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MARIA APARECIDA DE QUEIROGA MILAGRES VIEIRA
CARACTERIZAÇÃO DE PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
QUANTO AO TRATAMENTO CLÍNICO-NUTRICIONAL E RISCO DE
COMPLICAÇÕES
Tese apresentada à Universidade
Federal de Viçosa como parte das
exigências do Programa de Pós-
Graduação em Ciência da
Nutrição, para obtenção do título
de Magister Scientiae.
VIÇOSA
MINAS GERAIS – BRASIL
2003
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Ficha catalográfica preparada pela Seção de Catalogação e
Classificação da Biblioteca Central da UFV
T
Vieira, Maria Aparecida de Queiroga Milagres, 1973-
V658c Caracterização de portadores de diabetes mellitus
2003 tipo 2 quanto ao tratamento clínico-nutricional e risco
de complicações / Maria Aparecida de Queiroga Milagres
Vieira. – Viçosa : UFV, 2003
118p. : il.
Orientador: Gilberto Paixão Rosado
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Viçosa
1. Diabetes mellitus - Tratamento. 2. Diabetes
mellitus - Complicações e seqüelas. 3. Dietética. 4.
Diabetes mellitus - Pacientes - Nutrição. I. Universidade
Federal de Viçosa. II. Título.
CDD 19.ed. 641.1
CDD 20.ed. 641.1
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MARIA APARECIDA DE QUEIROGA MILAGRES VIEIRA
CARACTERIZAÇÃO DE PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
QUANTO AO TRATAMENTO CLÍNICO-NUTRICIONAL E RISCO DE
COMPLICAÇÕES
Tese apresentada à Universidade Federal
de Viçosa como parte das exigências do
Programa de Pós-Graduação em Ciência da
Nutrição, para obtenção do título de Magister
Scientiae.
APROVADA: 25 de março de 2003.
_________________________________
Prof
a
Lina Enriqueta F. P. de L. Rosado
(Conselheira)
________________________________
Prof
a
Rita de Cássia Lanes Ribeiro
(Conselheira)
_________________________________
Prof
a
Sylvia do Carmo C. Franceschini
________________________________
Prof
a
Jacqueline Isaura Alvarez Leite
______________________________
Prof. Gilberto Paixão Rosado
(Orientador)
ii
Aos meus queridos pais, Paulo e Luiza,
ao meu irmão Paulinho,
ao Edson, meu marido,
aos meus filhos Matheus, Pedro e Davi.
A diferença entre o possível e o impossível
está na determinação de cada um de nós.
(Paulo José Sabioni Milagres)
iii
Agradecimentos
A Deus, que sempre me guiou de forma sublime na busca dos meus objetivos.
Aos meus pais, pelo amor e incentivo ao estudo.
Ao Edson, pelo amor e apoio nos momentos difíceis nessa etapa da minha vida.
Ao Matheus, Pedro e Davi, pelo sorriso constante, mesmo nos momentos em que não
foi possível dedicar-lhes minha atenção.
Ao professor e amigo Gilberto Paixão Rosado, pela sua excelente orientação, que
permitiu não só a realização deste trabalho, mas também meu crescimento pessoal e
profissional.
À Lina e Rita Lanes, minhas conselheiras e amigas, pela preciosa colaboração e
apoio nos momentos de decisões.
À Solange, secretária da pós-graduação, cuja competência e alto astral me auxiliou
na parte burocrática do curso.
À Coordenação do Programa de Pós-graduação do Departamento de Nutrição e
Saúde da UFV, pela oportunidade de realização deste curso.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível superior (CAPES), pelo
suporte financeiro.
Aos amigos da pós-graduação, em especial Poliana, Handyara, Wilson, Sandra,
Fátima, Conceição, Guto e Denise , pela amizade e companheirismo durante todo o
curso.
Aos meus amigos Erica, Marcos, Rita, Orlando, Simone, Dileno, tia Walcília, Zé
Henrique e Silvana, pelos momentos agradáveis que passamos juntos, e que nunca
me deixaram esquecer que “existia vida além do mestrado”.
iv
A todos os professores e funcionários do Departa mento de Nutrição, em especial
Gilberto, Lina, Rita Lanes, Josefina, Sylvia Franceschini, Sílvia Priore, Neuza, Tetê,
Helena, Sônia, Teresinha, Elaine e Solange , pelo carinho durante o tempo em que
estive em Viçosa.
À Miriam, terapeuta e amiga, que me mostrou o caminho a seguir diante das
dificuldades do dia-a-dia.
À Sônia e Dalva, que cuidaram da minha casa e dos meus filhos com tanto carinho e
dedicação.
Aos voluntários desta pesquisa, pela valiosa participação e colaboração.
Ao Dr. Júlio (secretário municipal de saúde de Viçosa) e Dr. Francisco Valente
(cardiologista), pela oportunidade de realização deste trabalho.
À Dodora e Cristina, que tanto me auxiliaram no agendamento das consultas, sem o
qual não teria sido possível terminar esta pesquisa em tempo hábil.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, me auxiliaram na condução deste
trabalho.
v
Biografia
MARIA APARECIDA DE QUEIROGA MILAGRES VIEIRA, filha de
Paulo José Sabioni Milagres e Luiza Maria de Queiroga Milagres, nasceu em Ubá,
MG.
Em julho de 1995, graduou-se em Nutrição pela Universidade Federal de
Viçosa, Viçosa, MG.
Em 1996 foi contratada como nutricionista , para o setor de dietoterapia, pela
Irmandade Nossa Senhora das Mercês de Montes Claros, MG.
Em 1997 iniciou atendimento como nutricionista no ambulatório da
Irmandade Nossa Senhora das Mercês de Montes Claros, e ministrou aulas, como
convidada, no curso médico do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES.
Em 1998 iniciou atendimento como nutricionista na Academia Nado Livre
em Montes Claros, e participou como orientadora de discussão em equipes no curso
Lato Sensu em Saúde da Família na UNIMONTES.
Em 1999 iniciou um curso de aperfeiçoamento em Nutrição, Dietética e
Dietoterapia pela Universidade Federal de Viçosa, tendo concluído-o em 2000.
Em 2001 iniciou o curso de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição, em nível
de mestrado, com concentração em Nutrição nas Enfermidades Crônico-
Degenerativas, pela Universidade Federal de Viçosa, com término em março de
2003.
vi
CONTEÚDO
LISTA DE TABELAS _____________________________________________viii
LISTA DE FIGURAS ________________________________________________x
RESUMO _________________________________________________________xi
ABSTRACT ______________________________________________________xii
1- INTRODUÇÃO___________________________________________________ 1
2- OBJETIVOS_____________________________________________________ 4
2.1- Geral _________________________________________________________4
2.2- Específicos _____________________________________________________4
3- REVISÃO DE LITERATURA ______________________________________5
3.1-
Diabetes Mellitus
_________________________________________________5
3.2- Fatores de Risco_________________________________________________6
3.2.1- Obesidade _____________________________________________________________________7
3.2.2- Dieta _________________________________________________________________________12
3.2.3- Atividade física _______________________________________________________________14
3.2.4- Outros fatores de risco associados ao diabetes___________________________________ 15
3.3- Prevalência do Diabetes Mellitus tipo 2_______________________________18
3.4- Tratamento ___________________________________________________19
3.4.1 - Educação alimentar___________________________________________________________ 20
3.4.2- Atividade física _______________________________________________________________23
3.4.3- Terapia medicamentosa _______________________________________________________23
3.5- Diabetes e suas Complicações______________________________________26
3.5.1- Hipertensão arterial___________________________________________________________ 27
3.5.2- Alterações cardíacas___________________________________________________________ 28
3.5.3- Alterações oculares____________________________________________________________30
3.5.4- Alterações renais______________________________________________________________ 31
3.5.5- Alterações circulatórias________________________________________________________ 33
3.5.6- Lesão nos pés _________________________________________________________________33
3.5.7- Disfunção erétil _______________________________________________________________35
3.5.8- Dislipidemias _________________________________________________________________36
3.6- Programas de Atenção a Portadores de Diabetes. ______________________38
4- CASUÍSTICA E MÉTODOS_______________________________________ 41
4.1- Caracterização da População em Estudo _____________________________42
4.2- Tipos de Tratamento ____________________________________________44
4.2.1- Tratamento medicamentoso____________________________________________________44
vii
4.2.2- Atividade física _______________________________________________________________44
4.2.3- Dieta _________________________________________________________________________45
4.3- Avaliação Dietética______________________________________________45
4.3.1- Freqüência de consumo alimentar______________________________________________ 45
4.3.2- História dietética______________________________________________________________ 46
4.3.3- Recordatório de 24 horas ______________________________________________________ 47
4.4 - Avaliação do Estado Nutricional___________________________________48
4.4.1-Avaliação antropométrica ______________________________________________________ 48
4.4.2-Avaliação da composição corporal ______________________________________________ 50
4.5- Avaliação Bioquímica____________________________________________52
4.6- Complicações do Diabetes Mellitus Tipo 2 ____________________________53
5- PROCESSAMENTO DOS DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA________55
6- RESULTADOS E DISCUSSÃO ____________________________________56
6.1- Caracterização da População______________________________________56
6.2- Tipos de Tratamento ____________________________________________57
6.2.1– Tratamento medicamentoso ___________________________________________________ 59
6.2.2 – Atividade física como parte do tratamento _____________________________________62
6.2.3 – Dieta como parte do tratamento_______________________________________________64
6.3- Avaliação Dietética______________________________________________65
6.4- Avaliação do Estado Nutricional ___________________________________70
6.5- Avaliação Bioquímica____________________________________________74
6.6- Doenças Associadas e Complicações do Diabetes Mellitus Tipo 2___________76
6.6.1 – Avaliação dos riscos associados às complicações ________________________________ 78
7- CONCLUSÕES__________________________________________________92
8- CONSIDERAÇÕES FINAIS_______________________________________ 94
9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _______________________________ 96
10- ANEXOS _____________________________________________________ 110
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Recomendações de pontos de corte de Índice de Massa Corporal (kg/ m
2
)
para classificação do estado nutricional de homens e mulheres adultos e idosos
(WHO,1997) ........................................................................................................ 49
Tabela 2 - Índice de Massa Corporal utilizado para avaliar os indivíduos deste estudo
(Adaptação da WHO, 1997) ................................................................................ 49
Tabela 3- Pontos de corte para riscos de complicações metabólicas associadas à
obesidade em função da circunferência da cintura, por sexo, segundo WHO,
1997..................................................................................................................... 50
Tabela 4- Distribuição dos indivíduos de acordo com o sexo e idade, segundo os
pontos de corte para percentual de gordura corporal...........................................51
Tabela 5– Parâmetros bioquímicos para definição dos objetivos do tratamento do
diabetes mellitus tipo 2........................................................................................ 52
Tabela 6- Associação entre o tipo de tratamento e idade de portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos do
Ambulatório de Especialidades ...........................................................................59
Tabela 7- Associação entre os medicamentos hipoglicemiantes e tempo de
diagnóstico de diabetes dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo
Programa de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades......61
Tabela 8- Associação entre os medicamentos hipoglicemiantes e idade dos
portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a
Diabéticos do Ambulatório de Especialidades.................................................... 62
Tabela 9- Associação entre os medicamentos para controle das doenças associadas e
tempo de diagnóstico dos portadores de diabetes tipo 2 assistidos pelo Programa
de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades.......................62
Tabela 10- Associação entre prática de atividade física como parte do tratamento e
idade dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de
Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades ...........................64
Tabela 11- Freqüência semanal de consumo alimentar, em dias por semana, dos
portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a
Diabéticos do Ambulatório de Especialidades.................................................... 66
Tabela 12- Mediana do consumo de energia e nutrientes dos portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos do
Ambulatório de Especialidades ...........................................................................68
ix
Tabela 13- Prevalência de adequação e inadequação de energia e nutrientes
consumidos pelos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa
de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades.......................69
Tabela 14- Associação entre métodos de avaliação nutricional e sexo dos portadores
de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos
do Ambulatório de Especialidades. ..................................................................... 70
Tabela 15- Associação entre métodos de avaliação nutricional e idade dos portadores
de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos
do Ambulatório de Especialidades ......................................................................71
Tabela 16- Comparação, entre sexo feminino e masculino, dos valores obtidos da
avaliação nutricional realizada em portadores de diabetes mellitus tipo 2
assistidos pelo Programa de Atendimento a Portadores de diabetes do
Ambulatório de Especialidades ...........................................................................71
Tabela 17- Comparação, entre adultos e idosos, dos valores obtidos da avaliação
nutricional realizada em portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo
Programa de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades. ..... 72
Tabela 18- Associação entre IMC e adiposidade abdominal resultante da avaliação
nutricional de portadores de diabetes mellitus tipo 2 deste estudo..................... 73
Tabela 19- Associação entre IMC e porcentagem de gordura resultante da avaliação
nutricional de portadores de diabetes mellitus tipo 2 deste estudo..................... 73
Tabela 20- Análise dos parâmetros bioquímicos, coletados de prontuário médico, dos
portadores de diabetes mellitus tipo 2 deste estudo............................................. 74
Tabela 21- Prevalência de doenças associadas e complicações decorrentes do
diabetes mellitus em portadores de diabetes assistidos pelo Programa de
Atendimento à Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG...................77
Tabela 22- Associação entre fatores de risco e presença de hipertensão arterial.......79
Tabela 23- Associação entre fatores de risco e presença de alterações cardíacas...... 81
Tabela 24- Associação entre fatores de risco e presença de alterações oculares .......83
Tabela 25- Associação entre fatores de risco e presença de alterações renais ...........85
Tabela 26- Associação entre fatores de risco e presença de alterações circulatórias. 87
Tabela 27- Associação entre fatores de risco e presença de lesão nos pés ................ 88
Tabela 28- Associação entre fatores de risco e presença de disfunção erétil............. 90
Tabela 29- Associação entre fatores de risco e presença de dislipidemia..................91
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Caracterização sociodemográfica e da doença em indivíduos portadores de
diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da
Prefeitura Municipal de Viçosa, MG...................................................................57
Figura 2- Tipos de tratamentos realizados pelos portadores de diabetes mellitus tipo 2
assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da Prefeitura Munic ipal
de Viçosa, MG. .................................................................................................... 58
Figura 3- Características do tratamento medicamentoso realizado pelos portadores de
diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da
Prefeitura Municipal de Viçosa, MG...................................................................60
Figura 4- Características da prática de atividade física de portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da
Prefeitura Municipal de Viçosa, MG. ..................................................................63
Figura 5- Características da dieta de portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos
pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa,
MG. ......................................................................................................................64
Figura 6- Associação entre adesão à dieta e tempo de diagnóstico da doença, idade e
sexo dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de
Atendimento a Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa. ..........................65
Figura 7- Grupos específicos de alimentos consumidos pelos portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da
Prefeitura Municipal de Viçosa, MG. ..................................................................67
Figura 8- Prevalência de Adequação e Inadequação segundo parâmetros bioquímicos
dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de
Atendimento a Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG...................75
Figura 9- Freqüência de complicações decorrentes do diabetes mellitus em
indivíduos portadores de diabetes assistidos pelo Programa de Atendimento a
Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG............................................78
xi
RESUMO
VIEIRA, Maria Aparecida de Queiroga Milagres, M.S., Universidade Federal de
Viçosa , março de 2003. Caracterização de portadores de diabetes mellitus tipo
2 quanto ao tratamento clínico-nutricional e risco de complicações.
Orientador: Gilberto Paixão Rosado. Conselheiros: Lina Enriqueta F. P. de Lima
Rosado e Rita de Cássia Lanes Ribeiro.
Este trabalho foi realizado no Programa de Atendimento a Diabéticos do
Ambulatório de Especialidades da Prefeitura do município de Viçosa, MG, com
portadores de diabetes mellitus tipo 2, no período de junho a setembro de 2002. O
seu objetivo foi avaliar indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2 quanto ao
tratamento clínico-nutricional e risco de complicações. Para tal, foram avaliados 111
pacientes assistidos pelo Programa. Realizou-se avaliação nutricional pelos métodos
antropométricos de Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura (CC)
e pelo método da Bioimpedância Elétrica (BIA); avaliação dietética utilizando a
história dietética, questionário de freqüência alimentar e recordatório de 24 horas; e
avaliação bioquímica, cujos dados foram obtidos dos prontuários médicos dos
indivíduos. O tratamento adequado (dieta, atividade física e, se necessário,
hipoglicemiantes), foi relatado por 64% dos pacientes. Trinta e dois deles usavam
apenas insulina, 55 hipoglicemiante oral e 24 utilizavam os dois associados. A
prática de atividade física foi relatada por 64%, porém apenas 49% faziam-na de
forma regular e adequada. A avaliação nutricional revelou que a maioria dos
pacientes apresentou sobrepeso ou obesidade pelos três métodos utilizados. A
avaliação dietética revelou consumo alimentar adequado em termos qualitativos,
porém, em termos quantitativos, observou-se inadequação de energia, fibras e cálcio,
com valores inferiores ao recomendado. A avaliação bioquímica revelou níveis
xii
elevados de hemoglobina glicada, colesterol total e LDL, níveis baixos de HDL e
níveis de triglicerídeos normais. As complicações decorrentes do diabetes verificadas
foram disfunção erétil (68%), hipertensão arterial (50%), alterações oculares (39%),
alterações circulatórias (29%), dislipidemia (19%), alterações cardíacas (18%),
alterações renais (8%) e lesões nos pés (5%). Os principais fatores de risco
associados estatisticamente (p< 0,05) com desenvolvimento das complicações foram
idade, sexo, tempo de diabetes, consumo de fibras, IMC, hipertensão, tipo de
tratamento, consumo de gordura monoinsaturada e alterações circulatórias. Conclui-
se que a alta prevalência de hipertensão e alterações oculares é justificada pela soma
dos fatores de risco modificáveis e fatores de risco não-modificáveis. As altas
prevalências de disfunção erétil e alterações circulatórias podem ser justificadas por
outros fatores de risco não avaliados neste estudo, como alterações metabólicas, uso
de insulina e efeitos deletérios do cigarro, mesmo em ex-fumantes. As baixas
prevalências de dislipidemia, alterações renais e lesão de pé podem ser justificadas
pelo adequado manejo da doença pelos profissionais de saúde deste Programa , o que
reforça a importância de se implantarem programas de atendimentos específicos à
população diabética, com profissionais aptos a lutar, junto com os pacientes, por
melhor qualidade de vida, caracterizada principalmente por redução da
morbimortalidade.
xiii
ABSTRACT
VIEIRA, Maria Aparecida de Queiroga Milagres, M.S., Universidade Federal de
Viçosa, March of 2003. Characterization of bearers of diabetes mellitus type 2
with relationship to the treatment clinical-nutritional and risk of
complications. Advisor: Gilberto Paixão Rosado. Committee Members: Lina
Enriqueta F. P. de Lima Rosado and Rita de Cássia Lanes Ribeiro.
This work was accomplished at the Diabetics Attendance Program of the
Clinic of Specialties of the City Hall of the municipal district of Viçosa, MG, with
diabetes mellitus type 2 carries, from June to September 2002. The objective was to
evaluate diabetes mellitus type 2 carries related to the clinical-nutritional treatment
and risk of complications. For such, it was evaluated 111 patients attended in the
program. It was done nutritional evaluation by anthropometric methods of Corporal
Mass Index (IMC), Waist Circumference (CC) and by the Electric Bioimpedance
method (BIA); dietary evaluation using the dietary history, including alimentary
frequency questionnaire and 24 hours reminding; and biochemical evaluation, whose
data were obtained from the individuals' medical handbooks. The appropriate
treatment (diet, physical activity and, if necessary, hypoglycemiante medicine) was
noticed by 64% of the patients. Thirty two of them just used insulin, 55
hypoglycemiante oral and 24 used the two associates. The physical activity practice
was related by 64%, however, only 49% did it in a regular and appropriate way. The
nutritional evaluation revealed that most of the patients presented overweight or
obesity for the three used methods. The dietary evaluation revealed appropriate
consumption in qualitative terms, however, in quantitative terms it was observed an
inadequacy of energy, fibers and calcium, with lower values than the recommended.
The biochemical evaluation revealed high levels of glicosiled hemoglobin, total
cholesterol and LDL; low levels of HDL and normal level of triglycerics. The current
xiv
complications of the diabetes were erectile dysfunction (68%), arterial hypertension
(50%), ocular alterations (39%), circulatory alterations (29%), dyslipidemic
alterations (19%), heart alterations (18%), renal alterations (8%) and feet lesions
(5%). The principal risk factors statistically associated (p <0,05) with development of
the complications were age, sex, time of diabetes, fiber consumption, IMC,
hypertension, treatment type, monounsaturated fat consumption and circulatory
alterations. It is concluded that the high hypertension incidence and ocular alterations
are justified for the sum of the modified and unmodified risk factors. The high
incidence of erectile dysfunction and circulatory alterations can be justified by other
risk factors, not evaluated in this study, such as metabolic alterations, insulin use and
deleterious effects of the cigarette, even in former-smokers. The low incidence of
renal alterations and foot lesion can be justified by the appropriate disease handling
by the health professionals of the program, what reinforces the importance of
implanting programs of specific attendance to the diabetic population, with capable
professionals to struggle, together the patients, for better life quality, characterized
mainly by reduction of the morbimortality.
1
1- INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus é considerado atualmente um importante problema de
saúde pública na população mundial, independente do grau de desenvolvimento dos
países. Isso ocorre pelo aumento da sua prevalência e incidência, e pelas suas
repercussões sociais e econômicas, traduzidas pelo aumento da mortalidade
prematura, pela incapacidade para o trabalho, assim como pelos altos custos
associados ao seu controle ou ao tratamento de suas complicações (MINISTÉRIO
DA SAÚDE- MS,1988; CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES- CBD,
2000).
As estimativas feitas pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2001), para
o período de 1995 a 2025, na população mundial, mostram um aumento significativo
no número de casos dessa enfermidade (de 135.286 em 1995 para 299.974 em 2025).
Essa tendência ocorre tanto em países desenvolvidos como naqueles em
desenvolvimento, embora para estes últimos os números encontrados tenham sido
significativamente maiores. A prevalência por idade revela um aumento nos
indivíduos acima de 65 anos (8,2% de 20 a 65 anos, e 18,4% acima de 65 anos),
provavelmente devido ao aumento da expectativa de vida da população, marcada
pelas transições demográfica e epidemiológica que vêm ocorrendo nos últimos anos.
Essas transições trouxeram um aumento na expectativa de vida da população e,
2
conseqüentemente, aumento da morbidade por doenças crônico-degenerativas, entre
elas o diabetes tipo 2. As complicações do diabetes tipo 2 decorrentes do não-
tratamento ou tratamento inadequado são encontradas principalmente em pessoas
idosas.
A idade acima de 45 anos é considerada fator de risco ao diabetes mellitus
tipo 2, sendo, portanto, de grande interesse o estudo em indivíduos nesta faixa etária
(CBD, 2000).
Um estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes mellitus no Brasil,
realizado no período de 1986 a 1988, pelo Ministério da Saúde , identificou uma
prevalência de 7,6% desta enfermidade na população brasileira. Nos Estados Unidos,
nesse período, a prevalência era de 6,6%, o que já era considerado um grave
problema de saúde pública (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1988).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, na Europa, há 4,9% de portadores
de diabetes, sendo 4,71% do tipo 2; na América do Sul e América Central, do total de
3,7 % de portadores de diabetes, 3,57% são do tipo 2, e na África, de 1,2% de
portadores de diabetes, 1,18% são do tipo 2. O diabetes mellitus tipo 2 é considerado,
portanto, o tipo mais comum e a prevenção é relativamente fácil de se realizar, uma
vez que a causa está relacionada a fatores de risco como obesidade, sobrepeso e
sedentarismo (FULTON-KEHOE et al., 2001).
O tratamento adequado e o controle do diabetes mellitus são imprescindíveis
para se evitarem as várias complicações desta doença.
A Associação Americana de Diabetes estimou um custo total, direto e
indireto, de U$98 bilhões gastos com diabetes nos Estados Unidos, em 1997, sendo
U$44 bilhões referentes a custos médicos diretos e U$54 bilhões relacionados a
3
custos indiretos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION-
CDC, 1998).
Por se tratar de um grave problema de saúde pública na população mundial, o
conhecimento prévio dos fatores de risco e seu controle auxiliarão na prevenção da
doença e de suas complicações, aumentando assim a sobrevida dos indivíduos e,
muitas vezes, reduzindo os altos custos envolvidos no tratamento.
4
2- OBJETIVOS
2.1- Geral
Avaliar indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2 quanto ao
tratamento clínico-nutricional e risco de complicações.
2.2- Específicos
2.2.1- Avaliar o estado nutricional do portador de diabetes.
2.2.2- Verificar a adequação da ingestão de energia e de nutrientes.
2.2.3- Avaliar a adequação dos parâmetros bioquímicos.
2.2.4- Analisar o tratamento prescrito e a adesão ao mesmo.
2.2.5- Verificar a ocorrência de complicações decorrentes da doença.
2.2.5- Identificar os fatores de risco associados às complicações.
5
3- REVISÃO DE LITERATURA
3.1- Diabetes Mellitus
O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta
parcial ou total de insulina e, ou, da incapacidade da insulina de exercer
adequadamente seus efeitos, levando à hiperglicemia crônica com distúrbios do
metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas (CDC, 1998; CBD, 2000)
Atualmente, a nova classificação do diabetes, segundo WHO (1999), baseia-
se em sua etiologia: o tipo 1 resulta primariamente da destruição das células
betapancreáticas, levando o organismo à incapacidade de produzir insulina, tem
maior tendência à cetoacidose, inclui casos decorrentes de doenças auto-imunes e
aquelas em que a causa da destruição das células beta não é conhecida; o tipo 2
resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de
secreção desta , nesse caso, a maioria dos pacientes tem excesso de peso e a
cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como durante infecções graves.
Existe ainda o diabetes gestacional, que consiste na diminuição da tolerância
à glicose, de graus variados, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo
ou não persistir após o parto, e outros tipos de diabetes decorrentes de defeitos
genéticos associados a outras doenças ou ao uso de fármacos diabetogênicos (CBD,
2000).
6
A distinção correta entre os tipos 1 e 2 é muito importante devido às
diferenças na etiologia, nos fatores de risco associados e nas estratégicas de
prevenção e tratamento (BOYLE et al., 1999).
O diabetes mellitus tipo 2 é o mais comum na população mundial. Cerca de
85 a 95% é do tipo 2, e a forma da doença, historicamente considerada rara em
jovens, atualmente também afeta crianças e adolescentes, porém em menor
proporção (ZIMMET et al., 1997; LEE et al., 2000; NARAYAN et al., 2000).
3.2- Fatores de Risco
Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento do diabetes
mellitus tipo 2 são classificados em ambientais ou modificáveis e genéticos ou não-
modificáveis. Os principais fatores de risco modificáveis são obesidade, duração da
obesidade e obesidade visceral; consumo elevado de gordura na dieta; inatividade
física, hiperinsulinemia ou resistência à insulina; tolerância diminuída à glicose;
hipertensão arterial; doença coronária; níveis baixos de HDL ou triglicerídeos
elevados; uso de medicação hiperglicemiante, como corticosteróides, tiazídicos e
betabloqueadores. Os fatores não-modificáveis incluem herança genética,
caracterizada pela história familiar de diabetes, a idade e o gênero (GAVIN, 1998;
HAYASHI et al.,1999; CBD, 2000; STANDL, 2001).
KO et al. (2000) observaram que os principais fatores de risco para
desenvolvimento do diabetes em homens são idade, índice de massa corporal (IMC)
elevado, história familiar de diabetes e dislipidemia; e em mulheres são a idade, IMC
elevado, hipertensão, dislipidemia e história de diabetes gestacional.
Nota-se, portanto, que o estilo de vida da população é ponto-chave para o
desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2.
7
3.2.1- Obesidade
A obesidade é, provavelmente, o fator de risco mais importante para o
desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 (COMMITTEE ON DIET AND
HEALTH – CDH, 1989; SAKURAI, 1997; GAVIN, 1998; SAKURAI, 1999;
HILLIER et al., 2001). WANNAMETHEE e SHAPER (1999) avaliaram o ganho de
peso e a incidência do diabetes e confirmaram que o sobrepeso e a obesidade são
importantes para o desenvolvimento do diabetes.
Um dos mecanismos propostos para explicar a relação entre obesidade e
diabetes foi relatado por SAKURAI et al. (1997). Segundo esses autores, a obesidade
com início precoce está associada à hiperplasia de adipócitos, enquanto que a de
início mais tardio está relacionada com a hipertrofia, que está associada com
resistência à insulina.
BLOOMGARDEN (2002) relata, em seu trabalho, que a modificação do
estilo de vida, principalmente modificação da dieta com aumento de consumo
calórico, e redução de atividade física, é fator que contribui para o ganho de peso,
levando à hiperplasia e hipertrofia dos adipócitos. Este aumento da deposição de
lipídios nos adipócitos provoca resistência à insulina, uma das maiores causas do
diabetes. O autor complementa que o mecanismo de resistência à insulina pode ser
explicado por resistência à leptina ou deficiência desse hormônio, comum em obesos.
O aumento da prevalência da obesidade e, conseqüentemente, o aumento da
prevalência de diabetes mellitus tipo 2 estão intimamente associados à modificação
dos hábitos alimentares decorrentes da transição nutricional, o que torna alguns
grupos populacionais mais vulneráveis ao desenvolvimento do diabetes,
independente do país de origem (CDH, 1989).
8
A duração da obesidade também está associada ao risco de desenvolvimento
do diabetes mellitus tipo 2 (GAVIN et al., 1998).
Estudos conduzidos por WANNAMETHEE e SHAPER (1999) e SAKURAI
et al. (1999) confirmam essa associação. Segundo SAKURAI et al. (1999),
indivíduos com tempo de obesidade maior que 20 anos tem 9,71 vezes mais chance
de ter diabetes que indivíduos com tempo menor de obesidade (OR = 9,71, IC 95%
3,65-25,87, p = 0,0001).
3.2.1.1 – Métodos utilizados para diagnóstico da obesidade
A Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997) recomenda, para
diagnosticar obesidade em estudos populacionais, as medidas de Índice de Massa
Corporal, Relação Cintura-Quadril, Circunferência da Cintura e Bioimpedância
Elétrica.
Índice de Massa Corporal (IMC)
O IMC é uma relação simples de peso para altura e é um bom indicador de
sobrepeso e obesidade em adultos, e se associa positivamente ao risco de desenvolver
diabetes (WHO, 1997; GAVIN et al., 1998). É obtido pela razão entre peso em
quilogramas e altura em metros ao quadrado (kg/m
2
) e tem sido muito utilizado
desde 1972 (ANJOS, 1992).
Apesar de o IMC não indicar a composição corporal, a facilidade de sua
mensuração e a grande correlação com a massa de gordura corporal (r > 0,80) e com
a circunferência abdominal (r ≈ 0,80) tornam sua utilização indispensável em estudos
epidemiológicos (ANJOS, 1992).
9
LEIBSON et al. (2001) realizaram um estudo entre adultos portadores de
diabetes para investigar os padrões de IMC e a associação entre IMC e mortalidade
entre pessoas com diabetes. Eles concluíram que o aumento do IMC na população
geral contribuía para aumentar a incidência de diabetes e também para o aumento do
número de portadores de diabetes extremamente obesos, aumentando desta forma o
risco de desenvolvimento de complicações da doença.
Vários outros estudos utilizam IMC para estimar a prevalência de obesidade e
os fatores de risco associados a ela (SAKURAI et al., 1997; ADLERBERTH et al.,
1998; WEI et al., 1998; WANNAMETHEE et al., 1999; RODRIGUÉZ et al., 1999;
TAN et al., 1999; TORFFVIT et al, 2000; GILLUN et al, 2000; ASAKAWA, 2000;
SAYDAH et al., 2001; LERARIO et al., 2002).
MCNEELY et al. (2001) realizaram um estudo com japoneses e observaram
que o IMC se correlaciona com a incidência de diabetes em adultos com idade igual
ou inferior a 55 anos. Acima desta idade não observaram associação, pois indivíduos
considerados eutróficos, segundo IMC, tinham risco aumentado de diabetes,
provavelmente pela distribuição da gordura. Eles propuseram para esta população
uma redução do ponto de corte para obesidade, o qual passaria a considerar obesos os
indivíduos com IMC
≥
23 kg/m
2
. Os autores enfatizaram a importância de se
utilizarem pontos de corte específic os para cada população.
LIPSCHTZ (1994) estabeleceu pontos de corte específicos para a população
idosa, em que indivíduos idosos com valores de IMC acima de 27 seriam
classificados com sobrepeso.
A Organização Mundial de Saúde preconiza, para a população geral, que um
valor de IMC ≥ 25 kg/m
2
classifica o indivíduo como sobrepeso e um IMC ≥ 30
kg/m
2
classifica-o como obeso. O Consenso Brasileiro de Diabetes considera como
10
fator de risco ao desenvolvimento do diabetes um valor de IMC ≥ 25 kg/m
2
(WHO,
1997; CBD, 2000).
O IMC apresenta algumas limitações, como: correlação com a estatura, que
apesar de baixa ainda é significante; correlação com a massa livre de gordura,
principalmente nos homens, classificando indivíduos com hipertrofia muscular como
obesos; correlação com a proporcionalidade corporal, ou seja, relação tamanho das
pernas/tronco; e a necessidade de se estabelecerem pontos de corte para grupos
populacionais específicos (ANJOS, 1992; WHO, 1997; MCNEELY et al., 2001).
Relação Cintura-Quadril (RC/Q)
A relação cintura-quadril foi, por muito tempo, aceita como um método
clínico de identificação de pacientes com acúmulo de gordura corporal abdominal.
Entretanto, estudos recentes sugerem que a medida da circunferência da cintura
isolada pode estabelecer maior correlação com a distribuição de gordura abdominal e
danos à saúde. Além disso, a medida da circunferência do quadril pode sofrer
influência da massa muscular gluteofemural e da estrutura óssea, podendo alterar os
resultados em estudos populacionais (WHO, 1997).
Circunferência da Cintura (CC)
Atualmente, sabe -se que é a localização abdominal da gordura (obesidade
central) que se mostra mais associada a distúrbios metabólicos e risco cardiovascular.
A circunferência da cintura é capaz de fornecer uma estimativa da gordura
abdominal e está correlacionada à quantidade de tecido adiposo visceral. Depósitos
viscerais de triglicerídeos possuem turnover mais acelerado que o de outras regiões,
aumentando a oferta de ácidos graxos livres no sistema-porta , que estimula m a
11
gliconeogênese e inibem a depuração hepática da insulina, contribuindo para a
elevação da glicemia, insulinemia, e da resistência insulínica (LERARIO et al.,
2002).
A circunferência da cintura é uma medida simples, que não possui relação
com a altura, porém correlaciona-se com o IMC e é um índice aproximado da
gordura intra-abdominal e da gordura corporal total (WHO, 1997).
GAVIN et al. (1998) encontraram uma boa correlação entre circunferência da
cintura e risco de desenvolvimento do diabetes tipo 2.
Outros estudos relatam que a adiposidade abdominal central é inversa e
independentemente relacionada com sensibilidade à insulina e é também um fator de
risco independente para desenvolvimento de doenças cardíacas (FUJIMOTO et al.,
1999; SITES et al., 2000).
OKOSUN et al. (1998) observaram que a redução da prevalência de diabetes
está relacionada com a diminuição da circunferência da cintura na população.
Os pontos de corte propostos pela OMS para classificar adiposidade
abdominal por meio da medida da circunferência da cintura são valores ≥ 94 cm para
homens e ≥ 80 cm para mulheres, e valores acima de 102 cm para homens e 88 cm
para mulheres já são considerados risco substancialmente elevado de complicações
metabólicas associadas à obesidade (WHO, 1997).
Alguns autores não encontraram associação da circunferência da cintura com
diabetes, porém, ressaltam uma importante limitação desse método, que é a
necessidade, e dificuldade, de se estabelecerem pontos de corte específicos para as
diferentes populações (WHO, 1997; OKOSUN et al., 2000; MCNEELY et al., 2001).
12
Bioimpedância Elétrica (BIA)
A avaliação da composição corporal por bioimpedância elétrica baseia-se na
passagem de uma corrente elétrica de baixa intensidade (800 µA) e uma freqüência
fixa (50 KHZ) pelo corpo do indivíduo, determinando-se a resistência (impedância)
oferecida pelos diversos tecidos do organismo. Desta forma, estima-se a
porcentagem de gordura corporal total, a massa magra, a água corporal total e o
metabolismo energético basal diário do indivíduo (MATTAR, 1995; LUKASKI et
al., 1995; VALTUEÑA et al., 1996; VACHÉ, 1998).
O conhecimento da composição corporal é de grande importâ ncia na
prevenção de distúrbios, como infarto do miocárdio, hipertensão arterial,
hipercolesterolemia e diabetes (MATTAR, 1995).
Um fator que dificulta a precisão do método de bioimpedância é a
necessidade de o indivíduo manter um nível de hidratação normal, pois seu
desequilíbrio altera a corrente elétrica independentemente de alterações do teor da
gordura corporal. O álcool, a cafeína e a atividade física têm ação diurética, o que
pode causar uma leitura de biorresistência muito elevada, superestimando assim a
gordura corporal (MATTAR,1995; MONTEIRO, 1997).
3.2.2- Dieta
A dieta inadequada é considerada um fator de risco relacionado à obesidade,
mas pode atuar independentemente no desenvolvimento do diabetes tipo 2 (GAVIN
et al.,1998).
MEYER et al. (2001) avaliaram a associação entre consumo de gordura na
dieta e a incidência de diabetes tipo 2. Eles observaram que o consumo elevado de
gordura animal, colesterol e gordura saturada, principalmente consumo de carnes e
13
ovos, são positivamente correlacionados com diabetes. Segundo esses autores,
indivíduos com consumo elevado de gordura animal tiveram risco 20% maior de
desenvolver diabetes. Observou-se uma relação inversa entre consumo de gorduras
de origem vegetal, fibras e magnésio e desenvolvimento do diabetes. Nesse trabalho
não houve associação com a gordura total da dieta. Os autores concluíram que a
origem da gordura e os ácidos graxos presentes na dieta são fatores determinantes ao
desenvolvimento do diabetes, e a gordura de origem vegetal e os ácidos graxos
poliinsaturados são fatores protetores contra o desenvolvimento da doença.
SALMERÓN et al. (2001) observaram que ácidos graxos trans aumentam o
risco ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, e ácidos graxos poliinsaturados
reduzem-no. Eles relatam que a substituição de alimentos ricos em ácidos graxos
trans por alimentos ricos em poliinsaturados reduziram o risco ao diabetes.
VAN DAM et al. (2002) verificaram que o consumo elevado de gorduras
saturadas, gorduras totais e carnes processadas aumentam o risco de
desenvolvimento do diabetes, enquanto o aumento no consumo de poliinsaturados
está relacionado com a redução do risco.
Com relação ao consumo de gordura monoinsaturada, os trabalhos são
controversos : alguns relatam associação entre consumo adequado de gordura
monoinsaturada e redução do risco de desenvolvimento do diabetes, e outros negam
tal associação (MEYER et al., 2001; SALMERÓN et al., 2001; VAN DAM et al.,
2002).
MEYER et al. (2000) demonstraram que o consumo de grãos, fibras de
cereais e magnésio teve uma forte associação inversa com a incidência de diabetes,
sugerindo uma função protetora desses alimentos contra o desenvolvimento da
14
doença. Posteriormente, esses dados foram confirmados por outros estudos
(MCKEOW et al., 2002; FUNG et al., 2002).
Os profissionais de saúde devem estimular a modificação dos hábitos
alimentares, principalmente em indivíduos obesos, com o intuito de prevenir o
desenvolvimento do diabetes.
3.2.3- Atividade física
Outro fator de risco associado à obesidade, mas também com relação direta
no desenvolvimento do diabetes, é o sedentarismo.
FULTON-KEHOE et al. (2001) estudaram a associação entre atividade física
e diabetes tipo 2 e confirmaram a hipótese de que a obesidade é também
conseqüência da inatividade física, o que aumenta o risco de desenvolver diabetes, e
concluíram que os altos níveis de atividade física são associados ao baixo risco de
desenvolvimento do diabetes.
O mecanismo proposto para explicar a relação entre atividade física e
diabetes está no fato de que a perda de peso proveniente da atividade física resulta
em diminuição da resistência à insulina, diminuindo assim o risco de desenvolver
diabetes (AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS –
AACE, 2002).
Um estudo realizado por DEFAY et al. (2001), sobre a relação entre atividade
física, obesidade e diabetes, revelou que, em idosos, a atividade esportiva foi
negativa e independentemente associada à prevalência de diabetes mellitus. Porém,
nesse estudo, utilizou-se o tempo total semanal gasto com exercício, o que pode
explicar a falta de associação, uma vez que o tipo, a freqüência e a duração do
exercício são importantes para classificar o indivíduo como fisicamente ativo ou não.
15
Além disso, os autores relataram que , nesse estudo, a amostra de indivíduos idosos
não era representativa da população.
Outro estudo, conduzido por SOBNGWI et al. (2002), confirma que a
inatividade física está associada à obesidade, hipertensão e diabetes. Eles observaram
que indivíduos residentes na zona urbana se diferenciavam de residentes na zona
rural principalmente pelos níveis de atividade física. A inatividade física foi
associada a alto IMC, à hipertensão arterial e hiperglicemia. Esses autores sugerem a
modificação no estilo de vida de indivíduos residentes na zona urbana para evitar
epidemias de doenças não-transmissíveis como diabetes, hipertensão e obesidade.
3.2.4- Outros fatores de risco associados ao diabetes
3.2.4.1- Álcool
O consumo de álcool como fator de risco para o desenvolvimento do diabetes
tem sido bastante discutido na literatura científica.
TSUMURA et al. (1999) verificaram que o consumo moderado de álcool
entre homens com IMC ≥ 22,1 kg/m
2
estava associado a baixo risco de desenvolver
diabetes tipo 2, mas entre homens com IMC ≤ 22,0 kg/m
2
, o consumo moderado
apresentou risco aumentado ao diabetes.
WEI et al. (2000) observaram que 24% dos novos casos de diabetes foram
atribuídos ao alto consumo de álcool. Os autores propõem uma redução nesse
consumo com o objetivo de reduzir o risco de diabetes. Uma das limitações desse
estudo é que a estimativa do consumo de álcool é muitas vezes obtida por meio de
auto-relato dos hábitos de consumo, o que pode levar à subestimação do total de
indivíduos consumidores.
16
CONIGRAVE et al. (2001) analisaram os padrões de consumo de álcool
como fatores de risco de desenvolvimento do diabetes e encontraram uma relação
inversa entre freqüência de consumo e desenvolvimento da doença. O álcool,
segundo esses autores, exerce um fator protetor contra o desenvolvimento do
diabetes, desde que o consumo seja baixo.
Um estudo recente realizado com japoneses confirmou a conclusão de estudos
anteriores, em que o consumo moderado de álcool por indivíduos saudáveis estava
associado a reduzido risco de desenvolver diabetes tipo 2 (NAKANISHI et al.,
2003).
A permissão para o consumo de álcool é não mais do que duas doses diárias
para homens e uma dose diária para mulheres (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION – ADA, 2001a; ADA, 2002b). Porém, é recomendada cautela no
uso, principalmente em indivíduos com outros problemas médicos, como pancreatite,
triglicerídeos elevado e neuropatias (ADA, 2001 a).
3.2.4.2 - Fumo
O hábito de fumar tem sido relatado como fator de risco ao desenvolvimento
do dia betes tipo 2. MANSON et al. (2000) observaram que indivíduos que fumavam
acima de 20 cigarros diários, abaixo de 20 e ex-fumantes apresentaram 70%, 50% e
10% de risco de desenvolver diabetes, respectivamente. Estes resultados sugerem
que fumantes têm um risco aumentado, dose-dependente, de desenvolver diabetes,
comparados com não-fumantes.
WANNAMETHEE et al. (2001) também verificaram que o fumo é fator de
risco independente e modificável para o desenvolvimento do diabetes, porém não
observaram o efeito dose-dependente, ou seja, não houve modificação no risco em
17
indivíduos com baixo ou alto consumo de cigarros. Esses autores concluíram que o
risco de diabetes permanece em indivíduos ex-fumantes, possivelmente devido à
combinação dos efeitos crônicos do cigarro com o ganho de peso comum após cessar
o hábito. O aumento do risco foi observado tanto em indivíduos que ganharam peso
quanto naqueles que não ganharam, sugerindo que os efeitos do cigarro são
possivelmente de maior importância que o ganho de peso. A longo prazo, a cessação
do hábito foi associada à redução do risco.
AL-DELAIMY et al. (2001) encontraram forte associação entre o fumo e a
mortalidade entre mulheres com diabetes tipo 2.
Esses trabalhos retratam a importância da conscientização da população sobre
os riscos relacionados a esse vício.
3.2.4.3 – Fatores de risco não-modificáveis
A idade, história familiar e a etnia também são consideradas fatores de risco
de desenvolvimento do diabetes mellitus. Alguns estudos revelam que indivíduos
com idade superior a 45 anos apresentam risco elevado de desenvolver diabetes
mellitus tipo 2 (TORFFVIT e AGARDH, 2000; CBD, 2000; HILLIER, e PEDULA,
2001).
Outros estudos relatam a presença de genes específicos e o aumento da
susceptibilidade ao desenvolvimento do diabetes, indicando risco elevado de
familiares de portadores de diabetes desenvolver a doença (ZIMMET, 1997; LEE,
2000; PONTIROLI et al., 2000; STANDL, 2001; ABATE et al., 2001).
Alguns grupos étnicos são também mais susceptíveis a desenvolver diabetes,
e isso pode ser demonstrado nas diferenças de prevalências encontradas em
diferentes grupos. A prevalência de diabetes mellitus é de 7,8% em brancos não-
18
hispânicos, de 10,8% em negros não-hispânicos, de 10,6% em méxico-americanos, e
esse grupo apresenta 1,9 vez mais chance de ter diabetes que os brancos não-
hispânicos da mesma idade. Os hispano-latino-americanos têm duas vezes mais
chance de ter diabetes que os brancos não-hispânicos da mesma idade. Cerca de 9%
dos índios americanos e nativos do Alaska possuem diabetes e possuem 2,8 vezes
mais chance de ter diabetes que brancos não-hispânicos da mesma idade. Os nativos
das ilhas do Hawaí têm duas vezes mais chance de terem diabetes do que os brancos
residentes nessas ilhas (CDC, 1998).
3.3- Prevalência do Diabetes Mellitus tipo 2
A prevalência do diabetes mellitus tipo 2 varia muito entre as populações
(CDH, 1989; ZIMMET, 1997). Na literatura, encontram-se variações na prevalência
de 5,9 a 22,8% (MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS, 1988; CHEN et al., 1997; CDC,
1998; ROSSO et al., 1998; LEE, 2000; CHANG et al., 2000).
Atualmente, as mudanças no estilo de vida vêm acompanhadas de mudanças
nos padrões de doenças crônicas, que, como o diabetes, vêm-se tornando cada vez
mais prevalentes (ZIMMET et al., 1997; NARAYAN et al., 2000). Em algumas
regiões, a alta prevalência é relatada por alguns autores como uma epidemia, sendo
considerado um grande proble ma de saúde pública (CHEN et al., 1999; NARAYAN
et al., 2000).
CHEN et al. (1997) relataram que o fator ambiental, independente do grupo
étnico, justifica a diferença de prevalência nas populações. ROSSO et al. (1998)
consideram os hábitos dietéticos como principal fator ambiental que contribui para a
alta prevalência do diabetes.
19
A prevalência de indivíduos com diabetes sem terem sido diagnosticados no
início da doença é relativamente alta, isto acarreta prejuízos à saúde, uma vez que
impede o início precoce do tratamento e antecipa o aparecimento de complicações
(CDC, 1998; CASTELL et al., 1999; NARAYAN et al., 2000). Estudos
epidemiológicos mostram que , nos Estados Unidos, mais de 50% de portadores de
diabetes tipo 2 não foram diagnosticados precocemente. Em Hong Kong, somente
38% de indivíduos portadores de diabetes tiveram diagnóstico precoce (KO et al.
2000). No Brasil, 46,5 % dos indivíduos diagnosticados desconheciam a presença da
doença (MS, 1988). Em São Paulo, GOLDENBERG et al. (1996) verificaram que
49,5 % dos indivíduos com diabetes desconheciam o diagnóstico; o sexo masculino
apresentou maior proporção de desconhecimento
FAÇANHA et al. (2003) observaram que, no Ceará, 64,5 % dos indivíduos
portadores de diabetes não tinham sido diagnosticados , e este problema é ainda mais
grave na zona rural, onde as pessoas não têm acesso à informação ou aos cuidados
preventivos de saúde.
Um estudo realizado por FRANSE et al. (2001), para avaliar a prevalência de
indivíduos com diabetes, revelou que aproximadamente um terço de pessoas com
diabetes desconheciam tal situação e a maioria era do sexo masculino. Os autores
reforçam a importância de campanhas de detecção da doença e relatam que estas
campanhas são mais eficientes para detectar novos casos de diabetes no sexo
masculino e nos indivíduos com hipertensão, alto IMC e circunferência da cintura.
3.4- Tratamento
O tratamento do diabetes mellitus visa manter os níveis de glicose sangüínea
normais o maior tempo possível (CDC, 1998). Para isso, são adotadas estratégias de
20
modificações do estilo de vida, que incluem reorganização dos hábitos alimentares,
aumento da atividade física, suspensão do fumo e, se necessário, uso de
medicamentos (CBD, 2000).
A nutrição e o exercício são as melhores intervenções no tratamento do
diabetes tipo 2, podendo manter níveis ótimos de glicose e lipídios plasmáticos,
manter o peso desejável e melhorar o condicionamento físico (AACE, 2002). Porém,
com o avanço das técnicas empregadas para a descoberta de hipoglicemiantes orais
mais eficientes, cujo controle glicêmico é mais rapidamente observado, tem havido
um declínio da ade são ao tratamento dietético e à atividade física (AACE, 2002).
3.4.1 - Educação alimentar
A educação alimentar é fundamental no tratamento do diabetes mellitus. O
plano alimentar deve ser formulado com base na avaliação nutricional do indivíduo e
no estabelecimento de objetivos terapêuticos específicos, levando em consideração
aspectos nutricionais, clínicos e psicossociais.
A dieta para o diabético deve visar o controle metabólico de glicose e lipídios
plasmáticos, o controle pressórico e a prevenção de complicações; deve ser
nutricionalmente adequada, individualizada e fornecer valor energético total (VET)
compatível com a obtenção e, ou, manutenção do peso corpóreo desejável. Devem
ser evitadas dietas com VET inferior à taxa de metabolismo basal do indivíduo
(CBD, 2000).
WOLEVER et al. (1995) avaliaram a relação entre dieta habitual e controle
glicêmico e lipídico em portadores de diabetes tipo 2 com diferentes tratamentos.
Esses autores esperavam verificar que o consumo elevado de carboidratos, com
baixo índice glicêmico, associado a fibras, estaria correlacionado com níveis
21
plasmáticos reduzidos de glicose e lipídios. Os resultados encontrados levaram os
autores a concluir que o consumo aumentado de dieta com carboidratos de baixo
índice glicêmico e fibras melhoram o controle glicêmico em alguns indivíduos,
particularmente aqueles tratados somente com dieta ou insulina. Porém, encontraram
poucas evidências de que o consumo de carboidratos tinha efeitos negativos sobre o
HDL colesterol e triglicerídeos séricos.
LIU et al. (2001) pesquisaram se o aumento no consumo de carboidratos com
índice glicêmico elevado aumentaria os níveis plasmáticos de triglicerídeos. Nesse
estudo, indivíduos aparentemente saudáveis, que consumiram grande quantidade de
alimentos ricos em carboidratos , com elevado índice glicêmico, tiveram uma relação
inversa com HDL e positivamente relacionada com concentrações plasmáticas de
triglicerídeos. Os resultados sugerem que o consumo de carboidrato com alto índice
glicêmico está positivamente relacionado com diabetes tipo 2 e risco de desenvolver
doenças cardiovasculares.
Os efeitos benéficos dos ácidos graxos poliinsaturados, principalmente ω-3,
na prevenção secundária de doenças cardíacas, hipertensão, diabetes tipo 2 e outras
doenças crônico-degenerativas são documentados na literatura científica
(SIMOPOULOS, 1999).
BERMUDÈZ et al. (2002) estudaram o consumo dietético e perfil lipídico de
hispânicos e não-hispânicos. Concluíram que as diferenças de perfil lipídico nesses
dois grupos étnicos estão associadas a diferenças no consumo de alimentos, o que
determina também diferenças nas taxas de prevalência de diabetes. Os autores
sugerem que modificações no estilo de vida, incluindo modificação da dieta e
exercício, trarão efeitos benéficos pra ambos os grupos étnicos.
22
As recomendações dietéticas específicas para indivíduos portadores de
diabetes, propostas por comitês de pesquisadores da área, têm por objetivo o
tratamento e a prevenção de complicações relacionadas à doença, e devem ser
seguidas por profissionais de saúde na elaboração dos planos alimentares dos
indivíduos. O consumo de carboidratos deverá ser de 55 a 60% do VET da dieta; o
consumo de gordura deverá ser no máximo de 30%, sendo 10% de monoinsaturadas,
10% de poliinsaturadas e 10% de saturadas; o consumo de proteínas deverá ser de 10
a 20% do VET; o consumo de colesterol deverá ser
≤
300 mg por dia ; o consumo de
fibras entre 20-35 g por dia; o consumo de sódio deverá ser ≤ 2400 mg por dia; e o
consumo de cálcio deverá ser de 1000-1500 mg por dia (ADA, 2001a; AACE, 2002;
ADA, 2002b).
A avaliação do consumo alimentar dos indivíduos é de grande importância
para detectar deficiência ou excesso de consumo de nutrientes, e é realizada por meio
de inquéritos dietéticos. Vários métodos vêm sendo utilizados para quantificar a
ingestão alimentar com maior precisão, no sentido de obter dados válidos,
reprodutíveis e comparáveis, dentre eles a história dietética, recordatório de 24 horas
e questionário de freqüência alimentar (BONOMO, 2000).
Vários estudos utilizaram estes métodos para a avaliação do consumo
alimentar de indivíduos portadores de diabetes (WOLEVER et al., 1995; MEYER et
al., 2000; LIU et al., 2001; SAMERÓN et al., 2001; MEYER et al., 2001; VAN
DAN et al., 2002; MCKEOWN et al., 2002; FUNG et al., 2002; CAMARGO et al.,
2002; SEVERINO et al., 2002; ALMEIDA et al., 2002; DELMONDES et al., 2002).
23
3.4.2- Atividade física
A atividade física como forma de tratamento coadjuvante do diabetes tipo 2
vem sendo indicada devido à grande contribuição na melhoria dos níveis de glicose
sangüínea, decorrente da perda de peso e da redução da resistência à insulina. O
aumento da sensibilidade à insulina, que resulta em aumento da utilização periférica
da glicose, ocorre não somente durante a atividade física, mas até 48 horas após o
exercício (AACE, 2002). Daí a necessidade de se manter uma freqüência adequada
na prática de atividade física.
Estudos indicam que a atividade física realizada adequadamente reduz os
níveis de triglicerídeos e VLDL plasmáticos em portadores de diabetes tipo 2,
aumentando conseqüentemente os níveis de HDL, uma vez que a relação VLDL para
HDL mostra-se recíproca (AACE, 2002). Um programa de exercício apropriado deve
ser realizado juntamente com controle da dieta e, se necessário, com terapia
medicamentosa para auxiliar no controle glicêmico (ADA, 1996b).
Para melhorar o controle glicêmico e reduzir riscos de doenças
cardiovasculares, o programa de exercícios para portadores de diabetes deverá incluir
exercício aeróbico com 50-80% de VO
2
máximo; ter duração de 30 a 60 minutos; ser
repetido três a quatro vezes por semana e ser apropriado para as condições físicas e
estilo de vida das pessoas (ADA, 1996b; ADA, 2001b).
3.4.3- Terapia medicamentosa
3.4.3.1- Medicamentos para controle glicêmico
Os medicamentos antidiabéticos devem ser empregados quando não se
consegue atingir níveis glicêmicos desejáveis após adoção das medidas dietéticas e
do exercício (CBD, 2000).
24
Alguns portadores de diabetes necessitarão de terapia insulínica logo após o
diagnóstico, e outros ao longo do tratamento. Cerca de 40% das pessoas com
diabetes tipo 2 necessitam de insulina para controle glicêmico (CDC, 1998; CBD,
2000).
Os hipoglicemiantes orais são, para a maioria dos portadores de diabetes tipo
2, eficazes no controle glicêmico. Os principais mecanismos de ação são aumento da
secreção de insulina (sulfoniluréias), aumento da sensibilidade à insulina
predominantemente no fígado (biguanidas), retardo da absorção de carboidratos
(acarbose), e aumento da sensibilidade à insulina no músculo (tiazolidinedionas)
(CBD, 2000).
Vários estudos vêm sendo realizados sobre a utilização de hipoglicemiantes
orais, e a descoberta de novos agentes hipoglicemiantes com reduzidos efeitos
colaterais está melhorando a qualidade de vida dos portadores de diabetes (LAWS,
2001; AACE, 2002).
A maioria dos portadores de diabetes tipo 2 necessitará de mais de um
medicamento para atingir níveis desejáveis de controle glicêmico. Como o diabetes é
uma doença progressiva, a maioria dos pacientes com uma boa resposta inicial a um
agente, posteriormente necessitará de um segundo ou terceiro medicamento (CBD,
2000).
3.4.3.2- Medicamentos para controle pressórico
Além dos medicamentos utilizados para controle glicêmico, muitos
portadores de diabetes necessitam de medicamentos para controle das doenças
associadas ou complicações decorrentes do diabetes. Os medicamentos anti-
hipertensivos são, comprovadamente, eficazes na redução de risco cardiovascular e
25
doenças microvasculares (BLOOMGARDEN, 2001b; ADA, 2002a). Os principais
anti-hipertensivos pertencem a diferentes classes de drogas: diuréticos,
betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA),
antagonistas do receptor da angiotensina, antagonistas de canais de cálcio,
simpatolíticos de ação central, alfabloqueadores, vasodilatadores diretos (CBD,
2000; WAGNER et al., 2002).
Freqüentemente, os indivíduos portadores de diabetes hipertensos
necessitarão de dois ou mais agentes para obter um bom controle pressórico, e o ideal
é a associação de agentes com diferentes tipos de ação (CBD, 2000).
3.4.3.3- Medicamentos para controle lipídico
O tratamento da dislipidemia é extremamente importante em portadores de
diabetes, devido à elevada prevalência de doenças coronarianas. Além da
modificação no plano alimentar, alguns medicamentos são necessários para controle
do perfil lipídico. Os principais medicamentos utilizados atualmente são inibidores
da enzima redutase hidroximetilglutaril coenzima A (estatinas ou vastatinas);
derivados do ácido fíbrico; e resinas seqüestradoras de ácidos biliares, ácido
nicotínico e ácidos graxos
ω
-3 (CBD, 2000).
HAFFNER (1998) realizou um estudo sobre o manejo da dislipidemia em
portadores de diabetes e observou que a utilização de estatinas foi eficiente em
reduzir risco cardiovascular nesses pacientes.
26
3.4.3.4- Utilização da aspirina em adultos portadores de diabetes
Em portadores de diabetes com complicação vascular, recomenda-se o uso
continuado de baixa dose de aspirina como medida preventiva de complicações
cardíacas (CBD, 2000).
ROLKA et al. (2001) avaliaram o uso de aspirina em adultos com diabetes, e
observaram que 13% dos que tinham pelo menos um fator de risco para doenças
cardiovasculares faziam uso da aspirina. Os autores recomendam mais esforços para
aumentar o uso deste medicamento na prevenção de cardiopatias ou morte decorrente
delas.
3.5- Diabetes e suas Complicações
As complicações crônicas do diabetes são responsáveis pela morbidade e
mortalidade dos portadores de diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES-SBD, 2003). A extensão que elas ocorrem é influenciada
predominantemente pela duração do diabetes e pelo grau do controle metabólico
(ZIMMET et al., 1997).
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte de
portadores de diabetes do tipo 2 (52%), e são responsáveis por aproximadamente
30% das admissões em centros de tratamento intensivo (SBD, 2003)
A falta de informação ou a subnotificação de dados nos registros de óbitos
dificulta a avaliação precisa das causas básicas ou associadas de morte por diabetes
(WILL et al., 2001; COELI et al., 2002).
A sobrecarga imposta pelas complicações crônicas no diabetes é grande. Um
estudo epidemiológico realizado em Taiwan revelou que as taxas de mortalidade por
diabetes aumentaram muito nos últimos dez anos. A modificação de fatores de risco,
27
tais como elevado IMC, hipertensão arterial, dislipidemia, falta de atividade física e
controle glicêmico, pode, segundo esses autores, reduzir o risco de diabetes e suas
complicações (CHANG et al., 2000).
HAMID ZARGAR et al. (1999) relataramm que as diferenças nos cuidados
primários de saúde são fatores determinantes das diferenças nas causas de morte por
diabetes.
Medidas de prevenção do diabetes, assim como das complicações, são
eficazes em reduzir o impacto desfavorável sobre a morbimortalidade desses
indivíduos (CBD, 2000; LANTION-ANG et al., 2000). Diante disso, a equipe de
saúde que lida diretamente com esses indivíduos deve enfatizar os fatores de risco e
conscientizá-los sobre a importância de realizar medidas de prevenção.
3.5.1- Hipertensão arterial
A hipertensão é freqüentemente associada ao diabetes. Os principais
mecanismos propostos na patogênese da hipertensão em portadores de diabetes são: a
hiperglicemia acelera a aterosclerose; a estimulação simpatoadrenérgica, relacionada
à obesidade; resistência à insulina; expansão do volume proveniente da nefropatia
diabética; e possivelmente a ativação do sistema renina-angiotensina em portadores
de diabetes (KATAYAMA e INABA, 2002).
SPRAFKA et al. (1988) observaram uma prevalência de hipertensão de
56,8% em mulheres e 33,99% em homens portadores de diabetes. Os principais
fatores de risco ao desenvolvimento da hipertensão nesses indivíduos foi idade
avançada, sexo feminino e índice de massa corporal elevado. Portadores de diabetes
com hipertensão apresentaram, nesse grupo, seis vezes mais chance de apresentar
nefropatia que portadores de diabetes sem hipertensão. Não foi observada nesse
28
estudo nenhuma associação com controle glicêmico, tratamento e duração do
diabetes. Em 1998, a prevalência de portadores de diabetes hiperte nsos foi estimada
entre 60 e 65% (CDC, 1998).
OKOSUN et al. (1998) encontraram uma associação positiva entre peso,
IMC, circunferência da cintura, circunferência do quadril, relação cintura-quadril e
hipertensão em portadores de diabetes.
As diferenças étnicas caracterizadas por diferenças no peso corporal, perfis
lipídicos e pressão sangüínea também podem desencadear a hipertensão em
portadores de diabetes (DAVIS et al., 2001).
3.5.2- Alterações cardíacas
A mortalidade causada pelas doenças cardíacas em portadores de diabetes é
de duas a quatro vezes maior , comparada à de não-diabéticos (CBD, 2000;
WAGNER et al., 2002).
As mulheres podem ser mais acometidas pelas alterações cardíacas porque o
efeito protetor do gênero feminino é menor. Quando comparados com indivíduos
não-diabéticos, indivíduos do sexo masculino têm três vezes e feminino seis vezes
mais risco de desenvolver infarto do miocárdio (WAGNER, et al., 2002).
TOOKE (2000) relatou que o endotélio celular parece desempenhar uma
função importante na patogênese da doença vascular no diabetes tipo 2. Sérios
mecanismos celulares podem estar ligados à resistência insulínica e à disfunção
endotelial, dentre eles as alterações na fluidificação da membrana, causando
alteração nos receptores celulares.
Estudos comprovam a elevada relação do diabetes com doença cardíaca. WEI
et al. (1998) estudaram os efeitos do diabetes e do nível glicêmico na mortalidade por
29
várias causas, inclusive por doenças cardiovasculares. Eles encontraram uma
associação entre diabetes e mortalidade geral (RR= 2,1 para homens e RR= 3,2 para
mulheres ) e mortalidade por doença cardiovascular (RR= 3,2 para homens e RR=
8,5 para mulheres). Eles concluíram que a hiperglicemia e os demais fatores de risco
ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares são também causas da mortalidade.
ADLERBERTH et al. (1998) verificaram que, em homens portadores de
diabetes, a hipercolesterolemia, o fumo e a hipertensão são fatores de risco à
mortalidade por doença cardiovascular.
LAAKSO (1999) sugere a correção da hiperglicemia e de outros fatores de
risco convencionais, como hipertensão e hipercolesterolemia, na prevenção de
doenças cardiovasculares. A relação entre intolerância à glicose e hiperglicemia pós-
prandial associada à doença cardiovascular também é relatada por outros autores
(RODRIGUÉZ et al., 1999; GILLUM et al., 2000; SAYDAH et al., 2001; ISOMAA
et al., 2001).
MORAES e SOUZA (1996) não encontraram associação entre diabetes e
doença isquêmica do coração (DIC), porém eles ressaltam a possibilidade de
ocorrência de viés, causada pela presença de potentes fatores de risco à doença
isquêmica do coração, como hipertensão, hipercolesterolemia, fumo, ascendentes
familiares com cardiopatias, fazendo com que o diabetes perca a força de associação.
YAMAMOTO et al. (1998) encontraram como fatores de risco para a
arteriosclerose a hiperlipidemia, obesidade, hipertensão e história familiar de
diabetes. FUJIMOTO et al. (1999) observaram que a adiposidade visceral, obtida por
tomografia computadorizada, a elevada pressão sangüínea, e a glicose plasmática são
fatores de risco ao desenvolvimento de doença cardiovascular. NAZIMEK-
30
SIEWNIAK et al. (2002) associaram doença cardiovascular à hipertensão e
hipercolesterolemia.
TORFFVIT e AGARDH, (2000) realizaram um estudo em portadores de
diabetes tipo 2 com doença do coração e observaram que o prognóstico melhora
consideravelmente após revascularização.
As diferenças na prevalência de cardiopatias também podem ser explicadas
por diferenças étnicas na prevalência de diabetes, resistência à insulina, obesidade
central, hipertensão, fumo e perfis lipídicos (TAN et al., 1999).
3.5.3- Alterações oculares
As principais complicações oculares em portadores de diabetes são
retinopatia diabética, catarata, doença inflamatória crônica nos olhos e infecções
orbitais (OZDEMIR et al., 2002).
Vários estudos foram realizados para avaliar os principais fatores de risco ao
desenvolvimento de alterações oculares. Os fatores de risco em comum foram maior
tempo de duração do diabetes, hipertensão e controle glicêmico alterado (CHANG et
al., 2000; IMANO et al., 2001; VOUTILAINEN-KAUNISTO et al., 2001; WEST et
al., 2001; KATO et al., 2002).
NAZIMEK-SIEWNIAK et al. (2002) encontraram associação de retinopatia
com elevada glicose plasmática de jejum, hipertensão e hipercolesterolemia.
Segundo a Sociedade Brasile ira de Diabetes, a retinopatia diabética acomete
cerca de 40% dos portadores de diabetes, e 90% dos casos de cegueira registrados
estão relacionados a essa doença. A retinopatia diabética pode ser evitada com
medidas adequadas que diminuem a progressão das alterações, porém os danos já
estabelecidos não podem ser revertidos (SBD, 2003). O diabetes é a principal causa
31
de novos casos de cegueira em adultos entre 20 e 74 anos, e a retinopatia diabética
causa entre 12000 a 24000 casos de cegueira a cada ano (CDC, 1998).
Um estudo conduzido por OZDEMIR et al. (2002) avaliou os fatores de risco
ao desenvolvimento de alterações da superfície ocular e disfunção lacrimal em
portadores de diabetes tipo 2. Os autores encontraram que o controle metabólico
alterado é um dos fatores que causam estas desordens.
WEST et al. (2001) encontraram em méxico-americanos, uma prevalência de
23% de retinopatia não proliferativa e 9% de retinopatia proliferativa, associada com
tempo de duração do diabetes e com alteração da hemoglobina glicada.
Recentemente, YOUNIS et al. (2003) avaliaram a incidência de retinopatia
com ameaça de perda da visão em portadores de diabetes tipo 2 e observaram que
18% tinham retinopatia em formação, 2% tinham algum grau de retinopatia pré-
proliferativa e 0,5% tinha retinopatia proliferativa. Os indivíduos com altos níveis de
retinopatia tinham significantemente maior duração de diabetes e maior freqüência
de uso de hipoglicemiante oral. Os autores sugerem que os portadores de diabetes
tipo 2 realizem consultas periódicas ao especialista para evitar o desenvolvimento e,
ou, progressão da retinopatia.
Observa -se que a prevenção e o diagnóstico precoce da retinopatia diabética é
de grande importância na prevenção de lesões que comprometem permanentemente a
visão.
3.5.4- Alterações renais
A nefropatia diabética acomete cerca de 40% dos portadores de diabetes e é a
principal causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas de
diálise. Apresenta uma fase inicial caracterizada por microalbuminúria , e uma fase
32
mais avançada com macroalbuminúria; podendo ser diagnosticada precocemente
pela medida da albuminúria (SBD, 2003).
CANANI et al. (1998) afirmaram que a hipertensão arterial é o principal fator
de risco no desenvolvimento da nefropatia diabé tica.
CHANG et al. (2000), relataram que o tempo de duração do diabetes, a
hipertensão, o controle glicêmico alterado e o tratamento com insulina são fatores de
risco ao desenvolvimento de nefropatia.
LEVIN et al. (2000) avaliaram os efeitos do controle glicêmico na
microalbuminúria em portadores de diabetes tipo 2 e observaram que o controle
glicêmico a retarda, mas não retarda a progressão da disfunção glomerular.
Provavelmente outros fatores de risco associados ao diabetes atuariam na progressão
da disfunção glomerular.
Outro estudo relata que o controle metabólico é associado ao
desenvolvimento da nefropatia e que a hipertensão está associada à sua progressão
(TORFFVIT e AGARDH, 2001).
NAZIMEK-SIEWNIAK et al. (2002) observaram que a alteração da glicose
plasmática de jejum e a hipertensão são fatores de risco ao desenvolvimento da
nefropatia.
Medidas de prevenção da nefropatia diabética devem ser estimuladas por
profissionais de saúde e exames periódicos de albuminúria devem ser realizados
como rotina nos programas, com o objetivo de detectar esta complicação em estágio
inicial, evitando agravamento do quadro e a morte prematura.
33
3.5.5- Alterações circulatórias
As principais alterações circulatórias são neuropatia periférica e neuropatia
autonômica. A neuropatia periférica afeta os nervos que controlam a sensibilidade
nos pés, nas mãos e nas articulações, e a autonômica afeta a função dos nervos que
controlam vários sistemas orgânicos, como sistema gastrointestinal, nervos
cardiovasculares e função sexual (MAHAN e ESCOTT-STUMP, 1998).
A neuropatia é considerada o principal fator de risco à amputação, doenças
cardiovasculares e disfunção erétil (ADA, 1996 a; KLEIN et al., 1996; FEDELE et
al., 1998; CALLE-PASCUAL et al., 2002; GULLIFORD et al., 2002; ASSAL et al.,
2002).
Depois do diabetes mellitus, o fumo é considerado o principal fator de risco à
neuropatia (VINIK e FLEMMER, 2002). O tempo de duração do diabetes, a
hipertensão, o tratamento com insulina e o controle glicêmico alterado, também têm
sido relatados como fatores de risco para neuropatias (CHANG et al., 2000).
Nota-se, portanto, que a manutenção do controle glicêmico e a suspensão do
fumo são medidas importantes na prevenção dessa complicação.
3.5.6- Lesão nos pés
A literatura científica relata que portadores de diabetes com ulcerações nos
pés representam a maioria dos pacientes internados em enfermarias dos Serviços de
Endocrinologia nos Hospitais Universitários. Dados epidemiológicos brasileiros
indicam que as amputações de membros inferiores ocorrem cem vezes mais
freqüentemente em pacientes com diabetes (SBD, 2003).
Os principais fatores de risco ao desenvolvimento de ulcerações nos pés ou
infecções são as neuropatias, doenças vasculares, deformidades estruturais,
34
anormalidades no andar, esfolamentos ou deformidades nas unhas ou história prévia
de ulcerações ou infecções (ADA, 1996 a; ASSAL et al, 2002; SBD, 2003).
CHANG et al. (2000), verificaram que o fumo e o sexo feminino são fatores
de risco associados a lesões nos pés.
RAMSEY et al. (1999) observaram uma incidência de 5,8% de ulcerações
nos pés durante três anos de estudo. Ao longo desse período, 15,6% dos portadores
de diabetes estudados necessitaram de amputação. Esses valores encontrados
refletem, segundo os autores, a necessidade de medidas de controle e prevenção.
BLOOMGARDEN (2001a) relatou que, em 1999, aproximadamente 92000
amputações foram realizadas em indivíduos com diabetes, contra 42.000 em não-
diabéticos , ou seja, mais da metade das amputações ocorridas no mundo têm como
causa básica a ulceração em indivíduos portadores de diabetes.
ASSAL et al. (2002) relataram que o risco de amputação é quinze vezes
maior em pessoas diabéticas comparadas a não-diabéticas. Estima-se que este risco
aumenta duzentas vezes em uma pessoa com 40 anos de dia betes. Segundo esses
autores, a principal causa de amputação é doença neurovascular a longo prazo,
decorrente de inadequados controle e aplicação de programas de prevenção e de
cuidados à saúde.
Os custos com cuidados preventivos são aproximadamente duas a cinco vezes
menores que cuidados curativos, incluindo medicamentos, cirurgias de amputação e
outras intervenções (RANSEY et al., 1999; ACKER et al., 2000; BLOOMGARDEN,
2001a). Os custos diretos e indiretos com amputações são elevados,
aproximadamente U$35000,00 são gastos apenas com hospitalização
(BLOOMGARDEN, 2001a; ASSAL et al., 2002). Estima-se que 72% dos custos são
35
gastos com hospitalização, 11% com medicamentos e 4 % com exames diagnósticos
(ACKER et al., 2000).
KATARINA et al. (2002) enfatizaram a importância de uma equipe
multidisciplinar para os cuidados preventivos no manejo de pacientes com pé
diabético. A literatura é unânime em afirmar que a melhor forma de tratamento para
esta complicação é a prevenção (RANSEY et al., 1999; ACKER et al., 2000;
BLOOMGARDEN, 2001a; STEIN et al., 2001; CALLE-PASCUAL et al., 2002;
ASSAL et al., 2002).
3.5.7- Disfunção erétil
A disfunção erétil é uma importante causa de diminuição da qualidade de vida
de homens com diabetes (KLEIN et al., 1996; BERARDIS et al., 2002; ALTHOF,
2002).
A prevalência de disfunção erétil vem aumentando nos últimos anos e,
segundo a literatura científica, embora a incidência e a gravidade aumentem com a
idade, o fator de risco patológico para a disfunção erétil orgânica é, sem dúvida, o
diabetes mellitus (BACON et al., 2002; NICOLOSI et al., 2003; SOLOMON et al.,
2003).
KLEIN et al. (1996) estudaram a prevalência auto-relatada de disfunção erétil
em pessoas com longo período de diabetes tipo 2. Os autores encontraram uma
prevalência de 20%, e os principais fatores de risco associados foram aumento da
idade e aumento da duração do diabetes. A disfunção erétil foi associada à
retinopatia diabética, história de neuropatia, amputações, doença cardiovascular,
altos níveis de hemoglobina glicada, uso de medicamentos anti-hipertensivos e alto
IMC. Os autores concluem que o ajustamento do controle glicêmico e o maior
36
cuidado na seleção de anti-hipertensivos podem promover benefícios aos portadores
de diabetes.
FEDELE et al. (1998) observaram uma prevalência de 35,8% de disfunção
erétil, e os principais fatores de risco associados foram controle metabólico alterado,
tempo de duração do diabetes, fumo e algumas condições clínicas como ansiedade ou
depressão, artrite, cardiopatia, hipercolesterolemia, hipertensão, úlcera gástrica,
cirurgias ou radiações.
BERARDIS et al. (2002) verificaram uma prevalência de 58% de disfunção
erétil autorelatada, e o principal fator de risco associado foi descontrole metabólico
devido à depressão resultante da não-aceitação do diabetes. Segundo esses autores,
63% dos pacientes relataram que nunca foram investigados pelos profissionais de
saúde sobre esta complicação.
Diante da alta prevalência e da redução da qualidade de vida decorrente dessa
complicação, a investigação da sua ocorrência deve ser realizada pelos profissionais
de saúde durante consultas de rotina, com o objetivo de esclarecer aos portadores de
diabetes que a prevenção poderá ser feita com simples medidas de controle do
diabetes.
3.5.8- Dislipide mias
Indivíduos portadores de diabetes tipo 2 apresentam níveis elevados de
triglicerídeos , colesterol total e LDL e níveis reduzidos de HDL. Estas lipoproteínas
podem apresentar diferentes graus de anormalidades (HAFFNER, 1998).
Vários estudos confirmam que a dislipidemia, principalmente
hipercolesterolemia, é um importante fator de risco ao desenvolvimento de doenças
cardiovasculares em portadores de diabetes (MORAES et al., 1996; ADLERBERTH
37
et al., 1998; YAMAMOTO et al., 1998; FUJIMOTO et al., 1999; ASAKAWA et al.,
2000; CHANG et al., 2000; ISOMAA et al., 2001; WAGNER et al., 2002;
NAZIMEK-SIEWNIAK et al., 2002).
Devido à forte associação das dislipidemias com as doenças cardiovasculares,
exames de rotina devem ser realizados nesses indivíduos para monitorar o
desenvolvimento desta complicação. Medidas iniciais de modificação dos hábitos
alimentares são necessárias, juntamente com programa de atividade física.
A atividade física favorece a perda ponderal, aumenta a sensibilidade à
insulina, potencializa os efeitos da dieta no perfil lipídico, diminuindo os níveis de
triglicerídeos e elevando o HDL. Recomenda -se aguardar cerca de dois a três meses
o efeito destas medidas no perfil lipídico, embora não haja trabalhos especificamente
endereçados à definição deste tempo de espera. Persistindo as alterações lipídicas,
recomenda -se empregar medicamentos hipolipemiantes (CBD, 2000).
Alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia e agentes anti-
hipertensivos podem interferir no perfil lipídico: a insulina diminui a trigliceridemia
e aumenta o HDL; as sulfoniluréias e a metformina (biguanida) melhoram o perfil
lipídico; a arcabose pode melhorar a hipertrigliceridemia ; a troglitazona e a
rosiglitazona diminuem os níveis de triglicerídeos, mas podem elevar de 10 a 15% os
níveis de LDL e da lipoproteína a, o que parece não ocorrer com a pioglitazona. Os
betabloqueadores e diuréticos tiazídicos podem elevar a colesterolemia e
trigliceridemia. O uso desses medicamentos não é contra-indicado, desde que se
façam controles dos lipídios séricos após seu uso (CBD, 2000).
38
3.6- Programas de Atenção a Portadores de Diabetes
Por se tratar de uma doença crônica, de alta prevalência, cujos cuidados
primários são fundamentais para a prevenção de complicações e mortalidade
precoce, vários programas específicos à população diabética vêm sendo implantados
pelo mundo nos últimos anos.
No México, em 1996, um estudo realizado em um hospital geral reuniu
profissionais da saúde para elaborar critérios padronizados no manejo de indivíduos
portadores de diabetes, com estratégia de garantir a qualidade de atendimento
(RAMIRÉZ, et al., 1996). A garantia da qualidade de atendimento favorece os
resultados com relação à redução de complicações e conseqüentemente de custos.
No Brasil, alguns estudos foram realizados com o objetivo de avaliar os
cuidados prestados em nível primário a portadores de diabetes. ARAÚJO et al.
(1999) realizaram um estudo sobre as características de portadores de diabetes
acompanhados em um posto de atenção primária à saúde e verificaram que apenas
33% dos portadores de diabetes seguiam dieta, 20% faziam exercícios regulares e
70% estavam em uso de hipoglicemiantes orais ou insulina. Os autores concluíram
que as equipes de saúde não devem medir esforços para promover a adesão dos
pacientes ao tratamento.
CARVALHO et al. (2002) encontraram baixa adesão à atividade física e
relataram a importância da orientação, pelos nutricionistas, durante os atendimentos
aos portadores de diabetes.
Outro trabalho conduzido por ASSUNÇÃO et al. (2001) , nesta mesma linha
de pesquisa, concluiu que a rede pública de saúde está deficiente, mas existe
potencial de melhoria por meio de treinamento em serviço e seguimento de normas-
padrão.
39
GUIMARÃES e TAKAYANAGUI (2002) realizaram um levantamento das
principais orientações recebidas por um grupo de portadores de diabetes no momento
do diagnóstico. Os resultados revelaram que as orientações recebidas para o
tratamento da doença foram fornecidas, na sua maioria (96,5%), por médico,
indicando a ausência de outras categorias profissionais; 17% dessas recomendações
abrangiam as da Sociedade Brasileira de Diabetes; 82,8% dos pacientes relataram ter
sido orientados para tratamento com dieta e, ou, medicação, sem qualquer instrução
para a prática de atividade física. Os autores concluíram que há necessidade de
revisão das práticas de manejo do portador de diabetes tipo 2 pela equipe de saúde, e
destaca a importância de uma equipe multiprofissional, visando melhor qualidade da
assistência.
ASSUNÇÃO et al. (2002) também verificaram a necessidade de melhorar a
adesão dos profissionais de saúde às recomendações de manejo do diabetes.
GAGLIARDINO e ETCHEGOYEN (2001) avaliaram os efeitos de um
modelo de programa educacional para pessoas com diabetes tipo 2 na América
Latina e encontraram, após um ano de estudo, resultados benéficos com melhoria de
todos os parâmetros avaliados, como glicose plasmática de jejum, hemoglobina
glicada, peso corporal, pressão arterial, perfil lipídico, redução da farmacoterapia e
redução de custos. Os autores concluíram que a educação do paciente diabético é
essencial para a modificação do estilo de vida, o que promove redução de
complicações e custos socioeconômicos envolvidos com a doença.
Segundo AREND et al. (2001), os melhores cuidados com portadores de
diabetes tipo 2 são resultantes da soma de cuidados na estrutura, ou seja, material e
recursos humanos disponíveis no serviço, com a educação integrada do paciente.
40
HARRIS (2000) avaliou os cuidados com a saúde em portadores de diabetes
tipo 2 nos Estados Unidos e encontrou resultados insatisfatórios, mesmo com
facilidade de acesso aos cuidados primários. As principais razões para isso foram
falta de adesão ao tratamento pelos portadores de diabetes, falta de prática no manejo
da doença pela equipe de saúde, e características peculiares do sistema de cuidados.
Diante do exposto, conclui-se que maiores esforços devem ser feitos pelas
autoridades de saúde no sentido de implantar programas regionais de atendimentos a
portadores de diabetes, com uma equipe multiprofissional envolvida na prevenção e
no tratamento da doença e suas complicações.
41
4- CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal com uma população diabética tipo 2, com
idade a partir de 45 anos, assistida pelo Programa de Atendimento a Diabéticos do
Ambulatório de Especialidades da Prefeitura do Município de Viçosa, por meio de
atendimento nutricional. O Programa teve início em maio de 1999 e atende hoje
aproximadamente 302 indivíduos portadores de diabetes tipos 1 e 2.
O tamanho da amostra foi definido utilizando-se a equação proposta por
LWANGA e LEMESSOW (1992): n = P x q / (E/ 1,96)
2
, em que n é o tamanho
mínimo da amostra necessária, P é a taxa máxima de prevalência, q é igual a 100 – P,
e E é a margem de erro amostral tolerado.
Para o cálculo da amostra mínima necessária, considerou-se uma prevalência
de portadores de diabetes igual a 7,6% (MS, 1988), intervalo de confiança de 95% e
erro amostral de 5%. A amostra mínima foi, portanto, constituída de 108 indivíduos.
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos , da Universidade Federal de Viçosa em abril de 2002 (Anexo 1).
Para participarem deste estudo, os indivíduos inscritos no Programa
assinaram um termo de consentimento, após esclarecimento dos objetivos, da
metodologia e dos benefícios da pesquisa (Anexo 2).
42
A coleta dos dados foi realizada no período de junho a setembro de 2002,
sendo 108 indivíduos avaliados no Ambulatório e 3 em seus domicílios.
As informações foram obtidas por meio de um questionário (Anexo 3)
previamente testado em população-piloto, que continha questões sobre caracterização
da população, tipo de tratamento e adesão ao mesmo, tipo de acompanhamento
(médico, dietético ou ambos), avaliação dietética, avaliação nutricional, avaliação
bioquímica e complicações decorrentes do diabetes mellitus tipo 2.
4.1- Caracterização da População em Estudo
Para a caracterização da população, foram coletadas informações sobre sexo,
idade, estado civil, tempo de diagnóstico de diabetes, história familiar de diabetes,
tabagismo e consumo de álcool.
Os indivíduos foram agrupados em duas faixas etárias, sendo a primeira de 45
a 59 anos e a segunda, a partir de 60 anos. O objetivo da separação em duas faixas
etárias foi comparar dois grupos distintos, seguindo a classificação da OMS para
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento (WHO, 1989).
O critério utilizado para a escolha da idade a ser estudada teve por base
relatos na literatura de que aproximadamente 90% de pessoas diagnosticadas com
diabetes tipo 2 possuem idade superior a 45 anos, idade considerada um dos fatores
de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 (HILLIER e PEDULA,
2001). Existe também uma associação entre desenvolvimento de complicações
cardíacas, principalmente angina e morte e aumento da idade em portadores de
diabetes mellitus tipo 2. Como o estudo tem por objetivo avaliar as complicações,
optou-se por esta idade (TORFFVIT e AGARDH, 2000).
43
Com relação ao estado civil, os dados foram agrupados de forma a permitir
uma visualização sobre a situação de convivência familiar, ou seja, se a falta de
companhia poderia interferir no tratamento do diabetes.
O tempo de diagnóstico de diabetes foi questionado com o intuito de verificar
a sua relação com as doenças associadas relatadas, podendo assim classificá-las
como complicações decorrentes do diabetes ou não. Agrupou-se o tempo de
diagnóstico em duas faixas, sendo a primeira inferior a 10 anos e a segunda, superior
a 10 anos, possibilitando melhor visualização da sua relação com os medicamentos
utilizados e com a adesão ao tratamento dietético.
Os valores obtidos sobre tempo de diagnóstico em meses foram convertidos
em anos.
Consideraram-se com história familiar de diabetes aqueles indivíduos com
ascendentes diretos, ou seja, pai, mãe, avós paternos e maternos, além de irmãos e
irmãs portadores de diabetes..
Com relação ao tabagismo, foram considerados como fumantes aqueles
indivíduos que fumavam pelo menos um cigarro por dia; como ex-fumantes os
indivíduos que não fumavam há pelo menos um mês, e não fumantes os indivíduos
que nunca fumaram ou tiveram tempo de fumo inferior a um ano em algum momento
da vida antes do diagnóstico de diabetes.
Sobre o consumo de álcool, estabeleceu-se que o consumo moderado superior
a três dias por semana seria suficiente para considerar o indivíduo como consumidor;
aqueles que nunca fizeram uso regular de álcool foram considerados como não-
consumidores, e como ex-consumidores aqueles que pararam de consumir há pelo
menos um mês.
44
4.2- Tipos de Tratamento
Os indivíduos foram questionados sobre a utilização de medicamentos para
controle glicêmico, prática de atividade física e dieta como forma de tratamento do
diabetes. Os tipos de tratamento foram confrontados com a idade para avaliar uma
possível associação entre as variáveis.
4.2.1- Tratamento medicamentoso
Nos prontuários médicos do Ambulatório de Especialidades da Prefeitura
foram obtidas informações sobre os tipos de medicamentos utilizados tanto para
controle da glicemia (insulina e/ ou hipoglicemiante oral) quanto para as doenças
associadas, o tempo de uso dos medicamentos para controle da glicemia, adesão ao
tratamento medicamentoso, e medicação diária consumida por pessoa. Os
medicamentos foram agrupados nas seguintes categorias: 1- para controle da
glicemia (insulina e hipoglicemiantes orais), 2- para doenças associadas
(hipotensores, diuréticos, hipocolesterolemiantes, antidepressivos e outros).
Os principais medicamentos utilizados neste Programa de Atendimento a
Diabéticos estão listados no Anexo 4.
Os medicamentos para controle da glicemia foram confrontados com o tempo
de diagnóstico do diabetes e com a idade, bem como os medicamentos utilizados para
doenças associadas com o tempo de diagnóstico, para verificar uma possível
associação entre as variáveis.
4.2.2- Atividade física
Foram obtidas informações sobre os tipos de atividade física e a freqüência
(adequada ou não). Considerou-se como atividade física adequada uma freqüência
45
mínima de três vezes por semana e duração mínima de 30 minutos por vez. Os dados
sobre prática de atividade física foram confrontados com a idade para verificar
associação entre as variáveis.
4.2.3- Dieta
Foram obtidas informações sobre o tempo em que os participantes vêm
seguindo dieta com orientação, tipo de orientação no momento do diagnóstico
(nutricionista, médico) e adesão ao tratamento dietético. Confrontou-se o tempo de
manifestação do diabetes com a adesão à dieta para verificar associação entre estas
variáveis.
4.3- Avaliação Dietética
A ingestão alimentar foi avaliada pelo método da freqüência de consumo
alimentar, história dietética e recordatório de 24 horas.
4.3.1- Freqüência de consumo alimentar
Após aplicação do questionário-piloto, foi possível formular uma Tabela de
freqüência do consumo alimentar, contendo os alimentos mais consumidos pelos
indivíduos do Programa (Anexo 3). A freqüência de consumo foi tabulada da
seguinte forma: 1, 2, 3, 4, 5, 6, ou 7 dias por semana, eventual (quando o consumo
era inferior a três dias por mês ou apenas alguns dias ao ano) e não consomem
(quando os indivíduos não consumiam por questão de hábito alimentar, intolerâncias
ou por não terem acesso ao alimento).
Optou-se por não agrupar os alimentos para melhor visualização dos hábitos
dos indivíduos em estudo, podendo desta forma observar a questão do tabu da
46
utilização de determinados alimentos na população de portadores de diabetes
mellitus, como macarrão, arroz e etc.
Considerou-se como hábito dos indivíduos estudados um consumo alimentar
acima de 4 dias por semana. O consumo de 1-3 dias por semana, eventual, e ausência
de consumo foram considerados fora do hábito alimentar.
4.3.2- História dietética
Com este método, buscou-se obter informações sobre o padrão de
alimentação usual. Foram obtidas informações sobre o número de refeições,
consumo de açúcar e doces, consumo de alimentos diet, alimentos gordurosos (creme
de leite, maionese, torresmo, amendoim, bacon, salame, presunto, e etc), produtos de
pastelaria (coxinha, pastel, esfirra, empada e etc), pipoca, pão de queijo, sanduíche,
pizza, refrigerantes (diet ou comum), sucos (naturais ou industrializados) e tipo de
óleo utilizado nas preparações. Os consumos foram registrados da seguinte forma:
Açúcar, doces, alimentos gordurosos e salgados: consumo regular (diário
ou pelo menos três dias por semana), irregular (consumo inferior a três dias por
semana ou algumas vezes por mês), e ausência de consumo;
Alimentos dietéticos e adoçantes: classificou-se o consumo em sim ou não;
Refrigerantes e sucos: classificou-se o consumo em diário, semanal (três a
cinco dias por semana) ou mensal/eventual (quando consumo era inferior a três dias
por mês ou ocasionalmente).
Tipo de óleo: foi classificado segundo a origem vegetal, animal ou ambos.
47
4.3.3- Recordatório de 24 horas
Com esse método, buscou-se avaliar a ingestão de alimentos por meio da
quantificação de nutrientes. Foi utilizado um registro por pessoa e as informações
foram obtidas no momento da entrevista. Os dados foram avaliados utilizando-se o
software DIET PRO (2001), possibilitando assim quantificar a ingestão de energia e
de nutrientes. Os valores de colesterol total, ácidos graxos saturados,
monoinsaturados e poliinsaturados foram cadastrados no DIET PRO utilizando-se
como referência a Tabela de Composição de Alimentos (PHILIPPI, 2001). Os itens
avaliados foram: valor energético tota l do consumo (VET), porcentagem de
proteínas, carboidratos e lipídios em relação ao VET, porcentagens de gorduras
saturadas, monoinsaturadas e poliinsaturadas em relação ao VET, colesterol, fibras,
sódio e cálcio.
Optou-se por avaliar esses nutrientes devido às recomendações da Associação
Americana de Diabetes (2001) sobre a importância de uma restrição moderada de
consumo energético para controle do peso corporal, um controle do consumo de
carboidratos para controle da glicemia dando ênfase no consumo adequado de fibras,
controle de gorduras, principalmente gorduras saturadas na redução do risco de
doenças cardiovasculares, controle das proteínas para evitar risco de complicações
renais, controle de sódio como forma de controlar a hipertensão, e cálcio para evitar
osteoporose, muito comum em idosos , principalmente do sexo feminino.
Para o cálculo da adequação, utilizaram-se os seguintes pontos de corte:
Energia : valor superior à mediana da taxa metabólica basal deste grupo foi
considerado como adequado (CBD, 2000). Utilizou-se a taxa metabólica basal
calculada pelo DIET PRO (2001).
Proteínas: 10 a 20% do VET (ADA, 2001 a).
48
Carboid ratos: 55 a 60% do VET (ADA, 2002 b).
Lipídios: até 30% do VET (CBD, 2000).
Gorduras saturadas: abaixo de 10% do VET (ADA, 2001a; ADA,2002b).
Gorduras monoinsaturadas: abaixo de 10% do VET (ADA, 2001a; ADA, 2002b).
Gorduras poliinsaturadas: abaixo de 10% do VET (ADA, 2001a; ADA, 2002b).
Colesterol: ≤ 300 mg/ dia (ADA, 2001a).
Fibras: 20-35 g/ dia (ADA, 2001a).
Sódio: ≤ 2400 mg/ dia (ADA, 2001a).
Cálcio: 1000-1500 mg/ dia (ADA, 2002b).
Consideraram-se como inadequados valores abaixo ou acima dos
recomendados.
4.4 - Avaliação do Estado Nutricional
4.4.1-Avaliação antropométrica
Realizaram-se medidas de peso, altura e circunferência da cintura. Com os
dados de peso e altura, calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC); e a
circunferência da cintura foi utilizada como indicador de adiposidade abdominal
(WHO, 1997).
Peso: os indivíduos foram pesados utilizando-se balança eletrônica, com
capacidade de 150 kg e sensibilidade de 100 g, seguindo as técnicas descritas por
JELLIFE (1966).
Altura: foi determinada utilizando- se um antropômetro vertical milimetrado,
em escala de 1 cm e subdivisão em milímetros (GEISSLER et al., 1987), estando os
indivíduos em pé, em posição firme, com os braços relaxados e cabeça no plano
horizontal, segundo as técnicas de medição descritas por JELLIFE (1966).
49
Índice de Massa Corporal (IMC): o IMC foi obtido pela divisão do peso em
quilogramas pelo quadrado da altura em metros (IMC=peso/altura
2
)
(HEYMSIFIELD et al., 1994). A classificação do estado nutricional dos indivíduos
foi obtida utilizando-se o ponto de corte proposto pela Organização Mundial da
Saúde para adultos e idosos, apresentado na Tabela 1, ressaltando que, neste estudo,
os valores de IMC acima de 25 foram agrupados e classificados como excesso de
peso (Tabela 2). A opção pelo ponto de corte preconizado pela OMS para adultos e
idosos teve por base a ausência de diferença estatisticamente significante entre os
pontos de corte preconizados pela OMS e LIPSCHTZ (1994) neste estudo.
Os valores obtidos para IMC foram confrontados com sexo e idade para
verificar associação entre estas variáveis.
Tabela 1- Recomendações de pontos de corte de Índice de Massa Corporal (kg/ m
2
)
para classificação do estado nutricional de homens e mulheres adultos e
idosos (WHO,1997)
Classificação IMC (kg/m
2
) Risco de comorbidades
Baixo Peso < 18,5 Baixo
Peso Normal 18,5 – 24,9 Baixo
Pré-obeso ou sobrepeso 25,0 – 29,99 Aumentado
Obesidade classe I 30,0 – 34,99 Moderado
Obesidade classe II 35,0 – 39,99 Grave
Obesidade classe III > 40 Muito grave
Tabela 2 - Índice de Massa Corporal utilizado para avaliar os indivíduos deste estudo
(Adaptação da WHO, 1997)
Classificação IMC (kg/m
2
) Risco de comorbidades
Baixo Peso < 18,5 Baixo
Peso Normal 18,5 – 24,9 Baixo
Sobrepeso / Obesidade > 25,0 Aumentado
Circunferência da Cintura: apesar da OMS ainda preconizar a utilização da relação
cintura-quadril para avaliação da presença de adiposidade abdominal, neste estudo
optou-se por utilizar apenas a medida da circunferência da cintura, uma vez que a
50
relação cintura-quadril pode sofrer influência da massa muscular gluteofemural e
estrutura óssea.
A medida da circunferência da cintura foi obtida em centímetros, por meio de
uma fita métrica milimetrada inelástica, de fibra de vidro, e aferida ao nível de 2,5
cm acima da cicatriz umbilical, abaixo da costela, na linha axilar, com o indivíduo
em pé; foi utilizada para verificar o risco de complicações metabólicas associadas à
obesidade.
Consideraram-se como presença de adiposidade abdominal valores da
circunferência da cintura a partir de 94 cm para homens e a partir de 80 cm para
mulheres, conforme apresentado na Tabela 3.
Tabela 3- Pontos de corte para riscos de complicações metabólicas associadas à
obesidade em função da circunferência da cintura, por sexo, segundo
WHO, 1997
Sexo Risco Aumentado Risco muito aumentado
Masculino
≥ 94 cm ≥ 102 cm
Feminino
≥ 80 cm ≥ 88 cm
Os dados sobre adiposidade abdominal foram confrontados com sexo, idade,
IMC e complicações do diabetes para verificar associação entre estas variáveis.
4.4.2-Avaliação da composição corporal
A composição corporal é definida como a relação da gordura para massa livre
de gordura e é expressa como porcentagem de gordura corporal (LEE e NIEMAN,
1995).
O método utilizado nesta pesquisa para avaliação da composição corporal foi
Bioimpedância Elétrica, por meio do equipamento BYODYNAMICS MODEL 310,
(GRANT et al., 1981).
51
Para isso, o avaliado posicionou-se em uma maca, em decúbito dorsal, em
posição confortável e relaxado, com as pernas bem afastadas e as mãos abertas, sem
nenhum objeto metálico. Foram posicionados dois conjuntos de eletrodos de folha de
alumínio na superfície dorsal do pé direito e na mão direita. No pé direito, foram
colocados o eletrodo distal na base do dedo médio e o eletrodo proximal um pouco
acima da linha da articulação do tornozelo, entre os maléolos medial e lateral. Na
mão direita, colocaram-se o eletrodo distal na base do dedo médio e o eletrodo
proximal um pouco acima da articulação do punho, coincidindo com o processo
estilóide (MATTAR, 1995; HEYMSFIELD, 1997; MONTEIRO, 1997).
Para a retirada de impurezas do local de posicionamento dos eletrodos ,
utilizou-se algodão embebido em éter comercial.
A avaliação pelo método da bioimpedância foi realizada em 110 indivíduos,
pois um indivíduo do sexo feminino apresentava lesão nos dois pés e não havia
condições para fixação dos eletrodos.
Os pontos de corte utilizados para a classificação da porcentagem de gordura
em adequada ou não estão descritos na Tabela 4.
Tabela 4- Distribuição dos indivíduos de acordo com o sexo e idade, segundo os
pontos de corte para percentual de gordura corporal
Percentual de gordura corporal desejável Idade (anos)
Masculino Feminino
< 20 15 19
20-29 16 20
30-39 17 21
40-49 18 22
50-59 19 23
> 60 20 24
Fonte: Manual de Utilização do Biodynamics Model 310.2001. disponível na Internet via
WWW.URL: www.biodyncorp.com/site/products/default.htm.
Confrontaram-se os dados sobre porcentagem de gordura com sexo, idade,
IMC para verificar a associação entre essas variáveis.
52
4.5- Avaliação Bioquímica
Os dados foram obtidos dos prontuários médicos dos indivíduos. Avaliaram-
se exames bioquímicos de hemoglobina glicada, colesterol total, HDL, LDL e
triglicerídeos dos prontuários dos indivíduos, considerando como dados recentes
aqueles realizados há, no máximo, quatro meses antes da avaliação.
Foram avaliados 103 prontuários com dados de hemoglobina glicada, 56 de
colesterol total, 50 de LDL, 51 de HDL e 45 de triglicerídeos.
Os pontos de corte utilizados para exames bioquímicos foram baseados nos
objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2, segundo Consenso Brasileiro
sobre Diabetes (2000), e estão descritos na Tabela 5. Os valores normais de
hemoglobina glicada foram obtidos em laboratório local, onde são realizados os
testes do programa de diabetes, uma vez que o consenso relata como objetivo do
tratamento até o valor superior do método utilizado.
Utilizaram-se, para apresentação dos resultados, a mediana dos valores
encontrados e a prevalência de inadequação; os dados bioquímicos não foram
confrontados com outras variáveis por se tratar de valores únicos, não refletindo
adequadamente a história da doença.
Tabela 5– Parâmetros bioquímicos para definição dos objetivos do tratamento do
diabetes mellitus tipo 2
Parâmetro Valor Recomendado
Hemoglobina glicada (%) 4,5-7,0
Colesterol total (mg/dl) < 200,0
HDL (mg/dl) > 45
LDL (mg/dl) <100
Triglicérides (mg/dl) <150
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2000).
53
4.6- Complicações do Diabetes Mellitus Tipo 2
Os indivíduos foram questionados sobre a presença de alguma doença
associada na época do diagnóstico de diabetes mellitus, e de complicações, os tipos e
tempo de manifestação dessas.
Consideraram-se como doenças associadas ao diabetes aquelas presentes
atualmente, porém com início de manifestação anterior ao diagnóstico do diabetes, e
como complicação do diabetes as doenças que tiveram manifestação junto ou após o
diagnóstico da doença. Optou-se por considerar as doenças que se manifestaram
junto com diabetes como complicação devido à grande freqüência de casos de
diabetes mellitus tipo 2, cuja sintomatologia não é observada , e o diagnóstico só é
realizado após o aparecimento de sinais e sintomas.
As doenças associadas e complicações de interesse neste estudo foram
hipertensão arterial; alterações cardíacas, oculares, e renais; problemas circulatórios;
lesão dos pés; disfunção erétil; e dislipidemia. Não foram realizados exames clínicos
para avaliação da presença destas doenças, os dados foram relatados pelos pacientes
e confirmados no prontuário médico ou verificados nos medicamentos utilizados.
Foram consideradas como alterações cardíacas a presença de taquicardia,
insuficiência cardíaca, revascularização ou indicação médica para tal. As alterações
oculares foram registradas como redução ou perda da acuidade visual, relatada pelos
indivíduos como conseqüência do diabetes. As alterações renais foram relatadas
como infecções urinárias de repetição, perda de proteína na urina (exames
bioquímicos) ou relatos de falha da função renal. As alterações circulatórias foram
relatadas como presença de varizes, queimações ou edema nos membros inferiores.
As lesões nos membros inferiores, pés, puderam ser facilmente visualizadas e foram
relatadas como feridas de difícil cicatrização e, em alguns casos, com amputação de
54
dedos. A disfunção erétil foi relatada pelos indivíduos como dificuldade de ereção no
ato sexual (impotência sexual). A presença de dislipidemia quando relatada foi
confirmada por registros de exames bioquímicos no prontuário médico.
55
5- PROCESSAMENTO DOS DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para avaliação dos inquéritos dietéticos e cálculos do IMC, utilizou-se o
programa DIET PRO (Sistema de Suporte à Avaliação Nutricional e Prescrição de
Dietas) versão 3.0 (DIET PRO, 2001).
O banco de dados e as análises estatísticas foram elaborados com auxílio do
programa EPI-INFO (A Word Processing, Database, and Statistics Program for
Public Health) versão 6.04 (CDC, 1997).
Utilizou-se o teste do qui quadrado (X
2
) para Tabelas de assoc iação e o teste
de partição do qui quadrado para Tabelas 2 x N, com o objetivo de estudar possíveis
relações entre as variáveis.
Para o estudo das possíveis diferenças entre médias dos parâmetros
antropométricos em relação ao sexo e idade, utilizou-se o teste “t”.
Para identificar os fatores de risco associados às complicações, utilizou-se o
cálculo das razões de prevalência, considerando como doença a presença de
complicações e as variáveis de interesse: idade, sexo, tempo de dieta, adesão à dieta,
tipo de tratamento, consumo calórico, consumo de proteínas, carboidratos, lipídios,
gorduras saturadas, poliinsaturadas e monoinsaturadas, colesterol, fibras, cálcio,
sódio, IMC, adiposidade abdominal, porcentagem de gordura, hipertensão arterial,
alterações circulatórias, se fumantes ou ex-fumantes e cardiopatias.
Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
56
6- RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.1- Caracterização da População
Na amostra populacional avaliada , encontrou-se uma freqüência maior do
sexo feminino (60%) e pouca diferença entre as duas faixas etárias (48% menores
que 60 anos e 52% acima de 60 anos), constatando-se, portanto, uma população bem
distribuída em relação à idade (Figura 1).
A maioria dos indivíduos vivia com acompanhante (93%), fato importante
visto que o apoio familiar é uma variável importante na adesão ao tratamento.
A média de idade à época do diagnóstico de diabetes foi de 51 ± 10 anos,
coincidindo com relatos na literatura em que o diabetes mellitus atinge
principalmente indivíduos acima de 45 anos (HILLIER e PEDULA, 2001;
GUIMARAES e TAKAYANAGUI, 2002; LERARIO et al., 2002).
A maioria dos indivíduos (67%) tinha diagnóstico recente (≤ 10 anos) e
apenas 33% foram diagnosticados há mais de 10 anos. Estes dados coincidem com os
da literatura, em que os autores encontraram o mesmo tempo de diagnóstico
(ARAÚJO et al., 1999). Com relação à história familiar de diabetes, observou-se que
77% dos indivíduos relataram não possuir ascendentes portadores da doença, porém
estes da dos não são confiáveis, uma vez que a causa de morte dos parentes muitas
57
vezes não era conhecida e, em alguns casos , havia sintomas de diabetes , mas sem
diagnóstico médico.
Todos os indivíduos ex-fumantes (39%) ou ex-consumidores de álcool (36%)
pararam com o hábito após diagnóstico de diabetes, o que mostra uma adesão às
recomendações para controle da doença.
Figura 1- Caracterização sociodemográfica e da doença em indivíduos portadores
de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a
Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG.
6.2- Tipos de Tratamento
Constatou-se que a maioria (64%) seguiu os três tipos de tratamento para
diabetes (medicamento para controle da glicemia, dieta e atividade física); dois
indivíduos (2%) que relataram apenas uso de medicamentos para controle da
glicemia eram recém-chegados ao Programa e ainda não haviam sido atendidos pela
nutricionista (Figura 2).
Estudos enfatizam a importância do tratamento com dieta, atividade física e,
se necessário, uso de medicamentos para a manutenção dos níveis glicêmicos
normais (CDC, 1998; CBD, 2000; AACE, 2002).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sexo
Idade
Conv. Familiar
Tempo Diag.
Hist. familiar
Tabagismo
Cons. álcool
n=111
58
Em um estudo multicêntrico realizado no Brasil, verific ou-se que, do total de
864 pacientes, 22,3% não estavam realizando qualquer tratamento, 29,1% realizaram
apenas tratamento dietético, 40,7% usavam drogas hipoglicemiantes, e 7,9%
tomavam insulina isoladamente ou em associação com os hipoglicemiantes orais.
Não foi relatada atividade física como parte do tratamento (MS, 1988).
Figura 2- Tipos de tratamentos realizados pelos portadores de diabetes mellitus
tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da
Prefeitura Municipal de Viçosa, MG.
A Tabela 6 mostra uma associação estatisticamente significante entre tipo de
tratamento e idade, de forma que indivíduos com idade inferior a 60 anos seguiam
corretamente o tratamento (medicamento + dieta + atividade física). Os indivíduos
que não praticam atividade física são, na maioria, idosos, o que pode ser justificado
pela dificuldade na realização da mesma.
64%
2%
34%
Apenas Medicamento * Medicamento* + Dieta Medicamento* + Dieta + Atividade Física
n=111
* Medicamento para controle da glicemia
59
Tabela 6- Associação entre o tipo de tratamento e idade de portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos do
Ambulatório de Especialidades
Tipo de Tratamento Idade (anos) Total
< 60
1
≥ 60
2
Apenas Medicamento*
a
0 2 (2%) 2 (2%)
Medicamento* + Dieta
b
13 (12%) 25 (22%) 38 (34%)
Medicamento* + Dieta + Atividade Física
c
40 (36%) 31 (28%) 71 (64%)
Total 53 (48%) 58 (52%) 111 (100%)
n= 111; * Medicamento para controle da glicemia; teste do X
2
p< 0,05; partição do X
2
(a+ b) x (1+ 2) : p> 0,05
(a+ c) x (1+ 2) : p> 0,05
(b+ c) x (1+ 2) : p< 0,05
Nota-se, com os resultados do presente trabalho, a importância do programa
de atendimento a portadores de diabetes, principalmente no que se refere às
orientações do médico, nutricionista e demais componentes da equipe sobre os
diferentes tipos de tratamento.
6.2.1– Tratamento medicamentoso
A mediana de tempo de uso de medicamentos encontrada neste estudo foi de
6 anos, mínimo de 2 meses e máximo de 30 anos. Para o controle da glicemia, todos
os indivíduos avaliados faziam uso de insulina e, ou, hipoglicemiante oral.
Observou-se, neste estudo, uma proporção maior de indivíduos que utilizam
apenas hipoglicemiante oral (49%), e menor proporção de uso de insulina (29%) e
insulina e hipoglicemiantes orais associados (22%) (Figura 3). Estes dados não
coincidem com um estudo conduzido por ARAÚJO et al. (1999), em que os autores
notaram que 58,2% dos indivíduos utilizavam hipoglicemiante oral, 10,4% insulina e
31,3% não utilizavam nenhum medicamento.
60
Figura 3- Características do tratamento medicamentoso realizado pelos portadores de
diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a
Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG.
Analisando o tempo de uso de medicamentos para controle da glicemia,
observou-se que 75% utilizam estes medicamentos há menos de 10 anos.
A adesão ao tratamento medicamentoso foi relatada por 96% dos indivíduos.
Apenas 4% relataram não seguir adequadamente o tratamento medicamentoso devido
à burocracia para conseguir medicamento no Posto de Saúde , necessitando ficar
alguns dias sem medicamento até a próxima consulta médica.
O uso de hipotensor como medicamento para doenças associadas foi relatado
por 72% dos indivíduos, o que confirma a elevada prevalência de hipertensão no
grupo em estudo. Os demais medicamentos utilizados para doenças associadas são
diuréticos (16%), hipocolesterolemiantes (7%), antidepressivos (10%) e outros
(53%).
A média do número de diferentes medicamentos utilizados por pessoa por dia
foi de 3,84 ± 0,14. Observa-se, portanto, neste grupo um elevado consumo de
medicamentos, o que já era esperado, devido a relatos na literatura de que portadores
de diabetes podem necessitar de mais de um medicamento para controle glicêmico
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Medicamentos para controle glicêmico
Tempo de uso de medicamento
Adesão ao tratamento medicamentoso
Medicamentos para patologias associadas
n= 111
61
ou para controle e prevenção de complicações (CBD, 2000). A faixa etária mais
elevada também explica o maior uso de medicamentos.
Encontrou-se uma associação estatisticamente significante entre uso de
medicamentos para controle da glicemia e tempo de diabetes (Tabela 7). Observa-se
uma proporção maior de utilização de insulina em pacientes com tempo de diabetes
superior a 10 anos, enquanto a utilização de hipoglicemiante oral foi maior em
pacientes com tempo de diabetes inferior a 10 anos.
Tabela 7- Associação entre os medicamentos hipoglicemiantes e tempo de
diagnóstico de diabetes dos portadores de diabetes mellitus tipo 2
assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório
de Especialidades
Tempo de diagnóstico de diabetes (anos) Medicamentos*
≤ 10 anos
1
> 10 anos
2
Apenas Insulina
a
14 (12,6%) 18 (16,2%)
Apenas Hipoglicemiante
b
47 (42,3%) 8 (7,2%)
Insulina + Hipoglicemiante
c
13 (11,7%) 11 (10%)
n= 111, *Teste do X
2
, p< 0,05, partição do X
2
(a+ b) x (1+ 2): p< 0,05
(a+ c) x (1+ 2): p> 0,05
(b+ c) x (1+ 2): p< 0,05
Como o programa de atendimento a portadores de diabetes deste estudo é
recente, menos de quatro anos, os indivíduos com tempo de diagnóstico inferior a 10
anos tiveram oportunidade de iniciar tratamento adequado em tempo hábil, com
conseqüente controle da doença, não necessitando do uso de insulina. Os indivíduos
com tempo de diabetes superior a 10 anos podem ter sido diagnosticados, mas não
seguiram tratamento adequado, o que causou maior descontrole da doença e
conseqüentemente maior necessidade de insulina.
A associação entre medicamentos para controle da glicemia e idade não foi
estatisticamente significante (Tabela 8).
62
Tabela 8- Associação entre os medicamentos hipoglicemiantes e idade dos
portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de
Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades
Medicamentos* Idade (anos)
< 60 anos
≥ 60 anos
Apenas Insulina 15 (13,5%) 17 (15,3%)
Apenas Hipoglicemiante 26 (23,4%) 29 (26,1%)
Insulina + Hipoglicemiante 12 (10,8%) 12 (10,8%)
n= 111, *Teste do X
2
, p> 0,05.
A associação entre medicamentos para doenças associadas e tempo de
diagnóstico de diabetes não foi estatisticamente significante, porém observou-se uma
proporção maior de indivíduos que utilizavam esses medicamentos com tempo de
diagnóstico inferior a 10 anos (Tabela 9). Este fato pode ser justificado pela maior
assistência prestada aos indivíduos pelo Programa, cujo tratamento ocorreu
possivelmente após seu cadastramento.
Tabela 9- Associação entre os medicamentos para controle das doenças associadas e
tempo de diagnóstico dos portadores de diabetes tipo 2 assistidos pelo
Programa de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades
Medicamentos*
Tempo de diagnóstico de
diabetes
Total
≤
10 anos > 10 anos
Hipotensor 50 (45%) 30 (27%) 80 (72%)
Diurético 11 (9,9%) 7 (6,3%) 18 (16,2%)
Hipocolesterolemiante 5 (4,5%) 3 (2,7%) 8 (7,2%)
Antidepressivo 8 (7,2%) 3 (2,7%) 11 (9,9%)
Outros 35 (31,5%) 24 (21,6%) 59 (53,1%)
n= 111, *Teste do X
2
, p > 0,05
6.2.2 – Atividade física como parte do tratamento
A prática de atividade física como parte do tratamento foi relatada por 64%
dos indivíduos, 97% destes faziam caminhada. Observou-se, porém, que 24% dos
63
que relataram praticar atividade física faziam-na de forma irregular e inadequada
(Figura 4).
Embora exista consenso entre os especialistas sobre a indicação da atividade
física como parte do tratamento, estudos relatam que a maioria dos portadores de
diabetes não recebe orientação ou não são estimulados a praticar exercício (ARAÚJO
et al., 1999; GUIMARÃES e TAKAYANAGUI, 2002).
Figura 4- Características da prática de atividade física de portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos
da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG.
Encontrou-se uma associação estatisticamente significante entre atividade
física e idade, de forma que havia uma proporção maior de indivíduos que
praticavam atividade física com idade inferior a 60 anos e, conseqüentemente, uma
proporção maior de indivíduos que não praticavam atividade física, com idade
superior a 60 anos (Tabela 10). Isto pode ser justificado pela dificuldade de
locomoção provocada pela própria idade ou pelo desânimo em seguir o tratamento.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Prática de atividade
física
Tipo de atividade
física
Freqüência da atividade
física
n= 111
64
Tabela 10- Associação entre prática de atividade física como parte do tratamento e
idade dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa
de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades
Atividade Física* Idade (anos) Total
<60
≥ 60
Praticantes 40 (36%) 31 (28%) 71 (64%)
Não praticantes 13 (12%) 27 (24%) 40 (36%)
Total 53 (48%) 58 (52%) 111 (100%)
n= 111, *Teste do X
2
, p< 0,05
6.2.3 – Dieta como parte do tratamento
Do total de voluntários que compuseram este trabalho, somente dois
indivíduos (2%) não seguiam dieta, isso porque eles eram recém-ingressos no
Programa e ainda não tinham recebido orientação da nutricionista. A maioria (97%)
relatou ter recebido orientação da nutricionista no momento do diagnóstico e 71%
relatou adesão ao tratamento dietético (Figura 5). As principais justificativas
relatadas para a não-adesão à dieta foram dificuldades devido à fome intensa ou falta
de acesso aos alimentos por dificuldades financeiras.
Figura 5- Características da dieta de portadores de diabetes mellitus tipo 2
assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da Prefeitura
Municipal de Viçosa, MG.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Dieta como forma de
tratamento
Orientação dietética à
época do diagnóstico
Adesão à dieta
n= 111
65
Embora não tenha havido uma associação estatisticamente significante entre
adesão à dieta e tempo de diabetes, a idade , e o sexo, observou-se uma tendência de
indivíduos com menor tempo de diabetes e do sexo feminino em aderir mais à dieta.
Este fato pode ser justificado pelo maior estímulo que pessoas com tempo menor de
doença têm em seguir o tratamento na tentativa de evitar complicações (Figura 6).
Um estudo realizado por PIVARAL et al. (1996) revelou que há uma
tendência à diminuição dos cuidados com a alimentação à medida que a idade
aumenta e com maior tempo de duração da doença. Eles verificaram que o sexo
feminino tem maior cuidado com a alimentação, coincidindo com os dados do
presente estudo.
Figura 6- Associação entre adesão à dieta e tempo de diagnóstico da doença, idade
e sexo dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo
Programa de Atendimento a Diabéticos da Prefeitura Municipal de
Viçosa.
6.3- Avaliação Dietética
A maioria dos indivíduos (59%) relatou que consome mais de cinco refeições
por dia, seguindo adequadamente as recomendações propostas pela Sociedade
Brasileira de Diabetes, que preconiza uma dieta fracionada, distribuída em três
0%
10%
20%
30%
40%
50%
< 10 anos > 10 anos < 60 anos > 60 anos Feminino Masculino
Adesão à dieta Não adesão à dieta
Tempo de
Diabetes
Idade
Sexo
n= 111
Teste do X
²
, p> 0,05
66
refeições básicas e duas ou três refeições intermediárias complementares, nelas
incluída a refeição noturna (CBD, 2000).
Observou-se que os principais alimentos que fazem parte dos hábitos
alimentares desses indivíduos são frutas, vegetais A, B e C, arroz, pão, biscoito, café,
leite, carne e feijão. Em termos qualitativos, pode-se dizer que os indivíduos
estudados têm uma boa alimentação (Tabela 11).
Tabela 11- Freqüência semanal de consumo alimentar, em dias por semana, dos
portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de
Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de Especialidades
Alimentos 7 X 6 X 5 X 4 X 3 X 2 X 1 X Eventual Não consome
Frutas 76 2 1 6 12 6 - 7 1
Vegetais A 90 3 4 6 1 3 - 4 -
Vegetais B e C 61 - 4 3 15 19 - 9 -
Arroz 107 - - 1 1 1 - 1 -
Macarrão 1 1 1 5 12 18 24 40 9
Angu 24 - 2 6 16 13 5 33 12
Farinha 5 - 1 6 14 4 8 40 33
Pão 66 1 1 3 13 5 2 10 10
Biscoito 63 1 - 4 6 3 2 23 9
Rosca 16 - - 1 2 3 3 13 73
Café 107 - - - 1 - 1 1 2
Leite 85 - - 5 6 2 2 6 5
Queijo 9 - - 4 12 9 6 49 22
Iogurte - - - - 1 1 - 12 97
Carne 67 1 2 10 19 5 2 4 1
Ovo 1 - - 3 13 15 9 30 40
Feijão 104 - - 1 2 1 - 3 -
Margarina 30 - 1 4 8 4 3 23 38
Torresmo - - - - 2 2 3 28 76
Maionese 1 - - - 2 - 2 35 71
Azeite 14 - - 1 3 6 1 8 78
n= 111
Constatou-se que alguns grupos específicos de alimentos como açúcar, doces,
alimentos gordurosos e produtos de pastelarias, não são consumidos pela maioria dos
indivíduos (Figura 7).
Nesta amostra, também não é comum o consumo de alimentos diet, 69% não
consomem; 70 % consomem refrigerantes eventualmente e a preferência é por
refrigerante diet (53%). O consumo de suco natural foi relatado por 74% dos
67
indivíduos, e a freqüência desse consumo foi de 30% diariamente e 41%
semanalmente. O principal tipo de óleo utilizado nas preparações foi de origem
vegetal (95%), apenas 1% relatou utilizar gordura de origem animal e 4% de origem
animal + vegetal.
Figura 7- Grupos específicos de alimentos consumidos pelos portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos da
Prefeitura Municipal de Viçosa, MG.
A análise da dieta dos indivíduos revelou que a mediana do consumo de
energia, fibras e cálcio encontrava-se inferior ao recomendado pela Sociedade
Brasileira de Diabetes e Associação Americana de Diabetes (Tabela 12) (CBD, 2000;
ADA, 2001a; ADA, 2002b).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Regular Irregular Não consomem
Açúcar e doce Alimentos gordurosos Produtos de pastelarias
n= 111
68
Tabela 12- Mediana do consumo de energia e nutrientes dos portadores de diabetes
mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a Diabéticos do
Ambulatório de Especialidades
Energia e Nutrientes Avaliados Valor de Referência
1
Valor Encontrado (mediana)
Energia (kcal/dia) >1258,9 1059,2*
Carboidratos (%) 55-60 57,5
Proteínas (%) 10-20 20,1
Lipídios (%) < 30 21,0
Colesterol (mg) ≤ 300 91,4
Gordura Saturada (%) ≤ 10 7,0
Gordura Monoinsaturada (%) ≤ 10 7,0
Gordura Polinsaturada (%) ≤ 10 4,0
Fibras (g) 20-35 12,2*
Sódio (mg) ≤ 2400 908,7
Cálcio (mg) 1000-1500 356,7*
n= 111,
1
CBD, 2000; ADA, 2001 a; ADA, 2002 b.
* valores inferiores ao recomendado
Constatou-se que, sob os aspectos qualitativo e quantitativo, a maioria dos
indivíduos apresentou consumo adequado de lipídios. O consumo de sódio também
foi adequado do ponto de vista quantitativo. Contudo, quanto à energia, carboidratos,
fibras e cálcio, o consumo foi inadequado para a maioria dos indivíduos (Tabela 13).
A inadequação do consumo não pode ser atribuída à falta de informação, mas sim à
falta de condições socioeconômicas, que impede o acesso aos alimentos, conforme
relatado pelos indivíduos.
A análise do consumo de proteínas, em porcentagem do valor energético
total, revelou uma proporção elevada de indivíduos com consumo adequado (48%).
Da mesma forma, a análise do consumo em gramas por kilograma de peso corporal
revelou uma mediana de consumo protéico de 0,9 g /kg de peso corporal, indicando
uma ingestão adequada de proteínas. A mediana do consumo de lipídios foi de 0,4 g
/kg de peso cor poral e de carboidratos foi de 2,3 g /kg de peso corporal.
69
Tabela 13- Prevalência de adequação e inadequação de energia e nutrientes
consumidos pelos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo
Programa de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de
Especialidades
Energia e Nutrientes Mediana (*) Adequação
Inadequação
Abaixo
Inadequação
Acima
Energia (kcal/dia)
1059,2 (380,1-2765) 29 (26%) 82 (74%) -
Carboidratos (%)
57,53 (32,1-86,7) 24 (22%) 42 (38%) 45 (40%)
Proteínas (%)
20,11 (10,2-35,74) 53 (48%) - 58 (52%)
Lipídios (%)
21,07 (2,6-41,1) 93 (84%) - 18 (16%)
Colesterol (mg)
91,4 (1,6-459,9) 94 (85%) - 17 (15%)
Gordura Saturada (%)
7 (0-21) 90 (81%) - 21 (19%)
Gordura Monoinsaturada (%)
7 (0-20) 109(98%) - 2 (2%)
Gordura Polinsaturada (%)
4 (1-13) 105 (97%) - 3 (3%)
Fibras (g)
12,22 (1,9-56,2) 10 (9%) 96 (86,5%) 5 (4,5%)
Sódio (mg)
908,73 (58-2874,5) 109 (98%) 2 (2%) -
Cálcio (mg)
356,7 (29,6-1118,8) 2 (2%) 109 (98%) -
n= 111.
(*) valor máximo e mínimo.
CAMARGO et al. (2002) relataram inadequação da dieta de portadores de
diabetes, com baixo consumo de carboidratos e fibras e alto consumo de proteínas e
lipídios. Outros estudos afirmam que o tratamento dietético é fundamental para o
controle do diabetes mellitus tipo 2, e enfatizam que o consumo adequado de fibras e
lipídios é essencial para o controle do peso, controle glicêmico e redução da
prevalência de obstipação intestinal (SEVERINO et al. , 2002; SILVA et al., 2002). O
elevado consumo de gordura total, gordura saturada , e alimentos processados foram
apontados como fatores de alto risco para doenças cardiovasculares (BERMUDEZ et
al., 2002; VAN DAN et al., 2002).
70
Um estudo sobre o consumo alimentar de pacientes com diabetes mellitus
tipo 2 antes e após consulta ao nutricionista revelou uma modificação de forma
positiva no padrão de alimentação dos portadores de diabetes, concluindo que o
acompanhamento nutricional individual, adequado às necessidades do paciente, é
fundamental na modificação do padrão alimentar do diabético (DELMONDES et al.,
2002).
6.4- Avaliação do Estado Nutricional
Observou-se, neste estudo, uma alta prevalência de excesso de peso (71%)
segundo IMC, adiposidade abdominal (82 %) e alta prevalência de porcentagem de
gordura inadequada (87%). Indivíduos do sexo feminino e a faixa etária ≥ 60 anos,
independente do sexo, apresentaram maior proporção de excesso de peso segundo
IMC, presença de adiposidade abdominal e porcentagem de gordura inadequada
(Tabelas 14 e 15).
Tabela 14- Associação entre métodos de avaliação nutricional e sexo dos portadores
de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a
Diabéticos do Ambulatório de Especialidades.
Sexo
Método Classificação
Masculino Feminino
Total
Eutrófico 21 (19%) 11 (10%) 32 (29%) IMC *
Excesso de peso 23 (21%) 56 (50%) 79 (71%)
Ausente 19 (17%) 1 (1%) 20 (18%) Adiposidade
Abdominal * Presente 25 (23%) 66 (59%) 91 (82%)
Adequada 13 (12%) 1 (1%) 14 (13%) Porcentagem de
Gordura (BIA)* Aumentada 31 (28%) 65 (59%) 96 (87%)
n= 111, *Teste do X
2
, p< 0,05.
71
Tabela 15- Associação entre métodos de avaliação nutricional e idade dos portadores
de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de Atendimento a
Diabéticos do Ambulatório de Especialidades
Idade
Método Classificação
< 60
≥ 60
Total
Eutrófico 21 (19%) 11 (10%) 32 (29%) IMC *
Excesso de peso 32 (29%) 47 (42%) 79 (71%)
Ausente 16 (14%) 4 (4%) 20 (18%) Adiposidade
Abdominal * Presente 37 (33%) 54 (49%) 91 (82%)
Adequada 12 (11%) 2 (2%) 14 (13%) Porcentagem de
Gordura (BIA)* Aumentada 41 (37%) 55 (50%) 96 (87%)
n= 111, *Teste do X
2
, p< 0,05.
Verificou-se que o sexo feminino apresentou valores de IMC maiores
comparados aos do sexo masculino, porém ambos foram classificados como excesso
de peso (IMC ≥ 25 kg/m
2
). Estas diferenças encontradas tiveram significância
estatística (Tabela 16).
Com relação à circunferência da cintura, não houve diferença estatisticamente
significante entre os sexos, porém, em ambos foi verificada presença de adiposidade
abdominal.
Apesar da média de porcentagem de gordura no sexo feminino ter sido
superior ao sexo masculino, com significância estatística, ambos foram classificados
como obesos.
Tabela 16- Comparação, entre sexo feminino e masculino, dos valores obtidos da
avaliação nutricional realizada em portadores de diabetes mellitus tipo 2
assistidos pelo Programa de Atendimento a Portadores de diabetes do
Ambulatório de Especialidades
Avaliação Geral Feminino Masculino p *
IMC (kg/m
2
) 27,2 ± 4,1 28,3 ± 3,8 25,7 ± 4,0 0,00
CC (cm)**
96,2 ± 10,5 96,6 ± 10,4 95,5 ± 10,9
0,43
% Gordura
30,1 ± 8,2 34,9 ± 5,6 22,9 ± 5,8
0,00
* Valores de p referem-se a teste “t”.
**CC: Circunferência da Cintura.
72
Comparando esses valores entre adultos e idosos, independente do sexo,
observou-se que os valores de IMC, circunferência da cintura e porcentagem de
gordura foram superiores em idosos, com significância estatística, porém a
classificação permaneceu a mesma, ou seja, excesso de peso, adiposidade abdominal
e obesidade, em adultos e idosos (Tabela 17).
Tabela 17- Comparação, entre adultos e idosos, dos valores obtidos da avaliação
nutricional realizada em portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos
pelo Programa de Atendimento a Diabéticos do Ambulatório de
Especialidades.
Critério < 60 anos
≥ 60 anos
p*
IMC (kg/m
2
)
26,4 ± 4,0 28,0 ± 4,0
0,02
CC (cm)**
94,2 ± 10,1 97,9 ± 10,7
0,03
% Gordura
26,1 ± 7,8 33,8 ± 6,7
0,00
* Valores de p referem-se a teste “t”.
**CC: Circunferência da Cintura.
Esses dados indicam que os pacientes deste estudo apresentam riscos de
morbimortalidade decorrente da obesidade, como os de SPRAFKA et al. (1988), que
encontraram associação entre IMC e hipertensão.
LEIBSON et al. (2001) encontraram associação do IMC com aumentada
prevalência de portadores de diabetes obesos e aumentado risco de complicações.
Segundo esses autores, tanto a prevalência de diabetes quanto suas complicações
podem ser reduzidas com modificações no estilo de vida. YAMAMOTO et al. (1998)
encontraram associação entre obesidade e arteriosclerose.
OKOSUN et al. (1998) encontraram uma correlação positiva entre
circunferência da cintura e risco de hipertensão e diabetes (p < 0,05).
Ao associar o IMC com adiposidade abdominal (Tabela 18), observou-se que
havia uma proporção maior de indivíduos com excesso de peso pelo IMC e presença
73
de adiposidade abdominal, como já era de se esperar. Porém, 14 indivíduos
classificados como eutróficos pelo IMC apresentaram adiposidade abdominal, e 2
indivíduos sem adiposidade abdominal tinham excesso de peso pe lo IMC. Constatou-
se que a proporção de pacientes com excesso de peso segundo IMC e presença de
adiposidade abdominal foi 2,23 vezes maior que a proporção de pacientes eutróficos
segundo IMC e com presença de adiposidade abdominal (RP = 2,23, IC 95% 1,5-
3,31, p= 0,000).
Tabela 18- Associação entre IMC e adiposidade abdominal resultante da avaliação
nutricional de portadores de diabetes mellitus tipo 2 deste estudo
Classificação segundo IMC Adiposidade Abdominal (n= 111) Total
Presente Ausente
Excesso de peso 77 (69%) 2 (2%) 79 (71%)
Eutrófico 14 (13%) 18 (16%) 32 (29%)
Total 91 (82%) 20 (18%) 111 (100%)
Teste do X
2
, p< 0,05.
Da mesma forma, ao associar IMC à porcentagem de gordura, observou-se
uma proporção maior de indivíduos com excesso de peso pelo IMC com
porcentagem de gordura inadequada (Tabela 19).
Tabela 19- Associação entre IMC e porcentagem de gordura resultante da
avaliação nutricional de portadores de diabetes mellitus tipo 2 deste
estudo
Percentual de gordura (n= 110)
Classificação segundo IMC
Inadequado Adequado
Total
Excesso de peso 73 (66%) 5 (5%) 78 (71%)
Eutrófico 23 (21%) 9 (8%) 32 (29%)
Total 96 (87%) 14 (13%) 110
1
(100%)
Teste do X
2
, p < 0,05,
1
uma paciente não realizou avaliação por BIA, devido a lesões nos pés
74
Entretanto, 23 indivíduos eutróficos, segundo IMC, apresentaram
inadequação da porcentagem de gordura, e 5 indivíduos com excesso de peso pelo
IMC apresentaram porcentagem de gordura adequada. Constatou-se que a proporção
de pacientes com excesso de peso segundo IMC e com gordura corporal elevada foi
1,3 vez maior que a proporção de pacientes eutróficos segundo IMC e com gordura
corporal elevada (RP = 1,30; IC 95% 1,04- 1,63; p= 0,003).
Esses dados indicam que as limitações inerentes a cada método, citadas por
alguns autores, devem ser consideradas quando se a realiza avaliação nutricional.
Portanto, deve-se realizar mais de um método quando se deseja diagnosticar uma
população, aumentando assim a confiabilidade da classificação do seu estado
nutricional (ANJOS et al., 1992; MATTAR, 1995; WHO, 1997; OKOSUN et al.,
2000).
6.5- Avaliação Bioquímica
Observou-se que a mediana da população apresentou valores séricos de
hemoglobina glicada , colesterol total e LDL acima dos valores recomendados. Os
valores séricos de triglicerídeos e HDL apresentaram-se normais (Tabela 20).
Tabela 20- Análise dos parâmetros bioquímicos, coletados de prontuário médico, dos
portadores de diabetes mellitus tipo 2 deste estudo
Exames Bioquímicos N
Valor
de Referência
Mediana
Valor Encontrado
Média
Valor Encontrado
Hemoglobina glicada (%) 103 4,5-7,0 7,7 7,7 (± 1,5)
Colesterol Total (mg/dl) 56 < 200 212
214,0 (± 45,5)
LDL - colesterol (mg/dl) 50 < 100 135,5
140,0 (± 39,9)
HDL - colesterol (mg/dl) 51 > 45 45
44,3 (± 8,6 )
Triglicerídeos (mg/dl) 45 < 150 138
149,4 (± 73,3)
75
Porém, a prevalência de inadequação de triglicerídeos foi de 47 %, valor
razoavelmente alto segundo os valores esperados. A prevalência de inadequação de
hemoglobina glicada foi de 67 %, de colesterol total foi de 59%, de LDL foi 86% e
de HDL foi 51% (Figura 8).
Estes dados não coincidem com os da literatura, em que os autores relatam
que portadores de diabetes apresentam níveis elevados de triglicerídeos e VLDL,
reduzido HDL e, em contraste, o colesterol total e LDL são também reduzidos
(PAPADAKIS et al., 2001).
Figura 8- Prevalência de Adequação e Inadequação segundo parâmetros bioquímicos
dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 assistidos pelo Programa de
Atendimento a Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG.
Como não foram obtidas informações sobre exames bioquímicos de toda a
amostra estudada, os resultados não refletem a realidade da amostra em estudo.
Porém, em termos gerais, pode-se dizer que as alterações verificadas no perfil
lipídico colocam esses indivíduos em risco de desenvolvimento de complicações
cardíacas. A média dos valores encontrados neste estudo (Tabela 27) assemelha-se a
um estudo com portadores de diabetes, em que se encontrou, para indivíduos acima
de 45 anos, valores médios de hemoglobina de 7,5%, colesterol total de 205 mg/dl,
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hemoglobina
Glicada
Colesterol Total LDL - colesterol HDL - colesterol Triglicerídeos
Adequação Inadequação
76
LDL de 91 mg/dl, HDL de 37 mg/dl e triglicerídeos de 231 mg/dl, revelando nessa
população um elevado risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares
(HILLIER e PEDULA, 2001).
Segundo DAVIS et al. (2001), os fatores étnicos também influenciam o perfil
lipídico e devem ser levados em consideração nas análises de risco de uma população
específica. Porém, o reduzido número de parâmetros bioquímicos avaliados e a
dificuldade de se diferenciarem grupos étnicos , devido à miscigenação da população
brasileira, impossibilitaram a análise diferenciada do perfil lipídico em grupos
étnicos nos portadores de diabetes deste estudo.
Não se pode dizer que os valores elevados de hemoglobina glicada neste
estudo constituem fator de risco ao desenvolvimento de complicações da doença,
uma vez que os valores encontrados refletiam apenas uma história atual de
transgressão à dieta.
6.6- Doenças Associadas e Complicações do Diabetes Mellitus Tipo 2
À época do diagnóstico de diabe tes, 39 % dos indivíduos relataram apresentar
alguma doença. Atualmente, 90% dos indivíduos apresentam algum tipo de doença
associada ou complicação do diabetes.
Observou-se maior prevalência de complicações em relação às doenças
associadas, coincidindo com relatos na literatura sobre o grande risco de
desenvolvimento destas complicações decorrentes do diabetes (Tabela 21) (CDC,
1998).
77
Tabela 21- Prevalência de doenças associadas e complicações decorrentes do
diabetes mellitus em portadores de diabetes assistidos pelo Programa
de Atendimento à Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG
Classificação
Doenças
Doenças associadas Complicações Total
N % N % N %
Hipertensão 27 24 55 50 82 74
Alterações Cardíacas 6 5 20 18 26 23
Alterações oculares 3 3 44 39 47 42
Alterações renais 0 0 9 8 9 8
Alterações circulatórias 7 6 32 29 39 35
Lesão no pé 2 2 6 5 8 7
Disfunção erétil 2 5 30 68 32 73
Dislipidemia 1 1 21 19 22 20
A avaliação do número de complicações presentes por indivíduo neste estudo
revelou que a maioria, 58%, apresentou duas ou mais complicações decorrentes do
diabetes, enquanto 23% apresentaram apenas uma, e 19% não apresentaram
complicação (Figura 9).
Como as doenças crônico-degenerativas são normalmente associadas a várias
doenças, a presença de um número maior de complicações nos indivíduos deste
estudo já era esperada.
78
Figura 9- Freqüência de complicações decorrentes do diabetes mellitus em
indivíduos portadores de diabetes assistidos pelo Programa de
Atendimento a Diabéticos da Prefeitura Municipal de Viçosa, MG.
6.6.1 – Avaliação dos riscos associados às complicações
6.6.1.1- Hipertensão arte rial
Encontrou-se, neste estudo, uma prevalência de 50% de indivíduos com
quadro clínico de hipertensão arterial decorrente do diabetes (Tabela 21). Este dado
coincide com o da literatura, que estima uma prevalência de portadores de diabetes
hipertensos entre 20 e 65 % (CDC, 1998; CHANG et al., 2000; ADA, 2002a).
Segundo a literatura, a hipertensão é freqüentemente associada a indivíduos
portadores de diabetes, e a mortalidade de portadores de diabetes hipertensos é de
seis a sete vezes maior que a de indivíduos não-diabéticos e não-hipertensos
(KATAYAMA e INABA, 2002). Portadores de diabetes hipertensos têm seis vezes
mais chance de desenvolver doença renal que portadores de diabetes não-hipertensos
(SPRAFKA et al., 1988), além de apresentar duas vezes mais chance de desenvolver
problemas cardíacos (MOORE et al., 1998; BLOMGARDEN, 2001b;
BLOMGARDEN, 2002; ADA, 2002a).
23%
19%
58%
Nenhuma Uma Acima de duas
79
A hipertensão em portadores de diabetes aumenta o risco de complicações
macro e microvasculares, incluindo taquicardia, doença arterial coronária,
retinopatia, nefropatia e possivelmente neuropatia (ADA, 2002a). Nota-se, portanto,
que os indivíduos portadores de diabetes hipertensos deste estudo apresentam grande
risco de complicações.
Os principais fatores de risco que se associaram significantemente à
hipertensão foram idade, sexo, tempo de diabetes, consumo de fibras e IMC (Tabela
22).
Tabela 22- Associação entre fatores de risco e presença de hipertensão arterial
Hipertensão arterial
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
1,75 1,24-2,47 0,001*
Sexo (feminino) 1,42 1,00- 2,02 0,030*
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
1,57 1,57- 2,10 0,008*
Adesão à dieta (não adesão) 1,22 0,90- 1,65 0,360
Tipo de tratamento (inadequado)
1
1,20 0,89- 1,62 0,370
Calorias (inadequado)
2
1,20 0,82-1,73 0,440
Proteína (inadequado)
2
1,23 0,90- 1,69 0,280
Carboidrato (inadequado)
2
0,92 0,65- 1,29 0,820
Lipídio (inadequado)
2
1,28 0,94- 1,75 0,310
Gordura saturada (inadequado)
2
1,07 0,72- 1,60 1,000
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
1,06 0,73- 1,54 0,980
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
0,76 0,19- 3,06 1,000
Colesterol (inadequado)
2
0,50 0,10- 2,48 0,260
Fibras (inadequado)
2
6,48 1,02- 41,35 0,000*
Cálcio (inadequado)
2
1,32 0,33- 5,31 1,000
Sódio (inadequado)
2
0,76 0,19- 3,06 1,000
IMC (inadequado/elevado)
1,62 1,06- 2,47 0,010*
Adiposidade abdominal (presença)
1,60 0,93- 2,75 0,060
Percentual de gordura (inadequado)
1,22 0,70- 2,15 0,500
1
tratamento inadequado se refere a dieta e medicamentos, sem prática de atividade física
2
refere-se a consumo inadequado
* valores estatisticamente significantes
Neste estudo, a prevalência de hipertensão em indivíduos idosos foi 1,75 vez
maior do que nos indivíduos adultos, 1,42 vez maior no sexo feminino do que no
sexo masculino, 1,57 vez maior em indivíduos com tempo de diabetes superior a dez
anos do que em indivíduos com tempo inferior a dez anos, 6,48 vezes maior em
indivíduos com consumo inadequado de fibras, e 1,62 vezes maior em indivíduos
com IMC elevado.
80
MOORE et al. (1998) observaram uma chance maior de hipertensão em
indivíduos com maior idade, IMC, duração de diabetes e dosagem de insulina.
OKOSUN et al. (1998) verificaram que a circunferência da cintura (adiposidade
abdominal) foi estatística e positivamente correlacionada com hipertensão e diabetes.
A falta de associação com os constituintes da dieta é justificada pelo fato de
que na maioria dos itens avaliados, neste trabalho, a inadequação era devida à
escassez de consumo e não ao excesso (que se associa com doenças crônico-
degenerativas). No caso de consumo em excesso, como aconteceu com carboidratos
e lipídios, a amostra foi pequena para apresentar associação.
Não foi encontrada na literatura relação direta entre consumo reduzido de
fibra alimentar e risco de hipertensão. Porém, a fibra exerce papel importante na
redução do peso e, segundo a literatura, a redução do peso pode reduzir a pressão
sangüínea independente do consumo de sódio, podendo também melhorar a glicose
sangüínea e o perfil lipídico (ADA, 2002a).
Embora a atividade física exerça um papel importante na redução da
hipertensão, segundo RUDERMAN et al. (1990) e ADA (2002a), neste estudo, não
se observou associação entre esta e os tipos de tratamento (medicamento e dieta ou
medicamento, dieta e atividade física). A justificativa está no fato de que apenas 54
indivíduos relataram realizar atividade física freqüentemente e de forma adequada,
portanto a amostra pode ter sido pequena para apresentar associação.
6.6.1.2 - Alterações cardíacas
Encontrou-se uma prevalência de 18% de alterações cardíacas como
complicação do diabetes nesta amostra (Tabela 21), e sete indivíduos haviam
realizado revascularização.
81
Observou-se, neste estudo, uma associação estatisticamente significante de
alterações cardíacas com tempo de diabetes, tipo de tratamento, alterações
circulatórias e consumo de gordura monoinsaturada (Tabela 23).
Tabela 23- Associação entre fatores de risco e presença de alterações cardíacas.
Alterações cardíacas
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
2,20 0,92- 5,29 0,100
Sexo (feminino) 1,24 0,54- 2,84 0,790
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
2,76 1,24- 6,14 0,020*
Adesão à dieta (não adesão) 1,29 0,57- 2,91 0,740
Tipo de tratamento (inadequado)
1
2,67 1,18- 6,03 0,030*
Calorias (inadequado)
2
2,06 0,65- 6,50 0,300
Proteína (inadequado)
2
1,11 0,50- 2,46 0,990
Carboidrato (inadequado)
2
1,12 0,42- 3,03 1,000
Lipídio (inadequado)
2
1,29 0,49- 3,40 0,730
Gordura saturada (inadequado)
2
1,73 0,72- 4,11 0,300
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
2,67 1,25- 5,68 0,020*
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
2,71 0,64 - 11,49 0,340
Colesterol (inadequado)
2
1,74 0,33- 9,05 0,480
Fibras (inadequado)
2
- - 0,200
Cálcio (inadequado)
2
- - 1,000
Sódio (inadequado)
2
2,71 0,64- 11,49 0,340
IMC (inadequado/elevado)
0,98 0,41- 2,31 0,820
Adiposidade abdominal (presença)
2,12 0,53- 8,39 0,350
Percentual de gordura (inadequado) 2,96 0,43- 20,37 0,290
Alterações circulatórias (presença) 2,25 1,02- 4,92 0,040*
Hipertensão (presença) 6,91 0,97- 49,24 0,030
1
tratamento inadequado se refere à dieta e medicamentos, sem prática de atividade física.
2
refere-se a consumo inadequado.
* valores estatisticamente significantes.
Desta forma, a prevalência de pacientes com alterações cardíacas foi 2,76
vezes maior em indivíduos com tempo de diagnóstico de diabetes maior que dez
anos comparados a indivíduos com tempo de diagnóstico inferior a dez anos;
2,67 vezes maior em indivíduos que têm tratamento inadequado, ou seja,
indivíduos que não praticam atividade física; 2,67 vezes maior em indivíduos
com consumo inadequado de gordura monoinsaturada, e 2,25 vezes maior em
indivíduos com presença de alterações circulatórias.
82
ASAKAWA et al. (2000) também encontraram, em seu estudo, uma
associação de tempo de duração de diabetes com risco de cardiopatia. Além desses
fatores de risco, esses autores, juntamente com outros, encontraram também
associação com hipertensão arterial, idade, hiperglicemia pós-prandial,
hipercolesterolemia, hábito de fumar, ascendentes familiares de cardiopatia, álcool,
IMC elevado e adiposidade abdominal (MORAES et al., 1996; YAMAMOTO et al.,
1998; RODRIGUEZ et al., 1999; FUJIMOTO et al., 1999; ASAKAWA et al., 2000;
GILLUN et al., 2000; NAZIMEK-SIEWNIAK et al., 2002).
NAZIMEK-SIEWNIAK et al. (2002) observaram que indivíduos portadores
de diabetes hipertensos apresentaram 19% mais risco de apresentar cardiopatias (IC=
1,07-1,32, p < 0,05) comparados a indivíduos portadores de diabetes não-hipertensos,
e indivíduos portadores de diabetes com hipercolesterolemia apresentaram 24% mais
risco de cardiopatia (IC= 1,08-1,42, p < 0,05) que indivíduos portadores de diabetes
sem hipercolesterolemia.
6.6.1.3- Alterações oculares
Observou-se que, das alterações oculares encontradas, 39% eram
complicações decorrentes do diabetes (Tabela 21), e que nove desses indivíduos
apresentaram cegueira.
Estes dados são superiores aos encontrados em hispânicos, em que 32% dos
indivíduos têm retinopatia diabética (WEST et al. 2001).
Os fatores de risco que apresentaram uma associação estatisticamente
significante com as alterações oculares decorrentes do diabetes foram tempo de
duração do diabetes e presença de hipertensão (Tabela 24).
83
Tabela 24- Associação entre fatores de risco e presença de alterações oculares
Alterações oculares
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
1,16 0,73- 1,83 0,660
Sexo (feminino) 0,82 0,52- 1,30 0,530
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
2,30 1,48- 3,58 0,000*
Adesão à dieta (não adesão) 0,89 0,53- 1,50 0,810
Tipo de tratamento (inadequado)
1
0,81 0,48- 1,35 0,530
Calorias (inadequado)
2
0,93 0,56- 1,55 0,960
Proteína (inadequado)
2
0,75 0,47- 1,18 0,280
Carboidrato (inadequado)
2
0,76 0,47- 1,24 0,410
Lipídio (inadequado)
2
1,19 0,68- 2,09 0,750
Gordura saturada (inadequado)
2
1,09 0,59- 2,0 0,990
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
1,13 0,65- 1,96 0,850
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
- - 0,510
Colesterol (inadequado)
2
0,81 0,16- 4,08 1,000
Fibras (inadequado)
2
2,14 0,61- 7,56 0,190
Cálcio (inadequado)
2
- - 0,510
Sódio (inadequado)
2
1,23 0,30- 5,02 1,000
IMC (inadequado/elevado)
0,96 0,58- 1,58 0,950
Adiposidade abdominal (presença)
0,77 0,46- 1,29 0,490
Percentual de gordura (inadequado) 0,68 0,40- 1,14 0,300
Hipertensão (presença) 2,86 1,25- 6,55 0,005*
1
tratamento inadequado se refere à dieta e medicamentos, sem prática de atividade física.
2
refere-se a consumo inadequado.
* valores estatisticamente significantes.
A prevalência de pacientes com alterações oculares foi 2,30 vezes maior em
indivíduos com tempo de diabetes superior a dez anos, comparados aos indivíduos
com tempo inferior a dez anos, e 2,86 vezes maior em indivíduos com hipertensão
arterial comparados aos que não tem hipertensão arterial. Vários relatos na literatura
confirmam os dados encontrados neste estudo.
VOUTILAINEN-KAUNISTO et al. (2001) verificaram que a piora na
acuidade visual e a freqüência de retinopatia aumentam em indivíduos
diagnosticados precocemente com maior duração da doença, principalmente após
cinco anos e com pior controle glicêmico.
IMANO et al. (2001) concluíram que a retinopatia diabética está associada ao
tempo de duração do diabetes e à hipertensão em indivíduos portadores de diabetes
com normoalbuminúria. Confirmam também que a elevação da pressão sangüínea
pode ser precedente do avanço da retinopatia.
84
WEST et al. (2001) verificaram que a retinopatia diabética aumenta com
maior tempo de duração da doença e com hemoglobina glicada aumentada. Não foi
observada nenhuma associação com hipertensão, porém os autores justificam que o
pequeno número da subamostra (hipertensos) pode ter prejudicado a associação.
KATO et al. (2002) comprovaram que pacientes idosos com diabetes com
duração maior ou igual a seis anos têm maior prevalência de retinopatia diabética do
que indivíduos da mesma idade portadores de diabete há pouco tempo.
NAZIMEK-SIEWNIAL et al. (2002) encontraram ainda associação com
elevada glicemia plasmática de jejum (RR= 1,24, IC 1,14 < RR < 1,36 p < 10
-6
),
hipertensão (RR= 1,48, IC 1,20 < RR < 1,81, p= 0,00016) e hipercolesterolemia
(RR= 1,32, IC 1,01 < RR < 1,74, p= 0,041).
Observou-se que os indivíduos deste estudo apresentam alto risco de
desenvolver retinopatia, visto que a preva lência de hipertensão é elevada. Porém o
acompanhamento médico e nutricional, que já é realizado pelo Programa, é
fundamental na prevenção ou retardamento dessa complicação. Daí a importância de
haver programas de atendimento para prevenção de complicações desse tipo.
6.6.1.4- Alterações renais
Nesta amostra, observou-se que apenas 8% dos indivíduos apresentaram
alguma alteração renal, e todos eles tiveram manifestação das alterações após
diagnóstico de diabetes (Tabela 21). Nenhum indivíduo apresentou quadro de
insuficiência renal.
CHANG et al. (2000) encontraram uma prevalência de 12,9 % de nefropatia
em Taiwan, superior à encontrada neste estudo.
85
Observou-se que apenas o tempo de duração do diabetes apresentou
associação estatisticamente significante com alterações renais (Tabela 25).
Tabela 25- Associação entre fatores de risco e presença de alterações renais
Alterações renais
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
3,20 0,69- 14,72 0,160
Sexo (feminino) 0,82 0,23- 2,89 0,730
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
4,0 1,06- 15,10 0,020*
Adesão à dieta (não adesão) 0,31 0,04- 2,37 0,440
Tipo de tratamento (inadequado)
1
3,74 0,99- 14,11 0,030
Calorias (inadequado)
2
1,24 0,27- 5,62 1,000
Proteína (inadequado)
2
1,14 0,32- 4,03 1,000
Carboidrato (inadequado)
2
0,55 0,15- 2,05 0,400
Lipídio (inadequado)
2
1,48 0,33- 6,54 0,630
Gordura saturada (inadequado)
2
2,76 0,76- 10,0 0,130
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
- - 0,200
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
- - 1,000
Colesterol (inadequado)
2
- - 1,000
Fibras (inadequado)
2
- - 1,000
Cálcio (inadequado)
2
- - 1,000
Sódio (inadequado)
2
- - 1,000
IMC (inadequado/elevado)
1,42 0,31- 6,46 1,000
Adiposidade abdominal (presença)
0,44 0,12- 1,61 0,200
Percentual de gordura (inadequado) 1,17 0,16- 8,64 1,000
Hipertensão (presença) 2,83 0,37- 21,66 0,440
1
tratamento inadequado se refere à dieta e medicamentos, sem prática de atividade física.
2
refere-se a consumo inadequado.
* valores estatisticamente significantes.
Neste grupo, a prevalência de pacientes com alterações renais foi 4,0 vezes
maior em indivíduos com tempo de diabetes superior a dez anos, comparados a
indivíduos com tempo de diabetes inferior a dez anos.
Estudos mostram que a duração do diabetes, o controle glicêmico e a
hipertensão são relacionados com o desenvolvimento e a progressão da nefropatia
(CANANI et al., 1998; LEVIN et al., 2000; TORFFVIT e AAGARDH, 2001;
NAZIMEK-SIEWNIAK et al., 2002).
NAZIMEK-SIEWNIAK et al. (2002) relataram que indivíduos com valores
de glicose plasmática de jejum alterados apresentaram 1,13 vez mais risco de
nefropatias que indivíduos com controle glicêmico adequado (RR= 1,13; IC 95% =
1,07-1,19, p= 7x 10
-6
). Da mesma forma, indivíduos com pressão arterial elevada
86
apresentaram 1,2 vez mais risco de nefropatias (RR= 1,2; IC 95% = 1,11-1,39, p=
0,00017).
Outras associações poderiam ter sido encontradas no presente estudo, porém
encontrou-se uma subamostra pequena de indivíduos com alterações renais (n= 9),
impossibilitando associações estatisticamente significantes.
6.6.1.5- Alterações circulatórias
Encontrou-se uma prevalência de 29% de alterações circulatórias decorrentes
do diabetes (Tabela 21). Este dado é um pouco superior ao encontrado por CHANG
et al. (2000) em um estudo realizado em Taiwan, em que os autores notaram uma
prevalência de neuropatia de 23,5 %.
Não foi observada, neste estudo, nenhuma associação estatisticamente
significante entre fatores de risco e alterações circulatórias (Tabela 26). A reduzida
subamostra (n= 32) de indivíduos com alterações circulatórias explica tal fato.
Apesar de não ter sido encontrado nenhum fator de risco associado a
alterações circulatórias, observou-se que estas, independente do período de
manifestação, foram consideradas como fator de risco ao desenvolvimento de
alterações cardíacas, como apresentado na Tabela 23.
Os principais fatores de risco citados na literatura, para o desenvolvimento
de alterações circulatórias, são, além do diabetes, o fumo, a idade , e a duração do
diabetes (ASAKAWA et al., 2000; VINIK et al., 2002).
87
Tabela 26- Associação entre fatores de risco e presença de alterações circulatórias
Alterações circulatórias
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
0,88 0,49- 1,57 0,830
Sexo (feminino) 0,91 0,51- 1,62 0,900
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
1,35 0,76- 2,40 0,430
Adesão à dieta (não adesão) 1,07 0,58- 1,99 0,980
Tipo de tratamento (inadequado)
1
1,62 0,92- 2,84 0,150
Calorias (inadequado)
2
0,94 0,50- 1,78 0,950
Proteína (inadequado)
2
0,96 0,54- 1,71 0,930
Carboidrato (inadequado)
2
1,53 0,67- 3,53 0,410
Lipídio (inadequado)
2
1,43 0,74- 2,77 0,460
Gordura saturada (inadequado)
2
1,54 0,81- 2,94 0,240
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
1,25 0,64- 2,46 0,710
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
165 0,40- 6,78 0,520
Colesterol (inadequado)
2
1,65 0,40- 6,81 0,520
Fibras (inadequado)
2
1,60 0,45- 5,71 0,720
Cálcio (inadequado)
2
- - 1,000
Sódio (inadequado)
2
1,65 0,40- 6,78 0,520
IMC (inadequado/elevado)
1,76 0,81- 3,83 0,200
Adiposidade abdominal (presença)
2,16 0,73- 6,36 0,190
Percentual de gordura (inadequado) 4,48 0,67;-30,07 0,050
Fumante 1,09 0,31- 3,79 1,000
Ex-fumante 1,42 0,79- 2,57 0,340
1
tratamento inadequado se refere à dieta e medicamentos, sem prática de atividade física.
2
refere-se a consumo inadequado.
6.6.1.6- Lesões no pé
A prevalência de lesão no pé como complicação do diabetes foi de apenas 5%
neste estudo (Tabela 21). Houve dois casos de amputação, sendo um de amputação
de dedos do pé e outro,mais grave, de amputação de uma perna.
RANSEY et al. (1999) encontraram uma incidência de úlcera de pé de 2 % ao
ano.
Nesta amostra, apenas o tipo de tratamento apresentou associação
estatisticamente significante com a presença de lesão no pé decorrente do diabetes
(Tabela 27) .
88
Tabela 27- Associação entre fatores de risco e presença de lesão nos pés
Lesão nos pés
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
4,56 0,55- 37,77 0,200
Sexo (feminino) 3,26 0,39- 26,93 0,390
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
2,11 0,45- 9,95 0,600
Adesão à dieta (não adesão) 1,20 0,23- 6,24 1,000
Tipo de tratamento (inadequado)
1
9,46 1,15- 78,01 0,010*
Calorias (inadequado)
2
1,81 0,22- 14,87 1,000
Proteína (inadequado)
2
1,82 0,35- 9,55 0,600
Carboidrato (inadequado)
2
0,53 0,10- 2,74 0,600
Lipídio (inadequado)
2
2,53 0,50- 12,78 0,250
Gordura saturada (inadequado)
2
2,71 0,54- 13,63 0,230
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
- - 0,590
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
- - 1,000
Colesterol (inadequado)
2
- - 1,000
Fibras (inadequado)
2
0,51 0,07- 3,91 0,440
Cálcio (inadequado)
2
- - 1,000
Sódio (inadequado)
2
- - 1,000
IMC (inadequado/elevado)
1,99 0,24- 16,33 0,670
Adiposidade abdominal (presença)
- - 0,580
Percentual de gordura (inadequado) - - 1,000
Alterações circulatórias (presença) 3,59 0,69- 18,72 0,180
1
tratamento inadequado se refere à dieta e medicamentos, sem prática de atividade física.
2
refere-se a consumo inadequado.
* valores estatisticamente significantes.
A prevalência de portadores de diabetes mellitus tipo 2 com lesões nos pés foi
9,46 vezes maior em indivíduos com tipo de tratamento inadequado, ou seja,
indivíduos que não praticavam atividade física, comparada aos indivíduos que
seguiam os três tipos de tratamento. A justificativa seria o papel importante da
atividade física na prevenção de alterações vasculares. Porém, não foi encontrado na
literatura nenhum estudo que associe lesão nos pés com tipo de tratamento,
principalmente atividade física.
Encontrou-se, na literatura, associação de ulcerações nos pés com maior
tempo de duração da doença (GULLIFORD et al., 2002).
ASSAL et al. (2002) comentaram que o risco de úlceras de pé e amputações
aumenta em pessoas que têm diabetes há mais de 10 anos, descontrole glicêmico ou
doenças cardiovasculares, retinopatias e complicações renais.
O pequeno número de indivíduos que apresentaram lesões nos pés justifica a
não-associação estatisticamente significante com as demais variáveis.
89
Nota-se uma baixa prevalência de indivíduos com lesão nos pés e amputações
neste estudo, possivelmente decorrente do manejo adequado pela equipe
multiprofissional do Programa de Atendimento a Diabéticos.
6.6.1.7- Disfunção erétil
Dos indivíduos do sexo masculino (n= 44), 68% relataram apresentar
disfunção erétil após diagnóstico de diabetes, caracterizando uma alta prevalência de
indivíduos com esse tipo de complicação (Tabela 21). Na literatura consultada, a
variação é de 20 a 70% na prevalência de disfunção erétil em portadores de diabetes
(KLEIN et al., 1996; FEDELE et al., 1998; KLEINMAN et al., 2000; BERARDIS et
al., 2002). A prevalência encontrada nesta amostra é justificada pelo fato do diabetes
ser um fator de risco elevado para o desenvolvimento dessa complicação (BACON et
al., 2002; SOLOMON et al., 2003; NICOLOSI et al., 2003).
Não foi possível observar associação estatisticamente significante entre
fatores de risco e disfunção erétil (Tabela 28). A justificativa encontrada para tal fato
foi o tamanho reduzido da amostra. A maioria dos estudos realizados sobre os riscos
associados à disfunção erétil em indivíduos portadores de diabetes apresenta uma
amostra acima de 900 indivíduos. Estes estudos relatam como fatores de risco para
disfunção erétil a idade e o tempo de diagnóstico com porcentagens de risco
variáveis acima de 10% (KLEIN et al., 1996; KLEINMAN et al., 2000; BACON et
al., 2002; NICOLOSI et al., 2003).
90
Tabela 28- Associação entre fatores de risco e presença de disfunção erétil
Disfunção erétil
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
1,29 0,91- 1,84 0,280
Sexo (feminino) 1 0,67- 1,50 1,000
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
0,97 0,61- 1,54 1,000
Adesão à dieta (não adesão) 1,04 0,7- 1,54 1,000
Tipo de tratamento (inadequado)
1
0,70 0,49- 1,00 0,090
Calorias (inadequado)
2
1,44 0,97- 2,13 0,120
Proteína (inadequado)
2
1,05 0,68- 1,60 1,000
Carboidrato (inadequado)
2
1,20 0,79- 1,82 0,650
Lipídio (inadequado)
2
1,50 1,19- 1,89 0,150
Gordura saturada (inadequado)
2
1,41 1,02- 1,94 0,130
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
0,69 0,17- 2,79 0,490
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
1,41 1,15- 1,72 1,000
Colesterol (inadequado)
2
1,00 0,60- 1,67 1,000
Fibras (inadequado)
2
0,70 0,57- 0,86 1,000
Cálcio (inadequado)
2
1,43 1,17- 1,75 1,000
Sódio (inadequado)
2
0,91 0,62- 1,33 0,880
IMC (inadequado/elevado)
0,98 0,6- 1,44 0,800
Adiposidade abdominal (presença)
1,17 0,71- 1,91 0,690
Hipertensão (presença) 0,49 0,78- 1,78 0,490
Cardiopatia (presença) 1,12 0,74- 1,69 1,000
1
tratament o inadequado se refere à dieta e medicamentos, sem prática de atividade física.
2
refere-se a consumo inadequado.
6.6.1.8- Dislipidemia
Apenas 19% dos indivíduos relataram dislipidemia como complicação do
diabetes (Tabela 21). Não foi encontrada nenhuma associação entre fatores de risco e
dislipidemia (Tabela 29).
Estudos revelam que o diabetes mellitus tipo 2 é normalmente acompanhado
de outros fatores de risco às doenças cardiovasculares, como dislipidemia,
hipertensão, obesidade e fatores que favorecem a trombose (YAMAMOTO et al.,
1998; BERMUDEZ et al., 2002).
Esperava-se encontrar associação estatisticamente significante com o
consumo de lipídios, porém o número reduzido da subamostra de indivíduos com
dislipidemia não revelou tal associação.
91
Tabela 29- Associação entre fatores de risco e presença de dislipidemia
Dislipidemia
Fatores de risco
Razão de Prevalência IC (95%) Valor de p
Idade (≥ 60 anos)
0,99 0,46- 2,13 0,830
Sexo (feminino) 0,99 0,46- 2,13 0,830
Tempo de diabetes (≥ 10 anos)
0,99 0,44- 2,23 0,820
Adesão à dieta (não adesão) 0,99 0,73- 1,34 0,830
Tipo de tratamento (inadequado)
1
1,13 0,52- 2,49 0,950
Calorias (inadequado)
2
1,52 0,56- 4,15 0,560
Proteína (inadequado)
2
0,55 0,25- 1,22 0,210
Carboidrato (inadequado)
2
1,19 0,44- 3,19 1,000
Lipídio (inadequado)
2
1,20 0,46- 3,16 0,740
Gordura saturada (inadequado)
2
0,91 0,30- 2,76 1,000
Gordura monoinsaturada (inadequado)
2
1,0 0,37- 2,66 1,000
Gordura poliinsaturada (inadequado)
2
- - 1,000
Colesterol (inadequado)
2
1,73 0,33- 9,01 0,480
Fibras (inadequado)
2
0,85 0,23- 3,07 0,680
Cálcio (inadequado)
2
- - 1,000
Sódio (inadequado)
2
2,70 0,64- 11,41 0,340
IMC (inadequado/elevado)
0,67 0,31- 1,45 0,450
Adiposidade abdominal (presença)
0,94 0,36- 2,51 1,000
Percentual de gordura (inadequado) 2,71 0,40- 18,53 0,450
1
tratamento inadequado se refere à dieta e medicamentos, sem prática de atividade física.
2
refere-se a consumo inadequado.
92
7- CONCLUSÕES
Os resultados obtidos neste estudo permitiram concluir que:
1- A avaliação do estado nutricional revelou que mais da metade dos indivíduos
estudados encontra-se em situação de sobrepeso ou obesidade, caracterizando um
elevado risco de desenvolvimento de complicações decorrentes do excesso de peso.
2- Apesar de a ingestão de nutrientes ter sido adequada do ponto de vista
qualitativo, houve inadequação quantitativa de energia, fibras e cálcio,
provavelmente devido à falta de acesso aos alimentos por baixas condições
socioeconômicas.
3- A avaliação dos parâmetros bioquímicos revelou que a maioria dos portadores
de diabetes avaliados apresenta altos níveis de hemoglobina glicada, colesterol total,
LDL, indicando elevado risco de complicações decorrentes de alterações
metabólicas.
4- Embora os portadores de diabetes tenham recebido orientações adequadas
sobre os tipos de tratamento para o controle da doença, algumas limitações
impediram que o tratamento fosse seguido adequadamente. Dentre as limitações,
destacam-se a situação socioeconômica, impedindo o acesso a uma alimentação
balanceada diária, e a dificuldade de locomoção ou falta de estímulo devido à idade,
impossibilitando a prática adequada de atividade física. A freqüência de indivíduos
93
ex-fumantes e ex-consumidores de álcool reflete a adesão às recomendações sobre
modificação do estilo de vida.
5- As complicações decorrentes do diabetes encontradas neste estudo foram
disfunção erétil (68%), hipertensão (50%), alterações oculares (39%) e alterações
circulatórias (29%), dislipidemia (19%), alterações cardíacas (18%), alterações renais
(8%) e lesão de pé (5%).
6- Os principais fatores de risco associados a complicações encontrados neste
estudo foram: tempo de duração do diabetes superior a dez anos, idade acima de 60
anos, sexo feminino, IMC elevado, consumo inadequado de fibras, tratamento
inadequado, consumo inadequado de gordura monoinsaturada, presença de alterações
circulatórias e presença de hipertensão.
A alta prevalência de hipertensão e alterações oculares podem ser justificadas
pela associação de fatores de risco modificáveis e não-modificáveis.
As prevalências encontradas de disfunção erétil e alterações circulatórias
podem ser justificadas por outros fatores de risco não avaliados neste estudo, como
alterações metabólicas (dislipidemias), uso de insulina, uso de hipotensores e efeitos
deletérios do cigarro, mesmo em ex-fumantes. A prevalência de dislipidemia pode
ser justificada pelo fato de o diabetes ser um fator de risco importante para o
desenvolvimento desta complicação.
Outro fator que possivelmente contribuiu para a baixa prevalência de algumas
complicações foi o adequado manejo da doença pelos profissionais de saúde deste
Programa, o que reforça a importância de se implantarem programas de atendimentos
específicos à população diabética, com profissionais aptos a lutar, com os pacientes,
por melhor qualidade de vida, caracterizada principalmente por redução da
morbimortalidade.
94
8- CONSIDERAÇÕES FINAIS
O grupo estudado apresentou algumas particularidades, tornando-se diferente
da população diabética em geral. A principal diferença foi o fato de o grupo ser
assistido por um programa específico de atendimento a portadores da doença. Neste
programa, houve grande empenho de toda a equipe de saúde para conscientizar o
grupo da importância de seguir corretamente os tratamentos, e não faltar ao
compromisso de retornar às consultas médicas e nutricionais para a manutenção do
controle da doença.
Porém, observou-se que alguns indivíduos tiveram dificuldade em relatar
algumas questões sobre o não-seguimento do tratamento com receio desta
informação ser repassada aos profissionais do Programa, provocando o seu
desligamento. O mais adequado seria realizar os atendimentos no próprio domicílio
do indivíduo, deixando-o mais confiante sobre a segurança dos dados relatados.
Outro fator limitante deste estudo foi o fato de os resultados retratam o
momento atual do grupo, sujeito a apresentar alguns itens conflitantes, como
sobrepeso na maioria dos pacientes e consumo inadequado, baixo, de energia e
nutrientes. A justificativa é que o sobrepeso é um processo gradual de ganho de peso
ao longo dos anos e a adequação de energia e nutrientes foi avaliada pelo
recordatório de 24 horas, que não reflete adequadamente o consumo ao longo do
95
tempo. A sugestão é a realização de estudos específicos sobre a ingestão alimentar e
adesão à dieta de portadores de diabetes mellitus.
A falta de exames bioquímicos atualizados de todos os pacientes estudados
impossibilitou uma avaliação mais precisa do controle metabólico desses indivíduos.
O ideal é solicita r exames pelo próprio pesquisador e fazer análise desses dados em
um único laboratório para evitar diferenças de métodos de determinação.
Embora o estudo tenha apresentado algumas limitações, observou-se que foi
de grande importância para o Programa, uma vez que revelou características clínicas
e nutricionais próprias do grupo, possibilitando aos profissionais de saúde o
conhecimento do perfil dos indivíduos atendidos e a possibilidade de planejamento
de metas a serem tomadas para resolução de alguns problemas. Sugerem-se mais
estudos com grupos de portadores de diabetes em outros programas e na população
não assistida por programas, com intuito de traçar um perfil de portadores de
diabetes no âmbito regional, estadual e nacional.
96
9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABATE, N.; CHANDALIA, M.. Ethnicity and type 2 diabetes focus on Asian
Indians. Journal of Diabetes and Its Complications, v. 15, p. 320–327, 2001.
ACKER, K. V.; OLEEN-BURKEY, M.; DECKER, L..; VANMAEL, R. E.; P.
SCHIL, V.; MATRICALI, G.; DYS, H., LEEUW, I.. Cost and resource
utilization for prevention and treatment of foot lesions in a diabetic foot clinic in
Belgium. Diabetes Research and Clinical Practice, v.50, p. 87–95, 2000.
ADLERBERTH, A. M.; ROSENGREN, A.; WILHELMSEN, L. Diabetes and
long-term risk of mortality from coronary and other causes in middle-aged
swedish men. Diabetes Care, v. 21, n.4, p. 539-545, APR. 1998.
AL-DELAIMY, W. K.; WILLETT, W. C. ; MANSON, J. E.; SPEIZER, F.E.;
HU, F.B.. Smoking and mortality among women with type 2 diabetes. Diabetes
Care, v. 24, n.12,p.2043-2048, DEC 2001.
ALMEIDA, E. S.; SOUZA, A. G.; RIBEIRO, S.M.L. Avaliação do consumo
alimentar de um grupo de indivíduos portadores de diabetes mellitus. In
CONGRESSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO, 17, Porto Alegre, p.132, 2002.
ALTHOF, S. E. Quality of life and erectile dysfunction. Urology, v. 59, p. 803–
810, 2002.
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS.
Medical Guidelines for the Management of Diabetes mellitus: The AACE
System of Intensive Diabetes Self-Management—2002 Update. Endocrine
Practice, v. 8 ,Suppl. 1, p.45-47 JAN/FEB 2002.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION . Foot care in patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care, v. 19, Suppl 1S, p. 23S-24S, JAN 1996 a.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes mellitus and Exercise.
Diabetes Care, v. 19, Supplement 1, p.30 S, JAN 1996 b.
97
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.. Nutrition recommendations and
Principles for peoples with diabetes mellitus.
Diabetes Care
, v. 24 suppl 1,
p.S44-S47, JAN 2001a.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes mellitus and Exercise.
Diabetes Care, v. 24, suppl 1 , p. S51-S55, JAN 2001 b.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Treatment of Hypertension in Adults
With Diabetes. Diabetes Care, v. 25, n. 1, p.199-201, JAN 2002 a.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Evidence-based nutrition principles
and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. Diabetes Care, v.25 suppl 1, p.S50-S60, January 2002 b.
ANJOS, L. A. Índice de massa corporal (massa corporal. estatura
-2
) como
indicador do estado nutricional de adultos: revisão de literatura. Revista de Saúde
Pública, São Paulo, v. 26 n.6, p. 431-436, 1992.
ARAÚJO, R. B.; SANTOS, I.; CAVALETI, M. A.; COSTA, J. S. D.; BÉRIA, J.
U.. Avaliação do cuidado prestado a portadores de diabetes em nível primário.
Revista Saúde Pública, v. 33, n.1, p. 24-32, 1999.
AREND, I.J.M.V.D.; RUTTEN, G.E.H.M.; SCHRIJVERS, G.J.P.; STOLK, R.
P. Experts’ opinions on the profile of optimal care for patients with diabetes
mellitus type 2 in the Netherlands. The Netherlands Journal of Medicine, v. 58,
p. 225–231, 2001.
ASAKAWA, H., TOKUNAGA, K., KAWAKAMI, F.. Comparison of risk
factors of macrovascular complications peripheral vascular disease, cerebral
vascular disease, and coronary heart disease in Japanese type 2 diabetes mellitus
patients. Journal Of Diabetes And Its Complications, v.14, p.307-313, 2000.
ASSAL, J.-P.; MEHNERT, H.; TRITSCHLER, H.-J; SIDORENKO, A.; KEEN,
H. On your feet! Workshop on the diabetic foot. Journal of Diabetes and Its
Complications, v.16, p. 183–194, 2002.
ASSUNÇÃO, M. C. F.; SANTOS, I. .S.; COSTA, J. S. D . Avaliação do
processo da atenção médica: adequação do tratamento de pacientes com diabetes
mellitus, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
v. 18, n.1, p. 205-211, jan-fev, 2002.
ASSUNÇÃO, M. C. F; SANTOS, I. S.; GIGANTE, D. P. Atenção primária em
diabetes no Sul do Brasil: estrutura, processo e resultado. Rev Saúde Pública, v.
35, n. 1, p. 88-95, 2001.
BACON, C. G. ; HU, F. B.; GIOVANNUCCI, E. ; GLASSER, D. B.;
MITTLEMAN, M. A.; RIMM, E. B. Association of type and duration of diabetes
with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care, v.25, n.8,
p.1458-1463, AUG 2002.
98
BERARDIS, G.; FRANCIOSI, M.; BELFIGLIO, M.; NARDO, B.;
GREENFIELD, S.; KAPLAN S. H.; PELLEGRINI, F.; SACCO, M.;
TOGNONI, G.; VALENTINI, M.; NICOLUCCI, A. Erectile dysfunction and
quality of life in type 2 diabetic patients. Diabetes Care, v. 25, n. 2, p. 284-291,
FEB 2002.
BERMUDÉZ, O. I.; VELEZ-CARRASCO, W.; SCHAEFER, E. J; TUCKER, K.
L. Dietary and plasma lipid, lipoprotein, and apolipoprotein profiles among
elderly hispanics and non-Hispanics and their association with diabetes.
American Journal of Clinical Nutrition, v.76, p.1214–1221, 2002.
BLOOMGARDEN, Z. T. The diabetic foot. In: American Diabetes Association,
60. Diabetes Care, v. 24, n. 5, p.946-951, MAY 2001 a.
BLOOMGARDEN, Z. T. Diabetes and hypertension. Diabetes Care, v. 24, n. 9,
p. 1679-1684, SEP 2001 b.
BLOOMGARDEN, Z. T. Obesity, hypertension, and insulin resistance. Diabetes
Care, v.25, n.11, p. 2088-2097, NOV 2002.
BONOMO, E. Como medir a ingestão alimentar. In: Simpósio. Obesidade e
anemia carencial na adolescência. São Paulo: Instituto Danone, p. 117-25, 2000.
BOYLE, J. P.; ENGELGAU, M. M.; THOMPSON, T. J.; GOLDSCHMID, M.
G.; BECKLES, G. L.; TIMBERLAKE, D. S.; HERMAN, W. H.; ZIEMER, D.
C.; GALLINA, D. L. Estimating prevalence of type 1 and type 2 diabetes in a
population of African Americans with diabetes mellitus. American Journal of
Epidemiology, v. 149, n. 1, p.55-63, 1999.
CALLE-PASCUAL, A. L.; DURÁN, A. ; BENEDÝ, A. ; CALVO, M. I.;
CHARRO, NA.; DIAZ, J. A.; CALLE, J. R.; GIL, E. ; MARAÑES, J. P. ;
CABEZAS-CERRATO, J.. A preventative foot care programme for people with
diabetes with different stages of neuropathy. Diabetes Research and Clinical
Practice, v. 57, p. 111–117, 2002.
CAMARGO, W. C.; COUNTRI, L. G., BN., L. A. Estudo do padrão alimentar
de indivíduos portadores de diabetes mellito tipo 2.. In CONGRESSO
BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO, 17, Porto Alegre, p.136, 2002.
CANANI, L. H.; GERCHMAN, F.; GROSS, J. L. Increased familial history of
arterial hypertension, coronary heart disease, and renal disease in brazilian type 2
diabetic patients with diabetic nephropathy.
Diabetes Care
, v.21, n.9, p. 1545-
1550, SEP 1998.
CARVALHO, M. F.; BURGOS, M. G. P. A.; SILVA, E. C.; SILVA A. C. F.
Prática de atividade física em portadores de diabetes de baixa condição sócio-
econõmica atendidos a nível ambulatorial. In CONGRESSO BRASILEIRO DE
NUTRIÇÃO, 17, Porto Alegre, 2002. Programa. Porto Alegre, p. 65, 2002.
99
CASTELL, C.; TRESSERRAS, R.; SERRA, J.; GODAY, A. ; LLOVERAS, G.;
SALLERAS, L.. Prevalence of diabetes in Catalonia (Spain): an oral glucose
tolerance test-based population study. Diabetes Research and Clinical Practice,
v.43, p. 33–40, 1999.
CENTER FOR DISEASE CONTROL e PREVENTION (CDC)- Epi-info
version 6: a word prossessing, database, and statistics program for public Health.
Geneva, WHO.1997.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Diabetes
Fact Sheet: National estimates and general information on diabetes in the United
States. Revised edition. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human
Services, Centers for Disease Control and Prevention, 1998.
CHANG, C.-J. ; LU, F.-H. ; YANG, Y.-C. ; WU, J.-S. ; WU T.-J.; CHEN, M.-S.;
CHUANG, L.-M.; TAI, T.-Y.. Epidemiologic study of type 2 diabetes in
Taiwan. Diabetes Research and Clinical Practice, v. 50 Suppl. 2, p. S49–S59,
2000.
CHEN, H.-D.; SHAW, C.-K.; TSENG, W.-P.; CHEN, H.-I; LEE, M.-L..
Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in Aborigines and
Chinese in eastern Taiwan.
Diabetes Research and Clinical Practice
, v. 38, p.
199–205, 1997.
CHEN, K.T.; CHEN, C.J.; GREGG, E.W. ; WILLIAMSON, D.F. ,
NARAYAN, K.M.V.. High prevalence of impaired fasting glucose and type 2
diabetes mellitus in Penghu Islets, Taiwan: evidence of a rapidly emerging
epidemic? Diabetes Research and Clinical Practice, v. 44, p. 59–69, 1999.
COELI, C. M.; FERREIRA, L. G. F. D.; DRBAL, M. M.; VERAS, R. P.;
CAMARGO JR, K.R.; CASCÃO, Â. M. Mortalidade em idosos por diabetes
mellitus como causa básica e associada Diabetes mellitus. Revista de Saúde
Pública, v. 36, n.2, p.135-140, 2002.
COMMITTEE ON DIET AND HEALTH. Diabetes Melllitus: Implications for
reducing chronic disease risk. In: COMMISSION ON LIFE SCIENCE
NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Diet and Health. Washington, D.C.:
National Academy Press, 1989. p.627-32. disponível em http://
www.nap.edu/openbook/0309039940/html/627.htm.
CONIGRAVE, K. M.; HU, B. F.; CAMARGO JR, C. A..; STAMPFER, M. J.;
WILLETT, W. C.; RIMM, E.B. A prospective study of drinking patterns in
relation to risk of type 2 diabetes among men. Diabetes, v.50, p. 2390-2395,
OCT 2001.
CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES. Diagnóstico e Classificação
do Diabetes mellitus e tratamento do Diabetes mellitus tipo 2. Sociedade
Brasileira de Diabetes. 2000. 60 p.
100
DAVIS, T. M. E.; CULL, C. A.; HOLMAN, R.R. relationship between ethnicity
and glycemic control, lipid profiles, and blood pressure during the first 9 years of
type 2 diabetes. Diabetes Care, v. 24, n. 7, p. 1167-1174, JUL 2001.
DEFAY, R; DELCOURT, C; RANVIER, M; LACROUX, A; PAPOZ, L.
Relationships between physical activity, obesity and diabetes mellitus in a
French elderly population: the POLA study. International Journal of Obesity, v.
25, p. 512-518, 2001.
DELMONDES, G. B.; BURGOS, M. G. P. A.; SILVA, A. C. F.; SILVA, E. C.
Consumo alimentar de pacientes com diabetes tipo 2 em períodos pré e pós
consulta ao nutricionista. In CONGRESSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO, 17,
Porto Alegre, 2002, p.9, 2002.
DIET PRO, versão 3.0: Sistema de suporte à avaliação nutricional e prescrição
de dietas. MONTEIRO, J. B. R. e ESTEVES, E. A. Agromídia Software,
2001.CD-ROM.
FAÇANHA, C. F. S.; PESSOA, E. T. F.; FORTI, A. C. Diabetes education with
the action of the community health care workers- first year report. In
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION CONGRESS,17. Disponível
em http://www.diabetes.org.br/consenso/index.html. Acesso em 13/02/2003.
FEDELE, D.; COSCELLI, C.; SANTEUSANIO, F.; BORTOLOTTI, A.;
CHATENOUD, L.; COLLI E.; LANDONI, M.; PARAZZINI, F.; BEHALF, O.
Erectile dysfunction in diabetic subjects in italy. Diabetes Care, v. 21, n. 11, p.
1973- 1977, NOV 1998.
FRANSE, L. V.; BARI, M.; SHORR, R. I.; RESNICK, H. E.; EIJK, J.T. M. V;
BAUER, D. C.; NEWMAN, A. B.; PAHOR, M. Type 2 diabetes in older well-
functioning people: who is undiagnosed? Diabetes Care, v. 24, n. 12, p. 2065-
2070, DEC 2001.
FUJIMOTO, W.Y.; BERGSTROM, R. W. ; BOYKO, E. J.; CHEN, K. -W.;
LEONETTI, D. L.; NEWELL-MORRIS, L.; SHOFER, J.B.; WAHL, P. W.
Visceral adiposity and incident coronary heart disease in japanese-american men.
Diabetes Care, v. 22, n. 11, p.1808-1812, NOV.1999.
FULTON-KEHOE, D.; HAMMAN, R. F.; BAXTER, J.; MARSHALL, J. A
case-control study of physical activity and non-insulin dependent diabetes
mellitus (NIDDM): The San Luis Valley Diabetes Study. Ann. Epidemiol.,
v.11, p. 320-27, 2001.
FUNG, T. T; HU, F.B.; PEREIRA, M. A; LIU, S.; STAMPFER, M. J;
COLDITZ, G. A; WILLETT, W. C. Whole-grain intake and the risk of type 2
diabetes: a prospective study in men. American Journal of Clinical Nutrition, v.
76 p. 535–540, 2002.
101
GAGLIARDINO, J. J.; ETCHEGOYEN, G. A model educational program for
people with type 2 diabetes.
Diabetes Care
, v. 24, n. 6, p. 1001- 1007, JUN
2001.
GAVIN, J.; GOLAY, A.; RISSANEN A. Obesity and type 2 diabetes.Synergy
Medical Education. F. Hoffmann- la Roche Ltd. 1998, 18p.
GEISSLER, C. A.; MILLER, D. S.; SHAH, M. The daily metabolic rate of the
post-obese and the lean. American Journal of Clinical Nutrition. v.45, n.5,
p.914-20, 1987.
GILLUM, R. F.; MUSSOLINO, M. E.; MADANS, J. H. Diabetes mellitus,
coronary heart disease incidence, and death from all causes in african american
and european american women the NHANES I epidemiologic Follow-up study.
Journal of Clinical Epidemiology, v. 53, p.511-518, 2000.
GOLDENBERG, P.; FRANCO, L. J.; PAGLIARO, H.; SILVA, R. S. ;
SANTOS, C. A..Diabetes mellitus auto-referido no município de São Paulo:
prevalência e desigualdade. Caderno de Saúde Pública., Rio de Janeiro, v. 12, n.
1p. 37-45, JAN-MAR, 1996.
GRANT, J. P.; CUSTER, P. B.; THURLOW, J. Técnicas atuais para avaliação
nutricional. In: Clínicas Cirúrgicas da América do Norte. Nutrição Cirúrgica.
Rio de Janeiro: Interamericana. p.441-69, 1981.
GUIMARÃES, F. P. M.; TAKAYANAGUI, A. M. M.. Orientações recebidas do
serviço de saúde por pacientes para o tratamento do portador de diabetes mellitus
tipo 2. Revista Nutrição., Campinas, v. 15, n.1, p.37-44, JAN.,ABR., 2002.
GULLIFORD, M. C.; MAHABIR, D. Diabetic foot disease and foot care in a
Caribbean community. Diabetes Research and Clinical Practice, v. 56, p. 35–
40, 2002.
HAFFNER, S.M. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes
Care, v. 21, n. 1, p. 160-178, 1998.
HAMID ZARGAR, A.; WANI, A. I.; MASOODI, S. R.; LAWAY, B. A.;
BASHIR, M. I. Mortality in diabetes mellitus—data from a developing region of
the world. Diabetes Research and Clinical Practice, v.43, p. 67–74, 1999.
HARRIS, M. I.. Health Care and Health Status and outcomes for patients with
type 2 diabetes.
Diabetes Care
, v.23, n.6, p. 754- 758, JUN 2000.
HAYASHI, T.; TSUMURA, K.; SUEMATSU, C.; ENDO, G.; FUJII, S.;
OKADA, K. High normal blood pressure, hypertension, and the risk of type 2
diabetes in japanese men. Diabetes Care, v. 22 n.10, p. 1683-1687, OCT 1999.
102
HEYMSFIELD, D. S. B.; TIGHE, A.; WANG, Z. M. Nutrition Assessment by
Antropometric and Biochemical Methods. In: SHILS, M. E.; OLSON, J. A.;
SHIKE, M. Modern Nutrition in Health and disease. Ed. Lea e Febiger, 8 ed.,
1994.
HEYMSFIELD, S. B. Novas técnicas na avaliação da composição corporal.
Revista Brasileira de Nutrição Clínica, v.12, n. 3, p. 75-80, JUL AGO SET
1997.
HILLIER, T; A.; PEDULA, K. L. Characteristics of an adult population with
newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care, v.24, n.9, p. 1522- 1527, SEP
2001.
IMANO, E.; MIYATSUKA, T.; MOTOMURA, M.; KANDA, T.;
MATSUHISA, M.; KAJIMOTO, Y.; YAMASAKI, Y.; HORI, M. Heart rate
elevation and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus and
normoalbuminúria. Diabetes Research and Clinical Practice, v. 52, p. 185–191,
2001.
ISOMAA, B.; ALMGREN, P.; TUOMI, T.; FORSEN, B.; LAHTI, K.;
NISSE´N, M.; TASKINEN M.-R.; GROOP, L.. Cardiovascular morbidity and
mortality associated with the metabolic syndrome.
Diabetes Care
, v. 24, n. 4,
p.683-689, APR 2001.
JELLIFFE, D.B.The Assesment of the nutrition status of the community.
Geneva: WHO, 1966. s.p.
KATARINA, H.; PER, N.; JAN, A. The diabetic foot-multidisciplinary,
management from the patient’s perspective. Clinical Effectiveness in Nursing,
v.6, p. 66–77, 2002.
KATAYAMA, S.; INABA, M.. Importance of blood pressure control in patients
with diabetes mellitus. Journal of Diabetes and Its Complications, v. 16 p. 87–
91, 2002.
KATO, S.; TAKEMORI, M.; KITANO, S. ; HORI, S.; FUKUSHIMA, H.;
NUMAGA, J.; YAMASHITA, H.. Retinopathy in older patients with diabetes
mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice, v. 58, p. 187- 192, 2002.
KLEIN, R.; KLEIN, B. E. K.; LEE, K. E.; MOSS, S. E.; CRUICKSHANKS, K.
J. Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term
IDDM.
Diabetes Care
, v. 19, n. 2, p. 135-141, FEB 1996.
KLEINMAN, K. P.; FELDMAN, H. A.; JOHANNES, C. B.; DERBY, C. A.;
MCKINLAY, J. B. A new surrogate variable for erectile dysfunction status in the
Massachusetts male aging study. Journal of Clinical Epidemiology , v. 53, p.
71-78, 2000.
103
KO, G. T.C.; CHAN, J. C.N.; TSANG, L. W.W.; YEUNG, V. T.F.; CHOW, C.
C.; COCKRAM, C.S. Outcomes of screening for diabetes in high-risk hong kong
chinese subjects. Diabetes Care, v.23, n. 9, p.1290-1294, SEP 2000.
LAAKSO , M.. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes.
Diabetes, v. 48, p. 937-942, MAY 1999.
LANTION-ANG, L. C.. Epidemiology of diabetes mellitus in Western Pacific
region: focus on Philippines. Diabetes Research and Clinical Practice, v.50
Suppl. 2, p. S29–S34, 2000.
LAWS, A.. A New Era in Type 2 Diabetes mellitus Treatment? The American
Journal Of Medicine,. v.111, p. 71-72, JULY 2001.
LEE, R. D., NIEMAN, D.C. Nutrition Assessment. 2
ed. Ed. Mosby, 1995,
288p.
LEE, W. R. W. The changing demography of diabetes mellitus in Singapore.
Diabetes Research and Clinical Practice, v. 50 Suppl. 2, p. S35–S39, 2000.
LEIBSON, C. L.; WILLIAMSON, D. F.; MELTON, L. J., PALUMBO, P. J.;
SMITH, S. A.; RANSOM, J. E. ; SCHILLING, P. L.; NARAYAN K. M. V.
Temporal trends in BMI among adults with diabetes. Diabetes Care, v. 24, n.9,
p.1584-1588, SEP, 2001.
LERARIO, D. D. G.; GIMENO, S. G.; FRANCO, L. J.; IUNES ,M.;
FERREIRA, S. R. G. Excesso de peso e gordura abdominal para a síndrome
metabólica em nipo-brasileiros. Revista de Saúde Pública , v. 36, n. 1, p. 4-11,
2002.
LEVIN, S. R.; COBURN, J.W.; ABRAIRA, C.; HENDERSON, W. G.;
COLWELL, J. A.; EMANUELE N. V.; NUTTALL, F. Q.; SAWIN, C. T.;
COMSTOCK, J.P.; SILBERT, C. K. Effect of intensive glycemic control on
microalbuminuria in type 2 diabetes. Diabetes Care, v.23, n.10, p. 1478-1485,
OCT 2000.
LIPSCHTZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Nutrition in old
age,v.21, n.1, 1994.
LIU, S., MANSON, J. E.; STAMPFER, M. J, HOLMES, M.D; HU, F.B;
HANKINSON, S. E; WILLETT, W. C. Dietary glycemic load assessed by food-
frequency questionnaire in relation to plasma high-density-lipoprotein
cholesterol and fasting plasma triacylglycerols in postmenopausal women.
American Journal of Clinical Nutrition, v. 73, p.560–566, 2001.
LUKASSKI, H. C.; JOHNSON, P. E; BOLONCHUK, W. W.; LYKKEN, G. I.
Assessment of fat-free mass using bioelectrical impedance measurements of the
human body. Am. J. Clin. Nutrition. v.41, n.4, p.810-17, 1985.
104
LWANGA,S.K; LEMESHOW,S. Sample size determination in health studies: a
pratical manual.
World Health Organization
, Geneva, 1992.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 9.
ed., Roca, 1998, p. 697-732.
MANSON, J. E.; AJANI, U. A.; LIU, S.; NATHAN, D. M.; HENNEKENS, C.
H.. A prospective study of cigarette smoking and the incidence of diabetes
mellitus among us male physicians. The American Journal Of Medicine, v. 109,
p. 538-542, NOV 2000.
MATTAR, R. Avaliação da composição corporal por bioimpedância:uma nova
perspectiva. Âmbito Medicina Desportiva, n.13, p.22-24, NOV 1995.
MCKEOWN. M; MEIG, J. B; LIU, S.; WILSON, P. W.F; JACQUES, P. F.
Whole-grain intake is favorably associated with metabolic risk factors for type 2
diabetes and cardiovascular disease in the Framingham Offspring Study.
American Journal of Clinical Nutrition, v. 76, p. 390–398, 2002.
MCNEELY, M. J.; BOYKO, E. J.; SHOFER, J. B; NEWELL-MORRIS, L.;
LEONETTI, D.L; FUJIMOTO, W.Y. Standard definitions of overweight and
central adiposity for determining diabetes risk in Japanese Americans.
Americam
Journal of Clinical Nutrition, v. 74, p.101–107, 2001.
MEYER, K. A.; KUSHI, L. H.; JACOBS, JR, D. R.; FOLSOM, A. R.. Dietary
Fat and Incidence of Type 2 Diabetes in Older Iowa women. Diabetes Care, v.
24, n. 8, p. 1528-1535, AUG 2001.
MEYER, K. A; KUSH, L. H; JACOBS JR, D. R; SLAVIN, J.; SELLERS, T. A;
FOLSOM, A.R.Carbohydrates, dietary fiber, and incident type 2 diabetes in
older women. Ameriacan Journal of Clinical Nutrition, v. 71, p. 921–930,
2000.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do
Diabetes mellitus no Brasil. Censo de Diabetes. Brasilia, 1988.
MONTEIRO, J. R. B. Comparação entre métodos de avaliação da gordura
corporal e adiposidade em mulheres obesas. Revista Brasileira de Nutrição
Clínica. v.12, n.4, p. 139-46, 1997.
MOORE, W.V.; FREDRICKSON, D.; BRENNER, A.; CHILDS, B.; TATPATI,
O.; HOFFMAN, J.-M.; GUTHRIE, R. Prevalence of hypertension in patients
with type ii diabetes in referral versus primary care clinics. Journal of Diabetes
and Its Complications, v.12, p.302–306, 1998.
MORAES, S. A., SOUZA, J., M., P. Diabetes mellitus e doença isquêmica do
coração: estudo tipo caso-controle.Rev. Saúde Pública, v.30, n.4, p.364-71,
1996.
105
NAKANISHI, N; SUZUKI, K.; ATARA, K. T. Alcohol consumption and risk
for development of impaired fasting glucose or type 2 diabetes in middle-aged
japanese men. Diabetes Care, v. 26, p.48-54, 2003.
NARAYAN, K.M. V. ; GREGG, E. W.; FAGOT-CAMPAGNA, A.;
ENGELGAU, M.M.; VINICOR, F. Diabetes - a common, growing, serious,
costly, and potentially preventable public health problem. Diabetes Research
and Clinical Practice, v. 50 Suppl. 2, p. S77–S84, 2000.
NAZIMEK-SIEWNIAK, B., MOCZULSKI, D., GRZESZCZAK, W. Risk of
macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes. Journal of
Diabetes and Its Complications, v. 16, p. 271–276, 2002.
NICOLOSI, ALFREDO; MOREIRA JR., E. D.; SHIRAI, M.; TAMBI, M. I. B.
M.; GLASSER, D.B. Epidemiology of erectile dysfunction in four countries:
cross-national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction.
Urology, v. 61, n. 1, p. 201-206, 2003.
OKOSUN, I. S.; LIAO, Y.; ROTIMI, C. N.; CHOI, S.; COOPER ,R. S..
Predictive values of waist circumference for dyslipidemia, type 2 diabetes and
hypertension in overweight white, black, and hispanic american adults. Journal
of Clinical Epidemiology
, v. 53, p. 401–408, 2000.
OKOSUN, I. S.; ,COOPER R. S.; ROTIMI, C. N.; OSOTIMEHIN, B.;
FORRESTER, T. Association of waist circumference with risk of hypertension
and type 2 diabetes in nigerians, jamaicans, and african – americans. Diabetes
Care. v.21, n. 11, p. 1836-1842. NOV 1998.
OZDEMIR, M.; BUYUKBESE, M.A.; CETINKAYA, A.; OZDEMIR, G.. Risk
factors for ocular surface disorders in patients with diabetes mellitus. Diabetes
Research and Clinical Practice, p.1-5, 2002.
PAPADAKIS, J. A.; MILIONIS, H. J.; PRESS, M.; MIKHAILIDIS, D. P.
Treating dyslipidaemia in non-insulin-dependent diabetes mellitus- a special
reference to statins. Journal Of Diabetes And Its Complications, v.15, p.211-
226, 2001.
PHILIPPI, S. T. Tabela de Composição de Alimentos: Suporte pata Decisão
Nutricional. Brasília, 2001, 133p.
PIVARAL, C. E. C.; RAMÍREZ, A. M.; LÓPEZ, M. G. V.; PÉREZ, G. G.;
TORRE, A. M. Prácticas nutricias en portadores de diabetes tipo II en el primer
nivel de atención. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 525-
530, OUT-DEZ 1996.
PONTIROLI, A. E.; MONTI, L. D.; PIZZINI, A.; PIATTI, P. Familial clustering
of arterial blood pressure, HDL cholesterol, and pro-insulin but not of insulin
resistance and microalbuminuria in siblings of patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care, v.23, n.9, p. 1359- 1364, SEP 2000.
106
RAMÍREZ, A. M.; SANTACRUZ, C. G. ; ALBA, J. E. G.; FRAUSTRO, S. R..
El diseño de criterios de manejo del paciente diabético como estrategia de
garantía de calidad. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.12, n.4, p.483-
487, OUT-DEZ, 1996.
RAMSEY, S. D.; NEWTON, K.; BLOUGH, D.; MCCULLOCH, D. K.;
SANDHU, N.; REIBER, G. E.; WAGNER, E. H.. Incidence, outcomes, and cost
of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care, v.22, n.3, p. 382-387,
MAR 1999.
RODRIGUEZ, B. L.; LAU, N.; BURCHFIEL, C. M.; ABBOTT, R. D.; SHARP,
D. S.; YANO, K.; CURB, J. D.. Glucose intolerance and 23-year risk of coronary
heart disease and total mortality. Diabetes Care, v.22, n. 8, p. 1262-1265, AUG
1999.
ROLKA, D. B.; FAGOT-CAMPAGNA, ANNE; NARAYAN, K.M. V. Aspirin
Use Among Adults With Diabetes. Diabetes Care, v.24, n. 2, p. 197-201, FEB
2001.
ROSSO, D.; CAMPAGNA, S.; STEFANO, F.; ROMANO, G.; MAUGERI, D.;
MAGGI, S.; MOTTA, M.; CATANZARO, S.; CARNAZZO, G.. Prevalence of
diabetes mellitus in a sample of the elderly population of the city of Catania.
Archives of Gerontology and Geriatrics, v.27, p. 223–235, 1998.
RUDERMAN, N.; APELIAN, A. Z.; SCHNEIDER, S.H.. Exercise in therapy
and prevention of type II diabetes. Implications for blacks. Diabetes Care, v.13,
n. 11, p. 1163-1168, 1990.
SAKURAI, Y; TERUYA, K.; SHIMADA, N.; NAKAMURA, K. Association
between duration of obesity and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus.
American journal of Epidemiology. v.149, n.3, p.256-60, 1999.
SAKURAI, Y; TERUYA, K.; SHIMADA, N.; NAKAMURA, K. Relation
between obesity in Young adulthood and risk of non-insulin-dependent diabetes
mellitus. International journal of obesity. v.21, p.686-90,1997.
SALMERÓN, J.;HU, F. B; MANSON, J.E; STAMPFER; M.J, COLDITZ; G. A;
RIMM, E.B; WILLETT, W.C. Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in
women. American Journal of Clinical Nutrition, v. 73, p.1019–1026, 2001.
SAYDAH, S. H.; MIRET, M.; SUNG, J.; VARAS, C.; GAUSE DOUGLAS;
BRANCATI, F. L. Postchallenge hyperglycemia and mortality in a national
sample of U.S. adults. Diabetes Care, v.24, n. 8, p. 1397-1402, AUG 2001.
SEVERINO, F. G.; SOUZA, A. G.; RIBEIRO, S. M. L. Avaliação do consumo
de fibras em indivíduos portadores de diabetes mellitus. In CONGRESSO
BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO, 17, Porto Alegre, p.132, 2002.
107
SILVA, A. C. F.; BURGOS, M. G. P. A.; SILVA, S. A. Obstipação intestinal em
portadores de diabetes tipo 2: fato ou mito? In CONGRESSO BRASILEIRO DE
NUTRIÇÃO, 17, Porto Alegre, p. 91, 2002.
SIMOPOULOS, A. P. Essential fatty acids in health and chronic disease.
American Journal of Clinical Nutrition, v. 70, (suppl):560S–569S, 1999.
SITES, C. K.; CALLES-ESCANDÓN, J.; BROCHU, M.BUTTERFIELD, M.;
ASHIKAGA, T.; POEHLMAN, E. T. Relation of regional fat distribution to
insulin sensitivity in postmenopausal women. Fertility And Sterility, v. 73, n.1, p
61-65, JAN 2000.
SOBNGWI, E; MBANYA, J-C.N; UNWIN, N.C; KENGNE, A.P; FEZEU, L;
MINKOULOU, E.M; ASPRAY, T.J; ALBERTI, K.G.M.M. Physical activity
and its relationship with obesity, hypertension and diabetes in urban and rural
Cameroon. International Journal of Obesity, v. 26, p.1009–1016, 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Detecção e tratamento das
complicações crônicas do diabetes mellitus. Disponível em : http://
www.diabetes.org.br/Diabetes/diabet_ set.html. Acesso em 13/02/2003.
SOLOMON, H.; MAN, J. W.; WIERZBICKI, A. S.; JACKSON, G.. Relation of
erectile dysfunction to angiographic coronary artery disease. The American
Journal of Cardiology, v. 91, p. 230-231, JAN, 2003.
SPRAFKA, J.M.; BENDER, A.P; JAGGER, H.G. Prevalence of hypertension
and associated risk factors among diabetic individuals. The Three-City Study.
Diabetes Care, v. 11, n. 1, p. 17-22, 1988.
STANDL, E. Redefining treatment choice in type 2 diabetes. Journal of
Diabetes and Its Complications, v.15, p. 162-166, 2001.
STEIN, H.; YAACOBIZ, W. E.; STEINBERGZ, R. The diabetic foot: a daily
orthopaedic management problem. Current Orthopaedics, v. 15, p. 291-295,
2001.
TAN, C.-E.; EMMANUEL, S.C.; TAN, B. -Y.; JACOB, E. Prevalence of
diabetes and ethnic differences in cardiovascular risk factors. Diabetes Care, v.
22, n.2, p. 241–247, FEB 1999.
TOOKE ,J.E.. Possible pathophysiological mechanisms for diabetic angiopathy
in type 2 diabetes .Journal of Diabetes and Its Complications, v. 14, p.197- 200,
2000.
TORFFVIT, O.; AGARDH, C.-D.. The impact of metabolic and blood pressure
control on incidence and progression of nephropathy.A 10-year study of 385 type
2 diabetic patients. Journal of Diabetes and Its Complications, v. 15, p. 307–
313, 2001.
108
TORFFVIT, O.; AGARDH, C.-D. The prognosis for type 2 diabetic patients
with heart disease. A 10-year observation study of 385 patients.
Journal of
Diabetes and Its Complications, v.14, p.301-306, 2000.
TSUMURA, K.; HAYASHI, T.; SUEMATSU, C.; ENDO, G.; FUJII, S.;
OKADA, K.. Daily alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes in
japanese men. Diabetes Care, v. 22, n. 9, p. 1432-1437, SEP 1999.
VACHÉ, C.; ROUSSET, P.; GACHON, A. M. MORIO, B.; BOULIER, A.
COUDERT, J. Bioeletrical impedance analysis measurements of total body water
and extracellular water in health elderly subjects.1998.
VALTUEÑA, S.; ARIJA, V.; SALAS-SALVADO, J. Estado Actual de los
métodos de evaluación de la composición corporal: descripción,
reproductibilidad, precisión, âmbitos de aplicación, seguridad, cost y
perspectivas de futuro. Medicina Clinica. Barcelona, v.106, p.624-35, 1996.
VAN DAM, R. M.; WILLETT, W. C.; RIMM, E. B., STAMPFER, M. J.; HU, F.
B. Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men.
Diabetes Care, v. 25, n.3, p. 417-424, MAR 2002.
VINIK, A., FLEMMER ,M. Diabetes and macrovascular disease. Journal of
Diabetes and Its Complications,v.16, p.235–245, 2002.
VOUTILAINEN-KAUNISTO, R. M.; TERASVIRTA, M. E.; UUSITUPA, M.
I.J.; NISKANEN, L. K. Occurrence and predictors of retinopathy and visual
acuity in type 2 diabetic patients and control subjects 10-year follow-up from the
diagnosis. Journal of Diabetes and Its Complications , v. 15, p. 24-33, 2001.
WAGNER, A. M.; MARTÝNEZ-RUBIO A.; ORDONEZ-LLANOS, J.;
PEREZ-PEREZ, A. Diabetes mellitus and cardiovascular disease. European
Journal of Internal Medicine, v. 13, p.15–30, 2002.
WANNAMETHEE, S. G.; SHAPER, A. G. Weight change and duration of
overweight and obesity in the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care, v.22,
n.8, p. 1266- 1272, AUG 1999.
WANNAMETHEE, S. G.; SHAPER, A. G; PERRY, I. J. Smoking as a
modifiable risk fator for type 2 diabetes in middle-aged men. Diabetes Care,
v.24, n.9, p. 1590- 1595, SEP 2001.
WEI, M.; GASKILL, S. P.; HAFFNER, S. M.; STERN, M. P.. Effects of
diabetes and level of glycemia on all-cause and cardiovascular mortality.
Diabetes Care. v.21, n.7, p. 1167-1172, JUL 1998.
.
WEI, M.; GIBBONS, L. W.; MITCHELL, T. L.; KAMPERT, J.B.; BLAIR, S.
N. alcohol intake and incidence of type 2 diabetes in men. Diabetes Care, v. 23,
n.1, p. 18-22, JAN 2000.
109
WEST, S. K.; KLEIN, R.; RODRIGUEZ, J.; MUÑOZ, B.; BROMAN, A. T.;
SANCHEZ, R.; SNYDER R. Diabetes and diabetic retinopathy in a mexican-
american population. Diabetes Care, v. 24, n. 7, p. 1204-1209, JULY 2001.
WILL, J. C.; VINICOR, F.; STEVENSON, J.. Recording of diabetes on death
certificates: Has it improved? Journal of Clinical Epidemiology, v.54, p. 239–
244, 2001.
WOLEVER, T. M.S.; NGUYEN, P.M; CHIASSON, J. L.; HUNT, J. A.;
LOSSE, R. G.; PALMASON, C.; RODGER, W., ROSS, S. A.; RYAN, E.A.,
TAN, M. H. Relationship between habitual diet and blood glucose and lipids in
non-insulin dependent diabetes (NISSM). Nutrition Research, v. 15, n. 6, pp.
843-857, 1995.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, WHO. Diabetes Estimates 1995-2025.
MAY 2001. Disponível em: <http:/www.who.int/ncd/ dia/databases0.htm>
Acesso em: 05 jan. 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, WHO. Health of the elderly. Geneva:
World Health Organization (Technical report Series,779). 1989, s.p.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, WHO. Preventing and managing the
global epidemic. Geneva: WHO Consulation on Obesity (Thecnical Report
Series), 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, WHO. Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO
Consulation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. 1999.
YAMAMOTO, M.; EGUSA, G.; OKUBO, M.; YAMAKIDO, M.. Dissociation
of microangiopathy and macroangiopathy in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care, v.21, n.9, p. 1451-1454, SEP 1998.
YOUNIS, N.; BROADBENT, D. M; VORA, J.P; HARDING, S. P. Incidence of
sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool
Diabetic Eye Study: a cohort study. The Lancet , v. 361, p 195-200, JAN 2003.
ZIMMET, P. Z.; MCCARTY, D. J.; COURTEN, M. P. The global epidemiology
of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Journal
of diabetes and its complications. Volume 11: 60-68, 1997.
110
10- ANEXOS
111
ANEXO 1
112
ANEXO 2
CARTA DE INFORMAÇÃO AOS VOLUNTÁRIOS DO TRABALHO DE PESQUISA:
“Caracterização de po rtadores de diabetes mellitus tipo 2 quanto ao tratamento clínico-nutricional e
risco de complicações”.
Os números de casos de diabetes nos últimos anos vêm aumentando assustadoramente. Os
principais fatores de risco para o desenvolvimento desta doença são obesidade (que é o excesso de gordura
corporal) e sedentarismo (ou falta de atividade física). O não-tratamento ou o tratamento inadequado pode
levar a sérias complicações de saúde, como problemas do coração, rins, circulação, cegueira, o que reduz
muito a qualidade de vida dos indivíduos. O conhecimento dos fatores de risco e de seu controle auxiliará
na prevenção da doença e suas complicações, aumentando assim o tempo de vida dos indivíduos e, muitas
vezes, reduzindo os altos custos envolvidos no tratamento.
Caro Voluntário,
Pretende-se estudar indivíduos portadores de diabetes tipo 2, verificando a exposição a fatores de
risco antes da doença e depois da ocorrência de complicações devido ao não-tratamento ou tratamento
inadequado.
A rotina do trabalho será:
1- Responder a um questionário contendo informações sobre idade, sexo, tempo da doença,
tratamento realizado, presença de outras doenças e tratamento seguido, hábitos alimentares e
adesão ao tratamento.
2- Submeter-se à avaliação antropométrica (peso, altura, circunferência da cintura e quadril,
porcentagem de gordura corporal pela BIA).
3- Submeter-se à consulta médica se necessário.
A coleta dos dados será realizada onde for mais cômodo para o indivíduo, no Ambulatório ou em
sua própria residência.
Gostaríamos de lembrar-lhes que o sucesso deste trabalho dependerá da sua participação, sendo
esta voluntária, não havendo nenhum tipo de recompensa por ela. Portanto, não haverá nenhuma
obrigatoriedade de sua permanência no grupo, e assim você poderá desistir em qualquer fase de sua
execução. Caso queira participar, contamos com sua pontualidade e responsabilidade no cumprimento do
compromisso assumido, para podermos garantir um bom resultado no trabalho.
""
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TERMO DE CONSENTIMENTO
Informo que recebi todas as informações sobre o trabalho de pesquisa “Caracterização de portadores de
diabetes mellitus tipo 2 quanto ao tratamento clínico-nutricional e risco de complicações”e estou de pleno
acordo em participar dele.
NOME:________________________________________________________
ASSINATURA: ________________________________________________
VIÇOSA, ________/________/_________
113
ANEXO 3
QUESTIONÁRIO
Pesquisa: “Caracterização de portadores de diabetes mellitus tipo 2 quanto ao
tratamento clínico-nutricional e risco de complicações”
Data do Cadastramento: ___/___/____ Local: ____________________________________
Nome: ______________________________________________Sexo: ________________
Idade: _____________ Data de Nascimento: ___/___/___
Endereço: _______________________
Bairro__________________Cidade______________
Telefone: ______________________ ( ) Próprio ( ) Contato Nome:___________________
Estado Civil: ( ) Casado. Vive com o cônjuge ( ) Sim ( )Não
( ) Solteiro .Vive sozinho? ( ) Sim ( ) Não
( ) Viúvo. Desde quando? ___/___/_____ __________________________
Outros________________________________________________________
Desde quando é diabético? ____________________________________________________
História familiar de diabetes:__________________________________________________
Faz tratamento? ( ) Não Porquê?______________________________________________
( ) Sim
Qual tratamento?
( ) Medicamento Desde quando?_________________
Quais:( ) Insulina__________________________________________________________
( ) Hipoglicemiantes:__________________________________________________
( ) Outros ___________________________________________________________
( ) Dieta Desde quando?_________________
Quem orienta a dieta? ( ) Nutricionista ( ) Médico ( ) Sem orientação técnica
Teve alteração no peso após diagnóstico? ( ) Não ( ) Sim .
Perdeu? ( ) Não ( ) Sim Quanto?_
Ganhou? ( ) Não ( ) Sim Quanto?_______
( )Atividade Física: Tipo: ________________Freqüência:______________Tempo gasto:___
Aceitação do diabetes:________________________________________________________
Adesão ao tratamento: Medicamento:________Dieta:___________Atividade Física:_______
À época do diagnóstico do diabetes mellitus você tinha outros problemas de saúde?
( )Não ( )Sim
114
Problemas de saúde relacionados ao diabetes mellitus tipo 2
Presença
Doenças
Sim Não
Período de
manifestação
1-Hipertensão Arterial
2-Doenças Cardiovasculares
3-Retinopatias
4-Nefropatias
5-Circulação
6-Lesão no pé
7-Disfunção Erétil
8- Hipercolesterolemia
1-Hipertensão Arterial
Faz reposição hormonal? ( ) Não ( ) Sim
Hábitos gerais: Fumo ( ) Não ( ) Sim Quantidade:_________Há quanto tempo?_________
Já fumou? ______ Quantos anos fumou?___________ Há quanto tempo parou?__________
Bebida alcoólica ( )Não ( ) Sim Qual? _______Quantidade______Freqüência:__________
Já bebeu?_____Quantos anos bebeu?___________ Há quanto tempo parou?_____________
História Dietética
N
o
de refeições diárias: _____________ Quais?_________________________
D = desjejum; C= colação ; A= almoço; L = lanche; J= jantar ; C= ceia
Intolerância/ Alergia alimentar: ( ) Não ( ) Sim ___________________________
Consome açúcar? ( )Não ( )Sim ( ) raramente
Utiliza açúcar nas preparações? ( ) Não
( ) Sim. Quanto?_____________ ( ) Não sabe informar ( ) raramente
Em quais preparações____________________________________________
Consome doces e similares? ( ) Não ( ) Sim Quantos?__________
Com qual freqüência? ( ) diário ( ) semanal ( ) mensal ( ) raramente
Consome adoçante? ( ) Não ( ) Sim Qual?__________________________
115
Consome alimentos dietéticos? ( ) Não ( ) Sim Quais?_________
Consome alimentos gordurosos ( creme de leite, maionese, torresmo, amendoim, bacon,
salame, presunto, etc.)?
( ) Não ( ) Sim Quais?________ ( ) diário ( ) semanal ( ) mensal ( ) raramente
Consome salgados (coxinha, pastel, esfirra, empada, pipoca, pão de queijo, sanduíche, pizza,
etc.)?
( ) Não ( ) Sim Quais?__________( ) diário ( ) semanal ( ) mensal ( ) raramente
Consome refrigerantes? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Light ( ) Diet ( ) Comum ( )
Freqüência: ( ) diário ( ) semanal ( ) mensal ( ) raramente
Consome sucos? ( ) Não ( ) Sim . Tipo: ( ) Artificial ( ) Natural Qual:_______
Freqüência: ( ) diário ( ) semanal ( ) mensal ( ) raramente
Freqüência Alimentar
Grupo Alimentos Freqüência
FRUTAS
LEGUMES/VERDURAS
ARROZ/MACARRÃO/ANGU/FARINHA
LEITE/QUEIJO/IOGURTE
MANTEIGA/MARGARINA
PÃO/BISCOITO/ROSCA
FEIJÃO/ERVILHA/GRÃOS
CARNE
(BOI/FRANGO/PORCO/PEIXE/VÍSCERAS/LINGÜIÇA)
OVO
TORRESMO/MAIONESE/TOUCINHO
REFRIGERANTE/SUCO/ÁGUA/CAFÉ
AZEITE/ÓLEO DE ADIÇÃO
OUTROS
116
RECORDATÓRIO (24 horas)
Refeição/Horário Alimento Med. caseiras
Desjejum: _____ horas
Colação:______ horas
Almoço:______ horas
Lanche:________horas
Jantar:_________horas
Ceia:_________ horas
117
Avaliação Nutricional
Peso
Altura
IMC
Circ. Cintura
Circ. Quadril
Relação Cintura-quadril
PCSupra
PCT
PCB
PCSubesc
Altura do joelho
BIA
% G
MM (Kg)
G (Kg)
Água Corporal
Bioresistência
Bioreactância
TMB
% G
MM (Kg)
G (Kg)
Exames Laboratoriais: Data: ___/____/_____
Glicemia de jejum:
Glicemia pós-prandial:
Hemoglobina glicada:
Colesterol total:
LDL:
HDL:
VLDL:
Triglicerídeos:
118
ANEXO 4
DENOMINAÇÃO GENÉRICA DOS FÁRMACOS UTILIZADOS NO
PROGRAMA DE DIABETES DA PREFEITURA MUNICIPAL DE VIÇOSA- MG
PARA TRATAMENTO DO DIABETES E DOENÇAS ASSOCIADAS
INSULINA
NPH E Regular
ANTIPORTADORES DE DIABETES ORAIS
Grupo das sulfoniluréias: Clorpropamida
Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida
Grupo das biguanidas: Metformina
AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS
CLASSE DOS DIURÉTICOS
Grupo dos diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida
Indapamida
Grupo dos diuréticos de Alça: Furosemida
Grupo dos diuréticos poupadores de potássio: Espironolactona
CLASSE DOS INIBIDORES ADRENÉRGICOS
Grupo dos inibidores de ação central: Alfametildopa
Grupo dos betabloqueadores: Atenolol
Metoprolol
Propanolol
CLASSE DOS VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina
CLASSE DOS ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO
Grupo das benzotiazepinas: Diltiazen
Grupo das diidropiridinas: Amlodipina
Nifedipina
CLASSE DOS INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
Captopril
Enalapril
CLASSE DOS ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA
Losartana
AGENTES HIPOLIPEMIANTES
Sinvastatina
OUTROS
Broncodilatadores, antidepressivos, hipovitaminose B, úlceras e hiperacidez gástrica, infecções
gerais, inflamações, hipopotassemia, ansiolítico, risco de cardiopatia, anticonvulsivante, insuficiência
cardíaca, infecções geniturinárias, doenças tromboembólicas, verminoses, constipação intestinal,
antialérgicos, artrite reumatóide, insuficiência tireoidiana, gota e hiperuricemia, impotência sexual,
anemia.
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