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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES NA SOBREMORDIDA E NAS
ALTURAS FACIAIS ANTERIOR E POSTERIOR, DECORRENTES
DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM EXTRAÇÃO DE PRÉ-
MOLARES, EM PACIENTES COM DIFERENTES TIPOS FACIAIS.
ADRIANA LESSA FADEL FAGUNDES
São Bernardo do Campo
2008
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II
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES NA SOBREMORDIDA E NAS
ALTURAS FACIAIS ANTERIOR E POSTERIOR, DECORRENTES
DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM EXTRAÇÃO DE PRÉ-
MOLARES, EM PACIENTES COM DIFERENTES TIPOS FACIAIS.
.
Adriana Lessa Fadel Fagundes
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia da Universidade
Metodista de São Paulo, como parte
dos requisitos para obtenção do título
de MESTRE pelo programa de Pós-
Graduação em ODONTOLOGIA, Área
de Concentração em Ortodontia
Orientador: Profa. Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos
São Bernardo do Campo
2008
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III
Dedico este trabalho
A DEUS, pela contínua proteção e pelo infinito amor com que
me orienta em todos os momentos da minha vida.
Aos meus pais Adib e Lilia
Sem o exemplo, carinho, dedicação, doação e amor incondicional
de vocês eu não chegaria até aqui. Agradeço a cada dia por tê-los por perto... É
difícil dizer alguma coisa que consiga expressar meu amor e admiração por
vocês.
Ao meu marido Marco Antônio, pelo amor, companheirismo e
compreensão em todos os momentos.
Ao meu filho Pedro, por fazer cada minuto mais alegre com seu
sorriso, uma frase, um gesto ou simplesmente por existir.
Amo vocês!
IV
Dedico este trabalho também
Ao meu irmão Alexandre, pelo carinho, amizade, apoio
constante e pelo exemplo.que sempre foi para mim.
À tia Maria por estar sempre presente em todos os momentos
da minha vida.
Aos meus avós: vó Linda, vô Lessa, vó Meri e vô Ramez, que
já se foram, mas deixaram boas lembranças e grande parte do que sou hoje.
Aos meus sogros Júlio Cezar e Céres pelo carinho e incentivo.
V
Agradecimentos Especiais
Ao professor Doutor Marco Antonio Scanavini, Diretor da Faculdade
de Odontologia e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia,
pela busca constante do melhor para o curso, pela forma segura de resolver os
problemas e pelos ensinamentos transmitidos nestes anos.
À Professora Doutora Maria Helena Ferreira Vasconcelos,
orientadora deste trabalho, pela confiança em mim depositada e pelo
conhecimento transmitido mesmo com algumas “pedras” que surgiram pelo
caminho.
Meus sinceros agradecimentos.
VI
Agradecimentos
Ao Professor Doutor Danilo Furquim Siqueira, pela simpatia,
competência e ética demonstradas neste curso. E pela fundamental
contribuição na minha formação profissional.
Aos Professores Doutores Eduardo Kazuo Sannomiya e
Silvana Bommarito pela oportunidade de aprendizado e pelas contribuições no
meu processo de qualificação.
Às Professoras Doutoras Fernanda Angelieri, Fernanda
Cavicchioli Goldenberg, Liliana Ávila Maltagliati Brangeli e Lylian Kazumi
Kanashiro pelo apoio, conselhos, carinho, competência e conhecimentos
transmitidos.
Aos colegas e amigos do Curso de Mestrado, Alexandre
Zanesco, Claudia Araújo, Flávio Andreolli, Francisco Alexandre, Hená
Duarte, Luís Felipe, Maria Fernanda Emed, Mariana, Marines, Pedro e
Tânia pela demonstração de união, pelos momentos agradáveis e pelo caminho
que conseguimos superar.
Aos funcionários do Departamento de Pós-Graduação em
Ortodontia, Ana Regina, Paula, Celinha, Mari e Edílson, pelo carinho e por
estarem sempre prontos para ajudar.
Ao professor José Roberto Lauris pela competência na
estatística deste
trabalho.
A todos aqueles com quem convivi durante estes anos e que de
alguma maneira contribuíram para o meu desenvolvimento pessoal e
profissional.
VII
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS IX
LISTA DE FIGURAS X
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1. INTRODUÇÃO 1
2. REVISÃO DA LITERATURA 5
3. PROPOSIÇÃO 16
4. MATERIAL E MÉTODO 18
4.1.Amostra 19
4.2.Tratamento Ortodôntico da Amostra 20
4.3. Obtenção das telerradiografias em norma laterral 20
4.3.1. Elaboração dos cefalogramas 21
4.3.2 Obtenção do traçado cefalométrico para
determinação do tipo facial 23
4.3.3 Obtenção do traçado cefalométrico para
sobremordida e altura facial – Hans adaptado 29
4.3.4 Obtenção das medidas cefalométricas lineares 34
4.4 ERRO DO MÉTODO 35
4.6 MÉTODO ESTATÍSTICO 36
5. RESULTADOS 37
6. DISCUSSÂO 45
7. CONCLUSÃO 57
VIII
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 59
APÊNDICE 66
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições , e teste “t” pareado 38
e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
IX
Tabela 2 - Média, desvio padrão e teste “t” pareado para comparação 39
entre os valores iniciais e finais de cada medida para o grupo braqui.
Tabela 3 - Média, desvio padrão e teste “t” pareado para comparação 40
entre os valores iniciais e finais de cada medida para o grupo meso.
Tabela 4 - Média, desvio padrão e teste “t” pareado para comparação 41
entre os valores iniciais e finais de cada medida para o grupo dólico.
Tabela 5 – Média, desvio padrão e resultado da Análise de Variância 42
e do teste de Tukey para comparação entre os três grupos
(braqui, meso e dólico) na avaliação inicial.
Tabela 6 – Média, desvio padrão e resultado da Análise de Variância 43
e do teste de Tukey para comparação entre os três grupos
(braqui, meso e dólico) na avaliação final.
Tabela 7 – Média, desvio padrão e resultado da Análise de Variância 44
para comparação entre os três grupos (braqui, meso e dólico)
da quantidade de variação entre as fases inicial e final.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 4.3.1.1 – Desenho das estruturas anatômicas. 23
X
FIGURA 4.3.2.1 – Medidas angulares da análise de Ricketts
38
, 24
utilizadas para a determinação do tipo facial.
FIGURA 4.3.3.1. Pontos utilizados para detrrminação do 30
trespasse vertical e altura facial, de acordo com Hans, M.G. et al.
FIGURA 4.3.3.2. Traçado para medição das variáveis lineares 32
utilizadas segundo Hans, M.G.et al.
FIGURA 4.3.3.3. Diagrama esquemático das variáveis lineares 33
utilizadas para determinação da sobremordida e altura facial,
segundo Hans, M. G. et al.
FIGURA 4.3.3.4. Medidas cefalométricas angulares 34
FIGURA 6.1.1. Alterações da grandeza angular FMA nos três grupos 47
FIGURA 6.1.2. Alterações da grandeza angular SN.GoGn nos três 48
grupos
FIGURA 6.2.1. Alteração na altura facial posterior para os três grupos 49
FIGURA 6.2.2. Alteração na altura facial anterior para os três grupos 49
XI
FIGURA 6.2.3. Alteração na altura facial antero-inferior para os três 50
grupos
FIGURA 6.2.4. Alteração do quociente de JARABAK
23
para
os três grupos 51
FIGURA 6.2.5. Comparação da variação da AFAI segundo Atlas 53
de Crescimento de MARTINS et al.
30
e os três grupos tratados
FIGURA 6.3.1. Comparação das medidas iniciais e finais entre 54
os três grupos tratados e os do estudo de HANS et al.
17
FIGURA 6.3.2. Comparação inicial dos grupos estudados e dos 55
avaliados por HANS et al.
17
XII
FAGUNDES, A.L.F. Avaliação das alterações na sobremordida e nas alturas
faciais anterior e posterior, decorrentes do tratamento ortodôntico com
extração de pré-molares, em pacientes com diferentes tipos faciais.
Dissertação de Mestrado em Odontologia, área de concentração Ortodontia da
Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2008.
RESUMO
O presente estudo investigou as alterações no trespasse vertical e na altura facial
ântero-inferior em pacientes com má-oclusão de Classe I e diferentes tipos faciais
com apinhamento submetidos a extração de quatro pré-molares, no pré e pós-
tratamento ortodôntico. Foram selecionadas telerradiografias em norma lateral de
36 indivíduos na faixa etária de 12 anos e 2 meses a 16 anos e 5 meses, que
realizaram o tratamento ortodôntico com o emprego de aparelho pré-ajustado
Straight Wire..Para a análise as medidas utilizadas foram AFA, AFAI, AFP, FMA,
SN.GoGn, além de medidas lineares descritas por Hans et al. As alterações nas
alturas faciais anterior, antero-inferior e posterior foram similares nos três grupos
estudados, apresentando aumento ao final do tratamento ortodôntico, porém sem
significância estatística nas alturas faciais anteriores no grupo dos braquifaciais.
Em FMA, foram estatisticamente significantes apenas para os braquifaciais e de
SN.GoGn para braqui e dolicofaciais. Quanto às medidas lineares de Hans
verificou-se que o grupo dos braquifaciais apresentou aumento estatisticamente
significante em TLI e MNSK, no grupo dos mesofaciais, o mesmo ocorreu em BUI
e MNSK e nos dolicofaciais todas as medidas exceto TUI apresentaram aumento
significativo. Em todos os grupos foi observada uma diminuição da sobremordida.
3
FAGUNDES, A.L.F. Evaluation of the changes in overbite and anterior and
posterior facial heights resulted from orthodontic treatment with extractions
of premolars, in patients with different facial patterns. Dissertação de
Mestrado em Odontologia, área de concentração Ortodontia da Universidade
Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2008.
ABSTRACT
The present study has investigated the changes in overbite and lower anterior
facial heights for patients with Class I malocclusion and different facial types with
teeth crowd, which were submitted to four premolar extractions, on the pre and
post orthodontic treatment. Lateral cephalograms of 36 individuals aging from 12
years and 2 months to 16 years and 5 months, who were treated with Straight
Wire mechanics, were selected. For analysis purpose, AFA, AFAI, AFP, FMA,
SN.GoGn measures, other than linear measures described by Hans et al, were
utilized. Changes in anterior and posterior facial heights were similar for all three
studied groups and increased at the end of the orthodontic treatment without,
however, statistical significance in the anterior facial height for the hypodivergent
group. FMA showed statistically significant changes just for hypodivergent while
Sn.GoGn showed them for both hypo and hyperdivergent groups. Regarding the
Hans linear measures, a statistically significant increase for the hypodivergent
group was observed in TLI and MNSK; for the mesofaciais group, the same has
occurred in BUI and MNSK, and for the dolicofaciais group, all measures but TUI
showed significant increase. In all studied groups, a reduction in overbite was
observed.
2
1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
2
As alterações faciais decorrentes do tratamento ortodôntico constituem uma
das principais preocupações do ortodontista, desde a época de Angle
2
. O autor
contra-indicava veementemente as extrações dentárias como recurso para
correção das más oclusões, advogando que isto traria prejuízo para a face dos
pacientes, e que a harmonia facial estava na dependência direta da presença de
todos os dentes na cavidade bucal. A literatura também registrou a história de
Tweed
48
, que após se formar na escola de Angle e praticar por alguns anos a
Ortodontia em sua cidade de origem, se manifestou contra o dogma de não
extração. À época, apresentou o resultado de casos tratados com extração,
consagrando outras formas de tratamento, incluindo extrações dentárias.
Muito tempo se passou desde então, e esta controvérsia em relação ao
planejamento dos casos ortodônticos com extrações dentárias ainda se faz
presente. Tal fato se deve aos resultados, muitas vezes conflitantes, que as
pesquisas divulgaram, no tocante às modificações faciais observadas ao término
dos tratamentos ortodônticos, comparando grupos tratados com e sem extrações.
É importante salientar, entretanto, que as metodologias empregadas nessas
pesquisas diferem em pontos cruciais; muitas vezes impossibilitando
comparações fidedignas.
A cefalometria constitui um dos exames complementares mais importantes de
diagnóstico, acompanhamento e avaliação dos resultados da terapia ortodôntica,
além das alterações próprias do crescimento e/ou envelhecimento facial. Na
telerradiografia em norma lateral é possível identificar problemas esqueléticos,
dentários e tegumentares dos indivíduos com má oclusão. Nestas, a face e os
ossos maxilares podem ser mensurados no sentido ântero-posterior e crânio-
caudal (vertical), por meio das análises cefalométricas.
As análises cefalométricas no sentido ântero-posterior têm sido mais
largamente empregadas ao longo do tempo; entretanto, o diagnóstico das
estruturas craniofaciais, no sentido vertical possui grande importância, devendo
ser considerado nas diferentes fases do tratamento ortodôntico, pelo fato de que
um desequilíbrio vertical da face pode agravar uma desarmonia existente entre as
bases ósseas no sentido ântero-posterior, ou por si só repercutir negativamente
na estética facial. Estudos cefalométricos avaliando o crescimento da face no
3
sentido vertical
6, 21, 22, 28
, evidenciaram que a desarmonia entre os componentes
verticais e ântero-posteriores das estruturas craniofaciais podem possibilitar a
rotação mandibular, no sentido horário ou anti-horário
5, 19, 34, 35
, podendo contribuir
com o desenvolvimento da sobremordida profunda ou da mordida aberta
anterior
36
. No entanto, segundo outros autores, o tratamento ortodôntico também
pode proporcionar o equilíbrio ou desequilíbrio na face, causando mudanças
desejáveis ou indesejáveis
16, 29, 31
.
A altura facial anterior e a altura facial posterior desempenham papéis
fundamentais no equilíbrio e harmonia da face humana, pois orientam o sentido
da rotação mandibular. Em oclusões normais a face cresce verticalmente, mais no
sentido posterior do que anterior; ou seja, a altura facial posterior desenvolve-se
mais do que a anterior. Faces que apresentam altura facial inferior aumentada
são menos agradáveis esteticamente do que as que possuem altura facial inferior
diminuída. O entendimento do tipo predominante de crescimento e da morfologia
craniofaciais, bem como das proporções faciais é imprescindível para o
ortodontista, quando da previsão dos efeitos de terapias ortopédicas mecânicas
ou funcionais, nas tentativas de redirecionamento do crescimento dos ossos
maxilares, ou ainda nas indicações cirúrgicas ortognáticas.
A realização de extrações dentárias, no intuito de se controlar ou diminuir a
altura facial é um dos pontos que envolvem a controvérsia em torno do assunto.
Alguns autores defendem que a extração de pré-molares permite uma
mesialização dos molares, promovendo uma rotação da mandíbula no sentido
anti-horário
4, 12, 26
, o que controlaria a dimensão vertical, influenciando
positivamente o padrão de crescimento vertical. Esta teoria se opõe ao conceito
de que toda mecânica ortodôntica é extrusiva, mantendo ou aumentando a
dimensão vertical da face
46
. Para YAMAGUCHI; NANDA
51
, as alterações
horizontais e verticais dos molares estão relacionadas com o tipo de aplicação de
força durante a terapia ortodôntica, independente da realização ou não de
extração de pré-molares.
Em ciência, pontos controversos representam fomentos de pesquisa. Assim,
face ao exposto, fica evidente a necessidade de maiores esclarecimentos sobre
as alterações faciais provocadas pelo tratamento ortodôntico com extrações, e
para contribuir com os achados, pensou-se em verificar a influência da extração
4
de quatro primeiros pré-molares sobre as alturas faciais e sobre o trespasse
vertical, em indivíduos braquifaciais, mesofaciais e dolicofaciais.
5
2. REVISÃO DA LITERATURA
2. REVISÃO DA LITERATURA
6
Em 1899, ANGLE
2
propôs um dos primeiros conceitos de oclusão normal
na dentadura permanente baseando-se nos primeiros molares superiores. As má
oclusões foram classificadas de acordo com a relação oclusal apresentada entre
o primeiro molar superior e o primeiro molar inferior em Classe I, II e III.
ANGLE
2
já afirmava em 1907, que para a correção de uma má- oclusão
era necessário estudar a Arte, uma vez que o estdo da Ortodontia encontra-se
indissoluvelmente associado a ela.
Em 1944, TWEED
48
observou que, principalmente nos casos de
biprotrusão, a extração é necessária para a estabilidade do tratamento,
considerando-se o posicionamento dos incisivos inferiores em relação ao osso
basal.
BRODIE
8
em 1946, afirmou que a altura nasal e a altura facial ântero-
inferior apresentam a mesma porcentagem relativa com o decorrer da idade.
Entretanto, quando se estabelece a correlação entre as medidas craniana e facial,
verifica-se que a velocidade de crescimento do crânio diminui precocemente,
quando comparada ao crescimento facial.
JOHNSON
24
em 1950 comparou o ângulo FMA e a altura facial,
concluindo que a estética facial mostrava-se menos aceitável nos jovens que
apresentavam o FMA de valor maior, pois possuíam, conseqüentemente, uma
altura facial mais alongada. De acordo com o autor, é extremamente difícil
diminuir a altura facial por meio do tratamento ortodôntico e, quanto maior a altura
facial anterior, pior se torna o padrão.
Para documentar as mudanças de crescimento que causam rotação da
mandíbula e suas implicações no tratamento ortodôntico, SCHUDY
41
, em 1968
estudou uma amostra de 307 pacientes tratados com idades variando de 11 a 14
anos e divididos de acordo com o tipo facial. Concluiu que a rotação mandibular
no sentido horário é resultante e um crescimento vertical maior na área molar do
que na região do côndilo da mandíbula. A rotação no sentido anti-horário,
entretanto, é o resultado de um crescimento condilar maior do que o crescimento
vertical na área molar. Assim, em casos de padrão vertical, recomendou o
controle de extrusão dos molares superiores, evitando-se o uso de elásticos
Classe II.
7
Objetivando estudar a altura facial anterior e suas proporções,
WEINBERG; KRONMAN
49
em 1966 compararam 30 crianças com oclusão normal
e 30 crianças com sobremordida profunda. A AFAT foi medida do N ao Gn. Os
autores não observaram diferenças nas proporções verticais entre os grupos. Eles
concluíram também que a correção ortodôntica da sobremordida profunda não
alterou significativamente a proporção AFAI/AFAT, pois relataram que os
músculos mastigatórios são fatores determinantes desta proporção, agindo
sempre no intuito de manter o comprimento de repouso muscular. A correlação da
sobremordida acentuada foi principalmente dentoalveolar, com participação maior
dos incisivos inferiores.
CREEKMORE
11
já havia relatado em 1967 que o crescimento vertical tem
diferentes efeitos sobre os vários tipos faciais, e deve ser estimulado ou inibido de
acordo com as necessidades de cada paciente.
De acordo com BJORK
7
em 1969, a radiografia cefalométrica lateral tem a
vantagem de permitir o registro permanente das alterações de crescimento da
estrutura interna do crânio e ossos isolados da face. Referiu ainda que, a forma e
o tamanho da face estão intimamente relacionados com o desenvolvimento da
base do crânio e mandíbula.
RICKETTS et al
38
. em 1983, estabeleceram três tipos básicos de crescimento
facial: ao crescimento equilibrado, denominaram mesofacial, ao
predominantemente vertical, dolicofacial e ao predominantemente horizontal,
braquifacial. Foram criados padrões de normalidade baseados em crianças
caucasianas com 9 anos de idade e a partir daí, estabelecidos valores médios de
mudanças anuais nos valores de cada ângulo, resultantes do crescimento.
AIDAR; SCANAVINI
1
em 1989 realizaram um estudo radiográfico
cefalométrico, comparando os padrões de crescimento facial em pacientes com
oclusão normal e más oclusões de Classes I, II e III segundo Angle, por meio do
quociente de Jarabak. A amostra constou de 200 telerradiografias, obtidas de
jovens brasileiros não tratados ortodonticamente, distribuída, igualmente, em
cinco grupos: G1, oclusão normal; G2, Classe I; G3, Classe II divisão 1ª; G4,
8
Classe II divisão 2ª e G5, Classe III. Após análise estatística dos dados obtidos,
concluíram que: não houve dimorfismo sexual, e os pacientes dos grupos G2, G3
e G5 apresentaram padrão de crescimento facial neutro. Em contrapartida, os
pacientes com oclusão normal e má oclusão Classe II, divisão 2ª mostraram
padrão facial hipodivergente.
Em 1990 STAGGERS
42
comparou os resultados do tratamento
ortodôntico com extração dos segundos molares, superiores e inferiores, e dos
primeiros pré-molares, superiores e inferiores, por meio de cefalogramas laterais
pré e pós-tratamento. Cada grupo era composto de 22 pacientes. Foi observada
retração significativamente maior no grupo com extração dos pré-molares
superiores e inferiores, quando comparado ao grupo com extração dos segundos
molares.
Em ambos os grupos, os terceiros molares superiores mostraram uma melhoria
na angulação, entretanto, em relação aos inferiores, foi constatado aumento não
esperado na angulação. Não foram observadas diferenças no perfil facial com a
extração dos segundos molares e dos primeiros pré-molares, uma vez que o
tempo médio de tratamento para ambos os grupos não foi estatisticamente
significativa.
YAMAGUCHI e NANDA
51
em 1991 realizaram um estudo sobre os efeitos
do tratamento ortodôntico com e sem extrações no posicionamento mandibular.
Avaliaram pacientes com má-oclusão de Classe I e de Classe II, 1ª divisão, sendo
48 tratados sem extrações e 73 com extrações. Verificaram que as alterações
verticais no complexo nasomaxilar e na posição dos molares superiores e
inferiores podem resultar em uma rotação posterior da mandíbula. No grupo
tratado com extrações, observaram uma diferença significante entre os diversos
tipos de força extrabucal utilizados quanto à altura facial antero-inferior e à
extrusão dos molares superiores em relação à linha SN. Concluíram que as
alterações na posição dos molares, nos sentidos vertical e horizontal, estiveram
relacionadas ao tipo de força aplicada, mas não com a realização ou não de
extração pré-molares.
9
HORN
20
, em 1992 propôs a utilização de um índice que indica o sentido
da rotação mandibular durante o tratamento ortodôntico. É a razão entre a altura
facial posterior e a anterior.
KLAPPER
26
em 1992 estudaram os efeitos dos tratamentos ortodônticos
com a técnica Edgewise, em casos com e sem extração, sobre o eixo facial de
pacientes com tipos faciais distintos, correlacionando a quantidade de movimento
molar durante o tratamento e a alteração no eixo facial. A amostra constou de 30
pacientes, sendo 15 com extração de quatro pré-molares e15 sem extração, na
faixa etária de 12 a 15 anos. De acordo com os resultados obtidos, ambas as
mecânicas foram eficazes no controle do eixo facial de pacientes com padrões
dolico e braquifacial, sendo que o movimento molar superior foi correlacionado
com a abertura ou fechamento do eixo facial em tratamentos sem extração nos
dois padrões faciais. Houve uma tendência de abertura do eixo quando o molar foi
movido distalmente de 3 a 5mm sendo indicada, neste caso, exodontia de pré-
molares superiores.
CHUA, LIM e LUBIT
10
em 1993 examinaram os efeitos do tratamento
ortodôntico com e sem extração em ENA-Me, em uma amostra constituída por
174 pacientes distribuídos, igualmente, em má oclusão Classe I e II. Os autores
compararam seus resultados aos valores normais propostos pelo Centro de
crescimento de Michigan para diferenciar alterações advindas do tratamento das
do crescimemto. Os resultados mostraram que, o tratamento ortodôntico em
pacientes Classe I e II sem extração está associado ao aumento significativo da
altura facial ântero-inferior.
Entretanto, no tratamento com extração de pré-molares não foi observada
alteração significativa em ENA-Me.
Também estudando os efeitos da extração dos primeiros pré-molares
sobre a altura facial em pacientes com más-oclusões de Classe I e II,
CUSINAMO
12
; McLAUGHIN; ZERNIK
12
, em 1993 concluíram que apesar de haver
mesialização dos dentes posteriores durante a retração, o ângulo do plano
mandibular permanece praticamente constante devido ao crescimento vertical e
também pela própria extrusão causada pela mecânica ortodôntica.
Em 1994, STAGGERS
45
verificou se a extração dos primeiros pré-molares
causava diminuição na dimensão vertical, comparando duas amostras; uma
10
constituída por 45 pacientes com má oclusão de Angle Classe I sem extração, e
outra com 38 pacientes tratados com extração de primeiros pré-molares. Os
cefalogramas pré e pós-tratamento foram digitalizados e os valores das variáveis
cefalométricas, relacionadas às alterações verticais, foram obtidos. Não foram
observadas diferenças estatisticamente significativas nos valores de dimensão
vertical nos grupos avaliados. Os dados obtidos neste estudo não corroboraram
com a afirmativa de que a extração de pré-molares reduz a dimensão vertical.
Segundo a autora, os resultados eram esperados, pois na Classe I, o objetivo da
ancoragem é manter a relação molar estável. Dessa forma, os dentes posteriores
não necessitam de mesialização, portanto não poderia haver diminuição
perceptível na dimensão vertical.
MCLAUGHLIN; BENNETT
32
, em 1995 concluíram em sua revisão de
literatura sobre “extração x não extração” que o tratamento ortodôntico com
extração dos quatro primeiros pré-molares não diminui a altura facial anterior, pelo
contrário, há a manutenção ou um suave aumento da mesma, causada pelo
próprio processo de crescimento e pela extrusão dos dentes posteriores
promovida pela mecânica ortodôntica.
KOCADERELI
27
, em 1999 também chegou a conclusões bastante
semelhantes às de STTAGERS
42-44
. Realizou um estudo com o objetivo de avaliar
as alterações verticais que ocorrem em 40 pacientes com Classe I tratados
ortodonticamente com extração dos quatro primeiros pré-molares, comparando-os
com um grupo de 40 pacientes tratados sem extrações. Nenhum dos grupos
utilizou ancoragem extrabucal. Os resultados obtidos demonstraram a inexistência
de diferenças nas alterações verticais entre os casos tratados com e sem
extrações de primeiros pré-molares. Houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos, apenas na medida DMS-PTV, em que os casos de extração
apresentaram mesialização quase três vezes maior que no grupo sem extração.
Ainda em 1999, TANER-SARISOY; DARENDELILER
39
ressaltaram a
importância de se diferenciar os efeitos de extração dos primeiros pré-molares
sobre as alturas faciais em relação aos diferentes padrões de crescimento e aos
tipos de ancoragem extrabucal utilizados. Foram tratados ao todo 41 pacientes
com idade média de 14 anos e 7 meses divididos em má-oclusão de Classe I e II
com extração dos quatro primeiros pré-molares. Os autores concluíram que nem
11
o tratamento ortodôntico com extração nem o uso de aparelho extrabucal alteram
significantemente o padrão de crescimento e que houve diferença
estatisticamente significante entre meso e hiperdivergentes apenas quanto às
alturas faciais superior e total.
Em 2001 DARENDELILER; TANER-SARISOY
14
, utilizando a mesma
amostra, avaliaram os efeitos dos padrões de crescimento (meso e
hiperdivergente) e do tratamento com ou sem ancoragem extrabucal sobre as
estruturas dentoalveolares. Como resultados, obtiveram uma diminuição da
sobremordida no grupo meso estatisticamente significante. A extrusão dos
molares inferiores também foi significante, sendo maior no grupo hiperdivergente,
assim como a extrusão dos molares inferiores.
MOTTA e BOLOGNESE
33
em 2000 investigaram as alterações ocorridas
na posição dos primeiros molares inferiores, incisivos inferiores e lábio inferior,
decorrentes de tratamento ortodôntico com extração de segundos pré-molares
inferiores. Os resultados mostraram que houve movimentação mesial linear
significativa dos molares inferiores e inclinação de raiz para mesial. Os incisivos
inferiores deslocaram-se para lingual, porém, as alterações angulares destes não
foram estatisticamente significativas. Foi observada redução média de 1,97mm
para lingual na posição do lábio inferior, contudo não foi encontrada significância
estatística na correlação entre a movimentação do incisivo e do lábio inferior.
KIM et al.
25
em 2001 compararam a mesialização do molar e as
conseqüentes alterações na dimensão vertical, em uma amostra constituída por
54 pacientes (média de idade de 15.9 anos) com má oclusão de Angle Classe I e
tipo facial hiperdivergente, distribuídos em dois grupos: G1 (n=27), com extração
dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, e G2 (n=27), com extração de
segundos pré-molares superiores e inferiores. O grupo G2 apresentou maior
mesialização dos molares superiores e inferiores, e menos retração dos incisivos
centrais, quando comparado ao G1. Foi observado aumento da altura facial
anterior (AFAI) em ambos os grupos, porém não significante; exceto nos ângulos
dos planos maxilomandibular e oclusal (Sn). Esses resultados sugeriram que não
ocorreu diminuição da dimensão vertical facial (DVF) na amostra avaliada. Desta
forma, a hipótese de que a extração dos segundos pré-molares, superiores e
12
inferiores, em paciente com tipo facial hiperdivergente resulta na mesialização do
molar e na diminuição da DVF não é válida.
ARAS
3
em 2002 avaliou as mudanças verticais que ocorrem em pacientes
com mordida aberta esquelética tratados ortodonticamente, com diferentes
padrões de extração. O estudo foi realizado utilizando telerradiografias laterais,
pré e pós-tratamento. O primeiro grupo era composto por 15 pacientes que
apresentavam mordida aberta anterior (MAA), tratados apenas com extração dos
primeiros pré-molares (GE4). Dezessete pacientes com MAA, estendendo-se para
posterior, foram agrupados de acordo com as extrações: segundos pré-molares
(GE5) formando o segundo grupo e primeiros molares (GE6) formando o terceiro
grupo. Foram avaliados então, três grupos (E4, E5, E6) em dois tempos ( pré e
pós tratamento). As diferenças entre pré e pós-tratamento foram estatisticamente
significativas para todas as variáveis cefalométricas, exceto para ENA-Me/Na-Me.
Os resultados pré e pós tratamento foram estatisticamente significativos para as
variáveis em que o fator tempo foi determinante, como os ângulos SN-GoGn, e
SGn-NBa, as dimensões ENA-Me e Na-Me, e os movimentos mesiais de molares
superiores e inferiores. A severidade da displasia vertical não se alterou em GE4.
Em adição, a extração dos segundos pré-molares ou dos primeiros molares
ocasionou menor rotação da mandíbula em pacientes com MAA, estendendo para
posterior.
Ainda em 2002, HAYASAKI
19
analisou cefalometricamente, as alterações
das alturas faciais anterior e posterior, em uma amostra constituída por 59
pacientes nipo-brasileiros (idade média inicial de 12.14 anos) com má oclusão de
Angle Classe I e II, divisão 1ª, tratados ortodonticamente. A amostra foi distribuída
em quatro grupos: G1 (n=15), Classe I tratados com extração dos quatro
primeiros pré-molares; G2 (n=15), Classe I sem extração; G3 (n=14), Classe II
divisão 1ª tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares, e G4 (n=15),
Classe II divisão 1ª, sem extração. Todos os pacientes foram tratados com a
técnica do Arco de Canto Simplificada, por um período médio de 2,49 anos, sendo
a idade média inicial de 12,14 anos e a final de 14,64 anos. A análise dos
resultados revelou que a extração de pré-molares não diminui a dimensão vertical
em pacientes nipo-brasileiros com padrão de crescimento equilibrado, uma vez
que as alterações nas alturas faciais, anterior e posterior, foram similares nos
13
grupos estudados, apresentando aumento de ambas ao final do tratamento
ortodôntico. Observou dimorfismo apenas nas medidas dentoalveolares DMS-
PTV e DMI-PTV no Grupo 1, e nas medidas CMI-PM, PFH e AFP no G3, em que
o gênero masculino apresentou valores maiores que o feminino.
BASCIFTICI; USUMEZ
4
em 2003 examinaram o perfil facial e os efeitos
esqueléticos e dentoalveolares em 87 pacientes Classe I e Classe II divisão 1ª
(média de idade de 14.54 anos), tratados ortodonticamente com e sem extração
de pré-molares, por meio de cefalogramas pré e pós-tratamento. A amostra foi
distribuída em quatro grupos: G1 (n=22), Classe I tratados com extração de pré-
molares; G2 (n=25), Classe I tratados sem extração; G3 (n=20), Classe II tratados
com extração, e G4 (n=20), Classe II tratados sem extração. Não foi observada
diferença estatisticamente significativa entre os valores pré e pós-tratamento em
pacientes Classe I com extração. As medidas Sn-GoGn, incisivo superior (A-Po) e
inferior (A-Po), Co-Gn, overjet e overbite foram significativamente mais elevadas
no pré-tratamento dos pacientes Classe II divisão 1ª, com extração. Após o
tratamento, o grupo que não fez extrações apresentou aumento significativo na
inclinação vestibular dos incisivos.
HASSUNUMA
18
em 2003 avaliou e comparou a influência do padrões
extremos de crescimento facial anterior no tratamento da má-oclusão de ¼ e ¾ de
Classe II, 1ª divisão. O tratamento ortodôntico compôs-se similar a toda amostra
com a extração de quatro primeiros pré-molares e aparelho fixo; porém
diferenciou-se quanto à ancoragem extrabucal, sendo utilizada a tração cervical
para jovens com padrão predominantemente horizontal (30 jovens, sendo 15 de
cada sexo) e a tração cérvico-ocipital para jovens com o padrão
predominantemente vertical (30 jovens, sendo 15 de cada sexo). Os resultados
demonstraram que a extração de pré-molares não interferiu na dimensão vertical
e as mudanças nos valores dos ângulos FMA e SN.GoGn não se apresentaram
estatisticamente significantes; porém, as maiores alterações referentes às
medidas NAP e a relação maxilomandibular apresentaram resultados
estatisticamente significantes entre os grupos.
ENOKI, TELLES e MATSUMOTO
15
em 2004 determinaram as dimensões
dentoesqueléticas de 80 pacientes com padrão esquelético de Classe I,
independente do trespasse vertical dos incisivos. A amostra foi distribuída em três
14
grupos, de acordo com a proporção facial: G1, altura facial inferior normal; G2,
altura facial inferior diminuída e G3, altura facial inferior aumentada. Nas medidas
angulares, não foram observadas diferenças em relação à inclinação do plano
mandibular. Nas medidas lineares, o comprimento mandibular foi
significantemente maior no G2, com correlação positiva nos três grupos. As
alturas dentoalveolares dos incisivos apresentaram correlação positiva em todos
os grupos em relação ao terço facial inferior, mostrando serem responsáveis pela
variação da altura facial inferior.
TAKAHASHI et al
47
.em 2005 estudaram a influência do tratamento
ortodôntico, com e sem extração, na altura facial de crianças nipo-brasileiras com
má oclusão de Angle Classe I e II, divisão 1ª. A amostra incluiu 59 pacientes
mesofaciais, distribuídos em quatro grupos: G1, pacientes Classe I tratados com
extração dos quatro primeiros pré-molares; G2, Classe I sem extração; G3,
Classe II divisão 1ª com extrações dos quatro primeiro pré-molares, e G4, Classe
II divisão 1ª sem extração. A idade média inicial total dos grupos foi de 12.14
anos, e todos os grupos foram tratados com a técnica Edgewise por um período
médio de 2.49 anos. As comparações pré e pós-tratamento foram feitas entre os
grupos com e sem extração. Os resultados encontrados foram: as quantidades de
mudanças no valor absoluto de alturas facial posterior e anterior e nas relações
de uma altura facial posterior mais baixa/altura facial anterior mais baixa e de uma
altura facial anterior mais baixa/altura facial anterior do total mostraram-se
similares entre a extração e o tratamento sem extração nas Classes I e II.
HANS et al
17
. em 2006 avaliaram os resultados do tratamento ortodôntico
pela técnica Edgewise padrão, com extração dos quatro primeiros molares (G6xT)
e de pacientes tratados com a técnica de Tweed e extração dos quatro primeiros
pré-molares (G4xT). A idade média selecionada foi de 12 anos e 5 meses a 15
anos e 7 meses. Foi utilizada uma análise cefalométrica linear, que separa os
movimentos de inclinação e de corpo dos incisivos superiores e inferiores, e
mensura as alterações verticais esqueléticas na região anterior da maxila e
mandíbula. A amostra constou de 61 pacientes, sendo 30 pertencentes ao G6xT e
31 ao G4xT. Foram selecionados pacientes não tratados como controle (G6xC e
G4xC) com a mesma média de idade do grupo tratado. Não foram observadas
diferenças estatisticamente significantes para todas as variáveis estudadas,
15
considerando-se G6xT e G6xC. Um aumento de 2,1mm na sobremordida foi
constatado em G6xT, decorrente de alterações na inclinação e extrusão dos
incisivos superiores e inferiores. No G4xT foram observadas mudanças
clinicamente e estatisticamente significantes na intrusão dos incisivos superiores
e inferiores, resultando em uma diminuição de 4,1mm na sobremordida. Ambos
os G6xT e G4xT apresentaram aumento na altura vertical inferior durante o
tratamento. Os autores concluíram que, ambos os métodos de tratamento
utilizados mostraram controle satisfatório do crescimento vertical inferior. A
intrusão dos dentes anteriores foi o principal fator na correção da sobremordida
pela técnica de Tweed.
XU et al.
50
em 2006 compararam os resultados de tratamentos
ortodônticos em pacientes chineses com problemas limítrofes, tratados com e
sem extração. Para isto, foram avaliadas radiografias de 39 pacientes, sendo 23
tratados com extração de quatro primeiros ou segundos pré-molares e 16, sem
extração. Foram avaliados os seguintes parâmetros: alinhamento dentário,
overbite, overjet, simetria da linha média, oclusão lateral e perfil facial. Os
resultados mostraram diferença estatisticamente significativa apenas em relação
ao perfil facial. Os autores referiram que o tratamento ortodôntico com extração
de quatro primeiros ou segundos pré-molares aumenta a inclinação do mento e
reduz a saliência da borda da mandíbula.
16
3. PROPOSIÇÃO
3. PROPOSIÇÃO
17
O objetivo deste estudo foi realizar uma avaliação cefalométrica do trespasse
vertical e da altura facial posterior, anterior e antero-inferior antes e após o
tratamento ortodôntico, em pacientes com má-oclusão de Classe I com
apinhamento tratados com extração de quatro primeiros pré-molares, divididos em
três grupos de acordo com o padrão facial (dólico, meso e braquifaciais).
18
4. MATERIAL E MÉTODO
4. MATERIAL E MÉTODO
19
4.1. AMOSTRA
A seleção da amostra do presente estudo foi realizada por meio de
telerradiografias em norma lateral de pacientes tratados na clínica do
Departamento de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração
Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo.
Foram selecionadas do arquivo, 72 telerradiografias cefalométricas laterais de 36
indivíduos, sendo 15 do sexo masculino e 21 do sexo feminino, com idade
cronológica variando de 12 anos e 2 meses a 16 anos e 5 meses.
Os critérios básicos para seleção da amostra foram os seguintes:
- Má-oclusão de Classe I tratada com extração dos quatro primeiros pré-
molares;
- tratamento ortodôntico utilizando a técnica do straight-wire;
- presença de todos os dentes permanentes irrompidos até primeiros
molares;
- ausência de agenesias, supranumerários ou anomalias de tamanho e
forma;
- documentação ortodôntica completa incluindo telerradiografias iniciais
(T1) e finais (T2).
A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com o tipo facial, em
braquifaciais, mesofaciais e dolicofaciais. Inicialmente, a seleção foi visual, de
acordo com a morfologia do terço inferior da face, principalmente mandibular,
observada nas telerradiografias. O primeiro grupo tinha 10 pacientes e os outros
dois grupos, 13 pacientes. Para determinação do tipo facial foi utilizado o índice
VERT de RICKETTS
38
(1983).
4.2. TRATAMENTO ORTODÕNTICO DA AMOSTRA
20
Para realização dos tratamentos ortodônticos, utilizaram-se acessórios
Straight Wire prescrição Roth com slot .022”x .028” e os fios de níquel-titânio
redondos e aço inoxidável redondos de diâmetros de .016” ao .020” para o
nivelamento, assim como fios retangulares .021”x .025” para a retração anterior.
Todos os pacientes utilizaram como meio de ancoragem durante o
tratamento, o aparelho extrabucal IHG e a placa lábio ativa. O tempo médio de
tratamento foi de 3 anos e 14 dias para o Grupo 1 (braquifaciais), para o Grupo 2
(mesofaciais) foi de 3 anos, 2 meses e 1 dia e para o Grupo 3 (dolicofaciais) 3
anos, 4meses e 16 dias. Como contenção após a finalização utilizou-se no arco
superior a placa de Hawley e barra 3x3 .
4.3. OBTENÇÃO DAS TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA LATERAL
As telerradiografias pré e pós tratamento dos pacientes da amostra foram
obtidas em norma lateral e obedecendo aos critérios convencionalmente aceitos
de padronização preconizada pela disciplina de Ortodontia da UMESP. Foi
utilizada a vertical verdadeira e o paciente com posição natural da cabeça,
conforme preconizado por MOORREES; KEAN (1958), e ROCABADO (1984), que
preconizou que o paciente devia posicionar-se em pé com um peso de 1 kg em
cada uma das mãos.
O aparelho utilizado foi o Rothograph Plus, marca Dabi Atlante, fabricado
pela empresa italiana Villa Sistem Medicalli, calibrado com fatores de exposição
regulados para 60-85 Kvp e 10 mA. O tempo de exposição e a Kilovoltagem foram
adequados para cada indivíduo avaliado, respeitando a idade e a constituição
física, utilizando o mínimo de exposição à radiação.
Utilizou-se o filme Kodak T-Mat G/RA, de dimensões 20,3 cm X 25,4 cm
( 8”x
10”), na posição horizontal. Os filmes foram montaram em Chassi, utilizando-
se o ecran intensificador Kodak Ianex regular recomendado pelo fabricante dos
aparelhos de raios X.
21
A distância foco-filme foi de 1,52 m e os filmes foram processados em uma
processadora automática, marca EMB, modelo Runzamatic 130, da empresa
Eletro Médica Brasileira.
4.3.1. Elaboração dos Cefalogramas
Os traçados foram manualmente realizados em sala escurecida para
facilitar a visualização das estruturas de interesse. Em cada telerradiografia foram
posicionadas folhas de acetato “Ultraphan” na medida 17,5 cm x 17,5 cm, as
quais foram fixadas com o auxílio de fita adesiva. A partir disso, um mesmo
operador realizou o desenho anatômico sobre um negatoscópio utilizando uma
lapiseira com grafite HB 0,3mm.
A elaboração do cefalograma constituiu em:
- desenho anatômico;
- demarcação dos pontos cefalométricos;
- estabelecimento das linhas e planos;
- obtenção das medições cefalométricas.
Após o desenho anatômico, as medidas cefalométricas foram obtidas em
três etapas:
- traçado para determinação do tipo facial de VERT
38
, realizado com grafite
preto;
- traçado para sobremordida e altura facial adaptado do método de Hans,
realizado com grafite azul;
- medidas cefalométricas angulares de Hans et al.
17
com grafite vermelho
- medidas cefalométricas lineares com grafite verde.
22
Desenho Anatômico
O traçado cefalométrico inclui as seguintes estruturas anatômicas (Figura 4.3.1.1):
- sela turca;
- meato auditivo externo;
- fissura pterigomaxilar;
- limite póstero-inferior das cavidades orbitárias;
- contornos da maxila e da mandíbula;
- incisivos centrais superiores e inferiores;
- primeiros molares superiores e inferiores;
- contorno anterior do osso frontal e dos ossos nasais;
-perfil mole, estendendo-se desde a região acima da glabela até o contorno inicial
do pescoço.
23
FIGURA 4.3.1.1 – Desenho das estruturas anatômicas.
4.3.2. Obtenção do traçado cefalométrico para determinação do tipo facial
Em cada radiografia foi realizado traçado cefalométrico manual das
estruturas anatômicas de interesse para o estudo, de acordo com o cefalograma
de Ricketts et al
38
(Figura.4.3.2.1).
24
FIGURA 4.3.2.1 – Medidas angulares da análise de Ricketts
38
, utilizadas para a
determinação do tipo facial.
Pontos cefalométricos utilizados para o Índice VERT
- Násio (N): Situado na junção do osso nasal com o osso frontal. Ponto mais
anterior da sutura fronto-nasal.
- Básio (Ba): Ponto mais inferior do osso occipital, na margem anterior do forame
magno.
25
- Pório (Po): Localizado no centro da margem superior do meato acústico
externo.
- Orbitário (Or): Ponto mais inferior do contorno infra-orbitário.
- Condílio (Co): Ponto localizado na porção mais posterior e superior do côndilo.
- Pterigóideo (Pt): Situado na borda inferior do forame redondo. Coincide com o
ponto mais superior e posterior da fissura pterigomaxilar.
- Espinha nasal anterior (ENA): Ponto mais anterior da espinha nasal anterior.
- Espinha nasal posterior (ENP): Ponto mais posterior da espinha nasal
posterior. Localizado na intersecção da porção anterior da fissura pterigomaxilar e
o palato ósseo.
- Ponto subespinhal (A): Ponto mais profundo da curvatura da maxila entre a
espinha nasal anterior e o processo alveolar superior.
- Protuberância mentoniana ou suprapogônio (Pm): Ponto onde a curvatura da
borda anterior da sínfise muda de côncava para convexa.
- Pogônio (Pog): Ponto mais anterior da curvatura do mento.
- Mentoniano (Me): Ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular.
- R1: Ponto mais profundo na concavidade da borda anterior do ramo da
mandíbula.
- R2: Ponto na borda posterior do ramo mandibular paralelo a R1.
- R3: Ponto mais inferior da incisura da mandíbula.
26
- R4: Ponto localizado na borda inferior do ramo mandibular paralelo a R3.
- Ponto Xi: Localizado no centro do retângulo formado pelos pontos R1, R2, R3 e
R4 no ramo da mandíbula.
- Centro do côndilo (DC): Ponto central do colo do côndilo sobre o Plano Ba-N.
- Gnátio (Gn): Ponto localizado na intersecção dos planos mandibular e facial
(linha N-Pog).
- Gônio (Go): Intersecção entre o Plano Mandibular e uma linha tangente à borda
posterior do ramo mandibular.
Linhas e Planos cefalométricos utilizados para o Índice VERT
- Plano de Frankfurt: linha do ponto pório ao orbitário.
- Plano Vertical Pterigóideo: linha perpendicular ao plano de Frankfurt, tangente
à borda posterior da fissura pterigomaxilar.
- Linha Ba-N: passa pelos pontos násio e básio (N-Ba). É o limite entre a face e o
crânio. Representa a base do crânio.
- Plano Facial: linha que passa pelos pontos Násio e Pogônio (N-Pog). Para
facilitar a sua intersecção com o plano mandibular deve ser prolongado alguns
milímetros.
- Plano Mandibular: plano unindo os pontos Me e Gônio, tangenciando a
mandíbula.
27
- Eixo Facial (Eixo “Y”): linha que parte do ponto Pterigóideo até o Gnátio
cefalométrico (Pt-Gn).
- Eixo do corpo da mandíbula: linha que se estende do ponto Xi à Protuberância
Mental (Xi-Pm).
- Eixo condilar: linha que une o centro do ramo da mandíbula ao centro do
côndilo (Xi-DC).
- Linha Xi-ENA: linha que parte do centro do ramo à Espinha Nasal Anterior.
O tipo facial foi determinado por meio das grandezas que avaliam a
mandíbula, ou seja, Eixo Facial (EF), Profundidade Facial (PF), Plano Mandibular
(PM), Altura Facial Inferior (AFAI) e Arco Mandibular (AM), calculando-se o índice
VERT de Ricketts
38
.
a) Ângulo do Eixo Facial: ângulo formado pelo plano Básio-Násio (N-Ba) e pelo
eixo facial (Pt-Gn). Este ângulo nos dá a direção de crescimento do mento, e
exprime a proporção da altura facial em comparação com a profundidade facial.
Norma clínica (9anos):90º
Desvio clínico: +/- 3º
Sofre poucas alterações com o passar dos anos.
Quando ele se apresentar com valor menor do que 87º, o vetor de crescimento
predominante é vertical e quando maior do que 93º indica uma direção de
crescimento mandibular mais horizontal.
b) Ângulo Facial ou profundidade facial: é formado pela intersecção entre o Plano
de Frankfurt (Po-Or) e o plano facial (N-Pog). Indica a posição antero-posterior da
mandíbula, localiza o mento horizontalmente na face.
Norma clínica (9 anos): 87º
Desvio clínico: +/- 3º
Modificação anual: + 0,33º
28
Quando tivermos esse ângulo com valor menor do que 84º, o indivíduo será
classificado como Dolicofacial e se for maior do que 90º, será Braquifacial.
c) Ângulo do Plano Mandibular: formado pelo plano mandibular (Go-Me) e o
Plano de Frankfurt (Po-Or). Este ângulo define a inclinação do corpo da
mandíbula, informando o padrão de crescimento da mandíbula.
Norma clínica (9anos): 26º
Desvio clinico: +/- 4º
Modificação anual: - 0,33º que se deve ao crescimento rotacional da mandíbula.
Representa a altura vertical do ramo, onde um ângulo aumentado esta
relacionado com um ramo curto e, com uma musculatura fraca. Um ângulo baixo
esta relacionado com um ramo comprido, e uma musculatura forte.
d) Altura da Face Inferior: Ângulo formado pelas linhas Xi-ENA e Xi-Pm.
Representa a altura da face inferior.
Norma clínica: 47º
Desvio clínico: +/- 4º
Normalmente não muda com a idade.
Quando esse ângulo for menor do que 43º, o indivíduo será classificado como
Braquifacial. Se for maior do que 51º a classificação será de Dolifacial.
e) Arco Mandibular: Ângulo formado pelo eixo do côndilo (DC-Xi) e pela extensão
posterior do eixo do corpo da mandíbula (Xi-Pm)
Norma clínica (9anos): 26º
Desvio clínico: +/- 4º
Modificação anual: + 0,5º
Quando o valor deste ângulo estiver abaixo de 22º o indivíduo será considerado
Dolicofacial. Nestes casos o ângulo goníaco é aberto. Braquifacial será o
indivíduo com valores acima de 30º para o arco mandibular. Geralmente o ângulo
goníaco é fechado nesses casos.
29
Na determinação do índice VERT, calcula-se a diferença entre o valor
encontrado e a norma individualizada de cada ângulo e divide-se o valor
encontrado pelo desvio clínico.
Portanto, os grupos foram assim diferenciados:
- valores iguais ou maiores a + 0,5 BRAQUIFACIAIS
- valores entre + 0,49 e – 0,49 MESOFACIAIS
- valores iguais ou menores que – 0,5 DOLICOFACIAIS
O Índice de Vert foi obtido pela média aritmética da diferença existente
entre a medida obtida do paciente e o normal para a idade, dividido pelo desvio
padrão. O sinal é negativo quando a tendência de crescimento é vertical e positivo
quando horizontal. Somou-se o resultado de cada grandeza e dividiu-se por 5.
(EF)+(PF)+(PM)+(AFAI)+(AM) = Índice de Vert
5
Com o valor obtido, encontrou-se o padrão do paciente.
A amostra então definiu-se com os seguintes grupos:
-10 indivíduos braquifaciais
-13 indivíduos mesofaciais
-13 indivíduos dolicofaciais
4.3.3. Obtenção do traçado cefalométrico para sobremordida e altura facial –
Hans
17
adaptado
A avaliação das alterações na altura facial e no trespasse vertical foi
realizada por meio da análise descrita por HANS et al
17
., a qual sofreu uma
modificação usando-se o Plano de Frankfurt como referência para traçar uma
linha vertical passando pelo ponto Pt, substituindo a vertical verdadeira, devido às
telerradiografias da amostra terem sido obtidas sem a vertical verdadeira. Esse
30
plano foi escolhido por ser estável e universalmente utilizado para obtenção de
telerradiografias cefalométricas laterais e medições cefalométricas diversas Esta
análise inclui 6 medidas lineares e 2 medidas angulares para descrever
mudanças dentais e esqueléticas ao longo do tratamento.
Demarcação dos pontos para sobremordida e altura facial – Hans adaptado
FIGURA 4.3.3.1. Pontos utilizados para detrrminação do trespasse vertical e
altura facial, de acordo com Hans, M.G. et al
17
.
a) Espinha nasal anterior (ENA): ponto mais anterior da espinha nasal anterior.
31
b) Orbitário (Or): Ponto mais inferior do contorno infra-orbitário.
c) Pterigóideo (Pt): Situado na borda inferior do forame redondo. Coincide com o
ponto mais superior e posterior da fissura pterigomaxilar.
d) Pório (Po): Localizado no centro da margem superior do meato acústico externo.
e) CRU1: ponto localizado há 10mm da incisal do incisivo superior e centralizado na
raiz.
f) IEU1: ponto localizado na borda incisal do incisivo superior.
g) CRL1: ponto localizado há 10mm da incisal do incisivo inferior e centralizado na
raiz.
h) IEL1: ponto localizado na borda incisal do incisivo inferior.
i) Me: Ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular.
As medidas lineares são:
- mudanças esqueléticas na maxila – MXSK: distância entre a intersecção
vertical e horizontal, até a ENA.
- movimento de corpo do incisivo superior – BUI: distância entre ENA e CRU1.
O ponto CRU1 será calculado por uma distância pré determinada da borda incisal
pelo longo eixo do dente.
- movimento de inclinação do incisivo superior – TUI: distância entre CRU1 e
IEU1. O ponto IEU1 corresponde à borda incisal.
32
- movimento de inclinação do incisivo inferior – TL1: distância entre CRL1 e
IEL1. O ponto CRL1 será calculado por uma distância pré determinada da borda
incisal pelo longo eixo do dente. IEL1 corresponde à borda incisal.
- movimento de corpo do incisivo inferior – BLI: distância entre CRL1 e mento
(Me).
- mudanças esqueléticas na mandíbula – MNSK: distância entre ENA e Me.
Todas as distâncias são medidas na linha vertical.
FIGURA 4.3.3.2. Traçado para medição das variáveis lineares utilizadas segundo
Hans, M.G.et al.
33
FIGURA 4.3.3.3. Diagrama esquemático das variáveis lineares utilizadas para
determinação da sobremordida e altura facial, segundo Hans, M. G. et al
17
.
A diferença entre os valores iniciais e finais, ou seja, a variação das
medidas lineares apresentadas foram utilizadas para mensurar as mudanças na
sobremordida, de acordo com a seguinte equação:
? sobremordida = ? MNSK + ? BUI + ? TUI + ? BLI + ? TUI
34
As medidas angulares são:
a) FMA: ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular,
que é o plano que tangencia a borda inferior da mandíbula passando
pelo ponto mentoniano.
b) SN-GoGn: ângulo formado entre sela-násio e gônio-gnátio.
FIGURA 4.3.3.4. Medidas cefalométricas angulares
4.3.4. Obtenção das medidas cefalométricas lineares esqueléticas
As telerradiografias foram traçadas manualmente também na obtenção
das seguintes medidas:
35
a) AFP: altura facial posterior. Medida linear que une o ponto S ao Go.
b) AFA: altura facial anterior: Medida linear que une o ponto N ao Me.
c) AFAI: altura facial ântero-inferior. Corresponde à medida da projeção da ENA
perpendicular à N-Me até Me.
d) Proporção de Jarabak
23
: AFP x 100 = x%
AFA
4.4.. Erro do método
Para verificar o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto
por Dahlberg
13
. Todas as radiografias da amostra foram retraçadas.
n
erro
d
2
2
∑
=
onde, d = diferença entre 1
a
. e 2
a
. medições
n = número de radiografias retraçadas
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados
na tabela 1.
36
4.5. Método estatístico
Os dados foram descritos pelos parâmetros de média e desvio padrão.
Para comparar as diferenças entre as fases Inicial e Final foi utilizado o
teste “t” pareado.
Para comparar a diferença entre os três grupos (Braqui, Meso e Dólico)
foi utilizada Análise de Variância a um critério modelo fixo, e quando esta indicou
diferença estatisticamente significante foi utilizado o teste post-hoc de Tukey para
as comparações múltiplas.
Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).
Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa Statistica
versão 5.1 (StatSoft Inc., Tula, USA).
37
5. RESULTADOS
38
5. RESULTADOS
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições , e teste “t” pareado e erro
de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
1a. Medição
2a. Medição
medida
média dp
média dp
t p
Erro
MXSK 23,75 3,51
23,77 3,50
1,757 0,083ns
0,07
BUI 13,54 3,20
13,55 3,17
0,376 0,708ns
0,11
TUI 18,56 1,36
18,59 1,36
1,688 0,096ns
0,13
TLI 16,92 1,24
16,91 1,26
0,705 0,483ns
0,12
BLI 24,06 3,49
24,06 3,50
0,000 1,000ns
0,10
MNSK 70,69 6,19
70,69 6,18
0,000 1,000ns
0,16
FMA 28,64 5,62
28,67 5,59
1,424 0,159ns
0,12
SN.GoGn
29,79 5,55
29,82 5,55
1,424 0,159ns
0,12
AFP 78,44 4,95
78,51 4,86
1,521 0,133ns
0,28
AFA 122,56 8,78
122,60 8,77
0,903 0,369ns
0,28
AFAI 72,81 6,27
72,82 6,24
0,241 0,810ns
0,34
Jarabak 64,19 4,39
64,22 4,37
0,807 0,422ns
0,29
ns – diferença estatisticamente não significante
39
Tabela 2 - Média, desvio padrão e teste “t” pareado para comparação entre os
valores iniciais e finais de cada medida para o grupo braqui.
Inicial
Final
Medida
média dp
média dp
variação
t p
MXSK 22,05 2,83
22,55 3,72
0,50
-0,484 0,640
ns
BUI 12,65 2,98 13,05 4,42 0,40 -0,514 0,619
ns
TUI 17,80 2,26 18,95 1,17 1,15 -1,550 0,155
ns
TLI 16,80 1,44 17,70 1,32 0,90 -2,862 0,019*
BLI 21,75 3,01 22,15 3,72 0,40 -0,677 0,515
ns
MNSK 65,15 6,70 67,95 6,54 2,80 -3,562 0,006*
FMA 24,40 3,06 21,10 4,61 -3,30 2,608 0,028*
SN.GOGN 25,80 4,64 22,30 5,85 -3,50 2,907 0,017*
AFP 75,90 3,87 82,00 5,33 6,10 -3,698 0,005*
AFA 113,50 8,68 117,00 9,42 3,50 -2,132 0,062
ns
AFAI 67,80 7,13 69,50 6,42 1,70 -1,510 0,165
ns
JARABAK 67,07 4,10
70,28 4,68
3,20
-2,187 0,057
ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
40
Tabela 3 - Média, desvio padrão e teste “t” pareado para comparação entre os
valores iniciais e finais de cada medida para o grupo meso.
Inicial
Final
Medida
média dp
média dp
dif
t p
MXSK 22,65 3,08
22,62 2,30
-0,04
0,033 0,974
ns
BUI 13,08 2,91 14,50 3,27 1,42 -4,763 <0,001*
TUI 18,69 0,90 18,88 1,24 0,19 -0,672 0,514
ns
TLI 16,62 0,98 17,27 1,24 0,65 -1,864 0,087
ns
BLI 23,65 3,17 24,46 3,57 0,81 -1,416 0,182
ns
MNSK 69,27 3,83 72,85 6,15 3,58 -3,495 0,004*
FMA 28,85 2,73 28,77 3,06 -0,08 0,090 0,929
ns
SN.GOGN 30,85 2,67 29,62 3,25 -1,23 1,715 0,112
ns
AFP 76,38 3,40 80,15 5,05 3,77 -3,815 0,002*
AFA 121,38 5,58 126,00 8,77 4,62 -3,085 0,009*
AFAI 71,31 4,05 75,08 6,33 3,77 -4,257 0,001*
JARABAK 62,96 2,16
63,70 3,11
0,74
-1,691 0,117
ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
41
Tabela 4 - Média, desvio padrão e teste “t” pareado para comparação entre os
valores iniciais e finais de cada medida para o grupo dólico.
Inicial
Final
Medida
média dp
média dp
dif
t p
MXSK 25,15 2,85
26,81 3,87
1,65
-2,619 0,022*
BUI 13,08 3,01 14,58 2,74 1,50 -2,981 0,011*
TUI 18,31 1,27 18,62 1,18 0,31 -0,693 0,502
ns
TLI 16,31 0,90 17,00 1,34 0,69 -2,250 0,044*
BLI 24,58 2,79 26,81 2,83 2,23 -2,584 0,024*
MNSK 71,46 4,18 75,54 5,08 4,08 -4,320 0,001*
FMA 33,62 4,01 32,38 5,16 -1,23 1,120 0,285
ns
SN.GOGN 34,85 3,53 32,69 3,50 -2,15 2,276 0,042*
AFP 75,38 3,45 81,08 4,72 5,69 -4,563 0,001*
AFA 124,92 4,87 129,15 6,32 4,23 -4,098 0,001*
AFAI 73,54 4,14 77,69 5,07 4,15 -4,080 0,002*
JARABAK 60,37 2,35
62,80 2,72
2,43
-2,666 0,021*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
42
Tabela 5 – Média, desvio padrão e resultado da Análise de Variância e do teste
de Tukey para comparação entre os três grupos (braqui, meso e dólico) na
avaliação inicial.
Braqui
Meso
Dólico
Medida
média dp
média Dp
média dp
p
MXSK 22,05
a
2,83
22,65
ab
3,08
25,15
b
2,85 0,033*
BUI 12,65 2,98
13,08 2,91
13,08 3,01 0,928
ns
TUI 17,80 2,26
18,69 0,90
18,31 1,27 0,383
ns
TLI 16,80 1,44
16,62 0,98
16,31 0,90 0,557
ns
BLI 21,75 3,01
23,65 3,17
24,58 2,79 0,092
ns
MNSK 65,15
a
6,70
69,27
ab
3,83
71,46
b
4,18 0,015*
FMA 24,40
a
3,06
28,85
b
2,73
33,62
c
4,01 <0,001*
SN.GOGN
25,80
a
4,64
30,85
b
2,67
34,85
c
3,53 <0,001*
AFP 75,90 3,87
76,38 3,40
75,38 3,45 0,775
ns
AFA 113,50
a
8,68
121,38
b
5,58
124,92
b
4,87 0,001*
AFAI 67,80
a
7,13
71,31
ab
4,05
73,54
b
4,14 0,039*
JARABAK
67,07
a
4,10
62,96
b
2,16
60,37
b
2,35 <0,001*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
43
Tabela 6– Média, desvio padrão e resultado da Análise de Variância e do teste de
Tukey para comparação entre os três grupos (braqui, meso e dólico) na avaliação
final.
Braqui
Meso
Dólico
Medida
média dp
média Dp
média dp
p
MXSK 22,55
a
3,72
22,62
a
2,30
26,81
b
3,87 0,004*
BUI 13,05 4,42
14,50 3,27
14,58 2,74 0,518
ns
TUI 18,95 1,17
18,88 1,24
18,62 1,18 0,769
ns
TLI 17,70 1,32
17,27 1,24
17,00 1,34 0,446
ns
BLI 22,15
a
3,72
24,46
ab
3,57
26,81
b
2,83 0,009*
MNSK 67,95
a
6,54
72,85
ab
6,15
75,54
b
5,08 0,016*
FMA 21,10
a
4,61
28,77
b
3,06
32,38
b
5,16 <0,001*
SN.GOGN
22,30
a
5,85
29,62
b
3,25
32,69
b
3,50 <0,001*
AFP 82,00 5,33
80,15 5,05
81,08 4,72 0,683
ns
AFA 117,00
a
9,42
126,00
b
8,77
129,15
b
6,32 0,004*
AFAI 69,50
a
6,42
75,08
ab
6,33
77,69
b
5,07 0,009*
JARABAK
70,28
a
4,68
63,70
b
3,11
62,80
b
2,72 <0,001*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
44
Tabela 7 – Média, desvio padrão e resultado da Análise de Variância para
comparação entre os três grupos (braqui, meso e dólico) da quantidade de
variação entre as fases inicial e final.
Braqui
Meso
Dólico
Medida
média dp
média dp
média dp
p
MXSK
0,50 3,27
-0,04 4,17
1,65 2,28
0,429
ns
BUI
0,40 2,46
1,42 1,08
1,50 1,81
0,299
ns
TUI
1,15 2,35
0,19 1,03
0,31 1,60
0,360
ns
TLI
0,90 0,99
0,65 1,26
0,69 1,11
0,864
ns
BLI
0,40 1,87
0,81 2,06
2,23 3,11
0,174
ns
MNSK
2,80 2,49
3,58 3,69
4,08 3,40
0,657
ns
FMA
-3,30 4,00
-0,08 3,07
-1,23 3,96
0,127
ns
SN.GOGN
-3,50 3,81
-1,23 2,59
-2,15 3,41
0,268
ns
AFP
6,10 5,22
3,77 3,56
5,69 4,50
0,390
ns
AFA
3,50 5,19
4,62 5,39
4,23 3,72
0,857
ns
AFAI
1,70 3,56
3,77 3,19
4,15 3,67
0,223
ns
JARABAK
3,20 4,63
0,74 1,57
2,43 3,28
0,188
ns
OB
-2,95 5,59
-2,23 3,75
-4,15 3,12
0,498
ns
ns – diferença estatisticamente não significante
45
6.DISCUSSÃO
6. DISCUSSÃO
46
A compreensão do crescimento e desenvolvimento craniofacial constitui
um aspecto de suma importância para a prática ortodôntica, haja vista que
resultados insatisfatórios do tratamento não podem simplesmente serem
atribuídos a um crescimento desfavorável. Embora a harmonia e o equilíbrio da
face humana não recebam influência apenas das alturas faciais e de suas
proporções, é de suma importância que o ortodontista possua o conhecimento
dos padrões de normalidade, afim de que possa reconhecer mais facilmente as
anormalidades do complexo craniofacial.
Neste trabalho, a proposta foi verificar as alterações cefalométricas ocorridas no
trespasse vertical e na altura facial decorrentes do tratamento ortodôntico em
pacientes com má oclusão de Classe I com apinhamento, realizado com extração
dos quatro primeiros pré-molares, divididos em três grupos distintos, de acordo
com o padrão de crescimento facial, pensando-se em contribuir com tais
informações.
Os grupos foram compostos por 13 jovens com padrão predominantemente
horizontal (braquifaciais), 13 jovens com padrão de crescimento equilibrado
(mesofaciais) e 14 jovens com padrão predominantemente vertical (dolicofaciais).
A classificação do padrão foi realizada utilizando-se o Índice VERT de Ricketts,
por ser este já consagrado na literatura e também bastante utilizado.
A influência do tratamento ortodôntico com extrações sobre o crescimento
é amplamente estudada, principalmente na Classe II, e como confirmado por
BURSTONE
9
, o crescimento deve participar em grande parte da possibilidade de
correção da má oclusão de Classe II. Mas e quanto às alterações verticais que
podem ocorrer mesmo quando falamos em paciente com má oclusão de Classe I?
Os estudos sobre o crescimento vertical da face com oclusão normal afirmam que
a AFP desenvolve-se mais que a anterior. Então, o que se espera de um
tratamento ideal é que os efeitos sejam semelhantes aos produzidos pela
natureza, compensando os padrões faciais desfavoráveis à estética facial.
Os resultados serão analisados a seguir, de acordo com as grandezas
cefalométricas utilizadas na avaliação.
47
Inicialmente serão analisadas as variações ocorridas entre as fases inicial
e final. As grandezas serão divididas em categorias, para facilitar a interpretação.
6.1. Grandezas Angulares
FMA e SnGoGn
0
5
10
15
20
25
30
braqui meso dólico
Comparação de FMA inicial e final
inicial
final
FIGURA 6.1.1. Alterações da grandeza angular FMA nos três grupos.
0
5
10
15
20
25
30
35
braqui meso dólico
Comparação de SNGoGn inicial e
final
inicial
final
FIGURA 6.1.2. Alterações da grandeza angular SN.GoGn nos três grupos.
48
Estas medidas avaliam o comportamento do plano mandibular com o plano de
Frankfurt e com a base do crânio.
Em seus estudos, STAGGERS
42, 44, 45
; SARISOY
39
, FISCHER;
BASCIFTICI
4
e USUMEZ não encontraram diferença estatisticamente significante
na inclinação do plano mandibular antes e depois do tratamento ortodôntico com
extração; entretanto PEARSON
37
mostrou uma redução no ângulo do plano
mandibular após extração de pré-molares.
Neste estudo, concordando com relatos na literatura que afirmam que
com o crescimento ocorre uma suave tendência de fechamento dos ângulos
30, 42-
44
, verificou-se uma diminuição nos três grupos em FMA e SNGoGn, porém com
significância estatística para o FMA somente nos braquifaciais conforme ilustrado
nos gráficos. No grupo dos dolicofaciais a diminuição significante ocorreu em
SNGoGn. Quando não ocorre alteração desses ângulos, fica sugestivo que a
mecânica foi condizente com o processo de crescimento dos pacientes da
amostra. Já a alteração no grupo dos braquifaciais talvez se explique por ter sido
utilizada como ancoragem a tração alta, o que estimularia o movimento anti-
horário da mandíbula, que já é uma tendência no crescimento de indivíduos com
padrão horizontal de crescimento, ou ainda que pouca perda de ancoragem reflita
mais intensamente neste resultado se comparado aos demais grupos. A
diminuição significativa de SNGoGn pode estar refletindo um controle de
expressão de crescimento, uma vez que a tendência é aumentar com o
crescimento, particularmente neste grupo.
6.2. Grandezas Lineares
AFP, AFA, AFAI e quociente de Jarabak
49
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
braqui meso dólico
Variação da AFP
inicial
final
FIGURA 6.2.1. Alterações da altura facial posterior para os três grupos.
105
110
115
120
125
130
1 2 3
braqui meso dólico
AFA
inicial
final
FIGURA 6.2.2. Alterações da altura facial anterior para os três grupos.
50
62
64
66
68
70
72
74
76
78
braqui meso dólico
Variação da AFAI
inicial
final
FIGURA 6.2.3. Alterações da altura facial ântero-inferior para os três grupos.
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
braqui meso dólico
Variação do quociente de JARABAK
inicial
final
FIGURA 6.2.4.Alterações do quociente de JARABAK para os três grupos.
Estas medidas correspondem aos padrões de crescimento, de acordo
com JARABAK.
Conforme ilustrado nos gráficos a seguir, o grupo dolicofacial apresentou
aumento estatisticamente significante para este quociente e para as outras três
51
mensurações, denotando aumento na altura facial posterior. Isso possivelmente
se explica pela ocorrência de controle da altura facial anterior pela mecânica
ortodôntica, permitindo que a AFP aumentasse de acordo com o potencial de
crescimento, uma vez que se trata de indivíduos com tendência vertical de
crescimento, concordando com os achados de KOCADERELI
27
, AIDAR;
SCANAVINI
1
, SCHUDY
40, 41
.
No grupo dos pacientes mesofaciais foram demonstrados aumentos
significantes para as medidas AFP e AFA, mas não para o quociente de Jarabak,
apesar deste apresentar um leve aumento. Isto concorda com o padrão de
crescimento equilibrado, típico dos mesofaciais.
Já nos braquifaciais, o único aumento estatisticamente significante
ocorreu na AFP, expressando a normalidade do crescimento neste grupo.
Os estudos de MARTINS et al.
30
e HELLMAN sobre o crescimento vertical
da face com oclusão normal afirmaram que a AFP desenvolve-se mais que a
anterior. O que se espera como ideal de um tratamento ortodôntico é que os
efeitos produzidos sejam semelhantes ao natural, compensando os padrões
faciais não favoráveis. Verifica-se que o tratamento dos pacientes da amostra
demonstrou, de forma geral, harmonia com o processo de crescimento normal..
No tratamento ortodôntico com extrações, ao se realizar a retração dos
dentes anteriores, um dos objetivos da ancoragem é manter a dimensão vertical,
ou seja, não permitir a suposta perda da dimensão vertical. As alterações na AFA
estão correlacionadas principalmente com as alterações na altura facial ântero-
inferior (AFAI) e também com a altura facial ântero-superior (AFAS)
24, 34
.
Neste trabalho, todos os pacientes da amostra foram tratados com ancoragem
extrabucal de tração alta, do tipo IHG (Interlandi head gear), que possibilita
direcionar a força ao centro de crescimento da maxila, evitando influenciar a
rotação do plano oclusal e/ou palatino e consequentemente da mandíbula..
É importante considerar também o efeito do crescimento sobre a altura
facial. Com o desenvolvimento da mandíbula, esta é deslocada para baixo e para
frente e os pacientes deste estudo ainda apresentavam potencial de crescimento.
Assim como STAGGERS
42-44
, KOCADERELI
27
também considerou que o
aumento significativo na altura facial em seus estudos era devido ao
deslocamento da mandíbula, e que a direção de crescimento pode ser modificada
52
pelo uso de aparelhos ortopédicos; entretanto, este tipo de alteração devido ao
tratamento com extração não foi documentada.
Neste estudo, devido ao crescimento, ocorreu um aumento da AFAI para
os três grupos, assim como na maioria dos estudos que examinaram esta
medida
10, 34, 42-44
. Entretanto, significância estatística ocorreu no grupo dos
mesofaciais e dolicofaciais. HAYASAKI
19
e STAGGERS
42-44
revelaram um
aumento na AFAI, assim como nos grupos citados.
CHUA, LIM e LUBIT
10
; KIM
25
, concordando com os resultados obtidos no grupo
dos braquifaciais, não constataram alteração estatisticamente significante na
medida ENA-Me (AFAI). Discordando desse resultado, no presente estudo.
Ao se comparar a quantidade de aumento na AFAI com os resultados
característicos do crescimento normal demonstrados no Atlas de Crescimento
Craniofacial de MARTINS et al
30
., pode-se observar que houve uma restrição do
crescimento, principalmente no grupo com padrão de crescimento horizontal.
Variação da AFAI
0
50
100
150
200
250
300
350
1 2
MARTINS
dolico
meso
braqui
o
FIGURA 6.2.5. Comparação da variação da AFAI segundo ATLAS DE
CRESCIMENTO de MARTINS et al. e os três grupos tratados.
6.3.. medidas lineares de HANS et al. – MXSK, BUI, BLU, MNSK, TUI,
TLI
53
Neste trabalho foram encontradas diferenças estatisticamente significantes em
relação às medidas iniciais, ou seja, as realizadas em T1, diferenças
estatisticamente significantes entre os três grupos estudados somente para as
medidas MXSK e MNSK (conforme observa-se na tabela 4), ou seja mostrou a
existência de diferenças esqueléticas em maxila e mandíbula entre os tipos
faciais. Ambas as medidas aumentam seguindo a ordem: braqui, meso e dólico.
6.3.1. Comparação das medidas iniciais e finais entre os três grupos tratados e os
do estudo de Hans et al
17
.
Pelo fato de estarmos utilizando medidas específicas de um autor, é possível uma
comparação mais fidedigna com os resultados do referido trabalho, ao invés de
utilizarmos comparações com medidas distintas. Hans et al, observaram
diferenças iniciais entre o grupo tratado e o controle somente na inclinação dos
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
braqui meso dólico Hans Hans
controle
Variação de TUI e BUI
BUI
TUI
54
incisivos inferiores (TUI), o que pode ser justificado pela falta de espaço presente
no grupo tratado, provocando apinhamento inferior.
Neste estudo, quando foram comparadas as fases Inicial e Final foram
encontradas no grupo dos braquifaciais, diferenças estatisticamente significantes
para as medidas TLI e MNSK, que fazem uma leitura do comportamento da
inclinação dos incisivos inferiores e do posicionamento da mandíbula
respectivamente. Os incisivos inferiores apresentaram uma lingualização e a
sobremordida diminuiiu 3,0 mm.
Esses resultados discordam dos de Hans et al., pois as diferenças
significantes entre T1 e T2 foram observadas para os incisivos superiores, tanto
na inclinação (aumento de TUI) quanto no movimento de corpo (diminuição de
BUI). Como conseqüência, concordando com o presente trabalho, houve uma
diminuição de 3,9 mm na sobremordida.
No grupo dos mesofaciais, como no estudo de Hans et al. ocorreu uma
diferença estatisticamente significante para BUI, ou seja, um aumento que indica
uma extrusão dos incisivos. Curiosamente, apesar disto a sobremordida neste
grupo também apresentou uma diminuição de 2,2 mm. Isso pode significar que
sem um crescimento vertical normal, seria impossível a correção da
sobremordida. Houve também um aumento significativo no MNSK.
Já no grupo dos dolicofaciais, só não se observou significância
estatística na medida TUI, referente à inclinação dos incisivos superiores. Todas
as demais apresentaram um aumento estatisticamente significante entre T1 e T2.
Isso acarretou em uma diminuição de 4,2 mm na sobremordida, o maior dos três
grupos estudados. Não podemos descartar o fato do grupo dos dolicofaciais ser o
de indivíduos com maior crescimento vertical, o que também afeta a diminuição
da sobremordida.
A diminuição generalizada da sobremordida vem concordar com uma
afirmação antiga na Ortodontia que diz que a mecânica com extração de quatro
pré-molares preconizada por Tweed reduz o trespasse vertical. Porém não houve
diferença estatisticamente significante na variação encontrada entre os três
grupos.
55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MXSK BUI TUI TLI BLI MNSK
Valores inciais para os grupos baqui, meso,
dólico, 4xC de Hans e 4xT de Hans
braqui
meso
dólico
4xC de Hans
4xT de Hans
6.3.2. Comparação inicial dos grupos estudados e dos avaliados por Hans et al
17
.
6.4. Considerações Finais
A faixa etária utilizada neste trabalho e no trabalho que utilizou
originalmente esta análise e muito semelhante, uma vez que a amostra utilizada
pelos autores variava de 12 anos e 11 meses a 16 anos e 1 mês, portanto nos
dois trabalhos, devemos considerar o potencial de crescimento que ainda existia.
Hans et al., utilizaram um grupo controle, porém só apresentaram uma tabela
comparativa em T1. Não há nenhuma comparação entre as medidas finais do
tratamento e as do grupo controle com o mesmo tempo decorrido.
Apesar de termos verificado variações nas respostas de cada medida
para cada um dos grupos, quando estes foram submetidos a uma comparação
por método estatístico específico, não houve diferença estatisticamente
significante. É importante ressaltar que apesar disso é possível que clinicamente
essas diferenças possibilitem resultados estéticos em resposta à mecânica
ortodôntica. Portanto, não devemos descartá-las e sim aprofundar os estudos
nesse sentido, inclusive com a mostra controle.
56
57
7. CONCLUSÃO
7. CONCLUSÂO
De acordo com os resultados obtidos, considerando-se a metodologia
empregada, foi possível concluir que:
- as alterações nas alturas faciais anterior, ântero-inferior e posterior
foram similares nos três grupos estudados, apresentando aumento ao final do
tratamento ortodôntico, porém sem significância estatística nas alturas faciais
anteriores no grupo dos braquifaciais.
- as alterações em FMA foram estatisticamente significantes apenas para
os braquifaciais e no ângulo SN.GoGn para braqui e dolicofaciais.
- quanto às medidas lineares preconizadas por Hans et al. verificou-se
que:
58
- o grupo dos braquifaciais apresentou aumento estatisticamente
significante em TLI e MNSK,
- no grupo dos mesofaciais, o mesmo ocorreu em BUI e MNSK e
- no grupo dos dolicofaciais todas as medidas exceto TUI
apresentaram aumento significativo.
- em todos os grupos foi observada uma diminuição da
sobremordida.
Quando foram comparadas as alterações ocorridas nos três grupos entre
si, não houve diferença estatisticamente significante.
59
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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66
APENDICE
APÊNDICE A – Medidas iniciais e finais da análise de HANS et al. dos pacientes
braquifaciais.
Número
MXSK
MXSK-
2 BUI BUI-2 TUI TUI-2 TLI TLI-2 BLI BLI-2 MNSK
MNSK-
2
894
22,0
17,0
13,0
14,5
19,0
19,0
18,0
19,0
23,0
22,0
70,0
71,5
913
23,5
27,0
12,0
13,0
18,5
20,0
14,5
15,0
19,0
21,0
62,0
68,0
1005
25,0
24,5
9,0
9,0
20,0
18,5
17,0
17,0
18,0
19,0
59,0
61,0
1022
19,5
20,0
12,5
18,0
17,0
19,0
15,0
16,0
24,0
23,0
66,0
68,5
1041
22,0
19,0
11,0
9,5
19,0
19,0
19,0
18,0
19,5
19,0
63,5
63,0
1100
22,0
20,0
13,0
10,5
19,0
20,0
16,5
18,5
20,0
23,0
60,5
68,0
1141
22,0
27,0
12,0
11,0
17,0
16,0
18,5
19,0
24,0
23,5
65,0
68,0
1104
24,5
25,0
10,0
10,0
19,0
20,0
16,5
18,0
21,0
20,5
61,5
65,5
1054
15,5
20,0
20,0
23,0
17,5
19,0
17,0
18,0
28,0
31,5
82,0
84,0
1071
24,5
26,0
14,0
12,0
12,0
19,0
16,0
18,5
21,0
19,0
62,0
62,0
67
APÊNDICE B – Medidas angulares iniciais e finais e variação de sobremordida
dos pacientes braquifaciais.
Número FMA FMA-2 SN.GoGn SN.GoGn2 OB
894
23,0
14,0
27,0
15,0
2,5
913
25,0
29,0
19,0
16,0
-6,5
1005
23,0
20,0
30,0
24,0
2,0
1022
20,0
21,0
24,0
25,0
-9,0
1041
21,0
17,0
24,0
24,0
5,5
1100
26,0
18,0
24,0
18,0
1,5
1141
31,0
26,0
26,0
25,0
-3,5
1104
25,0
20,0
30,0
27,0
-3,0
1054
26,0
26,0
34,0
33,0
-10,0
1071
24,0
20,0
20,0
16,0
-9,0
APÊNDICE C - Medidas iniciais e finais da análise de HANS et al. dos pacientes
mesofaciais.
Número
MXSK
MXSK-
2 BUI BUI-2 TUI TUI-2 TLI TLI-2 BLI BLI-2 MNSK
MNSK-
2
688
23,5
22,0
12,5
15,0
20,0
20,0
16,0
17,0
26,0
28,0
71,0
77,0
805
24,5
26,5
8,0
9,0
19,0
19,0
18,0
18,0
17,0
19,5
63,0
64,0
838
19,0
22,0
12,0
14,0
18,0
17,0
17,0
16,0
21,0
19,5
66,0
66,0
982
25,0
26,0
17,0
19,0
19,0
19,0
15,0
18,0
24,0
28,0
70,0
83,0
896
20,0
23,0
14,5
14,5
17,5
19,0
17,0
19,5
24,0
22,0
70,5
73,5
899
26,0
21,5
11,5
13,0
19,5
18,5
16,5
17,0
21,0
22,5
68,0
69,0
1060
29,0
19,0
19,5
22,0
19,0
20,0
16,0
17,0
25,5
27,0
76,0
83,0
1059
19,0
23,5
13,0
13,0
18,0
19,0
18,0
18,0
25,0
28,0
69,5
76,0
1048
21,0
24,5
12,5
15,0
19,5
20,5
17,5
17,0
23,0
24,0
69,0
69,0
1046
24,0
23,5
10,5
10,5
18,0
19,0
17,0
17,0
25,0
25,5
68,5
70,0
762
21,5
20,0
15,0
15,0
17,5
18,5
17,0
19,0
30,0
28,0
76,0
77,5
1000
19,0
23,0
12,0
14,0
18,0
16,0
16,0
15,0
21,0
19,0
64,0
67,0
1004
23,0
19,5
12,0
14,5
20,0
20,0
15,0
16,0
25,0
27,0
69,0
72,0
68
APÊNDICE D - Medidas angulares iniciais e finais e variação de sobremordida
dos pacientes mesofaciais.
Número FMA FMA-2 SN.GoGn SN.GoGn2 OB
688
30,0
27,0
34,0
25,0
-2,0
805
26,0
25,0
27,0
26,0
-3,0
838
28,0
32,0
33,0
33,0
-3,0
982
29,0
30,0
29,0
29,0
-6,0
896
25,0
23,0
27,0
25,0
-7,0
899
30,0
28,0
34,0
31,0
3,5
1060
36,0
32,0
35,0
36,0
5,5
1059
29,0
30,0
29,0
29,0
-5,5
1048
27,0
34,0
32,0
33,0
-6,5
1046
27,0
28,0
29,0
28,0
-0,5
762
29,0
26,0
30,0
29,0
-1,5
1000
31,0
30,0
32,0
31,0
-3,0
1004
28,0
29,0
30,0
30,0
0,0
APÊNDICE E - Medidas iniciais e finais da análise de HANS et al. dos pacientes
dolicofaciais.
Número
MXSK
MXSK-
2
BUI BUI-2 TUI TUI-2 TLI TLI-2 BLI BLI-2 MNSK
MNSK-
2
678
28,5
33,0
15,0
14,5
16,5
18,0
16,0
15,5
29,0
26,0
75,0
73,5
710
27,5
30,0
11,0
12,5
20,0
18,0
15,5
15,0
20,0
25,0
67,0
69,0
771
27,0
30,5
14,5
15,0
16,5
19,0
15,5
17,5
28,5
32,0
73,0
82,0
775
24,0
24,0
17,5
20,5
18,5
19,5
16,5
17,5
26,0
25,0
77,0
80,5
817
21,5
25,0
9,5
15,0
18,5
18,0
17,5
19,0
24,5
27,5
67,0
76,0
824
27,5
26,0
11,5
12,0
17,0
19,0
15,5
15,0
26,0
25,0
66,0
70,0
861
21,0
19,5
17,5
16,5
18,0
19,5
17,5
19,0
22,0
22,5
74,0
75,5
863
24,0
27,5
14,0
15,0
18,0
15,5
14,5
17,5
27,0
30,5
74,5
79,5
880
26,5
26,0
13,0
15,0
17,5
18,5
17,0
17,5
26,0
28,0
74,0
77,0
900
22,5
27,0
11,5
11,0
19,5
18,0
16,5
16,0
23,0
25,0
69,5
69,0
907
26,5
26,0
15,0
16,5
20,0
19,5
17,0
17,0
24,0
26,0
74,0
78,0
1013
21,5
22,0
13,0
16,0
18,0
19,5
17,0
18,0
21,5
31,0
74,0
83,0
1031
29,0
32,0
7,0
10,0
20,0
20,0
16,0
16,5
22,0
25,0
64,0
69,0
69
APÊNDICE F - Medidas angulares iniciais e finais e variação de sobremordida
dos pacientes dolicofaciais.
Número FMA FMA-2 SN.GoGn SN.GoGn2 OB
678
27,0
28,0
29,0
30,0
-5,0
710
35,0
34,0
32,0
31,0
-1,5
771
32,0
31,0
32,0
31,0
-8,5
775
41,0
41,0
37,0
39,0
-5,0
817
31,0
29,0
31,0
29,0
-10,0
824
34,0
21,0
35,0
26,0
-0,5
861
26,0
28,0
34,0
32,0
-0,5
863
35,0
39,0
38,0
36,0
-5,0
880
34,0
33,0
35,0
32,0
-3,0
900
35,0
35,0
35,0
36,0
-2,0
907
35,0
34,0
39,0
36,0
-0,5
1013
34,0
33,0
42,0
33,0
-6,0
1031
38,0
35,0
34,0
34,0
-6,5
APÊNDICE G – Medidas iniciais e finais de AFP, AFA, AFAI e quociente de
JARABAK dos pacientes braquifaciais.
Número AFP AFP-2 AFA AFA-2 AFAI AFAI-2 Jarabak
Jarabak-
2
894
78
87
117
110
71
71
66,67
79,09
913
73
86
103
115
63
71
70,87
74,78
1005
71
79
113
115
60
63
62,83
68,70
1022
76
78
113
115
66
70
67,26
67,83
1041
76
89
110
119
65
68
69,09
74,79
1100
72
76
110
114
75
69
65,45
66,67
1141
76
79
110
113
63
64
69,09
69,91
1104
73
78
113
113
64
66
64,60
69,03
1054
82
90
136
143
84
86
60,29
62,94
1071
82
78
110
113
67
67
74,55
69,03
70
APÊNDICE H – Medidas iniciais e finais de AFP, AFA, AFAI e quociente de
JARABAK dos pacientes mesofaciais.
Número AFP AFP-2 AFA AFA-2 AFAI AFAI-2 Jarabak Jarabak-2
688
80
82
125
125
73
78
64,00
65,60
805
75
77
116
116
64
64
64,66
66,38
838
73
70
117
116
67
68
62,39
60,34
982
80
88
131
148
75
85
61,07
59,46
896
82
89
122
127
72
75
67,21
70,08
899
76
76
120
121
69
69
63,33
62,81
1060
77
83
132
139
80
86
58,33
59,71
1059
72
82
115
125
70
76
62,61
65,60
1048
73
78
117
126
70
78
62,39
61,90
1046
78
79
120
120
70
71
65,00
65,83
762
75
79
122
126
75
76
61,48
62,70
1000
72
77
116
124
69
72
62,07
62,10
1004
80
82
125
125
73
78
64
65,6
APÊNDICE I – Medidas iniciais e finais de AFP, AFA, AFAI e quociente de
JARABAK dos pacientes dolicofaciais.
Número AFP AFP-2 AFA AFA-2 AFAI AFAI-2 Jarabak
Jarabak-
2
678
72
79
123
121
77
74
58,54
65,29
710
77
79
119
122
71
73
64,71
64,75
771
79
90
127
136
74
83
62,20
66,18
775
76
82
128
135
81
86
59,38
60,74
817
73
83
121
123
68
77
60,33
67,48
824
74
71
121
124
70
72
61,16
57,26
861
82
81
131
131
75
77
62,60
61,83
863
73
84
126
136
75
82
57,94
61,76
880
74
82
128
131
75
80
57,81
62,60
900
75
78
121
122
71
71
61,98
63,93
907
81
86
132
138
77
79
61,36
62,32
1013
73
83
130
134
76
84
56,15
61,94
1031
71
76
117
126
66
72
60,68
60,32
71
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