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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL -
MESTRADO E DOUTORADO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL
Tatiana Kurtz
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-EPIDEMIOLÓGICA DOS ÓBITOS ATÉ 1 ANO DE
IDADE EM SANTA CRUZ DO SUL: INSTRUMENTO METODOLÓGICO PARA
APERFEIÇOAMENTO DE GESTÃO TERRITORIAL EM SAÚDE
Santa Cruz do Sul, julho de 2007
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2
Tatiana Kurtz
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-EPIDEMIOLÓGICA DOS ÓBITOS ATÉ 1 ANO DE
IDADE EM SANTA CRUZ DO SUL: INSTRUMENTO METODOLÓGICO PARA
APERFEIÇOAMENTO DE GESTÃO TERRITORIAL EM SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós -
Graduação em Desenvolvimento Regional – Mestrado e
Doutorado, Área de Concentração em Desenvolvimento
Regional, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC,
como requisito parcial para obtenção do título de Mestre
em Desenvolvimento regional.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Artêmio Fischborn Ferreira
Santa Cruz do Sul, julho de 2007
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Tatiana Kurtz
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-EPIDEMIOLÓGICA DOS ÓBITOS ATÉ 1 ANO DE
IDADE EM SANTA CRUZ DO SUL. INSTRUMENTO METODOLÓGICO PARA
APERFEIÇOAMENTO DE GESTÃO TERRITORIAL EM SAÚDE
Esta Dissertação foi submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Desenvolvimento Regional – Mestrado e
Doutorado, Área de Concentração em Desenvolvimento
Regional, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC,
como requisito parcial para obtenção do título de Mestre
em Desenvolvimento Regional.
Prof. Dr. Marcos Artêmio Fischborn Ferreira
Professor Orientador
Profª. Drª. Marilia Patta Ramos
Profª. Drª. Stella Nazareth Meneghel
4
Dedico esta pesquisa às crianças, pelas quais cultivo muito amor e dedicação.
5
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos às pessoas que de alguma forma
dispensaram generosamente paciência, conhecimentos e que se tornaram
fundamentais na elaboração e desenvolvimento deste trabalho. À minha família,
sempre incentivadora e confiante na minha atuação.
6
Conhecimento sem transformação não é sabedoria.
(Paulo Coelho)
7
RESUMO
Este estudo analisa os óbitos até 1 ano de idade em Santa Cruz do Sul segundo
suas principais características de ocorrência, distribuição e sua relação com a
política de saúde. O estudo foi desenvolvido em município que tem o 8º Produto
Interno Bruto (PIB) do estado do Rio Grande do Sul e gestão plena de
municipalização do Sistema Único de Saúde (SUS), e que, no entanto apresentou
durante 2003-2004 taxas de Mortalidade Infantil elevadas. Os dados foram coletados
através da Declaração de Nascido Vivo (DN), Declaração de Óbito (DO),
questionário em domicílio ou hospital com familiar, através de autópsia
verbal/inquérito domiciliar, análise de prontuários dos óbitos e avaliação técnico-
científica por médico pediatra a respeito do atendimento recebido por essas
crianças. Observamos um número total de 57 óbitos menores de 1 ano no período
em estudo, sendo predominante a ocorrência do óbito (54,4%) na faixa etária de 0 a
28 dias de vida (mortalidade neonatal) intrinsicamente relacionada às condições de
gestação, parto e integridade física da criança. O estudo aponta para a importância
de um conjunto de condições a influenciar o aumento da vulnerabilidade e incidência
de óbitos: condições sócio-econômicas das mães - particularmente a baixa
escolaridade - e a qualidade da prestação dos serviços ao binômio mãe/filho. O
estudo reforçou a importância da autópsia verbal/inquérito domiciliar como
instrumento qualitativo para elaboração de ações para redução das taxas de
Mortalidade Infantil.
Palavras-Chave: Mortalidade Infantil; Políticas Públicas; Serviços de Saúde;
Eqüidade; Autópsia Verbal.
8
ABSTRACT
The following paper analyzes children’s deaths up to the age of 1 year which have
occurred in the country of Santa Cruz do Sul, focusing on their main causes,
distribution and relation to health policies.The survey has been carried out in Santa
Cruz do Sul, which has the 8
th
largest Gross Domestic Product (GDP) in Rio Grande
do Sul and which manages the SUS (Integrated Health System) itself. Nonetheless it
has shown a high death rate during 2003/04. The data have been collected by
means of Declarations of Children Born Alive, Death Certificates, home and hospitals
inquiries through verbal autopsy/home inquiry, analyses of the death certificates and
technical and scientific evaluations by invited pediatricians about the medical
assistance received by the children. We have observed a total figure of fewer 57
death cases within 1 year of study, having the majority of deaths (54,4%) occurred
with children between 0 and 28 days of age (neonatal mortality) intrinsically related to
pregnancy conditions, labor and physical conditions of the children. Moreover, the
study points out to the importance of factors that influence the increase of
vulnerability as well as the occurrence of deaths, i.e., socio-economical condition of
the mothers -especially their low schooling level – and the quality of services
rendered to mothers and infants alike. The research highlights the importance of
verbal autopsy/home inquiry as a qualitative tool for to implementation of actions able
to reduce the incidence of death among newborns.
Key Words: Infant mortality; Children´s Deaths; Public Health Policies; Health
Services; Equity; Verbal Autopsy.
9
LISTA DE FIGURAS
01 – Localização aproximada de Santa Cruz do Sul ........................................... 54
02 – Área urbana de Santa Cruz do Sul .............................................................. 69
10
LISTA DE GRÁFICOS
01 – Grupos de causas relacionados ao óbito .................................................... 62
02 – Zona Urbana – Região Norte ...................................................................... 70
03 – Zona Urbana – Região Sul .......................................................................... 71
04 – Zona Rural ................................................................................................... 71
05 – Vila Schultz .................................................................................................. 72
06 – Bairro Piratini ............................................................................................... 72
07 – Bairro Bom Jesus ........................................................................................ 73
08 – Bairro Imigrante ........................................................................................... 73
09 – Bairro Glória ................................................................................................. 74
10 – Bairro Cristal ................................................................................................ 74
11 – Bairro Faxinal ............................................................................................... 75
12 – Bairro Harmonia ........................................................................................... 75
13 – Bairro Menino Deus ..................................................................................... 76
11
LISTA DE QUADROS
01 – Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde .............................................. 21
02 – Vigilância da Saúde ..................................................................................... 22
03 – Mortalidade por municípios e CRS de Residência – SIM/RS, 2000-2004 .. 55
04 – Posição do município de Santa Cruz do Sul em relação ao conjunto de
municípios do Rio Grande do Sul, segundo o IDESE, 2003 ............................. 55
12
LISTA DE TABELAS
01 – Sexo ............................................................................................................. 60
02 – Idade no óbito .............................................................................................. 61
03 – Causa básica que levou ao óbito ................................................................. 62
04 – Local onde ocorreram os óbitos ................................................................... 63
05 – Local procurado para atendimento da doença que levou ao óbito .............. 63
06 – Conseguiu atendimento no mesmo dia ....................................................... 64
07 – Foi encaminhada para internação no mesmo dia ........................................ 64
08 - Recebeu a medicação no posto de saúde ................................................... 65
09 – Foi marcado retorno ..................................................................................... 65
10 – Voltou a procurar atendimento em serviço de saúde .................................. 65
11 – Escolaridade ................................................................................................ 66
12 – Idade da mãe ............................................................................................... 66
13 – Número de filhos vivos ................................................................................. 67
14 – Mãe trabalhava por ocasião do óbito da criança ......................................... 67
15 – Local onde a criança dormia ........................................................................ 67
16 – Localização .................................................................................................. 68
17 – Ocorrência de óbitos .................................................................................... 70
18 – Renda familiar mensal ................................................................................. 76
19 – Número de pessoas que utilizavam a renda mensal familiar ...................... 77
20 – Pré-natal ...................................................................................................... 77
21 – Número de consultas ................................................................................... 78
22 – Tipo de parto ................................................................................................ 78
23 – Local do parto .............................................................................................. 78
13
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 14
OBJETIVO GERAL E OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................ 16
1 SAÚDE, DOENÇA E MORTE E DETERMINANTES SOCIAIS: UMA
APROXIMAÇÃO TEÓRICA .............................................................................. 17
2 MORTALIDADE INFANTIL: CARACTERÍSTICAS GERAIS E SEUS
PRINCIPAIS DETERMINANTES ...................................................................... 25
2.1 O fenômeno da mortalidade infantil - conceito e mensuração ....................... 31
2.2 Desenvolvimento e saúde: conceito e controvérsias ..................................... 34
2.3 Agenda de compromisso para a saúde integral da criança e redução da
Mortalidade Infantil no Brasil ............................................................................. 37
2.4 Organização dos serviços de saúde e da rede de atenção à criança ........... .41
2.5 Diretrizes na promoção da saúde .................................................................. 43
3 A SAÚDE COMO BEM PÚBLICO E O SISTEMA DE PROTEÇÃO SOCIAL:
WELFARE STATE E SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ............................. 47
3.1 Os direitos em Marshall: Cidadania, classe social e status ........................... 47
3.2 Estado do Bem-Estar Social: Welfare State .................................................. 48
3.3 Sistema Único de Saúde (SUS) ..................................................................... 50
4 O SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE: A POLÍTICA DO CUIDADO
DESCENTRALIZADO ....................................................................................... 53
5 METODOLOGIA E ANÁLISE DE DADOS ........................................................ 58
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 81
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 87
ANEXO A – Questionário de Investigação de Óbitos em crianças de 0 a 1 ano . 90
ANEXO B - Questionário de Prontuário de Óbito Menor de 1 ano de idade ....... 95
ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................. 96
14
INTRODUÇÃO
Nas duas últimas décadas, a concepção de desenvolvimento e bem-estar da
população de um país vem se alterando, ultrapassando a dimensão tradicional de
renda pessoal e crescimento econômico para incorporar uma visão mais
abrangente, onde a razão de ser do desenvolvimento é o homem.
Na saúde infantil, a desnutrição e a morbimortalidade nos países em
desenvolvimento assumem grandes proporções, e inúmeras propostas têm sido
elaboradas visando uma ação específica no enfrentamento destes problemas. Estas
propostas incluem desde a identificação de fatores de risco visando a prevenção,
bem como intervenções nos processos já instalados. Características próprias de
cada comunidade e suas respectivas possibilidades de intervenção devem ser
definidas em nível local.
Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) significou um marco
decisivo para a construção do Sistema Único de Saúde (SUS), onde ficou
estabelecido que “A Saúde é um direito de todos e dever do Estado (...)”
(FERREIRA et al., 2004, p. 263, apud art. 196 da 8ª CNS). Cabendo ao Estado, em
seus níveis de governo federal, estadual e municipal garantir esse direito através de
políticas públicas que reduzam o risco de doenças e outros agravos à saúde. O
direito à saúde, assim como as formas para garanti-lo, deve ser efetivado, através
do Sistema Único de Saúde, que tem como princípios básicos a universalidade, a
eqüidade e a integralidade (FERREIRA et al., 2004).
Desde 1995, o Ministério da Saúde tem estado à frente de um movimento
nacional, o Projeto de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI), que busca diminuir
significativamente as taxas de mortalidade de nossas crianças. A promoção de um
atendimento integrado em ações de saneamento, imunização, promoção do
aleitamento materno e o pré-natal, combate às doenças infecciosas e à desnutrição,
podem definir estratégias e operacionalização de programas voltados para a mulher
e a criança.
Após a década de 90, como resultado de uma maior atenção à saúde da mãe
e da criança, a mortalidade vem diminuindo como um todo no Brasil, principalmente
15
a de crianças de 28 dias a 1 ano, cujas causas principais são passíveis de redução
desde que sejam adotadas medidas de atenção básica de saúde e melhoria das
condições sócio-econômicas da população.
Indicadores do United Nations Children’s Fund (UNICEF), demonstram a
situação da infância e juventude no Brasil, após 10 anos da criação do Estatuto da
Criança e do Adolescente. No entanto o desenvolvimento infantil continua sendo um
direito violado, dado que a cada 5 minutos morre uma criança com menos de um
ano de vida.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), do período de
1990 e 2000, demonstram um declínio de 38% na mortalidade de menores de um
ano de idade passando de 48 por mil nascidos vivos em 1990 para 29,6 por mil em
2000. Esta redução está relacionada à ampliação do acesso da população aos
serviços de saúde e saneamento; aos programas de imunização; de incentivo à
amamentação e rehidratação oral; à atenção ao pré-natal e ao parto; ao aumento da
escolaridade das mães; à estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes
da Infância (AIDPI) e à queda das taxas de natalidade. Por sua vez, o acesso à
educação (especialmente para as mães); a melhoria de condições de vida e
moradia; os cuidados diários de higiene pessoal e do ambiente em que se vive e o
desenvolvimento de programas de educação em saúde que orientem as
comunidades e famílias - são também fatores essenciais para a redução da
Mortalidade Infantil.
O estudo foi desenvolvido em município que tem o 8º Produto Interno Bruto
(PIB) do estado do Rio Grande do Sul e gestão plena de municipalização do Sistema
Único de Saúde (SUS), no entanto apresentou no período 2003 e 2004 coeficiente
de Mortalidade Infantil de 21,74 e 14,25 por 1000 nascidos vivos respectivamente, e
sua média no período 2000 a 2004 de 18,07 por 1000 nascidos vivos. No mesmo
período, ou seja, a média estadual do coeficiente de Mortalidade Infantil foi de 15,47
por 1000 nascidos vivos.
16
OBJETIVO GERAL
Analisar os óbitos até 1 ano de idade pelo período de dois anos segundo suas
principais condições de ocorrência, distribuição e sua relação com a política de
saúde.
Objetivos Específicos
• Caracterizar os óbitos segundo variáveis epidemiológicas e sociais
selecionadas;
• Avaliar o papel da rede de serviços de saúde na ocorrência destes óbitos;
• Identificar as condições de vulnerabilidade social que podem estar
relacionadas à produção desses óbitos;
A partir da relevância social do tema óbitos infantis e as condições mais
prováveis para sua ocorrência, é inevitável observar a conexão entre este fato e uma
discussão sobre o significado de desenvolvimento, na medida em que esse possa
estar baseado na avaliação de índices ou fatos que respondam pela qualidade de
vida da população. Buscou-se averiguar, através de distribuição e qualificação dos
óbitos, alguns elementos que dissessem respeito também às condições gerais de
vida e de acesso das famílias aos serviços de saúde disponibilizados pelo sistema.
Ou seja, identificar o que é de responsabilidade do sistema de saúde e o que é de
causa social. Nesse sentido, a caracterização de óbitos menores de um ano de
idade em Santa Cruz do Sul dispõe informações relevantes para reflexão sobre o
perfil de Mortalidade Infantil e a qualidade de assistência prestada no município.
17
1 SAÚDE, DOENÇA E MORTE E DETERMINANTES SOCIAIS: UMA
APROXIMAÇÃO TEÓRICA
A partir dos anos 80, no campo da antropologia, estudos buscaram conhecer
melhor as representações sobre saúde e doença e analisaram a lógica do discurso
popular sobre a doença. O surgimento de um pensamento social em saúde pode
estar estreitamente relacionado com a situação socioeconômica, político-ideológica
e com tradições culturais e intelectuais de cada época e contexto. O entendimento
do processo saúde-doença e o estudo da organização social das práticas de saúde
proporcionaram importantes abordagens para o campo das ciências sociais
(NUNES, 1999).
Uma vez que o processo saúde-doença se reconhece como inserido na
complexidade dos fenômenos sociais, o seu estudo tem que levar em conta as
limitações e divergências conceituais e metodológicas próprias dos estudos desse
campo do conhecimento. Se existem limitações ao conceituar saúde ou doença, é
evidente que também surgem limitações quando se busca a mensuração dos
eventos relacionados a estes dois conceitos (MONTEIRO, 2000).
Segundo o mesmo autor existe uma relação bastante clara, senão óbvia,
entre o desempenho econômico de uma sociedade e as chamadas doenças da
pobreza, como as infecções e desnutrição, resultado direto do impacto da situação
econômica de um país, e de seu estágio de desenvolvimento, sobre as condições de
vida e o bem-estar de sua população.
Autores relatam que no final dos anos 80 pode-se constatar uma hegemonia
das instituições médicas, onde seu agente principal, o médico, era concentrador de
poder na definição do que diz respeito à saúde e à doença em nossa sociedade.
Porém, com a crise financeira da previdência, a institucionalização de programas
assistenciais na “Nova República”, a grande inflação e os períodos recessivos que
caracterizavam os anos oitenta, observou-se o crescimento da demanda por
serviços de saúde, sua degradação e a perda de prestígio e hegemonia cultural
destas instituições médicas (LUZ, 1997).
18
Ouvir indivíduos doentes ou ”em risco”, interrogá-los, fazer inquéritos e
surveys em população julgadas expostas, passaram a ser assunto público, questão
de Estado, porém estes processos necessitaram de consciência reflexiva dos
cientistas sociais (CANESQUI, 1997).
Segundo Stotz (1997), compreender e explicar problemas de saúde e suas
práticas sociais na América Latina recebeu a denominação de Saúde Coletiva, no
Brasil e de Medicina Social, nos demais países, assumindo características próprias
em cada país. O Brasil conseguiu alcançar um nível de institucionalização
consistente o qual combinou formulação de políticas públicas e organização
corporativa de parcelas de profissionais de saúde. Sendo assim, a Saúde Coletiva
surge como uma proposta de organização de um campo de conhecimento científico
próprio, através do estudo das práticas sociais de saúde e dos processos sociais de
produção e distribuição da doença.
Estudos epidemiológicos têm procurado explicar as desigualdades na saúde
da população segundo fatores sociais e econômicos como renda, ocupação,
educação, habitação, ambiente, ou seja, as denominadas condições de vida
(SZWARCWALD, 1999).
As correlações entre chances de vida e de saúde com agravos de saúde, são
apresentadas em referência marcante, no conceito ampliado de saúde elaborado
pela 8ª Conferência Nacional de Saúde através do texto do Relatório Final que
define:
“Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de
alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de
organização social da produção, as quais podem gerar grandes
desigualdades nos níveis de vida.” (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 8ª.
CNS, ANAIS, 1986: 382)
E completa:
“A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de
determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento,
devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas.”
(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 8ª. CNS, ANAIS, 1986: 382)
19
Essa definição envolve reconhecer o ser humano como ser integral,
historicamente situado, e a saúde como qualidade de vida. A desigualdade social
que se manifesta pela crescente concentração de renda, acarretando pobreza e
exclusão social, constitui um desafio para garantir os direitos de saúde de
população. Além disso, no Brasil, os padrões de exclusão e a incidência da pobreza
são também determinados pelas desigualdades de gênero, etnia e geração. Nesse
sentido, para efetivar o direito à saúde é necessário romper a espiral
multidimensional que caracteriza esses vários processos de exclusão frutos da
política macroeconômica. Depende, portanto, do provimento de políticas sociais e
econômicas que assegurem desenvolvimento econômico sustentável e distribuição
de renda, e de recursos materiais, cabendo especificamente ao SUS a promoção,
proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e das coletividades de forma
eqüitativa respeitando as diferenças (12ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE,
2005).
Autores como Kadt (1993), sugerem a análise de risco como análise
sociológica das chances de vida permitindo relacionar o conceito de risco de saúde
ao de chances de saúde, contrastando o enfoque individualista da análise de risco
convencional e o enfoque social - ou sócio-econômico - de chances de vida. Kadt
(1993, p. 23) lembra Max Weber que seria o primeiro autor a desenvolver o conceito
de “chances de vida”. Para o sociólogo alemão:
“(...) as chances de vida são as probabilidades que as pessoas têm de
poder satisfazer suas necessidades e vontades não diferem apenas de
forma aleatória ou por fatores ambientais, genéticos ou biológicos, estão
ancorados na estrutura social, nos processos de produção e distribuição de
bens escassos, amparados por normas sociais e leis.”
Nesse sentido, promover eqüidade na saúde não pode estar isolado do
objetivo de melhorar as chances de vida, justificativa para enfocar uma área da
política social com a intersetorialidade na saúde, analisando as condições sócio-
econômicas em geral que, entre outras, determinam se as pessoas têm uma vida
saudável.
O mesmo autor afirma que pessoas de classes sociais distintas têm diferentes
“padrões de consumo” para o atendimento à saúde e gozam de condições
ambientais saudáveis em maior ou menor medida.
20
Teixeira et al. (1998), chama atenção para análise da situação de saúde e
suas tendências na população, destacando a reprodução social das condições de
vida e seu reflexo como problemas de saúde. A partir disto, há necessidade de uma
concepção flexível, baseada na própria heterogeneidade epidemiológica e sanitária
existente no país.
A busca de identificação de “fatores de risco” envolvidos na determinação das
doenças vem gerando modernização das estratégias de ação no campo da saúde
pública, tanto pela diversificação e ampliação do seu objeto, quanto pela
incorporação de novas técnicas e instrumentos geradores de informações e
organização das intervenções sobre “danos”, “indícios de danos”, “riscos” e
“condicionantes/determinantes” dos problemas de saúde.
O conhecimento de eventos de risco, e o desdobramento da informação
qualificada em termos de políticas e práticas de saúde têm relação estreita com a
eficácia dos sistemas de informação e a atuação da Vigilância da Saúde.
Nesse sentido, cabe distinguir como os debates mais recentes em torno da
Vigilância da Saúde geram vertentes com focos e estratégias distintas, segundo
Teixeira et al. (1998):
• Análise das situações de saúde de grupos populacionais definidos em
função de suas condições de vida, que se restringe ao monitoramento
da situação da saúde, não incorporando as ações voltadas ao
enfrentamento dos problemas.
• Proposta de “integração” institucional entre epidemiologia e
sanitarismo, resultando no fortalecimento das ações de vigilância
sanitária e articulação com centros de saúde do trabalhador, com a
implementação de campanhas e programas de controle de epidemias e
endemias.
Enquanto o modelo médico-assistencial privilegia o médico, tomando como
objeto a doença, em sua expressão individualizada e utiliza os conhecimentos e
tecnologias que permitem o diagnóstico e a terapêutica das patologias, o modelo
21
sanitarista tem como sujeito indivíduos cujo objeto de trabalho é a análise dos
modos de transmissão e fatores de risco das diversas doenças sob o ponto de vista
epidemiológico, utilizando a tecnologia sanitária (educação em saúde, saneamento,
controle de vetores, imunização, entre outros). A autora propõe a incorporação de
novos sujeitos, além dos já existentes, como entidades representativas dos
interesses de grupos sociais em função de suas condições de vida através da
mobilização, organização e atuação destes grupos, com a ampliação do objeto
“saúde-doença-riscos-necessidades”.
Nessa perspectiva, segundo Teixeira et al. (1998), a Vigilância da Saúde
apresenta características básicas: intervenção sobre problemas de saúde, danos,
riscos e/ou determinantes no território; ênfase em problemas que requerem atenção
e acompanhamento contínuos; operacionalização do conceito de risco; articulação
entre ações promocionais preventivas e curativas e atuação intersetorial.
QUADRO 1 – Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde.
Modelo Sujeito Objeto
Meios de
Trabalho
Formas de
Organização
Modelo
médico-
assistencial
privatista
Médico -
especialização
complementariedade
(paramédicos)
Doença
(patologia e outras)
Doentes
(clínica e cirurgia)
Tecnologia médica
(indivíduo)
Rede de serviços
de saúde
Hospital
Modelo
sanitarista
Sanitarista-
auxiliares
Modos de
transmissão
Fatores de risco
Tecnologia
sanitária
Campanhas
sanitárias
Programas
especiais
Sistemas de
vigilância
epidemiológica e
sanitária
Vigilância da
saúde
Equipe de saúde
População (cidadãos)
Danos, riscos,
necessidades e
determinantes dos
modos de vida e
saúde
(condições de vida
e trabalho)
Tecnologia de
comunicação
social, de
plenejamento e
programação local
situacional e
tecnologia médico-
sanitárias
Políticas Públicas
saudáveis Ações
intersetoriais
Intervenções
específicas
(promoção,
prevenção e
recuperação)
Operações sobre
problemas e
grupos
populacionais
Fonte: TEIXEIRA et al., 1998, p. 18.
A Vigilância da Saúde corresponderia assim, a um modelo assistencial que
supere os modelos vigentes, redefinindo o objeto, meios de trabalho, relações
22
técnicas e sociais, bem como as organizações de saúde e cultura sanitária. Traz
como objetivo central as práticas coletivas (epidemiológicas e sanitárias) e as
práticas individuais (assistência ambulatorial e hospitalar) através de contribuições
da geografia, planejamento urbano, administração estratégica e ciências sociais em
saúde, tendo como suporte político-institucional o processo de descentralização e de
reorganização da saúde a nível local. Portanto, cada município através da coleta e
sistematização de dados demográficos, sócio-econômicos, político-culturais,
epidemiológicos e sanitários podem construir o seu mapa básico e temático onde
são visualizadas as relações entre condições de vida, saúde e acesso às ações e
serviços de saúde visando a integralidade, a intersetorialidade, efetividade e
eqüidade (KADT; TASCA, 1993; TEIXEIRA et al., 1998).
A disponibilidade de acesso à saúde e caracterização dos indivíduos em
risco, a tomada de decisão por parte da população em contactar com o serviço de
saúde, também são fatores que interferem no processo saúde.
Quadro 2 - Vigilância da Saúde
Políticas Públicas
Promoção à saúde
Atenção Primária
Saúde da Família
Atenção Secundária e
Terciária
Controle de causas Controle de riscos Controle de danos
Riscos Indícios Indícios
Cura
de de Seqüela
• Determinantes sócio-
econômicos
• Necessidades
Exposição Exposição
Danos Óbito
Intervenção Social
Organizada
Ações e Programas de saúde
Políticas Públicas
Transsetoriais
Vigilância Sanitária
Vigilância Epidemiológica
Assistência Médico-hospitalar
Promoção da Saúde
Proteção da saúde
Diagnóstico precoce (screening)
Limites de dano
Reabilitação
Fonte: Quadro elaborado pela autora, 2004, adaptado de TEIXEIRA et al., 1998, p. 16.
Na América Latina foram realizados importantes estudos que correlacionam
23
mortalidade e sua relação com o tipo de desenvolvimento sócio-econômico
estabelecido.
Porém, pouco se descreve sobre os efeitos que as crises econômicas
recentes têm sobre a Mortalidade Infantil em períodos curtos. Segundo Romero e
Szwarcwald (2000), existe uma crença de que, com poucas exceções, os padrões
demográficos das sociedades modernas em desenvolvimento são altamente imunes
às flutuações econômicas a curto prazo. Sendo a escassez de estatísticas confiáveis
e oportunas uma razão para explicar porque existem poucos estudos sobre a
América Latina que forneçam noção do impacto da crise econômica em eventos
sóciodemográficos como a Mortalidade Infantil, preferindo dados de estimativas a
longo prazo por fornecerem maior segurança.
A mesma autora analisa uma das questões mais polêmicas que se refere ao
período de tempo que se deve esperar para que uma crise econômica proporcione
efeitos sobre os eventos sóciodemográficos. A segunda questão (problema) seria
como reconhecer este impacto.
Para conhecer o impacto da situação econômica na Mortalidade Infantil é
necessário conhecer como está a situação demográfica do lugar (estrutura da
cidade, distribuição populacional, vulnerabilidade da população e nível de
fecundidade) e sua tendência histórica diante de diferentes condições sócio-
econômicas. Para Romero e Szwarcwald (2000), estes impactos poderiam ser
mediados por políticas sociais compensatórias, programas, condições políticas,
instituições e organização social, entre outros.
O contínuo decréscimo do Coeficiente de Mortalidade Infantil na maior parte
dos países da América Latina, em períodos de crise econômica, não significa que
sejam eventos independentes.
Estudo realizado por Romero e Szwarcwald (2000) analisando nove países da
América Latina demonstrou evidências na associação entre crise econômica e
coeficiente de Mortalidade Infantil na década de oitenta, onde a análise de outros
fatores como taxa de fecundidade, educação materna, através do papel das políticas
de saúde pública e outros, não tiveram tanto impacto quanto a correlação negativa e
24
significativa entre o ritmo de decréscimo do coeficiente de Mortalidade infantil e
crescimento da pobreza. O impacto da crise econômica dos anos 80 teve
intensidades diferentes entre os países considerados no estudo, sendo que a
desigualdade de ingresso na crise econômica aparece como uma das explicações
mais plausíveis.
A desigualdade na distribuição de renda no período em estudo anos 70-80
constatou que onde se concentravam residências pobres se aglomeravam as mortes
infantis, em outras palavras, comunidades carentes concentravam grande número
de óbitos infantis. A relevância da pobreza relativa e a maneira como ela exclui
pessoas, social e materialmente, das oportunidades proporcionadas pela sociedade,
gerando uma desigualdade de renda e suas repercussões a longo prazo, é fato
relevante. O papel das políticas públicas para as mudanças nas condições de vida
poderiam reduzir o CMI, mas talvez não consigam reduzir as grandes desigualdades
sociais perante a morte (ROMERO; SZWARCWALD, 2000).
Sendo assim, a recuperação da economia de um país e a diminuição de sua
pobreza não conseguem reduzir a desigualdade e os eventos associados a ela
como a Mortalidade Infantil. Melhores condições de saúde em sociedades com
distribuição mais equilibrada de renda poderiam modificar este quadro.
25
2 MORTALIDADE INFANTIL: CARACTERÍSTICAS GERAIS E SEUS PRINCIPAIS
DETERMINANTES
A Mortalidade Infantil tem sido freqüentemente apontada como indicador
sensível da qualidade de vida de uma população, determinada em sua dimensão
mais ampla pelas condições sociais, econômicas e culturais dos indivíduos e da
comunidade a que pertencem (MANSANO et al., 2004).
Nas pesquisas sobre desenvolvimento regional a utilização de indicadores
tem a finalidade de quantificar determinada concepção de desenvolvimento
(JANUZZI, 2004).
Entretanto, uma variável econômica ou social somente se configura como um
indicador quando representa algum aspecto relevante desta concepção. Em função
disso, a questão essencial não está relacionada ao fato de como mensurar algo,
mas, sobretudo, se aquilo que está sendo mensurado realmente expressa aspectos
relevantes do processo de desenvolvimento que está sendo analisado
(SIEDENBERG, 2003).
Não se pode, todavia, desconsiderar que, em geral, toda e qualquer política
de desenvolvimento demanda e se baseia em indicadores. É por meio destes
instrumentos que o sucesso ou fracasso, assim como os pontos fortes e fracos de
uma estratégia de desenvolvimento são analisados ou evidenciados. Enfim, não há
como negar: indicadores são necessários para permitir análises e comparações inter
ou intra-regionais (SIEDENBERG, 2003).
De uma maneira geral pode-se dizer que indicadores de desenvolvimento
podem ser utilizados para os mais diversos fins, entre os quais se destacam:
diagnosticar as condições de desenvolvimento social ou setorial; propiciar
informações sobre problemas sociais ou crises potenciais; subsidiar planos e
decisões políticas e avaliar metas e estratégias globais/setoriais.
Siedenberg (2003) afirma que indicadores podem ter, além de uma função
meramente informativa, também uma função avaliativa, normativa ou decisória, uma
vez que servem de referência para a implementação de objetivos, metas e
26
estratégias.
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde
(MS), constitui-se na principal alternativa de dados sobre óbitos no país. Criado em
1976, a partir da implantação do modelo padronizado da Declaração de Óbito (DO)
em todo o território nacional, o SIM é justificado não só para o atendimento de
exigências legais, mas tem o objetivo principal de fornecer subsídios para traçar o
perfil de mortalidade no país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Apesar da disponibilidade de dois sistemas de informações sobre óbitos em
nível nacional, o do Registro Civil e o SIM, um dos grandes problemas que ainda
limitam as análises de mortalidade no Brasil é o sub-registro de óbitos, que tem
magnitude expressiva, sobretudo, nas regiões Norte e Nordeste, com predomínio
entre as crianças com menos de um ano de idade. A efetividade de um sistema de
informações sobre mortalidade diz respeito, principalmente, à ocorrência de
sepultamento sem a exigência da certidão, nos denominados cemitérios
clandestinos, sendo associado à pobreza e prevalente na área rural (MELLO -
JORGE, 1983).
No que se refere às informações referentes aos nascimentos, em 1990, o
MS implantou o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Esse
sistema tem base na Declaração de Nascimento (DN), documento cuja emissão é
considerada obrigatória no serviço de saúde onde ocorreu o parto. A DN deve ser
preenchida em três vias: a primeira permanece no estabelecimento de saúde para
ser recolhida posteriormente pela Secretaria Estadual de Saúde (SES); a segunda
via é entregue à mãe ou responsável pelo recém-nascido para ser levada ao
Cartório com vistas ao registro de nascimento; a terceira
via é entregue ao Serviço
de Saúde em que a criança receberá os primeiros cuidados, possibilitando que o
pediatra obtenha informações adequadas referentes às condições do nascimento.
O SINASC tem como propósito caracterizar as condições de nascimento
(SZWARCWALD et al., 2002). Representa um sistema que permite a análise dos
nascidos vivos e a obtenção de um perfil epidemiológico de acordo com variáveis
importantes como: idade da mãe, sexo do recém-nascido, peso ao nascer, duração
da gestação, grau de instrução da mãe, índice de Apgar, tipo de parto, paridade,
27
estabelecimento onde ocorreu o parto e município de origem da mãe. Agregue-se a
este fato que muitas dessas informações também estão contidas na declaração de
óbito (DO), o que permite a obtenção de coeficientes específicos de mortalidade
infantil necessários para análises mais minuciosas na área de saúde materno-
infantil.
Informações produzidas por esse sistema têm alcançado não só as unidades
de saúde do setor público, mas também os estabelecimentos privados, chamando a
atenção dos profissionais de saúde para o valor do registro das informações
básicas, visando o conhecimento das condições de saúde da população para, dessa
forma, poder intervir nos principais problemas.
As variáveis coletadas tanto na Declaração de Nascimento (DN) quanto na
Declaração de Óbito (DO), e sua utilização pelo SINASC associado ao Sistema de
Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde torna possível a realização
desse tipo de estudo em nosso país. Ambos os sistemas de informações
apresentam boa cobertura dos eventos e os dados obtidos têm fidedignidade
crescentemente reconhecida, o que torna as medidas obtidas representativas dos
verdadeiros fatores de risco da população estimada.
Informações para realizar a vigilância do recém-nascido são subsidiadas pelo
SINASC como o risco biológico constituído pelas variáveis ‘baixo peso ao nascer’ e
‘prematuridade’, e o risco social formado pelas variáveis ‘mãe analfabeta’, ‘mãe
adolescente’ e ‘multiparidade’ (variáveis biológicas, sociais ou mistas).
O compromisso que o sistema de saúde tem em relação ao binômio mãe/filho
antes do nascimento é amplo e complexo. A gravidez na adolescência é
amplamente discutida e analisada para entender o baixo peso ao nascer (< 2500
gramas) de recém-nascidos. Segundo a OMS o aspecto biológico não pode ser
analisado de maneira isolada, pois as condições psicossociais são de igual
importância.
O SINASC contém informações sóciodemográficas sobre as mães, além de
outras variáveis relacionadas à gestação, parto e condições de nascidos vivos,
permitindo o conhecimento do perfil epidemiológico de condições materno-infantis
28
em diferentes localidades e possibilitando ao sistema de saúde viabilizar políticas e
ações voltadas às reais necessidades e demanda de cada grupo populacional.
Nos países em desenvolvimento, a gestação e a maternidade na
adolescência, assim como as altas taxas de mortalidade perinatal e infantil
encontram-se inseridas num contexto social amplo, conseqüência das precárias
condições de vida e saúde da maioria da população. Pesquisas relacionadas à
gestação e à maternidade entre adolescentes demonstram que a baixa escolaridade
e a pouca profissionalização, assim como o abandono do parceiro ou da família
constituem situações de risco para o comprometimento de estado de saúde da
adolescente e do seu(s) dependente(s), principalmente na ausência de suporte pré-
natal (COSTA et al., 2001).
Em análise de Mariotoni et al. (1998), alguns autores descrevem a “Síndrome
da Falência” onde a mãe adolescente não consegue cumprir suas funções,
permanecer na escola, limitar o número de filhos, estabelecer família estável e
assumir independência financeira; concordando ainda que há interação entre outros
fatores como: psicológicos, déficits nutricionais, fatores sociais e ambientais como a
pobreza. Neste mesmo estudo constatou-se que é contraditória a influência da idade
materna na duração da gestação e no peso ao nascer, porém confirmou-se a
preocupação com o contexto psicossocial da gravidez na adolescência, sendo o
cuidado pré-natal valorizado e direcionado à assistência multidisciplinar, médico-
psicológica; diminuindo as situações desfavoráveis que possam influenciar a
gravidez na adolescência.
Atualmente, já existem programas onde o recém-nascido é identificado por
maior risco biológico ou social, sendo submetido à vigilância em seu domicílio por
equipe médica da rede básica de saúde, composta por médico neonatologista,
enfermeira e assistente social, para avaliação rotineira da saúde dessa criança.
Através desse sistema é possível extrair informações essenciais para o
planejamento das ações dirigidas às gestantes e crianças do território:
• estimativa do número de gestantes na área de abrangência da unidade de
saúde ou equipe de saúde da família ou município;
29
• organização do serviço de maneira a oferecer cobertura de 100% de pré-natal
(com início da assistência no primeiro trimestre, mínimo de 6 consultas por
gestante, exames e imunização antitetânica, conforme preconizado pelo
Ministério da Saúde);
• identificação de todas as crianças nascidas vivas para a organização do
serviço, de maneira a dar cobertura de 100% das crianças na promoção de
sua saúde, como acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
aleitamento, imunização e atendimento das intercorrências/patologias agudas
da infância;
• identificação da criança de risco ao nascimento, que necessita de
acompanhamento prioritário (baixo peso, prematuro, com asfixia ou outra
patologia grave ao nascer, filha de mãe adolescente, mãe sem instrução,
morador em área de maior risco socioeconômico, além de outros critérios
definidos e pactuados na gestão local);
• construção das taxas de mortalidade da população sob responsabilidade do
serviço de saúde.
Diante das limitações das fontes de informações, o IBGE, que é órgão
responsável por fornecer a estimativa da Mortalidade Infantil no Brasil, tem recorrido
a técnicas demográficas, ditas de mensuração indireta, para substituir as estimativas
clássicas (IBGE, 2005). Tais técnicas são baseadas em dados de entrevistas
domiciliares realizadas por ocasião dos Censos Demográficos ou das Pesquisas
Nacionais de Amostra por Domicílio (PNAD).
Dados da PNAD 1998 mostram que, no Brasil, os problemas de saúde
distribuem-se de maneira desigual entre indivíduos socialmente distintos e são
maiores nos grupos sociais menos privilegiados. Embora o padrão de desigualdade
na saúde seja observado nos outros países, a magnitude das desigualdades é
substancialmente maior no Brasil. As marcadas desigualdades sociais no acesso
aos serviços médicos, odontológicos e preventivos no Brasil são certamente um
importante sinalizador da necessidade de redirecionamento da política de saúde no
sentido de reduzir barreiras que geram seletividade social na capacidade de utilizar
serviços de saúde quando necessário (VIACAVA; TRAVASSOS; DACHS, 2006).
30
Para o autor geram debates as vantagens e as limitações da PNAD como
instrumento capaz de gerar dados de base populacional sobre morbidade, acesso e
utilização de serviços de saúde. Destaca-se a necessidade de formulação de política
para a geração de informações a partir de inquéritos de base populacional e sua
incorporação ao Sistema Nacional de Informações em Saúde. Os inquéritos devem
ser realizados periodicamente e os recursos financeiros para sua realização
garantidos.
Há hoje no país uma quantidade grande de sistemas de informação de âmbito
nacional, sem falar nos sistemas estaduais e municipais. Os profissionais dos
serviços de saúde, encarregados de alimentar todos esses sistemas acabam por ter
enorme sobrecarga operacional sem que o esforço resulte, na maioria das vezes,
em produção de informações relevantes para a gestão no nível local. Mesmo a nível
nacional, a ausência de interfaces que permitam a compatibilização dos respectivos
bancos torna a utilização da totalidade de dados um desafio muitas vezes
insuperável no cotidiano da administração. O resultado acaba sendo a pequena
utilização de informações para o processo de tomada de decisão. Enfim, ao lado dos
muitos benefícios que a disposição de dados representa para o planejamento
racional, a implementação e o acompanhamento das ações, é necessário ter
presente o caráter centralizador que os sistemas de informação podem
desempenhar ainda que involuntariamente (BARATA , 2006 ).
A mesma autora analisa a importância dos inquéritos domiciliares como fonte
de dados complementares aos existentes nos sistemas nacionais de coleta regular.
A prática dos inquéritos domiciliares é bastante antiga e foi largamente utilizada
tanto pela sociologia quanto pela epidemiologia desde o século 19. No Brasil, pelo
menos desde as primeiras décadas do século 20, há registros de inquéritos
domiciliares como fonte de informações sóciodemográficas e epidemiológicas. As
informações obtidas por meio de inquéritos domiciliares são importantes para
permitir o conhecimento de aspectos não contidos nos sistemas de registro
contínuo. Neste sentido, o artigo aponta para a utilidade dos inquéritos no estudo
das desigualdades sociais em saúde. Esta temática, extremamente relevante
especialmente na situação brasileira, é ainda pouco valorizada na formulação das
políticas públicas em geral, e raramente seu enfrentamento é formulado com um
objetivo explícito.
31
Outro ponto importante analisado por Viacava, Dachs, Travassos (2006), com
implicações sobre os resultados, se refere aos vieses introduzidos pela utilização de
informantes indiretos para responder sobre aspectos de saúde. Entretanto, para a
maioria dos propósitos dos inquéritos de saúde, a informação dos indivíduos é
suficiente e já existe, muitos estudos demonstrando que esta percepção é
relativamente acurada ainda que sofra influência de idade, gênero, nível de instrução
e de aspectos culturais.
A técnica da autópsia verbal usada neste estudo - que será descrita com
maior detalhamento no capítulo metodológico - se insere nesse conjunto de esforços
voltados para dotar as pesquisas com populações, de elementos qualitativos que
complementem as tomadas de dados com fins de elaboração estatística.
Recentemente, a Comissão Intergestores Tripartite (representação do nível
federal) aprovou em reunião realizada no dia 20 de novembro de 2003 o Pacto dos
Indicadores da Atenção Básica, com base na Norma Operacional de Assistência à
Saúde – NOAS/SUS 01/2002. Ele constitui instrumento nacional de monitoramento e
avaliação das ações e serviços de saúde. Serve como base, portanto, para
negociação de metas, com vistas à melhoria no desempenho dos serviços da
atenção básica e situação de saúde da população, a serem alcançadas por
municípios e estados. A análise e interpretação de dados que podem subsidiar
políticas e ações para reduzir o risco de vida do binômio mãe/filho desde condições
de saúde prévia da mãe, na gestação, no parto e puerpério, são propostas que
podem sensibilizar os gestores e profissionais da saúde com o intuito de atender, de
maneira efetiva, os compromissos públicos com a saúde da população.
2.1 O fenômeno da mortalidade infantil - conceito e mensuração
Mortalidade Infantil é o termo usado para designar os óbitos de crianças
menores de um ano de idade, ocorridos em determinado local e período. O indicador
utilizado para sua mensuração é a taxa de mortalidade infantil definida como o
número de óbitos de menores de um ano de idade por 1000 nascidos vivos, em
determinado local e período. Para os Municípios com população inferior a 80.000
habitantes, além da taxa definida acima, é utilizado para sua mensuração o número
32
absoluto de óbitos de menores de um ano de idade, em determinado local e período
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
A diferenciação dos Municípios foi adotada porque a taxa de Mortalidade
Infantil tem uma grande oscilação em populações pequenas, quando avaliado um
período curto de tempo, como um ano. Nesses casos em que os óbitos infantis
tendem a ser menos freqüentes, cada óbito a mais ou a menos provoca grandes
variações na taxa, sendo importante o uso de números absolutos. Mas para garantir
comparações entre Municípios de porte diferente, se faz necessário o uso da taxa,
justificando o uso destes dois indicadores para Municípios com menos de 80 mil
habitantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
N de óbitos de crianças menores de 1 ano em determinado local e período X 1000
TMI =
Número de nascidos vivos, no mesmo local e período
Estima o risco de um nascido vivo morrer durante o seu primeiro ano de vida.
É um dos principais indicadores de saúde pública, utilizado como indicador geral e
como específico. Como indicador de saúde geral, expressa, em associação com
outros indicadores, a situação de saúde de uma comunidade e as desigualdades de
saúde entre grupos e regiões. Como indicador específico, revela as condições de
saúde do grupo materno-infantil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Quanto ao significado desse risco explicitado pelo indicador convém reforçar
alguns aspectos salientados ao longo deste trabalho, sobre as condições de vida
das crianças e seus cuidadores. No que se refere à gestão de um território cabe ao
sistema aproveitar as vantagens em desagregar o indicador segundo áreas que
apresentem características sócio-econômicas e demográficas particulares. Tal
expediente permite retirar da sombra as múltiplas faces de um território desigual e,
em conseqüência, agir com maior eficácia. Pesquisa realizada em Porto Alegre nos
anos oitenta analisando o município dividido em 1648 microssetores revelou que:
No todo a taxa média de mortalidade infantil foi de 33,9 óbitos por 1.000
menores de um ano na área do estudo (abrangendo a regiäo mais central
de Porto Alegre), de 36,4 por 1.000 em todo o município e de 41,2 por 1.000
nos bairros mais afastados, fora da área do estudo. (Guimarães e
Fischman, 1986)
33
Os autores revelam também que em alguns setores a mortalidade
ultrapassava uma centena de óbitos por mil nascidos vivos.
As taxas de Mortalidade Infantil são classificadas em altas (50 por 1000 ou
mais), médias (20 a 49 por 1000 nascidos vivos) e baixas (menos de 20 por 1000
nascidos vivos), em função de patamares alcançados em países desenvolvidos (IDB
1999). A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera Mortalidade Infantil alta
aquela acima de 40 óbitos de menores de 1 ano de idade por 1.000 nascidos vivos.
Nas últimas décadas o declínio, em todo o mundo, das taxas de Mortalidade
Infantil reflete a cobertura e eficácia de ações de saúde específicas (Terapia
Rehidratação Oral, imunização, incentivo ao aleitamento materno, etc.), mais do que
a melhoria das condições de vida da população (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Dentro de suas atribuições este indicador proporciona:
• Analisar a situação de saúde e as condições de vida da população,
detectando variações geográficas, temporais e entre grupos sociais.
• Subsidiar o planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas
para atenção à saúde da criança e da gestante.
O Sub-registro de óbitos de menores de um ano de idade e de nascidos vivos,
erro na definição de nascido vivo, erro na informação de idade da criança na
declaração de óbito são considerados como limitações para a análise da Mortalidade
Infantil.
Múltiplas variáveis, como fatores sócio-econômicos e políticos, ambientais e
relativos à assistência médica, podem interferir na Mortalidade Infantil, sendo que
este coeficiente é considerado e utilizado internacionalmente como indicador de
qualidade de vida da população (LAURENTI et al., 1985).
Em diversos países em desenvolvimento as taxas de Mortalidade Infantil vêm
decrescendo. No Brasil entre as décadas de 1980 a 1990, através de dados obtidos
em Registro Civil de nascimentos e óbitos infantis, houve um declínio,
principalmente nos primeiros dois anos, e novamente entre 1984 e 1990 (SIMÕES;
34
MONTEIRO, 1995).
Sabe-se que a qualidade de registros oficiais no Brasil vem melhorando,
porém pesquisas epidemiológicas oferecem inúmeras vantagens para identificar
fatores determinantes da Mortalidade Infantil, como: verificar a qualidade da
informação sobre a causa de morte, maior fidedignidade dos dados obtidos e
evidenciar diferentes fatores de risco. Cabe salientar ainda, que as informações
epidemiológicas podem avaliar a efetividade de ações e serviços assistenciais e são
essenciais para a racionalidade e qualidade dos sistemas de saúde.
2.2 Desenvolvimento e saúde: conceito e controvérsias
No período compreendido entre a publicação da célebre obra de Adam Smith
(An inquiry into the nature and causes of the wealth of nations), em 1776, que
coincidiu com o auge da Revolução Industrial, até meados do século XX, quando a
ordem econômica mundial havia sido restabelecida, as principais questões
discutidas no contexto econômico abordavam temas como: classes sociais, divisão
do trabalho, salário, rendas, meios de produção, riqueza, mais-valia, mercados,
preços, capital, lucros, excedentes, acumulação, função do Estado, concorrência,
crédito, investimentos, oferta e demanda, entre outros (SIEDENBERG, 2003).
O comentarista analisa, a consolidação do conceito de desenvolvimento como
processo de mudanças socioeconômicas, logo trouxe à tona o desafio da sua
mensuração, isto é, como “medir” o desenvolvimento? A evolução do Produto
Interno Bruto (PIB), um indicador que a Economia usava como referencial
quantitativo do desenvolvimento de uma nação, não satisfazia às demais disciplinas,
até porque nem sempre o crescimento econômico de uma nação ou região implicava
automaticamente em desenvolvimento num sentido mais amplo.
Por definição o PIB refere-se “ao valor agregado de todos os bens e serviços
finais produzidos dentro de território econômico de um país, independentemente da
nacionalidade dos proprietários das unidades produtoras desses bens e serviços”
(Sandroni, 1987, p. 234). A hegemonia do PIB e/ou da renda per capita como
indicador de desenvolvimento ocorreu, sobretudo, no período em que crescimento
35
econômico e desenvolvimento foram considerados sinônimos, isto é, a partir de
1950, quando o paradigma da modernização se constituiu como a estratégia básica
do desenvolvimento em muitos países, inclusive no Brasil. Durante os anos 60,
entretanto, surgiram as primeiras críticas a este modelo. As propaladas e
incentivadas estratégias de crescimento econômico acabaram não propiciando
necessariamente o desenvolvimento econômico e social e, em decorrência, o PIB
passou a ser questionado como indicador de desenvolvimento (SIEDENBERG,
2003).
Além desse descompasso freqüente entre crescimento econômico e
desenvolvimento, Siedenberg (2003) enumerou uma série de motivos que fizeram
com que o PIB passasse a ser cada vez mais questionado como indicador
hegemônico de desenvolvimento. As estatísticas de crescimento econômico
baseadas no PIB desconsideram os elementos de bem-estar social, dos direitos
individuais e outros aspectos não quantificáveis. Valoriza o custo dos bens e
serviços e discrimina as atividades e bens que atendem as necessidades da
população carente. Muitas publicações oficiais de renda per capita não refletem o
verdadeiro poder de compra de cada país. Desconsideram a existência de relações
extra-mercado, onde existem grupos sociais marginalizados, porém que
desenvolvem atividades econômicas tanto no meio rural (economia de subsistência)
quanto no meio urbano (setor informal) envolvendo inclusive, mulheres e crianças,
podendo superar em número de pessoas o setor formal de economia. Outra
constatação é de que a renda per capita esconde grandes diferenciações de renda
entre regiões centrais e periféricas, urbanas e rurais, camadas sociais e entre
homens e mulheres. Portanto, o terceiro mundo não seria absolutamente pobre, e
sim um mix entre riqueza de minorias e miséria de maiorias.
Surge então em 1990 o índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que aos
poucos tornou-se referência mundial, publicado no Relatório de Desenvolvimento
Humano (RDH), anualmente.Ele parte do pressuposto de que para aferir o avanço
de uma população não se deve considerar apenas a dimensão econômica, mas
também outras características sociais, culturais e políticas que influenciam a
qualidade da vida humana. O objetivo da elaboração do Índice de Desenvolvimento
Humano é oferecer um contraponto ao Produto Interno Bruto (PIB) per capita, que
considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento. Criado por Mahbub
36
Haq com a colaboração do economista indiano Amartya Sen, ganhador do Prêmio
Nobel de Economia de 1998, o IDH pretende ser uma medida geral, sintética, do
desenvolvimento humano. Além de computar o PIB per capita, depois de corrigi-lo
pelo poder de compra da moeda de cada país, o IDH também leva em conta dois
outros componentes: a longevidade e a educação. Para aferir a longevidade, o
indicador utiliza números de expectativa de vida ao nascer. O item educação é
avaliado pelo índice de analfabetismo e pela taxa de matrícula em todos os níveis de
ensino. A renda é mensurada pelo PIB per capita, em dólar PPC (paridade do poder
de compra, que elimina as diferenças de custo de vida entre os países). Essas três
dimensões têm a mesma importância no índice, que varia de zero a um. É um
índice-chave dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas e
pode ser consultado no Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, um banco de
dados eletrônico com informações sócio-econômicas sobre os 5.507 municípios do
país, os 26 Estados e o Distrito Federal. (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS
PARA O DESENVOLVIMENTO. Acesso: http://www.pnud.org.br/idh/)
Apesar das discrepâncias constatadas e de sofrer estas e outras críticas, o
PIB não perdeu completamente sua importância como indicador de
desenvolvimento. Entre todos os indicadores disponíveis que medem e quantificam
desenvolvimento, o PIB ainda detém o papel de indicador-chave. Mas isto não se
deve ao fato de haver consenso sobre a utilidade do PIB, ou por ser um instrumento
relativamente simples de medição do bem-estar, ou ainda, porque é um dado
facilmente encontrado e assim desempenha uma função básica entre os tomadores
de decisão. O PIB ainda é um indicador-chave, fundamentalmente, porque
representa o credo estratégico das agências e das políticas locais, regionais e
nacionais de desenvolvimento (SIEDENBERG, 2003).
2.3 Agenda de compromisso para a saúde integral da criança e redução da
Mortalidade Infantil no Brasil
Está garantido na Constituição Federal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004, p. 5):
“A Saúde é um direito de todos e um dever do Estado”. E de acordo com os
princípios que regem o Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência deve ser
universal, igualitária e eqüitativa.
37
Este é um grande desafio que o Ministério da Saúde tem procurado enfrentar
ao longo dos anos através da promoção de políticas públicas diferenciadas para
atender as necessidades dos diversos segmentos populacionais, especialmente,
idosos, mulheres e crianças.
A legislação brasileira, por meio do Estatuto da Criança e do Adolescente,
reforça o compromisso pela promoção do bem-estar desses pequenos cidadãos.
Responsabilidade esta que não é apenas da família, mas do Estado e da sociedade
como um todo.
O Projeto Mãe-Canguru
1
e a promoção do aleitamento materno são iniciativas
que têm promovido uma mudança no atendimento à criança, reduzindo tempo de
internação e a incidência de infecções hospitalares. Outra estratégia importante é a
Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância, que contribui não apenas para
a redução de óbitos por diarréias e pneumonias, mas possibilita uma maior
organização dos serviços.
Com a implantação dos postos de registro de nascimento nas maternidades
foi possível melhorar a cobertura de informações e evitar o risco de que crianças
deixem de ser registradas.
Mas apesar dos avanços alcançados, os indicadores de saúde demonstram
que ainda falta um longo caminho a percorrer para garantir às crianças brasileiras o
direito integral à saúde, como assumido em nossas leis.
Então, o que falta é um esforço concentrado na organização da assistência à
população infantil, que contemple desde o primeiro atendimento, nas unidades
básicas de saúde, até a atenção especializada dos casos mais graves, que exigem
1
Projeto Mãe Canguru visa proporcionar um contato mais próximo entre a mãe e o bebê prematuro,
durante o período em que a criança permanece internada no hospital na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTI), adquirindo peso e, quando não corre mais risco de morte, a mãe passa a
manter um contato direto com a criança todos os dias, até que receba alta médica e possa ser levada
para casa. Durante a fase em que o bebê permanece no hospital é colocado um tecido acolchoado
ao redor do tórax da mãe, imitando uma bolsa de canguru, local onde o bebê permanece por uma
hora ao dia. O objetivo principal do projeto é fazer com que o bebê não se torne um estranho para a
mãe e ainda reduzir o tempo de internação do prematuro, humanizar o tratamento do prematuro e
diminuir gastos com menor tempo de internação.
38
internação nas unidades de média e alta complexidade. Esse é o objetivo do
Ministério da Saúde com a “Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da
Criança e Redução da Mortalidade Infantil”.
O Ministério da Saúde quer reforçar esse compromisso com estados e
municípios para juntos construírem um pacto em prol da redução da mortalidade
infantil e pela garantia de uma rede de assistência pública integral, qualificada e
humanizada em benefício da criança brasileira.
A redução da Mortalidade Infantil é ainda um grande desafio no país para os
gestores, profissionais de saúde e para a sociedade como um todo. Apesar da
queda importante na última década, decorrente da redução da mortalidade pós-
neonatal (27 dias a 1 ano de vida) os índices são ainda elevados, há uma
estagnação da Mortalidade Neonatal no país (0 a 28 dias de vida) – principal
componente da Mortalidade Infantil desde a década de 90 – e uma concentração
nas regiões e populações mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. Esta
situação é agravada quando se reconhece que em sua maioria estas mortes
precoces podem ser consideradas evitáveis, determinadas pelo acesso em tempo
oportuno a serviços de saúde resolutivos e qualificados.
A promoção da saúde integral da criança e o desenvolvimento das ações de
prevenção de agravos e assistência são objetivos que, para além da redução da
Mortalidade Infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida
para a criança, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver todo o seu potencial.
A organização de uma rede integrada de assistência deve se basear nos
princípios já garantidos na Constituição Federal, no Estatuto da Criança e no
Sistema Único de Saúde, como o direito de acesso aos serviços de saúde,
hierarquizados e com enfoque da integralidade do indivíduo e da assistência, que
garantam a resolubilidade adequada e promovam a eqüidade. Deve incorporar a
organização do processo de trabalho integrado entre os agentes comunitários de
saúde, equipes de saúde da família, equipes de apoio, unidades básicas de saúde,
atenção especializada, serviços de urgências, ações complementares de assistência
(assistência farmacêutica, apoio diagnóstico) e atenção hospitalar, além das ações
intersetoriais que envolvem a criança e a família. Sendo princípios norteadores:
39
Acesso universal: deve ser entendido como o direito de toda criança receber
assistência de saúde e a responsabilidade da unidade de saúde em receber todos
os que procuram a unidade, propiciando uma escuta de suas demandas ou
problemas de saúde e avaliação qualificada de cada situação.
Assistência integral: abordagem global da criança, contemplando todas as
ações de saúde adequadas para prover resposta satisfatória na produção do
cuidado, não se restringindo apenas às demandas apresentadas. Compreende,
ainda, a integração entre todos os serviços de saúde, da atenção básica à atenção
especializada, apoio diagnóstico e terapêutico até a atenção hospitalar de maior
complexidade, com o acompanhamento de toda a trajetória da criança pela atenção
básica.
Eqüidade: com a definição das prioridades para atuação no processo de
organização da assistência à saúde da criança, com maior alocação dos recursos
onde é maior a necessidade.
Desenvolvimento de ações coletivas com ênfase nas ações de promoção da
saúde: com estruturação de ações educativas nas escolas, creches, pré-escolas e
unidades de saúde, com abordagem das ações de promoção de saúde, com o
entendimento das interferências necessárias sobre o ambiente e hábitos de vida,
buscando-se uma qualidade de vida saudável.
Participação da família/controle social na gestão local: incentivo à participação
da família em toda a atenção à criança, envolvendo-a com a informação sobre os
cuidados e problemas de saúde, bem como nas propostas de abordagem e
intervenções necessárias, entendidas como direito de cada cidadão e potencial de
qualificação e humanização da assistência.
Avaliação permanente e sistematizada da assistência prestada: ação a ser
permanentemente desenvolvida pela unidade de saúde ou pela equipe de saúde da
família, de maneira a contribuir para que os problemas prioritários sejam
identificados, os ajustes e ações necessárias sejam realizadas, de modo a prover
resultados mais satisfatórios para a população. Os instrumentos que poderão ser
40
utilizados com esta finalidade, na forma de Sistemas de Informação já disponíveis,
estão descritos neste documento no item Instrumentos de Gestão dos Serviços de
Saúde, além de outros mecanismos locais que podem ser desenvolvidos.
As linhas de cuidado da atenção integral da saúde da criança pressupõem,
ainda, uma visão global das dimensões da vida dos usuários que possibilitem
respostas também mais abrangentes, fruto de um trabalho em equipe. É necessária
a visão integral da rede de assistência, potencializando os recursos disponíveis para
oferecer a resposta mais adequada. A organização da assistência de saúde em
linhas de cuidado coloca-se como uma estratégia para superação da desarticulação
entre os diversos níveis de atenção em saúde (como o distanciamento entre a
atenção básica e a atenção hospitalar) e garantia de continuidade do cuidado
integral.
A atenção humanizada e qualificada à gestante e ao recém-nascido, através
da implantação dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da
Família, voltados para a identificação e enfrentamento dos principais problemas de
saúde em seu território, é a principal estratégia de fortalecimento da atenção básica,
devendo se tornar a porta de entrada preferencial do sistema de saúde
2
.
O aleitamento natural no decorrer dos anos tem se constituído tema
fundamental para a garantia da saúde da criança. A amamentação quando praticada
de forma exclusiva até os seis meses e complementada com alimentos apropriados
até os dois anos de idade ou mais, demonstra grande potencial transformador no
crescimento, desenvolvimento e prevenção de doenças na infância e idade adulta.
As evidências científicas atuais comprovam que o leite humano proporciona um
melhor desenvolvimento infantil. Por essas e outras razões é prioridade o
desenvolvimento das várias ações de promoção da amamentação (CARVALHO,
2002).
2
O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Seu principal propósito:
reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a
saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. A
estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas,
de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio,
pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de
saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família. Assim, esses profissionais e a população
acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento
aos problemas de saúde da comunidade.
41
As equipes de atenção básica devem estar capacitadas para acolher
precocemente a gestante, garantindo orientação apropriada quanto aos benefícios
do aleitamento para mãe, a criança, a família e a sociedade.
O adequado acolhimento da gestante em trabalho de parto e para as práticas
que promovam, protejam e apóiem a amamentação. A iniciativa Hospital Amigo da
Criança
3
visa estimular e certificar as instituições que adotam tais práticas. A visita
domiciliar dos agentes comunitários de saúde, no último mês de gestação e na
primeira semana de vida da criança, é uma ação prioritária de vigilância à saúde da
mãe e do bebê e de fundamental importância para o incentivo, orientação e apoio à
amamentação.
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliação
integral à saúde da criança (0 a 6 anos), que envolve o registro no Cartão da
Criança, da avaliação do peso, altura, desenvolvimento, vacinação e intercorrências,
o estado nutricional, bem como orientações à mãe/família/cuidador sobre os
cuidados com a criança (alimentação, higiene, vacinação e estimulação) em todo
atendimento. Toda a equipe de saúde deve estar preparada para esse
acompanhamento, identificando crianças de risco, fazendo busca ativa de crianças
faltosas ao calendário de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
detectando e abordando, adequadamente, as alterações na curva de peso e no
desenvolvimento neuro-psicomotor da criança. O acompanhamento da criança será
feito visando estreitar e manter o vínculo da criança e da família com os serviços de
saúde, propiciando oportunidades de abordagem para a promoção da saúde, de
hábitos de vida saudáveis, vacinação, prevenção de problemas e agravos e
provendo o cuidado em tempo oportuno.
Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenças imunopreveníveis, é
importante conhecer a situação dessas doenças. Para isto, as doenças preveníveis
através de imunização, como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubéola, caxumba,
3
HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA - A Iniciativa Hospital Amigo da Criança - IHAC - foi idealizada em
1990 pela OMS (Organização Mundial de Saúde) e pelo UNICEF para promover, proteger e apoiar o
aleitamento materno. O objetivo é mobilizar os funcionários dos estabelecimentos de saúde para que
mudem condutas e rotinas responsáveis pelos elevados índices de desmame precoce. Este título é
dado aos Hospitais que respeitam os direitos da mãe e do bebê que priorizam o parto normal e o
42
tétano, coqueluche, difteria, entre outras, devem ser notificadas imediatamente pela
equipe de saúde, para traçar as medidas de prevenção e controle.
As doenças diarréicas e respiratórias persistem como graves problemas para
a criança, e quando associadas à desnutrição colocam em risco a sua vida. A
pneumonia é uma das principais doenças da infância e a segunda causa de morte
em menores de 1 ano. As parasitoses intestinais seguem com prevalência
significativa na infância, interferindo no desenvolvimento adequado da criança, o que
demanda, conjuntamente com a doença diarréica, ações intersetoriais integradas e
promotoras de acesso à água tratada e esgotamento sanitário, além de tratamento
adequado. Portanto, a estratégia de Atenção às Doenças Prevalentes na Infância -
AIDPI é uma importante ferramenta para a identificação de sinais de risco e
qualificação do manejo dos casos.
2.4 Organização dos serviços de saúde e da rede de atenção à criança
A estratégia de saúde da família é o eixo norteador para a organização da
atenção básica nas unidades de saúde. Deve ser entendida como o conjunto de
ações, de caráter individual ou coletivo, desempenhadas para a promoção da saúde
e a prevenção dos agravos, bem como para as ações de assistência aos problemas
de saúde. As unidades de saúde, independentemente da sua forma de organização
e/ou cobertura por equipes de saúde da família, devem aderir à Agenda de
Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil.
Devem ainda pactuar o cumprimento de alcance de resultados, com o seu
desempenho sendo avaliado periodicamente.
Todas as atividades contidas no cuidado à criança fazem parte do roteiro de
abordagem da criança pelo agente comunitário de saúde/Programa de Agentes
Comunitário de Saúde. A possibilidade de abordagem da criança nos espaços de
sua vida cotidiana (domicílio e instituições de educação infantil) ampliam a
capacidade de atuação na prevenção de doenças, na promoção da saúde e
identificação de necessidades especiais em tempo oportuno. Por meio de ações
aleitamento materno.
43
educativas em saúde, nos domicílios e coletividade, essa equipe estende o acesso
às ações e serviços de informação e promoção social e de proteção da cidadania,
além de participar da orientação, acompanhamento e educação específica em
saúde. O programa de saúde da família (PSF), criado em 1994 pelo Ministério da
Saúde propõe-se a realizar uma prática sanitária que incorpora à atenção médica
tradicional numa lógica de promoção à saúde.
2.5 Diretrizes na promoção de saúde
Para o adequado planejamento das ações e tomada de decisão é
fundamental a análise das informações, com a elaboração de diagnóstico sobre a
população de uma determinada unidade territorial (escolaridade, renda,
saneamento, indicadores de saúde, etc.). Essas informações estão disponíveis em
sistemas que em geral são alimentados nos próprios serviços de saúde e em outras
instâncias municipais.
O Estatuto da Criança e do Adolescente prevê que cada município (articulado
com outras esferas governamentais e com a sociedade) estabeleça políticas básicas
para a criança e o adolescente, organizando estruturas e adequando os serviços às
características e necessidades de sua população, de acordo com suas
peculiaridades e seu perfil demográfico, cultural e econômico.
Um dos resultados mais consistentes em análises de comportamento da
fecundidade nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, é a forte correlação
entre o nível de educação da mulher e a regulação da fecundidade (GUPTA; LEITE,
2001). A educação das mulheres é freqüentemente vista como um indicador do
desenvolvimento sócio-econômico, sendo a variável correlacionada com a
Mortalidade Infantil, reduzindo assim a demanda geral por filhos.
Em estudo realizado por Gupta e Leite (2001), grande parte da redução na
Taxa de Fecundidade Total (TFT) no Brasil tem sido observada entre mulheres nas
idades centrais do período reprodutivo. Por outro lado, a contribuição da
fecundidade das adolescentes (mulheres entre 15 e 19 anos de idade) tem
aumentado. Esta tendência é especialmente acentuada na região Nordeste do
44
Brasil. Portanto, os estudos são enfáticos em destacar que o baixo nível de
educação da mulher é o fator interveniente mais forte e está consistentemente
associado à probabilidade de ter o primeiro filho durante a adolescência.
A promoção da educação pode ser o meio mais eficaz para encorajar as
jovens do Nordeste brasileiro a evitar o primeiro filho durante a adolescência. O
estudo revela a necessidade de pesquisas que avaliem o impacto de programas
sobre a fecundidade de adolescentes, especialmente programas de saúde e
planejamento familiar a este grupo de mulheres.
Desde 1995, o Ministério da Saúde tem estado à frente de um movimento
nacional, o Projeto de Redução de Mortalidade Infantil (PRMI), que busca diminuir
significativamente as taxas de mortalidade de nossas crianças. Além do incremento
anual dos recursos financeiros e da agilização do repasse aos municípios através do
Piso de Atenção Básica, procurou-se promover um atendimento integrado e
focalizado em municípios mais carentes, envolvendo ações de saneamento,
imunização, promoção ao aleitamento materno e do pré-natal, combate às doenças
infecciosas e à desnutrição. Segundo o Ministério da Saúde, o trabalho de Agentes
Comunitários de Saúde que visitam as casas onde habitam milhões de mulheres e
crianças tem sido decisivo para os progressos encontrados nos indicadores de
saúde destes grupos populacionais (Disponível em <www.datasus.gov.br> Acesso
em 15 ago. 2004).
Na primeira década do século XX, verificou-se um declínio nas taxas de
mortalidade, possivelmente em função da grande evolução da saúde pública e dos
êxitos alcançados com as medidas de saneamento. Entretanto, a consciência da
relação saneamento-saúde, na grande maioria dos casos, não pode ser vista como
o único objeto responsável pela promoção das ações de saneamento. Tais ações
dependem de uma série de conjunturas econômico-político-sociais a serem
processadas, e por isso é importante a realização de uma análise mais abrangente,
visto ser o saneamento uma questão de políticas públicas, cujo alvo principal é a
preservação da saúde (REZENDE; HELLER, 2002).
A eqüidade tornou-se uma finalidade comum aos programas de política social,
ainda que muitas vezes tenha sido interpretada de maneira equívoca. As agências
45
internacionais têm recomendado que os governos incorporem a eqüidade em suas
diretrizes políticas para a saúde. O objetivo da OMS - saúde para todos - aponta
claramente a eqüidade. Muitos planos de ação elaborados por autoridades do setor
da saúde revelam iniqüidade e desigualdades (KADT; TASCA, 1993).
Na busca da eqüidade, podemos identificar grupos populacionais de maior
risco aos quais deve ser dirigida uma atenção diferenciada com a finalidade de
interferir positivamente no processo de produção da saúde, da doença e da morte
(AERTS, 1997).
Segundo Kadt e Tasca (1993), em resposta a estes problemas, tanto
ministros de saúde quanto organizações internacionais recomendaram que a política
de saúde deveria estar voltada para ações cujas metas seriam atingir “os menos
privilegiados”, ressaltar estratégias como a reorganização, a descentralização e a
intersetorialidade dos serviços de saúde, entre outras, contudo não há tantas
experiências práticas com a implementação de política de saúde “eqüitativa” quanto
há relatórios acerca de iniqüidades. E, apesar da atenção recebida, a iniqüidade na
saúde continua sendo um ponto crítico nos países menos desenvolvidos. Iniqüidade
na saúde implica de modo evidente uma falta de satisfação das necessidades de
saúde, possivelmente em decorrência de uma distribuição de serviços de saúde que
não leva em consideração a distribuição heterogênea das necessidades da
população. Portanto as iniqüidades não podem ser necessariamente eliminadas, e
nem mesmo reduzidas, com distribuição “igualitária” de recursos. Com tal
distribuição igualitária de recursos se estaria admitindo que as necessidades são
distribuídas de forma homogênea, o que evidentemente não é verdade. Portanto,
conhecer a distribuição das necessidades de saúde é crucial para a implementação
de uma política de saúde eqüitativa (KADT; TASCA, 1993).
Para estes autores (1993), durante muito tempo, médicos e outros
trabalhadores deste setor estiveram ansiosos para identificar pacientes com
necessidades especiais, pacientes que requeriam suas atenções especiais. O
procedimento tem sido chamado “triagem”: o método fundamental, a análise de
risco. Mais recentemente, começando pela experiência dos programas materno-
infantis, a análise de risco estendeu-se para outras esferas de atendimento à saúde,
notadamente a atenção primária à saúde. Esta análise continua a ser uma atividade
46
importante, ela transporta as descobertas epidemiológicas para a prática clínica de
boa qualidade e ajuda a manter o tipo de equilíbrio entre a atividade preventiva e a
curativa, dando à primeira o seu devido valor.
Segundo os mesmos autores (1993), disponibilidade e a acessibilidade aos
serviços de saúde, assim como sua qualidade, influenciam as chances de saúde.
Embora uma série de fatores subordinados às mesmas forças socioeconômicas e
políticas que determinam as chances de vida em geral e trabalhem na mesma
direção, elas podem ser influenciadas de maneira independente por medidas de
política social. Se depreende que Implementar atividades locais com a proposta de
modificar situações ambientais nocivas ou organizar o setor da saúde, de modo a
melhorar o acesso e a qualidade da atenção à saúde, podem até trazer
contribuições importantes para a redução de iniqüidades na saúde.
47
3 A SAÚDE COMO BEM PÚBLICO E O SISTEMA DE PROTEÇÃO SOCIAL:
WELFARE STATE E SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
A efetivação da saúde exige providências de sérias ordens, a começar pela
reforma do Estado para torná-lo capaz de administrar a saúde como um direito
universal, com políticas públicas voltadas à desmercantilização da saúde e busca de
novas modalidades de gestão na relação público/privado, capaz de viabilizar a
eficácia social do sistema de saúde. Também no Brasil, como na Europa o
desenvolvimento do Welfare State (Estado de Bem-Estar Social) significa a
desmercantilização da saúde com a elevação de seu estatuto a direito universal e
nuclear para a cidadania plena (ELIAS, 2004).
3.1 Os direitos em Marshall: Cidadania, classe social e status
Elementos formadores da cidadania, segundo Marshall (1967) seriam: os
direitos civis no século XVIII, os políticos no século XIX e os sociais no século XX.
Na sociedade capitalista do século XIX os direitos políticos são produtos
secundários dos direitos civis.
Este autor (1967, p. 73) apontou a educação, como um objeto apropriado de
ação por parte do Estado, colocando a seguinte a idéia:
(...) é fácil afirmar que o reconhecimento do direito das crianças à educação
não afeta o status da cidadania mais do que o reconhecimento dos direitos
da criança à proteção contra o excesso de trabalho e maquinaria perigosa,
simplesmente porque as crianças, por definição, não podem ser cidadãos.
Mas tal afirmação é enganosa. A educação das crianças está diretamente
relacionada com cidadania... porque o objetivo da educação durante a
infância é moldar o adulto em perspectiva.
Enfocando classe social, Marshall (1967) a considera um sistema de
desigualdades, que oferece o incentivo ao esforço e determina a distribuição de
poder.
No contexto da luta de classes, o bem-estar social a partir do Estado foi uma
forma de integrar a classe trabalhadora no sistema capitalista e obter certas
48
concessões do movimento trabalhador organizado. Nesse entendimento, o avanço
do Estado do Bem-Estar Social resulta da forma como a agudização do conflito de
classes foi tomando forma nos países capitalistas desenvolvidos (GOUGH, 1985).
Este autor (1985), salienta que, o avanço das lutas da classe trabalhadora fez
com que também a classe dominante se reorganizasse e tornasse o aparelho de
estado mais centralizado e efetivo. Partidos representantes das classes operárias
cada vez chegam mais perto do poder. Os sindicatos aumentam sua força. É nesse
contexto que a emergência das políticas de bem-estar social devem ser entendidas.
Ambas as classes vêem estas políticas segundo seus interesses, mas por razões
distintas.
3.2 Estado do Bem-Estar Social: Welfare State
O mundo pós-guerra testemunhou dois períodos de expansão do Estado do
Bem-Estar Social: durante a Segunda Guerra Mundial e na continuação da década
de 1940 e no período que vai da metade da década de 1960 até a metade da
década de 1970. No primeiro período, os Estados Unidos da América (EUA)
consolidam sua posição de país líder do capitalismo mundial e a União Soviética a
sua influência na Europa Oriental. Com o avanço do papel do Estado na economia e
nos assuntos de políticas sociais e a grande integração dos sindicatos e líderes dos
partidos operários no aparelho de Estado, ocorreu um arranjo entre representantes
do capital e do trabalho organizados, como parte essencial do enorme crescimento
econômico que ocorreu nas duas décadas seguintes. São os arranjos
neocorporativos, compreendendo acordos abrangentes entre Estados capitalistas,
empresários e trabalhadores (SCHMITTER, 1974).
O crescimento das pressões de classe e a centralização do estado geraram o
moderno Estado do Bem-Estar Social no mundo capitalista do pós-guerra em geral,
e na Grã-Bretanha em particular. Como resultado, a era do Estado do Bem-Estar
Social é sinônimo de era do capitalismo avançado (GOUGH, 1985).
Para explicar o crescimento do Estado do Bem-Estar Social, este autor refere
o grau de conflito de classes, e, especialmente, a força e a forma da luta da classe
49
trabalhadora, e a habilidade do Estado capitalista em formular e implementar
políticas que assegurem uma reprodução de longo prazo das relações sociais
capitalistas.
Segundo Pierson (1994), alguns autores estabelecem uma relação entre as
políticas de Bem-Estar Social desenvolvidas e a própria política (no sentido da
política geral, desenvolvida pelos partidos e governos). Analisa que esse tipo de
relação não é muito importante e sugere que um caminho mais promissor é o da
distinção entre curto e longo prazo no referente às conseqüências das políticas
sociais adotadas. Porque muitos dos efeitos mais importantes das políticas sociais
ocorrem ao longo de prazos mais extensos.
Com a ascensão dos governos Tatcher (Inglaterra) e Reagan (EUA) no final
da década de 1970, o conservadorismo ressurgiu, marcando importantes aspectos
das democracias industriais ocidentais. As orientações adotadas por esses dois
governos no campo econômico, social e no político provocaram fortes pressões que
desafiaram as políticas de orientação keynesiana que imperavam nesses Estados
desde o final da Segunda Guerra Mundial. Cabe lembrar que as políticas de
orientação keynesiana são aquelas em que se entende que cabe ao Estado um
papel importante na condução da política econômica, principalmente no aspecto de
que este deve ter uma ação forte no sentido de fazer a economia crescer, gerando
emprego e renda para a população. Ocorre que a orientação tanto do governo
Tatcher, quanto do governo Reagan era no sentido de um maior liberalismo
econômico, ou seja, entendiam que o Estado deveria interferir o mínimo possível na
economia, para que esta possa crescer. O mercado é que deve ser o indutor dos
caminhos da economia. Estes governos, e em especial o de Margareth Tatcher,
reformaram instituições administrativas, organizações e políticas sociais bem
estabelecidas em seus países, ocasionando uma década de turbulências políticas.
Apesar destas turbulências o Estado do Bem-Estar Social não foi muito afetado.
Este mesmo autor relata a diferença entre os governos de Reagan e Tatcher
no que diz respeito ao tratamento que deram às receitas do governo. As políticas de
impostos de Reagan foram o seu maior ganho político, o déficit fiscal do governo foi
o grande tema da década de 1980. Ao contrário, o governo de Tatcher produziu um
equilíbrio orçamentário não visto desde a década de 1960. Evitar déficits
50
orçamentários era a ordem do dia, ao final de 1980 o governo britânico estava com
superávit. O ponto de vista de ambos os governos era fortalecer a economia privada
através da redução da participação do estado na economia, dessa forma
restaurando o sendo de dinamismo e empreendedorismo no mercado.
Finalizando, Pierson (1994), argumenta que todas as instituições passam por
mudanças ao longo do tempo, e isso naturalmente também acontece com o Estado
do Bem-Estar Social. Segundo ele, não há bases factuais que mostrem evidência de
que o Estado do Bem-Estar Social tenha passado por uma transformação radical na
sua tarefa de prover benefícios sociais, durante os governos de Tatcher e Reagan.
Embora certas partes do Estado do Bem-Estar Social sejam vulneráveis a cortes ou
a privatização parcial, a estrutura fundamental da política social permanece
comparativamente estável. Dadas as ambições dos defensores dos cortes nas
políticas sociais e as preocupações de seus oponentes, pode-se verificar no
momento notáveis sinais de continuidade do essencial dessas políticas.
A política de saúde tem sido considerada componente especial dos sistemas
nacionais de proteção social, compostos por saúde, previdência e assistência social.
Neste contexto o sistema Welfare representa a estruturação da intervenção do
Estado (público) promovendo auxílio à população exposta a riscos da vida social –
doença, invalidez, morte, desemprego, violência e outros, com base na
solidariedade social (FERREIRA et al., 2006). O Sistema Único de Saúde, no Brasil,
apresenta a proposta de saúde como bem público, ao qual toda a população teria
acesso.
3.3 Sistema Único de Saúde (SUS)
A política de saúde compreende um dos setores mais requisitados pela
população, tendo assumido um papel importante nas administrações municipais. A
mudança do modelo tecno-assistencial da saúde, a luta pela reforma sanitária,
prevista pela Lei Orgânica da Saúde a partir dos anos 90, a indução da
descentralização da política com a transferência de algumas atribuições de gestão
aos níveis subnacionais e orientada para sua municipalização, obteve êxitos em
alguns municípios e proporcionou a observação de atores políticos, instituições,
51
relação entre público/privado e ações na rede assistencial, demonstrando que
decisões locais podem colaborar com o sistema através da idéia que o SUS
(Sistema Único de Saúde) quer assegurar os princípios de cidadania.
Ferreira et al. (2006, p. 7) definiram o campo analítico para sua pesquisa
sobre o mix público-privado no município de Santa Cruz do Sul, através do
reconhecimento de 4 eixos que se articulam para a necessária compreensão da
política de saúde: da gestão pública e capacidade de governança, do fortalecimento
da institucionalidade, da democratização das decisões, e da produção da saúde
como bem público:
• gestão pública e capacidade de governança: corresponde à
conduta do gestor municipal enquanto coordenador da política no plano
municipal; tem a ver com a capacidade de diálogo e articulação do comando
do poder público executivo com os demais setores e poderes, com
segmentos da sociedade civil e de mercado, com o uso e condições de
aplicação dos recursos com estratégias de interferência nos níveis de saúde
da população, através de visão de longo prazo, vistos como requisitos para
legitimação da política pública;
• do fortalecimento da institucionalidade: significa a polity em sua
estrutura e sedimentação de regras de convivência, de apoio,
procedimentos formais, criação de estratégias e instrumentos de
comunicação, coordenação, organização, planejamento e controle
permanentes sobre todas as dimensões/âmbitos da política;
• da democratização das decisões: diz respeito às oportunidades
de participação igualitária dos diversos segmentos interessados, nas arenas
decisórias, onde o princípio de ordenamento das pautas seja a busca do
consenso com base nos princípios de responsabilidade pública e eqüidade.
Implica a oportunidade de presença, participação e/ou representação em
comitês, comissões, audiências públicas, conselhos e acompanhamento da
representação política junto ao legislativo;
• da produção da saúde como bem público: corresponde aos
impactos que se espera da política sanitária, compreendida em sua função
múltipla de proteção, promoção, prevenção, reabilitação e cura, que
transborda o nível exclusivamente sanitário em sua capacidade de redução
dos níveis de vulnerabilidade e de risco social, extensivos a situações de
maior autonomia social.
Os eixos citados compreendem o balizamento teórico para avaliação da
política em suas várias dimensões. A formulação também define a abrangência e
complexidade a envolver a política de saúde que precisa ser eficaz, gastar com
critérios que permitam essa eficácia ocorrer, além de lembrar das implicações de
tornar os processos de tomada de decisão mais democráticos com o intuito de
aproveitar a riqueza da multiplicidade de opiniões em debate.
O Sistema Único de Saúde (SUS), desafiando racionalidades, vem se
mantendo como um projeto que busca avançar na construção de um sistema
52
universal de saúde na periferia do capitalismo, num país continental populoso e
marcado por enorme desigualdade social/regional. No entanto, as possibilidades
para a saúde no futuro mais imediato, encontram-se inexoravelmente atrelados ao
êxito do Estado na formulação de políticas públicas voltadas ao enfrentamento da
exclusão social (ELIAS, 2004).
53
4 O SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE: A POLÍTICA DO CUIDADO
DESCENTRALIZADO
Leis federais consagram a municipalização da saúde como uma estratégia
para se efetivar a descentralização das ações e dos serviços de saúde. Portarias
ministeriais Normas Operacionais Básicas NOB 01/91; 01/93; 01/96 e a Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), tentam normatizar os fluxos, os
recursos e as competências entre os gestores de saúde (FERREIRA, 2004).
Conforme a NOB - SUS 01/96, os municípios poderão habilitar-se em uma
das duas condições de gestão: Gestão Plena de Atenção Básica (gestão das ações
e serviços básicos de saúde), ou, Plena do Sistema Municipal, na qual o município
assume todas as ações e serviços públicos de saúde, sendo responsável pelo
planejamento, programação e execução; controle, avaliação e, se necessário,
auditoria de todas as ações e serviços de saúde executadas no município, de forma
direta através de unidades de saúde públicas ou indiretamente, através de serviços
privados contratados. O município na condição de gestão plena recebe recursos
diretamente do Fundo Municipal de Saúde, ou seja, contas municipais criadas
especificamente para a saúde. Necessita, portanto, de uma maior organização
interna, seja para controlar os gastos, ou para planejar e executar uma política de
saúde próxima de suas necessidades, com maior liberdade de ordenamento,
portanto, do sistema em nível local (FERREIRA, 2004).
A descentralização dá ao gestor municipal maior autonomia e flexibilidade nas
ações, podendo o mesmo utilizar os recursos públicos conforme as necessidades ou
demandas da população, ou seja, possibilita diversas modalidades de gestão e
organização adequando o processo de gestão a múltiplas acomodações com
interesses e/ou arranjos políticos no contexto local.
A partir destas condições gerais cabe analisar o contexto da saúde local do
município de Santa Cruz do Sul, localizado na região central do estado do Rio
Grande do Sul, Brasil, a 150 Km da capital do estado (Porto Alegre), o qual integra a
macrorregião dos Vales, mais especificamente, o Vale do Rio Pardo. Foi colonizado
por imigrantes predominantemente alemães e atualmente sua população, segundo
dados do IBGE (2005), é estimada em 113.988 habitantes, situada, na sua maioria,
54
na zona urbana.
Figura 1 - Localização aproximada de Santa Cruz do Sul.
Fonte: Disponível em <http://www.sk.com.br/mapa-rs.gif> Acesso em: 15 jun. 2006.
Considerado principal pólo fumageiro do Brasil, possuindo o oitavo PIB do
estado do Rio Grande do Sul, Santa Cruz do Sul pertence à 13ª Coordenadoria
Regional de Saúde (CRS).
A seguir o Quadro 3 compreende uma série histórica dos municípios do Vale
do Rio Pardo incluídos na 13ª Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) onde se
explicita as oscilações do Coeficiente de Mortalidade Infantil no período entre 2000 –
2004, e ainda a inflexão do indicador de Mortalidade Infantil em Santa Cruz do Sul
no período 2001 e 2003.
55
QUADRO 3 – Mortalidade por municípios e CRS de Residência – SIM/RS, 2000-2004.
Coeficiente de Mortalidade Infantil
(por 1000 nascidos vivos)
2000 2001 2002 2003 2004
Média
2000-2004
Municípios do RS
Coef. Nº Coef Nº Coef Nº Coef Nº Coef Nº Coef Nº
RS
15,08 2.650 15,68 2.514 16,60 2.418 15,94 2.375 15,09 2.303 15,47 2.452
13ª CRS
19,02 94 17,71 78 16,67 72 19,16 77 16,47 71 17,80 78
Candelária
24,90 13 10,73 5 14,05 6 18,67 7 26,07 11 18,88 8
Gramado Xavier
11,76 1 16,63 1 28,17 2 15,38 1 17,86 1 17,76 1
Herveiras
18,52 1 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 18,52 0
Mato Leitão
105,26 4 0,00 0 32,26 1 0,00 0 0,00 0 25,5 1
Pântano Grande
16,04 3 19,74 3 26,14 4 0,00 0 28,78 4 18,14 3
Passo do Sobrado
0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 18,18 1 3,63 10
Rio Pardo
17,24 10 13,18 8 16,85 9 29,02 13 19,08 10 19,07 10
Santa Cruz do Sul
15,86 30 22,06 36 16,45 27 21,74 34 14,25 23 18,07 30
Sinimbú
25,42 3 31,75 4 25,00 3 8,77 1 0,00 1 18,18 2
Vale do Sol
42,94 7 29,41 4 45,11 6 7,41 1 21,13 3 29,20 4
Venâncio Aires
19,94 19 10,73 9 13,14 11 13,82 11 11,81 10 13,88 12
Vera Cruz
9,55 3 30,89 8 10,64 3 33,96 9 22,80 7 21,58 6
Fonte: NIS/DAS/SES-RS.
Dentre os municípios do estado do Rio Grande do Sul, Santa Cruz do Sul
ocupa 26º posição em renda, mas distancia-se desta posição quando confrontado
por um conjunto de indicadores sociais – educação, saúde, saneamento - e o
IDESE, indicador composto, ocupando as posições do Quadro 4.
QUADRO 4 - Posição do município de Santa Cruz do Sul em relação ao conjunto de
municípios do Rio Grande do Sul, segundo o IDESE, 2003.
Educação Renda
Saneamento e
Domicílios
Saúde IDESE
Municípios
Índice
Ordem
Índice
Ordem
Índice
Ordem
Índice
Ordem
Índice
Ordem
Sta C Sul 0,863
111º
0,802
26º
0,523
87º
0,84
394º
0,757
51º
Fonte: FEE/RS.
Portanto, um município que apresenta características díspares, na medida em
que um bom desempenho econômico não consegue atingir bom índice na saúde
(posição 394 entre 496 municípios), educação (posição 111) e saneamento (posição
56
87).
Desde 1992, Santa Cruz do Sul apresenta a saúde municipalizada, com a
participação de um Conselho Municipal de Saúde (representação paritária entre
usuários dos serviços de saúde e trabalhadores de saúde, governo e prestadores de
serviços de saúde) responsável pelo controle social de ações e divisões, no âmbito
da saúde. Em 1998, o município aderiu à Gestão Plena do Sistema Municipal sendo
o gestor da saúde, o secretário municipal da saúde.
Em Santa Cruz do Sul a rede pública de saúde é constituída de vinte e dois
Postos de Saúde, sendo dezessete localizados na zona urbana e cinco no interior do
município; duas unidades móveis equipadas para atendimento médico e
odontológico. Além destes, conta também com centros de atendimento
especializado, serviços de atendimento à saúde conveniados e/ou contratados: três
hospitais gerais de caráter filantrópico (Hospital Santa Cruz, Hospital Ana Nery na
zona urbana, e o Hospital Beneficente de Monte Alverne, localizado a 28 Km do
centro); uma Clínica para recuperação de dependentes químicos, álcool e drogas e
um Serviço Integrado de Saúde (Psicologia, Enfermagem, Nutrição) SIS-UNISC.
Segundo a análise de Ferreira (2004), as Unidades Básicas de Saúde que
compõem a rede pública estão distribuídas nos bairros com localização periférica da
cidade, sendo que cada bairro possui uma unidade de referência. A localização
espacial desses serviços de saúde se deu em boa medida em razão das
necessidades expressas coletivamente pelos moradores dos bairros, usuários dos
serviços públicos e de negociações políticas. Com esta finalidade a atenção especial
foi direcionada para a valorização da rede básica, da promoção e prevenção de
saúde. Postos de Saúde, Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes
Comunitários de Saúde como alicerces do sistema de gestão municipal, com o
fortalecimento do vínculo entre esses profissionais e a comunidade.
Em relação a saúde da criança e do adolescente a atenção já se inicia no
acompanhamento da gestação, através do pré-natal e grupos de mães, onde são
repassados os cuidados de higiene alimentar, aleitamento materno e outros temas
de interesse. Após o nascimento, a mãe e o bebê são atendidos nos Postos de
Saúde e pelo Programa de Saúde da Família com Agentes Comunitários.
57
O atendimento à saúde da criança também ocorre no CEMA - Centro de
Atendimento Materno e da Infância, em regime de plantão 24 horas e de urgência na
Casa de Saúde Ignez Irene Moraes. Também recebe atenção especial a saúde
bucal (Centro Infantil de Atendimento Odontológico), e recentemente criou-se o
CAPS infantil, que atende crianças vítimas de maus tratos, abuso sexual, drogadição
e demais distúrbios psíquicos, proporcionando condições de recuperação integral e
reinserção social.
A abordagem da mulher no município é realizada através de
acompanhamento médico, oferta de exames de prevenção de câncer,
anticoncepcionais, orientações de planejamento familiar. Para gestante são
oferecidos exames básicos e participação no grupo de mães, denominado Sala de
Espera, onde profissionais de diversas áreas oferecem orientações sobre a gravidez
e a maternidade.
Mesmo com a estruturação de um sistema municipal de saúde em atenção
plena e aplicação de recursos dos três níveis federativos na política municipal, estão
ocorrendo óbitos no primeiro ano de vida que poderiam ser mortes evitadas, em
grande parte, pelas ações que o sistema de saúde deveria implementar.
58
5 METODOLOGIA E ANÁLISE DE DADOS
É um estudo transversal abrangendo o período de 2 anos completos (2003-
2004), no qual foi realizada análise quantitativa e qualitativa dos óbitos menores de 1
ano de idade no município de Santa Cruz do Sul, no período de 01 de janeiro de
2003 até 31 de dezembro de 2004.
A coleta de dados foi realizada através de:
1) informações sobre números de óbitos ocorridos no município de Santa
Cruz do Sul, neste período, junto a Secretaria Municipal da Saúde.
2) informações retiradas de Declaração de Óbito (DO) e Declaração de
Nascido Vivo (DN).
3) informações coletadas com a mãe/familiar através de questionário (ANEXO
A), em domicílio ou hospital. Um aspecto fundamental a ser contemplado no trabalho
de pesquisa de campo, levantado por Cárdenas (2000), diz respeito à continuidade
do trabalho, ou seja, quem elabora o questionário, realiza a entrevista e procede a
análise deveria ser preferencialmente a mesma pessoa. Nem sempre isso é viável,
mas tal iniciativa responde às peculiaridades que constituem um inquérito qualitativo.
A experiência da autópsia verbal reproduz a história clínica, uma vez que o paciente
não é entrevistado, e sim alguém que o acompanhava ao longo do desenvolvimento
da doença que conduziu ao óbito. Ou seja, autópsia verbal é realizada com quem
esteve em contato com a criança, procurando identificar com detalhes as possíveis
causas que levaram ao óbito. Este instrumento, capaz de identificar as
características e circunstâncias dos óbitos, através do testemunho da mãe ou de
outro familiar das crianças falecidas, é uma alternativa para investigar os óbitos que
deixam de ser registrados (sub-registro) pelo Sistema, segundo Barreto, Pontes e
Corrêa (2000).
A entrevista pode ser utilizada para explorar alguns fatores sociais, culturais
ou de atenção à saúde que envolveram a ocorrência da doença e morte. Sua
utilização permite reconhecer um conjunto de sinais e sintomas entre outros
aspectos, que possam estar associados ao quadro de óbito que está sendo
59
investigado. Estudos deste tipo representam um tipo de trabalho de campo, portanto
a exigir atenção e cuidado com o conjunto das informações fornecidas. O
pesquisador deverá definir critérios depuradores do material – não coletado de forma
objetiva, mas muito mais o produto de uma conversa – de forma a reconstituir os
possíveis elos causais envolvidos no desfecho em estudo.
A inclusão de perguntas abertas tem como propósito que a pessoa
entrevistada expresse sua percepção acerca das circunstâncias que envolveram a
doença e a seqüência de eventos que levaram ao óbito.
Questionamentos sobre sinais e sintomas, severidade e duração, a decisão
em torno da administração de medicamentos, uso de serviços de saúde, entre
outros, devem favorecer o entrevistado para que ele possa contestar perguntas
sobre um tema tão sensível como é a morte de um familiar. Segundo o mesmo autor
(2000), na avaliação da Mortalidade Infantil a mãe é considerada a melhor
informante dos sinais e sintomas presentes no decorrer da doença que ocasionou o
óbito. O tempo ideal após a ocorrência do óbito para a realização da autópsia verbal
seria até 6 meses, porém estudos já comprovaram efetividade em 29 meses.
Evidenciar as modificações nos fatores associados a ocorrência de óbitos e com isto
avaliar o êxito dos programas de saúde é um propósito da autópsia verbal, sendo
uma interface entre a epidemiologia e a etnografia, e representando uma ferramenta
útil para investigar óbitos e dirigir estratégias com a finalidade de reduzir a
Mortalidade Infantil.
4) análise dos prontuários das crianças que evoluíram ao óbito em visita aos
serviços de saúde onde ocorreram, retirando-se informações referentes a
anamnese, exame físico, condutas adotadas e tratamento, comparando-as com
normas e conduta estabelecidas pelo Ministério da Saúde para cada patologia.
Identificar os óbitos através de registros em unidades também proporcionam
informações que auxiliam a mensurar a validez dos resultados (CÁRDENAS, 2000).
5) avaliação técnico-científica do atendimento através da análise de
anamnese - exame físico – tratamento realizados nos indivíduos em estudo,
segundo categorias adequado, pouco adequado, inadequado ou sem condições
para avaliação, assim como do encaminhamento de cada caso (ANEXO B)
60
(FORMIGLI et al. ,1996).
4
Ou seja, a avaliação efetuada por dois médicos especialistas em pediatria
foram consideradas como um padrão-ouro para interpretar as informações obtidas
na entrevista sobre a causa do óbito e os dados coletados nos prontuários. Estes
emitiram um parecer sobre a causa da morte, e através da concordância da maioria
proporcionaram maior esclarecimento sobre a causa definitiva do óbito. Cabe
salientar que, para o registro de óbito, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
recomenda apenas a inclusão de crianças com peso ao nascer igual ou superior a
500 gramas, tanto para nascidos vivos como para natimortos. O baixo peso ao
nascer pode ser devido a menor duração da gestação, ao retardo de crescimento
intra-uterino ou ainda a uma combinação de ambos.A importância do baixo peso ao
nascer para a saúde pública é determinada não apenas pelos riscos subseqüentes
de mortalidade e morbidade, mas também pela frequência com que o mesmo
ocorre. As maiores prevalências de baixo peso ao nascer são observadas nos
países em desenvolvimento, como uma consequência das piores condições de vida
existentes nestes locais.
Obtivemos um número total de 57 óbitos infantis no período em estudo, sendo
34 óbitos no ano de 2003 e 23 óbitos em 2004. Em relação ao sexo dos óbitos 32
meninos (56,1%) e 25 meninas (49,9%) conforme figura abaixo.
Sexo
32
56,1
56,1
56,1
25
43,9
43,9
100,0
57
100,0
100,0
Masculino
Feminino
Total
Frequencia
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Analisando a idade de ocorrência do óbito em 2003 e 2004 observamos que
31 casos (54,4%) ocorreram na faixa etária de 0 a 28 dias de vida, considerada
mortalidade neonatal e que está intrinsecamente relacionada às condições de
gestação, do parto e da própria integridade física da criança. A mortalidade pós-
4
estudos recomendam dois ou três profissionais (Kahn et al., 1999 e Khoury et al., 1999 apud
Cárdenas, 2000).
TABELA 1
–
Sexo.
61
neonatal estaria associada às condições do meio ambiente e sócio-econômica,
predominando as causas infecciosas (CALDEIRA et al., 2005).
Idade no
óbito
31
54,4
54,4
54,4
11
19,3
19,3
73,7
4
7,0
7,0
80,7
7
12,3
12,3
93,0
1
1,8
1,8
94,7
3
5,3
5,3
100,0
57
100,0
100,0
0 a 28
dias
29 dias a 3
meses
mais de 3 a 5
meses
mais de 5 a 7
meses
mais de 7 a 9
meses
mais de 9 meses a 1
ano
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Entre as patologias que levaram ao óbito observamos 25 casos decorrentes
de prematuridade correspondendo a 43,9% do total de óbitos; seguido de doença
congênita (21,1%) que abrange patologias cardíacas, neurológicas e erro inato do
metabolismo; infecções respiratórias dentre elas, broncopneumonias, asma,
bronquiolite aguda, totalizando 10 casos (17,5%). Outro achado etiológico do óbito
foi asfixia mecânica, ou seja, aspiração de conteúdo oral (leite) para o qual
observamos a ocorrência de 7 casos (12,3%). Meningococcemia, septicemia
bacteriana e traumatismo craniano foram responsáveis por um óbito cada.
Salientamos que as doenças congênitas corresponderam a 12 casos e que
esta causa de óbito não consegue ter a interferência externa de medidas preventivas
na maioria de sua ocorrência.
TABELA 2
–
Idade
no óbito.
62
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Doença que levou ao Óbito
0
5
10
15
20
25
30
Prematuridade Doença congênita Infecção respiratória Asfixia mecânica Meningococcemia Septicemia
bacteriana
Traumatismo
craniano
GRÁFICO 1 – Grupos de causas relacionados ao óbito.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2004.
Analisando o local de ocorrência do óbito observa-se que 86% ocorreram em
hospital (49 casos), 7 casos em domicílio e um caso em Posto de Atendimento de
Urgência (CEMAI) do município.
Causa básica que levou ao óbito
25
43,9
43,9
43,9
12
21,1
21,1
64,9
10
17,5
17,5
82,5
7
12,3
12,3
94,7
1
1,8
1,8
96,5
1
1,8
1,8
98,2
1
1,8
1,8
100,0
57
100,0
100,0
Prem
aturidade
Doença congênita
Infecção respiratória
Asfixia mecânica
Meningococcemia
Septicemia bacteriana
Traumatismo craniano
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
TABELA 3
–
Causa básica que levou ao óbito.
Causa que levou ao óbito
63
O óbito
ocorreu
49
86,0
86,0
86,0
7
12,3
12,3
98,2
1
1,8
1,8
100,0
57
100,0
100,0
No hospital
No domicílio
Outro
Total
Frequêcia
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Quando o dado analisado foi o local onde procurou atendimento na ocasião
da doença que levou ao óbito, constatamos que 33,3% se dirigiram ao Posto de
Saúde; Pronto Atendimento foi procurado por 9 pacientes e o hospital recebeu a
procura de 28 pacientes (49,1%) por ocasião do óbito.
Onde procurou
19
33,3
33,9
33,9
9
15,8
16,1
50,0
28
49,1
50,0
100,0
56
98,2
100,0
1
1,8
57
100,0
Posto de saúde
Pronto
atendimento
Hospital
Total
Não s
e aplica
Total
Frequencia
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Verifica-se que a maior parte dos atendimentos que precederam o óbito
foram realizados no plantão de urgência (CEMAI e Hospital Santa Cruz) apesar de
todos os bairros do município possuírem Postos de Saúde, talvez para agilidade no
fluxo de atendimento ou na terapia da queixa, e/ou baixa resolutividade da rede
básica ou falta de orientação. Por outro lado, a investigação constatou que não
ocorreram dificuldades em conseguir atendimento médico em rede pública na razão
da doença que levou ao óbito, excluindo óbitos domiciliares (8 casos), os quais não
procuraram atendimento prévio.
Do total de óbitos 56 pacientes conseguiram atendimento no mesmo dia,
sendo que um caso não chegou a procurar atendimento algum pois óbito foi em
TABELA 4
–
Local onde
ocorreram os óbitos.
TABELA 5
–
Local procurado para atendimento da doença que levou ao óbito.
64
domicílio.
Conseguiu atendimento no mesmo
dia
56
98,2
100,0
100,0
1
1,8
57
100,0
Sim
Não se aplica
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Quando a análise foi referente ao encaminhamento para internação no
mesmo dia 75,4% (43 casos) obtiveram resposta positiva; 6 casos não foram
internados e 8 casos (óbito domiciliar e asfixia mecânica) não se enquadravam no
questionamento.
Foi encaminhada para internação no mesmo
dia
43
75,4
87,8
87,8
6
10,5
12,2
100,0
49
86,0
100,0
8
14,0
57
100,0
Sim
Não
Total
Não se aplica
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Em relação ao atendimento em Posto de Saúde, sobre medicação
administrada e retorno para avaliação, observamos 8 pacientes sendo que destes
87,5% receberam medicação e para 62,5% foi marcado retorno, e ainda 63,6%
voltaram a procurar o atendimento no serviço de saúde em decorrência da doença
que motivou o óbito.
TABELA 6
–
Conseguiu atendimento no mesmo dia.
TABELA 7
–
Foi encaminhada para internação no mesmo dia.
65
Recebeu a medicação no posto de
saúde
7
12,3
87,5
87,5
1
1,8
12,5
100,0
8
14,0
100,0
49
86,0
57
100,0
Sim
Não
Total
Não se aplica
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Foi marcado retorno
5
8,8
62,5
62,5
3
5,3
37,5
100,0
8
14,0
100,0
49
86,0
57
100,0
Sim
Não
Total
Não se aplica
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Voltou a procurar atendimento em serviço de
saúde
7
12,3
63,6
63,6
4
7,0
36,4
100,0
11
19,3
100,0
46
80,7
57
100,0
Sim
Não
Total
Não se aplica
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Analisando características maternas e seu contexto social observamos:
1) analfabetismo em 3,5%;
2) 1º grau incompleto 29,8%;
3) 1º grau completo 43,9%;
4) ensino médio e superior 22,8%.
TABELA 8
-
Recebeu a medicação no posto de saúde.
TABELA 9
–
Foi marcado retorno.
TABELA 10
–
Voltou a procurar atendimento em serviço de saúde.
66
Escolaridade
2
3,5
3,5
3,5
17
29,8
29,8
33,3
25
43,9
43,9
77,2
10
17,5
17,5
94,7
3
5,3
5,3
100,0
57
100,0
100,0
Analfabeta
1ª até 4ª série
5ª até 8ª série
ensino médio
ensino superior
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Observando a idade biológica das mães, a média mediana foi de 26 anos.
Idade da
9
15,
15,
15,
1
19,
19,
35,
3
64,
64,
100,
5
100,
100,
menos de 18 anos
18 a 21 anos
mais de 21 anos
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Analisando as características maternas, quase 77% das mães apresentavam
escolaridade igual ou inferior a 8 anos, sendo que nove mães tinham idade biológica
inferior a 18 anos. Apenas 28,1% das gestantes da amostra realizou mais de 6
consultas de pré-natal, o que poderia dificultar o acesso à informações e orientações
para a mãe, com isto ocorre a preocupação com o índice de óbito por asfixia
mecânica elevado.
Em relação a herança familiar de filhos,vinte e cinco mães não tinham filhos
algum anterior ao óbito, correspondendo a 43,9%; onze mães possuíam dois filhos
vivos prévios (19,3%), e dez mães com um filho vivo.
TABELA 11
–
Escolaridade.
TABELA 12
–
Idade da mãe.
67
Nº de filhos
vivos
25
43,9
43,9
43,9
10
17,5
17,5
61,4
11
19,3
19,3
80,7
8
14,0
14,0
94,7
1
1,8
1,8
96,5
2
3,5
3,5
100,0
57
100,0 100,0
0
1
2
3
4
8
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Quando analisamos o fator trabalho materno por ocasião do óbito da criança ,
em 54,4% dos casos, a resposta foi positiva.
Mãe trabalhava por ocasião do óbito da
criança
31
54,4
54,4
54,4
26
45,6
45,6
100,0
57
100,0 100,0
Sim
Não
Total
Frequencia
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
No questionamento sobre o local onde a criança dormia obtivemos 12 casos
na cama com os pais (21,1%), porém sendo a maioria dos óbitos prematuros em
tratamento na UTI Neonatal (61,4%) e a resposta berço individual foi em 10 casos
(17,5%).
Local onde a criança
dormia
10
17,5
17,5
17,5
12
21,1
21,1
38,6
35
61,4
61,4
100,0
57
100,0
100,0
Berço Individual
Cama com os pais
Hospitalizada
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
TABELA 13
–
Número de filhos vivos.
TABELA 14
–
Mãe trabalhava por ocasião do óbito da criança.
TABELA
15
–
Local onde a criança dormia.
68
Observando as condições sócio-econômicas da família destes pacientes que
evoluíram ao óbito no 1º ano de vida, constatamos que 84,2% moravam em área
urbana; 14% em área rural e um caso em área de invasão.
Localizaçã
o
8
14,0
14,0
14,0
48
84,2
84,2
98,2
1
1,8
1,8
100,0
57
100,0
100,0
Área Rural
Área Urbana
Área de Invasão
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Sob o ponto de vista demográfico a área urbana foi a residência da maioria
dos óbitos (48) porém onde estão localizados e concentrados a maioria dos Postos
de Saúde.
TABELA 16
–
Localização.
69
FIGURA 2 – Área urbana de Santa Cruz do Sul.
Fonte: Laboratório de Geoprocessamento-UNISC, 2005.
70
TABELA 17 – Ocorrência de Óbitos.
Óbitos 2003 – 2004 Postos de Saúde Santa Cruz do Sul
Nº Absoluto Percentual
Nº Absoluto Percentual
Zona Norte Urbana 13 23% 4 18%
Zona Sul Urbana 38 67% 13 59%
Zona Rural 6 10% 5 23%
Total 57 100% 22 100%
Fonte: Dados coletados pela autora, 2004.
37824
10 4 6
0
10000
20000
30000
40000
Zona Urbana - Região Norte
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 2 – Zona Urbana – Região Norte.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
71
48579
21 16 11
0
10000
20000
30000
40000
50000
Zona Urbana - Região Sul
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 3 – Zona Urbana – Região Sul.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
11222
3 3 5
0
5000
10000
15000
Zona Rural
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 4 – Zona Rural.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
72
3225
2 0 1
0
1000
2000
3000
4000
Vila Schulz (24)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 5 – Vila Schultz.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Apresentou dois óbitos em 2003 sendo meningococcemia e
prematuridade a causa de ocorrência.
1223
1 1 0
0
500
1000
1500
Bairro Piratini (20)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 6 – Bairro Piratini.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
73
6128
2 6 1
0
2000
4000
6000
8000
Bairro Bom Jesus (7)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 7 – Bairro Bom Jesus.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Este bairro foi responsável pelo maior número de óbitos (8), sendo 2 óbitos
em 2003 (infecção respiratória) e 6 óbitos em 2004 (3 por prematuridade, 1 por
asfixia mecânica e 2 óbitos por infecção respiratória). Este bairro caracteríza-se por
número expressivo de habitantes e baixa renda da população.
1792
3 0 1
0
500
1000
1500
2000
Bairro Imigrante (4)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 8 – Bairro Imigrante.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Todos os óbitos foram em 2003 e observou-se um caso de infecção
respiratória e dois óbitos (gemelar) por asfixia mecânica.
74
1711
1 0 1
0
500
1000
1500
2000
Bairro Glória (5)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 9 – Bairro Glória.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Óbito em 2003 por doença congênita.
1393
1 1 0
0
500
1000
1500
Bairro Cristal (12)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 10 – Bairro Cristal.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
75
3946
4 0 1
0
1000
2000
3000
4000
Bairro Faxinal (1)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 11 – Bairro Faxinal.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Ocorreram quatro óbitos em 2003, sendo três casos prematuridade e um óbito
por infecção respiratória.
894
1 1 0
0
200
400
600
800
1000
Bairro Harmonia (2)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 12 – Bairro Harmonia.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Ambos os óbitos foram por prematuridade.
76
2429
1 1 1
0
500
1000
1500
2000
2500
Bairro Menino Deus (3)
Habitantes Óbitos 2003 Óbitos 2004 PSF
GRÁFICO 13 – Bairro Menino Deus.
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Em 2003 um óbito por asfixia mecânica e em 2004 um óbito por doença
congênita.
A renda familiar mensal em 73,7% atingiu o valor máximo de R$ 750,00 sendo
a prevalência (33,3%) entre R$ 250,00-R$ 500,00.
Renda Familiar
Mensal
6
10,5
10,5
10,5
19
33,3
33,3
43,9
17
29,8
29,8
73,7
6
10,5
10,5
84,2
9
15,8
15,8
100,0
57
100,0 100,0
R$50 |--- R$250
R$250 |
---
R$500
R$500 |--- R$750
R$750 |--- R$1.000
R$1.000 |---| R$8.000
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativa
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
TABELA 18
–
Renda familiar mensal.
77
Nº de pessoas que utilizavam a renda mensal familiar
10
17,5
17,5
17,5
14
24,6
24,6
42,1
21
36,8
36,8
78,9
12
21,1
21,1
100,0
57
100,0
100,0
2 pessoas
3 pessoas
4 pessoas
outras
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
O número de pessoas que utilizavam a renda mensal familiar também foi
analisado,sendo a maioria composta por quatro pessoas(36,8%).
Em relação a assistência que o binômio mãe/filho receberam durante a
gestação, observamos uma frequência de realização de pré-natal em 50 casos de
óbitos (87,7%), sendo que 7 mulheres responderam que não realizaram pré-natal.
Pré
Natal
50
87,7
87,7
87,7
7
12,3
12,3
100,0
57
100,0 100,0
Sim
Não
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Na avaliação do número de consultas que as mães realizaram durante a
gestação, a maioria realizou mais de quatro consultas (61,4%). As informações na
Declaração de Nascido Vivo (DN) referentes ao número de consultas dificultam sua
interpretação em relação ao preconizado pelo Ministério da Saúde de no mínimo 6
consultas de pré-natal.
TABELA 19
–
Número de pessoas que utilizavam a renda mensal familiar.
TABELA 20
–
Pré
-
natal.
78
Nº de
consultas
7
12,3
12,3
12,3
15
26,3
26,3
38,6
19
33,3
33,3
71,9
16
28,1
28,1
100,0
57
100,0 100,0
Nenhum
a
1 a 3 consultas
4 a 6 consultas
7 ou mais consultas
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Na análise do tipo de parto ao qual se submeteu a gestante, constatamos a
incidência de parto normal maior que parto cesariano (43,9%). Quanto ao local de
ocorrência do parto, 54 casos ocorreram no hospital, sendo 1 caso em domicílio e 2
casos no Pronto Atendimento.
Tipo de
parto
32
56,1
56,1
56,1
25
43,9
43,9
100,0
57
100,0
100,0
Normal
Cesárea
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Local do parto
54
94,7
94,7
94,7
1
1,8
1,8
96,5
2
3,5
3,5
100,0
57
100,0
100,0
Hospital
Domicílio
Outro
Total
Frequência
Percentual
Validade
Percentual
Cumulativo
Fonte: Dados coletados pela autora, 2003 e 2004.
Analisando o atendimento médico recebido pelo paciente pediátrico nas
situações que evoluíram ao óbito, a equipe médica constatou que em 73,8% dos
pacientes foi adequado (42 casos); 10,5% pouco adequado (6 casos); 1,7%
inadequado (1 caso) e em 14% sem condições para avaliação (8 casos).
TABELA 21
–
Número de consultas.
TABELA 22
–
Tipo de parto.
T
ABELA 23
–
Local do parto.
79
A elevada taxa de atendimento adequado que a amostra analisada revelou foi
composta por prematuros que receberam atendimento em UTI Neonatal logo após o
nascimento, outros no Pronto Atendimento e Emergência do hospital. O atendimento
pouco adequado foi constatado em 6 pacientes atendidos no Programa de Saude da
Familia (PSF) sendo solicitado retorno para reavaliação, porém sem medicação
alguma para tratamento. O atendimento inadequado foi constatado em um caso
onde paciente consultou em PSF sem receber medicação e sem orientação quanto
ao retorno para reavaliação. E os casos sem condições para avaliação foram 8
pacientes, com óbito domiciliar por asfixia mecânica (7 casos) e um caso de parto
prematuro domiciliar .
A existência de Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal/Pediátrico no
município, qualifica o atendimento ao recém-nascido à termo ou prematuro.
Portanto, o local de ocorrência do óbito concentrou-se no Hospital Santa Cruz, onde,
além da assistência médica, novas tecnologias e complexidade de serviços médicos
estão disponíveis. Por outro lado, serviços de alta complexidade geram despesas
elevadas para os gestores públicos em saúde.
Os prontuários, a nível hospitalar, todos foram localizados e estavam
preenchidos com dados (registros) legíveis e detalhados para avaliação/análise.
Apesar da administração hospitalar ter iniciado sua informatização em 2005, os
prontuários hospitalares foram localizados pelo Serviço de Apoio de Arquivo Médico
e Estatística (SAME) do Hospital Santa Cruz.
A expectativa, como pesquisadora, na realização deste contato com a família
de uma criança que evoluiu ao óbito foi envolta por vários sentimentos difíceis de
serem descritos. Um desafio que transcende a formação acadêmica que recebi,
porém a situação de estar em contato com o momento “vida / morte” do paciente
pediátrico, no cotidiano que vivenciava trabalhando, a nível hospitalar (UTI)
juntamente com toda a equipe e familiares já era doloroso. Saber como a família
visualizava esta situação, suas expectativas desde o início da doença que levou ao
óbito em relação ao atendimento e assistência recebidos pelo sistema de saúde
existente, o vínculo e o comprometimento com todos os profissionais que atenderam
o seu filho(a), sua queixas e anseios, me colocaram frente a uma nova experiência.
80
Apesar das dificuldades de localização de endereços, a colaboração para a
realização da autópsia verbal foi gratificante. Surgiram ao longo das entrevistas,
sentimentos de tristeza pela perda do filho(a), questionamentos sobre condutas,
críticas e auto críticas, e agradecimentos à equipe de atendimento da Unidade de
Tratamento Intensivo, no caso dos pacientes com prematuridade. Mas a vontade de
colaboração superou, em parte, as tristezas permitindo a colaboração.
A necessidade de informação em relação a medidas preventivas foi um
desejo mencionado pelos familiares e o agradecimento à pesquisadora ter
“lembrado” do seu filho que evoluiu ao óbito “para evitar que ocorram novamente”
principalmente no caso dos óbitos por asfixia mecânica, infecção respiratória e
meningococcemia.
Em 2003 o município de Santa Cruz do Sul registrou 1534 nascimentos,
destes 130 crianças eram prematuras (8,4%). Constatamos 34 óbitos no período 01
de janeiro a 31 de dezembro de 2003, em crianças até 1 ano de vida, ou seja, a
Mortalidade Infantil atingiu a taxa de 21,7%.
Em 2004 o município registrou 1627 nascimentos, destes 134 eram crianças
prematuras (8,2%), e a ocorrência de 23 óbitos menores de 1 ano de idade,
evidenciando redução na taxa de Mortalidade Infantil para 14,2%.
Dados de literatura e SINASC apontam para Taxa de Prematuridade em torno
de 8% no Brasil, atingindo até 10% em alguns locais, sendo responsável segundo
Caldeira (2005) por até 2/3 do Coeficiente de Mortalidade Infantil.
Observando os óbitos ocorridos por asfixia mecânica que foram em número
de sete pacientes podemos constatar que cinco mães tinham este como único filho;
três mães eram adolescentes (<18anos); seis mães com baixa escolaridade (100%),
ou seja, menos de 8 anos de estudo. Três crianças dormiam na cama com os pais e
a faixa etária estes óbitos era de 26 dias de vida até 8 meses de vida.
Analisando as mães adolescentes e a causa de óbito de seus filhos,
constatamos: três óbitos por asfixia, três óbitos por prematuridade, um óbito por
doença congênita, um óbito por infecção respiratória e um óbito por TCE
(traumatismo cranioencefálico).
81
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A “Agenda de compromisso para Saúde Integral da Criança e Redução da
Mortalidade Infantil” instituída em 2004 pelo Ministério da Saúde tem metas,
orientações e programas bem elaborados que estão apresentando sucesso em
várias situações, como redução dos óbitos infantis causados por doenças
infecciosas através de medidas de saneamento básico, imunizações, acesso a
consultas em Postos de Saúde e Pronto Atendimento, obtenção de medicamentos
gratuitos, entre outras.
Cabe salientar que, a vigilância do óbito materno, infantil e perinatal é de
responsabilidade do gestor municipal e deve ser realizada pela equipe de atenção
básica para levantamentos dos possíveis problemas que envolveram a morte de
uma mulher e de uma criança por causa evitável na sua área de responsabilidade –
evento sentinela – o que possibilita a avaliação das medidas necessárias para a
prevenção de óbitos evitáveis pelos serviços de saúde e redução da mortalidade
materna, infantil e perinatal.
O serviço de saúde deveria assumir uma postura ativa em situações de maior
risco e dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando estratégias
específicas para minimizar os danos, como o adequado acompanhamento da saúde,
programando visitas domiciliares para busca ativa daqueles usuários do SUS que
não possuem acompanhamento programado e podem estar em situação de maior
vulnerabilidade. Ações estas consideradas eventos-sentinelas (situações que não
deveriam ocorrer dada a disponibilidade de conhecimento recursos técnicos e de
assistência à saúde) e que proporcionam a compreensão de quais os fatores que
poderiam contribuir para a ocorrência de eventos indesejáveis.
É importante a operacionalização de ações prioritárias na rede assistencial
pública, com a identificação de ações de saúde que não podem deixar de ser
realizadas para o alcance de resultados mais positivos para a população infantil nos
diversos níveis de organização do SUS. Ou seja, definir as prioridades para a saúde
da população infantil local, com articulação de políticas sociais e iniciativas da
comunidade implementadas no município e na área de saúde a fim de tornar mais
efetivas as intervenções para os diversos problemas demandados da população
82
(planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais).
Planejar e programar estratégias de ação em um território específico, como o
município em estudo, exige além do conhecimento detalhado das condições de vida
e trabalho das pessoas que ali residem, organização e atuação de diversos órgãos
governamentais e não governamentais com disponibilidade e interesse para uma
“ação comunicativa”, ou seja, um diálogo permanente com representantes destes
órgãos, com os grupos sociais existentes e com as pessoas de um modo geral,
buscando envolvê-las em um trabalho coletivo cujo propósito maior é a
reestruturação da ação coletiva em defesa da saúde e melhorias das condições de
vida.
Segundo preconiza o Ministério da Saúde, cuidados em relação as situações
que envolvem o binômio mãe/filho sugerem:
• Consultas pré-natal: mínimo de 6 consultas; e captar a gestante para início
do pré-natal até o 4º mês (120 dias).
• Identificar gestantes de risco: controle de doenças crônicas como diabetes e
hipertensão e/ou outras intercorrências durante a gestação.
• Atenção especial à adolescente (< 18 anos).
• Realizar práticas educativas como o incentivo ao aleitamento materno, ao
parto normal, hábitos saudáveis de vida; orientar sobre sinais de alerta na gravidez,
cuidados com o recém-nascido; sobre a importância da consulta do puerpério, do
planejamento familiar; direitos da gestante e do pai.
• Identificar os fatores de risco ao nascer:
- baixo peso ao nascer (< 2500 gr).
- prematuros (< 37 semanas de idade gestacional).
- asfixia grave (apgar < 7 no 5º minuto de vida).
- recém-nascido de mãe adolescente (< 18 anos).
- recém-nascido de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo).
83
A prematuridade (< 37 semanas de idade gestacional) é o evento de maior
impacto na amostra analisada do período 2003-2004, fato que pode estar
relacionado com a existência de programas de atenção às doenças prevalentes na
infância (doenças diarreicas e respiratórias) já implantados e em execução pelo
Ministério da Saúde. Fatores de risco envolvidos na gênese da prematuridade
também devem ser lembrados: idade materna, falta de pré-natal e planejamento
familiar, pouca informação aos casais que desejam ter filhos, alerta às patologias
maternas de risco (hipertensão arterial, uso de drogas, diabete melittus gestacional,
obesidade, história familiar de doenças genéticas), trabalho de parto prematuro,
entre outros.
A análise do óbito infantil e da assistência prestada deve se constituir num
evento – sentinela indicador de qualidade e acesso aos serviços de saúde, além de
possibilitar conhecimento e intervenção nesta situação. Na busca da eqüidade,
devemos identificar grupos populacionais de maior risco, para os quais deve ser
direcionada uma atenção específica para promoção de saúde e prevenção da
doença ou morte. Portanto, analisar como e por que morrem os menores de 1 ano
proporciona o reconhecimento de grupos que apresentam maior risco de adoecer
em determinados locais, colaborando para redução dos índices de Mortalidade
Infantil conforme preconiza a Organização Mundial da Saúde.
Dentro deste contexto a autópsia verbal proporciona informações que têm
importância para implementar programas de educação em saúde informando e
orientando as mães para reconhecerem os sintomas de agravamento de doenças da
infância e a necessidade de buscar auxílio precocemente.
Inúmeros autores admitem que medidas sanitárias adequadas, serviços de
saúde acessíveis e de boa qualidade poderiam atuar positivamente na redução da
Mortalidade Infantil (CALDEIRA et al., 2005; PUCINI et al., 1997).
A análise das informações coletadas e o apoio da literatura induzem a uma
série de observações com respeito aos rumos dos sistemas locais de saúde e suas
responsabilidades:
• Como modificar o modelo técnico-assistencial reorientando a idéia de
84
acesso a serviços de saúde, onde a rede básica deve constituir a porta de entrada?
• Em conseqüência, promover o reconhecimento, por parte da população, que
o Sistema Único de Saúde vale a pena?
• A necessidade de redefinir a agenda de gastos elevados e indiscriminados
em saúde pública pela ausência de planejamento local em políticas públicas é
imperativa, para que promovam o bem-estar social e impactos sobre a saúde da
população.
• Da mesma forma os impactos só serão efetivos, a partir do reconhecimento
por parte dos gestores, da necessidade de capacitação técnica, onde visão proativa,
planejamento e compromisso com a saúde possam estar ancorados em
diagnósticos que qualifiquem as ações?
A caracterização sócio-econômica e demográfica da população permite,
ainda, demonstrar a forma diferenciada pela qual os distintos grupos populacionais
utilizam os serviços de saúde. Estudos com base populacional permitem definir com
maior especifidade as diretrizes e as estratégias necessárias para implantação de
um Sistema de Saúde, na busca de maior eqüidade no atendimento às
necessidades de saúde da população.
Dados de base populacional possibilitam a realização de análises para o
conjunto da população tanto no que se refere às necessidades de saúde, quanto ao
acesso e ao uso que têm sido feitos dos serviços de saúde. Entretanto, no Brasil, os
inquéritos de base populacional têm sido feitos de forma pontual, sem uma
periodicidade definida e sem uma articulação mais estreita com os formuladores da
política de saúde.
O papel dos inquéritos populacionais na obtenção e na produção de dados e
informações sobre a situação de saúde é inquestionável. A experiência brasileira
nessa área é suficiente para orientar o estabelecimento de inquéritos nacionais
periódicos que componham um sistema nacional de informações em saúde e é
especialmente relevante a citação, entre outros, da PNAD e seus suplementos-
saúde. As necessidades de informação para a formulação de políticas, dos planos,
85
dos pactos de gestão pela melhoria dos condições de saúde e da qualidade de vida
da população, para a redução das desigualdades sociais em saúde e para o
exercício da cidadania apontam para o momento crítico em que se encontram os
processos de produção de informações em saúde no Brasil (VIACAVA;
TRAVASSOS; DACHS, 2006 ).
Em 2005, o Ministério da Saúde e a UNESCO (United Nations Educational,
Scientific and Cultural Organization) lançaram um edital para a realização de uma
nova Pesquisa sobre Demografia e Saúde e negocia-se com IBGE a inclusão de um
novo suplemento sobre acesso e utilização de serviços de saúde na PNAD de 2008.
Segundo Viacava, Travassos e Dachs (2006), apesar de todo o progresso
observado no período, e do funcionamento relativamente orgânico e bem-
organizado do sistema de coleta de dados e disseminação de informação de tipo
administrativo, de estatísticas vitais, e de vigilância epidemiológica, além de um
número crescente de inquéritos que coletaram algum tipo de informação sobre
saúde no nível nacional, o país ainda não dispõe de um sistema nacional de
informações estruturado no sentido de um sistema articulado, com bases de dados
que se comuniquem e com responsabilidade definidas quanto à coleta, análise e
disseminação das informações.
A importância dos inquéritos populacionais como fonte de informação sobre
saúde é hoje amplamente reconhecida. Assim como a organização de um sistema
nacional de informações em saúde capaz de articular numerosas fontes de dados
existentes no setor.
O reconhecimento de pesquisas neste campo poderiam proporcionar
estímulo aos pesquisadores para produção de conhecimento e, conseqüentemente,
auxílio para melhora da qualidade de vida das pessoas. Sugere-se uma análise
crítica do setor de saúde na realidade social que o município se insere,
potencialmente capaz de influenciar no campo da docência, pesquisa e prestação de
serviços.
Promover a eqüidade na atenção à saúde, reduzir as desigualdades
regionais, ampliar a oferta de ações de saúde garantindo a universalidade do acesso
86
aos mais afetados pelas desigualdades sociais, de gênero, raça, etnias, geração,
populações itinerantes e vulneráveis são os desafios propostos para que o direito
deixe de ser mais que declaração e passe a integrar o cotidiano da vida dos
brasileiros (12ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 2005).
87
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90
ANEXO A
Questionário de Investigação de Óbitos em crianças de 0 a 1 ano.
IDENTIFICAÇÃO:
1.
Nome da criança: ______________________________________________
2.
Nome da Mãe:_________________________________________________
3.
Sexo:
1( ) Masculino
2( ) Feminino.
4.
Data de Nascimento: ____/____/________.
5.
Data do óbito: ____/____/_________.
6.
Endereço Residencial:
7.
Cidade: ___________________________Bairro:______________________
.
8.
População Itinerante:
1( ) Sim 2( ) Não
9.
Se for População Itinerante:
1( ) Acampado
2( ) Cigano
3( ) Indígena
4( ) Outro
10.
Nº da Declaração de Nascido Vivo (DN):___________________________
11.
Nº da Declaração de Óbito (DO): __________________________________
12.
Qual a doença que levou ao óbito:_________________________________
91
ENTREVISTADO:
13.
Nome: ______________________________________________________
14.
Parentesco: __________________________________________________
DADOS DOS PAIS:
15.
Idade da mãe biológica: _________________________________________
16.
Alfabetizada:
1( ) Sim
2( ) Não
17.
Escolaridade:
1( ) até 4ª série ensino fundamental
2( ) 5ª a 8ª série ensino fundamental
3( ) ensino médio (2º grau)
4( ) ensino superior (3º grau)
18.
Número total de filhos: __________________________________________
19.
Número de filhos vivos:__________________________________________
20.
Mãe trabalhava por ocasião do óbito da criança:
1( ) Sim
2( ) Não
21.
Qual ocupação da mãe: _________________________________________
22.
Escolaridade:
1( ) até 4ª série ensino fundamental
2( ) 5ª a 8ª série ensino fundamental
3( ) ensino médio (2º grau)
4( ) ensino superior ( 3º grau)
92
23.
Outro dado sobre a família: ______________________________________
CONDIÇÕES DE MORADIA E RENDA:
24.
Localização:
1( ) Área rural
2( ) Área urbana
3( ) Acampamento
4( ) Área de Invasão
5( ) Outra_______________________________________________________
25.
Local onde a criança dormia:
1( ) Berço Individual
2( ) Cama com os pais
3( ) Cama com outra pessoa.
26.
Fonte de renda familiar:
1( ) Pai
2( ) Mãe
3( ) Parentes
4( ) Outros
27.
Renda mensal familiar (em R$): __________________________________
DADOS DO PRÉ-NATAL E PARTO DO CASO INVESTIGADO:
28.
Pré-natal:
1( ) Sim
2( ) Não
29.
Nº de Consultas: ______________________________________________
30.
Tipo de parto:
1( ) Normal
2( ) Fórceps
3( ) Cesárea
93
31.
Se o parto foi cesárea qual foi a indicação: __________________________
32.
Local do parto:
1( ) Hospital
2( ) Domicílio
3( ) Outro/Local: ________________________________________________
33.
Pessoa que atendeu o recém-nascido no nascimento:_________________
DADOS DA CRIANÇA:
34.
A criança era cuidada por:
1( ) Mãe
2( ) Pai
3( ) Irmão criança
4( ) Irmão Adolescente / Adulto
5( ) Outro membro família
6( ) Ignorado
HISTÓRIADA DOENÇA QUE LEVOU AO ÓBITO:
35.
Quando começaram os primeiros sintomas que levou ao óbito:__________
36.
Quais os sintomas: ____________________________________________
37.
Procurou auxílio no sistema de saúde:
1( ) sim
2( ) não
38 .
Onde Procurou:
1( ) Posto de Saúde
2( ) Pronto Atendimento
3( ) Hospital
4( ) Outro
39.
Quanto tempo após iniciou os sintomas: ____________________________
94
40.
Conseguiu atendimento no mesmo dia:
1( ) Sim
2( ) Não
41.
Foi encaminhada para internação no mesmo dia:
1( ) Sim
2( ) Não
3( ) Não se aplica
42.
Recebeu a medicação no Posto de Saúde:
1( ) Sim
2( ) Não
3( ) Não se aplica
43.
Foi marcado retorno:
1( ) Sim
2( ) Não
3( ) Não se aplica
44.
Voltou a procurar atendimento em serviço de saúde:
1( ) Sim
2( ) Não
3( ) Não aplica
45.
O óbito ocorreu:
1( ) No hospital
2( ) No domicílio
3( ) Outro
46.
Data da Internação: ____/____/________ , às ____: _____ horas.
47.
Outras informações________________________________________________
95
ANEXO B
Questionário de Prontuário de Óbito Menor de 1 ano de idade
1.
Anamnese:_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2.
Exame Físico:___________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3.
Tratamento: ______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4.
Categorias de tratamento : 1( ) adequado
2( ) pouco adequado
3( ) inadequado
4( ) sem condições para avaliação.
96
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Caracterização sócio epidemiológica dos óbitos até 1 ano de idade em
Santa Cruz do Sul
A Mortalidade Infantil tem sido freqüentemente apontada como indicador
sensível da qualidade de vida de uma população, determinada em sua dimensão
mais ampla pelas condições sociais, econômicas e culturais dos indivíduos e da
comunidade a que pertencem. A análise do óbito infantil e da assistência prestada
serve como indicador do nível de qualidade e de acesso aos serviços de saúde,
além de possibilitar conhecimento e intervenção nessa realidade.
Para a realização desta pesquisa será feita a quantificação de todos os óbitos
em menores de 1 ano de idade ocorridos no município de Santa Cruz do Sul 2003-
2004; coleta de informações da Declaração de Nascido Vivo (DN) e Declaração de
Óbito (DO); visitas aos domicílios com coleta de informações com responsável pelo
paciente; análise de prontuários destes pacientes e assistência de saúde prestada.
Posteriormente os conhecimentos produzidos por esta pesquisa poderão ser
importantes para que profissionais de saúde e autoridades públicas orientem a
política de saúde, principalmente voltada para a proteção das gestantes/recém-
nascidos.
Os indivíduos pesquisados terão garantia de resposta a qualquer pergunta e
esclarecimento das dúvidas acerca do questionário.
O participante da pesquisa tem a liberdade de abandonar a pesquisa, em
qualquer momento sem que isto traga prejuízo para si, tendo também a garantia de
privacidade, pois não será identificado, por ocasião da divulgação dos resultados, e
as informações obtidas serão apenas utilizadas para fins científicos, vinculados ao
presente projeto de pesquisa.
97
Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento e, com base
no que está acima descrito, concordo em participar da pesquisa.
__________________ _____________________
Nome do responsável Assinatura Data
___________________ _____________________
Nome do pesquisador Assinatura Data
Este formulário foi lido para _____________________em ___/___/____,
pelo ___________________________________, enquanto eu estava presente.
________________________ _________________________
Nome da testemunha Assinatura Data
Contatos: (51) 3713 25 52
(51) 3717 73 92
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