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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO
JOSLENE LACERDA BARRETO
ANÁLISE DA GESTÃO DESCENTRALIZADA
DA ASSISTÊNCIA FARMACEUTICA:
UM ESTUDO EM MUNICÍPIOS BAIANOS
Salvador
2007
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JOSLENE LACERDA BARRETO
ANÁLISE DA GESTÃO DESCENTRALIZADA DA
ASSISTÊNCIA FARMACEUTICA: UM ESTUDO EM
MUNICÍPIOS BAIANOS
Dissertação apresentado ao Curso de Mestrado Profissional em
Administração do Núcleo de Pós-graduação em Administração
da Escola de Administração, Universidade Federal da Bahia,
como requisito para obtenção do grau de Mestre em
Administração.
Orientadora: Profa. Dra. Maria do Carmo Lessa Guimarães
Salvador
2007
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TERMO DE APROVAÇÃO
JOSLENE LACERDA BARRETO
AVALIAÇÃO DA GESTÃO DESCENTRALIZADA DA
ASSISTÊNCIA FARMACEUTICA: UM ESTUDO
Maria do Carmo Lessa Guimarães – Orientadora __________________________
Doutora em Administração – UFBA
Universidade Federal da Bahia
Cristina Maria Meira de Melo _____________________________________________
Doutora em Saúde Pública - USP
Universidade Federal da Bahia
Lúcia de Araújo Costa Beisl Noblat ______________________________________
Doutora em Medicina e Saúde
Universidade Federal da Bahia
Dedico este trabalho:
A Wilson Silva pela compreensão e companheirismo cotidianos e a Anna Beatriz que sabiamente, no
alto dos seus sete anos, soube dividir sua mamãe com o computador e os livros;
Aos meus queridos irmãos Jôsy e Beto Barreto, Joaldo Junior e a Victor Vinicius meu primo-irmão
pela certeza de companheirismo eterno;
A minha mãe, pelo incentivo constante; e ao meu pai que presente em nossos corações, continua nos
inspirando a lutar pela nossa felicidade.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Profa. Dra. Maria do Carmo Lessa Guimarães que foi incentivadora, motivadora,
questionadora e paciente, transmitindo sabedoria, segurança e confiança no meu potencial,
mesmo quando eu mesma duvidava.
Agradeço aos professores e funcionários do NPGA e em especial ao Prof. Dr. José Célio
Silveira Andrade pela forma competente como conduziu o mestrado e a sua equipe de apoio,
em especial a Artur, pela disponibilidade e atenção sempre dispensada.
Aos companheiros do Grupo de Pesquisa NEPAF da Faculdade de Farmácia, pelo convívio
saudável e produtivo, pelas discussões tão importantes sobre a assistência farmacêutica e pelo
“empréstimo” do modelo metodológico de avaliação, essencial para o desenvolvimento desta
dissertação.
A Dra. Maria Conceição Riccio que viabilizou o financiamento deste mestrado através da
Superintendência de Vigilância e Proteção a Saúde - SUVISA/SESAB.
Aos colegas do curso de mestrado que dividiram comigo os aprendizados, alegrias, angústias
e dificuldades de fazer um curso desta natureza atuando em tempo integral na SUVISA.
Aos colegas da Diretoria Estadual de Assistência Farmacêutica, em especial a Juliane Avena,
que durante sete anos de convivência me ensinou a respeitar as diferenças, e a manter um
ideal, apesar das dificuldades. Agradeço também a Jundiara Gaspar pelo apoio, incentivo e
companheirismo.
Aos Secretários de Saúde e Coordenadores da Assistência Farmacêutica dos municípios de
Vitória da Conquista e Salvador que de forma prestativa possibilitaram a realização desse
trabalho;
E finalmente a energia divina que guia minha vida desde sempre.
Quem pensa por si mesmo é livre
E ser livre é coisa muito séria
Não se pode fechar os olhos
Não se pode olhar p'rá trás
Sem se aprender alguma coisa
P'ro futuro.
L'avventura - Legião Urbana
Vida
Por muito tempo eu pensei que a minha vida fosse se tornar uma vida de verdade.
Mas sempre havia um obstáculo no caminho,
antes de começar a viver: um trabalho, uma conta a ser paga, problemas, problemas…
Por fim cheguei a conclusão de que esses obstáculos eram a minha vida de verdade.
Essa perspectiva tem me ajudado a ver que não existe um caminho para a felicidade.
A felicidade é o caminho!
(...)
Nietzsche
RESUMO
Esta dissertação analisa a gestão descentralizada da assistência farmacêutica no âmbito
municipal no contexto de consolidação do SUS no estado da Bahia, com o objetivo de
conhecer os fatores que vem comprometendo ou facilitando a gestão da AF no âmbito
municipal. Parte do pressuposto de que o fato de ainda prevalecer uma visão mais
procedimental sobre a assistência farmacêutica, informada por uma lógica conceitual de
matriz funcionalista, privilegia sua condição de fornecedora de medicamentos constrangendo
sua natureza estratégica para a promoção do uso racional de medicamentos. Argumenta-se
que esta situação associada ao entendimento ainda limitado sobre a assistência farmacêutica
favorece com que sua gestão se volte mais para o desenvolvimento de atividades de natureza
técnica-administrativa-gerencial do que as de natureza estratégica e política, ou aquelas que
fomentem maior participação, autonomia e sustentabilidade dos seus resultados
,
Esta
dissertação utilizou-se de duas estratégias de pesquisa: uma mais extensiva, realizada a partir
dos resultados da avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica realizada
pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa em Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da
UFBA(NEPAF) em dois municípios do estado da Bahia, a título de estudo piloto para
validação de um modelo teórico metodológico de avaliação da gestão da assistência
farmacêutica básica. A outra estratégia, mais intensiva, realizada pós avaliação do NEPAF,
utilizando de entrevistas semi estruturadas, com informantes chave, nos dois municípios
piloto, buscando identificar os fatores que explicam os resultados da avaliação anterior e que
condicionam a gestão da assistência farmacêutica no âmbito municipal. Nesta fase intensiva
foi também analisado um conjunto de documentos que orientam a gestão e a política de
medicamentos no âmbito federal, estadual e municipal, além da análise das atas dos dois
Conselhos municipais de saúde. Os resultados confirmaram os pressupostos de que o
entendimento minimalista de assistência farmacêutica como fornecedora de medicamentos,
cuja representação encontra-se no modelo do ciclo logístico da assistência farmacêutica,
constrange a autonomia decisória da coordenação municipal, o apoio político a
institucionalização e organização do setor e determina o comportamento dos profissionais de
saúde em especial dos farmacêuticos prevalecendo um enfoque mais tecnicista da gestão da
assistência farmacêutica centrada no medicamento e não no usuário.
Palavras-chave: Avaliação, Gestão da saúde, Gestão da assistência farmacêutica.
ABSTRACT
This dissertation, in Bahia SUS´s context, analyzes the pharmacy decentralized management
assistance intending to know the cities’ facilitator and interferes factors. It considers
procedural predominate view about pharmacy assistance, informed by a functionalist
conceptual logic, in which medicines supplier condition opposes the strategy quality of drugs’
reasonable use. The relation between the related situation and the limited pharmacy assistance
knowledge results in technical-managerial activities contrasting the politics and strategists
pursuits or activities in which participation, autonomy and sustainability are included in the
results. This inquiry was made using two research strategies: an extensive, prepared from
evaluation of the pharmacy assistance management results on Pharmacy Assistance Research
and Studies Centre of the UFBA Pharmacy School (NEPAF) realized in two cities of Bahia as
a draft study to appraise the theoretical a methodological model to exanimate the basic
pharmacy assistance. The other strategy, more extensive, post NEPAF’s evaluation, used
partly structured interviews, with key informant in both cities, questing to find the
determinant factors of the pharmacy assistance and the results further showed. Entirety
leading cities Counsel’s documents and laws were also analyzed to know about federal, estate
and cities management and politics. The results confirms the reduced pharmacy assistance
presupposition as a drug’s provider is in a assistance logistic way, contradicting the deciding
*the behavior of healthy professional’s in a pharmacy management technical focused in the
medicine not the user.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Triângulo de Governo 71
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AF Assistência Farmacêutica
ALCEN Almoxarifado Central
ASPLAN Assessoria de Planejamento
BAHIAFARMA
Laboratório Farmacêutico da Bahia
CEAF Coordenação Estadual de Assistência Farmacêutica
CEFARBA Central Farmacêutica da Bahia
CEME Central de Medicamentos
CENDRHU Centro de Desenvolvimento de Recursos Humanos
CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica
CIB Comissão Intergestora Bipartite
CMAF Coordenação da Assistência Farmacêutica Municipal.
CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
DASF Diretoria de Assistência Farmacêutica
DCB Denominação Comum Brasileira
DEPAS Departamento de Assistência a Saúde
DEVISA Departamento de Vigilância Sanitária
DIRES Diretoria Regional de Saúde
FES/BA Fundo Estadual de Saúde/ Bahia
GM Gabinete do Ministro
ISC Instituto de Saúde Coletiva
MS Ministério da Saúde
NEPAF Núcleo de Estudos e Pesquisa em Assistência Farmacêutica
NOAS Norma Operacional de Assistência a Saúde
OPAS Organização Pan Americana de Saúde
PEMAC Programa Estadual de Medicamentos de Alto Custo
PES Plano Estadual de Saúde
PIAFB Programa Incentivo a Assistência Farmacêutica Básica
PMAF Plano Municipal de Assistência Farmacêutica.
PNM
PSBA
Política Nacional de Medicamentos
Programa Saúde Bahia
REMUNE Relação Municipal de Medicamentos Essenciais.
RESME Relação Estadual de Medicamentos Essenciais
SAS Secretaria de Assistência a Saúde
SESAB Secretaria Saúde do Estado da Bahia
SIFAB Sistema de Acompanhamento do Incentivo a Assistência Farmacêutica
Básica
SIH/SAI Sistema Informação Hospitalar/ Sistema de Informação Ambulatorial
SINDIFARMA Sindicato dos Farmacêuticos
SUDS Sistema Único Descentralizado de saúde
SURAPS Superintendência de regulação
SUS Sistema Único de Saúde
SUVISA Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UFBA Universidade Federal da Bahia
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
1.1 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
23
1.2 DESENHO DO ESTUDO
26
2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: UM CONCEITO EM
CONSTRUÇÃO
27
3 A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTENCIA FARMACÊUTICA COMO UM
CAMPO DE ATENÇÃO A SAÚDE
40
3.1 A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA BAHIA
53
4
AVALIAÇÃO E GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA:
AS CONTROVÉRSIAS CONCEITUAIS
67
4.1 O DEBATE EM GESTÃO EM SAÚDE
68
4.2 A AVALIAÇÃO DA GESTÃO DA SAÚDE
75
5.
AVALIANDO A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
EM MUNICÍPIOS BAIANOS
78
5.1
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA GESTÃO DESCENTRALIZADA
NOS MUNICÍPIOS PILOTO
83
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.3.1
5.2.3.2
5.2.3.3
5.2.3.4
FA
TORES DE CONSTRANGIMENTOS E DE OPORTUNIDADES
PARA A GESTÃO DESCENTRALIZADA DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
Autonomia Decisória
Entendimentos sobre a assistência farmacêutica.
Recursos disponíveis no setor de assistência farmacêutica:
Farmacêuticos
Inadequação da estrutura física
Articulação e construção de parcerias
Participação
96
97
104
112
112
114
118
121
6
FATORES CONDICIONANTES DA GESTÃO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
125
REFERÊNCIAS
131
APÊNDICES
139
ANEXOS 141
12
1 INTRODUÇÃO
O esforço de militância dos reformistas da saúde no Brasil durante as décadas de
70 e 80 contribuiu para a inserção na Constituição Federal de 1988 e na lei Orgânica de Saúde
(BRASIL, 1990) da estratégia de descentralização para a organização do novo Sistema de
Saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS).
Esta estratégia foi fundamentada em diversas razões, entre elas, conforme destaca
Barata et al (2004, p.17) como “uma resposta à estrutura anterior da assistência à saúde,
extremamente concentradora e autoritária nas decisões, obviamente inadequada para um país
do tamanho e complexidade do Brasil”. Defendem os autores que em um sistema
descentralizado é possível a participação de atores interessados na formulação da política e na
implantação dos serviços e ações de saúde de forma a atender as diversas realidades locais.
A descentralização passa então a ser vista neste contexto principalmente como
estratégia para transferência de competências, de recursos financeiros e de poder decisório,
entre as esferas de governo com a pretensão, como sugere MARTINS JUNIOR, (2004, p.71)
de que “através da transferência de poder se favoreça a organização e participação social e
administrativa, na busca de maior eficiência e eficácia na gestão pública.”
13
Este entendimento, coloca o município como palco onde se expressam as
peculiaridades da realidade e o torna um espaço privilegiado de gestão na construção do SUS,
na identificação dos problemas de saúde e de onde devem surgir propostas para superação
desses problemas (BARATA et al, 2004; MARTINS JUNIOR, 2004).
Dessa forma passa a ser ressaltada a responsabilidade do gestor municipal em
produzir condições para a construção de novas práticas que contribuam não só para a
ampliação e qualificação dos serviços e ações de saúde, como também para o pensar e agir
com algum grau de autonomia, além de viabilizar as condições para a participação, avaliação
e fiscalização dos usuários do sistema de saúde (BARATA et al, 2005; MARTINS JUNIOR,
2004).
A municipalização é compreendida por Paim (1991) como um processo dinâmico
em que a efetividade e a democratização precisam ser buscadas, preservadas e construídas
historicamente.
Paim (1991) já alertava, desde o início dos anos 90, para o fato de que a
municipalização da saúde sem organização do modelo de atenção com base nos princípios da
universalidade, integralidade, equidade, participação e impacto epidemiológico pode se
resumir apenas na transferência de responsabilidades da prestação de serviços ou de recursos,
com risco de extensão da privatização dos serviços públicos nos municípios.
No Brasil, a municipalização vem ocorrendo vinculada a uma série de
normatizações, principalmente através de edições de normas operacionais e de portarias do
Ministério da Saúde. Tal processo normativo, embora necessário para viabilizar a estratégia
de descentralização e induzir a transição do modelo centralizado para o modelo
descentralizado previsto no SUS, vem sendo considerado excessivo por alguns estudiosos.
Martins Junior (2004), por exemplo, considera que este excesso de normatização “fez com
que, muitas vezes, os gestores perdessem as condições de planejar a construção de políticas
14
locais de saúde, já que estavam ocupados, cumprindo as exigências e determinações
ministeriais.” (MARTINS JUNIOR, 2004 p.71).
Outros autores, contudo, consideram que essas normatizações também foram
responsáveis por resultados positivos que são observados no processo da descentralização de
saúde. Assim por exemplo, Rehem Souza (2001) considera que a descentralização é
responsável entre outros fatores, pelo expressivo aumento de transferências diretas de
recursos do nível federal para o estadual e municipal, pelo fortalecimento da capacidade
institucional de diversos estados e municípios na gestão da saúde e pela expansão da rede de
serviços municipais de saúde (REHEM SOUZA, 2001)
Em meio a este debate é possível concordar com Martins Junior (2004) de que a
tradição centralizadora, aliada ao excesso de normatizações tem, na verdade, proporcionado
um processo de desconcentração e não de descentralização. Isto porque tem se verificado
muito mais uma delegação de competências e de responsabilidades executivas para as esferas
de governos sub-nacionais, do que uma descentralização de poder, que leve os municípios a
assumirem a gestão de programas e serviços de saúde no seu território de forma mais
autônoma (MARTINS JUNIOR, 2004).
Apesar desse cenário, é necessário considerar segundo Guimarães (2000; p.2) que
a descentralização é um processo gradual, complexo e multifacetário, cujo avanço resulta do
enfrentamento de conflitos de interesses entre esferas de governos e diferentes atores sociais
em contextos democráticos. No caso da realidade brasileira, em que existe uma acentuada
desigualdade e heterogeneidade de condição entre entes federados, com graus de poder e de
recursos diferenciados, a descentralização se torna ainda mais complexa.
Neste contexto, a capacidade dos municípios brasileiros assumirem a condição de
prestadores de serviços e executores do SUS como previsto pela Lei orgânica, depende
segundo Arretche e Marques (2001; p:35) “dos incentivos derivados da estratégia de
15
descentralização do Ministério da Saúde, mais particularmente das regras de operação do
SUS.”.
Ou seja, a grande diversidade das condições dos municípios brasileiros pode
provavelmente justificar, apesar dos avanços conquistados com o processo de
descentralização na saúde, a persistência, segundo Luchese (2003), de iniqüidades
relacionadas a distribuição espacial da oferta de recursos humanos, capacidade instalada,
acesso e utilização dos serviços de saúde, a qualidade da atenção recebida e as condições de
vida e de saúde da população nas diferentes localidades.
Essas desigualdades inter e intra-regionais é também citada por Souza, (2002-a)
como condicionantes dos resultados da operacionalização da descentralização, enquanto
Vieira-da-Silva (2007) salienta que os diferentes resultados da descentralização nos
municípios evidenciam que esta não é uma panacéia, e que “depende da mediação de um
conjunto de fatores políticos, sociais e relacionais” (VIEIRA-da-SILVA, 2007; p:355).
Ainda que compartilhe deste entendimento sobre a natureza processual da
descentralização e sua complexidade em contexto heterogêneo e desigual como o brasileiro, é
necessário admitir que durante estas últimas três décadas muito se tem feito na perspectiva de
um sistema de saúde descentralizado. Este contexto, recorrente na literatura, coloca o setor
saúde brasileiro como emblemático na assunção de estratégias da descentralização como força
motriz das mudanças que têm sido operadas neste campo no país. De outro modo é importante
também ressaltar o papel indutor do Ministério da Saúde nesse processo ao fomentar a
implantação de diversos programas no âmbito municipal, com recursos federais, e utilizando
deste expediente como requisito para os municípios assumirem cada vez mais seu papel
executor do SUS.
16
Nesta perspectiva a política de medicamentos é também foco de atenção do
Ministério da Saúde nesta sua ‘empreitada’ de condutor e indutor de política de saúde
descentralizada que garanta uma assistência à saúde integral a todos os brasileiros.
Assim, no ano de 1998, o Ministério da Saúde formula a Política Nacional de
Medicamentos (PNM) explicitada na Portaria GM n° 3.916/98 (BRASIL, 1998) cujo objetivo
principal é a garantia do acesso da população a medicamentos seguros, eficazes e de
qualidade, ao menor custo possível e a promoção do uso racional dos medicamentos.
Esta política estabelece que os gestores do SUS, nas três esferas de governo, em
parceria, devem concentrar esforços no sentido de promover as ações necessárias balizadas
pelas oito diretrizes propostas: a) adoção de uma relação de medicamentos essenciais; b)
regulamentação sanitária de medicamentos; c) reorientação da assistência farmacêutica; d)
promoção do uso racional de medicamentos; e) Desenvolvimento científico e tecnológico; f)
promoção da produção de medicamentos; g) garantia de segurança, eficácia e qualidade dos
medicamentos; h) desenvolvimento e a capacitação de recursos humanos.
Com a Política Nacional de Medicamentos o município passa a assumir uma
“nova série de responsabilidades que exigem mobilização de conhecimento e habilidades
técnicas, gerenciais e políticas em relação à Assistência Farmacêutica” por esta ter “um
caráter sistêmico e multiprofissional, não estando restrita ao simples abastecimento de
medicamentos.” (MARIN, 2003 p.53)
Observa-se, a partir deste momento em torno da PNM, a inclusão de forma
definitiva da concepção de assistência farmacêutica, que passa a ser vista como parte
integrante do conjunto de práticas voltadas para a promoção, prevenção e recuperação de
saúde.
17
A assistência farmacêutica se configura, de acordo com Gomes (2003), entre os
grandes desafios para o aperfeiçoamento do SUS, com o argumento de que esta consiste em
“uma estratégia de suprimento de insumos e de serviços farmacêuticos que permita e realize o
princípio da integralidade da atenção à saúde” (GOMES,2003 p:22).
Contudo, as condições da “assistência farmacêutica”
1
nos municípios brasileiros
ainda se encontram bem distantes daquelas necessárias para que esta instância de governo
assuma suas funções de executor desta política conforme prevê a PNM. Estudos realizados
durante este processo de implementação da PNM vêm apontando para os crônicos problemas
na organização das atividades voltadas para o medicamento, decorrente da falta de prioridade
que sempre se observou na história da organização do sistema de saúde no Brasil para com
este campo de assistência. Esta situação gerou um déficit significativo na assistência
farmacêutica que vai requerer intervenções mais intensivas e permanentes.
Mayorga et al (2004) ao analisarem a situação da assistência farmacêutica no
Brasil
2
concluíram que os municípios e estados enfrentam “problemas relacionados ao
desenvolvimento e qualidade dos serviços farmacêuticos, debilidade na infra-estrutura e
operacionalidade, além da dificuldade no atendimento da demanda populacional por
medicamentos” (MAYORGA et al, 2004;p:208).
Do mesmo modo, Fraga (2005:24) verificou que apesar de alguns avanços
resultantes da Política Nacional de Medicamentos, a assistência farmacêutica desenvolvida
nos municípios brasileiros ainda é incipiente, com ênfase na aquisição de medicamentos,
apresentando “certa desorganização das etapas do ciclo da Assistência Farmacêutica, ausência
1
O conjunto de atividades e ações que foram incorporadas como próprias da assistência farmacêutica só passa a
ser melhor delimitado a partir da formulação da Política Nacional de Medicamentos e encontra-se em franco
processo de discussão em busca de um consenso sobre a natureza deste conjunto de atividades. Por esta razão
em alguns momentos desta pesquisa, a referência a assistência farmacêutica estará entre aspas para sinalizar um
sentido ainda incompleto desta assistência
2
Mayorga et al (2004) analisaram seis estudos: (i) um estudo em 413 municípios dos 26 estados do Brasil, (ii)
dois estudos em duas regiões do Estado de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha e norte de Minas), (iii) um
em 43 municípios do estado da Bahia , e dois estudos no Rio Grande do Sul.
18
de recursos humanos em número suficiente e capacitados; áreas físicas inadequadas e a
inexistência de procedimentos operacionais padronizados”. Além disso, os municípios ainda
não são capazes de garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos
essenciais, a promoção do uso racional e o acesso da população, que é o propósito maior da
Política Nacional de Medicamentos (FRAGA, 2005; GUERRA JR et al, 2004; MAYORGA
et al, 2004).
Observa-se assim que as ações que vêm sendo implementadas nos estados e
municípios brasileiros ainda não têm sido suficientes para garantir o acesso e o uso racional
dos medicamentos. Constata-se, no entanto a centralidade no fornecimento de medicamento,
verificado nas diversas estratégias adotadas pelo Ministério da Saúde como: a criação dos
incentivos financeiros para aquisição, o suprimento através de kits, a Política de
Medicamentos Genéricos que visa aumentar a competitividade reduzindo os preços, o
Registro nacional de preços visando facilitar o processo de compras de medicamentos dos
estados e municípios, a atualização da RENAME e as farmácias populares (MAYORGA et al,
2004).
Estudos mais analíticos e menos diagnósticos vêm chamando atenção para a
concepção que ainda prevalece sobre o medicamento como bem de consumo e não como
insumo básico de saúde, passando assim, segundo Marin, (2003) a ser um “objeto desvirtuado
no Sistema de Saúde, inviabilizando o desenvolvimento de um enfoque que priorize o cuidado
com a terapêutica medicamentosa, envolvendo nessa concepção a formação dos profissionais,
o processo de educação continuada, a orientação à população e o acompanhamento do uso
adequado e racional dos medicamentos.” (MARIN, 2003 p:130).
A explicação para tais problemas, segundo Nascimento Jr. (2000) e Fraga (2005),
reflete atitudes e condutas de diversos atores: governos, prescritores, dispensadores,
19
consumidores e da própria indústria farmacêutica que se manifestam na falta de infra-
estrutura, de recursos humanos e de recursos financeiros ou orçamentários.
Vale contudo, ressaltar que a assistência farmacêutica conforme concebida na
Política Nacional de Medicamentos é uma prática nova, ainda em construção, que traz como
herança um modelo vertical e centralizado do cuidado a saúde, com foco no medicamento.
As mudanças preconizadas pelos formuladores do SUS neste campo parecem
exigir um período mais longo, por tratar-se de mudanças de paradigmas, principalmente por
dizer respeito à implementação de novas práticas assistenciais.
Diante destas constatações e considerando a relevância do processo de
implementação de políticas de saúde e seus programas, na perspectiva de consolidação do
SUS, alguns estudos foram realizados no sentido de acompanhar e avaliar este processo, ou
até mesmo de propor metodologias para avaliar a gestão municipal de serviços e programas
de saúde. No caso específico da assistência farmacêutica, chama atenção aqui o projeto
desenvolvido pelo Grupo de Estudos e Pesquisa em Assistência Farmacêutica/ NEPAF da
Faculdade de Farmácia da UFBA, que aperfeiçoou um modelo teórico metodológico de
avaliação aplicando-o para avaliar a gestão descentralizada da assistência farmacêutica
básica
3
.
O modelo metodológico proposto pelo NEPAF
4
(2007) para avaliar a gestão
descentralizada da assistência farmacêutica básica, foi aplicado, a título de estudo piloto, em
dois municípios do estado da Bahia. Tal modelo foi validado por especialistas da área da
assistência farmacêutica, que consideraram o Protocolo de Indicadores com sensibilidade
3
Este modelo teórico metodológico de avaliação foi construído por Guimarães et al (2004), a partir de um estudo
realizado pelo Grupo de Pesquisa Descentralização e Gestão de Políticas públicas, do NPGA (Núcleo de Pós
Graduação em Administração da Escola de Administração da UFBA).
4
O modelo metodológico é resultado de uma pesquisa financiada pela FAPESB- Fundação do Amparo a
Pesquisa do Estado da Bahia, encontra-se disponível completo com suas premissas, a quem interessar através
do e-mail:[email protected], do NEPAF na Faculdade de Farmácia/UFBa em Ondina, Salvador.
20
significativa para avaliar a gestão da AF, indicando fatores que possam estar dificultando e/ou
facilitando esta gestão no âmbito dos municípios.
Este modelo busca avaliar a gestão da AF, a partir de um Protocolo de Indicadores
orientado por um conceito guia de gestão, o qual, por sua vez, pauta-se em princípios
orientadores do SUS tais como: descentralização, flexibilidade, transparência, participação e
autonomia decisória. O NEPAF (2007) parte de dois conceitos de gestão que se convergem. O
de capacidade de gestão, assumido por Guimarães et all (2004:1646) “como sendo a
faculdade de uma organização em decidir com autonomia, flexibilidade e transparência,
mobilizando recursos e construindo a sustentabilidade dos resultados de gestão,
5
e o conceito
de gestão como “um processo técnico, político e social capaz de produzir resultados”. Este
último foi trabalhado por Santos et.al (2006, p:07) ao analisarem a estrutura de governança de
políticas públicas no âmbito estadual, partindo também do conceito de capacidade de gestão,
mas agregando a discussão sobre governança e governabilidade. Tais conceitos de gestão,
segundo estes autores, significa dizer que a gestão envolve não apenas aspectos técnico-
administrativos (mais próximo da teoria da Administração Clássica) como também aspectos
de natureza estratégica e política (se aproximando da ciência política).
6
Nesta perspectiva o NEPAF (2007), ao tomar emprestado de Guimarães et al
(2004) esta concepção de gestão, assume que esta envolve três dimensões: a operacional, a
organizacional e a de sustentabilidade (GUIMARÃES et al, 2004; p.1.646).
Dessa forma, o conceito de gestão da assistência farmacêutica, construído pelo
NEPAF e que serviu de referência para a construção do protocolo de indicadores é o da
5
Guimarães et all (2004) assume o conceito de gestão a partir da idéia de capacidade, pelo fato de tratar-se de
um propósito de avaliação. Ou seja, o que será medido /aferido é a “capacidade”. Entende-se, portanto, que a
gestão é observada a partir da interdependência de “capacidades”, as quais são verificáveis através de um
conjunto de variáveis que traduzem aspectos técnicos, administrativos e também políticos. Nesse caso a gestão
está sendo conceituada tomando como foco a capacidade de formular/decidir, operar e sustentar resultados.
6
Santos, S.C, Guimarães, M.C.L e Araujo Filho, V.F. Governança e Políticas Públicas: Reflexões sobre uma proposta em
construção de estrutura de gestão de políticas públicas no âmbito estadual, Salvador, 2006 (mímeo)
21
“capacidade de formular, articular e criar condições de implementação e sustentabilidade da
Assistência Farmacêutica de forma descentralizada e compartilhada no âmbito municipal”
(NEPAF,2007;p:5).
Argumenta-se que a análise da gestão da assistência farmacêutica implica em
buscar a inter-relação entre suas três dimensões a de sustentabilidade, a organizacional e a
operacional, pois a possibilidade de se definir estratégias para superação ou minimização dos
obstáculos identificados encontra-se nesta análise integrada e ampla dos problemas que
envolvem a gestão.
Embora o modelo de avaliação adotado permita identificar os indicadores que
revelam constrangimentos e/ou oportunidades à gestão, para identificar os fatores
condicionantes destes resultados a partir da leitura dos indicadores são necessários estudos
mais intensivos que extrapole o diagnóstico. Assim por exemplo, os resultados da aplicação
do modelo proposto pelo NEPAF (2007) em dois municípios do estado da Bahia, ainda que a
título de estudo piloto, revelaram problemas nas diferentes dimensões da gestão da assistência
farmacêutica. Agrega-se a isto o fato de que a assistência farmacêutica se constitui como uma
prática recente, em franco processo de consolidação, o que demanda um maior
aprofundamento de conhecimentos desta área, em especial em relação aos fatores que
interferem na execução de suas práticas.
A análise dos possíveis fatores condicionantes destes problemas exige um estudo
mais intensivo que não faz parte da proposta metodológica em questão, e é o que constitui o
propósito maior desta dissertação.
Diante disso, esta pesquisa toma como base a avaliação da gestão da assistência
farmacêutica realizada pelo NEPAF (2007), a partir do modelo de avaliação proposto nos dois
municípios piloto, buscando responder a seguinte questão de pesquisa: Que razões
condicionam a gestão descentralizada da assistência farmacêutica no âmbito municipal?
22
Esta pesquisa parte do pressuposto de que o fator preponderante que condiciona
os problemas enfrentados pela gestão da assistência farmacêutica no âmbito municipal
encontra-se no entendimento ainda limitado e minimalista sobre a assistência farmacêutica,
reduzindo as possibilidades do desenvolvimento de um leque mais amplo de práticas dos
programas voltados para o medicamento. Tal redução gera ações fragmentadas, com prejuízos
na promoção do acesso e do uso racional dos medicamentos essenciais para os pacientes do
SUS.
Além disso, prevalece sobre a assistência farmacêutica uma visão mais
procedimental, de atividade meio, pautada em pressupostos teóricos tecnicistas, lhe
conferindo a condição de fornecedora de medicamentos, o que faz com que as atividades
priorizadas sejam aquelas voltadas para a logística dos medicamentos, em detrimento de um
conjunto de ações que garanta o seu uso racional. Argumenta-se que esta situação associada
ao entendimento ainda limitado sobre a assistência farmacêutica, favorece que a condução da
sua gestão se volte mais para o desenvolvimento de atividades de natureza técnica-
administrativa-gerencial do que as de natureza estratégica e política, ou aquelas que fomentem
maior participação, autonomia e sustentabilidade dos seus resultados.
Neste trabalho foram definidas como atividades de natureza técnica-
administrativas-gerenciais aquelas voltadas à execução das etapas do ciclo logístico da
assistência farmacêutica a saber: seleção, aquisição, armazenamento, distribuição e
dispensação dos medicamentos, no protocolo de indicadores que no protocolo de indicadores
correspondem à dimensão operacional. As Atividades de natureza estratégica e políticas aqui
entendidas como as atividades que promovem o envolvimento e participação de diferentes
atores na gestão da assistência farmacêutica, referidas na dimensão organizacional do
protocolo de indicadores. E as atividades que fomentam participação, autonomia e
sustentabilidade traduzem a construção de uma imagem positiva da gestão da assistência
23
farmacêutica, envolvendo articulações intersetoriais e interinstitucionais e satisfação de
usuários. No protocolo de indicadores, estas atividades estão referidas na dimensão de
sustentabilidade da gestão da assistência farmacêutica.
O objetivo deste estudo é analisar os fatores condicionantes da gestão
descentralizada da assistência farmacêutica no âmbito municipal, no contexto de consolidação
do SUS no estado da Bahia, verificando os elementos de contexto que explicam as
insuficientes condições logísticas, estratégicas, organizacionais e as iniciativas voltadas para a
sustentabilidade que comprometem a gestão da AF no âmbito dos municípios.
1.1 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Este estudo foi realizado nos dois municípios que participaram da avaliação
realizada pelo NEPAF (2007) para validação do protocolo de indicadores, os quais foram
selecionados por atender aos seguintes critérios: estar na gestão plena do sistema municipal de
saúde, ter mais de 200.000 habitantes, ter capacidade técnica reconhecida e ser modelo de
referência em inovações introduzidas no modelo de assistência à saúde, voltado para a
expansão do acesso e para resolubilidade da rede do SUS.
Esta pesquisa privilegiou a entrevista semi-estruturada como instrumento de
coleta de dados. Foram selecionados atores que pela posição institucional ou experiência atual
ou prévia foram qualificados como informantes- chave sobre a assistência farmacêutica e sua
gestão nos municípios que serviram de piloto para a validação do protocolo de indicadores da
avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica: gestor máximo da Saúde do
município e os coordenadores da assistência farmacêutica municipal. A seleção destes
informantes, embora em número reduzido, se deu pelo fato de que, desde o processo de
24
avaliação realizado pelo NEPAF, constatou-se que as informações sobre a assistência
farmacêutica ainda estão concentradas nos gestores máximos e na coordenação da assistência
farmacêutica e suas assessorias. A quase totalidade dos diretores de unidades, coordenadores
de programas e os próprios farmacêuticos não detêm informações privilegiadas sobre os
problemas da área. Este achado, relevante para este estudo, já indicou a pouca disseminação
de informações entre os diferentes atores envolvidos com o medicamento. Ou seja, um dos
possíveis fatores condicionantes dos problemas da gestão. Assim, optou-se por realizar
entrevistas com estes dois atores centrais, na perspectiva de um estudo mais intensivo sobre os
problemas identificados na avaliação antecedente.
Em um dos municípios piloto da avaliação não foi possível realizar a entrevista
com o gestor máximo, que alegou indisponibilidade de tempo após quatro tentativas do
pesquisador. Assim, com este município trabalhou-se com as informações obtidas na
entrevista com a coordenação da assistência farmacêutica comparando-as com os resultados
da avaliação do NEPAF (2007) no sentido de buscar uma triangulação que pudesse reforçar
ou não possíveis conclusões e/ou assertivas.
A matriz de indicadores do estudo piloto realizado pelo Grupo NEPAF (2007)
serviu como ponto de partida para a elaboração do roteiro das entrevistas deste estudo
empírico, no sentido de identificar os condicionantes dos problemas identificados pelo
referido protocolo na gestão da assistência farmacêutica. Ou seja, buscou-se identificar em
cada dimensão da gestão contemplada no protocolo de indicadores quais apresentaram
menores pontuações revelando a existência de determinados problemas para a gestão.
De acordo com os formuladores do modelo metodológico de avaliação da gestão
descentralizada da assistência farmacêutica, “os indicadores detêm natureza distinta, na
medida em que mensuram fenômenos diversos e, por essa razão, também poder de definição
diferenciada sobre a capacidade de gestão” (NEPAF, 2007; p:10). Diante disso, os indicadores
25
foram classificados e pontuados segundo sua natureza em: i) existência de condições
estratégicas com sete pontos, condições operacionais com seis pontos e condições normativas
com cinco pontos; ii) autonomia com 10 pontos; iii) participação com 10 pontos; iv)
conhecimento com 8 pontos e v) satisfação com 4 pontos.
Do mesmo modo identificou-se os indicadores com pontuações elevadas, que
evidenciava uma certa situação de avanço. A partir desta análise do protocolo de indicadores
o roteiro prévio elaborado levantou questões que pudessem apontar para os possíveis
condicionantes destes resultados (positivos e/ou negativos) a serem discutidos com os
informantes-chave selecionados, e analisados à luz dos dados de contexto de cada município
piloto e pautados nos conceitos orientadores desta pesquisa.
Os depoimentos foram gravados e transcritos na íntegra num processador de texto,
e submetidos a um trabalho de análise e decomposição, selecionando as idéias centrais que
são as afirmações que permitem traduzir o essencial do conteúdo dos discursos
individualmente, e do grupo como um todo, e a partir delas foram delimitadas as categorias de
fatores intervenientes da gestão da assistência farmacêutica, onde simbolicamente estão
representados os discursos que expressam a mesma idéia. (LEFEVRE, 2000, p.18)
A pesquisa bibliográfica e a revisão da literatura que orientaram este estudo de
caso foram realizadas através da análise de três categorias-chaves: gestão na saúde, avaliação
e assistência farmacêutica.
Foram também analisadas as atas dos conselhos de saúde dos dois municípios, o
balancete do Sistema de Acompanhamento de Recursos do Incentivo à Assistência
Farmacêutica Básica/SIFAB, relatórios de gestão da secretaria estadual, relatórios
institucionais de encontros da assistência farmacêutica, relatórios dos grupos técnicos da
assistência farmacêutica e do Programa Saúde Bahia, além de textos técnicos disponíveis no
Ministério da Saúde (MS), Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), Conselho Nacional
26
dos Secretários de Saúde (CONASS), Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos
(SOBRAVIME).
1.2 DESENHO DO ESTUDO
Esta dissertação está organizada em quatro capítulos. No capítulo I é apresentada
uma discussão sobre a evolução da concepção da AF de 1980 até os anos 2000 identificando
as orientações teóricas presentes nos conceitos chaves propostos nos documentos e que
provavelmente influenciaram à concepção da AF direcionando-a para uma descrição mais
operacional, para em seguida apresentar os elementos empíricos do crescimento, evolução e
avanços da assistência farmacêutica no Brasil e em particular na Bahia.
O capítulo II apresenta o debate conceitual sobre gestão, os princípios que a
orientam no contexto do SUS e a importância da avaliação na gestão pública, onde a
avaliação de processo, através da pesquisa interessada, é assumida como a mais indicada para
avaliar a gestão de programas, por ser capaz de identificar aspectos que precisam ser
aprimoradas, mantidas e ou priorizadas para o alcance do tipo de gestão que se pretende
construir.
O capítulo III apresenta o resultado da avaliação realizada nos municípios piloto
para validação do protocolo de indicadores pelo Grupo NEPAF (2007) considerando as
dimensões da gestão: operacional, organizacional e a de sustentabilidade. O capítulo IV
discute os resultados deste estudo identificando os fatores que interferem na gestão
descentralizada da assistência farmacêutica e seus possíveis condicionantes. Por fim, o último
capítulo sintetiza alguns achados importantes da pesquisa os quais apontam, à guisa de
considerações finais, os desafios da gestão descentralizada da assistência farmacêutica no
contexto dos municípios baianos.
27
2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: UM CONCEITO EM CONSTRUÇÃO.
A assistência farmacêutica é uma área cujas práticas encontram-se em processo de
construção. Assim, para analisar os fatores que interferem na sua gestão é necessário entender
a evolução da concepção da assistência farmacêutica no Brasil e seus princípios orientadores.
De acordo com o dicionário Aurélio Eletrônico (AE) versão 3.0 que corresponde à
versão integral do Dicionário Aurélio - Século XXI, a palavra conceito significa a
representação de um objeto pelo pensamento, por meio de suas características gerais.
(HOLANDA FERREIRA, 1999)
De acordo com Santich (1995), então consultora da OPAS, os conceitos da
assistência farmacêutica se diferenciam entre os países considerados do primeiro mundo e os
em desenvolvimento. No entanto, a autora salienta que estas diferenças de concepções
resumem-se no papel que exerce o medicamento, ou seja, para alguns ele é o foco da
assistência farmacêutica e para outros ele é apenas um instrumento, pois o foco da assistência
é o indivíduo.
Essa diferença é também observada a partir da inserção das práticas de assistência
farmacêutica em cada nível da atenção a saúde dentro da rede de serviços. Se a inserção é na
atenção hospitalar ou na atenção básica. Em cada um desses níveis de atenção, a assistência
farmacêutica envolve um escopo de atividades e de práticas que revelam uma concepção
28
Santich (1995) chama atenção, que nas diferentes concepções de assistência farmacêutica o
uso racional dos medicamentos está incluído seja de forma explicita ou implícita.
Enquanto nos países desenvolvidos os conceitos da assistência farmacêutica,
assumem um enfoque claro no paciente, explicitando o uso racional e seguro dos
medicamentos, nos países da América Latina observa-se uma conotação mais operacional na
concepção da assistência farmacêutica (SANTICH ,1995 :35),
É importante esclarecer que no Brasil houve uma apropriação equivocada dos
termos pharmaceutical care (do inglês) e atención farmacéutica (do espanhol) para a
assistência farmacêutica, sem considerar as diferenças nas práticas dos países de origem para
a realidade brasileira. Isto aconteceu principalmente “nos serviços de farmácia hospitalar e
nas ações de acompanhamento da farmacoterapia (farmacoepidemiologia, farmácia clínica),
iniciando a sobreposição de conceitos distintos para designar as atividades relacionadas ao
medicamento”. (MARIN, 2003:123)
Nos países da América Latina, e em particular no Brasil, o medicamento é
considerado um bem de consumo e “passa a ser um objeto desvirtuado no sistema de saúde,
inviabilizando o desenvolvimento de um enfoque que priorize o cuidado com a terapêutica
medicamentosa” nos serviços ambulatoriais (MARIN, 2003:130).
As atividades da assistência farmacêutica praticamente se restringiam à aquisição,
armazenamento e distribuição de medicamentos e essas atividades são consideradas segundo
Santich (1995) processos administrativo-contábil, onde na prática não são observados os
conhecimentos técnicos e científicos para assegurar o uso racional de medicamentos. (BRASI,
1998; MARIN, 2003).
O uso racional de medicamentos é o objetivo básico da assistência farmacêutica, e
segundo a OMS (2002) requer que os pacientes recebam o medicamento apropriado à sua
29
necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por um período de tempo adequado e ao
menor custo para si e para a comunidade (SANTICH,1995).
A OPAS investiu esforços nos países da América latina no sentido de divulgar
idéias precursoras da conceituação sistêmica de provisão de medicamentos, o que, segundo
Santich (1995), representa um avanço sobre as concepções até então vigentes nestes países.
A experiência de diversos países aponta para uma nova proposta onde o conceito
de sistema integral da provisão dos medicamentos passa a ser denominado de Sistema de
Assistência Farmacêutica tendo a teoria geral de sistemas como base para a organização das
suas ações e atividades, organizada em quatro componentes: o técnico-científico, o operativo,
qualidade e a informação (SANTICH,1995).
A teoria Geral dos Sistemas é um movimento da Teoria Geral da Administração
que entende os sistemas como um “conjunto de elementos organicamente relacionados numa
determinada configuração, de modo que o todo se revela maior do que a soma das partes”
(MOTTA,1986:84). Todo sistema possui um objetivo geral ou global, que pode ser dividido
em objetivos menores. O biólogo Ludwig Bertalanffy concebeu a teoria geral dos sistemas
como uma nova disciplina científica, entendida como campo lógico-matemático, com a
função de “formular e desenvolver os princípios aplicáveis a todos os tipos de sistema”
MOTTA, (1984;p: 74)
7
7
Na trajetória do conhecimento administrativo em que se situa o campo da gestão e da organização de serviços ,
é possível verificar uma evolução que passa pelo entendimento de organização/sociedade e de homem. Mota
(1984) traz uma cronologia destes vários movimentos teóricos, alguns deles não chegaram a alcançar o status
de Teorias, no entanto, são referências de abordagens conceituais importantes neste campo. Numa análise mais
contextual e histórica verifica-se que estas abordagens, muitas delas com peso mais ou menos significativo no
campo da administração e/ou da ciência política, sofre influência de um conjunto de fatores conjunturais na
definição dos seus princípios orientadores. A partir da década de 80 a abordagem sistêmica influencia mais do
que as outras abordagens, as propostas ou estudos de organização de serviços em função das descobertas
relacionadas principalmente com a área da cibernética e com desenvolvimento da informática. Por esta razão,
os estudos organizacionais deste período, sofreram uma influencia bem marcante deste tipo de abordagem,
assim, como outros estudos de épocas mais remotas, como os das décadas de 40 e 50 tiveram influência das
escolas de relações humanas e do behaviorismo. /comportamental. Contudo, Guimarães (1983:pg32) conclui
que apesar desta trajetória mostrar diferenças entre as diversas abordagens, o que se verifica de fato é muito
mais uma roupagem nova pra princípios antigos, ou seja, continua muito presente os princípios da Teoria
Clássica da Administração, deixando Taylor e Fayol sempre muito presentes e atuais quando o tema é gestão e
organização de serviços.
30
É importante salientar que no Brasil, de acordo com Guimarães (1983:39), a
expressão ‘sistema de saúde’ significa, para muitos autores, a incorporação da abordagem
sistêmica na administração da saúde, quando consideram o sistema de saúde como um
conjunto de agentes e agências com o objetivo de prestar serviços de saúde. Tal concepção é
criticada por outros estudiosos por considerarem, segundo Guimarães (1983), que no sistema
de saúde dos países capitalistas não existem objetivos comuns entre prestadores de serviços,
usuários e profissionais de saúde.
A teoria da abordagem sistêmica não tem a pretensão de explicar o todo, mas se
revela como um enfoque que organiza o pensamento, possibilitando captar as coisas como
totalidade que podem se decompor e serem analisadas como partes que se relacionam com o
todo (SANTICH, 1995).
A abordagem sistêmica conforme constatação de Guimarães (1983,p:38) não
desenvolveu nenhum princípio teórico próprio, nela foi privilegiado o “desenvolvimento das
idéias originárias das escolas clássicas, propondo a criação de um método que, através dos
seus pressupostos teóricos, pudesse reatualizar os princípios da administração científica”
.
A “Carta de Brasília”, documento do I Encontro Nacional de Assistência
Farmacêutica e Política de Medicamentos, que ocorreu em Brasília no final de 1988, divulgou
nacionalmente, segundo Perine (2003), o primeiro conceito de assistência farmacêutica, como
sendo:
conjunto de procedimentos necessários à promoção, prevenção e
recuperação da saúde, no nível individual ou coletivo, centrado no
medicamento (PERINE, 2003:1).
Este conceito, de base tecnicista, enfatiza a idéia de procedimento e da
centralidade no medicamento tendo o medicamento como tecnologia central foco para a
promoção, prevenção e recuperação da saúde, o que aproxima do princípio da especialização
31
defendido pela teoria de Administração Clássica de Taylor e Fayol. Tal princípio baseia-se na
idéia de que existe uma única maneira certa de trabalhar através de métodos e padrões pré-
definidos. Ou seja, isto induz a pensar que a tecnologia prevalece sobre o homem que deve se
adequar a ela e não o contrário (GUIMARÃES, 1983). Por esta razão, é possível compreender
porque o medicamento enquanto tecnologia é mais privilegiado em determinadas concepções
de assistência farmacêutica do que o paciente/indivíduo/cidadão, que encontra-se numa
posição secundária.
Em resposta ao investimento da OPAS, a partir da década de 90 começam a surgir
no Brasil outras idéias sobre assistência farmacêutica. Segundo Perine, (2003) muitos grupos
de estudos sobre a assistência farmacêutica se instituíram no país, embora alguns desses
grupos não chegaram a se preocupar com a formulação de um conceito para a assistência
farmacêutica, a exceção do grupo do Estado do Ceará, assessorado pela OPAS e o grupo do
Conselho Federal de Farmácia, que desenvolveram um enunciado próprio sobre a assistência
farmacêutica.
Para o Conselho Federal de Farmácia a Assistência Farmacêutica é:
um conjunto de ações e serviços, com vistas a assegurar a assistência
terapêutica integral, a promoção, proteção e recuperação da saúde, nos
estabelecimentos públicos e privados que desempenham atividades de
projeto, pesquisa, manipulação, produção ou fabricação, obtenção,
conservação, dispensação, distribuição, garantia e controle de qualidade,
vigilância sanitária e epidemiológica de medicamentos e produtos
farmacêuticos (CFF,1997;p:1).
Este enunciado reforça a visão tecnicista e procedimental da área, e, apesar de não
citar explicitamente o medicamento como foco, deixa implícita a centralidade do
medicamento enquanto tecnologia, no contexto dos estabelecimentos onde a assistência
farmacêutica seria realizada. Aqui vigora ainda a idéia da assistência farmacêutica como
provedora de medicamentos com enfoque no binômio: aquisição/produção e
distribuição/dispensação. Chama atenção a descrição feita para as atividades realizadas pelos
32
estabelecimentos, contudo, não deixa claro se essas atividades fazem parte do conjunto das
ações e serviços da assistência farmacêutica.
No final da década de 90 alguns grupos e entidades começaram a divulgar um
enunciado próprio para definir a assistência farmacêutica. Assim durante a 10ª Conferência
Nacional de Saúde em 1996 a Federação Nacional dos Farmacêuticos (FENAFAR) ao
coordenar uma das mesas de debate sobre assistência farmacêutica, apresentou um conceito
de assistência farmacêutica com enunciado próprio, assim descrito:
trata-se de um conjunto de ações, centradas no medicamento e executadas no
âmbito do Sistema Único de Saúde, visando a promoção, proteção e
recuperação da saúde da população, compreendendo os seus aspectos
individuais e coletivos. Essas ações, necessariamente baseadas no método
epidemiológico, deverão envolver: padronização, prescrição, programação,
aquisição, armazenamento, distribuição, dispensação, produção, controle de
qualidade, educação em saúde, vigilância farmacológica e sanitária, pesquisa
e desenvolvimento de medicamentos, imunoterápicos e hemoderivados
(FENAFAR,1996;p:1).
Ao citar um sub-sistema (assistência farmacêutica) que faz parte de um sistema
macro que é o SUS e ao apresentar seus objetivos, traz a tona novamente a abordagem
sistêmica, ao manter a natureza operacional e prescritiva das atividades ao descrever as ações
que compõem esse sub-sistema .
Com uma clara influência da abordagem sistêmica, principalmente em relação à
visão do todo e das partes que o compõem, o enunciado do FENAFAR remete a uma intenção
de demarcar espaços de ação da assistência farmacêutica no SUS. Preocupa-se em extrapolar
as atividades de aquisição, armazenamento e distribuição de medicamentos, ampliando para
atividades como a padronização, prescrição, programação e educação em saúde. A intenção
subjacente nessa ampliação parece estar na necessidade de incorporar a promoção do uso
racional dos medicamentos, incluindo também como responsabilidade da assistência
farmacêutica os imunoterápicos e hemoderivados.
33
Outro grupo de estudo que apresentou um enunciado próprio para a assistência
farmacêutica foi o do estado do Ceará que contou durante a década de 90 com a assessoria da
OPAS. Para este grupo a assistência farmacêutica é:
um conjunto de procedimentos técnico-científico, operativo, informativo,
com critérios de equidade, qualidade, custo e efetividade para suporte das
ações de prevenção, diagnóstico, tratamento e recuperação, focalizando as
necessidades do paciente e da comunidade em prol da saúde e melhor
qualidade de vida (CEARÁ,1996;p:4)
O enunciado do grupo do Ceará traz os princípios da abordagem sistêmica de
forma mais explícita ao dar a idéia de subsistema, de procedimentos, com foco no paciente e
na comunidade, dando suporte a um sistema maior, o SUS, as ações de prevenção,
diagnóstico, tratamento e recuperação. Ressalta-se, que continuam presentes os princípios da
escola de Administração Clássica, ao propor um conjunto de métodos/técnicas científicos,
operativos e informativos obedecendo na sua execução critérios que garantam eficiência e
economicidade.
Neste debate conceitual, duas idéias fundamentais são ressaltadas por Perine
(2003), na concepção da assistência farmacêutica: a de tecnologia, relacionada com a
tecnologia farmacêutica, e a de sistema complexo. Assim, para Perine (2003) a assistência
farmacêutica é entendida:
como um sistema de tecnologias farmacêuticas interatuantes que, inserido no
sistema de saúde, seu ambiente mais imediato, organiza um complexo
processo de atenção à pessoa que usa medicamentos ou, em algum momento,
deixa de fazê-lo como opção mais racional da busca por saúde
(PERINE,2003 p. 16) .
Observa-se, portanto, na maioria dos enunciados sobre a assistência farmacêutica
a predominância da abordagem sistêmica, constatação confirmada por Marin (2003) ao
declarar que:
a adoção de um enfoque sistêmico para a organização da Assistência
Farmacêutica caracteriza-se como uma estratégia que procura superar a
fragmentação inerente à área, valorizando a articulação entre as diversas
partes que compõem um todo (o sistema) (MARIN,2003 p. 130).
34
Em março de 1998 a OPAS participa do I Encontro Nacional de Assistência
Farmacêutica que ocorreu na Bahia, em parceria com o Ministério da Saúde. Nesse encontro é
produzido o documento denominado carta de Itaparica, que adota a terminologia Sistema
Integral de Assistência Farmacêutica, tendo como objetivo de um dos grupos de discussão
apontar um desenho conceitual para esse sistema.
Como produtos desse grupo de discussão foram elaboradas duas propostas para o
desenho conceitual da assistência farmacêutica, porém é salientada na carta de Itaparica a
necessidade de discussão mais ampla sobre o tema:
a) “conjunto de ações decorrentes de uma Política de saúde que tem por objetivo
fundamental a garantia da atenção à saúde da população, contribuindo para o uso racional do
medicamento dentro de um enfoque multiprofissional” (CARTA DE ITAPARICA, 1988 p.6).
Nesta proposta destaca-se a inserção da Assistência Farmacêutica na política de saúde e o
caráter multiprofissional dessa prática. Estas condições também se apóiam na visão sistêmica
já reiteradamente referida.
b) “conjunto de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar
às ações de saúde, visando a promoção, prevenção e reabilitação da saúde.” (Carta de
Itaparica, 1988 p.6). Destaca-se a centralidade no medicamento, e por conseqüência um
conhecimento especializado nesta área específica de conhecimento, o que se aproxima do
princípio da especialização defendida pela escola Clássica de Administração representada
principalmente por Fayol.
A OPAS defende a idéia da concepção de um Sistema Integral de Assistência
Farmacêutica composto por componentes de natureza técnica, científica e operativa,
integrados de acordo com a complexidade do serviço, necessidades e finalidades, compondo o
Sistema Único de Saúde (SUS), e como uma estratégia para superar a visão fragmentada dos
serviços sobre os medicamentos. Para Marin (2003) nesta concepção são valorizadas “as
35
ações de aquisição, armazenamento e distribuição, afastando a equipe de saúde, em especial o
profissional farmacêutico, das questões outras que integram a Assistência Farmacêutica”
(MARIN 2003 p.130).
Dessa forma, é possível verificar nesta trajetória de construção da concepção da
assistência farmacêutica o predomínio do caráter técnico e operacional. Por esta razão,
dissemina-se uma visão sobre as atividades relacionadas ao medicamento, através de um
modelo esquemático denominado ciclo operativo da assistência farmacêutica
8
reforçando seus
princípios procedimentais e sistêmicos.
Este ciclo representa a inter-relação sistêmica, segundo MARIN (2003.p.130), dos
componentes de natureza técnica, científica e operativa da assistência farmacêutica,
representando as estratégias e o conjunto de ações que visam o alcance dos objetivos
definidos.
No texto da Portaria GM n°3.916/98, que institui a Política Nacional de
Medicamentos, a assistência farmacêutica é conceituada como:
grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as
ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento
de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a
conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos
medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e
a difusão de informações sobre medicamentos e a educação permanente dos
profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso
racional de medicamentos (BRASIL,1998 ,p:34).
Neste enunciado também se constata o cunho tecnicista e prescritivo na
conceituação do que se considera como a assistência farmacêutica, e apesar da indicação de
um pretenso conceito de assistência farmacêutica, o que se observa é mais uma descrição das
etapas e atividades sugeridas como componentes desta assistência.
8
Para melhor visualização do ciclo da assistência farmacêutica consultar anexo A, com duas apresentações
diferentes para o ciclo da assistência farmacêutica (BRASIL, 2001-a, 2006; MARIN, 2003).
36
Vale ressaltar que a idéia do uso racional de medicamentos, expresso também no
texto da política Nacional de Medicamentos, se constata um avanço no debate conceitual
sobre a assistência farmacêutica.
É o processo que compreende a prescrição apropriada; a disponibilidade
oportuna e a preços acessíveis; a dispensação em condições adequadas; e o
consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período de
tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL,
1998; p:37)
Para Marin (2003), todos os componentes do ciclo da Assistência Farmacêutica
podem e devem contribuir para a promoção do uso racional de medicamentos, e exemplifica
que na dispensação, etapa que corresponde ao ato farmacêutico de realizar a análise técnica da
prescrição e orientação ao paciente “são estabelecidas oportunidades ímpares para a
contribuição do farmacêutico ao uso racional de medicamentos” (MARIN, 2003; p:242).
O uso racional de medicamentos é caracterizado pela “adoção de atitudes
alicerçadas em informações técnico-científicas e operacionais durante o diagnóstico, a
prescrição, a dispensação e a utilização dos medicamentos” (FRAGA, 2005 p.23) e a
qualidade referida diz respeito não só ao produto como ao serviço prestado.
Com este entendimento sobre o que vem a ser o uso racional de medicamentos e
principalmente os aspectos relacionados a sua promoção, o termo assegurar o uso racional de
medicamentos expresso como finalidade na concepção da assistência farmacêutica amplia a
abrangência dessa prática introduzindo uma visão de inter-relações que ultrapassa as
fronteiras do elenco de atividades prestadas no interior do sistema de saúde.
Nos anos 2000, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) institui a Política Nacional
de Assistência Farmacêutica através da resolução n. 338/2004, onde esta deve ser
compreendida como política pública norteadora para a formulação de políticas setoriais, entre
as quais destacam-se as políticas de medicamentos, de ciência e tecnologia, dentre outras.
Esta Política divulga um novo enunciado para a assistência farmacêutica:
37
A Assistência Farmacêutica trata de um conjunto de ações voltadas à
promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletivo,
tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e ao seu uso
racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção
de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação,
aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e
serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da
obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da
população (CNS,2004)
Embora este enunciado reproduza em seu conjunto as idéias já defendidas sobre
assistência farmacêutica, é possível verificar uma preocupação que pode ser vista como uma
inovação. Trata-se da inserção da saúde pública e sua relação com o acesso ao medicamento.
Ou seja, o acesso ao medicamento, apesar de ser um dos objetivos da Política Nacional de
Medicamentos, até então não constava em nenhum enunciado sobre assistência farmacêutica.
O acesso aos medicamentos essenciais é uma das prioridades definidas pela OMS,
e ele está relacionado com a seleção racional baseada numa relação nacional de medicamentos
essenciais e diretrizes clínicas de tratamento, preço acessível, sistemas de financiamento
sustentáveis e sistemas de abastecimento de medicamentos confiáveis. (OMS, 2004)
O conceito de medicamentos essenciais foi definido pela OMS como aqueles que
“satisfazem ás necessidades de saúde prioritárias da população os quais devem estar
acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade”
OMS, (2002; p:1) com o propósito, segundo a RENAME (2007; p.15), de responder “às
necessidades do setor farmacêutico e sanitário, para melhorar o acesso, equidade e qualidade,
assim como a eficiência dos sistemas de saúde, por meio da redução de gastos
desnecessários.”
Este estudo assume o conceito de acesso a medicamentos proposto por Acurcio
(2003) e adaptado pelo Grupo de Estudos da Assistência Farmacêutica da Faculdade de
Farmácia da Ufba- NEPAF (2007) como a disponibilidade com que os medicamentos podem
ser obtidos pela população, dentro de uma distância razoável (geograficamente acessível),
38
prontamente disponíveis nos serviços de saúde (disponibilidade continua e adequada às
necessidades) e economicamente viáveis para o gestor do sistema de saúde (capacidade de
pagamento) .
Diante do exposto, o acesso e o uso racional de medicamentos estão inter-
relacionados, e numa perspectiva sistêmica mais ampla esta relação ultrapassa as fronteiras do
setor saúde, envolvendo a comunidade, o setor econômico, educacional, político, entre outros.
Observou-se também neste debate controvérsias em relação à ‘possíveis’
similaridades e /ou diferenças entre a concepção de assistência farmacêutica e de atenção
farmacêutica. Em face da necessidade de uniformizar tais entendimentos, foi proposto um
consenso brasileiro de atenção farmacêutica (OPAS, 2002.) resultante de um processo de
construção coletiva, no sentido de diferenciar e integrar os conceitos de assistência
farmacêutica e atenção farmacêutica, uniformizando terminologias com o objetivo de facilitar
o processo de trabalho do farmacêutico, na atenção farmacêutica.
Assim, no texto da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, a atenção
farmacêutica é considerada como um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no
contexto da Assistência Farmacêutica, compreendendo atitudes, valores éticos,
comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças,
promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. Para Marin, (2003)
no Brasil a Assistência Farmacêutica:
engloba, entre suas diversas atividades, as ações de Atenção Farmacêutica
quando se referir às ações específicas do profissional farmacêutico no
contexto da assistência à população – individual e coletiva – quanto à
promoção do uso racional de medicamentos. (MARIN, 2003, p.123)
Os princípios da abordagem sistêmica, além de reforçar o caráter multidisciplinar
da assistência farmacêutica, também consolidaram o modelo do ciclo logístico ou operativo
39
desta, em que estão propostas maneiras eficientes e racionais de organizar e administrar a área
de assistência farmacêutica dentro do sistema de saúde.
Estes achados autorizam a concluir que os enunciados sobre assistência
farmacêutica, observados na trajetória da construção deste campo de assistência à saúde,
voltado para o medicamento, pautaram-se fundamentalmente nas teorias sistêmicas, assim
como também ocorreu com a própria formulação do desenho do SUS. Tal tendência foi
observada principalmente nas formulações sobre assistência farmacêutica produzidas pela
OPAS. Esses enunciados orientam novas posturas profissionais e novas práticas de saúde até
então desconhecidas, inclusive pelos profissionais farmacêuticos.
Estes propósitos se intensificaram após o I Encontro Nacional de Assistência
Farmacêutica e Política de Medicamentos em 1988, quando a proposta da Assistência
Farmacêutica foi formulada de acordo com Perine, (2003; p:1) como “capaz de orientar
novas posturas profissionais e institucionais que procuravam se contrapor às ações
desarticuladas e submissas aos interesses econômicos”.
Assim, ao admitir que a assistência farmacêutica é um sistema formado por um
conjunto de componentes específicos que se relacionam entre si e com o ambiente externo
(setor econômico, político, educacional...) assume-se que a assistência farmacêutica torna-se
território de várias disciplinas, teorias e modelos analíticos e comportando portanto vários
olhares e perspectivas analíticas (SOUZA-b, 2002).
Diante disso, esta dissertação assume a assistência farmacêutica no SUS, como um
conjunto de práticas e saberes que envolve decisão e ação voltadas para a garantia do uso
racional e do acesso a medicamentos essenciais a todos os cidadãos atendidos pela rede de
serviços do SUS.
40
3 A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA COMO UM CAMPO DE
ATENÇÃO A SAÚDE
Até a criação da Central de Medicamentos (CEME) em 25 de junho de 1971
através do Decreto n. 68.806, “quase todas as políticas voltadas para a área de medicamentos
visavam apenas o fortalecimento da produção” (FERNANDES, 2004, p:18), inclusive a
aprovação da primeira Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) através do
decreto n. 53.612/64. A RENAME teve como finalidade o fortalecimento da produção de
medicamentos ao determinar que todos os órgãos da administração pública federal somente
adquirissem medicamentos da RENAME e preferencialmente dos laboratórios públicos ou
privados de capital nacional.
A CEME foi criada vinculada diretamente à Presidência da República, com o
propósito de promover e organizar o fornecimento de medicamentos àqueles que não tivessem
condições de adquiri-los com recursos próprios, e de regular a produção e distribuição de
medicamentos dos laboratórios farmacêuticos subordinados ou vinculados aos ministérios
(COSENDEY et al, 2000).
O Plano Diretor de Medicamentos, instituído através do Decreto n. 72.552/73
norteou a condução da CEME como estratégia para o desenvolvimento do sistema oficial de
produção de medicamentos, com o objetivo de atender às necessidades da população com
41
baixos recursos. De acordo com Bermudez (1995) o Projeto CEME buscava a auto-suficiência
nacional na produção de fármacos e medicamentos essenciais, com a utilização plena da
capacidade instalada e o desenvolvimento da produção oficial de medicamentos.
Bermudez (1995) argumenta que, com a vinculação da CEME ao Ministério da
Previdência e Assistência Social, perdendo a ligação direta com a Presidência da República, a
atividade de promoção e coordenação das atividades destinadas ao desenvolvimento
tecnológico químico-farmacêutico foi transferida à Secretaria de Tecnologia Industrial do
Ministério da Indústria e Comércio, o que de acordo com o autor, reduziu as atividades da
CEME apenas à distribuição de medicamentos aos órgãos e setores da administração pública.
A segunda metade da década de 80 trouxe muitos fatos históricos importantes
para a CEME, que neste período passa a integrar o Ministério da Saúde através do Decreto n.
91.439/85. No final da década de 80, ao mesmo tempo em que pleiteava, através de suas
publicações, o fortalecimento de práticas de Assistência Farmacêutica, vivia uma crise no
abastecimento interno de medicamentos, que teve como causa a insuficiência de materiais
disponíveis para acondicionamento e embalagem (BERMUDEZ, 1995).
Além disso, os problemas de indefinição dos objetivos da CEME se agravaram,
levando a análises que apontavam possíveis ações de sabotagem, a exemplo do que sugere
Pereira (1995) em sua dissertação de mestrado ao analisar as ações para a disponibilidade de
medicamentos essenciais no programa Saúde da Família:
(...) sua estrutura administrativa foi desmontada usando-se como pretexto a
modernização, sem na verdade ter nada de concreto para colocar no lugar,
denotando uma típica ação de sabotagem, que por sorte, veio à tona com os
escândalos do governo Collor. (PEREIRA, 1995, p:95)
A CEME continuou a ser foco de outros escândalos de corrupção envolvendo seus
dirigentes em relação a diversos processos de aquisição de medicamentos, e continuou sujeita
às acomodações do jogo político partidário até sua extinção pelo Decreto n. 2283 de 24/07/97
42
ocasionando a pulverização de suas atividades em diferentes órgãos do Ministério da Saúde
como a Secretaria de Vigilância Sanitária, Secretaria de Políticas de Saúde, Secretaria
Executiva e Secretaria de Projetos Especiais de Saúde (COSENDEY et al, 2000; MARINHO
PEREIRA, 2005).
Em 1987 foi criado a Farmácia Básica/CEME, como proposta governamental para
racionalizar o fornecimento dos medicamentos para a atenção básica de saúde. Esta Farmácia
Básica continha um módulo-padrão de suprimento de medicamentos selecionados da
RENAME, que permitia o tratamento ambulatorial dos agravos mais comuns da população
brasileira (COSENDEY et al, 2000; GOMES, 2003).
Este módulo-padrão, era enviado aos municípios com população abaixo de 21.000
habitantes, contendo um elenco de 40 medicamentos essenciais. Tal repasse era feito em duas
etapas: na primeira em quantidades padronizadas, e na segunda em quantidades determinadas
pelos estados através de seus perfis epidemiológicos (BRASIL-b-c,1997).
Problemas como descontinuidade no fornecimento, desconsideração às
desigualdades regionais gerando desperdício, envio de grandes quantidades de medicamentos
com prazo de validade muito curto, provocando perdas consideráveis, entre outros problemas,
levaram ao encerramento da Farmácia Básica no ano de 1998.
No entanto, o fracasso de suas ações, de acordo com Cosendey et al (2000),
acarretou inúmeros problemas, merecendo destaque a programação de medicamentos em
desacordo com as reais necessidades dos municípios, resultando no excesso de alguns e em
quantidades insuficientes de outros medicamentos na rede do SUS, com desperdício de
insumos e de recursos financeiros e o descumprimento da periodicidade no envio dos
módulos. Estes problemas foram pautas de discussão na Câmara Técnica do CONASS, que
considerou naquela conjuntura, o fato deste programa se constituir como única forma de
43
acesso aos medicamentos essenciais para os municípios até 21.000habitantes (CONASS-
a,1998).
Os problemas detectados eram provocados principalmente devido ao modelo
centralizado e vertical adotado pelo Ministério da Saúde para a Assistência Farmacêutica,
onde as ações se basearam na centralização da aquisição e distribuição de medicamentos
básicos e de programas estratégicos aos estados pelo Ministério da Saúde, com enfoque no
insumo sem preocupação com as ações de atenção a eles relacionados (FERNANDES, 2004;
MAYORGA et al, 2004).
Com a institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) que redirecionou a
atenção à saúde de forma universal, integral e equânime, passou também a ser repensado o
modelo adotado para a Assistência Farmacêutica no Brasil (GOMES, 2003).
Assim, iniciativas de várias entidades e órgãos passaram a ser observadas. O
CONASS em 1998 aprova o documento apresentado pelo grupo de força-tarefa intitulado: Por
uma Política descentralizada de assistência farmacêutica: Uma proposta do CONASS com
base nas experiências estaduais do Ceará e do Paraná. Este documento compreende a
assistência farmacêutica como resultado de ações globais que, inseridas na Política de Saúde,
permitem o acesso a medicamentos essenciais. Ou seja, a assistência farmacêutica envolve
aspectos relacionados ao planejamento, abastecimento, produção, controle de qualidade e uso
racional dos medicamentos (CONASS-b,1998).
Este conjunto de iniciativas culmina na formulação da Política Nacional de
Medicamentos (PNM) considerada um marco histórico importante na reestruturação da
assistência farmacêutica no contexto do SUS. A PNM foi resultado de amplas discussões
envolvendo diversos segmentos ligados diretamente ao campo farmacêutico bem como com
setores da sociedade. Seu texto foi aprovado pela Comissão Intergestores Tripartite e pelo
Conselho Nacional de Saúde o que “denota uma preocupação do legislador, em expressar que
44
teria ocorrido uma negociação e um consenso entre as três esferas de governo” (MAYORGA
et al, 2004;p:203).
Com a institucionalização desta política, o governo brasileiro, segundo Mayorga
et al (2004), revela sua intenção em relação ao setor farmacêutico, ao declarar que esta
política é parte integrante da Política Nacional de Saúde e contribui para a consolidação do
SUS, tendo como propósito maior “garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos
medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados
essenciais” (BRASIL, 1998; p:9). No sentido de atender a este propósito a PNM estabelece
diretrizes e prioridades, que, de acordo com Marin (2003), abarcam vários campos de atuação,
relacionados direta e indiretamente com o alcance do referido propósito.
A Política Nacional de Medicamentos determina que o “modelo de assistência
farmacêutica será orientado de modo que não se restrinja à aquisição e distribuição de
medicamentos” (BRASIL, 1998; p:14). Além disso, o texto traz uma definição oficial sobre a
organização da assistência farmacêutica no SUS, revelando o entendimento do governo
federal sobre o tema passando a ser referência nas discussões sobre a organização do setor.
Tal orientação está expressa da seguinte forma:
atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento e
distribuição, controle de qualidade e utilização- nesta compreendida a
prescrição e dispensação. Deve estar fundamentada na descentralização da
gestão, na promoção do uso racional dos medicamentos, na otimização e na
eficácia o sistema de distribuição no setor público e no desenvolvimento de
iniciativas que possibilitem a redução de preços dos produtos (BRASIL,
1998; p:14).
O texto da Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 1998; p:12) esclarece
que os gestores do SUS, nas três esferas de governo, deveriam concentrar esforços em
parceria, no sentido de que as ações necessárias para o alcance do propósito maior da PNM
estejam balizadas pelas diretrizes propostas.
45
O texto da PNM apresenta oito diretrizes: a) adoção de uma relação de
medicamentos essenciais; b) regulamentação sanitária de medicamentos; c) reorientação da
assistência farmacêutica; d) Promoção do uso racional de medicamentos; e) Desenvolvimento
científico e tecnológico; f) Promoção da produção de medicamentos; g) garantia de segurança,
eficácia e qualidade dos medicamentos; h) desenvolvimento e a capacitação de recursos
humanos (BRASIL, 1998).
Dentre essas diretrizes a PNM apresenta como prioridades à revisão permanente
da relação nacional de medicamentos essências (RENAME); a reorientação da Assistência
Farmacêutica; a promoção do uso racional de medicamentos e a organização das atividades de
Vigilância Sanitária de Medicamentos (BRASIL, 1998).
A reorientação da assistência farmacêutica fundamenta-se na descentralização da
gestão, na promoção do uso racional de medicamentos, na otimização e na eficácia do sistema
de distribuição no setor público, e no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a
redução nos preços dos produtos (BRASIL, 1998).
O processo de descentralização da gestão proposto pela PNM contempla a
padronização de medicamentos, o planejamento adequado e oportuno e a redefinição das
atribuições das três instâncias de gestão, visando assegurar o acesso da população a esses
produtos. Para o Ministério da Saúde, a premissa básica é a descentralização da aquisição e
distribuição de medicamentos essenciais para os municípios (BRASIL, 1998).
A PNM propõe ainda as responsabilidades das três esferas de governo no âmbito
do SUS, com o objetivo de regular o processo de descentralização da Assistência
Farmacêutica e viabilizar seus propósitos. Assim, cabe ao gestor federal, entre outras
responsabilidades, organizar e desenvolver ações de implementação da Política Nacional de
Medicamentos e aquisição de medicamentos em condições especiais (BRASIL 1988).
46
Ao gestor estadual cabe além de realizar as ações desta Política de Medicamentos,
prestar suporte técnico aos municípios e a aquisição e dispensação dos medicamentos
excepcionais (FERNANDES, 2004).
Ao gestor municipal coube o papel de executor das ações de assistência
farmacêutica, ficando sob sua competência a dispensação dos medicamentos de atenção
básica e essenciais aos usuários do SUS, além da responsabilidade de promover o uso racional
de medicamentos junto à população, aos prescritores e aos dispensadores (BRASIL, 1998).
Os estados e municípios passaram a receber recursos financeiros do Ministério da
Saúde para a aquisição de medicamentos, através dos incentivos criados para financiar a
assistência farmacêutica (MAYORGA et al ,2004).
Com o propósito de iniciar a descentralização da gestão foi instituído o Incentivo
a Assistência Farmacêutica Básica através da Portaria GM n. 176/99 (BRASIL-a, 1999) como
um recurso financeiro tripartite (federal, estadual e municipal).
destinado à aquisição de medicamentos essenciais que, na Atenção Básica à
Saúde, deve propiciar as condições mínimas necessárias para o uso correto
dos medicamentos e contribuir para a ampliação do acesso da população aos
mesmos (BRASIL, 2001; p:9).
Outro incentivo criado foi o Programa para Aquisição dos Medicamentos
Essenciais para a área de Saúde Mental, através da portaria GM/MS n. 1.077/99 que prevê o
financiamento de R$ 0,17/habitante/ano, sendo 80% do gestor federal e 20% para o gestor
estadual que deve assumir a responsabilidade pela aquisição e distribuição dos medicamentos
selecionados para o programa (BRASIL-b, 1999).
Apesar de todas estas iniciativas de inegável importância para a reestruturação da
área de assistência farmacêutica, no que diz respeito à descentralização da aquisição e
distribuição dos medicamentos alguns constrangimentos são identificados. Chamam atenção,
por exemplo, para as tentativas do governo federal de centralizar a aquisição de
47
medicamentos para diversos programas como por exemplo os medicamentos para o Programa
Saúde da Família e para o Programa da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Marinho
Pereira relaciona mais de dez programas que tem aquisição de medicamentos centralizado no
Ministério da Saúde e distribuídos diretamente aos municípios (MAYORGA et al, 2004;
MARINHO PEREIRA, 2005).
Os medicamentos adquiridos dentro dos programas estratégicos, voltados para a
atenção da hanseníase, tuberculose, endemias focais (leishmaniose, tracoma, malária, peste,
doença de Chagas, esquitossomose, cólera e filariose) e AIDS, são também adquiridos pelo
MS e repassados aos estados (BRASIL-a,1999). Neste caso, são as secretarias da Saúde
estaduais que têm a responsabilidade de programar, armazenar e distribuir tais medicamentos
para os municípios.
O Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional apresenta
mecanismo específico de financiamento pelo MS, através de ressarcimento do faturamento
dos estados, tendo como referência valores dos procedimentos publicados pelo MS. Segundo
Avena (2006):
O recurso financeiro é originário do Fundo de Ações Estratégicos e
Compensação (FAEC) e repassado mensalmente aos estados e ao Distrito
Federal, com base na média do faturamento apresentado, por meio das
Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade – APAC (AVENA,
2006; p:21).
Os estados e o Distrito Federal são os responsáveis pela programação, aquisição,
armazenamento, distribuição e dispensação desses medicamentos aos pacientes cadastrados,
ficando sob responsabilidade dos estados pactuar com os municípios sobre o fornecimento
dos medicamentos para tratamento das infecções oportunistas (AVENA, 2006).
Do ponto de vista do arcabouço legal, as iniciativas e deliberação sobre a
reestruturação da assistência farmacêutica continuaram. O Conselho Nacional de Saúde, a
partir das orientações definidas na 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência
48
Farmacêutica, aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) através da
Resolução CNS n. 338/2004 (CNS, 2004).
O texto avança em relação à definição da assistência farmacêutica, incluindo as
ações de atenção farmacêutica de acordo com a proposta de Consenso Brasileiro de Atenção
Farmacêutica (OPAS,2002).
Do mesmo modo, visando superar a fragmentação dos programas sob a
competência do MS, foi publicada a Portaria GM n. 2.084/2005 que estabelece os
mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da Assistência Farmacêutica na
Atenção Básica (BRASIL-a, 2005).
Esta Portaria estabelece que o elenco de medicamentos para Atenção Básica, é
constituído de dois componentes, o estratégico
9
e o descentralizado. O primeiro corresponde a
um conjunto de medicamentos e produtos, cuja responsabilidade pelo financiamento e/ou
aquisição é do Ministério da Saúde. O componente descentralizado, constituído por um
conjunto de medicamentos, tem o financiamento sob responsabilidade das três esferas de
gestão do Sistema Único de Saúde, e a aquisição é de responsabilidade dos estados, dos
municípios e do Distrito Federal, conforme pactuação nas respectivas Comissões Intergestores
Bipartite (BRASIL-a, 2005).
Com estas novas deliberações do MS foram elevados também os valores das
contrapartidas referentes ao financiamento do Incentivo à Assistência Farmacêutica na
Atenção Básica
10
. Estes fatos revelam, portanto, que embora a reorientação da assistência
9
O financiamento estratégico da assistência farmacêutica na atenção básica representa o conjunto de recursos do
Ministério da Saúde, destinado à aquisição e distribuição de medicamentos do Componente Estratégico
distribuído por grupo , assim para hipertensão e diabetes-Grupo HD - R$ 1,15 por habitante ao ano ; asma e
rinite-Grupo AR - R$ 0,95 por habitante ao ano; insulina-Grupo IN - RS 0,90 por habitante ao ano; saúde da
mulher-Grupo SM - R$ 0,26 por habitante ao ano ; alimentação e nutrição -Grupo AN - R$ 0,10 por habitante
ao ano; e combate ao tabagismo-Grupo CT - R$ 0,13 por habitante ao ano.(BRASIL,2006)
10
Em 2006, a contrapartida do Ministério da Saúde passa a ser R$ 1,65(um real e sessenta e cinco centavos) por
habitante ao ano; a Estadual e do Distrito Federal passa a ser no mínimo R$ 1,00 (um real) por habitante ao
ano, e a municipal também de no mínimo R$ 1,00 (um real) por habitante ao ano, oriundas de orçamento
próprio (BRASIL,2006).
49
farmacêutica esteja fundamentada na descentralização da gestão, esta ainda é limitada. O que
vem ocorrendo de fato é a transferência de recursos financeiros para o Programa de Incentivo
a Assistência Farmacêutica Básica e para o Programa de Medicamentos Essenciais na Área de
Saúde Mental e não para o desenvolvimento e efetivação dos serviços da assistência
farmacêutica em sua totalidade.
Ainda que se reconheça ser a descentralização um processo complexo e
multifacetado, cuja implantação envolve conflitos de interesses, no caso específico da
assistência farmacêutica, principalmente em face da carência dos municípios, tal processo tem
implicações mais desafiadoras. Por esta razão o movimento de avanços e retrocessos, próprio
de estratégias descentralizadoras em contexto desiguais como o brasileiro, se verifica com
mais freqüência.
Assim, é possível concordar com Marinho Pereira (2005) quando afirma que, no
caso da assistência farmacêutica, prevalece ainda o modelo centralizado e verticalizado de
tomada de decisões, focalizado em programas isolados e pulverizados em vários setores do
Ministério da Saúde, em descompasso com as mudanças que vêm ocorreram na área de saúde,
especialmente com relação ao processo de descentralização do SUS.
Essa fragmentação é inaceitável, considerando a natureza estratégica da
assistência farmacêutica que se configura entre os grandes desafios para o aperfeiçoamento do
SUS. Para tanto, estratégias de suprimento de insumos e de serviços farmacêuticos que
permitam a realização do princípio da integralidade da atenção à saúde são orientações
recorrentes nos programas voltados para o medicamento no SUS. Contudo, alguns estudos
demonstram que nos estados e municípios ainda se observa “uma falta generalizada de apoio
político às propostas que superem a concepção tradicional da assistência farmacêutica, qual
seja, a de comprar e distribuir medicamentos” (GOMES, 2003;p:12).
50
Esta situação reforça as tentativas de centralização por parte da esfera federal, na
medida em que reconhece um contexto frágil e por vezes desfavorável a uma transferência
mais vigorosa de responsabilidades para os municípios neste campo da assistência
farmacêutica.
Nesta perspectiva, é possível concordar com Menezes (2002) quando afirma que,
no Brasil, tem predominado ações desconcentradoras sob a denominação de
descentralizadoras, posto que simples repasse de verbas não representa efetivamente uma
estratégia governamental orientada pela possibilidade concreta de transferir autoridade
decisória e operativa para esferas de governos subnacionais.
Com a assistência farmacêutica, isto não é diferente, ou seja, sua descentralização
está balizada principalmente no repasse de recursos financeiros para aquisição e distribuição
de medicamentos e não para o desenvolvimento e efetivação do conjunto de ações que
envolvem a assistência farmacêutica (AVENA, 2006).
Esta situação foi reforçada em diagnóstico recente realizado pelo Ministério da
Saúde, confirmando que a organização dos serviços farmacêuticos ainda é conduzida com
ênfase na disponibilização dos medicamentos, sem o desenvolvimento de ações que
promovem o uso racional de medicamentos (BRASIL-b, 2005).
Este diagnóstico admite, contudo, que a gestão da assistência farmacêutica ainda
está se ajustando ao processo de descentralização do SUS, deixando de ser centralizada e
passando gradualmente a ser executada nas três esferas de gestão, o que tem contribuído para
a existência dos problemas encontrados, tais como: (i) deficiência no sistema de
abastecimento, (ii)“deficiências na gestão, (iii) nos mecanismos de financiamento e (iv)na
integração das ações de assistência farmacêutica às ações de saúde, (...) sem uma estruturação
e organização clara dos serviços de assistência farmacêutica, principalmente nas suas etapas
finais do processo” (BRASIL-b,2005;p:101).
51
Estes problemas na estruturação da assistência farmacêutica já haviam sido
identificados em outro estudo, conforme revela Mayorga e col (2004), que após analisar seis
estudos sobre a situação da assistência farmacêutica no Brasil conclui que os municípios e
estados enfrentam “problemas relacionados ao desenvolvimento e qualidade dos serviços
farmacêuticos, debilidade na infra-estrutura e operacionalidade, além da dificuldade no
atendimento da demanda populacional por medicamentos” (MAYORGA E COL
2004;p:208).
11
Acrescentam que “a Política de assistência farmacêutica que vem sendo
implementada no país ainda é incipiente, não garantindo o acesso e o uso racional dos
medicamentos”, mantendo até os dias atuais a centralidade no medicamento. Isso pode ser
verificado, segundo os autores, pelas diversas estratégias adotadas que visam o fornecimento
do medicamento como: a criação dos incentivos financeiros para aquisição de medicamentos,
o suprimento através de kits, a Política de Medicamentos Genéricos que visa aumentar a
competitividade reduzindo os preços, o registro nacional de preços visando facilitar o
processo de compras de medicamentos dos estados e municípios, a atualização da RENAME
e as farmácias populares (MAYORGA et al ,2004).
Outro estudo realizado por Guerra Jr (2004), em duas regiões de Minas Gerais,
sobre a disponibilidade de medicamentos essenciais constatou nos municípios estudados que a
infra-estrutura é quase inexistente, assim como a capacidade técnica para executar as etapas
do ciclo logístico da assistência farmacêutica. Além disso, há inadequação na execução da
etapa de programação sem registros adequados sobre a demanda atendida, não atendida, e
sobre o controle de estoque, o que gera, segundo Dupim (1999), indisponibilidade de alguns
11
Mayorga e col (2004) analisaram seis estudos: (i) um estudo em 413 municípios dos 26 estados do Brasil, (ii)
dois estudos em duas regiões do Estado de Minas Gerais(Vale do Jequitinhonha e norte de Minas Gerais), (iii)
um estudo em 43 municípios do estado da Bahia , e dois estudos no Rio Grande do Sul.
52
produtos e excesso de outros, o que foi confirmado com a baixa disponibilidade de
medicamentos essenciais encontrada nas unidades básicas do setor público.
De outro modo, chama atenção o fato do medicamento ainda ser considerado
como bem de consumo e não insumo básico de saúde. Dessa forma, segundo Marin (2003) o
medicamento passa a ser:
(...) um objeto desvirtuado no Sistema de Saúde, inviabilizando o
desenvolvimento de um enfoque que priorize o cuidado com a terapêutica
medicamentosa, envolvendo nessa concepção a formação dos profissionais,
o processo de educação continuada, a orientação à população e o
acompanhamento do uso adequado e racional dos medicamentos (MARIN,
2003 p:130)
De acordo com Araújo e Freitas (2007) mesmo entre os profissionais
farmacêuticos vigora a concepção da assistência farmacêutica tendo como foco o
medicamento, priorizando mais o desenvolvimento de atividades burocráticas, no sentido de
garantir a disponibilidade do medicamento ao usuário. A explicação para esta situação,
segundo Nascimento Jr. (2000) e Fraga (2005), vão além da falta de infra-estrutura, de
recursos humanos, ou de questões financeiras e orçamentárias, e podem ser explicados como
resultados de atitudes e condutas de todos os atores envolvidos: gestores, prescritores,
dispensadores, consumidores e da Indústria Farmacêutica. Por outro lado, tais condutas
decorrem das concepções que orientam a construção da assistência farmacêutica, e que vão
influenciar sua forma de organização, como se verificou na trajetória da construção deste
campo de atenção a saúde até aqui analisada, e que se repete no âmbito dos estados como se
verá no item seguinte deste capítulo, ao se discutir a organização da assistência farmacêutica
no estado da Bahia.
53
3.1 A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA BAHIA
A assistência farmacêutica na Bahia tem uma trajetória semelhante ao que se
observou no âmbito nacional. Isto porque, assim como ocorreu no processo de organização do
setor saúde no Brasil, os estados e municípios se colocaram na posição de receptores de
propostas e projetos formulados pelo MS.
Durante a década de 80, no estado da Bahia a Empresa de Produtos Farmacêuticos
da Bahia Ltda (BAHIAFARMA)
12
, empresa estatal, assumia a produção de medicamentos e
gerenciava as ações que vieram a se constituir, a partir da implantação do SUS, na assistência
farmacêutica.
No início da gestão do governo estadual no ano de 1996, a Secretaria Estadual de
Saúde (SESAB) criou um grupo de trabalho (GT) de assistência farmacêutica, com o objetivo
de elaborar uma política de assistência farmacêutica para o Estado (BAHIA-b,1996). Para
viabilizar este propósito foi definida a necessidade de: i) realização de um diagnóstico
preliminar sobre a situação da assistência farmacêutica na Bahia, ii) conhecer experiências de
outros estados que apresentassem um bom nível de resolutividade na área, iii) elaborar
proposta com definições dos princípios norteadores da política estadual de assistência
farmacêutica, iv) identificar os principais componentes do Sistema Integral de Assistência
Farmacêutica e v) formular a proposta preliminar de implantação desse sistema na Bahia
(BAHIA-b,1996).
12
A BAHIAFARMA foi extinta em 1999 através de um decreto governamental (BAHIA-a, 1999), e as
instalações da CEFARBA foi transferida em 1997 para as instalações do Almoxarifado Central-
ALCEN/SESAB em Salvador, passando a ser vinculada tecnicamente a Coordenação de Assistência
Farmacêutica – CEAF/SESAB e sua administração passou a ser controlada pelo Serviço de Administração
Geral –SAG/SESAB.(BAHIA,1998)
54
O estado do Ceará foi selecionado como experiência exemplar na área da
assistência farmacêutica em face de ter sido o primeiro estado brasileiro a incluir a assistência
farmacêutica na sua estrutura (CONASS-a,1998).. A experiência do Ceará contribuiu na
fundamentação teórica de um sistema de assistência farmacêutica na Bahia, com ênfase na
abordagem sistêmica.
No ano de 1996, como resultado do trabalho do GT de assistência farmacêutica o
foi criado o Comitê Estadual de Assistência Farmacêutica, vinculado diretamente ao gabinete
do secretário, com o objetivo de coordenar o processo de implantação e implementação do
Sistema Integral de Assistência Farmacêutica da Bahia, definindo competências e estrutura
nos diversos níveis desse Sistema, em consonância com os princípios do SUS (BAHIA-
c,1996).
Uma das primeiras atividades desenvolvidas pelo Comitê de assistência
farmacêutica foram às oficinas de trabalho com objetivo de subsidiar os profissionais
envolvidos para discutir o processo de desenvolvimento do Sistema Integral de Assistência
Farmacêutica da Bahia (BAHIA,1998).
Quando da elaboração do Plano Estadual de Saúde (PES) para o quadriênio 1996-
1999 (BAHIA-a,1996), assumiu-se como uma das cinco ações prioritárias a organização da
assistência farmacêutica na rede de serviços públicos. Para viabilizar a implementação dessas
ações foi firmada uma parceria entre a SESAB e a Universidade Federal da Bahia (UFBA),
através de um convênio de Cooperação Técnica com o Instituto de Saúde Coletiva
ISC/UFBA, para realização de assessoriais, inclusive na área de assistência farmacêutica
(BAHIA-b,1996).
A proposta do diagnóstico preliminar realizado em 1995 teve com o objetivo :
(...) conhecimento sistemático sobre as práticas farmacêuticas desenvolvidas
no estado face às novas concepções da assistência farmacêutica em
55
confronto com uma realidade marcada pela centralização, burocratização,
alto consumo de medicamentos, falta de um planejamento baseado em
critérios racionais para o processo de aquisição, armazenamento, prescrição,
dispensação, etc., resultando em baixo custo e baixa eficácia
(PACHECO,1998; p:7)
Os resultados do diagnóstico preliminar realizado em 1995 pelo ISC/UFBA
(PACHECO, 1998) revelaram que embora a SESAB não dispunha de dados que permitissem
quantificar os gastos com medicamentos, na medida em que estes gastos estavam diluídos
nos custos gerais de insumos, foi possível observar que a não existência de uma Política
Estadual de Assistência Farmacêutica repercutia na baixa resolutividade nos hospitais, nos
centros de saúde e dos programas especiais (BAHIA-b,1996), (PACHECO, 1998).
Assim, entre outros problemas, foi evidenciado neste diagnóstico a inexistência do
profissional farmacêutico atuando nos municípios, as condições precárias de estocagem e
armazenamento de medicamentos, e a ausência de uma lista disponível de referência para
prescrição de medicamentos que representasse a definição municipal daqueles considerados
essenciais, além de confirmar a irregularidade e inadequação da distribuição de medicamentos
realizada pela CEFARBA (PACHECO,1998).
Este diagnóstico também revelou que a organização e estruturação dos serviços de
farmácia no estado, na área hospitalar e ambulatorial, apresentaram situações bem distintas. A
área hospitalar apresenta padronização de medicamentos, criação das comissões de farmácia e
terapêutica nas unidades, apesar da ausência de uma referência estadual e da falta de
capacitação específica da maioria dos farmacêuticos hospitalares. Já a área ambulatorial
apresentou significativa ausência de recursos humanos e materiais, somada com a indefinição
de atribuições relacionadas à assistência farmacêutica. Esses achados foram decisivos para
definição de um modelo de assistência farmacêutica para o estado que priorizasse a atenção
ambulatorial (BAHIA-CENDRHU ,1996) , (BAHIA-b,1996).
56
A partir deste diagnóstico e do processo de elaboração do Plano Estadual de
Saúde, ficaram confirmadas as deficiências crônicas na área. Com a extinção da
BAHIAFARMA, que antes assumia a responsabilidade de distribuir medicamentos na rede de
serviço do SUS, algumas ações tiveram que ser implementadas pelo governo do estado da
Bahia e pela SESAB.
Assim, uma das primeiras mudanças observadas em relação a distribuição de
medicamentos e produtos farmacêuticos para a rede de serviços do SUS, é que esta passou a
ser função da Central Farmacêutica da Bahia (CEFARBA), por determinação do executivo do
governo estadual (BAHIA-a e b, 1999).
Esta decisão, possivelmente por ter sido tomada pelo
executivo do governo estadual sem discussão com a área técnica da SESAB, demorou a ser
assimilada como uma atividade que deveria estar sob sua responsabilidade e a SESAB, não
realizava o acompanhamento necessário desta distribuição.
Diante disso, a falta de acompanhamento das ações da CEFARBA pela Secretaria
da Saúde do Estado da Bahia, agravou a ineficiência da sua estrutura, principalmente nas
atividades de programação e distribuição dos medicamentos, gerando uma distribuição
irregular e inadequada às reais necessidades das unidades de saúde, o que, somado às
precárias condições dos municípios para estocagem e armazenamento de medicamentos,
provocaram perdas expressivas seja por prazo de validade expirado ou deterioração (BAHIA-
b,1999).
Neste processo de assunção pela SESAB das responsabilidades com a assistência
farmacêutica, passou-se a verificar algumas iniciativas importantes. Nesta perspectiva, a
parceria estabelecida entre a SESAB e a Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da
Bahia levou a realização de um curso de especialização em gestão da assistência farmacêutica
para farmacêuticos da SESAB que atuavam na rede hospitalar da Região Metropolitana do
estado. Este curso foi considerado um marco significativo para a consolidação desta área na
57
instituição (BAHIA/CENDRHU;1996). Isto porque, após sua finalização, um número
expressivo de farmacêuticos (6) recém especializados foram convocados para atuarem na
assistência farmacêutica estadual, reforçando o Grupo de Trabalho de Assistência
Farmacêutica da GT e ampliando sua atuação no estado.
Neste mesmo período é pauta de discussão nacional a Política Nacional de
Medicamentos (CONASS,1997) e em março de 1998 a Bahia foi palco do I Encontro
Nacional de Assistência Farmacêutica (CARTA DE ITAPARICA, 1988) que aprovou as
seguintes propostas:
a) Democratizar as informações, com a participação efetiva dos representantes de
todas as unidades federadas nas discussões para implementação da Política
Nacional de Medicamentos e de seu componente Assistência Farmacêutica,
inclusive na Câmara Técnica de Assistência Farmacêutica do CONASS;
b) Reorganizar a Assistência Farmacêutica, levando em consideração a equidade e
acesso, tratando a saúde como direito e o medicamento como insumo;
c) Definir por parte do MS uma coordenação da Política de medicamentos e
Assistência Farmacêutica no SUS;
d) Definir as competências referentes a AF nas três esferas de governo;
e) Definir e indicar fonte de recursos para financiamento da AF nos três níveis de
governo, assegurando a atenção integral e farmacêutica (art. 6° da Lei n.
8080/90);
f) Implantar no SIH/SIA os procedimentos da farmácia hospitalar, estabelecendo
a estruturação e organização dos serviços farmacêuticos hospitalares;
g) Organizar e estruturar o Programa de Medicamentos de Alto Custo inserido no
contexto global do Sistema Integral de AF;
58
h) Normatizar e unificar os procedimentos de terapêutica medicamentosa de alto
custo, contribuindo para o cumprimento efetivo destes procedimentos pelas
secretarias estaduais de saúde;
i) Reafirmar o compromisso de convocação da I Conferência Nacional de Política
de Medicamentos e Assistência Farmacêutica.
Neste mesmo ano é instituída a Política Nacional de Medicamentos (PNM),
através da Portaria GM n.3.916 com objetivo de garantir a promoção do uso racional e o
acesso aos medicamentos essenciais seguros, eficazes e com qualidade. Esta Política, como
discutido no capítulo anterior, colocou o tema assistência farmacêutica em pauta da discussão
nacional, oficializando seu conceito e definindo diretrizes e prioridades para sua organização
no sistema de saúde de forma descentralizada.
Neste período, na Bahia a SESAB passa por um processo de reforma
administrativa. A partir dessa reforma o Comitê de Assistência Farmacêutica passa a atuar
como Coordenação Estadual de Assistência Farmacêutica (CEAF), vinculada à
Superintendência de Regulação, Assistência e Promoção da Saúde (SURAPS) através do
Decreto n. 7.546/99.
As diretrizes e prioridades da PNM serviram de base para a elaboração do Plano
Diretor da Coordenação Estadual de Assistência Farmacêutica para o quadriênio 2000-2003,
com destaque para as atividades assistenciais relacionadas ao Programa de Medicamentos de
Alto Custo, ao apoio aos serviços de Atenção Farmacêutica Hospitalar e Ambulatorial e a
organização da assistência farmacêutica básica nos municípios (BAHIA-b,1999).
Aliado a estas ações foram também programadas as atividades técnico-científicas
relacionadas aos componentes do ciclo logístico, abrangendo desde a programação/aquisição,
armazenamento/distribuição e o Núcleo de Farmácia e Terapêutica (seleção, normatização,
dispensação) (BAHIA-b,1999).
59
Neste Plano Diretor 2000-2003, a Promoção do Uso Racional de Medicamentos
estava contemplada na elaboração de uma Relação Estadual de Medicamentos (RESME), que
se constituiria no eixo das ações relacionadas com os medicamentos, através da educação
continuada e disseminação de informações aos profissionais de saúde e à comunidade sobre
uso racional de medicamentos. Além disso, foram também previstas orientações para os
profissionais do setor, no sentido da construção de articulação intersetorial com o propósito de
promover o uso racional de medicamentos (BAHIA-b,1999).
Para a Assistência Farmacêutica Básica foi elaborado um plano específico, dentro
do Plano Diretor do setor, conforme determinava a legislação, apresentando o elenco de
medicamentos para o programa, e os parâmetros e critérios
13
a serem cumpridos pelos
municípios para adesão ao plano estadual (BAHIA-b,1999)
De acordo com este plano, eram pactuados na CIB: i) os critérios para o repasse
de recursos financeiros da esfera federal, estadual e municipal a serem aplicados em
medicamentos, ii) o valor mínimo da contrapartida municipal e estadual, iii) o elenco dos
medicamentos referência desse programa, iv) a forma de acompanhamento da aplicação
desses recursos, ou seja, da prestação de contas das aquisições realizadas dos itens do elenco
(BAHIA-b,1999).
Foi pactuada também no âmbito da CIB que seria da responsabilidade dos
municípios a retirada dos medicamentos adquiridos pelo Estado na CEFARBA em Salvador.
No entanto, os custos com a retirada dos medicamentos são muitas vezes superiores ao valor
dos medicamentos recebidos. Nesse caso, o custo de retirada de medicamentos envolve
aspectos referentes a grande área territorial do estado, as condições precárias das estradas, a
13
Os critérios a serem cumpridos pelos municípios para adesão ao plano estadual de Assistência Farmacêutica
Básica definidos na Portaria GM ° 176/99 e em pactuação com a CIB- BA (Resolução 33/99) são os
seguintes: a)constituir coordenação municipal de assistência farmacêutica, b) assinar o termo de adesão ao
Plano Estadual, c)ter um farmacêutico como referência técnica para a coordenação das ações de assistência
farmacêutica e d) elaborar um plano municipal de assistência farmacêutica como parte integrante do plano
municipal de saúde (BRASIL-a, 1999).
60
falta no estoque da CEFARBA, a inexistência de carro adequado para transportar
medicamentos, e ao fato de que o valor financeiro dos medicamentos é proporcional à
população dos municípios (BAHIA/CIB, 1999).
Diante do processo de descentralização da assistência farmacêutica em curso,
previsto pela Política Nacional de Medicamentos, da regionalização proposta pela
NOAS/2000 que implicava em transferência de responsabilidades e ações voltadas para o
medicamento para municípios e, considerando o tempo de cinco anos do setor de assistência
farmacêutica da SESAB, foi considerado necessário a atualização do diagnóstico realizado em
1995 em pareceria com o ISC. Assim, em 2001, um novo diagnóstico da situação da
assistência farmacêutica nos municípios foi realizado também em parceria com o ISC/UFBA
no sentido de identificar avanços, pontos críticos nos serviços no âmbito dos municípios bem
como dimensionar a contribuição da CEAF/SESAB nesse processo.
Um dos principais resultados desse estudo foi a melhoria de todos os indicadores
14
em comparação com os resultados do diagnóstico anterior, com destaque para o aumento no
número de farmacêuticos nos municípios, em relação ao diagnóstico realizado em 1995
(PACHECO, 2001). Contudo, esses profissionais desenvolviam funções gerenciais em
detrimento das ações técnicas/assistenciais, não contribuindo para o desenvolvimento de
ações de promoção do uso racional de medicamentos e a resolubilidade da assistência
farmacêutica (BAHIA, 2005).
Estes achados revelam que as propostas da PNM provocaram avanços na
assistência farmacêutica dos municípios na Bahia, principalmente em relação às transferências
de recursos financeiros para os municípios, referentes à contrapartida federal do programa
Incentivo a Assistência Farmacêutica Básica, direto para o Fundo Municipal. Este repasse
14
Os indicadores verificados foram: média de medicamentos prescritos, percentual de medicamentos prescritos
pela DCB, média de medicamentos dispensados, presença de farmacêutico, grau de informação do usuário
sobre o medicamento.
61
exigia a existência de um farmacêutico responsável pela organização da assistência
farmacêutica municipal o que fomentou a discussão sobre as atribuições e responsabilidades
do farmacêutico nos serviços de saúde, e sobre a abrangência da assistência farmacêutica nos
municípios e no estado.
Outro evento considerado relevante nessa trajetória de construção da política
estadual da assistência farmacêutica foi a realização da I Conferência Estadual de
Medicamentos e Assistência Farmacêutica do Estado da Bahia, em 2003, após as conferências
macroregionais e municipais. Esta contou com a participação de mais de 300 representantes
dos gestores, dos prestadores de serviço, dos profissionais e trabalhadores de saúde e usuários
(BAHIA-a,2003).
Neste mesmo ano a CEAF passa a ser apoiada administrativamente pela
Superintendência de Promoção e Vigilância a Saúde (SUVISA), e com isto muda o processo
de aquisição de medicamentos, passando os contratos, dispensas e carta-convites a serem
realizados na COPEL/SUVISA. Esta nova situação, apesar de no médio prazo trazer
agilidades no processo de aquisição de medicamentos, durante o período de transição
provocou atrasos na aquisição devido a questões burocráticas na descentralização de recursos
para a SUVISA, e ao ajuste das novas rotinas de trabalho (BAHIA-a, 2003).
Chama atenção o aumento das responsabilidades da instância regional do sistema
de saúde contemplado no Plano Diretor da CEAF para o período de 2004-2007. Tal proposta
buscava o fortalecimento da assistência farmacêutica, a descentralização das ações e
desconcentração do acompanhamento e avaliação da assistência farmacêutica para as
instâncias regionais (BAHIA, 2004).
Este conjunto de ações foi avaliado como necessário para dar início ao processo
de descentralização das ações da assistência farmacêutica, segundo a lógica do Plano Diretor
62
de Regionalização da SESAB
15
(BAHIA, 2002). Para operacionalizar esta proposta, os
municípios foram considerados como as instâncias prestadoras dos serviços farmacêuticos,
executoras das atividades de promoção ao acesso e ao uso racional de medicamentos
(BAHIA-b,2005), (BAHIA, 2004).
Em 2003 inicia-se o Projeto Saúde Bahia: REDUZINDO DESIGUALDADES
(PSBA), que se constitui um Programa de iniciativa do governo do estado desenvolvido pela
SESAB com recursos do BIRD (Banco Internacional para a Reconstrução e o
Desenvolvimento - Banco Mundial). O seu objetivo é criar condições para definir um novo
modelo gerencial para o sistema público de saúde do estado da Bahia, apoiando a expansão da
atenção primária à saúde, recuperando lacunas de infra-estrutura na rede de serviços de saúde
a nível estadual e apoiando o desenvolvimento de recursos humanos e a capacitação gerencial
do sistema de saúde (BAHIA-b,2003; BAHIA-b,c,2005)
Este Projeto é composto de quatro componentes: implementação de
microrregiões, fortalecimento da capacidade de regulação e implementação de políticas da
SESAB, expansão da atenção básica à saúde e administração do projeto. A Assistência
Farmacêutica foi incluída como um sub-componente da expansão da atenção básica à saúde.
O Projeto Saúde Bahia foi o financiador da estratégia de estruturação e organização da
assistência farmacêutica com o objetivo de promover o acesso e o uso racional de
medicamentos essenciais à população.(BAHIA-b,2003; BAHIA-b,c,2005) .
O Fortalecimento da Assistência Farmacêutica Básica foi incluído no Projeto,
contemplando as seguintes atividades: desenvolvimento de sistema de banco de preços via
internet, aquisição e distribuição de equipamentos de informática para as Diretorias Regionais
15
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) é uma exigência da Norma Operacional Básica da Assistência
(NOAS 01/02), constitui-se numa estratégia de regionalização, com vistas a possibilitar a distribuição
eqüitativa entre as regiões do Estado, criando condições para uma adequação da relação entre a oferta e a
necessidade de serviços de saúde, que permitam uma efetiva organização do fluxo de assistência. Nesta
proposta do PDR constava a existência de 125 módulos, 32 microrregiões e 7 macrorregiões.
63
de Saúde (DIRES); realização de oficinas de treinamento; adequação das farmácias das
DIRES; aquisição de móveis e outros equipamentos para as DIRES e os municípios; melhoria
da capacidade de armazenamento dos medicamentos nas DIRES; implementação de
campanha para divulgação do uso racional de medicamentos e de assessoramento técnico
(BAHIA-b,2003; BAHIA-b-c,2005).
Com recursos do Projeto Saúde Bahia foram então contratados novos
farmacêuticos para atuarem durante um ano em cinco DIRES selecionadas pelo Projeto: Paulo
Afonso, Guanambi, Itapetinga, Feira de Santana e Cícero Dantas/Ribeira de Pombal, os quais
deveriam prestar assessoria aos setenta e cinco municípios que compõem estas DIRES, e
realizar atendimento aos pacientes do Programa de Medicamentos de Dispensação
Excepcional (BAHIA,2004).
A proposta de adequação das farmácias das DIRES consistia em adequação de um
espaço para funcionamento da coordenação regional de assistência farmacêutica, ou seja, uma
estratégia para a desconcentração da gestão da assistência farmacêutica estadual, até então
centralizada na Secretaria de Saúde do Estado, em Salvador.
Dentre as atividades previstas pelo Projeto Saúde Bahia para a assistência
farmacêutica, a que mais se destacou foi a de assessoramento técnico, que consistiu na
disponibilização de técnicos contratados com recursos do projeto para as DIRES,
contribuindo com a operacionalização do processo de desconcentração do acompanhamento e
avaliação das atividades da assistência farmacêutica (BAHIA-b, 2005).
O assessoramento aos municípios se deu a partir de supervisões realizadas
permitindo o levantamento da situação da assistência farmacêutica nos municípios e o
assessoramento técnico através de fornecimento de orientações sobre a adequação da estrutura
física e organizacional, sobre a forma e critérios para a habilitação nos Programas de
Medicamentos na área de Saúde Mental, no Programa de Medicamentos com Dispensação em
64
Caráter Excepcional, no programa de Medicamentos estratégicos e sobre a prestação de
contas do Programa Incentivo a Assistência Farmacêutica Básica (BAHIA-b, 2005).
As supervisões realizadas revelaram problemas comuns aos municípios, com
destaque para a ausência do farmacêutico, indefinição do elenco de medicamentos essenciais,
ausência da Comissão de Farmácia e Terapêutica, inadequação dos locais de armazenamento
de medicamentos, e funcionários sem qualificação (BAHIA, 2004).
Para a SESAB, o trabalho dos farmacêuticos nessas regionais provocou melhorias
significativas na assistência farmacêutica dos setenta e cinco municípios (18% do total de
municípios do estado) reforçando que o diferencial está no grau de comprometimento dos
gestores e dos farmacêuticos com o serviço, o que já é recorrente em estudos sobre a
assistência farmacêutica (BAHIA-b-c, 2005).
O apoio das DIRES e a receptividade dos gestores municipais foram apontados
como fatores essenciais para a realização das atividades dos farmacêuticos regionais. Como
fatores obstaculizadores ao avanço da assistência farmacêutica foram citados: (i) as freqüentes
mudanças na equipe técnica dos municípios; (ii) a insuficiência de recursos materiais e de
equipamentos disponíveis nas DIRES; (iii) as dificuldades de acesso a alguns municípios
devido às péssimas condições das estradas; (iv) e a indisponibilidade de veículo nas regionais
para a realização das supervisões nos municípios (BAHIA-b-c,2005).
O relatório de gestão da SESAB de 2005 traz um conjunto de informações que
avalia a situação da assistência farmacêutica no ano de 2004, nos municípios que participaram
da primeira etapa do Projeto Saúde Bahia.
Ressalta-se que, em 2004, antes da implantação do Projeto Saúde Bahia (PSBA),
apenas seis municípios, que corresponde a 8% dos setenta e cinco municípios que foram
depois incluídos no PSBA, estavam com a Central de Abastecimento Farmacêutica (CAF)
65
adequada às boas normas de armazenamento. Em setembro 2005 este número subiu para 84%
dos 75 municípios. Do mesmo modo revela que a formação de Comissões de Farmácia e
Terapêutica aumentou de dois para dezesseis municípios, o que corresponde a 21% dos
municípios assessorados. Aumentou também de oito para quarenta e nove os municípios (65%
do total) que passaram a utilizar critérios técnicos ao programar a aquisição de medicamentos
(BAHIA-b, 2005). Estes resultados podem ser visualizados no Apêndice B.
Dos municípios assessorados 91% passaram a utilizar instrumento de controle de
estoque; em agosto de 2004 só existiam setenta e um pacientes cadastrados no PEMAC, e em
setembro de 2005 este número passou para 755 pacientes cadastrados nos municípios
assessorados. Em agosto de 2004 apenas dez municípios, o que corresponde a 13 % dos
municípios assessorados, tinham farmacêutico atuando na assistência farmacêutica e em
setembro de 2005 passou para cinqüenta e cinco o número de municípios com farmacêuticos,
o que corresponde a 73% dos municípios (BAHIA-b-c, 2005).
Apesar destes resultados positivos, esta proposta de trabalho sofreu uma
interrupção com o término da vigência dos contratos dos farmacêuticos e a saída desses
profissionais das regionais, o que trouxe prejuízos na continuidade das atividades
desenvolvidas, uma vez que não existia localmente profissionais para substituí-los. A proposta
de solução para esta situação foi a da realização do concurso público em dezembro de 2005
(BAHIA-c,2005). No entanto, com a mudança de governo, a partir das eleições estaduais de
2006, novas diretrizes estão em curso, o que torna precoce uma avaliação sobre os
desdobramentos desta situação.
Por fim, é importante ressaltar que a análise dos resultados reconhecidos como
positivos pela SESAB, aqui levantados em relação à operacionalização do Projeto Saúde
Bahia nas cinco regionais citadas, evidenciam que a intermediação do profissional
farmacêutico entre as instâncias estadual e municipal funciona como agente propulsor para a
66
articulação interinstitucional, o que contribui para a melhoria da qualidade da assistência
farmacêutica municipal. Contudo, a permanência de problemas relacionados à estrutura física,
humano, às condições operacionais e financeiras continuam dificultando a gestão municipal
da assistência farmacêutica no contexto do SUS, com impacto negativo na qualidade dos
serviços prestados à população.
Estes achados reforçam a importância da gestão no processo de consolidação da
área de assistência farmacêutica no contexto da descentralização da saúde, bem como da sua
avaliação. Entretanto, tanto a gestão quanto a avaliação são conceitos controvertidos e
complexos, e sua delimitação é importante porque são eles que informam as práticas
desenvolvidas no âmbito dos serviços. Por esta razão, o capítulo seguinte busca discutir a
partir da revisão de literatura, os conceitos de gestão e o de avaliação que vêm sendo
utilizados para acompanhar programas e políticas publicas.
67
4 AVALIAÇÃO E GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: AS
CONTROVÉRSIAS CONCEITUAIS
O Sistema Único de Saúde se configura no modelo público de prestação de
serviços e ações de saúde no Brasil, incorporando novos instrumentos gerenciais, técnicos e
de democratização da gestão. Neste contexto, os vocábulos gerência e gestão passam a ser
objeto de discussão com reflexos nas proposições sobre formas de conduzir o sistema de
saúde e seus diversos programas e atividades (NORONHA et al ,2006).
Um primeiro aspecto que se observa na literatura da saúde, quando da discussão
sobre gestão, é o de que esta está informada preponderantemente por uma matriz teórica
funcionalista, ou seja, toma a categoria função como central para conceituar a gestão. Ou seja,
é a partir das funções exercidas ou a serem executados no âmbito formal das organizações que
o entendimento e as concepções de gestão e gerência estão balizados. Esta corrente teórica
funcionalista, considerada uma das variantes do positivismo sociológico, tem em Parsons
segundo (MINAYO, 1993) um dos seus representantes mais relevantes quando trata-se do
estudo do tema funcionamento das estruturas das instituições.
consideradas, estas, como o nódulo da sociologia. As instituições
constituem, para ele, o mecanismo integrativo fundamental dos sistemas
sociais definidos ora como uma pluralidade de agentes individuais
interagindo, ora como uma rede de relações entre agente (MINAYO, 1993,
p: 47).
68
Além disso, esta corrente, ao tomar como conceitos centrais: função, integração,
desvio, etc; coloca como relevante, do ponto de vista empírico, o estudo dos papéis e funções,
e tudo que não ocorra dentro do funcionamento esperado e considerado como normal dentro
do sistema é visto como um desvio, que requer adaptação e ajustes.
16
Diante disso, não é demais supor que o excessivo número de normas e de
instrumentos reguladores que se observa no processo de consolidação do SUS, ainda que
necessário, pauta-se muito mais na visão de que o sistema requer regulação e integração
através de definições de funções e de papéis. Assim, neste contexto, o debate sobre gestão na
literatura da saúde está impregnado destes vocábulos e jargões funcionalistas e a abordagem
sistêmica tem uma preponderância incontestável. Talvez por isto é que separar o conceito de
gestão e de gerência, a partir de um dimensionamento funcional ou espacial, é um esforço que
se observa com mais intensidade nesta literatura específica da saúde. Estas constatações
fizeram com que, neste capítulo, se optasse por trazer a baila os diferentes entendimentos
sobre gestão no campo da saúde para introduzir algumas iniciativas de avanço observados
nestes últimos anos sobre o conceito de gestão.
4.1 O DEBATE SOBRE GESTÃO EM SAÚDE
Dentre o conjunto de instrumentos técnicos e normativos que compõem o arcabouço
legal do SUS, a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB 01/96) trouxe
uma diferenciação para os termos gerência e gestão onde:
16
Para Minyao (1993) a profícua utilização deste referencial na área de saúde decorre justamente desta
possibilidade de convergência do conceito parsoniano de sistema e equilíbrio como a visão biologicista de
saúde e doença, em que a noção de doença é de uma “conduta desviada” e o de doente é um personagem social
que se reconhece na forma como a sociedade institucionaliza o desvio e assim o assimila e o integra.
(MINAYO, 1993:pg 48)
69
(...) gerência é conceituada como sendo a administração de uma unidade ou
órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.), que se
caracteriza como prestador de serviços ao Sistema. Por sua vez, gestão é a
atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal,
estadual ou nacional), mediante o exercício de funções de coordenação,
articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação
e auditoria. São, portanto, gestores do SUS os Secretários Municipais e
Estaduais de Saúde e o Ministro da Saúde, que representam,
respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal (BRASIL,
1996).
Marim (2003) argumenta que os termos administração, gerência e gestão, apesar
de serem etimologicamente sinônimas, são diferenciados pelas funções exercidas. Por esta
razão a autora considera, bem de acordo com a perspectiva funcionalista, a “gestão como
administração de nível superior, seja municipal, estadual ou federal; a gerência como
administração de nível intermediário e a supervisão como administração de nível operacional”
(MARIM, 2003;p: 54).
Schraiber et al, (1999) relaciona os termos gestor e gerente também às funções
desempenhadas, e defende esta relação a partir de uma análise histórica do planejamento e
administração em saúde como resultado das políticas de saúde do Brasil.
Assim, para Schraiber et al, (1999), nos anos 30-40 o administrador público era
caracterizado como o agente do Estado e da suas políticas, e teve suas funções somadas a do
gerente de serviços de saúde, correspondendo ao técnico que assume a função de organizar a
produção, otimizar a produtividade, manejar os problemas e os conflitos cotidianos nas
unidades produtoras de cuidados de assistência médica em redes do setor público. Contudo,
para a autora, a visão contemporânea de gestor público implica no entendimento de desafios
práticos e possíveis dilemas técnicos, éticos ou políticos, uma vez que:
(...) defronta-se com uma prática de grande complexidade, resultante dos
novos desafios... garantir a universalidade e a eqüidade na prestação de
serviços; possibilitar a participação popular e profissional nos processos
decisórios correlatos à organização da produção e também na execução dos
cuidados em saúde; lidar com a integralidade das ações, criando espaços e
formas de interação no trabalho cotidiano e gerenciando conflitos
(SCHRAIBER et al, 1999;p:224- 225).
70
Segundo Guimarães et. al (2004) a literatura traz um debate amplo e diversificado
sobre o conceito de gestão, fundamentados em campos teóricos diversos e mais recentemente,
com polarização qualitativa em dois campos teóricos: o campo da administração e o da
ciência política.
Segundo os mesmos autores, no campo da administração o conceito de gestão
aproxima-se da idéia de gerência, implicando numa visão procedimental, com uma função
organizacional voltada para a coordenação e o controle. Já no campo da ciência política, do
qual a administração pública também se aproxima, a gestão se reveste de uma racionalidade
política, privilegiando “a discussão sobre o poder e sua legitimidade, politizando assim os
conflitos presentes no processo de decisão no âmbito das organizações, inclusive as públicas”
(GUIMARÃES et al ,2004;p:1645).
Nesse sentido, a discussão sobre a gestão contempla várias dimensões e
perspectivas. A literatura mais específica da saúde já absorve a complexidade do fenômeno da
gestão, que ao envolver uma dimensão política encaminha-se para um universo que
transcende em muito os elementos normativos e funcionalistas. Contudo, ainda se observe
uma forte aderência ao conceito de função. Assim, por exemplo, o documento da SAS (2002)
admite que a atuação técnica do gestor do SUS é permeada por variáveis políticas, mas admite
que ela se consolida através do exercício das funções gestora na saúde, que podem ser
definidas “como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessária para a
implementação de políticas na área da saúde, exercidas de forma coerente com os princípios
do sistema público de saúde e da gestão pública” (BRASIL, SAS, 2002; p: 37).
Do mesmo modo, Ferreira (2004; p: 70), apesar de reconhecer que o SUS
comporta dois grupos de funções gerenciais, “uma desenvolvida nas unidades de produção de
serviços e outra nas instâncias de comando e coordenação de âmbito institucional em cada
esfera de governo” traz a dimensão política para a função gerencial ao afirmar que nas
71
unidades de produção de serviços o gestor deve assumir a negociação como instrumento de
gerência na condução do processo de trabalho, e no controle dos resultados do processo
produtivo visando melhoria contínua da qualidade da prestação de serviço.
Esta dissertação assume o conceito de gestão construído por Guimarães et al
(2004) com base na discussão levantada pelo economista chileno Carlos Matus sobre a
aferição da capacidade de governar a partir de um esquema denominado Triângulo de
Governo, onde Matus, de acordo com Guimarães et al (2004), consegue agregar na discussão
sobre gestão conceitos que tradicionalmente estariam em campos teóricos contraditórios: o da
Administração e o da Ciência Política.
Isto porque o modelo teórico triangular de governo, proposto por Carlos Matus
(1991), privilegia tanto categorias normativas (existência de projetos), categorias
administrativas (capacidade técnica) como categorias políticas (governabilidade do sistema).
A capacidade de governar para Matus, segundo Guimarães et al (2004), se confere por meio
da articulação dinâmica entre a existência de projetos de governo, o grau de governabilidade
do sistema e a capacidade de governo.
Figura 1- Triângulo de governo
Fonte: Matus (1996; p:71).
72
Guimarães et al (2004) agrega a esta discussão aspectos relacionados ao tipo de gestão
que se está perseguindo, ou seja, qual a imagem objetiva de gestão no contexto democrático
contemporâneo. Nesse sentido define que o tipo de gestão desejada é aquele orientado por:
decisões mais partilhadas, trabalhadores e usuários satisfeitos e empregados
comprometidos, maior autonomia decisória em todos os níveis, menores
entraves burocráticos e distanciamentos hierárquicos, que venham conferir
legitimidade aos gestores e confiabilidade à organização (GUIMARÃES et
al, 2007; p:21).
Nesse sentido, Guimarães et al (2007:p: 1646) definem a gestão como a
“faculdade de decidir com autonomia, flexibilidade e transparência, mobilizando recursos e
construindo a sustentabilidade dos resultados de gestão”. Tal conceito de gestão assume a
decisão como o elemento central do processo da gestão, e admite-se que este contempla três
grandes dimensões:
(...) uma dimensão organizacional que evidencia o formato do processo
decisório (quem e como se decide); uma dimensão operacional (capacidade
de executar) que indica iniciativas de gestão no sentido de manter e ampliar
as condições logísticas e gerenciais da organização, mobilizando recursos,
inclusive os estratégicos; e a dimensão da sustentabilidade (capacidade de
sustentar resultados) que revela como os gestores vêm construindo a
capacidade de sustentar os resultados de gestão. (GUIMARÃES et al, 2004;
p:1646).
O entendimento de agregar os campos teóricos da administração e os da ciência
política na discussão do conceito de gestão também é expresso por Paim (2003) quando
reconhece a gestão em saúde:
(...) como a direção ou condução de processos político-institucionais
relacionados ao sistema de saúde, eminentemente conflituosos ou
contraditórios, ainda que nos níveis técnico-administrativo e técnico-
operacional desenvolva ações de planejamento, organização, gerenciamento,
controle e avaliação dos recursos humanos, financeiros e materiais
empregados na produção de serviços de saúde (PAIM, 2003; p:559).
Além disso, é importante chamar atenção para o fato de que a gestão em saúde
deve estar orientada pelos mesmos princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde, ou
seja; o da universalidade, da descentralização, da integralidade da assistência, da igualdade e
da participação da comunidade.
73
É importante registrar que no processo de descentralização da saúde as mudanças
verificadas e exigidas estão concentradas no âmbito da gestão. Ou seja, as reformulações
significativas encontram-se na forma de gerenciar os serviços de saúde, ao proporcionar maior
poder de decisão aos municípios, responsabilizando o gestor local pela implantação de
políticas e programas que deveriam ser harmônicas e coerentes com os objetivos nacionais
(FRAGA, 2005).
Por esta razão, a gestão, neste contexto de descentralização, envolve uma
diversidade de fatores que precisam ser traduzidos em diferentes visões e perspectivas, o que
remete à necessidade de investimentos no acompanhamento e avaliação da implementação
das ações prestados pela rede de serviços do SUS. Esta avaliação, em última instância,
significa observar a forma o SUS está sendo conduzido, isto é, gerido ou gerenciado.
4.2 AVALIAÇÃO DA GESTÃO EM SAÚDE
A avaliação, de acordo com Tanaka e Melo (2004) é considerada parte integrante
do processo de gestão, tendo como um dos seus objetivos a busca de maior eficiência e
eficácia dos serviços e, nesse sentido, deve-se observar a percepção e necessidade dos
usuários, e utilizar no seu desenho diferentes abordagens metodológicas qualitativas e
quantitativas.
Com este entendimento Vieira-da Silva (2005) considera a avaliação como um
componente das práticas com diversas possibilidades de expressão. Essa característica,
segundo a autora, é responsável pelas diversas definições encontradas na literatura científica.
74
De acordo com Pastana, (2002) a análise da evolução da avaliação nos últimos
cem anos realizada por Guba e Lincoln (1989) identificou quatro estágios
17
na história da
avaliação, e evidenciou a constante evolução do conceito de avaliação que foi se tornando
mais sofisticada e complexa em informações através dos tempos. Por esta razão, Pastana
(2002) considera que o conceito de avaliação é “resultado de um processo de construção e
reconstrução em desenvolvimento, que envolve diversas influências, que interagem entre si”
(PASTANA, 2002;p:62).
Avaliar, segundo Contandriopoulos et al (1997: p: 31) consiste “em fazer um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um dos seus
componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões.” Vieira-da Silva (2005)
propõe a substituição da definição de intervenção pela de práticas de saúde por entender que a
este vocábulo amplia o escopo da avaliação que “toma por objeto desde as práticas do
cotidiano até aquelas relacionadas com o trabalho, nos seus diversos âmbitos, o que envolve
as intervenções sociais planejadas” (VIEIRA-DA SILVA, 2005; p:16).
A literatura apresenta uma grande diversidade de tipologias para classificar a
avaliação e isto, de acordo com Pastana (2002; p: 71), expressa as “tentativas de
simplificações da realidade com o intuito de facilitar a compreensão de processos
complexos”. Vieira-da Silva (2005) chama a atenção para a advertência feita por Patton sobre
o risco de excessivas simplificações na tentativa de reduzir a complexidade que existe ao
interior do campo de avaliação.
A avaliação, segundo Vieira-da Silva (2005), tem um espectro diversificado que
varia desde a avaliação das práticas cotidianas até as práticas avaliativas, tendo entre estes
17
Esses estágios foram classificados a partir da análise da evolução da avaliação ao longo de 100 anos, em: (i)
primeira geração que estava vinculada a avaliação de desempenho escolar, tinha como característica a
mensuração. (ii) segunda geração baseada na descrição, mantendo os aspectos técnicos da primeira geração.
(iii) terceira geração se caracteriza pela inclusão do julgamento no ato da avaliação e a (iv) quarta geração
também chamada por Guba e Lincoln por avaliação inclusiva e participativa, para os avaliadores avaliar
significa emitir um juízo de valor que é influenciado pelo grupo. (PASTANA, 2002)
75
dois extremos: (i) uma multiplicidade de avaliação para a gestão ou avaliação administrativa
em saúde ou (ii) a avaliação normativa.
A avaliação das práticas cotidianas, segundo a mesma autora, corresponde a um
julgamento que se faz a partir de “técnicas não sistemáticas de observação e análise e
formulação de juízos de valor dicotômicos e simplificados” (VIEIRA-DA SILVA, 2005;
p:17) .
A pesquisa avaliativa de acordo com Vieira-da Silva (2005) corresponde ao
julgamento sobre as práticas sociais, utilizando metodologias científicas, procurando
responder a questões não respondidas na literatura especializada sobre as características
dessas práticas sociais em um contexto geral ou particular.
Dentre as diversas práticas sociais, as resultantes da ação social planejadas como
as políticas, os programas e os serviços de saúde são considerados por Vieira-da Silva (2005)
as que freqüentemente são objetos da pesquisa avaliativa.
O tipo e a natureza da uma pesquisa de avaliação são definidos de acordo com
Draibe (2004) num campo complexo de alternativas referente às distintas dimensões,
momentos e etapas dos programas ou das políticas que são objetos da avaliação.
18
A avaliação pode ser diferenciada de diversas formas. No entanto, Draibe (2004)
chama atenção para a “relação temporal entre o programa a ser avaliado e a pesquisa de
avaliação”, classificando as avaliações em ex ante, que precedem o início do programa, ocorre
geralmente na fase de preparação e formulação, e avaliações ex post que são as realizadas ao
mesmo tempo ou após a realização do programa (DRAIBE, 2004; p: 19)
18
Sonia Draibe (2004) e Lígia Vieira da Silva (2005), organizadoras de dois livros lançados nesta década, serão
aqui as referências mais utilizadas, pelo fato de serem produções mais recentes e contemplarem uma discussão
mais aderente a avaliação no campo das políticas públicas.
76
Quanto à natureza as avaliações, estas podem de acordo com Draibe (2004) ser
distinguidas entre avaliação de resultados e de processo. A avaliação de resultados procura
responder o quanto e com que qualidade os programas cumpriram seus objetivos. Neste caso
os objetivos abrangem três tipos de resultados, denominados pela autora como: resultados
propriamente ditos, impactos e efeitos.
Esta diferenciação é pertinente, ainda de acordo com a autora, na seleção de
indicadores adequados “para aferir cada um desses níveis de realização dos programas”
(DRAIBE, 2004; p: 20). Assim no primeiro nível de realização dos programas estão os
resultados propriamente ditos que correspondem aos “produtos do programa previstos em
suas metas e derivados do seu processo particular de produção” (DRAIBE, 2004; p: 21).
No segundo nível encontram-se os impactos que correspondem “às alterações ou
mudanças efetivas na realidade sobre a qual o programa intervém e por ele são provocados.”
(DRAIBE, 2004; p:21). E por último os efeitos que correspondem a outros tipos de impactos
que podem ser esperados ou não mas que vão além do grupo-alvo, afetando o meio social e
institucional no qual o programa se realizou.
A avaliação de processo, na visão de Draibe (2004) tem como foco o desenho, as
características organizacionais e de desenvolvimento dos programas, tendo como objetivo a
detecção de fatores que ao longo da implementação facilitam ou impedem que este atinja seus
resultados da melhor maneira possível.
As avaliações de processo têm como objeto o que Draibe (2004) denomina de
ciclo vital das políticas e programas, o que envolve um processo de desenvolvimento, de
maturação e, alguns deles, de envelhecimento e às vezes até de morte. A autora argumenta
que esse ciclo tem alma e corpo, ou seja, é animado por pessoas e grupos:
(...) segundo seus valores, seus interesses, suas opções, suas perspectivas,
que não são consensuais, nem muito menos unânimes, como sabemos . Ao
77
contrário, o campo onde florescem as políticas e programas pode ser
pensado como um campo de força, de embates, de conflitos, que se sucedem
e se ‘resolvem’ ao longo do tempo (DRAIBE, 2004; p:26)
Políticas e programas demandam avaliações do tipo pesquisa que respondem a
objetivos distintos, o que envolve responder as seguintes questões relacionadas a: (i)
conhecimento da relação entre condições, meios, resultados e impactos de uma intervenção;
(ii) objetivos de verificação de eficácia, de eficiência e de accountability das ações; (iii) ou
ainda a objetivos mais imediatos como detectar dificuldades e obstáculos e produzir
recomendações que possibilitem corrigir rumos do programa ou até disseminar lições e
aprendizagens (DRAIBE, 2004).
Essa característica faz da pesquisa de avaliação de políticas públicas uma pesquisa
interessada (‘policy oriented’) uma vez que busca ao longo da implementação “detectar
obstáculos e propor medidas de correção e alteração de programas, visando à melhoria da
qualidade do processo de implementação e do desempenho da política” (DRAIBE, 2004;
p:18). A pesquisa de avaliação de acordo com Novaes (2000), identifica as relações de
causalidade, mesmo que as concepções que a oriente sejam diversificadas.
Diante do exposto, a pesquisa avaliativa foi considerada pelo NEPAF (2007)
como pertinente para avaliar a gestão descentralizada da assistência farmacêutica, no sentido
de identificar os fatores que estão interferindo nesta gestão no âmbito dos municípios, em
particular em estados considerados menos desenvolvidos e com carências sociais, técnicas e
econômicas já bastante conhecidas, a exemplo dos estados do Nordeste, dentre eles o estado
da Bahia. O modelo de avaliação adotado pelo NEPAF, bem como os resultados da aplicação
deste modelo de avaliação em dois municípios pilotos na Bahia, a partir do Protocolo de
Indicadores construído para avaliar a gestão descentralizada da assistência farmacêutica, são
os objetos de discussão do capítulo seguinte desta dissertação.
78
5 AVALIANDO A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM
MUNICÍPIOS BAIANOS
Os resultados desta dissertação foram obtidos a partir de dois estudos: um
extensivo e outro intensivo. O primeiro, trata-se da avaliação da gestão descentralizada da
assistência farmacêutica realizada pelo NEPAF (2007), a partir de um protocolo de
indicadores construído pelo Grupo e aplicado a título de estudo piloto em dois municípios do
estado da Bahia, e validado por especialistas da área. Esta análise é apresentada na primeira
parte deste capítulo. O segundo estudo, apresentado no item 2 deste capítulo discute, a partir
de uma pesquisa de campo mais intensiva, realizada pós avaliação do NEPAF, nos dois
municípios piloto, as razões que podem explicar os resultados encontrados a partir da leitura
dos indicadores (anexos B, C e D), identificando os fatores que condicionam a gestão da
assistência farmacêutica no âmbito municipal.
O modelo de avaliação adotado assumiu como foco a gestão da assistência
farmacêutica básica da rede SUS, tendo como princípios orientadores aqueles que são, por sua
vez, basilares do modelo de assistência à saúde proposto pelo SUS:
1. maior autonomia decisória do âmbito municipal com vistas a possibilitar um
processo decisório mais rápido e, por conseqüência, mais efetivo;
79
2. maior integração entre as esferas de governo e entre setores da Secretaria
Municipal da Saúde, objetivando maior interdependência e compartilhamento na autoridade e
responsabilidade com a prestação de serviços à população;
3. maior participação social e maior transparência nas decisões, ao instituir, na
sua estrutura organizacional, os conselhos de saúde, com vistas a gerar decisões mais
consensuais, além de instituir canais e expedientes que possam, ao divulgar e socializar estas
decisões para trabalhadores e usuários, contribuir para a construção de um processo decisório
mais transparente e, por conseqüência, sujeito a um maior controle social.
Assim, ao assumir como o foco da avaliação a gestão como processo, admitiu-se
que o resultado conclusivo da análise sinalizaria para um momento específico do processo de
desenvolvimento da assistência farmacêutica. Ou seja, segundo Guimarães et al (2002) a
metodologia adotada não avalia uma gestão como boa ou má, evitando as armadilhas de
avaliações binárias que não geram perspectivas de aperfeiçoamento, mas aponta problemas
que possam ser corrigidos no curso do programa ou da política.
A escolha por um modelo de avaliação de processo se consolidou por esta ser
capaz de identificar os aspectos que precisam ser aprimoradas, as que precisam ser mantidas,
e as que precisam ser priorizadas na gestão para o alcance da imagem objetivo desejada além
de, detectar fatores que ao longo da implementação, facilitam ou impedem que os resultados
esperados sejam atingidos da melhor forma possível (DRAIBE, 2001).
Dessa forma, os indicadores que foram construídos e selecionados, e que
compõem o protocolo do modelo de avaliação da gestão descentralizada da assistência
farmacêutica, produto da pesquisa realizada pelo NEPAF (2007), considerando os esforços
que vem sendo feito para fazer avançar a gestão do SUS, revelam os pontos críticos que
produzem constrangimentos ao desenvolvimento pleno da gestão da assistência farmacêutica,
80
não tendo, portanto, o intuito de julgar o que não foi feito ou o que foi feito inadequadamente
no passado.
O reconhecimento dos pontos críticos e pontos altos da gestão da Assistência
Farmacêutica se faz a partir da leitura crítica dos resultados obtidos através dos indicadores.
De acordo com a proposta do grupo de pesquisa, autor do modelo de avaliação da capacidade
de gestão (GUIMARÃES et al,2004), este retorno à matriz permite, entre outros aspectos:
• identificar os indicadores que obtiveram piores e melhores resultados;
• promover discussões internas com a equipe sobre os determinantes e os
condicionantes do comportamento de determinadas variáveis;
• identificar a inserção dos constrangimentos, os quais podem ser internos ou
externos à organização;
• definir e articular estratégias para superação dos constrangimentos em curto,
médio e longo prazo.
Assim, pretendem os formuladores do modelo metodológico de avaliação da
capacidade de gestão (GUIMARÃES et al, 2004) que a avaliação proposta não se encerre em
si mesma, ao contrário, possa vir a subsidiar o planejamento do presente, na direção da
conquista de um desenvolvimento pleno da capacidade de gestão que se pretende alcançar.
Dessa forma, identificados os problemas a partir da avaliação realizada pelo
NEPAF (2007), esta pesquisa buscou aprofundar as razões da existência de tais problemas,
identificando os fatores que, em certa medida, produzem constrangimentos à gestão da
assistência farmacêutica no âmbito dos municípios estudados.
No modelo de análise previsto pelo modelo teórico metodológico de avaliação da
capacidade de gestão proposto por Guimarães et al (2004) os indicadores são pontuados a
partir de uma categorização de sua natureza, e parametrizados de forma contextualizada.
81
Desta mesma forma também se procedeu no modelo adotado pelo NEPAF (2007). Tal
pontuação dos indicadores e seus respectivos parâmetros foram definidos:
levando em consideração o estágio em que se encontra a assistência
farmacêutica no Brasil e na Bahia, bem como a importância de cada um dos
indicadores para a gestão da assistência farmacêutica. Esta estratégia se
orienta na concepção de que os parâmetros devem ser contextualizados, ou
seja, devem estar sempre se reportando à realidade dos fenômenos que estão
sendo avaliados (NEPAF, 2007,p:11).
Para a análise dos resultados da avaliação com base na pontuação dos indicadores,
e nos cálculos efetuados a partir dos parâmetros previamente definidos, o que vem a se
constituir no modelo de análise da proposta de avaliação, ou seja, no caminho de volta da
aplicação dos indicadores, o NEPAF (2007) adotou uma escala, considerada inclusiva, com
quatro pontos de corte de 25% da pontuação prevista, 50%, 75% e 100% (ANEXO III, IV e
V). Contudo, para a apresentação destes resultados, o NEPAF (2007) excluiu a lógica
quantitativa de percentual e/ou pontos de acertos e erros, para não alimentar uma lógica
punitiva ou recriminatória. Assim, a escala numérica, com os respectivos pontos de corte, foi
aplicada no primeiro momento da análise dos resultados, mas transformada numa escala de
cores, no momento da sua apresentação. Para aqueles indicadores que obtiveram a pontuação
máxima prevista pela parametrização o resultado é representado na cor verde. Indicadores
com pontuação abaixo de 25 % tem a cor vermelha; entre 26 a 50% toma a coloração
amarela, entre 51 a 75% toma a coloração roxa e entre 76 a 100% toma a coloração verde.
Esta decisão se espelhou no:
modelo da sinalização utilizada no trânsito: verde (situação positiva, que
deve ser, no caso mantida ou ultrapassada); amarela (situação de cuidado) e
vermelha (situação de perigo), incluiu-se a cor roxa (como intermediária
entre o amarelo e o vermelho) significando uma situação de alerta (NEPAF,
2007;p:11).
A leitura geral dos resultados, na pontuação global dos indicadores não se mostrou
útil, uma vez que não é objetivo do referido modelo classificar o município em relação ao
desempenho geral da assistência farmacêutica, mas identificar os aspectos que devem ser
82
objeto de priorização na gestão da assistência farmacêutica, possibilitando correções de rumos
e a minimização de obstáculos além de divulgação de lições e aprendizagens.
Diante disso, comparar os pontos contabilizados pelos municípios perde o
significado. Assim, o foco na leitura dos resultados passou a ser os aspectos revelados pelos
indicadores individualmente e que alcançaram a pontuação total, intermediária ou nula. A
estratégia de escala de cores que o NEPAF (2007) sugere para ser utilizada na apresentação
dos resultados se mostra útil também na leitura desses resultados.
Contudo, observa-se ainda a necessidade do aperfeiçoamento do modelo de
avaliação proposto. Esse aperfeiçoamento pode avançar para gradações de cores que
possibilitem identificar as diferenças entre os indicadores nos limites de cada ponto de corte.
Isto porque, para a gestão, faz diferença um indicador que se encontra no campo da coloração
verde porque obteve 100% da pontuação prevista ou porque obteve 75%. Há, portanto, um
intervalo que obriga o retorno à pontuação quantitativa, pois a coloração congela um intervalo
de 25% em cada ponto de corte, representado por uma cor. De outra forma é importante
ressaltar que, embora a análise global dos indicadores não revele os problemas que mais
interferem na gestão, nenhum indicador sozinho também tem significado expressivo para a
análise da gestão. É necessário estabelecer um diálogo entre os indicadores para se obter uma
informação mais consistente sobre os problemas enfrentados pela gestão, identificando
aqueles que precisam de intervenção imediata ou mediata, ou seja, inter-relacioná-los
evidenciando uma rede de causalidade que facilita a definição de prioridades a ser assumida
pelo gestor.
Assim, a leitura dos resultados ganha significado com a análise qualitativa dos
indicadores, considerando o resultado individual e a inter-relação desses indicadores tendo
como base às premissas que nortearam cada indicador e as dimensões.
83
5.1 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA GESTÃO DESCENTRALIZADA NOS
MUNICÍPIOS PILOTO
Os municípios de Salvador e Vitória da Conquista foram selecionados como
piloto da avaliação realizada pelo NEPAF (2007) para validação do protocolo de indicadores
em função dos seguintes critérios: condição de gestão plena do sistema municipal, critério
populacional, capacidade técnica reconhecida e ser modelo de referência em inovações
introduzidas no modelo de assistência à saúde, voltado para a expansão do acesso e para
resolubilidade da rede do SUS.
O município de Vitória da Conquista possui uma área de 3.743km2, com a
terceira maior população do estado, estimada em 290.042 hab segundo (IBGE, 2006). Desde
1997, há continuidade partidária na gestão municipal, o que provocou de acordo com Pastana
(2002) uma série de mudanças político-administrativas, tanto com a organização da atenção
básica como, com a conquista da Gestão Plena do Sistema municipal de Saúde em outubro de
1999.
Num período de tempo curto, houve aumento significativo dos recursos recebidos
pela administração local e implementação de diversos programas e serviços de saúde, de
acordo com Pastana (2002; p:57), devido “às muitas carências na área da saúde”.
O município de Vitória da Conquista é reconhecido como referência de sistema de
saúde no Brasil e em outros países. Em 2001 foi pioneiro no Brasil na realização de licitação
para compra de serviços conveniados ao SUS, na oferta de uma central de marcação de
consultas informatizada e de um centro de atenção especializada que atendia a população
local e de mais de 50 municípios (PASTANA, 2002).
O município de Salvador, capital do estado da Bahia, ocupa uma extensão
territorial de 707 km². A sua organização político-administrativa compreende 18 regiões
84
administrativas e 12 Distritos Sanitários. Do ponto de vista regional, integra a Região
Metropolitana de Salvador (RMS) ao lado dos municípios de Camaçari, Candeias, Dias
D’Ávila, Itaparica, Lauro de Freitas, Madre de Deus, São Francisco do Conde, Simões Filho e
Vera Cruz. Segundo estimativas do IBGE para o ano de 2000, a população residente na RMS
era da ordem de 3.021.572 habitantes. Em 2004 o grupo de oposição ao PFL vence as eleições
municipais.
De acordo com o Plano Municipal de Saúde do quadriênio 2006 a 2009, o
município de Salvador encontra-se em um cenário de desigualdades de distribuição de renda
com 70% da renda concentrada em apenas 20% da população mais rica, e marginalização
social, em que grande parte da população perdeu os direitos a acesso a bens e serviços, bem
como seus direitos político.
No estado da Bahia há uma concentração econômica e populacional da Região
Metropolitana de Salvador que possui 25% da população estadual e gera 48,2% do PIB, os
serviços de saúde na capital são a referência para os pacientes de todo o estado que
demandam procedimentos de média e alta complexidade, dada à concentração de recursos
humanos e de infra-estrutura médico-hospitalar.
Só em março de 2006 o Sistema Único de Saúde (SUS) em Salvador passa a ser
gerido pelo município, que até então não conta com uma central de regulação para
encaminhamentos de pacientes.
a) Dimensão Organizacional
A dimensão organizacional revela a capacidade da gestão da assistência
farmacêutica municipal de planejar e decidir de forma participativa, autônoma e transparente.
Assume-se como premissa que o envolvimento e a participação de diferentes
atores no processo de planejamento e de decisão traduzem de forma direta os princípios da
85
autonomia, da transparência e da descentralização da gestão da assistência farmacêutica no
âmbito municipal, bem como a melhor distribuição de conhecimentos estratégicos entre
diferentes atores organizacionais. Atende também ao princípio da transparência e qualifica a
participação dos atores na gestão da assistência farmacêutica no âmbito municipal, o que
soma para a capacidade de decidir.
A pontuação máxima para os dezesseis (16) indicadores da dimensão
organizacional da gestão da assistência farmacêutica equivale a 127 pontos. O resultado geral
desses indicadores para os dois municípios-piloto revela que o município 2, ao conseguir
alcançar 79 pontos, avançou mais na implementação dos indicadores desta dimensão do que o
município 1 o qual obteve 65 pontos. Contudo, o mais importante é saber quais os indicadores
que obtiveram pontuação máxima ou mínima, pois é nesta situação que se encontra o
problema que requer intervenção. Por esta razão, na lógica do modelo, o mais importante é o
caminho de volta, ou seja, a leitura de cada um dos resultados alcançados por indicador.
Observou-se, por exemplo, que nos dois municípios a Coordenação Municipal de
Assistência Farmacêutica (CMAF) está na condição da informalidade, e a Comissão de
Farmácia e Terapêutica (CFT), instância colegiada de caráter consultivo e deliberativo, com
finalidade de selecionar medicamentos essenciais, assessorar a gestão da CMAF nas questões
referentes a medicamentos e promover ações educativas, não estava funcionando
regularmente. Também constatou-se nos dois municípios que não é o farmacêutico o
profissional responsável pela programação de necessidades de medicamentos essenciais. Esta
atividade é realizada sem obedecer a critérios técnicos, o que certamente compromete sua
qualidade.
Essas situações funcionam como propulsoras de uma série de problemas
relacionados à gestão da assistência farmacêutica no município, e de acordo com Marin
(2003), a ausência do farmacêutico na elaboração da programação pode levar diretamente a
86
uma programação realizada sem obedecer aos critérios técnicos, e sem adotar métodos de
avaliação desse processo, que tem por objetivo a garantia da disponibilidade dos
medicamentos previamente selecionados, nas quantidades adequadas e no tempo oportuno
para atender às necessidades de uma população-alvo. Por tudo isto, independente da
pontuação global obtida na dimensão organizacional pelos dois municípios, o fato mais
importante é que situações essenciais para a gestão da assistência farmacêutica, a exemplo das
acima citadas, representam um certo atraso em relação à implementação desta política.
19
Outro resultado que merece destaque é o de que nos dois municípios a CMAF foi
considerada com baixo grau de autonomia decisória e esta classificação foi referida através
das atividades a que esta Coordenação decide, categorizadas da seguinte forma: 1) formulam
diretrizes para a organização da assistência farmacêutica no município; 2) decidem sobre as
atividades do ciclo logístico e 3) decidem sobre atividades de acompanhamento, orientação e
supervisão das farmácias das UBS. Os atores do município 1 apenas referiram decisões sobre
atividades relacionadas ao ciclo logístico da assistência farmacêutica, enquanto que no
município 2. Foram referidas também as decisões sobre atividades referentes à supervisão e
acompanhamento às farmácias das UBS.
Este achado leva a supor que a assistência farmacêutica ainda é entendida como
fornecedora de medicamentos, envolvendo atividades de natureza mais procedimental, ou
seja, atividades meio, mais relacionadas com a aquisição, armazenamento e distribuição de
medicamentos.
De outro modo, verificou-se que no município 1 foram revelados
constrangimentos relacionados à elaboração e divulgação do Plano Municipal de Assistência
19
A diferença na pontuação entre os dois municípios foi provocada principalmente pelo desempenho positivo do
município 2 com alcance do total de pontos para os indicadores que revelaram o conhecimento dos
farmacêuticos sobre a existência de Plano Municipal de Assistência Farmacêutica e para a participação dos
farmacêuticos na elaboração do PMAF. Já o município 1 não pontuou nesses indicadores, e em relação a
existência de incorporação das propostas para a assistência farmacêutica no PMS que o município 2 alcançou a
metade dos pontos do indicador o município 1 não pontuou.
87
Farmacêutica, documento que define metas e estratégias das ações do setor no município. A
sua elaboração teve baixa participação de gestores (gerentes de unidades e secretario da
Saúde), coordenadores de programas de saúde do município e também dos farmacêuticos.
Também foi referido o desconhecimento destes instrumentos por parte de farmacêuticos,
gestores (gerentes de unidades e secretário de saúde) e coordenadores de programas de saúde.
Esse conjunto de indicadores evidencia ainda um frágil envolvimento dos
diferentes atores no planejamento da assistência farmacêutica do município 1 e na ampliação
e divulgação de conhecimentos estratégicos.
Já no município 2, os achados revelaram que a CMAF é reconhecida por gestores
e outros profissionais de saúde, apesar do município não pontuar para o indicador que
revelava o conhecimento dos farmacêuticos sobre a existência da CMAF, uma vez que uma
minoria de farmacêuticos não a reconheceu. Este achado, embora possa até ser justificado
pelo fato da CMAF não existir formalmente no organograma da Secretaria Municipal da
Saúde, do ponto de vista da gestão da assistência farmacêutica é bastante significativo. O
desconhecimento do profissional farmacêutico da CMAF é mais constrangedor do que o
desconhecimento de outros profissionais de saúde, que não atuam tão diretamente com esta
atividade.
Apesar disso, os indicadores mostraram que Os outros indicadores de participação
evidenciaram nos dois municípios que o Conselho Municipal de Saúde está participando nas
decisões sobre questões da assistência farmacêutica, que a Coordenação de Assistência
Farmacêutica participa na elaboração do Plano Municipal de Saúde e da Programação
Pactuada Integrada com o estado, o que parece traduzir que nas questões, menos específicas
para o setor, que dependem da organização do município no cumprimento dos princípios do
SUS de descentralização, de transparência e de flexibilidade, a participação na gestão da
assistência farmacêutica é mais garantida. Este achado é reforçado com os resultados dos
88
indicadores que revelam o reconhecimento por parte dos gestores da coordenação de
assistência farmacêutica, sem no entanto significar aumento de autonomia para a coordenação
municipal de assistência farmacêutica.
Contudo, esta situação aprentemente favorável à gestão da assistência
farmacêutica não foi suficiente para determinar a existência de condições normativas e
técnicas importantes para o funcionamento da CFT, e para a presença do farmacêutico na
execução de atividades importantes para a gestão da assistência farmacêutica nas unidades
básicas, como a programação e a dispensação de medicamentos. Os indicadores que
identificavam estas variáveis não foram pontuados em nenhum dos dois municípios.
A análise dos indicadores que compõem a dimensão organizacional evidenciou
que estão ocorrendo avanços, embora tímidos, em termos de iniciativas para promover o
envolvimento e a participação de diferentes atores no processo de planejamento e de decisão
da gestão da Assistência Farmacêutica. Contudo, tais avanços parecem estar ocorrendo
motivados mais pelo cumprimento de normas do que pela assunção dos princípios
democráticos e do planejamento participativo. Ou seja, a participação se dá de forma
burocratizada e com pouco espaço para interferências e mudanças de direção das decisões
tomadas pelo Ministério da Saúde, e pelo estado.
Em síntese, é possível concluir que os resultados revelam que a assistência
farmacêutica ainda é entendida como aquisição e distribuição de medicamentos, dissociada do
sistema de saúde. Este entendimento está refletido no baixo grau de autonomia da assistência
farmacêutica, na inexistência de funcionamento da CFT, na ausência do farmacêutico na
operacionalização de atividades importantes para a gestão da assistência farmacêutica, como a
dispensação e programação de medicamentos.
b) Dimensão da Sustentabilidade
89
No que diz respeito imensão da sustentabilidade, seus indicadores revelam a
capacidade de sustentar os resultados de gestão através da institucionalização de processos
que criam um ambiente favorável para sustentar às decisões. Argumentam os formuladores do
modelo metodológico que avaliar a gestão descentralizada da Assistência Farmacêutica
(NEPAF, 2007) requer a existência de mecanismos de gestão com potencial para dar
sustentabilidade às ações da assistência farmacêutica, a exemplo do grau elevado de inter-
relação desta com outros setores da saúde na instituição, e do grau de satisfação com a
qualidade dos serviços por usuários e/ou por trabalhadores, traduzem a construção de uma
imagem positiva da gestão o que favorece o aumento da sua viabilidade e sustentabilidade
no âmbito municipal.
A análise dos resultados da avaliação dos treze (13) indicadores desta dimensão,
apontou, do ponto de vista da pontuação final, uma diferença relevante entre os dois
municípios. Assim, por exemplo, o total de pontos possíveis nesta dimensão é de 83. O
município 1 contabilizou pouco mais de 56,25 nesta dimensão, e o município 2 contabilizou
menos da metade dos pontos ficando com 24,5. Em síntese, os resultados da leitura dos
indicadores nos dois municípios nessa dimensão da sustentabilidade revelaram alguns
paradoxos discutidos a seguir.
Os resultados do município 1, com a maior pontuação global dos indicadores da
dimensão de sustentabilidade revelam avanços nas iniciativas do gestor voltadas para a
socialização de informações e satisfação do usuário. O município alcançou pontuação máxima
nos indicadores que revelaram a existência de estratégias sistemáticas de comunicação entre
as unidades básicas e a unidade central da secretaria municipal de Saúde para resolução de
problemas sobre medicamentos; a existência de recebimento de material informativo sobre a
disponibilidade de medicamentos nas farmácias da unidade; existência de estratégias de
articulação entre a coordenação da AF e os programas PSF e existência de parceria entre a
90
coordenação de assistência farmacêutica do município e a coordenação estadual, como
também nos indicadores que revelaram a satisfação dos usuários.
Contudo, foram detectadas fragilidades na qualidade das informações difundidas,
nas parcerias implementadas e nos mecanismos de divulgação das estratégias de ausculta ao
cidadão. O município 1 por exemplo não pontuou no indicador que revelava o grau de
satisfação dos médicos e odontólogos com a qualidade das informações recebidas e no
indicador que revela o conhecimento dos usuários quanto à existência de canais
institucionalizados para receber críticas, sugestões sobre os serviços relacionados com
medicamentos oferecidos na unidade e também obteve pontuação muito baixa nos indicadores
que evidenciavam a diversidade de recursos incorporados a assistência farmacêutica
municipal através de parceria com a coordenação estadual.
Já o município 2 apresentou pontuação máxima apenas nos indicadores que
evidenciaram a existência de estratégias sistemáticas de comunicação entre as unidades
básicas e a unidade central da secretaria da Saúde, para resolução de problemas sobre
medicamentos, satisfação dos usuários em relação às condições físicas de armazenagem dos
medicamentos e o tempo de espera para recebimento dos medicamentos.
Dos 13 indicadores que compõe a dimensão da sustentabilidade o município 2 não
pontuou em 50% deles e obteve uma baixa pontuação em 30% deles. Apenas obteve uma
pontuação alta para os indicadores que revelam: (i) existência de estratégias sistemáticas de
comunicação entre as UBS e o nível central da SMS para solução de problemas relativos a
medicamentos; e para (ii) o grau de satisfação dos usuários tanto em relação às condições
físicas das farmácias das UBS quanto com o tempo de espera e o atendimento pelo
profissional que dispensa medicamentos.
Embora estes achados analisados de uma forma global sejam negativos, é
interessante observar que há satisfação dos usuários com os serviços farmacêuticos no
91
município, mesmo com as ressalvas que este tipo de indicador impõem. Contudo, chama-se
atenção para a fragilidade deste grau de satisfação observado, na medida em que não houve
pontuação para o indicador que revela satisfação com o recebimento do medicamento, o qual
traduz o acesso ao medicamento, objetivo maior a ser perseguido pelo usuário do SUS. Isto
relativiza a pontuação alta obtida pelos indicadores de satisfação anteriores, e acentua a
gravidade dos problemas nesta dimensão da sustentabilidade neste município. Da mesma
forma, é possível também questionar o resultado da alta pontuação para o indicador que revela
existência de estratégias de comunicação entre o nível central da SMS e as UBS, na medida
em que, a REMUME não é divulgada entre os prescritores, que acusam insatisfação com a
qualidade das informações prestadas sobre os medicamentos existentes na unidade de saúde
em que atende.
No caso do município 1 os avanços significativos encontrados nesta dimensão da
sustentabilidade não contemplaram a positividade nos indicadores que sugerem a qualidade
dos serviços, como a qualidade das informações emitidas pela CMAF sobre medicamentos
aos prescritores. É importante lembrar que a CMAF é responsável pela coordenação da
política de medicamentos no município, assumindo como objetivo a garantia do acesso e
promoção do uso racional de medicamentos, e tendo como importante estratégia para este fim
a disseminação de informações confiáveis e a adoção da REMUNE atualizada.
Também foram verificados nos dois municípios constrangimentos em relação à
ausculta ao usuário, a qualidade de parceria interinstitucional e em relação à diversidade de
recursos incorporados à assistência farmacêutica municipal através de parceria com a
coordenação estadual.
De acordo com os formuladores do protocolo de indicadores (NEPAF, 2007) a
imagem positiva da assistência farmacêutica, traduzida pela existência de mecanismos de
gestão com potencial para dar sustentabilidade às suas ações; o grau elevado de inter-relação
92
da AF com outros setores da saúde na instituição, bem como a satisfação com a qualidade dos
serviços por usuários e/ou por trabalhadores podem contribuir para elevar a sustentabilidade
da gestão da assistência farmacêutica no âmbito municipal. No caso dos municípios estudados
é possível que a imagem positiva da assistência farmacêutica ainda esteja em processo de
construção, de acordo com o achados da avaliação realizada pelo NEPAF (2007).
c) Dimensão Operacional
No que diz respeito à dimensão operacional, sustentada pela premissa de que as
condições de existência de um conjunto de procedimentos e de mecanismos revelam aspectos
organizacionais, técnicos, operacionais, administrativos e estratégicos de gestão da assistência
farmacêutica no SUS, indica investimentos dos gestores do sistema municipal de saúde para
assegurar e ampliar as condições logísticas, técnicas e gerenciais, o que soma para a
capacidade de executar.Contudo, ao analisar mais detidamente tais resultados, verifica-se que
alguns indicadores importantes desta dimensão tiveram pontuação máxima, a exemplo da
existência de uma relação municipal de medicamentos essenciais (REMUME) orientadora das
prescrições; assim como satisfação com a diversidade dessa relação, apesar da REMUME não
ser revisada e da quantidade de medicamentos distribuída as unidades básicas serem
insuficientes para atender a sua demanda.
Ressalta-se que a quantidade de medicamentos distribuídos às unidades básicas
está relacionada com a programação desses medicamentos, conforme foi revelado na
dimensão organizacional, não estava sendo realizada por farmacêutico e sem obedecer a
critérios técnicos. È possível que esta situação fomente uma distribuição inadequada de
medicamentos, produzindo um círculo vicioso alimentado pela ausência do profissional
farmacêutico à frente da gestão da assistência farmacêutica.
93
Apesar dos problemas identificados na programação de necessidades dos
medicamentos, admite-se, segundo alguns informantes, que a seleção de medicamentos
consegue atender à demanda da população, apesar da necessidade de sua atualização
periódica, no sentido de atender a realidade epidemiológica do município.
No município 1, os achados revelam iniciativas técnicas, logísticas e financeiras
para a aquisição e distribuição regular dos medicamentos às unidades básicas, porém nos dois
municípios foi evidenciada ausência de iniciativas que garantam a diversidade do
medicamento, adquirido e dispensado a população. Isto significa dizer que não existem nas
unidades os diferentes tipos e especificidades de medicamentos previstos na relação municipal
de medicamentos, considerados essenciais para atender as necessidades básicas da população.
Em ambos os municípios são garantidos os recursos para aquisição dos
medicamentos, bem como são cumpridos pela Secretaria Municipal da Saúde, os prazos para
o envio da prestação de contas financeira ao estado, e a disponibilidade financeira da
contrapartida municipal do Programa Incentivo a Assistência Farmacêutica Básica (PIAFB).
Contudo, nos dois municípios constatou-se através dos relatórios do SIFAB que a totalidade
dos recursos não são aplicados na aquisição de medicamentos do PIAFB mantendo saldos
financeiros maiores que os valores a serem disponibilizados para os recursos trimestrais.
Conforme a legislação do referido Programa, este recurso deveria ser aplicado em
medicamentos para atender a população na atenção básica de saúde. No entanto, conforme os
achados acima descritos, o processo de aquisição e distribuição de medicamentos não vem
suprindo de forma suficiente as unidades básicas, o que foi reforçado através das
manifestações de insatisfação dos prescritores e gestores quanto à quantidade de
medicamentos disponíveis.
94
Outro aspecto evidenciado nos dois municípios é o desconhecimento sobre o
volume de recursos destinados a assistência farmacêutica, o que revela a falta de transparência
do setor financeiro e ausência de controle da assistência farmacêutica.
O município 2, diferentemente do município 1, apresentou alguns procedimentos
técnicos para a execução do processo de aquisição (utilização da denominação comum
brasileira (DCB), emissão de parecer técnico, cadastro de pacientes nas unidades) e
suprimento/distribuição dos medicamentos às unidades básicas. Esta situação contribuiu para
uma melhor avaliação do município 2 em relação à dimensão operacional.
No entanto, chama atenção o fato de que, apesar da garantia dos recursos
financeiros para aquisição dos medicamentos nos dois municípios, estes apresentaram baixa
pontuação nos indicadores que revelam a qualidade do serviço ou produto ofertado, como por
exemplo: não garantir regularidade na revisão da REMUME; não garantir as condições físicas
e ambientais mínimas/indispensáveis (externas, internas, iluminação, refrigeração, segurança)
para armazenamento de medicamentos; não garantir a presença do farmacêutico como o
profissional responsável pela dispensação de medicamentos. Estes achados levam a inferir
que a dispensação ocorre sem orientação ao paciente sobre o uso de medicamentos, não há
garantia na distribuição de medicamentos às unidades básicas em relação, por exemplo, as
condições adequadas do transporte de medicamentos com base na Resolução CIB/BA.
Foi constatado, nos dois estudos piloto, que os medicamentos adquiridos são
armazenados e transportados em condições inadequadas à garantia de sua integridade. E no
que diz respeito a dispensação de medicamentos, aqui entendida como “um processo
informativo referente ao tratamento, acompanhamento e avaliação farmacoterapêutica da
prescrição” (BRASIL,2006), e assumindo que a presença do profissional farmacêutico é um
pré-requisito essencial para a dispensação. Ou seja, o ato da dispensação é um ato
farmacêutico, e nesse caso, a presença de farmacêutico lotado nas unidades básicas,
95
atendendo nas farmácias e serviços farmacêuticos e na distribuição de medicamento é uma
condição necessária para a existência da dispensação.
Os resultados evidenciaram que o profissional farmacêutico, nos dois municípios,
não é o responsável pela dispensação dos medicamentos à população. Esta ausência traz entre
outras conseqüências a falta de informação ao paciente sobre o uso correto dos medicamentos,
que é considerada como uma das principais causas da não adesão aos tratamentos.
Apesar destes problemas, chama atenção que os achados, a partir da leitura dos
indicadores da dimensão operacional, revelaram a existência de investimentos dos gestores do
sistema municipal da saúde para assegurar e ampliar as condições logísticas, técnicas e
gerenciais, em relação à aquisição e distribuição dos medicamentos nos dois municípios
estudados. No que diz respeito às condições adequadas de transporte, armazenamento e
dispensação do medicamento a ser disponibilizado à população os achados não foram muito
positivo, o que evidencia o entendimento de uma assistência farmacêutica fornecedora de
medicamentos com enfoque apenas na aquisição e distribuição de medicamentos.
Assumindo a gestão descentralizada da assistência farmacêutica na atenção básica
da saúde como a “capacidade de formular, articular e criar condições de implementação e
sustentabilidade da assistência farmacêutica na atenção básica de forma descentralizada e
compartilhada no âmbito municipal” revelada através da análise das dimensões de
sustentabilidade, organizacional e operacional, constata-se que a gestão da assistência
farmacêutica nos municípios estudados revela constrangimentos nas três dimensões da gestão.
Assim, ao considerar esses dois municípios piloto como os que apresentam
condições técnicas, gerenciais e administrativas diferenciadas, conforme sinalizadas
anteriormente, quando comparadas com os demais municípios do estado da Bahia, não é
demais supor que os constrangimentos à gestão da assistência farmacêutica no conjunto dos
municípios baianos possam ainda ser mais severos.
96
5.2 FATORES DE CONSTRANGIMENTOS E DE OPORTUNIDADES PARA A GESTÃO
DESCENTRALIZADA DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
A análise dos fatores intervenientes da gestão descentralizada da Assistência
Farmacêutica foi realizada a partir dos discursos dos gestores e farmacêuticos responsáveis
pela coordenação municipal da assistência farmacêutica (CMAF), dialogando com os
resultados obtidos na avaliação realizada pelo NEPAF (2007) anteriormente apresentada.
Isto significou que a análise sobre os fatores que interferem na gestão da
assistência farmacêutica foi realizada tomando como base o resultado obtido na avaliação e
intensificando a busca das razões que produziram tais resultados. Para tanto, buscou-se
identificar aqueles aspectos que através da leitura dos indicadores foram as que apresentaram
dificuldades e resultados aquém do desejável, tomando como referência os parâmetros
utilizados pelo modelo de avaliação adotado.
5.2.1- Autonomia Decisória
A autonomia da coordenação da assistência farmacêutica representa um aspecto
importante da sua gestão. Esta autonomia obteve um resultado na avaliação, que, ao ser
analisado com mais profundidade no estudo intensivo, verificou-se que a maioria dos
entrevistados discordou do resultado revelado pelo indicador. Cabe aqui esclarecer que no
protocolo de indicadores, esta avaliação foi gerada a partir de uma pergunta aberta, onde os
97
atores
20
responderam sobre as decisões da CMAF concernentes a assistência farmacêutica. As
respostas foram distribuídas em três categorias: 1) Questões relativas à formulação de
diretrizes para a organização da assistência farmacêutica no município, 2) Questões
relacionadas com as atividades do ciclo logístico e 3) Questões pertinentes às atividades de
acompanhamento, orientação e supervisão as farmácias das UBS. Esta categorização foi
baseada no disposto na premissa que orientou este indicador, a qual assumia que quanto maior
a autonomia da coordenação da Assistência Farmacêutica para decidir sobre questões relativas
a formulação de diretrizes para a assistência farmacêutica no município, ao ciclo logístico da
AF e ao acompanhamento, orientação e supervisão das farmácias das UBS maior a
capacidade de decisão da coordenação da assistência farmacêutica municipal sobre questões
de interesse da assistência farmacêutica.
O parâmetro utilizado no protocolo de indicadores foi considerado pelos
validadores do modelo como inclusivo, uma vez que identificou como ausência de autonomia
apenas quando nenhuma das respostas categorizadas fosse objeto de decisão da coordenação
municipal da assistência farmacêutica. Um baixo grau de autonomia foi considerado quando
apenas uma das categorias foi informada como objeto de decisão da coordenação. Médio grau
de autonomia para dois tipos de questões e alto grau de autonomia para respostas que
incluíssem todas os três tipos de categorias de questões. A avaliação desta situação indicou
baixa autonomia no município 1 e média autonomia no município 2.
Considerando a importância da autonomia decisória na análise da gestão, o estudo
de caso procurou explorar os fatores que condicionam os constrangimentos à autonomia e em
que medida ela se constitui de fato um problema para a assistência farmacêutica municipal.
Chama atenção para as contradições observadas nos discursos dos informantes-
20
Na aplicação do protocolo dos indicadores os atores que responderam esta pergunta nos dois municípios
foram: gerentes de unidades básicas, coordenadores de programas de saúde, coordenador do setor financeiro,
gestor de saúde, farmacêuticos e coordenador de assistência farmacêutica.
98
chave sobre o grau de autonomia da CMAF. Tais contradições estão relacionadas com o
entendimento sobre quais são as atribuições da coordenação da assistência farmacêutica. Isto
significa que para aqueles que entendem que a coordenação de assistência farmacêutica deve
apenas decidir sobre problemas operacionais relativos ao ciclo logístico há autonomia
decisória da coordenação, enquanto para que aqueles que consideram importante que este
setor também decida sobe a política de medicamentos e a organização desta assistência no
município há constrangimentos a esta autonomia.
Ou seja, quando se admite a existência de autonomia, ela está relacionada às
decisões sobre a logística, ao ciclo de AF, e a utilização do recurso dos programas de
medicamentos. Quando a autonomia sofre constrangimentos, na visão dos entrevistados isto
está relacionado ao número insuficiente de farmacêuticos e a não existência de recursos que
possam ser usados para sua contratação e para a organização do serviço. Os depoimentos
abaixo revelam estes entendimentos:
Em relação ao funcionamento em si, eu acho que nós temos autonomia em
relação ao elenco, aos recursos municipais em relação à aquisição dos
medicamentos dos programas, a logística do ciclo de AF, já em relação a
prazos, eu não considero que seja falta de autonomia acho que conseguimos
fazer programações semestrais, licitações semestrais, mas existem problemas
com fornecedores que não cumprem os prazos (...) (Munic 2, ator 1)
a gente tem muito problema organizacional, nós achamos que somos poucos
farmacêuticos, e em relação a isto nós não temos autonomia ...essa falta de
autonomia na unidade eu acho que é basicamente pessoal, não é porque eu
não quero, mas eu também não posso estar interferindo numa estrutura que
eu vou duas vezes por ano. (Munic 2, ator 1).
(...).porque nós não temos também um recurso que a gente possa falar assim:
vamos tirar o recurso disso aqui para que a gente possa estar contratando
para que a gente possa estar organizando o serviço (Munic 2, ator1)
“(...) o setor tem autonomia o que existe são as dificuldades operacionais,
dificuldades no processo de licitação de compra, dificuldade no processo de
programação porque a gente não conhece nem a demanda das Unidades de
saúde,...é difícil fazer a programação porque não há um sistema de controle
e como há muita inconstância no processo de abastecimento... muitas
unidades não têm a menor condição de espaço físico para poder armazenar e
temos muita dificuldade no controle da dispensação em todas as unidades,
não temos farmacêuticos em todas as unidades e há realmente um
99
descontrole importante, inclusive com perdas de medicamentos....”.(Munic
1, ator 3)
(...) o setor perdeu autonomia para comprar os medicamentos, para orientar
em relação à formação de processos de solicitação de medicamentos, para
definir as prioridades para aquisição, para definir o que tinha que ser
modificado nas unidades, tudo isto foi perdido. (Munic 1, ator 1)
(...) nós não temos número de farmacêuticos suficiente, então por própria
falta de tempo que nós não fazemos supervisão às unidades, que é
importante, que nós já sinalizamos da necessidade de mais profissionais
farmacêuticos não só no nível central como na rede como um todo( Munic 1,
ator 2)
Chama atenção ao se analisar estes depoimentos, que os principais fatores que
dificultam a autonomia são: incapacidade para contratar farmacêuticos e reduzir a
insuficiência de profissionais para realizar as atividades, a ausência de recursos que possam
ser utilizados na organização dos serviços. Ou seja, prioriza atividades que são essenciais na
dimensão operacional da gestão em especial as atividades que envolvem a aquisição de
medicamentos, enquanto que as atividades relacionadas à supervisão das unidades, definição
de diretrizes quanto ao acesso de medicamentos e a promoção do uso racional de
medicamentos à população não são realizadas.
Contudo, aqueles discordantes em relação ao grau de autonomia da coordenação,
ao atribuírem elevada autonomia referem-se às decisões relacionadas à operacionalização do
ciclo logístico em especial a seleção e aquisição dos medicamentos e não refletem a condução
da política de medicamentos do município, ou apenas admite a autonomia sem fornecer
substrato para tal argumento:
“Discordo que a coordenação não tenha autonomia, inclusive fazem muitos
cursos fazem muitas reuniões exatamente para que? Para orientar e para
supervisionar” (Munic 1, ator 3).
“Acho que o grupo da coordenação tem muita autonomia para a formulação
dessas diretrizes tanto para a seleção, programação abastecimento aquisição
(...) houve uma preocupação constante e grande com o abastecimento no
sentido de realmente oferecer a população o acesso a esse bem essencial para
manutenção e recuperação da saúde” (Munic 1, ator 3).
100
“... eu acho que temos autonomia sim, principalmente em relação ao
ciclo logístico da assistência farmacêutica” (Munic 2, ator 1).
De outro modo verifica-se que a idéia de autonomia está relacionada com decisões
sobre a organização e estruturação dos serviços farmacêuticos, a definição de prioridades na
alocação de recursos e aquisição de medicamentos, a orientação de processos administrativos
e a programação de medicamentos.
Contudo, ainda que o entendimento sobre autonomia reforce as questões mais
procedimentais e logísticas, observou-se, nos depoimentos dos informantes-chave, do
município 1, que a autonomia da CAF sofreu mudanças que trouxeram avanços e
constrangimentos quando comparada com a gestão da saúde no governo municipal anterior.
Assim por exemplo, segundo o depoente:
“(...). a AF decidia, é claro havendo disponibilidade de recurso, o que ia ser
mudado em termos de estrutura nas unidades, em relação às farmácias, podia
direcionar equipamentos para determinados serviços onde havia necessidade
de maior remanejamento de recursos para determinado grupo de
medicamentos, relocação de profissionais de uma unidade para outra.(...)..na
gestão passada onde nós tínhamos uma plena autonomia. Com a mudança de
gestor a AF foi desarticulada então todo aquele serviço, todas aquelas
atividades toda aquela estrutura que nós tínhamos montado foi desfeita e aí
se perdeu muito em reconhecimento e principalmente em autonomia e nesta
nova gestão mais precisamente ano passado teve que se buscar tudo aquilo
que tinha perdido” .(Munic 1, ator 1)
“antigamente a CAD que era a coordenação administrativa antiga da
COAPES,.era um distanciamento com a AF e a CAD era que gerenciava o
almoxarifado de medicamentos, e com a mudança de governo o
gerenciamento de medicamento do almoxarifado foi encaminhado para a
AF” (Munic 1, ator2).
Esta situação revela a influência do poder hierárquico superior na definição do
grau de autonomia de determinados setores da instituição, e que esta autonomia nem sempre é
dada a priori, requer ações estratégicas e é resultado do entendimento que prevalece sobre a
área e o setor em questão. Esta situação explica a descontinuidade observada na administração
pública e na implementação de programas com impacto na autonomia decisória de suas
respectivas coordenações. Segundo o depoente abaixo, do município 1:
101
(...) final de gestão reduz-se recurso para aquisição de medicamentos, uma
vez que as prioridades passam a ser outras e a AF começa a decair, com a
chegada de outro gestor é necessário fazer todo aquele trabalho de novo, de
mostrar ao gestor a importância da AF (Munic 1, ator 1).
(...) Sem o apoio do gestor você não faz nada, primeiro você tem todo aquele
trabalho de convencimento de mostrar a importância do serviço , de mostrar
o porquê de toda aquela estrutura no inicio da gestão (Munic1, ator 1)
Esta situação ilustra um achado recorrente na literatura sobre a assistência
farmacêutica, já discutido em capítulos anteriores deste trabalho, que diz respeito ao grau de
importância desta área nas instituições de saúde, que por ser recente, traz reflexos no grau de
autonomia de sua coordenação no âmbito estadual e municipal. Por exemplo, o estudo de caso
revelou que a autonomia da AF é também constrangida pela ausência da inserção da
assistência farmacêutica no organograma da secretaria da saúde, verificada nos dois
municípios casos.
(...) o fato de não estar inserido no organograma já é um fator que dificulta,
porem se evoluiu muito o ciclo agora é com a AF, não era antes... enviaram
todos os processos de solicitação de medicamentos, todos os pareceres
técnicos para licitação, é responsável pelo controle de estoque, agora está
com a AF (...)” (Munic 1, ator2)
Isto é, a autonomia da AF não está consolidada sendo dependente do
entendimento do gestor quanto à importância da assistência farmacêutica, o que a torna mais
vulnerável do que outros programas, podendo ser desarticulada com mudanças políticas e
administrativas na gestão do setor saúde.
A NEPAF ao parametrizar que uma CMAF para ter um grau razoável de
autonomia deveria decidir sobre a formulação de diretrizes para organização da assistência
farmacêutica no âmbito municipal, e principalmente sobre as atividades de controle de recurso
financeiro, aquisição, reconhece, por sua vez que tal autonomia também depende do apoio do
gestor e sofre interferências com as mudanças de secretários de saúde.
Contudo, é importante registrar que tantos os achados da avaliação, quanto os do
estudo de caso realizado por esta pesquisa, confirmam a existência da autonomia da CMAF
102
para decidir sobre questões relacionadas ao ciclo da assistência farmacêutica, principalmente
na emissão de pareceres técnicos para licitação, no controle de estoque, nos pareceres em
processo de solicitação de medicamentos não selecionados, no atendimento as demandas do
Ministério Público, na realização de supervisão, articulações e parcerias intersetoriais. Este
conjunto de atribuições, para a política de medicamentos, é revelador de certo avanço na
consolidação deste campo no âmbito da instituição de saúde. Mesmo com os
constrangimentos identificados, os próprios entrevistados admitem estes avanços, conforme
ilustram os depoimentos.
“O fato de não estar inserido no organograma já é um fator que dificulta a
autonomia, porém se evoluiu muito, agora o ciclo da AF é responsabilidade
da coordenação, não era antes... enviaram todos os processos de solicitação
de medicamentos, todos os pareceres técnicos para licitação, o controle de
estoque” (Munic 1,ator 2).
“Nós temos autonomia e ela vem aumentando, atualmente existe um trabalho
com as assistentes sociais, que tem um outro elenco a parte, onde
dependendo das condições desses pacientes é adquirido mensalmente essas
medicações , nós farmacêuticos fazemos uma análise para verificar se o
medicamento solicitado consta na relação municipal, a partir do momento
que as farmacêuticas entraram neste circuito, observamos que facilitou muito
este trabalho, acabando com as aquisições por marcas, e agilizando o acesso
dos pacientes” (Munic 2, ator1).
Em síntese, é possível concluir, em relação à autonomia da coordenação da
assistência farmacêutica no âmbito municipal que:
(i) Se consolida através de articulações com outros setores da secretaria e isto
depende de iniciativa do profissional e do comprometimento com o trabalho
que ele executa.
(ii) É constrangida pelas dificuldades operacionais: no processo de licitação de
compra, de programação, transporte inadequado de medicamentos,
armazenado de forma inadequada, a dispensação e programação de forma
inadequada, ausência de sistema de controle de dispensação.
(iii) Não está consolidada sendo dependente do entendimento do gestor quanto a
103
importância da assistência farmacêutica, o que a torna mais vulnerável do
que outros programas, podendo ser desarticulada com mudanças políticas e
administrativas na gestão do setor saúde.
(iv) É também constrangida pela quantidade insuficiente de farmacêuticos e o
descompromisso desses com as atividades da AF no setor público.
(v) A autonomia existe apenas para decidir sobre algumas das atividades do
ciclo logístico, principalmente a seleção, programação, distribuição e
atividades de acompanhamento, orientação e supervisão às farmácias das
UBS.
Estes aspectos reforçam a idéia de que a AF é entendida como fornecedora de
medicamentos, e os problemas relacionados ao transporte de medicamentos, inconstância no
abastecimento, dificuldades na programação, descontroles na dispensação foram considerados
dificuldades operacionais das secretarias municipais sem que os informantes atribuíssem
nenhuma responsabilidade à CMAF.
Diante do exposto é possível inferir, a partir dos diferentes achados, que a
discordância quanto ao grau de autonomia da gestão da assistência farmacêutica do município
relaciona-se com o entendimento de cada um dos atores em relação a sua abrangência. Esta
situação se confirma a partir do fato de que o único informante que concordou com o
resultado da avaliação realizada pelo NEPAF (2007) quanto aos constrangimentos nesta
autonomia foi aquele que demonstrou em seu discurso uma visão mais ampliada da
assistência farmacêutica.
No estudo de caso nos dois municípios piloto os depoimentos dos informantes-
chave revelaram que este entendimento ainda não está consolidado, principalmente quanto à
importância desta coordenação nas decisões sobre formulação de diretrizes para a assistência
104
farmacêutica no município, ou seja, quanto ao seu papel condutor da política de
medicamentos no âmbito municipal, o que será discutido no item a seguir.
5.2.2- Entendimentos sobre a assistência farmacêutica.
A Política Nacional de Medicamentos- PNM determina em seu texto oficial que:
O modelo de assistência farmacêutica será orientado de modo que não se
restrinja à aquisição e distribuição de medicamentos(...) e que envolve
atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento e
distribuição, controle de qualidade e utilização- nesta compreendida a
prescrição e dispensação (BRASIL, 1998;p:14).
A todas estas funções é acrescentado, de acordo com a PNAF (BRASIL, 2004) a
garantia da qualidade de produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de utilização dos
medicamentos na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade
de vida da população.
No entanto, apesar do disposto na legislação, foi verificado na avaliação realizada
pelo NEPAF (2007) e no estudo de caso realizado pela autora desta dissertação, que ainda
persiste o entendimento de que a assistência farmacêutica é responsável apenas pelo
fornecimento dos medicamentos, com ênfase na sua aquisição e disponibilização com
inexistente ou limitadas ações que promovem o seu uso racional. Este resultado é também
recorrente na literatura, e já foi discutido anteriormente neste estudo.
Este entendimento limitado da assistência farmacêutica é um fator que constrange
o apoio político em relação à institucionalização do setor, que ainda não consta na estrutura
organizacional da secretaria municipal de saúde dos dois municípios, apesar de constar dos
documentos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) e da Secretaria da Saúde do Estado da
Bahia na Programação Pactuada Integrada (BAHIA, 2004,2005, 2006). Constrange também a
105
implantação de estratégias que subsidiam a gestão da assistência farmacêutica municipal.
“A não inserção da assistência farmacêutica no organograma da secretaria
municipal deve-se ao fato do gestor não ter entendido ainda muito bem a
importância da AF, ter compreendido exatamente o que consiste a
AF”(Munic1,ator1)
“(...) Essa é uma solicitação antiga da AF desde a gestão passada estamos
mostrando a necessidade de recursos específicos (na programação
orçamentária) para aquisição de medicamentos mas, eu não sei se foi o fato
do gestor não ter se sensibilizado ou não ter reconhecido de certa forma a
necessidade de alocação desse recurso isto não tem sido feito.” (Munic 1,
ator 1)
“Eu acho que a assistência farmacêutica não consta ainda no organograma
por falta de conhecimento do gestor sobre a gestão da AF, da importância
desse setor, com impacto inclusive econômico na secretaria municipal”
.(Munic.1 ator 2)
A forma como os farmacêuticos concebem a assistência farmacêutica parece
influenciar seu compromisso com o setor, na medida em que também revela as crenças e
valores consolidadas historicamente, através das experiências e da observação pessoal em
relação à assistência farmacêutica no SUS e em relação à forma como valorizam seu trabalho.
“(...) o que facilitou essa autonomia eu acho que as próprias ações mesmo
da AF, apesar do grupo ser pequeno,...todos assumiram o compromisso de
buscar as coordenações e mostrar nosso trabalho” (Munic. 1, ator 2)
“(...) temos o descumprimento de carga horária, tem farmacêutico com
múltiplos vínculos de trabalho, não tem carga integral na secretaria(...),o que
revela mais falta de compromisso do profissional” (Munic 1, ator 3).
“(...) acredito que não houve empenho dos farmacêuticos para articular com
os outros setores da secretaria, no sentido de mostrar a importância das
propostas da AF no sistema de saúde, e assim, inserí-las no Plano Municipal
de Saúde.”(Munic1,ator1)
“...farmacêutico é um pouco inibido não valoriza sua própria profissão, e
acredito até por não saber da sua importância e do papel da AF no serviço
público e na saúde publica” (Munic 1. ator 2).
A falta de clareza do gestor sobre a abrangência da assistência farmacêutica é
vista como fator que constrange a institucionalização da assistência farmacêutica, impede a
definição de recursos na programação orçamentária da secretaria. No entanto os depoimentos
revelam que falta clareza quanto à assistência farmacêutica também para os farmacêuticos, o
que segundo o depoente do município 1, constrange o funcionamento da CFT.
106
“(...) Acredito que a CFT não está funcionando em função da falta de
reconhecimento dos farmacêuticos sobre a necessidade de colocar a CFT
para funcionar”. (Munic1,ator 1)
Chama a atenção, que em reunião do Conselho Municipal de Saúde no município
1 a CFT é reconhecida como integrante da assistência farmacêutica, apesar de ser citada
apenas para atualizar a relação de medicamentos essenciais, inclusive com a participação
direta do CMS, conforme discurso do conselheiro de saúde:
“uma das coisas que estou preocupada nesse momento é que em dois mil,
nós tínhamos uma CFT que é parte integrante nessa questão da assistência
farmacêutica e ela foi totalmente destituída. Hoje existe uma relação de
medicamentos que precisa ser avaliada. Alguns medicamentos poderão ser
incluídos e outros excluídos e o CMS quer trabalhar nessa questão” (Reunião
do Conselho Municipal de saúde, Município 1, 29/06/2005, reunião 258).
Existe um entendimento limitado sobre a função da CFT, o que inviabiliza a
efetivação de sua finalidade de ser uma instância colegiada, de caráter consultivo e
deliberativo de toda a equipe de saúde para selecionar medicamentos essenciais, assessorar a
gestão nas questões referentes a medicamentos e promover ações educativas (BRASIL, 2006)
(MARIN, 2003).
Chama atenção na operacionalização da CFT a desmotivação dos profissionais, e
a priorização das atividades com enfoque nas questões relacionadas à seleção de
medicamento, em detrimento de questões relacionadas a definição de diretrizes clínicas,
definição de critérios para solicitação de medicamentos não selecionados, possivelmente
devido ao entendimento da assistência farmacêutica apenas como provedora de
medicamentos.
‘não é fácil identificar dentro da rede, profissionais que sejam realmente
comprometidos com a CFT , que participem das reuniões e colaborem com
as questões ali discutidas”(Munic 1, ator 2)
“neste momento está sendo priorizada a revisão da REMUME, o mais
importante é fazer uma avaliação do que já existe.no elenco, a definição dos
critérios para dispensação dos medicamentos, fica para um segundo
momento(...)”(Munic. 2,ator1)
107
É importante revisar a REMUNE , porque tem que enxugar, porque não
adianta ter uma relação enorme e não conseguir manter, tem que
otimizar”(Munic 1; ator 2)
Por outro lado, a constituição da CFT é entendida também como um avanço para
o município, mesmo com a limitação do número de farmacêuticos. Nesses casos é verificada
uma visão ampliada da CFT, inclusive assumindo a importância do envolvimento do
Ministério Público na definição de critérios para a dispensação de medicamentos não
selecionados. No entanto, ainda prevalece o propósito de viabilizar a gestão da assistência
farmacêutica no sentido principalmente de racionalizar recursos financeiros.
(...) a nossa proposta é elaborar um programa de dispensação de
medicamentos não selecionados, isto é uma das funções da CFT e para poder
regulamentar isto, será necessário discutir com o ministério publico, para
evitar que a secretaria, adquira qualquer coisa independente de estar na
REMUNE, de ter protocolo clinico ou não, o que inviabiliza qualquer gestão
financeira da assistência farmacêutica (Munic 1, ator2).
(...) houve progresso, conseguimos com muita dificuldade depois de muito
tempo constituir a CFT, que foi um avanço importante, agora tivemos uma
limitação muito grande no quantitativo de farmacêuticos existente dentro da
secretaria preparamos um concurso público que infelizmente ainda não foi
possível de se realizar(...) (Munic 1, ator3).
“A CFT ativa facilita em relação a medicamentos, em relação a protocolos
que é uma coisa que tem que ter uma equipe multiprofissional para que
possa ser respaldada, para que seja respeitada na secretaria, e assim melhorar
a aplicação dos recursos”
Outro aspecto que merece destaque é o entendimento de que a assistência
farmacêutica não é um serviço de saúde e sim uma área de apoio aos serviços de saúde o que
de acordo com o depoente justifica a ausência de programação orçamentária para a AF.
“até porque na lógica do orçamento por programa, os programas vêm refletir
as metas da secretaria de saúde em termos de serviços de saúde e a AF é uma
área de apoio a diversas ações de saúde” (Munic 1, ator3).
A ausência de previsão orçamentária facilita o descontrole sobre a aplicação dos
recursos financeiros pela CMAF, possibilitando a não aquisição de medicamentos essenciais,
além de dificultar o acompanhamento das metas orçamentárias e de planejamentos futuros. De
acordo com os depoentes, os recursos da contrapartida federal deixaram de ser aplicados por
108
um determinado período devido a ausência de controle e acompanhamento da CMAF e
desconhecimento do setor financeiro.
“a equipe do setor financeiro não utilizava o recurso da contrapartida federal
esse continuava aplicado e conseqüentemente rendendo e aí aumentando o
saldo ao longo do tempo o que vem reduzindo atualmente (Munic 1, ator 1).
eles (setor financeiro) estavam pagando a aquisição dos medicamentos da
farmácia básica com outra fonte de recursos nem estavam utilizando os
recursos da farmácia básica.. Porque eles realmente não sabiam... o Fundo
não tinha esse conhecimento e não estavam pagando, então quando
chegamos(...) fomos informar(...)”.(Munic 1,ator 2).
Logo, a ausência de definição orçamentária para a assistência farmacêutica não
apenas para aquisição de medicamentos como também “orçamento especifico para comprar
outros medicamentos que não seja farmácia básica , não só medicamento como estruturação
das farmácias” (Munic. 1, ator2) revela um entendimento da assistência farmacêutica apenas
como fornecedora de medicamentos e assim não justifica a existência de planejamento
orçamentário, acompanhamento e avaliação dos resultados, promovendo constrangimentos
em relação à priorização do setor na instituição, e em relação à transparência dificultando o
controle social.
O entendimento limitado quanto à abrangência da assistência farmacêutica leva a
supor que o conceito adotado na Legislação Federal sobre assistência farmacêutica ainda não
está consolidado no país. A prática dos serviços farmacêuticos revela que ainda vigora o
enfoque no fornecimento de medicamentos.
Assim, questões referentes à formulação de diretrizes que garantam o acesso e
promoção do uso racional de medicamentos não estão sendo priorizadas, não estão definidas
diretrizes que orientem o acesso da população a medicamentos não selecionados, o que
dificulta o acesso da população a medicamentos, e aumenta o número de solicitações de
medicamentos por vias judiciais.
“(...) o que acontece é que nós temos processos administrativos e judiciais
para aquisição de medicamentos não selecionados(...) onde não tínhamos, no
109
elenco da REMUNE, medicamentos que pudessem substituir (Muni 1, ator
1)
(...) as assistentes sociais encaminham solicitação de aquisição de
medicamentos com o nome comercial, pois elas não sabem que aquele
medicamento faz parte do elenco.municipal, aí a gente tem que adquirir
esses medicamentos. Agora estamos instruindo o processo”( Munic 2, ator1.)
Na verdade, não se espera do setor da Assistência Farmacêutica municipal a
execução de diversas atividades que são de sua competência, como a programação e controle
de estoque de medicamentos nas unidades básicas e disseminação de informações estratégicas
para a dispensação e prescrição de medicamentos. Os problemas identificados nessas
atividades são creditados a falta de regularidade no abastecimento de medicamentos, e na falta
de prioridade dada aos medicamentos pelos profissionais das unidades, conforme
depoimentos:
“Acho que é um problema de gerência de local de trabalho, porque o gerente
da unidade sabe o que tem na sua unidade e o que não tem, ele faz os
pedidos de abastecimento, é uma questão de estar transferindo esta
informação para o conjunto dos prescritores principalmente os médicos e
para enfermeiras”(Munic 1, ator 3).
“(...) as pessoas que são responsáveis pela RM (requisição de material) são
pessoas que não tem qualificação realmente para estar elaborando RM, não
tem conhecimento de programação” (Munic 1,ator 2).
(...) sempre tem um profissional de nível superior que assume a farmácia
mas a gente sabe que ele assume mais ou menos não assume de fato, que ele
já tem as suas atribuições, que não é o medicamento,ele assume porque ele é
obrigado assumir, porque na unidade de saúde existe o medicamento, mas
em compensação ele não assume de fato ( Munic 2, ator 1).
(...) gerente de unidade fica na dúvida se no próximo mês vai ter
medicamento então faz um pedido maior, para poder se precaver aí
armazena na unidade e depois o consumo é pequeno e quando chega no
outro mês sobra, às vezes há problema deste tipo mas fundamentalmente é
baseado na falta de regularidade e de credibilidade”(Munic 1, ator3).
De acordo com Marin para atender as novas exigências do setor de assistência
farmacêutica, após a publicação da Política Nacional de Medicamentos:
há uma necessidade de adaptação urgente da farmácia e da educação
farmacêutica ao novo paradigma que está emergindo, de forma inexorável,
dos novos avanços da ciência e da tecnologia em todos os seus ramos. O
110
profissional farmacêutico necessita, para fazer frente aos novos desafios,
desenvolver competências e habilidades técnicas, gerenciais, políticas e
cognitivas (MARIN, 2003;p:127).
Esta necessidade de adaptação foi reconhecida neste estudo não apenas para o
profissional farmacêutico, mas também para as instituições de ensino e de saúde,
principalmente no depoimento do município 1:
"(...) quando saimos da faculdade a realidade é outra, você realmente não sai
preparado para trabalhar no serviço público, você não sai preparado para a
assistência farmacêutica, os profissionais não estão preparados para a AF,
para a gestão, pois o farmacêutico seja no nível central ou na unidade de
saúde é um gestor, e ele tem que atuar como gestor do medicamento, da
farmácia”(Munic 1 , ator 2).
“Há problemas aí que são estruturais, a gente tem na secretaria municipal
uma estrutura muito frágil do ponto de vista da sua própria equipe, são
pessoas corretas dedicadas, profissionais, mas que foram durante muito
tempo, pouco valorizadas, não só do ponto de vista salarial como do ponto
de vista do seu desempenho técnico” (Munic.1 ator 3).
O entendimento de que a assistência farmacêutica não é um setor de saúde mas
apenas fornecedora de medicamentos limitada às atividades de aquisição e distribuição,
constrange a institucionalização do setor, tornando-o mais vulnerável do que outros
programas, conforme revelada no item autonomia, possibilitando sua desarticulação com as
mudanças políticas e administrativas na gestão do setor saúde.
A dificuldade de avançar para o entendimento de uma assistência farmacêutica
mais abrangente como prevê a Política Nacional de Medicamentos e a Política Nacional de
Assistência Farmacêutica possivelmente está relacionada com enfoque no abastecimento de
medicamentos, com vinculação da assistência farmacêutica com o chamado ciclo logístico ou
operacional limitado à seleção, aquisição, controle de estoque e distribuição de
medicamentos.
O ciclo logístico da assistência farmacêutica, apesar de representar um avanço no
degrau de conhecimento e (re)conhecimento da assistência farmacêutica ainda se sustenta
num modelo reducionista, influenciado pelos princípios orientadores da abordagem sistêmica
111
no campo das teorias das organizações. Este modelo apesar de representar didaticamente a
interdependência das etapas operacionais da assistência farmacêutica, e pretender propor
maneiras eficientes e racionais de organizar a assistência farmacêutica não consegue abranger
todos as dimensões desse setor, uma vez que esta abordagem, de acordo com Guimarães
(1983; p: 40) “ao simplificar a realidade da organização social dos serviços de saúde, não dá
conta dos determinantes que interferem na problemática do setor, os quais certamente não são
redutíveis a modelos esquemáticos da realidade.”
Assim, pode-se deduzir que este modelo esquemático que representa a assistência
farmacêutica, conhecido como ciclo logístico ou operacional da assistência farmacêutica,
reflete um entendimento ainda limitado, o qual, por sua vez, também reflete uma concepção
de gestão também reducionista. Nesta perspectiva, ressente-se, para o crescimento e
consolidação deste campo de práticas, a incorporação de outras dimensões que envolvem a
gestão de um sistema, de um programa e/ou de uma política, que ultrapassem as fronteiras
administrativas e operacionais e incorpore aspectos estratégicos que venham a contribuir para
a garantia do acesso e da promoção do uso racional de medicamentos essenciais com
qualidade à população.
5.2.3 Recursos disponíveis no setor de assistência farmacêutica
5.2.3.1 Farmacêuticos
Quanto ao número insuficiente de farmacêuticos na execução das atividades da
assistência farmacêutica, tanto nas atividades gerenciais como nas atividades mais
operacionais nas unidades básicas de saúde é recorrente em outros estudos realizados no país
112
sobre sua avaliação, e reconhecido no depoimento dos atores nesta pesquisa como um fator
que constrange o desenvolvimento da assistência farmacêutica municipal.
21
“(...) em função mesmo do tamanho da equipe da AF, são muitas unidades, o
serviço é grande, a demanda é muito grande, e o número de profissionais é
bastante reduzido”(Munic 1, ator 1).
(...) a maioria das unidades de saúde não tem farmacêutico(...)(Munic 1,ator
2).
(...) só vai conseguir melhorar esse ponto geral de programação, aquisição,
armazenamento e distribuição e dispensação a partir do momento que a
gente efetivamente tiver pelo menos um pouco mais de farmacêutico nessa
estrutura” (Munic. 2 , ator1).
Esta centralidade na presença do farmacêutico é reconhecida pela OMS e outras
organizações internacionais ao afirmar que este é “o profissional de saúde com o melhor perfil
para a condução de todas as ações destinadas à melhoria do acesso e promoção do uso
racional dos medicamentos.” (MARIN, 2003; p:127) .
O CONASS (2007) reconhece o farmacêutico como o profissional responsável
legalmente pelo medicamento, considerando como imprescindível sua presença para o
desenvolvimento das etapas relacionadas à assistência farmacêutica.
(...) tais como seleção, programação, armazenamento, distribuição e
dispensação de medicamentos. Também é estratégica a participação do
farmacêutico no processo de aquisição de medicamentos, em especial na
elaboração das especificações, estabelecimento de critérios técnicos e
emissão de parecer no julgamento das propostas (CONASS, 2007 p.27).
Esta importância também foi referida pelos informantes dos municípios
estudados:
“(...) sinalizamos sobre a necessidade de mais profissionais farmacêuticos
não só no nível central mais na rede como um todo” (Munic 1, ator 2).
21
Gomes (2003) avaliação em 27 Estados brasileiros, Mayorga e col (2004) analisaram seis estudos realizados
em Minas Gerais, Bahia, Rio Grande do Sul, Guerra Jr e col(2004) em duas regiões de Minas Gerais entre
outros concluíram que os municípios e estados encontraram problemas relacionados ao desenvolvimento e
qualidade dos serviços farmacêuticos, ausência ou insuficiência de farmacêuticos, e debilidade na infra-
estrutura
113
“(...) existem .problemas com o estoque de medicamentos das unidades,
problemas organizacionais devido a falta de farmacêutico lá mensalmente ou
semanalmente que ele possa ta acompanhando de perto se realmente está
saindo, mas penso que é insuficiente, e posso ter falhas aí nesse processo,
precisava ter farmacêutico o tempo todo fazendo essas atividades de
programação, controle de estoque, dispensação(...)”(Munic 2, ator1)
Do mesmo modo, esta situação foi também reconhecida pelo Conselho Municipal
de Saúde do Município 1, conforme se detectou no texto da ata da Reunião do Conselho no
ano de 2005:
Nós sabemos que, há uma deficiência de profissionais. O medicamento não
pode ser dispensado por outro .profissional que não seja farmacêutico. E as
unidades de saúde, não estão contempladas com a presença desse
profissional em todas elas. O concurso público se faz necessário.(Reunião do
Conselho Municipal de saúde, Munic.1,29/06/2005, reunião 258).
No entanto nas unidades básicas de saúde, as atividades de programação,
dispensação e armazenamento são realizadas sem a presença do farmacêutico, e devido ao
número reduzido desse profissional até mesmo as supervisões não tem periodicidade definida,
o que constrange inclusive a atuação do setor nessas unidades.
Nós somos poucos farmacêuticos (...) nós fazemos supervisão semestral nas
unidades, nós não estamos no dia a dia das unidades de saúde. Então assim, é
complicado para nós, mesmo enquanto coordenação estar interferindo no dia
a dia de uma unidade que efetivamente não participamos (Munic 1,ator 1).
“(...) a maioria das unidades não tem farmacêutico então este é um dos
principais problemas que leva a uma falta de gerenciamento efetivo na
unidade, a uma programação inadequada”( Munic 1, ator 2).
“É importante ter alguns farmacêuticos a mais na estrutura operativa porque
não adianta a gente ter farmacêutico só na parte organizacional e a operação
a gente ficar fazendo essas supervisões só semestrais , só anuais a gente não
vai conseguir um retorno”(Munic 2, ator1)
A insuficiência de profissionais farmacêuticos somados a valorização das ações de
aquisição, armazenamento e distribuição dos medicamentos, provoca o afastamento do
farmacêutico e da equipe de saúde de outros aspectos que integram a Assistência
Farmacêutica contribuindo para uma “visão fragmentada dos serviços quanto à questão
medicamentos” (MARIN, 2003;p:130)
114
Apesar dos problemas provocados pela insuficiência do farmacêutico na execução
de atividades da assistência farmacêutica no município, não há priorização na sua contratação,
o que pode ser constatado ao se comparar o quantitativo desse profissional com outros
profissionais de saúde como médicos e enfermeiros, o que leva a supor que ainda não está
clara a importância do trabalho desse profissional para os serviços de saúde.
5.2.3.2 Inadequação da estrutura física
Os resultados da avaliação e o estudo de caso revelaram que a gestão da
assistência farmacêutica também é constrangida pela inadequação da estrutura física da
farmácia, da central de abastecimento farmacêutico (CAF).
“(...) muitas unidades não têm a menor condição de espaço físico para poder
armazenar e temos muita dificuldade no controle da dispensação, não temos
farmacêuticos em todas as unidades e há realmente um descontrole
importante, inclusive com perdas de medicamentos(Muni 1;ator 3);
(...) atividades técnicas da AF não são realizadas de forma satisfatórias em
função da própria estrutura da AF, quando falo em estrutura é estrutura
física, em relação RH e também estrutura logística e em função da
conjuntura política também atual que acaba influenciando” (Munic1, ator 1).
“(...) têm unidades que são ótimas excelentes a parte estrutural com estantes
com pallets e tem unidades que faltam tudo(...)a estrutura precisa ser
urgentemente melhorada” (Munic 2, ator 1)
De acordo com Marin (2003; p: 124) a OMS organizou diversas reuniões com
especialistas para discutir o papel do farmacêutico na atenção à saúde. Logo na primeira
reunião, realizada em Nova Delhi, em 1988, foi destacado pelo diretor da OMS, a inutilidade
de se empreender esforços no sentido de racionalizar a atenção à saúde, de alocar recursos e
modernizar as instituições se a prestação dos serviços fracassam pela ausência de
infraestrutura adequada. A OMS chama atenção que é no abastecimento de medicamentos que
115
se evidencia a necessidade de infra-estrutura para a atenção aos pacientes, e recomenda ainda
que só é possível organizar os serviços com a inserção do farmacêutico como membro vital na
equipe de atenção à saúde.
Mesmo com o entendimento de que a assistência farmacêutica é apenas
fornecedora de medicamentos, foi verificada nos dois municípios uma inadequada infra-
estrutura para garantir as boas práticas de armazenagem dos medicamentos, seja nas centrais
de abastecimento farmacêuticos (CAFs) municipais, seja nas unidades básicas de saúde, ou
seja no transporte desses medicamentos.
(...) realmente os locais de armazenamento das unidades, eu visitei muitas
unidades não visitei todas, de modo geral (...) há problemas estruturais se
não em todas, na grande maioria das unidades” (Munic 1, ator 3)
(...) os medicamentos estão sendo transportados de forma inadequada,
armazenado de forma inadequada, a dispensação e programação de forma
inadequada (...) temos problemas em toda a cadeia desde o momento da
programação das necessidades passando pelo processo de aquisição,
armazenamento, distribuição, condições de dispensação nas unidades e
orientação , prescrição problema também de falhas aí dos profissionais, de
controle da dispensação nas unidades enfim é o processo de AF é uma
cadeia em que há problema nos diversos elos dessa cadeia” (Munic 1, ator
3)
Desse modo as condições físicas e ambientais mínimas/indispensáveis
(iluminação, refrigeração, segurança) para armazenamento de medicamentos não são
garantidas na CAF nem durante transporte às unidades básicas, assim como não esta garantida
a presença do farmacêutico responsável pela dispensação de medicamentos, que leva a falta
de orientação ao paciente sobre o uso de medicamentos.
Destaca-se nos achados deste estudo que a temperatura inadequada e a falta de
espaço físico e de prateleiras e pallets nos locais de armazenamento dos medicamentos,
afetam a estabilidade do medicamento, uma vez que a temperatura é uma condição ambiental
diretamente responsável por grande número de alterações e deteriorações, podendo acelerar a
116
indução de reações químicas, ocasionando a decomposição dos produtos e alterando a sua
eficácia (BRASIL, 2001)
Mesmo com o reconhecimento de que essas condições trazem prejuízos ao serviço
farmacêutico, a CMAF não tem autonomia para resolvê-los devido ao entendimento de que se
trata de problemas estruturais da secretaria e não são da competência da CMAF, que inclusive
não dispõe de recursos financeiros para estruturação, até mesmo para aquisição de aparelhos
de ar condicionado.
“Na CAF (almoxarifado) na época era complicado(...) existia uma empresa,
terceirizada, que não cumpria as normas, nem de boas práticas de
armazenamento, os medicamentos ficavam armazenados em temperatura
inadequada, não obedecia ao método de dispensar de acordo com a validade,
não existia um controle de estoque eficiente, o armazenamento dos
medicamentos não estavam subordinados a AF e isso gera uma programação
inadequada” (Munic 1, ator 2).
“(...) é importante se já tivesse orçamento específico para a assistência
farmacêutica, não só para medicamento, mas para a estruturação das
farmácias. Porque nós precisamos de ar condicionado, mas vai tirar recursos
de onde? Não existem recursos específicos. Nós temos conhecimento dos
problemas da ponta em relação a estrutura, mas aí vem a parte dos recursos,
agora nossa esperança é que a portaria que prevê o bloco de gestão e dentro
desse bloco tem o componente de estruturação dos serviços da AF(...)”
Munic 1, ator2)
“(...) muitas unidades não tem a menor condição de espaço físico para poder
armazenar e temos muita dificuldade no controle da dispensação em todas as
unidades não temos farmacêuticos em todas as unidades e há realmente um
descontrole importante, inclusive com perdas de medicamentos. Esses
problemas são devidos a dificuldades estruturais da secretaria não estão
relacionados com a autonomia da coordenação da assistência farmacêutica.”
(Munic 1, ator 3)
“(...) seria muito válido,se tivesse um recurso destinado em Portaria para a
parte organizacional, para que efetivamente o município possa estruturar o
serviço de AF tanto na coordenação como nas unidades”(Munic 2, ator 1).
Outro aspecto que chama atenção é a ausência de controle de estoque dos
medicamentos, que traz um grande prejuízo à gestão da assistência farmacêutica, provocando
programação e aquisições inadequadas, que levam a perdas de medicamentos por validade e
desperdício de recursos.
117
“(...) houve um aumento muito grande no fornecimento, no abastecimento,
agora neste momento em que se aumentou a oferta aumentou o
abastecimento houve uma perda de medicamentos por esta falta de controle.”
(Munic 1, ator3)
“(...) inclusive tinha medicamento vencidos no almoxarifado, claro hoje
ainda tem como herança que foi comprado de forma absurda, já tinha
estoque no almoxarifado consumo baixo e foi comprado quantidade elevada
e acabou vencendo (...) até hoje temos no almoxarifado, alguns venceram,
outros não(...) por causa dessa programação inadequada só que isto agora
não mais acontece” (Munic 1, ator 3).
“(...) não temos um controle efetivo dos estoques nas unidades, porque só
fazemos supervisão semestral, e os pedidos são feitos por eles, assim, se esta
unidade não está fazendo as anotações sobre o consumo de medicamentos,
como realmente deve ser, a AF tem problemas a programação de compras de
medicamentos do município” (Munic 2, ator1)
5.2.3.3 Articulação e construção de parcerias
As articulações e parcerias, de acordo com a avaliação indicam iniciativas de gestão
voltadas para o aperfeiçoamento da relação entre os setores, e se revelou neste estudo como
um dos fatores que facilitam a gestão da assistência farmacêutica.
“As articulações interpessoais, intersetoriais são extremamente importante
eu acho que foi este um dos fatores que fez com que a AF crescesse dentro
da secretaria, hoje todos os setores nos procuram...” (Munic. 1 , ator 2).
No entanto, a ausência de articulação se revelou como um fator que dificulta essa
gestão, conforme foi constatado entre o setor financeiro da Secretaria Municipal de Saúde e o
setor de assistência farmacêutica, que somada a ausência de provisão orçamentária promoveu,
no Município 1, descontrole da aplicação dos recursos financeiros pela CMAF, levando a não
aplicação desses recursos na aquisição de medicamentos essenciais, e dificultando o acesso da
118
população.
“(...) por falta de orientação mesmo da equipe do setor financeiro não
utilizava o recurso da contrapartida federal esse continuava aplicado e
conseqüentemente rendendo e aí aumentando o saldo ao longo do tempo o
que vem reduzindo atualmente”. (Munic 1, ator 1)
Apesar do reconhecimento da importância das articulações e parcerias sua
efetivação não é tão simples, segundo os informantes do Município 1, principalmente devido
ao número insuficiente de profissionais uma vez que isto depende da sua motivação e do seu
investimento, além do apoio do gestor municipal.
“é muito difícil para o profissional trabalhar na coordenação, na
programação, na parte administrativa e ao mesmo tempo ser executor. No
momento que você começa interagir com outras coordenações...isto vai
demandar tempo para reuniões ou discussões. Como a demanda da AF é
muito grande e são poucos farmacêuticos praticamente não sobra tempo para
essa articulação que é muito importante”.(Munic. 1, ator 1)
“(...) motivadas pela própria necessidade do setor. É tão importante esse
vínculo com as instituições de ensino e serviço público... depende mais do
setor de nos abrir e procurar ficar próximo do ensino, das universidades(...)”
(Munic1,ator 2) .
“a gente tem buscado este tipo de parceria, mas temos uma serie de
dificuldades justamente em função do tamanho da equipe” (Munic 1, ator1)
“ficavámos esperando que o Estado tomasse essa postura, essa iniciativa
juntamente com o Ministério da saúde. Tínhamos aquela mentalidade de
esperar os níveis superiores de gestão que é o estadual e o federal propor
parcerias ao município” (Munic 2, ator1)
Outra dificuldade para consolidar as parcerias e articulações está no entendimento
equivocado de que articulação pode significar delegar a outros setores, atividades ou
atribuições que o setor de assistência farmacêutica não tem condições de realizar por falta de
pessoal. Assim, no município 2, as articulações foram vista como não trazendo resultado de
consolidação e crescimento para o setor de assistência farmacêutica.
“(...) achávamos que podíamos resolver os nossos próprios problemas, que
não precisávamos de ninguém,...e achávamos que essas supervisões
semestrais eram suficientes... que não ia faltar medicamento, mas continuava
faltando. Assim, a gente passou algumas atividades, que deveria ser nossas
da AF, para a coordenação da atenção básica(...). Passamos a nos articular
119
com esta coordenação e eles começaram a desempenhar, muitas vezes, um
papel que seria da AF, pela nossa falta de pessoal, e impossibilidade de estar
mais rotineiramente na unidade de saúde.”.(Munic. 2, ator 1)
Chama atenção que tanto nos resultados da avaliação realizada pelo grupo NEPAF
(2007) quanto as observadas neste estudo, com exceção da referência para o envio da
prestação de contas financeira do Programa Assistência Farmacêutica Básica e o recebimento
dos medicamentos referentes às contrapartidas gerenciadas pelo estado, não foram
encontradas evidências de macro articulação ou parceria entre a coordenação municipal de
assistência farmacêutica a instância estadual e a Federal.
Cabe supor que não está instituída uma rede que permita o compartilhamento de
informações e conhecimentos entre as instâncias de governo, o que contribui para a
desarticulação da assistência farmacêutica, e para a ausência de clareza quanto à abrangência
do referido setor. Assim, a depender do entendimento do gestor a assistência farmacêutica
pode ou não ser priorizada no plano de governo, ou seja, os municípios ou assumem o ônus na
adoção de estratégias locais para solucionar problemas comuns no cenário nacional, que
muitas vezes não são eficazes e até já foram testados em outro cenário, ou ficam aguardando
que as instâncias Federal ou estadual tomem uma providência quanto aos problemas locais,
que muitas vezes podem ser resolvidos com estratégias simples e de baixo custo. Na verdade,
nenhuma dessas atitudes é benéfica para a gestão, podendo trazer prejuízos econômicos e
sociais à instituição e à população.
Ainda em relação à construção de parceria entre as instâncias de governo, para o
município 1 esta pode vir a ser constrangida se os executivos locais forem de partidos de
oposição ao governo estadual ou federal, ficando dependentes da postura dos profissionais e
técnicos,com atuação no setor. Assim por exemplo:
120
“Na época já tínhamos uma relação boa (...) os técnicos apesar de ser da
gestão oposta, os técnicos eram técnicos mesmos e do nosso lado também ai
tínhamos uma relação normal”(Munic. 1, ator 2)
Diante do exposto, é possível identificar que as parcerias e articulações foram os
principais fatores que parecem facilitar a gestão, ainda que os depoimentos apontem para uma
articulação inter-pessoal ou intra-setorial, e não revelem macro articulações, o que permite
sustentar o resultado baixo encontrado na dimensão da sustentabilidade para o grau de inter-
relação da assistência farmacêutica . Contudo, as iniciativas de parcerias podem desenvolver
permutas de informações e conhecimentos entre diferentes pessoas e organizações e
estabelecer uma rede que assuma soluções partilhadas em termos de produtos e serviços,
cooperações técnicas, logísticas, entre outras. Estas iniciativas fazem parte do elenco de outras
ações de natureza mais política e estratégica e que estão sendo consideradas como essenciais
na gestão de programas e políticas públicas na sua concepção mais contemporânea adotada
por esta pesquisa.
5.2.3.4 Participação
Um número maior de atores participando do processo de planejamento revela, de
acordo com o modelo de avaliação proposto pelo NEPAF (2007), a ampliação do processo
decisório sobre questões relativas à assistência farmacêutica, com transparência e em
ambiente democrático. No entanto, os atores envolvidos com a assistência farmacêutica nos
municípios estudados ainda não incorporaram o planejamento participativo nas suas práticas.
“(...)não houve tempo para se articular com outros profissionais para
elaborar este plano, então ele se restringiu a equipe e mais alguns outros
profissionais que colaboraram, acredito que em função da conjuntura política
daquele momento” (Munic 1, ator 1).
121
Assim não foi privilegiada a composição multiprofissional na realização do
planejamento, particularmente do Plano de Assistência Farmacêutica, que foi realizado sem
levar em consideração os atores que iriam executá-lo nas unidades básicas de saúde.
“O plano que tem lá, não posso nem opinar muito, porque na época eu
também era farmacêutica do centro de saúde e também não participei.de sua
elaboração” (Munic.1,ator 2).
Considerando que o foco desse estudo é a gestão descentralizada da assistência
farmacêutica no contexto atual do SUS e que este prevê um planejamento participativo com
controle social, uma vez que estes instrumentos de planejamento dão visibilidade sobre o
desempenho das responsabilidades do gestor, sua elaboração é considerada estratégica para a
organização do setor e para a consolidação do SUS. Tal assertiva é também partilhada por
(MARIN, 2003; p:57), que afirma que “Quem mais conhece a realidade é quem dela
participa.... quem planeja deve ser o executor do plano a ser elaborado e conhecedor da
realidade que se pretende transformar”.
Por outro lado já se percebe nos dois municípios estudados uma preocupação em
garantir a participação de diversos atores no processo de planejamento e decisão da
assistência farmacêutica principalmente em relação à composição da CFT. Buscam ter maior
respaldo entre os profissionais do serviço e também em relação à elaboração do Plano
Municipal de Assistência Farmacêutica, envolvendo não só os farmacêuticos das unidades
mas também os gerentes de unidades, prescritores, enfermeiros e demais profissionais de
saúde.
“(...) foi elaborado um novo plano e para elaboração desse plano, todos os
farmacêuticos estão participando não só farmacêuticos porque estamos
realizando oficinas nos distritos sanitários”(Munic 1,ator 2)
“(...) e para elaborar o plano não pode ser algo de cima para baixo, tem que
esta envolvendo todos os atores que vai operacionalizar, não só os
farmacêuticos, como os gerentes de unidade, os atendentes, os médicos ne,
os coordenadores da vigilância sanitária dos distritos sanitários, e isso é o
que está ocorrendo. ”(Munic 1,aptor 2)
122
“(...).fizemos várias reuniões para elaboração do PMAF, eu não lembro de
ter médico nas reuniões, agora em relação a farmacêutico todos os
farmacêuticos da rede participaram. Tiveram representante das
coordenações, pessoas que trabalham aqui no nível central. Na minha
opinião é o seguinte, os profissionais da ponta, da unidade não se viram
representados nestas reuniões,(...)é a dificuldade que você tem” (Munic
2,ator1)
No âmbito do Conselho Municipal de Saúde ainda prevalecem as decisões sobre
questões relacionadas ao abastecimento de medicamentos, seja em relação à falta de
medicamentos, seja em relação a pactuação quanto à sua aquisição, ou até a problemas
provocados pela dispensação inadequada, conforme se constatou nas atas das reuniões dos
conselhos dos dois municípios :
“(...)o que estava causando descontentamento na comunidade era falta de
medicamentos na unidade (Reunião do Conselho Municipal de saúde, Munic
2, reunião 13/2005)
Diz que é muito grave a questão da dispensação equivocada de
medicamentos” .(Reunião do Conselho Municipal de saúde; Munic
2,Reunião 07/2005)
“resultado de acordo feito entre municípios do Estado da Bahia .e o Governo
do Estado, determinando quem compra .medicamentos para DST e quem
compra medicamentos de infecções oportunistas, dentre os medicamentos de
DST pactuados que serão comprados pelo município, estes serão com
recursos próprios” (Reunião do Conselho Municipal de saúde; Munic 1,
Data: 23/03/2005, Reunião251)
Estes achados evidenciam que questões relacionadas com a gestão da assistência
farmacêutica estão sendo pauta de discussão nas reuniões do CMS. Chama atenção por
exemplo que os conselheiros estão solicitando a implementação de atividades relacionadas
com a organização da assistência farmacêutica, com ênfase na interação do farmacêutico com
o paciente como: i) a atenção farmacêutica, ii) presença de farmacêutico orientando as
dispensações de medicamentos, iii) sala apropriada para orientação farmacêutica, iv) visita
domiciliar para acompanhamento do uso de medicamentos para pacientes que estão com
problemas de locomoção. Essas discussões, no âmbito dos Conselhos de Saúde, em particular
do Conselho do Município 1, são relevantes, pois evidenciam sinais de avanço sobre o
entendimento da assistência farmacêutica.
123
(...) existe uma preocupação dos farmacêuticos na simples dispensação onde
apenas o .paciente recebe e leva um monte de medicamentos para casa e às
vezes tomam de forma inadequada, é necessário que exista algo mais que
amplie a qualidade de vida para esse paciente que vai fazer uso desses
medicamentos, de forma .racional, segura e com qualidade, que é a atenção
farmacêutica, e que se faça um.acompanhamento do uso destes
medicamentos, nas .residências dos pacientes (Reunião do Conselho
Municipal de saúde Munic 1,23/03/2005; reunião 251).
(...) É preciso definir a política de medicamento de assistência farmacêutica.
Nessa questão da assistência farmacêutica, o acesso não é tão importante,
pois não podemos trabalhar apenas com produtos, mas com o serviço da
assistência farmacêutica. O paciente precisa ter segurança na aquisição desse
medicamento. Então, o uso racional deve ser trabalhado na sua íntegra, o
acompanhamento desse paciente no uso e utilização desse medicamento.
(Reunião do Conselho Municipal de Saúde”; Munic1,29/06/2005; reunião
258)
Chama atenção que o planejamento dos serviços de assistência farmacêutica não
incluem ainda os usuários dos serviços de saúde, o que pode ser comprovado inclusive ao se
constatar que a divulgação dos instrumentos de escuta aos usuários e trabalhadores foi
recebida como uma estratégia importante a ser ainda implantada no sentido de subsidiar o
planejamento e tomada de decisão. Quando essas estratégias existem, não há uma
preocupação se sua divulgação está atingindo o público alvo e nem no sentido de utilizá-las
para subsidiar o planejamento ou avaliar o serviço, apenas como um canal de reclamações do
usuário.
“(...) as unidades de saúde como um todo não existe canal de reclamação,
sugestão; eu acho que é interessante colocar uma urna, para a população
expor suas criticas, sugestões, não importa o que seja. Eu acho, que não só
em relação a AF, mas em relação aos serviços como um todo(...) Estes
resultados podem mostrar coisas que não estava planejado e que é prioridade
para a população e pode levar a um redirecionamento de nossas
ações(...)”(Munic 2, ator1)
“Existe ouvidoria e nós recebemos já solicitação de informação por parte da
ouvidoria para esclarecer ao paciente. A principal reclamação é a falta de
medicamento. Em todos os postos de saúde tem um cartaz com o número da
ouvidoria(...)” (Munic 1, ator 2)
“(...) os números de reclamações , sugestões referente à AF é grande. Nas
unidades os murais tem os numero da ouvidoria. Me espantou que até os
profissionais da unidade desconhecem(...)”(Munic.1, ator 1)
Conclui-se que apesar dos constrangimentos evidenciados tanto na avaliação
realizada pelo grupo NEPAF (2007) e confirmadas e analisadas a partir do estudo mais
124
intensivo em relação aos fatores condicionantes de uma gestão orientada por decisões mais
partilhadas, a assistência farmacêutica apresenta avanços no sentido de incorporar práticas
mais democráticas de planejamento, possibilitando a participação mais diversificada de
atores. É possível que parte destes avanços observados seja decorrente daqueles observados
no processo de descentralização do SUS, embora verifica-se que, no caso das decisões sobre
medicamentos, ainda não se observa a inclusão dos usuários do serviço, o que evidencia a
prevalência do enfoque da assistência farmacêutica centrada no medicamento e não no
paciente/usuário. Esta situação reforça a tendência tecnicista predominante nesta área, o que
leva a priorização de aspectos mais administrativos e técnicos e que tem no ciclo operativo
(logístico) da assistência farmacêutica sua representação mais emblemática. Esta visão
fortalece o entendimento desse setor como aquele fornecedor de medicamentos, e não
favorece uma gestão pautada em estratégias de ausculta mais ampla envolvendo diferentes
atores, inclusive o paciente/ usuário do Sistema Único de Saúde.
125
6 DESAFIOS DA GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO CONTEXTO
DA DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE
A assistência farmacêutica se constitui num território de várias outras disciplinas,
teorias e modelos analíticos, com objetivo de garantir o acesso e o uso racional de
medicamentos essenciais à população através do Sistema Único de Saúde. Assim, sua gestão
incorpora os princípios da descentralização, transparência, autonomia e participação
orientadores do SUS, tendo o indivíduo como centro de sua atuação e o medicamento como
objeto de trabalho.
Neste percurso, chama atenção a abrangência do entendimento sobre a assistência
farmacêutica. Observa-se que ainda vigora um entendimento minimalista, ou seja, esta é vista
como um setor responsável apenas pelo fornecimento de medicamentos com enfoque na sua
aquisição e distribuição, orientado portanto, em princípios organizacionais com forte viés
burocrático. Estes princípios, ainda que sustentem a organização do campo da assistência
farmacêutica no âmbito do sistema de saúde, limitam de forma excessiva seu campo de
atuação, levando a uma fragmentação das atividades com impacto na construção de uma
prática centrada no medicamento, e apoiada na garantia do seu acesso e do seu uso racional.
Esta situação propicia, por exemplo, a não responsabilização pela CMAF de problemas
operacionais relacionados ao transporte de medicamentos, inconstância no abastecimento,
126
programação, dispensação e armazenamento. Nesse sentido, o grau de autonomia da
assistência farmacêutica passa a ser uma variável dependente da concepção que o gestor
máximo ainda detém sobre a área, deixando-a vulnerável às mudanças políticas e
administrativas na gestão do setor saúde, e constrangida pelas dificuldades operacionais, pelo
número insuficiente de farmacêuticos e pelo comportamento desse profissional. A falta de
clareza sobre a abrangência da assistência farmacêutica também provoca constrangimentos ao
apoio político para a institucionalização e previsão orçamentária do setor, e ao apoio técnico
para a operacionalização da CFT.
Quanto ao comportamento dos farmacêuticos, com características de menos
comprometimento com a construção de novas práticas no campo da assistência farmacêutica,
este revela a forma como historicamente a assistência farmacêutica vem sendo concebida,
cuja ênfase encontra-se no medicamento como insumo ou meio, e pouca ou nenhuma ênfase
no paciente/cidadão, tendo o medicamento apenas como um instrumento de trabalho,
contrário ao previsto na Política Nacional de assistência Farmacêutica.
Conclui-se que a visão minimalista sobre a assistência farmacêutica e sua
abrangência, traz constrangimentos significativos para a área, reduzindo-a ao ciclo logístico,
o que leva a um enfoque centralizado no medicamento, priorizando as atividades operacionais
com prejuízos das atividades de formulação de diretrizes para organização da assistência
farmacêutica no município, supervisão às unidades básicas e principalmente as de orientação
ao paciente e a comunidade sobre o uso racional de medicamentos.
O propósito maior da gestão da assistência farmacêutica é a garantia de acesso e a
promoção do uso racional de medicamentos. No entanto, os achados revelam uma
preocupação apenas no fornecimento de medicamentos. E mesmo as atividades do ciclo
logístico da assistência farmacêutica, que diretamente contribuem para o uso racional de
medicamentos como a seleção, programação e dispensação dos medicamentos foram
127
constrangidas pelo entendimento da AF com enfoque no fornecimento de medicamentos. Tais
achados confirmam o disposto nos pressupostos desse estudo e revelam uma realidade ainda
bastante insuficiente em relação a este campo de atividades voltado para o medicamento e seu
uso racional. Isto aponta, do ponto de vista prospectivo, para uma trajetória que ainda requer
definições de prioridades, no sentido de construir oportunidades efetivas para promoção de
mudanças no quadro da assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde.
Um achado que reforça esta assertiva é o número insuficiente de farmacêuticos
atuando na assistência farmacêutica municipal, seja na coordenação (instância central da
SMS) para o desenvolvimento das atividades de articulação, de parcerias e de supervisão, seja
nas unidades básicas, principalmente no desenvolvimento de atividades de programação,
armazenamento e dispensação de medicamentos. Municípios na condição de gestão plena do
sistema municipal, não ter, num período de mais de cinco anos, efetuado um concurso público
para contratação de farmacêuticos, e contar apenas com quatro farmacêuticos atuando na rede
pública do SUS são resultados que falam por si. Ou seja, revelam a prioridade dada a este
campo de atividades e ao papel que este profissional tem a desempenhar neste campo. Se tal
situação foi observada em município na condição de gestão plena do sistema municipal,
referência inclusive de modelo de organização de sistema de saúde local no estado da Bahia,
não é demais supor que esta é a realidade predominante neste estado, e, possivelmente, na
maioria dos estados brasileiros. Alguns estudos de caso realizados têm apontado nesta
direção.
Aliado a esta situação encontram-se os problemas relacionados à falta de estrutura
física e de equipamentos adequados para garantir as boas práticas de armazenamento, o que
por sua vez coloca em risco a estabilidade dos medicamentos e a qualidade do tratamento dos
pacientes. A constatação da precariedade das condições físicas dos serviços públicos é um
achado recorrente.
128
Contudo, o que se pretende chamar atenção nesta pesquisa é que, apesar de
avanços observados com a consolidação do SUS, com o aporte de recursos da esfera federal
para a saúde nos municípios, e em particular para a assistência farmacêutica, os espaços
físicos destinados ao armazenamento e dispensação de medicamentos nas unidades de saúde
continuam sendo os mais reduzidos do ponto de vista da área física, além de não contarem
com requisitos essenciais em termos de temperatura, luminosidade e outras condições
essenciais para preservar a qualidade do medicamento. Por outro lado, a não destinação de um
espaço adequado para o funcionamento do serviço farmacêutico inviabiliza a prática da
dispensação e da atenção farmacêutica, que requer uma relação mais próxima, inclusive física,
com o paciente, dificultando ou inviabilizando o exercício de uma atividade voltada para a
garantia do uso racional do medicamento.
Esses achados revelam que há ainda um caminho relativamente grande para ser
construído em termos de capacidade operativa dos municípios no processo de
descentralização da gestão da assistência farmacêutica. Observa-se ainda um grande
distanciamento entre o disposto na legislação sobre a assistência farmacêutica e o que
efetivamente vem sendo compreendido pelos gestores e pelos próprios farmacêuticos, gerando
os equívocos ainda observados no âmbito da organização dos serviços de saúde municipais.
Confirmando o pressuposto inicial desse estudo, ainda prevalece sobre a
assistência farmacêutica uma visão mais procedimental, de atividade meio, lhe conferindo a
condição de fornecedora de medicamentos, o que leva a priorização de atividades voltadas
para a aquisição e distribuição dos medicamentos para as unidades básicas, em detrimento de
um conjunto de ações que garanta o seu uso racional. Esta situação, associada ao
entendimento ainda parcial sobre a assistência farmacêutica, favorece a condução da sua
gestão para atender mais as atividades de natureza técnica-administrativa-gerencial do que as
129
de natureza estratégica ou aquelas que fomentem maior participação, autonomia e
sustentabilidade dos seus resultados.
Apesar de este percurso ser longo, é importante ressaltar que os avanços
observados são reveladores de que a construção deste campo de atividade está em pleno
curso. Assim, é importante observar a autonomia das Coordenações Municipais de
Assistência Farmacêutica para decidir sobre o ciclo da assistência farmacêutica,
principalmente nas atividades relacionadas à aquisição, supervisão, articulações e parcerias,
apesar de serem constrangidas pelo número insuficiente de profissionais. Ainda que estas
decisões tenham, na maioria das vezes, um caráter meramente administrativo, como já dito
anteriormente, do ponto de vista histórico contextual é inquestionável que tal autonomia
representa um avanço para a construção do campo da assistência farmacêutica.
Nesta perspectiva, as articulações e construções de parcerias entre órgãos do setor
saúde e órgãos públicos municipais, entre unidades de saúde e entre esferas de governo se
afirmaram como fatores que facilitam a gestão da assistência farmacêutica e que apesar de
todos os constrangimentos revelados, são achados que também indicam progressos que
apontam oportunidades para a construção deste campo de práticas. Cabe aqui ressaltar que as
articulações e parcerias são dependentes diretamente do comportamento dos farmacêuticos, o
que significa dizer que apesar do ainda insuficiente número de farmacêuticos observado, e de
denúncias de descomprometimento deste profissional com o desenvolvimento desta área,
algumas iniciativas, a exemplo das acima citadas, são reveladoras de oportunidades para o
crescimento e consolidação da assistência farmacêutica no SUS no âmbito municipal.
Por fim, é possível concluir, ainda que de forma provisória, como todo estudo de
caso, que a assistência farmacêutica dos municípios estudados apresentam avanços no sentido
de incorporar práticas mais democráticas, que possibilitam a participação mais diversificada
de atores, apesar de ainda não incluir os usuários do serviço, o que evidencia a prevalência do
130
enfoque mais tecnicista da gestão da assistência farmacêutica, centrada no medicamento e não
no usuário. Esta prevalência tem como principal fator o entendimento minimalista da
assistência farmacêutica, como fornecedora de medicamentos, cuja representação encontra-se
no modelo do ciclo logístico da assistência farmacêutica, que tem sido a referência utilizada
com mais ênfase nestas últimas décadas.
A reversão desta lógica tecnicista para uma lógica pautada numa concepção de
gestão que incorpore dimensões técnicas, políticas e estratégicas ainda está em construção no
bojo do processo de consolidação de novas práticas e modelos assistenciais de saúde, o que
significa dizer que a construção de novas práticas de gestão é um processo social e histórico e
transcende portanto mudanças de arranjos formais e logísticos.
1
31
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139
APÊNDICE A - Roteiro de perguntas ao Gestor municipal de Saúde e Coordenador da
AF municipal
(Estas questões foram formuladas com base nos resultados obtidos pela avaliação realizada
pelo Grupo de pesquisa -NEPAF)
Questões:
Dimensão Organizacional - 5 questões
1. A que a Sra atribui o fato da AF não fazer parte do organograma da SMS?
2. Por que as reuniões da CFT não vêm ocorrendo com regularidade?
3. Na opinião da Sra o quê dificulta a participação dos profissionais envolvidos na AF na
elaboração do PMAF?
4. A que a Sra atribui o fato de que apesar do Coordenador da AF referir ter participado da
elaboração do PMS, as propostas da AF não são incorporadas ao referido plano?
5. A que a Sra atribui o fato da CMAF possuir baixa autonomia para decidir sobre questões
relativas a formulação de diretrizes para a AF no município, ao ciclo logístico da AF e ao
acompanhamento, assessoramento e supervisão das farmácias das UBS?
Dimensão Operacional – 6 questões
1. Porque o município vem realizando regularmente aquisição de medicamentos que não
constam na REMUNE?
2. Estes medicamentos foram avaliados pela CFT?
3. A que a Sra atribui o fato das atividades técnicas como as referentes à operacionalização
do ciclo logístico da AF não estarem sendo realizadas de forma satisfatórias ?
4. Porque não são contratados profissionais farmacêuticos em número suficiente para atender
as necessidades da AF municipal?
5. Na sua opinião que fatores dificultam a aplicação do valor financeiro total disponível no
SIFAB para aquisição de medicamentos do PIAFB?
6. Na sua opinião porquê a SMS mesmo aplicando um volume financeiro considerável para
aquisição de medicamentos ainda não disponibiliza recursos para este fim na programação
Orçamentária?
Dimensão da Sustentabilidade – 5 questões
1. A que a Sra atribui a ausência de divulgação de forma sistematizada de informações
estratégicas para a prescrição e dispensação de medicamentos?
2. Na sua opinião quais os fatores que interferem negativamente na articulação entre
CMAF, PACs e PSF
3. Na sua opinião quais os fatores que dificultam as parcerias entre a AF municipal e a
estadual e/ou federal e outras instituições (Ex. ensino,) visando incorporar apoio técnico,
financeiro ou logístico a AF municipal?
4. A que a Sra atribui a dificuldade que os técnicos referem quanto à aprovação das
demandas de treinamentos na área de AF?
5. Na sua opinião porquê a SMS não disponibiliza canais institucionais nas UBS para
receber criticas e sugestões dos usuários sobre AF.
140
APÊNDICE B- Comparação da situação nos 75 municípios contemplados pela
Assistência Farmacêutica Regional através do Projeto Saúde Bahia
Informação
Regionais de: Cícero Dantas/Ribeira do Pombal,
Itapetinga, Guanambi, Paulo Afonso e Feira de Santana
Situação
em
08/ 2004
Situação
em
09/2005
universo = 75 municípios
Número
absoluto
percentual Número
absoluto
percentual
Nº de municípios com Plano Operativo de AF 0 0% 46 61,3%
Grau de adequação da CAF microrregional 0 0% 5 100%
% de municípios com CAF adequada 3 4% 34 45%
% de municípios com CAF em processo de adequação 3 4% 29 39%
% de municípios que realizam Programação de Aquisição de
Medicamentos com critérios técnicos
8 10,6% 49 65%
Implantação da CFT municipal 2 2,6% 16 21%
% de municípios que realizam controle de estoque de
medicamentos
18 24% 68 91%
Nº de usuários cadastrados no PEMAC 71 N/A 755 >1000
%
% de usuários cadastrados no PEMAC em acompanhamento
farmacoterapêutico.
0 0% 145 19%
% de municípios com farmacêuticos atuando na AF 10 13% 55 73%
Fonte: Adaptação da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (BAHIA- b, 2005)
141
ANEXO A - Duas apresentações do Ciclo da Assistência Farmacêutica
Figura 1- Ciclo da Assistência Farmacêutica
Fonte: MARIN (2003,p:130)
142
Figura 2- Ciclo da Assistência Farmacêutica.
Fonte: BRASIL, 2001-a.
143
ANEXO B - Protocolo de indicadores para avaliar a gestão da assistência farmacêutica
DIMENSÃO ORGANIZACIONAL
Capacidade de planejar e decidir de forma participativa , autônoma e transparente
Função Planejamento e Marco Regulatório em Ambiente Democrático e Participativo
Resultados dos pilotos
PREMISSA
O envolvimento e a participação de diferentes atores no processo de planejamento e de decisão traduz de forma direta os princípios da
autonomia, da transparência e da descentralização da gestão da assistência farmacêutica no âmbito municipal bem como a melhor distribuição de
conhecimentos estratégicos entre diferentes atores organizacionais atende ao princípio da transparência e qualifica a participação destes na gestão
da assistência farmacêutica no âmbito municipal, o que soma para a capacidade de decidir.
Perguntas Indicadores Fórmulas Parâmetro
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município
1
Município
2
Premissas
A Coordenação da
Assistência
farmacêutica está
instituída
formalmente na
estrutura de Secretaria
Municipal de Saúde ?
1-Condição de existência da
Coordenação Municipal da
Assistência Farmacêutica na
Secretaria Municipal de
Saúde.
Indicador de Existência
(Condição normativa)=
5 pontos
Existe Formalmente= 100%
Existe informalmente= 50%
Não existe= não pontua
Existência formal (Consta do
organograma e/ou está instituída
por portaria) =
100% dos pontos/ Verde
Existência informal (Não consta
do organograma nem existe
portaria )= 50%/Amarelo
Amarelo Amarelo A coordenação da assistência farmacêutica municipal
incorporada formalmente à estrutura da secretaria
municipal de saúde ou funcionando informalmente embora
assumindo seu papel de órgão responsável pela assistência
farmacêutica indica o reconhecimento da área pela
instituição e garante maior capacidade de decidir da gestão
assistência farmacêutica
Os farmacêuticos
conhecem a existência
da CAFB?
2-% de farmacêuticos que
conhecem a existência da
CAFB
Indicador de
Conhecimento= 8 pontos
Nº de farmacêuticos que
conhecem a existência da
CAFB/Total de gestores
informantes x100
100% de respostas
positivas=100%/Verde
Abaixo de 100%=0/Vermelho
Verde Vermelho Maior percentual de gestores e farmacêuticos que
conhecem a existência da Coordenação da Assistência
Farmacêutica indica maior visibilidade da coordenação,
atende ao princípio da transparência e amplia sua
capacidade de decidir
144
Perguntas Indicadores Fórmulas Parâmetro
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município
1
Município
2
Premissas
Os gestores conhecem
a existência da
CAFB?
3-% de gestores(secretario,
coordenadores de programa e
dirigentes de unidades básicas)
que conhecem a existência da
CAFB
Indicador de
Conhecimento= 8 pontos
Nº de gestores que
conhecem a existência da
CAFB/Total de gestores
informantes x100
Acima de 75%respostas
positivas=100%/Verde
Abaixo de 75% de respostas
positivas= 0%/Vermelho
Verde
Verde
A Comissão de
Farmácia e
Terapêutica na
Secretaria de Saúde
do Município
funciona
regularmente?
4-Regularidade no
funcionamento da CFT
Indicador de Existência
(Condição normativa)=
5 pontos
Regular/ Irregular
1-Regularmente=100%/Verde
2- irregularmente= 0/vermelho
Vermelho Vermelho A existência de Comissão de Farmácia e Terapêutica
municipal funcionando com uma regularidade mensal,
indica o reconhecimento institucional das questões relativas
a medicamentos e garante maior capacidade de decidir da
gestão assistência farmacêutica.
O Conselho
Municipal de Saúde
participa de decisões
sobre questões
concernentes a AF?
5-Participação do CMS nas
decisões sobre questões
concernentes a AF no
município
Indicador de participação=
10 pontos
Sim/ Não para as seguintes
questões:
1-Estruturação e
operacionalização da
Assistência Farmacêutica no
município
2-Aprovação do Plano de
Assistência Farmacêutica do
município
3-Análise e aprovação da
prestação de contas
relacionadas com o plano
de Assistência farmacêutica
Sim para as três questões
=100%/Verde
Qualquer outra situação= não
pontua/Vermelho
Verde Verde A participação do CMS nas decisões sobre questões
relacionadas a medicamentos revela decisões
compartilhadas e garante maior capacidade de decidir da
gestão assistência farmacêutica.
Os gestores conhecem
o Plano Municipal de
Assistência
Farmacêutica?
6-% de gestores que
conhecem o Plano Municipal
de Assistência Farmacêutica
Indicador de
Conhecimento= 8 pontos
Nº de gestores e que
conhecem a existência do
Plano Municipal de
Assistência Farmacêutica
/Total de gestores
informantes x100
Acima de 75%=100%/Verde
De 50 a 74%=50%/Amarelo
De 25 a 49%=25%/Roxo
Abaixo de 25%=0/Vermelho
Amarelo Amarelo Maior percentual de gestores e farmacêuticos que
conhecem o Plano Municipal de Assistência Farmacêutica
indica maior visibilidade dos seus instrumentos de
planejamento o que amplia sua
capacidade de decidir da gestão assistência farmacêutica.
145
Perguntas Indicadores Fórmulas Parâmetro
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município
1
Município
2
Premissas
Os farmacêuticos
conhecem a existência
do Plano Municipal
de Assistência
Farmacêutica?
7-% de farmacêuticos que
conhecem a existência de
Plano Municipal de
Assistência Farmacêutica
Indicador de
Conhecimento= 8 pontos
Nº de farmacêuticos que
conhecem a existência do
Plano Municipal de
Assistência Farmacêutica
/Total de farmacêuticos
informantes x100
100% de respostas positivas=
100%/Verde
De 75% a 99% de respostas
positivas=50%/Amarelo
Abaixo de 75% de respostas
positivas=não
pontua/Vermelho
(Se apenas um farmacêutico não
conhecer o PMAF não terá
100% dos pontos)
Vermelho Verde
Os gestores e
participam da
elaboração do PMAF?
8-% de gestores (gerentes de
unidades e coordenadores de
programa) que participam da
elaboração do PMAF
Indicador de Participação=
10 pontos
Nº de gestores e que
participam da elaboração do
PMAF/Total de gestores e
farmacêuticos informantes
Acima de 50%= 100%/Verde
Entre 25% a 49%=
50%/Amarelo
Abaixo de 25%= 25%/Roxo
Nenhum=0%/Vermelho
Roxo Amarelo
Os farmacêuticos
participam da
elaboração do PMAF?
9- % de farmacêuticos que
participam da elaboração do
PMAF
Indicador de Participação=
10 pontos
Nº de farmacêuticos que
participam da elaboração do
PMAF/Total de
farmacêuticos informantes
Acima de 75%= 100%/Verde
Abaixo de 75%=0%/Vermelho
Vermelho Verde
Maior percentual de gestores e farmacêuticos
participando da elaboração do PMAF indica ampliação do
processo decisório sobre questões relativas a assistência
farmacêutica e soma para a capacidade de decidir, com
transparência e em ambiente democrático
Em que medida a
Coordenação da AF
considera que as
propostas para a
assistência
farmacêutica estão
incorporadas no
PMS?
10-Grau de Incorporação
das propostas para a
assistência farmacêutica no
PMS segundo a sua
coordenação.
Indicador de Existência =
Condições Estratégicas=
7 pontos
a)Totalmente
b)parcialmente
c)não incorpora
a)Totalmente=100%/Verde
b)parcialmente=50%/Amarelo
c)não incorpora =não
pontua/Vermelho
Vermelho Amarelo Maior grau de incorporação de propostas para a
Assistência farmacêutica no plano Municipal de Saúde
indica priorização da área na agenda das ações de saúde
municipal o que soma para a capacidade de decidir
146
Perguntas Indicadores Fórmulas Parâmetro
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município
1
Município
2
Premissas
A coordenação da
Assistência
Farmacêutica
participa da
elaboração do Plano
Municipal de Saúde
11- Participação da
coordenação da assistência
Farmacêutica na elaboração
do PMS
Indicador de participação=
10 pontos
Sim/Não Sim=100%/Verde
Não=0/Vermelho
Verde Verde
A coordenação da
Assistência
Farmacêutica
participa da PPI do
Estado?
12-Participação da
Coordenação de Assistência
Farmacêutica na PPI do
Estado.
Indicador de participação=
10 pontos
Sim/Não Sim=100%/Verde
Não=0%/Vermelho
Verde Verde
Coordenação da Assistência Farmacêutica participando da
elaboração do PMS e da PPI indica ampliação,
compartilhamento e transparência no processo decisório o
que soma para a capacidade de decidir em ambiente
democrático.
É realizada
programação de
necessidades de
medicamentos
essenciais nas
unidades básicas de
saúde da rede
municipal?
13-% de unidades básica que
realizam programação de
necessidades de medicamentos
essenciais
Indicador de Existência =
Técnica
Gerencial=6 pontos
Número de unidades básicas
que realizam programação
de necessidades de
medicamentos essenciais /
Total de UBS x 100
100% de UBS que realizam
programação = 100%/Verde
Entre 75% 99%= 50%/Amarelo
Abaixo de 75%= não
pontua/Vermelho
Verde Amarelo
A programação de
necessidades de
medicamentos é feita
com base em critérios
técnicos?
14- % de informantes que
referem a utilização de
critérios técnicos na
elaboração da programação
necessidades de medicamentos
Indicador de Existência =
Condições Técnica Gerencial=
6 pontos
N. de gestores e
farmacêuticos que referem
utilizar os seguintes critérios
na programação de
necessidades de
medicamentos na UBS:
a)demanda reprimida
b)consumo histórico
c)consumo médio
e)condições
epidemiológicas/ Total de
informantes x 100
1-Acima de 75% de respostas
contemplando pelo menos 2
critérios=100% dos
pontos/Verde
2-Entre 50 a 74% de respostas
contemplando pelo menos 2
critérios=50%/Amarelo
3-Entre 25% a 49% de respostas
contemplando pelo menos 2
critérios=25%/Roxo
4-abaixo de 25 em qualquer
situação= não pontua/Vermelho
Roxo Vermelho
A realização de programação de necessidades de
medicamentos essenciais nas unidades básicas, realizada
com base em critérios técnicos recomendados indica
condições favoráveis ao atendimento das necessidades dos
pacientes da unidade com vistas a assegurar o acesso a
medicamentos, o que soma para a capacidade de decidir da
assistência farmacêutica
147
Perguntas Indicadores Fórmulas Parâmetro
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município
1
Município
2
Premissas
O responsável pela
elaboração da
programação de
necessidades de
medicamentos
essenciais nas unidade
básica de saúde é o
profissional
farmacêutico?
15- % de UBS em que o
farmacêutico é o responsável
pela elaboração da
programação de necessidades
de medicamentos essenciais.
Indicador de Existência
Técnica/Operacional
=6 pontos
Número de UBS em que o
farmacêutico é o
responsável pela elaboração
da programação de
necessidades de
medicamentos
essenciais/Total de UBS x
100
1-Acima de 75% de respostas
positivas= 100%/Verde
2-Menor que 75% não
pontua/Vermelho
Vermelho Vermelho Maior número de UBS em que o farmacêutico é referido
como responsável pela elaboração da programação de
necessidades de medicamentos essenciais, indica condições
organizacionais e técnicas adequadas na unidade de saúde
com o profissional farmacêutico desenvolvendo atividades
concernentes a assistência farmacêutica, o que soma para
elevar a capacidade de decidir da gestão da assistência
farmacêutica
A Coordenação de
Assistência
Farmacêutica decide
sobre questões
relevantes
concernentes a
assistência
farmacêutica no
âmbito da Secretaria
Municipal de Saúde?
16-Grau de autonomia
decisória da Coordenação de
Assistência Farmacêutica
Indicador de Autonomia=
10 pontos
Sim/Não
Tipos de questões referidas:
1-Formulação de diretrizes
para a organização da
assistência farmacêutica no
município;
2- Seleção , programação,
abastecimento, aquisição e
distribuição de
medicamentos para as
unidades de saúde=
3-Acompanhamento,
orientação e supervisão as
farmácias/unidades de saúde
sobre as ações da assistência
farmacêutica
Sim para todas as questões=
alto grau= 100%/verde
Sim para pelo menos dois tipos
de questões= médio grau=
50%/Amarelo
Sim para uma das questões =
baixo grau=25%/Roxo
Nenhuma das questões
referidas=
autonomia inexistente = não
pontua/Vermelho
Roxo Anarelo Quanto maior a autonomia da coordenação da Assistência
Farmacêutica para decidir sobre questões relativas a
formulação de diretrizes para a assistência farmacêutica no
município, ao ciclo logístico da AF e ao acompanhamento e
orientação e supervisão das farmácias das UBS maior a
capacidade de decidir em áreas de interesse da assistência
farmacêutica
148
dimensão Organizacional Distribuição dos
Indicadores
N=16
Município 2
37%
38%
0%
25%
Distribuição dos Indicadores
Dimensão Organizacional
n = 16
Municipio 1
37%
13%
19%
31%
149
ANEXO C - Protocolo de indicadores para avaliar a gestão da assistência farmacêutica
DIMENSÃO OPERACIONAL
CAPACIDADE DE MANTER E AMPLIAR OS RECURSOS LOGÍSTICOS E GERENCIAIS
Resultados dos pilotos
PREMISSA
A existência de um conjunto de procedimentos e de mecanismos que revelem aspectos organizacionais, técnicos, operacionais, administrativos e estratégicos
de gestão da assistência farmacêutica no SUS, indica investimentos dos gestores do sistema municipal de saúde para assegurar e ampliar as condições
logísticas, técnicas e gerenciais, o que soma para a capacidade de executar.
Pergunta Indicador Fórmula Parâmetro Resultados Premissas
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município 1
Município
2
Os gestores,
farmacêuticos e
prescritores
conhecem a
Relação Municipal
de medicamentos?
1-% de gestores, farmacêuticos
e prescritores que conhecem a
Relação Municipal de
Medicamentos com base na
RENAME e no elenco do
programa de incentivo a
assistência farmacêutica básica
(PIAFB)
Indicador de Conhecimento
Nº de gestores,
farmacêuticos e
prescritores que
conhecem a
RENUME/
Total de
informantes x 100
Acima de 75% de respostas
positivas=100% /VERDE
Entre 50 a 74% =50%/AMARELO
Abaixo de 50%=0VERMELHO
Amarelo Amarelo Maior percentual de gestores, farmacêuticos e prescritores
que conhecem a REMUME indica maior visibilidade dos
instrumentos técnicos necessários para o desenvolvimento
da assistência farmacêutica o que soma para a capacidade de
executar na gestão da assistência farmacêutica
Os medicamentos
prescritos pelos
prescritores para os
usuários das
unidades básicas
são aqueles
previstos na
REMUME?
2-% de medicamentos
prescritos com base no elenco
pactuado de medicamentos para
a atenção básica
Indicador de Existência
Condições Técnicas e
Gerenciais
Total de
medicamentos
prescritos que
constam do
elenco pactuado/
Total de
medicamentos
prescitos por
paciente dia x
100
Acima de 75% = 100%/VERDE
Entre 50 a 74%= 50%/AMARELO
Abaixo de 50%= 0%/VERMELHO
Amarelo Verde Um número maior de medicamentos prescritos com base na
REMUME, bem como a revisão com regularidade
recomendada desta lista pela CFT asseguram a diversidade e
adequação necessárias dos medicamentos à situação de saúde
do município o que contribui para a garantia do acesso ao
medicamento e pertinência da Relação como documento
orientador das prescrições médicas, contribuindo para a
capacidade de executar na gestão da assistência
farmacêutica
150
Pergunta Indicador Fórmula Parâmetro Resultados Premissas
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município 1
Município
2
A CFT procede
revisão da lista de
medicamentos do
município, com
regularidade?
3-Regularidade recomendada
na revisão da lista de
medicamentos do município
pela CFT
Indicador de Existência
Condições técnicas e
gerenciais
Regularidade
recomendada:
1-Regularidade
de 2 a 3 anos
Regularidade
aceitável
2-Regularidade
acima de 3 anos
até 5 anos.
Se sim:
1-Regularidade de 2 a 3 anos= 100%
dos pontos/VERDE
2-Regularidade acima de 3 anos até 5
anos= 50% dos pontos/AMARELO
3-Qualquer outra situação –não
pontua/VERMELHO
Vermelho Vermelho
Existe
medicamentos fora
do prazo de
validade no
estoque da
unidade?
4- Existência de medicamentos
fora do prazo de validade no
estoque da unidade
Indicador de Existência
Condições Técnicas e
Gerenciais
Sim/Não Existência de pelos menos um
medicamentos fora da validade = não
pontua/VERMELHO
Não Existência de pelos menos um
medicamentos fora da validade =
100%/VERDE
Verde Verde A existência de medicamentos fora do prazo de validade no
estoque da UBS revela ausência de controle adequado,
necessário e suficiente do estoque de medicamentos, o que
compromete o acesso do medicamento pelo paciente e
repercute na capacidade de executar da gestão da assistência
farmacêutica
As condições
físicas e ambientais
(externas, internas,
iluminação,
refrigeração,
segurança) para
armazenamento de
medicamentos nas
UBS estão
minimamente
adequadas?
5-Existência de Condições
físicas e ambientais
mínimas/indispensáveis
(externas, internas, iluminação,
refrigeração, segurança) para
armazenamento de
medicamentos
Indicador de Existência
Condições Técnicas e
Gerenciais
Sim/ Não Sim= 100% de itens considerados
Indispensáveis/ VERDE
Não= Se não existe pelo menos 1 item
considerados indispensáveis= não
pontua/VERMELHO
Vermelho Vermelho Existência de condições operacionais (físicas e ambientais,
externas, e internas) mínimas/indispensáveis previstas para
armazenamento de medicamentos indica preocupação dos
gestores em garantir as condições favoráveis à preservação e
segurança dos medicamentos o que soma para a capacidade
de executar da gestão da assistência farmacêutica.
A dispensação de
medicamentos nas
unidades básicas
de saúde é feita por
farmacêuticos?
6-% de UBS em o
farmacêutico é o profissional
responsável pela dispensação
de medicamentos
Indicador de Existência
Estratégica
Nº de UBS em
que o
farmacêutico é
responsável pela
dispensação de
medicamentos
/Total de UBS x
100
1-100% de respostas positivas-
)=100%/VERDE
2-Se pelo menos 1 referir outro
profissional= não
pontua/VERMELHO
Vermelho Vermelho Quanto maior o número de UBS com farmacêuticos
realizando dispensação de medicamentos, interpretando o
receituário e fornecendo orientação adequada no momento
da entrega do medicamento aos pacientes do SUS indicam
condições técnicas adequadas na oferta da assistência
farmacêutica na rede básica do SUS o que soma para a
capacidade de executar da gestão da assistência farmacêutica
151
Pergunta Indicador Fórmula Parâmetro Resultados Premissas
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município 1
Município
2
Os pacientes
acusam receber
orientação do
farmacêutico, no
momento da
dispensação dos
medicamentos,
quanto a posologia,
o modo de uso dos
medicamentos e
período do seu
retorno a unidade?
7-Tipo de orientação fornecida
pelo farmacêutico ao paciente
no ato de dispensação do
medicamento
Indicador de Existência
Condição Técnica/gerencial
Referência sobre
as seguintes
orientações:
a)Posologia(dose,
intervalo)
b)Retorno do
paciente
c)Modo de uso
75% ou mais dos usuários que
referem ter recebido pelo menos
um(1) tipo de orientação selecionada
= 100% dos pontos/VERDE
Entre 50 a 74% ou mais dos usuários
que referem ter recebido pelo menos
um(1) tipo de orientação dentre as
selecionadas = 75% dos
pontosAMARELO
Entre 25 a 49% dos usuários que
referem ter recebido pelo menos
um(1) tipo de orientação dentre as
selecionadas = 25% dos pontos/ROXO
Qualquer outra opção = não
pontua/VERMELHO
Vermelho Azul
As UBS contam
com cadastros de
pacientes em uso
regular de
medicamentos?
8-% de UBS que conta com
cadastro do paciente em uso
regular de medicamentos
Indicador de Existência
Condições
Técnicas/Gerenciais
Nº UBS que
conta com
cadastro do
paciente em uso
regular de
medicamentos/To
tal de UBS x100
Acima de 75%= 100%//VERDE
Abaixo de 75% = não
pontua/VERMELHO
Vermelho Verde UBS com cadastros de pacientes em uso regular de
medicamentos indica iniciativas de gestão voltadas para a
qualidade da organização da assistência farmacêutica o que
soma para a capacidade de executar.
Para orientar a
aquisição de
medicamentos
existe banco de
preços?
9-Existência de banco de
preços para orientar a aquisição
de medicamentos
Indicador de Existência
Condições Técnicas e
Gerenciais
Sim/Não Sim=100%/VERDE
Não = não pontua/VERMELHO
Vermelho Vermelho
A coordenação da
AF municipal
utiliza a
Denominação
Comum Brasileira
no processo de
programação e
aquisição de
medicamentos?
10-Existência do uso da
Denominação Comum
Brasileira no processo de
programação e aquisição de
medicamentos
Indicador de Existência =
Condições Técnicas e
gerenciais
1-%Sim
2-%Não
Sim=100%/VERDE
Não = não pontua/VERMELHO
Vermelho Verde
A observância de especificações técnicas, a existência de
banco de preços e de parecer técnico no processo de
aquisição de medicamentos bem como o planejamento e
aquisição de medicamentos baseada na Denominação
Comum Brasileira, revelam condições técnicas adequadas no
processo de planejamento e de aquisição de medicamentos,
garantindo a qualidade dos medicamentos adquiridos o que
soma para elevar a capacidade de executar da gestão da
assistência farmacêutica
152
Pergunta Indicador Fórmula Parâmetro Resultados Premissas
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município 1
Município
2
No processo de
aquisição de
medicamentos são
elaborados
pareceres técnicos?
11-Existência de parecer
técnico para aquisição de
medicamentos fornecidos pela
coordenação de AF
Indicador de
Existência
Técnica/Gerencial
Sim/Não Sim=100%/VERDE
Não = não pontua/VERMELHO
Vermelho Verde
Com que
freqüência a SMS
adquire
medicamentos fora
da lista dos
pactuados?
12- Freqüência da aquisição de
medicamentos fora da lista dos
pactuados.
Indicador de Existência =
Condições Técnicas e
Gerenciais
Referência de
aquisição de
medicamentos
fora da lista com
freqüência
recomendada
pelas normas
SUS
a)Quando há necessidade
de atender a demanda=
100%/VERDE
b)Com Frequencia= 50%/AMARELO
c)Não adquire=25%/VERMELHO
Amarelo Amarelo A aquisição de medicamentos fora da lista básica de
medicamentos (excluindo aqueles oriundo de ações judiciais)
em pequena proporção e de forma ocasional, indicam
adequação da lista de medicamentos à situação de saúde do
município, o que soma para a capacidade de executar da
gestão da assistência farmacêutica
Qual a
regularidade do
suprimento de
medicamentos das
UBS pelo nível
central da SMS?
13- % de gestores que referem
a existência de regularidade do
fluxo de abastecimento de
medicamentos da unidade
central para as unidades
básicas
Indicador de Existência
Técnica/ Gerencial
Nº de gestores
que referem a
existência de
regularidade do
fluxo de
abastecimento de
medicamentos da
unidade central
para as unidades
básicas /total de
gestores
informantes x 100
Regularidade
recomendada:
mensal/quinzenal
e semanal.
Diferente desta
situação=
irregular
Acima de75% =-regular
(mensal, semanal,
quinzenal)=
100%/VERDE
Entre 50 a 74%=
50%/AMARELO
Abaixo de 50%= não
pontua/VERMELHO
Qualquer outra situação não pontua
Uma regularidade adequada no abastecimento de
medicamentos das farmácias das UBS pelo nível central da
SMS, realizado através de meios de transportes em
condições recomendadas pela CIB, bem como um
abastecimento suficiente em quantidade e diversidade de
tipos de medicamentos das farmácias das unidades básica
para o atendimento dos pacientes, revelam iniciativas de
gestão voltadas para garantir o acesso da população aos
medicamentos essenciais e sua qualidade, assegurando
melhores condições de execução da assistência farmacêutica
na rede básica de saúde do municipio.
153
Pergunta Indicador Fórmula Parâmetro Resultados Premissas
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município 1
Município
2
A quantidade de
medicamentos nas
UBS, segundo os
diferentes atores
envolvidos, é
suficiente para
atender a demanda
da UBS?
14-% de gestores,
farmacêuticos e prescritores
que consideram a quantidade de
medicamentos suficiente nas
unidades básicas para
atendimento da demanda
Indicador de Satisfação
Nº de gestores
farmacêuticos e
prescritores que
consideram a
quantidade de
medicamentos
suficiente nas
unidades básicas
para atendimento
da demanda /total
de informantes x
100
Acima de75% =
100%/VERDE
Entre 50 a 74%=
50%/AMARELO
Abaixo de 50%= não
pontua/VERMELHO
A diversidade de
tipos de
medicamentos
disponível nas
unidades básica é
adequada para
atendimento da
demanda?
15-% de gestores,
farmacêuticos e prescritores
que consideram adequada a
diversidade de tipos de
medicamentos disponível nas
unidades básica para
atendimento da demanda.
Indicador de Satisfação
Nº de gestores
que consideram a
quantidade de
medicamentos
suficiente nas
unidades básicas
para atendimento
da demanda /total
de gestores
informantes x 100
Acima de75% =
100%/VERDE
Entre 50 a 74%=
50%/AMARELO
Abaixo de 50%= não
pontua/VERMELHO
A distribuição de
medicamentos nas
UBS é feita através
de transportes em
condições
recomendadas pela
CIB?
16-Condições adequadas do
transporte de medicamentos
para distribuição nas unidades
básicas com base na Resolução
CIB
Indicador de Existência =
Condições Técnico gerencial
1-Sim/Adequadas
2-
Não/Inadequadas
1-Sim = 100%/VERDE
2-Não = 0%/VERMELHO
O orçamento
municipal para a
saúde prever
recursos
orçamentários
específicos para
aquisição de
medicamentos?
17-Existência de recursos
orçamentários específicos
destinados a aquisição de
medicamentos dentro do
orçamento global da saúde
Indicador de Existência =
Condições
Estratégicas
Sim/Não 1-Sim = 100%
2-Não = 0%1-Sim = 100%/VERDE
2-Não = 0%/VERMELHO
A existência de recursos orçamentários específicos
destinados a aquisição de medicamentos, bem como da
contrapartida financeira municipal do PIAFB, revelam
prioridade para a assistência farmacêutica, elevam a
visibilidade desta prioridade, favorecem o controle social
ampliando a capacidade de executar da gestão da assistência
farmacêutica.
154
Pergunta Indicador Fórmula Parâmetro Resultados Premissas
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
Município 1
Município
2
O município
destina recursos
financeiros de
contrapartida do
PIAFB, para
aquisição de
medicamentos,
conforme prevê a
legislação?
18-Existência de contrapartida
financeira municipal do PIAFB
exigida pela legislação para
aquisição de medicamentos
pactuados
Indicador de Existência =
Condições Estratégicas
Sim/Não 1-Sim = 100%/VERDE
2-Não = 0%/VERMELHO
Os recursos
orçados no PIAFB
para aquisição de
medicamentos
essenciais foram
gastos em sua
totalidade pela
SMS?
19-% dos recursos do PIAFB
gastos com aquisição de
medicamentos pactuados em
relação ao orçado
Indicador de Existência =
Condições Técnicas e
Gerenciais
Total de recursos
do PIAFB gastos
em aquisição de
medicamentos
pactuados/ano/
Total de recursos
orçados pelo
PIAFB para
gastos com
aquisição de
medicamentos
pactuados/ano x
100
Acima de 75% do orçamento do
PIAFB para aquisição de
medicamentos, gastos com
medicamentos essenciais= 100% dos
pontos/VERDE
Abaixo de 75% =não
pontua/VERMELHO
Um elevado percentual de gastos com aquisição de
medicamentos pactuados em relação aos valores orçados
indica iniciativa eficiente de gestão no sentido garantir o
acesso do medicamento aos pacientes do SUS sem
descontinuidade na provisão de medicamentos nas unidades
básicas da rede municipal o que soma para a capacidade de
executar da assistência farmacêutica
A prestação de
contas dos recursos
destinados a
aquisição de
medicamentos é
enviado ao Estado
pelo município
com a regularidade
recomendada pelas
normas?
20- Observância de
regularidade recomendada no
envio da prestação de contas
dos recursos aplicados em
aquisição de medicamentos
pelo município para o Estado
segundo recomendações
previstas em normas
Indicador de Existência =
Condições Normativas
Sim/Não
Regularidade
recomendada:
trimestral
Trimestral=100% dos pontos/VERDE
Irregular = não pontua/VERMELHO
A regularidade exigida no envio pelo município ao Estado da
prestação de contas dos recursos recebidos para serem
aplicados em aquisição de medicamentos indica condições
gerenciais favoráveis e necessárias à manutenção do fluxo
de recursos para o desenvolvimento das atividades de
assistência farmacêutica o que eleva a capacidade de
execução.
155
Dimensão operacional
Distribuição dos Indicadores
N=20
município 1
20%
0%
55%
25%
Dimensão operacional
Distribuição dos Indicadores
N= 20
Municipio 2
40%
5%
35%
20%
156
ANEXO D - Protocolo de indicadores para avaliar a gestão da assistência farmacêutica
DIMENSÃO DA SUSTENTABILIDADE
Capacidade de sustentar os resultados de gestão
Institucionalização de processos que criem ambiente favorável para sustentar às decisões
Resultados dos pilotos.
PREMISSA
A existência de mecanismos de gestão com potencial para dar sustentabilidade às ações da assistência farmacêutica, e o grau elevado de
inter-relação da AF com outros setores da saúde na instituição, bem como de satisfação com a qualidade dos serviços por usuários e/ou por
trabalhadores, traduz a construção de uma imagem positiva que aumenta a viabilidade e a sustentabilidade da gestão da assistência
farmacêutica no âmbito municipal.
Perguntas Indicadores
Fórmula Parâmetro Premissas
75 a 100= verde;
50 a 75= amarelo;
25 a 50= roxo;
0 a 25= vermelho
MUNICIPI
O
1
MUNICIPI
O2
Existem estratégias
sistemáticas de
comunicação entre
as UBS e o nível
central da SMS
para solução de
questões relativas a
medicamentos?
1- % de gestores e
farmacêuticos que referem a
existência de estratégias
sistemáticas de comunicação
entre as unidades básicas e a
unidade central da secretaria
municipal de saúde para
resolução de questões sobre
medicamentos
Indicador de Existência
Condições Estratégicas
No. de gestores e
farmacêuticos que
referem a existência de
estratégias sistemáticas
de comunicação entre
as unidades básicas e a
unidade central da
secretaria
municipal/total de
gestores informantes x
100
Acima de 75% de respostas
positivas =100%/Verde
De 50 a 74% de respostas
positivas =50%/Amarelo
Abaixo de 50% de respostas
positivas = não
pontua/Vermelho
Verde Verde A existência de estratégias sistemáticas de comunicação entre
as UBS e o nível central da SMS, para resolução de problemas
relativos a medicamentos, mecanismos de divulgação da
REMUME para os prescritores, bem como um percentual de
respostas positivas de prescritores referindo o recebimento de
material informativo sobre a disponibilidade de medicamentos
na farmácia da UBS e um alto grau de satisfação destes com a
qualidade das informações produzidas sobre medicamentos
indicam a existência de recursos estratégicos importantes para
elevar a capacidade de sustentar os resultados de gestão da
assistência farmacêutica .
157
Os prescritores que
atendem nas UBS
recebem material
informativo sobre a
disponibilidade de
medicamentos nas
farmácias das
UBS?
2- % de prescritores que
referem receber material
informativo sobre a
disponibilidade de
medicamentos nas farmácias da
unidade.
Indicador de Existência
Condições Estratégicas
Nº de prescritores que
referem receber material
informativo sobre a
disponibilidade de
medicamentos nas
farmácias da
unidade/Total de
prescritores
informantes-
Acima de 75% de respostas
positivas =100%/Verde
De 50 a 74% de respostas
positivas =50%/Amarelo
Abaixo de 50% de respostas
positivas = não
pontua/Vermelho
Verde Amarelo
Existe mecanismo
de divulgação da
REMUME para os
prescritores?
3-% de gestores que referem a
existência de mecanismos de
divulgação da RENUME para
os prescritores
Indicador de Existência
Condições Estratégicas
Nº de gestores que
referem a existência de
mecanismos de
divulgação da
RENUME para
prescritores/Total de
gestores informantes x
100
Acima de 75% referem
positivamente= 100%/Verde
De 50 a 74% = 50%/Amarelo
Abaixo de 50% = não
pontua/Vermelho
Amarelo Vermelho
Os prescritores
estão satisfeitos
com a qualidade da
informação para se
tomar decisão
sobre
medicamentos?
4- Grau de satisfação de
prescritores com a qualidade
da informação para a
prescrição de medicamentos
Atributos essenciais para
informações com qualidade:
a) tempestividade
c) confiabilidade
d)precisão
Indicador de Satisfação
N. de prescritores
satisfeitos com a
qualidade das
informações/ total de
informantes x 100
Acima de 75 % dos
prescritores satisfeitos com os
tres atributos da informação =
Alto grau=100% dos
pontos/Verde
Entre 50% e 74% dos
informantes satisfeitos com os
tres atributos da informação
=média satisfação= 50% dos
pontos/Amarelo
Qualquer outra opção=
insatisfeitos= não
pontua/Vermelho
Vermelho Vermelho
A AF atua de
forma articulada
com as
coordenações de
programas
estratégicos de
saúde a exemplo do
PSF e PACS para o
desenvolvimento
de ações que
envolvem
medicamentos?
5- % de gestores que referem a
existência de Estratégias de
articulação entre a coordenação
da AF e os programas PSF e
PAC
Indicador de Existência
Condições Estratégicas
Nº de gestores que
referem a existência de
alguma estratégia de
trabalho articulado ente
CASFB e o PSF/
PACS/Total de gestores
informantes
Acima de 75% referem
positivamente= 100%/Verde
De 50 a 74% = 50%/Amarelo
Abaixo de 50% = não
pontua/Vermelho
Verde Amarelo A articulação sistemática entre a CMAFB e as coordenações de
programas estratégicos do SUS, bem como a existência de
parcerias entre a coordenação municipal e a estadual com a
incorporação de recursos diversos, indica iniciativas de gestão
voltadas para o aperfeiçoamento da relação entre o âmbito
municipal da coordenação da assistência farmacêutica e o
estadual o que soma para a capacidade de sustentar
resultados de gestão.
158
A AF do município
conta com parceria
com a coordenação
da AF estadual par
o desenvolvimento
de ações na área da
assistência
farmacêutica?
6-Existência de parceria entre
a coordenação de assistência
farmacêutica do município e a
coordenação estadual
Indicador de Existência
Estratégicas
Sim/Não
Sim= 100%/Verde
Não = não pontua/Vermelho
Verde Vermelho
Que tipos de
parcerias são
estabelecidas entre
a coordenação
municipal e
estadual da
assistência
farmacêutica?
7- Tipo (diversidade) de
recursos incorporados a
assistência farmacêutica
municipal através de parceria
com a coordenação estadual.
Indicador de Existência
Estratégicas
Tipos de
Recursos/apoio
incorporados:
a)Recursos/Apoio
Técnico
b)Recursos/Apoio
Financeiro
c)Recursos/Apoio
Logístico
Sim para os três tipos=
100%/Verde
Sim para dois tipos=
50%/Amarelo
Sim para apenas um tipo=
25%Roxo
Não = não pontua/Vermelho
Azul Vermelho
Os farmacêuticos
participam de
treinamento à SMS
em assistência
farmacêutica?
8- % de farmacêuticos que
participam de treinamento na
área de assistência
farmacêutica
Indicador de Participação
Nº de farmacêuticos que
participam treinamento
à SMS na área de
assistência
farmacêutica/ total de
farmacêuticos x 100
Acima de 75% atendimento=
100%/Verde
De 50 a 74%= 75%/Amarelo
De 49 % a 25%= 25%/Roxo
Abaixo de 25 %= não
pontua/Vermelho
Amarelo Azul Maior percentual de farmacêuticos que participam de cursos
área de assistência farmacêutica ofertados pela instituição
apontam para iniciativas de gestão em qualificar continuamente
os profissionais da área o que soma para a capacidade de
sustentar os resultados de gestão.
As UBS contam
com espaços
institucionalizados
para receberem
críticas e sugestões
dos usuários sobre
as ações que
envolvem
dispensação de
medicamentos?
9-% de gestores que referem a
existência de canais
institucionalizados nas
unidades para receber críticas e
sugestões dos usuários sobre
medicamentos
Indicador de Existência
Condições Estratégicas
Nº de gestores que
referem a existência de
canais
institucionalizados nas
unidades para receber
críticas e sugestões dos
usuários sobre
medicamentos /Total de
informantes x100
Acima de 75% de respostas
positivas= 100%/Verde
De 50 a 74%= 50%/Amarelo
Abaixo de 50% = não
pontua/Vermelho
Amarelo Vermelho Maior percentual de gestores e de usuários que acusam a
existência, reconhecimento e adequação de canais
institucionalizados para receberem críticas e sugestões, sobre os
serviços ofertados nas UBS envolvendo medicamentos indicam
preocupação da gestão com a melhor utilização dos serviços
pelos usuários, o que soma para sustentar resultados de gestão.
159
Os usuários
referem conhecer a
existência de canais
institucionalizados
para receberem
críticas e ou
elogios sobre o
serviço recebido
relacionado com
medicamento?
10- % de usuários que referem
conhecer a existência de canais
institucionalizados para receber
críticas, sugestões sobre os
serviços relacionados com
medicamentos oferecidos nesta
unidade?
Indicador de conhecimento
Nº de usuários que
refere conhecer a
existência de algum
canal institucionalizado
nas unidades para
receber suas críticas e
sugestões sobre os
serviços relacionados
com medicamentos
oferecidos nesta
unidade/Total de
usuários informantes
x100
Acima de 75% de respostas
positivas= 100%/Verde
De 50 a 74%= 50%/Amarelo
Abaixo de 50% = não
pontua/Vermelho
Vermelho Vermelho
Os usuários estão
satisfeitos com
condições da
dispensação de
medicamentos na
UBS?
11-Grau de satisfação do
usuário em relação as
condições físicas da unidade
em que dispensa
medicamentos
Indicador de Satisfação
% de usuários que
atribuíram satisfação as
condições físicas da
unidade em que
dispensa medicamentos
/Total de usuários x 100
Acima de 50% de média de
quatro a cinco= alto grau de
satisfação= 100%/Verde
Entre 25 a 49% de média 4 a
5= Médio grau=
50%/Amarelo
Qualquer outra opção= Baixo
grau = não pontua/Vermelho
Verde Verde
Os usuários estão
satisfeitos com
condições da
dispensação de
medicamentos na
UBS?
12-Grau de satisfação do
usuário em relação ao tempo de
espera e atendimento pelo
profissional na dispensação de
medicamentos
Indicador de Satisfação
% de usuários que
atribuíram satisfação em
relação ao tempo de
espera e atendimento
pelo profissional na
dispensação de
medicamentos
/Total de usuários x 100
Acima de 50% de média de
quatro a cinco= alto grau de
satisfação= 100%/Verde
Entre 25 a 49% de média 4 a
5= Médio grau=
50%/Amarelo
Qualquer outra opção= Baixo
grau = não pontua/Vermelho
Verde Verde
Os usuários estão
satisfeitos com
condições da
dispensação de
medicamentos na
UBS?
13-Grau de satisfação do
usuário em relação ao
recebimento dos
medicamentos prescritos
Indicador de Satisfação
% de usuários que
atribuíram satisfação em
relação em relação ao
recebimento dos
medicamentos
prescritos/Total de
usuários x 100
Acima de 50% de média de
quatro a cinco= alto grau de
satisfação= 100%/Verde
Entre 25 a 49% de média 4 a
5= Médio grau=
50%/Amarelo
Qualquer outra opção= Baixo
grau = não pontua/Vermelho
Verde Vermelho
Maior percentual de usuários satisfeitos com as condições da
dispensação de medicamentos indica uma situação favorável na
condução da assistência farmacêutica, o que soma para a
capacidade de sustentar resultados gestão
160
Dimensão Sustentabilidade
Distribuição dos Indicadores
N= 13
Municipio 2
23%
15%
8%
54%
Dimensão Sustentabilidade
Distribuição dos Indicadores
n= 13
Município 1
54%
23%
8%
15%
161
162
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