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EDUARDO VASQUES DA FONSECA
Fatores clínicos, histopatológicos e tratamentos
do queratocisto odontogênico:
Estudo de 28 casos
SÃO PAULO
2008
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EDUARDO VASQUES DA FONSECA
Fatores clínicos, histopatológicos e tratamentos
do queratocisto odontogênico:
Estudo de 28 casos
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde
do Hospital Heliópolis – Hosphel
para obtenção do título de mestre.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Sergio Altino Franzi
SÃO PAULO
2008
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Fonseca, Eduardo Vasques da
Fatores clínicos, histopatológicos e tratamentos do queratocisto odontogênico: estudo de 28 casos. /
Eduardo Vasques da Fonseca. --São Paulo, 2008. Iv, 70f.
Tese (Mestrado) Hospital Heliópolis - Hosphel. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde.
Título em inglês: Clinical, histopathological and treatment factors of odontogenic keratocyst: study of 28
cases.
1. Cistos Odontogênicos / cirurgia. 2. Recidiva. 3. Tumores Odontogênicos / patologia. 4. Humanos.
DEDICATÓRIA
Esta tese é dedicada à minha família, que permaneceu ao
meu lado, diante dos obstáculos sempre acreditando que
a realização é feita pouco a pouco.
In memorian – para meu pai – Fernando Eduardo, pelo
capítulo essencial e especial em minha vida, ontem, hoje
e sempre, dedico este trabalho!
Para minha esposa Clarice e filha Denise por suas
intermináveis paciência, força e incentivo em todos os
momentos...
Dedico este trabalho!
SUMÁRIO
SUMÁRIO
Lista de tabelas
Lista de figuras
Lista de abreviaturas
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................1
2 OBJETIVOS...........................................................................................6
3 REVISÃO DA LITERATURA..............................................................7
3.1 Histórico..................................................................................7
3.2 Dados demográficos................................................................8
3.3 Características Clínicas...........................................................9
3.4 Imaginologia..........................................................................10
3.5 Anatomia patológica..............................................................12
3.6 Tratamento.............................................................................15
3.7 Recidiva.................................................................................18
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS...............................................................22
4.1 Casuística...............................................................................22
4.1.1 Critérios de elegibilidade.............................................22
4.1.2 Critérios de exclusão....................................................22
4.2 Métodos.................................................................................22
4.2.1 Dados demográficos.....................................................23
4.2.2 Exame clínico...............................................................23
4.2.3 Exame de imagem........................................................23
4.2.4 Revisão histopatológica do TOQ.................................26
4.2.5 Critérios de classificação biópsia e espécime pós-
operatório.....................................................................28
4.2.6 Critério de corte e coloração dos blocos de
parafina........................................................................29
4.2.7 Avaliação das lâminas do queratocisto odontogênico
com recidiva................................................................29
4.2.8 Tratamento do TOQ.....................................................30
4.3 Seguimento............................................................................30
4.4 Análise estatística..................................................................31
5 RESULTADOS....................................................................................34
6 DISCUSSÃO........................................................................................41
7 CONCLUSÕES....................................................................................53
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................54
9 REFERÊNCIAS CONSULTADAS.....................................................60
10 ANEXOS............................................................................................61
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS- Organização Mundial de Saúde
SCNB- Síndrome do Carcinoma Nevóide Basocelular
TOQ- Tumor Odontogênico Queratocístico
ID- Identificação do Paciente
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico
unilocular............................................................................24
Figura 2 Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico
envolvendo a coroa de um dente.........................................24
Figura 3 Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico
multilocular.........................................................................25
Figura 4 Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico na
Síndrome de Gorlin.............................................................25
Figura 5 Queratocisto odontogênico paraqueratinizado....................27
Figura 6 Queratocisto odontogênico paraqueratinizado com cisto
satélite.................................................................................27
Figura 7 Queratocisto odontogênico com 6 camadas de células basais
e núcleos em paliçada.........................................................36
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Pacientes com TOQ avaliados de acordo com a faixa
etária......................................................................34
Gráfico 2 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo o
sexo........................................................................34
Gráfico 3 Pacientes com TOQ de acordo com a etnia..........35
Gráfico 4 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo a queixa
principal ................................................................35
Gráfico 5 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo os exames
de imagem..............................................................36
Gráfico 6 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo as
características radiográficas uni ou multiloculares.36
Gráfico 7 Distribuição dos pacientes com TOQ de acordo com o
diâmetro das lesões.................................................37
Gráfico 8 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo as
características histopatológicas...............................37
Gráfico 9 Distribuição dos pacientes segundo a presença de cistos
satélites...................................................................38
Gráfico 10 Distribuição dos pacientes com TOQ com presença de
cistos satélites associados às imagens
radiográficas............................................................38
Gráfico 11 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo o tipo de
tratamento ..............................................................39
Gráfico 12 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo o período de
seguimento.............................................................40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos pacientes com TOQ segundo a
recidiva.............................................................40
RESUMO
RESUMO
FONSECA EV.
Fatores clínicos, histopatológicos e tratamentos do
queratocisto odontogênico: estudo de 28 casos. São Paulo, 2008. Tese
(Mestrado) – Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – Hosphel, São Paulo, 69 páginas.
Introdução: O queratocisto odontogênico é uma importante entidade
patológica do complexo maxilo-mandibular, sua patogênese,
características clínicas, radiográficas e histológicas são revistas e
discutidas visando a indicação do tratamento cirúrgico mais adequado.
São colocados em discussão os fatores relevantes associados a recidiva
desta lesão destrutiva e expansiva que apresenta grande preocupação
para os cirurgiões. Objetivos: Correlacionar os fatores clínicos,
histopatológicos e tratamento no queratocisto odontogênico com as
recidivas. Casuística e Métodos: Estudo retrospectivo de 28 pacientes
com diagnóstico histopatológico de queratocisto odontogênico de região
mandibular, no período de janeiro de 1986 a dezembro de 2006- Hospital
Heliópolis. Resultados: A idade variou de 10 a 45 anos, em relação ao
gênero observamos 19 homens e 9 mulheres, com referência à etnia
obtivemos 19 pacientes brancos, 7 afro-brasileiros e 2 amarelos. A
localização anatômica mais freqüente foi o corpo mandibular (50%). Em
20 (72%) pacientes não apresentaram sintomatologia e 18 (64%)
pacientes apresentaram assimetria facial e 26 (92%) pacientes foram
submetidos a tratamento cirúrgico. Conclusões: As recidivas de
tratamentos dos TOQs não apresentaram significância em relação à
presença de cistos satélites e a enucleação com ostectomia foi a
terapêutica mais utilizada.
Descritores: queratocisto odontogênico; recidiva; histopatológico;
tratamento; diagnóstico.
SUMMARY
SUMMARY
FONSECA EV . Clinical, histopathological and treatment factors of
odontogenic keratocyst: study of 28 cases.
Introduction: Odontogenic keratocyst is an important pathological
entity of the maxilo-mandibular complex. The pathogenesis, clinical,
radiographic and histological features are reviewed and discussed in
order to define the proper surgical treatment. Meaningful associated to
recidive factors of this destructive and expansive lesion, which is of
great concern to surgeons, are discussed. Objectives: Correlate clinical
and histopathologic factors of the odontogenic keratocyst and its
treatment to its recidive incidence. Methods: Retrospective study from
28 patients with histopathologic diagnosis of odontogenic keratocyst in
the mandible, between January, 1986 and December, 2006. Results:
Were included patients between 10 and 45 years old, being 19 men and 9
women, by ethnic classification there were 19 white patients, 7 afro-
brazilian and 2 asiatic patients. The most frequent site was the
mandibular body (50%). There were no symptoms in 20 (72%) of the
patients, 18 (64%) developed facial asymmetry, and 26 (92%) patients
were treated surgically. Conclusions: The treatment recidives of OKT
(odontogenic keratocystic tumor) had no related significancy to the
presence of satelit cysts and, the brosch procedure was the most frequent
treatment.
Key-words: odontogenic keratocyst; recidive; histopathologic;
treatment; diagnosis.
1 INTRODUÇÃO
Pela classificação da OMS (1992), o queratocisto odontogênico (QO) foi
considerado como um cisto odontogênico, entretanto, em recente classificação da
OMS (2005) passou a classificá-lo como tumor odontogênico queratocistico (TOQ),
isto foi devido às suas características tumorais, apresentando crescimento lento,
insulflativo, sem provocar metástases ou infiltração acarretando destruição óssea
(PHILIPISEN
1
, 2005).
O tumor odontogênico queratocístico cada vez mais necessita de maiores
investigações, pois apresenta um alto índice de recidiva local. Segundo REGEZI e
SCIUBBA
2
, em 2000, as recidivas podem ocorrer por apresentarem cistos satélites,
ou cistos menores interligados à lesão principal e também por dificuldades técnicas
na remoção cirúrgica desta lesão.
As imagens radiológicas segundo, ZACHARIADES
3
et al., em 1985, são
caracteristicamente radiolúcidas multiloculares com trabéculas circulares e
circundadas em sua maioria por halo radiopaco, entretanto, esta lesão apresenta-se
também em forma unilocular, por isso, a grande dificuldade para o diagnóstico final.
Atualmente, tem-se na utilização das radiografias panorâmicas pelos
cirurgiões dentistas, mostrado a estes profissionais uma melhor indicação desse
exame complementar, com avaliação óssea mais detalhada e portanto dando os
diagnósticos de cistos com mais freqüência em relação ao período anterior
(VALENTE
4
2003).
Essas imagens, conseguidas pelas radiografias panorâmicas, têm possibilitado
o diagnóstico dos cistos mais precocemente, favorecendo o tratamento com a
remoção completa da membrana cística através da enucleação e ostectomia periférica
com brocas, o que favorece a neoformação óssea com menor possibilidade de
recidiva (NOHL e GULABILAVA
5
1996).
De acordo com, Mc DONALD-JANKOWISKI
6
, em 1992, é de suma
importância a utilização da tomografia computadorizada nos casos de queratocisto
odontogênico, como protocolo pré-operatório para avaliação e controle de sítios de
recidiva da lesão.
Na verdade o diagnóstico definitivo do tumor odontogênico queratocístico
é obtido pelo exame anatomopatológico. Pela nova classificação desse tumor em
relação aos achados histopatológicos, sua variante histopatológica passou a ser
somente a paraqueratinizada, sendo a variante ortoqueratinizada classificada coma
uma entidade a parte recebendo o nome de cisto odontogênico ortoqueratinizado
(PHILIPSEN
1
et al., 2005).
De acordo com, KIMI
7
et al., (2001), as células epiteliais do queratocisto
odontogênico apresentam uma capacidade proliferativa superior aos demais cistos
odontogênicos, o que vem sendo recentemente comprovado com o uso de
marcadores de proliferação celular. O queratocisto odontogênico apresenta um
padrão histológico e um mecanismo de crescimento diferentes de outros cistos
odontogênicos. Esses autores acreditam que os cistos radiculares e dentígeros
continuem a crescer como resultado do aumento da pressão osmótica no interior da
luz do cisto. Este mecanismo não parece ser verdadeiro para o queratocisto
odontogênico, e o seu crescimento pode estar relacionado a fatores inerentes
desconhecidos do próprio epitélio ou atividade enzimática na cápsula fibrosa.
Estudos de BROWNE e GOUGH
8
, em 1972, indicam que a porcentagem do
queratocisto odontogênico é de 10 a 12% de todos os cistos odontogênicos. A
atividade proliferativa do limitante epitelial é cogitada como um dos fatores
determinantes para o crescimento cístico, e possivelmente, pode também estar
associado à recorrência. Devido à possibilidade de o queratocisto odontogênico
exibir uma atividade proliferativa intrínseca, à qual não acontece em outros
limitantes epiteliais císticos, tem se sugerido que o queratocisto odontogênico pode
ser considerado um neoplasma benigno cístico.
Segundo WRIGHT
9
, em 1981, do ponto de vista histopatológico o
queratocisto odontogênico paraqueratinizado apresenta camadas epiteliais com uma
superfície corrugada, a camada basal é bem definida, disposta em paliçadas e
constituídas por células colunares, cubóides ou ambas e na variante ortoqueratinizada
as células da camada basal não exibem tendência à distribuição em paliçada ou a
polarização dos núcleos.
Em relação à presença de múltiplos queratocistos odontogênicos em um
mesmo paciente pode estar relacionada à Síndrome dos Múltiplos Carcinomas
Basocelulares Nevóides ou Síndrome de Gorlin-Goltz, que se caracteriza por um
quadro clínico que apresenta costela bífida, múltiplos cistos epidermóides na pele,
calcificação do falce cerebral (dobra da dura-mater entre as fissuras cerebrais) e
eventualmente bossa frontal e dedos em baquete. Esta Síndrome é rara, porém de
fácil controle clínico, portanto pacientes que apresentam queratocisto odontogênico
devem ser pesquisados sobre sua multiplicidade e possibilidade de ser sindrômico
para Gorlin-Goltz (WOOLGAR, RIPPIN, BROWNE
10
1987).
O tratamento preconizado para o queratocisto odontogênico é o cirúrgico, e
diversas técnicas têm sido relatadas para o tratamento desta patologia, entre as quais
a remoção total da cápsula cística e a ostectomia periférica a esta (NEVILLE
11
et al.,
1998).
O tratamento de descompressão do queratocisto odontogênico através da
técnica de marsupialização, seguida ou não da enucleação, como uma possibilidade
terapêutica para os cistos de proporções maiores e em pacientes jovens com presença
de grandes perdas ósseas foram preconizadas por ZACHARIADES,
PAPANICOLAOU e TRINTAFYLLOU
3
(1985). No entanto, a enucleação direta da
lesão cística, com posterior cauterização física, com eletrocautério, ou química,
através da aplicação de solução de Carnoy* é considerada por DAMMER
12
et al.,
1997.
Na presença de lesões extensas e que comprometam tecidos moles adjacentes,
com rompimento das corticais ósseas, pode-se considerar a possibilidade de
tratamento mais agressivo, como a ressecção óssea com margem de segurança, que
se justificaria pelo risco da possibilidade de recidiva (DAMMER
12
et al., 1997).
Segundo SHEAR
13
, em 1999, no tratamento do queratocisto odontogênico a
enucleação seguida de curetagem óssea tem sido a técnica mais utilizada, entretanto
pelo alto índice de recidiva tem sido acrescida nessa associação a ostectomia
periférica por brocas, crioterapia, solução de Carnoy* entre outros. Esta preocupação
ocorre pela presença de cistos pequenos que se alojam ao redor da lesão principal,
geralmente
aderidos à membrana cística. Outro fator que envolve maior número de associações
de
técnicas cirúrgicas é a dificuldade de remoção total da membrana cística no momento
cirúrgico, pois a mesma é fina e friável, dificultando a enucleação sem fragmentação
da lesão.
É extremamente importante o controle radiológico após o tratamento
cirúrgico, no sentido de detectar precocemente uma possível recidiva. A imagem
radiográfica pode
ter grande utilidade quando desejamos acompanhar mudanças em tecidos
mineralizados ocorridas ao longo de um determinado tempo (FORSSEL
14
, 1980).
Devido ao caráter agressivo do queratocisto odontogênico, faz-se necessária a
realização de um criterioso processo de seguimento do paciente após a realização do
tratamento cirúrgico da lesão, é importante no acompanhamento dos pacientes a
comparação das radiografias e a avaliação das utilizadas no planejamento cirúrgico,
os controles devem ser anuais por um tempo mínimo de cinco anos, período este no
qual houve maior quantidade de recidivas (BRANNON
15
, 1976).
O estudo do tumor odontogênico queratocístico deve ser uma constante
preocupação em relação ao diagnóstico, no sentido de ser feito precocemente e que a
técnica cirúrgica utilizada seja efetiva e conservadora de forma a preservar a estética
e função estomatognática dos pacientes.
*Solução de Carnoy: álcool absoluto (6ml), clorofórmio (3ml), ácido glacial acético (1ml) e cloreto férrico
(1g).
2 OBJETIVOS
2.1 Principal
Correlacionar fatores clínico-imaginológicos., histopatológicos e tratamentos do
tumor odontogênico queratocístico com as recidivas.
2.2 Secundários
Reclassificar, segundo a OMS (2005), o queratocisto odontogênico em tumor
odontogênico queratocístico e cisto odontogênico ortoqueratinizado.
3 REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura será apresentada em tópicos na seqüência da
elaboração do diagnóstico, favorecendo o entendimento do leitor com a finalidade
maior de torná-la mais didática.
3.1 Histórico
Segundo AMORIM
16
et al., em 2003, outros cistos odontogênicos, também
podem apresentar queratinização dos seus limites epiteliais, como os cistos
radiculares e dentígeros. Contudo o queratocisto odontogênico possui um padrão de
queratinização peculiar, e outras características histopatológicas que o destinguem
dos demais cistos. Ainda esses autores referem que a origem do queratocisto
odontogênico não foi estabelecida definitivamente, embora vários pesquisadores
acreditem ser a partir da lâmina dentária. Entretanto, outras possíveis origens, tem
sido aventadas, como a partir das células da camada basal do epitélio oral adjacente à
lesão ou proliferação de pequenos hamartomas epiteliais do epitélio gengival.
Dentre os cistos odontogênicos há um destaque do queratocisto odontogênico
como uma entidade patológica cuja característica clinica é o seu potencial de
recidivas, citado por PINDBORG e HANSEN
17
(1963).
Em relação à presença de associação do queratocisto odontogênico com
síndromes clínicas McGRATH e MYALL
18
, em 1997, relatam que é uma lesão
frequentemente associada à Síndrome de Gorlim, que tem como características,
múltiplos queratocistos odontogênicos, anomalias cutâneas, ósseas, oftalmológicas,
neurológicas e sexuais.
Segundo DUTRA
19
et al., em 2002, o queratocisto odontogênico de acordo
com suas características clinicas foi durante muito tempo identificado como cisto
primordial gerando conceitualmente polêmica por alguns autores. A
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, através de PINDBORG e KRAMER
20
(1971), realizou nova classificação e designou como sendo o mesmo processo
patológico.
3.2 Dados demográficos
De acordo com BROWNE
21
, em 1975, os queratocistos odontogênicos são
mais comuns em homens do que em mulheres e o pico de incidência é na segunda e
terceira décadas, porem nenhuma idade está isenta.
BRANNON
15
, em 1976, relatou um estudo de 312 queratocistos
odontogênicos onde foram observados uma variação de idade dos pacientes com uma
média de idade de 37,9 anos, sendo a maior incidência verificada na segunda e
terceira décadas de vida. Também enfocaram que preferencialmente a mandíbula foi
mais afetada em comparação com a maxila na proporção de 2:1.
Existe uma ampla variação da faixa etária na qual ocorre o tumor
odontogênico queratocístico , com maior incidência nas segunda e terceira décadas
de vida. Lesões encontradas em crianças são, com freqüência, os reflexos dos
tumores odontogênicos queratocísticos múltiplos, que constituem um dos sinais da
síndrome do carcinoma nevóide de células basais ou Síndrome de Gorlin (Mc
GRATH e MYALL
18
, 1997).
Durante um estudo de 7 anos (1989 a 1995), realizado por BATAINEH e
MANSOUR
22
, em 1998, em 227 pacientes com tumor odontogênico queratocístico,
foram encontrados em 64% dos homens e 36% das mulheres com uma variação de 7
a 75 anos.
Segundo SOUZA
23
et al., em 2007, são encontrados tumores odontogênicos
queratocísticos em pacientes de várias idades, porém 60% dos casos diagnosticados
ocorrem em pacientes na faixa etária de 10 a 40 anos, havendo nítida predileção pelo
gênero masculino.
3.3 Características clínicas
Os sinais e sintomas causados pelo queratocisto odontogênico são idênticos
aos dos outros cistos ósseos, segundo BRANNON
15
, em 1976, num estudo de 312
casos de pacientes com diagnóstico de queratocisto odontogênico, 50,3% dos casos
apresentaram sintomatologia antes dos pacientes procurarem tratamento. Os sinais e
sintomas mais comuns encontrados no exame clínico inicial foram edema e/ou
drenagem em 41,3% dos casos, dor foi a próxima queixa mais comum com 16,7%
dos casos, em quatro pacientes o envolvimento neurológico estava clinicamente
evidente, como parestesia do lábio inferior e dos dentes inferiores, e ardor gengival
na região do nervo mentoniano. Outros sinais e sintomas mencionados foram
celulite, abscesso e trismo.
De acordo com, FORSSELL
14
, em 1980, a expansão óssea ocorre em cerca
de 60% dos casos, sendo a expansão vestibular presente em cerca de 35% dos casos,
perfuração óssea tem sido relatada em cerca de 20% a 40% dos casos e sendo rara a
presença de fraturas patológicas.
As características ou o comportamento clínico dos queratocistos
odontogênicos segundo PARTRIDGE e TOWERS
24
, em 1987, apresentam
agressividade em relação ao seu crescimento, lembrando patologias tumorais
inclusive quanto à possibilidade de recidivas, deslocamentos de dentes e reabsorções
radiculares são encontrados frequentemente.
SHEAR
13
, em 1999, citou que alguns pacientes com diagnóstico de
queratocisto odontogênico, não apresentaram sintomatologia, estando o aparecimento
destes, vinculado ao crescimento progressivo da lesão e conseqüente expansão da
cortical envolvida.
3.4 Imaginologia
Quanto aos aspectos radiográficos PINDBORG e HANSEN
17
, em 1963,
descreveram o queratocisto odontogênico como uma entidade muito parecida com o
mixoma odontogênico ou mesmo o ameloblastoma, em especial nas lesões mais
extensas e multiloculares. Radiograficamente, este apresenta áreas osteolíticas bem
definidas e delimitadas, com bordas e corticais escleróticas, características
relacionadas às lesões de crescimento lento.
Segundo, SMITH e SHEAR
25
(1978), a lesão do queratocisto odontogênico
pode aparecer como uma radiolucidez unilocular ou multilocular, frequentemente
com um halo esclerótico fino, representando osso reativo e este limite poderia ser
regular ou ondulado.
Foram revisados por, PARTRIDGE e TOWERS
24
, em 1987, 60 casos de
queratocisto odontogênico, dando ênfase nas características radiográficas,
encontrando 87% de formação unilocular e 13% com aparência multiloculares tendo
os seus respectivos contornos definidos pelas corticais envolvidas, destes, 22%
associaram-se às coroas de dentes não irrompidos e 11% exibiram diferentes níveis
de reabsorção radicular externa. Também puderam verificar, por meio de tomografia
computadorizada, expansões insulflativas das corticais dos seios maxilares bem
como das fossas nasais e assoalho das órbitas nas lesões mais expansivas na maxila.
Segundo, SHAFER, HINE e LEVY
26
, em 1987, muitas vezes lesões
radiolúcidas uni ou multiloculares associadas a dentes não erupcionados e/ou a
odontomas, revelam imagens compatíveis com cisto dentígero ou ameloblastoma,
mas histológicamente são queratocistos odontogênicos. Existem relatos de imagens
radiográficas de cistos globulomaxilares (lesão radiolúcida unilocular em pêra
invertida entre incisivo lateral e canino superiores) e de cistos periodontais laterais
(lesão radiolúcida localizada lateralmente ao dente), que histologicamente eram
compatíveis com queratocisto odontogênico.
HARING e VANDIS
27
, em 1988, relataram o estudo de 60 casos de
queratocisto odontogênico clínica, radiográfica e histologicamente para determinar a
relação existente entre a aparência radiográfica do queratocisto odontogênico
unilocular e multilocular. Este estudo radiográfico mostrou que 44 queratocistos
(73,3%) eram uniloculares e 16 (26,7%) eram multiloculares.
As características radiográficas do queratocisto odontogênico de acordo com
BROWNE
28
(1996), podem ser variadas e apresentarem-se como cistos dentígeros,
lesões multiloculares semelhantes a ameloblastomas, cistos residuais, cistos
periodontais laterais e até mesmo cistos radiculares, sendo que o achado radiográfico
mais comum foi a associação da lesão com um dente incluso
Radiograficamente, segundo COLEMAN e NELSON
29
, em 1996, o
queratocisto odontogênico produz áreas radiolúcidas homogêneas com bordas bem
delimitadas. A área radiolúcida pode apresentar-se diminuída ou esfumaçada devido
a uma maior atenuação dos raios X determinada pela queratina central. A forma
unilocular pode ser notada nas lesões menores, mas a multilocular torna-se presente
quando o tamanho maior é atingido.
Segundo, MEARA
30
et al., em 1998, radiograficamente o queratocisto
odontogênico apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular, esférica ou
ovóide, bem delimitada por halo radiopaco, com margens bem definidas, as vezes
apresentam aspecto radiolúcido multilocular. Através das radiografias podemos ter
como diagnóstico diferencial: cisto dentígero (quando a lesão está associada à coroa
de um dente), ameloblastoma e estágios iniciais do cisto odontogênico calcificante,
tumor odontogênico adenomatóide e fibroma ameloblástico.
As radiografias convencionais para diagnóstico de queratocisto odontogênico
são de grande ajuda, embora com limitações. A tomografia computadorizada, por
outro lado, permite a avaliação da verdadeira extensão da lesão e sua relação com
estruturas anatômicas importantes (COTTI
31
et al., 1999).
DUTRA
19
et al., em 2002, classificaram radiograficamente o queratocisto
odontogênico como uma lesão de radiotransparência uni ou multilocular
frequentemente com um limitante esclerótico fino, representando osso reativo.
3.5 Anatomia Patológica
Segundo WOOLGAR, RIPPIN e BROWNE
10
, em 1987, no que diz respeito
à histopatologia, os queratocistos odontogênicos possuem uma cápsula delgada e
friável à qual se adere o epitélio de forramento. O forramento epitelial pode ser orto
ou paraqueratinizado, em ambos os casos a parede do cisto mostra tipicamente,
muitas dobras. O forramento paraqueratinizado possui espessura uniforme, com
cerca de oito células de altura, de coloração fortemente basófila, com a camada basal
em paliçada e limite epitélio-mesenquimal plano. Se sobrevier inflamação e infecção,
o forramento do cisto tornar-se-á indistinto de um cisto radicular, perdendo suas
características típicas. O exame histopatológico de apenas um fragmento da parede
cística poderá levar a um diagnóstico enganoso.
SANTOS e YURGEL
32
, em 1999, relataram que a parede do queratocisto
odontogênico usualmente é bastante fina, a menos que tenha havido inflamação
superposta. O epitélio de revestimento é altamente característico, pois é bem mais
ativo do o da maioria dos outros cistos odontogênicos, a julgar pela maior atividade
mitótica. A luz do queratocisto odontogênico pode conter um liquido fino, cor de
palha ou um material cremoso mais espesso. A transformação displásica do epitélio
de revestimento do queratocisto odontogênico é uma ocorrência rara.
Segundo MEARA
33
et al., em 2000, num estudo que observaram a expressão
de citoqueratinas no queratocisto odontogênico, verificaram que a citoqueratina 17
marcou fortemente em queratocistos odontogênicos de pacientes com Síndrome do
Carcinoma Nevóide Basocelular, e apresentou marcação negativa ou fraca em
queratocistos odontogênicos primários. Isso pode ser um diferencial a mais no
diagnóstico de queratocistos associados a SCNB daqueles que não apresentam esta
associação.
De acordo com MEARA
33
et al., em 2000, o diagnóstico histopatológico pós-
operatório, para o queratocisto odontogênico, com coloração por hematoxilina e
eosina é o mais usado. Entretanto para o patologista a diferenciação de vários cistos
odontogênicos pode ser problemática. Uma variedade de marcadores imuno-
histoquimicos como, antígeno carcinoembriogênico (CEA), proteína P53, lectina,
lactofenina, papiloma vírus humano (HPV), fator de crescimento epidermal tem sido
avaliados em tentativas mal sucedidas de encontrar um que corasse diferencialmente
o queratocisto odontogênico. A coloração por citoqueratina tem sido usada com
sucesso limitado para diferenciar a origem de cistos odontogênicos.
Algumas amostras do queratocisto odontogênico, estudadas por MYOUNG
34
et al., em 2001, incluem a presença de um ou mais cistos satélites e a proliferação da
camada de células basais do epitélio de revestimento, tem sido relacionadas com
altas taxas de recidivas.
AMORIM
16
et al., em 2003, relataram que o cisto odontogênico
ortoqueratinizado já foi considerado como uma variante do queratocisto
odontogênico. Atualmente, assume a posição de uma entidade distinta, pois apresenta
características clínicas e histológicas peculiares. São lesões que raramente recidivam,
apresentam limitante epitelial ortoqueratinizado e as células da camada basal não
exibem tendência à distribuição em paliçada ou a polarização dos núcleos.
Segundo, CAMPOS, GOMES e SOBRAL
35
em 2005, todos os queratocistos
odontogênicos sem indícios de inflamação apresentam um epitélio escamoso
estratificado paraqueratinizado, enquanto que nos cistos inflamados a camada
epitelial é composta por epitélio não queratinizado, hiperplásico, com perda da
paliçada basal. A inflamação crônica pode ser associada ao espessamento epitelial,
edema intracelular e áreas não queratinizadas.
SOUSA
23
et al., em 2007, citam que a realização do exame histopatológico é
de fundamental importância para o estabelecimento de um diagnóstico preciso, uma
vez que no diagnóstico diferencial do queratocisto odontogênico deve-se incluir o
cisto dentígero, o ameloblastoma, o cisto odontogênico calcificante, o tumor
odontogênico adenomatóide e o fibroma ameloblástico. Em relação aos achados
histopatológicos observa-se um epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado,
camadas de células basais em paliçada e superficie paraqueratinizada corrugada.
SOUSA
23
et al., em 2007, realizaram um estudo morfológico e histoquímico
de casos diagnosticados como queratocisto odontogênico. O estudo histoquímico
utilizou a técnica de coloração do P.A.S. (Ácido Periódico de Schiff ) para a
avaliação do comportamento da membrana basal , constatou-se que a mesma
apresentou-se predominantemente delgada e contínua, embora exibisse escassos
focos de descontinuidade, associados a presença de infiltrado inflamatório e/ou
desgarramento epitelial. Estes resultados sugerem que os distúrbios evidenciados na
continuidade e espessura da membrana basal poderiam atuar como fatores
predisponentes ao destacamento do epitélio cístico da cápsula conjuntiva.
3.6 Tratamento
De acordo com BROWNE
21
, em 1975, a terapêutica preconizada para o
tratamento do queratocisto odontogênico é a cirúrgica, mas dificuldades quanto à sua
completa enucleação são encontradas. Alto índice de recidiva é relatado, mas não
havendo diferenças significativas entre as técnicas cirúrgicas de marsupialização,
enucleação e fechamento primário e enucleação com tamponamento aberto. A
explicação para a característica recidivante estaria na natureza odontogênica da
própria lesão (remanescentes da lâmina dentaria) e não no método de tratamento.
Segundo WOOD e GOAZ
36
, em 1983, a curetagem mais vigorosa é feita
para assegurar a enucleação e/ou remoção completa dos brotos epiteliais que,
frequentemente, existem em profundidade nas paredes deste cisto e que, se deixados,
podem causar uma recidiva. O fenômeno de brotamento epitelial, responsável pelo
elevado índice de recidiva, geralmente exclui tratamentos mais conservadores como
a marsupialização e a descompressão.
Segundo, VOORSMIT
37
, em 1985, frente ao comportamento agressivo e as
altas taxas de recidivas, diversas modalidades de tratamento tem sido propostas para
esta lesão. Após uma extensa revisão da literatura, observaram que a taxa de recidiva
para a enucleação foi de 28,7%, para curetagem 19.2% e para marsupialização 24,4%
enquanto que a enucleação associada com a solução de Carnoy obteve uma taxa de
1,6%.
VOORSMIT
37
(1985) relatou que diversos tratamentos foram sugeridos para
o controle das recidivas, incluindo enucleação, enucleação associada com excisão da
mucosa adjacente, enucleação com crioterapia do defeito ósseo, enucleação com uso
de agente fixador e ressecção em bloco.
Segundo STOELINGA e BRONKHORST
38
, em 1988, a remoção cirúrgica
do queratocisto odontogênico com osteotomia periférica é o tratamento preferido.
Alguns trabalhos preconizam o uso de cauterização química após a enucleação. Ao
contrário dos outros cistos odontogênicos, os queratocistos odontogênicos tendem a
recorrer após o tratamento. Não se pode determinar com certeza se isso se deve a
fragmentos do cisto que não foram removidos no momento da cirurgia, ou a um novo
cisto que se desenvolveu de remanescentes da lâmina dentária que permaneceram
após a remoção do cisto.
FOLEY
39
et al., em 1991 , afirmam que a ressecção mandibular não é um
tratamento usual no que diz respeito ao queratocisto odontogênico. A natureza
agressiva desta lesão, entretanto, parece indicar que as ressecções marginais ou
segmentadas devam ser consideradas depois das modalidades cirúrgicas mais
comuns como: marsupialização, enucleação, descompressão e enucleação,
enucleação com crioterapia, terem sido esgotadas sem obterem bons resultados.
THOMAS
40
et al., em 1992, afirmam que o tratamento cirúrgico do
queratocisto odontogênico depende de vários fatores, tais como idade do paciente, a
localização e o tamanho da lesão, se o cisto é uma ocorrência primária ou recidiva, e
se há a presença de perfuração cortical.
Segundo, COLEMAN e NELSON
29
, em 1996, a remoção cirúrgica de um
queratocisto odontogênico deve ser abordada com a mesma preocupação de recidiva,
como nos ameloblastomas. A descoberta de um material amarelo e caseoso no
interior do cisto, durante a cirurgia, indica a necessidade de remoção do osso
circunjacente à lesão.
PENNA e HIMMELFARB
41
, em 1997, relatam que o queratocisto
odontogênico, tem recebido destaque pela sua alta recorrência, que na maioria dos
casos ocorre nos primeiros cinco anos após o tratamento. Como causa desta alta taxa
de recorrência tem sido citada a remoção incompleta da parede cística, o tipo de
queratinização, a presença de cistos satélites e a composição histoquímica. Para
prevenção dessa recorrência, estudos envolvendo a crioterapia, a solução de Carnoy e
enucleação completa da lesão, como tratamento, têm apresentado resultados
promissores
DAMER
12
et al., em 1997, relatam que dentre as modalidades de tratamento
cirúrgico para o queratocisto odontogênico, a descompressão da lesão por meio da
marsupialização para posterior enucleação é considerada como forma útil e
conservadora de tratamento pois, evita traumatismos à estruturas nobres próximas da
lesão.
Segundo REGEZI e SCIUBBA
2
, em 2000, a excisão cirúrgica com
curetagem óssea da periferia ou osteotomia é o método de tratamento preferido. Essa
abordagem mais agressiva para uma lesão cística está baseada no fato de que um
índice elevado de recidiva está associado com esta variedade de cisto odontogênico.
SCHMIDT e POGREL
42
(2001), afirmam que o tratamento do queratocisto
odontogênico depende de vários fatores, incluindo idade do paciente, localização e
tamanho da lesão e se é primário ou recorrente. Concluíram que a combinação de
enucleação e crioterapia com nitrogênio líquido seria a terapia mais indicada. A
marsupialização tem sido utilizada como um método de tratamento conservativo.
Segundo, AMORIM
16
et al., em 2003, os queratocistos odontogênicos são
tratados cirurgicamente por enucleação ou curetagem. A remoção completa da lesão
se torna difícil devido à natureza friável e à espessura fina da cápsula cística. Em
diferentes estudos a recorrência da lesão varia de 5 a 62% dos casos. Exceto pela
tendência à recorrência, o prognóstico é favorável.
3.7 Recidiva
De acordo com BROWNE
21
, em 1975, existe um alto índice de recidiva, não
havendo, diferenças significativas entre as técnicas cirúrgicas aplicadas, esta
característica recidivante estaria na natureza odontogênica da própria lesão
(remanescentes da lâmina dentária) e não no método de tratamento. As
características recidivantes podem estar relacionadas ã atividade da colagenase na
parede do cisto e ao aumento da atividade fibrinolítica. A atividade mitótica
aumentada seria a responsável pelas constantes recidivas. Os queratocistos
odontogênicos ortoqueratinizados seriam menos agressivos, enquanto que os
paraqueratinizados apresentam alta tendência à recidivas.
BROWNE
21
, em 1975 relatou que a recidiva do queratocisto odontogênico
ocorre geralmente cinco anos após o tratamento cirúrgico e independe da presença de
cistos satélites e do tipo de tratamento realizado, mas está relacionado à natureza
própria da lesão, o seu epitélio é mais ativo do que a maioria dos outros cistos
odontogênicos, apresentando maior atividade mitótica. Devido ao tempo entre a
excisão da lesão e o possível início da recidiva, faz-se necessária a proservação
clinica e radiográfica anual durante os sete primeiros anos após a cirurgia.
Segundo, STOELINGA e BRONKHORST
38
, em 1988, o prognóstico do
queratocisto odontogênico é bom, apesar do alto índice de recidiva. A maioria das
recidivas apresentou-se nos cinco primeiros anos, mas há casos que aconteceram até
após 25 anos. Por isso um controle clínico e radiográfico é necessário por períodos
prolongados. A recidiva ocorre mais na mandíbula do que na maxila, principalmente
na região posterior e ramo mandibular. Os fatores responsáveis pela recidiva podem
ser: dificuldade na remoção total da cápsula fibrosa delgada, friável, tendendo a que
o epitélio dela se separe, ao extenso tamanho do cisto e sua margem ondulada, que se
estende para dentro do osso esponjoso, dificultando a sua completa enucleação.
Segundo FORSSEL
43
et al., em 1988, os fatores responsáveis para a recidiva
do queratocisto odontogênico podem ser: cápsula delgada e friável invaginando para
o interior da esponjosa do tecido ósseo; tendência à presença de cistos filhos ou à
multiplicidade; acredita-se que o queratocisto odontogênico possua um potencial de
crescimento intrínseco e comportam-se como um “neoplasma benigno oco”, tal como
sugerido por seu padrão de crescimento infiltrativo; propensão genética para formar
cistos com base em resíduos da lâmina dentaria . A maioria dos casos de recidiva
ocorre dentro de um período de 5 anos após o tratamento .
O queratocisto odontogênico se difere dos demais cistos primordiais
principalmente, pelo seu comportamento agressivo, pelo índice de recidiva após
remoção cirúrgica é extremamente elevado e, potencial de transformação
ameloblástica, uma vez que o epitélio cístico é identificado como a mais provável
origem desta patologia. Atualmente, na busca de precocidade de diagnóstico e
prognóstico de lesões agressivas como os queratocistos, estudos estão direcionados
para a utilização de marcadores celulares como o CEA (antígeno cárcino-
embriogênico), cuja predominância positiva no epitélio cístico serve de marcador do
comportamento mais agressivo desta lesão (AGUIAR
44
et al., em 1993).
MARKER
45
et al., em 1996, relatou que os queratocistos odontogênicos
representam de 5 a 10% dos cistos odontogênicos, e são de grande importância
clinica dado o seu alto índice de recorrência, que está em torno de 30%.
Para BLANCHARD
46
(1997), um longo tempo de acompanhamento clínico e
radiográfico é necessário devido ao alto índice de recidiva dos queratocistos
odontogênicos. Para reduzir esta alta taxa de recidiva é essencial erradicar o
componente epitelial completamente, e considerando a característica benigna do
queratocisto, o método prioritário de tratamento deve ser discutido pela perspectiva
de morbidade e qualidade de vida dos pacientes, notando que a taxa de recidiva não é
sempre o fator primário.
Segundo MEARA
30
et al., em 1998, o queratocisto odontogênico, é uma
lesão diferente dos outros cistos odontogênicos pois, apresenta alta taxa de recidiva,
variando de 30 a 40% após tratamento enucleador acompanhado de curetagem.
Alguns fatores que podem estar associados a esta recidiva são: a presença de cistos
satélites que se perdem durante o ato cirúrgico e/ou cápsula fina e friável dificultando
a enucleação sem a fragmentação da lesão, além da formação de cistos satélites.
SANTOS e YURGEL
32
, em 1999, relatam que as razões que levam à
recidiva do queratocisto odontogênico são especulações. A tendência do epitélio em
se proliferar por características próprias, a atividade enzimática na parede fibrosa do
cisto, a técnica cirúrgica, a dificuldade de remoção devido ao epitélio fino e friável,
perfuração da cortical e aderência aos tecidos vizinhos, a presença de cistos satélites,
ou cistos-filhos, e restos epiteliais são algumas das hipóteses. A variação dos índices
de recidiva pode ser atribuída aos diferentes intervalos de acompanhamento pós-
operatório e ao tipo de tratamento. Em pacientes acompanhados anualmente o índice
aumentou 3% após o primeiro ano e 37% após o terceiro ano.
De acordo com REGEZI e SCIUBBA
2
, em 2000, ainda não estão
plenamente estabelecidas as causas para os altos índices de recidivas, observados
nessa lesão, que variam de 5 a 62% , na dependência de fatores como: faixa etária,
localização e tamanho da lesão, gênero, tipo de tratamento e variante histológica.
DE PAULA
47
et al., em 2000, relata que comparando as características de
queratocistos recorrentes e não recorrentes verificaram que a presença ou não de
inflamação, e o tipo de queratina produzida não eram significantes. Trabalhos
utilizando marcadores de proliferação celular, PCNA (Antígeno Nuclear de
Proliferação Celular) e Ki 67, verificaram que frente à inflamação ocorre um
aumento da marcação positiva para esses antígenos.
Segundo SOUSA e VIEIRA
23
(2007) é consenso que as células epiteliais
dos queratocistos odontogênicos apresentam uma capacidade proliferativa superior
aos demais cistos odontogênicos, o que vem sendo recentemente comprovado com o
uso de marcadores de proliferação celular.
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Casuística
Este estudo baseia-se na análise retrospectiva de 34 prontuários odontológicos
consecutivos de pacientes com diagnóstico histopatológico de queratocisto
odontogênico de região mandibular, no período de janeiro de 1986 a dezembro de
2006, admitidos para intenção de tratamento curativo no Serviço de Estomatologia e
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Heliópolis, HOSPHEL-São Paulo
4.1.1 Critérios de elegibilidade:
• Disponibilidade de blocos de parafina para revisão histológica e estudo
anatomopatológico;
• Prontuários odontológicos com dados pré-tratamento completos obtidos
através dos arquivos do Serviço de Estomatologia e Cirurgia Buco-Maxilo-
Facial do Hospital Heliópolis, HOSPHEL-São Paulo.
• Radiografia panorâmica inicial e final;
• Tratamento realizado.
4.1.2 Critérios de exclusão:
Do total de 34 pacientes, seis foram excluídos por não apresentarem qualquer
um dos fatores de elegibilidade citados.
Portanto a casuística deste estudo compõe-se de 28 prontuários
odontológicos, assim como a aprovação deste estudo pelo CEP do Hospital
Heliópolis - HOSPHEL em 10/10/2006 sob o número 496.
4.2 Métodos
O levantamento dos 28 prontuários odontológicos, realizado nos arquivos do
Serviço de Estomatologia e Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Heliópolis,
HOSPHEL, consistiu num prontuário padronizado (anexo 1) contendo os seguintes
dados de coleta de informação:
• Demográficos: idade, gênero, etnia;
• História clínica: queixas, biopsias;
• Exame físico: extra-bucal, intra-bucal;
• Imagem;
• Tratamento clínico/ cirúrgico;
• Exame anatomopatológico;
• Complicações;
• Seguimento.
4.2.1 Dados demográficos
A idade variou de 10 a 78 anos, com média de 50 anos. Com referência ao
gênero, 67,8% eram pacientes masculinos e 32,2% femininos. No tocante ao grupo
étnico 68% eram leucodermas, 25% feodermas e 7% xantodermas.
4.2.2 Exame clínico
Todos os pacientes foram examinados por pelo menos um dos assistentes do
Serviço de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Heliópolis, registrando a
história clínica com exames intra e extra oral, que foram transcritos para o anexo 2.
No exame clínico foram avaliados sinais e sintomas como: dor, abaulamento
intra e extra oral, assimetria facial, edema, fístulas, deslocamento e mobilidade
dental.
4.2.3 Exame de imagem
A classificação por imagem, utilizando-se a radiografia panorâmica esta
baseada em critérios de características radiográficas tais como: lesões radiolúcidas
uni ou multiloculares, esféricas ou ovóides, bem delimitadas por halo radiopaco, com
margens bem definidas.
Na figura 1, encontramos na região de corpo mandibular esquerdo a imagem
radiolúcida de queratocisto odontogênico unilocular, aspecto ovóide, bem delimitada
por halo radiopaco, com margens bem definidas.
Figura 1. Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico
unilocular.
Em relação a figura 2, notamos a presença de imagem radiolúcida de
queratocisto odontogênico em região de ângulo mandibular esquerdo envolvendo a
coroa de um dente incluso.
Figura 2. Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico
envolvendo a coroa de um dente.
Na figura 3, encontramos a imagem radiolúcida multilocular de queratocisto
odontogênico em região de sínfise mandibular, bem delimitada e com limites
esclerosados radiopacos.
Figura 3. Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico
multilocular.
Na figura 4, encontramos a presença de imagens radiolúcidas,em região
mandibular, de múltiplos queratocistos odontogênicos, compatíveis com a Síndrome
de Gorlin ou Síndrome dos Múltiplos Carcinomas Basocelulares Nevóides que se
caracteriza por um quadro clínico que apresenta costela bífida, múltiplos cistos
epidermóides na pele, calcificação do falce cerebral e dedos em baquete.
Figura 4. Radiografia panorâmica de queratocisto odontogênico na
Síndrome de Gorlin.
As radiografias mais comumente utilizadas para a avaliação radiológica do
queratocisto odontogênico foram: as radiografias panorâmicas, as de face como
póstero-anterior de mandíbula e lateral de mandíbula direita e esquerda.
As radiografias panorâmicas foram realizadas no Ambulatório do Hospital
Heliópolis – Hosphel, num aparelho de rx panorâmico tipo Yoshida Dental X-ray
Unit, Model Panoura-10CSU ano 1998.
As tomografias computadorizadas foram feitas no Hospital Heliópolis –
Hosphel, num aparelho marca Siemens Helicoidal, modelo Somatom Emotion, ano
de fabricação 2002.
4.2.4 Revisão histopatológica do TOQ
Avaliamos neste estudo 28 pacientes com diagnóstico de tumor odontogênico
queratocístico sendo que recortamos os blocos de parafina contendo os espécimes
oriundos da biópsia e reavaliamos as lâminas (anexo 3).
Realizamos o levantamento de todas as lâminas submetidas às biópsias pré-
tratamento e reavaliamos através de dois patologistas do Serviço de Anatomia
Patológica do Hospital Heliópolis com o intuito de compararmos os achados
histopatológicos proveniente do espécime operatório após tratamento cirúrgico.
Avaliamos as lâminas oriundas do espécime operatório diagnosticado como
queratocisto odontogênico segundo os critérios anatomo-patológicos de PINDBORG
e HANSEN
17
(1963), nas figuras 5, 6 e 7 :
• Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado de 5-8 camadas de células;
• Orto queratinizado;
• Para queratinizado;
• Células basais corrugadas com núcleos em paliçada;
• Cistos satélites.
Figura 5. Queratocisto odontogênico paraqueratinizado (coloração
hematoxilina-
eosina e aumento de 100X).
Figura 6. Queratocisto odontogênico paraqueratinizado com cisto satélite.
(coloração hematoxilina-eosina com aumento de 200X).
Figura 7. Queratocisto odontogênico com 6 camadas de células basais e
núcleos em paliçada (coloração hematoxilina-eosina com aumento
de 400X).
Os cistos ortoqueratinizados são, frequentemente, uniloculares e também
possuem, tipicamente, um revestimento de espessura uniforme, porém a camada de
células basais é menos proeminente e a granulosa mais evidente (SANTOS e
YURGEL
35
1999).
F
4.2.5 Critérios de classificação biópsia e espécime pós-operatório
Realizamos a comparação dos itens histopatológicos descriminados acima
entre a biópsia inicial e o espécime operatório com a seguinte padronização, segundo
o Serviço de Patologia do Hospital Heliópolis.
• Presença de positividade da biópsia e do espécime da peça cirúrgica em
cada uma das variáveis histopatológicas citadas onde serão consideradas
positivas para TOQ em ≥ 75% de positividade em ambas as lâminas.
• Na presença de diferença de positividade entre as lâminas, contendo biópsia
e espécime da peça cirúrgica < 75%, não consideraremos como TOQ, e assim
serão realizados recortes dos blocos de parafina e nova revisão.
• Na presença de negatividade do resultado de todas as variáveis do espécime,
realizaremos o recorte do bloco para reclassificação.
4.2.6 Critério de corte e coloração dos blocos de parafina
Foram recortados e corados os blocos das lâminas que não apresentavam
condições de reclassificação após serem avaliadas pelos patologistas (RCA e DPS)
do Serviço de Patologia do Hospital Heliópolis.
• Em relação ao bloco da biópsia, aceitaremos como padrão o primeiro corte.
• Em relação à avaliação do bloco da peça, consideraremos o corte médio ou
final.
A técnica em hematoxilina-eosina é clássica, básica, dicrômica e geral uma
vez que possui dois corantes: hematoxilina, que cora todos os núcleos de todas as
células e eosina que cora o citoplasma de todas as células. Os núcleos,
poliribossômicos e alguns sais de cálcio se coram de azul e coram-se em rosa forte os
músculos, a fibrina, o colágeno e as hemácias.
4.2.7 Avaliação das lâminas do queratocisto odontogênico com recidiva
Realizamos a comparação entre a biópsia inicial e a espécime operatória, de
acordo com a presença de positividade dos itens histopatológicos como: epitélio
estratificado pavimentoso de 5-8 camadas de células, orto queratinizado, para
queratinizado, células basais corrugadas com núcleos em paliçadas, cistos satélites e
classificaremos de acordo com a seguinte padronização:
• Presença de positividade da biópsia e espécime em cada uma das variáveis
histopatológicas citadas onde serão consideradas positiva para queratocisto
odontogênico em ≥ 75% de positividade em ambas as lâminas.
• Na presença de diferença de positividade entre as lâminas, biópsia e espécime
‹75% não consideraremos como queratocisto odontogênico, e realizaremos a
reclassificação histológica através do recorte do bloco e possibilidade de
recorte do bloco da biópsia.
• Na presença de negatividade do resultado de todas as variáveis do espécime
realizaremos o recorte do bloco para reclassificação.
4.2.8 Tratamento do TOQ
Em todos os pacientes foi adotado um dos tratamentos cirúrgicos
relacionados a seguir:
• Enucleação com curetagem óssea e ostectomia periférica com brocas
(REGEZI e SCIUBBA
2
, 2000);
• Marsupialização (SCHMID e POGREL
42
, 2001);
• Marsupialização com curetagem óssea (DAMER
12
et al., em 1997);
• Enucleação com curetagem óssea e crioterapia (VOORSMIT
37
, 1985).
4.3 Seguimento
Segundo PHILIPSEN
1
(2005), o TOQ é potencialmente uma lesão agressiva
e os pacientes devem ser cuidadosamente seguidos após tratamento devido à
presença de recidiva dos cistos e a tendência à sua multiplicidade.
Neste estudo o seguimento analisado foi no primeiro ano de três em três
meses, no segundo ano de seis em seis meses e do terceiro ao sexto ano anualmente.
4.4 Análise estatística
Para o estudo da análise estatística foi utilizado o programa SPSS (Statistical
Packagefor Social Sciences), em uma versão 13.0. Foi adotado o nível de
significância de 5% (0,050), para aplicação dos testes estatísticos, ou seja, quando o
valor da significância calculada (p) for menor que 5% (0,050), observamos uma
relação dita ¨estatisticamente significante¨, e quando o valor da significância
calculada (p) for igual ou maior do que 5% (0,050), observamos uma relação dita
¨estatisticamente não significante¨.
Para a aplicação da análise de correlação, relacionamento entre as variáveis
de interesse, foi utilizada a Análise de Correlação de Spearman, com o intuito de
verificarmos o nível de relacionamento entre os pares de variáveis formados.
O resultado de uma análise de correlação é composto por uma tríade de
valores, a saber:
• Coeficiente de correlação: pode ser positivo ou negativo, indica o
comportamento de uma variável frente a outra, se for positivo, a duas
variáveis contrapostas apresentam comportamento ¨paralelo¨, ou seja, quanto
maiores os valores de uma variável, tanto maiores os valores da outra variável
e quanto menores os valores de uma variável, tanto menores os valores da
outra variável, e se for negativo, então as duas variáveis contrapostas
apresentam comportamento ¨oposto¨, ou seja, quanto maiores os valores de
uma variável, tanto menores os valores da outra variável e quanto menores
os valores de uma variável, tanto maiores os valores da outra variável.
• Significância (p): indica se a relação entre as duas variáveis contrapostas é
efetiva ou não, em termo estatístico, quando p<0,050 (5%), encontramos
uma relação dita ¨estatisticamente significante¨, ou seja, a relação é
verdadeira, existe, é efetiva, ou, podemos afirmar que uma variável explica a
outra, quando p≥0,050 (5%), dizemos que as duas variáveis apresentam uma
relação estatisticamente não significante, ou seja, uma variável não consegue
explicar o comportamento da outra.
• n: indica o número de elementos amostrais que participaram da análise de
correlação.
Não existem p = 0,000 e p = 1,000 quando esses valores forem apresentados
nas análises, devem ser substituídos por <0,001 e por >0,999, respectivamente.
Uma análise de correlação é indicadora de relações entre pares de variáveis, é
comum que, para vários pares de variáveis a relação seja esperada, e portanto, só tem
um caráter comprobatório de algo que já se sabe de antemão, ou também, a relação
encontrada pode não ser esperada, mas pode fazer sentido biológico, em contra-
partida, para vários outros pares de variáveis, não há como explicar-se o porquê da
relação existir.
Não há resultado da análise de correlação quando a variável apresenta valor
constante, pois duas variáveis cujos valores são duas constantes apresentam
coeficiente de correlação = 1,000 e significância p < 0,001, apesar do pacote
estatístico não apresentar esse resultado. Para este trabalho científico, devemos
selecionar apenas as relações que possam ser explicadas biologicamente, visto que
uma análise de correlação pode indicar relacionamentos que podem ser não
explicáveis por suas naturezas, logo, deve-se empregar uma boa dose de bom senso,
para tornar-se uma decisão plausível para ser apresentada como resultado coerente
de um trabalho científico.
5 RESULTADOS
Em relação aos achados referentes à faixa etária podemos observar através do
gráfico um, que o TOQ apresenta-se com características bimodais, sendo a primeira
fase em pacientes com idade inferior aos 20 anos (28, 56%) e a segunda fase
superiores aos 50 anos (35,70%).
Gráfico 1. Pacientes com TOQ avaliados de acordo com a faixa etária.
No gráfico dois observamos que na avaliação dos pacientes portadores de
TOQ houve uma maior freqüência (67,8%) em relação ao sexo masculino.
Gráfico 2. Distribuição dos Pacientes com TOQ queratocisto odontogênico
segundo o sexo.
Em relação à distribuição étnica dos pacientes portadores de TOQ,
observamos no gráfico três maior freqüência 67,8% de casos leucodermas.
Gráfico 3. Pacientes com TOQ de acordo com a etnia.
O gráfico quatro mostra a distribuição da queixa clínica em pacientes
portadores de TOQ, sendo que observamos a dor, o edema e a assimetria em 79,56%
dos casos (dor p=0,632, edema p=0,000 e assimetria p=0,000).
Gráfico 4. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo a queixa principal.
dor p=0,632, edema p=0,000 e assimetria p=0,000.
O gráfico cinco mostra a distribuição dos exames de imagens neste estudo,
sendo que em 21,43% dos casos foram realizadas tomografias computadorizadas
para o diagnóstico do TOQ ( p= 0,000).
Gráfico 5. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo os exames de
imagem.
p= 0,000.
No gráfico seis ao compararmos o exame de radiografia panorâmica
observamos que as imagens radiolúcidas de aspecto multilocular eram mais
freqüentes em 78,6% dos casos (p=0,067).
Gráfico 6. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo as caracteristicas
radiográficas uni ou multiloculares.
p=0,067.
O gráfico sete nos mostra a distribuição dos pacientes com TOQ de acordo
com o diâmetro das lesões. De acordo com nosso estudo encontramos 30% dos
pacientes com 10 a 20 anos e com diâmetros das lesões acima de 2cm.
Gráfico 7. Distribuição dos pacientes com TOQ de acordo com o diâmetro
das lesões.
Os pacientes submetidos à biópsia (incisional ou excisional) e com
diagnóstico histopatológico classificado como paraqueratinizados, representaram
cerca de 96,43% dos casos (p=0,635) (Gráfico oito).
Gráfico 8. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo as características
histopatológicas.
p= 0,635.
Neste estudo observamos que em 27 pacientes apresentaram como resultados
histopatológicos a classificação paraqueratinizados (TOQ), sendo que destes, apenas
três (11,11%) apresentaram cistos satélites (p=0,726) (Gráfico nove).
Gráfico 9. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo a presença de
cistos satélites.
p= 0,726, presença de cistos satélites com queixa edema p=0,026.
Nesse estudo, os pacientes com TOQ e presença de cistos satélites,
apresentaram imagens radiográficas com aspecto multiloculares (Gráfico dez).
Gráfico 10. Distribuição dos pacientes com TOQ com presença de cistos
satélites associados às imagens radiográficas.
Dos tratamentos realizados em pacientes portadores de TOQ, nesta casuística,
encontramos a enucleação a sua maior indicação (71,42%) (p=0,019). Em nenhum
caso foi realizada cirurgia do tipo mandibulectomia segmentar (Gráfico 11).
Gráfico 11. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo o tipo de
tratamento.
P=0,019.
Na tabela 1 podemos observar que em 28 pacientes, apenas em dois (7,14%)
apresentaram recidivas, sendo apresentadas as suas características clínicas,
histopatológicas, imagens e tratamento (tratamento p=0,626, tomografia p=0,038,
dor p=0,345 e edema p=0,456).
Tabela 1. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo a recidiva.
Pacientes ID-24 ID-25
Presença de cistos satélites Não Não
Tratamentos realizados Enucleação Enucleação
Características radiográficas Unilocular Multilocular
Sintomatologia Não Dor
ID – identificação paciente
O gráfico 12 mostra a distribuição do período de seguimento dos pacientes
com TOQ submetidos a tratamento, e podemos observar que a perda de seguimento é
elevada (17,86%), apesar de obtermos mais de 50% de adesão nos primeiros 12 a
24 meses de seguimento.
Gráfico 12. Distribuição dos pacientes com TOQ segundo o período de
seguimento.
6 DISCUSSÃO
O queratocisto é um cisto odontogênico que desperta grande interesse entre os
cirurgiões em função de seu comportamento biológico agressivo e suas
manifestações clínicas peculiares. Devido a estas características marcantes
recentemente a OMS passou a considerar o queratocisto odontogênico como uma
neoplasia verdadeira sendo denominado tumor odontogênico queratocístico e a sua
variante ortoqueratinizada passou a ser classificada como uma entidade à parte,
conhecida como cisto odontogênico ortoqueratinizado (PHILIPSEN
1
et al., 2005).
O queratocisto odontogênico, como a maioria dos cistos originados nos
maxilares, possui alta atividade proliferativa do seu epitélio de revestimento com
invasão local e com grande tendência para recidivar após o tratamento. As células
epiteliais dos queratocistos odontogênicos apresentam uma capacidade proliferativa
superior aos demais cistos odontogênicos, o que vem sendo recentemente
comprovado com o uso de marcadores de proliferação celular
(REGEZI e SCIUBBA
2
, 2000).
Em nosso estudo de pacientes com diagnóstico de queratocisto odontogênico,
em relação à idade, encontramos uma maior incidência dessa lesão em pacientes na
2ª, 6ª e 7ª décadas de vida, achados esses que estariam relacionados com as
necessidades dos pacientes em tratamentos ortodônticos e de implantodontia que
para seus estudos realizariam o exame complementar de radiografia panorâmica com
isso visualizando lesões odontogênicas que foram encaminhadas para avaliação e
conduta de tratamento.
O diagnóstico de queratocisto odontogênico foi observado em pacientes na
faixa etária de 7 a 93 anos de vida, existindo uma maior incidência dessa lesão na 2ª
e 3ª décadas de vida, com a variação de idade de 37,9 anos (BRANNON
15
,em 1976).
De acordo com nosso estudo a 2ª década de vida obteve maior incidência
estando de acordo com a maioria dos autores, mas na 3ª década de vida não
encontramos essa maior incidência que é citada na literatura, e sim nas 6ª e 7ª
décadas de vida, que não são tidas com sendo de maior incidência pelos autores,
como, BATAINEH e MANSOUR
22
, em 1998.
Em relação ao nosso estudo encontramos uma precocidade no diagnóstico de
queratocisto odontogênico, devido à necessidade de tratamentos ortodônticos, em
nove casos, nos levando a um tratamento mais eficaz devido à essa precocidade de
diagnóstico diminuindo assim a possibilidade de recidiva. Esses dados nos levariam
a questionar no sentido de termos a necessidade de pedidos de radiografias
panorâmicas, como exame complementar, para todo início de tratamento
odontológico para pacientes na 2ª década de vida.
Quando estudamos especificamente os pacientes com diagnóstico de
queratocisto odontogênico na 2ª década de vida, encontramos 21% dos casos, desses
apenas 3% apresentaram lesões de diâmetro pequeno, nos outros foram detectadas
lesões de grandes dimensões e com dentes envolvidos.
O questionamento decorrente disto é quanto ao seu crescimento lento,
relatado pela literatura, pois, se observarmos no nosso estudo apresentando um
paciente com 10 anos de idade e portador de lesão de grandes proporções em região
de ângulo e ramo ascendente mandibular, e em que idade esta lesão iniciou ? Será
que foi adquirida geneticamente? Será que seu crescimento em jovens é mais rápido
devido ao osso medular ser mais esponjoso do que no adulto que possui um osso
mais compacto? Existiria alguma relação de um marcador tumoral com o hormônio
de crescimento?
Isso nos leva a crer que o seu prognóstico não é bom, contrário ao que diz
PARTRIDGE e TOWERS
24
, em 1987, que o prognóstico do queratocisto
odontogênico é bom, apesar do alto índice de recidiva, pois qualquer tratamento
cirúrgico em crianças de 10 anos, por mais conservador que seja, vai deixar seqüelas
como perda de dentes permanentes, possíveis fraturas patológicas, várias
intervenções trazendo transtornos psicológicos, constrangimentos aos pais como
também possibilidades maiores de recidivas.
Por outro lado, em nosso estudo, em relação ao aparecimento do queratocisto
odontogênico na 6ª e 7ª décadas de vida, nos mostra que realmente é uma lesão
tipicamente assintomática com presença de expansão óssea de crescimento lento, o
que concorda com SHEAR
13
, em 1999, que diz que o queratocisto odontogênico é
uma lesão assintomática e pode atingir tamanho considerável antes que ocorram
manifestações clínicas.
Em relação ao sexo, 71% eram homens no estudo, mostrou os resultados
semelhantes encontrados na literatura como os de BROWNE
21
, em 1975, que é a
predileção do queratocisto odontogênico pelo sexo masculino.
Quanto à etnia a literatura não especifica nenhuma raça em relação ao
queratocisto odontogênico, mas em nosso estudo encontramos 67,8% de pacientes
com diagnósticos de queratocisto odontogênico leucodermas, que estaria em
concordância com BRANNON
15
(1976), e que relata também a existência de uma
ampla variação da faixa etária na qual ocorre o queratocisto odontogênico, com pico
de incidência nas 2ª e 3ª décadas de vida, com predileção pelo sexo masculino e num
estudo de 283 pacientes acometidos pelos queratocistos odontogênicos 90% eram
franceses e 2% eram negros.
De acordo com as características clínicas do queratocisto odontogênico, em
nosso estudo, observamos que a queixa isolada de dor não apresentou significância
estatística relatado também por FORSSELL
14
, em 1980, para quem o queratocisto
odontogênico é uma lesão tipicamente assintomática e pode atingir tamanho
considerável antes que ocorra manifestação clínica, mas também pode manifestar-se
com dor, aumento de volume e ocasionalmente parestesia do lábio ou dos dentes, e
que foi constatado neste estudo que considerou a queixa de edema e a de assimetria
significantes estatisticamente, mas com coeficiente de correlação negativo que nem
sempre essas queixas estariam presentes no diagnóstico de queratocisto
odontogênico.
Quando as queixas iniciais de edema e assimetria foram estudadas
separadamentes, apresentaram significância estatística para o diagnóstico de
queratocisto odontogênico, pois neste estágio de evolução a lesão cística estaria com
grandes proporções, como também relatam PARTRIDGE e TOWERS
24
, em 1987,
que as características clínicas desta lesão envolvem queixas de dor, aumento de
volume das partes moles e expansão óssea com drenagem e várias manifestações
neurológicas, como parestesia do lábio e dos dentes.
Em nosso estudo quando a queixa inicial edema foi relacionada com
características anatomopatológicas ortoqueratinizadas, encontramos significância
estatística com coeficiente de correlação positivo para esta variante, mostrando que
quando a queixa inicial de edema é referida a possibilidade de termos um cisto em
grandes proporções é real, confirmado também por
VUHAHULA, NIKAI e JUHIN
48
, em 1993, que relata que histologicamente a
variedade que exibe ortoqueratinização é muito mais agressiva e, provavelmente,
trata-se de uma forma singular de cisto dentígero.
Relato contrário ao nosso estudo foi feito por WRIGHT
9
(1981) que diz que
a variante ortoqueratinizada parece ser uma lesão distinta, pois mostra menor
agressividade clínica, por apresentar menor potencial de crescimento e menor índice
de recidiva e pode estar associada a um dente incluso e apresentar padrão
radiográfico unilocular. BRANNON
15
, em 1976, também faz um relato contrário ao
nosso, afirmando que na variante ortoqueratinizada a atividade proliferativa e de
diferenciação celular é mais discreta e restrita a camada basal, sendo evidências que
estariam associadas a um comportamento menos agressivo e às baixas taxas de
recidivas.
A maioria dos autores afirmam que a variante ortoqueratinizada do
queratocisto odontogênico é menos agressiva, com dimensões pequenas e sem
manifestações clínicas, mas em nosso estudo, 3,5% dos pacientes, encontramos uma
relação positiva quando esta variante foi relacionada com a queixa inicial de edema,
caracterizando assim um cisto com dimensões grandes, contrário ao descrito na
literatura.
Em relação aos exames complementares de diagnóstico, em nosso estudo,
foram realizadas radiografias panorâmicas em todos os casos e em seis casos
tomografia computadorizada. Radiograficamente as imagens de queratocisto
odontogênico apresentam uma área radiolúcida de tamanho variável, delimitada por
uma discreta linha radiopaca, mimetizando outras entidades patológicas, como o
cisto dentígero, o ameloblastoma e o cisto periodontal lateral (SMITH e SHEAR
25
,
em 1978).
A radiografia panorâmica, mesmo estando presente em todos os casos como
exame complementar de diagnóstico, não apresentou em nosso estudo significância
estatística. Segundo PINDBORG e HANSEN
17
, em 1963, o queratocisto
odontogênico radiograficamente apresenta área radiotransparente bem evidenciada,
com cortical marginal bem definida, podendo ser lesões grandes e multiloculares,
que se assemelham a ameloblastoma. O aspecto radiográfico do queratocisto
odontogênico pode ser similar a um cisto dentígero, um cisto radicular, um cisto
residual ou um cisto periodontal lateral, também pode ser confundido com lesões de
origem endodôntica.
A tomografia computadorizada, em nosso estudo, foi usada como exame
complementar para diagnóstico de queratocisto odontogênico e foi considerada
estatisticamente significante, como também, usada como exame para consulta final
de seguimento, relato esse em concordância com COTTI
31
et al., em 1999, que cita a
radiografia convencional e panorâmica como sendo as mais usadas, mas com suas
limitações, e a tomografia computadorizada que permite uma avaliação da verdadeira
extensão da lesão e sua relação com estruturas anatômicas importantes.
Concorda também com nosso estudo, que teve 6 pacientes com tomografias
computadorizadas prévias ao tratamento, DUTRA
19
et al. (2002) que relata ser de
suma importância a utilização da tomografia computadorizada nos casos de
queratocisto odontogênico, como meio de guia pré-cirúrgico para avaliação e futuro
controle de possíveis sítios de recidiva da lesão.
A maioria dos autores preconiza como diagnóstico inicial a radiografia
panorâmica acrescida de biópsia incisional, mas o nosso estudo mostrou que a
tomografia computadorizada, como diagnóstico inicial, deve ser indispensável para o
tratamento cirúrgico do queratocisto odontogênico, principalmente em lesões de
grande porte, para que possamos ter um estudo mais exato do tamanho real da lesão,
para que essa possa ser retirada totalmente tentando assim diminuir a possibilidade
de recidivas.
De acordo com nosso estudo encontramos entre os tratamentos cirúrgicos, o
tratamento de enucleação com ostectomia periférica, que foi considerado
estatisticamente significante com coeficiente de correlação positivo. Estaria em
concordância com REGEZI e SCIUBBA
2
(2000) que dizem que o tratamento
cirúrgico do queratocisto odontogênico de excisão cirúrgica com curetagem do osso
da periferia ou osteotomia é o método de tratamento preferido.
Estaria também de acordo com nosso estudo, BROWNE
21
, em 1975, que
relata que o tratamento cirúrgico para o queratocisto odontogênico consiste em
remoção cirúrgica da lesão com osteotomia periférica e preconiza também o uso de
cauterização química após a enucleação da lesão.
Em concordância com nosso estudo, estariam também
REGEZI e SCIUBBA
2
, em 2000, que dizem que a excisão cirúrgica com curetagem
óssea periférica ou osteotomia é o método de tratamento preferido, encontrado em
71% dos pacientes, esta abordagem mais agressiva para uma lesão cística é
justificada pela taxa elevada de recidiva.
Em relação ao tratamento cirúrgico de marsupialização, que em nosso estudo
apresentou significância estatística com coeficiente de correlação positivo, estaria
contrário ao que relata WOOD e GOAZ
36
, em 1983, que geralmente exclui
tratamentos mais conservadores como a marsupialização e a descompressão devido à
falta de remoção total dos brotos epiteliais que, frequentemente, existem em
profundidade nas paredes do cisto, que se deixados podem causar uma recidiva.
Nosso estudo mostrou o que relata DAMMER
12
et al., em 1997, que o
tratamento do queratocisto odontogênico permanece um assunto controverso, e que
depende de vários fatores como idade do paciente, localização e tamanho da lesão e
se é um cisto primário ou recorrente. A combinação de enucleação e crioterapia com
nitrogênio líquido seria a melhor terapia para o tratamento do queratocisto
odontogênico, mas a marsupialização tem sido utilizada como um método de
tratamento conservativo.
O tratamento cirúrgico de associações,foi considerado em nosso estudo
estatisticamente significante, mas com coeficiente de correlação negativo o que nos
indica que nem todos os tratamentos cirúrgicos foram acompanhados de associações
como crioterapia e aplicação de solução de Carnoy,
STOELINGA e BRONKHORST
38
, em 1988, também consideram a enucleação
direta da lesão, com posterior cauterização física, com eletrocautério, ou química,
através da aplicação de solução de Carnoy, como sendo o tratamento mais indicado.
Muitos autores não relacionam as recidivas com os vários tipos de
tratamentos cirúrgicos realizados como cita BROWNE
21
, em 1975, para quem a
terapêutica preconizada para o queratocisto odontogênico é a cirúrgica, relatando alto
índice de recidiva, afirmando que não há diferenças significativas entre
marsupialização, enucleação e fechamento primário e enucleação com
tamponamento aberto. A explicação para a característica recidivante estaria na
natureza odontogênica da própria lesão (remanescentes da lâmina dentária) e não o
método de tratamento. Mas em nossa opinião as recidivas estariam relacionadas com
a técnica cirúrgica utilizada e com a presença de cistos satélites.
Nosso estudo mostrou que o tratamento do queratocisto odontogênico é o
cirúrgico, quando apresenta uma lesão sem grandes proporções a nossa técnica
cirúrgica empregada é a enucleação total da lesão com ostectomia periférica com
brocas e se possível associação com crioterapia. A crioterapia geralmente é usada de
forma pontual, em locais que não conseguimos fazer uma ostectomia periférica
adequada, devido à localização da lesão, a solução de Carnoy não foi usada por
acharmos muito agressiva para os tecidos adjacentes, ocasionando uma inflamação
local.
Quando a lesão cística for de grandes proporções, utilizamos a técnica de
descompressão, com irrigações e trocas de curativos, com isso diminuiríamos o
tamanho da lesão, para posterior tratamento cirúrgico de remoção total da lesão,
preservando assim estruturas anatômicas importantes, principalmente em lesões
grandes em pacientes jovens, evitando assim uma mutilação para um tratamento
radical. Discordando de nosso relato estão EPHROS e LEE
49
(1992), que
preconizam que o tratamento do queratocisto odontogênico de grandes proporções,
que envolvem ângulo e ramo mandibular, seria o de enucleação total da lesão e
remoção dos dentes associados à lesão, bem como de tecidos adjacentes se estiverem
envolvidos, visando diminuir as possibilidades de recidiva da lesão.
De acordo com os achados deste estudo, o tratamento cirúrgico de pacientes
com TOQ deveria ser feito em ambiente hospitalar sob anestesia geral, pois
frequentemente é realizado a nível ambulatorial sob anestesia local, para que
possamos realizar uma cirurgia mais abrangente sem que haja incomodo para o
paciente como dor, tempo cirúrgico, sangramento, podendo assim tentar diminuir a
possibilidade de recidivas com possível eliminação total da lesão, pois discordamos
de alguns autores, como BROWNE
21
em 1975, que relata que a recidiva independe
da técnica cirúrgica empregada, sendo o caráter recidivante relacionado com a
natureza odontogênica da própria lesão. Achamos que a recidiva estaria relacionada
com a técnica cirúrgica empregada, na qual deixaríamos de eliminar toda cápsula
cística, devido a sua fragilidade, como também os cistos satélites, que nos levariam a
formação de um novo cisto.
É de consenso de que um tratamento ideal para o TOQ seria a cirurgia com
excisão total da lesão com ostectomia periférica e se possível aplicação de
crioterapia, em lesões de grandes proporções realizaríamos a descompressão, com
trocas de curativos para uma diminuição da lesão, para posterior tratamento cirúrgico
com excisão total da lesão com ostectomia periférica e aplicação de crioterapia
(VOORSMIT
37
1985).
Em nosso estudo encontramos apenas um caso de queratocisto odontogênico
ortoqueratinizado, concordando com o relato de WRIGHT
9
, em 1981, para quem a
variante ortoqueratinizada seria incomum. Este cisto foi considerado uma entidade a
parte, por PHILIPSEN
1
, em 2005, recebendo o nome de cisto odontogênico
ortoqueratinizado.
Em nosso estudo encontramos um paciente com queratocisto odontogênico de
variante ortoqueratinizada (cisto odontogênico ortoqueratinizado), que apresentou
uma lesão de grandes proporções, que iria contra o que relata a literatura, entretanto
VUHAHULA, NIKAI e JUHIN
48
, em 1993, apresentaram resultados semelhantes a
este estudo onde encontraram na variante ortoqueratinizada maior agressividade.
Acreditamos que em relação ao diagnóstico inicial para tumor odontogênico
queratocístico, deveríamos realizar inicialmente antes de cirurgias, um exame
anatomopatológico com uma biópsia inicial, na possibilidade do resultado ser um
TOQ pedir para o patologista a classificação desse cisto com suas principais
características como: epitélio estratificado queratinizado de 5 a 8 camadas de células,
paraqueratinizado, ortoqueratinizado, células basais corrugadas com núcleos em
paliçada e cistos satélites. Sendo assim, após o resultado do exame
anatomopatológico, poderíamos realizar a cirurgia com segurança quanto às
características dessa lesão para que possamos eliminar toda lesão assim diminuindo a
possibilidade de recidivas.
De acordo com nosso estudo a distribuição das características clínico-
patológicas dos cistos satélites foram consideradas estatisticamente significantes
quando foram relacionadas com a queixa inicial edema, nos indicando a presença de
um cisto de grandes proporções com possibilidades de recidivas devido a presença
dos cistos satélites na formação de um novo cisto, estaria em concordância com
nosso estudo BRANNON
15
, em 1976, que relata o caráter recidivante dessa entidade
tem como hipóteses a pequena espessura da cápsula, irregularidades na parede e a
formação de cistos satélites, essa tendência seria devido à grande quantidade de
restos epiteliais existentes, formando um novo cisto. De acordo com essas
características de recidivas, deveríamos modificar o procedimento terapêutico a ser
instituído para esta lesão, devendo-se imprimir medidas mais radicais, já que existem
falhas de tratamento devido à existência de microcistos e cistos satélites não
detectados no intra-operatório.
Estaria em concordância com nosso estudo VOORSMIT
37
, em 1985, que
relata que o tratamento cirúrgico deveria incluir uma curetagem mais vigorosa, para
assegurar a enucleação e/ou remoção completas dos brotos epiteliais, que existem em
profundidade nas paredes desses cistos, que se deixados podem causar recidivas,
sendo a favor do uso de cintilografia óssea, a fim de definir precisamente a extensão
da lesão antes da cirurgia.
No estudo dos cistos satélites encontramos correlação com queixa principal
de edema/assimetria, nos levando a crer que seja um cisto de grandes proporções, e
também nas complicações pós-cirúrgicas de edema/inflamação e deiscência, que com
a presença dos cistos satélites poderíamos ter possibilidade de maior recidiva. A
partir disto, propomos a realização de anatomopatológico por congelação no trans-
operatório, para possibilidade de classificação da lesão ou a presença de cistos
satélites, diminuindo os fatores contribuintes para a recidiva
Na expectativa de diminuir a possibilidade de recidiva utiliza-se técnicas
onde se aplica margem de segurança, nos TOQs usa-se a enucleação complementada
por ostectomia periférica e associações terapêuticas (crioterapia, soloção de Carnoy,
eletrocautério) (VOORSMIT
37
, 1985 e FOLEY
39
et al., 1991). Entretanto, apesar de
todos os cuidados no diagnóstico e tratamento desta patologia observou-se no estudo
dois casos de recidiva no periodo de um a três anos onde utilizou-se as técnicas
preconizadas.
Entre as várias preocupações em relação aos TOQs, observa-se que esta lesão
apesar de apresentar características benignas tendem a recidivar, portanto se espera
do cirurgião a proservação destes pacientes.
7 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos na análise de 28 prontuários de pacientes com tumor
odontogênico queratocístico permitem concluir que:
• Os TOQs ocorreram mais em homens na faixa etária da 2ª e 6ª décadas de vida.
• Nos pacientes com idade inferior a 20 anos, os TOQs apresentaram dimensões
comparativamente maiores que das outras faixas etárias e na sua maioria foram
submetidos ao tratamento cirúrgico de descompressão antes da enucleação com
ostectomia periférica
• Os exames complementares mais utilizados para a hipótese de diagnóstico do TOQ
foram as radiografias panorâmicas que apresentaram imagens radiolúcidas uni ou
multiloculares.
• Em relação ao tipo de epitélios apresentados, quando paraqueratinizados, foram
reclassificados como tumor odontogênico queratocístico e dos nossos casos apenas
um foi reclassificado como cisto odontogênico ortoqueratinizado, apresentando
epitélio ortoqueratinizado.
•As recidivas de tratamentos dos TOQs não apresentaram significância em relação à
presença de cistos satélites e a enucleação com brocagem foi a terapêutica mais
utilizada.
•Nossos achados mostram que os pacientes devem ter seguimento ambulatorial de 24
meses a partir do tratamento realizado.
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32 Santos AMB e Yurgel LS. Ceratocisto odontogênico: avaliação das variantes
histológicas paraceratinizadas e ortoceratinizadas. Revista Odonto Ciência 1999; 27:
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keratocyst: Review of 256 cases for recurrence and clinicopathologic parameters.
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36 Wood NK e Goaz PW. Diagnóstico diferencial das lesões bucais. 2 ed. Rio de
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38 Stoelinga PJ e Bronkhorst FB. The incidence, multiple presentation and
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39 Foley WL, Terry BC, Jacoway JR. Malignant transformation of an odontogenic
keratocyst: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49(7):768-71.
40 Thomas M, Tackett JC, Desai P. The incredible odontogenic keratocyst. N. Y.
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keratocyst. Compend Contin Educ Dent 1997;18(3):288-91.
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44 Aguiar MCF, Santos JM, Garrocho AA (). Demonstração imunocitoquímica do
antígeno carcinoembriogênico (CEA) no ceratocisto odontogênico. Arq. Centro
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45 Marker P, Brondun N, Clausen PP, Bastian HL. Treatment of large odontogenic
keratocysts by descompression and later cistectomy. A long-term follow-up and a
histologic study of 23 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
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46 Blanchard SB. Odontogenic keratocyst: Review of the literature and report of a
case. J Periodontal 1997; 68(3): 306-11.
47 De Paula AMB, Carvalhais JN, Domingues MG. Cell proliferation markers in the
odontogenic keratocyst: effect of inflammation. J Oral Pathol Med 2000; 29:477-82.
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cases. J Oral Phatol Med 1993; 22(1): 35-40.
49 Ephros H, Lee HY. Treatment of a large odontogenic keratocyst using the brosch
procedure. J Oral M
REFERÊNCIAS CONSULTADAS
1. Livro: Estomatologia do autor Acyr Lima de Castro, por Livraria Santos
Editora, 1ª edição em 1992.
2. Livro: Novo Atlas de Histologia dos autores Mariano S. H. di Fiori, Roberto
E. Mancini e Eduardo D. P. de Robertis, por Editora Guanabara Koogan, 2ª
edição em 1973.
3. Livro: Histologia Básica dos autores L. C. Junqueira e J. Carneiro, por
Editora Guanabara Koogan, 3ª edição em 1974.
Anexo 1
Anexo 1
Anexo 1
Anexo 1
Anexo 2
Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis – Hosphel
Projeto de Pesquisa
Fatores clínicos, histopatológicos e tratamentos do Queratocisto Odontogênico:
Estudo de 34 casos.
Pesquisadores
Mestrando – Eduardo Vasques da Fonseca
Orientador – Prof. Dr. Sergio Altino Franzi
1. I. D. ...........................................................
2. N. PRONT. ...............................................
3. DATA ......../........./.........
4. NOME .....................................................................................................
5. IDADE .....................................................
6. SEXO (1) masc. (2) fem. ......................................................................( )
7. ETNIA (1) L (2) F (3) X (4) M ..........................( )
8. EXAME CLÍNICO (1) lábio inf. (2) lábio sup. (3) soalho (4) gengival sup.
(5) gengival inf. (6) intra-bucal (7) extra-bucal (8) mandíbula (9) maxila
(10) rebordo alv. vest. (11) rebordo alv. lingual ..........................( ) ( ) ( ) ( )
9. QUEIXA PRINCIPAL (1) dor (2) edema (3) assimetria facial (4) não ....( )
10. ANTECEDENTES FAMILIARES (1) sim (2) não..................................( )
11. HÁBITOS/VÍCIOS (1) fumo (2) álcool ..................................................( )
12. ANTECEDENTES MÓRBIDOS (1) gerais (2) regionais .......................( )
13. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA .......................................................................
14. EXAMES COMPLEMENTARES (1) rx panorâmico (2) rx de face
(3) anatomopatológico (4) bioquímico ..........................................( ) ( ) ( ) ( )
15. RESULTADOS DOS EXAMES ...................................................................
Anexo 2
16. DIAGNÓSTICO .............................................................................................
17. TIPO DE TRATAMENTO (1) enucleação-curetagem-brocagem
(2) descompressão-enucleação-curetagem-brocagem (3) marsupialização
(4) associações ............................................................................................( ) ( )
18. DATA DA CIRURGIA ........../.........../............
19. COMPLICAÇÕES (1) edema (2) dor (3) deiscência (4) fraturas
(5) parestesia (6) hemorragia (7) infecção ...............................( ) ( ) ( ) ( ) ( )
20. EXAMES COMPLEMENTARES DE CONTROLE (1) panorâmico
(2) rx de face (3) anatomopatológico ................................................. ( ) ( ) ( )
21. DIAGNÓSTICO FINAL ......................................................................... ( )
22. ÚLTIMA CONSULTA .........../........../..........
23. RECIDIVA (1) sim (2) não .......................................................................( )
24. DATA DA RECIDIVA .........../......../..........
25. EXAMES COMPLEMENTARES PÓS RECIDIVA (1) rx panorâmico
(2) rx de face (3) anatomopatológico (4) bioquímico .......................( ) ( ) ( )
26. DATA DA CIRURGIA PÓS RECIDIVA ........../........./............
27. TIPO DE CIRURGIA (1) enucleação-curetagem-brocagem
(2) descompressão-enucleação-curetagem-brocagem (3) marsupialização
(4) associações ............................................................................................( ) ( )
28. COMPLICAÇÕES (1) edema (2) dor (3) deiscência (4) fraturas
(5) parestesia (6) hemorragia (7) infecção ...............................( ) ( ) ( ) ( ) ( )
29. ÚLTIMA CONSULTA .........../........./...........
Anexo 3
Lâminas Epit. estrat.
pav. querat.
de 5-8
camad. de
cels.
Orto
querat.
Para
querat.
Cels. Basais
corrug. c/ nucl.
em paliç.
Cistos
satélites
1-H
2003/1133
sim não sim sim não
2-H
2004/8057
sim não sim sim não
3-H
2004/9585
sim não sim sim não
4-H
2003/0730
sim não sim sim não
5-H
2006/4345
e 46
sim não sim sim não
5-H
2006/0757
sim não sim sim não
6-H
2004/10036
sim não sim não não
7-H
1996/4936
sim não sim sim não
8-H
2006/7855
sim não sim sim não
9-H
1995/5153
e 54
sim não sim sim não
9-H
1996/1744
e 45
sim não sim sim não
10-H
1997/333
sim sim não sim não
10-H
1996/1744
e 45
sim sim não sim não
11-H
1996/4542
sim não sim sim sim
11-H
1996/5801
sim não sim sim sim
12-H
2006/2554
sim não sim sim não
13-H
2006/2554
sim não sim não não
14-H
2002/5473
sim não sim não não
14-H
2004/10207
sim não sim não não
Anexo 3
15-H
1999/6060
sim não sim sim sim
16-H
1998/7713
sim não sim sim não
17-H
1997/3982
sim não sim sim não
17-H
1999/1994
sim não sim sim não
17-H
2001/2315
sim não sim sim não
18-H
2000/6111
sim não sim sim não
19-H
2001/0154
sim não sim sim não
20-H
2001/2918
sim não sim sim não
20-H
2001/0918
sim não sim sim não
21-H
2000/6129
sim não sim sim não
21-H
2000/7513 e
14
sim não sim sim não
21-H
2003/13168
sim não sim sim não
22-H
1986/3716
sim não sim sim não
23-H
1991/3931
sim não sim sim não
23-H
19914857
sim não sim sim não
24-H
2000/5492
sim não sim sim não
25-H
1995/3602
sim não sim sim não
25-H
1995/2439 e
40
sim não sim sim não
26-H
1995/4576
sim não sim sim sim
27-H
2000/5492
sim não sim sim não
28-H
1997/3602
sim não sim sim não
Anexo 4
Lâminas Anatomia
Patológica
Inicial
(TOQ)
Revisão
Histopatológica
e Confirmação
(TOQ)
1-H
2003/1133
sim sim
2-H
2004/8057
sim sim
3-H
2004/9585
sim sim
4-H
2003/0730
sim sim
5-H
2006/4345 e 46
sim sim
5-H
2006/0757
sim sim
6-H
2004/10036
sim sim
7-H
1996/4936
sim sim
8-H
2006/7855
sim sim
9-H
1995/5153 e 54
sim sim
9-H
1996/1744 e 45
sim sim
10-H
1997/333
sim sim
10-H
1996/1744 e 45
sim sim
11-H
1996/4542
sim sim
11-H
1996/5801
sim sim
12-H
2006/2554
sim sim
13-H
2006/2554
sim sim
14-H
2002/5473
sim sim
14-H
2004/10207
sim sim
Anexo 4
15-H
1999/6060
sim sim
16-H
1998/7713
sim sim
17-H
1997/3982
sim sim
17-H
1999/1994
sim sim
17-H
2001/2315
sim sim
18-H
2000/6111
sim sim
19-H
2001/0154
sim sim
20-H
2001/2918
sim sim
20-H
2001/0918
sim sim
21-H
2000/6129
sim sim
21-H
2000/7513 e 14
sim sim
21-H
2003/13168
sim sim
22-H
1986/3716
sim sim
23-H
1991/3931
sim sim
23-H
19914857
sim sim
24-H
2000/5492
sim sim
25-H
1995/3602
sim sim
25-H
1995/2439 e
40
sim sim
26-H
1995/4576
sim sim
27-H
2000/5492
sim sim
28-H
1997/3602
sim sim
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