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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DOUTORADO EM ENFERMAGEM
MÁRCIA MARIA TAVARES MACHADO
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DOS
ENFERMEIROS DA SAÚDE DA FAMÍLIA, NA
ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA DE ZERO A
DOIS ANOS EM TRÊS MUNICÍPIOS DO CEARÁ
FORTALEZA
2005
1
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
MÁRCIA MARIA TAVARES MACHADO
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DOS ENFERMEIROS
DA SAÚDE DA FAMÍLIA, NA ATENÇÃO À SAÚDE DA
CRIANÇA DE ZERO A DOIS ANOS EM TRÊS
MUNICÍPIOS DO CEARÁ
Tese apresentada à Coordenação
do Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará, como requisito
parcial para a obtenção do título
de Doutor em Enfermagem.
Linha de Pesquisa:
Enfermagem na Saúde da Família e
Redes Sociais de Apoio.
Orientadora:
Prof.
a
Dr.
a
Glória da Conceição
Mesquita Leitão
FORTALEZA
2005
2
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FICHA CATALOGRÁFICA
M132a Machado, Márcia Maria Tavares
Avalia
ç
ão das atividades dos enfermeiros da Saúde da
Família, na atenção a saúde da criança de zero a dois anos em
três municípios do Ceará. Fortaleza-CE/ Márcia Maria Tavares
Machado. – Fortaleza, 2005.
121 f.; il.
Orientador: Prof
a
.Dr
a
. Glória da Conceição Mesquita
Leitão.
Tese (Doutorado). Universidade Federal do Ceará.
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem.
1 Cuidado do lactente 2 Estudos de Avalia
ç
ão 3 Avalia
ç
ão de
Programas 4 Avaliação em Enfermagem 5 Avaliação de
Processos e Resultados (Cuidados de Saúde) 6 Saúde da
Família I. Leitão, Glória da Conceição Mesquita II Título
CDD 610.7362
3
Tese aprovada pelo Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, como requisito
parcial para obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Data da Aprovação: 20/01/2006
BANCA EXAMINADORA
Prof
a
.Dr
a
. Glória da Conceição Mesquita Leitão
Presidente e Orientadora
Prof. Dr. Alcides Silva de Miranda
Membro Efetivo
Prof
a
. Dr
a
. Ana Karina Bezerra Pinheiro
Membro Efetivo
Prof
a
.Dr
a
. Débora Falleiros de Mello
Membro Efetivo
Prof
a
. Dr
a
. Nádia Maria Girão Saraiva de Almeida
Membro Efetivo
4
DEDICATÓRIA
Dedico este estudo às minhas colegas
Enfermeiras de Fortaleza, Cascavel e
Quixeramobim, pelo serviço que vêm prestando
às mães e às crianças do nosso Ceará. Suas
dedicações ao trabalho têm, certamente,
contribuídas para a melhoria dos indicadores de
morbimortalidade infantil. As crianças
agradecem!
5
DEDICATÓRIA ESPECIAL
• Meus pais, João Machado e Maria José Machado pela
oportunidade que me deram para chegar até aqui,
mostrando a todos nós, filhos, os princípios de
honestidade, respeito ao próximo e justiça.
• Meus irmãos, João Filho, Marleide, Mônica e Jefferson (in
memorian), que sempre demonstraram carinho, amizade e,
acima de tudo, uma relação de cumplicidade.
•
Minha querida e linda filha, Camila, que “sofreu” junto
comigo até chegar aqui; pelos momentos de reclamação
diante do “abandono” e das horas de diversão privadas
pelo meu estudo. Mas tudo isso foi pensando em você,
para lhe dar o melhor que a vida oferece. Você é minha
luz! Siga o caminho...
•
Meu amigo e companheiro, Lincoln. Sua paciência em ouvir
as inúmeras reclamações, angústias e alegrias, em todos
os momentos desta tese. Você foi muito importante para
mim nesse percurso.
•
Às duas pessoas a quem agradeço, eternamente, por
ensinar o melhor para o meu trajeto profissional: Dr
Chagas Oliveira e Dr Álvaro Madeiro. Figuras
inesquecíveis! Estenderam a mão, apontando, com
sabedoria, cada passo da ciência. Sou-lhes muito grata!
•
À Prof
a
Dra. Glória Leitão, professora e orientadora, que
compartilhou comigo cada oração construída nesta tese.
Uma pessoa que aprendi a respeitar e admirar,
especialmente pelo seu saber e gestos humanitários.
6
AGRADECIMENTOS
• Aos amigos e professores do Departamento de Saúde
Comunitária da Faculdade de Medicina da UFC, que me
oportunizaram fazer esse doutorado. Com carinho
especial: Ligia Kerr, Ricardo Pontes, Raquel Rigotto e
Luciano Correia (meus chefes, que compreenderam a
importância de minha ausência no DSC).
• A Maria Lúcia Bosi, que com todo o seu encanto
intelectual, me apontou, no mestrado, o que a ciência é
capaz de fazer em cada um de nós.
• A Paulo César e Nadia, pela forma carinhosa como me
acolheram, nos momentos em que precisava “decifrar”
cada número em suas tabelas. Como me ajudaram!
• A todos que conheci e aprecio, a cada dia: os funcionários
da Escola de Saúde Pública do Ceará.
• Aos secretários de saúde de Fortaleza, Cascavel e
Quixeramobim, que colaboraram gentilmente para a
concretização deste estudo.
• A Dra Anamaria Cavalcante, entusiasta pela vida. Em
muitos momentos de “sofrimento”, me deu forças, com sua
energia “eletrizante”, para continuar essa tese.
• A meu amigo e companheiro de disciplina, Adalberto
Barreto, pela compreensão e compartilhamento de
saberes. Suas palavras soam como lição de vida.
• As minhas amigas Alix, Vilani, Vitória e Antônia....quantas
gargalhadas e olhares assustados diante de tanta tarefa a
ser cumprida nesses anos de doutorado. Valeu tê-las
conhecido.
• A Liduina Lopes, que me ajudou, digitando dados,
referências. Na fase de sufoco, depois do assalto a meu
7
laptop (que momento!), onde estavam muitas informações
importantes do estudo e de minha vida profissional, ela se
fez presente.
• A todos os professores do curso de Doutorado em
Enfermagem da UFC, por cada ensinamento compartilhado
nesses anos.
• A bibliotecária Norma (UFC) por sua ajuda, olhando com
paciência cada referência citada nesse estudo.
• A Fundação Cearense de Apoio a Pesquisa (FUNCAP) que
financiou esse projeto.
• Não poderia esquecer de minhas eternas professoras de
infância D. Vanda, Vera, Regina, Rena, que me ensinaram
o abc. Vejam que hoje consigo ler todas as letras.
Obrigada por terem segurado a minha mão!
• Aos cunhados Inês e Reginaldo que nos deram de presente
lindos sobrinhos Gabriel, Júlia e Felipe (que crianças
lindas!!!).
8
RESUMO
O estudo teve como objetivo avaliar as atividades desempenhadas pelos enfermeiros da
estratégia Saúde da Família na assistência às crianças de zero a dois anos, em três municípios
do Ceará. Os participantes do estudo foram 81 (oitenta e um) enfermeiros da SF que atuam
nos municípios de Fortaleza, Cascavel e Quixeramobim, Ceará. A coleta de dados foi
realizada no período de novembro de 2003 a maio de 2004, utilizando a abordagem
quantitativa, do tipo descritivo, com a utilização de dados primários. Foi utilizado
questionário com questões fechadas e abertas. Os dados foram digitados e processados no
Programa Epi-Info 6.04 e testado estísticamente com o qui quadrado (χ
2
) e o p de Fisher
Freeman Halton. De acordo com os resultados, foi possível identificar que: 92,5% dos
enfermeiros são do sexo feminino; 78,0% atuam na Saúde da Família há menos de 5 anos e
49,4% trabalhou em PSF de outro município antes de contratado pelo gestor, no presente
exercício; o curso de especialização em Saúde da Família foi cursado por 75,0%
dos enfermeiros; 47,0% submeteram-se à capacitação nos Cursos de
Aconselhamento em Amamentação e de Atenção Integral as Doenças
Prevalentes da Infância (AIDPI); 60,5% dos respondentes e que atuam nos
municípios do interior cursaram o AIDPI (p=0,001). 53,2% realizaram a
primeira consulta de enfermagem após os 30 dias do nascimento da criança;
70,0% se apresentam pelo nome, antes da consulta de enfermagem (p=0,020).
Os enfermeiros não costumam preocupar-se com a presença do pai ou da avó
no acompanhamento da mãe à consulta da criança, a não ser “às vezes”, o que
apresentou significância de p=0,006 e p=0,046, respectivamente. 38,0% não
organizam grupos de gestantes na Unidade de Saúde ou na comunidade;
79,0%, também, não organizam grupos de puérperas para orientar sobre os
cuidados com a criança (p=0,015); somente 50,6% realizou a visita domiciliar
na primeira semana pós-parto. Os enfermeiros apontaram como aspectos
positivos da atuação da Saúde da Família: “Envolvimento com a comunidade/boa
relação com as famílias” e “Trabalho em equipe”e “Apoio e o reconhecimento do trabalho do
enfermeiro pelo gestor” e a “Dedicação e envolvimento do enfermeiro no trabalho”; e, como
aspectos negativos: “Falta de infra-estrutura e material para o trabalho” e “O
excesso do número de famílias por equipe”.
O estudo mostrou-se relevante na medida em que aprofundou o tema e avaliou
as práticas que exerceram influência no processo do cuidado com as crianças
e as famílias, comparadas com o que é estabelecido pelo Ministério da Saúde.
Confirmamos a hipótese H1 de que existe diferença significativa entre as
atribuições do enfermeiro estabelecidas pelo MS, para a assistência à criança
menor de 2 anos, e as atividades cotidianas do enfermeiro que atua na SF. Os
enfermeiros deveriam priorizar a competência para ser profissional mais
humano, contemplando tanto o acolhimento, como a prática dialógica,
sobretudo, centrada no cuidado com a criança.
Palavras-Chaves: enfermagem; saúde da criança; avaliação; atenção básica;
Saúde da família.
9
ABSTRACT
The study has the objective of evaluating the activities of nurses involved in the Family
Health strategy in the care of children aged zero to two in three municipalities in Ceará. The
participants were 81 (eighty-one) FH nurses working in the municipalities of Fortaleza,
Cascavel and Quixeramobim, Ceará. The data was collected between the period of November
2003 and May 2004, using a descriptive, quantitative approach, using primary data. A
questionnaire with open and closed questions was used. The data was entered and processed
in the Epi-Info 6.04 Program and tested statistically with qui squared (χ
2
) and the Fisher
Freeman Halton p. According to the results it was possible to identify that: 92.5% of the
nurses are female; 78.0% have worked in Family Health for less than 5 years and 49.4%
worked in the FH Program in another municipality before being hired by the administration in
this exercise. The specialization course in Family Health was taken by 75.0% of the
nurses; 47.0% attended training on Breastfeeding Counseling and Integral
Care of Diseases Prevalent in Infancy (AIDPI); 60.5% of interviewees who
work in municipalities in the interior attended the AIDPI (p=0.001). 53.2%
carried out their first nursing appointment 30 days after the child’s birth;
70.0% introduce themselves by name before the nursing appointment
(p=0,020). The nurses do not usually worry about the presence of the father
or grandmother at the appointment, although they do “sometimes”, giving a
significance of p=0.006 and p=0.046, respectively. 38.0% do not organize
groups for pregnant women at the Health Centre or in the community. In
addition, 79.0% do not organize groups for puerperal women to advise them
on the care of the child (p=0,015); only 50.6% carried out home visits during
the first post-partum week. The positive aspects of Family Health pointed out
by the nurses were: “Involvement with the community/good relationship with the
families”, “Working in a team” and “Support and recognition of the nurses work buy the
administration” and the “Dedication and involvement of the nurse in their work”. The
negative aspects were: “the lack of infrastructure and material for the work” and “the
excessive number of families for each team”. The study proved to be relevant in as
much as it deepened and reviewed the practices that influence the process of
care for children ad their families, compared with what has been established
by the Ministry of Health. The hypothesis H1, that there exists a significant
difference between the attributions of nurses established by the Ministry of
Health for the care of children under two and the daily activities of nurses
working in FH was confirmed. Nurses should give priority to give
competence to be more humane, envisioning reception, such as dialogue
practices, which above all, are centered on the care of the child.
Key words: nursing; child’s health, evaluation, primary care, family health
10
SUMÁRIO
RESUMO
...................................................................................
ABSTRACT
..
PREFÁCIO..................................................................
12
CAPÍTULO I - O PROBLEMA
Introdução.................................................................... 14
O que foi pesquisado 19
Hipótese básica 20
Objetivos 21
Justificativa e relevância do estudo................................. 22
CAPÍTULO II – REFERENCIAL TEÓRICO
A Construção política do SUS no Brasil e no PSF 25
Atividades dos enfermeiros do PSF 45
Importância da avaliação em saúde 53
Avaliação do processo de trabalho do enfermeiro 57
CAPÍTULO III- METODOLOGIA
Tipo de estudo 68
O objeto de estudo 69
Campo da pesquisa 70
População estudada 71
Seleção do estudo 71
Variáveis analisadas 72
Instrumento de coleta de dados 75
Procedimentos éticos 75
Procedimento de coleta de dados 76
Análise e tratamento estatístico 77
CAPÍTULO IV- APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
79
CAPÍTULO V CONCLUSÕES
103
CAPÍTULO VI- CONSIDERAÇÕES FINAIS
105
REFERÊNCIAS
107
APÊNDICES
118
11
PREFÁCIO
Apresentamos algumas informações a respeito da autora
deste trabalho. Como enfermeira, ela sempre buscou aproximar
seu conhecimento teórico em pediatria à prática cotidiana.
Nestes vinte anos de exercício profissional ela tem procurado se
dedicar à assistência materno-infantil e a inovar a prática de
enfermagem centrada nas crianças menores de cinco anos.
Começou realizando consultas particulares a mulheres de nível
socioeconômico elevado, que desejam viver intensamente a
maternidade e buscam ser melhores mães para seus filhos.
Essas senhoras, quando buscam ajuda, fazem-no por se
sentirem angustiadas com as dúvidas sobre o que é ser
verdadeiramente uma mãe, como amar e a cuidar bem do
rebento, amamentar aproveitando esse momento para
estabelecer o vínculo mãe-filho. Assistindo a essa clientela e
vendo suas colegas no exercício do cuidado, no Programa Saúde
da Família, sem igual preocupação, sem realmente ‘estarem
com’ as clientes a quem assistem, a autora se inquietava.
Questionava: “será que as enfermeiras se preocupam com a
mulher, como ser humano? Será que, solidariamente, as
enfermeiras vêem a cliente como companheira de gênero?
Colocam-se no lugar delas? Caso negativo, por quê? O que é
cuidar para os profissionais de enfermagem?”. Foi com essas
12
indagações que a autora, profissional de enfermagem, se
propôs a encontrar respostas. Desta forma, e com esta pesquisa
Márcia Machado concretizou essa intenção e dá sua contribuição
à sociedade, ao Sistema Único de Saúde, objetivando a
melhoraria da qualidade do Programa, que lida com mulheres
carentes que têm similares angústias e desejos de cuidar do
filho, do mesmo modo que as mulheres de nível socioeconômico
elevado.
13
O PROBLEMA
INTRODUÇÃO
A atenção à Saúde da Família (SF) tem por objetivo geral a
reorientação do modelo assistencial, a definição de
responsabilidades do Sistema Único de Saúde (SUS) para com a
população, e a observação dos princípios e doutrinas deste
Sistema.
A atenção à Saúde da Família (SF) vem-se consolidando
como a forma mais eficaz e eficiente de reorganização dos
serviços de saúde. Nos municípios que implementaram essa
estratégia houve mudança significativa das condições de vida e
saúde da população, evidenciando a redução dos indicadores de
morbimortalidade (MONTEIRO, 2000 COSTA; CARBONE, 2004).
O trabalho é realizado em equipe por um médico
generalista ou de família, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde. No
Brasil, atualmente, outros profissionais, como dentistas,
assistentes sociais estão sendo incorporados pelas Secretarias
Municipais de Saúde ao PSF, dependendo da necessidade local.
A SF tem investido na melhoria da qualidade da assistência
em saúde, sobretudo na área de recursos humanos, estimulando
o aprimoramento profissional. A nova concepção de assistência
14
apregoa que o indivíduo é um ser integral indivisível; dá
prioridade às ações de promoção da saúde; objetiva aperfeiçoar
o relacionamento humano, o estabelecimento de vínculos, a
criação de laços de compromisso e de co-responsabilidade dos
profissionais de saúde com a comunidade (ANDRADE,1998;
MENDES,1998; STARFIELD, 2002).
Por todas essas razões consideramos difícil discutir,
separadamente, o modelo de atenção à saúde e a formação dos
recursos humanos em saúde. Entretanto, mesmo reconhecendo
a importância do modelo de atenção, e tendo introduzido o
assunto, nos limitaremos, agora, a comentar a formação de RH
para o SUS. Este aspecto é de suma importância por buscar
alternativas para enfrentar a situação dos profissionais
inseridos no sistema; por minimizar os efeitos da formação
inadequada dos profissionais e encontrar meios que garantam
que suas práticas enfrentem os desafios do sistema, no âmbito
dos municípios. São questões relevantes para a SF, a tendência
a superespecialização dos profissionais, a distribuição
geográfica, o distanciamento entre as políticas de formação e
de utilização de pessoal, a produção de inovações no âmbito
das instituições de ensino e a reorganização do serviço.
(HARTZ,1996; GIL,2005).
Convém que digamos que a SF está efetivamente
incorporada à atenção básica para exercer um papel potencial
15
de eixo norteador da reorganização dos sistemas municipais de
saúde. Por essa razão, é fundamental que o Governo faça
investimento nas políticas de recursos humanos voltadas às
necessidades conceituais, técnicas e humanas dos profissionais
que atuam nas equipes. Por isto, o Ministério da Saúde, ao criar
o Piso de Atenção Básica, contemplou e incentivou a expansão
da SF. Criou, também, em 1998, por meio do Departamento de
Atenção Básica, os Pólos de Capacitação, Formação e Educação
Permanente em Saúde da Família, com o objetivo de fortalecer
a articulação ensino-serviço, em torno das necessidades de
capacitação dos profissionais de saúde inseridos nas equipes
(CARVALHO et al, 2000; BRASIL, 2004; GIL, 2005).
Entrementes, as decisões do Ministério da Saúde de
incentivar a expansão da SF, de criar Pólos de Capacitação,
Formação e Educação Permanente em Saúde da Família devem
produzir mudanças. Mas, implementar mudanças numa dada
realidade exige o gerenciamento competente dos serviços e
programas, o controle eficiente dos recursos setoriais e extra-
setoriais disponíveis, a participação dos diferentes atores
envolvidos no processo e, particularmente da população.
As mudanças podem ocorrer tanto nas práticas para que produzam
resultados quanto na forma de organização do processo de trabalho. As
inovações podem ser feitas tanto nos níveis de complexidade, quanto na
forma de organização das unidades em redes assistenciais, contemplando
16
os princípios de economia de escala na distribuição territorial dos
recursos. Já, as transformações podem incidir no ajuste da oferta de
serviços às necessidades e demandas da população (STARFIELD, 2002;
UCHIMURA; BOSI, 2002).
Entretanto, convém deixar claro logo nesta introdução quanto
avaliar é importante, quer seja no todo ou em suas partes;
avaliar a magnitude dos objetivos, processos de trabalho,
resultados e dar conta do processo e das transformações
operadas.
Por considerarmos importante avaliar, constituímos objeto
deste estudo a avaliação do desempenho dos enfermeiros da
SF, sobretudo o trabalho daqueles que atuam com o grupo de
crianças de zero a dois anos de idade, segundo o que é
prescrito pelo MS.
Incluímos nesta avaliação a capacitação dos referidos
profissionais na SF, em dois cursos que têm íntima relação com
a assistência à criança. São os cursos de Aconselhamento em
Amamentação e o de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes
na Infância (WHO CDD,1994; REA; VENANCIO,1999; CUNHA et
al 2001; VERÍSSIMO et al 2003). Incluímo-los porque
acreditamos que, apesar da tendência de queda da desnutrição
e da mortalidade infantil em todas as regiões, persistem as
causas dos problemas que podem ser minimizados se houver a
intervenção precoce dos enfermeiros.
17
Incluímos, também, nesta avaliação a qualidade do
trabalho em equipe que é uma das características da SF. Cada
equipe é constituída por um médico generalista ou de família,
um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e por agentes
comunitários de saúde. No Brasil, atualmente, outros
profissionais, como dentistas, assistentes sociais estão sendo
incorporados pelas Secretarias Municipais de Saúde no referido
Programa, dependendo da necessidade local (RODRIGUES,
2003; COSTA; SILVA, 2004).
Isto posto, iniciamos a pesquisa analisando as atividades
dos enfermeiros da Saúde da Família, dos municípios de
Fortaleza, Cascavel e Quixeramobim (CE); discutindo a prática
assistencial e os propósitos da categoria enfermeiro na
facilitação do acesso do usuário ao serviço, a efetividade do
trabalho do enfermeiro, a qualidade e humanização de suas
ações.
Finalmente, esperamos estar contribuindo com os
gestores, gerentes e, de um modo especial, com os colegas
enfermeiros, para a melhoria e o aperfeiçoamento da Saúde da
Família.
18
O QUE FOI PESQUISADO
Com este estudo procuramos respostas às seguintes
perguntas:
1. Que atividades são efetivamente realizadas pelo
enfermeiro da Saúde da Família na atenção à criança menor de
2 anos, em consonância com o que é preconizado pelo MS?
2. O enfermeiro da SF, que atua na atenção à criança,
investe em seu desenvolvimento e crescimento profissional?
Qual sua qualificação? Participa de cursos com temática
específica da atenção à criança?
3. O enfermeiro, ao planejar, leva em consideração as
questões de mudança, de inovação e de transformação da
realidade social? Inova, assumindo suas competências?
4. O enfermeiro atua com eficiência na atenção à saúde da
família, respeitando os limites de sua competência?
5. Contribui para acabar ou minimizar o hiato existente
entre os direitos sociais do cidadão e a efetiva capacidade de
oferta dos serviços públicos?
19
A HIPÓTESE BÁSICA
A hipótese substantiva do estudo nos levou a pensar que o
enfermeiro do PSF que presta assistência à criança menor de 2
anos, não vem desempenhando suas competências, segundo as
atribuições do Ministério da Saúde, nem atuam com eficiência
no Programa, nem respeitam os limites de sua competência.
As hipóteses estatísticas, derivadas da substantiva, foram
definidas em suas formas nula e alternativa:
Hο : Não há diferença significativa no desempenho das
atribuições do enfermeiro estabelecidas pelo Ministério da
Saúde (MS) quanto a assistência à criança menor de 2 anos,
nem quanto as atividades desempenhadas, de modo geral, pelo
enfermeiro do Programa SF. Os enfermeiros apresentam
eficiência e limitam sua área de competência técnica.
Hı : Existe diferença significativa entre as atribuições do
enfermeiro estabelecidas pelo MS, para a assistência à criança
menor de 2 anos, e as atividades desempenhadas, de modo
geral, pelo enfermeiro do Programa SF. Os enfermeiros
apresentam limitada eficiência e extrapolam sua área de
competência técnica.
Na busca de confirmar tais hipóteses estabelecemos os
seguintes objetivos para esta pesquisa:
20
OBJETIVOS
GERAL
Avaliar as atividades desempenhadas pelos enfermeiros da
estratégia Saúde da Família na assistência às crianças de zero a
dois anos, em três municípios do Ceará, segundo o que é
prescrito pelo Ministério da Saúde.
ESPECÍFICOS
9 Traçar o perfil do enfermeiro que assiste a criança de 0 a
2 anos;
9 Descrever as atividades realizadas pelos enfermeiros da SF
com as crianças menores de 2 anos;
9 Verificar o investimento do enfermeiro em sua educação
permanente;
9 Identificar os enfermeiros da SF que foram capacitados em
curso de aconselhamento em aleitamento materno e de
AIDPI;
9 Quantificar o tempo (minutos) despendido pelo enfermeiro
da SF na consulta de enfermagem à criança
9 Verificar se, na consulta de enfermagem, o enfermeiro
manifesta preocupação em contar com a presença do pai
ou avó, tendo em vista a qualidade da atenção à criança;
9 Verificar em que ocasião é realizada a primeira consulta de
enfermagem à criança de 0 a 2 anos, no pós-parto.
21
9 Verificar se, na primeira semana, rotineiramente, o
enfermeiro realiza a visita domiciliária pós-parto.
9 Colher a opinião dos enfermeiros quanto aos fatores que
facilitam e dificultam a assistência de enfermagem na SF.
JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DO ESTUDO
O estudo é importante por ser instigante a avaliação do trabalho do
enfermeiro e pouco discutida em termos conceituais. Os desafios se
apresentam sob nova roupagem, demonstrando de maneira inequívoca a
necessidade e oportunidade de discussão. Não se trata, contudo, de
assunto novo no setor, muito menos passível de resposta única, uníssona,
travestida de fácil e rápida solução. Além do mais, a importância advém
de não haver, no campo da atenção básica, no Nordeste, pesquisa
específica quanto ao cuidado com a criança de 0 a 2 anos, envolvendo a
categoria enfermeiro.
É relevante, porque diz respeito a uma das estratégias
de governo de reorganização do SUS, cujo modelo de
assistência tem muito a ver com o cuidar/cuidado na
enfermagem, e que tem o ser humano no centro de suas
atenções com seu devido valor.
É, ainda, relevante por reforçar a urgente necessidade de
revisão do paradigma da SF, que coexiste com o antigo modelo
segmentador alicerçado na doença, o que é desconcertante e
inaceitável.
22
Complementando, o estudo é importante e relevante para o
macro e micro sistema de enfermagem por dar ao enfermeiro a
oportunidade de influir na análise crítica do Programa como um todo, para
programar mudanças em sua prática, para reorganizar seu processo de
trabalho e contribuir para o estabelecimento de estratégias que melhorem
a qualidade da assistência às crianças.
O MODELO ASSISTENCIAL
Para se ter essa idéia, no quadro 1, a seguir, apresentamos como
ocorreu a mudança do modelo assistencial no Brasil (MONTEIRO, 1997;
SILVA, 2003; BRASIL, 2004)
QUADRO 1: Evolução do modelo assistencial no sistema de saúde
brasileiro saúde
CAPÍTULO II
REFERENCIAL TEÓRICO
Segundo o modelo acima, o processo de Gestão Social
M
M
O
O
D
D
E
E
L
L
O
O
A
A
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S
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I
I
A
A
L
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PARADIGMA
SANITÁRIO
PARADIGMA
SANITÁRIO
CONCEPÇÃO DE
SAÚDE-DOENÇA
CONCEPÇÃO DE
SAÚDE-DOENÇA
PRÁTICA
SANITÁRIA
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SA
ICA
NITÁRIA
ORDEM
GOVERNATIVA
DAS CIDADES
ORDEM
GOVERNATIVA
DAS CIDADES
PARADIGMA
SANITÁRIO
PARADIGMA
SANITÁRIO
CONCEPÇÃO DE
SAÚDE-DOENÇA
CONCEPÇÃO DE
SAÚDE-DOENÇA
PRÁTICA
SANITÁRIA
PRÁT
SA
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NITÁRIA
ORDEM
GOVERNATIVA
DAS CIDADES
ORDEM
GOVERNATIVA
DAS CIDADES
de
Qualidade de
vida
Modelo Bio-Psico-Social
ução Social da
Saúde
Vigilância da
de
moção,
Prevenção,
Assistência)
Gestão
NEGATIVO
Doença/Morte
Modelo Bio-Médico
Flexneriano /
Especialidades
Atenção
Médica
Gestão
Médica
POSITIVO
Saú
Prod
Saú
(Pro
Social
NEGATIVO
Doença/Morte
Modelo Bio-Médico
Flexneriano /
Especialidades
Atenção
Médica
Gestão
Médica
POSITIVO
de
Qualidade de
vida
Modelo Bio-Psico-Social
ução Social da
Saúde
Vigilância da
de
moção,
Prevenção,
Assistência)
Gestão
Saú
Prod
Saú
(Pro
Social
23
O modelo acima, na gestão social priorizou a construção
de espaços de aproximação, interação e conversação,
favorecendo as questões da saúde da criança, na proposta
ampliada da prática sanitária, com destaque para a Vigilância
da Saúde (PEDROSA, 2001; TANAKA; MELO, 2004).
Por isso, para entender as questões da saúde da criança
buscamos na literatura as bases teóricas para a discussão e
reflexão do tema, a partir do levantamento histórico do SUS,
das atribuições dos enfermeiros do PSF e da importância das
pesquisas de avaliação, apresentadas no capítulo II.
24
CAPITULO II
• A CONSTRUÇÃO POLÍTICA DO SUS NO BRASIL E
O PSF
Na década de 80, o Brasil vivenciava um modelo de
desenvolvimento econômico que não criava condições para a
melhoria da situação de saúde da população, ficando crianças e
adolescentes como as categorias mais comprometidas. Nesse
período, o perfil epidemiológico da população denotava um
quadro preocupante, no qual se percebia que, de 100 crianças
nascidas vivas, 87 morriam antes de completar um ano de vida.
Precárias condições de moradia e alimentação agravavam a
situação da grande maioria populacional que sobrevivia com
baixo poder aquisitivo (MONTEIRO, 1997).
Esse quadro levou o país a uma profunda crise política na
saúde, resultando na mobilização da sociedade para a
redemocratização da assistência à saúde. Nessa época, o
sistema de saúde funcionava de modo plural, com a
justaposição de vários modelos de assistência atuando,
simultaneamente; um decorrente do sistema público, outro, do
sistema privado e um outro, do modelo liberal. Também nessa
época, a prática médica e de enfermagem era fragmentada e
descontextualizada da realidade dos cidadãos, fazendo parte de
25
um legado histórico, anterior à estruturação do Sistema Único
de Saúde (SUS) (BORGES, 2002).
Por essas razões, a Lei 8.080 (art.2º ) que criou o SUS
diagnosticou:
“A saúde tem como fatores determinantes e
condicionantes, entre outros, a alimentação, o
saneamento básico, o meio ambiente, o
trabalho, a renda, a educação, o transporte, o
lazer e o acesso a bens e serviços sociais; os
níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do país (par.
3º).
Simultaneamente, na década de 90, a família, numa
abordagem sistêmica, foi valorizada graças às experiências bem
sucedidas dos médicos de família, de Cuba e Canadá. A
experiência da Pastoral de Saúde, no Brasil, demonstrou o
potencial das ações baseadas em agentes comunitários na
redução expressiva da mortalidade infantil (SILVA, 2003). Essas
experiências levaram ao surgimento de iniciativas semelhantes
a partir de serviços de saúde locais. Por influência destas, os
técnicos do Ministério da Saúde se empenharam no resgate da
figura e liderança do médico, e o incentivaram para que sua
atuação fosse feita em equipe multiprofissional (FRANCO, 2002;
SCHIMITH; LIMA, 2004). Surgiu desta forma, o novo modelo
local de assistência que tem como princípios estratégicos
(BUSS, 2005):
26
a) Adscrição da Clientela - Definição precisa do território
de atuação;
b) Territorialização - Mapeamento da área, compreendendo
segmento populacional determinado;
c) Diagnóstico da situação de saúde da população –
Cadastramento das famílias e dos indivíduos, gerando dados que
possibilitem a análise da situação de saúde do território;
d) Planejamento baseado na realidade local -
Programação das atividades segundo critérios de risco à saúde,
priorizando solução dos problemas.
A re-estruturação do novo modelo de atuação exigia um
conjunto de ações combinadas e organizadas sob a forma de
programa compatível com o princípio da descentralização:
“Ao contrário da idéia que se tem sobre a
maioria dos programas em nível central, o PSF
não é uma intervenção vertical e paralela às
atividades dos serviços de saúde; é uma
estratégia que possibilita a integração e
promove a organização destas atividades em um
território definido” (BRASIL, 2004, p.5).
Acrescente-se, que o processo de trabalho da saúde da
família tem as seguintes características (BUSS, 2005):
a) Interdisciplinaridade - Trabalho interdisciplinar,
integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes
formações;
b) Vinculação - Participação na dinâmica social das
famílias assistidas e da própria comunidade;
27
c) Competência cultural - Valorização dos diversos
saberes e práticas na perspectiva das abordagens integrais e
resolutivas, possibilitando a criação de vínculos de confiança e
ética, compromisso e respeito;
d) Integralidade - Assistência integral, contínua e
organizada à população adscrita, com garantia de acesso a
recursos complementares;
e) Participação social - Atuação ativa da comunidade
no planejamento, execução e avaliação das ações;
f) Intersetorialidade - Trabalho intersetorial, integrando
projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da
saúde;
g) Fortalecimento da gestão local - Apoio a estratégias
de fortalecimento da gestão local.
O sistema de saúde brasileiro, com essas estratégias,
criava condições para que, de forma permanente, os serviços se
aproximassem mais dos indivíduos, fossem mais humanizados,
solidários e, sobretudo, mais resolutivos.
Como já dissemos, a estratégia da SF definiu critérios de
territorialidade, de vínculo com a população, de trabalho
contínuo, de planejamento local, e de ações de promoção da
saúde. O estabelecimento das estratégias faz parte, cada vez
mais, das pautas e agendas, não só dos técnicos, como
28
também, dos movimentos sociais ligados ao setor saúde
(ANDRADE, 1998; SILVA, 2003).
A Saúde da Família (SF) foi regulamentada no país, em 25
de março de 1994, significando mudança de paradigma, ou
seja, mudança do enfoque centrado na doença para o enfoque
centrado na promoção da saúde. Todavia, não se observava
preocupação maior em investir nos processos relacionais e de
comunicação entre profissionais e usuários (ACURCIO et al,
1998; ANDRADE, 1998).
Antes da criação oficial do Programa Saúde da Família no
Brasil, foi implantado, experimentalmente, em 1987, no estado
do Ceará, um projeto com a participação de pessoas da
comunidade atuando como agentes de saúde. Esse projeto,
além de concretizar um trabalho econômico, produziu grande
impacto na saúde dos cearenses (SOUZA et al, 1999; LINDSAY,
2002).
Anteriormente, no Ceará, em 1992, por ocasião da
elaboração do plano de saúde de Fortaleza, na perspectiva da
universalização da atenção primária aos grupos populacionais
mais vulneráveis, foi elaborada a proposta de criação de um
programa, que seria integrado por médicos de família. As
Unidades Básicas de Saúde da Capital contariam, não só com
aquele profissional generalista, mas com enfermeiros, e com
agentes de saúde recrutados na comunidade (SILVA, 2003).
29
Em outubro de 1993, o então Secretário de Saúde de
Quixadá encaminhou ao Ministério da Saúde, o projeto
intitulado Saúde da Família, que era executado com sucesso,
pelos agentes de saúde, no município de Quixadá (SILVA,
2003). Logo obteve aceitação.
Outrossim, como resultado bem sucedido da ação daqueles agentes
de saúde, no ano de 1994, o recém-criado PSF encontrou solo fértil para
sua efetiva implantação em 18 municípios do Estado. Os municípios que
logo aderiram e contaram com assessoria e acompanhamento da
Secretaria Estadual de Saúde foram: Jucás, Cascavel, Fortim, Icó e
Beberibe (GOYA,1996; MENDES, 2002). Fundamentaram-se nos princípios
do SUS, quais sejam: universalização, equidade, integralidade da atenção
e participação da comunidade, fortalecendo as ações de promoção da
saúde e de prevenção das doenças (CEARÁ, 1995).
Em 1995 o Programa foi ampliado para mais 13
municípios; em 1996, para mais oito, totalizando 39. No
momento, todos os 184 municípios contam com ele.
Entretanto, segundo dados da Coordenação Estadual do
PSF no Ceará, no início do ano de 1998 existiam somente 249
equipes cadastradas e, oficialmente distribuídas por 74
municípios do interior. Curioso é que o Programa só foi
implantado na cidade de Fortaleza em 1999 (ANDRADE, 1998;
BRASIL, 2002).
30
Atualmente, existem 1270 (um mil duzentos e setenta)
equipes da Saúde da Família em funcionamento, das quais
1.183 (um mil cento e oitenta e três) no interior e 87 (oitenta e
sete) na capital. Entretanto, a cobertura populacional pelas
equipes da capital é, apenas, de 11,5% e, no interior, de
51,0%, demonstrando não haver universalidade, nem equidade
da assistência preconizada pelo SUS, na SF do estado do Ceará
(http:www.saude.ce.gov.br/internet/programa_saude_da_famíli
a.htm).
QUADRO 2: O Programa Saúde da Família no Ceará. 2004
COBERTURA
51,0% 11,5%
N
o
EQUIPES PFS NO CE
1.270
N
o
EQUIPES
PFS –
FORTALEZA
87
N
o
EQUIPES PFS
NO INTERIOR
1.183
FONTE: SESA/CODAS, JUNHO DE 2004.
31
Anteriormente, no país existia o Programa de Assistência
Integral à Criança (PAISC) criado pelo Ministério da Saúde, cuja
rede de serviços era hierarquizada, mas, em níveis de
assistência ‘funilar’. O acesso dos usuários se fazia por meio de
uma “porta de entrada única”, representada pelas unidades
primárias. As atividades eram realizadas no interior das
unidades de saúde e beneficiavam as populações que se
deslocavam espontaneamente para procurá-las. Além das ações
assistenciais centradas nos problemas de saúde que acometiam
com maior freqüência as crianças, o PAISC procurava incentivar
as ações de acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento das crianças. Entretanto, a área de
abrangência dessas unidades de saúde era definida sem levar
em conta o acesso da população. Para ter integralidade, o
programa desenvolvia tecnologias tipicamente assistenciais, por
exemplo, exigia o cumprimento do calendário vacinal e o
incentivo ao aleitamento materno (ACURCIO et al, 1998;
FIGUEIREDO; MELLO, 2003).
Uma vantagem é a Saúde da Família ter seu território
delimitado, não apenas no aspecto geofísico, mas, também
quanto às características local e populacional. Isto para que a
atenção prestada às famílias seja favorecida pela proximidade
das casas, tenha o acesso facilitado e os assistidos sejam
acolhidos (FELISBINO; NUNES, 2000).
32
Todavia, nem sempre a proximidade geográfica favorece o
acesso à unidade de saúde, pois ela depende de fatores que
extrapolam a dimensão geográfica. De um lado, depende das
condições de vida, nutrição, habitação, poder aquisitivo e
educação da população. De outro, depende do grau de
humanização da equipe, da capacitação dos servidores, da
burocracia e da oferta/demanda pelos serviços oferecidos
(CAPRARA, 2004).
Além disso, a questão do acesso constitui na SF um grande
desafio para aqueles que se empenham em prestar um serviço
de qualidade. O termo acessibilidade significa a capacidade da
população de obter cuidados de saúde, de modo fácil e
conveniente, quando os necessitar (ASSIS et al, 2001).
Como já registramos anteriormente, a SF foi criada, dentre
outros motivos, para permitir o acesso; para isto os que ali
trabalham devem ser acolhedores. O servidor deve saber
acolher o outro, sobretudo quando este outro, o usuário está
necessitado de compreensão, de cuidados humanos. Entretanto,
o acolhimento não vem sendo dispensado de forma satisfatória
ou zelosa. Para nós, acolhimento é tecnologia que deve ser
empregada pelo trabalhador de saúde, com o objetivo de
assistir o usuário numa relação afetuosa, integral e solidária.
Qualquer profissional de saúde deve acolher o usuário do
serviço, compreendendo que ele tem direito a uma assistência
33
digna e personalizada. Portanto, cabe ao servidor aliviar o
sofrimento do cliente e promover a sua saúde. O acolhimento
do usuário, o compromisso do serviço em resolver problemas e
de estabelecer vínculos são fatores potenciais de mudanças do
modelo (SCHIMITH; LIMA, 2004; FRANCO et al, 2005)
Acrescente-se a isto, a questão das áreas físicas da
maioria dos serviços, um problema que merece ser levado em
consideração, pois são geralmente pequenas e desconfortáveis;
não comportam a grande demanda de usuários, resultando em
más condições de acolhimento e em assistência desumanizada
por parte daqueles que têm por obrigação prestá-la
satisfatoriamente. Infelizmente, hoje, o trabalhador de saúde já
não percebe o sentimento de desconforto e a insatisfação dos
usuários, acha isso muito natural, o que constitui uma barreira
a mais na organização do serviço e impede que, quem de
direito, identifique as falhas existentes (ACURCIO et al, 1998;
TRAD et al, 2002; ASSIS, 2001).
Como conseqüência da política nacional da SF, a Secretaria
de Saúde do Ceará definiu este Programa, também, como
estratégico para viabilizar as mudanças no modelo vigente de
atenção à saúde, dando ênfase à participação da comunidade
(ANDRADE, 1998).
A filosofia ou estratégia da SF é mais do que adequada à
assistência das famílias brasileiras, justificando a substituição
34
do ainda vigente processo biologicista de assistência, pela
humanização do cuidado (AYRES, 1995). A assistência à saúde
das pessoas centrada no cuidado, valoriza a relação humana e a
ética do “acolhimento”, estimula a relação de vínculo, e a
responsabilização compartilhada do cuidado entre os
profissionais e usuários (MENDES, 1998; VICTORA et al, 2000).
Para sintetizar, transcrevemos o conceito de Unidade de
Saúde da Família, segundo o documento que encontramos na
página eletrônica do Ministério da Saúde disponível em
http://www.saude.gov.br/psf/programa/index.html:
“A Unidade de Saúde da Família está inserida
no primeiro nível de ações e serviços do
sistema local de assistência denominado
Atenção Básica. Deve estar vinculada à rede
de serviços, de forma que se garanta atenção
integral aos indivíduos e famílias e que sejam
asseguradas a referência e a contra-
referência para clínicas e serviços de maior
complexidade, sempre que o estado de saúde
da pessoa assim o exigir”.
Como documentamos, a Saúde da Família é programa
novo, precisa ser avaliado periodicamente, para verificar sua
efetividade, embora já tenham sido publicados trabalhos com
avaliações parciais (ANDRADE, 1998; CEARÁ, 2003).
Um destes trabalhos foi o Programa Viva Criança
desenvolvido no Ceará, em 1987, que utilizou estratégias
simplificadas e de baixo custo na redução da mortalidade
infantil. Esse Programa universalizou as ações de saúde em
35
cinco ações básicas: Projeto do controle da doença diarréica;
Imunização básica e universal, com o controle das doenças
imunopreveníveis; Incentivo ao aleitamento materno com
orientação para o desmame; Acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento e, Assistência e controle das infecções
respiratórias agudas. O projeto VIVA CRIANÇA, não era inédito,
mas demonstrava a consciência dos gestores da época, de que
ações simples, exeqüíveis e, sobretudo, de elevada eficácia e
eficiência, podiam ser implementadas em todo o território
cearense (SILVA, 1999).
Foi nesse cenário sombrio de pobreza, e a partir do Projeto
bem sucedido Viva Criança que a Atenção primária de saúde
(APS) passou a utilizar estratégias simples, diferentes
instrumentos, e parceiros diversos, na concretização de
mudanças na assistência à criança.
Apresentamos, a seguir, algumas informações constantes
da IV Pesquisa de Saúde Materno-Infantil no Ceará (CEARÁ,
2003), por exemplo, que cerca de 80,0% das famílias da
Capital, não conhecem, ou apenas ouviram falar da SF. Na
Região Metropolitana este percentual é menor (60,0%),
todavia, do total de famílias entrevistadas que conhecem o
Programa, apenas um terço delas recebeu visita de algum
profissional da SF. Isso indica necessidade de maior divulgação
e visibilidade do SF.
36
Além do mais, após a implantação da SF no Ceará houve
um declínio da tendência dos indicadores da mortalidade
infantil, de 80/1000 nascidos vivos (NV) em 1994 para
22,3/1000 (NV) em 2003 (BRASIL, 2002; SILVA, 2003; CEARÁ,
2003), conforme demonstramos a seguir, no Gráfico I:
GRAFICO I: Metas estruturantes da Secretaria de Saúde
do Ceará/ 2003-2006.
Da IV PESMIC (2003) retiramos, também, os dados
referentes ao conhecimento e utilização do Programa SF pela
população entrevistada nas diversas regiões do Ceará.
Colhemos que no interior do Estado, a SF foi acessível a 40,0%
das famílias; deste contingente, apenas 27,0% recebeu em casa
37
a visita de alguma equipe de saúde do Programa. Na região
Metropolitana, a SF deu cobertura a 40,0% da população,
todavia, somente 13,0% daquelas famílias foram visitadas pelas
equipes. Em Fortaleza, especificamente, somente uma em cada
10 famílias mencionou ter recebido visita da equipe da SF.
Para melhor fundamentarmos nossas idéias, com respeito a atenção
à criança começaremos apresentando os indicadores de morbimortalidade
infantil, por nos permitirem caracterizar as condições de vida da criança.
A referida IV PESMIC (2003) constatou que a taxa de
desnutrição aguda (<-2DP’s) que acometeu crianças de 0 a 3
anos declinou, de forma expressiva, nos últimos 15 anos, de
12,8% em 1987 para 3,3% em 2001. A taxa de nanismo
nutricional encontrada em 2002 foi de 13,5%; considerada alta,
apesar da redução de 51,0% na taxa do ano de 1987. Foi
detectada, ainda, desnutrição severa, aguda e crônica, em
1,0% das crianças.
Segundo alguns autores (SIMÕES; MONTEIRO, 1995;
ALMEIDA, 1996, BRASIL, 2002), no Brasil, no período de 1930 a
1990, houve um decréscimo na taxa de mortalidade infantil,
que caiu para o patamar de 71,0%, embora tenham sido
ocasionalmente, registradas elevações nesses coeficientes.
Esses autores documentaram, ainda, que as regiões Sul,
Sudeste e Centro-Oeste foram as que apresentaram maior
redução da mortalidade infantil.
38
A mortalidade infantil reflete as condições de vida e de
saúde das populações e o seu coeficiente é utilizado como
indicador do índice de desenvolvimento e de qualidade de vida
das nações (LEITE, 1996).
A decomposição do coeficiente de mortalidade infantil em
coeficiente neonatal (taxa de óbitos que ocorrem nos primeiros
27 dias de vida) e pós-natal (taxa de óbitos que ocorrem de 28
dias até um ano de vida) foi feita para permitir a avaliação das
causas endógenas e exógenas de óbito. As primeiras estão
relacionadas às condições desfavoráveis do recém-nascido, tais
como imaturidade e anomalias congênitas. As segundas, ou
sejam, as causas exógenas relacionam-se com as condições
ambientais hostis às crianças nascidas com boas condições de
sobrevida. Enquanto as causas endógenas são difíceis de
controlar, as exógenas são dependentes da melhoria das
condições de vida, das políticas públicas e das intervenções
específicas realizadas nos serviços de saúde (SATARFIELD,
2002).
Para LEITE (1996) existem diferenças significativas nas
características de mortalidade infantil. Nos países em
desenvolvimento predominam as causas pós-natais, decorrentes
das precárias condições de vida da criança e à falta de acesso a
serviços de saúde com qualidade. A mortalidade no primeiro
mês de vida é conseqüente, basicamente, dos problemas da
39
gravidez e do parto; são problemas relacionados às
características biológicas das mães, às más condições sócio-
econômicas das famílias, e da quantidade e qualidade da
atenção médica na assistência perinatal.
No Ceará, em 1987, a mortalidade infantil era de 104,0
por mil nascidos vivos (n.v.) e em 1994 a taxa caiu para 57,0
por mil n.v., graças à formulação de estratégias de
transformação no âmbito da saúde; houve também, redução de
cerca de 50,0%o nas mortes de crianças no primeiro ano de
vida (CEARÁ, 2003).
Outras intervenções no âmbito nacional e da infra-
estrutura social ou de bens de consumo coletivo (escolarização,
rede de abastecimento de água, rede de esgoto sanitário,
serviços de saúde) causaram, efetivamente impacto positivo na
redução da morbimortalidade infantil (OLIVEIRA & MENDES,
1995).
As políticas de saúde são de grande importância na
redução da mortalidade infantil (MONTEIRO, 2000). Entretanto,
as decisões políticas deviam objetivar mais as promoções de
saúde daqueles que sobrevivem às más condições de vida,
definindo as bases do desenvolvimento físico, mental e social
saudável das crianças (MELLO, ROCHA, 1999). Deviam,
também, indicar intervenções intersetoriais na solução dos
problemas detectados no âmbito da saúde formal, de modo a
40
atender ao que preconiza o Estatuto da Criança e do
Adolescente.
O Relatório da pesquisa (CEARÁ, 2003) publicou que
90,0% das crianças menores de três anos, no Ceará, dispõem
do “Cartão da Criança” por meio do qual são medidos seu
desenvolvimento e crescimento. Foi registrado um considerável
aumento na distribuição de cartões para as crianças menores de
6 meses, que passou de 77,0% em 1994 para 90,0% em 2001.
Constatou, ainda, o registro recente de peso em 53,0% dos
cartões das crianças, que os receberam em 2001. Publicou,
também, que nos domicílios pesquisados, 73,0% das crianças
foram alimentadas com leite materno nos primeiros seis meses
de vida. A taxa de aleitamento materno, exclusivo, na faixa
etária de 0 a 3 meses de idade aumentou de 2,3% em 1987
para 29,0% em 2001. A taxa de aleitamento foi maior (44,0%)
nessa mesma faixa etária, entre aqueles que intercalam chás e
água nas mamadas com o leite materno. A taxa de aleitamento
continuado (até os 12 meses) praticado por 47,0% dos bebês
foi considerada alta. Até mesmo o aleitamento prolongado
(amamentação até os 24 meses) foi identificado em um terço
das crianças que, pelo menos, uma vez ao dia recebiam leite
materno. A comparação dos resultados do número de crianças
amamentadas ao seio, na Capital e no Interior do Estado do
Ceará não indicou significância estatística (CEARÁ, 2003).
41
A IV PESMIC (CEARÁ, 2003) fez referência à cobertura
vacinal no Ceará que alcançou 95,0% nos últimos anos,
imunizando crianças com as vacinas do esquema tradicional
(BCG, DTP, Pólio e Sarampo).
Com relação às doenças diarréicas a pesquisa indicou que
são, ainda prevalentes e uma das maiores causas de óbito
infantil. No dia da entrevista, mães informaram que suas
crianças de zero a três anos apresentaram diarréia, fato que
constitui 10,0% do total pesquisado. Além do mais, cerca de
23,0% daquelas crianças haviam tido, pelo menos, um episódio
da doença nos últimos 15 dias. Crianças de 6 a 23 meses de
idade, também apresentaram diarréia nos últimos 15 dias; a
taxa foi de 15,0% para as diarréias ocorridas nas últimas 24h e
de 32,0% para as mais tardias. A taxa de diarréia no período de
1994 a 2001 praticamente não se alterou, o que indica serem
necessárias medidas preventivas nas áreas de higiene,
saneamento e educação. A Terapia de Rehidratação Oral (TRO)
foi utilizada por 50,0% das mães de crianças menores de 3 anos
que apresentaram diarréia nos últimos 15 dias; foi administrada
a 64,0% das crianças que estão na faixa etária de 6 a 11
meses. Na ocorrência de diarréia infantil é freqüente a mãe
suspender ou reduzir a quantidade de alimentos oferecida às
crianças. A taxa que corresponde à prática das mães que
oferecem alimentos à criança com diarréia foi baixa (8,0%), e
42
alta (55,0%) entre aquelas que continuam a empregar práticas
tradicionais de redução quantitativa dos alimentos. Entretanto,
cerca de 38,0% das mães de crianças com diarréia adotam
posição de equilíbrio, mantendo inalterada a alimentação da
criança.
Apesar da taxa de diarréia ter permanecido praticamente a
mesma entre os anos de 1994 e 2001, a proporção de consultas
médicas por esta doença caiu de 11,5% para 4,9%. Houve
queda, também, da taxa de hospitalização por diarréia, que caiu
de 64/1.000 para 49/1.000 crianças.
Outro fator importante destacado pela pesquisa foi a
atenção informal prestada por agentes tradicionais de saúde. A
rezadeira é o ator social mais procurado pelas mães, e
importante aliado destas na atenção a saúde das crianças. No
interior do estado do Ceará, uma em cada três mães referiu ter
levado seus filhos menores de três anos a uma rezadeira
quando estiveram doentes. O trabalho desses agentes deve ser
considerado de importância suplementar à atenção prestada
pelos profissionais de saúde.
A pesquisa fez, ainda, referência aos acidentes na infância
que têm aumentado consideravelmente. No Ceará, em 2001,
cerca de 28,0% das crianças com dois anos de vida sofreram,
pelo menos, um acidente grave. Os dados indicam que a
gravidade dos acidentes aumenta com a idade da criança. 10%
43
desses acidentes ocorreram no terceiro ano de vida, levando à
internação hospitalar. As quedas representam de 59 a 83,0%
dos acidentes que vitimam crianças na faixa etária de 0 a 3
anos e as queimaduras, de 11 a 41,0%; acidentes por outras
causas representam 5,0% do total.
Alvissareiro foi o aumento do percentual de crianças
visitadas nos domicílios pelos agentes comunitários de saúde,
elevando de 63,0% em 1994 para 80,0% em 2001, assim como
a redução de 15 para 12,2% da taxa de admissões hospitalares,
no mesmo período.
As ações integrais dispensadas às crianças no estado do
Ceará, de competência dos profissionais que integram o PSF,
nos instigam a avaliar, não só as unidades de Saúde como
também as categorias de profissionais envolvidos no processo
de trabalho. De modo especial, para nós que trabalhamos na
saúde pública e somos enfermeiros é relevante medir a atuação
do enfermeiro centrada no cuidado de enfermagem (RIBEIRO et
al, 2002; GABRIELLI, 2004). Avaliar o processo e os resultados
alcançados, as mudanças produzidas e o encantamento dos
usuários com o atendimento zeloso. Desse modo poderemos
julgar a qualidade da assistência prestada à criança pelo
enfermeiro e em grande parte a qualidade do serviço.
44
• ATIVIDADES DOS ENFERMEIROS DO PSF
O Programa Saúde da Família tem se constituído num
espaço relevante para o trabalho em equipe, integrado por
áreas técnicas e profissionais de diferentes formações e
diversidade de atuação. Tem aquecido discussões importantes
sobre as atribuições de cada categoria profissional num
contexto que privilegia a interdisciplinaridade, o trabalho
multiprofissional e a definição de papéis de cada categoria.
Dentre as atribuições dos profissionais de saúde
destacamos a dos enfermeiros, cuja competência é saber cuidar
do indivíduo e da coletividade, que é de extrema relevância na
assistência à comunidade (ROCHA et al, 2002; RODRIGUES,
2003).
Quanto à definição dos papéis é de grande importância
num trabalho multiprofissional, sobretudo por servir para o
direcionamento da capacitação dos membros da equipe e, assim
evitar conflitos de competência entre os profissionais.
Entretanto, o trabalho em equipe, algumas vezes mostra-
se insuficiente em função da adscrição da clientela e da
territorialização. Além do mais, é freqüente encontrar-se
equipes sem o profissional médico. Quando isso acontece o
enfermeiro (e até mesmo o agente de saúde) tenta suprir essa
falha ampliando suas atribuições, exercendo algumas funções
médicas, por exemplo, medicando os usuários do Programa.
45
Este fato nos leva a questionar, se o enfermeiro, com qualquer
justificativa técnica ou humana, está capacitado a realizar
terapêutica medicamentosa, ao substituir o médico. Nós,
enfermeiros, estamos preparados para o cuidado humano o que
significa conhecer a complexa natureza humana em todas as
suas dimensões, integrando-as na assistência ao cliente. No
cuidado o que conta é o processo, é o modo como se atende às
necessidades humanas, deixando o cliente satisfeito
(encantado) com a atenção recebida. Mas, muitos colegas têm
dificuldade de exercer o cuidado, porque isto exige que eles
saibam ser, verdadeiramente, seres humanos sensíveis,
zelosos, preocupados e amáveis.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2000; 2004) definiu as
atribuições do enfermeiro no Programa Saúde da Família, do
seguinte modo:
• Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgências e
emergência clínicas, fazendo a indicação para continuidade
da assistência prestada;
• Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames
complementares, prescrever/transcrever medicações,
conforme protocolos estabelecidos nos programas do
Ministério da Saúde e disposição legais da profissão;
46
• Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a
unidade de Saúde da Família (UFC), levando em conta as
reais necessidades de saúde da população adscrita;
• Executar as ações de assistência integral a criança,
mulher, adolescente, adulto e idoso;
• Aliar atuação clínica à prática de saúde coletiva;
• Realizar atividades correspondentes às áreas prioritárias
de intervenção na atenção básica, definidas na Norma
Operacional Básica (NOAS) 2002;
• Supervisionar e executar ações para capacitação dos ACS,
e auxiliares de enfermagem, com vistas ao desempenho de
suas funções.
Pela descrição acima, podemos sintetizar as funções do
enfermeiro do PSF como: assistenciais ou clínicas, prática de
saúde coletiva e gerencial.
O Governo brasileiro, pensando na capacitação dos
profissionais de saúde do Programa, resolveu investiu na área
de recursos humanos, na expectativa de enfrentar o desafio de
mudança do paradigma prevalente na assistência. Pressupôs
que assim minimizaria os efeitos da inadequada formação dos
profissionais para a função, e garantiria práticas integrais e
integradas de assistência à comunidade, em especial, no âmbito
dos municípios (GIL, 2005).
47
Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde lançou, em
2000, uma convocatória nacional com o objetivo de aumentar a
oferta de cursos de pós-graduação ‘lato sensu’, nas
modalidades especialização e residência multiprofissional em
saúde da família. Esses cursos foram concebidos para dar
suporte teórico-prático aos profissionais já inseridos nas
equipes e oferecer aos egressos dos cursos de medicina e de
enfermagem, uma formação voltada para as necessidades do
PSF (BRASIL, 2004).
Ficou constatado que muitos enfermeiros e médicos têm a
formação permeada por capacitações pontuais em cursos
voltados tanto para as práticas de saúde da família, como para
áreas específicas (BRASIL, 2004; GIL, 2005).
Por isso, decidimos avaliar, também, nesta tese, a
capacitação dos enfermeiros, tomando como amostra, dois
cursos que têm íntima relação com a atuação destes
profissionais, no cuidado à criança: o curso de Aconselhamento
em Amamentação e o de Atenção Integrada às Doenças
Prevalentes na Infância (AIDPI).
O curso Aconselhamento em Amamentação foi criado no
Brasil no ano de 2000, quando a Organização Mundial da Saúde
e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF)
propuseram que os profissionais de saúde que lidam com a
assistência infantil recebessem treinamento em aleitamento
48
materno. O treinamento geralmente tem a duração de 40 horas,
incluindo 8 horas de prática clínica. Diferencia-se de outros
cursos por compreender, além dos aspectos teóricos e práticos
do manejo clínico da amamentação, o desenvolvimento de
habilidades de aconselhamento. Objetiva treinar o profissional
de saúde em técnicas que garantam uma amamentação sem
problemas e, incentivar a relação interpessoal empática
praticada com as mães (REA; VENANCIO, 1999). Co-optando a
idéia, em 2001, a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará,
passou a capacitar os profissionais de saúde, em sua maioria,
enfermeiros, para melhor atender às mães e crianças,
minimizando os problemas relacionados à amamentação e
desenvolvendo habilidades no manejo clínico.
Outro curso, o de Atenção Integrada às Doenças
Prevalentes na Infância (AIDPI), é uma estratégia que
sistematiza a atenção às crianças menores de cinco anos, numa
seqüência de procedimentos de avaliação, classificação e
tratamento, relativas às principais causas de doenças e
problemas de saúde que afetam este grupo etário. Pode ser
utilizado tanto nos serviços de saúde como na comunidade,
enfocando a atenção nas condições gerais de saúde da criança.
A estratégia AIDPI, ao cobrir os principais problemas de saúde
da infância, começa pelos aspectos preventivos e de promoção
da saúde (AMARAL et al, 2004).
49
Por seus benefícios no melhoramento da qualidade de
atenção à saúde infantil, bem como pelo importante impacto
que esta estratégia (AIDPI) produz na morbidade e na
mortalidade nos primeiros cinco anos de vida, muitos países
adotaram essa intervenção, que se encontra em pleno processo
de implementação, especialmente nos estados com maiores
indicadores de morbimortalidade infantil. No Brasil, a estratégia
foi estabelecida segundo as diferentes realidades
epidemiológicas e operacionais de suas regiões e a implantação
foi iniciada em 1997 (CUNHA et al, 2001).
Como vimos, são muitas as atividades realizadas pelos
enfermeiros que atuam na Saúde da Família e que por isso
precisam ser avaliadas. É conveniente conhecer o impacto, a
efetividade dessas ações sobre a saúde da criança em nosso
Estado, e visualizar os aspectos ainda considerados deficientes
na atenção prestada.
Entrementes, as estratégias adotadas no Ceará, com vistas
à atenção a criança desde a implantação do Programa Agente
de Saúde, na década de 90 e do Programa Saúde da Família em
1994, contribuíram para melhorar os níveis de morbi-
mortalidade infantil (SILVA, 2003).
A atenção básica tem se constituído num espaço relevante
para as diversas atuações do enfermeiro, aquecendo discussões
importantes sobre as atribuições deste profissional no contexto
50
da SF que privilegia a interdisciplinaridade e o trabalho
multiprofissional.
Com relação às atribuições específicas do enfermeiro na
assistência à criança nas Unidades de Saúde elas são:
• Assistência à saúde da criança;
• O estímulo e a execução de medidas de promoção da
saúde;
• Atividades educativas e preventivas na gravidez, parto e
puerpério;
• A execução de ações básicas de vigilância
epidemiológica em sua área de abrangência;
• A sensibilização e negociação com as famílias para a
importância do apoio e participação dos cuidados com a
criança;
• A programação e a realização de visitas domiciliares a
puérpera;
• O desenvolvimento de ações intersetoriais para a
promoção à saúde infantil.
As ações de promoção da saúde da criança, categorizadas
como assistenciais, educativas, de vigilância epidemiológica, de
sensibilização das famílias, de negociação, ou ações
intersetoriais para a promoção à saúde infantil são de muita
importância para este grupo populacional e para o serviço de
saúde. Devem ser realizadas de acordo com o padrão de
51
qualidade recomendado pelos cursos de formação profissional e
‘pari passu’ com outros investimentos na área de recursos
humanos do Programa.
Na assistência à saúde da criança que começa na gravidez
da mãe, e se estende ao parto e puerpério é importante
destacar o apoio oferecido pelo enfermeiro à mãe do bebê nas
consultas de enfermagem no período gestacional, no momento
da internação hospitalar (por ocasião do parto) e do puerpério.
É, também, mais do que necessária a ajuda do enfermeiro,
principalmente às mães adolescentes e primíparas, ou àquelas
com problemas familiares, sociais e econômicos (TEZOQUIPA et
al 2001; CARVALHAES, 2002).
Portanto, é função do enfermeiro que presta assistência à
criança orientar a mãe desta, com paciência e zelo, a fim de
que possa, com tranqüilidade e responsabilidade, assumir a
maternidade e favorecer a integração do novo ser na família. É
sua função, também, verificar se os pais e avós dividem os
cuidados prestados pela mãe ao bebê, assumindo parte deles,
e, se assim, ela, a mãe, se sente amada e amparada.
As ações básicas de vigilância epidemiológica da área
de atuação do enfermeiro devem servir de subsídios para o
levantamento situacional da realidade a ser trabalhada, tendo
como elementos fundamentais os indicadores de morbi-
52
mortalidade infantil, que caracterizam as reais condições de
qualidade de vida da criança.
As ações intersetoriais para a promoção da saúde
infantil são as mais deficitárias nos serviços de saúde por
compreenderem outras ações, que tradicionalmente não são
contempladas pelos programas e são vistas como não tendo
relação com a prática clínica biologicista (VICTORA et al, 2000;
TRAD, 2002). São questões sociais tais como desemprego dos
pais, falta de condições de moradia, de alimentação,
delinqüência, falta de segurança, maus tratos e outras
violências urbanas, etc (MONTEIRO, 2000).
• IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE
O conceito de avaliação dos programas públicos surgiu
após a Segunda Guerra Mundial, quando o Estado passou a
desempenhar papel nas áreas de educação, do emprego, da
saúde, do social etc. Os economistas desenvolveram métodos
para analisar as vantagens e os custos desses programas
públicos, mas suas abordagens mostraram-se insuficientes ao
aplicá-las à educação e aos programas sociais
(CONTANDRIOPOULOS et al, 1997).
Entretanto, a necessidade de avaliar as ações de saúde se
impôs. A diminuição do crescimento econômico e o papel do
Estado no financiamento dos serviços de saúde tornavam
53
indispensável o controle dos custos do sistema de saúde. As
decisões, para que estas exigências fossem respeitadas, por
causa do caráter complexo do sistema de saúde e das grandes
áreas de incerteza que existem nas relações entre os problemas
de saúde e as intervenções suscetíveis de resolvê-las, por
causa do desenvolvimento muito rápido das tecnologias médicas
e das expectativas crescentes da população, ainda, por causa
da necessidade de informação sobre o funcionamento e a
eficácia do sistema de saúde, levaram os técnicos a considerar
a avaliação como a melhor solução para os serviços
(CONTANDRIOPOULOS et al, 1997).
Partir de uma definição universal para o termo avaliação é
tarefa difícil, haja vista que cada avaliador constrói a sua.
Todavia, avaliar “consiste fundamentalmente em fazer um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre
qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na
tomada de decisões” (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997). Este
julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de
normas (avaliação normativa) ou de sua elaboração tendo por
base um procedimento científico (pesquisa avaliativa). Para um
melhor entendimento, o autor esclarece que uma intervenção é
caracterizada por cinco componentes: objetivos, recursos,
serviços, bens ou atividades; efeitos e contexto preciso em um
dado momento.
54
Com esse mesmo ponto de vista e diante das mudanças e
transformações que ocorrem na realidade social acreditamos
que os gestores deverão ser os primeiros interessados em
avaliar a qualidade dos serviços e programas, e incentivar a
realização de pesquisas de avaliação que verifiquem quais
mudanças realmente estão ocorrendo.
As pesquisas de avaliação dos programas devem focalizar,
tanto os indicadores de competência dos profissionais, a
qualidade da atuação desses servidores no campo, quanto a
satisfação dos usuários beneficiados (TRAD et al, 1998, 2004;
TANAKA, 2004).
Alguns autores recomendam que as pesquisas de avaliação
devam começar pela identificação das relações de causalidade,
mesmo que as concepções metodológicas que as orientam
possam ser diversificadas (SANTOS FILHO; GAMBOA, 1995;
FURTADO, 2001; NOVAES, 2000).
Sem discordar dos autores referidos no parágrafo anterior
citamos NOVAES (2000) que recomenda sejam as pesquisas de
avaliação iniciadas pela definição clara dos objetivos, para
garantir respostas às perguntas colocadas por outros
pesquisadores que vivenciam o objeto avaliado.
As avaliações dos serviços de saúde e dos resultados dos
programas decorrem, em grande parte, do monitoramento das
55
informações produzidas no cotidiano da atenção (FELISBERTO,
2004).
As informações estão disponíveis aos profissionais sob
diversas formas: registros, formulários, resumos mensais,
relatórios oficiais, pesquisas e estudos especiais preparados por
técnicos de vários níveis (BOSI; MERCADO-MARTÍNEZ, 2004).
Um sistema de informação eficaz é de particular
importância no quadro socioeconômico atual, pois tanto os
gerentes quanto os enfermeiros precisam tomar decisões acerca
da sustentabilidade financeira, da satisfação dos usuários e do
controle da qualidade (TRAD; BARROS, 2002; UCHIMURA; BOSI,
2002).
Donabedian, um dos teóricos sobre a temática qualidade
total, ao discorrer amplamente sobre a avaliação dos serviços
que cuidam da saúde introduziu, em 1966, uma classificação
universal centrada na estrutura, no processo e no resultado dos
serviços prestados (MIRSHAWKA, 1994). Por estrutura o autor
entende as qualificações, as certificações e outros atributos
similares aos recursos usados no serviço de saúde. Por processo
entende o conjunto de atividades realizadas pelos profissionais
de saúde e por outros, aos clientes do serviço.E por resultado,
a conseqüência ou o benefício das intervenções terapêuticas.
Donabedian apud MIRSHAWKA (1994) assegura que o
conceito de qualidade no serviço de saúde é estabelecido em
56
função do tratamento proporcionado ao paciente pelo médico,
pelo enfermeiro ou por outro profissional. A qualidade do
tratamento é medida nos aspectos técnicos e interpessoal. O
aspecto ou atenção técnica é a aplicação da ciência e da
tecnologia da medicina e das demais ciências da saúde no
manejo de um problema pessoal de saúde. O aspecto ou
qualidade interpessoal diz respeito à interação social e
econômica entre o paciente e o profissional; é uma arte e diz
respeito à maneira e à conduta do prestador da assistência,
bem como à sua forma de comunicar-se com o cliente, e que
resulta na satisfação deste.
Por esse motivo decidimos, neste estudo, avaliar o
processo de trabalho do enfermeiro, isto é, avaliar o
desempenho desses profissionais, em razão das ações
programáticas estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO DO
ENFERMEIRO
O trabalho de enfermagem, assim como o trabalho em
saúde, integra a prestação de serviços à saúde, não produzindo
bens a serem estocados e comercializados, e sim serviços que
são consumidos no ato de sua produção, isto é, no momento da
assistência, seja ela coletiva, grupal ou individual.
57
Na concepção do trabalho constitui um processo. Para a
análise e compreensão do processo de trabalho, este pode ser
decomposto em três elementos (KURCGANT, 2005):
a) o objeto do trabalho, aquilo sobre o que incide a atividade
e que será transformado no decorrer do processo, constituindo-
se em produto; b) os meios e instrumentos do trabalho; e c) a
atividade adequada a um fim, o trabalho propriamente dito,
que se organiza de uma forma específica.
Enquanto trabalho coletivo, as ações de enfermagem são
executadas em conjunto com outros trabalhos realizados por
distintos agentes da equipe multiprofissional de saúde. Esse
trabalho em equipe consiste em uma modalidade peculiar de
organização do trabalho coletivo, pode ser executado de forma
fragmentada, com a mera justaposição das ações dos
diferentes profissionais, ou de forma articulada, o que favorece
a oferta de assistência integral de enfermagem e de atenção
integral à saúde (KURCGANT, 2005).
A enfermagem, enquanto prática que se insere no mundo
do trabalho e na atenção à saúde, estabelece vínculos com as
leis sociais. Dessa maneira, o trabalho de enfermagem sofre o
impacto de uma globalização excludente e das políticas de
recorte neoliberal. Assim, a ênfase nas organizações ou nas
necessidades de saúde orienta formas distintas de
gerenciamento operadas em enfermagem, implicando formas
58
também diversas de organização desses trabalhos, que são
determinantes na assistência de enfermagem prestada à
população, bem como de sua qualidade.
Para isso, tem-se como ferramenta diversas estratégias
utilizadas para avaliação dessas ações e a assistência prestada
pelos profissionais de saúde.
VUORI (1982) apresenta para a avaliação de serviço, uma
classificação também de acordo com o conceito de qualidade,
restrito a dois tipos: a) qualidade lógica, baseada na eficiência,
na informação e usada na tomada de decisão, b) qualidade
ótima, aquela que torna significativa a otimização dos serviços
de saúde a partir da relação custo-benefício. Na opinião desse
autor, um Programa, para ser considerado de qualidade lógica e
de qualidade ótima deve apresentar resultados úteis ao serviço
e os custos serem diretamente proporcionais aos benefícios.
Concordamos com Vuori, e acrescentamos que a avaliação
de um Programa deva incluir, também, outros conceitos, tais
como: eficácia - indicador do resultado conseguido por
determinada ação ou serviço, relacionado a um resultado ideal,
ou ao efeito que se pretende obter (VOURI, 1982; CARVALHO
ET AL, 2000); efetividade - o mesmo que eficácia, mas com
aceitabilidade social (ESCUDERO, 1989); eficiência - é o grau
de alcance dos objetivos individuais por parte de uma pessoa
(CHIAVENATO, 2004); equidade - é atenção, igual, dispensada a
59
cada indivíduo ou grupo populacional, de acordo com suas
necessidades, e em resposta à quantidade e qualidade de
necessidade de cada um (CARVALHO, 2000); acessibilidade-
remoção de obstáculos físicos, financeiros e outros, na
utilização dos serviços disponíveis (VOURI, 1982); Qualidade
científico-técnica - nível de aplicação do conhecimento e da
tecnologia (VOURI, 1982).
Deste modo, os sistemas de atenção primária são
avaliados sem levar em consideração o impacto que a
assistência causa no estado de saúde das pessoas e da
população.
Para STARFIELD (2002), a avaliação da atenção primária,
apresenta como características essenciais alguns aspectos
exclusivos que devem ser observados no processo avaliativo
tais como:
1. Avaliação do primeiro contato: diz respeito a
acessibilidade dos clientes às unidades; horário de
disponibilidade do serviço; acessibilidade ao transporte público;
oferta de atenção sem a necessidade de pagamento adiantado;
instalações apropriadas para portadores de deficiências;
disponibilidade de atendimento noturno; facilidade para
marcação de consulta e tempo de espera pela mesma; ausência
de barreiras lingüísticas e barreiras culturais entre profissional
e usuário.
60
2. Longitudinalidade: necessidade tanto do usuário, quanto
dos profissionais de que saibam que eles têm uma relação
mútua. A avaliação da longitudinalidade requer o conhecimento
dos usuários do programa e do seu meio social, cujas
informações podem ser obtidas por meio de entrevistas e do
exame do prontuário. A interação entre profissional e usuário
deveria enfocar os aspectos essencialmente relevantes para a
atenção primária: o entendimento e a apreciação mútuos dos
aspectos que estão relacionados à busca da saúde global.
3. Integralidade da atenção: inclui tipos de informações
para a avaliação deste item, quais sejam: 1) informações
obtidas por meio do exame da adequação e disponibilidade do
pessoal, das unidades, dos equipamentos e dos serviços de
apoio. As áreas específicas para avaliação incluem a capacidade
de prestar atendimento às doenças de curta e longa duração,
além das recorrências; educação em saúde; cirurgias menores;
saúde mental e encaminhamento para serviços de referência,
2) informações que envolvem o desempenho de atividades
relacionadas ao atendimento das necessidades da população.
Incluem as atividades preventivas primárias e secundárias
como imunizações, educação em saúde e procedimentos de
exames indicados, atividades direcionadas para detecção e
manejo dos problemas de saúde da comunidade atendida. A
detecção, reconhecimento e manejo dos problemas existentes
61
na população podem ser revelados a partir dos prontuários,
entrevistas com usuários e a realização de consultas
domiciliares; 3) sistema de encaminhamento dos usuários para
outras instituições. Quando os encaminhamentos forem feitos
com muita freqüência, podem sugerir falta de integralidade
para uma ou mais categorias de necessidades de saúde; pode
significar que a Unidade não está atendendo com eficácia a
necessidade sentida da população.
4. Coordenação da atenção: nesta, deve-se observar a
permanência do profissional na Unidade, a disponibilidade dos
prontuários e a fácil localização das informações quando se
avalia o mecanismo de continuidade das ações planejadas no
serviço. São características especiais, um sistema organizado e
usado para o encaminhamento e para a localização de
informações referentes aos resultados e a documentação dos
resultados.
5. Centralização na família: a centralização na família é feita
por meio do contato direto com os membros da família, ou por
meio de entrevistas, ou de informações registradas nos
prontuários. Deve-se considerar o contexto familiar, o risco a
que a família está exposta e o desafio da coordenação da
atenção, quando diretamente envolvido com os recursos
familiares precários e limitado.As temáticas de interesse para a
avaliação incluem a comunicação intrafamiliar, o apoio e
62
apreciação dos recursos familiares disponíveis (incluindo o
nível educacional e financeiro das famílias), necessários ao
reconhecimento dos problemas de saúde destes indivíduos.
6. Competência cultural: requer a determinação do
reconhecimento das características étnicas, raciais ou outras
características culturais, devendo ser reconhecidas e abordadas
no projeto dos serviços nas Unidades de Saúde.
7. Orientação para a comunidade: orientação para a
comunidade requer três tipos de informações: 1)o
conhecimento das necessidades de saúde da comunidade,
obtido com entrevistas e a comparação dos indicadores obtidos
pela estatística; 2) o envolvimento do profissional nos assuntos
da comunidade, destacando o conhecimento a respeito das
redes sociais e dos sistemas de apoio disponíveis, incluindo os
recursos religiosos, lazer, políticos e filantrópicos; 3) o
envolvimento do profissional na comunidade em questões
relacionadas à prática, à oferta de equipe de aconselhamento e
o acompanhamento permanente das famílias, além do resultado
de pesquisas quanto a satisfação do usuário e sugestões para a
melhoria da assistência. É importante que os profissionais de
saúde reconheçam as necessidades relacionadas à saúde dos
usuários e que são derivadas do contexto social.
8. Registros adequados: na avaliação o registro das
informações obtidas do usuário pelo profissional deve conter
63
uma lista atualizada dos dados e informações relevantes, com
descrição clara, e com escrita compreensível.
9. Presença constante do mesmo profissional: na
avaliação deste aspecto o fator importante é o percentual de
usuários atendidos pelo mesmo profissional na vigência do
Programa, evitando a rotatividade.
10. Comunicação profissional-usuário: deve considerar se o
profissional permite ou não, que o usuário tenha uma
participação ativa na condução dos problemas revelados,
respondendo de forma construtivista às questões formuladas, às
suas preocupações, sugerindo abordagens alternativas. Essas
informações podem ser adquiridas por meio de entrevistas
gravadas em fitas de áudio ou vídeo, com a concordância.
11. Qualidade clínica da atenção: as informações referentes
aos processos e resultados de atenção podem ser colhidas no
prontuário ou por meio de observação (check-list), entrevista
com pacientes antes ou depois do atendimento ou por
simulação.
13. Proteção para os pacientes: a proteção dos pacientes por
um programa é baseada no grau de consciência da extensão da
utilização dos vários órgãos de saúde, sociais, ocupacionais e
fiscais que têm impacto na manutenção da saúde. Neste
processo de avaliação pode ser utilizada a entrevista com
pacientes e profissionais de saúde para determinar seu
64
conhecimento, bem como os recursos que podem estar
disponíveis ao usuário.
Avaliar a atenção em saúde é processo complexo que
envolve compreensão de conjuntura apurada e percepção crítica
de como as práticas e serviços de saúde se inserem no contexto
que se pretende analisar. Entender o processo avaliativo como
“complexo” não significa necessariamente dizer que seja
complicado, uma vez que a finalidade maior das técnicas e
instrumentos empregados é tentar realizar sínteses que
direcionem ações e proposições.
A avaliação é um processo complexo, inserido numa
realidade social dinâmica, não-linear, permeada por contrários
e correlações de forças, que influencia concepções e
proposições avaliativas. Assim, entendemos a avaliação como
um procedimento crítico-reflexivo, contínuo e sistemático
desenvolvido sobre as práticas e processos de trabalho dos
serviços de saúde. Capta parcialmente a realidade, uma vez
que, sendo método, afere apenas o que se explicita com maior
freqüência e relevância interpretativa no contexto estudado
(FURTADO, 2001; UCHIMURA; BOSI, 2002).
O ato de avaliar caracterizado numa apreciação ou
interpretação que envolve poder, pode ser construído
coletivamente, assentado em compromissos públicos pactuados.
A participação ativa de estados, municípios e usuários em
65
momentos avaliativos, além de democratizar as relações de
poder, enseja compromissos que podem viabilizar mudanças,
uma vez que as responsabilidades passam a ser compartilhadas
na esfera pública de decisões (BRASIL, 2004).
Nos serviços de saúde a avaliação é comumente feita por
pesquisadores, centrada no ponto de vista dos sujeitos
pesquisados, na capacidade dos recursos e na prestação dos
serviços, confrontado os resultados com as concepções e
perspectivas da clientela beneficiada (UCHIMURA; BOSI, 2002).
Quando a avaliação é realizada com padrões subjetivos,
deve contextualizar as atividades psicológicas de ordem
cognitiva e afetiva, porque visa realizar um processo
comparativo entre a experiência vivida e os critérios subjetivos
do usuário.
Os sujeitos que participam de uma entrevista sobre a
avaliação de níveis de satisfação, envolvem-se em uma ou mais
combinações dos elementos: perspectiva do usuário sobre a
qualidade ideal de um serviço, tipo de serviço que merecem,
situações em que utilizou o serviço. Desse modo, pode ser
medido o grau de percepção e concepção da qualidade dos
serviços, para que se possa alcançar o aceitável como padrão
de atendimento (TRAD et al, 2002).
A avaliação pressupõe processualidade permanente e
constante refinamento dos instrumentos, meios e técnicas
66
utilizados. Entender sujeito e objeto como partícipes do mesmo
processo social, dinâmico e ambivalente, exige abordagens em
avaliação que contemplem suas limitações frente aos cotidianos
sociais. Isso significa o aperfeiçoamento constante dos
instrumentos formais de análise, na tentativa de aproximar-se
qualitativamente dos fenômenos estudados. Ao se recortar uma
realidade, na tentativa de melhor compreendê-la, não se pode
esquecer o todo a que ela faz parte (TRAD; BASTOS, 1998;
BOSI; MERCADO, 2004).
Tal assertiva pressupõe aproximação com o fenômeno
estudado, descobrir-lhe sentidos e relações, sugerir-lhe
inovações críticas, prevendo sempre sua transitoriedade e
superação.
Compreendendo a necessidade de fornecer dados para o
planejamento a nível local e estadual do sistema de prestação
de atenção primária e informações para complementar os dados
nacionais sobre a avaliação da extensão da atenção primária no
cuidado à criança, empreendemos esse estudo com enfermeiros
de crianças de 0 a 2 anos.
67
CAPÍTULO III
METODOLOGIA
Este capítulo ocupa-se dos procedimentos metodológicos
aplicados à presente investigação. A primeira seção classifica o
estudo. As que se seguem tratam dos aspectos referentes à
seleção dos sujeitos, das variáveis, da coleta dos dados e do
tratamento estatístico.
• TIPO DE ESTUDO
Pesquisa de avaliação financiada pela Fundação Cearense
de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(FUNCAP).
Sua abordagem é quantitativa, do tipo descritivo e
prescritivo das atividades do enfermeiro, com a utilização de
dados primários.
A abordagem avaliativa, segundo TANAKA; MELO (2004) é
muito útil nas seguintes situações:
• Quando a pergunta avaliativa começa com quanto;
• Para medir resultados que podem ser expressos em
números, seja de cobertura, concentração ou
produtividade;
• Para avaliar a eficiência dos serviços, principalmente
relacionada às condições de estrutura;
68
• Para estabelecer relações entre variáveis.
Segundo POLIT; HUNGLER (1995) a pesquisa avaliativa
envolve a coleta e a análise de informações numéricas com o
uso de processos estatísticos, sob condições de muito controle.
• O OBJETO DE ESTUDO
O objeto deste estudo é a avaliação do processo de
trabalho dos enfermeiros na atenção á Saúde da Família,
daqueles que atuam nos municípios de Fortaleza (capital do
Estado do Ceará), Quixeramobim (município da região sertão
central do Ceará) e Cascavel (município da região costeira-
praiana do Ceará).
A avaliação em saúde pode se configurar em instrumento
da universalidade e da equidade dos serviços de saúde,
principalmente quando se aquilata a participação da sociedade
no controle das ações governamentais. Julgar a efetividade e a
eficácia das ações e serviços de saúde, contando com a
participação e o controle democrático da comunidade, pode
favorecer o acesso à saúde pela população, passando a ser
rotina no cotidiano institucional (BRASIL, 2004).
69
• CAMPO DA PESQUISA
Serviram de campo para esta pesquisa as unidades do
Programa Saúde da Família dos municípios de Fortaleza,
Quixeramobim e Cascavel (CE).
Fortaleza é a capital cearense, localizada logo abaixo da
linha do Equador. Possui uma área de 336 Km2 e uma
população superior a 2 milhões e 300 mil habitantes. No
momento da pesquisa havia 91 equipes da Saúde da Família,
com a participação de 84 enfermeiros. Essas equipes atendem
aproximadamente 15,0% da população da capital.
O município de Quixeramobim apresenta uma altitude de 191,34
metros em relação ao nível do mar e possui uma topografia mais plana do
que montanhosa, localizado no sertão cearense. O clima é tropical semi-
árido, quente e seco, porém salubre. O município de Quixeramobim possui
uma área territorial de 3.275 km2, distante da Capital cearense em 181
km. A população do município de Quixeramobim é de
aproximadamente 59.000 habitantes, sendo o 17º município do
Estado em índice populacional. No momento da pesquisa havia
14 equipes da Saúde da Família, com a participação de 14
enfermeiros. Essas equipes atendem 83,0% da população do
município.
O município de Cascavel,
situado a 52 Km da capital, possui
uma área de 820 Km2 no norte do Ceará, tendo como atrativo
natural, belas praias
. Tem uma população de 51.825 habitantes.
70
Em termos de renda interna ‘Per capita’ é o oitavo dos quinze municípios
"mais ricos" do Estado No momento da pesquisa contava com 17
equipes do Programa Saúde da Família, e a participação de 17
enfermeiros. Essas equipes atendem aproximadamente 85,0%
da população do Município (IBGE- Senso 2004).
Estes municípios foram escolhidos, por compreenderem
situações geográficas distintas e, pela facilidade de acesso às
secretarias de saúde, que disponibilizaram suas Unidades para
o processo de trabalho de campo, sem maiores dificuldades. Ao
contrário, consideraram o estudo de importância, por fornecer
subsídios ao planejamento de ações a serem desenvolvidas
pelos enfermeiros no Saúde da Família.
• POPULAÇÃO ESTUDADA
A população é constituída dos enfermeiros atuantes nas
equipes da Saúde da Família no Estado do Ceará.
* Seleção dos sujeitos
Os participantes do estudo foram 81 (oitenta e um)
enfermeiros da SF que atuam nos três municípios acima
referidos, cuja seleção foi feita por conveniência da
coordenadora da pesquisa.
A amostra, selecionada por conveniência da pesquisadora
foi constituída de 85,7% (12) dos enfermeiros de Cascavel que
aceitaram preencher o questionário, bem como dos 94,1% (16)
71
de Quixeramobim. Dos 84 enfermeiros contratados pelo
município de Fortaleza, somente 63,0% (53) aceitaram
participar da pesquisa, dos quais oito (8) enfermeiros são da
Regional I; quatro (4) da Regional II; onze (11) da Regional
III; doze (12) da Regional IV; oito (8) da Regional V e dez (10)
da Regional VI. O município de Fortaleza apresenta como
característica diferencial dos outros municípios, a divisão
administrativa em seis (6) Regionais, existindo em cada uma,
unidades da SF, conforme quadro abaixo:
Quadro 3 Número de Unidades de Saúde da SF no município de
Fortaleza/Regionais administrativas.
REGIONAL
I
II
III
IV
V
VI
N
o
DE
UNIDADES
04
03
06
03
04
04
• VARIÁVEIS ANALISADAS
Constituem variáveis sócio-demográficas analisadas nesse
estudo: sexo, idade, estado marital, número de filhos. Outras
variáveis relacionadas às atividades dos enfermeiros foram
decompostas nas seguintes categorias: 1) formação profissional
e gestão do trabalho do enfermeiro e 2) processo de trabalho
do enfermeiro no PSF, apresentadas a seguir (Quadro 4):
72
Quadro 4 Categorias das atividades dos enfermeiros na SF de
Fortaleza, Cascavel e Quixeramobim (CE). Novembro de 2003
a março de 2004.
CATEGORIAS DAS ATIVIDADES DOS ENFERMEIROS NA
SF DE FORTALEZA, CASCAVEL E QUIXERAMOBIM (CE)
1. Formação profissional e do trabalho do enfermeiro
1.1 Tempo em que trabalha
no PSF na cidade atual
T
empo de permanência em
anos, dos profissionais
enfermeiros.
1.2 Trabalho no PSF em
outra cidade
1.3 Outra atividade além do
PSF
T
rabalho em outras equipes
de PSF, em município distinto
do atual.
T
ipo de trabalho extra ao do
PSF
1.4 Faixa salarial do
profissional enfermeiro no
PSF
Salário bruto do enfermeiro
em reais
1.5 Realiza
ç
ão de cursos de
capacitação profissional
Modalidades de cursos
realizados: Introdutório,
Especialização em Saúde da
Família, Residência em Saúde
da Família,Mestrado,
Doutorado,Curso
Aconselhamento em
Amamenta
ç
ão, Curso AIDPI
73
2 Processo de trabalho do enfermeiro no PSF
2.1 Cuidado prestado às
mães e crian
ç
as de 0 a 2
anos
Tempo médio da consulta de
enferma
g
em às crian
ç
as;
Visita domiciliar do
enfermeiro na primeira
semana pós-parto; realiza
ç
ão
de puericultura; Período da
primeira consulta à crian
ç
a;
A
ç
ões educativas realizadas
pelo enfermeiro às
g
estantes
e as puérperas; Participa
ç
ão
do pai e avó na consulta de
enfermagem às crianças.
2.2 Identifica
ç
ão do
enfermeiro, profissional
e nominalmente
Apresenta-se como
profissional Enfermeiro às
mães de crian
ç
as de 0 a 2
anos; Apresenta-se
nominalmente à clientela
2.3. Dificuldades e
facilidades apontadas pelo
enfermeiro no seu processo
de trabalho
Fatores que dificultam as
atividades do profissional
enfermeiro no PSF; Fatores
que facilitam as atividades do
profissional enfermeiro no
PSF
74
• INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Os dados primários foram obtidos por três pesquisadores-
auxiliares, treinados, tendo por instrumento o questionário (ver
apêndice I). Esta técnica foi escolhida porque, com ela, a
informação fica isenta da pressão que resulta da presença do
entrevistador ao interrogar o entrevistado (ASTI VERAS, 1973;
SORIANO, 2004).
O questionário compõe-se de questões fechadas que
facilitaram a uniformidade e padronização das perguntas e
instruções, preservando o anonimato dos sujeitos
entrevistados. E de duas questões abertas que posteriormente
foram categorizadas e quantificadas, para captar melhor a
opinião dos respondentes; com elas queríamos identificar que
fatores facilitaram e/ou dificultaram as ações dos enfermeiros
na SF.
• PROCEDIMENTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São José (CEP-HS),
(Apêndice 4). Logo após, solicitamos a autorização dos
secretários de saúde e, subsequentemente, dos coordenadores
das Unidades de Saúde dos campos da pesquisa. Em seguida, os
pesquisadores, previamente treinados, contataram a população-
75
alvo, deram-lhe a conhecer os objetivos do estudo e a
convidaram a participar; garantiram-lhe o direito ao anonimato
e ao cancelamento da participação, no momento que assim o
desejasse, sem nenhum dano ou prejuízo para si.
• PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada no período de novembro de
2003 a maio de 2004.
Todos os Secretários de Saúde dos municípios avaliados
foram informados por carta, da realização da pesquisa e
pessoalmente pela coordenadora do estudo. Foram esclarecidos
sobre os objetivos da pesquisa e sobre a metodologia de
campo. Subseqüentemente, entregamos-lhes cópia do projeto.
Por uma questão de respeito à autoridade maior, foi dado
ciência ao Secretário de Saúde do Estado do Ceará, e convidado
a assinar a folha de rosto do Comitê de Ética, autorizando a
realização da pesquisa em sua jurisdição.
Após esse primeiro contato, os secretários de saúde dos
municípios - campo da pesquisa, enviaram ofício aos
coordenadores das Unidades da SF, solicitando-lhes apoio ao
trabalho de campo. Em seguida, visitamos as Unidades nos três
municípios, oportunidade em que esclarecemos aos
coordenadores e enfermeiros, os objetivos da pesquisa e o
compromisso do pesquisador em manter o anonimato dos
entrevistados e das Unidades avaliadas.
76
Os enfermeiros dos municípios de Cascavel e
Quixeramobim espontaneamente aceitaram participar da
pesquisa. O mesmo não ocorreu com os de Fortaleza, exigindo
da coordenação deste estudo e dos pesquisadores de campo,
maior tempo e sensibilização. Este fato ocorreu porque a
Secretaria de Saúde daquele município, na ocasião da pesquisa,
realizava uma avaliação administrativa do seu pessoal. Por essa
razão, os enfermeiros, todos contratados por serviços
prestados, recearam participar, temendo que suas respostas
resultassem em perda do emprego, se aquela Secretaria a elas
tivessem acesso.
• ANÁLISE E TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Os resultados encontrados foram analisados à luz da
estatística, e apresentados por meio de quadros e tabelas.
Fizemos associação entre variáveis e utilizamos os testes de qui
quadrado (χ
2
) e p de Fisher Freeman Halton.
Para o teste de qui quadrado (χ
2
) fixamos o nível se
significância em 5%. Esse α adotado permite inferir que,
quando há diferença, elas não são decorrentes do acaso, isto é,
quando há diferença, elas são estatisticamente significantes.
Ao identificarmos resultados, cuja freqüência de algumas
células foi menor que 10, e considerando relevante sua
interpretação, realizamos análise das proporções, utilizando o
77
teste de Fisher Freeman Halton. Os dados foram digitados e
processados no Programa Epi-Info 6.04. Os resultados estão
apresentados nas tabelas 1 a 4 e nos quadros, 5 e 6.
78
CAPITULO V
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS
RESULTADOS
Participaram do estudo 81 enfermeiros dos quais, 92,5%
são do sexo feminino. Conforme apresentamos na tabela 1, a
maioria (57,0%) dos enfermeiros é casada e reside (70,0%)
com a família no local do trabalho. A maioria (62,5%) possui
filhos.
Embora não tenhamos apresentado na tabela 1,
constatamos que a renda salarial dos enfermeiros do interior
(Quixeramobim e Cascavel) é de R$ 2.300,00 (dois mil e
trezentos reais), mostrando-se maior do que a renda obtida na
capital (Fortaleza), que é de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos
reais).
79
TABELA 1: Perfil dos enfermeiros do PSF de Fortaleza, Cascavel e Quixeramobim (CE).
Novembro de 2003 a março de 2004.
Dados sócio
demográfico
s
Fortaleza
(n=53)
No %
Cascavel
(n=12)
No %
Quixeramobim
(n=16)
No %
Total
(n=81)
No %
Sexo
Feminino
Masculino
50 94,0
3 6,0
11 92,0
1 8,0
14 87,5
2 12,5
75 92,5
6 7,5
Estado
marital
Casado
Solteiro
Separ/divorc
Viúvo
36 68,0
14 26,0
3 6,0
-
5 41,6
7 58,4
-
-
5 31,0
9 57,0
1 6,0
1 6,0
46 57,0
30 37,0
4 5,0
1 1,0
Nº filhos
Nenhum
1 a 2
3 ou mais
16 30,0
32 60,4
5 9,6
4 33,0
8 67,0
- -
8 50,0
7 43,7
1 6,3
28 34,5
47 58,0
6 7,5
Mora com a
família no
Município
que
trabalha
Sim
Não
46 87,0
7 13,0
5 42,0
7 58,0
6 37,5
10 62,5
57 70,0
24 30,0
Na tabela 2, apresentada a seguir, analisamos as variáveis
que dizem respeito à formação profissional dos enfermeiros da
SF, nos três municípios onde realizamos a pesquisa, dada a sua
importância para a política de recursos humanos, e também,
para a identificação do tipo de qualificação buscada pelos
referidos sujeitos.
80
TABELA 2: Formação profissional dos enfermeiros do PSF de Fortaleza,
Cascavel e Quixeramobim (CE). Novembro de 2003 a março de 2004.
Variável Fortaleza
N %
Cascavel
N %
Quixeramobim
N %
Total
No %
Teste
estatístico
(p e χ
2
)
Tempo de
trabalho no PSF
(ano)
< 2
2 a 5
6 ou mais
8 15,0
36 68,0
9 17,0
4 33,0
4 33,0
4 33,0
4 25,0
7 44,0
5 31,0
16 20,0
47 58,0
18 22,0
0,123 (1)
Trabalhou em
outro PSF antes
do atual
Sim
Não
28 53,0
25 47,0
6 50,0
6 50,0
6 37,5
10 62,5
40 49,4
41 50,6
1,16 (2)
0,561 (1)
Curso
Introdutório
Sim
Não
47 88,0
6 12,0
12 100,0
-
14 87,5
2 12,5
73 90,0
8 10,0
0,607 (1)
Curso
Especialização
Sim
Não
41 77,0
12 23,0
9 75,0
3 25,0
11 69,0
5 31,0
61 75,0
20 25,0
0,804 (1)
Residência SF
Sim
Não
Em andamento
1 1,8
46 86,7
6 11,5
-
12 100,0
-
-
16 100,0
-
1 1,2
74 91,0
6 7,8
_
Mestrado
Sim
Não
3 5,6
50 94,4
0
12 100,0
0
16 100,0
3 3,7
78 96,3
0,439 (1)
Curso
Aconselhamento
em amamentação
Sim
Não
26 49,0
27 51,0
8 66,6
4 33,4
4 25,0
12 75,0
38 47,0
43 53,0
5,06 (2)
0,080 (1)
Curso AIDPI
Sim
Não
24 45,0
29 55,0
10 83,3
2 16,7
15 93,7
1 6,3
49 60,5
32 39,5
15,16 (2)
0,001 (1)
(1) P Fisher Freeman Halton; (2)
χ
2
Com os resultados apresentados na Tabela 2 verificamos
que do total dos sujeitos da pesquisa nos três municípios,
81
78,0% atuam na Saúde da Família há menos de 5 anos,
sinalizando para profissionais recém-graduados, ou
recentemente inseridos no Programa. Todavia, deste
contingente, 49,4% trabalhou em PSF de outro município antes
de ser contratado pelo gestor no presente exercício. Este fato
pode evidenciar que o programa apresenta alta rotatividade de
pessoal. A alta rotatividade é um problema por revelar a
fragilidade dos contratos empregatícios dos enfermeiros, por
impedir o estabelecimento ou a quebra de vínculo destes
profissionais com as famílias assistidas, o que não deveria
acontecer neste Programa.
Os cursos nos quais os enfermeiros buscaram capacitação
foram o Introdutório e o de especialização em Saúde da Família.
O primeiro cursado por 90,0% dos entrevistados, teve carga
horária de 40 horas, e conteúdo que procurou dotar os
enfermeiros de conhecimentos facilitadores do trabalho na
comunidade, fornecendo informações sobre políticas de saúde, a
constituição da família e estratégias de intervenção em atenção
primária de saúde. Foi ministrado por Universidades do Ceará,
ou pelas Escolas de Saúde Pública do Estado.
O segundo, o curso de especialização em Saúde da Família
foi cursado por 75,0% dos enfermeiros. Possui uma carga
horária de 360 horas, com um conteúdo abrangendo temas de
políticas de saúde e aspectos clínicos, enfocando as habilidades
82
necessárias para uma boa assistência do profissional enfermeiro
com a família. Quanto a Residência de Enfermagem em Saúde
da Família, foi cursado por apenas 1,2%. Destes, apenas seis
enfermeiros (7,8%) estão em fase de conclusão. Esse curso foi
implantado na Escola de Saúde Pública no ano de 2000. Até o
ano de 2004 a Escola formou 15 enfermeiros residentes. O
tempo da residência é de dois anos; tem abordagem teórica,
mas é essencialmente, prático com aspectos relevantes em
saúde pública. Do total de enfermeiros, apenas 3,7%
continuaram investindo em sua educação, cursando o mestrado
acadêmico.
Dos entrevistados, 47,0% submeteram-se à capacitação
nos Cursos de Aconselhamento em Amamentação e de Atenção
Integral as Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI); este,
preferido por 60,5% daqueles que atuam nos municípios do
interior, apresentando significância estatística (p=0,001).
Como podemos observar o resultado foi significante para o
grupo de profissionais do interior, porque os cursos
mencionados constavam das metas de capacitação dos gestores
daqueles municípios que, de alguma forma, demonstravam
preocupação em aprimorar a competência técnica dos
enfermeiros, objetivando a melhoria da morbimortalidade
infantil.
83
TABELA 3: Assistência prestada às crianças de 0 a 2 anos pelos
enfermeiros do PSF em Fortaleza, Cascavel e Quixeramobim,
Ceará.Novembro de 2003 a março de 2004
.
Variável
Fortaleza
No %
Cascavel
No %
Quixeramo-
bim
No %
Total
No %
Teste
estatístico
(p e χ
2
)
Realiza
puericultura
Sim
Não
46 97,0
7 13,0
9 75,0
3 25,0
16 100,0
- -
71 88,0
10 12,0
0,093
(1)
Realização
primeira
consulta de
puericultura
1
a
semana
15 dias
30 dias
5 9,4
15 28,3
33 62,3
5 41,6
3 25,0
4 33,2
2 12,5
8 50,0
6 37,5
12 14,8
26 32,0
43 53,2
0,034
(1)
Tempo médio da
consulta à
criança
15 minutos
20 a 30 min.
40-50 min.
26 49,0
25 47,0
2 4,0
9 75,0
3 25,0
- -
6 37,5
10 62,5
- -
41 50,6
38 46,9
2 2,5
5,09
(2)
0,278
(1)
Identifica-se
como
ENFERMEIRO
aos familiares
Sim
Não
33 62,0
20 38,0
8 66,6
4 33,4
9 56,2
7 43,8
50 61,7
31 38,3
0,33
(2)
0,846
(1)
O Enfermeiro
cita seu nome,
na consulta, aos
familiares.
Sim
Não
33 62,0
20 38,0
12 100,0
- -
12 75,0
4 25,0
57 70,0
24 30,0
0,020
(1)
Preocupação do
enfermeiro com
a participação
do pai na
consulta do
filho
Não
Às vezes
24 45,0
29 55,0
7 58,0
5 42,0
9 56,0
7 44,4
40 49,3
41 50,7
14,67
(2)
0,006
(1)
Preocupação do
enf. Com a
participação da
Avó na consulta
do neto(a)
Sim
Não
Às vezes
5 9,4
13 24,5
35 33,9
- -
4 33,0
8 67,0
- -
10 62,5
6 37,5
5 6,0
27 33,0
49 61,0
9,70
(2)
0,046
(1)
(1) P Fisher Freeman Halton; (2)
χ
2
84
Na tabela 3 apresentamos os resultados da avaliação da
assistência prestada pelos enfermeiros às crianças na faixa de 0
a 2 anos de idade, quanto aos aspectos específicos do cuidado
de enfermagem.
Verificamos que 88,0% dos enfermeiros realizam
atividades de puericultura. Dentre estas, a primeira consulta de
enfermagem é realizada pela maioria (53,2%), só após os 30
dias do nascimento da criança. O tempo foi considerado tardio,
porque se sabe da importância da enfermeira estar com a mãe e
a família, apoiando e orientando-as para o cuidado com o bebê
(BARBOSA, 1998; LUCHINI et al, 2002). O tempo médio gasto
pelo enfermeiro na consulta à criança, ficou em torno de 15
minutos (50,6%). Esse tempo foi por nós considerado muito
reduzido, pois é necessária a orientação do profissional à mãe
ou aos familiares, para uma melhor qualidade de vida do bebê,
ou esclarecendo dúvidas, no início de sua existência
(FIGUEIREDO, MELLO, 2003; COSTA, SILVA, 2004).
Os profissionais, em sua maioria (61,7%), informaram que
naturalmente se apresentam como enfermeiros aos familiares.
Esse resultado é relevante porque sabemos ser a identidade da
profissão um referencial digno de destaque, a fim de que a
comunidade reconheça o papel de cada profissional na área da
saúde. A maioria (70,0%) dos respondentes informou, também,
que se apresenta pelo nome, na consulta de enfermagem. Essa
85
variável indicou significância estatística (p=0,020), entre
aqueles que trabalham fora da metrópole, evidenciando que os
profissionais do interior realizam com maior freqüência essa
ação. Ser conhecido pelo nome é imprescindível numa ação
dialógica, pois significa ter visibilidade social (MACHADO et al,
2005).
Quanto à participação do pai e/ou da avó da criança na
consulta de enfermagem observamos que só a categoria ”às
vezes”, aparece, respectivamente, em 50,7% e 61,0%, no
grupo dos referidos familiares. Ao compararmos os resultados
nos três municípios, verificamos que essa prática apresentou
significância estatística (p=0,006 e p=0,046). Apesar de
significante, essa atitude de preocupação com a participação
dos familiares mais próximos, na consulta de enfermagem,
deveria ser uma constante, em prol de uma mudança
comportamental e cultural da família, com o estímulo dos
enfermeiros.
86
TABELA 4: Atividades desenvolvidas pelos enfermeiros na atenção
às crianças de 0 a 2 anos no
PSF de Fortaleza, Cascavel e
Quixeramobim(CE).Novembro de 2003 a março de 2004
Variável
Fortaleza
No %
Cascavel
No %
Quixeramobim
No %
Total
No %
Teste
estatístico
(p e χ
2
)
Grupo de
gestantes
Sim
Não
Às vezes
16 30,0
23 43,4
14 26,6
1 8,3
6 50,0
5 41,7
7 43,75
2 12,5
7 43,75
24 29,6
31 38,0
26 32,4
0,065
(1)
Grupo de
mães pós-
parto
Não
Às vezes
43 81,0
10 19,0
12 100,0
- -
9 56,0
7 44,0
64 79,0
17 21,0
0,015
(1)
Visita
domiciliar
na 1
a
semana
pós-parto
Sim
Às vezes
28 53,0
25 47,0
3 25,0
9 75,0
10 62,5
6 37,5
41 50,6
40 49,4
4,12
(2)
0,125
(1)
Reunião
equipe
planejamen
to ações
Sim
Às vezes
43 81,0
10 19,0
10 93,0
2 17,0
14 87,5
2 12,5
67 82,7
14 17,3
0,910
(1)
(
1) P Fisher Freeman Halton; (2)
χ
2
Como vimos na tabela 4, as atividades de competência do
enfermeiro na atenção à criança, consideradas relevantes na
saúde da família, devem começar com o cuidado prestado às
mães. Constatamos, entretanto, que 38,0% do total dos
respondentes não organizam grupos de gestantes na Unidade de
Saúde ou na comunidade; 79,0%, também, não organizam
87
grupos de puérperas para orientar sobre os cuidados com a
criança. Esse resultado apresentou significância estatística
(p=0,015).
A falta de preocupação do enfermeiro com a atenção às
gestantes ou nutrizes como parte da assistência à criança
merece uma reflexão, considerando haver deficiência de
educação em saúde entre os usuários. Acrescente-se a este
fato, que a mulher, grávida ou nutriz, geralmente sente-se
insegura com a maternidade, e pelas condições em que vive
especialmente por se tratar de clientela de baixo poder
aquisitivo.
Os resultados referentes à visita domiciliar na primeira
semana pós-parto, não se mostraram significantes nos
municípios pesquisados, apesar de serem, nessa ocasião,
diagnosticados problemas relacionais entre a mãe-bebê e
familiares. Observamos que, somente a metade (50,6%) dos
profissionais entrevistados nessa pesquisa, realiza esta
atividade. É desejável a visita rotineira do enfermeiro a todas
as mães de crianças recém-nascidas, nos primeiros dias de
vida, no domicílio. O profissional dedicado à tarefa de bem
cuidar deve verificar como está a mama puerperal, como ocorre
a amamentação, os cuidados com o bebê (coto umbilical,
apresentação de icterícia, limpeza da genitália, banho do bebê),
dentre outros.
88
A realização de reuniões de planejamento com a equipe da
unidade de saúde foi registrada pela maioria (82,7%). Apesar
de não conhecermos as pautas das reuniões administrativas,
podemos inferir que não contemplam as atividades
estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Acreditamos que tais
pautas deveriam, necessariamente, incluir o que é recomendado
pelo MS e que só beneficiaria a comunidade.
Uma das perguntas do questionário pedia ao enfermeiro
que referisse até três aspectos facilitadores e dificultadores de
sua atuação na SF. Os resultados obtidos em questões abertas
foram codificadas, conforme apresentamos a seguir, nos
quadros 5 e 6.
89
Quadro 5: Fatores facilitadores da atuação na SF, segundo os
enfermeiros de Fortaleza, Cascavel e Quixeramobim (CE). Novembro
de 2003 a março de 2004
Fatores facilitadores
FORTALEZA
(n=53)
CASCAVEL
(n=12)
QUIXERAMOBIM
(n=16)
Total
(n=81)
Envolvimento com a
comunidade/boa relação
com as famílias
33 2 5 40
Trabalho em equipe
multiprofissional
22 5 4 31
Apoio e reconhecimento do
trabalho do enfermeiro pelo
gestor
5 1 8 14
Dedicação e envolvimento
do enfermeiro no
trabalho
5 7 - 12
Capacitação profissional
em
cursos,seminários,etc
4 2 3 9
Reconhecimento do
profissional pela
comunidade
5 1 2 8
Autonomia de trabalho do
enfermeiro
8 - - 8
Facilidade de acesso da
comunidade ao serviço de
saúde
6 - - 6
Condições satisfatórias
de trabalho
2 2 1 5
Trabalho realizado pelos
ACS
4 - 1 5
Transporte-disponível
para a visita domiciliar
3 - - 3
Reunião semanal com a
equipe
3 - - 3
Visita domiciliar às
famílias
2 - - 2
Salário condizente com
as atividades
desenvolvidas
1 - - 1
90
Verificamos que os aspectos que mais facilitam o trabalho do
enfermeiro na opinião dos profissionais de Fortaleza, foram:
“Envolvimento com a comunidade/boa relação com as famílias” e
“Trabalho em equipe”. Em Quixeramobim, os enfermeiros destacaram o
“Apoio e o reconhecimento do trabalho do enfermeiro pelo gestor”. Em
Cascavel o destaque ficou para a “Dedicação e envolvimento do
enfermeiro no trabalho”. Tais indicações fazem-nos acreditar que
algumas estratégias do programa SF foram percebidas pelos enfermeiros
como fatores facilitadores e agregadores de valor à sua atuação, e de
aproximação com a comunidade.
A seguir apresentamos os aspectos que dificultam a atuação
dos enfermeiros respondentes nos três municípios pesquisados.
91
Quadro 6:
Fatores dificultadores da atuação na SF, segundo os
enfermeiros
de Fortaleza, Cascavel e Quixeramobim (CE). Novembro de
2003 a março de 2004
Problemas que
dificultam
Fort.
(n=53)
Casc.
(n=12)
Quixer.
(n=16)
Total
(n=81)
Falta de infra-
estrutura/material para
o trabalho
18 7 3 28
Excesso do número de
famílias por equipe
11 4 9 24
Excesso de burocracia
5 3 5 13
Baixo salário do
enfermeiro
7 2 3 12
Falta de preparo e
apoio do coordenador
da Unidade
10 1 - 11
Falta de profissionais
na equipe
(especialmente de
médicos)
7 1 4 10
Limitadas condições de
espaço físico da
Unidade
8 1 1 10
Baixas condições
socioeconômicas e
culturais das famílias
assistidas
8 2 - 10
Falta freqüente de
medicamento na
Unidade
8 - 1 9
Dificuldade na relação
dos profissionais das
equipes
7 - - 7
Falta de transporte
para a visita
domiciliar/dificuldade
de acesso às famílias
4 1 1 6
Outros (ACS não morar
na área; marcação de
consulta no SAME;
despreparo dos ACS)
9 2 - 11
92
Os enfermeiros citaram os aspectos relacionados à infra-
estrutura, à coordenação e organização do serviço, como os
elementos que mais influíram na concreta e eficaz atuação do
profissional na SF. As categorias apontadas pela maioria dos
enfermeiros de Fortaleza e Cascavel foram: “Falta de infra-
estrutura e material para o trabalho”. Outro item também muito
referido foi: “O excesso do número de famílias por equipe”
registradas pelos enfermeiros de Fortaleza e Quixeramobim.
Consideramos as indicações acima os maiores “nós” críticos à
sustentabilidade da proposta, apesar de não dependerem
diretamente do trabalho do enfermeiro, mas dos dirigentes da
instituição e da organização dos serviços. Todavia, esses
fatores interferem na qualidade e eficiência dos profissionais,
na dinâmica e estruturação do serviço, bem como na relação
com a comunidade.
• DISCUSSÃO
Ao traçar o perfil dos sujeitos do estudo verificamos que
há predominância de mulheres na Saúde da Família, cujos
resultados são compatíveis com os dados de estudos
semelhantes (BRASIL, 2000). Este fato decorre da procura,
pelas mulheres, mais do que os homens, o curso de
Enfermagem no nosso Estado, assim como no país (GIL, 2005;
93
BRAIL, 2004), feminilizando a profissão e as equipes de saúde
da família.
O resultado quanto ao fato dos enfermeiros morarem com
seus familiares foi significante, sobretudo no grupo que reside
em Fortaleza. Acreditamos que a explicação para a significação
seja, porque esta situação proporciona maior tranqüilidade ao
profissional no exercício da profissão, conforme foi evidenciado
em estudo similar realizado no Ceará (PONTES et al, 2004). Os
sujeitos que moravam no interior manifestaram maior nível de
ansiedade, quiçá, por estarem longe de seus familiares.
O fato de 49,4% dos enfermeiros entrevistados já terem
trabalhado noutro PSF, pode indicar significativa rotatividade e,
conseqüentemente, descontinuidade no trabalho, perda de
vínculo empregatício ou perda de confiança da comunidade
credibilidade e aceitação do programa Saúde da Família pela
população. A rotatividade tem sido apontada como um dos nós
críticos do Programa Saúde da Família, comprometendo sua
estratégia, desestimulando o desenvolvimento de novas práticas
profissionais. A rotatividade leva a questionamentos e
reclamações por alguns segmentos da administração pública de
saúde, preocupada tanto com a precariedade do vínculo de
trabalho no PSF, como com a manutenção do emprego (GIL,
2005; STARFIELD, 2002).
94
Verificamos que a maior parte dos enfermeiros dos
municípios de Fortaleza, Quixeramobim e Cascavel submeteu-se
aos cursos introdutórios e de especialização em Saúde da
Família.
O aumento do número de equipes da SF foi instigante no
processo de gestão municipal, para a realização de novos
cursos introdutórios, visando a capacitação urgente das
equipes, na lógica do Programa. No entanto, acreditamos que
esses cursos deixam a desejar quanto as informações
necessárias à real capacitação dos profissionais de nível
superior. Talvez, por ter chegado a esta constatação o MS tenha
proposto a realização de outros tipos de cursos, com o objetivo
de expandir a capacitação e formação específica (HARTZ &
CAMACHO, 1996).
Os cursos de especialização, inclusive a residência
multiprofissional em saúde da família, foram concebidos para
dar suporte teórico-prático tanto aos profissionais já inseridos
nas equipes, quanto para oferecer aos recém-egressos da
graduação uma formação voltada às necessidades do PSF.
Evidentemente, os cursos de graduação da área da saúde, e a
maior parte dos de especialização mantidos pelas instituições
formadoras de recursos humanos, não vêm possibilitando aos
discípulos o desenvolvimento das competências indispensáveis
ao trabalho no âmbito da atenção básica à saúde.
95
A capacitação em serviço é educação no trabalho, com a
presença contínua do profissional no próprio local de produção
das ações, estimulando estratégias de aprendizagem coletiva e
em equipe multiprofissional (VOURI, 1991; LOPES; BAPTISTA,
1999).
A Residência em Enfermagem é uma modalidade de ensino,
do tipo especialização que possibilita a aprendizagem no próprio
campo de ação da enfermagem, estimulando o crescimento do
profissional e a qualificação de suas ações, agregando valor à
assistência de enfermagem ao paciente, à família e à
comunidade.
Em 1979, a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn)
promoveu um seminário sobre Residência em Enfermagem e, a
partir dele, recomendou que a Residência de Enfermagem fosse
considerada uma modalidade de ensino de pós-graduação, e
conferisse ao enfermeiro o título de especialista (LOPES &
BAPTISTA, 1999).
Apesar de tais premissas, a estratégia de capacitação
profissional do enfermeiro na modalidade Residência não foi
legalmente regulamentada no Brasil, salvo quando o curso é
agregado a uma escola de enfermagem. Consequentemente, não
está garantida a sua validação como curso de especialização. A
não certificação da Residência constitui uma questão polêmica
e um desafio a ser enfrentado pela categoria, dada a ampliação
96
dos programas de tais cursos nesta modalidade de ensino, em
todo o território nacional.
No ano 2000 a Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP-CE)
implantou a primeira Residência de Enfermagem em Saúde da
Família do Estado, com vistas a fortalecer o sistema de saúde, a
qualificar profissionais para assistir o indivíduo no contexto da
família e da comunidade e, assim, contribuir para o novo
modelo de assistência à saúde vigente no Brasil. A qualificaςặo
dos enfermeiros, a responsabilização pelos usuários, o
desenvolvimento das competências, justificavam os conteúdos e
a formação potencialmente significativa dos residentes. Os
problemas e a condição de saúde dos usuários são pontos de
partida para o exercício profissional e para o processo ensino-
aprendizagem (BRASIL, 2004).
Nessa mesma época (1998), o Ministério da Saúde criou
por iniciativa de seu Departamento de Atenção Básica (DAB), o
projeto denominado Pólos de Capacitação, Formação e Educação
Permanente em Saúde da Família. Sua concepção inicial era de
propiciar a articulação ensino-serviço, segundo as necessidades
de capacitação dos profissionais de saúde integrantes das
equipes existentes. Pelas razões apresentadas, a ESP-CE firmou
convênio com a Universidade Federal do Ceará/Departamento
de Saúde Comunitária, para a realização da Residência
Multiprofissional em Saúde da Família a dez profissionais de
97
saúde (cinco enfermeiros e cinco médicos). Tornou-se, então,
insuficiente o número de enfermeiros com Residência,
incluindo-se aqueles em fase de conclusão contratados e
capacitados para os PSF nos municípios avaliados. Estudos
similares (LESSA, 2004; GIL, 2005) avaliaram a formação e a
qualificaçặo dos profissionais de saúde no Brasil e
encontraram, também, um número reduzido de enfermeiros com
residência no Programa Saúde da Família.
Retomando a questão do processo de educação
permanente, pesquisamos a capacitação específica de
enfermeiros na área da saúde da criança, nos cursos de
Aconselhamento em Aleitamento Materno e de Atenção Integral
às Doenças Próprias da Infância (AIDPI). Estes cursos
receberam financiamento do MS e foram ministrados pelas
Secretarias de Saúde Estaduais. O Estado do Ceará foi um dos
que ofereceu capacitaςão nessa área.
Verificamos que menos da metade (47%) dos enfermeiros
dos municípios em estudo submeteram-se ao curso de
Aconselhamento em Amamentação e 60,5% ao curso AIDPI.
Cabe destacar que o curso AIDPI contou com maior número de
participantes nos municípios de Quixeramobim (93,7%) e
Cascavel (83,3%); foi menor a participação dos enfermeiros em
Fortaleza (45%).
98
O curso de Aconselhamento em Aleitamento diferencia-se
de outros cursos de capacitação por objetivar, além dos
aspectos teóricos e práticos da amamentação, o
desenvolvimento de habilidades dos enfermeiros em
aconselhamento, treina o profissional na relação interpessoal
com as mães e leva em consideração as bases fisiológicas da
lactação (WHO CDD, 1994; REA & VENANCIO, 1999).
A Atenção Integral às Doenças Prevalentes da Infância
(AIDPI) é um curso para a implementação da estratégia
recomendada pela Organização da Saúde (OMS), Organização
Pan-americana da Saúde (OPS) e Fundo das Nações Unidas para
a Infância e a Adolescência (UNICEF). Objetiva propiciar
consulta integrada à criança menor de cinco anos de idade,
sistematizar o atendimento a esse grupo etário, avaliar a
criança integralmente e adotar medidas terapêuticas de baixo
custo e alta resolutividade, sob o enfoque preventivo e de
atenção básica ao menor e sua família. Esta estratégia
expandiu-se, rapidamente, com técnicas adaptáveis às diversas
regiões, particularmente nas regiões Norte e Nordeste, nos
municípios em que a taxa de mortalidade infantil (TMI) era
superior a 40 por mil nascidos vivos. Sua implantação deu-se
no contexto do Programa Saúde da Família (PSF) e do Programa
Agentes Comunitários da Saúde (PACS), com ênfase na atenção
básica. Tem, ainda, como objetivo estimular uma melhor
99
relação do profissional de saúde com os familiares da criança,
no domicílio, favorecendo uma melhor percepção da doença, do
tratamento e dos cuidados, principalmente quanto aos sinais de
gravidade e redução da mortalidade infantil (STARFIELD, 2002).
A esse respeito, citamos o estudo (AMARAL et al, 2004)
realizado para avaliar a influência, na prática assistencial, do
curso AIDPI, comparando o desempenho dos profissionais que o
fizeram com aqueles que não o fizeram. O referido estudo
concluiu pelo significativo aumento da qualidade dos
profissionais nos cuidados prestados às crianças. Além do mais,
os resultados demonstraram melhor performance dos
enfermeiros em comparação com os médicos treinados.
Infelizmente, a associação médica brasileira suspendeu a
realização dos cursos de AIDPI no país, em 2001, sob a
alegação de não ser atribuição dos enfermeiros, a prescrição de
medicamentos.
Os resultados encontrados em nossa pesquisa estimulam a
reflexão sobre a importância da capacitação dos enfermeiros no
AIDPI ou em capacitação similar, para um melhor desempenho
no cotidiano dos serviços de atenção básica de saúde.
Na educação permanente destacamos a capacitação dos
enfermeiros nas Residências em Saúde da Família, ou em
Residências Multiprofissionais. Mais do que em qualquer outro
curso de especialização, a Residência uni ou multiprofissional
100
representa uma oportunidade de aprimoramento profissional e o
desenvolvimento e crescimento dos recursos humanos em
saúde.
A assistência de enfermagem por meio de visitas
domiciliares à puérpera e ao recém-nascido, deveriam ser uma
constante, sobretudo quando a puérpera não tem ajuda dos
familiares ou quando a puérpera manifesta insegurança e
preocupação Nessa ocasião é importante saber ouvir a mulher,
reconhecer e discutir suas preocupações, ansiedades e medos.
A enfermeira, nessa ocasião, deve estimular a mãe a observar
o choro, a cor da pele do bebê, as eliminações, o coto
umbilical, a sucção ou dificuldade em sugar, a freqüência
respiratória e as alterações do estado geral da criança. Além
disso, a orientação e o preparo das mulheres para a lactação
desde o período gestacional contribuem para o sucesso do
aleitamento materno exclusivo, para o estímulo ao amor
materno, especialmente entre as primíparas (MIRANDA et al.
1995; GIUGLIANI, 2000; OLIVEIRA et al 2001; XIMENES, 2004).
As enfermeiras não se preocupam em sensibilizar as famílias
para a importância do apoio e a participação dos familiares no
cuidado a criança. A IV PESMIC realizada no Ceará (2003)
constatou que o pai geralmente não acompanha a mulher e o
filho nas consultas, evidenciando pouco envolvimento no
crescimento e desenvolvimento do filho. Em 21,0% das famílias
101
pesquisadas, os pais de crianças menores de três anos não
moravam com os filhos, ou estavam inseridas noutra célula
familiar. Muitas crianças já nascem sem contar com a presença
do pai, o que leva, certamente, à desagregação familiar. Os
profissionais de saúde geralmente, não estimulam a presença
dos pais ou avós nos cuidados com o bebê (SUCUPIRA, 1998;
CEARÁ, 2003; XIMENES et al, 2004).
No contato dos enfermeiros com os usuários dos serviços
de saúde não constatamos investimento institucional na
formação do profissional, para que ocorram mudanças éticas e
políticas no perfil a ser alcançado, para que sejam valorizados
os saberes do falante, ou mobilizadas as ações intersetoriais.
102
CAPITULO VI
CONCLUSÕES
Avaliamos as atividades dos enfermeiros que
trabalham no Programa Saúde da Família, no cuidado às
crianças de 0 a 2 anos confrontadas com o que é prescrito pelo
Ministério da Saúde. Procuramos, assim, contribuir com o
estudo das políticas públicas em saúde, avaliando as práticas
adotadas pelos enfermeiros na sua rotina profissional.
O conhecimento, mesmo que parcial, do elenco de ações
que vêm sendo desempenhadas pelos enfermeiros nos três
municípios avaliados, permitiu, com base nos resultados
obtidos, a apresentação de algumas conclusões:
1- O grupo de enfermeiros entrevistados é constituído, em
sua maioria (92,5%), de mulheres que trabalham há
menos de cinco anos no PSF.
2- Muitos (49,4%) enfermeiros trabalharam anteriormente em
outro PSF. Nesta nova estratégia de ação em saúde no
Brasil, constatamos que os enfermeiros têm procurado
atualizar-se, participando de cursos de especialização em
saúde da família. Os cursos de capacitação AIDPI e
Aconselhamento em amamentação, específicos para o
103
cuidar da criança, foram os mais procurados pelos
enfermeiros.
3- Os enfermeiros (75,0%) continuam a investir na educação
permanente, participando de cursos de especialização.
4- Muitos (88,0%) enfermeiros restringem-se ao atendimento
individualizado, sem considerar a realidade local onde
vivem as famílias.
5- Muitos (49,4%) enfermeiros não realizam visita domiciliar
às puérperas na primeira semana pós-parto.
6- A maioria (52) apontou dificuldades estruturais e
operacionais, como a falta de planejamento gerencial e o
excessivo número de famílias por equipe.
7- Os pais e avós participam, às vezes (50,7% e 61,0%), das
consultas de enfermagem no cuidado à criança,
compartilhando as tarefas com as mães.
8-Confirmamos como verdadeira a hipótese H1. Realmente
existe diferença significativa entre as atribuições
estabelecidas pelo MS e as atividades efetivamente
realizadas pelo enfermeiro na assistência à criança.
104
CAPITULO VI
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa não pretendeu esgotar o tema. Sabemos que
persistem lacunas no processo de trabalho dos enfermeiros no
Programa Saúde da Família, que poderia ser dinâmico e
diferenciado em locais distintos. No entanto, para a obtenção
de respostas às alternativas que vêm sendo efetivadas no
contexto onde o enfermeiro está inserido, deverão ser
realizadas novas pesquisas.
O estudo mostrou-se relevante, na medida em que
aprofundou os temas relacionados à formação profissional do
enfermeiro, em que reviu as práticas que exercem influência no
processo do cuidar das crianças e das famílias e o papel político
da categoria enfermeiro.
Vale ressaltar que no percurso do trabalho de campo,
compreendeu-se melhor a complexidade do trabalho do
enfermeiro na Saúde da Família. Muitos dos profissionais
entrevistados são dedicados ao trabalho e sentem-se, em
alguns momentos, desanimados frente às inúmeras tarefas a
serem realizadas sem a compreensão e apoio dos gestores.
Outros, mesmo com capacitação técnica, não inovam ou não
procuram ser “diferentes”, isto é, não atuam pro ativamente.
105
Compreendemos não ser necessário, que os enfermeiros
sigam, apenas, as competências e atribuições delineadas pelo
Ministério da Saúde. Porém, precisam assumir não só os
direitos, mas também seus deveres como cidadãos e buscar
soluções plausíveis e possíveis de serem realizadas.
Para que haja reconhecimento da comunidade do papel do
enfermeiro na atenção à criança na Saúde da Família, é
necessário, sobretudo, sair dos gabinetes ambulatoriais,
exercer ação direta no domicílio do cliente, cuidando e
assistindo no contexto da mãe e da criança, bem como
refletindo sobre sua prática com a comunidade e equipes de
trabalho.
Finalmente, compreendemos claramente que os
enfermeiros contribuíram decisivamente para a redução da
morbi-mortalidade infantil no estado do Ceará, embora muito
ainda necessite ser feito. E compete a nós, enfermeiros,
enfrentar esse desafio.
106
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117
APÊNDICE I
QUESTIONÁRIO
Projeto Convênio nº 24/2002 FUNCAP/ESP
COORDENADORA DA PESQUISA: Enf. MÁRCIA MARIA TAVARES MACHADO
Mês:___________________
Cidade:_________________
Regional:_________________
Entrevistador:_____________
Identificação:
1. Sexo: 1. F( ) ____ 2. M( ) 1.
2. Idade: _____ 2._______
3. Estado civil: 1Solteiro( ) 2 Casado( ) 3 Separado/Divorciado( )
4 Viúvo( ) 5 União estável
3._______
4. Filhos: 1 Sim( ) 2 Não ( ) 4.
4.1. Se sim: quantos ( ) 4.1.
5. A família mora com você na mesma cidade onde você trabalha:
1 Sim ( ) 2 Não ( )
5.
6.Tempo em que trabalha no PSF (nessa cidade e outra): 1. Menos 2 anos( )
2.De 2 a 5 anos ( ) 3. 6 ou mais ( )
6.
7. Trabalhou no PSF em outra cidade antes desta: 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 7.
Cursos em que participou:
7.1 Introdutório: 1 Sim ( ) 2. Não ( ) 7.1
7.2.Especialização em saúde da família: 1 Sim ( ) 2.Não ( 0 7.2
7.3. Mestrado: 1 Sim ( ) 2. Não ( ) 7.3
7.4 Doutorado: 1 Sim ( ) 2. Não ( ) 7.4
7.5 Aconselhamento em aleitamento materno: 1.Sim ( ) 2. Não ( ) 7.5
7.6 AIDPI: 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 7.6
7.7 Residência de Enfermagem: 1.Sim ( ) 2.Não ( ) 3. Não Concluído ( ) 7.7
8. Atua no PSF: 1. na zona urbana ( ) 2 (zona rural ( ) 8.
9. Salário bruto que recebe no PSF: __________________ 9.
10. Você exerce outra atividade além do PSF: 1. Sim ( ) 2.Não ( ) 10.
11. Você é coordenador (a) da equipe do PSF: 1. Sim ( ) 2. Não ( ) 11.
Atuação Profissional:
12. Profissionais que compõem a equipe do PSF onde você atua:
1.Médico ( ) 2.Enfermeiro ( ) 3.Auxiliar de Enfermagem ( ) 4.Dentista ( ) 12.
5. Agente de Saúde ( ) 6 Outros ____________
13. Você se identifica como Enfermeiro a todos os clientes que atende
1. Sim ( ) 2. Ás vezes ( ) 3. Não ( ) 13.
14. Os clientes lhe conhecem pelo nome:
1. Sim ( ) 2. Ás vezes ( ) 3. Não( ) 14.
15. Tempo médio gasto na consulta de Enfermagem às crianças:
1. 15 minutos ( ) 2. 20-30 minutos ( ) 3. 40-50 minutos ( ) 4.+de 60mnin( ) 15
16. Realiza visita domiciliar às puérperas na primeira semana pós-parto:
118
1. Sim ( ) 2. Ás vezes ( ) 3. Não ( )
16.
17. Realiza a puericultura das crianças em sua área:
1 Sim ( ) 2. Não ( ) 3. Ás vezes ( ) 17.
18. Com quantos dias você realiza a primeira consulta (puericultura) de
Enfermagem:
1 1ª semana ( ) 2. 15 dias ( ) 3. 30 dias ( ) 4. Não se aplica ( ) 18.
19. O pai da criança participa da consulta de enfermagem, na Unidade:
1 Sim ( ) 2. Não ( ) 3. Ás vezes ( ) 19.
20. A avó da criança participa da consulta da consulta de enfermagem, na
Unidade:
1 Sim ( ) 2. Não ( ) 3. Ás vezes ( ) 20.
21. Você organiza grupo de gestantes na Unidade ou na comunidade:
1 Sim ( ) 2. Não ( ) 3. Ás vezes ( ) 21.
22. Você organiza grupo com mães após o parto na Unidade ou na comunidade :
1 Sim ( ) 2. Não ( ) 3. Ás vezes ( ) 22.
23. Cite 3 problemas que dificultam as atividades dos Enfermeiros no PSF
1 - *
2 - *
3 - *
24. Cite 3 aspectos que facilitam as atividades desenvolvidas pelo Enfermeiro
no PSF
1 - *
2 - *
3 - *
25. Você se reúne com a equipe para discutir os problemas da Unidade/clientela
e realizar o planejamento de ações:
1.( )Sim 2.( )Não 3.( )às vezes 4.( ) Nunca
119
APÊNDICE II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(DIRETOR DA UNIDADE DE SAÙDE)
Programa de Saúde da Família: a relação enfermeiro-paciente na consulta de
enfermagem
Convênio nº 24/2002 FUNCAP/ESP
Responsável: Márcia Maria Tavares Machado
Telefone Comercia: 40098044 ou 31011420
Residencial: 3226.5850 ou 9984.9335
Eu_______________________________________________ Diretora da Unidade de Saúde
da Prefeitura de ____________________________________, autorizo a realização da
pesquisa junto a enfermeiros e mães com crianças assistidas nesta Unidade, podendo o
pesquisador de campo entrevistar individualmente os profissionais e mães, bem como
observar as consultas realizadas, sem interrupção, ou comentários sobre a mesma.
Foi informado (a) que esta pesquisa será a tese de doutorado de Márcia Maria Tavares
Machado, Enfermeira. COREN 31840 Ce, realizada no Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará.
Permito que os resultados obtidos sejam publicados em revistas científicas, desde que mantido
o sigilo absoluto da identidade das mães e enfermeiros entrevistados e observados, assim
como o nome da Unidade de Saúde.
Data: _______________
Nome do Diretor da Unidade de Saúde: ___________________________________________
Assinatura:__________________________________________________________________
Endereço para Contato:________________________________________________________
Telefone para contato:_________________________________________________________
120
APÊNDICE III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(ENFERMEIRO)
Programa de Saúde da Família: a relação enfermeiro-paciente na consulta de
enfermagem
Convênio nº 24/2002 FUNCAP/ESP
Responsável: Márcia Maria Tavares Machado
Telefone Comercia: 40098044 ou 31011420
Residencial: 3226.5850 ou 9984.9335
Eu_______________________________________________ Enfermeiro
(a) da Unidade de Saúde da Prefeitura de
____________________________________, aceito participar da
entrevista individual, respondendo a um questionário do estudo sobre a
“Avaliação das atividades dos enfermeiros na atenção a saúde da criança
de zero a dois anos em três municípios do Ceará”. Fui informado (a) essa
pesquisa tem como objetivo avaliar as atividades desempenhadas
pelos enfermeiros da estratégia Saúde da Família na assistência
às crianças de zero a dois anos, em três municípios do Ceará.
Fui informado (a), também, de que o estudo faz parte da tese de
doutorado de Márcia Maria Tavares Machado, Enfermeira, Telefones: 85-
99849335 ou 32265850, COREN 31840- Ce. Permito que os resultados
obtidos sejam publicados em revistas científicas, desde que mantido o
sigilo absoluto da minha identidade, bem como o nome da Unidade de
Saúde.
Data: _______________
Nome do Enfermeiro: ___________________________________________
Assinatura:__________________________________________________________________
Endereço para Contato:________________________________________________________
Telefone para contato:_________________________________________________________
Ass: Pesquisador___________________________________________________________
121
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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