( PDF ) Comparação das medidas com microfone sonda realizadas face a face e via teleconsulta

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

GABRIELA ROSITO ALVAREZ BERNARDEZ-BRAGA

Comparação das medidas com microfone sonda realizadas face a face e via

teleconsulta

BAURU

2008

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Gabriela Rosito Alvarez Bernardez-Braga

COMPARAÇÃO DAS MEDIDAS COM MICROFONE SONDA REALIZADAS FACE A

FACE E VIA TELECONSULTA

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de

Bauru, Universidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para obtenção do título de Mestre em

Fonoaudiologia.

Orientadora: Profª Drª Deborah Viviane Ferrari

BAURU

2008

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a

reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos

fotocopiadores e outros meios eletrônicos.

Assinatura:

Data:

Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru

/USP:

Data de aprovação: 29/11/2006.

Protocolo Nº: 112/2006

Bernardez-Braga, Gabriela Rosito Alvarez

B456c Comparação das medidas com microfone sonda

realizadas face a face e via teleconsulta / Gabriela Rosito

Alvarez Bernardez-Braga. -- Bauru, 2008.

182 p.: il. ; 30 cm.

Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Odontologia de

Bauru. Universidade de São Paulo.

A B R I E L A

O S I T O

L V A R E Z

E R N A R D E Z

- B

R A G A

23 de dezembro de 1982

Araraquara - SP

Nascimento

2002-2005

Curso de Graduação em Fonoaudiologia – Faculdade

de Odontologia de Bauru, USP – Bauru – SP.

2006-2007

Curso de Especialização em Audiologia Clínica –

Instituto de Comunicação e Audição – Bauru – SP.

2006-2008

Curso de Mestrado em Fonoaudiologia – Faculdade de

Odontologia de Bauru – USP – SP.

Dedicatória

DedicatóriaDedicatória

Dedicatória

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

Wxw|vtà™Ü|t

Wxw|vtà™Ü|tWxw|vtà™Ü|t

Wxw|vtà™Ü|t

A Wxâá pela força inexplicável, pela calma e discernimento a mim concedidos nos

momentos mais difíceis, e pelo imenso amor! Agradeço por me carregar no colo quando achei

que não fosse conseguir!

Aos meus pais, `tÜ|t VÄ°Ä|t e ctâÄÉ, pela confiança, apoio, educação e carinho ao

longo de toda a minha vida. Obrigada pelo esforço e dedicação em me fazer uma vencedora!

Vocês foram fundamentais para que eu chegasse até aqui!

Ao meu marido YÜxwxÜ|vÉ, pelo amor e apoio incondicionais, pelo companheirismo e

paciência nos momentos difíceis e por compreender a minha ausência nas etapas decisivas.

Sem você ao meu lado a batalha teria sido muito mais árdua. É maravilhoso viver com você e

desfrutar do seu amor!

Agradecimentos

AgradecimentosAgradecimentos

Agradecimentos

TzÜtwxv|ÅxÇàÉá

TzÜtwxv|ÅxÇàÉáTzÜtwxv|ÅxÇàÉá

TzÜtwxv|ÅxÇàÉá

À YtvâÄwtwx wx bwÉÇàÉÄÉz|t wx UtâÜâ, Universidade de São Paulo, referência em

competência e Educação, pelo ensino de qualidade a mim proporcionado durante minha

formação profissional.

À cÜÉyŒ WÜŒ `tÜ|t \Ç£á cxzÉÜtÜÉ@^ÜÉÉ~, pela dedicação e excelente

coordenação do Programa de Pós Graduação ao nível de Mestrado em Fonoaudiologia da

FOB-USP. Obrigada pela compreensão em um momento difícil em minha vida.

À cÜÉyŒ WÜŒ WxuÉÜt{ i|ä|tÇx YxÜÜtÜ|, que além do apoio e formação profissional,

foi mais que orientadora compreendendo e oferecendo seu ombro amigo em decisões

particulares. Espero poder continuar com essa amizade e parceria por longos anos!

Ao cÜÉy WÜ ]Éá° eÉuxÜàÉ cxÜx|Üt _tâÜ|á, pela ajuda na análise estatística e

disponibilidade nos vários momentos de dúvidas. Obrigada pelas exceções abertas em sua

agenda.

À cÜÉyŒ WÜŒ TÇwÜxt V|ÇàÜt _ÉÑxá, pelo carinho, conselhos e orientações durante

uma fase muito importante em minha vida. Obrigada por você ter ficado ao meu lado e ter me

ajudado a enfrentar os problemas.

hfc? ctàÜ•v|t? ]ÉáxÄ| x fâá{|Ät que me apoiaram nos momentos mais difíceis de

minha coleta de dados. Obrigada pelo carinho e pela preciosa ajuda!

Agradecimentos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

Ao XÄ|àÉÇ ZtÄxÄ|, pelo socorro nas horas de sufoco, e por ter sempre conseguido

solucionar os problemas durante a coleta piloto desse estudo.

A todos os yÉÇÉtâw|™ÄÉzÉá äÉÄâÇàöÜ|Éá, pela disposição e carinho em me ajudar, participando

do estudo e colaborando com sua concretização. Vocês foram essenciais para a execução

dessa pesquisa.

A todas da segunda turma de `xáàÜtwÉ wt YbU@hfc, pelos momentos passados

juntas. Pelas gargalhadas e descontrações durante as reuniões de trabalho. Vocês fizeram essa

etapa ficar mais colorida!

Ao ]ÉûÉ e à f¨Ç|t, pela compreensão e paciência durante a conclusão desse trabalho.

fÉÇ|Ç{t, obrigada pelo incentivo nos momentos difíceis!

Aos yâÇv|ÉÇöÜ|Éá do Departamento e da Clínica de Fonoaudiologia da FOB-USP, sempre

prontos a auxiliar e facilitar o nosso cotidiano.

À funcionária da Clínica de Fonoaudiologia da FOB-USP, _âé|t bÜxáàxá, pela paciência e

compreensão em dividir a sua sala comigo em alguns momentos de necessidade.

Aos demais ÑÜÉyxááÉÜxá do WxÑtÜàtÅxÇàÉ wx YÉÇÉtâw|ÉÄÉz|t da FOB-USP, peças chaves

na minha formação técnica, científica e profissional.

A todos os demais, que de alguma forma, contribuíram com o desenvolvimento desse trabalho

e com minha formação, meus mais sinceros agradecimentos.

`â|àÉ buÜ|ztwt

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G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

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Resumo

ResumoResumo

Resumo

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

RESUMO

Avaliou-se a eficácia de um procedimento de teleconsulta baseado na internet para

a verificação do aparelho de amplificação sonora individual (AASI) por meio da realização de

medidas com microfone sonda em adultos deficientes auditivos. Foram comparados os

valores da amplitude da resposta de ressonância da orelha externa (REUR), resposta de

ressonância da orelha externa com uso da amplificação (REAR) e o ganho de inserção (REIG)

realizados face a face (F) e à distância (D). O erro casual das medidas da REUR, REAR e

REIG realizadas pelos dois métodos foi analisado. Participaram do estudo: grupo A: sessenta

adultos (média de idade de 67 anos) com deficiência auditiva unilateral (n=15) ou bilateral

(n=45), totalizando 105 orelhas; grupo B: 19 adultos (média de idade de 28 anos) sem queixas

auditivas (19 orelhas). Os AASIs utilizados foram do tipo mini-retroauricular e não possuiam

microfone direcional ou algoritmos de cancelamento de retroalimentação e/ou redução de

ruído. Para o grupo B foi feito ajuste do AASI resultando na menor saída possível. Cinco

fonoaudiólogos voluntários auxiliaram na coleta dos dados à distância. O procedimento face a

face foi realizado pela pesquisadora em todos os participantes, utilizando-se o equipamento

Unity PC Probe Mic (Siemens) conectado a um computador pessoal. Para realização das

medidas à distância esse computador foi conectado à LAN (10 Mpbs). O participante e o

fonoaudiólogo voluntário se posicionaram na sala junto ao equipamento (ambiente de teste).

A pesquisadora posicionou-se em outra sala denominada “ambiente remoto” juntamente com

um notebook também conectado à LAN. Webcams e headsets foram utilizados para a captura

de audio e video, transmitidas em tempo real pelo software Polycom PVX, o qual também foi

utilizado para compartilhamento de aplicativos. Por meio desse compartilhamento a

pesquisadora realizava as medidas diretamente no participante, com auxílio do fonoaudiólogo

voluntário. Quatro repetições das medidas da REUR, REAR e REIG foram obtidas apenas

para o grupo B. Correlações (Pearson) muito fortes e significativas foram obtidas entre as

medidas realizadas face a face (F) e à distância (D). O teste t pareado revelou diferenças

pequenas, porém significativas entre as medidas F e D para a REUR e REAR. A ANOVA

mostrou diferenças significativas entre as repetições realizadas. Diferenças entre os métodos F

e D foram obtidas apenas na freqüência de 2000 Hz. Os erros causais obtidos pelas medidas

face a face e à distância foram muito semelhantes. As diferenças e variações encontradas entre

as medidas face a face e à distância não foram maiores do que a magnitude de variabilidade

do próprio procedimento de medidas com microfone sonda. É possível realizar medidas de

microfone sonda confiáveis via teleconsulta / telessaúde baseada na internet. Outras

investigações são necessárias para validar esse procedimento.

Palavras-chaves: medidas com microfone sonda. teleconsulta. internet.

audiologia. telemedicina.

Abstract

AbstractAbstract

Abstract

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

ABSTRACT

COMPARISON OF FACE TO FACE AND TELECONSULTATION PROBE

MICROPHONE MEASURES

The efficacy of an internet based teleconsultation for hearing aid probe

microphone measures in hearing impaired adults was evaluated. The amplitudes of face to

face (F) and remote (R) real ear unaided response (REUR), real ear aided response (REAR)

and real ear insertion gain (REIG) were compared. The measurement error for repeated

measures of REUR, REAR and REIG was analyzed. Participated in this study: group A: 60

adults (mean age: 67 years), with unilateral (n=15) or bilateral (n=45) hearing loss, totalizing

105 ears; group B: 19 normal hearing adults (mean age: 28 years) totalizing 19 ears. Behind

the ear hearing aids with no directional microphone, noise reduction and/or feedback

cancellation were used. For group B these hearing aids were adjusted as to produce the least

amount of gain and output. Five audiologists volunteers helped the data collection. The Unity

PC Probe Mic (Siemens) coupled to a personal computer were used by the researcher to carry

out face to face measures. For the remote measures this equipment was connected to a local

area network (LAN – 10 Mpbs). The volunteer and the participant were located in this room

(test site). At the remote site the researcher used a notebook connected to the LAN. Webcams

and headsets were used for audio and video capture which was transmitted in real time by the

Polycom PVX software, which was also used for application sharing. By means of remote

controlling of the PC Probe Mic equipment the researcher could perform the remote real ear

measurements in the participants. Four repeated measures of REUR, REAR and REIG were

obtained for group B only. Strong and significant correlations (Pearson) were obtained

between face to face and remote real ear measures. Paired t tests revealed small but significant

differences between face to face and remote REUR and REAR. Analysis of variance showed

significant differences between repeated measures. Measurement errors for face to face and

remote real ear measures were very similar. The differences as well as errors found between

face to face and remote measures were never higher than the reported variability for probe

microphone measures themselves. It is possible to carry out probe microphone measures by

means of teleconsultation / telehealth. Further investigations to validate this procedure are

necessary.

Keywords: probe tube microphone measures. teleconsultation. internet.

audiology. telemedicine.

Lista de Ilustrações

Lista de IlustraçõesLista de Ilustrações

Lista de Ilustrações

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURAS

Figura 1 - Nível de pressão sonora para um tom puro de 1350 Hz em função da distância da caixa acústica em

uma cabina audiométrica. A linha pontilhada indica a função predita a partir da lei do inverso do

quadrado da distância ....................................................................................................................... 54

Figura 2 - AASI na posição correta para ser medido no acoplador de 2 cc ...................................................... 58

Figura 3 - Manequim Kemar ............................................................................................................................. 59

Figura 4 - Equipamento Unity PC Probe Mic (Siemens) ................................................................................ 117

Figura 5 - Posicionamento do tubo sonda para calibração .............................................................................. 118

Figura 6 - Posicionamento do tubo sonda em relação ao molde auricular ...................................................... 119

Figura 7 - Posicionamento do tubo sonda no conduto auditivo externo ......................................................... 119

Figura 8 - Configuração dos ambientes remoto e de teste .............................................................................. 121

Figura 9 - Tela do software Polycom PVX ..................................................................................................... 123

Figura 10 - Tela visualizada pelo computador do ambiente remoto (controle da área de trabalho do ambiente de

teste) ............................................................................................................................................... 124

QUADROS

Quadro 1 - Comparativo entre as medidas com microfone sonda e a audiometria em campo livre ................... 77

Quadro 2 - Modalidades de telessaúde ............................................................................................................... 81

Quadro 3 - Infra-estrutura de telecomunicação .................................................................................................. 92

GRÁFICOS

Gráfico 1 - Correlação e cálculo de probabilidade obtida para a REUR realizada face a face e a distância

(n= 105) .......................................................................................................................................... 133

Gráfico 2 - Correlação e cálculo de probabilidade obtida para a REAR realizada face a face e a distância

(n= 105) .......................................................................................................................................... 133

Gráfico 3 - Correlação e cálculo de probabilidade obtida para a REIG realizada face a face e a distância

(n= 105) .......................................................................................................................................... 133

Gráfico 4 - Médias das medidas com microfone sonda realizadas face a face (REUR F, REAR F e REIG F) e à

distância (REUR D, REAR D e REIG D) (n = 105) ...................................................................... 134

Lista de Tabelas

Lista de TabelasLista de Tabelas

Lista de Tabelas

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Propriedades acústicas da orelha externa e orelha média .................................................................... 63

Tabela 2 - Correlações entre a REUR, REAR e REIG realizadas face a face e a distância e resultante do cálculo

de probabilidade (n=105) ................................................................................................................... 134

Tabela 3 - Média e desvio padrão (dB NPS) da REUR realizada face a face e a distância, diferença entre as duas

médias e probabilidade (n=105) ......................................................................................................... 135

Tabela 4 - Média e desvio padrão (dB NPS) da REAR realizada face a face e a distância, diferença entre as duas

médias e probabilidade (n=105) ......................................................................................................... 135

Tabela 5 - Média e desvio padrão (dB) da REIG realizada face a face e a distância, diferença entre as duas

médias e probabilidade (n=105) ......................................................................................................... 136

Tabela 6 - Média e desvio padrão para a REUR realizadas face a face (F) e a distância (D) e resultado da análise

de variância a dois critérios para medidas repetidas (n=19) .............................................................. 137

Tabela 7 - Média e desvio padrão para a REAR realizadas face a face (F) e a distância (D) e resultado da análise

de variância a dois critérios para medidas repetidas (n=19) .............................................................. 138

Tabela 8 - Média e desvio padrão para a REIG realizadas face a face (F) e a distância (D) e resultado da análise

de variância a dois critérios para medidas repetidas (n=19) .............................................................. 139

Tabela 9 - Médias dos erros encontrados nas quatro repetições para as medidas REUR, REAR e REIG (n=19)

obtidos por meio da comparação casual proposto por Dahlberg ........................................................ 140

Lista de

Lista de Lista de

Lista de Abreviaturas

AbreviaturasAbreviaturas

Abreviaturas

Lista de Abreviaturas

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

LISTA DE ABREVIATURAS

AASI- Aparelho de amplificação sonora individual

AASIs- Aparelhos de amplificação sonora individuais

ANOVA- Análise de variância

ANSI- American National Standards Institute

ASHA- American Speech-Language-Hearing Association

CAE- Conduto auditivo externo

cc- centímetro cúbico

cm- Centímetro

D- distância

dB- Decibel

EOA-PD- Emissões otoacústicas por produto de distorção

F- face a face

FOB- Faculdade de Odontologia de Bauru

HINT- Hearing in noise test

Hz- Hertz

IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IEC- International Electroacustical Comission

IP- Internet Protocol

k Hz- kilo Hertz

LAN- Local Area Network (rede de área local)

mm- milímetro

NPS- Nível de pressão sonora

PEATE- Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico

REAG- Ganho de ressonância da orelha externa com uso da amplificação / Real ear

aided gain

REAR- Resposta de ressonância da orelha externa com uso da amplificação / Real ear

aided response

RECD- Diferença entre a medida obtida em acoplador e na orelha do usuário / Real ear

to coupler difference

REIG- Ganho de inserção / Real ear insertion gain

REOG- Ganho da oclusão da orelha externa / Real ear occluded gain

REOR- Resposta de oclusão da orelha externa / Real ear ocluded response

RESR- Resposta de saturação da orelha externa / Real ear saturation response

REUG- Ganho de ressonância da orelha externa / Real ear unaided gain

REUR- Resposta de ressonância da orelha externa / Real ear unaided response

SUS- Sistema Único de Saúde

USP – Universidade de São Paulo

Sumário

SumárioSumário

Sumário

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 46

2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................................... 50

2.1 VERIFICAÇÃO DOS APARELHOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAIS: VISÃO

GERAL ................................................................................................................................................ 52

2.2 AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE .............................................................................................. 53

2.3 MEDIDAS EM ACOPLADOR ........................................................................................................... 57

2.4 MEDIDAS COM MICROFONE SONDA .......................................................................................... 61

2.4.1 Propriedades acústicas da orelha externa e média ......................................................................... 61

2.4.2 Equipamentos necessários para a realização das medidas com microfone sonda. ....................... 63

2.4.3 Ambiente de teste e calibração .......................................................................................................... 65

2.4.4 Características do estímulo utilizado para teste .............................................................................. 66

2.4.5 Preparação do paciente para realização das medidas com microfone sonda ............................... 68

2.4.6 Principais medidas utilizadas na prática clinica ............................................................................. 69

2.4.6.1 Resposta de ressonância da orelha externa (REUR - Real Ear Unaided Response) / Ganho de

ressonância da orelha externa (REUG - Real Ear Unaided Gain) ................................................. 69

2.4.6.2 Resposta de oclusão da orelha externa (REOR - Real Ear Ocluded Response) ou Ganho da

oclusão da orelha externa (REOG - Real Ear Ocluded Gain). ........................................................ 70

2.4.6.3 Resposta de ressonância da orelha externa com uso da amplificação (REAR - Real Ear Aided

Response) ou Ganho de ressonância da orelha externa com uso da amplificação (REAG - Real

Ear Aided Gain). ................................................................................................................................. 71

2.4.6.4 Ganho de inserção (REIG - Real Ear Insertion Gain) ..................................................................... 72

2.4.6.5 Resposta de saturação da orelha externa (RESR - Real Ear Saturation Response). ..................... 73

2.4.6.6 Diferença entre a medida obtida em acoplador e na orelha do usuário (RECD - Real Ear to

Coupler Difference). ........................................................................................................................... 74

2.4.7 Confiabilidade das medidas com microfone sonda ......................................................................... 74

2.4.8 Comparação entre a audiometria em campo livre e as medidas com microfone sonda .............. 77

2.5 TELESSAÚDE E AUDIOLOGIA....................................................................................................... 78

2.5.1 Telessaúde: definição e principais projetos no país ........................................................................ 78

2.5.2 Telessaúde e infra-estrutura ............................................................................................................. 89

2.5.3 Telessaúde e aplicações na audiologia .............................................................................................. 95

3 PROPOSIÇÃO ................................................................................................................................. 108

4 MATERIAS E MÉTODOS ............................................................................................................. 112

4.1 PARTICIPANTES ............................................................................................................................. 114

4.1.1 Grupo A ............................................................................................................................................ 114

4.1.2 Grupo B ............................................................................................................................................ 115

4.2 PROCEDIMENTOS .......................................................................................................................... 115

4.2.1 Grupo A ............................................................................................................................................ 115

4.2.1.1 Inspeção otológica ............................................................................................................................ 115

4.2.1.2 Inspeção do aparelho de amplificação sonora individual ............................................................. 116

4.2.1.3 Medidas com microfone sonda via procedimento padrão (face a face) ....................................... 116

4.2.1.4 Medidas com microfone sonda via procedimento remoto (distância) ......................................... 121

4.2.2 Grupo B ............................................................................................................................................ 126

4.2.2.1 Otoplástica (pré-moldagem) ........................................................................................................... 126

4.2.2.2 Ajuste do Aparelho de Amplificação Sonora Individual 143 AGCI ............................................ 127

4.2.2.3 Realização de medidas repetidas realizadas face a face e a distância. ........................................ 127

4.3 FORMA DE ANÁLISE DOS RESULTADOS ................................................................................. 128

5 RESULTADOS ................................................................................................................................ 130

5.1 COMPARAÇÃO ENTRE AS MEDIDAS COM MICROFONE SONDA REALIZADAS FACE A

FACE E A DISTÂNCIA ................................................................................................................... 132

5.2 ANÁLISE DAS MEDIDAS REPETIDAS REALIZADAS FACE A FACE E A DISTÂNCIA ...... 136

6 DISCUSSÃO .................................................................................................................................... 142

6.1 MEDIDAS DE CORRELAÇÃO E COMPARAÇÃO DAS AMPLITUDES DA REUR, REAR E

REIG OBTIDAS FACE A FACE E À DISTÂNCIA ........................................................................ 146

6.2 MEDIDAS REPETIDAS E MEDIDA DO ERRO CASUAL ........................................................... 150

6.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................................. 153

7 CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 156

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................. 160

GLOSSÁRIO ..................................................................................................................................................... 170

APÊNDICES ...................................................................................................................................................... 174

1 1

1 Introdução

IntroduçãoIntrodução

Introdução

1 Introdução

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

1 INTRODUÇÃO

O Brasil pode ser caracterizado por sua ampla extensão territorial, desigualdade

na distribuição de recursos e níveis contrastantes de desenvolvimento de uma região para

outra. Estima-se que 17 milhões de brasileiros possuem deficiência auditiva incapacitante,

necessitando da utilização de dispositivos eletrônicos como os aparelhos de amplificação

sonora individuais (AASIs) para a reabilitação auditiva. Grande parte dessa população possui

renda mensal inferior a um salário mínimo e vive em áreas distantes dos grandes centros, o

que dificulta o acesso aos serviços de audiologia, públicos ou privados.

A equiparação da performance eletroacústica do AASI com as necessidades de um

indivíduo em particular é um fator crítico para o sucesso da adaptação. A interação entre a

amplificação fornecida pelo AASI e as características específicas da orelha externa e do

molde auricular (ou cápsula) geram efeitos acústicos distintos de um indivíduo para o outro.

Devido a isso é determinante que seja realizada a verificação do AASI.

A verificação é o processo para determinar se o(s) AASI(s) selecionado(s) se

equipara(m) a um conjunto de medidas padronizadas que inclui, dentre outras, a performance

eletroacústica obtida com o AASI in situ, ou seja, posicionado na orelha do usuário. As

medidas com microfone sonda constituem um método rápido, objetivo, não invasivo e

confiável para verificação da performance do AASI in situ, sendo seu uso amparado em

evidência científica e recomendado em diferentes protocolos clínicos nacionais e

internacionais.

Embora sejam de importância fundamental no processo de verificação, as medidas

com microfone sonda ainda não são ampla e rotineiramente utilizadas. Fatores que

contribuem significativamente para este cenário são a não familiaridade do profissional com o

procedimento e existência de concepções errôneas sobre a validade de outras práticas clínicas

já enraizadas como, por exemplo, as medidas comportamentais. Estudos demonstram que o

treinamento profissional adequado pode aumentar o uso das medidas com microfone sonda.

No Brasil existe fragilidade na formação profissional oferecida pelos cursos de

graduação em Fonoaudiologia para atuação na área dos aparelhos de amplificação sonora

1 Introdução

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

individuais, fato que já vem sendo discutido pelas sociedades científicas e órgãos

regulamentadores dessa profissão. Existe ainda desigualdade de acesso à educação e

treinamento continuado no país, que geram diferenças importantes na qualificação

profissional de uma região para outra e, por conseqüência, torna problemático o acesso a

serviços de qualidade.

A teleconsulta ou teleprática é definida de maneira ampla como a utilização das

tecnologias da informação e comunicação para prestação de serviços de saúde à distância os

quais podem ocorrer entre dois profissionais (por exemplo, para a segunda opinião

especializada ou formativa) ou entre profissional e paciente. Os serviços podem ser fornecidos

por meio de protocolos assíncronos (armazenar e enviar) ou sincrônicos (tempo real).

Por meio do uso de equipamentos audiológicos computadorizados, pesquisadores

vêm empregando protocolos sincrônicos para a realização de audiometria tonal,

logoaudiometria, emissões otoacústicas evocadas, potenciais auditivos evocados de tronco

encefálico e programação de AASI. Tais pesquisas demonstram concordância entre os

resultados obtidos com os procedimentos padrão e de teleconsulta. Estudos indicam ainda que

a teleconsulta, por envolver poucos participantes (paciente, profissional no local de teste e

profissional no local remoto), pode representar um análogo ao preceptorado clínico

tradicional para capacitação em muitas profissões de saúde.

A teleconsulta pode ser vista como uma importante ferramenta para melhorar a

qualidade e aumentar a eficiência dos serviços de audiologia e reduzir custos com a

assistência tanto no que se refere ao deslocamento de pacientes ou profissionais como ainda

na diminuição de desperdícios e das conseqüências devido a condutas errôneas.

Diante do contexto apresentado, esta dissertação vem buscar dados sobre a

eficácia da realização das medidas com microfone sonda à distância, por meio de teleconsulta

baseada na internet.

2 2

2 Revisão de Literatura

Revisão de LiteraturaRevisão de Literatura

Revisão de Literatura

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 VERIFICAÇÃO DOS APARELHOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA

INDIVIDUAIS: VISÃO GERAL

A verificação é uma etapa do processo de adaptação do AASI na qual se

determina qual(is) AASI(s) se enquadra(m) em uma série de medidas padronizadas que

incluem: controle de qualidade, adaptação física e performance. (AMERICAN ACADEMY

OF AUDIOLOGY, 1998). A verificação deve ser vista como um processo ao invés de um

evento que resulte em uma ótima adaptação para o paciente. (AMERICAN ACADEMY OF

AUDIOLOGY, 2006).

Para o controle de qualidade, recomenda-se a realização das medidas em

acoplador de 2cc com o objetivo de avaliar a confiabilidade técnica do mesmo. Além das

medidas em acoplador, nessa etapa o profissional deve também inspecionar as condições do

molde auricular ou cápsula do AASI, as modificações acústicas realizadas, bem como ouvir o

sinal amplificado pelo AASI observando se há ruídos em excesso ou outra alteração indevida

de funcionamento.

Outra verificação importante é a da adaptação física que engloba vários aspectos:

satisfação do paciente com a estética e conforto físico, capacidade do paciente de inserir e

remover o molde e/ou aparelho de sua orelha bem como da manipulação de seus controles,

retenção do molde na orelha e ausência de microfonia.

A terceira etapa indispensável e insubstituível é verificar a performance

eletroacústica do dispositivo eletrônico “in situ”. Nesse momento avaliam-se a equiparação da

resposta do AASI em relação a um ou mais targets de ganho e/ou saída prescritos na etapa de

seleção. Também são verificadas se a resposta de freqüência é suave e a largura de banda

adequada. Além disso, verifica-se a audibilidade para sons de intensidade fraca, média e forte

- ou seja, se os sons fracos são audíveis, se os sons de intensidade média são confortáveis e

sons fortes toleráveis. (ASHA, 1998).

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Ao longo do tempo, diferentes procedimentos vêm sendo utilizados na clínica

para verificação da performance eletroacústica in situ, sendo eles a audiometria em campo

livre, as medidas em acoplador e medidas com microfone sonda.

2.2 AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE

A audiometria em campo livre é um procedimento cujo sinal de teste é

apresentado por meio de uma caixa de som ao invés de fones de ouvido. É geralmente

utilizada para estimar limiares auditivos de crianças pequenas e também de outros pacientes

que não toleram o uso dos fones de ouvido. (WALKER, 2000). A audiometria em campo livre

também é utilizada no processo de seleção e avaliação do aparelho de amplificação sonora

individual.

Vários fatores podem influenciar o resultado da audiometria em campo livre como

o tipo de estímulo utilizado para o teste, o tipo de ambiente (campo livre, quase-livre, difuso),

níveis de pressão sonora presentes no ambiente, o método para determinação do limiar, entre

outros fatores. (ARLINGER, 1988).

Os equipamentos necessários para a audiometria em campo livre são um gerador

do estímulo sonoro (audiômetro), uma caixa sonora e um equipamento de calibração.

(AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING ASSOCIATION, 1991).

A audiometria em campo livre sofre a influência das características acústicas do

ambiente de teste. Uma situação ideal seria realizar essas medidas em uma câmara anecóica.

(ASHA, 1991). Isso seria mais adequado porque em condições anecóicas o nível de pressão

sonora (NPS) varia suavemente em relação à distância da caixa sonora, ou seja, o campo

sonoro se estende por toda a câmara. Isso permite que o sujeito seja posicionado longe do alto

falante e que pequenos movimentos de cabeça tenham pouco efeito no NPS na orelha.

Infelizmente, as câmaras anecóicas são muito caras para uso clínico e por isso, a maioria dos

procedimentos em campo livre é realizada em salas com diferentes graus de absorção

acústica. (WALKER; DILLON; BYRNE, 1984).

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O paciente deve permanecer posicionado a um metro de distância do alto-falante,

a 0º azimute, sem poder movimentar a cabeça durante todo o teste. O centro da cabeça do

sujeito deve estar alinhado e na mesma altura que o centro da caixa sonora. (WALKER;

DILLON; BYRNE, 1984).

É solicitado ao indivíduo que indique cada vez que ouvir o estímulo sonoro. A

pesquisa do limiar é realizada por meio de estratégia ascendente-descendente. De acordo com

as respostas do indivíduo, o fonoaudiólogo reduz gradativamente a intensidade do estímulo

sonoro em degraus de 10 dB, até que o indivíduo deixe de responder. Em seguida, aumenta a

intensidade do estímulo em 5 dB até que o paciente responda novamente.

Como se trata de um método subjetivo, que requer a participação ativa do sujeito,

o mesmo deve estar mentalmente alerta e apto para cooperar e se concentrar no exame.

(ARLINGER, 1988).

Com relação ao tipo de estímulo utilizado, o tom puro, conhecido como estímulo

audiométrico tradicional, não é o ideal para testes em campo livre.

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0 0,4 0,8 1,2 1,6 2

Distância do som (metros)

Intensidade relativa (dB)

Fonte: WALKER; DILLON; BYRNE, 1984.

Figura 1 - Nível de pressão sonora para um tom puro de 1350 Hz em função da distância da caixa acústica em

uma cabina audiométrica. A linha pontilhada indica a função predita a partir da lei do inverso do

quadrado da distância

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Como pode ser observado na Figura 1 a partir de uma distância de 0.6 metros o

nível de pressão sonora é influenciado tanto pelo som direto, como pelas reverberações do

ambiente, gerando uma curva do nível de pressão sonora em função da distância com muitos

picos e vales. Como dificilmente é possível posicionar o indivíduo muito próximo da caixa

acústica (campo direto), pequenas movimentações do indivíduo no ambiente de teste

resultariam em diferentes níveis de pressão sonora ao nível da orelha. Um outro problema é

que a calibração do audiômetro pode estar sujeita a pequenas alterações de freqüência entre o

momento da calibração e o momento de teste, que podem causar erros devido à posição e

magnitude dos picos e vales na curva do NPS em função da distância, especialmente se

houver reverberação. Dessa forma é necessário utilizar um estímulo que seja adequado para

os campos direto e reverberante. (WALKER; DILLON; BYRNE, 1984).

Para a audiometria em campo livre é sugerida a utilização do tom puro modulado

(warble) e ruído de banda estreita (narrow band) já que esses apresentam especificidade de

freqüência suficiente para definir satisfatoriamente o status da audição do paciente, produzem

nível de pressão sonora uniforme no campo e produzem limiar capaz de ser comparado com

os resultados da audiometria tonal. (AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING

ASSOCIATION, 1991).

A especificidade de freqüência e acurácia do procedimento vão depender do

paradigma do teste e do estímulo utilizado. Existe uma concessão entre a acurácia,

especificidade e tempo de teste. (HASKELL, 1987). Quanto maior a acurácia e especificidade

desejadas, maior será o consumo de tempo para a realização do teste. Como na prática clínica

o consumo de tempo é um fator importante a ser considerado, um protocolo extenso de

avaliação é inviável. Assim, nesse procedimento, é pesquisada uma faixa de freqüências em

que os limiares auditivos de indivíduos normais não diferem dos limiares dos mesmos

encontrados com estímulos tonais. (ASHA, 1991). Tradicionalmente, os limiares são

determinados a 250 e 500 Hz e nos pontos de semi-oitavas entre 1 e 8 kHz. (WALKER;

DILLON; BYRNE, 1984).

Em uma situação clínica o limiar obtido com o uso da amplificação representa o

nível mais fraco de intensidade, determinado pelo dial do audiômetro, que produz uma

entrada no microfone do AASI que, quando somado ao ganho in situ, resulta em uma saída na

membrana timpânica capaz de produzir uma resposta de detecção. A obtenção de limiares em

campo livre com o uso da amplificação tem sido utilizada como um método de verificação

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comportamental desde o início da década de 60 a fim de documentar a melhora da

sensibilidade auditiva com o uso do AASI. Os profissionais analisam se esses limiares se

equiparam a um determinado target prescrito. (KUK; LUDVIGSEN, 2003).

Um outro conceito importante, quando se trata da aplicação da audiometria em

campo livre para a verificação do AASI, é o “ganho funcional”. Esse é definido como a

diferença em decibels entre os limiares de audibilidade em campo livre obtidos com e sem o

AASI, quando ambos são pesquisados nas mesmas condições de campo livre, em uma

freqüência específica. (PASCOE, 1988).

Como o teste do ganho funcional é realizado em campo livre, considerável

atenção deve ser dispensada à calibração do estímulo sonoro, e ao mascaramento da orelha

não testada para eliminar a influência da mesma nos resultados. Por exemplo, no caso de

perdas unilaterais, a exposição do indivíduo ao campo livre estaria fornecendo as respostas da

melhor orelha. (HASKELL, 1987).

Os limiares de audibilidade em campo livre podem ser influenciados por diversos

fatores e assim resultar em medidas não fidedignas. Os limiares obtidos com amplificação são

sensíveis ao ruído interno do próprio AASI. Isso ocorre especialmente quando o indivíduo

tem limiares normais ou próximos do normal em algumas freqüências (baixas e médias

principalmente). O ruído interno do AASI pode ser audível e, nesse caso, os limiares obtidos

com o AASI podem ser piores do que aqueles obtidos sem o uso desse dispositivo. (PASCOE,

1988).

Como na rotina clínica apenas as inter-oitavas são avaliadas, isso faz com que

somente as características gerais da resposta de freqüência sejam obtidas, enquanto picos e

vales são desprezados. (NORTHERN, 1992).

Como se trata de um método subjetivo, que requer a participação ativa do sujeito,

o tempo para realização do exame é maior. O mesmo acontece com a variabilidade teste-

reteste. (HASKELL, 1987; HAWKINS, 1987).

Outra questão importante é o tipo de processamento do sinal que o AASI realiza.

O uso de processamento não linear pode alterar a interpretação dos limiares obtidos com

amplificação (e do ganho funcional) feita no contexto dos AASIs lineares. Nos aparelhos não

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lineares o resultado obtido depende da natureza do estímulo utilizado para a medição. (KUK;

LUDVIGSEN, 2003).

Devido às questões apresentadas, a audiometria em campo livre não é o melhor

método de verificação do AASI, sendo reservada para fins de avaliação para usuários de

aparelhos de condução óssea, aparelhos implantáveis e implante coclear.

(STELMACHOWICZ et al., 2002).

2.3 MEDIDAS EM ACOPLADOR

A ANSI (American National Standards Institute) e a IEC (International

Electroacoustical Comission) são as normas mais conhecidas que especificam como os

aparelhos de amplificação sonora individuais (AASIs) devem ser testados. Os dois conjuntos

de normas têm muitas coisas em comum e algumas diferenças. A principal diferença é que a

ANSI S3.22 especifica que os AASIs devem ser medidos em acopladores de 2cc, e a IEC

118-0 especifica que eles devem ser medidos em um simulador de ouvido. (DILLON, 2001).

Os equipamentos necessários para a medida das características eletroacústicas do

AASI são compostos, além do acoplador, por uma caixa teste, que inclui um gerador de ruído,

um amplificador, um alto falante e um microfone controle, ou de referência. Esse é colocado

próximo ao microfone do AASI e controla o nível de pressão sonora vindo do alto falante e

irá atingir o aparelho de amplificação sonora. (FRYE, 2002).

O acoplador de 2cc é composto por uma peça de metal com um tubo que simula o

molde na orelha do usuário, e uma cavidade cilíndrica de volume 2 centímetros cúbicos. Esse

volume foi escolhido porque é uma aproximação do volume médio restante (volume residual)

no conduto auditivo externo, de um adulto, após a inserção do molde auricular do AASI.

Infelizmente, esse valor não é uma boa aproximação do volume médio do CAE, e ainda pior é

a aproximação à impedância acústica da orelha nas altas freqüências. Todo esse sistema deve

permanecer dentro de uma câmara anecóica (caixa de teste) para atenuar o ruído ambiental e a

reflexão do som. (DILLON, 2001).

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A resposta eletroacústica do AASI medida em acoplador não é a mesma medida

em orelha real. No entanto, ela é confiável e reaplicável e fornece um bom ponto de partida

para a verificação do desempenho do AASI. (LYBARGER; LYBARGER, 2000; FRYE,

2002).

Fonte: Arquivo pessoal da pesquisadora

Figura 2 - AASI na posição correta para ser medido no acoplador de 2 cc

O simulador de ouvido, teoricamente, é capaz de reproduzir de maneira mais

fidedigna as características de uma orelha humana ocluída pelo molde auricular. Ele foi

desenhado para simular as mesmas características de impedância da orelha humana. Essa

impedância varia conforme a freqüência, fazendo a orelha parecer menor nas altas

freqüências, e assim, aumentando o ganho efetivo do AASI. (FRYE, 2002). O simulador de

ouvido é constituído por uma cavidade principal, com volume de 0,6 cc, e outras quatro

cavidades com volumes de 0,10 a 0,22 cc, conectadas a cavidade principal por pequenos

tubos, em que três deles possuem filtros. (DILLON, 2001) para simularem melhor a

impedância da orelha humana.

Posteriormente, o simulador de ouvido foi inserido dentro de um manequim com

as medidas antropométricas de um homem adulto para que assim pudesse oferecer mais

realismo às medidas realizadas. (HARFORD, 1980). Dessa forma, tentou-se diminuir os

outros fatores que podem interferir na interação entre o AASI e a orelha do usuário, como:

difração e absorção do som provocados tanto pelo efeito sombra da cabeça, quanto pelo corpo

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do usuário e localização do microfone do AASI em relação à incidência do som. As medições

com o manequim são realizadas em uma câmara anecóica.

Para citar um exemplo, o KEMAR (Knowles Electronics Manikin for Acoustic

Research) foi construído no início da década de 70, para simular o tamanho médio da cabeça,

tronco e conduto auditivo de adultos (Figura 3). O KEMAR possui um pavilhão auricular

removível e no lugar onde estaria a membrana timpânica encontra-se um pequeno microfone

de meia polegada que capta o som para a realização da mensuração. Este manequim

geralmente utiliza o acoplador ou um conduto auditivo chamado acoplador Zwislocki

(simulador de ouvido). Esse é um cilindro de metal de 21,5 mm de comprimento que possui,

dependendo do tipo, dois ou quatro ressonadores laterais. Essa combinação do comprimento

do conduto (21,5 mm) e do microfone de meia polegada resulta em uma ressonância de 2700

a 3000 Hz, igual à da orelha humana. (CHASIN, 2005).

Fonte: http://www-users.york.ac.uk/~dtm3/RS/dummy2.jpg. 2008.

Figura 3 - Manequim Kemar

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As medidas em acoplador de 2 cc ou no simulador do ouvido servem para

verificação de funcionamento para controle de qualidade e também para estimar qual seria o

desempenho do AASI na orelha do usuário. Apesar do simulador de ouvido fornecer uma

informação um pouco mais precisa em relação à adaptação do AASI quando comparado ao

acoplador de 2cc, ele é uma peça mais delicada, de manuseio mais difícil, mais caro e exige

uma maior atenção quanto à calibração, por isso é menos utilizado e encontrado nas clínicas.

No entanto, ambos os sistemas são medidas incapazes de mostrar ao fonoaudiólogo o

desempenho exato do AASI na orelha de um paciente específico porque não conseguem

reproduzir a orelha humana, com suas características físicas e acústicas individuais.

Em alguns protocolos, o ajuste do AASI para se equiparar a um determinado

target é realizado por meio do acoplador de 2cc. No entanto, é difícil predizer o ganho em

ouvido real (in situ) a partir do ganho no acoplador para um determinado paciente, pois as

medidas em acoplador subestimam as respostas em ouvido real. (HAWKINS, 1987). Isso

ocorre devido às diferenças da ressonância da orelha externa entre os indivíduos e também em

virtude do acoplador não levar em consideração os efeitos acústicos produzidos pelo pavilhão

auricular, cabeça e tronco do paciente e, principalmente, as propriedades de ressonância do

CAE. Também não consideram os efeitos do posicionamento do microfone do AASI.

(MUELLER, 2001). As medidas em acoplador também não levam em consideração os efeitos

acústicos de um determinado tipo de molde auricular e suas modificações acústicas.

Essas variabilidades podem ser diminuídas por meio da realização da medida da

diferença entre a resposta em orelha real e no acoplador (Real Ear to Coupler Difference -

RECD). A RECD representa um fator de correção personalizado entre as diferenças acústicas

da orelha do indivíduo e o acoplador de 2cc. Essa medida tem uma função fundamental nos

procedimentos de seleção e verificação do AASI em bebês e crianças, possibilitando ao

clínico, a adaptação mais precisa e segura do AASI nessa população. A RECD também pode

ser utilizada para avaliação da saída máxima do AASI em adultos. Outras informações sobre

essa medida serão dadas posteriormente.

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2.4 MEDIDAS COM MICROFONE SONDA

As medidas com microfone sonda foram introduzidas para uso clínico no início da

década de oitenta e constituem um método objetivo, não invasivo, rápido e confiável para a

avaliação da performance eletroacústica do aparelho de amplificação sonora individual in situ.

Quando se deseja saber como o dispositivo eletrônico adaptado está conduzindo a

amplificação para o paciente, mensurações individuais devem ser realizadas. (HAWKINS;

COOK, 2003).

Para se compreender melhor as medidas realizadas com microfone sonda será

dada uma breve explanação a respeito das características anátomo-fisiológicas das orelhas

externa e média, bem como a interpretação adequada de suas respostas aos estímulos sonoros,

quando mensurados no conduto auditivo externo.

2.4.1 Propriedades acústicas da orelha externa e média

A orelha externa é composta pelo pavilhão auditivo, pelo conduto auditivo

externo (CAE) e pela membrana timpânica. A função do pavilhão auditivo é a de uma corneta

acústica, capaz de dar um acoplamento de impedâncias entre o espaço exterior e o CAE,

possibilitando uma melhor transferência de energia. Essa corneta, tendo uma certa

característica diretiva, ajuda a localização da fonte sonora. Em média, o CAE tem 25 mm de

comprimento e é fechado ao fundo pela membrana timpânica. Deve ficar claro, que o tímpano

assemelha-se a um cone rígido sustentado em sua periferia por um anel de grande

elasticidade, que lhe permite oscilar como uma unidade, sem sair do seu eixo.

(FERNANDES, 1999a).

O pavilhão auricular modifica significantemente a entrada dos sons,

principalmente os de alta freqüência e é importante na habilidade de localização sonora.

(MOORE, 2004). A concha é uma cavidade que constitui a entrada para o CAE. Essas duas

estruturas têm propriedades complementares, seu efeito combinado resulta em amplificar a

onda sonora sobre uma ampla gama de freqüências. (ROSENBERG, 1982).

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As ondas sonoras percorrem o conduto auditivo e incidem sobre a membrana

timpânica (MT), fazendo-a vibrar com a mesma freqüência e amplitude da energia do som.

As ondas sonoras (pressão) são transformadas em vibração (FERNANDES, 1999a). A

vibração da MT é transmitida aos ossículos (martelo, bigorna e estribo) que é transmitida à

janela oval atingindo assim, a orelha interna.

Wiener e Ross (1946) definiram a orelha externa como um amplificador acústico

natural. O conduto auditivo tem a função de proteção da membrana timpânica, de absorção do

som e de ressonância da condução do som aumentando a onda sonora e transmissão pelo

conduto.

Ressonância é a coincidência de freqüências entre estados de vibração de dois ou

mais corpos. Sabe-se que todo corpo capaz de vibrar, sempre o faz em sua freqüência natural.

Quando se tem um corpo vibrando na freqüência natural de um segundo corpo, o primeiro

induz o segundo a vibrar. Diz-se então que eles estão em ressonância. (FERNANDES,

1999b).

O conduto auditivo externo, por ser um tubo aberto em uma extremidade e

fechado na outra pela MT, é chamado de ressonador de um quarto de comprimento de onda.

(CHASIN, 2005). É chamado assim porque o conduto produz vários picos de ressonância em

diferentes freqüências, sendo a freqüência mais importante a que ocorre quando um quarto do

comprimento da onda sonora for igual ao comprimento do conduto. (SIMONETTI, 2001). A

freqüência em que essa ressonância ocorre é a velocidade do som (340 m/seg) dividida por

quatro vezes o comprimento do tubo (F= V / 4L). A média do comprimento do canal auditivo

humano é de 28 mm e a compliância da membrana timpânica acrescenta mais alguns

milímetros de comprimento acústico em relação ao comprimento inicial medido, tornando o

CAE com 31 milímetros de comprimento. Como o canal da orelha é um ressonador de um

quarto de onda, tem-se que a primeira ressonância seja de 2700 Hz, calculada pela equação F

= V / 4L (F = 340000 mm/seg dividido por 4 vezes 31 mm de comprimento do canal = 2700

Hz). Alguns indivíduos com MT flácida apresentam ressonância na ordem de 2500 e 2600

Hz, desde que, nesses casos, a MT proporcione um comprimento acústico mais longo.

(CHASIN, 2005).

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Segundo Minitti et al. (1993 apud SALES, 2005) a ressonância natural da orelha

média (OM) é de 500 a 3000 Hz. Ela responde a várias freqüências, fazendo com que mais da

metade da energia que penetra pela OM seja transmitida à cóclea de forma linear.

Tabela 1 - Propriedades acústicas da orelha externa e orelha média

ESTRUTURA EFEITOS GERAIS MAGNITUDE

Pavilhão Ressonância concha 5-6 KHz ~10 dB

CAE Ressonância tubo 2.5-2.7 KHz ~13 dB

MT Área relativa ao estribo: ganho de pressão ~15-20 dB

Ossículos Alavanca martelo/estribo ~ 2-3 dB

CAE: conduto auditivo externo e MT: membrana timpânica

Fonte: DILLON, 2001.

Quando um indivíduo é exposto a um campo sonoro, a propagação do som em

direção a membrana timpânica será independente da direção de incidência do som.

(HAMMERSHOI; MOLLER, 1996). No entanto, a magnitude da ressonância de um quarto

de onda é altamente dependente do ângulo da posição da caixa sonora. (CHASIN, 2005).

Com a mensuração individualizada da ressonância da orelha externa, mediante as

medidas com microfone sonda, é possível levar em consideração as diferenças individuais e a

acústica dos moldes auriculares a fim de averiguar objetivamente a adequação do AASI,

frente aos valores determinados pelas regras prescritivas. (ZENKER, 2001).

2.4.2 Equipamentos necessários para a realização das medidas com microfone sonda.

As medidas com microfone sonda foram conduzidas em laboratório pela primeira

vez no início dos anos 40 resultando em um estudo clássico publicado por Wiener e Ross

(1946).

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Em 1970 Earl Harford desenvolveu um sistema para teste do AASI em ouvido

real utilizando um microfone miniaturizado (dimensões aproximadas de 4 mm x 5 mm x

2mm) posicionado próximo à membrana timpânica do usuário. Esse microfone estava

acoplado a um sistema de casamento de impedância que poderia ser utilizado com os

analisadores de aparelhos de amplificação sonora individuais já existentes. (HARFORD,

1980).

No início da década de oitenta, o primeiro equipamento de medidas com

microfone sonda computadorizado (Rastronics CCI-10, desenvolvido na Dinamarca por Steen

Rasmussen) foi introduzido no mercado norte americano. Esse equipamento tinha um tubo de

silicone conectado ao microfone, eliminando a necessidade de posicionar o microfone dentro

do conduto auditivo. No ano de 1985, outros três ou quatro fabricantes introduziram seus

equipamentos no mercado. (MUELLER, 2005).

Atualmente existe uma variedade de sistemas para medidas com microfone sonda

disponíveis no mercado. Embora, os mesmos possam apresentar características diferentes,

todos irão possuir os seguintes itens:

 Tubo sonda de silicone: tubo de silicone flexível inserido dentro do canal da

orelha para registrar o NPS próximo à membrana timpânica. (DILLON, 2001;

REVIT, 2002).

 Microfone de referência: todos os sistemas fabricados atualmente utilizam um

outro microfone para equalização e calibração do campo sonoro, chamado de

microfone de referência ou microfone de controle. A equalização serve para

controlar o sinal acústico fornecido ao longo de toda a faixa de freqüências

avaliada. É o microfone de referência que controla o sinal de teste e ajusta o

nível de pressão sonora mantendo-o constante. Esse microfone elimina as

influências criadas pelo movimento de cabeça do paciente e por pobres

condições do ambiente; o que elimina a necessidade do teste ter que ser

obrigatoriamente realizado em sala acusticamente tratada. (NORTHERN,

1992; REVIT, 2002).

 Gerador de sinal: alto falante que entrega o estímulo ao campo sonoro, com

apenas um radiador ou um radiador coaxial. Apenas um radiador significa que

o alto falante deve ter apenas um elemento para projetar todas as freqüências.

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Já o radiador coaxial significa que dois ou mais radiadores enviam som ao

longo do mesmo eixo no campo sonoro. (REVIT, 2002).

O tubo de silicone (tubo sonda) é posicionado no conduto auditivo externo (CAE)

a uma distância de, aproximadamente, 5 mm da membrana timpânica. Um sinal acústico,

geralmente um tom puro ou ruído de banda ampla, é emitido em uma intensidade específica

(por exemplo, 65 dB NPS) de um alto falante posicionado normalmente em 0º ou 45º azimute

e, aproximadamente, a 30 cm de distância do usuário. O tubo sonda é acoplado a um

microfone que permite o registro e análise dos níveis de pressão sonora gerados no conduto

auditivo externo. (MARTIN, 2000; PUMFORD; SINCLAIR, 2001).

2.4.3 Ambiente de teste e calibração

As medidas com microfone sonda podem ser realizadas tanto em ambientes

tratados acusticamente como em ambientes não tratados. As salas com tratamento acústico

são ideais, pois oferecem menor reverberação do som, baixos níveis de ruído e poucas

superfícies refletoras. No entanto, é possível realizar as medidas com microfone sonda em

salas não tratadas acusticamente, com a mesma validade e replicabilidade que na sala com

tratamento acústico, desde que: o alto-falante esteja em uma distância apropriada do paciente;

o nível de ruído na sala de teste não seja superior ao nível de saída da caixa sonora e não haja

superfícies refletoras próximas do local da medição. (HAWKINS; MUELLER, 1992).

O usuário do AASI deve permanecer a uma distância de aproximadamente 30

centímetros da caixa acústica do equipamento, posicionada a 0º ou 45º azimute da caixa

sonora. (MARTIN, 2000; PUMFORD; SINCLAIR, 2001). Deve ser lembrado, no entanto,

que cada equipamento traz a recomendação própria quanto à posição do indivíduo em relação

à caixa de som.

Os sistemas de medidas em ouvido real requerem a calibração do tubo sonda antes

de se iniciar a medição. O tubo de silicone é considerado parte do microfone, desse modo, os

efeitos acústicos que o som produz ao passar por esse tubo devem ser levados em

consideração. Por ser fino e comprido, esse tubo causa uma resposta não plana no microfone

sonda. O equipamento de medida com microfone sonda deve corrigir isso, por meio da

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calibração, ou pela aplicação de uma correção previamente gravada na memória do

equipamento. (PUMFORD; SINCLAIR, 2001).

O propósito da calibração é tornar o tubo sonda acusticamente invisível

(“transparência acústica”). A calibração do tubo sonda deve ser repetida toda vez que o tubo

for trocado (PUMFORD; SINCLAIR, 2001). Para realizar a calibração do tubo sonda, a ponta

do mesmo deve ser posicionada próxima à entrada do microfone de referência, o qual tem

uma resposta plana. (DILLON, 2001). Esse conjunto deve ficar posicionado a

aproximadamente 50 cm de distância da fonte sonora. Ao sair o som do alto falante, o sistema

de mensuração em orelha real compara automaticamente as respostas de freqüência entre

estímulo e conjunto composto por microfone de referência mais tubo sonda, equalizando a

resposta do microfone sonda para que ela corresponda à resposta do microfone de referência.

(REVIT, 2002).

2.4.4 Características do estímulo utilizado para teste

Vários tipos de estímulos podem ser utilizados nas medidas com microfone sonda

sendo que a seleção desses dependerá do que se quer avaliar. A escolha do estímulo depende

também do processamento do sinal utilizado no AASI (linear ou não linear), bem como da

existência de algoritmos especiais como, por exemplo, sistemas de redução de ruído e de

feedback.

Os estímulos sonoros mais utilizados são descritos a seguir.

 Tom puro: um tom contínuo com uma mesma freqüência e com amplitude

mantida constante durante um único teste de freqüência. (FRYE, 2002; FRYE,

2006).

 Varredura de tom puro: os níveis de intensidade variam em função da

freqüência, demonstrando menores desvios nos resultados de bandas largas.

(LEIJON, 2004).

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 Varredura curta (short sweep): alguns equipamentos utilizam uma varredura de

tom puro curta e rápida, que fornece uma quantidade de energia em cada

freqüência audiométrica em aproximadamente dois segundos. Devido à sua

curta duração esse estímulo é geralmente utilizado para avaliação da saída

máxima do AASI in situ. (ROBSON, 2001).

 White Noise: ou ruído branco, é um ruído de banda larga que contém energia

na faixa de freqüência de 100 a 10.000 Hz. Esse ruído possui a mesma

quantidade de energia para todas as freqüências audíveis. (RUSSO, 1999).

 Speech Noise: é uma filtragem do ruído branco, destinado a mascarar o

espectro de longo termo dos sons da fala. É produzido pelo uso de um filtro

passa-baixo, tendo uma freqüência de corte de 1000 Hz. (RUSSO, 1999).

 Narrow Band: um ruído de banda estreita, também definido como sendo uma

filtragem do ruído branco com o uso de vários filtros eletrônicos ativos, de

forma que gere um ruído diferente para cada largura de banda. (RUSSO,

1999).

 Composite noise: um estímulo sonoro que apresenta 80 tons puros

apresentados simultaneamente. (FRYE, 2002).

 ICRA: há um total de nove sinais ICRA. Três deles são ruídos aleatórios não

modulados de sinais de fala masculinos, enquanto os outros seis tipos são

todos sinais de fala moduladas com três discursos femininos e três discursos

masculinos, e as seis vozes alterando o nível de intensidade em forte, média e

fraca. Esses seis "ruídos" são os mais adequados para avaliar os AASIs com

processamento digital de sinais, devido ao seu discurso com características

moduladas. (LESIECK; MAJEST; REDINGER, 2001).

 Sinal de fala real: um sinal de fala real digitalizado com quatro diferentes

passagens de fala. Cada uma tem a duração de 10-15 segundos e podem ser

apresentadas sozinhas ou em uma volta contínua. (BASC, 2005).

O nível de apresentação do estímulo também depende do que se deseja avaliar,

devendo ser selecionado uma intensidade que esteja acima do nível do ruído ambiental e que

não cause desconforto ao indivíduo testado. A escolha do nível de apresentação do estímulo

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também se baseia no tipo de processamento do sinal do AASI. Por exemplo, para aparelhos

não lineares ao invés de um único nível de entrada são utilizadas diferentes medições

utilizando um nível fraco (por exemplo, 50 dB NPS), médio (65 dB NPS) e forte (80 dB

NPS).

Se o objetivo do teste for equiparar a resposta do AASI com valores do target,

deve ser levada em consideração a fórmula prescritiva utilizada. Por exemplo, o procedimento

NAL-R (BYRNE; DILLON, 1986) prescreve um target para o nível de intensidade de 65 dB

NPS, portanto, essa intensidade deve ser utilizada na verificação. Já a formula NAL-NL1

(DILLON, 1999) prescreve diferentes targets para intensidades de 40, 50, 60, 65, 70, 80, e 90

dB.

2.4.5 Preparação do paciente para realização das medidas com microfone sonda

O primeiro passo para a realização das medidas com microfone sonda é a

realização da inspeção otológica. Isso é feito para verificar as condições anatômicas e/ou

fisiológicas do conduto auditivo externo e identificar alterações que possam dificultar ou

impedir a realização do exame, como, por exemplo, perfurações da membrana timpânica,

cerume em excesso, presença de secreções ou alterações de orelha média. A inspeção

otológica também facilita a inserção do tubo sonda, pois permite ao fonoaudiólogo observar a

direção do conduto CAE.

Como se trata de um teste objetivo não é necessário a participação ativa do

indivíduo no exame. A única cooperação solicitada é que o indivíduo não se movimente e

permaneça em silêncio durante a avaliação.

O tubo sonda deve ser inserido no conduto auditivo externo do paciente de modo

que não atinja a membrana timpânica. Revit (2002) propõe em seu estudo que a sonda fique

posicionada a 6 mm da membrana timpânica (MT). Outros autores sugerem que o melhor

posicionamento seria entre 1 e 3 mm de distância da MT, para que o erro das medidas seja

reduzido e a validade teste-reteste seja melhorada (HELLSTROM; AXELSSON, 1993). Essa

medida pode ser calculada utilizando o molde como guia, os milímetros desejados devem ser

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deixados à frente da ponta do molde e o anel marcador deve ser posicionado no tragus do

paciente.

2.4.6 Principais medidas utilizadas na prática clinica

As normas ANSI S3.46-1997 apresentam a terminologia e definição de diferentes

medidas possíveis de realização por meio desse procedimento.

2.4.6.1 Resposta de ressonância da orelha externa (REUR - Real Ear Unaided Response) /

Ganho de ressonância da orelha externa (REUG - Real Ear Unaided Gain)

“Resposta obtida em dB NPS, em função da freqüência, medida em um ponto

determinado do conduto auditivo externo, quando apresentado um estímulo sonoro específico,

em um campo sonoro específico, com a orelha sem amplificação.” (ANSI S3.46-1997).

Essa medida é obtida com o microfone sonda colocado no conduto auditivo

externo aberto, isto é, não ocluído pelo posicionamento do molde auricular ou AASI. Nesse

caso os registros refletem, principalmente, os efeitos acústicos do pavilhão auricular e do

próprio conduto auditivo.

A REUR típica de um adulto humano apresenta pouca ressonância ou reflexão

para as freqüências abaixo de 1500 Hz cujos valores da amplitude encontrados são de 0 a 5

dB. Na região de 2600 a 3000 Hz, onde ocorre o primeiro pico de ressonância, os valores da

amplitude são de 14 a 18 dB. Já para a região do segundo pico de ressonância, de 4000 a 5000

Hz a amplitude encontrada varia de 10 a 15 dB. O segundo pico está presente devido às

propriedades de ressonância e captação da concha. (VALENTE; VALENTE; GOEBEL,

1991; HALL; MUELLER, 1998).

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A REUR pode ser influenciada pelas variações individuais da acústica do conduto

auditivo (SAUNDERS; MORGAN, 2003), pela colocação do tubo sonda, pela movimentação

da cabeça ou corpo do paciente. (DIRKS; KINCAID, 1987; SAUNDERS; MORGAN, 2003).

A má inserção do tubo sonda na orelha do paciente durante a REUR, pode ter um

efeito significante nas outras medidas realizadas durante a verificação do AASI. O mau

posicionamento da sonda causa maior variabilidade nas respostas de altas freqüências e a

amplitude de suas respostas aparece aquém da amplitude real.

O uso clínico mais comum da REUR é na obtenção do ganho de inserção. No

entanto, o traçado da REUR, quando incomum, pode indicar alterações na membrana

timpânica como a presença de perfurações. (BERNARDEZ et al., 2005).

A REUG é definida como sendo a “diferença em decibel entre o NPS, em função

da freqüência, num ponto específico do CAE e entre o sinal de entrada, para um estímulo

sonoro específico, em um campo aberto, com a orelha não ocluída”. (ANSI S3.46-1997).

A REUG reflete o ganho fornecido pelas propriedades acústicas da orelha externa

sendo calculada a partir da medida da REUR. Para isso é feita a subtração do nível do sinal

de entrada (dB) utilizado para a medida do nível absoluto (em dB NPS) mensurado no

conduto. Por exemplo, se a apresentação de um tom puro de 3000 Hz com 65 dB NPS de

intensidade gera no conduto auditivo externo de um indivíduo um nível de pressão sonora

igual a 80 dB NPS, então se diz que a REUG nessa freqüência é igual a 15 dB (80 – 65 dB =

15 dB).

2.4.6.2 Resposta de oclusão da orelha externa (REOR - Real Ear Ocluded Response) ou

Ganho da oclusão da orelha externa (REOG - Real Ear Ocluded Gain).

A REOR é definida como “o nível de pressão sonora, em função da freqüência,

em um ponto de mensuração específico do CAE, para um campo livre específico, com o

AASI (e seu acoplamento acústico) posicionado na orelha e desligado”. (ANSI S3.46-1997).

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Por sua vez a REOG é definida como a “diferença em decibels entre o nível de

pressão sonora, em função da freqüência, em um ponto de mensuração específico do CAE e o

nível de pressão sonora, para um campo livre específico, com o AASI (e seu acoplamento

acústico) posicionado na orelha e desligado”. (ANSI S3.46-1997).

Pelo fato de que na medida da REOR/REOG o AASI está desligado e ocluindo o

conduto auditivo vai ocorrer a perda da ressonância natural da orelha. Dessa forma, quando

um molde ocluído for utilizado, os valores de REOR/REOG, nas diferentes freqüências, serão

menores do que os REUR/REUG. (ZENKER, 2001).

Clinicamente a medida da REOR/REOG é utilizada para determinar as

características da ventilação do molde auricular e/ou cápsula do AASI e se essas geram algum

efeito acústico indesejável, isto é, ressonâncias associadas que possam modificar a resposta

final da amplificação. (MUELLER, 1992).

2.4.6.3 Resposta de ressonância da orelha externa com uso da amplificação (REAR - Real

Ear Aided Response) ou Ganho de ressonância da orelha externa com uso da

amplificação (REAG - Real Ear Aided Gain).

A resposta de ressonância da orelha externa com uso da amplificação é “o nível de

pressão sonora, em função da freqüência, em um ponto de mensuração específico do CAE,

para um campo livre específico, com o AASI (e seu acoplamento acústico) posicionado na

orelha e ligado”. (ANSI S3.46-1997).

Por meio da REAR consegue-se avaliar os níveis de pressão sonora (saída), em

função da freqüência, obtidos com a utilização do AASI ligado e posicionado no conduto

auditivo externo. Nesse caso, os registros refletem os efeitos acústicos da orelha e do molde

auricular e os efeitos eletroacústicos do AASI.

Para a medição da REAR algumas decisões importantes devem ser tomadas.

Primeiramente, devem ser selecionados o tipo de estímulo e o nível de apresentação, tendo em

mente as considerações já apresentadas no item 2.4.4. Uma outra decisão é a posição do

controle de volume do AASI, quando existente e ativado. Para isso não há uma regra

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específica. Alguns profissionais deixam o controle de volume na posição intermediária,

enquanto outros o posicionam de forma a propiciar maior conforto para o paciente. No caso

da avaliação de usuários experientes de AASI, o controle de volume pode permanecer na

posição de uso diário. (MUELLER, 1992; VALENTE, 1994; PUMFORD; SINCLAIR, 2001).

A REAG é a “diferença em decibel, em função da freqüência, entre o NPS em um

ponto específico de medição no CAE e o NPS de um ponto de referência do campo livre, com

o AASI (e seu acoplamento acústico) posicionado na orelha e ligado”. (ANSI S3.46-1997).

Para o cálculo da REAG é necessário, em cada freqüência testada, realizar a

subtração do nível de pressão sonora (dB NPS) absoluto medido no conduto auditivo externo,

ou seja, a REAR, e o nível do sinal de entrada utilizado para a medição.

Tanto a REAR como a REAG servem como referência para o cálculo do ganho de

inserção (REIG). (ZENKER, 2001; PUMFORD; SINCLAIR, 2001).

2.4.6.4 Ganho de inserção (REIG - Real Ear Insertion Gain)

“Diferença em decibel, em função da freqüência, entre a REAG e a REUG, obtida

no mesmo ponto de medição do CAE e nas mesmas condições de campo livre”. (ANSI S3.46-

1997).

O REIG também pode ser definido como a diferença entre a REAR e REUR. Para

o cálculo do REIG, o equipamento com microfone sonda realiza a subtração da REAG e

REUG automaticamente, ou seja, o equipamento calcula a diferença entre o nível de pressão

sonora gerado no CAE com e sem o uso da amplificação (COSTA; IÓRIO; BORGES, 1993;

CHASIN, 2005), em cada freqüência.

Nesse ponto cabe ressaltar que todo método prescritivo gera um target também

denominado “objetivo”. O target refere-se a um valor ou conjunto de valores de ganho

(REIG) ou saída (REAR) que expressa as características de amplificação necessárias para um

dado indivíduo, em uma dada região de freqüência. As fórmulas para o cálculo do target

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podem ter como base os limiares audiométricos ou dados supra-liminares. Em uma

abordagem prescritiva, o fonoaudiólogo irá ajustar o AASI de modo a contemplar esse target.

Nos equipamentos de microfone sonda, o target para o REIG e/ou REAR é

exibido na tela. Dessa forma, as respostas obtidas na orelha do indivíduo podem ser visuais ou

numericamente comparadas ao target a fim de verificar se a quantidade de amplificação pré-

determinada pela regra prescritiva foi alcançada. (ZENKER, 2001; SOUZA; TREMBLAY,

2006).

Alguns termos não foram definidos pela norma ANSI, porém possuem aplicações

clínicas, descritas a seguir.

2.4.6.5 Resposta de saturação da orelha externa (RESR - Real Ear Saturation Response).

“Nível de pressão sonora, em função da freqüência, em um ponto específico de

medição no CAE, para um campo livre específico, com o AASI (e seu acoplamento

acústico) posicionado na orelha e ligado, com o controle de volume ajustado no

máximo (ou se isto não for possível, ajustado em uma posição logo abaixo daquele

onde há ocorrência de microfonia). O sinal de entrada deve ser intenso o suficiente

para fazer com que o AASI opere em sua saída máxima.” (HALL; MUELLER,

1998).

O objetivo da RESR é determinar qual a saída máxima que o AASI está

fornecendo na orelha do usuário e, dessa forma, propiciar o ajuste adequado da mesma. Como

nessa medida utiliza-se um nível de apresentação de 90 dB NPS é necessária muita cautela

para que o nível de desconforto do paciente não seja atingido. (PUMFORD; SINCLAIR,

2001). Preferencialmente, a RESR deve ser realizada em um acoplador com a utilização da

RECD como valor de correção. (ZENKER, 2001).

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2.4.6.6 Diferença entre a medida obtida em acoplador e na orelha do usuário (RECD -

Real Ear to Coupler Difference).

“Diferença em decibels, em função da freqüência, entre a saída de um AASI (e

seu acoplamento acústico) obtida em ouvido real e no acoplador de 2cc, medidas com o

mesmo sinal de entrada e posição do controle de volume.” (HALL; MUELLER, 1998).

Em outras palavras, a RECD é um fator de correção individualizado que traduz as

diferenças de volume e impedância existentes entre o ouvido real de um indivíduo e o

acoplador de 2 cc. Dadas essas diferenças, o valor da RECD geralmente é maior ou igual a

zero. (ZENKER, 2001).

2.4.7 Confiabilidade das medidas com microfone sonda

As medidas com microfone sonda apresentam vantagens quando comparadas a

procedimentos comportamentais utilizados para verificação do AASI. Uma dessas vantagens

é a maior confiabilidade do procedimento, já que estudos demonstram uma variabilidade

teste-reteste das medidas com microfone sonda menor do que 6 dB. As principais fontes de

variabilidade são o posicionamento do tubo sonda e quebra da vedação acústica ocasionada

pela presença do mesmo no conduto auditivo; a distância e o ângulo de posicionamento do

alto falante, acústica ambiental e equipamento utilizado para o teste; a presença de cerume no

conduto auditivo e condições da orelha média. (BARLOW et al., 1988; HUMES; HIPSKIND;

BLOCK, 1988; HAWKINS; MUELLER, 1992; COSTA et al., 1994; DIRKS AHLSTROM;

EISENBRAG, 1994; STONE; MOORE, 2004; BERNARDEZ et al., 2005).

Hawkins (1987) relata os resultados obtidos para medidas repetidas realizadas em

dias diferentes no KEMAR e no mesmo dia em um indivíduo. Em cada situação foram

obtidas cinco medidas. Após cada medição o equipamento era desligado e recalibrado. Para o

KEMAR a diferença entre as medidas variou de 0 (500 Hz), 1 dB (2 kHz) a 2.4 dB (6kHz),

sendo isso indicativo de alta confiabilidade. No caso do indivíduo, seis audiologistas

experientes realizaram, cada um, cinco medições no mesmo sujeito com o mesmo AASI e

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molde. A diferença média entre as medições do ganho de inserção entre os seis audiologistas

variou 2,2 dB em 1000 Hz a 7dB em 6000 Hz. O autor conclui que existe variabilidade

associada com essa medição e que o principal cuidado a ser tomado para diminuir tal

variabilidade é com a posição do tubo sonda.

Alguns anos depois Hawkins e Mueller (1992) também realizaram um estudo para

verificar a variabilidade teste-reteste encontrada ao se realizar uma segunda medição, quando

o AASI é retirado da orelha do paciente e o tubo sonda é recolocado para, então, dar início a

uma nova seqüência de medições. Eles encontraram diferenças entre as duas medidas

realizadas de aproximadamente 2-3 dB em 3000 Hz e aproximadamente 4-5 dB em 4000 e

5000 Hz. Já, quando medidas a REAR e a REIG, a diferença encontrada foi de

aproximadamente 2-3 dB para as freqüências abaixo de 1000 Hz, aproximadamente 3 dB na

região de 1000 a 2000 Hz, e aproximadamente 4 dB nas freqüências iguais ou acima de 3000

Hz.

A posição do tubo sonda no canal da orelha é um dos mais importantes aspectos

na realização das medidas com microfone sonda. É particularmente importante no

estabelecimento da REUR e da REAR, onde medidas absolutas do nível de pressão sonora

são determinadas no conduto auditivo externo. Quanto mais distante o tubo sonda estiver

posicionado da membrana timpânica, maior será o erro encontrado nas medidas com

microfone sonda, principalmente em altas freqüências. (DIRKS; KINCAID, 1987).

De acordo com Dillon (2001), contanto que o tubo sonda esteja posicionado após

a ponta do molde auricular ou cápsula do AASI, alterações em seu posicionamento não serão

de relevância para as medidas até a freqüência de 2 kHz. Nessas freqüências o comprimento

de onda é muito maior do que as dimensões do conduto auditivo externo, dessa forma, o

mesmo nível de pressão sonora será produzido em todo espaço residual do CAE. No entanto,

para as freqüências acima de 2 kHz, o posicionamento do tubo sonda se torna mais crítico em

função das ondas estacionárias no espaço residual do CAE. Para diminuir erros de medição

em virtude da presença dessas ondas estacionárias, conforme a freqüência aumenta e o

comprimento de onda diminui, torna-se necessário o posicionamento do tubo cada vez mais

próximo da membrana timpânica.

Hawkins e Mueller (1992) relatam que quando o tubo sonda é posicionado a 10

mm de distância da membrana timpânica, o erro é aproximadamente 10 dB em 8000 Hz, 5 dB

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em 6000 Hz, 3 dB em 4000 Hz, 2 dB em 3000 Hz, 1 dB em 2000 Hz e menos de 1 dB em

1000 Hz. Já quando localizado a cinco milímetros da membrana timpânica, a acurácia das

medidas com microfone sonda é maior, apresentando erro menor que 2 dB ao redor de 8000

Hz.

Devido às diferenças encontradas nas altas freqüências, é fundamental que durante

as medições o tubo sonda fique posicionado no mesmo lugar. A posição ideal do tubo sonda é

de 5 mm a 8 mm de distância da membrana timpânica. (Dirks; KINCAID, 1987; MARTIN,

2000). Além disso, é necessário que o tubo sonda seja posicionado além do campo de

transição do molde auricular, ou seja, a ponta do tubo sonda deve estar 4 a 5mm além da

ponta do molde auricular. (DIRKS; KINCAID, 1987).

Além do posicionamento do tubo sonda, outro fator influencia as medidas obtidas

como o posicionamento da caixa acústica em relação ao indivíduo testado. É recomendado

que a caixa acústica seja posicionada aproximadamente 30 cm de distância do paciente.

(MARTIN, 2000; PUMFORD; SINCLAIR, 2001). Quanto ao ângulo de posicionamento da

caixa, alguns fabricantes recomendam 0º ou 45º azimute. A REUR é a medida que mais sofre

variação em função do azimute escolhido pelo avaliador. Porém, diferenças nas outras duas

medidas (REAR e REIG) também podem ocorrer devido à mudança de localização da caixa

sonora. (HAWKINS; MUELLER, 1992; VALENTE, 2002).

A condição da orelha média também pode influenciar as respostas nas medidas

com microfone sonda, sobretudo a resposta de ressonância da orelha externa (REUR). A

perfuração de membrana timpânica é uma das patologias que causa grande variabilidade nas

medidas avaliadas. Há uma redução das respostas da REUR nas orelhas com perfuração de

membrana timpânica. (GOODE; FRIEDRICHS; FALK, 1977; ZENKER, 2001, PUMFORD;

SINCLAIR, 2001; BERNARDEZ, 2005). Quando há uma perfuração relativamente grande a

REUR típica apresenta dois picos. (MORYL; DANHAUER; DIBARTOLOMEO, 1992;

BERNARDEZ, 2005), sendo que o primeiro pico é freqüentemente localizado ao redor de

2700 Hz, enquanto o segundo pico encontra-se ao redor de 4000 e 5000 Hz. (ZENKER,

2001).

Por fim, deve ser ressaltada que a presença de cerume entupindo o tubo sonda

impossibilita a realização do teste. Se as medidas com microfone sonda forem iniciadas e

houver cerume bloqueando o tubo sonda, será facilmente observado e identificado porque

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aparecerá uma REUR atípica, com valores negativos ou ganho negativo para o aparelho

auditivo. (HAWKINS; MUELLER, 1992). O mesmo ocorre quando o tubo sonda é

direcionado contra a parede do conduto auditivo do paciente, ou quando ele se encontra

pressionado pelo molde auricular.

2.4.8 Comparação entre a audiometria em campo livre e as medidas com microfone

sonda

Para finalizar, o quadro abaixo apresenta um comparativo entre as medidas com

microfone sonda e a audiometria em campo livre.

AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE MEDIDAS COM MICROFONE SONDA

 Teste subjetivo, comportamental  Teste objetivo

 As respostas obtidas estimam o desempenho do

paciente com AASI

 As respostas obtidas demonstram o desempenho do

aparelho na orelha (in situ) do usuário

 Alta variabilidade teste-reteste  Baixa variabilidade teste-reteste

 Sofre influência da orelha não testada  Não sofre influência da orelha não testada

 Mede a detecção auditiva  Mede o NPS no conduto auditivo externo

 Avalia as inter-oitavas (não tem especificidade de

freqüência)

 Avalia resposta de freqüência

 Pode ser utilizada com qualquer tipo de AASI  Apenas pode ser utilizado com AASI de condução

aérea

 Mede de 5 em 5 dB  Capta variações de 1 em 1 dB

 Sofre mais interferência do ruído externo  Sofre menos interferência do ruído externo

 Não avalia a resposta do AASI para diferentes

níveis de entrada

 Avalia a resposta do AASI para diferentes níveis

de entrada

Quadro 1 - Comparativo entre as medidas com microfone sonda e a audiometria em campo livre

Frente a esses fatos as normas da American Speech-Language-Hearing

Association (1998) e da Academia Americana de Audiologia (2006) para adaptação de AASI

em adultos indicam que as medidas com microfone sonda devem ser empregadas como

método primário na etapa de verificação.

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Embora de importância fundamental no processo de verificação dos AASIs, as

medidas com microfone sonda ainda não são ampla e rotineiramente utilizadas. Mueller

(2005) relata que nos Estados Unidos somente um terço dos profissionais utilizam essa

técnica na rotina clínica. A dificuldade de acesso ao equipamento devido ao custo do mesmo

não é o único responsável pela baixa porcentagem de realização dessas medidas na prática

clínica já que aproximadamente 45% dos profissionais que possuem o equipamento para

realização das medidas com microfone sonda quase nunca utilizam esee procedimento. O

autor relata que a não familiaridade do profissional com os procedimentos e importância das

medidas com microfone sonda bem como a existência de outras práticas já enraizadas para a

verificação do AASI podem desencorajar sua utilização. Finalmente, o autor sugere que o

treinamento profissional adequado pode aumentar o uso desse procedimento em

aproximadamente 20%.

2.5 TELESSAÚDE E AUDIOLOGIA

2.5.1 Telessaúde: definição e principais projetos no país

Os avanços nas tecnologias de informação e comunicação vêm apresentando

impactos significativos na sociedade, incluindo a área da saúde, com potencial para melhorar

a qualidade de vida dos indivíduos.

“Telemedicina” é um termo bastante difundido nos dias de hoje e, de maneira

ampla, se refere aos serviços médicos de cuidados à saúde realizados à distância. Mais de 104

diferentes definições de “telemedicina” foram registradas em periódicos revisados por pares,

organizações e sociedades científicas no período de 1970 até 2006. As diferenças entre as

definições são dadas pela ênfase em uma ou mais perspectivas da telemedicina, sendo elas:

médica, tecnológica, geográfica / espacial e dos benefícios advindos de seu uso. (SOOD et al.,

2007).

Foram vários os esforços para se chegar a uma definição que abrangesse a

totalidade e fizesse jus às amplas possibilidades de aplicação da telemedicina tanto no

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diagnóstico e tratamento de doenças como na educação e pesquisa em saúde. Na verdade, o

termo “telemedicina” em si foi considerado bastante limitante por enfatizar apenas o cuidado

médico. Já em 1978, o escopo e definição da telemedicina foram expandidos para incluir o

conceito de “telessaúde”. (BASHSHUR; REARDON; SHANNON, 2000; STANBERRY,

2000).

A telessaúde inclui sistemas de suporte ao processo de cuidado à saúde pelo

fornecimento de meios mais efetivos e eficientes de troca de informações. Tal conceito

incorpora uma ampla extensão de atividades relacionadas à saúde que vão além do cuidado ao

paciente, englobando também a promoção de saúde, a educação ao paciente e profissional, a

prevenção de doenças, a vigilância epidemiológica, o gerenciamento de serviços de saúde e a

proteção ambiental, dentre outras. (BASHSHUR; REARDON; SHANNON, 2000).

Tanto a telemedicina como a telessaúde envolvem a transferência eletrônica das

informações médicas e de saúde entre locais e participantes distantes. A tecnologia de

informação eletrônica é utilizada como um substituto para o contato pessoal entre os

participantes ou entre as unidades de saúde envolvidas no atendimento. Frequentemente o

termo telemedicina e telessaúde são utilizados como sinônimos. (LIMA et al., 2007). No

entanto, Sood et al. (2007) e Bashshur, Reardon e Shannon (2000) indicaram a necessidade de

uma definição mais moderna sobre telemedicina que revelasse sua relação com a telessaúde -

ou seja, a telemedicina vista como um subconjunto da telessaúde.

Em grande parte dos países europeus é mais utilizado o conceito de “telemática” o

que reflete a ênfase na perspectiva tecnológica - tecnologia da informação de modo geral e na

telemetria em particular (Bashshur, Reardon e Shannon, 2000). O termo “telemática em

saúde” foi utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 1998) em referência às

atividades, serviços e sistemas relacionados à saúde, desenvolvidos à distância por meio das

tecnologias de informação e comunicação, para a promoção de saúde global e controle de

doenças, bem como educação, gerenciamento e pesquisa em saúde. Atualmente a OMS está

adotando o termo “e-Saúde” (e-Health) em substituição à “telemática em saúde”. (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2008)

Com a expansão da internet nos anos 90 vários “e-termos” (por exemplo, “e-mail”

ou “e-comércio”) surgiram e começaram a se proliferar, dentre eles o termo e-Saúde que

compreende uma série de conceitos incluindo saúde, tecnologia e comércio. (OH et al., 2005).

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

A definição mais utilizada é a de que a e-Saúde é uma área emergente na intersecção da

informática médica, saúde pública e negócios e se refere aos serviços de saúde e de

informação fornecidos ou enfatizados por meio da Internet e outras tecnologias relacionadas.

Em um contexto mais amplo o termo caracteriza não só um desenvolvimento tecnológico,

mas também um estado de espírito, uma forma de pensamento, uma atitude e um

compromisso com um pensamento de rede global para melhorar a saúde em nível local,

regional e mundial via utilização das tecnologias de informação e comunicação.

(EYSENBACH, 2001).

Com o número crescente de aplicações de tecnologias de comunicação e

informação eletrônica em áreas relacionadas à saúde (as quais também se expandem

continuamente) torna-se difícil chegar a um consenso sobre qual a terminologia mais

apropriada para identificar esta área – telemedicina, telessaúde, e-saúde, telemática em saúde

ou todas as mencionadas. De fato a existência de várias terminologias demonstra a evolução

dinâmica e contínua bem como o interesse de diferentes pesquisadores na área. (BASHSHUR,

2000). Para o propósito desse estudo o termo “telessaúde” será utilizado.

Diferentes modalidades de telessaúde foram definidas por Ibañez, Cadena e Zea

(2007) e encontram-se no quadro 2.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

TELECONSULTA

Busca de informação médica ou assessoramento por parte de pessoal de

saúde local ou externo, utilizando tecnologias de informação e

telecomunicação. Esta pode ser desenvolvida tanto entre pacientes e

profissionais da saúde como somente entre os profissionais.

TELE-EDUCAÇÃO

É a utilização das tecnologias de informação e telecomunicação para a

prática da educação à distância. As tecnologias baseadas na internet e em

videoconferências, são os meios mais freqüentes utilizados. Traz

oportunidades de treinamento, aumento das experiências educativas por

meio das consultas com especialistas e assistência virtual a rondas

acadêmicas.

TELEMONITORAMENTO

(TELEVIGILÂNCIA)

Uso das tecnologias de informação e telecomunicação para obter

informação de rotina em relação a condição dos pacientes. Permite aos

profissionais da saúde obter e monitorar as variáveis fisiológicas, resultados

de exames, imagens provenientes dos pacientes com a finalidade de decidir

como e quando se deve realizar o tratamento do paciente. Pode ser

realizado desde a casa do paciente ou em enfermarias de hospitais.

TELECIRURGIA

É uma cirurgia em que o cirurgião não atua diretamente no paciente e a

visualização e manipulação é realizada à distância, utilizando dispositivos

tele-eletrônicos e alta tecnologia em telecomunicações. A telecirurgia é

praticada por meio de duas vias: (a) tele-educação, onde o cirurgião que vai

desenvolver os procedimentos tem assistência de um especialista à

distância; (b) cirurgia telepresencial desenvolvida por cirurgiões

qualificados, por meio da utilização de braços robóticos, entre outros

instrumentos de alta resolução e tecnologia de ponta em telecomunicações.

Quadro 2 - Modalidades de telessaúde

No âmbito da Fonoaudiologia, a American Speech-Language-Hearing Association

(AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING ASSOCIATION, 2005a) adotou o

termo “teleprática” como sendo a aplicação da tecnologia para enviar serviços de saúde à

distância conectando profissional e paciente ou profissional e profissional, provendo qualquer

ou todos os seguintes serviços: (a) treinamento, aconselhamento, educação; (b) avaliação para

estabelecer a condição de um dado paciente; (c) intervenção e (d) fornecer assistência remota

para treinamento de profissionais. Nesse mesmo documento a ASHA afirma ainda que a

teleprática está dentro do escopo e prática dos audiologistas.

Atualmente, dois formatos são utilizados para o fornecimento de serviços de um

local ao outro: síncrono e assíncrono.

O formato síncrono (em tempo real) permite que profissionais interajam com

pacientes ou outros profissionais de saúde utilizando áudio e/ou vídeo em tempo real ou,

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

ainda, por meio do controle remoto de aplicativos de um computador e seus periféricos.

(KRUMM; RIBERA; SCHMIEDGE, 2005). Esse formato é o que mais se aproxima das

consultas tradicionais (face a face).

O formato assíncrono (armazenamento e envio) utiliza a captura de sinais de

áudio, videoclips, imagens estáticas ou qualquer outro dado para que seja

transmitido/recebido depois de algum tempo. Nesse formato não há necessidade de que os

usuários estejam conectados ao mesmo tempo. Modos comuns para a transmissão de dados

incluem a internet (via arquivos anexados a e-mails ou formulários), modems ou mesmo uma

máquina de fax. (AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING ASSOCIATION,

2005b). No âmbito da audiologia uma outra aplicação assíncrona, embora controversa e não

usual, é a auto-avaliação da acuidade auditiva. (KRUMM, 2007).

Tanto as soluções assíncronas como as sincrônicas apresentam vantagens e

desvantagens quando comparadas entre si e a opção por uma ou outra deve partir da análise

da situação que se configure como problema a ser enfrentado. Soluções assíncronas

comumente priorizam menor requisito tecnológico em detrimento de maior abrangência. Por

exemplo, em uma consulta assíncrona entre profissional e cliente podem ser oferecidas

diretrizes necessárias e pertinentes ao diagnóstico, tratamento, seguimento, prevenção, entre

outros aspectos. Já as situações que demandem respostas imediatas impõem limites ao uso

desse formato. Nos sistemas em tempo real em virtude da interação entre as partes ser

instantânea, pode-se, por meio de uma rede, fornecer treinamentos à distância, permitindo o

fluxo de informações de forma instantânea e fisicamente abrangente. A desvantagem diz

respeito às questões financeiras restritivas a seu emprego em larga escala. No entanto, cabe

salientar que os custos necessários para aquisição de equipamentos para realização de

videoconferências seguem uma tendência de queda, à semelhança do que ocorre com todos os

sistemas eletrônicos. (MIOT; PAIXÃO; WEN, 2005)

Acredita-se que a telessaúde possa melhorar a assistência e a eqüidade da

distribuição dos serviços ao permitir a acessibilidade, especialmente em áreas remotas.

(ROINE; OHINMAA; HAILEY, 2001). Pode ser capaz também de contribuir na melhoria

com os cuidados à saúde para um número maior de pacientes por um menor custo.

(BLAKESLEE et al., 1997). Em uma perspectiva educacional a telessaúde oferece a

oportunidade para as universidades irem ao encontro da comunidade gerando benefícios como

(a) melhora do acesso à informação; (b) melhora da educação profissional; (c) melhor

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

controle de qualidade; (d) fornecimento de serviços previamente não disponíveis e (e) o maior

envolvimento em atividades de pesquisa. A telessaúde apresenta uma oportunidade para

associar, como nunca antes, a pesquisa, o ensino e a extensão. (BROOKS, 2001).

Por reconhecer as potencialidades da telessaúde para melhoria da saúde da

população a Organização Mundial de Saúde publicou em 2008, durante a 58ª. Assembléia

Mundial de Saúde, um relatório que chama os estados membros a considerar a elaboração de

um plano estratégico de longo prazo para desenvolver e implementar os serviços por meio da

telessaúde, nas diversas áreas do setor, incluindo a administração sanitária e incentivos

públicos e privados. Também são chamados a promover a eqüidade, confidencialidade das

informações, privacidade, custos acessíveis, e o acesso universal aos benefícios oferecidos

pela telessaúde, além de tentar alcançar as comunidades e adequar o serviço às suas

necessidades (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

No Brasil, devido ao extenso território e à má distribuição de recursos, as

vantagens da telessaúde podem ser muito grandes. Entre elas, pode-se citar a facilitação do

acesso a protocolos sistematizados, a educação à distância, a pesquisa colaborativa entre

centros de ensino, sessões de segunda opinião, além da melhor assistência à população,

principalmente em regiões remotas ou deficientes, onde o acesso aos serviços médicos é

precário. (LIMA et al., 2007).

Embora muito se fale sobre a utilização da telessaúde para melhorar a eficiência

de um sistema de saúde, cabe lembrar que as novas tecnologias somente obtêm o máximo do

seu potencial quando existe um comprometimento dos recursos humanos no seu uso e uma

efetiva integração entre as instituições participantes, no sentido de somar os esforços para

multiplicar os resultados. (WEN; HADDAD, 2008.)

Ainda no tocante aos recursos humanos a AMERICAN SPEECH LANGUAGE

AND HEARING ASSOCIATION (2005c) publicou um documento sobre o conhecimento e

habilidades necessárias para o profissional que desejar conduzir serviços de telessaúde /

teleprática. Dentre os itens desse documento afirma-se que o profissional necessita conhecer

detalhadamente os modelos de teleprática de modo a implementar tecnologias apropriadas

para avaliação e intervenção. Também afirma que os profissionais devem ter conhecimentos

aprofundados sobre a necessidade de treinamento adequado dos facilitadores e pessoal de

apoio, da documentação dos serviços realizados, bem como da avaliação dos resultados e a

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

efetividade dos mesmos. Finalmente, questões de ordem profissional (por exemplo: ética,

privacidade, segurança, licença para realização e pagamento pelos serviços de acordo com as

regulamentações vigentes) devem ser plenamente compreendidas.

No Brasil, incentivos governamentais à telessaúde vêm sendo oferecidos nos

últimos anos. No âmbito acadêmico, por meio do Ministério de Ciência e Tecnologia e da

Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), redes de alta velocidade (remavs) dedicadas

estão sendo instaladas pelo País, formadas por operadoras de telecomunicações, institutos de

pesquisa e universidades, com apoio de empresas privadas. Dessa forma, projetos como a

Rede Ipê, o Projeto Giga e, mais recentemente, o Projeto Rute – Rede Universitária em

Telemedicina, vêm interligando centros de excelência. (LIMA et al., 2007).

A Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), através da rede Ipê, provê serviço

de internet com facilidades de trânsito nacional, trânsito internacional, em uma infra-estrutura

com alta largura de banda e suporte a aplicações avançadas. A rede Ipê possui enlaces

internacionais próprios e conexão com outras redes acadêmicas do mundo, tais como Clara

(América Latina), Internet2 (Estados Unidos) e Géant (Europa). Há 27 pontos de presença

(PoPs) instalados em todas as capitais do país, interligando cerca de 400 unidades de ensino e

pesquisa. Em 2005, a capacidade de comunicação entre os PoPs começou a ser ampliada com

o uso de tecnologia óptica (WDM), o que elevou a capacidades desses a 10 Gbps

Outro projeto, uma parceria da RNP e do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento

em Telecomunicações (CPqD), com financiamento da Finep e recursos do Fundo para o

Desenvolvimento Tecnológico das Telecomunicações (Funttel) do Ministério das

Comunicações, é o Projeto Giga. Este desenvolve tecnologia de redes e de serviços de

telecomunicações diretamente sobre rede óptica, em banda larga. A rede desenvolvida com

essa tecnologia oferece a seu usuário uma taxa de acesso 400 vezes maior que a capacidade

dos serviços de banda larga normalmente oferecidos na internet comercial. O Projeto Giga

dispõe de uma rede de 735 km de fibra óptica e capacidade de 2,5 Gbps, podendo chegar até

10 Gbps, ligando as cidades de Campinas, São Paulo, São José dos Campos, Cachoeira

Paulista, Rio de Janeiro, Niterói e Petrópolis. (REDE NACIONAL DE ENSINO E

PESQUISA, 2004).

http://www.esr.rnp.br/aescola/rnp/. Acesso em: 20 ago. 2008.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

Criada em 2005 a Rede Universitária de Telemedicina (RUTE) é uma iniciativa

do Ministério da Ciência e Tecnologia, apoiada pela Financiadora de Estudos e Projetos

(Finep), pela Associação Brasileira de Hospitais Universitários (Abrahue) e coordenada pela

Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP). A RUTE tem como participantes universidades e

hospitais em diferentes estados do país e tem por objetivo apoiar projetos em telemedicina já

existentes e incentivar o surgimento de futuros trabalhos interinstitucionais. Essa iniciativa vai

prover a infra-estrutura de serviços de comunicação, assim como parte dos equipamentos de

informática e comunicação para os grupos de pesquisa, promovendo integração e

conectividade e disseminando atividades de pesquisa e desenvolvimento das instituições

participantes. A utilização de serviços avançados de rede deverá promover o surgimento de

novas aplicações e ferramentas que explorem mecanismos inovadores na educação em saúde,

na colaboração à distância para pré-diagnóstico e na avaliação remota de dados de

atendimento médico. Em um segundo momento, a RUTE poderá levar os serviços

desenvolvidos nos hospitais universitários do país a profissionais que se encontram em

cidades distantes, por meio do compartilhamento de arquivos de prontuários, consultas,

exames e segunda opinião. Com sua implantação são esperados impactos científicos,

tecnológicos, econômicos e sociais para os serviços médicos já existentes, permitindo a

adoção de medidas simples e de baixo custo que podem contribuir muito para diminuir a

carência de especialistas, além de proporcionar treinamento e capacitação de profissionais da

área médica sem deslocamento para os centros de referência

Ainda no âmbito do Ministério da Ciência e Tecnologia uma importante soma de

recursos financeiros foi alocada para financiamento de pesquisa científica e desenvolvimento

tecnológico na telemedicina, área considerada prioridade estratégica nacional. O projeto

“Estação Digital Médica - Estratégia de Implementação e Ampliação da Telemedicina no

Brasil” é desenvolvido por um consórcio de nove instituições, coordenadas pela Faculdade de

Medicina da USP, e prevê a expansão e fortalecimento da telemedicina, unindo hospitais,

universidades, empresas, órgãos governamentais e outras instituições por meio das

telecomunicações, informática e demais soluções tecnológicas. Os objetivos dessa rede são

fomentar a prática da assistência e educação à distância no Brasil, otimizando o sistema de

saúde. Suas ações incluem programas de aprimoramento profissional, capacitação técnica,

http://rute.rnp.br/sobre/rute/. Acesso em: 01 ago. 2008.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

informação e prevenção, segunda opinião médica especializada, discussões clínicas, entre

outras

Outros projetos de importância na área de telessaúde/telemedicina existem no

Brasil, em sua maioria envolvendo redes universitárias e com apoio das Secretarias Estaduais

de Saúde.

O Projeto Minas Telecardio é uma iniciativa da Secretaria de Estado da Saúde de

Minas Gerais em parceria com diferentes universidades mineiras que formam a Rede Mineira

de Telecardiologia, e tem sua coordenação no Hospital das Clínicas da Universidade Federal

de Minas Gerais (UFMG). O objetivo principal é a implantação de um sistema de

telecardiologia em 82 cidades de Minas Gerais e a realização de estudo clínico-

epidemiológico e econômico, buscando investigar os determinantes das doenças

cardiovasculares e seu curso clínico a partir da intervenção, bem como o custo e efetividade

do sistema. A finalidade do projeto é o apoio às equipes de saúde da família e à atenção

primária por meio de atividades de teleassistência, teleconsultoria e tele-educação, em um

programa de educação permanente destinado aos profissionais da atenção básica, além da

melhoria do acesso da população às consultas especializadas.

A Rede Catarinense de Telemedicina (RCTM) é um projeto desenvolvido pela

Universidade Federal de Santa Catarina em parceria com a Secretaria de Estado da Saúde de

Santa Catarina, que possibilita a disponibilização em rede, de imagens, sinais e laudos

médicos gerados a partir de estabelecimentos de saúde geograficamente distribuídos pelo

Estado. Atualmente, a rede suporta os serviços de telediagnóstico e regulação interligando as

32 Regionais de Saúde do Estado, conectando aproximadamente 60 municípios e seus

respectivos estabelecimentos de saúde, de Unidades Básica de Saúde e pronto-atendimentos

aos hospitais

A Universidade Federal de Santa Catarina integra também desde 1997 o Projeto

Cyclops. Esse projeto surgiu inicialmente na Alemanha, em 1993, como um grupo de

pesquisa para análise inteligente de imagens voltado à área médica. Posteriormente, as

atividades do projeto foram diversificadas passando a desenvolver tecnologia de suporte para

os setores médicos relacionados à radiologia, oncologia e obstetrícia. Atualmente, o Projeto

Cyclops conta com a participação de grupos de pesquisa em sete universidades brasileiras,

http://www.estacaodigitalmedica.com.br/edm/institucional/institucional.aspx. Acesso em: 01 ago. 2008.

http://www.telessaudebrasil.org.br/php/level.php?lang=pt&component=33&item=9. Acesso em: 20 ago. 2008.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

quatro universidades alemãs, além de três hospitais universitários, três clínicas privadas e dois

hospitais públicos, distribuídos entre Brasil e Alemanha. A colaboração é financiada pelo

CNPq, Sociedade Alemã de Pesquisas Aeroespaciais (DLR) e Sociedade Alemã para

Matemática e Processamento de Dados (GMD). A proposta do projeto é tornar viável o uso de

tecnologias avançadas pelos hospitais públicos e pequenas clínicas, que mais se beneficiariam

desses serviços em virtude da agilidade e redução de custos das atividades médicas resultantes

(REDE NACIONAL DE ENSINO E PESQUISA, 2004).

O Núcleo de Telessaúde (Nutes) tem a missão de coordenar e executar as ações

relacionadas com as tecnologias da informação em saúde, bem como desenvolver os projetos

de telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco, contribuindo para o fortalecimento do

sistema de saúde através da pesquisa e desenvolvimento de soluções tecnológicas inovadoras.

O Nutes compromete-se a elaborar e executar projetos de desenvolvimento e de pesquisa na

área da saúde, visando a melhoria da qualidade de vida do ser humano, por meio dos recursos

das tecnologias da informação e das comunicações, principalmente o atendimento remoto

(telessaúde), apoiar as pesquisas desenvolvidas pelos diversos departamentos da UFPE, além

de contribuir para a formação de recursos humanos nas áreas da sua atuação e divulgar os

resultados das pesquisas científicas desenvolvidas

No que se refere ao Ministério da Saúde diferentes ações foram desenvolvidas a

fim de investir na telessaúde do Brasil. Entendendo a necessidade da participação multi-

institucional, de unir a expertise da academia com as necessidades governamentais de saúde

pública, de somar recursos através de um envolvimento interministerial e de envolver gestores

estaduais e municipais, o Ministério da Saúde fez um grande esforço de integração e

desenvolveu várias iniciativas sendo as mais importantes:

 Criação da Comissão Permanente de Telessaúde do Ministério da Saúde com

representantes de diversas instituições, órgãos, universidades e Ministérios

(Portaria 561 de 16 de Março de 2006).

http://www.nutes.ufpe.br. Acesso em: 01 ago. 2008.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

 Criação do Comitê Executivo de Telessaúde, para coordenar e acompanhar o

projeto, e incentivar os trabalhos integrados entre os diversos núcleos em

(Portaria nº 8 de 11 de agosto de 2006)

 A assinatura do Protocolo de Intenções entre os Ministérios da Saúde, da

Ciência e Tecnologia e da Educação, que viabilizará a aplicação da RNP (Rede

Nacional de Ensino e Pesquisa) para interligar 32 pontos, para fins de

Telemedicina e Telessaúde, no final de outubro de 2006. Notícia divulgada

pela agência Fapesp, em 23 de outubro de 2006

 Aprovação da Portaria nº 35, de 04 de janeiro de 2007, que Institui, no âmbito

do Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Telessaúde

Em janeiro de 2007, no âmbito do Ministério da Saúde, foi instituído o Projeto

Nacional de Telessaúde. Este objetiva desenvolver ações de apoio à assistência à saúde e,

sobretudo, de educação permanente de Saúde da Família, visando à educação para o trabalho

e, na perspectiva de mudanças de práticas de trabalho, que resulte na qualidade do

atendimento da Atenção Básica do SUS. Por meio desse projeto procura-se diminuir gastos

com saúde por meio da qualificação profissional, redução da quantidade de deslocamentos

desnecessários de pacientes e aumento das atividades de prevenção de doenças. A

implantação do Telessaúde Brasil inicia-se com o Projeto-Piloto e a criação de nove Núcleos

de Telessaúde, situados nos estados do Amazonas, Ceará, Pernambuco, Goiás, Minas Gerais,

Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Cada Núcleo de Telessaúde

estará conectado a 100 Pontos (900 pontos ao todo) instalados em Unidades Básicas de Saúde

(UBS), distribuídos por todo território desses Estados, contemplando aproximadamente 2.700

equipes de Saúde da Família e beneficiando cerca de 11 milhões de habitantes. Os pontos

participantes do projeto recebem toda infra-estrutura de informática e telecomunicação

necessárias para promover a integração e a valorização dos profissionais envolvidos em

atividades de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

ftp://ftp.saude.sp.gov.br/ftpsessp/bibliote/informe_eletronico/2006/iels.agosto.06/iels156/U_PT-SGTES-

8_110806.pdf. Acesso em: 20 ago. 2008.

http://www.agencia.fapesp.br/materia/6252/noticias/rede-avancada-com-saude.htm. Acesso em: 20 ago. 2008.

http://www.telessaudebrasil.org.br/php/level.php?lang=pt&component=42&item=7. Acesso em: 20 ago. 2008.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

2.5.2 Telessaúde e infra-estrutura

A telessaúde pode ser vista como um sistema de cuidados à saúde composto por

seis elementos essenciais: (1) a separação geográfica entre os participantes, (2) o uso da

tecnologia de informação como um substituto da interação face a face, (3) a necessidade de

pessoal qualificado para exercer as funções necessárias (médicos, assistentes e técnicos), (4)

uma estrutura adequada para o desenvolvimento do sistema e implementação da rede, (5)

protocolos clínicos para o tratamento e triagem dos doentes e, (6) normas referindo-se a

qualidade dos atendimentos médicos e de administradores, bem como a confidencialidade dos

dados dos pacientes. (BASHSHUR; REARDON; SHANNON, 2000).

Tulu, Chatterjee e Maheshwari (2007) propuseram três dimensões e respectivas

subdivisões para caracterizar os programas de telessaúde:

 Dimensão médica: subdivida em propósito e área de aplicação.

 O propósito da aplicação é a razão para uso da telessaúde, podendo ser

clínica (consultas, avaliações iniciais, segunda opinião, monitoramento,

entre outros) ou não clínica (educação, administração ou pesquisas).

 A área de aplicação deve ser cuidadosamente analisada já que as diferentes

áreas da saúde possuem modos distintos de fornecimento de serviços e,

portanto, necessidades também distintas.

 Dimensão de fornecimento de serviço: modo de fornecimento de serviço que

irá substituir o modelo “face a face”. Essa dimensão é subdividida em:

 Ambiente: instalações utilizadas pelos programas de telemedicina que

variam desde hospitais e clínicas até prisões.

 Infra-estrutura de comunicação: disponibilidade de infra-estrutura de

comunicação para transmissão, recepção ou emissão de dados ou

informação, em qualquer formato. Na atualidade inúmeras tecnologias

oferecidas pelos prestadores de serviços tanto com fio como sem fio.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

 Opções de fornecimento de serviços: as opções de fornecimento são

inúmeras, podendo ser sincrônicas ou assíncronas, baseado em textos, ou

áudio e vídeo, entre outras.

 Dimensão organizacional: refere-se às questões de recursos humanos

especializados, de gerenciamento da tecnologia de informação, questões

orçamentárias bem como procedimentos legais e regulatórios.

A telessaúde inclui a transferência de informações clínicas, processos de

diagnóstico, tratamentos, monitoramento e educação, por meio da utilização e transmissão de

diferentes tipos de informação. A viabilidade de implantação desses processos na prática

clínica depende diretamente da utilização de recursos tecnológicos especiais (equipamentos e

softwares), do uso adequado de sistemas de telecomunicação, e da capacitação de recursos

humanos para sua instalação, utilização e manutenção. A infra-estrutura tecnológica

necessária varia de acordo com a complexidade do processo, podendo-se utilizar desde

sistemas de telefonia convencional até sistemas de redes digitais de alta velocidade,

permitindo a troca de grandes volumes de informações em tempo real entre os usuários do

sistema. (TELESAÚDE, 2007).

A infra-estrutura de comunicação utilizada para propósitos da telessaúde passou

por consideráveis transformações nas últimas décadas e continua a modificar-se. De maneira

ampla a história da tecnologia para a telessaúde pode ser caracterizada em três eras: era das

telecomunicações, era digital e era da internet. (BASHSHUR; REARDON; SHANNON,

2000).

 Era das telecomunicações (década de 70): dependente de broadcast e

tecnologias de televisão na qual os dados visuais e de áudio não eram

integrados com outros dados clínicos e nem facilmente armazenados ou

acessados.

 Era digital (final da década de 80 e década de 90): a digitalização em

telecomunicação facilitou a integração desta com computadores e permitiu a

transmissão de maior número de informação em uma banda limitada. Linhas de

telefonia dedicadas (T1) eram frequentemente utilizadas. A era digital foi

sustentada pela rede digital de serviços integrados (ISDN - integrated services

digital network), um serviço de telefonia digital oferecido em boa parte do

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

mundo, que transmite grandes quantidades de dados, como áudio e vídeo em

velocidade alta. Oferece alta qualidade de linha, baixo tempo para a conexão e

permite a utilização de voz simultaneamente na outra linha. (LIMA et al.,

2000).

 Era da internet: a maior integração da telecomunicação e dos computadores foi

associada com protocolos padronizados e ferramentas para facilitar a

conectividade de modo acessível. A internet permite acesso aberto a um

ambiente de comunicação global no qual um amplo e heterogêneo conjunto de

atividades e interações pode ser realizado. A era da internet representa uma

mudança significativa em vários aspectos: a tecnologia tem menor custo e

maior penetração sendo acessível para grande parte da população.

Atualmente a infra-estrutura de telecomunicação varia de acordo com a

velocidade de transferência de informação conforme mostra o resumo do quadro 3.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

SISTEMA DEFINIÇÃO

TAXA DE

TRANSFERÊNCIA

VANTAGENS DESVANTAGENS

PSTN

Public Switched

Telephone Network.

Rede telefônica pública:

transmite áudio, vídeo e

dados.

56 Kbps Baixo custo

Lento e não apropriado

para altas resoluções

ISDN

Integrated Services

Digital Network. Rede

digital de serviços

integrados: transmite

voz, dados, textos,

imagens, músicas,

vídeos e outros.

128 Kbps

Flexível. Conexão

estabelecida em curto

tempo.

Tarifação dos pulsos

utilizados. Lento com

disponibilidade irregular.

Satélite

Utilizam as redes

baseadas em ondas

eletromagnéticas, por

meio de antenas

parabólicas.

< 2 Mbps

Estabelece

comunicação entre

ambientes remotos e

proporciona a tele-

educação e alta

qualidade

alto custo

Sem fio

Uso da tecnologia sem

fio para navegar pela

internet, com tecnologia

de infravermelho ou de

rádio.

< 2 Mbps

Comodidade, permite

livre movimentação

nova tecnologia, lugares

limitados

Linhas

dedicadas

Linha de

telecomunicações,

normalmente digital,

destinada a assegurar

uma ligação permanente

entre dois pontos.

64 Kbps – 50 Mbps Confiáveis

alto custo e pouca

flexibilidade

ATM, ADSL

Asynchronous Transfer

Mode forma de

tecnologia baseada na

transmissão de pequenos

pacotes de tamanho fixo

e estrutura definida

denominados células.

Assymmetric Digital

Subscriber Line Trata-se

de uma tecnologia que

permite a transferência

digital de dados em alta

velocidade por meio de

linhas telefônicas

comuns.

155 Mbps

Usada quando altas

taxas de transferência

de dados são

necessárias, baixa

latência na transmissão

dos dados

alto custo

Fonte: RUIZ IBAÑEZ; ZULUAGA DE CADENA; TRUJILLO ZEA, 2007, ACKERMAN et al., 2002, GUTIERREZ et al., 2003,

TELECO INFORMAÇÕES EM TELECOMUNICAÇÃO, 2008

Quadro 3 - Infra-estrutura de telecomunicação

http://www.teleco.com.br/tutoriais/tutorialmeiosip/pagina_5.asp. Acesso em: 23 ago. 2008.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

A capacidade de distribuir informações médicas entre instituições de saúde está

limitada pela capacidade disponível, ou largura de banda, dos meios físicos dos quais essas

instituições dependem (par metálico, cabo coaxial e fibra óptica). A complexidade e os custos

envolvidos para instalação e manutenção dos meios de comunicação são diretamente

proporcionais à largura de banda disponível. Se a informação a ser compartilhada contém

imagens com alta resolução espacial e elevado número de quadros por segundo, é necessária

uma alta largura de banda e uma eficiente infra-estrutura de comunicação. (BASHSHUR;

REARDON; SHANNON, 2000; GUTIERREZ et al., 2003).

Por exemplo, no caso de sistemas sincrônicos voltados para o diagnóstico remoto

de doenças são características desejáveis: fidelidade sonora, boa resolução de imagem e de

velocidade de transmissão da informação. Para algumas aplicações assíncronas como, por

exemplo, o envio de imagens para obtenção de segunda opinião especializada, a fidelidade

sonora pode não ser tão importante. De qualquer forma é necessário que a tecnologia

escolhida propicie sustentabilidade, devendo também ser levados em consideração os avanços

tecnológicos tanto de equipamentos como de rede. (GUTIERREZ et al., 2003).

De acordo com Bashshur, Reardon e Shannon (2000) a telessaúde entrou na era da

internet. No Brasil a internet encontra-se bastante difundida, no entanto, não existem

estatísticas precisas sobre a quantidade de usuários. A pesquisa realizada pelo IBGE, 2007

indicou que há 32,1 milhões de usuários da rede (21% da população) com idade igual ou

superior a 10 anos e que esses acessam a internet em diferentes locais (domicílio, local de

trabalho, estabelecimento de ensino, centros públicos de acesso gratuito ou pago, domicílio de

outras pessoas ou outros)). A conexão discada à Internet mostrou-se mais difundida que a

banda larga. (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2007).

Em pesquisa realizada com 17.000 domicílios entrevistados em áreas urbanas

sobre o uso das Tecnologias de Comunicação e Informação no Brasil (TICs, 2007) verificou-

se que 83% dos brasileiros não tinham acesso à internet de suas casas. Foi verificado ainda

que 42% das conexões à internet eram realizadas por meio de acesso discado via linha

telefônica, enquanto 50% utilizavam banda larga. Dos usuários de internet banda larga

utilizam modem digital via linha telefônica (DSL), 16% utilizam modem via cabo, 8%

conexão via rádio e 1% conexão via satélite. Quarenta e cinco por cento dos internautas

utilizam velocidade de 128 Kbps, 18% utilizam velocidade de 128-300 Kbps, 11% de 300-

600 Kbps, 4% de 600 Kbps-1 Mbps, 4% de 1-2 Mbps, 2% mais de 2 Mbps e 16% não

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

souberam responder. Cinqüenta e sete por cento dos brasileiros demonstraram interesse em

adquirir conexão à internet com maior velocidade. (COMITÊ GESTOR DA INTERNET NO

BRASIL, 2007).

Outra pesquisa, publicada pelo Ibope/NetRatings, 2008 indicou que 41,56

milhões de pessoas com 16 anos ou mais declararam ter acesso à internet em qualquer

ambiente (casa, trabalho, escola, cybercafés, bibliotecas, entre outras possibilidades), sendo

esta a primeira vez que o número de pessoas com acesso à internet em nosso país ultrapassou

a barreira de 40 milhões de pessoas

Há no Brasil, atualmente, 8,1 milhões de conexões por banda larga o que ainda

não atinge todas as regiões brasileiras. (CISCO SYSTEMS BRASIL, 2008). No entanto, o

Departamento de Inclusão Digital do Ministério das Comunicações informou que mais de 20

mil pontos de banda larga via satélite serão instalados no país até junho de 2009. Dessa forma,

a medida vai permitir que regiões aonde a banda larga terrestre não chega sejam

beneficiadas

O Conselho Diretor da Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel) aprovou

uma proposta em que as empresas de telefonia fixa terão que implantar infra-estrutura de

banda larga em todos os municípios brasileiros até 2010. Com isso, 3.570 municípios sem

banda larga passarão a contar com o serviço até 2010. No calendário estabelecido pela Anatel,

40% dos municípios terão banda larga em 2008, outros 40% receberão o serviço em 2009 e o

restante será concluído em 2010. Quanto à velocidade da rede, a capacidade mínima de

transmissão deverá ser proporcional ao número de habitantes variando de 8 (população até 20

mil habitantes) até 64 Mbps (população superior a 60 mil pessoas)

A sociedade brasileira precisa ficar alerta e cobrar os acessos de alta velocidade à

rede mundial de dados, pois a falta de internet banda larga em vários pontos do Brasil torna-se

uma barreira para a disseminação dos serviços de teleassistência e prejudica a qualidade nos

serviços de saúde pública à população

. A realização do Programa Nacional de Telessaúde

em apoio à Atenção Básica, devido a sua abrangência de territórios, é muito importante para a

disseminação da internet no país.

http://www.ibope.com.br/calandraWeb/servlet/CalandraRedirect?temp=5&proj=PortalIBOPE&pub=T&db=

caldb&comp=Notícias&docid=F0BA65FF8A513A48832574750050527E, Acesso em: 01 ago. 2008.

Plantão Info, 2008 http://info.abril.com.br/aberto/infonews/032008/31032008-1.shl).

http://g1.globo.com/Noticias/Brasil/0,,MUL236292-5598,00.html. Acesso em: 23 ago. 2008.

http://rute.rnp.br/midia/?noticia=90. Acesso em: 01 ago. 2008.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

2.5.3 Telessaúde e aplicações na audiologia

De acordo com as estimativas da Organização Mundial da Saúde, 278 milhões de

pessoas no mundo têm perda auditiva de grau moderado a profundo em ambas as orelhas.

Oito por cento dessas pessoas vivem em países de baixa ou média renda. (ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DE SAÚDE, 2005). Embora seja estimado que 50% das perdas auditivas possam

ser tratadas, pode ser difícil garantir os serviços de cuidado à saúde auditiva devido a um

financiamento inadequado, falta de planejamento, pobre monitoramento do paciente e

insuficiência de conhecimentos por parte dos profissionais. Para ultrapassar esses obstáculos,

novos modelos de serviços como a telessaúde devem ser considerados. (KRUMM; RIBERA;

KLICH, 2007).

Desde o final da década de 90 a American Speech and Hearing Association

(ASHA) tem examinado a viabilidade e o sucesso da telessaúde para os serviços de

audiologia. Em 1998, essa associação publicou um documento relatando as atividades de

telessaúde que vinham sendo realizadas até então. Posteriormente, entre 2001 e 2003, um dos

objetivos da ASHA foi aumentar o conhecimento e acesso dos seus membros a produtos,

informação, e atividades relacionadas ao uso da teleprática na Fonoaudiologia. (ASHA,

2005b).

Para atingir esses objetivos um Escritório Nacional de Teleprática foi estabelecido

com a finalidade de desenvolver e disseminar um plano estratégico e relatar avanços no uso

da teleprática que incluísse o desenvolvimento de relatórios técnicos, declarações, diretrizes,

considerações de questões éticas, legais, de privacidade de licença e credenciamento bem

como sistemas de pagamento e provisão de serviços em regiões rurais. Essas informações

foram publicadas em 2001. (AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING

ASSOCIATION, 2001).

Em 2002 foi conduzido um levantamento com 1.667 membros para determinar o

conhecimento e experiência dos mesmos com a teleprática em fonoaudiologia. Cerca de 11%

desses indivíduos relataram já ter prestado serviços via teleprática. No caso dos audiologistas,

a teleprática foi utilizada para oferecer assistência direta ao paciente (50%), consultas a outros

profissionais (35%), educação (5%) e supervisão (5%). No tocante aos serviços prestados aos

pacientes os procedimentos mais comuns foram o aconselhamento (83%), acompanhamento

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

(68%), verificação de equipamentos (47%), e tratamento (14%). (AMERICAN SPEECH

LANGUAGE AND HEARING ASSOCIATION, 2002).

A ASHA também vem desenvolvendo diferentes atividades de educação

profissional para seus membros sob forma de workshops, seminários e apresentações em

eventos científicos. Vem, ainda, apoiando financeiramente alguns projetos executados nessa

área. (ASHA, 2005b).

A Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists

(CASLPA) também publicou em 2006 uma declaração endossando o uso da teleprática por

audiologistas e patologistas da fala e linguagem como forma de melhorar o acesso aos

serviços fornecidos por profissionais qualificados. (CALSPA, 2006).

Uma das preocupações que permeiam as discussões acerca da telessaúde em

audiologia diz respeito aos aspectos éticos, ou seja, se a prestação de serviços por meios

eletrônicos é considerada prática ética bem como se o profissional que utiliza a telessaúde

estaria violando o código de ética. (WAGUESPACK, 2005).

Nos Estados Unidos a ASHA revisou seu código de ética em 2001 para incluir

que “indivíduos podem fornecer serviços via telecomunicações (por exemplo, telessaúde/e-

saúde) quando não proibida por lei”. (AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING

ASSOCIATION, 2001).

O código de ética da CALSPA revisado em 2005 também inclui artigo a respeito

da teleprática, consentindo sua utilização, de acordo com as diretrizes publicadas por essa

mesma associação, quando não proibido por lei

Sant´Anna, Cardoso e Sant´Anna (2005) relatam que os argumentos desfavoráveis

ao uso da telemedicina / telessaúde referem-se ao fato de que as regras éticas e legais para seu

uso são insuficientes ou inexistem e que essa pode representar uma ameaça para a relação

médico-paciente tradicional, constituindo assim uma prática insegura. Dentre os princípios

éticos envolvidos nessa área os autores destacam a privacidade, confidencialidade, segurança,

consentimento informado, responsabilidade, jurisdição, competência, remuneração por

serviços e padrões tecnológicos. No tocante aos aspectos legais os autores relatam que há

vasta jurisprudência nos países desenvolvidos, nos quais a telemedicina tem uma importância

CODIGO DE ÉTICA DA CALSPA. Disponível em http://www.caslpa.ca/PDF/code%20of%20ethics.pdf.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

crescente e é praticada pelos sistemas de saúde. No Brasil, a legislação ainda é restrita e o uso

da telemedicina acarreta grande responsabilidade ao profissional que está prestando o serviço.

Denton e Gladstone (2005) apresentaram uma breve discussão, sob a forma de

casos hipotéticos, a respeito de questões éticas e legais associadas ao uso da teleprática em

audiologia: licenciamento e credenciamento, privacidade e confidencialidade, má-prática,

competência, consentimento esclarecido e uso de facilitadores (assistentes). No tocante ao

licenciamento e credenciamento nos EUA, os audiologistas devem estar licenciados no estado

onde reside o indivíduo que está recebendo os serviços e no estado de onde eles estão

fornecendo os serviços. Quanto à privacidade e confidencialidade, os profissionais devem

obedecer os requerimentos do Health Insurance Portability and Accountability Act (1996)

que, dentre outros, requer o desenvolvimento de padrões para as transações nacionais de

saúde por meios eletrônicos e que seja salvaguardado a privacidade de informações de saúde

individualmente identificáveis geradas ou transmitidas eletronicamente. Quanto ao

consentimento esclarecido, o Código de Ética da ASHA exige que os audiologistas informem

seus pacientes sobre a natureza e os possíveis efeitos do serviço oferecido e que seja dado

direito aos pacientes de expressar as suas escolhas de métodos de serviços prestados pelos

profissionais, dessa forma isso se aplica também na teleprática.

Do ponto de vista regulatório, ainda nos EUA, ainda não existe uma prática

uniforme e as normas variam de estado para estado, mas todos partilham da premissa de

proteger o consumidor independente do modo de prestação de serviço. (WAGUESPACK,

2005).

No Brasil grande parte das profissões de saúde e áreas correlatas já utilizam a

tecnologia da informação e comunicação para o desenvolvimento de práticas a distância. No

que se refere à teleconsulta / teleprática em audiologia os primeiros projetos surgiram no ano

de 2003 no Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru –

Universidade de São Paulo.

O tema ganhou reconhecimento em abril de 2004, com um fórum “Telessaúde em

Audiologia” realizado durante o XIX Encontro Internacional de Fonoaudiologia quando o

Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde (CBTms) lançou oficialmente o

“Departamento de Teleaudiologia” tendo os seguintes objetivos: (1) reunir profissionais

interessados na aplicação da tecnologia de comunicação e informação para a educação e

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

assistência em Audiologia; (2) propor e analisar diretivas técnicas, éticas e profissionais para

a teleaudiologia; (3) desenvolver protocolos para a aplicação e avaliação da teleaudiologia;

(4) promover treinamento para profissionais na área de telessaúde; (5) promover a educação

continuada em Audiologia; (6) certificar a informação referente a Audiologia na Internet; (7)

organizar reuniões, conferências e simpósios para promover o intercâmbio do conhecimento;

(8) promover a conscientização do público no que se refere à natureza, aplicação, vantagens e

riscos do uso da teleaudiologia; (9) desenvolver ações em conjunto com instituições

governamentais e grupos do setor privado para melhorar o acesso e qualidade dos serviços de

saúde auditiva e (10) fomentar associações com entidades nacionais e internacionais que

ajudem a promover a teleaudiologia.

O Fórum “Telessaúde em Audiologia” repetiu-se nas edições de 2005, 2006 e

2008 do Encontro Internacional de Audiologia, sendo realizadas discussões acerca das

perspectivas para a Fonoaudiologia na telessaúde bem como questões éticas e legais, de sigilo

do paciente e de competência profissional voltados para a teleassistência em audiologia.

Deve ser ressaltado, porém, que ainda não existe, no Brasil, uma regulamentação

para a aplicação da telessaúde em Fonoaudiologia. O Código de Ética da Fonoaudiologia

aprovado pela resolução CFFa nº 305/2004 descreve em sua Seção II, artigo 21, parágrafo II

que consiste em infração ética “consultar, diagnosticar ou prescrever tratamento por quaisquer

meios de comunicação de massa”. (CÓDIGO DE ÉTICA DE FONO, 2004). No entanto, o

Conselho Federal de Fonoaudiologia, em conjunto com os seus Conselhos Regionais, estão

discutindo as questões relacionadas coma a telessaúde e suas implicações para o

fonoaudiólogo e a população atendida por esse profissional. (JORNAL DO CONSELHO

FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2008).

A seguir serão apresentados os resultados dos estudos em telessaúde na área

audiológica. O interesse do presente estudo concentra-se no uso da telessaúde para o cuidado

à saúde em um ambiente clínico. Desta forma, referências a estudos sobre o impacto destas

tecnologias na gestão, cuidados, comportamento e educação em saúde não serão incluídas

nesta parte do capítulo.

BLASKELEE et al., 1997 demonstraram a utilidade de três sistemas para

prestação de serviços de teleconsulta em otorrinolaringologia sendo dois sistemas fixos (Optel

e GSTP) e um móvel (Picasso). Um total de 57 teleconsultas foram realizadas em um período

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

de 24 meses. Foi verificado que a teleconsulta permitiu maior acesso de um hospital rural aos

médicos especialistas, maior troca de informações entre os profissionais, reforço na relação

médico-paciente e na continuidade dos cuidados à saúde, aumento da retenção de pacientes

dentro da comunidade e a diminuição de custos. Os médicos indicaram uma experiência

positiva e alta aceitação pelos novos equipamentos utilizados. Todos os atendimentos foram

concluídos sem a ocorrência de nenhuma falha no sistema de transmissão dos dados, apenas

houve, poucas vezes, alguns minutos de atraso durante a transmissão de áudio ou vídeo.

Mesmo assim, todos os centros de ensino que participaram do estudo concluíram que as

consultas foram satisfatórias e as comunicações áudio visuais reforçaram a capacidade médica

de diagnosticar corretamente e melhor tratar os doentes.

Eikelboom e Atlas (2005) verificaram qual a atitude dos pacientes de audiologia

frente à telessaúde e qual era a disposição destes para usá-la. Foi aplicado um questionário em

116 pacientes, sendo que 75% destes nunca tinham ouvido falar sobre telessaúde. O

questionário era dividido em três partes: uma sobre o encontro, outra sobre a telemedicina e a

terceira parte explorava as informações pessoais. Os fatores mais encontrados para a

disposição em usar a telessaúde foram redução no tempo de espera e no custo das consultas. A

maior barreira encontrada foi a preferência por consultas face-a-face. Os resultados obtidos

foram que aproximadamente 42% tinham algum grau de disposição para o uso da telessaúde,

28% estavam incertos e 30% não tinham disposição para este uso.

Estudos verificaram a possibilidade de uso de métodos assíncronos (armazenar e

enviar) na reabilitação audiológica. Kaldo-Sandström, Larsen e Andersson, (2004) avaliaram

os efeitos da terapia de cognição-comportamento aplicada pela internet no tratamento do

zumbido. Nesse trabalho, 77 indivíduos com zumbido responderam questionários acerca das

características ao zumbido, das condições pré-tratamento do zumbido, bem como a escala de

ansiedade e depressão e índice de severidade de insônia. Uma home page foi utilizada para

aplicação do tratamento, dividido em seis módulos a serem completados de seis a dez

semanas. O terapeuta monitorou o progresso dos participantes por meio de um diário

apresentado ao final de cada sessão, o qual era completado em formulário da própria home

page ou enviado por e-mail. Os resultados foram analisados tendo como base a intenção de

tratar e mostraram uma significativa redução do stress nos questionários de reação ao

zumbido bem como nas escalas de ansiedade, depressão e insônia. O nível de desistência dos

participantes foi de 30% sendo esta maior do que a observada para o tratamento face a face.

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

100

No entanto, não houve diferença entre os julgamentos de credibilidade do tratamento aplicado

tradicionalmente e pela internet.

Laplante-Lévesque, Pichora-Fuller e Gagné, (2006) em um estudo qualitativo

avaliaram a aplicação da comunicação via email para atividades de aconselhamento para

novos usuários de aparelho de amplificação sonora individual (AASI). Três adultos com

perdas auditivas de leve a severa, sem experiência prévia com amplificação e que utilizavam

e-mail regularmente, participaram do estudo. Foi utilizado um programa baseado na internet

(e-mail) para aconselhamento audiológico para novos usuários de AASI durante o primeiro

mês de adaptação. Cada e-mail enviado pelo pesquisador continha informações sobre a

audição, a comunicação e o AASI e quatro a seis questões para identificação dos benefícios e

limitações do AASI bem como as reações emocionais frente ao uso deste dispositivo.

Também continha espaço para comentários sobre a experiência diária do usuário. Os autores

concluíram que o programa de aconselhamento na forma de e-mails diários pode ser útil para

o fonoaudiólogo explorar as experiências do dia-a-dia de novos usuários de AASI e permite a

observação na mudança de comportamento e percepção dos mesmos nos períodos iniciais de

adaptação. Além disso, foi observado que a resposta imediata dos e-mails possibilita tirar

dúvidas que poderiam estar restritas a um encontro marcado com o fonoaudiólogo.

Uma forma de serviço sincrônico utilizado na audiologia incorpora o controle

remoto de computadores. Equipamentos audiológicos modernos são freqüentemente

computadorizados e, portanto, podem ser controlados via softwares de compartilhamento

remoto, já existentes no mercado. Nesse caso um facilitador (não necessariamente um

fonoaudiólogo) pode atuar no local onde está o paciente a fim de prepará-lo para o teste. A

partir do controle remoto do computador o clínico, localizado remotamente, pode então testar

o paciente diretamente.

Givens e Elangovan (2003) compararam a audiometria tonal limiar por via aérea e

óssea obtidos pelos métodos convencional e remoto. No ambiente remoto um audiologista,

com seu computador pessoal ou palmtop conectado a internet e via conexão IP, podia acessar

o audiômetro localizado no ambiente de teste, onde também estava o participante. Para isso

foi utilizado o controle remoto do equipamento. Os limiares de via área foram testados em 45

adultos. Destes, 25 também realizaram a pesquisa de limiar por de via óssea. Não foram

observadas diferenças entre os resultados da audiometria realizada convencional e

remotamente. Correlações altas e significativas foram encontradas entre os limiares obtidos

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

101

via estes dois procedimentos. A realização de medidas repetidas da audiometria realizada à

distância mostrou diferenças de 1,3 dB para a condução aérea e 1,2 para a óssea, não sendo

significativas.

Ribera (2005) estudou a aplicação do teste de percepção de fala no ruído (Hearing

in Noise Test – HINT) via procedimento de teleassistência em 20 jovens estudantes

universitários com audição normal. O equipamento ViGO, sistema completo de vídeo

interativo que permite inclinação de câmera e zoom, foi utilizado. O HINT foi aplicado de

duas formas, a primeira um audiologista estava na sala com o paciente e por meio do

computador e câmeras, comunicava-se com outro em outra sala, porém no mesmo prédio; a

segunda, um audiologista estava com um paciente em uma sala e comunicava-se com outro

que se encontrava em outro estado. Na segunda forma observou-se que quando o tráfego na

rede da internet era intenso o sinal de áudio ficou prejudicado. Para resolver este problema foi

utilizado o telefone para troca de informações. Os resultados obtidos foram comparados e

concluiu-se que a diferença entre os testes foi da ordem de 1 dB, o que demonstra a

confiabilidade do HINT administrado face-a-face ou via internet. Também foram obtidos

fortes coeficientes de confiabilidade entre juízes (coeficiente Kappa) para as duas condições

de aplicação do HINT.

Krumm, Ribera e Schmiedge, 2005 descrevem os resultados obtidos com as

emissões otoacústicas por produto de distorção (EOA-PD) realizadas remotamente em

estudantes universitários ouvintes normais. A inserção e inspeção do posicionamento da oliva

na orelha dos participantes foram realizadas por um audiologista licenciado. Registros nas

freqüências entre 1000 e 4000 Hz foram obtidos. O equipamento de EOA-PD foi conectado a

um computador com um modem conectado a uma rede local (LAN). Outro computador

também com modem e conectado à LAN foi utilizado para controlar o equipamento de EOA

remotamente. Para acesso e controle remoto foi utilizado o software Timbuktu Pro v.3.0

(Netopia). Os examinadores encontravam-se no mesmo prédio, porém, em salas distintas.

Três condições de medição da EOA-PD foram avaliadas: convencional (face a face) e

remotamente, via modem e via LAN. Os resultados mostraram variabilidade mínima nas

amplitudes das EOA-PD realizadas face a face ou remotamente nas avaliações teste e reteste,

em todas as condições mensuradas. Correlações altas foram obtidas entre as condições face a

face e modem (r=0,85 em 1kHz; r=0,93 em 4 kHz) e face a face e LAN (r=0,89 em 1kHz;

r=0,88 em 4 kHz). No entanto, problemas foram encontrados ocasionalmente no que se refere

à transmissão dos dados. Por exemplo, a informação enviada pelo computador remoto não

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

102

chegava consistentemente no local de teste, provavelmente em função do fluxo de tráfego na

rede. Em resultado disso, o software da EOA-PD continuava processando as informações

mesmo quando havia essa pausa na transmissão de dados, levando a interpretação errônea do

resultado. O autor sugeriu modificações no equipamento a fim de ser otimizado o uso da

teleprática.

Elangovan (2005) desenvolveu um sistema baseado na internet para aplicação em

tempo real das emissões otoacústicas por produto de distorção (EOA-PD) em 10 orelhas de 5

adultos ouvintes normais. Na interface remota permaneceu o audiologista utilizando um

computador ou palmtop conectados à internet e no ambiente de teste ficaram o equipamento e

o paciente avaliado. Correlações altas (r=0,93) e significativas foram obtidas entre as

amplitudes das EOA-PD obtidas face a face e via teleassistência. A análise das medidas

repetidas revelou que não houve diferença da amplitude das EOA-PD registradas por meio

dos diferentes sistemas (face a face e remoto).

Towers et al. (2005) verificaram a viabilidade da obtenção de potenciais auditivos

de tronco encefálico (PEATE) com click ou estímulo específico por freqüência (500 e 3 kHz)

via telessaúde em 15 adultos ouvintes normais. A comunicação entre o computador do

ambiente remoto e o equipamento computadorizado para obtenção e registro do PEATE no

ambiente de teste foi feita com o hardware e software VCON VIGO. A conexão à internet foi

feita via rede T1. Os resultados do PEATE obtidos face a face e via telessaúde foram

comparados, não sendo encontradas diferenças significativas entre eles. Correlações fortes e

significativas (r=0,98) foram encontradas entre as medidas face a face e à distância. Os

autores relataram a ocorrência de problemas quanto à transmissão de áudio e vídeo e dados do

PEATE ao mesmo tempo em virtude da largura de banda disponível. Também foram

encontrados problemas com o sistema VCON VIGO que “congelava” em momentos de

grande quantidade de tráfego na rede (horários de pico).

Krumm, Ribera e Klich (2007) realizaram audiometria tonal (ATL) e EOA-PD à

distância, em 30 adultos ouvintes normais. Os equipamentos audiológicos estavam conectados

a um computador e a uma rede local (LAN). Um examinador localizado a 1.100 km de

distância realizou o controle remoto dos equipamentos via um computador conectado à

internet. Em ambos locais os computadores estavam configurados com o sistema de vídeo

interativo (VIGO, Emblaze-Vcon) e software Meeting Point 4.6. Para cada participante três

respostas para a audiometria tonal limiar e EOA-PD, em cada freqüência avaliada, foram

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

103

obtidas face-a-face e à distância. Tanto para a ATL como para a EOA-DP não foram

encontradas diferenças entre os procedimentos realizados face a face e à distância. A análise

de variância não revelou diferença. A análise de medidas repetidas revelou boa concordância

entre os limiares obtidos face a face e distância.

Krumm et al. (2008) realizaram triagem auditiva remota em 30 bebês (11 a 45

dias de idade) por meio das EOA-DP e potenciais auditivos de tronco encefálico (PEATE)

automático. O examinador estava distante 200 Km do local de teste. Os dois pontos foram

conectados via sistema de videoconferência (VIGO, Emblaze-Vcon) e a internet banda larga

foi usada para conexão. Em cada bebê, duas medidas do PEATE e EOA-PD foram obtidas

face a face e uma obtida via teleprática. As freqüências analisadas na EOA-PD foram 2000,

2800, 3500, 4200 e 5000 Hz para cada sujeito e na coleta do PEATE foi utilizado estímulo

click apresentado a 35 dB. Resultados idênticos foram obtidos para a triagem auditiva

realizada face-a-face e via teleassistência. A amplitude das EOA-PD foi avaliada em cada

uma das três medidas realizadas, sendo que a variância observada foi compatível com os

dados da literatura sobre a variabilidade destes exames. Estes resultados indicam que a

teleaudiologia utilizada para triagem auditiva neonatal, com emissões otoacústicas por

produto de distorção e PEATE, é um método viável de prestação de serviços para os recém-

nascidos nas comunidades rurais.

O monitoramento remoto intra-operatório de sistemas de implante coclear foi

demonstrado por Shapiro et al. (2008). Um notebook (Intel Pentium 4, 1.3 GHz; sistema

operacional Windows XP) que continha o software para telemetria e mapeamento do implante

coclear foi posicionado na sala cirúrgica. Uma conexão intranet protegida por um firewall foi

utilizada para conectar este notebook ao computador do audiologista examinador, o qual

localizava-se em outro prédio. Para acesso e controle remoto ao notebook foi utilizado o

software Tridia VNC (shareware). Um profissional na sala cirúrgica entrava em contato com

o audiologista quando estavam prontos para início da sessão. O audiologista tomava controle

do computador do centro cirúrgico e dava início a sessão de monitoramento. Em média, o

tempo discorrido entre o início do contato do audiologista com o centro cirúrgico e o término

da sessão de monitoramento foi de nove minutos. Esse tempo foi inferior ao geralmente

necessário para contato e deslocamento do audiologista até o centro cirúrgico e realização dos

procedimentos. Os autores relatam a necessidade de um período inicial treinamento dos

usuários do sistema. Relataram também que ocasionalmente ocorreram dificuldades do

computador do audiologista “enxergar” o endereço IP do computador do centro cirúrgico,

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

104

sendo isto facilmente corrigido por meio da inserção manual do endereço IP. Os autores

concluíram que o monitoramento a distância é viável, prático, economiza tempo e não requer

equipamentos adicionais.

Ramos et al. (2008) avaliaram a viabilidade técnica, os riscos e as dificuldades da

programação de implantes cocleares realizadas remotamente. Na unidade local encontravam-

se o paciente, um profissional e o equipamento (Notebook, interface e software de

programação do implante coclear). O notebook estava conectado a uma linha ADSL com um

endereço IP público e fixo. A velocidade de conexão era igual a 10 Mbps. Na unidade

remota, localizada a 300 metros de distância, encontrava-se o profissional programador o qual

utilizava um notebook com conexão independente à internet de alta velocidade (ADSL WiFi,

velocidade de conexão de 10 Mbps). O software Skype 2.5 foi utilizado para transmissão de

áudio e vídeo. O software Ultra VNC foi utilizado para acesso e compartilhamento remoto do

computador. Participaram do estudo 5 sujeitos adultos com quatro a 12 semanas de

experiência com implante coclear. O conjunto de parâmetros obtidos para ajustar o implante

coclear (“mapa”) foi obtido no modo face a face e à distância, foram comparados. Para avaliar

a percepção que os sujeitos tiveram sobre as sessões de programação foi aplicado um

questionário ao final de cada sessão. Três meses após a realização da programação a

performance do indivíduo com o mapa obtido face a face e à distância também era avaliada

por meio da audiometria em campo livre e por teste de fala com palavras dissílabas. Os

profissionais também responderam um questionário quanto aos aspectos técnicos, os riscos e

as dificuldades encontradas na programação remota dos implantes cocleares. Não foram

encontradas diferenças significativas entre os mapas realizados face a face e remotamente e

nem entre as performances do sujeito com a utilização destes dois mapas. As respostas dos

questionários de percepção quanto ao atendimento indicaram que os sujeitos ficaram

satisfeitos com ambas as maneiras de programação. Quanto ao questionário aplicado nos

profissionais pôde-se perceber que a comunicação entre os dois locais ocorreu sem

dificuldades. A programação remota demorou apenas um minuto a mais que a local (20

minutos).

Na área dos aparelhos de amplificação sonora individuais os primeiros relatos de

aplicação da telessaúde são da década de 90, na Mayo Clinic Rochester, Minnesota (EUA).

Um programa piloto foi desenvolvido para permitir que audiologistas utizassem

computadores com conexão à internet que permitisse o ajuste de AASIs remotamente. No

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

105

ambiente remoto o operador conectava o aparelho auditivo do paciente no Hi-Pro (interface

para a programação de aparelhos) e iniciava o software de programação. Na Mayo Clinic o

audiologista iniciava o mesmo software em seu computador pessoal e assumia o controle do

computador localizado no ambiente remoto. Uma linha telefônica auxiliar era usada para a

comunicação entre o audiologista e o paciente. Diferentes sons, como música e ruído de

tráfego, foram apresentados ao paciente por meio das caixas de som do computador. Dessa

forma os ajustes podiam ser efetuados nos AASIs de acordo com as respostas fornecidas pelo

paciente em relação aos sons ouvidos. (MAYO HEALTH SYSTEM, 2005).

Wesendahl (2003) descreveu uma aplicação da telemedicina para a adaptação

inicial dos aparelhos auditivos programáveis, ajustes finos e acompanhamento. O aparelho

auditivo do paciente foi remotamente conectado ao computador via cabo de telefone ou por

conexão sem fio. O telefone ou outro meio foi utilizado para permitir a comunicação entre o

paciente e o especialista. Um dispositivo portátil (combinação de telefone móvel e

programador de AASI) podia também ser utilizado a fim de permitir a realização de ajuste

fino no ambiente acústico real do paciente.

No Brasil, Ferrari (2006) avaliou a programação remota do aparelho de

amplificação sonora individual, em 30 candidatos ao uso da amplificação (15 para o grupo

experimental e 15 para o grupo controle) e 10 audiologistas não treinados. Também comparou

a verificação por meio das medidas com microfone sonda realizadas face a face e a distância.

Um profissional especialista em audiologia, do ambiente remoto, obtinha controle do

computador localizado no ambiente de teste em que se encontravam um audiologista não

treinado e um participante, e realizava a programação do AASI, bem como a verificação com

medidas com microfone sonda. Ao final de cada programação e verificação do AASI foi

aplicado um questionário que avaliava a) a confiança no procedimento, b) a qualidade de

interação com o especialista, c) a qualidade da orientação fornecida, d) a qualidade da

comunicação durante a sessão e e) a satisfação geral com o procedimento. A pesquisadora não

encontrou diferenças significativas entre o procedimento de programação de AASIs realizado

via teleassistência e via consultas “face a face” no que se refere à confiança e satisfação do

paciente com o serviço prestado, qualidade de interação com o especialista e da orientação

fornecida. O erro encontrado entre as repetições foi de 0,7 (250 Hz) a 1,44 dB (4 kHz). A

variabilidade teste-reteste obtida por meio das medidas com microfone sonda realizadas à

distância foi similar ao descrito pela literatura para o procedimento padrão (face a face)

. A

pesquisadora revelou que na grande parte do tempo o equipamento utilizado funcionou

2 Revisão de Literatura

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

106

corretamente, apresentando boa qualidade de áudio e vídeo. No entanto, em alguns momentos

do teste realizado à distância houve problemas na comunicação entre os dois ambientes, já

que a presença do feedback acústico causado pela proximidade entre as caixas de som e o

microfone, obrigou que o volume fosse baixado, na sala de teste, evitando o fenômeno. Essa

estratégia dificultava o entendimento, pelo paciente, das orientações do fonoaudiólogo

especialista.

A telessaúde aplicada a audiologia parece promissora, mas ainda se encontra em

um estágio inicial de desenvolvimento e muitas áreas requerem investigações mais

aprofundadas sobre a eficácia e efetividade dos procedimentos bem como a relação

custo/benefício e a aceitação pelo paciente.

Até o presente momento não existem estudos nacionais ou internacionais que

avaliaram a viabilidade e eficácia da realização das medidas com microfone sonda via

telessaúde. Dado o fato que inúmeros AASIs possuem circuitos de processamento do sinal

que modificam a resposta de freqüência ou saída dos mesmos frente à análise das

características de amplitude, espectro e/ou duração do sinal de entrada é possível que

pequenas instabilidades durante a realização do procedimento causadas, por exemplo, pela

perda de informação devido ao excessivo tráfego ou reduzida largura de banda para

transmissão de dados alterem os resultados obtidos. Além disso, devem ser verificadas se a

transmissão de áudio e vídeo via videoconferência baseada em computador propicia uma

interação efetiva entre o ambiente de teste e o especialista localizado remotamente.

Além das potenciais facilidades de acesso e redução de custos e tempo de

tratamento a viabilidade de um procedimento para realização de medidas com microfone

sonda via telessaúde pode representar um análogo ao preceptorado clínico tradicional para

capacitação de fonoaudiólogos na utilização deste imprescindível procedimento de verificação

dos aparelhos de amplificação sonora individuais.

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

3 Proposição

3 Proposição3 Proposição

3 Proposição

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

110

3 PROPOSIÇÃO

O presente estudo tem por objetivo avaliar a eficácia de um procedimento de

teleassistência baseado na internet para a realização de medidas com microfone sonda em

adultos deficientes auditivos por meio da:

 Comparação dos valores obtidos na realização das medidas da resposta de

ressonância da orelha externa (REUR), resposta de ressonância da orelha

externa com uso da amplificação (REAR) e o ganho de inserção (REIG)

realizados face a face e à distância.

 Avaliação das medidas repetidas da resposta de ressonância da orelha externa

(REUR), resposta de ressonância da orelha externa com uso da amplificação

(REAR) e o ganho de inserção (REIG) realizados face a face e à distância.

4 4

4 Materias

MateriasMaterias

Materias

e Métodos

e Métodose Métodos

e Métodos

4 Material e Métodos

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114

4 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi realizado na Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de

Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Campus de Bauru, sendo aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da FOB-USP sob processo número 112/2006 (Apêndice A) e

ofício 026/2008 (Apêndice B). Todos os participantes concordaram em participar

voluntariamente do estudo mediante assinatura dos termos de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndices C e D), conforme Resolução 196/96-CNS/MS.

4.1 PARTICIPANTES

Participaram deste estudo 79 indivíduos divididos em dois grupos.

4.1.1 Grupo A

Formado por 60 adultos deficientes auditivos (30 do sexo masculino e 30 do sexo

feminino), com idades variando entre 18 a 84 anos (média de 67 anos). Quinze participantes

apresentavam perda auditiva unilateral e 45 apresentavam perda bilateral. No total, foram

avaliadas 105 orelhas, sendo 92 orelhas com perda auditiva neurossensorial e 13 orelhas com

perda auditiva mista. Quanto à experiência com o uso do AASI, 21 participantes eram

candidatos ao uso da amplificação e 39 utilizavam o AASI há pelo menos um mês. No caso

dos usuários foram selecionados apenas aqueles que utilizassem AASI do tipo retroauricular e

que não apresentassem os seguintes recursos: (a) microfone direcional; (b) algoritmo digital

de redução de ruído; (c) algoritmo digital de redução ou supressão do feedback e (d)

algoritmo digital de destaque espectral.

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

115

Todos os voluntários foram convidados a participar do estudo quando da

realização de suas consultas de rotina na Clínica e Fonoaudiologia da FOB-USP durante o

período de 19 de junho de 2007 a 20 de novembro de 2007.

4.1.2 Grupo B

Formado por 19 indivíduos sem queixas auditivas (10 do sexo masculino e 09 do

sexo feminino), com idades variando entre 17 a 52 anos (média de 28 anos). Para estes

indivíduos apenas uma orelha foi avaliada (direita) perfazendo um total de 19 orelhas. Estes

voluntários eram funcionários da Clínica de Fonoaudiologia da FOB-USP ou alunos do Curso

de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru.

4.2 PROCEDIMENTOS

4.2.1 Grupo A

4.2.1.1 Inspeção otológica

Foi realizada a inspeção otológica a fim de verificar as características anatômicas

do conduto auditivo externo dos participantes bem como presença de alterações que

impedissem a realização das medidas com microfone sonda.

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

116

4.2.1.2 Inspeção do aparelho de amplificação sonora individual

Anteriormente à coleta de dados era realizada a inspeção do aparelho de

amplificação sonora individual utilizado a fim de verificar se as condições de funcionamento

e conservação encontravam-se adequadas, de modo a não comprometer o exame.

4.2.1.3 Medidas com microfone sonda via procedimento padrão (face a face)

Inicialmente deve ser salientado que a ordem de realização das medidas com

microfone sonda (padrão e a distância) foi aleatória.

O procedimento padrão ou face a face foi realizado pela pesquisadora em todos os

participantes, em uma sala acusticamente tratada com paredes e porta revestidas de cortiça,

piso de borracha e janelas com persianas. O equipamento Unity PC Probe Mic (Siemens) foi

utilizado. Este é composto de uma unidade central, uma unidade microfônica, uma caixa

sonora e um monitor de vídeo (figura 4). A unidade central tem uma interface para que os

dados de mensuração coletados possam ser transmitidos para um computador pessoal externo

e uma impressora.

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

117

Figura 4 - Equipamento Unity PC Probe Mic (Siemens)

Calibração do sistema:

A calibração do sistema foi realizada antes do posicionamento do paciente no

ambiente de teste e de acordo com as instruções do manual do Unity PC Probe Mic.

(Siemens). O tubo sonda foi posicionado de forma que sua ponta permanecesse

aproximadamente 1 mm de distância do microfone de referência (figura 5). A unidade

microfônica, contendo o tubo sonda de silicone e o microfone de referência foi posicionada a

uma distância de 50 centímetros da caixa acústica do equipamento. Em seguida, foi ativada a

função “calibração da sonda” (probe calibration) presente no software do equipamento.

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

118

Figura 5 - Posicionamento do tubo sonda para calibração

Posicionamento do paciente no ambiente de teste

O participante foi posicionado no ambiente de teste sentado em uma cadeira

localizada a 50 cm de distância da caixa sonora posicionada a 0º azimute. Durante todo o teste

foi solicitado ao participante que permanecesse em silêncio, sem movimentar a cabeça, com

os braços ao longo do corpo e mãos apoiadas nas coxas.

O molde auricular do participante foi utilizado para mensurar a profundidade de

inserção do tubo sonda no conduto auditivo externo. A ponta do tubo sonda foi posicionada a

uma distância de aproximadamente três milímetros da ponta do molde auricular (figura 6). O

tubo sonda foi então cuidadosamente inserido no conduto auditivo externo, permanecendo

nesta posição durante toda a avaliação (figura 7).

4 Material e Métodos

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119

Figura 6 - Posicionamento do tubo sonda em relação ao molde auricular

Figura 7 - Posicionamento do tubo sonda no conduto auditivo externo

Para registro das respostas, as seguintes opções de configuração do equipamento

foram selecionadas no menu “ajustes” / “preferências gerais”: (a) suavização da curva em 7

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

120

pontos; (b) opção de gravação acionada e (c) máximo de intensidade permitida igual a 130

dB NPS.

Resposta de ressonância da orelha externa (REUR)

A REUR é definida como a resposta obtida em dB nível de pressão sonora (NPS),

em função da freqüência, obtida em um ponto específico do conduto auditivo externo, frente à

apresentação de um estímulo sonoro apresentado em campo livre, sem a utilização do AASI.

Para a realização da REUR foi utilizado o estímulo do tipo speech noise, definido

pelo manual do equipamento como “sinal de banda larga: ruídos pseudo-aleatórios moldados

como a fala humana”. O nível de apresentação foi igual a 65 dB NPS.

Resposta de ressonância com uso da amplificação (REAR)

A REAR é definida como sendo a resposta obtida em dB NPS, em função da

freqüência, obtida em um ponto específico do conduto auditivo externo, frente à apresentação

de um estímulo sonoro apresentado em campo livre, com o AASI em funcionamento e o

molde auricular inserido na orelha. Durante essa avaliação, o controle de volume do AASI foi

mantido na posição costumeira de uso pelo paciente. Para a realização da REAR foi utilizado

o estímulo do tipo speech noise com nível de apresentação igual a 65 dB NPS.

Ganho de inserção (REIG)

O ganho de inserção (REIG) é a diferença em decibel, em função da freqüência,

entre a REAR e a REUR obtida em um mesmo ponto do conduto auditivo externo e nas

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

121

mesmas condições de campo livre. Para medida do REIG foi utilizado o estímulo do tipo

speech noise com nível de apresentação igual a 65 dB NPS.

4.2.1.4 Medidas com microfone sonda via procedimento remoto (distância)

A configuração esquemática para a realização das medidas com microfone sonda

remotamente encontra-se na figura 8.

Figura 8 - Configuração dos ambientes remoto e de teste

A sala onde se encontrava o paciente, o fonoaudiólogo voluntário e o

equipamento Unity PC Probe Mic foi denominada “ambiente de teste”. O computador pessoal

(Pentium IV, 256 Mb, Windows XP), onde estava instalado o Unity PC Probe Mic, foi

conectado à internet (local area network – LAN USP com 10 Mbps), a uma webcam Logitech

QuickCam Orbit e a um fone de ouvido com microfone (headset Bright). Cinco

fonoaudiólogos voluntários atuaram como facilitadores.

A pesquisadora posicionou-se em uma sala denominada “ambiente remoto”. Essa

sala localizava-se também na Clinica de Fonoaudiologia da FOB USP, a aproximadamente 20

metros de distância do ambiente de teste. A pesquisadora utilizou-se de um notebook (Core 2

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

122

Duo, 1 Gb, Windows XP), também com fone de ouvido e microfone tipo headset (Logitech),

conectado à webcam LG WebPro e à LAN USP.

O aplicativo Polycom PVX Version 8.0.2 (Video Voice Data Web) encontrava-se

instalado tanto no computador pessoal como no notebook e foi utilizado como software para

controle remoto e para transmissão de áudio e vídeo entre os dois ambientes de modo a

permitir que a pesquisadora fornecesse as instruções necessárias ao fonoaudiólogo voluntário

em tempo real.

Início da sessão – compartilhamento de dados

Os dois profissionais iniciavam o software Polycom PVX. O fonoaudiólogo

voluntário inseria manualmente o número IP

da pesquisadora e clicava na tecla “chamar”

para dar início à sessão. A pesquisadora aceitava a chamada, sendo então possível a interação

por áudio e vídeo, em tempo real, entre os indivíduos do ambiente remoto e o de teste.

O fonoaudiólogo voluntário acessava as seguintes funções no software Polycom

PVX: (1) controles de chamada, (2) compartilhar dados, (3) escolher aplicativo e (4) ligado,

tal como mostra a figura 9.

Internet Protocol, conjunto de números que representa o local de um determinado computador

ligado na internet e o identifica em uma rede privada ou pública

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

123

Figura 9 - Tela do software Polycom PVX

Por meio dessas operações, o fonoaudiólogo voluntário permitia ao pesquisador o

controle da área de trabalho do computador localizado no ambiente de teste (figura 10). A

partir desse momento, a pesquisadora dava início ao procedimento de realização das medidas

com microfone sonda à distância.

4 Material e Métodos

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124

Figura 10 - Tela visualizada pelo computador do ambiente remoto (controle da área de trabalho do ambiente de

teste)

Toda a interação entre os fonoaudiólogos no ambiente de teste e no ambiente

remoto foi realizada por meio de áudio e vídeo em tempo real, utilizando fone de ouvido e

microfone. A presença da webcam no ambiente de teste permitia que a pesquisadora

monitorasse tanto o participante quanto o fonoaudiólogo voluntário.

Para registro das respostas, as opções de configuração do equipamento foram as

mesmas selecionadas para as medidas face a face: (a) suavização da curva em 7 pontos; (b)

opção de gravação acionada e (c) máximo de intensidade permitida 130 dB NPS.

Calibração do sistema

Após ser obtida a permissão do compartilhamento de dados entre os

computadores dava-se início à calibração do sistema a qual foi realizada também de acordo

com o disposto no manual do Unity PC Probe Mic. (Siemens).

Por meio de áudio e vídeo a pesquisadora transmitia as seguintes instruções para o

fonoaudiólogo voluntário, no ambiente de teste:

4 Material e Métodos

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125

 Posicionar o tubo sonda de modo que sua ponta permanecesse

aproximadamente 1 mm de distância do microfone de referência.

 Posicionar a unidade microfônica a uma distância de 50 centímetros da caixa

acústica do equipamento.

Ao término da execução destas ações pelo fonoaudiólogo voluntário a

pesquisadora ativava a função “calibração da sonda” (probe calibration), presente no software

do equipamento, dando início ao procedimento. A pesquisadora monitorava a curva da

calibração que aparecia, em tempo real, na tela de seu computador no ambiente remoto.

Assim, caso fosse detectada alguma característica atípica na curva de calibração era possível

interromper o teste e solicitar nova calibração do sistema.

Posicionamento do paciente no ambiente de teste

Por meio de áudio e vídeo a pesquisadora instruía o fonoaudiólogo a orientar o

participante a posicionar-se sentado em uma cadeira localizada a 50 cm de distância da caixa

sonora posicionada a 0º azimute. Solicitava ao fonoaudiólogo que o participante

permanecesse em silêncio, sem movimentar a cabeça, com os braços ao longo do corpo e

mãos apoiadas nas coxas. Quando necessário o fonoaudiólogo voluntário reforçava as

orientações da pesquisadora.

A pesquisadora instruía o fonoaudiólogo com relação ao posicionamento do tubo

sonda no conduto auditivo do participante. Novamente o molde auricular do participante foi

utilizado para mensurar a profundidade de inserção do tubo sonda no conduto auditivo

externo. A ponta do tubo sonda foi posicionada a uma distância de aproximadamente três

milímetros da ponta do molde auricular. Por meio da transmissão de vídeo era possível

verificar se as orientações estavam sendo seguidas corretamente e, caso necessário, permitir

correções nos procedimentos executados pelo fonoaudiólogo voluntário.

4 Material e Métodos

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126

Resposta de ressonância da orelha externa (REUR), resposta de ressonância com uso da

amplificação (REAR) e ganho de inserção (REIG)

Inicialmente deve ser ressaltado que durante todo o procedimento de obtenção das

medidas da REUR, REAR e REIG uma janela com as respostas registradas era visível em

tempo real, tanto para a pesquisadora como para o fonoaudiólogo voluntário. Assim, com

base na análise dessas respostas e na observação do ambiente de teste, por meio da webcam,

era possível detectar erros como a má inserção do tubo sonda ou movimentação do

participante. Com isso, as orientações eram repetidas para que o fonoaudiólogo voluntário

pudesse recomeçar o procedimento.

Foram realizadas as medidas da resposta de ressonância da orelha externa

(REUR), seguida da resposta de ressonância com uso da amplificação (REAR), e por último,

o ganho de inserção (REIG). Todas as medidas foram realizadas com o mesmo estímulo

(speech noise) e nível de apresentação (65 dB NPS) utilizados para as medições face a face.

4.2.2 Grupo B

4.2.2.1 Otoplástica (pré-moldagem)

Inicialmente foi realizada a inspeção otológica para verificar as condições

anatômicas e funcionais da orelha de cada um. Em seguida, um tampão de algodão foi

inserido no conduto auditivo externo do participante, sendo posicionado na região da segunda

curva do conduto (posicionamento para impressão padrão). Por meio de uma seringa injetora

para moldagem da orelha foi inserido o material a base de silicone para impressão (Otoform

AK da marca Dreve Otoplastik GmbH, silicone vulcanizável por adição para pré molde de

ouvido na proporção 1:1).

A partir da pré-moldagem da orelha foi confeccionado o molde auricular do tipo

invisível simples em material acrílico, com tubo padrão e sem modificações acústicas. O valor

da confecção dos moldes auriculares foi custeado pela pesquisadora.

4 Material e Métodos

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

127

4.2.2.2 Ajuste do Aparelho de Amplificação Sonora Individual 143 AGCI

O aparelho de amplificação sonora individual modelo 143 AGCI (GN Resound),

foi utilizado para todos os participantes. O AASI, em questão, era do tipo mini-retroauricular

e não possuía os seguintes recursos: (a) microfone direcional; (b) algoritmo digital de redução

de ruído; (c) algoritmo digital de redução ou supressão do feedback e (d) algoritmo digital de

destaque espectral.

Adicionalmente foram feitos ajustes nas regulagens de modo a proporcionar

amplificação mínima, evitando o desconforto acústico ou possíveis danos à audição:

 Saída máxima (controle P) redução de 20 dB

 Compressão (controle A): limiar de compressão em 65 dB

 Tonalidade (corte de grave, controle H): não foi reduzida a resposta de

freqüência do aparelho.

 Controle de volume: posição 1,0.

4.2.2.3 Realização de medidas repetidas realizadas face a face e a distância.

Para os participantes do grupo B foi realizada a medida da REUR, REAR e REIG,

realizadas face a face e à distância de maneira idêntica à descrita para os participantes do

grupo A, com exceção do posicionamento do controle de volume que foi sempre mantido na

posição 1.

No entanto, para esse grupo, as medidas face a face e à distância foram coletadas

repetidamente (quatro repetições), ao longo do tempo de duas semanas.

4 Material e Métodos

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128

4.3 FORMA DE ANÁLISE DOS RESULTADOS

A correlação entre os valores da REUR, REAR e REIG nas freqüências de 0,25 a

8 kHz obtidas com o procedimento realizado face a face e à distância foi verificada por meio

do coeficiente de correlação de Pearson.

O teste t pareado foi utilizado para comparar os valores da REUR, REAR e REIG

nas freqüências de 0,25 a 8 kHz obtidas quando realizadas as medidas face a face e à

distância.

A partir das medidas repetidas foi calculado o erro casual proposto por Dahlberg

para verificar o erro obtido nas quatro medidas da REUR, REAR e REIG, nas freqüências de

0,25 a 8 kHz, realizadas face a face e à distância.

A análise de variância a dois critérios para medidas repetidas (ANOVA) foi

utilizada para verificar se existia diferença entre as quatro repetições ou entre os

procedimentos realizados.

Os softwares utilizados para as análises estatísticas foram o Programa Pacotico

(Pacotinho Estatístico) versão 4.4.8, Microsoft Visual FoxPro (correlações e teste t pareado),

e Statistica for Windows versão 5.1, StatSoft Inc., Tulas, USA (medida dos erros e análise de

variância). Para todas as análises foi adotado um nível de significância de 5%.

5 Resultados

5 Resultados5 Resultados

5 Resultados

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132

5 RESULTADOS

5.1 COMPARAÇÃO ENTRE AS MEDIDAS COM MICROFONE SONDA

REALIZADAS FACE A FACE E À DISTÂNCIA

Inicialmente deve ser ressaltado que o tempo para realização das medidas com

microfone sonda realizadas a distância para os pacientes em adaptação unilateral durou, em

média, 5 minutos e 20 segundos (máximo de 16 minutos e 51 segundos e mínimo de 2

minutos e 34 segundos). Já o tempo para os pacientes com adaptação bilateral durou em

média 8 minutos (máximo de 19 minutos e 30 segundos e mínimo de 4 minutos e 20

segundos).

Os gráficos 1, 2 e 3 mostram as correlações (Pearson) obtidas entre os

procedimentos realizados face a face (F) e à distância (D), respectivamente, para a REUR,

REAR e REIG. Foram obtidas correlações altas e significativas entre REUR F e REUR D (r =

0,857, p = 0,00) , REAR F e REAR D (r = 0,938, p = 0,00) e entre REIG F e REIG D (r =

0,927, p = 0,00).

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

133

Gráfico 1 - Correlação e cálculo de probabilidade obtida para a REUR realizada face a face

e à distância (n= 105)

Gráfico 2 - Correlação e cálculo de probabilidade obtida para a REAR realizada face a face

e à distância (n= 105)

Gráfico 3 - Correlação e cálculo de probabilidade obtida para a REIG realizada face a face

e à distância (n= 105)

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

134

Para o grupo A, os valores da REUR, REAR e REIG nas freqüências de 250, 500,

1k, 2k, 3k, 4k, 6k e 8k Hz obtidos face a face e à distância foram comparados. A tabela 2

mostra os valores do coeficiente de correlação de Pearson em cada freqüência analisada.

Tabela 2 - Correlações entre a REUR, REAR e REIG realizadas face a face e à distância e resultante do

cálculo de probabilidade (n=105)

Variáveis Correlação (r)

REUR

Correlação (r)

REAR

Correlação (r)

REIG

Probabilidade (p)

REUR, REAR e REIG

F250 x D250 0,80 0,93 0,92 0,0

F500 x D500 0,78 0,94 0,97 0,0

F1000 x D1000 0,70 0,95 0,97 0,0

F2000 x D2000 0,80 0,92 0,93 0,0

F3000 x D3000 0,81 0,89 0,89 0,0

F4000 x D4000 0,76 0,83 0,87 0,0

F6000 x D6000 0,72 0,80 0,79 0,0

F8000 x D8000 0,68 0,76 0,68 0,0

Legenda: F – face a face , D – distância

O gráfico 4 mostra as médias da REUR F e REUR D, REAR F e REAR D e REIG

F e REIG D nas freqüências de 250, 500, 1k, 2k, 3k, 4k, 6k e 8k Hz obtidos face a face e à

distância.

Gráfico 4 - Médias das medidas com microfone sonda realizadas face a face (REUR F, REAR F e REIG F) e à

distância (REUR D, REAR D e REIG D) (n = 105)

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

135

As médias da REUR, REAR e REIG nas freqüências de 250, 500, 1k, 2k, 3k, 4k,

6k e 8k Hz obtidos face a face e à distância foram comparadas por meio do teste “t” pareado e

se encontram respectivamente nas tabelas 3, 4 e 5.

Tabela 3 - Média e desvio padrão (dB NPS) da REUR realizada face a face e à distância, diferença entre as

duas médias e probabilidade (n=105)

Legenda:

– média, dp – desvio padrão.

Tabela 4 - Média e desvio padrão (dB NPS) da REAR realizada face a face e a distância, diferença entre as

duas médias e probabilidade (n=105)

Legenda:

– média, dp – desvio padrão.

Freqüências

(Hz)

face a face distância

Diferença de médias

face a face e distância

Probabilidade

250 56,56 6,35 55,50 6,21 1,06 0,00

500 60,06 4,54 59,13 4,47 0,92 0,00

1000 62,47 4,19 61,18 4,19 1,29 0,00

2000 69,72 6,61 68,70 6,40 1,02 0,01

3000 73,64 8,12 72,06 7,99 1,58 0,00

4000 70,09 8,65 68,03 8,69 2,07 0,00

6000 60,25 9,44 58,04 9,68 2,22 0,00

8000 53,99 9,94 50,92 10,46 3,07 0,00

Freqüências

(Hz)

face a face distância

Diferença de médias

face a face e distância

Probabilidade

250 62,43 12,95 62,33 14,11 0,09 0,85

500 75,07 13,76 74,80 13,77 0,27 0,57

1000 89,00 12,88 87,99 12,98 1,02 0,01

2000 95,33 11,51 95,00 11,29 0,32 0,46

3000 91,07 11,15 89,60 11,64 1,46 0,00

4000 84,23 10,93 82,68 11,83 1,55 0,02

6000 71,81 12,26 70,08 13,46 1,72 0,03

8000 61,04 12,43 59,47 13,79 1,57 0,08

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

136

Tabela 5 - Média e desvio padrão (dB) da REIG realizada face a face e a distância, diferença entre as duas

médias e probabilidade (n=105)

Legenda:

– média, dp – desvio padrão.

5.2 ANÁLISE DAS MEDIDAS REPETIDAS REALIZADAS FACE A FACE E À

DISTÂNCIA

As tabelas 6, 7 e 8 apresentam, respectivamente, as médias da REUR, REAR e

REIG realizadas face a face e à distância para as quatro medições efetuadas nas 19 orelhas

dos participantes do grupo B bem como os resultados da análise de variância (ANOVA) a

dois critérios.

Freqüências

(Hz)

face a face distância

Diferença de médias

face a face e distância

Probabilidade

250 6,55 10,76 6,31 10,93 0,24 0,58

500 14,93 12,89 14,71 12,58 0,22 0,49

1000 25,81 12,65 25,40 12,57 0,41 0,18

2000 24,72 9,97 24,51 10,38 0,21 0,56

3000 16,08 9,18 15,16 9,09 0,91 0,03

4000 12,54 8,32 12,31 8,79 0,23 0,59

6000 10,36 9,18 10,36 9,12 0,00 1,00

8000 5,36 9,30 6,13 9,85 -0,77 0,30

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

137

Tabela 6 - Média e desvio padrão para a REUR realizadas face a face (F) e à distância (D) e resultado da

análise de variância a dois critérios para medidas repetidas (n=19)

Freqüência

(Hz)

250

Repetição

F D

ANOVA

61,26

63,32

61,79

63,53

4,16

0,75

4,34

0,96

60,16

63,32

62,00

63,79

5,82

1,42

3,97

1,22

p repetição = 0,002*

p F e D = 0,678

p interação = 0,758

500

63,23

64,74

64,11

64,84

3,72

0,81

2,88

0,50

62,47

64,84

64,05

64,74

4,15

0,60

3,22

0,81

p repetição = 0,005*

p F e D = 0,536

p interação = 0,847

1000

65,74

66,58

65,53

66,84

3,75

1,17

3,20

1,01

65,05

67,05

66,00

67,05

3,34

1,54

2,96

1,27

p repetição = 0,038*

p F e D = 0,656

p interação = 0,536

2000

73,00

75,63

74,00

75,21

4,45

1,95

3,93

1,44

71,79

75,21

74,00

74,95

5,06

2,44

4,52

2,12

p repetição = 0,003*

p F e D = 0,303

p interação = 0,811

3000

77,26

79,32

78,58

79,48

5,63

2,19

5,39

2,01

75,95

79,26

78,11

79,42

6,46

3,05

4,40

2,46

p repetição = 0,010*

p F e D = 0,364

p interação = 0,810

4000

74,79

76,84

75,42

76,11

6,88

2,52

5,74

2,92

72,63

75,74

75,84

76,05

7,12

2,94

4,37

2,57

p repetição = 0,049*

p F e D = 0,240

p interação = 0,383

6000

64,11

65,63

65,16

66,26

10,13

5,61

8,60

3,71

63,16

65,16

66,05

67,11

8,16

5,05

7,78

5,51

p repetição = 0,236

p F e D = 0,911

p interação = 0,696

8000

58,21

61,21

58,63

59,95

10,03

5,86

8,25

4,62

59,11

59,58

60,11

60,74

9,17

7,19

6,38

5,58

p repetição = 0,685

p F e D = 0,639

p interação = 0,574

Legenda: F – face a face, D – distância,

– média, dp – desvio padrão, * p <0,005 estatisticamente

significante.

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

138

Tabela 7 - Média e desvio padrão para a REAR realizadas face a face (F) e à distância (D) e resultado da

análise de variância a dois critérios para medidas repetidas (n=19)

Freqüência

(Hz)

250

Repetição

F D

ANOVA

61,26

63,84

61,68

63,68

5,06

0,76

3,97

1,53

60,53

63,53

62,74

63,68

5,60

1,39

3,40

1,34

p repetição = 0,000*

p F e D = 1

p interação = 0,612

500

63,86

66,84

64,79

66,05

4,08

1,61

4,14

2,46

64,00

66,00

64,79

65,84

4,51

1,67

3,17

2,43

p repetição = 0,007*

p F e D = 0,612

p interação = 0,835

1000

73,84

74,21

73,16

73,89

3,75

3,77

4,52

3,50

74,42

74,58

72,68

73,79

3,81

3,75

4,45

4,04

p repetição = 0,458

p F e D = 0,837

p interação = 0,750

2000

84,89

85,47

85,05

84,53

4,77

2,87

5,45

3,04

83,53

84,95

83,79

84,53

5,86

3,94

4,71

5,26

p repetição = 0,766

p F e D = 0,062

p interação = 0,732

3000

85,84

86,16

86,79

6,29

3,44

5,98

3,51

84,84

86,68

85,68

86,89

5,91

3,86

4,83

4,88

p repetição = 0,434

p F e D = 0,650

p interação = 0,696

4000

77,95

77,37

77,89

76,53

6,01

3,89

5,38

4,71

76,37

77,32

76,00

77,42

6,19

4,07

4,83

5,72

p repetição = 0,975

p F e D = 0,202

p interação = 0,137

6000

60,32

62,42

63,32

61,89

8,38

4,45

7,09

5,15

58,79

61,89

61,21

62,11

7,39

5,65

8,21

6,14

p repetição = 0,171

p F e D = 0,121

p interação = 0,670

8000

53,74

57,68

57,84

56,58

7,65

5,77

7,84

6,56

53,79

57,21

56,95

57,42

8,55

4,88

7,83

4,00

p repetição = 0,067

p F e D = 0,867

p interação = 0,926

Legenda: F – face a face, D – distância,

– média, dp – desvio padrão, * p <0,005 estatisticamente

significante.

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

139

Tabela 8 - Média e desvio padrão para a REIG realizadas face a face (F) e à distância (D) e resultado da

análise de variância a dois critérios para medidas repetidas (n=19)

Freqüência

(Hz)

250

Repetição

F D

ANOVA

-0,37

0,79

0,16

-0,05

1,74

1,36

1,57

1,78

-0,26

0,26

0,53

-0,26

2,13

1,10

1,50

1,85

p repetição = 0,107

p F e D = 0,711

p interação = 0,275

500

0,37

1,58

0,79

0,84

2,27

1,30

2,07

1,95

1,05

0,95

0,37

0,74

1,90

1,72

1,86

2,70

p repetição = 0,355

p F e D = 0,618

p interação = 0,127

1000

7,95

7,11

6,58

6,63

1,87

3,38

2,69

2,61

8,63

6,53

6,16

7,21

2,11

3,26

2,99

2,59

p repetição = 0,030*

p F e D = 0,838

p interação = 0,258

2000

11,05

9,42

9,89

8,37

3,67

3,11

3,98

4,06

11,00

9,21

9,68

7,21

4,32

4,05

3,32

2,59

p repetição = 0,026*

p F e D = 0,210

p interação = 0,003*

3000

7,84

6,53

6,74

6,58

4,59

3,31

3,54

4,32

8,05

6,74

7,16

7,53

4,92

4,46

3,58

4,78

p repetição = 0,196

p F e D = 0,277

p interação = 0,755

4000

1,84

0,37

1,32

-0,37

4,07

2,75

2,80

4,50

2,47

1,42

0,16

1,53

4,38

4,14

3,17

5,04

p repetição = 0,114

p F e D = 0,257

p interação = 0,032*

6000

-4,11

-2,89

-2,63

-4,74

4,98

5,13

4,92

4,63

-4,16

-3,26

-4,95

-4,11

6,87

4,91

4,62

4,52

p repetição = 0,673

p F e D = 0,370

p interação = 0,340

8000

-3,63

-3,05

-2,58

-1,58

6,66

6,09

7,93

5,09

-5,47

-1,53

-3,68

-3,63

7,56

6,77

4,51

5,18

p repetição = 0,273

p F e D = 0,378

p interação = 0,422

Legenda: F – face a face, D – distância,

– média, dp – desvio padrão, * p <0,005 estatisticamente

significante.

5 Resultados

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

140

A análise post hoc (Teste de Tukey) para a comparação entre os procedimentos

utilizados (face a face e distância) revelou diferença estatisticamente significativa (p<0,005)

para a REIG na freqüência de 2000 Hz, na quarta medição.

Os resultados das médias dos erros encontrados nas quatro repetições realizadas

face a face e via teleassistência, em cada freqüência pesquisada obtidos por meio da

comparação casual proposto por Dahlberg, encontram-se na tabela 9.

Tabela 9 - Médias dos erros encontrados nas quatro repetições para as medidas REUR, REAR e REIG (n=19)

obtidos por meio da comparação casual proposto por Dahlberg

Freqüência

(Hz) REUR (dB) REAR (dB) REIG (dB)

F D F D F D

250 2,92 3,73 3,01 3,38 1,40 1,40

500 2,12 2,63 3,02 2,88 1,40 1,63

1000 2,35 2,36 3,16 3,52 2,45 2,42

2000 3,13 3,51 3,24 4,00 2,48 2,10

3000 3,15 3,94 3,23 3,79 2,23 2,33

4000 3,71 4,01 3,60 3,55 2,72 2,79

6000 5,03 5,58 5,17 5,27 4,09 4,46

8000 5,57 6,55 6,75 5,74 5,04 5,38

Legenda: F –face a face , D – distância.

Discussão

DiscussãoDiscussão

Discussão

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

144

6 DISCUSSÃO

Primeiramente faz-se necessário esclarecer que o presente trabalho integra um

conjunto de pesquisas realizadas no Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de

Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, na área de telessaúde em audiologia.

Assim, um amplo esforço de pesquisa já vinha sendo conduzido anteriormente a esse estudo,

visando o delineamento de protocolos para procedimentos audiológicos realizados à distância,

o que justifica algumas das escolhas metodológicas aqui efetuadas. Essas informações serão

expostas a seguir.

No tocante à transmissão de áudio e vídeo entre o ambiente de teste e remoto

(videoconferência) foi dada preferência pelo uso do computador e codecs de software devido

à maior facilidade de acesso e menor custo. Em videoconferências dessa natureza podem

ocorrer limitações quanto à qualidade da imagem e número de quadros transferidos por

segundo, sendo isso, também, um produto do tipo de câmera utilizado. Algumas webcams

com resolução de vídeo de 640 x 480 pixels foram testadas sendo obtida melhor qualidade

com os modelos Logitech QuickCam Orbit e a LG WebPro, empregadas neste estudo. As

webcams possuíam o sistema de “face tracking” (rastreamento da face do indivíduo), porém,

foi verificado que as sessões de videoconferência tiveram melhor andamento quando esse

recurso foi desativado e o enquadramento realizado de forma manual.

Também de grande importância foi a iluminação das salas do ambiente de teste e

ambiente remoto a qual foi difusa a fim de evitar sombras fortes. O computador e a webcam

foram posicionados de forma a não ficar direcionado à luz das janelas ou outra luz de fundo.

A utilização de mobília de cor fosca (sem superfícies lustrosas) também favoreceu a qualidade

de transmissão da imagem.

Embora as câmeras testadas tivessem microfone embutido, a fim de melhorar a

relação sinal/ruído foi dada preferência pelo uso de headsets que continham microfone tipo

“boom” (posicionados próximo à boca do falante). O uso de salas com tratamento acústico

minimizou o efeito da reverberação e do ruído, permitindo melhor qualidade do sinal de

áudio. O uso de fones também evitou a ocorrência de retroalimentação no ambiente. Como

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

145

nesse estudo a interação acontecia entre o fonoaudiólogo especialista e o voluntário, e nunca

diretamente entre especialista e paciente, esse tipo de tecnologia pôde ser utilizada com

sucesso.

No que se refere aos softwares para transmissão de áudio, vídeo e

compartilhamento de dados foram testados o MSN Messenger, o NetMeeting e o Polycom

PVX. Os testes com o MSN demonstraram qualidade de áudio e vídeo muito aquém da

desejável para o tipo de aplicação deste estudo. O NetMeeting e o Polycom PVX têm como

vantagens a utilização de padrões (protocolo H.323, que permite comunicação com outros

softwares ou sistemas de videoconferência que também utilizem tal protocolo, e protocolo

T120 de compartilhamento de aplicações). O NetMeeting tinha ainda a vantagem de estar

incluso no sistema operacional Windows. No entanto, embora tenha oferecido boa qualidade

de áudio e vídeo, o NetMeeting não superou o desempenho do Polycom PVX (este tem

licença no valor aproximado de 170 dólares).

A conexão via IP (Internet Protocol) foi utilizada também em virtude da

facilidade de acesso e do custo, devendo ser ressaltada a existência de uma LAN com largura

de banda suficiente para realização de videoconferência.

Finalmente, o Unity PC Probe Mic foi escolhido por ser um equipamento

computadorizado e compatível com softwares de compartilhamento de aplicativos.

Equipamentos similares de outros fabricantes estão disponíveis no mercado e poderiam

também ser utilizados para tal aplicação.

Até onde se tem conhecimento a presente pesquisa foi uma das primeiras a avaliar

a aplicação da telessaúde para a realização de medidas com microfone sonda, sendo

encontrada apenas uma publicação internacional exibindo resultados preliminares neste

tópico. (FERRARI, 2006). Dessa forma, os dados obtidos serão confrontados com estudos

que utilizaram a tecnologia de informação e comunicação para fornecimento de outros

serviços audiológicos à distância.

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

146

6.1 MEDIDAS DE CORRELAÇÃO E COMPARAÇÃO DAS AMPLITUDES DA REUR,

REAR E REIG OBTIDAS FACE A FACE E À DISTÂNCIA

Com relação ao tempo despendido para a realização das medidas com microfone

sonda à distância este foi, em média, igual a 5 (adaptação unilateral) e 8 minutos (adaptação

bilateral), valores estes semelhantes aos observados na prática clínica para realização do

procedimento da forma padrão (face a face). Deve ser observado, no entanto, que em alguns

casos aproximadamente 17 (unilateral) a 20 minutos (bilateral) foram necessários para

completar a avaliação. O principal fator que influenciou o tempo de execução do

procedimento foi a habilidade do fonoaudiólogo voluntário em executar as orientações

fornecidas pelo especialista, sobretudo o posicionamento correto do tubo sonda no conduto

auditivo. Quando observadas alterações nas respostas registradas em função do mau

posicionamento do tubo sonda e/ou molde auricular no conduto auditivo, compressão do tubo

sonda pelo molde auricular ou, ainda, presença de cerume obstruindo o tubo sonda,

interrupções no exame eram realizadas pelo especialista a fim de orientar o voluntário para

sanar tais problemas e recomeçar a avaliação. Embora não seja objetivo deste estudo avaliar o

impacto da telessaúde no treinamento profissional, é importante ressaltar que, ao longo da

coleta de dados, houve diminuição da necessidade de interrupção dos exames por parte do

especialista o que pode ser indicativo da ocorrência de aprendizado por parte dos

fonoaudiólogos voluntários.

No que diz respeito às correlações entre os procedimentos realizados face a face

(F) e à distância (D) (gráficos de dispersão 1, 2 e 3), essas foram muito fortes e significativas

para a REUR (r=0,85 e p=0,00), REAR (r=0,93 e p=0,00) e REIG (r=0,92 e p=0,00). Quando

consideradas as correlações entre os procedimentos face a face e à distância, calculadas

separadamente em cada freqüência analisada (tabela 2), verificou-se que os coeficientes de

Pearson variaram de 0,68 (8 kHz) a 0,80 (250 e 2000 Hz) para a REUR, de 0,76 (8 kHz) a

0,95 (1 kHz) para a REAR e de 0,68 (8 kHz) a 0,97 (500 e 1000 Hz) para o REIG. Novamente

todas estas correlações foram significativas.

Os resultados das correlações indicam que existe uma boa concordância entre as

medidas padrão e as realizadas via telessaúde. As fortes correlações observadas no presente

estudo também foram encontradas em outras pesquisas que compararam procedimentos

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

147

audiológicos realizados face a face e à distância, por meio do compartilhamento de aplicativo

para fins de controle remoto do equipamento e avaliação direta do participante. Para as

emissões otoacústicas por produto de distorção (EOA-PD) foram encontrados coeficientes de

correlação entre 0,83 a 0,99. (ELANGOVAN, 2005; KRUMM; RIBERA; SCHMIEDGE,

2005). Para os potenciais auditivos de tronco encefálico (PEATE) foram obtidas correlações

iguais a 0,98 (Towers et al., 2005). Mesmo no caso de procedimentos subjetivos, isto é, que

dependem da resposta fornecida pelo participante, correlações fortes e significativas foram

encontradas para a audiometria tonal via área (r=0,92) e via óssea (r=0,97). (GIVENS;

ELANGOVAN, 2003). Para o teste de percepção de fala no ruído, os coeficientes que

avaliaram a concordância de resposta entre avaliadores localizados em lugares separados

foram iguais a 0,98. (RIBERA, 2005).

De particular importância é o fato de que as correlações encontradas entre os

procedimentos face e face e à distância foram mais fortes do que as observadas nos estudos

que compararam a concordância entre duas medidas repetidas realizadas via procedimento

padrão. Os coeficientes de correlação variaram de 0,32 a 0,81 para a REUR. (VALENTE;

VALENTE; GOEBEL, 1991) e 0,51 a 0,91 para a REAR. (VALENTE et al., 1990).

Pela comparação entre os estudos de Valente, Valente e Goebel (1991) e Valente

et al. (1990) verifica-se que menores correlações foram obtidas entre medidas repetidas da

REUR que da REAR, o que também ocorreu no presente estudo conforme mostra a tabela 2.

A REUR a mede a clássica função de transferência entre campo livre e ouvido real, ou seja, a

medição é feita com o ouvido “aberto”, “não ocluído”. Assim, pode sofrer maior influência

das (até certo ponto) inevitáveis alterações de posicionamento do tubo sonda no conduto

auditivo externo durante uma dada medição já que não é utilizado o molde auricular e nenhum

outro recurso que possa fixar o tubo sonda dentro do CAE.

De modo geral, coeficientes de correlação menores foram obtidos nas freqüências

acima de 4000 Hz. Tal resultado pode ter ocorrido em virtude das altas freqüências sofrerem

maior influência da profundidade de inserção do tubo sonda entre as diferentes medições. A

maior susceptibilidade das altas freqüências pode ser explicada pelo fenômeno das ondas

estacionárias. A onda estacionária acontece quando da somação da onda sonora incidente com

parte da onda sonora refletida pela membrana timpânica. Quando a distância percorrida pela

onda sonora refletida for igual a 1/4 do comprimento da onda sonora incidente, ocorre o

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

148

cancelamento parcial da onda, resultando numa atenuação importante do NPS gerado no

CAE.

O comprimento de onda das freqüências abaixo de 1kHz é longo em relação ao

comprimento médio do conduto auditivo externo de adultos (em média 25 mm) e, portanto,

não sofrem interferência das ondas estacionárias geradas no mesmo. Em conseqüência, no

caso das freqüências baixas o tubo sonda posicionado em qualquer lugar do CAE irá medir,

essencialmente, um nível de pressão sonora igual ao gerado próximo na membrana timpânica.

(DIRKS; AHLSTROM; EISENBERG, 1994). As altas freqüências, em virtude do seu

comprimento de onda, sofrem o efeito das ondas estacionárias e, assim, maior variabilidade

será encontrada na dependência da posição do tubo sonda. As variações encontradas nas

freqüências acima de 3000 Hz variam de 2 a 10 dB. (DIRKS; KINCAID, 1987).

No que se refere à medida da REAR e REIG outro fator que também afeta a

medida em alta freqüência e, por conseguinte, sua variabilidade, é a existência da turbulência

que ocorre na região da abertura do molde auricular. (DILLON, 2001). Quando um som

irradia de um tubo pequeno (abertura do molde) para um ducto maior (conduto auditivo)

ondas radiais e longitudinais se desenvolvem nessa área de transição. A interação entre essas

ondas pode causar variação de 5 a 12 dB no NPS nas freqüências entre 2k e 8 kHz caso o tubo

sonda fique próximo a esta zona de turbulência. (DIRKS; KINCAID, 1987; DIRKS,

AHLSTROM; EISENBERG, 1994). No presente estudo o molde auricular foi utilizado como

guia para o posicionamento da ponta do tubo sonda após esta área de transição, no entanto,

durante a própria inserção do molde auricular na orelha externa do participante pode ter

ocorrido deslocamento do tubo para “dentro” desta região de turbulência.

Hawkins e Mueller (1992) relatam também que movimentações da cabeça no

plano horizontal, em relação à posição da fonte sonora, durante a realização do teste podem

alterar o nível de pressão sonora fornecido pelo AASI no conduto auditivo em até 7 dB. Tais

movimentos afetam principalmente as altas freqüências.

Neste estudo também foram comparadas as amplitudes da REUR, REAR e REIG

obtidas face a face e à distância. A tabela 3 mostra que a amplitude média da REUR realizada

face a face foi significativamente maior do que a obtida à distância em todas as freqüências

analisadas. No entanto as diferenças encontradas entre estas amplitudes variaram de 0,9 (500

Hz) a 3,07 dB (8000 Hz).

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

149

Para a REAR a amplitude média obtida face a face foi significativamente maior

do que a obtida à distância para as freqüências de 1, 3, 4, 6 e 8 kHz (tabela 4). As diferenças

entre estas amplitudes variaram de 0,09 (250 Hz) a 1,72 dB (6000 Hz).

Já para a medida do REIG (tabela 5) não houve diferença significativa entre as

amplitudes médias obtidas face a face e à distância, com exceção da freqüência de 3 kHz

sendo esta igual a 0,91 dB.

As maiores diferenças entre as médias das amplitudes das medidas com microfone

sonda obtidas face a face e à distância encontram-se nas regiões de alta freqüência (acima de

3 kHz). Este dado sugere que tais diferenças provavelmente são produtos da variação do

posicionamento do tubo sonda no conduto auditivo externo entre uma medida e outra e não do

uso da telessaúde.

Os resultados obtidos para o REIG reforçam esta hipótese já que segundo

Hawkins (1987) e Dirks, Ahlstrom e Eisenberg (1994) a localização exata do tubo sonda não

é tão importante quando se mede o ganho de inserção, já que esse reflete um valor relativo

(REAR – REUR). Neste caso será de maior importância assegurar que o tubo sonda

permaneça no mesmo local quando da realização da medida da ressonância da orelha externa

e da amplificação na orelha externa.

Deve ser enfatizado também que o fato de haver diferenças estatisticamente

significativas entre as medidas não implica na existência de significância clínica. A

magnitude das diferenças encontradas entre as medidas face a face e à distância no presente

estudo não ultrapassou os valores descritos na literatura a respeito da variabilidade das

medidas com microfone sonda realizadas de acordo com o procedimento padrão. Valente,

Valente e Goebel (1991) relataram que a média da variabilidade teste-reteste da REUR é da

ordem de 3.95 dB. Esses autores também encontram diferenças pequenas, porém

estatisticamente significativas, para as médias das amplitudes da REUR obtidas em duas

medições. Valente et al. (1990) relataram que a média da variabilidade teste-reteste da REAR

é da ordem de 3.3 dB e ainda encontraram diferenças entre 0,2 a 0,7 dB entre duas medidas do

REIG, não sendo essas significativas.

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

150

6.2 MEDIDAS REPETIDAS E MEDIDA DO ERRO CASUAL

No que se refere às quatro medidas realizadas da REUR, REAR e do REIG, para

os participantes do grupo B, a ANOVA revelou diferença estatisticamente significativa

(p<0,05) entre as repetições nas freqüências de 250 a 4000 Hz para a REUR (tabela 6), 250 e

500 Hz para a REAR (tabela 7) e 1000 e 2000 Hz para o REIG (tabela 8). O teste de Tukey

não identificou um momento consistente em que essas diferenças significativas ocorreram.

Por exemplo, ora estas foram encontradas entre a primeira e segunda medição, ora entre a

segunda e quarta medição e assim por diante. Devido a isto e também pelo fato da magnitude

das diferenças encontradas não ser superior à variabilidade esperada para as medidas com

microfone sonda, os resultados da análise post hoc para as repetições não foram apresentados

neste trabalho.

Somente para o REIG na freqüência de 2000 Hz (tabela 8) a análise post hoc

revelou diferença significativa entre os procedimentos face a face e distância quando da

realização da quarta repetição. No momento não foi encontrada nenhuma explicação plausível

para esse resultado isolado.

Foi também calculada a média dos erros casuais ou aleatórios entre as quatro

medições realizadas (tabela 9). Considerando a REUR, o erro para medidas face a face variou

de 2,12 dB (500 Hz) a 5,57 dB (8 kHz) e à distância variou de 2,36 dB (1 kHz) a 6,55 dB (8

kHz). Os erros obtidos para as medidas face a face foram menores do que os obtidos à

distância em todas as freqüências analisadas, no entanto, a diferença entre estes erros não foi

superior a 0,98 dB. Erros maiores foram obtidos para as freqüências acima de 4 kHz. Esses

dados corroboram os resultados de Barlow et al. (1988), que verificaram o aumento da

variabilidade das medidas da REUR com o aumento da freqüência, e de Valente, Valente e

Goebel (1991) que encontraram diferenças entre medidas repetidas da REUR variando de 1

(250 Hz) a 3,41 dB (4 kHz).

Para a REAR o erro para medidas face a face variou de 3,01 dB (250 Hz) a 6,75

dB (8 kHz) e à distância variou de 2,88 dB (500 Hz) a 5,74 dB (8 kHz). O erro para as

medidas face a face foi em média, apenas, 0,1 dB menor do que o das medidas à distância.

Resultados semelhantes foram descritos por Hawkins e Mueller (1992) nas medidas da

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

151

REAR, com erros de aproximadamente 2-3 dB para as freqüências abaixo de 1 kHz, 3 dB na

região de 1 a 2 kHz e 4 dB nas freqüências iguais ou acima de 3 kHz.

Finalmente para o REIG o erro para medidas face a face variou de 1,40 dB (250 e

500 Hz) a 5,04 dB (8 kHz) e à distância variou de 1,40 dB (250 Hz) a 5,38 dB (8 kHz). O erro

para as medidas face a face foi em média apenas 0,08 dB menor do que o das medidas à

distância. Os erros verificados para a medida do ganho de inserção provavelmente estão

relacionados ao deslocamento do tubo sonda para a realização da medida da REAR em

relação à posição inicial utilizada para a medida da REUR. Quando isto ocorre observam-se

variações nos registros do REIG para freqüências acima de 2000 Hz sendo estas menores do

que 4 dB. (HAWKINS, 1987).

Os resultados do presente estudo estão em concordância com a literatura. Valente

et al. (1990) relataram diferenças entre duas repetições da REIG variando de 1,6 (250 Hz) a

2,1 dB (3 kHz). Hawkins (1987) também encontrou erros na REIG em torno de 2,2 dB em 1

kHz. Para a freqüência de 6 kHz o autor encontrou erros ainda maiores do que o do presente

estudo, na ordem de 7 dB.

No tocante às medidas realizadas à distância, os dados da tabela 9 corroboram o

estudo de Ferrari (2006) que verificou que a média do erro casual para três repetições do

ganho de inserção realizado via controle remoto do equipamento variou entre 0,7 (250 Hz) a

1, 44 dB (4 kHz).

Além da variabilidade causada por alterações no posicionamento do tubo sonda

no conduto auditivo externo e da localização do participante em relação à caixa sonora, já

anteriormente explicados, outros fatores podem ter contribuído para os erros encontrados.

O padrão das ondas estacionárias produzidas no conduto auditivo pode ser

alterado por modificações da impedância da orelha média, o que, por sua vez provoca

mudanças de até 6,5 dB no NPS absoluto medido na região de freqüência entre 2 a 4 kHz.

(DIRKS; KINCAID, 1987). No presente estudo foi realizada a inspeção otológica dos

participantes anteriormente à realização de cada medida, no entanto, embora a probabilidade

seja pequena, podem ter ocorrido alterações no status da orelha média ao longo do tempo em

que foram realizadas as repetições que não foram observadas pelo avaliador.

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

152

No tocante à REAR e REIG outra hipótese diz respeito ao ajuste do controle de

volume do AASI utilizado. Em virtude do AASI 143 AGCI possuir volume manual pode não

ter ocorrido a replicação exata do posicionamento do mesmo nas diferentes repetições.

Alterações da posição do controle de volume acarretam modificações no ganho fornecido pelo

aparelho e, por conseguinte, na amplitude das medidas da REAR e do REIG.

Deve também ser ressaltado que neste estudo cinco voluntários participaram como

facilitadores para a realização das medidas no ambiente de teste. Assim, os erros aqui

apresentados podem também estar relacionados às variações das habilidades dos facilitadores

em executar os procedimentos solicitados pelo especialista.

De qualquer forma, como os erros casuais das medidas realizadas à distância são

muitos similares aos obtidos face a face, é possível concluir que não houve influência

importante da realização das medidas com microfone sonda por meio do controle remoto do

equipamento. A viabilidade e confiabilidade da telessaúde para realização de consultas e

procedimentos audiológicos à distância foi verificada também em outros estudos

(BLASKELEE et al., 1997; WESENDAHL, 2003; FERRARI, 2006; KRUMM; RIBERA;

KLICH, 2007; KRUMM et al.,2008; SHAPIRO et al., 2008; RAMOS et al., 2008).

Uma das preocupações com relação à telessaúde é a consistência e qualidade do

envio das informações de um local ao outro. Ribera (2005), Krumm, Ribera e Schmiedge

(2005) e Towers et al. (2005) relataram episódios de falhas no sinal de áudio e na transmissão

dos dados do teste realizado à distância, em momentos de pico na rede, quando o tráfego na

internet era intenso, fazendo com que a informação enviada pelo computador remoto não

chegasse de maneira ótima no ambiente de teste. No caso de exames audiológicos realizados

via compartilhamento remoto de aplicativos, estas falhas de transmissão podem levar a

registros ou interpretações errôneas de resultados.

Assim, cuidado deve ser tomado quando da utilização de redes como a internet já

que o compartilhamento da largura de banda com outros tipos de dados pode fazer com que

haja uma perda significativa da qualidade dos sinais de áudio e vídeo transmitidos.

A largura de banda é o requisito fundamental para que haja espaço suficiente para

que todos os seus pacotes de informação sejam transmitidos. É comum na videoconferência

por IP a utilização de largura de banda por volta de 384 a 768 Kbps. No presente estudo a taxa

de transmissão utilizada foi de 384 Kbps. É importante ainda que os pontos envolvidos na

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

153

videoconferência sejam capazes de enviar e receber a mesma quantidade de dados para a

chamada, ou seja, que exista simetria. Quando a largura de banda não é suficiente pode

ocorrer a perda de pacotes da informação, o que resulta na interrupção do sinal de áudio bem

como em alterações na imagem (por exemplo, congelamento, imagem em “blocos” ou áreas

em branco dentro da janela de vídeo).

Como as dados relativos a áudio e vídeo são sensíveis ao tempo, a sincronização é

de grande importância. O processo de codificação e decodificação da informação (dependente

tanto do equipamento utilizado como do tempo de tráfego dos pacotes na rede) pode

introduzir um atraso ou latência na videoconferência. Se esse atraso for excessivo o processo

de comunicação fica bastante prejudicado tanto pela falta de sincronia entre o movimento de

lábios com o sinal de áudio como também pelo fato de uma pessoa “falar sobre a outra”.

Neste estudo a largura de banda da LAN foi suficiente para evitar que estes

fenômenos ocorressem. Assim, durante a coleta não houve queda da conexão utilizada,

atrasos na transferência dos dados, bem como falhas na transmissão de áudio e vídeo. O

software utilizado, Polycom PVX, permitiu ótima qualidade de imagem entre os dois

ambientes (remoto e de teste). Por meio desse software e das câmeras foi possível ver o

paciente e o fonoaudiólogo voluntário sem dificuldades e assim, orientar o profissional em

suas tarefas para permitir a realização das medidas necessárias. No entanto, não é possível

garantir o mesmo desempenho em redes com largura de banda menores.

6.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

No Brasil, no que se refere aos centros de audiologia credenciados no SUS, as

diretrizes constantes no Anexo IV da Portaria MS/SAS 587

recomendam a utilização de

medidas com microfone sonda na seleção e verificação do benefício do AASI em caso de

adultos e, sobretudo, crianças. De fato a Portaria 587 reconhece a importância desse

procedimento à medida que a disponibilidade de um equipamento para realização das medidas

com microfone sonda (ganho de inserção) é uma das exigências estruturais para o

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria MS/SAS 587. Disponível em:

<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-587.htm>. Acesso em: 19 set. 2006.

6 Discussão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

154

credenciamento e habilitação dos serviços de atenção à saúde auditiva em alta e/ou média

complexidade.

No entanto, quando considerados os serviços de Audiologia do SUS verifica-se

que as medidas com microfone sonda foram realizadas em aproximadamente 10% dos 4089

procedimentos de seleção e verificação do benefício do AASI apresentados em julho de 2006

(DATASUS, 2006)

. Este cenário pode ser modificado por meio da capacitação adequada e

continuada do fonoaudiólogo, tendo reflexos no aumento da qualidade e eficiência dos

serviços públicos de seleção e adaptação de aparelhos de amplificação sonora.

O presente estudo mostrou que a realização de medidas com microfone sonda via

telessaúde fornece resultados confiáveis e similares aos obtidos pelo procedimento padrão. A

realização dessas medidas à distância pode representar um análogo ao preceptorado clínico

tradicional e ser utilizada como estratégia para facilitar o treinamento e a capacitação

continuada do profissional.

Informações de Saúde. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sia/cnv/pauf.def. Acesso em: 20 set.

2006

Conclusão

ConclusãoConclusão

Conclusão

7 Conclusão

G a b r i e l a R o s i t o A l v a r e z B e r n a r d e z - B r a g a

158

7 CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou:

 Correlações muito fortes e significativas entre a resposta de ressonância da

orelha externa (REUR), resposta de ressonância da orelha externa com uso da amplificação

(REAR) e o ganho de inserção (REIG) realizados face a face e à distância.

 Diferenças pequenas, porém significativas, das amplitudes das respostas

realizadas face a face e à distância nas freqüências de 250 a 8000 Hz (REUR), 1000, 3000,

4000, 6000 e 8000 Hz (REAR) e 3000 Hz (REIG). No entanto, estas diferenças não foram

clinicamente significantes.

 Diferenças estatisticamente significativa entre as respostas obtidas em

diferentes momentos de medição (medidas repetidas) da REUR (250 a 4000 Hz), REAR (250

e 500 Hz) e REIG (1k, 2k e 4k Hz). Diferença significativa entre os métodos face a face e à

distância foi observada apenas para a REIG (2000 Hz).

 Médias dos erros casuais da REUR, REAR e REIG obtidas face a face e à

distância bastante similares.

As diferenças e variações encontradas entre as medidas face a face e a distância

não foram maiores do que a magnitude de variabilidade do próprio procedimento de medidas

com microfone sonda. A realização de medidas com microfone sonda via telessaúde, em

adultos deficientes auditivos, fornece resultados confiáveis e similares aos obtidos pelo

procedimento padrão. Outras investigações são necessárias para validar este procedimento.

ReRe

Referências

ferênciasferências

ferências

Referências

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Glossário

GlossárioGlossário

Glossário

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172

GLOSSÁRIO

Principais termos utilizados no texto:

Target: Calculado a partir de fórmulas matemáticas específicas o target refere-se a um valor

ou conjunto de valores de ganho (dB) ou saída (dB NPS) que expressa as características de

amplificação necessárias para um dado indivíduo, em uma dada região de freqüência. As

fórmulas para o cálculo do target (fórmulas prescritivas) podem ter como base os limiares

audiométricos ou dados supra-liminares.

Azimute: direção medida em graus, de 0º a 360º, no sentido horário, em que se encontra o

avaliado em relação à caixa de som.

In situ: expressão latina que significa no seu local normal, na posição habitual.

Ressonância: prolongação de um som causada por sua reflexão quando as freqüências entre

as vibrações de um corpo e outro se coincidem.

REUR: Resposta de ressonância da orelha externa

REAR: Resposta de ressonância da orelha externa com uso da amplificação

REIG: Ganho de inserção

Apêndices

ApêndicesApêndices

Apêndices

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Apêndices

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