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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E EXPERIMENTAL
ASSOCIAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DA SENESCÊNCIA E
DA SENILIDADE E OS DISTÚRBIOS DE MARCHA E EQUILÍBRIO
Homero Marinho Teixeira Leite Jr.
Dissertação submetida à Universidade do
Estado do Rio de Janeiro para a obtenção
do grau de Mestre em Fisiopatologia
Rio de Janeiro
2008
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E EXPERIMENTAL
ASSOCIAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DA SENESCÊNCIA E
DA SENILIDADE E OS DISTÚRBIOS DE MARCHA E EQUILÍBRIO
Homero Marinho Teixeira Leite Jr.
Dissertação submetida à Universidade do
Estado do Rio de Janeiro para a obtenção
do grau de Mestre em Fisiopatologia.
Orientador:
Prof. Dr. Alex C. Manhães
Rio de Janeiro
2008
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ii
FICHA CATALOGRÁFICA
Teixeira-Leite, Homero Marinho Jr.
Associação entre as alterações funcionais da senescência e da senilidade
e os distúrbios de marcha e equilíbrio / Homero Marinho Teixeira Leite Jr. –
2008.
xvi, 1xx p.: il.
Orientador: Alex C. Manhães
Dissertação (Mestrado) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Centro Biomédico, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Teste de Tinetti. 2. Mini-Exame do Estado Mental. 3. Envelhecimento.
4. Demência. I. Manhães, Alex C. II. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Centro Biomédico. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
iii
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E EXPERIMENTAL
ASSOCIAÇÃO ENTRE AS ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DA SENESCÊNCIA E
DA SENILIDADE E OS DISTÚRBIOS DE MARCHA E EQUILÍBRIO
Homero Marinho Teixeira Leite Jr.
Orientador:
Prof. Dr. Alex C. Manhães
Aprovada em 7 de outubro de 2008 pela banca examinadora:
Profa. Dra. Aniela Improta França
Prof. Dr. Egberto Gaspar de Moura
Profa. Dra. Yael de Abreu-Villaça
Rio de Janeiro
2008
iv
À minha mãe, Maria D`Arck Nascimento
Leite, hoje na terceira idade e fonte
inesgotável de amor e coragem e à
Gabriela pelo encontro das águas e delícias
de um amor maduro.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Alex C. Manhães, pelas idéias claras e compartilhadas, amizade e parceria
em busca de uma ciência aplicada com pragmatismo e elegância.
Com apreço especial: às enfermeiras Mirtes Ester Ferreira, Jacira Cotrim e Nilza Veiga
Ferreira, à fisioterapeuta Tereza Cristina Martins, às psicólogas Luciana Mescolin e
Marta Gomes, às nutricionistas Rosângela Paris e Débora Schuneman, aos médicos
Esther Bando, Fábio Bonfim, Victor Frazão, Vanessa Anacleto, Rodrigo Faria e a
secretária Raquel Vitorino.
Aos demais que passaram pela UIP: médicos Hidely Andrade, Evelyn Cidral, Davis
Santos, Dênis de Oliveira, Thaís Coimbra, Danice Torman e a psicóloga Suzane Duarte.
Ao Dr. Rogério Gusmão diretor médico do Hospital Adventista Silvestre pela confiança
depositada.
A todos os pacientes e familiares pela sofisticação dos nossos encontros.
A Unidade Integrada de Prevenção do Hospital Silvestre e todas as pessoas que
partilham de idéias e sonhos em transformar nossa existência em algo mais simples e
amoroso para que a vida valha à pena.
Aos meus pais Maria D`Arc e Homero Teixeira Leite pelo amor incondicional e as
minhas irmãs Sueli, Lúcia, Flávia e Cláudia por fazerem parte dessa história.
Aos meus filhos Mariana, Matheus e Pedro, autêntico legado de minha existência.
vi
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
FIGURA 1 Distribuição de freqüência relativa por faixa etária classificada
por gênero. 37
FIGURA 2 Distribuição de freqüência relativa por nível de escolaridade
classificada por gênero. 38
FIGURA 3 Distribuição de freqüência relativa por fonte de renda
classificada por gênero. 38
FIGURA 4 Freqüência relativa do tipo de cuidado oferecido aos idosos
em seus cotidianos. 39
FIGURA 5 Freqüência relativa classificada por gênero de idosos
apresentando quedas ao longo do período de um ano que
precedeu a avaliação. 41
FIGURA 6 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
por gênero. 43
FIGURA 7 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
por faixa etária. 43
FIGURA 8 Média dos escores na avaliação do MEEM classificados
por faixa etária. 44
FIGURA 9 Média dos escores na avaliação de KATZ classificados
por gênero. 45
FIGURA 10 Média dos escores na avaliação de KATZ classificados
por faixa etária. 45
FIGURA 11 Média dos escores na avaliação de LAWTON classificados
por faixa etária. 46
FIGURA 12 Média dos escores na avaliação de YESAVAGE classificados
por gênero. 47
FIGURA 13 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença de doença de Parkinson. 48
FIGURA 14 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença de acidente vascular cerebral isquêmico. 50
FIGURA 15 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença de doença osteoarticular. 51
FIGURA 16 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença de alterações na capacidade visual na faixa
etária de 65 a 75 anos. 52
FIGURA 17 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pelo uso de benzodiazepínicos. 53
vii
FIGURA 18 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença ou não de cuidadores acompanhando os idosos. 54
FIGURA 19 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pelo histórico de quedas no ano anterior a avaliação funcional. 55
FIGURA 20 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença de deficiência cognitiva indicada pelo MEEM. 57
FIGURA 21 Associação entre os escores de MEEM e os escores globais
do TINETTI 57
FIGURA 22 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pelos escores
26 a 30 do MEEM. 58
FIGURA 23 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença de deficiência cognitiva sugerida pelo KATZ. 59
FIGURA 24 Associação entre os escores de KATZ e os escores globais
do TINETTI. 60
FIGURA 25 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pelos escores 5 e 6 do KATZ 60
FIGURA 26 Associação entre os escores de LAWTON e os escores
globais do TINETTI 61
FIGURA 27 Associação entre os escores dos testes de avaliação cognitiva
no idoso. 61
FIGURA 28 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pela presença de depressão tal como sugerida pelo
YESAVAGE 62
FIGURA 29 Associação entre os escores de YESAVAGE e os escores
globais do TINETTI. 62
FIGURA 30 Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados
pelo risco de desnutrição analisado pelo MAN. 63
FIGURA 31 Associação entre os escores de triagem do MAN e os
escores globais do TINETTI. 63
viii
LISTA DE TABELAS
Página
TABELA 1 Idosos com alterações neurológicas, cognitivas ou emocionais. 40
TABELA 2 Idosos com outras alterações clínicas relevantes. 40
TABELA 3 Freqüência relativa de idosos com deficiências indicadas pelo
TINETTI classificados pelos escores obtidos no MEEM. 58
TABELA 4 Comparações par a par de freqüência relativa de deficiências
indicadas pelo TINETTI em idosos classificados pelos escores
obtidos no MEEM. 58
ix
LISTA DE ABREVIAÇÕES
AGA Avaliação geriátrica ampla
AIVD Atividades instrumentais de vida diária
AVC Acidente vascular cerebral
AVD Atividades de vida diária
BDZ benzodiazepínicos
DA Doença de Alzheimer
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
FAA Fibrilação atrial aguda
FAC Fibrilação atrial crônica
HAS Hospital Adventista Silvestre
IMC Índice de massa corporal
K-S Teste de Kolmogorov-Smirnov para uma amostra
K-W Teste H de Kruskal-Wallis
MEEM Mini-Exame do Estado Mental
MAN Escala de Mini-Avaliação Nutricional
M-W Teste U de Mann-Whitney
RVE Reflexo vestíbulo-espinhal
RVO Reflexo vestíbulo-ocular
SNC Sistema nervoso central
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UIP Unidade Integrada de Prevenção
x
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ILUSTRAÇÕES vi
LISTA DE TABELAS viii
LISTA DE ABREVIAÇÕES ix
RESUMO xiii
ABSTRACT xv
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Envelhecimento, Marcha e Equilíbrio 11
1.2 Envelhecimento e Capacidade Cognitiva 14
1.3 Envelhecimento, Quedas e Fatores Associados 17
2 OBJETIVOS 22
3 PARTICIPANTES, MATERIAIS E MÉTODOS 23
3.1 Aspectos Gerais 23
3.2 Procedimentos Clínicos do Estudo 24
3.2.1 Consulta de Seleção e Avaliação Inicial 24
3.2.2 Consultas de Prosseguimento 25
3.3 Instrumentos de Avaliação Funcional do Idoso 25
3.3.1 Escala de Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de TINETTI 26
3.3.2 Mini-Exame do Estado Mental 28
3.3.3 Escala de Avaliação de KATZ 29
3.3.4 Escala de Avaliação de LAWTON 30
3.3.5 Escala Abreviada de Depressão Geriátrica de YESAVAGE 31
3.3.6 Escala de Mini-avaliação Nutricional 33
3.4 Análise Quantitativa 35
xi
4 RESULTADOS 37
4.1 Aspectos Gerais 37
4.1.1 Dados Amostrais 37
4.1.2 Dados Clínicos 39
4.1.2.1 Aspectos Neurológicos, Cognitivos e Emocionais 40
4.1.2.2 Aspectos Clínicos Gerais 40
4.1.3 Quedas 40
4.2 Efeitos de Gênero e Faixa Etária sobre os Resultados Obtidos com os
Instrumentos de Avaliação Funcional dos Idosos 42
4.2.1 Tinetti 42
4.2.2 MEEM 43
4.2.3 Katz 44
4.2.4 Lawton 45
4.2.5 Yesavage 46
4.2.6 MAN 47
4.3 Associações entre o TINETTI e Fatores Associados à Presença de
Doenças Crônicas e Histórico de Quedas 48
4.3.1 TINETTI e Parkinson 48
4.3.2 TINETTI e Diabetes Mellitus 49
4.3.3 TINETTI e DPOC 49
4.3.4 TINETTI e Doença Cardiovascular 49
4.3.5 TINETTI e Doença Cerebrovascular 49
4.3.6 TINETTI e Doença Osteoarticular 50
4.3.7 TINETTI e Neoplasia 51
4.3.8 TINETTI e Alterações Visuais e Auditivas 51
4.3.9 TINETTI e Uso de Benzodiazepínicos 52
xii
4.3.10 TINETTI e Cuidadores 53
4.3.11 Associação entre o Histórico de Quedas e o TINETTI 54
4.4 Associações entre o TINETTI e Fatores Associados à Capacidade
Cognitiva, Depressão e Estado Nutricional 56
4.4.1 Efeitos da Capacidade Cognitiva no TINETTI 56
4.4.1.1 TINETTI e MEEM 56
4.4.1.2 TINETTI e KATZ 58
4.4.1.3 TINETTI e LAWTON 60
4.4.1.4 MEEM, KATZ e LAWTON 61
4.4.2 Efeitos da Depressão (YESAVAGE) no TINETTI 61
4.4.3 Efeitos do Estado Nutricional (MAN) no TINETTI 63
5 DISCUSSÃO 64
5.1 Resumo dos Resultados 64
5.2 Aspectos Metodológicos Relacionados aos Efeitos de Gênero e
Faixa Etária e Outros Dados Demográficos 65
5.3 TINETTI e Fatores Associados ao Envelhecimento 66
5.4 Prevenindo Quedas 70
5.4.1 Adaptação do Lar e do Deslocamento 70
5.4.2 Exercício Físico 72
6 CONCLUSÕES 75
7 PERSPECTIVAS 76
8 REFERÊNCIAS 77
9 ANEXOS 91
9.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 91
xiii
RESUMO
TEIXEIRA-LEITE, Homero Marinho Jr. Associação entre as alterações funcionais da
senescência e da senilidade e os distúrbios de marcha e equilíbrio, 2008. Dissertação
(Mestrado em Fisiopatologia) - Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado
do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.
As quedas são freqüentes em todas as épocas da vida. Contudo, representam um
problema de saúde sério na terceira idade devido ao maior risco de lesões graves. Um
dos fatores de risco para quedas são as alterações de marcha e equilíbrio, que por sua
vez são influenciados pela senescência e pela senilitude. Assim sendo, o presente
trabalho teve como objetivos estudar as relações entre marcha e equilíbrio, e suas
alterações, e os seguintes fatores: gênero, faixa etária, capacidade cognitiva, depressão,
estado nutricional, histórico de quedas e presença de doenças crônicas (doença de
Parkinson, Diabetes Mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças
cardiovasculares, doenças cerebrovasculares, doenças osteoarticulares e alterações
sensoriais na visão e audição). Inicialmente avaliamos os efeitos dos fatores indicados
acima sobre a marcha e o equilíbrio. Em seguida, avaliamos a associação entre os
resultados de diferentes instrumentos de avaliação funcional do idoso os resultados de
marcha e equilíbrio. Cada idoso foi submetido a uma avaliação geriátrica onde foram
coletados os dados clínicos. Esta avaliação incluiu a utilização dos seguintes
instrumentos: 1) para marcha e do equilíbrio: Teste de Tinetti; 2) para cognitição: Mini-
Exame do estado mental (MEEM), escala de Katz e escala de Lawton; 3) para
depressão: escala de Yesavage; 4) para estado nutricional: escala de Mini-avaliação
Nutricional (MAN). Dados apresentados como média ± erro padrão da média.
Avaliamos 193 mulheres (78,4±0,5 anos) e 90 homens (79,6±0,6 anos) com idades entre
65 e 94 anos. A proporção de homens com histórico de quedas foi menor (22,6%) e os
resultados na escala de Tinetti (escore global) foram melhores (25,2±0,4) do que para
mulheres (respectivamente: 40,6% e 24,0±0,4). Os resultados do Tinetti pioraram
significativamente com a idade (65 a 74 anos: 25,5±0,5, 85 a 94 anos: 21,9±0,7). A
presença dos seguintes fatores está associada a reduções significativas nos escores do
Tinetti: doença de Parkinson, doenças cerebrovasculares, doenças osteoarticulares,
xiv
deficiências visuais e histórico de quedas. As análises relacionado os resultados obtidos
com os instrumentos com os resultados obtidos com o Tinetti indicaram que o declínio
cognitivo está associado a uma piora na capacidade funcional relacionada à marcha e ao
equilíbrio. Particularmente, observamos que reduções significativas nos escores de
Tinetti estão presentes mesmo em escores do MEEM e do Katz para os quais não há
indicação de alteração significativa. Adicionalmente, demonstramos que a piora nos
resultados obtidos com o Yesavage e a MAN está associada com uma piora nos
resultados do Tinetti. Nossos resultados indicam que a capacidade funcional do idoso
associada à marcha e ao equilíbrio apresenta uma redução com o envelhecimento. No
entanto, a piora nos resultados do Tinetti, independentemente da idade, também mostrou
uma associação relevante com a capacidade cognitiva. Considerando-se que alterações
significativas no Tinetti são observadas antes mesmo da identificação de alterações
significativas na capacidade cognitiva pelo MEEM e pelo Katz, poderá ser interessante
utilizar os resultados obtidos com o Tinetti em um estudo prospectivo em que se procure
avaliar a capacidade preditiva do Tinetti em relação ao declínio cognitivo, seja este
associado à senescência ou à senilidade.
Palavras chave: Teste de Tinetti, Mini-Exame do Estado Mental, Envelhecimento,
Demência.
xv
ABSTRACT
Falls are frequent events throughout life. However, they are a particular concern
for the elderly due to the higher risk of serious lesions. Deficiencies in gait and balance
constitute risk factors for falls, which are, in turn, influenced by senescence and senility.
Therefore, the present work had the objective of studying the relationship between gait
and balance, and their alterations, and the following factors: gender, age, cognitive
capacity, depression, nutritional state, history of falls and presence of chronic diseases
(Parkinson´s disease, Diabetes Mellitus, chronic obstructive pulmonary disease,
cardiovascular disease, cerebrovascular disease, osteoarticular diseases, sensory deficits
related to vision and hearing). Two main sequences of data analyses were carried out. In
the first one, the effects of the aforementioned factors on gait and balance were studied.
In the second one, the associations between the results of different instruments of
functional evaluation of the elderly and the results concerning gait and balance were
studied. Initially, each elderly person was submitted to a broad geriatric assessment
during which relevant clinical data was collected. This assessment included the use of
the following instruments: 1) gait and balance assessment: Tinetti Test - Performance-
oriented assessment of mobility problems in elderly patients; 2) cognitive assessment:
Mini Mental State Examination (MMSE), Katz and Lawton scales; 3) depression
assessment: Yesavage scale; 4) nutritional assessment: Mini-Nutritional Assessment
scale (MNA). Data are represented as means ± standard error of the means. One
hundred and ninety three women (78.4±0.5 years old) and 90 men (79. 6±0.6 years old)
(age range: 65 to 94) were evaluated. Men (22.6%) were less likely to have fallen and
had higher scores in the Tinetti test (25.2±0.4) than women (respectively: 40.6% and
24.0±0.4). Tinetti scores significantly reduced with age (65 to 74 years old: 25.5±0.5,
85 to 94 years: 21.9±0.7). The presence of the following factors was associated with
significant reductions in Tinetti scores: Parkinson’s disease, cerebrovascular diseases,
osteoarticular diseases, visual deficiencies and history of falls. The analyses relating the
results obtained with the use of the instruments with those obtained with the Tinetti
scale indicate that declines in cognitive capacity are associated with reduction in the
functional capacity related to gait and balance. Particularly, it was observed that
significant reduction in Tinetti scores are present in MMSE and KATZ scores for which
xvi
no cognitive deficits are indicated. Additionally, it was demonstrated that worsening of
the scores obtained with the Yesavage and MNA scales are associated with worsening
of the Tinetti scores. Overall, our results indicate that the functional capacity of the
elderly that is associated with gait and balance presents a reduction with aging.
However, reductions in the Tinetti scores, independently of age, also present a relevant
association with cognitive capacity. Considering that significant alterations in Tinetti
scores are observed even before significant alterations in cognitive capacity are
identified using either the MMSE or the Katz, it may be interesting to carry out a
prospective study to assess the predictive capacity of the Tinetti regarding cognitive
capacity decline, be it associated with senescence or with senility.
Key words: Tinetti Test, Mini-Mental State Examination, Aging, Dementia.
1
1. INTRODUÇÃO
O século XXI será marcado por transformações profundas da estrutura
populacional em diversos países do mundo (World Health Organization, 1998; 2002). O
aumento da proporção de idosos é um fenômeno global; à exceção de alguns países
africanos. O envelhecimento da população é um dos maiores triunfos da humanidade e
também um dos seus grandes desafios. Conforme fonte da Organização Mundial de
Saúde (OMS, do original em inglês: World Health Organization), a população de idosos
no Brasil em 2002 era de 14,1 milhões acima de 60 anos e em 2025 será de 33,4
milhões (World Health Organization, 2002). Em todos os países, e especialmente nos
países em desenvolvimento, medidas para ajudar pessoas mais velhas a se manterem
saudáveis e ativas são uma necessidade (World Health Organization, 2002). Assim, o
“envelhecimento ativo” preconizado pela OMS se traduz em manter a autonomia e
independência durante o processo de envelhecimento; ele se traduz em otimização das
oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a
qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas. A palavra “ativo” refere-
se à participação contínua nas questões sociais, econômicas, culturais, espirituais e
civis, e não somente à capacidade de estar fisicamente ativo ou de fazer parte da força
de trabalho. Os valores culturais e as tradições determinam muito como uma sociedade
encara as pessoas idosas e o processo de envelhecimento. Quando as sociedades
atribuem sintomas de doença ao processo de envelhecimento, elas têm menor
probabilidade de oferecer serviços de prevenção, detecção precoce e tratamento
apropriado. A cultura é um fator chave para que a convivência com as gerações mais
novas na mesma residência seja ou não o estilo de vida preferido. Por exemplo, em
muitos países asiáticos, a regra cultural é a valorização de famílias ampliadas e a vida
em conjunto em lares com várias gerações da mesma família. Os fatores culturais
também influenciam na busca por comportamentos mais saudáveis; como atitudes
relacionadas ao tabagismo que estão mudando, gradativamente, em vários países (World
Health Organization, 2002).
Esse fenômeno é tão novo que as demandas de uma sociedade envelhecida só
recentemente têm sido conhecidas. Em alguns países europeus, as análises mais recentes
indicam que, mantidas as atuais políticas sociais e econômicas, as imensas coortes de
2
idosos jovens que hoje envelhecem não encontrarão assistência adequada já nas
próximas duas ou três décadas. Mais grave ainda, as projeções realizadas por esses
países sugerem que alternativas como o estímulo à fecundidade, ou a imigração de
jovens, não serão suficientes sequer para mitigar o impacto desse processo inédito na
história da civilização (Kinsella & Velkoff, 2001).
Transição demográfica é o termo que designa um conjunto de modificações do
tamanho e da estrutura etária da população que, freqüentemente, acompanham a
evolução socioeconômica de diversos países (Camarano, 1999; Kinsella & Velkoff,
2001; Myers & Coltrane, 1994). Caracteriza-se por baixas taxas de mortalidade e
fecundidade, crescimento negativo e elevada proporção de idosos. A transição
demográfica iniciou-se somente após a Revolução Industrial, com o progresso das
estratégias de produção e distribuição de alimentos, principal determinante da queda de
mortalidade em países desenvolvidos. A aquisição de resistência natural ao
Mycobacterium tuberculosis, a melhoria das condições sanitárias e de habitação e os
programas de saúde pública e de erradicação de doenças reduzindo o impacto da
tuberculose e cólera também foram fatores significativos. Entre 1900 e 1950, mais de 20
anos de vida foram ganhos na maioria dos países desenvolvidos. A queda da
mortalidade, especialmente a infantil, resulta diretamente no aumento da expectativa de
vida, haja vista que o maior obstáculo para um indivíduo alcançar os 60 anos é superar
as doenças da infância. Nos países em desenvolvimento, no entanto, a mortalidade
começou a declinar de maneira significativa somente após o desenvolvimento dos
primeiros antimicrobianos e imunizações, na segunda metade do século passado. Ao
longo do século XX, o ganho médio de expectativa de vida nos países da Europa
Ocidental foi próximo a 70%. Ao nascer na Inglaterra em 1900, esperava-se que uma
mulher fosse viver em média 50 anos; ao nascer no ano 2000, espera-se que viva 80,5
anos. No Japão, a expectativa de vida das mulheres passou de 44,3 anos para 84,1 anos
no mesmo período (Kinsella & Velkoff, 2001). Uma tendência crescente e generalizada
no mundo, salvo em alguns países do Oriente Médio e sul da Ásia, é a maior
longevidade das mulheres (Myers & Coltrane, 1994). Na América do Norte e Europa,
em 1900, as mulheres viviam dois a três anos mais que os homens; hoje vivem em
média sete anos mais. Na França, elas vivem oito anos mais que os homens, e no Japão,
6,5 anos. O mesmo fenômeno é observado nos países em desenvolvimento, embora as
3
diferenças sejam menores; as mulheres vivem 4,2 anos mais que os homens no Egito e
6,2 anos mais na Venezuela. No Brasil essa tendência também é evidente; aonde a razão
entre os sexos, ou o número de homens para cada 100 mulheres, vem declinando nas
últimas décadas, especialmente em idades mais avançadas (Camarano, 1999). Em 1950
existiam aproximadamente 100 homens para cada 100 mulheres na faixa etária de 65 a
69 anos, mas em 2000 a razão já havia caído para 81 homens para cada 100 mulheres.
Ainda em 2000, no grupo de 80 anos ou mais existiam somente 60 homens para cada
100 mulheres e, em 2020, serão apenas 51 homens.
Essa tendência das maiores taxas de mortalidade dos homens associa-se à maior
exposição do homem a fatores de risco como álcool e fumo, aos acidentes de trabalho e
homicídios e ao aumento da mortalidade por câncer de pulmão e doenças
cardiovasculares (Camarano, 1999). Por outro lado, o século XX assistiu a um
importante declínio na mortalidade materna perinatal e por câncer do útero; fatores
hormonais são ainda determinantes de uma proteção cardiovascular que se estende até
alguns anos após a menopausa. Essa aparente vantagem das mulheres é parcialmente
atenuada pela maior prevalência de demências, depressão e de condições que levam à
dependência funcional, reduzindo sua expectativa de vida livre de incapacidades
(Kinsella, 1992). Existem evidências de que a prevalência de depressão em mulheres
idosas, maior do que em homens, deverá aumentar ainda mais. Dentre os motivos
aventados citam-se o estresse da dupla jornada de trabalho, a sensação de perda e
impotência associada à descontinuação dos cuidados com os filhos ao deixarem o lar, a
dependência econômica para com o marido e as demandas físicas e psíquicas dos
cuidados dispensados aos parentes que envelhecem; um trabalho geralmente não
reconhecido social e financeiramente (Kinsella & Gist, 1995). A longevidade diferencial
entre os gêneros continua aumentando mesmo em países em fases avançadas da
transição demográfica, sugerindo que países em desenvolvimento deverão seguir essa
tendência ainda por algumas décadas. Em conseqüência, deverá se acentuar o processo
de “feminização do envelhecimento”, e cada vez mais os problemas socioeconômicos e
de saúde de idosos serão problemas de “mulheres idosas” (Sen et al., 1993).
O processo de envelhecimento populacional no Brasil destaca-se não somente por
sua intensidade e rapidez, mas pela heterogeneidade com que vem ocorrendo dentre os
diferentes grupos sociais do país. Coortes de brasileiros de renda mais elevada,
4
pioneiras no ganho de longevidade na primeira metade do século passado, também se
anteciparam ao restante do país na trajetória de aumento da proporção de idosos e hoje
apresentam índices demográficos semelhantes aos dos países desenvolvidos (Camarano,
1999). No início do século passado elevadas taxas de fecundidade e mortalidade no
Brasil resultavam em lento crescimento da população. A expectativa de vida ao nascer
não ultrapassava 40 anos, os jovens representavam 45% da população, e menos de três
dentre cada 100 brasileiros eram idosos (Chaimowicz, 1997a). A transição demográfica
brasileira se iniciou na década de 1940, com o drástico declínio da mortalidade, que se
manteve intenso por pelo menos 30 anos. Como conseqüência, a expectativa de vida
aumentou significativamente e em 1970 já se aproximava dos 54 anos.
O aumento da longevidade foi tão significativo que, se no início do século
passado menos de ¼ da população atingia os 60 anos, em 2000 cerca de 80% das
mulheres e 70% dos homens já atingiam. Com a combinação de baixa mortalidade e
elevada fecundidade a população brasileira saltou de 41 para 93 milhões de pessoas
entre 1940 e 1970 (Chaimowicz, 1997a), crescendo quase 30% a cada década. No
entanto, os jovens representavam ainda mais de 40% da população e os idosos menos de
3%. O declínio da fecundidade, iniciado na década de 1960 nas áreas urbanas das
regiões Sul e Sudeste, estendeu-se paulatinamente às demais regiões brasileiras e áreas
rurais a partir de 1970, e aos poucos atingiu todas as classes sociais. A taxa de
fecundidade caiu 60% entre 1970 e 2000, chegando a 2,2 filhos por mulher. Com isso, o
peso relativo dos jovens declinou para 30% e a proporção de idosos dobrou. O índice de
envelhecimento da população, que era de 6,4 em 1960, alcançou 20 em 2000, um
aumento de 300% em quatro décadas (Camarano, 1999). O índice de envelhecimento
(número de idosos com 65 anos ou mais para cada 100 jovens com até 15 anos de idade)
agrega, em um único indicador, fenômenos distintos: o estreitamento da base da
pirâmide populacional secundário a queda da fecundidade, e o alargamento do topo da
pirâmide, conseqüente ao envelhecimento das coortes. Ele caracteriza de maneira mais
real o envelhecimento, pois o aumento do número absoluto de idosos causaria pouco
impacto em uma população que, eventualmente, apresentasse proporção crescente de
adultos. A velocidade do envelhecimento populacional (o aumento da proporção de
idosos) depende, portanto, da velocidade da queda da fecundidade. Já a magnitude do
5
envelhecimento populacional (o número absoluto de idosos) será determinada pelo
tamanho das coortes nascidas seis décadas atrás.
A tendência de queda da fecundidade deverá continuar, embora em menor
intensidade, por pelo menos mais algumas décadas, assegurando proporções cada vez
maiores de idosos na população. Além disso, os 52 milhões de brasileiros nascidos entre
1940 e 1970 e que começaram a alcançar 65 anos em 2005 elevarão significativamente
o número absoluto de idosos. No ranking mundial dos países com maiores populações
de idosos, o Brasil deverá passar da 16ª posição em 1960 para a 7ª em 2025
(Chaimowicz, 1997a). Em termos relativos, passaremos do estágio “jovem” (até 7% de
idosos) para o “envelhecido” (mais de 14% de idosos) em apenas 25 anos – entre 2011 e
2036. A França era considerada um país jovem até 1865 e somente em 1980, após 115
anos, tornou-se um país envelhecido. O mesmo processo ocorreu em 85 anos na Suécia
e na Austrália levará 73 anos terminando em 2011. A rápida queda das taxas de
fecundidade nos países em desenvolvimento, no entanto, permitirá que ao longo de
apenas uma geração diversos países migrem do status “jovem” para “envelhecido”
(Chaimowicz, 1997b). Enquanto os países desenvolvidos primeiro enriqueceram antes
de se tornarem “envelhecidos”, nós, países em desenvolvimento, teremos mais de 14%
da população de idosos antes de enriquecermos (Kinsella, 2001).
Embora seja comemorado por resultar da queda da mortalidade e do planejamento
familiar mais efetivo, o envelhecimento populacional trará conseqüências desastrosas
caso não seja equacionados em tempo os novos desafios da saúde e seguridade social.
Considerado artificial nos países em desenvolvimento por resultar mais do
desenvolvimento tecnológico e de intervenções médicas (como vacinas, antibióticos,
salpingotripsia) do que do progresso social e econômico, a rapidez do processo de
envelhecimento será um desafio adicional nesses países (Kalache, 1996). Esses fatos
apontam para a necessidade crescente de sistemas formais de suporte ao cuidado
familiar, como a isenção de taxas para famílias com idosos, e de programas de
assistência domiciliar ou de cuidados intermediários, como os centros-dia. A baixa
resolutividade das políticas de suporte às famílias que cuidam de idosos, no entanto,
aprofundará nos países em desenvolvimento a anacrônica demanda pela
institucionalização (Chaimowicz, 1997b). No outro extremo, manter-se no mercado de
trabalho – uma estratégia de sobrevivência dos idosos de baixa renda – será uma das
6
alternativas para a redução do impacto social do envelhecimento populacional nesses
países (Sen et al., 1993). Neste sentido, ganham importância as estratégias direcionadas
ao aumento da expectativa de vida livre de incapacidades (Colvez, 1996; Fries, 2002).
Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 1998, a
prevalência de dependência para realizar atividades cotidianas dentre 16 mil idosas era
inversamente proporcional à renda e escolaridade (Parayba et al., 2005). Comparadas às
idosas jovens (60-64 anos), era maior entre as idosas mais velhas (85 anos ou mais) a
proporção daquelas que dependiam de auxílio para realizar atividades como carregar
peso (63,4% e 89,4%, respectivamente), subir degraus (54,8% e 89,4%), caminhar 100
metros (17,1% e 66,3%) e alimentar-se (10,0% e 46,6%). O declínio funcional, porém,
parece se associar não somente a fatores isolados como gênero, renda ou escolaridade,
mas a complexa rede que inclui determinantes sociais, econômicos e físicos (Rosa et al.,
2003). Quedas, por exemplo, são mais freqüentes dentre idosos sem cônjuges, com
problemas de visão, ou dependência para realizar atividades cotidianas e história prévia
de quedas (Perracini & Ramos, 2002).
A preocupação reside basicamente na associação feita entre envelhecimento e
dependência. Se por um lado a baixa da fecundidade reduz, ao menos relativamente, no
médio e longo prazo a população adulta, ou seja, os indivíduos em idade produtiva bem
como pessoas adultas para cuidar dos mais velhos, o aumento da longevidade faz com
que os idosos – “os dependentes” – vivam por mais tempo. Aceitar esse conceito
implica enxergar o envelhecimento como um problema, pelo aumento da razão de
dependência. Contudo as mudanças no paradigma do que é ser velho, ou idoso em nossa
sociedade nesse inicio do século XXI, transforma essa população em pessoas com
necessidades diversas de se manterem ativas por mais tempo, não só economicamente,
por ser uma necessidade social, mas por se permitirem, aliadas a novas tecnologias,
ideais, sonhos e conceitos. Remodelando e cumprindo novos papéis na sociedade;
podendo transformar essa fase da vida em um momento produtivo e heterogêneo. Idoso,
em termos estritos, é aquele que tem “muita” idade. A definição do que venha ser
“muita” é, evidentemente, um juízo de valor. Os valores que referendam esse juízo
dependem de características específicas do ambiente que os indivíduos vivem. Logo, a
definição de idoso não diz respeito a um indivíduo isolado, mas a toda a sociedade.
Admitir que a idade cronológica é o critério universal de classificação para a categoria
7
idoso é admitir implicitamente que a idade é o parâmetro único e intertemporal de
distinção e, portanto, correr o risco de afirmar que indivíduos de diferentes lugares e
diferentes épocas são homogêneos (Camarano, 1999). Geertz (1989) mostra que não faz
sentido distinguir aspectos estritamente biológicos dos estritamente culturais em estudos
antropológicos, uma vez que na espécie humana ambos os aspectos são profundamente
inter-relacionados. Assim, a analogia com outros animais – especialmente as referências
ao envelhecimento dentro de processos de seleção “natural” que remetem a uma
natureza fora da cultura – não possui relevância para os homens. Se não existe
“natureza” independente de “cultura”, e vice e versa, é de se esperar não só que os
resultados do processo biológico de senilidade sejam potencialmente diferentes entre
culturas, mas que o próprio envelhecimento seja também fruto de condições sociais que
determinam o tipo de alimentação, o trabalho, os papéis na sociedade etc. O status de
idoso pode ser atribuído a indivíduos com determinada idade, mesmo que não
apresentem características de dependência ou senilidade associada à velhice e, mais
importante, mesmo que os indivíduos recusem esse status. Na maior parte dos países
desenvolvidos, a imposição desses papéis indiferenciadamente a todos aqueles que são
julgados idosos a partir de uma determinada idade encontra cada vez menos respaldo
em condições orgânicas objetivas, o que torna a idéia de um “idoso único” obsoleta.
Novas terminologias e novos conceitos vêm surgindo para tentar classificar indivíduos
de idade mais avançada. Até recentemente, a “terceira idade” designava os idosos de
maneira geral. O aumento da longevidade e da qualidade de vida de seus membros
levou a que se considerasse, principalmente na Europa e Estados Unidos, a existência da
quarta idade. A distinção entre terceira e quarta idades é uma tentativa de ajustar
esquemas classificatórios a circunstâncias sociais, culturais, psicológicas e biológicas
particulares das sociedades ocidentais. No entanto, não é a quarta idade a nova
categoria, e sim a terceira. Esta última categoria visa classificar indivíduos que não são
mais enquadrados na idade do trabalho (ou segunda idade), porém tampouco
apresentam sinais de senilidade e decrepitude. Alguns elementos, como uma cultura da
saúde apoiada por desenvolvimentos tecnológicos na medicina preventiva e curativa e
nos hábitos de vida da população, mecanismos de assistência do Estado de bem-estar e
modificação nos processos de produção que permitem a incorporação de determinados
tipos de trabalhador, criaram as condições de surgimento e expansão de uma terceira
8
idade que não é caracterizada por uma saúde debilitada e um processo de pauperização
dos indivíduos. Debert (1997), por exemplo, mostra que o idoso, especialmente a partir
da década de 80, tornou-se um ator político cada vez mais em evidência na sociedade
brasileira, ocupando espaço na mídia e ganhando a atenção da indústria do consumo de
lazer e turismo, o que definitivamente não corresponde a idéia da terceira idade como
uma fase em que os indivíduos estão excluídos da vida pública.
A idade cronológica que demarca socialmente o início da velhice é 60 anos para
os países em desenvolvimento e 65 anos para os desenvolvidos, segundo a Organização
Mundial de Saúde (World Health Organization, 1998). O envelhecimento, apesar de ser
um processo comum e normal em todos os seres vivos, ainda apresenta pontos obscuros
em relação à sua dinâmica e à sua própria natureza. O envelhecer, que já se inicia na
concepção e termina com a morte, pode ser definido como um processo contínuo,
dinâmico, progressivo e irreversível, havendo modificações funcionais, bioquímicas e
psicológicas, reduzindo a capacidade de adaptação ao meio ambiente e a situações de
sobrecarga, tornando o organismo vulnerável. Assim, ficar velho não é ficar doente, e
sim tornar-se mais frágil e susceptível as agressões (Papaléo-Netto & Brito, 2001).
Ocorrem mudanças nas funções gerais do organismo (circulatória, respiratória,
endócrina, cerebral, metabólica, psicológica e motora). Desta forma envelhecimento
pode significar maior fragilidade, maior susceptibilidade e maior tendência a
desadaptação. Envelhecimento não é doença, mas pode favorecer o aparecimento delas,
em função de quedas, de alterações afetivas, de alterações cognitivas e das alterações
sociais, especialmente do isolamento social. Não sendo doença, o envelhecimento não
pode e não deve ser tratado, mas sim acompanhado. Espera-se, assim, que ele seja lento,
são e sereno. Torna-se, muitas vezes, extremamente difícil diferenciar o envelhecimento
normal com suas alterações fisiológicas e naturais (senescência) do envelhecimento
patológico (senilidade) com doenças que podem ocorrer afetando a qualidade de vida e
acelerando a existência dos seres humanos (Canineu & Diniz, 2007).
A necessidade de diferenciar senescência de senilidade tem gerado linhas de
orientação para decisões clínicas, incluindo diagnósticos, tratamento e
acompanhamento, que diferem marcadamente entre pacientes jovens e idosos. Em
pessoas jovens essas decisões se fundamentam usualmente em diagnosticar uma doença
que produz sinais e sintomas, e/ou alterações laboratoriais. Essa visão tradicional para
9
pacientes idosos não se configura na melhor decisão por algumas razões: 1ª - sujeitos
com idade média de 75 anos são portadores de 3,5 doenças crônicas. Quando
multiplicamos a coexistência de doenças crônicas, reduzimos a consistência entre
patologia e doença ou entre doença e manifestação clínica. Uma doença pode
obscurecer ou mudar a patologia, manifestações, ou acurácia do acompanhamento
laboratorial. O tratamento de uma doença pode aumentar a severidade de outra. 2ª -
muitos sintomas ou incapacidades em idosos - dor, tonteiras, fadiga, desordens do sono,
incapacidades sensoriais (auditiva, visual e outras), e desordens de equilíbrio e marcha -
não são atribuíveis a uma simples doença; traduzindo-se no resultado de múltiplos
fatores que se acumulam (físico, psicológico, social, fatores ambientais e outros).
Enquanto em adultos jovens, médicos normalmente hesitam em tratar sintomas sem um
diagnóstico específico, na população idosa o tratamento é focado em reduzir sintomas e
melhorar a capacidade funcional. 3ª - a otimização da conduta clínica na população de
idosos inclui a articulação das preferências dos pacientes quanto às melhores decisões
de tratamento; a identificação das doenças, incapacidades, e fatores não relacionados
especificamente a doenças.
A multiplicidade das incapacidades e doenças, a contribuição psicológica, social e
fatores ambientais na condição de saúde, a maior possibilidade de intervenções, e a
variabilidade interindividual relacionada às preferências dos sujeitos, torna a decisão
clínica nessa população bastante complexa. Sendo um complicador adicional a presença
de disfunção cognitiva; necessitando, para uma melhor abordagem, o envolvimento
ativo de familiares, amigos e cuidadores (profissionais contratados e/ou voluntários que
ajudam nos cuidados de idosos dependentes). Na avaliação de idosos, além da
tradicional anamnese e exame físico, profissionais de saúde deverão sistematicamente
investigar condições com alta prevalência nessa população que, preventivamente
abordadas, apresentam grande impacto na capacidade funcional, refletindo, mais que
números de anos, em qualidade de vida. Algumas condições prevalentes em idosos que
apresentam impacto na capacidade funcional são:
a) deficiência visual: catarata, degeneração macular, retinopatia diabética e
glaucoma, não desconsiderando a presbiopia como uma alteração universal uma vez que
a grande maioria dos idosos necessita de óculos para leitura;
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b) deficiência auditiva: essa condição é a mais comum reportada por pessoas com
mais de 65 anos, afetando cerca de 1/3 de todos os idosos com 65 anos ou mais. Essa
condição está associada com declínio cognitivo, emocional, social e capacidade física;
c) risco de ou desnutrição: ambos, sobrepeso/obesidade e baixo peso na
população de idosos aumentam a possibilidade de incapacidades, morbidade e
mortalidade. A obesidade é a desordem nutricional mais comum nessa população na
comunidade, e uma pequena porcentagem apresenta-se com subnutrição protéico-
calórico com elevado risco de declínio funcional e morte;
d) incontinência urinária: é comum especialmente em mulheres idosas, porém
subdiagnosticada. Pouco relatada devido ao embaraço e por muitos pensarem que faz
parte do envelhecimento normal;
e) instabilidade de postura / distúrbio da marcha e equilíbrio: as quedas da
própria altura podem representar um problema de saúde mais sério, com forte impacto
psicológico, na idade mais avançada. São mais freqüentes nessa faixa etária (Campbell
& Borrie, 1990; Perracine & Ramos, 2002; Reyers-Ortiz & Snih, 2005; Tinetti et al.,
1988), e os indivíduos idosos, quando caem, correm mais riscos de lesões (Malmivaara
& Heliovaara, 1993). Os acidentes são a quinta causa de óbitos em idosos, sendo as
quedas responsáveis por 2/3 dessas causas (Rubenstein et al., 1994). Cerca de 1/3 dos
idosos com 65 anos ou mais que vivem na comunidade sofre pelo menos uma queda
uma vez ao ano; esse número duplica quando nos referimos a sujeitos com mais de 80
anos;
f) polifarmácia: comumente idosos são tratados por vários médicos e utilizam
vários medicamentos por prescrição regular e outros por auto-administração, podendo
favorecer interações medicamentosas indesejáveis e riscos de descapacidades e
iatrogenias. O uso de quatro medicamentos ou mais prescritos deverá promover
regularmente uma reavaliação da necessidade real daquelas drogas e possibilidades de
efeitos colaterais adicionais. Muitos medicamentos podem induzir delirium e demência
nos idosos, por si só, por interações medicamentosas com outros medicamentos ou com
outras substâncias (Liu & Christensen, 2002). Os medicamentos são responsáveis por
11 - 30% dos casos de delirium nos pacientes hospitalizados, podendo piorar o déficit
cognitivo preexistente. (Gray et al., 1999; Moore & O´Keeffe, 1999). A American
Psychiatric Association recomenda a revisão e o ajuste na medicação para identificar
11
demência induzida por polifarmácia (Practice Guideline for the Treatment of Patientes
with Alzheimer`s Disease and Others Dementias of Late Life, 1997.);
g) cognição: doença de Alzheimer e outras demências aumentam sua prevalência
em idades mais avançadas. Devemos investigar declínio cognitivo em idosos. Não há
evidência direta de que o exame de rastreio para demência melhora a evolução dessa
doença. Entretanto a intervenção médica (Doody et al., 2001; Ritchie et al., 2004;
Rogers et al, 1998; Winblad et al., 2001), comportamental (Ayalon et al., 2006), e social
precoce melhoram a evolução, justificando, por evidências indiretas, o exame de
rastreio dessa condição. A avaliação cognitiva longitudinal pode ajudar a identificar
falsos positivos para o exame de rastreio de demência e separar demência de formas
leves de déficit cognitivo, seja alteração da memória associada ao envelhecimento ou
déficit cognitivo leve (MCI).
1.1. Envelhecimento, Marcha e Equilíbrio
Distúrbios da marcha e do equilíbrio, associados ao envelhecimento normal e
patológico, constituem fatores de risco para problemas tão sérios como quedas e
dependência (Downton, 1998). Os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo estão
envolvidos no envio de informações para o sistema de controle postural ou de
equilíbrio. Há evidências que, em indivíduos hígidos, esses três sistemas aferentes
enviam consideravelmente mais informações do que as normalmente necessárias para a
manutenção postural (Chamberlin & Fulwider, 2005). Tal fato permite a manutenção do
equilíbrio mesmo na diminuição ou até mesmo na ausência de informação por um dos
sistemas (p.ex., quando os olhos estão fechados). A visão fornece informações sobre a
localização e a distância de objetos no ambiente, o tipo de superfície onde se dará o
movimento e a posição de uma parte corporal em relação à outra e ao ambiente. Os
componentes do sistema visual que são considerados críticos para o equilíbrio incluem
acuidade estática e dinâmica, sensibilidade ao contraste, percepção de profundidade e
visão periférica (Paixão & Heckman, 2006). As alterações visuais relacionadas à idade
incluem: reduções na acuidade, sensibilidade ao contraste e percepção de profundidade
e menor adaptação ao escuro. O sistema proprioceptivo, com origens nos receptores
tendinosos e musculares, mecanoceptores articulares e baroceptores profundos das
12
plantas dos pés, também fornece informações importantes para o controle postural. Os
proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente imediato,
permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se mantenha
ereto em relação às próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo. Há também
evidências de alterações do sistema proprioceptivo relacionadas ao envelhecimento
(Maki & Mcllroy, 1996). Em condições em que as informações proprioceptivas estão
reduzidas ou ausentes, o sistema visual se torna mais relevante na manutenção do
equilíbrio. Woollacot e cols. (1996) estudaram pacientes idosos em situações de
ausência ou redução de informações proprioceptivas e verificaram essa dependência ao
sistema visual para a manutenção do equilíbrio, sendo comum que, nessas condições, os
indivíduos olhem para baixo para se certificar da localização correta de seus pés quando
se movimentam em superfícies lisas ou ao utilizar degraus. O sistema vestibular
funciona em concomitância com os dois outros para a manutenção postural. Ele consiste
em três partes (Kandell et al., 2000; Zigmond et al., 1999): um componente sensorial,
localizado no ouvido interno, compõe-se dos canais semicirculares e dos órgãos
otolíticos (utrículo e sáculo). O componente sensorial detecta os movimentos cefálicos e
a orientação no espaço. Liga-se esse componente ao processador central através do
oitavo par craniano. O processador central localizado na ponte (núcleo vestibular) e
cerebelo recebe e integra esses sinais e, após combiná-los com as informações visuais e
proprioceptivas, envia a informação ao componente motor (músculos oculares e medula
espinhal). Em resposta teremos dois reflexos importantes para regular o controle
postural: o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o vestíbulo-espinhal (RVE) (Paixão &
Heckman, 2006). O sistema vestibular apresenta, com o envelhecimento, perda rápida
das células ciliares dos canais semicirculares (40% de perda após os 70 anos), bem
como das células ganglionares vestibulares e fibras nervosas, com conseqüente
alteração no RVO (Rosenhall & Rubin, 1975). O sistema nervoso central (SNC) exerce
papel importante na manutenção do equilíbrio, ele avalia e integra as informações
sensoriais, indicando possíveis instabilidades provenientes dos estímulos visuais,
proprioceptivos e vestibulares e, como resposta, seleciona a estratégia de correção
postural mais apropriada em situações inesperadas de perda de equilíbrio. Modificações
do SNC relacionadas ao envelhecimento podem aumentar o risco de perturbações do
controle postural. Entre elas temos: perda neuronal, perda dendrítica, ramificações
13
reduzidas, metabolismo e perfusão cerebrais diminuídos e metabolismo alterado dos
neurotransmissores (Lipsitz & Goldberg, 1992). Tem sido sugerido que o controle
postural em idosos pode exigir um trabalho adicional de recursos do SNC, como o
sistema atencional, em uma tentativa de compensar as deficiências relacionadas ao
envelhecimento (Paixão & Heckman, 2006). Isso traria problemas quando a atenção é
desviada de tarefas posturais como, por exemplo, quando se caminha e conversa
concomitantemente. Vários estudos têm demonstrado redução da força muscular com o
envelhecimento, associada à diminuição no tamanho e número das fibras musculares e
quantidade de moto neurônios. A contração muscular se lentifica, além de ocorrer maior
rigidez em todo o sistema motor (Maki & McllRoy, 1996). A diminuição mais
expressiva da força se dá nos músculos dos membros inferiores, principalmente de ação
antigravitacional, como os quadríceps, extensores da bacia e dorsiflexores do tornozelo
(Tideikssar, 1998). Apesar da maior fragilidade com o envelhecimento, a redundância
dos mecanismos posturais permite, a um indivíduo mais velho sem outras patologias
correlatas, manter reserva de função sensorial suficiente para manter o controle postural.
A privação de um sistema (p.ex., proprioceptivo) é compensada pelos outros.
Entretanto, se mais de um sistema é afetado, é provável que o limiar de quedas diminua.
De forma semelhante, quando o equilíbrio é mais exigido, como ao se manter em um só
pé, ou subir ou descer escadas, a manutenção da estabilidade se torna mais difícil,
especialmente se houver atraso significativo na seqüência motora de ativação muscular
dos membros inferiores (Maki & McllRoy, 1996). A marcha é dependente da
capacidade de vários órgãos, especialmente os dos sistemas neurológico, músculo-
esquelético e cardiovascular (Kandell et al., 2000; Zigmond et al., 1999). Em homens
idosos, a velocidade usual e a máxima da marcha estão fortemente associadas ao
condicionamento físico (Cunningnham et al., 1982). A principal tarefa de controle
motor durante a marcha envolve o controle do corpo durante os períodos de controle
unipedal. Esse apoio está diminuído em idosos, porém representa 74-80% do ciclo da
marcha. O período de suporte bipedal é mais estável, em pacientes com quedas
repetidas ou com medo de quedas, esse tempo está aumentado. O período de suporte
bipedal é altamente preditivo da velocidade da marcha e do comprimento de cada passo
(Judge et al., 1996). Quando solicitados a aumentar a velocidade de suas passadas, os
mais velhos podem fazê-lo, porém à custa de aumento da freqüência das passadas. As
14
pessoas mais jovens aumentam o comprimento de suas passadas. Os indivíduos mais
velhos possuem passos mais curtos, consomem menor tempo em apoio unipedal,
caminham com a pelve rodada anteriormente, a bacia ligeiramente fletida e os pés
rodados para fora para aumentar a base. A cifose torácica é comum nessa faixa etária,
porquanto não represente padrão normal. As modificações da marcha descritas podem
representar alteração normal do envelhecimento ou patologia subclínica, fato ainda não
totalmente esclarecido (Tideikssar, 1998).
1.2. Envelhecimento e Capacidade Cognitiva
Demência é a perda da cognição adquirida, persistente e geralmente progressiva
em duas ou mais áreas cognitivas (atenção, memória, linguagem, capacidade viso-
espacial e função executiva) que interferem na capacidade de desempenhar as atividades
básicas e instrumentais da vida diária (Cummings & Cole et al., 2002). Principais
causas: Doença de Alzheimer (55 – 77%) e demência vascular (15 – 25%) (Clarfield,
2003). A prevalência de Doença de Alzheimer (DA) é apenas de 2% nas pessoas com
60-64 anos, e tornando-se aproximadamente de 40% nos idosos com 80 anos ou mais.
(Small et al., 1995). O reconhecimento precoce de déficit cognitivo e demência, seguido
de uma intervenção, pode oferecer aos pacientes e cuidadores (familiares e/ou
profissionais contratados) uma oportunidade para melhora na qualidade de vida (Feil et
al., 2007).
O paciente e o cuidador devem receber informações sobre a demência, seu
prognóstico e sintomas comportamentais associados, segurança no lar e recursos
comunitários. Três estudos controlados e randomizados, e três estudos de intervenção
com educação cognitivo-comportamental, aconselhamento, e suporte para cuidadores e
familiares, reduziram depressão e estresse do cuidador, reduziram alterações de
comportamento dos sujeitos, e diminuíram institucionalização (Brodaty & Gresham et
al., 1989; Burns et al., 2003; Marriott et al., 2000; Mittelman et al., 1993; Mittelman et
al., 1996; Mohide et al., 1990). O tratamento multidisciplinar é o mais efetivo e possui
um grande efeito em tratar cuidadores com estresse e depressão, com incidência de
48%. (Cuijpers, 2005). A Academia Americana de Neurologia preconiza o serviço de
ensino e suporte para familiares e cuidadores com o propósito de aumentar a satisfação
15
dos cuidadores e prorrogar o tempo para utilização de asilos geriátricos (Doody et al.,
2001). A Associação Americana de Psiquiatria Geriátrica, a Associação de Alzheimer e
a Sociedade Americana de Geriatria recomendam um relacionamento próximo entre
profissionais de saúde, familiares e cuidadores sobre dúvidas relacionadas à patologia,
evolução, locais de apoio comunitário, grupos de suporte e outras; com intuito de
reduzir a carga dos cuidadores sejam eles familiares e/ou profissionais contratados para
essa tarefa, e encaminharem para profissionais de saúde sempre que haja suspeita de
depressão (Doody et al., 2001; Lyketsos et al., 2006; Small et al., 1997).
Dos pacientes com demência, 25% apresentam depressão que é, por sua vez, um
fator de risco independente para institucionalização precoce (Dorenlot et al., 2005). No
caso de um diagnóstico de demência, o paciente deverá ser avaliado para depressão
concomitante, uma vez que o reconhecimento e tratamento da depressão podem
melhorar os sintomas de demência (Lyktsos et al., 2003). Cinco linhas de orientação
diagnostica [National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke and Alzheimer disease and Related Disorders Association Work Group
(NINCDS), AMA, VA, AAN, U.S. Agency for Health Care Policy and Reaserch] (Beck
et al., 2000) e dois consensos (Suíço e Canadense) recomendam a rotina de avaliação
para depressão com ou sem avaliação psiquiátrica associada. Alucinações e delírios
aparecem na metade dos pacientes com DA no quarto ano a partir do diagnóstico.
(Paulsen et al., 2000).
Idosos vulneráveis (com 75 anos ou mais) com demência vascular leve a
moderada ou demência mista devem receber profilaxia para AVC, pois os fatores de
risco e as comorbidades cerebrovasculares podem piorar o déficit cognitivo e aumentar
a mortalidade. Os pacientes que evoluem para demência pós-AVC têm maior risco de
novos AVCs quando comparados àqueles que não evoluíram para demência após um
episódio de AVC (Moroney et al., 1997). Um estudo realizado em idosos da
comunidade com antecedente de AVC revelou que a prevalência de demência pós-AVC
é de aproximadamente 30% e a incidência de um novo episódio de demência pós-AVC
varia de 70% depois de 1 ano a 48% depois de 25 anos. Um AVC prévio duplica o risco
de demência. O controle proativo dos fatores de risco e novos episódios de AVC, no
estágio inicial de demência pós-AVC pode manter a capacidade cognitiva e melhorar
qualidade de vida (Leys et al., 2005). O tratamento específico com o uso de anti-
16
hipertensivos, estatinas e aspirina podem prevenir o declínio cognitivo, porém, mais
evidências precisam ser documentadas. (Forette et al., 2002; Jonker et al., 2003; Xiong
et al., 2005). Entretanto alguns estudos epidemiológicos sugerem que agentes
hipolipemiantes podem reduzir o risco de desenvolver DA e demência vascular; outros
estudos de coorte e prospectivos não demonstraram tal efeito (Shobab et al., 2005). Um
estudo sugere que, em pacientes com DA, o uso de estatina melhora algumas medidas
clínicas, entretanto os efeitos foram modestos nesse estudo preliminar, necessitando de
dados adicionais (Sparks et al., 2005). Estudo baseado em uma comunidade com
sujeitos com 85 anos ou mais, que utilizaram bloqueador de canal cálcio – nitrendipina
tiveram uma maior prevenção de declínio cognitivo que outros agentes anti-
hipertensivos utilizados (Trompet et al., 2008). Não há consenso ou linhas de orientação
sobre controle de fatores de risco vasculares em pacientes com demência. A American
Association for Geriatric Psychiatry considera que em pacientes com doença vascular
cerebral e fatores de risco, tratamento com aspirina em baixas doses ou se apropriado
outras formas de anticoagulação devem ser considerado para a prevenção de piora da
demência (Lyketsos et al., 2006).
A avaliação estruturada ou semi-estruturada da capacidade cognitiva necessita de
avaliação clínica e instrumentos para avaliação neuropsicológica. Instrumentos com alta
sensibilidade e especificidade para detecção de doença de Alzheimer (DA) incluem o
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) associado ao Teste do Relógio e a escala de
Mattis para Avaliação de Demência, com uma sensibilidade de 98% e especificidade de
97% (Monsch et al., 1995). Questionários estruturados em que são utilizados
acompanhantes e/ou familiares como fonte de informação têm alta sensibilidade e
especificidade quando as escalas são aplicadas em população de risco para demência,
idosos mais velhos e idosos com déficit de memória (AGS Clinical Practice Committee,
2003). Exemplos incluem a escala de Blessed Roth (Blessed et al., 1998), a escala de
CDR (Clinical Dementia Scale) (Juva et al., 1995) e o Informant Questionnaire on
Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) em combinação com uma mensuração
objetiva (Fuh et al., 1995). O diagnóstico precoce pode facilitar paciente e familiar a
planejar seu futuro.
17
1.3. Envelhecimento, Quedas e Fatores Associados
Os idosos mais saudáveis caem com menos freqüência: em um estudo, cerca de
15% tiveram quedas em um ano (Gabell & Simons, 1985). Estudos de base
populacional e com grande número de sujeitos estimam uma incidência de quedas de
28-35% para os pacientes de 65 a 69 anos, 35% para os de 70 a 75 anos e 42% nos
indivíduos com mais de 75 anos. Aqueles que já tiveram uma queda têm incidência
maior de quedas, em torno de 60-70% no ano subseqüente (Downton, 1998). Algumas
doenças crônicas podem representar maior risco de quedas ou tendência à imobilidade e
menor atividade. As doenças que têm sido associadas ao aumento de risco de quedas
incluem Diabetes Mellitus, doença de Parkinson, acidentes vasculares cerebrais (AVC)
prévios, osteoartrite, demências e depressão (King, 1997).
Acidentes são a quinta causa de óbitos em idosos, sendo as quedas responsáveis
por 2/3 das mortes acidentais (Rubenstein et al., 1994). Cerca de 1/3 da população que
vive na comunidade com idade de 65 anos ou mais sofre uma queda ao menos uma vez
ao ano. Em idosos com 80 anos ou mais ocorre um incremento para duas vezes ao ano
(Blake et al, 1988; O’Loughlin et al., 1993). Geralmente as quedas não resultam em
uma séria injúria; aproximadamente 5% das quedas/ano acarretam fratura ou necessitam
de hospitalização (Rubenstein et al., 1994). As quedas são geralmente o resultado de
múltiplas, diversas e inter-relacionadas etiologias. Diversos estudos de coorte
identificaram os distúrbios de equilíbrio e marcha, deficiência funcional, deficiência
visual, deficiência da cognição e uso de psicofármacos como os maiores fatores de risco
para queda (Campbell et al., 1989; Chu et al., 2005; Tinetti et al., 1988; Tromp et al.,
2001). Muitos estudos demonstraram que o risco de queda aumenta dramaticamente
quando o número de fatores de risco se eleva. Três estudos reportaram que idosos com
três ou mais fatores de risco a incidência de queda foi de 65% - 100% por 12 meses,
comparado com 8% - 12% em sujeitos sem fatores de risco (Nevitt, 1997; Robbins et
al., 1989; Rubenstein et al., 1994; Tinetti et al., 1986). As quedas são geralmente
preveníveis, freqüentemente não relatadas e geralmente causa injúria e desnecessária
restrição sobre a atividade, o que resulta em decréscimo do status de saúde e qualidade
de vida. Adicionalmente, uma história recente de queda é um potente preditor de futuras
quedas (Cumming et al., 1990; Cummings et al., 1988; Jarrett et al., 1995). Quedas são
18
eventos sérios, que podem adicionalmente acarretar injúrias, sendo um forte indicador
para acelerar a fragilidade e a presença subjacente de fatores de risco que devem ser
tratados (Nevitt, 1997; Rubenstein et al., 1994). Entretanto, pacientes e cuidadores
geralmente ignoram as quedas se não acompanhadas de injúria, perdendo a importante
oportunidade para uma intervenção terapêutica e salvaguardar vidas. A sistemática
revisão e meta-análise de estudos controlados e randomizados de intervenção para
prevenção de quedas demonstrou que o reconhecimento multifatorial dos riscos de
queda e o manejo de programas são efetivos em reduzir o risco e a freqüência de quedas
(Chang et al., 2004).
O consumo de álcool está associado com aumento significativo de quedas com
injúria em um estudo de coorte (Malmivaara et al., 1993). O consumo de álcool está
relacionado como fator de risco em idosos que sofreram quedas que procuram o
departamento de emergência para atendimento, particularmente em idosos com menos
de 70 anos. (Kurzthaler et al., 2005; Onen et al., 2005; Paniagua et al., 2006).
Entretanto, não há associação entre consumo de álcool e todas as quedas em outro
estudo (Campbell et al., 1989).
Se o idoso sofreu duas ou mais quedas ou uma queda com lesão no ano anterior e
faz uso de benzodiazepínico, deverá sempre que possível descontinuar seu uso, pois
essa classe de medicamento aumenta risco para futuras quedas. Um ensaio clínico
randomizado e controlado especialmente para análise de retirada de medicamentos
psicoativos em 93 ambulatórios com indivíduos com 65 anos ou mais, que utilizavam
benzodiazepínico, algum outro hipnótico, ou algum antidepressivo ou tranqüilizante
mais potente. Os sujeitos foram randomizados conforme: retirada da medicação mais
exercício, retirada da medicação somente, exercício somente, ou não intervenção. Após
44 semanas, o grupo retirada de medicação teve um menor número de queda, entretanto
sem significância estatística (Campbell et al., 1999). Uma meta-análise de estudos
observacionais demonstrou uma pobre relação de risco entre benzodiazepínicos e
quedas em estudos de coorte, em estudos de caso-controle, e em estudos transversais.
(Leipzig et al., 1999). Uma linha de orientação de prática clinica recomenda revisão da
utilização de medicamentos com especial atenção para medicamentos psicoativos
(Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. 2001). Outra linha de orientação
recomenda revisão da medicação e retirada se possível para reduzir risco de queda.
19
(National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care, 2004.). Uma terceira
linha de orientação recomenda a “racionalização” do uso de drogas (Feder et al., 2000).
Detecção e tratamento de hipotensão ortostática reduzem o risco de futuras
quedas, e faz parte de uma intervenção multifatorial. De treze estudos, incluindo uma
meta-análise de uma intervenção multifatorial, sete deles demonstraram uma diminuição
da freqüência de quedas (Close et al., 1999; Fabacher et al., 1994; Gallagher & Brunt,
1996; McMurdo et al., 2000; Millar, 1999; Rubenstein et al., 1990; Tinetti et al., 1994).
Grandes estudos de coorte com sujeitos adultos da comunidade coletaram informações
sobre hipotensão ortostática e risco de queda (Campbell et al, 1989; Chu et al., 2005;
Tinetti et al., 1988; Tromp et al., 2001). Uma linha de orientação clínico prática
preconiza priorização em intervenção multifatorial, incluindo investigação e correção de
hipotensão postural (Feder et al., 2000). Outra linha de orientação recomenda avaliar
pulso e pressão arterial postural sendo parte da avaliação de indivíduos que necessitam
de atenção médica por causa de quedas, reporta quedas recorrentes no último ano, ou
demonstra alterações de marcha e equilíbrio. (Guideline for the Prevention of Falls in
Older Persons, 2001). Uma terceira linha de orientação recomenda uma abordagem
multifatorial dos riscos do paciente, essa avaliação inclui exame cardiovascular, porém
não há menção específica quanto à hipotensão ortostática (National Collaborating
Centre for Nursing and Supportive Care, 2004).
Se ocorre história de 2 ou mais quedas no último ano, avaliações oftalmológicas
estão indicadas, pois a detecção e o tratamento de algumas deficiências visuais reduz
risco de quedas. Três estudos, incluindo uma meta-análise sobre abordagem
multifatorial de fatores de risco para queda, realizaram a avaliação da acuidade visual
(Davison et al., 2005; Hogan et al., 2001; Lightbody et al., 2002). Um estudo de coorte
demonstrou um grande aumento no risco de queda, em análises multivariadas, nos
indivíduos com perda da acuidade visual (Coleman et al., 2004). Em quatro estudos de
coorte (Campbell et al., 1989; Chu et al., 2005; Tinetti et al., 1988; Tromp et al., 2001)
com avaliação para múltiplos fatores de risco para queda, déficit visual foi fator de risco
em análise multivariada apenas em um estudo (Tromp et al., 2001). Uma linha de
orientação clínico prática recomenda avaliação da acuidade visual como parte da
abordagem multifatorial de risco para queda (Guideline for the Prevention of Falls in
Older Persons, 2001).
20
Uma avaliação cognitiva deverá ser realizada em idosos com duas ou mais quedas
no ano anterior, ou uma queda com lesão, pois a detecção e a intervenção em sujeitos
com déficit cognitivo reduz risco para queda e faz parte de uma intervenção
multifatorial. De 13 estudos, incluindo uma meta-análise, a abordagem multifatorial de
risco para queda incluiu alguma forma de avaliação cognitiva em seis (Close et al.,
1999; Fabacher et al., 1994; Gallagher & Brunt, 1996; Jensen et al., 2002; Rubenstein et
al., 1990; van Haastregt et al., 2000), sendo que quatro estudos utilizaram
especificamente o MEEM (Close et al., 1999; Fabacher et al., 1994; Gallagher & Brunt,
1996; Jensen et al., 2002). Em um ensaio clínico randomizado e controlado para
avaliação multifatorial de risco de queda, não incluído na meta-análise (Lightbody et al.,
2002), a avaliação da cognição não demonstrou significância estatística em relação ao
efeito nas quedas, entretanto esse estudo não obteve sucesso no grupo de sujeitos que
sofreu intervenção. Um (Campbell et al., 1989) de quatro estudos de coorte (Campbell
et al., 1989; Chu et al., 2005; Tinetti et al., 1988; Tromp et al., 2001) relacionou o
déficit cognitivo como fator de risco em análise multivariada, e outro encontrou que a
deficiência cognitiva foi um fator de risco para queda, enquanto apenas preditores
clínicos foram considerados (Chu et al., 2005). Uma linha de orientação clínico prática
recomenda a avaliação cognitiva como parte de uma avaliação multifatorial, quando
ocorre distúrbio de equilíbrio e marcha e/ou caso haja história de 2 ou mais quedas no
ano anterior ou uma queda com lesão (Guideline for the Prevention of Falls in Older
Persons, 2001). Outro recomenda uma avaliação multifatorial, podendo incluir a
avaliação cognitiva (National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care,
2004).
Os distúrbios de marcha e equilíbrio são prevalentes em adultos idosos. Sendo
detectáveis de 20% - 40% nos sujeitos de 65 a 84 anos e 40% - 50% naqueles de 85
anos ou mais (Alexander, 1996; Trueblood & Rubenstein, 1991). A avaliação de
distúrbio do equilíbrio e marcha em idosos vulneráveis (acima de 75 anos) deverá ser
realizada quando ocorrer duas ou mais quedas no ano anterior ou uma queda com lesão,
ou se houver uma dificuldade nova para deambular comparado com o status anterior.
Detecção precoce e tratamento de problemas de equilíbrio e marcha reduzem riscos
futuros de quedas, fazendo parte de uma intervenção multifatorial. Treze estudos,
incluindo uma meta-análise, com intervenção multifatorial para queda demonstraram
21
redução da freqüência desse problema, sendo que seis desses estudos analisaram
distúrbio de marcha e equilíbrio (Close et al., 1999; Fabacher et al., 1994; Gallagher &
Brunt, 1996; Jensen et al., 2002; Rubenstein et al., 1990; Tinetti et al., 1994). Em quatro
estudos de coorte que analisaram múltiplos fatores de risco para queda, as
anormalidades no equilíbrio e marcha foram significativos na análise multivariada como
preditor de queda em três desses estudos (Campbell et al., 1989; Chu et al., 2005;
Tinetti et al., 1988; Tromp et al., 2001). Uma linha de orientação clínico prática
recomenda priorização para uma intervenção multifatorial, incluindo intervenção para
melhorar equilíbrio, capacidade de locomoção e transferência (Feder et al., 2000).
Embora diversos estudos tenham procurado avaliar os fatores associados ao
aumento do risco de queda que ocorre com o envelhecimento, poucos procuraram
abordar os efeitos destes mesmos fatores sobre parâmetros que são comumente
utilizados para avaliar funcionalmente os idosos do ponto de vista da integridade do
sistema motor. Particularmente interessante é a possibilidade de que deficiências de
controle motor possam compartilhar com deficiências cognitivas aspectos
fisiopatológicos relevantes. Esta possibilidade reside no fato de que o controle motor
está, em humanos, intimamente associado ao funcionamento do SNC. Tendo em vista
esta associação, torna-se também interessante verificar de que forma reduções na
capacidade cognitiva no idoso, seja este resultado do envelhecimento normal ou do
patológico, refletem reduções no controle motor, reduções estas que trazem como
conseqüência o risco aumentado de queda.
22
2. OBJETIVOS
Os objetivos do presente estudo foram:
1. Avaliar a marcha e o equilíbrio em uma população de idosos correlacionando
estes dados com idade, gênero, capacidade cognitiva, depressão, estado
nutricional e histórico de quedas.
2. Estudar o efeito da presença de doenças crônicas (doença de Parkinson,
Diabetes Mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença
cardiovascular, doença cerebrovascular e doença osteoarticular) sobre o
desempenho na marcha e no equilíbrio em uma população de idosos.
23
3. PARTICIPANTES, MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo contou inicialmente com 353 idosos (homens e mulheres)
acompanhados pelo autor do presente trabalho na Unidade Integrada de Prevenção
(UIP) do Hospital Adventista Silvestre (HAS), Rio de Janeiro, RJ. Os participantes
assinaram antes de qualquer procedimento o termo de consentimento livre e esclarecido
(Anexo 1) do ensaio clínico mais abrangente onde este estudo se insere, que foi
aprovado pelo comitê de ética do Hospital Adventista Silvestre, Rio de Janeiro – Brasil.
O período desse estudo compreende desde março de 2004 a setembro de 2007.
3.1. Aspectos Gerais
A UIP iniciou suas atividades em março de 2004 com o objetivo de acompanhar
pessoas idosas, em sua maioria com doenças crônicas, de forma interdisciplinar e
preventiva, procurando melhorar a qualidade de vida com redução de agravos e
promoção da saúde. A UIP está situada no Centro Médico Adventista Silvestre à Rua 19
de Fevereiro em Botafogo, um bairro da zona sul da cidade do Rio de Janeiro, local com
facilidade de acesso (metrô, ônibus e etc.). Os idosos avaliados neste trabalho, em sua
maioria, moram próximo da UIP, o que facilita o deslocamento bidirecional tanto dos
participantes, quanto dos profissionais de saúde. O acompanhamento dos idosos é
facilitado pelo fato de que estes utilizam a emergência e a internação em um único
hospital (HAS) e realizam o acompanhamento ambulatorial no Centro Médico
Adventista.
A equipe interdisciplinar de acompanhamento dos idosos era composta pelos
seguintes profissionais de saúde: um geriatra (coordenador da UIP e autor do presente
trabalho), uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, uma nutricionista, uma
fisioterapeuta, uma psicóloga e agentes de saúde. Os agentes de saúde da UIP
(estagiários brasileiros provenientes da Universidade Adventista Del Plata, Argentina,
através de convênio com o HAS), foram igualmente treinados sob a supervisão do autor
do presente trabalho para execução dos instrumentos de avaliação dos idosos e
normatização dos objetivos e planejamento do serviço. Esses estagiários permaneceram
por pelo menos nove meses na UIP para realização desse trabalho de campo que faz
24
parte do currículo de graduação em medicina na Universidade Adventista Del Plata.
Para a conclusão da graduação, esses estagiários apresentaram trabalhos científicos
referente ao estágio com foco geral em envelhecimento. Portanto, além do treinamento e
supervisão adequados contamos com entusiasmo adicional para a coleta dos dados e
reavaliações periódicas reproduzindo uma maior confiabilidade. Para as visitas
domiciliares dispomos de um carro com motorista para aumentar a agilidade e otimizar
o tempo, pois cada avaliação necessita em média de duas horas.
3.2. Procedimentos Clínicos do Estudo
3.2.1. Consultas de Seleção e de Avaliação Inicial
Todos os participantes deste estudo foram submetidos a uma Avaliação Geriátrica
Ampla (AGA), inicialmente com duas visitas domiciliares, sendo a primeira para coleta
de uma história clínica detalhada, exame físico e assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido. Na segunda, após uma semana, foi feita a aplicação de instrumentos
(detalhados no item 3.3) adequados a essa população, reconhecidos internacionalmente
e validados em nossa língua. Essa população foi acompanhada com visitas domiciliares
subseqüentes conforme o risco individual ajustado a cada nova visita domiciliar e
inferido pela análise objetiva dos parâmetros clínicos, exames complementares e
resultado dos instrumentos. Após essa AGA, esses dados foram analisados em uma
reunião interdisciplinar coordenada pelo autor do presente trabalho. Assim, após
apresentação dos dados, realizava-se um planejamento preventivo personalizado. Essas
reuniões interdisciplinares ocorreram sempre às quartas feiras das 8-12h, com
apresentação média de 20 pacientes/quarta. Desta forma conseguimos obter todos os
dados necessários para a seleção dos voluntários que atendessem aos seguintes critérios
de inclusão, afastando todos os que apresentassem algum dos critérios de exclusão,
quais sejam:
Critérios de inclusão:
• Ser acompanhados pela Unidade Integrada de Prevenção – UIP;
• Ter idade maior que 64 anos e menor que 95 anos;
25
• Ter capacidade funcional para realização dos testes rotineiros da UIP;
• Ter Mini Exame do Estado Mental igual ou maior que 22;
• Aceitar participar da pesquisa clínica.
Critérios de exclusão:
• Ser incapaz de submeter-se aos instrumentos;
• Não deambular.
O participante teve a liberdade de sair da pesquisa em qualquer fase, sem qualquer
prejuízo para si. Foi garantido o sigilo por parte de todos os envolvidos no processo de
pesquisa e assegurado a privacidade de todos os voluntários.
3.2.2. Consultas de Prosseguimento
Os pacientes realizaram então duas consultas domiciliares de iniciação do estudo
com reavaliações domiciliares subseqüentes e por outros profissionais da equipe
conforme o planejamento interdisciplinar.
3.3. Instrumentos de Avaliação Funcional do Idoso
Os seguintes instrumentos foram utilizados em cada avaliação dos idosos: 1)
Escala de Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de Tinetti; 2) Mini-Exame do Estado
Mental (MEEM); 3) Escala de Avaliação de Katz (Atividades Vida Diária - AVDs); 4)
Escala de Avaliação de Lawton (Atividades Instrumentais de Vida Diária - AIVDs); 5)
Escala Abreviada de Depressão Geriátrica de Yesavage; 6) Escala de Mini-Avaliação
Nutricional (MAN).
A Organização Mundial de Saúde manifesta a preocupação com o aumento da
expectativa de vida, principalmente considerando o espectro de incapacidade e
dependência e as maiores adversidades da saúde associadas ao envelhecimento.
Pesquisa nacional por amostragem de domicílio (PNAD), realizada em 1998, mostrou
que 80% das pessoas com idade igual ou maior de 65 anos apresentam alguma doença
crônica. De acordo com publicação do IBGE, dados do Censo de 2000 para indivíduos
26
de 60 anos ou mais, havia no Brasil 7,5% de idosos deficientes, constituindo 24% de
todos os deficientes, apesar das dificuldades relativas à aplicação dessa terminologia
(Camarano, 2004). Esses números enfatizam a necessidade da avaliação AGA; sendo os
instrumentos eleitos para o presente trabalho ferramentas indispensáveis para uma
melhor visão do idoso e suas capacidades ao longo do tempo.
3.3.1. Escala de Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de TINETTI
O instrumento foi originalmente proposto por Mary Tinetti em 1986 (Tinetti et al.,
1986). Os idosos apresentam grande propensão à instabilidade postural e à alteração de
marcha, com aumento do risco de quedas, sendo fundamental o conhecimento dessas
condições nessa população. Esse instrumento é específico para análise de distúrbio de
marcha e equilíbrio em idosos e ele compreende duas partes, a primeira relacionada ao
equilíbrio, com nove itens (o examinador fica diante do paciente que está sentado em
uma cadeira firme e sem braços):
Critérios e Pontuações por Item da Avaliação de Equilíbrio
1. Equilíbrio sentado (Escorrega = 0; Equilibrado = 1);
2. Equilíbrio levantando (Incapaz = 0; Usa os braços = 1; Sem os braços = 2);
3. Tentativas de levantar (Incapaz = 0; Mais de uma tentativa = 1; Única tentativa
= 2);
4. Assim que levanta, primeiros 5 s (Desequilibrado = 0; Estável, mas usa suporte
= 1; Estável, sem suporte = 2);
5. Equilíbrio em pé (Desequilibrado = 0; Suporte ou base de sustentação > 12 cm =
1; Sem suporte e base estreita = 2);
6. Teste dos 3 tempos, examinador empurra levemente o externo do paciente, que
deverá estar com os pés juntos (Começa a cair = 0; Agarra ou balança (braços) =
1; Equilibrado = 2;
7. Olhos fechados, mesma posição do item 6 (Desequilibrado, instável = 0;
Equilibrado = 1);
8. Giro de 360
o
(Passos descontínuos = 0; Passos contínuos = 1; Instável,
desequilíbrios = 0; Estável, equilibrado = 1);
27
9. Sentando (Inseguro, erra a distância e cai na cadeira = 0; Usa os braços ou
movimentação abrupta = 1; Seguro, movimentação suave = 2).
A segunda parte avalia a marcha com sete itens. O paciente de pé deve caminhar
pelo corredor ou pela sala no passo normal, depois voltar com passos rápidos, mas com
segurança (usando o suporte habitual, tal como bengala ou andador):
Critérios e Pontuações por Item da Avaliação de Marcha
10. Inicio da marcha, ao comando verbal do examinador (Hesitação ou várias
tentativas para iniciar = 0; Sem hesitação = 1);
11. Comprimento e altura dos passos ( (a) Pé direito: Não ultrapassa o pé esquerdo
= 0; Ultrapassa o pé esquerdo = 1; Não sai completamente do chão = 0; Sai
completamente do chão = 1; (b) Pé esquerdo: Não ultrapassa o pé direito = 0;
Ultrapassa o pé direito = 1; Não sai completamente do chão = 0; Sai
completamente do chão = 1 );
12. Simetria dos passos (Passos diferentes = 0; Passos semelhantes = 1);
13. Continuidade dos passos (Paradas ou passos descontínuos = 0; Passos contínuos
= 1);
14. Direção (Desvio nítido = 0; Desvio leve ou moderado ou uso de apoio = 1;
Linha reta sem apoio = 2);
15. Posição do tronco (Balanço grave ou uso de apoio = 0; Flexão dos joelhos ou
dorso ou abertura dos braços enquanto anda = 1; Sem flexão, balanço, não usa
os braços ou apoio = 2);
16. Distância dos tornozelos (Tornozelos separados = 0; Tornozelos quase se tocam
enquanto anda = 1).
Consolidação e Interpretação dos Resultados
A escala vai de 0 até 28 pontos, sendo que o escore máximo do equilíbrio é 16 e o
da marcha é 12; quanto menor é a pontuação, maior é a deficiência. Pontuação menor
que 26 sugere deficiência e menor que 19 indica risco aumentado de queda em cinco
vezes. O tempo necessário para realização do Tinetti é de 10 a 15 minutos.
28
3.3.2. Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
O desempenho físico e social depende da boa função cognitiva. A saúde mental é
geralmente a maior preocupação das pessoas que envelhecem uma vez que transtornos
mentais podem significar redução da capacidade funcional e possibilidade de perda do
controle de suas vidas. A partir da avaliação cognitiva podem ser identificadas as
principais alterações da saúde mental do idoso, a demência e a depressão. A síndrome
demencial é causa importante de dependência e institucionalização. Existem várias
escalas para avaliar o estado cognitivo; a mais utilizada é o MEEM (Folstein et al.,
1975; Bertolucci et al., 1994), por ser de fácil e rápida aplicação e testar os principais
aspectos da função cognitiva, já tendo sido validada para a população brasileira.
Fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões
agrupadas em sete categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar
funções cognitivas específicas como a orientação temporal (5 pontos), orientação
espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos),
recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva
visual (1 ponto).
Itens do MEEM (tais como modificados por Bertolucci et al., 1994)
1. ORIENTAÇÃO NO TEMPO: 1) Em que ano nós estamos? 2) Em que estação
do ano nós estamos? 3) Em que mês nós estamos? 4) Em que dia da semana nós
estamos? 5) Em que dia do mês nós estamos?
2. ORIENTAÇÃO NO ESPAÇO: 1) Em que Estado nós estamos? 2) Em que
cidade nós estamos? 3) Em que bairro nós estamos? 4) O que é este prédio em
que estamos? 5) Em que andar nós estamos?
3. REGISTRO: 1) Agora, preste atenção. Eu vou dizer três palavras e o(a) Sr(a) vai
repeti-las quando eu terminar. Certo? As palavras são: CARRO [pausa], VASO
[pausa], BOLA [pausa]. Agora, repita as palavras para mim. [Permita 5
tentativas, mas pontue apenas a primeira.].
4. ATENÇÃO E CÁLCULO [Série de 7]: 1) Agora eu gostaria que o(a) Sr(a)
subtraísse 7 de 100 e do resultado subtraísse 7. Então, continue subtraindo 7 de
cada resposta ate eu mandar parar. Entendeu? [pausa] Vamos começar, quanto é
29
100 menos 7? [Dê um ponto para cada acerto]; 2) Se não atingir o escore
máximo, peça: Soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então
peça: Agora, soletre a palavra MUNDO de trás para frente. [Dê um ponto para
cada letra na posição correta. Considere o maior resultado].
5. MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO: 1) Peça: Quais são as três palavras que eu pedi
que o Sr(a) memorizasse? [Não forneça pistas.].
6. LINGUAGEM: 1) [Aponte o lápis e o relógio e pergunte:] O que é isto? (lápis)
O que é isto? (relógio); 2) Agora eu vou pedir para o Sr(a) repetir o que eu vou
dizer. Certo? Então repita: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”; 3) Agora ouça
com atenção porque eu vou pedir para o Sr(a) fazer uma tarefa:[pausa] Pegue
este papel com a mão direita [pausa], com as duas mãos dobre-o ao meio uma
vez [pausa] e em seguida jogue-o no chão; 4) Por favor, leia isto e faça o que
está escrito no papel. Mostre ao examinado a folha com o comando: FECHE OS
OLHOS; 5) Peça: Por favor, escreva uma sentença. Se o paciente não responder,
peça: Escreva sobre o tempo. [Coloque na frente do paciente um pedaço de
papel em branco e lápis ou caneta.]; 6) Peça: Por favor, copie este desenho.
[Apresente a folha com os pentágonos que se intersecionam.].
Consolidação e Interpretação dos Resultados
A escala vai de 0 até 30 pontos; sendo que quanto menor é a pontuação, maior é a
deficiência. No presente trabalho, escores iguais ou superiores a 26 foram considerados
dentro da normalidade e escores de 22 a 25 foram considerados como indicativos de
demência leve; uma vez que a população que acompanhamos possui um nível
educacional elevado, semelhante ao de países desenvolvidos.
3.3.3. Escala de Avaliação de KATZ
Esse instrumento avalia o desempenho em tarefas básicas que se referem ao auto-
cuidado, ou seja, são as atividades fundamentais para a manutenção da independência:
capacidade para alimentar-se, ter continência, locomover-se, tomar banho, vestir-se e
usar o banheiro. A escala de Katz (AVDs – Atividades de Vida Diária) (Katz et al.,
30
1970; Katz et al, 1963) é utilizada na maioria das avaliações multidimensionais e tem
mostrado sua validade nos 40 anos em que vem sendo utilizada.
Itens e Critérios da Avaliação
1. Banho (Não recebe ajuda ou recebe ajuda para uma parte do corpo);
2. Vestir-se (Pega as roupas e se veste sem nenhuma ajuda, exceto para amarrar os
sapatos);
3. Higiene pessoal [Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem
nenhuma ajuda (pode usar o andador ou bengala)];
4. Transferência [Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar sem ajuda
(pode usar andador ou bengala)];
5. Continência (Controla completamente urina e fezes);
6. Alimentação (Come sem ajuda, exceto ajuda para cortar carne ou passar
manteiga no pão).
Consolidação e Interpretação dos Resultados
A escala vai de 0 até 6 pontos; sendo que quanto menor é a pontuação, maior é a
deficiência. Sua pontuação se dá pelo somatório das respostas SIM. Um total de 5 ou 6
pontos significa independência para AVD; 3 ou 4 pontos – dependência parcial; 2 ou
menos pontos – dependência importante.
3.3.4. Escala de Avaliação de LAWTON
Para uma vida independente e ativa o idoso deve usar os recursos disponíveis no
meio ambiente. O conjunto dessas atividades foi denominado Atividades Instrumentais
de Vida Diária (AIVDs). Escala de Avaliação de LAWTON é constituída por um
questionário de fácil utilização com nove perguntas (Lawton & Brody, 1969; Lawton et
al., 1982):
Itens da Avaliação
1. O(a) Sr.(a) consegue usar o telefone?
31
2. O(a) Sr.(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem
necessidade de planejamentos especiais?
3. O(a) Sr.(a) consegue fazer compras?
4. O(a) Sr.(a) consegue preparar suas próprias refeições?
5. O(a) Sr.(a) consegue arrumar a casa?
6. O(a) Sr.(a) consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como pequenos
reparos?
7. O(a) Sr.(a) consegue lavar e passar sua roupa?
8. O(a) Sr.(a) consegue tomar seus remédios na dose certa e horário correto?
9. O(a) Sr.(a) consegue cuidar de suas finanças?
Consolidação e Interpretação dos Resultados
A escala vai de 0 até 27 pontos; sendo que quanto menor é a pontuação, maior é a
deficiência. As respostas são padronizadas em três possibilidades; Sem ajuda = 3; Com
ajuda parcial = 2; Não consegue = 1. Para cada questão, a primeira resposta significa
independência; a segunda, capacidade com ajuda; e a terceira, dependência. A
pontuação tem um significado apenas para o paciente individual, servindo como base
para comparação evolutiva. Como na UIP o indivíduo é reavaliado continuamente,
podemos levar em consideração mudanças no Lawton ao longo do tempo.
3.3.5. Escala Abreviada de Depressão Geriátrica de YESAVAGE
O transtorno depressivo tem maior prevalência, duração mais longa e mais
possibilidades de recorrências nos idosos. Com isso, a investigação dessa doença
crônica deve ser realizada rotineiramente. Na maioria das vezes, a depressão está
mascarada em sintomas físicos, os quais não melhoram apesar de inúmeros tratamentos.
Se o diagnóstico for feito e o tratamento instituído corretamente, ocorrerá melhora
significativa para o paciente e suas relações familiares. Cerca de um terço dos idosos
atendidos em ambulatório apresentam sintomas depressivos, ainda que apenas 8% a
10% preencham os critérios de depressão maior. A maioria se enquadra na categoria de
depressão menor, designação inapropriada por presumir que seja menos grave o impacto
na qualidade de vida dos pacientes. Além de a depressão ser uma doença que pode
32
promover incapacidades por si só, ela pode influenciar nas outras patologias
concomitantes favorecendo um descontrole das mesmas e aumentando a morbi-
mortalidade desses idosos. A Escala Abreviada de Depressão Geriátrica de Yesavage
(Yesavage et al., 1983) é uma das mais utilizadas e específicas para a população em
estudo. Ela contém um questionário estruturado com 15 perguntas, sendo explicado que
as perguntas são diretas e as respostas serão SIM ou NÃO e o paciente deverá responder
com base pelo menos nas duas últimas semanas:
Itens da Avaliação
1. Você está satisfeito (a) com a vida? SIM - NÃO
2. Você abandonou muitas atividades de interesse? SIM - NÃO
3. Você sente que sua vida vazia? SIM
- NÃO
4. Você sente-se entediado com freqüência? SIM
- NÃO
5. Você está geralmente de bom humor? SIM - NÃO
6. Você tem medo de que algo ruim irá lhe acontecer? SIM - NÃO
7. Você sente-se feliz a maior parte do tempo? SIM - NÃO
8. Você sente-se indefeso com freqüência? SIM - NÃO
9. Você prefere ficar em casa a sair em busca de novas experiências? SIM -
NÃO
10. Você acha que tem a memória pior que a média? SIM - NÃO
11. Você acha que é maravilhoso estar vivo agora? SIM - NÃO
12. É difícil pra você iniciar novos projetos? SIM
- NÃO
13. Você sente-se cheio de energia? SIM - NÃO
14. Você sente que não há esperança pra sua situação? SIM - NÃO
15. Você acha que a maioria das pessoas está melhor que você? SIM
- NÃO
Consolidação e Interpretação dos Resultados
A escala vai de 0 até 15; sendo que quanto maior é a pontuação, maior é a
intensidade da alteração. Essa escala foi especialmente desenhada para a população
idosa, com uma elevada sensibilidade e especificidade (respectivamente: S = 84% e E =
95%). Cabe mencionar que a escala é menos sensível em pacientes com déficit
cognitivo grave e/ou baixa escolaridade. Sua pontuação se dá pelo somatório das
33
respostas em negrito e sublinhadas com a seguinte interpretação: 0 a 5 = normal; 6 a 10
= sugere depressão leve; 11 a 15 = sugere depressão maior.
3.3.6. Escala de Mini-Avaliação Nutricional (MAN)
Uma Avaliação Geriátrica Ampla só pode ser considerada completa quando
analisamos o estado nutricional do idoso: bem nutrido, em risco de desnutrição ou
desnutrido. A MAN é uma escala para avaliação nutricional validada para utilização em
população idosa, com uma sensibilidade e especificidade respectivamente de 96% e
98%; com um valor prognóstico para desnutrição de 97% (Guigoz et al,. 1994). Essa
análise torna-se crucial na população idosa, pois malnutrição progressiva ocorre
freqüentemente sem ser diagnosticada. Sua prevenção requer a identificação e a
execução da intervenção nutritiva ótima. Todhunter relatou que 70% de uma população
de idosos tinham mudado seus hábitos alimentares no passado recente por razões de
saúde, sociais ou por razões financeiras. O MAN é um instrumento confiável, de fácil
aplicabilidade, podendo ser utilizado por diversos profissionais de saúde. Estudos
validaram esse método em populações geriátricas na comunidade, institucionalizadas e
hospitalizados. Três estudos validaram o MAN em mais de 600 pacientes idosos (para
revisão: Guigoz et al., 1994; 2002). Para ajustar o teste, o estudo de Toulouse, em 1991
foi realizado em uma população de idosos com 155 pacientes cujo estado nutricional
variou de muito saudável a pessoas idosas desnutridas. O estudo de Toulouse 1993, com
120 pacientes, testou e validou o MAN em uma população de pessoas idosas saudáveis.
O estudo de Albuquerque 1993 era uma validação complementar em uma população de
347 pessoas idosas vivendo em instituição asilar. Estes estudos validaram o MAN
usando dois critérios principais: 1- Avaliação nutricional detalhada que compreende a
medida dos marcadores antropométricos - altura, peso, índice de massa corporal e
diâmetro da panturrilha; 2- A avaliação da ingesta dietética (registro de 3 dias de
alimentação); 3- Marcadores biológicos (albumina, pré-albumina, transferrina, proteína
retinol, proteína C-reativa, ceruloplasmina, colesterol, triglicerídeos, vitaminas (A, D, E,
B1, B2, B6, B12, folato), cobre, zinco, hematócrito, hemoglobina, e numero de glóbulos
vermelhos). O estudo examinou a nutrição e o estado de saúde das pessoas idosas: 50%
dos idosos entre 75 e 85 anos e 10% com mais de 85 anos. Os resultados mostraram que
34
quase 20% apresentavam risco de desnutrição. As entradas dietéticas médias das
pessoas no risco de desnutrição eram mais baixas do que o grupo bem nutrido, mas os
níveis da albumina e os índices de massa corporal (IMC) estavam no padrão de
normalidade nesse grupo de risco. O MAN foi usado para selecionar idosos com
desnutrição e ajustado para países diferentes. Esta ferramenta estimou a prevalência de
desnutrição entre 0-6% em pessoas idosas que vivem na comunidade, 2-27% em
residentes de instituições geriátricas e 10-30% nos pacientes hospitalizados. Assim, o
MAN pode ser utilizado por profissionais de saúde, é de fácil realização, ajustado para a
população idosa, podendo ser realizado durante a internação hospitalar, nas clinicas e
instituições geriátricas e comunidade. Sendo uma excelente ferramenta de detecção
precoce dos pacientes idosos em risco de desnutrição e desnutridos.
Itens da Avaliação de Triagem
1. Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de
apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 =
diminuição severa da ingesta; 1 = diminuição moderada da ingesta; 2 = sem
diminuição da ingesta.
2. Perda de peso nos últimos meses: 0 = superior a três quilos; 1 = não sabe
informar; 2 = entre um e três quilos; 3 = sem perda de peso.
3. Mobilidade: 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas; 1 = deambula mas não é
capaz de sair de casa; 2 = normal.
4. Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
0 = sim; 2 = não.
5. Problemas neuropsicológicos: 0 = demência ou depressão graves; 1 = demência
leve; 2 = sem problemas psicológicos.
6. Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]2 ): 0 = IMC < 19; 1 =
19 > IMC < 21; 2 = 21 > IMC < 23; 3 = IMC > 23.
35
Consolidação e Interpretação dos Resultados
O escore máximo de triagem é de 14 pontos, sendo que 12 pontos ou mais é
considerado normal, indicando que é desnecessário continuar a avaliação. Com 11
pontos ou menos existe a possibilidade de desnutrição e a avaliação deve ser
pormenorizada.
3.4. Análise Quantitativa
Os dados serão apresentados na forma de médias e erros padrão da média. A
análise dos dados foi separada em duas linhas principais. Na primeira linha, são
apresentados os dados referentes às características demográficas da amostra, bem como
o efeito do gênero e da faixa etária (65 a 74 anos, 75 a 84 anos e 85 a 94 anos) sobre
estas características demográficas e sobre a freqüência dos principais problemas de
saúde e sobre os resultados obtidos com os instrumentos de avaliação funcional do
idoso. Na segunda linha, foram inicialmente avaliados os efeitos sobre os escores do
TINETTI (global, equilíbrio e marcha) dos seguintes fatores associados a problemas de
saúde: doença de Parkinson, Diabetes Mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), doença cardiovascular (incluindo: hipertensão arterial sistêmica, angina,
infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial aguda
(FAA), fibrilação atrial crônica (FAC), irregularidades do ritmo cardíaco, angioplastia e
cirurgia de revascularização do miocárdio), doença cerebrovascular (incluindo:
isquemia transitória cerebral, acidente vascular cerebral hemorrágico e acidente vascular
cerebral isquêmico), doença osteoarticular (incluindo: osteopenia/osteoporose e cirurgia
ortopédica), neoplasia, alterações visuais e auditivas, uso de benzodiazepínicos, atenção
de cuidadores (familiares ou profissionais) e histórico de quedas. Finalizando esta
análise, foram verificadas as associações entre os escores do TINETTI e os seguintes
instrumentos de avaliação funcional do idoso: MEEM, KATZ e LAWTON (para
capacidade cognitiva, YESAVAGE (para depressão) e MAN (para estado nutricional).
O nível de significância foi estabelecido em P < 0,05. A análise quantitativa foi
iniciada com a verificação da normalidade das distribuições dos resultados obtidos nas
diferentes escalas pelo teste Kolmogorov-Smirnov para uma amostra (K-S). O teste U
de Mann-Whitney (M-W; 2 grupos) e o teste H Kruskal-Wallis (K-W; 3 ou mais
36
grupos) foram utilizados nas avaliações dos efeitos dos diferentes fatores selecionados.
Nos casos em que as análises apresentaram diferenças significativas no teste de K-W,
analises post hoc par a par foram realizadas pelo teste M-W. O teste de Chi-quadrado
(χ
2
) foi utilizado para comparar proporções entre grupos. Para os testes de correlação,
entre resultados de instrumentos, foi utilizado o teste tau-b de Kendall. Previamente às
análises dos efeitos dos fatores associados a problemas de saúde foi realizada uma
comparação entre as médias de idade de cada grupo pelo teste t de Student. Nos casos
de diferenças significativas serem observadas, as análises subseqüentes foram realizadas
separando-se as comparações por faixa etária.
37
4. RESULTADOS
4.1. Aspectos Gerais
4.1.1. Dados Amostrais
A amostra final utilizada nas análises quantitativas foi composta de 283 idosos
sendo 193 mulheres e 90 homens. A idade média das mulheres foi de 78,4±0,5 anos e a
dos homens foi de 79,6±0,6 anos. Não foram observadas diferenças significativas (t =
0,69 , P > 0,10) entre os sexos com relação à idade (Fig. 1). A amostra foi constituída de
226 (79,9%) brasileiros, 33 (11,7%) portugueses e o restante (n = 24 , 8,5%) de idosos
de outras nacionalidades européias. A Fig. 2 apresenta a distribuição de escolaridade por
gênero. Uma considerável fração (n = 115 , 41,2%) da amostra foi constituída de
pessoas com formação superior completa, porém, uma diferença significativa (χ
2
= 32,4
, gl = 6 , P < 0,001) entre os gêneros foi observada: homens apresentaram maior grau de
formação do que mulheres. No que diz respeito à renda, embora a maior parte da
amostra tenha sido constituída de aposentados (n = 150 , 53,0%), também para este item
foi observado uma diferença significativa (χ
2
= 56,0 , gl = 8 , P < 0,001) entre gêneros:
o percentual de mulheres que incluem pensão entre suas fontes de renda é maior que o
de homens (Fig.3).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Faixa Etária
Freq. Relativa (%)
Mulheres Homens
Fig. 1. Distribuição de freqüência relativa por faixa etária classificada por gênero. Não foi observada diferença significativa (t-Student: P >0,10)
entre a idade média das mulheres (78,4±0,5 anos) e a dos homens (79,6±0,6 anos).
38
0
10
20
30
40
50
60
70
1 Inc 1 Cmp 2 Inc 2 Cmp 3 Inc 3 Cmp
Escolaridade
Freq. Relativa (%)
Mulheres Homens
GÊNERO:
***
0
10
20
30
40
50
60
70
1 Inc 1 Cmp 2 Inc 2 Cmp 3 Inc 3 Cmp
Escolaridade
Freq. Relativa (%)
Mulheres Homens
GÊNERO:
***
Fig. 2. Distribuição de freqüência relativa por nível de escolaridade classificada por gênero. Homens apresentam maior grau de escolaridade do
que mulheres. 1: 1 grau; 2: 2 grau; 3: 3 grau; Inc: incompleto; Cmp: completo. ***: P < 0,001.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ap
o
Ap
o+
Ativ
Ap
o+P
ens
A
po+A
t
i
v+P
en
s
P
ens
P
e
ns+A
t
i
v
Ativ
O
utr
os
Atividade Econômica
Freq. Relativa (%
)
Mulheres Homens
GÊNERO:
***
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ap
o
Ap
o+
Ativ
Ap
o+P
ens
A
po+A
t
i
v+P
en
s
P
ens
P
e
ns+A
t
i
v
Ativ
O
utr
os
Atividade Econômica
Freq. Relativa (%
)
Mulheres Homens
GÊNERO:
***
Fig. 3. Distribuição de freqüência relativa por fonte de renda classificada por gênero. A maior parte dos idosos tem a aposentadoria como fonte
de renda. No entanto, mais mulheres do que homens contam com pensão como fonte de renda. Apo: aposentado; Ativ: ativo; Pens: pensionista.
***: P < 0,001.
O cônjuge estava vivo para aproximadamente metade das pessoas da amostra (n =
143 , 50,5%). No entanto, foi identificada uma diferença significativa (χ
2
= 44,9 , gl = 1
, P < 0,001) entre gêneros: muito mais homens (n = 72 , 80,0%) do que mulheres (n =
39
71 , 37,2%) apresentavam o cônjuge vivo. A maioria dos idosos na amostra tinha filhos
(n = 211 , 74,6%), netos (n = 186 , 65,7%) e irmãos (n = 235 , 83,0%) vivos. Somente
no primeiro caso (filhos) foi observada diferença significativa (χ
2
= 6,5 , gl = 1 , P =
0,011) entre gêneros: homens (n = 76 , 84,4%) apresentavam filhos vivos mais
freqüentemente que mulheres (n = 135 , 70,3%). Foi freqüente (n = 156 , 55,3%) a
presença de cuidadores (familiares ou profissionais) acompanhando os idosos em seu
cotidiano, não tendo sido observada diferenças entre os gêneros (χ
2
= 9,7 , gl = 5 , P >
0,05) (Fig. 4).
Cuidador
34%
20%
2%
44%
Famíliar Profissional Ambos Sem cuidador
Fig. 4. Freqüência relativa do tipo de cuidado oferecido aos idosos em seus cotidianos.
4.1.2. Dados Clínicos
Os dados referentes à avaliação clínica dos idosos participantes deste trabalho
serão apresentados na forma de tabelas segmentadas por tópicos. Todas as tabelas
apresentaram resultados globais da amostra bem como resultados classificados por
gênero e por faixa etária. Para as análises dos efeitos do gênero e da faixa etária por
item da avaliação foi utilizado o teste de Chi-quadrado. Os resultados das comparações
com valores de prova significativos são apresentados nas colunas imediatamente ao lado
direito dos dados segmentados.
40
4.1.2.1. Aspectos Neurológicos, Cognitivos e Emocionais
Tabela 1. Idosos com alterações neurológicas, cognitivas ou emocionais.
Item Total Mulheres Homens P 65-74 75-84 85-94 P
Doença cérebro-vascular 12,7% 14,0% 10,0% 10,0% 9,9% 23,0% *
Isquemia transitória 5,3% 4,7% 6,7% 1,4% 5,3% 10,0% PS
AVC isquêmico 5,3% 5,8% 4,4% 4,3% 3,3% 11,7% *
AVC hemorrágico 0,4% 0,5% 0,0% 1,4% 0,0% 0,0%
Distúrbio de sono 84,6% 86,2% 81,1% 76,8% 86,7% 88,3%
Dificuldade de pegar no sono 37,9% 44,7% 23,3% *** 39,1% 34,0% 45,9%
Acordar a noite 62,1% 63,7% 58,9% 58,0% 58,7% 75,4% PS
Uso de hipnoindutor 42,1% 48,4% 28,9% ** 41,2% 38,3% 52,5%
Incontinência urinária 33,8% 40,2% 20,2% *** 25,4% 31,8% 48,3% *
Demência 8,9% 10,0% 6,7% 4,4% 7,9% 16,7% *
Alteração de memória 50,7% 50,5% 51,1% 50,7% 47,3% 59,0%
Parkinson 4,2% 4,1% 4,4% 1,4% 3,9% 8,2%
Depressão 33,9% 39,4% 22,2% * 40,0% 34,2% 26,2%
Alteração de humor 26,4% 30,5% 17,8% * 31,9% 24,7% 24,6%
Estresse 30,7% 34,2% 23,3% PS 43,5% 29,3% 19,7% *
Tonteira 26,4% 28,4% 22,2% 23,5% 24,5% 34,4%
Gênero Faixa Etária
Em média, os idosos da amostra apresentaram 7,4±0,1 horas de sono, não tendo sido observado efeito de gênero ou faixa etária. AVC: acidente
vascular cerebral. PS: 0,10 > P > 0,05; *: P < 0,05; **: P < 0,01; ***: P < 0,001.
4.1.2.2. Aspectos Clínicos Gerais
Tabela 2. Idosos com outras alterações clínicas relevantes.
Item Total Mulheres Homens P 65-74 75-84 85-94 P
Doença cardiovascular 81,1% 79,5% 84,4% 75,0% 82,2% 85,0%
Angina 9,2% 8,1% 11,8% 4,9% 11,7% 7,8%
Infarto agudo do miocardio 11,2% 5,2% 25,0% *** 13,1% 9,5% 13,5%
Hipertensão arterial 65,0% 67,2% 60,2% 62,3% 66,0% 65,6%
Insuficiência cardíaca congestiva 2,4% 1,7% 3,8% 1,6% 0,7% 7,7% *
Fibrilação atrial aguda 3,9% 1,7% 8,8% ** 3,2% 4,3% 3,8%
Fibrilação atrial crônica 1,2% 1,1% 1,2% 3,2% 0,7% 0,0%
Alteração de ritmo cardíaco 10,3% 9,0% 12,9% 6,2% 9,4% 17,2%
Cirurgia de revascularização 15,7% 6,8% 34,4% *** 11,4% 17,9% 15,0%
Angioplastia 11,1% 8,9% 15,6% 5,7% 14,0% 10,0%
Cirurgia ou angioplastia carótidas 5,0% 4,2% 6,7% 5,8% 4,0% 6,7%
Doença osteoarticular 57,6% 66,8% 37,8% *** 58,6% 53,9% 65,6%
Osteopenia ou osteoporose 21,2% 31,6% 2,7% *** 18,2% 18,3% 31,8%
Dor articular 47,9% 52,9% 37,1% * 43,5% 45,3% 59,0%
Cirurgia ortopédica 20,4% 20,9% 19,1% 17,4% 21,3% 21,3%
Neoplasia 28,6% 26,9% 32,2% 27,1% 30,9% 24,6%
Alteração de visâo 81,9% 83,2% 78,9% 72,5% 81,5% 93,4% **
Alteração de audição 48,9% 40,4% 66,7% *** 38,8% 48,7% 60,7% *
Diabetes 17,7% 16,6% 20,0% 22,9% 17,8% 11,5%
Hipotireoidismo 20,1% 26,4% 6,7% *** 22,9% 19,1% 19,7%
Dislipidemias 39,5% 43,4% 31,0% PS 49,3% 36,1% 36,7%
DPOC 11,7% 10,9% 13,3% 15,7% 10,6% 9,8%
Tuberculose pulmonar 3,9% 3,6% 4,5% 1,4% 4,6% 5,0%
Sedentarismo 48,0% 53,4% 36,7% ** 46,4% 44,4% 59,0%
Astenia ou cansaço 30,7% 30,9% 30,3% 20,3% 32,0% 39,3% PS
Dieta irregular 22,3% 22,8% 21,3% 30,9% 20,0% 18,3%
Variação de peso 48,0% 49,5% 44,9% 57,4% 45,3% 44,3%
Tabagismo (atual) 6,1% 6,3% 5,6% 10,1% 6,0% 1,7%
Tabagismo (anterior) 33,0% 24,1% 51,7% *** 31,8% 33,6% 32,8%
Consumo de álcool 30,9% 23,6% 47,1% *** 29,0% 30,7% 33,9%
Consumo de benzodiazepínico 36,6% 44,2% 20,7% *** 34,3% 37,6% 36,7%
Gênero Faixa Etária
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. PS: 0,10 > P > 0,05; *: P < 0,05; **: P < 0,01; ***: P < 0,001.
4.1.3. Quedas
Sofreram quedas no ano anterior à primeira avaliação 34,8% (n = 92) dos idosos,
tendo sido observado um efeito significativo (χ
2
= 8,1 , gl = 1 , P = 0,004) do gênero:
mulheres (n = 73 , 40,6%) apresentaram quedas mais freqüentemente do que homens (n
= 19 , 22,6%) (Fig. 5). Não foi observado efeito da faixa etária (χ
2
= 0,3 , gl = 1 , P >
41
0,10). Entre os que apresentaram quedas, a média foi de 1,72±0,2 quedas, sendo que
31,1% (n = 28) destes haviam caído mais de uma vez no ano anterior à avaliação. As
quedas foram mais freqüentes (52,8%) pela manhã, seguido pelo período da tarde
(41,5%), sendo que 8,5% aconteceram no período pós-prandial e 6,8% ocorreram após o
consumo de bebida alcoólica. Particularmente em relação a este último dado, um efeito
significativo (χ
2
= 5,1 , gl = 1 , P = 0,024) de gênero foi observado: homens (n = 3;
20,0%) relataram o uso de bebidas alcoólicas antes das quedas muito mais
freqüentemente que mulheres (n = 2 , 3,4%). Como conseqüência das quedas, 6,8% dos
idosos relataram que restringiam suas atividades em função do medo de sofrerem novas
quedas.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Mulheres Homens
Quedas
Freq. Relativa (%)
**
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Mulheres Homens
Quedas
Freq. Relativa (%)
**
Fig. 5. Freqüência relativa classificada por gênero de idosos apresentando quedas ao longo do período de um ano que precedeu a avaliação. A
freqüência de mulheres que apresentaram quedas foi maior do que a de homens. **: P < 0,01.
42
4.2. Efeitos de Gênero e Faixa Etária sobre os Resultados Obtidos com os
Instrumentos de Avaliação Funcional dos Idosos
A análise das distribuições dos resultados das escalas apresentadas a seguir
indicou que estas diferiram significativamente da normalidade em todos os casos (K-S:
P < 0,05). Somente serão apresentados os gráficos das comparações com diferenças
significativas.
4.2.1. TINETTI
Os seguintes escores médios foram observados para o TINETTI: 1) global =
24,4±0,2; 2) equilíbrio = 13,9±0,2; 3) marcha = 14,5±0,1. Os escores global (M-W: Z =
2,1 , P = 0,038) e de equilíbrio (M-W: Z = 2,1 , P = 0,039) do TINETTI foram
significativamente maiores nos homens do que nas mulheres (Fig. 6). Não foram
observadas diferenças significativas nos escores de marcha. Também foi observado
efeito significativo da faixa etária nos escores global (K-W: χ
2
= 19,4 , gl = 2 , P <
0,001), de equilíbrio (K-W: χ
2
= 12,9 , gl = 2 , P = 0,002) e de marcha (K-W: χ
2
= 29,4 ,
gl = 2 , P < 0,001) (Fig. 7). A análise post hoc indicou que tanto para o escore global
como para os de equilíbrio e de marcha havia uma piora progressiva com o aumento da
idade, particularmente entre a primeira (65-74) e a última faixa etária (85-94) (M-W:
global - Z = 4,1 , P < 0,001 ; equilíbrio - Z = 3,2 , P = 0,001 ; marcha - Z = 5,0 , P <
0,001).
43
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
Mulheres Homens
* *
Fig. 6. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados por gênero. Homens apresentaram escores global e de equilíbrio
significativamente melhores do que mulheres. *: P < 0,05.
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
65-74 75-84 85-94
***
PS
***
**
**
***
*****
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
65-74 75-84 85-94
***
PS
***
**
**
***
*****
Fig. 7. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados por faixa etária. Foi observada uma piora significativa nos escores com o
aumento da faixa etária. PS: 0,10 > P > 0,05; **: P < 0,01; ***: P < 0,001.
4.2.2. MEEM
O escore médio observado para o MEEM foi de 28,1±0,1. Não foi observado
efeito significativo de gênero (M-W: Z = 1,1 , P > 0,10). Foi observado efeito
44
significativo da faixa etária nos escores do MEEM (K-W: χ
2
= 9,0 , gl = 2 , P = 0,011)
(Fig. 8). A análise post hoc indicou que havia uma piora progressiva com o aumento da
idade, particularmente entre a primeira (65-74) e a última faixa etária (85-94) (M-W: Z
= 3,0 , P = 0,003).
26
27
28
29
30
65-74 75-84 85-94
Faixa Etária
Escore MEEM
**
*
26
27
28
29
30
65-74 75-84 85-94
Faixa Etária
Escore MEEM
**
*
Fig. 8. Média dos escores na avaliação do MEEM classificados por faixa etária. Foi observada uma piora significativa nos escores com
o aumento da faixa etária. *: P < 0,05; **: P < 0,01.
4.2.3. KATZ
O escore médio observado para o KATZ foi de 5,4±0,1. O escore do KATZ foi
significativamente maior (M-W: Z = 4,4 , P < 0,001) nos homens do que nas mulheres
(Fig. 9). Também foi observado em efeito significativo da faixa etária no escore do
KATZ (K-W: χ
2
= 9,0 , gl = 2 , P = 0,011) (Fig. 10). A análise post hoc indicou uma
piora progressiva com o aumento da idade, particularmente entre a primeira (65-74) e a
última faixa etária (85-94) (M-W: Z = 2,9 , P = 0,004).
45
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
Mulheres Homens
Escore KATZ
***
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
Mulheres Homens
Escore KATZ
***
Fig. 9. Média dos escores na avaliação de KATZ classificados por gênero. Homens apresentaram escores de KATZ melhores do que mulheres.
***: P < 0,001.
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
65-74 75-84 85-94
Faixa Etária
Escore KATZ
**
*
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
65-74 75-84 85-94
Faixa Etária
Escore KATZ
**
*
Fig. 10. Média dos escores na avaliação de KATZ classificados por faixa etária. Foi observada uma piora significativa nos escores com o
aumento da faixa etária. *: P < 0,05; **: P < 0,01.
4.2.4. LAWTON
O escore médio observado para o LAWTON foi de 21,4±0,5. Não foi observado
efeito significativo de gênero (M-W: Z = 0,5 , P > 0,10). Foi observado efeito
46
significativo da faixa etária nos escores do LAWTON (K-W: χ
2
= 23,6 , gl = 2 , P <
0,001) (Fig. 11). A análise post hoc indicou que havia uma piora progressiva com o
aumento da idade, particularmente entre a primeira (65-74) e a última faixa etária (85-
94) (M-W: Z = 4,5 , P < 0,001).
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
65-74 75-84 85-94
Faixa Etária
Escore LAWTON
***
****
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
65-74 75-84 85-94
Faixa Etária
Escore LAWTON
***
****
Fig. 11. Média dos escores na avaliação de LAWTON classificados por faixa etária. Foi observada uma piora significativa nos escores com o
aumento da faixa etária. **: P < 0,01; ***: P < 0,001.
4.2.5. YESAVAGE
O escore médio observado para o YESAVAGE foi de 5,4±0,1. O escore do
YESAVAGE foi significativamente menor (M-W: Z = 2,2 , P = 0,029) nos homens do
que nas mulheres (Fig. 12). Não foi observado em efeito significativo da faixa etária no
escore do YESAVAGE (K-W: χ
2
= 1,7 , gl = 2 , P > 0,10).
47
2
3
4
5
6
Mulheres Homens
Escore YESAVAG
E
*
2
3
4
5
6
Mulheres Homens
Escore YESAVAG
E
*
Fig. 12. Média dos escores na avaliação de YESAVAGE classificados por gênero. Homens apresentaram escores de YESAVAGE menores do
que mulheres. *: P < 0,05.
4.2.6. MAN
O escore médio observado para o MAN foi de 12,1±0,1. Não foram observados
efeitos do gênero (M-W: Z = 1,8 , P = 0,065) ou da faixa etária no escore da MAN (K-
W: χ
2
= 4,8 , gl = 2 , P = 0,092).
48
4.3. Associações entre o TINETTI e Fatores Associados à Presença de Doenças
Crônicas e Histórico de Quedas
4.3.1. TINETTI e Parkinson
Os escores global (M-W: Z = 4,0 , P < 0,001), de equilíbrio (M-W: Z = 3,7 , P <
0,001) e de marcha (M-W: Z = 3,8 , P < 0,001) do TINETTI foram significativamente
menores nos portadores de doença de Parkinson quando comparado aos não portadores
(Fig. 13).
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem Parkinson com Parkinson
*** ******
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem Parkinson com Parkinson
*** ******
Fig. 13. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença de doença de Parkinson. Os idosos com doença de Parkinson
apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente menores do que os idosos sem sintomas da doença. ***: P < 0,001.
49
4.3.2. TINETTI e Diabetes Mellitus
Os escores global (M-W: Z = 1,2 , P > 0,10), de equilíbrio (M-W: Z = 1,3 , P >
0,10) e de marcha (M-W: Z = 0,3 , P > 0,10) do TINETTI não foram significativamente
afetados pelo Diabetes Mellitus.
4.3.3. TINETTI e DPOC
Os escores global (M-W: Z = 0,2 , P > 0,10), de equilíbrio (M-W: Z = 0,1 , P >
0,10) e de marcha (M-W: Z = 0,2 , P > 0,10) do TINETTI não foram significativamente
afetados pelo DPOC.
4.3.4. TINETTI e Doença Cardiovascular
Os escores global (M-W: Z = 1,2 , P > 0,10), de equilíbrio (M-W: Z = 1,2 , P >
0,10) e de marcha (M-W: Z = 0,8 , P > 0,10) do TINETTI não foram significativamente
afetados pela presença de doenças cardiovasculares quando consideradas em conjunto.
A análise caso a caso indicou que os seguintes fatores não interferiram com os escores
do TINETTI (M-W: P > 0,10 em todos os casos): hipertensão arterial sistêmica, angina,
infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial aguda
(FAA), fibrilação atrial crônica (FAC), angioplastia e cirurgia de revascularização do
miocárdio. Por outro lado, a presença de irregularidades no ritmo cardíaco (englobando
FAA e FAC) pioraram significativamente (M-W: Z = 2,2 , P = 0,028) o escore de
marcha do TINETTI: média de 9,6±0,6 para portadores de irregularidades e de 10,6±0,1
para não portadores.
4.3.5. TINETTI e Doença Cerebrovascular
O escore de marcha (M-W: Z = 2,1 , P = 0,032) do TINETTI foi
significativamente prejudicado pela presença de doenças cerebrovasculares quando
consideradas em conjunto (sem: 10,6±0,1 ; com: 10,0±0,4). Por outro lado, os escores
global (M-W: Z = 1,5 , P > 0,10) e de equilíbrio (M-W: Z = 0,8 , P > 0,10) não foram
50
afetados. A análise caso a caso indicou que os seguintes fatores não interferiram com os
escores do TINETTI (M-W: P > 0,10 em todos os casos): isquemia transitória cerebral e
acidente vascular cerebral hemorrágico. Por outro lado, a presença de acidente vascular
cerebral isquêmico piorou significativamente os escores global (M-W: Z = 2,2 , P =
0,029) e o de marcha (M-W: Z = 3,0 , P = 0,003) do TINETTI (Fig. 14).
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem AVCi com AVCi
***
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem AVCi com AVCi
***
Fig. 14. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença de acidente vascular cerebral isquêmico. Os idosos com
histórico de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente menores do
que os idosos sem sintomas da doença. *: P < 0,05; **: P < 0,01.
4.3.6. TINETTI e Doença Osteoarticular
Os escores global (M-W: Z = 3,1 , P = 0,002), de equilíbrio (M-W: Z = 2,8 , P =
0,005) e de marcha (M-W: Z = 3,0 , P = 0,003) do TINETTI foram significativamente
menores nos portadores de doenças osteoarticulares quando comparado aos não
portadores (Fig. 15). A análise subseqüente indicou que a presença de
osteopenia/osteoporose (OP) bem como histórico de cirurgia ortopédica (CO) pioraram
significativamente os escores no TINETTI: OP (M-W - global: Z = 3,1 , P = 0,002 ;
equilíbrio: Z = 3,1 , P = 0,002 ; marcha: Z = 3,1 , P = 0,002); CO (M-W - global: Z =
3,1 , P = 0,002 ; equilíbrio: Z = 3,1 , P = 0,002 ; marcha: Z = 3,1 , P = 0,002).
51
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem dç osteoartic com dç osteoartic
** ****
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem dç osteoartic com dç osteoartic
** ****
Fig. 15. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença de doença osteoarticular (dç osteoartic). Os idosos com doença
osteoarticular presente apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente menores do que os idosos sem doença. **: P <
0,01.
4.3.7. TINETTI e Neoplasia
Os escores global (M-W: Z = 0,3 , P > 0,10), de equilíbrio (M-W: Z = 0,7 , P >
0,10) e de marcha (M-W: Z = 0,8 , P > 0,10) do TINETTI não foram significativamente
afetados pelo histórico de neoplasias.
4.3.8. TINETTI e Alterações Visuais e Auditivas
Foi observada diferença (t = 3,9 , P < 0,001) de idade média entre os portadores
de alterações visuais (79,9±0,4) e os com visão normal (76,1±0,8). A diferença (t = 3,1 ,
P = 0,002) também foi observada entre portadores de alterações auditivas (80,5±0,5) e
os com audição normal (78,1±0,5). Assim sendo, o estudo dos efeitos destas duas
alterações sensoriais foram realizadas separando-se as análises por faixa etária. Para a
faixa etária entre 65 e 74 anos, os escores global (M-W: Z = 2,7 , P = 0,007) e de
equilíbrio (M-W: Z = 3,0 , P = 0,003) do TINETTI foram significativamente menores
nos portadores de alterações visuais quando comparado aos não portadores (Fig. 16).
Não foram observadas diferenças significativas nos escores de marcha. Não foram
52
observados efeitos significativos (M-W: P > 0,10 em todos os casos) da capacidade
visual sobre os escores do TINETTI para as outras duas faixas etárias (75-84 e 85-94).
Não foram observados efeitos significativos (M-W: P > 0,10 em todos os casos)
da capacidade auditiva sobre os escores do TINETTI nas três faixas etárias estudadas,
embora diferenças aproximando-se da significância tenham sido observadas para a faixa
etária mais alta (85-94) sugerindo piora nos escores global (M-W: Z = 1,7 , P = 0,091) e
de equilíbrio (M-W: Z = 1,9 , P = 0,052) para os portadores de alterações auditivas.
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore (Faixa Etária: 65-74)
visão normal visão alterada
****
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore (Faixa Etária: 65-74)
visão normal visão alterada
****
Fig. 16. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença de alterações na capacidade visual na faixa etária de 65 a 75
anos. Os idosos com alteração apresentaram escores global e de equilíbrio significativamente menores do que os idosos sem alteração. **: P <
0,01.
4.3.9. TINETTI e Uso de Benzodiazepínicos
Os escores global (M-W: Z = 2,4 , P = 0,016) e de equilíbrio (M-W: Z = 2,2 , P =
0,029) do TINETTI foram significativamente menores nos usuários de
benzodiazepínicos (Fig. 17). A piora do escore de marcha do TINETTI associado ao uso
destes medicamentos aproximou-se da significância (M-W: Z = 1,7 , P = 0,088).
53
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem bdz com bdz
*
PS
*
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem bdz com bdz
*
PS
*
Fig. 17. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pelo uso de benzodiazepínicos (bdz). Os idosos em uso do fármaco
apresentaram escores global e de equilíbrio significativamente menores do que os idosos sem doença. *: P < 0,05.
4.3.10. TINETTI e Cuidadores
Tendo em vista que o percentual de idosos com acompanhamento sistemático de
cuidadores aumenta significativamente (χ
2
= 17,6 , gl = 4 , P = 0,001) com a faixa
etária, a análise foi realizada em separado para as diferentes idades. Para a faixa etária
entre 65 e 74 anos foram observadas diferenças significativas nos escores global (K-W:
χ
2
= 7,6 , gl = 2 , P = 0,023), de equilíbrio (K-W: χ
2
= 6,8 , gl = 2 , P = 0,033) e de
marcha (K-W: χ
2
= 13,3 , gl = 2 , P = 0,001) do TINETTI entre os grupos (sem
cuidadores, com cuidadores familiares e com cuidadores profissionais) (Fig. 18).
Para a faixa etária entre 75 e 84 anos, foram observadas diferenças significativas
nos escores global (K-W: χ
2
= 10,6 , gl = 2 , P = 0,005) e de marcha (K-W: χ
2
= 16,9 , gl
= 2 , P < 0,001) do TINETTI entre os grupos (Fig. 18). A diferença para o escore de
equilíbrio aproximou-se da significância (K-W: χ
2
= 4,9 , gl = 2 , P = 0,088).
Para a faixa etária entre 85 e 94 anos, foram observadas diferenças significativas
nos escores global (K-W: χ
2
= 6,1 , gl = 2 , P = 0,047) e de marcha (K-W: χ
2
= 6,9 , gl =
2 , P = 0,031) do TINETTI entre os grupos (Fig. 18), sendo que para o escore de marcha
a diferença aproximou-se da significância (K-W: χ
2
= 4,8 , gl = 2 , P = 0,089).
54
As análises post hoc indicaram, em quase todos os casos (Fig. 18), os resultados
do TINETTI dos idosos com acompanhamento de cuidadores profissionais foram
significativamente piores (M-W: P < 0,05) do que os resultados do outros dois grupos.
4
8
12
16
20
24
28
65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem cuidador cuidador familiar cuidador profissional
*
*
**
**
*
*
*
*
*
* *
**
**
**
***
*
*
4
8
12
16
20
24
28
65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem cuidador cuidador familiar cuidador profissional
*
*
**
**
*
*
*
*
*
* *
**
**
**
***
*
*
Fig. 18. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença ou não de cuidadores acompanhando os idosos. Os idosos com
cuidadores profissionais apresentaram escores piores do que os que apresentaram cuidadores familiares ou que não tinham cuidadores. *: P <
0,05; **: P < 0,01; ***: P < 0,001.
Paralelamente, somente para a faixa etária de 65 a 74 anos, o acompanhamento de
idosos por cuidadores está associado a um risco significativamente maior (χ
2
= 6,0 , gl =
2 , P < 0,05) de quedas no ano anterior a avaliação, sendo que a diferença foi mais
relevante (χ
2
= 5,7 , gl = 1 , P = 0,017) entre os idosos com cuidadores familiares
(50,0% com histórico de quedas) e os idosos sem cuidadores (20,5%).
4.3.11. Associação entre o Histórico de Quedas e o TINETTI
Os escores global (M-W: Z = 3,5 , P < 0,001), de equilíbrio (M-W: Z = 3,1 , P =
0,002) e de marcha (M-W: Z = 3,5 , P < 0,001) do TINETTI foram significativamente
menores nos indivíduos com histórico de quedas no ano anterior à avaliação (Fig. 19).
55
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem quedas com quedas
** ******
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem quedas com quedas
** ******
Fig. 19. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pelo histórico de quedas no ano anterior a avaliação funcional. Os idosos com
com quedas apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente menores do que os idosos sem doença. *: P < 0,05; **: P
< 0,01; ***: P < 0,001.
56
4.4. Associações entre o TINETTI e Fatores Associados à Capacidade Cognitiva,
Depressão e Estado Nutricional
4.4.1. Efeitos da Capacidade Cognitiva no TINETTI
4.4.1.1. TINETTI e MEEM
Tendo em vista que a idade média (81,9±1,1) dos pacientes com deficiência
cognitiva sugerida pelo MEEM foi maior (t = 2,5 , P = 0,013) do que a dos sem
alterações (78,8±0,4), a análise foi realizada em separado para as diferentes idades.
Somente foram encontradas diferenças significativas entre grupos na faixa etária entre
75 e 84 anos: os escores global (M-W: Z = 2,0 , P = 0,043) e de equilíbrio (M-W: Z =
2,6 , P = 0,008) do TINETTI foram menores para os idosos com escore do MEEM
menor que 26 (Fig. 20). Foram observadas correlações significativas entre o escore de
MEEM e os escores global (τ = 0,20, P < 0,001) (Fig. 21), de equilíbrio (τ = 0,21, P <
0,001) e de marcha (τ = 0,17, P = 0,001) do TINETTI.
Utilizando-se os dados de TINETTI obtidos exclusivamente dos idosos com
escores no MEEM de 26 a 30 (sem alterações; sem diferenças significativas de idade
média entre os grupos: t = 1,3 , P > 0,10), observou-se que os escores global (K-W: χ
2
=
13,0 , gl = 4 , P = 0,011), de equilíbrio (K-W: χ
2
= 14,2 , gl = 4 , P = 0,007) e de marcha
(K-W: χ
2
= 10,1 , gl = 4 , P = 0,039) do TINETTI reduziram significativamente com a
redução do escore do MEEM (Fig. 22). Foi observado que a freqüência de idosos com
deficiências indicadas pelo escore global do TINETTI aumentou significativamente (χ
2
= 14,6 , gl = 4 , P = 0,006) com a redução no escore do MEEM (Tabela 3). De fato,
idosos com MEEM de 26 (58%) apresentaram uma freqüência 252% maior (χ
2
= 13,8 ,
gl = 1 , P < 0,001) de alterações no TINETTI do que idosos com MEEM de 30 (16%)
(Tabela 4). Também foi observado que a freqüência de idosos com risco de queda
aumentado em 5 vezes quando comparados ao normal era 340% maior (χ
2
= 6,6 , gl = 1
, P = 0,01) nos idosos com escore 26 (33,3%) no MEEM quando comparados aos com
escore 30 (7,6%).
57
4
8
12
16
20
24
28
65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem deficiência MEEM com deficiência MEEM
* ***
4
8
12
16
20
24
28
65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem deficiência MEEM com deficiência MEEM
* ***
Fig. 20. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença de deficiência cognitiva indicada pelo MEEM. Os idosos com
deficiência apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente menores do que os idosos sem deficiência. *: P < 0,05; **:
P < 0,01; ***: P < 0,001.
4
8
12
16
20
24
28
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore Global do TINETTI
τ = 0,20, P < 0,001
4
8
12
16
20
24
28
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore Global do TINETTI
τ = 0,20, P < 0,001
Fig. 21. Associação entre os escores de MEEM e os escores globais do TINETTI (n = 283). Foi observada uma correlação significativa entre as
duas variáveis.
58
0
5
10
15
20
25
30
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
MEEM 30 MEEM 29 MEEM 28 MEEM 27 MEEM 26
MEEM 30 29 28 27 MEEM 30 29 28 27 MEEM 30 29 28 27
26 ** * * 26 ** * * 26 ** ** PS
27 * 27 * 27
28 28 PS 28
29 29 PS 29
Comparações par a par
Escore global do TINETTI Escore de equilíbrio do TINETTI Escore de marcha do TINETTI
0
5
10
15
20
25
30
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
MEEM 30 MEEM 29 MEEM 28 MEEM 27 MEEM 26
MEEM 30 29 28 27 MEEM 30 29 28 27 MEEM 30 29 28 27
26 ** * * 26 ** * * 26 ** ** PS
27 * 27 * 27
28 28 PS 28
29 29 PS 29
Comparações par a par
Escore global do TINETTI Escore de equilíbrio do TINETTI Escore de marcha do TINETTI
Fig. 22. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pelos escores 26 (n = 19), 27 (n = 29), 28 (n = 54), 29 (n = 78) e 30 (n = 73) do
MEEM (sem alterações significativas). Mesmo entre os idosos para os quais o MEEM não sugere demência leve encontram-se diferenças
significativas nos escores do TINETTI entre grupos. Teste U de Mann-Whitney - PS: 0,10 > P ≥ 0,05; *: P < 0,05; **: P < 0,01.
Tabela 3. Freqüência relativa de idosos com deficiências indicadas pelo TINETTI classificados pelos
escores obtidos no MEEM.
MEEM ≤ 25 > 26
26
57,9% 42,1%
27
37,9% 62,1%
28
29,6% 70,4%
29
28,2% 71,8%
30
16,4% 83,6%
Escore global no TINETTI
Tabela 4. Comparações par a par de freqüência relativa de deficiências indicadas pelo TINETTI em
idosos classificados pelos escores obtidos no MEEM.
MEEM 30 29 28 27
26 *** * *
27 *
28 PS
29 PS
Teste Chi-quadrado - PS: 0,10 > P > 0,05; *: P < 0,05; ***: P < 0,001.
4.4.1.2. TINETTI e KATZ
Tendo em vista que a idade média dos pacientes com deficiência cognitiva
sugerida pelo KATZ (83,1±1,3) foi maior (t = 3,4 , P = 0,001) do que a dos sem
59
alterações (78,7±0,4), a análise foi realizada em separado para as diferentes idades. Para
todas as faixas etárias foram observadas diferenças significativas nos escores global
(MW: P < 0,05 em todos os casos), de equilíbrio (MW: P < 0,05 em todos os casos) e de
marcha (MW: P < 0,05 em todos os casos) do TINETTI entre os grupos (Fig. 23).
Foram observadas correlações significativas entre o escore de KATZ e os escores global
(τ = 0,38, P < 0,001) (Fig. 24), de equilíbrio (τ = 0,38, P < 0,001) e de marcha (τ = 0,33,
P < 0,001) do TINETTI.
Utilizando-se os dados do TINETTI obtidos exclusivamente dos idosos com
escore de KATZ 5 ou 6 (sem alterações; sem diferenças significativas de idade média
entre os grupos: t = 1,3 , P > 0,10), observou-se que os escores global (M-W: Z = 3,9 , P
= 0,001), de equilíbrio (M-W: Z = 4,0 , P < 0,001) e de marcha (M-W: Z = 2,3 , P =
0,021) do TINETTI foram menores nos que apresentaram o escore 5 no KATZ (Fig.
25). Também foi observado que a freqüência de idosos com risco de queda aumentado
em 5 vezes quando comparados ao normal era 172% maior (χ
2
= 4,7 , gl = 1 , P = 0,031)
nos idosos com escore 5 (13,6%) no KATZ quando comparados aos com escore 6
(5,0%).
4
8
12
16
20
24
28
65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem deficiência KATZ com deficiência KATZ
* *** *** * *** *** ** *** ***
4
8
12
16
20
24
28
65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94 65-74 75-84 85-94
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem deficiência KATZ com deficiência KATZ
* *** *** * *** *** ** *** ***
Fig. 23. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença de deficiência cognitiva sugerida pelo KATZ. Os idosos com
deficiência (n por faixa etária: 65-74 = 2 , 75-84 = 13 , 85-94 = 12) apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente
menores do que os idosos sem deficiência (65-74 = 68 , 75-84 = 139 , 85-94 = 49). *: P < 0,05; **: P < 0,01; ***: P < 0,001.
60
0
4
8
12
16
20
24
28
0123456
Escore de KATZ
Escore Global do TINETTI
τ = 0,38, P < 0,001
0
4
8
12
16
20
24
28
0123456
Escore de KATZ
Escore Global do TINETTI
τ = 0,38, P < 0,001
Fig. 24. Associação entre os escores de KATZ e os escores globais do TINETTI (n = 283). Foi observada uma correlação significativa entre as
duas variáveis.
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
KATZ 6 KATZ 5
*** ****
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
KATZ 6 KATZ 5
*** ****
Fig. 25. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pelos escores 5 e 6 do KATZ (sem alterações significativas). Os idosos com
escore 5 (n = 82) no KATZ apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha do TINETTI significativamente menores do que os idosos com
escore 6 (n = 174). *: P < 0,05; ***: P < 0,001.
4.4.1.3. TINETTI e LAWTON
Foram observadas correlações significativas entre o escore de LAWTON e os
escores global (τ = 0,44, P < 0,001) (Fig. 26), de equilíbrio (τ = 0,41, P < 0,001) e de
marcha (τ = 0,45, P < 0,001) do TINETTI.
61
0
4
8
12
16
20
24
28
0 4 8 1216202428
Escore de LAWTON
Escore Global do TINETTI
τ = 0,44, P < 0,001
0
4
8
12
16
20
24
28
0 4 8 1216202428
Escore de LAWTON
Escore Global do TINETTI
τ = 0,44, P < 0,001
Fig. 26. Associação entre os escores de LAWTON e os escores globais do TINETTI (n = 151). Foi observada uma correlação significativa entre
as duas variáveis.
4.4.1.4. MEEM, KATZ e LAWTON
Foram observadas correlações significativas entre os escores do LAWTON e os
do MEEM (n = 151) e entre os do LAWTON e do KATZ (n = 151) (Fig. 27). Não foi
observada correlação significativa entre os escores do MEEM e os do KATZ (n = 283).
0
1
2
3
4
5
6
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore de KATZ
0
4
8
12
16
20
24
28
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore de LAWTON
0
4
8
12
16
20
24
28
0123456
Escore de KATZ
Escore de LAWTON
τ = 0,07, P > 0,10
τ = 0,24, P < 0,001 τ = 0,34, P < 0,001
0
1
2
3
4
5
6
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore de KATZ
0
4
8
12
16
20
24
28
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore de LAWTON
0
4
8
12
16
20
24
28
0123456
Escore de KATZ
Escore de LAWTON
0
1
2
3
4
5
6
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore de KATZ
0
4
8
12
16
20
24
28
20 22 24 26 28 30
Escore de MEEM
Escore de LAWTON
0
4
8
12
16
20
24
28
0123456
Escore de KATZ
Escore de LAWTON
τ = 0,07, P > 0,10
τ = 0,24, P < 0,001 τ = 0,34, P < 0,001
Fig. 27. Associação entre os escores dos testes de avaliação cognitiva no idoso. Foram observadas correlações significativas entre os resultados
obtidos com o MEEM e o LAWTON e entre os resultados obtidos com o KATZ e o LAWTON.
4.4.2. Efeitos da Depressão (YESAVAGE) no TINETTI
Os escores global (M-W: Z = 3,9 , P < 0,001), de equilíbrio (M-W: Z = 4,2 , P <
0,001) e de marcha (M-W: Z = 2,6 , P = 0,008) do TINETTI foram significativamente
menores nos idosos com depressão sugerida pelo YESAVAGE (Fig. 28). Foram
62
observadas correlações negativas significativas entre o escore de YESAVAGE e os
escores global (τ = -0,23, P < 0,001) (Fig. 29), de equilíbrio (τ = -0,23, P < 0,001) e de
marcha (τ = -0,19, P < 0,001) do TINETTI.
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem depressão com depressão
*** ******
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
sem depressão com depressão
*** ******
Fig. 28. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pela presença de depressão tal como sugerida pelo YESAVAGE. Os idosos
com depressão (n = 79) apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente menores do que os idosos sem depressão (n
= 201). ***: P < 0,001.
τ = -0,23, P < 0,001
0
4
8
12
16
20
24
28
0 2 4 6 8 10 12 14
Escore de YESAVAGE
Escore Global do TINETTI
τ = -0,23, P < 0,001
0
4
8
12
16
20
24
28
0 2 4 6 8 10 12 14
Escore de YESAVAGE
Escore Global do TINETTI
Fig. 29. Associação entre os escores de YESAVAGE e os escores globais do TINETTI (n = 280). Foi observada uma correlação significativa
entre as duas variáveis.
63
4.4.3. Efeitos do Estado Nutricional (MAN) no TINETTI
Os escores global (M-W: Z = 3,1 , P = 0,002), de equilíbrio (M-W: Z = 2,8 , P =
0,005) e de marcha (M-W: Z = 3,0 , P = 0,003) do TINETTI foram significativamente
menores nos idosos com risco aumentado de desnutrição (Fig. 30). Foram observadas
correlações significativas entre o escore de triagem do MAN e os escores global (τ =
0,21, P < 0,001) (Fig. 31), de equilíbrio (τ = 0,21, P < 0,001) e de marcha (τ = 0,20, P <
0,001) do TINETTI.
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
nutrição normal risco desnutrição
** ****
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Global Equilíbrio Marcha
TINETTI
Escore
nutrição normal risco desnutrição
** ****
Fig. 30. Média dos escores na avaliação de TINETTI classificados pelo risco de desnutrição analisado pelo MAN. Os idosos com risco de
desnutrição (n = 85) apresentaram escores global, de equilíbrio e de marcha significativamente menores do que os idosos sem risco (196). **: P <
0,01.
0
4
8
12
16
20
24
28
02468101214
Escore de Triagem do MNA
Escore Global do TINETTI
τ = 0,21, P < 0,001
0
4
8
12
16
20
24
28
02468101214
Escore de Triagem do MNA
Escore Global do TINETTI
τ = 0,21, P < 0,001
Fig. 31. Associação entre os escores de triagem do MAN e os escores globais do TINETTI (n = 281). Foi observada uma correlação significativa
entre as duas variáveis.
64
5. DISCUSSÃO
5.1. Resumo dos Resultados
O percentual de homens que apresentam histórico de quedas é menor do que o de
mulheres, corroborando os resultados observados com a escala de Tinetti,
particularmente o global e o de equilíbrio. Também observou-se que todos os escores do
Tinetti (global, de equilíbrio e de marcha) apresentam piora significativa com a idade. O
mesmo padrão de resultados foi observado para a escala de Lawton. Não foi observada
diferença significativa entre homens e mulheres nos escores do Mini-Exame do Estado
Mental, mas notou-se piora progressiva com o aumento da idade. Os escores do Katz
foram melhores em homens e pioraram com a idade. O Yesavage apresentou-se melhor
em homens, sem exibir piora com a idade. Não foram observados efeitos de gênero ou
de idade para o escore da Mini-Avaliação Nutricional.
Os seguintes fatores não apresentaram efeito sobre os escores do Tinetti: Diabetes
Mellitus, DPOC, doenças cardiovasculares (análise conjunta), hipertensão arterial
sistêmica, angina, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva,
fibrilação atrial aguda (FAA), fibrilação atrial crônica (FAC), angioplastia, cirurgia de
revascularização do miocárdio, isquemia transitória cerebral e acidente vascular cerebral
hemorrágico, neoplasias, alterações auditivas. Alterações visuais (para a faixa etária de
65 a 74 anos) resultaram em piora do escore de equilíbrio do Tinetti. Os seguintes
fatores resultaram em piora do escore de marcha do Tinetti: irregularidades do ritmo
cardíaco e doenças cerebrovasculares (análise conjunta). O uso de benzodiazepínicos
resultou em piora do escore global e o de equilíbrio do Tinetti. Acidentes vasculares
cerebrais isquêmicos resultaram em piora do escore global e o de marcha do Tinetti. Os
seguintes fatores resultaram em piora de todos os escores da escala de Tinetti: doença de
Parkinson, doenças osteoarticulares (análise conjunta), osteopenia/osteoporose e
cirurgia ortopédica. A presença de cuidadores, particularmente de profissionais, está
associada a resultados piores em todos os escores do Tinetti. Também foram piores
todos os escores do Tinetti dos idosos com histórico de queda no ano anterior à
avaliação.
65
As análises relacionando os resultados obtidos com os diferentes instrumentos
com os resultados obtidos com o Tinetti indicaram que o declínio na capacidade
cognitiva está associado a uma piora na capacidade funcional relacionada à marcha e ao
equilíbrio. Particularmente, foi observado que reduções significativas nos escores do
Tinetti estão presentes mesmo em escores do MEEM e do KATZ para os quais não há
indicação de alteração significativa. Adicionalmente, foi demonstrado que a piora nos
resultados obtidos com o Yesavage e com a MAN está associada com uma piora nos
resultados do Tinetti. Nossos resultados indicam que, de forma geral, a capacidade
funcional do idoso associada à marcha e ao equilíbrio apresenta uma redução com o
envelhecimento. No entanto, a piora nos resultados do Tinetti, independentemente da
idade, também mostrou uma associação relevante com a capacidade cognitiva.
5.2. Aspectos Metodológicos Relacionados aos Efeitos de Gênero e Faixa Etária e
Outros Dados Demográficos
Uma das características mais marcantes de nossa amostra foi a presença de mais
mulheres do que homens. Esta diferença parece refletir um fenômeno de base
populacional que foi apresentado na introdução: as mulheres tendem a viver mais do
que os homens (Sen et al., 1993) Curiosamente, a proporção de homens e mulheres por
faixa etária permaneceu estável ao longo das três faixas, sendo que a maior parte da
amostra, independentemente do gênero, apresentava entre 75 e 84 anos. É interessante
notar que é a partir dos 75 anos que a Sociedade Americana de Geriatria considera o
idoso vulnerável (Wenger et al., 2007). A despeito do fato de que a proporção de
homens e mulheres permaneceu relativamente estável ao longo das três faixas etárias,
decidimos estudar nossos dados levando em conta ambos os fatores: gênero e faixa
etária. Para diversos dados, como veremos adiante, a inexistência de quaisquer efeitos
detectáveis destes fatores permitiu uma simplificação da análise quantitativa. No
entanto, em um mesmo domínio funcional encontraram-se diferenças de efeitos de
gênero e/ou idade que serão especificamente abordados na discussão. Um exemplo foi a
inexistência de efeito de gênero para o MEEM e a existência deste efeito para o Katz,
embora ambos avaliem a capacidade funcional associada às habilidades cognitivas.
66
Um aspecto interessante do estudo foi o fato de que o aumento da idade afeta o
escore de marcha do Tinetti com mais intensidade do que o de equilíbrio. Este resultado
parece estar relacionado ao fato de que, em estudo recente, diversas alterações
especificamente da substância branca cerebral foram observadas, através de ressonância
magnética nuclear, em idosos com mais de 80 anos com MEEM dentro da normalidade
(Witman et al., 2001). É preciso mencionar, no entanto, que ainda há controvérsia
quanto a associação entre lesões de substância branca e distúrbios de marcha e
equilíbrio, uma vez que estudo mais recente não encontrou correlação consistente entre
estes dois parâmetros em uma amostra de 630 idosos com mais de 75 anos de idade
(Waite et al., 2005).
Outro aspecto da amostra foi o fato de que 22% dos idosos contavam com
cuidadores profissionais. Este achado, pouco esperado quando se considera a população
brasileira como um todo, deve-se ao elevado nível sócio-econômico e a melhor saúde
financeira dos participantes de nosso estudo. Curiosamente, embora a presença de
cuidadores profissionais estivesse associada a piores resultados no Tinetti em todas as
faixas etárias, somente para a faixa etária de 65-74 anos ter cuidador profissional esteve
associado a um risco significativamente maior de quedas no ano anterior a avaliação.
Estes dados parecem indicar que uma transição ocorre a partir deste ponto. A presença
no cuidador profissional nesta faixa etária ainda não estaria associada a uma forte
dependência. Assim, a exposição a fatores de risco seria maior e, como conseqüência, as
quedas mais freqüentes. A aceitação das limitações que vem com a idade redundaria em
maiores cuidados e, como resultado, em faixas etárias mais velhas, o risco de queda
acaba tornando-se equivalente.
O nível sócio-econômico e educacional elevado, com mais de 80% da amostra
com pelo menos o segundo grau completo, também explica o ponto de corte do MEEM
em 26, compatível com avaliações realizadas nos EUA e Europa, e não em 24, tal como
observado em alguns estudos no Brasil (Lourenço & Veras, 2006). Como o MEEM
apresenta influência da escolaridade, a definição de um ponto de corte em 24
favoreceria um viéz de não detecção de déficit cognitivo. Também decidimos, para o
presente estudo, não utilizar idosos com MEEM menor do que 22. Tal decisão deveu-se
principalmente ao reduzido número de idosos com resultados abaixo deste ponto de
corte, o que resultaria em análises quantitativas pouco robustas.
67
5.3. TINETTI e Fatores Associados ao Envelhecimento
O envelhecimento significa, entre outros aspectos, perder reservas funcionais. São
estas reservas que utilizamos ao nos depararmos com situações que demandam esforço
adicional por parte do organismo, seja o esforço cognitivo, motor, imunológico,
endócrino, etc. Em condições normais, estas reservas não são utilizadas e, por isso, a
redução ou mesmo ausência das mesmas não implica em deficiências funcionais
evidentes no dia a dia do indivíduo. Por outro lado, a redução na reserva funcional
caracteriza o aumento da fragilidade do mesmo, uma vez que em situações de aumento
de demanda, o organismo poderá não contar com os recursos necessários para superar a
carga extra. Neste sentido, a presença de doenças ao longo do envelhecimento constitui
um ataque em duas frentes às reservas funcionais. Por um lado, doenças,
particularmente as crônicas ou as que deixam seqüela, podem antecipar o processo de
perda permanente destas reservas. Por outro lado, doenças, englobando inclusive as
agudas, são justamente a carga extra contra as quais freqüentemente utilizamos as
reservas. Com isto em mente, no presente estudo, abordamos os efeitos de diversos
fatores, associados a doenças, na marcha e no equilíbrio de idosos com o objetivo de
verificar quais destes apresentam repercussão relevante sobre estes aspectos funcionais
do indivíduo, prejudicando sua qualidade de vida e, em alguns casos, representando
aumento efetivo de risco de morte.
Dos fatores estudados, Diabetes Mellitus, DPOC, doenças cardiovasculares
(análise conjunta ou por componente: hipertensão arterial sistêmica, angina, infarto
agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial aguda, fibrilação
atrial crônica, angioplastia e cirurgia de revascularização do miocárdio), isquemia
transitória cerebral, acidente vascular cerebral hemorrágico, neoplasias e alterações
auditivas não apresentaram efeito significativo no Tinetti. A ausência de resultados pode
ser explicada pelo fato de que estas doenças não afetam diretamente a capacidade de o
indivíduo realizar a avaliação de Tinetti, exceto em fase aguda ou quando muito graves,
o que não é o caso dos idosos em nossa amostra, todos em acompanhamento
ambulatorial. Particularmente em relação ao não efeito do acidente vascular cerebral
68
hemorrágico, acreditamos que o resultado se deva ao número reduzido de indivíduos
com este problema.
Um achado interessante foi o fato de que a doença cérebro vascular isquêmica
afeta apenas o escore de marcha do Tinetti. A fibrilação atrial, que poderá formar
êmbolos causadores de AVCi, também foi responsável por alterações no escore de
marcha. Em ambos os casos, em um diretamente e no outro secundariamente, a
substância branca cerebral, principalmente periventricular é a área mais acometida
(Wen & Sachdev, 2004), o que parece se relacionar ao fato de que alterações de marcha
e cognição que ocorrem com o envelhecimento estão associadas a alterações de
substância branca (Fazekas & Englund, 2002; Witman et al., 2001). Ainda no SNC, o
achado de que a doença de Parkinson afeta os escores do Tinetti é coerente com uma
sintomatologia baseada em alterações do sistema motor que caracteriza o início e a
evolução desta doença, evolução esta que também cursa, nos casos mais graves, como
demência. Subjacente ao nosso achado está o fato de que a terapia para a doença de
Parkinson é limitada em sua eficiência, uma vez que mesmo para uma população com
boa condição sócio-econômica, com tratamento adequado, o Tinetti apresenta piora
significativa.
A deficiência visual em nossa amostra apresentou significância em alterar o
Tinetti apenas na avaliação do equilíbrio na população com idade 65-74 anos. Uma
explicação para esta restrição à faixa etária mais nova pode ser a de que neste subgrupo
de pacientes, as alterações comumente encontradas com inicio da terceira idade ainda
não foram devidamente tratadas. A deficiência visual é comum na população idosa, com
importante perda de qualidade de vida (Mangione et al., 1994), e sofre aumento com a
idade. Estudos reportaram deficiência em 4% a 7% das pessoas com 71-74 anos; 16%
com 80-89 anos e 39% em pessoas com 90 ou mais (Salive et al., 1992; West et al.,
1997). Tendo em vista que o sistema visual é um dos componentes que atuam na
manutenção do equilíbrio e, por isso, é parte ativa da reserva funcional associada a esta
capacidade, deficiências visuais ainda não identificadas claramente podem comprometer
a capacidade de realizar os ajustes necessários a manutenção da postura em idosos que
ainda não adotaram todo o espectro de alternativas característicos do envelhecimento,
tais como o afastamento dos pés (aumento de base).
69
Observamos uma elevada prevalência de distúrbios do sono, em ambos os gêneros
e em todas as idades. Porém, o uso de medicação hipnoindutor foi significativamente
maior em mulheres. Os benzodiazepínicos (BDZ) são os medicamentos mais utilizados
com esse objetivo em nossa população. Considerando-se que o principal efeito do BDZ
na escala de Tinetti foi com relação ao escore de equilíbrio, pode-se inferir que as
diferenças de gênero observadas em relação a este escore podem estar afetadas pelo uso
do BDZ.
Tal como mencionado na introdução, a depressão é freqüentemente observada nos
casos de demência, 25% apresentam claros sinais de depressão, e é um fator de risco
independente para institucionalização precoce (Dorenlot et al., 2005). De fato, é comum
que um quadro de demência seja inicialmente identificado como de depressão.
Considerando-se a relação existente entre capacidade cognitiva e os escores de Tinetti,
ainda não foi possível, no presente estudo, identificar se a depressão sugerida pela
escala de Yesavage é diretamente responsável pelas alterações no Tinetti ou se ela
funciona como o marcador de uma deficiência cognitiva que, por sua vez, é a real
responsável pela deficiência nos resultados do Tinetti. Por outro lado, sabe-se também
que tanto o transtorno depressivo maior como o leve alteram a capacidade funcional em
idosos e agravam as doenças crônicas associados. Pacientes com transtorno depressivo
leve apresentam elevado risco para desenvolver descapacidades, conversão para
depressão maior (Hybels et al., 2001; Lyness et al., 2006) e as alterações de
neuroimagem funcional são semelhantes ao transtorno depressivo grave (Kumar et al.,
1998.). Adicionalmente, outro estudo demonstrou que em idosos com cognição normal
e sintomas depressivos leve a moderado no inicio da investigação, com folow-up de 6
anos, o risco de desenvolver declínio cognitivo leve aumenta em duas vezes,
independentemente de doença vascular associada, sugerindo que sintomas depressivos
pode ser um fator de risco (Barnes et al., 2006).
Os resultados obtidos com a avaliação realizada pelo MAN do estado nutricional
do idoso, por sua vez, também indicaram efeito sobre os resultados na escala de Tinetti.
Compreensivelmente, a perda de reserva funcional com o envelhecimento torna-se
ainda mais evidente na presença de nutrição inadequada. Afora os efeitos diretos sobre a
ação muscular, a desnutrição interfere diretamente com a atividade do sistema nervoso.
Desta forma, para o idoso desnutrido, tanto a marcha como o equilíbrio podem estar
70
afetados tanto pela fraqueza muscular quanto pela incapacidade do cérebro em lidar
com as tarefas motoras associadas. É importante frisar ainda que, o estado nutricional
torna-se particularmente crítico em pacientes com deficiência cognitiva, uma vez que
estes tornam-se progressivamente mais dependentes de outros para acomodar suas
necessidades básicas. Neste sentido, é relevante notar que dois dos seis itens do rastreio
feito pelo MAN estão relacionados não às características somáticas ou alimentares do
indivíduo, mas sim a sua capacidade de manter-se independente e cognitivamente
íntegro. Assim, também será necessário, em estudo futuro, diferenciar os efeitos diretos
do estado nutricional sobre o Tinetti dos efeitos de deficiências cognitivas (parte
relevante do escore de rastreio do MAN) que causariam efeitos deletérios tanto no
Tinetti quanto no estado nutricional.
O Tinetti apresentou uma diferença significativa tanto entre o grupo com
demência leve (MEEM entre 22 e 25) e o sem alterações significativas (MEEM entre 26
e 30), como entre os subgrupos com escore entre 26 e 30. Também foram observadas
associações significativas entre o Tinetti e o Katz e entre o Tinetti e o Lawton. Estes
resultados sugerem um valor preditivo positivo para possível declínio cognitivo
associado aos escores do Tinetti. Assim, o Tinetti serviria como marcador precoce de
um declínio cognitivo que não seria detectado no screening com os instrumentos mais
freqüentemente utilizados em idosos para este fim: MEEM, Katz e Lawton,
principalmente em populações com elevado nível de escolaridade. Alterações no Tinetti
poderiam constituir-se em marcadores de início da real senilidade, evoluindo para a
morte nos vinte anos subseqüentes, caso não haja agravos a saúde que interrompa a
evolução natural dessa situação de senilidade (Rakel, 2007). Acreditamos que as
alterações da marcha e do equilíbrio tem a capacidade de evidenciar alterações sutis do
status de saúde global que podem resultar, inclusive, em risco grave para a vida do
idoso, sendo as quedas um dos problemas mais sérios. De fato, quando relacionamos
Tinetti com quedas no ano anterior, observamos que os sujeitos que mais caíram
apresentavam principalmente desordem de marcha.
5.4. Prevenindo Quedas
71
A relação entre a redução nos escores da escala de Tinetti e o envelhecimento
observado no presente estudo, seja ele normal ou associado a problemas de saúde, e a
relação entre as quedas e os escores no Tinetti, indicam que ações que procurem
melhorar os parâmetros funcionais que afetam os resultados no Tinetti também irão ter
impacto positivo sobre o risco de queda na população de idosos. Adicionalmente, tendo
em vista que as perdas funcionais podem ser permanentes, outros mecanismos devem
ser buscados visando o aumento da segurança dos idosos. Neste sentido, três ações
relativamente objetivas, porém aplicáveis a praticamente todos os idosos podem ser
consideradas: exercícios físicos, com caráter tanto preventivo quanto corretivo,
adaptações do lar para torná-lo mais seguro e uso de suporte como bengalas e
andadores.
5.4.1. Adaptação do Lar e do Deslocamento
Idosos com distúrbios de marcha e equilíbrio e história de queda no ano anterior
deverão ter uma análise de sua residência e adaptação para redução do risco de quedas.
Entre as adaptações do lar que podem ser citadas encontramos (Cumming et al., 1999;
Day et al., 2002; Hornbrook et al., 1994; Nikolaus & Bach, 2003; Pardessus et al.,
2002): retirada de tapetes, instalação de corrimões, melhoria da iluminação, instalação
de faixas antiderrapantes no banheiro, remoção ou limitação de acesso de animais
domésticos como gatos e cachorros e retirada de móveis dos locais de circulação. Uma
revisão de ensaios controlados com acompanhamento e avaliação de idosos na
comunidade que especificamente apresentavam distúrbio de marcha e equilíbrio ou
queda da própria altura, com mais de 3000 sujeitos, demonstrou que o grupo que sofreu
intervenção em sua residência apresentou uma redução significativa nas quedas
(Hornbrook et al., 1994). Estudos com modificação da residência para tornar a casa de
idosos com elevado risco para quedas mais segura, utilizando adicionalmente terapia
ocupacional, encontraram resultados bem significativos no período de 12 meses para
redução de risco de queda (Cumming et al., 1999; Day et al., 2002; Nikolaus & Bach,
2003; Pardessus et al., 2002). Um recente ensaio clínico randomizado comparando
grupos de idosos com deficiência visual grave com modificações para casa segura ou
com programa de exercícios físicos em domicílio demonstrou diferença significativa no
72
grupo do programa da casa segura, mas não no grupo de exercício domiciliar (Campbell
et al., 2005). Em uma meta-análise (Chang et al., 2004) foi encontrado que um
programa de adaptação para casa segura sugere redução de risco para queda, devendo-se
mencionar, porém, que seis estudos isoladamente não atingiram significância estatística
(Cumming et al., 1999; Day et al., 2002; Pardessus et al., 2002; Salkeld et al., 2000;
Steinberg et al., 2000; Stevens et al., 2001). Finalmente, uma revisão sistemática
incluindo três ensaios clínicos encontrou que uma prescrição por profissional para
modificação com adaptação para casa segura para idosos com história de queda reduz o
risco para novos eventos (Gillespie et al., 2003). Assim, embora ainda exista alguma
inconsistência na literatura, as adaptações do lar para as necessidades específicas do
idoso parecem contribuir para aumentar sua segurança, reduzindo o risco de acidentes,
particularmente os relacionados às quedas.
Sujeitos com problemas graves de equilíbrio ou propriocepção, ou excessiva
oscilação postural poderão ter prescrição para o uso de suporte (bengala e/ou andador),
pois o uso deste reduziria a possibilidade de quedas e suas complicações. De fato,
alguns estudos demonstram que o uso de suporte gera aumento da confiança, redução do
medo de queda e favorecimento para a independência dos indivíduos idosos
(Aminzadeh & Edwards, 1998; Dean & Ross, 1993; Tinetti & Powell 1993), embora se
deva dizer que não foi identificada uma clara redução no risco de quedas. Contrariando
a expectativa de que o uso de suporte favoreceria o idoso, alguns estudos sugerem que o
seu uso pode aumentar o risco para quedas (Mann et al., 1995a; 1995b). Por outro lado,
outros estudos sugerem que o uso de suporte é tão somente um marcador para risco de
queda (Mahoney et al., 1999).
5.4.2. Exercício Físico
A despeito do fato de que ainda se observam algumas controvérsias na literatura,
parece ser possível que um programa de exercício físico para idosos com problemas de
equilíbrio, marcha, força ou resistência, quando adequado e supervisionado, diminua
estas deficiências, diminuindo por sua vez o risco de quedas e suas complicações.
Existem muito trabalhos com evidências de que a força muscular interfere diretamente
nos parâmetros funcionais da marcha em população de idosos (Bohannon et al., 1996;
73
Lord et al., 1995; Perry et al., 1993 Powers et al., 1996; 1997;). Três ensaios clínicos
randomizados e controlados que avaliaram o efeito do exercício nos parâmetros de
marcha em idosos, estudaram especificamente os efeitos da musculação. Em dois
estudos (Brown & Holloszy et al., 1991; Topp et al., 1993), após treinamento muscular
em idosos com idade maior ou igual a 60 anos, não ocorreu melhora significativa da
velocidade da marcha ou outros parâmetros objetivos mensurados na deambulação. Em
contraste, outro estudo demonstrou que a maior força nas pernas está claramente
relacionada com maior velocidade da marcha (Chandler et al., 1998). Dois ensaios
clínicos randomizados e controlados que avaliaram os efeitos de um programa de
musculação e caminhada em idosos (idade média 70 anos) reportaram aumento
significativo de 5% para 15% na capacidade de deambulação após 8-12 semanas de
intervenção (Buchner et al., 1997; Peterson et al. 1993).
Além do aumento de força, também a melhora nos parâmetros de equilíbrio
através de treinamento físico podem contribuir para a segurança do idoso. Três estudos
randomizados examinaram especificamente o treinamento de equilíbrio, sendo que dois
demonstraram aumento de 20% a 50% em vários parâmetros de força/equilíbrio em
idosos com idade maior ou igual a 65 anos (Hu & Woollacott 1994; Wolf et al., 1997).
Outro estudo reportou 32% de melhora dos parâmetros de equilíbrio em adultos jovens
que praticavam tai chi, mas não houve grupo de controle. (Shih, 1997). Um ensaio
randomizado com intervenção utilizando tai chi encontrou significativa redução de risco
de quedas (Wolf et al., 1996.), embora estes resultados não tenham sido corroborados
em um estudo mais recente do mesmo grupo (Wolf et al., 2003). Quatro estudos
especificamente avaliaram exercícios aeróbico e resistivo na melhora do equilíbrio. Um
destes encontrou uma relação entre a capacidade aeróbica e anaeróbica e os indicadores
de equilíbrio: o aumento da capacidade aeróbica foi associado com menor oscilação
postural em sujeitos com 50 a 55 anos (Era & Heikkinen, 1985). Os demais três ensaios
randomizados e controlados avaliaram os efeitos da atividade aeróbica no equilíbrio de
sujeitos com idade igual ou maior de 70 anos e encontraram que no grupo com
condicionamento aeróbico houve melhora do equilíbrio em cerca de 20% (Fiebert &
Brown, 1979). Em contraste, outro ensaio clínico randomizado e controlado
especificamente avaliando musculação e equilíbrio em idosos não demonstrou efeito
(Topp et al., 1993). Oito ensaios clínicos randomizados e controlados com adultos com
74
65 anos ou mais avaliaram equilíbrio em um programa de exercício multidimensional;
cinco destes estudos demonstraram melhora dos parâmetros de equilíbrio em cerca de
20% (Judge et al., 1993; Lord et al., 1995; Shumway-Cook et al., 1997; Tinetti et al.,
1994; Wolfson et al., 1996). Um outro encontrou resultados inconsistentes do programa
de exercício (Lichtenstein et al., 1989), e outro ainda não demonstrou melhora (Crilly et
al., 1989).
Fora a influência da atividade física regular nos parâmetros de equilíbrio, diversos
estudos demonstraram redução de quedas após um programa de exercícios. Uma meta-
análise de ensaios clínicos mostrou significativa redução no risco de quedas (Province et
al., 1995). Dois ensaios randomizados e controlados com um programa de exercícios em
domicilio reduziu a incidência de quedas em 9% e 35% em uma população de idosos
(idade igual ou maior que 70 anos) (Campbell et al., 1997; MacRae et al., 1994).
Recentes análises sistemáticas sugerem que uma intervenção com um programa de
exercícios são efetivos na diminuição do risco de quedas (Chang et al., 2004; Crome et
al., 2000; Day et al., 2002; McMurdo et al., 2000; Robertson et al., 2001; Rubenstein et
al., 2000; Schoenfelder, 2000; Steinberg et al., 2000). Finalmente, outra revisão
sistemática encontrou uma redução no risco de quedas em 20%, com uma intervenção
de exercício de musculação e treinamento de equilíbrio com profissional de saúde
treinado (Campbell et al., 1997).
As ações descritas acima, bem como muitas outras, são preconizadas na UIP. Uma
das características mais marcantes de nossa unidade de acompanhamento do idoso é o
foco na prevenção de problemas associados ao envelhecimento. Assim, a todos os
idosos acompanhados no serviço, incluindo os que concordaram em participar do
presente estudo, são oferecidos cursos que visam, entre outros aspectos, abordar
assuntos relacionados a segurança deles. Também contamos com uma estrutura (física e
de pessoal) que permite ao idoso realizar exercícios físicos com acompanhamento
profissional, melhorando sua qualidade de vida, de forma geral, mas também
especificamente procurando melhorar sua força muscular, agilidade e equilíbrio,
trazendo como efeito colateral benéfico a diminuição do risco de quedas.
75
6. CONCLUSÕES
A avaliação dos idosos, no presente estudo, com a escala de Tinetti mostra que a
capacidade funcional destes em relação à marcha e ao equilíbrio reduz-se com o
aumento da idade. Sugere ainda que este processo normal associado ao envelhecimento
possa ser significativamente afetado por doenças que, por sua vez, tornam-se mais
prevalentes em idades mais avançadas. Identificamos, por exemplo, efeitos deletérios
significativos de problemas de saúde tais como a doença de Parkinson, doenças
cerebrovasculares, doenças osteoarticulares, depressão e estado nutricional inadequado.
Também indicamos que o uso de benzodiazepínicos está associado a uma piora nos
resultados no Tinetti.
A marcha e o equilíbrio estão intimamente associados ao funcionamento do
sistema nervoso. Assim, o estudo da relação entre a capacidade cognitiva e os resultados
com a avaliação do Tinetti foi um dos objetivos específicos desta dissertação. Embora,
em uma primeira análise, a marcha e o equilíbrio estejam mais diretamente vinculados
ao sistema nervoso motor, disfunções que afetem componentes do sistema nervoso
envolvidos com a cognição também podem ter repercussões deletérias sobre o controle
motor. De fato, observamos que reduções nos escores das três escalas de avaliação
funcional do idoso que envolve aspectos cognitivos – MEEM, Katz e Lawton – estão
relacionadas às reduções nos escores do Tinetti. Particularmente, verificamos que
reduções significativas nos escores do Tinetti já podem ser observadas antes mesmo de
serem alcançados escores do MEEM e do Katz para os quais deficiências cognitivas
podem ser claramente indicadas.
76
7. PERSPECTIVAS
Este estudo é baseado em uma amostra que conta, no momento, com mais de 500
idosos, e que continua aumentando. Para alguns destes idosos, o acompanhamento
clínico sistemático tem sido feito há mais de 3 anos. E é importante frisar que os dados
apresentados nesta dissertação constituem apenas uma fração dos que já estão
disponíveis para análise, uma vez que esta restringiu-se às avaliações realizadas por
ocasião do ingresso dos idosos no sistema de acompanhamento da Unidade Integrada de
Prevenção (UIP), com foco nos fatores associados às alterações de marcha e equilíbrio.
Um dos aspectos que deveremos estudar em seguida é a associação entre as
alterações observadas com o teste de Tinetti e o declínio cognitivo. No presente trabalho
observamos que menores escores no Mini-Exame do Estado Mental estão relacionados
a menores escores no Tinetti. Mais interessante ainda é o fato de que os escores do
Tinetti pioram significativamente em escores para os quais ainda não se pode sugerir a
presença de demência. Para esta nova fase do estudo, os resultados obtidos com o
Tinetti por ocasião da primeira avaliação serão estudados com o objetivo de verificar se
estes conseguem apresentar algum valor preditivo em relação ao declínio cognitivo ao
longo do tempo, mesmo em idosos para os quais as avaliações cognitivas iniciais ainda
indicaram normalidade destas funções. A estrutura de acompanhamento de idosos da
UIP é particularmente adequada a esta proposta, uma vez que os idosos são submetidos
a análises padronizadas e detalhadas ao longo do tempo, o que permite comparações
mais robustas entre dois momentos diferentes.
Assim, esta dissertação constitui o início de um projeto muito mais amplo que
permitirá conhecer um pouco melhor os fatores associados à senescência e à senilidade.
Este conhecimento poderá fornecer parâmetros mais seguros para a análise funcional do
idoso, colaborando para aumentar sua longevidade e melhorar sua qualidade de vida
através da identificação mais precoce de problemas potenciais e da adoção de medidas
preventivas e/ou corretivas.
77
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91
9. ANEXO
9.1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Unidade Integrada de Prevenção – UIP
Hospital Adventista Silvestre & Garantia de Saúde
Termo de consentimento livre e esclarecido para participação de pesquisa científica.
Projeto: ANÁLISE DE DESORDEM DE MARCHA E EQUILÍBRIO EM UMA
POPULAÇÃO DE IDOSOS DA UNIDADE INTEGRADA DE PREVENÇÃO - UIP.
Essa pesquisa tem como objetivo estudar os distúrbios de marcha e equilíbrio com a utilização
de um instrumento Teste de Tinetti que já está sendo utilizado pela UIP rotineiramente desde
início de 2004. Avaliar esses distúrbios e correlacionar com idade, gênero e outros dados
demográficos, bem como, com doenças crônicas associadas (p.ex.: doença de Parkinson,
Demência, Diabetes Mellitus e outras) e com a história de quedas.
A pesquisa consistirá em:
1. Visitas domiciliares de rotina da UIP com aplicação do instrumento, que não traz
nenhum malefício ao paciente, que ocorrem duas vezes ao ano.
2. Análise descritiva utilizando o programa SPSS 13.0 para Windows.
Não existem métodos ou procedimentos alternativos nessa pesquisa, sendo o procedimento
explicado anteriormente o único ao qual o voluntário será submetido.
O voluntário terá liberdade de se sair da pesquisa em qualquer fase, caso precise; sendo que não
haverá prejuízo algum a ele, caso queira fazê-lo. Haverá garantia de sigilo, por parte de todos
aqueles que estarão envolvidos no processo de pesquisa, assegurando a privacidade de todos os
voluntários. Não haverá despesas ao voluntário em qualquer etapa da pesquisa. Os dados
obtidos não poderão ser usados para outros fins que não os previstos no protocolo.
Esclarecimento sobre qualquer tópico dessa pesquisa incluindo dúvidas nos procedimentos
envolvidos, deverá ser feito com os responsáveis pela pesquisa em questão: O Dr. Homero M.
Teixeira Leite Jr.– coordenador da UIP (tel: 2537-7021 ou 98395948; email:
)
“ Eu,______________________________________, por meio deste documento, declaro ao
Comitê de Ética em pesquisa que, estando em plena saúde mental, livre e esclarecido, li e
aceitei todos os itens deste termo de consentimento, estando a par de que tal pesquisa científica
incorpora os quatro referenciais básicos da bioética – autonomia, não maleficência,
beneficência e justiça – referentes ao indivíduo e à coletividade; e estando ciente de todos os
aspectos que envolvem essa pesquisa científica relativos à riscos, danos associados ou
decorrentes desta, ausência de indenizações e ressarcimento.
Aceito, de forma voluntária a ser um dos indivíduos pesquisados, tanto individual como
coletivamente.”
_____________________________Data:__/__/____
Nome/Assinatura do paciente
_____________________________Data:__/__/____
Nome/Assinatura do pesquisador
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