( PDF ) Avaliação da acupuntura como método de tratamento preventivo e curativo de xerostomia decorrente da radioterapia

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FÁBIO DO PRADO FLORENCE BRAGA

AVALIAÇÃO DA ACUPUNTURA COMO MÉTODO DE TRATAMENTO

PREVENTIVO E CURATIVO DE XEROSTOMIA DECORRENTE DA

RADIOTERAPIA

São Paulo

2006

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Fábio do Prado Florence Braga

Avaliação da acupuntura como método de tratamento preventivo e

curativo de xerostomia decorrente da radioterapia

Dissertação apresentada à Faculdade de

Odontologia da Universidade de São Paulo, para

obter o título de Mestre, pelo Programa de Pós-

Graduação em Odontologia.

Área de Concentração: Diagnóstico Bucal

Orientador: Prof. Dr. Ilan Weinfeld

São Paulo

2006

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FOLHA DE APROVAÇÃO

Braga FPF. Avaliação da acupuntura como método de tratamento preventivo e

curativo de xerostomia decorrente da radioterapia [Dissertação de Mestrado]. São

Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

São Paulo, _____/_____/_____

Banca Examinadora

1) Prof(a). Dr(a). _____________________________________________________

Titulação: ___________________________________________________________

Julgamento: ______________________ Assinatura: _________________________

2) Prof(a). Dr(a). _____________________________________________________

Titulação: ___________________________________________________________

Julgamento: ______________________ Assinatura: _________________________

3) Prof(a). Dr(a). _____________________________________________________

Titulação: ___________________________________________________________

Julgamento: ______________________ Assinatura: _________________________

DEDICATÓRIA

Primeiramente à Deus, Ser infinitamente bom, que permitiu a concretização

deste trabalho, amparando-me nos momentos difíceis, proporcionando-me inúmeras

alegrias, e preparando-me para mais uma etapa, que certamente somente Ele sabe

qual será.

Aos meus pais, Ludgero e Maria Elisa e irmãos, Maria Paula, Neto e Eduardo

com muito amor, carinho e por tudo que representam em minha vida.

À Maria Helena do Prado, responsável por mostrar-me o caminho para o

aprendizado da acupuntura, mantendo-o incessante durante todos esses anos e,

auxiliando-me em todos os momentos.

Aos queridos pacientes e seus familiares, que mesmo nos momentos mais

difíceis, mostraram-se dispostos a colaborar para a realização deste trabalho, sem a

qual não teria sido possível.

AGRADECIMENTOS

Aos professores da Disciplina de Semiologia da Faculdade de Odontologia da

Universidade de São Paulo, em especial: Prof. Dr. Gilberto Marcucci, Prof. Dr.

Fernando Ricardo Xavier da Silveira, Prof. Dr. Dante Antonio Migliari, Prof. Dr. Jayro

Guimarães Júnior, Prof. Dr. Norberto Nobuo Sugaya, e Prof. Dr. Celso Augusto

Lemos Júnior, pela amizade e convivência científica compartilhada.

Aos funcionários da FOUSP por toda a atenção, carinho e auxílio nas

atividades, especialmente à Cida, Cecília, Márcia, Vilma, Vera, Nair e Cátia.

Aos meus colegas do Programa de Pós-Graduação, pela convivência e

companheirismo nesses anos em que passamos juntos.

Ao Centro de Atendimento a Pacientes Especiais – CAPE, em especial à

Profª. Drª. Marina Helena C. G. de Magalhães, e a todos os funcionários.

À CAPES, pelo auxílio através de bolsa de estudo oferecida durante a

realização deste Programa de Pós-Graduação.

Aos Departamentos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Radioterapia do

Instituto Brasileiro de Controle do Câncer – IBCC, especialmente ao Dr. Fábio

Roberto Pinto, Dr. Chin Shien Lin, Drª. Andréa M. Diz, Dr. Renato de Castro

Capuzzo, Dr. Alexandre Bezerra dos Santos, Drª. Sílvia Radvaski Stuart, Drª.

Leontina Coabiano, pelo contínuo incentivo aos pacientes na participação desta

pesquisa.

Ao diretor técnico-científico Dr. João Carlos Sampaio Góes, à coordenadora

de pesquisa Drª. Célia Tosello de Oliveira e aos funcionários do Instituto Brasileiro

de Controle do Câncer – IBCC por toda a atenção dispensada.

Ao Centro de Estudos de Acupuntura e Terapias Alternativas – CEATA, em

especial ao Dr. Wu Tou Kwang e Srª. Ng On Na Wu, professores e funcionários, pela

minha formação e estudo continuado em Medicina Tradicional Chinesa.

À Escola de Terapias Orientais de São Paulo – ETOSP, especialmente ao

meu Mestre, Dr. Kim Duk Ki.

Ao Professor Dr. Lindbergue Mariano Colettes Alves, que pelo amor à

profissão e aos estudos, me inspirou e incentivou durante a realização deste

trabalho.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Aos meus familiares, que certamente foram fundamentais em minha

formação, pelo amor e carinho em todos os momentos.

Meus sinceros agradecimentos ao Prof. Dr. Ilan Weinfeld, pela sua atenção e

confiança em mim depositadas e por sua presença como orientador no decorrer

deste trabalho.

À Profª. Drª. Esther Goldenberg Birman, pela oportunidade concedida para

início da minha formação acadêmica, fornecendo-me conselhos úteis, cooperação e

apoio.

À Iracema Mascarenhas Pires (Nina) pela amizade e respeito, sempre pronta

e disposta a ajudar.

Agradeço com muito carinho à Drª. Adriana da Silva Netto, pelo apoio,

companheirismo e incentivo constantes.

Ao Dr. Aloísio Pacífico e Dr. André Luiz Girotto, pela grande amizade e

convivência em todos esses anos.

A todos aqueles que fazem parte de minha vida, meus sinceros

agradecimentos.

Braga FPF. Avaliação da acupuntura como método de tratamento preventivo e

curativo de xerostomia decorrente da radioterapia [Dissertação de Mestrado]. São

Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

RESUMO

A xerostomia é um efeito adverso comum e frequentemente irreversível

decorrente da radioterapia de neoplasias malignas da região de cabeça e pescoço,

afetando, sobremaneira, a qualidade de vida dos pacientes. Diferentes métodos para

solucionar tal problema são propostos, de resultados, todavia questionáveis. Este

estudo avaliou a eficácia clínica da acupuntura como método de tratamento

preventivo e curativo de tais condições. Os pacientes foram distribuídos,

aleatoriamente, em três grupos: grupo preventivo, constituído de 12 indivíduos, sem

queixa de secura bucal, tratados com 12

a 16 sessões de acupuntura, antes e

durante a radioterapia; grupo curativo, constituído de 12 indivíduos, diagnosticados,

clinicamente, com xerostomia severa, tratados com 12 aplicações de acupuntura

após concluído o tratamento oncológico, e grupo controle, formado pelos mesmos

indivíduos do grupo curativo no momento da primeira consulta, precedente à

terapêutica com acupuntura. O tratamento foi conduzido de acordo com os princípios

da medicina tradicional chinesa e medicina ocidental ortodoxa, realizado de forma

padronizada para todos os pacientes, duas vezes por semana, por um período de 20

minutos cada sessão. A avaliação da eficácia terapêutica fundamentou-se na

mensuração da xerostomia, conduzida sob duas formas: objetiva, através da

sialometria, com o registro quantitativo dos índices de fluxo salivar em repouso e

estimulado (IFSR e IFSE), e subjetiva, por intermédio dos questionários Xerostomia

Inventory (XI) modificado, Escala Visual Analógica (EVA) e Treatment Emergent

Symptom Scale (TESS), mensurando o grau de severidade dos sintomas. Os

resultados obtidos no grupo preventivo foram estatisticamente significativos quanto

as avaliações objetivas e subjetivas, evidenciados por índices de fluxo salivar mais

elevados tanto para o IFSR (P<0.001) como para o IFSE (P<0.001) e pela menor

intensidade dos sintomas (P<0.001), quando comparadas ao controle. Para o grupo

curativo, resultados também significativos foram constatados em ambas as

avaliações, demonstrados pelo aumento dos IFSR (P<0.05) e IFSE (P<0.05) e

redução da sintomatologia (P<0.05), comparados aos valores iniciais. Constatamos

também que houve efeito de grupo e os pacientes que se beneficiaram do método

preventivo, obtiveram médias estatisticamente mais significativas (P<0.001), para

ambas as respostas clínicas, objetivas e subjetivas. É lícito concluir que a

acupuntura mostrou-se um importante método de tratamento de xerostomia

decorrente da radioterapia, visto ter alcançado uma confiabilidade significativa de

eficácia, que nos faz indicá-la e sugerir a disponibilização do método preventivo nos

centros de tratamento.

Palavras-Chave: Xerostomia – Acupuntura – Efeitos; Acupuntura (Odontologia);

Radioterapia – Efeitos adversos

Braga FPF. Evaluating of acupuncture treatment used in preventive and curative

methods for radiation-induced xerostomia [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:

Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

ABSTRACT

Xerostomia is a common and usually irreversible radiotherapy side effect in patients

with head and neck cancer, affecting the patients’ quality of life. Many attempts have

been suggested to manage this condition nevertheless of questionable results. This

study evaluated the acupuncture treatment efficacy as a preventive and curative

method for radiation-induced xerostomia. The patients were randomly assigned in

three groups: preventive, composed of 12 individuals, without complaints of dry

mouth, treated with 12-16 acupuncture sessions, before and concomitant

radiotherapy; curative, composed by 12 individuals, diagnosed with severe

xerostomia, treated with 12 acupuncture sessions after radiation therapy, and control,

comprised of the curative’s group patients at the moment of the first visit, preceding

this therapy. Acupuncture treatment, according to traditional Chinese medicine and

occidental orthodox medicine concepts was performed twice a week, lasting 20

minutes each session, following standardize techniques for all patients. Acupuncture

efficacy was evaluated, based upon objective and subjective methods of xerostomia

measurements, performed by sialometry, measuring the resting and stimulated

salivary flow rates (RSFR and SSFR), and by means of questionnaires such as

Xerostomia Inventory (XI) modified, Visual Analog Scale (VAS) and Treatment

Emergent Symptom Scale (TESS), which evaluated referred symptoms. Results

obtained in preventive group, evidenced RSFR (P<0.001) and SSFR (P<0.001)

significantly increased, and improvement of symptoms (P<0.001), compared with

control. Within curative group, after acupuncture treatment, the results showed

statistically significant improved for both resting and stimulated salivary flow rates

(P<0.05) and reduces of referred symptoms (P<0.05). There were statistically

differences between groups, being the patients in preventive group those who

evidenced the most significant improved of values (P<0.001) for objective and

subjective evaluations. We concluded that acupuncture plays an important role in

xerostomia’s treatment, as shown by the results, reaching a significant confiability of

efficacy, indicating and suggesting the preventive method at oncology centers.

Keywords: Xerostomia – Acupuncture – Effects; Acupuncture (Dentistry);

Radiotherapy – Side effects

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 4.1 – Acelerador Linear utilizado na radioterapia....................................... 53

Figura 4.2 – Paciente posicionado no Acelerador Linear...................................... 53

Figura 4.3 – Agulha sistêmica............................................................................... 59

Figura 4.4 – Agulha sistêmica inserida em membro superior................................ 59

Figura 4.5 – Agulha sistêmica inserida em membro inferior.................................. 59

Figura 4.6 – Agulhas semi-permanentes............................................................... 59

Figura 4.7 – Agulha semi-permanente inserida no pavilhão auricular................... 59

Figura 4.8 – Pacientes durante o tratamento com acupuntura com agulhas

sistêmicas inseridas em pontos locais da face (a, b, c, d, e, f)..........

Figura 5.1 – Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) segundo os

fatores sexo, esvaziamento cervical e quimioterapia.......................

Figura 5.2 – Distribuição dos pacientes do grupo 2 (curativo) segundo os

fatores sexo, esvaziamento cervical e quimioterapia.......................

Figura 5.3 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (IFSR)........................ 74

Figura 5.4 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (IFSE)......................... 74

Figura 5.5 – Comparação entre as médias dos IFSR e IFSE............................... 75

Figura 5.6 – Linha de tendência das médias dos IFSR e IFSE............................. 75

Figura 5.7 – Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) segundo a

classificação adotada por Thylstrup e Fejerskov (2001) para

xerostomia (IFSR).............................................................................

Figura 5.8 – Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) segundo a

classificação adotada por Thylstrup e Fejerskov (2001) para

xerostomia (IFSR).............................................................................

Figura 5.9 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (EVA – Q1)................. 79

Figura 5.10 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (EVA – Q2)............... 79

Figura 5.11 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (EVA – Q3)............... 79

Figura 5.12 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (EVA – Q4)............... 79

Figura 5.13 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (XI)........................... 79

Figura 5.14 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (TESS)..................... 79

Figura 5.15 – Média dos valores obtidos no XI para o grupo 1 ( preventivo) nos

diferentes períodos de coleta..........................................................

Figura 5.16 – Média dos valores obtidos no EVA para o grupo 1 ( preventivo)

nos diferentes períodos de coleta....................................................

Figura 5.17 – Média dos valores obtidos no TESS para o grupo 1 ( preventivo)

nos diferentes períodos de coleta....................................................

Figura 5.18 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (IFSR).......................... 84

Figura 5.19 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (IFSE)........................... 84

Figura 5.20 – Comparação entre as médias dos IFSR e IFSE para o grupo 2

(curativo)..........................................................................................

Figura 5.21 – Linha de tendência das médias dos IFSR e IFSE grupo 2

(curativo)..........................................................................................

Figura 5.22 – Distribuição dos pacientes quanto aos valores de referência

(IFSR).............................................................................................

Figura 5.23 – Distribuição dos pacientes quanto aos valores de referência

(IFSE)..............................................................................................

Figura 5.24 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (EVA – Q1)................... 89

Figura 5.25 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (EVA – Q2)................... 89

Figura 5.26 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (EVA – Q3)................... 89

Figura 5.27 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (EVA – Q4)................... 89

Figura 5.28 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (XI)............................... 89

Figura 5.29 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) (TESS)......................... 89

Figura 5.30 – Média dos valores obtidos no XI para o grupo 2 (curativo) nos

diferentes períodos de coleta..........................................................

Figura 5.31 – Média dos valores obtidos no EVA para grupo 2 (curativo)

nos diferentes períodos de coleta....................................................

Figura 5.32 – Média dos valores obtidos no TESS para o grupo 2 (curativo)

nos diferentes períodos de coleta....................................................

Figura 5.33 – Comparação entre o grupo 1 (preventivo) e o grupo controle

quanto as médias dos IFSR e IFSE...............................................

Figura 5.34 – Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) e do grupo

controle segundo a classificação de Thylstrup e Fejerskov (2001)

para xerostomia (IFSR)...................................................................

Figura 5.35 – Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) e do grupo

controle segundo a classificação de Thylstrup e Fejerskov (2001)

para xerostomia (IFSE)....................................................................

Figura 5.36 – Aspectos clínicos evidenciando o fluxo salivar

preservado (a, b, c, d, e)..................................................................

Figura 5.37 – Médias dos valores obtidos no XI para o grupo 1 (preventivo) e o

grupo controle..................................................................................

Figura 5.38 – Médias dos valores obtidos no EVA para o grupo 1 (preventivo) e

o grupo controle ..............................................................................

Figura 5.39 – Médias dos valores obtidos no TESS para o grupo 1 (preventivo)

e o grupo controle...........................................................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 4.1 – Valores de referência dos índices de fluxo salivar em repouso

(IFSR) e estimulado (IFSE) de acordo com Thylstrup e Fejerskov

(2001), expressos em ml/min...........................................................

Tabela 5.1 – Características gerais dos pacientes do grupo 1 (preventivo)......... 67

Tabela 5.2 – Informações referentes à radioterapia realizada nos pacientes do

grupo 1 (preventivo) (n=12).............................................................

Tabela 5.3 – Características gerais dos pacientes do grupo 2 (curativo)............. 70

Tabela 5.4 – Informações referentes à radioterapia realizada nos pacientes do

grupo 2. (curativo) (n=12)................................................................

Tabela 5.5 – Exame de sialometria para o grupo 1 (preventivo) – índice de

fluxo salivar (ml/min.).......................................................................

Tabela 5.6 – Médias e variações nos índices de fluxo salivar nos diferentes

períodos de coleta no grupo 1 (preventivo) (ml/min.)......................

Tabela 5.7 – Distribuição do número e percentual de indivíduos do grupo 1

(preventivo) segundo a classificação adotada por Thylstrup e

Fejerskov (2001) para xerostomia...................................................

Tabela 5.8 – Valores obtidos do questionário XI para o grupo 1

(preventivo)......................................................................................

Tabela 5.9 – Valores obtidos do questionário EVA para o grupo 1

(preventivo)......................................................................................

Tabela 5.10 – Valores obtidos do questionário TESS para o grupo 1

(preventivo)....................................................................................

Tabela 5.11 – Médias e variações do questionário XI nos diferentes períodos

de coleta para o grupo 1 (preventivo)............................................

Tabela 5.12 – Médias e variações do questionário EVA nos diferentes períodos

de coleta para o grupo 1 (preventivo)............................................

Tabela 5.13 – Médias e variações do questionário TESS nos diferentes

períodos de coleta para o grupo 1 (preventivo).............................

Tabela 5.14 – Exame de sialometria para o grupo 2 (curativo) – índice de

fluxo salivar (ml/min.).....................................................................

Tabela 5.15 – Médias e variações nos índices de fluxo salivar nos diferentes

períodos de coleta no grupo 2 (curativo) (ml/min.)........................

Tabela 5.16 – Distribuição do número e percentual de indivíduos do grupo 2

(curativo) segundo a classificação adotada por Thylstrup e

Fejerskov (2001) para xerostomia.................................................

Tabela 5.17 – Valores obtidos do questionário XI para o grupo 2

(curativo)........................................................................................

Tabela 5.18 – Valores obtidos do questionário EVA para o grupo 2

(curativo)........................................................................................

Tabela 5.19 – Valores obtidos do questionário TESS para o grupo 2

(curativo)........................................................................................

Tabela 5.20 – Médias e variações do questionário XI nos diferentes períodos

de coleta para o grupo 2 (curativo)................................................

Tabela 5.21 – Médias e variações do questionário EVA nos diferentes períodos

de coleta para o grupo 2 (curativo)................................................

Tabela 5.22 – Médias e variações do questionário TESS nos diferentes

períodos de coleta para o grupo 2 (curativo).................................

Tabela 5.23 – Médias e variações nos índices de fluxo salivar nos diferentes

períodos de coleta para o grupo 1 (preventivo) e grupo controle

no momento comparável.(ml/min.)................................................

Tabela 5.24 – Distribuição do número e percentual de indivíduos do grupo 1

(preventivo) segundo a classificação adotada por Thylstrup e

Fejerskov (2001) para xerostomia.................................................

Tabela 5.25 – Médias e variações do questionário XI do grupo 1 (preventivo) X

grupo controle ...............................................................................

Tabela 5.26 – Médias e variações do questionário EVA do grupo 1 (preventivo)

X grupo controle.............................................................................

Tabela 5.27 – Médias e variações do questionário TESS do grupo 1

(preventivo) X grupo controle.........................................................

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

RT radioterapia

INCA Instituto Nacional do Câncer

CEC carcinoma espinocelular

226

Rádio

137

Césio

Cobalto

Gy Gray

Rad (Radiation absorved dose) dose de radiação absorvida

cGy centiGray

ml mililitro

min minuto

SS síndrome de Sjögren

XI xerostomia inventory

EVA escala visual analógica

TESS treatment emergent symptom scale

IMRT Intensity-modulated radiotherapy

mg miligrama

MTC medicina tradicional Chinesa

mm milimetro

FDA food and drugs administration

SNC sistema nervoso central

SNNV sistema nervoso neurovegetativo

PVI polipeptidídio vaso intestinal ativo

CGRP Peptídio relacionado ao gene da calcitonina

Hz hertz

cm centímetro

IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer

IFSR índice de fluxo salivar em repouso

IFSE índice de fluxo salivar estimulado

TNM tamanho do tumor, linfonodos comprometidos e metástase

UICC International Union Against Cancer

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 21

2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................. 24

2.1 Câncer na região de cabeça e pescoço....................................................... 24

2.2 A radioterapia e os efeitos adversos........................................................... 25

2.3 As glândulas salivares e a xerostomia........................................................ 27

2.3.1 etiologia......................................................................................................... 28

2.3.2 diagnóstico.................................................................................................... 29

2.3.2.1 método objetivo (sialometria)..................................................................... 30

2.3.2.2 método subjetivo (questionários)............................................................... 31

2.4 Xerostomia decorrente da radioterapia....................................................... 33

2.4.1 tratamento..................................................................................................... 35

2.4.1.1 métodos preventivos.................................................................................. 36

2.4.1.2 métodos curativos...................................................................................... 37

2.5 Acupuntura..................................................................................................... 40

2.5.1 aspectos gerais............................................................................................. 40

2.5.2 mecanismo de ação...................................................................................... 43

2.5.3 acupuntura como método de tratamento curativo de xerostomia................. 45

2.5.4 acupuntura como método curativo de xerostomia decorrente da

radioterapia...................................................................................................

3 PROPOSIÇÃO.................................................................................................... 50

4 CASUÍSTICA – MATERIAL E MÉTODOS......................................................... 51

4.1 Casuística....................................................................................................... 51

4.2 Material e Métodos......................................................................................... 54

4.2.1 método objetivo de mensuração de xerostomia (exame complementar de

sialometria)...................................................................................................

4.2.2 método subjetivo de mensuração de xerostomia (questionários)................. 56

4.2.3 método de tratamento com acupuntura........................................................ 57

4.3 Metodologia do estudo.................................................................................. 61

4.4 Avaliação da resposta terapêutica da acupuntura .................................... 63

4.5 Análise estatística.......................................................................................... 65

5 RESULTADOS................................................................................................... 66

5.1 Pacientes........................................................................................................ 66

5.1.1 grupo 1 (preventivo)...................................................................................... 66

5.1.2 grupo 2 (curativo).......................................................................................... 68

5.2 Análise dos fatores de interesse.................................................................. 71

5.3 Resposta terapêutica da acupuntura para o grupo 1 (preventivo)........... 71

5.3.1 resposta objetiva (exame de sialometria)..................................................... 71

5.3.2 resposta subjetiva (questionários)................................................................ 76

5.4 Resposta terapêutica da acupuntura para o grupo 2 (curativo)...............

5.4.1 resposta objetiva (exame de sialometria)..................................................... 81

5.4.2 resposta subjetiva (questionários)................................................................ 86

5.5 Resposta terapêutica da acupuntura entre grupos.................................... 91

5.5.1 resposta objetiva (exame de sialometria)..................................................... 91

5.5.2 resposta subjetiva (questionários)................................................................ 95

6 DISCUSSÃO....................................................................................................... 97

7 CONCLUSÕES................................................................................................... 109

REFERÊNCIAS..................................................................................................... 110

APÊNDICES.......................................................................................................... 119

ANEXOS................................................................................................................ 145

1 INTRODUÇÃO

As neoplasias malignas constituem importante problema de saúde pública,

comprometendo um número elevado de indivíduos, inferior apenas aos acometidos

por doenças cardiovasculares. Especificamente as de cabeça e pescoço têm sido

alvo de preocupação constante, principalmente frente às conseqüências que advêm

de seu tratamento, que pode ser a cirurgia, a radioterapia ou a quimioterapia,

empregadas de forma isolada ou em associação.

A radioterapia (RT) é o segundo método mais utilizado para esses tumores,

atuando sobre as células neoplásicas de forma seletiva, destruindo sua capacidade

de crescimento e multiplicação por intermédio de radiações ionizantes

eletromagnéticas ou corpusculares. A despeito da eficácia oncológica, sua ação não

é inócua aos tecidos bucais, promovendo efeitos deletérios entre os quais a

xerostomia, que por sua vez pode desencadear complicações secundárias como

dificuldades na fala, mastigação e deglutição, diminuição do paladar, ulcerações na

boca, infecções oportunistas, principalmente fúngicas e cáries de progressão rápida.

Para os portadores de próteses totais ainda é capaz de afetar a retenção das

mesmas (DIB et al., 2000; MAGALHÃES; CANDIDO; ARAÚJO, 2002; RANKIN,

2000; YONTCHEV; EMILSON, 1986).

Mediante o quadro apresentado, é evidente que o comprometimento das

glândulas salivares e os demais envolvimentos associados, interferem

negativamente na qualidade de vida do paciente. Soma-se o fato do tratamento da

xerostomia ser considerado paliativo e, para a maioria dos pacientes, promover

apenas alívio temporário dos sintomas, não perdurando por longo período.

Num panorama assim tão delicado, onde já existe o problema da doença, os

efeitos colaterais do tratamento e a ausência de uma solução mais efetiva,

especificamente quanto à xerostomia, surge a possibilidade da utilização da

acupuntura como modalidade terapêutica para esta condição.

A acupuntura no Ocidente, antes relegada a segundo plano, devido ao

misticismo e empirismo a ela associados, atualmente, vem apresentando bases

científicas que evidenciam sua eficácia no tratamento curativo de diversas patologias

e paliativo em inúmeras outras, reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde.

Sua utilização como terapia complementar para xerostomia decorrente de diferentes

etiologias como a Síndrome de Sjögren, hipotireoidismo, radioterapia, entre outras,

também já é uma realidade (BLOM; DAWIDSON; ANGMAR-MÅNSSON, 1989, 1992,

1993; BLOM; KOPP; LUNDEBERG, 1999; BLOM; LUNDEBERG, 2000; BLOM et al.,

1993, 1996; GOIDENKO; PERMINOVA; SITIEL, 1985; JOHNSTONE; NIEMTZOW;

RIFFENBURGH, 2002; JOHNSTONE et al., 2001, 2002; LIST et al., 1998;

MORGANSTEIN, 2005; PERMINOVA; GOIDENKO; RUDENKO, 1981).

Contudo, as informações constantes na literatura científica, referentes ao uso

da acupuntura no tratamento de xerostomia associada a doenças e,

especificamente, decorrente da radioterapia em região de cabeça e pescoço,

limitam-se a avaliação de relatos de casos ou estudos clínicos em que essa terapia é

utilizada somente de forma curativa, ou seja, quando o paciente já apresenta tal

disfunção. Também existem lacunas como as referentes às diferentes metodologias

e heterogeneidade de técnicas utilizadas em ensaios clínicos com acupuntura, além

dos mecanismos envolvidos nos efeitos benéficos desta terapia.

Assim, face às considerações expostas e preocupados com a qualidade de

vida dos pacientes que se submeteram ou irão iniciar a radioterapia, buscamos

realizar um estudo aleatorizado e controlado para avaliar, sob os pontos de vista

objetivo e subjetivo, a eficácia clínica da acupuntura como método de tratamento

preventivo, estabelecendo um novo enfoque com o uso desta terapia aplicada

previamente e concomitante à radioterapia e, curativo, o qual é usualmente

empregado em outros países, utilizando-a quando o quadro clínico de xerostomia já

está presente.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Visto o fato do presente trabalho enfocar o câncer da região de cabeça e

pescoço, a radioterapia e, em especial, um dos efeitos deletérios resultantes, a

xerostomia, dividimos a revisão da literatura nos itens que se seguem.

2.1 Câncer na região de cabeça e pescoço

Segundo dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde, Instituto Nacional

do Câncer (INCA), o número de casos de câncer vem continuamente crescendo em

todo o mundo. Foram estimados para o ano de 2005, no Estado de São Paulo, cerca

de 5.000 novos casos de câncer de boca e, aproximadamente 14.000 em todo o

território nacional, constituindo junto às demais neoplasias, a segunda causa mortis,

inferior somente aos distúrbios cárdio-respiratórios (BRASIL, 2005).

Entre as neoplasias malignas da região de cabeça e pescoço, o carcinoma de

boca representa cerca de 10%, sendo o epidermóide ou também denominado

carcinoma de células escamosas ou espinocelular (CEC), o tipo histológico com

maior prevalência, atingindo cerca de 90% a 95% dos casos. Os demais tipos

compreendem as neoplasias malignas de glândulas salivares, sarcomas,

melanomas, linfomas, entre outros (MARCUCCI, 2005).

Os casos de CEC ocupam o quinto lugar entre os indivíduos do sexo

masculino e o oitavo lugar, no sexo feminino. Sua incidência é maior após a quarta

década de vida, sendo raro em crianças e adolescentes. Contudo, tem-se

identificado um aumento da incidência do câncer de boca na faixa etária entre 25 e

35 anos no Brasil e em outros países (BRASIL, 2005).

2.2 A radioterapia e os efeitos adversos

Frente ao diagnóstico de câncer, o tratamento implica em cirurgia,

radioterapia e quimioterapia, seja de forma isolada ou em associação. Após a

cirurgia, a RT é o segundo método mais utilizado, aproximadamente por metade do

número de pacientes portadores da doença.

A radioterapia atua sobre as células neoplásicas de forma seletiva, destruindo

sua capacidade de crescimento e multiplicação por intermédio de radiações

ionizantes eletromagnéticas, geradas pelos aparelhos de raios X, ou corpusculares,

através de elementos radioativos como o Rádio (Ra

266

), o Césio (Cs

137

) e o Cobalto

(Co

A indicação da RT depende do tipo histológico, tamanho e grau de

diferenciação tumoral, do local, do estadiamento clínico e da proximidade com áreas

nobres, bem como das condições físicas do paciente (LOPES; COLETTA; ALVES,

1998).

A partir de 1980 foi adotada como unidade do sistema internacional de dose

de radiação absorvida, o Gray (Gy), que corresponde a 100 rad, o qual representa a

absorção de 0.01 joule/Kg para qualquer tecido e, usualmente, como unidade de

tratamento, o Centigray (cGy), que corresponde a 1 rad, representando a absorção

de 1 joule/Kg. (CURRY; DOWDEY; MURRY, 1984; LANGLAND; LANGLAIS;

MORRIS, 1989).

Assim como ocorre para qualquer tecido, a RT não é inócua para a região da

cabeça e pescoço e, invariavelmente, induz uma toxicidade aos tecidos normais

adjacentes ao leito tumoral como pele, mucosa, ossos, dentes e glândulas salivares

(DIB et al., 2000).

Os efeitos adversos estão na dependência de fatores condicionantes como

dosagem, ritmo de aplicação, extensão da área irradiada, tipo de radiação, tipo de

tecido, idade e condições físicas do indivíduo (MURAD; KATZ, 1996).

Em relação ao período em que os efeitos adversos ocorrem, são classificados

em agudos e tardios. A morbidade aguda ocorre durante a RT e acomete,

principalmente, os tecidos com alta taxa de renovação celular, provocando

radiodermite, xerostomia, mucosite, trismo, candidose bucal, além de disfagia e

disgeusia. Os efeitos tardios podem ocorrer meses ou anos após o tratamento,

acometendo tecidos e órgãos de maior especificidade celular, como músculos e

ossos, e são representados por periodontopatias, cáries de radiação,

osteorradionecrose e xerostomia que, geralmente, inicia-se durante a radioterapia

podendo persistir por meses, anos ou até mesmo tornar-se permanente

(MAGALHÃES; CANDIDO; ARAÚJO, 2002; RANKIN, 2000; YONTCHEV; EMILSON,

1986).

2.3 As glândulas salivares e a xerostomia

A secreção salivar é controlada pelo sistema nervoso neurovegetativo. O

sistema parassimpático é dominante, induz um grande aumento do volume de

secreção salivar com baixo teor protéico, promove contração das células

mioepiteliais e vasodilatação de capilares nas glândulas salivares, aumentando

assim, o fluxo sangüíneo. O sistema simpático tem um papel mais intermitente e,

quando ativado, é responsável por um fluxo baixo e viscoso. A secreção salivar

também é afetada por outros neurotransmissores, além da acetilcolina e da

norepinefrina, isto é, neuropeptídios que podem regular o volume da saliva

produzida pelo aumento do fluxo sangüíneo nas glândulas salivares (ROSTED,

2000).

A saliva desempenha inúmeras funções importantes para a manutenção da

saúde bucal, entre elas, lubrificação, hidratação, capacidade tampão, mineralização,

facilitação do paladar, proteção dos tecidos intra-bucais, atividade antimicrobiana,

entre outras. Essas funções estão diretamente relacionadas às diversas moléculas

que a compõe, sendo a maioria desses componentes, senão todos, multifuncionais,

apresentando propriedades redundantes ou compensatórias dependendo da função

que a saliva esteja desempenhando em determinado momento (GLASS et al., 1984;

SAMARAWICKRAMA, 2002). Portanto, quando há alguma disfunção relacionada ao

fluxo e, conseqüentemente, alteração dos componentes salivares, os complexos

sistemas biológicos responsáveis pela manutenção fisiológica não somente da boca,

mas de todo o sistema estomatognático, passam a não desempenhar

adequadamente suas funções, possibilitando o aparecimento de processos

patológicos.

O termo xerostomia ou boca seca é utilizado para designar as alterações

objetivas qualitativas e quantitativas da saliva, podendo ser caracterizada pela

diminuição da produção ou ausência total da secreção salivar, decorrente de danos

ou enfraquecimento da função das glândulas salivares ou uma sensação subjetiva

de secura da boca, que pode ou não estar relacionada à diminuição do fluxo salivar

(ANDERSEN; MACHIN, 1997).

Há quem se refira à xerostomia como sendo, especificamente, uma sensação

subjetiva de secura na boca como Fox, Busch e Baum (1987) e os que se

contrapõem como Sreebny (1988a, 1988b, 1988c), conceituando-a como o resultado

direto da hipofunção das glândulas salivares e redução objetiva do fluxo salivar.

Adota-se como valores quantitativos de referência para xerostomia os

relatados por Thylstrup e Fejerskov (2001), sendo estabelecidos índices de fluxo

salivar inferiores a 0.1 ml/min. em repouso e inferiores a 0.7 ml/min., quando

estimulado quimicamente ou mecanicamente.

2.3.1 etiologia

A etiologia da xerostomia é considerada multifatorial, podendo estar

associada ao efeito adverso decorrente de tratamentos antineoplásicos como a RT

em região de cabeça e pescoço e a quimioterapia, doenças sistêmicas que afetam

as glândulas salivares como a Síndrome de Sjögren (SS), diabete melito,

sarcoidose, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, infecção pelo vírus da Hepatite

C, cirrose biliar primária, fibrose cística, além de causas raras como amiloidose,

hemocromatose, doença de Wegener, agenesia de glândula salivar com ou sem

displasia ectodérmica, entre outras (SREEBNY; VALDINI; YU, 1989).

Diversos medicamentos possuem o potencial de induzir xerostomia, sendo

considerados a causa mais freqüente. Na longa lista estão incluídos o grupo das

drogas com efeitos anticolinérgicos como a atropina e análogos antimuscarínicos,

antidepressivos tricíclicos, antihistamínicos, antieméticos, antipsicóticos, o grupo das

drogas com ações simpatomiméticas como os descongestionantes,

broncodilatadores, supressores de apetite e anfetaminas, além de outras drogas

como o lítio, omeprazol, oxibutínicos, dizopiramide, dideoxinosina, didanosine,

diuréticos e inibidores da protease (BUTT, 1991; PAJUKOSKI et al., 2001; PORTER;

SCULLY; HEGARTY, 2004; SHIP, 2002).

Ocasionalmente, a xerostomia pode ser subjetiva sem qualquer evidência de

alteração do fluxo salivar e nesses casos, está freqüentemente associada a fatores

psicológicos (BERGDAHL; BERGDAHL, 2000).

2.3.2 diagnóstico

O diagnóstico de xerostomia implica na necessidade de uma série de exames

clínicos, radiológicos e laboratoriais. Entre os métodos objetivos de diagnóstico mais

utilizados são citados a sialografia, cintilografia das glândulas salivares, sialoquímica

e sialometria (PORTER; SCULLY; HEGARTY, 2004).

Quanto ao diagnóstico subjetivo de xerostomia, este deve ser conduzido

através da aplicação de questionários individuais (FOX; BUSCH; BAUM, 1987).

2.3.2.1 método objetivo (sialometria)

O conceito de saliva total é utilizado para descrever o fluido obtido pela

produção de todas as glândulas salivares maiores e menores da cavidade bucal. A

saliva não estimulada ou em repouso é considerada a secreção basal ou a saliva

secretada na ausência de agentes gustatórios exógenos, farmacológicos ou pela

estimulação mecânica, enquanto que a saliva estimulada é considerada aquela

secretada em resposta a estes mesmos agentes.

Um método prático de coleta de saliva total em repouso foi desenvolvido por

Navazesh e Christensen (1982), estando o paciente sentado, com a cabeça

inclinada para frente, favorecendo a movimentação da saliva para a porção anterior

da boca. Após uma deglutição inicial, são cronometrados cinco minutos de coleta,

enquanto a saliva do paciente escorre continuamente através do lábio inferior para

um recipiente de coleta, expectorando a saliva residual ao término do tempo

estipulado.

Para a coleta de saliva total estimulada é preferível o uso de um estímulo

mecânico como a parafina médica, isenta de odor e sabor, ao invés de agentes

gustatórios devido ao fato da dissolução desses últimos na saliva total. O paciente,

posicionado sentado, é orientado a mastigar a parafina por cinco a dez minutos,

devendo expectorar a saliva periodicamente no recipiente de coleta.

Na impossibilidade da realização do método de estimulação mecânica usando

a parafina, pode-se optar pelo método de estimulação gustatório (SREEBNY, 1989).

Para esta técnica, geralmente são utilizadas algumas gotas de ácido cítrico a 2%

aplicadas sobre a borda lateral da língua, com auxílio de um swab de algodão, em

intervalos de 15 a 60 segundos, totalizando um período de dois a cinco minutos de

coleta. As substâncias ácidas são consideradas mais potentes, porém são

rapidamente diluídas e tamponadas pela saliva, sendo necessária a aplicação

freqüente no período de coleta. Esse método é contra-indicado, quando a amostra

será submetida a algumas provas analíticas como a capacidade tampão da saliva.

2.3.2.2 método subjetivo (questionários)

Xerostomia para Fox, Busch e Baum (1987), compreende uma série de

sintomas e, portanto, somente poderia ser avaliada e mensurada aplicando um

questionário individual, ou seja, um método subjetivo.

Diversos questionários estão atualmente disponíveis, entre os quais, o

Xerostomia Inventory (XI), a escala visual analógica (EVA), e o Treatment Emergent

Symptom Scale (TESS).

O XI é um questionário que envolve múltiplos itens mensurando diversos

sintomas da xerostomia como dificuldade em deglutir alimentos secos, ardência

bucal, entre outros, englobando-os em uma medida quantitativa única. Sua utilização

é referendada por trabalhos anteriores e considerada eficaz na avaliação subjetiva

dos sintomas associados ao quadro de boca seca (THOMSON; WILLIAMS, 2000;

THOMSON et al., 1999).

A EVA está baseada no registro da sintomatologia ou desconforto, onde o

profissional responsável pela aplicação desse tipo de questionário explana ao

paciente, de forma padronizada e minuciosa, as queixas a serem mensuradas e o

mesmo responde, na forma de valores numéricos que variam de 0 (nenhum sintoma

ou desconforto) a 10 (máximo desconforto ou sintomatologia imaginável). Um único

questionário pode conter diversos itens, com diferentes questões, que englobem

diferentes queixas para a mesma enfermidade. Essa escala é amplamente utilizada

no diagnóstico subjetivo de enfermidades como a Síndrome de Ardência Bucal,

Síndrome de Sjögren, além de servir como parâmetro para a avaliação da eficácia

de terapias, principalmente na mensuração e controle da dor (HEFT et al., 1980;

PRICE, 1983; SCOTH; HUSKISSON, 1976; MICELI, 2002).

Para o diagnóstico clínico das disfunções das glândulas salivares, Pai, Guezi

e Ship (2001), desenvolveram e avaliaram a confiabilidade de uma EVA composta

de oito itens relacionados, especificamente, às queixas associadas à xerostomia. Foi

demonstrada uma confiabilidade significativa, caracterizando este questionário como

um método útil e eficaz no diagnóstico subjetivo de disfunções das glândulas

salivares.

O estabelecimento do grau de severidade do sintoma de boca seca

corresponde também a um método subjetivo de avaliação da xerostomia. Para tal, a

classificação, de acordo com a escala de sintomas TESS, em graus 0, 1, 2, 3 e 4, foi

avaliada por Wang et al. (1998), correlacionado-a às mensurações objetivas dos

índices de fluxo salivar total em pacientes com queixa de boca seca, decorrente de

SS, sialodenite e indivíduos controle, sem queixa de boca seca. Foi possível

comprovar uma correlação altamente significativa entre as mensurações subjetivas

do TESS e as objetivas da sialometria, sugerindo o uso desse método em trabalhos

de investigação de xerostomia.

2.4 Xerostomia decorrente da radioterapia

As glândulas salivares, especialmente as maiores, são altamente vulneráveis

à ação da radiação ionizante, sendo a parótida, constituída predominantemente de

células serosas, a que mais rapidamente sofre essa injúria e de maneira mais

pronunciada, seguida das glândulas mistas, submandibular e sublingual, com

parênquima seroso e mucoso, porém, também as glândulas menores, constituídas

por células mucosas e as células dos ductos não são totalmente poupadas da ação

adversa da RT (SCULLY; EPSTEIN, 1996).

A radiação ionizante incide sobre os ácinos glandulares levando a um quadro

inflamatório linfocitário, seguido de atrofia e destruição acinar, ocasionando a

diminuição da secreção salivar ou xerostomia. Tecidos glandulares irradiados

revelam, em exames histopatológicos, necrose das células mucosas e serosas das

glândulas salivares, fibrose do tecido glandular, degeneração gordurosa e

degeneração acinar (CHAMBERS, 2003).

Os mecanismos pelos quais as glândulas salivares são afetadas

negativamente pela radiação ionizante foram descritos inicialmente pelo

radiobiologista Francês Jean Bergonie, em 1911, embora, até o momento, não

sejam totalmente compreendidos.

O grau de diferenciação celular é um importante fator a ser considerado, pois

o efeito das radiações ionizantes é maior nas células menos diferenciadas e com

maior capacidade proliferativa, porém o tecido glandular salivar, especialmente as

células serosas, que são bem diferenciadas e possuem baixa capacidade

proliferativa, são altamente radiossensíveis.

A patogênese dos danos às glândulas salivares maiores após os efeitos

cumulativos da RT, segundo Nagler (2002), envolve desde uma injúria celular até um

dano sub-letal no DNA, que se manifestaria e tornar-se-ia letal em uma fase tardia.

Dessa maneira, no momento em que as células acinares progenitoras seguem para

a fase reprodutiva, para o restabelecimento do parênquima, elas degeneram. Os

agentes envolvidos nesse processo de morte celular tardia são os radicais livres na

presença de íons intracelulares como o ferro e o cobre.

Conforme afirmam Salvajoli, Souhamil e Faria (1999), o dano celular em

decorrência à radiação ionizante está ligado ao fato da célula ser composta de

aproximadamente 75% de água, podendo sofrer degeneração através de um

fenômeno conhecido como radiólise, o que propicia o aparecimento de hidrogênio e

hidroxila, que quando livres, se combinam ao acaso formando compostos diversos,

entre eles, alguns tóxicos como o peróxido.

Em relação à dose, fracionamento e tempo de exposição às radiações

ionizantes na indução da xerostomia, é conhecido o fato de que 2.000 cGy podem

promover a interrupção permanente do fluxo salivar, quando administrados em dose

única, e doses totais recebidas acima de 5.200 cGy, mesmo fracionadas em doses

diárias de 150 cGy a 200 cGy, resultam em disfunção severa (PORTER; SCULLY;

HEGARTY, 2004).

Marks et al. (1981), consideram a xerostomia reversível, quando a dose

cumulativa total de radiação ionizante administrada for de até 5.000 cGy e

irreversível em doses superiores a esta, quando fracionadas em doses diárias de

150 cGy a 200 cGy.

A RT indicada para o tratamento de neoplasias malignas da região de cabeça

e pescoço, convencionalmente, implica na administração de doses que variam de

4.500 cGy a 7.000 cGy, podendo alcançar até 8.000 cGy em casos extremamente

severos, logo a influência na produção de saliva é certa, podendo haver uma

diminuição de até 95% do fluxo salivar tanto em repouso quanto estimulado. Essa

redução é observada durante a primeira semana de RT e seguindo o curso do

tratamento, após a quinta semana, pode ocasionar a interrupção total do fluxo, a

qual, freqüentemente, é irreversível (DREIZEN et al., 1976).

Ocasionalmente, um certo alívio da sensação de secura da boca é possível

ser referido, espontaneamente, após alguns meses e até um ano do término da RT

administrada com até 5.200 cGy, devido à recuperação parcial do fluxo salivar em

decorrência de uma hipertrofia compensatória dos tecidos glandulares salivares não

irradiados. Contudo, a ocorrência de melhora além desse período é improvável

(PORTER; SCULLY; HEGARTY, 2004).

2.4.1 tratamento

O tratamento para xerostomia pode ser classificado em métodos preventivos,

onde se pretende evitar ou amenizar os danos das radiações ionizantes aos ácinos

glandulares salivares e métodos curativos, onde o propósito é minimizar o quadro de

boca seca, já estabelecido, através da estimulação de glândulas salivares

remanescentes ou substitutos artificiais deste fluido.

2.4.1.1 métodos preventivos

Há vários métodos disponíveis para a prevenção da xerostomia decorrente da

RT, podendo ser direcionados sistemicamente através de agentes químicos,

cirurgicamente, através de métodos de preservação das glândulas submandibulares

e sublinguais e associados à tecnologia mais avançada na administração da

radiação ionizante (BERK; SHIVNANI; SMALL Jr, 2005; NAGLER, BAUM, 2003;

SEIKALY, 2003; VITOLO, BAUM, 2002).

Os agentes químicos mais comumente usados na prática clínica são os

cloridratos de pilocarpina e amifostina. Estudos realizados com o uso preventivo da

pilocarpina têm sido controversos quanto a sua eficácia clínica, além de evidenciar

que esta droga é capaz de provocar efeitos colaterais anticolinérgicos, requererendo

precauções rigorosas, quando indicada para pacientes cardiopatas e hipertensos

(FISHER et al., 2003; ZIMMERMAN et al., 1997). A amifostina, no entanto, tem

mostrado alguma eficácia quanto a prevenção de xerostomia pós-RT. Sua principal

desvantagem tem sido a necessidade de infusões intravenosas diárias e efeitos

sistêmicos associados, resultando na descontinuação do tratamento por um número

significante de pacientes. Pesquisas mais recentes demonstraram, porém, que a

administração subcutânea de amifostina é mais segura e tão efetiva quanto a

intravenosa (BOURHIS; ROSINE, 2002; BRIZEL et al., 2001).

O método de preservação das glândulas submandibular e sublingual envolve

um procedimento cirúrgico de transferência da glândula submandibular para o

espaço submental, possibilitado pelo fluxo sangüíneo retrógrado dos vasos faciais

distais. Dessa maneira, tais glândulas são escudadas ou protegidas durante a

administração da radiação, prevenindo ou, ao menos, minimizando a redução do

fluxo salivar (SEIKALY et al., 2001).

Outros métodos preventivos estão associados à tecnologia mais avançada

como o uso da intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Esta modalidade permite

uma administração da radiação ionizante mais seletiva no campo alvo, nas situações

onde é requerida a irradiação bilateral na região de cabeça e pescoço, o que

favorece a preservação de tecidos saudáveis, principalmente das glândulas

parótidas (DAWSON et al., 2000; AMOSSON et al., 2002).

2.4.1.2 métodos curativos

O conhecimento das propriedades funcionais, da formação e do

processamento das secreções salivares, é fundamental na escolha da terapêutica

mais adequada a ser empregada em pacientes com xerostomia (LEVINE, 1993).

Dentre os métodos curativos utilizados para aliviar os sintomas da xerostomia,

são citados a utilização de balas ou chicletes, o uso de saliva artificial, drogas como

o cloridrato de pilocarpina e dispositivos elétricos aplicados na língua e no palato

duro (GUGGENHEIMER; MOORE, 2003; GRISIUS, 2001).

O consumo de balas ou chicletes é freqüente em indivíduos com queixa de

boca seca, orientação esta fornecida pelo profissional que os acompanha ou, muitas

vezes, por auto-sugestão. O alívio da secura ocorre na maioria dos casos, porém é

de curta duração. Entretanto, estudos clínicos recentes, não-controlados, relatam o

uso de uma pastilha composta de maltose anidra cristalina como tratamento de boca

seca, verificando aumento da função salivar e diminuição do sintoma por um período

superior a 24 semanas, utilizando-a de forma contínua (FOX, 2004).

O uso de substitutos de saliva promove a lubrificação e hidratação dos tecidos

bucais, além de reduzir o desconforto causado quando a produção de saliva não é

efetiva, sendo muito comum entre indivíduos com doenças sistêmicas como a SS e

decorrente da RT (ALVES et al., 2004; WYNN; MEILLER, 2000;

SAMARAWICKRAMA, 2002). As composições destes agentes são variáveis,

podendo incluir produtos a base de mucina, carboximetilcelulose, lactoperoxidase e

glicose oxidase (REGELINK et al., 1998). Sugerem-se produtos contendo mucina,

devido à melhor aceitação pelo paciente. Porém, como esperado, estes agentes

tópicos não atuam na produção de saliva, sendo apenas paliativos (EPSTEIN;

EMERTON; STEVENSON-MOORE, 1999).

Mesmo frente aos diversos recursos disponíveis, muitos pacientes não os

mantêm, optando pelo consumo freqüente de água para alívio dos sintomas.

Diferentemente do que se imagina, tanto os substitutos de saliva quanto a água, não

são totalmente inócuos aos tecidos bucais, tornando-se necessária uma avaliação

individual de cada paciente para a indicação mais adequada destes agentes

(EPSTEIN; STEVENSON-MOORE, 1992).

Os substitutos de saliva podem atuar como protetores ou como agentes

prejudiciais, dependendo do sítio de ação na cavidade bucal. A mucina sobre a

superfície dental pode promover o aumento da aderência de muitas bactérias,

produzindo ácidos e, conseqüentemente, resultar em desmineralização dentária.

Alguns substitutos de saliva podem, inclusive, atuar diretamente na

desmineralização dentária (SAMARAWICKRAMA, 2002).

A ingestão freqüente de água, por sua vez, pode levar a quadros deletérios

devido ao fato da remoção da proteção mucosa das superfícies bucais promovida

pela saliva, suscetibilizando esse tecido a diversas injúrias, além de aumentar os

sintomas de secura em muitos casos (DANIELS, 2000).

Terapias direcionadas sistemicamente para estimular a secreção salivar com

a utilização de drogas como a pilocarpina, cevimele, bromexine, interferon α e o

fitoterápico Longo Vital

, entre outras, podem ser indicadas para alguns pacientes

(BRENNAN et al., 2002; FOX, 2004).

A droga com maior evidência clínica de uso, proposta como tratamento

curativo de xerostomia há mais de cem anos, é o cloridrato de pilocarpina, agente

parassimpaticomimético com suaves propriedades de estimulação β-adrenérgica.

Um número significativo de estudos bem conduzidos e controlados tem investigado

seus efeitos em pacientes com SS e hipofunção das glândulas salivares em

decorrência à RT (FOX, 2004).

A dose recomendada varia de 5 a 10 mg, três ou quatro vezes ao dia, por

tempo indeterminado. Efeitos colaterais severos são raros, embora reações com

intensidade leve a moderada como náusea, sudorese, rubor, freqüência urinária,

cefaléia, rinites, entre outros, sejam comuns. Seu uso é contra-indicado em

pacientes com asma, glaucoma ou inflamação aguda da íris e precauções são

necessárias em indivíduos com doenças cardiovasculares. Não há registros de

tolerância aos efeitos da droga e nenhuma melhora das funções salivares a longo

prazo tem sido relatada. O aumento da secreção salivar, quando alcançado, é

transitório e relacionado diretamente à dose administrada. Davies e Singer (1994)

demonstraram que o uso de enxaguatório bucal contendo pilocarpina, em

comparação ao uso de substitutos de saliva, é mais efetivo no alívio do sintoma de

boca seca entre os indivíduos com xerostomia induzida pela RT.

O cloridrato de cevimeline, agente parassimpaticomimético, também muito

pesquisado em ensaios clínicos bem controlados, tem sido utilizado em pacientes

com xerostomia. O uso desta droga tem mostrado melhora significativa na redução

do sintoma de boca seca e aumento da secreção de saliva em pacientes com SS e

que passaram por RT, em doses de 30 mg, três vezes ao dia. Quando comparado à

pilocarpina, o aumento da salivação ocorre mais tardiamente, porém de efeito mais

prolongado. A segurança e os efeitos colaterais desta droga são similares aos da

pilocarpina (FOX, 2004).

2.5 Acupuntura

2.5.1 aspectos gerais

A acupuntura é uma das terapias que engloba a Medicina Tradicional Chinesa

(MTC) utilizada no tratamento preventivo e curativo de inúmeras patologias

reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2002). Suas origens

datam da pré-história, onde evidências arqueológicas permitiram a suposição de que

a acupuntura era praticada no continente asiático, na região que compreende a

China, há mais de cinco mil anos. Suas raízes estão fundamentadas no pensamento

Taoísta e na cultura e filosofia da China antiga. O primeiro texto médico conhecido é

o clássico Tratado de Medicina Interna do Imperador Amarelo (Nei Jing), escrito por

Bing Wang, na forma de diálogo entre o Imperador Amarelo Huang Di, figura

lendária e fundador da China e seu ministro, Qi Bai, a respeito dos assuntos da

medicina e descrevendo as teorias e as práticas da acupuntura, datado entre 475-

221 a.C. durante a Dinastia Tang e ainda muito utilizado pela MTC (MACIOCIA,

1996; PAI, 2005).

No Ocidente, o interesse em acupuntura expandiu, a partir de 1970, nos

Estados Unidos, quando médicos e pesquisadores visitaram a China e relataram

suas observações em relação à analgesia cirúrgica, usando somente agulhas de

acupuntura. No Brasil, ela é praticada desde a década de 1950, porém somente há

alguns anos, tem se mostrado mais popular.

Em 1996, a Food and Drugs Administration (FDA) reclassificou as agulhas de

acupuntura de dispositivos médicos experimentais à mesma categoria

regulamentada como bisturis cirúrgicos e seringas hipodérmicas (Acupuncture. NIH

Consens Statement, 1997), ilustrando o seu “status” científico.

O termo “acupuntura” deriva-se do latim acus, agulhamento e punctura, que

significa punturar. Também é relacionado a uma tradução livre do termo chinês

zhenjiu, onde zhen agulha (terapia) e jiu significa cauterização/moxa (terapia),

referindo-se à inserção de agulhas secas em determinados locais do corpo, com o

objetivo de prevenir ou tratar sintomas e doenças (CENICEROS; BROWN, 1998).

Outros termos usados no Ocidente para designar essa terapia incluem “estimulação

intramuscular”, para descrever com maior precisão o tipo de técnica de inserção de

agulha e “agulhamento seco”, utilizado em clínicas de controle de dor. O termo

“estimulação sensorial” é comumente empregado em pesquisas científicas com

metodologia ocidental (BLOM; DAWIDSON; ANGMAR-MÅNSSON, 1992).

A prática da acupuntura pode envolver inúmeros métodos e técnicas, sendo

inesgotáveis as combinações entre os mesmos. São classificados, de forma geral,

em método tradicional oriental e método ocidental. O primeiro consiste no

diagnóstico “energético” através das interpretações dos sinais e sintomas do

paciente baseado em teorias como Yin e Yang, Cinco Elementos, Zang Fu ou

Sistema de Órgãos e Vísceras, Meridianos, entre outras. Acredita-se que a energia

vital Qi circula por todo o organismo ao longo dos Meridianos, os quais possuem

determinados pontos, por intermédio dos quais é possível manipular essa energia

através de calor ou de agulhas. O bom funcionamento do corpo depende do

equilíbrio entre o Yin e o Yang, que são duas forças contrárias e complementares.

Quando esse equilíbrio é interrompido, surgem as doenças. A acupuntura, então,

tenta restabelecer o equilíbrio energético com a inserção de agulhas entre os mais

de mil pontos já identificados (AUTEROCHE; NAVAILH, 1992; ROSS, 1994;

YAMAMURA, 2001).

O método ocidental ou científico consiste na avaliação de um histórico e

exames convencionais para fazer um diagnóstico ortodoxo e para tal é baseado em

princípios de neuroanatomia, anatomia segmentar, fisiologia e neurofisiologia. Neste

método, os pontos correspondem a terminações nervosas que, quando estimulados

pelas agulhas, enviam mensagens ao sistema nervoso central (SNC) que as codifica

e, através de mediadores químicos, responde através de suas eferências

(ESKINAZI, 1998; DUMITRESCU, 1996; VINCENT; RICHARDSON, 1986).

As metodologias científicas utilizadas em ensaios clínicos com acupuntura,

envolvem diversas variáveis tais como os métodos de tratamento (sistêmico com

estímulo manual e elétrico, auriculoterapia), pontos escolhidos para inserção das

agulhas (miofaciais, segmentares, não-segmentares e tradicionais, citados como

pontos fortes ou pontos fonte), dose (quantidade de sessões semanais), duração de

cada sessão (geralmente entre 20 a 40 minutos), número, diâmetro e profundidade

das agulhas, além do método controle a ser instituído.

O uso da acupuntura placebo ou sham como é denominada corresponde ao

método controle mais comumente utilizado em pesquisas anteriores e consiste na

inserção superficial (intradérmica) das agulhas, sem promover qualquer reação

sensitiva, cerca de um centímetro distante do ponto clássico de acupuntura (BLOM;

DAWIDSON; ANGMAR-MÅNSSON, 1992; BLOM et al., 1996).

Outros controles como lista de espera, comparação com tratamento padrão

ou alternativo, TENS não ativado, laser, entre outros, também não são considerados

totalmente seguros para determinar um controle aceitável para estudos com

acupuntura (ESKINAZE, 1998; VINCENT, RICHARDSON, 1986).

2.5.2 mecanismo de ação

Os mecanismos responsáveis pelos efeitos da acupuntura estão sendo muito

pesquisados nos últimos anos, em estudos bem controlados, seja em animais ou em

humanos. Observou-se que a estimulação sensorial promovida pela acupuntura

afeta o SNC e o sistema nervoso neurovegetativo (SNNV), e que seus efeitos

também são atribuídos ao aumento da liberação de neuropeptídios nas terminações

nervosas periféricas (ANDERSSON; LUNDEBERG, 1995; ERNEST; WHITE, 2001;

LUNDEBERG, 1993).

Os mecanismos envolvidos, especificamente, no aumento do fluxo salivar em

pacientes com xerostomia ou mesmo em indivíduos saudáveis estão relacionados a

diversos fatores, entre os quais, a liberação de alguns neuropeptídeos, ao aumento

do fluxo sangüíneo local e mecanismos reflexos que promovem a estimulação

parassimpática, aumentando assim, o metabolismo das células dos ácinos, células

mioepiteliais e células dos ductos salivares (BLOM et al., 1993; DAWIDSON et al.,

1997; DAWIDSON et al., 1998a).

Blom et al. (1993), verificaram que a estimulação promovida pela acupuntura

aumenta o fluxo sangüíneo tecidual, sobre a glândula parótida, em pacientes com

SS.

O aumento da concentração do polipeptídio vaso intestinal ativo (PVI) na

saliva dos pacientes acometidos de xerostomia, após o tratamento com acupuntura,

comparado com os níveis básicos, foi constatado por Dawidson et al. (1998b).

O peptídio relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) também está envolvido

nesse mecanismo, sendo demonstrado que a estimulação da acupuntura é capaz de

aumentar a liberação de CGRP nas terminações nervosas do sistema nervoso

autônomo e no sistema nervoso sensorial, levando, desse modo, a uma elevação do

fluxo salivar (DAWIDSON et al., 1999).

2.5.3 acupuntura como método de tratamento curativo de xerostomia

O uso da acupuntura no tratamento de pacientes com xerostomia foi

inicialmente relatado na literatura médica, no Ocidente, por Perminova; Goidenko e

Rudenko (1981) e Goidenko; Perminova; Sitiel (1985), demonstrando aumento da

secreção salivar em indivíduos com SS.

Estudos subseqüentes também comprovaram os benefícios da acupuntura no

tratamento de indivíduos com xerostomia decorrente de doenças como a SS

primária e secundária, hipotireoidismo, radioterapia ou de causa idiopática (BLOM;

DAWIDSON; ANGMAR-MÅNSSON, 1989, 1992; BLOM; KOPP; LUNDEBERG,

1999; BLOM; LUNDEBERG, 2000; BLOM et al., 1993; JOHNSTONE et al., 2002;

LIST et al., 1998).

No estudo conduzido por Blom, Dawidson e Angmar-Månsson (1992),

utilizando acupuntura no tratamento de pacientes com xerostomia decorrente de SS,

radioterapia e de causa idiopática, foi observado aumento da secreção salivar. Em

determinados casos, índices considerados normais foram alcançados e perduraram

durante o acompanhamento de um ano.

Blom et al. (1993), utilizaram diversos métodos de acupuntura com

estimulação manual, eletroacupuntura de baixa freqüência (2Hz), eletroacupuntura

de alta freqüência (80Hz) e acupuntura placebo com agulhamento em pacientes com

xerostomia decorrente da SS, observando aumento variável dos índices de fluxo

salivar. Valendo-se de laser Doppler foi possível constatar que os pacientes que

obtiveram maior aumento da secreção salivar, frente aos diferentes métodos de

acupuntura, também evidenciaram maior aumento do fluxo sangüíneo.

Os benefícios da acupuntura, avaliados através de métodos objetivos e

subjetivos, em pacientes com xerostomia decorrente da SS, foram estudados por

List et al. (1998), observando redução significativa nas queixas subjetivas de secura

bucal, sensação de queimação na boca e secura dos olhos, além do aumento

também significativo nos índices de fluxo salivar, mensurados objetivamente, após o

tratamento.

No estudo realizado por Blom e Lundeberg (2000), há dados que evidenciam,

estatisticamente, aumento significativo dos índices de fluxo salivar de indivíduos com

xerostomia decorrente de diferentes etiologias em resposta à acupuntura, e que

essa melhora perdurou por longo período, superior a seis meses. Neste estudo,

também foi demonstrado que com a implementação de sessões adicionais dessa

terapia, os resultados mantiveram-se por períodos superiores a três anos.

Johnstone et al. (2002), demonstraram que a acupuntura contribuiu na

redução dos sintomas associados à xerostomia, além do controle de dor, náusea e

disfagia decorrentes do tratamento de câncer, indicando a sua integração em

clínicas oncológicas.

Contudo, Jedel (2005), afirma não haver evidências da eficácia da acupuntura

no tratamento de xerostomia, uma vez que as metodologias empregadas nos

diferentes estudos são de qualidade duvidosa.

2.5.4 acupuntura como método curativo de xerostomia decorrente da radioterapia

O uso da acupuntura, como método curativo, no tratamento de indivíduos com

xerostomia decorrente, especificamente, da radioterapia em região de cabeça e

pescoço, foi inicialmente descrito por Blom, Dawidson e Angmar-Månsson (1993)

que relataram sucesso em dois casos clínicos. O método de tratamento consistiu de

acupuntura com estimulação manual, por 20 minutos, realizado duas vezes por

semana, durante dois períodos de seis semanas cada, em duas séries de 12

aplicações. Os pontos de acupuntura utilizados foram segmentares E4 e E7 e não-

segmentares IG4 ou C7, BP6 ou R5 e E36. Baseado no método objetivo de

avaliação de xerostomia foi demonstrado aumento do fluxo salivar em repouso e

estimulado logo após a primeira série de tratamento. Efeitos adversos da acupuntura

não foram mencionados.

Em estudo seguinte, abrangendo uma população de trinta e oito pacientes

tratados com acupuntura clássica, Blom et al. (1996), também utilizando o método

objetivo de avaliação de xerostomia, demonstraram aumento significativo dos

índices de fluxo salivar, que persistiu por um ano de acompanhamento. O método de

tratamento curativo utilizado foi o mesmo que no estudo anterior, porém, outros

pontos de acupuntura foram selecionados, incluindo os segmentares E3, E4, E5, E6,

E7, ID17, IG18 e TE17 e não-segmentares CS6, C7, IG3, IG4, IG11, TE5, VG20,

VB41, F3, E36, R3, R5 e BP6. O método controle utilizado consistiu na aplicação da

acupuntura superficial ou sham. Não houve diferença na melhora dos índices de

fluxo salivar entre os pacientes que receberam acupuntura após um ou vários anos

do término da RT. Efeitos adversos leves como cansaço e pequenas hemorragias no

local das inserções das agulhas foram relatados.

Johnstone et al. (2001), utilizaram acupuntura em pacientes com xerostomia

decorrente de RT e refratários ao uso da terapia com cloridrato de pilocarpina. O

método de tratamento curativo consistiu, variavelmente, de acupuntura com

estimulação manual e eletroacupuntura, por aproximadamente 45 minutos, realizada

duas vezes na primeira semana e, três a quatro vezes nas semanas seguintes. Os

pontos de acupuntura, baseados na medicina tradicional Chinesa, não foram

descritos, relatando-se apenas a utilização de três pontos auriculares e um ponto na

face radial do dedo indicador, bilateralmente. Na condução deste estudo, método

controle não foi instituído, afirmando os autores que cada paciente fora considerado,

essencialmente, o seu próprio controle, uma vez que esses indivíduos eram

refratários à melhor terapia médica atualmente disponível, ou seja, o uso do

cloridrato de pilocarpina. Baseado no método subjetivo de avaliação de xerostomia,

por intermédio do questionário individual Xerostomia Inventory (XI), foi observada

redução dos sintomas em 50% dos indivíduos (n=18), perdurando durante as 12

semanas de acompanhamento após o término do tratamento com acupuntura.

Efeitos adversos da acupuntura não foram notados.

Em estudo subseqüente, utilizando o mesmo método de tratamento,

Johnstone, Niemtzow e Riffenburgh (2002), comprovaram a eficácia da acupuntura

em apenas três ou quatro sessões e verificaram que o incremento do número de

sessões é capaz de oferecer resultados ainda superiores, perdurando por três

meses de acompanhamento. Adotou-se o método subjetivo de avaliação de

xerostomia, por intermédio de questionários individuais. Assim como no estudo

anterior, método controle não foi considerado e efeitos adversos também não foram

notados.

Recentemente essa terapia foi reportada por Morganstein (2005), utilizando-a

em sete pacientes. O método de tratamento curativo consistiu de acupuntura

manual, realizada semanalmente por um período de 28 ou 35 dias, seguida de duas

vezes por semana durante os 14 ou 21 dias subseqüentes. O número de sessões

variou de seis a quatorze, com duração de 45 a 50 minutos. Foram utilizados três

pontos auriculares (Shen Men, Ponto Zero e Glândula Salivar 2) e um ponto não-

segmentar na região radial do dedo indicador (IG1), bilateralmente. Método controle

não foi aplicado nesse estudo. Os resultados foram avaliados pelo método subjetivo

através da utilização de uma escala visual analógica (EVA) de sintomas. Os valores

de EVA registrados antes e após o tratamento com acupuntura, quando

comparados, demonstraram redução dos sintomas associados à xerostomia,

sugerindo a eficácia dessa terapia. Nesse estudo não foram mencionados efeitos

adversos.

3 PROPOSIÇÃO

Frente à problemática envolvida no tratamento de xerostomia decorrente da

radioterapia e valendo-se dos protocolos clínicos estabelecidos neste estudo com o

uso da acupuntura, propomo-nos a:

Avaliar a eficácia da acupuntura como método de tratamento preventivo e

curativo, mensurando a xerostomia por método objetivo, para verificar a influência no

fluxo salivar e subjetivo, para verificar o grau de severidade dos sintomas referidos.

Comparar os métodos preventivo e curativo quanto à eficácia clínica da

acupuntura no tratamento de xerostomia decorrente da radioterapia.

4 CASUÍSTICA - MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Casuística

Participaram deste estudo, 24 pacientes, adultos, brasileiros, sem distinção

cultural, social e econômica, sendo oito mulheres e dezesseis homens com idade

entre 44 e 82 anos, média de 63 anos, portadores de neoplasias malignas da região

de cabeça e pescoço com indicação para radioterapia em alguma fase do

planejamento terapêutico médico oncológico, atendidos na Clínica de Semiologia da

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), na Clínica

Odontológica do Centro de Atendimento a Pacientes Especiais - CAPE (FOUSP) e

na Sala Ambulatorial do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC),

localizadas na cidade de São Paulo, Estado de São Paulo, no período de Março de

2004 a Outubro de 2005. Os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos foram:

Critérios de Inclusão:

1. Pacientes portadores de neoplasias malignas da região de cabeça e pescoço;

2. Pacientes com indicação da radioterapia, exclusiva ou associada à cirurgia e/ou

quimioterapia, em alguma fase do planejamento terapêutico médico oncológico;

3. Campo de irradiação que englobe glândulas salivares maiores;

4. Dose total cumulativa de radiação recebida igual ou superior a 5.000 cGy.

Critérios de Exclusão:

1. Pacientes que não concordem com o termo de consentimento livre e esclarecido;

2. Pacientes portadores de doenças que afetam as glândulas salivares;

3. Pacientes portadores de neoplasias malignas das glândulas salivares;

4. Pacientes com incapacidade de se submeter ao método de coleta de saliva total

pelas técnicas estabelecidas;

5. Pacientes que não puderem freqüentar regularmente as sessões de radioterapia

e acupuntura.

A radioterapia, a qual estes pacientes foram submetidos, consistiu na

administração de radiação ionizante fracionada em doses diárias, de segunda a

sexta-feira, durante o período de seis a oito semanas, com um número total que

variou de 30 a 40 sessões. O campo irradiado abrangeu a região da neoplasia, os

linfonodos cervicais e pelo menos uma das glândulas salivares maiores. A dose total

cumulativa recebida variou de 5.040 a 7.440 cGy, fracionadas em doses de 180 a

200 cGy ao dia. Os aparelhos de teleterapia utilizados no Departamento de

Radioterapia do IBCC foram: unidades de Telecobalto Theratron modelo 780, série

148, fabricado pela Theratronics (1976), com rendimento de aproximadamente 160

cGy/min. para campo de (10X10) cm

, a 80 cm de distância e unidade Aceleredor

Linear fabricado pela Siemens, modelo Primus 6MV, instalado em 2002, com taxa de

dose de 200 cGy/min., à 100 cm de distância ou técnica isocêntrica (Figuras 4.1 e

4.2).

A participação dos pacientes neste estudo ocorreu mediante aprovação, por

escrito, do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A), após a leitura e

compreensão do mesmo que os informaram sobre as possíveis seqüelas, entre elas

a xerostomia ou secura bucal, decorrentes da RT, exames clínico odontológico e

complementar de sialometria através da coleta de saliva, além da explanação

detalhada a respeito do tratamento com acupuntura.

Iniciou-se o estudo somente após seu projeto ser submetido à apreciação e

aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da

Universidade de São Paulo - FOUSP e do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer

- IBCC (Anexos A e B).

O protocolo de atendimento foi conduzido por um único profissional, cirurgião-

dentista, acupunturista certificado (F.P.F.B.), realizado de forma padronizada para

todos os pacientes e consistiu do exame clínico, do exame complementar e

tratamento propriamente dito.

O exame clínico incluiu o exame físico intra e extra-bucal, realizado sob luz

artificial e auxílio de espátulas de madeira e gaze, para avaliar os aspectos clínicos

dos tecidos bucais e peribucais e a anamnese, fundamental na obtenção das

Figura 4.1 – Acelerador Linear utilizado

na radioterapia

Figura 4.2 – Paciente posicionado no

Acelerador Linear

informações subjetivas, relatadas espontaneamente pelos pacientes, sobre as suas

queixas e sintomas, além de fornecer dados relevantes sobre sua função salivar por

intermédio de questionários individuais específicos. O exame complementar

consistiu na realização da sialometria e o tratamento preconizado foi a acupuntura.

Todos os dados clínicos coletados foram registrados em prontuários clínicos

específicos (Apêndice B).

4.2 Material e Métodos

4.2.1 método objetivo de mensuração da xerostomia (exame complementar de

sialometria)

A sialometria foi realizada através da coleta de saliva total em repouso e

estimulada, conforme técnica preconizada por Navazesh e Christensen (1982). O

material utilizado consistiu de cilindro de vidro de 25 ml, graduado em 0.1 ml, funil de

vidro, parafina médica isenta de odor e sabor (Parafilm

), ácido cítrico 2%, conta

gotas, swab de algodão e cronômetro.

Para a coleta em repouso, o paciente foi orientado a deglutir e então expelir a

saliva acumulada no assoalho bucal dentro do tubo coletor durante o período de 10

minutos. A coleta estimulada mecanicamente, mastigando continuamente parafina

médica, foi realizada por um período de seis minutos, desprezando toda a saliva

produzida durante o primeiro minuto de estimulação e orientando o paciente a

degluti-la. Durante os cinco minutos subseqüentes, o paciente mastigava parafina

médica e expectorava a saliva no interior do recipiente para posterior avaliação

quantitativa volumétrica.

Frente à dificuldade ou impossibilidade mastigatória, foi adotada a técnica de

estimulação química através da aplicação de ácido cítrico a 2% em borda lateral de

língua seguindo os critérios adotados por Navazesh (1993) e considerado exeqüível

por Sreebny (1989).

As coletas de saliva total em repouso e estimulada foram realizadas no

mesmo período do dia para todos os paciente, sendo estabelecido como horário

padrão, o período da tarde entre as 14 e 16 horas.

Cada paciente foi orientado a remover o batom, protetor ou qualquer outro

produto de uso labial, caso estivesse presente, e sentar-se em uma cadeira comum

localizada em uma sala com ambiente tranqüilo. Os pacientes foram instruídos a não

fumar, ingerir alimentos, mascar gomas, escovar os dentes ou sofrer estresse físico

pelo menos uma hora antes da coleta.

A metodologia e os materiais utilizados foram apresentados de forma

detalhada e esclarecimentos foram dados aos pacientes antecedendo as coletas.

Pacientes portadores de próteses totais ou parciais removíveis foram orientados a

utilizá-las durante o procedimento.

O tempo foi controlado pelo pesquisador responsável, o qual deixava o

paciente momentaneamente sozinho na sala, para evitar que a sua presença no

local pudesse intimidá-lo a expelir a saliva no interior do coletor.

4.2.2 método subjetivo de mensuração da xerostomia (questionários)

A sintomatologia referida, quanto à xerostomia, foi registrada e avaliada

subjetivamente através da aplicação dos questionários Xerostomia Inventory (XI)

modificado, escala visual analógica (EVA) e da escala de sintomas Treatment

Emergent Symptom Scale (TESS). Os modelos dos questionários individuais são

apresentados no Apêndice C. Embora auto-aplicáveis, quando necessário, o

profissional responsável pela aplicação dos mesmos interveio e esclareceu de forma

minuciosa e padronizada, as dúvidas de cada paciente.

O questionário XI modificado possui 14 itens referentes aos diversos sintomas

associados à xerostomia como a dificuldade em deglutir alimentos secos, secura

bucal, necessidade de ingestão freqüente de água, ardência bucal, entre outros,

englobando-os em uma variável quantitativa única.

A EVA utilizada, contendo quatro itens, tem a finalidade de mensurar a

intensidade dos sintomas, permitindo ao próprio paciente avaliar a sua condição

quanto a dificuldade de deglutição e fala, quantidade de saliva e secura bucal,

assinalando em uma linha horizontal não graduada. Através dos valores indicados,

obtém-se quatro variáveis quantitativas contínuas entre 0 e 10.

Por intermédio do TESS, obtém-se uma variável qualitativa nominal

classificada como 0, 1, 2, 3 ou 4, de acordo com o grau de severidade de boca seca,

onde 0 = Nenhuma queixa de boca seca; 1 = Suspeita ou leve sentimento de secura

à noite ou ao acordar; 2 = Queixa suave de secura todo o tempo que não impede as

funções orais normais; 3 = Queixa moderada de secura com algum grau de prejuízo

funcional, mas sem percepção de risco à saúde, assim como dificuldade em engolir

alimentos secos ou dificuldade na fala e 4 = Queixa severa, percepção definitiva de

bem-estar diminuído, prejuízo significativo ou incapacitação, assim como dificuldade

de engolir qualquer alimento, carregar água todo o tempo ou dor na boca.

4.2.3 método de tratamento com acupuntura

As variáveis de interesse no tratamento com acupuntura, como seleção e

quantidade dos pontos, composição, comprimento e diâmetro das agulhas, método

de estimulação e tempo de permanência foram utilizadas de forma padronizada para

todos os pacientes.

A seleção e localização precisa dos pontos de acupuntura foram

estabelecidas criteriosamente, sendo distribuídos, anatomicamente, na região de

cabeça e pescoço, correspondentes às glândulas salivares maiores, baseados nos

princípios de neurofisiologia e neuroanatomia da medicina ocidental ortodoxa, e nos

membros superiores e inferiores, seguindo as Teorias dos Meridianos, Yin e Yang,

Cinco Elementos e Zang Fu, da medicina tradicional Chinesa. Os pontos

selecionados foram: locais (E3, E4, E5, E6, E7 e VB2, ID19 e TA21), distais (IG4,

IG11, F3, E36, R3, R5, VG20) e auriculares (Shen-Men, SNC, SNNV, Rim,

Baço/Pâncreas e Boca).

As agulhas utilizadas, sistêmicas e auriculares (semi-permanentes), eram

chinesas, confeccionadas de aço inoxidável, estéreis e descartáveis com dimensões

de 0.30 X 30 mm e 0.30 X 25 mm e 1,0 mm e 2,0 mm, respectivamente.

As agulhas sistêmicas eram inseridas nas regiões da cabeça, pescoço e

membros, bilateralmente, com profundidade entre 5 a 20 mm, estimuladas

manualmente até o aparecimento da “sensação da agulha” (De Qi), descrita na

literatura como um sentimento subjetivo de formigamento, distensão, choque ou

aquecimento que erradia da ponta da agulha. Alcançado o De Qi, as agulhas

permaneciam in situ por 20 minutos e então removidas e descartadas.

As semi-permanentes por sua vez eram inseridas no pavilhão auricular,

unilateralmente, com profundidade ente 1,0 a 2,0 mm, mantidas no local por um

período de sete dias, com auxílio de adesivo antialérgico e então removidas e

descartadas; novas agulhas auriculares eram aplicadas no lado oposto, alternando

assim a cada semana.

Todas as agulhas eram inseridas após a realização de antissepsia do local

com álcool etílico a 70%.

A descrição de todos os pontos, bem como a localização, anatomia,

profundidade e tipo de inserção estão representados no Apêndice D. As Figuras 4.3

a 4.7 mostram, em detalhes, os diferentes tipos de agulhas, sistêmicas e auriculares,

inseridas nas suas respectivas regiões anatômicas e as Figuras 4.8a - 4.8f ilustram

pacientes durante o tratamento com acupuntura, com agulhas sistêmicas inseridas

em pontos locais da face.

Figura 4.4 – Agulha sistêmica inserida em

membro superior

Figura 4.5 – Agulha sistêmica inserida em

membro inferior

Figura 4.3 – Agulha Sistêmica

Figura 4.7 – Agulha semi-permanente

inserida no pavilhão

auricular

Figura 4.6 – Agulhas semi-permanentes

Figura 4.8 - Pacientes durante o tratamento com acupuntura com agulhas sistêmicas inseridas em

pontos locais da face (a, b, c, d, e, f)

4.3 Metodologia do estudo

Para o desenvolvimento e realização deste estudo adotamos a metodologia

ocidental para pesquisa científica, a qual foi criteriosamente estabelecida e mantida

durante todas as etapas.

O método de aleatorização foi determinado de acordo com os critérios de

ordem cronológica de encaminhamento e pela possibilidade de inclusão no grupo 1

(preventivo), caso não tivessem iniciado a RT.

Os pacientes foram distribuídos em dois grupos experimentais: grupo 1

(preventivo), constituído por 12 pacientes que não haviam iniciado a RT e não

relatavam xerostomia, e grupo 2 (curativo), também constituído de 12 pacientes que,

no entanto, já apresentavam o quadro clínico de xerostomia em decorrência da

radioterapia. O grupo controle foi formado pelos mesmos indivíduos do grupo 2

(curativo) no momento em que não haviam iniciado o tratamento com acupuntura,

sendo os dados obtidos na consulta inicial utilizados como valores de referência

para ambos os grupo experimentais.

Os pacientes do grupo 1 receberam o método preventivo de tratamento e, os

indivíduos do grupo 2, o método curativo, ambos com o uso exclusivo de

acupuntura.

O método preventivo foi conduzido em duas etapas ininterruptas, antes e

durante a RT; a primeira, consistiu na aplicação prévia de uma a seis sessões de

acupuntura, realizadas duas vezes por semana e correspondeu ao período em que o

paciente estava em consulta, planejamento e confecção dos dispositivos

necessários para iniciar a RT, que variou de 7 a 21 dias, e a segunda etapa,

concomitante ao fracionamento entre 30 a 40 sessões de RT, mantendo o

tratamento com acupuntura, realizado duas vezes por semana, durante o período de

seis a oito semanas, totalizando 12 a 16 aplicações, conforme o esquema abaixo:

O método curativo foi conduzido em etapa única, realizado somente após

concluída a RT, sendo duas sessões por semana, durante seis semanas, totalizando

12 aplicações, conforme o esquema a seguir:

D - Diagnóstico

C - Cirurgia

C D I

Etapa Única

Grupo 2 (Curativo)

I - Início da Radioterapia

F - Fim da Radioterapia

Tempo

Radioterapia

Tratamento com Acupuntura

6 - 8 semanas 6 semanas

Grupo 1 (Preventivo)

Tempo

D - Diagnóstico

C - Cirurgia

1-3 semanas

2º etapa1º etapa

I - Início da Radioterapia

F - Fim da Radioterapia

6 – 8 semanas

Radioterapia

Tratamento com Acupuntura

4.4 Avaliação da resposta terapêutica da acupuntura

A avaliação da eficácia terapêutica da acupuntura fundamentou-se na

mensuração da xerostomia, conduzida sob duas formas: 1. objetiva, através da

sialometria, com o registro quantitativo dos índices de fluxo salivar em repouso e

estimulado (IFSR e IFSE), e 2. subjetiva, por intermédio dos questionários XI, EVA e

TESS, mensurando o grau de severidade dos sintomas referidos.

Os índices de fluxo salivar adotados como valores de referência quanto à

xerostomia, baixo fluxo e normalidade estão representados na Tabela 4.1.

Tabela 4.1 – Valores de referência dos índices de fluxo salivar em repouso (IFSR) e estimulado

(IFSE) de acordo com Thylstrup e Fejerskov (2001), expressos em ml/min

Xerostomia Baixo Normal

IFSR

<0,1 0,1 - 0,25 0,25 – 0,35

IFSE

<0,7 0,7 – 1,0 1,0 – 3,0

IFSR = índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = índice de fluxo salivar estimulado

Estas mensurações foram realizadas em diferentes períodos de coleta dos dados:

Para o grupo 1 (preventivo):

-1ª Coleta: Previamente à radioterapia e ao tratamento com acupuntura;

-2ª Coleta: Durante a segunda semana de radioterapia;

-3ª Coleta: Ao término da radioterapia.

Para o grupo 2 (curativo):

-1ª Coleta: Ao término da radioterapia e previamente à acupuntura;

-2ª Coleta: Após concluído o tratamento com acupuntura.

O esquema abaixo tem por finalidade ilustrar os diferentes períodos de coleta

dos dados, as fases de aplicação de radioterapia e acupuntura para cada um dos

grupos e identificar o momento de comparação entre os mesmos.

Grupo 2 (curativo)

Grupo 1 (preventivo)

4.5 Análise estatística

A eficácia da acupuntura, como método de tratamento, foi avaliada por meio

das análises descritiva e estatística dos dados, nos diferentes períodos de coleta,

para ambos os grupos.

A descrição e identificação das variáveis de interesse foram:

• Índice do fluxo salivar em repouso (IFSR): variável quantitativa contínua (ml/min).

• Índice do fluxo salivar estimulado (IFSE): variável quantitativa contínua (ml/min).

• Por meio do questionário individual XI modificado, obteve-se 14 variáveis

qualitativas ordinais classificadas como nunca, ocasionalmente, freqüentemente

ou sempre.

• Por meio de um questionário padrão utilizando a EVA, obteve-se quatro variáveis

quantitativas contínuas entre 0 e 10.

• Por meio do questionário TESS, obteve-se uma variável qualitativa nominal

classificada como 0, 1, 2, 3 ou 4.

Os dados registrados foram tabulados e, em seguida, submetidos às análises:

descritiva unidimensional; modelo misto de efeitos fixos e aleatórios e ANOVA. Os

softwares utilizados foram: Microsoft Excel 97 for Windows, Minitab for Windows v.13

e R-project for Windows v.2.1.1.

Análise inferencial dos resultados foi realizada para as variáveis objetivas

IFSR e IFSE e subjetivas XI e EVA e, com relação às respostas do questionário

TESS, a análise foi somente descritiva.

5 RESULTADOS

5.1 Pacientes

5.1.1 grupo 1 (preventivo)

O grupo constou de doze indivíduos (com idade entre 47 e 82 anos, média de

64,5 anos), sendo nove (75%) do sexo masculino (com idade de entre 47 e 82 anos,

média de 64,5 anos) e três (25%) do sexo feminino (com idade entre 50 e 73 anos,

média de 61,5 anos). Pacientes leucodermas foram prevalentes, representados por

nove indivíduos (sete homens e duas mulheres), enquanto três eram melanodermas

(dois homens e uma mulher). Em relação ao tipo histológico da neoplasia, onze

indivíduos (91.67%) eram portadores de carcinoma espinocelular (CEC) e um

(8.33%), portador de melanoma. O estadiamento clínico (TNM) dos pacientes,

determinado de acordo com a classificação da International Union Against Cancer

(UICC), a localização da neoplasia, assim como as demais informações supracitadas

constam da Tabela 5.1.

Quanto à radioterapia, a dose total de radiação recebida pelos pacientes

variou de 6.040 cGy a 7.500 cGy, com média de 6.770 cGy, fracionadas em doses

diárias de 180 a 200 cGy, e englobou as regiões das glândulas parótida,

submandibular e sublingual. O número de fracionamento para a administração da

radiação variou entre 32 e 38, média de 35 sessões, resultando em um período de

aproximadamente um mês e meio de tratamento.

A RT como modalidade terapêutica exclusiva ou em associação à cirurgia

envolveu oito indivíduos (66.67%), sendo que quatro indivíduos (33.33%) receberam

também a quimioterapia. Em cinco pacientes (41.67%), houve a necessidade da

realização do esvaziamento cervical radical ou seletivo. Estas informações estão

sumarizadas na Tabela 5.2., e ilustradas na Figura 5.1.

Quatro indivíduos (2, 7, 10 e 11) foram excluídos por não freqüentarem

regularmente às sessões de radioterapia ou acupuntura, desistência ou foram a

óbito durante o período da pesquisa.

Tabela 5.1 – Características gerais dos pacientes do grupo 1 (preventivo) (n=12)

Tipo Histológico Localização Primária Estadiamento Clínico

Paciente Sexo Idade

T N M

1 F 50 Melanoma Região cervical 3 1 0

3 M 59 CEC Seio piriforme 2 1 0

4 M 82 CEC Hipofaringe 3 2 0

5 F 69 CEC Laringe 1 0 0

6 M 54 CEC Trígono retromolar 2 0 0

8 M 67 CEC Hipofaringe 3 1 0

9 M 47 CEC Laringe 2 0 0

12 M 53 CEC Supraglote 2 1 0

13 M 51 CEC Orofaringe 3 2 0

14 M 76 CEC Glote 2 0 0

15 M 56 CEC Prega vocal 1 0 0

16 F 73 CEC Rebordo alveolar 2 1 0

indica tamanho do tumor (T): < 2 cm (1); 2-4 cm (2); > 4 cm (3); tumor fixado em estruturas

adjacentes (4). Metástase em linfonodos (N): ausência de metástase em linfonodo regional (0);

metástase em um único nódulo ipsilateral < 3 cm de diâmetro (1); metástase em nódulos de 3-6 cm

de diâmetro (2); metástase em qualquer nódulo > 6 cm de diâmetro (3). Metástase à distância (M).

CEC = carcinoma espinocelular

Tabela 5.2 – Informações referentes à radioterapia realizada nos pacientes do grupo 1 (preventivo)

Glândulas Salivares

Esquerda Direita

Paciente

Dose total de

radiação (cGy)

Número de

sessões

Gl. Parótida Gl. Sub.

Mandibular

Gl.

Sublingual

Gl. Parótida Gl. Sub.

Mandibular

Gl.

Sublingual

Quimio

terapia

Esvazia-

mento

cervical

1 6.040 33 + + + + + + - +

3 7.040 35 + + + + + + + -

4 7.000 35 50%+ + + 50%+ + + + -

5 7.000 35 - + + - + + - -

6 6.040 33 + + + + + + - +

8 7.040 35 50%+ + + 50%+ + + - -

9 6.040 33 50%+ + + 50%+ + + - +

12 7.500 38 + + + + + + + -

13 6.040 33 + + + + + + - +

14 7.000 35 + + + + + + - -

15 6.040 35 50%+ + + 50%+ + + + -

16 6.040 32 + + + + + + - +

+, indica uma glândula salivar englobada no campo irradiado; –, indica uma glândula salivar que não

foi irradiada e 50%+, indica uma glândula salivar que foi parcialmente irradiada.

cGy = centiGray

Figura 5.1 – Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) segundo os fatores sexo,

esvaziamento cervical e quimioterapia

5.1.2 grupo 2 (curativo)

O grupo constou de doze indivíduos de ambos os sexos com idade entre 44 e

72 anos, média de 58 anos, sendo sete (58,33%) do sexo masculino (com idade

Esvaziamento Cervical

58%

42%

Sim Não

SEXO

25%

75%

Masculino Feminino

Quimioterapia

67%

33%

Sim Não

entre 46 e 72 anos, média de 59 anos) e cinco (41,67%) do sexo feminino (com

idade entre 44 e 64 anos, média de 54 anos). Quanto à etnia, leucodermas foram

prevalentes, representados por dez indivíduos (seis homens e quatro mulheres),

enquanto dois eram melanodermas (um homem e uma mulher).

O tipo histológico carcinoma espinocelular foi diagnosticado em todos os

indivíduos. O estadiamento clínico (TNM), de acordo com a classificação da UICC, e

a localização da neoplasia estão representados na Tabela 5.3.

A dose total de radiação recebida variou de 6.040 cGy a 7.580 cGy, com

média de 6.810 cGy, fracionadas em doses diárias de 180 a 200 cGy e o número de

sessões variou entre 25 e 39, média de 32, resultando em um período de

aproximadamente um mês e meio de tratamento.O tempo de latência pós-RT foi de

sete dias a quinze anos, média de cinco anos.

Oito indivíduos (66.67%) receberam a radiação como tratamento

antineoplásico de forma isolada ou em associação à cirurgia e quatro (33.33%)

receberam a quimioterapia.

Houve a necessidade da realização do esvaziamento cervical radical ou

seletivo em cinco pacientes (41.67%). Estas informações estão sumarizadas na

Tabela 5.4 e ilustradas na Figura 5.2.

Dois pacientes (7 e 10) foram excluídos por não freqüentarem regularmente

às sessões de radioterapia ou acupuntura, desistência ou foram a óbito durante o

período da pesquisa.

Tabela 5.3 – Características gerais dos pacientes do grupo 2 (curativo) (n=12)

Tipo Histológico Localização Primária Estadiamento Clínico

Paciente Sexo Idade

T N M

1 F 44 CEC Região cervical 3 1 0

2 M 46 CEC Língua 4 2 0

3 F 59 CEC Assoalho bucal 4 1 0

4 M 60 CEC Palato mole 2 1 0

5 M 54 CEC Orofaringe 3 1 0

6 M 59 CEC Faringe 3 1 0

8 M 61 CEC Hipofaringe 2 1 0

9 F 52 CEC Mucosa jugal 4 1 0

11 M 72 CEC Laringe 3 1 0

12 F 64 CEC Região cervical 3 2 0

13 M 68 CEC Língua 3 0 0

14 F 46 CEC Região cervical 3 1 0

indica tamanho do tumor (T): < 2 cm (1); 2-4 cm (2); > 4 cm (3); tumor fixado em estruturas

adjacentes (4). Metástase em linfonodos (N): ausência de metástase em linfonodo regional (0);

metástase em um único nódulo ipsilateral < 3 cm de diâmetro (1); metástase em nódulos de 3-6 cm

de diâmetro (2); metástase em qualquer nódulo > 6 cm de diâmetro (3). Metástase à distância (M).

CEC = carcinoma espinocelular

Tabela 5.4 – Informações referentes à radioterapia realizada nos pacientes do grupo 2 (curativo)

Glândulas Salivares

Esquerda Direita

Paciente

Dose total de

radiação (cGy)

Número de

sessões

Gl. Parótida Gl. Sub.

mandibular

Gl.

Sublingual

Gl. Parótida Gl. Sub.

mandibular

Gl.

Sublingual

Quimio

terapia

Esvazia-

mento

cervical

1 7.000 33 + + + + + + - -

2 7.580 38 + + + + + + + -

3 6.600 36 + + + + + + + +

4 6.040 33 + + + + + + - -

5 7.000 35 50%+ + + 50%+ + + + -

6 7.000 25 50%+ + + 50%+ + + - -

8 6.040 33 + + + + + + - +

9 6.440 35 + + + + + + - +

11 7.100 33 50%+ + + 50%+ + + - -

12 7.040 39 + + + + + + + +

13 7.000 35 + + + + + + - -

14 7.040 35 + + + + + + - +

+, indica uma glândula salivar englobada no campo irradiado; –, indica uma glândula salivar que não

foi irradiada e 50%+, indica uma glândula salivar que foi parcialmente irradiada.

cGy = centiGray

Figura 5.2 – Distribuição dos pacientes do grupo 2 (curativo) segundo os fatores sexo,

esvaziamento cervical e quimioterapia

Esvaziamento Cervical

58%

42%

Sim Não

Sexo

42%

58%

Masculino Feminino

Quimioterapia

67%

33%

Sim Não

5.2 Análise dos fatores de interesse

Os fatores que puderam influenciar nos resultados das respostas objetivas

(IFSR e IFSE) e subjetivas (XI, EVA e TESS) para ambos os grupos, preventivo e

curativo foram: sexo, esvaziamento cervical e quimioterapia. Estatisticamente, não

houve alterações significativas em nenhum dos fatores analisados (Apêndices E e

F). O fator idade também foi considerado e não apresentou alterações das respostas

ao longo das consultas ou do crescimento da idade dos indivíduos, em ambos os

grupos tanto para as respostas objetivas como para as subjetivas (Apêndices G e

H). Após análise e constatação de que os fatores considerados não foram

relevantes, descrevemos a seguir, os resultados obtidos em cada grupo e, entre os

mesmos.

5.3 Resposta terapêutica da acupuntura para o grupo 1 (preventivo)

5.3.1.resposta objetiva (exame de sialometria)

Os índices de fluxo salivar em repouso (IFSR) e estimulado (IFSE) para cada

paciente, estão representados na Tabela 5.5 e nas Figuras 5.3

e 5.4.

Previamente ao tratamento radioterápico (Coleta 1), as médias para os IFSR

e IFSE foram de 0.545833 ml/min. e de 1.365000 ml/min., respectivamente (Tabela

5.6 e Figuras 5.5 e 5.6). Segundo os critérios adotados por Thylstrup e Fejerskov

(2001), observamos que para o IFSR, nove pacientes (75%) encontravam-se dentro

da faixa de normalidade, baixo fluxo salivar foi encontrado em dois indivíduos

(16.67%) e um (8.33%) apresentou xerostomia. Em relação ao IFSE, sete pacientes

(58.33%) encontravam-se dentro da faixa de normalidade, três indivíduos (25%)

apresentaram baixo fluxo salivar e dois (16.67%) evidenciaram xerostomia (Tabela

5.7 e Figuras 5.7 e 5.8).

Durante a RT (Coleta 2), aproximadamente na décima sessão, atingindo

cerca de 1.000 a 1.500 cGy de radiação recebida, o fluxo salivar começou a diminuir

de forma significativa. As médias registradas para os IFSR e IFSE foram de

0.185000 ml/min. e 0.531667 ml/min., respectivamente, representando uma redução

de aproximadamente 34% em relação aos valores iniciais (Tabela 5.6 e Figuras 5.5

e 5.6). Em relação ao IFSR, quatro pacientes (33.33%) apresentaram xerostomia,

cinco (41.67%) evidenciaram baixo fluxo salivar e três (25%) permaneceram com

fluxo salivar normal. Quanto ao IFSE, dez pacientes (83.34%) foram considerados

xerostômicos, um indivíduo (8.33%) apresentou baixo fluxo e um (8.33%) apresentou

fluxo salivar dentro dos padrões de normalidade (Tabela 5.7 e Figuras 5.7 e 5.8).

Concluída a RT (Coleta 3), as médias registradas foram de 0.214167 ml/min.

em repouso e 0.488333 ml/min. estimulada, mostrando redução para o IFSR e

redução para o IFSE, em comparação às mensurações da segunda coleta (Tabela

5.6 e Figuras 5.5 e 5.6). Foi observado que para o IFSR mensurado, três pacientes

(33.33%) encontravam-se dentro da faixa de normalidade, baixo fluxo salivar foi

encontrado em cinco indivíduos (41.67%) e quatro (8.33%) apresentaram

xerostomia. Em relação ao IFSE, nove indivíduos (75%) evidenciaram xerostomia,

três (33.33%) apresentaram baixo fluxo salivar e nenhum indivíduo apresentou fluxo

salivar dentro dos padrões de normalidade (Tabela 5.7 e Figuras 5.7 e 5.8).

Estatisticamente, notamos que há diferença entre as médias na coleta 1 para

as coletas 2 e 3 (P<0.001) e, na coleta 1 a média dos valores mostrou-se maior que

nas consultas 2 e 3. Verificamos também que as médias da consulta 2 não se

mostraram, estatisticamente, diferentes da consulta 3 (P=0.9642).

Foi constatada uma grande relação linear entre as respostas (IFSR e IFSE)

havendo tendência de redução na mesma proporção e sentido (Apêndice I).

Tabela 5.5 – Exame de sialometria para o grupo 1 (preventivo) – Índice de fluxo salivar (ml/min.)

Paciente Técnica de Sialometria 1 – Pré - RT 2 – Trans - RT 3 – Pós - RT

IFSR 0,75 0,31 0,06 1.

IFSE 0,90 0,63 0,22

IFSR 2.

IFSE

IFSR 0,24 0,20 0,24 3.

IFSE 0,83 0,48 0,66

IFSR 0,32 0,34 0,30 4.

IFSE 0,98 0,58 0,48

IFSR 0,21 0,15 0,51 5.

IFSE 0,66 0,63 0,80

IFSR 0,50 0,09 0,08 6.

IFSE 2.07 0,16 0,20

IFSR 7.

IFSE

IFSR 0,62 0,17 0,21 8.

IFSE 1,80 0,54 0,62

IFSR 0,92 0,45 0,56 9.

IFSE 2,80 1,50 0,98

IFSR 10.

IFSE

IFSR 11.

IFSE

IFSR 0,80 0,09 0,09 12.

IFSE 2,28 0,44 0,40

IFSR 1,10 0,04 0,18 13.

IFSE 1,48 0,10 0,40

IFSR 0,52 0,18 0,18 14.

IFSE 1,04 0,22 0,25

IFSR 0,48 0,15 0,15 15.

IFSE 1,44 1,00 0,80

IFSR 0,09 0,05 0,01 16.

IFSE 0,10 0,10 0,05

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

Figura 5.3 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) - IFSR

Figura 5.4 – Perfis dos pacientes do grupo 1 (preventivo) – IFSE

Índice de Fluxo Salivar em repouso – Grupo 1 (preventivo)

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1 2 3

Coleta

IFSR

Paciente1 Paciente3 Paciente4 Paciente5 Paciente6 Paciente8

Paciente9 Paciente12 Paciente13 Paciente14 Paciente15 Paciente16

Índice de Fluxo Salivar estimulado – Grupo 1 (preventivo)

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

1 2 3

Coleta

IFSE

Paciente1 Paciente3 Paciente4 Paciente5 Paciente6 Paciente8

Paciente9 Paciente12 Paciente13 Paciente14 Paciente15 Paciente16

Tabela 5.6 – Médias e variações nos índices de fluxo salivar nos diferentes períodos de coleta para

o grupo 1 (preventivo) (ml/min.)

IFSR IFSE

Coleta Média Variação Média Variação

0.545833 0.09 – 1.10 1.365000 0.10 – 2.80

0.185000 0.04 – 0.45 0.531667 0.10 – 1.50

0.214167 0.01 – 0.56 0.488333 0.05 – 0.98

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

Tabela 5.7 – Distribuição do número e percentual de indivíduos do grupo 1 (preventivo) segundo a

classificação de Thylstrup e Fejerskov (2001) para xerostomia

Índices de Referência (ml/min.)

IFSR IFSE

IFSR IFSE Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3 Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Xerostomia <0.10 <0.70

1 (8.33) 4 (33.33) 4 (33.33) 2 (16.67) 10 (83.34) 9 (75)

Fluxo Baixo 0,10 – 0,25 0,70 – 1,0

2 (16.67) 5 (41.67) 5 (41.67) 3 (25) 1 (8.33) 3 (25)

Fluxo Normal 0,25 – 0,35 1,0 – 3,0

9 (75) 3 (25) 3 (25) 7 (58.33) 1 (8.33) 0

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

IFSR

IFSE

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

IFSR

IFSE

Figura 5.5 – Comparação entre as

médias dos IFSR e IFSE

Figura 5.6 – Linhas de tendência das médias

dos IFSR e IFSE

1° Coleta 2° Coleta 3° Coleta

Xerostomia Baixo Fluxo Fluxo Normal

Figura 5.7 - Distribuição dos pacientes

quanto aos valores de referência

(IFSR)

1° Coleta 2° Coleta 3° Coleta

Xerostomia Baixo Fluxo Fluxo Normal

Figura 5.8 - Distribuição dos pacientes

quanto aos valores de referência

(IFSE)

5.3.2.resposta subjetiva (questionários)

Os valores subjetivos registrados através dos questionários XI, EVA e TESS,

para cada paciente e nos diferentes períodos de coleta, estão representados nas

Tabelas 5.8 a 5.10 e nas Figuras 5.9 a 5.14. As médias e as variações estão

ilustradas nas Tabelas 5.11 a 5.13 e nas Figuras 5.15 a 5.17.

Previamente à RT e ao tratamento com acupuntura (Coleta 1), a média dos

valores obtidos em resposta ao questionário XI foi de 5.33. Por intermédio do

questionário EVA, as médias dos resultados obtidos para a questão 1 foi de 11.8,

para a questão 2 foi de 7.3, para a questão 3 foi de 88.6 e para a questão 4 foi de

17.5. De acordo com o questionário TESS, a média registrada, anteriormente à

acupuntura, foi de 1.

Durante a RT (Coleta 2), esses valores aumentaram de forma significativa

quando comparadas às mensurações iniciais. A média registrada pelo XI foi de

11.33, representando aumento de 112.57% dos sintomas avaliados. Por intermédio

do questionário EVA, a questão 1 foi de 42.5, aumento de 260.2%, questão 2 de

31.7, aumento de 334.25%, questão 3 de 63.9, redução de 27.88% e questão 4 de

55.1, aumento de 214.86%. De acordo com o questionário TESS, a média registrada

foi de 2, representando um aumento de 100% no grau de severidade da xerostomia.

Concluída a RT (Coleta 3), a média registrada para o XI foi de 10.3; para o

questionário EVA questão 1 foi de 25.4, para a questão 2 foi de 33.3, para a questão

3 foi de 57.0, para a questão 4 foi de 43.8 e para o questionário TESS foi de 2. Foi

observado aumento de alguns dos sintomas avaliados, embora não significativos

quando comparados às mensurações da segunda coleta.

Estatisticamente, considerando os questionários XI e EVA, houve diferença

entre as médias na coleta 1 para as coletas 2 e 3 (P<0.05). Entretanto, a média da

consulta 2 não se mostrou diferente da consulta 3 (P>0.05).

Para o TESS foi realizada somente a análise descritiva e as tabelas com seus

respectivos valores constam no Apêndice J.

Tabela 5.8 – Valores obtidos do questionário XI para o grupo 1 (preventivo)

Paciente Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

1 7 13 9

3 2 8 8

4 6 14 -

5 0 5 1

6 3 15 12

8 9 4 10

9 13 21 3

12 1 2 17

13 3 14 22

14 8 14 10

15 1 7 10

16 11 19 11

Tabela 5.9 - Valores obtidos do questionário EVA para o grupo 1 (preventivo)

Paciente

Q. 1 Q.2 Q.3 Q.4

Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3 Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3 Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3 Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

1. 1,1 1,6 2,1 1,2 3,6 3,7 9,8 5,5 5,0 0,9 4,8 4,5

3. 0,2 1,3 1,4 0,0 0,7 0,1 6,3 6,4 5,4 0,0 4,5 5,3

4. 0,3 6,8 - 0,4 6,7 - 9,9 9,6 - 5,4 4,6 -

5. 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,9 7,8 6,2 0,0 0,0 0,0

6. 0,9 5,5 0,7 0,6 0,2 5,4 5,4 5,1 4,9 0,7 2,7 3,1

8. 0,0 0,0 2,5 0,0 0,0 1,1 7,2 6,7 7,5 1,9 2,6 1,0

9. 2,6 1,2 0,1 0,9 1,5 1,1 9,3 4,3 6,3 0,1 5,2 1,1

10.

11.

12. 0,0 2,3 5,3 0,0 0,4 4,9 8,3 4,5 7,4 0,0 2,2 4,0

13. 0,1 8,7 5,3 0,0 4,4 2,4 10 5,0 2,0 0,7 7,6 5,0

14. 4,5 4,9 0,0 2,6 5,1 5,1 2,1 3,9 7,5 4,7 6,1 4,8

15. 0,6 2,2 3,1 0,0 1,5 2,1 8,0 5,1 3,9 0,9 5,0 6,0

16. 1,5 8,0 4,9 1,6 7,6 7,4 7,4 0,0 0,9 2,2 9,8 9,0

Q1 = Avalia a dificuldade para falar devido à boca seca; Q2 = Avalia a dificuldade para engolir devido

à boca seca; Q3 = Avalia quanta saliva tem na boca; Q4 = Avalia a secura da boca.

Tabela 5.10 – Valores obtidos do questionário TESS para o grupo 1 (preventivo)

Paciente Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

1 0 2 3

3 0 1 1

4 1 3 -

5 0 0 0

6 0 2 0

8 2 2 1

9 0 2 0

12 0 1 3

13 1 3 3

14 2 1 2

15 1 1 2

16 0 4 3

Questão1

123

Consulta

Pac ie nte 1

Pac ie nte 3

Pac ie nte 5

Pac ie nte 6

Pac ie nte 8

Pac ie nte 9

Pac ie nte 12

Pac ie nte 13

Pac ie nte 14

Pac ie nte 15

Pac ie nte 16

Figura 5.9 – Perfis dos pacientes do grupo 1

(preventivo) (EVA - Q1)

Questão2

123

Consulta

Paciente1

Paciente3

Paciente5

Paciente6

Paciente8

Paciente9

Paciente12

Paciente13

Paciente14

Paciente15

Paciente16

Figura 5.10 – Perfis dos pacientes do grupo 1

(preventivo) (EVA – Q2)

Questão3

123

Consulta

Pac ie nte 1

Pac ie nte 3

Pac ie nte 5

Pac ie nte 6

Pac ie nte 8

Pac ie nte 9

Pac ie nte 12

Pac ie nte 13

Pac ie nte 14

Pac ie nte 15

Pac ie nte 16

Figura 5.11 – Perfis dos pacientes do grupo 1

(preventivo) (EVA – Q3)

Questão4

123

Consulta

Paciente1

Paciente3

Paciente5

Paciente6

Paciente8

Paciente9

Paciente12

Paciente13

Paciente14

Paciente15

Paciente16

Figura 5.12 – Perfis dos pacientes do grupo 1

(preventivo) (EVA – Q4)

Q1 = Avalia a dificuldade para falar devido à boca seca; Q2 = Avalia a dificuldade para engolir

devido à boca seca; Q3 = Avalia quanta saliva tem na boca; Q4 = Avalia a secura da boca

Escore individual

123

Consulta

Pac ie nte 1

Pac ie nte 3

Pac ie nte 5

Pac ie nte 6

Pac ie nte 8

Pac ie nte 9

Pac ie nte 12

Pac ie nte 13

Pac ie nte 14

Pac ie nte 15

Pac ie nte 16

Figura 5.13 – Perfis dos pacientes do grupo 1

(preventivo) (XI)

TESS

0.5

1.5

2.5

3.5

4.5

123

Consulta

Paciente1

Paciente3

Paciente5

Paciente6

Paciente8

Paciente9

Paciente12

Paciente13

Paciente14

Paciente15

Paciente16

Figura 5.14 – Perfis dos pacientes do grupo 1

(preventivo) (TESS)

Tabela 5.11 – Médias e variações do Questionário XI nos diferentes períodos de coleta para o

grupo 1(preventivo)

Coleta Média Variação

5.33 0 – 13

11.33 2 – 21

10.27 1 - 22

Tabela 5.12 – Médias e variações do Questionário EVA nos diferentes períodos de coleta para o

grupo 1 (preventivo)

Média Variação

Coleta Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

11.8 7.3 88.6 17.5 0.0–4.5 0.0-2.6 2.1-10 0.0-5.4

42.5 31.7 63.9 55.1 0.0-8.7 0.0-7.6 0.0-9.6 0.0-9.8

25.4 33.3 57.0 43.8 0.0-5.3 0.0-7.4 0.9-7.5 0.0-9.0

Q1 = Avalia a dificuldade para falar devido à boca seca; Q2 = Avalia a dificuldade para engolir devido

à boca seca; Q3 = Avalia quanta saliva tem na boca; Q4 = Avalia a secura da boca.

100

Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

Q1 Q2 Q3 Q4

Figura 5.16 – Média dos valores obtidos no EVA para o grupo 1 (preventivo) nos diferentes

períodos de coleta

Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

Figura 5.15 – Média dos valores obtidos no XI para o grupo 1 (preventivo) nos diferentes períodos

de coleta

Tabela 5.13 – Médias e variações do Questionário TESS nos diferentes períodos de coleta para o

grupo 1 (preventivo)

Coleta Média Variação

1 0 – 2

2 0 – 4

2 0 – 3

5.4 Resposta terapêutica da acupuntura para o grupo 2 (curativo)

5.4.1.resposta objetiva (exame de sialometria)

Os valores dos IFSR e IFSE, para cada paciente, antes e após o tratamento

com acupuntura estão representados na Tabela 5.14 e nas Figuras 5.18

e 5.19.

Ao término da RT e, previamente ao tratamento com acupuntura (Coleta 1),

todos os pacientes apresentaram IFSR e IFSE reduzidos, considerados abaixo da

faixa de normalidade, cujas médias foram de 0.035800 ml/min. e 0.121667 ml/min.,

Coleta 1 Coleta 2 Coleta 3

TESS

Figura 5.17 – Média dos valores obtidos no TESS para o grupo 1 (preventivo) nos diferentes

períodos de coleta

respectivamente (Tabela 5.15 e nas Figuras 5.20 e 5.21). Em relação ao IFSR,

verificamos xerostomia em dez indivíduos (83.33%), baixo fluxo salivar em dois

(16.67%) e nenhum apresentou fluxo normal, e quanto ao IFSE, todos os pacientes

apresentaram xerostomia (Tabela 5.16 e Figuras 5.22 e 5.23).

Concluída a acupuntura (Coleta 2), foi observado aumento da produção

salivar tanto para o IFSR, evidenciado em dez pacientes (83.33%), permanecendo

inalterado em dois (16.67%), representado na porcentagem de 142.2 quanto para o

IFSE, observado em onze pacientes (91.67%), mantendo-se inalterado em apenas

um (8.33%), com porcentagem de 75.3, cujas médias registradas foram de 0.086700

ml/min. e 0.213333 ml/min., respectivamente (Tabela 5.15 e nas Figuras 5.20 e

5.21). Considerando os índices referenciais adotados, em relação ao IFSR, oito

indivíduos (66.67%) foram considerados xerostômicos, três (25%) apresentaram

baixo fluxo salivar e um (8.33%) apresentou fluxo salivar normal e quanto ao IFSE,

onze pacientes (91.67%) apresentaram xerostomia, um (8.33%) apresentou baixo

fluxo salivar e nenhum indivíduo apresentou fluxo salivar normal (Tabela 5.16 e

Figuras 5.22 e 5.23).

Estatisticamente, as médias das variáveis na consulta 2 foram maiores que na

consulta 1, ao nível de significância 5%, verificando que o efeito da acupuntura no

aumento da produção salivar foi significativo, tanto para o IFSR (P<0.05) quanto

para o IFSE (P<0.05).

Foi constatada uma grande relação linear entre as respostas (IFSR e IFSE)

havendo tendência de redução na mesma proporção e sentido (Apêndice I).

Tabela 5.14 – Exame de sialometria para o grupo 2 (curativo) – índice de fluxo salivar (ml/min.)

Paciente Técnica de Sialometria Coleta 1 – Pré-Acupuntura

Coleta 2 – Pós-Acupuntura

IFSR 0,00 0,08 1.

IFSE 0,00 0,16

IFSR 0,00 0,04 2.

IFSE 0,00 0,12

IFSR 0,00 0,01 3.

IFSE 0,00 0,06

IFSR 0,00 0,04 4.

IFSE 0,00 0,02

IFSR 0,10 0,32 5.

IFSE 0,48 0,90

IFSR 0,02 0,12 6.

IFSE 0,28 0,28

IFSR 7.

IFSE

IFSR 0,09 0,12 8.

IFSE 0,18 0,24

IFSR 0,06 0,06 9.

IFSE 0,12 0,14

IFSR 10.

IFSE

IFSR 0,16 0,20 11.

IFSE 0,40 0,42

IFSR 0,00 0,00 12.

IFSE 0,00 0,10

IFSR 0,00 0,02 13.

IFSE 0,00 0,04

IFSR 0,00 0,03 14.

IFSE 0,00 0,08

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

Figura 5.19 - Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) para os IFSE

Figura 5.9 – Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) para os IFSR

Índices de Fluxo Salivar em repouso - Grupo 2 (curativo)

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

Coleta

IFSR

Paciente1 Paciente2 Paciente3 Paciente4 Paciente5 Paciente6

Paciente8 Paciente9 Paciente11 Paciente12 Paciente13 Paciente14

Índices de Fluxo Salivar estimulado – Grupo 2 (curativo)

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

1 2

Coleta

IFSE

Paciente1 Paciente2 Paciente3 Paciente4 Paciente5 Paciente6

Paciente8 Paciente9 Paciente11 Paciente12 Paciente13 Paciente14

Figura 5.18 - Perfis dos pacientes do grupo 2 (curativo) para os IFSR

Tabela 5.15 – Médias e variações no índice de fluxo salivar nos diferentes períodos de coleta para o

grupo 2 (curativo) (ml/min.)

IFSR IFSE

Média Variação Média Variação

Coleta 1

0.0358 0.00 – 0.16 0.121667 0.00 – 0.48

Coleta 2

0.0867 0.00 – 0.32 0.213333 0.02 – 0.90

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

Tabela 5.16 – Distribuição do número e percentual de indivíduos do grupo 2 (curativo) segundo a

classificação de Thylstrup e Fejerskov (2001) para xerostomia

Índices de Referência (ml/min.) IFSR IFSE

IFSR IFSE Coleta 1 Coleta 2 Coleta 1 Coleta 2

n (%) n (%) n (%) n (%)

Xerostomia <0,10 <0,70

10 (83.33) 8 (66.67) 12 (100) 11 (91.67)

Fluxo Baixo 0,10 – 0,25 0,70 – 1,0

2 (16.67) 3 (25) 0 1 (8.33)

Fluxo Normal 0,25 – 0,35 1,0 – 3,0

0 1 (8.33) 0 0

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

Coleta 1 Coleta 2

IFSR

IFSE

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

Coleta 1 Coleta 2

IFSR

IFSE

Figura 5.20 – Comparação das médias

dos IFSR e IFSE

Figura 5.21 – Linhas de tendência dos

IFSR e IFSE

Figura 5.22 - Distribuição dos pacientes

quanto aos valores de

referência (IFSR)

Figura 5.23 - Distribuição dos pacientes

quanto aos valores de referência

(IFSE)

1° Coleta 2° Coleta

Xerostomia Baixo Fluxo Fluxo Normal

1° Coleta 2° Coleta

Xerostomia Baixo Fluxo Fluxo Normal

5.4.2.resposta subjetiva (questionários)

Os valores subjetivos registrados através dos questionários XI, EVA e TESS,

para cada paciente e nos diferentes períodos de coleta, estão representados nas

Tabelas 5.17 a 5.19 e nas Figuras 5.24 a 5.29. As médias e as variações estão

ilustradas nas Tabelas 5.20 a 5.22 e Figuras 5.30 a 5.32.

Através do questionário XI, foi observado que no período da coleta 1, ou seja,

após a RT e previamente à acupuntura, a média dos valores obtidos foi de 16.83, e

concluído o tratamento com acupuntura, houve diminuição dos valores, cuja média

foi de 12.5, representando uma redução de 25.7% dos sintomas avaliados.

Por intermédio do questionário EVA, as médias dos resultados obtidos, antes

do tratamento com acupuntura, para a questão 1 foi de 64.5, para a questão 2 foi de

85.3, para a questão 3 foi de 18.4 e para a questão 4 foi de 89.5. Ao término do

tratamento com acupuntura, a média obtida para a questão 1 foi de 40.1, para a

questão 2 foi de 51.7, para a questão 3 foi de 53.8 e para a questão 4 foi de 60.5.

Dessa maneira foi demonstrada redução de 37.8% para a questão 1, 39.4% para a

questão 2, aumento de 192.4% para a questão 3 e redução de 32.4 para a questão

4. De acordo com o questionário TESS, a média registrada, anteriormente à

acupuntura, foi de 3 e, posteriormente ao tratamento, foi de 2, demonstrando assim,

uma redução de 33.33% no grau de severidade da xerostomia. Para este

questionário foi realizada somente a análise descritiva e seus valores constam no

Apêndice J.

Estatisticamente, as médias das variáveis obtidas através dos questionários

XI e EVA, na consulta 2 foram significativamente menores que na consulta 1 e

maiores na questão 3 do questionário EVA (P<0.05).

Tabela 5.17 – Valores obtidos do Questionário XI para o grupo 2 (curativo)

Paciente Coleta 1 Coleta 2

01 12 6

02 9 8

03 35 23

04 17 22

05 19 9

06 16 11

08 18 15

09 13 15

11 9 4

12 13 10

13 21 15

14 20 12

Tabela 5.18 - Valores obtidos do Questionário EVA para o grupo 2 (curativo)

Q. 1 Q.2 Q.3 Q.4

Paciente

Coleta 1 Coleta 2 Coleta 1 Coleta 2 Coleta 1 Coleta 2 Coleta 1 Coleta 2

1. 3,6 5,5 6,0 7,0 3,7 6,9 5,9 5,2

2. 7,4 1,6 10 2,6 0,4 3,0 8,5 2,7

3. 9,6 3,9 9,9 3,7 0,1 5,3 10 3,7

4. 4,7 2,2 10 4,3 0,0 1,8 10 7,9

5. 4,2 0,0 8,4 4,2 2,4 3,1 6,3 3,0

6. 3,4 2,9 3,4 4,0 3,8 5,6 5,1 4,6

8. 6,0 5,5 8,2 7,0 0,0 2,0 5,4 5,0

9. 0,7 4,6 0,0 3,1 0,8 3,9 8,2 6,2

10.

11. 1,6 2,0 1,6 0,9 6,6 8,8 0,1 0,9

12. 8,4 0,6 9,4 1,9 0,0 7,6 10 4,4

13. 7,4 6,2 9,8 7,8 0,0 2,0 10 8,9

14. 7,5 5,1 8,6 5,2 0,6 3,8 10 8,0

Q1 = Avalia a dificuldade para falar devido à boca seca; Q2 = Avalia a dificuldade para engolir devido

à boca seca; Q3 = Avalia quanta saliva tem na boca; Q4 = Avalia a secura da boca.

Tabela 5.19 – Valores obtidos do Questionário TESS para o grupo 2 (curativo)

Paciente Coleta 1 Coleta 2

1. 3 3

2. 3 2

3. 4 3

4. 4 2

5. 3 1

6. 2 2

8. 3 3

9. 2 3

10.

11. 2 1

12. 4 1

13. 4 3

14. 4 2

Questão1

12Consulta

Pac ie nt e1

Pac ie nt e2

Pac ie nt e3

Pac ie nt e4

Pac ie nt e5

Pac ie nt e6

Pac ie nt e8

Pac ie nt e9

Pac ie nt e1 1

Pac ie nt e1 2

Pac ie nt e1 3

Pac ie nt e1 4

Figura 5.24 – Perfis dos pacientes do grupo 2

(curativo) (EVA - Q 1)

Questão2

12Consulta

Paciente1

Paciente2

Paciente3

Paciente4

Paciente5

Paciente6

Paciente8

Paciente9

Paciente11

Paciente12

Paciente13

Paciente14

Figura 5.25 – Perfis dos pacientes do grupo 2

(curativo) (EVA - Q 2)

Questão3

12Consulta

Pac ie nt e1

Pac ie nt e2

Pac ie nt e3

Pac ie nt e4

Pac ie nt e5

Pac ie nt e6

Pac ie nt e8

Pac ie nt e9

Pac ie nt e1 1

Pac ie nt e1 2

Pac ie nt e1 3

Pac ie nt e1 4

Figura 5.26 – Perfis dos pacientes do grupo 2

(curativo) (EVA - Q 3)

Questão4

12Consulta

Paciente1

Paciente2

Paciente3

Paciente4

Paciente5

Paciente6

Paciente8

Paciente9

Paciente11

Paciente12

Paciente13

Paciente14

Figura 5.27 – Perfis dos pacientes do grupo 2

(curativo) (EVA - Q 4)

Q1 = Avalia a dificuldade para falar devido à boca seca; Q2 = Avalia a dificuldade para engolir devido

à boca seca; Q3 = Avalia quanta saliva tem na boca; Q4 = Avalia a secura da boca.

Escore individual

12Consulta

Pac ie nte 1

Pac ie nte 2

Pac ie nte 3

Pac ie nte 4

Pac ie nte 5

Pac ie nte 6

Pac ie nte 8

Pac ie nte 9

Pac ie nte 11

Pac ie nte 12

Pac ie nte 13

Pac ie nte 14

Figura 5.28 – Perfis dos pacientes do grupo 2

(curativo) (XI)

TESS

0.5

1.5

2.5

3.5

4.5

12Consulta

Paciente1

Paciente2

Paciente3

Paciente4

Paciente5

Paciente6

Paciente8

Paciente9

Paciente11

Paciente12

Paciente13

Paciente14

Figura 5.29 – Perfis dos pacientes do grupo 2

(curativo) (TESS)

Tabela 5.20 – Médias e variações do Questionário XI nos diferentes períodos de coleta para o grupo

2 (curativo)

Coleta Média Variação

16.83 9 - 35

12.5 4 - 23

Tabela 5.21 – Médias e variações do Questionário EVA nos diferentes períodos de coleta para o

grupo 2 (curativo)

Coleta Média Variação

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

64.5 85.3 18.4 89.5 0.7-9.6 0.0-10 0.0-6.6 0.1-10

40.1 51.7 53.8 60.5 0.0-6.2 0.9-7.8 1.8-8.8 0.9-8.9

Q1 = Avalia a dificuldade para falar devido à boca seca; Q2 = Avalia a dificuldade para engolir devido

à boca seca; Q3 = Avalia quanta saliva tem na boca; Q4 = Avalia a secura da boca.

Coleta 1 Coleta 2

Figura 5.30 – Média dos valores obtidos no XI para o grupo 2 (curativo) nos diferentes períodos de

coleta

100

Coleta 1 Coleta 2

Figura 5.31 – Média dos valores obtidos no EVA para o grupo 2 (curativo) nos diferentes períodos

de coleta

Tabela 5.22 – Médias e variações do Questionário TESS nos diferentes períodos de coleta para o

grupo 2 (curativo)

Coleta Média Variação

3 2 - 4

2 1 - 3

5.5 Resposta terapêutica da acupuntura entre grupos

5.5.1 resposta objetiva (exame de sialometria)

Quando comparados, o grupo 1 (preventivo) e o controle, quanto aos IFSR e

IFSE, evidenciou-se que os valores obtidos no primeiro foram superiores tanto para

as médias (Tabela 5.23, Figura 5.33 e Apêndice J), como na comparação com os

valores de referência (Tabela 24 e Figuras 5.34 e 5.35). Verificamos assim, que há

efeito de grupo e que o grupo 1 (preventivo) obteve médias estatisticamente mais

significativas (P<0.001) em ambas as respostas IFSR e IFSE. Foram realizadas

análises de resíduos dos dois modelos e verificou-se que não houve fuga de

Coleta 1 Coleta 2

TESS

Figura 5.32 – Média dos valores obtidos no TESS para o grupo 2 (curativo) nos diferentes

eríodos de coleta

nenhuma das suposições aventadas. As Figuras 5.36a - 5.36e, mostram os

resultados clínicos do tratamento preventivo com acupuntura.

Tabela 5.23 – Médias e variações nos índices de fluxo salivar nos diferentes períodos de coleta para

o grupo 1 (preventivo) e grupo controle no momento comparável (ml/min.)

IFSR IFSE

Grupo Preventivo Grupo Controle Grupo Preventivo Grupo Controle

Média Variação Média Variação Média Variação Média Variação

0.214167 0.01 – 0.56 0.0358 0.00 – 0.16 0.488333 0.05 – 0.98 0.121667 0.00 – 0.48

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

Tabela 5.24 – Distribuição do número e percentual de indivíduos do grupo 1 (preventivo) e grupo

controle segundo a classificação de Thylstrup e Fejerskov (2001) para xerostomia

Índices de Referência (ml/min.) IFSR IFSE

IFSR IFSE Grupo

Preventivo

Grupo

Controle

Grupo

Preventivo

Grupo

Controle

n (%) n (%) n (%) n (%)

Xerostomia <0,10 <0,70

4 (33.33) 10 (83.33) 9 (75) 11 (91.67)

Fluxo Baixo 0,10 – 0,25 0,70 – 1,0

5 (41.67) 2 (16.67) 3 (25) 1 (8.33)

Fluxo Normal 0,25 – 0,35 1,0 – 3,0

3 (25) 0 0 0

IFSR = Índice de fluxo salivar em repouso; IFSE = Índice de fluxo salivar estimulado.

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

G. Preventivo G. Controle

IFSR IFSE

Figura 5.33 – Comparação entre o grupo 1

(preventivo) e o grupo controle

quanto as médias dos IFSR e

IFSE

Figura 5.34 - Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) e do grupo controle segundo a

classificação de Thylstrup e Fejerskov (2001) para xerostomia (IFSR)

Figura 5.35 - Distribuição dos pacientes do grupo 1 (preventivo) e do grupo controle segundo a

classificação de Thylstrup e Fejerskov (2001) para xerostomia (IFSE)

Grupo Preventivo Grupo Controle

Xerostom ia Baixo Fluxo Fluxo Norm al

Grupo Preventivo Grupo Controle

Xerostom ia Baixo Fluxo Fluxo Normal

Figura 5.36 – Aspectos clínicos evidenciando o fluxo salivar preservado (a, b, c, d, e)

5.5.2 resposta subjetiva (questionários)

Quando comparados os grupos, quanto à redução da sintomatologia avaliada

pelos questionários XI, EVA e TESS, o grupo 1 (preventivo) evidenciou resultados

mais significativos na redução da sintomatologia do que o grupo controle. As médias

e as variações para ambos os grupos estão representadas nas Tabelas 5.25 a 27 e

ilustradas nas 5.37 a 5.39.

Verificamos assim, que há efeito de grupo e que o preventivo obteve médias,

estatisticamente, mais baixas frente ao controle (P<0.001), avaliadas pelo XI e EVA.

Foram realizadas análises de resíduos dos dois modelos e verificou-se que não

houve fuga de nenhuma das suposições aventadas. Quanto ao TESS foi realizada

somente a análise descritiva e as tabelas com seus respectivos valores constam no

Apêndice J.

Tabela 5.25 – Médias e variações do Questionário XI para o grupo 1 (preventivo) X grupo controle

Grupo Média Variação

Preventivo 10.27 1 - 22

Controle 16.83 9 - 35

Figura 5.37 – Média dos valores obtidos no XI para o grupo 1 (preventivo) e grupo controle

G. Preventivo G. ControleColeta 2

Tabela 5.26 – Médias e variações do Questionário EVA para o grupo 1 (preventivo) X grupo controle

Média Variação

Grupo Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

Preventivo 25.4 33.3 57.0 43.8 0.0-5.3 0.0-7.4 0.9-7.5 0.0-9.0

Controle 64.5 85.3 18.4 89.5 0.7-9.6 0.0-10 0.0-6.6 0.1-10

Abreviações: Q1 = Avalia a dificuldade para falar devido à boca seca; Q2 = Avalia a dificuldade para

engolir devido à boca seca; Q3 = Avalia quanta saliva tem na boca; Q4 = Avalia a

secura da boca.

Tabela 5.27 – Médias e variações do Questionário TESS para o grupo preventivo X grupo controle

Grupo Média Variação

Preventivo 2 0 – 3

Controle 3 2 - 4

Figura 5.38 – Média dos valores obtidos no EVA para o grupo 1 (preventivo) e grupo controle

Figura 5.39 – Média dos valores obtidos no TESS para o grupo 1 (preventivo) e grupo controle

G. Preventivo G. Controle

TESS

100

G. Preventivo G. Controle

6 DISCUSSÃO

Mesmo com todo o empenho direcionado à prevenção e ao diagnóstico

precoce do câncer, o aumento progressivo do número de casos no Brasil e na

maioria dos países é uma realidade, indicativo de que o número de indivíduos que

irão se submeter à cirurgia, radioterapia ou quimioterapia também aumentará.

A radioterapia, embora eficaz para as neoplasias malignas da região de

cabeça e pescoço, invariavelmente, induz efeitos adversos nos locais irradiados,

entre eles, a xerostomia, considerada uma das seqüelas mais graves, que por sua

vez, pode desencadear complicações secundárias.

Considerando-se especificamente a xerostomia, alvo de nosso trabalho,

notamos, logo de início, ao pesquisar sobre o assunto, que seu próprio conceito é

controverso e ainda muito discutido entre os autores, podendo ser considerada

como alteração objetiva quantitativa e qualitativa da saliva ou subjetiva,

representada pela sensação de boca seca associada a esta condição. Assim, para

contemplar ambas as correntes, procuramos, em nosso estudo, abranger os

diferentes aspectos e, para tal, o termo xerostomia ou boca seca foi utilizado para

designar tanto os aspectos objetivos, representados pela diminuição da produção ou

ausência total da secreção salivar, em concordância com Fox; Busch e Baum

(1987), bem como os aspectos subjetivos, caracterizados pelos sintomas de secura

bucal, corroborando com Sreebny (1988a, 1988b, 1988c).

Diversos métodos preventivos e curativos, atualmente disponíveis, têm sido

utilizados no tratamento de pacientes com xerostomia decorrente da RT. Todos

promovem benefícios, porém, são considerados paliativos, proporcionando apenas o

alívio temporário dos sintomas (GRISIUS, 2001; GUGGENHEIMER; MOORE, 2003).

Ironicamente, apresentam desvantagens como a possibilidade de induzir outros

efeitos adversos como cefaléia, rinite, náusea, sudorese e freqüência urinária. Há de

se considerar ainda a necessidade de uso freqüente e o alto custo (BOURHIS;

ROSINE, 2002; BRIZEL et al., 2001; FISHER et al., 2003; ZIMMERMAN et al.,

1997). Soma-se o fato de que muitos desses métodos são realizados somente em

alguns centros oncológicos e a disponibilidade desses recursos, restrita a um

número ínfimo de pacientes que se beneficiam dos mesmos (AMOSSON et al.,

2002; DAWSON et al., 2000).

Infere-se do exposto que a xerostomia provoca uma alteração tão

significativa, que é capaz de afetar negativamente a qualidade de vida, fato inclusive

responsável pela utilização, em nossa pesquisa, da avaliação individual (subjetiva).

Logo, somos da opinião de que todas as possibilidades preventivas e curativas

devem ser aventadas e instituídas para eliminar ou, ao menos, minimizar os efeitos

adversos da radioterapia.

Em meio às diferentes possibilidades de intervenção, de resultados

questionáveis, verificou-se o surgimento da estimulação sensorial através da

acupuntura como modalidade terapêutica da xerostomia associada à Síndrome de

Sjögren primária e secundária, ao hipotireoidismo, à causa idiopática (BLOM;

DAWIDSON; ANGMAR-MÅNSSON, 1989, 1992; BLOM; KOPP; LUNDEBERG,

1999; BLOM; LUNDEBERG, 2000; GOIDENKO; PERMINOVA; SITIEL, 1985; BLOM

et al., 1993; JOHNSTONE et al., 2002; LIST et al., 1998; PERMINOVA; GOIDENKO;

RUDENKO, 1981) e, especificamente, decorrente da RT (BLOM et al., 1993, 1996;

JOHNSTONE et al., 2001; JOHNSTONE; NIEMTZOW; RIFFENBURGH, 2002;

MORGANSTEIN, 2005). A partir destes estudos, demonstrou-se que o uso da

acupuntura proporciona aumento do fluxo salivar de longa duração e redução

significativa dos sintomas associados à xerostomia.

Logo, ávidos por métodos mais eficazes que promovessem melhoria da

qualidade de vida dos pacientes encaminhados à Disciplina de Semiologia da

Faculdade de Odontologia da USP, com xerostomia decorrente da RT e refratários

aos tratamentos convencionais, surgiu a oportunidade de realizar ensaios clínicos

utilizando a acupuntura, motivo desta dissertação de mestrado.

Embasados nos resultados satisfatórios demonstrados anteriormente por

Blom, Dawidson e Angmar-Månsson (1993); Blom et al. (1996); Johnstone et al.

(2001); Johnstone, Niemtzow e Riffenburgh (2002) e Morganstein (2005) e, pela

própria filosofia preventiva que envolve toda a medicina tradicional chinesa, incluindo

a acupuntura, desenvolvemos e avaliamos um protocolo preventivo e outro curativo

para o tratamento da xerostomia em pacientes portadores de neoplasias malignas

em região de cabeça e pescoço com RT indicada em alguma etapa do plano de

tratamento oncológico.

O método preventivo consistiu no uso da acupuntura prévia e concomitante à

RT, mostrando-se passível de ser reproduzido e fácil de ser administrado por

diferentes terapeutas. Este método mostra-se inédito até o momento, portanto,

limitamo-nos a comparar nossos resultados com outros, apenas quanto ao método

curativo, que por sua vez somente a utiliza após concluída a RT, quando o indivíduo

já apresenta o quadro clínico estabelecido de xerostomia.

Definidos os métodos de tratamento, o próximo passo seria o estabelecimento

da metodologia de trabalho. Em se tratando de ensaios clínicos com acupuntura,

diversos fatores devem ser considerados para que trabalhos científicos de boa

100

qualidade sejam elaborados, publicados, divulgados e, acima de tudo, demonstrem

credibilidade junto à comunidade científica.

Os maiores desafios metodológicos, segundo Vincent, Richardson (1986),

talvez sejam a aleatorização adequada dos pacientes e a seleção de controles que

sejam aceitáveis para ensaios com acupuntura. Valendo-se das considerações de

Jedel (2005), adiciona-se a heterogeneidade de técnicas utilizadas na prática da

acupuntura, que também representa um fator importante a ser considerado na

metodologia empreendida, visto envolver diversas variáveis como a seleção e

quantidade dos pontos, o tipo de estimulação das agulhas, o número e a duração

das sessões, as quais possibilitam infindáveis combinações.

Frente às considerações dos autores supramencionados, adotamos a

metodologia ocidental para pesquisa científica, a qual foi criteriosamente

estabelecida previamente e rigorosamente mantida durante todas as etapas em que

este estudo foi conduzido.

O modelo de aleatorização foi determinado pela ordem cronológica em que os

pacientes compareciam ao ambulatório, munidos de encaminhamento fornecido

pelos próprios Médicos dos Departamentos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e

Radioterapia do Instituto Brasileiro de controle do Câncer (IBCC), ou procuravam

deliberadamente o nosso Serviço, na Clínica de Semiologia da Faculdade de

Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), além da possibilidade de

inclusão no grupo preventivo caso não tivessem iniciado a RT. Dessa maneira,

acreditamos que nosso método de aleatorização foi apropriado, uma vez que

permitiu que cada paciente fosse distribuído, ao acaso, nos diferentes grupos e o

pesquisador não pôde predizer ou optar pelo método de tratamento, preventivo ou

curativo, a ser instituído.

101

Em relação ao controle, optamos pelo desenvolvimento de um modelo

diferente dos atualmente disponíveis como os que utilizam a acupuntura superficial

placebo ou sham (Blom, Dawidson e Angmar-Månsson, 1992 e Blom et al., 1996),

que não é considerada confiável. Nosso método controle, o qual julgamos adequado

para este estudo, fundamentou-se nos valores iniciais de referência, registrados dos

indivíduos do grupo curativo no momento em que estes haviam concluído a RT e

não receberam acupuntura ou qualquer outro tratamento para xerostomia,

comparados aos valores finais obtidos dos pacientes dos grupos experimentais,

preventivo e curativo, após concluído o tratamento preconizado neste estudo. Este

método possibilita a avaliação dos resultados, em resposta à acupuntura, para cada

grupo experimental, distintamente e, entre os grupos, mediante análise tanto

descritiva como estatística dos dados.

Quanto às variáveis que poderiam ser decorrentes da técnica de acupuntura,

nosso estudo fundamentou-se tanto no enfoque da medicina tradicional chinesa em

relação às Teorias como Yin e Yang, Cinco Elementos, Zang Fu (Sistema de Órgãos

e Vísceras) e Meridianos, como na medicina ocidental ortodoxa, associada aos

princípios de neurofisiologia, neuroanatomia e estimulação sensorial. No entanto, em

nenhum dos estudos revisados, os pesquisadores se preocuparam em descrever

estas variáveis de maneira mais significativa, justificando a escolha destas, seja de

acordo com os princípios orientais da medicina chinesa, seja nos princípios

ocidentais da medicina ocidental alopata ou ambos.

Apesar destas duas medicinas, aparentemente, mostrarem-se diferentes, há

similaridades entre as mesmas e, talvez a mais importante seja o próprio objetivo,

fundamentado no restabelecimento da saúde do paciente por intermédio tanto do

102

equilíbrio energético, usualmente descrito na visão oriental, quanto da normalização

das funções fisiológicas, como é considerada pela medicina ocidental alopata.

Exames complementares de alta tecnologia como o PET (Positron Emission

Tomography) scan, atualmente têm sido utilizados em estudos científicos na

tentativa de explicar algumas das teorias da medicina tradicional chinesa como a

existência dos Meridianos e pontos de acupuntura e sua relação com a fisiologia

específica de determinados órgãos.

Acreditamos também que muitos termos técnicos específicos utilizados em

cada uma dessas medicinas diferem apenas no contexto em que a palavra é

utilizada nas épocas em que foi concebida; podemos citar como exemplo o próprio

termo “Energia”, o qual pela visão ocidental, freqüentemente é associado ao

esoterismo ou qualquer outra modalidade que não seja científica. Entretanto, se

analisarmos sob outra visão, a condução nervosa através das fibras nada mais é do

que eletricidade, ou seja, energia pura, a qual pode ser facilmente mensurada com

dispositivos específicos. Portanto, devemos compreender que as diferenças entre os

termos antigos utilizados há cerca de três mil anos e os contemporâneos, muitas

vezes não são totalmente díspares como pensamos e podem apresentar o mesmo

valor.

Vale destacar que, apesar de considerarmos de extrema importância a

padronização e a justificativa das variáveis envolvidas no estudo, a nossa

preocupação mais significativa referiu-se à aleatorização e ao controle da nossa

casuística, visto que em outros estudos estes fatores não foram adequadamente

estabelecidos.

Salientamos ainda que a falta desses fatores representa o motivo de

discussão e controvérsia entre os pesquisadores, fato este que ilustra, claramente, a

103

necessidade de um consenso para que pesquisas futuras não incorram nesses

erros; somente dessa forma a acupuntura poderá conquistar melhor aceitação pela

comunidade científica. Comprova-se inclusive o problema, quando se verifica a

tendência de publicações científicas onde os autores preferem utilizar o termo

“estimulação sensorial” com o intuito de superar o preconceito que envolve a

acupuntura (ESKINAZI, 1998; ERNEST; WHITE, 2001).

Feitas as considerações supra-mencionadas, o próximo passo consistiria na

escolha do método mais adequado pelo qual a xerostomia pudesse ser mensurada;

um método adequado nos permitiria avaliar a eficácia da acupuntura como

tratamento eletivo para esta condição, garantindo uma confiabilidade dos resultados.

Com o intuito de abranger as duas correntes de investigação, valemo-nos

tanto do método objetivo que mensura quantitativamente os IFSR e IFSE por meio

das técnicas de sialometria adotadas por Navazesh (1993), Navazesh e Christensen

(1982), Sreebny (1989) e Thylstrup e Fejerskov (2001), quanto do método subjetivo

que por sua vez avalia o sintoma e o grau de severidade de boca seca, por

intermédio dos questionários individuais XI modificado, EVA e TESS, semelhantes

aos utilizados por Johnstone et al. (2001), Johnstone, Niemtzow e Riffenburgh

(2002) e Morganstein (2005).

Como já enfatizado anteriormente, visto a nossa preocupação com a

metodologia, consideramos importante destacar que a sialometria consistiu da coleta

de saliva total em repouso e estimulada com a mastigação de parafina médica isenta

de cor, sabor e odor e realizada no mesmo período do dia para todos os pacientes,

evitando assim, as interferências do ciclo circadiano, em concordância com os

estudos de BLOM et al. (1993, 1996).

104

Quanto aos resultados obtidos em nosso trabalho, especificamente no grupo

preventivo, ilustrou-se, objetivamente, diminuição nos IFSR e IFSE e,

subjetivamente, aumento dos sintomas associados à xerostomia, assim como

esperado para pacientes que se submetem à RT. Entretanto, quando comparados

ao controle, os pacientes que receberam acupuntura, preventivamente,

evidenciaram resultados objetivos e subjetivos, estatisticamente, mais significativos

(P<0.001), comparados aos indivíduos que não receberam este método de

tratamento.

Quanto ao grupo curativo, os resultados demonstraram que o uso da

acupuntura promoveu aumento objetivo da produção salivar, corroborando com os

achados de Blom, Dawidson e Angmar-Månsson (1993) e Blom et al. (1996) e

melhora subjetiva dos sintomas associados à xerostomia semelhantes aos

observados por Johnstone et al. (2001), Johnstone, Niemtzow e Riffenburgh (2002) e

Morganstein (2005).

Porém, há de se ressaltar que resultados superiores foram alcançados com o

uso do nosso método curativo, evidenciados pela alta porcentagem, 91.67 dos

pacientes deste grupo (n = 11), que obtiveram, objetivamente, melhora do fluxo

salivar, visto que as médias das respostas aumentaram significativamente tanto para

o IFSR, representado por 142.2% (P<0.05), como para o IFSE, representado por

75.3% (P<0.05) e, subjetivamente, redução dos sintomas, uma vez que se mostrou

estatisticamente significativa para os questionários XI modificado (P<0.05) e EVA

(P<0.05). Para alguns pacientes foi interessante notar que, apesar de não

apresentarem aumento significativo do fluxo salivar, subjetivamente foi evidenciada

redução da sintomatologia, o que é altamente positivo.

105

Nos casos estudados, especificamente no grupo curativo, também foi possível

verificar que a eficácia da acupuntura está diretamente relacionada ao grau de

severidade da xerostomia já instalada, ou seja, os mesmos indivíduos que

mantiveram suas funções salivares parcialmente preservadas, independentemente

dos fatores contributivos, também evidenciaram resultados mais expressivos em

resposta à terapêutica, observação esta também apontada nos estudos conduzidos

por Blom, Dawidson e Angmar-Månsson (1992); Goidenko, Perminova e Sitiel

(1985); Perminova, Goidenko e Rudenko (1981). Este fato é extremamente

importante, pois reitera a nossa afirmação, fundamentada nesta informação e nos

resultados encontrados, de que o método preventivo é ainda mais significativo e

eficaz que o curativo, uma vez que o uso da acupuntura prévia e concomitante foi

capaz de minimizar os efeitos adversos da RT, preservando de alguma maneira os

tecidos glandulares salivares; conseqüentemente, permitiu que o quadro clínico de

xerostomia, apresentado pelos pacientes do grupo preventivo, fosse mais ameno

que o do grupo terapêutico.

A melhora espontânea da função salivar para alguns indivíduos que foram

irradiados, segundo relato de Porter, Scully e Hegarty (2004), pode ocorrer nos

primeiros meses a até aproximadamente um ano após o término da RT, no entanto,

além desse período, a expectativa de alguma melhora seria improvável. Em nosso

estudo, considerando somente o grupo curativo, dados semelhantes também foram

constatados em um número considerável de pacientes (n = 6); os mesmos sofriam

de xerostomia severa desde o término da RT, com variação de um a quinze anos,

sem, contudo, apresentarem qualquer melhora espontânea do quadro clínico neste

período.

106

Em relação aos benefícios esperados da acupuntura no aumento do fluxo

salivar, devemos enfatizar que somente é possível obter efeitos positivos quando

todo o complexo que envolve o tecido glandular salivar, considerando parênquima,

estroma, ductos e estruturas anatômicas anexas como músculos, nervos e vasos,

sofrerem somente danos parciais e suas funções não forem completamente

interrompidas; caso isto ocorra, naturalmente, todo este complexo não poderia ser

beneficiado pela acupuntura ou qualquer outra forma de tratamento para o

restabelecimento da função salivar.

Destacamos ainda que estes efeitos desejados da acupuntura para os casos

de xerostomia estão na dependência direta de fatores como a dose total de radiação

recebida, o local e a extensão da área a ser irradiada, a realização de cirurgia e/ou

quimioterapia prévia ou concomitante à RT.

Em relação a estes fatores nossos pacientes receberam doses totais de

radiação entre 6.040 cGy e 7.580 cGy, média de 6.810 cGy, em locais que

englobavam as glândulas salivares maiores, suficientes para causar danos

irreversíveis, com conseqüente redução do fluxo salivar em diferentes graus de

severidade. Tais danos, conferem com os relatados por Dreizen et al. (1976), Dib et

al. (2000) e Magalhães, Candido e Araújo (2002); os fatores cirurgia e quimioterapia

foram considerados, porém não apresentaram diferenças estatísticas significativas

devido à aleatorização da amostra.

Diferentemente da crença popular e da mesma maneira que para qualquer

modalidade terapêutica alopata, a acupuntura também não é isenta de efeitos

adversos. Entretanto, quando ocorrem, são considerados transitórios, leves, e

restritos à sonolência, sensação de cansaço e pequenas hemorragias nos locais da

inserção das agulhas (ERNEST e WHITE, 2001). Os efeitos adversos moderados e

107

severos como pneumotórax, infecções, entre outros, estão diretamente associados à

capacidade e responsabilidade individual dos profissionais acupunturistas, podendo

incorrer em negligência, imprudência e erros inerentes à técnica e que podem

ocorrer quando se utiliza qualquer outra técnica onde o profissional está sujeito aos

mesmos erros.

Alguns efeitos adversos leves como sonolência e pequenas hemorragias no

local da inserção da agulha foram constatados, conforme observação e relatos de

alguns pacientes, também reportados nos estudos de Blom et al. (1996). Contudo,

nenhum paciente sentiu-se prejudicado, constrangido ou aventou a possibilidade de

reclamações mais incisivas ou até mesmo a desistência do tratamento com

conseqüente desligamento da pesquisa em questão.

Baseando-nos nas evidências clínicas de nossa pesquisa, observamos os

efeitos positivos da acupuntura para os casos de xerostomia, contudo, não foi nosso

objetivo o estudo da fisiologia de ação responsável por esta melhora clínica, o qual

pode estar relacionado aos mecanismos reflexos, que por sua vez induzem uma

excitação parassimpática e aumento do metabolismo nas células acinares,

mioepiteliais e células dos ductos salivares, resultando no aumento da secreção

salivar. O aumento do fluxo sangüíneo tecidual sobre as glândulas salivares e a

conseqüente melhora do fluxo salivar foi demonstrado por Blom et al. (1993) e tem

sido atribuído ao aumento da liberação de neuropeptídios em resposta à acupuntura,

como evidenciado por Dawidson et al., 1998b, 1999.

Mesmo de posse desses conhecimentos é evidente a necessidade de outros

estudos clínicos e laboratoriais para avaliar a eficácia da acupuntura por períodos

mais prolongados de acompanhamento e, principalmente, para elucidar os

mecanismos específicos pelos quais a acupuntura influencia positivamente o fluxo

108

salivar. Em especial, quanto ao último, um modelo de ensaio laboratorial utilizando

análise de radioimunoensaio está sendo desenvolvido para investigarmos

componentes salivares como os neuropeptídios, polipeptídio intestinal vasoativo

(PIV) e peptídio relacionado ao gene calcitonina (CGRP) de indivíduos saudáveis e a

influência da acupuntura no aumento da liberação destes componentes na saliva de

pacientes com xerostomia.

Finalmente, os resultados obtidos no presente estudo clínico, com o uso da

acupuntura, foram tão significativos, que nos levam a indicá-la com segurança e

destacar a grande importância de disponibilizá-la para pacientes portadores de

neoplasias malignas da região de cabeça e pescoço, como uma importante

modalidade preventiva e curativa de xerostomia decorrente da radioterapia. Desta

forma estaremos também oferecendo uma qualidade de vida melhor aos pacientes,

já tão comprometidos por tudo que a doença implica de alterações, sejam físicas ou

emocionais.

109

7 CONCLUSÕES

Mediante os resultados obtidos com o presente trabalho, quanto ao uso da

acupuntura no tratamento da xerostomia decorrente da radioterapia, é possível

concluir que:

A acupuntura como método preventivo, mostrou-se uma terapêutica eficaz,

uma vez que minimizou, significativamente, a redução do fluxo salivar e o aumento

exacerbado dos sintomas avaliados.

A acupuntura como método curativo também se mostrou eficaz visto ter sido a

responsável pela melhora das respostas objetivas e subjetivas, representadas,

respectivamente, pelo aumento significativo do fluxo salivar tanto em repouso como

o estimulado e pela redução também significativa dos sintomas apresentados.

Quando comparados os métodos, o preventivo evidenciou resultados ainda

mais significativos, fato este que destaca a sua indicação e disponibilização nos

centros de tratamento.

110

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119

APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido

ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

( ) Grupo Experimental Preventivo

( ) Grupo Experimental Terapêutico

( ) Grupo Controle

Identificação do Paciente

Nome: __________________________________________________________________________

Data Nasc.: _____/_____/_______ Idade: ___________ Naturalidade: __________________

Estado Civil: ______________________ RG: _________________________________

Sexo: ( ) M ( ) F CPF: ________________________________

Endereço Residencial: ______________________________________________________________

Cidade: ________________________ Bairro:_____________________ Complemento: _____

CEP: ______________________ Estado:____________________ E-mail: ___________

Tel. Residêncial: ___________________ Tel. Comercial: ___________________

Este termo contém as informações sobre a pesquisa acima mencionada da

qual o(a) Senhor(a) pode participar. Por favor, leia atentamente as informações

contidas neste documento, e em caso de dúvidas, estaremos a sua disposição para

esclarecê-las. Após a leitura e compreensão, você terá total liberdade para decidir se

participará ou não desta pesquisa.

Objetivo:

O propósito do presente estudo será avaliar a eficácia da terapia acupuntura

na prevenção e tratamento de xerostomia (boca seca) induzida por radioterapia de

neoplasias de cabeça e pescoço.

Justificativa:

A radioterapia utilizada no tratamento de pacientes com câncer de cabeça e

pescoço pode provocar efeitos colaterais, entre eles a xerostomia ou boca seca, que

é a diminuição da secreção salivar, podendo causar desconforto, dificuldade para

mastigar, engolir e falar, provocar infecções oportunistas, cáries de rápida

progressão, entre outros fatores. O uso da acupuntura pode diminuir esses efeitos

durante e após o tratamento de radioterapia.

Xerostomia associada à radioterapia: avaliação da Acupuntura

como método preventivo e terapêutico

Pesquisador: Fábio do Prado Florence Braga

Orientador: Prof. Dr. Ilan Weinfeld

Co-Orientador: Prof. Dr. Fábio Roberto Pinto

120

Descrição da Pesquisa:

Pacientes que receberam ou irão receber tratamento de radioterapia, após

sua autorização, serão submetidos a um exame bucal e coleta de saliva feito por

Cirurgiões-Dentistas e responderão a questionários sobre sua queixa de boca seca

e qualidade de vida. Os pacientes poderão receber tratamento com acupuntura

antes, durante e/ou após as sessões de radioterapia. As amostras de saliva

coletadas durante o estudo serão devidamente armazenadas para posterior análise

laboratorial para pesquisa de componentes da saliva (substâncias encontradas na

saliva). Pequenas quantidades de saliva raspadas da língua e do palato (“céu-da-

boca”) serão imediatamente colocadas em lâminas de vidro e analisadas por

laboratório para exame citológico (exame de células e microrganismos da boca).

Desconforto e risco:

O paciente não sofrerá nenhum desconforto. Os exames feitos durante o

tratamento não causarão nenhum problema.

Benefícios esperados:

Os conhecimentos gerados poderão ser úteis para melhorar as condições,

dando maior conforto, tratando e prevenindo a xerostomia (boca seca) causada pela

radioterapia.

Compensação:

Não há compensação aos pacientes participantes, pois se trata de um

trabalho sem fins lucrativos, com objetivo de melhorar as condições de tratamento

ao paciente. Não há qualquer interesse comercial, divulgação ou venda de produtos

e medicamentos por parte dos pesquisadores.

Confidencialidade dos dados:

Você terá direito à privacidade, haja vista que todas as informações contidas

em fichas e prontuários são confidenciais no âmbito da lei, assegurando a proteção

de sua imagem. Serão respeitados todos os seus valores (culturais, éticos, sociais e

religiosos). Somente se a revelação for exigida por ação legal ou regulatória. Todos

os esforços serão feitos no sentido de protege-lo (a) e de manter sua identidade em

sigilo. Você terá acesso aos resultados obtidos e permitirá aos pesquisadores

envolvidos e aos membros da comissão de ética acessarem seus dados. Os

resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em Reuniões Científicas e/ou

Publicados em Revistas Científicas, preservando a sua identidade.

Direito de participar, recusar ou sair:

Sua participação é voluntária podendo a qualquer momento recusar-se a

participar, ou desistir, sem penalidades ou perdas de seus benefícios. Os

pesquisadores poderão desligá-lo da pesquisa se necessário. Ao participar, você

concordará em cooperar com a pesquisa, não abrindo mão de seus direitos legais ao

assinar o termo de consentimento informado.

Contatos:

Caso julgue necessário o contato com o pesquisador responsável pode ser

feito pelo telefone: (0--11) 3091- 7883.

121

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

( ) Grupo Experimental Preventivo

( ) Grupo Experimental Terapêutico

( ) Grupo Controle

Tendo lido e compreendido o termo de informação e consentimento para a

participação na pesquisa clínica intitulada Xerostomia associada à

radioterapia: avaliação da Acupuntura como método preventivo e

terapêutico

, concordo em participar deste estudo. Sei que minha participação é

voluntária e posso desistir a qualquer momento sem penalidades.

Autorizo a utilização dos dados obtidos pelos pesquisadores para publicação

em revistas científicas e apresentação em encontros de cunho científico.

Recebi uma cópia deste termo de consentimento.

Não assine se ainda houver dúvidas não esclarecidas.

São Paulo, ______ de ______________ de 20_____.

____________________________________

Assinatura do Paciente

Nome do paciente: __________________________________________________

______________________________ _____________________

Pesquisador Orientador

Xerostomia associada à radioterapia: avaliação da Acupuntura

como método preventivo e terapêutico

Pesquisador: Fábio do Prado Florence Braga

Orientador: Prof. Dr. Ilan Weinfeld

Co-Orientador: Prof. Dr. Fábio Roberto Pinto

122

APÊNDICE B - Prontuário clínico

ANEXO II - PRONTUÁRIO CLÍNICO N°_________

Nº Reg. SAME: ___________ Nº Ficha Ambulatório: ____________

( ) Grupo Experimental Preventivo

( ) Grupo Experimental Terapêutico

( ) Grupo Controle

Identificação do Paciente Data: ____/____/_____

Nome: ________________________________________________________________________

Data Nasc.: ____/____/_____ Idade: ____________ Naturalidade: ________________

Estado Civil: ___________________________________ RG: ____________________________

Sexo: ( ) M ( ) F Etnia: _____________________ CPF: ___________________________

Mãe: ________________________________________________________________

Filiação:

Pai: ________________________________________________________________

Endereço Residencial: ____________________________________________________________

Cidade: __________________________ Bairro:_________________ Complemento: ______

CEP: ____________________________ Estado:_______________ E-mail: _____________

Tel. Residêncial: _____________________________ Tel. Comercial: _____________________

Profissão: ______________________________________________________________________

Religião: ____________________________ Grau de Instrução: __________________________

ANAMNESE OU EXAME SUBJETIVO

01 – QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

........................................................................................................................................

....................................................................................................................................

02 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Localização Primária da Lesão Maligna: .......................................................................

Classificação da Lesão: ................................................................................................

Estadiamento Clínico – TNM: ........................................................................................

Tratamento Cirúrgico Prévio: ( ) Não ( ) Sim Data da Cirurgia: ___/___/_____

Duração do Tratamento Radioterápico: ........................................................................

Dose: ..................................... Número de Sessões: ................................................

Xerostomia associada à radioterapia: avaliação da Acupuntura

como método preventivo e terapêutico

Pesquisador: Fábio do Prado Florence Braga

Orientador: Prof. Dr. Ilan Weinfeld

Co-Orientador: Prof. Dr. Fábio Roberto Pinto

123

03 – HISTÓRIA BUCO-DENTÁRIA

3.1 Tem sentido alguma dor nos dentes? ( ) Sim ( ) Não

3.2 Tem sentido alguma dor na gengiva? ( ) Sim ( ) Não

3.3 Sua gengiva sangra com facilidade? ( ) Sim ( ) Não

3.4 Tem sentido alguma mobilidade nos dentes? ( ) Sim ( ) Não

3.5 Range ou aperta os dentes durante o sono ou o dia? ( ) Sim ( ) Não

3.6 Sua mandíbula estala quando mastiga? ( ) Sim ( ) Não

3.7 Costuma ter a boca seca? ( ) Sim ( ) Não

3.8 Tem sentido gosto ruim na boca? ( ) Sim ( ) Não

3.9 Tem dificuldade na mastigação de seus alimentos? ( ) Sim ( ) Não

3.10 Está satisfeito com a aparência dos seus dentes? ( ) Sim ( ) Não

3.11 É portador de algum tipo de prótese? ( ) Sim ( ) Não

Observação:

........................................................................................................................................

04 – HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA E ATUAL

4.1 – Está sendo submetido a algum tratamento médico atualmente? ( )Sim ( )Não

Qual ? ____________________________________ Há quanto tempo? _________

Nome do seu Médico: ______________________________ Fone: ____________

4.2 – Está tomando algum medicamento ? ( ) Sim ( ) Não

Qual ? ____________________________________ Há quanto tempo? _________

4.3 – Você já foi acometido de alguma dessas doenças? ( ) Sim ( ) Não

( ) – Alergia ( ) – Doença de Chagas ( ) – Hipertensão

( ) – Anemia ( ) – Epilepsia ( ) – AIDS

( ) – Cardiopatia ( ) – Febre Reumática ( ) – Sífilis

( ) – Diabete ( ) – Hemorragia ( ) – Tuberculose

( ) – Úlcera Gástrica ( ) – Hepatite ( ) – Distúrbio Psíquico

Outras: ..........................................................................................................................

Observação:..................................................................................................................

........................................................................................................................................

124

4.4 – Sua pressão é ( ) Normal ( ) Alta ( ) Baixa ( ) Controlada por medicamento

P.A.: _______________ mmHg. Data _____/_____/ 20 _____

4.5 – Você já teve? ( ) Sim ( ) Não

( ) Reação a Alimentos

( ) Reação a Anestésicos

( ) Reação a Medicamentos

4.6 – Você está Grávida? _____________ De quantos meses? ________________

05 – ANTECEDENTES FAMILIARES

........................................................................................................................................

06 – HÁBITOS

6.1 Quantas vezes escova os dentes por dia? ( )3 ( )2 ( )1 ( ) Sempre após as refeições

6.2 Usa Fio Dental? ( ) Sim ( ) Não ( )Regularmente ( ) Às vezes

6.3 Utiliza Antisséptico Bucal? ( ) Sim ( )Não ( )Regularmente ( ) Às vezes

6.4 Você já recebeu alguma orientação de como higienizar os dentes?( )Sim ( )Não

6.5 Fuma atualmente? ( )Sim ( )Não Já fumou? ( )Sim ( )Não Quando parou?

Tipo ___________ Quantidade/dia _________________ Tempo de uso _______

6.6 Toma bebida alcoólica?( )Sim( )Não Já bebeu?( )Sim ( )Não Quando parou?

Tipo ___________ Quantidade/dia _________________ Tempo de uso _______

Observação:

........................................................................................................................................

125

Exame Físico Extra-Oral

Região de Cabeça e Pescoço

ODONTOGRAMA

Observação:

.....................................................................................................................................................................................

126

EXAME FÍSICO

GERAL:

........................................................................................................................................

EXTRA-ORAL:

........................................................................................................................................

INTRA-ORAL

........................................................................................................................................

EXAMES COMPLEMENTARES

........................................................................................................................................

127

DATA HISTÓRICO E EVOLUÇÃO CLÍNICA

128

APÊNDICE C - Questionários individuais

ANEXO III – Questionário (XI) sobre Xerostomia

Nome:__________________________________ N°:_____________

( ) Grupo Experimental Preventivo

( ) Grupo Experimental Terapêutico Data: ____/____/_____

( ) Grupo Controle

Para cada um dos itens abaixo, assinale com (X) aquele que melhor relaciona sua

queixa.

Nunca

Ocasionalmente Frequentemente

Sempre

1. Eu bebo líquidos para ajudar a engolir os alimentos.

2. Minha boca fica seca quando faço uma refeição.

3. Eu levanto à noite para beber.

4. Eu tenho dificuldade de comer alimentos secos.

5. Eu chupo balas ou pastilhas para aliviar boca seca.

6. Eu tenho dificuldades de engolir certos alimentos.

7. Eu tenho sensação de ardência nas gengivas.

8. Eu tenho sensação de ardência na língua.

9. Minhas gengivas coçam.

10. Minha língua coça.

11. Eu sinto a pele do meu rosto seca.

12. Eu sinto meus olhos secos.

13. Eu sinto meus lábios secos.

14. Eu sinto secura dentro do meu nariz.

Xerostomia associada à radioterapia: avaliação da Acupuntura

como método preventivo e terapêutico

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129

Questionário – Escala Visual Analógica (EVA) de Xerostomia

Indique sua resposta para cada item marcando a linha horizontal com uma pequena marca vertical

1. Avalie a dificuldade que você tem para falar devido à boca seca.

_______________________________________________

Nenhuma dificuldade Muito difícil

2. Avalie a dificuldade que você tem para engolir devido à boca seca.

_______________________________________________

Nenhuma dificuldade Muito difícil

3. Avalie quanta saliva você tem em sua boca

_______________________________________________

Muita Nenhuma

4. Avalie a secura da sua boca.

_______________________________________________

Nenhuma secura Muito seca

Xerostomia associada à radioterapia: avaliação da Acupuntura

como método preventivo e terapêutico

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130

Avaliação pelo método – Treatment Emergent Symptom Scale (TESS)

Assinale com (X) uma das opções abaixo que melhor se relaciona com a sua queixa.

Nenhuma queixa de boca seca.

Suspeita ou leve sentimento de secura à noite ou ao acordar.

Queixa suave de secura todo o tempo que não impede as funções orais

normais.

Queixa moderada de secura com algum grau de prejuízo funcional, mas sem

percepção de risco à saúde, assim como dificuldade em engolir alimentos

secos ou dificuldade na fala.

Queixa severa, percepção definitiva de bem-estar diminuído, prejuízo

significativo ou incapacitação, assim como dificuldade de engolir qualquer

alimento, carregar água todo o tempo ou dor na boca.

Xerostomia associada à radioterapia: avaliação da Acupuntura

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Orientador: Prof. Dr. Ilan Weinfeld

Co-Orientador: Prof. Dr. Fábio Roberto Pinto

131

APÊNDICE D - Descrição dos pontos de acupuntura, bem como a localização, anatomia,

profundidade e inserção

PONTOS LOCAIS

Ponto

Localização Anatomia

Profun

didade

(mm)

Inserção

E3 Situa-se lateralmente ao

sulco nasolabial, no

cruzamento da linha

horizontal que passa pela

margem inferior da asa do

nariz com a vertical traçada

no nível da pupila (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele e a tela

subcutânea e relaciona-se com os ramos dos nervos

facial e intra-orbital.

8 a 12 Oblíqua

E4 Situa-se a 0.4 tsun,

lateralmente ao ângulo da

boca, na linha perpendicular

da pupila (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea, o músculo orbicular da boca, atingindo o

músculo bucinador; relaciona-se com ramos dos nervos

facial, infra-orbital e mental do trigêmeo.

6 a 10 Horizontalment

e em direção

ao lóbulo da

orelha.

E5 Situa-se na união da margem

anterior do músculo masséter

com a margem inferior do

corpo da mandíbula, próximo

à artéria facial (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea, o músculo platisma e o músculo masséter

em sua margem anterior; relaciona-se com o nervo

auricular magno (plexo cervical), o ramo marginal da

mandíbula (nervo facial) e o nervo massetérico.

12 a 25 Perpendicular

ou oblíqua em

direção à área

afetada.

E6 Situa-se um tsun abaixo do

lóbulo da orelha, sobre a

saliência do músculo

masséter, na mordida, ou

reentrância no repouso,

exatamente acima do ângulo

da mandíbula (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea e atinge o músculo masséter; relaciona-se,

superficialmente, com o nervo auricular magno (plexo

cervical) e ramo marginal da mandíbula (nervo facial) e,

profundamente, com o nervo massetérico.

8 Perpendicular

ou oblíqua.

E7 Situa-se na incisura da

mandíbula, depressão

palpada logo abaixo do arco

zigomático e à frente da

cabeça da mandíbula (Figura

X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea, a glândula parótida e atinge a porção

superior do músculo masséter; relaciona-se,

superficialmente, com o ramo zigomático do nervo

facial, nervo auriculotemporal e, profundamente, com o

nervo massetérico e o plexo venoso pterigóideo.

15 a 20 Perpendicular

ou oblíqua.

VB2 Situa-se em uma depressão

interóssea que se forma

quando se abre a boca,

adiante e abaixo do trago

(Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea e a glândula parótida e atinge a bainha

carotídea; relaciona-se, superficialmente, com o nervo

auriculotemporal e ramos do nervo facial e,

profundamente, com o tronco do nervo facial.

20 a 40 Perpendicular.

ID19 Situa-se em uma depressão

anatômica na região anterior

ao trago da orelha e que se

forma quando a boca é

aberta (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea e a glândula parótida; relaciona-se,

superficialmente, com os ramos parotídeos do nervo

auriculotemporal e, profundamente, com o nervo facial.

15 a 25 Perpendicular.

TA21 O ponto situa-se na parte

superior da cavidade

intreróssea, localizada

anteriormente ao trago e

acima do processo condilar

da mandíbula, quando se

abre a boca (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea e penetra o tecido da fossa infratemporal;

relaciona-se com o nervo auriculotemporal (nervo

mandibular do trigêmeo).

12 a 25 Oblíqua.

132

PONTOS DISTAIS

Ponto

Localização Anatomia

Profun

didade

(mm)

Inserção

IG4 Situa-se na metade do 2°

metacarpo, entre o 1º e o 2º

ossos metacarpos, ou sobre

a saliência muscular, quando

se faz a adução do polegar

(Figura X).

A agulha de acupuntura, após atravessar a pele e a

tela subcutânea, penetra o primeiro músculo interósseo

do dorso e atinge o músculo adutor do polegar.

Superficialmente, a agulha relaciona-se com os nervos

digitais dorsais do ramo superficial do nervo radial e

com os nervos digitais palmares próprios do nervo

mediano. Profundamente, relaciona-se com o ramo

profundo do nervo ulnar.

10 a 20 Perpendicular.

IG11 Situa-se em uma reentrância

na extremidade lateral da

prega de flexão do cotovelo e

o epicôndilo lateral, com

cotovelo em flexão de 90º. A

agulha deve ser direcionada

para o epicôndilo medial

(Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele e a tela

subcutânea, penetra o músculo extensor radial longo

do carpo em sua origem e atinge o músculo braquial

próximo à sua inserção. A agulha relaciona-se,

superficialmente, com os nervos cutâneo lateral do

antebraço e cutâneo posterior do antebraço e,

profundamente, com os ramos musculares do nervo

radial.

25 a 40 Perpendicular.

F3 Situa-se no dorso do pé, no

espaço entre o 1º e o 2º

ossos do metatarso.

A agulha de acupuntura atravessa a pele e a tela

subcutânea, penetra entre os tendões dos músculos

extensor curto do hálux e extensor longo dos dedos e

atinge o músculo interósseo dorsal; relaciona-se com a

bifurcação do nervo fibular profundo em nervos digitais

dorsais (lateral do hálux e medial do segundo dedo) e,

profundamente, com o nervo plantar medial (nervo

tibial).

12 a 25 Oblíqua.

E36 Situa-se a um tsun lateral à

margem anterior da tíbia,

entre os músculos tibial

anterior e extensor longo dos

dedos (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele e a tela

subcutânea, o músculo tibial anterior e, atinge a região

intertibiofibular; relaciona-se, superficialmente, com os

ramos do nervo cutâneo lateral da sura lateral (fibular

comum) e do ramo infrapatelar do nervo safeno e,

profundamente, com o nervo fibular profundo.

25 a 40 Perpendicular

ou oblíqua.

R3 Situa-se a meia distância

entre a parte mais saliente do

maléolo medial e o tendão do

calcâneo, no local onde se

percebe o batimento da

artéria tibial posterior (Figura

X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele e a tela

subcutânea e atinge a região entre as bainhas do

tendão do músculo flexor longo do hálux e a do

músculo flexor longo dos dedos; relaciona-se,

superficialmente, com o nervo cutâneo medial da

perna, do nervo safeno (ramo do nervo femoral) e,

profundamente, com o nervo tibial.

8 a 12 Perpendicular,

ligeiramente

em direção ao

maléolo medial.

R7 Situa-se a dois tsun

proximais ao R3 (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele e a tela

subcutânea, penetra entre a margem medial da tíbia e

o tendão do calcâneo e atinge o músculo flexor longo

do hálux; relaciona-se, superficialmente, com os ramos

do nervo sural e com os ramos cutâneos mediais da

perna, do nervo safeno e, profundamente, com o nervo

tibial.

12 a 25 Perpendicular.

VG20 Situa-se no meio do crânio,

no topo da cabeça, na

intersecção da linha mediana

do corpo com a linha que

parte do eixo vertical das

duas orelhas, ou na linha

mediana, a sete tsun acima

da linha de inserção dos

cabelos da nuca (Figura X).

A agulha de acupuntura atravessa a pele, a tela

subcutânea e a aponeurose epicrânica e atinge a

lâmina subaponeurótica; relaciona-se com o nervo

occipital maior.

8 Horizontal para

trás e para os

lados direito e

esquerdo.

133

APÊNDICE E – Boxplots dos fatores sexo, esvaziamento cervical e quimioterapia para os grupos

1 (preventivo) e 2 (curativo) para os IFSR e IFSE

Grupo 1 (preventivo) – Resposta Objetiva

1.F 2.F 3.F 1.M 2.M 3.M

0.00.20.40.6 0.81.0

Sexo

consulta

repouso

1.nao 2.nao 3.nao 1.sim 2.sim 3.sim

0.00.20.40.6 0.81.0

Esvaziamento

consulta

repouso

1.nao 2.nao 3.nao 1.si m 2.sim 3.sim

0.00.20.40.6 0.81.0

Quimio

consulta

repouso

1.F 2.F 3.F 1.M 2.M 3.M

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Sexo

consulta

parafina

1.nao 2.nao 3.nao 1.sim 2.sim 3.sim

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Esvaziamento

consulta

parafina

1.nao 2.nao 3.nao 1.si m 2.sim 3.sim

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Quimio

consulta

parafina

Grupo 2 (curativo) – Resposta Objetiva

1.F 2.F 1.M 2.M

0.00 0.10 0.20 0.30

Sexo

consulta

repouso

1.nao 2.nao 1.sim 2.sim

0.00 0.10 0.20 0.30

Esvaziamento

consulta

repouso

1.nao 2.nao 1.sim 2.sim

0.00 0.10 0.20 0.30

Quimio

consulta

repouso

1.F 2.F 1.M 2.M

0.00.20.40.60.8

Sexo

consulta

parafina

1.nao 2.nao 1.sim 2.sim

0.00.20.40.60.8

Esvaziamento

consulta

parafina

1.nao 2.nao 1.sim 2.sim

0.00.20.40.60.8

Quimio

consulta

parafina

134

APÊNDICE F – Boxplots separados por sexo, esvaziamento cervical, quimioterapia e período de

coleta para os grupos 1 (preventivo) e 2 (curativo) para os questionários EVA e XI

EVA - Sexo

EVA – Esvaziamento cervical

135

EVA - Quimioterapia

XI – Sexo, Esvaziamento Cervical e Quimioterapia

136

APÊNDICE G - Gráficos de dispersão para os IFSR e IFSE X Idade nos grupos 1 (preventivo) e 2

(curativo)

50 55 60 65 70 75 80

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

idade

parafina

parafina_prev X Idade

45 50 55 60 65 70

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8

idade

parafina

parafina_ter X Idade

50 55 60 65 70 75 80

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

idade

repouso

Repouso_prev X Idade

45 50 55 60 65 70

0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30

idade

repouso

Repouso_ter X Idade

137

APÊNDICE H - Gráficos de dispersão para os questionários EVA e XI em relação à idade no grupo 1

(preventivo) e no grupo 2 (curativo)

138

139

140

APÊNDICE I – Gráficos de dispersão avaliando a tendência de crescimento entre os IFSR e IFSE

para os grupos 1 (preventivo) e 2 (curativo)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

estimulado

repouso

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8

0.0

0.1

0.2

0.3

estimulado

repouso

141

APÊNDICE J - Gráficos de dispersão para os questionários EVA e XI em relação à idade nos grupos

1 (preventivo) e 2 (curativo)

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo sexo e

consulta no grupo terapêutico

Sexo

Feminino Masculino

TESS

1 2 1 2

0 1 0 2

1 1 2 3

1 3 3 2

3 0 2 0

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo presença

de tratamento quimioterápico e consulta no grupo terapêutico

Quimioterapia

Não Sim

TESS

1 2 1 2

0 1 0 2

3 2 0 2

1 2 3 3

1 0 4 0

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo presença

de esvaziamento cervical e consulta no grupo terapêutico

Esvaziamento

Não Sim

TESS

1 2 1 2

0 2 0 1

2 1 1 3

1 1 3 4

1 0 4 0

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo faixa

etária e consulta no grupo terapêutico

Idade

Menor que 50 Maior que 50

TESS

1 2 1 2

0 0 0 3

0 2 3 2

2 1 2 4

1 0 4 0

142

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo consulta

no grupo terapêutico

Consulta

TESS

1 2

0 3

3 4

4 5

5 0

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo sexo e

consulta no grupo preventivo

Sexo

FEMININO MASCULINO

TESS

1 2 3 1 2 3

3 1 1 4 0 2

0 0 0 2 4 2

0 1 0 2 3 2

0 0 2 0 1 2

0 1 0 0 0 0

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo presença

de tratamento quimioterápico e consulta no grupo preventivo

Quimioterapia

NÃO SIM

TESS

1 2 3 1 2 3

5 1 3 2 0 0

1 1 0 1 3 1

1 3 1 0 0 1

0 1 3 0 0 1

0 1 0 0 0 0

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo presença

de esvaziamento cervical e consulta no grupo preventivo

Esvaziamento

NÃO SIM

TESS

1 2 3 1 2 3

4 1 2 3 0 1

2 4 1 0 0 0

1 1 2 0 2 0

0 1 2 0 0 2

0 0 0 0 1 0

143

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo faixa

etária e consulta no grupo preventivo

Idade

Menor que 50 Maior que 50

TESS

1 2 3 1 2 3

1 0 1 6 1 2

0 0 0 2 4 2

0 1 0 2 3 2

0 0 0 0 1 4

0 0 0 0 1 0

Contingência para as categorias de respostas do questionário TESS, segundo consulta

no grupo preventivo

Consulta

TESS

1 2 3

7 1 3

2 4 2

0 1 4

0 1 0

144

APÊNDICE L – Boxplots dos IFSR e IFSE para os grupos 1 (preventivo) e 2 (controle)

TerapeuticoPreventivo

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Grupo

Repouso

BoxPlot da resposta de REPOUSO no momento comparável

TerapeuticoPreventivo

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Grupo

Parafina

BoxPlot da resposta de PARAFINA do momento comparável

Grupo

Repouso

TerapeuticoPreventivo

0.25

0.15

0.05

momento comparável

Gráfico de Médias da resposta de REPPOUSO do

Grupo

Parafina

TerapeuticoPreventivo

0.58

0.48

0.38

0.28

0.18

0.08

momento comparável

Gráfico de médias da resposta de PARAFINA do

145

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da FOUSP

146

ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer –

IBCC

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