ads:
ELIAS CESAR HAUY MARUM
Avaliação da associação de variáveis cardíacas estruturais e
funcionais com variáveis antropométricas, metabólicas e
com rigidez arterial em hipertensos graves
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Área de concentração: Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Heno Ferreira Lopes
São Paulo
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ELIAS CESAR HAUY MARUM
Avaliação da associação de variáveis cardíacas estruturais e
funcionais com variáveis antropométricas, metabólicas e
com rigidez arterial em hipertensos graves
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Área de concentração: Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Heno Ferreira Lopes
São Paulo
2008
ads:
Dedicatória
Dedico esta tese ao meu filho Eduardo com muito carinho.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Heno Ferreira Lopes, exemplo de dedicação e
competência, pela oportunidade de convívio, amizade, valiosa
orientação, disponibilidade, apoio e conhecimento transmitido.
Ao Prof. Dr. Eduardo Moacyr Krieger, pela confiança
depositada ao me receber na Unidade de Hipertensão do InCor e pela
preciosa colaboração.
Ao Prof. Dr. Luiz Aparecido Bortolotto, pela oportunidade do
convívio e pela contribuição na realização da avaliação da rigidez
arterial, por método por ele introduzido nessa instituição.
Ao Dr. Luciano Drager, pela colaboração na condução clínica dos
pacientes desse estudo.
À Valeria Aparecida da Costa Hong, pela colaboração na
avaliação da rigidez arterial.
À Silvia Regina Garrubbo, pela atenção e presteza que sempre
demonstrou.
À Djanira Pereira, pela atenção e disponibilidade.
À enfermeira Sandra Teixeira, pela participação operacional.
À Julia Tizue Fukushima, pela análise estatística cuidadosa.
À Rosely Zenker, pela minuciosa revisão do texto.
Ao Dr. Pedro Graziosi, pela valiosa amizade, incentivo e
colaboração.
Ao Dr. Henry Abensur, pela compreensão e apoio dispensados em
diversos momentos desse período de Pós-Graduação.
À Dra Ana Claudia Soares, pela amizade, preciosa ajuda e
incentivo.
Ao Dr. Manuel Horna, pela amizade, apoio e disponibilidade.
Aos colegas Maria do Socorro Oliveira, Alessandra Yoshida,
Claudia Suguiuti, José Rafael Vieira Junior, Joseana
Oliveira, Marcelo Amoedo, Valdirene Gonçalves dos
Santos, Valéria Antunes, Viviane Veiga, Marcus Vinicius,
Amilton Silva Junior e Marcelo Patrício, pelo apoio e
compreensão.
À amiga Marcela Bergamini, pelo carinho, incentivo e
colaboração.
À amiga Ceres Alves de Araújo, pelo apoio, estímulo e carinho que
sempre me dedicou.
À minha família:
Ao meu querido pai Alfredo (in memorian), hoje mais vivo do que
nunca, pelo amor e pelo exemplo de simplicidade, de sabedoria e de
força de um verdadeiro guerreiro.
À minha querida mãe Suraya, exemplo maior de vida dedicada a
família, pela atenção, carinho e imenso amor que me ofereceu e me
oferece até hoje .
Aos meus queridos irmãos, Ricardo, pela amizade, atenção, apoio e
dedicação irrestritos e Alfredo, pelo apoio e amizade.
“(...) Vós sois os arcos dos quais vossos filhos são arremessados
como flechas vivas. O arqueiro mira o alvo na senda do infinito e vos
estica com toda a sua força para que suas flechas se projetem,
rápidas e para longe. Que vosso encurvamento na mão do arqueiro
seja vossa alegria: Pois, assim como ele ama a flecha que voa, ama
também o arco, que permanece estável”.
Gibran Kahlil Gibran
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos...............................................
Lista de tabelas....................................................................................
Lista de figuras.....................................................................................
Resumo................................................................................................
Summary..............................................................................................
1. INTRODUÇÃO................................................................................. 1
1.1. Objetivos........................................................................................ 8
2. POPULAÇÃO E MÉTODOS............................................................. 9
2.1. População...................................................................................... 10
2.2. Métodos......................................................................................... 12
3. RESULTADOS................................................................................. 33
4. DISCUSSÃO.................................................................................... 51
5. CONCLUSÕES................................................................................ 63
6. REFERÊNCIAS................................................................................ 66
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
A velocidade máxima da onda A do fluxo de enchimento
ventricular esquerdo
A’LAT velocidade telediastólica máxima da parede lateral do
ventrículo esquerdo
A’SIV velocidade telediastólica máxima do septo interventricular
AE diâmetro sistólico final ântero-posterior do átrio esquerdo
AO diâmetro telediastólico da raiz da aorta
AST área de secção transversa da via de saída do ventrículo
esquerdo
CA Califórnia
CAPEPesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa
cm centímetro
cm/s centímetro por segundo
DBHA Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
DDVE diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
∆D fração de encurtamento sistólico do ventrículo esquerdo
Dr. doutor
DSVE diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo
E velocidade máxima da onda E do fluxo de enchimento
ventricular esquerdo
E’LAT velocidade protodiastólica máxima da parede lateral do
ventrículo esquerdo
E’SIV velocidade protodiastólica máxima do septo interventricular
ECG eletrocardiograma de repouso
EDP espessura diastólica final da parede posterior do ventrículo
esquerdo
EDS espessura diastólica final do septo interventricular
ERP espessura relativa da parede
ESPP espessura sistólica final da parede posterior do ventrículo
esquerdo
et al. e outros
EUA Estados Unidos da América
FC freqüência cardíaca
FE fração de ejeção do ventrículo esquerdo
g grama
g/% grama por cento
g/m
2
grama por metro quadrado
GENE-HY GENotype end Events in Hypertension
IMC índice de massa corpórea
IMVE índice de massa do ventrículo esquerdo
IPM índice de performance miocárdica
Kg quilograma
Kg/m
2
quilograma por metro quadrado
m metro
m/s metro por segundo
mEq/L miliequivalente por litro
mg/dL miligrama por decilitro
mL mililitro
mm milímetro
mm Hg milímetro de mercúrio
ms milisegundo
MVE massa do ventrículo esquerdo
PAS pressão arterial sistólica
% por cento
Prof. professor
TCLE termo de consentimento livre e esclarecido
TDE tempo de desaceleração da onda E
TRIV tempo de relaxamento isovolumétrico do ventrículo esquerdo
VE ventrículo esquerdo
VOP velocidade da onda de pulso
VS volume sistólico
VSVE via de saída do ventrículo esquerdo
VTI integral tempo-velocidade do fluxo de via de saída do ventrículo
esquerdo
Lista de Figuras
Figura 1
Exemplo ilustrativo das curvas de Doppler tecidual obtido no
septo interventricular (em nível do anel valvar mitral) a partir
do corte apical 4-câmaras com seus componentes: velocidade
sistólica máxima (S’) e diastólicas máximas (E’ e A’)................ 15
Figura 2
Exemplo ilustrativo da imagem do VE ao modo M, guiado pela
imagem bidimensional ao corte paraesternal esquerdo eixo
curto...........................................................................................
16
Figura 3
Exemplo ilustrativo da imagem ao modo M, guiado pela
imagem bidimensional ao corte paraesternal esquerdo eixo
curto, da raiz da aorta e do átrio esquerdo................................... 18
Figura 4
Curva de pressão – volume ventricular em indivíduos com e
sem disfunção diastólica...........................................................
21
Figura 5
Diagrama ilustrativo dos eventos hemodinâmicos durante o
ciclo cardíaco........................................................................ 22
Figura 6
Exemplo ilustrativo das curvas de fluxo transvalvar mitral
obtidas a partir do Doppler convencional pulsado para
obtenção da E e da A..............................................................
23
Figura 7
Exemplo ilustrativo da obtenção do TDE a partir da curva de
fluxo transvalvar mitral........................................................... 24
Figura 8
Exemplo ilustrativo da obtenção do TRIV utilizando-se o intervalo
de tempo do fechamento da valva aórtica à abertura da valva
mitral a partir de curvas de fluxo obtidas pelo Doppler
convencional pulsado no corte apical 5-câmaras...........................
25
Figura 9
Exemplo ilustrativo das curvas de Doppler tecidual do septo
interventricular....................................................................... 27
Figura 10
Exemplo ilustrativo para obtenção do IPM................................ 28
Figura 11
Esquema reproduzindo a técnica da medida da VOP aórtica... 30
Figura 12
Dispersão de triglicérides com dados estruturais
cardíacos....................................................................................
39
Figura 13
Dispersão de triglicérides com dados funcionais cardíacos
...................................................................................................
40
Figura 14
Dispersão do HDL-colesterol com dado funcional cardíaco
variável E ...................................................................................
42
Figura 15
Dispersão da glicose com dado funcional cardíaco TDE
..............................................................................................
42
Figura 16
Dispersão do ácido úrico com dados estruturais
cardíacos..................................................................................
43
Figura 17
Dispersão do ácido úrico com dado funcional cardíaco FE
..............................................................................................
44
Lista de Figuras
Figura 18
Dispersão do LDL-colesterol com dados estruturais e
funcionais cardíacos...............................................................
45
Figura 19
Dispersão da circunferência de cintura com dados estruturais
e funcionais cardíacos............................................................
46
Figura 20
Dispersão da VOP com dados funcionais
cardíacos....................................................................................
47
Lista de tabelas
Tabela 1
Dados bioquímicos ................................................................... 35
Tabela 2
Dados ecocardiográficos estruturais......................................... 36
Tabela 3
Dados ecocardiográficos funcionais......................................... 37
Tabela 4
Dados ecocardiográficos funcionais......................................... 38
Resumo
MARUM, E.C.H. Avaliação da associação de variáveis cardíacas estruturais e
funcionais com variáveis antropométricas, metabólicas e com rigidez
arterial em hipertensos graves [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2008. 75p.
A hipertensão arterial freqüentemente está associada com obesidade, alterações
metabólicas e cardiovasculares. Embora haja estudos mostrando a correlação
dessas alterações com alterações cardíacas estruturais e funcionais, não há dados
nesse sentido em pacientes hipertensos graves. O objetivo desse estudo foi avaliar,
em pacientes hipertensos graves, variáveis cardíacas estruturais e funcionais e se
há associação entre elas e variáveis metabólicas, antropométricas e com a rigidez
arterial. Foram avaliados 41 pacientes com hipertensão arterial grave recebendo o
mesmo tipo de tratamento anti-hipertensivo durante 30 dias. O ecocardiograma foi
usado para avaliar a estrutura e função do coração. A determinação da
distensibilidade da aorta foi obtida pela velocidade de onda de pulso. Amostras de
sangue venoso foram coletadas em jejum de 12 horas para a avaliação das
variáveis bioquímicas. A circunferência de cintura foi obtida com fita métrica flexível
de acordo com recomendações internacionais e nacional.
Foram realizadas correlações das variáveis ecocardiográficas com as bioquímicas,
antropométricas e com a velocidade de onda de pulso. As variáveis bioquímicas
que tiveram melhor correlação com dados estruturais e funcionais do coração foram
o ácido úrico e triglicérides. O ácido úrico apresentou correlação positiva com
massa, índice de massa, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, espessuras
diastólicas do septo e da parede posterior do ventrículo esquerdo, diâmetro da raiz
da aorta, e negativa com a variável funcional fração de ejeção. Triglicérides
correlacionou-se com as espessuras diastólicas do septo e da parede posterior do
ventrículo esquerdo, diâmetros diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo,
diâmetro da raiz da aorta e do átrio esquerdo, massa e índice de massa do
ventrículo esquerdo de forma positiva e velocidade protodiastólica máxima do fluxo
mitral e sua razão com a velocidade telediastólica máxima de forma negativa. As
correlações persistiram após correção para idade e índice de massa corpórea. A
circunferência de cintura e a velocidade da onda de pulso apresentaram correlação
com dados estruturais e funcionais do coração. Valores de glicose, HDL-colesterol
e LDL-colesterol também foram associados com diferentes variáveis estruturais e
funcionais cardíacas. Foi realizado modelo de regressão linear múltipla que
considerou como variáveis dependentes os parâmetros do ecocardiograma e como
independentes, pressão arterial, os dados bioquímicos, a idade e o índice de massa
corpórea. Triglicérides, ácido úrico e índice de massa corpórea tiveram o maior
número de associações com as variáveis estruturais cardíacas. O HDL-colesterol e
a pressão arterial sistólica mostraram o maior número de associações com as
variáveis diastólicas. Outra análise multivariada selecionou idade, pressão arterial
sistólica e velocidade da onda de pulso como variáveis independentes e essa
última se associou somente com o tempo de relaxamento isovolumétrico. Em
pacientes hipertensos graves, os níveis de triglicérides e do ácido úrico
apresentaram boa correlação com dados estruturais e funcionais do coração.
Glicose, HDL–colesterol e LDL–colesterol também tiveram correlação com dados
estruturais e funcionais do coração, porém em menor intensidade. A circunferência
de cintura apresentou correlação com alguns dados estruturais e funcionais do
coração. A rigidez de grandes artérias teve forte correlação com a idade e com
disfunção diastólica de ventrículo esquerdo, independente do fator pressão arterial.
Summary
MARUM, E.C.H. Evaluation of the Association of Structural and Functional
Cardiac Parameters with Anthropometric and Metabolic Variables, and
with the Arterial Stiffness in Severe Hypertensive Patients. [these]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 75p.
Hypertension is frequently associated with obesity, metabolic and cardiovascular
abnormalities. Although there are studies correlating these alterations with cardiac
structure and function alterations, there is no data regarding this issue in severe
hypertensive patients. The aim of this study was to evaluate in severe hypertensive
patients structural and functional cardiac variables, and whether there is an
association between them and anthropometric, metabolic variables, and pulse wave
velocity. Forty-one patients with severe hypertension were evaluated after 30 days
taking the same anti-hypertensive medication. Cardiac evaluation was performed
with the echocardiogram. Aortic distensibility was obtained by pulse wave velocity.
Blood sample was drowning after 12-hours fasting for biochemistry variables. Waist
circumference was measured with a flexible metric strip according to international
and national recommendations. Correlation between echocardiographic parameters,
biochemistry variables, waist circumference, and the pulse wave velocity were done.
Uric acid and triglycerides showed better correlation with cardiac structural and
functional parameters. Uric acid showed a positive correlation with left ventricle
mass, left ventricle mass index, left ventricle diastolic diameter, left ventricle septal
and posterior wall thickness, aortic root and a negative correlation with ejection
fraction. Triglycerides showed a positive correlation between diastolic septal and
posterior wall thickness, systolic and diastolic left ventricle diameters, aortic root and
left atrium diameter, left ventricle mass and mass index, and also a negative
correlation between peak velocity of early diastolic filling of mitral inflow and your
ratio with the peak velocity of late diastolic filling. The correlation persisted after
correction for age and body mass index. The waist circumference and the pulse
wave velocity also showed correlation with cardiac structural and functional data.
Glucose, HDL-cholesterol and LDL-cholesterol values also were associated with
myocardial structural and functional different parameters. In a linear regression
multiple model, considering echocardiogram parameters as dependent variable and
blood pressure, biochemistry data, age, and body mass index independent variables
was done. Triglycerides, uric acid, and body mass index showed higher number of
association with cardiac structural parameters. HDL-cholesterol and systolic blood
pressure showed greater number of association with diastolic variables. In another
multivariate analyzes, age, blood pressure, and pulse wave velocity were selected
as independent variables and the last one showed association with isovolumic
relaxation time. In patients with severe hypertension, triglycerides levels and uric
acid showed a good correlation with cardiac structural and functional parameters.
Glucose, HDL-cholesterol, and LDL-cholesterol also showed correlation with cardiac
structural and functional measures, however it was less strong. The waist
circumference showed correlation with cardiac structural and functional parameters.
The great arteries distensibility showed a strong correlation with age, and left
ventricle diastolic dysfunction, independently of the blood pressure.
1. INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO 2
A hipertensão arterial é altamente prevalente em praticamente todos
os países do mundo. Nos Estados Unidos, a prevalência na população
adulta é de aproximadamente 24%.
1
O estudo de Framingham classifica a
hipertensão arterial como um dos fatores de risco de maior magnitude e,
dessa maneira, essa condição responde por grande parte da morbidade e
mortalidade cardiovasculares. No Brasil, estudos populacionais mostram
uma prevalência de hipertensão que varia de 14 a 47,9%.
2
Do ponto de
vista etiológico sabe-se que a hipertensão arterial é uma doença poligênica e
multifatorial. Na fisiopatologia da hipertensão arterial participam os
mecanismos neurogênicos, hormonais, substâncias vasoativas endoteliais,
fatores ambientais e genéticos. Dentre os fatores ambientais merece
destaque a ingestão aumentada de sal e a obesidade.
Dentre as possíveis conseqüências da hipertensão arterial para
órgãos-alvo, encontram-se as alterações cardíacas. Essas alterações podem
ser de caráter estrutural como remodelamento concêntrico ou hipertrofia do
ventrículo esquerdo, mas também podem ocorrer alterações da função
sistólica e/ou diastólica que resultam do estímulo pressórico “per se”.
INTRODUÇÃO 3
Indivíduos com níveis elevados de pressão arterial mais comumente
apresentam comorbidades como obesidade, intolerância à glicose,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento dos níveis séricos de
ácido úrico, sendo a forma isolada da doença prevalente em menos de 20%
dos casos.
3
Há muito já se sabe que a hipertensão tem uma importante
associação com obesidade e alterações metabólicas, entretanto, mais
recentemente, tem havido uma vasta discussão a respeito de um
agrupamento de fatores de risco cardiovascular que caracteriza a síndrome
metabólica.
A repercussão da hipertensão de forma isolada ou em associação
com outros fatores de risco na função e estrutura do vaso está bem
estabelecida. Também há estudos que avaliam as repercussões cardíacas
das associações citadas, como o de Masugata et al.
4
, que compara a função
cardíaca entre grupos de pacientes com e sem síndrome metabólica e
demonstra que pacientes com síndrome metabólica apresentam piores
variáveis de função diastólica (relação E/A e índice de performance
miocárdica). Em outro estudo envolvendo pacientes com e sem síndrome
metabólica, Chinali et al.
5
encontraram maiores alterações do ponto de vista
funcional e estrutural cardíacas nos portadores da síndrome metabólica.
Essas alterações estavam diretamente relacionadas com os níveis de
pressão arterial, apontando assim a pressão arterial como um fator de maior
impacto em termos de agressão cardíaca, entre os componentes do
agrupamento que caracterizam a síndrome metabólica. Freqüentemente a
hipertensão arterial é acompanhada de alterações do metabolismo da
INTRODUÇÃO 4
glicose. Sabe-se que pacientes hipertensos com intolerância à glicose,
hiperinsulinemia ou diabéticos apresentam piores valores para variáveis
estruturais ou funcionais cardíacas avaliadas pelo ecocardiograma. No que
se refere a variáveis diastólicas, Nagano et al.
6
, em estudo com indivíduos
hipertensos nunca tratados e não obesos, observaram no grupo com
intolerância à glicose valores piores para a variável diastólica relação E/A.
Ainda nesse sentido, Miyazato et al.
7
avaliaram uma população de não
diabéticos, a maioria hipertensos tratados, e encontraram correlação de
glicemia de jejum e níveis de hemoglobina glicada com variáveis cardíacas
diastólicas.
Em relação aos triglicérides, De las Fuentes et al.
8
avaliaram uma
população de 48% de hipertensos e observaram piores valores para
variáveis de função diastólica para níveis mais elevados de triglicérides.
Horio et al.
9
, avaliando 274 pacientes com diversos graus de hipertensão em
uso de diferentes anti-hipertensivos, encontraram associação inversa do
HDL-colesterol com a massa ventricular esquerda (MVE), relação E/A e
tempo de desaceleração da onda E (TDE). Em estudos em pacientes
hipertensos não tratados
10, 11
e em normotensos, Ferrara et al.
12
observaram a associação do HDL-colesterol com massa ventricular ou
espessura relativa da parede (ERP) e com variáveis diastólicas. No estudo
de Anan
10, 11
houve associação também de insulinemia, glicemia de jejum,
níveis de triglicérides e ácido úrico com hipertrofia ventricular.
INTRODUÇÃO 5
Níveis elevados de ácido úrico geralmente acompanham o
agrupamento de outros fatores de risco cardiovascular como índice de
massa corpórea (IMC), colesterol elevado e níveis elevados de pressão
arterial. O estudo de Tavil et al.
13
encontrou piores valores de variáveis
diastólicas em hipertensos hiperuricêmicos quando comparados com
grupo de hipertensos não hiperuricêmicos. Quanto à associação com
variáveis estruturais cardíacas, a literatura é controversa.
14-17
Como é de conhecimento e já referido anteriormente, níveis elevados
de pressão arterial são acompanhados freqüentemente de obesidade. Nesse
sentido outra variável a ser considerada em estudos envolvendo hipertensos
é a circunferência de cintura, cujos valores têm sido utilizados para
estratificar risco cardiovascular. Há estudos
5, 18
que demonstram associação
dessa variável antropométrica com variáveis estruturais cardíacas.
O coração pode ser visto como um vaso diferenciado e pode sofrer,
assim como o leito vascular sistêmico, a influência dos fatores mecânicos e
também dos metabólicos. Dados da literatura nos mostram que, além do
estímulo pressórico, outras variáveis podem contribuir para alterações
cardíacas, sejam elas estruturais ou funcionais, e que a hipertensão em sua
forma isolada é a exceção. Os estudos de que dispomos foram feitos em
populações de hipertensos em diversos estágios, recebendo diferentes tipos
de anti-hipertensivos ou nunca tratados ou de normotensos. Ainda não está
claro o que cada variável metabólica, ou a antropométrica anteriormente
INTRODUÇÃO 6
citada, são capazes de influenciar variáveis cardíacas no sentido de uma
piora ainda maior dessas últimas.
Além das alterações metabólicas descritas acima, modificações das
propriedades viscoelásticas das grandes artérias têm sido identificadas
como importantes determinantes da hipertensão arterial e de suas
repercussões cardíacas.
19, 20
As alterações das propriedades viscoelásticas
das artérias, ou seja, a distensibilidade das artérias, sofrem a influência de
uma série de fatores inerentes ao indivíduo (genética) e principalmente do
meio ambiente.
21
A idade e a hipertensão são também dois importantes
fatores determinantes da distensibilidade das artérias.
22
A técnica da medida da velocidade da onda de pulso (VOP) tem sido
utilizada para avaliar a rigidez arterial há alguns anos. A seguir discutiremos
alguns aspectos importantes para melhor entendermos os princípios da
VOP. O espectro de impedância aórtica expressa os principais fatores que
se opõem à ejeção ventricular no início da aorta. Esse espectro é definido
por três componentes: 1) A capacitância relacionada às propriedades
viscoelásticas da parede da artéria diretamente proporcionais à rigidez da
mesma; 2) A inércia que aumenta com a aceleração do sangue e
inversamente proporcional à área de secção transversa da aorta; 3) E por
último, a reflexão da onda de pulso. Na hipertensão ocorre o aumento da
resistência arterial sistêmica, que traduz um aumento das forças elásticas
(aumento da rigidez na artéria relacionada a alterações estruturais da
parede) e um retorno precoce da onda de pulso refletida bem antes do final
INTRODUÇÃO 7
da onda anterógrada. Há uma relação entre massa, geometria e função de
bomba do ventrículo esquerdo e alterações da rigidez arterial expressas pela
velocidade de onda de pulso, índice de amplificação da pressão sistólica ou
pela razão entre pressão sistólica final e volume sistólico, avaliados por
diferentes métodos não invasivos.
19, 20
Há estudos que relataram o impacto
da rigidez arterial na estrutura ventricular esquerda
23
ou relacionaram rigidez
arterial com função diastólica
24, 25
em pacientes hipertensos e normotensos.
Como foi salientado anteriormente, menos de 20% dos pacientes
hipertensos evoluem com apenas o aumento das cifras pressóricas, e o
restante deles apresenta a associação da hipertensão com comorbidades,
tais como obesidade, intolerância à glicose, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, aumento do ácido úrico.
3
Do total dos pacientes
hipertensos, uma parcela considerável evolui para a forma grave da doença,
freqüentemente associada a alterações metabólicas. Uma questão ainda
sem resposta nesse sentido é se variáveis metabólicas nos pacientes
hipertensos têm relação com a gravidade da hipertensão e com variáveis
estruturais e funcionais dos vasos e coração. A maioria dos estudos na
literatura, que abordaram pelo menos parte desse assunto, foram realizados
em grande número de pacientes, incluindo pacientes normotensos e
portadores de hipertensão leve/moderada. Dessa forma, a literatura carece
de estudos com pacientes hipertensos graves, recebendo tratamento anti-
hipertensivo padronizado, em relação à possível participação de variáveis
metabólicas no maior comprometimento dos órgãos-alvo.
INTRODUÇÃO 8
1.1. OBJETIVO
Avaliar em pacientes hipertensos graves atendidos no Ambulatório da
Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração se variáveis cardíacas
estruturais e funcionais se associam com:
1) Variáveis metabólicas e antropométricas
2) A rigidez arterial
2. POPULAÇÃO E MÉTODOS
POPULAÇÃO E MÉTODOS 10
2.1. POPULAÇÃO
Foram avaliados 41 (quarenta e um) pacientes com hipertensão
arterial grave, de ambos os sexos, de diferentes etnias, recebendo
tratamento anti-hipertensivo padronizado durante um mês.
Critérios de inclusão:
(a) Hipertensão arterial estágio III (IV DBHA)
(b) Creatinina até 2,0 mg/dL
(c) Ausência de quadro clínico compatível com insuficiência cardíaca,
insuficiência coronária obstrutiva, acidente vascular cerebral,
insuficiência vascular periférica sintomática nos seis meses que
antecederam o início do estudo
(d) Comprometimento em fazer o seguimento proposto
POPULAÇÃO E MÉTODOS 11
(e) Ausência de patologias incapacitantes ou que limitassem a sobrevida do
paciente
Seleção de voluntários:
Os pacientes foram selecionados a partir da casuística de um projeto
institucional da Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração (inCor),
denominado projeto GENE-HY (GENotype end Events in Hypertension). No
projeto são estudados pacientes portadores de hipertensão arterial grave.
Uma vez preenchidos os critérios de inclusão, os pacientes aceitaram
participar do estudo, eles assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) aprovado pela comissão científica do Instituto do
Coração e CAPEPesq (Hospital das Clínicas). Os quarenta e um pacientes
que fizeram parte da casuística desse estudo receberam tratamento
padronizado (hidroclorotiazida 25mg/dia e enalapril 20mg duas vezes ao dia)
durante um mês.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 12
2.2. MÉTODOS
Os pacientes foram submetidos a exames laboratoriais para dosagens
bioquímicas, incluindo o perfil lipídico. Realizaram eletrocardiograma de
repouso e ecocardiograma (avaliação da estrutura e função do coração). A
circunferência de cintura foi medida de acordo com padrão previamente
estabelecido. A rigidez arterial, através da velocidade de onda de pulso,
também foi avaliada.
Dosagens bioquímicas:
Amostras de sangue venoso foram coletadas após 12 horas de
jejum para as dosagens bioquímicas (glicose, triglicérides, colesterol total e
as frações LDL-colesterol, HDL-colesterol, ácido úrico, sódio, potássio, uréia,
creatinina) e hemograma. O hemograma foi realizado por meio de
analisador de hematologia automatizado XT-2000ii-XT-1800ii (Sysmex
Corporation, Kobe, Japão). O sódio, potássio, glicose, triglicérides foram
dosados pelo método de eletrodo seletivo (IMT-Dade Behring, Newark,
EUA). O ácido úrico, uréia e creatinina foram dosados pela técnica da
fotometria de absorção (método colorimétrico). O colesterol total e HDL-
colesterol foram dosados pelo método colorimétrico enzimático e o LDL-
colesterol foi calculado pela equação de Friedwald.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 13
Circunferência de cintura
A circunferência de cintura foi obtida com fita métrica flexível e o
ponto definido para a medida foi entre o último arco costal e a crista elíaca
antero-superior.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma de repouso, de 12 derivações, foi realizado em
aparelho modelo Page Writer 300i, 1770A (Philips,EUA) com registro em
papel termosensível.
Exame ecocardiográfico
Equipamento
Foi utilizado aparelho Sequóia 512 (Acuson Computed Sonography,
Mountain View, CA) com transdutor multifrequencial (3V2C) e recursos para
obtenção das modalidades de ecocardiograma modo M, bidimensional,
Doppler convencional pulsátil e contínuo, Doppler colorido e Doppler
tecidual. As imagens obtidas foram armazenadas em disco óptico e
posteriormente analisadas.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 14
Técnica
Os exames foram realizados com os pacientes em repouso na
posição de decúbito lateral esquerdo e sendo monitorizados com uma
derivação eletrocardiográfica contínua com registro simultâneo em monitor.
Exame ecocardiográfico convencional completo foi realizado em todos os
pacientes. Corretas orientações de planos para imagem no modo M,
bidimensional e Doppler espectral pulsátil e contínuo foram verificadas
seguindo procedimentos recomendados pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia.
26-28
Para obtenção das curvas do Doppler tecidual espectral
pulsátil, foram seguidas as recomendações da Sociedade Americana de
Ecocardiografia e de Waggoner et al.
28, 29
.Essa modalidade de efeito
Doppler do ultra-som foi descrita originalmente em 1989 por Isaaz et al. ,
30
vem ganhando importância crescente e sido usada em diversas situações
clínicas. Fundamentalmente, o Doppler tecidual consiste na obtenção e
interpretação dos sinais de Doppler de baixa freqüência, baixa velocidade e
alta amplitude geradas pela reflexão das ondas de ultra-som no tecido
cardíaco, habitualmente eliminadas por filtros especiais de parede durante o
exame convencional, quando o objetivo é a análise das velocidades do fluxo
sangüíneo. Para realizar o Doppler tecidual é necessária a suspensão da
ação de tais filtros e amplificação do sinal originário do miocárdio, obtido
com ajuste do aparelho para captação de baixas velocidades e remoção de
artefatos dos ruídos de fundo. Disto resultam curvas de velocidades do
tecido miocárdico, com variação fásica durante o ciclo cardíaco na
modalidade de Doppler tecidual espectral pulsátil. Há três tipos de fibras
POPULAÇÃO E MÉTODOS 15
miocárdicas: longitudinais, radiais e circunferenciais, sendo o relaxamento
miocárdico o resultado bem coordenado do movimento dessas fibras. Se
observado a partir do corte apical de 4-câmaras, com o relaxamento
miocárdico o ventrículo esquerdo se alonga e se expande lateralmente. A
amostra de volume do Doppler pulsátil (2,5mm) é posicionada à parede
miocárdica do ventrículo próximo ao anel átrio ventricular (vide figura 1)
guiada pela imagem bidimensional do corte apical 4-câmaras, onde se
obtêm as curvas de Doppler tecidual que ocorrem durante o deslocamento
longitudinal das estruturas miocárdicas.
Figura 1. Exemplo das curvas das velocidades teciduais do ventrículo esquerdo.
Exemplo ilustrativo das curvas de Doppler tecidual obtido no septo
interventricular (em nível do anel valvar mitral) a partir do corte apical 4-
câmaras com seus componentes: velocidade sistólica máxima (S’) e
diastólicas máximas (E’ e A’).
S’
A’
E’
S’
A’
E’
POPULAÇÃO E MÉTODOS 16
Para cada variável ecocardiográfica, pelo menos três ciclos foram
analisados.
Foi obtida também a medida não invasiva da pressão arterial de todos
os pacientes no momento da realização do exame. Essa medida da pressão
durante o exame foi usada posteriormente para diferentes correlações.
Dados ecocardiográficos – Avaliação estrutural
Os dados da estrutura cardíaca foram obtidos a partir do
ecocardiograma modo M guiado pela imagem bidimensional.
A figura 2 é um
exemplo ilustrativo da imagem do VE ao modo M guiado pela imagem
bidimensional.
Figura 2. Modo M – Ventrículo esquerdo (VE)
Em destaque o septo interventricular e a parede posterior
POPULAÇÃO E MÉTODOS 17
A partir da imagem do VE obtida pelo modo M, guiada pela imagem
bidimensional, as seguintes variáveis foram obtidas e avaliadas:
* espessura diastólica final do septo (EDS)
* diâmetro diastólico final do VE (DDVE)
* espessura diastólica final da parede posterior (EDP)
* diâmetro sistólico do VE (DSVE)
* espessura sistólicada parede posterior (ESPP)
A partir desses dados outras variáveis foram obtidas utilizando-se de
fórmulas:
* massa do ventrículo esquerdo (MVE) – a partir de fórmula validada
31
que incorpora o DDVE, EDS e EDP, medidos conforme a convenção
Penn que não considera o endocárdio como fazendo parte da EDS e
da EDP.
MVE = 1.04 [(DDVE + EDS + EDP)3 – (DDVE)3 ] – 13.6 g
* índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) – indexação pela
área de superfície corpórea, que por sua vez foi obtida de acordo
com Du Bois, 1916.
32
* espessura relativa da parede – a partir da soma da EDP com EDS
dividido pela DDVE e que traduz a geometria do VE.
A avaliação estrutural compreendeu, ainda, medidas da raiz da aorta
(Ao) e do átrio esquerdo (AE), como ilustra a figura 3.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 18
Figura 3. Modo M – Medida do AE e da raiz da aorta
A partir da imagem obtida pelo modo M guiada pela imagem bidimensional,
as seguintes variáveis foram obtidas:
* diâmetro telediastólico da raiz da aorta (AO)
* diâmetro sistólico final ântero-posterior do átrio esquerdo (AE)
Dados ecocardiográficos – Avaliação funcional (sístole)
A seguir, serão mencionados os principais índices que servem como
parâmetro para avaliação da função sistólica do ventículo esquerdo:
Ao
AE
POPULAÇÃO E MÉTODOS 19
* fração de encurtamento sistólico (∆D) – calculada a partir da relação
entre os diâmetros finais do ventrículo esquerdo e que representa a
variação da cavidade do VE com a sístole:
(DDVE – DSVE) / DDVE
* fração de ejeção (FE) – calculada a partir da relação entre os
volumes finais do ventrículo esquerdo utilizando-se o método de
Cubo
33
e conforme padronizado pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia
26
, e que representa o percentual de volume ejetado
na sístole em relação à diástole: (volume diastólico final do VE –
volume sistólico final do VE) / volume diastólico final do VE.
* volume sistólico (VS) – calculado a partir de fórmula que incorpora o
raio da via de saída do VE obtido a partir do corte paraesternal
esquerdo eixo longo ao bidimensional e da integral de tempo e
velocidade obtida a partir da curva de fluxo ao Doppler pulsado na
via de saída do VE.
34
O fluxo através de um orifício fixo é igual ao
produto da área da secção transversa do orifício com a velocidade
do fluxo, fórmula que é usada em todos cálculos hemodinâmicos de
fluxo. Sendo a via de saída do VE (VSVE) o local escolhido para o
cálculo e assumindo que sua área de secção transversa (AST) seja
a área de um círculo, essa é calculada por πr
2
, onde r é o raio da
VSVE, obtido pela imagem bidimensional ao corte paraesternal eixo
longo. Como a velocidade de fluxo varia durante a ejeção em um
sistema pulsátil, como é o sistema cardiovascular, as velocidades
POPULAÇÃO E MÉTODOS 20
individuais do espectro do Doppler são integradas para medir o
volume total de fluxo durante um dado período ejetivo. A soma das
velocidades é chamada de integral tempo-velocidade (VTI). Com o
registro da curva de fluxo ao Doppler pulsado na VSVE, essa soma
é fornecida automaticamente pelo aparelho de ecocardiograma.
Com a determinação do VTI, o volume sistólico é calculado pelo
produto do mesmo pela AST.
VS = AST x VTI
* estresse sistólico final meridional do ventrículo esquerdo: calculado
a partir da dimensão sistólica final do ventrículo esquerdo, da
espessura do septo e da parede posterior no final da sístole obtidas
ao ecocardiograma modo M, conforme descrito anteriormente, e da
pressão arterial sistólica (PAS) obtida de forma não invasiva no
momento do exame.
35
Trata-se de um índice quantitativo da pós–
carga estimado de forma não invasiva pela fórmula:
Estresse = 0,334x(PAS)x(DSVE)/ ESPx[1+(ESP/DSVE)]
Dados ecocardiográficos – Avaliação funcional (diástole)
A diástole normal permite um enchimento ventricular esquerdo
apropriado sem que haja uma elevação anormal das pressões diastólicas.
Quando comparamos a curva de pressão – volume ventricular entre
POPULAÇÃO E MÉTODOS 21
indivíduos com e sem disfunção diastólica, observamos que os primeiros
têm a curva desviada para cima e para esquerda, o que significa que para
o mesmo aumento de volume ventricular há um maior aumento da
pressão.
.
Interpretação: (A) curva em indivíduo com diástole normal; (B) curva em indivíduo com
alteração diastólica. Para um mesmo aumento do volume ventricular (∆V), o aumento na
pressão (∆P) é maior no indivíduo com alteração diastólica.
Figura 4. Curva volume - pressão do VE
Em situação normal, a maior parte do enchimento ventricular
esquerdo ocorre na fase inicial da diástole (enchimento rápido) decorrente
do relaxamento miocárdico ativo. Como resultado do rápido enchimento, a
pressão ventricular aumenta e momentaneamente excede a pressão atrial e
essa perda de força de direção positiva resulta em desaceleração do fluxo
mitral. Um gradiente de pressão positiva transmitral é criado novamente,
pela contração atrial responsável pela menor parte do enchimento
Pressão ventricular
Volume ventricular
POPULAÇÃO E MÉTODOS 22
ventricular. A figura 5, abaixo, pode nos auxiliar para melhor compreensão
do que foi descrito.
Figura 5. Eventos hemodinâmicos e enchimento ventricular esquerdo.
A figura 5 é um diagrama ilustrativo dos eventos hemodinâmicos
durante o ciclo cardíaco. A parte de cima mostra o diagrama das pressões
intracardíacas, no meio o fluxo da via de saída aórtica e transvalvar mitral
(em destaque) e embaixo alterações volumétricas do VE.
As mudanças no gradiente de pressão transmitral são demonstradas
de forma acurada pelas velocidades do Doppler transvalvar mitral, que
refletem a relação de pressão entre o AE e o VE durante a diástole,
POPULAÇÃO E MÉTODOS 23
conforme ilustra a figura 6. A amostra de volume do Doppler (5mm) é
posicionada em nível da borda livre dos folhetos da valva mitral a partir do
corte apical 4-câmaras.
Figura 6. Curvas de fluxo transvalvar mitral obtidas a partir do
Doppler convencional pulsado.
Na ilustração acima pode-se observar à esquerda o padrão de
enchimento ventricular normal (E > A), à direita padrão de alteração do
relaxamento ventricular esquerdo (E < A).
(E) = velocidade máxima da onda E
(A) = velocidade máxima da onda A
A
E
A
E
POPULAÇÃO E MÉTODOS 24
Variáveis usadas para avaliação da função diastólica obtidas pelo Doppler
espectral pulsátil convencional:
* velocidade máxima da onda E (E)
* velocidade máxima da onda A (A)
* relação entre E e A (E/A)
* tempo de desaceleração da onda E (TDE)
* tempo de relaxamento isovolumétrico do VE (TRIV)
A forma de se obter as variáveis E e A já foi descrita e ilustrada
anteriormente. A forma de obter o TDE e o TRIV no ecocardiograma será
descrita a seguir. O TDE reflete o intervalo de tempo entre a E e uma linha
traçada a partir da velocidade máxima, margeando a desaceleração dessa
onda , que extrapola até a linha de base, como mostra a ilustração abaixo.
Figura 7. Curvas de fluxo transvalvar mitral obtidas a partir do
Doppler convencional pulsado.
Esse é um exemplo para ilustrar a forma de obter o TDE a partir da
curva de fluxo transvalvar mitral. À direita, o tempo de desaceleração é
A
E
A
E
POPULAÇÃO E MÉTODOS 25
maior no padrão de alteração do relaxamento ventricular esquerdo quando
comparado com padrão de enchimento ventricular normal, à esquerda
O TRIV é o intervalo de tempo que vai do fechamento da valva aórtica
à abertura da valva mitral obtido a partir do Doppler convencional no corte
apical 5-câmaras (obtido com pequena angulação anterior do transdutor a
partir do corte apical 4-câmaras) para acessar a via de saída do VE e dessa
forma posicionar a amostra de volume (5 mm) na via de saída e próxima ao
folheto anterior da valva mitral em local intermediário entre o fluxo de
entrada e saída para registro das duas velocidades.
Figura 8. Curvas de fluxo obtidas a partir do Doppler convencional pulsado no corte
apical 5-câmaras para obtenção do TRIV.
A pequena linha vermelha é um exemplo ilustrativo da obtenção do
TRIV, utilizando-se o intervalo de tempo do fechamento da valva aórtica à
POPULAÇÃO E MÉTODOS 26
abertura da valva mitral a partir de curvas de fluxo obtidas pelo Doppler
convencional pulsado no corte apical 5-câmaras.
Variáveis usadas para a avaliação da função diastólica obtidas pelo
Doppler tecidual espectral pulsátil:
* velocidade protodiastólica máxima do septo interventricular (E’ SIV)
* velocidade telediastólica máxima do septo interventricular (A’ SIV)
* relação entre velocidades das ondas E’ SIV e A’ SIV (E’/A’ SIV)
* velocidade protodiastólica máxima da parede lateral (E’ LAT)
* velocidade telediastólica máxima da parede lateral (A’ LAT)
* relação entre velocidades das ondas E’ LAT e A’ LAT (E’/A’ LAT)
O Doppler tecidual espectral pulsátil aplica o mesmo princípio físico
empregado para análise de fluxo sangüíneo ao Doppler convencional. É
obtido a partir de comando no aparelho que realiza os ajustes eletrônicos
necessários no processamento do sinal de Doppler para a obtenção das
curvas de velocidade do tecido miocárdico, tendo sido utilizado no septo e
na parede lateral, em nível do anel mitral, para obter a velocidade
protodiastólica máxima do septo interventricular, a velocidade telediastólica
máxima do septo interventricular, a relação entre E’ SIV e A’ SIV, a
velocidade protodiastólica máxima da parede lateral, a velocidade
telediastólica máxima da parede lateral e a relação entre E’ LAT e A’ LAT.
Para a avaliação da função diastólica foi calculada, ainda, a relação entre E
e E’ LAT e entre E e E’ SIV.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 27
Figura 9. Exemplos das curvas das velocidades teciduais do VE
A figura acima é um exemplo ilustrativo das curvas de Doppler
tecidual do septo interventricular; à esquerda padrão normal (E’>A’) e à
direita padrão de alteração diastólica (E’<A’); E’ = velocidade protodiastólica
máxima; A’ = velocidade telediastólica máxima.
Dados ecocardiográficos – Avaliação funcional (sisto-diastólica)
Através do Doppler convencional é possível fazer avaliação da função
sisto-diastólica do VE por um índice que reflete o desempenho ventricular
global. A seguir será descrita a forma de se obter o índice de performance
miocárdica (IPM).
Esse índice incorpora intervalos de tempo diastólicos e sistólicos e é
resultado da divisão do tempo isovolumétrico (tempo de relaxamento mais
S’
A’
E’
A’
E’
S’
POPULAÇÃO E MÉTODOS 28
tempo de contração isovolumétricos) pelo tempo de ejeção, obtido a partir
das curvas do Doppler transvalvar mitral e da via de saída do VE, como
mostra a ilustração na figura 10. Para acessar a via de saída do VE, o
transdutor é angulado anteriormente a partir do corte apical 4-câmaras.
Figura 10. Cálculo do índice de performance miocárdica.
A figura acima é um exemplo ilustrativo para obtenção do IPM. À
esquerda, pode-se observar as curvas do fluxo transvalvar mitral, à direita a
curva do fluxo de via de saída do VE, obtidos a partir do Doppler
convencional pulsado. Nesse caso, o a é igual ao intervalo de tempo do final
ao início do fluxo da valva mitral e é igual à soma do tempo de contração
isovolumétrica, tempo de ejeção e tempo de relaxamento isovolumétrico. O
b é igual ao intervalo de tempo de ejeção da curva de velocidade do fluxo da
via de saída do VE. Conseqüentemente, o IPM = (a-b) / b.
A disfunção sistólica acarreta prolongamento do período de pré-
ejeção (tempo de contração isovolumétrico) e encurtamento do tempo de
ejeção. Tanto a disfunção sistólica quanto a diastólica acarretam
b
a
POPULAÇÃO E MÉTODOS 29
anormalidade no relaxamento miocárdico, que prolonga o tempo de
relaxamento isovolumétrico, ou seja, elas interferem no índice de
performance do miocárdio anteriormante descrito.
Uma amostra de pacientes foi avaliada por mais de um observador
para a análise da variabilidade interobservador.
Determinação da distensibilidade da aorta pela medida da velocidade
de onda de pulso (VOP).
A medida da VOP é realizada a partir da base da onda de pulso
obtida por captores externos colocados sobre dois pontos conhecidos da
árvore arterial e calculada como a distância entre os dois pontos de medida
dividida pelo tempo em que o sangue percorreu a distância entre esses dois
pontos. A medida automática foi realizada pelo aparelho Complior
®
(Sarce,
Gonesse), já validado em outro estudo
36
. A VOP foi avaliada no trajeto
carótido-femoral. Por esse método, cada onda pulsátil aparece em tempo
real na tela do computador e o aparelho determina, pela tangente da curva
da fase ascendente inicial da onda de pulso, o início da onda nos dois locais.
A velocidade de onda de pulso é deduzida em função da distância medida
(Figura 11). Para obter o valor da velocidade de onda de pulso, foram
selecionadas pelo menos 10 curvas para análise.
POPULAÇÃO E MÉTODOS 30
Figura 11. Esquema reproduzindo a técnica da medida da VOP aórtica. Na
ilustração o posicionamento dos sensores mecanográficos nas artérias carótida e
femoral. Na figura à direita, a fórmula baseada na equação de Moertweg em que
VOP está inversamente relacionada com distensibilidade, e a imagem das curvas
de onda de pulso captadas nas artérias carótida e femoral.
Seqüência experimental:
1) Os pacientes que fizeram parte do estudo foram triados a partir de uma
amostra de pacientes que participam de um estudo da Unidade de
Hipertensão (Projeto GENE-HY)
2) Fazem parte do projeto GENE-HY pacientes hipertensos graves
3) De acordo com o projeto, os pacientes são triados a partir do
ambulatório de hipertensão e uma vez que eles preencham os critérios
L
DISTdV
VdP
t
L
VOP
1
.
.
≈=
∆
∆
=
ρ
∆t
POPULAÇÃO E MÉTODOS 31
de inclusão recebem receita padronizada (hidroclorotiazida 25 mg e
enalapril 40 mg/dia).
Os pacientes realizaram exames laboratoriais, eletrocardiograma de
repouso (ECG), ecoDopplercardiograma e estudo de rigidez arterial (VOP)
após um mês recebendo medicação terapêutica anti-hipertensiva
padronizada.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O coeficiente de correlação (r) entre dados bioquímicos,
antropométricos e da VOP e parâmetros do ecocardiograma foi feito pelo
método de Pearson.
Considerou-se como variável dependente os parâmetros do
ecocardiograma no ajuste de modelos de regressão linear múltipla com
procedimento por etapas para seleção de variáveis. As seguintes variáveis
foram consideradas independentes: pressão arterial sistólica, pressão
arterial diastólica, glicose, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,
triglicérides, ácido úrico, idade e índice de massa corpórea. Foram
analisados os resíduos de todos os modelos e estes foram considerados
com distribuição normal. Para cada modelo, apresentaram-se os parâmetros
estimados, erro padrão, nível descritivo de probabilidade (p) e coeficiente de
explicação (R
2
).
37
POPULAÇÃO E MÉTODOS 32
A variabilidade interobservador foi avaliada pelo teste t de Student
pareado.
O programa SPSS (SPSS, Chicago, IL) foi usado para a análise
estatística e os valores de p < 0,05 foram considerados significantes.
3. RESULTADOS
RESULTADOS 34
Foram avaliados 41 (quarenta e um) pacientes com hipertensão
arterial grave (idade média 53,5 ± 8,7 anos; 27 não brancos, 14 brancos; 19
do sexo masculino e 22 do sexo feminino; média de peso 76,0 ± 12,4 kg;
altura 1,61 ± 0,7 m; índice de massa corpórea = 29,4 ± 4,0 kg/m
2
;
circunferência de cintura = 96,7 ± 11,2 cm; PAS = 184 ± 40,0 e PAD = 115 ±
15,9 mmHg). A pressão arterial usada para cálculos relacionados ao
ecocardiogorama foi a do dia do exame (PAS = 170 ± 30,8 e PAD = 107 ±
19,9 mmHg). A média da VOP para a população foi de 11,9 ± 2,2 m/s.
Em relação aos medicamentos, nove estavam em uso de estatina e
ácido acetil salicílico (AAS), sete faziam uso de metformina, três faziam uso
de sertralina, dois usavam levotiroxina, um fazia uso de glibenclamida. Do
total, 21 pacientes faziam uso apenas da medicação anti-hipertensiva.
RESULTADOS 35
Os dados referentes às dosagens bioquímicas dos pacientes são
mostrados na tabela 1.
TABELA 1 - Dados Bioquímicos (n=41)
Variável Média DP
Colesterol total (mg/dL) 220,4 33,1
LDL-colesterol (mg/dL) 141,8 33,5
Hemoglobina (g%) 14,2 2,0
Hematócrito (%) 38,6 4,0
HDL-colesterol (mg/dL) 47,0 12,5
Triglicérides (mg/dL) 156,2 99,5
Glicose (mg/dL) 108,8 30,5
Ácido Úrico (mg/dL) 6,1 2,2
Sódio (mEq/L) 139,3 3,8
Potássio (mEq/L) 3,9 0,5
Creatinina (mg/dL) 0,94 0,31
Os dados estão expressos em média e desvio padrão (DP);
RESULTADOS 36
Dados estruturais e funcionais do ecocardiograma de todo o grupo
Os dados dos pacientes referentes às variáveis estruturais avaliadas
pelo ecocardiograma e encontram-se na tabela 2.
TABELA 2 - Dados ecocardiográficos estruturais
Variável Média e DP VN
EDS (mm) 10,9 ± 1,9 6,0-10,0* 6,0-9,0**
EDP (mm) 10,4 ± 2,0 6,0-10,0* 6,0-9,0**
ERP 0,45 ± 0,08 ≤0,44
DSVE (mm) 27,7 ± 4,5 21,0-40,0
DDVE (mm) 47,5 ± 4,9 35,0-60,0
MVE (g) 220,5 ± 79,3 155,0 ± 50,0
IMVE (g/m
2
) 121,2 ± 36,8 < 134,0* < 110,0**
AO (mm) 33,3 ± 4,1 22,0-36,0
AE (mm) 39,6 ± 4,7 < 40,0* < 38,0**
Os dados estão expressos em média ± desvio padrão (DP). VN = valores normais (* para
sexo masculino e ** para sexo feminino)
RESULTADOS 37
Na tabela 3 encontram-se os dados ecocardiográficos de função
sistólica e de função diastólica, avaliados pelo Doppler espectral pulsátil
convencional, de todo o grupo.
TABELA 3 - Dados ecocardiográficos funcionais
Variável Média e DP VN
FE (%) 78,3 ± 5,4 > 59,0 ± 0,06
Volume sistólico (mL) 70,2 ± 14,0 70,0
Estresse sistólico (10
3
dina/cm
2
) 58,6 ± 17,4 64,8 ± 19,5
IPM 0,42 ± 0,13 0,50 ± 0,13
E (cm/s) 70,0 ± 15,3 62,0 ± 14,0
A (cm/s) 81,3 ± 17,0 52,0 ± 14,0
Relação E/A 0,90 ± 0,29 1-2
TDE (ms) 240,0 ± 50,8 150,0-200,0
TRIV (ms) 116,8 ± 19,6 50,0-100,0
Os dados estão expressos em média ± desvio padrão (DP). VN = valores normais.
Na tabela 4 encontram-se os dados ecocardiográficos de função
diastólica, de todo o grupo, avaliados pelo Doppler tecidual espectral pulsátil.
RESULTADOS 38
TABELA 4 - Dados ecocardiográficos funcionais
Variável Média e DP VN
E’ SIV (cm/s) 10,4 ± 2,3 10,0 ± 1,3
A’ SIV (cm/s) 13,5 ± 2,1 9,5 ± 1,5
E’/A’ SIV 0,79 ± 0,21 1,0-2,0
E/E’ SIV 6,92 ± 1,84 < 7,0
E’ LAT (cm/s) 12,6 ± 2,4 12,0 ± 2,8
A’ LAT (cm/s) 14,4 ± 2,7 8,4 ± 2,4
E’/A’ LAT 0,90 ± 0,24 1,0-2,0
E/E’ LAT 5,71 ± 1,4 < 5,45
Os dados estão expressos em média ± desvio padrão (DP). VN = valores normais.
31, 35, 38-47
Do ponto de vista estrutural, 65,9% dos pacientes apresentavam
remodelamento concêntrico (espessura relativa da parede maior ou igual a
0,44) ou hipertrofia ventricular esquerda (IMVE acima de 110 g/m
2
para
mulheres e 134 g/m
2
para homens) ao ecocardiograma. No ECG 34,1% dos
pacientes apresentavam critérios para sobrecarga ventricular esquerda
(Sokolow-Lyon).
Na avaliação da variabilidade interobservador das variáveis
ecocardiográficas obtidas pelo modo-M, Doppler convencional e Doppler
tissular, realizada pelo teste t de Student pareado, o p foi > 0,05.
RESULTADOS 39
Correlações entre dados bioquímicos, circunferência de cintura e a
VOP com dados estruturais e funcionais do ecocardiograma
Na correlação dos triglicérides com dados estruturais avaliados pelo
ecocardiograma, foi encontrada uma correlação positiva com o DSVE,
DDVE, EDS, EDP, diâmetro da raiz da aorta, átrio esquerdo, com o índice de
massa e massa do VE (figura 12).
Figura 12. Dispersão dos valores de triglicérides com dados estruturais cardíacos.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 200 400 600 800
Triglicérides (mg/dL)
DSVE (mm)
r=0,40 p=0,0094
0
10
20
30
40
50
60
70
0 200 400 600 800
r=0,41 p=0,0079
Triglicérides (mg/dL)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 200 400 600 800
r=0,38 p=0,0143
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 200 400 600 800
r=0,37 p=0,0201
Triglicérides (mg/dL)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 200 400 600 800
r=0,62 p=0,0001
0
10
20
30
40
50
60
0 200 400 600 800
r=0,37 p=0,0195
AO (mm)
EDS (mm)
DDVE (mm)
AE (mm)
EDP (mm)
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
A B
C D
E F
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 200 400 600 800
Triglicérides (mg/dL)
DSVE (mm)
r=0,40 p=0,0094
0
10
20
30
40
50
60
70
0 200 400 600 800
r=0,41 p=0,0079
Triglicérides (mg/dL)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 200 400 600 800
r=0,38 p=0,0143
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 200 400 600 800
r=0,37 p=0,0201
Triglicérides (mg/dL)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 200 400 600 800
r=0,62 p=0,0001
0
10
20
30
40
50
60
0 200 400 600 800
r=0,37 p=0,0195
AO (mm)
EDS (mm)
DDVE (mm)
AE (mm)
EDP (mm)
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
A B
C D
E F
RESULTADOS 40
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística.
continuação
Figura 12. Dispersão dos valores de triglicérides com dados estruturais cardíacos.
Em relação aos dados de função diastólica: A, E, relação E/A e TRIV,
houve correlação negativa dos triglicérides com a variável E e com a relação
E/A (figura 13). Quanto ao TRIV, o r foi igual a 0,31 e o p de 0,052.
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística.
Figura 13. Dispersão dos valores de triglicérides com dados funcionais cardíacos.
A correlação positiva dos triglicérides com os dados estruturais
avaliados pelo ecocardiograma persistiu após ter sido corrigida para a
0
50
100
150
200
250
0 200 400 600 800
r=0,45 p=0,0035
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0 200 400 600 800
r=0,51 p=0,0007
IMVE (g/m
2
)
MVE (g)
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
G H
0
50
100
150
200
250
0 200 400 600 800
r=0,45 p=0,0035
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0 200 400 600 800
r=0,51 p=0,0007
IMVE (g/m
2
)
MVE (g)
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
G H
0
20
40
60
80
100
120
0 200 400 600 800
r=-0,38 p=0,0157
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
0 200 400 600 800
r=-0,34 p=0,031
Onda E (cm/s)
E/A
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
A B
0
20
40
60
80
100
120
0 200 400 600 800
r=-0,38 p=0,0157
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
0 200 400 600 800
r=-0,34 p=0,031
Onda E (cm/s)
E/A
Triglicérides (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
A B
RESULTADOS 41
idade: DSVE (r=0,40, p=0,0011), DDVE (r=0,40, p=0,009), EDS (r=0,45,
p=0,004), EDP (r=0,43, p=0,007), diâmetro da raiz da aorta (r=0,61,
p=0,001), átrio esquerdo (r=0,035, p=0,029) e índice massa do VE (r=0,50,
p=0,001).
Em relação aos dados funcionais no ecocardiograma, a correlação
negativa dos triglicérides persistiu após a correção para a idade: E (r=-0,36,
p=0,023) e relação E/A (r=-0,32, p=0,048).
Como a obesidade pode ser um fator de confusão para os achados de
correlação de dados estruturais do ecocardiograma, a correlação dos
triglicérides com essas variáveis foi corrigida para o IMC. Após a correção
para o IMC, as correlações encontradas entre os dados estruturais
persistiram: DSVE (r=0,37, p=0,020), DDVE (r=0,39, p=0,016), EDS (r=0,35,
p=0,031), EDP (r=0,34,p=0,035), diâmetro da raiz da aorta (r=0,64,
p=0,001), átrio esquerdo (r=0,33, p=0,039) e índice de massa do VE
(r=0,49, p=0,002).
As correlações encontradas entre os triglicérides e dados funcionais
do ecocardiograma também foram corrigidas para o IMC e persistiram: E (r=
-0,41, p=0,01), relação E/A (r= -0,34, p=0,035).
O HDL-colesterol não apresentou boa correlação com dados
estruturais e funcionais do ecocardiograma. Houve correlação, e positiva,
apenas com uma variável funcional, a E (figura 14).
RESULTADOS 42
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística.
Figura 14. Dispersão dos valores do HDL-colesterol com dado funcional cardíaco
(variável E).
Uma outra variável metabólica avaliada foi a glicose. A única variável
ecocardiográfica que apresentou correlação com a glicose foi o TDE, de
forma positiva (figura 15).
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística
Figura 15. Dispersão dos valores da glicose com dado funcional cardíaco (TDE).
HDL-colesterol (mg/dL)
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
120
r=0,46 p=0,0036
Onda E (cm/s)
HDL-colesterol (mg/dL)
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
120
r=0,46 p=0,0036
Onda E (cm/s)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0 100 200 300
r=0,32 p=0,0383
TDE (ms)
Glicose (mg/dL)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0 100 200 300
r=0,32 p=0,0383
TDE (ms)
Glicose (mg/dL)
RESULTADOS 43
Além das variáveis metabólicas já referidas, também foi avaliado o
ácido úrico que apresentou correlação positiva com as variáveis estruturais
cardíacas MVE, IMVE, EDS, EDP, DDVE e AO (figura 16) e negativa com a
variável funcional FE (figura 17).
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística
Figura 16. Dispersão dos valores do ácido úrico (mg/dL) com dados
estruturais cardíacos.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0 5 10 15
r=0,53 p=0,0005
0
50
100
150
200
250
0 5 10 15
r=0,46 p=0,003
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 5 10 15
r=0,45 p=0,0042
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 5 10 15
r=0,46 p=0,0032
0
10
20
30
40
50
60
70
0 5 10 15
r=0,32 p=0,0446
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 5 10 15
r=0,47 p=0,0024
Ácido úrico (mg/dL)
MVE (g)
Ácido úrico (mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)
DDVE (mm)
EDS (mm)
IMVE (g/m
2
)
AO (mm)
EDP (mm)
Ácido úrico (mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)
A B
C D
E F
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0 5 10 15
r=0,53 p=0,0005
0
50
100
150
200
250
0 5 10 15
r=0,46 p=0,003
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 5 10 15
r=0,45 p=0,0042
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 5 10 15
r=0,46 p=0,0032
0
10
20
30
40
50
60
70
0 5 10 15
r=0,32 p=0,0446
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 5 10 15
r=0,47 p=0,0024
Ácido úrico (mg/dL)
MVE (g)
Ácido úrico (mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)
DDVE (mm)
EDS (mm)
IMVE (g/m
2
)
AO (mm)
EDP (mm)
Ácido úrico (mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)
A B
C D
E F
RESULTADOS 44
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística
Figura 17. Dispersão dos valores do ácido úrico com dado funcional cardíaco (FE).
Como a creatinina pode ser um fator de confusão para esses
achados, a correlação do ácido úrico com essas variáveis foi corrigida pela
creatinina e todas as correlações persistiram, ou seja, com MVE (r=0,53,
p=0,001), IMVE (r=0,57, p=0,003), EDS (r=0,46, p=0,004), EDP (r=0,46,
p=0,003), DDVE (r=0,32, p=0,05), AO (r=0,47, p=0,003) e FE (r=-0,34,
p=0,039).
O LDL-colesterol, que tem participação importante na doença
aterosclerótica e possível relação com pressão arterial, foi correlacionado
com os dados do ecocardiograma. Houve correlação negativa dos níveis de
LDL-colesterol com o DDVE, DSVE e correlação positiva com a fração de
ejeção do VE e com a A’ SIV (figura 18).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15
r=-0,33 p=0,0395
FE (%)
Ácido úrico (mg/dL)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15
r=-0,33 p=0,0395
FE (%)
Ácido úrico (mg/dL)
RESULTADOS 45
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística.
Figura 18. Dispersão dos valores do LDL-colesterol com dados estruturais e
funcionais cardíacos.
Em relação às variáveis antropométricas, a circunferência de cintura
teve correlação positiva com os dados estruturais do ecocardiograma EDS,
EDP, MVE e negativa com as variáveis funcionais FE e E’LAT (figura 19).
0
10
20
30
40
50
60
70
0 50 100 150 200 250
r=-0,36 p=0,0274
LDL-colesterol (mg/dL)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 50 100 150 200 250
r=-0,50 p=0,0015
LDL-colesterol (mg/dL)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150 200 250
r=0,46 p=0,0041
LDL-colesterol (mg/dL)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 50 100 150 200 250
r=0,37 p=0,0214
DDVE (mm)
FE (%)
DSVE (mm)
A’SIV (cm/s)
LDL-colesterol (mg/dL)
A B
C D
0
10
20
30
40
50
60
70
0 50 100 150 200 250
r=-0,36 p=0,0274
LDL-colesterol (mg/dL)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 50 100 150 200 250
r=-0,50 p=0,0015
LDL-colesterol (mg/dL)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150 200 250
r=0,46 p=0,0041
LDL-colesterol (mg/dL)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 50 100 150 200 250
r=0,37 p=0,0214
DDVE (mm)
FE (%)
DSVE (mm)
A’SIV (cm/s)
LDL-colesterol (mg/dL)
A B
C D
RESULTADOS 46
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística.
Figura 19. Dispersão dos valores da circunferência de cintura com dados
estruturais e funcionais cardíacos.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 50 100 150
r=0,35 p=0,0263
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 50 100 150
r=0,32 p=0,0386
Circunferência de cintura (cm)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0 50 100 150
r=0,35 p=0,0235
0
5
10
15
20
25
0 50 100 150
r=-0,35 p=0,0263
Circunferência de cintura (cm)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150
r=-0,33 p=0,0371
EDS (mm)
FE (%)
MVE (g)
EDP (mm)
E’LAT (cm/s)
Circunferência de cintura (cm)
Circunferência de cintura (cm)
Circunferência de cintura (cm)
A B
C D
E
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 50 100 150
r=0,35 p=0,0263
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 50 100 150
r=0,32 p=0,0386
Circunferência de cintura (cm)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0 50 100 150
r=0,35 p=0,0235
0
5
10
15
20
25
0 50 100 150
r=-0,35 p=0,0263
Circunferência de cintura (cm)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150
r=-0,33 p=0,0371
EDS (mm)
FE (%)
MVE (g)
EDP (mm)
E’LAT (cm/s)
Circunferência de cintura (cm)
Circunferência de cintura (cm)
Circunferência de cintura (cm)
A B
C D
E
RESULTADOS 47
A distensibilidade de grandes artérias, avaliada pela medida da
velocidade da onda de pulso, apresentou correlação com variáveis
funcionais cardíacas avaliadas pelo ecocardiograma. Houve correlação
positiva da VOP, com o TRIV e com a variável A, e negativa com a relação
E/A, E’/A’ SIV, E’/A’ LAT e a E’ SIV (figura 20).
r = coeficiente de correlação de Pearson; p = significância estatística.
Figura 20. Dispersão dos valores da VOP com dados funcionais cardíacos.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 5 10 15 20
r=0,34 p=0,0346
0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20
r=0,43 p=0,0049
VOP (m/s)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
0 5 10 15 20
r=-0,50 p=0,0009
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
0 5 10 15 20
VOP (m/s)
r=-0,51 p=0,0007
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
0 5 10 15 20
r=-0,46 p=0,0025
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 5 10 15 20
r=-0,34 p=0,0315
TRIV (ms)
E’/A’ LAT
E/A
Onda A (cm/s))
E’SIV (cm/s)
E’A’ SIV
VOP (m/s)
VOP (m/s)
VOP (m/s)
VOP (m/s)
A B
C D
E F
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 5 10 15 20
r=0,34 p=0,0346
0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20
r=0,43 p=0,0049
VOP (m/s)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
0 5 10 15 20
r=-0,50 p=0,0009
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
0 5 10 15 20
VOP (m/s)
r=-0,51 p=0,0007
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
0 5 10 15 20
r=-0,46 p=0,0025
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 5 10 15 20
r=-0,34 p=0,0315
TRIV (ms)
E’/A’ LAT
E/A
Onda A (cm/s))
E’SIV (cm/s)
E’A’ SIV
VOP (m/s)
VOP (m/s)
VOP (m/s)
VOP (m/s)
A B
C D
E F
RESULTADOS 48
A VOP sofre influência importante da idade. Após a correção para a
idade, a correlação da VOP com a variável funcional do ecocardiograma
E’/A’ SIV persistiu (r=-0,34, p=0,03).
A pressão arterial também é um fator determinante para alterações na
VOP. Após a correção para a pressão arterial sistólica (PAS), as correlações
da VOP com as variáveis funcionais do ecocardiograma persistiram: relação
E/A (r=-0,45, p=0,003), TRIV (r=0,31, p=0,05), E’/A’ SIV (r=-0,43, p=0,005),
E’/A’ LAT (r=-0,38, p=0,017).
Nesse estudo, ainda, foi realizado modelo de regressão linear múltipla
que considerou como variável dependente os parâmetros do
ecocardiograma para seleção de variáveis. As seguintes variáveis foram
consideradas independentes: pressão arterial sistólica, pressão arterial
diastólica, glicose, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides, ácido úrico,
idade e índice de massa corpórea. Houve uma associação positiva do DDVE
(R
2
=0,24) com os triglicérides (p=0,015) e inversa com o colesterol total
(p=0,041). O DSVE associou-se de forma inversa com o LDL-colesterol
(p=0,004) e com o IMC (p=0,022) de forma positiva, sendo o R
2
=0,32. O
ácido úrico (p=0,008) e o IMC (P=0,046) associaram-se de forma direta com
EDS (R
2
=0,29), enquanto somente a primeira variável associou-se com EDP
(R
2
=0,21, p=0,004), também de forma direta. Ácido úrico (p=0,017) e
triglicérides (p=0,028) associaram-se de forma positiva com MVE (R
2
=0,38)
e apenas o ácido úrico associou-se de forma positiva com o IMVE (R
2
=0,21,
p=0,004). Houve associação (R
2
=0,49) negativa da AO com IMC (p=0,023)
RESULTADOS 49
e positiva com triglicérides (p<0,001), mas somente o último associou-se
com AE (R
2
=0,14, p=0,020) e de forma positiva. As variáveis funcionais
também foram consideradas no modelo, sendo que a variável E associou-se
de forma direta com o HDL-colesterol (R
2
=0,21, p=0,004). Associações
inversas ocorreram entre relação E/A (R
2
=0,25), triglicérides (p=0,011) e
PAS (p=0,024); entre o TRIV e o HDL-colesterol (R
2
=0,12, p=0,036). O TDE
apresentou associação direta com a glicose (R
2
=0,14 e p=0,023). As
variáveis obtidas pelo Doppler tissular também foram testadas e diversas
associações ocorreram: negativa entre a E’ SIV (R
2
=0,46) e a PAS (p<0,001)
e positiva com o HDL-colesterol (p=0,010). A variável A’ SIV mostrou
associação somente com LDL-colesterol (R
2
=0,12, p=0,034), positiva,
enquanto E’/A’ SIV (R
2
=0,43) associou-se de forma negativa com PAS
(p<0,001) e positiva com o HDL-colesterol (p=0,007). Fez parte da análise
estatística, ainda, a variável funcional FE que mostrou associação positiva
com o LDL-colesterol (p=0,006) e negativa com o IMC (p=0,030), com
R
2
=0,30.
Em outro modelo de regressão linear múltipla, a VOP, idade e PAS
foram selecionadas como variáveis preditoras independentes. Não houve
associação dessas variáveis com nenhuma variável estrutural avaliada pelo
ecocardiograma. Por outro lado, idade associou-se com a variável A, de
forma positiva (R
2
=0,41, p<0,001), com a relação E/A de forma negativa
(R
2
=0,46, p<0,001), com o TDE (R
2
=0,24, p=0,001) e com a A’ SIV (R
2
=0,17,
p=0,008), ambas de forma direta. A PAS apresentou associação negativa
com E’ SIV (R
2
=0,33, p<0,001), enquanto a idade e a PAS associaram-se de
RESULTADOS 50
forma inversa (R
2
=0,48) com E’/A’ SIV (p=0,001 para ambas). Nessa análise
a VOP apresentou associação positiva, apenas com o TRIV (R
2
=0,11,
p=0,035).
4. DISCUSSÃO
DISCUSSÃO 52
Fizeram parte desse estudo pacientes portadores de hipertensão
grave. Na analise da média obtida para essa amostra populacional, de
variáveis ecocardiográficas, o IMVE era 121,2 ± 36,8 g/m
2
, a princípio,
abaixo do esperado – se considerarmos o estágio da doença. Ressalta-
se, entretanto, que a maioria dos pacientes no momento da triagem já
recebia terapêutica anti-hipertensiva, e que ela foi, a partir de então,
padronizada. A indexação da massa do VE pela superfície corpórea
também pode ter contribuído para esse resultado uma vez que o perfil
médio da população estudada tinha o IMC compatível com sobrepeso.
Ainda assim, 65,9% dos indivíduos estudados apresentaram hipertrofia ou
remodelamento concêntrico do VE ao ecocardiograma. As variáveis
sistólicas FE, VS e estresse sistólico estavam dentro dos limites da
normalidade, em média, o que se espera a partir de uma triagem que
excluiu pacientes com quadro clínico compatível com insuficiência
cardíaca, selecionando, assim, indivíduos com ventrículos adaptados, o
que conferiu a essa população padrão diastólico do tipo alteração do
relaxamento do ventrículo esquerdo.
DISCUSSÃO 53
O presente estudo mostrou correlações de diversas variáveis
ecocardiográficas com as variáveis independentes analisadas: variáveis
estruturais e funcionais com triglicérides, variáveis funcionais com HDL-
colesterol e glicose, variáveis estruturais e funcionais com LDL-colesterol
e circunferência de cintura, variáveis estruturais com ácido úrico e
variáveis funcionais do ecocardiograma com a VOP.
Existem na literatura alguns estudos envolvendo pacientes com
diferentes níveis de pressão arterial e alterações do metabolismo glicídico
e lipídico, porém a população avaliada nesse estudo teve características
peculiares. No estudo de Masugata et al.
4
, eles compararam a função
cardíaca entre pacientes com e sem síndrome metabólica e
demonstraram que pacientes com síndrome metabólica apresentam
piores variáveis de função diastólica (relação E/A e IPM). Na análise de
regressão múltipla resultou que triglicérides e pressão arterial sistólica
foram associadas de forma independente com a relação E/A; e o índice
de massa corpórea, glicemia de jejum e triglicérides foram associados
com o IPM. Nesse estudo foram avaliados pacientes com faixa etária
elevada (média de 65 anos), com hipertensão arterial leve, diabéticos e
dislipidêmicos, recebendo terapêutica anti-hipertensiva não padronizada.
Chinali et al.
5
em estudo longitudinal compararam estrutura e função
cardíacas em grande número de indivíduos com e sem a SM e
encontraram piores variáveis de função sistólica e diastólica, assim como
variáveis estruturais piores no grupo com SM. Também utilizando-se de
modelo de regressão múltipla, citam hipertensão arterial e obesidade
DISCUSSÃO 54
abdominal como os únicos componentes independentes que se
associaram com alterações estruturais cardíacas (diâmetro do VE e
hipertrofia). Esses dois estudos foram realizados em pacientes com a
síndrome metabólica e por isso suas amostras populacionais são menos
homogêneas quando comparadas com a do estudo atual. De las Fuentes
et al.
8
, em estudo com população de hipertensos e não hipertensos,
encontraram piores variáveis de função diastólica (relação E/A, TDE e E’)
para o grupo de pacientes com níveis mais elevados de triglicérides. Sua
amostra populacional apresentava 48% de hipertensos em uso de
diferentes tipos de anti-hipertensivos e desses somente 16%
apresentavam aumento do IMVE.
Todos os pacientes do atual estudo eram hipertensos, todos eles
graves e receberam terapêutica anti-hipertensiva padronizada nos 30 dias
que precederam a realização dos exames. Dessa forma compomos uma
população homogênea para estudo e minimizamos eventuais vieses
relacionados à terapêutica anti-hipertensiva quanto a diversas variáveis
estudadas.
Assim como o estudo de Masugata e de De las Fuentes, no nosso
estudo foi observada a correlação de triglicérides com a relação E/A.
Diferente de Chinali et al.
4
, observamos no atual estudo associação dessa
variável metabólica com diâmetros cavitários do VE, espessura do septo e
da parede posterior, índice de massa ventricular esquerdo e ainda com o
diâmetro do átrio esquerdo e da raiz da aorta, sendo a associação mais
DISCUSSÃO 55
relevante para a última variável (r=0,62 e p=0,001). Estudos com modelos
animais apontam a importância do acúmulo de lípide intracelular para
explicar alguns desses achados
48-52
. Estudo em ratos transgênicos
demonstrou que a lipase lipoproteica cardíaca contribui de forma
significativa para o afluxo de lípide miocelular, e o fenótipo resultante
(cardiopatia dilatada, hipertrofia) foi acompanhado por marcado acúmulo
de lípide intracelular
53
. Seres humanos diabéticos, obesos ou com
síndrome metabólica frequentemente apresentam níveis plasmáticos
elevados de triglicérides que provavelmente ocasionam um grande afluxo
de ácidos graxos para o miócito. Estudos invasivos e não invasivos
demonstraram o acúmulo de lípide no coração e músculo esquelético
desses indivíduos
54, 55
.
Schillaci et al.
10
, estudando grande número de pacientes
hipertensos nunca tratados e não diabéticos, mostraram uma associação
inversa do HDL-colesterol com a massa ventricular esquerda. Em outro
estudo, Anan et al.
11
, também com população de pacientes hipertensos
nunca tratados dividida quanto ao achado ou não de hipertrofia ventricular
ao ecocardiograma, obtiveram valores de HDL-colesterol menores e de
glicemia de jejum, insulinemia de jejum, triglicérides e ácido úrico mais
elevados no grupo com hipertrofia ventricular. Ferrara et al.
12
avaliaram
pacientes não hipertensos e observaram associação da espessura
relativa da parede com variáveis metabólicas (positiva com triglicérides e
glicose e inversa com HDL-colesterol). Horio et al.
9
, avaliando 274
pacientes com diversos graus de hipertensão, recebendo diferentes
DISCUSSÃO 56
esquemas terapêuticos para hipertensão arterial, encontraram uma
associação inversa do HDL-colesterol com MVE, relação E/A e TDE.
Triglicérides foi fracamente correlacionado com MVE e E/A, ao contrário
do LDL-colesterol que não apresentou correlação com esses índices. Em
modelo de regressão múltipla, somente HDL-colesterol foi preditor
independente de ambos, MVE e disfunção diastólica do VE. A associação
do HDL-colesterol com MVE ocorreu somente para as mulheres. Portanto,
nos estudos mencionados, HDL-colesterol associou-se com MVE ou
geometria ventricular e com variáveis diastólicas.
No presente estudo o HDL-colesterol associou-se com E, de forma
positiva. Não houve associação com a estrutura ventricular esquerda.
Miyazato et al.
7
, na avaliação de 193 não diabéticos, sendo 81%
deles hipertensos tratados com esquema terapêutico não padronizado,
encontraram correlação positiva de glicemia de jejum e níveis de
hemoglobina glicada com a relação E/A e TDE, mas não com ERP, IMVE
e ∆D. Em modelo de regressão múltipla, somente idade e glicemia de
jejum foram determinantes independentes para a relação E/A. Nagano et
al.
6
, em estudo com 33 indivíduos hipertensos nunca tratados, não
obesos, observaram no grupo com intolerância à glicose uma menor
relação E/A, porém para o IMVE e a FE a diferença não foi significativa.
Portanto, esses estudos não encontraram associação de glicemia com
variáveis estruturais e funcionais sistólicas e sim com variáveis
diastólicas.
DISCUSSÃO 57
Outros estudos com pacientes hipertensos e não hipertensos
mostraram piores valores para variáveis estruturais ou funcionais
cardíacas avaliados pelo ecocardiograma para indivíduos com
intolerância à glicose, hiperinsulinemia ou diabéticos
56-59
.
Em nosso estudo, glicemia de jejum correlacionou-se com TDE e
assim como nos estudos de Miyazato e Nagano
6, 7
não obtivemos
associação com variáveis funcionais sistólicas e estruturais cardíacas. Em
nossa população, somente oito indivíduos eram diabéticos e todos
recebiam hipoglicemiantes orais. A média da glicemia de jejum em nossa
amostra populacional foi 108,8 mg/dL. Não foram dosados os níveis
séricos de insulina nesse estudo o que tem implicação não somente para
possíveis explicações dos resultados das correlações da glicemia de
jejum, mas também para o HDL-colesterol, uma vez que é conhecida a
relação inversa dos níveis dessa última com os da insulina
60, 61
.
Níveis elevados de ácido úrico geralmente acompanham o
agrupamento de outros fatores de risco cardiovascular como IMC,
colesterol elevado e níveis elevados de pressão arterial. A literatura é
controversa quanto aos achados relacionados ao ácido úrico e alterações
cardiovasculares. Tavil et al.
13
obtiveram, em grupo de pacientes
hipertensos com hiperuricemia, valores diferentes de variáveis diastólicas
obtidas pelo Doppler tecidual e de IPM, quando comparados com grupo
de hipertensos não hiperuricêmicos. Tsioufis et al.
14
em população de
2197 hipertensos leves e moderados não encontraram diferença
DISCUSSÃO 58
significativa entre hipertróficos e não hipertróficos quanto aos níveis
séricos de ácido úrico, mesmo resultado obtido no estudo de Cuspidi et
al.
17
. Viazzi et al.
15
selecionaram uma população de 356 pacientes
hipertensos (80% sem tratamento prévio para hipertensão) para estudar
a relação de ácido úrico e dano a órgãos alvo, e, ao contrário dos estudos
previamente citados, observaram níveis mais elevados dessa variável
metabólica no grupo de pacientes com hipertrofia ventricular. Resultados
semelhantes foram encontrados no estudo de Iwashima et al.
16
. Nossos
resultados se alinham com os dos dois últimos estudos, havendo
associação dessa variável com EDS, EDP, MVE e IMVE. O atual estudo
achou associação também com a FE. Vários mecanismos fisiopatológicos
têm sido propostos para explicar os danos cardiovasculares relacionados
ao ácido úrico, tais como a proliferação de célula muscular lisa do vaso
62
,
a estimulação de vias inflamatórias
63
e possível efeito pró trombótico
mediado por ativação de plaqueta
64
. Cabe aqui também recordar o papel
da insulina nos níveis séricos de ácido úrico, uma vez que níveis séricos
elevados da mesma promovem uma redução do clearence renal de urato
(forma solúvel do ácido úrico no sangue) e ainda estimulam a reabsorção,
no túbulo proximal, de sódio e também de urato
65
.
No atual estudo encontramos associação do LDL-colesterol com
algumas variáveis, estruturais (DDVE e DSVE) e funcionais (FE e A’ SIV)
cardíacas. Conforme já mencionado, no estudo de Horio et al.
9
não houve
associação dessa variável com quaisquer variáveis cardíacas. Em estudo
DISCUSSÃO 59
de Schillaci et al.,
10
já citado, não houve associação dessa variável com
massa ventricular esquerda.
Além das variáveis metabólicas, também foi avaliada na nossa
população a circunferência de cintura. Shin et al.
18
estudaram a influência
da circunferência de cintura na massa ventricular esquerda e na função
diastólica pelo ecocardiograma em 312 pacientes não obesos e
observaram que a circunferência de cintura é fator preditor importante
para a massa ventricular esquerda. No estudo de Chinali et al.
5
, já
anteriormente citado, obesidade abdominal e hipertensão arterial foram os
únicos componentes independentes que se associaram com diâmetro do
VE e a hipertrofia. Nossa população de hipertensos graves em média é
portadora de sobrepeso. Os resultados encontrados nessa população se
assemelham aos de Shin e Chinali quanto à massa do ventrículo
esquerdo, onde encontramos correlação positiva com circunferência de
cintura. Essa variável, em nosso estudo, também se associou com EDS e
EDP e ainda, de forma negativa, com variáveis funcionais FE e E’. Cabe
lembrar que EDS e EDP são utilizadas na fórmula para cálculo da MVE.
Uma outra variável avaliada nos pacientes com hipertensão grave
foi a rigidez arterial. Nesse sentido, Roman et al.
23
estudaram o impacto
da rigidez arterial na estrutura ventricular esquerda. Para tal, foram
selecionados 176 pacientes normotensos e hipertensos, avaliaram a
estrutura ventricular através do ecocardiograma e a rigidez arterial por
três diferentes métodos: tonometria de aplanação, índice de rigidez
DISCUSSÃO 60
arterial (β) e índice de complacência arterial. Eles encontraram a
associação da rigidez arterial com hipertrofia ventricular, remodelamento
concêntrico do VE e idade conforme o método utilizado. Outro estudo
conduzido por Mottram et al
24
, em 70 pacientes hipertensos tratados, com
suspeita de insuficiência cardíaca diastólica, e 15 controles normotensos
encontraram como resultado maior complacência arterial nos controles,
menor complacência nos hipertensos com função diastólica normal
avaliada pelo ecocardiograma. A complacência era progressivamente
menor nos pacientes que apresentaram alteração do relaxamento do VE e
no grupo de hipertensos com padrão pseudonormal de enchimento
ventricular. Masugata et al.
4
estudaram diabéticos do tipo 2, não
cardiopatas, e obtiveram resultados que correlacionam fortemente a
velocidade de onda de pulso no trajeto braço–tornozelo com a relação
E/A (r=-0,63, p<0,001), a A (r=0,73,p=0.001) e o TDE (r=0,48, p<0,001), e
através de análise de regressão mostrou-se que a A e a EDS se
associaram de forma independente com a VOP. Yambe et al.
25
estudaram
147 pacientes hipertensos para avaliar a relação da VOP no trajeto
braço-tornozelo com variáveis que refletem o risco de insuficiência
cardíaca congestiva: FE, relação E/A, IMVE. Obtiveram como resultados
uma correlação negativa da VOP com a relação E/A. No atual estudo não
foi encontrada associação da VOP com variáveis estruturais cardíacas
como aconteceu nos estudos conduzidos por Roman e por Yambe.
Porém, houve correlação da rigidez arterial, avaliada pelo mesmo método
dos estudos citados, com diversas variáveis funcionais diastólicas, sendo
DISCUSSÃO 61
as mais fortes com a relação E/A (r=-0,50, p=0,001), E’/A’ SIV (r=-0,51,
p=0,001), E’/A’ LAT (r=-0,46, p=0,003) e também com o TRIV. Essas
correlações se mantiveram após a correção para a PAS. A importante
influência da idade na distensibilidade das artérias é fato bem
estabelecido e foi revelada também pelo atual estudo. Após a correção
para a idade, a correlação da rigidez arterial persistiu apenas para a
relação E’/A’ SIV, mostrando a influência do envelhecimento arterial
nessas associações.
A análise dos resultados do modelo de regressão linear múltipla de
nosso estudo colocou em evidência como preditores independentes das
variáveis estruturais cardíacas, o ácido úrico e os triglicérides, sendo que
a associação mais estreita ocorreu com o diâmetro da raiz da aorta
(R
2
=0,49, p=0,001), para a qual o IMC também contribuiu (p=0,02). O
mesmo modelo resultou em um número maior de associações do HDL-C
com as variáveis funcionais diastólicas cardíacas, ocorrendo como
preditor independente único para a E (R
2
=0,22, p=0,004) e o TRIV
(R
2
=0,12, p=0,036), ocorrendo contribuição da PAS para E’ SIV e a
relação E’/A’ SIV. Triglicérides, também aqui, apareceu como preditor
para a relação E/A juntamente com a PAS.
Dentro de um contexto mais amplo, os resultados do nosso estudo
não necessariamente vão de encontro com os achados da literatura em
relação a correlações de algumas variáveis metabólicas, tais como a
glicemia de jejum e o HDL-colesterol, e também da VOP com variáveis
DISCUSSÃO 62
estruturais cardíacas. Tal fato pode ser reflexo da peculiaridade da
população em questão, cabendo a estudos subseqüentes confirmar tal
hipótese. Por outro lado, o presente estudo mostra, pela primeira vez na
literatura, correlações de triglicérides com diversas variáveis estruturais e
funcionais cardíacas em hipertensos graves. Além disso, nossos achados
reforçam resultados de outros estudos que mostraram a associação do
ácido úrico com variáveis estruturais e da VOP com variáveis diastólicas
avaliadas em população diferente da que fez parte do atual estudo.
Finalmente, vale a pena destacar o grande número de associações
encontradas em relação aos triglicérides e ao ácido úrico com variáveis
cardíacas.
5. CONCLUSÕES
CONCLUSÕES 64
Sumário: nesse estudo envolvendo pacientes hipertensos graves em
uso de mesmo esquema terapêutico, foi evidenciado:
- Presença de hipertrofia de ventrículo esquerdo em 34,1% dos
pacientes no eletrocardiograma.
- Presença de remodelamento ou hipertrofia de ventrículo esquerdo no
ecocardiograma em 65,9% dos pacientes.
- Correlações positivas de variáveis estruturais e correlacões negativas
de variáveis funcionais ao ecocardiograma com os níveis de
triglicérides.
- As correlações encontradas entre dados ecocardiográficos e
triglicérides persistiram após correção para a idade e índice de massa
corpórea.
- Correlação positiva de HDL-colesterol com a variável ecocardiográfica
E.
- Correlação positiva de glicose com a variável ecocardiográfica TDE.
CONCLUSÕES 65
- Correlações positivas de ácido úrico com variáveis estruturais
cardíacas e negativa com a variável funcional FE ao ecocardiograma.
- Correlação negativa do LDL-colesterol com variáveis estruturais e
positiva com variáveis funcionais ao ecocardiograma.
- Correlação positiva de circunferência de cintura com variáveis
estruturais EDS, EDP e MVE e negativa com funcionais cardíacas FE
e E’ LAT.
- Correlação negativa da VOP com as variáveis funcionais relação E/A,
relação E’/A’ SIV e E’/A’ LAT e positiva com as variáveis funcionais
TRIV e A.
Em conclusão: esses dados nos mostram que variáveis metabólicas e
antropométricas habitualmente relacionadas a comprometimento dos vasos
têm associação com parâmetros estruturais e funcionais cardíacos. A rigidez
arterial também está associada com variáveis funcionais cardíacas em
pacientes portadores de hipertensão arterial grave.
6. REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS 67
1. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in
the US adult population. Results from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25:305-
13.
2. Bloch KV, Klein CH, de Souza e Silva NA, Nogueira Ada R, Campos
LH. [Arterial hypertension and obesity in Ilha do Governador-Rio de
Janeiro]. Arq Bras Cardiol 1994; 62:17-22.
3. Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the
Framingham Study. Am J Hypertens 2000; 13:3S-10S.
4. Masugata H, Senda S, Goda F, et al. Left ventricular diastolic
dysfunction as assessed by echocardiography in metabolic syndrome.
Hypertens Res 2006; 29:897-903.
5. Chinali M, Devereux RB, Howard BV, et al. Comparison of cardiac
structure and function in American Indians with and without the
metabolic syndrome (the Strong Heart Study). Am J Cardiol 2004;
93:40-4.
6. Nagano N, Nagano M, Yo Y, et al. Role of glucose intolerance in
cardiac diastolic function in essential hypertension. Hypertension
1994; 23:1002-5.
REFERÊNCIAS 68
7. Miyazato J, Horio T, Takishita S, Kawano Y. Fasting plasma glucose
is an independent determinant of left ventricular diastolic dysfunction
in nondiabetic patients with treated essential hypertension. Hypertens
Res 2002; 25:403-9.
8. de las Fuentes L, Waggoner AD, Brown AL, Davila-Roman VG.
Plasma triglyceride level is an independent predictor of altered left
ventricular relaxation. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:1285-91.
9. Horio T, Miyazato J, Kamide K, Takiuchi S, Kawano Y. Influence of
low high-density lipoprotein cholesterol on left ventricular hypertrophy
and diastolic function in essential hypertension. Am J Hypertens 2003;
16:938-44.
10. Schillaci G, Vaudo G, Reboldi G, et al. High-density lipoprotein
cholesterol and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. J
Hypertens 2001; 19:2265-70.
11. Anan F, Yonemochi H, Masaki T, et al. High-density lipoprotein
cholesterol and insulin resistance are independent and additive
markers of left ventricular hypertrophy in essential hypertension.
Hypertens Res 2007; 30:125-31.
12. Ferrara AL, Vaccaro O, Cardoni O, Panarelli W, Laurenzi M, Zanchetti
A. Is there a relationship between left ventricular mass and plasma
glucose and lipids independent of body mass index? Results of the
Gubbio Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2003; 13:126-32.
13. Tavil Y, Kaya MG, Sen N, et al. Assessment of left ventricular systolic
and diastolic function by tissue Doppler analysis in patients with
hypertension with or without hyperuricemia. Blood Press Monit 2008;
13:79-84.
REFERÊNCIAS 69
14. Tsioufis C, Chatzis D, Vezali E, et al. The controversial role of serum
uric acid in essential hypertension: relationships with indices of target
organ damage. J Hum Hypertens 2005; 19:211-7.
15. Viazzi F, Parodi D, Leoncini G, et al. Serum uric acid and target organ
damage in primary hypertension. Hypertension 2005; 45:991-6.
16. Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H, Ogihara T, Kawano Y. Uric
acid, left ventricular mass index, and risk of cardiovascular disease in
essential hypertension. Hypertension 2006; 47:195-202.
17. Cuspidi C, Valerio C, Sala C, et al. Lack of association between serum
uric acid and organ damage in a never-treated essential hypertensive
population at low prevalence of hyperuricemia. Am J Hypertens 2007;
20:678-85.
18. Shin J, Lee JU, Kim KS, et al. Influence of abdominal circumference
on the inappropriateness of left ventricular mass and diastolic function
in non-obese patients. J Cardiol 2007; 49:323-9.
19. Paillole C, Lerallut JF, Merillon JP, et al. [Properties of arteries,
cardiac function and structure in chronic hypertension]. Arch Mal
Coeur Vaiss 1991; 84 Spec No 3:49-56.
20. London GM. Large artery function and alterations in hypertension. J
Hypertens Suppl 1995; 13:S35-8.
21. Breithaupt-Grogler K, Belz GG. Epidemiology of the arterial stiffness.
Pathol Biol (Paris) 1999; 47:604-13.
22. Merillon JP, Motte G, Masquet C, et al. [Changes in the physical
properties of the arterial system and left ventricular performance with
REFERÊNCIAS 70
age and in permanent arterial hypertension: their interrelation]. Arch
Mal Coeur Vaiss 1982; 75 Spec No:127-32.
23. Roman MJ, Ganau A, Saba PS, Pini R, Pickering TG, Devereux RB.
Impact of arterial stiffening on left ventricular structure. Hypertension
2000; 36:489-94.
24. Mottram PM, Haluska BA, Leano R, Carlier S, Case C, Marwick TH.
Relation of arterial stiffness to diastolic dysfunction in hypertensive
heart disease. Heart 2005; 91:1551-6.
25. Yambe M, Tomiyama H, Hirayama Y, et al. Arterial stiffening as a
possible risk factor for both atherosclerosis and diastolic heart failure.
Hypertens Res 2004; 27:625-31.
26. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations
regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a
survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978;
58:1072-83.
27. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al. Recommendations for
quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.
American Society of Echocardiography Committee on Standards,
Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms.
J Am Soc Echocardiogr 1989; 2:358-67.
28. Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA.
Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a
report from the Doppler Quantification Task Force of the
Nomenclature and Standards Committee of the American Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:167-84.
REFERÊNCIAS 71
29. Waggoner AD, Bierig SM. Tissue Doppler imaging: a useful
echocardiographic method for the cardiac sonographer to assess
systolic and diastolic ventricular function. J Am Soc Echocardiogr
2001; 14:1143-52.
30. Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, Cloez JL, Brembilla B, Pernot C.
Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the
left ventricular posterior wall. Am J Cardiol 1989; 64:66-75.
31. Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left
ventricular mass in man. Anatomic validation of the method.
Circulation 1977; 55:613-8.
32. Du B. Body surface area of adults. Arch Intern Med 1916; 17:863.
33. Pombo JF, Troy BL, Russell RO, Jr. Left ventricular volumes and
ejection fraction by echocardiography. Circulation 1971; 43:480-90.
34. Huntsman LL, Stewart DK, Barnes SR, Franklin SB, Colocousis JS,
Hessel EA. Noninvasive Doppler determination of cardiac output in
man. Clinical validation. Circulation 1983; 67:593-602.
35. Reichek N, Wilson J, St John Sutton M, Plappert TA, Goldberg S,
Hirshfeld JW. Noninvasive determination of left ventricular end-systolic
stress: validation of the method and initial application. Circulation
1982; 65:99-108.
36. Asmar R, Benetos A, Topouchian J, et al. Assessment of arterial
distensibility by automatic pulse wave velocity measurement.
Validation and clinical application studies. Hypertension 1995; 26:485-
90.
REFERÊNCIAS 72
37. Rosner B. Fundaments of biostatistics. New York: Duxbury Press,
1994:682.
38. Hammond IW, Devereux RB, Alderman MH, et al. The prevalence and
correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among
employed patients with uncomplicated hypertension. J Am Coll Cardiol
1986; 7:639-50.
39. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for
chamber quantification: a report from the American Society of
Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the
Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with
the European Association of Echocardiography, a branch of the
European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005;
18:1440-63.
40. Otto CM. Fundamentos da Ecocardiografia Clinica: Elsevier Editora,
2005.
41. Gilman G, Nelson TA, Hansen WH, Khandheria BK, Ommen SR.
Diastolic function: a sonographer's approach to the essential
echocardiographic measurements of left ventricular diastolic function.
J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:199-209.
42. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA.
Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left
ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll
Cardiol 1997; 30:1527-33.
43. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annulus
velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular
diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997; 30:474-80.
REFERÊNCIAS 73
44. Oh J, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual, 2007.
45. Spencer KT, Kirkpatrick JN, Mor-Avi V, Decara JM, Lang RM. Age
dependency of the Tei index of myocardial performance. J Am Soc
Echocardiogr 2004; 17:350-2.
46. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation
of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in
uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114:345-
52.
47. Guyton A. Tratado de Fisiologia Medica. In: Hall G, ed, 2006.
48. Finck BN, Lehman JJ, Leone TC, et al. The cardiac phenotype
induced by PPARalpha overexpression mimics that caused by
diabetes mellitus. J Clin Invest 2002; 109:121-30.
49. Christoffersen C, Bollano E, Lindegaard ML, et al. Cardiac lipid
accumulation associated with diastolic dysfunction in obese mice.
Endocrinology 2003; 144:3483-90.
50. Zhou YT, Grayburn P, Karim A, et al. Lipotoxic heart disease in obese
rats: implications for human obesity. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;
97:1784-9.
51. Shimabukuro M, Higa M, Zhou YT, Wang MY, Newgard CB, Unger
RH. Lipoapoptosis in beta-cells of obese prediabetic fa/fa rats. Role of
serine palmitoyltransferase overexpression. J Biol Chem 1998;
273:32487-90.
52. Shimabukuro M, Zhou YT, Levi M, Unger RH. Fatty acid-induced beta
cell apoptosis: a link between obesity and diabetes. Proc Natl Acad
Sci U S A 1998; 95:2498-502.
REFERÊNCIAS 74
53. Yagyu H, Chen G, Yokoyama M, et al. Lipoprotein lipase (LpL) on the
surface of cardiomyocytes increases lipid uptake and produces a
cardiomyopathy. J Clin Invest 2003; 111:419-26.
54. Szczepaniak LS, Dobbins RL, Metzger GJ, et al. Myocardial
triglycerides and systolic function in humans: in vivo evaluation by
localized proton spectroscopy and cardiac imaging. Magn Reson Med
2003; 49:417-23.
55. Levin K, Daa Schroeder H, Alford FP, Beck-Nielsen H. Morphometric
documentation of abnormal intramyocellular fat storage and reduced
glycogen in obese patients with Type II diabetes. Diabetologia 2001;
44:824-33.
56. Celentano A, Vaccaro O, Tammaro P, et al. Early abnormalities of
cardiac function in non-insulin-dependent diabetes mellitus and
impaired glucose tolerance. Am J Cardiol 1995; 76:1173-6.
57. Liu JE, Palmieri V, Roman MJ, et al. The impact of diabetes on left
ventricular filling pattern in normotensive and hypertensive adults: the
Strong Heart Study. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1943-9.
58. Ilercil A, Devereux RB, Roman MJ, et al. Associations of insulin levels
with left ventricular structure and function in American Indians: the
strong heart study. Diabetes 2002; 51:1543-7.
59. Wachter R, Luers C, Kleta S, et al. Impact of diabetes on left
ventricular diastolic function in patients with arterial hypertension. Eur
J Heart Fail 2007; 9:469-76.
60. Chen W, Srinivasan SR, Elkasabany A, Berenson GS. Cardiovascular
risk factors clustering features of insulin resistance syndrome
(Syndrome X) in a biracial (Black-White) population of children,
REFERÊNCIAS 75
adolescents, and young adults: the Bogalusa Heart Study. Am J
Epidemiol 1999; 150:667-74.
61. Steinberger J, Moorehead C, Katch V, Rocchini AP. Relationship
between insulin resistance and abnormal lipid profile in obese
adolescents. J Pediatr 1995; 126:690-5.
62. Mazzali M, Kanellis J, Han L, et al. Hyperuricemia induces a primary
renal arteriolopathy in rats by a blood pressure-independent
mechanism. Am J Physiol Renal Physiol 2002; 282:F991-7.
63. Kanellis J, Watanabe S, Li JH, et al. Uric acid stimulates monocyte
chemoattractant protein-1 production in vascular smooth muscle cells
via mitogen-activated protein kinase and cyclooxygenase-2.
Hypertension 2003; 41:1287-93.
64. Rao GN, Corson MA, Berk BC. Uric acid stimulates vascular smooth
muscle cell proliferation by increasing platelet-derived growth factor A-
chain expression. J Biol Chem 1991; 266:8604-8.
65. Modan M, Halkin H, Karasik A, Lusky A. Elevated serum uric acid--a
facet of hyperinsulinaemia. Diabetologia 1987; 30:713-8.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
