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Paulo Renato Dias da Silva
Avaliação da acurácia dos métodos radiográficos convencional e
digital direto na análise da extensão de lesões de cárie oclusais em
molares decíduos. Estudo In Vitro
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo para obter o Título de Doutor, pelo
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Odontológicas.
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal
Sub-área: Radiologia
Orientador: Prof. Associado César
Ângelo Lascala
São Paulo
2008
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Silva PRD. Avaliação da acurácia dos métodos radiográficos convencional e digital
direto na análise da extensão de lesões de cárie oclusais em molares decíduos.
Estudo In Vitro [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;
2008.
São Paulo, 31/01/2008
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
2) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
3) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
4) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
5) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
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DEDICATÓRIA
A Jesus Cristo, meu amigo e guia de sempre, de quem
lembro nos momentos de dor e nos momentos onde as
dificuldades parecem insuperáveis e nem sempre nos
momentos de alegria e felicidade.
À minha mãe Ingrid e ao meu pai Pedro Paulo, meus
primeiros mestres, pelo amor com o qual me deram a
vida, e em quem me inspiro até hoje. Ao, além de pai,
também colega Pedro Paulo, devo minha opção pela
Odontologia, e à sua presença segura ao meu lado,
permitiu que eu me realizasse profissionalmente.
À minha esposa e colega Ligia Paula e aos meus filhos
Letícia e Vítor, que sempre me dispensaram
compreensão e amor e que tão bem administraram minha
ausência da família, necessária para a realização deste
sonho e que souberam tolerar meus momentos de tensão.
Amo muito vocês.
Aos meus irmãos Luís Fernando e André Ricardo, por seu
apoio em todos os momentos de minha vida, e por serem
modelo de determinação em seus objetivos, extensivo às
suas esposas Vanessa e Maria e ao pequeno Pedro, que
ainda não veio a este mundo.
Aos meus cunhados, colegas e sócios Marcelo e Eliane,
pela cumplicidade, confiança e parceria em todos os
momentos familiares e profissionais.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Associado César Ângelo
Lascala, pelo companheirismo, apoio e orientação
segura, com a qual coordenou a este trabalho acadêmico.
À Profa. Associada Márcia Martins Marques pela ajuda na
estatística, e no trabalho como um todo, fica minha
admiração pela pessoa e o prazer de ter conhecido o que
posso chamar de uma cientista da Odontologia.
Ao Prof. Dr. Raphael Baldacci Filho, assim como eu, um
apaixonado pela classe, companheiro de lutas pelo
engrandecimento da Odontologia, agradeço pelo apoio
durante esta jornada.
Ao Prof. Titular Jurandyr Panella, pela oportunidade de
ingressar nesta Pós Graduação e realizar este sonho.
À Profa. Associada Marlene Fenyo Soeiro de Matos
Pereira, pela amizade, apoio e exemplo de dedicação à
vida acadêmica.
Ao Prof. Associado Cláudio Fróes de Freitas, meu
orientador do mestrado pelas horas e horas debruçados
sobre nossa dissertação.
Ao Prof. Associado Marcelo de Gusmão Paraíso
Cavalcanti, pelo apoio em trabalhos científicos.
À Profa. Associada Emiko Saito Arita, ao Prof. Associado
Israel Chilvarquer, ao Prof. Associado Jefferson Xavier de
Oliveira, ao Prof. Associado Cláudio Costa e ao Prof.
Associado Evângelo Tedeu Terra Ferreira, pelos
ensinamentos.
Aos meus colegas de mestrado e doutorado, desde 2001,
com os quais fiz muito mais que créditos acadêmicos, fiz
uma amizade sincera e definitiva, Valéria Campassi Reis
Gambier e Ewaldo Luís de Andrade, pelo
companheirismo, carinho e colaboração ao longo destes
quase sete anos de convivência.
Aos meus amigos, companheiros de trabalho radiológico,
mestres e futuros doutores Marcos Petto Nunes de
Abreu, Elisabeth Mieko Shimura e Andréia Kuroiva
Yanikian, pelo apoio e exemplo de dedicação acadêmica.
Ao meu amigo doutor Roberto Heitzmann Rodrigues
Pinto, por ter me convencido a ingressar na vida
acadêmica, quando éramos ainda professores na
disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da
UNIMAR, em Marília.
Às colegas queridas que um dia foram professoras
universitárias ao meu lado Cássia Maria Fisher Rubira e
Maria Esther Bertoldo
Aos meus colegas e amigos professores Pedro Andrade
Júnior, José Eduardo Prado de Souza e Pierângelo
Angeletti, com os quais viajo pelo país afora.
À bibliotecária Glauci Elaine Damasio Fidelis pela revisão
das referências bibliográficas.
À bibliotecária Solange Alves O. Franco pela confecção
da ficha catalográfica.
À secretária da Disciplina de Radiologia Maria Cecília
Forte Muniz, pelos socorros prestados.
Em nome de Elisângela Cristina da Silva e Bárbara Aline
Franciscatte Robles, agradeço a toda a equipe de nossa
Clínica de Radiologia, pela participação na elaboração
deste trabalho.
À FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de São Paulo), que viabilizou, através de auxilio pesquisa,
o desenvolvimento deste trabalho científico (projeto nº
05692-4-2006).
Silva PRD. Avaliação da acurácia dos métodos radiográficos convencional e digital
direto na análise da extensão de lesões de cárie oclusais em molares decíduos.
Estudo In Vitro [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;
2008.
RESUMO
Esta pesquisa in vitro, avaliou comparativamente a acurácia do diagnóstico do método
radiográfico digital com o método radiográfico convencional, na detecção de lesões de
cárie oclusal em molares decíduos. O material foi composto por 55 dentes posteriores
decíduos, que apresentavam pigmentações e pelo menos um sítio suspeito de lesão
de cárie oclusal, sem restaurações e superfícies sem selantes. As radiografias digitais
foram executadas com o sistema Dixi3 (Planmeca, Helsink, Finland) e as radiografias
convencionais com o filme Insight (Kodak Eastman Co., EUA), ambas de modo
padronizado, em idênticas condições geométricas. As imagens foram avaliadas
individualmente por três radiologistas, em ideais condições de interpretação
radiográfica e sem acesso aos recursos de manipulação de imagens do sistema
digital. Os achados foram classificados de acordo com o seguinte critério: 0 - ausência
de radiolucidez no esmalte, 1- radiolucidez confinada ao esmalte, 2- radiolucidez no
esmalte até o limite dentina-esmalte, 3- radiolucidez no esmalte e na metade mais
externa da dentina, 4- radiolucidez no esmalte alcançando a metade mais interna da
dentina. O padrão ouro foi obtido pelo estudo histológico. Os dados foram analisados
através do teste de Freidman (P ≤ 0,05). Os resultados obtidos com os filmes
radiográficos convencionais foram similares aos resultados obtidos com as
radiografias digitais diretas e o padrão ouro, porém os resultados obtidos com o
sistema radiográfico digital foram significativamente menores que o histológico. Nas
condições deste estudo, concluímos que o método de radiografia digital subestimou a
extensão das lesões de cárie oclusal em molares decíduos.
Palavras-Chave: Radiografia digital direta, Radiografia convencional, Cárie dentária,
Dente decíduo
Silva PRD. Accuracy evaluation of conventional and direct digital radiographic
methods in the analysis of occlusal carious lesions extension in primary molars. An In
Vitro Study [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;
2008.
SUMMARY
This in vitro research, evaluated the accuracy of the direct digital radiographic
method compared to the conventional radiographic method in the analysis of the
extension of occlusal carious lesions in primary molars. The material was composed
by 55 primary molars presenting pigmentation and, at least, one suspect site of
occlusal carious lesion, these teeth had neither restoration nor surfaces with sealant.
Digital radiographs were obtained with the Dixi3 system (Planmeca, Helsink, Finland)
and the conventional radiographs with the Insight film (Kodak Eastman Co., USA),
both in standard form and identical geometrical conditions. The images were
evaluated individually by three radiologists, in ideal conditions for radiographic
interpretation and with no access to the resources of imaging manipulation from the
digital system. The results were rated according to the following criteria: 0 – absence
of radiolucence in the enamel: 1 – radiolucence confined to the enamel, 2 –
radiolucence in the enamel to the limit dentine-enamel, 3 – radiolucence in the
enamel and in the half outer part of the dentine, 4 – radiolucence in the enamel
reaching to the half inner part of the dentine. The gold standard was obtained by
histological study. Data were compared by the Friedman`s test (P ≤ 0.05). The
results obtained with the conventional radiographic films were similar to those
obtained with both direct digital radiographs and gold standard; however, the results
obtained with the digital radiographic system were significantly lower than those
observed in the histological analysis. In the conditions of this study, it was concluded
that the direct digital radiographic method significantly underestimate the extension of
the occlusal caries lesions in primary molars.
Keywords: Direct digital radiography, Conventional radiography, Dental carie,
Primary teeth
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 - Fotografias em visão lateral (A) e frontal (B) do suporte de acrílico no
posicionador radiográfico..................................................................... 76
Figura 4.2. - Diagramas dos escores das lesões de cárie oclusal variando de 0 a 4. 79
Figura 4.3 - Fotografia da Labcut (Modelo 1010) (A) com disco diamantado (B).....80
Figura 4.4 - Fotografia da lupa estereoscópica acoplada ao sistema de captação de
imagens... ............................................................................................ 81
Figura 4.5 - Fotomicrografias das secções dos dentes nas áreas pré-selecionadas
para os estudos ilustrando os escores que foram de 0 a 4. (Aumento
original 40x).......................................................................................... 82
Figura 5.1 - Dente usado na pesquisa, em quatro fases das análises: A - com
superfície oclusal demarcada (círculo), B - radiografia convencional, C -
radiografia digital, D - microscópio de luz. ...........................................84
LISTA DE QUADROS
Quadro 5.1 – Análise estatística de Friedman para os escores de radiografias
convencionais dos três examinadores ............................................85
Quadro 5.2 – Análise estatística de Friedman para os escores de radiografias
digitais dos três examinadores........................................................86
Quadro 5.3 – Teste de Friedman ..........................................................................87
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1 – Representação das médias dos escores de cada exame realizado
(radiografia convencional, radiografia digital e análise histológica, ou
padrão ouro) dos 55 dentes ............................................................87
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACD Advanced Creative Design
ANOVA Análise de Variância
APS Active Pixel Sensor
BDH Banco de Dentes Humanos
CCD Charge Coupled Device
CDR Computed Dental Radiography
CMOS Complementary Metal Oxide Semicondutor
LCD Logicon Caries Detector
MGV Monoviosiography
MPDx Multi-proportional Decoder
MPS Microcomputer Packaging Systems
PVC Poli Cloreto Vinil
RVG Radiovisiography
TACT Tuned Aperture Computed Tomography
LISTA DE SÍMBOLOS
% Por cento
µ Micrômetro
˚C Grau Celsius
mm Milímetro
kVp Kilovoltagem
mA Miliamperagem
P Significância
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................
20
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................
23
3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................
73
4 MATERIAL E MÉTODOS...................................................................
74
5 RESULTADOS...................................................................................
83
6 DISCUSSÃO ......................................................................................
88
7 CONCLUSÕES ..................................................................................
98
REFERÊNCIAS.....................................................................................
99
ANEXO.................................................................................................
106
APÊNDICES.........................................................................................
107
20
1 INTRODUÇÃO
A lesão de cárie dentária é uma doença crônica, que apresenta etiologia
multifatorial, sendo um dos mais importantes problemas na área odontológica,
exigindo atenção especial e muita dedicação por parte dos cirurgiões dentistas.
Muitos conceitos no estudo da cariologia têm sido modificados, em especial na
prevenção, porém esta doença ainda é um desafio para os pesquisadores e para o
clínico geral, e são nos profissionais da Odontologia que a população deposita suas
esperanças de verem minimizados os seus efeitos clínicos.
A Saúde Pública tem encontrado eficientes meios de diminuir a incidência das
lesões de cárie dental na população, com programas de fluoretação de água e maior
conscientização da comunidade através de campanhas valorizando a integridade dos
dentes. Porém a doença cárie dentária ainda atinge a população, em especial a
população mais carente, exigindo tratamento de dentes que poderiam estar hígidos e
que muitas vezes não são realizados, levando à sua perda precoce.
A Dentística Restauradora atual, vindo de encontro com a Odontologia
preventiva, tem buscado não só evitar a doença cárie, mas também a máxima
conservação dos tecidos hígidos. Para tanto, é de extrema importância o correto
diagnóstico das lesões de cárie, no sentido de permitir a realização de microdentística
com todas as vantagens que a mesma oferece, tais como: conservação do máximo de
tecido dental hígido e diminuição de incidência de lesões de cárie secundárias,
aumentando a sobrevida dos dentes.
O diagnóstico de cárie dentária é ainda nos dias de hoje um desafio. Vários
métodos estão disponíveis para a sua realização, entre eles destacamos o clínico e
21
radiográfico. O exame radiográfico é utilizado em larga escala na Odontologia, visto
que no exame clínico, mesmo em condições ideais, encontram-se dificuldades para a
detecção de lesões de cárie, principalmente proximais, quando existem pontos de
contato que dificultam a inspeção. Apresentam, no entanto, limitações em especial
no que diz respeito à acurácia e precisão, não sendo, mesmo quando realizados de
forma complementar, hábeis para determinar com fidelidade os tecidos envolvidos na
lesão e principalmente a extensão da mesma.
Na Odontologia moderna, novos métodos de detecção de cárie foram
introduzidos, em especial, na área da Radiologia com os sistemas digitais. Estes
trouxeram recursos anteriormente não disponíveis, como manipulação do tamanho,
brilho, contraste, inversão de cores, determinação de densidades, mensuração das
estruturas, armazenamento e transmissão das imagens, entre outros. Também foram
diminuídas as necessidades de repetição das radiografias e da exposição dos
pacientes aos raios-x, devido à possibilidade de manipulação das imagens,
compensando a super ou sub-exposições e devido à eliminação do processamento
convencional, onde também haviam significativas possibilidades de erros.
Existem atualmente dois sistemas diferentes de obtenção das imagens por
radiologia digital, os diretos e os indiretos. Os sistemas digitais diretos utilizam os
sensores Charge Coupled Devide (CCD) para a captação das imagens. O dispositivo
CCD é um sensor composto por silício, contendo em seu núcleo inúmeros
fotodiodos, sendo que cada um equivale a um pixel, que é a menor unidade de
informação de imagem. O conjunto destes fotodiodos constitui a matriz digital do
“foton-detector”. Quando os raios-x entram em contato com estes fotodiodos, uma
carga elétrica é criada e armazenada em seu interior. O total da carga armazenada é
proporcional à energia que incidiu sobre ela, havendo pontos com maior ou menor
22
incidência de radiação, do mesmo modo que ocorre com uma radiografia
convencional, em função do objeto radiografado. Após a exposição, esta carga é
removida, sendo criado um sinal analógico de saída, onde a voltagem é proporcional
a carga de cada pixel. O sensor é conectado a um computador através de um cabo
e, por meio de um programa que converte o sinal analógico em digital, a imagem
formada é capturada e fica disponível para visualização e interpretação no monitor.
Já nos sistemas digitais indiretos, uma imagem latente é criada em uma placa
que contém sais de fósforo e a principal característica é não haver a presença de
cabos unindo o sensor ao computador. Após a placa receber a radiação, uma grande
quantidade de energia é absorvida pelos cristais de sais de fósforo, onde ficam
armazenadas temporariamente. A radiação eletromagnética absorvida pelos cristais é
liberada pela estimulação realizada por um feixe de laser de comprimento de onda
específico para este fim. Para a leitura e interpretação da informação contida na placa
de fósforo, esta deve ser introduzida em um leitor apropriado, onde um feixe de laser
He-Ne faz a varredura da superfície da placa. A energia liberada da placa é detectada
no tubo fotomultiplicador e convertida em sinais elétricos, que produzem uma voltagem
equivalente à intensidade de luz emitida. Então o sinal analógico é formado e
convertido em sinal digital por meio de um conversor específico. O sinal é enviado ao
computador, que exibe a imagem na tela.
23
2 REVISÃO DE LITERATURA
Uma comparação entre radiografias intra-bucais convencionais e técnicas de
imagens computadorizadas para a detecção de lesões de cárie em superfícies
proximais, foi o estudo desenvolvido por Dove e McDavid (1992), uma vez que os
autores consideravam que na interpretação visual das radiografias interproximais,
para a localização de lesões de cárie, a acurácia não era satisfatória. O trabalho
científico se propôs a investigar se o processamento das imagens em computador
poderia melhorar a qualidade do diagnóstico. As radiografias convencionais foram
feitas com filme Ultraspeed (Kodak). Para digitalizar as imagens, foi utilizada uma
câmera de vídeo série 68 (Dage/MTI), com lente zoom 6,5. Estas imagens foram
processadas no sistema ImageAction 2,01 (Imaging Technology), onde foram feitas
as manipulações previstas. Para a pesquisa, foram usados dentes molares e pré-
molares, montados em blocos com o mesmo posicionamento dos dentes na boca,
sendo cinco conjuntos dos lados direito e esquerdo. Os recursos de realce e
ampliação de imagens, histograma de equalização e inversão de cores foram
aplicados com o propósito de permitir uma comparação com a imagem convencional
para detectar as lesões de cárie proximais. O padrão ouro foi estabelecido com os
cortes histológicos e interpretação em microscópio. Os resultados obtidos mostraram
que a imagem digitalizada não melhorou a qualidade dos diagnósticos de lesões de
cárie e nenhuma diferença significativa em exatidão diagnóstica pôde ser detectada
entre as imagens pesquisadas. Os autores concluíram, que a detecção de lesões de
cárie pela metodologia empregada não foi satisfatória e que melhorias deveriam ser
feitas neste processo.
24
Em trabalho de revisão de literatura, sobre imagens radiográficas e sua relação
com o diagnóstico de lesões de cárie, Wenzel e Demmark (1995) afirmaram que as
radiografias interproximais revelavam o dobro de lesões de cárie de dentina que o
exame clínico convencional isoladamente. Sobre a superfície oclusal, relataram que
muitas vezes a ausência de cavidade torna as lesões de cárie indetectáveis
clinicamente, porém com o uso das radiografias interproximais, estas cavidades têm
sido reveladas. Lembraram ainda que em pesquisas em diferentes partes do mundo,
tem-se encontrado resultados muito diversificados sobre o diagnóstico radiográfico de
lesões de cárie, citando o exemplo de três cirurgiões dentistas que trabalharam por
muitos anos em uma clínica odontopediátrica, e que tinham 50% das opiniões
divergentes sobre a sua detecção radiograficamente, não somente em esmalte, mas
também na dentina. Os autores concluíram seu estudo alertando que radiografias
como diagnóstico antes do exame clínico não era recomendado e que um meticuloso
exame clínico deveria ser realizado antes do radiográfico, que deveria ser feito
somente onde houvesse suspeita de lesões de cárie.
A comparação do sistema radiográfico indireto com placas de fósforo Digora
(Soredex) para a observação de lesões de cárie proximais, com o filme radiográfico
convencional Ektaspeed (Kodak), foi o tema do estudo realizado por Svanaes et al.
(1996). Foi avaliada também, a influência de elementos de fundo da tela do monitor do
computador sobre a performance do observador. As placas de fósforo e os filmes
radiográficos foram expostos simultaneamente para a obtenção das imagens dos
cinqüenta dentes usados. Dez clínicos gerais experientes avaliaram em negatoscópio
as noventa e cinco faces proximais geradas, nas quatro modalidades pesquisadas: 1-
imagens digitais de tamanho normal, com fundo preto; 2- imagens digitais com
aumento de quatro vezes, com fundo preto; 3- imagens digitais com aumento de
25
quatro vezes, com textos e gráficos ao fundo; 4- radiografias convencionais. O padrão
ouro para a validação dos exames foi obtido com o exame microscópico dos dentes.
Os resultados mostraram que a diferença nas lesões de cáries proximais de esmalte e
dentina foi significantemente maior para as imagens com aumento de quatro vezes
com textos e gráficos ao fundo, em comparação com as imagens sem magnificação.
Concluíram que a evidência de lesões de cáries proximais obtidas pelo exame
convencional foi semelhante à obtida com o sistema de placas de fósforo.
A pesquisa realizada por Nielsen, Hoernoe e Wenzel (1996), foi um estudo in
vitro para a detecção e a profundidade radiográfica de cavitações em superfícies
proximais em dentes decíduos, usando o sistema digital de placas de fósforo e filme
convencional. Os autores estudaram quarenta e seis dentes, obtendo setenta e duas
superfícies proximais hígidas ou com pequenas cavitações. Os dentes foram
distribuídos em blocos de gesso, em grupos de cinco e seis elementos e
radiografados com o filme convencional Ektaspeed Plus (Kodak) e com o sistema de
placas de fósforo digital indireto Digora (Soredex). Três examinadores avaliaram as
imagens interproximais e classificaram as cavidades segundo sua presença e
profundidade. Para a presença das cavidades, usaram o critério: 1- cavidade
definitivamente presente; 2- cavidade provavelmente presente; 3- incerto; 4-
cavidade provavelmente ausente; 5- cavidade definitivamente ausente; para a
profundidade, o seguinte critério: 0- hígido; 1- lesões de cárie na metade externa do
esmalte; 2- lesões de cárie na metade interna do esmalte até a junção
amelodentinária; 3- lesões de cárie na dentina. Para a validação, os três
examinadores examinaram os dentes polidos sob luz direta e com o auxílio de uma
sonda exploradora. Os resultados mostraram que em relação à capacidade para a
26
detecção de cavidades, não houve diferença significativa entre os sistemas de
diagnóstico avaliados, bem como no tocante à profundidade das lesões de cárie.
Para avaliar a profundidade de lesões de cárie, Versteeg et al. (1997)
desenvolveram um estudo in vivo usando um sistema de radiografia digital com a
placa de fósforo e filme convencional. Como o experimento foi realizado em pacientes,
as cento e vinte exposições radiográficas foram feitas simultaneamente com a placa
de fósforo e filme, e acomodadas no mesmo dispositivo posicionador. Foi-se realizado
um pré-experimento in vitro para avaliar se o efeito da radiação secundária não
minimizada, sobre o filme convencional, comprometeria a qualidade da imagem, pois
as lâminas de chumbo seriam removidas previamente às exposições aos raios-x. Os
autores concluíram que não houve perda de contraste, não reduzindo a qualidade das
radiografias convencionais. Foram usados os filmes radiográficos convencionais
Ektaspeed Plus (Kodak) e o sistema de placas de fósforo Digora (Soredex), para a
obtenção das 240 imagens interproximais. Três radiologistas e um cariologista
avaliaram as imagens e classificaram-nas de acordo com o seguinte critério: 0- sem
lesões de cárie; 1- lesões de cárie no esmalte; 2- lesões de cárie na junção
amelodentinária; 3- lesões de cárie na dentina. Apenas sessenta superfícies proximais
que receberam o mesmo escore foram incluídas no estudo. As imagens selecionadas
foram agrupadas aleatoriamente em dois grupos e avaliadas por seis cirurgiões
dentistas em duas sessões, com intervalo mínimo de duas semanas. Estas imagens
foram avaliadas nos dois sistemas pesquisados. Os autores concluíram que a
profundidade das lesões de cárie proximais foi subestimada quando usado o sistema
de placas de fósforo, em relação aos filmes convencionais.
Em trabalho de revisão de literatura, sobre o desenvolvimento de tecnologias
para o diagnóstico de lesões de cárie e sua relação com as decisões a serem
27
tomadas pelos profissionais e a qualidade do tratamento oferecido, Verdonschot et
al. (1999), discorreram sobre os métodos de diagnóstico mais empregados
clinicamente e em pesquisas. Avaliaram que, mesmo com o passar do tempo e com
o avanço dos estudos, não surgiu um exame seguro e confiável para a detecção das
lesões de cárie. Exemplificaram tal raciocínio citando a radiologia digital, que, com
todos os recursos tecnológicos que a informática permite, tais como realce, inversão
e aumento do tamanho das imagens, aplicação ou inversão de contraste e brilho e
até mudança de cor das estruturas, não conseguira, até então, resultados científicos
melhores que as radiografias convencionais. Lembraram que as tecnologias
desenvolvidas precisam chegar ao cirurgião dentista com custos adequados, assim
como precisam receber treinamento para operar tais tecnologias, colhendo o
máximo de informações, de modo a possibilitar o planejamento do tratamento clínico
aos pacientes de maneira mais eficaz.
Abreu Jr et al. (1999) desenvolveram um estudo cujo objetivo era comparar o
desempenho diagnóstico de modalidades de imagens bidimensionais (filme
radiográfico convencional e radiografia digital) e tridimensionais (tomografia específica
para dentes), para a detecção de lesões de cáries. Foram usados 42 dentes
posteriores, metade da arcada superior e metade da arcada inferior. No total, 84
superfícies proximais e 42 superfícies oclusais estavam disponíveis para avaliação. As
imagens convencionais foram feitas com o filme Ektaspeed Plus (Kodak). As imagens
de radiografias digitais foram obtidas pelo sistema direto através do sensor Computed
Dental Radiography (CDR). As imagens de tomografia computadorizada foram
obtidas pelo sistema tuned aperture computed tomography (TACT), com os recursos
de gerar múltiplas projeções para reconstrução e manipulação das imagens. Oito
observadores classificaram a presença ou ausência de lesões de cáries nas
28
superfícies proximais e oclusais dos dentes, usando a seguinte escala: 1- lesões de
cáries definitivamente ausentes; 2- lesões de cáries provavelmente ausentes; 3-
incerto sobre lesões de cáries; 4- lesões de cáries provavelmente presentes; 5- lesões
de cáries definitivamente presentes. Os resultados mostraram que não houve
diferenças significativas entre o filme radiográfico Ektaspeed Plus, o sistema de
radiografias digitais direto com sensor CDR e a tomografia computadorizada TACT na
detecção de lesões de cáries. Os autores afirmaram que era esperada uma melhor
performance do sistema tomográfico, face aos recursos existentes e justificaram os
resultados afirmando que os examinadores eram inexperientes com o sistema
tridimensional, tinham experiência relativa com radiologia digital e experiência maior
com radiologia convencional para o diagnóstico de lesões de cárie.
O trabalho in vivo realizado por Machiulskiene, Nyvad e Baelum (1999),
comparou o exame clínico e radiográfico no diagnóstico de lesões de cárie em dentes
posteriores, através de exames em crianças de doze anos de idade, na Lituânia. Para
tanto, avaliaram clinicamente oitocentas e setenta e duas crianças, classificando os
dentes em hígidos, sem cavidade de lesões de cárie, com cavidades de lesões de
cárie e com grandes cavidades de lesões de cárie. Os exames radiográficos
interproximais foram realizados com filme Ektaspeed (Kodak), obtendo-se 10.227
superfícies oclusais e 19.643 superfícies interproximais. Foi usada para o exame
radiográfico, a mesma classificação do exame clínico. O estudo permitiu concluir que
os exames radiográficos têm limitado valor diagnóstico devido à sua baixa
sensibilidade, especialmente em lesões de cárie incipientes. Acrescentaram também
que, caso sejam usadas somente radiografias para determinar o diagnóstico, um
considerável número de lesões de cárie não seriam detectados, principalmente as
29
existentes nas superfícies oclusais. Finalizaram aconselhando a não fazer uso
exclusivamente de radiografias para o diagnóstico de lesões de cárie.
A análise física da performance de dois sistemas de radiografias digitais
diretas, de duas distintas gerações, foi o propósito do trabalho científico
desenvolvido por Attaelmanan, Borg e Grondahl (1999). Duas empresas ativas no
desenvolvimento de novas tecnologias foram avaliadas: a Gendex, que criou um
sistema de radiografias digitais direto com sensor chamado Visualix-1 em 1992 e em
1995, atualizou o sistema, chamado agora Visualix-2, que apresentava tamanhos de
pixels reduzidos e maior área ativa, e a outra empresa: a Schick que criou em 1995
sua primeira versão, chamada CDR, fazendo também a atualização do sistema em
1998, com uma tecnologia diferente, chamando seu novo sistema de CDR-APS, em
função da tecnologia active pixel sensor (APS), que tem como principal característica
o reduzido tamanho dos pixels. Foram utilizados para os experimentos phantoms de
alumínio com diferentes espessuras, de onde foram obtidas as imagens. Após a
avaliação dos resultados, os autores concluíram que os sistemas das novas
gerações incorporaram melhorias em suas características físicas quando
comparados com as versões anteriores, tais como: diminuição dos tamanhos dos
pixels e aumento da eficiência do sensor. Os sensores que usaram a tecnologia APS
não demonstraram superioridade em relação ao tradicional, embora esta tecnologia
traga uma vantagem na praticidade, pois seu sensor pode ser conectado em
qualquer computador através de uma porta serial.
Avaliar a performance para a detecção de lesões de cárie entre filme
convencional, monitor de computador e monitor de notebook, foi o motivo do trabalho
de Ludlow e Abreu Jr (1999). Para obter as imagens, os autores usaram 32 dentes
molares e 32 pré-molares, que foram montados simulando suas posições na boca.
30
Foram realizadas as tomadas radiográficas com filmes Ektaspeed e digitalizadas por
uma câmera de vídeo, de modo a possibilitar a transferência das imagens para o
computador e para o notebook. Os seis observadores, cirurgiões dentistas clínicos
gerais, com pelo menos dez anos de experiência, tiveram permissão para manipular
somente brilho e contraste nas imagens digitalizadas. As imagens foram classificadas
de acordo com o seguinte critério: 1- lesões de cárie definitivamente ausentes; 2-
lesões de cárie provavelmente ausentes; 3- incerteza sobre a presença de lesões de
cárie; 4- lesões de cárie provavelmente presentes; 5- lesões de cárie definitivamente
presentes. O padrão ouro foi determinado pelos dados histológicos. Os resultados
mostraram que a acurácia no diagnóstico para a detecção de lesões de cáries
proximais nas imagens pesquisadas não foi significativamente diferente entre os
filmes radiográficos convencionais e as imagens digitalizadas no monitor do
computador ou no monitor do notebook. Com isso, os autores concluíram que a
possibilidade de alterar brilho e contraste, através de recursos de informática, não foi
um fator que permitiu uma melhor performance diagnóstica.
Comparar a reprodutibilidade na avaliação do comportamento das lesões de
cárie em imagens digitais de subtração e radiografias convencionais foi o propósito
do estudo de Wenzel, Anthonisen e Juul (2000). Para isso, foram usados 97 filmes
interproximais originários de 49 pacientes, que foram selecionados em uma clínica
particular. O critério de seleção das radiografias foi haver pelo menos uma superfície
dental onde havia uma progressão da imagem de lesões de cárie da primeira para a
segunda radiografia. O intervalo de tempo entre as tomadas radiográficas foi de um
a dois anos. As imagens foram então digitalizadas através de um scanner com
transparência e inseridas em um computador. Foi então usado um programa de
subtração de imagens radiográficas. Sete avaliadores, sendo um radiologista e seis
31
alunos de Odontologia do último ano da faculdade, interpretaram as imagens de
subtração com um intervalo mínimo de duas semanas. Os resultados mostraram que
o valor médio intra-observadores foi maior para as imagens de subtração que para
as radiografias convencionais. Com relação aos valores inter-examinadores foram
menores que os intra-observadores, tanto para a subtração, quanto para a
radiografia convencional.
Em trabalho de revisão de literatura e discorrendo sobre novos avanços em
detecção de lesões de cáries oclusais, Milicich (2000), enfocou as dificuldades de
diagnóstico encontradas pelos cirurgiões dentistas, que inclusive estão atualmente
utilizando a filosofia do “assistir e esperar”. Segundo o autor, a detecção das lesões
de cáries, tanto clínicas visuais quanto radiográficas são qualitativas e subjetivas,
dependendo da interpretação do profissional, o que pode produzir diferentes
diagnósticos e, deste modo, diferentes planos de tratamento. O diagnóstico de
lesões de cárie visual na clínica, com espelho e sonda exploradora é eficiente
somente em 25% dos casos, em cáries incipientes. Para os exames radiográficos,
as lesões de cárie oclusais somente podem ser visualizadas onde já houve perda de
tecido dental de dois a três milímetros. O autor enfatizou que a detecção de lesões
de cárie pelos sistemas de laser, como o DIAGNOdent, é uma realidade bastante
confiável, com capacidade de acerto diagnóstico de aproximadamente 90% para
lesões incipientes e para as chamadas “lesões de cárie” escondidas.
O propósito da pesquisa in vitro de Svaners, Moystad e Larheim (2000), foi
avaliar a profundidade das lesões de cáries proximais, comparando os resultados do
sistema com placas de fósforo com o filme radiográfico convencional. Para este
estudo, foram realizadas cento e vinte exposições em cento e vinte dentes extraídos,
sendo cinquenta e nove pré-molares e sessenta e um molares, todos com superfície
32
sem restauração. Com o propósito de obter as imagens geometricamente idênticas,
as tomadas radiográficas foram realizadas simultaneamente. As radiografias digitais
foram obtidas pelo sistema Digora e as convencionais com os filmes radiográficos
Ektaspeek Plus. Os examinadores foram três cirurgiões dentistas radiologistas e seis
pós-graduados em radiologia odontológica, sendo que todos tinham experiência em
interpretação por meio da radiologia digital. Para cada modalidade de imagem, 240
superfícies proximais foram avaliadas para lesões de cárie em uma escala de 1 a 5,
deste modo: 1- definitivamente sem lesões de cárie; 2- provavelmente sem lesões
de cárie; 3- questionável; 4- provavelmente com lesões de cárie; 5- definitivamente
com lesões de cárie. O estudo histológico definiu o padrão ouro para esta pesquisa.
Os resultados mostraram que houve uma diferença significante entre os dois tipos
de radiografias pesquisadas. Concluíram os autores que o sistema digital que
permite realçar as imagens possui capacidade de melhorar a acurácia do
diagnóstico de lesões de cárie, assim como, definir melhor sua profundidade em
relação ao filme radiográfico convencional.
Os efeitos de diferentes condições de exposição radiográfica no diagnóstico e
acurácia de imagens digitais foram estudados por Pfeiffer et al. (2000). Os autores
radiografaram um fragmento ósseo medular de uma vértebra torácica humana e alguns
dentes, tais como incisivo central superior e primeiro molar inferior e superior. Para a
obtenção das imagens, foram usados três sistemas de radiografia digital: o sistema
radiográfico com placas de fósforo Digora (Soredex), os sistemas radiográficos diretos
com cabos RVG (Trophy) e Sidexis (Sirona) e o sistema convencional com filme
Ektaspeed Plus (Kodak). As avaliações foram feitas por três especialistas em radiologia,
membros da faculdade de Odontologia, no mesmo computador e de modo aleatório. Os
critérios de avaliação foram: claro, incerto ou diagnóstico impossível, sendo que os
33
examinadores puderam manipular brilho, contraste e outros artifícios. Os melhores
tempos de exposição para as imagens digitais foram entre 0,02 e 0,13 segundos,
dependendo do objeto radiografado. Já a melhor resolução obtida foi com 60kV.
Concluíram com o presente estudo, que as imagens digitais nem sempre mostraram os
detalhes das radiografias convencionais, necessitando das alterações de brilho,
contraste e ajustes para permitir uma melhor visualização das estruturas a serem
analisadas. O tempo de exposição para as radiografias digitais correspondeu à metade
do tempo usado para as radiografias convencionais.
A detecção de lesões de cáries oclusais foi o motivo do estudo de Shi,
Welander e Mansson (2000), que avaliaram a performance do aparelho a laser
fluorescente DIAGNOdent (Kavo), comparando-o ao filme radiográfico convencional
Ektaspeed Plus (Kodak). Foram usados no estudo setenta e seis dentes posteriores
(quarenta e oito molares e vinte e oito pré-molares) hígidos ou com pequenas
alterações, porém sem lesões de cárie evidentes. Realizou-se a avaliação das
superfícies oclusais dos dentes com o aparelho de laser fluorescente DIAGNOdent,
três vezes com os dentes secos e três vezes com os dentes úmidos e foram anotados
os máximos valores encontrados para cada situação. Após duas semanas, as
avaliações foram refeitas sob as mesmas condições. O exame radiográfico foi
realizado com o filme Ektaspeed Plus, com os dentes montados aos pares, de modo
padronizado. Seis cirurgiões dentistas, sendo quatro especialistas em diagnóstico
radiográfico bucal e dois pesquisadores em cariologia analisaram as imagens
radiográficas, usando o seguinte critério: 1- lesões de cárie definitivamente ausentes;
2- lesões de cárie provavelmente ausentes; 3- incerteza sobre a presença de lesões
de cárie; 4- lesões de cárie provavelmente presentes; 5- lesões de cárie
definitivamente presentes. O padrão ouro foi obtido pela análise da microrradiografia.
34
Este processo consiste em fazer a secção dos dentes em máquina de corte
especializada, de modo a obter delgadas peças de cada elemento. Os dentes
seccionados são expostos a radiação corpuscular alfa usando filme específico durante
o período de quatro horas, de modo a obter as imagens radiográficas. Estas imagens
são finalmente analisadas em um microscópio. Os resultados da pesquisa mostraram
que o aparelho DIAGNOdent possui uma excelente reprodutibilidade, tanto para a
análise feita a seco, quanto para a análise feita em condições úmidas. Mostraram
ainda, que a acurácia obtida com o aparelho DIAGNOdent foi significativamente
superior ao filme radiográfico Ektaspeed. Quando comprada à análise do padrão ouro
(microrradiografia), o aparelho DIAGNOdent teve um desempenho regular.
Concluíram os autores, que neste estudo in vitro, o aparelho DIAGOdent foi superior à
radiografia convencional para a detecção de lesões de cárie oclusais.
O trabalho de Uprichard et al. (2000) tinha por objetivo comparar o
desempenho da radiografia digital direta e a convencional para a detecção de lesões
de cáries nas superfícies interproximais da dentição mista. Para fazer esta
comparação, foram feitas imagens de quinze quadrantes de dentes extraídos desde
o canino até o primeiro molar permanente usando o sistema radiográfico digital
direto CDR (Schick Tecnologies) e filmes convencionais Ultraspeed (Kodak) e
Ektaspeed Plus (Kodak). Duzentos e setenta superfícies proximais foram avaliadas
por cinco odontopediatras e ordenadas em uma escala de 5 pontos para a presença
de lesões de cárie e em uma escala de 4 pontos para a extensão de lesões de cárie.
Os dentes foram seccionados e analisados com um microscópio para determinar o
padrão ouro. Os resultados indicaram que os examinadores experientes foram mais
precisos no diagnóstico de lesões de cáries proximais usando filmes Ultraspeed e
Ektaspeed Plus do que usando o sistema digital direto, e que a precisão dos
35
examinadores selecionados aumentou quando viram as imagens digitais diretas pela
segunda vez. Foi possível concluir que houve diferença significante para as
radiografias convencionais sobre as radiografias digitais diretas baseadas em CCD
para a determinação da presença ou extensão de lesões de cáries proximais. Há
indícios de que com mais experiência no uso de radiografias digitais diretas a
precisão no diagnóstico de cáries proximais pode se aproximar da precisão
proporcionada pelos filmes convencionais.
Realizar a comparação da qualidade das imagens radiográficas entre
sistemas diretos e indiretos, foi a finalidade do trabalho desenvolvido por Borg,
Attaelmanan e Grondahl (2000). Para isso, os autores testaram duas gerações de
dois sistemas radiográficos digitais com sensores com cabos: Visualix 1 e 2 (Gedex);
CDR e CDR-APS (Schick), e dois sistemas radiográficos digitais com placa de
fósforo: DenOptix (Gendex) e Digora (Soredex). Oito examinadores avaliaram a
qualidade das imagens de molares, pré-molares e incisivos inferiores. Os sistemas
com placa de fósforo produziam imagens de boa qualidade tanto com doses
maiores, quanto com doses menores do que os sistemas com sensores. As imagens
com realce foram geralmente consideradas inferiores às originais, com exceção
daquelas produzidas com baixas exposições, pelos quatro sistemas diretos, que não
apresentaram diferença significante entre si. Segundo os autores, os critérios para
definir as amplitudes das exposições devem estar relacionados à qualidade da
informação, ou seja, a exposição útil precisa ser suficiente para produzir uma
imagem aceitável. Acrescentaram que a sensibilidade obtida com a menor
quantidade de radiação possível para produzir imagens aceitáveis, deve ser um
importante critério para a comparação dos sistemas digitais.
36
Através de imagens obtidas por radiografias convencionais, radiografias digitais
e realce de contraste, Haak, Wicht e Noack (2001) avaliaram a pertinência de
restaurar ou não as superfícies proximais. Para esta pesquisa foram selecionados
sessenta dentes caninos, pré-molares e molares, montados simulando sua posição na
boca. Foram obtidas as imagens com os filmes convencionais Ultraspeed (Kodak),
com o sistema radiográfico digital direto Dexis Monovisiography (MVG) e com o
sistema radiográfico indireto com placa de fósforo Digora (Soredex). Dez cirurgiões
dentistas da Universidade de Berlin avaliaram as imagens radiográficas e
relacionaram a integridade das faces proximais com a necessidade de tratamento
restaurador, de acordo com o seguinte critério: 0- definitivamente não; 1-
provavelmente não; 2- possivelmente não; 3- possivelmente; 4- provavelmente; 5-
definitivamente. As imagens adquiridas pelo sistema Dexis foram avaliadas duas
vezes, uma vez que foi utilizada uma ferramenta especifica para a manipulação do
contraste. A necessidade ou não do tratamento restaurador, foi definida no exame
clínico macroscópico das superfícies proximais. Os resultados obtidos permitiram aos
autores concluir que a acurácia para a decisão dos tratamentos restauradores foi
similar no exame radiográfico com filme convencional nos dois sistemas digitais e nas
imagens com manipulação de contraste. Acrescentaram que, como o processamento
das imagens digitais é mais seguro e rápido que as convencionais, estas devem
permitir um diagnóstico com menores possibilidades de erro.
A performance do sistema de radiografia digital direto RVG (Trophy) foi
avaliada comparativamente com o filme Ektaspeed Plus (Kodak), na detecção de
lesões de cárie proximais, por Abreu Jr e Ludlow (2001). Os autores usaram quarenta
e dois dentes permanentes, sendo vinte e um molares e pré-molares, em iguais
proporções entre hígidos e com lesões de cárie, que foram montados com a superfície
37
proximal em contato. Os exames radiográficos digitais foram realizados nos modos de
alta (1840X1360 pixels) e baixa (920X680 pixels) resolução. Seis observadores (três
radiologistas, um endodontista e dois clínicos gerais) avaliaram as lesões de cárie de
acordo com o seguinte critério: 1- lesões de cárie definitivamente ausentes; 2- lesões
de cárie provavelmente ausentes; 3- incerteza sobre a presença de lesões de cárie; 4-
lesões de cárie provavelmente presentes; 5- lesões de cárie definitivamente
presentes. O exame histológico definiu o padrão ouro para a pesquisa. Os resultados
mostraram diferenças não significantes estatisticamente entre as modalidades
pesquisadas. Concluíram os autores, que o desempenho do sensor RVG, nos modos
de alta e baixa definição, foi compatível à radiografia convencional, não superando o
filme na detecção de lesões de cárie proximais.
A sensibilidade e a especificidade do exame clínico visual para a detecção de
lesões de cáries oclusais em comparação com as radiografias interproximais foram
testadas em pesquisa in vivo, por Fracaro et al. (2001). Cinco examinadores
avaliaram quatrocentas e oitenta e uma crianças, com idades de cinco a doze anos,
onde obtiveram mil novecentas e vinte e nove superfícies oclusais dos primeiros e
segundos molares permanentes para o estudo. Os critérios para a classificação
clínica das lesões de cárie foi o seguinte: 0- hígido; 1- descoloração de esmalte após
secagem; 2- desmineralização visível depois da secagem; 3- desmineralizações e
descolorações visíveis sem secagem; 4- pequena cavidade na superfície oclusal,
detectável com explorador ou presença de descoloração acinzentada na dentina; 5-
nítida cavidade na dentina. As radiografias interproximais foram realizadas
imediatamente após os exames clínicos, com filmes radiográficos convencionais
Ultraspeed (Kodak). Os resultados mostraram que em 96% os achados clínicos
eram coincidentes com os achados radiográficos na avaliação da superfície hígida,
38
apontando para uma boa sensibilidade. Por outro lado, a especificidade teve um
índice de 0,58, uma vez que apenas 58% das lesões de cárie consideradas
clinicamente como na dentina foram confirmadas como radioluscências no exame
radiográfico. Concluíram os autores que para as superfícies oclusais, os exames
clínicos foram mais confiáveis que os exames radiográficos.
Em estudo comparativo sobre a detecção de lesões de cáries oclusais entre
exame visual, com sonda exploradora e com dispositivo laser DIAGNOdent (Kavo), El-
Housseiiny e Jamjoum (2001) comentaram sobre as dificuldades de diagnóstico de
lesões de cárie. Os autores afirmaram que as radiografias interproximais associadas
ao exame clínico, são o modo mais comum para a detecção das lesões de cárie,
porém, apresentam o grave inconveniente de subestimar o tamanho das lesões.
Quando o exame histológico foi usado para validar os achados radiográficos, menos
da metade das lesões de cárie haviam sido detectados em superfícies oclusais,
principalmente nos casos de lesões de cáries incipientes, onde a desmineralização
pode ser mascarada pela densidade das regiões vizinhas em esmalte. Sobre a
avaliação comparativa com o DIAGNOdent, os autores concluíram que o exame
apresentou excelentes habilidades para a detecção de lesões de cáries precoces
(sensibilidade), porém, necessita melhorar sua performance quanto a especificidade.
Para avaliar a concordância intra e inter-examinador e a validade do
diagnóstico de lesões de cáries proximais e oclusais no esmalte e dentina, utilizando
radiografias convencionais e digitais, Tosoni et al. (2001) usaram 16 dentes molares
e pré-molares. Estes dentes foram montados em arcos, simulando sua posição na
boca. As superfícies oclusais e interproximais possuíam diferentes graus de
alterações, desde descoloração até cavitação. Para a obtenção das imagens, foi
usado o filme radiográfico convencional Ektaspeed Plus (Kodak) e o sistema
39
radiográfico digital com placas de fósforo Digora (Soredex). Dois examinadores
radiologistas avaliaram duas vezes as imagens digitais exibidas de modo normal, em
intervalos de quinze dias, também puderam utilizar as ferramentas digitais para
magnificação da imagem, inversão de cores e tridimensionais. O padrão ouro foi
definido pelo exame histológico. Os escores usados para a classificação das lesões
de cárie foi o seguinte: 0– sem lesões de cárie; 1- lesões de cárie em menos da
metade da espessura do esmalte; 2- lesões de cárie na totalidade do esmalte até o
limite amelodentinário; 3- lesões de cárie no esmalte e penetrando em menos da
metade da dentina; 4- lesões de cárie em mais da metade da dentina. Os resultados
mostraram que reprodutibilidade intra-observador para as radiografias convencionais
foi boa para as faces oclusais e interproximais, já a reprodutibilidade inter-
observador foi considerada apenas regular para as superfícies proximais e boa nas
superfícies oclusais. Para a radiografia digital, a reprodutibilidade intra-examinador
foi distinta para os dois examinadores, apresentando valores que variaram de
regular a ótimo. Já a reprodutibilidade inter-examinadores das radiografias digitais foi
considerada boa para as faces proximais e ótima para as faces oclusais. Para o
diagnóstico de lesões de cárie proximais, a sensibilidade variou de moderada à
baixa. Considerando a validade, não houve diferença significativa entre as imagens
convencionais e digitais para as superfícies oclusais e interproximais.
O estudo de Nair e Nair (2001), comparou a eficácia dos filmes convencionais
Ektaspeed Plus (Kodak) e Insight (Kodak) e do sistema digital com sensor CDR
(Schick) na detecção de lesões de cárie em faces interproximais de dentes extraídos
e sem restaurações. Foram usados 50 dentes molares e pré-molares, sendo que das
100 regiões interproximais, em 55 havia evidências clínicas e/ou radiográficas de
lesões de cárie. As imagens radiográficas foram interpretadas por oito examinadores
40
de diferentes áreas da Odontologia, professores de faculdades com experiência
acadêmica de 5 a 15 anos, usando o seguinte escore: 1- lesões de cárie
definitivamente ausentes; 2- lesões de cárie provavelmente ausentes; 3- dúvida
entre presença ou não de lesões de cárie; 4- lesões de cárie provavelmente
presentes; 5- lesões de cárie definitivamente presentes. A avaliação histológica das
faces interproximais dos dentes foi utilizada para a obtenção do padrão ouro. Os
resultados indicaram que a concordância inter-examinadores foi somente de fraca à
moderada e que o diagnóstico de lesões de cáries proximais foi equivalente nas
modalidades pesquisadas, não sendo notadas significativas diferenças nas imagens
dos filmes Ektaspeed Plus, Insight e o sistema radiográfico digital Schick.
Testar o sistema tuned aperture computed tomography (TACT) para a
detecção de lesões de cáries oclusais foi o estudo científico realizado por Shi et al.
(2001). Para isso, os autores usaram setenta e seis dentes posteriores, sendo
quarenta e oito molares e vinte e oito pré-molares, que foram montados em grupos,
simulando sua posição na boca. As radiografias convencionais foram feitas com
filme Ektaspeed Plus (Kodak). As radiografias digitais para a reconstrução através
do software TACT foram feitas com o sistema radiográfico digital com sensor Sens-
A-Ray (Regam Medical Systems), empregando um aparelho radiográfico
panorâmico. Através das imagens digitais, foram montadas as imagens
tomográficas, pelo sistema TACT. Estas imagens digitais foram obtidas de modo
padronizado, com variações de ponto de incidência de cinco graus, de modo a
permitir as reconstituições. Sete observadores, sendo cinco radiologistas e dois
cariologistas, que receberam explicações prévias de como interpretar e manipular as
imagens do sistema TACT, avaliaram as imagens convencionais e as tomográficas.
As imagens foram classificadas de acordo com o seguinte critério: 1- definitivamente
41
sem lesões de cárie; 2- provavelmente sem lesões de cárie; 3- incerto sobre lesões
de cárie; 4- provavelmente com lesões de cárie; 5- definitivamente com lesões de
cárie. A validação do padrão ouro foi obtida com o exame histológico. Os resultados
mostraram que as imagens TACT foram significativamente melhores que as imagens
convencionais para o diagnóstico total de lesões de cárie. Contudo, as mesmas
imagens TACT não foram significativamente melhores que os filmes para o
diagnóstico de lesões de cárie de esmalte e dentina de modo individual. Os autores
concluíram que o sistema TACT pode ser um eficiente método de diagnóstico de
lesões de cárie em superfícies oclusais.
Hintze e Wenzel (2002) desenvolveram um estudo cujo objetivo era avaliar a
influência do método de validação da precisão de diagnóstico e comparação relativa
de oito sistemas radiográficos para a detecção de lesões de cáries. Para o
desenvolvimento deste estudo, os autores radiografaram 138 superfícies proximais e
145 superfícies oclusais sob condições padronizadas, usando seis sistemas de
sensor com base CCD: MPDx (Dental/Medical Diagnostic Systems Ins.), Dixi
(Planmeca), Sidexis (Sirona), RVG gold (Trophy), RVG new (Trophy) e Visualix
(Gendex) e dois sistemas de filmes: Ektaspeed Plus (Kodak) e Insight (Kodak).
Todas as imagens digitais foram exibidas com o Adobe Photoshop. As imagens dos
seis sistemas digitais foram apresentadas aleatoriamente. Quatro observadores
avaliaram as radiografias obtidas por cada modalidade para verificar a presença de
lesões de cáries proximais no esmalte e na dentina e lesões de cáries oclusais na
dentina, em uma escala de 5 pontos, sendo: 1- definitivamente não está presente; 2-
pode não estar presente; 3-incerto; 4- pode estar presente e 5- definitivamente está
presente. Para a validação da ausência ou presença real de lesões de cáries, foram
realizadas as validações histológicas e radiográficas (filme Ektaspeed Plus), com a
42
aplicação dos seguintes escores: 0- sadio; 1- lesões de cárie no esmalte; 2- lesões
de cárie na parte externa da dentina; 3- lesões de cárie na parte interna da dentina.
Ao usar validação histológica, não houve nenhuma diferença significante entre Dixi e
Ektaspeed Plus, porém Dixi foi significativamente melhor que os demais sistemas e
o filme Insight em acurácia para detecção de lesões de cárie, obtendo o sistema
MPDx o pior resultado. Ao usar a validação radiográfica, o filme Ektaspeed
proporcionou acurácia significativamente maior que o Dixi, que por sua vez foi
significativamente mais preciso que os demais sistemas radiográficos digitais
pesquisados, sendo novamente o sistema MPDx o que obteve piores resultados. Os
autores concluíram que a detecção de lesões de cáries oclusais e proximais foi
bastante significativa com validação radiográfica comparada com a histológica.
Detectar lesões de cárie com imagens obtidas pelo sistema digital direto, antes
e depois da correção de atenuação destas imagens em programas específicos, foi o
objetivo do trabalho de Li et al. (2002). Em seu estudo in vitro, os autores usaram 40
pré-molares, montados em blocos de gesso. As radiografias foram realizadas com o
sistema direto Dixi (Planmeca) e avaliadas por dez cirurgiões dentistas com
experiência no diagnóstico de lesões de cárie e seguindo a seguinte classificação: 1-
definitivamente sem lesões de cárie; 2- provavelmente sem lesões de cárie; 3-
questionável; 4- provavelmente com lesões de cárie; 5- definitivamente com lesões de
cárie. Os dentes foram preparados para exame histológico, usado para definir o
padrão ouro. Os resultados mostraram que o correto processamento digital das
radiografias para a atenuação das imagens, permitiu uma vantagem para o
diagnóstico das lesões de cárie. Concluíram os autores, que as radiografias digitais
devem ser corrigidas para a atenuação das imagens devido ao sistema visual humano
ter melhor aproveitamento para a avaliação na tela do computador quando este
43
processo é realizado. Lembraram ainda que estudos futuros deveriam ser realizados
no sentido de aprofundar o aproveitamento da visão humana em monitores, no intuito
de melhorar a acurácia para o diagnóstico das lesões de cárie .
O propósito do estudo científico desenvolvido por Costa et al. (2002), foi
avaliar o desempenho do sistema laser diodo para diagnóstico de lesões de cárie
oclusais, comparando com outros recursos, tais como radiografias convencionais e
digitais. Para o presente trabalho in vitro, os autores usaram vinte e cinco molares e
vinte e cinco pré-molares extraídos, sendo admitidos na amostra somente dentes
com superfície oclusal hígida ou, no máximo, com presença de fissuras. Dois
examinadores avaliaram as imagens pelos modos: inspeção visual direta, sistema
laser diodo, radiografia convencional e radiografia digital. A inspeção visual usou o
seguinte critério de classificação: 0- hígidos; 1- lesões de cárie confinadas ao
esmalte; 2- lesões de cárie na dentina. Para o exame com o sistema laser diodo, foi
usado o aparelho DIAGNOdent (Kavo), sendo que os examinadores receberam
treinamento segundo as instruções do fabricante e foi aplicado o escore de acordo
com os valores indicados pelo sensor do equipamento: 0- de 0 a 5 (hígido); 1- de 6 a
20 (lesões de cárie no esmalte); 2- acima de 21 (lesões de cárie na dentina). Os
exames radiográficos convencionais foram realizados pela técnica interproximal com
filme Ultraspeed (Kodak) e os examinadores usaram o seguinte critério de
classificação: 0- sem radioluscência; 1- radioluscência no esmalte; 2- radioluscência
na dentina. Para os exames radiográficos digitais, foi usado o sistema direto com
cabos e usado o mesmo critério de classificação que o sistema com filmes. O padrão
ouro foi definido pela avaliação histológica com o mesmo critério do exame clínico.
Os resultados permitiram aos autores concluir que os métodos convencionais
subestimaram o número de lesões de cáries oclusais e que o DIAGNOdent
44
apresentou altos valores de especificidade e sensibilidade, assim como excelente
reprodutibilidade, em relação aos demais métodos pesquisados.
A pesquisa realizada por Hintze, Wenzel e Frydemberg (2002), teve o propósito
de avaliar a acurácia na detecção de lesões de cárie usando quatro sistemas de
radiografias digitais com placas de fósforo com dois diferentes tempos de exposição e
um sistema de radiografias convencional. Para esta pesquisa in vitro, foram usadas
radiografias de 365 superfícies proximais e 159 superfícies oclusais, usando os
seguintes sistemas digitais: DenOptix (Gendex), Cd-dent (Digident), Digora com placa
azul (Soredex), Digora com placa branca (Soredex) e filme radiográfico convencional
Ektaspeed Plus (Kodak). Os sistemas digitais foram usados duas vezes cada, com
10% e 25% do tempo de exposição usado para o filme convencional. Quatro
observadores, sendo dois cirurgiões dentistas e dois estudantes do último ano da
faculdade avaliaram as radiografias, classificando as lesões de cárie de acordo com o
seguinte critério: 1-definitivamente sem lesões de cárie; 2- provavelmente sem lesões
de cárie; 3-incerto; 4- provavelmente com lesões de cárie; 5- definitivamente com
lesões de cárie. O padrão ouro foi fundamentado no exame histológico. O presente
estudo permitiu concluir que nenhuma diferença significativa ocorreu entre os
sistemas DenOptix, Digora com placa azul, Digora com placa branca e filme
radiográfico convencional Ektaspeed Plus para as lesões de cárie proximais usando o
maior tempo de exposição, mas todos os métodos eram significativamente mais
confiáveis que o Cd-Dent. Já para as lesões de cárie oclusais usando o maior tempo
de exposição, o sistema Digora com placa azul foi considerado com maior acurácia. O
tempo de exposição teve influência na exatidão diagnóstica com os sistemas
DenOptix e Digora com placa azul para as superfícies proximais e somente com o
sistema Digora com placa azul para as superfícies oclusais.
45
Em seu estudo de revisão sobre a performance dos métodos para identificar
lesões de cárie, Bader, Shugars e Bonito (2002) levantaram 1407 artigos na
literatura, sendo que em 39 trabalhos havia descrição de 126 métodos de
diagnóstico, como exame visual, exame visual e táctil, radiografia convencional,
radiografia digital, transiluminação com fibra ótica, estimulação elétrica e métodos
com fluorescência a laser. Os autores classificaram os trabalhos levantados em
bom, regular e pobre, de acordo com a amostragem, metodologia e resultados que
observassem sensibilidade e especificidade. Consideraram os autores que a
literatura era limitada pelos seguintes aspectos: insuficiente descrição da
metodologia empregada, grande variação dos critérios de validação histológica,
pequeno número de estudos in vivo, seleção de dentes com poucos critérios,
pequeno número de avaliadores por pesquisa, falta de treinamento adequado e
pouca confiabilidade nos examinadores e outros fatores de validação interna e
externa. Sugeriram os autores que deveria haver um grupo mínimo de informações
padronizadas para servir de referência a um estudo, mesmo porque, isto serviria
para permitir uma confiável comparação entre estes.
O objetivo do trabalho de Wenzel et al. (2002), foi comparar a precisão de
diagnóstico de um programa de detecção de lesões de cáries com a opinião de
observadores. Neste trabalho, um total de 190 dentes extraídos (146 molares, 31
pré-molares e 13 incisivos e caninos) foram radiografados com dois sistemas de
sensores digitais do modelo RVG (Trophy): um antigo de 1994, e um mais recente
de 2000 com maior resolução. Quatro observadores avaliaram as superfícies
proximais em todas as imagens em uma escala progressiva de lesões de cárie, com
o seguinte critério: 0- dente hígido, 1- lesões de cárie no esmalte; 2- lesões de cárie
na dentina. Para a análise pelo programa de diagnóstico de lesões de cárie, foi
46
usado o sistema Logicon Caries Detector (LCD), que faz através de cálculos
matemáticos a conversão das tonalidades das imagens em áreas de lesões de cárie.
Para a validação da presença ou ausência das lesões de cárie, foi usada análise
histológica. Os resultados mostraram que as especificidades para o resultado com o
LCD foram significativamente mais baixas para três observadores do que quando
avaliaram as imagens originais RVG e, correspondentemente, os valores
prognosticados positivos foram mais baixos com o sistema LCD para os três
observadores. Foi concluído que o programa de detecção de lesões de cáries
automatizado é menos preciso que observadores ao detectar lesões de cáries
proximais. Os autores finalizaram aconselhando os profissionais a não se influenciar
por programas de detecção de lesões de cárie quando do momento de realizar seu
planejamento de tratamento odontológico.
Avaliar comparativamente as práticas radiográficas digitais e convencionais
de cirurgiões dentistas holandeses foi o propósito do trabalho de Berkout, Sanderink
e Van der Stelt (2002), realizado em forma de questionário. Os autores pesquisaram
quanto ao uso dos sistemas radiográficos digitais com cabos e sistemas com placas
de fósforo, comparando com os filmes convencionais. Foram enviados pelos correios
578 questionários para os profissionais, onde constavam perguntas sobre dados
pessoais (idade, sexo, localização) e dados específicos sobre radiologia. Dentre os
dados sobre radiologia, foi perguntado: se utiliza exames radiográficos, qual é o
sistema empregado, satisfação com o sistema, facilidade de posicionamento e
processamento das imagens, arquivo e qualidade do diagnóstico. Foram obtidas 424
respostas (73%). Sobre a acurácia do diagnóstico, os mais satisfeitos foram os
usuários do sistema digital com cabos, seguidos pelo sistema digital com placas de
fósforo e pelos usuários de filmes convencionais, com pequenas margens de
47
diferenças. Comparando os sistemas digitais com o convencional relativo à
facilidade para diagnóstico, os usuários do sistema com placas de fósforo encontram
mais facilidade que os usuários dos sistemas com cabos.
Um questionário foi usado por Geist e Katz (2002) para avaliar os recursos
empregados para diminuir as doses de radiação em Faculdades de Odontologia dos
Estados Unidos e do Canadá. No questionário constavam perguntas sobre tipo de
filme, tipo de colimador, técnicas radiográficas, tecnologia (digital ou convencional) e
cuidados de proteção radiológica. Os filmes convencionais, principalmente o
Ektaspeed Plus (Kodak), continuam sendo usados pela maioria das faculdades, mas
quase 60% das instituições já dispõe dos sistemas radiográficos digitais para
radiografias intra-bucais em uso rotineiro em suas clinicas, principalmente em
endodontia. Com este estudo, concluíram os autores, que as faculdades têm a
preocupação de diminuir a dose de radiação e que os sistemas radiográficos digitais
são o modo mais prático e atual para obter esta redução.
Daatselaar, Tyndall e Van der Stelt (2003) desenvolveram um estudo in vitro
para detectar lesões de cárie por tomografia local. Para este estudo, foi comparada
a detecção de lesões de cárie por meio de radiografias digitais bidimensionais,
realizadas com sistema de radiografia digital direto Sidexis (Sirona), com
tomografia computadorizada tridimensional TACT, fazendo uso dos recursos de
cortes em diferentes planos no programa do sistema. Vinte e quatro molares e pré-
molares, com diferentes lesões de cárie, foram obtidos para o estudo. Como um
dente foi usado para explicar a interpretação por tomografia computadorizada para
os examinadores, foi eliminado da amostra, que ficou com vinte e três dentes, de
onde foram obtidas as imagens interproximais. O padrão ouro foi determinado pelo
exame histológico. Dez observadores, entre cirurgiões dentistas e alunos do quinto
48
ano da faculdade de Odontologia, classificaram as lesões de cárie proximais com o
seguinte critério: 1- lesões de cárie ausentes; 2-lesões de cárie provavelmente
ausentes; 3- incerteza sobre a presença de lesões de cárie; 4- lesões de cárie
provavelmente presentes; 5 – lesões de cárie definitivamente presentes. Os
resultados mostraram que os observadores tiveram uma melhor performance no
diagnóstico de lesões de cárie proximais pela tomografia que pela radiografia
digital, embora tenha havido diferenças significantes entre os observadores na
detecção e a determinação das profundidades das lesões de cárie. Concluíram os
autores que a tomografia computadorizada é uma ferramenta promissora no
diagnóstico das lesões de cárie proximais, principalmente devido à manipulação
dos recursos de informática tridimensional. Novos trabalhos deverão ser realizados
para melhor explorar este meio de diagnóstico.
O estudo in vivo realizado por Rocha et al. (2003) avaliou a efetividade do
laser fluorescente, comparado com a inspeção visual e o exame radiográfico para a
detecção de lesões de cárie oclusais em dentes decíduos. Para este estudo, foram
usados trinta primeiros e segundos molares decíduos em processo final de
esfoliação ou com extração indicada por motivos ortodônticos. Dois examinadores
previamente treinados realizaram duas avaliações em um intervalo superior a trinta
dias. O exame com laser fluorescente foi realizado com o aparelho DIAGNOdent
(Kavo), onde foi aplicado o seguinte critério de valores: 0- hígido; 1-
desmineralização na superfície externa do esmalte; 2- desmineralização na
superfície interna do esmalte; 3- desmineralização na dentina. O exame clínico foi
realizado com o paciente sentado na cadeira odontológica, com iluminação,
secagem e espelho clínico, sendo avaliado pelo seguinte critério: 0- hígido ou sem
modificação no esmalte após prolongada secagem; 1- opacidade ou descoloração
49
após secagem; 2- opacidade ou descoloração sem secagem; 3- fissura no esmalte
ou descoloração no esmalte com manchas acinzentadas; 4- cavitação opaca ou
exposição de dentina. O exame radiográfico foi realizado na clínica, com filme
radiográfico Insight (Kodak) e interpretado pelos examinadores, de acordo com o
seguinte critério: 0- hígido; 1- radioluscência no esmalte; 2- radioluscência no terço
externo da dentina; 3- radioluscência até o centro da dentina; 4- radioluscência
atingindo o terço pulpar da dentina. Após os exames, os dentes que esfoliaram ou
foram extraídos em um período de 45 dias, foram incluídos na amostra. O exame
histológico definiu o padrão ouro da pesquisa. Os resultados permitiram aos autores
concluir, que para a detecção de lesões de cáries oclusais em molares decíduos, a
acurácia do laser fluorescente é similar ao exame clínico visual direto e ao exame
radiográfico, embora a inspeção visual tenha mostrado melhores resultados para
sensibilidade em lesões de cárie de esmalte e dentina.
A performance dos novos métodos de diagnóstico de lesões de cárie oclusais,
comparadas aos convencionais, foi o tema da pesquisa in vitro realizada por Lussi e
Francescut (2003). Para o estudo, foram selecionados noventa e cinco dentes
decíduos extraídos. As lesões de cárie oclusais foram avaliadas por três experientes
cirurgiões dentistas e o aparelho de laser foi aplicado aos dentes por apenas um
profissional. O exame clínico foi realizado após a secagem dos dentes, do seguinte
modo: 1- análise visual direta das superfícies oclusais; 2- análise dos dentes com
magnificação de três vezes, usando um telescópio cirúrgico; 3- análise visual dos
dentes e sondagem com suave pressão. Os resultados dos exames foram
classificados pelo seguinte critério: 1- hígidos ou com lesões de cárie iniciais em
esmalte; 2- lesões de cárie no interior do esmalte; 3- lesões de cárie na dentina. Os
exames radiográficos foram realizados com radiografias interproximais com filme
50
Ektaspeed (Kodak) e examinados com o mesmo telescópio cirúrgico usado no exame
clínico visual direto dos dentes, em sala escurecida, com iluminação adequada, de
acordo com a seguinte classificação: 1- sem radioluscência na dentina; 2- com
radioluscência na dentina. E os exames com o dispositivo de laser, foi realizado com o
DIAGNOdent (Kavo), com resultados de acordo com as mensurações do próprio
aparelho. A validação foi obtida pelo exame histológico. Os resultados mostraram que
o DIAGOdent apresentou melhor habilidade para a detecção de lesões de cáries
oclusais em dentes decíduos e as radiografias interproximais foram melhores que os
exames visuais direto e com sondagem. Concluíram aconselhando o uso do
DIAGNOdent como recurso adicional aos exames convencionais para a detecção das
lesões de cáries oclusais.
O estudo de Hintze e Wenzel (2003), comparou quatro métodos de validação
utilizados no diagnóstico de lesões de cárie: exame clínico visual, exame radiográfico,
exame histológico hemi (secção do dente ao meio) e exame histológico serial
(diversas secções). Foram usados no experimento cento e noventa e oito dentes
extraídos, entre eles, caninos, pré-molares e molares. O exame clínico foi feito após
secagem com sonda exploradora. Para o exame radiográfico, os dentes foram
montados em grupos simulando sua posição na boca, sendo usado o filme Ektaspeed
Plus (Kodak). O examinador clínico e radiográfico foi o primeiro autor deste trabalho.
Os resultados obtidos por meio de exame clínico, exame radiográfico convencional e
avaliação histológica, foram comparados após cortes seriados de 373 faces proximais
e 158 faces oclusais. Apenas um examinador realizou o processo de validação em
todos os métodos investigados. Concluíram os autores que o exame histológico serial
apresentou um número maior de lesões de cárie que o exame histológico hemi. A
reprodutibilidade intra-observador com o exame histológico serial se mostrou muito
51
alta, “quase perfeita” (sic), seguida pelo exame radiográfico e clínico, atendendo aos
critérios universais que um método de avaliação deve preencher.
A influência do tamanho da imagem exibida na detecção das lesões de cárie
proximais, foi a pesquisa realizada por Haak et al. (2003). Para o estudo, os autores
usaram cento e sessenta dentes posteriores sem restaurações e sem grandes lesões
de cárie, selecionados aleatoriamente, sendo metade molares e metade pré-molares.
Estes dentes foram montados em conjuntos de dois molares e dois pré-molares,
superiores e inferiores, do mesmo modo que se apresentam na boca. As imagens
foram obtidas pelo sistema radiográfico digital direto Sidexis (Sirona). Os
examinadores foram cinco cirurgiões dentistas, com experiência em sistema
radiográfico digital de pelo menos dois anos, que classificaram as imagens pelo
seguinte critério: 0- hígido; 1- lesões de cárie na primeira metade do esmalte; 2-
lesões de cárie na segunda metade do esmalte; 3- lesões de cárie no primeiro quarto
da dentina; 4- lesões de cárie no segundo quarto da dentina, 5- lesões de cárie além
da metade da dentina. As imagens digitais foram transmitidas para dois monitores de
19 e 15 polegadas, o que permitiu uma ampliação das superfícies proximais. Os
mesmos examinadores avaliaram as imagens nas telas dos monitores em ambiente
escurecido, semelhante ao das radiografias digitais sem ampliação. O exame
histológico validou o experimento. Os resultados mostraram que não houve diferenças
estatisticamente significantes entre os modelos pesquisados. Concluíram os autores
que a escolha do monitor não influenciou na acurácia do diagnóstico das lesões de
cáries proximais, quando do uso do sistema radiográfico digital.
Estudo realizado por Hintze, Frydenberg e Wenzel (2003), avaliou se o
número de superfícies e de observadores influencia nos resultados estatísticos na
detecção radiográfica das lesões de cárie. Para isso, os autores usaram cento e
52
setenta e sete dentes extraídos, que foram montados em blocos e radiografados em
condições geométricas padronizadas. Foram usados quatro modelos diferentes para
a avaliação radiográfica: filme Ektaspeed Plus (Kodak), filme Insight (Kodak),
sistema radiográfico digital direto MPDx (Dental Medical Diagnostic Systems) e
sistema radiográfico digital direto Dixi (Planmeca). O critério usado para a avaliação
foi o seguinte: 1- lesões de cárie definitivamente ausentes; 2- lesões de cárie
provavelmente ausentes; 3- incerto para lesões de cárie; 4- lesões de cárie
provavelmente presentes; 5- lesões de cárie definitivamente presentes. No total,
trezentos e trinta e oito superfícies proximais foram avaliadas pelos dez
observadores. A análise dos cortes histológicos determinou o padrão ouro para este
estudo. A avaliação estatística foi realizada com duas análises de variância,
considerando cada um dos observadores e cada um dos sistemas utilizados. Os
resultados mostraram através da aplicação das análises dos dados estatísticos, que
estudos comparativos em relação à acurácia dos métodos de diagnóstico de lesões
de cárie podem ser realizados com número de superfícies e de observadores
livremente, sem comprometimento dos resultados.
Zanardo e Rego (2003) estudaram por meio de pesquisas, as lesões de cárie
oclusais in vitro, com diferentes modalidades de meios de diagnóstico. Esta pesquisa
foi realizada com trinta e dois dentes posteriores extraídos, que foram montados em
oito bases de acrílico, com dois molares e dois pré-molares em cada base,
simulando a posição na boca. Os dentes foram examinados visualmente após
secagem e com adequada iluminação. Os exames com radiografia convencional
foram feitos pela técnica interproximal, com filme Ektaspeed Plus (Kodak) e o
sistema radiográfico digital utilizado foi o RVG (Trophy). Também foi usado o
sistema de laser diodo DIAGOdent (Kavo) e foi avaliada a performance da
53
combinação dos métodos visual e radiografias interproximais convencionais. A
interpretação das imagens foi feita por dois examinadores, que classificaram as
lesões de cárie de acordo com sua profundidade, com diferentes escores para cada
tipo de exame. Os resultados obtidos pelos distintos métodos foram comparados
com exame histológico (padrão ouro). A inspeção visual foi o método mais preciso,
seguido da inspeção visual associada à radiografia interproximal. A inspeção visual
associada à radiografia interproximal foi o método mais específico. E a radiografia
digital foi o método menos específico.
O objetivo do trabalho de Yoshiura et al. (2004) foi comparar as prioridades
psicofísicas entre vários filmes intra-orais e sistemas digitais, através do teste da
curva de perceptibilidade. Os autores definiram curva de perceptibilidade como um
teste psicofísico que combina propriedades físicas e análise visual subjetiva do
examinador, com o propósito de comparar diferentes sistemas radiográficos. Foram
utilizados os filmes convencionais Ultraspeed (Kodak) e Ektaspeed (Kodak) e os
sistemas digitais CDR (Schick), Dixi (Planmeca) e Digora (Soredex). Foram usados
blocos de alumínio com diferentes espessuras em formato circular e os avaliadores
eram 10 radiologistas, que examinaram as imagens nas mesmas condições de
interpretação que os usados na Odontologia. Como as avaliações foram realizadas
utilizando recursos de informática, as radiografias convencionais foram digitalizadas.
Os critérios usados para a avaliação digital das imagens foram mensurações de
densidade ótica e detalhes nas imagens (características físicas), que acrescidas da
interpretação pessoal do examinador, constituíram o teste psicofísico. Os resultados
mostraram que os três sistemas digitais tiveram propriedades psicofísicos
superiores, quando comparados aos filmes convencionais, e que o filme Ektaspeed
foi superior ao Ultraspeed quanto às propriedades psicofísicas.
54
Avaliar o limite aceitável para o bom diagnóstico em radiologia digital,
considerando a relação entre tempo de exposição e dose de radiação foi o propósito
da pesquisa de Berkout et al. (2004). Cinco sistemas de radiografias intra bucais
foram usados, sendo um com filme convencional Ektaspeed (Kodak) e quatro
digitais, sendo dois pelos sistemas radiográficos digitais diretos: Sidexis (Sirona) e
MPDX (Dental/Medical Diagnostic Systems Ins) e dois sistemas radiográficos digitais
indiretos: Digora (Soredex) e DenOptix (Gendex). Os autores verificaram que todos
os sistemas digitais necessitaram de menos tempo de exposição para produzir
radiografias aceitáveis para o diagnóstico, em comparação com a radiografia
convencional. Porém, isso não ocorreu quando foram selecionadas as radiografias
preferidas. Nos sistemas com placa de fósforo, as radiografias preferidas foram
obtidas com altos tempos de exposição: Digora 1,21 s e Gendex DenOptix 1,16 s;
enquanto para o Ektaspeed a melhor imagem foi obtida com 0,52 s. Segundo os
autores, o fato de os sistemas digitais indiretos produzirem excelentes imagens com
altos tempos de exposição, poderia resultar no uso de altas doses para pacientes,
uma vez que estes sistemas não indicavam quando o tempo de exposição foi
excessivo, ao contrário do sistema com sensores. Os autores consideraram
fundamental o uso de uma tabela de exposição obtida com a calibração do sistema
digital indireto ao aparelho de raios-x.
O propósito do trabalho científico de Goga, Chandler e Love (2004) consistiu
em comparar imagens digitalizadas de radiografias convencionais com as
radiografias originais, avaliando a clareza na visualização de limas endodônticas,
lesões periapicais e lesões de cárie. Para a execução deste trabalho, foram usados
quatro grupos de dez radiografias: bitewing padronizada com imagens de lesões de
cáries; radiografias periapicais com imagens de lesões apicais; radiografias
55
periapicais com imagens de limas endodônticas de vários tamanhos e radiografias
periapicais padronizadas com imagens de limas de tamanho 8. As radiografias foram
fotografadas com o auxílio de uma câmera digital Olympus C2500-L (Olympus), uma
câmera digital Nikon D1-X (Nikon) e escaneadas por um scanner de filme e slide
Nikon Supercoolscan 4000 ED (Nikon). As imagens foram transferidas para um
notebook Toshiba Satellite 2210. Três cirurgiões dentistas compararam cada
radiografia convencional com as três imagens digitalizadas compatíveis. As imagens
foram classificadas e avaliadas em relação à clareza na qualidade diagnóstica. As
radiografias convencionais foram examinadas no negatoscópio e as imagens
digitalizadas foram avaliadas diretamente no notebook Toshiba Satellite 2210, sendo
que o tempo para análise de cada imagem digital foi aproximadamente nove vezes
maior que para as radiografias originais. Não foram permitidas modificações de
imagens tais como mudança de contraste. A clareza e a qualidade do diagnóstico
das radiografias convencionais foram superiores às imagens digitais produzidas
pelas três técnicas. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as câmeras
digitais Nikon D1-X e Olympus C2500-L no que diz respeito à clareza e qualidade de
diagnóstico. O scanner Nikon Supercoolscan 4000 ED foi equivalente à câmera
Olympus C2500-L em relação ao diagnóstico, mas, por outro lado, inferior à câmera
digital Nikon. Os autores concluíram que digitalizar radiografias convencionais com
auxílio de máquinas digitais e scanners de alta resolução não produz imagens de
qualidade de diagnóstico. Seria necessário melhorar a definição dos monitores para
fortalecer o potencial da tecnologia digital.
Kositbowornchai et al. (2004) compararam imagens originais de um sistema
de radiografias digital com as imagens manipuladas deste mesmo sistema. Para
este trabalho in vitro, as imagens foram adquiridas pelo sistema direto RVG
56
(Thophy). Cem terceiros molares extraídos foram usados, desde dentes hígidos até
dentes com extensas lesões de cárie, de onde foram feitas radiografias
padronizadas. Após a obtenção das imagens, um pesquisador manipulou-as para
aumentar a nitidez, zoom (aumento da resolução) e alteração de cor, usando o
programa do sistema digital Trophy, obtendo quatrocentas imagens, sendo 100
originais. As imagens foram ordenadas aleatoriamente e numeradas antes dos
examinadores terem acesso a elas. Quatro examinadores, estudantes do sexto ano
de Odontologia, avaliaram as 400 imagens, sem poder alterá-las e classificaram-
nas de acordo com o seguinte critério: 1- lesões de cárie definitivamente ausentes;
2- lesões de cárie provavelmente ausentes; 3- incerteza sobre a presença de
lesões de cárie; 4- lesões de cárie provavelmente presentes; 5- lesões de cárie
definitivamente presentes. Não havia limite de tempo para os examinadores. O
padrão ouro foi definido pelo exame histológico dos dentes. Concluíram os autores
por meio deste estudo, que os três tipos de realces aplicados às imagens digitais
tiveram uma performance semelhante às imagens originais não manipuladas, para
a detecção de lesões de cárie oclusais.
Ramamurthy et al. (2004) pesquisaram a relação entre as pequenas doses de
radiação com a dificuldade de detecção de estruturas e alterações em imagens
periapicais, utilizando os sistemas de placas de fósforo DenOptix (Gendex) e ScanX
(Air Tecniques). Enfatizam os autores que uma diminuição na dose de exposição pode
afetar negativamente o contraste radiográfico, comprometendo o diagnóstico de
alterações de baixo contraste, como a cárie dentária, o que contra indica esta conduta
clínica. Sobre o local ideal para o processamento de placa de fósforo, os autores
concluíram que não é necessária uma sala escura, contudo para evitar a degradação
57
do sinal, a redução da luz ambiente seria indicada. Não foram encontradas diferenças
significantes entre as imagens digitais dos sistemas pesquisados.
Avaliando os cuidados que os cirurgiões dentistas belgas tomavam em
relação à proteção radiológica, Jacobs et al. (2004), encontraram mais de um terço
dos profissionais fazendo uso dos sistemas radiográficos digitais, sendo que 18%
usavam o sistema indireto com placas de fósforo e 16% usavam o sistema direto
com sensor. A pesquisa, feita em forma de questionário, teve dezenove perguntas
e foi enviada para setecentos profissionais belgas, sendo respondido por
quinhentos cirurgiões dentistas. A pesquisa apontou, em concordância com estudo
similar feito na Noruega, que os profissionais optaram pelos sistemas radiográficos
digitais pela menor quantidade de exposição aos raios-x, pois enquanto a média de
exposição com os filmes foi de 0,4 segundos, com os sistemas radiográficos
digitais a média foi de 0,22 segundos. Os profissionais com menor tempo de
graduação são os que mais usam os sistemas radiográficos digitais. Concluíram os
autores, sobre os sistemas radiográficos digitais, que a sua aplicação era
crescente em função da menor tempo de exposição dos pacientes e dos recursos
de informática, embora os custos sejam mais elevados.
Comparar as imagens obtidas com radiografias digitais e convencionais
para a detecção de lesões de cárie proximais foi o intuito da pesquisa feita por Araújo
et al. (2005). Os autores compararam a precisão no diagnóstico de lesões de cárie em
imagens radiográficas originais e alteradas, realizados pelo sistema direto Sidexis
(Sirona) com os filmes convencionais Ektaspeed Plus (Kodak) e Insight (Kodak). Para
o presente estudo foram usados cinqüenta e dois pré-molares, com aproximadamente
a mesma proporção de dentes com lesões de cárie e hígidos. Foram realizadas as
exposições radiográficas digitais e convencionais, em idênticas posições geométricas,
58
para examinar as regiões interproximais. Os dentes foram montados em blocos de
resina, reproduzindo sua posição na boca. Os examinadores (dois radiologistas e dois
clínicos gerais) receberam treinamento para operar o sistema de manipulação das
imagens e classificar as lesões de cárie de acordo com o seguinte critério: 0 – sem
cáries; 1- lesões de cárie na parte externa do esmalte; 2- lesões de cárie na parte
interna do esmalte, mas não atingindo a dentina; 3- lesões de cárie no esmalte e na
parte externa da dentina; 4- lesões de cárie no esmalte e na parte interna da dentina.
As 104 superfícies proximais foram avaliadas pelas quatro modalidades estudadas:
Programa Sidexis original, programa Sidexis com manipulação da imagem, filme
Ektaspeed Plus e filme Insight. Secções histológicas serviram como critério de
validação para presença e profundidade das lesões de cárie. Os resultados
mostraram que não houve diferença significativa entre o sistema Sidexis digital original
e os filmes convencionais. As imagens do sistema Sidexis alteradas apresentaram
uma precisão de diagnóstico significativamente mais baixo que os filmes
convencionais. Concluíram então os autores que os sistemas de imagens digitais
pesquisados foram semelhantes aos filmes convencionais na detecção das lesões de
cárie proximais e concluíram também que, sob as condições experimentais deste
estudo, as modificações realizadas nas imagens do sistema Sidexis propiciaram uma
diminuição na precisão do diagnóstico.
A pesquisa realizada por Rocha et al. (2005), teve como objetivo comparar
dois sistemas digitais de placas de fósforo e filme radiográfico convencional, assim
como verificar a concordância inter-examinadores em diagnóstico radiográfico de
lesões de cárie oclusais e interproximais. Os sistemas digitais indiretos Digora
(Soredex) e DenOptix (Gendex) e o sistema radiográfico convencional, com filme
Insight (Kodak), foram usados para avaliar 144 superfícies dentais com e sem
59
cavitação, sendo classificadas as imagens pelos escores: 0- sem lesões de cárie; 1-
lesões de cárie no esmalte; 2- lesões de cárie na junção amelodentinária; 3- lesões
de cárie na dentina. Os examinadores foram 13 alunos de graduação e 1 cirurgião
dentista radiologista e a validação foi feita em microscopia óptica. Os resultados
mostraram não haver diferença significante entre os sistemas radiográficos,
entretanto, todos tiveram diferenças significantes quando comprados à microscopia
óptica, com exceção do sistema Digora nas superfícies proximais quando o
radiologista foi o examinador. Quando da avaliação inter-examinadores, foi obtida
concordância moderada dos alunos entre si e, entre os alunos e o radiologista
obteve-se nível fraco a moderado. Com relação à sensibilidade e especificidade, os
valores foram semelhantes entre os alunos e o radiologista, com exceção dos
valores de sensibilidade nas superfícies oclusais. Os estudantes obtiveram um maior
número de resultados falso-positivos e o radiologista obteve um maior número de
resultados falso-negativos.
Tendo em vista a escassez de trabalhos que comparem mensurações de
extensão de lesões de cárie de esmalte com resultados obtidos com métodos
radiográficos, Pontual (2005), em sua tese de doutorado, avaliou a eficiência do
sistema digital Digora (Soredex) com placas de fósforo branca e azul, do sistema
DenOptix (Gendex) e do filme radiográfico Insight (Kodak) na detecção de lesões de
cárie proximais em esmalte, e comparou os resultados das avaliações radiográficas
com as mensurações histológicas de extensão das lesões de cárie em esmalte. Para
o estudo, foram utilizados 40 molares e 40 pré-molares, com faces hígidas ou
pequenas desmineralizações e com aparente integridade oclusal, dispostos em 20
phantoms com grupos de dois molares e dois pré-molares. Todas as imagens
digitais e convencionais foram examinadas por 17 cirurgiões dentistas de diversas
60
especialidades odontológicas, com variadas experiências profissionais, que as
avaliaram classificando pelo seguinte escore: 0- face hígida; 1- lesões de cárie na
metade externa do esmalte; 2- lesões de cárie na porção interna do esmalte até a
junção amelodentinária; 3- lesões de cárie em dentina. O padrão ouro foi definido
pela microscopia óptica, onde foram eliminadas do estudo as lesões de cárie de
dentina (não eram a proposta do trabalho) e feitas as mensurações das lesões de
cárie de esmalte. Concluiu o autor que os sistemas digital Digora com placas de
fósforo branca e azul, o sistema DenOptix e o filme radiográfico Insight
demonstraram desempenhos semelhantes na detecção de lesões de cárie proximais
incipientes e que o tamanho do comprometimento histológico pelas lesões de cárie
de esmalte não acarretou no aumento da quantidade de faces corretamente
diagnosticadas por meio dos exames radiográficos.
A eficiência de três diferentes filmes radiográficos e um sistema radiográfico
digital foram avaliados por Erten, Akarslan e Topuz (2005), na detecção de lesões de
cárie proximais. Para este estudo, os autores usaram oitenta faces proximais de
quarenta pré-molares extraídos, montados em dez blocos com quatro dentes em
cada bloco. Os exames radiográficos foram realizados com os filmes convencionais
Ultraspeed (Kodak), Ektaspeed Plus (Kodak) e Insight (Kodak) e com o sistema
radiográfico digital direto RVG (Trophy). As imagens obtidas foram avaliadas por três
cirurgiões dentistas, sendo um radiologista e dois endodontistas, que classificaram
as lesões de cárie do seguinte modo: 1- lesões de cárie definitivamente ausentes; 2-
lesões de cárie provavelmente ausentes; 3- lesões de cárie incertas; 4- lesões de
cárie provavelmente presentes; 5- lesões de cárie definitivamente presentes. O
padrão ouro foi obtido pelo exame histológico. Os resultados mostraram que entre os
filmes e o sistema radiográfico digital pesquisado não houve diferença significativa
61
quanto à sensibilidade e especificidade. Concluíram os autores que todos os
sistemas poderiam ser usados para a detecção das lesões de cárie proximais, que o
filme Insight necessita de um menor tempo de exposição que os demais filmes, e
que o sistema radiográfico digital usa uma quantidade de exposição radiográfica
menor do que todos os filmes.
Com o objetivo de avaliar a precisão diagnóstica na descoberta de lesões de
cáries interproximais, Prapayasatok et al. (2006), realizaram um estudo digitalizando
imagens de filmes utilizando uma máquina fotográfica digital Sony Cyber Shot DSC –
S75 (Sony) com diferentes resoluções. Vinte e cinco radiografias periapicais de 50
pré-molares e de 25 molares foram fotografadas em três ajustes de resolução:
640X480, 1280X960 e 1600X1200. Setenta e cinco imagens digitais foram
transferidas para um computador equipado com o software ACDSee, versão 5.0 (
ACD Systems). Foi feita uma apresentação no programa Microsoft Office PowerPoint
de cada imagem digitalizada. Cinco observadores cirurgiões dentistas (três
radiologistas e dois clínicos gerais), classificaram três grupos de imagens (o filme, o
arquivo ACDSee e os slides do Microsoft Office PowerPoint) em relação à existência
de cáries proximais usando uma escala de 5 pontos (1- não há cáries proximais
definitivamente, 2- pode não haver cáries proximais, 3- incerto, 4- pode haver cáries
proximais e 5- há definitivamente cáries proximais). Em casos de pontuação 4 e 5,
era necessário especificar a profundidade das lesões, que foram classificadas em 4
níveis: 1- parte externa do esmalte, 2- parte interna do esmalte, 3- parte externa da
dentina e 4- parte interna da dentina. Foi analisada a diferença entre os valores da
profundidade das lesões interpretadas pelos observadores e o padrão ouro. Para a
observação dos filmes, foi utilizado um negatoscópio coberto em uma sala escura.
Para a interpretação dos arquivos ACDSee foi utilizado um monitor tela plana de 17
62
polegadas, este mesmo monitor foi utilizado para a interpretação dos slides do
programa Microsoft Office PowerPoint. Os autores notaram que as imagens
digitalizadas com resoluções diferentes do Microsoft Office PowerPoint não
mostraram nenhuma diferença entre elas e nem entre elas e o filme. Para a
profundidade das lesões de cáries, as imagens 1280X960 mostraram menos
diferença em lesões de esmalte, se comparados a as outras resoluções. Os autores
concluíram com este estudo que para digitalizar uma radiografia convencional, não é
necessário a câmera de melhor resolução para obter as melhores imagens para
fazer o diagnóstico de lesões de cárie. A resolução 1280 X 960 da câmera digital
forneceu imagens comparáveis com os filmes convencionais, para finalidade de
detecção de lesões de cárie, sendo recomendada para esta finalidade.
Para investigar evidências do uso de radiografias digitais por cirurgiões
dentistas e o resultado de diagnóstico de cáries com sistemas digitais, Wenzel
(2006) desenvolveu uma pesquisa na literatura com o software de busca PubMed. A
pesquisa foi limitada aos anos 1999 - 2005 devido às constantes mudanças nos
sistemas. A estratégia de busca resultou em 123 artigos. Os artigos originais foram
selecionados pelo seguinte critério de inclusão: estudos com questionários, estudo
clínico (in vivo) e estudos laboratoriais (in vitro). Artigos de revisão de literatura e
sobre imagens digitalizadas foram excluídos. Restaram então, quarenta e dois
artigos, sendo nove estudos com questionário, cinco estudos clínicos e vinte e oito
estudos laboratoriais. Foi possível concluir que um número relativamente grande de
estudos sobre o assunto, com validação confiável, sobre presença/ausência de
lesões de cárie estava disponível. A maioria dos estudos apresentava como
resultado, que os sistemas radiográficos digitais possuíam uma precisão de
diagnóstico similar ao filme, com algumas exceções. A habilidade para melhorar
63
imagens pareceu não influenciar a precisão de diagnóstico, e as várias funções dos
programas dos sistemas radiográficos digitais podem ser mais ou menos superficiais
no diagnóstico de lesões de cáries. De qualquer modo, a comunidade científica tem
a responsabilidade de avaliar continuamente novos sistemas digitais radiográficos
intra-orais que surgem no mercado, tanto para a qualidade de imagem e precisão de
diagnóstico, quanto para o desempenho nas clínicas.
A utilização de radiografias convencionais, digitais e digitalizadas para a
avaliação da desmineralização do esmalte, foi o motivo do trabalho desenvolvido
por Ferreira et al. (2006). Para a pesquisa, foram usados 49 dentes terceiros
molares hígidos, onde foram feitas restaurações de amálgama na superfície lingual
para efeito de referência na comparação de imagens. As coroas dos dentes foram
isoladas e deixadas uma janela nas superfícies proximais, antes que os dentes
fossem mergulhados em solução desmineralizante. As imagens radiográficas foram
obtidas por quatro diferentes métodos: filme convencional Insight (Kodak), sistema
radiográfico digital direto CygnusRay (Cygnus) e dois sistemas radiográficos
indiretos com placas de fósforo DenOptix (Gendex) e Digora (Soridex). As
radiografias convencionais foram digitalizadas com um scanner a laser Scanjet
4C/T. Os avaliadores foram três cirurgiões dentistas radiologistas, que
classificaram as imagens pelo seguinte critério: 1-lesões de cárie definitivamente
ausentes; 2- lesões de cárie provavelmente ausentes; 3- incerto sobre lesões de
cárie; 4- lesões de cárie provavelmente presentes; 5- lesões de cárie
definitivamente presentes. O padrão ouro foi definido pelo estudo histológico. Os
resultados mostraram que o sistema radiográfico digital indireto com placas de
fósforo e as radiografias convencionais não apresentaram diferenças significantes
em acurácia e detecção da desmineralização de esmalte em faces proximais. Já
64
comparando o sistema radiográfico direto com cabos CygnusRay com o sistema
radiográfico indireto com placas DenOptix, o sistema indireto foi significativamente
melhor em acurácia e detecção da desmineralização de esmalte em faces
proximais que o sistema direto. As imagens digitalizadas foram significativamente
inferiores às radiografias convencionais, pelos critérios pesquisados. Concluíram
os autores que o sistema digital DenOptix com placas de fósforo e as radiografias
convencionais demonstraram o melhor desempenho no diagnóstico das
desmineralizações de esmalte em faces proximais. Acrescentaram que os filmes
convencionais podem ser substituídos pelo sistema digital indireto DenOptix, sem
perda de qualidade, porém os custos da implementação do sistema são um fator
limitante para este fim.
Foi com o propósito de comparar a precisão do diagnóstico de duas
modalidades de softwares usados na avaliação de radiografias digitais, obtidas por
quatro sistemas dentais diferentes, e também avaliar se estes softwares
influenciaram na comparação dos quatro sistemas dentais, que Hintze (2006)
estudou um grupo de 122 dentes in vitro e sob condições padronizadas. O autor
obteve as imagens por dois sistemas de radiografia digital indireta com placas de
fósforo: Digora (Soredex) e DenOptix (Gendex) e dois sistemas de radiografia digital
direta, com sensores de base CCD: Dixi (Planmeca) e Sidex (Sirona). Os
observadores, que eram um cirurgião dentista radiologista e dois estudantes de
odontologia com experiência, avaliaram livremente as imagens dos vários sistemas
em ordem aleatória, em seus próprios softwares e também em software comum. As
imagens analisadas neste software comum foram exportadas para o software Adobe
Photoshop e depois importadas por este software, que foi desenvolvido no
departamento de Radiologia Oral da Universidade de Aarthus, Dinamarca. A
65
presença de lesões de cáries proximais no esmalte e na dentina e de lesões de
cáries oclusais na dentina foi classificada em uma escala de cinco pontos: 1- lesões
de cárie definitivamente ausentes; 2- lesões de cárie provavelmente ausentes; 3-
incerto; 4- lesões de cárie provavelmente presentes e 5- lesões de cárie
definitivamente presentes. A presença exata de lesões de cáries foi validada pelos
cortes histológicos. Os resultados mostraram que não foi encontrada diferença
significativa na precisão de diagnóstico de lesões de cáries proximais e oclusais
entre o software próprio de cada sistema com o software comum, aplicados em
radiografias obtidas com quatro sistemas digitais diferentes. Concluíram aprovando o
uso deste software comum para diagnóstico em radiografias digitais, pois o software
usado para avaliação de imagens não influenciou na classificação das lesões de
cárie dos sistemas estudados.
Em trabalho de revisão de literatura, Pretty (2006) discorreu sobre a detecção
de lesões de cárie e diagnóstico face a tecnologias modernas. Dentre os recursos
para a detecção de lesões de cárie, o autor destacou os métodos radiográficos,
entre eles os sistemas digitais e de subtração. Sobre os sistemas digitais, o autor
esclareceu que, embora em muitos estudos as radiografias convencionais
apresentem sensibilidade e especificidade maiores que as digitais, estas permitem
manipulações de imagens e sua qualidade tem evoluído rapidamente. Em estudos
mais recentes, já houve uma equiparação entre a qualidade das imagens, com a
grande vantagem dos sistemas digitais exigirem um tempo de exposição aos raios-x
significativamente menor e haver facilidade de arquivar as imagens no computador.
Um estudo in vitro, sobre a detecção de lesões de cárie proximais em
radiografias convencionais e digitais, foi a pesquisa realizada por Rockenbach (2006).
Para este trabalho científico, foram usados 51 molares e 24 pré-molares hígidos ou
66
que apresentassem lesões de cárie proximais, porém sem destruição de cúspides ou
restaurações. Os dentes foram montados em 25 blocos e radiografados pela técnica
interproximal usando filmes convencionais Insight (Kodak), sistemas digitais com
placa de fósforo DenOptix (Gendex) e Digora (Soredex) e o sistema direto com cabos
CygnusRay (MPS), totalizando 100 radiografias. As análises foram realizadas por um
observador, em três diferentes momentos e com intervalo de uma semana, sendo
consideradas somente as faces interproximais. O escore adotado foi o seguinte: 0-
lesões de cáries ausentes; 1- lesões de cárie restritas ao esmalte; 2- lesões de cárie
atingindo a junção amelodentinária; 3- lesões de cárie estendendo-se até a dentina.
Para a obtenção do padrão ouro, foi usado o exame histológico. Com base nestes
estudos, o autor concluiu que a capacidade diagnóstica das imagens digitais na
detecção de lesões de cárie proximais é similar à da radiografia convencional e que os
sistemas radiográficos digitais com placas de fósforo (Digora e DenOptix) são
comparáveis ao sistema radiográfico digital direto com sensor (CygnusRay) no
diagnóstico radiográficos de lesões de cárie proximais.
Castro et al. (2007) desenvolveram um estudo a fim de comparar a precisão
diagnóstica do filme convencional com imagens digitais diretas não melhoradas e
imagens digitais diretas com inversão na escala de cinza. Foram selecionados 174
molares e pré-molares permanentes extraídos para o estudo com base na
profundidade variável da lesão. Os dentes foram avaliados clinicamente e
radiograficamente para verificar a presença de lesões de cáries proximais. As
imagens convencionais foram radiografadas com o filme Ektaspeed Plus (Kodak) e
as imagens digitais com um sensor CMOS–APS (Schick). Um terceiro arranjo de
imagens foi produzido subsequentemente ao inverter as imagens digitais não
melhoradas usando um software Schick. Sete examinadores avaliaram 58 imagens
67
aleatórias de cada modalidade usando uma escala contínua de 1 a 100 pontos, com
1 representando “lesão não presente definitivamente” e 100 representando “lesão
presente definitivamente”. Os filmes convencionais foram vistos sob iluminação
reduzida em um negatoscópio convencional. As imagens digitais foram vistas em um
monitor de 17 polegadas com a resolução de 1024X768 e sob iluminação reduzida.
Os avaliadores não fizeram nenhum ajuste de contraste ou brilho. A validação
histológica foi o meio para a obtenção do padrão ouro. A conclusão deste estudo foi
que a precisão de diagnóstico das três modalidades testadas foi semelhante na
detecção de lesões de cáries proximais e que as radiografias digitais diretas podem
ter aplicação para uso clínico, especialmente pela exposição à radiação ser
reduzida. Entretanto, a inversão da escala de cinza não melhorou a precisão de
diagnóstico comparada com imagens digitais não invertidas ou com filme
convencional. Além disso, todos os sistemas de imagem usados nesse estudo
tiveram um desempenho fraco na detecção de lesões no esmalte.
O objetivo do trabalho realizado por Berkhout et al. (2007), foi comparar a
precisão de diagnóstico de lesões de cárie de quatro sistemas de imagens digitais de
média e alta resolução, e comparar o efeito na precisão de diagnóstico ao reduzir o
tamanho de imagens de alta resolução para as dimensões de resolução padrão.
Foram montados dezoito grupos, cada um com cinco pré-molares, totalizando 90
dentes humanos extraídos. As superfícies proximais destes pré-molares variavam de
regiões de lesões de cárie na dentina até regiões sadias. Os dentes foram montados
em blocos de gesso. Foram colocados dois blocos de cada vez em um posicionador
para simular a radiografia interproximal. Nove conjuntos diferentes foram
radiografados, com um total de 72 pré-molares diferentes a serem examinados, uma
vez que um dente de cada bloco não seria avaliado. As radiografias foram feitas
68
usando quatro sistemas digitais: Dixi2 (Planmeca), Visualix HDI (Gendex), Vistascan
(Durr) e Optime Digora (Soredex), cada um com dois tipos de resolução. As imagens
originais de alta resolução foram reduzidas para a resolução padrão e as imagens
resultantes foram exatamente do tamanho das resoluções originais padrão. As
imagens de resolução padrão foram ampliadas usando o mesmo método para chegar
ao tamanho exato das originais de alta resolução. Foi pedido aos observadores que
avaliassem a profundidade das lesões de cáries em uma escala de quatro pontos,
sendo: 0- superfícies proximais sadias, 1- radioluscência na primeira parte do esmalte,
2- radioluscência até a junção amelodentinária e 3- radioluscência dentro da dentina.
O padrão ouro foi obtido com o exame microscópico dos dentes seccionados. Com o
resultado desta pesquisa, foi possível concluir que a acurácia no diagnóstico de cáries
não melhora quando se reduz as imagens de alta resolução para as imagens de
resolução padrão. O uso do método de ampliação não teve efeito no diagnóstico das
lesões de cárie e, por isso, pode ser usado quando for necessário aumentar ou reduzir
radiografias. A probabilidade de detecção de lesões de cáries, no entanto, era
diferente para os sistemas de sensores dos diferentes fabricantes, sendo que o
sistema Visualix HDI foi o que teve a melhor performance, pois teve seus resultados
mais próximos ao padrão ouro.
A literatura relativa a sistemas para a detecção de lesões de cárie oclusais
em molares decíduos é limitada, segundo Dunkley e Ashley (2007), que
realizaram trabalho científico com o objetivo de comparar in vitro um sistema de
escore para lesões de cárie oclusais, com radiografias interproximais e também
para determinar o melhor ponto de corte para detectar lesões de cárie em
dentina. Para isso, os autores usaram sessenta dentes molares decíduos,
extraídos de pacientes do Eastman Dental Hospital. Os dentes foram examinados
69
visualmente e radiograficamente por dois cirurgiões dentistas. Como resultados, o
exame histológico revelou que 13% dos dentes eram hígidos, 38% tinham lesões
de cárie de esmalte e nos demais as lesões de cárie eram na dentina. Os
resultados do diagnóstico de lesões de cárie nas radiografias interproximais e
exame visual foram semelhantes ao nível da dentina, enquanto o exame visual foi
mais preciso ao nível do esmalte. Já para o ponto de corte, para a visualização
das lesões de cárie em esmalte, a melhor caracterização é quando o dente
apresenta opacidade ou descoloração visível na superfície depois de seco. Para
detectar lesões de cárie de dentina, a melhor caracterização para realizar uma
secção dental é quando a coroa do dente apresenta opacidade ou descoloração
visível, sem precisar secar, ou cavidade em esmalte opaco ou descolorido, e/ou
descoloração acinzentada visível na dentina.
Detectar lesões de cárie proximais através de exame clínico e radiográfico em
crianças suecas de nove anos de idade foi o propósito do trabalho de Lillehagen,
Grindefjord e Mejàre (2007). Cento e dezessete crianças foram avaliadas clínica e
radiograficamente por um cirurgião dentista calibrado. O exame clínico foi realizado
em cadeira odontológica, com adequada iluminação e com uma sonda exploradora,
que foi usada para remover a placa e eliminar dúvidas. O exame radiográfico
interproximal foi realizado com o filme Insight (Kodak) e foi usado o seguinte critério
para a classificação das lesões de cárie: 0- sem radioluscência visível; 1-
radioluscência no esmalte; 2- radioluscência na dentina; 3- radioluscência além da
dentina. Os resultados mostraram que em casos onde o exame clínico detectou 100%
de ausência de lesões de cárie proximais, o exame radiográfico detectou 90% de
ausência de lesões de cárie proximais, ou seja, havia 10% de superfícies com lesões
de cárie. Quarenta e oito por cento das crianças, apresentavam lesões de cárie
70
proximais de esmalte e dentina, que só foram diagnóstico pelas radiografias
interproximais. Concluíram os autores que para o uso das radiografias para
diagnóstico de lesões de cárie deve ser considerado o nível e o risco de lesões de
cárie em uma população.
A acurácia na detecção das desmineralizações das superfícies oclusais,
avaliadas pelas radiografias convencionais e pelo método de subtração radiográfico,
foi o estudo científico de Ricketts et al. (2007). Para isso, os autores usaram 40
molares extraídos, sem restaurações, que foram montados em grupos de dois
molares e um pré-molar, de modo similar à sua disposição na boca, sendo cinco
grupos superiores e cinco grupos inferiores. Em todos os dentes, foram abertas
fissuras com brocas diamantadas, criando zonas que, após as tomadas
radiográficas, forneceriam imagens radiolúcidas. Os grupos de dentes foram
posicionados em condições geometricamente padronizados, de modo a não haver
nenhuma variável na fase de exposição dos dentes aos raios-x. Foi usado para a
avaliação radiográfica, o sistema digital indireto DenOptix (Gendex) e a leitura das
placas de fósforo foram feitas no scanner da mesma marca e com programa
adequado. As imagens para a subtração radiográfica foram obtidas com programa
especifico. Após esta sessão radiográfica, dezenove dentes foram escolhidos
aleatoriamente e colocados em solução desmineralizante, por um período de três
horas. Os dentes foram então radiografados novamente e novamente colocados na
solução desmineralizante. Este processo foi realizado cinco vezes. As imagens
foram organizadas e montadas por um dos autores, gerando duzentos e quarenta
imagens de subtração e duzentos e quarenta imagens digitais, obtidas nas
diferentes fases da desmineralização dos dentes. Os resultados do presente estudo
permitiram aos autores concluir que a subtração radiográfica permite maior acurácia
71
e tem maior potencial de reprodutibilidade para a detecção de desmineralização em
cavidades oclusais, quando comparado às radiografias digitais. E a técnica de
subtração permite maior monitoramento da progressão das desmineralizações.
A detecção de lesões de cáries proximais in vitro, usando programa padrão e
programa para realce de imagens, com o sistema de placas de fósforo, foi o estudo
científico realizado por Li et al. (2007). Os autores usaram noventa pré-molares
extraídos, que foram montados em grupos de cinco elementos, totalizando dezoito
grupos de dentes. Para a obtenção das imagens, foi usado o sistema radiográfico
indireto com placas de fósforo Vistascan (Durr Dental). Os examinadores foram oito
cirurgiões dentistas com experiência em diagnóstico de lesões de cárie de dentina e
esmalte, que avaliaram aleatoriamente as imagens e classificaram as lesões de
cárie em: 1- definitivamente ausentes; 2- parcialmente ausentes; 3- incerto; 4-
provavelmente presentes; 5- definitivamente presentes. A validação foi obtida
através do exame histológico dos dentes. O brilho e o contraste das imagens haviam
sido calibrados por um dos examinadores. Este estudo científico permitiu aos
autores concluir que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois
processos de análise de imagens, no diagnóstico de lesões de cárie.
O estudo realizado por Wenzel, Haiter Neto e Gotfredsen (2007), avaliou os
fatores de risco para um resultado de falso-positivo em diagnóstico de lesões de
cárie proximais, considerando a modalidade radiográfica e as características do
observador. Para a realização deste trabalho, foram usados oitenta dentes
extraídos, sendo vinte primeiros pré-molares, vinte segundos pré-molares, vinte
primeiros molares e vinte segundos molares, todos sem cavidades. Os dentes foram
montados em blocos de silicone, com contatos interproximais, simulando sua
posição na boca. Os grupos foram radiografados nas mesmas posições, usando três
72
sistemas radiográficos digitais com placas de fósforo: Digora fmx e Digora Optime
(Soredex) e Vistascan (Durr) e cinco sistemas radiográficos digitais diretos com
sensor: Dixi2 (Planmeca), CDR-APS e CDR wireless (Schick), Sidexis (Sirona) e dr.
Suni Plus (Suni). Ainda foi usado o filme convencional Insigh (Kodak). Oito
observadores avaliaram as superfícies proximais das imagens radiográficas no
mesmo monitor e de acordo com a severidade das lesões de cárie e as classificaram
em: sem lesão, lesão no esmalte, lesão no terço externo da dentina e lesão no terço
interno da dentina. Foi permitido aos observadores manipularem realce de imagem,
brilho, contraste, zoom e demais recursos dos programas. A validação foi obtida pelo
exame microscópico das secções dos dentes. Os resultados mostraram que os
homens obtiveram menos diagnósticos falso-positivos que as mulheres, e que os
menos experientes tiveram um risco seis vezes maior para estes resultados. Sobre
os sistemas radiográficos digitais, os autores concluíram que os sistemas Digora fmx
e Dixi2 reduziram o risco de diagnóstico falso-positivo, enquanto o Digora Optime
aumentou este risco. Já as manipulações das imagens nos sistemas não
influenciaram nos diagnósticos falso-positivos.
73
3 PROPOSIÇÃO
A proposta deste estudo foi avaliar a acurácia dos métodos
radiográficos convencional e digital direto, na análise da extensão de lesões de cárie
oclusais em molares decíduos, através da comparação de dados radiográficos e
histológicos in vitro.
74
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Grupo Amostral
Para este estudo foram utilizados 55 molares decíduos humanos que foram
limpos e armazenados em soro fisiológico a 4°C até serem utilizados. Estes dentes
foram obtidos através de documento de doação por parte do Banco de Dentes
Humanos (BDH) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOUSP através do
parecer número 81/06 (Anexo A).
Os dentes apresentavam desde pigmentações até ao menos um sítio suspeito
de lesão de cárie oclusal. Adicionalmente, os dentes estavam sem restaurações e
exibiam superfícies sem selantes. Os dentes foram limpos com pasta de pedra-
pomes e água com o auxílio de taça de borracha e contra-ângulo, enumerados de 1
a 55, armazenados individualmente em solução salina. Foram realizadas fotografias
da face oclusal de todos os dentes, com máquina fotográfica Sony Super SteadyShot
5.1 megapixels (Tokio, Japan), inseridas no software Microsoft PowerPoint. Sobre
estas imagens, foram indicadas as áreas selecionadas para as avaliações.
4.2 Exames Radiográficos
75
Após a fase das fotografias, realizaram-se as radiografias convencionais e
digitais. Foi utilizado o aparelho de raios-x periapical Odontomax , marca Astex (São
Paulo – Brasil), com 70 kVp e 7 mA. Através de um suporte de acrílico,
especialmente confeccionado para esta pesquisa, os dentes foram posicionados de
um modo padronizado, para as tomadas radiográficas convencionais e digitais, de
modo a manter a distância foco-filme e o posicionamento do dentes, fazendo com
que estes permanecessem imóveis durante as séries radiográficas (Figura 4.1).
Figura 4.1- Fotografias em visão lateral (A) e frontal (B) do suporte de acrílico (setas) no
posicionador radiográfico. Na figura 4.1 A observa-se em vermelho, a cera
utilidade onde os dentes eram afixados.
76
4.2.1 Exame Radiográfico Convencional
Para as radiografias convencionais, foi usado um tempo de exposição de 0,3
segundos e filme Insight
(Kodak Eastman Co., EUA). As radiografias foram
processadas em uma máquina processadora Periomat (Durr Dental GmbH,
Bietigheim-Bissingen, Germany), com soluções processadoras Kodak RP X-OMAT
(Kodak Eastman Co., EUA), recém preparadas. As radiografias periapicais foram
montadas em cartelas plásticas, enumeradas de 1 a 55.
4.2.2 Exame Radiográfico Digital
Para as radiografias digitais, foi usado um tempo de 0,2 segundos e o sistema
Dixi3 (Planmeca, Helsink, Finland). As imagens foram enumeradas de 1 a 55, assim
como foi realizado com as radiografias convencionais.
4.3 Análises das Radiografias
Três cirurgiões dentistas, em fase final do curso de especialização em
Radiologia e Imaginologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo, após a padronização dos critérios, examinaram as imagens dos 55 dentes. O
local dos dentes a ser avaliado foi a superfície oclusal demarcada nas imagens
fotográficas, no software Microsoft PowerPoint, que foi a região alvo deste estudo.
77
Considerando a região a ser avaliada, os examinadores observaram os
dentes de dois modos: radiográfico convencional e radiográfico digital. O exame
radiográfico convencional foi realizado em negatoscópio, com lupa de aumento de
10 vezes, em sala escura, com uso de máscara preta. O exame radiográfico digital
foi realizado no notebook Toshiba Satélite A100-803 (Tókio, Japan), com resolução
da tela 1280X800 pixels que foi adquirido junto com o sistema Dixi3 (Planmeca,
Helsink, Finland), em sala escura, sem utilizar os recursos do software.
Os examinadores foram calibrados através da observação de diagramas
correspondentes a escores que variavam de 0 a 4 (Figura 4.2), como se segue:
0 - ausência de radiolucidez no esmalte;
1- radiolucidez confinada ao esmalte;
2- radiolucidez no esmalte até o limite dentina-esmalte;
3- radiolucidez no esmalte e na metade mais externa da dentina;
4- radiolucidez no esmalte alcançando a metade mais interna da dentina;
78
Figura 4.2. Diagramas dos escores das lesões de cárie oclusal variando de 0 a 4.
4.3 Estudo Histológico
Os dentes foram incluídos em tubos de PVC posicionados sobre uma lâmina
de cera. A resina acrílica foi vertida nos tubos e sobre a resina foi posicionada a
amostra. Após a polimerização da resina, os tubos de PVC foram removidos e os
79
dentes foram seccionados utilizando-se a máquina de corte de precisão Labcut
(Modelo 1010 — Extec, Enfield, CI, EUA) com disco diamantado de 0,3mm de
espessura, sob refrigeração. Os cortes foram realizados perpendicularmente à face
oclusal dos dentes nas regiões pré-selecionadas para o estudo. Os cortes deram
origem a fatias com cerca de 250 µm de espessura. De cada amostra foram obtidas
entre 3 e 4 fatias. (Figura 4.3).
Figura 4.3 Fotografia da Labcut (Modelo 1010) (A) com disco diamantado (B).
Realizados os cortes, estes foram observados em lupa estereoscópica (Zeiss
– Stemi SV11) com aumento de 40x e fotografados com o auxílio de uma câmera de
vídeo (CCD Sony Color Vídeo – Sony, Toquio, Japan).(Figura 4.4)
80
Figura 4.4 Fotografia da lupa estereoscópica acoplada ao sistema de captação de imagens.
A interpretação das imagens histológicas foi feita por patologista bucal. Como
para cada dente foram realizados vários cortes, foi escolhido para esta mensuração,
o corte com maior penetração das lesões de cárie na estrutura dental quando
presentes. Os escores para o estudo histológico foram os mesmos utilizados para o
estudo radiográfico (Figura 4.5).
81
Figura 4.5 Fotomicrografias das secções dos dentes nas áreas pré-selecionadas para o
estudos ilustrando os escores que foram de 0 a 4. (Aumento original 40x)
82
4.4 Análise Estatística
Inicialmente os escores observados pelos três examinadores em cada análise
(radiográfica convencional e radiográfica digital) foram comparados entre si para a
análise da calibração inter-examinadores. Por se tratar de escores, ou seja valores não
para-métricos, foi escolhida para a análise estatística o teste de Freidman. Como não
existiam diferenças estatisticamente significantes entre os resultados das três análises
inter-examinadores, procedemos à estatística comparativa entre os resultados das três
análises realizadas (radiográficas convencional, digital e histológica, ou padrão ouro).
Para tanto, foi calculada a média dos escores determinados pelos três examinadores
para cada análise. Os dados foram comparados pelo teste de Friedman. O nível de
significância de 5% foi adotado (P≤ 0,05).
O teste de Friedman, ou análise de variância de Friedman, é um teste não-
paramétrico para dados mensurados a nível ordinal, abrangendo três ou mais
amostras e equivalendo à ANOVA com dois critérios.
83
5 RESULTADOS
A Figura 5.1 ilustra os resultados das análises realizadas em cada dente
usado na pesquisa, que teve uma determinada região de sua superfície oclusal
selecionada para o estudo (Figura 5.1 A- círculo). Os dentes foram examinados
individualmente com radiografia convencional (Figura 5.1B), digital (Figura 5.1C) e
ao microscópio de luz (Figura 5.1D), com ênfase nesta região demarcada. Cada
imagem recebeu um determinado escore, que nem sempre eram coincidentes em
todos os exames. Por exemplo, na Figura 5.1, a radiografia convencional foi
classificada como escore zero, enquanto na digital o escore foi 1,5 e finalmente, a
imagem histológica foi classificada como escore 2.
Figura 5.1- Dente usado na pesquisa, em quarto fases das análises: A - com superfície
oclusal demarcada (círculo), B - radiografia convencional, C - radiografia digital, D
- microscópio de luz.
84
5.1 Classificação das lesões
Cada lesão de cárie recebeu um escore (de 0 a 4) por cada um dos três
examinadores em cada uma das análises radiográficas (convencional e digital). Os
dados originais de cada examinador para cada uma dessas análises estão
apresentados nos apêndices 1, 2 e 3. Adicionalmente, os escores originais
atribuídos às lesões de cárie no estudo histológico, realizado pelo patologista
encontram-se no apêndice 4. Devido a perdas por problemas de processamento de
amostras, ao final do estudo, das lesões de cárie dos 60 dentes, somente 55
puderam ser avaliadas pelos três métodos: o radiográfico convencional, o
radiográfico digital e o histológico, ou padrão-ouro.
5.2 Comparação inter-examinadores
Em primeiro lugar, foi realizada uma análise estatística para comparar os
dados fornecidos por cada examinador nas análises radiográficas, a fim de
determinar a calibração inter-examinadores. Para tanto, inicialmente foi realizado o
teste de Friedman, para a comparação dos escores atribuídos às lesões de cárie
observadas nas radiografias convencionais pelos três examinadores, que mostrou
não haver diferenças estatisticamente significantes (Quadro 5.1).
85
Examinador 1 Examinador 2 - Examinador 3
Soma dos Ranks = 115.0000 111.0000 104.0000
Mediana = 1.0000 1.0000 0.0000
Média dos Ranks = 2.0909 2.0182 1.8909
Média dos valores = 1.3455 1.2182 1.0727
Desvio padrão = 1.4810 1.4617 1.5379
Friedman (Fr) = 1.1273
Graus de liberdade = 2
(p) = 0.5691
Quadro 5.1 - Análise estatística de Friedman para os escores de radiografias convencionais
dos três examinadores
A seguir, os escores atribuídos às lesões de cárie observadas nas radiografias
digitais pelos três examinadores também foram comparados pelo teste de Friedman, e
também não houve diferenças estatisticamente significantes (Quadro 5.2).
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3
Soma dos Ranks = 112.0000 102.0000 116.0000
Mediana = 0.0000 0.0000 1.0000
Média dos Ranks = 2.0364 1.8545 2.1091
Média dos valores = 1.2364 1.0364 1.2000
Desvio padrão = 1.4397 1.3328 1.5080
Friedman (Fr) = 1.8909
Graus de liberdade = 2
(p) = 0.3885
Quadro 5.2 Análise estatística de Friedman para os escores de radiografias digitais dos três
examinadores
5.3 Comparação dos métodos de diagnóstico de cárie
Para fazer a comparação entre os métodos radiográficos entre si e com o
padrão ouro, uma vez que os dados apresentados pelos três examinadores nas
duas análises radiográficas mostraram-se similares, optamos por utilizar a média dos
escores atribuídos pelos três examinadores para cada lesão de cárie em cada uma
dessas análises. O apêndice 5 mostra a média dos escores de cada lesão em cada
exame radiográfico realizado. Foi também utilizado o teste de Friedman que
mostrou existirem diferenças estatisticamente significante entre os escores
86
atribuídos a partir dos diferentes métodos de análise, ou seja, radiográfico
convencional, radiográfico digital e padrão ouro (Quadro 5.3 e Gráfico 5.1).
Os escores atribuídos às lesões de cárie examinadas nos dois métodos
radiográficos mostraram-se similares (p > 0,05). No entanto, somente os escores
obtidos no exame radiográfico convencional foram similares aos do padrão ouro,
sendo que os escores obtidos no exame radiográfico digital foram significantemente
inferiores àqueles do padrão ouro (p < 0.05).
Radiográfico
Convencional
Radiográfico
Digital
Padrão Ouro
Soma dos Ranks = 103.5000 100.5000 126.0000
Mediana = 0.6667 0.3333 2.0000
Média dos Ranks = 1.8818 1.8273 2.2909
Média dos valores = 1.2121 1.1377 1.8727
Desvio padrão = 1.3184 1.2835 1.7749
Friedman (Fr) = 7.0636
Graus de liberdade = 2
(p) = 0.0293
Comparações: Diferença (p)
Ranks 1 e 2 = 3 > 0.05
Ranks 1 e 3 = 22.5 > 0.05
Ranks 2 e 3 = 25.5 < 0.05
Quadro 5.3 Teste de Friedman
87
Gráfico 5.1- Representação das médias dos escores de cada exame realizado (radiografia
convencional, radiografia digital e análise histológica, ou padrão ouro) dos 55
dentes. As barras indicam os erros padrões das médias (SEM). Letras diferentes
indicam diferenças estatisticamente significante (p≤0,05)
88
6 DISCUSSÃO
Mesmo sendo considerado que a detecção das lesões de cárie dentária é ainda
nos dias de hoje um grande desafio para o cirurgião dentista, a utilização dos sistemas
radiográficos digitais no diagnóstico de lesões oclusais em Odontopediatria não tem
sido intensamente pesquisada, não havendo sido encontrado trabalho específico
algum em nosso levantamento bibliográfico. Por este motivo, resolvemos realizar este
estudo in vitro para analisar a acurácia deste método radiográfico para lesões de cárie
oclusal em dentes decíduos. De fato, após examinadores calibrados atribuírem
escores que indicavam a profundidade destas lesões, verificamos que, apesar de não
terem sido detectadas diferenças significantes nos resultados obtidos utilizando
radiografias convencionais e digitais, as radiografias digitais mostraram lesões de
cárie com profundidade aquém daquelas que realmente haviam acometido o dente.
Sobre a opção pelo trabalho com dentes decíduos, a carência na literatura de
artigos científicos sobre o diagnóstico de lesões de cárie nestes dentes aguçou nossa
curiosidade científica. Em levantamento bibliográfico, verificamos que poucos autores,
tais como, Dunkley e Ashley (2007), Lussi e Francescut (2003), Nielsen, Hoernoe e
Wenzel (1996) e Rocha et al. (2003), pesquisaram as lesões de cárie em dentes
decíduos, totalizando 6% dos artigos encontrados, enquanto a grande maioria (94%)
realizou seus estudos com dentes permanentes, tais como Araújo et al. (2005),
Ferreira et al. (2006), Kositbowornchai et al. (2004), Prapayasatok et al. (2006) e
Ricketts et al. (2007). Em nossa opinião, a maioria das pesquisas concentrou-se em
dentes permanentes, pela dificuldade de aplicabilidade clínica das técnicas
radiográficas periapicais em crianças, principalmente pelo incômodo causado pelo
89
sensor do sistema radiográfico digital e pela preferência do odontopediatra pelo
exame clínico, conforme recomendou Machiulskiene, Nyvad e Baelum (1999) em
trabalho in vivo e Wenzel (1995) em trabalho de revisão de literatura.
De acordo com a revisão da literatura levantada, observamos que a maioria
dos trabalhos foram realizados in vitro. Como o padrão ouro universalmente aceito é o
histológico, os trabalhos laboratoriais tinham como característica fazer uso deste
método de validação, para legitimar seus resultados. Com os dentes extraídos, é
possível fazer as secções e as avaliações das lesões de cárie com o uso do
microscópio. Os trabalhos in vitro, como o desenvolvido nesta pesquisa, pelos motivos
acima descritos, também foram a opção de muitos autores, tais como Dunkley e
Ashley (2007), Hintze (2006), Kositbowornchai et al. (2004), Li et al. (2007) e Lussi e
Francescut (2004). Os trabalhos in vivo, como os conduzidos por El-Housseiny e
Jamjoum (2001) e Fracaro et al. (2001), Lillehagen, Grindefjord e Mèjare (2007) e
Rocha et al. (2003), tinham a limitação de depender da validação por métodos
questionáveis pela comunidade cientifica, por sua subjetividade e imprecisão.
Sobre os métodos usados para a validação, a grande maioria dos autores,
tais como Berkhout et al. (2007), Castro et al. (2007), Erten, Akarslan e Topuz
(2005), Ferreira et al. (2006) e Wenzel, Haiter Neto e Gotfredsen (2007), usaram o
padrão ouro histológico, pelo motivo de o exame microscópico permitir uma
excelente visualização das estruturas internas dos dentes seccionados, conforme
demonstrou o trabalho específico de Hintze e Wenzel (2003). Esta foi a nossa linha
de estudo, uma vez que o trabalho in vitro permite este recurso. Deste modo,
autores como Haak, Wicht e Noak (2001), Nielsen, Hoernoe e Wenzel (1996) e
Versteeg et al. (1997), que usaram critérios tais como exame clínico visual
macroscópico, exame clínico com sonda exploradora e avaliação das imagens por
90
radiologistas ou cariologistas, apoiaram seus experimentos em exames subjetivos,
passíveis de divergentes interpretações. Como exceção, temos a pesquisa
desenvolvida por Rocha et al. (2003), realizado in vivo em dentes decíduos, onde o
autor acompanhou a esfoliação destes dentes e realizou a secção e validação
histológica para estudo de lesões de cárie oclusais.
Os examinadores escolhidos para nosso trabalho foram três cirurgiões
dentistas radiologistas, o que foi coincidente com as pesquisas de Erten (2005),
Ferreira et al. (2006), Hintze (2006), Prapayasatok et al. (2006) e Rocha et al.
(2005). Porém há na literatura uma grande diversidade de formação específica dos
examinadores, já que encontramos desde alunos de graduação, citados por
Daatselaar, Tyndall e Van der Stelt (2003), Hintze, Wenzel e Frydenberg (2002),
Hintze (2006), Rocha et al. (2005) e Wenzel, Anthonisen e Juul (2000), clínicos
gerais, como nos experimentos de Abreu Jr, Mol e Ludlow (2001), Araújo et al.
(2005), Daatselaar, Tyndall e Van der Stelt (2003), Hintze, Wenzel e Frydenberg
(2002) e Prapayasatok et al. (2006) e ainda especialistas em outras áreas como
nas pesquisas de Abreu Jr, Mol e Ludlow (2001), Erten, Akarslan e Topuz (2005),
Shi, Welander e Angmar-Mansson (2000), Shi et al. (2001) e Uprichard et al.
(2000). Destacamos o trabalho Machiulskiene, Nyvad e Baelum (1999), onde um
dos autores do trabalho foi o examinador. Os diferentes níveis de investigação
científica, com distintos públicos alvo, com variados graus de especialização na
Odontologia, e a facilidade em recrutar observadores ligados à área provavelmente
determinaram esta diversidade de examinadores.
Quanto aos examinadores desta pesquisa, quando da avaliação dos
resultados da interpretação radiográfica, obtivemos que não houve diferença
estatisticamente significante inter-examinadores, em relação às lesões de cárie
91
observadas tanto nas radiografias convencionais quanto nas digitais, o que aponta
para uma correta calibração dos mesmos, dando mostra que entenderam a
padronização dos escores para cada análise. O fato de serem radiologistas com
semelhante experiência na área e com o mesmo tempo de trabalho na especialidade
também contribuíram para este fato. Autores como Tosoni et al. (2001), que tiveram
em sua pesquisa dois radiologistas como observadores, tiveram achados
semelhantes na concordância dos achados radiográficos inter-examinadores,
provavelmente pelo nivelamento técnico dos mesmos, dados coincidentes com os
nossos. Nair e Nair (2001), selecionaram examinadores diversificados como
radiologista, periodontista, endodontista e cirurgião dentista restaurador e os
resultados inter-examinadores foram fracos, pelas distintas experiências
profissionais. Onde os exames das imagens foram realizados por radiologista e
alunos de graduação, como no trabalho de Rocha et al. (2005), houve uma
concordância moderada dos alunos entre si e fraca entre os alunos e o radiologista.
Sobre a superfície pesquisada, a literatura constatou uma divisão entre a
oclusal e a proximal, com uma predileção pelas superfícies proximais, como exemplo
os trabalhos de Hintze e Wenzel (2002), Hintze, Wenzel e Frydenberg (2002), Nair e
Nair (2001), Tosoni et al. (2001), e Wenzel et al. (2002), onde uma imagem
radiolúcida é mais facilmente detectável, por não haver sobreposição de estruturas.
Nosso trabalho foi focado em superfícies oclusais, assim como Hintze e Wenzel
(2003), Hintze (2006), Lussi e Francescut (2003), Rocha et al. (2003), Zanardo e
Rego (2003). Nesta face há uma maior dificuldade de detecção de lesões de cárie,
devido à sobreposição de estruturas densas como esmalte e dentina das paredes
vestibular e lingual, o que dificulta a interpretação radiográfica, coincidindo com as
92
conclusões dos trabalhos de Fracaro et al. (2001) e Wenzel e Demmark (1995), que
recomendam para as superfícies oclusais o exame clínico preliminar ao radiográfico.
A comparação entre o exame clínico X exame radiográfico disponível na
revisão bibliográfica, lembra sempre que estes devem se completar, com o prévio
exame clínico Machiulskiene, Nyvad e Baelum (1999) e Wenzel e Demmark (1995).
Debatendo este assunto, Wenzel e Demmark (1995) afirmaram que o exame
radiográfico interproximal favoreceu a detecção das lesões de cárie oclusais com
maior eficiência que o exame clínico, enquanto Dunkley e Ashley (2007),
Machiulskiene, Nyvad e Baelum (1999) e Zanardo e Rego (2003) defenderam
exatamente o contrário. Sobre as lesões de cárie em superfície proximais, também
houve divergência, pois autores como Lillehagen, Grindefjord e Mèjare (2007) e
Wenzel e Demmark (1995) afirmam que o exame radiográfico permite melhor
acurácia, enquanto Machiulskiene, Nyvad e Baelum (1999) recomendaram o exame
clínico para o diagnóstico das lesões de cárie proximais.
As comparações entre filmes convencionais e sistemas digitais são comuns,
mesmo utilizando como objetos a serem radiografados, materiais não comuns para à
Odontologia. O trabalho de Yoshiura et al. (2004), que usou um phantom metálico de
alumínio, concluiu que os melhores resultados foram obtidos com os sistemas digitais.
Em discordância com este achado, usando um fragmento ósseo medula, Pfeiffer et al.
(2000) concluiu que os filmes proporcionavam imagens com melhores condições
diagnósticas. No tocante ao uso de dentes humanos, esta divergência entre os
autores se manteve, pois para Yoshiura et al. (2004), Rocha et al. (2005) e Svanaes,
Moystad e Larheim (2000) os melhores resultados para detecção de lesões de cárie
foram com os sistemas radiográficos digitais, enquanto, para Pfeiffer et al. (2000),
Uprichard et al. (2000), Versteeg et al. (1997) e Zanardo e Rego (2003) o diagnóstico
93
foi obtido com melhor acurácia com o uso dos filmes radiográficos. Complementando
a divergência científica, a maior parte aponta para uma similaridade na qualidade de
imagens para a detecção de lesões de cárie, tais como Araújo et al. (2005), Castro et
al. (2007), Erten, Akarslan e Topuz (2005), Ferreira et al. (2006), Pontual (2005),
Rockenbach (2006) e Wenzel (2006), o que vem de encontro com os resultados da
nossa pesquisa, onde embora o sistema radiográfico digital seja mais moderno e
esteja associado ao uso da informática, não encontramos diferença estatisticamente
significante entre os sistemas radiográficos pesquisados.
Os sistemas radiográficos digitais são a evolução dos sistemas radiográficos
convencionais e, por isso, a comunidade científica investe em pesquisas neste campo.
Nos três trabalhos citados no parágrafo anterior, onde os sistemas radiográficos
digitais foram considerados superiores aos convencionais, em dois deles o sistema
usado foi com placas de fósforo, segundo Rocha et al. (2005) e Svanaes, Moystad e
Larheim (2000), e no terceiro, foram usados os sistemas com placas de fósforo e com
sensores com cabos (YOSHIURA et al, 2004). Os autores Borg e Attaelmanan e
Grondahl (2000) e Ferreira et al. (2006), comparando os dois diferentes sistemas
entre si, concordaram e confirmaram que os sistemas com placas de fósforo
permitiram uma melhor detecção das lesões de cárie que os sistemas direto com
sensores. Com isso, percebe-se que há na literatura uma melhor aceitação dos
sistemas com placas de fósforo, embora autores como Dove e McDavid (1992),
Yoshiura et al. (2004) e Verdonschot et al. (1999) tenham considerado que precisa
haver uma melhora nas imagens dos sistemas radiográficos digitais, enquanto autores
como Bader, Shugars e Bonito (2002) e Wenzel (2006) declararam que são
necessárias mais pesquisas neste campo.
94
Existem diversas marcas comerciais para os sistemas diretos e indiretos, que
não serão discutidas, por não ser o foco deste estudo. As empresas fabricantes
lançam periodicamente no mercado sistemas mais modernos e com novidades
técnicas, científicas e publicitárias, para fomentar as vendas de seus produtos.
Estudos como os de Attaelmanan, Borg e Grondahl (2000), que avaliaram duas
gerações de sistemas digitais de duas fabricantes diferentes, onde foram feitas
atualizações como redução do tamanho dos pixels e maior área ativa, concluíram
que não houve um ganho significativo em qualidade de diagnóstico pelos avanços
tecnológicos, pelo menos que o olho humano pudesse absorver. Em concordância
com os resultados do trabalho acima descrito, e com metodologia similar, Borg,
Attaelmanan e Grondahl (2000), corroboraram com os resultados daquela pesquisa.
Na metodologia por nós empregada, não foi oferecido aos examinadores a
opção de manipulação das imagens, uma vez que a maioria dos trabalhos
levantados concluiu que este recurso ainda não produz resultados que possam
melhorar a detecção das lesões de cárie, tanto para imagens digitais (ARAÚJO et
al., 2005; BERKHOUT et al., 2007; CASTRO et al., 2007; GOTFREDSEN, 2007, LI
et al., 2007; WENZEL; HAITER-NETO), quanto para imagens digitalizadas
(FERREIRA et al., 2006; KOSITBOWORNCHAI et al., 2004; LUDLOW e ABREU Jr.,
1999; PRAPAYASATOK et al., 2006; YOSHIURA et al., 2004). Estas pesquisas
compararam os sistemas radiográficos digitais entre si, com imagens originais e
modificadas e com as imagens obtidas de filmes convencionais. Os trabalhos
consideravam manipulação de imagens, desde realce, alteração de cor, tamanho,
brilho e contraste, avaliação de densidade, entre outros. Estudos somente com o
aumento da imagem (zoom), tais como Dove e McDavid (1992), Haak et al. (2003) e
Svanaes et al. (1996), também demonstraram não melhorar a acurácia no
95
diagnóstico das lesões de cárie. Em divergência com a maioria dos resultados,
houve estudos onde estes recursos possibilitaram uma melhor condição diagnóstica
segundo Borg, Attaelmanan e Grondahl (2000), Haak et al. (2003), Li et al. 2002 e
Pfeiffer et al. (2000). As divergências descritas vêm de encontro com a opinião de
Wenzel (2006), que defende que as pesquisas não são suficientes e novos trabalhos
devem ser desenvolvidos.
A relação custo X benefício entre o uso dos sistemas radiográficos digitais e
convencionais também tem sido debatida. Autores como Borg, Attaelmanan e
Grondahl (2000) e Erten, Akarslan e Topuz (2005) consideraram como a maior
vantagem dos sistemas radiográficos digitais o fato de trabalharem com baixa
exposição dos pacientes à radiação. Corroborando com esta afirmação, Jacobs et al.
(2004) acrescentou que os recursos de informática são uma ferramenta valiosa para a
opção por este sistema de diagnóstico. Em trabalho de pesquisa com questionários,
enviados para faculdades de Odontologia dos Estados Unidos e Canadá, Geist e Katz
(2002) concluíram que a maioria delas já dispõe destes recursos para uso em suas
clínicas, principalmente devido ao fator exposição. Porém Verdonschot et al. (1999)
lembrou que para que esta tecnologia esteja ao alcance da classe odontológica, os
preços precisam estar acessíveis e é fundamental um treinamento para que todos os
recursos disponíveis possam ser aproveitados.
O recurso da subtração radiográfica, realizada por um programa de
computador, que compara imagens e calcula as modificações nelas ocorridas pelas
diferenças de tonalidades de cores. Avaliações comparativas de subtração com
exames radiográficos digitais e convencionais concluíram que este método de
diagnóstico permite uma melhor acurácia para detecção de lesões de cárie. Para que
o trabalho com subtração radiográfica seja confiável, e preciso que seja realizado
96
como o de Ricketts et al. (2007), que em estudo in vitro, com distâncias foco-filme
padronizadas e idênticas condições geométricas, pôde fazer a sobreposição das
imagens e calcular a perda de tecido ocorrida em função da desmineralização
intencional provocada nos dentes. Contudo, o estudo de Wenzel, Anthonisen e Juul
(2000), em confronto com o descrito acima, realizou o mesmo estudo in vivo, com
radiografias de arquivo, comprometendo o resultado, uma vez que não houve cuidado
com a padronização geométrica, nem de processamento radiográfico.
Outro sistema avaliado foi a tomografia computadorizada por abertura
modulada (TACT), importante ferramenta utilizada para a detecção das lesões de
cárie. Após a captura das imagens, o programa permite as manipulações comuns
aos sistemas digitais e ainda visões tridimensionais e em diferentes planos.
Trabalhos realizados por Daatselaar, Tyndall e Van der Stelt (2003) e Shi et al.
(2001) e obtiveram como resultados uma maior acurácia no diagnóstico de lesões de
cárie em relação aos sistemas radiográficos digitais e convencionais. Com
resultados diferentes, o trabalho de Abreu Jr et al. (1999) revelou que estas imagens
não foram suficientes para melhorar a detecção destas lesões, sendo justificado pelo
autor devido ao fato da pequena experiência dos examinadores com a tecnologia.
A detecção das lesões de cárie pelo sistema de laser diodo foi investigada
comparativamente aos sistemas radiográficos digitais e convencionais, obtendo
segundo Costa et al. (2002), El-Housseiny e Jamjoum (2001), Lussi e Francescut
(2003), Milicich (2000) e Shi, Welander e Angmar-Mansson (2000), bons resultados
para o diagnóstico de lesões de cárie, principalmente devido à precocidade de
detecção destas lesões. Já em trabalho de Rocha et al. (2003), com o mesmo
aparelho, os resultados mostraram similaridade com o filme radiográfico convencional.
97
De acordo com a metodologia estatística empregada, os resultados obtidos
com os filmes radiográficos convencionais foram similares aos resultados obtidos
com o padrão ouro, o que reforça as conclusões de trabalhos como o de
Verdonschot et al. (1999), e comprova o nível de confiabilidade dos filmes, desde
com uma adequada execução técnica e processamento, assim como interpretação
em local apropriado. Convergem para estes resultados os trabalhos de Pfeiffer et al.
(2000), Uprichard et al. (2000), Versteeg et al. (1997) e Zanardo e Rego (2003).
Comparando com o padrão ouro, observamos em nossos resultados que escores
obtidos com o sistema radiográfico digital foram significativamente menores que
histológico. Podemos explicar estes resultados apoiados na condição de que ambos
os exames radiográficos subestimam a verdadeira extensão das lesões de cárie,
mas devido à maior familiaridade dos examinadores com radiografias convencionais,
creditamos a esta condição uma maior aproximação dos dados desta técnica com o
padrão ouro. Trabalhos como o de Abreu Jr et al. (1999), comparando os sistemas
radiográficos convencionais, digitais e tomografia computadorizada, já destacava a
importância da experiência profissional com a técnica empregada, como fator
determinante na qualidade do diagnóstico, uma vez que os resultados mostraram
que a tomografia teve resultados piores que as radiografias.
98
7 CONCLUSÕES
Nas condições deste estudo, pudemos concluir que o método radiográfico
convencional apresentou acurácia significativamente maior que o método
radiográfico digital direto.
Apesar dos métodos fornecerem resultados semelhantes entre si, as
radiografias digitais diretas subestimam a extensão das lesões de cárie oclusais dos
molares decíduos quando comparados ao padrão ouro (histológico).
99
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106
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
107
APÊNDICE A- Examinador 1
Dente Radiografia
convencional
Radiografia
Digital
Padrão ouro
1 0 3 2
2 1 1 2
3 3 3 4
4 3 0 4
5 0 0 1
6 0 3 0
7 2 1 4
8 1 0 3
9 0 0 2
10 3 3 4
11 4 4 4
12 0 0 0
13 1 1 0
14 4 4 3
15 0 0 0
16 4 0 3
17 0 0 4
18 3 0 1
19 3 4 1
20 0 0 3
21 0 0 1
22 0 1 0
23 0 2 0
24 1 0 0
25 1 3 4
26 1 0 0
27 0 0 0
28 3 3 4
29 3 2 4
30 3 3 4
31 0 3 4
32 4 3 0
33 4 3 0
34 0 0 0
35 0 0 3
36 0 0 1
37 0 0 4
38 2 0 0
39 2 2 3
40 0 0 0
41 0 0 0
42 4 0 0
43 0 1 4
44 0 0 0
45 0 0 0
108
46 1 0 4
47 3 3 4
48 0 0 0
49 2 2 4
50 3 3 4
51 0 0 0
52 1 1 0
53 0 0 0
54 2 0 2
55 2 3 4
109
APÊNDICE B- Examinador 2
Dente Radiografia
convencional
Radiografia
Digital
Padrão ouro
1 0 1 2
2 0 0 2
3 4 3 4
4 2 3 4
5 0 0 1
6 0 0 0
7 2 2 4
8 1 0 3
9 0 0 2
10 4 3 4
11 4 4 4
12 0 0 0
13 1 0 0
14 4 4 3
15 0 0 0
16 3 0 3
17 0 1 4
18 0 0 1
19 1 4 1
20 0 1 3
21 0 0 1
22 0 0 0
23 0 0 0
24 1 0 0
25 1 3 4
26 1 0 0
27 0 1 0
28 3 3 4
29 3 2 4
30 3 3 4
31 2 2 4
32 4 2 0
33 4 2 0
34 0 0 0
35 0 0 3
36 0 0 1
37 0 0 4
38 2 0 0
39 0 0 3
40 0 0 0
41 0 0 0
42 4 3 0
43 0 0 4
44 0 0 0
45 0 0 0
110
46 1 1 4
47 2 2 4
48 0 0 0
49 2 2 4
50 3 3 4
51 0 0 0
52 0 0 0
53 1 0 0
54 2 1 2
55 2 1 4
111
APÊNDICE C- Examinador 3
Dente Radiografia
convencional
Radiografia
Digital
Padrão ouro
1 0 1 2
2 1 0 2
3 4 4 4
4 1 4 4
5 0 1 1
6 0 3 0
7 1 1 4
8 0 1 3
9 0 0 2
10 4 4 4
11 4 4 4
12 0 1 0
13 0 0 0
14 4 4 3
15 0 0 0
16 1 0 3
17 0 1 4
18 0 0 1
19 4 1 1
20 4 0 3
21 0 0 1
22 0 0 0
23 0 0 0
24 2 0 0
25 4 4 4
26 0 0 0
27 0 0 0
28 4 4 4
29 2 2 4
30 3 4 4
31 0 3 4
32 1 1 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 3
36 0 0 1
37 0 0 4
38 0 0 0
39 0 0 3
40 0 2 0
41 0 0 0
42 1 3 0
43 0 0 4
44 0 0 0
45 0 0 0
112
46 0 0 4
47 4 3 4
48 0 1 0
49 1 3 4
50 3 3 4
51 2 1 0
52 0 1 0
53 1 0 0
54 0 0 2
55 3 1 4
113
APÊNDICE D - Análise histológica
Dente Padrão ouro
1 2
2 2
3 4
4 4
5 1
6 0
7 4
8 3
9 2
10 4
11 4
12 0
13 0
14 3
15 0
16 3
17 4
18 1
19 1
20 3
21 1
22 0
23 0
24 0
25 4
26 0
27 0
28 4
29 4
30 4
31 4
32 0
33 0
34 0
35 3
36 1
37 4
38 0
39 3
40 0
41 0
42 0
43 4
44 0
45 0
46 4
114
47 4
48 0
49 4
50 4
51 0
52 0
53 0
54 2
55 4
115
APÊNDICE E - Média dos escores
Dente Radiografia
convencional
Radiografia
Digital
Padrão ouro
1 0 1.57 2
2 0.67 0.34 2
3 3.67 3.34 4
4 2 2.34 4
5 0 0.34 1
6 0 2 0
7 1.67 1.34 4
8 0.67 0.34 3
9 0 0 2
10 3.67 3.34 4
11 4 4 4
12 0 0.34 0
13 0.67 0.34 0
14 4 4 3
15 0 0 0
16 2.67 0 3
17 0 0.67 4
18 1 0 1
19 2.67 3 1
20 1.37 0.34 3
21 0 0 1
22 0 0.34 0
23 0 0.67 0
24 1.34 0 0
25 2 3.34 4
26 0.67 0 0
27 0 0.34 0
28 3.34 3.34 4
29 2.67 2 4
30 3 3.34 4
31 0.67 2.67 4
32 3 2 0
33 2.67 1.67 0
34 0 0 0
35 0 0 3
36 0 0 1
37 0 0 4
38 1.34 0 0
39 0.67 0.67 3
40 0 0.67 0
41 0 0 0
42 3 2 0
43 0 0.34 4
44 0 0 0
45 0 0 0
116
46 0.67 0.34 4
47 3 2.67 4
48 0 0.34 0
49 1.67 2.34 4
50 3 3 4
51 0.67 0.34 0
52 0.34 0.67 0
53 0.67 0 0
54 1.34 0.34 2
55 2.34 1.67 4
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