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Universidade Federal de Santa Catarina
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Área de concentração: Dentística
AVALIAÇÃO CLÍNICA DE UMA RESINA COMPOSTA
EM RESTAURAÇÕES DE DENTES POSTERIORES
-18 MESES-
Florianópolis
2008
1
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JUSSARA KARINA BERNARDON
AVALIAÇÃO CLÍNICA DE UMA RESINA COMPOSTA
EM RESTAURAÇÕES DE DENTES POSTERIORES
-18 meses-
Florianópolis
2008
2
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina
como requisito para a obtenção do título de Doutor em
Odontologia, área de concentração em Dentística.
Orientador: Prof. Dr. Hamilton Pires Maia
Co-Orientador: Prof. Dr. Élito Araújo
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JUSSARA KARINA BERNARDON
“Avaliação clínica de uma resina composta em restaurações
de dentes posteriores: 18 meses”
! Esta tese foi julgada adequada para obtenção do título de DOUTOR EM
ODONTOLOGIA - ÁREA DE CONCENTRAÇÃO DENTÍSTICA e aprovada em sua
forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Florianópolis, 07 de julho de 2008.
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Ricardo de Souza Vieira
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Hamilton Pires Maia
Orientador
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Élito Araújo
Co-orientador
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Luiz Narciso Baratieri
Membro
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Heraldo Riehl
Membro
___________________________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Paula de Carvalho Cardoso Dell’Antônio
Membro
3
4
A Deus,
Quanto mais o tempo passa mais forte eu sinto a SUA presença...
Obrigada por aumentar a minha fé,
Por me fazer compreender SEUS sinais,
Por estar sempre comigo, guiando meus passos, minhas decisões e atitudes.
Obrigada pela força para superar todos os desafios e problemas que apareceram
no decorrer dessa caminhada, e pela certeza que tudo está sob SEU comando.
Obrigada pelos Anjos que colocasse em meu caminho!
Mas, principalmente, por me provar que somos capazes de vencermos até
mesmo a nós mesmos, quando temos sonhos!
Sem VOCÊ eu nada seria!
Sou grata....
A vocês, meu porto seguro, eu dedico essa nossa conquista!
Com VOCÊS, realizar sonhos se torna possível!
5
A minha mãe Terezinha,
Novamente eu agradeço por toda renuncia, apoio e dedicação para que eu
conseguisse chegar até aqui. Dividimos cada segundo das nossas vidas, cada riso, cada
lágrima, cada conquista, cada superação. E é nesse amor incondicional que encontro
forças na tentativa de realizar todos os meus sonhos e me torno capaz de superar até
mesmo os desafios mais cruéis. Obrigada por ter me ensinado que grandes castelos são
construídos com o tempo, com carinho e muito trabalho, e só resistem se estiverem
sobre bases sólidas! A minha criação foi o início da minha base, e você a fez sólida!
Minha VIDA, meu MUNDO, meu ORGULHO, EU AMO VOCÊ!
Ao meu irmão Jairo,
Meu eterno guardião...
Não suportaria viver sem seu amor, sem seu cuidado! Obrigada pelas
demonstrações de carinho, que por ora tiram o meu chão e reafirmam o quanto eu
preciso de você sempre por perto! Obrigada pelo mimo, pela proteção, por enxugar
minhas lágrimas, por acompanhar minhas gargalhadas, por compartir minhas
conquistas! Obrigada pelo incentivo, por entender minha ausência e pela atenção
que tem dado à mãe durante esse período! Obrigada por me levar no coração em
cada lugarzinho desse mundo que você visita! Obrigada pela preocupação e por
dividir todos os momentos da nossa vida! Meu orgulho! Como eu sinto saudades!
EU TE AMO!
Ao meu pai Mirto (in memorian),
O amor é imenso, a saudade é visível, a falta é por vezes insuportável, mas compreensível....
Aos meus amigos...
Independente de como tenham entrado na minha vida: como família, professor, colega
de pós-graduação, aluno, um grande amor, funcionários de empresas, do xerox, da gráfica, da
padaria, da farmácia, do mercado, de departamentos, vendedor de livros, colega do cursinho,
da mesma cidade natal, de congresso, de cursos, da academia, amigo do amigo, manicure,
cabelereiro, porteiro, marcineiro, paciente, doméstica, lavador de carro, médico, enfermeira,
esteticista, durante a minha vida toda, especialmente durante os 4 anos da minha pós-
gradução, mestrado e agora doutorado, eu fiz muitos amigos....
“Tenho amigos que não sabem o quanto são meus amigos.
Não percebem o amor que lhes devoto e a absoluta necessidade que tenho deles. A amizade é
um sentimento mais nobre do que o amor, eis que permite que o objeto dela se divida em
outros afetos, enquanto o amor tem intrínseco o ciúme, que não admite a rivalidade.
E eu poderia suportar, embora não sem dor, que tivessem morrido todos os meus amores, mas
enlouqueceria se morressem todos os meus amigos!
Até mesmo aqueles que não percebem o quanto são meus amigos e o quanto minha vida
depende de suas existências...
A alguns deles não procuro, basta-me saber que eles existem.
Esta mera condição me encoraja a seguir em frente pela vida.
Mas, porque não os procuro com assiduidade, não posso lhes dizer o quanto gosto deles. Eles
não iriam acreditar.
Muitos deles estão lendo esta crônica e não sabem que estão incluídos na sagrada relação de
meus amigos.
Mas é delicioso que eu saiba e sinta que os adoro, embora não declare e não os procure.
E às vezes, quando os procuro, noto que eles não têm noção de como me são necessários, de
como são indispensáveis ao meu equilíbrio vital, porque
eles fazem parte do mundo que eu, tremulamente, construí e se tornaram alicerces do meu
encanto pela vida.
Se um deles morrer, eu ficarei torto para um lado.
Se todos eles morrerem, eu desabo!
Por isso é que, sem que eles saibam, eu rezo pela vida deles.
E me envergonho, porque essa minha prece é, em síntese, dirigida ao meu bem-estar. Ela é,
talvez, fruto do meu egoísmo.
Por vezes, mergulho em pensamentos sobre alguns deles.
Quando viajo e fico diante de lugares maravilhosos, cai-me alguma lágrima por não estarem
junto de mim, compartilhando daquele prazer...
Se alguma coisa me consome e me envelhece é que a roda furiosa da vida não me permite ter
sempre ao meu lado, morando comigo, andando comigo, falando comigo, vivendo comigo,
todos os meus amigos, e, principalmente, os que só desconfiam ou talvez nunca vão saber que
são meus amigos!
A gente não faz amigos, reconhece-os."
(Vinícius de Moraes)
6
À disciplina de Dentística da UFSC minha eterna gratidão!
Um sonho... uma realidade... uma esperança...
Embora eu saiba que é impossivel um único ser humano ser perfeito, cada um do seu
jeito contribuiu significativamente para que eu encontrasse, aqui, o PROFESSOR perfeito, o
AMIGO perfeito, o PAI perfeito! Vocês trasformaram a minha vida! Obrigada por me tornar
uma pessoa melhor e mais Feliz!
Ao professor Dr. Hamilton Pires Maia, meu orientador, obrigada pela dedicação e pela
paciência na orientação deste trabalho; discutimos cada parágrafo aqui escrito, como eu
aprendi! Obrigada por transmitir a certeza e a confiança imprescindíveis para eu chegar até
aqui. Obrigada por controlar meus impulsos, por confortar meu coração nos momentos de
angústia, de dúvidas, de insegurança, com suas palavras sempre certeiras, preocupado em me
mostrar o melhor caminho. Tê-lo por perto é sentir-se protegida no sentido mais amplo da
palavra! Obrigada por fazer parte da minha vida! Minha eterna gratidão, carinho, respeito e
amizade!
Ao professor Dr. Élito Araújo, meu co-orientador, exemplo de organização e disciplina.
Obrigada por todas as dicas e sugestões na realização deste trabalho. Pela compreensão,
disposição e paciência na sua correção e pela afirmação de que tudo ficaria pronto em breve.
Mais que isso, eu agradeço por não hesitar em dividir das suas experiências, tanto profissionais
como pessoais e por me fazer pensar sobre a vida! Obrigada pelos ensinamentos, pelas horas
agradáveis de convivência e por tanta dedicação.
Ao professor Dr. Luiz Narciso Baratieri, meu ídolo! Como eu me orgulho de ser sua
aluna, sua amiga e por muitas vezes sua filha... estar perto e aprender com GRANDES
HOMENS é um privilégio para poucos! Cada minuto ao seu lado resulta em horas de reflexão
sobre as coisas boas da vida! Obrigada por transmitir a segurança necessária para que eu
seguisse em frente; por acreditar que tudo seria possível... e foi! Saber que está por perto é
minha motivação diária. Obrigada pelo reconhecimento, pela confiança e pelas inúmeras
oportunidades! Obrigada por ser BRILHANTE no que faz; capaz de despertar sonhos e dar a
oportunidade de realizá-los. Por me fazer compreender que a humildade e a paciência são
imprescindíveis para o crescimento! Obrigada pela dedicação e contribuição à odontologia, à
docência e aos seus alunos. Agradeço carinhosamente e especialmente seu cuidado, sua
amizade, seu incentivo, sua preocupação, sua atenção, os vários conselhos, os puxões de
orelha, o sorriso sincero e o brilho no olhar, imprescindíveis para eu continuar a caminhada.
Obrigada por tamanha sensibilidade que o torna capaz de perceber até mesmo o sentimento
mais oculto e entender através de um simples olhar! Enfim, obrigada por tornar-se meu Anjo,
pois assim estará comigo sempre e para sempre!
7
Aos meus eternos professores Drs. Luiz Clóvis Cardoso Vieira, Sylvio Monteiro Júnior e
Mauro Amaral Caldeira de Andrada...
O tempo passou... me recordo de 8 anos atrás quando pacientemente me ensinaram as
primeiras técnicas restauradoras; lembro o quão difícil era para mim reproduzi-las com a
perfeição que vocês a faziam... e mesmo eu tendo duas mãos esquerdas, vocês me
convenceram que com a prática, um dia, eu faria melhor. Nesse momento vocês plantaram no
meu coração um desafio e uma esperança. Quatro anos se passaram e eu compreendi que
vocês tinham razão! E para minha felicidade, eu estava novamente diante de vocês, e sonhava,
agora, em ser professora....mas a minha inexperiência, que por vezes me fez chorar e me sentir
incapaz, foi novamente advertida por vocês, meus mestres, com as mesmas palavras de 4 anos
atrás... e o desafio e a esperança novamente vieram à tona. E assim se passaram outros tantos
anos e hoje eu afirmo, novamente, que vocês tinham razão! Obrigada por me fazer
compreender que sempre podemos ser melhores! Vocês demonstraram o verdadeiro significado
do que é ser professor! Hoje eu agradeço especialmente por vocês serem meus amigos, pela
forma amável com que sempre me receberam e pela confiança em mim depositada. Em vocês
eu encontrei organização, disciplina, respeito, honestidade, generosidade, responsabilidade,
seriedade, competência, disposição, bom humor, incentivo, reconhecimento, muita sensibilidade,
carinho, atenção e a certeza de que todo esforço vale a pena. Suas atitudes são para mim
exemplos a seguir. Realmente, ensino e paternidade se confundem! Obrigada por serem tão
especiais!
Ao professor João Roberto Sanford Lins, para sempre, meu professor! Um exemplo de
honestidade, humildade e responsabilidade a ser seguido! Obrigada por acreditar nos meus
sonhos, pelo incentivo, pela amizade, pelo abraço de Pai, pelos conselhos desde quando ainda
era sua aluna na graduação! Sentirei saudades!
Ao professor César Alves de Andrada pelo exemplo de determinação e amor ao trabalho!
Ao professor Cléo Nunes de Souza, obrigada pelas palavras, pelo carinho e pela
disposição em ajudar. Sua amizade foi primordial nessa caminhada, desde a graduação!
Ao professor Antônio Miguel Domingues Gil , pela horas agradáveis de trabalho na sexta
fase e pela grande amizade!
Ao professor Dr. Guilherme Carpena Lopes, obrigada por se tornar tão especial para
mim! Já conquistara minha admiração e respeito há muito, e conquistou meu carinho e minha
sincera amizade. Sinto-me priveligiada por trabalhar com uma pessoa tão responsável, tão
capaz e tão sensível como você! Ainda temos muito a fazer juntos! Obrigada pela confiança,
pela amizade, pela preocupação e pelas palavras sempre sábias! A maneira como conduziu sua
vida é para mim um exemplo a seguir. Minha admiração, respeito e amizade!
8
À professora Dra. Renata Gondo, um exemplo de responsabilidade, perseverança e
determinação. Obrigada por todas as dicas, ensinamentos e conselhos. Ainda tenho muito que
aprender contigo! Obrigada pelo carinho, pela paciência, pela atenção, pela confiaça, pela
amizade! Obrigada por tornar o nosso local de trabalho ainda melhor! Te admiro demais!
À D. Léa, sempre prestativa e pronta a ajudar. Obrigada pelas palavras de conforto, pelo
abraço apertado, pela preocupação para comigo, pelas orações, pelo desejo em me ver bem,
por comemorar minhas conquistas. Ter a amizade de uma pessoa como VOCÊ é para mim
motivo de muito orgulho! A você, ao Bruno e ao Richard, funcionários da disciplina de
Dentística, obrigada pelo tratamento carinhoso, pela amizade, pela paciência, pela convivência
agradável e pela presteza ao realizar as atividades. É muito valioso dividir o dia-a-dia com
vocês!
9
Aos meus AVÓS, TIOS, TIAS, PRIMOS e PRIMAS, obrigada pelo carinho, pela
companhia e pelos bons exemplos desde quando dei meus primeiros passos!
Aos professores Drs. Heraldo Riel e Paula Carvalho Cardoso Dell’Antônio... é um
privilégio tê-los presentes na minha banca de doutorado. Obrigada por terem prontamente
aceitado o meu convite e dedicar horas do seu tempo buscando contibuir na melhoria deste
trabalho. Minha admiração e gratidão!
Aos amigos e eternos professores Mirian Becker, Edson Araújo Jr., Gilberto Arcari,
Antônio Carlos Cardoso, Maria Helena e Nelson Makowiecky, Obrigada pela amizade, pela
confiança, pelo carinho e pelas palavras de incentivo, desde quando fazer mestrado e
doutorado ainda era um sonho para o futuro! Vocês são muito especiais!
À professora e amiga Elaine Maia que, mesmo longe, esteve presente em cada momento
desta caminhada. Obrigada pelo incentivo, pela dedicação, pela amizade, pela preocupação,
pelas conversas e principalmente, por estar sempre por perto! Minha eterna admiração!
À Camila Ambrosi, ex-aluna que se tornou amiga, irmã, filha, colega de trabalho e meu
orgulho! Não tenho palavras para agradecer as inúmeras vezes que me ajudou, pelas
madrugadas que passou trabalhando comigo, permitindo que fosse possível o fechamento de
projetos importantes, sempre eficente e prestativa. Obrigada pela amizade incondicional e
confiança. Este trabalho também é seu... ainda quero vê-la grande!
À amiga Letícia, a quem admiro e estimo, obrigada por mais uma vez abraçar o meu
trabalho como se fosse seu. Por estar sempre pronta a ajudar, por acreditar e me fazer acreditar
que tudo dará certo. Obrigada pelo auxílio na realização das fotografias e pela empolgação.
Mas eu gostaria mesmo de agradecer pela amizade verdadeira e sincera em que me distingue.
Isso é o que tem de mais valioso num ser humano! Como é bom ter pessoas como Você e o
Rodrigo por perto! Certamente nossa amizade será para sempre!
À Kazuza (Ká), amiga incondicional, como você é especial, minha eterna gratidão. Só foi
possível chegar até aqui porque no meio do caminho encontrei pessoas como Você. Obrigada
por cada segundo da sua atenção, preocupação, incentivo e do seu carinho. Será impossível
não sentir saudades!!!
À amiga Andressa, agradeço a Deus por ter me aproximado de uma pessoa tão amável,
verdadeira e prestativa como você, além de exímia Dentista. Obrigada por cada gesto de
carinho, que serviram de afago ao meu coração e faziam o meu dia ser ainda melhor! Obrigada
por me confiar sua amizade e pela constante troca de experiências vividas. Ainda temos muito
a fazer!
10
Meu muito obrigada...
Ao Eduardo Roberty (DUDU), David (Deividi), Cássio Neto, Fábio e Neimar, colegas de
pós-graduação que em pouquíssimo tempo se tornaram verdadeiros irmãos de coração,
daqueles que compartilham alegrias e tristezas! Quanta troca de experiência, quanto cuidado,
quanta preocupação, quantos sonhos, quantas realizações. Saudade, angústia, medo,
desilusão, insegurança, tudo se tornava simples e superável após um abraço e uma boa
conversa. Quanto carinho, confiança, incentivo, respeito, reconhecimento, gratidão e
admiração! Sem contar as inúmeras risadas e brincadeiras que amenizavam longas horas de
trabalho... Vocês foram imprescendíveis para que eu chegasse até aqui! Obrigada por cada
segundo da companhia de cada um de vocês! O que me conforta é que este é apenas o
começo de uma longa amizade!
Às amigas de tanto tempo, Débora, Viviane, Sabrine, Rebeca, Fernanda, Carol (Little),
Gisele e Dani, obrigada por dividirem comigo cada etapa desta caminhada, mesmo na correria
do dia-a-dia, mesmo mudando para cidades distantes, vocês sempre se conseguem presentes!
Obrigada por enenderem a minha ausência! Vocês são demais!
Aos colegas de doutorado Beatriz, Fábio, Flávia, Fernando, Jaqueline, Kazuza, Leandro,
Letícia, Luciana, Luís, Mônica e Tiago, obrigada por todos os bons momentos compartilhados;
esses ficaram registrados na minha memória e no meu coração. Que Deus ilumine o caminho
de cada um de vocês! SUCESSO e FELICIDADE a todos!
Aos agora doutorandos Daniel, Júnio, Luana, Marcelo, Max, Neimar, Renan, Scheila e
Silvana, obrigada pelo carinho, pelo reconhecimento, pela consideração, pela companhia,
pelas brincadeiras, pela agradável convivência e, principalmente, por serem meus amigos!
Aos amigos da turma de mestrado, Adriano, Cássio Neto, Daniel, David (Deividi),
Eduardo e Greiciana, que recém chegados, é como se eu já os conhecesse há muito! Obrigada
pela forma carinhosa como sempre me recebem! Como é gratificante poder dividir essa
conquista com vocês!
Aos amigos Lívia, Nicolas, Dudu, Aline, Magal e Cleide que não estão mais em
Florianópolis, obrigada por deixar saudades!!! Só sentimos falta de quem realmente foi
importante... Obrigada pelos bons momentos que passamos juntos! E certamente nos
encontraremos nas esquinas deste mundão!
Aos amigos e professores de Dentística da Universidade de Blumenau-FURB, Leandro,
Mauro e Desirrê, obrigada pela forma carinhosa e gentil com que me receberam, desde o
primeiro momento que comecei a trabalhar com vocês. A confiança, o reconhecimento, a
atenção, o cuidado que tiveram comigo durante todos os minutos que estivemos juntos
traduziram para mim o quanto valeu a pena tamanho esforço. Obrigada pelos almoços, pelos
cafés da tarde, pela preocupação quando eu ainda estava na estrada. Com vocês eu aprendi
que não importa o tempo de duração, mas a intensidade com que as coisas aconteçam.
Obrigada por acreditarem no meu trabalho, no meu sonho, pelas palavras de incentivo, pelos
elogios e pelo convite para voltar! Vocês foram, são e serão sempre lembrados com muito
carinho e gratidão! Meu muito obrigada por tudo!
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A todos os meus alunos, ex-alunos e estimados amigos da UFSC, vocês fazem tamanho
esforço valer a pena! Muito obrigada por tudo!
Aos alunos de Dentística da FURB da 5°, 6°, 7° e 8° fase do semestre 2007/2, obrigada
pelo respeito, reconhecimento e admiração, pela atenção constante, pelos almoços, e pelos
bons momentos que passamos juntos.
À empresa FGM, especialmente nas pessoas de Friedrich Mittelstadt, Bianca Mittelstadt,
Márcia Meier, Letícia Ferri e Constanza, obrigada pela confiança em mim depositada, pelo
incentivo constante, pelo carinho e atenção que sempre encontrei em cada um de vocês.
Obrigada pela doação da resina composta Opallis. Mas, especialmente, muito obrigada pela
grande amizade!!!!
Aos amigos e colegas dos demais cursos de Pós-Graduação em Odontologia da UFSC,
obrigada pela agradável convivência e por estarem sempre prontos a ajudar!
À professora e amiga Lia Leal, pela forma carinhosa com que sempre me recebeu e pela
competência na correção do texto deste trabalho.
À professora e amiga Liene Campos pela revisão quanto as normas de formatação e
referências deste trabalho. Sempre atenciosa e prestativa.
Ao Prof. Dr. Adriano Bonatto por realizar a análise estatística deste trabalho, sempre
pronto a esclarecer as dúvidas. Meu muito obrigada!
A todos os funcionários do curso de Odontologia da UFSC, em especial à D. Talita
(Clínica Integrada); Jair Napoleão Filho (Coordenadoria do curso de Odontologia); Renata,
Fátima, Luciane e Valda (Departamento de Estomatologia); Ana (Secretaria da Pós-
Graduação); Rose, Marilene e Silvana (responsáveis pela limpeza da UFSC); Lauro
(Laboratório de Pesquisa), D. Verônica (Triagem) e Carlos (Clinica I), valeu muito!
Aos pacientes participantes deste trabalho, obrigada pela paciência, pela responsabilidade,
pela disposição e pela seriedade que conduziram essa pesquisa. Sem vocês esse trabalho não
existiria! Minha sincera gratidão!
Às avaliadoras, obrigada pela disponibilidade em participar da pesquisa, pela dedicação na
etapa de calibração e pela seriedade na execução das avaliações.
Ao Alex, funcionário da gráfica Postmix, pela paciência em realizar inúmeras provas para
seleção do material de impressão desta tese. Obrigada por abdicar de algumas horas do seu
almoço para me dar atenção e pela competência com que realiza seu trabalho!
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFSC.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho, Obrigada!
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13
“O mundo está nas mão daqueles que
tem coragem de sonhar e correr o
risco de viver os seus sonhos!”
-Paulo Coelho-
BERNARDON, Jussara Karina. Avaliação clínica de uma resina composta em
restaurações de dentes posteriores:18 meses. 2008. 113 f. Tese (Doutorado
em Odontologia – opção: Dentística) – Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar o desempenho clínico de uma resina
composta micro-híbrida (Opallis, FGM, Joinville, Brasil) em dentes posteriores,
no período de 18 meses. Foram avaliadas 39 restaurações classe II com
extensão oclusal, istmo não superior a dois terços da distância intercuspídea e
término da parede gengival da caixa proximal em esmalte. As cavidades foram
preparadas e restauradas sob isolamento absoluto. O sistema adesivo foi
aplicado seguindo as recomendações do fabricante (Single Bond 3M ESPE, Saint
Paul, EUA) e a resina composta foi aplicada de forma incremental. Cada
incremento foi fotoativado por 30 segundos com aparelho de luz halógena
(600mW/cm
2
). Por meio de inspeção visual, dois examinadores calibrados
avaliaram as restaurações nos períodos baseline, 6 meses e 18 meses, de acordo
com os critérios USPHS modificados (ADA, 1996). Fotografias digitais intra-orais
e radiografias interproximais, realizadas em cada período de avaliação, foram
utilizadas como meio auxiliar na avaliação. Em 18 meses, todas as restaurações
apresentaram escores satisfatórios, ALFA e BRAVO, para todos os critérios
clínicos avaliados: 39A/0B para estabilidade de cor, fratura do material
restaurador, sensibilidade pós-operatória, saúde periodontal e recidiva de cárie;
37A/2B para desgaste oclusal; 36A/3B para contato interproximal; 35A/4B para
descoloração e adaptação marginal e 34A/5B para brilho da superfície. Ao longo
de 18 meses, o teste estatístico de Wald não revelou diferença significativa
(p<0,05) quando se observou alterações no percentual de ALFA, que se manteve
superior a 85%. Em 18 meses, a resina composta Opallis apresentou
comportamento clínico satisfatório quando utilizada em restaurações classe II,
superando as exigências propostas pela ADA para aceitação provisória do
material restaurador.
Palavras-chave: Resinas Compostas. Ensaios Clínicos. Estudos longitudinais.
14
BERNARDON, Jussara Karina. Avaliação clínica de uma resina composta em
restaurações de dentes posteriores: 18 meses 2008. 113 f. Tese (Doutorado
em Odontologia – opção: Dentística) – Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the clinical performance of a one
microhybrid composite resin (Opallis, FGM, Joinville, Brazil) in posterior teeth
over a 18-month period. Thirty-nine Class II restorations presenting occlusal
isthmus width not superior than two thirds of the intercuspal distance and
cervical wall of the proximal box surrounded by enamel were evaluated. The
cavities were prepared and restored under rubber dam isolation. The adhesive
system was used according to the manufacturer’s instructions (Single Bond, 3M
ESPE, Saint Paul, USA) and the composite resin was applied using an
incremental technique. Each increment was light-cured for 30 seconds with
quartz-tungsten halogen light curing unit (600 mW/cm
2
). Two calibrated
examiners evaluated the restorations through visual inspection at baseline, at 6
months and at 18 months, according to the USPHS-modified criteria (ADA,
1996). Digital intra-oral photographs and bite-wing radiographs were obtained
throughout the evaluation period to assist the evaluation. The 18-month, all
restorations presented satisfactory ratings, ALPHA and BRAVO, for all analyzed
criteria: 39A/0B for color stability, restoration fracture, post-operative sensitivity,
periodontal health and recurrent caries; 37A/2B for occlusal wear; 36A/3B for
proximal contact, and 34A/05B for surface luster, marginal discoloration and
marginal adaptation. The 18-month period evaluation did not present statistically
significant difference by Wald test (p<0,05) for ALFA ratings, which remained
higher than 85%. After 18 months, Opallis composite resin restorations
presented satisfactory clinical performance when used in Class II restorations,
fulfilling ADA ’s provisional acceptance criteria for restorative materials.
Key-words: Composite resins. Clinical Trials. Longitudinal Studies.
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A- Escore ALFA
ADA- American Dental Association - Associação Dental Americana
AM- Adaptação marginal
B- Escore BRAVO
BisGMA- Bisfenol A–Glicidil metacrilato
BisEMA- Bisfenol A-etileno metacrilato
BS- Brilho da superfície
C- Escore CHARLIE
CI- Contato interproximal
D- Escore DELTA
DM- Descoloração marginal
DO- Desgaste oclusal
EC- Estabilidade de cor
FDI- International Dental Federation- Federação Dentária Internacional.
FR- Fratura e retenção do material restaurador
MEV- Microscopia eletrônica de varredura
MPa- Mega pascal
mm- Milímetro
OP- Resina composta Opallis
SPe- Saúde periodontal
SP- Sensibilidade pós-operatória
s- Segundos
TEGDMA- Trietilenoglicoldimetacrilato
UDMA- Uretano dimetacrilato
USPHS- United States Public Health Service - Serviço de Saúde Pública dos
Estados Unidos.
%vol- Percentual, em volume, de carga inorgânica da resina composta
µm- Micrometro
16
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................18
2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................21
2.1 RESTAURAÇÕES DE RESINA COMPOSTA EM DENTES POSTERIORES..........22
2.1.1 Contato interproximal..................................................................26
2.1.2 Desgaste da resina composta ......................................................28
2.1.3 Adaptação Marginal........... ..........................................................31
2.2 ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS....................................................38
3 PROPOSIÇÃO .....................................................................................51
4 MATERIAL E MÉTODO.........................................................................53
4.1 MATERIAL..........................................................................................54
4.2 MÉTODO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA ........................................................55
4.2.1 Protocolo para avaliação clínica ..................................................60
4.2.2 Seleção dos pacientes...................................................................63
4.2.3 Protocolo restaurador...................................................................65
4.2.4 Período de avaliação.....................................................................76
4.3 TRATAMENTO ESTATÍSTICO..................................................................77
5 RESULTADOS......................................................................................78
6 DISCUSSÃO........................................................................................85
7 CONCLUSÃO........................................................................................95
REFERÊNCIAS........................................................................................97
APÊNDICES .........................................................................................106
17
18
!n"odu#$o
1 INTRODUÇÃO
A utilização de resinas compostas para restaurar dentes posteriores é
freqüente na prática clínica, pois permite restabelecer de forma estética e
conservadora a estrutura dental perdida, permanecendo satisfatória por longo
período de tempo.
Segundo requisitos da Associação Dental Americana (ADA, 1981), as
restaurações de dentes posteriores com resina composta devem apresentar
elevada resistência ao desgaste e à fratura sob forças mastigatórias, boa
adaptação marginal e resistência à degradação hidrolítica e a outros solventes
presentes no meio bucal, além de radiopacidade.
A melhora gradativa observada nas propriedades físicas e mecânicas das
resinas compostas contribuiu significativamente para aumentar a longevidade
das restaurações adesivas diretas (ALBERS, 2002), mesmo sofrendo a influência
de fatores relacionados ao operador e aos hábitos dos pacientes (HICKEL;
MANHART, 2001; SARRET, 2005).
Modificações na composição do material contribuíram para reduzir o
elevado desgaste oclusal e o índice de fratura sob forças mastigatórias
(ASMUSSEN; PEUTZFELDT, 1998; MANHART et al., 2000; BERNARDON, 2007;
FERREIRA, 2007). Essas modificações, segundo ADA (1998), também melhoraram
a estabilidade de cor das resinas compostas e reduziram os índices de
microinfiltração marginal, relatados, em curto espaço de tempo, como causas
potenciais de insucesso das primeiras resinas compostas utilizadas (LETZEL,
1989).
Entretanto, para que um material restaurador seja empregado com
sucesso, pesquisas laboratoriais e clínicas destinadas a avaliar suas propriedades
físicas e mecânicas devem ser previamente realizadas (WILLEMS, 1995;
BERNARDON, 2007; HICKEL et al., 2007). Embora testes in vitro sirvam, em um
primeiro momento, como parâmetros para o possível comportamento clínico da
resina composta, apresentam limitações como a movimentação de fluidos no
interior dos túbulos dentinários e o estresse funcional causado pela mastigação,
tornando os testes in vivo imprescindíveis para avaliar, integralmente, o
19
desempenho clínico do material restaurador ao longo do tempo (WILLEMS,
1995).
Nesse sentido, a literatura cita métodos de avaliação direta e indireta
(ADA, 1996; HICKEL et al., 2007). Para avaliar o comportamento clínico de
resinas compostas em dentes posteriores, é expressivo o número de estudos
longitudinais que empregam o método de avaliação direta (BARATIERI; RITTER,
2001; WILSON et al., 2002; DRESCH et al., 2006; ERNEST et al., 2006;
RODOLPHO et al., 2006). Sobre este método, a ADA (1996) dispõe que,
inicialmente, o pesquisador identifique critérios clínicos relacionados com
estética, função e integridade marginal para determinar o sucesso ou insucesso
das restaurações selecionadas. Sugere que os critérios propostos por Ryge
(1980) sejam utilizados como referência. Propõe, também, a realização de
fotografias digitais e radiografias interproximais para complementar a avaliação
direta. Ainda, para que uma resina composta receba aceitação provisória, a ADA
(1996) estabelece que, no mínimo, 95% dos escores referentes aos critérios
avaliados sejam clinicamente satisfatórios até 2 anos de uso clínico, e para
aceitação definitiva, estabelece índice de sucesso mínimo de 90% até 4 anos.
Especialmente para restaurações classe II, os critérios mais comumente
avaliados, por envolver a região proximal, são: sensibilidade pós-operatória,
recidiva de cárie, estabilidade de cor, brilho da superfície, desgaste oclusal,
saúde periodontal, adaptação marginal, descoloração marginal, fratura do
material restaurador e contato interproximal. (RYGE, 1980; RASKIN et al., 2000;
SPREAFICO; KREJCI; DIETSCHI, 2005; ERNEST et al., 2006; SARRET; BROOKS;
ROSE, 2006).
Assim, para avaliar o desempenho clínico da resina composta micro-
híbrida Opallis (FGM), durante o período de 18 meses de uso clínico, foi
empregado o método de avaliação direta proposto pela ADA (1996).
20
21
%evis$o de Li&ratur'
2 REVISÃO DE LITERATURA
1
2.1 RESTAURAÇÕES DE RESINA COMPOSTA EM DENTES POSTERIORES
Por décadas, a utilização de resinas compostas em áreas de elevado
estresse mastigatório foi impossibilitada principalmente pelos baixos valores de
resistência à fratura e ao desgaste apresentados pelas primeiras resinas
compostas utilizadas em dentes posteriores (PHILLIPIS et al., 1971, 1973;
OSBORNE et al., 1973; LEINFELDER, 1981).
Estudos clínicos longitudinais realizados na década de 70 observaram que
após 1 ano já começaram aparecer problemas, como: desgaste oclusal
significativo, alteração de cor e microinfiltração marginal (PHILLIPIS et al., 1971,
1973; OSBORNE et al., 1973; LEINFELDER, 1981). Em restaurações classe II,
notara-se que na região proximal a resina composta sofria também desgaste
com o tempo, resultando na perda do contato proximal e permitindo a
mesialização do dente adjacente. Logo, seu uso foi contra-indicado para essas
situações clínicas (LEINFELDER, 1981).
O baixo conteúdo de carga inorgânica e o tamanho considerável das
partículas que constituíam as primeiras resinas compostas justificavam o
desempenho insatisfatório desses materiais no segmento posterior (PHILLIPIS et
al., 1971, 1973; OSBORNE et al., 1973; LEINFELDER, 1981). Segundo os
autores, até que não houvesse melhoria nas formulações das resinas compostas,
seu uso seria limitado às situações que privilegiassem a estética.
Vários estudos laboratoriais confirmam que a composição da resina
composta influencia diretamente as suas propriedades físicas e mecânicas
(SUZUKI et al., 1995; SÖDERHOLM, 2001; LIM et al., 2002; MITRA; WU;
HOLMES, 2003; TURSSI; FERRACANE; VOGEL, 2005; BERNARDON, 2007;
FERREIRA, 2007). Logo, inúmeras modificações vêm sendo realizadas ao longo
do tempo na composição desses materiais, visando características estéticas e
funcionais mais próximas às do dente natural.
A resina composta é constituída basicamente de uma matriz resinosa
onde estão imersas partículas de carga inorgânica envoltas por um agente de
união organo-silano, que une quimicamente as partículas de carga à matriz
resinosa (PEUTZFELDT, 1997; ALBERS, 2002).
22
Desconsiderando a evolução cronológica da resina composta, considera-se
que vários aspectos contribuíram para melhoria desses materiais: a incorporação
de maior quantidade de partículas de carga na matriz resinosa teve como
objetivo principal fortalecer a resina composta para suportar os esforços
mastigatórios, melhorando suas propriedades mecânicas (RAWLS; UPSHAW,
2005). No entanto, o aumento no conteúdo inorgânico reduziu a quantidade de
matriz disponível para se contrair e, conseqüentemente, reduziu a contração de
polimerização do material (CIVELEK et al., 2003; MITRA; WU; HOLMES, 2003;
DRESCH et al., 2006; BERNARDON, 2007). A redução no tamanho das partículas
de carga contribuiu para aumentar a resistência ao desgaste da resina composta
(SUZUKI et al., 1995; MANHART et al., 2000; LIM et al., 2002; MITRA; WU;
HOLMES, 2003; TURSSI; FERRACANE; VOGEL, 2005; FERREIRA, 2007). A
utilização de partículas mais resilientes, como as de vidro de bário alumínio,
associadas ou não ao quartzo, permitiu maior absorção das forças mastigatórias,
evitando que as tensões provenientes da mastigação fossem transferidas
diretamente para a matriz resinosa, evitando microfraturas no material
(LEINFELDER, 1993).
Dessas modificações surgiram várias categorias de resinas compostas
entre elas as resinas micro-híbridas, que atualmente são as mais utilizadas na
restauração de dentes posteriores. São constituídas por partículas de tamanho
médio, entre 0,4µm e 1µm, ocupando aproximadamente 60% do seu volume
(BARATIERI et al., 2001; ALBERS, 2002; SENSI et al., 2006). Estão imersas em
matriz resinosa contendo monômeros como BisGMA, TEGDMA, UDMA e BisEMA
(PEUTZFELDT, 1997; ALBERS, 2002). Apresentam satisfatória resistência à
compressão e ao desgaste, estabilidade de cor, além de um bom grau de
polimento (PEUTZFELDT, 1997; BARATIERI et al., 2001; SENSI et al., 2006;
BERNARDON, 2007; FERREIRA, 2007). Segundo Christensen (1998), com essas
resinas compostas também foi possível confeccionar restaurações classe II
satisfatórias.
No entanto, a falta de condensabilidade desses materiais, por sua
viscosidade insuficiente, dificultava a reprodução adequada do contorno
proximal, comprometendo a obtenção de satisfatória área de contato
interproximal (DOUGLAS, 1996; BRACKETT et al., 2005). Na tentativa de superar
tal inconveniente, maior conteúdo de carga inorgânica foi incorporado à matriz
resinosa (acima de 80% em volume), aumentando a viscosidade do material
(ALBERS, 2002; SENSI et al., 2006), o que também reduziu a contração
23
1
Baseada na NBR 10520: 2002 da ABNT
volumétrica da resina, deixando-a entre 2,2% e 2,5% (BARATIERI et al., 2001).
Essa nova categoria de resina composta foi classificada como compactável,
“condensável” e se propunha apresentar características de manuseio similares às
do amálgama, para favorecer a obtenção de contatos proximais satisfatórios
(MANHART et al., 2000; ALBERS, 2002; SENSI et al., 2006). Entretanto, a baixa
visocosidade responsável pela sua consistência de pasta, também inerente às
resinas “condensáveis”, impossibilitou a sua condensação no interior da cavidade.
Estudos clínicos e laboratoriais comprovaram que a qualidade do contato
proximal obtida com as resinas ditas condensáveis não foi superior à obtida com
resinas micro-híbridas (LOGUERCIO et al., 2001; PEUMANS et al., 2001). E
também, o grande tamanho e o alto percentual de carga inorgânica comprometeram
o polimento desses materiais, resultando numa superfície de elevada rugosidade.
Isso permitiu maior impregnação de pigmentos, que acabava por manchar o
material e modificar a sua cor com o tempo (WANG et al., 2004; LOGUERCIO et
al., 2006).
Lu et al. (2005) evidenciaram in vitro que o manchamento das resinas
compostas foi mais pronunciado nos materiais que apresentaram maiores valores
de rugosidade superficial. Observaram também influência direta e inversa da
rugosidade superficial no brilho das restaurações (LEE et al., 2005).
Além de aumentar a predisposição ao manchamento, restaurações com
superfícies rugosas favorecem o acúmulo de placa bacteriana e,
conseqüentemente, aumenta a predisposição ao desenvolvimento de recidiva de
cárie e comprometimento do tecido periodontal (LU et al., 2005; TEUGHELS et
al., 2006). Segundo Teughels et al. (2006), superfícies rugosas acumulam e
retêm mais placa bacteriana do que superfícies lisas por serem de difícl higiene e
apresentarem maior área de adesão para microorganismos e bactérias.
Convém salientar que a rugosidade das resinas compostas pode ser
alterada durante as manobras de escovação dentária, devido a abrasão mecânica
da escova sobre a resina composta. De acordo com Yap et al. (2005), as
restaurações devem ser submetidas ao re-polimento, quando a sua rugosidade
superficial ultrapassar 0,2µm. Esses procedimentos podem melhorar a estética
das restaurações além de aumentar a sua longevidade e contribuir na
manutenção da saúde dos tecidos periodontais.
Embora o manchamento altere superficialmente a cor da resina composta,
uma alteração de cor do corpo da resina poderá ocorrer devido à foto-oxidação
de alguns de seus componentes (DE SOUZA et al., 2005).
24
Buscando melhorar a lisura superficial e a manutenção do polimento ao
longo do tempo, resinas constituídas exclusivamente por partículas de dimensão
nanométrica (20nm e 75nm) foram desenvolvidas (MITRA; WU; HOLMES, 2003).
Denominadas resinas de nanopartículas, esses materiais contêm apenas
partículas de dimensões nanométricas que estão individualmente dispersas na
matriz resinosa e agrupadas na forma de nanoaglomerados com tamanho médio
de 0,7µm. Segundo Mitra; Wu; Holmes (2003), além de polimento similar ao
esmalte, a nanotecnologia proporcionou resinas compostas com elevada
translucidez e propriedades físicas e mecânicas semelhantes às das micro-
híbridas tradicionais. Ao avaliar in vitro o desgaste e a rugosidade superficial da
resina de nanopartículas Filtek Supreme, e da microhíbrida Filtek Z250, Teixeira
et al. (2005) observaram aumento no desgaste por abrasão mecânica e na
rugosidade superficial desses materiais quando o número de ciclos de escovação
passou de 10.000 para 100.000; no entanto, a análise por microscopia de força
atômica e MEV demonstrou uma topografia de superfície mais uniforme para a
resina de nanopartículas, comparada à resina micro-híbrida. Os autores
atribuíram esse comportamento a presença de partículas exclusivamente de
tamanho nanométrico na composição da resina de nanopartículas Filtek
Supreme.
Mais recentemente partículas de dimensões nanométricas, obtidas por
processos da nanoteclogia, foram incorporadas às resinas micro-híbridas
convencionais. No estudo de Kakaboura et al. (2007), resinas compostas micro-
híbridas como EsthetX e Point 4, que apresentam elevado percentual de
partículas de dimensões nanométricas na composição, apresentaram rugosidade
superficial inferior a das resinas micro-híbridas que não apresentavam tais
partículas. Comportamento similar foi evidenciado por Ferreira (2007) ao obter,
in vitro, os mais baixos valores de rugosidade superficial após o teste de
escovação simulada para as resinas que apresentaram partículas de dimensões
nanométricas na composição: micro-híbridas EsthetX (0,24µm) e Opallis
(0,34µm) e a de nanopartículas Filtek Supreme (0,38µm), comparado ao valores
de rugosidade superficial obtidos para as resinas micro-híbridas convencionais:
Filtek Z250 (0,58µm); Filtek Z100 (0,60µm); Tetric Ceram (0,86µm); Charisma
(0,98µm); Herculite (0,61µm); FillMagic (0,61µm) e Te Econon (0,67µm).
Além da alteração na rugosidade superficial, no mesmo estudo, Ferreira
(2007) avaliou também a resistência ao desgaste abrasivo após a escovação
simulada desses materiais. Todas as resinas avaliadas apresentaram perda
25
significativa de massa após 50.000 ciclos de escovação, correspondente a 5 anos
de escovação in vivo. Segundo o autor, tal comportamento esta associado ao
desgaste da matriz orgânica e ao deslocamento das partículas inorgânicas
decorrentes das forças abrasivas da escovação. Ressaltou que nesse período,
idealmente, as resinas compostas não deveriam apresentar resultados
significativos de desgaste em decorrência de forças abrasivas. Os menores
percentuais de perda de massa foram observados nas resinas compostas Opallis
(1,15%), Filtek Z250 (1,18%), Filtek Z100 (1,85%), Tetric CeramC (2,14%),
Charisma (2,49%) e Herculite (2,63%). Já as resinas FillMagic (3,06%), Te
Econon (4,90%), Filtek Supreme (5,47%) e Exthetx (9,12%) foram as resinas
compostas que mais desgastaram.
A contração volumétrica livre e as propriedades mecânicas: resistência a
compressão e a tração diametral, resistência flexural e módulo de elasticidade
da resina composta Opallis foram avaliadas in vitro por Bernardon (2007)
juntamente com outras 5 resinas micro-híbridas e uma resina de nanopartículas.
Os resultados obtidos com a resina Opallis foram próximos aos obtidos com as
resinsa Filtek Z250 e Filtek Supreme, as quais apresentavam similar conteúdo de
carga, próximo a 60%vol. Foi concluído que a composição do material influenciou
diretamente o comportamento físico-mecânico das resinas avaliadas ao observar
que as resinas com maior conteúdo de carga inorgânica em peso e em volume,
como a Filtek Z250, Filtek Supreme e Opallis, apresentaram melhor desempenho
quanto à contração de polimerização, resistência à compressão, resistência à
tração diametral, resistência flexural e módulo de elasticidade.
Mesmo diante das melhorias observadas nos materiais restauradores, vários
aspectos clínicos necessários a uma restauração, tais como: reprodução de
contato proximal satisfatório, resistência ao desgaste e integridade marginal,
ainda constituem grandes desafios para restaurações de resina composta,
especialmente quando envolve região proximal, e serão revisados
individualmente.
2.1.1 Contato Interproximal
Segundo Loomans et al. (2006, 2007), a reprodução de um contato
proximal fisiológico evita impacção alimentar, migração dental, complicação
26
periodontal e também o desenvolvimento de lesões cariosas. No entanto, a
redução volumétrica da resina composta resultante da contração de polimerização
e o fato de que a resina composta não pode ser condensada como o amálgama
dificultam a obtenção de satisfatório contato proximal (DOUGLAS, 1996).
Após evidenciar que nem mesmo as resinas ditas “condensáveis”
facilitaram a obtenção de contato proximal adequado (LOGUERCIO et al., 2001;
PEUMANS et al., 2001), estudos in vitro têm investigado se a técnica
restauradora pode favorecer a sua reprodução (PEUMANS et al., 2001; LOOMANS
et al., 2006, 2007).
Além de avaliarem o tipo de resina composta utilizada, condensável e
micro-híbrida, Peumans et al. (2001) verificaram in vitro a influência de
diferentes sistemas de matrizes na obtenção do contato interproximal de
restaurações classe II. Foram testadas: matriz metálica combinada com anel
afastador (Pallodent) e cunha de madeira, matriz metálica pré-contornada
(Automatrix) e cunha de madeira, matriz transparente (Lucifix) e cunha
reflexiva, e matriz metálica associada a instrumento manual formador de
contato. A qualidade da área de contato proximal foi avaliada com base em dois
critérios: adequado contorno da área de contato e intensidade do contato obtido.
O primeiro critério foi verificado com a medição do maior diâmetro mésio-disal
do dente restaurado, usando micrômetro. A intensidade do contato foi
determinada com o auxílio de tiras metálicas para matriz de amálgama de
diferentes espessuras (0,03; 0,10; 0,15; 0,20; 0,25; 0,30; 0,35; 0,40; 0,50;
0,60; 0,70; 0,80; 0,90 e 1 mm). O sistema que associou matriz metálica pré-
fabricada com anel de afastamento e cunha de madeira (sistema Pallodent) teve
melhor resultado que os demais. O contato apresentou melhor contorno
anatômico da parede proximal e maior resistência à passagem da matriz
metálica, independentemente da categoria, condensável ou micro-híbrida, da
resina composta utilizada.
Outros estudos realizados por Loomans et al. (2006, 2007) também
encontraram que a intensidade do contato proximal obtido com o sistema de
matrizes metálicas parciais combinado com grampo de afastamento foi superior
ao obtido com outras combinações. Neste último, os autores concluíram que
embora a literatura não estabeleça uma intensidade ideal para o contato
interproximal, a utilização de grampo para afastamento auxilia o clínico na sua
reprodução, pois promove um afastamento interdental que compensa a
espessura da matriz metálica utilizada.
27
Além de concordar que o emprego de matrizes metálicas parciais ultrafinas
e pré-contornadas associadas a grampos que auxiliam na separação dental
contribuem para reprodução do contato proximal satisfatório, Baratieri et al.
(2001) recomendam utilizar matrizes finas para que possam ser modeladas à
forma de contorno desejada, mas não muito flexível ou maleável, pois não
poderiam conter a resina composta (SENSI et al., 2006).
Embora geralmente o contato proximal seja mantido ao longo do tempo,
no estudo in vivo, Loomans et al. (2007) relataram redução na intensidade do
contato proximal nas restaurações classe II no período de 6 meses. Explicaram
que o mecanismo de adaptação dos tecidos periodontais e o desgaste proximal
da resina composta são os possíveis responsáveis. Nesse período, a média de
desgaste proximal observada ao utilizar resina microhíbrida com alto conteúdo
de carga (Clearfil AP-X) foi de aproximadamente 50µm, enquanto o esmalte
desgastaria aproximadamente 5µm (WENDT; ZIEMIECKI;LEINFELDER, 1996).
2.1.2 Desgaste da resina composta
O desgaste da resina composta pode levar a alteração da forma
anatômica da restauração, limitando seu uso em restaurações de dentes
posteriores (FERRACANE et al., 1997).
Segundo Wang et al. (2004), dentre os principais responsáveis pelo
desgaste estão a abrasão provocada pela fricção da escova, pasta dental e bolo
alimentar e a atrição resultante do contato direto da restauração com o dente
antagonista, estruturas que apresentam diferentes índices de dureza.
Idealmente, os materiais restauradores deveriam apresentar desgaste similar ao
observado no esmalte: 29µm/ano em molares e 15µm/ano em pré-molares, para
áreas de contato oclusal (LAMBRECHTS et al., 1989).
Na tentativa de detectar os problemas relacionados ao desgaste das
primeiras resinas compostas utilizadas, O’brien e Yee Jr. (1980) examinaram
réplicas de restaurações classe II ao microscópio de varredura e verificaram que,
após 2 anos de uso, as causas mais comuns estavam relacionadas ao desgaste
da matriz orgânica, à perda de partículas de carga, que apresentavam tamanho
28
médio de 15µm e formato irregular, e à exposição de bolhas de ar inclusas
durante a inserção do material na cavidade.
Leinfelder (1987) explicou que a tensão gerada pelas forças oclusais
decorrentes do processo mastigatório era transmitida diretamente para a
superfície da resina composta. Em áreas onde as partículas estivessem
projetadas, a tensão seria transmitida via partícula de carga até a matriz
circundante. No entanto, onde as partículas apresentassem ângulos vivos,
ocorreria concentração de tensões, causando formação de microrrachaduras
localizadas na matriz, enfraquecendo-a e possibilitando o deslocamento definitivo
da partícula de carga, o que aumentaria o desgaste da restauração. Para reduzir
a taxa de desgaste da resina composta o autor sugeriu utilizar partículas de
carga de tamanho reduzido e de menor dureza. Assim, as tensões mastigatórias
seriam parcialmente absorvidas pelas partículas de carga, não sendo
transmitidas diretamente para a matriz resinosa, resultando em material mais
resistente ao desgaste.
Mais tarde, ao observar redução no desgaste da resina composta o mesmo
autor, em 1993, ressaltou que esse comportamento resultou das modificações
que ocorreram na composição do material, tais como: aumento na quantidade e
redução no tamanho das partículas de carga; substituição das partículas de
quartzo, extremamente dura, por partículas de vidro macio como bário,
estrôncio, entre outras, e silicatos; e arredondamento das partículas de carga,
que permitiram maior dissipação das tensões entre a carga inorgânica e a matriz
resinosa.
Ao avaliar a performance de restaurações posteriores realizadas com a
resina micro-híbrida Charisma, Leinfelder (1994) observou reduzido desgaste
oclusal/ano, atribuindo-o ao elevado conteúdo de carga inorgânica (56%vol) e ao
tamanho reduzido das suas partículas (média 0,6µm) que determinaram maior
lisura de superfície e menor tensão repassada à matriz resinosa.
Além da redução no tamanho das partículas de carga, o aumento na sua
concentração (MANHART et al., 2000; LIM et al., 2002; LU et al., 2005) e a
melhora na força de união entre essa e a matriz orgânica (MANHART et al.,
2000; LIM et al., 2002) aumentaram a resistência ao desgaste do material.
Ao avaliar in vitro a influência da forma (irregular e esférico) e tamanho
(entre 1µm e 15µm) de partículas inorgânicas na resistência ao desgaste e no
grau de conversão de resinas compostas experimentais Turssi; Ferracane; Vogel
(2005) concluíram que, independente de ser o formato irregular ou esférico, a
29
presença de partículas maiores diminuiu a resistência ao desgaste da resina
composta enquanto a presença de partículas menores aumentou. Quando o
tamanho das partículas foram similares, o formato irregular proporcionou um
aumento significativo na resistência ao desgaste comparado à das resinas
contendo partículas com formato esférico. Partículas maiores reduziram o grau
de conversão do material, partículas menores aumentaram, e o formato da
partícula não interferiu.
Suzuki et al. (1995) chegaram a conclusão semelhante ao avaliarem a
relação existente entre a forma (esférica e irregular) e tamanho (entre 0,2µm e
9,88µm) de partículas inorgânicas na resistência ao desgaste de resinas
experimentais. Adicionalmente, nesse estudo foi observado que resinas compostas
contendo partículas esféricas de 0,2µm apresentaram resistência ao desgaste
significativamente maior que as demais formulações.
Ao comparar in vitro a resistência ao desgaste da resina micro-híbrida Filtek
Z250 com a nanoparticulada Filtek Supreme, Teixeira et al. (2005) concluíram
que, apesar de apresentarem comportamento similar nas avaliações iniciais, com
o aumento no número de ciclos de escovação de 20.000 a 100.000, que
representaria maior tempo de uso clínico, a resina de nanopartículas apresentou
menor resistência ao desgaste e maior uniformidade na topografia superficial,
quando observada em microscópio de força atômica.
Ao comparar, in vitro, a resistência ao desgaste abrasivo de resinas
condensáveis (SureFil Alert, Filtek P60, Prodigy e Solitaire), micro-híbrida (Filtek
Z100) e de micropartículas (Silux Plus), Wang et al. (2004) concluíram que as
resinas condensáveis SureFil e Alert apresentaram maior resistência ao desgaste
do que as demais, e a SureFil apresentou a maior rugosidade após a escovação
simulada. Segundo estudo in vitro de Ferracane et al. (1997), o grau de
conversão alcançado pela resina composta também influenciou na resistência ao
desgaste do material. Após 2 anos, o índice de desgaste da resina micro-híbrida
experimental testada( 62%vol/1µm-2µm) foi de 144µm quando fotopolimerizada
por 9s, e 36µm quando fotopolimerizada por 40s, seguido da aplicação adicional
de calor. Para os autores, ao intensificar a fotopolimerização, elevou-se o grau de
conversão do material e, conseqüentemente, aumentou sua resistência ao
desgaste sob forças abrasivas.
Lambrechts et al. (2006) ressaltaram que o desgaste é um processo
complexo e que dificilmente pode ser simulado laboratorialmente, controlando
todas as variáveis. Enfatizaram que é preciso cautela ao extrapolar resultados in
30
vitro para situações in vivo, devido à existência de várias interações entre as
restaurações e os fatores físicos, químicos e biológicos existentes no meio oral e
impossíveis de reproduzir laboratorialmente.
2.1.3 Adaptação marginal
Um dos fatores determinantes do sucesso de restaurações com resina
composta é a qualidade da adaptação marginal (OPDAM et al., 1998b). Fendas
localizadas nas margens da restauração causam infiltração marginal e podem
ocasionar sensibilidade pulpar e recidiva de cárie, que é considerada a principal
razão para substituir restaurações de amálgama e resina composta (HICKEL;
MANHART, 2001). Já a sobre extensão do material restaurador favorecerá o
acúmulo de placa bacteriana e a susceptibilidade à fratura marginal da resina
composta (KREULEM et al., 1993).
Indiscutivelmente a obtenção de uma adaptação marginal satisfatória é
um dos maiores desafios enfrentados nas restaurações com resina composta,
especialmente quando envolve região proximal (OPDAM et al., 1998b). Diversos
fatores concorrem para isso: a contração de polimerização do compósito; a
resistência de união adesiva; a localização do término da parede gengival;
dificuldade de manter um campo seco devido à proximidade do fluido do sulco
gengival e a facilidade de acúmulo de placa bacteriana decorrente da dificuldade
de higienização (MJÖR, 1997).
Dentre todos esses fatores, a contração de polimerização inerente aos
materiais poliméricos é a que mais se destaca (NEIVA et al., 1998). Durante a
polimerização da resina composta, a conversão de monômeros em cadeias
poliméricas resulta em aproximação molecular, reduzindo o volume do material
restaurador (PEUTZFELDT, 1997). Todas as resinas compostas contemporâneas
contraem e sua redução volumétrica varia de 1,5% a 5%, dependendo da
composição do material: estrutura molecular do monômero e quantidade de
partículas de carga adicionadas à matriz resinosa, e do grau de conversão
alcançado pela resina composta (FERRACANE, 2005).
31
Segundo Bausch et al. (1982), ao ser aderido às paredes do preparo
cavitário e fotopolimerizado, o incremento de resina composta fica impedido de
se contrair livremente. A redução volumétrica decorrente da contração de
polimerização do material gera tensões na interface adesiva. Embora seja
possível aliviar parcialmente tal estresse pelo escoamento do material antes de
atingir o ponto de geleificação, as reações fotoativadas ocorrem rapidamente, e o
tempo disponível para a resina composta escoar não é suficiente para alívio total
das tensões. Dessa forma, quando forças de tensão geradas pela contração
volumétrica do material superam a resistência de união promovida pelos
sistemas adesivos, a interface adesiva se rompe formando fendas microscópicas
em tamanho suficiente para passarem fluidos bucais e bactérias, que resulta em
microinfiltração, descoloração das margens, sensibilidade pós-operatória e
recidiva de cárie.
Além de fendas marginais, essas tensões podem provocar flexão nas
cúspides, que, dependendo da intensidade, podem fraturar a estrutura dental. Ao
comparar a contração livre de duas resinas compostas com diferentes conteúdos
de carga (85% peso e 62% em peso) e a deformação de cúspide resultante da
contração do mesmo volume de material, Suliman; Boyer; Lakes (1994)
observaram que a deformação de cúspide, representando os valores de
contração em condições restritas, foi menor que os valores de contração livre
registrados para o mesmo material. Os autores atribuem essa diferença à
eventual formação de fendas entre a resina composta e o dente, à capacidade de
escoamento do material na fase pré-gel, ou a ambos. Briso et al. (2007) ainda
ressaltaram que o estresse excessivo durante a polimerização poderá formar
trincas no assoalho pulpar da cavidade e sensibilidade durante a mastigação.
Além das propriedades da resina composta, Feilzer; De Gee; Davidson
(1987) demonstraram que a magnitude das tensões geradas pela contração de
polimerização também está relacionada à forma geométrica do preparo cavitário,
que determina o Fator de Configuração Cavitária (Fator C): razão entre àreas de
superfície aderida e áreas livres em uma cavidade. Explicaram que as superfícies
do incremento de resina composta não aderidas à parede cavitária permitiram o
alívio das tensões decorrentes da redução volumétrica do material. Ao
observarem falhas adesivas em todos os corpos-de-prova onde o fator C foi
32
maior que 2, os autores recomendaram unir o incremento de resina composta ao
menor número de paredes cavitárias possível (TJAN; BERGH; LIDNER, 1992;
BARATIERI et al., 2001; SENSI et al., 2006).
Recomendação similar foi descrita por Davidson; De Gee; Feilzer (1984) ao
observarem tensões geradas pela contracão entre 13MPa e 17MPa em cavidades
classe V preenchidas com incremento único. Tensões de tal magnitude
superaram a resistência de união proporcionada pelos adesivos dentinários e, em
função da efetiva força coesiva da resina composta, não ocorreu falha coesiva,
mas uma falha adesiva na interface de união dos corpos-de-prova.
Comportamento semelhante é esperado ao restaurar um preparo classe I
com incremento único. Baratieri et al. (2001) exemplificaram que a resina
composta estaria unida a 5 paredes, sobrando apenas uma, a oclusal, para alívio
das tensões geradas pela redução volumétrica do material. Isso resultaria em
fator C=5, que representa alta previsibilidade de falha adesiva. Recomendaram
controlar o fator C entre 1 e 1,5 por meio da técnica de inserção incremental da
resina composta.
Basicamente, a resina pode ser inserida por meio de duas técnicas:
incremento único e inserção incremental. Sensi et al. (2006) ressaltaram que a
técnica de inserção por incremento único é geralmente utilizada com resinas de
alta viscosidade. No entanto, restaurar preparos cavitários classe I e II com
único incremento resultaria em elevado fator de configuração cavitária e,
conseqüentemente, considerável risco de falhas adesivas ou fratura das
restaurações. Ainda, essa técnica dificulta mimetizar características de opacidade
e translucidez por empregar uma única cor de resina composta.
Diferentes técnicas para inserção incremental da resina composta têm sido
propostas na literatura (POLLACK, 1987; HASSAN et al., 1987; TJAN; BERGH;
LIDNER, 1992; YAP et al., 1996; FELIX et al., 2007). A preferência pela técnica
incremental se deve à possibilidade de unir a resina a um menor número de
paredes cavitárias, proporcionando maior alívio das tensões (POLLACK, 1987;
HASSAN et al., 1987; BARATIERI et al., 2001). É realizada por meio de múltiplos
incrementos que são inseridos e fotopolimerizados individualmente. Os
incrementos podem ser inseridos em diversas posições: oblíqua, horizontal,
vertical ou horizontal-vertical. Essa técnica também permite que a redução
33
volumétrica de cada incremento, após a fotoativação, seja compensada pelo
incremento seguinte, amenizando os danos gerados pela contração do material.
Tjan; Bergh; Lindner (1992) avaliaram 4 técnicas de inserção da resina
composta: incremento único e 3 incrementos (horizontal, oblíquo e horizontal-
vertical), considerando a microinfiltração nas margens gengivais de restaurações
classe II. De acordo com a fotopolimerização da resina composta a técnica de
incremento único foi dividida em 2 grupos: grupo I, no qual a fonte de luz foi
aplicada por oclusal durante 90s; e grupo II, no qual foi aplicada
seqüencialmente, durante 30s, por vestibular, lingual e oclusal. Para técnica
incremental, independentemente da sua disposição, cada incremento foi
fotoativado individualmente por 30s, totalizando 90s de irradiação. Embora
nenhuma técnica de inserção evitou a microinfiltração marginal, o grupo
restaurado com incrementos oblíquos mostrou os melhores resultados. Em
contrapartida, os autores não recomendaram a técnica de inserção com
incremento único para restaurações classe II em função de possível
polimerização incompleta da resina composta, especialmente em cavidades
profundas.
A técnica proposta por Pollack (1987) consistia em inserir a resina composta
em incrementos oblíquos, buscando reduzir a sensibilidade dentinária promovida
pela deflexão de cúspide gerada durante a polimerização do compósito.
Hassan et al. (1987) propuseram uma alternartiva para a restauração
incremental de cavidades classe II na qual o primeiro incremento seria inserido
justaposto e em toda a extensão proximal da matriz metálica, utilizando uma
camada de resina composta de aproximadamente 1mm de espessura. Os demais
incrementos seriam posicionados de forma oblíqua até o término da restauração.
Ao comparar com a técnica incremental convencional os autores ressaltaram que
nessa a superfície proximal se mostrava com 3 camadas bem nítidas, com
interfaces irregulares e com sobrecontorno nas margens cavo-superficiais
vestibulares e linguais. Já na técnica proposta, a superfície proximal demonstrou
um contorno nítido e uniforme tanto no sentido cérvico-oclusal como vestíbulo-
lingual. Ainda, a menor espessura dos incrementos, comparada a dos utilizados
na técnica incremental convencional, contribuiu para uma polimerização
completa da resina composta.
34
Ao avaliar a técnica de inserção incremental com 4 incrementos oblíquos,
incremento único, compósito flow de base associado ao incremento único e o uso
de cone de luz (light cone) Felix et al. (2007) concluíram que a técnica
incremental proporcionou os melhores resultados de resistência de união
adesiva, independentemente do sistema adesivo utilizado: autocondicionante
Adhese ou condicionamento ácido total Single Bond.
Neiva et al. (1998) compararam in vitro a microinfiltração marginal de
restaurações classe II confeccionadas com diferentes técnicas de inserção da
resina composta: incremento único, vários incrementos horizontais e vários
incrementos oblíquos. Foi utilizado o sistema de matriz metálica (Automatrix) e
cunha de madeira, e a fotopolimerização (400mW/cm
2
) de cada incremento foi
realizada por oclusal durante 60s, na grande maioria dos grupos. Em apenas 01
grupo foi utilizada tira de poliéster e cunha reflexiva. Quando o preparo
apresentava margem em esmalte não houve diferença significativa entre os
grupos, pois a força de união adesiva foi superior à força gerada pela contração
do material. Evidenciaram a preferência por matriz metálica considerando a
facilidade em conformá-la previamente, evitando excessos de material já que
não interfere na qualidade da polimerização final alcançada. Os autores
concluíram que o condicionamento ácido total e o uso de sistemas adesivos
hidrofílicos são fundamentais para promover uma união efetiva entre estrutura
dental e material restaurador.
Além da inserção incremental da resina composta, a técnica empregada na
fotopolimerização dos incrementos, variando a intensidade de luz e o tempo de
aplicação, também auxilia no alívio das tensões de contração, especialmente
quando se utiliza baixa intensidade de luz inicial (LÖESCHE, 1999). Segundo
Obici et al. (2002), essas técnicas visam a aumentar a capacidade de
relaxamento de tensões ou flexibilidade do material restaurador sem alterar suas
propriedades físicas e mecânicas, reduzindo a microinfiltração marginal.
Contudo, independentemente da técnica de fotoativação utilizada, o grau de
conversão alcançado pela resina composta deve ser satisfatório. Segundo
Swartz; Phillips; Rhodes (1983), uma inadequada fotoativação reduziria a
dureza, a profundidade de cura, a resistência e a estabilidade de cor da resina
composta e aumentaria sua sorção de água.
35
Cabe salientar que o grau de conversão é proporcional à densidade de luz a
que a resina composta é exposta, e que a profundidade de cura alcançada pelo
material é influenciada pelo tamanho, pela forma e pelo percentual de partículas
de carga presentes em sua composição (HERRERO; YAMAN; DENNISON, 2005).
Após estudo in vitro, Calheiros et al. (2006) concluíram que uma densidade de
energia (intensidade de luz x tempo de fotoativação) de 12J/cm
2
pode ser
suficiente para polimerização de resinas compostas com diferentes conteúdos de
carga iorgânica: micropartículas (46% em volume) e micro-híbrida (60% em
volume).
Ao avaliar in vitro restaurações classe II realizadas por 4 diferentes técnicas
restauradoras, Beznos (2001) observou que, independentemente da técnica
restauradora realizada, nenhuma restauração com margem gengival em esmalte
apresentou microinfiltração marginal; no entanto, quando o término da parede
gengival estava localizado em dentina/cemento todas as restaurações avaliadas
apresentaram microinfiltração marginal de severa a moderada.
Outros estudos também demonstraram que margens localizadas em
esmalte apresentam baixa incidência de microinfiltração marginal (EAKLE; ITO,
1990; NEIVA et al., 1998; HANNING; FRIEDRICHS, 2001; CIVELECK et al., 2003;
ARAUJO; VIEIRA; MONTEIRO JR., 2006; CARDOSO et al., 2006; GHARIZADEH;
MORADI; HAGHIGHIZADEH, 2007). No entanto, quando a margem do preparo
está localizada em dentina ou cemento, a prevalência de microinfiltração
marginal é elevada (EAKLE; ITO, 1990; NEIVA et al., 1998; HANNING;
FRIEDRICHS, 2001; CIVELECK et al., 2003; ARAUJO; VIEIRA; MONTEIRO JR.,
2006; CARDOSO et al., 2006; GHARIZADEH; MORADI; HAGHIGHIZADEH, 2007).
Estudo in vivo demonstrou que o percentual de falha de margens localizadas em
dentina pode variar entre 14% e 54%, dependendo da combinação sistema
adesivo/ resina composta utilizado (HANNING; FRIEDRICHS, 2001).
Ao avaliar a microinfiltração marginal de restaurações classe II empregando
diferentes combinações de resinas compostas e sistema adesivo (Single Bond/
Filtek Z250; Single Bond/Filtek Flow/Filtek Z250, Admira Bond/Admira e Ariston
Liner/Ariston) Civelek et al. (2003) observaram que não houve diferença
estatística para microinfiltração nas margens em esmalte para nenhuma das
combinações avaliadas, e os valores foram inferiores aos encontrados para o
36
término das margens em dentina. Os autores concluíram que a união adesiva ao
esmalte é eficaz, indepentemente da categoria da resina composta utilizada.
Além da localização do término da margem gengival (em esmalte e em
dentina), Araujo; Vieira; Monteiro Jr. (2006) avaliaram a influência da cor da
resina composta na microinfiltração marginal de restaurações classe II. As
cavidades foram hibridizadas com o sistema adesivo Single Bond e restauradas
por meio de incrementos oblíquos com diferentes cores da resina micro-híbrida
Filtek Z250. A cor da resina composta não interferiu nos valores de
microinfiltração marginal. Segundo os autores, a intensidade de luz empregada
na fotopolimerização das restaurações foi suficiente para atingir o grau de
conversão satisfatório para as diferentes cores avaliadas no estudo. No entanto,
independentemente da cor da resina composta, as restaurações que
apresentaram margem gengival em esmalte obtiveram menor índice de
microinfiltração marginal. Os autores explicaram que tal comportamento se deve
às diferenças estruturais entre os substratos avaliados: enquanto o esmalte
apresenta alto conteúdo de substância inorgânica, favorável à adesão, a dentina
apresenta alto conteúdo de matéria orgânica e água, o que dificulta a obtenção
de uma adesão consistente capaz de resistir aos efeitos nocivos gerados pela
contração de polimerização do material, agravado pelo estresse térmico e
mecânico.
Cardoso et al. (2006) avaliaram in vitro a microinfiltração marginal de
restaurações classe II confeccionadas com a resina de nanopartículas Filtek
Supreme e a condensável Filtek P60, inseridas em incrementos oblíquos, em
cavidades classe II hibridizadas com 2 diferentes sistemas adesivos (Single Bond
e Scothbond Multi Porpouse). O sistema de matriz metálica (Unimatrix) e cunha
de madeira foi utilizado em dois momentos distintos: antes e depois do
condicionamento ácido. De acordo com os resultados obtidos, o momento para a
utilização do sistema matriz/cunha, o tipo de resina e o sistema de matriz
utilizados não interferiram na microinfiltração marginal. Os autores concluíram
que a seleção do momento para colocação do conjunto matriz/cunha deve ficar a
critério do clínico. Recomendaram, preferencialmente, o sistema adesivo de 2
passos ao de 3 passos, por se tratar de técnica simplificada e apresentar outras
vantagens, como conforto e economia de tempo para o clínico e o paciente.
37
Ao comparar a performance de restaurações em dentes posteriores
realizadas com isolamento absoluto e com isolamento relativo utilizando rolo de
algodão e sugador, no período de 10 anos, Raskin et al. (2000) concluíram que
as restaurações confeccionadas sob isolamento relativo, desde que bem
conduzidas, apresentam satisfatória performance clínica. Enfatizaram que o
resultado foi similar ao obtido pelas restaurações confeccionadas sob isolamento
absoluto pois as margens proximais do preparo cavitário estavam localizadas em
esmalte, mantendo certa distância do tecido gengival. No entanto, Baratieri et al.
(2001) ressaltam que o uso de dique de borracha para restaurações proximais é
altamente recomendado e vantajoso (SENSI et al., 2006).
Quanto ao sistema adesivo, Amstrong et al. (2001), ao avaliarem no
período de 12 meses o desempenho clínico dos sistemas adesivos Scotchbond
Multi Purpose, Single Bond e One Coat em restaurações de lesões não cariosas
classe V com a margem em esmalte biselada, não observaram diferença
significativa para os critétrios avaliados: retenção, integridade marginal,
manchamento marginal e sensibilidade pós-operatória.
Kubo et al. (2006) também confirmaram satisfatório desempenho clínico
do sistema adesivo de condicionamento ácido total Single Bond e do adesivo
autocondicionante Clearfil Liner Bond II em restaurações classe V, ao observarem
que, no período de 5 anos, nenhuma restauração foi perdida.
2.2 ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS
Para que uma resina composta seja aceita como material restaurador
deve passar por uma série de estudos clínicos e laboratoriais capazes de
comprovar a sua eficácia (WILLEMS, 1995; ADA, 1996). Num primeiro momento,
estudos in vitro são realizados para avaliar isoladamente as propriedades físicas
e mecânicas desses materiais (SULIMAN; BOYER; LAKES, 1994; WILLEMS, 1995;
MITRA; WU; HOLMES, 2003; LOPES; VIEIRA; ARAUJO, 2004; TEIXEIRA et al.,
2005; BERNARDON, 2007; FERREIRA, 2007). No entanto, esses estudos não
reproduzem na íntegra o complexo de variáveis que atuam sobre as restaurações
no meio bucal. Logo, estudos clínicos longitudinais se tornam imprescindíveis
38
para avaliação clínica dos materiais restauradores (WILLEMS, 1995; ADA, 1996;
BARATIERI; RITTER, 2001; BUSATO et al., 2001; WILSON et al., 2002; ERNEST
et al., 2006).
A ADA (1996) recomenda que cada pesquisador elabore seus próprios
critérios clínicos de avaliação e sugere que os critérios propostos por Ryge
(1980) sejam utilizados como referência. A manutenção da cor e do brilho ao
longo do tempo, a manutenção da forma anatômica oclusal e proximal, a
resistência à fratura sob esforços mastigatórios, a integridade marginal e a
sensibilidade pós-operatória são as principais características clínicas geralmente
avaliadas nas restaurações adesivas diretas com resina composta em dentes
posteriores (BARNES et al., 1991; LOGUERCIO et al., 2001; BARATIERI; RITTER,
2001; BUSATO et al., 2001; WILSON et al., 2002; TURKUN; AKLENER; ATES,
2003; DRESCH et al., 2006; ERNEST et al., 2006; RODOLPHO et al., 2006;
SARRET; BROOKS; ROSE, 2006; LOGUERCIO et al., 2006; OPDAM et al., 2007;
BRISO et al., 2007).
O desempenho clínico da restauração quanto à manutenção do brilho e da
cor e a resistência à fratura e ao desgaste depende diretamente das
propriedades da resina composta utilizada, que são determinadas pela sua
composição (WILLEMS et al., 1993; SUZUKI et al., 1995; PEUTZFELDT, 1997;
BARATIERI; RITTER, 2001; SÖDERHOLM, 2001; BUSATO et al., 2001; ERNEST et
al., 2006; SARAC et al., 2006; BERNARDON, 2007; FERREIRA, 2007; KAKABOURA
et al., 2007). Já a integridade marginal depende tanto das propriedades
inerentes à resina composta, como contração de polimerização e módulo de
elasticidade (BAUSCH et al., 1982; DAVIDSON; DE GEE; FEILZER, 1984;
SULIMAN; BOYER; LAKES, 1994; CIVELEK et al., 2003), quanto de outros fatores
relacionados à técnica restauradora como: localização do término das margens
do preparo cavitário (NEIVA et al., 1998; BARATIERI; RITTER, 2001; BEZNOS
2001; GHARIZADEH; MORADI; HAGHIZADEH, 2007); sistema adesivo
empregado (NEIVA et al., 1998; AMSTRONG et al., 2001; KUBO et al., 2004;
CARDOSO et al., 2006; FELIX et al., 2007) técnica de inserção e fotoativação da
resina composta (HASSAN et al., 1987; POLLACK, 1987; FEILZER; DE GEE;
DAVIDSON, 1987; TJAN; BERGH; LIDNER, 1992; NEIVA et al., 1998; BARATIERI;
RITTER, 2001; HANNING; FRIEDRICHS, 2001; FELIX et al., 2007), isolamento do
campo operatório (RASKIN et al., 2000) e o sistema de matriz utilizado
(PEUMANS et al., 2001; CARDOSO et al., 2006; LOOMANS et al., 2006;
LOOMANS et al., 2007).
39
A dificuldade de padronizar a avaliação de materiais restauradores a partir
de estudos clínicos longitudinais motivou o estabelecimento de critérios clínicos
que permitem classificar as restaurações em: ideal, aceitável e inaceitável
clinicamente. O critérios foram elaborados considerando características clínicas
associadas, principalmente, à deterioração do material restaurador. Esse método de
avaliação clínica foi desenvolvido por meio do Serviço de Saúde Pública dos
Estados Unidos - United States Public Health Service (USPHS) - e ficou
mundialmente conhecido como sistema de avaliação USPHS (RYGE, 1980).
Ryge (1980) estabeleceu um protocolo para avaliação clínica de materiais
restauradores com base numa série de questões com opções de resposta “sim”
ou “não”. Tal sistema permitiu avaliar as restaurações de acordo com os
seguintes critérios: adaptação marginal, forma anatômica, recidiva de cárie, cor
e descoloração marginal. A partir desses critérios as restaurações são
classificadas, por uma escala ordinal, em 4 categorias: ALFA (A), BRAVO (B),
CHARLIE (C) e DELTA (D). As duas primeiras categorias são usadas para
designar restaurações clinicamente satisfatórias. A diferença entre ALFA e BRAVO
é similar a variação entre a restauração perfeita (A) e a aceitável clinicamente
(B). As categorias CHARLIE e DELTA designam restaurações que deverão ser
substituídas, ou seja, que não são aceitáveis clinicamente. O que diferencia
CHARLIE e DELTA é o grau de urgência na necessidade de substituir a
restauração. As restaurações classificadas como CHARLIE devem ser substituídas
por razões preventivas, enquanto a classificação DELTA requer substituição
imediata, pois já causaram danos à estrutura dental ou aos tecidos vizinhos. Os
5 critérios para avaliação foram incluídos no protocolo para programas de
pesquisa clínica recomendado pela FDI. O autor determinou ainda que as
avaliações deveriam ser independentes, realizadas por 2 avaliadores
previamente calibrados e com considerável grau de concordância, tanto intra
como interavaliador.
Em 1996, através de seu conselho científico, a ADA (1996) estabeleceu
algumas normas para apreciação e julgamento de material novo por meio de
avaliações clínicas. Inicialmente o pesquisador deveria identificar critérios clínicos
relacionados com estética, função e integridade marginal para determinar o
sucesso ou insucesso das restaurações avaliadas. Sugeriu que os critérios
40
propostos por Ryge (1980) fossem utilizados como referência. Propôs, também,
realizar fotografias digitais e radiografias interproximais para complementar a
avaliação direta. Para aceitação provisória do material restaurador, no mínimo
95% dos escores, referentes aos critérios avaliados, deveriam ser clinicamente
satisfatórios (A ou B) até 2 anos de uso clínico. Para aceitação definitiva do
material, o índice de escores satisfatórios deveria ser, no mínimo, de 90% até 4
anos. A ADA não exige modelos de estudos pareados. Caso fossem realizados, os
materiais selecionados deveriam separadamente satisfazer os critérios mínimos
de aceitação. Com relação ao número total de restaurações, deveriam ser
realizadas no mínimo 30 restaurações, permitindo-se no máximo 3 restaurações
num mesmo indivíduo. O número de indivíduos participantes do estudo não
poderia ser menor que 25 pacientes no baseline, 20 pacientes aos 2 anos e 15
pacientes aos 4 anos. A avaliação clínica deveria incluir todas as características
comumente empregadas para julgar a aceitação clínica de determinada
restauração. Como meio auxiliar da avaliação visual poderiam ser utilizadas
fotografias, imagens digitais, modelos de gesso ou réplicas em resina
epóxica.
Bayne e Schmalz (2005) levantaram modificações ocorridas ao longo do
tempo no conteúdo do artigo original de Ryge e Cvar sobre estudos clínicos
longitudinais, publicado em 1971 no guia United States Public Health Service
(USPHS). Citou a inclusão de mais uma categoria de classificação: DELTA (D), e
uma segunda denominação para as classificações existentes: ROMEO (R),
SIERRA (S), TANGO (T) e VICTOR (V) correspondentes a ALFA (A), BRAVO (B),
CHARLIE (C) e DELTA (D), respectivamente. Eles ressaltaram a expansão do
número dos critérios originais utilizados na avaliação clínica devido ao interesse
em serem avaliados outros parâmetros, como: oclusão, sensibilidade pós-
operatória, fratura e retenção. As listas com os novos critérios de avaliação
receberam a denominação de “critérios modificados USPHS”.
A partir de uma revisão de literatura na qual foram discutidos
profundamente os parâmetros relevantes para avaliações clínicas e as
deficiências existentes no protocolo de avaliação empregado nos estudos atuais,
Hickel et al. (2007) estabeleceram algumas modificações buscando padronizar o
delineamento de estudos longitudinais e os critérios utilizados para avaliar a
41
performance clínica dos materiais restauradores. Para avaliar novos materiais
restauradores, desde que haja um número significativo de restaurações, não
seria necessário realizar restaurações pareadas (grupo controle), especialmente
em situações de exigüidade de tempo para selecionar pacientes para o estudo.
Os avaliadores não poderiam estar envolvidos no procedimento restaurador e
deveriam utilizar lupas de aumento para avaliação direta, além de realizar o
teste de vitalidade pulpar em todos os períodos de avaliação. A qualidade da
área de contato seria mais bem avaliada com a utilização de tiras metálicas para
matriz de diferentes espessuras (0,03; 0,05 e 0,1mm), além de fio dental. Os
pesquisadores salientaram a importância de avaliar a saúde do tecido periodontal
quando as restaurações são adjacentes ao tecido gengival (classe II e V).
Barnes et al. (1991) avaliaram o comportamento clínico da resina composta
Ful-Fil (78% em peso/3µm-5µm) em restaurações classe I e II, nos períodos de
6 meses, 5 e 8 anos. Das 33 restaurações realizadas, 90% se apresentavam
satisfatórias aos 5 anos e 77% aos 8 anos. Recidiva de cárie e desgaste
excessivo do material responderam pelo insucesso das demais restaurações. O
desgaste da resina composta foi avaliado de forma direta, por inspeção visual, e
também de forma indireta por meio de réplicas de gesso. Pela inspeção visual
81% das restaurações receberam escore ALFA aos 5 anos. Já pela avaliação
indireta, para o mesmo período, todas as restaurações apresentaram desgaste
moderado (217µm) e receberam escore BRAVO. Diante da incompatibilidade
desses resultados, os autores enfatizaram a importância de associar métodos
indiretos de avaliação, à avaliação direta, para aumentar a sensibilidade na
determinação do índice de desgaste das restaurações, especialmente nos
períodos iniciais. Até 5 anos, 45% das restaurações tiveram redução na
qualidade do contato interproximal, enquanto aos 8 anos 22% perderam o
contato. Quanto à integridade marginal, 62% das restaurações apresentaram
escore ALFA, 30%B e 8%C, no período de 8 anos.
Loguercio et al. (2001) avaliaram a performance clínica de 4 resinas
compostas condensáveis: Solitaire (60%Vol/0,7-20µm); Alert (84%Vol/média
0,7-60µm); Surefil (82%Vol/média 0,8µm) e Filtek P-60 (83%Vol/0,01-3,5µm),
e a resina micro-híbrida TPH (57%Vol/média 0,8µm), num total de 84
restaurações classe I e II, no período de 1 ano. Todas as restaurações foram
42
feitas sob isolamento absoluto e por um único operador. Material de forramento
foi utilizado somente em cavidades muito profundas; nas demais, a hibridização
com o sistema adesivo foi o único material utilizado para proteção pulpar. No
período de 1 ano de avaliação, as resinas condensáveis Filtek P-60 e Surefil
apresentaram 100% de escore ALFA para todos os critérios avaliados. Já as
resinas Solitaire e TPH, além de algumas fraturas de crista marginal, mostraram
alterações em relação a forma anatômica e a manutenção da cor, cujo percentual
de escore BRAVO obtido na avaliação de 1 ano foi estatisticamente significante
comparado ao baseline: Solitaire (11%B/56%B) e TPH (28%B/42%B). O mesmo
aconteceu com a percentual de escore BRAVO obtido para resina Alert quanto a
manutenção da cor (57%B) e textura superficial (50%B). No entanto, numa
avaliação geral, as resinas condensáveis Surefil and Filtek P60 mostraram
satisfatória performance clínica no período de 1 ano.
Após 3 anos, essas restaurações foram novamente avaliadas por Loguercio
et al. (2006). Para os autores, o elevado percentual de fratura de corpo (25%C)
na crista marginal da caixa proximal das restaurações com Solitaire confirmaram
suas deficientes propriedades mecânicas observadas nos estudos in vitro,
especialmente quanto a resistência flexural desse material. Elevados percentuais
de escore BRAVO para textura superficial (Solitaire 86% e Alert 77%) e alteração
de cor (Solitaire 44% e Alert 77%) das resinas condensáveis foram associadas
ao maior tamanho das partículas de carga presentes na composição desses
materiais e sua porosidade, no caso da resina Solitaire. O aumento na
rugosidade facilitou o acúmulo de placa bacteriana e o manchamento superficial,
alterando a cor da resina composta. As condensáveis Surefill e Filtek P60
mantiveram comportamento clínico satisfatório e similar ao da resina micro-
híbrida TPH. Já a Solitaire não satisfez as condições mínimas propostas pela ADA
para aprovação da resina composta.
Enfatizando a importância de validar clinicamente achados em estudos
laboratoriais, Baratieri e Ritter (2001) realizaram 726 restaurações classe I e II
utilizando o sistema adesivo Scothbond Multi Purpouse a resina composta micro-
híbrida Filtek Z100 (66%vol/0,6µm-1µm), empregada pela técnica incremental
(incrementos oblíquos). No baseline, 24% das restaurações apresentaram
sensibilidade pós-operatória, mas passageira. Após 4 anos as restaurações
43
apresentaram estabilidade de cor aceitável clinicamente, mesmo que a maioria
dos escores observados para esse critério tenha sido BRAVO (58%B). Embora
6,5% das restaurações tivessem apresentado descoloração das margens, estas
não penetravam em direção pulpar (escore BRAVO), logo, para esse critério,
todas as restaurações foram consideradas satisfatórias. Não houve desgaste
detectável clinicamente e o contato proximal se manteve inalterado em 100%
dos casos. Os autores atribuíram os resultados satisfatórios, no período de 4
anos, à execução criteriosa do protocolo clínico e às propriedades favoráveis dos
materiais empregados no estudo (adesivo e resina composta).
Busato et al. (2001) avaliaram, no período de 6 anos, o comportamento
clínico desse mesmo material e outras 2 resinas micro-híbridas: Tetric (62%vol/
<3µm) e Charisma (60%vol/média 0,7µm). Um total de 103 cavidades classe I e
II foram hibridizadas com o adesivo Single Bond, restauradas incrementalmente
(incrementos oblíquos) e avaliadas por critérios modificados do sistema USPHS.
Segundo os autores apenas 15% das restaurações falharam, das quais 5
fraturaram. Nenhuma restauração apresentou sensibilidade pós-operatória e
foram satisfatórias clinicamente quanto aos demais critérios avaliados. O maior
índice de desgaste ocorreu no primeiro ano e depois foi progredindo lentamente.
Os autores citaram vários motivos que poderiam contribuir para isso: excesso de
resina nas margens da restauração, camada superficial não polimerizada da
resina composta inibida pelo oxigênio e danos superficiais provocados pelo
acabamento e pelo polimento. Para os autores, a presença de partículas de
tamanho reduzido e formato esférico em grande quantidade na matriz resinosa
respondem pela resistência mecânica e ao desgaste observado nesses materiais.
Por fim os autores enfatizaram que as avaliações clínicas longitudinais são testes
para aprovação definitiva do material, porque nessas situações a resina
composta se expõe às alterações de temperatura ocorridas no ambiente oral, às
forças mastigatórias, aos contatos permanentes e à presença de fluido oral com
alterações constantes de pH.
Segundo Wilson et al. (2002), modificações na matriz resinosa da Filtek
Z100 (66%vol/0,6µm-1µm) resultaram na resina micro-híbrida Filtek Z250 (62%
vol/0,04µm-3µm), que foi considerada promissora por apresentar menor
contração de polimerização sem alterar o conteúdo de carga incorporado à
44
matriz resinosa. Isso foi possível substituindo parte do BISGMA, monômero de
alto peso molecular e alta viscosidade, por monômeros de alto peso molecular
mas com menor viscosidade, como UDMA e Bis-EMA, que reduziu a quantidade
de TEGDMA, monômero de baixo peso molecular, principal responsável pelos
altos índices de contração de polimerização do material. O comportamento clínico
desse material foi avaliado e comparado ao do amálgama, por um período de 1
ano. Restaurações pareadas classe I e II (Filtek Z250/Single Bond e amálgama)
foram confeccionadas e avaliadas pelo método direto realizado por meio de
inspeção visual, conforme proposto pela ADA. Réplicas de gesso auxiliaram na
avaliação do desgaste. Após 1 ano não foram evidenciadas diferenças
significativas entre as restaurações para nenhum dos critérios clínicos avaliados.
Quanto à integridade marginal, as restaurações de resina composta
apresentaram 90% de escore ALFA contra 96%A encontrados nas restaurações
de amálgama. Quanto ao desgaste, tanto a avaliação direta quanto a avaliação
das réplicas demonstraram comportamentos similares em restauração de
amálgama e resina Filtek Z250 (62%vol/0,04µm-3µm). O contato proximal foi
mantido satisfatório em 100% dos casos, e o índice de sensibilidade pós-
operatória no baseline foi idêntico (96%A) para os dois materiais. Os autores
concluíram que, pelo período de 1 ano, a resina composta Filtek Z250 é uma
alternativa apropriada ao amálgama para restaurar dentes posteriores, com a
vantagem de permitir preparos conservadores.
Turkun; Aklener; Ates (2003) investigaram a performance clínica de 120
restaurações classe I (88) e II (32) durante 7 anos. Quarenta restaurações foram
confeccionadas de forma incremental (incrementos oblíquos), por único operador,
com cada uma das 3 resinas compostas micro-híbridas avaliadas (Filtek Z100,
Clearfil Ray-posterior e Prisma TPH). Em avaliação direta, auxiliada por
fotografias digitais e por radiografias interproximais, critérios USPHS modificados
como: estabilidade de cor, adaptação marginal, descoloração marginal, cárie
secundária, textura de superfície e forma anatômica foram avaliados nos
períodos baseline, 1, 2, 5 e 7 anos. A resina Clearfil (71%vol/3µm-5µm)
apresentou textura superficial inferior e estatisticamente significante quando
comparada a das resinas Filtek Z100 (66%vol/0,6 µm-1µm) e Prisma TPH (57%
vol/1µm-3µm), desde o primeiro ano de avaliação. Aos 2 anos, aumentou o
45
percentual de escores BRAVO para as resinas Z100 e PRISMA TPH quanto a
adaptação marginal. Após 5 anos, a resina Filtek Z100 mostrou maior índice de
descoloração da margem cavo-superficial. Todos os materiais tiveram problemas
relacionados à adaptação marginal, recebendo escore BRAVO, que é aceitável
clinicamente, embora não ideal, e nenhuma restauração apresentou cárie
secundária. Aos 7 anos, apenas 70 restaurações estavam disponíveis para
avaliação. O percentual médio de falhas observado entre os 3 materias avaliados
foi de 5,4%, decorrentes de cárie secundária e desadaptação marginal.
De Souza et al. (2005) avaliaram o comportamento da resina micro-
híbrida Suprafill (60%vol/0,5µm-2µm) e das condensáveis P60 (83%vol/0,1µm-
3,5µm) e Surefil (82%vol/0,8µm). Do total de 60 restaurações, apenas 36
(66%) foram avaliadas. No período de 1 ano, foram obtidos os seguintes
resultados: 66%A para manutenção da cor; 98,2%A para descoloração marginal;
92,6%A desgaste e 92,6%A para adaptação marginal. O maior percentual de
alteração de cor foi o da resina Surefil, justificado como conseqüência do baixo
polimento das resinas condensáveis que apresentam partículas de carga de
maior tamanho, propiciando a absorção de pigmento que altera a cor do material
com o passar do tempo. A ausência de cárie secundária (100%A) deveu-se à
execução cuidadosa do protocolo restaurador e à boa higiene mantida pelos
pacientes, previamente orientados e motivados sobre esse aspecto. Apenas 5%
das restaurações apresentaram sensibilidade pós-operatória e ocorreram em
pacientes com idade inferior a 30 anos. Os autores atribuíram esse resultado às
características singulares de histologia e fisiologia de dentina e polpa, além de
fatores inerentes à técnica restauradora, como: uso de brocas novas com
abundante irrigação, isolamento absoluto, material de forramento em cavidades
profundas, cuidado em manter a dentina úmida, inserção incremental da resina
composta, polimerização de acordo com as instruções do fabricante e ajuste
oclusal. No entanto, não houve diferença significativa entre as resinas compostas
em nenhum critério avaliado, levando os autores a concluir que até 1 ano as
resinas estudadas (condensáveis e micro-híbridas) podem ser indicadas para
restaurar dentes posteriores.
46
No estudo clínico realizado por Dresch et al. (2006), 2 examinadores
previamente calibrados avaliaram, após 1 ano, o comportamento clínico da
resina constituída por partículas exclusivamente de tamanho nanométrico Filtek
Supreme (55%vol/75nm-20nm), 2 resinas micro-híbridas: Tetric Ceram (62%
vol/média 0,7µm) e EsthetX (60%vol/0,04µm-1µm) e a resina condensável
Pyramid (60,2%vol/1µm-15µm). Trinta e sete restaurações classe I e II foram
confeccionadas incrementalmente com cada resina composta avaliada. Critérios
modificados de Ryge, pertencentes ao sistema de avaliação clínica USPH foram
utilizados para avaliar as restaurações quanto a manutençao da cor, retenção,
adaptação marginal, forma anatômica, textura superficial, manchamento
marginal, sensibilidade e recidiva de cárie. Embora ALFA tenha representado a
maioria dos escores obtidos no período de 1 ano, todas as resinas compostas
avaliadas apresentaram algumas restaurações com escore BRAVO para
manutenção da cor. Além desse critério, a resina Filtek Supreme apresentou
escore BRAVO para adaptação marginal (34A/3B) e forma anatômica (36A/1B);
resina EsthetX para adaptação marginal (35A/2B) e textura superficial (36A/1B)
e a resina Tetric Ceram para adaptação marginal (35A/2B). A resina condensável
apresentou maior índice de sensibilidade pós-operatória e maior número de
escore BRAVO para textura superficial (32A/5B), adaptação marginal (32A/5B) e
forma anatômica (34A/3B). Segundo os autores, a presença de partículas
maiores (15µm) proporcionou uma superfície mais rugosa do que a das resinas
com partículas menores (inferior a 1µm). A resina de nanopartículas apresentou
performance semelhante ao das resinas micro-híbridas, que foram satisfatórias
em todos os critérios clínicos avaliados.
Após argumentar que estudos longitudinais de 6 a 12 meses demonstram
primeiramente falhas associadas ao procedimento restaurador e que após esse
período problemas relacionados à deficiências físicas e mecânicas do material
restaurador são mais bem avaliados, Ernest et al. (2006) observaram o
comportamento clínico da resina nanoparticulada Filtek supreme (55%vol/
75nm-20nm) e da micro-híbrida Tetric Ceram (62%vol/0,7µm) durante 2 anos.
Um total de 112 restaurações classe II foram realizadas por 6 dentistas
experientes e calibrados quanto à técnica restauradora. Após avaliação das
restaurações segundo os critérios modificados USPHS, o percentual dos escores
47
obtidos para as resinas Filtek Supreme/Tetric Ceram, aos 2 anos, foram:
adaptação marginal 96/96 A, 2/2 B, 2/0 C, 0/2 D; forma anatômica 98/98 A, 2/2
C; descoloração marginal 98/100 A, 2/0 B; brilho de superfície 95/95 A, 4/4 B,
2/2 C; compatibilidade de cor 40/56 ficaram imperceptíveis, 50/39 A, 2/4 B, 2/0
C. Para o contato proximal, obteve-se 89/89 A, 11/11 B e esses resultados não
foram comentados na discussão do trabalho. Nenhuma restauração apresentou
recidiva de cárie. Embora 2 restaurações tenham fraturado (1 de cada resina
avaliada), a integridade dental foi mantida em 100% dos casos. A sensibilidade
pós-operatória foi inexistente no baseline, mas, aos 2 anos, 4 restaurações
foram substituídas por dor persistente. Os autores consideraram as 2 resinas
avaliadas eficazes para serem utilizadas em restaurações classe II, no período de
2 anos.
Rodolpho et al. (2006) avaliaram, no período de 17 anos, a performance
clínica de restaurações posteriores confeccionadas com as resinas micro-híbridas
P50 e Herculite XR, bem como a influência da localização, da classificação e do
tamanho da cavidade na longevidade dessas restaurações. Em restaurações
classe I e II foi utilizado isolamento absoluto, e a resina composta foi inserida em
incrementos oblíquos. Todas as cavidades apresentaram margens em esmalte.
Por inspeção visual de 2 examinadores previamente calibrados, com
concordância mínima de 80% inter e intraexaminadores, critérios USPHS
modificados foram utilizados na avaliação de 282 restaurações. Radiografias
interproximais complementaram a avaliação clínica. Independentemente da
resina composta utilizada, após 17 anos o índice de falha observado foi 34,8%,
sendo a fratura da restauração a sua principal causa. As restaurações em
molares falharam mais que em pré-molares, e o risco relativo de falhas de
restaurações classe II foi 2,5 vezes maior que de classe I. Quando mais de duas
faces estavam envolvidas, o risco aumentou para 3,3 vezes. Os autores
explicaram que as cristas marginais são estruturas de reforço cuja remoção pode
reduzir significativamente a resistência à fratura do dente. E mais: a substituição
da crista marginal por resina composta submeteria o material restaurador a
condições de estresse diário, facilitando a fadiga e a fratura da resina composta
mais precocemente. Não foi identificado nenhum caso de sensibilidade pós-
operatória nem recidiva de cárie. Ainda, 57% das restaurações apresentaram
48
pigmentação das margens sem extensão para polpa e 81% apresentaram
alteração da cor, mas dentro dos limites aceitáveis clinicamente.
Sarret; Brooks; Rose (2006) avaliaram a performance clínica da resina
condensável Prodigy em 57 restaurações classe II, nos períodos de 6 meses e 1,
2 e 3 anos, confeccionadas em único incremento, de aproximadamente 5mm de
espessura. Usando espelho clínico, sonda exploradora e lupa de 4,5x de
aumento, 2 examinadores calibrados avaliaram as restaurações utilizando os
critérios USPHS modificados: textura superficial; estabilidade de cor; forma
anatômica (contorno oclusal, contato proximal e retenção); integridade marginal
(adaptação tátil, adaptação visual, descoloração e recidiva de cárie) e
sensibilidade dental. Os escores R e S foram empregados para restaurações
clinicamente satisfatórias, enquanto os escores T e V indicaram restaurações que
necessitavam de intervenção ou substituição. Aos 36 meses, a textura superficial
recebeu 96%R, sugerindo grau de polimento satisfatório do material nesse
período de tempo. Nenhuma restauração apresentou sensibilidade pós-
operatória, alteração de cor ou foi perdida totalmente durante o período de
avaliação. Quanto à retenção, o percentual de escores T e V (4%V e 4%T)
observados aos 36 meses decorreram da perda parcial da resina composta. A
maior causa de falhas foi relacionada à perda de contato proximal, mas sem
relacionar-se com perda ou desgaste do material. Quanto à integridade das
margens, nenhuma restauração apresentou descoloração marginal. Contudo, aos
12 meses 2% das restaurações apresentaram fendas ao longo das margens (2%
T); aos 24 meses, 9% (2%T e 7%V); e aos 36 meses, 8% (8%V). Cáries
recidivaram após 24 meses (2%V) e 36 meses (4%V). Os autores concluíram
que a resina “condensável” avaliada, quando empregada em restaurações classe
II, em único incremento de aproximadamente 5mm, obtiveram grau de
conversão satisfatório, pois o percentual de defeitos marginais coincidiu com os
resultados relatados em outros estudos para esses materiais.
Opdam et al. (2007) compararam a longevidade de restaurações classe I e
II de amálgama e resina composta realizada por dois dentistas, durante 10 anos.
Foram confeccionadas 912 restaurações de amálgama e 1955 de resina
composta. Durante esse período 182 restaurações de amálgama e 259 de resina
composta falharam. As razões que levaram ao insucesso das restaurações foram:
49
recidiva de cárie (34%), tratamento endodôntico (12%) e fratura dental (13%).
A longevidade encontrada em restaurações de resina composta foi 91,7% aos 5
anos e 82,2% aos 10 anos. Para as restaurações de amálgama, 89,6% se
mantiveram satisfatórias aos 5 anos e 79,2% aos 10 anos. Os autores
concluíram que as restaurações de resina composta apresentaram longevidade
similar à do amálgama no período de 10 anos.
Briso et al. (2007) verificaram a incidência de sensibilidade pós-operatória
de restaurações de resina composta classe I e classe II (MO/DO e MOD)
realizadas em preparos conservadores e sua correlação com fatores relacionados
ao protocolo restaurador empregado. Vinte estudantes de Odontologia realizaram
292 restaurações, sendo 143 classe I e 149 classe II, com o sistema de
condicionamento ácido total Prime & Bond NT, e a resina composta micro-híbrida
TPH Spectrum, inserida em incrementos oblíquos de aproximadamente 2mm de
espessura. Nos períodos de 24h e 7, 30 e 90 dias após o tratamento restaurador,
os pacientes foram questionados quanto à sensibilidade ao frio, ao quente ou a
outros estímulos; dor espontânea, se prolongada ou não, e dor durante a
mastigação. Em 24h o índice de sensibilidade encontrado foi de 26% para
restaurações classe II MOD, 15% para restaurações classe II MO/DO e 5% para
restaurações classe I, demostrando redução de sensibilidade com o passar do
tempo. No entanto, em 3 casos a sensibilidade persistiu até 90 dias, exigindo
que as restaurações fossem substituídas. Os autores associaram tal fato ao
material e à técnica restauradora empregada. Explicaram que falhas adesivas
causadas pela contração do material podem afetar a integridade da interface de
união imediatamente após a polimerização do material ou mais tarde, causando
ruptura do selamento marginal, movimentação de fluido e sensibilidade pós-
operatória. Ainda, sugeriram que a sensibilidade após 90 dias pode estar
relacionada a uma possível degradação acelerada do sistema adesivo.
Adicionaram que o baixo índice de sensibilidade observado no estudo foi
decorrente dos critérios de seleção dos pacientes e da padronização dos preparos
cavitários. Segundo os autores, condições ideais para os materiais restauradores
evitam contaminação bacteriana e interferências oclusais, podendo individual ou
inteiramente contribuir para a baixa incidência de sensibilidade pós-operatória.
50
51
(roposi#$o
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar, durante o período de 18 meses, o desempenho clínico de
uma resina composta micro-híbrida em restaurações classe II,
empregando o método de avaliação clínica direta proposto pela ADA
(1996) quanto aos critérios:
A) Estabilidade de cor;
B) Brilho de superfície;
C) Desgaste oclusal;
D) Contato interproximal;
E) Saúde periodontal;
F) Fratura e retenção do material restaurador;
G) Adaptação marginal;
H) Descoloração marginal;
I) Recidiva de cárie;
J) Sensibilidade pós-operatória.
52
) a&rial e M*+do
53
4 MATERIAL E MÉTODO
Este estudo in vivo para avaliar a performance clínica da resina composta
micro-híbrida Opallis em dentes posteriores foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisas com Seres Humanos (CEP) da Universidade Federal de Santa Catarina,
projeto de número 076/2006 (APÊNDICE A).
4.1 MATERIAL
Quarenta restaurações classe II foram confeccionadas com a resina
composta denominada Opallis, do tipo micro-híbrida contendo também partículas
de dimensões nanométricas (QUADRO 1), hibridizada com o sistema adesivo de
frasco único Single Bond (3M ESPE), utilizados de acordo com as recomendações
do fabricante.
.
MARCA COMERCIAL
(fabricante/ lote)
COMPOSIÇÃO
Resina composta micro-híbrida Opallis
(FGM, Joinville, Brasil/ lote 01)
-BisGMA,BisEMA,TEGDMA.
- 58% em volume e 78,5% em peso
de carga inorgânica de vidro de
silicato de bário-alumínio (Tam. Méd.
0,5µm) e dióxido de silício (Tam. Méd.
0,02µm).
QUADRO 1 – Descrição da composição da resina composta utilizada no estudo, de acordo com as
informações do fabricante.
54
4.2 MÉTODO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
Conforme sugerido pela ADA (1996), o desempenho clínico da resina
composta Opallis foi avaliado de acordo com o critério de avaliação modificado,
do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos (USPHS), proposto por Ryge
(1980). Características clínicas como: superfície e cor, forma anatômica e
integridade marginal foram avaliadas segundo critérios clínicos pré-
estabelecidos, conforme descrito no QUADRO 2. Cada critério recebeu escores
ALFA (A), BRAVO (B), CHARLIE (C) e DELTA (D), dispostos em ordem
decrescente de aceitabilidade clínica. Os escores ALFA e BRAVO representaram
aspecto clínico satisfatório, enquanto CHARLIE e DELTA, aspecto insatisfatório do
ponto de vista clínico. Vale ressaltar que, neste estudo, para alguns critérios
avaliados não foi necessário utilizar todos os escores propostos para representar
as diferentes situações clínicas encontradas.
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
ESCORES
SATISFATÓRIO
INSATISFATÓRIO
BRILHO E COR
Estabilidade de cor (EC)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
Brilho da superfície (BS)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
FORMA ANATÔMICA
Desgaste oclusal (DO)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
Contato interproximal (CI)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
Saúde Periodontal (SPe)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
Fratura e retenção do material
restaurador (FR)
ALFA (A)
CHARLIE(C), DELTA(D).
INTEGRIDADE
MARGINAL
Adaptação marginal (AM)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
Descoloração marginal (DM)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
Recidiva de cárie (RC)
ALFA (A)
CHARLIE(C)
Sensibilidade pós-operatória (SP)
ALFA (A), BRAVO (B)
CHARLIE(C)
Descrição dos critérios clínicos avaliados e respectivos escores
adaptados de Ryge (1980)
55
A) Estabilidade de cor (EC) – Registrou a estabilidade da cor e o
manchamento da restauração em função do tempo.
ALFA (A): não há desarmonia de cor entre a restauração e a estrutura dental
adjacente.
BRAVO (B): há desarmonia entre a restauração e o dente dentro de limites
aceitáveis de cor.
CHARLIE (C): há desarmonia entre a restauração e o dente fora de limites
aceitáveis de cor; esteticamente desagradável.
B) Brilho da Superfície (BS) – registrou a compatibilidade de brilho da
restauração com o do esmalte adjacente e sua manutenção ao longo do tempo.
ALFA (A): restauração com brilho semelhante ao da superfície de esmalte
adjacente.
BRAVO (B): restauração com brilho inferior ao da superfície de esmalte
adjacente.
CHARLIE (C): restauração sem brilho.
C) Desgaste oclusal (DO) - registrou a continuidade entre a superfície da
restauração e a superfície do esmalte adjacente, e a manutenção do contato
oclusal quando presente.
ALFA (A): restauração se mantém no mesmo nível do ângulo cavo-superficial,
sem alteração na sua anatomia reproduzida inicialmente e há manutenção do
contato oclusal.
BRAVO (B): restauração levemente aquém do ângulo cavo-superficial, com leve
perda da sua anatomia reproduzida inicialmente, eliminando o contato oclusal,
mas aceitável clinicamente.
56
Figura 2: Instrumentais utilizados na avaliação
clínica
CHARLIE (C): restauração aquém do ângulo cavo-superficial e com perda
considerável da anatomia reproduzida na restauração, inaceitável clinicamente.
D) Contato interproximal (CI) – registrou a reprodução e a intensidade do
contato interproximal.
ALFA (A): presença de contato interproximal com dificuldade de passar o fio
dental entre a restauração e o dente adjacente. A tira metálica de 0,03mm é
inserida sob pressão, mas a de 0,05mm não passa na região do contato.
BRAVO (B): presença de contato interproximal com facilidade de passar o fio
dental entre a restauração e o dente adjacente. A tira metálica de 0,05mm passa
com facilidade, mas a de 0,10mm não passa na região do contato.
CHARLIE (C): não existe contato entre a restauração e o dente adjacente, e o fio
dental passa livremente. A tira metálica de 0,10mm passa com facilidade na
região do contato.
E) Saúde periodontal (SPe) – registrou a manutenção da saúde periodontal na
região interpapilar, comparando-se com a mesma região do dente contra-lateral.
ALFA (A): saúde periodontal preservada, sem sangramento gengival, sem bolsa
periodontal.
BRAVO (B): sangramento gengival, mas sem bolsa periodontal.
CHARLIE (C): além do sangramento gengival, há bolsa periodontal.
57
QUADRO 2 - Características clínicas com seus respectivos critérios de avaliação e possíveis escores.
F) Fratura e retenção do material restaurador (FR)- registrou a fratura e o
deslocamento do material restaurador.
ALFA (A): não há fratura, nem deslocamento do material restaurador.
CHARLIE (C): a fratura envolve o corpo e a margem da restauração, sem
deslocamento do material restaurador.
DELTA (D): a fratura envolve o corpo e a margem da restauração, com
deslocamento do material restaurador.
G) Adaptação marginal (AM) – registrou evidências de fendas ao longo da
margem da restauração.
ALFA (A): nenhuma evidência visível e tátil de fendas ao longo da margem da
restauração.
BRAVO (B): há evidência visível e tátil de fendas ao longo da margem, mas sem
exposição dentinária.
CHARLIE (C): há evidência visível de fendas, o explorador penetra na fenda e a
dentina esta exposta.
H) Descoloração marginal (DM) – registrou evidências clínicas de
microinfiltração como mudanças de coloração na margem da restauração.
ALFA (A): nenhuma descoloração ao longo de toda a margem da restauração.
BRAVO (B): descoloração superficial nas margens da restauração.
CHARLIE (C): descoloração profunda nas margens da restauração.
58
I) Recidiva de cárie (RC) – registrou a presença de cárie nas margens das
restaurações.
ALFA (A): ausência de cárie.
CHARLIE (C): evidência de recidiva de cárie.
J) Sensibilidade pós-operatória (SP) – registrou o aparecimento de
sensibilidade após a confecção da restauração adesiva.
ALFA (A): não há relato de sensibilidade após a restauração.
BRAVO (B): há leve e temporária sensibilidade.
CHARLIE (C): há intensa e constante sensibilidade, indicando a remoção da
restauração.
59
4.2.1 Protocolo para avaliação clínica
Os critérios estabilidade de cor, brilho da superfície, desgaste oclusal,
saúde periodontal, adaptação marginal, descoloração marginal e fratura do
material restaurador foram avaliados em inspeção visual e tátil, sob iluminação
da luz do refletor, com auxílio de uma lupa de 4x de aumento (FIG. 1) (Bio Art,
São Carlos, Brasil), um espelho odontológico plano n
o
5 (SS WHITE DUFLEX, Rio
de Janeiro, Brasil), uma sonda exploradora n
o
5 (SS WHITE DUFLEX, Rio de
Janeiro, Brasil), fitas de papel carbono (AccuFilm, Parkell, Edgewood, EUA) e
sonda periodontal milimetrada (FIG. 2 e 3) (Hu friedy, Rio de Janeiro, Brasil).
60
Figura 1: Lupa de 4x de aumento utilizada na avaliação clínica.
Figura 3: Avaliação por meio de inspeção tátil com
auxílio de sonda exploradora.
Figura 2: Instrumentais utilizados na avaliação
clínica.
O contato interproximal foi avaliado com auxílio de fio dental (FIG. 4) e
tiras metálicas para matriz com espessuras de 0,03mm, 0,05mm e 0,10mm,
inseridas na região de contato interproximal (FIG. 5 e 6). A sensibilidade pós-
operatória foi investigada através do questionamento oral do paciente; a recidiva
de cárie, quando presente, foi diagnosticada clínica e radiograficamente.
As avaliações foram realizadas na clínica da Pós-Graduação da UFSC, por
duas examinadoras, alunas do Programa de Pós-Graduação do curso de
Doutorado em Dentística Restauradora da UFSC, que desconheciam os materiais
empregados no procedimento restaurador (resina composta e sistema adesivo),
caracterizando um estudo cego.
61
Figura 4: Fio utilzado como meio auxiliar da avaliação do contato proximal.
0,03mm
0,05mm
0,10mm
Figura 5 e 6: Matrizes de diferentes espessuras utilizadas na avaliação do ponto de contato proximal.
Inicialmente, as avaliações foram independentes, e, nos casos de
discordância, as avaliadoras discutiram até chegarem a um consenso.
Para padronizar a avaliação dos critérios clínicos previamente
estabelecidos, as examinadoras foram calibradas através da observação de um
formulário contendo fotografias digitais coloridas, com aumentos padronizados
1:1, que representavam os possíveis escores de classificação A, B, C e D.
Para verificar o grau de concordância intra e interexaminadores, foi
utilizado o coeficiente de Kappa, onde valores maiores do que 0,80 representam
o grau de concordância desejado para a avaliação, denominado de concordância
“quase perfeita” (LANDIS; KOCH, 1977) (APÊNDICE B).
Para auxiliar na obtenção dos resultados, para cada restauração as
examinadoras preencheram uma ficha clínica previamente elaborada pela
pesquisadora (APÊNDICE C). Essa ficha foi empregada em todos os períodos de
avaliação e permitiu estabelecer um escore para cada critério clínico avaliado.
Também nessa ficha, em espaço apropriado, foram representados o local dos
contatos oclusais da região restaurada, que foram observados clinicamente após
a demarcação com fitas de papel carbono (AccuFilm, Parkell, Edgewood, EUA). A
demarcação dos contatos oclusais tanto na posição de máxima intercuspidação
habitual quanto nos movimentos látero-protrusivos, quando localizados sobre a
restauração, auxiliaram na avaliação do desgaste oclusal da resina composta.
Foram realizadas tomadas fotográficas, oclusal (FIG. 7) e proximal (FIG.
8), com aumentos padronizados de 1:1, utilizando-se uma câmera digital Nikon,
modelo D-70, com lente 105mm, e radiografias interproximais, permitindo
documentar a condição clínica pré-operatória e os períodos de avaliação após o
tratamento restaurador: baseline (inicial), 6 meses e 18 meses de avaliação.
62
Figura 7 e 8: Padrões de fotografias digitais, tomada oclusal (7) e proximal (8), realizadas nos
diferentes períodos de avaliação, como meio auxiliar de avaliação clínica.
4.2.2 Seleção dos pacientes
Participaram deste estudo 26 pacientes (11 homens e 15 mulheres), com
idade entre 20 e 39 anos, provenientes das clínicas odontológicas da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), selecionados com base nos itens
de inclusão e exclusão listados no QUADRO 3.
Itens de Inclusão
Itens de Exclusão
Paciente com idade entre 20 e 39 anos e
tempo disponível para participar da
pesquisa;
Paciente impossibilitado de comparecer
às consultas de reavaliação;
Consentimento por escrito de participação
voluntária e esclarecida na pesquisa
(APÊNDICE D);
Gravidez e fumantes;
Pacientes com higiene oral satisfatória e
apresentando, pelo menos, 20 dentes em
oclusão;
Paciente debilitado física ou mentalmente;
Pacientes com restaurações classe II de
amálgama ou resina composta que estejam
fraturadas, com recidiva de cárie ou
comprometendo a estética. Margem cervical
da caixa proximal supragengival e
localizada em esmalte. O istmo oclusal não
superior a dois terços da distância
intercuspídea e o dente deve estar em
oclusão e apresentar contato com dentes
adjacentes.
Paciente com hábito parafuncional, erosão
dental, ou ambos;
Paciente em tratamento clareador dos
dentes, ortodôntico ou usando suplemento
de flúor.
QUADRO 3– Lista dos itens de inclusão e exclusão dos pacientes participantes deste estudo,
adaptado de DE SOUZA (2005).
Após a seleção dos pacientes, inicialmente foi preenchida uma ficha de
anamnese (APÊNDICE E) contendo perguntas referentes aos itens de inclusão e
exclusão estabelecidos para este estudo, e realizada radiografia interproximal da
restauração de interesse. A qualidade da higiene oral foi avaliada a partir do
índice de placa determinado segundo Silness; Löe (1963) (APÊNDICE F), que
63
emprega escores de 0 a 3 considerando a quantidade e localização da placa
presente. Para os pacientes selecionados, esses procedimentos foram repetidos
em cada consulta do período de reavaliação.
Ao todo, 40 restaurações classe II insatisfatórias, de amálgama ou resina
composta, em molares e pré-molares, foram selecionadas com base no exame
clínico e radiográfico inicial, permitindo selecionar, no máximo, 3 restaurações
por paciente (ADA, 1996).
64
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
2.3 PROTOCOLO RESTAURADOR
A substituição das restaurações classe II insatisfatória de amálgama ou
resina composta (FIG. 9), previamente selecionadas em molares e pré-molares,
foi realizada na clínica da Pós-Graduação da Universidade Federal de Santa
Catarina, por uma única operadora, seguindo um protocolo clínico previamente
estabelecido.
Inicialmente realizou-se a profilaxia do quadrante a ser restaurado com
pedra-pomes e água, aplicados com uma escova robson em baixa velocidade, e a
seleção das cores da resina composta micro-híbrida Opallis para esmalte e
dentina. Os contatos oclusais foram demarcados com auxílio de fitas de papel
carbono (AccuFilm, Parkell, Edgewood, EUA) e a anestesia do local foi obtida com
injeção de mepivacaína 2% e epinefrina (DFL, Rio de Janeiro, Brasil).
O isolamento absoluto estendeu-se de molar a canino do lado oposto ao dente
a ser restaurado. Para estabilizar o lençol de borracha foi utilizado o grampo n
o
26 posicionado no molar mais próximo ao local da restauração.
Previamente à remoção da restauração insatisfatória, o dente adjacente ao
preparo cavitário foi protegido com tira de matriz metálica para amálgama de
0,05mm de espessura (Formax, São Paulo, Brasil) e cunha de madeira (Hawe
Neos, Bioggio, Suíça) (FIG. 10). A restauração insatisfatória foi removida com
pontas diamantadas esféricas (KG Sorensen, São Paulo, Brasil), compatíveis com
o tamanho da restauração, em alta rotação e sob refrigeração (FIG. 11). Quando
presente, o tecido cariado remanescente foi removido com curetas para dentina
(FIG. 12) e brocas esféricas, em baixa rotação (FIG. 13). Essas manobras
definiram a forma final do preparo cavitário: istmo não superior a dois terços da
distância intercuspídea (FiG. 14) e parede cervical da caixa proximal
supragengival e com término em esmalte (FIG. 15).
65
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 9
Figura 10 Figura 11
Figura 12
Figura 13
66
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 14
Figura 15
67
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
O condicionamento ácido do preparo cavitário e aplicação do sistema adesivo
seguiram as recomendações do fabricante. Após proteger o dente adjacente com fita
de polietileno, o ácido fosfórico a 37% (FGM, Joinville, Brasil) foi aplicado durante 30s
em esmalte (FIG. 16) e 15s em dentina (FIG. 17), seguido da lavagem com jato ar/
água (FIG. 18), pelo dobro do tempo de condicionamento. O preparo cavitário foi seco
com auxílio de bolinhas de algodão no interior da cavidade, evitando o ressecamento
da dentina, e leve jato de ar no esmalte e na dentina (FIG. 19).
O sistema adesivo Single Bond (3M ESPE, Saint Paul, EUA) foi aplicado com
auxílio de aplicador descartável (Cavibrusch, FGM, Joinville, Brasil), em duas camadas
consecutivas seguidas de leve jato de ar (FIG. 20).
Figura 18
Figura 19
Figura 17
Figura 16
68
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura
Figura 20
Figura 21
A fotoativação foi realizada apenas após a aplicação da última camada de
adesivo por 10s, com aparelho de luz halógena Optilux 501 (Demetron, Kerr Co,
Danbury, EUA), com intensidade de 600mW/cm
2
(FIG. 21).
Para facilitar a obtenção do ponto de contato, uma matriz metálica individual
pré-formada (sistema Unimatrix, TDV, Pomerode, Brasil) foi estabilizada na região
interproximal com cunha de madeira (Hawe Neos, Bioggio, Switzerland) e grampo
metálico pertencente ao mesmo sistema (FIG. 22 e 23). Tanto a caixa proximal
(FIG. 24 a 32) quanto a caixa oclusal (FIG. 33 a 41) foram restauradas por
incrementos oblíquos de aproximadamente 2mm de espessura cada, inseridos e
fotoativados incrementalmente. Cada fotoativação foi realizada por 30s, com
fotopolimerizador de luz halógena Optilux 501, (Demetron, Kerr Co, Danbury, EUA),
na intensidade de 600mW/cm
2
.
Figura 22
Figura 23
69
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 24
Figura 25
Figura 26
Figura 27
Figura 28
Figura 29
Figura 30 Figura 31 Figura 32
70
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 33: Inserção incremental da resina composta referente à dentina
Figura 34 Figura 35
Figura 36
Figura 37
Figura 38
71
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 39: Inserção incremental da resina
composta referente ao esmalte.
Figura 41
Figura 40
72
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 43
Figura 44
Figura 42
O acabamento grosseiro da superfície oclusal e o ajuste oclusal da
restauração, foram realizados com a ponta de borracha abrasiva de maior
granulação (FIG. 42) pertencente ao sistema de acabamento e polimento Jiffy
Polisher (Ultradent, Utah, EUA). Na região interproximal foram empregadas tiras
de lixa interproximal de diferentes granulações (FIG. 43 e 44) (3M ESPE, Saint
Paul, EUA) e lâmina de bisturi n
0
12, quando necessário.
O acabamento refinado e o polimento das restaurações foram realizados
72h após a polimerização final do compósito restaurador. Foram utilizadas pontas
de borracha abrasivas de granulações média (FIG. 45) e fina (FIG. 46) do sistema
de acabameto e polimento Jiffy Polisher (Ultradent, Utah, EUA) e pasta de
polimento Diamond Master (FGM, Joinville, Brasil), com escova robson (FIG. 47 e
48).
Aspecto final das restaurações (FIG. 48 a 50) que foram avaliadas quanto a
manutenção do brilho e da cor, da forma anatômica e da integridade marginal.
73
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 45
Figura 47
Figura 48
Figura 46
74
Figura 19 Figura 21 Figura 26 Figura 26
51
Figura 50
Figura 49
75
4.2.4 Período de avaliação
Antes de iniciar cada avaliação, foi realizada profilaxia do dente restaurado
com pasta profilática, aplicada com uma escova do tipo Robson, e fio dental na
região inteproximal. As restaurações foram avaliadas em três períodos de tempo
distintos (ADA, 1994), conforme ilustram as FIG. 52 a 54. A FiG. 51 ilustra a
condição clínica pré-operatória.
1ª avaliação – avaliação inicial (baseline), realizada até 72h após o polimento final
da restauração (FIG. 52).
2ª avaliação - realizada 6 meses após o polimento final da restauração (FIG. 53).
3ª avaliação – realizada 18 meses após o polimento final da restauração (FIG. 54).
76
Figura 51: Restauração mésio-oclusal
Insatisfatória
Figura 52: Restauração mésio-oclusal,
1
a
avaliação- baseline
Figura 53:Restauração mésio-oclusal,
2
a
avaliação - 6 meses
Figura 54: Restauração mésio-oclusal,
3
a
avaliação - 18 meses
Os resultados individuais obtidos foram transferidos para uma planilha do
programa Execel (Microsoft), para análise estatística.
4.3 TRATAMENTO ESTATÍSTICO
O interesse principal da pesquisa consistiu em avaliar as restaurações ao
longo de 18 meses, em relação aos critérios clínicos analisados. A amostra final
foi composta por 39 dentes restaurados analisados em 3 períodos distintos
(baseline, 6 meses e 18 meses).
Para avaliar os critérios: estabilidade da cor, brilho da superfície, desgaste
oclusal, contato interproximal, saúde periodontal, fratura do material
restaurador, adaptação marginal, descoloração marginal, recidiva de cárie e
sensibilidade pós-operatória, considerou-se o percentual de restaurações que
apresentaram escore ALFA (A) nos 3 períodos de avaliação (baseline, 6 meses e
18 meses). Para verificar o nível de significância estatística quando se observou
alteração na porcentagem de escore ALFA ao longo de 18 meses, utilizou-se o
modelo estatístico de regressão logística binária através do teste de Wald para
tendência.O teste de Wald foi feito através do SPSS versão 11.5 para Windows,
adotando o nível de 5% de significância.
77
78
,
esultado-
5 RESULTADOS
A TAB.1 apresenta a distribuição dos grupos utilizados na avaliação e
a frequência das amostras nos respectivos períodos de tempo avaliados.
Tabela 1 – Distribuição de freqüências das amostras: amostra inicial, restaurações excluídas e
restaurações válidas para cada período.
Como se observa na TAB. 1, uma restauração foi excluída da pesquisa por
motivos ortodônticos, ficando a amostra final constituída por 39 restaurações,
para cada período avaliado.
A TAB. 2 apresenta a frequência dos escores obtidos em cada período de
avaliação em relação ao total de 39 restaurações avaliadas. Ao longo de 18
meses apenas escores satisfatórios, ALFA e BRAVO, foram registrados para todos
os critérios clínicos avaliados, sendo alta a predominância de escore ALFA.
79
GRUPOS
(Períodos)
Amostra Inicial
(restaurações realizadas)
Restaurações
excluídas
Amostra final
(restaurações válidas)
Inicial (baseline)
40
1
39
Após 6 meses
40
1
39
Após 18 meses
40
1
39
Tabela 2 – Frequência dos escores obtidos nas restaurações avaliadas nos períodos baseline, 6
meses e 18 meses, para cada critério clínico analisado.
Critérios
Baseline
6 meses
18 meses
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
Estabilidade de cor
39
-
-
-
39
-
-
-
39
-
-
-
Brilho da superfície
39
-
-
-
39
-
-
-
34
5
-
-
Desgaste oclusal
39
-
-
-
39
-
-
-
37
2
-
-
Contato interproximal
39
-
-
-
39
-
-
-
36
3
-
-
Saúde periodontal
39
-
-
-
39
-
-
-
39
-
-
-
Fratura do material
restaurador
39
-
-
-
39
-
-
-
39
-
-
-
Adaptação marginal
39
-
-
-
38
1
-
-
35
4
-
-
Descoloração marginal
39
-
-
-
38
1
-
-
35
4
-
-
Recidiva de cárie
39
-
-
-
39
-
-
-
39
-
-
-
Sensibilidade pós-
operatória
39
-
-
-
39
-
-
-
39
-
-
-
A TAB. 3 apresenta as freqüências de ALFA, as porcentagens e as
probabilidades do teste de Wald aplicado para avaliar a associação: período de
avaliação x percentual de escore ALFA.
Tabela 3 – Período de avaliação, freqüência de escore ALFA, porcentagem e probabilidades do teste
de Wald para o estudo da associação entre período de avaliação e o percentual de
escore ALFA.
(continua)
Critérios
Período
Frequência
de escore
ALFA
Porcentagem
p-valor
*
Estabilidade
de cor
Baseline
39
100
-
6 meses
39
100
18 meses
39
100
80
Critérios
Período
Frequência
de escore
ALFA
Porcentagem
p-valor
*
Brilho da
superfície
Baseline
39
100
0,996
6 meses
39
100
18 meses
34
87,2
Desgaste
oclusal
Baseline
39
100
0,996
6 meses
39
100
18 meses
37
94,9
Contato
interproximal
Baseline
39
100
0,996
6 meses
39
100
18 meses
36
92,3
Saúde
periodontal
Baseline
39
100
-
6 meses
39
100
18 meses
39
100
Fratura do
material
restaurador
Baseline
39
100
-
6 meses
39
100
18 meses
39
100
Adaptação
marginal
Baseline
39
100
0,055
6 meses
38
97,4
18 meses
35
89,7
Descoloração
marginal
Baseline
39
100
0,055
6 meses
38
97,4
18 meses
35
89,7
Recidiva de
cárie
Baseline
39
100
-
6 meses
39
100
18 meses
39
100
Sensibilidade
pós-operatória
Baseline
39
100
-
6 meses
39
100
18 meses
39
100
(conclusão)
81
No baseline, todos os critérios clínicos avaliados apresentaram 100% de
escore ALFA. Também, para parte dos critérios clínicos analisados: estabilidade
de cor, saúde periodontal, fratura do material restaurador, recidiva de cárie e
sensibilidade pós-operatória, não houve alteração na porcentagem de ALFA nas
três avaliações realizadas, ou seja, o percentual de ALFA se manteve em 100%
desde o baseline até 18 meses de avaliação. Assim, não foi necessário, aplicar o
teste de Wald.
Entretanto, para os critérios que apresentaram alterações no percentual de
ALFA em relação aos períodos avaliados foi aplicado o teste de Wald ao nível de
5% de significância. Ao longo dos 18 meses, a redução no percentual de escore
ALFA não foi estatisticamente significativa para os critérios: brilho da superfície,
desgaste oclusal, contato interproximal, adaptação marginal e descoloração
marginal.
Os GRAF. 1 a 5 ilustram os resultados observados na TAB. 3 para os
critérios clínicos que apresentaram alguma alteração na porcentagem de ALFA
em relação ao baseline: brilho da superfície, desgaste oclusal, contato
interproximal, adaptação marginal e descoloração marginal.
82
Gráfico 2 - Ilustrativo das alterações na porcentagem
de ALFA no período de 18 meses para o critério
desgaste oclusal.
Gráfico 4 - Ilustrativo das alterações na porcentagem
de ALFA no período de 18 meses para o critério
adaptação marginal.
Desgaste oclusal
Adaptação marginal
Brilho da superfície
Gráfico 3 - Ilustrativo das alterações na porcentagem
de ALFA no período de 18 meses para o critério contato
interproximal.
Contato interproximal
Gráfico 5 - Ilustrativo das alterações na porcentagem
de ALFA no período de 18 meses para o critério
descoloração marginal.
Descoloração marginal
Gráfico 1 - Ilustrativo das alterações na porcentagem
de ALFA no período de 18 meses para o critério brilho
da superfície.
83
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84
84
Restauração classe II 14 DO Restauração classe II 26 MO Restauração classe II 36 DO
Restauração classe II 35 DO Restauração classe II 26 MO
Restauração classe II 35 DO
Restauração classe II 26 MO
Restauração classe II 14 DO Restauração classe II 26 MO Restauração classe II 36 DO
Fotografias ilustrando algumas restaurações no período de 18
Fotografias ilustrando algumas restaurações no período baseline
85
.iscuss$o
6 DISCUSSÃO
Para avaliar o desempenho clínico da resina composta micro-híbrida
Opallis em dentes posteriores foram confeccionadas 40 restaurações em 26
pacientes, superando valores mínimos propostos pela ADA (1996) de 30
restaurações e 25 pacientes. Considerando que 100% dos pacientes retornaram
para reavaliação nos períodos de 6 e 18 meses, foi cumprida também a exigência
de no mínimo 20 pacientes para reavaliação no período de 2 anos (ADA,
1996).
Outra opção do presente trabalho foi realizar um estudo não pareado,
avaliando apenas restaurações confeccionadas com a resina composta Opallis,
sem a existência de grupo controle, similar aos estudos de Barnes et al. (1991);
Baratieri; Ritter (2004) e Sarrett; Brooks; Rose (2006). Além de a ADA (1996)
não exigir o estudo clínico pareado, a Odontologia não dispõe de um material
restaurador padrão, que possa ser utilizado como referência de comportamento
clínico ideal. Ainda, por se tratar de uma resina composta lançada recentemente,
neste estudo desejava-se avaliar seu desempenho, no período de 18 meses, em
relação ao maior número possível de critérios clínicos.
Tal objetivo, aliado à sensibilidade técnica inerente às restaurações
adesivas diretas, contribuíram para que no estudo se considerassem também
aspectos relacionados ao operador, às características finais do preparo cavitário,
ao sistema adesivo e à técnica restauradora utilizada, obtendo melhor controle
das variáveis.
As restaurações foram realizadas por um único operador que seguiu um
protocolo no qual os preparos cavitários foram conservadores: istmo oclusal não
superior a dois terços da distância intercuspídea e margem gengival em esmalte,
requisitos para uso de resinas compostas em dentes posteriores (ADA, 1996;
DOUGLAS, 1996; JACKSON; MORGAN, 2000).
86
As restaurações com resinas compostas são muito sensíveis à técnica
restauradora adesiva (BARATIERI et al., 1998). No entanto, se tornam ainda
mais desafiadoras quando envolvem a região proximal, em classe II, considerada
uma área de difícil visibilidade, isolamento, reprodução e acesso (BARATIERI et
al., 1998, BARATIERI et al., 2001; ALBERS, 2002; ERNEST et al., 2006; SENSI et
al., 2006).
Embora diferentes sistemas adesivos estejam disponíveis comercialmente,
entre eles os autocondicionantes e de condicionamento ácido total (FELIX et al.,
2007), no presente estudo optou-se por sistemas adesivos de condicionamento
ácido total, por serem os mais utilizados e com eficácia clínica comprovada
(BUSATO et al., 2001; BARATIERI et al., 2001; AMSTRONG et al., 2001; KUBO et
al., 2006; ERNEST et al., 2006). Embora alguns estudos clínicos (BARATIERI;
RITTER., 2001; ERNEST et al., 2006; RODOLPHO et al., 2006) optem por sistema
adesivo de três passos, Wilson et al. (2002); Busato et al. (2001) e Loguercio et
al. (2006) encontraram desempenho clínico satisfatório em restaurações
posteriores avaliadas até o período de 1, 4 e 5 anos, respectivamente, utilizando
sistemas adesivos de dois passos, opção deste estudo. Ainda, Cardoso et al.
(2006) justificaram a preferência por esses sistemas por apresentarem técnica
simplificada e que fornece conforto e economia de tempo para o clínico e o
paciente (BARATIERI et al., 2001; SENSI et al., 2006).
Quanto à técnica restauradora, buscou-se, na medida do possível,
compensar os efeitos gerados pela contração de polimerização inerentes às
resinas compostas. A magnitude das tensões geradas na interface adesiva
depende das condições que são atribuídas ao material para alívio das tensões
(BAUSCH et al., 1982), seja aumentando o tempo de escoamento da resina
composta por meio de técnicas de fotopolimerização (LÖESCHE, 1999; OBICI et
al., 2002), seja inserindo os incrementos de resina composta de tal maneira que
permaneçam unidos ao menor número de paredes cavitárias possível, mantendo
superfícies livres para alívio das tensões (FEILZER; DE GEE; DAVIDSON, 1987;
POLLACK, 1987; HASSAN et al., 1987; TJAN; BERGH; LIDNER, 1992; BARATIERI
87
et al., 2001; FELIX et al., 2007). As restaurações foram confeccionadas seguindo
um protocolo amplamente utilizado em que se busca reduzir o fator C da
cavidade. Incrementos oblíquos de aproximadamente 2mm de espessura foram
inseridos unindo o menor número possível de paredes, na maioria 2, e
fotopolimerizados com luz halógena com 600mW/cm
2
, individualmente por 30s.
Esse tempo foi o recomendado pelo fabricante para obter satisfatório grau de
conversão, superando a intensidade de luz de 12J/cm
2
sugerida por Calheiros et
al. (2006) como suficiente para polimerizar adequadamente a resina composta.
Considerando que o grau de conversão exerce influência nas propriedades da
resina composta e conseqüentemente no desempenho clínico do material, neste
estudo a resina composta foi testada dentro das recomendações do fabricante.
Para avaliar as restaurações no período de 18 meses, radiografias
interproximais e fotografias digitais foram realizadas previamente a cada período
de avaliação e disponibilizadas aos avaliadores para complementar a avaliação
clínica direta, como observado nos estudos de Turkun; Aklener; Ates (2003).
Segundo Opdam et al. (1998a), radiografias interproximais representam
ferramentas indispensáveis para diagnóstico de lesões cariosas, recidivas ou não,
e para confirmar a condição periodontal identificada clinicamente por meio de
sonda periodontal milimetrada (HICKEL et al., 2007). Cabe ressaltar que as
avaliadoras eram doutorandas em Dentística Restauradora e desconheciam as
técnicas e os materiais utilizados na confecção das restaurações avaliadas,
caracterizando um estudo cego.
Embora a Odontologia não disponha de um material restaurador ideal: que
seja estético; capaz de se unir adesivamente ao esmalte e à dentina, manter a
cor e o brilho superficial ao longo do tempo; ser resistente ao desgaste e à
fratura e garantir integridade marginal (ALBERS, 2002), a ADA (1996)
estabeleceu parâmetros aceitáveis de falhas para que um material restaurador
seja aceito no mercado. No período de 2 anos a aceitação é provisória se 95%
dos critérios avaliados forem clinicamente satisfatórios, o que de acordo com a
metodologia sugerida pela ADA implica obter, para cada critério avaliado, escore
88
ALFA ou BRAVO em pelo menos 95% das restaurações realizadas. Esse
percentual cai para 90% aos 4 anos, e o material recebe o selo de aceitação
definitiva. Como o período de avaliação do presente trabalho foi 18 meses,
utilizou-se 95% como o percentual de referência para avaliar os resultados
obtidos, considerando a aceitação provisória do material.
No presente estudo, as restaurações classe II confeccionadas com a resina
micro-hírida Opallis e o sistema adesivo Single Bond foram avaliadas com base
em 10 critérios clínicos cujos percentuais de escore ALFA, observados aos 18
meses, foram de 100% para os critérios estabilidade de cor, fratura do material
restaurador, sensibilidade pós-operatória, saúde periodontal e recidiva de cárie;
94,9% para o desgaste oclusal; 92,3% para o contato interproximal; 89,7% para
descoloração marginal e adaptação marginal e 87,2% para o brilho da superfície.
Para cada critério clínico avaliado, mais de 85% dos escores observados
foram ALFA, similarmente aos resultados obtidos por Loguercio et al. (2001);
Dresch et al. (2006) e Ernest et al. (2006), ao avaliarem resinas compostas de
diferentes categorias: condensável, micro-híbrida e nanopartícula por até 2 anos.
No entanto, nos estudos de Loguercio et al. (2001) e Ernest et al. (2006) alguns
critérios receberam escore CHARLIE que representa desempenho clínico
insatisfatório, diferindo do presente estudo em que apenas escores ALFA e
BRAVO foram registrados. Logo, pôde-se afirmar que 100% das restaurações
realizadas em dentes posteriores com a resina micro-híbrida Opallis foram
clinicamente satisfatórias para todos os critérios clínicos avaliados, superior ao
minímo de 95% de satisfação exigido pela ADA (1996) para conferir aceitação
provisória ao material. Ainda, considerando que estatisticamente não houve
diferença na redução do percentual de ALFA, pôde-se considerar que as
restaurações avaliadas neste estudo apresentaram comportamento clínico ideal,
representado pelo escore ALFA.
Ao avaliar o desempenho clínico das restaurações ao longo do tempo,
observou-se que, aos 6 meses, apenas 1 restauração sofreu alteração quanto a
adaptação marginal e descoloração das margens; aos 18 meses, menos de 15%
89
das restaurações realizadas sofreram alterações quanto a adaptação marginal,
descoloração das margens, desgaste da resina composta, perda do brilho e
redução da intensidade do contato interproximal. Convém salientar que,
independentemente do período avaliado, a magnitude das alterações não
comprometeu o desempenho clínico dessas restaurações as quais receberam
escore BRAVO, que representa a transição entre o comportamento ideal e o
aceitável clinicamente (RYGE, 1980; HICKEL et al., 2007). Todas as alterações
observadas foram decorrentes e coincidentes com a causa mais comumente
relacionada às falhas das restaurações no período de 2 anos: microfendas
marginais e perda de brilho (BARNES et al., 1996; DRESCH et al., 2006;
ERNEST et al., 2006).
Nesse mesmo período de avaliação 87,2% das restaurações mantiveram o
brilho similar ao da estrutura de esmalte adjacente, e a cor se manteve estável
em 100% dos casos, superior aos achados de Loguercio et al. (2001, 2006), De
Souza et al. (2005) e Dresch et al. (2006) que observaram, além da alteração
de brilho, algum manchamento nas restaurações confeccionadas com resinas
condensáveis no período de 1 ano. Ao verificar clinicamente a manutenção do
brilho da superfície aos 18 meses e confrontar tal resultado com o reduzido valor
de rugosidade superficial apresentado pela Opallis após escovação simulada
(FERREIRA et al., 2007), constata-se a relação inversa brilho e rugosidade
relatada por Lu et al., (2005). Cumpre ressaltar que no estudo de Ferreira (2007)
a rugosidade da Opallis, além de reduzida (0,34µm), foi próxima a das resinas
EsthetX (0,24µm) e Filtek Supreme (0,38µm) que igualmente apresentam
partículas de tamanho nanométricas na composição, conferindo a essas resinas
brilho semelhante ao do esmalte (MITRA; WU; HOLMES, 2003; DRESCH et al.,
2006). Ainda, o percentual de ALFA para o critério brilho de superficie (87,2%A)
observado no presente estudo esteve próximo ao percentual que Ernest et al.
(2006) obtiveram na avaliação clínica de 2 anos da resina Filtek Supreme em
restaurações classe II (95%A). Considerando que o manchamento é um dos
fatores responsáveis pela alteração de cor e que superfícies mais rugosas
90
aumentam a predisposição ao manchamento da resina composta por
impregnação de corantes (TEUGHLES et al., 2006), a manutenção da cor ao
longo do tempo identificada no presente estudo pôde ser explicada pela
utilização de uma resina composta micro-híbrida que apresenta baixa rugosidade
superficial (FERREIRA, 2007).
Superfícies lisas também dificultam o acúmulo de placa bacteriana
(TEUGHLES et al., 2006). Isso associado à higiene oral satisfatória mantida pelos
pacientes, que foram instruídos e motivados desde o início do tratamento,
contribuíram para obter saúde periodontal em 100% das restaurações avaliadas
e dificultaram o desenvolvimento de lesões cariosas, confirmado neste estudo
pela ausência de recidiva cárie em 100% das restaurações. Outro fator que
contribuiu consideravelmente para o índice positivo de saúde periodontal foi a
reprodução de contato interproximal satisfatório em 100% dos casos. Como
citado por Loomans et al. (2007) isso evita, entre outros agravantes para o
tecido periodontal, a impacção alimentar e a movimentação da estrutura dental.
Embora as resinas compostas não possam ser condensadas no interior da
cavidade, por sua viscosidade insuficiente que confere ao material consistência
de pasta (DOUGLAS et al., 1996), a utilização de cunha de madeira associada a
matriz metálica pré-conformada e anel de afastamento têm proporcionado, em
avaliações laboratoriais, os melhores resultados na reprodução do ponto de
contato (PEUMANS et al., 2001; LOOMANS et al., 2006). Como no presente
estudo esse sistema foi utilizado para reprodução do contato proximal, e o índice
de satisfação obtido no baseline foi de 100%, pôde-se afirmar que esses
artifícios aliados à experiência do profissional que realizou as restaurações são
realmente eficazes, semelhante aos achados do estudo clínico de Loomans et al.
(2007) que também utilizaram esse protocolo e obtiveram contato proximal
satisfatório em 100% dos casos no baseline.
Já a manutenção do contato interproximal ao longo do tempo, segundo
Loomans et al. (2007) está diretamente relacionada a resistência ao desgaste da
resina composta à abrasão do dente adjacente. No presente estudo, embora 3
91
restaurações tenham apresentado redução na intensidade do contato
interproximal após 18 meses, o escore obtido foi BRAVO, que também
representa situação satisfatória clinicamente, similar ao resultado obtido por
Wilson et al. (2002). Essa alteração pode ser resultante da acomodação dos
tecidos periodontais ao longo do tempo, conforme relatado por Loomans et al.
(2007).
A resistência ao desgaste da resina composta é mais bem avaliada
clinicamente e, idealmente, o índice de desgaste do material deve ser similar ao
da estrutura dental. Modificações no tamanho, dureza, quantidade, forma e
resilência das partículas de carga das resinas compostas reduziram o índice de
desgaste da resina composta para valores próximos ao da estrutura dental que
desgasta 15µm/ano pré-molar e 29µm/ano molar (LAMBRECHTS et al., 1989).
Estudos clínicos longitudinais como o de Busato et al. (2001); Baratieri e Ritter
(2001) e Ernest et al. (2006) relataram baixo índice de desgaste da resina
composta nos períodos de 6, 4 e 2 anos, respectivamente, comprovando a
resistência ao desgaste do material ao longo do tempo, similar ao
comportamento observado no presente trabalho com a resina Opallis, no período
de 18 meses. Segundo esses estudos, a resistência ao desgaste das resinas
compostas está associada à presença de partículas de tamanho reduzido e em
grande quantidade na matriz resinosa desses materiais, como encontrado na
composição da resina Opallis.
Quanto a esse critério vale destacar que, inicialmente, as avaliações
clínicas visuais eram suficientes para observar a alteração na forma anatômica
da restauração que apresentavam média de desgaste superior a 150µm, mesmo
em curto intervalo de tempo (PHILLIPIS, 1971, 1973; OSBORNE et al., 1973;
LEINFELDER, 1981). Porém, a capacidade de absorver parcialmente as tensões
mastigatórias evitando que estas sejam transferidas diretamente para a matriz
resinosa, associada à redução no tamanho das partículas de carga (média
0,8µm) aumentaram a resistência do material ao desgaste (MANHART et al.,
2000; LIM et al., 2002; LU et al., 2005). Barnes et al. (1991) encontraram
92
incompatibilidade dos resultados ao avaliar no período de 5 anos o desgaste de
resinas compostas de forma direta, por meio de inspeção visual, e indireta por
réplicas de gesso, levando os autores a enfatizar a importância de associar esses
dois métodos de avaliação para aumentar a sensibilidade dos resultados. No
entanto, num período mais curto de avaliação, 1 ano, Wilson et al. (2002)
encontraram similaridade nos resultados quando o desgaste foi observado
visualmente e por réplicas de gesso, demonstrando que nos primeiros anos
apenas a avaliação visual pode ser suficiente para avaliar a resistência da resina
composta ao desgaste; opção deste estudo. No entanto, deve-se enfatizar que,
embora num exame visual, mesmo com auxílio de lupas e fotografias digitais,
não se observe alteração de forma anatômica da restauração, o desgaste do
material acontece micrometricamente e progride lentamente ao longo do tempo
(BUSATO et al., 2001).
Embora Wendt e Leinfelder (1994) e Rodolpho et al. (2006) relatem que as
restaurações localizadas em molares se desgastam mais rapidamente que as
localizadas em pré-molares, neste estudo, mesmo não tendo avaliado grupos
dentais separadamente, pôde-se afirmar que no período de 18 meses isso não
ocorreu visto que todas as restaurações realizadas resistiram ao desgaste
oclusal.
Quanto à adaptação e descoloração marginal, aos 18 meses todas as
restaurações se mantiveram aceitáveis clinicamente. É possível que a técnica de
inserção e fotoativação incremental da resina composta e a eficácia do sistema
adesivo utilizado hajam contribuído para o bom selamento marginal e também
para ausência de sensibilidade pós-operatória e recidiva de cárie, similar aos
estudos de Busato et al. (2001); De Souza et al. (2005) e Dresch et al. (2006).
Curiosamente, o baixo percentual de restaurações que apresentaram escore
BRAVO para desadaptação marginal também receberam escore BRAVO para a
descoloração das margens. Notou-se, ainda, que esses dois critérios clínicos
foram os únicos que apresentaram redução na quantidade de ALFA do baseline
aos 6 meses.
93
Embora se deva ter cautela ao extrapolar resultados obtidos em testes
laboratoriais para situações in vivo, ao verificar no trabalho in vitro de Bernardon
(2007) que a Opallis apresentou valores de resistência a compressão, a tração
diametral, resistência flexural e módulo de elasticidade próximos ao da dentina e
de resinas compostas de similar composição como a Filtek Z250 e a Tetric Ceram
que estão há mais tempo no mercado e com eficácia clínica comprovada
(WILSON et al., 2002; BUSATO et al., 2001; DRESCH et al., 2006; ERNEST et al.,
2006), esperava-se que clinicamente a resina composta Opallis apresentasse
resistência mecânica satisfatória. Fato comprovado pela ausência de fratura de
material restaurador, mesmo quando empregada em áreas de maior
susceptibilidade à fratura: segundo os achados de Rodolpho et al. (2006),
restaurações classe II apresentam risco relativo de falha 2,5 vezes maior do que
restaurações classe I.
Além de satisfatórias propriedades físicas e mecânicas da resina composta,
a correta indicação do material aliada a motivação dos pacientes quanto à
higiene oral, mantida satisfatória ao longo do tempo, contribuíram para os bons
resultados obtidos no presente estudo, corroborando Manhart et al. (2004), os
quais afirmaram que, além da localização e do tamanho do preparo cavitário, as
condições de higiene do paciente também influem na longevidade do tratamento
restaurador (HICKEL et al., 2007).
Conforme enfatizou Busato et al. (2001), as avaliações clínicas longitudinais
são testes para aprovação definitiva do material, pois nessas situações a resina
composta é exposta a todas as variações presentes no meio bucal que podem
influenciar a longevidade do material restaurador.
O desempenho clínico da resina composta Opallis observado clinicamente
no período de 18 meses foi compatível com os resultados obtidos previamente
em estudos laboratoriais (BERNARDON, 2007; FERREIRA, 2007).
94
/onclus$o
95
6 CONCLUSÃO
No período de 18 meses, a resina composta micro-híbrida Opallis
apresentou comportamento clínico satisfatório quando utilizada em restaurações
adesivas diretas de dentes posteriores, classe II, quanto aos critérios:
manutenção do brilho e estabilidade da cor, resistência ao desgaste oclusal,
contato interproximal, saúde periodontal, fratura e retenção do material
restaurador, adaptação marginal, descoloração marginal, recidiva de cárie e
sensibilidade pós-operatória, superando as exigências propostas pela ADA para
aceitação provisória do material restaurador.
96
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105
1p0ndice-
106
107
APÊNDICE A
108
APÊNDICE B
Para verificar o grau de concordância intra e interexaminadores, foram realizadas
avaliações para cada critério clínico e utilizado o coeficiente de Kappa para análise da
concordância. De acordo com o critério de Landis; Koch (1977), os valores do coeficiente de
Kappa
maiores do que 0,80 representam concordância “quase perfeita”, que é considerada a
concordância desejada para os avaliadores. Valores entre 0,60 e 0,80 mostram concordância
“substancial”; para valores entre 0,40 e 0,60 mostram concordância “moderada”, e para
valores abaixo de 0,40 representam concordância “fraca”.
A TAB. 4 apresenta, a concordância interavaliadores observada através do coeficiente
de Kappa com seus respectivos intervalos de 95% de confiança e a porcentagem de
concordância. A TAB. 5 apresenta o coeficiente de Kappa obtido a partir da análise da
concordância intra-avaliador.
Tabela 4 – Número de avaliações realizadas, coeficiente de Kappa, intervalos de 95% de confiança e a
porcentagem de concordância obtido na comparação entre as avaliações realizadas por
dois avaliadores.
Critérios clínicos
Kappa
IC95%:(LI;LS)
Concordância
Estabilidade de cor
0,848
(0,733;0,963)
90,2%
Brilho da superfície
0,850
(0,737;0,962)
90,2%
Desgaste oclusal
0,852
(0,739;0,965)
90,2%
Contato interproximal
0,899
(0,804;0,994)
93,4%
Fratura do material restaurador
0,850
(0,737;0.962)
90,2%
Adaptação marginal
0,889
(0,740;0,963)
92,7%
Descoloração marginal
0,882
(0,798;0,965)
91,4%
Recidiva de cárie
0,852
(0,692;1,000)
92,7%
LI representa o limite inferior do intervalo de confiança e LS o limite superior do intervalo de confiança.
Tabela 5 – Número de avaliações realizadas e o coeficiente de Kappa para concordância intra-avaliador,
obtido para cada um dos avaliadores.
Em todos os critérios clínicos avaliados, o coeficiente Kappa foi superior a 0,84,
constituindo assim, concordância “quase perfeita”.
Critérios clínicos
Avaliador 1
Kappa
Avaliador 2
Kappa
Estabilidade de cor
0,954
0,913
Brilho da superfície
0,950
0,940
Desgaste oclusal
0,901
0,923
Contato interproximal
0,940
0,950
Fratura do material restaurador
0,950
0,952
Adaptação marginal
0,913
0,901
Descoloração marginal
0,913
0,913
Recidiva de cárie
0,952
0,940
109
APÊNDICE C
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
Características
Critérios
Escore
Definição
A
não há desarmonia de cor entre a restauração e a estrutura
dental adjacente.
B
há desarmonia entre a restauração e o dente dentro de limites
aceitáveis de cor.
Estabilidade de cor
C
há desarmonia entre a restauração e o dente fora de limites
aceitáveis de cor; esteticamente desagradável.
A
restauração com brilho semelhante ao da superfície de esmalte
adjacente.
B
restauração com brilho inferior ao da superfície de esmalte
adjacente.
COR e
BRILHO
Brilho da superfície
C
restauração sem brilho.
A
restauração se mantém no mesmo nível do ângulo cavo-
superficial e sem alteração na sua anatomia reproduzida
inicialmente, mantendo o contato oclusal.
B
restauração levemente aquém do ângulo cavo-superficial e com
leve perda da sua anatomia reproduzida inicialmente,
eliminando o contato oclusal, mas aceitável clinicamente.
Desgaste oclusal
C
restauração aquém do ângulo cavo-superficial e com perda
considerável da anatomia reproduzida na restauração;
inaceitável clinicamente.
A
presença de contato interproximal, com dificuldade de passar o
fio dental entre a restauração e o dente adjacente. A tira
metálica de 0,03mm é inserida sob pressão, mas a de 0,05mm
não passa na região do contato.
B
presença de contato interproximal, com facilidade de passar o
fio dental entre a restauração e o dente adjacente. A tira
metálica de 0,05mm passa com facilidade, mas a de 0,10mm
não passa na região do contato.
Contato interproximal
C
não existe contato entre a restauração e o dente adjacente, e o
fio dental passa livremente. A tira metálica de 0,10mm passa
com facilidade na região do contato.
A
saúde periodontal preservada, sem sangramento gengival, sem
bolsa periodontal.
B
sangramento gengival, mas sem bolsa periodontal.
Saúde periodontal
C
além do sangramento gengival, há bolsa periodontal.
A
não há fratura, nem deslocamento do material restaurador.
C
a fratura envolve o corpo e a margem da restauração, sem
deslocamento do material restaurador.
FORMA
ANATÔMICA
Fratura do material
D
a fratura envolve o corpo e a margem da restauração, com
deslocamento do material restaurador.
A
nenhuma evidência visível e tátil de fendas ao longo da margem
da restauração.
B
há evidência visível e tátil de fendas e sem exposição
dentinária.
Adaptação marginal
C
há evidência visível de fendas, o explorador penetra na fenda e
a dentina esta exposta.
A
nenhuma descoloração ao longo de toda a margem da
restauração.
B
descoloração superficial nas margens da restauração.
Descoloração
marginal
C
descoloração profunda nas margens da restauração.
A
ausência de cárie
Recidiva de cárie
C
evidência de recidiva de cárie
A
não há relato de sensibilidade após a restauração.
B
há leve e temporária sensibilidade.
INTEGRIDADE
MARGINAL
Sensibilidade pós-
operatória
C
há intensa e constante sensibilidade, indicando a remoção da
restauração.
APÊNDICE C
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
Identificação da restauração: ...................................................
Período de avaliação: ( )baseline ( )6 meses ( ) 18 meses
Examinador(a):..........................................................................
Características
Critérios de avaliação
Escore
Observações
Estabilidade de cor (EC)
COR e BRILHO
Brilho da superfície (BS)
Desgaste oclusal (DO)
Contato interproximal (CI)
Saúde periodontal (SP)
FORMA
ANATÔMICA
Fratura e retenção do material
restaurador(FR)
Adaptação marginal (AM)
Descoloração marginal (DM)
Recidiva de cárie (RC)
INTEGRIDADE
MARGINAL
Sensibilidade pós-operatória (SP)
Mapa oclusal
Azul: MIH
Vermelho: movimentos látero-protrusivos
110
111
APÊNDICE D
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO - DENTÍSTICA
Nome do participante: ________________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Embora materiais que apresentem a coloração do dente, como as resinas compostas, tenham
sido cada vez mais utilizados na Odontologia, problemas relacionados à dor e à durabilidade das
restaurações ainda se fazem presentes. A pesquisa “Avaliação clínica de uma resina composta em
restaurações de dentes posteriores: 18 meses” tem por objetivo avaliar em seres humanos, o
comportamento de uma resina composta empregada na substituição de obturações da parte de cima
e/ou lateral dos dentes que estejam insatisfatórias. As restaurações serão avaliadas imediatamente após
sua confecção, em 6 meses e em 18 meses, por duas examinadoras treinadas. Como no atendimento
convencional, nesta pesquisa existem riscos relacionados à anestesia, alergia da borracha de isolamento
que são de possível controle e, sendo os pesquisadores profissionais capacitados para atendimento
odontológico, será realizado um atendimento baseado no controle da ocorrência desses riscos.
Os dentes que forem selecionados serão restaurados gratuitamente, não sendo necessário
procurar atendimento de outra ordem (pública e/ou privada) para sanar o problema existente. Ainda, por
estarem participando de uma pesquisa, os indivíduos receberão controle periódico de higiene oral. Os
voluntários terão garantia de que receberão esclarecimento de qualquer dúvida em relação aos
procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa. O voluntário tem total
liberdade de deixar de participar da pesquisa a qualquer momento. Serão garantidos sigilo e privacidade
da identidade do participante.
Este documento foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas que regulamentam as
pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo às resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional
de Saúde – Brasília/DF, e as informações foram fornecidas pela pesquisadora Jussara Karina Bernardon,
sob orientação do Prof. Dr. Hamilton Pires Maia e co-orientação do Prof. Dr. Élito Araújo, com objetivo de
firmar por escrito que o voluntário da pesquisa autoriza a participação, com pleno consentimento da
natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá, com capacidade de livre arbítrio e sem
qualquer coação.
Eu,..............................................................................................................................................
RG......................................certifico que, tendo lido as informações acima, e suficientemente
esclarecido(a) pela pesquisadora Jussara Karina Bernardon, estou plenamente de acordo com a
realização do estudo, autorizando assim, minha participação.
Florianópolis / / .
Assinatura do paciente
_________________________________
Jussara Karina Bernardon
Pesquisadora
Telefone para contato: Jussara Karina Bernardon: (48) 9101-0740, (48) 3269-9226.
112
APÊNDICE E
DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________
Idade:________ anos Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço:________________________________________________________
__________________________________________
Bairro_______________________ Cidade____________________
Ponto de referência______________________________________
Fones: Residencial:___________________ Cel:___________________
Trabalho:_________________ Contato:_________________
Email:__________________________________________________
ANAMNESE
1) Hábito parafuncional (Bruxismo): ( ) Sim ( ) Não
2) Erosão dental: ( ) Sim ( ) Não 3) Fumante: ( ) Sim ( ) Não
4) Gravidez: ( ) Sim ( ) Não
5) Outros Tratamentos:
( )Clareamento dental ( )Ortodontia ( )Suplemento de Flúor
6) Higiene oral: ( ) Excelente ( ) Razoável ( ) Ruim
7) Uso do fio dental: ( ) Sim______ ( ) Não usa
8) Bochecho com Flúor: ( ) Sim ________ ( ) Não usa
9) Uso de medicamentos: _____________
freqüência
freqüência
qual
113
APÊNDICE F
ÍNDICE DE PLACA DENTAL
O índice proposto por Silness; Löe, (1963) utiliza seis dentes-índices (16,
12, 24, 36, 32 e 44) para o exame de placa. São examinadas quatro faces
(mesial, distal, vestibular e lingual/palatal) e cada qual recebe um escore que
varia de 0 a 3, conforme a quantidade de placa. Os escores são somados e
divididos por quatro para se obter o escore de um elemento dental. O escore do
indivíduo é o resultado da soma dos escores dos dentes presentes examinados,
dividido pelo número de dentes presentes examinados. Dentes faltantes não são
substituídos. O QUADRO 4 indica os critérios que associam os escores à presença
e quantidade de placa:
QUADRO 4- Escores e critérios do índice de placa em dentes de Sliness; Lõe (1963)
Escores
Critérios
0
Ausência de placa
1
Placa aderida ao dente, podendo ser detectada in situ somente após
sondagem.
2
Acúmulo moderado de placa dentro do sulco ou sobre a superfície do
dente ou margem gengival, podendo ser vista a olho nu.
3
Acúmulo abundante dentro do sulco sobre a superfície do dente e
margem gengival.
Dentes
16
12
24
Total superior
36
32
44
Total inferior
Total superior + total inferior/ número de faces analisadas =
107
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( http://www.livrosgratis.com.br )
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