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CAMILLA REGINA GALVÃO BENGTSON
ESTUDO IN VITRO DA INFLUÊNCIA DA CONTAMINAÇÃO COM
STREPTOCOCCUS MUTANS E DA DESCONTAMINAÇÃO COM
DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA 2% NA RESISTÊNCIA DE UNIÃO
DE SISTEMAS ADESIVOS À DENTINA HUMANA
São Paulo
2007
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Camilla Regina Galvão Bengtson
Estudo in vitro da influência da contaminação com
Streptococcus mutans e da descontaminação com digluconato
de clorexidina 2% na resistência de união de sistemas
adesivos à dentina humana
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo, para obter o título de Mestre pelo
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia.
Área de Concentração: Dentística
Orientadora: Profª. Drª. Míriam Lacalle
Turbino
São Paulo
2007
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Bengtson CRG. Estudo in vitro da influência da contaminação com Streptococcus
mutans e da descontaminação com digluconato de clorexidina 2% na resistência de
união de sistemas adesivos à dentina [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
São Paulo, __/__/2007
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
2) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
3) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais, Antonio e Nadya, que sempre me
incentivaram e animaram durante todas as fases da minha vida com amor, carinho e
compreensão. Muito obrigada por acreditarem em mim como pessoa e profissional e
permitirem que meus sonhos se tornem reais a cada dia que passa.
E ao Rodrigo com amor e gratidão pela compreensão, carinho, presença e
apoio durante a elaboração deste trabalho. Obrigada por estar ao meu lado
incentivando e ajudando a crescer cada vez mais como ser humano.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profª. Drª. Míriam Lacalle Turbino pela confiança e
oportunidade de compartilhar seus conhecimentos. Sua sábia orientação e apoio em
todos os momentos foram essenciais para a realização desse trabalho.
À Profª. Drª. Maria Regina L. Simionato do Instituto de Ciências Biomédicas
da Universidade de São Paulo, por abrir as portas do seu laboratório, ensinar a
metodologia e compartilhar conhecimentos sobre Microbilogia.
À Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, na pessoa de
seu diretor, Prof. Dr. Carlos de Paula Eduardo, pelo apoio necessário para
realização deste trabalho.
À Profª. Drª. Márcia Martins Marques, coordenadora do curso de Pós-
Graduação em Dentística, pela oportunidade e apoio durante todo o programa.
Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro, pelo tempo dispensado na avaliação
deste trabalho com seriedade e critério. Muito obrigada pelas idéias e ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Michel Nicolau Youssef, pelas valiosas contribuições nas fases
finais desse trabalho.
Aos Professores da Disciplina de Dentística da Faculdade de Odontologia da
Universidade São Paulo, pelos ensinamentos e convívio compartilhados.
Aos Funcionários do Departamento de Dentística da Faculdade de
Odontologia de São Paulo, em especial a Sônia Aparecida Grigio Alves
(Soninha), pela ajuda no laboratório durante a execução deste trabalho.
Ao Celso, técnico responsável pela Microscopia Eletrônica de Varredura do
IPEN pela disponibilidade e auxílio no preparo e análise das amostras.
À Luciana Espejo pelo treinamento e ajuda no Laboratório de Microbiologia.
Obrigada pela paciência e carinho que você teve comigo durante todo o tempo de
realização desse trabalho.
À minha amiga Valéria Soprano por me acolher em sua casa, me apoiar e
compartilhar momentos felizes da minha empreitada em São Paulo. Muito obrigada!
Ao Washington Steagall Junior pelo empréstimo do cilindro, pela ajuda com
as figuras e pelos conhecimentos estatísticos.
Ao Fernando Aparecido Kawaguchi (Cidão) pela ajuda, até altas horas da
noite, na fase experimental desse trabalho.
Ao Sérgio Brossi Botta pelas idéias na fase de elaboração desse trabalho e
por conseguir os dentes para essa pesquisa.
A todos os amigos de pós-graduação pela convivência e pela ajuda em
algumas dificuldades. Sou muito grata a todos vocês pelas contribuições e
experiências trocadas durante todo o mestrado.
Ao Cristiano Almeida de Oliveira pelo cuidado na correção do texto em
inglês.
À Aguida Feliziani, funcionária da biblioteca da FOUSP, pelo auxílio na
revisão e formatação do texto.
À minhas irmãs, Eliza e Clarissa, que mesmo à distância torcem por mim.
Ao Cnpq e à CAPES, pelo apoio financeiro, possibilitando o desenvolvimento
deste trabalho.
Bengtson CRG. Estudo in vitro da influência da contaminação com Streptococcus
mutans e da descontaminação com digluconato de clorexidina 2% na resistência de
união de sistemas adesivos à dentina humana [Dissertação de Mestrado]. São
Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi avaliar, in vitro, a influência da contaminação com
Streptococcus mutans e da desinfecção com solução de digluconato de clorexidina
2% na adesão de dois sistemas adesivos (um sistema adesivo com condicionamento
ácido prévio e um sistema adesivo autocondicionante) à dentina de molares
humanos. Para o estudo, foram utilizados 80 terceiros molares humanos hígidos,
com a face oclusal lixada até a exposição de uma superfície plana de dentina. Os
dentes foram divididos aleatoriamente em 8 grupos (n=10) de acordo com o sistema
adesivo utilizado e tratamento superficial realizado: G1 – Controle Single Bond 2
(SB); G2 – Controle Clearfil SE Bond (SE); G3 – Desinfecção com clorexidina SB;
G4 – Desinfecção com clorexidina SE; G5 – Contaminação com Streptococcus
mutans SB; G6 – Contaminação com Streptococcus mutans SE; G7 – Contaminação
com Streptococcus mutans e desinfecção com clorexidina SB e G8 – Contaminação
com Streptococcus mutans e desinfecção com clorexidina SE. Corpos de prova em
resina composta foram confeccionados nas superfícies tratadas e os dentes foram
armazenados em água destilada à 37ºC por 24 horas. As amostras foram
seccionadas verticalmente obtendo-se espécimes com área de secção transversal
de aproximadamente 0,8mm
2
, que foram tracionados a velocidade de 0,5mm/min em
máquina de ensaios universal. Cinco espécimes de cada grupo tiveram a interface
adesiva analisada em microscopia eletrônica de varredura (MEV). Os resultados de
resistência de união foram analisados usando os testes estatísticos ANOVA e Tukey
(p<0,05). Os modos de fraturas foram avaliados por meio de lupa esteroscópica
(25X). Discos de dentina foram obtidos de 6 dentes adicionais, para observação em
MEV das superfícies submetidos aos mesmos tratamentos realizados para o teste
de microtração. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos
controles (G1 = 31,52 ± 6,24 e G2 = 42,88 ± 2,31), o tratados com clorexidina (G3 =
34,41 ± 6,92 e G4 = 40,14 ± 2,91) e os grupos que foram submetidos à
contaminação com Streptococcus mutans e descontaminação com clorexidina (G7 =
31,12 ± 5,31 e G8 = 39,09 ± 3,86). Os grupos submetidos à contaminação com
Streptococcus mutans que não foram descontaminados antes da aplicação dos
sistemas adesivos tiveram resultados significantemente menores que os grupos
estéreis e descontaminados (G5 = 23,61 ± 7,13 e G6 = 33,15 ± 3,35). O sistema
adesivo Clearfil SE Bond apresentou valores de resistência de união
significantemente maiores que o sistema adesivo Single Bond 2, independente do
tratamento da superficial dentina. Pôde-se concluir que a contaminação in vitro com
Streptococcus mutans comprometeu a adesão dos dois sistemas adesivos e a
solução de digluconato de clorexidina 2% foi capaz de eliminar a contaminação,
restabelecendo os valores de resistência de união obtidos com o substrato estéril.
Palavras-Chave: Adesivos Dentinários; Streptoccocus mutans; Clorexidina.
Bengtson CRG. In vitro study of the influence of Streptococcus mutans contamination
and 2% chlorhexidine digluconate disinfection on bond strength of adhesive systems
to human dentin [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia
da USP; 2007.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate, in vitro, the influence of Streptococcus
mutans contamination and 2% chlorhexidine digluconate disinfection on the bond
strength of two adhesive systems (an etch-and-rinse system and a self-etch system)
to human dentin molars. Flat dentinal surfaces were prepared in 80 extracted human
third molars. Teeth were randomly divided into 8 groups (n=10) according to the
adhesive system and the dentin superficial treatment: G1 – Single Bond 2 (SB)
control; G2 – Clearfil SE Bond (SE) control; G3 – Desinfection with chlorhexidine SB;
G4 – Desinfection with chlorhexidine SE; G5 – Contamination with Streptococcus
mutans SB; G6 – Contamination with Streptococcus mutans SE; G7 – Contamination
with Streptococcus mutans and desinfection with chlorhexidine SB e G8 –
Contamination with Streptococcus mutans and desinfection with chlorhexidine SE.
Composite resin blocks were built up over treated surfaces, and teeth were then
stored in water at 37 degrees C for 24 h. Samples were vertically sectioned,
obtaining specimens with 0.8mm
2
cross-sectional area. Specimens were stressed in
tension at 0.5 mm/min crosshead speed. Five specimens of which group were
observed under SEM. Bond strength results were evaluated using ANOVA and
Tukey tests(p<0.05). The modes of failures were verified using optical microscope
(25X). Dentin disks were obtained from 6 additional teeth treated in the same manner
for observation under SEM. No statistically significant differences of bond strength
values were found between controls groups (G1 = 31,52 ± 6,24 e G2 = 42,88 ± 2,31),
groups treated with chlorhexidine (G3 = 34,41 ± 6,92 e G4 = 40,14 ± 2,91) and
groups contaminated with Streptococcus mutans (G7 = 31,12 ± 5,31 e G8 = 39,09 ±
3,86). The groups contaminated with Stretococcus mutans that were not desinfected
before the adhesive systems application presented significantly lesser results than
sterile or desinfected groups (G5 = 23,61 ± 7,13 e G6 = 33,15 ± 3,35). Clearfil SE
Bond presented significant high bond strenght values than Single Bond 2,
independent of dentin superficial treatment. It was concluded that the contamination
in vitro with Streptococcus mutans reduced bond strength of the two adhesives
systems and 2% chlorhexidine digluconate solution eliminated the contamination,
reestablishing the bond strength values gotten with sterile substrates.
Key-works: Dentin-Bonding Agents; Streptoccocus mutans; Chlorhexidine.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 4.1 - Dente antes de ser lixado (A) e após exposição da superfície plana
de dentina (B). .......................................................................................48
Figura 4.2 - Cuidados com a esterilização: cilindro de ar comprimido estéril (A) e
fluxo laminar(B)......................................................................................49
Figura 4.3 - Confecção do bloco de resina sobre a superfície dentinária. ................53
Figura 4.4 - Contaminação dos dentes em tubos de ensaio individualizados
contendo a suspensão bacteriana padronizada. ...................................55
Figura 4.5 - Corte dos dentes para obtenção dos corpos de prova em forma de
palitos. ...................................................................................................57
Figura 4.6 - Corpos de prova obtidos no corte do dente (A) e colados no jig de
Geraldeli (B)...........................................................................................58
Figura 4.7 - Amostras coladas em suportes metálicos e cobertas com ouro:
palitos (A) e superfícies dentinárias (B). ................................................60
Figura 5.1 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Single Bond 2 (G1). ...............................................................................66
Figura 5.2 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Clearfil SE Bond (G2). ...........................................................................66
Figura 5.3 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Single Bond 2 em dentina tratada com digluconato de clorexidina
2% (G3). ................................................................................................67
Figura 5.4 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Clearfil SE Bond em dentina tratada com digluconato de clorexidina
2% (G4). ................................................................................................67
Figura 5.5 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Single Bond 2 em dentina contaminada com Streptococcus mutans
(G5)........................................................................................................68
Figura 5.6 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Clearfil SE Bond em dentina contaminada com Streptococcus
mutans (G6)...........................................................................................68
Figura 5.7 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Single Bond 2 em dentina contaminada com Streptococcus mutans
e tratada com digluconato de clorexidina 2% (G7). ...............................69
Figura 5.8 - Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo
Clearfil SE Bond em dentina contaminada com Streptococcus
mutans e tratada com digluconato de clorexidina 2% (G8)....................69
Figura 5.9 - Superfície dentinária após lixamento e esterilização em radiação
gama (Grupo controle). Camada de esfregaço obliterando a entrada
dos túbulos. ...........................................................................................71
Figura 5.10 -Superfície dentinária após condicionamento com ácido fosfórico
37% durante 15 segundos. Observar a exposição da entrada dos
túbulos dentinários.................................................................................71
Figura 5.11- Superfície dentinária após limpeza com digluconato de clorexidina
2%. Remoção parcial da camada de esfregaço. Tampões
obliterando a entrada dos túbulos (setas)..............................................72
Figura 5.12- Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans.
Aglomerados bacterianos em toda superfície........................................72
Figura 5.13- Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans.
Aglomerados bacterianos em toda superfície........................................73
Figura 5.14- Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans.
Entrada dos túbulos dentinários (setas).................................................73
Figura 5.15- Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans
e condicionamento com ácido fosfórico. Remanescentes
bacterianos na entrada dos túbulos dentinários (setas).........................74
Figura 5.16- Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans
e limpeza com digluconato de clorexidina 2%. Ausência de
contaminação bacteriana.......................................................................74
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Análise de variância para os valores da resistência de união pelo
ensaio de microtração..........................................................................62
Tabela 5.2 - Médias e diferenças estatísticas entre os grupos experimentais .........63
Tabela 5.3 - Número de espécimes utilizados, perdidos e o total em cada grupo ...64
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO .................................................................................... 16
2 REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................
19
2.1 Substrato dentinário .........................................................................................19
2.2 Adesivos dentais...............................................................................................21
2.3 Estudos microbiológicos..................................................................................26
2.4 Clorexidina.........................................................................................................32
2.5 Ensaios laboratoriais........................................................................................41
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................... 46
4 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................
47
5 RESULTADOS....................................................................................
61
6 DISCUSSÃO ....................................................................................... 75
7 CONCLUSÕES ................................................................................... 86
REFERÊNCIAS......................................................................................
87
APÊNDICE.............................................................................................
95
ANEXO...................................................................................................
97
16
1 INTRODUÇÃO
Após a realização do condicionamento ácido do substrato de esmalte por
Buonocore (1955), as restaurações estéticas ou não, vêm apresentando gradativa
evolução relativa à sua qualidade. São muitos os materiais restauradores utilizados
rotineiramente na Odontologia Estética, tais como: resinas compostas, cerâmicas e
cerômeros.
Apesar de toda essa evolução, a Dentística Restauradora atual ainda
encontra limitações no que se refere a um bom selamento das margens do preparo
cavitário. A pesquisa por um material que promova vedamento ideal é tema de
diversos estudos, pois essa propriedade é uma das grandes responsáveis pelo
sucesso clínico das restaurações.
Dentro deste cenário, a adesão ao substrato dentinário sempre foi mais crítica
quando comparada ao esmalte. Isso se deve, em parte, à composição aquosa e
permeabilidade variável próprias do tecido dentinário, às características hidrofóbicas
dos monômeros resinosos e às alterações fisiológicas a que esse substrato está
sujeito. Várias pesquisas foram e estão sendo realizadas no sentido de aprimorar a
adesividade dos materiais resinosos à dentina. Um exemplo é a evolução dos
sistemas adesivos que alcançou o estágio de estabelecer a adesão por meio da
formação da camada híbrida (NAKABAYASHI; KOJUMA; MASUHARA, 1982).
Entretanto, a efetividade dos sistemas adesivos disponíveis atualmente, ainda
depende de sua estabilidade e sensibilidade frente a diversas variáveis a que os
procedimentos adesivos estão expostos.
17
O mecanismo de união do material restaurador à dentina é um fenômeno
complexo e dependente de fatores intrínsecos do substrato como: quantidade,
diâmetro e disposição espacial dos túbulos dentinários, quantidade de dentina
intertubular, formação de dentina reacionária, permeabilidade e umidade da dentina
e fatores externos como o a secagem excessiva ou presença demasiada de água no
substrato no momento da aplicação do sistema adesivo (HEWLETT, 2003). A
presença de agentes contaminantes na superfície de adesão no momento da
realização do procedimento restaurador também é fator que pode comprometer a
qualidade da camada híbrida formada.
Estudos têm revelado a presença de remanescentes bacterianos nas paredes
de preparos cavitários, mesmo após a remoção total do tecido cariado (BESIC,
1943; CRONE, 1968; SHOVELTON, 1968). Essas bactérias persistentes em
cavidades preparadas e aquelas que infiltram pela interface entre o material e as
paredes da cavidade podem induzir lesões de cárie recorrentes, danos pulpares e
hipersensibilidade. A contaminação bacteriana pode ainda interferir na qualidade
física e na adesividade dos materiais resinosos, aumentando a microinfiltração nas
margens de restaurações adesivas (GUIRADO et al., 2006).
Estudos microbiológicos têm demonstrado que dentre as diversas espécies
bacterianas presentes na cavidade após o preparo cavitário, o grupo Streptococcus
mutans é o mais constante, evidenciam ainda a importância desses microrganismos
no processo da lesão de cárie e sua permanência nas paredes dos referidos
preparos cavitários (KIDD; JOYSTON-BECHAL; BEIGHTON, 1993; MARCHANT et
al., 2001).
Assim, tem sido recomendado o uso de soluções antimicrobianas após o
preparo da cavidade (RODE; FERREIRA SANTOS, 1990) ou uso de materiais
18
restauradores que possam inibir o crescimento bacteriano (PINHEIRO et al., 2005).
O digluconato de clorexidina representa um agente antimicrobiano promissor, por
sua capacidade de reduzir, de forma significativa, os níveis bucais de
microorganismos, especialmente de Streptucoccus mutans .
Pesquisadores (BOCANGEL et al., 2000; CARRILHO et al, 2007; MILLER,
1891; RODE; FERREIRA SANTOS, 1990) têm salientado a importância da
desinfecção dos preparos cavitários, porém alertam que a utilização de agentes
químicos pode alterar a estrutura dentinária, podendo assim, afetar diretamente a
resistência de união entre o sistema adesivo e a estrutura dental.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
O estudo da interferência bacteriana na resistência de união de sistemas
adesivos à dentina, necessita de uma revisão da literatura que contenha relatos
sobre as características físico-químicas e biológicas do substrato dentinário e dos
mecanismos que regem a adesividade. Também são de suma importância os
trabalhos relativos a microbiota da doença cárie para compreensão da necessidade
de desinfecção cavitária antes da realização do procedimento restaurador. Sendo
assim, a revisão de literatura foi dividida em trabalhos de pesquisa sobre substrato
dentinário, adesivos dentais, estudos microbiológicos, clorexidina e ensaios
laboratoriais. Considerando a grande quantidade de trabalhos relativos aos temas
abordados, optou-se, em partes desta revisão, por apresentar os autores
agrupadamente.
2.1 Substrato dentinário
Ao contrário do esmalte, que é um tecido extremamente mineralizado e
contém apenas 3% de matéria orgânica e água e, 97% de sais de cálcio, a dentina é
uma mistura biológica com cerca de 18% de matriz orgânica (fibrilas colágenas tipo
I), 12% de água e 70% de substâncias inorgânicas (cristais de hidroxiapatita)
(MJÖR; FEJERSKOV, 1990). Além disso, o arranjo desses componentes (50%
matéria inorgânica e 50% de orgânica e água por volume) faz da dentina um
20
substrato essencialmente problemático na união com a resina quando comparado
com o esmalte (HEWLETT, 2003).
Micromorfologicamente, a dentina é composta por uma matriz colágena
infiltrada por túbulos dentinários que são orientados perpendicularmente à junção
amelo-dentinária (PASHLEY, 1989). Esses túbulos abrigam prolongamentos das
células odontoblásticas e estão constantemente preenchidos pelo fluido pulpar,
devido à pressão que é de aproximadamente 10mmHg (MARSHALL, 1993), a
umidade torna-se elemento constante na dentina.
O número e o diâmetro dos túbulos variam de acordo com a proximidade da
polpa e de sua localização no dente, compondo apenas 1% da superfície dentinária
na junção amelo-dentinária e 22% na dentina próxima à polpa (PASHLEY, 1989).
Garberoglio e Bränstrom, em 1976, observaram que, em média, a dentina superficial
apresenta um número de 20.000 túbulos/mm
2
com cerca de 0,9μm de diâmetro; a
dentina média apresenta 29.000 túbulos/mm
2
, com cerca de 1,2μm de diâmetro, e a
dentina profunda apresenta 45.000 túbulos/mm
2
com 2,5 μm de diâmetro. Assim
quanto mais próximo da polpa, maior será a permeabilidade dentinária e sua
umidade intrínseca.
Cada túbulo está envolvido por dentina peritubular, que é extremamente
mineral, composta principalmente por hidroxiapatita. Entre os túbulos encontra-se a
dentina intertubular, constituída essencialmente de fibrilas colágenas envolvidas por
cristalitos de apatita (NAKABAYASHI; KOJUMA; MASUHARA,1982). A dentina
intertubular é considerada substrato favorável para hibridização, ocupando cerca de
96% da dentina cortada próximo da junção amelo-dentinária e apenas 12% quando
próxima da polpa (GARBEROGLIO; BRÄNNSTROM, 1976).
21
2.2 Adesivos dentais
O estudo pioneiro relacionado a micro-retenção ao tecido dental foi realizado
por Buonocore (1955), e teve como objetivo aumentar a união de acrílicos ao
esmalte dentário. Assim, foram testados os ácidos fosfórico a 85% e fosfomolibídico
na tentativa de alterar quimicamente a superfície do esmalte. Os resultados
demonstraram que a utilização de ácido fosfórico favorece a força de união por criar
micro-retenções, aumentando, desta forma a área de contato da superfície do
esmalte, além de resultar ligações polares fortes entre os grupos fosfatos e o
acrílico, caracterizando assim, uma forma de união química.
Desde então a odontologia adesiva tem evoluído rapidamente, devido
principalmente ao fato de contribuir para o conceito da odontologia restauradora
atual, que volta sua atenção para tratamentos mais conservadores, quando evita
desgastes desnecessários para confecções das tradicionais caixas e retenções que
visavam a preservação das características mecânicas do material (ANUSAVICE,
1998; TYAS et al., 2000).
O mecanismo de união de materiais resinosos à dentina está alicerçado
basicamente nos três passos fundamentais para realização de um procedimento
adesivo: condicionamento, aplicação do primer e aplicação da resina adesiva. Esse
mecanismo envolve essencialmente o processo de remoção de minerais dos tecidos
dentais e aplicação de monômeros resinosos, que resultam na união mecânica pelas
micro-porosidades criadas, descrito por Nakabayashi, Kojuma e Masuhara (1982) e
conhecido como hibridização, ou formação da camada híbrida.
22
Baseados na estratégia de união, dois mecanismos de ação para os sistemas
adesivos estão atualmente em uso na Odontologia (VAN MEERBEEK et al., 1998,
2003). A primeira delas necessita de um condicionamento ácido antes da aplicação
do adesivo (sistemas adesivos convencionais). A segunda técnica baseia-se na
aplicação de monômeros ácidos, sem a necessidade de utilização do agente
condicionante, lavagem e controle da umidade na superfície dentinária previamente
a aplicação da resina adesiva (sistemas adesivos autocondicionantes).
Além da classificação pelo modo de ação (condicionameto ácido prévio ou
autocondicionamento), os sistemas adesivos podem ser classificados de acordo com
a maneira de realização ou combinação dos três passos fundamentais para a
realização de um procedimento adesivo em substrato dental (condicionamento,
aplicação do primer e aplicação da resina adesiva), apresentando-se em sistemas
de três passos, dois passos, ou de passo único. Os adesivos autocondicionantes
podem ainda ser classificados de acordo com o pH dos monômeros ácidos e
agressividade das soluções, em fracos (pH ~ 2), médios (pH entre 1 e 2) ou fortes
(pH< 1) (DE MUNCK, 2005).
Os sistemas adesivos utilizados na técnica de condicionamento ácido prévio,
utilizam um condicionador ácido (comumente gel de ácido fosfórico entre 30 e 40%),
para remover a camada de esfregaço e simultaneamente expor uma malha de fibras
colágenas pela desmineralização superficial. Nos orifícos dos túbulos dentinários, a
dentina peritubular é quase totalmente dissolvida com exposição das fibras
colágenas oferecendo sítios retentivos adicionais nas paredes dos túbulos (VAN
MEERBEEK et al., 1998). Após o condicionamento, é recomendada a manutenção
da umidade da superfície dentinária, prevenindo o colapso das fibras colágenas, o
23
que permite molhamento e infiltração do adesivo (GWINNETT; KANCA, 1992;
KANCA III, 1992; PASHLEY; CARVALHO, 1997).
O passo seguinte é a aplicação do primer, estes são agentes promotores da
união e contém monômeros com propriedades hidrofílicas que têm afinidade ao
agregado de fibras colágenas e propriedades hidrofóbicas para co-polimerizar com a
resina adesiva. Os monômeros são dissolvidos em água ou solventes orgânicos,
como acetona e etanol, que devido à sua volatilidade podem deslocar água da
supefície dentinária e a umidade da rede colágena. Assim, o primer transforma a
superfície dentinária hidrofílica em uma superfície hidrofóbica e absorvitiva que
permite que a resina adesiva penetre com mais eficiência na rede colágena exposta.
Com isso, formam-se os tags nos túbulos dentinários desobstruídos e a
estabilização da camada híbrida formada (NAKABAYASHI; KOJUMA; MASUHARA,
1982).
A versão de três passos dos sistemas adesivos com condicionamento ácido
prévio consiste na aplicação do primer e resina adesiva em passos separados, após
o condicionamento com ácido fosfórico. A versão de dois passos propõe, após o
condicionamento ácido da dentina, a aplicação do primer e da resina adesiva em
uma única etapa (VARGAS; COBB; DENEHY, 1997).
Os sistemas adesivos autocondicionantes parecem ser os produtos mais
promissores no que se refere à facilidade do uso e menor sensibilidade da técnica.
Estes sistemas são utilizados no substrato seco e não requerem a fase do
condicionamento com ácido fosfórico, o que diminui o tempo de aplicação clínica, e
também reduz significativamente o risco de incorporação de erros durante a
aplicação e manipulação. Outra importante vantagem é que a infiltração dos
produtos ocorre simultaneamente com a fase do condicionamento, evitando o
24
colapso das fibrilas de colágeno pela secagem com ar e também, a ocorrência de
fibrilas desprotegidas pela resina aplicada (CARVALHO et al., 2005; TAY et al.,
2002; VAN MEERBEEK et al., 2003). Após este passo simultâneo de
condicionamento e infiltração, uma camada de resina adesiva hidrófoba é então
aplicada sobre a dentina tratada.
Quando um primer autocondicionante é aplicado a uma superfície de dentina
coberta com a camada de esfregaço, ele condiciona através dessa camada para
dentro da dentina mineralizada subjacente. Esse mecanismo de ação tem sido
descrito desde 1994, quando da utilização do phenyl-P, o primeiro monômero ácido
responsável em preparar esmalte e dentina para união dos materiais restauradores
resinosos aos substratos dentais (CHIGIRA et al., 1994; WATANABE;
NAKABAYASHI; PASHLEY, 1994). No entanto, a diferença na acidez dos primers
pode refletir no efeito da desmineralização, e isso está relacionado com a habilidade
de remover a camada de esfregaço e o tampão que oblitera a entrada dos túbulos
dentinários (OKUDA et al., 2002).
Existem três tipos básicos de adesivos autocondicionantes: fracos, médios e
fortes (VAN MEERBEEK et al. 2003). Adesivos autocondicionantes fortes têm um pH
muito baixo (<1) e exibem um mecanismo e ultra-morfologia interfacial
assemelhando-se ao que produz os adesivos com condicionamento ácido. Adesivos
autocondicionantes fracos (pH próximo a 2) dissolvem a superfície da dentina
apenas parcialmente, então um número substancial de cristais de hidroxiapatita
permanecem no interior da camada híbrida. Grupos específicos de carboxil ou
fosfato de monômeros funcionais podem então interagir quimicamente com a
hidroxiapatita residual (YOSHIDA et al., 2004). Acredita-se que esses dois tipos de
união (micromecânica e química) são vantajosos em termos de durabilidade da
25
restauração. O componente de união micromecânica pode em particular promover
resistência a estresse abrupto de descolagem. A interação química pode resultar em
adesões que melhor resistem à ruptura hidrolítica e, portanto mantém as margens da
restauração seladas por um longo período (DE MUNCK et al., 2005).
Quanto à forma de aplicação estão disponíveis no mercado sistemas
adesivos autocondicionantes de dois passos, compostos por um componente de
resina adesiva fotopolimerizável utilizado após a aplicação de um primer
autocondicionante e mais recentemente foi introduzida a técnica autocondicionante
de adesão em um passo único. Os adesivos de passo único reúnem as etapas de
condicionamento, infiltração e adesão em um único procedimento. Apesar destes
sistemas de união serem comercializados como simplificados, devido ao menor
número de passos de aplicação, eles são na realidade misturas complexas de
monômeros resinosos hidrófilos e hidrófobos, solventes, água e outros aditivos
(REIS et al., 2007; TAY; PASHLEY, 2001).
É descrito na literatura que características microscópicas da camada híbrida e
de força de adesão em dentina são similares para adesivos autocondicionantes e
com condicionamento ácido prévio, sendo ambos de dois passos. Os sistemas
adesivos pertencentes à técnica com condicionamento ácido prévio de três passos
possuem valores significantemente superiores aos sistemas adesivos de dois
passos (convencionais ou autocondicionantes). E os piores resultados relatados
foram para os sistemas adesivos autocondicionantes de passo único (DE MUNCK et
al., 2003; INOUE et al., 2003; VAN MEERBEEK et al., 2003).
Tendo em vista a complexidade do mecanismo de formação da camada
híbrida, a aplicação do sistema adesivo deve ser realizada de forma criteriosa,
observando tanto os fatores intrínsecos do substrato dentinário (permeabilidade e
26
umidade) quanto fatores externos (contaminação desse substrato com fluidos
bucais) já que esses são fatores que podem interferir na adesão do material resinoso
à dentina (PARK; LEE, 2004; VAN SCHALKWYK et al., 2003).
2.3 Estudos microbiológicos
Besic (1943) realizou estudo em pacientes com idade entre dezesseis e vinte
e cinco anos, apresentando lesões de cárie oclusal em molares. Em alguns dos
casos todo tecido cariado foi removido, em outros o tecido cariado foi apenas
parcialmente removido. Foram realizadas culturas microbiológicas com o tecido
removido. A seguir, as cavidades foram secas e uma bolinha de algodão foi
acomodada sobre a dentina. Sobre esta foi colocada uma camada de guta-percha e
cimento de fosfato de zinco. Foram realizadas culturas subseqüentes após duas
semanas, dois meses e um ano e meio de selamento. O autor obteve como
resultados, que os Lactobacillus não sobreviveram mais que dez meses do
selamento das lesões. Sthaphilococcus permaneceram viáveis após um ano e
Streptococcus foram os mais resistentes em um terço dos casos após mais de um
ano de acompanhamento. Um dos três casos que apresentaram culturas positivas
após um ano e meio de selamento da cavidade era representante dos dentes que o
tecido cariado foi clinicamente totalmente removido antes da selamento. Em trinta
por cento dos casos em que as culturas apresentavam-se positivas, estas eram
constituídas de Streptococcus. Concluiu que era necessário utilizar agentes de
esterilização nas lesões de cárie profundas e próximas à polpa, não com o objetivo
27
de paralisar a progressão da lesão de cárie, pois essa cessa com o selamento da
cavidade, mas para eliminar a possibilidade de sobrevivência dos microrganismos e,
portanto, crescimento bacteriano e injúria pulpar.
Crone (1968) estudou, através de testes microbiológicos, as lesões de cárie
dentinárias. Para a pesquisa foram selecionados dentes permanentes com lesões de
cárie aguda. Amostras de dentina cariada amolecida foram obtidas com curetas
estéreis e transferidas para caldo de cultura, depois de homogeneizados, 0,1ml foi
semeado em diferentes meios de cultura para avaliação microbiológica. As bactérias
predominantemente encontradas foram bastonetes e cocos Gram-positivos. Os
dentes tiveram a remoção total do tecido cariado e foram encubados em tubos de
ensaio com caldo enriquecedor a 37ºC durante quatorze dias. Após esse período,
vinte e nove dentes do total de cento e treze apresentaram crescimento bacteriano
(26%) e, em oitenta e quatro dentes (74%), nenhum crescimento bacteriano foi
observado. Histologicamente, cinqüenta e cinco dentes (52%) apresentaram túbulos
dentinários infectados e em cinqüenta dentes (48%) não foi observada
contaminação bacteriana. Os resultados sugerem que a remoção total do tecido
cariado não retira completamente os microorganismos da parede pulpar.
Em revisão de literatura sobre as lesões de cárie dentinárias profundas,
Shovelton (1968) relatou que, mesmo após remoção total do tecido cariado, túbulos
dentinários infectados ainda estão presentes, embora o número de microrganismos
remanescentes nesses locais seja significantemente menor que na região superficial
do tecido cariado. Além disso, observou que a microbiota residual da lesão pode
permanecer latente abaixo da restauração, podendo reativar-se através da entrada
de fluido salivar pela interface dente/restauração.
28
Qvist e Qvist (1977) estudaram in vivo a presença, após de 1 a 4 meses, de
bactérias em cavidades Classe V seladas. Para isso registraram a presença
bacteriana inicial em 58 cavidades. Após o período de selamento, bactérias foram
encontradas nas 13 cavidades seladas com Concise, em 14 das 15 cavidades
seladas com resina e Concise, em 12 de 15 cavidades submetidas ao
condicionamento ácido e seladas somente com Concise e em 8 de 15 cavidades
submetidas ao condicionamento ácido e seladas com Concise e resina. Houve
diferença estatisticamente significante apenas entre os grupos em que as cavidades
foram seledas apenas com Concise e aquele em que foi realizado o
condicionamento ácido antes da restauração com Concise e resina. Observaram
também que a ocorrência bacteriana nos túbulos dentinários foi superior nos grupos
que receberam condicionamento ácido antes da restauração.
Friedman (1979) estudou qualitativamente e quantitativamente a presença de
remanescentes bacterianos presentes em dentina esclerosada após a remoção do
tecido cariado. Foram selecionados molares, pré-molares, caninos e incisivos
humanos com lesões de cárie profunda. Os dentes foram extraídos e preservados
em água estéril sob refrigeração, para manutenção das bactérias viáveis. Foram
retiradas três amostras de cada dente: uma da lesão de cárie, outra da dentina dura
e manchada, obtida após remoção do tecido cariado e a terceira da dentina
totalmente hígida. Esses espécimes foram diluídos em 0,3ml de água estéril e
incubados em diferentes meios de cultura. Os resultados obtidos foram bastante
uniformes, sendo que 100% das amostras de dentina cariada e da esclerosada
produziram crescimento bacteriano e 100% das amostras de dentina hígida não
produziram. Entre as bactérias encontradas todas as amostras de dentina cariada
29
mostraram a presença de Streptococcus mutans e algumas mostraram a presença
de Streptococcus salivarius ou Streptococcus mitis.
Em estudos microbiológicos de lesão de cárie, Leung, Loesche e Charbeneu
(1980) observaram que houve aumento das unidades formadoras de colônia por
miligrama de 105,162 para 232,086 em cavidades que tiveram remoção parcial do
tecido cariado, seladas com cera por 4 semanas. Para essa pesquisa foram
selecionados 40 dentes permanentes com lesões de cárie profunda. A abertura da
lesão foi feita com alta rotação, sendo parte do tecido cariado removido com curetas
e o restante permanecendo na cavidade. A lesão foi selada com hidróxido de cálcio
ou cera. Após quatro semanas o restante do tecido cariado foi removido em ambos
os grupos. Os procedimentos microbiológicos consistiram na contagem bacteriana
antes e depois do período experimental. Os pesquisadores concluíram que o
tratamento das lesões de cárie dentinária com hidróxido de cálcio resultou em
diminuição de mais de 90% da média numérica de ufc/mg após 4 semanas.
Bergenholtz et al. (1982) em estudo histopatológico do tecido pulpar de
dentes com restauração de cavidades Classe V com diferentes materiais (compósito,
amalgama, silicato e gutapercha) demonstraram que as bactérias que infiltram pela
interface material restaurador/substrato dental causam danos pulpares.
Grieve, Alani e Saunders (1991) estudaram o efeito de uma resina composta
e dois sistemas adesivos associados a microinfiltração bacteriana na polpa dental.
Foram preparadas cavidades Classe V na superfície vestibular de caninos de 18
ferrets. Após o condicionamento ácido das margens de esmalte, as cavidades foram
restauradas somente com a resina composta ou em combinação com um dos
sistemas adesivos utilizados, Scotchbond e Gluma. Uma cavidade em cada animal
foi restaurada com Kalzinol para controle. Os animais foram mortos após 7,14 e 28
30
dias. Foi realizado o estudo histológico da polpa dos dentes estudados, sendo as
alterações pulpares classificadas qualitativamente e quantitativamente de acordo
com critério padrão. Foram detectadas variações na resposta pulpar em todos os
períodos analisados. Não foi observada inflamação pulpar no grupo controle. Foram
identificadas bactérias Gram-positivas na interface da restauração, nas paredes
cavitárias e ainda nos túbulos dentinários em que foi detectada inflamação pulpar.
Hoshino et al. (1992) estudaram a invasão bacteriana em polpas não
expostas ao meio bucal. Foram utilizados terceiros molares permanentes humanos
portadores de lesões de cárie oclusal em dentina sem exposição pulpar e terceiros
molares hígidos para controle. Após a exodontia, os dentes foram seccionados
horizontalmente para remoção do tecido pulpar. As amostras foram incubadas em
ágar BHI, em anaerobiose a 37ºC. Foi observado contaminação bacteriana em seis
dos nove dentes com lesões de cárie profunda sem exposição pulpar e nenhuma
contaminação no grupo controle. As bactérias predominantemente encontradas
foram anaeróbios obrigatórios, sendo 91% bastonetes Gram-positivos, 7% cocos
Gram-positivos e 2% cocos Gram-negativos.
Kidd, Joyston-Bechal e Beighton (1993) tiveram como proposta estudar a
atividade de cárie durante o preparo cavitário. Para a pesquisa selecionaram
pacientes adultos com lesões de cárie primárias ou secundárias em restaurações
deficientes. Foram coletados três tipos de amostras de cada dente: dentina cariada
inicial, dentina após remoção do tecido cariado utilizando o critério clínico e dentina
após remoção total do tecido cariado auxiliada com corante detector de cárie. As
amostras foram transferidas para caldo de cultura e 0,1ml da solução semeada em
placas para avaliação de Streptococcus mutans, Lactobacillus e total de viáveis.
Embora tenha sido detectada a presença de bactérias nas cavidades sem cárie, o
31
número de microrganismos é significantemente maior nas lesões de cárie dentinária.
Foi detectada a presença de Streptococcus mutans e Lactobacillus nas amostras
coletadas.
Para estudar a microbiota predominante das lesões de cárie, Marchant et al.
(2001) selecionaram crianças com lesões de cárie em dentes decíduos indicados
para exodontia e o grupo controle foi composto de crianças da mesma faixa etária
sem lesões de cárie. Foram coletados, das lesões de cárie, a dentina infectada e dos
dentes sem lesões, o biofilme. As amostras foram diluídas e homogeinizadas, 100ml
de cada diluição inoculados em meios seletivos e não seletivos para isolar os
microrganismos predominantes. Streptococcus mutans constituiu a maior proporção
bacteriana das lesões de cárie, e o Streptococcus oralis, Streptococcus sanguis e
Streptococcus gordonii foram mais significantes no biofilme dos dentes sem lesão de
cárie.
Frencken e Holmgren (2001) relataram que microrganismos estão presentes
na camada superficial da lesão de cárie enquanto nas camadas mais profundas e
próximas da polpa são pouco encontrados. Porém, durante o preparo cavitário,
quando a dentina é removida com brocas, aproximadamente 45.000 túbulos
dentinários por milímetro quadrado podem estar sendo expostos, dificultando a
erradicação total de microrganismos. Sendo assim, na realização de preparos
cavitários sempre serão encontrados remanescentes microbianos.
Pinheiro et al. (2005) estudaram através da contagem do total de bactérias
viáveis e de microscopia eletrônica de varredura, o comportamento da dentina
infectada após o selamento com cimento de ionômero de vidro associado a 1% de
metronidazol, 1% de ciprofloxacina e 1% de cefaclor. O cimento ionomérico
associado a antibióticos apresentou redução significante superior da microbiota da
32
dentina infectada quando comparado com o cimento ionomérico convencional, com
média de 98,65% de diminuição do total de bactérias viáveis. Além disso, em
microscopia eletrônica de varredura, a dentina selada com o cimento ionomérico
experimental apresentou agregados bacteriano, dentina intertubular com exposição
das fibras colágenas e túbulos dentinários.
Em trabalho in vitro Guirado et al. (2006), avaliaram a possível interferência
da contaminação por Streptococcus mutans na microinfiltração marginal de
restaurações com o sistema adesivo Primer & Bond associado à resina composta
TPH. Observaram que as cavidades submetidas à contaminação por Streptococcus
mutans previamente à restauração adesiva apresentaram maior microinfiltração.
Além disso, a utilização da clorexidina 2% por 30 segundos para descontaminação
da cavidade acarretou em redução microbiana com escores de microinfiltração
similares as cavidades estéreis antes da restauração adesiva.
2.4 Clorexidina
Historicamente, a utilização de agentes para a limpeza cavitária iniciou-se
com o uso empírico de substâncias que muitas vezes são agressivas aos tecidos
dentários, pois a preocupação estava voltada apenas para a esterilização da
cavidade (MILLER, 1891). Dentre as substâncias que foram indicadas e usadas,
encontravam-se o nitrato de prata, a solução de Howe, o creosoto de faia, fenol,
zefiran, timol, álcool, peróxido de hidrogênio a 30%, eugenol (RODE; FERREIRA
SANTOS, 1990). Por outro lado, a preocupação com a manutenção de tecidos
33
saudáveis fez diminuir a utilização de soluções cuja biocompatibilidade com o
complexo dentina-polpa fosse incerta (RODE; FERREIRA SANTOS, 1990).
Novas perspectivas para o tratamento e a limpeza das cavidades têm surgido
desde relatos da existência de uma camada de esfregaço dentinário (EICK et al.,
1970; GWINNETT, 1984; PASHLEY, 1984). Podem ser observados na literatura
estudos com substâncias que são capazes de remover totalmente essa camada, as
substâncias desmineralizantes como, por exemplo, os ácidos cítrico e fosfórico ou as
soluções que removem apenas a camada superficial, como o digluconato de
clorexidina e o fluoreto de sódio, que eliminam os microrganismos e mantém os
túbulos obliterados ou ainda substâncias que não removem a camada de esfregaço,
como soluções à base de hidróxido de cálcio e álcool (RODE; FERREIRA SANTOS,
1990).
O digluconato de clorexidina representa um agente antimicrobiano promissor
para uso odontológico, por sua capacidade de reduzir, de forma significativa, os
níveis bucais de Streptucoccus mutans e de Lactobacillus (BONDENSTAM et al.,
1996; CLARCK; MORGAN; MACENTEE, 1991; EPSTEIN et al., 1991; SANT’ANNA
et al., 2001; VAN RIJKOM; TRUIN; VAN’T HOF, 1996). Além disso, quando usado
como desinfetante, tem se mostrado efetivo também na redução dos níveis de
Streptococcus mutans localizados em superfícies radiculares cariadas (FARDAL;
TURNBULL, 1986; FURE; EMILSON, 1990). Quando aplicado subgengivalmente,
demonstra eficiência no auxílio do tratamento periodontal (KELTJENS et al., 1991;
OOSTERWAAL et al., 1989).
A clorexidina foi introduzida como desinfetante geral de amplo espectro
antibacteriano, para bactérias tanto Gram-positivas como Gram-negativas,
anaeróbios facultativos e aeróbios. A clorexidina é uma molécula bicatiônica
34
simétrica formada por dois anéis quatro clorofenil e dois grupos bisguanidas
conectados por uma cadeia central de hexametileno. Sua forma mais estável é na
forma de um sal e a preparação mais comum é o sal de digluconato por sua alta
solubilidade em água (FARDAL; TURNBULL, 1986). Quando em baixas
concentrações, provoca lixiviação de substâncias com pequeno peso molecular,
como o potássio e o fósforo, exercendo efeito bacteriostático e, em altas
concentrações, é bactericida (BASCONES; MANSO, 1995). O mecanismo de ação
responsável pela morte bacteriana caracteriza-se pela alteração eletroforética em
todo microorganismo quando a clorexidina é absorvida pela parede celular. Quando
ela entra em contato com a membrana celular sua integridade se altera e facilita a
liberação dos componentes intracelulares e precipitação citoplasmática
(SANT’ANNA et al., 2001).
De acordo com alguns estudos, o digluconato de clorexidina está indicado
para a desinfecção dentinária quando da realização de preparos cavitários, por
possuir eficiência contra microorganismos da cavidade bucal e do processo da
doença cárie e não interferir negativamente nas propriedades mecânicas dos
sistemas adesivos (BOCANGEL et al., 2000; BRACKETT et al., 2007; CARRILHO et
al., 2007; DE CASTRO et al., 2003; EL-HOUSSEINY; JAMJOUM, 2000; FILLER,
1994; GÜRGAN; BOLAY; KIREMITCI, 1999; PERDIGÃO; DENEHY; SWIFT,1994;
RABELLO; COELHO, 1998; SAY et al., 2004). Entretanto, alguns pesquisadores
relatam que uso desse desinfetante durante os procedimentos adesivos pode
promover alteração na propriedade que algumas resinas hidrofílicas possuem de se
unirem micromecanicamente à dentina (CAO et al., 1995; GÜRGAN; BOLAY;
KIREMITCI, 1999; MEIERS; KRESIN, 1996; MEIERS; SHOOK, 1996; TULUNOGLU
et al., 1998). A presença dessas substâncias poderia, teoricamente, servir como uma
35
barreira à penetração do agente adesivo, evitando assim o contato íntimo deste com
a dentina e, conseqüentemente, interferindo no processo de adesão.
Filler et al. (1994) avaliaram o efeito da solução de clorexidina na resistência
de união da resina composta ao esmalte. Os testes de cisalhamento demonstraram
não haver diferenças significativas com relação à resistência de união entre o
esmalte tratado com a clorexidina (13,67 ± 3,22 MPa) e o esmalte não tratado (13,23
± 3,22 MPa). Os autores observaram também um elevado número de fraturas do tipo
adesiva.
Perdigão, Denehy e Swift (1994) avaliaram o efeito da clorexidina a 2% nas
superfícies de dentina e sua influência na resistência de união da resina à mesma. A
clorexidina foi utilizada após a remoção da camada de esfregaço pelo
condicionamento com ácido fosfórico e posteriormente foi realizada a restauração
utilizando o sistema adesivo All-Bond 2 e a resina composta Z 100. Os resultados
desse estudo demonstraram não haver diferenças estatísticas na resistência ao
cisalhamento do grupo controle e do grupo em que houve aplicação do desinfetante.
A microscopia eletrônica de varredura demonstrou que a clorexidina a 2% depositou
debris na superfície dentinária e dentro dos túbulos dentinários da dentina
condicionada com ácido fosfórico a 10%.
Cao et al. (1995), demonstraram que desinfetantes cavitários podem interferir
na resistência ao cisalhamento de adesivos à dentina humana, porém essa
interferência depende do tipo do adesivo e do desinfetante utilizado. Para o estudo
utilizaram sete desinfetantes dentinários (Ácido fosfórico a 32% com cloreto
benzalquônio, Cavity Cleanser, Concepsis, Concepsis Scrub, Hibiclens, Tubulicid e
Ácido fosfórico a 10% com cloreto de benzalquônio) e três sistemas adesivos (All-
Bond 2, Amalgambond Plus e Permagen). Piores resultados foram obtidos para o
36
Amalgambond Plus, seguido pelo All-Bond 2 e Permagen respectivamente quando
algum tipo de desinfetante foi utilizado.
Meiers e Shook (1996) avaliaram o efeito de dois desinfetantes de cavidade,
Bisco Cavity Cleanser (digluconato de clorexidina 2%) e Oral-5 (iodine/iodine-
potássio/sulfato), na resistência de união da resina à dentina. Estes foram aplicados
sobre a superfície dentinária de molares humanos extraídos durante 20s e lavados,
previamente à realização das restaurações com dois sistemas adesivos diferentes
(Syntac e Tenure). Os resultados mostraram valores de resistência ao cisalhamento
significantemente menores apenas para os grupos tratados com o adesivo Syntac,
independente do desinfetante testado. Além disso, maior número de falhas adesivas
foram demonstradas para o adesivo Syntac, enquanto que para o sistema adesivo
Tenure houve maior número de falhas coesivas em resina.
Meiers e Kresin (1996) utilizaram os mesmos adesivos e desinfetantes para
avaliar interferência na microinfiltração marginal, não encontrando nenhuma
diferença significativa entre os grupos tratados com clorexidina 2%. Observaram em
microscopia eletrônica de varredura que a camada de esfregaço mostrou diferenças
na resposta ao condicionamento ácido produzido pelos sistemas adesivos quando
tratadas previamente com os desinfetantes cavitários. Sugerem que a camada de
esfregaço tratada com clorexidina se torna mais ácido resistente, impermeável e
firmemente aderida, fazendo com que a dentina fique protegida da ação de fluidos
bucais.
Rabello e Coelho (1998) estudaram a influência da utilizacäo de um agente
desinfetante cavitário, clorexidina a 2%, antes e após o condicionamento ácido
fosfórico a 37%, sobre a resistência ao cisalhamento de um sistema adesivo
dentinário (Stae). Os dentes foram divididos em três grupos de acordo com a
37
sequência de tratamento da superfície dentinária: grupo 1, clorexidina a 2% seguida
de ácido fosfórico a 37%; grupo 2, ácido fosfórico a 37% seguido de clorexidina a
2%; e grupo 3, controle, no qual o agente desinfetante näo foi usado. Após o
tratamento das superfícies dentinárias e fixacäo dos compósitos, as amostras foram
testadas utilizando-se uma máquina Instron para ensaios mecânicos. Os valores da
resistência ao cisalhamento (Média±DP,MPa) foram: grupo 1, 19,33±5,37; grupo 2,
19,73±4,72; e grupo 3, 20,63±5,75. Nenhuma diferenca significativa ficou
estatisticamente evidente entre os grupos.
Tulunoglu et al. (1998), em estudo in vivo, avaliaram a microinfiltração
marginal de dois desinfetantes cavitários (clorexidina 2% e desinfetante a base de
álcool), aplicados durante 20s, antes da utilização dos sistemas adesivos Syntac e
Prime & Bond em restaurações classe V com resina composta. Enquanto o
desinfetante cavitário a base álcool não interferiu na capacidade dos agentes
adesivos prevenirem a microinfiltração, por outro lado, a solução de clorexidina
produziu microinfiltração significantemente maior em ambos os sistemas adesivos,
quando comparados aos grupos controles.
O efeito da clorexidina 2% (Concepis) na resistência de união da resina à
dentina foi avaliado por Gürgan, Bolay e Kiremitci (1999). Para isso utilizaram as
superfícies linguais de 64 terceiros molares humanos hígidos. Essas superfícies
foram lixadas até a exposição da dentina e os dentes foram divididos aleatoriamente
em 4 grupos (n=16). No grupo 1 (grupo controle), a superfície dentinária foi tratada
com ácido fosfórico 35%, aplicou-se o primer e o adesivo (Permagen). No grupo 2,
foi aplicado o desinfetante cavitário, o ácido fosfórico, o primer e o adesivo, nessa
ordem. No grupo 3, o desinfetante cavitário foi aplicado após o condicionamento
ácido. E no grupo 4, o desinfetante foi aplicado conforme o grupo 3, porém foi lavado
38
antes da aplicação do primer. Foram confeccionados corpos de prova de 4mm de
diâmetro em resina composta nessas superfícies e os espécimes foram submetidos
ao teste de cisalhamento. A aplicação da clorexidina antes ou após o
condicionamento ácido, diminuiu a resistência ao cisalhamento da resina composta à
dentina; entretanto, lavando-se o desinfetante antes do procedimento adesivo, a
resistência de união não é afetada.
Bocangel et al. (2000), avaliaram a influência de três agentes desinfetantes,
hipoclorito de sódio a 2,5%, clorexidina a 2% e flúor acidulado a 1,23%, na adesão
do sistema adesivo Scotchbond Multipurpose Plus à dentina. Os desinfetantes foram
utilizados durante 40s para a clorexidina e hipoclorito e 4min para o flúor, e lavados
previamente ao condicionamento da dentina com ácido fosfórico. Os autores
concluíram que as soluções desinfetantes não afetaram adversamente a resistência
à tração do sistema adesivo à dentina.
El-Housseiny e Jamjoum (2000) estudaram a influência do digluconato de
clorexidina 2% e de soluções detectoras de cárie na resistência ao cisalhamento do
sistema adesivo Scotchbond Multipurpose Plus à dentina e ao esmalte. As soluções
foram aplicadas durante 10s e lavadas antes da utilização do sistema adesivo, não
sendo encontrada diferença estaticamente significante nos resultados de resistência
à união entre os grupos. O estudo avaliou também as superfícies utilizando
microscopia eletrônica de varredura, onde foi evidenciado que as soluções não
removeram a camada de esfregaço e promoveram a formação de um precipitado
sobre os dois tipos de substratos. Após o condicionamento ácido, tanto a dentina
como o esmalte apresentaram-se parcialmente desmineralizados.
Para avaliar o efeito do digluconato de clorexidina na adesão de três sistemas
adesivos, de Castro et al. (2003), utilizaram o teste de microtração. Para este
39
estudo, os autores utilizaram 24 terceiros molares humanos hígidos, com sua face
oclusal lixada até a exposição de uma superfície plana de dentina. Os dentes foram
divididos aleatoriamente em 8 grupos (n=3) de acordo com o sistema adesivo
utilizado (Prime & Bond NT, Single Bond e Clearfil SE Bond), aplicação (sim ou não)
de clorexidina e o momento da aplicação (antes ou depois do condicionamento
ácido). Foram confeccionados corpos de prova em resina composta nas superfícies
tratadas e os dentes foram armazenados em água à 37ºC por 24 horas. Os dentes
foram seccionados verticalmente obtendo-se espécimes com área de secção
transversal de aproximadamente 1mm
2
. Os espécimes foram tracionados a
velocidade de 0,5mm/min. Discos de dentina foram obtidos de 3 dentes adicionais,
para observação em microscopia eletrônica de varredura das superfícies submetidos
aos mesmos tratamentos realizados para o teste de microtração. Concluíram que o
desinfetante não interferiu na força de adesão dos materiais resinosos testados nas
situações apresentadas.
Say et al. (2004) avaliaram a interferência de dois desinfetantes cavitários,
Consepsis (clorexidina 2%) e Ultracid F (EDTA), na força de tração e cisalhamento
de dois sistemas adesivos. Os desinfetantes cavitários foram utilizados durante 20s
após o condicionamento ácido da dentina. Concluíram que o uso dessas soluções
como desinfetantes cavitários não afetam a resistência à tração e ao cisalhamento
dos sistemas adesivos One Step e Optibond Solo.
Carrilho et al. (2007), estudaram o uso de digluconato de clorexidina 2% na
preservação da camada híbrida. Realizaram preparos Classe I em terceiros molares
humanos hígidos e dividiram essas cavidades ao meio no sentido vestíbulo-lingual.
Uma metade foi restaurada da maneira convencional com o sistema adesivo Single
Bond 2 (condicionamento ácido e aplicação do primer/adesivo) e a outra foi tratada
40
com digluconato de clorexidina 2% após o condicionamento ácido antes de ser
restaurada. Os espécimes foram armazenados em saliva artificial com e sem
inibidores de proteases. Foram avaliados as forças de resistência de união e o modo
de fratura imediatamente a preparação dos espécimes e após 6 meses de
armazenamento. A aplicação do desinfetante não interferiu negativamente na força
de microtração do sistema adesivo Single Bond quando o teste foi aplicado
imediatamente após o seccionamento dos dentes. Porém, quando o teste foi
aplicado 6 meses depois do seccionamento, o grupo que recebeu aplicação de
clorexidina após o condicionamento ácido teve valores de resistência adesiva
maiores que o grupo controle. Inibidores de proteases não tiveram efeito significante
na resistência adesiva dos grupos testados.
Brackett et al. (2007), avaliaram em estudo in vivo a interferência do
digluconato de clorexidina 2% na preservação da camada híbrida. Utilizaram para
esse estudo 12 pares de pré-molares hígidos agendados para extração com
finalidade ortodôntica. Foram realizados preparos Classe I nesses dentes, que foram
posteriormente restaurados e avaliados após dois e seis meses. O sistema adesivo
utilizado foi Single Bond Plus, que para o grupo controle foi aplicado de acordo com
as instruções do fabricante, enquanto que o grupo experimental recebeu aplicação
de solução de digluconato de clorexidina 2% por 30 segundos após o
condicionamento ácido. Alem do experimento in vivo, foi realizado o teste de
microtração em laboratório, usando dentes hígidos extraídos, para avaliar a
interferência da substância antimicrobiana na resistência de união do sistema
adesivo utilizado. Não encontraram diferença estatisticamente significante entre o
grupo controle e o grupo experimental, e ainda constataram que a clorexidina foi
41
capaz de preservar a camada híbrida nos grupos após 6 meses da realização da
restauração.
2.5 Ensaios laboratoriais
Testes laboratoriais de resistência de união são comumente realizados a fim
de se avaliar a eficácia ou mesmo prever o comportamento clínico de um sistema
restaurador, ainda que seja impossível reproduzir in vitro exatamente o que ocorre
na situação clínica (RETIEF, 1991). A análise racional que envolve esses métodos
de ensaio é que quanto mais forte a união entre os dentes e os materiais, mais
resistência estes terão frente às tensões geradas pela contração da polimerização e
pelos desafios da cavidade bucal. Os testes de cisalhamento e microtração têm sido
os instrumentos científicos mais utilizadados para aferição da resistência adesiva,
tanto à dentina quanto ao esmalte (PASHLEY et al., 1999; DE MUNCK et al., 2005).
Sano et al. (1994), publicaram um estudo sobre resistência adesiva em
pequenas áreas do substrato, modificando a metodologia do teste de tração com a
redução das dimensões dos corpos de prova. Este foi o estudo pioneiro com a
metodologia do teste de microtração. Neste caso, as áreas de união variavam entre
0,5 X 0,5mm e 3,0 X 3,0mm. Os autores concluíram que a resistência de união é
dependente da área aderida, sendo que quanto menor a área, maior o valor de
resistência obtido. Além disso, os autores encontraram menor ocorrência de falhas
coesivas nos espécimes com área reduzida. A razão atribuída para tais fenômenos
foi que uma interface adesiva pequena, como essa utilizada no ensaio de
42
microtração, continha menos defeitos e concentradores de estresse na interface do
substrato, quando comparada com os espécimes maiores utilizados nos ensaios de
cisalhamento e tração. Desta forma, durante a aplicação do teste, a concentração de
tensões nesses defeitos, inicia a formação e propagação de trincas, resultando
conseqüentemente na ruptura a níveis de carga baixos.
De acordo com a teoria de defeito de Griffith (1921), a resistência à tração de
materiais friáveis diminui quando se aumenta a área de união. O mesmo pode ser
verdadeiro em áreas de união à dentina. A zona de união não é uniforme
microscopicamente, contendo bolhas de ar, separações de fase, rugosidade
superficial e espessura não uniforme de película de adesivo (PASHLEY et al., 1995).
Phrukkanon, Burrow e Tyas (1998) realizaram trabalho com objetivo de
determinar o efeito da área de adesão nas forças de tração e cisalhamento de
quatro sistemas adesivos (Scotchbond MP Plus, OptiBond FL, OptiBond Solo e One-
Setp). Para tanto, utilizou-se sessenta molares humanos extraídos, os quais foram
cortados verticalmente. Em seguida removeu-se o esmalte oclusal de forma que
metade do dente foi usada pra avaliar a resistência adesiva frente a força de tração
e a outra metade, à força de cisalhamento. A dentina exposta na superfície oclusal
foi tratada com um dos diferentes sistemas adesivos seguindo-se as recomendações
do fabricante e restaurada com resina composta. Desta forma, cada metade de
dente reconstruída foi seccionada em pelo menos três espécimes em forma de
barras quadrangulares, as quais, em seguida, foram trabalhadas com ponta
diamantada em alta rotaçãoque possibilitava a produção de espécimes cilíndricos
com 1,2, 1,4 ou 2,0mm de diâmetro na região da interface adesiva. Estes foram
armazenados em água durante 48 horas à 37ºC para, em seguida, serem avaliados
quanto a resistência adesiva. Para todos os materiais, o grupo com 2,0mm de
43
diâmetro na área da secção transversal apresentou resistência adesiva
significantemente menor do que o grupo de 1,2mm de diâmetro; independente do
teste aplicado. Além disso, a maioria dos espécimes de 1,2 ou 1,4mm de diâmetro
apresentou falha adesiva na interface entre dentina e adesivo. Os resultados
indicaram que áreas superficiais de adesão menores estão associadas a valores de
resistência adesiva maiores e que o efeito da força, seja ela de tração ou de
cisalhamento, é semelhante.
Schreiner et al. (1998) realizaram um trabalho para testar a hipótese de
diferença entre os valores de resistência de união obtidos ao empregar-se o teste de
cisalhamento e o teste de microtração. Para a avaliação da resistência de união pela
técnica de microtração, utilizaram-se 30 dentes divididos em cinco grupos
dependendo do sistema adesivo testado (Clearfil Liner Bond, Prime e Bond,
Scotchbond Multipurpose com ácido fosfórico e com ácido maleico e Scothbond
Bond Multipurpose Plus). Após a realização das restaurações, os dentes foram
seccionados e preparados para o teste, cuja área de adesão foi de
aproximadamente 1,7mm
2
. Assim, após armazenamento por 24 horas a 37ºC em
solução salina, realizaram-se as leituras. Para a avaliação da resistência de união
pela técnica de cisalhamento, empregou-se 35 dentes divididos nos mesmos 5
grupos. Neste caso, a área de união testada foi de 3,4mm de diâmetro. Todos os
espécimes, independente do tipo de teste, foram posteriormente observados em
microscópio óptico e em MEV. Para o teste de microtração o sistema adesivo Clearfil
apresentou valores de resistência de união estatisticamente significante maiores que
os outros sisteams adesivos. Para o teste de cisalhamento não houve diferença
entre os grupos. Os autores concluíram que o teste de microtração é um meio mais
fiel para se avaliar a resistência de união que o teste de cisalhamento.
44
Cardoso, Braga e Carrilho (1998) estudaram a força de união dos sistemas
adesivos Single Bond, Scotchbond Multi-Purpose Plus e Etch&Prime 3.0 utilizando
os testes de tração, microtração e cisalhamento. A média dos valores obtidos para o
teste de microtração com área de secção transversal de aproximadamente 0,25mm
2
foi 31,69 ± 10,67, para o teste de cisalhamento 9,68 ± 5,08 e para o teste de tração
6,85 ± 3,96. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os
adesivos no teste de microtração, mas nos testes de tração e cisalhamento o
sistema adesivo Single Bond apresentou valores estatisticamente maiores que os
outros adesivos estudados. Os autores concluíram que dependendo da metodologia
aplicada para se estudar a adesividade de sistemas adesivos, as diferenças entre
esses sistemas podem variar.
Devido à menor ocorrência de fraturas coesivas, à maior facilidade de
alinhamento dos corpos de prova garantindo uma melhor axialidade da carga, à
possibilidade de avaliação de pequenas regiões clinicamente relevantes e à
obtenção de múltiplos espécimes com um único dente, fizeram com que o teste de
microtração tem se tornado uma das metodologias mais utilizadas para testar a
resistência de união dos sistemas adesivos ao substrato dental (DE MUNCK et al.,
2005; PASHELY et al 1995).
Suzuki, Gonzatto e Samuel (1998) tiveram como objetivo em sua pesquisa,
avaliar a correlação entre os testes de tração e microinfiltração. Vinte molares
humanos hígidos, extraídos e autoclavados, foram seccionados no sentido
transversal ao longo de seu eixo. Os fragmentos foram incluídos separadamente em
tubos de PVC. A seguir os fragmentos foram unidos com resina composta Concise
(3M) e Z 100 (3M) com o sistema adesivo indicado. Após a união, os corpos de
prova foram submetidos a 100 ciclos térmicos e imersos em solução aquosa de azul
45
de metileno, a 0,5%. Após 24h, os corpos de prova foram submetidos ao ensaio de
tração em uma máquina de ensaio universal (EMIC DL-2000). Após a separação dos
fragmentos, os níveis de microinfiltração foram analisados com o auxílio de um
microscópio. Os resultados dos dois ensaios foram submetidos ao teste de
correlação de Spearman. Os valores para Concise e Z-100 foram, respectivamente, -
0,709 e -0,874, mostrando uma forte correlação negativa entre os testes, ou seja,
quanto maior a força de união, menor o nível de microinfiltração.
46
3 PROPOSIÇÃO
3.1 Avaliar in vitro a influência da contaminação com Streptococcus mutans na
adesão de dois sistemas adesivos (um sistema adesivo convencional e um sistema
adesivo autocondicionante) à dentina de molares humanos.
3.2 Avaliar a influência da solução de digluconato de clorexidina 2% na adesão de
sistemas adesivos em dentina de molares humanos com e sem contaminação por
Streptococcus mutans.
3.3 Avaliar e comparar a eficiência de um sistema adesivo convencional e um
autocondicionante em diferentes tratamentos da superfície dentinária.
47
4 MATERIAL E MÉTODOS
A realização dessa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo(CEP-FOUSP), parecer
de aprovação nº174/06 (ANEXO A).
Foram utilizados 80 terceiros molares humanos hígidos e não irrompidos,
devido à menor probabilidade de apresentarem trincas (HAYASHI, 1994), fornecidos
pelo Banco de Dentes da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Os dentes foram limpos com curetas periodontais, lavados, secos e observados em
lupa esteroscópica (Olympus, Japan) com 25X de aumento para confirmar a
ausência de defeitos e trincas pré-existentes, sendo em seguida armazenados, por
no máximo três meses, em água destilada a 4ºC.
4.1 Exposição e esterilização da dentina
Para se estudar a adesão em dentina, os dentes selecionados tiveram suas
faces oclusais lixadas com auxílio de lixas d’água de carboneto de silício
(BUEHLER, USA) de granulação decrescente, sob refrigeração, adaptadas a uma
politriz Ecomet 3 (BUEHLER, USA), de modo que houvesse a exposição de uma
superfície plana de dentina e que uma camada de esfregaço padrão fosse criada.
Foram utilizadas lixas de granulação 120 e 240 para expor a dentina. Em seguida foi
48
usada lixa 400 por 10 segundos e lixa 600 por 60 segundos, rotacionando o dente
em 90º para um melhor polimento da superfície dentinária (Figuras 4.1).
A
B
Figura 4.1 – Dente antes de ser lixado (A) e após exposição da superfície plana de dentina (B)
Após a obtenção das superfícies desejadas, os dentes foram lavados em
água corrente, sendo depois imersos em 2ml de água destilada em tubos de ensaio
individualizados. Foram submetidos à esterilização em radiação gama, em irradiador
de
60
Co (Gammacell), com atividade de 8,35kCi e taxa de dose 5,01kGY/h.
Para confirmar a esterilização, um dente de cada grupo foi colocado em
solução de Tryptic Soy Broth (TSB) e incubado por 24 horas a 37ºC. Após esse
período foi feita a medida da densidade óptica dessa solução, utilizando
comprimento de onda de 600nm em espectrofotômetro. Não sendo constatada
proliferação bacteriana nas soluções de TSB, cada dente teste foi transferido para
2ml de água destilada estéril em tubos individuais, e estocados por 24 horas em
estufa Orion (FANEM, Brasil) a 37ºC para remoção do meio de cultura e evitar
desidratação (TÜRKÜN et al., 2005).
49
Após a estocagem em água destilada estéril, os dentes de cada grupo foram
secos com papel absorvente estéreis sob o fluxo laminar para serem utilizados nas
próximas etapas do experimento.
4.2 Cuidados com a esterilização
Para reduzir a probabilidade de ocorrência de contaminação secundária todos
os procedimentos das fases de manipulação das cepas bacterianas e de utilização
dos sistemas adesivos foram realizados no interior de um fluxo laminar. Com o
mesmo intuito, foi utilizado um cilindro de ar contendo ar comprimido estéril,
composto de 21% de oxigênio e 79% de nitrogênio (White Martins, Brasil), sendo
neste adaptado uma seringa tríplice, para realização da secagem dos substratos
durante os procedimentos adesivos (Figura 4.2).
A
B
Figura 4.2 – Cuidados com a esterilização: cilindro de ar comprimido estéril (A) e fluxo laminar(B)
50
4.3 Materiais utilizados
Os materiais utilizados nessa pesquisa estão descritos no Quadro 4.1.
Material / Fabricante Composição Lote
Sistema Adesivo Single
Bond / 3M ESPE
Ácido fosfórico 35%
Bis-GMA, HEMA, PAA, etanol e água
5EC
Sistema Adesivo Clearfil
SE Bond / KURARAY
Primer: MDP, HEMA, dimetacrilatos
hidrófilos, CQ, água
Adesivo: MDP, HEMA, Bis-GMA,
dimetacrilatos hidrófilos, micropartículas
51331
Digluconato de
Clorexidina 2% / Ao
Farmacêutico
Digluconato de Clorexidina 2%
-----
Resina Composta Filtek
Z-250 / 3M ESPE
Bis-GMA, UEDMA, Bis-EMA, partículas
inorgânicas de zircônia/sílica (60% em
volume)
6UN
Abreviações: Bis-GMA = bisfenol-glicidil-metacrilato; HEMA = 2-hidroxietilmetacrilato; PAA = co-
polímero de ácido polialcenóico; CQ = canforquinona; MDP = 10-metacriloiloxidecil dihidrogênio
fosfato; UEDMA = uretanoetil dimetacrilato; Bis-EMA = bisfenol-polietileno glicol dimetacrilato.
Quadro 4.1 – Materiais utilizados, composição e lote
51
4.4 Grupos experimentais
Os dentes foram divididos em oito grupos de acordo com o tratamento do
substrato dentinário e sistema adesivo estudados, sendo cada grupo experimental
composto por 10 dentes (n=10).
Grupo 1 (G1) – Dentina sem contaminação bacteriana e sistema adesivo com
condicionamento ácido prévio;
Grupo 2 (G2) – Dentina sem contaminação bacteriana e sistema adesivo
autocondicionante;
Grupo 3 (G3) – Dentina sem contaminação bacteriana, com aplicação de
digluconato de clorexidina 2% e sistema adesivo com condicionamento ácido prévio;
Grupo 4 (G4) – Dentina sem contaminação bacteriana, com aplicação de
digluconato de clorexidina 2% e sistema adesivo autocondicionante;
Grupo 5 (G5) – Dentina com contaminação bacteriana e sistema adesivo com
condicionamento ácido prévio;
Grupo 6 (G6) – Dentina com contaminação bacteriana e sistema adesivo
autocondicionante;
Grupo 7 (G7) – Dentina com contaminação bacteriana, descontaminação com
digluconato de clorexidina 2% e sistema adesivo com condicionamento ácido prévio;
Grupo 8 (G8) – Dentina com contaminação bacteriana, descontaminação com
digluconato de clorexidina 2% e sistema adesivo autocondicionante.
52
4.4.1 Preparo dos grupos sem contaminação da dentina (G1 e G2)
Nas superfícies dentinárias previamente lixadas e esterilizadas, foram
aplicados os sistemas adesivos dos grupos correspondentes seguindo as
recomendações do fabricante (Quadro 4.2). Para o G1 foi utilizado o material Single
Bond 2, sistema adesivo representante da técnica com condionamento prévio. E
para o G2 o material utilizado foi o Clearfil SE Bond, adesivo com primer auto-
condicionante, que dispensa a aplicação prévia de ácido fosfórico, por condicionar a
superfície através de monômeros acídicos incorporados ao primer, sendo essa etapa
seguida pela aplicação do bond.
Sistemas Adesivos
Classificação
Procedimentos de união
Single Bond 2
Dois passos com
cond. ácido
Condicionamento - aplicar 15s, lavar 10s, manter úmido.
Adesivo - aplicar 2 camadas, ar 2-5s, fotoativar 10s.
Clearfil SE Bond
Dois passos
autocondicionante
Primer - aplicar e esperar 20s, leve jato de ar.
Adesivo - aplicar, leve jato de ar, fotoativar 10s.
Quadro 4.2 – Sistemas adesivos utilizados e fabricantes, classificação e procedimentos de união
Após a aplicação dos sistemas adesivos, um bloco de resina composta Z-250,
com dimensões aproximadas de 5X5X5mm, foi construído na superfície dentinária
através da técnica incremental, sendo cada camada, de aproximadamente 1mm,
fotoativada por 40 segundos. O aparelho fotopolimerizador utilizado foi Jetlite 4000
Plus (J. Morita, USA) com intensidade de 1000 mW/cm
2
, medida pelo aparelho
53
radiômetro Curing Radiometer P/N 10503–Model 100 (Demetrom Researcb Corp.,
USA), ao início de cada grupo.
Figura 4.3 – Confecção do bloco de resina sobre a superfície dentinária
4.4.2 Preparo dos grupos com aplicação de digluconato de clorexidina 2% (G3 e G4)
Após a secagem da superfície dentinária com papel absorvente, a mesma foi
limpa com um aplicador embebido na solução de digluconato de clorexidina 2% (Ao
Farmacêutico, Brasil), friccionando-se a região por 20 segundos, lavagem com um
jato de água e secagem com um breve jato de ar comprimido, por 2-4s, à distância
de 15cm, mantendo-se a dentina umedecida. Logo após, foi realizada a aplicação
dos adesivos e confecção do bloco de resina conforme descrito para os grupos G1 e
G2.
54
4.4.3 Preparo dos grupos com contaminação da dentina (G5 e G6)
4.4.3.1 Preparação e padronização dos inóculos bacterianos
Foi utilizada cepa padrão de Streptococcus mutans (ATCC 25175),
conservada à temperatura de -20ºC em Tryptic Soy Broth (TSB) acrescido de 40%
de glicerol.
Uma alíquota de 50µl da cepa de S. mutans foi transferida para 5ml de TSB,
incubada durante 24 horas, a 37ºC em microaerofilia.
A padronização do número de bactérias por mililitro de meio foi realizada por
meio da medida de densidade óptica, utilizando comprimento de onda de 600nm em
espectrofotômetro. A absorbância adotada foi de 0,65, correspondendo à
concentração de 3,3x10
7
unidades formadoras de colônia de S. mutans/ml,
determinada pela contagem de ufc de S. mutans em placa de Tryptic Soy Agar
(TSA).
4.4.3.2 Contaminação das amostras
Cada dente foi colocado em tubos de ensaios individuais contendo 10ml da
suspensão bacteriana padronizada (Figura 4.4). Os tubos foram encubados a 37ºC
em microaerofilia durante 72 horas para estabelecer dentina contaminada (ÖZER et
55
al., 2003). Após a encubação os dentes foram retirados dos tubos e secos com
papel absorvente estéril e um breve jato de ar.
Figura 4.4 – Contaminação dos dentes em tubos de ensaio individualizados contendo a suspensão
bacteriana padronizada
4.4.3.3 Confecção dos corpos de prova
A aplicação dos sistemas adesivos e confecção dos corpos de prova em
resina composta, foram realizadas de acordo com os grupos G1 e G2.
4.4.4 Preparo dos grupos com contaminação da dentina e limpeza com digluconato
de clorexidina 2% (G7 e G8)
A contaminação da dentina nesses grupos foi realizada conforme descrito
para os grupos G5 e G6, porém após esse procedimento, foi realizada a limpeza da
56
superfície dentinária com um aplicador embebido na solução de digluconato de
clorexidina 2%, friccionando-se a região por 20 segundos. Foi feita a lavagem com
jato de água e secagem com leve jato de ar comprimido durante 2-4s, à distância de
15cm, mantendo-se a dentina umedecida. A aplicação dos sistemas adesivos e
confecção dos corpos de prova em resina composta seguiram as mesmas etapas
que nos grupos G1 e G2.
4.5 Teste de Microtração
Após 24 horas de armazenamento em água destilada, os dentes foram
embutidos em tubos de PVC (Tigre) com resina acrílica quimicamente ativada (JET
Clássico), na proporção 1:1, cuidando para que o limite amelodentinário ficasse 3mm
acima da resina de embutimento. Cada bloco dente/adesivo/resina foi seccionado
sob refrigeração constante com um disco de corte diamantado acoplado à máquina
de corte Labcut 1010 (Extec) em planos paralelos, seguindo o longo eixo do dente.
Posteriormente, cortes seqüenciais, perpendiculares aos primeiros foram feitos,
obtendo-se corpos de prova em forma de palito, com área de secção transversal de
aproximadamente 0,8 mm
2
. Para que o seccionamento dos corpos de prova fosse
feito, os tubos de PVC com os dentes foram fixados a um dispositivo em L adaptado
ao suporte da máquina de corte Labcut 1010, de maneira que o dente ficasse
paralelo ao disco de corte (Figura 4.5).
57
Figura 4.5 – Corte dos dentes para obtenção dos corpos de prova em forma de palitos
Cada corpo de prova foi observado em lupa esteroscópica com 25X de
aumento para verificar se a interface adesiva estava perpendicular ao longo eixo do
corpo de prova, já que essa é condição necessária para que apenas forças de
tração sejam aplicadas, evitando componentes de torção indesejáveis. Todos os
corpos de prova que apresentaram interface adesiva inclinada em relação ao longo
eixo do corpo de prova foram descartados. Dos corpos de prova considerados
viáveis, 5 de cada variável experimental foram aleatoriamente selecionados para
análise microscópica da região adesiva em microscópio eletrônico de varredura
(MEV). Os demais tiveram a resistência de união testada através do teste de
microtração.
Previamente ao ensaio de microtração, cada corpo de prova teve sua largura
e espessura medidas com o auxílio de um paquímetro digital com precisão de 0,01
mm (Paquímetro Eletrônico Digital – Mitutoyo, Brasil). As extremidades dos corpos
de prova foram coladas com cola gel de cianoacrilato (Henkel Loctite) no dispositivo
de microtração Jig de Geraldeli de forma a posicionar a área adesiva
perpendicularmente ao longo eixo da força de tração (PERDIGÃO et al., 2002)
(Figura 4.6). O conjunto foi fixado em máquina de ensaios universal Mini Instron
58
modelo 4442 (Instron Corporation) e tracionado a uma velocidade de 0,5 mm/min,
até que ocorresse a fratura. Nesse momento, o valor da carga de ruptura em
Newtons (N) foi registrado e o corpo de prova observado em lupa esteroscópica com
25X de aumento, para verificar o tipo de fratura, classificada como fratura na
interface, coesiva em dentina ou coesiva em resina. Apenas os espécimes que
apresentaram fratura adesiva foram usados no cálculo da resistência de união
(CARRILHO et al., 2002). Para tal, a carga de ruptura de cada corpo de prova foi
dividida por sua área de união. Os resultados obtidos foram convertidos para Mega
Pascal (MPa).
B
A
Figura 4.6 – Corpos de prova obtidos no corte do dente (A) e colados no jig de Geraldeli (B)
4.6 Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV)
Os corpos de prova selecionados para MEV foram parcialmente
descalcificados em solução de ácido fosfórico a 36% por 10 segundos,
desproteinizados com solução de hipoclorito de sódio a 2% por 60 segundos e
lavados em água corrente. Em seguida, estes foram desidratados em concentrações
crescentes de etanol: 30% (20 min.), 50% (20 min.), 70% (20 min.), 95% (20 min.) e
100% (1 hora). Logo após, as amostras foram imersas em hexametildisilazano
59
(HMDS), por 10 minutos, e deixadas secar no interior de uma capela com sistema
exaustor, por 2 horas.
Na etapa seguinte, os corpos de prova foram fixados em suportes de alumínio
(Sigma Chemical CO, EUA) com uma cola de cianoacrilato (Super Bond Gel, Loctite)
e metalizados com uma camada de 20 nanometros de ouro-paládio (Metalizadora
BALTEC MED 020, Liechtenstein). Toda a extensão da zona de união entre a
dentina e a resina foi analisada no microscópio eletrônico de varredura (Jeol, Japão).
As eletromicrografias foram obtidas para análise descritiva da região nos aumentos
de 1.500x e 3.000x.
Além da análise da interface de união, foi observada em microscopia
eletrônica de varredura a superfície dentinária de 6 amostras após os seguintes
tratamentos: controle (dentina lixada e esterilizada); condicionamento (dentina
condicionada com ácido fosfórico 37% por 15s e lavagem), limpeza (dentina limpa
com digluconato de clorexidina 2% por 20s e lavagem); contaminação (dentina
contaminada por Streptococcus mutans); contaminação e condicionamento (dentina
contaminada por Streptococcus mutans e condicionada com ácido fosfórico 37%) e
contaminação e limpeza (dentina contaminada por Streptococcus mutans e limpa
com digluconato de clorexidina 2%). A preparação desses substratos seguiu a
metodologia descrita para os grupos do ensaio de microtração.
Após o preparo desses dentes, as amostras foram fixadas em solução de
glutaraldeído 2% durante 2 horas. A seguir, as amostras foram lavadas em tampão
fosfato, três banhos de 5 minutos cada. Foi realizada a desidratação em
concentrações crescentes de etanol. Logo após, as amostras foram imersas em
hexametildisilazano (HMDS), por 20 minutos, e deixadas secar no interior de uma
capela com sistema exaustor, por 2 horas. Foram então coladas em suportes de
60
alumínio, metalizadas e observadas em microscópio eletrônico de varredura nos
aumentos de 1500X e 3000X.
A
B
Figura 4.7 – Amostras coladas em suportes metálicos e cobertas com ouro: palitos (A) e superfícies
dentinárias (B)
4.7 Análise Estatística
Cada dente foi considerado como uma unidade amostral e, assim, todos os
corpos de prova de um mesmo dente deram origem a um único valor. As diferenças
na resistência de união entre os grupos foram analisadas estatisticamente por meio
de Análise de Variância e teste de Tukey com nível de significância de 5%.
61
5 RESULTADOS
Os resultados obtidos no estudo estão apresentados em duas etapas:
resistência de união, pelo ensaio de microtração e análise das imagens obtidas em
microscópio eletrônico de varredura (MEV).
5.1 Teste de Microtração
Os dados obtidos no estudo corresponderam a 80 valores de resistência de
união, pelo ensaio de microtração. Esses valores foram decorrentes da média dos
valores de resistência de união dos palitos obtidos em cada dente, sendo avaliados
dois sistemas adesivos e quatro tratamentos do substrato dentinário, com 10
repetições para cada grupo (Apêndice A).
Os valores apresentaram uma distribuição normal de acordo com o teste de
aderência à curva normal pelo cálculo do Qui-quadrado (X
2
=4,73) e homogênea,
cujo teste de homogeneidade de Cochran apresentou um valor calculado de 0,2478
(valor crítico de 0,3373). Definida a possibilidade de aplicação de estatísticas
paramétricas foi eleito o teste de Análise de Variância. O nível de significância
adotado foi de 5% (p<0,05%). Como teste estatístico complementar foi utilizado o
teste Tukey para comparação das médias, detectando as diferenças entre os
grupos.
62
Na comparação entre os oito grupos correspondentes aos diferentes tipos de
sistemas adesivos testados e tratamento dos substratos dentinários obteve-se uma
diferença estatisticamente significante, o que pode ser observado na Tabela 5.1.
Tabela 5.1 – Análise de variância para os valores da resistência de união pelo ensaio de microtração
Fonte de Variação
Soma dos
Quadrados
Grau de
Liberdade
Quadrados
Médios
(F)
Probabilidade
(H0)
Grupos 2638,1563 7 376,8795 14,68 0,000%
Resíduo 1848,4844 72 25,6734 -------- --------
Variação total 4486,6406 79 --------- -------- --------
Para comparar as médias entre os oito grupos foi calculado o valor do Tukey
(T=7,08854). Com estas comparações pode-se notar que em relação aos sistemas
adesivos, os grupos do adesivo Clearfil SE Bond obtiveram valores de resistência de
união significantemente maiores do que os grupos do adesivo Single Bond 2 exceto
para a situação de limpeza da superfície com clorexidina, que o comportamento
desses adesivos foi semelhante estatisticamente. Considerando o tratamento da
superfície do substrato dentinário, os espécimes apenas contaminados
apresentaram valores significantemente menores que os outros grupos, com os dois
adesivos utilizados.
Os valores médios e as diferenças estatísticas estão representados na Tabela
5.2 e ilustrados no Gráfico 5.1. Semelhanças estatísticas estão indicadas pela
mesma letra.
63
Tabela 5.2 – Médias e diferenças estatísticas entre os grupos experimentais
Sistemas Adesivos
Tratamento de superfície
Clearfil SE Bond Single Bond 2
Controle 42,88 ± 2,31
a
31,52 ± 6,24
b,e
Clorexidina 40,14 ± 2,91
a,f
34,41 ± 6,92
b,c,e,f
Contaminado 33,15 ± 3,35
c
23,61 ± 7,13
d
Descontaminado 39,09 ± 3,86
a,b
31,12 ± 5,31
c,e
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Controle Clorexidina Contaminado Descontaminado
Tratamento da Superfície Dentinária
Valores de Resistência Adesiva (MPa)
Clearfil SE Bond
Single Bond 2
Gráfico 5.1 – Valores médios da resistência de união dos sistemas adesivos em função do tratamento
do substrato dentinário
Pela análise do Gráfico 5.1, observa-se o maiores valores médios encontrado
para o sistema adesivo Clearfil SE Bond em comparação ao Single Bond 2, com o
qual não foi obtida diferença estatística apenas na situação de limpeza do substrato
com clorexidina. Também se pode observar pela inclinação das retas que o
comportamento dos sistemas adesivos foi semelhante entre os quatro tipos de
tratamentos do substrato dentinário, independente do adesivo dentinário testado.
64
5.1.1 Análise do padrão de fratura
Na Tabela 5.3 está apresentado o número de espécimes utilizados para cada
grupo experimental e o número de espécimes perdidos (inutilizados). Além disso,
estão apresentados separadamente os espécimes que, de acordo com a avaliação
realizada em microscopia óptica apresentaram fraturas coesivas em resina (FCR),
fraturas coesivas em dentina (FCD) e ainda os que apresentaram fraturas
envolvendo a interface, localizadas na camada híbrida ou em mais de um substrato
(mistas) (FI).
Tabela 5.3 – Número de espécimes utilizados, perdidos e o total em cada grupo
Grupo FI FCD FCR
Espécimes
inutilizados
Total de
palitos
Controle SE 129 16 0 3 145
Controle SB 117 3 0 5 120
Clorexidina SE 125 4 0 1 129
Clorexidina SB 111 3 0 4 114
Contaminado SE 95 0 0 9 95
Contaminado SB 113 0 0 5 113
Descontaminado SE 103 0 0 4 103
Descontaminado SB 124 1 0 6 125
TOTAIS 917 27 0 37 944
FCR – fraturas coesivas em resina
FCD – fraturas coesivas em dentina
FI – fraturas envolvendo a interface (camada híbrida e mistas)
SE – Clearfil SE Bond
SB – Single Bond 2
Observa-se na Tabela 5.3 que a distribuição do padrão de fratura foi
semelhante para todos os grupos, não ocorrendo fratura coesiva em resina em
65
nenhum dos casos e havendo uma maior tendência de ocorrência de fraturas
adesivas para os grupos contaminados.
5.2 Microscopia eletrônica de varredura
5.2.1 Micromorfologia da interface sistema adesivo/dentiva
As eletromicrografias foram obtidas a partir da análise qualitativa da interface
de união adesiva sistema adesivo/dentina de 40 amostras, sendo 5 para um dos oito
grupos.
A análise descritiva da interface de união demonstrou a formação de camada
híbrida e “tags” resinosos no interior dos túbulos dentinários quando do uso do
sistema adesivo Single Bond 2, bem como do sistema adesivo Clearfil SE Bond
(Figuras 5.1 a 5.8). Esse aspecto foi evidenciado em todos os substratos,
independente do tipo de tratamento superficial empregado, não sendo observadas
diferenças entre eles.
A espessura da camada híbrida não foi uniforme em toda a extensão da zona
de união, independente do sistema adesivo e tratamento superficial empregados.
66
Figura 5.1 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Single Bond 2 (G1)
Figura 5.2 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Clearfil SE Bond (G2)
67
Figura 5.3 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Single Bond 2 em
dentina tratada com digluconato de clorexidina 2% (G3)
Figura 5.4 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Clearfil SE Bond em
dentina tratada com digluconato de clorexidina 2% (G4)
68
Figura 5.5 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Single Bond 2 em
dentina contaminada com Streptococcus mutans (G5)
Figura 5.6 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Clearfil SE Bond em
dentina contaminada com Streptococcus mutans (G6)
69
Figura 5.7 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Single Bond 2 em
dentina contaminada com Streptococcus mutans e tratada com digluconato de
clorexidina 2% (G7)
Figura 5.8 – Formação da camada híbrida e tags com uso do sistema adesivo Clearfil SE Bond em
dentina contaminada com Streptococcus mutans e tratada com digluconato de
clorexidina 2% (G8)
70
5.2.2 Superfícies dentinárias
As figuras foram obtidas a partir da análise da superfície dentinária de 6
amostras após os seguintes tratamentos: controle, condicionamento, limpeza,
contaminação, contaminação e condicionamento, e contaminação e limpeza.
Na amostra do grupo controle foi possível observar toda a superfície
dentinária coberta pela camada de esfregaço, não sendo possível a visualização dos
túbulos dentinários (Figura 5.9). Na amostra submetida ao condicionamento ácido,
foi evidenciada a remoção da camada de esfregaço com total desobliteração das
entradas dos túbulos (Figura 5.10). A superfície tratada com digluconato de
clorexidina 2% apresentou remoção de parte da camada de esfregaço, mantendo as
entradas dos túbulos ocluídas (Figura 5.11).
Nas superfícies que foram contaminadas com Streptococcus mutans, foi
observada a presença de aglomerados bacterianos na amostra que não recebeu
nenhum tratamento descontaminante (Figuras 5.12 a 5.14). Para a superfície
posteriormente condicionada, houve remoção da camada de esfregaço
desobstruindo a entrada dos túbulos dentinários e redução no número de bactéria
(Figuras 5.15). A superfície descontaminada com digluconato clorexidina 2%
apresentou aspecto semelhante à superfície estéril, limpa com a mesma substância,
não apresentando remanescentes bacterianos (Figura 5.16).
71
Figura 5.9 – Superfície dentinária após lixamento e esterilização em radiação gama (Grupo controle).
Camada de esfregaço obliterando a entrada dos túbulos
Figura 5.10 – Superfície dentinária após condicionamento com ácido fosfórico 37% durante 15
segundos. Observar a exposição da entrada dos túbulos dentinários
72
Figura 5.11 – Superfície dentinária após limpeza com digluconato de clorexidina 2%. Remoção parcial
da camada de esfregaço. Tampões obliterando a entrada dos túbulos (setas)
Figura 5.12 – Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans. Aglomerados
bacterianos em toda superfície
73
Figura 5.13 – Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans. Aglomerados
bacterianos em toda superfície
Figura 5.14 – Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans. Entrada dos
túbulos dentinários (setas)
74
Figura 5.15 – Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans e condicionamento
com ácido fosfórico. Remanescentes bacterianos na entrada dos túbulos dentinários
(setas)
Figura 5.16 – Superfície dentinária após contaminação por Streptococcus mutans e limpeza com
digluconato de clorexidina 2%. Ausência de contaminação bacteriana
75
7 DISCUSSÃO
O sucesso clínico de uma restauração baseia-se, sobretudo, no selamento
que o material restaurador proporciona às margens do preparo cavitário. No caso de
restaurações em que se utiliza associação de resinas compostas e sistemas
adesivos, o bom selamento está relacionado à capacidade que o material apresenta
em resistir aos esforços mecânicos imediatos, decorrentes da contração de
polimerização da resina restauradora, ou tardios devido às ações fisiopatológicas do
aparelho estomatogmático.
Dessa forma, pesquisar o comportamento físico-mecânico das interfaces
estabelecidas pelos sistemas adesivos e o substrato dentário constitui-se recurso
importante para a elaboração de prognóstico restaurador, sobretudo quando se
considera o número extenso de materiais disponíveis, bem como a velocidade com
que são lançados e retirados do mercado, muitas vezes não havendo tempo para
que sua performance seja criteriosamente avaliada.
São os ensaios de resistência de união, os meios laboratoriais mais
comumente empregados para esta finalidade (RETIEF, 1991), na maioria das vezes
utilizando os testes de tração e de cisalhamento. Por apresentar resultados mais
refinados, os testes de microcisalhamento e microtração têm sido atualmente mais
empregados como instrumentos metodológicos para avaliação da eficácia de um
sistema restaurador (DE MUNCK et al., 2005; PASHLEY et al., 1999).
Neste estudo, foram realizados testes de microtração proposto por SANO et
al.,1994, que propõe a utilização de áreas adesivas de 0,8-1mm
2
. A redução da área
adesiva para valores menores possibilita, por exemplo, melhorar a distribuição das
76
tensões na interface e diminuir a ocorrência de defeitos na interface resina-dente. A
utilização desse método favorece a obtenção de falhas quase que exclusivamente
adesivas, permitindo desta forma, análise mais fiel da resistência de união entre o
material e a estrutura dentária (PASHLEY et al., 1995; PHRUKKANO; BURROW;
TYAS, 1998; SCHREINER et al., 1998). Além disso, essa metodologia permite
avaliar a resistência à fratura em áreas restritas, permite o cálculo de valores em um
único dente, permite testes de união em superfícies irregulares e facilita avaliação ao
microscópio eletrônico de varredura (PASHLEY et al., 1995).
Foram escolhidos para esse estudo sistemas adesivos com diferentes
mecanismos de ação. O sistema adesivo Single Bond 2 é classificado como
convencional, tendo a fase de condicionamento ácido em passo separado
previamente à aplicação de uma combinação de primer hidrófilo com resinas
adesivas hidrófobas (NAKABAYASHI; KOJUMA; MASUHARA, 1982; VAN
MEERBEEK et al., 1998; VARGAS; COBB; DENEHY, 1997), sendo, portanto a
técnica de aplicação conduzida em dois passos. Como representante dos sistemas
adesivos autocondicionantes foi utilizado o sistema adesivo Clearfil SE Bond, que
compreende a aplicação de um primer ácido e uma resina adesiva hidrófoba (dois
passos também) (TAY et al., 2002; VAN MEERBEEK et al., 2003). Ambos
desenvolvem uma adesão à dentina formada às custas de retenções
micromecânicas (camada híbrida), embora existam diferenças ultra-estruturais entre
eles. Os diferentes tipos de camada híbrida não são, por si só, os responsáveis
pelos valores de resistência de união; no entanto, a variação da técnica empregada
para a sua formação permite um resultado mais ou menos favorável sob o ponto de
vista de uniformidade de adesão.
77
Para sistemas adesivos que possuem a técnica de condicionamento ácido
prévio, essa etapa faz com que haja a dissolução da camada de esfregaço e a
desmineralização dos cristais de apatita, expondo uma rede de colágeno, que
permite a infiltração do agente adesivo, formando a camada híbrida
(NAKABAYASHI; KOJUMA; MASUHARA, 1982; PASHLEY; CARVALHO, 1997).
Nessa fase é muito importante a manutenção da umidade da dentina, pois a água é
responsável pela sustentação das fibras colágenas em condição expandida e
mantém a permeabilidade intradentinária necessária para a difusão da resina
adesiva (PASHLEY; CARVALHO, 1997). A permeabilidade aos monômeros na rede
dentinária intertubular desmineralizada é variável crítica no processo de adesão à
dentina. Desta forma, a água deve preencher o espaço ocupado anteriormente pela
porção mineral até o momento da sua substituição pelo monômero resinoso
(GWINNETT; KANCA, 1992; KANCA III, 1992). Tão logo que a estrutura mineral que
circundava a rede de colágeno seja substituída pelos monômeros resinosos
presentes no primer e no adesivo, uma camada híbrida de resina e dentina é
formada (NAKABAYASHI; KOJUMA; MASUHARA, 1982; PASHLEY; CARVALHO,
1997).
A camada híbrida em sistemas adesivos autocondicionantes como o Clearfil
SE Bond é obtida a partir do uso de um primer composto por monômeros ácidos,
que dissolvem a fase mineral da camada de esfregaço e permitem que o adesivo
penetre até o tecido dentinário subjacente (CHIGIRA et al., 1994; WATANABE;
NAKABAYASHI; PASHLEY, 1994). Sendo o primer autocondicionante aplicado
diretamente sobre a camada de esfregaço, elimina-se a necessidade de controle
inicial da umidade de superfície. Acredita-se que os sistemas adesivos
autocondicionantes desmineralizam a dentina e infiltram seus monômeros
78
simultaneamente, evitando o colapso das fibrilas de colágeno pela secagem com ar
e também, a ocorrência de fibrilas desprotegidas pela resina aplicada (CARVALHO
et al., 2005; REIS et al., 2007; TAY; PASHLEY, 2001). Essa característica faz com
que sejam produtos com menor sensibilidade à técnica, além de diminuir o tempo de
aplicação clínica e reduzir o risco de incorporação de erros durante a manipulação.
Pode-se esperar maior uniformidade nos resultados de adesão, uma vez que as
variações morfológicas regionais da dentina estariam encobertas pela camada de
esfregaço (TAY et al., 2002; VAN MEERBEEK et al., 2003; YOSHIDA et al., 2004).
Esse fenômeno corrobora com nossos resultados, uma vez que tivemos maior
variabilidade nos valores de resistência adesiva dos espécimes obtidos com o
sistema adesivo Single Bond 2 (desvios padrão variando entre 5,31 e 7,13), do que
com aqueles obtidos com o Clearfil SE Bond (desvios padrão entre 2,31 e 3,86),
independente do tratamento superficial que a dentina foi submetida (Tabela 5.2).
No presente trabalho, os valores de resistência de união obtidos para ambos
materiais estão em concordância com os resultados da literatura consultada, quando
utilizada a mesma metodologia. Para o adesivo com condicionamento ácido prévio,
os valores estão próximos de 35MPa e para o adesivo autocondicionante de 40MPa
(CARDOSO; BRAGA; CARRILHO, 1998; DE MUNCK et al., 2003; INOUE et al.,
2003; VAN MEERBEEK et al., 2003). Embora esse trabalho tenha revelado
diferença estatisticamente significante entre os valores de resistência adesiva dos
dois sistemas adesivos utilizados, exceto pela situação de limpeza do substrato com
digluconato de clorexidina 2% (Tabela 5.2), os trabalhos de Inoue et al. (2003), De
Munck et al. (2003) e Van Meerbeek et al. (2003) mostram apenas uma tendência de
que a adesão imediata dos sistemas adesivos autocondicionantes de dois passos
seja superior a dos sistemas adesivos com condicionamento ácido com passo
79
separado, também de dois passos, sem que seja detectada diferença
estatisticamente significante.
Como pode ser observado, a formação da camada híbrida é um fenômeno
complexo que envolve fatores intrínsecos do substrato como: a quantidade, diâmetro
e disposição espacial dos túbulos dentinários, quantidade de dentina intertubular,
formação de dentina reacionária, permeabilidade e umidade da dentina, que estão
na dependência de sua proximidade com a polpa (MARSHALL, 1993; MJÖR;
FEJERSKOV, 1990; PASHLEY, 1989). Fatores externos como a secagem excessiva
do substrato ou a presença demasiada de água no momento da aplicação do
sistema adesivo também podem comprometer a qualidade da camada híbrida
(KANCA III, 1992). A contaminação do substrato é outro fator que pode influenciar
na força de resistência de união de sistemas adesivos. Trabalhos em que o
substrato dentinário foi contaminado com saliva (PARK; LEE, 2004) ou sangue (VAN
SCHALKWYK et al., 2003), mostram um decréscimo nos valores de adesão da
resina ao dente. Outro tipo de contaminação que pode ocorrer nas paredes de um
preparo cavitário é a presença de bactérias oriundas da cavidade bucal,
principalmente aquelas que estão ligadas ao processo da doença cárie.
Tratamentos restauradores atuais visam o mínimo de intervenção, com a
preservação da maior extensão possível de estrutura dental intacta (ANUSAVICE,
1998; TYAS et al., 2000). Nesse conceito, a camada mais superficial da lesão de
cárie (a camada infectada) é removida, e com ela grande parte dos microrganismos
presentes na cavidade também é eliminada. Entretanto, quando a dentina cariada é
removida com brocas, aproximadamente 45.000 túbulos dentinários por milímetro
quadrado podem estar sendo expostos, dificultando a erradicação total de
microrganismos (GARBEROGLIO; BRÄNSTROM, 1976). Sendo assim, na
80
realização de preparos cavitários, remanescentes bacterianos permanecem na
dentina afetada, portanto, sob a futura restauração (FRENCKEN; HOLMGREN,
2001).
Estudos in vitro demonstraram que após o preparo cavitário, bactérias podem
ser encontradas nas paredes da cavidade, na lama dentinária, e na junção amelo-
dentinária (FRIEDMAN, 1979; QVIST; QVIST, 1977). Experimentos histológicos e
bacteriológicos executados para determinar a quantidade de microrganismos viáveis
em superfície de dentina ao final de preparos cavitários mostraram que somente
uma pequena fração de dentes está estéril após o preparo (CRONE, 1968;
FRIEDMAN, 1979; KIDD, JOYSTON-BECHAL; BEIGHTON, 1993; SHOVELTON,
1968). Besic (1943) e Leung, Loesche e Charbeneu (1980) salientam que os
remanescentes bacterianos deixados sob as restaurações podem vir a sobreviver
por até um ano ou duplicarem de quantidade em um mês. É afirmado por
Bergenholtz et al. (1982), Grieve et al. (1991) e Qvist e Qvist (1977) que a presença
de bactérias persistentes em preparos cavitários e aquelas que infiltram pela
interface entre o material e as paredes da cavidade podem induzir cáries
recorrentes, danos pulpares e hipersensibilidade.
A seguir são citados alguns trabalhos científicos relativos à microbiota das
lesões de cárie, o que evidencia a diversidade de microrganismos que habitam este
sítio: Crone (1968) relatou predomínio de bactérias bastonetes e cocos Gram-
positivos. Hoshino (1992) encontrou maior quantidade de anaeróbios facultativos
como: Propionibacterium, Eubacterium, Arachnia, Lactobacillus, Bifidobacterium e
Actinomyces. Friedman (1979) e Marchant et al. (2001) observaram maior proporção
de Streptococcus mutans nas lesões de cárie dentinária. Kidd, Joyston-Bechal e
Beighton (1993) detectaram a presença de Streptococcus mutans e Lactobacillus
81
nas amostras coletadas. Os autores referem ainda que a determinação da
diversidade de tipos de bactérias residentes nas lesões de cárie dentinárias está na
dependência de vários fatores: substrato (dentina decídua ou permanente),
profundidade da lesão, pH do meio, alimentação do indivíduo e até mesmo a
metodologia utilizada para qualificação e quantificação das bactérias.
Após estas observações, para este estudo, foi tomado o cuidado de escolher
uma cepa padrão de Streptococcus mutans, por esse microorganismo ser muito
importante no processo de lesão de cárie e estar presente nas paredes das
cavidades mesmo após o preparo (CRONE, 1968; FRIEDMAN, 1979; KIDD,
JOYSTON-BECHAL; BEIGHTON, 1993; MARCHANT et al., 2001). Sendo uma cepa
identificada, garante que todos os grupos experimentais tenham a contaminação de
forma padronizada.
Suzuki et al. (1998) e Okuda et al. (2002) provaram a existência de correlação
negativa entre os testes de microinfiltração e tração, isto é, quanto maior o nível de
microinfiltração menor a força de união. Assim, podemos correlacionar a pesquisa de
Guirado et al. (2006) que observaram em estudo laboratorial o aumento da
microinfiltração nas margens de restaurações adesivas quando o substrato foi
previamente contaminado com Streptococcus mutans, com os nossos resultados
onde foi possível detectar a queda de valores de adesão, independente do sistema
adesivo utilizado, grupos 5 e 6 (Tabela 5.2) quando o substrato estava contaminado
por Streptococcus mutans.
As imagens do substrato dentinário contaminado, obtidas em microscopia
eletrônica de varredura, mostram a presença de Streptococcus mutans em grande
parte da superfície dentinária (Figuras 5.12, 5.13 e 5.14). Mesmo após o
condicionamento com ácido fosfórico a 37% usado na técnica do adesivo Single
82
Bond 2 (Figura 5.15), ainda são encontrados remanescentes bacterianos na
superfície dentinária e entrada dos túbulos. Pode-se sugerir que a presença física
dessas bactérias compromete o condicionamento da dentina subjacente pelos
monômeros ácidos presentes no primer autocondicionante do sistema adesivo
Clearfil SE Bond, conseqüentemente a difusão da resina adesiva. Além disso, a
presença bacteriana na interface adesiva pode funcionar como regiões de defeitos
concentrando pontos de fragilidade, e quando são aplicadas tensões esses locais
tendem a se fraturar com mais facilidade.
A esterilização da cavidade após o preparo cavitário é preocupação secular
de pesquisadores como Miller (1891), que realizou testes com diferentes anti-
sépticos para serem utilizados com este objetivo. Dadas as limitações da época,
estes testes foram efetuados com tendência ao empirismo. Com a evolução
tecnológica, o desenvolvimento e conhecimento da biologia do dente, da
microbiologia e do mecanismo de ação dos anti-sépticos, a procura de soluções
mais eficazes e compatíveis aos tecidos dentários passou a ser realizada com
caráter mais científico (RODE; FERREIRA SANTOS, 1990).
O relato da formação de uma camada de esfregaço durante o preparo
cavitário (EICK et al., 1970) levou a um novo enfoque sobre a limpeza cavitária.
Segundo Pashley (1984), a camada de esfregaço é um depósito de microrganismos
e de seus produtos, podendo interferir negativamente na adesão do material
restaurador e deve ser removida. Entretanto, a parte mais profunda da camada de
esfregaço funciona como uma barreira mecânica, formando tampões, que impedem
a saída de líquidos e uma possível invasão microbiana nos túbulos dentinários
(GWINNETT, 1984).
83
Uma solução ideal para limpeza e desinfecção da dentina de um preparo
cavitário deveria possuir alguns quesitos, tais como: ser bactericida ou pelo menos
bacteriostática, remover os resíduos da camada de esfregaço, manter os tampões,
ser biocompatível, de fácil aquisição e utilização. O digluconato de clorexidina é um
agente antimicrobiano com excelentes características para ser utilizado para este
fim. Sua eficiência na redução dos níveis bucais de Streptococcus mutas e
Lactobacillus tem sido comprovada em diversos trabalhos (BASCONES; MANSO,
1995; BONDESTAM et al., 1996; CLARCK et al., 1991; EPSTEIN et al., 1991;
SANT’ANNA et al., 2001; VAN RIJKOM; TRUIN; VAN’T HOF, 1996). Também tem
se mostrado eficiente no auxílio ao tratamento das patologias periodontais (FARDAL;
TURNBULL, 1986; KELTJENS et al., 1991; OOSTERWAAL et al., 1989). E quando
usado como desinfetante, tem se mostrado efetivo na redução dos níveis de
Streptococcus mutans alojados em superfícies radiculares com lesões de cárie
(FURE; EMILSON, 1990).
As imagens obtidas em microscopia eletrônica de varredura do substrato
dentinário contaminado com Streptococcus mutans e posteriormente
descontaminado com digluconato de clorexidina 2% (G7 e G8), mostraram que a
substância foi eficaz na eliminação dos microrganismos presentes na superfície
dentinária (Figura 5.16). Fato que provavelmente explique porque os valores de
resistência de união obtidos nos grupos descontaminados (SB = 31,12 ± 5,31 e SE =
39,09 ± 3,86) foram estatisticamente semelhantes aos valores do grupo em que o
substrato utilizado encontrava-se estéril (SB = 31,52 ± 6,24 e SE = 42,88 ± 2,31),
independente do sistema adesivo utilizado.
Na literatura há consenso na literatura quanto à eficácia da clorexidina como
agente antimicrobiano (BONDESTAM et al., 1996; CLARCK et al., 1991; EPSTEIN et
84
al., 1991; FURE; EMILSON, 1990; KELTJENS et al., 1991; OOSTERWAAL et al.,
1989; SANT’ANNA et al., 2001), no entanto, quando se trata da ingerência dessa
substância nas propriedades adesivas de materiais resinosos à dentina o assunto se
torna controvertido (BRACKETT et al., 2007; CAO et al., 1995; CARRILHO et al.,
2007; EL-HOUSSEINY; JAMJOUM, 2000; FILLER, 1994; GÜRGAN; BOLAY;
KIREMITCI, 1999; MEIERS; KRESIN, 1996; MEIERS; SHOOK, 1996; PERDIGÃO;
DENEHY, SWIFT, 1994; RABELLO; COELHO, 1998; SAY et al., 2004;
TULUNOGLU et al., 1998).
Através de estudos com testes de cisalhamento Cao et al. (1995), Gürgan,
Bolay e Kiremitci (1999) e Meiers e Shook (1996) demonstraram que a aplicação do
digluconato de clorexidina influenciou negativamente na resistência adesiva à
dentina. No entanto, outros estudos com a mesma metodologia (EL-HOUSSEINY;
JAMJOUM, 2000; FILLER, 1994; PERDIGÃO, DENEHY; SWIFT, 1994; RABELLO;
COELHO, 1998; SAY et al., 2004) concluíram que a solução não interfere na
resistência do adesivo à dentina. Bocangel et al. (2000) e Say (2004), utilizando os
ensaios de tração demonstraram que a utilização da clorexidina a 2% também não
alterou a adesão à dentina. Os valores encontrados com o teste de microtração em
nossa pesquisa demonstraram não haver diferença estatisticamente significante
entre os grupos tratados somente com digluconato de clorexidina 2% (G3= 34,41
±6,92 e G4= 40,14 ±2,91) e os grupos não tratados (G1= 31,52 ±6,24 e G2= 42,88
±2,31). Estando, portanto de acordo com os estudos de De Castro et al. (2003),
Carrilho et al. (2007) e Brackett et al. (2007), que não encontraram alterações na
resistência adesiva, mesmo quando o agente desinfetante foi utilizado após o
condicionamento da dentina.
85
Além disso, os trabalhos presentes na literatura divergem quanto ao momento
em que se deve realizar a limpeza da cavidade. Assim como Bocangel et al. (2000),
de Castro et al. (2003), Meiers e Kresin (1996), Meiers e Shook (1996) e Rabello e
Coelho (1998), neste estudo optou-se pela limpeza cavitária ativa, prévia ao
condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo, baseando-se na
necessidade clínica de reduzir o número de microrganismos presentes na camada
de esfregaço, assim como da necessidade de diminuir a infiltração microbiana nos
túbulos dentinários, após o condicionamento com ácido fosfórico. Esse fenômeno foi
observado em microscopia eletrônica de varredura, onde o digluconato de
clorexidina 2% foi capaz de remover superficialmente a camada de esfregaço
dentinário e eliminar os remanescentes bacterianos (Figuras 5.11 e 5.16), mantendo
a entrada dos túbulos obliterada.
Sabendo que, mesmo após o preparo cavitário, bactérias são encontradas
nas paredes da cavidade (FRIEDMAN, 1979; QVIST; QVIST, 1977) e que a
presença desses microrganismos, além de ocasionar danos pulpares e cáries
recorrentes (GRIEVE et al., 1991), prejudica a adesão de materiais resinosos ao
substrato dentinário, a limpeza cavitária realizada antes de procedimentos adesivos
parece ser uma etapa importante quando se deseja uma restauração de qualidade.
O digluconato de clorexidina 2% é uma substância com excelentes características
antimicrobianas (CLARCK et al., 1991), com baixa toxicidade ao tecidos bucais
(BASCONES; MANSO, 1995), que não interfere nas propriedades de adesão de
materiais resinosos e, quando utilizado por 20 segundos no substrato dentinário, é
clinicamente de fácil manipulação e eficiente na remoção da parte superficial da
camada de esfregaço, inclusive na eliminação dos microrganismos, sendo, portanto
uma substância promissora quando utilizado como desinfetante cavitário.
86
7 CONCLUSÕES
A metodologia e os resultados apresentados permitem-nos concluir que:
7.1 A contaminação in vitro por Streptococcus mutans interferiu negativamente na
adesão dos dois sistemas adesivos (sistema adesivo com condicionamento ácido
prévio e sistema adesivo autocondicionante) à dentina de molares humanos.
7.2 A solução de digluconato de clorexidina 2% foi capaz de eliminar a
contaminação in vitro por Streptococcus mutans em dentina de molares humanos e
restabelecer os valores de resistência de união obtidos com esse substrato estéril.
7.3 A solução de digluconato de clorexidina 2% não interferiu na adesão dos
sistemas adesivos utilizados à dentina de molares humanos, quando utilizado o
substrato estéril.
7.4 O sistema adesivo autocondicionante apresentou melhores resultados de
resistência de união que o sistema adesivo com condicionamento ácido prévio,
independente do tratamento superficial dado ao substrato dentina.
87
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95
APÊNDICE
96
APÊNDICE A – Valores da resistência de união (MPa), pelo ensaio de microtração, obtidos com os
sistemas adesivos em função do tratamento da superfície dentinária
Amostra Controle Clorexidina Contaminado Descontaminado
1 44,51 40,93 29,32 37,13
2 43,98 45,81 34,78 41,49
3 41,67 39,58 35,27 35,45
4 47,29 40,60 35,52 35,68
5 40,23 40,29 39,05 42,16
6 42,86 40,74 31,70 41,66
7 40,15 42,38 33,05 44,69
8 41,95 36,39 34,72 42,43
9 45,04 39,34 28,85 32,92
10 41,13 35,34 29,21 37,28
1 30,20 36,36 18,04 32,84
2 27,76 48,26 27,54 32,06
3 36,23 36,39 39,81 20,16
4 38,50 30,20 17,63 36,88
5 31,43 34,21 29,79 32,17
6 42,27 37,73 24,13 34,93
7 31,33 32,22 16,47 35,78
8 22,51 21,64 20,01 34,10
9 23,34 29,50 20,70 26,08
10 31,66 37,58 22,00 26,15
Clearfil SE BondSingle Bond 2
Tatamento da Superfície Dentinária
Adesivo
97
ANEXO
98
ANEXO A – Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-FOUSP)
Livros Grátis
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