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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MÍRIA CONCEIÇÃO LAVINAS SANTOS
EVENTOS DE VIDA PRODUTORES DE ESTRESSE E
CÂNCER DE MAMA FEMININO: metanálise
FORTALEZA
2008
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1
MÍRIA CONCEIÇÃO LAVINAS SANTOS
EVENTOS DE VIDA PRODUTORES DE ESTRESSE E CÂNCER DE
MAMA FEMININO: metanálise
Tese submetida à Coordenação do Curso de
Pós-Graduação em Enfermagem do
Departamento de Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará, para obtenção do Título de
Doutor em Enfermagem.
Área de concentração: Enfermagem na
Promoção da Saúde
Linha de Pesquisa: Enfermagem no Cuidado e
na Promoção da Saúde.
Orientadora:
Prof
a
. Dr
a
. Ana Fátima Carvalho Fernandes
FORTALEZA
2008
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S236e Santos, Míria Conceição Lavinas
Eventos de vida produtores de estresse e câncer de
mama feminino: metanálise/ Míria Conceição Lavinas
Santos. 2008.
90 f. : il.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Ana Fátima Carvalho
Fernandes
Tese (Doutorado)-Universidade Federal do Ceará.
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem,
Fortaleza, 2008.
1. Acontecimentos que Mudam a Vida. 2. Estresse.
3. Neoplasias da Mama. 4. Metanálise. I. Fernandes,
Ana Fátima Carvalho (Orient.). II. Título.
CDD 616.99449
3
MÍRIA CONCEIÇÃO LAVINAS SANTOS
EVENTOS DE VIDA PRODUTORES DE ESTRESSE E CÂNCER DE
MAMA FEMININO: metanálise
Tese submetida à Coordenação do Curso
de Pós-Graduação em Enfermagem do
Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará, para
obtenção do Título de Doutor em
Enfermagem.
Aprovada em 07 /03/ 2008
BANCA EXAMINADORRA
_______________________________________________
Prof
a
. Dr
a
.Ana Fátima Carvalho Fernandes (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará – DENF/UFC
_______________________________________________
Prof. Dr. Bernardo Lessa Horta (Membro Efetivo)
Universidade Federal de Pelotas – DMS/UFPEL
_______________________________________________
Prof. Dr. João Joaquim Freitas do Amaral (Membro Efetivo)
Universidade Federal do Ceará – DSMI/UFC
_______________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Marta Maria Coelho Damasceno (Membro Efetivo)
Universidade Federal do Ceará – DENF/UFC
_______________________________________________
Prof. Dr. João Macedo Coelho Filho (Membro Efetivo)
Universidade Federal do Ceará – DMC/UFC
4
Para Patrícia e Victor,
meus filhos queridos, pelo permanente carinho
e incentivo, essenciais para a conclusão deste
trabalho.
Ao Paulo,
meu marido e companheiro, pela paciência no
dia-a-dia, pelo carinho, amizade e por todos os
momentos que passamos juntos.
5
AGRADECIMENTOS
À Prof
a
. Dr
a
. Ana Fátima Carvalho Fernandes, pela amizade, confiança e
companheirismo.
À Prof
a
. Dr
a
. Paula Frassinetti Castelo Branco Camurça Fernandes pela inestimável
colaboração e pelo aprendizado por mim compartilhado.
À Prof
a
. Dr
a
. Violante Augusta Batista Braga, pelos anos de amizade e por ter me
estimulado a percorrer este caminho.
Às Prof
as
. Dr
as
. Maria Dalva Santos Alves e Maira Di Cícero Miranda, pela
disponibilidade, carinho e apoio dispensado.
Aos Prof
s
. Dr
s
. do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará,
por terem me proporcionado oportunidade de aprendizado nesta caminhada.
Ao Prof. Dr. Cesar Gomes Victora, pela disponibilidade e atenção.
Ao Prof. Dr. João Joaquim Freitas do Amaral, pelo auxilio na construção deste
estudo.
Ao Prof. Dr. Bernardo Lessa Horta, pelas contribuições na realização deste estudo.
Ao Prof. M.S. Paulo Roberto Santos, pelo carinho e apoio contínuo.
Ao Instituto Nacional do Câncer (INCA), instituição a qual pertenço, por possibilitar-
me alcançar este grau acadêmico.
6
... no fundo, do real em si não conhecemos nada [...].
Claude Lévi - Strauss
7
RESUMO
Introdução: Vários fatores de risco para câncer de mama estão bem estabelecidos,
entretanto o papel do estresse como um desses fatores requer comprovação.
Objetivo: Verificar associação de eventos de vida produtores de estresse com
incidência primária do câncer de mama entre mulheres. Método: Revisão
sistemática nas bases de dados MEDLINE/Pubmed, LILACS e Biblioteca Cochrane
Library, no período de 2006 a 2007, sem restrição de idioma. A seleção dos estudos
foi realizada por três pesquisadores, e abrangeu os seguintes critérios de inclusão:
pacientes maior de 18 anos; estudos observacionais primários; primeira ocorrência
de câncer de mama; mensuração do estresse por categorias, intensidade e
freqüência dos eventos; resultados expressos como risco relativo (RR) com intervalo
de confiança (IC). A qualidade metodológica foi avaliada pelos critérios de Downs e
Black, enquanto o nível de evidência pela classificação de Melnyk e Fineout-Oveholt.
Para metanálise os estudos foram agrupados em três análises: duas análises em
virtude das categorias viuvez e divórcio, e uma análise considerando a intensidade
autopercebida e freqüência de eventos. Na aplica metanálise foi realizada pelo
programa Data Analysis and Statistical Software-Stata, versão 9.0. com aplicação do
teste Q para estimar a heterogeneidade e do modelo de efeito randômico para
cálculo do efeito combinado. As análises de sensibilidade e viés não foram
realizadas devido ao pequeno número de estudos. Resultado: Oito estudos foram
incluídos de uma amostra inicial de 621 artigos. A metanálise contou com seis
estudos caso-controle e dois de coorte. Os escores da qualidade metodológica dos
estudos variaram entre 14 e 20 (mediana=17), todos com nível de evidência IV. Não
foi encontrada associação para os eventos estressores viuvez e divórcio, para
grau/intensidade de estresse o resultado do estudo sugere que pode haver uma
associação. O RR em relação à viuvez foi igual a 1,04 (0,75-1,44; p= 0,800); em
relação a divórcio 1,03 (0,72-1,48; p=0,850), e em relação a grau
intensidade/freqüência de estresse 1,73 (0,98-3,05; p=0,059). Conclusão: Não
houve associação entre eventos de vida produtores de estresse e câncer de mama.
O pequeno número de estudos incluídos, reduzindo o poder estatístico, não permite
eliminar a possibilidade de associação entre grau/intensidade de estresse e câncer
de mama.
Palavras-chave: Acontecimentos que Mudam a Vida. Estresse. Neoplasias da
Mama. Metanálise
8
ABSTRACT
Introduction: Several risk factors for breast cancer are well established, however the
role of stress as one of these factors requires proof. Objective: Verify the association
of life events which produce stress with the primary incidence of breast cancer
among women. Method: Systematic review in the data bases MEDLINE/Pubmed,
LILACS and Cochrane Library, in the period between 2006 and 2007, with no
language restriction. The selection of studies was carried out by three researchers
and included the following inclusion criteria: patients over 18 years old, primary
observational studies, first occurrence of breast cancer, measurement of stress
according to categories, intensity and frequency of events, results expressed as
relative risk (RR) with interval of confidence (IC). The methodological quality was
evaluated by Downs and Black’s criteria, while the level of evidence was evaluated
by Melnyk and Fineout-Oveholt’s classification. For meta-analysis the studies were
grouped in three analyses: two analyses owing to the categories widowhood and
divorce, and one analysis considering the intensity self perceived and frequency of
events. The meta-analysis was carried out by the program Data Analysis and
Statistical Software-Stata, version 9.0. with application of the test Q to estimate
heterogeneity and random effects model to calculate the combined effect. Analyses
of sensibility and bias were not carried out due to the small number of studies.
Result: Eight students were included in an initial sample of 621 articles. The meta-
analysis consisted of six case-control studies and two of cohort. The scores of
methodological quality varied between 14 and 20 (average=17), all of them with
evidence level IV. No association was found for stressing events, widowhood and
divorce. However, the result of the study suggests that there may be an association
for stress degree/intensity. The RR regarding widowhood was 1,04 (0,75-1,44; p=
0,800); regarding divorce 1,03 (0,72-1,48; p=0,850), and regarding degree,
intensity/frequency of stress 1,73 (0,98-3,05; p=0,059). Conclusion: There was no
association of stressing life events with breast cancer. The small number of studies
included, what reduced the statistical power, does not permit us to eliminate the
possibility of association of stress degree/intensity and breast cancer
Key-words: Life Change Events. Stress. Breast Neoplasms. Meta-analysis
9
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela1 Resumo dos oito estudos incluídos na revisão sistemática de
eventos de vida produtores de estresse e associação do
câncer de mama na população feminina...................................
55
Figura 1 Estratégia de busca aplicada à base de dados do
MEDLINE....................................................................................
40
Figura 2 Estratégia de busca aplicada à base de dados do
LILACS........................................................................................
41
Figura 3 Riscos relativos e efeito combinado de câncer de mama em
virtude da ocorrência de
viuvez.........................................................................................
57
Figura 4 Riscos relativos e efeito combinado de câncer de mama em
virtude da ocorrência de divórcio ...............................................
58
Figura 5 Riscos relativos e efeito combinado de câncer de mama em
virtude da ocorrência de estresse de alta
intensidade.................................................................................
59
Quadro 1 Estudos encontrados nas bases de dados MEDLINE, LILACS
e Biblioteca Cochrane sobre eventos de vida produtores de
estresse e câncer de mama, 1982 a 2007..................................
47
Quadro 2 Estudos excluídos na revisão sistemática sobre eventos de
vida produtores de estresse e câncer de mama, segundo o
primeiro autor, ano de publicação e razão de
exclusão......................................................................................
48
Quadro 3 Avaliação da qualidade metodológica de estudos
observacionais primários (estudo de caso-controle e coorte)
incluídos na revisão sistemática e metanálise, segundo o
modelo de Downs e Black (1998)...............................................
56
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................
10
2 OBJETIVO .......................................................................................................
26
3 REFERENCIAL TEÓRICO...............................................................................
27
3.1 Prática baseada em evidências (PBE)......................................................
27
4 REFERENCIAL METODOLÓGICO.................................................................
31
4.1 Revisão sistemática e metanálise..............................................................
31
5 MÉTODO..........................................................................................................
38
5.1 Critérios para considerar os estudos para revisão sistemática.............
38
5.1.1 Pergunta da pesquisa................................................................................ 38
5.1.2 Tipo de estudo........................................................................................... 38
5.1.3 Tipo de participante................................................................................... 38
5.1.4 Tipo de desfecho....................................................................................... 38
5.1.5 Critério de inclusão dos estudos................................................................ 39
5.1.6 Critérios de exclusão dos estudos............................................................. 39
5.2 Estratégia de busca para identificação dos estudos...............................
40
5.3 Estratégia de seleção e coleta de dados dos estudos............................
41
5.4 Qualidade metodológica dos estudos incluídos......................................
42
5. 5 Análise estatística (metanálise)..............................................................
44
6 RESULTADOS.................................................................................................
47
6.1 Resultado dos estudos coletados............................................................
47
6.2 Descrição dos estudos incluídos .............................................................
50
6.3 Qualidade metodológica dos estudos incluídos......................................
55
6.4 Metanálise...................................................................................................
56
7 DISCUSSÃO....................................................................................................
60
8 CONCLUSÃO...................................................................................................
64
REFERÊNCIAS...................................................................................................
65
APÊNDICE..........................................................................................................
79
ANEXO................................................................................................................
87
.
12
1 INTRODUÇÃO
Em âmbito mundial, o câncer de mama no sexo feminino constitui a
segunda neoplasia mais incidente e causa relevante de morte. No mundo ocidental,
essa doença é considerada um dos principais problemas de saúde pública (BRASIL,
2007; PARKIN; BRAY; DEVESA, 2001).
A doença apresenta uma distribuição universal, mas com extensa
variabilidade nas taxas de incidência. Em países industrializados das Américas,
Europa e Austrália a incidência é alta, enquanto que na África, Ásia e parte da
América do Sul é baixa. Nos últimos anos, os Estados Unidos e o Reino Unido
conseguiram reduzir em cerca de 30% as mortes por câncer de mama, aliando o
diagnóstico precoce ao tratamento adequado. Entretanto, existe uma tendência de
elevação de taxas em países asiáticos, por exemplo, o Japão (IARC, 2001;
GLOBOCAN, 2000).
Embora as maiores taxas de incidência de câncer de mama sejam
encontradas em países desenvolvidos, os países em desenvolvimento vêm
apresentado aumento significativo num reflexo da disseminação dos hábitos
individuais de padrões ocidentais, fortemente determinados socialmente. Este
aumento reflete-se também nas estatísticas referentes aos países latino-americanos
(BRASIL, 2006).
No Brasil, entre 1997-2000, ocorreu considerável aumento na taxa de
mortalidade, de 5,8/100.000 para 9,7/100.000 casos de câncer de mama entre as
mulheres. Dados estimados pelo Ministério de Saúde do Brasil mostram que o
câncer de mama feminino é o primeiro em incidência, e o número de óbitos e de
casos novos esperados para o ano de 2008 na população feminina é de 49.400,
com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL, 2008).
Na região Nordeste do Brasil a estimativa para o ano de 2008 na
população feminina é de 7.630 casos a cada 100 mil mulheres, e no Estado do
Ceará o dado estimado é de 1.540 casos (BRASIL, 2008).
13
Genericamente, risco refere-se à probabilidade de algum evento
indesejado. Na epidemiologia, risco é usado num sentido mais restrito, para
descrever a probabilidade de que pessoas expostas a certos fatores – ‘’fatores de
risco’’ – adquiram subseqüentemente uma determinada doença (FLETCHER;
FLETCHER; WAGNER, 1996). São conceituados como fatores de risco, ou alto risco
para o desenvolvimento do câncer de mama, as observações epidemiológicas
associadas com a etiologia da doença (BARACAT et al., 2006; MORGAN;
GLADSON; RAU, 1998).
Como mencionou determinados autores, os fatores de risco para o câncer
de mama feminino podem ser classificados em modificáveis e não modificáveis.
Enquanto o primeiro está relacionado aos fatores externos ou ambientais, o segundo
aos fatores endógenos ou características genéticas (MEISTER; MORGAN, 2000).
Portanto, a ocorrência do câncer de mama feminino é de etiologia multifatorial, e
pode ter origem na combinação de vários fatores, genéticos, ambientais e de estilos
de vida que confere a estas mulheres suscetibilidade ao câncer de mama
(JOHNSON-THOMPSON; GUTHRIE, 2000).
De acordo com a literatura, recomendam-se dois modelos de avaliação de
risco para o câncer de mama, quais sejam o modelo de Gail (1989) e o modelo de
Claus, Rish e Thompson (1994). O primeiro é também chamado de Breast Câncer
Dedetection Demonstration Project (BCDDP) e prioriza fatores endócrinos
relacionados à origem da neoplasia mamária. Quando possui pontuação elevada,
indica paciente com alta probabilidade para desenvolver a doença. Os fatores de risco
considerados os seguintes: idade do paciente, idade da menarca (> risco antes dos 12
anos), idade ao nascimento do primeiro filho (> se tidos antes dos 20 anos e < se
após os 30 anos), número de biópsias prévias de mama, presença de hiperplasia
atípica, história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau.
O segundo modelo, o de Claus, Rish e Thompson (1994), projeta a
probabilidade de desenvolvimento de câncer de mama para mulheres com história
familiar de neoplasia, e, para tal, usa dados empíricos obtidos no Cancer and Steroid
Hormone Study (CASH). Valoriza fatores familiares, assumindo dados de prevalência
de genes de alta penetrância na suscetibilidade à doença, fornece resultados, risco
cumulativo percentual de desenvolver a doença até os 80 anos de idade.
14
O Consenso do Ministério da Saúde (2004) classifica como de alto risco
as mulheres que tenham algum antecedente familiar de câncer de mama em
parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha), ocorrido antes dos 50 anos, e/ou
antecedente pessoal de biópsia de mama cujo resultado foi hiperplasia atípica ou
carcinoma lobular in situ (BRASIL, 2004). Este consenso também inclui neste grupo
as mulheres com antecedente familiar, em qualquer faixa etária, de câncer de mama
bilateral e/ou antecedente familiar de câncer de mama masculino (BRASIL, 2004).
A classificação do grau de risco para câncer de mama, sugerida pela
Sociedade Brasileira de Mastologia (2001), é proveniente de um consenso entre
especialistas, e é baseada em revisões da literatura internacional (NATIONAL
BREAST CANCER AUSTRALIAN, 2000; KELSEY, 1993). Como evidenciado, os
mais presentes na classificação de mulher de alto risco do Programa Viva Mulher
são semelhantes aos fatores que compõem o risco muito elevado deste consenso
(BRASIL, 4004).
Conforme delimitado pela delimitado pela Sociedade Brasileira de
Mastologia (2001), a classificação do grau de risco para câncer de mama é a
seguinte:
Risco Muito Elevado - RR ≥ 3.0 - mãe ou irmã com câncer de mama na pré-
menopausa; antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular
in situ; suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1 e/ou
BRCA2);
Risco Medianamente Elevado - RR 1.5 a 2.99 - mãe ou irmã com câncer de
mama na pós-menopausa; nuliparidade; antecedente de hiperplasia epitelial
sem atipia ou macrocistos apócrinos;
Risco Pouco Elevado - RR 1.0 - 1.49 - menarca antes de 12 anos; menopausa
após os 55 anos; primeira gestação a termo após os 34 anos; obesidade;
sedentarismo; dieta gordurosa; terapia de reposição hormonal por mais de
cinco anos; ingestão alcoólica excessiva.
15
Alguns destes fatores de risco estão bem definidos em sua relação causal
com a doença uns ainda estão em investigação. Outros, porém, até o momento não
apresentam evidência científica de causalidade (Meister; Morgan, 2000). A
causalidade é importante, especialmente por guiar a abordagem clínica em três
questões: a prevenção, o diagnóstico e o tratamento (FLETCHER; FLETCHER;
WAGNER, 1996). Por isso a análise e a medida do risco para o câncer de mama são
valorizadas pela Sociedade Brasileira de Mastologia (2001) como uma força de
evidência significativa.
Como reconhecem Meister e Morgan (2000), dos fatores de risco para o
desenvolvimento do câncer de mama feminino o mais prevalente sem dúvida
nenhuma é a idade (RR/ 18,0 para > 70 anos), seguido de antecedente familiar de
câncer de mama em primeiro grau (RR/ 1,2 a 3,0). De acordo com os autores outros
fatores já estão bem estabelecidos como: antecedente pessoal de carcinoma lobular
in situ (RR/ 6,9 a 12,9); herança de mutação genética dos genes BRCA1 e BRCA2
(RR/ 3,0 a 7,0); antecedente de hiperplasia atípica (RR/ 4,4); menarca precoce antes
dos 12 anos (RR/ 1,3); menopausa tardia após os 55 anos (RR/ 1,5 a 2,0); primeira
gestação a termo após os 30 anos (RR/ 1,9 a 3,5); obesidade na pós-menopausa
(RR/ 1,3); sedentarismo (RR/ 1,2 a 1,5); exposição a altas doses de radiação
ionizante (RR/ 2,0 a 4,0).
Outros
fatores de risco estão ganhando suporte científico: nuliparidade
(RR/ 3,0); uso de contraceptivos orais (RR/ 1,07 a 1,2); terapia de reposição
hormonal prolongada (RR/ 1,2 a 1,4). Ao mesmo tempo, alguns ainda estão em
investigação, como: aborto (RR/1,3 a 1,5); dieta gordurosa (RR/ 1,05); tabagismo
(RR/ 1,2 a 1,3); ingestão excessiva de álcool (RR/ 1,4). Há ainda os sem suporte
científico, como a obesidade na pré-menopausa (RR/ 0,8) e a exposição a campos
eletromagnéticos (MEISTER; MORGAN, 2000).
Segundo constatamos, vários fatores de risco estão bem definidos em sua
relação causal com o câncer de mama. Contudo, o estresse encontra-se em
investigação como fator de risco, mas determinadas pesquisas apontam associação
positiva entre estresse e câncer de mama (HELGESSON et al., 2003; LILLBERG et
al., 2003).
16
Na literatura, estresse é definido como um estímulo e uma resposta. Os
estímulos são os eventos que são estressantes (os estressores); as respostas
físicas e emocionais a um estressor são designadas tensão; e o processo geral pelo
qual o indivíduo percebe eventos ameaçadores ou desafiadores e a eles responde é
o estresse (LABRADOR; CRESPO, 1994; LIPP, 1994; SELYE, 1956).
Para a Organização Mundial de Saúde (2006), um estressor pode ser
definido como um evento ou situação, interna ou externa, que cria o potencial para
alterações fisiológicas, emocionais, cognitivas ou comportamentais em um indivíduo,
isto é, um estímulo pode se tornar estressor em decorrência da interpretação
cognitiva ou do significado atribuído pelo indivíduo. As situações estressoras
acontecem ao longo dos anos, e as respostas a elas variam entre os indivíduos na
sua forma de apresentação. Portanto, podem ocorrer manifestações
psicopatológicas diversas, como sintomas inespecíficos de depressão ou ansiedade,
ou transtornos fisiológicos definidos, como as doenças cardiovasculares e o câncer
(LIPP, 1996).
Há estresse positivo (eutress) e estresse negativo (distress). O que
distingue o estresse positivo do negativo é que no primeiro o estresse é de natureza
positiva, a pessoa tenciona-se, atinge um nível ideal de esforço e é realimentada
pelos resultados; e no distress, é o estresse que adoece, que está relacionado à
sobrecarga; nele ocorre a ativação crônica e repetida do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal, no qual a constante elevação dos hormônios origina alterações patológicas
(BERNIC; SAVOIA, 2000; SELYE, 1974).
Como consta na literatura (BRASIL, 2007), o tipo de estresse está
relacionado pela fonte dos estressores, e dessa forma recebe algumas
denominações como apresentadas a seguir: estresse ambiental, também
denominado de estresse diário, associado aos problemas cotidianos, como exemplo,
dividir a casa com uma pessoa difícil, e ao estilo de vida, como por exemplo, o
sedentarismo e a exposição ao fumo e álcool.
Existe, também, o estresse relacionado com o trabalho tal como as pressões
na execução de tarefas, ambientes ruidosos e a sobrecarga de trabalho, afetando de
forma negativa a saúde física e mental (LOPES; FAERSTEIN, 2001; LIPP, 2000).
17
Outro tipo de estresse é o traumático relacionado aos desastres naturais,
acidentes tendo como conseqüência a morte e agressões como o estupro
(YEHUDA; DAVIDSON, 2000).
Embora estas pesquisas indiquem o elo entre problemas cotidianos e
estresse, outras argumentam que alguns dos itens listados como problemas podem
ser sintomas de estresse em vez de estressores, como o consumo de álcool e
drogas, dificuldades sexuais, doenças físicas e temores pessoais, todos quais
conseqüências do estresse (DOHRENWEND, 2000).
A quarta fonte seriam os eventos de vida (life events), mencionados como
acontecimentos vitais, ou eventos de vida negativos, ou eventos de vida estressores
(stressful life events). Segundo os autores propõem, a nomenclatura mais apropriada
seria de eventos de vida estressores, ou eventos importantes da vida ou eventos de
vida produtores de estresse (EVPE). Eles estão relacionados com: morte de marido;
morte de amigos; morte de parentes e amigos próximos; dificuldade pessoal de
saúde; mudança de estado civil (separação, divórcio e viuvez) e mudança de situação
financeira (VANITALLIE, 2002; SILBERG et al.; 2001; KENDLER; KARKOWSKI;
PRESCOTT, 1999).
Os eventos de vida estressores podem ser divididos em dependentes e
independentes. Os dependentes apresentam a participação da pessoa, ou seja,
dependem da forma como a pessoa se coloca nas relações interpessoais, como se
relaciona com o meio, onde seu comportamento provoca situações desfavoráveis
para si mesmas. Os eventos independentes são aqueles situados além do controle
da pessoa. Eles independem da sua participação, são inevitáveis, como por
exemplo: a morte de um familiar ou amigo ou a própria viuvez.
Há de se fazer ainda distinção entre evento traumático e evento de vida
estressor. Por evento traumático compreende-se aquele em que, uma vez a ele
exposto, o sujeito poderá sofrer conseqüências psíquicas por tempo longo, até
décadas, mesmo após afastar-se do motivo gerador: o evento traumático grave inclui
aspectos relacionados ao comprometimento da integridade física do próprio
indivíduo de outrem. Já o evento de vida estressor, é aquele que, embora possa dar
origem a efeitos psicológicos sob a forma de sintomas e desadaptação, uma vez
18
removido, tende a acarretar uma diminuição do quadro psicopatológico por ele
provocado (YEHUDA; DAVIDSON, 2000).
Quanto à resposta ao estresse, isto é, o enfrentamento, depende de três
níveis: o cognitivo, o comportamental e o nível fisiológico, os quais dependem da
intensidade, alcance e duração do estressor e do número de estressores presentes
e de como as pessoas administram situações estressantes visando moderar ou
minimizar os efeitos de estressores sobre o bem-estar físico e emocional
(LABRADOR; CRESPO, 1994). Implícito nesta definição está o entendimento de que
o enfrentamento envolve qualquer tentativa de preservar a saúde mental e física,
mesmo que tenha valor limitado.
Até certo limite, a sobreposição destes três níveis é eficaz, ou seja,
algumas vezes, a interpretação dada a certos eventos é que os torna estressantes e
essa interpretação é o resultado da aprendizagem ocorre durante o processo de vida
da pessoa. Esta vulnerabilidade dos indivíduos ao estresse, que depende da sua
habilidade para lidar com os eventos estressores, foi comprovado por Lipp (2000).
Contudo, o estressor pode ser algo negativo ou positivo que emocione a
pessoa de modo marcante; em alguns casos, não importa qual estratégia de
enfrentamento é utilizada, pois o estressor não pode ser eliminado e sua recorrência
não pode ser impedida. Em vez disso, as estratégias podem simplesmente ajudar a
pessoa a tolerar ou aceitar a situação sem sofrer conseqüências do efeito do
estressor (LIPP, 2000; SELYE, 1986).
Como mostra a literatura, cada pessoa opera em um determinado nível de
adaptação e, regularmente, encontra uma certa quantidade de alteração. Essa
alteração é esperada; ela contribui para o crescimento e estimula a vida. Entretanto,
os estressores podem conturbar esse equilíbrio, o qual uma vez ultrapassado poderá
desencadear um efeito desorganizado (MARGIS et al.; 2000; LIPP, 2000;
LABRADOR; CRESPO, 1994).
Diante destas situações, diversas tentativas foram feitas para classificar
as estratégias de enfrentamento das pessoas ao estresse, mas as desenvolvidas por
Selye (1974) e por Lazarus e Folkman (1984) parecem ser as mais úteis. A primeira
é conhecida como a Síndrome Geral de Adaptação (SGA), cujo modelo descreve o
19
que ocorre no corpo humano durante a resposta ao estresse, isto é, a reação de
alarme, a fase de resistência e a fase de exaustão; a segunda descreve as
estratégias de enfrentamento, focalizadas na emoção ou no problema.
Em relação ao gênero, há consenso segundo o qual os sexos masculino e
feminino apresentam diferentes reações emocionais ao estresse. Enquanto os
homens usam estratégias de enfrentamento focalizadas no problema, as mulheres as
utilizam focalizadas na emoção (SOARES; MIRANDA, 2005; SILBERG et al., 1999;
LISTE, 1999; LAZARUS; FOLKMAN, 1984). A reação das mulheres está associada a
forte influência dos fatores hormonais (HUKKA; MOORMAN, 2001; GOMES et al.,
2001) e às doenças psicossomáticas que predominam na população feminina
(EYSENCK, 1991; FRIEDMAN, 1990; TAYLOR; HALL, 1982; SANDBLAND, 1981).
No referente ao câncer de mama identificamos estudos explorando várias
hipóteses, pesquisas que sugestivas de que o estresse tem um papel importante na
etiologia do câncer de mama, e que os fatores psicológicos afetam o sistema imune
e hormonal levando ao risco de desencadear a doença (BREEN; KARSCH, 2004;
REICHE et al.; 2004).
Em contrapartida, segundo outros estudos referem os fatores psicológicos
podem influenciar indiretamente o risco para o câncer de mama em virtude da
alteração de comportamentos relacionados a atividades diárias, desencadeando
mudanças no estilo de vida como: mudança no padrão do sono, exercício, dieta, fumo,
consumo de álcool, uso de drogas, aderência a medicamento (WAKAI et al., 2007;
DALTON et al., 2002; SPIEGEL; KATO,1996; COHEN; RODRIGUEZ, 1995). Portanto,
como estes estudos revelam que a aderência a este estilo de vida tem uma relação
direta com os problemas cotidianos, os quais podem ser considerados como sintomas
de estresse (PETRO-NUSTAS, 2002; LILLBERG, et al., 2001; SHERLIKER;
STEPTOE, 2000).
Ainda conforme sugerem outros estudos, o desenvolvimento de câncer de
mama na mulher está certamente ligado à resposta emocional em decorrência da
personalidade (LISTE, 1999; EWERTZ, 1986). Segundo evidência confirmada na
metanálise desenvolvida por Mckenna et al. (1999). A personalidade tem forte
associação com o desenvolvimento do câncer de mama. Estes traços de
20
personalidade incluem: liberdade anormal das emoções, emoção reprimida,
repressão de enfrentamento, insegurança, introversão, inibição da sexualidade,
agressividade, hostilidade, depressão e ansiedade (ARO et al., 2005; BURGESS et
al., 2005; MONTAZERI et al., 2004; KRUK; ABOUL-ENEIN, 2004; GIRALDI et al.;
1997; COOPER; COOPER; FARAGHER, 1989).
Ao longo de estudos sobre o tema, pesquisas investigaram a influência
positiva dos fatores psicossociais na progressão do câncer de mama (BRYLA, 1996;
HILLER, 1989; HU; SILBERFARB 1988; KOSH, 1982; STOLBACH; BRANDT, 1988;
TIMMS, 1989). Entretanto a metanálise realizada por Mckema et al. (1999) com 46
estudos que avaliou as categorias: ansiedade/ depressão, envolvimento familiar no
parto, conflito de personalidade, percepção de repressão, expressão de raiva,
extroversão/introversão, eventos estressantes (separação e experi6encia de perdas)
mostraram modesta associação, mas refere a forte influência da personalidade no
desenvolvimento do câncer de mama.
Na literatura encontramos estudos sobre o estresse relacionado aos
eventos de vida estressores, e uma proporção considerável de estudos da relação
entre o EVPE e o câncer de mama. No entanto, como podemos constatar, esta
convicção não vem sendo apresentada sobre suficiente evidência clínico-
epidemiológica, e, desse modo, conduz a conflito de resultados.
Em continuidade, identificamos o seguinte: duas metanálises avaliaram a
associação entre eventos estressantes e câncer de mama feminino. Na metanálise de
Petticrew, Fraser e Regan (1999), com 29 estudos, a relação causal entre eventos de
vida negativos e o início de câncer de mama mostrou inexistir suporte para a hipótese
(OR = 0,8, 95%/ IC 0,96 – 1,06). Quanto à metanálise de Duijts, Zeegers e Borne
(2003), com 27 estudos, que avaliou as categorias morte de marido, morte de amigo,
problemas de saúde, problemas financeiros, mudança de estado civil, mostrou não
haver associação entre eventos estressores e câncer de mama (OR = 1,77, 95% / IC
= 1,37 – 2,40), mas observou-se modesta associação entre morte de marido e o risco
para o câncer de mama (OR = 1,37, 95% / CI = 1,10 – 1,71).
Entretanto, a associação positiva entre estresse e câncer de mama
feminino foi percebida em estudos de coorte (HELGESSON et al., 2003; LILLBERG
21
et al., 2003) e em estudos caso controle (PRIESTMAN; PRIESTMAN; BRADSHAW,
1985; COOPER; COOPER; FARAGHER, 1989; FORSÉN, 1991; GEYER, 1993;
CHEN et al., 1995; GINSBERG et al, 1996), enquanto, que outros estudos de caso -
controle (PROTHEROE et al., 1999; ROBERT et al. 1996) não indicaram evidência
de associação.
Recentemente dois estudos apresentaram resultados contraditórios em
relação ao evento em discussão. Helgesson et al. (2003), em estudo prospectivo de
coorte, concluíram que a condição de estresse relacionado aos EVPE em mulheres
está associado à maior incidência de câncer de mama. Há plausibilidade biológica
para essa correlação, pois alta concentração de estrogênio é conhecido fator de
risco para câncer de mama. Ou seja, a inibição à síntese de estrogênio induzido pelo
estresse crônico pode explicar a maior incidência de câncer de mama em mulheres
com alto grau de estresse. Ao mesmo tempo, Ollonen, Lehtonen e Eskeline (2005),
em estudo de caso-controle, não encontraram qualquer correlação entre estresse e
incidência de câncer de mama.
Determinados estudos definiram o estresse sobre o termo de demandas
externas, os estressores, os quais foram investigados em relação ao tipo do agente
estressor, (categorias) como no caso dos estudos de Nielsen et al. (2005), Duijts,
Zeegers e Borne (2003) e Hilakivi-Clarke et al. (1993), quanto à intensidade nos
estudos de Ginesberg et al. (1996) e Helgesson et al. (2003) e, a freqüência de
exposição da mulher ao evento, como nos estudos de Robert et al. (1996) e Lillberg
et al. (2003).
A mensuração destes eventos foi feita por meio da mensuração subjetiva
aliada à adição da mensuração objetiva, com a aplicação de escalas, questionários
e checklist.
Nas pesquisas sobre o tema, é consenso a aplicação da avaliação
individual do estressor, isto é, o estresse percebido pela pessoa e recentemente foi
recomendada no estudo de Nielsen e Gronbaek (2006). Outras pesquisas, porém
consideram importante atrelar a mensuração subjetiva com a objetiva, com vistas a
uma avaliação fidedigna (DALTON et.al., 2002; COX; MACKAY, 1982).
22
Outras pesquisas enfatizam o delineamento do estudo, pois a relação
entre esse tipo de estresse e o risco para câncer de mama tem sido examinada em
estudos com diferentes métodos (ACHAT et al., 2000; JOHANSEN; OLSEN, 1997).
Segundo acreditam que esta heterogeneidade metodológica tem refletido o conflito
de resultado nos estudos e fraco suporte na associação (BUTOW et al., 2000;
GEYER, 2000; BRYLA, 1996; COX; MACKAY,1982).
No entanto o método mais poderoso para determinar se a exposição a um
potencial fator de risco resulta em maior risco de doença seria conduzir um
experimento. No entanto, de acordo com consenso entre os autores (SACKETT et
al., 2003; FLETCHER; FLETCHER, WAGNER,1996; FEINSTEIN; HORTWITZ, 1982;
BERO et al.,1999; LEVINE et al.,1994) infelizmente os efeitos da maioria dos fatores
de risco em seres humanos não podem ser analisados estudados com estudos
experimentais, nos quais o pesquisador determina quem é exposto.
Em primeiro lugar, não seria ético impor possíveis fatores de risco a um
grupo de pessoas em estudos; em segundo, algumas questões de risco geralmente
não podem ser respondidas em um experimento. Por exemplo: Quantas vezes é
maior o risco de câncer de mama em pessoas sedentárias? O álcool aumenta o
risco de câncer de mama? Em terceiro lugar, não há evidências disponíveis a partir
de ensaios clínicos randomizados, e não seria ético negar aos clínicos do grupo de
caso-controle e de coorte acesso às evidências. Em quarto lugar, a maioria das
pessoas iria recusar-se a ter suas dietas e/ou comportamentos determinados por
terceiros, por longo período de tempo exigido, sobretudo, pelo acompanhamento do
estudo de coorte. Em quinto lugar, a busca das evidências clínico – epidemiológicas
pode ser realizada em revisões sistemáticas como a nossa, pois é um recurso para a
incorporação das evidências na prática ou para buscá-las em diretrizes clínicas
(guidelines).
Outro dado a considerar é o seguinte: os estudos epidemiológicos têm
contribuído de forma significativa para uma melhor compreensão deste tipo de
evento, porquanto mudanças significativas importantes na vida podem gerar
resposta de estresse nas pessoas a elas expostas. Desse modo, demonstram ser
um achado importante na população, principalmente feminina, mais exposta a estes
transtornos em virtude das estratégias utilizadas de enfrentamento, comumente
23
focalizadas na emoção (LOPES; FAERSTEIN; CHOR, 2003; COUTINHO, 1995;
BHUGRA, 1993).
Conforme a pesquisa de desfecho, baseada na população, tem
documentado repetidamente, os pacientes que recebem tratamento baseado em
evidências têm desfecho melhores do que aqueles que não o recebem
(KRUMHOLZ; RADFORD; ELLERBECK, 1996; KRUMHOLZ et al., 1998; WONG;
FINDLAY; SUAREZ-ALMAZOR, 1997; MITCHELL et al., 1996).
Os resultados dos estudos mencionados motivaram nosso interesse em
realizar a presente revisão sistemática, com enfoque nas pesquisas epidemiológicas
voltadas a investigar o estresse relacionado aos eventos de vida produtores de
estresse como fator de associação ao risco da mulher de adoecer ou não por câncer
de mama. Nosso interesse advém, sobretudo, dos resultados contraditórios
evidenciados na literatura em relação a esse tema, e por acreditarmos que:
1. quando a evidência causal obtida é conhecida, por meio de evidências
científicas sobre os possíveis fatores de risco para o câncer de mama, ela
visa identificar as mulheres que devem ser acompanhadas mais de perto para
possibilitar o diagnóstico precoce da doença, especialmente as mulheres de
maior risco;
2. ao considerar uma possível relação de causa e efeito, o peso do delineamento
de pesquisa usado para estabelecer a relação é uma evidência importante;
3. as observações epidemiológicas associadas à etiologia da doença possuem
grande valor e força de evidência, demonstrando seu grau de recomendação
na prevenção e no diagnóstico precoce, pois determinam grupos de pessoas
expostas a maior possibilidade de desenvolverem a doença, as quais deverão
ser examinadas com mais cuidado e freqüência;
4. conhecer os fatores de risco para o câncer de mama feminino possibilita
melhorar a eficiência de programas de rastreamento pela seleção de
subgrupos de pacientes com maior risco de adoecer desse tipo de câncer.
Por isso a análise e a medida do risco para o câncer de mama devem ser
valorizadas como força de evidência importante;
24
5. mesmo quando um fator de risco não causa a doença, sua presença nos
permite predizer a probabilidade de que a doença venha a acontecer.
Ao nosso ver o exposto justifica o interesse pelo tema. Porém a
justificativa para o recorte do tema com ênfase nos eventos de vida produtores de
estresse e o desenvolvimento do câncer de mama é baseada nos seguintes dados:
A. relação etiológica entre a exposição a eventos de vida produtores de estresse
e o surgimento de câncer de mama feminino é plausível, porquanto a
variabilidade individual influencia a forma do indivíduo avaliar e enfrentar os
eventos de vida estressantes, muitas vezes impossíveis de ser evitados;
B. no referente ao gênero, a mulher, mais provavelmente, utiliza estratégias
focalizadas na emoção, e, concomitantemente a influência dos fatores
hormonais e as doenças psicossomáticas, predominantes na população
feminina levam a uma reação emocional ao estresse, ocasionando o câncer
de mama;
C. idade é risco decisivo para o câncer de mama, e, atrelada aos eventos
estressores, pode desencadear a sintomatologia da doença na fase adulta.
Nesta fase, muitas vezes a mulher se depara com situações potencialmente
estressoras, como ameaça de separação, perda de companheiro, perda de
amigos, necessidade de manutenção do emprego. Principalmente na terceira
idade, aumenta a possibilidade de manifestação do câncer de mama, o qual
pode surgir como resposta aos efeitos cumulativos da exposição aos eventos
estressores durante a vida (fase adulta);
D. embora o estresse relacionado aos eventos de vida produtores de estresse
não possa ser prevenido, ele pode ser resolvido como algo positivo. Nesse
caso, a mulher pode aprender a lidar com o evento estressor, isto é, a mulher
pode ser estimulada mediante estratégias de enfrentamento;
E. o reconhecimento desta relação causal terá implicações práticas relevantes
da epidemiologia clínica e, sobretudo, da enfermagem, para que nós
enfermeiros possamos usar esta informação para planejar o cuidado a estas
mulheres;
25
F. com a validade dessa evidência, poderemos elaborar diretrizes na prevenção
primária (orientação dos riscos),complementá-las na prevenção secundária
(implementação do rastreamento populacional) como estratégia de decisão
precoce e controle do câncer de mama como meta estratégica para diminuir a
mortalidade pela doença (KLIGERMAN, 2002; SBM, 2001);
G. poderemos usar esta informação para o estabelecimento de estratégias de
intervenção de enfermagem para as mulheres identificadas com risco maior
de adoecer de câncer de mama e com diagnóstico primário da doença, e,
também, voltarmos nossa atenção para as mulheres com potencial risco para
recorrência da doença.
Como mostra a experiência, o estresse em geral tem sido uma
preocupação da enfermagem, e vem sendo amplamente discutido em várias teorias
de enfermagem, nas pesquisas e no cuidado ao paciente nas áreas de prevenção,
tratamento e particularmente no diagnóstico de enfermagem.
Como um problema de saúde pública, o câncer de mama se torna um
alvo de interesse do enfermeiro, em decorrência da sua magnitude (elevada morbi-
mortalidade) e transcendência (alto custo social e econômico) e, na medida do
possível, nossa ação deve ser integral e participativa.
Nestas circunstâncias, como membro da equipe multiprofissional, o
enfermeiro não só deve orientar o indivíduo, a família e a comunidade sobre os
fatores de risco, e sobre as formas de prevenção do câncer de mama, como,
envolverem-se na investigação científica. Cabe-lhe contribuir para o crescimento da
profissão, em especial por meio de pesquisas, como esta ora elaborada.
Além de estar diretamente envolvido com a assistência do paciente, o
enfermeiro está inserido dentro de uma política pública que o faz co-responsável
para a busca, avaliação e aplicação de evidências não somente a partir de ciências
básicas, mas de outras ciências aplicadas, a exemplo das evidências clínico -
epidemiológicas.
26
A nosso ver, em primeiro lugar, a enfermagem pode gerar evidências
clínico-epidemiológicas, pois a prática do enfermeiro tem uma perspectiva
abrangente de cuidado, que perpassa a atenção primária, secundária e terciária. Em
segundo lugar, as evidências clínico-epidemiológicas priorizam os desfechos de
saúde-doença que apresentam um significado real ao paciente, à sociedade e ao
enfermeiro, como morte (vida), doença (cura, saúde), recidiva, perda de órgão ou
função e dor.
Em terceiro, as evidências clínico-epidemiológicas procuram expressar
objetivamente a realidade do contexto clínico, permitindo ao enfermeiro considerar
as decisões em tal evidência. Em quarto lugar ter iniciado nossa experiência
profissional como enfermeira no Instituto Nacional de Câncer (INCA/RJ), no ano de
1987, na qual pudemos vivenciar a assistência de enfermagem às clientes com
câncer de mama contribuiu para o aprofundamento de conhecimentos da clínica e
da epidemiologia relacionados ao câncer de mama. Tais conhecimentos se
ampliaram em 2001, ao ingressarmos no Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará (UFC) como enfermeira colaboradora em campo de
prática na área da oncologia.
Ao longo desta prática, o contato com esta clientela resultou na realização
de estudos (SANTOS; FERNANDES; CAVALCANTI, 2003; SANTOS, 2004; SANTOS;
FERNANDES; CAVALCANTI, 2004; SANTOS; SILVA; FERNANDES, 2005; SANTOS;
PAGLIUCA; FERNANDES, 2007; SANTOS; BRAGA; FERNANDES, 2007; SANTOS;
PAGLIUCA; FERNANDES, 2007; FERNANDES; SANTOS; OLIVEIRA, 2007;
BARBOSA; SANTOS; LEITÃO, 2007; COSTA et al., 2007). Mencionados estudos
traduzem nossas inquietações e evidenciam nosso interesse em contribuir para
melhorar a assistência as mulheres portadoras de câncer de mama.
Além disso, o entendimento atual sobre os mecanismos de doenças, as
experiências clínicas pessoais, ponderando os valores atribuídos pelos pacientes e
pela sociedade aos riscos, benefícios e custos das intervenções médicas e de
enfermagem, incentivam o enfermeiro Impulsionado por tais incentivos, ele busca
evidências de pesquisas clínicas e epidemiológicas, planejadas para conterem
respostas às incertezas das decisões clínicas.
27
Dessa forma, a nossa hipótese é de que a exposição da mulher a eventos
de vida produtores de estresse tem associação com o desenvolvimento do câncer de
mama. Com base nessa hipótese, desenvolvemos a tese ora apresentada e
trabalhamos o objetivo exposto a seguir.
28
2 OBJETIVO
Verificar associação de eventos de vida produtores de estresse com
incidência primária do câncer de mama entre as mulheres.
29
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Prática baseada em evidências (PBE)
A prática baseada em evidências compreende o uso consciente, explicito e
judicioso da melhor evidência atual para a tomada de decisão sobre o cuidar individual
do paciente (SACKETT et al., 2003). Compreende um processo integralizador da
competência clínica individual com os achados clínicos gerados pelas pesquisas
sistemáticas e nos princípios da epidemiologia clínica (FRENCH, 1999; ATALLAH;
CASTRO, 1998).
Esse movimento tem como propósito o uso e aplicação de pesquisas para
guiar a tomada de decisão clínica, isto é, não deve ser interpretada como um modo
de tomada de decisão que exclui o conhecimento individual do profissional da área
de saúde, sua sensibilidade e também as necessidades peculiares de cada paciente
(SACKETT et al., 2003).
Originada da medicina, a PBE teve continuidade na enfermagem e ambas
possuem uma linguagem comum, cuja colaboração efetiva destes profissionais deve
ser aliada às necessidades do paciente, com vistas a beneficiá-lo do novo
conhecimento.
Trata-se, pois, da medicina baseada em evidências, a qual é definida
como a integração das melhores evidências de pesquisa com a habilidade clínica e
a preferência do paciente, e tem por objetivo a tomada de decisões médicas por
meio da identificação criteriosa, da avaliação e da aplicação das informações mais
relevantes (SACKETT et al., 2003; FRIEDLAND et al., 2001).
Neste tipo de medicina existem determinados passos, no total de cinco,
como mencionado por Sackett et al. (2003). São eles:
definir a pergunta clínica conforme a necessidade de informação sobre
prevenção, diagnóstico, prognóstico, tratamento, causa e dano;
30
2. buscar a informação relevante, isto é, a identificação da melhor evidência
com a qual possa responder à pergunta;
3 analisar criticamente a informação da evidência quanto à validade, ao
impacto (tamanho do efeito) e aplicabilidade (utilidade na prática clínica);
4. sintetizar a informação, isto é, realizar a integração da análise crítica com a
habilidade clínica, os valores e os aspectos culturais do paciente e
5. resolver o cenário clínico, que corresponde à avaliação da efetividade e
eficiência na execução.
Quanto à enfermagem baseada em evidências, é definida como o uso
consciencioso, explícito e criterioso das informações derivadas de teorias e
pesquisas para a tomada de decisão sobre o cuidado prestado a indivíduos ou grupo
de pacientes, fundamentada em consenso das evidências mais relevantes, levando
em consideração as necessidades individuais e preferências dos pacientes
(DRIEVER, 2002; INGERSOLL, 2000).
Segundo Mcsherry e Proctor-Childs (2001), as etapas da enfermagem
baseada em evidências envolvem cinco etapas, a seguir:
1.a formulação de questões clínicas originárias da prática profissional;
2. a investigação da literatura ou outros recursos relevantes de informação na
busca das evidências;
3.a avaliação das evidências em relação à validade, generalização e
transferência;
4. o uso da melhor evidência disponível e as preferências do paciente no
planejamento e implantação do cuidado;
5. a avaliação do enfermeiro em relação a sua própria prática.
Atualmente a prática baseada em evidência na enfermagem vem se
tornando uma ferramenta na prática clínica, conforme podemos observar na
literatura nacional (BRUNHEROTTI, 2007; MENDES, 2006; SANTANA, 2004;
31
GALVÃO, 2002) e na internacional (KLEINBECK; DOPP, 2005; WIKLUND, 2004;
BEYEA, 2004; HARRIS, 2000). Caracteriza-se, assim, como um processo
enriquecedor na construção de conhecimento científico sólido da assistência de
enfermagem.
Entretanto, apesar disso, a prática clínica da enfermagem tem se
desenvolvido ao longo do tempo, privilegiando os conhecimentos oriundos da
experiência clínica individual ou de grandes serviços assistenciais. Adquirida por
meio do contato com os pacientes no cotidiano dos ambulatórios e ou das
enfermarias, retrata em particular a falta de habilidade do enfermeiro em aliar a
experiência clínica com o conhecimento oriundo da pesquisa científica. Desse modo,
ao despertá-lo para esta lacuna, contribui para melhorar a eficácia de suas
intervenções.
Como ressaltam Sackett et al. (2003), as evidências podem ser extraídas
de várias fontes (que têm níveis de importância diferenciados) e essas fontes devem
ser adequadas às situações e questões envolvidas. Entre essas possíveis fontes
são muito importantes as revisões sistemáticas e suas metanálises. Também vêm
conquistando espaço a pesquisa qualitativa e as sínteses voltadas a integrar dados
qualitativos e quantitativos (MARCUS; LIEHR, 2001; DIXON-WOODS et al., 2005).
Na literatura, existem diversas classificações das evidências, as quais
podem auxiliar o enfermeiro a selecionar eficientemente as melhores fontes de
informação. Sua classificação tem sido caracterizada de forma hierárquica (níveis),
de acordo com a força da evidência.
Conforme a Agency for Healthcare Research and Quality (1999), a
classificação inclui os estudos com abordagem quantitativa e qualitativa. Quanto à
qualidade das evidências, é classificada em seis níveis: nível 1. metanálise de
múltiplos estudos controlados; nível 2. estudo individual com desenho experimental;
nível 3. estudo com desenho quase-experimental como estudo sem randomização
com grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle; nível 4. estudo
com desenho não-experimental, como pesquisa descritiva correlacional e qualitativa
ou estudos de caso; nível 5. relatório de casos ou dados obtidos de forma
sistemática, de qualidade verificável ou dados de avaliação de programas; nível 6.
32
opinião de autoridades respeitáveis baseada na competência clínica ou opinião de
comitês de especialistas, incluindo interpretações de informações não baseadas em
pesquisas, opiniões reguladoras ou legais.
Contudo, a classificação mais recente das evidências é a de Melnyk e
Fineout-Oveholt (2005), e inclui os estudos com abordagem quantitativa e
qualitativa, além de classificar a qualidade das evidências em sete níveis:
nível 1.evidências provenientes de revisão sistemática e metanálise de
ensaios clínicos randomizados controlados;
nível 2. evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado
controlado bem delineado;
nível 3. evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem
randomização;
nível 4 . evidências provenientes de estudos de coorte e de caso- controle
bem delineados;
nível 5. evidências de revisão sistemática de estudos descritivos e
qualitativos;
nível 6. evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo;
nível
7. evidências oriundas de opinião de autoridades e/ ou relatório de comitês de
especialistas.
No desenvolvimento do nosso estudo, mesmo considerando os artigos de
melhor qualidade, surge o problema de definir qual o resultado mais válido. Para
uma melhor compreensão da hierarquia das evidências, entendemos ser necessário
definir revisão sistemática e metanálise, pois consistem em termos constantemente
utilizados no movimento da prática baseada em evidências, e, constituem referencial
metodológico desta tese.
33
4 REFERENCIAL METODOLÓGICO
4.1 Revisão sistemática e metanálise
Revisão sistemática (RS) é um resumo da literatura médica que usa
métodos explícitos de busca sistemática e análise crítica, e sintetiza a literatura
mundial sobre um assunto específico. O método é planejado com o objetivo de
evitar viés (tendenciosidade) e erro aleatório (SACKETT et al., 2003; FRIEDLAND et
al., 2001).
Segundo a literatura, as razões para a realização das revisões
sistemáticas são várias (GALVÃO; SAWADA TREVIZAN, 2004; MARGAREY, 2001;
MULROW, 1994; CHALMERS; ALTAMAN, 1995) entre estas razões, encontra-se:
1.responder a uma pergunta específica, que pode ser de incidência, de prevalência,
de risco, de diagnóstico, de tratamento ou prognóstico (FRIENDLAND et al., 2001);
2. sintetizar as informações sobre determinado tópico; 3. integrar informações de
forma crítica para auxiliar as decisões; 4. ser um método científico reprodutível; 5.
determinar a generalização dos achados científicos; 6. permitir avaliar as diferenças
entre os estudos sobre o mesmo tópico; 7. explicar as diferenças e contradições
encontradas entre os estudos individuais; 8. aumentar o poder estatístico para
detectar possíveis diferenças entre os grupos com tratamentos diferentes; 9.
aumentar a precisão da estimativa dos dados, reduzindo o intervalo de confiança;
10. refletir a realidade.
Com base em consenso de especialistas (LOBIONDO-WOOD; HARBER,
2006; WHITTEMORE; BENSON; HARTZ, 2000; CONCATO; SHAH; HORWITZ,
2000; BRITTON et al.,1998; KUNZ; OXMAN,1998; REEVES et al.,1998) a revisão
sistemática pode ser feita a partir de estudos randomizados (RCTs) e não
randomizados (NRSMG). Para tal, existem métodos apropriados, a exemplo do
adotado pela Cochrane Collaboration (guidelines) particularmente adequados para a
realização da análise desses dois tipos de estudo (CLARK; OXMAN, 2000).
34
Para combinar os resultados dos estudos individuais, a revisão
sistemática não precisa incluir algum método estatístico, pois o processo de
integração dos estudos individuais é qualitativo. Quando um somatório estatístico
dos resultados de cada estudo é combinado, chama-se esse subconjunto de
metanálise (SACKETT et al., 2003; FRIEDLAND et al., 2001).
A metanálise é, pois o método estatístico (quantitativo) utilizado para
integrar os resultados dos estudos de uma revisão sistemática. Ao combinar
estatisticamente os achados de muitos estudos, a metanálise consegue avaliar a
magnitude do efeito de uma intervenção ou de um fator de risco, além de avaliar
dúvidas até então sem resposta (SACKETT et al., 2003; FRIEDLAND et al., 2001;
NAYLOR, 1997).
Sem uma revisão sistemática, a metanálise não faz sentido. No entanto,
nem toda revisão sistemática pode ser interpretada como metanálise. Há ocasiões
nas quais é melhor discutir o achado em uma revisão qualitativa em vez de
apresentá-lo de forma quantitativa. Neste contexto, quando devemos interpretar os
resultados de uma RS com metanálise?
Para responder a esta indagação, valemo-nos, mais uma vez da
literatura. A integração estatística depende necessariamente da avaliação da
qualidade metodológica dos estudos em que se utiliza um teste estatístico de
homogeneidade para avaliar quão diferentes são os achados de determinado
estudo em relação aos achados de outros estudos. Conforme sugere a identificação
da heterogeneidade, os estudos individuais poderão ter diferenças significativas em
termos de método, intervenções, populações estudadas ou qualidade global. Essas
diferenças entre os estudos sugerem, portanto que não é significativo realizar uma
metanálise, e sim apresentar os dados qualitativamente (FRIEDLAND et al., 2001;
SACKS; PAGANO; KUPELNICK, 1996).
Segundo Sacks, Pagano e Kupelnick (1996) nas metanálises da década
de 1990, esse item só foi abordado de forma plena em menos de 25% das revisões,
e a qualidade não foi avaliada em quase 50% destas. Tal fato levou o autor a
concluir que essas metanálises não são fidedignas. Diante do exposto sobre em
35
torno do que seja revisão sistemática e metanálise, é importante conhecermos,
como a RS é realizada e quais as possíveis conclusões.
Os passos para a realização de uma RS são determinados em duas
publicações: o Report produzido pelo NHS Centre for Reviews and Dissemination,
University of York (KHAN et al., 2000), efetuada em nove passos, a saber:1.
identificação e preparação de uma proposta para a revisão sistemática; 2.
desenvolvimento de um projeto de revisão; 3. identificação da literatura; 4. seleção
dos estudos; 5. avaliação da qualidade dos estudos; 6. extração dos dados e
monitorização do progresso; 7. síntese dos dados; 8. relatório e recomendações,
transferindo evidências para a prática. A segunda publicação é o modelo da
Cochrane Handbook produzido pela Colaboração Cochrane (CLARKE; OXMAN,
2000) a revisão sistemática deve ser efetuada em sete passos. Este é o modelo
nesta tese.
PERGUNTA DA PESQUISA
↓
NECESSIDADE DA REVISÃO
↓
PROJETO DE PESQUISA
↓
IDENTIFICAÇÃO DOS ARTIGOS
↓ ↓
PESQUISADOR 1 PESQUISADOR 2
↓ ↓
SELEÇÃO SELEÇÃO
↓ ↓
REUNIÃO DE CONSENSO
↓ ↓
ESTUDOS INCLUIDOS ESTUDOS EXCLUIDOS
↓ ↓
PESQUISADOR 1 PESQUISADOR 2
↓ ↓
COLETA DE DADOS COLETA DE DADOS
↓ ↓
REUNIÃO DE CONSENSO
↓
TABULAÇÃO DOS DADOS
↓
ANÁLISE E APRESENTAÇÃO DOS DADOS
↓
INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
↓
RELATÓRIO FINAL
36
Conforme o modelo da Cochrane Handbook, estes são os passos:
1. Formulação da pergunta – é o passo inicial da revisão sistemática. Nesta
pergunta são definidos os paciente/doença, a intervenção ou o desfecho;
2. Localização dos estudos – para identificar os estudos relevantes são utilizadas
as bases de dados eletrônicos, pesquisa manual em revistas e anais de
congresso e contato com especialistas. Gera-se, então, uma lista com título e
resumo dos potenciais artigos a serem incluídos na revisão sistemática. Esta
lista de artigos é fornecida a cada pesquisador que deverá examinar se o artigo
é do tipo de estudo procurado e se possui os participantes, a intervenção ou o
desfecho de interesse;
3. Seleção dos estudos (avaliação crítica dos estudos) - nesse momento
determinam-se quais são os estudos válidos a serem utilizados na revisão.
Quanto aos que não preenchem os critérios de validade, são citados e
explicados o porquê de sua exclusão. Os critérios para determinar a validade
dos estudos selecionados são baseados nos critérios de inclusão e exclusão
estabelecidos no projeto (análise de elegibilidade). Aqui é importante lembrar o
seguinte: as variáveis estudadas não são critérios da inclusão ou exclusão na
revisão sistemática. Nesta fase, é necessária uma reunião de consenso para
esclarecimento de dúvidas e discordâncias dos revisores;
4. Coleta de dados – a coleção de estudos que foram agrupados na avaliação
crítica é encaminhada novamente a cada um dos revisores para a análise
detalhada, com a coleta de dados. Todas as variáveis devem ser observadas
nos estudos e resumidas, além das características do método, dos
participantes e dos desfechos clínicos, que permitirão determinar a
possibilidade de comparar ou não os estudos selecionados. Para uma análise
detalhada com a coleta de dados, os dados deverão ser colocados em
formulários padronizados, contendo: 1. geral e sigilo da alocação; 2. qualidade
do estudo; 3. resumo do estudo (método, participantes, intervenção, variáveis
estudadas); 4. resultado das variáveis estudadas. Uma nova reunião de
consenso com vistas a resolver a discordância entre os dados coletados. Ao
finalizar esta fase se terá todos os dados coletados, e haverá nova reunião de
37
consenso, necessária para analisar e interpretar cada um dos estudos e os
dados para análise na revisão sistemática. Da posse do material coletado,
serão feitas a tabulação e a análise dos dados;
5. Análise e apresentação dos dados – com base na semelhança entre os
estudos (homogeneidade), estes serão agrupados para a metanálise principal.
Em seguida, se fará a análise de sensibilidade e se testarão as possíveis
fontes de heterogeneidade para verificar a força dos resultados dos estudos.
Com isso possivelmente o número de estudos incluídos na metanálise poderá
ser inferior aos incluídos na revisão sistemática. Pode ocorrer ainda que após a
avaliação dos dados coletados, não faça a realização da metanálise, ou seja,
os estudos incluídos podem ser tão diferentes - heterogêneos, que o resultado
da síntese dos estudos será apresentado na forma descritiva;
6. Interpretação dos dados – discussão ou as possíveis conclusões ocorrem após
a análise geral (principal), de sensibilidade e de heterogeneidade. Nesta fase
deve levar em conta as três partes dos resultados encontrados (descrição dos
estudos, qualidade dos estudos, análise estatística – metanálise [análise de
sensibilidade e de heterogeneidade]). A análise estatística é a única que pode
não estar presente, pois só será executada se os estudos forem homogêneos.
Com isto, é nessa fase que é determinada a força da evidência encontrada, a
aplicabilidade dos resultados, informações sobre custo e a prática corrente
considerados relevantes, e determinados claramente os limites entre os
benefícios e os riscos;
7. Relatório final – síntese do conhecimento ou apresentação da revisão
sistemática, aprimoramento e atualização da revisão – uma vez publicada a
revisão sofrerá críticas e receberá sugestões a serem incorporadas às edições
subseqüentes, caracterizando uma publicação viva, e ainda ser atualizada
cada vez que surjam novos estudos sobre o tema (COCHRANE HANDBOOK,
2006).
38
Ainda conforme a Colaboração Cochrane (2006), existem possíveis
conclusões para a revisão sistemática. As recomendadas por ela são as seguintes, a
conclusão define a presença de evidências, de acordo com a seleção de estudos
para a revisão sistemática, assim: 1. se eles não existem a conclusão deveria ser
que não há evidências sobre a pergunta inicial; 2. se os estudos foram incluídos,
deve-se determinar se estes são adequados ou inadequados para recomendar a
utilização ou não. Isto é realizado por meio da qualidade dos estudos e do poder
estatístico; 3. Se os estudos são de boa qualidade e possuem poder estatístico
foram detectadas diferenças entre os grupos a recomendação será de utilizá-la ou
não conforme o grupo que se beneficiou; 4. no caso das evidências encontradas
serem inadequadas, a combinação da qualidade dos estudos e do poder estatístico
da metanálise fornece três possibilidades:
a) Qualidade ruim e poder estatístico bom – é aquela revisão sistemática na qual
a metanálise demonstrou que uma intervenção é superior a outra; apesar da
diferença encontrada, a qualidade dos estudos não permite se confiar nestes
resultados para aplicação clínica. No entanto, em resultados como esses a
metanálise é importante para auxiliar no cálculo do tamanho da amostra dos
próximos estudos a serem realizados para responder de forma adequada à
pergunta inicial.
b) Qualidade boa e poder estatístico ruim – é aquela revisão sistemática na qual a
metanálise não demonstrou que uma intervenção é superior à outra e a qualidade
dos estudos é boa. Como no caso anterior, existe uma frustração para as
implicações práticas, porém, novamente, é fundamental este mapeamento, pois
ele propicia o correto planejamento dos próximos estudos, ou seja, ao se utilizar
mesmo método será possível aumentar o tamanho da amostra.
c) Qualidade ruim e poder estatístico ruim – é aquela revisão sistemática na qual
a metanálise não demonstrou ser uma intervenção superior à outra e a
qualidade dos estudos não é boa. Mais uma vez estes resultados são
importantes no planejamento adequado da pesquisa e para a indicação de que
a intervenção estudada não tem pesquisas adequadas que provem ser ela
melhor ou equivalente à outra.
39
É válido diferenciar a ausência de evidência do efeito, isto é, não foi
incluído nenhum estudo na revisão sistemática da evidência de ausência do efeito,
indicadoras de existir poder estatístico para dizer que as intervenções são
equivalentes, ou descartar a possibilidade de benefício da intervenção. Esta última
interpretação é baseada na análise do intervalo de confiança do ponto estimado da
metanálise (ATALLAH; CASTRO, 2005; CLARKE; OXMAN, 2000).
40
5 MÉTODO
A construção da revisão sistemática foi baseada no modelo da
Colaboração Cochrane, constituído de sete passos: formulação da pergunta
(paciente, doença e desfecho); localização dos estudos; seleção dos estudos; coleta
de dados; análise e apresentação dos dados; interpretação dos dados e relatório final.
5.1 Critérios para considerar os estudos para revisão sistemática
5.1.1 Pergunta da pesquisa
A mulher exposta a eventos de vida produtores de estresse tem risco
maior de desenvolver câncer de mama?
5.1.2 Tipo de estudo
Estudos observacionais primários.
5.1.3 Tipo de participante
Mulher com idade acima de 18 anos com primeira ocorrência de câncer
de mama nos estudos de coorte, e nos estudos de caso-controle com o
aparecimento do primeiro câncer de mama.
5.1.4 Tipo de desfecho
Câncer de mama associado à exposição de eventos de vida produtores
de estresse: divórcio, morte de marido e filho, doença de amigo, dificuldade pessoal
de saúde, mudança do estado civil (separação, divórcio e viuvez), mudança do
estado financeiro, morte de parentes próximos.
41
5.1.5 Critérios de inclusão dos estudos
Tipo de estudo: estudo de coorte prospectivo e histórico e estudo de caso-
controle;
Tipo de amostra: mulheres com idade igual ou superior a 18 anos;
Tempo médio de seguimento: no estudo de coorte o mínimo de dez anos; no
estudo de caso-controle não houve limitação do período entre exposição e
diagnóstico;
Tipo de variável: estudos nos quais a variável estresse foi medida de forma
quantitativa; medida do estresse por meio de escala numérica, questionário e
checklist; medida do estresse no referente à categoria freqüência de
exposição e intensidade do evento;
Tipo e análise estatística: estudos que tenham o cálculo de risco relativo
referente ao primeiro episódio de câncer de mama em relação à variável
estresse, com ajuste para os seguintes fatores de confusão: idade; uso de
contraceptivo oral; qualquer tipo de reposição hormonal; menopausa;
consumo de álcool; consumo de cigarro; nível socioeconômico e história
familiar de câncer de mama.
5.1.6 Critérios de exclusão dos estudos
Artigos sobre estresse relacionado ao trabalho, ambiental e atividades
diárias, estresse pós-traumático; estilo de vida e estresse diário;
Estudos com foco na associação de câncer de mama com: tipo de
personalidade e ansiedade; suporte social, psicológico e psicossocial;
Medida do estresse da mulher com história psiquiátrica; recorrência de
doença e outras doenças da mama; intervenção cirúrgica e clínica
(radioterapia e quimioterapia);
Artigos de revisão de literatura e editorial.
42
5.2 Estratégia de busca para identificação dos estudos
A estratégia de localização dos artigos foi consultar as bases de dados
eletrônicas: MEDLINE (1966-julho/2007, via Pubmed), LILACS (1982 – julho/2007, via
Bireme) e Biblioteca Cochrane (Revisões sistemáticas da Cochrane de estudos de coorte
e caso-controle), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), buscando identificar estudos
publicados entre 1982 e julho de 2007. Não foi feita restrição quanto ao idioma de
publicação. O período de busca ocorreu de agosto de 2006 a abril de 2007.
Na estratégia de busca na base de dados foram utilizados os termos
MeSH (Medical Subject Headings) e os símbolos de trucagem (* ; “ “) com a
combinação dos termos e palavras-chave:stress, life events, adeverse life events,
breast, câncer, neoplasms, female, risk, stressful, change events, case-control
studies, cohort study, prospective studies.
No MEDLINE, utilizamos as palavras-chave contempladas na Biblioteca
Virtual em Saúde – Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), conforme
apresentado na Figura 1.
(stress OR breast OR cancer, breast cancer OR stress, stress OR women OR breast
cancer, stress OR female OR breast cancer, breast cancer OR stress, breast
neoplasms OR stress, stress OR breast cancer Or risk, breast cancer OR female OR
stress, risk OR breast cancer OR stress, stressful OR breast cancer, stressful OR
risk OR breast cancer, life events OR breast cancer, stress OR life events, adverse
life events OR breast cancer, adverse life events OR stress, stressful OR life events
OR breast cancer, breast cancer OR stress and (risk OR factors), breast cancer OR
stress and (life events), breast OR cancer OR stress and (“life events”Breast OR
cancer OR stress and (change events), stress OR breast OR cancer and (“change
events”), breast OR cancer OR stress AND NOT (animal), life events OR breast OR
cancer OR case-control studies, life events OR breast OR cancer OR cohort study,
life events OR breast OR cancer OR prospective studies, breast OR cancer OR life
events OR prospectiv*, stress OR breast cancer OR case-control studies, stress OR
breast cancer OR cohort study, stress OR breast cancer OR prospective studies,
stressful OR life events OR breast cancer, change events OR breast OR cancer and
(case-control studies), breast OR cancer and (“stressful”), breast OR cancer and
(stressful OR life events)
FIGURA 1 - Estratégia de busca aplicada à base de dados do MEDLINE
43
No LILACS, utilizamos as palavras-chave contempladas na Biblioteca
Virtual em Saúde – Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), conforme
apresentado na Figura 2.
(stress OR breast OR cancer, breast cancer OR stress, stress OR women OR breast
cancer, stress OR female OR breast cancer, breast cancer OR stress, breast
neoplasms OR stress, stress OR breast cancer OR risk, breast cancer OR female
OR stress, risk OR breast cancer OR stress, stressful OR breast cancer, stressful
OR risk OR breast cancer, life events OR breast cancer, stress OR life events,
adverse life events OR breast cancer, adverse life events OR stress, stressful OR
life events Or breast cancer, breast cancer OR stress and (risk OR factors), breast
cancer OR stress and (life events), breast OR cancer OR stress and (“life events”),
Breast OR cancer OR stress and (change events), stress OR breast OR cancer and
(“change events”), breast OR cancer OR stress AND NOT (animal), life events OR
breast OR cancer Or case-control studies, life events OR breast OR cancer OR
cohort study, life events OR breast OR cancer OR prospective studies, breast OR
cancer OR life events OR prospectiv*, stress OR breast cancer OR case-control
studies, stress OR breast cancer OR cohort study, stress OR breast cancer OR
prospective studies, stressful OR life events OR breast cancer, change events OR
breast OR cancer and (case-control studies), breast OR cancer and (“stressful”),
breast OR cancer and (stressful OR life events)
FIGURA 2 – Estratégia de busca aplicada à base de dados do LILACS
5.3 Estratégia de seleção e coleta de dados dos estudos
A estratégia de seleção dos estudos foi realizada por três pesquisadores
(autora dessa tese, orientadora e co-orientadora), independentemente. As três
pesquisadoras avaliaram os títulos e os resumos dos artigos identificados pela
estratégia de busca ampla, optando por uma seleção com filtro de sensibilidade, isto
é, verificando cada estudo primário que respondesse à pergunta norteadora da
revisão sistemática (A mulher exposta a eventos de vida produtores de estresse tem
risco maior de desenvolver câncer de mama?).
Os resumos foram agrupados em selecionados e não selecionados. Os
selecionados foram revisados em relação a artigos indexados em mais de uma fonte
de dados e em outro idioma, comparados entre as pesquisadoras, e as
discrepâncias resolvidas por discussão e consenso.
44
Em continuidade, os resumos dos artigos selecionados foram lidos para
verificar se atendiam ao objetivo relacionado à tese (mulher exposta a eventos de
vida e primeira ocorrência de câncer de mama). Aqueles considerados relevantes
foram selecionados, recuperados e lidos na íntegra pelas três pesquisadoras. A
seguir, fizemos a extração dos dados de cada artigo em relação aos critérios de
inclusão e exclusão, para assegurar o sigilo da locação. Os dados dos estudos de
caso-controle foram alocados no Instrumento1 (APÊNDICE A) e os de coorte no
Instrumento 2 (APÊNDICE B).
Após nova reunião de consenso, os dados e as referências foram
revisados para certificar se os dados estavam completos e evitar a inclusão de
dados publicados em duplicata.
Em dois estudos, os dados estavam incompletos, os autores foram
contatados por via eletrônica para adição de informação (OLLONEM; LEHTONEM;
ESKELINE, 2005; PRIESTMAN; PRIESTMAN, BRADSHAW, 1985).
5. 4 Qualidade metodológica dos estudos incluídos
A qualidade metodológica foi avaliada de forma independente pelas três
pesquisadoras, mediante utilização do instrumento proposto por Downs e Black
(1998) para consenso na avaliação (Anexo A).
O instrumento é um checklist, formado por 27 itens distribuídos entre
cinco sub-escalas, a saber: 1. comunicação (9 itens) – se a informação dada no
artigo foi suficiente para permitir que o leitor detecte vieses nos resultados dos
estudos; 2. validade externa (3 itens) – em que extensão os resultados do estudo
podem ser generalizados para à população da qual os sujeitos foram provenientes;
3. validade interna – viés (7 itens) – se tem viés na medida da intervenção e no
resultado; 4. validade interna – fator de confusão / viés de seleção (6 itens) – se tem
viés na seleção dos sujeitos ; 5. poder (1 item) – saber se os achados negativos
podem estar relacionados ao acaso.
45
Cada estudo é pontuado, e a resposta de cada escore é de 0 a 1, com
exceção do primeiro item, comunicação, com escore de 0 a 2, e o último item, poder
do estudo, com escore de 0 a 5. O total máximo do escore é de 31.
Enquanto os estudos de coorte foram avaliados pelos itens: 1, 2, 3, 5, 6,
7, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 25, 26 e 27, os estudos de caso-controle
foram avaliados pelos itens 1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 25 e
27. os itens 9 e 26 não foram utilizados na avaliação dos estudos de caso-controle.
Por conterem questões não aplicadas a este tipo de estudo, os itens de número 4,
8, 13, 14, 15, 19, 23 e 24 não foram pontuados por tratarem de estudos de
intervenção, uma vez que nenhuma publicação incluída nesta revisão era do tipo
experimental. Desse modo, analisamos os estudos de coorte com base em
dezenove itens e os estudos de caso controle em dezessete itens: na descrição de
hipóteses ou objetivos do estudo; quanto aos principais desfechos a serem
medidos; quanto às características dos pacientes incluídos; quanto à distribuição
dos principais fatores de confusão em cada grupo de sujeitos a ser comparado; e
quanto aos principais achados do estudo.
Outros itens avaliados foram: se o estudo fornecia estimativas da
variabilidade aleatória dos principais achados; se as características dos pacientes
perdidos no seguimento foram descritas; se constavam os valores de probabilidade
para os principais desfechos; se a amostra de sujeitos convidados a participar do
estudo era representativa; se a amostra de sujeitos incluídos no estudo era
representativa; caso os resultados não houvessem sido baseados em hipóteses
estabelecidas a priori, isso ficou claro; se em ensaios e estudos de coortes a análise
foi ajustada para diferentes durações de seguimento, ou se em estudos de caso-
controle o período de tempo da intervenção e o desfecho foi o mesmo para casos e
controles; se os testes estatísticos utilizados para medir os principais desfechos
foram apropriados; se as medidas dos principais desfechos foram acuradas (válidas
e confiáveis); se os pacientes que estavam em diferentes grupos foram recrutados
da mesma população; se os pacientes que estavam em diferentes grupos foram
recrutados no mesmo período de tempo; se a análise inclui ajuste adequado para os
principais fatores de confusão; se foram consideradas as perdas de pacientes
durante o acompanhamento; se o estudo tinha poder suficiente para detectar um
efeito importante, com um nível de significância de 5%.
46
O último item, poder do estudo, foi simplificado por Amaral (2007) para
detectar um efeito importante com nível de significância de 5%. Assim, os artigos
que descreviam um poder estatístico superior ou igual a 80% com nível de
significância de 5% recebiam 1 ponto neste critério. A pontuação mínima neste item
era 0 e a máxima 1. Nos estudos de coorte, o total máximo do escore segundo os
critérios de Downs e Black (1998), é de 20 pontos e nos estudos de caso-controle
de 18 pontos.
Nesta revisão, o ponto de corte para caracterizar os estudos, como tendo
alto escore metodológico, foi o valor da mediana dos estudos.
A análise estatística (metanálise) foi executada após a análise descritiva
dos estudos, ou seja, avaliar a qualidade metodológica entre os estudos; se as
populações dos estudos avaliados tinham desfechos medidos; se os resultados dos
estudos estavam expressos em medidas de efeito (risco relativo e odds ratio) e se
as medidas de desfechos consideradas comparáveis entre os estudos.
5.5 Análise estatística (metanálise)
Para possibilitar a realização de metanálise dos oito estudos
selecionados (TABELA 1), estes foram agrupados em três análises distintas.
Duas análises referentes aos três estudos (EWERTZ, 1986; KVIKSTAD
et al., 1994; LILLBERG et al., 2003) que calcularam RR para câncer de mama em
função decorrência de situações causadoras de estresse: as categorias viuvez e
separação.
Uma análise referente a seis estudos (CHEN et al., 1995; GINSBERG et
al., 1996; ROBERT et al., 1996; PROTHEROE et al., 1999; HELGESSON et al.,
2003; LILLBERG et al., 2003) que calcularam RR para câncer de mama sem
considerar categorias, mas sim a intensidade autopercebida ou freqüência de
eventos ocorridos de estresse independente da situação provocadora. Escolhemos
o RR relacionado ao mais alto grau de intensidade de cada artigo, desconsiderando
o RR relacionado ao estresse percebido como de menor intensidade ou menor
freqüência.
47
Quatro estudos classificaram a intensidade pela autopercepção dos
participantes. São eles:
Ginsberg et al. (1996), por um sistema de pontuação baseado em
Tennant/Andrews, classificaram os participantes em quatro grupos em função
da pontuação alcançada: 0-70, 71-140, 141-210, > 210. Consideramos o
resultado referente às participantes que obtiveram pontuação superior a 210.
Chen et al. (1995) classificaram em cinco grupos: mulheres que se sentiram
pouco ou de nenhuma forma ameaçadas pelos eventos, leve, moderada ou
grande ameaça. Consideramos o resultado obtido entre as mulheres que
perceberam grande ameaça.
Helgesson et al. (2003) classificaram de forma dicotômica se o evento
produziu ou não estresse intenso em sim e não. Consideramos o resultado
daquelas que responderam sim.
Protheroe et al. (1999) trabalharam com uma escala de autopercepção de
quatro pontos, 1 a 2 pontos equivalendo a leve estresse e 3 e 4 pontos a
severo estresse. Consideramos somente severo estresse.
Dois estudos pesquisaram a intensidade por meio do número (freqüência)
de eventos ocorridos, acreditando que mais eventos estariam logicamente
relacionados a mais estresse (intensidade):
Lillberg et al (2003) utilizaram o questionário de Holmes-Rahe modificado,
incluindo a possibilidade de se marcar 21 itens estressantes, e classificaram
o grupo em 4: sem evento, com 1 evento, com 2 eventos e com 3 ou mais
eventos. Consideramos o resultado referente a três ou mais eventos.
Roberts et al. (1996) incluíram a possibilidade de 11 eventos e compararam a
freqüência encontrada entre casos e controles. Consideramos o resultado do
escore médio entre os dois grupos de pacientes.
Como podemos perceber, a soma dos artigos é superior a do que oito
porque um dos artigos (LILLBERG et al., 2003) calculou RR referente tanto à
categoria como à intensidade.
48
Para a análise estatística adotamos o programa Data Analysis and
Statistical Software (Stata) versão 9.0. Utilizamos o teste Q para avaliar a
heterogeneidade entre os estudos. Como houve heterogeneidade nas três análises,
fator de risco=viuvez (Q=7,634; p=0,020), fator de risco=divórcio (Q=9,591; p=0,008)
e fator de risco=intensidade do estresse (Q=24,688; p<0,001), utilizamos o modelo
de efeitos randômicos para cálculo do efeito combinado, ou seja, o RR da
metanálise.
Em virtude do reduzido número de estudos, as análises de sensibilidade
e viés não foram realizadas.
49
6 RESULTADOS
6.1 Resultado dos estudos coletados
Combinando-se todos os métodos de busca, foram identificados nas
bases eletrônicas de dados MEDLINE, LILACS e Biblioteca Cochrane do período de
1982 a 2007. Conforme observamos, do total inicial dos 621 títulos e resumos de
artigos dos estudos, três estavam indexados em mais de uma fonte de dados, dois
dos quais redigidos nos idiomas inglês e alemão e um no idioma inglês e francês.
Somente as versões em inglês foram incluídas na revisão.
Dos 618 artigos selecionados, 553 foram excluídos após leitura dos
resumos por não terem objetivos relacionados à tese. Selecionamos 65 resumos,
cujos textos completos foram obtidos para análise, e neles aplicamos os critérios de
inclusão e exclusão previamente definidos, sendo excluídos 57. Destes, dois
estudos, o de Ollonen, Lehtonen e Eskeline (2005) e o de Priestman, Priestman e
Bradshaw (1985). Os dados incompletos solicitados aos autores foram os riscos
relativos e os intervalos de confiança da associação entre EVPE e câncer de mama,
e não respondidos. Portanto, obtivemos a amostra de oito artigos para inclusão
nesta revisão sistemática (QUADRO 1).
QUADRO 1 - Estudos encontrados nas bases de dados MEDLINE, LILACS e
Biblioteca Cochrane sobre eventos de vida produtores de
estresse e câncer de mama, 1982 a 2007
MEDLINE LILACS Cochrane Total
Total da busca
Resumos
selecionados
inicialmente
Resumos excluídos
Resumos relevantes
Artigos selecionados
inicialmente
Artigos excluídos
Artigos relevantes
593
590
525
65
65
57
08
27
27
27
-
-
-
-
01
01
01
-
-
-
-
621
618
553
65
65
57
08
50
Quanto às causas de exclusão dos 57 artigos, foram as seguintes: quinze
descreviam fatores de risco relacionados a desordens psiquiátricas, psicológicas e
sociais; onze se referiam a outros tipos de estresse estudado; oito tinham
abordagem psicossocial; cinco descreviam o estresse em relação ao enfrentamento
de diagnóstico e tratamento cirúrgico e clínico; seis eram editoriais; quatro eram
revisões de literatura; três tratavam de metanálises; um discutia estresse e
recorrência de doença; dois apresentavam o resultado do estudo não expresso com
risco relativo; 1 pesquisa experimental com animal; um era artigo de atualização; um
abordava câncer de mama associado o outro tipo de doença neoplásica. As
metanálises avaliaram a influência dos eventos de vida em geral, fator psicossocial
e eventos estressantes e o câncer de mama. Determinados motivos justificam
excluí-los, tais como: apresentarem estudos com pacientes com doença primária e
recidiva de doença, correlação entre estresse no trabalho, estresse diário com
câncer de mama, pacientes com doenças pregressas, a exemplo de depressão,
ansiedade e outras desordens psiquiátricas (Quadro 2). Sobre as referências dos 57
artigos excluídos, pode ser observado o Apêndice C.
QUADRO 2 - Estudos excluídos na revisão sistemática sobre eventos de vida
produtores de estresse e câncer de mama, segundo o primeiro
autor, ano de publicação e razão da exclusão
Estudo/ Ano Razão da exclusão
Achat/2000 Tipo de estresse estudado: estresse no trabalho
Aro/2005 Fator de risco: personalidade e depressão
Barraclough/1993 Editorial
Barraclough/1996 Editorial
Bleiker/2000 Enfrentamento psicológico após o diagnóstico de câncer
de mama
Bryla/1996 Revisão de literatura
Burgess/2000 Fator de risco: desordens psiquiátricas
Burgess/2005 Fator de risco: depressão e ansiedade
Butow/2000 Fator de risco: personalidade
Burke/1997 Editorial
Cheng/2000 Tipo de estresse estudado: fator psicossocial e trabalho
Cooper/1989 Revisão de literatura
Cooper/1993 Fator de risco: personalidade
Cox/1982 Fator psicossocial
De Boer/1999 Revisão de literatura
De Brabander/1999 Tipo de estresse estudado: estresse crônico e agudo
Duijts/2003 Metanálise: eventos estressantes em geral
Edwards/1990 Fator psicossocial
Faragher/1990 Fator de risco: personalidade
51
Forsén/1991 Fator psicossocial
Gerits/2000 Enfrentamento de eventos de vida após doença
Geyer/1993 Fator de risco: depressão e ansiedade
Giraldi/ 1997 Fator psicossocial
Graham/2002 Recorrência da doença
Hilakivi-Clarke/1993 Pesquisa experimental com animal
Israel/1989 Editorial
Jacobs/2000 Tipo de estresse estudado: estresse crônico
Kim/ 2005 Fator de risco: sofrimento psicológico, história familiar
Koopman/2001 Fator psicossocial
Kornblith/2001 Fator psicossocial
Kruk/2004 Tipo de estresse estudado: estresse no trabalho
Lillberg/2001 Tipo de estresse estudado: estresse diário
Lillberg/2002 Fator de risco: ansiedade e depressão
Liste/1999 Fator de risco: personalidade
Love/2004 Revisão de literatura
Low/2006 Enfrentamento do estresse após cirurgia de câncer de
mama
Manuel/2007 Percepção de enfrentamento de câncer de mama
McGee/1999 Editorial
Mckenna/1999 Metanálise: fator psicossocial
Mehnert/2007 Tipo de estresse estudado: estresse pós-traumático
Metcalfe/2007 Percepção do estresse no desenvolvimento do câncer de
mama e próstata
Montazeri/2004 Fator de risco: depressão
Nielsen/2006 Artigo de atualização
Nielsen/2005 Tipo de estresse estudado: estresse diário
Ollonen/2005 Estudo sem risco relativo
Palesh/2006 Fator psicossocial
Papatestas/1977 Fator de risco: prognóstico de câncer de mama
Petro-Nustas/2002 Tipo de estresse estudado: estilo de vida
Petticrew/1999 Metanálise: eventos de vida em geral
Price/2001 Fator psicossocial
Priestman/1985 Estudo sem risco relativo
Schernhammer/2004 Tipo de estresse estudado: estresse no trabalho
Sherliker/2000 Tipo de estresse estudado: estresse diário
Terra/1986 Fator de risco: depressão e ansiedade
Tomich/2005 Percepção de enfrentamento de câncer de mama
Wakai/2007 Fator de risco: atitudes psicológicas
Wood/1989 Editorial
52
6.2 Descrição dos estudos incluídos
Oito estudos foram incluídos na revisão sistemática. Destes, seis são do
tipo caso-controle (EWERTZ, 1986; KVIKSTAD et al.,1994; CHEN et al..,1995;
GINSBERG et al.,1996; ROBERTS et al., 1996; PROTHEROE et al.,1999) e dois
estudos de coorte (HELGESSON et al., 2003; LILLBERG et al., 2003). As
referências dos oito estudos incluídos estão no Apêndice D.
Apresentamos, resumidamente, a descrição individual de cada estudo em
relação aos seguintes aspectos: primeiro autor, ano de publicação, objetivo, método,
participantes e resultados, de acordo com a ordem cronológica de publicação.
a) Ewertz (1986)
Estudo de caso-controle, realizado na Dinamarca. Cujo objetivo, foi avaliar
a associação entre a perda de marido e o risco de câncer de mama. Foram 1.782
casos e 1.738 controles. Enquanto os casos diziam respeito a mulheres com idade
inferior a 70 anos que apresentaram câncer de mama diagnosticado entre março de
1983 e fevereiro de 1984, identificadas pelo Danish Cancer Registry os controles
foram extraídos do Danish Populacion, e foi utilizada amostra randômica de base
populacional estratificada por idade. O estado civil das participantes foi identificado
pelo Central Population Registry. Nos 1.792 casos e 1.739 controles, houve onze
exclusões por óbito ou falta de informação sobre estado civil, dez entre os casos e
um entre controles. Portanto a amostra do estudo de 1.782 casos e 1.738 controles.
Foi calculado o RR referente à viuvez e separação, constitui-se considerando RR=1
o que ocorreu entre as casadas. Entre as viúvas o RR foi de 0,8 (0,7-1,0) e entre as
divorciadas foi de 0,9 (0,7-1,2). Quanto ao período de realização de coleta dos
dados, não foi descrito pelos autores. Como observado, houve ajuste para idade.
53
b) Kvikstad et al. (1994)
Estudo de caso-controle, realizado na Noruega com o objetivo de
investigar a associação de viuvez e divórcio e risco de câncer de mama na mulher.
O estudo incluiu 4.491 casos e 44.910 controles de mulheres nascidas entre 1935 e
1954. Na identificação dos casos de câncer de mama adotou-se o Norwegian
Cancer Registry. Houve 341 exclusões, ou seja, 7,1% da amostra, por erros de
codificação (71), emigrações (32) e falta de informação do estado civil (238). Cada
caso correspondeu a dez controles extraídos da população geral, pareados por
idade e ano de nascimento. Entre as divorciadas verificou-se RR=0,83 (0,75-0,92) e
entre as viúvas 1,13 (0,94-1,36), tendo como referência de RR=1,0 o encontrado
entre as casadas. Houve ajuste para idade, paridade e nível socioeconômico.
c) Chen et al. (1995)
Estudo de caso-controle, realizado na Inglaterra cujo objetivo foi
investigar a associação entre eventos de vida e o desenvolvimento do câncer de
mama. O estudo incluiu 119 mulheres entre 20 e 70 anos referenciadas para
realização de biópsia mamária por suspeita de câncer de mama no King's College,
Londres. Os casos corresponderam a 41 mulheres com resultado da histopatologia
positivo para câncer de mama, sendo as 78 restantes incluídas como controle.
Como exigido, as participantes preencheram questionário que continha relação de
setenta eventos e marcaram os eventos e sua respectiva intensidade. Foram
classificados quatro graus de intensidade (grande, moderado, leve e pouco ou
nenhum). No grau mais intenso foi encontrado RR=7,08 (2,31-21,65); no grau
moderado RR= 4,17 (1,47-11.86); no leve RR= 1,32 (0,51-3,47) e no de pouco
intensidade RR= 0,41 (0,07-2,51). Houve ajuste para idade, menopausa, idade da
menarca, história familiar de câncer de mama, estado geral de saúde e inventário de
personalidade de Eysenck.
54
d) Ginsberg et al .(1996)
Estudo de caso-controle, realizado na Austrália. O objetivo foi investigar a
associação entre eventos de vida produtores de estresse e o desenvolvimento de
câncer de mama. No estudo foram incluídas de 108 mulheres que apresentaram
câncer de mama diagnosticado entre 1985 e 1987 no Queen Elizabeth II Medical
Centre, Austrália. Foram excluídas nove mulheres, em virtude dos seguintes
motivos: gravidez (1), morte (2) e recusa de participar do estudo (7). Para cada
participante foi escolhido um controle pareado por idade e de forma randomizada
entre eleitoras do país. Conforme exigido, as participantes preencheram o Life
Events Inventory idealizado por Tennant e Andrews, que engloba 67 eventos. A
análise do RR foi baseada nos escores obtidos referentes à intensidade dos
eventos, correspondendo a quatro quartis (0-70, 71-140, 141-210 e > 210).RR=1,0
no primeiro quartil, RR=1,30(0,60-2.84) no segundo quartil, RR=1,48 (0,64-3,42) no
terceiro quartil. Entre as mulheres classificadas no quarto quartil (maiores
escores+maior intensidade dos eventos), o RR foi de 2,24 (0,92-5,44). Ajustado
para idade, menopausa, consumo de álcool, consumo de tabaco, nível
socioeconômico e história familiar de câncer de mama.
e) Roberts et al. (1996)
Estudo de caso-controle, realizado nos Estados Unidos com o objetivo de
investigar a associação entre eventos de vida produtores de estresse e câncer de
mama. O estudo foi conduzido entre mulheres residentes no estado de Wisconsin,
Estados Unidos, com idade entre 50 e 79 anos. Enquanto os casos foram
identificados pelo Wisconsin Cancer Registry Reporting System. Controles com
menos de 65 anos foram identificados pelo Wisconsin Department of Transportation
e os mais velhos pelo Health Care Financing Administration. Pareados por idade, os
controles foram escolhidos aleatoriamente. As informações foram coletadas por
telefone mediante utilização de um questionário com itens baseados no instrumento
idealizado por Holmes-Rahe. Foram 158 casos e 614 controles, que não
apresentaram diferença em relação à raça, estado de fumante, menopausa, e
estado de emprego. Entre os controles havia mais casadas. Pacientes mais velhos,
55
e com maior nível educacional. Além disso, pacientes tinham engravidado pela
primeira vez com maior idade e apresentaram menarca mais precoce. A análise
considerou o número de eventos ocorridos por meio de escore ponderado por
intensidade de cada evento. O RR foi comparado entre o escore médio dos dois
grupos (pacientes [2,4] versus controle [2,6]) e correspondeu a 0,9 (0,78-1,05) após
ajuste para idade, idade da primeira gravidez, história familiar de câncer de mama,
índice de massa corporal e idade da menarca.
f) Protheroe et al. (1999)
Estudo de caso-controle, realizado na cidade de Leeds, Austrália. O
objetivo foi determinar a relação entre eventos de vida produtores de estresse e o
início do câncer de mama entre mulheres submetidas biópsia por suspeita de
neoplasia de mama em três unidades de referência da cidade (Leeds General
Infirmary, Chapel Allerton Hospital e Wharfedale General Hospital), com idade entre
40 e 79 anos. Houve a participação de 332, com 67 exclusões, 106 casos e 226
controles. Eventos da vida foram pontuados de acordo com severidade e freqüência
em uma escala de quatro pontos: leve (1-2) e severo (3-4). Entre as mulheres com
maior pontuação (3 ou 4 pontos, classificadas como severo, o RR foi de 0,91 (0,47-
1,78), com ajuste para idade, amamentação, idade de menopausa, realização de
histerectomia, reposição hormonal, índice de massa corporal, uso de álcool.
g) Helgesson et al. (2003)
Estudo de coorte, realizado na Suécia, cujo objetivo foi investigar a
associação entre estresse e câncer de mama pelo grau de intensidade. A casuística
originou-se do The Prospective Study of Women da Suécia, iniciado em 1968/69,
englobando 1.462 mulheres entre 38 e 60 anos de idade, recrutadas de registro
populacional. Ao entrarem no estudo, as participantes responderam questionário
sobre eventos estressantes. A análise dos questionários resultou em variável
dicotômica: 1. Sem estresse (nunca ou ocasionalmente) ou 2. com estresse (eventos
constantes). Determinadas variáveis, nível educacional, história de câncer de mama
56
na família, índice de massa corporal, uso de álcool, fumo, paridade, idade de menarca
e menopausa, tempo entre menarca e primeira gravidez, foram utilizadas para ajuste.
No grupo com estresse, o RR para câncer de mama foi igual a 2,1 (1,2-3,7).
h) Lillberg et al. (2003)
Estudo de coorte, realizado na Finlândia com o objetivo de investigar a
relação entre eventos de vida produtores de estresse e risco para câncer de mama.
Foram incluídas 10.808 mulheres com mais de 24 anos que responderam
questionário sobre eventos estressantes, inventário introduzido no The Finish Twin
Cohort em 1981 na Finlândia. Identificaram-se 180 casos de câncer de mama. O
inventário consistiu de um questionário de 21 itens, baseado na escala idealizada
por Holmes e Rahe. Para a análise considerou-se efeito da intensidade (número de
eventos) e da categoria (viuvez e separação). O resultado foi de RR=2,02 (0,61-
6,72) para a ocorrência de três ou mais eventos, RR=1,97 (1,23-3,17) para a
ocorrência de dois eventos, RR= 1,29 (0,89-1,87) para a ocorrência de um evento e
RR=1,00 no caso de nenhum evento; RR=2,07 (1,16-3,67) para separação e
RR=1,64 (0,84-3,19) para viuvez. Houve ajuste para idade, uso de contraceptivo
oral, menopausa, consumo de álcool, consumo de tabaco, história familiar de câncer
de mama, primeira gravidez, nível socioeconômico, estado civil, número de filhos e
atividade física.
Quanto ao nível de evidência, publicações de diretrizes ou livros
embasados em evidências costumam apresentar um ordenamento desses níveis
acompanhado de graus de recomendação. Dos oito estudos, desta revisão foi
classificado como nível de evidência IV, segundo a classificação de Melnyk e
Fineout-Oveholt (2005). A classificação leva em consideração o delineamento da
pesquisa.
No referente ao grau de recomendação, optou-se por não defini-lo, uma
vez que o resultado desta metanálise já o define.
57
TABELA 1 - Resumo dos oito estudos incluídos na revisão sistemática de
eventos de vida produtores de estresse e associação do câncer
de mama na população feminina
Autor (ano)
País
Desenho Tamanho da
amostra
Idade
(média)
Tipo de
estresse
exposto
Resultado
(RR‡ e 95% IC)
Ewertz et
al.(1986)
Dinamarca
Caso-controle 1.782/1.738
< 70 †
Divórcio
Viuvez
0,9 (0,7-1,2)
0,8 (0,7-1,0)
Kvikstad et
al.(1994)
Noruega
Caso-controle 4.491/44.910
40-60 †
Divórcio
Viuvez
0,83(0,75-0,92)
1,13(0,94-1,36)
Chen et
al.(1995)
Inglaterra
Caso-controle
41/78 57,0/50,0 Eventos de
vida
7,08
(2,31-21,65)
Ginsberg et
al.(1996)
Austrália
Caso-controle
99/99 - EVPE 2,24
(0,92-5,44)
Robert set
al.(1996)
USA
Caso-controle
158/614 64,8/62,4 EVPE 0,9
(0,78-1,05)
Protheroe et
al.(1999)
Austrália
Caso-controle
106/226 61,6/51,8 EVPE 0,91
(0,47-1,73)
Helgessonet
al.(2003)
Suécia
Coorte 1.462 47,2
Evento
estressor
2,1
(1,2-3,7)
Legenda: †limite de idade; ‡ RR considerados na metanálise
6.3 Qualidade metodológica dos estudos incluídos
No Quadro 3 consta avaliação da qualidade metodológica dos oito
estudos incluídos na revisão sistemática, com base nos escores de Downs e Black
(1998).
A distribuição dos escores referentes aos estudos atingiu o mínimo de 14
e o máximo de 20, com mediana de 17 pontos. Em face da pouca variação dos
escores, os oito estudos foram considerados representativos e foram incluídos na
revisão sistemática e selecionados para metanálise.
58
QUADRO 3 - Avaliação da qualidade metodológica de estudos observacionais
primários (estudo de caso-controle e coorte) incluídos na revisão
sistemática e metanálise, segundo o modelo de Downs e Black (1998)
Estudo/Ano Desenho C V VI 1 VI 2 P T
Ewertz (1986) caso-controle 5 2 4 2 1 14
Kvikstad et al. 1994) caso-controle 7 2 4 3 1 17
Chen et al. (1995) caso-controle 8 2 4 3 1 18
Ginsberg et al. (1996) caso-controle 7 2 4 3 1 17
Roberts et al. (1996) caso-controle 8 2 4 3 1 18
Protheroe et al. (1999) caso.controle 7 2 4 3 1 17
Helgesson et al. (2003) coorte 9 2 4 4 1 20
Lillberg et al. (2003) coorte 9 2 4 4 1 20
Legenda: C = comunicação; VE = validade externa; VI 1 = validade interna (viés); VI
2= validade interna - fator de confusão (viés de seleção); P = poder; T = total
Conforme observamos, na amostra dos oito estudos selecionados para
metanálise, as populações tiveram desfechos medidos e os resultados foram
expressos em medidas de efeito (risco relativo e odds ratio) possibilitando se
comparam as medidas de desfechos entre os estudos.
6.4 Metanálise
As três análises (Figura 4; Figura 5; Figura 6) foram realizadas com oito
artigos (Tabela 1), cinco estudos do tipo caso-controle (EWERTZ, 1986; KVIKSTAD
et al.,1994; LILLBERG et al., 2003; CHEN et al, 1995; GINSBERG et al., 1996;
ROBERTS et al.,1996; PROTHEROE et al., 1999) e dois estudos tipo coorte
(HELGESSON et al., 2003; LILLBERG et al., 2003).
Os estudos foram analisados em três agrupamentos em função do fator
de risco: as situações (categorias) de viuvez, divórcio e intensidade do estresse
autopercebido e número de eventos independente do fator causador. Na primeira
análise foram considerados os estudos sobre associação de viuvez com câncer de
mama (EWERTZ, 1986; KVIKSTAD et al.,1994; LILLBERG et al.; 2003) (FIGURA 3).
Estes mesmos três artigos foram utilizados na segunda análise com fator
de risco sendo divórcio (FIGURA 4). Na terceira análise foram incluídos os estudos
nos quais o fator de risco era a intensidade do estresse percebido, sendo
considerado o RR do mais alto grau de intensidade dos seguintes estudos: Chen et
59
al. (1995), Ginsberg et al. (1996), Roberts et al. (1996), Protheroe et al. (1999)
Helgesson et al. (2003) e Lillberg et al. (2003) (FIGURA 5).
Na análise sobre os fatores de risco viuvez e divórcio a população foi
constituída por 62.991 mulheres provenientes de países nórdicos (Dinamarca,
Noruega e Finlândia). Foram dois estudos de caso-controle (EWERTZ, 1986;
KVIKSTAD et al.,1994) e um de coorte (LILLBERG et al., 2003).
Os seis estudos avaliados na análise do fator de risco intensidade de
estresse englobaram 13.918 mulheres provenientes dos Estados Unidos, Europa e
Austrália. Foram quatro estudos de caso-controle (CHEN et al., 1995; GINSBERG et
al.,1996; ROBERTS et al., 1996; PROTHEROE et al., 1999) e dois de coorte
(HELGESSON et al., 2003; LILLBERG et al., 2003).
Entre os três estudos incluídos na metanálise acerca do fator de risco
viuvez, nenhum era conclusivo. A metanálise demonstrou falta de associação entre
viuvez e risco de câncer de mama com resultado de RR=1,04 (0,75-1,44; p=0,800),
como mostra a Figura 3.
Risco relativo
.1
.5 1 2 5 10 50 100
Combined
Lilliberg
Kviskstad
Ewertz
FIGURA 3 – Riscos relativos e efeito combinado de câncer de mama em
virtude da ocorrência de viuvez
60
Entre os três estudos incluídos na metanálise acerca do fator de risco
divórcio, o estudo de Lillberg et al. (2003) era conclusivo quanto ao fator de risco do
divórcio em relação à ocorrência de câncer de mama (RR=2.07; IC=1,16-3,67). Em
nossa metanálise, concluímos não existir associação entre divórcio e câncer de
mama, com resultado de RR=1,03 (0,72-1,48; p=0,850), como exposto na Figura 4.
Risco relativo
.1
.5 1 2 5 10 50 100
Combined
Lilliberg
Kviskstad
Ewertz
FIGURA 4 – Riscos relativos e efeito combinado de câncer de mama em
virtude da ocorrência de divórcio
Entre os seis estudos sobre associação de estresse de grande
intensidade e câncer de mama, dois eram conclusivos a favor de associação
marcada por risco. São eles: estudo de Chen et al. (1995) com RR=7,08 (IC=2,31-
21,6) e o estudo de Helgesson et al. (2003) com RR=2,1 (IC=1,2-3,7). Contudo,
quatro eram inconclusivos (GINSBERG et al., 1996; ROBERTS et al., 1996;
PROTHEROE et al., 1999; LILLBERG et al., 2003). Pela metanálise, concluímos
não haver risco de câncer em virtude do estresse de alto grau pelo resultado de
RR=1,73 (0,98-3,05; p=0,059), como mostrado na Figura 5.
61
Risco relativo
.1
.5 1 2 5 10 50 100
Combined
Lilliberg
Helgesson
Prottheroe
Roberts
Ginsberg
Chen
FIGURA 5 – Riscos relativos e efeito combinado de câncer de mama em
virtude da ocorrência de estresse de alta intensidade
62
7 DISCUSSÃO
Vários fatores de risco para câncer de mama estão estabelecidos na
literatura nacional (BRASIL, 2008) e internacional (MEISTER; MORGAN, 2000).
Destes fatores, a idade é, sem dúvida, o mais importante, seguido de história
familiar. Isto demonstra o marcante papel da predisposição genética na gênese
desta neoplasia. Todos os outros fatores de risco, como a menarca antes dos 12
anos, a menopausa após os 55 anos e a primiparidade com mais de 30 anos,
referem-se à ação dos estrogênios e do progesterona sobre a glândula mamária.
Os principais fatores possuem forte associação com câncer de mama
como ressaltam as relações de causa-efeito nestes casos. Tais fatores têm sido o
fio condutor da abordagem profilática quanto ao câncer de mama e/ou do seu
diagnóstico precoce. Fatores secundários, como estresse, poderiam ter associação
menos pronunciada e por esta razão não serem identificados em estudos primários.
Conforme sabemos, ampliam-se os estudos no sentido de validar esta
casuística, especificamente ligados aos eventos de vida produtores de estresse.
Contudo, mesmo diante do grande número de publicações disponíveis, ainda são
mencionados resultados contraditórios como risco para o câncer de mama.
Apesar de identificarmos na literatura estudos primários que mostram
associação, estudos secundários, metanálises apresentam resultados diversos. Por
exemplo, a metanálise de Petticrew, Fraser e Regan (1999) não encontrou suporte
da relação causal entre eventos de vida negativos e câncer de mama, enquanto
McKenna et al. (1999) identificaram modesta associação entre o fator psicossocial e
o câncer de mama, chamando a atenção da influência da personalidade e o
estresse no desenvolvimento da doença. Outro resultado, da metanálise de Duijts,
Zeegers e Borne (2003) não encontrou relação entre eventos de vida estressantes e
câncer de mama, mas evidenciou modesta associação entre morte de marido e
risco para esse tipo de câncer.
63
Nossa metanálise, realizada com oito estudos em registros primários,
nega a evidência da associação entre os eventos de vida produtores de estresse e a
primeira ocorrência de câncer de mama feminino. Quanto aos estudos que
avaliaram o efeito dos estressores de alta intensidade, a metanálise sugere que
pode existir associação. Segundo nossos resultados indicam são necessários novos
estudos relativos ao estresse de alta intensidade e a relação com o câncer de mama
feminino. Em que dessa possibilidade, parece-me útil compreender a percepção de
risco da mulher para facilitar o desenvolvimento de intervenções efetivas dos
profissionais da saúde para promover a detecção precoce do câncer de mama e
melhorar a comunicação de risco.
A nosso ver o resultado é apoiado tanto pela qualidade metodológica dos
estudos incluídos, adequabilidade dos tipos de delineamento e como pela
abrangência do número de mulheres participantes.
Além disso, na maior parte dos estudos o evento foi investigado de forma
adequada, associando à subjetividade a objetividade, com aplicação de
instrumentos (escala, questionários e checklist). Desse modo, reduz o risco de
ocorrência de viés de memória (JALOWIEC, 1987; LAZARUS; FOLKMAN, 1984).
Ao mesmo tempo leva em conta o tipo de agente agressor por categorias,
intensidade e freqüência da exposição, possibilitando considerar a avaliação dos
eventos apropriada do ponto de vista da literatura (SOUZA; CHAVES; CARAMELLI,
2007; LAZARUS; FOLKMAN, 1984).
A qualidade metodológica dos estudos primários é assegurada pela
utilização dos critérios de Downs e Black (1998). Como podemos observar, os oito
estudos apresentaram homogeneidade metodológica com o escore médio de 17
pontos, e a possibilidade de escore máximo de 20 pontos. Mencionado instrumento
tem sido empregado em metanálises (BUSCENI et al., 2006; NOMURA; NAKAO;
MoORIMOTO, 2005) e revisões sistemáticas (SCLOWITZ; SANTOS, 2006;
ALBERNAZ; VICTORA, 2003). Segundo Brouwers et al. (2005), este é um
instrumento adequado para ser utilizado em revisões sistemáticas.
Apesar de estes estudos serem classificados como evidência IV pelo
sistema de classificação de Melnyk e Fineout-Oveholt (2005), não seria possível
64
responder à pergunta sobre risco de câncer de mama e estresse pelos níveis de
evidência II e III, que são evidências derivadas de ensaios clínicos.
Estudos observacionais são vistos apropriados para a condução de
revisões sistemáticas pelos membros de estudos não-randomizados (NRCT) da
Colaboração Cochrane, bem como os mais adequados para determinar fatores de
risco de doenças na opinião de autores como Sackett et al. (2003) e Fletcher,
Fletcher e Wagner (1986), com a ressalva da importância do julgamento criterioso
do delineamento destes estudos.
Quanto à população, nosso resultado se origina de uma amostra total
formada por 65.921 mulheres participantes dos oito estudos. Isto assegura grande
poder estatístico. Porém, apesar do tamanho significativo da amostra, devemos
ressaltar que, principalmente a amostra relacionada à viuvez e divórcio, foi
constituída por mulheres nórdicas de perfil culturalmente diverso do nosso.
Portanto, diante de tal resultado, não podemos descartar a influência das
características demográficas na percepção de risco, e transportar imediatamente
estes achados para a realidade de mulheres brasileiras sem uma visão crítica.
Do ponto de vista cultural, latinos reagem emocionalmente diferente de
povos anglo-saxônicos. Isto implica a necessidade de realização de estudos de
casos-controle envolvendo mulheres do Brasil, pois sabemos do alto custo de
estudos de coorte.
Ademais, não podemos esgotar a possibilidade segundo a qual emoções
em pessoas culturalmente diversas têm efeitos diferentes, principalmente quando
observamos uma correlação quase significante quando o fator de risco foi analisado
pelo grau de intensidade. Como a intensidade entre mulheres brasileiras pode ser
exacerbada, há a probabilidade de algum tipo de correlação entre câncer e
estresse.
A exclusão de dois estudos identificados na revisão sistemática
(OLLONEN et al., 2005; PRIESTMAN et al., 1885) por falta de dados apresentados
pelos autores, não poderia alterar o resultado da nossa metanálise, pois esses dois
estudos não encontraram associação entre estresse e câncer de mama. Entretanto
65
um maior número de estudos poderia ter permitido realizar as análises de
sensibilidade e de viés dos estudos.
No referente à busca eletrônica, excluímos intencionalmente artigos que
avaliaram mulheres com recidiva de câncer de mama, pois estas mulheres
poderiam ter respostas emocionais passíveis de induzir ao aumento dos eventos
investigados, relacionando-os ao risco de adoecer. Dessa forma, evitaríamos que os
achados desta metanálise fossem conclusivos quanto ao risco do estresse
desenvolver o câncer de mama, em decorrência de um viés otimista da mulher
sobre seu risco de desenvolver tal tipo de câncer.
66
8 CONCLUSÃO
A detecção precoce do câncer de mama constitui uma das principais
metas dos profissionais de saúde, pois o diagnóstico precoce é o caminho mais
direto para a cura. Estudos como o nosso têm sido realizado no sentido de
identificar outros fatores de risco associados à neoplasia de mama, incluindo o
estresse.
Apesar da inexistência de eventos de vida produtores de estresse, pela
metanálise não houve associação entre estes eventos e a primeira ocorrência de
câncer de mama feminino.
Entretanto não podemos deixar de chamar a atenção para os eventos de
alta intensidade, porquanto a compreensão sobre este achado pode direcionar
intervenções de enfermagem em nossa prática clínica. Com este direcionamento
poderemos contemplar a consulta ginecológica com uma visão mais holística da
paciente (e não necessariamente menos científica), a qual abrangeria, entre outras
questões, aspectos sociais e psicológicos, a maneira como ela se percebe e os
mecanismos de que lança mão para buscar ajuda aliada a fatores de risco já
claramente identificados na literatura.
Dentro desta perspectiva, a nosso ver, estaremos somando o
conhecimento apreendido, o conhecimento pessoal e as necessidades individuais
do paciente, conforme preconiza a prática baseada em evidências.
67
REFERÊNCIAS
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n.4, p. 622-628, 2000.
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duração do aleitamento exclusivo: um estudo de revisão. Rev. Panam. Salud
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81
APÊNDICE A
Instrumento 1 – Formulário de extração dos dados- estudo caso-controle
I – IDENTIFICAÇÃO ( N
0
DO ESTUDO)
Autor/Ano
País /Idioma
II– METODOLOGIA DO ESTUDO
Tipo do estudo
Cenário do estudo
Seleção do caso
Seleção do controle
Tempo de seguimento
Tipo de amostra
N do caso N do controle Média de idade
Tipo de desfecho
Tipo de variável (exposição)
Exclusão
Método de medida da exposição
Método de medida do resultado
Co-variáveis
- Idade
- Uso de contraceptivo oral
- Menopausa
-Menarca
- Consumo de tabaco
- Consumo de álcool
- Nível socioeconômico
- História familiar de câncer de mama
Caso Controle
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
82
APÊNDICE B
Instrumento 2 – Formulário de extração dos dados- estudo de coorte
I – IDENTIFICAÇÃO ( N
0
DO ESTUDO)
Autor/Ano
País /Idioma
II– METODOLOGIA DO ESTUDO
Tipo do estudo
População
Cenário
Exclusão
Média de idade
Tempo de seguimento
Tipo de desfecho
Tipo de variável (exposição)
Instrumento
Método de medida da exposição
Método de medida do resultado
Co-variáveis
- Idade
- Uso de contraceptivo oral
- Menopausa
- Menarca
- Consumo de tabaco
- Consumo de álcool
- Nível socioeconômico
- História familiar de câncer de mama
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não
83
APÊNDICE C
REFERÊNCIAS DOS ESTUDOS EXCLUÍDOS NA REVISÃO SISTEMÁTICA
E METANÁLISE
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APÊNDICE D
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