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ANA CAROLINA PEDREIRA DE FREITAS
AVALIAÇÃO IN VITRO DA ALTERAÇÃO DE COR E DA
TEMPERATURA DENTINÁRIA DE DENTES BOVINOS, EM
PROCEDIMENTOS DE CLAREAMENTO SOBRE O ESMALTE,
UTILIZANDO TRÊS FONTES DE LUZ. ANÁLISE MORFOLÓGICA DA
SUPERFÍCIE DO ESMALTE
São Paulo
2007
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Ana Carolina Pedreira de Freitas
Avaliação in vitro da alteração de cor e da temperatura dentinária
de dentes bovinos, em procedimentos de clareamento sobre o
esmalte, utilizando três fontes de luz. Análise morfológica da
superfície do esmalte
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo, para obter o título de Mestre pelo
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia.
Área de Concentração: Dentística
Orientador: Prof. Dr. Narciso Garone Netto
São Paulo
2007
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Freitas ACP. Avaliação in vitro da alteração de cor e da temperatura dentinária de
dentes bovinos, em procedimentos de clareamento sobre o esmalte, utilizando três
fontes de luz. Análise morfológica da superfície do esmalte [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
São Paulo, 01/06/2007
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
2) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
3) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
DEDICATÓRIA
À minha família,
meu porto seguro, dedico este trabalho.
À minha mãe (
in memorian),
que sempre tive como exemplo de amor e dedicação
ao ensino. Espero que seus passos me orientem para o resto de minha vida.
Ao meu pai, que tem dedicação exclusiva às suas filhas, sempre esteve ao meu
lado nesta conquista, nunca mediu esforços e sempre demonstrou orgulho de mim.
A minha irmã, que sempre acreditou em mim e me apoiou não só durante a
execução deste trabalho, como em toda a minha vida.
A tia Ruth que, sem ela, eu não estaria aqui hoje. Não tenho palavras para
agradecer o que fez por mim.
Agradeço eternamente.
Prof. Dr. Narciso Garone Netto
Agradeço especialmente, pois desde o início acreditou em mim.
Obrigada pela orientação, atenção e apoio para que eu conquistasse meus ideais.
Além de um grande orientador, o senhor se mostrou um grande amigo.
AGRADECIMENTOS
• Ao Frigorífico Vilhena, por ceder material para a realização deste
trabalho.
• Aos funcionários e professores do LELO pela oportunidade de realizar
este trabalho.
• À Márcia Tonetti que, além de uma grande amiga, mostrou-se sempre
disposta a me ajudar e dividir o seu conhecimento.
• À Reginalda (Soninha) que, sempre sorridente, colaborou na realização da
parte experimental.
• Aos funcionários do Departamento de Dentística, que sempre estão nos
bastidores dos nossos trabalhos.
• A todos os meus amigos da Pós-Graduação presentes em todos os
momentos da minha jornada na Faculdade. Não gostaria de esquecer de
ninguém se citasse cada um deles.
• Ao Washington e Yuri, que me ajudaram muito na análise dos dados.
• À Maitê, pelas sugestões durante a redação.
• À professora Márcia Marques, por me ajudar em todos os momentos que
precisei.
• Às professoras Maria Ângela e Maria Aparecida, pela grande participação
na minha formação como mestre.
• Às minhas amigas de infância, de hoje, de sempre... que em todos os
momentos se mostraram interessadas no meu trabalho. Obrigada pelo
apoio!
• Ao André Manso, pela grande ajuda e assistência na parte de informática,
por resolver todos os problemas de “BIOS” da minha máquina.
• À Ju Garone, que além de grande amiga, teve uma importante participação
na minha Pós-Graduação.
• À Adriana Sañudo que me ajudou muito na análise estatística.
• Ao professor Júlio Singer pela atenção e ajuda no planejamento
estatístico.
• À Estela, que muito me ajudou com os dados do trabalho.
• Ao Celso do IPEN pela gentileza e atenção despendidas comigo.
• Ao Walter, da Física, que sempre atendeu aos chamados para me ajudar no
trabalho.
• À tia Lúcia Abreu, pela sua prestatividade na correção do português.
• À Priscila e Adriana, pela grande ajuda na continuação desta pesquisa.
Freitas ACP. Avaliação in vitro da alteração de cor e da temperatura dentinária de
dentes bovinos, em procedimentos de clareamento sobre o esmalte, utilizando três
fontes de luz. Análise morfológica da superfície de esmalte [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar in vitro a alteração de temperatura da dentina,
alteração de cor na superfície de esmalte e possíveis alterações na morfologia
superficial dos dentes durante procedimentos de clareamento. Amostras de dentes
bovinos com a espessura padronizada (1,0mm de esmalte e 1,0mm de dentina)
foram preparadas e manchadas com chá preto antes de serem submetidas a
diferentes tratamentos: peróxido de hidrogênio 35%, gel placebo ou nenhum gel
foram aplicados sem ou com a ativação de luz LED, luz halógena ou laser de
argônio. As fontes de luz foram aplicadas durante 30 segundos sobre o esmalte e a
temperatura foi mensurada na face de dentina com um termômetro de radiação
infravermelha. Aferições da cor foram realizadas na superfície de esmalte de acordo
com o sistema CIEL*a*b* antes e após o manchamento, assim como imediatamente,
24 horas e 1 semana após os tratamentos. Possíveis alterações na superfície de
esmalte foram analisadas em microscópio eletrônico de varredura. Na maioria dos
grupos, o pico de temperatura da dentina ocorreu aos 50 segundos. A luz halógena
foi a fonte de luz que gerou maior aumento de temperatura. Alterações significativas
na claridade foram observadas quando o peróxido de hidrogênio 35% foi utilizado
com ou sem a aplicação de uma fonte de luz. Nenhum dos grupos estudados
mostrou alterações morfológicas significativas na superfície de esmalte. O
tratamento clareador de consultório mostrou ser eficiente com ou sem a aplicação de
luz e as técnicas de tratamento estudadas não foram capazes de causar alteração
morfológica na superfície de esmalte.
Palavras-Chave: Clareamento de dente – calor – Morfologia – cor
Freitas ACP. In vitro temperature, color and surface morphology analyses of bovine
teeth during bleaching procedure with three light sources [Dissertação de Mestrado].
São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
ABSTRACT
The purpose of this in vitro study was to examine the effects of different bleaching
procedures on dentin temperature rise, enamel color alteration and surface
morphology of teeth. Bovine tooth samples of standardized thickness (2,0mm with
similar dentin and enamel thickness) were prepared and stained with black tea before
being submitted to different treatments: in-office bleaching using 35% hydrogen
peroxide, placebo gel or no gel application with or without LED, halogen or argon
laser light activation. The light sources were applied during 30 seconds above
enamel surface, and the temperature rise was measured on dentin surface with an
infrared thermometer. Colorimetric measurements were performed on enamel
surface, according to the CIEL*a*b* system, before and after staining as well as after
the treatments (immediately, 24 hours and 1 week later). Enamel surface alterations
in the bleached and unbleached teeth were studied using a scanning electron
microscope. Most groups presented the dentin highest temperature at 50 seconds.
The halogen light induced significantly higher temperature increases than any other
curing unit. Significant differences in lightness value were obtained for the 35%
hydrogen peroxide agent with all light sources or without a light source. None of the
teeth studied showed detectable surface changes in the subsequent SEM (2000X)
analysis of the enamel surface. In-office bleaching procedure is efficient with or
without the application of a light source and the studied treatment techniques did not
create any detectable enamel surface changes.
Key-works: Tooth bleaching – heat – morphology – color
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................12
2 REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................15
2.1 Efeitos do calor sobre os tecidos dentais.......................................................15
2.2 Aumento de temperatura durante procedimentos de clareamento...............17
2.3 Alteração da cor dental por procedimentos de clareamento.........................29
2.4 Alteração da superfície de esmalte após procedimentos de clareamento...46
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................56
4 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................57
4.1 Material...............................................................................................................57
4.1.1 Equipamentos ..................................................................................................57
4.1.2 Instrumental e Material.....................................................................................58
4.2 Métodos..............................................................................................................59
4.2.1 Aferição inicial da cor .......................................................................................61
4.2.2 Manchamento dos espécimes..........................................................................63
4.2.3 Aferição da temperatura e do clareamento ......................................................64
4.2.3.1 termômetro de radiação infravermelha..........................................................64
4.2.3.2 dispositivo para fixação das amostras, das fontes de luz e do termômetro de
radiação infravermelha..............................................................................................66
4.2.3.3.aferição do calor emitido pelas fontes de luz.................................................68
4.2.3.4 grupos experimentais....................................................................................69
4.2.4 Aferição da cor imediatamente após clareamento ...........................................77
4.2.5 Aferição da cor 24 horas após clareamento.....................................................78
4.2.6 Aferição da cor 1 semana após clareamento ...................................................78
4.2.7 Determinação das diferenças de cor................................................................79
4.2.8 Análise morfológica da superfície das amostras ..............................................80
4.2.9 Análise estatística dos resultados ....................................................................81
5 RESULTADOS....................................................................................83
5.1 Análise da aferição de temperatura.................................................................83
5.2 Aferição do calor emitido pelas fontes de luz ................................................86
5.3 Análise da aferição de cor................................................................................88
5.4 Análise morfológica da superfície das amostras ...........................................96
6 DISCUSSÃO .......................................................................................99
7 CONCLUSÕES .................................................................................111
REFERÊNCIAS....................................................................................113
APÊNDICES.........................................................................................121
ANEXOS...............................................................................................134
12
1 INTRODUÇÃO
O clareamento dental tornou-se um procedimento muito empregado
atualmente em odontologia estética. Vários métodos de clareamento têm sido
utilizados; dentre eles, os métodos realizados em consultório que utilizam diferentes
fontes de luz, são uma boa alternativa para se realizar o clareamento dos dentes.
A maior parte dos sistemas de clareamento utilizados em consultório se
baseia no uso do peróxido de hidrogênio 35%, aplicado na forma de pasta ou gel
sobre a superfície dental. Uma fonte de luz concentrada é então aplicada sobre a
superfície do dente a fim de acelerar o grau de reação para a decomposição do
peróxido de hidrogênio em oxigênio e radicais livres de peridroxil, o qual é
responsável pelo clareamento dental (GOLDSTEIN; GARBER, 1995; SULIEMAN;
ADDY; REES, 2005). Esta reação de liberação de oxigênio, que penetra no interior
dos túbulos removendo os agentes cromógenos, é caracterizada por ser uma reação
exotérmica (MACHADO; AUN; TOCCI, 1991).
Alguns estudos concluíram que a aplicação destas fontes de luz sobre o gel
clareador, faz com que o clareamento seja mais eficiente (JONES et al.,1999;
SULIEMAN et al., 2005; YU; PUTTER; CHADWICK, 1998; ZIEMBA et al., 2005).
Porém, alguns autores afirmam que a fonte de luz aplicada sobre o gel clareador
apenas acelera a reação de quebra de peróxido de hidrogênio, fazendo com que o
processo seja mais rápido e não mais eficiente (HEIN et al., 2003). Além disso, a
utilização destas fontes de luz pode gerar uma liberação de energia em forma de
calor, o qual pode atingir a polpa dental. O tecido pulpar não deve sofrer alterações
de temperatura superiores a 5,5°C, visto que podem ocorrer reações inflamatórias e
até mesmo necrose pulpar (ZACH; COHEN, 1965).
13
Um aspecto a ser observado, quando se trata de clareamento dental, é a
sensibilidade pós-operatória. Este pode ser um sintoma decorrente do aumento de
temperatura da polpa dental, bem como do tempo de permanência do agente
clareador em contato com o elemento dental vitalizado (COHEN; CHASE, 1979;
SEALE; McINTOSH; TAYLOR, 1981; SEALE; WILSON, 1985).
Para potencializar a elevação de calor durante o processo de clareamento e,
conseqüentemente, torná-lo mais rápido e eficiente, alguns produtos clareadores
contêm componentes especificamente designados a absorver o calor proveniente
das fontes de luz. Durante o procedimento de clareamento, a energia gerada pela
fonte de luz é aplicada sobre a superfície do dente por um longo período, podendo
gerar um aumento de temperatura intrapulpar maior do que aquele observado
durante procedimentos restauradores.
Como uma alternativa para se realizar o clareamento dental eficiente sem que
haja o aumento da temperatura intrapulpar, novos produtos têm sido lançados no
mercado com o intuito de impedir a passagem de calor para o elemento dental.
Porém novos estudos são necessários a fim de avaliar a segurança do uso destes
produtos e o aprimoramento da técnica de utilização.
Embora os agentes clareadores sejam considerados seguros e produtos
ideais para gerar um resultado clareador, muitos trabalhos demonstram que os
mesmos podem causar efeitos adversos no esmalte dental. Haywood, Houck e
Heymann (1991), utilizando microscopia eletrônica de varredura para examinar a
morfologia da superfície do esmalte humano após a aplicação de diferentes agentes
clareadores com diferentes pHs, não encontraram alterações significativas.
Entretanto, Yeh (2005) demonstraram que a porosidade da superfície de esmalte
aumentou discretamente após o clareamento com peróxido de carbamida 10%. A
aplicação do gel de peróxido de carbamida em concentrações variando entre 35 a
14
37% também causou alterações morfológicas, aumento da rugosidade e da
susceptibilidade à pigmentação do esmalte dental (CAVALLI et al., 2004;
McGUCKIN; THURMOND; OSOVITZ, 1992; PINTO, 2004).
A avaliação dos efeitos dos agentes clareadores na superfície do esmalte
dental tem sido uma preocupação clínica, pois alguns géis clareadores de alta
concentração possuem pH ácido que pode favorecer a desmineralização desse
substrato (PRICE; SEDAROUS; HILTZ, 2000). Além disso, o peróxido de hidrogênio
é capaz de difundir-se pelo esmalte dental liberando radicais livres, que devido à sua
ação inespecífica, podem oxidar as moléculas pigmentadas e afetar a matriz do
esmalte.
Apesar de aparelhos fotopolimerizadores com lâmpada halógena ou com LED
e aparelhos de luz laser serem amplamente difundidos entre os clínicos para o uso
associado à aplicação do peróxido de hidrogênio (REYTO, 1998; SULIEMAN et al.,
2005, SULIEMAN; REES; ADDY, 2006; SUN, 2000; LUK, TAM; HUBERT, 2004),
ainda não foram avaliados e determinados os efeitos secundários resultantes de seu
uso nas técnicas de clareamento dental.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Efeitos do calor sobre os tecidos dentais
A fim de avaliar a resposta pulpar de 88 dentes de cães frente à aplicação de
calor, Postle, Lefkowitz e McConnell (1959) aplicaram sobre os dentes destes
animais temperaturas de 6,7°C, 12,3°C e 28,1°C. Estes dentes foram divididos em
grupos e avaliados histologicamente após 24 horas, 7 dias e 30 dias. Os dentes que
sofreram aumento de temperatura de 6,7°C e 12,3°C comportaram-se de maneira
semelhante. Após 24 horas, a análise histológica mostrou a presença de
odontoblastos ectópicos e áreas de vesiculação evidentes. Após uma semana, foi
possível observar a presença de células inflamatórias e após um mês, os dentes
mostraram-se completamente recuperados. O aumento de 28,1°C resultou, após
uma semana, em hiperemia e inflamação. Os dentes que foram submetidos aos
aumentos de temperatura de 12,3°C e 28,1°C apresentaram a formação de dentina
secundária.
A resposta pulpar frente a estímulos térmicos externos também foi estudada
por Zach e Cohen (1965). Neste estudo, os autores introduziram sensores térmicos
em cavidades produzidas na face lingual de dentes anteriores e na face oclusal de
dentes posteriores de macacos rhesus e utilizaram como fonte de calor um ferro de
solda aquecido a 275°C que era aplicado na face vestibular dos dentes. Os sensores
térmicos que estavam dentro das cavidades dos dentes acusavam qual a
temperatura atingida no interior do dente. Os dentes homólogos dos quadrantes
opostos receberam a mesma aplicação de calor e depois foram utilizados para a
16
avaliação histológica. Os autores observaram que aumentos de temperatura
intrapulpar a partir de 5,5°C causaram alterações histológicas evidentes levando
15% dos dentes à necrose pulpar. Quando este aumento era em torno de 11,1°C,
esta incidência aumentou para 60%.
Com o intuito de determinar os efeitos do estresse térmico dos dentes
causados por alterações abruptas de temperatura, Brown, Dewey e Jacobs (1970)
reportaram a densidade e o calor específico dos dentes, bem como valores de
difusão térmica baseados na condutividade térmica. Os autores observaram, em um
experimento in vitro, que a condução de calor ocorre mais rapidamente no esmalte
do que na dentina (observaram uma diferença de até 250% na difusibilidade
térmica). Desta forma, quando os dentes entram em contato com baixas
temperaturas, o esmalte tende a atingir a nova temperatura mais rapidamente e
contrai em direção à dentina, resultando em um estresse térmico ao redor da
circunferência do dente. Se a mudança de temperatura for extremamente elevada,
rachaduras podem desenvolver-se no esmalte.
Em uma investigação que fez parte de um estudo do conjunto de variáveis
que influenciavam na permeabilidade dentinária, Outhwaite, Livingston e Pashley
(1976) utilizaram 5 discos de dentina e fizeram 33 medições da permeabilidade
dentinária em várias temperaturas. Eles observaram que, aumentando a temperatura
em 10°C, a permeabilidade dentinária quase dobrou.
17
2.2 Aumento de temperatura durante procedimentos de clareamento
Os produtos de clareamento dental podem ser ativados através do aumento
da temperatura (efeitos termoquímicos) ou da interação com a luz (efeitos
fotoquímicos) (CHRISTENSEN et al., 1998; GOLDSTEIN; GARBER, 1995; JOINER;
2006; NATHANSON, 1997; TORRES et al., 2004; ZANIN; BRUGNERA JUNIOR,
2005). A potencialização dos agentes químicos oxidantes por alguma fonte de calor
já foi descrita por Ingle (1973), quando preconizou o uso de raios infravermelhos
para ativar o clareamento.
A cada 10°C de aumento de temperatura, a taxa da reação de dissociação do
peróxido de hidrogênio é duplicada. A temperatura mais eficiente do agente
clareador para uso em dentes vitalizados varia de 46°C a 60°C (GOLDSTEIN;
GARBER, 1995).
As primeiras fontes de energia testadas para promover a aceleração do
clareamento eram aquelas capazes de emitir grande quantidade de radiação
infravermelha. Essa técnica foi introduzida por Abbot
1
(1918, apud MaclSAAC;
HOEN, 1994) e, neste caso, tanto o agente clareador quanto a estrutura dental são
aquecidos por igual (SUN, 2000).
Com o intuito de determinar se ocorreria alguma alteração histopatológica no
tecido pulpar após procedimentos de clareamento em dentes vitais, Cohen e Chase
(1979) aplicaram peróxido de hidrogênio 35% e calor em torno de 55°C em 51 pré-
molares indicados para extração. Os dentes foram extraídos em intervalos de uma
hora, 3 dias, 15 dias e 30 dias após o clareamento. O exame histológico mostrou
1
Abbot CH. Bleaching of discolored teeth by means of 30-per-cent perhydrol and electric light rays.
J Allied Dent Soc 1918;13:259.
18
que a condição pulpar dos grupos experimentais estava de acordo com a condição
pulpar do grupo controle. Apenas 36% dos dentes observados apresentaram uma
pequena alteração na camada odontoblástica próximo à junção amelo-cementária.
Nestas áreas, o núcleo odontoblástico estava aspirado dentro dos túbulos
dentinários; entretanto os autores concluíram que este tratamento era inofensivo aos
tecidos pulpares.
Pequenas alterações pulpares também foram encontradas por Seale,
McIntosh e Taylor (1981), que estudaram a aplicação de peróxido de hidrogênio
35% e calor em dentes de cães. Segundo os autores, estas alterações foram
reversíveis após 60 dias da aplicação do produto e de calor, o que explicava a
ausência de sensibilidade prolongada reportada em publicações anteriores.
Seale e Wilson (1985) testaram os efeitos de diferentes tempos de aplicação
do agente clareador e de calor para remover manchas induzidas por tetraciclina em
dentes de cães. Eles monitoraram alterações pulpares através de exame histológico.
A tetraciclina foi administrada aos cachorros através da alimentação. O
procedimento de clareamento de dentes vitais foi realizado com peróxido de
hidrogênio 35% e calor (62°C) aplicados por quatro sessões consecutivas com
intervalos de duas semanas. O tempo de aplicação variou entre 15, 30 e 45 minutos.
Avaliações histológicas foram feitas após 13, 62 e 92 dias. Dos 18 dentes avaliados,
17 mostraram alteração pulpar variando de um achatamento e solução de
continuidade da camada odontoblástica até a total obliteração da camada e
reabsorção interna. Houve uma correlação entre o tempo de aplicação do agente
clareador e a severidade da alteração pulpar. A observação feita no 92° dia para a
aplicação feita durante 15 minutos revelou alterações pulpares mínimas. A aplicação
de 30 minutos observada no 92°dia mostrou alguns odontoblastos anormais, amplas
zonas de dentina reparativa tubular e atubular e algumas áreas de reabsorção
19
interna reparadas, indicando reversibilidade das alterações. O tratamento de
clareamento de 45 minutos levou à mortificação pulpar em um dente aos 92 dias. As
outras polpas observadas neste grupo mostraram células de inflamação crônica,
grande quantidade de dentina reparativa e reabsorção interna reparada. Mas no
terço apical, a polpa aparentou normalidade. Os autores concluíram que a
combinação de peróxido de hidrogênio 35% e calor causou alterações pulpares
evidentes na maioria dos cães, com a severidade das alterações associada ao
tempo de duração da aplicação do tratamento. A maioria dos dentes (cinco em cada
seis) demonstrou reversibilidade das alterações e reparação.
Bowles e Thompson (1986) avaliaram in vitro os efeitos do calor e do peróxido
de hidrogênio, juntos e separadamente, em algumas enzimas da polpa de dentes de
novilhos. O tecido pulpar foi isolado logo após a extração dos dentes e foi preparado
para o estudo. Uma porção do tecido pulpar preparado foi imerso em banho com
água a 50°C (aproximadamente 13°C acima da temperatura normal in situ) por um
tempo que variava entre 1 e 30 minutos. Uma outra porção do tecido pulpar
preparado foi submetido ao contato com peróxido de hidrogênio em concentrações
que variavam entre 1,25 e 15%. Um terceiro grupo foi mantido em contato com o
peróxido de hidrogênio 2,5%, 7,5% ou 15% e foi aquecido a 50°C. Os autores
observaram que os dois agentes têm efeitos deletérios nestas enzimas. As enzimas
testadas foram menos afetadas pelo tratamento com calor do que pela exposição ao
peróxido de hidrogênio. O efeito combinado do calor e do peróxido de hidrogênio
pareceu ser sinérgico. Todas as enzimas testadas foram muito afetadas quando
expostas ao peróxido de hidrogênio 15% e ao calor de 50°C por 30 minutos ao
mesmo tempo. Em nenhum dos casos testados as enzimas apresentaram mais do
que 10% da sua atividade original após este tratamento. Os resultados deste estudo
sugeriram que os danos celulares que ocorrem na polpa após clareamento de
20
dentes vitais podem ser resultado da inativação de enzimas e subseqüente ruptura
das atividades celulares normais.
Goodis et al. (1989) avaliaram, in vitro, a elevação de temperatura gerada na
região da câmara pulpar de terceiros molares humanos durante a aplicação de
diversas fontes de luz, com o auxílio de um termopar. Foi medida a espessura da
estrutura de esmalte/dentina de cada amostra e as fontes de luz foram aplicadas a
uma distância de 1,9 a 2,1mm da superfície do dente.O tempo de exposição variou
entre 20 e 60 segundos. Os autores observaram que o aumento de temperatura é
proporcional ao tempo de exposição. Para uma exposição da luz halógena de 20
segundos, a temperatura pulpar subiu 0,2 a 3°C, enquanto para 60 segundos,
observou-se um pico de 0,5 a 4,8°C na região da câmara pulpar. Os autores
afirmam que a espessura de esmalte e dentina do dente é importante, pois maiores
aumentos de temperatura foram observados em estruturas mais finas. Desta forma,
os autores afirmaram que, como nos procedimentos de clareamento a luz é aplicada
por longos períodos, existe um risco de ocorrência de danos pulpares.
Para verificar o efeito da temperatura e do tempo de clareamento na
penetração radicular do peróxido de hidrogênio, Rotstein, Torek e Lewinstein (1991)
utilizaram pré-molares humanos recém extraídos e com tratamento endodôntico. Os
dentes foram clareados com peróxido de hidrogênio 30% por períodos de 5, 20, 40 e
60 minutos a temperaturas de 24°C, 36°C e 47°C. A quantificação do peróxido de
hidrogênio foi feita ao redor da região radicular de cada dente. Foi encontrada uma
correlação entre tempo de clareamento, temperatura e penetração do peróxido de
hidrogênio. Prolongando-se o tempo de clareamento de 5 minutos para 60 minutos,
ocorreu um aumento na penetração do peróxido de hidrogênio em cada uma das
temperaturas testadas. O aumento da temperatura nos procedimentos de
clareamento também aumentou a penetração do peróxido de hidrogênio, apesar de
21
não ser significante em todos os tempos testados. Após 20 minutos de clareamento,
houve uma diferença significante na penetração radicular do peróxido de hidrogênio
entre os dentes clareados a 24°C, e aqueles clareados a 37°C ou a 47°C; porém não
houve diferença estatística entre os dentes clareados a 37°C e aqueles clareados a
47°C durante o mesmo período.
Yu, Putter e Chadwick (1998) avaliaram, in vitro, a alteração de cor de
amostras de dente humano, produzida por um produto clareador em diferentes
temperaturas. Para isso os autores determinaram visualmente a cor inicial de 20
amostras de dente de acordo com a escala Vita. As amostras foram partidas na
metade e divididas em 2 grupos. Ambos os grupos foram clareados com peróxido de
carbamida 35%. No Grupo 1 o gel clareador estava em temperatura ambiente
(24°C), no Grupo 2 o gel estava a 55,5°C. Tanto no Grupo 1 como no Grupo 2, as
amostras ficaram imersas no gel clareador por 30 minutos. A cor das amostras foi
novamente avaliada após o clareamento da mesma forma que foi feito para a
determinação da cor inicial. Houve uma diferença significativa entre os dois grupos
quando comparado à cor inicial. Os resultados indicaram que o uso do gel clareador
aquecido aumenta significativamente o efeito clareador.
Baik, Rueggeberg e Liewehr (2001) estudaram in vitro o efeito da presença,
ausência e envelhecimento de um agente corante adicionado ao gel de clareamento,
no aumento de temperatura do próprio gel assim como da câmara pulpar quando um
dente foi exposto a diversos aparelhos emissores de luz. Os autores utilizaram um
incisivo central superior humano recém-extraído que recebeu um termopar em sua
câmara pulpar e sobre a superfície vestibular. Este dente apresentava uma
espessura entre a superfície vestibular e a câmara pulpar de aproximadamente
2,5mm. O agente clareador (Opalescence XTRA, Ultradent) contendo agente
corante, sem agente corante ou agente corante envelhecido foi aplicado sobre a
22
superfície vestibular do dente. As unidades emissoras de luz utilizadas foram: arco
de plasma, luz halógena convencional, luz halógena em alta potência (modo para
clareamento) e laser de argônio. O tempo de aplicação das fontes de luz variou entre
10 e 30 segundos, porém várias aplicações foram realizadas durante a mesma
aplicação do gel clareador. Os valores do aumento de temperatura obtidos durante a
seqüência de clareamento foram avaliados para cada combinação de clareamento e
unidade emissora de luz, tanto na superfície do gel como na região da câmara
pulpar. Foram realizadas 5 repetições para cada condição de tratamento. Os autores
observaram que, quando o gel clareador contendo agente corante “fresco” foi
utilizado, o arco de plasma gerou um aumento de temperatura do gel de 39,3°C
acima da temperatura inicial. Sem o agente corante, a temperatura do gel aumentou
em 37,1°C. A aplicação da luz halógena no modo clareamento, aumentou a
temperatura do gel em 24,8°C, enquanto que o aumento foi de 11,5°C quando o gel
não continha corante. Já a luz halógena convencional aumentou a temperatura do
gel clareador com corante “fresco” em 17,7°C, e em 11,1°C do gel sem corante. O
laser de argônio gerou um aumento de temperatura do gel equivalente,
independente da presença ou validade do agente corante, sendo este aumento de
aproximadamente 9,4°C. A temperatura intrapulpar foi significativamente menor do
que aquela observada no gel clareador e variou de 5°C a 8°C em todos os grupos.
Como regra, a presença do corante “fresco” no gel clareador resultou em um
significante aumento de temperatura intrapulpar (aproximadamente 1°C). O arco de
plasma e a luz halógena utilizada no modo clareamento (alta potência), induziram a
um maior aumento de temperatura intrapulpar que o laser de argônio. Os autores
afirmaram que, se o clareamento for realizado em várias sessões, o tecido pulpar
pode ser exposto a agressões acumulativas, sendo as conseqüências
desconhecidas.
23
Pelino et al.(2001) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de analisar o
aumento de temperatura produzido pelo laser de diodo quando utilizado para realizar
o clareamento dental, através do uso de dois sistemas de lasers de marcas
comerciais distintas, ADT e Opus Dent. Para isso, foram utilizados 10 dentes de
antílope, distribuídos em 4 grupos: Grupo 1- foi aplicada a potência de1,5 a 3,0W
(ADT) sem produto clareador (n=3); Grupo 2- potência de 1,2 a 3,0W (Opus Dent)
sem produto clareador (n=3); Grupo 3- potência de 2,0 a 3,0W (ADT) com produto
clareador (n=2), e Grupo 4- potência de 2,0 a 3,0W (Opus Dent) com produto
clareador (n=2). Foram acoplados termopares no interior da câmara pulpar dos
dentes, que ficaram imersos (na face lingual) em uma cuba térmica à temperatura de
37°C. Os aumentos de temperatura obtidos neste estudo não ultrapassaram 5,0°C
dentro dos parâmetros de laser utilizados, sendo que as maiores elevações de
temperatura obtidas foram nos parâmetros maiores. Nos grupos onde o produto
clareador não foi aplicado, o aumento de temperatura foi maior do que nos grupos
onde o produto clareador foi aplicado. Foi observado também que o retorno da
temperatura ao normal demorou mais no grupo onde o produto clareador foi
aplicado.
Luk, Tam e Hubert (2004) conduziram um estudo in vitro para comparar os
efeitos do clareamento e a alteração de temperatura do elemento dental induzida por
várias combinações de peróxido de hidrogênio e diferentes fontes de luz. Os autores
utilizaram 125 dentes humanos partidos ao meio divididos em grupos experimentais
com n = 10. Um gel placebo (controle), um gel de peróxido de hidrogênio a 35% ou
um gel de peróxido de carbamida a 10% foram aplicados na superfície dental e
foram irradiados por luz halógena, luz infravermelha, laser de argônio, laser de CO
2
ou foram utilizados sem a aplicação de luz (grupo controle). A alteração de cor foi
avaliada imediatamente, após 1 dia e após 1 semana do tratamento clareador
24
utilizando uma escala de cor e comparação visual, e um analisador de cores
eletrônico. As temperaturas da superfície externa do esmalte e da superfície interna
da dentina foram monitoradas antes e imediatamente após cada 30 segundos da
aplicação da fonte de luz através do uso de um termopar. Os autores observaram
que a alteração de cor e de temperatura foi significantemente afetada por uma
interação do gel clareador e da fonte de luz utilizadas. A aplicação de luz aumentou
a eficácia do clareamento de alguns materiais clareadores, porém causou
significante aumento de temperatura na superfície externa e interna do dente. A luz
infravermelha e o laser de CO
2
causaram os maiores aumentos de temperatura no
elemento dental (29°C e 22°C no esmalte, e 23°C e 16°C na dentina,
respectivamente). Os autores concluíram que, ao realizar a técnica de clareamento
de consultório com o uso de uma fonte de luz adicional para acelerar o clareamento
dos dentes, o profissional deverá considerar o agente clareador específico que está
sendo utilizado assim como o potencial risco de aquecimento dos dentes. Uma
combinação específica de gel e fonte de luz que demonstrem bom resultado
clareador e pequeno aumento de temperatura devem ser selecionados para o
clareamento de consultório.
Torres et al. (2004) mediram in vitro a elevação da temperatura pulpar durante
a irradiação com LEDs azuis utilizando várias potências. Para tal, a superfície
vestibular de dentes humanos foi recoberta por uma fina camada (cerca de 1mm) de
gel clareador Whiteness HP (FGM). No interior da câmara pulpar foi posicionado um
termopar. Foram utilizados LEDs com potências de 100, 200 e 350 mW sobre uma
superfície de 1cm
2
, selecionadas previamente em um optical power meter calibrado,
que resultou nas densidades de potência de 100, 200 e 300 mW/cm
2
. Neste estudo
observou-se que, para as potências utilizadas, a temperatura da polpa atinge valores
de saturação após aproximadamente 5 minutos de irradiação. O aumento da
25
temperatura da polpa chega a 3°C, 4°C e 6°C, respectivamente, para densidades de
potência óptica de 100, 200 e 300 mW/cm
2
. Com este estudo, os autores afirmaram
que, para se garantir um limite seguro de aumento da temperatura pulpar, devem ser
evitadas densidades de potência acima de 200 mW/cm
2
quando a irradiação for
realizada por períodos maiores que 2 minutos, prevenindo danos irreversíveis à
saúde dos dentes. Para irradiações por períodos curtos, menores que 1 minuto, as
três densidades de potência são seguras.
Eldeniz et al. (2005), a fim de medir in vitro o aumento de temperatura
intrapulpar induzido por dois tipos de gel clareador quando o dente é submetido a
uma variedade de fontes de luz ativadoras, utilizaram 80 incisivos centrais
superiores. Dois agentes clareadores a base de peróxido de hidrogênio 35%
contendo corantes para intensificar o aumento de temperatura, foram aplicados na
superfície vestibular. As fontes de luz utilizadas foram: luz halógena convencional
(por 40 segundos), luz halógena de alta intensidade (por 30 segundos), uma luz LED
(por 40 segundos) e um laser de diodo (por 15 segundos). O aumento de
temperatura foi medido no interior da câmara pulpar com o auxílio de um termopar
conectado a um computador. Dez espécimes foram utilizados para cada combinação
de agente de clareamento e sistema de iluminação. Diferenças entre a temperatura
inicial e a maior temperatura aferida foram feitas e, da alteração de temperatura
calculada, foi feita a média, a fim de determinar o valor médio do aumento de
temperatura no interior da câmara pulpar. O aumento de temperatura variou
significantemente de acordo com a unidade ativadora de luz utilizada. O laser diodo
induziu a um aumento de temperatura significativamente maior que qualquer outra
unidade de luz (11,7°C). O LED gerou o menor aumento de temperatura (6°C),
porém não houve diferença estatística entre os agentes clareadores. Os autores
observaram que, a ativação de materiais clareadores com laser de diodo causou
26
maiores aumentos de temperatura quando comparado às outras unidades de luz e,
o aumento de temperatura detectado foi considerado crítico para a saúde pulpar.
De Micheli et al. (2005) avaliaram in vitro a variação de temperatura no interior
da câmara pulpar, quando o laser de diodo foi utilizado no clareamento dental em
modo contínuo ou interrompido. Para isso os autores posicionaram um termopar no
interior da câmara pulpar de quatro incisivos bovinos e aplicaram um gel clareador a
base de peróxido de hidrogênio 35% na porção vestibular destes dentes. Um laser
de diodo com comprimento de onda de 808nm foi utilizado com potência de 1,5W.
As amostras foram irradiadas por 30 segundos em modo contínuo ou interrompido a
10mm de distância do gel clareador. Para cada grupo, foram realizadas três
aferições por amostra. Os autores observaram um aumento máximo de temperatura
na câmara intrapulpar de 4°C para o modo contínuo com presença de gel clareador,
de 2,1°C para o modo interrompido com gel clareador e 5,1°C para o modo contínuo
sem gel clareador. Os autores afirmaram que o uso do laser de diodo no modo
interrompido seria uma forma interessante de diminuir a elevação de temperatura
intrapulpar, e que, em dentes com menores espessuras, esse aumento de
temperatura seria mais agressivo quando comparado ao das amostras utilizadas
neste trabalho.
Sulieman, Addy e Rees (2005) fizeram um estudo in vitro no qual mediram o
aumento de temperatura intrapulpar e na superfície vestibular de dentes anteriores
superiores e inferiores durante procedimentos de clareamento. Para isso, os autores
utilizaram um termopar. Quatro lâmpadas recomendadas para clareamento dental
foram testadas: uma lâmpada de arco de plasma (aplicada por 3 segundos), uma
lâmpada halógena de xenônio (aplicada por 10 minutos), uma lâmpada halógena
convencional (aplicada por 30 segundos) e um laser de diodo (aplicado por 30
segundos). Aferições de temperatura foram feitas com e sem a presença de um gel
27
clareador na superfície vestibular dos dentes. O aumento de temperatura na
superfície vestibular dos dentes variou entre 0,44°C (luz halógena de xenônio) e
86,3°C (laser de diodo) sem a presença do gel na superfície do dente. O aumento de
temperatura intrapulpar variou entre 1,1°C (arco de plasma) e 15,96°C (laser de
diodo) sem a presença do gel e caiu para 0,3°C (arco de plasma) e 8,76°C (laser de
diodo) com a presença do gel na superfície dos dentes. Contudo, os autores
puderam concluir que o aumento da temperatura intrapulpar que ocorre com a
maioria das lâmpadas utilizadas em procedimentos de clareamento foi abaixo do
limiar crítico de 5,5°C capaz de produzir danos irreversíveis à polpa. A única
lâmpada que produziu um aumento de temperatura intrapulpar acima deste limiar foi
o laser de diodo e muito cuidado deve ser tomado quando este equipamento for
utilizado. Os autores afirmam também que o uso do gel clareador é capaz de
oferecer uma barreira protetora contra o aumento de temperatura tanto na superfície
dental quanto na câmara pulpar.
Para medir o aumento de temperatura da superfície vestibular e da câmara
pulpar de dentes anteriores superiores e inferiores, durante procedimentos de
clareamento, irradiado por laser de diodo; Sulieman, Rees e Addy (2006) utilizaram
um termopar. Um laser de diodo recomendado para clareamento dental foi testado
em três diferentes potências (1W, 2W, 3W). As medidas foram feitas com e sem o
agente clareador presente na superfície vestibular dos dentes. O aumento de
temperatura na superfície vestibular variou de 37°C (1W) a 86,3°C (3W) sem a
presença do agente clareador. O aumento de temperatura intrapulpar variou de
4,3°C (1W) a 16°C (3W) sem a presença do agente clareador na superfície
vestibular. A presença do gel clareador reduziu o aumento de temperatura
observado na superfície vestibular (11,6°C) e na câmara pulpar dos dentes (8,7°C)
quando o laser foi utilizado com 3W de potência. Os autores concluíram que o
28
aumento de temperatura na câmara pulpar quando o laser de diodo é utilizado com
1W ou 2W foi abaixo do valor crítico capaz de causar danos pulpares irreversíveis de
5,5°C. Porém, o laser de diodo utilizado com 3W de potência, gerou um aumento de
temperatura intrapulpar acima deste limiar (16°C) e muito cuidado deve ser tomado
quando esta potência for utilizada.
Em uma revisão da literatura sobre os efeitos adversos e as vantagens do
tratamento clareador, Dahl e Pallensen (2003), e Tredwin et al. (2006), constataram
que a reabsorção radicular na região cervical é uma possível conseqüência do
clareamento interno e é mais freqüentemente observada em dentes tratados com
procedimentos termo-catalíticos.
Outras abordagens sobre o aquecimento do peróxido de hidrogênio para
acelerar o clareamento dental têm sido descritas na literatura como o uso de
espátulas aquecidas (GREENWALL, 2001), porém o calor excessivo pode causar
danos irreversíveis à polpa dental (JOINER, 2006).
Abordagens recentes e a literatura têm se focado no fato de acelerar o
clareamento a base de peróxido com iluminação proveniente de diversas fontes de
luz como luz halógena, arco de plasma, lasers e LEDs. Estas fontes apresentam
uma amplitude no comprimento de onda e na potência espectral (SULIEMAN, 2005;
JOINER, 2006).
Alguns produtos que são utilizados em procedimentos de clareamento
ativados por luz contêm ingredientes como caroteno e sulfato de manganês, que
visam ajudar a transferência de energia da fonte luminosa para o gel de peróxido e
normalmente são materiais coloridos (DOSTALOVA et al., 2004; HEIN et al., 2003;
LU; MARGIOTTA; NATHOO, 2001; LUK; TAM; HUBERT, 2004; SULIEMAN, 2005;
WETTER; BARROSO; PELINO, 2004).
29
Apesar de muitos estudos terem demonstrado a eficiência da ativação com
calor do peróxido nos sistemas de clareamento dental, as evidências encontradas na
literatura em estudos clínicos e in vitro para o efeito real da luz no clareamento
dental versus um controle sem luz adequado, ainda é limitado e controverso
(JOINER, 2006).
2.3 Alteração da cor dental por procedimentos de clareamento
Ruyter, Nilner e Möller (1987), fizeram um estudo in vitro para verificar a
estabilidade de cor de três materiais utilizados na confecção de coroas veneer. Os
autores observaram que, em um julgamento realizado para verificar se a diferença
de cor entre amostras era aceitável, 50% dos observadores consideraram que os
pares de amostras eram inaceitáveis quando a diferença de cor (ΔE) entre elas era
de aproximadamente 3,3.
Segundo Johnston e Kao (1989), em contraste a observações humanas
realizadas em condições controladas, onde uma diferença de cor de uma unidade do
sistema CIEL*a*b* foi detectada, a média da diferença de cor entre dentes que
foram considerados semelhantes em ambiente oral foi de ΔE = 3,7.
Seghi, Hewlett e Kim (1989) fizeram um estudo da relação entre os valores
da diferença de cor e a resposta da observação humana. Os autores encontraram
que pares de amostras que apresentavam um valor de diferença de cor maior que 2,
foram julgados, pelos observadores, como diferentes 100% do tempo. Alguns
julgamentos incorretos foram feitos pelos observadores quando a diferença de cor
entre as amostras variava o ΔE entre 1 e 2. Os erros dos observadores se tornaram
30
muito mais freqüentes quando a diferença de cor entre os pares de amostras era
menor que ΔE = 1.
Douglas e Brewer (1998) realizaram um estudo para verificar a relação da
diferença de cor (ΔE) medida por um equipamento eletrônico e pela visualização
humana. Para isso, pares de coroas metalo-cerâmicas com diferenças de cor entre
elas, que variavam de indistinguíveis a óbvias, foram apresentadas a observadores e
também tiveram a sua cor medida em um espectrofotômetro. Os observadores
deveriam indicar se havia diferença de cor entre os pares e se esta diferença era
clinicamente aceitável. Os autores observaram que os limites de diferença de cor
aceitáveis foram de ΔE = 1,1 para as cores que tiveram variação no vermelho e de
ΔE = 2,1 para as cores que tiveram variação no amarelo.
Watts e Addy (2001), em uma revisão da literatura, afirmaram que uma
compreensão básica dos elementos que envolvem a cor dos dentes é importante em
diversos aspectos da dentística restauradora. Os dentes normalmente são
compostos por diversas cores, e graduações destas cores ocorrem de forma
individual em cada dente. Os dentes se tornam mais escuros devido a alterações
fisiológicas da idade, como a formação de dentina secundária, incorporação de
pigmentos extrínsecos e o desgaste gradual do esmalte, que permite uma maior
influência da dentina subjacente na cor do dente. Os autores afirmam que as
condições para aferição da cor são extremamente importantes. Variáveis como a
fonte de luz, hora do dia, condições ao redor e ângulo de visão podem afetar a cor
aparente dos dentes.
Haywood, Houck e Heymann (1991) realizaram um estudo in vitro para
observar a alteração de cor causada por 3 marcas comerciais de peróxido de
carbamida 10% e uma solução de peróxido de hidrogênio 1,5%. As coroas de 40
dentes humanos recém extraídos foram divididas em duas partes. Uma parte foi
31
clareada por 250 horas com o produto clareador de acordo com o grupo a que
pertencia. A outra metade dos dentes foi submetida ao mesmo protocolo em solução
de água destilada. A cor da metade tratada assim como da metade controle foi
determinada utilizando um colorímetro. Não foi encontrada diferença significativa
entre os grupos controle, e cada grupo tratado apresentou maior claridade do que o
seu grupo controle correspondente. Os autores afirmam que a determinação de cor
realizada por uma máquina é inferior à determinação pelo olho humano, pois os
colorímetros são desenhados para determinar a cor de superfícies planas e os
dentes são curvos. Afirmam também que, a manutenção de uma posição constante
do dente no colorímetro para diversas leituras de cor é um problema quando este
tipo de equipamento é utilizado.
Para obter informações sobre a alteração de cor gerada pelo clareamento
realizado com peróxido de carbamida 10%, Lenhard (1996) utilizou, in vitro, 25
incisivos humanos. Um colorímetro foi utilizado para medir a cor dos dentes através
do sistema CIEL*a*b*. A cor foi medida nos terços incisal, médio e cervical da face
vestibular antes e após cada dia do tratamento clareador. As medidas do grupo
controle foram feitas no início e no final do procedimento. Os dentes foram clareados
durante 8 horas com peróxido de carbamida 10% por 7 dias; nos intervalos de
tempo, os dentes ficavam imersos em água a 37°C. Os resultados deste
experimento mostraram que, no grupo controle, não houve diferença estatística entre
a cor inicial e a cor final. No grupo experimental, foi observada grande diferença de
cor entre as diferentes secções do dente variando com o tempo do clareamento.
Uma alteração de cor maior foi observada no terço incisal quando comparada ao
terço médio e cervical, e entre estas duas últimas regiões, não foi observada
diferença estatística. Cada dia de clareamento resultou em uma alteração de cor
estatisticamente diferente, exceto para os dias 4 e 6 que não demonstraram
32
diferença com o dia anterior. O autor afirmou que o tratamento clareador contínuo
resultou em concomitante alteração de cor, e que este clareamento é mais efetivo na
região incisal.
Christensen et al. (1998), realizaram um estudo in vivo para confirmar se a
aplicação de calor e/ou luz nos procedimentos de clareamento dental aceleravam o
processo e aumentavam o efeito clareador; principalmente quando fontes de luz
laser, que eram consideradas pela mídia, as fontes com melhor desempenho no
clareamento dental, eram utilizadas. Para isso os autores utilizaram 3 fontes de luz
laser diferentes (2 lasers de argônio e 1 laser de CO
2
), uma luz halógena, um arco
de plasma e um sistema de luz que aquecia. Utilizaram também 3 materiais
clareadores que tinham como recomendação do fabricante o uso de uma fonte de
luz ou calor. Oito pacientes que apresentavam coloração e manchamento dos
dentes diferentes tiveram os quadrantes isolados com isolamento absoluto para
confinar cada tratamento aos dentes determinados. O estudo foi dividido em duas
fases: 1°Fase: cinco pacientes tiveram os lados opostos de um mesmo arco tratados
com um sistema de clareamento diferente, o que incluía o gel clareador e a fonte de
luz recomendada para aquele produto; 2°Fase: três pacientes tiveram os seus
quatro quadrantes isolados e cada quadrante foi tratado com o mesmo gel clareador,
porém utilizando fontes de luz diferentes. A determinação da cor dos dentes foi feita
antes e após o tratamento clareador através de avaliação visual comparando à
escala Vita. Fotos e o monitoramento de efeitos colaterais também foram realizados.
Os resultados mostraram que o clareamento não foi afetado pela concentração do
peróxido de hidrogênio, e que a sensibilidade dental variou de leve a severa, sendo
diferente para cada gel clareador e fonte de luz utilizados, e normalmente cessou
após 24 horas. Os autores observaram que todos os métodos testados clarearam os
33
dentes, e que o uso de diferentes fontes de luz e calor com o mesmo gel clareador,
utilizando o mesmo método, resultaram em um clareamento similar.
Para analisar a eficiência do clareamento dental utilizando peróxido de
hidrogênio 35% ativado por um laser de argônio e do clareamento caseiro com
peróxido de carbamida 10% e 20%, Jones et al. (1999), utilizaram in vitro 40
incisivos humanos. Os dentes foram divididos em 4 grupos (n=10) e submetidos aos
seguintes tratamentos: Grupo 1- Sem tratamento e mantidos em água a 37°C
(controle), Grupo 2- simulação de 2 semanas de clareamento caseiro, 2 horas por
dia com peróxido de carbamida 10%, Grupo 3- simulação de 2 semanas de
clareamento caseiro, 2 horas por dia com peróxido de carbamida 20%, Grupo 4-
clareamento com peróxido de hidrogênio 35% ativado por laser de argônio (200mW,
30 segundos, 6 vezes no total). A cor inicial dos dentes foi medida pelo sistema
CIEL*a*b* utilizando um colorímetro. Os valores de L*, a* e b* também foram
determinados imediatamente, 1 semana e 2 semanas após o clareamento. A
diferença de cor (ΔE) entre a cor inicial e as leituras semanais foi calculada. A
análise estatística mostrou diferença significante entre os grupos de acordo com o
tipo de clareamento. Neste estudo, o grupo em que o peróxido de carbamida 20% foi
utilizado mostrou a alteração de cor mais perceptível. Não foi encontrada diferença
significante entre o grupo que o laser foi utilizado e o grupo controle.
Auschill et al. (2002) quiseram comparar três diferentes técnicas clareadoras
quanto ao tempo de clareamento necessário para diminuir um tom na escala Vita
(por exemplo, da cor A4 para A3). Para isso, vinte e quatro dentes anteriores,
extraídos por problemas periodontais, com cor inicial A4 (de acordo com a escala
Vita) foram divididos em grupos (n=8) e receberam diferentes tratamentos
clareadores. No grupo A foi realizada a técnica clareadora caseira, no grupo B foram
utilizadas tiras adesivas com produto clareador, e no grupo C foi realizada técnica
34
clareadora de consultório. Os ciclos de clareamento foram realizados conforme
especificações do fabricante de cada produto, com um ciclo de 8 horas para o
produto do grupo A, 30 minutos para o produto do grupo B, e 15 minutos para o
produto do grupo C. Os autores observaram que, a média do tempo de tratamento
necessário para atingir a cor definida (A3) foi de 6,88 ciclos (que corresponde a 3300
minutos) para o grupo A, 36,25 ciclos (correspondestes a 1087minutos) para o grupo
B e 4,25 ciclos (equivalente a 63,75 minutos) para o grupo C. Foi possível concluir
que, as três técnicas estudadas resultaram em um clareamento dental desejado
dentro do tempo de aplicação recomendado.
Para analisar in vitro os efeitos causados pelo peróxido de hidrogênio sobre o
esmalte dental bovino na reflexão de luz, Kwon et al. (2002) utilizaram um
espectrofotômetro. Cinco incisivos bovinos foram clareados por 3 dias com peróxido
de hidrogênio 30%. O espectro de reflexão de luz dos dentes foi medido diariamente
no espectrofotômetro. Os valores de cor foram avaliados pelo sistema de
coordenadas CIEL*a*b* e as diferenças de cor dos dentes foram determinadas para
cada dia do clareamento. A alteração na reflexão de luz dos dentes foi relacionada à
alteração de cor. A maioria das alterações na reflexão de luz ocorreu no primeiro dia
de clareamento e este resultado foi confirmado pelo sistema de coordenadas de cor
CIEL*a*b*. Os autores afirmam que as diferenças de cor nos dentes clareados foram
grandes o suficiente para serem percebidas pelo olho humano.
Clelland, Dorosti e Seghi (2002) avaliaram in vitro, os efeitos de uma técnica
de clareamento simulada durante 1 e 2 semanas, na alteração de cor do esmalte
dental humano quando comparados a amostras de porcelana feldspática, utilizando
diversas concentrações de peróxido de carbamida. Espécimes formados por
superfícies de esmalte provenientes de terceiros molares humanos recém extraídos
foram tratados com peróxido de carbamida 10%, 20% e 22% por 7 ou 14 dias. O
35
grupo controle foi mantido em ambiente com 100% de umidade a 37°C. A cor foi
medida com o auxílio de um colorímetro. Os resultados demonstraram que todos os
tratamentos clareadores resultaram em uma significativa alteração de cor quando
comparados ao grupo controle, porém a concentração do peróxido de carbamida
não influenciou na magnitude da alteração de cor. Os autores observaram que
aumentando o tempo de clareamento e a concentração do peróxido de carbamida,
não afetou significativamente a alteração de cor do esmalte.
Carvalho, Robazza e Lage-Marques (2002) avaliaram, in vitro, a alteração
cromática das coroas dentais de caninos humanos, registrada a partir de uma
análise espectrofotométrica e da observação visual. A cor dos dentes foi
determinada nos seguintes tempos experimentais: leitura inicial (LI), leitura após o
escurecimento (LE), leitura imediatamente após o clareamento (LC), leitura 15 dias
após o clareamento (LC15) e leitura 30 dias após o clareamento (LC30). O
manchamento dos espécimes se deu no contato destes com sangue humano. Os
espécimes foram divididos em dois grupos: em um grupo o clareamento foi realizado
com peróxido de hidrogênio 30% e perborato de sódio. Uma bolinha de algodão
embebida nestes materiais foi aplicada sobre o espécime e um pirógrafo foi
posicionado sobre esta bolinha. No segundo grupo, o peróxido de hidrogênio 30%
também foi aplicado com perborato de sódio e foram ativados por laser de Er:YAG
empregando os parâmetros de aplicação baseados em 350 m/J, 6Hz,19 impulsos,
6J, 4 ciclos de 4 segundos para cada espécime. A alteração de cor imediatamente
após o clareamento foi determinada visualmente e com espectrofotometria. Após 15
dias e 30 dias, foram realizadas leituras no espectrofotômetro. A análise estatística
dos resultados obtidos pelo estudo espectrofotométrico, não mostrou diferença
significante quando comparado o procedimento de clareamento tradicional com o
36
ativado por laser Er:YAG. Os autores não encontraram diferença estatística entre os
grupos nos tempos experimentais de 15 e 30 dias.
Em um estudo clínico, Papathanasiou et al. (2002) observaram a eficiência de
um sistema clareador de consultório a base de peróxido de hidrogênio 35% com a
ativação por luz (conversão pelo calor) e sem a ativação por luz (sem conversão por
calor). Para isso, vinte pacientes sem histórico de sensibilidade foram selecionados.
Apenas seis dentes anteriores superiores com cor A3 (escala Vita) ou mais escuro
foram eleitos para este estudo. Os pacientes receberam profilaxia e a cor inicial foi
determinada através de comparação com a escala Vita, por três avaliadores
independentes, pré-calibrados em 85% de concordância, antes do início do
experimento. Os participantes receberam um tratamento clareador durante 20
minutos com peróxido de hidrogênio 35%. Durante o tratamento clareador, 3 dentes
receberam foto-ativação por uma fonte de luz halógena, os outros 3 dentes não
foram foto-ativados. Todos os pacientes retornaram 24 horas após a aplicação do
sistema clareador para a avaliação visual da cor. Apesar da ocorrência de alguns
casos isolados de maior claridade no grupo que foi foto-ativado (7 em 20 casos), não
houve diferença estatística significante entre os grupos. Os autores concluíram que a
foto-ativação do gel clareador é opcional quando da utilização deste sistema de
clareamento com peróxido de hidrogênio 35%.
De acordo com a revisão de literatura realizada por Dahl e Pallesen (2003), o
clareamento dental está baseado no uso do peróxido de hidrogênio como o agente
ativo. O peróxido de hidrogênio pode ser aplicado diretamente ou pode ser
produzido através de reações químicas do perborato de sódio ou do peróxido de
carbamida. A eficiência dos diversos produtos utilizados para o clareamento dental
tem sido avaliada in vitro em dentes manchados artificialmente. Muitos estudos
concluíram que o perborato de sódio misturado com água ou com peróxido de
37
hidrogênio (3% ou 30%) e o peróxido de carbamida são eficientes para o
clareamento dental de dentes desvitalizados. Mais de 90% de sucesso imediato tem
sido reportado com o método termo-catalítico. Os autores afirmam também que a
maioria dos dentes é suscetível ao clareamento e que este clareamento será
satisfatório por um longo período. Porém, a sensibilidade dental é um efeito colateral
comum no tratamento de dentes vitais e a maior incidência de sensibilidade dental
tem sido reportada após clareamento realizado em consultório com peróxido de
hidrogênio combinado com a aplicação de calor.
Lai, Yang e Lee (2003) investigaram in vitro os efeitos de três técnicas de
clareamento intracoronário quanto à alteração de cor. Para isso, vinte e quatro
fragmentos de dentina provenientes de dentes humanos anteriores superiores foram
divididos em quatro grupos. A superfície pulpar de cada fragmento de dentina foi
tratada com uma das seguintes técnicas clareadoras: tratamento termocatalítico com
peróxido de hidrogênio 30%, curativo de demora (walking bleach) por 1 semana com
perborato de sódio 2% e um tratamento combinado que utilizava os dois métodos.
No grupo controle, os espécimes foram tratados com água destilada. Todos os
espécimes foram submetidos ao tratamento repetido com novos produtos nos dias 0,
7, 14 e 21. Durante o período experimental, todos os espécimes foram mantidos em
frascos individuais a 37°C com 100% de umidade. A determinação da cor através do
sistema CIEL*a*b* foi determinada antes e depois de 7 dias de cada tratamento.
Com este estudo, foi possível observar que todos os tratamentos clareadores
aumentaram os valores de L* significativamente e diminuíram os valores de b* da
dentina. O tratamento combinado apresentou maior diferença de cor quando
comparado ao grupo controle. Desta forma, os autores afirmam que, devido ao fato
de o tratamento combinado ter apresentado maior eficiência no clareamento, ele
pode servir como uma alternativa para dentes severamente manchados.
38
Para desenvolver um modelo de manchamento intrínseco que permitisse
analisar a eficiência do tratamento clareador, Sulieman, Addy e Rees (2003)
utilizaram soluções de chá preto para que este modelo pudesse ser reproduzido in
vitro. A porção coronária de terceiros molares humanos foi seccionada ao meio no
sentido vestíbulo-lingual. A avaliação da cor dos espécimes foi feita no início do
experimento, após o manchamento e após o clareamento utilizando três métodos de
seleção: avaliação visual com o auxílio de uma escala de cor padronizada para uso
clínico, um colorímetro para uso clínico, e um espectrofotômetro eletrônico. O
manchamento dos espécimes consistiu na imersão dos mesmos em uma solução de
chá preto padronizada, onde cada grupo com 5 espécimes permaneceu de 1 a 6
dias. Todos os grupos demonstraram o máximo de manchamento em 1 dia. Os
grupos com os espécimes manchados foram submetidos a diferentes tratamentos: 1-
foram mantidos em água (controle), 2- tiveram o esmalte polido, 3- o esmalte foi
polido e receberam clareamento através do esmalte, 4- receberam clareamento
através do esmalte, 5- foram clareados através da dentina e do esmalte, 6- foram
clareados através da dentina, 7- foram expostos a um gel placebo. Todos os grupos
que receberam algum tipo de gel foram ativados por uma fonte de luz do tipo arco de
plasma. Os tratamentos clareadores e do grupo controle foram realizados por 30
minutos. O uso da escala de cor e do colorímetro para uso clínico revelaram que o
grupo controle e o grupo em que o esmalte foi apenas polido não tiveram ou tiveram
pouco efeito na alteração de cor dos dentes respectivamente, porém todos os
tratamentos clareadores aumentaram a claridade dos espécimes e foram
estatisticamente significativos em magnitude similar. Os tratamentos clareadores
fizeram com que a maioria dos espécimes retornasse à cor original ou mais clara. As
leituras do espectrofotômetro foram de acordo com as outras formas de
determinação de cor, exceto pelo fato de que o polimento do esmalte aumentou
39
discretamente a claridade. Os autores concluíram que a forma de manchamento
interno é reproduzível e pode ser usada como modelo in vitro para avaliação de
procedimentos de clareamento. O modelo pode ser usado para estudar diversos
aspectos de clareamento de dentes vitais, porém tem suas limitações, pois sem
estudos in vivo ou in situ, este método extrapola os efeitos in vitro para serem
levados à clínica.
Tavares et al. (2003) testaram in vivo o uso conjunto de uma fonte de luz e do
peróxido de hidrogênio 15% em um sistema de clareamento de consultório em visita
única. A fonte de luz utilizada foi um arco de plasma no espectro de luz azul-verde
(400-505nm). Foram selecionados 87 pacientes com os quatro incisivos superiores
na cor D4 (escala Vita) ou mais escuros. Estes pacientes foram divididos em 3
grupos: Grupo 1- utilizou peróxido de hidrogênio 15% e foi ativado por luz, Grupo 2-
foi aplicado apenas peróxido de hidrogênio 15%, Grupo 3- foi aplicado gel placebo
(veículo hidrogel sem peróxido) e luz. Os grupos foram tratados por uma hora. A cor
dos dentes foi determinada por um examinador utilizando uma escala Vita e um
analisador de cores eletrônico antes do tratamento, após o tratamento, três meses e
seis meses depois do tratamento. Os autores observaram que o clareamento do
grupo que foi combinado o uso do peróxido e da luz foi maior do que do grupo que
só o peróxido ou só a luz foram aplicados. Aproximadamente 88% destes efeitos
persistiram por seis meses. A claridade aumentou e a quantidade de amarelo
diminuiu significativamente no grupo experimental em comparação ao grupo
controle. Estes dados foram confirmados pela avaliação dos próprios pacientes. Foi
concluído que o tratamento com peróxido de hidrogênio ativado por uma fonte de luz
aumentou significativamente a claridade dos dentes quando comparado ao uso da
luz ou do peróxido sozinhos.
40
Para comparar dois agentes clareadores (Whiteness HP e Opalescence X-tra)
e duas fontes de luz (LED e laser de diodo), Wetter, Barroso e Pelino (2004)
utilizaram 60 incisivos bovinos em um estudo in vitro. A cor dos dentes foi aferida
antes do tratamento por um espectrofotômetro e, em seguida, os dentes foram
manchados com uma solução de tabaco, chá preto, café, coca-cola, e vinho tinto por
7 dias. Após este período, os dentes foram lavados e a cor foi aferida novamente.
Os dentes foram divididos em 6 grupos (n=10), três grupos receberam o mesmo
agente clareador, porém um deles recebeu apenas o gel de peróxido, o outro
recebeu o gel de peróxido e aplicação de luz LED por 3 minutos (comprimento de
onda 470nm), o terceiro grupo recebeu o gel de peróxido e foi irradiado com laser de
diodo 1,6W (808nm). Os resultados do clareamento foram obtidos com o auxílio do
espectrofotômetro utilizando o sistema CIEL*a*b*. Diferença significativa foi obtida
no valor do croma para os dois agentes clareadores e para as diferentes fontes de
luz. No aspecto claridade (L*), a associação do laser de diodo e do gel Whiteness
HP demonstrou melhores resultados do que quando o mesmo agente foi utilizado
sozinho ou em associação com a luz LED. Os autores puderam observar que as
duas fontes de luz atingiram resultado clareador. Estatisticamente o laser atingiu
melhor resultado clareador, porém o LED teve boa interação com o caroteno
presente no gel Opalescence X-tra atingindo bom resultado principalmente no
croma.
Com o objetivo de verificar in vitro se o peróxido de carbamida 16% aplicado
sobre a superfície do esmalte pode atingir plenamente a dentina, Carvalho et al.
(2005) utilizaram 20 dentes caninos humanos. Os dentes tiveram a raiz removida e
foram cortados no sentido mésio-distal. A superfície de dentina da porção vestibular
foi fotografada digitalmente com o auxílio de um dispositivo capaz de padronizar a
posição das amostras e a luz ambiente. Os dentes foram divididos em 2 grupos:
41
grupo controle e grupo clareamento. Os dentes do grupo clareamento foram tratados
simulando-se a técnica do clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16%
aplicado sobre a superfície vestibular do esmalte. Após o clareamento (28 sessões
de 6 horas cada, em um total de 168 horas), a superfície da dentina foi fotografada
novamente. As imagens foram avaliadas por um programa de computador utilizando-
se o sistema RGBK. A média de K (preto=100% e branco=0%) variou de 50,5% para
37,3% no grupo peróxido e manteve-se em 50,3% no grupo controle. A análise de
variância para a comparação entre as médias das amostras do grupo clareamento
mostrou diferença estatisticamente significante. Através deste estudo, os autores
concluíram que, o clareamento exógeno utilizando peróxido de carbamida a 16% em
28 aplicações diárias de 6 horas cada, clareou a dentina.
Cesar et al. (2005) avaliaram in vitro os efeitos de dois produtos clareadores
desenvolvidos para serem usados com luz halógena ou laser de argônio. Para isso,
os autores utilizaram 20 terceiros molares humanos cortados em quatro partes que
resultaram em 75 espécimes que puderam ser utilizados. Os espécimes foram
divididos em 5 grupos e submetidos ao tradicional clareamento dental do esmalte. O
grupo controle não sofreu nenhum tipo de tratamento. O grupo 37L foi tratado com
peróxido de carbamida 37% e exposto à irradiação com laser de argônio (488nm por
30 segundos). O mesmo agente clareador foi utilizado no grupo 37H, porém este foi
exposto à luz halógena (por 2 minutos). Um agente a base de peróxido de
carbamida 35% foi usado nos grupos 35L e 35H, os quais foram expostos à
irradiação com laser de argônio e luz halógena respectivamente. Após o tratamento
clareador (exceto para o grupo controle), os espécimes foram analisados quanto à
reflexão de luz em um espectroscópio de fotoreflexão. Os resultados mostraram que
o grupo tratado com peróxido de carbamida 37% e laser de argônio apresentaram
maior claridade do que o grupo tratado com o mesmo gel e luz halógena. Porém, os
42
grupos 35L e 35H mostraram resultados semelhantes. Comparando os dois produtos
clareadores, o peróxido de carbamida 35% foi mais efetivo como agente clareador
do que o peróxido de carbamida 37%.
Sulieman et al. (2005) quiseram comparar os efeitos do clareamento in vitro
obtidos com e sem a aplicação de diferentes fontes de luz. Para isso foram
preparados 19 grupos de 5 amostras cada. Apenas dentes com cor C4 (escala Vita)
foram aceitos para este estudo. Para a confirmação desta cor, três formas de
avaliação foram usadas: uma escala de cor padronizada para uso clínico, um
colorímetro para uso clínico, e um espectrofotômetro eletrônico. Três produtos
clareadores baseados no peróxido de hidrogênio 35% foram utilizados com ou sem
a irradiação de uma das quatro diferentes fontes de luz: um arco de plasma, uma luz
halógena de xenônio, uma luz halógena convencional e um laser de diodo. Os
resultados deste estudo mostraram que, para a comparação visual com a escala de
cor, todos os grupos exceto aqueles que apenas a fonte de luz tinha sido utilizada,
resultaram em uma melhora perceptível. O uso do colorímetro para uso clínico e do
espectrofotômetro demonstraram resultados semelhantes. Apenas o
espectrofotômetro demonstrou uma pequena alteração na claridade nos grupos em
que apenas a luz foi utilizada, os outros métodos de análise não detectaram esta
alteração. De uma forma geral, para todos os produtos clareadores, uma menor
alteração de cor foi notada quando nenhuma fonte de luz foi utilizada. Os três
sistemas de análise de cor, excluindo os grupos que apenas a fonte de luz foi
utilizada, revelaram grande alteração de cor. O espectrofotômetro e a escala de cor
para uso clínico mostraram diferenças significantes entre os géis com a mesma fonte
de luz e sem luz, porém esta diferença não foi detectada pelo colorímetro de uso
clínico.
43
Segundo Wiegand et al. (2005), os estudos sobre clareamento até então
realizados demonstraram que o tratamento clareador pode ser eficiente tanto no
esmalte como na dentina, porém não se sabia até que ponto a subsuperfície da
dentina contribuía para a alteração de cor dos dentes. Para esclarecer estas
dúvidas, foi realizado um estudo in vitro para avaliar o efeito do clareamento de
diferentes agentes clareadores em blocos de esmalte/dentina e na subsuperfície de
dentina. Para isso, noventa dentes bovinos foram distribuídos em seis grupos: no
grupo A foi utilizado peróxido de carbamida 10%, no grupo B foi utilizado peróxido de
carbamida 15%, no grupo C foi utilizado peróxido de carbamida 35%, no grupo D foi
utilizado peróxido de hidrogênio 35%, no grupo E foi utilizado cloridrato de sódio e
no grupo F foi utilizado peróxido de hidrogênio 6%. Dois espécimes de
esmalte/dentina foram preparados a partir da superfície vestibular de cada dente.
Em um dos espécimes o esmalte foi removido, resultando em um disco de dentina
com 1mm de altura. Os lados vestibular e pulpar do segundo espécime foram lixados
até que as camadas de esmalte e dentina remanescentes estivessem com 1mm de
altura cada. O tratamento clareador dos espécimes de esmalte/dentina foi realizado
de acordo com as especificações do fabricante. Os valores de L*, a* e b* antes e
após o tratamento foram obtidos com o auxílio de um espectrofotômetro de acordo
com o sistema CIEL*a*b*. Os valores de L*, a* e b* iniciais da dentina foram obtidos
através da avaliação dos espécimes de dentina. Finalmente, a superfície de esmalte
dos espécimes de esmalte/dentina foi removida e a alteração de cor da dentina
exposta foi obtida. Para todos os agentes clareadores, alterações de cor
significantes (ΔE) foram observadas nos espécimes de esmalte/dentina e na
subsuperfície de dentina quando comparados ao controle. Nos grupos A e D o ΔE foi
significativamente maior na dentina em comparação ao esmalte/dentina. Além disso,
os valores de L* e b* dos espécimes de esmalte/dentina clareados e das amostras
44
da subsuperfície de dentina diferiram significativamente dos valores iniciais. Os
autores puderam concluir que o clareamento realizado com os agentes clareadores
testados resultaram em alteração de cor das amostras de esmalte/dentina e da
subsuperfície de dentina. Isso significa que a alteração de cor dos dentes tratados
tem grande influência da alteração de cor da subsuperfície de dentina.
Em um estudo recente, Dietschi, Rossier e Krejci (2006) avaliaram in vitro a
habilidade de diferentes produtos clareadores e protocolos em clarear esmalte e
dentina. Os espécimes foram confeccionados a partir de dentes bovinos e tiveram a
espessura padronizada em 2,5 ±0,025mm sendo que metade desta espessura era
de esmalte e a outra metade de dentina. Os espécimes foram manchados com
sangue humano antes de serem submetidos ao tratamento clareador. Onze
tratamentos clareadores foram realizados: clareamentos caseiros utilizando peróxido
de carbamida 10%, 15%, 16% ou 20%; clareamentos mais fortes, utilizando peróxido
de hidrogênio 15% ou 30%, ou peróxido de carbamida 25% com ou sem a aplicação
de luz LED; e também foi realizado o clareamento caseiro com fitas contendo
peróxido de hidrogênio 5,3%. Medidas colorimétricas foram realizadas com o auxílio
de um colorímetro em cada lado da amostra (esmalte e dentina) de acordo com o
sistema CIEL*a*b* antes e após o manchamento, assim como após cada 5 sessões
de clareamento (as aplicações variaram de 5 a 20 vezes, de acordo com o protocolo
de cada produto clareador). Os resultados mostraram que todos os produtos e
protocolos utilizados produziram um efeito clareador similar no esmalte, enquanto
que, os tratamentos clareadores caseiros mostraram-se superiores no clareamento
da dentina. Desta forma, os autores puderam concluir que as técnicas de
clareamento de consultório são menos eficientes na remoção de pigmentos
depositados na dentina quando comparadas ao clareamento caseiro.
45
De acordo com a revisão de literatura realizada por Joiner (2006), a
importância do clareamento dental para os pacientes e consumidores têm gerado
um aumento dramático no número de produtos e procedimentos clareadores nos
últimos anos, com o concomitante aumento no número de publicações sobre este
assunto. A literatura sugere que o mecanismo do clareamento dental pelo peróxido
ocorra pela difusão do peróxido através do esmalte para causar a oxidação, reagir
com as moléculas pigmentadas e aumentar a claridade do substrato, principalmente
na região de dentina. Diversos métodos de aferição de cor estão disponíveis para
medir a alteração de cor nos dentes, incluindo aferições visuais realizadas por
clínicos treinados e aferições realizadas por instrumentos como espectrofotômetro,
colorímetro e análises de imagem digital. Os principais fatores que afetam a
eficiência do clareamento dental realizado por produtos que contêm peróxido são a
concentração e o tempo. De uma forma geral, altas concentrações são mais rápidas
do que concentrações mais baixas; porém concentrações mais baixas podem
alcançar a eficiência das concentrações mais altas com o aumento do tempo de
tratamento. Sistemas de clareamento alternativos ao peróxido têm sido pouco
reportados na literatura.
Luzes especiais (incluindo o laser) e outros acessórios geradores de calor são
utilizados como instrumentos que auxiliam o clareamento de consultório. Elas podem
acelerar o tratamento, porém não há evidências científicas que mostrem que esses
acessórios melhorem os resultados finais do clareamento dental (RITTER, 2006).
Inúmeras análises colorimétricas de materiais dentários que utilizam uma
grande variedade de equipamentos e técnicas já foram reportados na literatura. A
maioria dos estudos colorimétricos feitos na área odontológica se preocupam com a
avaliação e detecção de diferenças de cor (BREWER et al., 1985; POWERS; FAN;
46
RAPTIS, 1980; SEGHI; JOHNSTON; O’BRIEN, 1986; WOZNIAK et al., 1985; YEH;
POWERS; MIYAGAWA, 1982).
O sistema de colorimetria CIEL*a*b* foi utilizado para o estudo da relação
entre os valores da diferença de cor medidos por equipamentos e a sensibilidade da
observação humana (SEGUI; HEWLETT; KIM, 1989). Os resultados deste estudo
defendem o uso deste sistema de colorimetria em dentística como uma forma de
avaliação da cor pelas diferenças. Os autores afirmam que o desenvolvimento deste
sistema para uso clínico poderia ser garantido e serviria como uma ferramenta
valiosa para a seleção de materiais, principalmente na área da odontologia estética.
O uso do sistema CIEL*a*b* e o método de diferença de cor utilizado neste sistema
(ΔE) foram desenvolvidos especificamente para a melhora da interpretação visual de
dados colorimétricos e está se desenvolvendo como uma técnica padronizada para a
determinação precisa das diferenças de cor. Não existe valor prático na
determinação de grandes diferenças de cor, visto que estas são facilmente
detectadas com pouca ou nenhuma discrepância até mesmo por observadores
destreinados; desta forma, existe um grande interesse no estudo de pequenas
diferenças de cor.
2.4 Alteração da superfície de esmalte após procedimentos de clareamento
No estudo in vitro de Haywood, Houck e Heymann (1991), foi observada a
textura superficial do esmalte em Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV), após o
clareamento. Foram selecionados 3 dentes de cada grupo com base na alteração de
cor após o clareamento: um que teve o melhor resultado clareador, um que teve o
47
pior resultado clareador, e o terceiro seria um intermediário, de acordo com a
inspeção visual. Foram obtidas fotografias no MEV com aumentos de 100X a 4000X.
Uma outra amostra teve a sua superfície de esmalte condicionada por ácido
fosfórico 37% por 60 segundos e também foram obtidas fotografias no MEV. Os
autores observaram que, quando a superfície de esmalte dos dentes tratados com
produtos clareadores foi comparada à superfície dos dentes não tratados, nenhuma
diferença na morfologia superficial foi observada exceto pelas pequenas variações
normais da superfície de um dente. Porém tanto os grupos controle quanto os
grupos experimentais diferiram significativamente em relação à morfologia da
superfície quando comparados à superfície de esmalte condicionado por ácido
fosfórico.
Fragmentos de esmalte foram submetidos a diferentes agentes clareadores
contendo peróxido de carbamida 10% durante 15 horas por dia, por períodos de
duas e quatro semanas, em seguida foram avaliados em MEV. Durante as 9 horas
restantes do dia, os fragmentos permaneceram em saliva humana in vivo. Foram
observadas significantes alterações na topografia da superfície de esmalte nos
fragmentos que foram tratados com as soluções clareadoras por quatro semanas
(SHANNON et al., 1993).
Ernst, Marroquin e Willershausen-Zonnchen (1996) utilizaram peróxido de
hidrogênio 30% e peróxido de hidrogênio 30% misturado com perborato de sódio
sobre fragmentos de esmalte em um estudo in vitro. Os autores observaram que as
superfícies de esmalte dos grupos expostos aos agentes clareadores sofreram
alterações morfológicas leves quando comparadas ao grupo controle (que não foi
submetido ao produto clareador). Estes autores afirmam que uma alta concentração
de peróxido foi nociva à integridade da superfície de esmalte, porém os danos foram
menores do que aquele visto após condicionamento com ácido fosfórico. Uma
48
implicação clínica destas descobertas pode ser que, os dentes fiquem mais
susceptíveis ao manchamento extrínseco após o clareamento devido a este
aumento na rugosidade superficial (DAHL; PALLESEN, 2003).
Bitter (1998) observou que, dentes que foram clareados in vivo com peróxido
de carbamida 35% por 30 minutos durante 14 dias, perderam a camada aprismática
do esmalte e o dano não foi reparado após 90 dias.
Gultz et al. (1999) avaliaram in vitro, por microscopia eletrônica de varredura,
os efeitos na morfologia da superfície do esmalte de agentes de clareamento que
receberam aplicação de calor e luz. Para isso, vinte dentes humanos anteriores
recém-extraídos foram divididos em quatro grupos: grupo I– controle, grupo II - os
dentes foram tratados com um gel a base de peróxido de carbamida 35% aquecido
em água quente antes da aplicação, grupo III - os dentes foram tratados com
peróxido de hidrogênio 35% que foi ativado por luz halógena durante 4 a 5 minutos
duas vezes, grupo IV - foi aplicado ácido fosfórico na superfície de esmalte dos
dentes por 15 a 20 segundos. Todos os espécimes foram preparados para avaliação
em microscopia eletrônica de varredura. As fotomicrografias de MEV indicaram que
apenas os espécimes que foram condicionados com ácido fosfórico exibiram um
padrão de condicionamento na superfície de esmalte. Nenhuma diferença na
morfologia da superfície de esmalte foi observada nos espécimes do grupo controle
e nos espécimes tratados com materiais clareadores.
Oltu e Gürgan (2000) verificaram através de análise por espectroscopia
infravermelha que, o tratamento de dentes in vitro com peróxido de carbamida 35%
durante 30 minutos por dia durante 4 dias, alterou a composição inorgânica do
esmalte, enquanto que as concentrações de 10% e 16% de peróxido de carbamida
não alteraram.
49
Em um estudo in vivo, Leonard et al. (2001) avaliaram através de microscopia
eletrônica de varredura, os efeitos do peróxido de carbamida 10% sobre a morfologia
do esmalte dental após duas semanas de tratamento e 6 meses pós-tratamento.
Para isso, dez pacientes utilizaram moldeiras que continham o gel clareador por
períodos de 8 a 10 horas durante 14 dias. Uma moldagem dos dentes estudados foi
realizada antes, após os 14 dias de tratamento e 6 meses após o tratamento. Foram
confeccionados modelos de resina epóxica a partir destes moldes. Fotomicrografias
em MEV foram realizadas com aumentos de 200X a 2000X e analisadas por 6
observadores. Os resultados demonstraram que o uso do peróxido de carbamida
10% durante 14 dias causou alterações mínimas na morfologia do esmalte, e que
estes efeitos não se tornaram piores ao longo do tempo.
Para analisar os efeitos do peróxido de carbamida nas propriedades físicas e
na composição química do esmalte dental, Cimilli e Pameijer (2001) avaliaram in
vitro três diferentes concentrações do produto, 10%, 15% e 16%. Medidas de dureza
Vickers foram feitas na superfície e 110 μm abaixo da superfície em amostras de
esmalte dental humano que foram tratados por 5 ou 10 dias, durante 6 horas por dia.
Além disso, espectrofotometria infravermelha, espectrofotômetro Fourier de
transformação e medidas de difração de raios-X foram realizadas após a avaliação
das medidas de microdureza Vickers. Os resultados estatísticos mostraram haver
uma diferença significativa nos valores de microdureza Vickers encontrados entre a
superfície e a subsuperfície. Para todos os grupos, incluindo o grupo controle, os
valores de microdureza Vickers da superfície foram mais altos do que os valores de
microdureza da subsuperfície. A espectrofotometria infravermelha, o
espectrofotômetro Fourier de transformação e as medidas de difração de raios-X
estabeleceram uma transformação da hidroxiapatita em cálcio orto fosfato primário
[Ca(H
2
PO
4
)
2
] em todos os grupos experimentais, exceto para o grupo que utilizou
50
peróxido de carbamida 10% por 5 ou 10 dias. Os autores afirmam que é difícil
determinar o significado clínico desta descoberta, pois o cálcio e os fosfatos estão
presentes na saliva e podem potencialmente, repor as substâncias perdidas; e que a
interação dinâmica que ocorre entre saliva e esmalte in vivo não pode ser
incorporado neste experimento.
Autores como Rotstein, Lehr e Gedalia (1992), e Rotstein et al. (1996)
também observaram significante diminuição nos índices de cálcio e fósforo assim
como alterações na composição química do esmalte, dentina e cemento, após
contato com peróxidos.
No estudo de Kwon et al. (2002), as alterações da superfície das amostras
clareadas e não clareadas foram estudadas utilizando MEV. A comparação entre os
grupos clareados e não clareados revelaram que a superfície dos dentes clareados
mostrou alterações morfológicas não-uniformes e leves, e estas alterações se
desenvolveram variando os graus de porosidade da superfície dos dentes. Acredita-
se que estes poros se desenvolveram devido à ruptura das proteínas da matriz do
esmalte e subseqüente perda de materiais incrustados pelos radicais livres
oxidantes. Os autores observaram que, apesar de os poros serem perceptíveis na
superfície, a alteração na espessura da superfície de esmalte não é evidente.
Para analisar as possíveis injúrias causadas ao esmalte dental quando o calor
é aplicado nos processos de clareamento, Sydney, Barletta e Sydney (2002)
utilizaram in vitro, vinte incisivos inferiores. Inicialmente, os dentes receberam um
corante na superfície de esmalte capaz de identificar a presença de trincas e foram
fotografados com lentes estereoscópicas. Peróxido de hidrogênio 30% foi aplicado
no interior da câmara pulpar dos dentes e uma espátula aquecida foi aplicada na
face vestibular. Este procedimento se repetiu três vezes em intervalos de 48 horas.
Após o tratamento clareador, os dentes foram novamente corados e fotografados.
51
Os resultados evidenciaram não haver diferença na estrutura do esmalte dental
quando o calor é aplicado. Em apenas um caso, uma trinca de esmalte tornou-se
comunicante após a aplicação de calor.
No estudo de Clelland, Dorosti e Seghi (2002), após o tratamento clareador,
as amostras foram submetidas a maquina de desgaste. O contato da face de
esmalte das amostras foi feito com uma cerâmica extremamente polida. Foram
realizados 50.000 ciclos e as facetas de desgaste do esmalte foram observadas por
métodos de escaneamento óptico. Os autores observaram que o tempo de
tratamento clareador (7 ou 14 dias) não afetou no tamanho das facetas de desgaste
resultantes, ao passo que o efeito entre a concentração do gel clareador foi
significante. O uso do peróxido de carbamida 10% resultou em uma faceta de
desgaste maior do que aquela observada quando o peróxido de carbamida 20% e
22% foram utilizados sobre o esmalte.
No estudo in vitro em que Auschill et al. (2002) compararam três técnicas
clareadoras quanto ao potencial de alteração da superfície de esmalte dental, vinte e
quatro dentes foram observados em MEV. Estes dentes foram divididos em três
grupos nos quais: um grupo foi submetido à técnica clareadora caseira, um grupo
recebeu fitas que continham material clareador e o terceiro grupo foi submetido à
técnica clareadora de consultório. Nenhum dos grupos estudados mostrou
alterações detectáveis na superfície de esmalte em subseqüente análise
microscópica com 2000X de aumento.
White et al. (2003), em um estudo in situ, utilizaram molares humanos recém
extraídos que foram expostos a tratamento clareador sob condições de tempo e
temperatura controlados, alternado a exposições à saliva humana. Grupos com
diversas marcas de peróxido de carbamida em diversas concentrações foram
confeccionados, incluindo condições de clareamento excessivo ou “overbleaching".
52
Os autores não encontraram alterações na superfície de esmalte quando este foi
analisado em MEV, inclusive no grupo que foi submetido a condições de
clareamento excessivo. Com este estudo, os autores afirmam que os produtos
encontrados no mercado para clareamento dental são seguros para uso em dentes
vitais.
Nizam et al. (2005) avaliaram in vitro os efeitos de um agente clareador a
base de peróxido de hidrogênio 30%, nas propriedades nanomecânicas da dentina e
do esmalte dental utilizando uma técnica de nanoindentação. Para este estudo, os
autores utilizaram 5 pré-molares recém extraídos. Nanoindentações foram feitas
inicialmente em fatias de esmalte e de dentina para determinar suas propriedades
mecânicas. Um grupo foi mantido em solução salina balanceada de Hank como
controle, enquanto outro grupo foi clareado com peróxido de hidrogênio 30% durante
24 horas. O mesmo número de nanoindentações foi então novamente realizado
próximo à região indentada anteriormente, tanto no grupo controle como no grupo
clareado. As durezas obtidas por nanoindentação antes e após o clareamento foram
comparadas. A análise estatística demonstrou que não houve diferença na dureza
nos grupos controle tanto de esmalte como de dentina. Porém, as propriedades
mecânicas da dentina clareada diminuíram significativamente. Na dentina
intertubular, a dureza diminuiu 29-55%. No esmalte, a dureza diminuiu 13-32%. Os
autores afirmam que, o mecanismo exato pelo qual o peróxido de hidrogênio afeta a
dentina e o esmalte ainda não está totalmente elucidado, porém, ele apresenta um
efeito prejudicial nas propriedades nanomecânicas dos dentes.
Poucos estudos estão disponíveis para confirmar a segurança do uso de altas
concentrações de peróxido de hidrogênio nas fórmulas de clareamento dental
noturno. Devido a este fato, Pugh Jr. et al. (2005) investigaram in vitro os efeitos do
peróxido de hidrogênio na microdureza e morfologia do esmalte, e na penetração
53
deste material na polpa. Para isso, foi utilizado um peróxido de carbamida 10%
(equivalente ao peróxido de hidrogênio 3,5%) comparado com duas outras
formulações contendo peróxido de hidrogênio 7% e 12%. Análises de microdureza,
microscopia eletrônica de varredura e avaliação por microscopia de força atômica
foram feitas a partir de blocos de esmalte cortados dos dentes dos grupos
experimentais. Os blocos de esmalte foram analisados após 14 tratamentos de 7
horas. Em relação à morfologia do esmalte, microdureza e composição básica, não
foi observada diferença estatística significante entre os grupos tratados após 98
horas de tratamento. Com isso, os autores puderam concluir que, o peróxido de
hidrogênio não tem efeitos adversos sobre a morfologia e a microdureza do esmalte.
Com a finalidade de analisar in vitro o efeito do agente clareador a base de
peróxido de hidrogênio 30% na perda mineral do esmalte dental bovino, Lee et al.
(2006) quantificaram o conteúdo mineral no dente e no agente clareador, para assim
estimar o efeito do peróxido de hidrogênio nos dentes. Para isso, incisivos bovinos
(n=5) foram polidos e imersos em solução de peróxido de hidrogênio 30% por 120
horas. A quantidade de elementos concentrados no agente clareador (5 ml) foi
medido utilizando um espectrofotômetro de emissão atômica e uma cromatografia de
íons. A quantidade de elementos minerais nos dentes foi medida através de uma
sonda elétrica microanalisadora. A quantidade de zinco no agente clareador foi
abaixo do limite de detecção do equipamento. O conteúdo mineral total do esmalte
que não foi clareado (90,75 ±1,58) foi um pouco maior do que o encontrado no
esmalte clareado (87,44 ±0,77). Com estes resultados, os autores afirmam que a
quantia de perda de cálcio do esmalte clareado após 120 horas foi similar à quantia
de perda de cálcio de dentes expostos a refrigerantes ou sucos por alguns minutos.
54
Desta forma, a perda mineral causada por tratamentos clareadores não deve ser um
fator de ameaça aos dentes.
Em uma revisão de literatura sobre os efeitos adversos e os aspectos seguros
do uso do peróxido de hidrogênio para o clareamento dental, Tredwin et al. (2006)
afirmaram que alterações significantes na topografia da superfície de esmalte
ocorrem após o tratamento clareador com peróxido de hidrogênio ou peróxido de
carbamida. Altas concentrações do peróxido de carbamida causam danos à
integridade da superfície de esmalte, porém menores do que os danos causados
pelo condicionamento com ácido fosfórico. Os autores também concordam que um
aumento na rugosidade da superfície de esmalte pode deixar os dentes mais
susceptíveis ao manchamento extrínseco após o tratamento clareador.
Duschner et al. (2006) realizaram um estudo in vitro para examinar os efeitos
na dureza superficial e na morfologia do esmalte, causados por fitas clareadoras que
contêm peróxido de hidrogênio. Examinaram também a ultraestrutura e a
composição química do esmalte e da dentina após o uso deste tipo de produto. Para
isso, molares humanos recém extraídos foram lixados e polidos a fim de preparar um
substrato uniforme para receber os tratamentos clareadores. Uma metodologia que
reproduzia um ciclo de tratamento foi empregada a qual alternava exposições à
saliva humana com o tratamento clareador sob condições de temperatura e tempo
de tratamento controlados. O tratamento clareador incluía o uso de fitas clareadoras
vendidas comercialmente, a qual contém um gel a base de peróxido de hidrogênio
na concentração de 6,0%. Este tratamento foi realizado simulando duas vezes a
exposição recomendada (28 horas de tratamento clareador). Foi confeccionado um
grupo controle que não foi clareado. Medidas de cor foram tomadas antes e após o
tratamento clareador apenas para confirmar a atividade clareadora do produto. Os
55
efeitos do clareamento nas propriedades físicas do esmalte foram verificados com
medidas de microdureza. Os efeitos ultraestruturais foram classificados na superfície
e subsuperfície através de microscopia a laser confocal e técnicas de microscopia
eletrônica de varredura. Neste estudo as medidas de cor confirmaram significante
clareamento dental com o uso das fitas. A microdureza superficial e a análise em
MEV não demonstraram efeitos deletérios nas superfícies de esmalte. Análises
micromorfológicas com microscopia a laser confocal confirmaram a segurança do
uso de fitas com material clareador na superfície e subsuperfície de esmalte, na
junção amelo-dentinária e na ultraestrutura de dentina. Desta forma, os autores
puderam afirmar que o tratamento clareador com fitas contendo peróxido de
hidrogênio não causa alterações na histomorfologia da superfície e subsuperfície
dental ou na microdureza superficial dos dentes tratados. A primeira vista, estes
resultados confirmam a segurança do uso de fitas clareadoras com peróxido de
hidrogênio.
56
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi estudar o clareamento da superfície de esmalte
de incisivos bovinos com um produto clareador (peróxido de hidrogênio 35%) e um
gel placebo (glicerina) utilizando diferentes fontes de luz (LED, halógena e laser de
argônio) para:
1. avaliar a transmissão de calor através de estruturas de
esmalte/dentina, com o uso de um termômetro de radiação
infravermelha, durante os procedimentos de clareamento;
2. avaliar a eficiência do clareamento através da aferição de cor com
auxílio de um espectrofotômetro;
3. analisar a morfologia superficial do esmalte após os tratamentos,
através de microscopia eletrônica de varredura – MEV.
57
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
4.1.1 Equipamentos
• Aparelho de ar condicionado tipo Split (Singer, Brasil)
• Aparelho de luz halógena Jetlite 4000 (J. Morita, Japão)
• Aparelho de luz LED Radii (SDI, Austrália)
• Espectrofotômetro (GBC, Austrália) modelo: Cintra 10 UV – Visible
Spectrometer / ACN 005472686
• Estufa modelo: Orion 502/44 n°de série: HU 1815 (Fanen, Brasil) FAPESP:
99/12518-5
• Geladeira (Cônsul, Brasil) – FAPESP: 02/02003-3
• Labcut 1010 (Extec, Alemanha)
• Laser argônio AccuCure 3000 (LaserMed, EUA)– Projeto FAPESP 99/11408-1
• Microscópio eletrônico de varredura XL30 (Philips, Holanda)
• Microscópio óptico SZ-PT (Olympus, Japão)
• Politriz AutoMet 3 COM Ecomet 6 (Buehler, EUA) Projeto FAPESP
03/112182-4
• Radiômetro – Projeto FAPESP 00/10950-6
• Radiômetro de LED (SDI, Austrália)
58
• Termômetro de radiação infravermelha – MINIRAY 100 XL (Eurotron
Instruments S.A., Itália).
4.1.2 Instrumental e Material
• Ácido fosfórico 37% - FGM Produtos Odontológicos Ltda. – Joinville – SC
• Água destilada
• Aplicadores descartáveis KG Brush – KG Sorensen Indústria e Comércio Ltda.
– Barueri – SP
• Broca diamantada cilíndrica - KG Sorensen Indústria e Comércio Ltda. –
Barueri – SP
• Caneta de alta rotação – Intramatic I -Dabi Atlante – Ribeirão Preto – São
Paulo
• Caneta de baixa rotação – Kavo Intramatic II – Brasil
• Cera utilidade – Epoxiglass – Diadema – São Paulo
• Chá Preto Kitano – Yoki Alimentos S.A. – Cambará - PR
• Contra-ângulo Intra Lock - Dabi-Atlante- Ribeirão Preto – São Paulo
• Curetas periodontais - Hu-Friedy- Chicago – Estados Unidos
• Disco de Carburundum
• Discos de lixa para polimento Diamond PRO - FGM Produtos Odontológicos
Ltda. – Joinville – SC
• Dispositivo para fixação dos corpos de prova
• Espessímetro
• Fita Crepe - 3M - Brasil
59
• Gel clareador Whiteness HP maxx - FGM Produtos Odontológicos Ltda. –
Joinville – SC
• Gel de glicerina Block Action Form - Fórmula e Ação Odontológica – São Paulo
- Brasil
• Pedra-pomes – SSWhite – Rio de Janeiro - Brasil
• Potes dappen
• Régua milimetrada
• Taça de borracha
4.2 Métodos
Sessenta e um incisivos bovinos foram utilizados neste estudo. Com o intuito
de padronizar as amostras sob o aspecto de idade, desenvolvimento e maturação, e
evitar excessos de trincas de esmalte, os dentes foram extraídos de novilhos com
idade entre 24 e 36 meses. Os mesmos foram limpos com cureta periodontal para
remoção de indutos e resíduos orgânicos e foi realizada uma profilaxia com taça de
borracha, pedra-pomes e água. Os dentes limpos foram examinados em microscópio
óptico com aumento de 40 vezes para visualização da ausência de trincas ou
fissuras na superfície de suas coroas clínicas. Em caso da presença de trincas ou
fissuras, os dentes eram descartados. Os dentes selecionados foram conservados
em água destilada a 4
o
C até o início do experimento.
Com o auxílio de um aparelho Labcut e disco de corte diamantado sob
refrigeração, as raízes foram separadas das coroas a dois milímetros da junção
esmalte/cemento. A polpa coronária foi removida com o auxílio de uma cureta. Em
60
seguida, um corte foi realizado paralelamente ao longo eixo das coroas, e paralelo
ao plano mésio-distal, para obtenção de amostras de esmalte-dentina da porção
vestibular das coroas. Foram realizados mais dois cortes perpendiculares ao longo
eixo dos dentes, no sentido mésio-distal, para remoção do terço incisal e do terço
cervical do fragmento; e outros dois cortes no sentido inciso-cervical, paralelos ao
longo eixo dos dentes, para remoção dos terços proximais (figura 4.1). Deste modo,
foi possível padronizar todos os fragmentos, originários do terço médio, tanto no
sentido mésio-distal quanto no sentido ocluso-cervical.
Os fragmentos foram lixados em todos os lados na Politriz com lixas de
granulação 120 até a obtenção de amostras com 2 mm de espessura (sendo 1 mm
de esmalte e 1 mm de dentina), 11 mm de altura e 6 mm de largura; medidas estas
padronizadas com o auxílio de um espessímetro e uma régua milimetrada.
Figura 4.1 – A: Corte para remoção das raízes. B: Corte para separar a porção vestibular do restante
das coroas. C: Corte para remoção da porção incisal da amostra. D: Corte para remoção
do terço proximal da amostra
A superfície de esmalte foi polida com discos de lixa para polimento de
granulação seqüencial fixados em contra-ângulo e micro-motor, a fim de obtermos
uma superfície bem lisa e polida (Figura 4.2). Uma pequena marcação foi
confeccionada na face de dentina com uma broca cilíndrica em alta rotação, a fim de
A
B C
D
61
permitir a padronização do posicionamento da amostra em um dispositivo (máscara)
do espectrofotômetro.
Os espécimes foram conservados em água destilada e mantidos em estufa a
37°C até o início do experimento.
Figura 4.2 – A: Desgaste da amostra em politriz. B: Largura da amostra= 6mm. C: Altura da amostra=
11mm. D: Polimento da superfície de esmalte da amostra. E: Amostra com 2mm de espessura
(1mm de esmalte, 1mm de dentina)
4.2.1 Aferição inicial da cor
O sistema de notificação de cor mais usado, e que foi escolhido neste
trabalho, foi desenvolvido pela CIE (COMISSION INTERNATIONALE DE
L´ECLAIRAGE, 1976) e é conhecido como CIEL*a*b*. As coordenadas de cor neste
sistema tridimensional são L*= coordenada de luminosidade, que é acromática e
varia de 0 (preto) a 100 (branco). As coordenadas a* e b* são cromáticas, a*=
coordenada verde-vermelho (-a*: verde, +a*: vermelho); e b*= coordenada azul-
amarelo (-b*: azul, +b*: amarelo).
O equipamento utilizado foi um espectrofotômetro (Figura 4.3A) que permite
selecionar o comprimento de onda da radiação adequado à análise de um
62
determinado componente. A precisão dos comprimentos de onda para análise é
chamada de banda de passagem, mais comuns na ordem de 10nm. O espectro da
análise utilizado neste trabalho foi de 380nm à 780nm que é o espectro para a faixa
de luz visível.
Com o auxílio do espectrofotômetro (Cintra 10 UV – GBC) e uma esfera de
integração de reflectância foram obtidos os valores de L* (luminosidade), a*
(vermelho-verde) e b* (azul-amarelo) de cada amostra para determinar a sua cor
inicial (Figura 4.3B). Esta leitura foi realizada tendo como iluminante a luz do dia D65
e o observador posicionado a 2°.
Para a aferição da cor, as amostras foram posicionadas em uma “máscara” de
polipropileno de forma que a luz emitida pelo espectrofotômetro fosse absorvida e/ou
refletida pela superfície de esmalte das amostras (Figura 4.3B).
Figura 4.3 - A - Espectrofotômetro Cintra 10 utilizado no experimento. B - Esfera de integração de reflectância
com a “máscara” sendo posicionada
Todas as leituras realizadas pelo espectrofotômetro foram feitas em triplicata
e o valor utilizado como sendo a cor da amostra foi a média destas três leituras em
cada tempo do experimento.
A B
63
Apenas para esclarecimento, foram realizadas três leituras da cor inicial de
cada amostra e obtida uma média, o valor desta média é que foi denominado como
a cor inicial de cada amostra (chamados de L*
1
, a*
1
e b*
1
).
4.2.2 Manchamento dos espécimes
O método de manchamento foi realizado de acordo com Sulieman, Addy e
Rees (2003). Todos os espécimes tiveram a superfície de dentina condicionada por
gel de ácido fosfórico 37% por 60 segundos. O gel foi removido da superfície dos
espécimes com spray de ar-água provenientes da seringa tríplice por 30 segundos.
Este procedimento foi realizado com a finalidade remover o smear layer, expor os
túbulos dentinários e estimular o manchamento através do dente.
Em seguida, as amostras ficaram imersas em recipientes plásticos individuais
com 3,5 ml de solução padronizada de chá preto em temperatura ambiente (22 ± 2
°C) por 24 horas. A solução de chá preto foi obtida através da fervura de 2 gramas
de chá preto em 100 ml de água destilada por 5 minutos. A solução foi filtrada em
gaze a fim de remover o chá da infusão.
Decorrido o período de 24 horas, as amostras foram retiradas da solução de
chá e receberam uma profilaxia realizada com o auxílio de um contra-ângulo, taça de
borracha, pasta de pedra-pomes e água para a remoção de manchas extrínsecas
(Figura 4.4 A e B).
As amostras foram levadas novamente ao espectrofotômetro para aferir a cor
após o manchamento. A aferição de cor foi realizada conforme descrito
anteriormente e os valores de L*, a* e b* foram denominados L*
2
, a*
2
e b*
2
.
64
Figura 4.4 – A: As amostras receberam uma profilaxia com pasta de pedra-pomes e água. B: Face
de dentina das amostras antes e depois da profilaxia
4.2.3 Aferição da temperatura e do clareamento
4.2.3.1 termômetro de radiação infravermelha
O termômetro de Radiação Infravermelha é uma ferramenta para a
manutenção e monitoração periódica de processos na medição rápida e simples das
temperaturas em contato com o alvo ou a uma certa distância. Uma sonda metálica
auxiliar com superfície plana de 6 mm de diâmetro ou uma mira a laser com 12 mm
de diâmetro podem ser utilizadas para a identificação da área da superfície a medir
(Figura 4.5 A).
Através de um gatilho presente na sua haste pode-se ligar ou desligar o
termômetro e basta aciona-lo apenas uma vez para qualquer uma dessas funções.
Para a realização do experimento, a temperatura ambiente foi padronizada
em 22°C ± 0,5°C com o auxílio de um aparelho de ar condicionado.
A B
65
O termômetro MINIRAY 100XL possui um foco espectral de 8 a 14 µm e faixa
de operação entre -32°C e 520°C (Figura 4.5 B).
Figura 4.5 – A: Termômetro de radiação infravermelha com sonda auxiliar.
B: Aspecto do visor do termômetro
A emissividade é uma medida da capacidade de um objeto absorver,
transmitir e emitir energia infravermelha. De acordo com os objetos, essa
emissividade pode variar de 0,0 (espelho brilhante) a 1,0 (corpo negro). O
termômetro foi calibrado contra uma fonte de radiação de emissividade previamente
calibrada por um padrão de transferência Land Modelo Cyclops300, Certificado de
Calibração n° 4274/05, emitido pelo IMETRO (Anexo A). O termômetro tem
emissividade ajustável de 0,30 a 1,0.
Para o correto monitoramento da variação da temperatura, houve a
necessidade de se padronizar a emissividade das amostras. Desta forma, a
emissividade das amostras foi determinada da seguinte forma:
• Utilizou-se uma tinta spray preta que foi aplicada sobre toda a
superfície de uma amostra;
A
B
66
• a amostra preta foi então posicionada perpendicularmente à sonda
acessória do termômetro de radiação infravermelha, de forma que toda
a sua superfície tocava na sonda do termômetro. O gatilho do
termômetro foi mantido pressionado até aparecer no visor os valores
da emissividade e esta foi ajustada até o valor de 0,98, seguindo as
instruções do fabricante. Após o ajuste da emissividade, o gatilho do
termômetro foi novamente acionado para obtenção da temperatura,
que foi de 22°C;
• obtida a temperatura, uma amostra que não foi pintada com tinta preta
foi posicionada perpendicularmente à sonda do termômetro de forma
que as superfícies se tocavam perfeitamente. A emissividade foi
ajustada até atingir a mesma temperatura de 22°C, quando então
obteve-se o valor de 0,95 que passou a ser a emissividade padrão para
as amostras deste experimento.
4.2.3.2 dispositivo para fixação das amostras, das fontes de luz e do termômetro
de radiação infravermelha
Para padronização das irradiações e das medições das temperaturas foi
desenvolvido um dispositivo para fixação das amostras de acordo com Ciaramicoli
(2004).
Este dispositivo consiste de uma base retangular de madeira revestida de
fórmica preta com largura de 9,5cm, comprimento de 89cm e altura de 3,4cm. Nas
duas extremidades foram feitas duas canaletas retangulares paralelas ao
67
comprimento da base com 19cm de comprimento, largura de 2,7cm e altura de
3,4cm para o encaixe da base do termômetro de radiação infravermelha, porém com
liberdade de movimento no comprimento da base, a fim de poder variar a distância
do termômetro à amostra.
Perfurações paralelas ao comprimento da canaleta foram confeccionadas,
nas quais se encaixavam um clipe em diferentes posições no sentido do
comprimento para travar a movimentação do termômetro, depois de estabelecida a
distância desejada da amostra.
No centro da base e perpendicularmente à mesma, uma estrutura retangular
foi fixada, com 14cm de altura e secção quadrangular de 2,4cm, feita com a mesma
madeira da base. Na parte superior da estrutura retangular foi preso um cubo de
madeira com 1,6cm de altura e 3,9cm de largura preenchido na sua porção central
com cera utilidade para retenção das amostras (Figura 4.6).
O termômetro possui uma sonda auxiliar que consiste em uma ponta metálica
com uma superfície plana circular com 6mm de diâmetro. Uma vez em contato com
uma superfície, a sonda capta a temperatura do objeto que ela estiver em contato e
o valor da temperatura é mostrado no visor do termômetro. Para a fixação desta
sonda no dispositivo, duas hastes metálicas com 14,6cm foram encaixadas nas
perfurações e a sonda foi fixada nas hastes com fita crepe de forma que a ponta da
sonda ficasse localizada no centro da superfície de cera que se encontrava na haste
central do dispositivo.
68
Figura 4.6 - Dispositivo para fixação das amostras, das fontes de luz e do
termômetro de radiação infravermelha
4.2.3.3 aferição do calor emitido pelas fontes de luz
Com a finalidade de se realizar comparações, foi aferido o calor emitido pelas
fontes de luz com o auxílio do termômetro de radiação infravermelha.
Para isso, o termômetro foi posicionado no dispositivo de madeira e a sua
sonda auxiliar foi presa nas hastes metálicas.
Foram avaliadas: a luz LED (Radii – SDI), a luz halógena (Jetlite 4000 – J.
Morita) e o laser de argônio (AccuCure 3000 – LaserMed). Para aferir o calor emitido
por elas, as fontes de luz foram posicionadas em frente ao termômetro de forma que
sua ponta tocasse a totalidade da ponta da sonda auxiliar do termômetro (Figura
4.7). Cada fonte de luz foi então ativada durante 30 segundos, e o calor emitido foi
medido a cada 10 segundos. Este procedimento foi repetido 3 vezes e o valor
utilizado foi a média dos valores encontrados.
69
Figura 4.7 – Fonte de luz LED posicionada para a
aferição do calor emitido por sua ponta
4.2.3.4 grupos experimentais
Para o processo de clareamento deste experimento, foi utilizado um gel
clareador a base de peróxido de hidrogênio 35% (HPmaxx - FGM). O gel é obtido a
partir da mistura da solução de peróxido de hidrogênio com o espessante. Esta
mistura adquire a coloração roxa e, assim que o período de ação do gel termina,
esta mistura torna-se verde (Figura 4.8 A).
Foi empregado também, como controle, um gel de glicerina incolor (Block
Action Form - Fórmula e Ação) o qual foi denominado Placebo (Figura 4.8 B).
As fontes de luz utilizadas para este trabalho foram: uma fonte de luz LED,
uma luz Halógena e o Laser de Argônio.
As amostras foram divididas em 12 grupos (n=5). Os grupos foram
determinados de acordo com o gel e a fonte de luz a serem utilizados (Tabela 4.1).
70
Figura 4.8 – A - Gel à base de peróxido de hidrogênio 35% (HP maxx – FGM). B - gel incolor à base
de glicerina (Block Action Form – Fórmula & Ação)
Tabela 4.1- Grupos experimentais.
Um sorteio foi realizado no qual todos os grupos tinham a mesma chance de
serem sorteados. Assim que o grupo era sorteado, este era descartado do sorteio
para dar chance aos outros grupos. Uma vez selecionado o grupo, uma amostra
daquele grupo era posicionada na cera utilidade localizada na parte central do
dispositivo. A face de dentina da amostra ficava voltada para a sonda auxiliar do
termômetro de forma a tocá-la perfeitamente (Figura 4.9A). Quando a amostra
entrava em equilíbrio com a temperatura ambiente (atingia 22°C ± 0,5°C), dava-se
Gel
Luz
Hpmaxx Placebo Sem Gel
LED
Grupo A Grupo B Grupo C
Halógena
Grupo D Grupo E Grupo F
Laser Argônio
Grupo G Grupo H Grupo I
Sem Luz
Grupo J Grupo K Grupo L
A
B
71
início ao tratamento. Terminado o tratamento clareador desta amostra, um novo
grupo era sorteado.
Em todos os grupos que se seguem, o gel utilizado foi aplicado sobre a
amostra 3 vezes conforme será descrito, a fim de reproduzir o que é recomendado
como uso no consultório odontológico.
• Grupo A
Neste grupo foi utilizada a fonte de luz LED (Radii – SDI). Para isso, a fonte
luminosa foi encaixada na canaleta central do dispositivo de fixação (Figura 4.6) e
inclinado até a haste central onde estava localizada a amostra, de forma que a ponta
luminosa da fonte de luz LED ficasse a 1mm de distância da face de esmalte da
amostra (Figura 4.9B).
Assim que o conjunto estivesse em equilíbrio térmico com o ambiente, 3 gotas
de peróxido de hidrogênio do gel clareador HPmaxx (FGM) era misturado com 1
gota de espessante em um pote dappen (conforme especificações do fabricante) e o
gel era aplicado sobre a superfície de esmalte da amostra com o auxílio de um
aplicador do tipo microbrush.
Figura 4.9 – A – Amostra tocando totalmente a superfície da sonda do termômetro. B –
Conjunto: dispositivo, sonda do termômetro, amostra e luz LED posicionados
A
B
72
A fonte luminosa era ativada por 30 segundos e, assim que a luz se apagava,
a temperatura da superfície de dentina era aferida com o termômetro de radiação
infravermelha a cada 10 segundos até completar 80 segundos do início do
experimento (tempo determinado por estudos piloto). Terminado este período o gel
era mantido sobre a amostra por mais 8 minutos e 40 segundos, completando um
tempo de ação do gel de 10 minutos. Para a remoção do gel, a amostra era lavada
em água corrente e seca em papel absorvente. Este processo de clareamento foi
repetido mais 2 vezes e durante estas repetições, a temperatura também foi aferida.
Em todos os grupos que a luz LED foi utilizada, a sua potência era medida
antes do uso em um radiômetro especialmente utilizado para luz LED. A potência
variou entre 1250mW/cm
2
e 1500mW/cm
2
.
• Grupo B
O procedimento de clareamento realizado neste grupo foi exatamente igual ao
descrito para o grupo anterior, porém o gel utilizado foi um gel de glicerina incolor
(Fórmula e Ação) o qual foi chamado de Placebo. Este gel não precisava de nenhum
tipo de manipulação e era aplicado sobre a superfície de esmalte da amostra com o
auxílio de um microbrush. A fonte de luz LED era aplicada por 30 segundos sobre o
esmalte e a temperatura aferida cada 10 segundos até completar 80 segundos do
início do experimento. O gel permaneceu sobre a amostra por um período total de 10
minutos e, decorrido este período, ele era lavado em água corrente. Este processo
também foi repetido mais duas vezes, tendo a temperatura aferida em todas as
repetições.
73
• Grupo C
Neste grupo, nenhum gel foi aplicado sobre o esmalte da amostra. A fonte de
luz LED era acionada sobre a superfície de esmalte por 30 segundos e a
temperatura aferida a cada 10 segundos até completar 80 segundos do início do
experimento. Apesar de não ter a presença do gel sobre a superfície de esmalte, a
aplicação da fonte luminosa também foi realizada três vezes.
• Grupo D
Neste grupo, a fonte de luz utilizada foi a luz halógena (J. Morita). Para a
padronização da sua posição, um dispositivo de madeira revestido com fórmica preta
foi desenvolvido a fim de manter a posição da luz constante. Este dispositivo permite
movimentar a fonte de luz livremente no sentido do longo eixo do dispositivo para
fixação das amostras de forma que a ponta da fonte de luz ficasse localizada a 1mm
da superfície de esmalte das amostras (Figura 4.10 A e B).
O gel utilizado neste grupo foi o HPmaxx e este foi manipulado e aplicado
sobre a amostra conforme descrito para o Grupo A. A luz foi aplicada sobre a
superfície de esmalte das amostras por 30 segundos e as aferições de temperatura
também foram realizadas a cada 10 segundos até completar 80 segundos do início
do experimento, conforme descrito anteriormente. Em seguida, o gel permaneceu
sobre a amostra por mais 8 minutos e 40 segundos, completando seu período de
ação de 10 minutos.
Em todos os grupos que a luz halógena foi utilizada, a sua potência foi aferida
antes do uso com um radiômetro de luz halógena. Em todos os grupos, esta
potência variou entre 750 mW/cm
2
e 850 mW/cm
2
.
74
Figura 4.10 – A - Luz halógena posicionada no dispositivo desenvolvido para seu suporte.
B- Posição da amostra em relação ao termômetro e à ponta da luz halógena
• Grupo E
A fonte de luz halógena também foi utilizada neste grupo, porém as amostras
receberam sobre a sua superfície de esmalte o gel Placebo que permaneceu sobre
as amostras por um tempo total de 10 minutos. A fonte de luz foi aplicada por 30
segundos sobre o esmalte e a temperatura aferida a cada 10 segundos até
completar 80 segundos do início do experimento. Este processo também foi repetido
mais duas vezes.
• Grupo F
Neste grupo, nenhum gel foi aplicado sobre a superfície das amostras e a luz
halógena foi aplicada diretamente sobre a superfície de esmalte por 30 segundos. A
temperatura foi aferida a cada 10 segundos até completar 80 segundos do início do
experimento. Apesar de não ter a presença do gel sobre a superfície de esmalte, a
aplicação da fonte luminosa também foi realizada três vezes.
A
B
75
• Grupo G
Neste grupo, a fonte luminosa utilizada foi o Laser de Argônio. Para utilização
do laser, foram seguidas as condutas de manuseio de acordo com as normas de
segurança internacionais (Normas Internacionais – ANSI Z 136.1 – 1993) e segundo
o protocolo de segurança do LELO (Anexo B).
Para a padronização do seu posicionamento, a ponta da fibra do laser foi
fixada em um suporte metálico. Este suporte também podia se movimentar
livremente no sentido do longo eixo do dispositivo para fixação das amostras de
forma que a ponta da fibra do laser ficasse posicionada a 1mm da superfície de
esmalte (Figura 4.11).
O gel utilizado neste grupo foi o HPmaxx e sua manipulação foi feita conforme
especificações do fabricante. A luz laser foi aplicada durante 30 segundos e as
temperaturas foram aferidas a cada 10 segundos até completar 80 segundos como
em todos os outros grupos. O gel clareador completou seu período de ação de 10
minutos sobre a superfície de esmalte antes de ser removido em água corrente.
Figura 4.11 – Laser de Argônio AccuCure 3000 (LaserMed)
B
76
Em todos os grupos que o laser de Argônio foi utilizado, a potência usada foi
de 200mW, comprimento de onda de 488nm e a ponta da fibra apresenta um spot
size de 6mm de diâmetro. Esta potência foi confirmada sempre antes do uso em um
powermeter e variou entre 198mW e 201mW. Estes parâmetros utilizados no laser
nos proporcionaram uma Densidade de Energia de 21,42J/cm
2
.
• Grupo H
Neste grupo as amostras receberam sobre a sua superfície de esmalte o gel
Placebo que permaneceu sobre as amostras por 10 minutos. O laser de Argônio foi
aplicado por 30 segundos sobre o esmalte e a temperatura aferida a cada 10
segundos até completar 80 segundos do início do experimento. Este processo
também foi repetido mais duas vezes.
• Grupo I
Nenhum gel foi utilizado neste grupo. O laser de Argônio foi aplicado
diretamente sobre a superfície de esmalte da amostra durante 30 segundos como
nos outros grupos e a temperatura foi aferida a cada 10 segundos como já foi
descrito anteriormente. Mesmo sem a presença do gel, assim que a amostra entrava
em equilíbrio de temperatura com o ambiente, a aplicação da luz se repetiu por mais
duas vezes.
• Grupo J
Neste grupo o gel HPmaxx foi utilizado, porém nenhuma fonte de luz foi
aplicada sobre a amostra. Assim que a amostra entrava em equilíbrio com a
temperatura ambiente, o gel era manipulado conforme as especificações do
77
fabricante e era aplicado sobre a superfície de esmalte. Decorridos 30 segundos da
aplicação do gel, a temperatura era aferida a cada 10 segundos até completar 80
segundos. Passados estes 80 segundos, o gel permanecia sobre a amostra por mais
8 minutos e 40 segundos até completar 10 minutos sobre a amostra, exatamente
como foi feito em todos os outros grupos.
• Grupo K
O gel Placebo foi utilizado neste grupo e nenhuma fonte de luz foi aplicada
sobre as amostras. Decorridos 30 segundos da aplicação do gel, a temperatura era
aferida a cada 10 segundos até completar 80 segundos. Passados estes 80
segundos, o gel permanecia sobre a amostra por mais 8 minutos e 40 segundos até
completar 10 minutos sobre a amostra, da mesma forma que foi descrita no grupo
anterior.
• Grupo L
Nenhum gel e nenhuma fonte de luz foram aplicados nas amostras deste
grupo. Quando a amostra entrava em equilíbrio de temperatura com o ambiente,
aguardava-se 30 segundos e a temperatura era aferida a cada 10 segundos até
completar 80 segundos.
4.2.4 Aferição da cor imediatamente após clareamento
Assim que o procedimento de clareamento encerrava, as amostras eram
posicionadas novamente no espectrofotômetro para que este pudesse determinar a
78
cor das amostras. Durante a determinação desta cor, tomou-se o cuidado para que
as amostras fossem posicionadas na máscara de polipropileno da mesma forma que
foi feito para as outras leituras de cor. Neste momento foi possível determinar os
valores de L*
3
, a*
3
e b*
3
.
Em seguida, as amostras foram armazenadas individualmente em água
destilada a 37°C por um período de 24 horas.
4.2.5 Aferição da cor 24 horas após clareamento
Decorridas 24 horas após o clareamento, as amostras foram submetidas
novamente ao espectrofotômetro e os valores de L*
4
, a*
4
e b*
4
foram determinados.
As amostras foram então mantidas por mais 6 dias em água destilada a 37°C.
4.2.6 Aferição da cor 1 semana após clareamento
Decorrido o período de 7 dias após o clareamento, as amostras foram
submetidas ao espectrofotômetro para a determinação dos valores de L*
5
, a*
5
e b*
5
.
79
4.2.7 Determinação das diferenças de cor
Com os valores de L*, a* e b* obtidos nas leituras; pôde-se determinar o valor
de ΔE*, que significa a diferença de cor da mesma amostra antes e após algum
procedimento. Este ΔE* é conseguido através da seguinte equação:
ΔE= (ΔL² + Δa² + Δb²)
1/2
, onde:
ΔL = L
final
– L
inicial
, Δa = a
final
– a
inicial
, e Δb = b
final
– b
inicial
.
Neste experimento foi possível obtermos diversos valores de ΔE*, pois as
diferenças de cor foram observadas entre:
• A cor inicial (L*
1
, a*
1
e b*
1
) e a cor após manchamento (L*
2
, a*
2
e b*
2
)
denominado ΔE*1-2: para verificar se o método de manchamento
escolhido para este experimento foi efetivo;
• A cor após manchamento (L*
2
, a*
2
e b*
2
) e imediatamente após
clareamento (L*
3
, a*
3
e b*
3
) denominado ΔE*2-3: para verificar se o
clareamento foi efetivo;
• A cor após manchamento (L*
2
, a*
2
e b*
2
) e após 24 horas (L*
4
, a*
4
e
b*
4
) denominado ΔE*2-4 para verificar a cor 24 horas após o
clareamento;
• A cor após manchamento (L*
2
, a*
2
e b*
2
) e após 1 semana (L*
5
, a*
5
e
b*
5
), denominado ΔE*2-5 para verificar a cor após 1 semana do
clareamento e a efetividade do clareamento;
• A cor inicial (L*
1
, a*
1
e b*
1
), e a cor 1 semana após clareamento (L*
5
,
a*
5
e b*
5
), denominado ΔE*1-5: para verificar se a amostra retornou à
cor inicial;
80
4.2.8 Análise morfológica da superfície das amostras
Uma amostra de cada grupo foi selecionada aleatoriamente para ser
submetida à análise da morfologia da superfície de esmalte em Microscópio
Eletrônico de Varredura (MEV).
Além destas, mais uma amostra de esmalte/dentina bovino foi preparada da
mesma maneira. Sua superfície de esmalte foi submetida a condicionamento com
gel de ácido fosfórico 37% durante 15 segundos, em seguida o gel foi lavado com
spray de ar e água provenientes da seringa tríplice e a amostra foi seca com jato de
ar.
As treze amostras selecionadas para análise em MEV foram preparadas da
seguinte forma:
1 – As amostras foram fixadas em glutaraldeído 2% ou 2,5%, por no mínimo 2h;
2 – Foram feitas 3 lavagens de 5min cada com Tampão Fosfato 0,1M;
3 – Para o processo de desidratação das amostras, elas foram submetidas a:
- Álcool 30% - por 2 vezes, durante 5 min cada banho;
- Álcool 50% - por 2 vezes, durante 5 min cada banho;
- Álcool 70% - por 2 vezes, durante 5 min cada banho;
- Álcool 90% - por 2 vezes, durante 5 min cada banho;
- Álcool 96% - por 2 vezes, durante 5 min cada banho;
- Álcool absoluto - por 4 vezes, durante 5 min cada banho;
4 – As amostras ficaram imersas em HMDS por 20min;
5 –O HMDS foi aspirado e as amostras ficaram secando na capela por no mínimo 2
horas para a total volatilização do HMDS.
81
6 – As amostras foram coladas nos suportes metálicos (stubs) com cola de
cianoacrilato tendo a sua face de esmalte voltada para cima e foi feita a metalização
com ouro em um Sputtering que formou uma fina camada áurica de 25nm de
espessura sobre as amostras.
Todas as amostras foram examinadas e fotomicrografadas no MEV XL 30
(Philips) que operou entre 10 e 20 KV com aumento de 2000X.
Estas fotomicrografias foram utilizadas apenas para análise morfológica, não
sendo realizada nenhum tipo de análise estatística para este procedimento.
4.2.9 Análise estatística dos resultados
Os dados de temperatura, de cada um dos grupos em cada uma das
aplicações, foram resumidos através da média ± desvio padrão para cada um dos
tempos avaliados. Na análise inferencial foi utilizado um modelo de Análise de
Variância (ANOVA) com medida repetida, sendo avaliado os fatores Grupo,
Aplicação, Tempo e as possíveis interações entre esses fatores. Com base nesse
modelo, foram construídos contrastes que permitiram comparações da variação de
temperatura.
Para avaliação da cor foram calculadas as variações de ΔE a partir das
medidas de L*, a* e b*.
Para todas as situações descritas de ΔE, foi considerado como significativa
variações maiores ou iguais a 3,0 para cada um dos grupos, sendo para isto
aplicado o teste t para uma única amostra. Além disso, também foram comparados
82
os ΔE’s de cada uma das situações entre os grupos avaliados através de uma
Análise de Variância (ANOVA).
Em toda análise estatística foi adotado um nível de significância (α) de 5%, ou
seja, foram considerados como sendo significantes os resultados que apresentaram
p-valor inferior a 5% (p<0,05). Foi utilizado o software SAS versão 9.1.
83
5 RESULTADOS
5.1 Análise da aferição de temperatura
Para a avaliação da temperatura foi utilizado um modelo de Análise de
Variância (ANOVA) com medida repetida o qual permitiu a avaliação dos fatores
Grupo (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L), Aplicação (1ª, 2ª e 3ª), Tempo (Inicial, 30s,
40s, 50s, 60s, 70s e 80s) e todas as possíveis interações entre estes fatores.
Com base nesse modelo foi verificado que não houve efeito estatisticamente
significante da Aplicação (p=0,633) e nem de nenhuma das interações que
envolviam o fator Aplicação (p>0,05). Ou seja, em média as três aplicações não se
diferenciaram em cada um dos grupos e tempos avaliados, isso permitiu que as
medidas das três aplicações de cada uma das amostras fossem utilizadas como
repetições (Apêndices de A a D).
O Gráfico 5.1 apresenta o perfil médio da temperatura ao longo do tempo
segundo o grupo. Os grupos D, E e F foram os que apresentaram os maiores
acréscimos de temperatura enquanto o grupo L foi o que apresentou a menor
temperatura média (Apêndice B).
De acordo com a Tabela 5.1 pode-se observar que os grupos J, K e L não
apresentaram variação significativa da temperatura inicial com a temperatura ao
longo do tempo (p>0,05). Todos os outros grupos apresentaram variação
significativa de temperatura quando comparada ao instante inicial (p<0,05) sendo
que pode ser notado que esse pico ocorreu no tempo 50 segundos para todos os
84
grupos exceto para o grupo G que apresentou pico de temperatura no tempo 60
segundos.
0
5
10
15
20
25
30
35
0 102030405060708090
Tempo (seg)
Temperatura (ºC)
A B C D E F G H I J K L
Gráfico 5.1- Perfil médio da temperatura (ºC) ao longo do tempo de acordo com o grupo
Através de uma ANOVA verificou-se que os grupos apresentaram diferença
significativa do pico de temperatura (p<0,001). Prosseguiu-se a análise através de
comparações múltiplas de Dunnet a qual comparou todos os grupos dois a dois. Na
Figura 5.1 podemos observar os resultados obtidos para cada um dos grupos,
excetuando-se os grupos J, K e L, por não terem apresentado variações
significativas.
85
Tabela 5.1- Estimativa da diferença média da temperatura (ºC) com relação ao instante inicial de
acordo com o grupo
Diferença média de temperatura com o instante inicial (°C)
30s 40s 50s 60s 70s 80s
A
2,0 ± 0,3
(p<0,001)
2,6 ± 0,3
(p<0,001)
2,8 ± 0,3
(p<0,001)
2,8 ± 0,3
(p<0,001)
2,4 ± 0,3
(p<0,001)
2,0 ± 0,3
(p<0,001)
B
1,3 ± 0,3
(p<0,001)
1,8 ± 0,3
(p<0,001)
1,9 ± 0,3
(p<0,001)
1,7 ± 0,3
(p<0,001)
1,3 ± 0,3
(p<0,001)
1,0 ± 0,3
(p<0,001)
C
1,8 ± 0,3
(p<0,001)
2,5 ± 0,3
(p<0,001)
2,7± 0,3
(p<0,001)
2,6 ± 0,3
(p<0,001)
2,2 ± 0,3
(p<0,001)
1,8 ± 0,3
(p<0,001)
D
2,7 ± 0,3
(p<0,001)
5,6 ± 0,3
(p<0,001)
6,1 ± 0,3
(p<0,001)
6,0 ± 0,3
(p<0,001)
5,4 ± 0,3
(p<0,001)
4,6 ± 0,3
(p<0,001)
E
3,2 ± 0,3
(p<0,001)
4,5 ± 0,3
(p<0,001)
4,9 ± 0,3
(p<0,001)
4,6 ± 0,3
(p<0,001)
3,8 ± 0,3
(p<0,001)
3,4 ± 0,3
(p<0,001)
F
4,3 ± 0,3
(p<0,001)
6,6 ± 0,3
(p<0,001)
6,7 ± 0,3
(p<0,001)
6,1 ± 0,3
(p<0,001)
5,0 ± 0,3
(p<0,001)
4,2 ± 0,3
(p<0,001)
G
1,2 ± 0,3
(p<0,001)
1,7 ± 0,3
(p<0,001)
2,0 ± 0,3
(p<0,001)
2,1 ± 0,3
(p<0,001)
1,8 ± 0,3
(p<0,001)
1,7 ± 0,3
(p<0,001)
H
0,7 ± 0,3
(p=0,010)
1,0 ± 0,3
(p<0,001)
1,1 ± 0,3
(p<0,001)
1,0 ± 0,3
(p<0,001)
0,9 ± 0,3
(p=0,002)
0,7 ± 0,3
(p=0,014)
I
0,6 ± 0,3
(p=0,023)
1,1 ± 0,3
(p<0,001)
1,3 ± 0,3
(p<0,001)
1,3 ± 0,3
(p<0,001)
1,2 ± 0,3
(p<0,001)
1,1 ± 0,3
(p<0,001)
J
0,2 ± 0,3
(p=0,523)
0,1 ± 0,3
(p=0,636)
0,1 ± 0,3
(p=0,723)
0,1 ± 0,3
(p=0,850)
0,0 ± 0,3
(p=0,962)
0,1 ± 0,3
(p=0,777)
K
0,0 ± 0,3
(p=0,906)
0,1 ± 0,3
(p=0,850)
0,1 ± 0,3
(p=0,741)
0,1 ± 0,3
(p=0,688)
0,1 ± 0,3
(p=0,653)
0,1 ± 0,3
(p=0,603)
L
0,1 ± 0,3
(p=0,603)
0,2 ± 0,3
(p=0,395)
0,3 ± 0,3
(p=0,310)
0,3 ± 0,3
(p=0,288)
0,4 ± 0,3
(p=0,210)
0,4 ± 0,3
(p=0,171)
86
Figura 5.1- Intervalo de confiança a 95% do pico de temperatura média de acordo
com os grupos de A a I
5.2 Aferição do calor emitido pelas fontes de luz
Os dados obtidos nesta parte do experimento foram utilizados apenas para
comparação simples, desta forma, nenhum tipo de análise estatística foi aplicada na
comparação destes dados.
A média dos valores de temperatura obtidos quando as fontes de luz foram
aplicadas diretamente sobre o termômetro e a diferença entre a temperatura mais
alta e a temperatura inicial podem ser vistos na Tabela 5.2 e Gráfico 5.2 (Apêndice
E).
ABCDEFGHI
Grupo
0
2
4
6
8
Intervalo de Confiança a 95% do Pico de Temperatura
a
a
a
b
b
b
b
c
c
c
87
Tabela 5.2 – Médias dos valores de temperatura do calor emitido
pelas fontes ativadoras de luz e suas diferenças em
relação à temperatura inicial
A luz LED atingiu, em média, 29,1°C de temperatura quando esta foi ativada
durante 30 segundos. Em relação à temperatura inicial, esta fonte de luz teve um
aumento de 7,5°C.
A fonte de luz halógena atingiu em média 38,1°C quando foi ativada por 30
segundos, gerando um aquecimento de 16,0°C.
O laser de argônio, atingiu em média 27,6°C. Isso corresponde a um
aquecimento de 5,3°C em relação à temperatura inicial.
LED (°C)
HALÓGENA
(°C)
LASER
ARGÔNIO (°C)
inicial 21,6 22,1 22,3
10 seg 22,8 24,7 23,8
20 seg 25,9 28,5 25,9
TEMPO
30 seg 29,1 38,1 27,6
Diferença 7,5 16,0 5,3
88
Calor emitido pelas fontes de luz
0
10
20
30
40
50
inicial 10 20 30
Tempo de ativação
(segundos)
Temperatura (°C)
LED
HALÓGENA
LASER
ARGÔNIO
Gráfico 5.2 - Médias dos valores de temperatura do calor emitido pelas
fontes ativadoras de luz
5.3 Análise da aferição de cor
Com os parâmetros de cor L*, a* e b* nos cinco instantes de avaliação, foram
obtidas as variações de cor entre os instantes: inicial (1) e após manchamento (2),
denominado ΔE1-2; após manchamento (2) e clareamento imediato (3), denominado
ΔE2-3; após manchamento (2) e 24 horas após clareamento (4), denominado ΔE2-4;
após manchamento (2) e 1 semana após clareamento (5), denominado ΔE2-5; e
inicial (1) e 1 semana após clareamento (5), denominado ΔE1-5, para cada uma das
amostras de cada um dos grupos. A seguir serão descritos os resultados de cada
um desses instantes de avaliação de cada um dos grupos.
89
•
ΔE1-2
Através de uma Análise de Variância (ANOVA) foi realizada a comparação
entre os doze grupos avaliados. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos para o ΔE1-2 (p=0,162), ou seja, nesses instantes, os grupos não se
diferenciaram do ponto de vista estatístico em termos de ΔE.
Com os valores de ΔL*, Δa*, Δb* e ΔE de cada grupo (Gráficos 5.3 e Apêndice
F), foi possível observar que a maior variação ocorreu nos valores de ΔL*.
Gráfico 5.3 – Média dos valores de ΔE, ΔL, Δa, Δb de todos os grupos para os instantes 1 e 2
90
Através de uma ANOVA verificou-se que não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos avaliados em termos de ΔL 1-2
(p=0,281).
• ΔE2-3
Através de uma Análise de Variância (ANOVA) foi realizada a comparação
entre os doze grupos avaliados.
Para o ΔE 2-3 houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
(p=0,002). Com o objetivo de detectar onde se encontravam as diferenças
prosseguiu-se a análise através de comparações múltiplas e verificou-se que a
média de ΔE 2-3 do grupo D foi estatisticamente maior do que a do grupo L
(p=0,024) e a do grupo K (p=0,016). Também foi observado que a média de ΔE 2-3
do grupo G foi maior do que a do grupo K (p=0,038).
Com os valores de ΔL, Δa, Δb e ΔE de cada grupo (Gráfico 5.4 e Apêndice
G, H e I), foi possível observar que, mais uma vez, a maior variação ocorreu nos
valores de ΔL.
A comparação do ΔL entre os grupos foi realizada através de um teste não
paramétrico (Teste de Kruskal Wallis) o qual mostrou diferença estatisticamente
significante entre os grupos (p=0,029). O resultado desta análise está representado
nas letras minúsculas acima das barras de ΔL (Gráfico 5.4).
91
Gráfico 5.4 – Média dos valores de ΔE, ΔL, Δa, Δb de todos os grupos para os instantes 2 e 3.
Representação da análise estatística de ΔL
)
a
b
b
a
b
b
b
b
b
b
b
b
b
)
92
• ΔE2-4
Através de uma Análise de Variância (ANOVA) foi realizada a
comparação entre os doze grupos avaliados. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos para os ΔE2-4 (p=0,064).
Com os valores de ΔL, Δa, Δb e ΔE de cada grupo (Apêndice J e K), foi
possível observar que a maior variabilidade ocorreu no eixo L*.
Através do teste de Kruskal Wallis verificou-se diferença estatisticamente
significante de ΔL2-4 entre os grupos (p<0,001). O resultado desta análise está
representado nas letras minúsculas acima das barras de ΔL (Gráfico 5.5).
Gráfico 5.5 – Média dos valores de ΔE, ΔL, Δa, Δb de todos os grupos para os instantes 2 e 4.
Representação da análise estatística de ΔL
)
a
bb
a
b
b
a
b
b
a
b
b
93
• ΔE2-5
Através de uma Análise de Variância (ANOVA) foi realizada a comparação
entre os doze grupos avaliados.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos para o ΔE2-
5 (p=0,295).
Com os valores de ΔL, Δa, Δb e ΔE de cada grupo, foi possível observar que a
maior variabilidade ocorreu no eixo L* (Apêndice L e M).
Através do teste de Kruskal Wallis verificou-se diferença estatisticamente
significante de ΔL2-5 entre os grupos (p=0,006). O resultado desta análise está
representado nas letras minúsculas acima das barras de ΔL (Gráfico 5.6).
)
I)
)
a
b
b
a
b
b
a
b
b
a
b
b
Gráfico 5.6 – Média dos valores de ΔE, ΔL, Δa, Δb de todos os grupos para os instantes 2 e 5. Representação
da análise estatística de ΔL
94
• ΔE1-5
Através de uma Análise de Variância (ANOVA) foi realizada a comparação
entre os doze grupos avaliados.
Para o ΔE 1-5 também houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p=0,002). Prosseguiu-se a análise através de comparações múltiplas e
verificou-se que a média de ΔE 1-5 do grupo J foi estatisticamente menor do que a
do grupo I (p=0,023) e a do grupo L (p=0,024).
Com os valores de ΔL, Δa, Δb e ΔE de cada grupo foi possível observar que
a maior variabilidade ocorreu no eixo L* (Apêndice N e O).
Através de uma ANOVA observou-se diferença estatisticamente significante
de ΔL1-5 entre os grupos avaliados (p=0,010). O resultado das comparações
múltiplas está representado nas letras minúsculas acima das barras de ΔL (Gráfico
5.7).
95
Gráfico 5.7 – Média dos valores de ΔE, ΔL, Δa, Δb de todos os grupos para os instantes 1 e 5. Representação
da análise estatística de ΔL
ab ab ab
b
ab ab
ab
ab a
ab
ab
a
96
5.4 Análise morfológica da superfície das amostras
A superfície de esmalte da amostra que foi condicionada com ácido fosfórico
37% apresentou uma morfologia extremamente irregular, sendo possível diferenciar
os prismas de esmalte e até mesmo os cristais de hidroxiapatita. Esta morfologia
sugere um alto grau de desmineralização.
De uma forma geral, nos grupos A, D, G e J, em que o gel clareador HPmaxx
foi utilizado, todas as superfícies se apresentaram lisas, sendo possível apenas
observar ranhuras regulares, direcionadas no mesmo sentido. Não foi possível
observar a presença de resíduos na superfície, tampouco a diferenciação em
prismas de esmalte.
Nos grupos B, E, H e K, em que o gel placebo foi utilizado, é possível
observar irregularidades em toda a superfície de esmalte das amostras, o que
sugere uma grande quantidade de resíduos presentes nestas superfícies. Também
não é possível observar a diferenciação em prismas de esmalte.
Nos grupos C, F, I e L, que não receberam nenhum tipo de produto sobre a
superfície de esmalte, podemos observar uma superfície lisa, com algumas ranhuras
regulares, normalmente direcionadas para o mesmo sentido. Não é possível
observar a diferenciação em prismas de esmalte. A presença de resíduos também
não é percebida.
Observando os grupos A, B e C, que foram irradiados pela luz LED, não é
possível descrever nenhuma diferença sobre as superfícies destes grupos,
excetuando-se pela presença de imagens que sugerem ser resíduos na superfície
do grupo B. Os grupos A e C são muito semelhantes.
97
Comparando os grupos D, E e F, que foram irradiados pela luz halógena,
todas as superfícies apresentaram-se lisas, com ranhuras direcionadas no mesmo
sentido. Apenas o grupo E apresentou uma irregularidade na superfície, o que
sugere a presença de resíduos. Os grupos D e F mostraram-se muito semelhantes.
Uma comparação entre os grupos G, H e I, que foram irradiados pelo laser de
argônio, mostra uma grande semelhança entre os grupos G e I com uma superfície
lisa e regular. O grupo H apresentou uma irregularidade na superfície que sugere a
presença de resíduos.
Os grupos J, K e L não foram irradiados por nenhum tipo de fonte de luz. A
superfície do grupo J mostra-se mais lisa do que a superfície dos grupos K e L,
apresentando também ranhuras mais evidentes, direcionadas no mesmo sentido. A
superfície do grupo K apresenta grande irregularidade, o que sugere a presença de
resíduos. Já o grupo L demonstrou uma superfície levemente irregular, não sendo
possível observar ranhuras nesta superfície. Todas estas características podem ser
observadas na Figura 5.2.
98
COND
A
BC
D
E
F
G
HI
J
K
L
COND
A
BC
D
E
F
G
HI
J
K
L
Figura 5.2 – Fotomicrografias das superfícies de esmalte condicionada por ácido fosfórico (COND) e
dos grupos experimentais (A a L). Aumento de 2000X
99
6 DISCUSSÃO
A importância do clareamento dental para pacientes e dentistas tem gerado
um aumento no número de produtos e procedimentos com esta finalidade.
Concomitantemente, tem ocorrido um rápido aumento no número de estudos in vivo
e in vitro que envolvem este procedimento. É evidente que existe uma vasta
literatura descrevendo a sua eficiência e segurança, porém, alguns destes estudos
são conflitantes, o que demonstra a necessidade de mais avaliações.
A eficiência de sistemas de clareamento ativados por luz versus sistemas não
ativados por luz tem apresentado estudos clínicos limitados e controversos. Alguns
fatores que podem influenciar no desempenho do clareamento dental são o tipo de
manchamento, a cor inicial dos dentes, a idade e tipo do substrato.
Como em outros estudos in vitro que avaliaram a alteração de cor após
tratamento clareador, dentes bovinos foram utilizados para o preparo das amostras
(DIETSCHI; ROSSIER; KREJCI, 2006; KWON et al., 2002; LEE et al., 2006;
WETTER; BARROSO; PELINO, 2004; WIEGAND et al., 2005).
O uso de dentes bovinos neste trabalho permitiu o preparo de amostras com
tamanho, qualidade e espessuras de esmalte e dentina padronizados. Além disso,
permitiu a confecção de amostras com dimensões compatíveis com o tamanho da
“janela” onde é feita a leitura de cor pelo espectrofotômetro. Segundo Dietschi,
Rossier e Krejci (2006), uma vantagem de usar este protocolo in vitro é a ausência
de variáveis clínicas.
Foram utilizados dentes de novilhos na mesma idade, de forma que a
maturação dos dentes era semelhante. A espessura determinada para as amostras
foi de 2mm, pois desde os mais antigos estudos de anatomia dental, a distância
100
média da face vestibular à cavidade pulpar do incisivo inferior humano é de 2mm.
Além disso, Outhwaite, Livingston e Pashley (1976) afirmam que a permeabilidade
da dentina é diretamente proporcional à área da superfície e inversamente
proporcional à espessura de dentina. A largura das amostras, assim como o
diâmetro da sonda auxiliar do termômetro e da ponta das fontes ativadoras de luz,
foi de 6mm, o que garantiu boa acuidade na aferição da temperatura.
Os aparelhos utilizados para aferição de cor apresentam um desempenho
melhor se a superfície que estiver sendo medida for plana. Os dentes apresentam
uma superfície vestibular curva, e grande parte da sua cor provém da camada
subjacente. Para a maioria dos colorímetros, a maior dificuldade é manter a posição
constante da amostra para as leituras serem realizadas (HAYWOOD; HOUCK;
HEYMANN, 1991). Todos estes aspectos foram minimizados no preparo da amostra
deste estudo.
O manchamento das amostras com chá preto foi escolhido por ter sido um
método já utilizado em diversos estudos de manchamento extrínseco (SULIEMAN;
ADDY; REES, 2003; SULIEMAN et al., 2005) sendo que a sua reprodução nos levou
ao desenvolvimento de manchas que foram comprovadas quando a cor foi analisada
no espectrofotômetro. A escolha do chá como substância cromógena pode ser
questionada baseado no fato que o manchamento intrínseco dos dentes é causado
por outras substâncias cromógenas, exceto quando a dentina está exposta. Porém o
chá seguramente produziu um manchamento intrínseco, pois após a profilaxia que
removeu as manchas extrínsecas, as amostras ainda se mostraram pigmentadas em
relação à cor inicial. Além do que, seria muito difícil reproduzir o real manchamento
intrínseco devido à sua etiologia multi-fatorial (WATTS; ADDY, 2001).
Métodos de manchamento intrínseco utilizando sangue também têm sido
reportados na literatura (CARVALHO; ROBAZZA; LAGE-MARQUES, 2002;
101
DIETSCHI; ROSSIER; KREJCI, 2006), porém a imersão das amostras em chá
desenvolveu um manchamento rápido que pôde ser comprovado com o auxílio do
espectrofotômetro. Este equipamento revelou alterações de cor consideráveis em
todos os valores de L*, a* e b*, principalmente o eixo L* que ficou negativo, o que
indica a diminuição na claridade das amostras. As alterações em a* também são
importantes, pois esta alteração foi em direção ao vermelho, o que pode ser
explicado pela presença de uma substância cromógena encontrada no chá
denominada teorubina que é vermelha (SULIEMAN; ADDY; REES, 2003).
Os altos valores de ΔE1-2 encontrados, demonstram que o método de
manchamento escolhido para este trabalho, foi eficiente (DOUGLAS; BREWER,
1998; JOHNSTON; KAO, 1989; RUYTER; NILNER; MÖLLER, 1987; SEGHI;
HEWLETT; KIM, 1989;). A ausência de diferença significante entre os grupos nos
valores de ΔE1-2 e ΔL1-2 comprova que todos os grupos foram submetidos a um
manchamento uniforme e fez com que o ponto de partida para o clareamento fosse
semelhante em todos os grupos.
Dietschi, Rossier e Krejci (2006), em estudos preliminares, perceberam que
era praticamente impossível revelar diferenças entre diversas técnicas clareadoras
em amostras que não estavam manchadas. Desta forma, a razão para o
manchamento das amostras é permitir uma comparação mais discriminativa dos
diferentes métodos de clareamento, principalmente a avaliação da sua ação
superficial (clareamento do esmalte) ou em profundidade (clareamento da dentina).
O uso de fontes de luz sobre estruturas dentais em procedimentos
odontológicos aumenta a temperatura intrapulpar (BROWN; DEWEY; JACOBS,
1970; GOLDSTEIN; GARBER, 1995; POSTLE; LEFKOWITZ; MCCONNELL, 1959;
SEALE; MCINTOSH; TAYLOR, 1981; SULIEMAN; ADDY; REES, 2005; SUN, 2000;
TORRES et al., 2004; ZACH; COHEN, 1965). O aumento da temperatura varia de
102
acordo com o tempo de exposição (BAIK; RUEGGEBERG; LIEWEHR, 2001), o que
pôde ser observado quando o calor proveniente das fontes de luz foi aferido. Quanto
maior o tempo de ativação das fontes de luz, maior o calor gerado. O tempo de 30
segundos para a aplicação de luz durante os procedimentos de clareamento foi
determinado por especificações dos fabricantes, tanto das fontes de luz, como do
produto clareador.
Apesar de a luz ter sido aplicada apenas por 30 segundos, a temperatura das
amostras continuou a subir sendo que os picos de temperatura encontrados neste
trabalho ocorreram, na maioria dos grupos, em 50 segundos, tempo necessário para
o calor ser conduzido da superfície de esmalte à superfície de dentina. Brown,
Dewey e Jacobs (1970) afirmam que a transmissão de calor ocorre mais
rapidamente no esmalte do que na dentina.
O aumento de temperatura observado através das amostras de
esmalte/dentina durante a aplicação das fontes de luz demonstra que estas
estruturas são isolantes térmicos eficientes, indo de acordo com os baixos valores
de condutibilidade e difusibilidade térmica das estruturas de esmalte e dentina
encontrados na literatura (esmalte = 0,0022 e 0,0042 e dentina 0,0015 e 0,0026
respectivamente). Apesar disto, deve-se lembrar que, como acontece em relação a
qualquer isolante térmico, a estrutura dentária tem que apresentar uma espessura
suficiente para ser um isolante eficiente. A baixa condutibilidade térmica do esmalte
e da dentina diminui a ação dos choques térmicos, diminuindo também a agressão
ao tecido pulpar, porém a espessura da estrutura de esmalte e dentina sempre deve
ser levada em consideração.
Este estudo mediu a alteração de temperatura causada pela geração de calor
de três fontes de luz, quando aplicadas sobre estruturas de esmalte/dentina. As
fontes de luz foram aplicadas três vezes sobre a mesma amostra e o
103
desenvolvimento de calor durante as três aplicações não foi diferente. O tempo de
aplicação da fonte de luz foi sempre de 30 segundos, entretanto o tempo de
tratamento de 10 minutos foi suficiente para dissipar o calor desenvolvido sem que
houvesse a somatória de calor das três aplicações.
Confirmando o que foi verificado em alguns estudos, de uma forma geral, a
menor elevação de temperatura foi observada quando o laser de argônio foi aplicado
(BAIK; RUEGGEBERG; LIEWEHR, 2001; LUK; TAM; HUBERT, 2004).
Nos grupos que a luz LED foi aplicada, o maior aquecimento foi observado
quando o gel clareador HPmaxx foi utilizado (grupo A). O calor gerado na face de
dentina por esta fonte de luz não foi estatisticamente diferente do grupo C (onde não
foi aplicado nenhum tipo de gel). Possivelmente isso ocorreu porque a presença de
um gel incolor sobre a superfície das amostras (Grupo B) refletiu parte da luz que
incidiu sobre o esmalte, fazendo com que uma menor quantidade de raios de luz
ultrapassasse a barreira de gel, gerando menos calor. No grupo A, devido à
presença do gel HPmaxx que tem uma coloração avermelhada, ocorreu uma maior
absorção de calor gerado pela fonte de luz, que apresenta um espectro de emissão
estreito (467 ±10nm) na faixa do azul. Apesar de os grupos A e C apresentarem
resultados estatisticamente diferentes do grupo B, estes três grupos que receberam
a aplicação de luz LED, desenvolveram uma temperatura máxima de 2,8°C na
superfície de dentina, que é considerada segura para a manutenção da saúde pulpar
(ZACH; COHEN, 1965).
Baik, Rueggeberg e Liewehr (2001) observaram que a aplicação de luz azul
de diversas fontes sobre um gel com pigmento, resultou em uma elevação de
temperatura significativamente maior do que ao se irradiar um gel sem pigmento.
Esta observação vai de acordo com o resultado observado neste experimento. O
menor aquecimento do grupo que recebeu gel placebo sugere que a presença deste
104
gel na superfície das amostras tenha servido como uma barreira de proteção para a
passagem de calor.
A fonte de luz que gerou maior aquecimento na superfície de dentina foi a luz
halógena. Esta fonte de luz apresenta um amplo espectro de emissão (400-550nm),
produzindo uma considerável quantidade de luz amarela (próximo ao infravermelho).
O maior problema dos fotopolimerizadores é a degradação dos seus filtros e o calor
gerado. Os filtros ópticos, cada vez mais específicos, filtram a luz amarela, mas não
são capazes de filtrar a intensa radiação infravermelha responsável pela geração de
calor (ZANIN; BRUGNERA JR., 2005).
Apesar de não ter sido encontrada diferença estatisticamente significante
entre os grupos D, E e F que receberam a luz halógena (com gel HPmaxx, placebo e
sem gel), é possível observar que, nos grupos com HPmaxx e sem gel, o
aquecimento da superfície de dentina foi acima do limiar de 5,5°C considerado, pela
literatura, danoso para a manutenção da saúde pulpar (ZACH; COHEN, 1965). Mais
uma vez, o grupo que recebeu gel placebo, apresentou menor aquecimento da
superfície de dentina (4,9°C ± 0,3) que foi abaixo do limiar de 5,5°C, demonstrando
que este gel serviu como uma barreira para a passagem de calor.
A fonte de luz que gerou menor aquecimento na superfície de dentina foi o
laser de argônio. Apesar de não haver diferença estatisticamente significante entre
os grupos que o laser foi utilizado, foi gerado mais calor quando o gel HPmaxx foi
aplicado sobre as amostras, pois este gel contém pigmento vermelho que é
responsável pela maior absorção da luz visível na faixa do azul emitida pelo laser de
argônio (488nm). Todos os valores de temperatura detectados na dentina durante a
aplicação do laser de argônio foram abaixo do limiar de 5,5°C.
Para a avaliação de cor dos tecidos dentais, a avaliação visual é a maneira
mais comum de se verificar a eficácia do clareamento. Tal procedimento pode ser
105
auxiliado por fotografias e slides. A percepção visual de uma cor envolve aspectos
individuais dos avaliadores, além de condições variáveis da iluminação ambiente
(CARVALHO et al., 2005). O espectrofotômetro analisa as amostras sob apenas um
tipo de luz, o que não ocorre no consultório odontológico, onde vários tipos de luz
incidem sobre os dentes (WETTER; BARROSO; PELINO, 2004). É importante
lembrar que os valores obtidos pelo espectrofotômetro têm como referência a luz do
dia, e esta nem sempre é a principal luz reconhecida pelos olhos humanos.
Para leitura de cor, o espectrofotômetro baseia-se no sistema CIEL*a*b*
(Commission Internationale de L’Eclairage, 1976). A comparação entre a avaliação
visual do clareamento exógeno e a avaliação espectrofotométrica mostra maior
precisão na avaliação espectrofotométrica (CARVALHO et al., 2005; JOHNSTON;
KAO, 1989; LEE; POWERS, 2005; RUYTER; NILNER; MÖLLER, 1987; SEGHI;
HEWLETT; KIM, 1989; SULIEMAN; ADDY; REES, 2003; WATTS; ADDY, 2001;
WETTER; BARROSO; PELINO, 2004).
Considerando os valores de ΔE, ΔL*, Δa* e Δb* a partir das amostras
manchadas (tempo 2), os altos valores de ΔL* depois dos tratamentos
correspondem ao aumento na luminosidade sendo os valores mais baixos
associados a menos claridade (WETTER; BARROSO; PELINO, 2004). Sulieman,
Addy e Rees (2003) encontraram uma variação média no ΔL* de 20 unidades
quando investigaram diversos métodos de clareamento.
Como resultado imediato do clareamento, pudemos observar que todos os
grupos apresentaram um aumento no ΔL* 2-3, possivelmente isso ocorreu devido a
uma desidratação das amostras durante o experimento. Nos grupos que o gel
HPmaxx foi utilizado associado ao LED ou à luz halógena, o ΔL* apresentou uma
maior diferença, o que significa que a claridade das amostras aumentou. Além disso,
o Δb* destes dois grupos mostrou uma alteração em direção ao eixo de cor azul (b*
106
negativo) o que, ao olho humano, dá a sensação de claridade (CLELLAND;
DOROSTI; SEGHI, 2002). Apesar de o ΔE 2-3 ter apresentado diferença estatística
entre os grupos, ele não foi suficiente para esclarecer a importância dos tratamentos,
pois ocorreu uma desidratação de todas as amostras, não permitindo considerar os
resultados de ΔE 2-3 como definitivos.
O comportamento da cor das amostras se torna mais constante a partir de 24
horas após o tratamento clareador. Apesar de o ΔE 2-4 não ter apresentado
diferença estatística entre os grupos, podemos observar que, em todos os grupos
que o peróxido de hidrogênio foi utilizado o ΔL* aumentou. Isso significa que as
amostras destes grupos ficaram mais claras em relação às amostras manchadas. Já
nos grupos que não foi utilizado o peróxido de hidrogênio, o ΔL* diminuiu, passando
a ser negativo, denotando uma diminuição na claridade destas amostras. Esta
diferença em relação ao ΔL* caracteriza a ação clareadora do peróxido de
hidrogênio.
Esta característica do ΔL* se manteve 1 semana após o tratamento clareador.
Todos os grupos que foram tratados com peróxido de hidrogênio, apresentaram um
ΔL* positivo em relação às amostras manchadas independente do uso de fontes de
luz. Uma observação importante é que este ΔL* foi menor quando comparado ao
ΔL* de 24 horas (ΔL*2-4), isso significa que a claridade das amostras diminuiu um
pouco com o passar do tempo. Já os grupos que não foram tratados com peróxido
de hidrogênio continuaram apresentando o ΔL* negativo, demonstrando que a
claridade das amostras continuou diminuindo.
Os fabricantes de alguns produtos clareadores admitem que a exposição
destes produtos a fontes de luz de uso odontológico, aumenta a temperatura do gel
clareador e diminui o tempo necessário para a alteração de cor dos dentes. Diversos
estudos confirmam que o gel aquecido acelera a quebra do peróxido em radicais
107
livres, o que aumenta o grau de alteração de cor dos dentes (GOLDSTEIN;
GARBER, 1995; ROTSTEIN; TOREK; LEWINSTEIN, 1991; YU; PUTTER;
CHADWICK, 1998). Esta observação não foi confirmada neste trabalho, pois o grupo
que recebeu peróxido e hidrogênio e a aplicação de calor da luz halógena (grupo D)
apresentou o mesmo resultado clareador que o todos os outros grupos tratados com
peróxido de hidrogênio.
Segundo Zanin e Brugnera Jr. (2005), o clareamento dental no consultório se
torna mais rápido e efetivo quando uma fonte de luz ou calor é utilizada para ativar o
peróxido de hidrogênio. Os autores também afirmam que o ideal é obter um pico de
emissão de energia do ativador (laser, LEDs) muito próximo ao pico do espectro de
absorção do agente iniciador (fotossensível), alcançando, deste modo, um efeito
preciso e específico para o clareamento dental. Isto significa que o gel clareador tem
que ter, junto com o peróxido de hidrogênio, um corante de cor certa para absorver a
luz ativadora. Quanto maior a interação da luz com o produto, mais efetivo seria o
processo de clareamento, não sendo necessária fonte de ativação que gere calor.
O uso de uma fonte de luz que não gere calor é fundamental para evitar a
sensibilidade pós-operatória. As fontes de luz LED e laser de argônio, apresentam
um espectro de emissão de luz azul mais específico, com menor geração de calor;
porém neste estudo, pudemos observar que o resultado clareador da simulação de
uma sessão de clareamento foi o mesmo quando não aplicamos nenhuma fonte de
luz ou quando as diferentes fontes de luz foram aplicadas. Isso demonstra que não
há a necessidade de submeter os dentes vitais a riscos de danos pulpares se não
obtivermos melhor resultado clareador.
Em nenhum dos grupos experimentais, as amostras retornaram à cor original
dos dentes, porém as menores diferenças de ΔE1-5 e ΔL1-5 são observadas nos
grupos que o gel clareador a base de peróxido de hidrogênio foi utilizado,
108
demonstrando que este produto foi capaz de aumentar a claridade da estrutura
dental mesmo quando ele não foi ativado por alguma fonte de luz.
A reprodução in vitro de uma sessão de clareamento com peróxido de
hidrogênio 35% não foi suficiente para que as amostras retornassem à cor inicial,
mas vale lembrar que o método de manchamento utilizado neste estudo extrapola a
clínica (SULIEMAN; ADDY; REES, 2003) e que, mais sessões de clareamento talvez
possam melhorar o resultado clareador.
A ação clareadora do produto HPmaxx é o resultado da penetração dos
radicais livres provenientes do peróxido através do esmalte e dentina e oxidação das
moléculas pigmentadas (GOLDSTEIN; GARBER, 1995). A passagem do oxigênio
nascente através da estrutura dental ocorre primeiro no esmalte e,
subseqüentemente, na dentina. Os resultados obtidos em MEV indicam que não foi
possível observar alteração morfológica evidente nos grupos que o peróxido de
hidrogênio esteve em contato com a superfície do dente, sendo ativado por luz ou
não. Observou-se também que nenhum dos produtos testados neste trabalho foi
capaz de gerar uma desmineralização da superfície de esmalte equivalente àquela
observada quando o ácido fosfórico 37% foi aplicado, o que pôde ser confirmado no
estudo de Gultz et al. (1999). Não foram encontradas alterações evidentes na
superfície de esmalte causadas pelo clareamento com peróxido de hidrogênio, o que
também foi observado por outros autores (AUSCHILL et al., 2002; BITTER, 1998;
DUSCHNER et al., 2006; ERNST; MARROQUIN; WILLERSHAUSEN-ZONNCHEN,
1996; HAYWOOD; HOUCK; HEYMANN, 1991; McGUCKIN THURMOND; OSOVITZ,
1992; NATHANSON, 1997; PUGH et al., 2005).
Em todos os grupos nos quais o gel placebo foi utilizado, foi possível observar
a presença de imagens sugestivas de resíduos nas superfícies das amostras.
Apesar de a glicerina ser um produto hidrossolúvel, possivelmente o método de
109
remoção deste produto da superfície das amostras realizado neste trabalho
(lavagem em água corrente), não foi suficiente para sua completa remoção. Isso
pode ter ocorrido devido à alta viscosidade do gel de glicerina.
Para uma correta aferição de cor, foi realizado um polimento com discos de
lixa para polimento de granulação seqüencial nas superfícies de esmalte. Estes
discos de lixa eram encaixados em mandril e utilizados com o auxílio de um contra-
ângulo. Possivelmente, este procedimento gerou as ranhuras regulares,
direcionadas no mesmo sentido, que podem ser observadas na maior parte dos
grupos.
O calor gerado pelas fontes de luz sobre a superfície de esmalte, não foi
capaz de gerar nenhum tipo de alteração estrutural nesta superfície, pois não foi
possível observar nenhuma diferença entre os grupos que receberam ou não a
aplicação da luz halógena, da luz LED e do laser de argônio. A aplicação de calor
também não gerou alterações visíveis na superfície de esmalte no trabalho de
Sydney, Barletta e Sydney (2002).
Apesar de alterações morfológicas não serem observadas em diversos
estudos, alterações na composição química do esmalte, dentina e cemento, assim
como a diminuição nos níveis de cálcio e fosfato, foram reportadas por Rotstein et al.
(1996). O significado clínico desta descoberta é difícil de determinar, uma vez que
moléculas de cálcio e fosfato estão presentes na saliva e podem substituir as
substâncias perdidas. Além disso, esta interação dinâmica que ocorre in vivo entre
saliva e esmalte é um fator difícil de ser reproduzido em experimentos in vitro.
Com o contínuo interesse em procedimentos de clareamento dental entre
pesquisadores básicos e clínicos, a compreensão do mecanismo de ação e a
otimização dos fatores que controlam o processo de clareamento dental continuarão
110
a expandir. Isso acarretará na melhora dos produtos e dos procedimentos de
clareamento, e irá gerar benefícios significantes no campo da odontologia estética; o
que finalmente conduzirá a uma maior anuência e satisfação do paciente com o
resultado do tratamento clareador.
111
7 CONCLUSÕES
Após realizar o clareamento da superfície de esmalte de incisivos bovinos
com um produto clareador (peróxido de hidrogênio 35%) e um gel placebo (glicerina)
utilizando diferentes fontes de luz (LED, halógena e laser de argônio) foi possível
concluir que:
1- Quanto a transmissão de calor:
• Não houve diferença no desenvolvimento de calor através das amostras após
três aplicações de luz, independente da fonte aplicada.
• A alteração de temperatura na superfície de dentina foi maior quando a luz
halógena foi aplicada.
• Nos grupos em que não se utilizou qualquer tipo de luz, não ocorreu variação
de temperatura.
• Apesar da aplicação de luz ser de 30 segundos, foi geralmente aos 50
segundos que ocorreu o pico de temperatura da dentina.
• A presença de um gel incolor sobre a superfície de esmalte diminuiu a
elevação de temperatura da dentina quando a luz LED foi aplicada.
2- Quanto à eficiência do clareamento:
• O peróxido de hidrogênio 35% produziu uma diferença de claridade
significativa para os tempos de 24 horas e 1 semana.
• A aplicação de uma fonte de luz sobre o peróxido de hidrogênio não tornou o
tratamento clareador mais eficiente.
3- Quanto à morfologia superficial do esmalte:
112
• O peróxido de hidrogênio e a glicerina não causaram nenhum tipo de
alteração morfológica na superfície de esmalte de dentes bovinos.
• As aplicações de luz LED, luz halógena ou laser de argônio não causaram
nenhum tipo de alteração morfológica na superfície de esmalte de dentes
bovinos.
113
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121
Apêndice A – Valores de temperatura nos grupos em que a luz LED foi aplicada
Inicial 30 seg 40 seg 50 seg 60 seg 70 seg 80 seg
1° aplicação 21.8 23.2 23.5 23.7 23.7 23.3 23.2
2° aplicação 21.7 23.2 24.6 24.8 24.7 24.5 23.8
1A
3° aplicação 22.1 23.8 24.2 24.5 24.6 24 24
1° aplicação 21.6 23.8 24.1 24.3 24.2 23.3 23.3
2° aplicação 22.3 22.8 24 24.1 24.2 23.9 23.3
2A
3° aplicação 22.1 24 24.5 24.8 24.9 24.5 24.3
1° aplicação 21.8 24.8 25.5 25.9 25.8 25 25
2° aplicação 22.6 24.5 25.7 25.5 24.9 24.5 23.5
3A
3° aplicação 22.4 24.2 24.6 24.8 24.6 24.4 24.1
1° aplicação 21.5 23.7 24.1 24.4 24.2 23 23
2° aplicação 20.8 23.3 23.6 24.2 24.6 24.8 24.5
4A
3° aplicação 21.1 23.8 24 24.3 24.3 24.1 23.7
1° aplicação 22.5 24.4 26 26 25.7 25.2 24.2
2° aplicação 21.3 23.6 23.6 23.9 24 24 23.5
AMOSTRAS GRUPO A
5A
3° aplicação 22.2 24.7 24.9 25.3 25.4 25.3 24.9
1° aplicação 21.7 24 24.3 24.3 24.1 23.5 23.2
2° aplicação 22.5 24.3 24.4 24.5 24.2 23.4 23.4
1B
3° aplicação 22 24.2 24.8 24.6 24.4 24.1 23.8
1° aplicação 22.4 23.2 23.7 24 24 23.8 23.6
2° aplicação 22.1 23 23.5 23.6 23.5 23.4 23.2
2B
3° aplicação 22.1 23.1 23.6 24 23.9 23.8 23.5
1° aplicação 21.8 22.6 23 23.5 23.3 23 22.9
2° aplicação 22.1 23.3 24.8 24.6 24.4 24.1 23.8
3B
3° aplicação 22 23.3 24.3 24.3 24.3 24.2 24.2
1° aplicação 22.3 22.7 23.6 23.5 23.1 22.6 21.6
2° aplicação 21.6 22.8 23.6 23.5 23.2 22.8 21.9
4B
3° aplicação 21.6 23.2 23.4 23.5 23.4 22.6 22.5
1° aplicação 22.3 25.3 25.3 25.2 25 24.7 24.1
2° aplicação 22.2 22.9 23.2 23.3 23 22.5 22.3
AMOSTRAS GRUPO B
5B
3° aplicação 22.3 22.6 22.7 22.7 22.6 22.4 21.8
1° aplicação 22.6 24.4 24.6 24.8 24.6 24.3 23.5
2° aplicação 22.2 24 24.6 24.9 24.9 24.5 24.3
1C
3° aplicação 21.9 24.3 25.2 25.7 25.1 24.9 24.5
1° aplicação 21.7 23.4 24 24.3 24.6 24.4 24.2
2° aplicação 22.5 24.1 24.5 24.6 24.5 23.9 23.8
2C
3° aplicação 22.5 24.8 25.3 25.4 25.3 24.4 24.3
1° aplicação 22.2 24.1 24.7 25 24.8 24.3 24.1
2° aplicação 22.3 24.7 25 25.2 25.2 25 24.3
3C
3° aplicação 22.5 23.6 25 24.7 24 23.4 22.5
1° aplicação 21.5 23 24.4 24.4 24.4 24.1 23.4
2° aplicação 21.9 24.6 24.8 25 25.1 25 24.4
4C
3° aplicação 22 23.3 24.9 24.8 24.5 24 23.5
1° aplicação 22.3 23.6 25.1 25.1 25 24.7 24.5
2° aplicação 22.4 23.9 24.7 25.5 25.2 24.8 24.3
AMOSTRAS GRUPO C
5C
3° aplicação 21.9 23.1 23.7 24.2 24.1 24.2 24.1
122
Apêndice B– Valores de temperatura nos grupos em que a luz Halógena foi aplicada
Inicial 30 seg 40 seg 50 seg 60 seg 70 seg 80 seg
1° aplicação 22.1 25 28.6 28.3 27.7 26.2 25.9
2° aplicação 22.2 24.6 28.1 28.3 28.3 27.9 27
1D
3° aplicação 21.9 24.2 25.6 26.5 26.9 26.4 26.1
1° aplicação 21.6 23.1 26.5 26.8 26.9 26.7 25.6
2° aplicação 21.9 25.8 27.1 27.7 27.6 26.2 25.9
2D
3° aplicação 22.3 25 27.4 28.6 29 28.6 28
1° aplicação 21.5 24.3 26.8 27.3 27.1 26.6 25
2° aplicação 22 25.1 29.3 29.2 28.8 28.1 26.5
3D
3° aplicação 22.5 25.1 29.3 29.3 29.1 28.5 26.6
1° aplicação 21.9 24.9 26.9 28.9 28.6 28.1 27.4
2° aplicação 22 24 28.2 28.3 28.1 27.6 27
4D
3° aplicação 22.4 23.7 26.3 26.6 26.9 26.9 26.7
1° aplicação 21.8 24 28.2 28.4 28.4 28.1 26.9
2° aplicação 22 27.7 28.5 29.2 29 27.5 27.1
AMOSTRAS GRUPO D
5D
3° aplicação 22.2 24.2 27.9 28 28.1 27.9 27
1° aplicação 21.8 25.2 25.7 25.8 25.6 24.5 24.5
2° aplicação 22.3 24.2 25.3 25.5 24.8 24.5 24
1E
3° aplicação 22.2 23 23.9 24.1 24.1 23.8 23.5
1° aplicação 22.6 24.6 26 25.8 25.5 25.2 24.8
2° aplicação 22 24.4 25.9 27.3 26.8 26.2 25.7
2E
3° aplicação 21.9 24.5 25.7 26.1 25.9 25.6 25.2
1° aplicação 22.2 25.5 27.5 28.1 27.7 26.9 26.1
2° aplicação 21.5 25.3 27.3 27.8 27.6 27.1 26.5
3E
3° aplicação 22 26.1 27.1 27.2 26.8 25.7 25.2
1° aplicação 22.5 27 28.6 29 28.7 27.5 27.1
2° aplicação 22.5 26.8 28.4 28.9 28.5 27.2 26.6
4E
3° aplicação 21.9 27 27.9 28.1 27.6 26 25.6
1° aplicação 22.2 25.9 26.7 27.3 27.2 26.6 26.3
2° aplicação 22.5 26.3 27.3 27.6 27.4 26.1 25.9
AMOSTRAS GRUPO E
5E
3° aplicação 21.8 24.4 26 27.4 27.2 26.7 26.3
1° aplicação 22.4 24.5 27.1 27.4 27.3 26.9 25.9
2° aplicação 22.4 26.6 27 27.4 27.3 26 26
1F
3° aplicação 22.4 24.5 26 27.3 27.2 27 26.5
1° aplicação 22.5 27.2 28.7 28.8 26.8 26.6 26
2° aplicação 22.3 26.9 28.5 28.9 28.3 26.9 26.4
2F
3° aplicação 22 26.8 28.1 28.5 27.8 25.9 25.6
1° aplicação 22.2 27.3 28.6 28.7 27.6 25.9 25.6
2° aplicação 22.1 28.8 29.1 29 28.5 26.7 26.4
3F
3° aplicação 22.1 25.7 29.8 29.8 29.1 28.3 26.5
1° aplicação 22.3 29.2 29.8 29.9 29.4 27.2 27.1
2° aplicação 22.5 26.3 30.7 30.6 29.9 28.9 27.8
4F
3° aplicação 22.5 26.2 31.1 30.8 30.1 29 27.6
1° aplicação 22 27.9 28.4 28.6 28 27.6 26
2° aplicação 22.3 25.4 30.1 29.9 29.2 28.3 27.4
AMOSTRAS GRUPO F
5F
3° aplicação 22.2 25.6 30.1 29.7 29 28.1 26.6
123
Apêndice C– Valores de temperatura nos grupos em que o Laser de Argônio foi aplicado
Inicial 30 seg 40 seg 50 seg 60 seg 70 seg 80 seg
1° aplicação 21.9 24.3 25.4 26.5 26.4 25.8 25.4
2° aplicação 22.2 24.1 25.2 26 25.9 25.6 25.1
1G
3° aplicação 21.8 24.5 24.7 24.8 24.4 23.3 23.3
1° aplicação 22.1 23.5 23.8 24.1 24.2 24.2 24.2
2° aplicação 22.2 22.4 22.9 23 22.9 22.9 22.6
2G
3° aplicação 22 23.5 23.6 23.8 23.7 23 23
1° aplicação 22.5 24.6 24.9 25.2 25.3 25.1 25
2° aplicação 21.9 23.1 23.4 23.9 24 24 24.1
3G
3° aplicação 22.5 23.8 25.2 25.5 25.6 25.6 25.2
1° aplicação 21.5 22.1 22.3 22.5 22.5 22.5 22.4
2° aplicação 22.1 22.7 22.9 23 23.2 23.2 23.3
4G
3° aplicação 22.2 22.4 22.8 22.8 22.9 22.8 22.4
1° aplicação 21.8 22.9 23.3 23.6 23.8 23.8 23.8
2° aplicação 21.7 22.3 22.4 22.5 22.5 22.4 22.3
AMOSTRAS GRUPO G
5G
3° aplicação 22.5 23.4 23.6 23.7 23.8 23.8 23.6
1° aplicação 21.9 23 23.3 23.3 22.9 22.9 22.9
2° aplicação 22.5 23.4 23.7 23.6 23.5 23.4 23.2
1H
3° aplicação 22.1 22.6 22.7 22.7 22.6 22.5 22.4
1° aplicação 22.1 23 23.8 23.9 23.8 23.5 22.8
2° aplicação 21.5 22.6 23.1 23.1 23.1 22.9 22.6
2H
3° aplicação 22.2 22.9 24 23.7 23.4 23 22.2
1° aplicação 21.5 21.6 21.9 22 21.9 21.8 21.7
2° aplicação 21.6 22.9 23.1 23.3 23.3 23.2 23.2
3H
3° aplicação 22.5 23.3 23.9 23.9 23.9 23.8 23.5
1° aplicação 21.5 23.3 23.3 23.4 22.9 23 23
2° aplicação 21.7 22 22 22.1 22.1 22.3 22.1
4H
3° aplicação 22.2 22 22 22 21.7 21.7 21.7
1° aplicação 21.8 22.2 22.4 22.4 22.2 22.1 22
2° aplicação 21.2 21.9 22.1 22.4 22.4 22.3 22.2
AMOSTRAS GRUPO H
5H
3° aplicação 21.9 22.6 23 23 23.1 23.1 23.1
1° aplicação 22.1 23 23.2 23.4 23.5 23.3 23.4
2° aplicação 21.9 22 22.2 22.6 23 23.3 23.5
1I
3° aplicação 22.2 23 23.5 24.2 24.1 24.1 23.9
1° aplicação 22.5 23.6 23.8 24 24.1 23.8 23.8
2° aplicação 21.9 22.1 22.5 22.7 22.7 22.4 22.4
2I
3° aplicação 21.6 21.2 21.3 21.4 21.1 21 20.7
1° aplicação 22.1 22.7 23.3 23.3 23.4 23.3 22.9
2° aplicação 22.1 23.2 24.4 24.5 24.5 24.5 24.4
3I
3° aplicação 22.3 22.9 23.2 23.3 22.9 22.7 22.5
1° aplicação 22.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.4 23.4
2° aplicação 21.8 22.3 22.6 22.7 22.6 22.5 22.3
4I
3° aplicação 21.6 22.8 23.9 23.9 23.9 23.9 23.8
1° aplicação 22.4 22.4 22.9 22.8 22.7 22.6 21.9
2° aplicação 21.8 22.7 23.5 23.8 23.8 23.9 23.8
AMOSTRAS GRUPO I
5I
3° aplicação 22.5 23.4 24.2 24.3 24.3 24.3 24
124
Apêndice D– Valores de temperatura nos grupos que não foi aplicado nenhum tipo de luz
Inicial 30 seg 40 seg 50 seg 60 seg 70 seg 80 seg
1° aplicação 22.1 22.1 22.1 22.1 22.1 22 22.2
2° aplicação 21.6 21.8 21.9 22 22 22 22
1J
3° aplicação 22.1 22.1 22 22.1 22.2 22.2 22.1
1° aplicação 22.6 22.7 22.6 22.6 22.6 22.5 22.5
2° aplicação 22.3 22.6 22.6 22.7 22.8 22.8 22.8
2J
3° aplicação 22 22.5 22.6 22.6 22.5 22.6 22.7
1° aplicação 22.5 23.1 23.1 23 23 22.9 22.9
2° aplicação 22.5 23.3 23.4 23.2 23 22.8 22.3
3J
3° aplicação 21.6 21.6 21.5 21.4 21 21 21
1° aplicação 22.5 22.5 22.4 22.3 22.1 22 21.9
2° aplicação 22.5 22.4 22 22 22 21.8 21.7
4J
3° aplicação 22 22.4 22.6 22.6 22.6 22.6 22.4
1° aplicação 21.8 21.7 21.4 21.3 21.3 21.2 21.1
2° aplicação 22.4 22.4 22.4 22.1 22.1 21.9 21.7
AMOSTRAS GRUPO J
5J
3° aplicação 22.5 22.5 22.4 22.5 22.5 22.5 22.5
1° aplicação 22.4 22.4 22.4 22.4 22.4 22.3 22.4
2° aplicação 22.3 22 22 21.9 21.8 21.8 21.8
1K
3° aplicação 22.4 22.1 22 21.9 21.9 21.9 21.9
1° aplicação 22.3 22.3 22.3 22.2 22.2 22.2 22.1
2° aplicação 21.9 21.9 21.8 21.8 21.8 21.7 21.8
2K
3° aplicação 21.9 21.7 21.7 21.6 21.7 21.6 21.6
1° aplicação 22.5 23.1 22.8 22.7 22.6 22.6 22.6
2° aplicação 21.8 21.9 22 22 22 22.1 22.1
3K
3° aplicação 22.5 22.5 22.5 22.5 22.5 22.6 22.5
1° aplicação 22.5 22.4 22.3 22 22 21.9 21.8
2° aplicação 21.7 21.4 21.3 21.3 21.2 21.1 20.8
4K
3° aplicação 21.9 22 22 22.2 22.2 22.2 22.3
1° aplicação 22.5 22.4 22.6 22.6 22.5 22.5 22.5
2° aplicação 22.5 22.5 22.5 22.5 22.5 22.5 22.5
AMOSTRAS GRUPO K
5K
3° aplicação 22.2 22.2 22.3 22.3 22.3 22.4 22.4
1° aplicação 22 21.9 21.4 21.3 21.2 21.2 21.2
2° aplicação 21.3 21.2 21.4 21.4 21.4 21.5 21.5
1L
3° aplicação 22.5 21.9 21.8 21.6 21.5 21.4 21
1° aplicação 22.5 22.6 22.6 22.4 22.4 22.4 22.4
2° aplicação 22.4 22.4 22.2 22.1 22.1 21.5 21.7
2L
3° aplicação 21.6 21.4 21.4 21.4 21.2 21.2 20.8
1° aplicação 22.3 22.2 22.1 22.1 22.1 22 21.9
2° aplicação 21.8 21.8 21.9 21.9 21.9 22 22
3L
3° aplicação 21.5 21.5 21.6 21.6 21.4 21.3 21.2
1° aplicação 21.2 21 20.8 20.8 20.8 20.9 21.2
2° aplicação 22.1 21.8 21.6 21.2 21.2 21.1 21.1
4L
3° aplicação 21.1 21.2 21.2 21.3 21.3 21.4 21.4
1° aplicação 21.5 20.6 20.1 20.1 20 19.9 19.9
2° aplicação 21.8 21.9 21.9 22 22.4 22.3 22.3
AMOSTRAS GRUPO L
5L
3° aplicação 22.3 22.3 22.3 22.4 22.5 22.5 22.5
125
Apêndice E – Medidas de temperatura das fontes
de luz de 0 a 60 segundos
LED (SDI)
MÉDIA
inicial = 22,8 22,4 19,8 21,7
10 seg = 24,3 23,5 20,8 22,9
20 seg = 27,4 26,6 23,7 25,9
30 seg = 30,6 30 26,8 29,1
40 seg = 35,7 35,2 31,9 34,3
50 seg = 37,2 36,2 32,8 35,4
60 seg = 39,5 37,5 34,2 37,1
HALÓGENA (J. MORITA)
MÉDIA
inicial = 22 22,6 21,9 22,2
10 seg = 28,1 23,4 22,6 24,7
20 seg = 29,9 28 27,8 28,6
30 seg = 36,2 35,2 43,1 38,2
40 seg = 43,2 47,7 45,9 45,6
50 seg = 49,6 50,2 50,3 50,0
60 seg = 58,2 53,3 53,8 55,1
LASER ARGÔNIO (LASERMED)
MÉDIA
inicial = 22 22,8 22,2 22,3
10 seg = 22,6 23,7 25,2 23,8
20 seg = 26,9 25,2 25,8 26,0
30 seg = 27,9 27,2 27,8 27,6
40 seg = 29 30,1 29,4 29,5
50 seg = 30,4 31 30,8 30,7
60 seg = 33 32,1 33,2 32,8
126
Apêndice F – Média dos valores de ΔL, Δa e Δb e estimativa do ΔE do instante 1 para o instante
2 de acordo com o grupo
ΔE1_2
ΔL Δa Δb
Média Desvio padrão IC a 95%
A
-3,64
0,168
-0,836
4,0 0,7
B
-4,124
0,492
-2,124
4,7 1,1 [3,3 ; 6,1]
C
-4,03
0,298
-0,154
4,3 0,7 [3,5 ; 5,2]
D
-3,006
0,182
-0,672
3,2 0,8 [2,2 ; 4,1]
E
-3,874
0,482
0,21
4,1 0,9 [3,0 ; 5,3]
F
-2,71
0,316
-0,948
3,0 1,0 [1,7 ; 4,2]
G
-4,314
0,76
-0,242
4,6 1,1 [3,2 ; 5,9]
H
-4,122
0,672
0,412
4,5 1,6 [2,5 ; 6,5]
I
-4,302
0,428
0,612
4,6 0,9 [3,4 ; 5,8]
J
-3,504
0,174
0,202
3,6 0,9 [2,5 ; 4,8]
K
-4,214
0,642
0,154
4,4 1,6 [2,4 ; 6,5]
L
-4,302
0,714
-0,356
4,5 0,6 [3,7 ; 5,3]
127
Apêndice G– Média dos valores de ΔL, Δa e Δb e estimativa do ΔE do instante 2 para o instante 3 de
acordo com o grupo
ΔE2_3
ΔL Δa Δb
Média
Desvio
padrão
IC a 95%
A
1,18
0,424
-0,326
1,4 0,6 [0,7 ; 2,2]
B
0,338
-0,064
0,668
0,8 0,2 [0,6 ; 1,1]
C
0,794
-0,052
-0,182
1,1 0,8 [1,0 ; 2,1]
D
1,1
0,526
-1,424
2,0 0,5 [1,3 ; 2,6]
E
0,154
0,112
-0,086
1,0 0,7 [0,1 ; 2,0]
F
-0,124
0,092
-0,21
0,6 0,4 [0,1 ; 1,2]
G
0,724
0,604
0,214
1,1 0,3 [0,7 ; 1,4]
H
-0,006
-0,02
0,508
0,9 0,4 [0,3 ; 1,4]
I
0,568
-0,168
0,194
0,8 0,7 [-0,1 ; 1,7]
J
0,618
1,584
-0,104
2,2 1,2 [0,7 ; 3,8]
K
0,128
0,052
0,134
0,3 0,2 [0,0 ; 0,5]
L
0,182
-0,122
0,048
0,5 0,3 [0,1 ; 0,9]
128
Apêndice H - Estimativa do ΔL do instante 2 para o instante 3
e desvio padrão de acordo com o grupo
ΔL2_3
Média Desvio padrão
A
1,18 0,67
B
0,34 0,34
C
0,79 1,01
D
1,10 0,11
E
0,15 1,26
F
-0,12 0,70
G
0,72 0,19
H
-0,01 0,55
I
0,57 0,79
J
0,62 1,15
K
0,13 0,14
L
0,18 0,49
Apêndice I - Mediana do ΔL do instante 2 para o instante 3 de
acordo com o grupo
ΔL2_3
Mediana Variação
A
1,39 0,41 a 1,84
B
0,51 -0,08 a 0,69
C
0,41 -0,14 a 2,35
D
1,11 0,94 a 1,24
E
0,09 -1,41 a 2,03
F
0,22 -1,20 a 0,52
G
0,67 0,50 a 0,93
H
0,22 -0,62 a 0,62
I
0,44 -0,10 a 1,90
J
0,95 -1,36 a 1,64
K
0,21 -0,06 a 0,25
L
0,05 -0,38 a 0,95
129
Apêndice J – Média dos valores de ΔL, Δa e Δb e estimativa do ΔE do instante 2
para o instante 4 de acordo com o grupo
ΔE2_4
ΔL Δa Δb
Média Desvio padrão IC a 95%
A
1,326
-0,058 -1,508
2,1 0,7 [1,2 ; 3,0]
B
-0,686
-0,084
-0,258
1,0 0,2 [0,8 ; 1,3]
C
-0,726
0,002
-0,662
1,2 0,5 [0,6 ; 1,8]
D
0,462
0,058 -1,956
2,2 0,8 [1,2 ; 3,3]
E
-1,144 0,014 -0,978
1,9 1,1 [0,5 ; 3,3]
F
-1,398 -0,25 -0,792
1,7 0,7 [0,8 ; 2,6]
G
1,162 -0,182 -1,128
1,8 0,8 [0,9 ; 2,7]
H
-0,508 0,034 -0,988
1,2 0,7 [0,4 ; 2,0]
I
-0,61 -0,062 -0,89
1,2 0,3 [0,9 ; 1,5]
J
1,32 0,12 -1,354
1,9 0,7 [1,1 ; 2,8]
K
-0,964 -0,166 -0,722
1,3 0,6 [0,6 ; 2,0]
L
-0,82 -0,328 -0,744
1,2 0,5 [0,6 ; 1,8]
Apêndice K – Mediana do ΔL do instante 2 para o instante 4 de
acordo com o grupo
ΔL2_4
Mediana Variação
A
0,85 0,38 a 2,67
B
-0,90 -1,39 a 0,66
C
-0,59 -1,55 a 0,07
D
0,14 -0,42 a 1,38
E
-1,18 -3,42 a 0,62
F
-1,19 -2,72 a -0,44
G
1,07 0,09 a 2,44
H
-0,40 -1,04 a -0,02
I
-0,51 -1,00 a -0,27
J
1,22 0,92 a 1,94
K
-0,80 -1,62 a -0,17
L
-0,70 -1,69 a -0,46
130
Apêndice L - Média dos valores de ΔL, Δa e Δb e estimativa do ΔE do instante
2 para o instante 5 de acordo com o grupo
ΔE2_5
ΔL Δa Δb
Média
Desvio
padrão
IC a 95%
A
0,58
-0,19
-1,402
2,1 0,6 [1,4 ; 2,9]
B
-1,314
-0,146
-0,698
2,3 0,9 [1,2 ; 3,4]
C
-1,32
0,082
-1,458
1,7 0,9 [0,6 ; 2,8]
D
0,67
0,12
-1,522
2,2 1,5 [0,4 ; 4,1]
E
-1,116
-0,002
-1,79
3,3 0,8 [2,2 ; 4,3]
F
-1,56
-0,378
-1,466
2,5 1,1 [1,1 ; 3,8]
G
0,752
0,058
-0,996
2,9 0,9 [1,8 ; 4,0]
H
-0,898
-0,14
-2,004
1,6 0,3 [1,2 ; 2,0]
I
-2,334
0,04
-1,642
2,2 1,1 [0,8 ; 3,6]
J
0,876
-0,004
-1,402
2,2 1,0 [0,9 ; 3,4]
K
-1,308
-0,22
-1,538
2,2 0,8 [1,1 ; 3,2]
L
-2,174
-0,254
-1,324
2,5 0,3 [2,2 ; 2,9]
131
Apêndice M – Mediana do ΔL do instante 2 para o instante 5 de
acordo com o grupo
ΔL2_5
Mediana Variação
A
0,46 -0,51 a 2,16
B
-1,66 -3,92 a 1,14
C
-1,32 -3,06 a 0,58
D
0,47 -0,96 a 3,33
E
-1,84 -3,99 a 1,90
F
-1,29 -3,52 a 0,74
G
0,51 0,17 a 2,05
H
-1,42 -2,22 a 2,01
I
-2,31 -2,93 a -1,66
J
0,53 -0,10 a 2,67
K
-1,38 -3,10 a 0,62
L
-2,35 -2,61 a -1,37
132
Apêndice N – Média dos valores de ΔL, Δa e Δb e estimativa do ΔE do instante 1 para o instante 5
de acordo com o grupo
ΔE1_5
ΔL Δa Δb
Média Desvio padrão IC a 95%
A
-2,256
-0,022
-2,238
4,1 1,2 [2,6 ; 5,5]
B
-5,438
0,346
-2,822
6,3 1,5 [4,5 ; 8,1]
C
-5,35
0,38
-1,612
5,6 2,0 [3,2 ; 8,1]
D
-2,336
0,302
-2,194
3,6 1,4 [1,8 ; 5,3]
E
-4,99
0,48
-1,58
5,6 2,0 [3,1 ; 8,1]
F
-4,27
-0,062
-2,414
5,2 1,1 [3,7 ; 6,6]
G
-3,562
0,818
-1,238
4,0 0,9 [2,9 ; 5,1]
H
-5,02
0,532
-1,592
5,7 2,0 [3,2 ; 8,1]
I
-6,636
0,468
-1,03
6,8 0,9 [5,7 ; 7,9]
J
-2,628
0,17
-1,2
3,1 1,1 [1,8 ; 4,5]
K
-5,522
0,422
-1,384
6,0 2,5 [2,8 ; 9,1]
L
-6,476
0,46
-1,68
6,8 0,9 [5,6 ; 7,9]
133
Apêndice O– Mediana do ΔL do instante 2 para o instante 5 de
acordo com o grupo
ΔL1_5
Média Desvio padrão
A
-3,05 0,52
B
-5,44 1,95
C
-5,35 2,05
D
-2,34 1,65
E
-4,99 2,76
F
-4,27 1,93
G
-3,56 1,00
H
-5,02 2,59
I
-6,63 0,87
J
-2,63 1,43
K
-5,52 2,99
L
-6,48 0,85
134
Anexo A – Certificado de calibração 4274/05
135
Anexo B – Normas Internacionais
ANSI Z 136.1 - 1993
NORMAS DE SEGURANÇA DO L.E.L.O.
A utilização segura dos lasers depende do conhecimento dos princípios
físicos que regem o funcionamento de cada laser, assim como, de um treinamento
apropriado do operador, o qual deve ter conhecimento do protocolo de operação.
As normas de segurança que devem ser seguidas para utilização adequada e
segura do sistema laser encontram-se relacionadas abaixo:
1- Colocar sinais de advertência ao lado de fora da sala;
1.1- Acender a luz vermelha do lado de fora da sala quando o laser estiver em
uso,
2- Para melhor controle dos padrões de segurança e de trabalho e para não
aumentar os níveis de umidade do ar, assim como para manter o conforto do
paciente, só deverão permanecer no laboratório no máximo quatro pessoas
durante a utilização do laser. O ar condicionado deve estar em temperatura
adequada com 60% de condensação de ar;
3- Utilizar sempre o estabilizador de voltagem 120/120V;
4- Verificar sempre a integridade do Fio Terra Físico;
5- Checar a adequada conexão do pedal, do fornecimento de energia (120V) e a
integridade dos cabos. Manter o laser em posição fora da área de circulação
do paciente, operador e assistente, a fim de evitar danos aos cabos e à fibra
óptica;
6- Evitar presença de objetos refletores na sala e usar preferencialmente
instrumental fosco ou preto, para minimizar risco de reflexão do feixe para
áreas indesejadas;
7- Evitar o foco de luz do refletor no campo onde o laser está sendo incidido.
Posicionar o foco lateralmente à área;
8- Especial atenção é necessária com relação a produtos inflamáveis a serem
utilizados durante as irradiações para evitar o risco de fogo, sendo melhor
evita-los;
9- Óculos protetores adequados a cada tipo de laser devem ser utilizados pelo
operador, assistente e paciente.
136
Obs.: Os óculos dos pacientes devem ser intencionalmente maiores, estendendo-
se lateralmente ao nariz, no intuito de protegê-lo da ocorrência de reflexão da luz
laser durante sua incidência;
10- Nunca abrir o aparelho laser, uma vez que dispõe de capacitadores em seus
circuitos de alta voltagem cujo armazenamento de energia pode levar à morte
por eletrocussão;
11- Ao ligar o aparelho, o painel poderá apresentar códigos relativos à incorreta
conexão da fibra óptica, dos demais cabos, dentre outras falhas no ajuste do
equipamento. Verifique onde ocorreu o erro;
12- Manter constante aspiração com sugador de alta potência próxima à área de
incidência do laser, a fim de evitar a inalação de produtos provenientes do
tecido onde o laser está incidindo;
13- Colocar o laser em “DISABLE” quando não estiver em uso durante o
procedimento.
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