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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
RICARDO DAMO MENEGUZZI
AVALIAÇÃO DA PROTRAÇÃO MAXILAR EM PACIENTES
PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA POR MEIO
DE DOIS PROTOCOLOS DE EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre, 2007
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Ricardo Damo Meneguzzi
AVALIAÇÃO DA PROTRAÇÃO MAXILAR EM PACIENTES
PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA POR MEIO DE DOIS
PROTOCOLOS DE EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
Orientadora: Profa. Dra. Luciane Macedo de Menezes
Porto Alegre
2007
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de concentração em
Ortodontia e Ortopedia Facial, da Faculdade
de Odontologia, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul.
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Dedico este trabalho aos meus pais pelo apoio
incondicional, por aceitar a privação de minha
companhia durante esses anos de estudo e,
sobretudo, por acreditarem em mim.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Deus, pela perseverança em não me deixar esmorecer diante das dificuldades.
Também, por guiar a minha vida por caminhos mais seguros, com saúde e com fé, e
pela bela família e amigos que possuo.
Aos meus pais, Darci (in memorian) e Irma por não medirem esforços na
concretização dos meus sonhos. Ao meu pai, pelo exemplo de batalhador, íntegro e
dedicado, que mesmo não estando mais entre nós, deixou um importante legado. À
minha mãe, pelo exemplo de virtude, de humildade e de caráter, pelo carinho e
compreensão. Também, por esse amor incondicional de mãe e pela nossa amizade.
À minha irmã Darciana e ao meu cunhado Luis Henrique pela amizade e pelo
apoio ao longo da minha vida e ao meu afilhadinho Dudu, pelos momentos alegres e
divertidos que passamos juntos.
À minha avó Elvira (in memorian), pelo maior exemplo de humildade e de
generosidade que já conheci. Pelo companheirismo, pelo incentivo e pelos conselhos
dados com muito amor e carinho. Certamente, contribuiu muito para a formação da
minha personalidade.
Aos meus amigos especiais, Paulo, Vinicius, Rafael, Fábio, Luis André,
Leandro, Eduardo, Marcelo, Vladimir e Tiago, pelo companheirismo e pelos bons
momentos que compartilhamos. Vocês estiveram presentes nos momentos mais felizes
e mais tristes da minha vida, sempre com uma palavra de incentivo ou de conforto.
Desejo que a nossa amizade se fortaleça cada vez mais.
A todas as pessoas que passaram pela minha vida e que, de alguma forma,
deixaram um sentimento bom em mim. Tenham a certeza de que guardo com carinho
todos os gestos e palavras. Só posso agradecer por terem me proporcionado esses
inesquecíveis e prazerosos momentos de felicidade. Espero ter retribuído, ao menos
em parte, esse carinho e amor que recebi de vocês.
AGRADECIMENTOS
À Professora Luciane Macedo de Menezes, minha orientadora e coordenadora
do Curso de Mestrado em Ortodontia e Ortopedia Facial da PUCRS, pelo apoio e
orientação na realização deste trabalho, pelo constante estímulo na minha qualificação
profissional, pela competência na coordenação deste curso, pelo exemplo de
profissional, dedicada à pesquisa científica e ao ensino. Enfim, pela amizade e
compreensão durante o período agradável que convivemos. Serei eternamente grato
por tudo.
À Professora Susana Maria Deon Rizzatto, pelos valiosos ensinamentos, pela
dedicação à profissão, pela amizade e carinho, e pela disponibilidade em atender à
todos, em especial os pacientes do CERLAP.
Ao Professor Eduardo Martinelli Santayana de Lima, pela competência
profissional, pela dedicação à pesquisa científica e ao ensino, pela excepcional relação
aluno-professor, pelo bom senso e atenção individual. Mais que um mestre, tenho a
certeza de ter feito um grande amigo. Obrigado por tudo que me ensinaste.
Ao Professor Ernani Menezes Marchioro, pela transmissão de sólidos
conhecimentos de uma maneira bem-humorada, pela competência profissional, pela
amizade e pelo excelente convívio.
Ao Professor Telmo Bandeira Berthold, pelos conhecimentos transmitidos,
pela amizade e pelo excelente convívio.
À Professora Nilza Pereira da Costa, coordenadora do Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da PUCRS, pela competência na condução deste
Programa, pela disponibilidade e pela atenção.
À Professora Helena Wilhelm de Oliveira, cooordenadora do CERLAP, pela
dedicação e empenho ao mesmo.
Ao Serviço de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUCRS,
englobando professoras e funcionárias, pela disponibilidade e compreensão na
realização das radiografias quando solicitadas, mesmo que sobrecarregadas, às vezes,
de trabalho, como também, pelo carinho e atenção no qual atendem a todos.
Aos colegas e professores do Programa de Pós-Graduação em CTBMF,
representado pelo seu coordenador, Professor Rogério Belle de Oliveira, pelo
excelente convívio e integração com os colegas da Ortodontia, pela troca de
conhecimentos entre as diferentes especialidades e pela disponibilidade em ajudar
sempre quando necessário. Em especial, ao Professor Rogério, pela amizade e
atenção, bem como pelos valiosos conselhos desde o tempo de Graduação.
À Faculdade de Odontologia da PUCRS, na pessoa do seu Diretor, Professor
Marcos Túlio Mazzini Carvalho, pelo brilhantismo e competência no comando desta
casa, pela excelente estrutura e qualidade de ensino, pelo ambiente agradável e
fraterno no qual convivo há nove anos.
À Pontifícia Universidade Católica do rio Grande do Sul, na pessoa do seu
Magnífico Reitor, Joaquim Clotet, por tornar esta Universidade, um centro de
referência de ensino e de pesquisa, do qual muito me orgulha ter realizado nela a mina
formação profissional, tanto a Graduação como também o Mestrado.
À CAPES, pelo apoio financeiro, indispensável para a realização deste curso.
Aos demais Professores da PUCRS, pelos ensinamentos, pelo convívio e pela
atenção dispensada desde o meu período de Graduação.
À Professora Simone Echeveste, pela valorosa contribuição e agilidade na
análise estatística deste trabalho.
Aos colegas de turma do Mestrado em Ortodontia, Ana, Ariadna, Carine,
Luciano e Maíra, pelo excelente convívio e amizade durante esses dois anos.
Agradeço, especialmente ao Luciano, pelo carinho e pelo amizade
.
Aos colegas da turma antecessora, Cláudia, Graziela, Gustavo, Marcos,
Michel e Paulo, pelos momentos agradáveis e pela amizade durante o nosso convívio.
Em especial, ao Gustavo, pela idealização deste trabalho, bem como pelo auxílio na
execução do mesmo e, sobretudo, pela amizade e pelo companheirismo.
Aos colegas da turma sucessora, André Daniela, Janise, Patricia, Maurício e
Stefan, pelo excelente convívio e pela amizade. Em especial, ao André, além do
companheirismo, pela ajuda na elaboração da apresentação visual deste trabalho.
Aos colegas da VII turma de Mestrado em Ortodontia da PUCRS, Giovanna,
Guilherme, Marcel, Rodrigo, Tatiana e Vanessa, pelo carinho e amizade, durante o
curso de Extensão e, principalmente, pelo incentivo à realização do curso de Mestrado.
Às colegas do curso de Especialização em Ortodontia da PUCRS, Aline,
Caroline, Chalana, Débora, Hellen, Laura, Lisandra e Niege, pela amizade e ao
excelente convívio durante esse período.
Aos pacientes desta amostra, pela compreensão e colaboração no andamento
deste trabalho.
Às demais pessoas que não foram aqui citadas, mas que merecem o meu
respeito e agradecimento por terem contribuído com a minha formação pessoal e
profissional, ou ainda, por torcerem por mim. Em destaque, a todos os amigos que fiz
na PUCRS durante esses nove anos de convívio. Certamente, levo um pouquinho de
cada um comigo.
A todos que me auxiliaram nessa conquista, de forma direta ou indireta, meus
sinceros e cordiais agradecimentos. Muito obrigado mesmo!
“Comece fazendo o que é necessário, depois o
que é possível, e de repente você estará
fazendo o impossível.”
São Francisco de Assis
“A parte que ignoramos é muito maior que
tudo quanto sabemos.”
Platão
“Se pude ver mais longe, foi por estar apoiado
sobre ombros de gigantes.”
Isaac Newton
RESUMO
O presente estudo teve por objetivo avaliar e comparar os efeitos, após 12
meses, da protração maxilar com máscara facial em pacientes portadores de fissura
labiopalatina submetidos a dois protocolos de expansão rápida maxilar (ERM),
utilizando um disjuntor tipo Haas modificado. A amostra foi constituída de 20 indivíduos
portadores de fissura transforame incisivo unilateral com atresia maxilar, no sentido
transverso e anteroposterior, sendo 10 do gênero masculino e 10 do gênero feminino,
com média de idade de 10 anos e 4 meses. Destes, 10 foram submetidos a uma
semana de ERM com ativação de 1 volta completa ao dia do parafuso expansor,
seguida de 11 meses e 1 semana de protração maxilar (Grupo 1). Os outros 10
indivíduos foram submetidos a sete semanas de expansões e constrições alternadas
da maxila, com ativação de 1 volta completa ao dia, seguidas de 10 meses e 1 semana
de protração maxilar (Grupo 2), completando, assim, 12 meses de tratamento para
ambos os grupos. A avaliação foi realizada por meio de telerradiografias laterais de
face, em dois momentos: ao início do tratamento (T1) e após 12 meses de tratamento
(T4). Os resultados demonstraram uma resposta semelhante em ambos os grupos, com
deslocamento da maxila para frente e para baixo, com tendência de rotação horária do
plano palatal, giro mandibular no sentido horário, aumento do terço inferior da face e,
conseqüentemente, melhora da relação maxilo-mandibular. Observou-se, também,
extrusão e deslocamento anterior dos molares e incisivos superiores, retroinclinação
dos incisivos inferiores, melhora do perfil mole e da relação sagital dos lábios. A única
diferença estatisticamente significante foi uma maior diminuição do ângulo de
convexidade facial no Grupo 1 (p=0.04). Entretanto, essa diferença entre os grupos não
foi observada clinicamente. Como não foi observada diferença estatisticamente
significante entre os grupos, não se justifica a adoção de um novo protocolo de ERM
com expansões e constrições alternadas visto que este não apresentou vantagens
sobre o protocolo convencional.
Descritores
1
: Expansão maxilar. Técnica de expansão palatina. Fissura labial. Fissura
palatina.
1
BIREME: Centro Latino – Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde. DECS: Descritores em ciência da saúde.
Disponível em http://decs.bvs.br. Acesso em 22 de outubro de 2007.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate and compare, after 12 months, the
maxillary protraction effects with facemask in cleft lip and palate patients submitted to
two rapid maxillary expansion (RME) protocols using a modified Haas expander. The
sample was consisted of 20 individuals with unilateral complete cleft lip and palate who
had sagittal and transverse constricted maxilla, being 10 boys and 10 girls, with a mean
age of 10 years and 4 months. From these, 10 patients were submitted to one week of
RME, with a one complete turn a day, followed by 11 months and 1 week of maxillary
protraction (Group 1) and the others 10 individuals, submitted to seven weeks of
alternate RME and constrictions followed by 10 months and 1 weeks of maxillary
protraction, completing 12 month of treatment to both groups. The evaluation was
accomplished through lateral cephalometric radiographies, in two different times: T1 –
the beginning of the treatment and T4 – after 12 month of treatment. The results showed
similar response in both groups, with maxillary displacement forward and downward,
with tendency of clockwise rotation of palatal plan, mandibular clockwise rotation, an
increase of the lower facial height and an improvement of maxillomandibular
relationship. It was also observed extrusion and a displacement of the maxillary molars
and incisors, retroinclination of the lower incisors, an improvement of the soft tissue
profile and sagittal lip relationship. The only statistically significant difference was a
further decreased of the convexity angle in Group 1 (p=0.04). However, this difference
between the groups was not clinically observed. As no statistically difference was
observed between groups, isn’t justified the adoption of a new protocol of RME with an
alternate expansions and constrictions as this presented no advantages over the
conventional protocol.
Key-words
2
: Maxillary expansion. Palatal expansion technique. Cleft lip. Cleft palate.
2
BIREME: Centro Latino – Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde. DECS: Descritores em
ciência da saúde. Disponível em http://decs.bvs.br. Acesso em 22 de outubro de 2007.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Parafuso expansor com duas dobradiças (A) e o aparelho 2-hinged
rapid maxillary expander adaptado na arcada superior (B).............................38
Figura 2. (A) Disjuntor de Haas modificado com ganchos para protração.
(B) Vista oclusal do disjuntor cimentado nos primeiros molares
decíduos e primeiros molares permanentes superiores, antes de
iniciar a ERM....................................................................................................49
Figura 3. (A) Paciente utilizando a máscara facial do tipo Petit, vista lateral (B)
e vista frontal. (C) Os elásticos de protração direcionados para frente
e para baixo, com uma angulação de aproximadamente 30° em
relação ao plano oclusal...................................................................................52
Figura 4. Pontos cefalométricos esqueléticos e dentários.................................................. 61
Figura 5. Pontos cefalométricos do perfil mole..............................................................62
Figura 6. Linhas e planos cefalométricos das relações dentárias e esqueléticas........63
Figura 7. Linhas relacionadas ao perfil mole. ................................................................64
Figura 8. Medidas cefalométricas maxilares..................................................................65
Figura 9. Medidas cefalométricas mandibulares. ..........................................................66
Figura 10. Medidas cefalométricas da relação maxilo-mandibular................................67
Figura 11. Medidas cefalométricas das relações dentárias...........................................68
Figura 12. Medidas angulares relacionadas ao perfil mole. ..........................................69
Figura 13. Medidas lineares relacionadas aos perfil mole.............................................70
Figura 14. Fotografia facial e telerradiografia de perfil em T1 (A e C,
respectivamente) e T4 (D e E, respectivamente) de um paciente
do Grupo 1.................................................................................................. ...89
Figura 15. Fotografia facial e telerradiografia de perfil em T1 (A e C,
respectivamente) e T4 (D e E, respectivamente) de um paciente
do Grupo 2......................................................................................................90
Figura 16. (A) Disjuntor com duas dobradiças e (B) molas intra-orais de beta-
níquel-titânio para protração maxilar utilizados por Liou e Tsai (2005)...........97
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Protocolo de intenções cirúrgicas para reconstrução das fissuras
labiopalatinas..................................................................................................28
Quadro 2. Protocolos de ERM realizada previamente à protração maxilar,
de acordo com a literatura..............................................................................42
Quadro 3. Protocolos de protração maxilar com máscara facial descritos na
literatura..........................................................................................................44
Quadro 4. Caracterização da amostra quanto ao gênero, correlacionando
com a média de idade cronológica, protocolo de ERM e localização
da fissura transforame incisivo......................................................................47
Quadro 5. Caracterização da amostra quanto ao protocolo de ERM
correlacionando com a idade esquelética e localização da
fissura transforame incisivo............................................................................47
Quadro 6. Comparação do avanço maxilar (em mm) entre o presente
estudo e os trabalhos de Vieira (2006) e Liou e Tsai (2005)........................98
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
maxilares no sentido anteroposterior para o Grupo 1....................................73
Tabela 2. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
maxilares no sentido anteroposterior para o Grupo 2....................................73
Tabela 3. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas maxilares no sentido anteroposterior..................................74
Tabela 4. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
maxilares no sentido vertical para o Grupo 1.................................................74
Tabela 5. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
maxilares no sentido vertical para o Grupo 2................................................75
Tabela 6. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas maxilares no sentido vertical..............................................75
Tabela 7. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
mandibulares no sentido anteroposterior para o Grupo 1.............................76
Tabela 8. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
mandibulares no sentido anteroposterior para o Grupo 2.............................76
Tabela 9. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas mandibulares no sentido anteroposterior...........................76
Tabela 10. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
mandibulares no sentido vertical para o Grupo 1..........................................77
Tabela 11. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas
mandibulares no sentido vertical para o Grupo 2..........................................77
Tabela 12. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as alterações mandibulares no sentido vertical....................................78
Tabela 13. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas da relação
maxilo-mandibular para o Grupo 1................................................................78
Tabela 14. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas da relação
maxilo-mandibular para o Grupo 2................................................................78
Tabela 15. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas da relação maxilo-mandibular............................................79
Tabela 16. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias
no sentido anteroposterior para o Grupo 1...................................................79
Tabela 17. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias
no sentido anteroposterior para o Grupo 2...................................................80
Tabela 18. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas dentárias no sentido anteroposterior.................................81
Tabela 19. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias
no sentido vertical para o Grupo 1.................................................................81
Tabela 20. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias
no sentido vertical para o Grupo 2................................................................82
Tabela 21. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas dentárias no sentido vertical..............................................82
Tabela 22. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas angulares
do perfil mole para o Grupo 1.......................................................................83
Tabela 23. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas angulares
do perfil mole para o Grupo 2.......................................................................83
Tabela 24. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas angulares do perfil............................................................84
Tabela 25. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas lineares
do perfil mole para o Grupo 1.......................................................................84
Tabela 26. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas lineares
do perfil mole para o Grupo 2.......................................................................85
Tabela 27. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2
para as medidas lineares do perfil mole.......................................................85
Tabela 28. Comparação entre a quantidade de horas de uso diário da mascara
facial entre os grupos...................................................................................86
Tabela 29. Resultados significativos da Análise de Correlação de Pearson
entre as diferenças das medidas (T4-T1) com a quantidade de
horas de uso diário da máscara facial para o Grupo 1.................................87
Tabela 30. Resultados significativos da Análise de Correlação de Pearson
entre as diferenças das medidas (T4-T1) com a quantidade de
horas de uso diário da máscara facial para o Grupo 2.................................88
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
PUCRS Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
CERLAP Centro de Reabilitação de Fissura Labiopalatina
HRAC Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ERM Expansão Rápida Maxilar
RME Rapid maxillary expansion
A-P Anteroposterior
ATM Articulação temporomandibular
kV Quilovolt (s)
mA Miliampere (s)
m Metro (s)
cm Centímetro (s)
mm Milímetro (s)
“ Polegada (s)
° Grau (s)
g Grama (s)
h Hora (s)
s Segundo (s)
+ Mais ou menos
% Porcentagem
< Menor ou igual
n° Número
n Números de pacientes
p Probabilidade de erro
R Correlação de Pearson
SPSS Statistical Package for Social Sciences
® Marca registrada
TM Trade Mark
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................20
2 REVISÃO DA LITERATURA .....................................................................................22
2.1 EMBRIOLOGIA .....................................................................................................22
2.2 CARACTERÍSTICAS DAS FISSURAS LABIOPALATINAS...................................23
2.3 CIRURGIAS PRIMÁRIAS REPARADORAS..........................................................27
2.4 ENXERTO ÓSSEO ...............................................................................................30
2.4.1 Enxerto ósseo primário...................................................................................30
2.4.2 Enxerto ósseo secundário ..............................................................................31
2.4.3 Enxerto ósseo terciário ...................................................................................32
2.5 CARACTERÍSTICAS DENTÁRIAS E FACIAIS DOS PACIENTES PORTADORES
DE FISSURA LABIOPALATINA ..................................................................................32
2.6 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E PROTRAÇÃO MAXILAR EM PACIENTES
PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA ........................................................33
2.6.1 Indicações da ERM associada à protração maxilar ........................................34
2.6.2 Características do aparelho disjuntor e da máscara facial..............................37
2.6.3 Época do tratamento ortopédico nos pacientes portadores de fissura
labiopalatina.............................................................................................................39
2.6.4 Protocolo de ERM e protração maxilar ...........................................................41
3 PROPOSIÇÃO ...........................................................................................................45
4 METODOLOGIA ........................................................................................................46
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA .....................................................................................46
4.2 DOCUMENTAÇÃO ...............................................................................................48
4.3 CONFECÇÃO E CIMENTAÇÃO DO DISJUNTOR ................................................48
4.4 PROTOCOLO DE TRATAMENTO ........................................................................50
4.4.1 Grupo 1...........................................................................................................50
4.4.2 Grupo 2...........................................................................................................51
4.5 OBTENÇÃO DAS TELERRADIOGRAFIAS LATERAIS DE FACE E
RADIOGRAFIAS DE MÃO E PUNHO .........................................................................53
4.6 ELABORAÇÃO DOS CEFALOGRAMAS ..............................................................54
4.7 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LATERAL ...............................................................54
4.7.1 Pontos Cefalométricos....................................................................................54
4.7.2 Pontos cefalométricos do perfil mole ..............................................................55
4.7.3 Linhas e Planos Cefalométricos .....................................................................56
4.7.4 Linhas relacionadas ao perfil mole..................................................................56
4.7.5 Medidas angulares e lineares ........................................................................56
4.7.5.1 Maxila .......................................................................................................57
4.7.5.2 Mandíbula.................................................................................................57
4.7.5.3 Relação Maxilo-Mandibular ......................................................................58
4.7.5.4 Relações Dentárias ..................................................................................58
4.7.5.5 Perfil Mole.................................................................................................59
4.8 ANÁLISE DA CONCORDÂNCIA ...........................................................................71
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................................71
5 RESULTADOS...........................................................................................................73
5.1 RESULTADOS ESTATÍSTICOS ...........................................................................73
5.1.1 Maxila .............................................................................................................73
5.1.2 Mandíbula .......................................................................................................76
5.1.3 Relação Maxilo-Mandibular ............................................................................78
5.1.4 Relações Dentárias.........................................................................................79
5.1.5 Perfil Mole.......................................................................................................83
5.1.6 Correlações ....................................................................................................86
5.2 RESULTADOS CLÍNICOS ....................................................................................89
6 DISCUSSÃO..............................................................................................................91
6.1 EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR (ERM).................................................................92
6.2 PROTRAÇÃO MAXILAR .......................................................................................94
6.3 ALTERAÇÕES MAXILARES.................................................................................95
6.4 ALTERAÇÕES MANDIBULARES .........................................................................99
6.5 ALTERAÇÕES NA RELAÇÃO MAXILO-MANDIBULAR......................................100
6.6 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS...............................................................................101
6.7 ALTERAÇÕES NO PERFIL MOLE......................................................................104
6.8 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS............................................................................106
7 CONCLUSÕES ........................................................................................................108
REFERÊNCIAS............................................................................................................110
APÊNDICES ................................................................................................................123
ANEXOS ......................................................................................................................132
20
1 INTRODUÇÃO
A fissura labiopalatina é a má-formação congênita que mais acomete a face e a
cavidade bucal, com incidência de um caso a cada 650 nascimentos na população
brasileira, sendo que na raça branca, os homens apresentam duas vezes o número de
fendas labiais ou fendas labiopalatinas do que as mulheres (CAPELOZZA FILHO e
SILVA FILHO, 1992; MOORE, 1994; AVERY, 2001; REGO et al., 2003). A maioria dos
casos de fissuras labiopalatinas tem herança multifatorial, ou seja, são determinados
pela combinação de fatores genéticos (sexo, raça, hereditariedade) e ambientais
(drogas, radioterapia, hormônios, deficiências nutricionais, infecções).
O tratamento desses pacientes deve ser instituído logo após o nascimento e
exige uma equipe de especialistas que visem uma abordagem interdisciplinar (AIELLO,
SILVA FILHO, FREITAS, 2000). Em virtude das intervenções cirúrgicas precoces, o
lábio operado pode mostrar-se deficiente e o terço médio da face reduzido devido à
inibição do crescimento do complexo maxilar, podendo ocasionar uma mordida cruzada,
além de agravar a retrusão da maxila quando presente. Para corrigir as discrepâncias
transversais e sagitais impostas sobre a maxila decorrente das cirurgias primárias, o
ortodontista pode empregar a expansão rápida associada à máscara facial para obter
uma protração maxilar em pacientes fissurados (CAPELOZZA FILHO, ALMEIDA, URSI,
1994).
O emprego da ERM tem por objetivo desarticular as suturas cincunmaxilares,
estimulando a remodelação dos ossos do terço médio da face, potencializando os
efeitos da protração maxilar (NGAN et al., 1998; SAADIA e TORRES, 2000). No
entanto, não há um consenso na literatura com relação à quantidade de expansão
necessária para gerar esse efeito sobre essas suturas. Alguns trabalhos utilizam um
protocolo de 7 dias de ERM, com ativação de 2/4 volta por dia, seguidas da protração
21
com máscara facial durante 6 a 12 meses (SHANKER et al., 1996; KELES et al., 2002;
VAUGHN et al., 2005; KILINÇ et al., 2007).
Foi postulado por Liou e Tsai (2005) que um protocolo semanal de expansões e
constrições alternadas da maxila favoreceria o deslocamento mais anterior da mesma e
desarticularia as suturas circunmaxilares mais efetivamente do que uma expansão
rápida convencional. Com isso, a maxila poderia ser protruída com mais eficácia,
melhorando a deficiência sagital do paciente.
Desta forma, o presente estudo pretende avaliar e comparar, no período de 12
meses, as alterações promovidas pelo protocolo convencional de ERM com o protocolo
semanal de expansões e constrições alternadas da maxila, ambos seguidos de
protração maxilar em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas.
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 EMBRIOLOGIA
A face desenvolve-se entre a 4ª e a 8ª semana de vida intra-uterina. O primeiro
arco branquial dá origem aos processos maxilares e mandibulares. A partir dos
processos maxilares, há um crescimento medial se aproximando dos processos nasais
(medial e lateral), porém, ainda separados por nítidos sulcos. Da fusão dos processos
maxilares com os processos nasais mediais forma-se o lábio superior. A fusão dos dois
processos nasais mediais com o processo frontonasal resulta na formação da maxila
primitiva ou pré-maxila. Já a formação do palato secundário ocorre entre a 7ª e a 8ª
semana de desenvolvimento, resultante da expansão dos processos palatinos,
originados de cada processo maxilar. Inicialmente, os processos palatinos são
direcionados para baixo e para cada lado da língua. Após a 7ª semana de
desenvolvimento, a língua retrai-se, permitindo que os processos palatinos se elevem e
ocorra a união entre eles e com o palato primitivo (TEN CATE, 1989; KATCHBURIAN e
ARANA, 1999; AVERY, 2001). A rafe palatina ou sutura intermaxilar é o vestígio
embrionário da linha de união dos processos palatinos durante o período compreendido
entre a 6ª e a 12ª semanas de desenvolvimento. A exteriorização do canal nasopalatino
apresenta-se junto à linha média no local de encontro do palato primitivo com o palato
secundário, originando o forame incisivo. Observa-se, também, uma sutura irregular
que se estende do forame incisivo até o processo alveolar da maxila, na região entre o
incisivo lateral e o canino de ambos os lados, caracterizando a união da pré-maxila com
os processos palatinos (MOORE, 1994).
23
2.2 CARACTERÍSTICAS DAS FISSURAS LABIOPALATINAS
As fissuras labiopalatinas representam uma das alterações congênitas mais
comuns que envolvem a face e a cavidade bucal, sendo resultantes da falta de
fusionamento entre os processos faciais embrionários e entre os processos palatinos,
ainda no primeiro trimestre de vida intra-uterina. (MOORE, 1994; AIELLO, SILVA
FILHO, FREITAS, 2000; SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000; AVERY, 2001; REGO
et al., 2003).
A formação do lábio superior é mais complexa que a do lábio inferior, pois
envolve os processos maxilares e os processos nasais mediais. Como os processos
maxilares não se fundem entre si na região anterior, tendo entre eles os processos
nasais mediais, nos casos de malformação do tipo fenda labial, esta pode ser uni ou
bilateral. Pode, ainda, ocorrer uma fenda central, porém essa condição é rara
(KATCHBURIAN e ARANA, 1999).
A área de fusão entre os diferentes processos faciais e palatinos constitui a área
crítica para a formação de um tipo de fissura labiopalatina. A época de surgimento
destas malformações corresponde ao período embrionário para as fissuras de face e
palato primário, e ao período fetal, para as fissuras de palato secundário (AIELLO,
SILVA FILHO, FREITAS, 2000).
Falhas na sincronização dos movimentos e do crescimento das cristas palatinas
e de elementos da língua, da mandíbula e da cabeça podem afetar o fechamento
normal do palato (KATCHBURIAN e ARANA, 1999). A falha no fusionamento dos
processos faciais e maxilares pode ser decorrente de um desenvolvimento insuficiente
de um ou mais processos embrionários ou de uma desintegração epitelial inadequada,
após o contato destes processos entre si, ocorrendo uma mesodermização deficiente
entre os mesmos. Ainda, com relação aos processos palatinos, a falta de
horizontalização destes processos, num estágio que precede a sua aproximação e
fusionamento ao longo da linha média, pode ser um dos fatores que originaria uma
24
fenda palatina (MOORE, 1994; AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000). O período
crítico de desenvolvimento do palato está compreendido entre o fim da 6ª e o começo
da 9ª semana (MOORE, 1994).
As fissuras labiopalatinas acometem todos os grupos raciais e étnicos,
independente de sexo e de classe econômica, embora fatores como tipo de fissura,
raça, sexo e áreas geográficas interfiram nas estatísticas (AIELLO, SILVA FILHO,
FREITAS, 2000).
A incidência das fissuras labiopalatinas oscila entre 1 e 2 indivíduos afetados
para cada 1.000 nascimentos. No Brasil, as estatísticas revelam que essa deformidade
acomete uma criança para cada 650 nascimentos (CAPELOZZA FILHO e SILVA
FILHO, 1992). Num estudo da prevalência das fissuras labiopalatinas no Brasil, no
período compreendido entre 1975 e 1994, foi observada a condição em 0,19 para cada
1.000 nascimentos (LOFFREDO, FREITAS e GRIGOLLI, 2001).
Fendas faciais e palatinas, geralmente, ocorrem devido a uma combinação de
fatores ambientais e genéticos (MOORE, 1994; AVERY, 2001). A genética, mediante a
herança e alterações cromossômicas, responde apenas por 30% dos casos, enquanto
os outros 70% restantes atribui-se a todo e qualquer fator adverso ao meio uterino
durante o período embrionário (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000). Dentre os
fatores ambientais mais comumente relacionados às fissuras labiopalatinas estão:
rubéola, sífilis, gripe, pneumonia, malária, diabetes, deficiência nutricional, fumo,
alcoolismo, drogas anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, esteróides e estresse
emocional (THORNTON, NIMER, HOWARD, 1996). Quando a fissura labiopalatina for
de origem genética e, principalmente, associada a uma síndrome como a de Van de
Woude, a de Apert ou a de Crouzon, sua etiologia pode ser mais facilmente
identificada, a menos que algum fator teratogênico específico, que tenha atuado
durante o primeiro trimestre de gestação, seja conhecido (AIELLO, SILVA FILHO,
FREITAS, 2000; AVERY, 2001). Em geral, as fissuras transforame incisivo são
transmitidas pelo gene masculino, constituindo uma herança ligada ao sexo. Quando
25
nenhum dos pais é afetado, o risco de recorrência em filhos é de cerca de 4%
(MOORE, 1994).
A localização e a extensão anatômica da fissura estabelecem o protocolo
terapêutico, bem como o tempo e o prognóstico de tratamento. Assim, um sistema de
classificação das fissuras labiopalatinas, empregado no Hospital de Reabilitações das
Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo em Bauru, elege o
forame incisivo como referência anatômica, observando, porém, o padrão embriológico
de fusão dos processos faciais (SILVA FILHO et al., 1998). As fissuras, de extensão e
amplitude distintas, localizadas à frente do forame incisivo recebem o nome de pré-
forame e têm origem embriológica no palato primário. As fissuras que ocorrem na
região posterior ao forame incisivo são denominadas pós-forame com origem no palato
secundário. As fissuras que envolvem totalmente a maxila, abrangendo desde o lábio
até a úvula, representam as fissuras transforame incisivo e têm origem embriológica
vinculada ao palato primário e secundário (SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000).
De acordo com Silva Filho et al. (1992), as fissuras labiopalatinas podem ser
classificadas em quatro grupos:
I. Fissura pré-forame incisivo
a) Unilateral (completa ou incompleta)
b) Bilateral (completa ou incompleta)
c) Mediana (completa ou incompleta)
II. Fissura transforame incisivo
a) Unilateral
b) Bilateral
c) Mediana
III. Fissura pós-forame incisivo (completa ou incompleta)
IV. Fissuras raras da face
As fissuras pré-forame incisivo fendem o lábio e o rebordo alveolar, não se
estendendo além do forame incisivo. De acordo com a localização, este tipo de fissura
26
pode ser unilateral, bilateral ou mediana. São completas quando envolvem toda a
extensão do lábio e rompem o processo alveolar atingindo a região da pré-maxila até
alcançar o forame incisivo. Isto significa que, neste grupo, encontram-se apenas as
fissuras derivadas do palato primário. São resultantes do fusionamento deficiente entre
os processos maxilares e os processos nasais mediais, podendo acometer apenas um
ou ambos os lados (MOORE, 1994; SILVA FILHO et al., 1998; SILVA FILHO, FREITAS,
OKADA, 2000; AVERY, 2001).
As fissuras transforame incisivo comprometem a maxila em toda a sua extensão,
podendo ser unilateral ou bilateral. São resultantes da falta de união dos processos
palatinos com o palato primário e com o septo nasal, ou seja, estão vinculadas à
formação do palato primário e do palato secundário. A maxila encontra-se dividida em
dois segmentos distintos e afastados entre si: o segmento maior ou não fissurado e o
segmento menor ou fissurado (MOORE, 1994; AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000;
SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000; AVERY, 2001).
A bandeleta de Simonart, presente em quase 20% das fissuras transforame
incisivo unilateral, consiste numa ponte de tecido mole localizada na base do nariz, que
une parcialmente os segmentos labiais separados, na ausência de osso alveolar.
Parece desempenhar um papel benéfico no redirecionamento da extremidade anterior
do segmento maior (SILVA FILHO et al., 1998).
As fissuras pós-forame incisivo são derivadas do palato secundário. Sua gravidade
aumenta da úvula em direção ao palato. Resultam da falta de união dos processos
palatinos entre si e com o septo nasal (MOORE, 1994; AIELLO, SILVA FILHO,
FREITAS, 2000; SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000).
Existem vários tipos de fissuras da face, porém raramente ocorrem. A condição
mais comum desse tipo de malformação é a fenda facial oblíqua que se estende do
lábio superior até a órbita. Resulta da falta de fusionamento dos processos maxilares
com os processos nasais laterais e mediais. Podem, também, estar associadas a
síndromes (MOORE, 19994; AVERY, 2001).
27
2.3 CIRURGIAS PRIMÁRIAS REPARADORAS
Os problemas encontrados nos pacientes portadores de fissura labiopalatina são
complexos, pois em decorrência das alterações morfológicas e funcionais, os mesmos
carregam desde a infância um estigma marcante que pode alterar o seu
comportamento psicossocial (CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1992).
Todas as fissuras labiopalatinas necessitam de cirurgias plásticas reparadoras
como o início de terapias que constituem o processo de reabilitação. As cirurgias
plásticas iniciais envolvidas no protocolo geral de reabilitação são chamadas de
cirurgias primárias e envolvem a reconstrução do lábio (queiloplastia) para as fissuras
pré-forame incisivo, a reconstrução do palato (palatoplastia) para as fissuras pós-
forame incisivo e a reconstrução do lábio e do palato para as fissuras transforame
incisivo (SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000).
A queiloplastia consiste na correção da fissura labial por meio de técnicas
cirúrgicas como a de Spina e Millard, devendo ser realizada a partir do 3º mês de vida.
A palatoplastia consiste na reconstrução do palato por técnicas cirúrgicas cujos
princípios se baseiam nos conceitos de Von Langenbeck e Veau, a partir do 12º mês.
Após as cirurgias primárias, estes pacientes devem ser acompanhados ao longo do seu
crescimento, quando receberão uma assistência interdisciplinar, compondo o
tratamento reabilitador (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000) (Quadro 1, página 28).
As cirurgias secundárias de lábio e/ou palato, alongamento de columela nos
pacientes portadores de fissura de lábio bilateral, ou mesmo, a faringoplastia, devem
ser realizadas em idade pré-escolar, a partir dos 4 anos de idade (CAPELOZZA FILHO
e SILVA FILHO, 1992).
28
Fissura
Cirurgia
Pré-forame
unilateral
Pré-forame
bilateral
Transforame
unilateral
Transforame
bilateral
Pós-forame
3 meses (tempo
único)
3 meses (tempo
único)
Queiloplastia
3 meses
3 meses e 6
meses (dois
tempos
cirúrgicos)
3 meses
3 meses e 6
meses (dois
tempos
cirúrgicos)
-
Palatoplastia - -
12 meses 12 meses 12 meses
Queiloplastia
definitiva +
columela
-
6 anos
-
6 anos
-
Faringoplastia - -
A partir dos 4 anos
Quadro 1. Protocolo de intenções cirúrgicas para reconstrução das fissuras
labiopalatinas. (FONTE: AIELLO, SILVA FILHO e FREITAS, 2000)
As cirurgias plásticas primárias exercem um efeito estético, funcional e
psicológico benéfico imediato sobre os pacientes portadores de fissura labiopalatina. Ao
mesmo tempo, a queiloplastia e a palatoplastia reduzem consideravelmente a largura e
o comprimento do arco dentário superior. A cinta muscular criada com a queiloplastia
exerce força suficiente para explicar a deficiência sagital da maxila, que determina a
retrognatia maxilar e diminuição do terço médio da face, além de contribuir para a
atresia transversal do arco dentário superior. Já a repercussão da palatoplastia,
restringe-se à redução na largura das regiões média e posterior do arco superior
(SEMB, 1991; CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1992; FREITAS et al., 1995; SO,
1996; HEIDBUCHEL et al., 1998; AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000; ISHIKAWA
et al., 2000; SCHULTES, GAGGL, KÄRCHER, 2000; DIBIASE et al., 2002; SAKAMOTO
et al., 2002; REGO et al., 2003; MARCUSSON e PAULIN, 2004).
Após o reparo das fissuras labiopalatinas bilaterais em crianças, os segmentos
maxilares são aproximados através da reabilitação da função labial, exacerbando,
assim, a constrição maxilar, especialmente na região anterior. O tensionamento da
29
musculatura palatina juntamente com a contração cicatricial são fatores contribuintes
para essa condição (CAPELOZZA FILHO, ALMEIDA, URSI, 1994).
A variação na resposta ao efeito restritivo das cirurgias primárias depende da
amplitude da fissura, do grau de projeção inicial da pré-maxila, da qualidade, do número
e da época de realização destes procedimentos cirúrgicos, além do padrão de
crescimento do paciente, bem como da habilidade do cirurgião (CAPELOZZA FILHO,
MARTINS, MAZZOTINI, 1979; SILVA FILHO et al., 1998; REGO et al., 2003).
Embora a freqüência e o grau de deficiência do crescimento venham sendo
reduzidos desde a introdução de novas técnicas cirúrgicas, alguns pacientes ainda
revelam um severo colapso maxilar, tanto no sentido anteroposterior como também no
transversal, e em alguns casos, no sentido vertical (CHEN e SO, 1996).
Durante os primeiros anos de vida, o desenvolvimento da maxila em crianças
portadoras de fissura labiopalatina bilateral não é o mesmo que em crianças sem essa
malformação. Ao nascimento, as crianças com fissura labiopalatina apresentam um
arco maxilar mais amplo. Já aos 4 anos de idade, observa-se o oposto (HEIDBUCHEL
et al., 1998).
As cirurgias primárias criam uma base para o desenvolvimento da fala e do
processo de alimentação da criança. No entanto, geram, a longo prazo, um efeito
prejudicial sobre o crescimento facial e a oclusão dentária (MARCUSSON e PAULIN,
2004).
O pensamento contemporâneo defende a tese de que o lábio tem participação
marcante na morfologia final da maxila e do terço médio da face. A palatoplastia, por
sua vez, é capaz de restringir o crescimento transverso da maxila, tendo pouca ou
nenhuma participação, a longo prazo, na relação anteroposterior entre as bases apicais
(SEMB, 1991).
30
2.4 ENXERTO ÓSSEO
Um ponto que diferencia o tratamento ortodôntico em pacientes fissurados é a
persistência do defeito ósseo alveolar, visto que ele interrompe a continuidade do arco
dentário e representa um limite anatômico para a movimentação dentária (SILVA FILHO
et al., 1998).
O procedimento de enxerto ósseo visa eliminar o defeito no rebordo alveolar,
mediante a colocação de osso medular esponjoso abundante retirado da crista ilíaca do
próprio paciente (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).
Quanto à época de sua realização, o enxerto ósseo pode ser classificado em:
primário, secundário e terciário (SILVA FILHO et al., 1998; AIELLO, SILVA FILHO,
FREITAS, 2000; KUIJPERS-JAGTMAN e LONG, 2000).
2.4.1 Enxerto ósseo primário
Quando o enxerto ósseo é realizado na mesma época das cirurgias primárias, na
primeira infância, recebe o nome de enxerto primário (CAVASSAN, ALBUQUERQUE,
CAPELOZZA FILHO, 2004).
Foi introduzido na Alemanha a partir de 1958 e tinha como objetivos principais:
estabilizar a pré-maxila móvel no procedimento combinado com as cirurgias primárias
do lábio, contribuir para a continuidade do rebordo alveolar, prevenir o colapso lateral
dos segmentos palatinos, reduzir o déficit de crescimento e permitir o desenvolvimento
dentário na área da fissura (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).
Esse procedimento foi praticamente abandonado devido ao seu efeito negativo
sobre o crescimento do terço médio da face, resultando numa retroinclinação
31
dentoalveolar da maxila e overjet negativo, redução da altura facial anteroinferior e
inibição do crescimento anterior da maxila (KUIJPERS-JAGTMAN e LONG, 2000).
2.4.2 Enxerto ósseo secundário
Trata-se do enxerto ósseo realizado durante a dentição mista, antes da irrupção
do canino superior (SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000).
Este procedimento foi descrito, primeiramente, por Boyne e Sands em 1972, no
qual era feito o fechamento do defeito ósseo utilizando osso autógeno em pacientes
portadores de fissura labiopalatina com idade entre 9 e 11 anos (DEMPF et al., 2002).
Os objetivos e os benefícios do enxerto ósseo secundário são reconhecidos e
incluem a criação de um leito ósseo para a erupção dentária, eliminação da fístula
oronasal, melhora da higiene bucal pela separação das cavidades bucal e nasal,
reconstrução da abertura piriforme e do suporte nasal, além da estabilização do arco
maxilar (CHANG et al., 2005).
O protocolo de tratamento de pacientes portadores de fissura labiopalatina inclui
a Ortodontia, a qual foi dividida em duas fases: pré e pós-enxerto ósseo secundário
(AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000). Do ponto de vista ortodôntico, o maior
benefício do enxerto ósseo secundário é restituir a integridade alveolar, permitindo a
migração espontânea do canino adjacente à fissura (SILVA FILHO et al., 2000). Um dos
principais objetivos do enxerto ósseo é permitir o fechamento do espaço residual na
região da fissura sem a utilização de prótese ou implante, mas através do tratamento
ortodôntico. No entanto, esta é uma questão complexa, uma vez que é freqüente a
agenesia de incisivos laterais, ou ainda, dentes reabsorvidos ou ectópicos
(NEWLANDS, 2000). Assim, o enxerto ósseo secundário fornece um volume de osso
adequado para permitir a movimentação dentária e conseqüente fechamento do espaço
referente à área da fissura (FEICHTINGER, MOSSBÖCK, KÄRCHER, 2006).
32
O enxerto consiste de osso medular esponjoso retirado da crista ilíaca e levado à
região anterior da maxila, preenchendo a falha óssea entre os segmentos palatinos e
dando suporte à base nasal. Em torno de 3 meses, o enxerto está integrado à área,
sendo difícil a distinção radiográfica entre os limites da fissura e do osso enxertado
(SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000).
O tipo de fissura labiopalatina pode interferir nos resultados do enxerto ósseo
secundário. Alguns estudos apontam maior morbidade dos enxertos ósseos nos
pacientes portadores de fissura labiopalatina bilateral (JIA, FU, MA, 2006).
2.4.3 Enxerto ósseo terciário
Quando o enxerto ósseo é realizado após a irrupção do canino superior,
denomina-se enxerto terciário ou enxerto tardio (SILVA FILHO et al., 2000). Tem como
objetivo básico, a reabilitação protética pela utilização de implantes ósseo-integrados na
área enxertada (AIELLO, SILVA FILHO e FREITAS, 2000). O enxerto ósseo terciário
não pode reparar a perda óssea dos dentes adjacentes à fissura. Ocasionalmente,
pode gerar uma reabsorção radicular progressiva no terço cervical destes dentes,
especialmente os caninos (SILVA FILHO et al., 2000).
2.5 CARACTERÍSTICAS DENTÁRIAS E FACIAIS DOS PACIENTES
PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA
Durante a puberdade, percebe-se que o crescimento maxilar, no sentido sagital,
é deficiente, enquanto a mandíbula cresce normalmente. Isso conduz a um perfil facial
mais reto ou côncavo (CAPELOZZA FILHO, ALMEIDA, URSI, 1994; SCHULTES,
GAGGL, KÄRCHER, 2000). Parece evidente que as forças ambientais que atuam sobre
a maxila, resultantes das cirurgias reparadoras, prevalecem sobre a morfogenética na
33
determinação do padrão facial dos indivíduos portadores de fissura labiopalatina (SILVA
FILHO et al., 1998, MARCUSSON e PAULIN, 2004). Estes pacientes exibem um
padrão esquelético de Classe III ou deficiência do terço médio da face resultante da
própria deformação, somado ao efeito negativo das cirurgias primárias (CHEN e SO,
1996; SILVA FILHO et al., 1998; CHANG et al., 2005).
Os pacientes portadores de fissura labiopalatina apresentam, usualmente,
atresia transversal maxilar, sendo esta mais severa na região anterior, como
conseqüência do deslocamento mesial dos segmentos palatinos. Clinicamente, verifica-
se um quadro de mordida cruzada de diferentes magnitudes (SILVA FILHO et al., 1998;
SAKAMOTO et al., 2002). Essa constrição maxilar se deve à ausência de continuidade
entre o palato primário e o palato secundário (CAVASSAN, ALBUQUERQUE,
CAPELOZZA FILHO, 2004).
A deficiência do terço médio da face é uma característica presente nos
indivíduos portadores de fissura labiopalatina. Apesar da introdução de modernas
técnicas cirúrgicas, muitos pacientes ainda apresentam deficiência de maxila nos
sentidos anteroposterior, transversal e vertical (SO, 1996; CHEN e SO, 1996;
NEWLANDS, 2000).
Embora se observe um padrão de retrusão maxilar após o reparo do lábio, o
crescimento e a postura da mandíbula não são afetados. Clinicamente, apresentam
maloclusão de Classe III com mordida cruzada anterior e/ou posterior, além de
ausências dentárias (TINDLUND e RYGH, 1993; TINDLUND, RYGH, BØE, 1993;
BUSCHANG et al., 1994; AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000; ISHIKAWA et al.,
2000).
2.6 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E PROTRAÇÃO MAXILAR EM
PACIENTES PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA
34
2.6.1 Indicações da ERM associada à protração maxilar
A Expansão Rápida da Maxila (ERM) é um procedimento utilizado há mais de um
século, sendo que os primeiros relatos são atribuídos a Angell em 1860 (HAAS, 1961;
ISAACSON e MURPHY, 1964). A principal indicação dessa terapia é para a correção
das discrepâncias laterais da maxila que resultam em mordida cruzada posterior uni ou
bilateral (BISHARA e STALEY, 1987; BAYDAS et al., 2006).
O tratamento ortodôntico nos pacientes portadores de fissura labiopalatina
envolve, inicialmente durante a dentição mista, o procedimento de ERM para corrigir as
deficiências transversais do arco dentário superior, especialmente na região anterior
(ISAACSON e MURPHY, 1964; CAPELOZZA FILHO, MAZZOTTINI, ABDO, 1980;
ROCHA e TELLES, 1990; CAPELOZZA FILHO, ALMEIDA, URSI, 1994; SILVA et al.,
1998; SILVA FILHO, FREITAS, OKADA, 2000; SILVA FILHO et al., 2000; CAVASSAN
et al., 2004; MARCUSSON e PAULIN, 2004; HOLBERG et al., 2007).
Nos pacientes com fissura labiopalatina, a ERM promove o reposicionamento
lateral dos segmentos palatinos, corrigindo a discrepância transversa, além de levar a
um posicionamento mais anterior da maxila, melhorando a relação maxilo-mandibular e
o complexo craniofacial. Essa posição mais anterior da maxila compensa a deficiência
do terço médio da face, comumente encontrada nesses pacientes (ISAACSON e
MURPHY, 1964; CAPELOZZA, ALMEIDA, URSI, 1994; SILVA FILHO et al., 1998).
O emprego da ERM combinada com a protração maxilar, sendo esta realizada
por meio de máscara facial, tem como objetivo estimular a remodelação dos ossos do
terço médio da face, antes da maturidade esquelética, utilizando, assim, forças extra-
bucais pesadas com direção anterior (SILVA FILHO, MAGRO, OZAWA, 1997). O
resultado mais evidente dessa técnica é o deslocamento para baixo e para frente da
maxila (SHANKER et al., 1996; PANGRAZIO-KULBERSH, BERGER, KERSTEN, 1998;
KIM et al., 1999). O tratamento com máscara facial é utilizado nos casos de Classe III,
de deficiência maxilar ou de sobremordida profunda (MACDONALD, KAPUST,
35
TURLEY, 1999). O procedimento de protração maxilar promove o deslocamento da
maxila para baixo, juntamente com a rotação do plano palatal, havendo o giro no
sentido anti-horário (LEE et al., 1997; ISHIKAWA et al., 2000; HIYIAMA et al., 2002;
LIOU e TSAI, 2005; VAUGHN et al., 2005; YU et al., 2007). Outros estudos, porém,
referem que ocorre um giro maxilar no sentido horário decorrente da ERM e protração
(WILLIAMS et al., 1997; GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998; PANGRAZIO-
KULBERSH, BERGER, KERSTEN, 1998; ALCAN, KELES, ERVERDI, 2000; FRANCHI,
BACCETTI, McNAMARA, 2000; WESTWOOD et al., 2003; KILINÇ et al., 2007). A
mandíbula, também, move-se pra baixo e para trás, aumentando a convexidade e a
altura facial inferior (WILLIAMS et al., 1997; GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG,
1998; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; KIM et al., 1999; ISHIKAWA
et al., 2000; SAADIA e TORRES, 2000; SUDA et al., 2000; KELES et al., 2002; CHA,
2003; VAUGHN, 2005; ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH, 2006; YU et al., 2007). A
correção do overjet negativo também se dá pela rotação da mandíbula para baixo e
para trás, combinada com a retroinclinação dos incisivos inferiores, melhorando a
relação maxilo-mandibular (CHONG, IVE, ÅRTUN, 1996). Isso se deve ao ângulo de
incidência das forças produzidas pelos elásticos, gerando uma força de resistência
direcionada para a mandíbula (GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998). Verifica-
se, também, que a ERM seguida da protração maxilar melhora as dimensões do espaço
aéreo nasofaríngeo (HIYAMA et al., 2002; SAYINSU, ISIK, ARUN, 2006; KILINÇ et al.,
2007).
Obtém-se mudanças significativas em relação ao perfil mole dos pacientes após
à ERM seguida da protração maxilar, resultando numa maior convexidade e altura facial
inferior (NGAN et al., 1996; MACDONALD, KAPUST, TURLEY, 1999).
A ERM também pode ser utilizada como esplintagem dos dentes superiores
impedindo a movimentação para anterior durante a protração maxilar, favorecendo a
distribuição das forças para a maxila e evitando, assim, o movimento indesejável
desses dentes (TURLEY, 1988; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA, 1998; KIM et al.,
1999; VAUGHN et al., 2005).
36
Um modo de estimular o crescimento maxilar de forma semelhante ao
crescimento ósseo normal é através da ERM com a abertura da sutura intermaxilar e
direcionando a força de protração em direção inferior ao plano oclusal, passando pelo
centro de resistência da maxila e na porção apical do primeiro pré-molar superior (LEE
et al., 1997; KELES et al., 2002; YU et al., 2007).
A ERM tem a função primordial de desarticular as suturas circunmaxilares, antes
de se iniciar a protração, já que em alguns casos o problema transverso é corrigido
através do deslocamento anterior da maxila (NGAN et al., 1998; SAADIA e TORRES,
2000). O princípio da protração maxilar é aplicar uma força de tração nas suturas
circunmaxilares e, por meio disso, estimular a aposição óssea nas áreas suturais, tendo
os dentes superiores como ponto de aplicação da força e a face, sendo o mento e a
fronte, pontos de ancoragem (SUNG e BAIK, 1998).
A ERM é efetiva na correção de discrepâncias transversais e, também, na
protração maxilar por meio da remodelação que ocorre em nove suturas
circunmaxilares. Logo, muitas das suturas estimuladas pela protração maxilar também
são estimuladas pela ERM, sendo a sutura zigomático-maxilar, a mais resistente às
forças empregadas (YU et al., 2007).
O procedimento de ERM em crianças e adolescentes gera um nível moderado de
forças na base craniana, enquanto no adulto jovem as complicações dessas forças
ainda são desconhecidas, mas são de maior intensidade. Além disso, nos indivíduos
adultos que são submetidos à ERM assistida cirurgicamente deve haver a completa
liberação da sutura pterigomaxilar (HOLBERG et al., 2006).
Durante a ERM, as regiões de sutura apresentam um aumento da atividade
metabólica que diminui gradativamente à medida que a sutura intermaxilar vai sendo
aberta. Observa-se, também, que o metabolismo ósseo é mais expressivo na região da
sutura intermaxilar e na região maxilar (BAYDAS et al., 2006).
37
A ERM com um protocolo de ativações e constrições alternadas consiste em um
tratamento ortopédico, no qual há um aumento da atividade osteogênica na região das
suturas durante o processo de ativação e protração, que é semelhante, porém de
menor intensidade, ao processo de distração osteogênica (LIOU, 2005; LIOU e TSAI,
2005).
2.6.2 Características do aparelho disjuntor e da máscara facial
Para a realização do procedimento de ERM, utiliza-se amplamente o disjuntor
palatino preconizado por Haas, em 1961. O aparelho disjuntor é um aparelho dento-
muco-suportado composto de anéis ortodônticos nos primeiros molares permanentes e
nos primeiros pré-molares ou, na ausência destes, nos primeiros molares decíduos.
Possui, ainda, barras vestibulares e palatinas que são soldadas aos anéis. Na região do
palato, o aparelho apresenta um corpo de acrílico onde são inseridas as barras
palatinas, sendo posicionado no centro dele, o parafuso expansor que une as duas
partes do acrílico (HAAS, 1961; ISAACSON e MURPHY, 1964; BISHARA e STALEY,
1987; CAPELOZZA FILHO, ALMEIDA, URSI, 1994; SO, 1996; SILVA FILHO et al.,
1998; BACCETTI et al., 2001).
A ERM também pode ser realizada por meio de um disjuntor tipo Hyrax, cujo
desenho é semelhante ao disjuntor de Haas, porém sem o corpo de acrílico,
configurando numa ancoragem dento-suportada (NGAN et al., 1996; KELES et al.,
2002; VAUGHN et al., 2005; KILINÇ et al., 2007).
Liou (2005) preconizou a utilização de um aparelho expansor com duas
dobradiças (2-hinged rapid maxillary expansion), que foi desenvolvido para promover
um maior deslocamento anterior da maxila, com menor reabsorção na região da
tuberosidade (Figura 1, página 38).
38
Figura 1. Parafuso expansor com duas dobradiças (A) e o aparelho 2-hinged rapid
maxillary expander adaptado na arcada superior (B). (FONTE: LIOU, 2005)
O emprego de um aparelho dento-muco-suportado permite uma melhor
distribuição de forças através da maxila, havendo maior efeito ortopédico e menor efeito
dentário, quando comparado ao disjuntor do tipo dento-suportado (HAAS, 1970).
Importante ressaltar o cuidado com o recorte do corpo de acrílico do disjuntor de
Haas, uma vez que o mesmo não deve entrar em contato com a mucosa palatina,
permitindo, assim, a higienização do aparelho, bem como evitar a compressão dessa
mucosa, a qual poderia causar uma necrose tecidual (HAAS, 1970; CAPELOZZA
FILHO, ALMEIDA, URSI, 1994; HAAS, 2001).
Com relação ao uso da máscara facial, o primeiro relato do uso desse dispositivo
pertence a Delaire, em 1971. Contudo, a máscara facial só se tornou conhecida
mundialmente através de Petit, em 1987, que modificou os conceitos básicos de
Delaire, idealizando um novo tipo de máscara, capaz de gerar maior quantidade de
força e diminuindo, assim, o tempo de tratamento (CAPELOZZA FILHO, TANIGUCHI,
SILVA FILHO, 1990).
A máscara facial de Petit era, inicialmente, confeccionada individualmente, para
cada paciente, com fio de aço redondo de 0.25” de diâmetro e com almofadas para a
A
B
39
região do mento e da fronte. Mais tarde, surgiram novas versões desse tipo de
máscara, sendo conhecidas mundialmente, principalmente, por reduzir o tempo de
atendimento ao paciente. Atualmente, a máscara facial de Petit possui duas almofadas
de acrílico cobertas por uma camada de espuma para o mento e para a fronte, sendo
facilmente substituídas. As duas almofadas protetoras são conectadas por meio de um
fio de aço de 0.15” de diâmetro que fica junto à linha média do paciente. Na região
inferior desta estrutura metálica existe uma barra transversal feita com fio de aço de
0.75” de diâmetro, no qual são inseridos os elásticos para protração. Esta barra é fixada
à estrutura metálica por meio de um parafuso que permite o ajuste no sentido vertical
(McNAMARA, 1987).
2.6.3 Época do tratamento ortopédico nos pacientes portadores de fissura
labiopalatina
Ao se verificar um quadro de retrusão maxilar pode-se optar por duas
alternativas de tratamento: permitir o desenvolvimento anormal da maxila, intervindo
cirurgicamente após o fim do crescimento esquelético ou tratar imediatamente com
protração maxilar (BUSCHANG et al., 1994).
O tratamento ortopédico com direcionamento anterior de forças pesadas melhora
a retrusão maxilar. A resposta ortopédica parece ser mais favorável em pacientes mais
jovens e que ainda apresentem crescimento sutural (TINDLUND e RYGH, 1993;
TINDLUND, RYGH, BØE, 1993; TINDLUND e RYGH, 1993; CHEN e SO, 1996;
ISHIKAWA et al., 2000; SAKAMOTO et al., 2002).
Quando o padrão esquelético de retrusão maxilar não for tratado até o surto de
crescimento puberal, a correção ortopédica torna-se muito limitada, podendo ser
necessária uma cirurgia de avanço maxilar para se estabelecer uma oclusão funcional.
Entretanto, se a protração maxilar for implementada na dentição mista ou permanente
jovem, a necessidade de cirurgia pode ser reduzida (ROBERTS e SUBTELNY, 1988).
40
Quanto à idade cronológica, estudos sugerem que a idade propícia a receber o
tratamento de protração maxilar seria por volta dos 10 anos quando ainda está
ocorrendo o crescimento da criança (KIM et al., 1999).
Quanto à idade dentária, diversos trabalhos apontam para o início da protração
maxilar durante o estágio de dentição decídua tardia ou mista precoce por apresentar
mudanças craniofaciais mais efetivas (TINDLUND e RYGH, 1993; SHANKER et al.,
1996; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; BACCETTI, FRANCHI,
McNAMARA, 2000; SAADIA e TORRES, 2000; WESTWOOD et al., 2003; FRANCHI,
BACCETTI, McNAMARA, 2004). Apesar de a intervenção precoce proporcionar
melhores resultados ortopédicos, o tratamento na dentição mista tardia ou permanente
jovem pode apresentar resultados muito positivos (TURLEY, 2002). O momento
oportuno para se iniciar a protração maxilar seria durante a dentição mista,
aproveitando o potencial de crescimento da criança (SHANKER et al., 1996; SILVA
FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; SUNG e BAIK, 1998; KIM et al., 1999;
JÄGER et al., 2001).
Com relação à idade esquelética, não há diferença da quantidade de avanço da
maxila obtido com a protração maxilar entre indivíduos antes do pico de crescimento
puberal e durante o mesmo. Observa-se, entretanto, uma resposta menos efetiva após
o pico de crescimento puberal (CHA, 2003). A determinação da idade esquelética é útil
na predição da atividade remodeladora nas suturas circunmaxilares e para determinar o
momento ideal pra realizar a protração maxilar (SUDA et al., 2000).
O Centro de Reabilitação de Fissura Lábiopalatina (CERLAP) da Faculdade de
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) adota o
seguinte protocolo de tratamento para os pacientes portadores de fissura labiopalatina:
a) cirurgias primárias na infância (queiloplastia e palatoplastia), b) tratamento ortopédico
e ortodôntico na dentição mista (preparo do arco dentário superior para receber enxerto
ósseo, alinhamento dos incisivos quando necessário, expansão ortopédica com o intuito
de reposicionar os segmentos palatinos quando há problemas transversais e tração
41
reversa da maxila nos casos de deficiência sagital, c) enxerto ósseo secundário no final
da dentição mista (preferencialmente antes da irrupção do canino superior
permanente), d) tratamento ortodôntico corretivo total (melhorar o posicionamento
dentário, incluindo a movimentação dos dentes na área).
2.6.4 Protocolo de ERM e protração maxilar
O procedimento de ERM inclui duas fases: uma ativa que concentra as forças e
outra passiva, apenas de contenção (HAAS, 1961; HAAS, 1965).
O protocolo estabelecido por Haas (1961) preconiza que se inicie a ativação logo
após a cimentação do disjuntor. No primeiro dia é ativada 1 volta completa do parafuso
sendo feita a ativação de 1/4 de volta a cada 5 minutos, o que equivale 0,8 ou 1 mm no
total, dependendo do tipo de parafuso. Nos dias subseqüentes, o parafuso deve ser
ativado 2/4 de volta por dia, ativando 1/4 de volta a cada 12 horas.
Muitos autores sugerem, também, a ativação do parafuso de 1 volta completa
diária, sendo 2/4 de volta de manhã e os outros 2/4 de volta à noite, iniciando a
ativação somente 24 horas após a cimentação (CAPELOZZA FILHO, MAZZOTTINI,
ABDO, 1980; CAPELOZZA FILHO, ALMEIDA, URSI, 1994; CAPELOZZA FILHO et al.,
1996; CAPELOZZA e SILVA FILHO, 1997; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA
FILHO, 1998). Outros trabalhos sugerem a ativação de 1/4 de volta por dia (ISAACSON
e MURPHY, 1964; BUSCHANG et al., 1994; HANDELMAN, 1997; HANDELMAN et al.,
2000). Também se encontram estudos que preconizam a ativação de 2/4 de volta
diárias (SHANKER et al., 1996; BACCETTI et al., 2001; CHA, 2003; McNAMARA et al.,
2003; VAUGHN et al., 2005) (Quadro 2, página 42).
Liou e Tsai (2005) propuseram um protocolo semanal de ativações e constrições
alternadas da maxila, perfazendo 1 volta diária de ativação do parafuso expansor. Este
protocolo determina um período de 7 a 9 semanas para desarticular as suturas
42
circunmaxilares sem haver sobrecorreção, de modo que na primeira semana o aparelho
é expandido, na segunda é contraído, e assim, sucessivamente, até completar o
período de 7 a 9 semanas. A última semana pode ser de expansão ou de constrição,
porém, Liou (2005) relata que deixar a maxila expandida favorece a protração maxilar.
Autores Tipo de aparelho Protocolo Tempo de ERM
Buschang et al. (1994)* Disjuntor encapsulado 1/4 volta ao dia 30 dias
Ngan et al. (1996) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
Shanker et al. (1996) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
Willians et al. (1997) Hyrax 2/4 volta ao dia -
Baccetti et al. (1998) Disjuntor encapsulado 1/4 volta ao dia 7-10 dias
Keles et al. (2002) Hyrax encapsulado 2/4 volta ao dia 7-10 dias
Cha (2003) Hyrax 2/4 volta dia 7-14 dias
Vaughn et al. (2005) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
Liou e Tsai (2005)* 2-hinged RME 1 volta por dia 7 dias/7-9 sem.
Kilinç et al. (2007) Hyrax 2/4 volta ao dia 7 dias
* Estudo com pacientes portadores de fissura labiopalatina.
Quadro 2. Protocolos de ERM realizada previamente à protração maxilar, de acordo com
a literatura. (FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007)
Após o período ativo da ERM, o aparelho expansor deve permanecer passivo,
como forma de contenção por um período de 3 a 6 meses (HAAS, 1961; BISHARA e
STALEY, 1987; ADKINS, NANDA, CURRIER, 1990; CAPELOZZA FILHO, ALMEIDA,
URSI, 1994; CAPELOZZA FILHO et al., 1996; HANDELMAN, 1997; HANDELMAN et
al., 2000).
É recomendado iniciar a protração maxilar, após o período de 7 a 10 dias do
início da ERM, dependendo do grau de severidade da discrepância transversal
(TURLEY, 1988; NARTALLO-TURLEY e TURLEY, 1998; TURLEY, 2002; VAUGHN et
al., 2005). Com o objetivo de potencializar os efeitos da protração maxilar, promovendo
o deslocamento da maxila para baixo e para frente, recomenda-se iniciar a protração
durante a ERM, sendo muito benéfico para os pacientes portadores de fissura
labiopalatina, com padrão de Classe III esquelética devido ao retrognatismo maxilar
43
(STAGGERS, GERMANE, LEGAN, 1992; CAPELOZZA FILHO et al., 2002;
KAWAKAMI, YAGI, TAKADA, 2002).
Com relação ao protocolo de protração maxilar há muita divergência entre os
diversos trabalhos, variando quanto ao tempo de uso da máscara facial, a quantidade
de força empregada e a quantidade de horas de uso diário (Quadro 3, página 44).
Quando se deseja obter um efeito ortopédico, deve-se empregar forças mais
pesadas, a partir de 450 g (HAAS, 1970; HAAS, 1980; TURLEY, 1988). Para pacientes
portadores de fissura labiopalatina, os estudos recomendam aplicar uma força com
magnitude em torno de 500 g (BHATIA e NANDA, 1994; BUSCHANG et al., 1994;
CHEN e SO, 1996; SO, 1996; KAWAKAMI, YAGI, TAKADA, 2002).
Recomenda-se que a direção dos elásticos seja o mais para baixo possível da
linha dos lábios, evitando, desse modo, a tendência de giro no sentido anti-horário da
maxila (FRANCHI, BACCETTI, McNAMARA, 1998). Quando a força é aplicada na
região de caninos superiores e numa angulação de 30° para baixo, em relação ao plano
oclusal, resulta na rotação anti-horária da maxila, visto que a resultante da força passa
abaixo do centro de resistência maxilar (KELES et al., 2002).
Sugere-se uma sobrecorreção do overjet durante o tratamento, garantindo,
assim, a manutenção dos resultados obtidos e compensando a deficiência de
crescimento da maxila em relação à mandíbula (CHONG, IVE, ÅRTUN, 1996;
MACDONALD, KAPUST, TURLEY, 1999; TURLEY, 2002). O estabelecimento de uma
relação oclusal adequada após a fase de protração maxilar confere maior estabilidade
ao tratamento (WESTWOOD et al., 2003).
O uso de máscara facial nos pacientes com maloclusão de Classe III com
mordida aberta anterior deve ser contra-indicado, devido ao movimento vertical da
maxilla (KELES et al., 2002; VAUGHN et al., 2005).
44
Autores Força (g)
Freqüência
(hs/dia)
Duração
(meses)
Direção
(elásticos)
Nanda (1980) 500-750 24 4-6 -
McNamara (1987) 500-750 24 4-6 -
Nartallo-Turley e Turley
(1998)
400-600 24 2-6 -
Tindlun, Rygh, Bøe (1993)* 350 11 13 15°
Buschang et al. (1994)* 500 12-14 14 -
Bhatia e Nanda (1994)* 450 16 2 -
Chen e So (1996)* 450-500 12-14 8 10°
Shanker et al. (1996) 400 12 12 30°
So (1996)* 450-500 12-14 10 10°
Baccetti et al. (1998) 400 24 11 -
Ngan et al. (1998) 380 12 8 30°
Pangrazio-Kulbersh et al.
(1998)
400-600 14-16 8 30°
Silva Filho, Magro,
Capelozza Filho (1998)
350 14 8 -
Sung e Baik (1998) 300-400 12 7-9 25°
Ishikawa et al. (2000)* 150-200 12 6 10°-20°
Suda et al. (2000) 180-250 10 12 20°-30°
Capelozza Filho et al. (2002) 300 12 6 -
Keles et al. (2002) 500 12-16 6 30°
Sakamoto et al. (2002) 300 8-12 ─ 0°
Cha (2003) 500 12 12 30°
Westwood et al. (2003) 300-500 14 10 -
Liou e Tsai (2005)* 400-500 ─ 6 -
Vaughn et al. (2005) 300-500 24 12 15°- 30°
Arman, Toygar, Abuhijleh
(2006)
400-600 14 11 20°- 30°
Sayinsu, Isik, Arun (2006) 600-800 16 6 30°
Kilinç et al. (2007) 600-700 18 7 20°
* Estudo com pacientes portadores de fissura labiopalatina
Quadro 3. Protocolos de protração maxilar com máscara facial descritos na literatura.
(FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007)
45
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar e comparar, após 12 meses de tratamento, as alterações produzidas pela
protração maxilar com máscara facial em pacientes portadores de fissura labiopalatina
submetidos a dois protocolos distintos de ERM, um com ativação convencional e outro
com expansões e constrições alternadas da maxila. De modo específico, buscou-se,
neste estudo, verificar:
alterações anteroposteriores e verticais da maxila;
alterações anteroposteriores e verticais da mandíbula;
alterações na relação maxilo-mandibular;
alterações dentárias no sentido anteroposterior e vertical;
alterações no perfil mole.
46
4 METODOLOGIA
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
No presente estudo, foram selecionados 20 pacientes portadores de fissura
transforame incisivo unilateral com atresia maxilar (transversal e anteroposterior), com
idade entre 7 e 14 anos, os quais já haviam realizado as cirurgias primárias
reabilitadoras (queiloplastia e palatoplastia). Todos os pacientes da amostra
apresentavam indicação para o procedimento de expansão e protração maxilar.
A seleção da amostra foi baseada em escolha aleatória de indivíduos, sendo
todos leucodermas brasileiros que procuraram tratamento ortodôntico no Centro de
Reabilitação de Fissura Labiopalatina (CERLAP) da Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, no período compreendido entre
os anos de 2005 e 2006.
A amostra foi composta por 10 pacientes do gênero masculino e 10 do
gênero feminino, com média de idade de 10 anos e 4 meses. Quanto ao lado acometido
pela fissura, 10 pacientes apresentavam fissura transforame incisivo unilateral direita e
outros 10 pacientes, fissura transforame incisivo unilateral esquerda (Quadro 3, página
47). Quanto à condição clínica, todos os pacientes se encontravam na dentição mista
ou permanente, apresentavam deficiência transversal e sagital da maxila com mordida
cruzada anterior, padrão facial de Classe III e não haviam sido submetidos a nenhum
tipo de tratamento ortodôntico ou ortopédico previamente.
Os indivíduos receberam todas as informações relativas ao presente trabalho
através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A, páginas
123, 124 e 125), o qual foi devidamente explicado aos mesmos e assinado pelos pais
ou responsáveis que concordaram em participar do estudo. O projeto de pesquisa, bem
como o TCLE foi aprovado pela Comissão Científica e de Ética da Faculdade de
47
Odontologia e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS (Anexos A, B e C, páginas
132, 133 e 134).
Gênero n
Média da Idade
Cronológica
(anos)
Expansão
Convencional
(Grupo 1)
Expansões e
Constrições
Alternadas
(Grupo 2)
Fissura
Unilateral
Direita
Fissura
Unilateral
Esquerda
Feminino
10
10,9 5 5 5 5
Masculino
10
9,7 5 5 5 5
Total 20
10,4 ± 2,6 10 10 10 10
Quadro 4. Caracterização da amostra quanto ao gênero, correlacionando com a média de
idade cronológica, protocolo de ERM e localização da fissura transforame incisivo. (FONTE:
Dados da pesquisa, PUCRS, 2007)
A amostra foi dividida aleatoriamente em dois grupos de 10 indivíduos
(Grupo 1 e Grupo 2), no qual cada indivíduo do Grupo 1 foi relacionado a outro do
Grupo 2, de modo que ambos apresentassem idade esquelética similar, de acordo com
o Atlas de maturação esquelética de Greulich e Pyle (1959). Um grupo foi submetido à
expansão rápida maxilar (ERM) com protocolo de ativação convencional (Grupo 1),
enquanto o outro grupo foi submetido à ERM com protocolo de ativação preconizado
por Liou e Tsai (2005) com expansões e constrições alternadas (Grupo 2), sendo
ambos submetidos posteriormente à protração maxilar com máscara de tração reversa
(Quadro 4, página 47).
Protocolo de
ERM
n
Média da Idade Esquelética
(anos)
Fissura Unilateral
Direita
Fissura Unilateral
Esquerda
Grupo 1
10 10,4 6 4
Grupo 2
10 10,5 4 6
Total 20 10,4 ± 3,1 10 10
Quadro 5. Caracterização da amostra quanto ao protocolo de ERM correlacionando com
a idade esquelética e localização da fissura transforame incisivo. (FONTE: Dados da pesquisa,
PUCRS, 2007)
48
4.2 DOCUMENTAÇÃO
Para seleção dos indivíduos foi realizada a anamnese e o exame clínico dos
mesmos, bem como solicitada uma radiografia de mão e punho. Caso o paciente
apresentasse todos os requisitos necessários para inclusão nesta pesquisa, foi
solicitada uma documentação ortodôntica composta por modelos de gesso, fotografias
intra e extrabucais, radiografia panorâmica, radiografia oclusal total da maxila e
telerradiografia lateral da face. Essa documentação ortodôntica foi solicitada antes da
cimentação do disjuntor (T1) e ao final dos 12 meses de tratamento (T4).
4.3 CONFECÇÃO E CIMENTAÇÃO DO DISJUNTOR
O aparelho disjuntor utilizado neste trabalho foi do tipo Haas modificado, o qual
apresenta a característica de ser muco-dento-suportado, constituído por quatro anéis
ortodônticos nos quais são soldadas barras vestibulares e palatinas, unidas por um
corpo de resina acrílica onde é posicionado o parafuso expansor. As barras vestibulares
possuem uma forma de gancho na região anterior para aplicação dos elásticos da
máscara facial (Figura 2, página 49).
Estabeleceu-se uma padronização na confecção dos aparelhos, através de uma
seqüência de procedimentos:
I. Separação dos dentes a serem anelados (primeiros molares permanentes e
primeiros pré-molares ou, na ausência destes, primeiros molares decíduos) por
meio de elásticos separadores;
II. Seleção dos anéis ortodônticos
3
para os dentes acima citados, seguida de uma
moldagem de transferência;
III. Obtenção do modelo de gesso, sobre o qual era confeccionado o disjuntor.
Primeiramente, era confeccionada uma barra metálica utilizando-se um fio de
3
Morelli
®
, ref. 40.02.900, Sorocaba, SP, Brasil.
49
aço inoxidável
4
de 1,0 mm de diâmetro soldado aos anéis, unindo os dentes de
cada hemiarco por vestibular e palatino, com ganchos para a protração maxilar
localizados na região entre caninos e primeiros pré-molares ou primeiros
molares decíduos;
IV. Localização do parafuso expansor
5
com abertura máxima de 11 mm com passe
de 0,8 mm, sendo posicionado sobre a rafe palatina mediana, na região de
segundos pré-molares ou segundos molares decíduos;
V. Acrilização do aparelho utilizando resina acrílica auto-polimerizável
6
. Após a
polimerização, removia-se o aparelho do modelo de gesso, para posterior
acabamento e polimento do mesmo. Oportuno destacar a necessidade de se
fazer um alívio nessa porção de acrílico de modo que não comprimisse a mucosa
palatina e permitisse a higienização do aparelho (Figura 2A, página 49).
VI. Cimentação do aparelho com cimento de ionômero de vidro
7
, realizada sob
isolamento relativo (Figura 2B, página 49).
VII. Na mesma consulta da instalação do disjuntor, orientava-se o paciente e o
responsável quanto à higienização do aparelho e ao protocolo de ativação.
Figura 2. (A) Disjuntor do tipo Haas modificado com ganchos para protração. (B) Vista
oclusal do disjuntor cimentado nos primeiros molares decíduos e primeiros molares
permanentes superiores, antes de iniciar a ERM. (FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007)
4
Morelli
®
, ref. 55.01.100, Sorocaba, SP, Brasil.
5
Morelli
®
, ref. 65.05.008, Sorocaba, SP, Brasil.
6
Orto Class
®
, Artigos Odontológicos Clássico, São Paulo, SP, Brasil.
7
Ketac Cem, 3M-ESPE
®
, ref. 037-201, Norristown, PA, EUA.
A
B
50
4.4 PROTOCOLO DE TRATAMENTO
4.4.1 Grupo 1
O protocolo de tratamento para o Grupo 1 foi de uma semana de ERM, seguida
de 11 meses e 3 semanas de protração maxilar, perfazendo um total de 12 meses de
tratamento.
Iniciou-se a ativação um dia após a cimentação do disjuntor, no qual o parafuso
foi ativado 0,8 mm por dia durante uma semana. A primeira ativação foi de 4/4 de volta
(1 volta completa) e nos dias subseqüentes, a ativação foi de 2/4 de volta pela manhã e
2/4 de volta à noite. Para facilitar o controle das ativações realizadas, forneceu-se aos
pacientes um cronograma de ativação (Apêndice B, página 126).
Os pacientes foram alertados sobre eventual surgimento de uma fístula oronasal
na região da palatoplastia, além de um possível desconforto ou irritação da mucosa
palatina.
Após a fase ativa da ERM durante uma semana, o parafuso expansor foi
estabilizado com um fio de amarrilho de 0,30 mm de diâmetro.
Iniciou-se a protração maxilar com máscara facial, do tipo Petit
8
, na segunda
semana de tratamento.
A máscara facial ortopédica de Petit é composta de um suporte para a testa e de
uma mentoneira, interligados por resistente cilindro de aço. A este cilindro de aço é
conectado um arco, cruzando-o, no qual são engatados elásticos para produzir uma
tração maxilar para frente e para baixo. As posições de suporte da testa, da mentoneira
e do arco que cruza o cilindro de aço podem ser ajustadas simplesmente pelo apertar e
desapertar do jogo de parafusos dentro de cada parte que compõe o aparelho.
8
GAC™ International Inc., ref. 17.100.20, NY, EUA.
51
Os elásticos de protração eram adaptados aos ganchos do disjuntor localizados
na região entre caninos e primeiros pré-molares ou primeiros molares decíduos, com
uma angulação de 30º para baixo e para frente em relação ao plano oclusal (Figura 3,
página 51). A tensão estabelecida nos elásticos neste estudo foi de 500g de cada lado,
medida com o auxilio de um tensiômetro
9
, devendo os mesmos serem substituídos
semanalmente. Os pacientes foram instruídos a usar a máscara facial durante um
período ideal de 24 horas por dia ou o máximo de horas possível. Com a finalidade de
verificar uma possível correlação entre os resultados obtidos com o tratamento e a
cooperação do paciente, era fornecida aos indivíduos uma planilha na qual deveria ser
registrada a quantidade de horas de uso da máscara por dia (Apêndice D, página 128).
4.4.2 Grupo 2
Para este grupo, o protocolo de ativação foi de 7 semanas alternadas de
expansões e constrições rápidas da maxila, seguidas de 10 meses e 1 semana de
protração maxilar, totalizando um período de 12 meses de tratamento. A seqüência foi
de 6 sessões semanais alternadas de expansões e constrições da maxila, seguidas por
uma semana de expansão final, com ativações de 0,8 mm por dia, conforme descrito
por Liou e Tsai em 2005.
Durante uma semana, a ativação do parafuso era realizada direcionando a chave
no orifício de anterior para posterior, promovendo a abertura do mesmo e na semana
seguinte, invertia-se a direção, sendo de posterior para anterior, no qual resultava no
fechamento do parafuso expansor. Esse procedimento ocorreu até a sétima semana,
quando foi interrompida a ativação e o parafuso foi estabilizado da mesma forma como
no Grupo 1. Para facilitar o controle, os indivíduos deste grupo também receberem um
cronograma de ativações (Apêndice C, página 127).
9
Morelli
®
, ref. 75.02.006, Sorocaba, SP, Brasil.
52
A máscara facial do tipo Petit foi instalada após as 7 semanas de alternadas
expansões e contrições rápidas da maxila e utilizou-se o mesmo protocolo de protração
maxilar do Grupo 1, ou seja, tensão de 500g de cada lado, elásticos com angulação de
30° para baixo e para frente, sendo os mesmos substituídos semanalmente, com
instrução de uso diário de 24 horas ou o máximo possível. Da mesma forma que para o
Grupo 1, forneceu-se uma planilha para registrar a quantidade de horas de uso da
máscara facial (Apêndice D, página 128).
Figura 3. (A) Paciente utilizando a máscara facial do tipo Petit, vista lateral (B) e vista
frontal. (C) Os eláticos de protração direcionados para frente e para baixo, com uma
angulação de aproximadamente 30° em relação ao plano oclusal. (FONTE: Dados da pesquisa,
PUCRS, 2007)
A
B
C
53
4.5 OBTENÇÃO DAS TELERRADIOGRAFIAS LATERAIS DE FACE E
RADIOGRAFIAS DE MÃO E PUNHO
Todas as telerradiografias laterais de face e as radiografias de mão e punho
foram realizadas no Serviço de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUCRS,
utilizando-se o mesmo aparelho de raios X
10
, com regulagem de 6 a 16 miliamperes
(mA) e de 60 a 90 quilovolts (kV), com uma distância padronizada entre a fonte
geradora de raios X e a área a ser radiografada de 1,524 m.
Para a obtenção das telerradiografias, seguiu-se a técnica preconizada por
Broadbent (1931), na qual o paciente é posicionado de forma a permitir a justaposição
dos posicionadores auriculares do cefalostato no meato acústico externo, mantendo o
plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo e o plano sagital mediano em ângulo reto
com o feixe central de raios X e paralelo ao chassi do aparelho. Para as radiografias de
mão e punho, utilizou-se a mão esquerda espalmada sobre o chassi, permanecendo
imóvel a uma distância padrão da fonte geradora de raios X, como já citado
anteriormente.
Os filmes radiográficos
11
utilizados possuem o tamanho de 18x24 cm. Os
mesmos eram inseridos no chassi do aparelho que possui telas intensificadoras para
evidenciação do perfil mole do paciente.
As telerradiografias foram processadas numa processadora automática
12
,
utilizando o método seco a seco de 4,5 minutos e soluções reveladoras e fixadoras,
sendo, posteriormente, armazenadas em local apropriado e livre de poeira.
10
Orthophos Siemens CD™, nº série 08194, Munique, Alemanha.
11
Kodak™- TMG/RA, NY, EUA.
12
Air Techniques AT 2000™, Hicksville, NY, EUA.
54
4.6 ELABORAÇÃO DOS CEFALOGRAMAS
A partir de cada telerradiografia lateral, posicionada sobre um negatoscópio em
sala escura, foi obtido um cefalograma utilizando uma folha de acetato transparente
(20,3 x 25,45cm), fita adesiva, borracha branca e lápis específicos para traçados
cefalométricos nas cores referentes aos cefalogramas em T1 (preta) e T4 (vermelha).
Após a obtenção dos traçados cefalométricos, os mesmo foram digitalizados por
meio dos pontos de referência, sobre uma mesa de digitalização, utilizando o programa
Dentofacial Planner Plus 2.02
13
. Para isso, elaborou-se no programa uma análise
personalizada para este estudo, obtendo-se automaticamente as linhas, planos e
medidas desejadas.
4.7 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LATERAL
4.7.1 Pontos Cefalométricos
14
(Figura 4, página 61)
Sela (S): localizado no centro geométrico da sela turca e determinado por inspeção
visual.
Násio (N): localizado na porção mais anterior da sutura frontonasal.
Espinha Nasal Anterior (ENA): localizado no ponto mais anterior do contorno da
maxila.
Espinha Nasal Posterior (ENP): localizado no ponto mais posterior do contorno da
maxila.
13
Dentofacial Planner Plus 2.02™, Toronto, Canadá.
14
Sociedade Brasileira de Anatomia. Terminologia anatômica. São Paulo: Ed. Manole, 2001. 422 p.
55
Ponto Maxilar (Max): corresponde à intersecção entre uma linha paralela e 7mm
abaixo do plano palatino (ENA - ENP) e o contorno anterior da maxila.
AS: ponto localizado no ápice do incisivo central superior.
IS: localizado no ponto mais incisal do incisivo central superior.
AI: ponto localizado no ápice do incisivo central inferior.
II: ponto localizado no ponto mais incisal do incisivo central inferior.
Supra-mentual (B): ponto mais profundo do contorno anterior do processo alveolar da
mandíbula.
Gnátio (Gn): ponto mais anterior e inferior do contorno da sínfise mandibular.
Mentual (Me): localizado no ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular.
Gônio (Go): ponto médio entre os pontos mais posterior e inferior do ângulo
mandibular.
4.7.2 Pontos cefalométricos do perfil mole (Figura 5, página 62)
Násio mole (N’): ponto mais profundo do contorno frontonasal.
Pronasal (Prn): ponto mais anterior da extremidade do nariz.
Subnasal (Sn): ponto mais profundo da concavidade subnasal, na junção da borda
inferior da columela com o filtro do lábio.
Lábio superior (Ls): ponto mais anterior do lábio superior.
Lábio inferior (Li): ponto mais anterior do lábio inferior.
Pogônio mole (Pog’): ponto mais anterior do perfil mole na região do mento.
56
4.7.3 Linhas e Planos Cefalométricos (Figura 6, página 63)
Linha SN: união dos pontos S e N, representando a base do crânio.
Linha NMax: união dos pontos N e Max.
Linha NB: união dos pontos N e B.
Linha SNP: linha perpendicular à linha S-N, passando pelo ponto S.
Linha IS: união dos pontos AS e IS. Representa o longo eixo do incisivo central
superior.
Linha II: união dos pontos AI e II. Representa o longo eixo do incisivo central inferior.
Plano Palatal (PP): união dos pontos ENA e ENP.
Plano Mandibular (PM): união dos pontos Go e Gn.
4.7.4 Linhas relacionadas ao perfil mole (Figura 7, página 64)
Linha N’Sn: união entre os pontos N’ e Sn.
Linha SnPog’: união entre os pontos Sn e Pog’.
Linha PrnSn: união entre os pontos Prn e Sn.
Linha SnLs: união entre os pontos Sn e Ls.
Linha H: união dos pontos Pog’ e Ls.
4.7.5 Medidas angulares e lineares
57
4.7.5.1 Maxila (Figura 8, página 65)
Sentido anteroposterior:
SNMax: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NMax. Expressa a posição
anteroposterior da maxila em relação à base do crânio.
ENP-Max: distância entre os pontos ENP e Max. Representa o comprimento da maxila.
SNP-ENP: distância do ponto ENP à linha SNP. Indica a posição A-P da espinha nasal
posterior.
SNP-Max: distância do ponto Max à linha SNP. Indica a posição A-P da porção anterior
da maxila.
Sentido vertical:
SN.PP: ângulo formado entre a linha SN e o plano palatal. Expressa o grau de abertura
do plano palatal.
SN-ENP: distância do ponto ENP à linha SN. Indica a posição vertical da porção
posterior da maxila.
SN-Max: distância do ponto Max à linha SN. Indica a posição vertical da porção anterior
da maxila.
4.7.5.2 Mandíbula (Figura 9, página 66)
Sentido anteroposterior:
SNB: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NB. Expressa a posição A-P da
mandíbula em relação à base do crânio.
58
SNP-B: distância do ponto B à linha SNP. Indica a posição A-P do ponto B.
Sentido vertical:
SN.PM: ângulo formado pela intersecção da linha SN e PM. Expressa o grau de
abertura da mandíbula.
SN-B: distância do ponto B à linha SN. Indica a posição vertical da porção anterior da
mandíbula.
4.7.5.3 Relação Maxilo-Mandibular (Figura 10, página 67)
Sentido anteroposterior:
MaxNB: ângulo formado pela intersecção das linhas NMax e NB. Expressa a relação,
no sentido A-P, entre maxila e mandíbula.
Sentido vertical:
ENA-Me: distância entre os pontos ENA e Me. Representa a altura facial anteroinferior.
4.7.5.4 Relações Dentárias (Figura 11, página 68)
Sentido anteroposterior:
1.PP: ângulo formado entre o longo eixo do incisivo central superior e o plano palatal.
Representa a inclinação do incisivo superior em relação à base óssea maxilar.
59
1.PM: ângulo formado entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano
mandibular. Representa a inclinação do incisivo inferior em relação à base óssea
mandibular.
IS-II: distância linear entre os pontos IS e II. Representa a quantidade de overjet do
paciente.
MS-SNP: distância linear do ponto MS perpendicular à linha SNP. Localiza o primeiro
molar superior no sentido A-P.
IS-SNP: distância linear do ponto IS perpendicular à linha SNP. Localiza o incisivo
central superior no sentido A-P.
II-SNP: distância linear do ponto II perpendicular à linha SNP. Localiza o incisivo central
inferior no sentido A-P.
Sentido vertical:
IS-PP: distância linear do ponto IS perpendicular ao plano palatal. Localiza o incisivo
central superior no sentido vertical.
MS-PP: distância linear do ponto MS perpendicular ao plano palatal. Localiza o primeiro
molar superior no sentido vertical.
4.7.5.5 Perfil Mole
Medidas angulares (Figura 12, página 69)
N’SnPog’: ângulo formado pela intersecção das linhas N’Sn e SnPog’. Representa a
convexidade da face.
60
PrnSnLs: ângulo nasolabial, formado pela intersecção das linhas PrnSn e SnLs.
H.NB: ângulo de Holdaway, formado pela intersecção das linhas H e NB.
Medidas lineares (Figura 13, página 70)
SNP-Prn: distância linear do ponto Prn à linha SNP. Avalia a posição da extremidade
do nariz no sentido A-P.
SNP-Sn: distância linear do ponto Sn à linha SNP.
SNP-Ls: distância linear do ponto Ls à linha SNP. Avalia a posição do lábio superior no
sentido A-P.
SNP-Li: distância linear do ponto Li à linha SNP. Avalia a posição do lábio inferior no
sentido A-P.
SNP-Pog’: distância linear do ponto Pog’ à linha SNP. Avalia a posição do mento no
sentido A-P.
As telerradiografias laterais em T1 e T4 foram sobrepostas na base do crânio
(linha S-N), com registro na Sela (S) usando o contorno da calota craniana para
confirmação. A linha S-N foi usada como referência horizontal enquanto SNP foi usada
como referência vertical. Avaliou-se as alterações verticais e horizontais da maxila, da
mandíbula, da relação maxilo-mandibular, dentárias e do perfil mole.
61
Figura 4. Pontos cefalométricos esqueléticos e dentários.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
62
Figura 5. Pontos cefalométricos do perfil mole.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
63
Figura 6. Linhas e planos cefalométricos das relações dentárias e esqueléticas.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
64
Figura 7. Linhas relacionadas ao perfil mole.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
65
Figura 8. Medidas cefalométricas maxilares.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
66
Figura 9. Medidas cefalométricas mandibulares.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
67
Figura 10. Medidas cefalométricas da relação maxilo-mandibular.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
68
Figura 11. Medidas cefalométricas das relações dentárias.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
69
Figura 12. Medidas angulares relacionadas ao perfil mole.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
70
Figura 13. Medidas lineares relacionadas aos perfil mole.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
71
4.8 ANÁLISE DA CONCORDÂNCIA
Para o estudo do erro, foram selecionadas aleatoriamente, entre ambos os
grupos, 10 telerradiografias laterais que foram retraçadas 15 dias após a obtenção dos
primeiros registros e os pontos novamente digitalizados no programa Dentofacial
Planner Plus 2.02
™
.
Para avaliação da concordância entre a primeira e segunda medição foi utilizado
o teste t-student para amostra pareadas (Apêndice E, páginas 129, 130 e 131).
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a verificação da normalidade dos dados foi utilizado o teste não paramétrico
Kolmogorov-Smirnov. Este teste é considerado uma prova de aderência, no qual indica
o grau de concordância entre a distribuição de um conjunto de valores amostrais e
determinada distribuição teórica específica, neste caso, a distribuição normal (SIEGEL,
1975).
Para os dados deste estudo, todas as medidas tiveram esta condição garantida,
justificando assim, a utilização de testes paramétricos, exceto na comparação entre os
tempos cujo teste utilizado foi o teste t para amostras pareadas. Este teste permite a
comparação de dados resultantes de uma mesma amostra (dependentes) em
momentos distintos (T1 e T4).
Para comparação entre os grupos foi utilizado o teste de comparações de
médias t-student para amostras independentes. Este teste é o método mais utilizado
para avaliar as diferenças entre as médias de dois grupos (ARANGO, 2001).
72
Todos os resultados foram considerados significativos a um nível de
significância máximo de 5%. Para o processamento e análise dos dados foi utilizado o
software estatístico SPSS 10.0
15
.
15
SPSS for Windows™ 10.0, Microsoft Co., EUA.
73
5 RESULTADOS
5.1 RESULTADOS ESTATÍSTICOS
5.1.1 Maxila
Sentido anteroposterior (Figura 8, página 65)
Tabela 1. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas maxilares no sentido
anteroposterior para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SNMax T1
(°)
77,26
5,03
1,80
5,84
<0,01
SNMax T4
(°)
79,06
5,03
SNP
-
ENP T1
(mm)
12,64
3,28
3,11
7,87
<0,01
SNP
-
ENP T4
(mm)
15,75
3,36
SNP
-
Max T1
(mm)
55,18
6,41
3,76
8,75
<0,01
SNP
-
Max T4
(mm)
58,
94
6,33
ENP-Max T1 (mm) 44,90 3,52 0,44 1,33 0,22
ENP-Max T4 (mm) 45,34 3,80
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
A partir dos resultados do teste t-student para amostras pareadas, verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
SNMax, SNP-ENP e SNP-Max. Para estas medidas observou-se um aumento
significativo no tempo T4.
Tabela 2. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas maxilares no sentido
anteroposterior para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SNMax T1
(°)
76,45
4,40
2,08
6,79
<0,01
SNMax T4
(°)
78,53
4,20
SNP
-
ENP T1
(mm)
12,55
4,08
2,54
5,63
<0,01
SNP
-
ENP T4
(mm)
15,09
4,22
SNP
-
Max T1
(mm)
55,10
6,90
3,05
4,56
<0,01
SNP
-
Max T4
(mm)
58,15
6,31
EN
P
-
Max T1
(mm)
45,95
5,61
1,23
5,82
<0,01
ENP
-
Max T4
(mm)
47,18
5,23
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
74
Verificou-se, através dos resultados do teste t-student para amostras pareadas,
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
SNMax, SNP-ENP, SNP-Max e ENP-Max . Para todas estas medidas observou-se um
aumento significativo no tempo T4.
Tabela 3. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as medidas
maxilares no sentido anteroposterior.
Diferença
Medida Grupo
n
Média Desvio-padrão
t p
Grupo 1 10 1,80 0,97 -0,64 0,53
SNMax (°)
Grupo 2 10 2,08 0,97
Grupo 1 10 3,11 1,25 0,95 0,35
SNP-ENP (mm)
Grupo 2 10 2,54 1,43
Grupo 1 10 3,76 1,36 0,89 0,38
SNP-Max (mm)
Grupo 2 10 3,05 2,11
Grupo 1 10 0,44 1,05 -2,01 0,06
ENP-Max (mm)
Grupo 2 10 1,23 0,67
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
independentes verificou-se que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
Sentido vertical (Figura 8, página 65)
Tabela 4. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas maxilares no sentido
vertical para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Di
ferença Média
t
p
SN.PP T1 (°) 11,99 4,82 0,02 0,02 0,98
SN.PP T4 (°) 12,01 3,11
SN
-
ENP T1
(mm)
38,68
4,31
4,56
6,06
<0,01
SN
-
ENP T4
(mm)
43,24
2,64
SN
-
Max T1
(mm)
53,32
4,20
3,25
5,01
<0,01
SN
-
Max T4
(mm)
56,57
3,43
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
75
A partir dos resultados do teste t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas: SN-
ENP e SN-Max. Para estas medidas observou-se um aumento significativo no tempo
T4.
Tabela 5. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas maxilares no sentido
vertical para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SN.PP T1
(°)
9,96
4,89
1,65
2,43
0,04
SN.PP T4
(°)
11,61
5,65
SN
-
ENP T1
(mm)
41,62
5
,11
2,31
2,75
0,02
SN
-
ENP T4
(mm)
43,93
6,43
SN
-
Max T1
(mm)
54,19
4,95
4,74
7,08
<0,01
SN
-
Max T4
(mm)
58,93
6,11
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Verificou-se, através dos resultados do teste t-student para amostras pareadas,
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
SN.PP, SN-ENP e SN-Max. Para todas estas medidas observou-se um aumento
significativo no tempo T4.
Tabela 6. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as medidas
maxilares no sentido vertical.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
SN.PP (°)
Grupo 1
10
0,02
2,94
-
1,41
0,17
Grupo 2 10 1,65 2,15
SN
-
ENP (mm)
Grupo 1
10
4,56
2,38
2,00
0,06
Grupo 2 10 2,31 2,65
SN
-
Max (mm)
Grupo 1
10
3,25
2,05
-
1,60
0,13
Grupo 2 10 4,74 2,12
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
independentes verificou-se que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
76
5.1.2 Mandíbula
Sentido anteroposterior (Figura 9, página 66)
Tabela 7. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas mandibulares no sentido
anteroposterior para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença
Média
t
p
SNB T1
(°)
76,55
6,25
-
1,90
-
4,53
<0,01
SNB T4
(°)
74,65
5,85
SNP
-
B T1
(°)
47,06
9,60
-
2,85
-
3,03
0,01
SNP
-
B T4
(°)
44,21
10,03
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Tabela 8. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas mandibulares no sentido
anteroposterior para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SNB T1
(°)
76,63
4,69
-
1,82
-
4,86
<0,01
SNB T4
(°)
74,81
5,44
SNP
-
B T1
(mm)
46,48
8,52
-
3,46
-
4,40
<0,01
SNP
-
B T4
(mm)
43,02
8,24
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
A partir dos resultados do teste t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
SNB e SNP-B. Para estas medidas observou-se uma redução significativa no tempo
T4, em ambos os grupos.
Tabela 9. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as medidas
mandibulares no sentido anteroposterior.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
SNB (°) Grupo 1 10 -1,90 1,33 -0,14
0,89
Grupo 2 10 -1,82 1,18
SNP
-
B (mm)
Grupo 1
10
-
2,85
2,98
0,50
0,63
Grupo 2 10 -3,46 2,49
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
77
Através dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
independentes verificou-se que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
Sentido vertical (Figura 9, página 66)
Tabela 10. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas mandibulares no
sentido vertical para o Grupo 1.
Medi
da
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SN.PM T1
(°)
36,18
6,19
2,62
4,09
<0,01
SN.PM T4
(°)
38,80
4,59
SN
-
B T1
(mm)
90,10
7,69
7,48
6,72
<0,01
SN
-
B T4
(mm)
97,58
6,80
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Tabela 11. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas mandibulares no
sentido vertical para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SN.PM T1
(°)
35,28
4,28
5,06
3,43
0,01
SN.PM T4
(°)
40,34
6,68
SN
-
B T1
(mm)
92,89
8,26
6,36
7,19
<0,01
SN
-
B T4
(mm)
99,25
8
,68
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Verificou-se, através dos resultados do teste t-student para amostras pareadas,
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
SN.PM e SN-B. Para estas medidas observou-se um aumento significativo no tempo
T4, em ambos os grupos.
78
Tabela 12. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as
alterações mandibulares no sentido vertical.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
SN.PM (°) Grupo 1 10 2,62 2,03 -1,52
0,15
Grupo 2 10 5,06 4,67
SN-B (mm) Grupo 1 10 7,48 3,52 0,79
0,44
Grupo 2 10 6,36 2,80
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
independentes verificou-se que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
5.1.3 Relação Maxilo-Mandibular (Figura 10, página 67)
Tabela 13. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas da relação maxilo-
mandibular para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
MaxNB T1
(°)
0,75
3,57
3,65
6,10
<0,01
MaxNB T4
(°)
4,40
2,64
ENA
-
Me T1
(mm)
65,04
5,58
5,63
6,19
<0,01
ENA
-
Me T4
(mm)
70,67
6,46
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Tabela 14. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas da relação maxilo-
mandibular para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
MaxNB T1
(°)
-
0,34
3,29
3,39
5,96
<0,01
MaxNB T4
(°)
3,05
3,39
ENA
-
Me T1
(mm)
68,15
6,29
3
,74
5,25
<0,01
ENA
-
Me T4
(mm)
71,89
6,91
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
A partir dos resultados do teste t-student para amostras pareadas verifica-se que
existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas: MaxNB
79
e ENA-Me. Para estas medidas observa-se um aumento significativo no tempo T4, em
ambos os grupos.
Tabela 15. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as
medidas da relação maxilo-mandibular.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
MaxNB (°) Grupo 1 10 3,65 1,89 0,31
0,76
Grupo 2 10 3,39 1,80
ENA
-
Me (mm)
Grupo 1
10
5,63
2,88
1,64
0,12
Grupo 2 10 3,74 2,25
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Verificou-se, através dos resultados do teste de comparações t-student para
amostras independentes, que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
5.1.4 Relações Dentárias
Sentido anteroposterior (Figura11 , página 68)
Tabela 16. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias no sentido
anteroposterior para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
DIferença Média
t
p
1.PP T1 (°) 98,62 11,40 4,78 2,18 0,06
1.PP T4 (°) 103,40 7,87
IS
-
SNP T1
(mm)
50,86
9,73
5,25
8,27
<0,01
IS
-
SNP T4
(mm)
56,11
9,18
1
.PM T1
(°)
87,21
8,21
-
5,04
-
4,45
<0,01
1
.PM T4
(°)
82,17
8,07
MS
-
SNP T1
(mm)
25,44
4,64
3,56
9,66
<0,01
MS
-
SNP T4
(mm)
29,00
5,11
IS
-
II T1
(mm)
-
2,79
3,07
5,64
5,70
<0,01
IS
-
II T4
(mm)
2,85
2,88
II-SNP T1 (mm) 53,05 11,81 -1,31 -1,14
0,29
II-SNP T4 (mm) 51,74 12,19
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
80
Através dos resultados do teste de t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas: IS-
SNP, 1.PM, MS-SNP e IS-II. Para as medidas IS-SNP, MS-SNP e IS-II observou-se
um aumento significativo no tempo T4, já para a medida 1.PM observou-se uma
redução significativa no tempo T4.
Tabela 17. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias no sentido
anteroposterior para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
DIferença Média
t
p
1
.PP T1
(°)
95,87
8,91
4,03
2,37
0,04
1
.PP T4
(°)
99,90
7,94
IS
-
SNP T1
(mm)
48,64
10,01
3,54
4,65
<0,01
IS
-
SNP T4
(mm)
52,18
8,90
1
.PM T1
(°
)
86,69
4,32
-
5,37
-
3,35
0,01
1
.PM T4
(°)
81,32
6,52
MS
-
SNP T1
(mm)
25,31
5,66
3,95
4,13
<0,01
MS
-
SNP T4
(mm)
29,26
5,39
IS
-
II T1
(mm)
-
1,86
3,39
4,96
6,26
<0,01
IS
-
II T4
(mm)
3,10
3,84
II
-
SNP T1
(mm)
52,99
9,35
-
3,28
-
5,03
<0,01
II
-
SNP T4
(mm)
49,71
8,00
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
A partir dos resultados do teste t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
1.PP, IS-SNP,1.PM, MS-SNP, IS-II e II-SNP . Para as medidas 1.PP, IS-SNP, MS-SNP
e IS-II, observou-se um aumento significativo no tempo T4, já para as medidas 1.PM e
II-SNP observou-se uma redução significativa no tempo T4.
81
Tabela 18. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as
medidas dentárias no sentido anteroposterior.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
1.PP (°) Grupo 1 10 4,78 6,92 0,27
0,79
Grupo 2 10 4,03 5,37
IS
-
SNP (mm)
Grupo 1
10
5,25
2,01
1,73
0,10
Grupo 2 10 3,54 2,41
1
.PM
(°)
Grupo 1
10
-
5,04
3,58
0,17
0,87
Grupo 2 10 -5,37 5,07
MS
-
SNP (mm)
Grupo 1
10
3,56
1,17
-
0,38
0,71
Grupo 2 10 3,95 3,02
IS
-
II (mm)
Grupo 1
10
5,64
3,13
0,54
0,60
Grupo 2 10 4,96 2,51
II
-
SNP (mm)
Grupo 1
10
-
1,31
3,65
1,49
0,15
Grupo 2 10 -3,28 2,06
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
independentes verificou-se que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
Sentido vertical (Figura 11, página 68)
Tabela 19. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias no sentido
vertical para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
IS
-
PP T1
(mm)
24,98
4,19
2,68
2,77
0,02
IS
-
PP T4
(mm)
27,66
3,18
MS
-
PP T1
(mm)
22,45
3,16
3,03
6,23
<0,01
MS
-
PP T4
(mm)
25,48
3,32
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Verificou-se, através dos resultados do teste t-student para amostras pareadas,
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas: IS-
PP e MS-PP. Para estas medidas observou-se um aumento significativo no tempo T4.
82
Tabela 20. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas dentárias no sentido
vertical para o Grupo 2.
Medida
Média
D
esvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
IS-PP T1 (mm) 28,90 2,71 0,70 0,86 0,41
IS-PP T4 (mm) 29,60 3,47
MS
-
PP T1
(mm)
23,57
3,30
3,01
3,87
<0,01
MS
-
PP T4
(mm)
26,58
3,21
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para a medida MS-
PP. Para esta medida observou-se um aumento significativo no tempo T4.
Tabela 21. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as
medidas dentárias no sentido vertical.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
IS-PP (mm) Grupo 1 10 2,68 3,06 1,57
0,13
Grupo 2 10 0,70 2,58
MS
-
PP (mm)
Grupo 1
10
3,03
1,54
0,02
0,98
Grupo 2 10 3,01 2,46
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
A partir dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
independentes verificou-se que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
83
5.1.5 Perfil Mole
Medidas Angulares (Figura 12, página 69)
Tabela 22. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas angulares do perfil
mole para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
DIferença Média
t
p
PrnSnLs T1 (°) 108,22 17,26 5,91 1,46 0,18
PrnSnLs T4 (°) 114,13 13,78
N’SnPog’ T1
(°)
173,19
8,01
-
7,10
-
6,90
<0,01
N’SnPog’ T4
(°)
166,09
6,43
H.NB T1
(°)
4,14
6,90
5,13
6,49
<0,01
H.NB T4
(°)
9,27
5,34
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Tabela 23. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas angulares do perfil
mole para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
DIferença Média
t
p
PrnSnLs T1 (°) 115,51 15,01 3,11 0,91 0,39
PrnSnLs T4 (°) 118,62 14,12
N’SnPog’ T1
(°)
172,56
6,19
-
4,16
-
4,95
<0,01
N’SnPog’ T4
(°)
168
,40
6,89
H.NB T1
(°)
3,70
6,92
4,50
7,57
<0,01
H.NBT4
(°)
8,20
7,35
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
N’SnPog’ e H.NB. Para a medida H.NB observou-se um aumento significativo no tempo
T4, já para a medida N’SnPog’ observou-se uma redução significativa no tempo T4.
84
Tabela 24. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as
medidas angulares do perfil.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
PrnSnLs (°) Grupo 1 10 5,91 12,81 0,53
0,60
Grupo 2 10 3,11 10,81
N’SnPog’ (°)
Grupo 1
10
-
7,10
3,25
-
2,21
0,04
Grupo 2
10
-
4,16
2,66
H.NB (°)
Grupo
1
10
5,13
2,50
0,64
0,53
Grupo 2 10 4,50 1,88
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Verificou-se, através dos resultados do teste de comparações t-student para
amostras independentes, que apenas a medida N’SnPog’ apresentou diferença
significativa entre os grupos. Observa-se que o Grupo 1 apresenta média inferior ao
Grupo 2.
Medidas Lineares (Figura 13, página 70)
Tabela 25. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas lineares do perfil mole
para o Grupo 1.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferen
ça Média
t
p
SNP
-
Prn T1
(mm)
81,82
6,37
4,94
5,40
<0,01
SNP
-
Prn T4
(mm)
86,76
5,83
SNP
-
Sn T1
(mm)
65,09
5,35
4,48
6,60
<0,01
SNP
-
Sn T4
(mm)
69,57
5,71
SNP
-
Ls T1
(mm)
66,98
6,50
3,63
4,01
<0,01
SNP
-
Ls T4
(mm)
70,61
7,11
SNP-Li T1 (mm) 67,49 8,25 0,15 0,19 0,85
SNP-Li T4 (mm) 67,64 9,44
SNP
-
Pog T1
(mm)
55,21
8,79
-
2,59
-
2,38
0,04
SNP
-
Pog T4
(mm)
52,62
10,40
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
A partir dos resultados do teste t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
SNP-Prn, SNP-Sn, SNP-Ls e SNP-Pog. Para as medidas SNP-Prn, SNP-Sn, SNP-Ls
observou-se um aumento significativo no tempo T4, já para a medida SNP-Pog
observou-se uma redução significativa no tempo T4.
85
Tabela 26. Comparação entre os tempos T1 e T4 para as medidas lineares do perfil mole
para o Grupo 2.
Medida
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SNP
-
Prn T1
(mm)
81,89
8,54
4,16
4,01
<0,01
SNP
-
Prn T4
(mm)
86,05
7,50
SNP
-
Sn T1
(mm)
64,44
7,18
4,29
3,66
0,01
SNP
-
Sn T4
(mm)
68,73
6,82
SNP
-
Ls T1
(mm)
64,76
8,15
3,04
3,23
0,01
SNP
-
Ls T4
(mm)
67,80
7,71
SNP-Li T1 (mm) 65,45 9,92 -1,22 -1,39
0,20
SNP-Li T4 (mm) 64,23 7,50
SNP-Pog T1 (mm) 56,14 11,03 -2,22 -2,00
0,08
SNP-Pog T4 (mm) 53,92 8,23
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste de t-student para amostras pareadas verificou-se
que existe diferença significativa na comparação entre os tempos para as medidas:
SNP-Prn, SNP-Sn e SNP-Ls. Para estas medidas observou-se um aumento significativo
no tempo T4.
Tabela 27. Comparação das diferenças das médias entre os Grupos 1 e 2 para as
medidas lineares do perfil mole.
Diferença
Medida
Grupo n
Média Desvio-padrão
t p
SNP-Prn (mm) Grupo 1 10 4,94 2,89 0,56
0,58
Grupo 2 10 4,16 3,28
SNP
-
Sn (mm)
Grupo 1
10
4,48
2,15
0,14
0,89
Grupo 2 10 4,29 3,71
SNP
-
Ls (mm)
Grupo 1
10
3,63
2,86
0,45
0,66
Grupo 2 10 3,04 2,97
SNP
-
Li (mm)
Grupo 1
10
0,15
2,45
1,17
0,26
Grupo 2 10 -1,22 2,78
SNP
-
Pog’ (mm)
Grupo 1
10
-
2,59
3,44
-
0,24
0,81
Grupo 2 10 -2,22 3,51
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Verificou-se, através dos resultados do teste de comparações t-student para
amostras independentes, que nenhuma das diferenças acima comparadas apresentou
diferença significativa nos seus valores entre os Grupos 1 e 2.
86
5.1.6 Correlações
Com o objetivo de avaliar uma possível correlação entre os resultados obtidos com a
quantidade de horas de uso diário da máscara facial e com a idade, utilizou-se a análise
de Correlação de Pearson (r), que verifica se duas variáveis quantitativas se
relacionam. Para isso, utiliza-se um coeficiente que varia de -1 a +1. Se este for
positivo, indica uma correlação direta, ou seja, ambas as variáveis aumentam ou
diminuem. Porém, se o sinal for negativo, indica a presença de correlação inversa, ou
seja, à medida que uma variável aumenta, a outra diminui. Quanto mais próximo de 1,
maior é a correlação e quanto mais próxima de 0, menor ela será.
Tabela 28. Comparação entre a quantidade de horas de uso diário da mascara facial entre
os grupos.
Grupo
Nº casos
Tempo Médio de uso
Desvio
-
padrão
p
Grupo 1 10 14,39 3,52 0,729
Grupo 2 10 13,84 3,46
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Através dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
independentes verificou-se que não existe diferença significativa para a quantidade de
horas de uso da máscara entre os grupos estudados.
87
Tabela 29. Resultados significativos da Análise de Correlação de Pearson entre as
diferenças das medidas (T4-T1) com a quantidade de horas de uso diário da máscara
facial para o Grupo 1.
Correlação com
tempo de uso
Coeficiente de Correlação de
Pearson (r)
p
SNMax 0,559 0,093
SNP-ENP 0,403 0,249
SNP-Max 0,191 0,596
ENP-Max 0,193 0,594
SN.PP -0,281 0,431
SN-ENP 0,235 0,513
SN-Max 0,445 0,197
SNB -0,237 0,510
SNP
-
B
-
0,646
0,044
SN.PM -0,403 0,248
SN
-
B
0,817
0,004
MaxNB 0,447 0,196
ENA-Me 0,505 0,137
1.PP 0,049 0,893
IS-SNP 0,087 0,811
1.PM 0,309 0,384
MS-SNP 0,091 0,802
IS-II 0,623 0,055
II-SNP -0,559 0,093
IS-PP 0,216 0,550
MS-PP 0,238 0,508
SNP-Prn 0,273 0,445
SNP-Sn 0,171 0,636
SNP-Ls -0,121 0,731
SNP-Li -0,500 0,141
SNP-Pog´ -0,430 0,215
PrnSnLs -0,135 0,710
N’SnPog’ -0,016 0,964
H.NB 0,174 0,631
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
88
Tabela 30. Resultados significativos da Análise de Correlação de Pearson entre as
diferenças das medidas (T4-T1) com a quantidade de horas de uso diário da máscara
facial para o Grupo 2.
Correlação com tempo
de uso
Coeficiente de Correlação de
Pearson (r)
p
SNMax 0,111 0,760
SNP-ENP 0,299 0,402
SNP-Max 0,134 0,712
ENP-Max 0,331 0,351
SN.PP -0,074 0,839
SN-ENP 0,175 0,628
SN-Max -0,339 0,338
SNB 0,146 0,688
SNP-B -0,281 0,431
SN.PM -0,253 0,480
SN
-
B
0,744
0,014
MaxNB 0,351 0,319
ENA-Me 0,194 0,592
1.PP 0,341 0,335
IS-SNP 0,159 0,661
1.PM 0,166 0,646
MS-SNP 0,418 0,229
IS
-
II
0,840
0,002
II-SNP -0,415 0,230
IS-PP -0,292 0,412
MS-PP 0,332 0,348
SNP-Prn 0,286 0,424
SNP-Sn 0,176 0,626
SNP-Ls 0,172 0,635
SNP-Li -0,013 0,971
SNP-Pog´ -0,134 0,712
PrnSnLs 0,004 0,990
N’SnPog’ -0,039 0,914
H.NB 0,508 0,134
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
Verificou-se que as alterações da medida SN-B estão correlacionadas com a
quantidade de horas de uso diário da máscara facial, enquanto a medida SNP-B
apresentou uma correlação inversa entre essa medida e variável horas de uso para o
Grupo 1. Já para o Grupo 2, as medidas SN-B e IS-II apresentaram uma correlação
positiva com a quantidade de horas de uso da máscara.
89
5.2 RESULTADOS CLÍNICOS
Figura 14. Fotografia extrabucal lateral e telerradiografia de perfil em T1 (A e C,
respectivamente) e T4 (D e E, respectivamente) de um paciente do Grupo 1.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007
B
C
D
90
Figura 15. Fotografia extrabucal lateral e telerradiografia de perfil em T1 (A e C,
respectivamente) e T4 (D e E, respectivamente) de um paciente do grupo 2.
FONTE: Dados da pesquisa, PUCRS, 2007.
B
A
C
D
91
6 DISCUSSÃO
A proposta deste trabalho surgiu a partir do estudo de Liou e Tsai (2005), os
quais sugeriram um protocolo de expansões e constrições da maxila, previamente à
protração maxilar, apresentando resultados favoráveis quanto ao emprego deste
protocolo de ERM em pacientes portadores de fissura labiopalatina com deficiência
maxilar. Diante da carência de outros trabalhos na literatura que abordassem este tipo
de protocolo de ERM, fez-se oportuna a avaliação do mesmo, como meio de
comparação, numa amostra de indivíduos leucodermas brasileiros.
Um dos critérios de seleção da amostra foi quanto ao tipo de fissura presente, no
caso, todos os pacientes eram portadores de fissura transforame incisivo unilateral.
Tindlund e Rygh (1993) relataram diferença de resultados, após o tratamento com
protração maxilar, entre pacientes com fissura labiopalatina unilateral e bilateral.
Em relação ao gênero dos indivíduos, Kim et al. (1999) observaram, por meio de
uma meta-análise, que não havia diferença estatisticamente significativa entre
pacientes do gênero masculino e feminino quanto à resposta ao procedimento de
protração maxilar. No entanto, Saadia e Torres (2000) e Suda et al. (2000), observaram
diferentes resultados na comparação entre os dois gêneros. Em vista disso, buscou-se,
nessa pesquisa, compor uma amostra com o mesmo número de meninos e meninas em
cada grupo, permitindo uma comparação mais fidedigna entre os grupos (Quadro 4,
página 47).
Para um controle maior das variáveis, dividiu-se a amostra em dois grupos, de
modo que cada indivíduo do Grupo 1 fosse correlacionado a outro paciente do Grupo 2
com idade esquelética similar, utilizando para isso o Atlas de maturação esquelética de
Greulich e Pyle (1959). Buschang et al.(1994) já preconizavam utilizar a correlação de
idade dos indivíduos entre os grupos a fim de minimizar os vieses da pesquisa. Para
Suda et al. (2000) e Cha (2003) a idade esquelética evidencia mais claramente a
92
diferença, entre os indivíduos, na resposta ao tratamento de ERM e protração quando
comparada à idade cronológica.
O protocolo de atendimento de pacientes portadores de fissura labiopalatina
adotado pelo CERLAP da Faculdade de Odontologia da PUCRS baseia-se no modelo
de atendimento desenvolvido pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
(HRAC) da Universidade de São Paulo. Preconiza-se a realização das cirurgias
primárias (queiloplastia e palatoplastia) em torno do primeiro ano de vida. Quando o
paciente se encontra na fase de dentição mista, inicia-se o tratamento ortopédico, com
ERM e protração maxilar, quando necessária. Também nessa fase, antes da irrupção
do canino superior, faz-se a colocação de enxerto ósseo secundário na região da
fissura. Posteriormente, faz-se a correção da maloclusão através da ortodontia fixa. Por
fim, havendo limitação dos resultados do tratamento ortodôntico, e dependendo do
padrão facial do indivíduo, é realizada a cirurgia ortognática (SILVA FILHO, FREITAS,
OKADA, 2000; AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000). No presente trabalho, a média
de idade dos indivíduos que necessitavam de ERM e protração maxilar, de acordo com
o protocolo do CERLAP, foi de 10 anos e 4 meses, compreendendo os estágios de
dentição mista e permanente jovem.
Para avaliar as alterações esqueléticas, dentárias e de perfil mole foram
utilizadas, basicamente, as medidas propostas por Tindlund, Rygh, Bøe (1993). A
análise preconizada por eles utiliza como linha de referência no sentido vertical, a linha
SN e, no horizontal, a linha SNP. Outra particularidade da análise foi a utilização do
ponto Max, ao invés do ponto A, já que este não é fácil de ser localizado e reproduzido,
especialmente em pacientes com fissura labiopalatina. Além disso, outras medidas
foram criadas para utilização neste trabalho, a partir das linhas de referência
anteriormente citadas.
6.1 EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR (ERM)
93
Quando está indicada a protração maxilar para melhorar a relação sagital das
bases ósseas, preconiza-se realizar a ERM, previamente, com o intuito de desarticular
as suturas circunmaxilares, potencializando o efeito da protração (HAAS, 1970; HAAS,
1980; SHANKER et al., 1996; PANGRAZIO-KULBERSH, BERGER, KERSTEN, 1998;
SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; KIM et al., 1999; SAADIA e
TORRES, 2000; KELES et al., 2002; CHA, 2003; LIOU, 2005; LIOU e TSAI, 2005;
VAUGH et al., 2005; ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH, 2006; YU et al., 2007). O
emprego da ERM juntamente com a protração maxilar melhora a relação transversa
inter-arcos, promove o avanço da maxila para frente e para baixo, além da rotação da
mandíbula no sentido horário (VAUGHN et al., 2005). O disjuntor, ainda, serve de
ancoragem para a protração maxilar, conferindo maior estabilidade e efeitos
esqueléticos mais significativos (NARTALLO-TURLEY e TURLEY, 1998; KIM et al.,
1999; SAYINSU, ISIK, ARUN, 2006; YU et al., 2007). Aumentando o número de dentes
na unidade de ancoragem, impede-se o movimento para anterior dos mesmos (SO,
1996; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; VAUGHN et al., 2005). Isso
justifica o fato de realizar a ERM prévia à protração mesmo nos indivíduos que não
apresentavam mordida cruzada posterior (STAGGERS, GERMANE, LEGAN, 1992).
Outra medida de controle das variáveis da pesquisa foi a padronização da
quantidade de expansão, no qual os pacientes de ambos os grupos foram orientados a
realizar a mesma quantidade de abertura do parafuso expansor (5,6 mm), independente
da severidade da mordida cruzada posterior, uma vez que a correção sagital da relação
entre as bases ósseas poderia ser suficiente para eliminar a relação transversa inter-
arcos (NGAN et al., 1998).
No presente estudo, utilizou-se o disjuntor do tipo Haas modificado para realizar
a ERM. Optou-se por este tipo de aparelho pelo fato do mesmo permitir uma resposta
ortopédica, visto que pela característica do mesmo de apresentar uma ancoragem
dento-muco-suportada promove reformulação do osso maxilar, transferindo as forças da
protração diretamente para os ossos da face (HAAS, 1980; BISHARA e STALEY, 1987;
CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1997; HANDELMAN et al., 2000; BACCETTI et
94
al., 2001). Por apresentar um corpo de acrílico na região do palato, pode-se aplicar
forças mais pesadas durante o procedimento de ERM, gerando maior efeito esquelético
com menor repercussão sobre os dentes (HAAS, 1961; HAAS, 1970).
O protocolo de ativação do parafuso expansor durante a ERM foi de 1 volta ao
dia para ambos os grupos, seguindo o mesmo protocolo preconizado por Capelozza
Filho, Almeida e Ursi (1994) e Liou e Tsai (2005) para pacientes portadores de fissura
lábiopalatina. Este protocolo foi aplicado aos pacientes do Grupo 1 durante 1 semana,
enquanto no Grupo 2 foi utilizado o protocolo de 7 semanas de expansões e
constrições da maxila, conforme sugerido por Liou e Tsai (2005).
6.2 PROTRAÇÃO MAXILAR
A protração maxilar, no Grupo 1, iniciou após 7 dias de ERM conforme proposto
por Nartallo-Turley e Turley (1988), Ngan et al. (1996), Shanker et al. (1996), Liou e
Tsai (2005), Vaughn et al. (2005), Sayinsu, Isik, Arun (2006) e Kilinç et al. (2007). Já no
Grupo 2, a protração teve início após as 7 semanas de expansões e constrições
alternadas da maxila de acordo com Liou e Tsai (2005).
Para realizar a protração maxilar, utilizou-se a máscara facial de Petit, com os
elásticos inseridos aos ganchos do disjuntor, localizados entre os caninos e primeiros
pré-molares ou primeiros molares decíduos superiores (BUSCHANG et al., 1994;
ISHIKAWA et al., 2000; BACCETTI, FRANCHI, McNAMARA, 2000; KELES et al., 2002;
ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH, 2006; KILINÇ et al., 2007). Optou-se pela localização
dos ganchos mais para anterior para minimizar a extrusão dos dentes posteriores, e
conseqüente, rotação anti-horária da maxila (TINDLUND, RYGH, BØE, 1993; SUNG e
BAIK, 1998; YU et al., 2007). Os elásticos foram inseridos numa angulação de 30° em
relação ao plano oclusal, tendo um vetor de força para baixo e para frente (CHONG,
IVE, ÅRTUN, 1996; SHANKER et al., 1996; NGAN et al., 1998; KELES et al., 2002;
CHA, 2003; SAYINSU, ISIK, ARUN, 2006). Os indivíduos foram instruídos para a troca
95
dos elásticos semanalmente, sendo que a cada três semanas era feita uma nova
verificação da força, de modo que a mesma fosse calibrada em 500 g para cada lado.
Na literatura, observa-se uma grande variação quanto à magnitude de força utilizada
para a protração maxilar (Quadro 3, página 44). A magnitude de força utilizada nesta
pesquisa foi baseada em outros estudos realizados com pacientes portadores de
fissura labiopalatina, com tamanho da amostra e com média de idade semelhantes aos
da presente pesquisa, no qual se obteve efeitos ortopédicos significativos (BUSCHANG
et al., 1994; CHEN e SO, 1996; SO, 1996; KAWAKAMI, YAGI, TAKADA, 2002).
O tempo de uso da máscara facial também é um fator importante quando se
deseja obter efeitos ortopédicos. Solicitou-se, portanto, aos pacientes que usassem a
máscara em tempo integral, ou seja, 24 horas ao dia (NANDA, 1980; McNAMARA,
1987; NARTALLO-TURLEY e TURLEY, 1998; BACCETTI et al., 1998; FRANCHI,
BACCETTI, McNAMARA, 1998; GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998;
VAUGHN et al., 2005). Contudo, a média de horas de uso da máscara facial foi de
14,3h para o Grupo 1 e de 13,8h para o Grupo 2 (Tabela 28, página 86). De acordo
com Turley (1988), resultados aceitáveis podem ser obtidos, utilizando-se a máscara
por 14 horas diárias, porém exigindo um tempo de tratamento maior que 6 meses. O
tempo de tratamento do presente estudo foi de 12 meses, compreendendo a fase de
ERM e protração maxilar para ambos os grupos. Segundo a literatura, a quantidade de
horas de uso da máscara facial varia, em média, de 12 a 14 horas e o tempo de
tratamento varia, em geral, de 6 a 12 meses. (Quadro 3, página 44)
6.3 ALTERAÇÕES MAXILARES
Há uma dificuldade de comparação entre os diversos trabalhos descritos na
literatura, visto a grande variação entre as amostras com relação à idade, tipo de
aparelho utilizado, magnitude e direção da força, tempo de uso, presença ou não de
fissura labiopalatina, realização ou não de ERM (CHEN e SO, 1996; SHANKER et al.,
96
1996; KIM et al., 1999; JÄGER, KIM, WAHNER, 2000; SAADIA e TORRES, 2000;
TURLEY, 2002; ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH, 2006; SAYINSU et al., 2006).
Analisando as alterações no sentido horizontal (Tabelas 1, 2 e 3, páginas 73 e
74), não se observou um aumento significativo do comprimento maxilar (ENP-Max),
após 12 meses de tratamento, havendo um incremento médio de 0,44 mm no Grupo 1
e 1,23 mm no Grupo 2. Esses valores são semelhantes aos observados por Sung e
Baik (1998) que encontraram um aumento médio de 1,2 mm num estudo com
indivíduos entre 7 a 13 anos com maloclusão esquelética de Classe III. Já Tindlund e
Rygh (1993), verificaram um incremento médio de 1,0 mm nos pacientes com fissura
labiopalatina unilateral e 1,1 mm nos pacientes com fissura bilateral.
O aumento médio do ângulo SNMax equivalente ao SNA, de 1,8° no Grupo 1 e
de 2,08° no Grupo 2 (Tabelas 1, 2 e 3, páginas 73 e 74), é semelhante aos achados
descritos na literatura com amostra de pacientes com maloclusão esquelética de Classe
III (GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998; PANGRAZIO-KULBERSH, BERGER,
KERSTEN, 1998; SUDA et al., 2000; CHA, 2003; WESTWOOD et al., 2003; KILINÇ et
al., 2007) .
Ocorreu um avanço maxilar (SNP-Max) médio de 3,76 mm no Grupo 1 e 3,05 no
Grupo 2 (Tabelas 1, 2 e 3, páginas 73 e 74), valores semelhantes aos achados de
Nartallo-Turley e Turley (1998) de 3,3 mm. Comparando com outros estudos realizados
com pacientes portadores de fissura labiopalatina, utilizando máscara facial, força
variando de 400 a 700g e tempo de tratamento de 8 a 14 meses, observou-se que os
valores do avanço maxilar, nesta pesquisa, foram maiores do que os relatados por
Buschang et al. (1994) de 0,8 mm, Tindlund, Rygh, Bøe (1993) de 1,1 mm, So (1996)
de 1,28 mm, Ishikawa et al. (2000) de 1,42, Chen e So (1996) de 2,05 mm. A maioria
das pesquisas que avalia a protração maxilar refere um deslocamento anterior da
maxila que varia de 1 a 3 mm (WILLIAMS et al., 1997; GALLAGHER, MIRANDA,
BUSCHANG, 1998; MACDONALD, KAPUST, TURLEY, 1999; SUDA et al., 2000;
WESTWOOD et al., 2003; ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH, 2006; VAUGHN et al.,
97
2005; SAYINSU et al., 2006). Contudo, são inferiores à média encontrada por Liou e
Tsai (2005) que foi de 5,8 mm no grupo submetido ao protocolo de expansões e
constrições alternadas da maxila.
Com relação ao trabalho de Liou e Tsai (2005), no qual relataram uma média de
avanço maxilar, em 6 meses de tratamento para ambos os grupos, de 2,6 mm no Grupo
A (ERM convencional) e 5,8 mm no Grupo B (ERM com expansões e constrições
alternadas), pode-se atribuir esses resultados a dois fatores: o tipo de aparelho
expansor e o tipo de aparelho utilizado para a protração. O parafuso expansor
empregado possui duas dobradiças que, segundo os autores, promovem um
deslocamento lateral e anterior dos segmentos palatinos mais expressivo. O seu centro
de rotação localiza-se na região da tuberosidade, ao invés da espinha nasal posterior,
como no disjuntor de Haas ou Hyrax. Isso favorece o deslocamento espacial da maxila
e evita uma eventual reabsorção na região posterior da tuberosidade. Quanto à
protração, esta foi realizada com molas intra-orais de beta-níquel-titânio calibradas com
uma força total em torno de 800 g, direcionada para frente e para cima (Figura 16,
página 97).
Figura 16. (A) Disjuntor com duas dobradiças e (B) molas intra-orais de beta-níquel-
titânio para protração maxilar utilizados por Liou e Tsai (2005). (FONTE: Liou e Tsai, 2005)
B
98
Para Liou (2005), a máscara facial demanda um tempo muito maior que as molas
intra-orais para se obter os mesmos resultados de protração maxilar, visto que depende
da colaboração do paciente. Não foi o que se observou, pois o Grupo 1 desta pesquisa
apresentou maior avanço maxilar (3,76 mm) comparado ao Grupo A de Liou e Tsai (2,6
mm), porém com período de protração maior. Já no trabalho de Vieira (2006), observou-
se a mesma condição dos resultados (2,74 mm), tendo avaliado, entretanto, o mesmo
período de protração utilizado por Liou e Tsai (2005) (Quadro 6, página 98).
Avanço maxilar (mm)
Liou e Tsai (2005)
Vieira (2006)
Pesquisa (2007)
Tempo de
tratamento
6 meses 6 meses 12 meses
Grupo 1*
2.6 2.74 3.76
Grupo 2**
5.8 1.92 3.05
Quadro 6. Comparação do avanço maxilar (em mm) entre o presente estudo e os
trabalhos de Vieira (2006) e Liou e Tsai (2005) (* ERM convencional e ** ERM com
expansões e constrições alternadas).
Comparando com os valores obtidos por Liou e Tsai (2005), supõe-se que a
combinação de tipo de parafuso expansor, juntamente com o tipo de protração
realizada e associado ao protocolo de expansões e constrições alternadas rápidas
sejam os responsáveis pelo significativo avanço maxilar no Grupo 2.
Com relação às mudanças no sentido vertical (Tabelas 4, 5 e 6, páginas 74 e
75), pode-se verificar que houve mínima rotação do plano palatal, já que o ângulo
SN.PP teve um aumento médio de 0,02° no Grupo 1 e 1,65° no Grupo 2. Verifica-se,
também ligeiro aumento desse ângulo no Grupo 2, pelo maior deslocamento inferior da
região anterior da maxila confirmado pelas medidas SN-ENP e SN-Max (2,31 mm e
4,74 mm, respectivamente). O mesmo comportamento foi observado por outros autores,
porém os indivíduos não apresentavam fissura labiopalatina (WILLIAMS et al., 1997;
PANGRAZIO-KULBERSH, BERGER, KERSTEN, 1998; FRANCHI, BACCETTI,
McNAMARA, 2000; WESTWOOD et al., 2003; KILINÇ et al., 2007). A aplicação da
99
força na região mais anterior do arco superior e com uma angulação de 30° para baixo,
em relação ao plano oclusal, como a utilizada neste estudo, faz com que a linha de
ação passe pelo centro de resistência da maxila, localizado entre as raízes dos pré-
molares superiores. Isso permite que haja um deslocamento em corpo da maxila para
frente e para baixo, evitando, desse modo, a rotação anti-horária do plano palatal (LEE
et al., 1997; GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998; SUNG e BAIK, 1998; KELES
et al., 2002; YU et al., 2007).
O deslocamento da maxila para anterior é resultado da remodelação das suturas
circunmaxilares, a partir da aplicação de forças pesadas, as quais produzem um efeito
ortopédico. A ERM promove a desarticulação dessas suturas e inicia uma resposta
celular no local, potencializando os efeitos da protração maxilar. Logo, deve-se
entender que essa mudança espacial da maxila é resultante da associação entre ERM
e protração (SHANKER et al., 1996; LEE et al., 1997; NGAN et al., 1997; SILVA FILHO,
MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; KIM et al., 1999; ALCAN, KELES, ERVERDI,
2000; SUDA et al., 2000; CHA, 2003; KELES et al., 2002; VAUGHN et al., 2005; YU et
al., 2007). Baseado nesse princípio, um protocolo com expansões e constrições
alternadas da maxila promoveria um maior grau de abertura das suturas do complexo
nasomaxilar, com conseqüente formação óssea, similar à distração osteogênica, porém,
com efeitos mais discretos. Com isso, facilitaria a protração maxilar, tornando-a mais
efetiva, reduzindo o tempo de tratamento e garantindo melhores resultados (LIOU,
2005; LIOU e TSAI, 2005). No entanto, o presente trabalho, concordando com os
achados de Vieira (2006), não encontrou diferenças estatisticamente significantes entre
os dois protocolos de ERM.
6.4 ALTERAÇÕES MANDIBULARES
No sentido anteroposterior (Tabelas 7, 8 e 9, páginas 76), observou-se uma
redução média de 1,9° (Grupo 1) e de 1,82° (Grupo 2) do ângulo SNB, sem diferença
100
estatisticamente significativa entre eles. Provavelmente, isto seja o resultado da rotação
mandibular no sentido horário, no qual houve um deslocamento do ponto B mais para
posterior. Essa alteração pode ser verificada através da medida SNP-B que apresentou
uma redução média de 2,85 mm no Grupo 1 e 3,46 mm no Grupo 2.
No sentido vertical (Tabelas 10, 11 e 12, páginas 77 e 78), o Grupo 2 apresentou
um aumento médio do ângulo do plano mandibular (SN.PM) de 5,06°, enquanto no
Grupo 1 foi de 2,62°, sendo que essa diferença entre os grupos não foi estatisticamente
significante. Da mesma forma, verificou-se um aumento significativo na medida SN-B,
em ambos os grupos.
A mandíbula, portanto, foi deslocada para baixo e para trás, aumentando o
ângulo do plano mandibular e, conseqüentemente, a altura do terço inferior da face
(SHANKER et al., 1996; NGAN et al., 1998; WESTWOOD et al., 2003; ARMAN,
TOYGAR, ABUHIJLEH, 2006). Essa rotação mandibular pode ser devida ao
deslocamento vertical da maxila, à extrusão dos molares superiores ou ainda à força de
retrusão do mento exercida pela máscara facial (TINDLUND e RYGH, 1993; CHEN e
SO, 1996; NGAN et al., 1997; WILLIAMS et al., 1997; NARTALLO-TURLEY e TURLEY,
1998; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; MACDONALD, KAPUST,
TURLEY, 1999; JÄGER et al., 2000; KIM et al., 1999; WESTWOOD et al., 2003; LIOU,
2005; LIOU e TSAI, 2005; VAUGHN et al., 2005; ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH,
2006). O aumento da medida SN-B também pode ter sido decorrente da rotação
mandibular, como também de um possível redirecionamento do crescimento na região
do ramo (SUNG e BAIK, 1998).
6.5 ALTERAÇÕES NA RELAÇÃO MAXILO-MANDIBULAR
Conforme pode-se observar, na relação maxilo-mandibular (Tabelas 13, 14 e 15,
páginas 78 e 79), ocorreu um aumento médio do ângulo MaxNB, equivalente ao ANB,
de 3,65° no Grupo 1 e 339° no Grupo 2, o que se traduz na melhora da relação maxilo-
101
mandibular no sentido anteroposterior. Esses valores são superiores aos encontrados
por So (1996) (2.15°), Tindlund, Rygh, Bøe (1993) (2,3°), Ishikawa et al., (2000) (2,37°),
Kawakami, Yagi, Takada (2002) (3°) e semelhantes aos de Chen e So (1996) (3,65°),
todos utilizando uma amostra com pacientes portadores de fissura labiopalatina. Esse
aumento na medida MaxNB se deve ao giro mandibular no sentido horário e ao
deslocamento anterior da maxila, aumentando, portanto, a convexidade facial
resultando na melhora do perfil dos pacientes (NGAN et al., 1997; GALLAGHER,
MIRANDA, BUSCHANG, 1998; KIM et al., 1999; HIYAMA et al., 2002; CHA, 2003;
VAUGHN et al., 2005; SAYINSU, ISIK, ARUN, 2006; ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH,
2006; KILINÇ et al., 2007).
No sentido vertical (Tabelas 13, 14 e 15, páginas 78 e 79), houve um aumento da
medida ENA-Me, representando um aumento do terço inferior da face. O Grupo 1
apresentou um aumento médio de 5,63 mm enquanto no Grupo 2 foi de 3,74 mm, sem
diferença estatisticamente significativa entre eles. Esses resultados estão de acordo
com a literatura e são decorrentes do giro mandibular no sentido horário, resultantes da
ERM e da protração maxilar, bem como do crescimento da mandíbula para baixo
(TINDLUND e RYGH, 1993; NGAN et al., 1997; SILVA FILHO, MAGRO e CAPÉLOZZA
FILHO, 1998; KIM et al., 1999; MACDONALD, KAPUST e TURLEY, 1999; JÄGER et
al., 2000; LIOU e TSAI, 2005; VAUGHN et al., 2005; ARMAN, TOYGAR e ABUHIJLEH,
2006). O aumento da altura facial anteroinferior é favorável, em muitos casos, como nos
pacientes portadores de fissura labiopalatina que apresentam, muitas vezes, uma altura
facial reduzida (STAGGERS, GERMANE, LEGAN, 1992; TINDLUND, RYGH, BØE,
1993; BUSCHANG et al., 1994).
6.6 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS
Quanto às alterações dentárias, no sentido anteroposterior (Tabelas 16, 17 e 18,
páginas 79, 80 e 81), ambos os grupos apresentaram um aumento médio do ângulo
102
1.PP de 4,78° para o Grupo 1 e 4,03° para o Grupo 2, indicando uma discreta projeção
dos incisivos superiores. Já com o ângulo 1.PM houve uma redução média de 5,04° no
Grupo 1 e 5,37° no Grupo 2, indicando uma retroinclinação dos incisivos inferiores. Isso
pode ser relacionado à pressão exercida pela máscara facial sobre o mento e rebordo
alveolar ( CHEN e SO, 1996; CHONG, IVE, ÅRTUN, 1996; SHANKER et al., 1996;
GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998; KIM et al., 1999; HIYAMA et al., 2002).
Quanto aos incisivos superiores, houve um aumento da inclinação resultante da perda
de ancoragem dos dentes posteriores, com mesialização dos mesmos (KIM et al., 1999;
HIYAMA et al., 2002). O objetivo do tratamento ortopédico de tração maxilar é corrigir o
overjet negativo, minimizando a compensação na angulação dos incisivos superiores
(TINDLUND, RYGH, BØE, 1993).
Avaliando, linearmente os incisivos superiores (IS-SNP), houve um
deslocamento anterior dos mesmos, sendo de 5,25 mm no Grupo 1 e 3,54 mm no
Grupo 2, porém não diferindo estatisticamente. Isso se deve, provavelmente, ao avanço
maxilar ocorrido por meio da ERM e da protração (CHONG, IVE, ÅRTUN, 1996;
WILLIAMS et al., 1997).
Com relação aos incisivos inferiores, a medida II-SNP apresentou uma redução
média de 1,31 mm no Grupo 1 e de 3,28 mm no Grupo 2, porém não havendo diferença
estatisticamente significativa entre eles. Esses valores são decorrentes da
retroinclinação dos incisivos inferiores e rotação mandibular no sentido horário, em
virtude da pressão exercida pela máscara facial sobre o mento (CHONG, IVE, ÅRTUN,
1996; GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998; KIM et al., 1999).
Já para a medida MS-SNP, observou-se um aumento médio de 3,56 mm no
Grupo 1 e de 3,95 mm no Grupo 2. Pode-se explicar esse aumento, devido ao
posicionamento mais anterior da maxila e à mesialização dos molares superiores,
demonstrando uma perda de ancoragem (CHEN e SO, 1996; SO, 1996; SILVA FILHO,
MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; KIM et al., 1999; SUDA et al., 2000). Essa
103
mesialização dos dentes superiores pode gerar, dependendo do caso, um
apinhamento na região anterior do arco (CHEN e SO, 1996).
Em relação ao overjet (IS-II), houve um aumento médio de 5,64 mm no Grupo 1
e de 4,96 mm no Grupo 2. So (1996) atribui esse aumento do overjet como resultado de
alterações esqueléticas (2/3) e dentárias (1/3) ocasionadas pelo tratamento com ERM e
protração maxilar. Para Chen e So (1996), a melhora no overjet decorre de alterações
esqueléticas, das quais a rotação mandibular no sentido horário é responsável por 80%
dessa mudança. Outros trabalhos referem a diminuição do overjet como resultado do
avanço maxilar, da rotação mandibular (principal fator), de uma leve projeção dos
incisivos superiores e retroinclinação dos incisivos inferiores (KIM et al., 1999; CHA,
2003).
De acordo com Chen e So (1996) e So (1996), o deslocamento para frente dos
incisivos superiores dentro da base óssea deve ser calculado a partir das alterações
esqueléticas, como também uma retração dos incisivos inferiores. Deste modo, para
avaliar apenas o movimento dentário, resultante do tratamento com ERM e protração,
subtrai-se o avanço maxilar (SNP-Max) do deslocamento para anterior dos incisivos
superiores (IS-SNP). O mesmo cálculo pode ser utilizado para verificar a retração dos
incisivos inferiores, subtraindo-se o deslocamento do ponto B (SNP-B) em relação aos
incisivos inferiores (II-SNP). Observou-se, com isso, que os incisivos superiores
apresentaram uma protração de 1,49 mm no Grupo 1 e de 1,46 mm no Grupo 2. Já os
incisivos inferiores, retraíram, em média, 1,54 mm no Grupo 1 e 0,58 mm no Grupo 2.
Esses resultados sugerem que a correção do overjet ocorreu, principalmente, pelas
alterações esqueléticas como o avanço maxilar e o giro mandibular no sentido horário.
No sentido vertical (Tabelas 19, 20 e 21, páginas 81 e 82), observou-se um
aumento médio maior da medida IS-PP no Grupo 1 (2,68 mm) que no Grupo 2 (0,7
mm), não havendo, porém, diferença estatisticamente significativa. Essa extrusão dos
incisivos superiores após o tratamento com ERM e protração maxilar também foi
relatada por Tindlund, Rygh, Bøe (1993), Buschang et al. (1994) e Macdonald, Kapust,
104
Turley (1999). Clinicamente, essa extrusão dos incisivos superiores pode ser favorável
no sentido de projetar o lábio superior, melhorando assim o perfil mole dos pacientes.
A medida MS-PP também apresentou um aumento médio de 3 mm para ambos
os grupos. Essa extrusão é observada, usualmente, quando se realiza ERM com
protração maxilar devido ao uso do disjuntor, que utiliza como ancoragem os molares
superiores (TINDLUND, RYGH, BØE, 1993; BUSCHANG et al., 1994; SILVA FILHO,
MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998; GALLAGHER, MIRANDA, BUSCHANG, 1998;
SUDA et al., 2000; LIOU e TSAI, 2005; VAUGHN et al., 2005). Com o intuito de
minimizar esse efeito extrusivo, os ganchos do disjuntor são localizados mais para
anterior do arco dentário, de modo que a resultante de força dos elásticos seja maior
pra frente do que para baixo.
6.7 ALTERAÇÕES NO PERFIL MOLE
Em relação às medidas lineares (Tabelas 22, 23 e 24, páginas 83 e 84), houve
um aumento nos valores de SNP-Prn de 4,94 mm para o Grupo 1 e 4,16 mm para o
Grupo 2. Os valores de SNP-Sn também apresentaram um aumento com média acima
de 4 mm em ambos os grupos. A medida SNP-Ls teve um aumento médio de 3,64 mm
no Grupo 1 e de 3,04 mm no Grupo 2. Com relação à SNP-Li, houve um discreto
aumento no Grupo 1 (0,15 mm) e uma diminuição no Grupo 2 (-1.22 mm). Já para a
medida SNP-Pog’ houve uma diminuição, em ambos os grupos, de 2,59 mm no Grupo
1 e de 2,22 mm no Grupo 2. Para todas as medidas, não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos. O aumento dos valores de SNP-Prn,
SNP-Sn e SNP-Ls são decorrentes do avanço maxilar obtido com o tratamento de ERM
e protração e um possível crescimento nasal. Já a diminuição dos valores de SNP-Li,
para o Grupo 2, e SNP-Pog’ são resultado do giro mandibular no sentido horário e
retroinclinação dos incisivos inferiores (TINDLUND e RIGH, 1993). O discreto aumento
de SNP-Li encontrado no Grupo 1 provavelmente ocorreu pelo posicionamento dos
105
incisivos superiores, que apresentaram um deslocamento mais anterior como também,
extruíram mais que no Grupo 2, podendo ter influenciado o posicionamento do lábio
inferior.
Entre as medidas angulares (Tabelas 25, 26 e 27, páginas 84 e 85), observou-se
um aumento do ângulo nasolabial (PrnSnLs) de 5,91° no Grupo 1 e de 3,11° no Grupo
2, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os mesmos, repercutindo
na elevação da extremidade do nariz. O aumento desses valores pode ser resultante do
deslocamento anterior da maxila. Essa pode ser uma resposta favorável do tratamento,
visto que a maioria dos pacientes portadores de fissura labiopalatina apresenta ptose
nasal, decorrente da retrusão maxilar.
Quanto ao ângulo da convexidade facial (N’SnPog’), houve uma redução média
de 7,1° para o Grupo 1 e de 4,16° para o Grupo 2, sendo essa diferença
estatisticamente significante. Isso resulta num aumento da convexidade facial,
melhorando o perfil do paciente, principalmente dos portadores de fissura labiopalatina
que apresentam deficiência do terço médio da face. Essa redução dos valores é
decorrente do avanço maxilar obtido com o procedimento de ERM associada à
protração, juntamente com a rotação mandibular no sentido horário (TINDLUND e
RIGH, 1993; NGAN et al., 1996; SILVA FILHO, MAGRO, CAPELOZZA FILHO, 1998;
MACDONALD, KAPUST, TURLEY, 1999; VAUGHN et al., 2005; ARMAN, TOYGAR,
ABUHIJLEH, 2006). Clinicamente, não se observou essa diferença da convexidade
facial entre os grupos, visto que ambos apresentaram melhora do perfil mole.
Com relação ao ângulo de Holdaway (HNB), observou-se um aumento médio de
5,13° no Grupo 1 e 4,5° no Grupo 2. Isso confere uma melhora importante no perfil
mole dos pacientes, revelando um posicionamento mais anterior do lábio superior como
já descrito por Chen e So (1996), Tindlund e Rygh (1993) e Tindlund, Rygh, Bøe (1993).
Observou-se que as alterações no perfil mole tinham uma relação com as
mudanças dentoesqueléticas, no qual o avanço ou recuo da base óssea era
acompanhado pelos tecidos moles (TINDLUND e RIGH, 1993; NGAN et al., 1996).
106
Outros estudos com pacientes sem fissura labiopalatina demonstram que a
combinação da ERM com a protração maxilar promove um aumento do ângulo
nasolabial, bem como um retroposicionamento do lábio inferior e do pogônio. Essas
alterações promovem um aumento da convexidade facial e, conseqüentemente, a
melhora do perfil mole, tornando-o mais agradável (PANGRAZIO-KULBERSH,
BERGER, KERSTEN, 1998; MACDONALD, KAPUST, TURLEY, 1999; WESTWOOD et
al., 2003).
6.8 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Por se tratar de um estudo clínico, além de interpretar os dados estatísticos, é
importante fazer algumas considerações clínicas a respeito dos resultados obtidos com
o tratamento.
Em geral, os grupos apresentaram uma resposta semelhante frente ao
tratamento com ERM e protração, quase não havendo diferença estatisticamente
significante entre eles, exceto para as alterações do ângulo da convexidade facial
(N’SnPog’). Entretanto, observou-se que alguns indivíduos apresentaram uma resposta
ortopédica mais significativa que os outros, independente do grupo. Por isso, sugere-se
uma comparação individual das alterações decorrentes do tratamento (T1-T4), com o
intuito de identificar quais variáveis seriam responsáveis pelo resultado, mais
expressivo, observado em alguns pacientes. A literatura sugere que a influência de
alguns fatores como a idade esquelética, o padrão de crescimento facial, a severidade
da maloclusão, a quantidade de horas de uso da máscara possam determinar essa
variação individual (SHANKER et al., 1996; KIM et al., 1999; SUDA et al., 2000; CHA,
2003; ARMAN, TOYGAR, ABUHIJLEH, 2006, SAYINSU, ISIK, ARUN, 2006). Além
disso, essa amostra deve permitir uma avaliação do espaço aéreo nasofaríngeo diante
da ERM e protração maxilar em pacientes com fissura labiopalatina.
107
Ao tentar correlacionar as alterações ocorridas com a quantidade de horas de
uso da máscara facial, observou-se que o giro mandibular no sentido horário apresenta
forte correlação em ambos os grupos (Tabelas 29 e 30, páginas 87 e 88). Ao comparar
o número de horas de uso da máscara entre os grupos, verificou-se, uma média
levemente maior para o Grupo 1, porém sem diferença estatisticamente significativa
entre eles (Tabela 28, página 86). De forma subjetiva, também, observou-se uma maior
cooperação entre os pacientes do Grupo 1, sugerindo que os resultados levemente
superiores obtidos nesse Grupo, mesmo que sem diferença estatisticamente
significante entre eles, sejam decorrentes da colaboração dos pacientes.
Verificou-se, também, que o protocolo de expansões e constrições alternadas da
maxila, empregado no Grupo 2, gerou maiores dificuldades aos pacientes durante a
fase de ERM. A maior dificuldade residia na localização do orifício do parafuso
expansor na fase de desativação do aparelho, ou seja, durante o período de constrição
da maxila. Apesar disso, todos os pacientes desse Grupo realizaram de forma correta a
ativação e desativação do aparelho, seguindo rigorosamente o protocolo proposto.
Diante do que foi observado nesse estudo, o protocolo de expansões e
constrições alternadas não apresentou vantagens, visto que não promoveu resultados
mais favoráveis que o protocolo convencional de ERM, além de ser considerado mais
complicado pelos pacientes, não justificando, portanto, a adoção do mesmo. Pode-se
entender que o tratamento de protração maxilar com ERM convencional, utilizado
atualmente na prática ortodôntica, continua sendo o mais indicado em virtude dos
resultados obtidos e pela maior praticidade.
No sentido de se tentar obter uma resposta mais expressiva da protração maxilar
por meio do protocolo de expansões e constrições alternadas, como relatado por Liou e
Tsai (2005), sugere-se um novo trabalho que utilize um parafuso expansor com a
mesma configuração do proposto por esses autores, bem como os mesmos protocolos
de ERM. Seria essa, outra forma de se encontrar uma justificativa para os resultados
tão favoráveis obtidos por eles.
108
7 CONCLUSÕES
Após 12 meses de tratamento de protração maxilar por meio de dois protocolos
de ERM com disjuntor de Haas modificado, não se observou diferença estatisticamente
significante entre os grupos, exceto para o ângulo da convexidade. De modo geral,
ambos apresentaram um comportamento semelhante, verificando-se as seguintes
alterações:
Maxila (sentido anteroposterior e vertical)
Ocorreu um avanço para anterior da maxila, com tendência de rotação do plano
palatal no sentido horário, havendo maior deslocamento para baixo da região anterior.
Mandíbula (sentido anteroposterior e vertical)
A mandíbula apresentou um giro no sentido horário, com aumento do plano
mandibular, deslocando o mento mais para inferior e para posterior.
Relação Maxilo-Mandibular (sentido anteroposterior e vertical)
A combinação entre o avanço maxilar e o giro mandibular no sentido horário,
favoreceu a relação maxilo-mandibular através do aumento do ângulo MaxNB. Além
disso, o giro mandibular no sentido horário combinado com a rotação do plano palatal
no sentido horário resultou no aumento da altura do terço inferior da face.
109
Relações Dentárias (sentido anteroposterior e vertical)
Houve uma leve projeção dos incisivos superiores, com um deslocamento para
anterior dos molares superiores, os quais também apresentaram alguma extrusão. Os
incisivos inferiores retroinclinaram, como também assumiram uma posição mais para
posterior. Obteve-se uma melhora expressiva do overjet, resultado das alterações
esqueléticas e dentárias.
Perfil Mole
Observou-se um aumento da convexidade facial, melhorando, assim, o perfil do
paciente. Houve um levantamento do nariz, visto pelo aumento do ângulo nasolabial.
Houve um aumento do ângulo de Holdaway, decorrente do avanço do lábio superior e
do recuo do mento. A única diferença estatisticamente significante foi observada nos
valores do ângulo N’SnPog’ (ângulo da convexidade), no qual o Grupo 1 apresentou
uma maior redução. Clinicamente, porém, não se observou essa diferença entre os
grupos.
110
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123
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Compromisso Livre e Esclarecido assinado pelos pacientes
da amostra.
“Avaliação da protração maxilar em pacientes portadores de fissura lábio-palatal
por meio do protocolo semanal de expansões e constrições alternadas da maxila”
• Objetivos da pesquisa
Apesar das cirurgias de lábio e palato serem essenciais na infância, as cicatrizes
deixadas por elas diminuem o crescimento da maxila, deixando-a com um tamanho
menor que o normal e levando, por conseqüência, a uma oclusão incorreta dos dentes
superiores e inferiores. Para melhorar esta relação da maxila que se encontra com
tamanho reduzido, o ortodontista pode utilizar um expansor associado a uma máscara
facial para alargar e levar a maxila mais para frente.
• Procedimentos a serem realizados
O tratamento para os pacientes portadores de fissura labiopalatina com maxila
reduzida, consiste na utilização de um aparelho expansor pra alargar a maxila e de
máscara facial para levar a mesma para frente, propiciando uma oclusão adequada
entre os dentes superiores e inferiores. Esta pesquisa pretende avaliar e comparar dois
grupos de pacientes que utilizarão o mesmo aparelho expansor e máscara facial, porém
com diferentes protocolos de ativação. As alterações decorrentes destes aparelhos
serão observadas através de modelos de gesso e radiografias.
• Riscos ou desconforto esperado
124
Durante o tratamento, seu filho poderá apresentar algum desconforto nos
momentos iniciais de uso do expansor para a fala ou deglutição. Alguma dor, em forma
de pressão, de intensidade suportável, poderá ser notada durante as ativações nos
dentes e nos osso do nariz. Entretanto, após os primeiros dias, a sintomatologia vai
desaparecendo à medida que as suturas se abrem. Não há riscos quando seguido
corretamente o protocolo de ativações.
• Os benefícios do tratamento
Com a utilização destes aparelhos, seu filho será beneficiado com uma melhor
oclusão dentária, já que a maxila é alargada e levada pra frente, de modo a corrigir a
mordida cruzada e melhorar a estética facial.
• Garantia de resposta a qualquer dúvida
Durante o tratamento, você e seu filho terão o direito de adquirir novas
informações referentes à pesquisa, bem como esclarecer qualquer dúvida.
• Liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízo para si
Durante a pesquisa, seu filho terá o direito de abandoná-la assim que o desejar,
sem qualquer prejuízo para si.
• Garantia de privacidade
Todos os dados da pesquisa serão confidenciais.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ................................................................... responsável pelo(a) paciente
............................................................................ fui informado(a) dos objetivos da
pesquisa intitulada “Avaliação da protração maxilar em pacientes portadores de fissura
125
lábio-palatal por meio do protocolo semanal de expansões e constrições alternadas da
maxila” de maneira clara e detalhada. Recebi informação a respeito do tratamento
recebido e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar
novas informações e modificar minha decisão se assim eu o desejar. O Dr. Ricardo
Damo Meneguzzi certificou-me de que todos os dados desta pesquisa referentes aos
exames realizados serão confidenciais, bem como o seu tratamento não será
modificado em razão desta pesquisa e terei liberdade de retirar meu consentimento de
participação na pesquisa, em face destas informações.
Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso chamar o Dr. Ricardo Damo
Meneguzzi no telefone (51) 3336 2438 para qualquer pergunta sobre os meus direitos
como participante deste estudo ou se penso que fui prejudicado pela minha
participação, posso chamar a Dra. Luciane Menezes no telefone (51) 3320 3538. Ainda,
posso entrar em contato com o Comitê de Ética da PUCRS (CEP-PUCRS) através do
telefone (51) 3320 3345.
Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.
____________________ ______________________
Nome do Paciente Assinatura do Paciente
_____________________ ________________________
Nome do Pesquisador Assinatura do Pesquisador
Este formulário foi lido para __________________________________________ em
_____/_____/_______ por _____________________________ enquanto eu estava
presente.
______________________ _________________________
Nome de Testemunha Assinatura da Testemunha
Porto Alegre, ______ de _________________ de ______ .
126
APÊNDICE B – Ficha-controle disponibilizada aos pacientes do Grupo 1 para registro
das ativações durante a fase de ERM.
127
APÊNDICE C – Ficha-controle disponibilizada aos pacientes do Grupo 2 para registro
das ativações durante a fase de ERM.
128
APÊNDICE D – Ficha-controle disponibilizada aos pacientes para registro das horas de
uso diário da máscara facial.
CONTROLE DA QUANTIDADE DE HORAS DE USO DIÁRIO DA MÁSCARA
DOM
SEG
TER
QU
A
QUI
S
EX
SÁB
MÊS:
DOM
SEG
TER
QU
A
QUI
S
EX
SÁB
MÊS:
DOM
SEG
TER
QU
A
QUI
S
EX
SÁB
MÊS:
DOM
SEG
TER
QU
A
QUI
S
EX
SÁB
MÊS:
129
APÊNDICE E – Tabelas com os resultados do estudo do erro de método.
Tabela A. Comparação entre os valores obtidos para as medidas dentárias com 15 dias
de intervalo para o estudo do erro.
Medida
N
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
1
.
PP
Medida 1
10
98,26
12,31
-
0,21
-
0,33
0,75
Medida 2
10
98,47
11,60
IS
-
SNP
Medida 1
10
52,82
7,69
0,68
0,61
0,56
Medida 2
10
52,14
8,85
1.
PM
Medida 1
10
87,76
6,23
-
0,27
-
0,53
0,61
Medida 2
10
88,03
6,71
MS
-
SNP
Medida 1
10
27,77
9,33
2
,32
1,15
0,28
Medida 2
10
25,45
6,48
IS
-
II
Medida 1
10
-
4,67
3,50
-
1,17
-
1,81
0,10
Medida 2
10
-
3,50
2,36
II
-
SNP
Medida 1
10
57,64
8,28
1,70
1,27
0,24
Medida 2
10
55,94
9,93
IS
-
PP
Medida 1
10
26,48
4,83
0,15
0,49
0,64
M
edida 2
10
26,33
4,92
MS
-
PP
Medida 1
10
23,45
3,34
0,13
0,53
0,61
M
edida 2
10
23,32
3,75
130
Tabela B. Comparação entre os valores obtidos para as medidas esqueléticas
com 15 dias de intervalo para o estudo do erro.
Medida n Média Desvio-padrão
Diferença Média
t p
SNMAX
Medida 1
10 78,76 4,81 0,24 0,52 0,62
Medida 2
10 78,52 4,12
SNP
-
ENP
Medida 1
10 13,99 4,54 0,63 1,09 0,30
Medida 2
10 13,36 3,84
SNP
-
Max
Medida 1
10 57,38 6,96 0,63 0,81 0,44
Medida 2
10 56,75 5,78
ENP
-
Max
Medida 1
10 43,22 3,23 -2,03 -1,93 0,09
Medida 2
10 45,25 5,46
SN.PP
Medida 1
10 9,11 3,16 -1,11 -1,37 0,20
Medida 2
10 10,22 4,00
SN
-
ENP
Medida 1
10 40,52 4,96 0,38 0,55 0,60
Medida 2
10 40,14 5,66
SN
-
Max
Medida 1
10 55,20 6,40 0,06 0,94 0,36
Medida 2
10 55,14 6,48
SNB
Medida 1
10 79,31 3,95 0,40 0,98 0,35
Medida 2
10 78,91 3,53
SNP
-
B
Medida 1
10 52,28 9,55 3,05 1,49 0,17
Medida 2
10 49,23 8,64
SN.PM
Medida 1
10 34,46 6,07 -0,46 -0,43 0,68
Medida 2
10 34,92 5,07
SN
-
B
Medida 1
10 90,82 7,68 -0,94 -1,07 0,31
Medida 2
10 91,76 8,12
MaxNB
Medida 1
10 -0,59 4,52 -0,20 -0,53 0,61
Medida 2
10 -0,39 3,87
ENA
-
Me
Medida 1
10 64,19 9,03 -2,37 -1,43 0,19
Medida 2
10 66,56 7,27
131
Tabela C. Comparação entre os valores obtidos para as medidas do perfil mole
com 15 dias de intervalo para o estudo do erro.
Medida
N
Média
Desvio
-
padrão
Diferença Média
t
p
SNP
-
Prn
Medida 1 10 84,94 7,96 0,98 1,41 0,19
Medida 2 10 83,96 7,59
SNP
-
Sn
Medida 1 10 64,75 6,13 -0,02 0,94 0,54
Medida 2 10 64,77 6,17
SNP
-
Ls
Medida 1 10 65,87 7,23 0,00 0,00 1,00
Medida 2 10 65,86 7,26
SNP
-
Li
Medida 1 10 73,28 8,49 2,79 1,85 0,10
Medida 2 10 70,49 6,66
SNP
-
Pog
Medida 1 10 65,02 11,86 3,85 1,40 0,19
Medida 2 10 61,17 8,27
PrnSnLs
Medida 1 10 106,63 17,16 -0,16 -0,07 0,94
Medida 2 10 106,79 13,14
N’SnPog’
Medida 1 10 172,46 5,69 -1,24 -0,98 0,35
Medida 2 10 173,70 6,30
H.NB
Medida 1 10 6,81 5,77 0,18 0,22 0,83
Medida 2 10 6,63 4,21
132
ANEXOS
ANEXO A – Carta de aprovação do projeto de dissertação pela Comissão Científica e
de Ética da Faculdade de Odontologia da PUCRS.
133
ANEXO B – Carta de aprovação do projeto de dissertação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da PUCRS.
134
ANEXO C – Carta de inclusão de pesquisador ao projeto de dissertação aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS.
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