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Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia de Bauru, da
Universidade de São Paulo, como
parte dos requisitos para obtenção do
título de Mestre em Fonoaudiologia.
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Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia de Bauru, da
Universidade de São Paulo, como
parte dos requisitos para obtenção do
título de Mestre em Fonoaudiologia.
Orientadora: Profª. Dr.ª Katia Flores Genaro
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Merighi, Luciana Biral Mendes
M543c Características miofuncionais orofaciais e vocais
das crianças do município de Monte Negro/RO
Luciana Biral Mendes Merighi. -- Bauru, 2006.
xiii, 91p. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de
Odontologia de Bauru . Universidade de São Paulo.
Orientadora:
Profª. Drª. Katia Flores Genaro
Descritores: respiração, mastigação, deglutição, fala, voz.
Autorizo, exclusivamente pra fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação, por processo
fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
Comitê de Ética da FOB-USP
Protocolo n.º
121/2005
Data: 30/11/2005
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LUCIANA BIRAL MENDES MERIGHI
23 de março de 1972
Bauru – SP
Nascimento
1991-1994
Graduação em Fonoaudiologia – Universidade do
Sagrado Coração – Bauru/SP
1995-1996 Fonoaudióloga da APAE Birigui – Vínculo celetista
1997
A
perfeiçoamento na Reabilitação de Lesões Lábio
Palatais – Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais/USP
1997-1998 Fonoaudióloga do Lar e Escola Rafael Maurício –
Vínculo celetista
2001-2002 Fonoaudióloga da APAE Jundiaí – Vínculo celetista
1998
A
perfeiçoamento na Reabilitação das Deficiências
Auditivas – Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais/USP
2003
A
perfeiçoamento em Fonoaudiologia Aplicada à
Clínica Odontológica – Faculdade de Odontologia
de Bauru/USP
2004 Prática Profissionalizante – Motricidade Oral e Voz
FOB/USP
2005-2006 Mestrado em Fonoaudiologia – Faculdade de
Odontologia de Bauru/USP
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“ ....Ainda que falasse a língua dos
homens, e falasse a língua dos anjos,
sem amor eu nada seria...”
Vocês são meus amores - meu
marido Marcio, às minhas filhas
Thaís e Bruna.
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Agradeço, em primeiro lugar, a Deus, pela oportunidade de vivenciar
estemomento.
Obrigadaàminhafamíliaeaosmeusamigos,quemeapoiaram desdeo
início,aquem,ainda,peçodesculpaspelaminhaausência.
Especial menção merece minha orientadora, Profª. Drª Kátia Genaro
Flores, a quem agradeço pelo carinho,
paciência e profissionalismo, pela
competênciaepelomeuengrandecimentoprofissional.
ÀProfª.DrªGiédreBerretitin‐FélixeaDrªAnaClaudiaMartinsSampaio
quemeajudaramorientandoepromovendograndeenriquecimentoaotrabalho
comsuassugestões.
Aos colegas que viajaram comigo para Rondônia, especialmente aos
meus“braçosdireitoeesquerdo”na
coletadosdadosAmandaeMarcela,aluna
do4ºano,pelaajudaecompanheirismoincomensurável.
Àscrianças,àDiretoraeàVice‐diretoradaescolaMatoGrosso,deMonte
Negro,semasquaisnãoseriapossívelarealizaçãodestetrabalho.
Atoda apopulação deMonte Negro,pela acolhida,pelo
respeitoe pela
importânciaquedispensaaonossotrabalho.
Aos professores do Mestrado, pelos conhecimentos transmitidos, em
especial ao Prof. Dr Lauris e Prof. Dr. José Roberto, às Profª. Drª Cidinha,
Alcione,Lídia,Dionísia,LucianaeMagali.
As fonoaudiólogas especialistas em voz, Daniela Modolo, Fabiane
Figueiredo e Simone Bastazine, às quais
desempenharam papel importante
comoJuízesdasvozesdascriançaseaCristiane,quefacilitouotrabalhodevoz.
AoDouglasdoProjetoFloridaquesemprecommuitasimpatia,auxiliou
naorganizaçãodasimagenscoletadas.
AoAugusto,quemeauxiliounatraduçãoecompreensãodostextos.
A todos os funcionários da
USP que, direta ou indiretamente,
contribuíram para a concretização deste estudo, merecendo menção, pela
infinitaajuda,aopessoaldaClínicadeFonoaudiologia,oscolegasWellingtone
Karinadodepartamento,Rita,César,Ademir,Cibele,Aninhadabiblioteca.
Às minhas todas amigas de Mestrado pelos momentos agradáveis,
difíceis e divertidos que passamos juntas
e pela amizade consolidada, em
especial a Daniela, Izabel, Simone, Maria Cecília, Daphine e Mariana, que por
vezespedisocorro!!!!!
Obrigadaatodos.Muitoobrigada!!!!
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RESUMO............................................................................................................. xiii
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
2 MATERIAL E MÉTODO ...................................................................................... 17
2.1 Casuística ..................................................................................................... 19
2.2 Procedimentos .............................................................................................. 19
2.2.1 Tipo Facial ........................................................................................... 20
2.2.2 Relação Dentária ................................................................................. 20
2.2.3 Postura Habitual dos Lábios e da Língua ............................................ 21
2.2.4 Estado de Contração Muscular ............................................................ 21
2.2.5 Mobilidade e Motricidade ..................................................................... 21
2.2.6 Respiração ........................................................................................... 22
2.2.7 Mastigação ........................................................................................... 23
2.2.8 Deglutição ............................................................................................ 24
2.2.9 Fala ...................................................................................................... 24
2.2.10 Voz ..................................................................................................... 25
3 RESULTADOS .................................................................................................... 27
3.1 Tipo Facial .............................................................................................. 29
3.2 Relação Dentária .................................................................................... 29
3.3 Postura Habitual dos Lábios e da Língua ............................................... 31
3.4 Estado de Contração Muscular ............................................................... 33
3.5 Mobilidade e Motricidade ........................................................................ 35
3.6 Respiração .............................................................................................. 37
3.7 Mastigação .............................................................................................. 38
3.8 Deglutição ............................................................................................... 40
3.9 Fala ......................................................................................................... 41
3.10 Voz ........................................................................................................
43
4 DISCUSSÃO ............................................................................................
49
5 CONCLUSÃO ..........................................................................................
63
ANEXOS .....................................................................................................
67
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................
75
ABSTRACT .................................................................................................
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É de grande importância à realização adequada das funções orais - as
quais influenciam e sofrem influência dos aspectos morfológicos e
miofuncionais orofaciais - para possibilitar o equilíbrio e desenvolvimento do
complexo craniofacial. Assim, distúrbios miofuncionais orais podem interferir de
forma negativa no desenvolvimento craniofacial, refletindo se também no
desenvolvimento psicossocial da criança. O trabalho visou caracterizar os
aspectos miofuncionais orofaciais e vocais crianças do município de Monte
Negro/RO. Respeitando-se os aspectos éticos, dois grupos de escolares do
município de Monte Negro/RO, de ambos os gêneros, foram formados de
acordo com a faixa etária: grupo I (GI) composto por 47 crianças entre 6 e 8
anos e grupo II (GII) formado por 36 crianças entre 9 e 11 anos. A partir da
avaliação miofuncional orofacial convencional, as crianças foram avaliadas
quanto aos aspectos estruturas como: tipo facial e relação dentária, postura
habitual dos lábios e da língua; estado de contração muscular dos lábios,
língua, bochechas, masseteres e mentual; mobilidade e motricidade dos lábios,
língua, mandíbula e véu palatino; além das funções de respiração, mastigação,
deglutição, fala e voz. Foram utilizadas filmagens e gravação em MD para a
coleta dos dados, e posterior análise, necessários à pesquisa. Os resultados
demonstram para os dois grupos, alterações nas relações dentárias, bem como
nos aspectos miofuncionais orofaciais no que se refere ao estado de contração
muscular, mobilidade e motricidade, bem como para as funções respiratórias,
especificamente quanto ao modo; a função mastigatória, principalmente,
quanto a formação do bolo alimentar, conseqüentemente, alterações quanto a
deglutição, e no que se refere a fala e a voz, as alterações apresentaram –se
em menor porcentagem. Portanto a promoção de ações que viabilizem o
trabalho de adequação das funções orofaciais e da voz, bem como o
desenvolvimento de programas de prevenção na área de Motricidade Oral,
tornam-se essenciais para o desenvolvimento das crianças do município de
Monte Negro/RO.
Palavras-chave: sistema estomatognático, respiração, mastigação,
deglutição, fala, criança e voz.
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Introdução
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O ser humano é participante ativo em seu desenvolvimento e busca
manter um estado de equilíbrio com o ambiente, passando por vários
processos ao longo de sua vida (FAW, 1981). Além das características
genéticas reguladoras, estruturas e sistemas sofrem influências do meio
ambiente, favorecendo ou modificando seu crescimento e desenvolvimento,
caracterizando-o como um ser biopsicossocial, devido à intrínseca relação
entre corpo, mente e ambiente social (LEAVELL; CLARK 1976).
As estruturas craniofaciais desenvolvem-se a partir de fatores internos e
externos, por meio de três mecanismos: aumento do volume ósseo,
remodelação, e deslocamento das estruturas ósseas, sendo os músculos
fundamentais para o crescimento, uma vez que promovem os processos de
aposições e reabsorções, alterando toda estrutura óssea em diferentes
proporções (PROFFIT, 2002, KÖHLER, 2000).
O processo de crescimento facial requer inter-relações morfogênicas
íntimas entre as partes dos tecidos moles e duros que estão em crescimento e
desenvolvimento, cuja meta é o estado de equilíbrio funcional e estrutural
complexo (LINDEN, 1990, ENLOW, 1998). Assim, estruturas passivas (arcos
osteo-dentários) e estruturas dinâmicas (unidade neuromuscular), que
compõem o sistema estomatognático, são responsáveis pelo desempenho de
funções controladas pelo sistema nervoso que, trabalhando de forma
equilibrada, contribuem para o funcionamento harmônico da face e para o
desenvolvimento craniofacial (DOUGLAS, 2002).
Portanto, a função e a morfologia estão intimamente relacionadas,
requerendo uma organização harmônica das estruturas para a saúde e
equilíbrio do sistema estomatognático (KÖHLER, 2000, FELÍCIO, 2004).
Por meio de análise da morfologia orofacial, observa-se a importância
que o equilíbrio dentofacial e a harmonia dos traços faciais (tecido mole),
desempenham na aparência do indivíduo na sociedade (SUGUINO, 1996).
Pode-se, assim, analisar a proporção dos terços faciais e os tipos de face,
cujas características musculares e funcionais são peculiares. (CAPELOZZA,
1995, BIANCHINI, 2001). No tipo facial mesocefálico (médio) os terços da face
são equilibrados e apresentam boa distribuição dos espaços funcionais e
Introdução
4
acomodação da musculatura, não sendo necessárias adaptações funcionais. O
braquicefálico (curto) caracteriza-se por padrão de crescimento horizontal,
sendo o terço inferior reduzido e a musculatura potente, especialmente dos
masseteres. Já, o predomínio do crescimento facial vertical caracteriza o tipo
facial dolicefálico (longo), com o terço inferior aumentado, palato profundo e
estreitado, musculatura débil e estirada (ENLOW, 1998, PROFFIT, 2002).
Existe uma complexa inter-relação entre o crescimento craniofacial e o
desenvolvimento da dentição, bem como de que maneira são exercidas as
funções na região oral, determinando aspectos relevantes durante a infância.
Esse desenvolvimento é gradativo e contempla o primeiro período transitório, o
período intertransitório e o segundo período transitório, ocorrendo desde a
formação completa da dentição decídua, por volta de 2,5 anos de idade, até a
dentição permanente, próximo dos 13 anos de idade, à exceção dos terceiros
molares (LINDEN, 1990).
Na dentadura mista ocorrem mudanças na inclinação dos dentes
incisivos (lábio-lingual e mésio-distal) devido ao processo de transição da
dentição decídua para a permanente (FIGUEIREDO; PARRA, 2002). Nesta
época da dentadura mista, os incisivos superiores apresentam-se protruídos,
com possível trespasse horizontal aumentado e convergência das raízes;
ocorre espaçamento dos incisivos superiores e dos incisivos laterais inferiores,
em alguns casos, e a irrupção dos incisivos centrais superiores pode ser em
posição lingual em relação aos inferiores (FARIA, 2005). Com o crescimento e
desenvolvimento, as inclinações mésio-distal e lábio-lingual se modificam e as
raízes tendem a divergir (COENRAZ; MOORREES, 1965). Várias mudanças
ocorrem na posição dos incisivos, estes ficam mais vestibularizados em relação
às bases ósseas e isto ocorre, em parte, como resultado do crescimento e
desenvolvimento da maxila e mandíbula, quando há aumento favorável na
porção posterior, possibilitando a irrupção dos molares, e do processo alveolar
durante a dentadura mista e dentição permanente (FIGUEIREDO; PARRA,
2002, FARIA, 2005).
Deste modo, aos 6 anos de idade, inicia-se a irrupção do primeiro molar
permanente, aos 7 anos as trocas dos incisivos centrais e, próximo aos 8 anos,
a dos incisivos laterais; entre 9 e 10 anos, ocorre a troca do molares decíduos
Introdução
5
pelos primeiros e segundos pré-molares e, por volta dos 11 anos, se dá a
irrupção do segundo molar (SOUZA-FREITAS, 1991, NEVES, 2003,
CANÇADO, 2003). Neste período, as estruturas ósseas confrontam com
mudanças na cavidade intra-oral, sofrendo pressões dos lábios, da língua e
das bochechas, na postura de repouso e durante realização das funções orais
(PONTES et al., 1999). Portanto, ocorrem ajustes e alterações dessas
estruturas na região anterior, durante as trocas dos incisivos e, na região
posterior, com a troca dos molares (LINDEN, 1990).
Dentre as diferentes funções orais como a sucção, a mastigação, a
deglutição, a respiração e a fala ressaltam-se a postura habitual de repouso
dos lábios e língua, como uma outra função e de papel importância no
desenvolvimento e crescimento craniofacial (JUNQUEIRA, 1997, CAMPIOTTO,
1998, BORGHI; ROLDÂO; MARIOTTO, 2003).
A sucção se desenvolve, inicialmente, como um ato reflexo, por volta da
20
ª
semana de vida intra-uterina até a 32
ª
semana de gestação e, por volta do
4º mês após o nascimento, passa a ter controle voluntário (MACMULLEN;
DULSKI, 2000, NEIVA, 2003). Aos seis meses de idade, ocorre um
amadurecimento das funções orais, com aumento da pressão intra-oral e
mudança no padrão de movimento da língua, sendo essa fase considerada
crítica para o desenvolvimento da habilidade oral, permitindo a introdução de
alimento mais espesso e, consequentemente, os estímulos que promovem o
crescimento ósseo e mudanças na musculatura orofacial, favorecendo o
equilíbrio dessas estruturas, necessários para a harmonia facial como: oclusão
normal e desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios (STEVENSON;
ALLAIRE, 1991, ANDRADE; GULLO, 1993, BISHARA, et al., 2006, NETTO,
2003).
A partir desse processo, a retrusão fisiológica da mandíbula, observada
ao nascimento, vai sendo corrigida por meio dos movimentos de sucção,
promovendo o seu correto posicionamento e a instalação da oclusão decídua
normal, bem como o início da remodelação das articulações
temporomandibulares que, nesta fase, são planas (KÖHLER, 2000,
GRANVILLE-GARCIA et al., 2000, FELÍCIO, 2004). Além disso, a função de
sucção, quando realizada a partir do aleitamento materno, também apresenta
Introdução
6
vantagens devido ao valor nutritivo e emocional, necessários para o
desenvolvimento do bebê (ANDRADE; GARCIA, 1998, DOUGLAS, 2002,
NEIVA, 2003).
A mastigação é uma outra função importante, sendo considerada um ato
fisiológico e complexo, que envolve atividades neuromusculares e digestórias.
Sua evolução é gradativa e depende de padrões de crescimento,
desenvolvimento e amadurecimento do complexo craniofacial, sistema nervoso
e das guias oclusais (MARCHESAN, 1999, YAMASHITA; HATCH; RUGH 1999,
VIEIRA; IÓRIO; ASSENCIO-FERREIRA, 2003, DUARTE, 2003).
A irrupção dos dentes decíduos, entre as idades de 6 a 24 meses,
facilita o desenvolvimento da mastigação, com aumento do impulso sensorial e
formação de uma superfície mastigatória; gradualmente, os movimentos de
rotação da mandíbula e maior lateralização da língua contribuem para o efeito
de manuseamento, trituração e moagem dos alimentos (SHEPPARD; MYSAK,
1984, NETTO, 2003, SANTOS et al., 2006). As ações musculares para a
degradação mecânica dos alimentos, por meio dos movimentos de
abaixamento, elevação, lateralização, protrusão e retrusão mandibular,
promovem a remodelação morfofuncional das articulações
temporomandibulares, que ao nascimento são planas (BIANCHINI, 1998,
FELÍCIO, 2004).
Inicialmente, durante a fase de dentição decídua, o padrão mastigatório
realizado é o de amassamento, que vai sendo substituído, gradativamente,
pelo padrão bilateral alternado até por volta dos 5 anos de idade (VIEIRA;
IÓRIO; ASSENCIO-FERREIRA, 2003, FREITAS; GREGIO; PEREIRA, 2004).
Por volta dos 6 anos, a criança apresenta um aumento da eficiência
mastigatória e, após os 16 anos, alcança níveis próximos aos dos adultos
(NETTO, 2003, TORO, 2006). Portanto, a mastigação atua como estímulo para
a irrupção dentária e aumento das dimensões dos arcos osteodentários, sendo
também uma forma capaz de produzir o desenvolvimento antero-posterior e
transversal da maxila e mandíbula (BIANCHINI, 1998, DOUGLAS, 2002).
Diferindo-se da mastigação, por ser uma função inata e inicialmente
reflexa, a deglutição resulta da ação sincrônica e coordenada de vários grupos
musculares da cavidade oral, faringe e esôfago; sendo que os movimentos
Introdução
7
realizados por esses grupos musculares são modulados por comandos do
sistema nervoso central, integrados com estímulos sensoriais e ações motoras
periféricas (Douglas, 2002).
De acordo com o amadurecimento do sistema estomatognático têm-se
dois padrões de deglutição: o infantil ou visceral e o padrão maduro ou adulto
(MOYERS, 1991, KRAMER, 1985, GRANVILLE-GARCIA et al., 2000, NETTO,
2003). O padrão infantil caracteriza-se pelo posicionamento anteriorizado da
língua entre os rebordos alveolares, participação da musculatura orbicular, e de
bucinador (BROWN, 1996, GRANVILLE-GARCIA et al., 2000, NETTO, 2003).
A transição da deglutição infantil para a madura ocorre em vários meses, a
partir da maturação dos elementos neuromusculares, à medida que a
propriocepção causa modificações funcionais e posturais na língua (NETTO,
2003).
Estabelecido o padrão maduro por volta dos 4 anos, observam-se os
dentes em oclusão, o ápice da língua mantido contra o palato, acima e atrás
dos incisivos superiores, pouca participação da musculatura orbicular, elevação
e anteriorização da laringe e do osso hióide, além da estabilização da
mandíbula (KRAMER, 1985, MOYERS, 1991, MARCHESAN, 1999, FELÍCIO,
2004).
Para auxiliar no diagnóstico da deglutição de forma mais objetiva,
estudos utilizando técnicas de ultra-sonografia e videofluoroscopia vêm sendo
utilizados para investigar a duração dos movimentos da língua, possibilitando
diferenciar o padrão de deglutição maduro do infantil, sendo destacado o
músculo genioglosso como referencial para essa diferenciação (KIKYO; SAITO;
ISHIKAWA, 1999. PENG et al., 2003, PENG et al., 2004, KAWAMURA et al.,
2003).
Em sincronia com a deglutição, a respiração é considerada vital à
existência do homem, além de ser fundamental para o desenvolvimento e
manutenção da saúde das estruturas orofaciais (DOUGLAS, 2002). Pode-se
considerar a respiração quanto ao modo, referindo-se à via pela qual
acontecem a inspiração e a expiração – oral ou nasal, e quanto ao tipo, que se
relaciona ao uso dos pulmões para a realização da respiração – expansão
pulmonar. No recém-nascido, a respiração é essencialmente nasal devido às
Introdução
8
estruturas anatômica, pois o tamanho da mandíbula torna a cavidade oral
pequena em relação ao tamanho da língua; essa relação se mantém até os 3
ou 4 meses de vida, quando a criança tem a possibilidade de respirar pela boca
(KRAMER, 1985, MARCHESAN, 1999).
Em condições de repouso, o modo respiratório deve ser exclusivamente
por via nasal, pois o nariz possui funções como filtrar, umidificar e aquecer o ar
a ser inalado; os lábios mantêm-se selados, a mandíbula encontra-se em
repouso e a língua em contato com o palato, permitindo a ação de forças de
expansão na maxila, que se equilibra com as forças restritivas do músculo
bucinador e a pressão aérea da cavidade nasal (DOUGLAS, 2002, KÖHLER,
2000, DUCAT et al., 2001).
Estas são condições favoráveis para que as informações sensoriais
provenientes da mucosa oral, dos músculos levantadores da mandíbula,
cervicais, faciais e linguais, bem como das articulações temporomandibulares
contribuam de modo adequado, propiciando respostas motoras dentro dos
padrões de normalidade, garantido equilíbrio entre sistema estomatognático,
postura corporal e da cabeça (GOMES, 1999, KRAKAUER, 2001, AMANTÈA et
al., 2004).
A respiração caracteriza-se pela inspiração (força ativa), com a
contração dos músculos intercostais e diafragma, e pela expiração (passiva),
quando o diafragma relaxa, ocorrendo retração elástica dos pulmões e da caixa
torácica, o que provoca a expulsão do ar armazenado (ZEMLIN, 2002). Devido
à variação do tipo respiratório, pode se encontrar desde protrusão considerável
da parede abdominal a cada inspiração, até expansão lateral do tórax, com
leve protrusão da parede abdominal; assim são descrito os tipos:
diafragmático-abdominal ou completo, abdominal ou inferior, torácico ou médio
e clavicular ou superior, sendo este último encontrado com menor freqüência e
resultando em tensão excessiva na faringe, e suprimento impróprio do ar
(BEHLAU et al., 2001, LE HUCHE; ALLALI, 2005).
Com o crescimento e a maturação, a respiração torna-se semelhante a
de um adulto, sendo que o desenvolvimento total dos pulmões acontece por
volta dos 8 anos (ZEMLIN, 2002). No primeiro ano de vida, ocorrem mudanças
na forma e complacência pulmonar, aumentando a participação do movimento
Introdução
9
torácico, tornando-se similar a de um adolescente (HERSHENSON et al., 1990,
PAPASTAMELOS et al., 1995).
O movimento toracoabdominal e a capacidade vital foram estudados por
VERCHAKELEN; DEMEDTS, 1995, que consideraram fatores como gênero,
idade e posição do corpo (em pé, sentado e supino). O coeficiente do
volume/movimento obtido durante a respiração, em repouso, foi duas vezes
maior para o tórax do que para o abdômen, com diferença estatisticamente
significativa apenas para a posição supino, demonstrando aumento do volume
e movimento na região abdominal. Estes achados são similares aos dos
estudos de MAYER et al., 2003, que ressaltaram a dependência da posição
corporal, alterando medidas na mecânica respiratória.
Para TOBIN et al., 1983a e TOBIN et al., 1983b, a interpretação da
relação volume pulmonar, tempo da mecânica respiratória (inspiração e
expiração) e as contribuições do compartimento torácico e abdominal durante o
padrão respiratório, têm sido utilizadas na prática clínica como informações
quantitativas, auxiliando no diagnóstico. Os resultados demonstraram
movimentos simétricos (bilateralmente), não sendo observadas mudanças
estatisticamente significativas, em relação à idade e ao gênero, sendo a média
do tipo respiratório maior para o compartimento abdominal durante o repouso,
embora para alguns pacientes o predomínio tenha sido torácico, corroborando
com o estudo de RAGNARSDOTTIR; KRISTINSDOTTIR, 2000.
Além do papel vital da respiração, esta também tem importância
fundamental na produção da fala e da voz, visto que as mesmas são realizadas
a partir da modificação da corrente aérea expiratória e das ondas acústicas
(DOUGLAS, 2002, DUARTE, 2003, MARCHESAN, 2004).
A fala é uma das formas de expressão da linguagem e utiliza-se de
órgão pertencente a outros sistemas, como o respiratório e o digestório,
dependendo da movimentação de estruturas orofaciais, como lábios, véu
palatino, dentes e língua (DOUGLAS, 2002, MARCHESAN, 2004). Ocorre,
ainda, interação entre o sistema motor da fala e a formulação da linguagem,
sendo o controle motor influenciado e também influenciando o desenvolvimento
da linguagem, portanto não podem ser considerados separadamente (HAGE,
1999/2000, WERTZNER, 2001).
Introdução
10
Durante o processo de aquisição da fala, as crianças aprendem quais
sons são usados na sua língua e de que maneira eles são organizados, assim
adquirem o inventário fonético e as regras fonológicas de forma gradativa,
considerando os fonemas, a sua distribuição e o tipo de estrutura silábica onde
ocorrem (INGRAN 1976, STOEL-GRAMMON; DUNN 1985, ELBERT; GIERUT,
1991, PORTER; HODSON, 2001).
A produção da fala tem inicio por volta dos seis meses de vida (período
pré-lingüistico), quando os bebês produzem o balbucio, que pode ser
representado pelos sons das vogais (NOBRE; DE-VITTO, 2005). Entre um ano
e um ano e seis meses surgem as primeiras palavras, usadas isoladamente e
compostas por consoantes simples (/p/, /m/, e/ k/), vogais e semivogais; e a
partir desta fase, ocorrem os processos de simplificações das regras
fonológicas, como omissões, substituições, entre outros, na tentativa de
aproximar a sua fala a do adulto, para organizar, assim, as regras fonológicas.
(DINNSEN; BARLOW, 1998). Essas simplificações podem ocorrer devido à
imaturidade articulatória, perceptual e do sistema nervoso (INGRAN, 1976). Um
aumento considerável do inventário fonético e maior expansão do vocabulário
ocorre após um ano e seis meses de idade, que se finaliza aos 4 anos com a
eliminação da maioria dos processos de simplificação da fala utilizados,
apresentando a aquisição da maioria dos sons da língua e do sistema
fonológico de contrastes (ACOSTA, 2003).
Dos 4 aos 7 anos, surgem os sons mais complexos, como arquifonemas
e encontros consonantais, aumentando a inteligibilidade da fala e
proporcionando estabilidade ao sistema fonológico, o que favorece a
comunicação e o convívio social (LAMPRECHT et al., 2004, WERTZNER,
2001). Geralmente, a partir desta idade, a criança começa a fazer relações
entre o código oral e escrito, passando a discriminar os fonemas dentro das
palavras e a separá-los, assim, por meio da habilidade de análise, síntese, rima
e aliteração, desenvolvem a consciência fonológica (JAGER; ADAMS et al.,
2006).
Como parte do complexo processo de aquisição da fala, a voz
representa e acompanha o desenvolvimento do indivíduo do ponto de vista
físico, psicológico e social (MELO et al., 2001).
Introdução
11
Após o nascimento, a laringe infantil apresenta diferenças anatômicas e
fisiológicas, diferindo-a da laringe adulta. Algumas dessas diferenças são
demonstradas quanto à flexibilidade das cartilagens, nos ligamentos mais
frouxos, tecidos epiteliais das prega vocais mais densos, abundantes e
vascularizados, menor extensão da porção vibrátil das pregas vocais e pobre
qualidade vocal fonatória devido às características anatômicas e histológicas
do trato vocal (BEHLAU et al., 2001, LE; HUCHE; ALLALI, 2005).
Assim, os parâmetros vocais infantis, também diferem do adulto, sendo
descritos como: freqüência fundamental acima de 250Hz, pitch agudo,
intensidade vocal de moderada para elevada, tendência à elevação do
loudness, extensão e estabilidade vocais reduzidas, ataque vocal brusco, tipo
respiratório superior, incoordenação pneumofonoarticulatória e tempos
máximos de fonação abaixo de 12 segundos, além disso, a qualidade vocal
esperada apresenta-se com pouca projeção. Podem ser observadas, ainda,
leve nasalidade, rouquidão e soprosidade, uma vez que é comum a criança
apresentar fenda glótica (BEHLAU et al., 2001, ROCKENBACH; FEIJÓ, 2000).
Nota-se, portanto, na infância, a importância do desempenho adequado
das funções orofaciais, as quais são influenciadas e influenciam os aspectos
morfológicos e funcionais do sistema estomatognático, contribuindo para o
desenvolvimento do complexo craniofacial e psicossocial, além da qualidade na
comunicação.
Alguns fatores podem interferir no desenvolvimento da criança como,
perdas prematuras dos dentes decíduos, causadas por trauma, cáries,
reabsorção prematura ou extração, levando a apinhamentos e, principalmente,
migrações dos dentes vizinhos em direção ao espaço criado (LINDEN, 1990,
BIANCHINI, 1998). A perda precoce dos dentes decíduos parece retardar a
irrupção do sucessor, interferindo no desenvolvimento da dentição permanente
(LINDEN, 1990).
A presença de hábitos orais deletérios é um outro fator desfavorável ao
crescimento e desenvolvimento craniofacial, sendo que o grau de severidade
do hábito de sucção depende de parâmetros como, duração, freqüência e
intensidade (GRABER, 1974). Diante desses casos, poderão ser observadas
alterações dentárias, na relação entre a maxila e a mandíbula, na função e
Introdução
12
posição dos lábios, entre outros aspectos. Assim, em decorrência de forças
mecânicas inadequadas, haverá desequilíbrio nas ações musculares, atuando
sobre as bases ósseas, dentes e funções estomatognáticas (JOSELL, 1995,
HALE; KELLUM; BISHOP, 1998, CORRÊA, 1999, KÖHLER, 2000, FELÍCIO,
2004).
Os hábitos orais deletério podem levar a doença periodontal, como as
placas bacterianas, agravando e contribuindo para resultados insatisfatórios no
restabelecimento das funções orais (PONTES et al., 1999, BOTTERO,
ANSANELLI; MOTTA 2005).
As pesquisas realizadas envolvendo hábitos orais deletérios, como a
interposição da língua durante a deglutição, a sucção digital ou de chupeta,
morder ou sugar os lábios, entre outros, demonstram forte correlação entre a
etiologia da mordida aberta anterior, estreitamento da maxila, mordida cruzada
posterior ou outras alterações da oclusão, comprometendo a morfologia e a
função do sistema estomatognático (GUABA, 1998, GARRETTO, 2001,
JORGE et al., 2002, CHENG et al., 2002, FUKUMITSU et al., 2003, MACIEL;
LEITE, 2005, ANTONINI et al., 2005). A importância do diagnóstico correto e a
interferência dos hábitos orais deletérios no desenvolvimento craniofacial para
o sucesso do tratamento, foram referidas por MONGUILHOT et al., 2003,
sendo necessária a atuação multidisciplinar para reabilitar ou minimizar as
alterações morfológicas e miofuncionais orofaciais.
Outros aspectos que interferem no desenvolvimento craniofacial são, as
alterações musculares ou dentofaciais e tipo de dieta alimentar. Dieta muito
macia promove diminuição dos estímulos necessários para a manutenção da
saúde dos músculos, articulações e periodonto, que normalmente são obtidos
durante a mastigação de alimentos mais consistente (FELÍCIO, 1999,
SILVEIRA; GOLDENBERG, 2001, CATTONI, 2004). Adaptação à dor, a perda
de dentes e as desarmonias oclusais podem promover alterações quanto ao
tipo mastigatório, como o tipo unilateral, que estimula de forma desequilibrada
as estruturas orofaciais, altera o crescimento e equilíbrio neuromuscular e
causam assimetria da musculatura, prejuízo das funções estomatognáticas e
disfunção das articulações temporomandibulares (PLANAS, 1988, LAINE et al.,
1992, MANDETTA, 1994, BIANCHINI, 1998, DOUGLAS, 2002).
Introdução
13
CORRUCCINI; HENERSON; KAUL, 1995, ao compararem o tipo de
alimentação dos jovens da zona rural e urbana, constataram melhor oclusão
dentária nos jovens de ambiente rural, contrariamente aos de ambientes
urbanos, os quais são mais susceptíveis às alterações oclusais, com menor
força de mordida, justificada pela dieta macia. TAKADA; MIYAWAKI;
TATSUTA, 1994, também relataram as diferenças entre a consistência dos
alimentos, referindo que a dieta mais consistente pode promover um melhor e
mais coordenado crescimento facial.
TOMÉ; MARCHIORI; PIMENTEL, 2000, investigaram a dieta alimentar
de respiradores orais e mostraram que estes desenvolvem menor força
muscular e, conseqüentemente, problemas morfológicos e funcionais, além de
prejuízos nutricionais, encontrando-se desde indivíduos muito magros até
obesos.
Estudos envolvendo pequenos mamíferos sustentam a hipótese de que,
mudanças nas técnicas de preparação e industrialização dos alimentos
conduziram ao crescimento facial diminuído nos arcos mandibulares e
maxilares destes, o que justifica as mudanças no desenvolvimento craniofacial
em populações humanas com o passar dos anos (LIEBERMAN, 2004).
Em continuidade a função mastigatória tem-se a deglutição e, portanto,
quando a mastigação está alterada, espera-se também alteração na fase oral
desta função. Além disso, na presença de alteração estrutural da cavidade oral,
como nos casos de deformidade dentofacial, espera-se desvios do padrão
normal da deglutição, sendo esta considerada uma adaptação (CATTONI,
2004). Por outro lado, quando há movimentação inadequada da língua e dos
lábios para a realização da deglutição, sem alteração estrutural, tem-se a
deglutição atípica (MARCHESAN, 1998, PENG et al., 2004). Em geral, esta
última decorre de alterações musculares, sensoriais e funcionais relacionadas
ao tônus, mobilidade e sensibilidade dos órgãos orais e pode provocar má
oclusão, como a mordida aberta anterior (BROWN, 1996, FELÍCIO, 1999,
GARRETTO, 2001, FUJIKI, 2004, CATTONI, 2004, FRASER, 2006).
Coordenada com a deglutição, a respiração, se realizada por via oral,
comprometerá todo o equilíbrio do sistema estomatognático, levando prejuízo
no desenvolvimento craniofacial e também nas demais funções como a
Introdução
14
mastigação, a deglutição, a voz e a fala (MARCHESAN, 1998, TESSITORE,
2004, PAES et al., 2005, ANDRADE et al., 2005, LESSA et al., 2005). A causa
mais freqüente da respiração oral é a obstrução nasal e/ou faríngea, podendo
também, a flacidez dos músculos faciais e mastigatórios, levar à abertura da
boca, causando a respiração oral funcional (MARCHESAN, 1998, DUARTE,
2003).
Indivíduos com respiração oral podem apresentar alteração de oclusão,
hipofuncionalidade dos músculos mastigatórios e orofaciais e posicionamento
incorreto da língua em repouso e durante as funções (JOSELL 1995, HALE;
KELLUM; BISHOP, 1999, RODRIGUES et al., 2005). Nestes casos, a língua
não exerce a função modeladora para ao crescimento transversal da maxila,
justificando a atresia maxilar, que associada à diminuição da aeração nasal,
contribuem para o aumento da profundidade do palato. Estes fatores causam
diminuição da cavidade nasal e agravam a dificuldade da respiração por via
nasal (JOSELL, 1995, SCHINESTSCK, 1996
, SCHIEVANO; RONTANI;
BÉRZIN, 1999, BIANCHINI, 2001). Além disso, PAES, 2005, enfatiza que o
estado de desidratação da mucosa do trato vocal, imposto pela respiração oral,
interfere no movimento vibratório das pregas vocais, gerando uma alteração na
qualidade vocal.
Assim como as demais funções orofaciais, investigações relacionadas
aos distúrbios da fala associados aos hábitos de sucção, a alterações oclusais,
a alteração na deglutição e as desordens miofuncionais orofaciais vêm sendo
realizadas por vários autores, cujos resultados confirmam a presença de
dificuldades para coordenar ajustes motores finos, necessários para a
articulação da fala (PENTEADO; ALMEIDA; LEITE, 1995, PEREIRA; SILVA;
CECHELLA, 1998, TOMÉ et al., 1998, HALE; KELLUM; BISHOP, 1998,
KHINDA; GREWAL, 1999, YASHIRO; TAKADA, 1999, SANTOS et al., 2000,
PEREIRA et al., 2003, FELÍCIO, 2003b, FRIAS et al., 2004, PEREIRA et al.,
2005).
Por meio da integridade estrutural ou funcional do sistema nervoso
central, das estruturas sensório-motoras e funções auditivas, a criança adquire
o domínio do sistema de uma língua (NOBRE; DE-VITTO, 2005). No entanto, a
alteração da fala, envolvendo erros de produção, percepção ou organização
Introdução
15
interferem no rendimento escolar e/ou na comunicação social, caracterizando
os transtornos fonológicos (WERTZNER, 2006). Estes podem afetar a
produção e/ou representação mental dos sons da fala, provocando um grande
impacto fonético, refletido na inabilidade de articular os sons da fala, bem como
fonológico, afetando o modo pelo qual a informação sonora é armazenada,
representada no léxico mental ou acessada e recuperada cognitivamente
(GIERUT, 1998, WERTZNER, 2006).
Algumas produções acusticamente imprecisas dos sons da fala são
consideradas, por PEREIRA et al., 2003, alterações fonéticas, onde o som é
percebido de forma clara pelo falante, mas, por questões fisiológicas, não é
capaz de reproduzi-lo adequadamente.
Técnicas objetivas como a cefalometria, a videofluroscopia e a
eletropalatografia têm sido utilizadas para investigar as alterações das funções
orofaciais, auxiliando não só no diagnóstico, como também na conduta mais
adequada e na reabilitação e acompanhamento terapêutico (CAYLEY et al.,
2000a, CAYLEY et al., 2000b, CHENG et al., 2002, FURKIN; BEHLAU;
WECKX, 2003, BERTOLINI et al., 2003).
Em relação à voz, as alterações da respiração, deglutição, mastigação e
postura, além de dificuldades na rotina da criança e/ou dinâmica da família, são
citadas na literatura como pertencentes aos quadros de disfonia infantil (VIOLA,
2001, PAES, 2005).
Os dados epidemiológicos apontam índice de disfonia na infância da
ordem de 6 a 9%, onde os fatores etiológicos são variados e incluem fatores
ambientais, físicos e psicológicos, hábitos de vida inadequados, inadaptação
fônica, fatores alérgicos, dentre outros. Deste modo, tornam-se importante à
avaliação das funções estomatognáticas, estrutura fonoarticulatória, postura
corporal e habilidades gerais de comunicação para o diagnóstico vocal
(FREITAS; WECKX; PONTES, 2000, MELO et al., 2001, SIMÕES, 2002).
FREITAS; WECKX; PONTES, 2000 relataram que os problemas de voz na
infância podem ter reflexos no desenvolvimento da capacidade de
comunicação adequada socialmente na vida adulta.
Uma vez que o desempenho adequado das funções orais é importante
para desenvolvimento craniofacial e psicossocial, promover ações que
Introdução
16
viabilizem o trabalho de adequação das funções orais e da voz, bem como o
desenvolvimento de programas de prevenção dos distúrbios miofuncionais
orais, tornam-se essenciais para o desenvolvimento da criança.
A Universidade de São Paulo desenvolve um projeto de extensão na
cidade de Monte Negro, no estado de Rondônia, e a Faculdade de Odontologia
de Bauru participa desse projeto, que tem como um de seus objetivos propor
ações preventivas para promoção para a saúde e diagnóstico precoce para o
atendimento da população, atingindo todos os níveis de prevenção propostos
por LEAVELL; CLARK,1976.
Os Departamentos de Fonoaudiologia, Ortodontia, Odontopediatria e
Saúde Coletiva dessa Unidade realizam expedições para esse local
periodicamente, identificando, entre outras, as alterações miofuncionais orais
nessa comunidade e observando a necessidade de ações na área de
Motricidade Orofacial.
Assim, o trabalho visou caracterizar os aspectos miofuncionais orofaciais
e vocais crianças do município de Monte Negro/RO.
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Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Odontologia de Bauru/USP (protocolo n.º121/2005) e autorizada
a sua realização pela diretoria da Escola Estadual de Ensino Fundamental
Mato Grosso, do município de Monte Negro/RO (Anexos 1 e 2). Após leitura da
Carta de Esclarecimento ao Paciente e concordância expressa dos
responsáveis com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo 3 e 4), foram iniciadas as avaliações.
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Utilizando-se da lista de matrícula dos alunos da escola, foram
selecionadas, aleatoriamente, 83 crianças residentes na zona urbana do
município de Monte Negro/RO, sendo 44 do gênero feminino e 39 do gênero
masculino, com idade entre 6 e 11 anos, as quais foram convocadas para
submeterem-se à avaliação miofuncional orofacial. Para fins de análise, tendo
em vista o período de transição dos dentes (dentadura mista), as crianças
foram separadas em 2 grupos: o grupo I (GI), formado por 47 crianças de 6 a 8
anos de idade e o grupo II (GII), constituído por 36 crianças entre 9 e 11 anos
de idade (LINDEN, 1990, SOUZA-FREITAS, 1991).
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Todas as crianças foram avaliadas na própria escola, com horário
previamente agendado pela pesquisadora. A avaliação constituiu-se da
verificação dos aspectos estruturas como: tipo facial e condição dentária, além
de aspectos como: postura habitual dos lábios e da língua; estado de contração
muscular dos lábios, língua, bochechas, masseteres e mentual; mobilidade e
motricidade dos lábios, língua, mandíbula e véu palatino; e das funções de
respiração, mastigação, deglutição, fala e voz.
Para auxiliar a análise dos dados, foram filmadas as avaliações da
mastigação, deglutição, fala e voz (filmadora JVC, modelo MZN510). Além
disso, também foram gravadas as produções vocais (gravador digital da marca
Sony, modelo MZN 510).
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Para a verificação deste aspecto, mediu-se a altura e a largura da face
com auxílio da régua milimetrada, sendo que a criança permaneceu sentada
em posição frontal durante a avaliação. Para a mensuração da altura, que
corresponde à distância entre a glabela e o tecido mole do mento, posicionou-
se uma régua lateralmente na face e paralelamente à linha média; para a
medida da largura, que refere-se à distância entre os dois pontos mais externos
das proeminências malares, manteve-se uma régua na posição para a medida
da altura e uma outra régua foi posicionada, perpedicularmente à primeira, na
região do mento mole, calculando-se a distância do mento mole até a régua
lateral e, o valor obtido, foi multiplicado por dois (CAPELOZZA FILHO,1995,
VIAZIS, 1996).
A partir das medidas da altura e largura, considerou-se o padrão
mesofacial, quando havia equilíbrio entre as medidas (largura igual ou com até
1cm de diferença comparado à altura da face); dolicofacial, quando a altura foi
maior que a largura e braquifacial, quando a largura prevaleceu sobre a altura
(ENLOW, 1998, BIANCHINI, 1998).
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Nesta avaliação, os dentes foram contados mediante inspeção visual, a
fim de ser verificado se haviam falhas dentárias ou se todos os elementos
dentários previstos estavam presentes, assim como o estado de conservação
dos mesmos. Também se observou a relação ântero-posterior dos molares
decíduos ou permanentes (ANGLE, 1899) e a relação dos arcos dentários nos
planos transversal, horizontal e vertical, para verificar a presença ou não de
mordida aberta, trespasse vertical e horizontal aumentados ou mordida cruzada
(TOMITA; BIJELLA; FRANCO, 2000). Utilizando-se de lápis cópia e régua
milimetrada, mensurou-se os trespasses vertical e horizontal, considerando-se
as medidas entre 1mm e 4mm dentro da normalidade (LANGLADE, 1995,
HENRIKSON; EKBERG; NILNER, 1997, FERREIRA, 2004).
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A posição habitual de repouso dos lábios e da língua foi verificada por
meio de observação, durante todo o processo de avaliação. Também foi
solicitado, às crianças, que relatassem sobre a posição e o local de possível
permanência da língua (JUNQUEIRA, 1997, CAMPIOTTO, 1998).
Considerou-se nesta avaliação se os lábios encontravam-se selados
com ou sem tensão, entreabertos ou abertos e se a língua apresentava-se com
o ápice na papila palatina, na região alveolar inferior ou entre os dentes. A
posição dos lábios selados sem tensão e a língua na papila palatina foram
consideradas adequadas (JUNQUEIRA, 1997).
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Verificou-se neste aspecto, por meio observação e palpação digital, a
contração muscular dos lábios, língua, bochechas, masseter e mentual. O grau
de tensão muscular foi classificado como adequado ou alterado, sendo este
último classificado como pouco diminuído, diminuído, pouco aumentado ou
aumentado (CAMPIOTTO, 1998, BIANCHINI, 2001).
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Este aspecto foi avaliado a partir da observação funcional e testes de
movimentos dirigidos para lábios, língua, mandíbula e véu palatino, a partir de
ordens motoras ou, quando necessário, sob modelo do avaliador.
Quanto aos lábios, foram analisados os movimentos de estalo, vibração,
lateralização protruido, protrusão, retração, elevação do lábio superior e
abaixamento do inferior, além da emissão da seqüência de sílabas
/pa/ /∫u/ /si/
/su/ /
∫i/ /pa/.
Para a verificação dos movimentos da língua, solicitou-se à criança a
realização das atividades: estalo, protrusão/retração, vibração, rotação interna
e externa, pontos cardeais e elevação do dorso da língua.
Material e Método
22
Quanto ao véu palatino, foi solicitada a emissão prolongada e
entrecortada da vogal /a/, observando-se a movimentação e a simetria do
movimento (GENARO; YAMASHITA; TRINDADE, 2004, JUNQUEIRA, 2004).
Cada movimento testado foi classificado como adequado, se realizado
sem dificuldades, ou seja, de forma coordenada, precisa e seguindo o ritmo
solicitado, ou alterado, quando não atendia aos requisitos citados, para dois ou
mais movimentos testados.
No que se refere à avaliação da mandíbula, solicitou-se a abertura e
fechamento desta e, foi considerado alterado quando observado desvio na
trajetória e presença de ruídos na articulação temporomandibular, bem como
imprecisão dos movimentos (BERRETIN-FELIX; JORGE; GENARO, 2004,
BIANCHINI, 2001).
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Na avaliação deste aspecto foi considerado o modo e o tipo respiratório
e a criança encontrava-se sentada durante esse procedimento. Quanto ao
modo, foi verificado se o mesmo era realizado por via nasal, oro nasal ou oral,
a partir da observação de algum ponto de selamento na cavidade oral,
verificando-se a posição dos lábios, da mandíbula e da língua. Além disso,
posicionou-se o espelho de Glatzel logo abaixo das narinas da criança durante
a respiração de repouso, para a visualização do fluxo aéreo expiratório nasal,
bem como da simetria do mesmo, observando-se o embaçamento do espelho,
representado pela condensação das partículas de ar sobre o mesmo
(JUNQUEIRA, 2004, BERRETIN-FELIX; JORGE; GENARO, 2004).
No que se refere ao tipo respiratório, foi verificado se o mesmo era
completo, médio, superior ou inferior, a partir da observação, assim como do
apoio das mãos do avaliador nas regiões torácica e abdominal da criança, para
a percepção e constatação da movimentação dessas regiões (BEHLAU et al.,
2001, LE HUCHE; ALLALI, 2005).
Considerou-se adequado o modo respiratório nasal e os tipos
respiratórios completo, médio, ou inferior (BEHLAU et al., 2001, LE HUCHE;
ALLALI, 2005), e alterados os modos respiratórios oro nasal e oral e o tipo
respiratório superior (JUNQUEIRA, 2004, ZEMLIN, 2005).
Material e Método
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M
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A função mastigatória foi verificada por meio da observação no momento
da avaliação, bem como em um segundo momento, durante a análise da
filmagem desse procedimento.
Foi oferecido à criança uma porção inteira de biscoito do tipo waffer para
que a mesma realizasse mastigação habitual. Observou-se a apreensão do
alimento e o local da incisão do mesmo, se anterior, lateral ou posterior; a
postura dos lábios, se selados, abertos assistematicamente ou
sistematicamente; o tipo mastigatório, classificado como bilateral alternado ou
simultâneo, unilateral preferencial ou crônico; a formação do bolo alimentar, se
completa, incompleta ou ausente (SCHNEIDER; SENGER, 2001, WHITAKER,
2005). Para a verificação da formação do bolo alimentar, na última porção
desse alimento era solicitado que a criança, antes de deglutir, abrisse a boca
para ser verificado esse aspecto.
Classificou-se a mastigação como adequada, quando havia apreensão
anterior do alimento, lábios selados e formação completa do bolo alimentar
(TOMÉ et al., 2000, FELÍCIO, 2004, JUNQUEIRA, 2004, WHITAKER, 2005),
bem como tipo mastigatório bilateral alternado ou unilateral preferencial à
direita ou esquerda (66% a 95% do número de ciclos), conforme proposto por
TAY,1994.
Também foi oferecido uma porção de biscoito do tipo waffer com
tamanho padronizado (2,5cm de comprimento), a fim de ser cronometrado o
tempo mastigatório, do momento da colocação do alimento sobre a língua até a
primeira deglutição, determinada pela elevação da laringe (DUARTE, 2003,
WHITAKER, 2005, MELO et al., 2006).
Para a classificação de padrão adequado ou alterado, foram tomados
como referência os estudos de MOTTA, 2002 e MELO et al. 2006, sendo
calculado a média do tempo mastigatório de todas as crianças (13,09s),
acrescentando-se ou diminuindo-se 25% deste valor. Deste modo, o tempo
mastigatório foi classificado como lento quando o valor era superior a 16.36s e,
como rápido, quando este valor era inferior a 9.82s.
Material e Método
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Este aspecto foi verificado utilizando-se de sólido (biscoito do tipo waffer)
e de líquido (água), a partir da observação no momento da avaliação e também
durante a análise da filmagem.
A avaliação desta função foi realizada em duas situações, sendo a
primeira durante a avaliação da mastigação (sólido), e também oferecendo-se
uma porção de alimento sólido e solicitado que a criança deglutisse somente
após a instrução do avaliador (CAMPIOTTO, 1998, BIANCHINI, 2001). Quando
necessário, o avaliador abaixava levemente o lábio inferior no momento da
deglutição, a fim de observar a presença ou não de pressionamento ou
interposição da língua. Além disso, após a deglutição, solicitava-se à criança
que abrisse a boca para se verificar a presença de resíduos (SCHNEIDER;
SENGER, 2001).
O teste para a deglutição de líquido também foi analisado em duas
situações, primeiramente era solicitado que a criança ingerisse um pouco de
água de forma habitual e, em outra situação, semelhante à deglutição do
sólido, era solicitado que a criança deglutisse o líquido somente a partir do
comando do avaliador (BIANCHINI, 2001, JUNQUEIRA, 2004). Nesse
momento, se necessário, o mesmo abaixava levemente o lábio inferior, para
observar a presença ou não de pressionamento ou interposição da língua
(BROWN, 1996).
Foram identificadas, durante a avaliação das duas consistências (líquido
e sólido), atipias ou adaptações, como padrões indesejáveis, sendo observado
pressionamento ou interposição da língua, interposição labial, participação da
musculatura orbicular e de mentual, bem como presença de resíduos após a
deglutição, caracterizando-se estas como padrão alterado (MARCHESAN,
1999, BIANCHINI, 2001, MOTTA, 2002, JUNQUEIRA, 2004). A ausência de
tais comportamentos foi considerada adequada.
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9
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l
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Foram filmadas para posterior analise, amostra de fala espontânea,
contagem de números até 20, repetição de frases e nomeação de figuras
temáticas (YAVAS et al., 1991, MOTA, 2001).
Material e Método
25
Analisou-se esta função em relação à produção articulatória fonética,
considerando-se a presença de ceceio, projeção anterior ou lateral da língua,
troca de ponto articulatório e mímica facial excessiva, bem como desvios
mandibulares (BIANCHINI, 2001). Além disso, verificou-se a presença de
simplificações fonológicas, como omissão, anteriorização, posteriorização,
oclusivação, dessonorização, reduplicação, assimilação, migração,
semivocalização e redução (WERTZNER, 2001, CASTRO; WERTZNER,
2006). As trocas culturais não foram consideradas como alterações (CASTRO;
WERTZNER, 2006).
Analisou-se, também, a precisão articulatória, classificando o tipo
articulatório como fechado, exagerado, impreciso e preciso, sendo o último
considerado adequado (CAMPIOTTO, 1998, BIANCHINI, 2001).
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1
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0
V
V
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z
z
Este aspecto foi avaliado por meio de uma amostra de fala espontânea e
contagem de números, as quais foram filmadas, assim como a partir da
emissão das vogais sustentadas /a/, /i/, /u/ e das consoantes /s/ e /z/, as quais
foram gravadas em MD, com o microfone posicionado lateralmente à 10cm da
comissura labial.
Para a verificação do tempo máximo fonatório (TMF) solicitou-se três
emissões sustentadas das vogais /a/, /i/, /u/, sendo calculado a média dos três
valores, bem como solicitado uma emissão das consoantes /s/ e /z/, afim de ser
calculada a relação s/z (FINNEGAN, 1985 ROCKENBACH; FEIJÓ, 2000).
Esses procedimentos eram realizados após inspiração e solicitando-se que a
mesma fosse realizada o mais longa possível. Os valores de referência para a
emissão das vogais seguem a idade da criança, em anos (BEHLAU, 2001).
Para o cálculo da relação s/z, considerou-se os valores entre 0,8 e 1,2
segundos como adequados e, abaixo de 0,8 segundos ou acima de 1,2
segundos como alterados (GAMBOA et al., 1995, BEHLAU, 2001).
Além disso, também foi realizada análise perceptivo-auditiva referente à
coordenação pneumofonoarticulatória (CPFA), ao sistema de ressonância e à
qualidade vocal. Para análise da qualidade vocal foi utilizado o G - grau global
Material e Método
26
da disfonia da Escala GRBAS, considerando-se adequado o grau global igual a
zero, caracterizado pela ausência de disfonia (HIRANO, 1981).
A CPFA foi considerada inadequada quando observado o uso excessivo
de ar durante a fonação e hiperconstrição da musculatura laríngea (BEHLAU,
2001), observado pela ocorrência do uso de ar de reserva e decréscimo do
volume à medida que se fala (OLIVEIRA, 2004); analisados a partir da amostra
da fala espontânea e da contagem de números.
Quanto ao sistema de ressonância, também analisado a partir da
amostra da fala espontânea e da contagem de números, considerou-se
adequado quando havia equilíbrio entre as cavidades de ressonância e
alterado quando houvesse concentração maior de ressonância em uma
determinada cavidade; caracterizando-se, assim, como excessivo laríngeo,
nasal ou faríngeo, ou insuficiente nasal (BEHLAU, 2001).
Para a análise perceptivo-auditiva, quanto à CPFA, ao sistema de
ressonância e à qualidade vocal, três juizes especialistas na área de voz,
ouviram as amostras de fala e classificaram cada aspecto. Foi, então, aplicado
a estatística Kappa, a fim de se verificar a concordância inter juizes em cada
aspecto avaliado. Na análise da CPFA, a estatística Kappa variou de 0,29 a
0,49 (razoável a moderada); para o sistema de ressonância variou de 0,58 a
0,84 (de moderada a muito boa) e, para a qualidade vocal (G) esteve entre
0,28 e 0,59 (razoável a moderada). Para todos os aspectos considerou-se o
valor de p<0,05 como significante.
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3
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Neste capítulo encontram-se descritos os resultados das avaliações
realizadas quanto aos aspectos: tipo facial, relação dentária, postura habitual
dos lábios e da língua, estado de contração muscular, mobilidade e
motricidade, assim como das funções de respiração, mastigação, deglutição,
fala e voz, para os dois grupos de crianças avaliadas: GI (6 a 8 anos) e GII (9 a
11 anos).
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Quanto ao tipo facial, no grupo I há maior ocorrência de mesofacial
(74%) que dolicofacial (26%) e, no grupo II, há distribuição mais equilibrada
entre os tipos mesofacial (58%) e dolicofacial (42%), não sendo observado, nos
dois grupos estudados, tipo braquifacial (Gráfico 1).
Gráfico 1. Distribuição da amostra de acordo com o tipo facial para os dois
grupos estudados
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No gráfico 2 estão apresentados os resultados relativos a esse aspecto,
verificando-se que o grupo I demonstrou maior ocorrência de alteração (60%)
que o grupo II (42%). Quanto aos tipos de alteração, estas não excederam 20%
em ambos os grupos (tabela 1), verificando-se que a maior ocorrência foi de
alteração horizontal, tanto para o grupo I (19%) quanto para o grupo II (20%),
0%
74%
26%
0%
58%
42%
0%
20%
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60%
80%
100%
Porcentagem
GI GII
Braquifacial
Mesofacial
Dolicofacial
Resultados
30
seguida da alteração vertical anterior (15% para GI e 8% para GII), tipos
combinados (15% para GI e 8% para GII), alteração transversal (9% para GI e
6% para GII) e alteração vertical posterior (2% para GI).
Gráfico 2. Distribuição da amostra segundo a relação adequada ou alterada
dos arcos dentários para os grupos estudados
40%
60%
58%
42%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
GI GII
adequada
alterada
Tabela 1. Tipos de alteração na relação dentária para os grupos I e II
Tipos de Alteração GI GII
Vertical anterior 15% (n=7) 8 %(n=3)
Vertical posterior 2%(n=1) 0%(n= 0)
Horizontal 19%(n=9) 20% (n=7)
Transversal 9%(n=4) 6% (n=2)
Tipos Combinados 15%(n=7) 8%(n=3)
Total 60%(n=28) 42%(n=15)
Resultados
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g
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Em relação à postura habitual dos lábios e da língua, observou se estas
apresentavam a postura habitual adequada ou alterada. Embora haja
equivalência de alterações entre os grupos, nota-se maior ocorrência na
postura habitual da língua, comparado à postura dos lábios.
O gráfico 3 apresenta os resultados quanto à postura habitual dos lábios,
observando-se que, em ambos os grupos, prevaleceu a postura alterada, em
mais da metade das crianças avaliadas. O tipo de alteração mais observado
em ambos os grupos foi lábios entreabertos (60% para GI e 53% para GII),
conforme verificado na tabela 2.
Gráfico 3. Distribuição da amostra segundo a postura habitual adequada ou
alterada dos lábios para os dois grupos estudados
34%
66%
33%
67%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
GI GII
adequada
alterada
Tabela 2. Tipos de alteração na postura dos lábios para os grupos I e II
Tipos de Alteração GI GII
Selados com tensão 2% (n=1) 8%(n=3)
Entreabertos 60%(n=28) 53%(n=19)
Abertos 4%(n=2) 6%(n=2)
Total 66%(n=31) 67%(n=24)
Quanto à postura habitual da língua, os resultados observados no
gráfico 4 evidenciam predomínio de alteração para a maioria das crianças de
Resultados
32
ambos os grupos. Das alterações encontradas, a postura na região alveolar
inferior foi observada em pouco mais da metade da amostra nos dois grupos, e
entre os dentes em aproximadamente ¼ da amostra em ambos os grupos
(tabela 3).
Gráfico 4. Distribuição da amostra segundo a postura habitual adequada ou ou
alterada da língua para os dois grupos estudados
11%
89%
22%
78%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
GI GII
adequada
alterada
Tabela 3. Tipos de alteração na postura da língua para os grupos I e II
Tipos de Alteração GI GII
Região alveolar inferior 64%(n=30 ) 58%(n=21)
Entre os dentes 25%(n=12) 20%(n=7)
Total 89%(n=42) 78%(n=28)
Resultados
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M
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Os resultados deste aspecto podem ser visualizados no gráfico 5,
referente ao grupo I e no gráfico 6 referente ao grupo II. Há predomínio de
alteração do estado de contração muscular na maioria das crianças, no que se
refere à bochecha, lábio e língua, relacionada à diminuição do estado de
contração muscular (tabelas 4 e 5). Quanto ao mentual, a ocorrência de
alteração e normalidade mostrou-se aproximada no grupo II e, no grupo I,
houve predomínio de normalidade (70%). Das alterações observadas, em
ambos os grupos, estas se referem ao aumento do estado de contração
muscular (tabelas 4 e 5). Em relação ao masseter, a ocorrência de alteração foi
observada em menos da metade da amostra, em ambos os grupos,
verificando-se pouco diminuído (27% para GI e 14% para GII) e pouco
aumentado (8% para GI e 30% para GII), conforme mostra as tabelas 4 e 5.
Gráfico 5. Distribuição da amostra de acordo com o estado de contração
muscular adequado ou alterado para o grupo I
65%
35%
26%
74%
6%
94%
4%
96%
70%
30%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Masseter Bochecha Lábio Língua Mentual
adequado
alterado
Resultados
34
Gráfico 6. Distribuição da amostra de acordo com o estado de contração
muscular adequado ou alterado para o grupo II
56%
44%
39%
61%
11%
89%
19%
81%
47%
53%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Masseter Bochecha Lábio Língua Mentual
adequado
alterado
Tabela 4. Alteração quanto ao estado de contração muscular no grupo I
Tipos de Alteração Masseter
B
B
o
o
c
c
h
h
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e
c
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h
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Pouco diminuído 27%(n=13) 51%(n=24) 45%(n=21) 51%(n=24) 0%(n=0)
Diminuído 0%(n=0) 21%(n=10) 49%(n=23) 45%(n=21) 0%(n=0)
Pouco aumentado 8%(n=4) 2%(n=1) 0%(n=0) 0%(n=0) 15%(n=7)
Aumentado 0%(n=0) 0%(n=0) 0%(n=0) 0%(n=0) 15%(n=7)
Total 35%(n=17) 74%(n=35) 94%(n=44) 96%(n=45) 30%(n=14)
Tabela 5. Alteração quanto ao estado de contração muscular no grupo II
Tipos de Alteração Masseter
B
B
o
o
c
c
h
h
e
e
c
c
h
h
a
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L
L
á
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n
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g
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a
a
M
M
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n
n
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Pouco diminuído 14%(n=5) 44%(n=16) 44%(n=16) 53%(n=19) 0%(n=0)
Diminuído 0%(n=0) 17%(n=6) 42%(n=15) 28%(n=10) 0%(n=0)
Pouco aumentado 30%(n=11) 0%(n=0) 3%(n=1) 0%(n=0) 36%(n=13)
Aumentado 0%(n=0) 0%(n=0) 0%(n=0) 0%(n=0) 17%(n=6)
Total
44%(n=17)
61%(n=22) 89%(n=32) 81%(n=29) 53%(n=19)
Resultados
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3
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5
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i
i
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d
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e
No que se refere à mobilidade e motricidade, os resultados estão
descritos nos gráficos 7 e 8, respectivamente para os grupos I e II. Em relação
aos lábios e língua, no grupo I nota-se ocorrência semelhante entre adequação
e alteração. Quando havia alteração nesse aspecto, em relação ao lábio,
observou-se maior ocorrência de dificuldade, ao redor de 40%, para os
movimentos de abaixamento do lábio inferior, elevação do lábio superior,
lateralização dos lábios protruídos, bem como para a emissão da seqüência
das sílabas /pa/ /∫u/ /si/ /su/ /∫i/ /pa/ e, quanto a dificuldade de movimentação da
língua, as maiores ocorrências, verificada em aproximadamente metade dos
casos, referem-se à vibração e elevação do dorso da língua (tabelas 5 e 6). Já
em relação ao grupo II, nota-se pequena ocorrência de alteração para lábios
(22%) e língua (33%). Em relação às dificuldades observadas, estas se
assemelham às apresentadas pelo grupo I, porém com menor ocorrência
(tabelas 5 e 6).
Quanto ao movimento mandibular, observou-se no grupo I pouca
ocorrência de alteração (13%) em relação ao grupo II (33%). Das alterações
observadas, estas se referem à desvio na trajetória, sendo pouco maior a
ocorrência para o grupo II (28%) que para o grupo I (11%), e presença de
ruídos articulares, com ocorrência similar entre os grupos I (2%) e II (5%),
conforme visualizado na tabela 7.
Em relação à movimentação do véu palatino, observou-se normalidade
para todas as crianças de ambos os grupos.
Gráfico 7. Distribuição da amostra segundo a mobilidade e motricidade
adequada ou alterada para o grupo I
47%
53%
49%
51%
87%
13%
100%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Lábios Língua Mandíbula Véu Palatino
adequada
alterada
Resultados
36
Gráfico 8. Distribuição da amostra segundo a mobilidade e motricidade
adequada ou alterada para o grupo II.
78%
22%
67%
33%
67%
33%
100%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Lábios Língua Mandíbula Véu Palatino
adequada
alterada
Tabela 5. Alteração na mobilidade e motricidade de lábios nos grupos I e II
Grupos
G I
G
G
I
I
I
I
Estalo 9%(n=4) 11%(n=4)
Vibração 11%(n=5) 6%(n=2)
Lateralização Protruído 34%(n=16) 22%(n=8)
Protrusão 11%(n=5) 0%(n=0)
Retração 2%(n=1) 3%(n=1)
Elevação do Superior 38%(n=18) 14%(n=5)
Abaixamento do Inferior
40%(n=19) 25%(n=9)
/pa/ /
∫u/ /si/ /su/ /∫i/ /pa/
40%(n=19)
11%(n=4)
Tabela 6. Alteração na mobilidade e motricidade da língua nos grupos I e II
Grupos
G I
G
G
I
I
I
I
Estalo 21%(n=10) 6%(n=2)
Protrusão/Retração 8%(n=4) 6%(n=2)
Vibração 49%(n=23) 27%(n=10)
Rotação Interna 19%(n=9) 11%(n=4)
Rotação Externa 15%(n=7) 11%(n=4)
Pontos Cardeais 23%(n=11) 6%(n=2)
Elevação do Dorso
45%(n=21) 19%(n=7)
Resultados
37
Tabela 7. Alteração na mobilidade e motricidade mandibular nos grupos I e II
Grupos
G I
G
G
I
I
I
I
Desvio na trajetória 11%(n=5) 28%(n=10)
Ruídos na ATM 2%(n=1) 5%(n=2)
3
3
.
.
6
6
R
R
e
e
s
s
p
p
i
i
r
r
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
Na avaliação da função respiratória, considerou-se adequado ou
alterado quanto ao modo e tipo respiratório para os grupos I (gráfico 9) e II
(gráfico 10). A respeito do modo respiratório, observou-se alteração em pouco
menos da metade da amostra no grupo II (45%), observando respiração oro
nasal (42%) e respiração oral (3%). Já para o grupo I, há maior ocorrência de
alteração (62%), tendo sido observado respiração oro nasal (53%) e respiração
oral (9%).
Em relação do tipo respiratório, nota-se ocorrência de alteração em
menos da metade da amostra, sendo maior para o grupo I. Das alterações
encontradas, estas se referem ao tipo superior.
Gráfico 9. Distribuição da amostra quanto ao modo e tipo adequado ou
alterado da função respiratória para o grupo I
38%
62%
57%
43%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Modo Tipo
adequado
alterado
Resultados
38
Gráfico 10. Distribuição da amostra quanto ao modo e tipo adequado ou
alterado da função respiratória para o grupo GII
55%
45%
69%
31%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Modo Tipo
adequado
alterado
3
3
.
.
7
7
M
M
a
a
s
s
t
t
i
i
g
g
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
Na avaliação da função mastigatória, considerou-se o padrão adequado
ou alterado para os grupos I (gráfico 11) e II (gráfico 12). Observou-se que,
para a grande maioria dos aspectos avaliados (apreensão, postura labial, tipo e
tempo mastigatório), predominou a adequação, em ambos os grupos.
Quando as alterações estavam presentes, no grupo I, a postura labial, o
tipo e o tempo mastigatório apresentaram ocorrência próximo a 30%. Em
relação à postura labial alterada (28%), esta se relacionava a lábios afastados,
às vezes; quanto ao tipo mastigatório alterado (28%), verificou-se mastigação
unilateral crônica (21%) e mastigação anterior (7%); já, a alteração do tempo
mastigatório (34%) relacionou-se à mastigação mais lenta (21%) e mais rápida
(13%). A alteração na apreensão do alimento foi a de menor ocorrência (17%),
referindo-se à apreensão lateral.
As alterações observadas no grupo II tiveram menor ocorrência em
relação ao grupo I para a postura labial (11%), sendo verificado lábios
afastados às vezes, bem como para o tipo mastigatório (11%), observando-se
mastigação unilateral crônica (5%), mastigação simultânea (3%) e mastigação
anterior (3%). Não se verificou, nesse grupo, alteração na apreensão do
alimento e, quanto ao tempo mastigatório, verificou-se ocorrência de alteração
de 28%, sendo observado mastigação mais lenta (11%) e mais rápida (17%).
Resultados
39
O único aspecto em que prevaleceu a alteração, em ambos os grupos,
sendo um pouco mais elevada à ocorrência de alteração para o grupo I (79%)
que para o grupo II (61%), refere-se à formação do bolo alimentar. Das
alterações encontradas, estas se relacionam à formação incompleta do bolo
alimentar (55% para GI e 44% para GII) e ausência de formação do bolo (24%
para GI e 17% para GII).
Gráfico 11. Distribuição da amostra de acordo com a função mastigatória
adequada ou alterada para o grupo I
83%
17%
72%
28%
21%
79%
72%
28%
66%
34%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Apreensão Postura labial Formação do
bolo
Tipo
mastigatório
Tempo
mastigatório
adequada
alterada
Gráfico 12. Distribuição da amostra de acordo com a função mastigatória
adequada ou alterada para o grupo II
100%
0%
89%
11%
39%
61%
89%
11%
72%
28%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Apreensão Postura labial Formação do
bolo
Tipo
mastigatório
Tempo
mastigatório
adequada
alterada
Resultados
40
3
3
.
.
8
8
D
D
e
e
g
g
l
l
u
u
t
t
i
i
ç
ç
ã
ã
o
o
Quanto à função de deglutição, foi analisada a presença ou ausência de
alteração, observando-se o pressionamento ou interposição lingual, a
participação de orbicular e de mentual, assim como presença de resíduos após
a realização desta função, tanto para o grupo I (gráficos 13), quanto para o
grupo II (gráfico 14).
À exceção do pressionamento lingual no grupo I e da presença de
resíduos após a deglutição no grupo II, as demais alterações da deglutição
investigadas (interposição lingual, participação de orbicular e de mentual)
estiveram presentes em mais da metade das crianças nos dois grupos
avaliados. Observou-se ocorrência próxima entre os grupos para participação
de orbicular (77% no GI e 72% no GII) e de mentual (68% no GI e 64% no GII)
e, quanto à interposição lingual, no grupo I observou-se maior ocorrência de
alteração (85%) comparado ao grupo II (56%). Em relação ao pressionamento
lingual, a ocorrência desta alteração foi mais acentuada no grupo II (58%) que
no grupo I (23%). Verificou-se, também, a presença de resíduos após a
deglutição para 57% das crianças do grupo I e 44% das crianças do grupo II.
Gráfico 13. Distribuição da amostra segundo a presença ou ausência de
alteração da função de deglutição para o grupo I
77%
23%
15%
85%
23%
77%
32%
68%
43%
57%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Pressionamento
lingual
Interposição
lingual
Participação de
orbicular
Participação de
mentual
Resíduos após
ausente
presente
Resultados
41
Gráfico 14. Distribuição da amostra segundo a presença ou ausência de
alteração da função de deglutição para o grupo II
42%
58%
44%
56%
28%
72%
36%
64%
56%
44%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Pressionamento
lingual
Interposição lingual Participação de
orbicular
Participação de
mentual
Resíduos após
ausente
presente
3
3
.
.
9
9
F
F
a
a
l
l
a
a
Na avaliação da fala, foi investigada se adequada ou alterada quanto
aos aspectos fonético, fonológico e tipo articulatório para os grupos I (gráfico
15) e II (gráfico 16). Desses aspectos, o único em que prevaleceu alteração foi
o fonético no grupo I, constatado em mais da metade das crianças (62%). Esse
mesmo aspecto no grupo II apresentou ocorrência de alteração em
aproximadamente
⅓ um terço da amostra (31%). Quanto aos tipos de
alteração fonética, estes se referem à projeção da língua (17% para o GI e 11%
para o GII) e desvio da mandíbula (17% para GI e 14% para GII), seguidos do
ceceio (15% para GI e 16% para GII) e troca do ponto articulatório (12% para
GI e 2% para GII), conforme mostram as tabelas 6 e 7. Foi verificado, nos dois
grupos que algumas crianças apresentaram mais de um tipo de alteração.
Em relação às alterações quanto ao aspecto fonológico (tabelas 6 e 7),
estas ocorreram em aproximadamente ¼ da amostra do grupo I (26%), tendo
sido observado dessonorização (10%), seguida de redução (6%), substituição e
omissão (4%), bem como anteriorização e semivocalização (2%). Já, no grupo
II, as alterações ocorreram em poucos casos (11%), verificando-se
semivocalização (11%), substituição e redução (5%), bem como anteriorização,
posteriorização e dessonorização (2%). Para os dois grupos pode ser
verificado mais de um tipo de simplificação.
Resultados
42
Quanto ao tipo articulatório, houve pouca ocorrência de alteração, tanto
no grupo I (28%) quanto no grupo II (22%), notando-se o tipo articulatório
fechado (17% para GI e 19% para GII) e impreciso (11% para GI e 3% para
GII).
Gráfico 15. Distribuição da amostra segundo a fala adequada ou alterada para
o grupo I
38%
62%
74%
26%
72%
28%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Aspecto Fonético Aspecto Fonológico Tipo Articulatório
adequada
alterada
Gráfico 16. Distribuição da amostra segundo a fala adequada ou alterada para
o grupo II
69%
31%
89%
11%
78%
22%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
Aspecto Fonético Aspecto
Fonológico
Tipo Articulatório
adequada
alterada
Resultados
43
Tabela 6. Tipos de alteração fonética nos grupos I e II
Tipos de Alteração G I
G
G
I
I
I
I
Troca do ponto articulatório 12%(n=6) 2%(n=1)
Ceceio 15%(n=7) 16%(n=6)
Projeção de língua 17%(n=8) 11%(n=4)
Desvios 17%(n=8) 14%(n=5)
Tabela 7. Tipos de alteração fonológica nos grupos I e II
Tipos de alteração G I
G
G
I
I
I
I
Anteriorização 2%(n=1) 2%(n=1)
Posteriorização 0%(n=0) 2%(n=1)
Dessonorização 10%(n=5) 2%(n=1)
Semivocalização 2%(n=1) 11%(n=4)
Redução 6%(n=3) 5%(n=2)
Substituição do grupo 4%(n=2) 5%(n=2)
Omissões
4%(n=2) 0%(n=0)
3
3
.
.
1
1
0
0
V
V
o
o
z
z
Na avaliação vocal foram analisadas as medidas do tempo máximo
fonatório (TMF) na emissão das vogais, bem como das fricativas /s/ e /z/ para
calcular-se a relação s/z. Em cada emissão das vogais foram tomadas três
medidas para cada criança, tendo sido calculada a média desses valores, e, a
partir dessas médias, foi analisado se as mesmas encontravam-se acima,
abaixo ou no esperado para as idades em cada emissão, tendo sido observado
predomínio de crianças com médias esperadas para a idade, em ambos os
grupos (gráficos 17 e 18).
Resultados
44
Gráfico 17. Distribuição da amostra de acordo com o TMF para a emissão das
vogais no grupo I
32%
68%
27%
73%
27%
73%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Porcentagem
/a/
/i/
/u/
Emissões
esperado
não esperado
Gráfico 18. Distribuição da amostra de acordo com o TMF para a emissão das
vogais no grupo II
27%
73%
25%
75%
30%
70%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Porcentagem
/a/
/i/
/u/
Emissões
esperado
não esperado
Resultados
45
Posteriormente, foi calculada uma média geral de cada grupo em cada
emissão, verificando-se valores ao redor de 9 segundos para o grupo I e de 12
segundos para o grupo II (tabelas 8 e 9).
Tabela 8. Valores mínimos, máximos, média e desvio padrão dos TMF, em
segundos, para as vogais, bem como da relação s/z no grupo I
/a/
/
/
i
i
/
/
/
/
u
u
/
/
Valor mínimo 3 2,6 3
Valor máximo 20 19 18,3
Média±Desvio Padrão 9,58±4,07 9,85±3,72 9,85±0,25
Tabela 9. Valores mínimos, máximos, média e desvio padrão dos TMF, em
segundos, para as vogais, bem como da relação s/z do grupo II
/a/
/
/
i
i
/
/
/
/
u
u
/
/
Valor mínimo 6,6 5,6 4
Valor máximo 18,3 20,6 16,6
Média±Desvio Padrão 12,15±3,25 12,44±3,21 11,19±0,35
No que se refere à relação s/z, esta foi calculada individualmente para
cada criança da amostra, e analisado se o valor encontrava-se dentro dos
padrões de normalidade (gráfico 19). Foi observado que metade das crianças,
em ambos os grupos, apresentavam valores adequados, mas também se
observou o valores abaixo do esperado (33% do GI e 28% do GII) e acima do
esperado (16% do GI e 13% do GII).
Resultados
46
Gráfico 19. Distribuição da amostra segundo a relação s/z nos grupos I e II
28%
59%
13%
33%
51%
16%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Porcentagem
GI
GII
Grupos
valor ≥ 1,2
valor adequados
valor ≤ 0,8
Os resultados da análise perceptivo-auditiva quanto à qualidade vocal,
correspondente ao G-grau global da disfonia da escala GRBAS; ao sistema de
ressonância, bem como da coordenação pneumofonoarticulatória (CPFA),
encontram-se apresentados nos gráficos 20 e 21, respectivamente para os
grupos I e II. Nos dois grupos estudados, prevaleceu adequação desses
parâmetros, com pouca ocorrência de alteração, sendo similar entre os grupos
quanto à ressonância (9% para GI e 6% para GII) e CPFA (11% para GI e 14%
para GII). Em relação à qualidade vocal, apesar da ocorrência de alteração
também ter sido baixa, esta foi um pouco maior comparado aos outros
parâmetros avaliados (32% no GI e 22% no GII), verificando-se que no grupo I
há maior ocorrência de alteração que o grupo II.
Gráfico 20. Distribuição da amostra segundo ao aspecto adequado ou alterado
da voz para o grupo I
68%
32%
91%
9%
89%
11%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
G (grau global) Ressonância CPFA
adequado
alterado
Resultados
47
Gráfico 21. Distribuição da amostra segundo ao aspecto adequado ou alterado
da voz para o grupo I
78%
22%
94%
6%
86%
14%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porcentagem
G (grau global) Ressonância CPFA
adequado
alterado
Resultados
48
4
4
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
Discussão
51
4
4
.
.
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
A caracterização dos aspectos miofuncionais orofaciais e vocais insere-
se na Fonoaudiologia, mais especificamente, na área de Motricidade Orofacial,
dentro das práticas de promoção de saúde. Atendendo ao primeiro nível de
prevenção (LEAVELL; CLARK, 1976), é traçado um perfil da população para
conhecer suas necessidades e realidade, permitindo propor ações para sanar
ou minimizar as dificuldades e/ou alterações encontradas na população.
Neste trabalho, foram estudadas crianças do município de Monte Negro
no estado de Rondônia, onde a Universidade de São Paulo implantou a
unidade 5 do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB-5), sendo desenvolvidas
atividades de extensão e pesquisa junto àquela população. A Faculdade de
Odontologia de Bauru, envolvendo o departamento de Ortodontia,
Odontopediatria e Saúde Coletiva, juntamente com o departamento de
Fonoaudiologia, vem realizando expedições para esse local, visando o
desenvolvimento do projeto: “Melhoria das Condições de Saúde Bucal e
Fonoaudiológica da população de Monte Negro”.
Assim sendo, esta pesquisa insere-se nesse grande projeto da
Faculdade de Odontologia de Bauru, com o propósito de identificar a
necessidade de ação fonoaudiológica na área de Motricidade Orofacial, pois
para iniciar um trabalho nessa área, fez-se necessário inicialmente levantar o
perfil da população para posteriormente propor as ações necessárias.
Uma vez que muitas das alterações encontradas no campo da
Motricidade Orofacial têm origem durante a fase de desenvolvimento
craniofacial (KÖHLER, 2000, DOUGLAS, 2002, PROFFIT, 2002), esta primeira
pesquisa priorizou estudar crianças entre 6 e 11 anos de idade. Especialmente
nesta fase, a função e a morfologia encontram-se intimamente relacionadas
para favorecer a saúde e o equilíbrio do sistema estomatognático (LINDEN,
1990, PONTES, et al.1999, BIANCHINI, 2001, FELÍCIO, 2004, FARIA, 2005). A
amostra foi selecionada aleatoriamente e as crianças separadas em dois
grupos de acordo com a faixa etária (GI e GII), sendo o grupo I relacionado à
faixa etária de 6 a 8 anos e o grupo II à faixa de 9 a 11 anos. A separação da
amostra foi necessária, tendo em vista o período de transição dos dentes
(LINDEN, 1990, SOUZA-FREITAS, 1991, NEVES, 2003, CANÇADO, 2003),
Discussão
52
pois neste período ocorrem mudanças na cavidade oral relacionadas ao
crescimento ósseo e dentário (MOYER, 1991, PROFFIT, 2002, PONTES, et al.,
1999), ocorrendo adaptações funcionais, a fim de alcançar um estado de
equilíbrio funcional e estrutural (LINDEN, 1990, ENLOW, 1998).
Para atingir o objetivo proposto nesta pesquisa, a caracterização dos
aspectos miofuncionais orofaciais e vocais foi realizada por meio da avaliação
fonoaudiológica convencional, analisando-se os aspectos estruturais como o
tipo facial e a relação dentária. Esses aspectos precisam ser considerados na
avaliação, uma vez que a condição funcional do sistema estomatognático está
diretamente relacionada à condição estrutural (LINDEN, 1990, PONTES, et al.,
1999, MARCHESAN, 1999, KÖHLER, 2000, BIANCHINI, 2001, JORGE, et al.,
2002, PROFFIT, 2002, DOUGLAS, 2002, BISHARA, et al., 2006, FELÍCIO,
2004, SANTOS et al., 2006).
Foram avaliados, também, os aspectos musculares como o estado de
contração durante o repouso e mobilidade e motricidade, além dos aspectos
funcionais como a postura dos lábios e da língua durante o repouso, bem como
das funções de respiração, mastigação, deglutição, fala e voz.
Sabe-se que o sistema estomatognático trabalha em equilíbrio para a
realização das funções desempenhadas por este (GRABER, 1974, MOYERS,
1991, JOSELL, 1995, GARRETO, 2001, DOUGLAS, 2002, PROFFIT, 2002).
Assim, diante de qualquer alteração no sistema, todas as funções podem estar
afetadas (LAINE, 1992, HALE, KELLUM, BISHOP, 1998, GOMES, 1999,
KRAKAUER, 2001, CATTONI, 2004, AMATÉIA, et al., 2004, WHITAKER, 2005)
e, portanto, há necessidade de serem avaliadas, a fim de se compreender os
ajustes funcionais realizados (JUNQUEIRA, 2004, MARCHESAN, 1998,
BIANCHINI, 2001, GARRETO, 2001, VIEIRA; IÓRIO; MOTTA, 2002,
ASSÊNCIO-FERREIRA, 2003, FREITAS; GREGIO; PEREIRA, 2004).
Analisando-se os resultados obtidos nesse estudo, verificou-se em
relação ao tipo facial, maior ocorrência do tipo mesofacial para ambos os
grupos (74% para GI e 58% para GII) e menor ocorrência do tipo dolicofacial
(26% para GI e 42% para GII), não sendo observado o tipo braquifacial.
O tipo mesofacial apresenta proporção entre os terços da face e boa
distribuição dos espaços funcionais, com acomodação da musculatura, não
sendo necessárias adaptações funcionais e, o tipo dolicofacial apresenta o
Discussão
53
terço inferior da face aumentada com musculatura débil e estirada (TAY, 1994,
CAPELOZZA, 1995, SUGUINO, 1996, VIAZIS, 1996, BIANCHINI, 1998,
ENLOW, 1998, PROFFIT, 2002). Deste modo, o tipo dolicofacial requer
adaptação funcional à condição estrutural, o que não é necessário para o tipo
mesofacial. No entanto, para ser mantido equilíbrio do sistema
estomatognático, há necessidade também de se considerar outros aspectos,
como a condição dentária e neuromuscular.
No que se refere aos achados da relação dentária, verificou-se alteração
nesse aspecto tanto no grupo I (60%) como no grupo II (42%), sendo a maior
ocorrência relacionada à alteração horizontal, em aproximadamente 20% em
ambos os grupos. Nesse tipo de alteração, podem ser encontrados o trespasse
horizontal aumentado e a mordida cruzada anterior (LANGLADE, 1995,
HENRIKSON; EKBERG; NILNER, 1997, FERREIRA, 2004, BERRETIN-FELIX;
JORGE; GENARO, 2004). Em menor ocorrência foi observada alteração
vertical anterior, como a mordida aberta anterior e a sobremordida; a alteração
transversal, como a mordida cruzada posterior; bem como os tipos combinados
de alteração, tanto horizontal quanto vertical e transversal.
Faz-se necessário considerar o tipo de alteração da relação dentária,
uma vez que esta determina a adaptação funcional (GUABA, et al., 1998,
CORRÊA, 1999, TOMITA; BIJELLA; FRANCO, 2000, WARREN, 2001,
YAMASHITA; HATCH; RUCH, 1999, YASHIRO; TAKADA, 1999,
MONGUILHOTT, 2003, FREITAS, GREGIO, PEREIRA, 2004, FARIA, 2005),
como a interposição anterior da língua durante a fala e deglutição, a postura
habitual dos lábios e da língua alteradas, a disfunção mastigatória, a respiração
oral, dentre outras (HALE; KELLUM; BISHOP, 1998, JUNQUEIRA, 1992,
TESSITORI; CRESPO, 2002, CHENG et al., 2002, FELÍCIO, 2003b).
No estudo de MACIEL; LEITE, 2005, as maiores ocorrências de
alteração relacionaram-se ao trespasse horizontal aumentado, mordida aberta
anterior e sobremordida, sendo as menores ocorrências de mordida cruzada
posterior bilateral e mordida cruzada anterior. Os resultados mostraram
associação entre mordida aberta anterior e interposição de língua durante a
deglutição, mas não com a articulação da fala. Além disso, as alterações na
respiração, na postura habitual da língua, a interposição lingual durante a
deglutição, bem como a hiperfunção da muscular mentual na tentativa de
Discussão
54
selamento labial foram observadas, principalmente, para a mordida aberta
anterior e prevalecendo para o tipo dolicofacial.
RODRIGUES et al., 2005, pesquisaram a relação entre alterações na
relação dentária e a ocorrência de respiração oral, em casos de 7 a 36 anos de
idade, que se encontravam em tratamento ortodôntico. Os resultados
mostraram que 70% dos casos apresentavam respiração oral, além de serem
verificados outros sinais que refletem a alteração respiratória, como a postura
de lábios alterada, palato ogival e estreito, alterações quanto ao estado de
contração muscular, bem como na mastigação e deglutição. Apesar da faixa
etária deste estudo diferir da amostra do presente trabalho, se considerarmos
que o sistema estomatognático busca adaptação funcional para atingir a
condição de equilíbrio, esta pode ser encontrada em qualquer faixa de idade.
No entanto, uma vez que o desempenho adequado das funções do sistema
estomatognático contribui para o crescimento craniofacial (LINDEN, 1990,
STEVENSON; ALLAIR, 1991, ANDRADE; GULO, 1993, ENLOW, 1998,
KÖHLER, 2000, DOUGLAS, 2002, FELÍCIO, 2003b, PROFFIT, 2002,
LIEBERMAN, 2004), se estas ocorrerem nesta fase, o crescimento poderá
estar comprometido.
No presente estudo, verificou-se que no grupo I havia maior ocorrência
de alteração (60%) quanto à relação dentária comparado ao grupo II (42%).
Este fato pode ser justificado pela menor faixa etária deste grupo (6 a 8 anos),
período em que ocorrem mudanças na cavidade oral devido às trocas dentárias
que se iniciam aos 6 anos de idade (COENRAZ, MOORREES, et al., 1965,
LINDEN, 1990, SOUZA-FREITAS, 1991, NEVES, 2003, CANÇADO, 2003).
Nesta fase, pode ser observada protrusão dos incisivos superiores, com
aumento do trespasse horizontal ou inclinação para lingual dos mesmos, além
de espaçamento entre os incisivos nos arcos dentários superior e inferior
(PONTES, et al., 1999, FIGUEIREDO; PARRA, 2002, ANTONINI, 2004, FARIA,
2005). Com o crescimento das bases ósseas, ocorre aumento na porção
posterior da cavidade oral com o aumento do processo alveolar, favorecendo a
irrupção dos molares (CORREA, 1999, FIGUEIREDO; PARRA, 2002, FARIA,
2005). Deste modo, a relação dentária nesta fase está mais estável.
Frente à condição estrutural, a musculatura se adaptará para a
realização das funções estomatognáticas (MACMULLEN; DULKI, 2000, NEIVA,
Discussão
55
2003, CAYLEY, 2000a, CAYLEY, 2000b, CHENG, 2002). Pode ser observado
que mais da metade das crianças avaliadas, de ambos os grupos,
apresentaram alteração quanto à postura habitual dos lábios (66% do GI e 67%
do GII). No entanto, se considerarmos apenas a relação dentária como
justificativa para este achado, este pode não ser confirmado, uma vez que
ambos os grupos apresentaram tais alterações. Assim outros aspectos também
precisam ser considerados. Um deles refere-se ao tipo facial, onde houve
maior ocorrência de tipo dolicofacial para o grupo II, o que poderia justificar as
alterações na postura dos lábios e da língua (MOTTA, 2002, BORGHI;
ROLDÃO, 2003, MACIEL; LEITE, 2005).
Além disso, um outro aspecto a ser considerado é o estado de contração
muscular e a mobilidade e motricidade das estruturas, os quais também
interferem na posição habitual dos lábios e da língua, bem como no
desempenho das funções orofaciais (JUNQUEIRA, 1997; CAMPIOTTO, 1998).
Em relação ao estado de contração muscular, os achados mostraram
diminuição desta condição para mais da metade das crianças estudadas, em
ambos os grupos, sendo pouco maior a ocorrência para o grupo I,
especialmente para bochechas, lábios e língua. Esses achados justificam as
alterações quanto à postura habitual dos lábios e língua encontrada para
ambos os grupos, uma vez que a postura habitual dessas estruturas depende,
em parte, do estado de contração do músculo (DUCAT, 2001, FELÍCIO, 2003a,
FELÍCIO, 2004). Por outro lado, nesses casos, para efetuar o selamento labial,
pode ocorrer compensação da musculatura mentual, a qual pode apresentar-se
com aumentada contração muscular (BIANCHINI, 2001, FELÍCIO, 2003). Pode
ser notado que este fato ocorreu para alguns dos casos avaliados, mas não
para todos, os quais mantiveram a postura de lábios abertos ou entreabertos,
não compensando com a musculatura mentual. Cabe lembrar que o tipo
dolicofacial pode também levar ao aumento da contração muscular do mentual,
na tentativa de promover o selamento labial, o que foi encontrado no grupo II.
A mobilidade e a motricidade foram avaliadas, verificando-se maior
ocorrência de alteração no grupo I que no grupo II no que se refere a lábios e
língua. Esse achado pode ser justificado não apenas pelo estado de contração
muscular, mas também pelo desenvolvimento das habilidades motoras com a
idade (HAGE, 1999/2000, WERTZNER, 2001). Essa alteração na condição
Discussão
56
motora também pode afetar o desempenho de funções como a mastigação, a
deglutição e a fala.
Uma importante função do sistema estomatognático refere-se à
respiração, devido ao desenvolvimento e manutenção das estruturas orofaciais,
pois, uma vez alterada, pode levar a alterações na musculatura orofacial e
prejuízo a outras funções (KRAMER, 1985, ANDRADE; GARCIA, 1998,
KRAKAUER, 2000, TOMÉ; MARCHIORI; PIMENTEL, 2000, GARRETO, 2001,
DUARTE, 2003, ANDRADE, 2005, BOTTERO; ANSANELLI; MOTTA, 2005,
LESSA, et al., 2005). No presente trabalho, pode ser verificado que esta se
apresentou alterada quanto ao modo tanto para o grupo I (62%) quanto para o
grupo II (45%). Uma vez que o grupo I apresenta maior ocorrência de alteração
quanto à relação dentária, ao estado de contração muscular e mobilidade e
motricidade, bem como na postura habitual de repouso dos lábios e da língua,
os achados quanto à alteração respiratória no grupo I podem ser justificados
(SCHINESTSCK, 1996, JUNQUEIRA, 1997, SCHIEVANO; RONTANI; BERZIN;
1999, KAWAMURA et al., 2003, DUARTE, 2003). Além disso, há que se
considerar, ainda, as condições ambientais da região, que se apresenta com
ruas sem pavimentação e também com pouca infra-estrutura no que se refere
aos cuidados com a saúde em geral.
A alteração no modo respiratório pode ter vários agentes etiológicos,
como alterações morfológicas, estado de contração muscular ou doenças de
vias aéreas superiores (rinites, asma ou sinusite), sendo necessária a
intervenção multidisciplinar, principalmente do otorrinolaringologista, para
definir o diagnóstico e a conduta (HALE; KELLUM; BISHOP, 1998, TOMITA;
BIJELLA; FRANCO, 2000). Porém, tanto o município de Monte Negro quanto a
região apresentam poucos profissionais atendendo a população, o que torna
preocupante o desenvolvimento global da criança.
Quanto ao tipo respiratório, observou-se maior ocorrência de
adequação, sendo que o tipo respiratório médio apresentou maior ocorrência,
com menor ocorrência o inferior, não havendo crianças com tipo respiratório
completo. Esse achado encontra respaldo na literatura (BEHLAU et al., 2001),
embora alguns autores (TOBIN et al., 1983a, TOBIN, et al.,1983b,
HERSHENSON et al., 1990, PAPASTAMELOS et al., 1995, VERCHAKELEN;
DEMEDTS, 1995, RAGNARSDOTTIR; KRISTINSDOTTIR, 2000, MAYER et al.,
Discussão
57
2003) não determinem um tipo respiratório predominante para a faixa etária
estudada.
Em relação aos resultados obtidos quanto à função mastigatória, esta se
apresentou pouco alterada, nos dois grupos, na maioria dos aspectos avaliados
(apreensão, postura labial, tipo e tempo mastigatório). O único aspecto em que
prevaleceu alteração (GI com 79% e GII com 61%) foi a formação do bolo
alimentar, o que pode ser justificado pelas alterações do estado de contração
muscular e mobilidade e motricidade encontradas nesta amostra avaliada
(MOTTA, 2002, SCHINEIDER; SENGER, 2001). Percebe-se, ainda, que, no
que diz respeito à apreensão do alimento, foram identificadas apenas
alterações no GI (17%), caracterizadas por apreensão lateral, o que pode ser
explicado, em alguns casos, pelo período de transição dos dentes (troca dos
incisivos centrais) e, também, pelo estado de conservação dos mesmos,
inadequado em 49% das crianças (LINDEN, 1990, PONTES et al., 1999).
Quanto ao tipo mastigatório, este pode apresentar-se alterado diante de
alterações na relação dentária (CORRUCCNI; HENERSON; KAUL, 1985,
LAINE et al., 1992, TAKADA; MIYAWAKI, 1994, TAY, 1994, MANDETTA, 1994,
BIANCHINI, 1998, SILVEIRA; GOLDENBERG, 2001, CATTONI, 2004). Além
disso, tanto o tipo mastigatório quanto o tempo mastigatório também podem
sofrer influência do estado de conservação dos dentes, somado à perda
precoce dos dentes da região posterior, o que pode justificar as alterações
encontradas nos dois grupos avaliados (LINDEN, 1990, MANDETTA, 1994,
MARCHESAN, 2004, FELÍCIO, 2004). A postura de lábios, durante a
mastigação, identificada como às vezes aberta em 28% dos casos, pode ser
justificada pela diminuição do estado de contração muscular dos lábios, bem
como devido à respiração oral ou oronasal (TOMÉ; MARCHIORI; PIMENTEL,
2000, NETTO, 2003, DUARTE, 2003, TORO, 2006). Ainda em relação à
mastigação, um aspecto a ser considerado refere-se ao tipo de dieta (TOMÉ;
MARCHIORI; PIMENTEL, 2000, LIEBERMAM, 2004), que contribui para o
desenvolvimento da atividade do músculo masseter, tendo sido observado nas
crianças avaliadas, pouca ocorrência de diminuição do estado de contração
muscular, justificada pelo tipo de dieta, a qual contem todos os tipos de
consistência alimentar.
Discussão
58
No que se refere à deglutição, os dois grupos mostraram grande
ocorrência de alteração, sendo esta maior para o grupo I, caracterizada pela
participação excessiva da musculatura orbicular e mentual, presença de
resíduos após a deglutição, bem como de interposição anterior da língua, além
de pressionamento lingual. Estes resultados concordam com os achados
quanto à relação dentária, ao estado de contração muscular, a postura habitual
dos lábios e da língua, a mobilidade e motricidade, além da respiração e
mastigação, uma vez que o sistema estomatognático trabalha em sincronia e,
diante de uma função alterada, outras funções também estarão alteradas ou
adaptadas à condição estrutural (KRAMER, 1985, BROWN, 1996, TOMÉ et al.,
1997, PENG, et al., 2003, KIKYO; SAITO; ISHIKAWA, 1999, KHINDA; GREWL,
1999, GRANVILLE-GARCIA et al., 2000, FUKUMITSU; OHNO; OHNO, 2003,
NETTO, 2003, BERTOLINI et al., 2003, KAMAMURA, 2003, CATTONI, 2004,
PENG, 2004, FUJIKI, 2004, FRASER, 2006).
As alterações na fala, analisadas quanto aos aspectos fonéticos, foram
presentes nos dois grupos, sendo em maior ocorrência no grupo I, destacando-
se a projeção da língua e os desvios mandibulares. Os resultados quanto à
troca do ponto articulatório e projeção de língua podem estar relacionados às
alterações nas relações dentárias observadas, visto que o grupo I encontra-se
em fase de troca dentária, principalmente, na região anterior (JOSELL, 1995,
PEREIRA; SILVA; CECHELLA, 1998, HALLE; KELLUM; BISHOP, 1998,
MARCHESAN, 2004).
Os desvios mandibulares também podem ser justificados tanto pelas
alterações nas relações dentárias como pelos achados de mobilidade e
motricidade mandibular, onde foram observados desvios de trajetória e ruídos
na articulação temporomandibular durante a avaliação (BIANCHINI, 2001,
FELÍCIO, 2004). Além disso, também foi observado ceceio anterior nos dois
grupos, com ocorrência similar entre os mesmos, discordando dos achados de
PEREIRA et al., 2003, que referem que a ocorrência deste diminui com a
idade. No entanto, esse autor não atribuiu a presença do ceceio apenas à
relação dentária, mas também a outros aspectos, como a presença de hábitos
orais e alteração respiratória, destacando a importância do estado de contração
muscular, o que está de acordo com os achados do presente estudo. Outros
autores como PENTEADO; ALMEIDA; LEITE, 1995, PEREIRA; SILVA;
Discussão
59
CECHELLA, 1998, TOMÈ et al.,1998, KHINDA; GREWAL, 1999; SANTOS et
al., 2000, FELÍCIO et al., 2003b, FRIAS et al., 2004, corroboram os estudos de
PEREIRA et al., 2003 e aos achados do presente estudo.
No que se refere ao tipo articulatório durante a fala, também investigado
neste trabalho, este mostrou-se adequado para a maioria das crianças. No
entanto, algumas das crianças apresentaram articulação mais fechada e outras
articulação pouco imprecisa. Este achado pode ser justificado pela situação de
avaliação em que se encontravam as crianças, criando uma situação diferente
da habitual e que pode gerar constrangimento, levando a esse padrão
articulatório. Em relação à imprecisão articulatório, esta pode ser atribuída às
alterações encontradas quanto ao estado de contração muscular, bem como
quanto à mobilidade e motricidade dos lábios e da língua, o que encontrava-se
alterado para a maioria das crianças avaliadas.
Outras alterações da fala, como a presença de simplificações
fonológicas, também foram encontradas nos dois grupos, porém com
ocorrência menor quando comparadas às alterações fonéticas. Comparando-se
os dois grupos, as simplificações, embora de ocorrência baixa, foram maiores
para o grupo I, apesar de não serem mais esperadas para essas faixas de
idade estudadas no presente trabalho (ACOSTA, 2003, LAMPRECHT et al.,
2004).
WERTZNER, 2001, refere-se à idade de 7 anos, como fase final para a
estabilização de sons mais complexos, como arquifonemas e grupos
consonantais, mas tal fato não justifica os tipos de alterações fonológicas
encontradas em maior ocorrência no grupo I, sendo estas a dessonorização
(10%), a redução (6%) e omissão (4%), e, para o grupo II, maior ocorrência de
semivocalizações (11%), seguido de redução (5%) e substituição do grupo
consonantal (5%), lembrando, ainda, que uma mesma criança poderia
apresentar mais de um tipo de simplificação. Essas simplificações podem
ocorrer devido à imaturidade articulatória, perceptual e do sistema nervoso
(INGRAN, 1976). A aquisição do inventário fonético e das regras fonológicas
ocorre de forma gradativa, (YAVAS, 1991, STOEL-GRAMMON; DUNN;1995,
ELBERT; GIERUT, 1991; PORTER; HODSON, 2001) onde ocorrem processos
de simplificações durante a aquisição da fala até que se organizem as regras
fonológicas (DINNSEN; BARLOW, 1998, NOBRE;DE-VITTO, 2005).
Discussão
60
Para os dois grupos, de acordo com as idades seria esperado
estabilidade do sistema fonológico, favorecendo a comunicação, o convívio
social e o bom rendimento escolar. (WERTZNER, 2001, MOTA, 2001,
LAMPRECHT et al., 2004, WERTZNER, 2004, GIERT, 2006), bem como a
habilidade de análise, síntese, rima e aliteração, desenvolvendo a consciência
fonológica e o código escrito (ADMS et al., 2006).
Quanto à voz, verificou-se, em relação ao tempo máximo fonatório para
as três vogais estudadas que, a maioria das crianças de ambos os grupos,
apresentaram valores esperados para a idade, encontrando-se ao redor de 9
segundos para o grupo I e 12 segundos para o grupos II (FINNEGAN, 1985;
ROCKENBACH; FEIJÓ, 2000). No entanto, observou-se a ocorrência de
valores abaixo do esperado para ambos os grupos, que podem ser justificados,
em parte, pelos achados quanto ao tipo respiratório, que se apresentou
superior em pouco menos da metade das crianças, onde ocorre participação
excessiva dos músculos acessórios da respiração, resultando em tensão
excessiva da faringe e suprimento impróprio do ar (BEHLAU et al., 2001,
ZEMLIN, 2002, LE HUCHE; ALLALI, 2005).
Resultados semelhantes foram observados para a relação s/z em ambos
os grupos, onde a maioria das crianças apresentou essa relação próxima à 1
segundo (GAMBOA, 1995; BEHLAU et al., 2001). Foram encontrados, para os
dois grupos, valores abaixo de 0,8 segundos, indicando hiperconstrição das
pregas vocais à fonação e, em menor ocorrência, valores acima de 1,2
segundos, indicando falta de coaptação das pregas vocais durante a fonação
(GAMBOA, 1995; BEHLAU et al., 2001).
Em relação à qualidade vocal, à ressonância e à coordenação
pneumofonoarticulatória, pode ser verificado que em ambos os grupos, a
maioria das crianças apresentou adequação para esses aspectos. A qualidade
vocal (G - grau global de disfonia) (HIRANO, 1981) apresentou maior índice de
alteração, variando de 32% para o Grupo I a 22% no Grupo II. Esses achados
corroboram com o estudo de SIMÕES et al., 2002, que investigou a ocorrência
de alteração vocal em crianças de uma creche, obtendo como resultado 23,6%
de alteração vocal. As alterações apresentadas podem estar relacionadas às
alterações de outras funções como deglutição, mastigação e, principalmente, a
respiração, encontradas em nossos achados e que podem fazer parte dos
Discussão
61
quadros de disfonia (FREITAS; WECKX; PONTES, 2000, VIOLA, 2001, PAES,
2005).
Com a finalização deste trabalho, pode-se verificar que os objetivos
foram alcançados, uma vez que a amostra foi caracterizada quanto aos
aspectos miofuncionais orofaciais e vocais. Esse fato possibilita a elaboração
de programas visando à prevenção e à reabilitação dos aspectos avaliados.
Portanto, esse estudo mostrou-se fundamental para a continuidade das ações
propostas pela Faculdade de Odontologia de Bauru relacionada à área de
Motricidade Orofacial.
Um aspecto de merece ser considerado, refere-se ao período de
transição dentária em se encontravam as crianças avaliadas, sendo necessário
o acompanhamento das mesmas, a fim de se verificar os fatores que podem
interferir no crescimento e desenvolvimento craniofacial da criança.
A partir dos resultados observa-se a importância de projetos que atuem
principalmente quanto às funções de respiração e deglutição, com orientações
aos pais e professores, bem como às próprias crianças, formações de
pequenos grupos para terapias intensivas e acompanhamento periódico dos
casos, bem como o auxilio de outros profissionais, visando à atuação
multidisciplinar.
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A partir das avaliações e análises realizadas verificaram-se as seguintes
características miofuncionais orofaciais e vocais nas crianças:
Tipo mesofacial com pouca ocorrência de tipo dolicofacial;
Relação dentária alterada para aproximadamente metade da amostra, com
maior ocorrência de alteração horizontal;
Postura habitual alterada para lábios e língua para a maioria das crianças;
Estado de contração muscular, para a maioria da amostra, diminuído quanto
a bochechas, lábios e língua, e para menos da metade da amostra, diminuído
para masseter e aumentado para mentual em mais da metade das crianças
mais velhas, e em 1/3 das crianças mais novas;
Mobilidade e Motricidade alterada para lábios e língua em metade das
crianças mais novas, com menor ocorrência para as crianças mais velhas;
alterada também quanto à mandíbula para menos da metade das crianças
avaliadas e preservada para o véu palatino;
Respiração alterada quanto ao modo para aproximadamente metade da
amostra estudada, com maior ocorrência para as crianças mais novas, e
também alterada quanto ao tipo em menos da metade da amostra, sendo
maior a ocorrência para as crianças mais novas;
Mastigação alterada quanto à formação do bolo alimentar para a maioria das
crianças avaliadas, além de pouca ocorrência de alteração quanto à
apreensão do alimento, postura labial, tipo e tempo mastigatórios;
Deglutição alterada para a maioria dos casos, caracterizada por interposição
lingual, participação de musculatura orbicular e de mentual e presença de
resíduos após a deglutição, e pressionamento lingual apenas nas crianças
mais velhas;
Fala alterada quanto ao aspecto fonético para mais da metade das crianças
mais novas e para menos da metade das crianças mais velhas, pouca
alteração quanto ao aspecto fonológico e tipo articulatório, sendo pouco
maior para as crianças mais novas;
Voz com tempo máximo fonatório, relação s/z e qualidade vocal alterados
para menos da metade da amostra; com pouca ocorrência de alteração
quanto à ressonância e coordenação pneumofonoarticulatória.
Conclusão
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Anexos
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Anexo 1 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Bauru/USP
Anexos
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Anexos
71
Anexo 2 – Carta de Autorização
Anexos
72
Anexo 3 - Carta de informação ao paciente
Anexos
73
Anexo 4 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anexos
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Anexos
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142. ZEMLIN, W. R. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia
. 4ª
ed. Porto Alegre: Artes Medicas, 2002. p. 624.
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Abstract
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The accomplishment of the orofacial functions is fundamental to promote
craniofacial’s balance and development, when accomplished correctly.
Thus, myofunctional disturbs can intervene negative with the craniofacial
development, also reflecting in the psychosocial development of the child.
The objective of this work was to characterize the orofacial and vocal
myofunctional aspects of the children of the city of Monte Negro/RO. Respecting
the ethical aspects, 83 school children were evaluated and divided in groups in
accordance with the age: GI (47 children between 6 and 8 years) and GII (36
children between 9 and 11 years).
We verified in the orofacial myofunctional evaluation the following aspects:
face type and dental habits; habitual position of lip and language; state of muscular
contraction of masseter, cheek, lip, language and mentual; mobility/motricity of lips,
tong, jaw and palatal veil; beyond breathing, chew, deglutition, speech and voice.
We used movie recordings and recording in MD for the collection of the data.
Mesofacial and dolichofacial types were observed; alteration in the dental
relation, with bigger occurrence in the GI, characterized mainly for horizontal
alteration; great occurrence of alteration in the lip and tong position, as well as in
the state of muscular contraction, being diminished for cheek, lip and language and
increased to masseter and mentual; difficulty in the lip and tong mobility, and little
alteration in the mandible mobility; more than the half of the GI showed modified
respiratory way and less of the half in the GII, with little alteration in the respiratory
type in the two groups; little occurrence of alteration in the chew, except in the
formation of the alimentary bolus, observed in more than the half of the sample;
great occurrence of alteration in the deglutition, but a little bigger in the GI; phonetic
alteration of speech was also present in more than the half of the GI and less in the
GII, with little speech alteration in the articulator type; e, little occurrence of vocal
alterations.
Thus, in view of the occurrence of myofunctional alterations in the studied
sample, the promotion of action for the adequacy of the modified functions
becomes necessary for the good development of the children of the city of Monte
Negro/RO.
Key Words: breathing, chewing, deglutition, speech, voice.
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