) no

grupo da técnica oscilatória.

Palavras chave: guta-percha – retratamento - tomografia computadorizada

por raios X

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate “in vitro” the efficacy of different

techniques for removing filling material from root canals, using computed

tomography.

Sixty mesial roots of extracted human lower molars were selected for this

study. The root canals were prepared and filled with AH Plus sealer and

thermomechanical compaction of gutta-percha. After a six-month aging period, the

teeth were randomly separated into three groups and the filling material was

removed with the eucalyptol solvent. The removal techniques were the following:

group A – hand instrumentation with K-type files; group B – reciprocating

instrumentation with NSK handpiece and K-type files associated to an electric

machine; grupo C - rotary instrumentation with NSK handpiece and ProTaper

system associated to an electric machine. Tomographic images were made to

verify the volume of filling material inside the root canals before and after its

removal, allowing assessment of the percentage of filling material through the

different techniques. The data were analysed by means of one-way ANOVA and

Chi-square test for linear trend.

None of the studied techniques have proven to be effective to remove filling

material from the root canals. The comparison of the averages of percentages of

the filling material removed, when submitted to variance analysis (ANOVA), did not

identify any statistically significant difference (P=0,36) between the three groups

studied. The analysis of the association of the filling material removal percentage

(high or low) with the different techniques for filling material removal, through Chi-

square test for linear trend, showed a statistically significant difference (P=0,015),

with the greater number of cases presenting less than fifty percent of filling material

removed (low removal) in group B (reciprocating technique).

Key words: gutta-percha – retreatment – tomography, X-ray computed

SUMÁRIO

RESUMO................................................................................................................. 9

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 16

2 ANÁLISE DE LITERATURA............................................................................... 19

2.1 SUCESSO X FRACASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: FATORES

A SEREM CONSIDERADOS NA DECISÃO DO RETRATAMENTO................. 20

2.2 ÍNDICES DE SUCESSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO .................. 23

2.3 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO TRATAMENTO

ENDODÔNTICO................................................................................................ 25

2.3.1 Fatores microbianos.............................................................................. 26

2.3.1.1 Infecção intra-radicular ................................................................... 26

2.3.1.2 Infecção extra-radicular .................................................................. 28

2.3.2 Envolvimento microbiano em situações especiais ................................ 30

2.3.2.1 Sobreobturação .............................................................................. 30

2.3.2.2 Selamento coronário....................................................................... 30

2.3.3 Fatores não-microbianos....................................................................... 32

2.4 ÍNDICES DE SUCESSO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO

CIRÚRGICO ...................................................................................................... 33

2.5 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO RETRATAMENTO

ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO.................................................................. 37

2.6 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO X CIRURGIA

PARENDODÔNTICA......................................................................................... 38

2.7 ÍNDICES DE SUCESSO DA CIRURGIA PARENDODÔNTICA................... 41

2.8 TÉCNICAS DE RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO .... 42

2.9 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE RETRATAMENTO

ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO.................................................................. 48

2.9.1 Tomografia computadorizada................................................................ 50

3 PROPOSIÇÃO ................................................................................................... 55

4 METODOLOGIA................................................................................................. 57

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ....................................................................... 58

4.2 LOCAIS DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA................................................. 58

4.3 SELEÇÃO E PREPARO DA AMOSTRA ..................................................... 58

4.4 ESVAZIAMENTO DOS CANAIS RADICULARES E OBTENÇÃO DO

COMPRIMENTO REAL DE TRABALHO........................................................... 60

4.5 PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES............. 61

4.6 OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES............................................. 63

4.7 ARMAZENAMENTO DOS DENTES............................................................ 64

4.8 ANÁLISE TOMOGRÁFICA DAS OBTURAÇÕES DOS CANAIS

RADICULARES ................................................................................................. 65

4.9 DEFINIÇÃO DOS GRUPOS........................................................................ 68

4.10 TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES .......... 69

4.10.1 Grupo A – Técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K ... 70

4.10.2 Grupo B – Técnica oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-

ângulo NSK acionado por motor elétrico........................................................ 70

4.10.3 Grupo C – Técnica rotatória com limas ProTaper associadas ao contra-

ângulo NSK acionado por motor elétrico........................................................ 71

4.11 METODOLOGIA PARA AVALIAÇÃO DA DESOBTURAÇÃO E

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS .......................................................... 72

4.11.1 Método clínico ..................................................................................... 72

4.11.2 Análise tomográfica após a desobturação dos canais radiculares...... 72

4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................ 75

5 RESULTADOS................................................................................................... 76

6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 83

7 CONCLUSÕES ................................................................................................ 110

8 REFERÊNCIAS................................................................................................ 112

9 ANEXOS .......................................................................................................... 129

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 01 – Imagem tomográfica do material obturador (setas) no interior dos

canais radiculares previamente à desobturação – vista vestíbulo-lingual ............. 67

FIGURA 02 - Imagem tomográfica do material obturador selecionado e seu

volume calculado em cm

previamente à desobturação – vista vestíbulo-lingual . 68

FIGURA 03 – Imagem tomográfica do material obturador remanescente (setas) no

interior dos canais radiculares após a desobturação– vista vestíbulo-lingual ....... 73

FIGURA 04 - Imagem tomográfica do material obturador remanescente (setas) no

interior dos canais radiculares após a desobturação – vista oclusal..................... 74

FIGURA 05 - Imagem tomográfica do material obturador remanescente

selecionado e seu volume calculado após a desobturação – vista vestíbulo-lingual

.............................................................................................................................. 74

FIGURA 06 - Gráfico Dotplot representativo da disposição dos espécimes em

relação à porcentagem de material obturador removido em cada grupo estudado

.............................................................................................................................. 79

FIGURA 07 – Gráfico representativo do percentual de espécimes que

apresentaram baixa remoção de material obturador (inferior a 50%) nas diferentes

técnicas estudadas................................................................................................ 80

FIGURA 08 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no

grupo A (técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K)........................ 81

FIGURA 09 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no

grupo B (técnica oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-ângulo NSK

acionado por motor elétrico).................................................................................. 81

FIGURA 10 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no

grupo C (técnica rotatória com limas ProTaper associadas ao contra-ângulo NSK

acionado por motor elétrico).................................................................................. 82

LISTA DE TABELAS

TABELA 01- Média e desvio padrão da porcentagem total de material obturador

removido do interior dos canais radiculares através das diferentes técnicas............77

TABELA 02 – Valores absolutos e relativos da quantidade de espécimes nos

diferentes grupos considerando a quantidade de material obturador removido.........78

TABELA 03 – Controle de curvatura das raízes, do comprimento real do canal

radicular e do comprimento real de trabalho para o preparo químico-mecânico,

obturação e desobturação dos canais radiculares....................................................131

TABELA 04 – Grupo A (técnica manual de ampliação reversa): volume inicial e final

de material obturador e porcentagem de material obturador removido dos canais

radiculares..................................................................................................................133

TABELA 05 – Grupo B (técnica oscilatória): volume inicial e final de material

obturador e porcentagem de material obturador removido dos canais radiculares.134

TABELA 06 – Grupo C (técnica rotatória): volume inicial e final de material obturador

e porcentagem de material obturador removido dos canais radiculares..................135

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

°C: graus Celsius

CRT: comprimento real de trabalho

cm: centímetro

: centímetro cúbico

dpi.: pontos por polegada

EDTA: ácido etileno diamino tetra acético

et al.: e outros

ºGL: graus Gay-Lussac

kV: quilovolt

Ltda.: limitada

mA:miliampere

ml: mililitro

mm: milímetro

: milímetro quadrado

: milímetro cúbico

µm: micrômetro

n°: número

N/cm: newtons por centímetro

Ni-Ti: níquel-titânio

p.: página

P: nível de significância

rpm.: rotações por minuto

S.A.: sociedade anônima

v.: volume

%: porcentagem

°: grau

1 INTRODUÇÃO

A Endodontia atual apresenta inúmeros avanços técnicos que permitem um

preparo químico-mecânico do canal radicular com menor tempo operatório, menor

fadiga do operador e com um resultado final de qualidade alicerçado pelos altos

índices de sucesso dos tratamentos realizados. No entanto, muitas vezes, o

profissional depara-se com situações desfavoráveis representadas por sinais e

sintomas de ausência de reparo tecidual, evidenciando o fracasso do tratamento

instituído.

As causas para a ocorrência de fracassos após o tratamento endodôntico

podem ser atribuídas ao próprio profissional, que não seguiu corretamente os

princípios biológicos e mecânicos que regem o tratamento endodôntico, ou às

adversidades decorrentes da anatomia dentária e de fatores microbianos que fazem

parte da clínica diária daqueles que exercem a especialidade.

Existem muitas divergências, ainda hoje, em relação ao diagnóstico de casos

clínicos que não são considerados bem sucedidos após o tratamento endodôntico e

que necessitam uma nova abordagem. Porém, a literatura tem sido conclusiva em

afirmar que, frente ao insucesso constatado, a primeira opção de tratamento é o

retratamento endodôntico não cirúrgico, ficando a cirurgia parendodôntica restrita

àquelas situações em que o acesso aos canais radiculares está impossibilitado ou

esse oferece riscos à manutenção do elemento dentário.

Para os casos nos quais o retratamento endodôntico não cirúrgico foi

selecionado pelo profissional através de uma análise criteriosa e com o

consentimento do paciente, sabe-se, através de estudos, que ainda não foi

encontrada nenhuma técnica capaz de remover totalmente o material obturador do

interior dos canais radiculares, principalmente quando a obturação desses foi

tecnicamente bem realizada.

Os remanescentes de material obturador ficam impregnados nas paredes do

canal radicular e acredita-se que esse seja o ponto crítico do retratamento, pois

esses remanescentes podem recobrir restos de tecido necrótico e/ou bactérias, bem

como prejudicar o selamento adequado do canal radicular com o material obturador

inserido durante a reobturação. Esses fatores podem influenciar no reparo tecidual

após o retratamento, justificando, talvez, o insucesso encontrado após aplicada essa

terapia.

Uma vez que as limas de níquel-titânio e as técnicas mecanizadas de preparo

dos canais radiculares estão cada vez mais difundidas entre os profissionais que

exercem a especialidade, elas têm sido o foco dos estudos de retratamento

endodôntico mais recentes na tentativa de encontrar a técnica de desobturação

capaz de remover mais eficazmente o material obturador do interior dos canais

radiculares.

A evolução dos estudos de retratamento endodôntico não cirúrgico não se dá

apenas em relação aos tipos de técnicas de desobturação e de limas utilizadas, mas

também ocorre ao se considerar os métodos de avaliação da eficácia das técnicas

utilizadas. Assim, os métodos de clivagem da estrutura dentária, bem como os

métodos fotográficos e radiográficos, entre outros, vêm sendo substituídos por

recursos mais acurados como a tomografia computadorizada, por exemplo. Esse

recurso de diagnóstico caracteriza-se por não ser invasivo, permitindo uma avaliação

tridimensional da estrutura estudada.

Na área da Endodontia, a tomografia computadorizada vem sendo utilizada

principalmente nos estudos de preparo de canais radiculares, comparando as

características desses antes e após a instrumentação. Porém, esse método tem sido

pouco explorado em estudos de retratamento endodôntico, em que é possível obter

o volume de material obturador encontrado no interior do canal radicular previamente

e posteriormente a sua desobturação.

2 ANÁLISE DE LITERATURA

2.1 SUCESSO X FRACASSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: FATORES A

SEREM CONSIDERADOS NA DECISÃO DO RETRATAMENTO

Quando o tratamento endodôntico é realizado corretamente, dentro dos

princípios biológicos e técnicos que regem a sua terapia, o índice de sucesso desse

tratamento é bastante elevado. No entanto, fatores independentes da ação do

profissional podem levar ao fracasso e à necessidade de instituição de um novo

tratamento.

Como considerar sucesso no tratamento endodôntico?

Existem opiniões divergentes em relação ao que se constitui sucesso ou

fracasso no tratamento endodôntico. De acordo com Bender et al. (1966), os critérios

clínico-radiográficos que elucidam o sucesso do tratamento endodôntico são a

ausência de dor e edema, a ausência de drenagem e o fechamento de fístula, o

dente em função e com fisiologia normal e o desaparecimento de rarefação óssea

periapical.

Seltzer (1988) sugeriu o termo “adequada função clínica” para o sucesso do

tratamento endodôntico, indicando a retenção satisfatória do dente sem sinais ou

sintomas clínicos, mesmo que o preenchimento radicular não pareça tecnicamente

perfeito ao exame radiográfico.

Embora existam muitas divergências, a maioria dos profissionais concorda

que, após uma restauração apropriada, idealmente o paciente deve retomar a sua

mastigação de forma confortável, exibir ausência clínica de patologias e,

eventualmente, ter evidência radiográfica de estruturas ósseas periapicais normais.

Porém, até os especialistas mais habilidosos deparam-se, ocasionalmente, com

falhas no tratamento realizado, essas podendo não ser inerentes de sua parte

(técnica), mas sim decorrentes do sistema endodôntico. Quando uma falha no

tratamento endodôntico é evidenciada, tratamento adicional (cirúrgico ou não

cirúrgico) deve ser considerado (HOEN e PINK, 2002).

Aliado ao diagnóstico e ao planejamento corretos, é fundamental conduzir

adequadamente o tratamento. O descuido em alguma das etapas técnicas, as quais

são interdependentes, pode levar ao insucesso. Da mesma forma, fratura de

instrumentos, perfurações, incorreta obturação do sistema de canais radiculares,

dentre outros, devem ser evitados. A ocorrência desses fatos não leva,

necessariamente, ao insucesso, porém aumenta as chances de fracasso,

principalmente quando esses erros ocorrem em dentes infectados (SIQUEIRA

JÚNIOR, 2001).

O surgimento de uma radiolucência periapical ou a sua persistência são

critérios, geralmente, utilizados para constatar fracasso do tratamento endodôntico e

tornam-se motivo para a realização do retratamento cirúrgico ou não cirúrgico

(STRINDBERG, 1956). Esse conceito, que afirma que um dente com lesão

periapical persistente deve ser retratado é bastante aceito entre os endodontistas

acadêmicos suecos. Entretanto, esse fato não parece servir como guia normativo

para ação entre os cirurgiões-dentistas em geral (KVIST, 2001).

De acordo com Petersson et al. (1989) e Reit e Gröndahl (1988), o mero

achado de uma radiolucência periapical nem sempre resulta em sugestão para

retratamento. Tem sido sugerido que a ausência de dor é o único critério requerido

para o sucesso do tratamento endodôntico e que radiolucência que não cura não é

um indicativo de falha (CARROTE, 2001). Porém, segundo o referido autor, a

adoção desse conceito pode vir a causar problemas futuros, pois a periodontite

periapical é virtualmente o mesmo processo de doença que a periodontite marginal:

os mesmos microrganismos estão envolvidos, a mesma destruição óssea ocorre e

os efeitos sistêmicos podem ser idênticos, ou seja, em breve poderá ser afirmado

que o tratamento endodôntico fracassado está associado com doenças sistêmicas.

Segundo Friedman e Stabholz (1986), Lewis e Block (1988) e Stabholz e

Friedman (1988), a presença ou a ausência de radiolucidez periapical e os sinais e

sintomas clínicos somados à qualidade radiográfica do preenchimento radicular

podem ser utilizados como meio de avaliar o resultado do tratamento endodôntico.

Esses autores afirmam que o retratamento endodôntico é claramente indicado

quando uma lesão periapical, sinais e sintomas clínicos são encontrados.

Muitos estudos têm demonstrado amplas discordâncias interindividuais na

conduta em relação a lesões periapicais associadas a dentes tratados

endodonticamente. Essas variações não devem ser atribuídas apenas às diferenças

no diagnóstico radiográfico da lesão periapical ou à presença ou ausência de sinais

e sintomas clínicos (HÜLSMANN, 1994; REIT e GRÖNDHAL, 1988). A qualidade do

preenchimento do canal radicular, o tempo desde a obturação e a presença de pinos

(KVIST et al., 1994), bem como o tamanho da lesão periapical (REIT et al., 1985)

também têm um papel importante na escolha do tratamento. Vários outros fatores,

como a avaliação do risco, o contexto clínico, os fatores cognitivos, o plano de

tratamento e os valores pessoais também têm contribuído para essas variações de

prescrição dos retratamentos endodônticos (RAWSKI et al., 2003). A complexidade

dos procedimentos operatórios e a variedade de alternativas de tratamento

introduzem variações na escolha da terapia (KVIST et al., 1994; SMITH et al., 1981).

Características como a idade, a experiência clínica e o treinamento do

profissional também podem influenciar a tomada de decisão (REIT e GRÖNDHAL,

1987). O amplo número de fatores relevantes em cada caso e a complexidade do

processo de decisão tornam a análise e a interpretação das informações difíceis

(GERRITY et al., 1992; GREMBOWSKI et al., 1991).

Carrote (2001) afirmou que a avaliação do fracasso do tratamento

endodôntico não pode estar isolada da avaliação do dente como um todo e de sua

relação com a boca. Segundo esse autor, é essencial que o paciente esteja

envolvido nessa consideração e que o prognóstico seja cuidadosamente explicado.

Frente às informações acima apresentadas, percebe-se não haver uma

convergência de opinião dos autores sobre os fatores a serem considerados no

diagnóstico de sucesso ou fracasso endodôntico; por conseguinte, não há uma

indicação precisa para o retratamento. O diagnóstico e o planejamento de cada caso

podem sofrer a influência da filosofia de cada instituição de ensino, como também

estão na dependência das diferenças interindividuais dos profissionais.

2.2 ÍNDICES DE SUCESSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO

Analisando a literatura em relação aos índices de sucesso dos tratamentos

endodônticos, depara-se com uma ampla variação de valores.

Ao investigar essa variação, percebe-se uma ausência de uniformidade nas

metodologias de avaliação dos estudos. Enquanto alguns trabalhos baseiam-se

apenas em métodos clínicos e/ou radiográficos (SJÖGREN et al., 1990), existem

aqueles que recorrem aos exames histopatológicos como recurso complementar de

avaliação (NAIR et al., 1999), afastando os dados da realidade da rotina clínica.

Além da diferença dos recursos metodológicos utilizados, existem

discrepâncias substanciais nos resultados dos tratamentos endodônticos quando

são comparados estudos controlados conduzidos por especialistas ou estudantes

supervisionados com relação a estudos epidemiológicos baseados em vários grupos

populacionais tratados pela prática odontológica generalista. Estudos controlados

relatam taxas de sucesso em torno de 95% (KEREKES e TRONSTAD, 1979;

SJÖGREN et al., 1990; SUNDQVIST et al., 1998), enquanto os estudos longitudinais

de tratamento endodôntico em serviços odontológicos generalistas apresentam um

alto número de obturações radiculares inadequadas associadas à doença periapical

(BUCKLEY e SPANGBERG, 1995; ERIKSEN et al., 1988; PETERSSON et al., 1986,

1989; SAUDERS et al., 1997). Esses estudos sugerem que os baixos padrões

técnicos afetam o resultado do tratamento endodôntico nesses serviços, tendo,

como conseqüência, a crescente demanda de retratamentos.

Como afirmado anteriormente, a literatura apresenta o estado pré-operatório

da polpa e dos tecidos periapicais como um fator que também influencia o

prognóstico do tratamento endodôntico. Assim, nos casos de polpa vital ou de

necrose pulpar sem lesão periapical, o índice de sucesso fica em torno de 96%

quando o tratamento endodôntico é realizado sob condições técnicas corretas.

Entretanto, uma vez constatada a presença de lesão na área perirradicular, esse

índice cai para 86% (SJÖGREN et al., 1990).

Fazendo um apanhado dos estudos que apresentam as taxas de sucesso de

tratamentos endodônticos convencionais, verificam-se valores que variam de 61 a

100% nos casos de dentes sem lesão periapical e valores que oscilam entre 38 e

84,3% em dentes com presença de radiolucência periapical (HOLLAND et al., 1983).

Apesar dessa ampla variação de valores, em um aspecto a literatura parece

unânime em concordar: dentes com ausência de lesão periapical têm um índice de

sucesso mais elevado do que dentes que as apresentam.

Além do fator da metodologia de avaliação empregada, do tipo de estudo,

ainda há a questão de diferentes conceituações individuais dos critérios de sucesso

e insucesso, conforme já citado anteriormente. A população em estudo, o tamanho

da amostra e o tempo de proservação também devem ser considerados.

Em relação ao tempo de proservação, Estrela (2004) sugere um controle

longitudinal avaliando sinais e sintomas e utilizando recursos radiográficos por um

período de aproximadamente um ano para os casos de polpa vital e de dois anos

para os casos de infecções endodônticas. Seltzer et al. (1963) acompanharam o

reparo de seus tratamentos endodônticos por seis meses, enquanto que Swartz et

al. (1983) acompanharam por um período de 20 anos. A Sociedade Européia de

Endodontia recomenda um período de proservação de seis meses a quatro anos

(EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY, 1994).

Segundo Selden (2000), o tempo de avaliação é extremamente importante,

uma vez que os tratamentos endodônticos podem levar até cinco anos para

apresentar quadro clínico-radiográfico de insucesso e lesões periapicais podem estar

regredindo e acabar como uma escara. Por isso, o acompanhamento longitudinal, e

não apenas a avaliação em um determinado momento, é que propicia um quadro

mais fidedigno com a evolução e situação atual da lesão periapical.

Pode-se estar frente a um caso de cicatriz ou escara apical e confundi-la

radiograficamente com um sinal de tratamento endodôntico fracassado.

Para embasar essa afirmação, pode-se citar o estudo de Nair et al. (1999)

que realizaram cirurgia parendodôntica e biópsia em seis dentes que demonstraram

lesões periapicais persistentes cinco anos após o tratamento endodôntico

convencional. Dentre esses casos, dois corresponderam à cura periapical através da

formação de tecido cicatricial, cuja característica histológica corresponde a feixes de

fibras colágenas densas, sem sinais de inflamação.

2.3 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO TRATAMENTO

ENDODÔNTICO

Geralmente encontra-se a presença de infecção bacteriana e/ou variados

graus de inflamação quando os resultados desejados com o tratamento endodôntico

não são atingidos.

O insucesso do tratamento endodôntico, conforme explicado por Sjögren et al.

(1997), pode ser o resultado de bactérias não eliminadas do sistema endodôntico

previamente a sua obturação. Esse processo torna-se mais difícil de ser atingido

quando o tratamento, em casos de necrose, é realizado em sessão única, pois se

eliminam os benefícios antimicrobianos da medicação intracanal como, por exemplo,

o hidróxido de cálcio colocado entre as sessões por mais de sete dias.

Numerosos fatores técnicos também podem estar associados à falha do

tratamento endodôntico não cirúrgico, como perfuração radicular, canais

grosseiramente sobreinstrumentados ou sobreobturados, canais não preenchidos

adequadamente, cistos periapicais em desenvolvimento, cones de prata

inadvertidamente removidos, instrumentos fraturados, canais acessórios não

preenchidos, trauma constante, entre outros (INGLE e BAKLAND, 1994). Esses

erros não comprometem o resultado do tratamento do canal radicular, a menos que

uma infecção concomitante esteja presente. Na verdade, o acidente geralmente

impede ou torna impossível a execução de procedimentos endodônticos

apropriados. Dessa forma, há um potencial de falha para o tratamento do canal

radicular quando um acidente técnico ocorre durante o tratamento de dentes

infectados (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).

Alves et al. (1998) e Madison e Wilcox (1988) têm, adicionalmente, sugerido a

infiltração coronal de bactérias ou de endotoxinas como causa potencial de falha do

tratamento endodôntico.

Situações em que o tratamento endodôntico seguiu os padrões técnicos mais

elevados ainda podem apresentar falhas. A evidência científica indica que alguns

itens, como os fatores microbianos, compreendendo as infecções intra e extra-

radiculares e os fatores não microbianos, extrínsecos e intrínsecos, podem estar

associados ao resultado não satisfatório dos casos bem tratados (LIN et al., 1992;

LOPES e SIQUEIRA JÚNIOR, 1999; NAIR et al., 1990-a, 1990-b, 1993, 1999;

SJÖGREN, 1996).

2.3.1 Fatores microbianos

O maior fator associado à falha endodôntica é a persistência da infecção

microbiana no sistema de canais radiculares e/ou na área periapical (LIN et al., 1992;

NAIR et al., 1990-a).

2.3.1.1 Infecção intra-radicular

Möller et al. (1981), em um estudo em dentes de macacos, demonstraram

que apenas as polpas que estavam infectadas induziram lesões periapicais,

enquanto que as polpas desvitalizadas e não infectadas mostraram ausência de

mudanças patológicas nos tecidos periapicais. Sundqvist (1976) corroborou o papel

importante das bactérias nas infecções periapicais em um estudo utilizando dentes

humanos, nos quais as bactérias foram encontradas somente nos canais radiculares

de dentes despolpados com destruição óssea periapical.

As chances de que seja encontrado um resultado favorável com o tratamento

endodôntico são significativamente maiores se a infecção for erradicada

efetivamente antes de o sistema de canais radiculares ser obturado. Entretanto, se

as bactérias persistirem no canal radicular no momento da obturação ou se elas

penetrarem no canal após a obturação, há um risco maior de que o tratamento

venha a falhar (BYSTRÖM et al., 1987; SJÖGREN et al., 1997). O risco de

reinfecção dependerá da qualidade da obturação do canal e do selamento coronário

(SAUDERS e SAUDERS, 1994). Em todos os casos em que bactérias viáveis

permanecerem no sistema endodôntico, há um risco constante de que elas possam

perpetuar a inflamação periapical (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).

A falha do tratamento endodôntico é o resultado de microrganismos

persistentes na porção apical do sistema de canais radiculares. Os estudos têm

demonstrado que parte do espaço do canal radicular permanece intocada durante o

preparo químico-mecânico, independentemente da técnica ou dos instrumentos

empregados (LIN et al., 1991; SIQUEIRA JÚNIOR e VENTURIM, 1997). As áreas

intocadas podem conter bactérias ou substrato de tecido necrótico mesmo que o

preenchimento do canal radicular pareça radiograficamente adequado (LIN et al.,

1991; NAIR et al., 1990-a). Na verdade, a radiografia de um dente que aparenta ter o

canal radicular bem tratado não necessariamente afirma a completa limpeza e/ou

preenchimento do sistema endodôntico (KERSTEN et al., 1987).

A microbiota associada aos casos de falha do tratamento endodôntico difere

amplamente da microbiota relatada para dentes não tratados endodonticamente.

Enquanto a última é uma infecção tipicamente mista, em que os microrganismos

anaeróbios estritos gram-negativos são predominantes, a primeira é, usualmente,

composta de uma ou de poucas espécies bacterianas gram-positivas geralmente

sem predominância aparente de anaeróbios facultativos ou de anaeróbios estritos

(SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).

Dentes com um inadequado tratamento endodôntico apresentam uma

microbiota mais propensa a conter um grande número de espécies microbianas,

predominantemente anaeróbias estritas, e ser similar àquela encontrada em dentes

não tratados endodonticamente (SUNDQVIST et al., 1998). Isso ocorre

provavelmente porque os microrganismos que causaram a infecção primária

persistiram no canal radicular após a limpeza inadequada desse (SIQUEIRA

JÚNIOR, 2001).

2.3.1.2 Infecção extra-radicular

As lesões periapicais representam uma barreira dentro do organismo para

prevenir uma maior difusão das bactérias. Segundo Siqueira Júnior (1997), o tecido

ósseo é reabsorvido e substituído por um tecido granulomatoso contendo elementos

de defesa, como células (fagócitos) e moléculas (anticorpos e sistema

complemento). Uma parede densa composta por leucócitos ou, menos

freqüentemente, por um tampão epitelial está usualmente presente no forame apical,

bloqueando o ingresso de microrganismos no tecido periapical (NAIR, 1987). Poucos

endodontopatógenos podem avançar através de tais barreiras de defesa. Entretanto,

seus produtos bacterianos podem difundir-se através delas, induzindo e perpetuando

as lesões periapicais (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001). Recentemente, um interesse

considerável tem sido gerado em relação ao papel potencial dos microrganismos

persistentes na região extra-radicular na falha do tratamento endodôntico. Estudos

de microscopia e de culturas bacterianas relatam a ocorrência de infecções extra-

radiculares tanto em canais radiculares tratados quanto em canais radiculares não

tratados (IWU et al., 1990; LOMÇALI et al., 1996; SIQUEIRA JÚNIOR e VENTURIM,

1997; TRONSTAD et al., 1987, 1990; WAYMAN et al., 1992). Uma vez que os

microrganismos estabelecidos nos tecidos periapicais são inacessíveis aos

procedimentos de desinfecção, a infecção extra-radicular pode ser um fator de falha

na terapia endodôntica (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).

Os patógenos desenvolveram mecanismos que permitiram a sua

sobrevivência em ambientes inóspitos. Por isso, eles podem escapar da ação das

células de defesa e de moléculas, defendendo-se da ação do sistema complemento,

evitando sua destruição por fagócitos, causando imunossupressão e induzindo a

proteólise de moléculas de anticorpos (SIQUEIRA JÚNIOR, 1997). Apesar disso,

poucos microrganismos orais têm a habilidade de superar esses mecanismos de

defesa do hospedeiro e induzir uma infecção extra-radicular. É reconhecido que

alguns microrganismos orais, como o Actinomyces spp. e a Propionibacterium

proprionicum, podem estar implicados nas infecções extra-radiculares (HAPPONEN,

1986; NAIR, 1984; SAKELLARIOU, 1996; SJÖGREN et al. 1988; SUNDQVIST e

REUTERVING, 1980).

Um dos mecanismos mais significantes de fuga do sistema de defesa do

hospedeiro é provavelmente o arranjo microbiano no biofilme apical. Esse pode ser

definido como uma população microbiana aderida a um substrato orgânico ou

inorgânico, cercado por produtos bacterianos extracelulares, que formam uma matriz

intermicrobiana (COSTERTON et al., 1987; SIQUEIRA JÚNIOR e LOPES, 1998).

Organizados em biofilmes, os microrganismos mostram resistência aumentada aos

agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa (COSTERTON et al., 1987;

GILBERT et al., 1997). Ao examinar dentes com falhas no tratamento endodôntico,

Tronstad et al. (1990) relataram a ocorrência de biofilme apical adjacente ao forame

apical e de colônias bacterianas localizadas no interior de granulomas periapicais.

Esses achados sugerem que a organização bacteriana em biofilmes permite que

elas escapem das defesas do hospedeiro e, dessa forma, facilitem a persistência de

lesões periapicais.

Entretanto, foi encontrada uma baixa incidência de biofilme apical (4% dos

casos) em dentes não tratados endodonticamente com lesões nessa região

(SIQUEIRA JÚNIOR e LOPES, 2001). Esse achado indica que o biofilme apical pode

ocorrer, mas em uma pequena proporção de casos e, conseqüentemente, ser

responsável por uma baixa porcentagem de tratamentos endodônticos fracassados.

Sabe-se que os procedimentos de desinfecção do canal radicular ou os

antibióticos sistêmicos não agem facilmente nas bactérias localizadas fora do forame

apical. A colocação de medicamentos endodônticos nos tecidos periapicais para

eliminar os microrganismos e para decompor o biofilme apical parece não ser um

procedimento adequado. Isso se deve a dois fatores: primeiro, é difícil ou mesmo

impossível diagnosticar clinicamente infecções extra-radiculares; segundo, a maioria

dos medicamentos endodônticos são citotóxicos e/ou podem ter os efeitos

antibacterianos neutralizados após a extrusão apical. A opção por uma estratégia

não cirúrgica para combater biofilmes apicais parece questionável. Por isso, se as

infecções extra-radiculares estiverem presentes, elas devem ser tratadas através da

cirurgia periapical (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).

2.3.2 Envolvimento microbiano em situações especiais

Algumas situações, como a sobreobturação e o selamento coronário dos

tratamentos endodônticos, devem ser consideradas quando se discute sobre

infecção bacteriana.

2.3.2.1 Sobreobturação

Segundo Barbosa et al. (1993) e Lopes e Siqueira Júnior (1999), a maioria

dos materiais utilizados na obturação do canal radicular são biocompatíveis ou

mostram citotoxicidade apenas antes da inserção. Por isso, é altamente improvável

que os materiais endodônticos sejam capazes de manter a inflamação periapical na

ausência de uma infecção endodôntica concomitante. Esse fato pode ser reforçado

pelas altas taxas de sucesso do tratamento em dentes sem lesões periapicais

mesmo nos casos de sobreobturação (LIN et al.,1992; SJÖGREN et al., 1997).

Assim, a falha associada ao dente sobreobturado é usualmente causada por

uma infecção intra-radicular concomitante e/ou por uma infecção extra-radicular. Na

maioria dos casos, o selamento apical é inadequado em canais radiculares

sobreobturados. A percolação de fluidos tissulares ricos em glicoproteínas no

sistema de canais radiculares pode oferecer um substrato para os microrganismos

residuais, que podem proliferar e alcançar um número suficiente para induzir ou

perpetuar uma lesão periapical (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).

2.3.2.2 Selamento coronário

A qualidade do selamento coronário é um ponto relevante a ser considerado,

pois o selamento adequado protege a obturação do canal radicular do ambiente oral,

evitando a penetração de microrganismos para o seu interior, o que certamente

comprometeria o tratamento endodôntico (TRONSTAD et al., 2000).

A infiltração coronária pode ser uma causa importante de falha do tratamento

endodôntico (SAUNDERS e SAUNDERS, 1994). A recontaminação do sistema de

canais radiculares pela infiltração coronária pode ocorrer através da dissolução do

cimento endodôntico pela saliva, pela percolação de saliva na interface entre

cimento endodôntico e as paredes do canal radicular e/ou entre o cimento

endodôntico e a guta-percha. Além disso, falhas na obturação, que freqüentemente

não são detectadas radiograficamente, podem ser responsáveis pela rápida

recontaminação do sistema de canais radiculares (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 1999).

Alguns estudos (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 1999; TORABINEJAD et al., 1991)

revelaram que, apesar da técnica de obturação ou do material de preenchimento

utilizado, a recontaminação do canal radicular inteiro pode ocorrer após um curto

período de desafio microbiano. Uma vez que o selamento coronário é perdido, os

microrganismos, seus produtos e outros irritantes da saliva podem alcançar os

tecidos periapicais através do forame apical e dos canais laterais e comprometer o

resultado do tratamento endodôntico. Clinicamente, é impossível determinar se o

sistema endodôntico está recontaminado por completo após a exposição à saliva.

Por isso, do ponto de vista clínico, a exposição coronária da obturação do canal

radicular à saliva por um período de 30 dias ou mais pode ser considerada uma

indicação para o retratamento (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001). Segundo esse autor,

quando o preenchimento do canal radicular estiver realizado, uma restauração

provisória deve ser aplicada até a colocação da restauração permanente. Uma vez

que os cimentos endodônticos são solúveis à água e apresentam baixa resistência à

compressão, a restauração temporária deve ser trocada assim que possível por uma

restauração definitiva, idealmente na primeira semana após o retratamento.

Kopper (2002) estudou a infiltração bacteriana coronária em 80 canais

radiculares de dentes de cães que foram obturados com três cimentos endodônticos

e receberam preparo para pinos protéticos. Após 45 dias expostos ao ambiente

bucal, os resultados mostraram diferença estatisticamente significativa entre os

grupos, sendo que o cimento AH Plus mostrou melhor capacidade de selamento,

seguido pelo EndoFill e Sealer 26, respectivamente. Pereira (2005), seguindo a

mesma metodologia para a avaliação de selamento de cimentos endodônticos em

dentes de cães, constatou resultados coincidentes para o grupo AH Plus em relação

à infiltração de corante no remanescente de material obturador.

Gomes (2005) igualmente estudou a infiltração coronária em dentes de cães

que foram obturados com três diferentes cimentos endodônticos, preparados para

receber retentor intra-radicular e expostos ao ambiente bucal. Após 90 dias de

exposição ao ambiente bucal, todos os 64 canais radiculares estudados

apresentaram algum grau de infiltração microbiana e de inflamação na região

periapical. O cimento RoekoSeal mostrou a maior capacidade de resistir à infiltração,

enquanto que o AH Plus ofereceu as respostas teciduais mais favoráveis frente ao

desafio bacteriano.

2.3.3 Fatores não-microbianos

É comum que o insucesso no tratamento endodôntico esteja associado a

fatores microbianos, porém, algumas vezes, o fracasso pode ser atribuído à reação

de corpo estranho que ocorre nos tecidos periapicais devido a fatores não-

microbianos intrínsecos e extrínsecos.

Como fator intrínseco, tem sido demonstrado que os cristais de colesterol

podem ser a causa da inflamação crônica que não regride (NAIR et al., 1998). Se as

células gigantes multinucleadas não forem efetivas na remoção dos cristais, eles

continuam a acumular e podem manter a lesão periapical.

A questão de o desenvolvimento ou a presença do cisto periapical serem a

causa da falha do tratamento endodôntico ainda é um assunto controverso. Embora

se tenha sugerido que a maioria dos cistos periapicais cure após o tratamento

endodôntico convencional (MORSE et al., 1975), tem sido revelado que os cistos

verdadeiros, que contêm cavidades completamente fechadas por uma parede

epitelial, não cicatrizam (NAIR et al., 1993). Essa afirmação está baseada na teoria

de que os cistos verdadeiros são auto-suficientes em virtude da sua independência

da presença ou da ausência de irritantes provenientes do sistema de canais

radiculares. Teoricamente, os cistos que contêm cavidades revestidas por epitélio e

que são abertas ao canal radicular (cisto baía) têm um risco mais elevado de

tornarem-se infectados do que os cistos verdadeiros (NAIR, 1998).

Além das causas intrínsecas, fatores extrínsecos podem ser causadores de

falhas endodônticas. Alguns materiais de preenchimento do canal radicular contêm

substâncias insolúveis, tais como cones de guta-percha contaminados por talco, que

podem estimular uma reação de corpo estranho quando projetados no interior dos

tecidos periapicais e causar falha no tratamento (NAIR et al., 1990-b). Os

componentes de celulose das pontas de papel absorvente, do algodão e de

alimentos de origem vegetal também podem causar lesões periapicais persistentes

se colocados no interior dos tecidos periapicais (KOPPANG et al., 1989; SIMON et

al., 1982). A celulose é um polissacarídeo estável das paredes de células das

plantas e não é digerido pelo homem ou degradado pelas células de defesa. Como

resultado, esse polissacarídeo pode permanecer nos tecidos por longos períodos de

tempo e estabelecer uma reação de corpo estranho (SIQUEIRA JÚNIOR, 2001).

Percebe-se que inúmeros podem ser os fatores associados ao insucesso do

tratamento endodôntico, porém o diagnóstico de qual deles foi responsável por esse

insucesso é difícil ou, muitas vezes, inviável. Considerando que, como foi exposto,

na grande maioria das vezes, o fator etiológico do dano tecidual corresponde à

infecção intra-radicular, o respeito a todas as etapas referentes ao tratamento

endodôntico garante um índice mais elevado de sucesso a esse tratamento.

2.4 ÍNDICES DE SUCESSO DO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO

CIRÚRGICO

Segundo Friedman (1998), o retratamento endodôntico geralmente tem um

índice de sucesso mais baixo do que o tratamento endodôntico primário, com os

piores resultados para os dentes que apresentam periodontite apical.

O tratamento preferencial para os insucessos no tratamento endodôntico é o

retratamento não cirúrgico. De acordo com Allen et al. (1989), Bergenholtz et al.

(1979), Friedman et al. (1995), Molven e Halse (1988) e Sjögren et al. (1990), esse

tratamento geralmente resulta em sucesso.

A taxa de sucesso do retratamento endodôntico não cirúrgico pode variar

geralmente entre 40 e 85%, conforme relatado por Gorni e Gagliani (2004) ou entre

40 e 100% (PAIK et al., 2004). Segundo Sjögren (1996), essa taxa de sucesso pode

atingir dois terços dos casos. Alguns estudos, entretanto, reportaram índices muito

baixos de sucesso para os casos de retratamento na presença de lesões periapicais,

como a taxa de sucesso de 28% relatada por Danin et al. (1996) para esses casos.

Essa amplitude de resultados dificulta a obtenção de informações

consistentes para os profissionais basearem suas escolhas de tratamento, pois, na

tentativa de oferecer aos seus pacientes modalidades de tratamento mais atuais,

mais previsíveis e com a mais alta qualidade, os profissionais devem estar bem

informados sobre os resultados do tratamento proposto. Em casos refratários ao

tratamento endodôntico inicial, em que foi tomada a decisão do retratamento

endodôntico não cirúrgico, o paciente tem o direito de saber o prognóstico do

tratamento proposto como um componente do consentimento informado. Os

profissionais devem ser capazes de prover esses dados baseados na melhor

informação disponível (PAIK et al., 2004).

Dentro desse contexto, é importante conhecer que, assim como no

tratamento endodôntico primário, o estado dos tecidos periapicais é um fator que

influencia as taxas de sucesso do retratamento endodôntico (ALLEN et al., 1989;

BERGENHOLTZ et al., 1979; FRIEDMAN et al., 1995; FRISTAD et al., 2004; GORNI

e GAGLIANI, 2004; MOLVEN e HALSE, 1988; SJÖGREN et al., 1990).

Para complementar essa afirmação, podemos citar o estudo de Friedman

(1998), que verificou, em estudos de acompanhamento longitudinal de casos

clínicos, que a freqüência de sucesso é diferente para os dentes que apresentavam

problemas patológicos e para aqueles que mostravam problemas técnicos, com uma

taxa de sucesso mais baixa, variando de 10-20% para o primeiro grupo.

A taxa de sucesso do retratamento endodôntico não cirúrgico de dentes com

patologia periapical também depende do padrão técnico do preenchimento radicular,

com a taxa mais baixa de sucesso quando o preenchimento do canal radicular se

estende além do ápice radicular (SJÖGREN et al., 1990).

Ainda em relação ao estado dos tecidos periapicais e aos fatores técnicos,

Engström et al. (1964) acompanharam 192 casos clínicos quatro a cinco anos após

o retratamento endodôntico não cirúrgico e relataram 50% de falha quando a

radiolucidez periapical inicial era maior que 5 mm de diâmetro, mas apenas 25%

quando o tamanho da lesão era menor que 5 mm. Os autores também chamaram

atenção para a associação entre a qualidade da obturação endodôntica prévia e o

resultado do retratamento cirúrgico.

Considerando apenas os fatores técnicos durante o retratamento, Gorni e

Gagliani (2004) realizaram um estudo longitudinal com dois anos de

acompanhamento. Nesse estudo, os 452 dentes estudados foram divididos em dois

grupos: dentes com a anatomia do canal radicular modificada pelo tratamento

endodôntico prévio e dentes sem mudanças anatômicas significativas no canal

radicular decorrentes do tratamento anterior. Embora o resultado médio de sucesso

tenha sido de 69,03%, o sucesso nos grupos cuja morfologia foi respeitada ficou em

86,8%, enquanto que o resultado no grupo cuja morfologia foi alterada ficou em 47%.

A variação encontrada nas taxas de sucesso nos estudos de retratamento

também depende de outros fatores, como os critérios de avaliação dos

pesquisadores, da mesma forma que os relacionados para o tratamento endodôntico

inicial. Assim, ao mesmo tempo em que os estudos de Danin et al. (1996) utilizaram

um tempo de proservação de um ano e Gorni e Gagliani (2004) de dois anos, Fristad

et al. (2004) estenderam esse tempo de acompanhamento para 20 a 27 anos.

A baixa taxa de sucesso (28%) encontrada no estudo de Danin et al. (1996)

pode ser explicada pelo período relativamente curto de proservação (um ano),

principalmente para as lesões periapicais extensas. Certamente, esse resultado

insatisfatório, decorrido um ano da realização do tratamento, justifica-se pelo

processo de reparo mais lento que ocorre com o tratamento endodôntico

convencional quando comparado com a intervenção cirúrgica (KVIST e REIT, 1999).

Fristad et al. (2004), através de um estudo longitudinal, verificaram uma

classificação de sucesso radiográfico em 95,5% das raízes retratadas

endodonticamente num período de proservação de 20 a 27 anos. Esse índice,

comparado com a taxa de sucesso de 85,7% obtida dez anos antes (MOLVEN e

HALSE, 1988) e com a taxa de sucesso de 64% obtida nos primeiros 3,5 anos

(MOLVEN, 1974) para os mesmos pacientes, indica resultados tardios favoráveis

para o retratamento, ou seja, quanto maior o tempo de proservação, maior a taxa de

sucesso encontrada. Em termos de diferenças percentuais, houve um índice de

sucesso levemente mais elevado em favor do grupo cuja origem do problema do

tratamento endodôntico inicial era técnica no controle de 10 a 17 anos, mudando

para valores mais altos em favor do grupo onde o problema inicial era de etiologia

patológica no acompanhamento de 20 a 27 anos. Esse fato indica uma tendência

favorável de sucesso tanto para as raízes sem sobreobturação, quanto para aquelas

que se apresentam sobreobturadas. Entretanto, a porcentagem mais elevada de

resultados bem sucedidos foi encontrada para as raízes sem sobreobturação.

A cura tardia e as mudanças radiográficas periapicais vistas no estudo de

Fristad et al. (2004), com períodos extensos de observação, podem ser explicadas

pela irritação duradoura do material extruído na área periapical e seu

desaparecimento ao longo do tempo. Por esse motivo, radiolucências periapicais

persistentes, por si mesmas, não indicam falhas endodônticas, uma vez que o

processo de reparação pode progredir por anos, parecendo não haver limite de

tempo definido para mudanças periapicais tardias ocorrerem em dentes

assintomáticos (MOLVEN et al. 2002; STRINDBERG, 1956).

Assim, o resultado tardio favorável ressalta a importância do mínimo de

irritação tecidual durante os procedimentos de instrumentação e de obturação. Os

melhores resultados a curto prazo são obtidos com o preenchimento do material

obturador terminando aquém do ápice radiográfico. Em casos de sobreobturação,

um período observacional estendido é necessário para verificar se a cura tardia pode

ser o resultado final.

Outro fator que deve ser levado em consideração em relação à grande

amplitude de valores encontrados nas taxas de sucesso dos retratamentos

endodônticos é que muitos dos estudos foram realizados há muitos anos (ALLEN et

al., 1989; BERGENHOLTZ et al., 1979; MOLVEN e HALSE, 1988; SJÖGREN et al.,

1990) e as técnicas de retratamento atuais são diferentes daquelas utilizadas

naquela época (GORNI e GAGLIANI, 2004).

Embora os estudos sobre as taxas de sucesso do retratamento endodôntico

apresentem valores que diferem entre si, percebe-se uma convergência quando se

considera que as taxas de sucesso encontradas para os casos de retratamento são

inferiores àquelas dos casos de tratamento endodônticos iniciais, principalmente na

presença de patologia periapical.

2.5 FATORES ASSOCIADOS AO INSUCESSO DO RETRATAMENTO

ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO

Assim como no insucesso do tratamento endodôntico primário, o maior fator

associado com a falha nos casos de retratamento não cirúrgico é a persistência da

infecção microbiana no sistema de canais radiculares e/ou na área periapical.

Segundo Molander et al. (1998), o prognóstico desfavorável dos

retratamentos endodônticos pode estar associado com dificuldades na eliminação da

microbiota específica encontrada nos dentes já tratados endodonticamente. Como

citado anteriormente, a microbiota encontrada no canal radicular de dentes que já

receberam o tratamento endodôntico primário geralmente é composta por uma ou

duas espécies bacterianas resistentes aos procedimentos químico-mecânicos. Entre

essas espécies bacterianas, o Enterococcus faecalis é a mais freqüentemente

encontrada. Essa bactéria tem a característica de ser extremamente resistente a

vários medicamentos, incluindo o hidróxido de cálcio (JETT et al., 1994; SIQUEIRA

JÚNIOR e LOPES, 1999; SIQUEIRA JÚNIOR e UZEDA 1996). Por isso, quando ela

é encontrada nos canais radiculares, sua eliminação por métodos convencionais

pode ser extremamente difícil (MOLANDER et al., 1998).

Molander et al. (1998) sugeriram que o uso do hidróxido de cálcio como

medicação intra-canal pode ser uma das razões para a seleção do E. faecalis nos

canais radiculares, uma vez que tais bactérias são hábeis em sobreviver a altos

valores de pH (BYSTRÖM et al., 1985). Entretanto, Peciuliene et al. (2000)

encontraram uma alta freqüência de E. faecalis em dentes nos quais o hidróxido de

cálcio não havia sido utilizado, indicando que, antes do tratamento químico, é a

condição ecológica dos canais radiculares incompletamente preenchidos que é

importante para a presença desse microrganismo.

Waltimo et al. (1999) mostraram que o fungo Candida spp. também é

altamente resistente aos anti-sépticos e desinfetantes comumente utilizados na

terapia endodôntica, podendo sobreviver também aos procedimentos do

retratamento endodôntico não cirúrgico, mesmo quando a técnica é aplicada de

maneira adequada.

Além da presença de microrganismos resistentes ao tratamento endodôntico,

como exposto acima, nos casos de retratamento ainda se conta com alguns

agravantes. Entre eles, podemos citar a dificuldade técnica de remoção do material

obturador colocado no interior do canal radicular e a superação de um possível

problema técnico encontrado durante o tratamento endodôntico inicial (calcificação,

curvatura acentuada, por exemplo) ou criado pelo profissional que o realizou

(degrau, perfuração, por exemplo).

A impossibilidade de acessar todas as regiões do canal radicular ou de

remover completamente o material obturador colocado anteriormente pode levar à

permanência de microrganismos viáveis e restos de tecido necrótico, que podem

irritar a região periapical ou impedir a sua cura.

Percebe-se, assim, que a presença de microrganismos resistentes e as

dificuldades técnicas aumentadas justificam os índices de sucesso mais baixos

encontrados na literatura para o retratamento endodôntico quando comparado ao

tratamento endodôntico primário.

2.6 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO X CIRURGIA

PARENDODÔNTICA

A avaliação do motivo pelo qual o retratamento tornou-se necessário leva a

recomendações que podem melhorar a taxa de sucesso clínico. Por exemplo, a

decisão por um tratamento cirúrgico ou não cirúrgico de uma falha endodôntica deve

incluir a expectativa de haver canais não preenchidos. Os retratamentos não

cirúrgicos são mais precisamente indicados em relação aos retratamentos cirúrgicos

para a eliminação da doença, uma vez que há pouca chance de a cirurgia ter

sucesso se o sistema de canais radiculares não tiver sido bem saneado e obturado

(HOEN e PINK, 2002).

Existem determinadas situações em que o tratamento foi bem conduzido,

radiograficamente o canal parece estar bem obturado e, mesmo assim, estão

presentes sinais ou sintomas que não indicam sucesso. Devido às limitações dos

métodos de diagnóstico disponíveis e utilizados durante a proservação, torna-se

difícil, nesses casos, determinar qual foi o fator responsável pelo fracasso. Embora a

ausência de reparo possa estar relacionada a fatores imunológicos e não

microbianos, a grande maioria dos casos de insucesso está associada às infecções

persistentes ou secundárias (NAIR et al., 1990-a).

Frente ao insucesso endodôntico, qual deve ser a conduta profissional?

Segundo SIQUEIRA JÚNIOR (2001), uma vez que a infecção intra-radicular

persistente é a causa mais comum de falha, é válido retratar dentes com falhas

endodônticas antes de realizar a cirurgia para excluir tal possibilidade, principalmente

quando o tratamento anterior está longe de ter padrões técnicos aceitáveis.

Por muito tempo, a terapia de eleição para tratamento endodôntico

fracassado compreendia a cirurgia parendodôntica ou a exodontia. Graças à

evolução técnico-científica, hoje o retratamento não cirúrgico é considerado uma

opção viável de terapia para esses casos. Obviamente, cada situação clínica deve

ser avaliada individualmente para se estabelecerem parâmetros a fim de se instituir o

tratamento mais adequado, seja ele radical ou conservador. Na verdade, o

retratamento não cirúrgico compreende a primeira opção, devendo a cirurgia

parendodôntica ser realizada somente após o retratamento convencional do canal

radicular, salvo situações em que tal procedimento não possa ser realizado ou em

que o prognóstico do retratamento não seja favorável (MOISEIWITSCH et al., 1998).

Gutmann e Harrison (1991) e Lopes e Siqueira Júnior (1999) indicaram a

cirurgia parendodôntica para os casos em que o retratamento não cirúrgico é

impossível de ser realizado devido à fratura de instrumentos, degraus, material de

preenchimento impossível de remover, para os casos de falhas nos retratamentos,

para os casos em que o prognóstico do retratamento não cirúrgico é desfavorável e

para aqueles em que a biópsia é necessária.

Segundo Carrote (2001), a cirurgia parendodôntica pode ser indicada para as

situações em que o retratamento foi realizado sem sucesso quando o profissional

utilizou o máximo de seu conhecimento e da sua habilidade técnica, para os casos

em que foi decidido não remover a coroa retida a pino, para os casos em que o canal

está obstruído ou para aquelas situações em que a falha ocorreu devido a uma

perfuração que não pode ser corrigida pelo acesso interno.

El-Swiah e Walker (1996), além de indicar, buscaram classificar as razões

para a cirurgia parendodôntica. Assim, segundo tais autores, essas podem ser

divididas em biológicas, técnicas ou uma combinação das duas. As primeiras

incluem dentes com envolvimento periapical que não respondem favoravelmente ao

tratamento endodôntico apropriado ou necessitam remoção de fragmentos

calcificados. A necessidade de realização de biópsia também deve ser acrescida a

esses casos. As considerações técnicas incluem a presença de uma coroa ou de um

pino, bem como instrumentos fraturados ou cones de prata, que podem impedir o

acesso direto ao canal radicular. Canais extremamente curvos ou perfurações que

não possam ser reparadas pelo interior do canal também podem estar incluídos

nesse grupo.

Carrote (2001) acrescenta que a cirurgia parendodôntica deve ser sempre a

última opção de tratamento e reservada para aqueles casos em que foi provada a

impossibilidade de limpeza, de forma ou de preenchimento completo dos canais

radiculares. Além disso, esse autor afirma que a cirurgia parendodôntica não é o

método de escolha para resolver tratamento convencional inadequado. Segundo

Danin et al. (1996), a cirurgia parendodôntica deve ser restrita àqueles casos em que

o retratamento endodôntico falhou ou é impossível de ser realizado, enquanto a

extração deve ser considerada a última opção de tratamento. Entretanto, a decisão

final deve ser tomada após uma análise objetiva dos sinais e sintomas clínicos e

radiográficos e com consentimento do paciente.

A presença de uma obstrução coronária (coroa e/ou pino) deve ser

considerada e redefinida como relativa, dependendo do treinamento e da habilidade

do operador e da disponibilidade de instrumentos apropriados (ABRAMOVITZ et al.,

2002). Segundo esses autores, coroas sem pinos ou com pinos menores que 5 mm

não devem ser consideradas como obstáculos técnicos que não possam ser

seguramente transpostos.

Analisando a literatura atual em relação à indicação de retratamento não

cirúrgico e de cirurgia parendodôntica para os casos de fracasso do tratamento

endodôntico, percebe-se haver uma convergência dos estudos na tentativa de

posicionar o retratamento endodôntico como primeira opção de tratamento. Delega-

se, assim, a cirurgia parendodôntica àqueles casos em que o acesso direto ao canal

radicular é inviável ou quando todas as tentativas possíveis foram realizadas através

do retratamento não cirúrgico.

2.7 ÍNDICES DE SUCESSO DA CIRURGIA PARENDODÔNTICA

Nos casos em que a cirurgia parendodôntica foi escolhida, os índices de

sucesso relatados na literatura apresentam-se relativamente baixos, ficando em

torno de 50 a 60%, principalmente quando foi realizada apenas a cirurgia, visto que a

principal causa do fracasso, a infecção do sistema de canais radiculares, não foi

eliminada apenas com o tratamento cirúrgico (FRIEDMAN, 1991). De acordo com

Block et al. (1979), Nordenram e Svardstrom (1970) e Persson (1993), o prognóstico

para o tratamento cirúrgico é ainda mais baixo, ficando entre 30 a 40%.

Corroborando esses dados, Grung et al. (1990), Hepworth e Friedman (1997) e Ingle

e Barkland (1994) afirmaram que a taxa de sucesso da cirurgia parendodôntica é

mais baixa do que a taxa de sucesso do retratamento endodôntico.

Esses dados são explicados pelo pequeno valor que qualquer cirurgia

parendodôntica terá em um dente com material obturador inadequadamente

condensado ou em canais não tratados. Em tais casos, o procedimento cirúrgico

simplesmente irá transferir o forame apical para uma posição mais coronária, criando

um ápice “aberto”, que irá predispor o elemento dentário a uma infecção nova ou

recorrente, a uma lesão periapical e, conseqüentemente, ao insucesso do

tratamento (BERNABÉ e HOLLAND, 1998).

Seguindo essa linha de raciocínio, podemos constatar que a falha no

tratamento cirúrgico também está associada a uma seleção inapropriada do caso, a

uma avaliação pré-cirúrgica inadequada ou a uma técnica precariamente realizada.

Outras causas de falha relatadas são o inadequado preparo e obturação do sistema

de canais radiculares, a infecção residual nos canais laterais e no delta apical, entre

outros (BERNABÉ e HOLLAND, 1998; CHALFIN et al., 1993).

Com a intenção de apresentar os resultados do retratamento cirúrgico

comparado com o retratamento não cirúrgico de dentes com insucesso no

tratamento endodôntico inicial, Kvist e Reit (1999) realizaram um estudo de quatro

anos de acompanhamento clínico e radiográfico após a reintervenção. Como

resultado, na rechamada após 12 meses, uma taxa de cura mais elevada e

estatisticamente significativa foi observada para os casos retratados cirurgicamente.

No exame final de 48 meses, nenhuma diferença foi encontrada. Segundo os

autores, esses achados podem ser explicados pela dinâmica de cura mais lenta no

grupo do retratamento não cirúrgico e pelo evento das falhas tardias no grupo

cirúrgico. Por esse motivo, mais uma vez constata-se que a extensão do período de

proservação é muito importante e pode influenciar fortemente as conclusões feitas.

Frente ao exposto pela literatura, pode-se concluir que o índice de sucesso da

cirurgia parendodôntica é diretamente proporcional ao grau de sanificação do

sistema endodôntico e à qualidade da obturação do canal radicular obtidos durante o

tratamento do canal radicular.

2.8 TÉCNICAS DE RETRATAMENTO ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO

Quando indicado o retratamento endodôntico não cirúrgico, atenção especial

deve ser dada à técnica empregada para a remoção do material obturador, visto que

a limpeza adequada do sistema de canais radiculares é fundamental para o sucesso

após o retratamento (FRIEDMAN et al., 1993). Os materiais obturadores que podem

ser encontrados no interior do canal radicular são os cimentos endodônticos, as

pastas obturadoras, os cones de prata e os cones de guta-percha, sendo esses

últimos os mais freqüentes (FRIEDMAN et al., 1989).

Nos casos em que a obturação se apresenta bem condensada, o emprego de

solventes pode facilitar a remoção do material e diminuir o risco de acidentes como a

fratura de instrumentos ou perfurações. Vários solventes podem ser utilizados, como

por exemplo, o clorofórmio, o halotano, o xilol, os óleos essenciais, tais como o

eucaliptol, a turpentina, o óleo de laranja, entre outros (DEZAN JÚNIOR et al., 1994;

LADLEY et al., 1991; MORAIS et al., 1995; SPANO et al., 1995; WHITWORTH e

BOURSIN, 2000). O efeito tóxico tanto do clorofórmio quanto do xilol já é conhecido.

Eles são considerados substâncias narcóticas e carcinogênicas, sendo seu uso,

portanto, contra-indicado para desobturação de canais radiculares, visto que os

óleos essenciais são também eficientes, menos irritantes e apresentam ainda

propriedades anti-sépticas (SPANO et al., 1995).

Inúmeras técnicas de desobturação têm sido propostas, incluindo a utilização

de instrumentos endodônticos, instrumentos aquecidos, solventes, aparelhos

mecânicos e ultra-sônicos (BRAMANTE e BETTI, 2000; FERREIRA et al., 2001;

FRIEDMAN et al., 1993; IMURA et al., 2000; LADLEY et al., 1991; LOPES E COSTA

FILHO, 1984; LOPES e GAHYVA, 1995; STAMOS et al. 1988; TANOMARU FILHO

et al., 1999; WILCOX e VAN SURKSUM, 1991). Entretanto, esses mesmos estudos

revelaram que, normalmente, não se obtêm paredes dentinárias completamente

limpas, livres de restos de material obturador.

De acordo com Wilcox e Swift (1991), quando a mesma técnica de preparo do

canal radicular aplicada no tratamento inicial é utilizada durante o retratamento, é

improvável que as áreas não trabalhadas previamente serão completamente

instrumentadas durante a reintervenção. Por isso, esses autores indicam diferentes

técnicas de instrumentação nos casos de retratamento para aprimorar a limpeza das

paredes do canal radicular e, teoricamente, aumentar os índices de sucesso após o

retratamento endodôntico.

Diante da importância da manutenção dos elementos dentários na cavidade

bucal em condições funcionais e, à medida que asseguramos que o retratamento

endodôntico é uma alternativa importante dentro da especialidade, a comunidade

científica busca, frente às inúmeras técnicas operatórias existentes, uma técnica

simples, segura, que possa ser realizada em menor tempo e cause menos estresse

ao profissional e ao paciente, mantendo um resultado final de qualidade. Dentro

desse contexto, os sistemas mecanizados surgem como uma alternativa para ser

utilizada nos casos de retratamento endodôntico não cirúrgico.

Uma nova geração de instrumentos endodônticos feitos de Ni-Ti foi

desenvolvida. Walia et al. (1988) compararam as propriedades torsionais e flexurais

desses instrumentos com as das limas K-File. Como resultado, as limas de Ni-Ti

mostraram duas ou três vezes mais flexibilidade elástica do que as limas de aço

inoxidável devido aos valores muito baixos do módulo de elasticidade. Elas também

apresentaram resistência superior à fratura torsional devido à ductibilidade do Ni-Ti.

Vários estudos confirmaram as vantagens das limas de Ni-Ti, incluindo a

manutenção da forma do canal, sem “zips” e degraus e um preparo

significativamente mais rápido quando comparado com o das limas de aço inoxidável

(BISHOP e DUMMER, 1997; ESPOSITO e CUNNINGHAM, 1995; GLOSSON et al.,

1995).

Vários estudos foram realizados para avaliar a eficácia de diferentes técnicas

de instrumentação na desobturação dos canais radiculares.

Hülsmann e Stotz (1997) removeram guta-percha com cinco diferentes

aparelhos e técnicas. As brocas Gates-Glidden e o removedor de guta-percha KGP

foram mais rápidos e relativamente mais seguros para a remoção de guta-percha de

canais retos; entretanto, a remoção completa não pôde ser atingida. Esses autores

concluíram que o uso de aparelhos rotatórios, calor ou solventes no retratamento

endodôntico deve ser seguido de instrumentação manual rigorosa para atingir um

grau de limpeza ótimo das paredes dos canais radiculares.

Sae-Lim et al. (2000) estudaram a eficácia das limas ProFile .04 com e sem

solvente clorofórmio e das limas manuais Hedström e K-Flex com clorofórmio na

desobturação de canais radiculares de dentes anteriores. Os resultados do estudo

mostraram que os grupos que utilizaram as limas rotatórias removeram o material

obturador mais eficazmente do que o grupo das limas manuais e que os escores do

terço apical tenderam a ser maiores (piores) que os do terço médio e cervical, exceto

para o grupo das limas ProFile .04 sem clorofórmio.

Dentro dessa mesma linha de pesquisa, Imura et al. (2000) buscaram

quantificar a guta-percha/ cimento endodôntico remanescente nas paredes de canais

radiculares de pré-molares inferiores quando dois instrumentos rotatórios (Quantec

LX e ProFile .04) e dois instrumentos manuais (limas K-File e Hedström) foram

utilizados associados ao solvente óleo de laranja. Como resultado desse trabalho,

verificou-se que, em todos os grupos, os terços cervicais e médios não mostraram

remanescente de material obturador. No terço apical foi verificado material obturador

em alguns espécimes. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi

encontrada entre os grupos, porém as limas Hedström mostraram um maior número

de amostras com remanescente de material obturador.

Ao comparar a eficácia da remoção da guta-percha utilizando as limas ProFile

.04 e as limas K-Flexofile, ambas com e sem clorofórmio, Ferreira et al. (2001) não

encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa em termos de limpeza

entre essas limas com e sem clorofórmio nos três níveis dos canais radiculares.

Para avaliar comparativamente os instrumentos rotatórios e manuais na

remoção de guta-percha do interior dos canais radiculares, Betti e Bramante (2001)

realizaram um estudo com dentes incisivos centrais superiores. Nesse estudo, os

dentes foram desobturados com limas Quantec SC sem solvente e com limas

Hedström com xilol. A avaliação visual direta das paredes dos canais radiculares

revelou que o grupo das limas manuais com solvente demonstrou melhor limpeza no

terço cervical e no canal inteiro.

Barletta e Lagranha (2002), buscando comparar a eficácia de diferentes

técnicas de desobturação de canais radiculares, realizaram um estudo em pré-

molares inferiores. Os grupos eram constituídos por limas manuais K-File, brocas

Gates-Glidden associadas a limas K-File, sistema rotatório ProFile .04 e sistema

oscilatório Pow-R. Como resultado, não foi encontrada diferença estatisticamente

significativas entre as técnicas de desobturação estudadas. O terço apical foi a

região que apresentou a maior quantidade de material obturador remanescente,

sendo estatisticamente diferente dos demais terços, independente da técnica

operatória utilizada. Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa

entre as técnicas, os instrumentos rotatórios de Ni-Ti foram os que apresentaram as

menores médias no referido terço.

O estudo de Barrieshi-Nusair (2003) comparou a limpeza das paredes dos

canais radiculares depois do retratamento endodôntico utilizando também as limas

rotatórias de Ni-Ti ProFile .04 e as limas manuais de aço inoxidável K-Flex, ambas

associadas ao clorofórmio, em dentes caninos. O resultado do estudo mostrou que

não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. A porcentagem

média de remanescente de material obturador nos canais radiculares foi de 13,6%

para o grupo das limas de aço inoxidável e de 15,2% para o grupo das limas de Ni-

Ti.

Zanettini (2003) comparou a técnica manual utilizando as limas K-Flexofile e

os sistemas oscilatórios Endo-Gripper e INTRAmatic 29CH + INTRA-LUX 3LD,

ambos associados a limas K-Flexofile e acionados por ar comprimido e por motor

elétrico, na desobturação de canais radiculares de pré-molares inferiores. Como

resultado desse estudo, verificou-se que o terço cervical não apresentou diferença

estatisticamente significativa entre os cinco grupos estudados. Já o terço médio

apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo que o

Endo-Gripper no motor elétrico apresentou os melhores resultados quanto à

remoção do material obturador. O terço apical foi o que apresentou a maior

quantidade de material obturador remanescente, porém não houve diferença

estatisticamente significativa entre os grupos avaliados no estudo.

Hülsmann e Bluhm (2004) estudaram quatro técnicas de desobturação de

canais radiculares com e sem solvente eucaliptol em dentes anteriores. Como

resultado dessa investigação, os autores verificaram que a limpeza dos canais

radiculares mostrou melhor resultado seguindo a seguinte ordem de grupos:

Flexmaster, Hedström, ProTaper e GT Rotary, todos associados ao solvente

eucaliptol.

Com a finalidade de avaliar diferentes técnicas de desobturação de canais

radiculares, Masiero e Barletta (2005) estudaram a técnica manual empregando

limas tipo K, a técnica rotatória com o sistema K3 e a técnica oscilatória com os

sistemas M4 e Endo-gripper, ambos associados a limas tipo K e acionados por

motor elétrico em pré-molares mandibulares. Como resultado desse estudo,

comparações múltiplas de porcentagem de material remanescente no canal inteiro

não revelaram qualquer diferença significativa entre os métodos de remoção de

material obturador. Entretanto, quando cada terço foi analisado separadamente,

percebeu-se que o terço apical foi o que apresentou a maior quantidade de detritos.

A comparação das técnicas revelou que os dentes desobturados com o sistema

rotatório K3 tiveram a menor taxa de material obturador remanescente nesse terço,

sendo que esta diferença foi estatisticamente significativa.

A fim de considerar outros artifícios utilizados na técnica da desobturação de

canais radiculares, Baldassari-Cruz e Wilcox (1999) avaliaram a eficácia do

microscópio cirúrgico no aprimoramento da remoção de guta-percha e na

identificação de deficiências no tratamento original durante o retratamento

endodôntico. Verificou-se não haver diferença estatisticamente significativa entre o

grupo em que foi utilizado o microscópio e o grupo em que não foi. Nas regiões

apical e cervical, houve mais remanescente de guta-percha nos dentes vistos sem o

microscópio e levemente mais remanescentes na região média daqueles vistos com

o microscópio.

Viducic et al. (2003) fizeram um estudo para examinar o uso do laser Nd:YAG

quando utilizado juntamente com o eucaliptol, dimetilformamida ou nenhum tipo de

solvente na remoção de guta-percha de canais radiculares. Concluiu-se que o laser

Nd:YAG é capaz de amolecer a guta-percha sozinho e a adição de solventes não

aprimorou o retratamento em termos de tempo ou de área de guta-percha

remanescente.

A remoção do cimento endodôntico das paredes dos canais e das

ramificações anatômicas pode ser inacessível aos métodos mecânicos. Nessas

circunstâncias, os solventes tornam-se essenciais na limpeza rigorosa dos materiais

obturadores residuais para a desinfecção efetiva e reobturação dos canais

radiculares (WHITWORTH e BOURSIN, 2000).

Analisando esses estudos, verifica-se que, ainda hoje, apesar de todo o

esforço de pesquisadores, não foi possível encontrar uma técnica que remova

completamente o material obturador do interior dos canais radiculares,

principalmente quando esse se encontra bem compactado.

2.9 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE RETRATAMENTO

ENDODÔNTICO NÃO CIRÚRGICO

Ao fazer uma retrospectiva nos estudos de retratamento endodôntico

encontrados na literatura, verificou-se que esses utilizavam métodos invasivos e/ou

imagens bidimensionais, através de fotografias ou radiografias para avaliação de

material obturador remanescente.

Assim, pode-se citar o estudo de Sae-Lim et al. (2000) que sulcaram dentes

anteriores com discos de carborundum nas faces lingual e vestibular e os dividiram

longitudinalmente com auxílio de um cinzel. Ambas as metades foram medidas da

junção amelo-cementária até a porção apical e separadas em terços com auxílio de

um lápis-tinta. O escore foi realizado visualmente através de um microscópio óptico

com magnificação de quatro vezes. A quantidade de material obturador

remanescente nos três terços e no canal inteiro foi categorizada para ambas as

metades dos dentes. Os escores utilizados variavam de zero (ausência de

remanescente de material obturador) a três (muita quantidade de material obturador

residual).

Betti e Bramante (2001) realizaram radiografias de incisivos centrais maxilares

nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal e sulcaram longitudinalmente os

elementos dentários com um disco diamantado em baixa rotação, dividindo-os

verticalmente com um cinzel após a desobturação. Cada metade do dente foi

medida da junção amelo-cementária até o ápice e dividida em terços. O canal inteiro

e os terços foram avaliados separadamente. Ambas as metades de cada dente

foram visualizadas diretamente e radiograficamente utilizando uma lupa com

aumento de duas vezes e receberam um escore que variava de zero (ausência de

material obturador remanescente) até três (guta-percha e cimento endodôntico em

grande quantidade). Para a análise quantitativa do material obturador remanescente,

as radiografias de cada metade do canal foram digitalizadas por um scanner e o

material remanescente foi traçado e a área (mm

) foi calculada pelo software Sigma

Scan. O canal foi dividido em terços e cada terço foi analisado separadamente; o

canal inteiro também foi avaliado.

Barrieshi-Nusair (2003) também seccionou longitudinalmente dentes caninos

no sentido vestíbulo-lingual com discos ultrafinos e fotografou todas as amostras. O

autor traçou o espaço do canal radicular e do material obturador remanescente e

realizou a projeção dos diapositivos em um papel branco com um aumento de dez

vezes. Cada traçado foi dividido em terços cervical, médio e apical e os terços foram

medidos separadamente em cada metade do dente com auxílio de um digitalizador

sônico.

No estudo de Hülsmann e Bluhm (2004), dentes anteriores também foram

sulcados com uma broca diamantada, divididos longitudinalmente e ambas as

metades foram fotografadas por um microscópio eletrônico de transluminação. Os

diapositivos das metades das raízes foram projetados, o que resultou em uma

magnificação de 70 vezes. Os terços cervical, médio e apical de cada raiz foram

avaliados separadamente, utilizando-se sete categorias crescentes para o material

obturador remanescente (0-7).

Imura et al. (2000), ao contrário do que foi realizado nos estudos anteriores,

cortaram transversalmente os elementos dentários (pré-molares mandibulares) com

discos de aço nos terços cervical, médio e apical. Essas três secções foram

sulcadas longitudinalmente nas faces vestibular e lingual com discos de aço e

separadas com cinzel. A quantidade de material obturador residual nas paredes do

canal nos terços cervical, médio e apical de ambas as metades foi visualizada e

medida, em mm, utilizando um software de análise de imagens conectado ao

estereomicroscópio com cinco vezes de magnificação.

Barletta e Lagranha (2002), Masiero e Barletta (2005) e Zanettini (2003) não

utilizaram métodos invasivos para a avaliação do material obturador remanescente.

Nesses estudos, radiografias mésio-distais de pré-molares inferiores foram

digitalizadas através de um scanner e avaliadas através do software AutoCAD. As

paredes dos canais radiculares e o material obturador remanescente foram

identificados através da diferença de radiopacidade e delineados. Cada canal

radicular foi dividido em terços, que foram avaliados separadamente. Para uma

melhor visualização das áreas delineadas, as imagens foram avaliadas com uma

magnificação de 20 a 25 vezes e as áreas foram automaticamente medidas em

Embora esses autores tenham procurado estudar a eficácia de sistemas

rotatórios recentes na remoção do material obturador do interior dos canais

radiculares, eles utilizaram métodos de avaliação através de imagens

bidimensionais. Frente a isso, constatou-se a necessidade de investigações

científicas, não somente no aprimoramento das técnicas de desobturação, mas

também dos métodos de avaliação do material obturador removido.

Os estudos utilizando a tomografia computadorizada na área da Endodontia

têm sido cada vez mais freqüentes na literatura.

2.9.1 Tomografia computadorizada

Essa técnica foi desenvolvida por Godfrey Hounsfield, em 1972, baseada nos

mesmos princípios físicos da radiografia convencional, ou seja, para a obtenção das

imagens são utilizados os raios X. Enquanto na radiografia convencional o feixe de

raios X é piramidal e a imagem obtida é uma imagem de projeção, na tomografia

computadorizada o feixe é emitido por uma pequena fenda e tem forma de leque. O

tubo de raios X gira 360° em torno do elemento a ser estudado e os detectores de

fótons, que estão em uma direção oposta, giram concomitantemente (LEITE et al.,

2005).

Os fótons captados dependem da espessura do objeto e da capacidade

desse de absorver os raios X. Os detectores de fótons da tomografia

computadorizada transformam os fótons recebidos em sinal analógico e depois

digital (LEITE et al., 2005). A imagem resultante é vista e pode ser ajustada no

monitor, sendo, então, impressa em filmes e/ou armazenada em meio magnético.

Dados numéricos de imagens contidos em cortes tomográficos adquiridos

seqüencialmente no plano axial permitem a reconstrução da imagem em outros

planos (PARKS, 2000).

Entre as características das imagens tomográficas, destacam-se os pixels, a

matriz, o campo de visão (field of view- fov), a escala de cinza e o limiar.

O pixel é o menor ponto da imagem que pode ser obtido. Assim, uma imagem

é formada por inúmeros pixels. O conjunto de pixels está distribuído em colunas e

linhas que formam uma matriz. Já o campo de visão (fov) representa o tamanho

máximo do objeto em estudo que ocupa a matriz.

Em relação às imagens, existe uma convenção para traduzir os valores de

voltagem detectados em unidades digitais. Dessa forma, temos valores variando de

– 1000 (mais escuro), em que o objeto não absorveu praticamente nenhum dos

fótons de raio X, a + 1000 (mais claro) ou mais, em que o objeto absorveu quase

todos os fótons de raio X. A escala de cinza é formada por um grande espectro de

representação de tonalidades entre branco, cinza e preto e sua unidade foi chamada

de Hounsfield (LEITE et al., 2005).

O isolamento de uma região volumétrica de interesse no estudo é realizado

através de um limiar (threshold). O valor do limiar corresponde a um número da

tomografia computadorizada que separa a estrutura de interesse da área vizinha,

estreitando a escala de tons de cinza de forma a adaptar a nossa capacidade de

visão aos dados obtidos pelo tomógrafo (NIELSEN et al., 1995).

As imagens tomográficas podem ser obtidas em dois planos básicos: o axial e

o coronal. Após obtidas as imagens, recursos computacionais permitem

reconstruções no plano sagital ou reconstruções tridimensionais (LEITE et al., 2005).

Uma vez que o dente é composto por tecidos com densidades radiográficas

distintas, há a possibilidade de avaliá-lo pela técnica tomográfica. As informações

obtidas com a tomografia computadorizada permitem avanços significativos na

habilidade de reconstrução de tecidos dentários antes, durante e após trabalhos in

vitro. Utilizando a tomografia computadorizada, a informação detalhada de cada

elemento dentário antes e após a instrumentação (LIMONGI, 2005; TASDEMIR et

al., 2005) permanece totalmente intacta para avaliações futuras (NIELSEN et al.,

1995), possibilitando, dessa forma, os estudos em Endodontia (BERGMANS et al.,

2001).

Os estudos que avaliaram a aplicabilidade da tomografia computadorizada

em dentes humanos foram inicialmente sugeridos por Tachibana e Matsumoto

(1990). Naquele tempo, esse método de avaliação tinha apenas um uso limitado em

Endodontia devido ao seu alto custo e à inexistência de um software adequado.

Além disso, a resolução das imagens não era muito favorável para os estudos

experimentais, pois os cortes apresentavam 2 mm de espessura. Através desse

estudo de 1990, os referidos autores puderam verificar, nas imagens

perpendiculares ao longo eixo do dente, o número e a localização das raízes, as

configurações dos canais radiculares, as larguras buco-lingual e mésio-distal e a

presença ou ausência de preenchimento do canal radicular. O número de canais

radiculares dos pré-molares maxilares pôde ser visualizado, bem como os canais

radiculares das raízes mésio-vestibulares de molares superiores. Similarmente, os

dentes mandibulares anteriores com dois canais foram facilmente reconhecidos,

bem como os molares mandibulares com quatro canais. Foi difícil distinguir esmalte

de dentina e checar a espessura da última, a configuração dos ápices radiculares, a

curvatura dos canais radiculares e a localização dos assoalhos das câmaras

pulpares. Nas imagens tridimensionais, foi possível visualizar o grau de curvatura

das raízes, o número e a relação dos canais radiculares, bem como determinar a

profundidade em que os instrumentos e os materiais foram inseridos nesses, mas a

qualidade do preenchimento dos canais radiculares não pôde ser averiguada devido

à reflexão do raio X. Desse estudo, os autores Tachibana e Matsumoto (1990)

chegaram à conclusão de que a tomografia computadorizada, naquela época,

apresentava vantagens e desvantagens. Como vantagens, eles citaram que o

diagnóstico do corpo humano e a observação das estruturas difíceis de visualizar

com o raio X convencional eram possíveis com esse método e o scanner do

computador proporcionava imagens necessárias para as reconstruções

tridimensionais dos canais radiculares, das raízes e dos dentes. Como

desvantagens, os autores citaram que a dose de radiação era elevada e que o

procedimento de aquisição das imagens consumia muito tempo. Além disso, o

tomógrafo computadorizado era muito caro, ocupava muito espaço e a resolução

das imagens obtidas era inadequada para o diagnóstico detalhado de áreas

pequenas.

Hoje em dia, entretanto, os avanços na tecnologia levaram a estudos com

avaliações mais precisas através de uma forma miniaturizada chamada

microtomografia computadorizada. Esse exame foi introduzido como um método

acurado e não destrutivo para avaliar formas tridimensionais. Seu emprego permite

analisar a geometria dos canais radiculares, bem como os efeitos das técnicas de

instrumentação sobre esses com resolução de cortes de 34µm (BERGMANS et al.,

2001; GLUSKIN et al., 2001; PAQUÉ et al., 2005; PETERS et al., 2000, 2001-b;

RHODES et al., 2000). Essa inovação foi atingida, pois novos hardware e software

foram disponibilizados para avaliar a informação métrica criada pela microtomografia

computadorizada, permitindo, assim, a determinação mais detalhada de mudanças

geométricas em canais preparados (HÜBSCHER et al., 2003). Juntamente com os

avanços no software de imagens, a incorporação da microtomografia

computadorizada em pesquisas na Endodontia tem sido realizada principalmente

nos estudos de preparos químico-mecânicos dos canais radiculares (BJORNDAL et

al., 1999; DOWKER et al., 1997; GAMBILL et al., 1996; GARIP e GÜNDAY, 2001;

NIELSEN et al., 1995; PAQUÉ et al., 2005; PETERS et al., 2001-a, 2001-b, 2003;

RHODES et al., 1999, 2000).

Pode-se concluir que a tomografia computadorizada constitui-se uma técnica

não invasiva que possui a habilidade de permitir a visualização de características

morfológicas de uma maneira acurada e detalhada sem destruição do elemento

dentário. Isso é possível uma vez que nenhum seccionamento dos espécimes é

requerido e não há perda da estrutura radicular, o que poderia afetar o resultado das

pesquisas.

3 PROPOSIÇÃO

O presente estudo tem o objetivo de analisar comparativamente “in vitro” a

eficácia de diferentes técnicas utilizadas para a desobturação dos canais

radiculares: técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K, técnica

oscilatória com limas tipo K acopladas ao contra-ângulo TEP SUPER e técnica

rotatória com limas ProTaper acopladas ao contra-ângulo TEP SUPER, ambas

acionadas por motor elétrico com velocidade e torque controlados, utilizando a

tomografia computadorizada como recurso metodológico de avaliação quantitativa

de material obturador removido do interior dos canais radiculares.

4 METODOLOGIA

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O presente estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos e Animais da Universidade Luterana do Brasil -

Canoas - Rio Grande do Sul, recebendo o protocolo 2004-262H (em anexo).

4.2 LOCAIS DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA

- A fase experimental do presente trabalho foi desenvolvida nos laboratórios

do curso de Odontologia e na Central de Laboratórios da Universidade Luterana do

Brasil - Campus de Canoas, Rio Grande do Sul, Brasil.

- As tomadas tomográficas e a leitura das imagens foram realizadas no

Hospital Ernesto Dornelles - Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

4.3 SELEÇÃO E PREPARO DA AMOSTRA

Para a realização do experimento, foram selecionados 60 dentes molares

inferiores humanos, extraídos em função de cárie ou de doença periodontal, com

desenvolvimento radicular completo, obtidos em postos de saúde.

Todos os dentes adquiridos foram lavados em água corrente, com auxílio

de detergente líquido (Limpol – Bombril S/A, São Bernardo do Campo, São Paulo,

Brasil) e esponja de limpeza (EsfreBom – Bettanin, Canoas, Rio Grande do Sul,

Brasil), receberam raspagem das superfícies radiculares com curetas periodontais

tipo Gracey 1/2 (Hu-Friedy, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil), foram

esterilizados em autoclave a 121°C por 15 minutos (Biodont, São Paulo, São

Paulo, Brasil) e permaneceram hidratados em água destilada (Odontopharma

Indústria e Comércio Ltda., Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil), que foi

mantida em refrigerador (Brastemp, São Paulo, São Paulo, Brasil) e substituída

semanalmente (IMPARATO, 2003).

Realizaram-se tomadas radiográficas com filme radiográfico periapical

(Insight - Eastman Kodak Company, Rochester, New York, Estados Unidos) com

incidência cêntrica do feixe de raios X no sentido vestíbulo-lingual dos espécimes,

para verificação da anatomia interna dos elementos dentais e para avaliação do

grau de curvatura da raiz mesial. Tomaram-se alguns cuidados em relação à

padronização das imagens radiográficas: dois elementos dentários foram

posicionados com suas raízes mesiais voltadas para esquerda e porções

coronárias para cima e fixados com cera utilidade (Wilson - Polidental Indústria e

Comércio Ltda., São Paulo, São Paulo, Brasil) no filme radiográfico, cuja marca

identificadora foi posicionada para cima e para a esquerda. Todas as tomadas

radiográficas foram submetidas ao mesmo tempo de exposição de 0,7 segundo,

utilizando-se aparelho radiográfico com 60 kV e 10 mA (Spectro II - Dabi Atlante,

Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil), distância focal de 40 cm e processamento pelo

método tempo-temperatura na sala de revelação do setor de radiologia da

faculdade de Odontologia da Ulbra, Canoas, Rio Grande do Sul, Brasil.

Descartaram-se os espécimes que apresentaram canais muito atresiados

ou muito amplos, reabsorções internas, calcificações difusas ou localizadas, bem

como os que possuíam tratamento endodôntico, pinos ou coroas protéticas.

Avaliou-se a curvatura da raiz mesial, que deveria estar compreendida entre 20° e

40°, de acordo com o proposto por Thompson et al. (1995), através da técnica

desenvolvida por Fontanella et al. (2004). As imagens radiográficas foram

digitalizadas em tamanho real, com auxílio de um scanner de mesa com leitor de

transparência (Perfection 2450 – Epson, Califórnia, Estados Unidos) com

resolução de 300 dpi, no modo 8 bits. As medidas das imagens digitalizadas foram

obtidas através das ferramentas do programa Adobe Photoshop v. 7.0. Com a

ferramenta “lápis” com 1 pixel de espessura, foram traçadas 2 linhas, uma no

longo eixo do dente, de cor vermelha e outra do forame apical até o início da

curvatura, com a cor azul. O ângulo formado entre essas linhas foi obtido com a

ferramenta “medir”, clicando e arrastando o mouse sobre a linha azul, acionando a

tecla “alt” e mantendo-a acionada, à medida que o cursor percorria a linha

vermelha, sendo o ângulo obtuso verificado instantaneamente pelo programa.

Para se conseguir o ângulo agudo, o valor obtido foi subtraído de 180° e os

valores das curvaturas foram registrados (TABELA 03 - anexo).

Após a seleção dos espécimes, as porções coronárias desses foram

seccionadas axialmente ao nível da junção amelo-cementária e as raízes

separadas na região de furca com um disco diamantado de dupla face (KG

Sorensen Indústria e Comércio Ltda., Barueri, São Paulo, Brasil) em baixa rotação

com micro motor (N 270 - Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil) e peça

reta (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil). Com o auxílio de um

paquímetro (Trident S.A. Indústria de Precisão Ltda., Itapuí, São Paulo, Brasil), as

raízes mesiais foram aferidas, sendo incluídas no experimento aquelas que

apresentaram entre 15 e 16 mm de comprimento.

As faces vestibulares e mesiais das raízes foram identificadas com uma

marcação em caneta de retroprojetor (Faber Castell, São Carlos, São Paulo,

Brasil). Todos os espécimes selecionados foram armazenados individualmente em

recipientes de vidro de 20 mL (A. Gália, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil),

identificados do nº 1 ao nº 60, com caneta de retroprojetor. Cada recipiente foi

preenchido com aproximadamente 10 mL de água destilada, que foi trocada

semanalmente e permaneceu sob refrigeração constante até a obturação dos

canais radiculares.

4.4 ESVAZIAMENTO DOS CANAIS RADICULARES E OBTENÇÃO DO

COMPRIMENTO REAL DE TRABALHO

O esvaziamento dos canais radiculares foi realizado com limas K-File de

calibre 10 (Dentsply - Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça). Penetrou-se

gradualmente terço a terço nos canais umidecidos com solução de hipoclorito de

sódio a 1% (Iodontec Indústria e Comércio de Produtos Odontológicos Ltda., Porto

Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil) até observar que o instrumento havia

ultrapassado o forame apical, evidenciando-se a realização da patência apical. Em

seqüência, determinou-se o comprimento real do canal radicular (TABELA 03 –

anexo), que foi obtido quando a ponta de um instrumento de calibre 10 foi

visualizada justaposta à saída foraminal com o auxílio de uma lupa (MAPED S.A.,

Kunshan, Jiangsu Province, China) e ao tangenciar-se um cursor (Dentsply -

Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça) à superfície cervical radicular. Dessa

medida, subtraindo-se 1 mm, obteve-se o comprimento real de trabalho (TABELA

03 - anexo).

4.5 PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES

Os canais radiculares dos espécimes do experimento foram submetidos ao

preparo químico-mecânico através da técnica escalonada de recuo progressivo

programado (WALTON, 1976), utilizando-se manualmente as limas K-Flexofile

(Dentsply - Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça) e K-File (Dentsply -

Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça).

O preparo químico-mecânico de todos os canais radiculares foi realizado

pelo mesmo operador. Para facilitar a instrumentação, as raízes foram envoltas

em cera utilidade (Wilson - Polidental Indústria e Comércio Ltda., São Paulo, São

Paulo, Brasil) e presas verticalmente entre as garras de uma pequena morsa

(Ambika, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil) com a face distal voltada para o

operador, simulando que o mesmo estivesse posicionado por trás do paciente.

Para a realização do preparo apical dos canais radiculares, foram utilizadas

as limas K-Flexofile de calibre 15, 20, 25 e 30, respectivamente, no CRT pré-

determinado. Após a confecção do stop apical, realizou-se o escalonamento

progressivo programado nos terços médio e cervical com mais 4 instrumentos –

limas K-Flexofile 35 e 40 e limas K-File 45 e 50, respectivamente. Entre cada troca

de instrumento, o instrumento memória (lima K-Flexofile de calibre 30, no CRT

pré-determinado) foi reutilizado. Na medida em que se aumentava o diâmetro do

instrumento, diminuia-se 1 mm do CRT. As limas foram limpas em espuma de

poliuretano de densidade 38 Kg/m

(Castor Colchões, Passo Fundo, Rio Grande

do Sul, Brasil) inundada em hipoclorito de sódio a 1% entre cada instrumentação.

A patência apical era confirmada ao final do preparo, ao ultrapassar-se uma lima

K-File de calibre 10 através do forame apical.

Padronizou-se o número limite de cinco usos para cada lima. Quando

verificava-se alguma alteração morfológica na parte ativa do instrumento antes de

completar os cinco usos, esse era substituído.

Como substância química auxiliar, utilizou-se o hipoclorito de sódio a 1%

acondicionado em seringa de vidro tipo lüer lock de 5 mL (B-D Indústria Cirúrgica,

Curitiba, Paraná, Brasil), tendo-se o cuidado de controlar, em todos os espécimes,

o volume de irrigação em 2 mL de solução a cada troca de instrumento. Realizou-

se a irrigação com uma agulha hipodérmica metálica 25/4 (B-D Indústria Cirúrgica

Ltda., Curitiba, Paraná, Brasil), controlando-se o comprimento de sua penetração

a 3 mm do CRT com o auxílio de um cursor, utilizando-se a base da raiz como

ponto de referência. O movimento de irrigação foi de pequena amplitude, paralelo

ao longo do eixo da raiz, permitindo o refluxo da solução irrigadora, associado à

aspiração com cânula suctora (Können Indústria e Comércio Ltda., São Paulo,

São Paulo, Brasil) e nova inundação do canal radicular com hipoclorito de sódio a

1%.

Ao final do preparo, irrigou-se o canal radicular com 2 mL de EDTA

trissódico a 17% (Ulbra/ Farmácia-Escola, Rio Grande do Sul, Brasil) com auxílio de

uma seringa plástica de 5 mL (Plastipak - B-D Indústria Cirúrgica Ltda., Curitiba,

Paraná, Brasil) e agulha hipodérmica metálica 25/4, penetrando-se a 3 mm do

CRT, com o mesmo movimento descrito para a irrigação com o hipoclorito de

sódio. Manteve-se o EDTA trissódico durante 3 minutos no interior dos canais

radiculares e, após esse período, realizou-se irrigação final com 2 mL de

hipoclorito de sódio a 1%.

4.6 OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES

Concluída a fase do preparo químico-mecânico, todos os canais radiculares

foram aspirados com a cânula suctora e secos com cones de papel absorvente de

calibre 30 (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil).

A seleção do cone principal (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, Rio

de Janeiro, Brasil) foi auxiliada pelo uso de uma régua calibradora de cones

(Dentsply - Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça) e lâmina de bisturi n°11 (B-

D Indústria Cirúrgica, Curitiba, Paraná, Brasil) e confirmada pelos testes táctil e

radiográfico, os quais permitiram o controle da adaptação do cone ao limite apical

de trabalho pré-determinado. Com esse propósito, foram realizadas tomadas

radiográficas com incidência cêntrica do feixe de raios X no sentido mésio-distal

das raízes. Em cada filme radiográfico, que deveria apresentar a marca

identicadora voltada para cima e para a esquerda, foram fixadas, com cera

utilidade, três raízes com suas faces vestibulares voltadas para esquerda. Os

canais radiculares foram obturados através da Técnica Híbrida de Tagger

Modificada (TAGGER et al., 1984). Esta técnica consiste na condensação lateral

ativa no nível apical, associada à termoplastificação da guta-percha com a

utilização do compactador de McSpadden nos terços médio e cervical. Utilizou-se

o cimento endodôntico AH Plus (Dentsply DeTrey, Konstanz, Alemanha),

manipulado segundo as recomendações do fabricante na proporção de 1:1,

utilizando-se, para esse fim, uma espátula metálica n° 24 (Duflex – SS White

Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil) e uma placa de

vidro polida (Iodontec Indústria e Comércio de Produtos Odontológicos Ltda.,

Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil).

Para facilitar a realização dessa etapa, os espécimes foram envoltos em

cera utilidade e presos verticalmente entre as garras da morsa com a face distal

voltada para o operador. Introduziu-se o cone principal besuntado com cimento

endodôntico no canal radicular, de milímetro em milímetro, até ser posicionado no

CRT. Em prosseguimento, inseriram-se os cones acessórios de guta-percha XF

(Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil) com

cimento endodôntico e, a cada inserção do cone acessório, com auxílio do

espaçador dígito-palmar RCSGP 1 (Hu-Friedy - Rio de Janeiro, Rio de janeiro,

Brasil), realizou-se a condensação lateral ativa até o completo preenchimento do

terço apical dos canais radiculares com o material obturador. O corte dos cones de

guta-percha foi realizado no nível do colo cervical com um calcador Paiva-

Antoniazzi n° 2 (Duflex - SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, Rio de

Janeiro, Brasil) aquecido em lamparina (Können Indústria e Comércio Ltda., São

Paulo, São Paulo, Brasil). Em continuidade, utilizou-se o compactador de guta-

percha McSpadden n° 30 (Dentsply - Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça)

conforme a técnica Híbrida de Tagger Modificada. O compactador de McSpadden

foi ajustado no contra-ângulo com o cursor demarcando 5 mm aquém do CRT.

Esse compactador foi acionado em baixa rotação, no sentido horário, e introduzido

até o referido comprimento, permanecendo no interior do canal radicular até

observar-se que ele era expulso espontaneamente. Terminada a plastificação da

guta-percha, realizou-se a condensação vertical com os condensadores Paiva-

Antoniazzi de n° 1 e 2, respectivamente.

Após a obturação dos canais radiculares concluída, foram realizadas novas

tomadas radiográficas com incidência cêntrica do feixe de raios X no sentido

mésio-distal dos espécimes, que foram posicionados da mesma maneira descrita

para a verificação da adaptação do cone principal. A superfície cervical da raiz foi

limpa com um penso de algodão hidrófilo (York S/A Indústria e Comércio, São

Paulo, São Paulo, Brasil) embebido em álcool 95,0° GL (Coperálcool – Cooper-

Rubi, Rubiataba, Goiás, Brasil) e a entrada do canal radicular selada com um

material restaurador provisório – Cavit W (Espe Dental, Medizin, Alemanha).

4.7 ARMAZENAMENTO DOS DENTES

Após a obturação dos espécimes, esses voltaram para seus respectivos

recipientes de vidro, que ficaram destampados. A numeração identificada na face

mesial da raiz e na superfície externa dos vidros feita com caneta de retroprojetor

foi reforçada. Os frascos de vidro foram distribuídos em 2 potes plásticos

tampados, com 22 cm de comprimento, 14,5 cm de largura e 6 cm de altura

(Sanremo S/A, Esteio, Rio Grande do Sul, Brasil). Entre os recipientes de vidro e a

tampa dos potes plásticos, colocou-se uma camada de 3 cm de espessura de

espuma de poliuretano de densidade 38 kg/m

saturada com água. Os potes

foram mantidos em estufa bacteriológica (Biomatic Aparelhos Científicos Ltda.,

Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil) a 37°C durante um período de 6 meses.

Foram feitas verificações semanais do grau de saturação de água das espumas,

quando necessário, essas eram novamente embebidas em água.

4.8 ANÁLISE TOMOGRÁFICA DAS OBTURAÇÕES DOS CANAIS

RADICULARES

Para a realização da análise tomográfica, utilizou-se um tomógrafo

computadorizado de múltiplos detectores (General Electric Light Speed Plus -

Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos) regulado com 140 KV e 200 mA, tubo

com 0,8 rotações por segundo e filtro para tecido ósseo Bone Plus.

Os espécimes receberam cortes axiais de 1,25 mm de espessura com

incrementos de 0,6 mm no sentido do seu longo eixo e em toda a sua extensão.

Para a reconstrução das imagens, foram utilizados aplicativos do tipo “Maximum

Intensity Projection” (Projeção com Intensidade máxima) e “Volume Rendering”

(Reconstruções em Volume por Intensidade).

Como dispositivo de fixação de corpo de prova, utilizou-se uma folha de

papel ofício de tamanho A4 com os espaços dos dentes identificados em 4 fileiras

de acordo com a sua numeração. Os espécimes foram fixados com fita adesiva,

sendo dispostos lado a lado com a sua face vestibular voltada para o lado

esquerdo.

Para a análise do volume de material obturador localizado no interior dos

canais radiculares, utilizou-se o programa Volume Analysis 2 - Voxtool 3.0.54z da

General Electric. Na página inicial, selecionou-se “Head”, que corresponde à

cabeça no desenho do corpo humano representado. Dentro dos itens

apresentados na região da cabeça, selecionou-se ODONTO, cujas imagens do

material obturador estão representadas em verde. Uma vez visualizada a fileira de

dentes no visor superior esquerdo e os demais visores demarcados, selecionou-se

a função “3D Tools” e, dentro dessa, demarcou-se a ferramenta “Scapel/

Paintbrush” sendo utilizada a tesoura verde para selecionar o dente em questão.

Após a seleção do dente, clicou-se na função “Apply Cut” dentro da mesma

ferramenta e apenas esse dente foi visualizado no visor superior esquerdo. Em

seguida, clicou-se na letra “A” que aparece abaixo do visor para ter uma visão

vestíbulo-lingual do elemento dentário, definiu-se o FOV (“Field of View”) em 3,2 e

o MIP (“Maximum Intensity Projection”) em 8,3 e centralizou-se o dente na tela.

Para identificá-lo, selecionou-se a função “Display Tools” e a ferramenta “A”, que é

uma das opções que existem nessa função, cujo objetivo é escrever o número do

dente. Uma vez visualizada e identificada a imagem do dente com o material

obturador (FIGURA 01), essa foi salva. Em seguida, posicionou-se o cursor sobre

esse dente, apertou-se a tecla “Shift” e a imagem dele apareceu também nos

visores superior direito e inferior direito.

FIGURA 01 – Imagem tomográfica do material obturador (setas) no interior dos

canais radiculares previamente à desobturação – vista vestíbulo-lingual

Para a seleção apenas do material obturador, demarcou-se o visor inferior

direito, selecionou-se a função “3D Tools” e, dentro dessa função, demarcou-se a

ferramenta “Threshold”, definiu-se o limite inferior em 2506 e o limite superior em

3071 e aplicou-se o “Threshold”. Uma vez que apenas o material obturador foi

selecionado nesse visor, clicou-se novamente na função “Display Tools”,

selecionou-se o ícone com desenho de um globo, e obteve-se o volume inicial do

material obturador. Em seguida, identificou-se o número do dente, clicando na

ferramenta “A” da função “Display Tools” e salvou-se a imagem (FIGURA 02).

FIGURA 02 - Imagem tomográfica do material obturador selecionado e seu volume

calculado em cm

previamente à desobturação – vista vestíbulo-lingual

Essa análise foi realizada por um único operador treinado e supervionado

por um médico radiologista experiente. Os valores do volume de material

obturador encontrado no interior dos canais radiculares foram transformados de

para mm

e registrados, previamente ao procedimento de desobturação

(TABELAS 04, 05 e 06 - anexo).

4.9 DEFINIÇÃO DOS GRUPOS

Após a tomada tomográfica inicial, os espécimes foram distribuídos

aleatoriamente em três grupos distintos. Cada grupo foi composto por 20 raízes e,

como critério de diferenciação, as seguintes técnicas de desobturação foram

empregadas: grupo A - técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K;

grupo B – técnica oscilatória com limas tipo K acopladas ao contra-ângulo TEP

SUPER e grupo C - técnica rotatória com limas de Ni-Ti ProTaper acopladas ao

contra-ângulo TEP SUPER, ambos acionados por motor elétrico. Realizou-se a

divisão através de sorteio, utilizando-se a numeração estabelecida no momento da

seleção dos dentes.

4.10 TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES

A desobturação dos canais radiculares foi realizada pelo mesmo operador

responsável pelo preparo químico-mecânico e obturação desses. Para facilitar o

trabalho de desobturação, envolveram-se as raízes em cera utilidade e essas

foram fixadas verticalmente entre as garras da morsa, com a face distal voltada

para o operador. Imediatamente antes de iniciar-se a desobturação, realizou-se,

em todos os espécimes, a remoção do selamento coronário com uma broca

esférica carbide n° 4 (KG Sorensen Indústria e Comércio Ltda., Barueri, São

Paulo, Brasil), em alta rotação (RS 350, Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo,

Brasil) numa profundidade equivalente à ponta ativa da referida broca para se

obter acesso às obturações radiculares. O espaço criado pela remoção do

material restaurador provisório serviu de reservatório para o solvente do material

obturador. Nesse espaço, colocou-se uma gota de eucaliptol (Iodontosul, Porto

Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil) com auxílio de um conta-gotas (A. Gália, Porto

Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil).

É importante destacar que, em todos os métodos de desobturação,

independente da técnica empregada, a cada troca de instrumento, os canais

radiculares foram copiosamente irrigados com 2 mL de hipoclorito de sódio a 1%

acondicionado em seringa tipo lüer lock de vidro de 5 mL. Após a irrigação, os

canais foram aspirados com cânula suctora e uma nova gota de solvente foi

aplicada sobre o material obturador, com o auxílio de um conta-gotas. Quando os

instrumentos chegaram a aproximadamente 5 mm do forame apical, o solvente

não foi mais aplicado. As limas foram limpas em espuma de poliuretano de

densidade 38 Kg/m

inundada em hipoclorito de sódio a 1% entre cada

instrumentação.

Nessa fase experimental, também padronizou-se o número limite de cinco

usos para cada lima. Essas eram substituídas caso verificava-se alguma alteração

morfológica na sua parte ativa antes de completar os cinco usos.

4.10.1 Grupo A – Técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K

Para a desobturação dos canais radiculares mésio-vestibulares e mésio-

linguais das raízes desse grupo, foi utilizada a técnica manual de instrumentação

com ampliação reversa (coroa-ápice).

Iniciou-se a remoção do material obturador com uma lima K-Flexofile de

calibre 25 que, com ação de ponta e auxílio do solvente, amoleceu a porção mais

superficial da obturação radicular e, em seguida, com trocas subseqüentes das

limas 20 e 15, respectivamente, penetrou-se lenta e gradualmente na massa

obturadora até o CRT previamente determinado. Com a guta-percha previamente

amolecida e o trajeto do canal radicular estabelecido na massa obturadora, foi

procedida a desobturação dos canais radiculares. Iniciou-se a desobturação com

uma lima K-File de calibre 50 e diminuiu-se o calibre das limas (K-File 45 e K-

Flexofile 40 e 35, respectivamente) na medida em que se avançou em direção

apical até atingir o CRT pré-determinado com uma lima K-Flexofile de calibre 30.

Todos os instrumentos foram introduzidos até encontrar resistência imposta pela

presença do material obturador ou pela anatomia interna. A cinemática de

emprego dos instrumentos consistiu em movimentos de penetração, rotação à

direita, rotação à esquerda e tração.

4.10.2 Grupo B – Técnica oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-

ângulo NSK acionado por motor elétrico

Nesse grupo, a técnica de desobturação também foi iniciada manualmente

através da criação de um trajeto no interior do material obturador dos canais

mésio-vestibulares e mésio-linguais, como descrito no grupo A.

Após essa etapa, foram utilizadas as limas tipo K associadas ao contra-

ângulo TEP SUPER (NSK Nakanishi Incorporation, Tochigi-ken, Japão) com

cabeça “push button” de giro alternado e redução de 16:1, acionado por motor

elétrico TC motor 3000 (Nouvag Ag, Suíça), com velocidade constante de 15.000

rpm, sendo a velocidade final de 935 rpm e o torque de 10 N/cm.

Realizou-se a desobturação dos canais radiculares através da técnica de

ampliação reversa, iniciando-se com a lima K-File de calibre 50 e diminuindo-se os

calibres das limas (K-File 45 e K-Flexofile 40 e 35, respectivamente) na medida

em que se avançava apicalmente, até a lima K-Flexofile de calibre 30 (instrumento

memória) atingir o CRT previamente determinado. Utilizou-se o contra-ângulo com

movimentos de pequena amplitude em direção ao longo eixo da raiz até encontrar

resistência imposta pela presença do material obturador ou pela anatomia interna,

direcionando-se o instrumento contra todas as paredes do canal radicular.

4.10.3 Grupo C – Técnica rotatória com limas ProTaper associadas ao

contra-ângulo NSK acionado por motor elétrico

Assim como descrito nos grupos A e B, iniciou-se manualmente a

desobturação dos canais radiculares mésio-vestibulares e mésio-linguais das

raízes desse grupo, criando-se um trajeto dentro da massa de material obturador.

Uma vez o trajeto definido, o material obturador remanescente foi removido

com o sistema rotatório, utilizando-se o contra-ângulo TEP SUPER (NSK

Nakanishi Incorporation, Tochigi-ken, Japão) com cabeça de giro contínuo e

redução 16:1, acoplado a motor elétrico (TC motor 3000, Nouvag Ag, Suíça), em

uma velocidade constante de 4.000 rpm, sendo a velocidade final de 250 rpm e

torque 10 N/cm.

A remoção do material obturador foi realizada pela técnica de preparo dos

canais radiculares preconizada pelo fabricante das limas do sistema ProTaper

(Dentsply - Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça). Iniciou-se a desobturação

com as limas S1 e SX, respectivamente, até o terço médio do canal radicular, ou

seja, até aproximadamente 5 mm do forame apical, utilizando-se, em seguida, as

limas S1, S2, F1, F2 e F3, respectivamente até o CRT previamente determinado.

A cinemática de instrumentação utilizada para as limas SX, S1 e S2 consistiu em

inserção do instrumento e tração desse contra as paredes do canal radicular

durante a sua remoção (“pincelamento” de dentro para fora do canal) e a

cinemática de instrumentação utilizada para as limas F1, F2 e F3 compreendeu

movimentos de inserção até o CRT e remoção do instrumento (MACHTOU e

WEBBER, 2001).

4.11 METODOLOGIA PARA AVALIAÇÃO DA DESOBTURAÇÃO E

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Para a avaliação da desobturação dos canais radiculares foi utilizado o

método clínico e, para a análise tridimensional do volume de material obturador

remanescente no interior desses, utilizou-se o exame tomográfico

computadorizado.

4.11.1 Método clínico

Os critérios utilizados para determinar, clinicamente, a completa

desobturação consistiram em: 1 - observação visual de ausência de material

obturador nas estrias do instrumento endodôntico; 2 - ausência de resíduos de

material obturador durante as manobras de irrigação e aspiração; 3 - sensibilidade

táctil do operador em detectar paredes lisas, com o instrumento memória atingindo

o CRT pré-determinado.

4.11.2 Análise tomográfica após a desobturação dos canais radiculares

Concluída a desobturação dos canais radiculares, os espécimes foram

reposicionados da mesma forma e na mesma posição em que foram fixados na

tomada tomográfica inicial, como descrito anteriormente. Analisou-se o volume de

material obturador remanescente (FIGURA 05) utilizando-se o mesmo programa

Volume Analysis 2 – Voxtool 3.0.54z da General Electric e a mesma metodologia

empregada para a obtenção dos valores dos volumes iniciais do material

obturador.

Essas análises foram realizadas pelo mesmo profissional que realizou as

análises tomográficas prévias, cego para as técnicas de desobturação que foram

empregadas nos canais radiculares de cada espécime.

Ao obter o volume de material obturador remanescente no interior dos

canais radiculares após a desobturação (TABELAS 04, 05 e 06 - anexo) foi

possível calcular o valor percentual de material obturador removido em cada

espécime dos grupos estudados (TABELAS 04, 05 e 06 - anexo).

FIGURA 03 – Imagem tomográfica do material obturador remanescente (setas) no

interior dos canais radiculares após a desobturação– vista vestíbulo-lingual

FIGURA 04 - Imagem tomográfica do material obturador remanescente (setas) no

interior dos canais radiculares após a desobturação – vista oclusal

FIGURA 05 - Imagem tomográfica do material obturador remanescente selecionado

e seu volume calculado após a desobturação – vista vestíbulo-lingual

4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados obtidos para a realização da análise estatística dos resultados do

presente estudo foram baseados na proporção do volume de material obturador

removido sobre o volume inicial de material obturador contido no interior dos

canais radiculares. As proporções obtidas foram consideradas como desfecho

para a comparação das técnicas em relação à sua eficácia para a desobturação

de canais radiculares. Foram calculadas medidas descritivas incluindo média e

desvio padrão.

A análise comparativa entre os grupos A, B e C em relação à proporção de

material obturador removido do interior dos canais radiculares foi realizada pela

análise de variância (ANOVA). Aplicou-se o teste Qui-quadrado de tendência

linear para comparar a remoção de material obturador inferior a 50% (baixa

remoção) nos grupos estudados. O nível de significância utilizado foi de P=0,05

para ambos os testes. Os dados foram processados e analisados com o auxílio do

programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, illinois,

Estados Unidos) versão 12.0.

5 RESULTADOS

A análise da porcentagem de material obturador removido do interior dos

canais radiculares dos espécimes avaliados em cada um dos grupos estudados,

cujos valores encontram-se nas TABELAS 04, 05 e 06 em anexo, demonstra que

nenhuma técnica foi capaz de removê-lo completamente.

Os valores das médias e desvios padrão dos três grupos avaliados

encontram-se descritos na TABELA 01.

TABELA 01 - Média e desvio padrão da porcentagem de material obturador

removido do interior dos canais radiculares através das diferentes técnicas

técnica n média desvio padrão

manual 20 65,74 11,96

rotatória 20 63,01 18,66

oscilatória 20 57,89 20,73

total 60 62,21 17,53

A comparação das médias das porcentagens de material obturador

removido durante a desobturação dos canais radiculares nos diferentes grupos

estudados, pela análise de variância (ANOVA), não demonstrou diferença

estatisticamente significativa (P= 0,36).

Considerando a porcentagem de material obturador removido, é importante

analisar, além das médias, os casos em que a sua remoção ficou abaixo de 50%

(baixa remoção). Verificou-se que um espécime do grupo manual ficou nessa

situação, correspondendo a 5% da amostra desse grupo; no grupo rotatório, três

espécimes, correspondendo a 15% da amostra e, no grupo oscilatório, sete

espécimes, correspondendo a 35%. Esses valores podem ser verificados na

TABELA 02.

TABELA 02 – Valores absolutos e relativos da quantidade de espécimes nos

diferentes grupos considerando a quantidade de material obturador removido

No gráfico da FIGURA 06, cada ponto corresponde a um espécime situado

conforme a porcentagem de material obturador removido. Percebe-se, abaixo da

linha demarcada, os espécimes que tiveram menos de 50% de seu material

obturador removido (baixa remoção), o que clinicamente é relevante.

Manual

Rotatória

Oscilatória

Total

Material

obturador

removido

n % n % n % n %

acima de

50%

95,0

85,0

65,0

81,7

abaixo de

50%

5,0

15,0

35,0

18,3

Total

100,0

FIGURA 06 - Gráfico Dotplot representativo da disposição dos espécimes em

relação à porcentagem de material obturador removido em cada grupo estudado

Analisando, através do teste Qui-quadrado de tendência linear, a

associação do percentual de remoção de material obturador (baixo ou alto) com as

diferentes técnicas de desobturação (manual, rotatória e oscilatória), encontra-se

uma diferença estatisticamente significativa (P=0,015), o que confirma que a

técnica oscilatória apresentou, nesse estudo, um maior número de casos de baixa

remoção de material obturador (inferior a 50%).

Através do gráfico representado na FIGURA 07, verifica-se a tendência

linear crescente que ocorreu entre os grupos para o número de espécimes com

baixa remoção de material obturador (inferior a 50%).

% de espécimes

Manual Rotatória Oscilatória

Técnica

P=0,015

FIGURA 07 – Gráfico representativo do percentual de espécimes que apresentaram

baixa remoção de material obturador (inferior a 50%) nas diferentes técnicas

estudadas

FIGURA 08 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no

grupo A (técnica manual de ampliação reversa com limas tipo K)

FIGURA 09 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no

grupo B (técnica oscilatória com limas tipo K acopladas a contra-ângulo NSK

acionado por motor elétrico)

FIGURA 10 – Imagens tomográficas representativas do resultado encontrado no

grupo C (técnica rotatória com limas ProTaper associadas ao contra-ângulo NSK

acionado por motor elétrico)

6 DISCUSSÃO

Sempre que institui uma terapia endodôntica, o profissional competente

busca respeitar os princípios biológicos e técnicos que a regem, bem como utilizar

os recursos disponíveis mais atualizados para obter sucesso no seu tratamento.

Porém, ilude-se aquele que pensa que, seguindo todos os passos preconizados

pela técnica operatória, elimina-se totalmente a possibilidade de fracasso no

tratamento. Muitas vezes os sinais e sintomas não cessam ou reaparecem após

algum período do tratamento realizado.

Quais são as causas das falhas que ocorrem nos canais bem tratados?

Uma das causas mais comuns de falhas nos tratamentos endodônticos diz

respeito à infiltração coronária. O selamento restaurador provisório deve ser

substituído o mais breve possível após a obturação dos canais radiculares para

evitar a percolação bacteriana através da massa obturadora. Esse fato importante

está bem evidenciado em inúmeros estudos (GOMES, 2005; KOPPER, 2002;

PEREIRA, 2005).

Poucos profissionais que exercem a especialidade conscientizam seus

pacientes a respeito dessa necessidade, sob pena de ter feito o melhor tratamento

possível e colocá-lo a perder. Adicionado a isso, deve-se manter a assepsia

durante o tratamento restaurador ou protético como forma de evitar a infiltração

bacteriana nos canais já saneados e obturados.

Em face ao exposto, fica evidente que grande parte dos fracassos dos

tratamentos realizados poderiam ser evitados. Outra parte desses fracassos é

decorrente da complexidade anatômica dos canais radiculares, da presença de

bactérias resistentes aos procedimentos químico-mecânicos localizadas nos

túbulos dentinários ou organizadas na forma de biofilme apical, sendo inacessíveis

ao tratamento endodôntico convencional.

E frente aos casos de falha no tratamento endodôntico, como deve-se

proceder?

A decisão de quando realizar o retratamento é bastante controversa. A

situação precisa ser avaliada como um todo e discutida juntamente com o

paciente. Deve-se considerar os sinais e sintomas clínicos, a causa da falha, o

prognóstico e o plano de tratamento. A possibilidade de insucesso e as

dificuldades técnicas também devem ser esclarecidas ao paciente nesse momento

de decisão.

Tomada a decisão de realizar o retratamento, pode ser encontrada na

literatura base para afirmar que o retratamento não cirúrgico é o tratamento de

eleição. Quando todas as tentativas possíveis através do retratamento

endodôntico não cirúrgico foram mal-sucedidas e nos casos em que o acesso

direto aos canais radiculares é impossível, é que se recorre à cirurgia

parendodôntica.

Sabendo-se que o material obturador remanescente impede a remoção de

microrganismos e restos de tecido necrótico dos túbulos dentinários, inúmeros

estudos têm sido realizados na tentativa de encontrar a técnica mais eficaz na

desobturação dos canais radiculares.

Nesse trabalho, buscou-se avaliar a eficácia de três diferentes técnicas de

desobturação em canais bem tratados para simular as situações clínicas mais

complexas de serem tratadas.

A fase experimental desse estudo foi efetuada utilizando-se dentes

humanos extraídos na tentativa de aproximar os dados do experimento in vitro da

situação clínica no que tange às características anatômicas dos canais

radiculares, ao desempenho dos instrumentos e ao comportamento dos materiais

obturadores quando em contato com as paredes dentinárias.

Optou-se por realizar esse experimento em canais radiculares de raízes

mesiais de molares inferiores humanos, uma vez que suas características

anatômicas, como curvatura acentuada e achatamento proximal, representam

desafios que fazem parte do cotidiano de profissionais que realizam a Endodontia.

Além desse aspecto, buscou-se diferenciar dos estudos anteriores dentro dessa

linha de pesquisa (BARLETTA e LAGRANHA, 2002; MASIERO e BARLETTA,

2005; ZANETTINI, 2003), que se valeram de dentes pré-molares inferiores

humanos extraídos, cujos canais radiculares são mais amplos e não apresentam

curvaturas tão acentuadas como a dos molares inferiores.

Analisando os trabalhos encontrados na literatura, verifica-se o amplo

emprego de dentes monorradiculares em estudos de retratamento endodôntico.

Imura et al. (2000) avaliaram dentes pré-molares inferiores e Betti e Bramante

(2001) incisivos centrais maxilares. Bramante e Betti (2000) estudaram incisivos

centrais e Barrieshi-Nusair (2003) caninos, sem selecioná-los por arcadas,

enquanto Sae-Lim et al. (2000), Hülsmann e Bluhm (2004) empregaram diferentes

dentes monorradiculares. A não-padronização do grupo dentário representa uma

variável adicional em virtude da anatomia do canal radicular, podendo acrescentar

um fator de confusão, motivo pelo qual nesse estudo, selecionou-se apenas raízes

mesiais de molares inferiores.

Ao contrário dos dentes pré-molares humanos, que são freqüentemente

indicados para extração por motivos ortodônticos, os molares não o são. Porém,

como no Brasil, infelizmente, ainda existe uma grande parcela da população com

acesso restrito ao tratamento odontológico, sem poder financeiro para realização

de tratamento endodôntico e periodontal, ainda é possível obter dentes

pertencentes a esse grupo dentário, principalmente em postos de saúde.

O preparo dos elementos dentários através de lavagem com detergente e

esponja em água corrente, raspagem com curetas periodontais e seu

armazenamento em água destilada sob refrigeração com trocas semanais após a

esterilizaç ão seguiu o protocolo preconizado por Imparato (2003) e empregado no

Banco de Dentes Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade de São

Paulo.

A autoclavagem foi o método de esterilização escolhido, pois representa um

dos meios mais eficazes para tal finalidade (IMPARATO, 2003). A eficácia da

autoclavagem dos dentes extraídos foi realmente comprovada por Tate e White

(1991), que verificaram que essa esterilizou tanto a superfície externa quanto a

superfície interna dos dentes.

Embora alguns estudos tenham verificado alterações bioquímicas (WHITE

et al., 1994) e de microdureza (PARSELL et al., 1998) na estrutura dentinária,

decorrentes do uso da autoclave, elas não interferem em estudos como esse, uma

vez que não se objetiva avaliar a microestrutura dentária através do microscópico

eletrônico de varredura ou testar a força de união de adesivos ou cimentos, por

exemplo, mas apenas simular uma situação clínica - o retratamento, em que essas

alterações não são detectáveis (IMPARATO, 2003).

A seleção prévia dos espécimes foi efetuada através de tomadas

radiográficas padronizadas realizadas com incidência cêntrica do feixe de raios X

no sentido vestíbulo-lingual dos elementos dentários, uma vez que, se elas fossem

realizadas no sentido mésio-distal, haveria sobreposição das raízes, impedindo a

sua diferenciação. Mesmo que, em alguns casos, houvesse alguma sobreposição

dos canais radiculares mésio-vestibular e mésio-lingual na imagem radiográfica,

era possível verificar se ambos canais estavam presentes, se eram muito

atresiados ou muito amplos, se possuiam tratamento endodôntico, reabsorções

internas, calcificações difusas ou localizadas. Os espécimes nessas situações

foram descartados, bem como os que apresentaram coroas e pinos protéticos.

Houve preocupação em selecionar apenas os espécimes que

apresentavam dois canais na raiz mesial, independente da presença de algum

grau de fusionamento. Optou-se por essa condição para evitar espécimes que

apresentassem um único canal nessa raiz, uma vez que, nesses casos, haveria

um distanciamento do objetivo desse estudo, ou seja, avaliar a eficácia de

diferentes técnicas de desobturação em canais radiculares curvos e achatados.

Não houve preocupação em selecionar apenas molares inferiores com canais

mésio-vestibulares e mésio-linguais totalmente separados, com saídas foraminais

distintas, devido à dificuldade de obtenção de espécimes com essa característica,

mesmo porque, até nesses casos há uma grande prevalência de istmos de união

entre eles, por onde o cimento obturador extravasa, o que impede a avaliação

desses canais radiculares de maneira isolada (FIGURA 09).

Por que a opção por trabalhar em ambos os canais da raiz mesial ao invés

de trabalhar em apenas um?

Exatamente por existir esse fusionamento entre os canais radiculares

mésio-vestibulares e mésio-linguais em grande parte dos molares inferiores, pode

ocorrer um extravasamento do material obturador para o outro canal, não havendo

oportunidade de removê-lo se a desobturação fosse aplicada apenas no canal

trabalhado, o que dificultaria sobremaneira a avaliação do material obturador

remanescente através da metodologia empregada nesse estudo.

Outro critério de seleção dos espécimes foi a curvatura da raiz mesial que,

para fins de padronização da angulação dos canais radiculares, deveria estar

compreendida entre 20

e 40

, de acordo com o proposto por Thompson et al.

(1995). Para esse fim, utilizou-se a técnica desenvolvida por Fontanella et al.

(2004), através da qual a imagem radiográfica é digitalizada em tamanho real e as

medidas das curvaturas são obtidas através do software Adobe Photoshop 7.0,

facilitando a obtenção das medidas pela eliminação do uso de réguas e

transferidores e obtendo medidas mais exatas, que são calculadas pelo próprio

programa.

Os dentes selecionados tiveram suas coroas seccionadas com disco

diamantado ao nível da junção amelo-cementária da mesma forma que os estudos

de Aun e Santos (1989), Barletta e Lagranha (2002), Masiero e Barletta (2005),

Moshonov et al. (1994), Santos (1990), Zanettini (2003), Zuolo et al. (1994).

Apesar de causar um certo distanciamento das situações clínicas, a secção da

porção coronária propicia uma maior padronização dos espécimes, pois eliminam-

se variáveis como a anatomia coronária ou o acesso aos canais radiculares, que

podem causar interferência à ação dos instrumentos endodônticos. Ao eliminarem-

se essas variáveis, apenas as técnicas de retratamento foram avaliadas,

possibilitando comparações mais confiáveis em estudos dessa área. Com esse

procedimento, pôde-se padronizar, também, o comprimento das raízes em 15-16

mm, eliminando diferenças que poderiam existir em decorrência de diferentes

alturas da porção coronária. Nesse experimento, seccionou-se, também, a raiz

distal, facilitando a manipulação dos espécimes em todas as fases experimentais,

inclusive na visualização e no trabalho das imagens durante a análise tomográfica.

Considerando a obtenção do comprimento real do canal radicular, justifica-

se o emprego de uma lupa para visualizar com mais precisão a ponta do

instrumento endodôntico na saída foraminal. Cabe ressaltar que dessa medida é

que se subtraiu 1 mm para a obtenção do comprimento real de trabalho e que,

muitas vezes, a saída foraminal encontrou-se lateralizada, ou seja, aquém do

ápice radicular, o que justificou comprimentos de trabalho inferiores aos esperados

quando se estipulou o comprimento das raízes.

A determinação do comprimento real de trabalho para a realização do

preparo químico-mecânico objetiva que as obturações fiquem todas a uma mesma

distância da saída foraminal. Nesse estudo, preocupou-se em estabelecê-lo 1 mm

aquém da saída foraminal em todos os canais radiculares; uma vez que alguns

autores relataram uma variação na quantidade de material obturador

remanescente no terço apical dos canais radiculares em detrimento de diferentes

comprimentos de trabalho, ou seja, da distância estabelecida em relação à saída

foraminal (AUN e SANTOS, 1989; LOPES e GAHYVA, 1995). Quando essa

distância não é padronizada, acarreta um fator de confusão quanto à remoção da

massa obturadora em trabalhos experimentais in vitro.

Todas as etapas clínicas desse experimento, desde a seleção dos

espécimes até a desobturação dos canais radiculares, foram realizadas pelo

mesmo operador. Esse fato raramente corresponde à realidade clínica, em que os

dentes indicados para o retratamento endodôntico normalmente foram tratados

por um outro profissional. Porém, encontram-se inúmeros estudos na literatura em

que um único operador foi responsável pelo experimento (BARLETTA e

LAGRANHA, 2002; BARRIESHI-NUSAIR, 2003; FRIEDMAN et al., 1992;

HÜLSMANN e BLUHM, 2004; MASIERO e BARLETTA, 2005; SAE-LIM et al.,

2000). Esse cuidado justifica-se pela padronização da obturação, tornando-a uma

variável controlada, o que é extremamente importante quando as técnicas de

desobturação são analisadas. Além disso, também se padroniza a habilidade do

profissional perante essas técnicas.

Esse estudo objetivou avaliar a eficácia de técnicas de desobturação e não

de técnicas de preparo de canais radiculares. Uma vez que a técnica de

ampliação reversa foi eleita para a desobturação desses, para o preparo químico-

mecânico dos canais radiculares nesse experimento, optou-se pela técnica

manual escalonada de recuo progressivo programado, pois segundo Wilcox e

Swift (1991), quando a mesma técnica de instrumentação do canal radicular

utilizada no preparo inicial é utilizada na desobturação desse, provavelmente as

mesmas áreas não instrumentadas inicialmente não serão trabalhadas durante o

retratamento. Desse modo, justifica-se a opção por técnicas distintas no preparo e

na desobturação dos canais radiculares nesse estudo.

Ao analisar a literatura, verificou-se uma ampla gama de soluções irrigantes

utilizadas em estudos de retratamento, como a água destilada (BETTI e

BRAMANTE, 2001; BRAMANTE e BETTI, 2000), o hipoclorito de sódio a 1%

(BARLETTA e LAGRANHA, 2002; MASIERO e BARLETTA, 2005; SAE-LIM et al.,

2000; ZANETTINI, 2003), o hipoclorito de sódio a 2,5% (BARRIESHI-NUSAIR,

2003; IMURA et al., 2000) e o hipoclorito de sódio a 5% (HÜLSMANN e BLUHM,

2004). Como solução irrigante empregada durante todas as etapas desse

experimento, utilizou-se o hipoclorito de sódio devido ao seu poder antimicrobiano,

sua capacidade de dissolução de tecidos orgânicos e de umectação das paredes

dos canais radiculares. Optou-se pela concentração de 1% por essa ainda ser a

mais utilizada e difundida nas instituições de ensino e entre os profissionais que

realizam a Endodontia.

Controlou-se o volume de irrigação em 2 mL de hipoclorito de sódio a cada

troca de instrumento, pois, além de se obter uma padronização, acredita-se ser

essa uma quantidade suficiente para que raspas de dentina sejam removidas do

interior dos canais radiculares, bem como para que as propriedades do hipoclorito

sejam aplicadas. Além disso, controlou-se a profundidade de penetração da

agulha de irrigação em 3 mm aquém do CRT, permitindo o refluxo da solução

irrigadora e procurando simular o que deve ser realizado durante os

procedimentos clínicos, uma vez que a extrusão de hipoclorito de sódio é nociva

aos tecidos periapicais.

Da mesma forma que Masiero e Barletta (2005), ao final do preparo

químico-mecânico, utilizou-se EDTA a 17% para que a porção inorgânica da

smear layer fosse removida das paredes dentinárias, permitindo uma melhor união

do cimento endodôntico com essas.

Durante a instrumentação dos canais radiculares, confeccionou-se o stop

apical com um diâmetro correspondente ao de uma lima K-Flexofile de calibre 30,

obtendo-se, assim, uma padronização do diâmetro apical dos canais em todos os

espécimes.

Não houve preocupação em se estabelecer o instrumento anatômico para

iniciar o preparo químico-mecânico, pois, de acordo com Vanni (2005), que avaliou

a influência do alargamento cervical na determinação do diâmetro anatômico

apical em raízes mesiais de molares superiores, o canal radicular apresenta

interferências no terço cervical que impedem a correta determinação do diâmetro

anatômico apical. Levin et al. (1999), mostraram que a determinação da constrição

apical por sensação táctil foi possível em 75% dos casos com os canais

preparados cervicalmente e em apenas 32,3% dos casos sem esse preparo

cervical prévio.

A partir da confecção do stop apical, foram utilizados mais quatro

instrumentos de calibres subseqüentes, diminuindo 1 mm do CRT à medida que

se aumentava o calibre do instrumento para obter um preparo cônico dos canais

radiculares, facilitando, posteriormente, a sua obturação e para que o volume de

material obturador fosse semelhante em todos os espécimes.

Padronizou-se o limite de cinco usos para os dos instrumentos

endodônticos no preparo e na desobturação dos canais radiculares devido à perda

da capacidade de corte que neles ocorre. Porém, se fosse percebida alguma

alteração morfológica nas estrias da parte ativa da lima antes de completar seus

cinco usos, essa era substituída para evitar fraturas indesejáveis.

Assim como Masiero (2002) e Biz et al. (2001), nesse estudo, observou-se

que muitos cones de guta-percha principais da marca Dentsply, ditos como tendo

calibre 30, correspondiam a calibres inferiores, sobrepassando o stop apical. Esse

fato justificou o emprego da régua calibradora de cones na seleção do cone

principal na tentativa de padronizar o volume do material obturador inserido no

terço apical e evitar o seu extravasamento após a condensação vertical.

Uma vez selecionado o cone principal, o travamento apical no CRT

determinado (1 mm aquém da saída foraminal) foi comprovado em todos os

espécimes através de teste táctil e radiográfico, demonstrando a padronização do

preparo químico-mecânico.

A escolha do cimento endodôntico resinoso AH Plus recaiu no fato de esse

estar sendo cada vez mais utilizado e difundido entre os endodontistas pelas suas

excelentes propriedades físico-químicas, como o excelente selamento e a

conseqüente reduzida infiltração bacteriana que vêm sendo comprovados através

de estudos in vivo (GOMES, 2005; KOPPER, 2002; PEREIRA, 2005).

Inúmeros são os trabalhos na área de retratamento endodôntico que

avaliaram a remoção de cimentos obturadores à base de óxido de zinco e eugenol

(BARLETTA e LAGRANHA, 2002; BETTI e BRAMANTE, 2001; BRAMANTE e

BETTI, 2000; MASIERO e BARLETTA, 2005; ZANETTINI, 2003); porém, são

escassos os que empregaram cimentos resinosos como o AH Plus (HÜLSMANN e

BLUHM, 2004), que apresenta uma maior aderência às paredes dentinárias

quando comparado com os cimentos endodônticos à base de óxido de zinco e

eugenol devido as suas propriedades físico-químicas.

No que tange à técnica de obturação, percebe-se que a literatura é farta em

estudos que utilizaram a técnica de condensação lateral (BARRIESHI-NUSAIR,

2003; BETTI e BRAMANTE, 2001; BRAMANTE e BETTI, 2000; HÜLSMANN e

BLUHM, 2004; IMURA et al., 2000; SAE-LIM et al., 2000; ZANETTINI, 2003).

Outros, como Tanomaru Filho et al. (1999), obturaram os canais radiculares

através da condensação vertical.

Assim como nos trabalhos de Barletta e Lagranha (2002) e de Masiero e

Barletta (2005), a técnica escolhida para a obturação dos canais radiculares no

presente estudo foi a Técnica Híbrida de Tagger Modificada. Optou-se por essa

técnica, uma vez que ela proporciona uma adequada obturação do sistema de

canais radiculares e, de acordo com Peters (1986), permite a incorporação do

cimento endodôntico e da guta-percha, formando uma única massa obturadora,

dificultando a dissolução do cimento e mantendo a qualidade da obturação. Essa

característica vem ao encontro do objetivo desse experimento, em que se buscou

reproduzir as dificuldades dos retratamentos endodônticos bem realizados.

Após a obturação dos canais radiculares, os espécimes foram selados com

material restaurador provisório e armazenados em estufa bacteriológica a 37°C

com 100% de umidade, a fim de simular a situação encontrada no meio bucal,

como relatado na literatura (BETTI e BRAMANTE, 2001; FRIEDMAN et al., 1992;

HÜLSMANN e BLUHM, 2004; IMURA et al., 2000; LADLEY et al., 1991; SAE-LIM

et al., 2000). Para que 100% de umidade fosse atingida, sobre os frascos de vidro

que continham os dentes foram colocadas espumas de poliuretano saturadas com

água, assim como fizeram Friedman et al. (1993) e Masiero e Barletta (2005). A

análise semanal do grau de saturação das esponjas foi realizada para manter a

umidade adequada. Optou-se por esse tipo de armazenamento, uma vez que a

estocagem dos espécimes a seco distancia-se da realidade clínica, propiciando

um endurecimento mais acentuado do material obturador, dificultando ainda mais

a sua remoção.

Em relação ao período de armazenamento dos dentes, verifica-se uma

ampla variação entre os estudos. Assim, os períodos de envelhecimento do

material obturador encontrados na literatura foram de sete dias (IMURA et al.,

1996; ZUOLO et al., 1994), 14 dias (FRIEDMAN et al., 1992; IMURA et al., 2000;

WILCOX et al.,1987); 28 dias (BARRIESHI-NUSAIR, 2003), dois meses

(HÜLSMANN e BLUHM, 2004), três meses (MOSHONOV et al., 1994; SAE-LIM et

al., 2000), quatro meses (BARLETTA e LAGRANHA, 2002; LADLEY et al., 1991),

seis meses (ZANETTINI, 2003), oito meses (MASIERO e BARLETTA, 2005) até

12 meses (BETTI e BRAMANTE, 2001; BRAMANTE e BETTI, 2000).

Segundo a Sociedade Européia de Endodontia (1994), a conduta adequada

após o tratamento endodôntico demanda um período de proservação

compreendido entre seis meses a quatro anos para verificar o reparo em dentes

portadores de lesão periapical e avaliar a necessidade de uma reintervenção.

Nesse estudo, optou-se por um período de envelhecimento do material

obturador de seis meses, pois acreditou-se que esse período permite uma

avaliação mais próxima da realidade clínica. Além disso, esse tempo de espera

representa um período intermediário frente à ampla variedade encontrada na

literatura, pois períodos muito curtos poderiam tornar a remoção do material

obturador mais fácil e períodos de espera muito longos poderiam levar a uma

maior dificuldade na sua remoção.

Após esse período de espera, os espécimes foram tomografados para que

fosse obtido o volume de material obturador inserido no interior dos canais

radiculares (volume de material obturador inicial) previamente à sua desobturação.

Para tal, criou-se um dispositivo posicionador, permitindo que os espécimes

fossem colocados na mesma posição na tomada tomográfica inicial e na final.

Optou-se por definir a que grupos pertenceriam os espécimes no momento

mais tardio possível, ou seja, somente quando da desobturação dos canais

radiculares. Tomou-se esse cuidado para impedir que o fato de saber a que grupo

os espécimes pertenciam interferisse nas etapas anteriores do experimental. A

divisão das raízes foi realizada aleatoriamente, através de sorteio, não sendo

trocado nenhum espécime de grupo por terem ficado elementos da mesma

seqüência juntos.

Para a desobturação dos canais radiculares dos espécimes de todos os

grupos, optou-se por criar, inicialmente, um trajeto no interior do material obturador

até o comprimento real de trabalho com lima manuais K-Flexofile de calibres 25,

20 e 15, sucessivamente, associadas ao solvente de material obturador.

A criação desse trajeto facilita a chegada de instrumentos manuais e

mecanizados mais calibrosos ao comprimento real de trabalho, diminui o risco de

perfuração, de desvio do canal radicular, de fratura de instrumentos e de extrusão

de material obturador além do forame apical, o que pode, clinicamente, resultar

em patologia ou dor pós-operatória (FRIEDMAN e STABHOLZ, 1986). Esse trajeto

mostra-se extremamente importante, principalmente para aqueles casos em que o

material obturador está bem condensado e sofreu um longo período de

endurecimento.

O solvente empregado para auxiliar na criação do trajeto no interior do

material obturador em todos os grupos do experimento foi o eucaliptol, que é um

óleo essencial derivado do eucalipto.

Ao analisar a literatura, verifica-se que outros autores também utilizaram o

solvente eucaliptol (BARLETTA e LAGRANHA, 2002; HÜLSMANN e BLUHM,

2004; MASIERO e BARLETTA, 2005, ZANETTINI, 2003). Elegeu-se esse solvente

uma vez que ele é bastante difundido entre os profissionais que realizam

Endodontia por ter um efeito tóxico menor que o do clorofórmio e do xilol

(PÉCORA et al., 1993), com valor de plastificação muito semelhante ao desses

solventes (MORAIS et al., 1995), embora necessite um maior período de ação.

Assim como no trabalho de Masiero e Barletta (2005), é importante

ressaltar que a quantidade de solvente aplicada foi controlada e quando o

instrumento aproximou-se da região apical durante a criação do trajeto, ele não foi

mais utilizado para evitar uma plastificação excessiva da guta-percha, o que

favoreceria a sua extrusão. Além disso, a não-utilização do solvente no terço

apical evita a impregnação do material obturador nas paredes do canal radicular

nesse terço, ponto crítico para a sua remoção (BARLETTA e LAGRANHA, 2002;

MASIERO e BARLETTA, 2005; ZANETTINI, 2003).

Para a desobturação dos canais radiculares, após a criação do trajeto no

interior da massa obturadora, promoveu-se a remoção do material obturador

através da técnica cérvico-apical embasada no princípio de ampliação reversa

(Marshall e Pappin, 1980) nos grupos da técnica manual e oscilatória. Essa

técnica foi utilizada nesses grupos, assim como nos estudos de Barletta e

Lagranha (2002), Barrieshi-Nusair (2003), Masiero e Barletta (2005), pois ela

permite a remoção de uma maior quantidade de material obturador antes de

chegar ao terço apical, levando a uma menor extrusão desse material através do

forame apical, o que clinicamente é muito importante.

No grupo em que foi realizada a desobturação através da técnica rotatória,

seguiu-se as recomendações do fabricante, ou seja, inicialmente “arrancou-se” o

material obturador dos terços cervical e médio e o material localizado no terço

apical foi removido por uma seqüência crescente de instrumentos.

Cabe citar, nesse momento, um procedimento que tem variado de acordo

com as metodologias dos estudos in vitro. Enquanto alguns autores realizaram

apenas a desobturação do canal radicular, sem ampliação do canal cirúrgico

(FERREIRA et al., 2001; HÜLSMANN e STOTZ, 1997; SANTOS, 1990;

ZANETTINI, 2003), outros ampliaram o seu diâmetro em continuidade aos

procedimentos de desobturação (BARLETTA e LAGRANHA, 2002; HÜLSMANN e

BLUHM, 2004; IMURA et al., 1996, 2000; FRIEDMAN et al., 1993; MASIERO e

BARLETTA, 2005; MOSHONOV et al., 1994; TANOMARU FILHO et al., 1999).

Por que se optou, nesse estudo, em não se ampliar o diâmetro do canal

cirúrgico em continuidade com os procedimentos de desobturação?

Pelo fato de que se conhecia a qualidade dos preparos químico-mecânicos

dos canais radiculares, que foram realizados por um mesmo profissional, seguindo

um protocolo adequado de tratamento e atingindo uma ampliação satisfatória do

canal radicular, não havendo a necessidade de um maior desgaste de estrutura

dentária. Adiciona-se a isso o fato de os espécimes desse estudo tratarem-se de

raízes mesiais de molares, que geralmente são delgadas e achatadas e, ao

aumentar o diâmetro do canal radicular, incorre-se na probabilidade de causar

uma perfuração na zona de risco da raiz.

No grupo A, utilizou-se a técnica manual com limas tipo K como controle

para as demais técnicas de desobturação estudadas, uma vez que ela é, ainda, a

técnica de retratamento endodôntico mais amplamente difundida entre os

profissionais que realizam a Endodontia.

O grupo B caracterizou-se pela utilização das limas manuais tipo K

acopladas a um contra-ângulo oscilatório com redução 16:1 e 90° de giro acionado

por motor elétrico a uma velocidade de 15.000 rpm e final de 935 rpm com torque

de 10 N/cm.

A evolução técnico-científica das peças mecanizadas, impondo agilidade e

menor fadiga ao profissional e ao paciente, tanto nos casos de tratamentos

endodônticos como nos retratamentos, é um fato irreversível, porém necessita

adaptar-se à situação econômica da população brasileira. É nesse contexto que

se encaixam os sistemas oscilatórios, permitindo a adaptação de limas de aço-

inoxidável, que apresentam um custo mais acessível que as limas de Ni-Ti

empregadas na técnica rotatória, viabilizando tal tratamento. Esse fato levou-nos a

estudar esse tipo de técnica, bem como fizeram Barletta e Lagranha (2002),

Masiero e Barletta (2005), Zanettini (2003).

Sydney et al. (2000) relataram que os instrumentos mais indicados para

serem utilizados na técnica oscilatória são as limas Flex-R (Moyco Union Broach),

bem como as limas de Ni-Ti Ônix-R (Moyco Union Broach) e Ni-Ti Flex (Dentsply –

Maillefer), as quais possuem ponta inativa e permitem um preparo adequado e

seguro. Porém, em estudos de retratamento como esse, há a necessidade da

utilização de instrumentos que tenham ação de ponta para a remoção do material

obturador, motivo que nos levou à utilização de limas de aço inoxidável tipo K.

Os motores elétricos atualmente disponíveis no mercado foram

originalmente desenvolvidos para o preparo químico-mecânico com a utilização de

limas de Ni-Ti adaptadas a contra-ângulos que realizam giros contínuos. Nenhuma

menção é feita pelo fabricante desses motores elétricos em relação ao seu uso

nos casos de desobturação de canais radiculares ou em relação a sua utilização

com contra-ângulos que realizam movimentos oscilatórios associados a

instrumentos de aço inoxidável ou de Ni-Ti. Porém, os estudos de Barletta e

Lagranha (2002), Masiero e Barletta (2005), Zanettini (2003) que analisaram essa

associação entre limas de aço inoxidável, contra-ângulo oscilatório e motor elétrico

em estudos de desobturação de canais radiculares de pré-molares inferiores,

mostraram sua viabilidade de uso, não evidenciando diferença estatisticamente

significativa em relação às demais técnicas desobturadoras estudadas.

O emprego do contra-ângulo oscilatório associado ao motor elétrico nesse

estudo justifica-se, além da sua viabilidade comprovada pelos trabalhos dessa

linha de pesquisa, pelo fato de a pressão imposta pelo ar comprimido do equipo

odontológico não ser padronizada. Existem equipamentos cujas válvulas internas

permitem uma passagem exagerada de ar, o que não leva a problemas maiores,

uma vez que a ponta mecanizada possui redução. O problema ocorre se a

quantidade de ar comprimido for insuficiente, diminuindo a pressão para o

impulsionamento da peça mecanizada, o que resulta em uma velocidade final

reduzida, compromentendo a eficácia da técnica (ZANETTINI, 2003). Além disso,

o acionamento dos motores por ar comprimido não permite um controle de torque

(MASIERO, 2002).

Outro fator que também influenciou na utilização do motor elétrico nesse

grupo experimental foi o fato de o ruído produzido, quando o contra-ângulo

oscilatório é acionado por ar comprimido, ser bastante alto, diferentemente do

ruído praticamente desprezível produzido quando ele é associado ao motor

elétrico. Essa ausência de barulho diminui o estresse do profissional, que

permanece horas por dia utilizando esses equipamentos, bem como deixa o

paciente mais tranqüilo quando está sendo submetido a um tratamento

endodôntico (ZANETTINI, 2003).

Com relação à velocidade empregada no motor elétrico para o acionamento

do contra-ângulo oscilatório na desobturação dos canais radiculares, são

escassos os estudos que buscaram avaliar qual é a velocidade ideal para a

obtenção de uma desobturação eficaz com essa técnica. Masiero (2002), após a

aplicação de vários testes empregando diferentes velocidades nos contra-ângulos

Endo-gripper e M4, constatou que a velocidade final mínima que se mostrava

eficaz no sistema Endo-gripper para a remoção do material obturador foi de 600

rpm. Como esse contra-ângulo apresenta redução de 10:1, a velocidade do motor

elétrico foi ajustada em 6.000 rpm. A partir dessa constatação, a autora

determinou a mesma velocidade final para o sistema M4 (600 rpm); como esse

contra-ângulo apresenta uma redução de 4:1, a velocidade do motor elétrico foi

ajustada para 2.400 rpm. Porém, na análise dos resultados, a autora verificou que

no grupo em que o sistema Endo-gripper foi aplicado, houve empacotamento de

guta-percha, possivelmente em função da baixa velocidade aplicada pelo motor

elétrico, o que poderia levar à plastificação da massa obturadora e o conseqüente

extravasamento. A autora sugere que tal fenômeno tenha ocorrido devido à

dificuldade com que se deparou na definição da velocidade, optando pela

velocidade final mínima por considerá-la mais segura. Acompanhando essa

mesma linha de pesquisa, Zanettini (2003) verificou a necessidade de estudar

velocidades superiores nos sistemas oscilatórios; assim, utilizou a velocidade de

15.000 rpm nos contra-ângulos Endo-gripper (redução 10:1) e Intra Lux 3LD +

INTRAmatic 29CH (redução 7,4:1), obtendo velocidades finais de 1.500 rpm e de

aproximadamente 2.025 rpm, respectivamente. Verificou-se, nesse estudo, que

uma maior rotação aplicada foi fator determinante, auxiliando na remoção da

massa obturadora.

A partir dos resultados obtidos nos trabalhos de Masiero (2002) e de

Zanettini (2003), que compõem a mesma linha de pesquisa do presente estudo,

optou-se por empregar o contra-ângulo TEP SUPER da NSK Nakanishi

Incorporation com redução de 16:1 e com cabeça “push button”, que realiza

movimentos oscilatórios em 90°, com uma velocidade de 15.000 rpm, respeitando

a orientação do fabricante, que recomenda não exceder a velocidade de 30.000

rpm. Assim, empregou-se uma velocidade final de 935 rpm.

O torque aplicado no motor elétrico consiste em um dos fatores que podem

influenciar a deformação e a fratura dos instrumentos endodônticos. Por isso,

quando os sistemas rotatórios são empregados para a instrumentação ou

desobturação do canal radicular, é fundamental determinar o valor do torque

empregado.

A instrumentação com torque reduzido aumenta a sensibilidade táctil e,

conseqüentemente, a percepção mental de instrumentação rotatória, fator

importante a ser considerado nos retratamentos endodônticos durante as

manobras de remoção do material obturador, diminuindo risco de degraus e

perfurações; já a utilização de torques elevados pode exceder o limite de fratura

100

dos instrumentos (limite específico de torque). Por esses motivos, há a

necessidade de utilização de motores elétricos que permitam um ajuste de torque

baixo para os instrumentos rotatórios de Ni-Ti (GAMBARINI, 2000).

Em relação ao torque empregado nesse experimento, tomou-se como base

o estudo de Masiero (2002), que, após vários testes, empregou um torque de 8

N/cm em todos os grupos mecanizados que estudou, verificando um

comportamento clinicamente eficaz, resultando em nenhuma fratura de limas.

Assim, utilizou-se, nesse estudo, um torque de 10 N/cm, uma vez que ele

representa o valor mais próximo ao torque empregado pela autora disponível no

motor elétrico TC motor 3000 - Nouvag .

No grupo C, estudou-se as limas de Ni-Ti ProTaper acopladas a um contra-

ângulo com redução 16:1 e cabeça de giro contínuo, acionado por motor elétrico a

uma velocidade final de 250 rpm com torque de 10 N/cm.

Optou-se por estudar as limas ProTaper, uma vez que essas são limas de

Ni-Ti desenvolvidas pela Dentsply relativamente recentes, sendo ainda pouco

utilizadas em estudos de retratamento (HÜLSMANN e BLUHM, 2004). Além disso,

buscou-se padronizar as marcas dos materiais utilizados, uma vez que as limas

tipo K e os materiais obturadores desse estudo eram todos dessa mesma

empresa.

As limas ProTaper apresentam uma secção transversal triangular de

arestas arredondadas e ângulo de corte ligeiramente negativo, bem como são

observadas várias conicidades em um só instrumento. De acordo com o

fabricante, essa característica facilita a instrumentação na região apical de canais

radiculares. Por possuírem uma pequena conicidade no início da parte ativa,

esses instrumentos possuem excelente flexibilidade, sendo empregados

principalmente em canais longos e curvos (LEONARDO e LEONARDO, 2002)..

Com relação à seqüência de limas ProTaper utilizadas na desobturação dos

canais radiculares, seguiram-se as orientações do fabricante, ou seja, foram

utilizadas as limas S1 e SX até o terço médio do canal radicular para remover o

101

material obturador dessa região, facilitanto o acesso apical das limas S1, S2, F1,

F2 e F3, respectivamente, no CRT previamente determinado.

E por que se utilizou a lima F3 no CRT mesmo sabendo do risco de fratura

devido a sua grande massa metálica?

Decidiu-se utilizar a lima F3 no CRT, pois ela tem o diâmetro apical de

calibre 30, que corresponde ao calibre do instrumento memória utilizado durante o

preparo dos canais radiculares e ao diâmetro estabelecido para a desobturação

dos canais dos demais grupos desse experimento. Além disso, controlou-se o

risco de fratura torsional na medida em que se permitiu o trabalho dessas limas

com suas pontas livres, pois o terço cervical foi corretamente ampliado durante o

preparo químico-mecânico, o trajeto no interior da massa obturadora até o CRT já

havia sido criado e os demais instrumentos desse sistema (SX, S1, S2, F1 e F2) já

haviam removido grande parte do material obturador. Dessa forma, procurou-se

evitar as barreira que impedissem a ação do instrumento F3. A fratura por fadiga

cíclica foi controlada uma vez que se padronizou em cinco vezes a utilização das

limas. Autores como Berutti et al. (2004) e Veltri et al. (2004) também utilizaram as

limas F3 no CRT em seus estudos. Cabe alertar, porém, que essa lima deve ser

utilizada no CRT apenas por profissionais treinados, que dominem a técnica de

instrumentação mecanizada para evitar o risco de fraturas torsionais ou flexurais

indesejadas.

Encontra-se uma ampla variação entre os estudos com relação à

velocidade empregada nos motores elétricos para a desobturação de canais

radiculares com sistemas rotatórios. Assim, verificam-se velocidades finais de

1.500 rpm (BETTI e BRAMANTE, 2001), 500 rpm (BARRIESHI-NUSAIR, 2003),

340 rpm (IMURA et al., 2000), 300 rpm (HÜLSMANN e BLUHM, 2004), 250 rpm

(BARLETTA e LAGRANHA, 2002) e 200 rpm (MASIERO e BARLETTA, 2005).

Nesse experimento, utilizou-se a velocidade final de 250 rpm com o sistema

rotatório, pois acreditou-se ser ela eficaz na remoção do material obturador, e um

torque de 10 N/cm, partindo das mesmas justificativas empregadas para a técnica

oscilatória e para fins de padronização para com ela.

102

Considerou-se concluída a etapa de desobturação dos canais radiculares

nesse estudo quando os critérios clínicos descritos por Lopes e Gahyva (1995) de

observação visual de ausência de material obturador nas estrias do instrumento

endodôntico, de ausência de resíduos durante as manobras de irrigação e de

aspiração e sensibilidade táctil do operador em constatar paredes lisas, com o

instrumento memória atingindo o comprimento de trabalho pré-determinado

estivessem satisfeitos. Esses critérios também foram adotados nos estudos de

Barletta e Lagranha (2002); Masiero e Barletta (2005) e Zanettini (2003).

ponto fundamental a ser considerado diz respeito às metodologias de

avaliação dos estudos de desobturação. Ao analisar os trabalhos relatados na

literatura, verifica-se que uma gama deles utilizou a clivagem longitudinal dos

dentes para verificar a quantidade de material obturador remanescente (BETTI e

BRAMANTE, 2001; FRIEDMAN et al., 1989, 1993; MOSHONOV et al., 1994; SAE-

LIM et al., 2000), alguns associaram a clivagem longitudinal e transversal para

avaliação em terços (IMURA et al. 2000), enquanto outros aliaram a clivagem e o

registro através de fotografias (BARRIESHI-NUSAIR, 2003; HÜLSMANN e

BLUHM, 2004; WILCOX et al., 1987; ZUOLO et al., 1994).

Acredita-se que o método da clivagem apresenta limitações, pois, ao

seccionar-se o elemento dentário, juntamente com a estrutura dentária, material

obturador também é perdido e deslocado, fato que leva a questionar tal

metodologia de avaliação. Porém, isso não invalida os referidos trabalhos, que

foram um marco para a linha de pesquisa, norteando os trabalhos subseqüentes.

Alguns trabalhos, apesar da clivagem dos espécimes, buscaram utilizar

métodos de avaliação mais precisos, como a digitalização de imagens fotográficas

e/ou radiográficas e a sua avaliação através de programas computadorizados

(BETTI e BRAMANTE, 2001; BRAMANTE e BETTI, 2000; IMURA et al., 2000), ao

contrário de estudos que avaliaram o material obturador apenas através da

categorização visual dos espécimes clivados (HÜLSMANN e BLUHM, 2004; SAE-

LIM et al. 2000).

103

Barletta e Lagranha (2002), Masiero e Barletta (2005), Zanettini (2003) não

utilizaram métodos invasivos para verificar o material obturador remanescente nos

espécimes. Radiografias foram realizadas, digitalizadas e avaliadas através do

programa de computador AutoCAD. O grande diferencial desses estudos está na

utilização de um método não-invasivo e de um programa computadorizado, porém

as imagens avaliadas apresentam-se apenas bidimensionalmente, dando somente

uma idéia de área e não de volume de material obturador remanescente.

Na tentativa de superar essa deficiência metodológica dos estudos de

desobturação, buscou-se estudar a tomografia computadorizada como um recurso

de avaliação da eficácia de diferentes técnicas de desobturação. A questão

metodológica é de extrema importância, uma vez que, quanto maior a

fidedignidade dos resultados, maior é a sua correlação com a realidade clínica.

É importante relatar que o tomógrafo computadorizado ainda é um aparato

caro e presente apenas em serviços de radiologia hospitalar. Dessa forma, sua

empregabilidade ainda se encontra em transpor os resultados de pesquisas que

utilizaram esse recurso metodológico para o dia-a-dia do cirurgião-dentista.

A tomografia computadorizada permite, através do estabelecimento dos

limites de densidades, que apenas a estrutura de interesse seja selecionada e

analisada. No caso desse trabalho, selecionou-se apenas a densidade

correspondente ao material obturador e o próprio programa do tomógrafo calculou

o volume do material, ou seja, tornou-se possível analisar tridimensionalmente o

que era limitado a duas dimensões nos demais estudos com imagens.

Através da avaliação tridimensional do tomógrafo computadorizado,

podemos, com o auxílio do programa de análise das imagens do próprio aparelho,

girar o elemento dentário em todos os sentidos e visualizar o material obturador,

que pode receber uma coloração destacada do restante da estrutura dentária.

Numa vista superior, consegue-se perceber visualmente em que paredes o

material remanescente permaneceu e a sua espessura (FIGURA 04),

diferentemente da imagem bidimensional, que pode induzir a uma idéia

equivocada, pois, muitas vezes, o material obturador está localizado ao longo da

104

parede, com uma pequena profundidade; porém, a única análise possível é a de

área, através do cálculo de base vezes altura, como citado na dissertação de

mestrado de Masiero (2002). O tomógrafo computadorizado, além da visualização

tridimensional, já fornece os dados calculados volumetricamente.

Entretanto, uma limitação foi imposta por esse recurso metodológico. Ao

contrário dos demais trabalhos inseridos nessa linha de pesquisa de desobturação

de canais radiculares (BARLETTA e LAGRANHA, 2002; MASIERO e BARLETTA,

2005; ZANETTINI, 2003), que realizaram a avaliação da desobturação

segmentada em terços, no presente trabalho não foi possível essa distinção, pois

o programa de análise de imagens do tomógrafo computadorizado não apresenta

uma ferramenta que permita a divisão da estrutura a ser avaliada em porções

iguais. Dessa forma, analisou-se o volume do material obturador inicial e final

como um todo, não sendo possível verificar a eficácia das técnicas de

desobturação dos canais radiculares nos diferentes terços; todavia, visualmente

pôde-se perceber em que terço ficou material obturador remanescente.

A distinção entre o material obturador localizado no canal mésio-vestibular e

no canal mésio-lingual não foi possível de ser realizada, conforme o esperado,

uma vez que apenas 10% da amostra (6 espécimes) apresentaram imagem

tomográfica de material obturador localizado em canais radiculares totalmente

separados. Devido ao fato de o exame tomográfico ser um método de diagnóstico

mais preciso que o radiográfico, alguns espécimes pareciam ter o material

obturador localizado em canais totalmente separados na imagem radiográfica,

porém apresentavam algum grau de fusionamento na imagem tomográfica. Assim,

só foi possível avaliar o material obturador localizado nesses canais como um

volume total, pois qualquer forma de divisão do material obturador fusionado seria

aleatória, uma vez que não se pode distinguir exatamente onde se inicia um canal

e termina o outro.

Nesse estudo, em função da técnica de obturação empregada, que

promove aquecimento da guta-percha e incorporação do cimento endodôntico,

considerou-se ambos como um material obturador único, diferentemente de

105

Santos (1990), que em seu método de avaliação considerou apenas a guta-percha

como material evidenciável no interior do canal radicular. Do ponto de vista clínico,

os dois materiais são considerados como um só obstáculo que deve ser removido

para permitir a adequada sanificação do sistema de canais radiculares. Assim, foi

considerada como sujidade residual qualquer imagem destacada dentro dos

limites de densidade estabelecidos no tomógrafo computadorizado.

É válido registrar que os valores fornecidos pelo programa do tomógrafo

computadorizado para o material obturador encontrado no interior dos canais

radiculares estavam em cm

, tanto antes como depois da desobturação. Porém,

para aproximá-los de uma unidade mais utilizada em Endodontia e para facilitar os

cálculos estatísticos, esses valores foram transformados em mm

sem

comprometer os resultados obtidos.

Os dados obtidos para a realização da análise estatística foram baseados

no volume de material obturador removido dividido pelo volume inicial de material

obturador contido no interior dos canais radiculares. Esse procedimento foi

realizado, pois em um estudo utilizando dentes humanos como esse, é impossível

padronizar o volume inicial do material obturador em todos os canais e essa foi

uma maneira encontrada para corrigir a diferença de volume entre os canais

radiculares.

A análise dos valores percentuais de material obturador removido do interior

dos canais radiculares de cada espécime permitiu verificar que nenhuma das

técnicas estudadas - manual, oscilatória e rotatória - removeu completamente o

material obturador do interior dos canais radiculares, fato já amplamente descrito

na literatura (BARLETTA e LAGRANHA, 2002; IMURA et al., 2000; MASIERO e

BARLETTA, 2005; SAE-LIM et al., 2000; ZANETTINI, 2003).

A comparação dos índices percentuais de material obturador removido após

a desobturação, pela análise de variância (ANOVA), não detectou diferença

estatisticamente significativa entre os 3 grupos estudados. Por esse motivo, não

foi aplicado nenhum teste Post Hoc.

106

Entretanto, quando foi analisado, através do teste Qui-quadrado de

tendência linear, o percentual de material obturador removido (superior ou inferior

a 50%), encontrou-se um resultado estatisticamente significativo (P=0,015).

Através desse teste, verificou-se uma tendência linear crescente entre os grupos,

sendo que o grupo manual apresentou apenas um espécime (5% da amostra) com

material obturador removido inferior a 50%; o grupo rotatório apresentou três

espécimes (15% da amostra) e grupo oscilatório sete espécimes (35% da

amostra).

Ao analisar as médias de material obturador removido em cada grupo e a

porcentagem de espécimes que tiveram a quantidade de material obturador

removido abaixo de 50%, verifica-se que os canais radiculares dos espécimes do

grupo da técnica oscilatória mostraram os piores resultados – 57,89% e 35%,

respectivamente.

Mas o que justificaria tais resultados?

Durante a desobturação dos canais radiculares dos espécimes do grupo

oscilatório, percebeu-se clinicamente menor atrito da lima de aço inoxidável contra

as paredes dos canais em relação à técnica manual. Possivelmente, isso se deve

ao fato de que durante a instrumentação manual o instrumento pode ser mais

facilmente manipulado e direcionado contra as paredes desejadas, além de a

capacidade táctil estar aumentada, uma vez que se segura a lima mais próxima da

sua parte ativa, sem a interposição de uma peça de mão. Apesar de a técnica

oscilatória ter apresentado os piores resultados durante a desobturação dos

canais radiculares nesse estudo, não se pode descartar a sua utilização clínica.

Zanettini (2003) relatou uma maior comodidade durante seu uso em relação à

técnica manual por causar menor fadiga ao profissional e permitir a sua utilização

no motor elétrico, produzindo menor ruído e possibilitando o controle de torque e

de velocidade, além de ter um menor custo quando comparado aos instrumentos

de Ni-Ti do grupo rotatório.

Cabe ressaltar que, durante esse estudo, não foi utilizada a instrumentação

manual para a finalização e refinamento da desobturação com as técnicas

107

oscilatória ou rotatória para não haver uma interposição de técnicas, o que

impediria que fossem analisadas isoladamente. Porém, essa associação pode ser

aplicada na prática clínica, aproveitando a comodidade das técnicas mecanizadas

e a sensibilidade táctil da instrumentação manual.

Com relação à técnica rotatória, percebe-se uma média de remoção de

material obturador (63,01%) muito semelhante à encontrada com a técnica manual

(65,74%). Provavelmente, essa semelhança justifique-se pelo fato de os

instrumentos rotatórios, ao rotarem 360° no interior dos canais radiculares,

permitirem que o material obturador se enrole nas estrias dos instrumentos e seja

arrancado do interior dos canais radiculares.

É importante relatar que a grande dificuldade encontrada na realização

desse experimento ocorreu durante a criação do trajeto no interior do material

obturador. Mesmo com o auxílio do solvente, a resistência imposta pela massa

obturadora levou à inutilização de algumas limas, ainda nos primeiros usos, bem

como a fratura de oito instrumentos (dois no grupo manual, três no grupo

oscilatório e três no grupo rotatório). Conseguiu-se remover esses fragmentos

através de transposição e arrancamento e seguiu-se normalmente o experimento.

Provavelmente o cimento endodôntico utilizado (AH Plus), a técnica de

obturação empregada (híbrida de Tagger modificada) e o tempo de espera de

endurecimento do material obturador (seis meses) foram os responsáveis pela

dificuldade encontrada durante a confecção desse trajeto, simulando uma situação

real de desobturação quando os canais radiculares foram bem obturados.

Durante a desobturação dos canais radiculares dos espécimes dos grupos

manual e oscilatório, não ocorreu nenhuma fratura de limas. Porém, na

desobturação dos canais radiculares do grupo rotatório com as limas de Ni-Ti

ProTaper, ocorreu a fratura de dois instrumentos S1 em dois espécimes distintos.

Acredita-se que esse fato tenha ocorrido devido ao excesso de tensão empregada

sobre essa lima durante a desobturação, uma vez que ela é a primeira a alcançar

o CRT determinado, além de esse instrumento ter uma ponta pequena e fina

(PENG et al., 2005). Conseguiu-se transpor e remover os fragmentos das limas

108

fraturadas, fato que permitiu que esses espécimes permanecessem no

experimento.

Mesmo seguindo os critérios clínicos citados anteriormente, que indicam

quando a desobturação está concluída, deparou-se com uma grande quantidade

de material obturador remanescente no interior dos canais radiculares dos três

grupos avaliados.

A média geral da porcentagem de material obturador removido de 62,21% e

as médias 65,74%, 63,01% e 57,89% nos grupos manual, rotatório e oscilatório,

respectivamente ficaram muito aquém do que se considera clinicamente

satisfatório, uma vez que o ideal seria remover o material obturador na sua

totalidade ou, pelo menos, o mais próximo possível da sua totalidade pelos

motivos já amplamente discutidos.

Observando visualmente as imagens tomográficas obtidas após a

desobturação dos canais radiculares, percebeu-se que o material obturador

remanescente localizava-se predominantemente no terço apical dos canais

radiculares dos espécimes nos três grupos analisados (FIGURAS 03, 08, 09 e 10),

o que vem ao encontro dos achados de Barletta e Lagranha (2002), Masiero e

Barletta (2005), Zanettini (2003), que verificaram ser esse o ponto crítico para a

remoção do material obturador.

Notou-se também, em alguns espécimes, que quando se observava a

imagem tomográfica no sentido vestíbulo-lingual, tinha-se a impressão de que o

canal radicular estava repleto de material obturador. Porém, analisando o

espécime em uma vista superior, que corresponde a um exame radiográfico

oclusal, percebeu-se que esse material obturador estava localizado apenas nas

paredes dos canais radiculares, dando uma falsa idéia da quantidade de material

obturador removido que se tem quando apenas o exame radiográfico é realizado.

A partir dessa observação, acredita-se que o material encontrado ao longo

das paredes dos canais radiculares dos espécimes desse estudo trata-se do

cimento resinoso AH Plus. Esse cimento endodôntico apresenta uma maior união

à superfície dentinária quando comparado ao cimento de óxido de zinco e

109

eugenol, pois se impregna nas paredes dos canais radiculares de uma maneira

semelhante aos adesivos dentinários, ou seja, formando tags no interior dos

túbulos dentinários abertos pela utilização do EDTA.

Frente aos resultados desse estudo, depara-se com um questionamento

inevitável: mesmo o cimento AH Plus oferecendo tal dificuldade de remoção

durante a desobturação, seria indicada a sua utilização para a obturação dos

canais radiculares?

Acredita-se que sim, pois, uma vez que o profissional siga todos os

princípios que embasam o tratamento endodôntico, as chances de obtenção de

sucesso são muito altas, como já relatado anteriormente. Nessas circunstâncias,

deve-se oferecer um material com ótima capacidade de selamento, evitando ao

máximo a infiltração bacteriana no espaço saneado, aumentando ainda mais as

chances de sucesso após o tratamento endodôntico.

Outro ponto que deve ser ponderado na baixa remoção de material

obturador observada nesse estudo consiste na seleção de canais radiculares

curvos e achatados para a execução do experimento, o que pode ter influenciado

sobremaneira os resultados obtidos devido às dificuldades técnicas impostas pela

anatomia radicular.

Considerando que a maioria dos trabalhos de retratamento endodôntico até

o presente momento utilizaram cimentos à base de óxido de zinco e eugenol e,

frente os achados desse estudo, sugere-se uma continuidade nessa linha de

pesquisa avaliando a eficácia de técnicas de desobturação de canais radiculares

na remoção de diferentes cimentos endodônticos que vêm sendo lançados no

mercado (ionoméricos, resinosos, adesivos, entre outros), utilizando a tomografia

computadorizada como recurso metodológico.

7 CONCLUSÕES

111

A análise e discussão dos resultados obtidos, de acordo com a metodologia

empregada no presente trabalho, permite concluir que:

• Nenhuma das técnicas de desobturação estudadas foi capaz de

remover completamente o material obturador do interior dos canais

radiculares.

• Não houve diferença estatisticamente significativa no percentual de

material obturador removido do interior dos canais radiculares

comparando as técnicas de desobturação estudadas.

• Houve diferença estatisticamente significativa na porcentagem de

espécimes que tiveram baixa remoção de material obturador

(inferior a 50%), sendo a técnica oscilatória com limas de aço

inoxidável tipo K acopladas ao contra-ângulo TEP SUPER acionado

por motor elétrico a que apresentou maior número de espécimes

com baixa remoção e a técnica manual com ampliação reversa a

que apresentou o menor número de espécimes com baixa remoção.

• O tomógrafo computadorizado mostrou-se um recurso metodológico

perfeitamente aplicável em estudos de retratamento endodôntico,

permitindo uma avaliação quantitativa acurada do volume de material

obturador removido do interior dos canais radiculares.

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9 ANEXOS

130

CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES

HUMANOS E ANIMAIS

131

TABELA 03 – Controle de curvatura das raízes, do comprimento real do canal

radicular e do comprimento real de trabalho para o preparo químico-mecânico,

obturação e desobturação dos canais radiculares

Espécime

curvatura

CRC - mm

CRT - mm

1 30° MV=15/ ML=15 MV=14/ ML=14

2 20° MV=14/ ML=14 MV=13/ ML=13

3 30° MV=14/ ML=13,5 MV=13/ ML=12,5

4 35° MV=15/ ML=14,5 MV=14/ 13,5

5 27° MV= 12,5/ ML=13 MV=11,5/ ML =12

6 30° MV=13/ ML=13 MV=12/ ML=12

7 26° MV=13,5/ ML=13,5 MV=12,5/ ML=12,5

8 25º MV=14,5/ ML=14 MV=13,5/ ML =13

9 20° MV=13/ ML=13 MV =12/ ML =12

10 21° MV =15/ ML=14,5 MV=14/ ML =13,5

11 20° MV =13/ ML=13 MV =12/ ML=12

12 20° MV=15/ ML=14 MV=14/ ML =13

13 30° MV=15/ ML=15 MV=14/ ML=14

14 33° MV=15,5/ ML=15,5 MV=14,5/ ML=14,5

15 20° MV=14,5/ ML=13,5 MV=13,5/ ML= 12,5

16 24° MV=14/ ML=13 MV=13/ ML=12

17 27° MV=14,5/ ML =12 MV= 13,2/ ML=12

18 25° MV=14/ ML=15 MV=13/ ML=14

19 25° MV =14,5/ ML=15 MV=13,5/ ML=14

20 35° MV=14/ ML=14 MV =13/ ML=13

21 29° MV=15,5/ ML=15 MV =14,5/ ML=14

22 25° MV= 14,5/ ML= 13 MV=13,5/ ML=12

23 20° MV=15/ ML=13,5 MV=14/ ML=12,5

24 20° MV= 13/ ML=13 MV=12/ ML=12

25 25° MV=15/ ML=15 MV=14/ ML=14

26 20° MV= 14/ ML=12 MV=13/ ML=11,5

27 30° MV=14/ ML=14 MV=13/ ML=13

28 26° MV=15/ ML=15 MV=14/ ML=14

29 26° MV=14,5/ ML=14,5 MV=13,5/ ML=13,5

30 26° MV=14,5/ ML=14 MV= 13,5/ ML=13

Continua

132

Espécime

curvatura

CRC - mm

CRT - mm

31 22° MV=14,5/ ML=13 MV=13,5/ ML=12

32 34° MV=15/ ML=14 MV=11/ ML=11

33 29º MV=14/ ML=14 MV=13/ ML=13

34 25° MV=14/ ML=14 MV=13/ ML=13

35 22° MV=14/ ML=13,5 MV=13/ ML=12,5

36 23° MV=14,5/ ML=14 MV=13,5/ ML=13

37 35° MV=11,5/ ML=15 MV=10,5/ ML=14

38 20° MV=15,5/ ML=14,5 MV=14,5/ ML=13,5

39 20° MV=14/ ML=14 MV=13/ ML=13

40 25° MV=14,5/ ML=14,5 MV=13,5/ ML=13,5

41 20° MV=16/ ML=15 MV=15/ ML=14

42 24° MV=15,5/ ML=14 MV=14,5/ ML=13

43 27° MV=14,5/ ML=14 MV=13,5/ ML=13

44 30° MV=13,5/ ML=13 MV=12,5/ ML=12

45 28° MV=14/ ML=14 MV=13/ ML=13

46 29° MV=15,5/ ML=15,5 MV=14,5/ ML=14,5

47 23° MV=15,5/ ML=15 MV=14,5/ ML=14

48 20° MV=15,5/ ML=15,5 MV=14,5/ ML=14,5

49 20° MV=15/ ML=15,5 MV=14/ ML=14,5

50 20° MV=13,5/ ML=13,5 MV=12,5/ ML=12,5

51 30° MV=13/ ML=13,5 MV=12/ ML=12,5

52 20° MV=15/ ML=15 MV=13, 5/ML=13,5

53 25° MV=15/ ML=16 MV=14/ ML=15

54 24° MV=15/ ML=15 MV=14/ ML=14

55 25° MV=14/ ML=14 MV=13/ ML=13

56 23° MV=13/ ML=13 MV=12/ ML=12

57 27° MV=12,5/ ML=12,5 MV=11,5/ ML=11,5

58 21° MV=14,5/ ML=14,5 MV=13,5/ ML=13,5

59 26° MV=15/ ML=15 MV=14/ ML=14

60 20° MV=14/ ML=12,5 MV=13/ ML=11,5

Conclusão

133

TABELA 04 – Grupo A (técnica manual de ampliação reversa): volume inicial e

final de material obturador e porcentagem de material obturador removido dos

canais radiculares

Espécime

Volume inicial de

material

obturador -

Volume final de

material

obturador -

Porcentagem de

material

obturador

removido - %

3 46 13 71,74

10 36 14 61,11

11 38 08 78,95

14 62 23 62,90

15 48 19 60,42

18 82 38 53,66

23 47 04 91,49

32 36 11 69,44

37 50 13 74,00

39 32 18 43,75

44 42 13 69,05

45 64 26 59,38

46 52 07 86,54

48 53 13 75,47

50 25 09 64,00

51 48 18 62,50

52 30 14 53,33

53 44 20 54,55

56 27 08 70,37

57 23 11 52,17

134

TABELA 05 – Grupo B (técnica oscilatória): volume inicial e final de material

obturador e porcentagem de material obturador removido dos canais radiculares

Espécime

Volume inicial de

material

obturador -

Volume final de

material

obturador -

Porcentagem de

material

obturador

removido - %

2 58 07 87,93

4 36 07 80,56

7 31 14 54,84

8 30 20 33,33

13 62 36 41,94

16 48 15 68,75

19 57 31 45,61

22 33 13 60,61

24 29 18 37,93

30 55 18 67,27

34 34 31 8,82

36 38 20 47,37

41 41 09 78,05

42 42 04 90,48

43 56 18 67,86

47 59 27 54,24

49 39 07 82,05

54 33 13 60,61

55 29 14 51,72

58 58 36 37,93

135

TABELA 06 – Grupo C (técnica rotatória): volume inicial e final de material

obturador e porcentagem de material obturador removido dos canais radiculares

Espécime

Volume inicial de

material

obturador -

Volume final de

material

obturador -

Porcentagem de

material

obturador

removido - %

1 54 08 85,19

5 32 09 71,88

6 42 18 57,14

9 34 13 61,76

12 46 11 76,09

17 54 11 79,63

20 32 11 65,63

21 55 20 63,64

25 52 27 48,08

26 28 11 60,71

27 27 13 51,85

28 77 28 63,64

29 58 07 87,93

31 46 15 67,39

33 54 38 29,63

35 33 11 66,67

38 42 03 92,86

40 31 27 12,90

59 56 23 58,93

60 46 19 58,70

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