( PDF ) Fala traqueoesofágica em laringectomizados totais: expressividade como proposta de intervenção

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Niele Caroline Vasconcelos Medeiros

Fala traqueoesofágica em laringectomizados totais:

expressividade como proposta de intervenção

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO

2008

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Niele Caroline Vasconcelos Medeiros

Fala traqueoesofágica em laringectomizados totais:

expressividade como proposta de intervenção

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

Dissertação apresentada à Banca

Examinadora como exigência parcial para

obtenção do título de Mestre em

Fonoaudiologia, pela Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo, sob a orientação da

Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e

Silva.

SÃO PAULO

2008

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MEDEIROS, Niele Caroline Vasconcelos

Fala traqueoesofágica em laringectomizados totais:

expressividade como proposta de intervenção

/ Niele Caroline

Vasconcelos Medeiros – São Paulo, 2008.

xii, 116f.

Tese (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia

Tracheoesophageal speech in total laryngectomized patients:

expressiveness as a proposal for intervention.

Laringectomia 2. Comunicação 3. Inteligibilidade de fala

Banca Examinadora

Prof. Dr. ____________________________________________

iii

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a produção total ou

parcial desta dissertação, desde que na reprodução figure a identificação do autor,

títulos, instituição e ano.

São Paulo, ________ de julho de 2008

_________________________________________

A minha amada avó, Maria de Lourdes Gomes de

Oliveira, pelo amor, companheirismo, dedicação e apoio.

Obrigada por ter aceitado se mudar para São Paulo junto

comigo, por estar ao meu lado durante todo esse tempo e

por entender quão importante foi para mim realizar esse

sonho. Agradeço de coração o seu carinho, o seu colo

quente que me acolheu nos momentos de tristeza,

saudade, decepção e angústia. Eu te amo muito!

A todos os laringectomizados totais para que se

redescubram e recuperem o prazer em se comunicar.

AGRADECIMENTOS

Á Deus por iluminar o meu caminho, por amenizar a dor da saudade dos que

estão distantes, por colocar apenas amigos durante toda essa trajetória e por me

fazer sempre acreditar na minha capacidade.

Aos meus amados pais, Maria de Nazaré e José Medeiros, que sempre foram

fonte de inspiração, carinho, dedicação, apoio incondicional e luta. Sabemos que

esse percurso exigiu árduo trabalho, renúncias e escolhas difíceis, mas chegamos

ao fim, juntos! Obrigada por me amarem tão profundamente a ponto de se

sacrificarem por meus sonhos. Amo vocês.

A minha orientadora, a Profª. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva, pelos

ensinamentos, pela generosidade em me ceder seus materiais de trabalho e

espaço em seu consultório. Saiba que tenho profunda admiração por você. Na

vida precisamos buscar mentores em quem nos espelhar e você certamente é um

dos meus. Obrigada pela atenção, pela rigidez, pela paciência e acima de tudo por

confiar e acreditar em mim como pesquisadora.

Á Profª. Dra. Leslie Piccolotto Ferreira, por ter sido uma pessoa tão presente

em todas as etapas desta pesquisa, pelo carinho com que sempre me tratou, por

ser uma líder no Laborvox, motivando todo o grupo e servindo como referência de

dedicação e sucesso.

As minhas queridas amigas e companheiras Luciana Leite, Ana Carolina

Almeida e Juliana Danin pela companhia constante, pela amizade, pelo ombro

acolhedor nos momentos difíceis e pelo carinho. Somos a família uma da outra

aqui em São Paulo e estar com vocês sempre tornou a distância e os problemas

bem menos dolorosos.

A todos os integrantes da família Laborvox, um grupo unido, esforçado,

competente e que não tem medo de trabalho. Nele aprendi a organizar eventos,

desenvolver as mais diversas tarefas, lidar com pessoas, fazer ciência. Foram dois

anos de intenso aprendizado e convívio com diferentes experiências que me

acrescentaram muito.

Á fonoaudióloga e amiga Sônia Coelho por dividir comigo seus conhecimentos

em inglês, por me ajudar a traduzir os textos, a clarear minhas idéias na hora de

escrever, pelo incentivo e pela doce companhia nos momentos de lazer.

Ao amigo Ênio Melo pelo carinho e atenção que deu ao meu estudo, por ler meu

texto e dar as suas preciosas sugestões.

Aos professores do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia

da PUC-SP por compartilharem de suas experiências e conhecimentos, sempre

prontos a ajudar e a contribuir.

Aos meus queridos irmãos, Neto e Rodolfo Medeiros, pelo apoio e por, mesmo à

distância, se mostrarem presentes e preocupados comigo.

À querida Virgínia, secretária do Programa de Estudos Pós-Graduados em

Fonoaudiologia da PUC-SP, por estar sempre presente quando recorri a ela, pela

dedicação e carinho com que trata todos os mestrandos, pelos conselhos práticos

e pela generosa acolhida nas horas de tensão.

Aos sujeitos que participaram dessa pesquisa, por terem disponibilizado de seu

tempo durante dois meses de trabalho. Obrigada por contarem um pouco de suas

difíceis experiências com o câncer e pela confiança em mim depositada.

Aos juízes que muito colaboraram com a etapa final dessa pesquisa. Obrigada por

me receberem tão prontamente e dispensarem sua atenção ao meu estudo.

Às fonoaudiólogas Profª. Dra. Elisabete Carrara, Profª. Dra. Zuleica Camargo e

Profª. Dra. Iara Bittante por terem participado da minha banca de qualificação

com riquíssimas colocações que nortearam a finalização desse trabalho.

Á Cnpq pela bolsa de estudos concedida, que foi fundamental para o

desenvolvimento dessa pesquisa.

A todos os que estiveram direta ou indiretamente envolvidos nesse trabalho

quero expressar o meu sincero agradecimento!

“Todos os dias fazemos progressos.

Ainda assim, sempre haverá

caminhos a percorrer”.

Winston Churchill

vii

RESUMO

Medeiros NCV, Andrada e Silva MA. Fala traqueoesofágica em

laringectomizados totais: expressividade como proposta de intervenção.

[Dissertação de Mestrado]

Introdução: a fala traqueoesofágica (FT), obtida por meio da prótese

traqueoesofágica, possui limitações representadas pela pouca variação melódica

e de intensidade, o que interfere na eficiência comunicativa dos indivíduos com

prótese. O fonoaudiólogo, no contexto da laringectomia total, tem focado o seu

trabalho mais na direção da fonação. O terapeuta muitas vezes, ao privilegiar a

voz, esquece de outros aspectos da comunicação verbal (velocidade de fala,

ênfase, pausa e inflexão, entre outros) e da não-verbal (postura, gestos e

expressão facial). Objetivo: analisar a expressividade pré e pós-realização de um

programa de intervenção fonoaudiológica em dois indivíduos com fala

traqueoesofágica. Método: dois sujeitos (S1 e S2) com FT participaram de um

programa de intervenção fonoaudiológica com foco na expressividade, realizado

em quatro encontros de duas horas cada. Foram feitas duas gravações em vídeo

(uma pré e uma pós-intervenção). Participaram do julgamento da comunicação de

cada sujeito 10 juízes (o próprio sujeito, três parentes, três fonoaudiólogos

experientes no atendimento a pacientes oncológicos, e três indivíduos da

população sem familiaridade com a FT). Foi perguntado aos juízes se o

desempenho comunicativo estava igual ou diferente. Caso percebessem

diferenças, deveriam justificar sua resposta identificando qual aspecto havia

modificado, de acordo com um roteiro de avaliação pré-elaborado, com aspectos

da comunicação verbal e não-verbal. Resultados: Na opinião de S1 houve

mudanças quanto à expressão facial, compreensão e velocidade de fala, uso de

pausas e qualidade de voz. S2 descreveu as mudanças de maneira positiva para

os aspectos: postura corporal, movimentos de cabeça, expressão facial,

compreensão e velocidade de fala, uso de pausas e ênfases, intensidade e

qualidade de voz. Para os parentes dos sujeitos, os aspectos mais apontados

foram: expressão facial, compreensão de fala e qualidade de voz. Os

fonoaudiólogos fizeram uma avaliação mais técnica da comunicação verbal, pois

perceberam a marcação de ênfases por pausas e variação da loudness, bem

como associaram maior melodia de fala com melhora na qualidade de voz,

embora tenham feito pouca menção à comunicação não verbal. Os juízes leigos

observaram mais o corpo dos sujeitos ao perceberem diferenças principalmente

nos gestos e expressão facial, além da melhora na compreensão de fala e

qualidade de voz. Conclusão: a comunicação verbal, tão valorizada na clínica

fonoaudiológica, em laringectomizados totais com FT, recebeu maior destaque do

que a não-verbal na percepção de todos juízes. As fonoaudiólogas mostraram-se

mais detalhistas em identificar mudanças na comunicação verbal e os juízes leigos

observaram a comunicação de forma mais global. Isso evidencia que a clínica

fonoaudiológica pode transcender a voz e valorizar o trabalho com expressividade

na reabilitação desses indivíduos.

Palavras-Chave: laringectomia, comunicação, inteligibilidade de fala

viii

ABSTRACT

Introduction: Tracheoesophageal speech obtained by means of a

tracheoesophageal prosthesis has limitations, represented by its restricted melodic

variation and intensity. Thus, there is interference in the communicative efficiency

of these individuals. The speech therapist in the context of total laryngectomy has

focused his/her work more in the direction of phonation. Frequently, by giving more

attention to the voice, the therapist forgets the other aspects of verbal (speed of

speech, emphasis, pause and inflection, among others) and non-verbal (posture,

gestures and facial expression) communication. Aim: to analyze expressiveness

before and after completing a phonoaudiological intervention program, in two

individuals with tracheoesophageal speech. Method: two subjects (S1 and S2)

with tracheoesophageal speech participated in a phonoaudiological program with

focus on expressiveness, conducted in four meetings of two hours each. Two video

recordings were made (one pre- and one post-intervention). Ten judges

participated in the judgment of each subject’s communication (the subject

him/herself, three relatives, three phonoaudiologists experienced in attending

oncologic patients, and three individuals from the population not familiar with

tracheoesophageal speech. The judges were asked whether the communicative

performance (in the two video recordings) was equal or different. If they perceived

differences, they should justify their reply, identifying which aspect had changed,

according to a pre-established evaluation script, with aspects of verbal and non-

verbal communication. Results: In the opinion of S1, there were changes as

regards facial expression, understanding and speed of speech, use of pauses and

voice quality. S2 described the changes in a positive manner for the other aspects:

bodily posture; head movements; facial expression, understanding and speed of

speech, use of pauses and emphasis; voice intensity and quality. For the subjects’

relatives, the aspects most pointed out were: facial expression, understanding the

speech and voice quality. The speech therapist made a more technical

assessment of the verbal communication such as marking emphasis by pauses

and variation in loudness, and they also associated more melodious speech with

improvement in voice quality, although they made little mention of the non-verbal

communication. The lay judges took more notice of the body when they perceived

differences particularly in the gestures and facial expression, in addition to the

improvements in understanding the speech and voice quality. Conclusion: In the

perception of all the judges, verbal communication, so highly valued in the speech

therapist clinic, received greater emphasis in totally laryngectomized individuals

with tracheoesophageal speech, than non-verbal communication. The speech

therapists were shown to identify changes in verbal communication in greater

detail, and the lay judges observed communication from more overall aspect. This

evidences that the speech therapist clinic is able to transcend the voice and place

value on the work with expressiveness in the rehabilitation of these individuals.

Keywords: laryngectomy, communication, intelligibility of speech

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...............................................................................................1

2. OBJETIVO.....................................................................................................4

3. REVISÃO DA LITERATURA .........................................................................5

3.1. Laringectomia total e reabilitação vocal.......................................................5

3.2. A Expressividade na Fonoaudiologia.........................................................13

4. MÉTODO.................................................................................................... 19

4.1. Seleção dos sujeitos...................................................................................19

4.2. Procedimentos............................................................................................23

4.2.1. Avaliação inicial da pesquisadora...........................................................23

4.3. Programa de intervenção fonoaudiológica: recursos expressivos para

laringectomizados totais com fala traqueoesofágica.........................................27

4.4. Procedimentos Pós-Intervenção...............................................................33

4.5. Análise da comunicação dos sujeitos pelos juízes..................................33

4.6. Análise dos resultados.............................................................................35

5. RESULTADOS.............................................................................................37

6. DISCUSSÃO................................................................................................47

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS.........................................................................76

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................ 79

9. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA...................................................................86

ANEXOS...................................................................................................... 87

ANEXO 1: Protocolo do Comitê de Ética e Pesquisa – PUC-SP

ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Sujeitos

ANEXO 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Juízes

ANEXO 4: Roteiro para entrevista inicial

ANEXO 5: Roteiro de avaliação da expressividade dos sujeitos pela

pesquisadora

ANEXO 6: Roteiro de avaliação da comunicação dos sujeitos pelos juízes

ANEXO 7: Descrição do desempenho dos sujeitos no programa de

intervenção fonoaudiológica: recursos expressivos para laringectomizados

com fala traqueoesofágica

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Opinião de S1 sobre sua comunicação na comparação dos vídeos pré

e pós-programa de intervenção..............................................................................39

Quadro 2: Opinião dos parentes de S1 sobre sua comunicação na comparação

dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.....................................................40

Quadro 3: Opinião dos fonoaudiólogos sobre a comunicação de S1 na

comparação dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.................................41

Quadro 4: Opinião juízes leigos sobre a comunicação de S1 na comparação dos

vídeos pré e pós-programa de intervenção............................................................42

Quadro 5: Opinião de S2 sobre sua comunicação na comparação dos vídeos pré

e pós-programa de intervenção..............................................................................43

Quadro 6: Opinião dos parentes de S2 sobre sua comunicação na comparação

dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.....................................................44

Quadro 7: Opinião dos fonoaudiólogos sobre a comunicação de S2 na

comparação dos vídeos pré e pós-programa de intervenção................................45

Quadro 8: Opinião juízes leigos sobre a comunicação de S2 na comparação dos

vídeos pré e pós-programa de intervenção............................................................46

xii

1. INTRODUÇÃO

Dentre as doenças que podem acometer a laringe, o câncer é a mais

agressiva, principalmente quando diagnosticado em estágio avançado. O

tratamento, no caso de lesões malignas extensas, inclui a combinação de cirurgia,

radioterapia e/ou quimioterapia. Essas intervenções são radicais e mutilantes. O

indivíduo terá que aprender a lidar com sua nova condição, que muitas vezes é

vista por ele próprio como a de sobrevivente (Ghirardi, 2007). O impacto na

comunicação é enorme, uma vez que, com a retirada de todo o arcabouço

laríngeo, o mecanismo fonatório básico para a produção da voz é perdido. Dessa

forma, a intervenção fonoaudiológica será direcionada conforme as possibilidades

de cada indivíduo.

A prótese traqueoesofágica (PTE) é um dispositivo implantado

cirurgicamente entre a traquéia e o esôfago. Esse mecanismo constitui-se

basicamente em uma válvula unidirecional, que permite a passagem do fluxo

aéreo pulmonar para o esôfago por meio da oclusão digital do estoma. A nova

fonte sonora é o segmento faringoesofágico (SFE), que vai vibrar e produzir som.

A voz produzida pela PTE é apontada pela literatura (Van As 1998; Jorge et al.

2004; Searl e Ousley 2004; As-Brooks et al. 2005; Soto et al. 2005) como a que

mais se aproxima da voz laríngea, pois em ambas o reservatório de ar utilizado é

o pulmão. Mesmo assim, a qualidade dessa voz está muito distante da voz

laríngea.

Os indivíduos com fala traqueoesofágica passam por uma hierarquia de

procedimentos na reabilitação. O primeiro aspecto a ser trabalhado é a fonação, o

que permite ao indivíduo sair da vida de silêncio imposta pela cirurgia.

Posteriormente, pode-se caminhar na direção do aprimoramento e do

aperfeiçoamento dos recursos comunicativos para, dessa maneira, procurar uma

fala mais natural e diminuir a sensação de estranhamento por parte do ouvinte.

Nessa perspectiva, a expressividade pode ser trabalhada para beneficiar a

comunicação.

Em contrapartida, o fonoaudiólogo, que é o terapeuta da comunicação, no

contexto da laringectomia total, tem focado o seu trabalho apenas na possibilidade

de produzir voz. Poucos estudos (Oliveira et al. 2005; Vial 2005; Ghirardi 2007)

consideram o trabalho com os recursos expressivos em pacientes que tiveram a

laringe retirada em decorrência de câncer. O terapeuta muitas vezes isola a voz

ao direcionar o trabalho para a produção vocal e esquece de outros aspectos,

como velocidade de fala, uso de ênfase e pausa, além de inflexão, isso para levar

em conta apenas os aspectos verbais. Os não-verbais, como postura, gestos e

expressão facial são pouco valorizados na fonoterapia desse grupo de pacientes.

Contextualizar a utilização dos recursos verbais e não-verbais ao discurso é, sem

dúvida, um bom caminho para uma comunicação mais eficiente, ainda mais se for

considerada a qualidade de voz alterada desses indivíduos.

Na pesquisa de Ghirardi (2007), que teve como foco a terapia

fonoaudiológica na perspectiva de médicos, fonoaudiólogos e indivíduos com fala

traqueoesofágica, a expressividade apareceu no discurso do médico e do

laringectomizado, mas não no do fonoaudiólogo. Esses dados colaboraram para o

interesse da presente pesquisa, que pretende investigar os possíveis benefícios

de uma intervenção fonoaudiológica focada na expressividade para esses

indivíduos e trazer uma reflexão para a Fonoaudiologia acerca de nossa prática

clínica.

Segundo Madureira (2005), quando se considera que uma fala é

expressiva, geralmente se faz alusão a uma fala marcada pela variabilidade de

padrões melódicos e rítmicos. Contudo, a autora discorre que toda fala é

expressiva, pois sempre carrega alguma forma de atitude, emoção, crença e

estado físico do locutor. Portanto, mesmo uma fala considerada monótona é

expressiva. Para a autora, a fala é a parte sonora da linguagem e é essa

materialidade que oferece várias possibilidades a serem trabalhadas para a

expressão dos sentidos.

Com base no que foi exposto até o momento levanta-se as seguintes

questões: será que o trabalho com a expressividade pode ser um bom caminho na

reabilitação de indivíduos com fala traqueoesofágica? A utilização de recursos

expressivos, como a melodia, a ênfase e a pausa, aliados à comunicação não-

verbal, como gestos, postura e expressão facial, no discurso poderá tornar a

comunicação mais efetiva e, dessa forma, beneficiar esses sujeitos?

Vale ressaltar que estudos sobre intervenção em laringectomia total são

escassos, sobretudo quando se busca relacionar a reabilitação à expressividade.

Entende-se que pesquisas nesse sentido podem contribuir para gerar maior

reflexão sobre a atuação fonoaudiólogica.

2. OBJETIVO

2.1. Objetivo Geral

Analisar a expressividade pré e pós-realização de um programa de

intervenção fonoaudiológica em dois indivíduos com fala traqueoesofágica.

2.2. Objetivos Específicos

• Caracterizar aspectos expressivos da comunicação não-verbal, como

postura corporal, gestos, movimentos de cabeça e expressão facial na

comparação das gravações pré e pós-intervenção, segundo a opinião dos próprios

sujeitos da pesquisa, três parentes destes, três juízes fonoaudiólogos com

experiência no atendimento a pacientes oncológicos e três juízes leigos.

• Caracterizar aspectos expressivos da comunicação verbal, como

compreensão de fala, velocidade, uso de pausas e ênfase, intensidade e

qualidade de voz na comparação das gravações pré e pós-intervenção, segundo a

opinião dos próprios sujeitos da pesquisa, três parentes destes, três juízes

fonoaudiólogos com experiência no atendimento a pacientes oncológicos e três

juízes leigos.

3. REVISÃO DA LITERATURA

A apresentação desta revisão está dividida em dois subcapítulos: o

primeiro, intitulado Laringectomia total e reabilitação vocal, traz estudos sobre o

procedimento cirúrgico para a retirada da laringe e a reabilitação fonoaudiológica

no pós-operatório. No segundo aborda-se a questão da Expressividade na

Fonoaudiologia, com referências que discutem esse tema, além de pesquisas

cujo enfoque esteja na utilização dos recursos expressivos, com o intuito de

maximizar a comunicação de indivíduos laringectomizados. Optou-se por não

seguir a ordem cronológica na menção às pesquisas e privilegiar a divisão dos

autores de acordo com o assunto.

3.1. Laringectomia total e reabilitação vocal

O câncer de laringe ocorre mais freqüentemente em homens numa

proporção de 10:1 e, no Brasil, a maioria desses tumores é transglótico, ou seja,

se estendem pelos três níveis glóticos, no diagnóstico (Kowalski 2002). O autor

afirma que estimativas apontam a cidade de São Paulo como uma das que

possuem as maiores taxas mundiais de incidência, uma vez que no ano de 1998,

o registro foi de 14,9:100 mil homens e 5,1:100 mil mulheres com diagnóstico de

câncer de laringe. O número de laringectomias totais realizadas no Brasil foi

crescente nas últimas três décadas, como apresentou o levantamento realizado

por Aprigliano e Mello (2006).

Após a cirurgia, dificuldades de várias naturezas podem ser observadas,

não apenas as referentes à comunicação, mas também algumas relacionadas

com a respiração e a alimentação. Segundo Cleto (2005), devido a passagem do

fluxo aéreo não ocorrer mais pelas fossas nasais, a sensibilidade olfativa fica

reduzida, pois as células sensitivas aí localizadas deixaram de ser estimuladas.

Como conseqüência da interligação existente entre as vias, a sensibilidade

gustativa estará também alterada. Assim, para a autora, o período pós-cirúrgico

desses pacientes é marcado por um grande impacto na qualidade de vida,

provocado não apenas pela perda de sua principal forma de comunicação oral,

mas também pelas modificações agora existentes em funções vitais, como a

respiração e a deglutição. Assim, o sujeito terá que se acostumar com a entrada e

saída de ar diretamente pelo traqueostoma, o que antes era realizado pelas

cavidades oral e nasal. Em função de todas essas modificações, o indivíduo

laringectomizado perde em qualidade de comunicação e, logo, em qualidade de

vida.

Quanto às manifestações de pacientes laringectomizados, Silveira e

Bettinelli (2004) identificaram quatro categorias principais: limitações decorrentes

da imagem corporal alterada, impacto da convivência social, importância do apoio

familiar e alterações psicológicas. Essas manifestações foram fortemente

associadas à presença do traqueostoma e à afonia, pelo estranhamento causado

e pela falta de informação por parte da sociedade.

Ao relatarem o caso clínico de um índivíduo laringectomizado com fala

esofágica, Nemr et al. (2006) destacaram que a retomada da comunicação é

fundamental para que o paciente recupere sua autonomia. Os autores

acrescentam que nas cirurgias de cabeça e pescoço, frente a radicalidade do

tratamento oncológico que inclui as grandes mutilações, buscar por alternativas

que apontem para uma comunicação efetiva e que atenda às necessidades do

indivíduo propicia melhor qualidade de vida.

Em estudo realizado por Carmagnani (1994), 19 pacientes submetidos a

laringectomia total foram entrevistados com o objetivo de descrever o grau de

conhecimento dos indivíduos sobre o seu diagnóstico, tratamento e reabilitação da

comunicação oral. Verificou-se como resultados que as informações pré-

operatórias fornecidas pelos profissionais da saúde a pacientes que passam por

cirurgias extensas, como é o caso dos sujeitos da pesquisa, nem sempre são

completas ou dadas de forma adequada. Esse trabalho revelou que mais da

metade da amostra tinha conhecimento quanto ao diagnóstico e tratamento.

Porém, em relação à comunicação oral, 79% não tinha conhecimento. A autora

concluiu que a falta de informação pré-cirurgia dificulta o processo terapêutico e

que o impacto advindo com a conscientização da perda definitiva da voz laríngea

pode ser um obstáculo à aquisição de uma voz alternativa.

Na pesquisa de Mekaru et al. (2000) o objetivo foi determinar a eficácia das

formas de reabilitação fonoaudiológica para laringectomizados totais. Foram

entrevistados 20 indivíduos e estes responderam a um questionário elaborado

para se obter dados sobre as orientações pré e pós-operatórias. Concluiu-se que

as orientações nesses dois momentos contribuíram para a reabilitação dos

pacientes, uma vez que 45% dos sujeitos (no pré-operatório) e 75% (no pós-

operatório) relataram satisfação e compreensão das informações dadas. Outros

90% afirmaram melhora na qualidade de vida com o atendimento fonoaudiológico.

Os achados evidenciam a importância de tais procedimentos na intervenção junto

ao laringectomizado total.

O fonoaudiólogo que atua na reabilitação pós-laringectomia total possibilita

a retomada da comunicação do laringectomizado. As vias alternativas de fonação

alaríngea são: o desenvolvimento da voz esofágica, a adaptação do vibrador

laríngeo e a utilização e adaptação da prótese traqueoesofágica (PTE) (Furia et

al., 2000; Motta et al. 2001; Behlau et al., 2005).

Autores como Carmagnani (1994), Barros (2002), Combochi (2002), Brum

(2003) e Behlau (2005) afirmaram que embora cada uma das três formas de vozes

alternativas, aliadas a fonoterapia, ofereçam diferentes graus de satisfação,

adaptabilidade e inteligibilidade, nenhuma delas apresenta total sucesso em

relação a esses aspectos.

Com relação ao grau de satisfação de indivíduos submetidos à

laringectomia total com a comunicação atual, Assayag et al. (2006) descreveram

que a implantação de um Serviço de Fonoaudiologia nas instituições de

atendimento oncológico em cabeça e pescoço é fundamental. As autoras

pontuaram que, na sua amostra, os sujeitos queixaram-se da falta de informações,

no período pré ou pós-operatório, sobre a possibilidade de reabilitação da

comunicação e os meios disponíveis para tal. Dos nove sujeitos avaliados, apenas

dois afirmaram ter passado por atendimento fonoaudiológico e estar satisfeitos

com a sua comunicação atual. Apenas um deles, no entanto, possuía fala

traqueoesofágica.

De acordo com Fúria et al. (2000) e Behlau et al. (2005), até a década de

1980, o indivíduo submetido à laringectomia total tinha como possibilidades para

reabilitação vocal apenas o uso de laringe eletrônica ou eletrolaringe e o

aprendizado da voz esofágica. A partir desse momento, porém, surgiu a PTE, cujo

implante é cirúrgico. Essa prótese consiste em um dispositivo unidirecional, ou

seja, o ar pulmonar passa da traquéia para o esôfago e não há refluxo de ar para

a traquéia, o que permite a fonação pela vibração do segmento faringoesofágico

(SFE), localizado no esôfago.

Autores como Fúria et al. (2000), Barros (2002) e Behlau et al. (2005)

reconheceram que a voz traqueoesofágica assemelha-se em alguns pontos à voz

esofágica, uma vez que ambas são produzidas a partir da vibração do SFE e a

qualidade vocal é rouca, grave e aperiódica. A voz traqueoesofágica, entretanto,

leva vantagens sobre a voz esofágica devido ao suporte aéreo pulmonar utilizado

para sua produção. A voz esofágica conta com o ar armazenado no esôfago para

as emissões, cuja capacidade de reservatório de ar é restrita, cerca de 80 ml, o

que acarreta tempos máximos de fonação reduzidos.

Os mesmos autores concordam que, com a utilização do ar pulmonar, que

é direcionado para o esôfago e trato vocal por meio da oclusão digital do estoma,

o indivíduo com PTE produz uma voz semelhante a um excelente falante

esofágico. Outra vantagem é que o tempo de emissão será mais longo, compatível

com os falantes laríngeos. Isso favorece a velocidade e a fluência de fala

habituais, bem como permiti melhor variação de intensidade e maior possibilidade

de modulação tanto do pitch, quanto da loudness da voz.

A pesquisa de Jorge et al. (2004) investigou os parâmetros acústicos de

curto e longo termo da qualidade vocal em modalidades de fonação esofágica e

traqueoesofágica. Para isso, avaliaram dois sujeitos, cada um com as

modalidades de fonação alaríngea anteriormente mencionadas e os compararam

a um falante laríngeo de referência. Constatou-se que a PTE propiciou resultados

mais próximos à fonação laríngea em termos de intensidade, freqüência

fundamental e tempo máximo de fonação.

No estudo de Busch e Carvalho (2000) foram avaliados 11 indivíduos

subdivididos em dois grupos: seis foram submetidos à laringectomia near-total e

cinco à laringectomia total, com utilização de PTE. O objetivo foi comparar os

parâmetros vocais e a inteligibilidade de fala entre esses dois grupos. Após

análise subjetiva e objetiva das vozes, verificaram que todos os indivíduos

possuíam qualidade vocal do tipo rouca, porém nos indivíduos com PTE houve

maior tendência à voz tensa e picth mais agudizado, além de tempos máximos de

fonação discretamente maiores. O grupo submetido à laringectomia total

evidenciou, também, menor variação da loudness e menor inteligibilidade de fala.

Para investigar se a qualidade vocal, determinada pela análise perceptivo-

auditiva, de laringectomizados com fala traqueoesofágica e de falantes laríngeos

poderia estar correlacionada aos parâmetros acústicos e tempo máximo de

fonação, Van As et al. (1998) gravaram a voz na emissão sustentada da vogal / a /

de 21 laringectomizados e de 20 falantes laríngeos. As amostras foram

apresentadas a juízes que desconheciam a voz com PTE. Para a avaliação da voz

foi utilizada uma escala de sete pontos que graduava alguns parâmetros

semânticos, como: alterada-normal, feia-bonita, pouco expressiva-expressiva,

fraca-forte, etc. A análise acústica mensurou parâmetros como ataque vocal,

irregularidade, sub-harmônicos, ruído e tensão. Como conclusão o estudo apontou

que, embora com baixa correlação entre as análises, existiram grandes diferenças

entre laringectomizados com PTE e falantes laríngeos do grupo estudado.

A pesquisa de Barros (2002) teve como objetivo avaliar a efetividade da

comunicação oral, qualidade de vida e depressão. Para isso, foram analisados 82

pacientes submetidos à laringectomia total ou faringolaringectomia. Dessa

amostra, 41 (50%) indivíduos desenvolveram comunicação oral alaríngea. Desse

sub-total, 18 (44%) desenvolveram a voz traqueoesofágica e esta foi julgada boa

em 72,2% dos casos, moderada em 22,2% e ruim em 5,6%. Obteve-se como

achados que a voz traqueoesofágica foi mais efetiva do que a voz esofágica ou a

eletrolaringe e que a comunicação não foi considerada essencial para promover

ou manter a qualidade de vida. Não foi estabelecida uma correlação entre

efetividade da comunicação, qualidade de vida e depressão.

Em contrapartida, no estudo realizado por Combochi (2002) observou-se

que a voz do laringectomizado está intimamente relacionada à qualidade de vida.

Esta variável foi considerada menor nos sujeitos que possuíam pior qualidade de

voz. A metodologia consistiu de aplicação e análise do Questionário de Qualidade

de Vida e Voz (QVV) em pessoas submetidas à laringectomia total, que utilizavam

como forma de comunicação oral a voz esofágica e a voz traqueoesofágica.

Concluiu-se que os sujeitos com voz traqueoesofágica apresentaram escores mais

altos quanto à qualidade de vida do que os falantes esofágicos.

D’amico (2000) referiu a Associação Brasileira dos Laringectomizados,

entidade que reúne pacientes de várias instituições hospitalares e funciona como

um centro de convivência. Essa entidade organiza palestras, por meio da equipe

multidisciplinar, para orientações e esclarecimentos diversos. Trata-se de um

grupo aberto, de apoio e de referência, na qual a família do paciente também é

convidada a participar. A autora afirmou que o comprometimento da expressão

oral ocasiona tensão física e emocional. Entretanto, ela entende o ato de se

expressar como um todo, que inclui não apenas a linguagem oral, mas engloba o

movimento, o gesto e o olhar. Assim, desde o ano de 1996, foram estimuladas

atividades que envolvem o corpo todo, como danças circulares (de roda), para que

o paciente possa entrar em contato com seu corpo de forma prazerosa e lúdica.

Com isso, a fim de desenvolver sentimentos de alegria, bem-estar e maior

integração, os resultados obtidos foram positivos e os pacientes relataram alívio

da tensão e da ansiedade, além de melhora do humor e da depressão.

A voz de laringectomizados com fala traqueoesofágica foi analisada sob a

perspectiva de juízes experientes (fonoaudiólogos) e juízes leigos na pesquisa de

Van As et al. (2003). Participaram do estudo 40 sujeitos laringectomizados totais

com PTE, 20 leigos e quatro fonoaudiólogos treinados. A amostra de fala foi a

leitura de um texto, com duração média de 90 segundos. Para a avaliação foi

elaborada escala semântica

com graduação de sete pontos. Os termos dos

parâmetros analisados foram adaptados para os leigos, para facilitar a

compreensão destes. Os fonoaudiólogos foram mais eficientes na avaliação da

qualidade vocal que os leigos, o que já era esperado, porém a opinião dos leigos

mostrou impacto importante nesse tipo de estudo. Outro dado relevante foi que os

juízes leigos denominaram a voz de forma mais negativa do que os

fonoaudiólogos, o que revelou que o padrão de normalidade entre ambos é

diferente. No entanto, para os juízes leigos foi mais difícil identificar nuances de

alteração vocal representadas nas escalas.

Outra pesquisa que considerou a opinião de juízes leigos sobre a voz com

PTE foi o estudo de Eadie e Doyle (2005). Foram avaliadas as vozes de 20

falantes traqueoesofágicos, segundo critérios de agradabilidade e aceitabilidade

da voz na opinião de dez juízes leigos. Como resultados encontraram uma

correlação significativa entre aceitabilidade e agradabilidade da voz dos sujeitos e

que esses critérios podem ser adotados na prática clínica, na medida em que são

atributos que descrevem melhor a voz de falantes traqueoesofágicos.

3.2. A Expressividade na Fonoaudiologia

O termo expressividade aparece em várias pesquisas na área

fonoaudiológica nos últimos anos, porém observa-se que desde seus primórdios a

Os autores selecionaram de 19 a 20 parâmetros bipolares para serem avaliados em escalas de

sete pontos. Exemplos de parâmetros referentes à voz: alterada-normal, desagradável-agradável,

feia-bonita, monótona-melódica, etc.

Fonoaudiologia se preocupa com esse tema. No entanto, muitos trabalhos não

foram publicados em formato de artigos, mas em pesquisas de pós-graduação,

dissertações e teses, como aponta Borrego et al. (2007). Os autores referiram que

as pesquisas que se debruçam sobre as questões que envolvem a expressividade

relacionam-se principalmente à voz profissional.

Referências como Gimenes (2003), Souza e Gayotto (2004), Viola (2006) e

Souza (2007) discorreram sobre a expressividade e a sua importância no

processo da comunicação oral, na medida em que representa um refinamento dos

recursos vocais na transmissão da mensagem. Dessa forma, consideraram que a

função principal da expressão é estabelecer relações e favorecer a comunicação

entre os sujeitos e isso é, na maioria das vezes, intencional, pois representa um

meio para a transmissão efetiva de idéias, sentimentos e estados de espírito. Os

autores enfatizaram que a expressão deve ser almejada como meio para afetar e

ser afetado pelo outro e, assim, estabelecer relações sociais.

No estudo realizado por Andrada e Silva et al. (2007) para caracterizar o

conceito de expressividade junto à comunidade, verificou-se que esta foi apontada

pela população em geral como uma característica inerente à “boa comunicação” e

que esteve vinculada a aspectos positivos do discurso, ou seja, foi percebida

como uma habilidade que o bom falante possui. No entanto, para os autores, a

expressividade é uma característica individual da fala de todos os sujeitos, que

pode ou não estar relacionada aos aspectos anteriormente citados.

Ao adotar a terminologia “clínica da expressão vocal”, Steuer (2003)

compreendeu a voz como um gesto expressivo, na medida em que a partir dela,

todo um conjunto de características expressivas pode ser identificado. Além disso,

a autora afirmou que o corpo é um importante instrumento de trabalho da

expressividade, uma vez que amplia e enriquece os elementos comunicativos.

Autores como Rector e Cotes (2005) apontaram para o uso da

expressividade corporal e articulatória como meio de se abrir espaço para maior

reflexão sobre o desenvolvimento de um trabalho mais global junto àqueles que

almejam o melhor desempenho de sua expressividade. Os autores afirmaram que

corpo e articulação, quando utilizados de forma conjunta na expressão oral,

possibilitam um resultado completo e de impacto positivo. Algumas características

foram colocadas como fundamentais à expressividade, como o uso de uma

variedade vocal, na medida em que se dá ritmo à fala, por meio de pausas, da

alternância de frases curtas e frases longas, entre outras; o uso de gestos, posto

que esses dão dinâmica e energia ao enunciado e dão ênfase ao que se quer

dizer; expressar emoções, uma vez que o misto de voz e expressão facial constitui

elementos que transmitem maior emoção; usar o olhar, ser espontâneo,

desenvolver um estilo pessoal. No que concerne à expressividade da fala,

descreveram que se deve atentar a pronuncia das consoantes e vogais, ao modo

de articulação, à nasalização, à prosódia, à coarticulação, entre outros.

Com o objetivo de analisar a produção fonoaudiológica sobre

expressividade oral e corporal, para apontar as convergências e divergências

relacionadas aos parâmetros pesquisados ou trabalhados, Viola e Ferreira (2007)

pesquisaram capítulos de livro, dissertações e teses que investigavam a

expressividade. Esse estudo apontou como resultados que muitos protocolos

destinavam-se a avaliação de aspectos como: qualidade vocal, ressonância, pitch,

movimentos de curva melódica, loudness, pausas, duração de segmentos,

velocidade, ritmo, articulação, acento e fluência. As autoras concluíram que a

expressividade oral é mais contemplada nas pesquisas quando comparada a

corporal, bem como que poucos trabalhos se valem da análise acústica e que

houve convergência entre as metodologias propostas.

Na pesquisa desenvolvida por Oliveira et al. (2005) foi realizado um

treinamento para aprimorar os recursos vocais em pacientes laringectomizados

totais com PTE. Durante o treinamento, foram realizadas estratégias para

adaptação da PTE e aperfeiçoamento da voz. Os autores tiveram como resultados

que aspectos como a melodia frasal e a melodia para o canto receberam as

maiores incidências de melhora, o que pode sugerir que a terapia fonoaudiológica

com ênfase na variação melódica para essa população pode melhorar sua

qualidade de comunicação. Esse estudo apontou também que a maior crítica da

literatura sobre a voz traqueoesofágica é a tendência à voz monótona e que a

utilização de exercícios melódicos parecem ter interferido positivamente nos

resultados. Portanto, o trabalho com a melodia pode ter ajudado os sujeitos a

aproveitarem melhor a fonte sonora obtida por intermédio da PTE.

Na pesquisa de Vial (2005), que avaliou a comunicação de com indivíduos

laringectomizados usuários de eletrolaringe, observou-se a importância dos

recursos não-verbais na comunicação para a complementação do que é dito

oralmente. Nesse estudo houve maior referência para a necessidade de

contemplar a expressividade no processo de reabilitação, pois essa desempenha

forte função impressiva no ouvinte, ou seja, o uso de gestos, mudanças de

postura, de tônus corporal e expressões faciais potencializam a comunicação.

Concluiu-se que o trabalho fonoaudiológico deve enfatizar a comunicação como

um processo que acontece com todo o corpo e de maneira intersubjetiva, de forma

a abordar elementos não-verbais e relacionais, com o objetivo de aprimorar a

comunicação do falante não-laríngeo e contribuir para sua reestruturação

subjetiva.

Com o objetivo de apresentar uma proposta terapêutica em grupo junto à

laringectomizados totais, Mourão et al. (2006) apontam que a terapia em grupo é

extremamente eficaz no processo de superação das limitações decorrentes do

adoecimento, uma vez que a aceitação da problemática é um passo importante

para a integração social. Nessa pesquisa dez sujeitos foram atendidos

conjuntamente durante seis meses (26 encontros semanais). Durante os

encontros foram realizadas atividades destinadas à socialização, ao

autoconhecimento e discussão de temas do interesse do grupo. Como resultados,

as autoras apontaram que ficou evidente que as mais diversas formas de

expressão dos sujeitos analisados, evidenciadas de acordo com as

particularidades da situação, mostram várias formas de posicionamento e

importância social. Além disso, ficou marcado que o sujeito pode perceber melhor

a sua comunicação e a si mesmo a partir da observação do outro.

Na pesquisa de Ghirardi (2007) a expressividade foi a questão principal

feita em entrevista a fonoaudiólogos, médicos e indivíduos com PTE a fim de

mapear os princípios e métodos da terapia fonoaudiológica sob esses diferentes

pontos de vista. Foi evidente a posição dos fonoaudiólogos quanto ao

favorecimento da fonação em detrimento de outros recursos da comunicação, pois

o sucesso da reabilitação, segundo esses profissionais, é alcançado quando o

indivíduo usa a PTE como principal forma de comunicação. Os médicos, por outro

lado, afirmaram ter a terapia fonoaudiológica a função de dar maior autonomia ao

sujeito, por meio da utilização de recursos expressivos e domínio do uso da

prótese. Os usuários relataram como pontos positivos na reabilitação

fonoaudiológica o ganho em relação à qualidade de vida, à recuperação da fala e

sua reintegração social.

4. MÉTODO

Esse estudo de caráter prospectivo, descritivo e qualitativo foi aprovado

pelo Comitê de Ética do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia

(PEPG) da PUC/SP (Anexo 1).

4.1. Seleção dos sujeitos

Para fazer a seleção dos sujeitos, a pesquisadora contou com o auxílio do

representante de uma empresa que comercializa próteses traqueoesofágicas

(PTE). Os objetivos da pesquisa foram esclarecidos para ver a possibilidade deste

para fornecer uma lista de contatos. Os clientes deveriam se encaixar nas

seguintes condições:

- Sujeitos que tiveram câncer de laringe, submetidos à laringectomia total e

que implantaram a PTE há mais de um ano. Esse tempo foi estabelecido porque,

de acordo com a literatura (MAX et al. 1996, VAN AS 1998), somente após esse

período a voz com prótese pode ser considerada estável;

- Residir na cidade de São Paulo com o intuito garantir a presença na

maioria dos encontros do programa de intervenção;

Com base nessas condições, a empresa consultou no seu arquivo clientes

que haviam feito pelo menos uma troca de PTE. Em seguida entrou em contato

com seus clientes, via telefone, e informou estar ciente da pesquisa a ser

desenvolvida pela fonoaudióloga pesquisadora da PUC/SP com indivíduos

laringectomizados e solicitou autorização para repassar os números de telefones a

mesma. Inicialmente a empresa disponibilizou uma lista com os contatos de dez

clientes. No contato telefônico a pesquisadora se apresentou fez o convite a cada

um dos clientes para participar de uma entrevista, na qual seriam selecionados

indivíduos para um programa de intervenção que visava aprimorar alguns

aspectos da comunicação, o qual seria realizado em clínica particular. Nesse

momento foi mencionado que esse programa fazia parte de uma pesquisa, que

constaria de quatro encontros de duas horas cada e que os gastos com transporte

seriam totalmente cobertos pela pesquisadora. Foi esclarecido ao cliente que o

programa de intervenção desenvolvido era seqüencial, portanto faltas e/ou atrasos

aos encontros iriam prejudicar o andamento do trabalho, visto que a cada encontro

seria abordado um aspecto diferente da comunicação.

Da lista com dez clientes que a empresa disponibilizou, apenas um aceitou

comparecer à entrevista, pois cinco indivíduos haviam comprado a PTE, mas

ainda não a tinham colocado; um estava internado com problemas de saúde; dois

deram números comerciais na hora da compra da PTE e não foram localizados; e

finalmente, um não aceitou participar. A mesma empresa, em seguida, forneceu

uma segunda lista com mais dez contatos e, desses, dois indivíduos aceitaram

comparecer à entrevista com a fonoaudióloga pesquisadora, pois três ainda não

haviam implantado a PTE; três estavam com problemas de saúde; e dois não

foram localizados. Ao final, portanto, restaram três indivíduos, os quais foram

convocados à entrevista.

Todas as etapas seguintes foram realizadas em clínica particular. Para a

entrevista individual, com os sujeitos contatados, foi elaborado um roteiro (Anexo

4), que teve o objetivo de levantar dados considerados relevantes à proposta de

intervenção fonoaudiológica, como investigar o universo comunicativo do sujeito

antes e depois da cirurgia e de que forma foi feita a sua adaptação à PTE.

Na entrevista, a pesquisadora seguiu os seguintes critérios para seleção

dos sujeitos:

- Aparentar bom estado de saúde geral e não apresentar problemas com a

PTE, isto é, qualquer incômodo com esta;

- Ter realizado fonoterapia anterior para adaptação da prótese e recebido

alta fonoaudiológica, uma vez que a presente pesquisa não se destinou à

adaptação da mesma;

- Não estar em atendimento quimioterápico e/ou radioterápico, pois esses

tratamentos geram efeitos agudos para todo o organismo;

- Não apresentar doença neurológica associada, para não haver

dificuldades de compreensão da proposta a ser apresentada.

Nessa ocasião foram apontados os riscos e benefícios e esclarecido o

tempo de realização do trabalho a fim de que os sujeitos aceitassem ou não

participar. Também foi esclarecido que a intervenção seria em grupo. Após a

entrevista, os três sujeitos se encaixaram nos critérios pré-estabelecidos, porém

houve desistência de um dos entrevistados, pois residia distante da clínica e

acreditava ser difícil comparecer a todos os encontros. Os dois sujeitos que

aceitaram participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

(Anexo 2) e, em seguida coletou-se uma amostra de fala, gravada em áudio e

vídeo. Ficou acordado que, na ocorrência de falta, o sujeito deveria chegar 20

minutos antes do restante do grupo, na sessão subseqüente, para que lhe fosse

repassado o que havia sido feito no encontro em que faltou, com o objetivo de que

não ficasse aquém do grupo.

Foi feita a gravação da fala espontânea a partir da apresentação, na tela do

computador, de duas fotografias da cidade de São Paulo na década de 1950 para

que escolhesse uma da qual gostaria de falar. Para que o sujeito iniciasse o

discurso, foi feita a seguinte pergunta: Olhando essa foto, fale o que lhe vem à

cabeça?

As fotografias utilizadas constam das figuras 1 e 2:

Figura 1*: Praça da Sé, em 1954.

*Adquirida em janeiro de 2007, em banca de comércio informal na Avenida Paulista (São Paulo – SP).

Figura 2*: Vale do Anhangabaú, em 1954.

*Adquirida em janeiro de 2007, em banca de comércio informal na Avenida Paulista (São Paulo – SP).

A gravação foi realizada individualmente, em câmera digital posicionada em

um tripé, modelo Sony Cyber-shot 6.0 mega pixels, durante todo o discurso. O

sujeito permaneceu na posição que se sentiu mais confortável para a gravação

(em pé ou sentado), a uma distância de três metros da câmera, para que fossem

enquadrados o rosto e o tronco.

Após a gravação pré-intervenção, a fonoaudióloga pesquisadora realizou

a análise das características comunicativas e expressivas dos sujeitos. Foi

elaborado, para isso, um roteiro específico (Anexo 5), baseado nos conceitos

de Kyrillos (2005), a partir do qual foi avaliada, de forma descritiva, a

comunicação dos sujeitos segundo os aspectos não-verbais (postura corporal,

gestos, meneios de cabeça, expressão facial), assim como aspectos

relacionados a comunicação verbal (articulação da fala, velocidade, pausa,

ênfase, inflexão, sonoridade, pitch, loudness, ressonância, ataque vocal e

qualidade vocal).

Essa análise deu subsídios para que fossem conhecidas as

características comunicativas dos sujeitos e, se necessário, pudesse modificar

algum aspecto do planejamento inicial do programa de intervenção.

4.2. Avaliação inicial da pesquisadora

• Sujeito 1: MSF

Caracterização:

MSF, sexo masculino, 72 anos é vendedor e realizou laringectomia total

para retirada de um carcinoma epidermóide, com esvaziamento cervical radical

bilateral há dois anos e meio. Passou por tratamento com radioterapia, o qual foi

finalizado há mais de dois anos. Fez fonoterapia por 4 meses antes de colocar a

PTE, período em que tentou a aquisição da voz esofágica. Realizou implantação

secundária da PTE e passou por mais 10 meses de fonoterapia para a adaptação

desta, com dois atendimentos semanais. Afirmou que continua praticando

exercícios fonoaudiológicos, como os referentes à articulação, respiração,

alongamento de braços e abertura de boca.

Relação e cuidados com a prótese:

- O próprio Sujeito 1 faz a higienização uma vez ao dia com água e escovinha.

Realizou uma troca e está com a atual prótese há um mês. Ele pretende trocá-la

em nove meses, pois a última teve validade de um ano. Considera-se satisfeito e

pretende continuar se comunicando por meio da PTE.

Hábitos cotidianos (atuais/anteriores à cirurgia):

- O Sujeito 1 afirmou que sua hidratação diária é de dois copos de água, pois tem

dificuldades para ingerir líquidos. Relatou que precisa tomar água em goles

pequenos e que logo após a ingestão sua voz não sai. Com relação ao sono,

afirmou que dorme entre quatro e cinco horas por dia. Quanto à alimentação

referiu comer de tudo e não ter dificuldades com consistência pastosas e sólidas.

Não pratica atividade física. Não fuma atualmente, mas fumou durante 50 anos

(três maços de cigarro por dia). Parou de fumar faz dois anos, mas afirmou ainda

sentir vontade. Costuma beber uma taça de vinho esporadicamente (uma vez a

cada duas semanas). Anteriormente fazia uso de bebidas alcoólicas com uma

freqüência maior e ingeria apenas bebidas destiladas.

Na avaliação da comunicação não-verbal foi observado que em relação à

postura corporal no vídeo, o sujeito estava sentado e manteve o braço livre colado

ao corpo durante a maior parte do tempo, porém fez alguns gestos simbólicos com

a mão livre, os quais marcam ênfases no discurso. Quando fez alguma negativa,

realizou movimentos sutis com a cabeça. Faz contato visual durante todo o

discurso.

Quanto aos recursos da comunicação verbal foi observado articulação

precisa, porém amplitude de abertura de boca limitada. Velocidade de fala

reduzida pelo excessivo uso de pausas, o que deixou a fala entrecortada. Essas

pausas são tanto expressivas quanto para respiração. A ênfase é marcada por

gestos de braço repetitivos, movimentos de sobrancelhas, contato visual e uso de

pausas. Às vezes o discurso é excessivamente marcado pelas ênfases. Quanto à

inflexão, faz variações de curvas melódicas, mas tende a usar mais a curva

descendente, marcada pela mudança no pitch da voz. A sonoridade manteve-se

constante, o que conferiu fluência ao discurso; o pitch foi considerado grave;

loudness forte; ataque vocal isocrônico; e a qualidade vocal rouca em grau severo,

com soprosidade, tensão e instábilidade em grau leve.

• Sujeito 2: MABM

Caracterização:

MABM, sexo feminino, 47 anos é manicure e realizou a laringectomia total

para retirada de um carcinoma epidermóide há dois anos e meio. Fez tratamento

de quimio e radioterapia há dois anos. A fonoterapia para aquisição da voz

esofágica teve duração de quatro meses mas, com o insucesso no aprendizado

desta, colocou a prótese há um ano e fez fonoterapia por mais quatro meses (um

atendimento por semana). Quanto à realização de exercícios fonoaudiológicos,

atualmente, ela referiu exercícios para fonação, como leitura, e relaxamento.

Relação e cuidados com a prótese:

- S2 relatou que ela mesma higieniza sua prótese com escovinha e água, mas às

vezes utiliza o medicamento Nistadina por via oral. Realizou duas trocas e teve

problemas anteriores por causa de excessiva secreção. Está com a prótese atual

há um mês e pretende trocá-la quando for necessário. Considera-se satisfeita e

pretende continuar comunicando-se com prótese traqueoesofágica.

Hábitos cotidianos (atuais/anteriores à cirurgia):

- S2 costuma ingerir de um a dois copos de água por dia, pois se queixa de

salivação excessiva. Dorme cerca de oito horas diariamente, mas afirmou precisar

fazer uso de medicação para conseguir dormir. Quanto à alimentação tem

dificuldades para ingerir sólidos porque estes prejudicam sua fonação após a

deglutição e cítricos, pois aumentam sua salivação. Atualmente não fuma, mas

fumou durante 27 anos e parou há seis anos. Nunca ingeriu bebidas alcoólicas.

Foi observado na avaliação da comunicação não-verbal durante a gravação

que S2 estava sentado e com o corpo inicialmente inclinado para frente, mas

relaxou ao longo do discurso e alinhou a coluna. Usou predominantemente gestos

com a mão livre, mas esses gestos não estavam ligados ao discurso, pois se

mostraram repetitivos. Fez movimentos com os olhos, sobrancelhas e boca, os

quais foram usados como marcadores de ênfases no discurso.

Na avaliação dos recursos verbais observou-se que a amplitude de abertura

da boca estava reduzida, às vezes com articulação travada. Velocidade de fala

acelerada em alguns trechos. Utilizou pouco a ênfase na fala. A inflexão foi

marcada por curvas melódicas ascendentes no início da fala, mas na maior parte

do discurso a inflexão não foi destacada.

A sonoridade manteve-se constante; pitch médio; loudness adequada;

ataque vocal isocrônico e a qualidade vocal rouco-soprosa em grau moderado,

tensa e instável em grau leve.

4.3. Programa de intervenção fonoaudiológica: recursos expressivos

para laringectomizados totais com fala traqueoesofágica

O referido programa de intervenção foi desenvolvido com dois sujeitos, em

quatro encontros, uma vez por semana e com duração de duas horas cada, num

total de oito horas. O foco do trabalho foi a expressividade na comunicação verbal

e não-verbal. Os aspectos da comunicação verbal enfatizados na intervenção

proposta foram: articulação, velocidade de fala, inflexão, pausa e ênfase. Os

aspectos da comunicação não-verbal contemplaram gestos, postura e expressão

facial.

A intervenção constou de tarefas diversas, com base em vivências que

propiciassem uma melhor percepção aos sujeitos dos aspectos trabalhados. Os

sujeitos foram levados a realizar diferentes ajustes verbais e não-verbais para a

execução das tarefas.

Durante todo o processo de intervenção foram utilizadas estratégias para

aumentar a percepção dos sujeitos com relação ao seu desempenho. Para isso,

foram realizadas áudio-vídeo-gravações individuais de amostras de fala, as quais

foram apresentadas aos participantes para discussão entre eles.

Ao final de cada encontro, a pesquisadora fez um relatório descritivo acerca

de tudo o que aconteceu durante o mesmo, que incluiu os comentários dos

participantes, o que foi apontado como dificuldades, o desempenho geral dos

sujeitos e as observações da pesquisadora sobre as atividades. Algumas

anotações foram feitas no momento de realização das atividades, pois a

pesquisadora julgou relevante algumas manifestações verbais dos sujeitos.

• PRIMEIRO ENCONTRO

1. OBJETIVO: apresentação dos integrantes do grupo (pesquisadora e sujeitos

participantes);

1.1. ESTRATÉGIAS: foi feito um círculo e a partir de conversa informal a

pesquisadora se apresentou e, em seguida, cada sujeito fez o mesmo (nome,

idade e por que o sujeito quis fazer parte do grupo);

2. OBJETIVO: trabalhar a respiração e a percepção do corpo;

2.1. ESTRATÉGIAS: exercícios de alongamento de braços (respeitando as

limitações de movimento de membros que alguns dos sujeitos pudessem ter) e

região cervical (percepção corporal) e respiração (percepção da musculatura

costodiafragmática);

3. OBJETIVO: trabalhar a fonoarticulação;

3.1. ESTRATÉGIA: realização de exercícios de abertura de boca, estalos de lábios

e língua, e de sobrearticulação. Foi gravado um trecho de fala (contagem de

números e nome completo) antes e depois da realização desses exercícios em

cada sujeito. Em seguida essas gravações foram discutidas com o grupo como

forma de aumentar a percepção em relação à própria voz e retomar alguns

exercícios fonoaudiológicos;

4. OBJETIVO: introduzir noções de expressividade por meio da percepção desta;

4.1. ESTRATÉGIAS:

- Apresentações de gravações áudio-visuais de pessoas públicas que manifestam

diferentes formas expressivas no discurso, para que fossem estimulados a discutir

as suas percepções acerca do tema;

- Discussão sobre o que os sujeitos perceberam sobre a expressividade das

pessoas dos vídeos;

• SEGUNDO ENCONTRO

1. OBJETIVO: definir recursos verbais e não-verbais, bem como a forma que estes

contribuem para a comunicação e trabalhar a expressão facial;

1.1. ESTRATÉGIAS:

- Realização de exercícios de motricidade oral para ampliação dos movimentos

de sobrancelhas, lábios, bochechas e olhos;

- Apresentação de vídeos de pessoas falando, inicialmente só a imagem, sem

som, para os sujeitos perceberem a importância da utilização dos recursos não

verbais à comunicação;

2. OBJETIVO: trabalhar a postura, como recurso da comunicação não verbal que

complementa a transmissão da mensagem;

2.1. ESTRATÉGIA: foram sorteadas duas notícias atuais, a partir das quais os

sujeitos discorreram por meio da utilização de um recurso da comunicação não

verbal predominantemente (só gestos de mãos, só movimentos de olhos, meneios

de cabeça, mudança de postura, etc), o qual também foi sorteado.

3. OBJETIVO: Propiciar a percepção da intensidade vocal e a ressonância da voz;

3.1. ESTRATÉGIAS:

- Apresentação de áudio-gravações de vozes faladas com diferentes intensidades,

a partir das quais os sujeitos foram questionados sobre quais as suas impressões

sobre elas;

- Realização de exercícios respiratórios e de motricidade oral para maior alcance

vocal (loudness) e percepção dos espaços de ressonância (trato vocal);

• TERCEIRO ENCONTRO

1. OBJETIVO: trabalhar a percepção de pitch e de recursos vocais de

expressividade da fala como velocidade da fala;

1.1. ESTRATÉGIAS:

- Apresentação de gravações de vozes faladas e cantadas, graves e agudas de

pessoas públicas para que os sujeitos pudessem perceber o pitch. O piano

também foi utilizado no trabalho da percepção do pitch, devido a variação das

notas musicais;

- Foram apresentadas áudio-gravações de trechos de fala e de músicas com

diferentes velocidades, para que os sujeitos compreendessem que a rapidez ou a

lentidão excessiva prejudicam a recepção da mensagem. Em seguida foram

debatidos assuntos de interesse do grupo e, aproveitando o discurso de cada

sujeito, foi abordado como os sentimentos podem ser transferidos para a fala;

- Debate entre os sujeitos sobre a percepção que eles têm da velocidade da fala

um do outro, ou seja, eles e elegeram quem fala mais rápido e quem fala mais

devagar. Cada sujeito deveria dar uma característica que chamava a sua atenção

na fala do outro;

2. OBJETIVO: trabalhar a discriminação da prosódia e a utilização de gestos para

a comunicação;

2.1. ESTRATÉGIAS:

- Trabalho com a prosódia envolvendo inflexões distintas (afirmação, interrogação,

desolação) a partir de frases, as quais cada sujeito leu com as inflexões

necessárias a cada curva melódica;

- Utilização de movimentos de mãos e braços durante a emissão, acrescentando

que a os gestos constituem um conjunto de elementos por meio dos quais a

linguagem corporal se processa e que completam o que é dito oralmente,

juntamente com a expressão facial;

- Trabalho com a melodia na voz cantada, a partir de músicas da preferência dos

sujeitos;

• QUARTO ENCONTRO

1. OBJETIVO: trabalhar a percepção de ênfases e pausas no discurso;

1.1. ESTRATÉGIAS:

- Leitura de poesias, nas quais foi solicitado aos participantes que as lessem

dando ênfase em diferentes palavras do texto para que notassem a mudança no

sentido da mensagem;

- O mesmo texto foi lido com as pausas marcadas de forma inadequada, as quais

deveriam ser respeitadas. Os sujeitos foram questionados se identificaram algum

prejuízo na mensagem;

- Foi distribuido o mesmo texto aos sujeitos, porém modificadas as palavras que

seriam enfatizadas, de forma que, em um texto, as ênfases estavam posicionadas

coerentemente e no outro, as palavras enfatizadas deixavam o texto sem

coerência. Cada um teve que utilizar um marcador diferente de ênfase (pausa,

alongamento de palavras, aumento da loudness, expressão facial, postura), o qual

foi sorteado.

2. OBJETIVO: utilizar os recursos expressivos nas diferentes situações de fala;

2.1. ESTRATÉGIA:

- Foi solicitado que os sujeitos lessem textos cujo conteúdo expressavam

diferentes sentimentos e para isso utilizassem recursos de comunicação não-

verbal, variação melódica e ênfase;

- Foi realizada a áudio-vídeo-gravação da tarefa anterior para discussão em grupo.

A cada encontro foi retomado o que havia sido trabalhado e discutido no

encontro anterior. Os 10 primeiros minutos foram reservados para discussão

acerca dos aspectos trabalhados e de como os sujeitos observaram estes na sua

rotina, em si e no outro.

4.4. Procedimentos Pós-Intervenção

Depois de finalizado o programa de intervenção, foi realizado um novo

encontro com os sujeitos para fazer a devolutiva sobre os assuntos abordados e

trabalhos realizados, bem como foi solicitada a opinião deles sobre a participação

no programa de intervenção proposto. Essa etapa foi realizada em conjunto e foi

aberto também um espaço para o esclarecimento de eventuais dúvidas.

Em seguida foi feita a gravação, individualmente, da amostra de fala pós-

intervenção. O mesmo procedimento para a coleta de dados pré-intervenção foi

repetido depois de finalizado o programa de intervenção. Os sujeitos puderam

escolher outra foto que tivessem interesse em falar que não, necessariamente, a

mesma da gravação pré-intervenção, porém deviam manter a mesma posição do

corpo (sentado ou em pé).

As amostras de fala coletadas pré-intervenção foram denominadas

gravações A e as pós-intervenção de gravações B. Cada sujeito teve um vídeo A e

um vídeo B. Todas as gravações foram reunidas e editadas em um compact disc

(CD) para análise. Os vídeos de ambos os sujeitos foram apresentados aos juízes

para avaliação.

4.5. Análise da comunicação dos sujeitos pelos juízes

Nesta etapa foram estabelecidos quatro grupos de juízes para analisarem o

desempenho comunicativo dos participantes nos momentos pré e pós-participação

no programa. Os grupos de juízes foram: os próprios sujeitos; três parentes deles;

três fonoaudiólogos com experiência no atendimento a pacientes com câncer de

laringe; e três pessoas da população sem histórico de problemas auditivos e que

não tivessem familiaridade com fala traqueoesofágica, os quais foram chamados

de juízes leigos.

Para essa avaliação foi elaborado um roteiro (Anexo 6), baseado no que foi

utilizado pela pesquisadora na avaliação inicial (item 4.2), porém com os termos

reestruturados para facilitar o entendimento de todos os juízes. Estes poderiam

assistir aos vídeos quantas vezes julgassem necessário para dar a sua opinião,

mas foi estabelecido que vissem no mínimo duas vezes, para que pudessem

observar melhor a comunicação dos sujeitos. Após ver os vídeos, foi perguntado

se o desempenho comunicativo de cada sujeito estava igual ou diferente, nos

vídeos A e B. Caso estivesse diferente, o juiz deveria justificar o que havia

modificado nos aspectos da comunicação verbal e não-verbal pré-estabelecidos:

postura corporal, gestos, movimentos de cabeça e expressão facial, referentes à

comunicação não-verbal e compreensão de fala, velocidade de fala, uso de

pausas, uso de ênfase, melodia da fala, intensidade da voz e qualidade da voz,

que dizem respeito à comunicação verbal. As respostas foram registradas por

escrito pelos próprios juízes na folha do roteiro de avaliação (Anexo 6).

4.6. Análise dos resultados

Todos os dados de cada avaliação estão reunidos em quadros no capítulo

de Resultados e analisados juntamente com os relatórios feitos pela pesquisadora

no capítulo de Discussão. Cada sujeito foi analisado segundo o seu desempenho

durante a intervenção e também a partir dos achados de cada uma das análises

feitas pelos quatro grupos de juízes anteriormente mencionadas, para se

compreender a comunicação dos sujeitos pré e pós-intervenção. A análise será

descritiva.

5. RESULTADOS

Neste capítulo estão apresentados os dados da entrevista. Os dados

referentes à avaliação dos juízes estão apresentados em quadros e divididos por

grupos de juízes.

5.1. Entrevista

• Sujeito 1: MSF

Universo comunicativo (expressividade):

- S1 afirmou não ter nenhuma dificuldade para se comunicar com a família ou com

outras pessoas. Quando não o compreendem ele repete, mas afirmou que é difícil

isso acontecer. Relatou considerar-se uma pessoa expressiva, porque dá

liberdade aos outros para dizerem o que pensam.

• Sujeito 2: MABM

Universo comunicativo (expressividade):

- S2 relatou que freqüentemente tem que repetir o que diz para ser compreendida

por sua família e que as outras pessoas tem que prestar bastante atenção a sua

fala para entendê-la. Considera-se uma pessoa expressiva porque é espontânea e

esforça-se para que as pessoas a compreendam.

5.2. Programa de intervenção fonoaudiológica: recursos expressivos

para laringectomizados usuários de PTE

Como descrito no método, a pesquisadora elaborou um relatório descritivo

após cada encontro com as considerações mais relevantes de tudo o que

aconteceu ao longo de todo o processo de intervenção. Durante as atividades

foram feitas anotações sobre o desempenho de S1 e S2 nos encontros do

programa, bem como das falas dos mesmos, pertinentes ao tema e discussões da

pesquisa. Todo esse material foi reunido e encontra-se na íntegra no Anexo 7.

5.3. Opinião dos juízes sobre a comunicação dos sujeitos

As respostas dos juízes foram colocadas exatamente da forma como os

roteiros de avaliação foram preenchidos e estão apresentadas nos quadros de 1 a

8. Os quadros de 1 a 4 são referentes ao Sujeito 1 (S1) e os de 5 a 8 referem-se

ao Sujeito 2 (S2).

Quadro 1: Opinião de S1 sobre sua comunicação na comparação dos vídeos pré e

pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZ

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

GESTOS

MOVIMENTOS DE CABEÇA

EXPRESSÃO FACIAL

Melhor, eu observo que uso mais a minha expressão

COMPREENSÃO DE FALA

Eu entendo melhor a minha fala

VELOCIDADE DE FALA

Diminuiu, falo mais devagar

USO DE PAUSAS

Uso mais pausas durante a fala

USO DE ÊNFASE

MELODIA DE FALA

INTENSIDADE/VOLUME DA VOZ

QUALIDADE DA VOZ

Melhorou bastante, minha voz sai sem esforço

Quadro 2: Opinião dos parentes de S1 sobre sua comunicação na

comparação dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZES

P1S1

P2S1

P3S1

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

Melhorou, pois ele

parece estar mais

tranqüilo

GESTOS

Os gestos estão mais

calmos, mais

pausados

MOVIMENTOS DE CABEÇA

EXPRESSÃO FACIAL

Mostrou-se mais

emocionado

Sua expressão está

mais alegre

COMPREENSÃO DE FALA

Dá para entender

melhor o que ele

fala

Houve muita melhora,

pois não é preciso

prestar muita atenção

para entender o que

foi falado

VELOCIDADE DE FALA

A fala está mais

rápida

USO DE PAUSAS

Utiliza mais pausas Usa menos pausas As pausas facilitaram

o entendimento do que

foi dito

USO DE ÊNFASE

São melhor

observadas no vídeo B

MELODIA DE FALA

INTENSIDADE/VOLUME DA

VOZ

QUALIDADE DA VOZ

A qualidade da voz

está melhor, a voz

está mais clara

Mostra-se melhor,

mais clara

*Legenda: P1S1 – parente 1 do sujeito 1 P2S1 – parente 2 do sujeito 1

P3S1 – parente 3 do sujeito 1

Vídeo B – pós-programa de intervenção

Quadro 3: Opinião dos fonoaudiólogos sobre a comunicação de S1 na

comparação dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZES

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

Interagiu mais com a

câmera

GESTOS

Usa mais gestos do

vídeo B

Mais gestos com a

mão livre

MOVIMENTOS DE

CABEÇA

EXPRESSÃO FACIAL

Face mais

expressiva

Sujeito mostra-se

mais expressivo

Expressão mais

associada ao

conteúdo da fala,

sorriu mais

COMPREENSÃO DE FALA

Maior no vídeo B,

pois o escape de ar

reduziu

Melhorou devido o

melhor uso de

pausas e ênfases

VELOCIDADE DE FALA

USO DE PAUSAS

Usa mais e melhor

as pausas

Mais pausas

USO DE ÊNFASE

Usa mais ênfases

Mais ênfases

MELODIA DE FALA

Curva melódica

mais marcada

Houve um aumento

na melodia da fala

INTENSIDADE/VOLUME

DA VOZ

Fala mais forte, e

variação da

loudness nas

ênfases

QUALIDADE DA VOZ

Voz mais clara

Melhor, pois com o

aumento da melodia

o pitch ficou menos

grave

*Legenda: F1 – fonoaudióloga 1 F2 – fonoaudióloga 2 F3 –

fonoaudióloga 3

Quadro 4: Opinião juízes leigos sobre a comunicação de S1 na comparação

dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZES

JL1

JL2

JL3

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

Ele está mais

desenvolto

GESTOS

Gesticula mais e isso

transmite maior

segurança

MOVIMENTOS DE CABEÇA

EXPRESSÃO FACIAL

Parece estar mais

alegre, feliz

COMPREENSÃO DE FALA

É melhor no vídeo B

Está melhor

VELOCIDADE DE FALA

Aumentou no vídeo

USO DE PAUSAS

Usa menos pausas

no vídeo B

Observa-se melhor as

pausas

USO DE ÊNFASE

MELODIA DE FALA

INTENSIDADE/VOLUME DA

VOZ

Está mais alto, isso

facilita o

entendimento

QUALIDADE DA VOZ

Está melhor porque

a voz é mais

agradável

Está melhor

*Legenda: JL1 – juiz leigo1 JL2 – juiz leigo 2 JL3 – juiz leigo 3

Quadro 5: Opinião de S2 sobre sua comunicação na comparação dos vídeos pré e

pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZ

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

Me senti mais à vontade

GESTOS

MOVIMENTOS DE CABEÇA

Uso mais esse recurso no vídeo B

EXPRESSÃO FACIAL

Eu parecia mais relaxada no segundo vídeo

COMPREENSÃO DE FALA

Melhorou, pois eu falo mais pausadamente

VELOCIDADE DE FALA

Percebi que a velocidade de fala diminuiu

USO DE PAUSAS

Uso mais pausas

USO DE ÊNFASE

Melhorou, pois marco melhor as palavras

MELODIA DE FALA

INTENSIDADE/VOLUME DA VOZ

Houve um aumento no volume da fala

QUALIDADE DA VOZ

Melhorou bastante, minha voz está mais bonita

Quadro 6: Opinião dos parentes de S2 sobre sua comunicação na

comparação dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZES

P1S2

P2S2

P3S2

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

GESTOS

Utiliza mais gestos

MOVIMENTOS DE CABEÇA

EXPRESSÃO FACIAL

Mostra-se mais

alegre

Parece mais calma

COMPREENSÃO DE FALA

É melhor no vídeo

Dá para entender

melhor

VELOCIDADE DE FALA

USO DE PAUSAS

Utiliza menos

pausas

Usa mais pausas

no vídeo B

USO DE ÊNFASE

Foi mais fácil de

observar no vídeo B

MELODIA DE FALA

INTENSIDADE/VOLUME DA

VOZ

Percebo que o

volume de fala é

maior no vídeo B

QUALIDADE DA VOZ

Está melhor, pois

antes parecia mais

rouca

Houve bastante

melhora na voz

*Legenda: P1S2 – parente 1 do sujeito 2 P2S2 – parente 2 do sujeito 2

P3S2 – parente 3 do sujeito 2

Quadro 7: Opinião dos fonoaudiólogos sobre a comunicação de S2 na

comparação dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZES

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

Ela está mais bonita,

mais à vontade,

prolongou mais o

discurso

GESTOS

Usa a mesma

mão p oluir o

estoma no vídeo

Usou movimentos com

a mão livre

acompanhando a fala

MOVIMENTOS DE

CABEÇA

EXPRESSÃO FACIAL

COMPREENSÃO DE FALA

O sujeito está mais

fluente

Melhor pela

redução no

escape de ar

pelo estoma

Melhor, devido menos

tensão e mais pausas

respiratórias

VELOCIDADE DE FALA

Diminuiu a velocidade

da fala

USO DE PAUSAS

Houve um aumento no

número de pausas

USO DE ÊNFASE

Usa mais ênfases, o

que torna a

comunicação mais

agradável

Usa mais

ênfases

MELODIA DE FALA

Curva melódica mais

rica, comunicação

agradável

INTENSIDADE/VOLUME

DA VOZ

Maior no vídeo B

As emissões foram

com loudness mais

adequada ao ambiente

QUALIDADE DA VOZ

Voz menos soprosa,

mais neutra

Redução da

tensão/esforço

fonatório,

principalmente no final

da emissão

*Legenda: F1 – fonoaudióloga 1 F2 – fonoaudióloga 2 F3 – fonoaudióloga 3

Quadro 8: Opinião juízes leigos sobre a comunicação de S2 na comparação

dos vídeos pré e pós-programa de intervenção.

PARÂMETROS

JUÍZES

JL1

JL2

JL3

IGUAL

DIFERENTE

POSTURA CORPORAL

Observo maior

desenvoltura, ela

está menos

acanhada

GESTOS

Os gestos estão

mais naturais, pois

ela parecia cansada

ao falar no vídeo A

Passa mais

segurança e

tranqüilidade

MOVIMENTOS DE

CABEÇA

Movimenta mais a

cabeça

EXPRESSÃO FACIAL

Ela passa mais

alegria, tranqüilidade

e está até mais

bonita

Ficou mais tranqüila

COMPREENSÃO DE FALA

Fala mais

compreensível

Maior precisão

VELOCIDADE DE FALA

Houve uma

diminuição na

velocidade da fala

Ela fala mais rápido,

mas a compreensão

é melhor

USO DE PAUSAS

Usa mais pausas

USO DE ÊNFASE

MELODIA DE FALA

Melhorou, está mais

suave

INTENSIDADE/VOLUME

DA VOZ

Aumentou o volume

da fala

“Volume mais alto”

QUALIDADE DA VOZ

Melhor no vídeo B

O timbre da voz está

mais suave

“A voz está mais

clara”

*Legenda: JL1 – juiz leigo 1 JL2 – juiz leigo 2 JL3 – juiz leigo 3

Vídeo A – pré-programa de intervenção

6. DISCUSSÃO

Com relação ao método, a primeira barreira foi quanto à seleção dos

sujeitos, pois houve uma tentativa frustrada anterior de realizar o estudo junto a

uma instituição hospitalar de referência no atendimento ao paciente oncológico.

Em decorrência da política de preservação de órgãos adotada pelo hospital em

questão, houve uma reestruturação nos critérios para indicação da laringectomia

total. Um protocolo de preservação de órgãos, que encaminha o paciente para a

quimioterapia e radioterapia, começou a ser utilizado e o número de cirurgias

reduziu. Somente no insucesso em erradicar a doença por meio desses

tratamentos é que o procedimento cirúrgico era determinado. Dessa forma, na

consulta do banco de dados, nenhum indivíduo se encaixou nos critérios pré-

estabelecidos deste estudo.

Devido às circunstâncias, teve-se que pensar em outros meios para se

chegar aos sujeitos. Nesse momento se recorreu à empresa que comercializa

próteses traqueoesofágicas (PTE), pois o representante das mesmas era

conhecido da pesquisadora e também havia ministrado palestras em eventos na

PUC-SP. Ele se prontificou de imediato a colaborar com a pesquisadora, como

está descrito no Método.

Outra barreira quanto à seleção dos sujeitos foi a disponibilidade para

participação da pesquisa, uma vez que poucos indivíduos adaptados com PTE

quiseram freqüentar novamente a clínica fonoaudiológica para a realização de um

programa de intervenção que se propôs ao aperfeiçoamento da comunicação.

Dentre os principais motivos que impossibilitaram alguns possíveis candidatos de

ingressarem no programa estão: mau estado de saúde geral (internações

hospitalares), aparecimento de um novo tumor, não colocação da PTE até o

momento do contato e problemas com a mesma, como formação de vazamentos.

Vale ressaltar que existem outros tipos de problemas que podem acometer o

indivíduo em relação a PTE, como: formação de granulomas, contaminação por

fungos, infecção local, escape de saliva, aumento ou estenose da fístula, tamanho

ou posicionamento do traqueostoma, extrusão da prótese (Kruschewsky et al.

2002; Albirmawy et al. 2006; Calder et al. 2006; Medeiros et al. 2006; Santos e

Cardoso 2006).

A elaboração do programa de intervenção (item 4.3) exigiu muita leitura,

reflexão e discussões junto à orientadora. Um dos obstáculos foi a escassez de

estudos na literatura que pudessem subsidiar algumas estratégias a serem

adotadas. Publicações sobre laringectomizados totais com fala traqueoesofágica,

que envolvam intervenção, na área da Fonoaudiologia são raras, quando

comparadas com as que se destinam à avaliação, diagnóstico ou levantamento

bibliográfico. A literatura conta com poucos estudos (Costa et al. 2001; Oliveira et

al. 2005; Gielow et al. 2007a) que tratem de intervenção para laringectomizados

com fala traqueoesofágica. Além disso, a expressividade é um tema pouco

explorado nos estudos publicados, muito embora a Fonoaudiologia tenha se

preocupado com o assunto na última década. Associar os dois assuntos,

laringectomia total e expressividade foi sem dúvida, um dos maiores desafios

enfrentados nessa pesquisa.

Outra questão importante na construção do programa de intervenção, que

se configurou em mais uma dificuldade, foi a necessidade de adaptação de

algumas atividades ao público alvo dessa pesquisa, o que exigiu um olhar atento

às abordagens frente às possibilidades de aplicação. O trabalho com os gestos,

por exemplo, teve que considerar uso de apenas uma das mãos, uma vez que a

outra é usada para a oclusão do traqueostoma. Durante as atividades do segundo

encontro (Anexo 7), esse recurso da comunicação não verbal foi utilizado para

acompanhar e complementar a mensagem durante uma narrativa, além de marcar

ênfases. Embora a utilização de recursos como postura corporal e gestos fique

limitada após a laringectomia total, isso não significa a impossibilidade de

trabalhá-los para obter uma comunicação mais efetiva e natural (Cotes 2000;

Gimenes 2003).

A linha de pesquisa em voz do Programa de Estudos Pós-graduados em

Fonoaudiologia da PUC-SP, nos últimos anos, tem estudado a questão da

expressividade (Cotes 2000; Medrado 2003; Chieppe 2004; Amaral 2006; Santos

2006; Azevedo 2007; Ghirardi 2007; Moreira-Ferreira 2007; Souza 2007), porém

tem havido uma tendência maior em estudá-la no contexto profissional. O

crescente interesse nas pesquisas da linha de voz pela temática da

expressividade se constituiu em um fator positivo para o desenvolvimento deste

estudo, pois as reuniões com os pesquisadores foram feitas conjuntamente e

várias discussões sobre o tema foram realizadas no sentido de encontrar a melhor

forma de abordá-lo. Após essa etapa foi possível elucidar quais seriam as

melhores estratégias, bem como a seleção de materiais: vídeos, fotografias,

textos, entre outros.

Outro ponto importante durante a elaboração das atividades foi adaptá-las

para uma fala que não era construída, como a de profissionais da voz no caso de

teleapresentadores, atores e teleoperadores, por exemplo. A expressividade

deveria contemplar a demanda comunicativa do cotidiano dos indivíduos

pesquisados. Os estudos (Cotes 2000; Medrado 2003; Rezende 2006; Azevedo

2007; Moreira-Ferreira 2007) que envolvem a utilização dos recursos expressivos

são voltados mais para a fala construída do que para a comunicação espontânea.

Os parâmetros da linguagem oral e corporal que foram trabalhados na

intervenção proposta tiveram respaldo da literatura (Kyrillos 2005; Viola e Ferreira

2007), a qual indica que os mais estudados em pesquisas recentes são:

qualidade vocal, pitch, melodia, loudness, pausas, velocidade de fala e

articulação, postura e gestos. Vários destes aspectos foram utilizados na

construção dos roteiros de avaliação inicial (Anexo 5) e de avaliação dos juízes

(Anexo 6), além disso, outros aspectos como ênfase, inteligibilidade de fala,

movimentos de cabeça e expressão facial completaram a abordagem, de

acordo com todas as discussões e reflexões feitas no aprofundamento do tema

do estudo.

Inicialmente o programa de intervenção foi montado para ser executado em

oito encontros. No entanto, a seleção dos sujeitos demandou bastante tempo, o

que levou a pesquisadora a condensar as atividades em quatro encontros. Essa

redução não prejudicou os objetivos da pesquisa, mas gerou um problema na

abordagem das estratégias, uma vez que no planejamento inicial cada recurso

seria contemplado isoladamente. Com isso, os encontros finais seriam destinados

ao trabalho conjunto dos recursos trabalhados. As discussões entre os sujeitos

geradas pelas atividades tiveram que ser, em alguns momentos, contidas pela

pesquisadora, tendo em vista a limitação de tempo.

Com relação à escolha pelo trabalho em grupo, Vilela e Ferreira (2006)

mencionam as vantagens dessa estratégia, como o fato de ser criado um meio

social para a comunicação, o que dificilmente acontece entre o terapeuta e o

paciente apenas. Além disso, as mesmas autoras encontraram em seus

resultados que a melhora está relacionada à interação com o outro. A experiência

do trabalho conjunto com ambos os sujeitos foi enriquecedora para todos os

envolvidos nas etapas deste estudo, na medida em que eles se observaram mais

detalhadamente sob a ótica um do outro. Cada um opinava sobre o outro. Eles se

ajudavam mutuamente e isso contribuiu para que fosse criado um espaço para a

cumplicidade e a solidariedade, o que corrobora com os dados de Simão e Chun

(1997) e Giannini e Passos (2006).

A literatura (Hugenneyer e Oliveira 2000, Mourão et al. 2006, Gielow et al.

2007b) contempla a estratégia de trabalhar com grupos como benéfica, uma vez

que a reabilitação da comunicação dos laringectomizados totais nesse contexto

pode ser eficiente à retomada das habilidades comunicativas, além de propiciar a

reintegração social do indivíduo. Esse é um dado a ser destacado, posto que na

clínica o atendimento individual tende a ser mais valorizado em detrimento da

terapia em grupo, que pode contribuir muito mais para contextualizar a

comunicação do paciente e fazê-lo perceber suas próprias dificuldades e

limitações a partir do convívio com pessoas que passaram por experiências

semelhantes a dele.

Na entrevista inicial, realizada individualmente, os sujeitos se mostraram

colaborativos em responder o que lhes foi questionado quanto ao universo

comunicativo antes e após a cirurgia. Além disso, trouxeram dúvidas quanto ao

conteúdo que constituía o programa do qual iriam participar. S1 relatou estar

confiante de que a participação na pesquisa o ajudaria a se comunicar melhor no

seu ambiente de trabalho, uma vez que é vendedor e precisa se fazer entender

adequadamente, bem como se mostrar persuasivo e convincente para conquistar

mais clientes. S2 afirmou que gostava muito de cantar na igreja que freqüenta,

mas que depois da cirurgia esse hábito foi interrompido e que atualmente ela só

articulava as palavras, sem deixar sair som, pois tinha vergonha da própria voz.

Ela relatou que gostaria de voltar a ter prazer em cantar.

“Para mim, que sempre fui uma pessoa muito tagarela, foi difícil no começo

aceitar que não podia falar da mesma forma que antes, com a mesma facilidade.

O pior foi perceber, com o tempo, que muitas pessoas deixavam de dar

importância ao que eu falava por não conseguirem me entender de primeira. Meu

círculo de amizades diminuiu. Então eu tive que procurar outras formas de chamar

a atenção das pessoas com que converso, principalmente dos meus clientes.

Tentei falar mais devagar, mais alto. É difícil até hoje, mas eu tento” (S1).

S1 revela o seu universo comunicativo sem deixar de considerar todas as

dificuldades que passou e como conseguiu superar as mudanças impostas pelo

câncer, no que se refere a sua comunicação.

Na fala de S2 pode-se destacar o seu desapontamento frente ao

comportamento de seus interlocutores, o que revela uma carência por aceitação

social e uma demanda comunicativa a ser satisfeita, como observado abaixo:

“Muitas vezes já aconteceu de as pessoas me evitarem no salão em que

trabalho, as clientes não queriam que eu as atendesse. Isso me deixava muito

triste, pois eu sabia que era por causa da minha imagem, da minha voz, da forma

como eu passei a me comunicar. Só as minhas clientes mais antigas continuaram

sendo atendidas por mim” (S2).

Batista et al. (2000) e D’amico (2000) afirmam que o paciente

laringectomizado tem a sua auto-imagem definitivamente modificada após a

cirurgia e depois de finalizado o tratamento pós-cirúrgico em função do

traqueostoma definitivo e do esvaziamento cervical, que reduz a largura do

pescoço. Além disso, a questão da inadequação social é bem comum nesse

grupo. Os autores pontuam, também, que um trabalho direcionado a essa

população, com o objetivo de melhorar a qualidade da comunicação contribui para

o enfrentamento da doença, fator que pode possibilitar um melhor relacionamento

com o outro e, principalmente, consigo mesmo.

Podem-se identificar pontos muito divergentes entre S1 e S2, que os coloca

em universos comunicativos distintos. Um dos aspectos trazidos por eles durante

a entrevista inicial foi a questão familiar. Enquanto que S1 contou com a família

para superar as dificuldades e participar a todo o momento do seu processo de

reabilitação, bem como da retomada de suas atividades, com motivação e apoio

constantes, S2 se viu isolada tanto socialmente quanto no convívio com seus

parentes, em especial quanto ao seu cônjuge, que chegou a mencionar repetidas

vezes que o câncer havia sido um castigo de Deus para ela.

Behlau et al. (1999) e Cleto (2000) referem que fatores como motivação por

parte do paciente e apoio familiar contribuem positivamente para o processo de

reabilitação que, muitas vezes, representa um desafio ao sujeito.

Uma dinâmica familiar que inclua o laringectomizado nas atividades diárias,

que o motive a superar suas dificuldades e que o ajude a recuperar sua auto-

estima são fatores que auxiliam a reabilitação desses indivíduos. Embora não

tenham sido observadas diferenças quanto ao desempenho global de S1 e S2 no

programa de intervenção, pode-se verificar que S1 estava mais motivado a

participar das atividades. Por outro lado, S2 chegava aos encontros se queixando

de sua família, o que demandou tempo para diálogos e discussão dessas

questões que ela trazia, com o objetivo de estimulá-la a agregar valor a sua

comunicação.

O envolvimento familiar foi percebido mais objetivamente na etapa de

julgamento do desempenho comunicativo dos sujeitos segundo seus parentes. A

família de S1 se colocou completamente à disposição da pesquisadora e o

acolhimento frente ao sujeito foi evidente. Na relação com a família de S2,

entretanto, houve dificuldades para a aderência por parte dos parentes dela em

participarem da avaliação. Além disso, verificou-se que S2 se sentia sozinha e

impotente com o descaso dos seus familiares.

Também sobre a entrevista, tanto S1 quanto S2 relataram ter tentado a

aquisição da voz esofágica antes de optarem por investir na PTE, a qual é

apontada pela literatura (Op De Coul et al. 2000, Costa et al. 2001, Makitie et al.

2003, Bunting 2004) como a que oferece melhor qualidade vocal, com altos

índices de inteligibilidade de fala. É necessário considerar que a melhor estratégia

para reabilitação da comunicação oral, nesses casos, é aquela que se mostrar

mais eficiente e desejável ao paciente, sem deixar de levar em conta o seu

contexto, sua demanda e suas perspectivas com relação a competência

comunicativa (Ghirardi 2007, Gielow et al. 2007a).

Quanto ao universo comunicativo, S1 é vendedor e S2 é manicure, ou seja,

ambos utilizam a comunicação em contexto profissional, pois lidam com o público,

muito embora a demanda comunicativa exigida na profissão de S1 seja bem maior

e mais complexa, por abranger a questão do envolvimento com o cliente, para

convencê-lo e fidelizá-lo. No entanto, S1 declarou na entrevista inicial não ter

nenhuma dificuldade de se fazer entender, tanto com sua família, quanto com os

outros. Em contrapartida, S2 revelou que freqüentemente tem que repetir o que

diz para ser compreendida por sua família e que as outras pessoas tem que

prestar bastante atenção a sua fala para entendê-la. O fato de S2 não estar

satisfeita com a forma como se comunicam pode gera efeitos negativos em seus

interlocutores e esse foi um dos motivos pelos quais ela aceitou participar do

programa de intervenção.

A perda da voz, em decorrência da radicalidade da cirurgia, implica em

profundas modificações na qualidade de vida (Gielow et al. 2007a), além de ser

algo complexo, por envolver as dimensões subjetiva, orgânica e sociocultural

(Petroucic e Friedman, 2006). Os dois participantes desse estudo, no momento da

entrevista, referiram as dimensões física, psíquica e na relação com o outro, fato

que foi evidenciado nos trechos de fala anteriormente colocadas.

Foi nesse contexto e com diferentes expectativas que S1 e S2 chegaram

para participar dessa pesquisa.

A análise dos dados referentes à cirurgia mostrou que a faixa etária e o tipo

histológico da lesão encontrada em S1 e S2 correspondem ao que é descrito pela

literatura (Hungria e Hungria Filho 2000; Kowalski 2000; Carvalho 2001; Aprigliano

e Mello 2006), com predomínio de 45 a 70 anos e o carcinoma epidermóide como

o mais freqüentemente encontrado.

No primeiro encontro do programa de intervenção, momento em que vídeos

de pessoas públicas da mídia que manifestavam diferentes formas de

expressividade foram apresentados, S1 afirmou que “a expressividade deve estar

condizente com a situação em que o falante se encontra”, ou seja, S1 entendeu

que a expressividade é flexível às situações comunicativas de quem fala, o que

permitiu a ele utilizar os recursos apontados durante o programa de intervenção

em benefício do conteúdo da sua mensagem no vídeo pós-intervenção. Além

disso, S1 considerar-se uma pessoa expressiva, porque se comunica e dá

liberdade aos outros para dizerem o que pensam, ou seja, S1 pensa na

expressividade dentro da relação com o outro.

No mesmo encontro, S2 relatou que entende por expressividade todas as

atitudes espontâneas da comunicação, além de tudo aquilo que ela se esforça

para passar uma idéia clara do que está pensando. S2 se considera expressiva

por ser uma pessoa espontânea, o que a assemelha a S1. Esses relatos denotam

uma idéia de relação com o interlocutor, o que concorda com os conceitos de

Madureira (2005), que afirma serem os recursos expressivos inerentes à

comunicação humana.

Pode-se perceber, com o exposto, diferenças quanto às atitudes

comunicativas entre os sujeitos da pesquisa, pois S1 mostrou mais iniciativa, até

por exigência da sua profissão, no contato com os outros. Enquanto que S2

revela-se mais retraída e pouco confiante em seu potencial comunicativo, embora

perceba que precisa fazer uso de estratégias que facilitem o entendimento de

seus interlocutores, como repetições e redução da velocidade de fala.

No que se refere à auto-avaliação de S1 sobre a sua comunicação (Quadro

1, pág. 39) observou-se que ele não se aprofundou muito em sua análise, na

medida em que as respostas se limitaram a apontar de forma simples o que

melhorou ou não dos recursos elencados pelo roteiro. Enquanto observava os

vídeos e respondia, S1 perguntou por várias vezes o que, de fato, o roteiro

buscava e sempre fazia uma associação em suas respostas aos exercícios

fonoaudiológicos, ou seja, a melhora era sempre atribuída à intervenção ao invés

dele explicar o que percebia nos vídeos. Isso pode ser interpretado como uma

dificuldade em se auto-observar e também que ele estava contaminado com todo

o processo de intervenção do qual participou. Essa constatação pode estar ligada

ao fato de S1 ser muito agitado, o que lhe fez assistir apenas as duas vezes

estipuladas pelo método aos vídeos para responder e de forma bastante ansiosa.

Embora o comando tenha sido o mesmo para ambos, as respostas de S1 foram

superficiais, enquanto que S2 foi mais profunda em sua análise.

Na avaliação de S1 ficou claro que os aspectos da comunicação verbal

foram mais importantes do que os da não-verbal, quando comparados os vídeos

pré e pós-programa de intervenção. O único recurso referente ao uso do corpo

apontado por ele como diferente foi a expressão facial, em que S1 avalia que usa

mais este aspecto no vídeo pós-programa de intervenção. Deve-se levar em conta

a limitação no uso de gestos e considerar o fato de uma das mãos estar fixa no

pescoço, o que pode ter desviado a atenção de S1 para outros recursos referentes

ao uso do corpo na comunicação. Quanto à linguagem oral ele afirmou

compreender melhor sua fala, além da velocidade estar mais lenta, em

decorrência do uso de mais pausas e que sua voz pareceu sair sem esforço, o

que lhe permitiu identificar melhora na sua qualidade da voz.

Kyrillos (2005) ressalta que a pausa tem grande valor expressivo e quando

utilizada pode ser um recurso bastante interessante. Para a autora, o ideal é que o

orador a utilize para separar blocos de significado. O momento da ocorrência

desta pode ser aproveitado para respirar. De acordo com a autora, é interessante

também usar a pausa em locais estratégicos, geralmente antes de informações

importantes para provocar uma expectativa no ouvinte.

A opinião dos parentes de S1 converge com a dele quanto à expressão

facial, posto que dois dos três parentes afirmaram perceber mudanças nesse

aspecto (Quadro 2, pág. 40). A compreensão de fala foi outro aspecto

concordante, uma vez que a melhora também foi apontada. A qualidade de voz foi

apontada como melhor por dois deles, que afirmaram que a voz pareceu mais

clara.

Com relação à expressão facial, Kyrillos et al. (2003) afirmam que essa é

considerada a principal fonte de informações não verbais, pois apresenta um

grande potencial comunicativo que revela estados emocionais. Nesse contexto, os

movimentos de sobrancelhas, olhos e lábios se destacam. Os olhos devem atuar

em conjunto com as sobrancelhas e são capazes de transmitir quase todos os

sentimentos. Quando associados à palavra, traduzem uma enorme carga

interpretativa, durante a comunicação. Assim, olhos brilhantes revelam

entusiasmo, alegria e vivacidade, já olhos baixos revelam tristeza e desânimo. As

sobrancelhas, associadas aos olhos, revelam sentimentos da mensagem, pois

quando abaixadas demonstram concentração, reflexão, seriedade e quando

elevadas revelam surpresa, espanto, indignação e alegria, segundo a mesma

autora.

Durante o trabalho com a comunicação não-verbal, no segundo encontro

(Anexo 7), foi observado que S1 priorizava a utilização da expressão facial no

discurso, com movimentos de sobrancelhas e de boca, além de manter o contato

visual. Nesse mesmo encontro, S1 afirmou que ”A expressão facial pode

denunciar se uma mensagem é positiva, negativa ou neutra”. Isso refletiu na

opinião dos juízes, pois esta foi, dentre os demais aspectos não-verbais, a mais

assinalada quanto a mudanças.

O julgamento das fonoaudiólogas (Quadro 3, pág. 41) quanto ao

desempenho de S1 foi mais técnico, quando comparado aos demais juízes, porém

aqui também se observou uma tendência em valorizar mais os aspectos da

comunicação verbal. No que se refere à comunicação não-verbal, F3 avaliou uma

maior interação com a câmera como um fator relativo à postura corporal, o que

pode ser justificado pelo fato de que, ao longo do programa de intervenção, os

sujeitos foram gravados por diversas vezes para auto-observação. Isso pode ter

relação com a maior familiaridade com o equipamento na gravação pós-

intervenção.

Duas fonoaudiólogas identificaram diferenças no uso dos gestos, os quais

foram mais evidentes no vídeo pós-intervenção e as três observaram que a

expressão facial estava melhor (como os parentes de S2), uma delas relatou que

a expressão estava mais associada ao conteúdo da fala. Quanto aos recursos

verbais, a redução do escape de ar foi determinante para a melhora na

compreensão da fala, segundo F2, assim como o uso mais marcado de pausas e

ênfases, para F3. O uso de mais ênfase no discurso chamou a atenção das três

fonoaudiólogas. A melodia da fala foi percebida por F1 e F2. Para F3 a

intensidade da voz ficou mais forte em decorrência de variação da loudness nas

ênfases. A melhora na qualidade da voz foi identificada por F1 e F2, de forma que

esta última refere que o aumento na melodia propiciou um pitch menos grave.

Pode-se observar que esse grupo fez uma análise mais técnica e detalhada,

porém o foco é mais na voz e na comunicação verbal como um todo.

No que se refere ao depoimento dos juízes leigos (Quadro 4, pág. 42), JL1

e JL2 perceberam diferenças, enquanto para JL3 o desempenho comunicativo de

S1 foi igual em ambos os vídeos. Os juízes que perceberam diferenças

concordaram quanto à melhora na qualidade de voz, de forma que JL2 afirmou

que a voz está mais suave. Quanto ao uso de pausas um juiz leigo relatou ter

percebido menos esse recurso e o outro afirmou ter observado melhor o uso das

pausas, o que mostra opiniões conflitantes. Essas diferenças nas respostas

podem indicar que a pausa e a ênfase são aspectos difíceis de serem observados

no discurso. Um dos indícios que denota essa dificuldade foi o fato de que a

pesquisadora teve que esclarecer o conceito de ênfase para que os juízes leigos

pudessem avaliá-la.

Alguns aspectos chamaram a atenção nos relato desse grupo de juízes,

como a associação que JL1 fez entre uso de mais gestos e a transmissão de mais

segurança na fala de S1, o que concorda com os conceitos de Kyrillos (2005).

Outra questão foi que a melhora na qualidade vocal propiciou uma voz mais

agradável, segundo JL2.

Esses últimos relatos dos juízes leigos demonstram maior ligação com a

eficiência da comunicação, na medida em que apontam a relação com o outro.

Além disso, as observações desses juízes revelam o que foi trabalhado durante os

encontros (Anexo 7). No segundo encontro, em que foram abordados os recursos

da comunicação não-verbal com a apresentação de vídeos primeiro sem a

imagem e depois com imagem e som, S1 manifestou surpresa, pois afirmou nunca

ter percebido a diferença que o uso de gestos faz na transmissão da mensagem, o

que pode estar relacionado à sua limitação em usar esse recurso durante sua fala,

e acrescentou que “os gestos e a postura transferem mais seriedade ao que é dito

e até credibilidade”. A ressonância foi trabalhada, também no segundo encontro,

no sentido de propiciar uma melhora na qualidade de voz, a qual foi percebida por

S1 e S2 após o exercício com sons nasais.

Ao mostrar vídeos de pessoas falando em diferentes intensidades, no

trabalho de percepção da loudness, ainda durante o segundo encontro, pôde-se

perceber que S1 associou esse recurso vocal à compreensão da fala como um

todo. Ele fez o seguinte comentário: “A pessoa com a voz mais ‘baixa’ tende a

passar menos confiança e é até difícil compreender o que ela está dizendo”. Essa

associação também foi apenas por um dos juízes leigos, na medida em que

percebeu melhora desses dois aspectos (Quadros 3 e 4, pág. 41 e 42).

Nesse sentido, Kyrillos et al. (2003) afirmam que a loudness pode variar de

muito fraca a muito forte e o ideal é criar um meio termo. Uma intensidade

exagerada dá a impressão de que se está gritando. Além de ser desagradável

para quem ouve e cansativo para quem fala.

A velocidade de fala, da mesma forma, foi ligada à compreensão da

mesma. Esse fato foi observado, no que se refere ao desempenho de S1 durante

o programa de intervenção, nas atividades do terceiro encontro (Anexo 7), em que

foram apresentadas músicas com estilo cantado de forma lenta e mais rápida e a

mesma associação foi apontada por S1. Tal fato é evidenciado nessa fala de S1,

no terceiro encontro: “quando falamos rápido nossos interlocutores podem achar

que estamos agitados e podem não nos entender e às vezes quando eu falo

rápido as pessoas pedem pra eu repetir o que disse. Mas depois que eu coloquei

a prótese fica mais difícil falar rápido porque tenho que ‘tomar ar’”.

Com relação à velocidade de fala Mendes e Junqueira (1999) pontuam que

falar de forma acelerada pode causar sensação de cansaço nos ouvintes e denota

ansiedade ou nervosismo por parte do falante. Por outro lado, falar devagar pode

causar o desinteresse, além de tornar a relação entre as idéias mais distantes, o

que pode romper o entendimento geral do que é transmitido. Kyrillos et al. (2003)

complementam que se deve manter uma velocidade média da fala, pois quando

acelerada pode prejudicar a precisão dos sons emitidos, o que não permite fazer

todos os movimentos necessários à perfeita articulação. Por outro lado, quando a

velocidade é excessivamente lenta a atenção e o interesse do ouvinte tendem a

se dispersar. Não se pode esquecer, no entanto, que parâmetros como loudness e

velocidade de fala dependem muito do contexto em que o falante se encontra e

das características deste, bem como do conteúdo da mensagem.

A melhora identificada pelas fonoaudiólogas na melodia de fala (Quadro 3,

pág. 41) está coerente com o desempenho de S1 nas atividades referentes a esse

recurso no terceiro encontro, como realizar variações melódicas nas frases de

acordo com as situações apontadas pela pesquisadora. Esse dado é confirmado

pelo fato de S1 ter feito a variação da curva melódica em conformidade com o que

ele quis expressar tanto no vídeo pós-intervenção quanto durante a realização das

atividades no referido encontro (Anexo 7). Essa flexibilidade melódica é importante

como recurso que favorece a situação de venda em que S1 está mais inserido,

para repassar credibilidade e convencimento. Oliveira et al. (2005) obtiveram

resultados positivos com relação ao trabalho com a melodia em falantes

traqueoesofágicos e acreditam que os exercícios melódicos fizeram seus sujeitos

aproveitarem melhor a fonte sonora obtida pela PTE.

A literatura (Mendes e Junqueira 1996; Gonçalves 2000) aponta para a

importância de fazer inflexões para enfatizar as idéias mais importantes. De

acordo com os autores, a entoação e as inflexões de voz feitas ao falar

estabelecem diferentes curvas melódicas no discurso. Essas, associadas ao

recurso da pausa, são fundamentais para o brilho da fala. Sem este recurso,

segundo os autores, a fala se torna monótona, menos inteligível e

desinteressante. Afirmam também que usar o recurso da entoação é saber

modificar a melodia da fala pela utilização de uma gama de tons que vão dos mais

graves aos mais agudos. Como exemplo citam o uso de uma curva ascendente

com queda de voz para um ponto final, o que permite ao ouvinte saber que o

raciocínio foi concluído.

Para finalizar a discussão dos dados de S1, ficou explicitado que o uso dos

aspectos verbais chamaram mais a atenção dos juízes, embora durante o

desenvolvimento do programa de intervenção a comunicação não-verbal tenha

sido abordada em diferentes momentos e com a participação ativa de S1. O uso

do corpo foi mais evidenciado pela expressão facial, porém de formas

diferenciadas entre os grupos de juízes, pois na opinião dos parentes (P2S1 e

P3S1) e dos juízes leigos (JL2) a face de S1 revelou emoção e alegria. Essas

descrições mostram os efeitos de sentido que a expressividade de S1 gerou em

seus “interlocutores”. Por outro lado, a avaliação das fonoaudiólogas quanto a

esse parâmetro não alcançou essa dimensão, ou seja, houve um discurso mais

segmentado no sentido de associar o uso da expressão com o conteúdo da fala,

por exemplo.

Na sua própria opinião (Quadro 5, pág. 43), S2 percebeu diferenças quanto

à postura corporal, uma vez que se sentiu mais à vontade para falar no momento

pós-intervenção, o que a fez se perceber mais calma. Esse relato pode ser

explicado pelo envolvimento com a pesquisadora e com S1 ter aumentado ao

longo dos encontros. Houve o estabelecimento de um vínculo maior com o tempo.

Pode-se dizer que S2 se sentiu mais segura em falar sobre suas dúvidas e receios

no decorrer do processo.

Ainda segundo S2 sobre seu desempenho, ela utilizou mais movimentos de

cabeça e evidenciou uma expressão facial mais relaxada do que no vídeo pré-

intervenção. Com relação aos recursos verbais da comunicação, as diferenças

apontadas por ela referem-se à compreensão de fala, a qual melhorou em

decorrência do uso de mais pausas, que, conseqüentemente, reduziu a velocidade

da fala. As ênfases foram mais marcadas, houve um aumento no volume da voz e

melhora na qualidade vocal, conforme avalia S2.

Os parentes de S2 (Quadro 6, pág. 44) concordaram com a mesma quanto

ao uso de gestos, que foi maior no vídeo pós-intervenção. A expressão facial foi

percebida por P2S2 como mais alegre e por P3S2 como mais calma, julgamento

que vai ao encontro da auto-avaliação de S2. O uso de pausas foi percebido de

forma completamente diferente entre os juízes desse grupo, posto que para P1S2

as pausas foram menos utilizadas, para P2S2 formam mais usadas no discurso e

para P3S2 a utilização desse recurso não diferiu entre os vídeos, o que reflete

novamente a dificuldade para perceber e avaliar a pausa no contexto

comunicativo. A compreensão de fala melhorou na opinião de P2S2 e P3S2. Para

P1S2 o uso de ênfases foi mais fácil de observar no vídeo pós-intervenção. A

intensidade da voz foi apontada como diferente apenas por P2S2, que a julgou

mais forte, e a qualidade vocal foi considerada melhor por dois juízes desse grupo.

A análise das opiniões das fonoaudiólogas (Quadro 7, pág. 45) apontou que

o recurso não-verbal mais utilizado foi o gesto, que acompanhou a fala, ou seja,

que agregou sentido ao discurso, segundo F3. Esse dado demonstra que o uso

dos gestos na comunicação pós-intervenção de S2 foi mais efetivo, pois valorizou

a sua mensagem e atingiu de forma positiva o ouvinte. A compreensão de fala

mudou na percepção das três, pois avaliaram-na como mais fluente tanto pela

redução do ruído de estoma quanto pela diminuição da tensão durante as

emissões. O uso de mais ênfases e curvas melódicas mais ricas contribuíram para

tornar a comunicação mais agradável, de acordo com uma das juízas. A melhora

na qualidade da voz foi atribuída à redução da soprosidade, bem como da tensão

à fonação.

Houve diferenças evidentes quanto ao uso de recursos não-verbais para

dois dos juízes leigos (Quadro 8, pág. 46), que assinalaram mudanças nos gestos

e na expressão facial, sendo que para um deles todos os aspectos da

comunicação não-verbal mudaram, enquanto que para o outro apenas gestos

(transmitiu mais segurança) e expressão facial (transmitiu mais tranqüilidade)

mudaram. O uso de mais pausas foi unânime entre os juízes leigos, assim como a

melhora na qualidade da voz. Um ponto divergente na opinião desse grupo de

juízes foi a velocidade de fala, a qual diminuiu para um dos juízes e aumentou

para outro.

A avaliação por meio de gravações em vídeo deu base aos juízes para

perceber e interpretar os elementos expressivos visuais que compõem a

comunicação não-verbal, a qual complementa e potencializa o que é dito

verbalmente. Os recursos comunicativos não-verbais (postura, gestos, expressão

facial) aparecem no depoimento dos juízes, especialmente dos leigos, o que

revela que estes dão apoio às palavras e facilitam a transmissão da mensagem,

além de contextualizar recursos expressivos como a ênfase. Essa opinião é

compartilhada por autores como: Gimenes (2003); Kyrillos (2005); Rector e Cotes

(2005); Vial (2005). É importante observar que o uso de gestos chamou a atenção

de apenas uma das fonoaudiólogas (F3).

O uso de gestos, um dos principais aspectos modificados segundo os juízes

(parentes, fonoaudiólogas e leigos), foi apontado por S2 durante o segundo

encontro como importante, pois sempre se utilizou muito desse recurso para

acompanhar a fala, embora seus movimentos tenham ficado limitados após a

cirurgia, devido a necessidade de ocluir o traqueostoma com uma das mãos,

restando apenas uma livre. Mesmo assim, ela relatou achar importante o uso dos

gestos. Nesse contexto pode-se inferir o quanto que o corpo contribui para a

efetividade da comunicação e que o trabalho com a comunicação não-verbal,

aliada aos recursos de fala, maximiza o potencial de expressividade do

laringectomizado total, uma vez que os recursos não-verbais podem gerar mais

efeitos de sentido no outro do que os verbais.

Para Knapp e Hall (1999), os gestos são movimentos do corpo (ou parte

dele) usados para comunicar uma idéia, intenção ou sentimento. Gonçalves

(2000) ressalta que a utilização de um gesto, a forma de olhar, a sutileza de um

sorriso ou um leve movimento de corpo constituem um conjunto de elementos,

por meio dos quais a linguagem corporal se processa e constitui a comunicação

não verbal, que complementa o que foi transmitido por meio da palavra.

Com relação à expressão facial, o desempenho de S2 nas atividades

propostas durante os encontros cumpriu com os objetivos, uma vez que ela

conseguiu dar emoção a sua fala com o auxílio de mudanças nos movimentos de

sobrancelhas, boca e com a manutenção do contato visual, o que lhe conferiu

maior espontaneidade, a partir de redução da tensão. A melhora no uso desse

recurso foi apontada por quase todos os grupos de juízes, exceto pelas

fonoaudiólogas, na comparação entre os vídeos pré e pós-programa de

intervenção. A expressão facial foi relatada dentro de um contexto e os aspectos

levantados foram calma e alegria, fato que pode ter relação com o envolvimento

de S2 durante o programa e com a familiaridade com a pesquisadora e com S1.

Maciel (1994) relata que é necessário se preocupar em conseguir uma

situação de máximo relaxamento e bem estar físico no momento em que se

fala, pois qualquer desconforto físico pode refletir na voz e /ou expressão facial.

Outro aspecto que demonstrou estar intimamente associado à transmissão

da mensagem foi a postura corporal, que foi considerada mais adequada ao

contexto no vídeo pós-intervenção por S2, por uma fonoaudióloga e por um juiz

leigo. Deve-se considerar a subjetividade do sujeito no momento do relato e que a

situação de gravação não é natural, na medida em que o indivíduo pode se sentir

testado, avaliado a todo o momento. Como apontam Kyrillos et al. (2003) a boa

postura é de extrema importância para a impostação vocal, pois sua alteração

influencia diretamente na projeção de voz. Segundo as autoras, a boa postura,

compreende a manutenção do tronco ereto e a cabeça com o queixo levemente

abaixado, o que promove a livre movimentação da laringe, além dos ombros

relaxados. Esse recurso é um indicador não verbal do nível de envolvimento e

empatia entre os interlocutores.

Há que se considerar, no entanto, que após a cirurgia o indivíduo

laringectomizado total com PTE apresenta uma postura corporal diferente, posto

que houve a necessidade de adaptação à fala traqueoesofágica. A mão fixa no

pescoço para ocluir o traqueostoma e a limitação no movimento da cabeça e da

mão tiram muito da naturalidade e do potencial de uso dos recursos da

comunicação não-verbal, como gestos, postura e movimentos de cabeça. A

intervenção fonoaudiológica proposta nessa pesquisa buscou adequar o uso do

corpo na comunicação de S1 e S2 sem deixar de considerar suas restrições. Isso

constituiu um diferencial dessa pesquisa, na medida em que os sujeitos foram

enxergados para além da fronteira da voz, ou seja, em uma abordagem holística.

No segundo encontro (Anexo 7) foi utilizado como estratégia a narrativa de um

fato ocorrido com os sujeitos em que eles deveriam imprimir recursos não-verbais

no discurso, os quais foram sorteados e deveriam ser priorizados na narrativa.

Tanto S1 quanto S2 se esforçaram e conseguiram alcançar o objetivo dessa

atividade.

Com relação à comunicação verbal, S2 fez uma associação imediata entre

velocidade e compreensão de fala durante a realização das atividades no terceiro

encontro. Ela observou melhora na própria fala ao se observar no vídeo e atribuiu

isso à redução na velocidade das emissões. Além dessas observações sobre o

referido aspecto, ao ouvir gravações em que pessoas falavam em diferentes

velocidades, S2 referiu que “a velocidade de fala depende da situação em que o

falante está. Por exemplo: seria estranho que um locutor de futebol falasse

devagar e que um apresentador de telejornal falasse rápido. Eu observo que falo

rápido na maioria das vezes”. S2 falou também que logo após colocar a PTE era

difícil ter que falar devagar para ser compreendida, mas quando conseguiu se

adaptar melhor a ela foi mais fácil retomar a velocidade habitual de fala e que

atualmente as pessoas conseguiam compreendê-la na maior parte das vezes.

Embora a melodia de fala tenha merecido pouco destaque na opinião dos

juízes, uma vez que foi referida apenas por uma das fonoaudiólogas e por um juiz

leigo, esse foi o aspecto que obteve o melhor desempenho durante a participação

de S2 no programa de intervenção. Isso se justifica pelo maior uso de variações

na curva melódica das frases, além de mais melodia no canto durante as

atividades propostas. No entanto, no que se refere ao discurso, a maioria dos

juízes não observou mudanças, apenas F2 e JL2, o que pode evidenciar que as

escolhas feitas por S2 no momento da gravação não tenham favorecido a melodia.

Segundo Kyrillos et al. (2003) a inflexão é a melodia de fala, e pode variar

de maneira ascendente ou descendente. Uma inflexão ascendente indica, por

exemplo, uma interrogação e muitas vezes está associada a sentimentos mais

positivos e alegres. Por outro lado, uma inflexão descendente pode indicar final da

emissão ou conclusão de um pensamento, além de ser usada para destacar fatos

mais sérios ou até mais tristes.

Quanto à intensidade da voz, que foi trabalhada no segundo encontro

(Anexo 7), S2 afirmou que sempre utilizou preferencialmente um volume mais

forte e completou que ”a intensidade vocal mais forte transmite maior segurança

ao ouvinte, melhora a compreensão da fala. Já a intensidade mais fraca dá a

impressão de insegurança, mas tudo depende do contexto”.

Durante o trabalho com a ênfase S2 preferiu marcá-la utilizando-se da

pausa, pois afirmou que esse recurso está muito presente na sua comunicação

diária. Esse dado convergiu com as opiniões de todas as categorias de juízes

dessa pesquisa (Quadros 5 a 8, pág. 42 a 46).

Quanto ao recurso da pausa, Kyrillos et al. (2003) referem que esta faz

parte do discurso e é muito importante para a compreensão da mensagem, mas

que o uso exagerado desse recurso pode tornar a fala entrecortada e descontínua.

Geralmente as pausas são utilizadas de forma estratégica, como instrumento de

interpretação. Segundo Passadori (2003), as pausas servem para dar ênfase,

realce e destaque a uma palavra ou frase, e quando empregada de forma

adequada dão ritmo e facilitam a compreensão do que foi dito.

Gonçalves (2000) conceitua a ênfase como realce por meio da voz e deve

ser dada à palavra mais expressiva dentro de uma frase, que transmita a essência

da mensagem. Segundo a autora, na tentativa de falar bem, muitas pessoas

acabam por enfatizar muitas palavras na mesma frase e isso pode deixar a frase

sem sentido ou confusa. A pausa e o aumento da intensidade, que são alguns dos

recursos da ênfase e aparecem em relação com a mesma, podem ser utilizados

quando se quer ressaltar algo. A mesma autora define projeção vocal como a

condução da voz no ambiente em que se fala. O apoio respiratório eficiente, a

abertura de boca para expansão da articulação, e a utilização correta das

cavidades de ressonância levam a um maior alcance da voz e evitam desgaste

desnecessário.

Nesse trabalho os juízes leigos foram vistos como possíveis

interlocutores dos participantes do programa de intervenção, de forma a

avaliarem a efetividade da comunicação de S1 e S2. Este grupo pode dar uma

valiosa contribuição com suas observações quanto à comunicação dos sujeitos.

Na pesquisa de Vial (2005) os ouvintes puderam captar e interpretar os

elementos expressivos utilizados pelos laringectomizados. A autora destaca

que a comunicação é um processo dotado de funções expressivas capazes de

produzir e transmitir efeitos de sentido, os quais são percebidos pelo outro e

são passíveis, assim, de interpretação.

A melhora na inteligibilidade (compreensão) de fala foi pontuada pela

maioria dos juízes (S2, P2S2, P3S2, F1, F2, F3, JL1 e JL2). No depoimento de

uma das fonoaudiólogas esse fator ocorreu graças à redução do ruído de

estoma, identificado como muito presente no vídeo pré-intervenção. O ruído

respiratório do estoma é referido pela literatura (Stemple et al. 1995; Wann

mecher et al. 1999; Vial 2005) como um elemento que interfere negativamente

na compreensão da mensagem pelo ouvinte. Soto et al. (2005) referem que o

julgamento da inteligibilidade de fala realizada pelos ouvintes pode sofrer

interferência de parâmetros como: articulação, qualidade vocal, tom, ritmo e

inflexões. Embora a adaptação da PTE não tenha sido o foco do programa de

intervenção proposto, uma vez que os sujeitos já passaram por esse processo

em fonoterapia anterior, a pesquisadora em vários momentos teve que orientar

S2 quanto à oclusão adequada do traqueostoma, para evitar o escape de ar à

fonação.

Outro fator que chamou a atenção dos juízes (S2, P2S2, F2, F3 e JL2)

foi a intensidade da voz. Na opinião desses avaliadores houve um aumento da

loudness e isso favoreceu a comunicação. Este dado concorda com o estudo

de Soto et al. (2005), os quais referem que a intensidade vocal, quando

adequada ao contexto na relação falante-ouvinte, pode favorecer uma

comunicação mais efetiva, pois propicia uma melhor recepção da mensagem

pelo interlocutor.

Depois de todo esse processo de análise tanto do desempenho de S1 e

S2 quanto de buscar pontos convergentes e divergentes entre as avaliações

dos juízes, obteve-se um maior entendimento sobre as percepções geradas a

partir da comunicação dos sujeitos pesquisados. Um ponto que chamou

bastante a atenção foi que para todos os grupos de juízes a comunicação não-

verbal teve pouco destaque, embora tenha sido muito explorada durante os

encontros no programa de intervenção, pelo fato de conferir um melhor suporte

à mensagem. As fonoaudiólogas pouco valorizaram esse aspecto fundamental

da comunicação, o que pode evidenciar um maior foco na voz em detrimento

do corpo, além de terem evidenciado uma visão fragmentada dos elementos

que compõem a comunicação. Isso tudo reflete a clínica fonoaudiológia.

Por outro lado, os juízes leigos foram os que deram os relatos mais ricos

em termos de percepção global do desempenho comunicativo dos sujeitos.

Esse grupo de avaliadores enxergou a comunicação para além da voz, a qual

para eles não era familiar e que, mesmo assim, não foi o aspecto que mais

chamou a atenção. Entretanto, os leigos puderam extrair elementos de

interação, como segurança e agradabilidade, o que remete à relação com o

outro, ou seja, o que o ouvinte sente ao se deparar com esse tipo de

comunicação que é alterada e causa estranhamento, mas que é inteligível.

Após o desenvolvimento dessa pesquisa muitas reflexões foram geradas

a partir do que seria considerado uma boa postura para um indivíduo que não

está inserido em um contexto de fala construída e que tem uma fala

traqueoesofágica. Muito do que seria apontado como ideal para uma outra

população, no caso de laringectomizados totais com PTE deve ser visto como

relativo, em função de uma postura limitada, o que pode prejudicar até a

naturalidade da emissão e da comunicação como um todo.

Nesse sentido pode-se avaliar o grau de dificuldade em abordar a

expressividade no trabalho com essa população, pois além da voz chamar a

atenção e causar estranhamento no ouvinte em decorrência das características

psicoacústicas, o corpo também apresenta limitações importantes.

Entende-se que há uma lacuna no trabalho de reabilitação

fonoaudiológica em laringectomizados com PTE, pois o foco preferencialmente

na voz faz a comunicação não-verbal ser esquecida ou pouco valorizada. O

trabalho de intervenção que foi proposto por essa pesquisa pode ser adaptado

à clínica, pois resultados objetivos foram alcançados, como o suporte que

gestos, postura e expressão facial dão à ênfase, melodia e qualidade de voz.

Dessa forma entende-se que a clínica pode transcender a voz e a fonação.

A expressividade se mostrou importante tanto na opinião dos sujeitos

com fala traqueoesofágica quanto no julgamento de seus interlocutores, sejam

eles parentes, fonoaudiólogos ou leigos. Os depoimentos foram muito ricos, no

sentido de fornecerem dados referentes à interação comunicativa percebida por

meio do uso do corpo, da melodia de fala, do uso de ênfases, assim como na

direção de que esses dados devem ser valorizados no olhar do fonoaudiólogo.

Vale ressaltar que foi feita uma opção de caminho, um recorte, mas

existem inúmeros outros que não foram apontados aqui. Uma investigação tão

aprofundada quanto esta, ou seja, com intervenção nessa população e com a

temática da expressividade, pode revelar mais estratégias e resultados que

sejam também positivos à efetividade da comunicação pós-laringectomia total.

Essa foi uma proposta inaugural nesse universo que se mostrou rico em

possibilidades e resultados.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com relação à expressividade de S1, segundo ele mesmo, foi observada

maior atenção aos aspectos da comunicação verbal. No que se refere à

comunicação não-verbal, apenas expressão facial modificou no vídeo pós-

intervenção.

Os parâmetros mais importantes para os parentes de S1 foram a expressão

facial, uma vez que ele mostrou mais emoção e alegria no vídeo pós-intervenção;

melhora na compreensão de fala; o uso das pausas de maneira mais freqüente foi

considerado mais adequado e melhora na qualidade vocal. O grupo das

fonoaudiólogas considerou sua expressão facial mais expressiva no vídeo pós-

intervenção e, em relação à comunicação verbal, pontuou a utilização de maior

número de pausas e ênfases no discurso; aumento de variações melódicas e

melhora na qualidade de voz. Os juízes leigos concordaram com os parentes

quanto à melhora na compreensão de fala, uso de pausas e qualidade vocal.

Ao iniciar a descrição da comparação dos vídeos pré e pós-intervenção, na

sua própria opinião, S2 fez relatos mais completos sobre sua expressividade.

Apresentou no discurso um maior equilíbrio quanto às mudanças da comunicação

verbal e não-verbal, da mesma forma como foi observado pelos juízes, em

especial os juízes leigos. S2 descreveu alterações positivas na maioria dos

parâmetros do roteiro de avaliação, como: postura corporal, movimentos de

cabeça, expressão facial, compreensão e velocidade de fala, uso de pausas e

ênfases, intensidade e qualidade de voz.

Os parentes de S2 perceberam uso de mais gestos, melhora na expressão

facial, que foi referida como transmitindo mais alegria e calma, e na qualidade de

voz. As fonoaudiólogas julgaram principalmente os parâmetros da comunicação

verbal, o corpo não teve um olhar mais atento por parte desse grupo, que

observou melhora na compreensão de fala, atribuída à maior fluência e redução

da tensão; maior uso de ênfases e qualidade vocal melhor. Em relação à

avaliação dos juízes leigos obteve-se melhora no uso de gestos e na expressão

facial; a compreensão de fala foi descrita como mais precisa; o uso de pausas foi

considerado maior, assim como melhorar a intensidade da voz e a qualidade

vocal.

Pode-se concluir, portanto, que o trabalho com a expressividade, tanto

nos aspectos verbais como nos não verbais, possibilitou uma comunicação

mais funcional. Contemplar o corpo, tanto quanto a voz, é fundamental para

transferir mais segurança, além de dar mais melodia na fala, uma vez que o

gesto confere melodia e ênfase ao discurso por parte do falante

traqueoesofágico e mais aceitabilidade por parte do ouvinte. Com isso, pode-se

entender a importância da valorização do trabalho com a comunicação não-

verbal na clínica fonoaudiológica, mesmo considerando as limitações corpóreas

que esses sujeitos possam ter.

Os dados apontam, também, que uma família inserida no processo de

reabilitação desse tipo de paciente, no sentido de motivá-lo, dar acolhimento,

fazê-lo retomar a rotina, colaboram muito com o trabalho do fonoaudiólogo.

Acredita-se que é fundamental estabelecer uma comunicação verdadeira e

frutífera nas relações familiares, para posteriormente extrapolar para as

relações sociais e de trabalho.

Por fim, fica claro que uma abordagem com foco na expressividade

trabalhada de maneira positiva em sujeitos com fala traqueoesofágica trará

benefícios para o padrão comunicativo do sujeito e conseqüentemente para sua

qualidade de vida.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Sujeitos

Caro(a) Senhor(a)

Eu, Niele Caroline Vasconcelos Medeiros, fonoaudiólogo(a), portadora do

CIC 70542457253, RG 3461037, estabelecido(a) na Rua José Getúlio, nº 104 ,

casa 3, CEP 01509000, na cidade de São Paulo, cujo telefone de contato é (11)

3271-5544, vou desenvolver uma pesquisa cujo título é “Fala traqueoesofágica em

laringectomizados totais: expressividade como proposta de intervenção”.

O objetivo deste estudo é analisar a expressividade pré e pós-realização de

um programa de intervenção fonoaudiológica em indivíduos com fala

traqueoesofágica que terá como enfoque práticas de expressividade, devendo

ocupá-lo (a) por duas horas semanalmente, num total de quatro semanas para

participar de um programa de intervenção clínica em que realizarei os seguintes

procedimentos:

- discussão sobre expressividade;

- realização de exercícios relacionados à respiração, articulação, recursos

verbais e não-verbais;

- realização de exercícios com foco em recursos de expressividade (ênfase,

pausas, inflexões);

Sua participação nesta pesquisa é voluntária e constará de participação nos

encontros nos quais será desenvolvido o referido programa. Sua participação não

trará qualquer benefício direto, mas proporcionará um melhor conhecimento à

respeito da expressividade, que em futuros tratamentos fonoaudiológicos poderão

beneficiar outras pessoas ou, então, somente no final do estudo poderemos

concluir a presença de algum benefício.

Não existe outra forma de obter dados com relação ao procedimento em

questão e que possa ser mais vantajoso.

Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do

estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma

consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com Niele

Caroline Vasconcelos Medeiros, pelo telefone (11) 3271-5544.

Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer

momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo.

Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com

outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos

participantes.

O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais

das pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar.

Não existirá despesas ou compensações pessoais para o participante em

qualquer fase do estudo, na medida em que os gastos com transporte serão

integralmente cobertos pela pesquisadora, sob a forma de passes de metrô e/ou

vales-transporte. Também não há compensação financeira relacionada à sua

participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo

orçamento da pesquisa.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e

os resultados serão ser veiculados através de artigos científicos em revistas

especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar

possível sua identificação.

Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não

tenha ficado qualquer dúvida.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acredito ter sido suficiente informado à respeito das informações que li ou que

foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Fala traqueoesofágica em

laringectomizados totais: expressividade como proposta de intervenção”.

Eu discuti com a fonoaudióloga Niele Caroline Vasconcelos Medeiros sobre

a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são

os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, bem como seus

desconfortos e riscos, a garantia de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes.

Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que

tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a

qualquer tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei

retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem

penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

_________________________________ Data: ___/____/___

Assinatura do entrevistado

Nome:

Endereço:

RG.

Fone: ( )

__________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a)

ANEXO 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Juízes

Caro(a) Senhor(a)

Eu, Niele Caroline Vasconcelos Medeiros, fonoaudiólogo(a), portadora do

CIC 705424572-53, RG 3461037, estabelecido(a) na Rua José Getúlio, nº 104,

casa 3, CEP 01509000, na cidade de São Paulo, cujo telefone de contato é (11)

3271-5544, vou desenvolver uma pesquisa cujo título é “Fala traqueoesofágica em

laringectomizados totais: expressividade como proposta de intervenção”.

O objetivo deste estudo é analisar a expressividade pré e pós-realização de

um programa de intervenção fonoaudiológica em dois indivíduos com fala

traqueoesofágica. Solicito sua opinião quanto à comunicação dos sujeitos

pesquisados, os quais foram gravados em vídeos. As perguntas estão em anexo,

e devo ocupá-lo(a) por dez minutos para completar as respostas.

Sua participação nesta pesquisa é voluntária e constará de uma pergunta

que deverá ser respondida sem minha interferência ou questionamento e sem

riscos.

Não existe outra forma de obter dados com relação ao procedimento em

questão e que possa ser mais vantajoso.

Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do

estudo, a esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou

dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com Niele Caroline

Vasconcelos Medeiros, pelo telefone (11) 3271-5544.

Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer

momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo.

Garanto que as informações obtidas serão mantidas em sigilo, não sendo

divulgado a identificação de nenhum dos participantes.

O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais

da pesquisa e caso seja solicitado, darei todas as informações necessárias.

Não existirá despesas ou compensações pessoais para o participante em

qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à

sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo

orçamento da pesquisa.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e

os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas

especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar

possível sua identificação.

Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não

tenha ficado qualquer dúvida.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acredito ter sido suficiente informado à respeito das informações que li ou que

foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Fala traqueoesofágica em

laringectomizados totais: expressividade como proposta de intervenção”.

Eu discuti com a fonoaudióloga Niele Caroline Vasconcelos Medeiros sobre

a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são

os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, bem como de seus

desconfortos e riscos, a garantia de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes.

Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que

tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a

qualquer tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei

retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem

penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

_________________________________ Data: ___/____/___

Assinatura do entrevistado

Nome:

Endereço:

RG.

Fone: ( )

__________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a)

ANEXO 4: Roteiro para entrevista inicial*

Data: ___/___/___

1. Identificação

Iniciais:

Data de Nascimento:

Endereço:

Telefone:

Escolaridade: Estado Civil:

Profissão:

Data da Cirurgia:

Data da colocação da prótese:

Tempo de fonoterapia:

Tempo de alta fonoaudiológica:

Pratica algum exercício fonoaudiológico atualmente: ( ) sim ( ) não

Qual:

_______________________________________________________________

2. Relação e cuidados com a prótese:

Como é realizada a higiene da sua prótese e quem a

fez?____________________________________________________________

_______________________________________________________________

Já realizou alguma troca de prótese? ( ) sim ( ) não Quantas? ______

Há quanto tempo está com essa prótese? _____________________________

Quando pretende trocá-la? _________________________________________

Você está satisfeito com sua prótese? ( ) sim ( ) não

Porque?

_______________________________________________________________

Pretende continuar usando prótese traqueoesofágica? ( ) sim ( ) não

Porque?

_______________________________________________________________

3. Hábitos cotidianos (atuais/anteriores á cirurgia)

Hidratação diária:

Sono:

Alimentação:_____________________________________________________

_______________________________________________________________

Atividade Física: Sim ( ) Não ( )

Qual? _______________________________________

Tabagismo: Sim ( ) Não ( )

Há quanto tempo? ____________________________

Etilismo: Sim ( ) Não ( )

Há quanto tempo? ____________________________

Parou de fumar? Sim ( ) Não ( )

Há quanto tempo? ___________________________

Parou de ingerir bebidas alcoólicas? Sim ( ) Não ( )

Há quanto tempo? ___________

4. Universo comunicativo:

Apresenta dificuldades de comunicação com a família? Sim ( ) Não ( )

Quais?

______________________________________________________________

Apresenta dificuldades de comunicação? Sim ( ) Não ( )

Quais?

______________________________________________________________

Você se acha uma pessoa expressiva? Sim ( ) Não ( )

Justifique

____________________________________________________________

*Roteiro adaptado de OLIVEIRA et al. 2005

ANEXO 5: Roteiro de avaliação da expressividade dos sujeitos pela

pesquisadora

S: ______

I) A partir do vídeo, descreva a comunicação de cada sujeito considerando os

seguintes aspectos:

Postura corporal

_______________________________________________________________________________

Gestos

_______________________________________________________________________________

Maneios de cabeça

_______________________________________________________________________________

Expressão facial

_______________________________________________________________________________

Articulação da fala

_______________________________________________________________________________

Velocidade

_______________________________________________________________________________

Uso de Pausas

_______________________________________________________________________________

Uso de Ênfases

_______________________________________________________________________________

( ) Pré-Intervenção

( ) Pós-Intervenção

Inflexão

_______________________________________________________________________________

Sonoridade

- ( ) constante ( ) intermitente

Pitch- sensação psicoacústica de freqüência

- ( ) grave ( ) médio para grave ( ) médio ( ) médio para agudo ( ) agudo

Loudness- sensação psicoacústica de intensidade

- ( ) adequado ( ) forte ( ) fraca

Ataque Vocal

- ( ) brusco ( ) aspirado ( ) isocrônico

Qualidade vocal

_______________________________________________________________________________

ANEXO 6: Roteiro de avaliação da comunicação dos sujeitos pelos juízes.

S: _______

Você vai assistir duas vezes as gravações A e B de um sujeito. Em seguida responda:

1) O desempenho comunicativo do sujeito está:

( ) Igual ( ) Diferente

2) Se diferente, assinale abaixo quais aspectos que, na sua opinião, se modificaram no vídeo B e

justifique:

EXPRESSIVIDADE

• Comunicação não-verbal

A) Postura corporal

_______________________________________________________________________________

B) Gestos

_______________________________________________________________________________

C) Movimento de cabeça

_______________________________________________________________________________

D) Expressão facial

_______________________________________________________________________________

• Comunicação verbal

A) Compreensão da fala

_______________________________________________________________________________

B) Velocidade de fala

_______________________________________________________________________________

C) Uso de pausas

_______________________________________________________________________________

D) Uso de ênfase

_______________________________________________________________________________

E) Melodia da fala

_______________________________________________________________________________

F) Intensidade / volume da voz

_______________________________________________________________________________

G) Qualidade da voz

( ) Próprio sujeito

( ) Parente do sujeito

( ) Juiz Leigo

( ) Fonoaudiólogo

ANEXO 7: Descrição do desempenho dos sujeitos no programa de

intervenção fonoaudiológica: recursos expressivos para laringectomizados

com fala traqueoesofágica

• PRIMEIRO ENCONTRO

Os sujeitos foram então apresentados e se deram muito bem, cada um falou

sobre a sua história e de como estavam enfrentando as dificuldades de

comunicação pós-laringectomia.

Objetivo 1

• Sujeito 1: S1

- Quando questionado sobre os motivos porquê aceitou participar do Programa de

Intervenção Fonoaudiológica, S1 afirmou que trabalha com o público e que

qualquer tentativa de melhorar a sua comunicação é válida. Além disso, comentou

que essa pesquisa pode trazer benefícios ao tratamento de outros

laringectomizados totais com de PTE.

• Sujeito 2: S2

- As expectativas do Sujeito 2 eram melhorar a voz, comunicar-se em todas as

situações, perder o medo de falar com pessoas estranhas e não ter vergonha da

própria voz. S2 relatou ter bastantes problemas em casa, com a família, a qual

não a acolhia e muitas vezes não respeitava suas dificuldades. Foi percebido que

o S2 mostra-se inconformado com sua situação e pareceu melancólico.

Objetivo 2

• Sujeito 1: S1

- No exercício de respiração, S1 mostrou-se bastante cooperativo, inclusive

afirmou que sempre fez esses exercícios em casa, pelo menos duas vezes ao dia

e que isso melhora a sua resistência para a jornada de trabalho, além de aliviar

tensões. Foi percebida uma respiração tranqüila, porém superior. Foi solicitado

que ele tocasse em suas costelas, para que sentisse a expansão dos pulmões,

tanto lateralmente, quanto no sentido antero-posterior. Foi explicada a fisiologia da

respiração e a importância da correta expansão dos pulmões e S1 relatou

entender o mecanismo. Notou-se que, após algum tempo de propriocepção, ele já

estava realizando a respiração costodiafragmática.

- Os exercícios de alongamento foram realizados durante dez minutos e, após

esse tempo, S1 referiu perceber que os movimentos de cabeça e braços estavam

mais amplos. Não foi identificada dificuldade em levantar os braços no exercício

de alongamento e novamente S1 relatou realizar esses exercícios em casa, desde

que foi instruído pela fonoaudióloga durante fonoterapia há sete meses. Percebeu-

se, porém que ele tende a realizar movimentos em bloco, ou seja, acompanha

com os ombros os movimentos de cabeça. Para dissociar esses movimentos, foi

realizado o exercício em frente ao espelho, para que S1 percebesse que as

estruturas corporais trabalhadas deviam fazer movimentos independentes.

• Sujeito 2: S2

- Foram realizados exercícios respiratórios, de relaxamento e alongamento. S2

comentou não ter o hábito de fazer exercícios de relaxamento ou alongamento

antes ou depois de suas atividades diárias e referiu também que, às vezes, sente

seu pescoço e suas costas tensas ao final do dia, principalmente aos fins de

semana, quando trabalha. Da mesma forma que o S1, o S2 também apresentou

uma respiração superior. Foi trabalhada a propriocepção com ambos, para a

percepção dos movimentos do tórax (costelas) e dos músculos respiratórios à

respiração. Não foi observada dificuldade em levantar os braços no exercício de

alongamento. S2 referiu estar mais tranqüila após os exercícios, pois estava

agitada quando chegou ao consultório. Referiu ainda estar ansiosa para saber o

que seria feito.

Objetivo 3

- Para trabalhar a fonoarticulação, foram realizados exercícios isotônicos e

isométricos de lábios, línguas, bochecha e palato mole, além de exercícios de

abertura de boca e sobrearticulação. Antes e após a execução dos exercícios, os

sujeitos foram gravados em áudio e vídeo e a amostra constou da emissão do

nome completo e contagem de 1 a 10. Os vídeos foram analisados junto aos

sujeitos.

100

• Sujeito 1: S1

- Os exercícios foram realizados e S1 mostrou apenas dificuldade em estalar a

língua, exercício que foi substituído por pressão de língua contra o palato duro e

soltura em seguida. No exercício de sobrearticulação foi observada boa amplitude

na abertura de boca. Ao analisar os seus vídeos, S1 afirmou estar claro que

depois da realização dos exercícios a sua fala ficou mais clara.

• Sujeito 2: S2

- Durante a realização dos exercícios de motricidade oral, o S2 demonstrou fadiga

de língua e disse que havia muito tempo que não realizava os mesmos. Foi

observado que S2 tensionava o pescoço ao realizar o exercício de bico-sorriso e

foi orientado que ela executasse os movimentos de forma mais suave, a fim de

não gerar esse tipo de tensão. À análise de seus vídeos, S2 observou melhora na

fala e afirmou ter percebido que falava de forma mais lenta, pois no primeiro vídeo

estava agitada.

Objetivo 4

- Para iniciar o trabalho com a expressividade, foram mostrados vários vídeos de

pessoas públicas em diferentes situações: teleapresentadores de jornal, pessoas

sendo entrevistadas, políticos, narrador de futebol e um laringectomizado total

falando. A cada vídeo, foi discutido o que ambos observavam em relação a

comunicação das pessoas e sobre o que elas pretendiam comunicar.

101

• Sujeito 1: S1

- S1 inferiu comentários a cada vídeo, mostrando atenção á comunicação das

pessoas. Disse que para ele a expressividade é a forma como cada pessoa se

coloca frente às outras e que quando são pessoas públicas os “erros” ficam mais

evidentes e os “exageros” também. S1 comentou que acredita que a

expressividade deve estar condizente à situação em que o falante se encontra. O

vídeo amplia tudo. Acrescentou que o laringectomizado do vídeo tem uma fala

clara, que sabe se expressar e que percebe que a fala desse indivíduo é melhor

do que a sua própria, pois implantou a PTE há bem menos tempo.

• Sujeito 2: S2

- S2 foi mais objetiva em suas respostas e falou apenas se gostou ou não da

comunicação das pessoas nos vídeos. Quando questionada sobre suas respostas

e solicitado que ela dissesse que características, positivas ou negativas, estava

observando, ela afirmou que concordava com o S1 quando ele disse que a

expressividade das pessoas pode variar de acordo com a situação de fala. Porém,

diferente de S1, ela disse ainda que o laringectomizado do vídeo tem uma voz

ruim e que isso estava prejudicando sua comunicação. S2 afirmou que entende

por expressividade aquelas atitudes espontâneas na comunicação e tudo aquilo

que se esforça a fazer para passar uma idéia clara do que se está pensando.

Comentários gerais do encontro: Nesse primeiro contato com ambos ao mesmo

tempo, observou-se uma sintonia entre eles muito positiva, pois eles se deram

muito bem, desde o momento em que foram apresentados. Eles tinham muita

curiosidade em saber sobre história um do outro, das dificuldades e de como era a

102

vida pós-laringectomia. Ambos afirmaram não ter contato com muitas pessoas

laringectomizadas e quando encontravam com uma gostavam de conversar, pois

se sentiam mais próximas dessas pessoas. S1 relatou ter uma ótima convivência

em casa, com sua mulher, filha e neta, e que tem alguns problemas com o filho

que ainda mora com ele, mas que no geral a sua dinâmica familiar é muito boa.

Disse também que gosta muito do seu trabalho (de vendedor) e que ter uma

ocupação na sua idade e principalmente depois de tudo o que passou era

fundamental para ele se sentir ativo e integrado à sociedade. Por outro lado, S2

disse não ter uma boa convivência em casa com o marido e o filho, pois seu

cônjuge não aceitava que ela tivesse perdido a voz, que não aceitava a sua nova

comunicação e dizia (o marido) sempre que isso foi um castigo que Deus lhe deu.

Ela referiu vários problemas pós-cirurgia, como a depressão. Disse que toma

remédios controlados e que demorou muito tempo para aceitar a sua nova

condição de falante. Relatou que o trabalho funciona como uma terapia, pois ela

vê e conversa com várias pessoas, já que trabalha em um salão de beleza, mas

que já sofreu várias formas de discriminação por parte de clientes.

• SEGUNDO ENCONTRO

Objetivo 1

- Foi estabelecido um diálogo sobre o uso da comunicação não-verbal e de que

forma ela complementa o que é dito verbalmente.

- Foram realizados exercícios de motricidade oral para ampliar movimentos de

olhos, sobrancelhas e boca de forma a trabalhar a expressão facial.

103

- Foram mostrados vídeos sem áudio para que os sujeitos percebessem como a

utilização da comunicação não-verbal é importante para dar brilho à mensagem

oral.

• Sujeito 1: S1

- S1 afirmou que nunca havia percebido a maneira como os gestos e a postura

transferem mais seriedade ao que é dito e até credibilidade, assim como a

expressão facial pode denunciar se uma mensagem é positiva, neutra ou negativa.

Observou-se que o recurso de comunicação não-verbal mais utilizado por S1 foi a

expressão facial, uma vez que ele fez bastante movimento com as sobrancelhas,

manteve contato visual o tempo todo e fez movimentos de boca, principalmente

após a emissão.

• Sujeito 2: S2

- S2 afirmou que sempre gesticulou muito durante a fala, mas que após a cirurgia,

seus movimentos ficaram limitados pela necessidade de ocluir o traqueostoma

com uma das mãos, o que lhe permitia usar apenas a outra para gesticular.

Mesmo assim, S2 achou importante o uso dos gestos. Comentou os vídeos e os

comparou com suas vivências pessoais, ao relatar fatos semelhantes aos que

estavam sendo apresentados. Observou-se que S2 acompanhava os vídeos com

mudanças na expressão facial (movimentos de sobrancelhas e boca), o que a

fazia manifestar surpresa, descontentamento ou identificação com as situações

evidenciadas nos vídeos.

104

Objetivo 2

- Conversou-se sobre a postura, os gestos e a expressão facial e as diferentes

formas de usá-los. Após conversar sobre os recursos da comunicação não-verbal,

foi oferecida uma revista aos sujeitos para que escolhessem um trecho de uma

reportagem sobre a qual tivessem interesse de ler. Em seguida foi sorteado um

recurso da comunicação não-verbal que eles deveriam priorizar na leitura. Após

sortear os recursos e fazer uma primeira leitura com ambos os sujeitos, foi

percebido que essa estratégia estava tirando a naturalidade da mensagem. A

abordagem foi, então, modificada e foi solicitado que narrassem um fato

acontecido com eles.

• Sujeito 1: S1

- O recurso sorteado foi “gestos com a mão”. O indivíduo realizou a leitura de

forma adequada, mas não utilizou muito o recurso sorteado. Foi explicada a

modificação da estratégia e que deveria utilizar os gestos com a mão,

predominantemente. A tarefa foi gravada e discutida posteriormente. Nessa tarefa,

S1 fez uso constante dos gestos com a mão, inclusive para marcar as palavras de

importância no discurso. S1 mostrou naturalidade no vídeo e utilizou outros

recursos da comunicação não-verbal, como contato visual e expressão facial.

• Sujeito 2: S2

- O recurso sorteado foi “expressão facial”. Como a mensagem estava sendo lida,

foi percebido que o S2 estava com dificuldades para realizar as várias formas de

expressão facial. Ao modificar a estratégia, observou-se que S2 conseguiu dar

105

emoção ao seu discurso a partir das mudanças de movimentos com sobrancelhas,

boca e contato visual que fez durante a narrativa do fato. Foi observada

espontaneidade na fala e S2 pode ficar livre para utilizar outros recursos da

comunicação não-verbal e ela o fez, mas priorizou aquele que havia sido sorteado.

Objetivo 3

- Apresentou-se algumas vozes de pessoas falando em diferentes intensidades,

para que os sujeitos percebessem que se pode utilizar este recurso de várias

formas, mas adequando-o ao que a situação exige. Após mostrar os exemplos, foi

solicitado que os sujeitos elaborassem uma sentença e a falassem em

intensidades forte e fraca. Em seguida, cada um deveria comentar qual era mais

adequada ao conteúdo da frase elaborada. Pediu-se que um sujeito avaliasse a

voz do outro, quanto à intensidade vocal.

- Foram apresentadas figuras do trato vocal e falado sobre ressonância vocal.

Discutiu-se sobre como ela interfere na projeção e na intensidade da voz. Antes

de realizar os exercícios, foi solicitado que os sujeitos falassem seu nome

completo e contassem de 1 a 10 para perceberem como sua voz estava. A

solicitação foi repetida após a realização dos exercícios e perguntou-se que

mudanças os sujeitos haviam observado. Foram realizados exercícios para

ressonância e para trabalhar a sua propriocepção. Para trabalhar a propriocepção

das caixas de ressonância, foi solicitado que os sujeitos fechassem os olhos e

colocassem a mão sobre o nariz e percebessem sua vibração.

106

• Sujeito 1: S1

- S1 inferiu comentários, como: “A pessoa com a voz mais ‘baixa’ tende a passar

menos confiança e é até difícil compreender o que ela está dizendo”. Ao elaborar

sua sentença e emiti-la em diferentes intensidades, MSF falou que sua

personalidade sempre foi forte e que ele preferia falar forte, pois isso lhe dava

mais respeito. S2 concordou que a voz mais forte produziu melhor efeito na

comunicação de S1.

- Com relação à ressonância, após a realização dos exercícios S1 percebeu que a

projeção vocal foi favorecida. Ele sentiu a vibração causada pela ressonância e

referiu que estava sentindo “cócegas” no nariz. Com relação às suas impressões

de como a voz estava após os exercícios, o S1 referiu que estava bem mais

projetada.

• Sujeito 2: S2

- S2 ouviu atentamente as vozes e preferiu que o S1 iniciasse os comentários a

respeito delas. Pediu que a pesquisadora repetisse algumas vezes as

apresentações para que ela tivesse uma idéia melhor do que havia percebido. S2

falou que, como se tratava de uma situação de serviços por telefone (operadores

de telesserviços) aqueles que falaram com intensidade vocal mais forte

transmitiram maior segurança ao ouvinte, uma vez que foram melhor

compreendidos. Por outro lado, as pessoas que falaram com intensidade mais

fraca lhe deram a impressão de que estavam inseguras e que esta intensidade

vocal não estava adequada ao contexto, completou. Ao elaborar sua sentença, S2

107

realizou sem dificuldades a mudança de intensidade vocal e S1 afirmou estar mais

adequada a frase falada em intensidade mais forte.

- S2 inicialmente não estava percebendo a vibração causada pelos exercícios de

ressonância. Foi solicitado, então, que ela fechasse os olhos e tocasse o nariz da

pesquisadora enquanto a mesma realizava os exercícios propostos. Em seguida

foi trabalhada a sua propriocepção e S2 pode perceber a vibração. Repetiu o

exercício de olhos fechados e afirmou que nunca havia percebido o fenômeno da

ressonância vocal em si. Assim como S1, ela identificou a melhora na voz após os

exercícios.

Comentários gerais do encontro: Nesse encontro o S2 chegou atrasado 15

minutos e afirmou não estar bem, pois estava com problemas em casa com o

marido. Foi percebido que S2 estava melancólico e, a partir disso, resolveu-se

iniciar as atividades com uma conversa sobre como estava a comunicação de

ambos, se haviam percebido diferença e quais as suas principais dificuldades.

Ambos os sujeitos falaram muito e suas respostas foram bem parecidas. Disseram

que as maiores dificuldades eram o volume da voz, que era baixo e que a voz

simplesmente não saia quando estavam nervosos ou muito agitados. As

atividades programadas para este encontro foram desenvolvidas sem dificuldades,

mas por algumas vezes a pesquisadora teve que conter os sujeitos, pois eles

sempre tinham colocações de experiências pessoais a cada tarefa ou vídeo que

era apresentado e o tempo era determinado. Foi ouvido e discutido o que era

pertinente com eles, mas quanto aos excessos combinou-se que fossem relatados

ao final das atividades.

108

• TERCEIRO ENCONTRO

Objetivo 1

- Foram mostrados exemplos de vozes faladas e cantadas para internalizar a

noção de pitch, intensidade da voz, velocidade e inflexões. Para a percepção do

pitch da voz, foi explicado que esse é um parâmetro vocal conhecido como o “tom”

da voz e que ele pode apresentar variações segundo gênero, faixa etária,

estrutura corporal e outros aspectos. Foram apresentadas vozes masculinas e

femininas com diferentes pitch. No primeiro momento, foi solicitado que os sujeitos

apenas ouvissem as vozes e depois deveriam dizer quais delas, na opinião de

cada um, eram mais graves e quais eram mais agudas. Além dessa atividade, foi

apresentada a letra de um poema (Os Sinos – Manuel Bandeira) para que eles o

cantassem. Foram marcados no texto, em itálico, os versos que eles deveriam

cantar com um pitch mais agudo e em negrito os trechos que deveriam dar um

pitch mais grave à voz. Solicitou-se que eles se alternassem na primeira parte do

poema, de forma que S1 fizesse os trechos em negrito (pitch grave) e S2 os

trechos em itálico (pitch agudo). Na segunda parte eles deveriam trocar. Essa

atividade foi gravada em vídeo para ser posteriormente discutida em grupo.

- Apresentou-se músicas de diferentes cantores para que os sujeitos percebessem

as diferentes velocidades, que dependia do estilo de cada cantor.

• Sujeito 1: S1

- S1 descreveu adequadamente as vozes segundo sua percepção de pitch. Na

tarefa do poema cantado apresentou bastante dificuldade em realizar uma

109

mudança de pitch para o agudo. Ele afirmou que sua voz sempre foi muito grave e

que por isso não era fácil realizar o ajuste solicitado. Foi sugerido, então, que S1

emitisse a voz mais “fina” que conseguisse. Mesmo assim, a variação não foi

muito grande. Nessa tarefa foi percebido que S1 não conseguia terminar todas as

frases em uma única emissão. Seu tempo máximo fonatório estava reduzido. Além

disso, foi observada tensão cervical ao final da emissão. A atividade foi

interrompida para a realização de exercícios de alongamento cervical e corporal,

bem como exercícios respiratórios. Após esses exercícios, observou-se que S1

apresentava tempo fonatório maior e melhora quanto à suavização das emissões.

Os sons graves foram, contudo, mais facilmente executados do que os sons

agudos.

- S1 falou que a música mais lenta é melhor compreendida e a mais rápida dá

sensação de agitação no ouvinte. Ele afirmou ainda que essa sensação pode ser

experimentada também na voz falada, ou seja, “quando falamos rápido nossos

interlocutores podem achar que estamos agitados e podem não nos entender e às

vezes quando eu falo rápido as pessoas pedem pra eu repetir o que disse. Mas

depois que eu coloquei a prótese fica mais difícil falar rápido porque tenho que

‘tomar ar’”.

• Sujeito 2: S2

- S2 também identificou rapidamente as vozes de pitch grave e as de pitch agudo

e afirmou que a sua voz já era grave, mas após a cirurgia essa característica se

acentuou. S2 não demonstrou dificuldade em fazer as variações de pitch

solicitadas na tarefa do canto. Embora a variação entre sons mais graves e mais

110

agudos produzidos não fosse grande, S2 conseguiu produzir ambos

adequadamente. Foi observado também que ela se utilizava de outros recursos

para enfatizar os sons graves e agudos, por exemplo ao falar com pitch grave ela

adotava uma postura mais pesada, com expressões mais firmes e movimentos de

mãos para baixo, já quando falava com pitch mais agudo, sua expressão facial era

mais leve, assim como seus movimentos de mãos mais sutis. Esses recursos

complementares conferiram mais brilho à mensagem.

- Com relação à velocidade adotada pelos cantores na música, S2 comentou que

as diferenças nesse parâmetro definem o estilo de cada cantor, mas que a

velocidade de fala depende da situação em que o falante está e acrescentou que

seria estranho que um locutor de futebol falasse devagar e que um apresentador

de telejornal falasse rápido, mas que na maioria das vezes ela adotava uma

velocidade de fala mais rápida. S2 falou também que logo após colocar a prótese

traqueoesofágica era difícil ter que falar devagar para ser compreendida, mas

quando conseguiu se adaptar melhor ao dispositivo foi mais fácil retomar a

velocidade habitual de fala e que atualmente as pessoas conseguiam

compreendê-la na maior parte das vezes.

Objetivo 2

- Foram escolhidas duas frases para serem sorteadas entre os sujeitos. A primeira

era: “Eu li o seu nome no jornal” e a segunda era “Eu sou a primeira da fila”. A

partir dessas frases neutras, os sujeitos foram induzidos pela pesquisadora a

pensar em diferentes situações em que eles poderiam usá-las explicitando vários

111

tipos de curvas melódicas, dependendo do que quisessem passar ao ouvinte.

Foram utilizadas placas com diferentes sinais de pontuação, como: ( . ), ( ? ), ( ! ) e

setas no sentido ascendente, descendente e reta para baixo, para mostrar qual a

característica da curva melódica que eles deveriam adotar ao pronunciar a frase

(afirmação, interrogação, exclamação ou desolação). Os sujeitos foram gravados

nessa atividade.

- Foi trabalhada a melodia na voz cantada a partir de músicas da preferência dos

sujeitos. Foi solicitado no último encontro que ambos trouxessem CD’s com

músicas que gostassem e que costumavam cantar. Eles trouxeram e escolheram

uma música para cantar.

• Sujeito 1: S1

- A S1 foi sorteada a frase “Eu li o seu nome no jornal” e ele conseguiu fazer as

variações melódicas que a pesquisadora indicava com as placas. S1 repetiu a

frase com as inflexões de pergunta e afirmação. Observou-se que fez as inflexões

corretamente, mas não complementou a mensagem com outros recursos, como

os da comunicação não-verbal, o que poderiam marcar melhor as mudanças na

curva melódica das frases.

- Na atividade do canto, S1 tentou algumas vezes e afirmou só conseguir cantar

um trecho, pois estava com muita secreção e cantar o fazia tossir mais. Ele cantou

um pouco e foi observada pouca variação melódica, no entanto sua qualidade

vocal melhorou após essa atividade e ele não tossiu enquanto cantava.

112

• Sujeito 2: S2

- A S2 foi sorteada a frase “Eu sou a primeira da fila”. Ela utilizou as variações de

desolação e exclamação. Nessa tarefa, S2 realizou maiores variações na curva

melódica das frases, inclusive acrescentando recursos da comunicação não-verbal

para reforçar a idéia que queria transmitir do que o S1, como expressão facial, uso

de gestos e postura.

- S2 mostrou mais melodia para o canto do que o S1, mas S2 afirmou que gostava

muito de cantar na Igreja que freqüenta, entretanto depois da cirurgia (há dois

anos) não cantava mais, só articulava as palavras durante o culto, pois sentia

vergonha da voz e as outras pessoas estranhavam-na. S2 cantou duas músicas

inteiras e disse sentir muito prazer ao cantar, principalmente as músicas

evangélicas, que são as suas preferidas.

Comentários gerais do encontro: Novamente percebeu-se tristeza em S2, que

reclamou mais uma vez da sua vida domiciliar e da falta de apoio que recebia por

parte dos familiares. Disse ter uma vida muito solitária e que a única pessoa que a

ouvia era uma das filhas que não mora com ela, mas que a visitava apenas uma

vez por semana, pois sua casa é longe. S1 disse estar se sentindo muito bem e

elogiou o trabalho que estava sendo desenvolvido no Programa de Intervenção

Fonoaudiológica, pois as pessoas com quem se relaciona já começaram a

perceber melhoras na sua comunicação e que isso estava fazendo muito bem a

ele. S2 concordou e disse que já começou a perder a vergonha de falar com

estranhos por causa da sua voz e relatou que na igreja já estava cantando, em

vez de só acompanhar as músicas com movimentos de lábios.

113

• QUARTO ENCONTRO

Objetivo 1

• Sujeito 1: S1

- S1 leu o texto e deu ênfase nas palavras assinaladas. A ênfase foi bem marcada

pelo ele, porém afirmou que o texto era muito grande e que precisou parar várias

vezes para respirar e isso pode ter prejudicado seu desempenho na leitura.

Solicitou-se que S1 lesse, então, apenas a primeira parte do texto e ele o fez de

forma satisfatória, ou seja, sem parar mais do que o necessário para respirar.

Dessa forma, segundo S1, a leitura ficou mais confortável e ele pode perceber

melhor as palavras que deveria dar mais importância.

- No trabalho com as pausas, novamente S1 leu o texto anteriormente distribuído

e seguiu as marcações de pausas previamente assinaladas.

- S1 pegou, sem saber, o texto com as marcações de ênfase incoerentes. Fez as

sua leitura em voz alta, porém não percebeu o equívoco na marcação das ênfases

e pausas. Afirmou que o seu texto fazia sentido e a pesquisadora repetiu a leitura,

marcando as ênfases inadequadas e só então ele percebeu que não fazia sentido.

Percebeu-se que S1 não estava muito atento e isso foi atribuído aos problemas

familiares porquê vem passando no momento. Embora S1 não tenha percebido

que o lugar dos recursos expressivos anteriormente mencionados estava

incorreto, na leitura dos textos dados, ele pontuou bem as ênfases e as pausas,

utilizando-se predominantemente de aumento de intensidade e prolongamento das

palavras a serem enfatizadas.

114

• Sujeito 2: S2

- Na leitura do texto para percepção da ênfase, S2 preferiu o recurso da pausa

para marcar a ênfase nas palavras assinaladas.

- A leitura do texto para marcar as pausas também foi realizado adequadamente e

S2 afirmou se utilizar muito desse recurso na sua comunicação diária.

- Na atividade da percepção das ênfases adequadas S2 percebeu rapidamente e

justificou de maneira correta. Ao ver a dificuldade de S1 em perceber a

incoerência das marcações de ênfase do texto dele, S2 ajudou bastante e auxiliou

o S1 a superar essa dificuldade.

Objetivo 2

- Utilizou-se quatro textos que expressavam diferentes sentimentos (alegria,

tristeza, agitação e calma), os quais foram sorteados entre os participantes. Após

o sorteio, cada um dos sujeitos deveria ler o conteúdo do seu texto e utilizar os

recursos que preferisse para complementar a mensagem. Cada um dos

participantes deveria adivinhar o sentimento que o outro estava querendo passar.

• Sujeito 1: S1

- Nessa tarefa os sentimentos sorteados para S1 foram agitação e tristeza, os

quais ele soube descrever muito bem em sua leitura, na medida em que fez

variação de curva melódica (descendente no caso da tristeza), modificou

velocidade de fala (a qual ficou mais rápida no texto em que deveria expressar

agitação), utilizou gestos de maneira adequada para enfatizar palavras de

115

importância ou mesmo para complementar a mensagem, utilizou recursos de

ênfase, como as pausas e soube passar claramente o tipo de sentimento

assinalado no texto, tanto que S2 não teve dificuldades para acertar de que

sentimentos S1 estava falando.

• Sujeito 2: S2

- S2, embora tenha tido um bom desempenho nessa tarefa, não se saiu tão bem

quanto S1, pois não se utilizou de tantos recursos. A S2 foram sorteados os

sentimentos de alegria e calma. Ela fez as cadências de maneira adequada e deu

a melodia exigida em cada texto, porém não deixou muito clara a idéia que queria

passar, principalmente no texto da calma, o qual foi confundido com desolação por

S1 em função das excessivas curvas descendentes que S2 adotou em sua leitura.

Contudo, ela utilizou recursos da comunicação não-verbal e recursos vocais, como

mudança de pitch.

Comentários gerais do encontro: Logo no início da sessão, foi identificado algo

de errado com S1, o qual afirmou não estar bem, pois brigou com seu filho e

estava bastante chateado. Assim que chegou apresentava muitas dificuldades

para falar, pois a voz não saia de tão nervoso que ele estava. Aos poucos ele se

acalmou e a voz se estabilizou. S1 referiu ainda estar com muita secreção e foi

várias vezes fazer a limpeza do traqueostoma para conseguir falar melhor. Ao

contrário dos outros dias, S2 estava muito bem, animada e conversou por um

tempo com S1 para tentar acalmá-lo. Foi dialogado sobre como eles têm

percebido sua comunicação e se estavam colocando em prática as tarefas até

agora trabalhadas. S1 disse estar se beneficiando dos exercícios de respiração e

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relaxamento, pois afirmou estar muito tenso com as tarefas domésticas (está

pintando sua casa). S1 relatou que a filha e a neta referiram que ele está se

comunicando melhor. S2 relatou que, embora não tenha realizado os exercícios

em casa, percebeu melhora na comunicação principalmente com relação ao

tempo de emissão que está mais longo.

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