( PDF ) Cervicografia digital uterina: validação da técnica e dos critérios de positividade

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

EUGÊNIO SANTANA FRANCO

CERVICOGRAFIA DIGITAL UTERINA: VALIDAÇÃO DA

TÉCNICA E DOS CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE

FORTALEZA

2005

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EUGÊNIO SANTANA FRANCO

CERVICOGRAFIA DIGITAL UTERINA: VALIDAÇÃO DA

TÉCNICA E DOS CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE

Tese submetida à Coordenação do Curso de Pós-

Graduação em Enfermagem, da Universidade

Federal do Ceará, como requisito parcial para

obtenção do Grau de Doutor em Enfermagem.

Está inserida na linha de Pesquisa Tecnologia em

Saúde e Educação em Enfermagem Clínico-

Cirúrgica do Departamento de Enfermagem da

Universidade Federal do Ceará.

Orientadora: Dra. Lorita Marlena Freitag Pagliuca

Co-orientadores: Prof. Dr. Nelson Pacheco da

Rocha e Prof. Dr. Wilson Jorge Correia de Abreu

FORTALEZA

2005

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F895c Franco, Eugênio Santana

Cervicografia digital uterina: validação da técnica e

dos critérios de positividade / Eugênio Santana Franco. –

Fortaleza, 2005.

127 f. : il.

Orientadora: Profa. Dra. Lorita Marlena Freitag Pagliuca.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará.

Departamento de Enfermagem.

1. Neoplasia intra-epitelial cervical. 2. Diagnóstico

precoce. 3. Neoplasia do colo uterino. I. Título.

CDD 616.99466

EUGÊNIO SANTANA FRANCO

CERVICOGRAFIA DIGITAL UTERINA: VALIDAÇÃO DA

TÉCNICA E DOS CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE

Aprovada em: 19 / 4 / 2005

____________________________________________

Profa.Dra. Lorita Marlena Freitag Pagliuca (Orientadora)

Universidade Federal do Ceará (UFC)

____________________________________________

Profa.Dra. Enedina Soares

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)

____________________________________________

Prof. Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira

Universidade Federal do Ceará (UFC)

____________________________________________

Profa.Dra. Thelma Leite de Araújo

Universidade Federal do Ceará (UFC)

____________________________________________

Prof. Dr. Paulo César de Almeida

Universidade Estadual do Ceará (UECE)

____________________________________________

Profa. Dra. Ana Karina Bezerra Pinheiro

Universidade Federal do Ceará (UFC)

Este projeto contou com o apoio da CAPES no

período de setembro de 2004 a janeiro de 2005.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha esposa Rosana, aos

meus filhos Eugênio e Marcela, a minha mãe

Terezinha, aos meus irmãos Franco Junior, Maria

Teresa, Sheila e Cirley, e aos meus sogros Antônio

Lisboa e Maria Júlia, pelo amor, incentivo e

confiança que sempre me dispensaram.

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Lorita Marlena Freitag Pagliuca, pela dedicação, solicitude e amizade.

Ao Prof. Dr. Nelson Fernando Pacheco da Rocha, pelo apoio acadêmico, orientação

e acolhimento na Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro e durante o

doutorado-sanduíche em Portugal.

Ao Prof. Dr. Wilson Jorge Correia de Abreu, pelo apoio acadêmico e orientação na

implementação do doutorado-sanduíche em Portugal.

À Profa. Dra. Maria Socorro Pereira Rodrigues pelas orientações iniciais no

desenvolvimento desta tese.

À Profa. Dra. Enedina Soares, pelo incentivo.

Ao Prof. Dr. Paulo César de Almeida, pela colaboração nas análises estatísticas.

À Profa. Dra. Silvia Bomfim Hyppolito, pela amizade, reflexões propostas e pronto

tratamento das mulheres que participaram do estudo.

Ao Prof. Dr. Francisco Valdeci Almeida, pela disponibilidade e pelos momentos de

aprendizado junto ao IPATIMUP.

À Profa. Dra. Maria Dalva dos Santos Alves, pelo incentivo e sugestões.

À Profa. Dra. Ana Karina Bezerra Pinheiro, pelo incentivo e amizade.

À Profa. Cristiana Martins, pela colaboração inestimável.

Ao Centro de Saúde Anastácio Magalhães, na pessoa dos diretores, enfermeiros,

médicos e demais funcionários, pela colaboração e apoio.

À todas as mulheres que foram objeto dessa investigação, pela demonstração de

cidadania, perseverança e confiança no sistema de saúde público.

A todos os amigos cujos nomes não foram mencionados, mas que direta ou

indiretamente sempre me têm apoiado.

RESUMO

No mundo inteiro, o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres é o do colo do

útero, e o principal método utilizado para sua detecção ainda é o teste de Papanicolaou

. O

objetivo geral desse estudo foi validar a cervicografia digital (CD) como teste

complementar à citologia de Papanicolaou (Pap), em nível de atenção primária,

verificando se os critérios de positividade propostos para o estudo melhoram a

sensibilidade do screening para o câncer do colo uterino e suas lesões precursoras.

Foram utilizadas câmeras digitais do seguimento amador e semiprofissional, de fácil

manuseio e de baixo custo. Para tanto, realizou-se em um centro de saúde da rede

pública municipal da cidade de Fortaleza uma pesquisa de avaliação, de caráter

quantitativo. A população do estudo compôs-se de 1.286 mulheres, e a amostra foi de

300 casos de inspeção visual com ácido acético 5% (IVA) positivo. As mulheres tinham

entre 18 e 70 anos, com idade média de 27,6 anos e foram submetidas a IVA, Pap, CD

e colposcopia. Todas as coletas citológicas, CDs e teste de IVA foram realizadas por

enfermeiros. Usou-se, quando necessário, o exame histopatológico como padrão ouro.

As cervicografias digitais foram analisadas por dois profissionais e classificadas em

positivas, antes e após a aplicação do ácido acético a 5%. A primeira avaliação e a

primeira classificação foram realizadas por médico ginecologista, analisando os

cervicogramas, segundo critérios colposcópicos e a experiência clínica do profissional. A

segunda avaliação e a segunda classificação foram efetuadas pelo investigador,

segundo critérios de positividade propostos para a investigação. Nenhum dos

profissionais teve conhecimento prévio do resultado dos exames citológicos. Foram

submetidas à colposcopia 189 mulheres e realizadas 139 biópsias (46,3%).

Sensibilidade e especificidade dos exames foram determinadas por testes diagnósticos

com IC 95%. A sensibilidade do teste de IVA, a CD e o Pap foram de 99,1%, 99,1% e

22,5%, respectivamente. A especificidade foi de 83,9% para o teste de IVA, 81,3% para

a CD e 100,0% para o Pap. A citologia de Papanicolaou não detectou nenhum dos

casos de câncer triados pela IVA e pela CD. Conclui-se que a CD, além de ser um teste

de baixo custo, de fácil execução e interpretação, tem alta sensibilidade suficiente para

justificar sua adoção de forma complementar ao Pap. A CD aumentou em 4,5 vezes a

eficiência do rastreio para neoplasias intra-epiteliais cervicais e câncer do colo uterino,

se comparada com os resultados obtidos pelo Pap, de forma isolada. As taxas de

prevalência para o câncer do colo uterino e para neoplasias intra-epiteliais na população

estudada foram as seguintes: para lesões intra-epiteliais de grau leve = 7,6% (99/1.286);

para lesões intra-epiteliais de grau acentuado = 0,38 % (5/1.286); e para câncer = 0,23%

(3/1.286). Conclui-se por permitir a racionalização do exame colposcópico e a melhoria

na qualidade do rastreamento, pode vir a tornar-se importante instrumento na redução

da morbidade e mortalidade por câncer do colo do útero.

Palavras-Chave: Neoplasia intra-epitelial cervical; Diagnóstico precoce; Neoplasia do colo

uterino; Papilomavírus humano; Câncer cervical.

ABSTRACT

In the whole world, the second most carmmon type of cancer among women is the uterin

collum cancer, and the main method used to detect it is still the Papanocolaou test. The

main objective of this study was to validate the digital cervicography (DC) as a

complementary test to the Papanicolaou citology (Pap), in the primary attention level,

verifying if the positivity objectives of criteria proposed for the study improve the

screening sensibility of the uterin collum cancer and its precurso lesions. Digital camaras

of the amateur and semi-profissional segment were used, easy-to-use and low-cost

equipments. For this purpose an evaluation research of quantitative character was done

in a public municipal health center in Fortaleza. The population of this study was 1.286

women and the sample was 300 cases of visual inspection with acetic-acid at 5% (VIA)

positive. The women were between 18 to 70 years old, medium age of 27,6 years old,

and were submitted to VIA, Pap, DC and colposcopy. All the citologic collections, DC and

VIA test where done by nurses. When necessary, the histopatologic exam as gold

pattern was used. The digital cervicograph were analyzed by two professionals and

classified as positive, before and after an application of acetic acid at 5%. The first

evaluation and classification were done by a gynecologist doctor analysing the

cervicograms according to colposcopic criteria and the professional’s clinic experience.

The second evaluation and classification were done by the investigator according to the

positivity criteria proposed by the investigation. None of the profissionals previously knew

about the results of the cytologic exams. 189 women were submitted to the colposcopy

and 139 biopsies (46,3%) were done. The sensibility and specificity of the exams were

determined by diagnostic tests with CI 95%. The test sensibility of the VIA, the DC and

the Pap was 99,1%, 99,1% and 22,5%, respectively. The specificity found for these tests

was 83,9% for the VIA test, 81,3% for the DC, and 100,0% for the Pap. The

Papanicolaou cytology didn’t detect any case of cancer selected by the VIA or the DC. It

is concluded that the DC besides being a low – cost, easy-to-do and easy-to-interpret

test, it has high sensibility sufficient to justify its adaption in order to complement the Pap.

The DC increased 4.5 times the tracking efficacy for the intra-epitelial cervic neploasies

and uterin collum cancer if compared to the results obtained in the Pap, in an isolated

way. The prevalence tax of the uterin collum cancer and of the intra-epitelial neoplasies

in the population studied was: in the low level intra-epitelial lesions = 7,6% (99/1.286); in

the high level intra-epitelial lesions = 0,38% 5/1.286); and in cancer = 0,23% (3/1.286). It

is also concluded that because it permits the racionalization of the colposcopic exam and

the improvement of the tracking quality, it can become an important instrument in the

reduction of the morbidity and mortality by uterin collum cancer.

Key Words: Cervical intra-epitelial neoplasie; Precoce diagnostic; Uterin collum

neoplasie; Human Papillomavirus; Cevical cancer.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS

1 INTRODUÇÃO

1.1 Considerações iniciais

1.2 Objetivos

1.3 Hipóteses

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Indicadores epidemiológicos do estudo

2.2 O processo fotográfico e a cervicografia digital

2.2.1 As câmeras digitais

2.2.2 Flash

2.2.3 Filtros

2.2.4 A iluminação e fontes de luz

2.2.5 Exposição

2.2.6 A profundidade de campo e perspectivas

2.2.7 O processo fotográfico

3 SUJEITOS E MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo

3.2 Local e população do estudo

3.2.1 Amostra de estudo

3.3 Critérios de seleção

3.4 Aspectos éticos

3.4.1 Benefícios disponibilizados às mulheres

3.5 Coleta de dados

3.5.1 Instrumentos para coleta de dados

3.6 Avaliação da qualidade fotográfica e interpretação e classificação

da cervicografia digital

3.6.1 Alterações morfológicas e colorimétricas

3.6.2 Critérios objetivos de positividade

3.6.3 Classificação das cervicografias

3.7 Organização e análise dos dados

4 RESULTADOS

5 DISCUSSÃO

6 CONCLUSÕES

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APÊNDICES

ANEXOS

100

116

121

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Cerviscope®, equipamento americano que usa película de 35 mm e

tem custo estimado em U$ 3,500, utilizado em nível secundário de

assistência à saúde

CervicographySM ® usado na Coréia, em nível secundário de

assistência à saúde

Suporte para câmera com duas fontes de luz articuláveis,

desenvolvido pelo pesquisador: vistas lateral e frontal

Flash circular referência Macro Ring Lite MR-14EX: vistas lateral e

montado em câmera digital Canon G-5

Amarelamento da imagem em virtude da utilização de fonte de

luz contínua de tungstênio

Espaço de posicionamento da câmera digital

Erro de interpretação do autofoco motivado pela presença de pêlos

pubianos à frente do intróito vaginal. Observam-se também

áreas de reflexão espetacular nas valvas do especulo

Grande cisto obstruindo parcialmente a luz vaginal e impedindo o

foco perfeito do colo uterino

Posicionamentos da câmera em relação ao colo uterino: Plongée,

contraplongée e frontal

dequação luminosa suficiente, com luzes com textura e

histograma sem desvios significativos para direita ou esquerda

dequação luminosa suficiente, com sombras com textura e

histograma sem desvios significativos para direita ou esquerda

dequação luminosa deficiente, com áreas de sombras sem

textura e histograma com desvio suave à esquerda

dequação luminosa deficiente, com áreas de luzes sem textura

e histograma com desvio à direita

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21

Figura 22

Figura 23

Figura 24

dequação luminosa insuficiente, com luzes sem textura e

histograma com desvio acentuado à direita

Adequação luminosa insuficiente, com sombras sem textura e

histograma com desvio acentuado à esquerda

dequação luminosa insuficiente, com presença de extensa área

de luzes espetaculares e histograma com desvio acentuado à direita

lterações colorimétricas não reativas, com existência de lesão

branca detectada antes do teste do ácido acético a 5%. Lesão de

maior tamanho em LA, com projeção positiva, formato de domo e

coloração branca anterior à aplicação do AA a 5%. Bordos da

lesão maior definidos e das demais lesões indefinidos.

Histograma sem desvios para direita ou esquerda

lterações colorimétricas não reativas, com existência de lesão

branca detectada antes do teste do ácido acético a 5%.

lterações do colo uterino com lesões em LA, tamanhos

variados, com projeção positiva e bordos definidos. Histograma

sem desvios para direita ou esquerda

lteração do colo uterino em LA, em plano zero, com lesões

múltiplas de tamanhos variados, com reação acetobranca,

revelando cor branco médio, bordos definidos e lesão de maio

tamanho adentrando o canal cervical. Alteração do colo uterino

em LA/LP, de colo branco intenso, bordos definidos

Lesões em formato polipóide, exteriorizando-se pelo orifício cervical.

Lesões única e múltiplas, exteriorizando-se pelo orifício cervical

Lesão em projeção positiva no fundo de saco. Observam-se outras

lesões nas paredes vaginal, porém em planos focais diferentes

Lesão vegetante, câncer invasor

Lesão ulcerada devido a câncer invasor

Lesões de paredes vaginais e fundo de saco, com projeções

positivas, múltiplas, de tamanhos variados, espiculadas

Figura 25

Lesões na região anal e perianal, com projeções positivas,

vegetantes, espiculadas e múltiplas

LISTA DE QUADROS

Quadro 1

Quadro 2

Quadro 3

Recursos básicos das câmeras utilizadas na investigação

Custo teste/cliente de 4 opções de equipamentos

Comparação entre valores pagos pelo SUS por procedimentos

do Programa Nacional do Controle do Câncer do Colo do Útero e

de Mama e o custo estimado para Cervicografia Digital Uterina

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Tabela 2

Tabela 3

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

Tabela 7

Tabela 8

Tabela 9

Dados reprodutivos

Distribuição de casos por diagnóstico citológico

Dados topográficos e morfológicos das lesões

Distribuição dos casos de lesão intra-epitelial de grau leve e

lesão intra-epitelial de grau acentuado e câncer por faixa etária

Resultados em % dos testes de investigação sensibilidade/

especificidade, VPP e VPN dos testes do estudo

Adequação luminosa segundo o tipo de espéculo utilizado

Colorações observadas nas lesões negativas

Colorações observadas nas lesões positivas

Características dos bordos e aspectos das lesões

1 INTRODUÇÃO

1.1 Considerações iniciais

No mundo inteiro, o segundo tipo de câncer mais comum entre as

mulheres é o do colo útero (BRASIL, 2002). Conforme comprovado por estudos,

10% a 40% das mulheres sexualmente ativas, principalmente as mais jovens, são

infectadas por um ou mais tipos de Papiloma Vírus Humano (HPV), principal causa

desse tipo de câncer, embora a maioria das infecções seja transitória (INCA, 2005).

No entanto, a redução da mortalidade por câncer do colo do útero é

possível mediante promoção da saúde e detecção precoce dos casos de lesões

precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinoma in situ, por meio de

programas estruturados de rastreamento (INCA, 2004).

No Brasil, a prevenção do câncer do colo uterino baseia-se na triagem,

diagnóstico e tratamento das lesões precursoras, via citologia, colposcopia e exame

histológico (ALVES; TEIXEIRA; NETTO, 2002; FRANCO et al., 2001; HYPPOLITO, 2002).

A finalidade dos testes clínicos é auxiliar o diagnóstico das doenças, a

despeito de não existir testes perfeitos, ou seja, aqueles que determinam

incontestavelmente a presença ou ausência da doença (ALMEIDA FILHO;

ROUQUAYROL, 1990; GONÇALVES, 1999).

A partir da suposição da possibilidade de redução da mortalidade e

morbidade por determinadas patologias na população, os exames de detecção

precoce são justificados se um grande número de indivíduos assintomáticos

submeter-se a screening ou rastreamento que assegurem diagnóstico precoce e

tratamento de lesões precursoras ou iniciais (LOPES; SOUZA, 1995). Tal afirmação

procede porque não existem sintomas ou mudanças físicas iniciais da doença que a

mulher possa detectar sozinha (ROBBINS; CONTRAN; KUMAR, 1993; PINOTTI;

ZEFERINO, 1987).

Novos métodos laboratoriais, a exemplo dos testes de captura híbrida e

tipagem do HPV, têm sido propostos nos últimos anos. Estes, em regra, também

utilizam tecnologias inacessíveis às populações do Terceiro Mundo, em virtude do

alto custo e complexidade que representam e da presença do HPV-DNA em células

do colo uterino consideradas normais em estudo citológico, as quais, presentes em

10 a 25% das mulheres aparentemente saudáveis, motivam discussões sobre o

valor clínico do teste (INCA, 2004).

Como afirma Hyppólito (2002), tecnologias alternativas para o rastreamento

do câncer do colo uterino e suas lesões precursoras devem ser encorajadas. É

evidente a urgência de testes simples e de baixo custo para o rastreamento de lesões

precursoras do câncer do colo uterino, bem como o pronto tratamento destas lesões,

no intuito de se desenvolver, com a resolutividade necessária, um programa de

prevenção, ou mesmo de detecção precoce do câncer cervical.

Segundo observado, verificou-se aumento da incidência do câncer

cervical em mulheres jovens que foram triadas adequadamente pela citologia

oncológica, o que demonstra a elevada taxa de resultados falso-negativos neste

método (SCHNEIDER et al., 2000; NANDA et al., 2000).

A taxa de incidência de câncer de colo do útero no Brasil é elevada em

todas as regiões (INCA, 2004). Esta constatação demonstra a necessidade de se

investir e lançar mão de testes de rastreamento sensíveis, cujo resultado, em curto

prazo, possibilite a intervenção para tratamento efetivo, antes de alcançar a doença

estágio invasor.

Um teste de rastreamento é considerado de qualidade (validade) perfeita

quando seleciona todos os doentes da população (BARROS; NASCIMENTO; PINOTTI,

1999). Desse modo, o método de Papanicolaou não se enquadra neste requisito.

Descoberta a infecção em suas manifestações iniciais, é possível se

adotar a abordagem terapêutica precoce e mediante aconselhamento sobre DST e

educação em saúde, se propiciar uma mudança de comportamento com vistas à

quebra da cadeia de disseminação do vírus, bem como se evitar que o indivíduo

sofra nova contaminação. Como acrescenta Vasconcelos (1999), a educação não é

uma atividade a mais que se desenvolve nos serviços de saúde, mas uma atividade

que re-orienta a globalidade dessas práticas.

Uma alternativa para os países em desenvolvimento, onde a carência de

recursos financeiros não permite a existência de infra-estrutura e a manutenção adequadas

dos programas de rastreamento citológico, proposta, como técnica de rastreamento,

tem sido a inspeção visual com ácido acético (SANKARANARANAYAN et al., 1998).

A técnica foi descrita inicialmente por Ottaviano e La Torre (1982).

Segundo os autores concluíram, os colos uterinos com lesões acetobrancas,

observáveis a olho desarmado, após a aplicação do ácido acético, poderiam

representar as cérvices de risco para o câncer cervical.

Em alguns países da Ásia e da África e, particularmente na Índia,

programas que utilizam IVA realizada por profissionais de saúde especialmente

treinados estão sendo avaliados. Mesmo sem a utilização do ácido acético, esta

inspeção é adotada no atendimento ginecológico, embora sua contribuição na

detecção do câncer cervical, em programas bem-sucedidos, não seja

determinada (WHO, 1995).

Conforme evidenciado em estudos como os do Zimbabwe Project (1999)

e nas investigações de Sankaranaranaya et al. (1998), Franco et al. (2001) e

Hyppolito (2002), a IVA tem sido cada vez mais indicada como uma técnica de

screening em potencial para países onde os programas de rastreamento baseados

na citologia não têm adequado nível de efetividade. No entanto, a exemplo de todo

teste clínico muito sensível, a IVA aponta, como positivos, elevado número de casos

que, seguramente, após a elucidação diagnóstica, por meio do exame

histopatológico, são classificados como falso-positivos. Wesley at al. (1997) alertam

também para a objetividade do exame, pois mesmo existindo critérios bem definidos

para achados anormais da inspeção visual, a IVA está sujeita a decisão subjetiva

por parte do examinador, o que compromete de forma significativa o exame como

método de rastreio. Para Eddy (1986), a incidência de câncer do colo do útero pode,

em tese, ser reduzida em cerca de 90% nos lugares onde exista rastreamento de

qualidade somado a ampla cobertura da população.

Estudos de eficácia baseados em modelos da Agência Internacional de

Investigação sobre Câncer (IARC),como os que foram realizados em Hong Kong,

têm sugerido que apenas o aumento da cobertura não tem melhorado

significativamente a eficácia da prevenção do câncer do colo uterino e que um

sistema de cobertura bem organizado e estruturado pode alcançar uma cobertura de

80% da população em intervalos de dez anos.

A cervicografia convencional, e mais recentemente na sua variável digital,

tem sido também avaliada por diversos pesquisadores e proposta como método

alternativo para identificação de lesões precursoras e do câncer do colo uterino, mas

geralmente em nível de atenção secundária (SCHNEIDER et al., 2002; FERRIS;

SCHIFFMAN; LITAKER, 2001; COSTA et al., 2000). Constitui-se numa técnica de

alto valor da relação custo-benefício, pois pode ser realizada com equipamento

fotográfico digital de uso amador e prescinde do uso de películas fotográficas e

custos com revelação.

Entretanto, para avaliação da factibilidade e aplicabilidade da

cervicografia digital uterina como método de triagem do câncer do colo uterino e de

suas lesões precursoras, em nível de atenção primária na realidade brasileira, são

necessárias investigações sobre sua sensibilidade, especificidade, valor preditivo

positivo e valor preditivo negativo.

1.2 Objetivos

OBJETIVO GERAL

Validar a cervicografia digital uterina como teste de triagem do câncer do

colo uterino e suas lesões precursoras em nível primário de atenção à saúde, de

forma complementar ao teste de Papanicolaou.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Descrever a técnica e os parâmetros para a realização da cervicografia

digital com qualidade fotográfica a partir dos equipamentos testados;

• Propor e avaliar critérios objetivos de positividade para a cervicografia

digital uterina;

• Comparar a sensibilidade, especificidade, Valor preditivo positivo, Valor

preditivo negativo e custo alcançado pela cervicografia digital com a

citologia de Papanicolaou e a colposcopia, na investigação;

• Avaliar o custo-benefício da cervicografia digital uterina.

1. 3 Hipóteses

• Primeira Hipótese – É possível a utilização de câmeras fotográficas

digitais amadoras para a realização da cervicografia digital.

• Segunda Hipótese – A cervicografia digital uterina é mais sensível que

a citologia de Papanicolaou, e é capaz de detectar os resultados falso-

negativos daquele teste.

• Terceira Hipótese – A cervicografia digital uterina pode ser tão sensível

quanto a colposcopia na detecção de lesões intra-epiteliais cervicais e

do câncer do colo uterino.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Indicadores epidemiológicos do estudo

O Papilomavírus Humano (HPV) da família Papovaviridae, capaz de

induzir lesões de pele ou mucosas, foi reconhecido como a principal causa de

câncer do colo uterino pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1992 (BOCH

et al., 1997; WALBOOMERS et al., 1999; GONTIJO et al., 2002). A replicação viral

acontece nas células da camada basal do epitélio, onde se mantém na forma

estável, provocando persistente infecção. Nas camadas mais superficiais acontece

uma replicação vegetativa. O HPV pode ser encontrado no interior das células de

lesões benignas sob a forma de episomas, corpúsculos intranucleares distribuídos

difusamente. Já nas células indiferenciadas, o DNA do HPV é encontrado

incorporado ao genoma celular (VILLA, 1997; GROSS; BARRASSO, 1999;

JACYNTHO; ALMEIDA FILHO, MALDONADO, 1994).

Existem mais de 100 subtipos diferentes de HPV. Entretanto, somente os

subtipos de alto risco estão relacionados a tumores malignos (INCA, 2005). Os HPV

genitais são transmitidos, freqüentemente, via relações sexuais, por contato direto

com a pele infectada, podendo causar lesões na vagina, vulva e no colo do útero

(ROTKIN, 1973; INCA, 2005). Atualmente, a infecção cervical persistente, por alguns

tipos de HPV, em virtude das alterações celulares progressivas que acarreta, é

considerada a etiologia do câncer invasor do colo uterino (ALVES, 2002;

GONÇALVES, 1999). O índice de contágio é elevado, e pode chegar a 65% dos

indivíduos com parceiros portadores do HPV.

A infecção pode apresentar-se na forma clínica e ser identificada pela

presença de condilomas acuminados. A forma subclínica, nas mulheres, pode ser

observada por meio de cervicografia digital, fotomapeamento genital ampliado,

colpocitologia, colposcopia e vulvoscopia, enquanto a forma latente da infecção só

pode ser diagnosticada por meio de testes para detecção do HPV-DNA (FRANCO et

al., 2001; INCA, 2005; GROSS; BARRASSO, 1999; JACYNTHO; ALMEIDA FILHO,

MALDONADO, 1994; GONÇALVES, 1999).

Segundo estudos de Barron e Richart (1968), o período de incubação é

bastante variável e o tempo médio entre a detecção de uma lesão de baixo grau

(HPV, NICI) e o desenvolvimento de carcinoma in situ, na ausência de tratamento, é

de 58 meses. Na opinião desses autores, as neoplasias intra-epiteliais NIC II

evoluirão para carcinoma in situ em aproximadamente 38 meses. Nos casos de NIC

III, o tempo se reduz para doze meses. De acordo com Robbins, Contran e Kumar

(1995) essa afecção progressiva pode evoluir para o processo invasor em um

período que varia de dez a vinte anos.

A história natural do câncer cérvico uterino passa por vários estágios

bem definidos em suas características histológicas, sintomatológicas e de

evolução. Desta forma, a cadeia epidemiológica é passível de interrupção

mediante diagnóstico precoce (ROBBINS; CONTRAN; KUMAR, 1995; PINOTTI;

ZEFERINO, 1987; ORIEL, 1997).

Existe uma fase pré-clínica (sem sintomas) do câncer do colo do útero, na

qual a possibilidade de detectar possíveis lesões precursoras ocorre pela realização

periódica do exame preventivo. Conforme a doença progride, os principais sintomas

desse tipo de câncer são sangramento vaginal, corrimento e dor (INCA, 2005;

JACYNTHO; ALMEIDA FILHO, MALDONADO, 1994).

A incidência dessa neoplasia maligna torna-se evidente na faixa etária de

20 a 29 anos e o risco é progressivo até atingir seu ápice entre os 35 e 59 anos.

Quase 80% dos casos novos se verificam em países em desenvolvimento onde, em

algumas regiões, é o câncer mais comum entre as mulheres. É provável que esta

prevalência seja variável com a idade. Assim, como a maioria das infecções parece

instalar-se no início da atividade sexual, a prevalência em faixas etárias mais jovens

é maior e, com a resolução das infecções transitórias, tende a cair em faixas etárias

mais elevadas (MELKERT et al., 1993; MORRISON et al., 1991; INCA, 2004).

Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do

útero, mas alguns dos principais estão associados às baixas condições

socioeconômicas, ao início precoce da atividade sexual, à multiplicidade de

parceiros sexuais, ao tabagismo, à inadequada higiene genital e ao uso prolongado

de contraceptivos orais. Conforme estudos recentes, o HPV tem papel importante no

desenvolvimento da displasia das células cervicais e na sua transformação em

células cancerosas. Este vírus está presente em mais de 90% dos casos de câncer

do colo do útero. Alguns outros co-fatores, como elevado número de gestações,

infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmitidas como herpes e

infecção pela clamídia, potencializam o desenvolvimento do câncer genital em

mulheres infectadas pelo HPV (VILLA, 1997; INCA, 2005).

Segundo se supõe, na maioria das vezes, o sistema imune consegue

combater eficazmente esta infecção pelo HPV, e obtém a cura, com eliminação

completa do vírus, principalmente no caso das pessoas mais jovens. Transitória na

maioria das vezes, sem evidência clínica da infecção, a doença poderá ser

suprimida ou até curada espontaneamente (SCHIFFMAN, 1992; VILLA, 1997).

Qualquer pessoa, imunologicamente competente, após infectada pelo HPV,

desenvolve anticorpos que podem ser detectados no organismo, mas nem sempre

estes são suficientes para eliminar ou suprimir a virulência do HPV (INCA, 2005).

Sob a ação de outros fatores de risco como, por exemplo, a deficiência imunológica,

as infecções por HPV progridem muito velozmente para lesões intra-epiteliais e

estas, do mesmo modo, para câncer (GONÇALVES et al., 1999).

Uma característica peculiar, e que torna a infecção pelo HPV ainda mais

preocupante, é que, apesar de ter a via sexual como uma de suas formas de

transmissão, algumas cepas virais, em especial aquelas comprovadamente

envolvidas com o câncer do colo do útero, não ocasionam alterações perceptíveis na

genitália passíveis de alertar as mulheres para a nova condição de portadora do

vírus. Ao invés disso, mesmo quando o HPV encontra como porta de entrada uma

lesão genital provocada por outra DST, pode passar despercebido, principalmente

se o subtipo envolvido não predispuser ou provocar o surgimento de verrugas

genitais (FRANCO et al., 2001). Como ressalta Rotkin (1973), não são recentes os

estudos epidemiológicos que relacionam o câncer do colo uterino às doenças

sexualmente transmissíveis (DST). O HPV, além de infectar a região genital,

segundo alguns estudos demonstram, pode estar presente na laringe e no esôfago,

e com mais freqüência na pele (INCA, 2005).

Os comportamentos de risco, bem como a presença de lesões de variada

etiologia que comprometem a integridade da pele e mucosa genital propiciam

contrair a infecção. A fase de maior atividade sexual das mulheres é a idade

reprodutiva. Esse fato confere à prevenção da infecção importância mais

significativa. A maioria das infecções é assintomática e de caráter transitório.

Enquanto as formas clínicas podem ser lesões exofíticas ou verrugas, as formas

subclínicas não têm lesões aparentes (INCA, 2005).

Atualmente, a infecção genital pelo HPV é a doença sexualmente

transmissível viral mais freqüente na população sexualmente ativa. Em 1996, o

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimava em 500 mil a 1 milhão

de casos novos, por ano, de infecção pelo HPV, e mencionava ao mesmo tempo

80 mil casos de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), 200 a 500 mil

casos de herpes, 100 mil casos de sífilis e 800 mil casos de gonorréia. Na ocasião,

conforme dados de Okada, Gonçalves e Giraldo (1999) e INCA (2004), os índices

de HPV eram suplantados apenas por infecção clamidiana (4 milhões) e

tricomoníase (3 milhões).

Portanto, em face da proporção alcançada por essa DST, fica evidente a

ausência ou a ineficácia de programas educativos para a prevenção de doenças

sexualmente transmitidas, entre as quais se inclui o HPV. Um dos maiores entraves

ao controle das DST é talvez a dificuldade em se influenciar definitivamente a

mudança de hábitos, de comportamento e de atitude sexual da população, jovem ou

adulta, por meio de campanhas institucionais.

Como enfatizam Villa (1997), Gross e Barrasso (1999) e Jacyntho, Almeida

Filho, Maldonado (1994), fatores que aumentam o risco de transmissão do HPV numa

relação heterossexual são: imunodeficiência avançada, relação anal receptiva, alta

virulência, presença de microabrasões na genitália. Ademais, há poucos casos

descritos de transmissão intradomiciliar nos quais não tenha havido contato sexual

anteriormente nem exposição ao vírus pelas vias classicamente descritas.

A presença de ectopia cervical uterina, ou seja, a extensão do epitélio

cilíndrico colunar para o exterior do orifício externo do útero, tem motivado

discussões sobre a possibilidade de funcionar como porta de entrada para o HPV e

outras DST. Isto parece possível, e talvez aumente com o uso de estrógenos por via

oral, podendo ocorrer normalmente na adolescência. Diante desta realidade, não é

aconselhável que as relações sexuais sejam iniciadas precocemente, quando o

desenvolvimento da cérvix uterina não esteja ainda completo (GROSS; BARRASSO,

1999; JACYNTHO; ALMEIDA FILHO, MALDONADO, 1994).

A manifestação das infecções clínicas pelo HPV mais comuns na região

genital são as verrugas genitais ou condilomas acuminados. Já as lesões subclínicas

não apresentam qualquer sintomatologia, mas podem progredir para o câncer do

colo do útero se não forem diagnosticadas e tratadas precocemente (INCA, 2005;

GROSS; BARRASSO, 1999; JACYNTHO; ALMEIDA FILHO, MALDONADO, 1994;

HYPPÓLITO, 2002).

Os tipos de HPV mais rotineiramente associados às verrugas genitais, na

maioria das vezes, não são os mesmos encontrados nos tumores malignos. Daí

esses vírus serem classificados como de baixo e de alto risco oncogênico. Os HPV

de tipo 6 e 11, que podem estar presentes em grande parte dos condilomas genitais

e nos papilomas laríngeos, parecem não oferecer malignização, apesar de também

serem encontrados, em pequena proporção, em tumores malignos.

Para aquisição de DST, em geral, e também para o câncer do colo

uterino, o número de parceiros sexuais é considerado fator de risco. Existe maior

incidência de carcinoma de pênis nos parceiros fixos de pacientes com carcinoma

cervical, relacionando diretamente a mortalidade por carcinoma cervical com a

condição social e práticas sexuais dos parceiros (JACYNTHO; ALMEIDA FILHO,

MALDONADO, 1994).

Há inúmeras publicações meramente informativas destinadas à educação

sexual. É preciso, porém, diferenciar a informação da formação. Ambas podem

convergir para o mesmo objetivo, mas também podem divergir (NÉRICI, 1988).

A associação de verrugas genitais com outras doenças sexualmente

transmissíveis é freqüente. Mas enquanto as verrugas genitais podem ser

encontradas pela própria mulher, ou pelo profissional de saúde durante o exame

ginecológico, o diagnóstico das lesões subclínicas, precursoras do câncer do colo do

útero, produzidas pelo HPV, só podem ser detectadas por exame especiais. A

confirmação do diagnóstico pode ser feita por exames laboratoriais de diagnóstico

molecular, como o teste de captura híbrida e o teste de PCR (INCA, 2005).

Constatou-se a maior freqüência de verrugas genitais em ambos os sexos entre os

20 e 24 anos de idade. Conforme demonstrado por estudo morfológico, as

alterações celulares encontradas nos condilomas são muito semelhantes àquelas

encontradas em displasias epiteliais (MEISELS; FORTIN, 1976).

A genitália feminina pode ser infectada por mais de duas dezenas de tipos

distintos de HPV. Alguns são considerados de baixo risco, por não estarem

diretamente associados a lesões malignas; outros são de alto risco, e

comprovadamente estão relacionados com a oncogênese genital. Syrjämen (1989) e

Zur (2000) descreveram determinados tipos como variedades infectantes do trato

genital. São eles: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 50, 51, 52,

53, 54, 55, 56, 67, 58 e 59.

Entre os tipos do HPV, aparentemente apenas alguns (16, 18, 31, 35, 39,

45, 51, 52, 56, 58 e 61) estarão envolvidos com as lesões cervicais de alto risco e o

câncer propriamente dito (GONÇALVES et al., 1999; INCA, 2005; ZUR, 2000).

A atual incidência das infecções por HPV em mulheres parece ser

bastante alta, embora a melhoria nos meios diagnósticos tenha possibilitado a

detecção de lesões precoces e subclínicas (GROSS; BARRASSO, 1999;

JACYNTHO; ALMEIDA FILHO, MALDONADO, 1994).

Apesar de estudos epidemiológicos demonstrarem que cerca de 25%

das mulheres brasileiras estão infectadas pelo HPV, é provável que somente uma

pequena fração dessas mulheres infectadas, com um tipo de papilomavírus

oncogênico, eventualmente desenvolverá câncer do colo do útero (segundo se

estima, esse número é inferior a 3%) (INCA, 2005). No entanto, não é possível

identificar precocemente quais dessas mulheres terão lesões que evoluirão para o

câncer invasor. A maior parte destes diagnósticos dá-se entre os 25 e 29 anos,

enquanto os diagnósticos de câncer cervical são mais freqüentes entre 35 e 59

anos (SCHIFFMAN, 1992; VILLA, 1997). De acordo com Jacyntho, Almeida Filho e

Maldonado, (1994), a incidência vem aumentando no mundo ocidental, e a

infecção condilomatosa do colo uterino é a causa mais freqüente de alterações

citológicas detectadas no exame preventivo.

A prevenção primária do câncer do colo do útero pode ser realizada

mediante uso de preservativos durante a relação sexual, pois a prática de sexo

seguro seria uma das formas de evitar a infecção pelo HPV. Não existe, porém,

consenso entre os diversos autores que tratam do tema (INCA, 2005). O uso da

camisinha parece reduzir a possibilidade de contaminação pelo HPV na relação

sexual. Por isso, este é recomendado, mesmo em relações sexuais entre casais

estáveis (INCA, 2005).

No referente aos preservativos, conforme Oliveira e Segurado (1996),

diversos fatores podem influenciar na sua eficácia e segurança. Conforme afirmam

Groos e Von Krog (1997, p. 89), “não existem dados que abordem conclusivamente

a questão de se o condom consiste em uma barreira eficaz para a transmissão do

HPV”. Pelas dificuldades inerentes ao preconceito e às características culturais

relacionadas ao uso do preservativo, recomenda-se avaliar possíveis resistências

quanto à negociação do uso do preservativo e sua superação.

A principal estratégia utilizada para detecção precoce da doença

(prevenção secundária), no Brasil, é a realização da citologia de Papanicolaou

(conhecido popularmente como preventivo do câncer do colo do útero). O exame

pode ser feito nos postos ou unidades de saúde que tenham profissionais da saúde

devidamente capacitados para isto (INCA, 2005; HYPPÓLITO, 2002).

Tanto no homem como nas mulheres as verrugas não se distribuem

uniformemente na genitália. Em pesquisa de Oriel (1993), as partes mais acometidas

na mulher foram a fúrcula (73%), os pequenos lábios e clitóris (32%) e os grandes

lábios (31%), enquanto a parte menos acometida foi a cérvix (6%). Esta incidência

decresceu para 2%, quando analisadas apenas verrugas de até um mês de duração.

No Reino Unido, a incidência de condilomas localizados na vulva tem crescido em

aproximadamente 10% ao ano (JENKI; RILEY, 1980).

As lesões, mesmo que inicialmente restritas a uma única região, podem

ser facilmente disseminadas para áreas circunvizinhas por meio da auto-inoculação,

carreadas pelas secreções e pelo atrito entre as partes sadias e as infectadas.

Quanto maior o tempo de duração das lesões, maior a disseminação latente e a

ocorrência de recidivas. Como afirmam Gross e Barrasso (1999) e Jacyntho,

Almeida Filho, Maldonado, (1994) as alterações no pH normal das mucosas e da

pele parecem poder propiciar a multiplicação virótica.

Nessas mulheres, o comprometimento anal também é freqüente, mesmo

quando não são relatadas relações anais. Provavelmente tal acometimento é

ocasionado por auto-inoculação, e é secundário a lesões preexistentes na vulva ou

períneo, raramente tendo sido observado em nosso serviço de maneira isolada, sem

presença de outras lesões clínicas ou subclínicas.

Apesar de diversos autores ressaltarem a regressão espontânea das

lesões condilomatosas da vulva, a comprovação desse fato torna-se difícil, por ser

óbvia a necessidade de tratamento, quando detectadas as lesões. A freqüência da

regressão espontânea não está clara, e as altas taxas encontradas na literatura são

extrapolações de estudos em que biópsias repetidas podem ter erradicado parte das

lesões (GROSS; BARRASSO, 1999).

Segundo admitiram Jenson et al. (1987), a regressão causada por HPV,

de forma espontânea ou após tratamento, parece depender da imunidade tipo-

específico contra o vírus, adquirida naturalmente mediante estimulação iatrogênica.

Provavelmente anticorpos circulantes têm alguma função contra a re-infecção. A

deficiência da resposta imunológica pode ser um fator da persistência e evolução

dos condilomas para neoplasias. Em corroboração a esses autores, Jacyntho,

Almeida Filho e Maldonado (1994, p. 91) esclarecem que alguns tumores, induzidos

pelos HPV regridem espontaneamente, enquanto outros persistem ou até sofrem

transformação maligna. O mesmo tipo de HPV pode determinar lesões benignas ou

malignas, dependendo das condições imunológicas do hospedeiro.

A progressão de tumores a partir da infecção por HPV parece

estar condicionada a fatores relacionados tanto ao subtipo do vírus como ao

hospedeiro, especialmente a imunossupressão, o tabagismo, o uso de

contraceptivos orais e a multiparidade (INCA, 2005; VILLA, 1997).

Conforme demonstrado por estudo publicado em 2000, a susceptibilidade

ao desenvolvimento neoplásico no colo uterino, em pelo menos 27% dos casos,

pode ser explicada por herança genética (MAGNUSSON; LICHTENSTEIN;

GYLLEWSTEIN, 2000).

Em um estudo de 153 casos, Artman et al. (1987) relataram a incidência

crescente da forma mais agressiva do carcinoma cervical. Estudo do Instituto de

Mahatma Gandhi de ciências médicas, na Índia, apontam a incidência do câncer do

colo uterino em 3,4% de todas as admissões ginecológicas nas quais 9,5% das

pacientes com a doença em seu estágio invasivo tinham menos de 35 anos de idade.

Segundo dados revelados pelo INCA (2004), nos países em

desenvolvimento, os casos de câncer são encontrados em estadios relativamente

avançados e, conseqüentemente, a sobrevida média é de cerca de 49% após cinco

anos. A média mundial estimada é também de 49%. Em países desenvolvidos, a

sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59 a 69%.

No Brasil, conforme se estima, o câncer do colo do útero é a terceira

neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, superado apenas pelo câncer de

pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama. Representa, ainda, a quarta causa de

morte por câncer em mulheres. De acordo com dados absolutos sobre a incidência e

mortalidade por câncer, o câncer do colo do útero foi responsável pela morte de

3.726 mulheres no Brasil em 2001 (INCA, 2001). Para o ano de 2003, as estimativas

da incidência e mortalidade por esse tipo de câncer apontavam a ocorrência de

16.480 novos casos e 4.110 óbitos (INCA, 2005).

A taxa bruta de incidência por 100 mil, para o câncer do colo do útero,

para o Brasil em 2005, é de 20.690, com o risco estimado de 22 casos a cada 100

mil mulheres (INCA, 2004). Também para 2005, as taxas brutas de incidência por

100 mil e de número de casos novos por câncer do colo do útero, em mulheres,

segundo localização primária, são as seguintes: Nordeste 4.700 novos casos, com

taxa bruta de 18,90%. Para as capitais nordestinas são esperados 1.650 novos

casos, com taxa bruta de 28,54 %. No tocante ao Estado do Ceará o risco

estimado é de 18,7 casos para cada 100 mil mulheres. Na região Nordeste este

tipo de câncer é o segundo tumor mais incidente. Para a cidade de Fortaleza a

expectativa é de 260 novos casos, com taxa bruta de 20,64% (INCA, 2005).

2.2 O processo fotográfico e a cervicografia digital

O processo fotográfico e a própria fotografia são produtos do trabalho de

pesquisa de muitos homens, por vários séculos. Como resultado de inúmeras

observações e inventos em momentos distintos, surgiu a fotografia. Para o

desenvolvimento desta, a primeira invenção importante foi a câmara escura.

Segundo alguns historiadores, o conhecimento do seu princípio óptico é atribuído ao

chinês Mo Tzu, no século V a.C.; de acordo com outros, o filósofo grego Aristóteles

(384-322 a.C.) foi o responsável pelos primeiros comentários esquemáticos da

câmera obscura. No século XIV já se aconselhava o uso da câmara escura como

auxílio ao desenho e à pintura. Conforme mencionado por Newhall (2002), Leonardo

da Vinci (1452-1519) fez uma descrição da câmara escura em seu livro de notas

sobre os espelhos, publicado após 1797.

A Eastman, em 1888, já produzia uma câmera, a Kodak nº 1, quando

introduziu a base maleável de nitrato de celulose em rolo. Colocava-se o rolo na

máquina e a cada foto ia se enrolando em outro carretel. Terminado o filme,

mandava-se para a fábrica em Rochester, onde era cortado em tiras, revelado e

copiado por contato. O slogan da Eastman, "Você aperta o botão e nós fazemos o

resto", correu o mundo, e propiciou oportunidade para a fotografia estar ao alcance

de milhões de pessoas (NEWHALL, 2002).

O processo fotográfico atual pouco difere daquele do começo do século, e

a imagem digital é um subproduto da guerra fria e da exploração espacial, pois os

cientistas tiveram de desenvolver uma forma de enviar imagens captadas em locais

distantes para os centros de pesquisa na terra. As primeiras câmeras digitais, no

padrão profissional, chegaram ao mercado no início dos anos 90 e algum tempo

depois se tornaram acessíveis aos amadores. O conceito de imagem digital é

reformulado constantemente, pois novos termos, novos procedimentos e novos

processos surgem a cada desdobramento da tecnologia, junto com novos

equipamentos que devem ser dominados, softwares que devem ser aprendidos e

linguagens a serem conhecidas e desenvolvidas.

O termo imagem digital refere-se ao processo específico de transformar

imagens em dados digitais. A imagem digital torna-se mais fácil de ser entendida ao

se desdobrar o processo em seus componentes básicos, ou seja: captação (que

representa tirar uma foto e colocá-la dentro de um computador), manipulação (isto é,

o tratamento e modificação da imagem) e produto final (representando as várias

formas de saída para a imagem digitalizada).

A captação, no caso da cervicografia digital, é feita com o recurso de

câmeras digitais que possibilitam a obtenção direta de imagens na forma digital,

armazenando-as em cartões de memória, possibilitando a imediata transferência de

arquivos para os computadores. Algumas câmeras utilizam disquetes e compact disc

gravável. O compact disc é uma mídia de armazenamento somente para leitura que

permite uma única gravação de dados. Há versões de 3,5 polegadas de diâmetro,

com capacidade para 180 Mega bits (MB), ou 5 polegadas com capacidade de

armazenamento de imagens de 700 MB. Os cartões memória são o suporte de

armazenamento mais moderno utilizado pelas câmeras digitais

Em uma câmera tradicional, a imagem é gravada no filme. Em uma câmera

digital, o charge-coupled device (CCD) é o equivalente do filme. Ambos, filme e CCD,

registram imagens, mas a partir daí os processos são bem distintos. (MÁGNO, 2004;

HILLYARD, 2004). A eliminação do filme, a imediata visualização da foto, a rápida

decisão pelo seu aproveitamento e a transferência direta da foto para o computador

ou impressora constituem-se em grandes vantagens para a fotografia digital.

Formado por uma matriz de fotodiodos que se carregam eletricamente ao

receber o impacto da luz, o CCD é o sensor responsável pela captura das imagens.

Posteriormente, a intensidade da corrente elétrica é interpretada por um conversor

analógico/digital (A/D) e convertida em bits que descrevem os pixels da imagem.

Cada fotodiodo corresponde a um pixel. O CCD captura apenas a intensidade da

luz, gerando, portanto, imagens monocromáticas. Para serem as cores capturadas, a

luz é decomposta por filtros nas cores básicas, vermelho, verde e azul, e depois

composta digitalmente (SHEPPARD, 2004; MAY, 2000; LANGFORD, 1994).

2.2.1 As câmeras digitais

A escolha das câmeras digitais utilizadas na investigação restringiu-se aos

seguimentos amador e semiprofissional, porquanto a proposta de avaliação da CD

como teste de rastreio em nível primário pressupõe a utilização de equipamentos de

baixo custo e fácil operação. Embora similares em recursos, essas câmeras têm

diferenças de tamanho, peso, ergonomia, capacidade de armazenagem, resolução de

imagem e potência de zoom. Ademais, possuem recursos básicos indispensáveis,

como o modo de exposição automático, flash integrado, modo macro, zoom, mais de

uma opção para tamanho (pixels) de captura das imagens e painel LCD.

Assim, mediante uso de câmeras digitais diferentes, buscou-se testar e

conhecer as especificações e recursos mínimos para a realização da CD, e os

demais recursos e ou equipamentos necessários a sua realização dentro de padrões

aceitáveis, considerando-se se a qualidade dos cervicogramas é diretamente

relacional ao tamanho da imagem (em pixels). Para diversos autores, a fotografia

digital permite várias utilizações, como artísticas e científicas, e controle de todos os

processos (DALY, 2000; SHEPPARD, 2004; MÁGNO, 2004).

Foram testadas câmeras digitais de três diferentes fabricantes. A Sony-

Mavica FD-71, a Sony-Mavica FD-91e, a Sony-Mavica FD-95, a Nikon Colpix 3700 e

a Canon G-3 são do seguimento amador, enquanto as câmeras Canon G-5 e Canon

300D enquadram-se na categoria semiprofissional. A Canon 300D tem obturador

programado para 50 mil disparos (BOCK, 2004).

Os equipamentos foram sendo adquiridos durante o decorrer da

investigação e representam, no mínimo, a média dos recursos tecnológicos

disponibilizados pelo mercado de câmeras digitais amadoras no momento de suas

aquisições. As principais características e especificações técnicas dos equipamentos

encontram-se relacionadas no Quadro 1.

Quadro 1 Recursos básicos das câmeras utilizadas na investigação no município de

Fortaleza – Ceará – Brasil - 2005

CARACTE

RÍSTICAS

SONY

FD 71

SONY

FD 91

SONY

FD 95

NIKON

COLPIX

3700

CANON

G-3

CANON

G -5

CANON

300D

Aquisição 2001 2002 2002 2002 2003 2003 2004

Tamanho

da imagem

1MP 1.1 MP 2.1 MP 3.2 MP 3,9 MP 5.0 MP 6,3 MP

Memória Disquete Disquete Disquete SD

Compact

Flash tipo Ie

Compact

Flash tipo I e

Compact

Flash tipo I e

Objetiva

F=4.2-

42mm

F=5.2-72.8

F=6- 60mm

F=5.4-

16.2mm

Canon 7,2

– 28,8mm

f/2.0 – 3.0

Zoom 7.2 –

28,8 mm f/2

– 3

Canon EF-

S 18-55mm

Gravação

de imagem

JPEG JPEG JPEG JPEG Raw, JPEG Raw, JPEG

Raw,

JPEG, TIF

Zoom

Óptico

10 vezes

Óptico

14 vezes

Digital

20 vezes

Óptico

3 vezes

Óptico

3,6 vezes

Óptico

4 x Digital 4

Troca de

objetivas

White

balance

Automático Automático Automático

Automático,

Personalizado

Automático,

Personalizado

Automático,

Personalizado

Automático,

Personalizado

Autofoco SIM SIM SIM SIM SIM - TTL SIM – TTL SIM – TTL

Modos de

exposição

Automático Automático Automático

Automático,

Personalizad

Automático,

Personalizado

Automático,

Personalizado

Automático,

Personalizado

Flash Embutido Embutido Embutido Embutido

Embutido e

contato

hot-shoe

Embutido e

contato

hot-shoe

Embutido e

contato

hot-shoe

White

balance

6 modos 6 modos 8 modos 8 modos 8 modos 10 modos 10 modos

Fontes: Manual Canon G-3, Manual Canon G-5, Manual Canon 300 D, Manual Nikon Colpix 3700, Manual da

Sony-Mavica FD-75, Manual da Sony-Mavica FD-91, Manual da Sony-Mavica FD-92.

As três câmeras digitais da fabricante Sony utilizam como mídia de

armazenagem disco flexível de 3,5 polegadas, com capacidade para 1,44 MB. A

Nikon Colpix 3700 utiliza cartão memória Secure-Digital (SD) e as câmeras Canon

utilizam cartão Compact - Flash. A capacidade dos cartões deve ser adequada à

resolução e à quantidade de imagens prevista para cada sessão de trabalho. Quanto

maior a resolução melhor, será a qualidade da foto; entretanto mais memória é

necessária (FITTIPALDI, 2003; MÁGNO, 2004).

Foram utilizados cartões com capacidade de 256 MB para as câmeras

Canon G-3, Canon G-5, Canon 300D e Nikon Colpix 3700. A Canon - G5 dispõe de

filtro de densidade neutra e disparador de tempo programável de 1 a 60 minutos,

uma função usada, principalmente, em aplicações científicas (BOCK, 2003).

Os equipamentos de uso semiprofissional e profissional permitem obter,

para a maioria das aplicações, fotografias com resultados superiores às câmeras

amadoras. No entanto, apresentam tamanho, peso e preço superior às câmeras

digitais compactas, o que se torna um inconveniente. Ademais, resoluções de 1 MP

demonstraram ser suficientes para os objetivos propostos pela CD, quando utilizada

para triagem do câncer do colo uterino e suas lesões precursoras em nível primário.

Nos Estados Unidos da América, é comercializada uma câmera

fotográfica convencional (com utilização de película fotográfica) (FIGURA 1), em

formato 35 mm com macrolente e flash circular acoplados, que foi desenvolvida para

realização da cervicografia. No entanto, essa câmera tem o custo estimado, naquele

país, de U$ 3,500 e cada exame tem o custo médio de U$ 25,00. A câmera

americana é a Cerviscope® e seus utilizadores relatam a necessidade de

reavaliação de aproximadamente 10% dos cervicogramas remetidos para revelação

e análise, via correios, no National Testing Laboratories (NTL). Estima-se em

aproximadamente quinze dias a obtenção do resultado do teste (NTL, 2005).

Figura 1 Cerviscope®, equipamento americano que utiliza película de 35 mm e tem custo

estimado em U$3,500, usado em nível secundário de assistência à saúde

Imagem disponível em: http://www.cerviscope.com/

Outros países, como por exemplo a Coréia, têm usado a cervicografia

em equipamento digital especial (CervicographySM ®) (FIGURA 2) em

aproximadamente 800 mil testes por ano, como um método de detecção muito

eficaz do câncer cervical e de suas lesões precursoras. Esse equipamento,

porém, tem valor muito elevado, e é utilizado em nível de atenção secundária.

Figura 2 CervicographySM ®, usado na Coréia, utilizado em nível secundário de assistência

à saúde

Imagem disponível em: http://www.cervicography.net.%20www.ntlasia.co.kr/

Quanto ao preço, as câmeras do seguimento amador, com os recursos e

qualidade óptica recomendados para a CD, custam em média U$ 600.00, as reflex

digitais de uso semiprofissional entre U$ 1,000.00 e U$ 2,000.00 e as de uso

profissional, com formato 35 mm, têm custo superior a U$ 2.000.00, ou seja, seu uso

é mais dispendioso quando o objetivo é um teste de alta sensibilidade, mas com

baixo custo. Mesmo assim, em alguns casos, a grande durabilidade e a resistência

às intempéries podem justificar a aquisição de uma câmera semiprofissional ou

profissional com formato 35 mm. As principais características dessas câmeras são a

visão reflex, a possibilidade de intercambiar objetivas, autofoco ultra-rápido, pré-

visualização da profundidade de campo, alta capacidade de resolução e a

possibilidade de controle manual e personalizado de praticamente todas as funções

(MÁGNO, 2004; BOUILLOT, 2004).

Com vistas a evitar/minimizar os efeitos da trepidação e tremor sobre a

imagem, e reduzir, para o cervicografista, o risco de lesões por esforço repetido

(LER), foi utilizado, na investigação, monopé telescópico de três sessões e um

suporte para câmera, desenvolvido pelo pesquisador, com duas fontes luminosas

implantadas em cabeças articuláveis, com acionamento das luzes por interruptor

de pé (FIGURA 3). Esses equipamentos acessórios ajudam a fixação das

câmeras durante o registro fotográfico e são considerados imprescindíveis para

fotografias de precisão, por reduzir substancialmente o número de fotos

“tremidas”, embora imponham algum limite à movimentação e posicionamento da

câmera (BURIAN, 2002; LANGFORD, 1994; MÁGNO, 2004).

Figura 3 Suporte para câmera com duas fontes de luz articuláveis, desenvolvido pelo

pesquisador: vistas lateral e frontal

Crédito das imagens: Eugênio Franco

2.2.2 Flash

Além do flash incorporado para as câmeras Canon, utilizou-se, quando

necessário, o flash Macro Ring Lite MR-14EX (FIGURA 4). As demais câmeras não

possibilitam a utilização de flashes externos.

Figura 4 Flash circular referência Macro Ring Lite MR-14EX: vistas lateral e montado em

câmera digital Canon G-5

Crédito das imagens: Eugênio Franco

2.2.3 Filtros

Nas objetivas que possibilitaram a adição de filtros, usou-se o filtro Ultra

Violeta (UV) para proteger a objetiva do contato com substâncias químicas e

biológicas passíveis de danificar o seu mecanismo (LANGFORD, 1994).

Os filtros fotográficos têm a finalidade de alterar as características da luz

que vai impressionar o sensor digital ou determinada película fotográfica, pois

transmitem seletivamente a luz. Desse modo, a respectiva intensidade será afetada,

e é necessário compensar essa perda de luminosidade (HILYARD, 2004;

LANGFORD, 1994; PIAZZI, 1992).

Os vários tipos de filtros disponíveis comercialmente permitem polarizar a

luz, absorver parte do seu espectro ou apenas reduzir a intensidade luminosa. A

matéria-prima mais utilizada na fabricação dos filtros é o vidro, mas é possível

encontrá-los, também, em outros materiais de elevada transparência, como o

acrílico, o plástico e o cristal (TRIGO, 1998).

Para as câmeras que possibilitam a permutação de objetivas e ou a utilização

de lentes adicionais, acrescer lentes close-up +1 a +3 constitui excelente opção para

fotografar pequenos detalhes. A lente de close-up funciona como uma lupa que,

rosqueada à frente da objetiva, reduz a distância mínima de foco e amplia a imagem. A

focagem é feita aproximando-se ou afastando-se a câmara do assunto (PIAZZI, 2002).

Para a iluminação da cavidade vaginal, usa-se fonte de luz contínua,

focos clínicos de luz fria ou de lâmpada incandescente (filamento de tungstênio) com

potência de 100 a 150 watts, adotados na rotina da unidade de saúde.

2.2.4 A iluminação e fontes de luz

Na realização da CD é necessário iluminar adequadamente o colo uterino

e o interior da vagina com o clarão de um flash e com luz contínua, ou seja, uma

fonte luminosa que emita luz de maneira constante. A luz é uma forma de energia

eletromagnética irradiada em linhas retas mediante movimentos ondulares a partir

de uma fonte (HILLYARD, 2004; TRIGO, 1998; FONTCUBERTA, 1994;

CRAWFORD, 2002; CLEMENTS, 2002).

Com vistas a iluminar devidamente o colo uterino é essencial, em todas

as condições, a utilização do flash eletrônico. O flash tem a mesma temperatura de

cor da luz do dia (HILLYARD, 2004), além de ser um elemento valioso para

equilibrar a iluminação (HEDGECOE, 1980; CLEMENTS, 2002; BURIAN, 2001;

FERNANDES, 2003).

A melhor forma de iluminar pequenos temas a curta distância é usar flashes

eletrônicos específicos tipo circular, que se encaixam na frente da objetiva. O ring-flash

com número guia 12 a 24, proporciona iluminação com pouca ou nenhuma formação de

sombras, permite a utilização de diafragmas bem fechados e maior aproximação do

assunto. O flash chega a ser a única fonte de iluminação em macrofotografia capaz, ao

mesmo tempo, de paralisar movimentos, ampliar a extensão do foco e revelar detalhes

anatômicos milimétricos (AZZI, 2002; CORRÊA, 2004).

As fontes de luzes contínuas para exame clínico e ou ginecológico,

também chamadas de foco auxiliar, utilizam os mais variados tipos de lâmpadas.

Como ressaltam Trigo (1998) e Langford (1994), as lâmpadas incandescentes ou

similares, popularmente conhecidas como lâmpadas de tungstênio, podem ser

usadas, mas apresentam o inconveniente de produzir luz relativa a apenas 10% da

energia consumida. Os outros 90% são emitidos sob a forma de calor (DOMINE,

2003) e oferecem riscos de queimaduras e dano ao equipamento fotográfico. Essas

lâmpadas produzem iluminação difusa e propiciam o surgimento de muitas áreas de

sombras, além do inconveniente de terem uma cor dominante quente. Esta, se não

for corrigida, produz, quase inevitavelmente, “forte amarelamento” da imagem,

especialmente quando não se usa adequadamente o filtro digital (white-balance)

para correção de exposição de luz (FIGURA 5).

Figura 5 Amarelamento da imagem em virtude da utilização de fonte de luz contínua de tungstênio

Crédito da imagem: Eugênio Franco

No entanto, a utilização do foco auxiliar, mesmo com as limitações já

mencionadas, é de extrema importância, e permite se dispor uma zona iluminada na

superfície do colo uterino, o que favorece a focagem e o enquadramento, seja no

modo autofoco ou no manual. Algumas vezes, devido a variações anatômicas da

vagina e da inserção do colo, a iluminação e visualização adequada do colo uterino

podem tornar-se difíceis.

O uso do foco de luz contínua requer habilidade e experiência do

cervicografista, pois, geralmente, se tende a posicioná-lo entre a paciente e a

câmera fotográfica, dificultando o enquadramento, especialmente quando se utiliza o

mecanismo automático de focalização da objetiva, o autofoco.

A fonte de luz contínua deverá ter uma potência mínima de 100-150 watts

a fim de se obter iluminação pontual, ou difusa adequada (FRANCO et al., 2001).

Além da potência e da temperatura de cor, a fonte de luz deverá ter “cabeça

articulada”. Isto permite o direcionamento e a projeção da luz sob vários ângulos,

para possibilitar a opção pela melhor forma de iluminar a área a ser fotografada. A

“cabeça articulada” deve ser segura o suficiente com vistas a evitar, durante a

manipulação, contato direto capaz de provocar queimaduras no operador ou na

cliente, pois a potência luminosa também é convertida em calor.

Uma lâmpada de 100 watts tem a temperatura de cor de

aproximadamente 2.600 Kelvin (K). Com os focos específicos para fotografia

profissional obtém-se temperatura de cor entre 3.200 K e 3.400 K. Já as fontes

consideradas ideais, como a luz natural e o flash eletrônico, têm temperatura de cor

similar a 5.500 K (FERNANDES, 2004; LANGFORD, 1994; TRIGO, 1998).

As lâmpadas fluorescentes são comercializadas em dezenas de modelos

e características distintas. Elas, porém, emitem luz de cor verde, o que exige

correção por meio do equilíbrio de branco da câmera, nem sempre disponível nos

modelos mais simples de câmeras digitais, ou pela utilização de um filtro de cor

magenta diretamente sobre as lâmpadas. Existem lâmpadas fluorescentes que têm

filtro incorporado e emitem luz sem dominante de cor, mas apresentam diversos

inconvenientes, como emissão muito difusa da luz e preço bastante elevado.

Além da qualidade e adequação da “fonte luminosa”, é necessário que a

direção da luz seja tomada como uma das principais características da luz que se

projeta sobre o assunto (FERNANDES, 2004; MÁGNO, 2004).

A dureza e o contraste da luz são determinados especialmente pelo modo

pontual ou difuso da iluminação. Se a fonte é pontual, originada de um único ponto

luminoso, e o fluxo de luz possui alta porcentagem de seus fótons percorrendo e

incidindo sobre o assunto em uma única direção, produz e projeta sombras muito

definidas (luz dura) (TRIGO, 1998; MÁGNO, 2004). Se a fonte luminosa não é

pontual (ou seja, existem duas ou mais fontes), as sombras tendem a ser difusas

(luz suave), ou mesmo inexistentes, nos casos nos quais a abertura do espéculo

vaginal é ampla e o colo uterino apresenta-se, durante o exame, relativamente

próximo ao intróito vaginal (FRANCO, 2003).

2.2.5 Exposição

A exposição tem papel fundamental na fotografia e é determinada pelo

fator geométrico, associado à abertura, e o fator temporal, que depende do

obturador (TRIGO, 1998; DOMINE, 2003). Segundo esses autores, a exposição

correta permite que o sensor digital receba uma quantidade de luz adequada à

representação das variações de iluminâncias de determinada cena, dentro de

seus limites da latitude. Do ponto de vista matemático, a exposição pode ser

entendida como o produto: Exposição = Intensidade da Luz X Tempo. A luz é

uma forma de energia eletromagnética irradiada em linhas retas por meio de

movimentos ondulares a partir de uma fonte (HILLYARD, 2004; LANGFORD,

1994; MÁGNO, 2004).

Define-se, ainda, exposição como a quantidade de luz que chega ao

sensor digital que registra de forma adequada a imagem e produz resultados com

cores e contrastes corretos, onde a combinação de luz e tempo é determinada pela

sensibilidade desse mesmo sensor (RAMALHO, 2003). Para definir a sensibilidade à

luz, a escala atualmente utilizada é a ISO (International Standards Organization)

(DOMINE, 2003; LANGFORD, 1994; MÁGNO, 2004). Para cada sensibilidade, a ISO

atribui um valor numérico. O valor 100 é considerado padrão, e as demais

sensibilidades, sejam elas inferiores ou superiores numericamente, são

determinadas tomando-se por base esse valor (BOUILLOT, 2003; TRIGO, 1998;

MÁGNO, 2004; DALY, 2000).

Todas as câmeras digitais possuem um dispositivo denominado

exposímetro (habitualmente conhecido como fotômetro), pequeno componente de

silício cuja função é medir de forma precisa a luz que incide na cena e calcular a

exposição requerida pelo sensor para produzir um resultado correto, levando em

conta sua sensibilidade, a luz refletida pela cena e a velocidade de disparo do

diafragma da objetiva. O exposímetro mede a quantidade de luz recebida para

calcular o número f e a velocidade necessária à correta exposição. Nessa momento

é preciso considerar a sensibilidade ISO do sensor, e o exposímetro é projetado

para produzir sempre o mesmo resultado, qual seja: o tom cinza médio, o qual

reflete exatamente 18% da luz recebida e que é obtido da mistura das cores entre o

branco e o preto puro, independente da condição de luminosidade (BOCK, 2004;

HEDGECOE, 1980; DOMINE, 2003; BOCK, 2001).

A medição da luz refletida passa por diversos processos. No primeiro, a

luz que ilumina a cena é refletida por ela e chega ao sensor da câmera através da

objetiva. O exposímetro leva em conta a sensibilidade à luz do sensor e calcula os

possíveis ajustes no diafragma (número f) e no obturador (velocidade) para a

exposição correta da imagem (RAMALHO, 2003; LANGFORD, 1991).

Analogicamente aos filmes fotográficos convencionais, a sensibilidade à

luz do sensor das câmeras digitais recebe uma classificação internacional

denominada ISO, regulada pela International Standards Organization (ISO), da qual

o Brasil faz parte por meio da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

A ISO − padrão determina a sensibilidade à luz do sensor da câmera digital

(BOUILLOT, 2003; MÁGNO, 2004).

Em boa parte das câmeras digitais modernas é possível multiplicar por

dois, sucessivas vezes, a sensibilidade ISO, regulada de acordo com as condições

de luminosidade disponível. Esse sistema de regulagem permite utilizar velocidades

mais altas e diafragmas mais fechados, ou fotografar em condições de pouca luz

(MÁGNO, 2004; DALY, 2000). Existe visível diferença entre as câmeras no referente

à medição de luz. Nas reflex é por meio da objetiva, e recebe a denominação de

TTL, do inglês, Through the Lens, isto é, através da objetiva (TRIGO, 1998;

FITTIPALDI, 2003).

A maioria das câmeras digitais amadoras produzidas e comercializadas

atualmente dispõem, no mínimo, de sensibilidade ISO de 50 a 800. As

sensibilidades inferiores a ISO 100 são consideradas baixas, enquanto as superiores

a 200 são consideradas altas (MÁGNO, 2004; TRIGO, 1998). Os valores

correspondentes a sensibilidades menores requerem maior exposição e cada valor é

numericamente correspondente ao dobro do anterior. Esse sistema de regulagem

permite utilizar velocidades mais altas e diafragmas mais fechados, ou fotografar em

condições de pouca luz (TRIGO, 1998; LANGFORD, 1991).

As fotografias mais escuras são o resultado de exposições inadequadas,

onde o sensor digital recebe uma quantidade de luz insuficiente. As fotografias muito

claras são conseqüência de excessiva quantidade de luz. Para regulá-la, existe o

fotômetro embutido da câmera, cuja função é medir de forma precisa a luz que

incide na cena a ser registrada (BOCK, 2004; TRIGO, 1998; LANGFORD, 1991).

Na fotografia, os tons mais claros, são denominados de “luzes”. Esse

termo, porém, não tem relação com as fontes luminosas que possam estar sendo

utilizadas para emitir luz sobre o motivo. Mencionados tons claros ou luzes são mais

próximos do branco. Essas “luzes” formam duas categorias distintas: luzes de

textura e luzes sem textura. Quando incide grande quantidade de luz na sobre-

exposição, é impossível a visualização dos detalhes e a percepção da cor

(HEDGECOE, 1980; TRIGO, 1998; CLEMENTS, 2002).

Existem várias formas de medir a intensidade luminosa em fotografia.

Uma delas é a fotometria matricial, que calcula tanto a exposição de acordo com os

diferentes brilhos da cena, como a tonalidade, cor, distância, posição e tamanho dos

objetos, além do ponto de foco, sua luminosidade e presença na cena e também a

direção da iluminação. Outra é a medição ponderada ao centro, destacada pela

efetividade e simplicidade. É tão precisa como a matricial nos motivos, com ampla

variação de luminosidade.

2.2.6 A profundidade de campo e perspectiva

A profundidade de campo é a distância sobre o eixo óptico entre o ponto

mais próximo da câmera e o mais afastado que se apresentam focados. Uma das

vantagens da maioria das câmeras digitais é ter uma distância focal curta, o que

permite aproximar-se muito do objeto a ser fotografado. Outro recurso de grande

utilidade, disponível nas câmeras digitais, é o modo de macrofotografia (TRIGO,

1998; LANGFORD, 1991). A profundidade de campo muito reduzida é algo típico em

macrofotografia. Depende da objetiva e determina as áreas à frente (mais próximas

da câmera) e atrás (mais afastadas) do ponto de foco que aparece nítido no

cervicograma (AZZI, 2002).

Tal profundidade é determinada pela abertura do diafragma da objetiva

(quanto menor, maior a profundidade de campo) e pela distância focal da lente

(quanto menor, mais profundidade de campo), o que pode ser regulado no modo

manual de operação. Quando a “abertura do diafragma” (situado no interior da

objetiva) está fechada, a gama de focagem é ampla (profundidade de campo densa

para o objeto). A imagem deve mostrar nitidamente tanto a superfície do colo uterino

como o fundo de saco que estiverem sob claridade similar. De acordo com a

abertura maior ou menor, o diafragma controla a quantidade de luz que alcança o

sensor de imagem. A abertura pode ser automática, controlada pela câmera, ou

ajustada pelo cervicografista ao utilizar a modalidade manual ou de prioridade de

abertura (LANGFORD, 1991; MÁGNO, 2004).

Como a profundidade de campo é extremamente pequena em

macrofotografia, e por não ser possível a iluminação em plano posterior ao colo

uterino, para cada motivo exige-se um cervicograma específico capaz de representar

com objetividade, no plano fotográfico, a imagem observada pelo cervicografista.

Diante disto, para registrar fielmente os aspectos macroscópicos de uma lesão que

se estende por planos focais diferentes, são necessários vários cervicogramas

(FRANCO et al., 2004). Outras vezes, mesmo estando em um único plano focal, a

área a ser fotografada com a real riqueza de detalhes e texturas pode apresentar-se

pouco iluminada, em virtude da existência de sombras, ou simplesmente pode estar

fora de foco, pela existência de outro objeto em primeiro plano.

A perspectiva é conseqüência do registro de uma realidade tridimensional

sobre um plano que só possui duas dimensões. É a relação geométrica entre os

elementos de determinada imagem tanto no referente a seus tamanhos relativos

como à forma segundo a qual cada uma pertence. Entretanto, no plano fotográfico,

lesões de formas e tamanhos bastante similares, localizadas em distâncias

diferentes da câmera, aparecerão reproduzidas com tamanhos diferentes. O mais

próximo parecerá maior, mas em virtude do tamanho do colo uterino e da distância

focal utilizada pelas lentes macro, essas interferências na perspectiva são

desprezíveis. Não constitui, porém, objetivo primordial da cervicografia a descrição

do tamanho das lesões, e sim a descrição dos aspectos colorimétricos e

morfológicos apresentados (LANGFORD, 1991; MÁGNO, 2004; TRIGO, 1998).

Quando o registro das alterações verificadas é condicionado à realização de

um único cervicograma, as chances de obter-se uma imagem de excelente qualidade e

com todos os elementos observados se reduzem. Ademais, uma única captura digital,

em macrofotografia, raramente é suficiente para se registrar planos distintos.

Na investigação ora desenvolvida, para comparação entre a qualidade

das imagens, nas câmeras onde o modo de exposição personalizado permite a

regulagem com prioridade de abertura (A), prioridade de velocidade (S) e ou manual

(M), em alguns cervicogramas, a regulagem da profundidade de campo foi

controlada pelo modo prioridade de abertura, quando então a velocidade de

obturação da câmera é automaticamente ajustada. Busca-se, fazendo apenas um

cervicograma, mostrar, sempre que possível, a superfície do colo uterino e o fundo

de saco, os quais geralmente ficam sob luminosidade similar.

Outro aspecto fundamental a ser considerado é o da linguagem fotográfica

quando aplicada à saúde, pois ao se adentrar em novo mundo é indispensável rever

os conceitos de formação de imagens e a aplicação destes conceitos.

2.2.7 O processo fotográfico

O estudo e a definição da técnica fotográfica ora descrita, e utilizada na

investigação, precederam a aquisição das câmeras digitais e determinaram os

recursos e características necessárias aos equipamentos fotográficos usados.

Para utilização da cervicografia digital como primeiro método de triagem,

de forma complementar à citologia de Papanicolaou, é fundamental que, além dos

equipamentos, os enfermeiros a realizar os testes estejam treinados adequadamente

para uso dos equipamentos fotográficos e tenham experiência em coleta citológica e

inspeção visual com ácido acético (IVA).

Os ajustes iniciais feitos na câmera digital devem ser de sensibilidade

ISO, se necessário, bem como o balanço de branco (white-balance) para correção

da tonalidade e temperatura de cor da fonte de luz contínua, a escolha do formato

de gravação e de resolução da imagem, que estão diretamente relacionados com a

qualidade final do cervicograma. Todos esses ajustes são feitos por meio do menu

de configuração das câmeras, e são muito simples e semelhantes nos diversos

modelos de câmeras testados (FITTIPALDI, 2003; MÁGNO, 2004; MAY, 2000).

Entre os vários modos de gravação disponíveis nos equipamentos

testados, o formato Joint Photographic Experts Group (JPEG) foi utilizado em todos

os cervicogramas, tanto por ser comum a todos os equipamentos, como pelo menor

espaço que ocupa em disco e pela capacidade de compressão, se necessário,

seguindo-se a recomendação de não realizar edição de imagens para evitar

degeneração de qualidade desse tipo de arquivo (BOOK, 2003).

O modo de exposição automático deve ser adotado como padrão, mas a

quantidade de pixels, definidos pela resolução de gravação, variou conforme a

capacidade do equipamento testado.

A focagem automática é usada para corrigir o erro humano. Nas câmeras

digitais existe um medidor sensível à luz, utilizado para regular as funções de

exposição automática. Seus sistemas de autofoco têm evoluído bastante. Quase

todos são rápidos e precisos para a maioria das situações (FITTIPALDI, 2003). Nas

câmeras da categoria amadora, para compor e enquadrar o assunto utiliza-se o

painel LCD, no intuito de reduzir o erro de paralaxe, isto é, a diferença entre a

imagem vista no visor da câmera e a imagem registrada na superfície

impressionável (REGO, 2001).

Para comparar e verificar a importância da utilização de imagens

gravadas em baixa, média e alta resolução, na qualidade das imagens, optou-se

pelos tamanhos de 640 x 480 pixels a 3072 x 2048 pixels, segundo a disponibilidade

de cada câmera.

Conforme se observa, resoluções de gravação iguais ou superiores a 3 MP

permitem estudos adicionais das características morfológicas do colo uterino, devido

ao grande tamanho e detalhamento das imagens. De acordo com Fontcuberta (1994),

para o especialista a imagem deve conter informação apropriada.

Como espaço de movimentação e posicionamento para a câmera digital,

utiliza-se a área de um cone imaginário, com 70 cm de altura e 70 cm de diâmetro

de base, cujo vértice repousa sobre a superfície do colo uterino e a base que se

projeta em direção ao cervicografista (FIGURA 6).

Figura 6 Espaço de posicionamento da câmera digital

Crédito da ilustração: Eugênio Franco

Dentro desse espaço a câmera é movimentada; aproxima-se ou afasta-se

em relação à superfície do colo uterino, buscando-se o melhor enquadramento e foco.

As mudanças de posição da câmera e da fonte de luz alteram o ângulo com que a luz

incide sobre o tema, assim como seu efeito sobre os volumes e as cores

(HEDGECOE, 1980). Pequenas variações no espaço de movimentação e

posicionamento da câmera digital podem ser necessárias devido a condições

particulares relativas à limitação de mobilidade da mulher, não utilização de uma

mesa de exame ginecológico adequada e a características particulares do

equipamento fotográfico. Além disso, algumas vezes, a focagem e o enquadramento

exigem condições de trabalho muito particulares (REGO, 2001; TRIGO, 1998).

A distância entre o colo uterino e a objetiva da câmera deve variar de acordo

com o equipamento utilizado. Para câmeras digitais que não comportam flash circular

anteposto à objetiva, há uma necessidade, ainda maior, de interpor uma fonte de luz

contínua e recursos de zoom óptico e ou digital. O zoom digital não amplia realmente a

imagem, mas sim elimina parte dela (as margens), pois recorta o centro da imagem e a

amplia por sistema de interpolação. Desse modo, há perda da qualidade (HILLYARD,

2004). No zoom óptico a ampliação da imagem é produzida pela objetiva de distância

focal variável, e a imagem pode ser registrada com a máxima resolução do sensor, sem

perda da qualidade, sendo preferencial ao zoom digital (MÁGNO, 2004).

Para focar assuntos específicos pode ser utilizado, nas câmeras Sony -

Mavica, o modo de medição de holofote, o que permite “encher o quadro”, ou seja,

ocupar todo o cervicograma com a imagem a ser estudada, reduzindo ao máximo os

campos onde não se encontra o assunto principal. Consequentemente obtêm-se,

nesses casos, imagens com grande capacidade de ampliação e detalhamento.

Os recursos spot meter (que altera o modo de fotometria para a forma

completa ou o modo de medição do holofote) e steady shot (estabilidade à imagem)

das câmeras Sony-Mavica devem ser usados como rotina, pois propiciam melhor

enquadramento e imagens com poucas distorções. O modo pontual é ideal para

pequenos temas sob luz forte ou muito escura (BOCK, 2004).

O sistema para medição de luz que calcula e fornece dados para a correta

exposição da cena (fotometria) deve ser adequado ao assunto, usando-se a

prioridade de centro, onde a leitura da luz é feita em todo o enquadramento, mas com

peso maior na área central da imagem, no modo pontual, que faz a medição na

pequena área central, ou no modo matricial ou avaliativo, que leva em conta toda a

área do enquadramento, dividida em zonas de medição de luz (DOMINE, 2003).

Na operação básica do fotômetro, a câmara deve ser ajustada para o modo

manual. A cena é, então, enquadrada, e aperta-se o botão do disparador para ligar o

fotômetro. Se este não estiver ativo, lê-se a indicação digital ou da agulha do fotômetro. Se

estiver na direção do símbolo “+” significa que a combinação de velocidade e diafragma

escolhida vai dar exposição em demasia ao sensor, e produzirá uma foto mais clara que o

normal (superexposição). Neste caso, é preciso fechar o diafragma ou mudar a velocidade

para outra mais lenta, até que a agulha indique “0”. Se estiver em direção ao símbolo “–”,

ocorrerá o contrário: a fotografia resultante aparecerá mais escura que o normal, ou seja,

sofrerá subexposição. O problema será resolvido ao se abrir o diafragma ou reduzir a

velocidade de disparo até que a agulha indique “0”.

O ponto ideal de exposição é alcançado quando o fotômetro da câmera der

indicação de “0”, mas desvio para + deve ser corrigido com o fechamento gradual do

diafragma ou pelo aumento da velocidade, sempre com vistas a reduzir a exposição

demasiada do sensor. Nos casos em que o fotômetro indicar desvio para -, sugerindo

que a fotografia ficará mais escura em virtude da subexposição, o diafragma deve ser

aberto para valores mais baixos ou a velocidade de disparo deve ser reduzida.

Quando, em decorrência de variações anatômicas individuais, a iluminação do

colo uterino não foi possível conforme os padrões desejados, o modo de prioridade da

velocidade de obturação pode ser utilizado (velocidade de obturação lenta). Por oferecer

maior tempo de exposição, esse recurso permite que as áreas pouco iluminadas sejam

captadas. No entanto, ante a dificuldade da paciente permanecer completamente imóvel

durante o tempo de exposição, essa técnica é preterida em relação ao uso de uma

iluminação adequada.

Para documentar outras alterações próximas ao colo uterino, nas paredes

vaginais e ou fundo de saco, sempre que necessário, foram utilizados cervicogramas

distintos. A localização das áreas acetobrancas na cérvice, o ângulo de inserção do

colo uterino, variações anatômicas da genitália, a transparência e capacidade de

difusão de luz associadas à máxima abertura valvar do espéculo vaginal e ao material

usado para sua confecção determinam o melhor posicionamento da fonte emissora

de luz contínua, o foco clínico ou ginecológico.

As áreas acetobrancas, embora, muitas vezes, sejam descritas como

brilhantes, apresentam opacidade decorrente (também) do espessamento do epitélio,

que absorve mais luz do que as áreas sem lesões, sendo perfeitamente distintas das

áreas de reflexão do clarão do flash na superfície do colo uterino.

Pêlos pubianos projetando-se à frente do intróito vaginal, ou carúnculas

himenais, cistos, grandes condilomas, etc., quando projetados à luz vaginal,

antepondo-se ao colo uterino, podem fazer com que o autofoco selecione de forma

incorreta o assunto (FIGURAS 7 e 8). Equivocadamente, quando um tema se

desloca da parte central do enquadramento, é freqüente a câmera preparar a

focagem em outro tema.

Figura 7 Erro de interpretação do autofoco motivado pela presença de pêlos pubianos à frente do

intróito vaginal. Observam-se também áreas de reflexão espetacular nas valvas do espéculo

Crédito da imagem: Eugênio Franco

Figura 8 Grande cisto obstruindo parcialmente a luz vaginal e impedindo o foco perfeito do

colo uterino

Crédito da imagem: Eugênio Franco

Basicamente existem três posicionamentos possíveis de ser assumidos pela

câmera digital em relação ao colo uterino no momento da captura da imagem. São eles:

plongée, contraplongée e posicionamento frontal. Os três posicionamentos permitem a

utilização da câmera em seu sentido vertical ou horizontal, mas recomenda-se ativar,

nos equipamentos que o possuem, o modo automático de rotação da imagem.

Se o colo uterino está inserido mais posteriormente, de forma que o

orifício cervical esteja voltado para a parede anterior da vagina após a colocação do

espéculo, quando a mulher permanece em posição ginecológica, a tomada

fotográfica é feita com a lente da câmara dirigida de cima para baixo, caso a área a

ser fotografada esteja localizada no lábio anterior (LA). O ponto de visão é superior e

o ponto de fuga, inferior. A essa tomada dá-se o nome de plongée (DOMINE, 2003).

Se a inserção do colo uterino se dá de maneira inversa, mais proximal à

parede anterior da vagina após a colocação do espéculo, quando a mulher

permanece em posição ginecológica, com o orifício cervical voltado para a parede

posterior da vagina, a tomada se dá em contraplongée, e a lente da câmera é

orientada de baixo para cima. O ponto de visão é inferior e o ponto de fuga, superior

(DOMINE, 2003) (FIGURA 9).

Quando a inserção do colo é oposta em relação à lesão, ou seja, colo

com inserção mais anterior e lesão no lábio posterior (LP), a tomada pode ser frontal

ou plongée. Nos casos nos quais a inserção do colo se dá de forma mais posterior e

a lesão está presente em LA, a tomada pode ser frontal ou em contraplongée.

Figura 9 Posicionamentos da câmera em relação ao colo-uterino: plongée, contraplongée e frontal

Crédito da imagem: Eugênio Franco

A fonte de luz contínua, em virtude das altas temperaturas que alcança,

deve ser posicionada fora da área de movimentação e posicionamento da câmera

digital. Deve-se também evitar a projeção de sombras sobre a área de

enquadramento, posicionando a cabeça articulada da fonte de luz contínua de tal

forma que o feixe de luz não encontre anteparos antes de atingir a área de

enquadramento (BURIAN, 2002). Observadas essas recomendações, a distância

média entre a câmera e o assunto estará no intervalo de 30 a 45 cm.

Mesmo seguindo-se todas as recomendações anteriores, em alguns casos,

devido a baixa qualidade dos focos clínicos ou das variações anatômicas individuais, a

iluminação do colo uterino, com a utilização da fonte de luz contínua, poderá não ser

adequada ou suficiente. Ademais, algumas vezes, a focagem e o enquadramento

exigem condições de trabalho muito particulares (REGO, 2001; TRIGO, 1998).

- Plongée

- Frontal

- Contraplongée

Após a realização e conferência dos cervicogramas é necessário

identificar e armazenar as imagens, usando-se o computador. A interface de

comunicação mais comum entre as câmeras digitais e o computador é a porta USB

(Universal Serial Bus, ou transporte serial universal). Com a maioria das câmeras, a

partir da conexão via cabo com o computador, essa passa a ser lida como se fosse

um drive do computador, e as imagens podem ser copiadas para o disco rígido.

Também foram utilizados leitores de cartão que eliminam a necessidade de conectar

a câmera ao computador.

As imagens armazenadas nos disquetes ou cartões são transferidas para

um computador ou gravadas em outro tipo de mídia (compact disc), uma forma muito

barata de armazenagem de dados digitais, que ficaram disponíveis para transmissão

via Internet (DALY, 2000; MÁGNO, 2004).

Assim, definiu-se como técnica da cervicografia digital não apenas a

captura digital de imagens da cérvice uterina, mas o conjunto dos procedimentos

iniciados na inspeção visual com e sem a aplicação do ácido acético a 5% e

concluída sua classificação, após a observação e análise dos cervicogramas, de

forma ampliada, na tela do monitor do computador.

A cervicografia digital, como uma técnica de macrofotografia, possibilita

ampliação do assunto de até dez vezes em relação ao tamanho natural

(HEDGECOE, 1980; TRIGO, 1998). Mesmo assim, para identificar os elementos

determinantes da interpretação e classificação da CD como método de triagem em

nível primário, é necessário treinamento prévio, pois a experiência visual depende

não só do que se olha, como do que se busca quando se olha, e da influência da

nossa experiência passada (FONTCUBERTA, 1994).

Diferentemente da fotografia convencional, na qual o motivo oferece

inúmeras possibilidades para ser capturado fotograficamente, o colo uterino,

confinado na parte mais distal da vagina, não permite ângulos de captura

superiores. Assim o resultado final dependerá do ângulo de visão, da perspectiva,

das linhas de fuga, da inclinação do eixo óptico, da profundidade de campo, da

qualidade do equipamento (câmera digital e fonte luminosa) e dos conhecimentos

técnicos do cervicografista.

Na análise das cores dos cervicogramas, os tons muito claros, que não

aparecem como branco puro, e que apresentam detalhes, são denominados “luzes

de textura”, pois apesar de poderem parecer bastante claras, ainda contêm muitas

informações. Os tons mais próximos do branco puro, denominados “luzes sem

textura”, não permitem a observação de nenhum tipo de detalhe ou textura dentro

deles. Cada tom pode variar ao largo de uma escala contínua de saturação e

pureza (HEDGECOE, 1980).

As luzes sem textura são de duas categorias: as dos tons brancos,

correspondentes a uma área do motivo tão claro que não pode ser registrado

adequadamente, e as das “luzes espetaculares”, que se apresentam como um tom

totalmente branco e compreendem os reflexos muito claros da superfície do colo

uterino e da própria luz da fonte luminosa.

Para motivos claros, o fotômetro pode ler de forma equivocada e ajustar

uma exposição menor que a ideal. Portanto, uma das posições “+” deve ser

selecionada, o que determina que a câmera ajuste um diafragma maior, evitando

uma imagem muito escura (subexposição). Pode usar-se + 1, ou até + 2 em

situações onde a iluminação contínua é bastante intensa e direta, ou quando há

fortes reflexos (BOCK, 2004).

Na cervicografia digital, as sombras representam os tons escuros,

próximos ao preto. São distintas as que denotam texturas das sombras e as que não

possuem textura. As sombras sem textura são próximas ao preto, mas não chegam

a ser preto puro. As sombras com textura são tons escuros que contêm muita

informação e nos quais se pode observar variada gama de detalhes.

Inúmeras vezes, ante as dificuldades de iluminar de maneira uniforme o

colo uterino, o fundo de saco e as paredes vaginais, o contraste se torna tão

acentuado que não é possível capturar adequadamente toda a gama de cores,

conforme se pode observar detalhadamente no histograma da fotografia.

3 SUJEITOS E MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo

Trata-se de uma pesquisa de avaliação, de caráter quantitativo, na qual se

utilizaram métodos de pesquisa científica e procedimentos para avaliar uma tecnologia.

Com vistas a documentar o valor da cervicografia digital e buscar a garantia e melhoria

da qualidade e o aprimoramento da avaliação das técnicas e equipamentos fotográficos

mais adequados para sua realização foram usados meios analíticos.

3.2 Local e população do estudo

O estudo foi desenvolvido no Centro de Saúde Dr. Anastácio Magalhães,

um centro de especialidades médicas pertencente à rede pública municipal da

cidade de Fortaleza e localizado na área da Secretaria Executiva Regional III. Essa

unidade de saúde, além de atendimento em outras especialidades, oferece

assistência ginecológica ambulatorial, acompanhamento pré-natal, atenção a

saúde sexual e serviço de prevenção do câncer do colo uterino. A população do

estudo constituiu-se de 1.286 mulheres, residentes na área metropolitana de

Fortaleza, submetidas a exame preventivo para o câncer do colo uterino durante o

período de março de 2002 a agosto de 2004, no centro de saúde onde se

desenvolveu a investigação.

3.2.1 Amostra do estudo

Estudo de corte transversal incluindo 300 mulheres com teste de IVA a

5% positivo. Como referencial, para determinação da amostra, foram utilizados

estudos realizados no Estado do Ceará por Hyppólito (2002), onde o IVA detectou

282 casos suspeitos em 1.154 mulheres examinadas, e por Blumenthal et al. (1994),

onde a incidência de lesões intra-epiteliais severas e câncer ficou em 7/1000

mulheres examinadas.

3.3 Critérios de seleção

Com vistas à seleção, foram definidos os seguintes critérios: de inclusão,

de exclusão e de descontinuidade.

a) Critérios de inclusão

Foram incluídas apenas as mulheres com idade entre 18 e 70 anos que já

haviam tido relação sexual com penetração e que realizaram exame preventivo e

coleta citológica por enfermeiros, com teste de IVA positivo.

b) Critérios de exclusão

Como critérios de exclusão constavam: idade inferior a 18 anos e maior

do que 70 anos, ausência cirúrgica do colo uterino, presença de hímen íntegro, não

realização, por qualquer motivo, da inspeção visual após aplicação do ácido acético

a 5% e da coleta citológica, casos de IVA positivo sem registro pela cervicografia

digital, não concordância em participar do estudo, casos nos quais a citologia foi

considerada insatisfatória em decorrência de falha técnica na coleta ou de ausência

dos elementos celulares esperados e que não foram repetidos satisfatoriamente.

c) Critérios de descontinuação

Não foram incluídos no banco de dados, para se submeter à análise

estatística, os casos de cervicografia digital considerados positivos com citologia de

Papanicolaou negativa e sem a análise pela colposcopia e biópsia, se necessário.

3.4 Aspectos éticos

A toda mulher que atendeu aos critérios de inclusão propôs-se a

participação na pesquisa. Após manifestação de interesse, foi fornecido para leitura,

ou lido para as que não sabiam ler, o termo de consentimento livre e esclarecido.

Prestados todos os esclarecimentos exigidos pelo estudo e respondidas

as dúvidas manifestadas pelas clientes, solicitou-se a assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C). Aquelas que não souberam

assinar firmaram o documento com a impressão digital. Desta forma foi cumprida a

Resolução nº 196/1996 (BRASIL, 1996) e o projeto aprovado pela Comissão de

Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Ceará

(COMEPE) (ANEXO B). Oficializou-se, então, a realização da investigação perante a

Direção do Centro de Saúde Dr. Anastácio Magalhães, firmando um compromisso

para o fiel cumprimento dos termos e objetivos (ANEXO A).

Todas elas incluídas na pesquisa e que se submeteram à cervicografia

digital também se submeteram ao exame citológico de Papanicolaou e IVA, de forma

que o atendimento esperado pela população e os procedimentos disponibilizados

pela unidade de saúde foram plenamente satisfeitos.

Todas as mulheres receberam de enfermeiros, médicos e assistentes

sociais orientação sobre os testes, seus resultados e sistemática de possível

tratamento. Foi permitida a desistência da continuidade da propedêutica e da

participação a cada etapa da investigação, sem prejuízo do atendimento na

instituição e do acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos

e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para esclarecimento de

eventuais dúvidas.

3.4.1 Benefícios disponibilizados às mulheres

Para as mulheres participantes do estudo foi permitido o comparecimento

a palestras educativas sobre sexualidade, DST e prevenção do câncer ginecológico;

assistência de enfermagem e tratamento médico das patologias diagnosticadas,

realização de procedimentos médicos como eletrocauterização e biópsia do colo

uterino em nível ambulatorial, quando necessário e a critério médico, incluindo o

tratamento dos parceiros; acesso ao programa de planejamento familiar, marcação

para consulta de retorno e encaminhamento a serviços de maior complexidade, se o

caso requeria.

3.5 Coleta de dados

A coleta das citologias de Papanicolaou e as cervicografias digitais foram

realizadas exclusivamente por dois enfermeiros obstetras da unidade de saúde,

enquanto a distribuição das mulheres foi feita pelo setor de marcação de consulta no

SAME, por ordem de chegada, alternando-se as clientes entre os profissionais.

A sistemática para a coleta de dados compreendeu, no primeiro momento,

o preenchimento de ficha individual de atendimento (Ficha de Atendimento A -

APÊNDICE A) e explicação sobre os procedimentos.

3.5.1 Instrumentos para coleta de dados

Para a coleta dos dados foram utilizadas duas fichas de atendimento

(Ficha de Atendimento A e Ficha de Atendimento B), os cervicogramas e os laudos

citológicos, colposcópicos e histopatológicos.

A ficha de Atendimento A foi utilizada no primeiro contato com as

mulheres, sujeitos da pesquisa, e contém os dados relativos a identificação,

antecedentes obstétricos, observações e achados da inspeção visual antes e após a

aplicação do ácido acético e seus registros, os equipamentos fotográficos e os

parâmetros utilizados na captura digital.

Na Ficha de Atendimento B (APÊNDICE B), que foi utilizada na avaliação

das cervicografias com classificação falso-positivo, na primeira avaliação médica,

constam a identificação da mulher, o resultado da análise da qualidade fotográfica

dos cervicogramas iniciais, os dados relativos à IVA e os parâmetros fotográficos

das imagens de revisão da cervicografia digital.

Seguiu-se a cervicografia digital com a inspeção cuidadosa da vulva,

intróito vaginal e região perianal em busca de anormalidades de caráter morfológico

e ou colorimétrico. Quando foram observadas lesões ou estruturas diferenciadas dos

aspectos da normalidade, fez-se o registro fotográfico das devidas alterações.

Procedeu-se à colocação do espéculo vaginal e à visualização do colo uterino sob a

luminosidade de um foco clínico.

A seguir, conforme recomendações técnicas do Programa Nacional de

Controle do Câncer do Colo do Útero, foi realizada a coleta de material para a

citologia de Papanicolaou, por meio de raspagem da junção escamocolunar com

espátula de Ayres. O material obtido foi distendido em forma de esfregaço (fino)

sobre uma lâmina de vidro com ponta fosca, previamente identificada. A fim de

garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais, uso de

duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48

horas anteriores ao exame. A coleta citológica não se verificou no período menstrual,

pois a presença de sangue pode alterar o resultado.

Foi introduzida no orifício cervical, com suavidade, a escova de

Campos da Paz e girada cuidadosamente para reduzir o trauma. O material

coletado foi distendido na mesma lâmina e recoberto por álcool absoluto ou spray

de fixador celular.

Com gaze estéril, montada em uma pinça Cheron, fez-se a limpeza

cuidadosa do colo uterino, das paredes da vagina e fundo de saco. Seguiu-se a

observação das estruturas superficiais. Na presença de imagens anômalas, a

câmara digital, sem filtros ou lentes adicionais, com flash incorporado acionado, foi

posicionada e procedeu à captura da imagem. A cérvice uterina foi embebida em

solução de ácido acético a 5% e após dois a três minutos, quando ocorreu o

branqueamento do epitélio, fez-se um cervicograma e, imediatamente após, a

revisão da imagem no painel LCD da câmera digital, sem ampliação, para confirmar,

ou não, se a imagem registrava os achados da IVA. Nos casos em que o

cervicograma não continha os achados observados, foi repetida a fotografia digital,

feita nova conferência e retirado o espéculo vaginal. Os testes e seus achados foram

registrados na ficha A da investigação, e os cervicogramas identificados e gravados

em compact disc.

Quando foi necessário realizar nova CD para registro dos critérios de

positividade, utilizou-se alta resolução, filtros de close-up e o ring-flash.

Imediatamente após a captura digital, os cervicogramas foram revisados no painel

LCD da câmera digital, com ampliação, e identificados e gravados em compact disc.

3.6 Avaliação da qualidade fotográfica e interpretação e classificação da

cervicografia digital

Faz-se necessária a análise da qualidade fotográfica dos cervicogramas antes

da identificação dos critérios de positividade e classificação da CD, a fim de evitar-se a

utilização de imagens inviáveis. Para avaliação da qualidade fotográfica dos

cervicogramas, propõem-se três critérios, quais sejam: a resolução, o foco, e a

adequação luminosa. O controle de qualidade nas CD é fundamental para que a relação

entre sensibilidade e especificidade do teste não seja perdida e possa ser reproduzida.

Quanto à resolução, os cervicogramas podem ser avaliados como de

baixa, média ou alta resolução, conforme a quantidade de pixels que possuam.

Baixa resolução diz respeito a cervicogramas onde a captura da imagem fez-se com

resolução igual ou inferior a 1 MP. A resolução de imagem média encontra-se no

intervalo entre 1 MP e 3 MP. Acima de 3 MP é considerada alta resolução. Quanto

maior a resolução, maior será a qualidade da foto, e maior sua capacidade de

ampliação (MÁGNO, 2004).

No relacionado à precisão do foco, os cervicogramas podem ser

classificados como de foco perfeito, foco imperfeito (FI) ou foco em imagem inviável

(FIMI). O FP é quando o assunto é visto com bastante nitidez e riqueza de detalhes,

com bom enquadramento (quadro cheio), destacando-se dos demais elementos da

imagem. O foco imperfeito representa as imagens onde o assunto, apesar de poder

ser identificado, não se apresenta com riqueza de detalhes; o enquadramento é

inadequado e o fotograma contém, proporcionalmente, mais imagens de elementos

assessórios que propriamente do assunto, ou exclui parte desse. O foco em imagem

inviável não permite a identificação do assunto na imagem. Nesse caso, o

cervicograma apresenta-se com imagem borrada (fora de foco), ou registra,

inadvertidamente, outro sítio, distinto do assunto. Essa avaliação da qualidade

fotográfica da imagem relativa ao foco inviabiliza a interpretação e classificação do

cervicograma, e indica a necessidade de repetição do teste.

Na avaliação da qualidade fotográfica, a adequação luminosa (AD)

pressupõe a necessidade, na imagem, de uma proporção adequada de luz e

sombras, porque o objetivo da cervicografia digital, como técnica de macrofotografia,

é registrar uma imagem realista que se aproxime ao máximo possível daquilo que

efetivamente se vê. A adequação luminosa pode ser descrita como suficiente,

deficiente ou insuficiente. Na AD suficiente (FIGURAS 10 e 11) pode se observar

nitidamente o assunto sem a interferência de sombras ou luzes. Predomina a

presença de sombras e luzes com textura nos extremos da representação das cores

branca e preta, luzes espetaculares não se sobrepõem ao assunto e o histograma

da imagem não apresenta desvios significativos para a esquerda ou direita.

As cores contidas nos cervicogramas são fundamentais para a interpretação

e classificação da cervicografia digital, e o histograma é um recurso importante para

avaliar os tons da imagem e traduzir de forma rápida a quantidade e a qualidade de luz

e informação contidas na fotografia. Trata-se da representação gráfica que possibilita

observar a relação entre os diferentes tons de uma imagem e a quantidade de pixels

correspondentes a cada um deles. No histograma são representados no sentido

horizontal todos os tons da imagem, desde o branco até o preto. O eixo vertical registra

a quantidade de pixels para cada tom individual da imagem.

Figura 10 Adequação luminosa suficiente, com luzes com textura e histograma sem desvios

significativos para direita ou esquerda

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

Figura 11 Adequação luminosa suficiente, com sombras com textura e histograma sem

desvios significativos para direita ou esquerda

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

Uma adequação luminosa deficiente impossibilita a observação e análise

completa do assunto (FIGURAS 12 e 13), em virtude da presença de um percentual

de luzes e sombras sem textura, e ou reflexão espetacular, que se sobrepõem de

forma parcial ao assunto, ou muito próximo dele. Embora não seja a condição ideal,

essa classificação da qualidade fotográfica, em regra, não inviabiliza o cervicograma.

Figura 12 Adequação luminosa deficiente, com áreas de sombras sem textura e histograma

com desvio suave à esquerda

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

Figura 13 Adequação luminosa deficiente, com áreas de luzes sem textura e histograma

com desvio à direita

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

A adequação luminosa insuficiente (FIGURAS 14, 15 e 16), pela presença

de grandes áreas de luzes e sombras sem textura, e ou reflexão espetacular

sobrepostas ao assunto, inviabiliza a interpretação do cervicograma.

Figura 14 Adequação luminosa insuficiente, com luzes sem textura e histograma com

desvio acentuado à direita

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

Figura 15 Adequação luminosa insuficiente, com sombras sem textura e histograma com

desvio acentuado à esquerda

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

Figura 16 Adequação luminosa insuficiente, com presença de extensa área de luzes

espetaculares e histograma com desvio acentuado à direita

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

3.6.1 Alterações morfológicas e colorimétricas

As alterações morfológicas observáveis podem se apresentar em três formas

básicas: Alto relevo, denominadas de projeções positivas, baixo relevo, denominadas

projeções negativas, e alterações de superfície, denominadas de “plano zero”.

As estruturas em alto relevo ou de projeção positiva são aquelas

divergentes dos aspectos da normalidade que se projetam acima da superfície do

colo uterino, fundo de saco de Douglas e paredes vaginais.

Essas projeções podem se apresentar nas formas papilares,

pedunculadas, nodulares, císticas, espiculadas, domo, platô, ou como massa

disforme; podem ainda ser únicas e isoladas, múltiplas, mistas ou coalescentes,

firmes ou descamativas, secas ou úmidas. Não constitui, porém, função do

cervicografista a interpretação diagnóstica, mas a descrição macroscópica da

estrutura observada.

As estruturas em baixo relevo, ou de projeção negativa, são todas as

alterações divergentes do padrão de normalidade, que se projetem abaixo da

superfície do epitélio que reveste o colo uterino, o fundo de saco e as paredes

vaginais. Essas estruturas podem ser compreendidas como depressões, úlceras,

erosões, fístulas ou solução de continuidade. Podem apresentar-se como

superficiais, pouco ou muito profundas; com formato regular ou irregular. O fundo

dessas lesões pode apresentar-se limpo, purulento ou sangrante; elas podem ser

únicas, múltiplas, mistas ou coalescentes.

As alterações de superfície, ou de “plano zero”, sem projeções positivas

ou negativas, onde não são observáveis grandes alterações morfológicas na textura

da mucosa, são, quase invariavelmente, de caráter colorimétrico e ou vascular.

As cores contidas nos cervicogramas são fundamentais para a

interpretação e classificação da CD. Segundo Gross e Barrasso (1999), diferenças

na cor da cérvice são frequentemente atribuídas ao número de camadas epiteliais,

densidade celular, diferenciação celular, produção de ceratina e vascularização do

estroma. O epitélio escamoso original possui aparência rosada característica, e a cor

da zona de transformação típica tem sido descrita como levemente mais escura que

a cor do epitélio nativo. A hiperemia explica a cor vermelha da cérvice durante

processos inflamatórios.

Na cervicografia digital, as características ou aspectos colorimétricos são

observáveis em três momentos distintos, a saber: após a retirada das secreções

vaginais com auxílio de gaze seca ou umedecida em solução de cloreto de sódio a

0,9% (colo limpo), após a aplicação do AA 5% sobre a cérvice uterina (colo em

revelação), e após a aplicação da solução de Schiller (colo tingido).

O termo colo limpo é utilizado como referência à necessidade da prévia

retirada, com gaze ou algodão, do conteúdo vaginal disposto sobre a cérvice uterina;

colo em revelação é relativo ao período decorrido entre a aplicação do ácido acético

a 5% e os 5 minutos seguintes, numa associação entre o processo de coagulação

temporário das proteínas estromais com o processo de revelação fotográfico; colo

tingido demonstra a condição do colo uterino após a aplicação da solução de

Schiller. Essas novas denominações podem facilitar o entendimento dos “tempos da

cervicografia digital” pelos não especialistas.

O teste de Schiller, por não permitir a precisa distinção tonal entre áreas

verdadeiramente suspeitas e aquelas onde existem alterações na absorção de iodo

devido a processos metaplásicos considerados normais, como a metaplasia

interrompida e a metaplasia imatura, é utilizado para demarcação das áreas

suspeitas onde não se conseguiu obter uma imagem adequada e ainda assim se

deseja enfatizar a necessidade do aprofundamento investigativo. A metaplasia

interrompida é geralmente uma das mais importantes fontes de confusão no

diagnóstico das lesões cervicais por HPV (GROSS; BARRASSO, 1999; JACYNTHO,

1994; STOLER; SCHIFFMAN, 2001).

3.6.2 Critérios objetivos de positividade

Foram definidos como critérios objetivos de positividade para a CD algumas

alterações de caráter morfológico e colorimétrico amplamente descritas pela literatura

pertinente, de fácil identificação e observáveis à inspeção visual, antes e após a

aplicação do ácido acético a 5%. Padrões normativos são desenvolvidos com base em

evidências científicas e no consenso de especialistas, e empíricos, são aqueles obtidos

na prática dos serviços (DONABEDIAN, 1988; MEDONHO et al., 2002).

Buscou-se, assim, rastrear as mulheres com lesões clínicas e subclínicas,

aprofundar a investigação diagnóstica e, desse modo, reduzir os resultados falso-

negativos decorrentes da baixa sensibilidade da citologia de Papanicolaou e da

subjetividade da avaliação colposcópica. Acredita-se que a presença de um ou mais

dos critérios propostos e descritos a seguir justifique o aprofundamento da

investigação diagnóstica por meio da biópsia dirigida pela colposcopia.

• Primeiro Critério: Alterações Colorimétricas não Reativas (CACNR).

Esse critério se reporta à existência de lesão branca detectada antes

do teste do ácido acético (FIGURAS 17 e 18).

Justifica-se a adoção desse critério pois, conforme constatado, essa

alteração, diferenciada dos aspectos da normalidade, definida por diversos autores

como leucoplasia, é um fenômeno ocasionado pela hiperprodução de ceratina. Uma

lesão leucoplásica requer aprofundamento investigativo. Recomenda-se, então, que

sempre seja biopsiada, porquanto somente um estudo histológico das camadas

epiteliais sob a lesão demonstrará a gravidade da doença. As leucoplasias podem

ocultar outros achados, e geralmente evidenciam a presença de infecção pelo HPV,

ou até mesmo um carcinoma invasor do tipo espinocelular (GROSS; BARRASSO,

1999; JACYNTHO; ALMEIDA FILHO; MALDONADO, 1994; COPPLESON, 1987).

Figura 17 Alterações colorimétricas não reativas, com existência de lesão branca detectada

antes do teste do ácido acético a 5%. Lesão de maior tamanho em LA, com projeção

positiva, formato de domo e coloração branca anterior à aplicação do AA a 5%.

Bordos da lesão maior definidos e das demais lesões indefinidos. Histograma sem

desvios para direita ou esquerda

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

Figura 18 Alterações colorimétricas não reativas, com existência de lesão branca detectada

antes do teste do ácido acético a 5%. Alterações do colo uterino com lesões em LA,

tamanhos variados, com projeção positiva e bordos definidos. Histograma sem

desvios para direita ou esquerda

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

• Segundo Critério: Alterações Colorimétricas Reativas (CACR). Esse

critério diz respeito à presença de lesão de cor branca, em alto relevo

ou em plano zero, em suas diversas tonalidades, evidenciada após 2 a

5 minutos da aplicação do ácido acético a 5% sobre a cérvice uterina,

paredes vaginais e fundo de saco (FIGURA 19).

Na opinião de vários autores, justifica-se a adoção desse critério.

Segundo afirmam, o acetobranqueamento é a regra para as lesões associadas para

o HPV do colo do útero, a configuração da superfície das lesões cervicais pode ser

mais bem apreciada após o teste do ácido acético (AA5%) e um epitélio com

densidade nuclear e celular acima do normal denota aparência de opacidade e

palidez. A infecção pelo HPV exerce efeito característico na orientação dos

filamentos de queratina na camada superficial do epitélio escamoso. Com aplicação

do ácido acético a 5%, estas áreas adquirem gradualmente uma tonalidade branca e

brilhante, mas a razão para a reação branca não está bem clara.

A hipótese mais aceita é que o ácido acético induz uma coagulação

reversível de certas proteínas epiteliais e estromais. A aplicação do ácido acético a

5% ao colo modifica a cor e proporciona o estudo de configuração de superfície.

Nesta forma da infecção, ao invés do HPV produzir um condiloma clássico evidente,

a doença é identificada por áreas difusas de hiperplasia epitelial não papilífera, com

proliferação da camada germinativa basal, dismaturação do epitélio e alterações

citológicas características. Histologicamente a forma subclínica é plana ou

micropapilar. Após a aplicação do ácido acético, as infecções subclínicas revelam-se

como áreas de cor branca brilhante, de contornos irregulares, bordas evidentes e

com lesões satélites ultrapassando a zona de transformação.

As lesões planas, em vários estudos, foram as únicas associadas à NIC III.

Por vezes, as lesões subclínicas da cérvice são difíceis de diferenciar da NIC, sendo

necessária a realização de biópsia para o estudo histopatológico. As áreas acetobrancas,

embora, muitas vezes, descritas como brilhantes, apresentam opacidade devida

(também) ao espessamento do epitélio, que acaba absorvendo mais luz do que as áreas

sem lesões, as quais são perfeitamente distintas das áreas de reflexão do clarão do flash

na superfície do colo uterino (LINHARES, 1994; GROSS; BARRASSO, 1999;

JACYNTHO; ALMEIDA FILHO; MALDONADO, 1994; CAMPION, 1987).

Figura 19 Alteração do colo uterino em LA, em plano zero, com lesões múltiplas de tamanhos

variados, com reação acetobranca, revelando cor branco médio, bordos definidos e

lesão de maior tamanho adentrando o canal cervical. Alteração do colo uterino em

LA/LP, de colo branco intenso, bordos definidos

Crédito da imagem: Eugênio Franco Análise: software Adobe Photoshop®6.0, 2004

• Terceiro Critério: Projeções Positivas (CPP). Esse critério é descrito

como a presença de lesões em relevo que apresentem um padrão de

superfície grosseiro e diferenciado do aspecto normal do epitélio de

revestimento do colo uterino, paredes vaginais e/ou fundo de saco

(FIGURAS 20, 21 e 22).

Justifica-se a adoção desse critério ao se constatar que projeções digitiformes,

alongadas, finas e ou espiculadas, únicas ou coalescentes são características do condiloma

acuminado. Antes da aplicação do ácido acético, os condilomas acuminados aparecem como

tumores elásticos, mal delimitados e com cor e aspecto de framboesa. O câncer cervical pode

apresentar-se sob a forma de massa disforme e vegetante, de tamanho variado, projetando-se

acima do epitélio; histologicamente é francamente papilar. Nas projeções digitiformes do

condiloma acuminado, após a aplicação do ácido acético, as papilas tornam-se brancas, e

podem apresentar-se alongadas, finas e com maior nitidez. A aspereza que envolve a vagina,

e também pode ocorrer na cérvice, é geralmente decorrente da colpite condilomatosa. Esta,

freqüentemente, corresponde histologicamente aos condilomas. No entanto, uma biópsia é

sempre recomendável porque a neoplasia intra-epitelial vaginal (NIVA) pode se apresentar

com superfície micropapilar. No canal vaginal, geralmente o terço inferior e o superior são

acometidos e o terço médio poupado (LINHARES, 1994; GROSS; BARRASSO, 1999;

JACYNTHO; ALMEIDA FILHO; MALDONADO, 1994; CAMPION, 1987).

Figura 20 Lesões em formato polipóide, exteriorizando-se pelo orifício cervical. Lesões única e

múltiplas, exteriorizando-se pelo orifício cervical

Crédito das imagens: Eugênio Franco

Figura 21 Lesão em projeção positiva no fundo de saco. Observam-se outras lesões nas

paredes vaginais, porém em planos focais diferentes

Crédito das imagens: Eugênio Franco

Figura 22 Lesão vegetante, câncer invasor

Crédito da imagem: Eugênio Franco

• Quarto Critério: Projeções Negativas (CPN). Esse critério pode ser

identificado pela presença de formas ulceradas no colo uterino,

paredes vaginais e fundo de saco (FIGURA 23).

Justifica-se a adoção desse critério pela constatação de que algumas

vezes o câncer invasivo, insipiente ou não, pode ser caracterizado por quadros de

crescimento endofítico, terminando em ulceração e necrose. Segundo relatam

diversos autores, a ulceração que mascara a superfície epitelial não é um aspecto

incomum da invasão incipiente. Sabe-se que o adenocarcinoma pode ser infiltrante

(REID et al., 1984; LINHARES, 1994; GROSS; BARRASSO, 1999; JACYNTHO;

ALMEIDA FILHO; MALDONADO, 1994).

Figura 23 Lesão ulcerada devido a câncer invasor

Crédito da imagem: Eugênio Franco

A investigação e a documentação fotográfica ampliada e extensiva à vulva e

vagina devem ser feitas, e se justificam, pois freqüentemente em mulheres com lesões

causadas por HPV nesses dois sítios pode ocorrer, ou vir a ocorrer, comprometimento

cervical. O HPV pode induzir lesões vaginais, seja como única característica ou

associada a lesões em outras áreas do trato genital baixo. Na maioria dos casos

existem lesões cervicais coexistentes (GROSS; BARRASSO, 1999).

Segundo constatado por estudos mediante colposcopia e citopatologia da cérvix

uterina de mulheres com infecção vulvar por HPV, 35,9% apresentavam comprometimento

cérvico vaginal, onde a lesão cervical foi igual ou mais acentuada que a lesão vulvar. Lesões

associadas, de morfologia similar, são freqüentes na vagina e na vulva; em geral, a infecção

vaginal está associada a lesões cervicais e ou vulvares. Em mulheres, o envolvimento anal e

perianal é da ordem de 23% (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1992; CHUANG et al.,

1984; JACYNTHO; ALMEIDA FILHO; MALDONADO, 1994) (FIGURAS 24 e 25).

Figura 24 Lesões de paredes vaginais e fundo de saco, com projeções positivas, múltiplas,

de tamanhos variados, espiculadas

Crédito das imagens: Eugênio Franco

Figura 25 Lesões na região anal e perianal, com projeções positivas, vegetantes,

espiculadas e múltiplas

Crédito das imagens: Eugênio Franco

3.6.3 Classificação das cervicografias

Os parâmetros e elementos propostos para o estudo, interpretação e

classificação da cervicografia digital em triagens de grandes populações não se

confundem com os critérios e objetivos diagnósticos da análise colposcópica.

As CD podem ser classificadas como teste positivo, negativo ou não

conclusivo. O resultado positivo, na CD, deve ser entendido como a presença de

alterações morfológicas e/ou colorimétricas na vulva, vagina e cérvice uterina antes

e/ou após aplicação do ácido acético a 5%, divergentes dos aspectos da

normalidade, sugestivas de infecção pelo HPV. Nesse caso, devem ser objeto de

mais investigação e esclarecimento diagnóstico, mesmo que o resultado do exame

citológico seja inocente para o câncer cervical e suas lesões precursoras.

O resultado negativo indica ausência, nos cervicogramas, de estruturas

diferenciadas dos aspectos da normalidade na vulva, vagina e colo uterino, antes

e/ou após aplicação do ácido acético a 5%, onde não podem ser observadas,

mesmo sob ampliação, alterações morfológicas e/ou colorimétricas divergentes dos

aspectos da normalidade. No entanto, assim como a colposcopia, a cervicografia

digital não permite a observação adequada do interior do canal cervical. É

necessário, então, que a coleta citológica, realizada previamente, contenha todos os

elementos celulares exigidos para uma avaliação citológica satisfatória, o que pode

ser obtido com o uso da espátula de Ayres e da escova de Campos da Paz.

A cervicografia digital não conclusiva recebe essa classificação em virtude

da interferência de fatores intrínsecos ou extrínsecos à execução técnica. Os fatores

intrínsecos são relativos a materiais e técnicas, e vão desde a utilização de

equipamento fotográfico e ou de iluminação inadequados a erros de execução

técnica, resolução inadequada ou insuficiente, erros de armazenagem e transmissão

de imagem. Esses erros, porém, quase sempre podem ser evitados ou corrigidos.

Os fatores extrínsecos se reportam a características anatômicas

anômalas do intróito vaginal, paredes vaginais e colo uterino. Alguns deles são de

difícil solução. Podem ser relativos ao tamanho, posição e inserção incomum da

cérvice, carúnculas himenais protuberantes, cistos volumosos, lesões

condilomatosas que se projetem sobre a luz vaginal e possam dificultar ou impedir o

registro fotográfico da cérvice. Nesses casos, se a luz for insuficiente ou se o acesso

ao motivo estiver impedido por um artefato incontornável que impossibilite a

focagem, deve-se desativar o modo de focagem automática e utilizar o modo de

focagem manual (MÁGNO, 2004).

Também são considerados extrínsecos os fatores comportamentais

passíveis de impedir ou dificultar a realização do procedimento. O pudor

exacerbado, a desinformação, os traumas anteriores e o vaginismo tornam a cliente

pouco colaborativa, e, algumas vezes, inviabilizam o exame. Esses fatores, no

entanto, não estão associados exclusivamente à realização da cervicografia digital.

Mesmo quando se trata de um exame preventivo convencional, eles causam

transtornos semelhantes.

Os cervicogramas foram visualizados através do software ArcSoft

PhotoStudio® v.2.0 para windows, em monitor de 15 polegadas em cores, em

estação de trabalho (computador) com processador de 700 MHZ, 256 MB de

memória RAM, disco rijo de 40 GB. As CD foram analisadas por dois

profissionais, uma médica especialista em ginecologia e obstetrícia e o

pesquisador (enfermeiro obstetra).

A avaliação médica, sem conhecimento dos critérios de positividade

propostos para a investigação e ou dos resultados do teste de Papanicolaou,

fundamentou-se em critérios colposcópicos e na experiência clínica do profissional, e

foi realizada sem ampliação adicional, sob a limitação da quantidade de um

cervicograma por mulher e da qualidade técnica insuficiente de alguns

cervicogramas. Essa primeira análise resultou na classificação das CD em positivas

ou negativas. Como positivas foram consideradas aquelas nas quais o profissional

médico identificou lesões com morfologia, topografia, vascularização e ou gradação

de intensidade da reação acetobranca. Todas essas pacientes foram submetidas a

avaliação colposcópica pelo mesmo profissional e a biópsia dirigida, quando

necessário. Utilizou-se colposcópio da marca DF Vasconcelos provido de um nível

de ampliação fixa de 12,5 vezes e usou-se como reagente o ácido acético a 5%.

A segunda avaliação, feita pelo pesquisador, sem conhecimento dos

resultados do teste de Papanicolaou, fundamentou-se nos quatro critérios de

positividade previamente definidos para a investigação. Essa análise resultou na

classificação das CD em positivas, negativas ou não conclusivas. Para os casos nos

quais as CD foram classificadas como não conclusivas, devido a interferência de

fatores intrínsecos, realizaram-se novos cervicogramas.

3.7 Organização e análise dos dados

Após análises univariadas, foram calculadas medidas estatísticas de

média e desvio padrão. Nas medidas epidemiológicas, avaliou-se a sensibilidade,

especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para a cervicografia

digital, citologia de Papanicolaou, IVA e colposcopia. Para tanto, calculou-se os

valores pontuais e os intervalos de confiança. Para a colposcopia e a cervicografia

digital, usou-se o teste de concordância de Kappa. Os dados coletados foram

analisados em microcomputador no programa SPSS 10.0. Para todos os testes,

adotou-se o intervalo de confiança de 95%.

Fluxograma das avaliações

300 IVA + Avaliação 1

Avaliação 2

Rotina da unidade

colposcopia

Biópsia

colposcopia

Biópsia

Discordante

CD +

Rotina da unidade

Tratamento / encaminhamento

CD Alta

resolução

CD Alta

resolução

Avaliação 1: critérios colposcópicos

Avaliação 2: critérios de positividade

4 RESULTADOS

Em uma população de 1.286 mulheres submetidas a exame preventivo de

rotina para o câncer do colo uterino com enfermeiros de um centro de saúde da rede

pública municipal da cidade de Fortaleza-Ceará, foi realizada inspeção visual com

ácido acético a 5%. Desse total, os 300 casos considerados positivos a IVA (23,3%)

constituíram a amostra.

A idade média das mulheres do estudo foi 27,6 anos. A grande maioria delas,

85,4%, tinha menos de 37 anos. Segundo revelam os antecedentes obstétricos, 132

mulheres (44,0%) eram nulíparas, 230 (76,7%) nunca tinham abortado, 17,3% relataram

um aborto e 6% mulheres tiveram mais de dois abortos (TABELA 1).

Tabela 1 Dados reprodutivos das mulheres estudadas, no município de Fortaleza –

Ceará – Brasil - 2004

RESULTADOS

Nº %

Faixa etária (anos)

18 – 27 185 61,7

28 – 37 71 23,7

38 – 47 32 10,7

48 – 57 10 3,3

58 – 69 2 0,7

Nº de Partos

0 132 44,0

1 81 27,0

2 45 15,0

3 25 8,3

4 a 8 17 5,7

Nº de Abortos

0 230 76,7

1 52 17,3

2 a 9 18 6,0

A técnica e os parâmetros para a realização da cervicografia digital com

qualidade fotográfica a partir dos equipamentos testados foram descritos e testados.

Em 291 (97,0%) dos testes os cervicogramas foram considerados e somente nove

casos (3%) necessitaram de novos registros fotográficos.

Como critérios objetivos de positividade foram propostos e adotados os

seguintes: Primeiro: Alterações Colorimétricas não Reativas; segundo: Alterações

Colorimétricas Reativas; terceiro: Projeções Positivas; e quarto: Projeções Negativas.

Esses critérios foram identificados isoladamente ou associados em 111 casos (100%)

dos testes positivos e em oito casos negativos (2,6%), o que foi confirmado por

biópsia.

Todas as mulheres da amostra submeteram-se a citologia de Papanicolaou,

a cervicografia digital e a colposcopia e, quando necessário, a biópsia.

A citologia de Papanicolaou classificou com resultado negativo 275 exames

(91,75%), dos quais sete casos de processo inflamatório leve (2,3%), 249 casos de

processo inflamatório moderado (83,3%) e dezenove casos de processo inflamatório

acentuado (6,3%). O mesmo exame detectou 25 casos (8,3%) de lesão intra-epitelial.

Destes, vinte casos (80%) foram de lesões intra-epiteliais de grau leve (ASCUS, HPV e

NIC I) e cinco casos (20%) de lesões intra-epiteliais de grau acentuado (NIC II e NIC III),

confirmados por estudo histopatológico. A citologia não rastreou nenhum caso de câncer.

A tabela 2 contém a distribuição de casos por diagnóstico citológico.

Tabela 2 Distribuição do diagnóstico citológico nas mulheres estudadas, no município

de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

CITOLOGIA Nº %

Inflamatório Leve 7 2,3

Inflamatório moderado 249 83,0

Inflamatório acentuado 19 6,3

ASCUS 5 1,7

HPV 2 0,7

NIC I 13 4,3

NIC II 2 0,7

NIC III 3 1,0

Total 300 100,0

ASCUS = Atipia de células escamosas de significado indeterminado; NIC = Neoplasia intra-epitelial.

Segundo revelaram as análises da topografia e das características

morfológicas e colorimétricas das lesões suspeitas em 82 casos (59%) coexistiam

lesões múltiplas e em 125 cérvices suspeitas as lesões (90,0%) apresentavam-se

morfologicamente como máculas (TABELA 3).

Tabela 3 Dados topográficos e morfológicos das lesões nas mulheres estudadas, no

município de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

RESULTADOS

Nº %

Quantidade de lesões

Múltiplas 82 59

Única 57 41

Total 139 100,0

Quadrante das lesões

Lábio anterior 61 43,9

Lábio posterior 20 14,4

Lábios ant. / post. 55 39,6

Orifício cervical 3 2,1

Total 139 100,0

Morfologia das lesões

Massa disforme 2 1,4

Mácula 125 90,0

Pápula 2 1,4

Pólipo 5 3,6

Vegetante 5 3,6

Total 139 100,0

A avaliação médica (Avaliação 1) das cervicografias digitais, sem

ampliação adicional da imagem, substanciada em critérios colposcópicos e na

experiência clínica do profissional, classificou como positivos 163 casos (54,3%) da

amostra que foram submetidos a exame colposcópico. Essa avaliação determinou

como suspeitos 113 casos, ou 37,6% da amostra, os quais foram submetidos a

biópsia dirigida. À biópsia dirigida das lesões suspeitas obtiveram-se 89 diagnósticos

positivos, sendo 82 casos de lesões intra-epiteliais de grau leve e sete casos de

lesões intra-epiteliais de grau acentuado e câncer. Foram considerados negativos no

exame histopatológico quatorze casos diagnosticados como cervicite crônica.

A avaliação das cervicografias digitais (Avaliação 2) feita pelo pesquisador,

com ampliação adicional da imagem, a partir de critérios de positividade previamente

estabelecidos, classificou como suspeitos 146 casos (48,6%) da amostra. Estes foram

submetidos a exame colposcópico e biópsia pelo mesmo médico que realizou a avaliação

1, quando os resultados foram concordantes. Biópsias das lesões suspeitas e

discordantes entre a avaliação 1 e a 2, num total de 26 casos, foram realizadas por outros

médicos, e representaram 18,7% do total das biópsias constantes da investigação. Como

resultado histopatológico dessas lesões, obtiveram-se dezoito casos positivos (69,2%),

dos quais dezessete casos de lesões intra-epiteliais de grau leve e 1 caso de lesão intra-

epitelial de grau acentuado. As oito biópsias com resultados negativos (30,8%) receberam

diagnóstico histopatológico de cervicite crônica.

Tabela 4 Distribuição dos casos de lesão intra-epitelial de grau leve e lesão intra-

epitelial de grau acentuado e câncer por faixa etária nas mulheres

estudadas, no município de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

FAIXA ETÁRIA

18 –27 28 - 37 38 - 47 48 – 57 58 - 69

TOTAL

LIE de grau leve

63 24 11 1 - 99

LIE de grau acentuado

3 1 - - 1 5

Câncer

- 1 - 2 - 3

LIE de grau leve = (HPV, NIC I, Condiloma plano e ASCUS).

LIE de grau acentuado = (NIC II e NIC III)

Câncer = carcinoma invasor e carcinoma in situ

Todos os casos de lesão intra-epitelial leve estiveram distribuídos entre as

mulheres de 18 a 57 anos, com 65,6% dos casos incidindo sobre a faixa etária de 18

a 27 anos. Dos três casos de câncer, dois deles (66%) foram diagnosticados em

mulheres com idades entre 48 e 57 anos, e um (33,3%) em mulher com idade entre

28 e 37 anos (TABELA 4).

Para as análises da sensibilidade e especificidade da citologia, da

inspeção visual com ácido acético, da colposcopia e da cervicografia digital,

utilizou-se o intervalo de confiança (IC) de 95%. O resultado da análise revelou

que a CD e a IVA foram os testes com maior sensibilidade (99,1%) e a citologia de

Papanicolaou o de maior especificidade (100,0%). Na prática clínica são mais

úteis o resultado negativo de um teste sensível e o resultado positivo de um teste

específico (TABELA 5).

A cervicografia digital e o teste da IVA apresentaram alto valor preditivo

negativo: 99,3% e 99,9%, respectivamente. Isto representa a proporção de

verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo, enquanto a

citologia e a colposcopia apresentaram o mais baixo valor preditivo negativo entre os

testes, com 68,7% e 60,0%%, respectivamente.

Em contraposição ao baixo valor preditivo negativo, a citologia mostrou o

mais alto valor preditivo positivo entre os testes da investigação: 100,0%,

expressando a possibilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença

(TABELA 5).

Tabela 5 Resultados em % dos testes de investigação das mulheres estudadas, no

município de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

DOENÇA

TESTE

Presente Ausente

SENSIBILI-

DADE

IC 95%

ESPECIFI-

CIDADE

IC 95%

VPP

IC 95%

VPN

IC 95%

Cervicografia Digital

COP (Avaliação 2)

111 35

1 53

99,1

IC=[96,4; 99,9]

81,3

IC=[75,0; 86,6]

76,0

IC=[68,2; 82,7]

99,3

IC=[96,4;99,9]

Cervicografia Digital

CC (Avaliação 1)

89 74

18 119

83,1

IC=[72,7; 89,7]

61,7

IC=[54,4; 68,6]

54,6

IC=[46,6; 62,4]

86,9

IC=[80,0; 92,0]

IVA

111 189

- 1 985

99,1

IC=[95,1; 99,9]

83,9

IC=[81,7; 85,9]

37,0

IC=[31,5; 42,7]

99,9

IC=[99,4;100,0]

Colposcopia

89 24

Citologia de

Papanicolaou

20 30

81,6

IC=[73,1; 88,4]

55,5

IC=[41,4; 69,1]

78,8

IC=[70,1; 85,9]

60,0

IC=[45,2; 73,6]

25 00 22,5

IC=[15,1; 31,4]

100,0

IC=[98,1;100,0]

100,0

IC=[86,3;100,0]

68,7

IC=[62,9; 74,2]

86 189

IC= Intervalo de confiança.

VPP= Valor Preditivo Positivo.

VPN= Valor Preditivo Negativo.

Cervicografia digital COP= Cervicografia digital com critérios objetivos de positividade.

Cervicografia digital CC= Cervicografia digital com critérios colposópicos.

A cervicografia digital apresentou VPP de 76,0%, selecionando, com maior

precisão que a IVA (VPP =37,0%), os casos verdadeiros positivos entre todas as

mulheres com teste positivo. A CD reduziu, também em comparação à IVA, mais de

50% dos resultados falso-positivos, o que, na prática, pode significar uma redução

substancial de custos e a otimização dos recursos diagnósticos, em nível secundário,

disponibilizados à população.

Entre as 189 mulheres submetidas a colposcopia, 50 delas (26,4%)

apresentaram resultado normal. Nessas mulheres, também não foram identificados

critérios de positividade da cervicografia digital.

O teste de Kappa com intervalo de confiança de 95% (0,173 a 0,295) foi

aplicado para averiguar a existência de concordância entre a colposcopia e a

cervicografia digital, obtendo-se K= 0, 234 e p< 0, 001, o que indica associação entre

os testes, onde n= 300.

Para classificação da qualidade fotográfica das cervicografias digitais

avaliou-se, entre outras variáveis, se o tipo de material com o qual o espéculo vaginal

é confeccionado interfere na adequação luminosa do cervicograma.

Utilizaram-se para o exame especular, em 155 casos, espéculos descartáveis,

de plástico, tipo collins (51,7 %), e em 145 casos, espéculos do mesmo modelo, mas de

aço inoxidável (48,3 %). Conforme se observou, com a utilização do espéculo plástico

ocorreu adequação luminosa suficiente em 130 casos (84,5 %). Com o espéculo de metal,

a adequação luminosa foi suficiente em 110 casos (75,8%) (TABELA 6).

Tabela 6 Adequação luminosa segundo o tipo de espéculo utilizado no estudo, no município

de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

RESULTADOS

ADEQUAÇÃO LUMINOSA

Nº %

Espéculo Plástico

Suficiente 130 84,5

Deficiente 21 13,5

Insuficiente 5 2

Total 155 100,0

Espéculo de Metal

Suficiente 110 75,8

Deficiente 29 20,0

Insuficiente 6 4,2

Total 145 100,0

Suficiente: Ideal para observação detalhada do assunto.

Deficiente: Permite a observação completa do assunto.

Insuficiente: Não permite a observação do assunto.

Neste estudo não foram observadas características colorimétricas relativas

a intensidade de branco específica para lesões positivas ou negativas, sugestivas de

que, na cervicografia digital, a interpretação dos graus de intensidade de branco, para

classificação do teste, pode inferir subjetividade à avaliação. No entanto, sua

descrição é necessária para o adequado registro das lesões suspeitas (TABELAS 7 e

8).

Tabela 7 Colorações observadas nas lesões negativas nas mulheres do estudo, no

município de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

RESULTADOS

Nº %

Cervicite crônica

Branco tênue 1 4,5

Branco médio 11 50,0

Branco intenso 10 45,5

Cor da mucosa - -

Vermelho - -

Total 22 100,0

Pólipo

Branco tênue - -

Branco médio - -

Branco intenso - -

Cor da mucosa 2 100,0

Vermelho - -

Total 2 100,0

Tabela 8 Colorações observadas nas lesões positivas nas mulheres do estudo, no município

de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004.

RESULTADOS

Nº %

ASCUS

Branco tênue 2 40,0

Branco médio 3 60,0

Branco intenso - -

Cor da mucosa - -

Total 5 100,0

Condiloma plano

Branco tênue - -

Branco médio 1 33,3

Branco intenso 2 66,7

Cor da mucosa - -

Total 3 100,0

HPV

Branco tênue 6 8,1

Branco médio 61 82,4

Branco intenso 7 9,5

Cor da mucosa - -

Total 74 100,0

NIC I

Branco tênue 3 12,5

Branco médio 16 66,6

Branco intenso 5 20,9

Cor da mucosa - -

Total 24 100,0

NIC II

Branco tênue 1 20,0

Branco médio 3 60,0

Branco intenso 1 20,0

Cor da mucosa - -

Total 5 100,0

NIC III

Branco tênue - -

Branco médio - -

Branco intenso 1 100,00

Cor da mucosa - -

Total 1 100,0

Câncer

Branco tênue 2 66,7

Branco médio - -

Branco intenso 1 33,3

Cor da mucosa - -

Total 3 100,0

Na investigação, lesões com bordos definidos foram as mais observadas e

ocorreram em 87 casos (62,5%); bordos mistos foram identificados em 42 lesões

(30,3%) e somente 8 lesões (5,8%) não tiveram seus bordos visualizados.

O aspecto geográfico das lesões foi o mais observado no estudo. Esteve

presente em 114 (82%) casos, e em 19 casos de cervicites crônicas essa

característica também se verificou. A forma polipóide 2 (1,4 %) foi associada

exclusivamente a casos negativos.

Percebeu-se grande variedade de combinações entre as diversas

características das lesões. Entre elas, aspectos, bordos e coloração após a aplicação

do ácido acético a 5%, tanto nos casos positivos como nos casos negativos.

Consideradas somente essas observações, foi inviável classificar a CD (TABELA 9).

Tabela 9 Características dos bordos e aspectos das lesões observadas nas

mulheres do estudo, no município de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

RESULTADOS

Nº %

Bordos da lesão

Definidos 87 62,5

Imprecisos 2 1,4

Mistos 42 30,3

Não visualizados 8 5,8

Total 139 100,00

Aspecto da lesão

Geográfico 114 82,0

Filiforme 7 5

Circular 10 7,2

Massa disforme 6 4,4

Pólipo 2 1,4

Total 139 100,00

Não foram observados casos de cervicografia digital com resultado negativo

em pacientes com resultados histopatológicos positivos. Em um caso o resultado

citológico foi positivo (NIC I) e discordante da cervicografia digital (negativo). Há de se

considerar, porém, que a cliente em análise tinha 54 anos e, como era de se esperar

para essa condição, a junção escamocolunar (JEC) não estava visível. A possibilidade

da ocorrência de lesões fora do alcance da cervicografia digital reforça ainda mais a

necessidade da adoção de testes complementares para o rastreio do câncer do colo

uterino e de suas lesões precursoras, buscando-se associar sensibilidade com

especificidade. Segundo confirmado por resultados obtidos por Alves,Teixeira e Netto

(2002), nem mesmo o exame colposcópico é um método diagnóstico suficiente quando

a junção escamocolunar não é visível (ALVES; TEIXEIRA e NETTO, 2002)

A aceitação da cervicografia digital como teste de rastreio pelos sujeitos da

pesquisa foi de 100% e seu desempenho na investigação melhorou em 4,5 vezes a

detecção de lesões intra-epiteliais cervicais se comparado aos resultados obtidos

quando a citologia de Papanicolaou foi o único teste utilizado.

Tratando-se de tecnologia eficiência é condicionada à relação entre custos

e conseqüências e pode ser medida sob condições da prática diária (DONABEDIAN,

1988; GOODMAN, 1992). Para tanto, foi realizada pesquisa de preço em três

grandes lojas especializadas em equipamentos fotográficos, determinou-se o custo

médio de quatro opções de equipamentos adequados à realização da cervicografia

digital. Todas as opções apresentam os recursos mínimos necessários à execução

da técnica e diferenças em resolução, recursos adicionais e seguimento. Os

resultados podem ser observados no quadro 2.

Quadro 2 Custo teste / cliente de 4 opções de equipamentos utilizados no estudo, no

município de Fortaleza – Ceará – Brasil - 2004

EQUIPAMENTO CUSTO EQP. POPULAÇÃO N. TESTE VALOR/TESTE

OPÇÃO 1 R$ 1.500,00 26.000 6.000 R$ 0,25

OPÇÃO 2 R$ 3.500,00 52.000 12.000 R$ 0,29

OPÇÃO 3 R$ 7.000,00 78.000 18.000 R$ 0,38

OPÇAO 4 R$ 10.200,00 104.000 24.000 R$ 0,42

Custo EQP = Preço médio de mercado do equipamento.

População = Número de mulheres que se submetem ao preventivo de rotina.

N. Teste = Previsão de capacidade de disparos do equipamento para os casos de IVA positivo.

Opção 1 = Câmera 1MP a 2 MP + monopé - seguimento amador.

Opção 2 = Câmera 3 MP a 5 MP + monopé + flash circular - seguimento semiprofissional.

Opção 3 = Câmera 6.3 MP + monopé + flash circular + lente macro 105 mm – seguimento

semiprofissional.

Opção 4 = Câmera 8 MP+ monopé + flash circular + lente macro 105 mm - seguimento profissional.

O tempo médio para a análise e classificação das cervicografias digitais foi

de 4 minutos e revelou que, do ponto de vista da resolução e técnica fotográfica, não

houve diferença significativa na interpretação das imagens registradas nos modos de

exposição automática ou manual. Entretanto, as 92 cervicografias de alta resolução

(30,7%) apresentaram maior capacidade de ampliação e detalhamento que as 208

cervicografias em baixa resolução (69,3%).

O custo estimado da cervicografia digital uterina em programas de

prevenção do câncer do colo uterino pode ser comparado com valores pagos pelo

SUS por procedimentos adotados pelo Programa Nacional do Controle do Câncer do

Colo uterino e de Mama no quadro 3.

Quadro 3 Comparação entre valores pagos pelo SUS por procedimentos do

Programa Nacional do Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama e

o custo estimado para Cervicografia Digital Uterina

Fonte: MS-SIA/SUS – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero/Informações

Técnico-Gerenciais e Ações Desenvolvidas. P. 35, 2002.

CÓDIGO PROCEDIMENTO CUSTO

12.011.01 Exame citológico cérvico-vaginal e microflora R$ 5,37

12.011.02 Controle de qualidade do exame citopatológico e cérvico-vaginal R$ 5,37

17.051.01 Colposcopia R$ 1,69

17.051.01 Coleta de material para exame citopatológico R$ 1,00

Custo

estimado

Cervicografia Digital

R$ 0,25 a

R$ 0,45

5 DISCUSSÃO

Conforme demonstrado e aceito pela comunidade científica internacional,

programas de rastreamento citológico bem estruturados podem diminuir a incidência

e a mortalidade pelo câncer do colo do útero. Segundo se acredita, a incidência

desse tipo de câncer pode, em tese, ser reduzida em cerca de 90% nos lugares

onde exista rastreamento de qualidade somado a ampla cobertura da população

(EDDY, 1986). No entanto, na maioria dos países em desenvolvimento, entre os

quais se inclui o Brasil, os sistemas de saúde não dispõem de mecanismos eficazes

para essa redução acontecer de forma satisfatória, especialmente em virtude da

ausência de programas de triagem bem estruturados, o que acarreta alta incidência

e mortalidade por câncer do colo uterino. No Brasil, a avaliação da qualidade dos

serviços de saúde tem se restringido a estrutura física, quantitativos de produção e

avaliação da morbidade e mortalidade, mas utilizando-se, freqüentemente, de

parâmetros, indicadores e padrões inadequados ou obsoletos. Isto tem gerado

problemas de validade e confiabilidade de dados, da pertinência dos indicadores

disponíveis e de seu uso dissociado do conceito de eficácia ou efetividade e de

validade atribuível (KRAUSS, 1996).

O câncer cervical é uma doença cujo início ocorre a partir de uma lesão

pré-invasora que, na maioria das vezes, se desenvolve lentamente, durante vários

anos, antes de se configurar como um processo invasor. Essa afecção progressiva

principia com transformações intra-epiteliais, passíveis de evoluir para o processo

invasor em um período que varia de dez a vinte anos. Informações obtidas dos

estudos transversais em mulheres sobre prevalência do HPV por faixas etárias

permitem inferir que o contágio pelo HPV acontece no início da vida sexual (BRASIL,

2002; ROBBINS; CONTRAN; KUMAR, 1995).

Talvez esta prevalência seja variável com a idade. Nas faixas etárias

mais jovens é mais elevada e tende a cair em faixas etárias mais altas

(MORISSON et al., 1991; MELKERT et al., 1993). No presente estudo, 61,6% das

infecções acometiam mulheres na faixa etária entre 18 e 27 anos de idade

enquanto apenas 3,73 % das mulheres entre 48 e 69 anos de idade

apresentavam diagnóstico de lesão intra-epitelial cervical.

No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de

Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, tem enfatizado a redução da

mortalidade por câncer do colo uterino mediante detecção e tratamento do câncer em

seu estágio inicial e ou de lesões intra-epiteliais acentuadas, consideradas

precursoras desse tipo de câncer. Assim, atualmente, a principal estratégia para o

controle desta doença reside na oferta da citologia de Papanicolaou para mulheres

com idades entre 25 e 59 anos (BRASIL, 2002). Apesar dos esforços despendidos, a

morbidade e a mortalidade ocasionadas pelo câncer do colo do útero têm se mostrado

persistentes, mesmo diante de significativo aumento no número de mulheres

submetidas a coleta citológica, o que suscita questionamentos quanto a sua

efetividade, quando utilizada como único método de triagem. A efetividade refere-se

ao resultado de uma intervenção aplicada sob condições habituais da prática médica,

que incluem as imperfeições de implementação que caracterizam o mundo cotidiano

(DONABEDIAN, 1988; GOODMAN, 1992).

Vários autores observaram aumento da incidência do câncer cervical em

mulheres jovens que foram triadas adequadamente pela citologia oncológica. Isto

demonstra a elevada taxa de resultados falso-negativos neste método (SCHNEIDER

et al., 2000; NANDA et al., 2000).

Para o INCA, toda mulher que tem ou já teve atividade sexual deve

submeter-se a exame preventivo periódico, especialmente se ela estiver na faixa etária

dos 25 aos 59 anos de idade. Recomenda ainda que o exame deve ser feito a cada

ano. No entanto, se dois exames seguidos (em um intervalo de um ano) apresentarem

resultado normal, o exame pode passar a ser feito a cada três anos (INCA, 2005).

Segundo recomendado pela American Cancer Society, as mulheres com

risco de câncer cérvico uterino devem fazer o exame preventivo anualmente, se um

dos fatores de risco tiver sido a existência de mais de dois parceiros sexuais durante

toda a vida (BENRUBI, 1986).

Nesse contexto, os profissionais dos programas de saúde da família e de

outras unidades de atendimento, em nível primário de assistência, têm tentado

detectar precocemente o câncer cervical e ou suas lesões precursoras, utilizando-se

somente da citologia de Papanicolaou. Sabe-se, porém, que apesar da alta

especificidade este teste apresenta baixa sensibilidade, e, em muitos casos, a

inspeção visual e os aspectos macroscópicos da cérvice não têm sido

suficientemente valorizados.

Na prática, conforme se observa quando da coleta para a citologia de

Papanicolaou, significativo número de mulheres apresenta, à inspeção visual,

alterações na mucosa do colo uterino bastante distintas dos aspectos da

normalidade, especialmente após aplicação do ácido acético a 5%. Entretanto, o

resultado do exame de algumas mulheres, em contradição aos achados da inspeção

visual e às recomendações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo

Uterino e de Mama, revela-se negativo para o câncer cérvico uterino e suas lesões

precursoras, com diagnóstico citológico compatível com processo inflamatório, em

seus vários graus (FRANCO et al., 2001).

Algumas dessas mulheres, após poucos anos, mesmo repetindo

anualmente, ou em menor tempo, a citologia de Papanicolaou, e com laudos

igualmente inocentes, são diagnosticadas como portadoras de lesões intra-epiteliais

de grau acentuado ou até mesmo de câncer invasor. Portanto, tais recomendações

não têm se confirmado como uma forma segura de prevenção desse tipo de câncer.

De acordo com dados absolutos sobre a incidência e mortalidade por

câncer, estima-se que o câncer do colo do útero foi responsável pela morte de

3.726 mulheres no Brasil em 2001 (INCA, 2001) e 4.110 óbitos em 2003. Para o

ano de 2005 a expectativa é de 260 novos casos, para Fortaleza com taxa bruta de

20,64% (INCA, 2005). Para o mesmo ano, esperam-se 20.690 novos casos com

risco estimado de 22 casos para cada 100.000 mulheres, (INCA, 2004). O aumento

significativo de novos casos da doença e suas conseqüências têm levado muitos

pesquisadores, em todo o mundo, a repensar os métodos e estratégias utilizadas

para a prevenção do câncer do colo uterino, já que, geralmente, um único teste

jamais é perfeito.

A citologia oncológica para estudo do esfregaço do colo uterino foi

introduzida por George Papanicolaou em 1941 e tem sido largamente aceita como

um método de rastreamento para a detecção de lesões precursoras e do próprio

câncer cervical. A credibilidade desse teste passou a ser cada vez mais alta, sem se

levar em consideração sua baixa sensibilidade. Isto induziu os profissionais a relegar

a plano secundário a inspeção visual, com ou sem auxílio de outros testes.

Segundo demonstrado por ampla revisão bibliográfica realizada, a

sensibilidade alcançada pelos testes citológicos revisados naquele estudo chegava a

médias de 60%, significando que os testes de um grande número de mulheres,

portadoras de lesões com algum potencial cancerígeno, foram considerados negativos

(HYPPÓLITO, 1998). As taxas de resultados falso-negativos da citologia divergem

extensamente e apresenta sensibilidade de 30% a 87% e especificidade de 86% a

100%, mas estas taxas, em vários estudos, variam, e muito (MORELL et al., 1982).

A baixa concordância entre a citologia cervical e a histopatologia sugere

que a prática de confiar no exame citológico como único método de triagem das

mulheres que têm uma mancha típica deve ser evitado (WALKER; DODGSON;

DUNCAN, 1986; MASSAD; COLLINS; MEYER, 2001; STOLER; SCHIFFMAN, 2001).

O diagnóstico de câncer cérvico uterino em mulheres submetidas

sistematicamente ao exame citológico e com sucessivos resultados falso-negativos

para células neoplásicas suscita questionamentos quanto ao aspecto preventivo do

exame e sua eficácia, quando se busca a prevenção do câncer. A citologia

oncológica é um teste de rastreamento que apresenta baixa sensibilidade para

detectar lesões displásicas. Isto, somado a uma coleta de material inadequada, leva

a um sistema de screening falho (FRISTACHI et al., 2000).

Entre as inadequações na coleta de material para o exame citológico

podem ser mencionadas a não utilização rotineira da escova de Campos da Paz e a

coleta realizada na presença de grande quantidade de conteúdo vaginal proveniente

de processos infecciosos, o que dificulta ou impede a captura dos grupos celulares a

ser examinados.

Na maioria das unidades de saúde, o uso da escova de Campos da Paz

para coleta celular da porção endocervical e o teste da IVA a 5% não constituem

rotinas, tanto pela contumaz falta de insumos, como pelo despreparo de alguns

profissionais que realizam a coleta citológica. Essa constatação representa forte

indício de que a sensibilidade do teste de Papanicolaou nessas unidades, em virtude

da imperfeição na execução técnica da coleta citológica e IVA, e da ausência de um

segundo método de triagem complementar à citologia oncológica, é inferior à

descrita como aceitável na literatura pertinente.

No entanto, segundo observado na investigação ora desenvolvida, 275

mulheres (91,7%) apresentaram resultado negativo para câncer do colo uterino e

suas lesões precursoras, embora se tenha usado a espátula de Ayres e a escova

endocervical de Campos da Paz e nenhum esfregaço tenha sido considerado

insatisfatório. A sensibilidade alcançada pela citologia (22,5%) contrasta com os

resultados obtidos pelos demais métodos, onde o IVA demonstrou 99,1% de

sensibilidade, a colposcopia, 81,6% e a cervicografia digital, 99,1%.

Estudos indicam casos em que lesões precursoras e até mesmo o câncer

do colo uterino continuam passando despercebidos pelos profissionais da saúde.

Colaboram para essa falha diagnóstica, além da baixa sensibilidade do teste de

Papanicolaou, a subjetividade do teste citológico, a inspeção visual imprecisa, a

coleta citológica imperfeita e a ausência de um segundo método de triagem,

complementar à citologia de Papanicolaou, que possua custo-benefício adequado e

maior sensibilidade. No exame citológico, a distorção interrobservador e até mesmo

intra-observador é, por conseguinte, altamente subjetiva, como estudos têm

evidenciado (GROSS; BARRASSO, 1999).

Em corroboração à literatura pertinente sobre a baixa sensibilidade da

citologia e a necessidade de adoção de testes complementares para o rastreio do

câncer cervical e suas lesões precursoras, no presente estudo foram verificados três

casos de câncer do colo uterino rastreados pela cervicografia digital, e confirmados

pelo estudo histopatológico, que, entretanto, apresentaram resultados negativos ao

exame citológico. Tais resultados ocorreram a despeito destas mulheres virem

sendo submetidas à citologia de Papanicolaou regularmente, no mínimo, uma vez

por ano, em serviços considerados de referência na cidade de Fortaleza, pelo menos

nos últimos seis anos, sem que a doença fosse diagnosticada ou tratada

adequadamente.

Outros métodos diagnósticos e de rastreio têm sido propostos como

alternativos ou complementares à citologia a fim de melhorar a identificação das

cérvices que requeiram mais exames. Para o Brasil e em outros países em

desenvolvimento, é evidente a necessidade da adoção de testes simples e de baixo

custo, complementares à citologia oncológica, para o rastreamento de lesões

precursoras do câncer do colo uterino e o pronto tratamento destas lesões. Os

métodos diagnósticos freqüentemente utilizados, além da citologia, são a

colposcopia, a biópsia e o teste da IVA.

O mérito da colposcopia, embora indiscutível, como evidenciado pelos

procedimentos para a identificação do câncer do colo uterino, apresenta baixa

especificidade para distinguir metaplasias de lesões intra-epiteliais, por não possibilitar

a observação das estruturas celulares. A interpretação colposcópica das lesões, por

ser subjetiva, pois se fundamenta em critérios não objetivos, acaba por restringir o

número de biópsias, mesmo na presença de lesões, o que eleva a margem de erro

diagnóstico (REIS et al., 1999). Ainda assim, é um método utilizado quase sempre em

nível secundário de atenção. Mas é difícil o acesso das populações, especialmente da

zona rural, ao exame colposcópico. Esse exame pode apresentar como característica

positiva o resultado diagnóstico imediatamente após o exame. No entanto, seu caráter

subjetivo, o custo elevado e a exigência de longo treinamento do médico, com vistas a

sua interpretação, inviabilizam a utilização do método em larga escala (WRIGHT et al.,

2002). Alguns trabalhos sugerem que o acesso a profissionais mais bem treinados

seja maior para classes com maior poder aquisitivo do que para as classes

desprivilegiadas (MEDONHO et al., 2002; TRAVASSOS, 1992).

De acordo com dados da literatura, a colposcopia, apesar de ser

considerada uma técnica diagnóstica, possui restrições semelhantes àquelas

encontradas na citologia oncológica e na histopatologia, embora seja indispensável

na condução e acompanhamento do tratamento (SCHNEIDER et al., 2000;

HOPMAN; KENEMANS; HELMERHORST, 1998). O exame colposcópico, realizado

como rotina em triagem em nível primário, além de não ser recomendado em virtude

da baixa especificidade que apresenta, é completamente inviável tanto para o nosso

país, como para a grande maioria dos países em desenvolvimento, em decorrência

de limitações econômicas e técnicas.

A subjetividade na interpretação das alterações do colo uterino é

apontada como uma das principais causas da baixa concordância inter e mesmo

intra-observador nos testes de IVA, citologia de Papanicolaou e colposcopia

(WALKER; DODGSON; DUNCAN, 1986). Ademais, as lesões da cérvice uterina,

associadas ao papiloma vírus humano, apresentam problemas diagnósticos

específicos tais como: algumas modificações fisiológicas do epitélio cervical, que

podem mimetizar as alterações associadas ao HPV colposcopicamente, e até

mesmo histologicamente. Apenas 20% das zonas de transformação atípica

representam uma lesão intra-epitelial. Já a metaplasia interrompida é detectada em

30% das mulheres em idade reprodutiva, e a palidez ou opacidade do epitélio pode

ser um aspecto encontrado na metaplasia imatura ou na metaplasia interrompida

(GROSS; BARRASSO, 1999; LINHARES, 1994).

Os resultados alcançados nesta investigação corroboram esses autores,

pois a colposcopia, apesar de ter alcançado sensibilidade de 81,6%, demonstrou

especificidade de 55,5%.

A biópsia, ou seja, a retirada de um fragmento do tecido a ser analisado

microscopicamente, e que é objeto da histopatologia, tanto por razões éticas, como

por sua baixa especificidade para detecção da parte mais anormal da lesão, quando

praticada sem o auxílio da colposcopia, tem sua especificidade questionada. A

acurácia da biópsia orientada colposcopicamente correlacionada com o diagnóstico de

uma ou mais biópsias e os achados histológicos da lesão inteira mostraram uma taxa

de subdiagnóstico de 50% (GROSS; BARRASSO, 1999). Isso significa que pelo

menos 50% das biópsias não atingem a área histológica onde se encontrava a lesão.

Entre as alternativas possíveis, a IVA tem sido avaliada por diversos

pesquisadores. Esse teste consiste na visualização e observação cuidadosa do colo

uterino sob iluminação artificial apropriada, realizada por profissional capacitado,

antes e após a aplicação de ácido acético a 5%. Em Londres, estudo retrospectivo,

avaliou uma experiência de seis anos usando a cervicografia para triagem de 1.436

mulheres com manchas no colo uterino. O teste apresentou sensibilidade para

detectar NIC I, NIC II e NIC III de 92% e especificidade de 29% (MOULD et al.,

2000). Estudando 2.400 pacientes com idades entre 18 e 65 anos em Florença -

Itália, pesquisadores observaram que a IVA detectou 98,9 % dos casos que a

colposcopia havia identificado como normais e 98,4% das cérvices consideradas

anormais pela colposcopia, concluindo que a detecção de lesões cervicais pré-

cancerosas não deveria depender de se ter ou não um colposcópio (OTTAVIANO;

LA TORRE, 1982). Estudos têm descrito a IVA como um teste de baixo custo e um

mecanismo razoável para triagem de mulheres onde a citologia não está disponível

ou onde apresenta falhas consideráveis (CARR; WILLIAM, 1997; SELLORS, 2004;

MEGAVAND et al., 1996).

O teste da inspeção visual com o ácido acético a 5%, utilizado na seleção

da amostra deste estudo, apesar de demonstrar alta sensibilidade (99,1%) para

detecção do câncer cervical e suas lesões precursoras, encaminhou para o

aprofundamento investigativo elevado número de resultados falso-positivos, no total

de 189 mulheres ou 64,3% da amostra. Isto, pelos possíveis custos adicionais aos

serviços de saúde, e pela dificuldade de acesso à colposcopia para um grande

número de mulheres, torna o método questionável como única opção de rastreio

complementar à citologia de Papanicolaou.

Um aspecto a ser discutido em relação à IVA é a subjetividade do exame.

Mesmo existindo critérios bem definidos para achados anormais neste teste, a

possibilidade de uma interpretação subjetiva por parte do profissional que o realiza

não pode ser descartada, o que compromete a validação da IVA como método de

rastreamento (WESLEY et al., 1997).

Outro aspecto relevante em relação à IVA e que precisa ser mais bem

avaliado é a não recomendação, para o método, de qualquer instrumento de

magnificação. Essa característica parece justificar, pelo menos em parte, o elevado

número de resultados falso-positivos, pois a acuidade visual interobservador é

bastante variável. Desse modo, é improvável que o que se pensa ver corresponda,

entre os vários observadores, ao que efetivamente foi visto. Ademais, muitas

pessoas estabelecem fortes associações entre as cores e outras experiências

sensoriais (HEDGECOE, 1980), o que pode interferir na interpretação dos achados

clínicos. Normalmente se consideram três dimensões de cor, as quais variam de

forma independente e, uma vez especificadas, definem sem ambigüidade um tipo

determinado de cor: tom, saturação e brilho. No entanto, sem a uniformidade dos

parâmetros de iluminação e ampliação que os instrumentos de magnificação

proporcionam, essas dimensões ficam irremediavelmente comprometidas.

Alguns testes de detecção do DNA do HPV têm sido propostos em

substituição à citologia, como método de rastreio de lesões precursoras e do

câncer cervical ou para identificar mulheres com maior risco de terem estas lesões

após uma citologia suspeita. Tais técnicas de hibridização molecular incluem, entre

outras, a reação em cadeia de polimerase (PCR) e a captura híbrida. Existem

controvérsias na aplicação clínica destes testes, inclusive pela variável custo-

efetividade, que poderia representar profundo impacto negativo nos programas de

saúde. Segundo indicado por estudos, a utilização deste método em larga escala

levaria a um grande número de resultados falso-positivos, a um maior número de

encaminhamentos para colposcopia e, consequentemente, a um maior custo sem,

necessariamente, maior efetividade.

A fim de evitar referências dispensáveis ao exame colposcópico e à

biópsia dirigida, inviabilizando, ainda mais, os sistemas de referência públicos para

atendimento ao elevado número de mulheres, propõe-se a revalorização da

inspeção visual e a adoção de testes auxiliares. Entre estes, sobressai a

cervicografia digital para o registro de lesões suspeitas da cérvice uterina,

disponibilizando informações importantes para a elucidação diagnóstica. Na

investigação, o VPP. Que é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os

indivíduos com teste positivo, para a cervicografia digital COP, foi de 76,0%, o que

representa um resultado bastante significativo em relação ao teste da IVA (37,0%).

Ainda hoje, alterações observadas no colo uterino, durante a coleta

citológica, são descritas pelos profissionais dos programas de saúde da família (não

especialistas) com termos genéricos, associados a imagens não específicas,

certamente, pela ausência de instrumentos que possibilitem observação mais

acurada da cérvice.

Das descrições usuais, feitas por não especialistas, conforme observado,

a mancha vermelha peri-orificial (MVPO) é provavelmente a mais utilizada, sem que

de fato represente alguma alteração em particular, ou indique uma conduta

específica. Esta e outras terminologias imprecisas podem sugerir ou indicar ao

exame colposcópico milhares de mulheres que poderiam prescindir de tal exame,

em detrimento de outras realmente necessitadas. Além disso, por não descrever

com precisão técnica e objetiva as alterações observadas, esses profissionais não

são, de modo geral, suficientemente convincentes ao solicitar, para a paciente na

qual se realizou a coleta citológica, uma avaliação colposcópica onde o profissional

médico estenderá a investigação diagnóstica além das fronteiras do laudo citológico.

Há de se considerar, entretanto, que essa falha se deve, em parte, à não

utilização, até então, de um instrumento apropriado para o registro da inspeção

visual que permita ao especialista comparar o laudo citológico com a inspeção visual

no momento da coleta citológica, realizada por outro profissional. No Brasil o serviço

público não dispõe de recursos humanos e materiais suficientes para o atendimento

da demanda referida para o exame colposcópico, sendo necessária e urgente a

utilização de triagens mais específicas.

Assim, desenvolveu-se esta investigação com os seguintes objetivos:

validar a cervicografia digital como teste adicional ao teste de Papanicolaou na rotina

de detecção do câncer do colo uterino e suas lesões, descrever seus aspectos

técnicos, propor critérios objetivos de positividade e verificar se a adoção desses

critérios aumenta de forma significativa, e custo efetivo, a detecção dessa patologia.

A cervicografia digital é uma adaptação da técnica fotográfica que utiliza a

fotografia digital e registra com fidelidade os achados da inspeção visual. Seu uso é

direcionado ao rastreamento do câncer de colo uterino e de suas lesões

precursoras, mediante observação, estudo e descrição da superfície cervical antes e

após o teste do ácido acético a 5%, em second look, e de outras patologias que

acometem a região genital.

Quando utilizada em rastreio em nível primário de atenção à saúde, a

cervicografia digital não é um teste diagnóstico. Trata-se de um procedimento

investigativo que permite registrar fotograficamente as características colorimétricas,

morfológicas e topográficas do colo uterino, fundo de saco e paredes vaginais. O

conjunto das imagens digitais constitui a cervicografia digital, e cada imagem,

isoladamente, é denominada de cervicograma. A exemplo da citologia de

Papanicolaou, é um teste recomendável para toda mulher que está ou já foi

sexualmente ativa e tem útero. No entanto, para que a cervicografia digital seja

utilizada com sucesso como primeiro método de triagem, complementar à citologia

de Papanicolaou, é fundamental que, além do equipamento mínimo necessário, o

técnico responsável pelo procedimento seja adequadamente treinado para

reconhecer os critérios objetivos de positividade sugestivos de que determinadas

pacientes apresentam alterações a serem esclarecidas.

O valor inestimável da cervicografia no reconhecimento de áreas

acetobrancas positivas já foi comprovado no desenvolvimento do estudo para

determinar a sensibilidade e especificidade do teste de inspeção visual com ácido

acético na detecção de lesões do colo uterino (HYPPÓLITO, 2002).

Há estudos de validação da cervicografia como método de rastreamento

screening, isoladamente ou de forma complementar, das patologias que acometem a

cérvice uterina, e, entre elas, o câncer cervical (REID et al., 1984; SCHNEIDER et

al., 1999; FERRIS, 2001; COSTA et al., 2000; AUTIER et al., 1999;

SANKARANARANAYAN et al., 1998). A avaliação tecnológica preocupa-se,

principalmente, com as conseqüências técnicas, econômicas e sociais das

aplicações das tecnologias, especialmente os efeitos não pretendidos, indiretos ou

impactos sociais tardios (GOODMAN, 1992)

Segundo confirmado, o acréscimo da cervicografia após o pincelamento

da cérvice com solução de ácido acético a 5% aumenta em quatro vezes a eficiência

do rastreamento de neoplasias intra-epiteliais cervicais feitas por meio da citologia

oncológica (SCHNEIDER et al., 1999; FRISCH et al., 1990).

Acredita-se que a técnica pode ser extremamente útil no controle de

qualidade de programas de prevenção, técnicas de colheita citológica e

resolutividade laboratorial, tudo visando à diminuição da morbi-mortalidade por

câncer do colo uterino sempre tão elevada nos países em desenvolvimento. A partir

daí, é possível ocorrer a redução de custos e das perdas sociais acarretados pelo

câncer cervical.

Conforme o Ministério da Saúde do Brasil, o Programa Nacional de

Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama foi criado com o objetivo de reduzir

não só a mortalidade, mas também as repercussões físicas, psíquicas e sociais que

esses cânceres ocasionam à mulher. Para tanto, oferece serviços para prevenção e

detecção em estágios iniciais, além de tratamento e reabilitação (BRASIL, 2002). No

Ceará, entretanto, a maior parte das unidades de saúde em nível de atenção

primária não disponibilizam o tratamento imediato das mulheres com citologia de

Papanicolaou positiva para lesões intra-epiteliais, ou o tratamento da lesão cervical

observada no teste da IVA, como observamos em diversas unidades de saúde

visitadas. Como conseqüência, muitas mulheres têm o aprofundamento da

investigação diagnóstica e tratamento postergados. As grandes distâncias dos

centros de referência e atenção secundária, as dificuldades socioeconômicas, o

elevado grau de desinformação da população e a ausência de mecanismos para o

seguimento dos casos agravam o quadro sobremaneira.

Como recomendação para periodicidade do exame colpocitológico o

Ministério da Saúde do Brasil definiu, em 1988, que este deve ser realizado uma vez

por ano e que após dois exames anuais consecutivos negativos deve ser repetido a

cada três anos. Ainda segundo recomenda, deve ser realizado em mulheres de 20 a

60 anos de idade, ou que já tenham tido atividade sexual mesmo antes dessa faixa

de idade (INCA, 2004). Também é recomendação do Ministério da Saúde, por meio

do Programa “Viva Mulher”, que lesões intra-epiteliais de grau leve como NIC I e os

casos de ASCUS e AGUS sejam submetidos a conduta expectante e tenham as

citologias repetidas a cada seis meses.

A nosso ver, um programa de prevenção do câncer do colo do útero bem

estruturado deve disponibilizar o tratamento imediato das lesões suspeitas e aquelas

com laudo citológico compatível com lesões de grau leve, e ou no mínimo facultar à

mulher a escolha sobre o tratamento imediato ou a conduta expectante.

Apesar de justificar-se a conduta expectante, na afirmação de que uma

grande parte das lesões de grau leve regride totalmente, e de forma espontânea, o

sistema de saúde não dispõe de meios ou métodos para identificar as mulheres nas

quais a lesão progredirá até câncer invasor. Do mesmo modo, não dispõe de um sistema

de seguimento e busca eficiente. Assim, a conduta expectante para lesões intra-epiteliais

de grau leve, apesar de ser justificável sob o ponto de vista econômico, quando se busca

uma aplicação mais racional dos recursos, e sob o ponto de vista ético, quando se busca

a redução de iatrogenias provocadas pelo tratamento de lesões, que provavelmente

regrediriam de forma espontânea, não suprime nem justifica o sofrimento psíquico e o

desconforto das mulheres diagnosticadas e não tratadas prontamente.

Os resultados dessa investigação demonstram a necessidade urgente de

adoção de testes complementares à citologia de Papanicolaou nos programas de

prevenção e controle do câncer do colo uterino para se poder melhorar a qualidade

do rastreamento, e reduzir-se, nos diversos aspectos envolvidos (psicossocial, físico

e emocional), os danos causados às mulheres pela doença.

A cervicografia digital pode ser de extrema utilidade, particularmente em

mulheres com história clínica e ou comportamental de alto risco para câncer do colo

uterino, especialmente em local onde o acesso à colposcopia é restrito, onde se

deseja realizar um controle de qualidade sobre os dados clínicos e os seus

correspondentes laboratoriais, onde a citologia oncológica é o único método de

rastreamento disponível. Por permitir a observação das imagens do colo uterino,

pode até reduzir, a critério médico, a necessidade de encaminhamentos para

exames colposcópicos e ou biópsias.

A avaliação tecnológica tem sido cada vez mais utilizada nos países

desenvolvidos, objetivando apreender as melhores formas de incorporação,

gerenciamento e modo de utilização das tecnologias da saúde. A importância da

avaliação tecnológica busca evitar que a incorporação e a utilização de tecnologias

médicas ocorram de maneira lesiva à qualidade técnica dos serviços, seja do ponto

de vista da eficácia, efetividade e do custo, com repercussões negativas para o

financiamento do setor e para eqüidade no acesso e utilização de serviços

(MEDONHO et al., 2002; BANTA, 1986).

Mesmo considerando que a conduta médica em face da classificação positiva

da cervicografia digital possa divergir, por estar ou ser condicionada a vários outros

critérios objetivos e/ou subjetivos, a cervicografia digital permanecerá, ainda assim, como

ponto de corte para futuras investigações, revisão de caso, e até como documentação

legal para resguardo da paciente e ou do profissional, pois a imagem refere-se a algo que

efetivamente se encontra diante da lente, o que leva à inquestionabilidade de sua

existência, porquanto a fotografia é um processo que permite o registro de imagens

ópticas sob uma forma definitiva (FONTCUBERTA, 1994; REGO, 2001).

6 CONCLUSÕES

Como conclusões, podem ser mencionadas:

1. Os resultados da investigação demonstraram que a cervicografia digital

aumentou em 4,5 vezes a eficiência do rastreio para neoplasias intra-epiteliais

cervicais e câncer do colo uterino no estudo, se comparada com os resultados

obtidos pela citologia de Papanicolaou de forma isolada. Desse modo, valida o

teste, por seu bom desempenho, como adequado, quando utilizado de forma

complementar à citologia de Papanicolaou.

2. A cervicografia digital foi bem aceita como teste de triagem complementar à

citologia de Papanicolaou com 100% de aceitação pela população estudada.

3. Foi possível realizar a cervicografia digital com qualidade fotográfica satisfatória a

partir de câmeras digitais amadoras.

4. A cervicografia digital, na investigação, alcançou 99,1% de sensibilidade. Mostrou-se

mais sensível do que a colposcopia (81,6%) e do que a citologia de Papanicolaou

(22,5%) para o rastreio de lesões precursoras e do câncer do colo uterino.

5. A taxa de prevalência para o câncer do colo uterino e para neoplasias intra-

epiteliais na população estudada foi a seguinte:

- Lesões intra-epiteliais de grau leve = 7,6% (99/1.286)

- Lesões intra-epiteliais de grau acentuado = 0,38 % (5/1.286)

- Câncer= 0,23% (3/1.286).

6. A cervicografia digital demonstrou ser um teste de baixo custo, com valor

estimado entre R$ 0,25 e R$ 0,42 por teste. Como o procedimento é realizado de

forma complementar à coleta citológica de rotina, e pelo mesmo profissional, não

há custo adicional com insumos ou com profissional.

VANTAGENS E BENEFÍCIOS DA CERVICOGRAFIA DIGITAL:

1. É um teste de fácil execução e possível de ser adotado em nível primário de

atenção à saúde.

2. Tem elevada aceitação pelas pacientes.

3. Possui baixo custo.

4. Consegue identificar um número maior de mulheres com lesões cervicais do que

a citologia de Papanicolaou isoladamente.

5. É uma alternativa barata à colposcopia em locais onde esse exame é de difícil

acesso ou onde a demanda é superior à oferta.

6. As imagens podem ser transmitidas via Internet.

7. Os cervicogramas não necessitam de revelação ou tratamentos especiais

prévios a sua interpretação.

8. O tempo decorrido entre a realização do teste e sua classificação é inferior em

relação ao tempo gasto com a citologia de Papanicolaou.

9. Fornece documentação confiável para comparação e controle dos exames

citológicos negativos quando a IVA é positiva.

10. Permite reavaliação do caso em second loock para controle clínico, pesquisa e

ensino de profissionais de saúde e da paciente;

11. Reduz erros decorrentes da interpretação subjetiva dos achados à IVA e à

colposcopia.

12. Pode ser utilizada em programas de controle de qualidade.

DESVANTAGENS E LIMITAÇÕES:

1. Não consegue detectar a infecção pelo HPV na sua forma latente.

2. Não permite a visão adequada do interior do canal endocervical.

3. Requer equipamento distinto do usado na prevenção convencional.

4. Requer treinamento profissional para captura dos cervicogramas e classificação

das cervicografias.

100

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8 APÊNDICES

117

APÊNDICE A - Ficha de Atendimento A

Título do Estudo: CERVICOGRAFIA DIGITAL: Avaliação da técnica e dos critérios de positividade

DATA: ______/______/200___ FICHA DE ATENDIMENTO Nº._____

Prontuário:_____________Identidade:_____________CD Nº._______ Imagens de ______ a ______

Nome:______________________________________________________________ Idade:________

PARIDADE: Partos:_____________ Abortos:____________ Última Prevenção: _________________

Endereço: ____________________________________________________ Nº ________ Apto._____

Bairro:________________ CEP.________________ Município:______________________________

Telefone pessoal ou de outra pessoa para contato: ________________________________________

COLETA CITOLÓGICA E INSPEÇÃO VISUAL:

1. COLO: 1.1 ( ) NORMAL 1.2 ( ) ATÍPICO 1.3 ( ) CÂNCER

2. COLETA CITOLÓGICA 2.1 ( ) SIM 2.2 ( ) NÃO

3. TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO A 5%

3.1 ( ) POSITIVO ( Áreas Reativas Acetobrancas) 3.2 ( ) NEGATIVO (Ausência de Epitélio Branco)

4. TESTE DE SCHILLER 4.1 ( ) POSITIVO 4.2 ( ) NEGATIVO

5. CERVICOGRAFIA DIGITAL 5.1 ( ) POSITIVO 5.2 ( ) NEGATIVO

CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE

ASPECTOS COLORIMÉTRICOS

Antes do teste do ácido acético a 5%

( ) Característica Mucosa ( ) Vermelho ( ) Branco Tênue ( ) Branco Médio ( ) Branco Intenso

Após o teste do ácido acético a 5%

( ) Característica Mucosa ( ) Vermelho ( ) Branco Tênue ( ) Branco Médio ( ) Branco Intenso

ASPECTOS MORFOLÓGICOS

( ) Vegetante ( ) Lesão única ( ) Bordos bem delimitados ( ) Filiforme

( ) Úlcera ( ) Múltiplas ( ) Bordos imprecisos ( ) Circular

( ) Mácula ( ) Tamanhos variados ( ) Bordos mistos ( ) Geográfico

( ) Pápula ( ) Tamanhos uniformes ( ) Não vizualizados

PARÂMETROS FOTOGRAFICOS TOPOGRAFIA

QSD

QIE

QID

QSE

1/3 VAI

1/3 VMA

1/3 VAE

1/3 VPM

1/3 VPI

1/3 VPE

Câmara: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 Esp.: ( ) Met. ( ) Plast.

Fonte luz: ( )Fo+Fl ( ) Fl.circ Abertura: f (______ )

Velocidade ob.: (___) Valor de repet.: (____) Zoom: ( )D ( )OPT

Foco: ( ) M ( ) A Lent.Flt. ( ) Clsp. L500 ( ) Clps L500 + clp 2x

( ) Encaminhada para avaliação e conduta médica.

____________________________________

Assinatura e Carimbo

118

APÊNDICE B - Ficha de Atendimento B

AVALIAÇÃO DAS CERVICOGRAFIAS FALSO-POSITIVAS

(CONTROLE DE QUALIDADE / CRITÉRIOS OBJETIVOS)

Data:______/______/200__

Nome: __________________________________________________ Pront.: ____________

Idade: _________ anos - Telefone para contato: ___________________________________

CERVICOGRAFIA DIGITAL ANTERIOR

Nº de cervicogramas: ___________________ Resolução utilizada: __________ pixels

Fator de erro extrínseco: SIM ( ) NÃO ( )

Fator de erro intrínseco: SIM ( ) NÃO ( ) - TAA 5% POSIT. ( ) NEGAT. ( )

FOCO ( ) LUZ e SOMBRA ( ) RESOLUÇÃO ( ) TÉCNICA ( )

ERRO DE GRAVAÇÃO ( ) OUTRO ( ):_____________________________________

CERVICOGRAFIA DE REVISÃO

Data:______/______/2004-03-30

Nº de cervicogramas: ___________________ Resolução utilizada: __________ pixels

Fatores de erro extrínsecos: ( )SIM NÃO ( )

Fatores de erro intrínsecos: ( ) SIM NÃO ( ) - TAA 5% ( )POSIT NEGAT( )

FOCO ( ) LUZ e SOMBRA ( ) RESOLUÇÃO ( ) TÉCNICA ( )

ERRO DE GRAVAÇÃO ( ) OUTRO ( ):____________________________________

CERVICOGRAFIA: ( ) POSITIVA NEGATIVA ( )

CONDUTA MÉDICA:

CONVOCADA: ( )SIM NÃO ( )

COLPOSCOPIA ( )SIM NÃO ( )

BIÓPSIA ( ) SIM NÃO ( )

ELETRO ( ) SIM NÃO ( )

HISTOPATOLOGIA: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

119

APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Cara Senhora,

Sou enfermeiro obstetra e aluno do Curso de Doutorado em Enfermagem da

Universidade Federal do Ceará. Estou desenvolvendo uma pesquisa com mulheres

que realizam o exame preventivo, com objetivo de avaliar se a fotografia do colo do

útero pode ajudar na prevenção do câncer, mostrando raladuras e feridas que o

preventivo não consiga detectar.

Neste sentido, solicito sua permissão para, após realizar os procedimentos de rotina

para coleta de material para o exame preventivo (Papanicolaou), fotografar o colo do

seu útero para examinar, nas fotografias, a existência de feridas ou raladuras que

possam indicar alguma anormalidade que o exame preventivo não conseguiu

detectar. Algumas feridas e raladuras do colo do útero, quando não descobertas e

tratadas precocemente, podem agravar-se e até evoluir para o câncer.

O exame preventivo é realizado na mesa de exame ginecológico, com a mulher

vestida somente com bata fornecida pela unidade de saúde. Durante o exame você

ficará deitada de costas, em posição ginecológica. Então, será colocado dentro da

sua vagina um aparelho chamado espéculo, que tem a forma parecida com um tubo,

e que permite olhar o colo do útero. O material para exame é coletado raspando-se o

colo do útero com uma espátula de madeira e uma escovinha que são introduzidas

na vagina e giradas cuidadosamente.

Depois, com uma pinça e uma gaze molhada com um líquido parecido com vinagre,

faz-se a limpeza das secreções da vagina para melhor ver o colo do útero. Nesse

momento, se for observada alguma ferida ou raladura ou mancha, será fotografado o

colo do seu útero. A fotografia do colo do útero é conhecida pelo nome de cervicografia.

Para que eu possa realizar as fotografias é necessário que você concorde em

permanecer, após o término do exame preventivo, em posição ginecológica por um

espaço de tempo de cinco a dez minutos.

Além da maior permanência em posição ginecológica, durante a realização das

fotografias, não é esperado nenhum outro desconforto ou risco para você.

As fotografias não terão nenhum custo para você. Todo equipamento e o material

necessário para a realização das fotografias será da responsabilidade do pesquisador.

Solicito, também, sua permissão para ter acesso e utilizar em minha pesquisa as

informações e os resultados dos exames relativos ao seu preventivo.

120

Estará garantido o sigilo de todas as informações referidas pela senhora, bem como

terá o direito de aceitar ou não participar do estudo ou deixar de participar deste, a

qualquer momento, sem que isto traga algum prejuízo a sua saúde e ao seu cuidado.

Os dados serão utilizados apenas na elaboração e divulgação de minha Tese de

Doutorado, respeitando o caráter confidencial da sua identidade.

Pela observação das fotografias do colo do útero não é possível descobrir sua

identidade, e no meu trabalho, não usarei o seu nome e nem direi nenhuma

informação que possa identificá-la.

No caso de dúvidas ou desistência, estou a sua disposição no seguinte endereço:

Centro de Saúde Anastácio Magalhães, na Rua Delmiro de Farias, nº 1679 - Rodolfo

Teófilo - telefone: 433 2562.

Atenciosamente,

______________________________________

Eugênio Santana Franco

Mestre em Enfermagem

Eu, __________________________________________ R.G. N

_______________,

tendo recebido as informações acima, e ciente de meus direitos acima relacionados,

concordo em participar da pesquisa e declaro que não me oponho a que o meu colo

do útero seja fotografado.

____________________________ Fortaleza, _____ de ____________ de 200___

Assinatura do sujeito da pesquisa

___________________________ Fortaleza, _____ de ____________ de 200___

Assinatura do pesquisador

(carimbo ou nome legível)

___________________________ Fortaleza, _____ de ____________ de 200___

Assinatura da pessoa que obteve

o termo de consentimento

9 ANEXOS

122

ANEXO A

DECLARAÇÃO

Declaramos, para os devidos fins, que a pesquisa VALIDAÇÃO DA

CERVICOGRAFIA DIGITAL, como exame coadjuvante no rastreamento de lesões

precursoras do câncer do colo uterino, será desenvolvido no Centro de Saúde Dr.

Anastácio Magalhães, da Prefeitura Municipal de Fortaleza.

O estudo em questão será realizado, cumprindo todos os termos da

Resolução 196 de 10/10/1997, do Conselho Nacional de Saúde (Inf.Epidem.do SUS

– Brasil, ANO V, No. 2, 1996).

Fortaleza, 25 de agosto de 2003

M.S. Enf.º Eugênio Santana Franco

Pesquisador principal

ANEXO B

124

ANEXO C

CD positivas e correspondentes laboratoriais dos resultados dos exames citológicos

e histopatológicos das mulheres do estudo, no município de Fortaleza – Ceará –

Brasil - 2004

PACIENTE CDU CITOLOPATOLOGIA HISTOPATOLÓGICO

Positivo Inflamatório moderado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

Positivo Inflamatório moderado Cervicite Crônica

Positivo Inflamatório moderado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

Positivo Inflamatório moderado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

Pólipo

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo

ASCUS HPV

Positivo Inflamatório acentuado

Adenocartcinoma do colo uterino bem

diferenciado

Positivo Inflamatório moderado

Pólipo - Hiperplasia acantótica do epitélio

escamoso cervical. Cervicite Crônica

inespecífica moderada com predomínio de

linfócotos e plasmócitos sobre neutrófilos no

exudato. Metaplasia escamosa madura, não há

sinais de malignidade

Positivo Inflamatório moderado Compatível com HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

Positivo Inflamatório moderado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado Ecto-cervicite crônica

Positivo

ASCUS

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado

HPV

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

Positivo

HPV

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

102

Positivo

ASCUS HPV

104

Positivo Inflamatório moderado

Ecto-cervicite crônica com alterações

sugestivas de HPV

106

Positivo

NIC III NIC I

112

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

113

Positivo Inflamatório moderado

HPV

114

Positivo Inflamatório moderado Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

125

crônica, com alterações sugestivas de HPV

PACIENTE CDU CITOLOPATOLOGIA HISTOPATOLÓGICO

116

Positivo Inflamatório acentuado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

117

Positivo Inflamatório moderado

HPV

118

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica inespecífica moderada

120

Positivo

NIC III Carcinoma in situ

124

Positivo Inflamatório moderado

HPV

128

Positivo Inflamatório acentuado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

132

Positivo Inflamatório moderado

HPV

133

Positivo Inflamatório moderado

Pólipo

135

Positivo Inflamatório moderado

HPV

136

Positivo

NIC I

Moderada hiperplasia acantótica do epitélio

escamoso ectocervical, Cervicite crônica

exudativa com predomínio de linfótitos sobre

neutrófilos – Displasia leve ( NIC I) em

pequeno trecho do epitélio escamoso. Não

evidência de invasão.

137

Positivo Inflamatório acentuado

HPV

138

Positivo Inflamatório moderado Discreta Cervicite crônica inespecífica

141

Positivo Inflamatório moderado

NIC II

142

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

151

Positivo Inflamatório moderado

HPV

152

Positivo

NIC I

154

Positivo Inflamatório leve Cervicite crônica

155

Positivo

NIC I

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

156

Positivo Inflamatório moderado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

157

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

161

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

162

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

163

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

164

Positivo Inflamatório moderado

HPV

165

Positivo Inflamatório moderado

HPV

168

Positivo

NIC I

Cervicite crônica

172

Positivo Inflamatório moderado

HPV

173

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

174

Positivo Inflamatório moderado

HPV

175

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

176

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

177

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

178

Positivo Inflamatório moderado

HPV

180

Positivo Inflamatório moderado

HPV

181

Positivo Inflamatório moderado

HPV

182

Positivo Inflamatório moderado

HPV

187

Positivo Inflamatório moderado

HPV

188

Positivo Inflamatório moderado

HPV

189

Positivo Inflamatório moderado

HPV

190

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

192

Positivo Inflamatório moderado

HPV

193

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

194

Positivo

NIC I

Cervicite crônica

195

Positivo Inflamatório acentuado

HPV

197

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

198

Positivo Inflamatório moderado

HPV

126

200

Positivo Inflamatório moderado

Condiloma Plano – discreta cervicite crônica

inespecífica

PACIENTE CDU CITOLOPATOLOGIA HISTOPATOLÓGICO

201

Positivo Inflamatório moderado

Condiloma Plano

202

Positivo Inflamatório moderado

HPV

203

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

205

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

206

Positivo Inflamatório moderado

HPV

207

Positivo Inflamatório moderado

HPV

208

Positivo Inflamatório moderado

HPV

212

Positivo

NIC I HPV

213

Positivo Inflamatório acentuado

HPV

214

Positivo Inflamatório acentuado

HPV

216

Positivo Inflamatório moderado

HPV

217

Positivo Inflamatório moderado

Pólipo

219

Positivo Inflamatório moderado

NIC II

223

Positivo Inflamatório moderado

Condiloma Plano

225

Positivo

NIC II NIC I

228

Positivo Inflamatório moderado

HPV

229

Positivo

NIC I NIC I

230

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

231

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

233

Positivo Inflamatório leve

HPV

235

Positivo Inflamatório leve

NIC I

237

Positivo Inflamatório moderado

NIC I

243

Positivo Inflamatório moderado

HPV

246

Positivo Inflamatório moderado

HPV

249

Positivo Inflamatório acentuado

Pólipo Hiperplasia leucoplasiforme do epitélio

escamoso cervical – Cervicite crônica inespecífica

com acentuado exsudato de linfócitos e

plasmócitos. Não há sinais de malignidade.

250

Positivo Inflamatório moderado

HPV

251

Positivo Inflamatório moderado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

255

Positivo Inflamatório acentuado

NIC I

261

Positivo Inflamatório acentuado Cervicite crônica

262

Positivo Inflamatório moderado

HPV

264

Positivo

ASCUS NIC I

265

Positivo Inflamatório moderado

HPV

267

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

268

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

270

Positivo Inflamatório leve

HPV

272

Positivo

NIC I

274

Positivo

HPV

275

Positivo

ASCUS

276

Positivo Inflamatório moderado

HPV

277

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

278

Positivo Inflamatório moderado

HPV

279

Positivo Inflamatório acentuado

Eversão com metaplasia escamosa, cervicite

crônica, com alterações sugestivas de HPV

280

Positivo

NIC I

Cervicite crônica

281

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

282

Positivo

NIC I NIC I

283

Positivo

NIC I

NIC I – Displasia leve do colo uterino com

alterações sugestivas de HPV

284

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

285

Positivo Inflamatório moderado

Carcinoma Invasor

286

Positivo Inflamatório moderado Cervicite crônica

127

287

Positivo

NIC I NIC I

PACIENTE CDU CITOLOPATOLOGIA HISTOPATOLÓGICO

288

Positivo Inflamatório moderado

NIC II – Displasia moderada do colo uterino

com alteração sugestiva de HPV

289

Positivo

NIC II

Cervicite crônica

290

Positivo Inflamatório moderado

HPV

291

Positivo Inflamatório moderado

HPV

292

Positivo Inflamatório moderado

NIC II – Displasia moderada do colo uterino

com alteração sugestiva de HPV

293

Positivo Inflamatório moderado

HPV

294

Positivo Inflamatório moderado

HPV

295

Positivo Inflamatório moderado

HPV

296

Positivo

NIC III NIC III

297

Positivo Inflamatório moderado

HPV

298

Positivo

NIC I NIC I

299

Positivo Inflamatório moderado

Cervicite crônica inespecífica, moderada –

metaplasia escamosa madura e imatura, não há

sinais de malignidade

300

Positivo Inflamatório moderado

HPV

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