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Vanessa Sabino de Freitas
Bauru
2006
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontolo
g
ia de Bauru, da Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Fonoaudiolo
g
ia, área de
concentração Fonoaudiologia
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Vanessa Sabino de Freitas
Bauru
2006
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontolo
g
ia de Bauru, da Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em
Fonoaudiolo
g
ia, área de concentração
Fonoaudiologia
Orientadora: Profª Drª Kátia de Freitas
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i
Freitas, Vanessa Sabino de
F884e Especificidade e taxa de falso-positivo em três
protocolos de triagem auditiva neonatal / Vanessa
Sabino de Freitas. -- Bauru, 2006.
103 p. : il. ; 31 cm.
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de
Odontologia de Bauru . Universidade de São Paulo.
Orientador: Profª Drª Kátia de Freitas Alvarenga
Autorizo, exclusivamente pra fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos
fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
Comitê de Ética da FOB-USP
Protocolo n.º: 113/2005
Data: 26/10/2005
ii
DADOS CURRICULARES
Vanessa Sabino de Freitas
22 de Janeiro de 1981
FILIAÇÃO
2000-2003
2001-2003
2003
2003
2003
2005-2006
Nascimento, Uberaba-MG.
José Carlos Sabino de Freitas
Creusa Vaz Sabino de Freitas
Curso de Graduação em Fonoaudiologia
– Faculdade de Odontologia de Bauru,
USP – Bauru-SP.
Membro da Comissão Organizadora da
Jornada Fonoaudiológica da Faculdade
de Odontologia de Bauru, USP.
Prêmio de Fisiologia “Prof. Dr. Antônio
Gabriel Atta”
Prêmio “Prof. Dr. João Adolfo Caldas
Navarro”
Prêmio “Melhor aluno da 11ª Turma de
Fonoaudiologia”
Curso de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia, Mestrado, Faculdade
de Odontologia de Bauru, SP.
iii
Não importa o tamanho dos nossos
obstáculos, mas o tamanho da motivação
que temos para superá-los.
A
u
g
usto Cur
y
iv
AGRADECIMENTOS
v
Aos meus pais, CREUSA e JOSÉ CARLOS, pela confiança e carinho ao longo
de toda a minha caminhada. Vocês são muito importantes na minha vida!
À minha irmã, ANA KEILA, pelo companheirismo,
pela sua presença e apoio em todos os momentos da minha vida.
Ao meu namorado, LUIZ GUSTAVO, por ser paciente nos momentos difíceis,
por compreender a minha ausência, pelo apoio e carinho expressos mesmo
que em um olhar, em um silêncio ou na espera. É maravilhoso estar ao seu
lado e poder contar com seu carinho e amor.
vi
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Bauru, referencial em Educação e grande
responsável por me propiciar um ensino de qualidade durante toda a minha
formação profissional.
À Profª Drª Maria Cecília Bevilacqua, chefe do Departamento de
Fonoaudiologia da FOB-USP, pelo seu engajamento pela Fonoaudiologia e
pelas sugestões no Exame de Qualificação.
À Dra. Maria Inês Pegoraro-Krook, coordenadora do Programa de Pós
Graduação em Fonoaudiologia pela dedicação ao Programa, sempre visando o
aperfeiçoamento do curso de mestrado da FOB-USP.
À Maternidade Santa Isabel, pela parceria no Programa de Saúde Auditiva no
Recém-nascido.
À Widex, por ceder o equipamento pelo tempo necessário, tornando possível a
realização deste estudo.
À Profª Drª Kátia de Freitas Alvarenga, pelo incentivo e confiança depositada.
Agradeço pelo apoio profissional e pessoal que a fez ser mais que minha
orientadora. Espero poder continuar essa parceria por muito tempo!
À XI Turma de Fonoaudiologia, única e inesquecível! Obrigada pela rica
convivência, pelas alegrias e tristezas, enfim, por todas as experiências
compartilhadas. Todos vocês, cada um a seu modo, contribuíram para minha
formação pessoal e profissional.
Às amigas e companheiras Priscila, Raquel, Marina, Lia e Dáphine, pelo apoio
nos momentos difíceis e pelas horas de descontração que passamos juntas.
Aprendi muito com todas vocês. Vocês estarão sempre nos meus pensamentos
e no meu coração.
vii
Às novas amizades adquiridas durante o curso de Mestrado, especialmente à
Gabriela, Pricila, Jéssika e Marisa, que me apoiaram nos momentos mais
difíceis da minha coleta de dados. Obrigada pelo carinho e pela preciosa ajuda.
À I Turma de Mestrado em Fonoaudiologia da FOB-USP, Mariana, Simone,
Dáphine, Maria Cecília, Isabel, Luciana Silva, Ana Dolores, Josilene, Daniela e
Luciana Biral. Foi muito importante conhecer, conviver e aprender com cada
uma de vocês.
Às fonoaudiólogas da Clínica de Audiologia Infantil, Tatiana Garcia, Luzia,
Vivian, Tatiana Mendes, Pricila, Jéssika, Marisa, Josilene, Ana Dolores e Drª
Kátia Alvarenga pela rica troca de experiências, pelo apoio e também pelos
bons momentos que passamos juntas.
Ao Ricardo (Napão) pela amizade e ajuda em diversos momentos importantes
desse estudo.
Ao Prof. Dr. Adriano Yacubian Fernandes, pela amizade e pelos ensinamentos
que me foram de grande valia tanto na área profissional, quanto pessoal,
especialmente pela “Teoria dos 50%”.
À Profª Drª Andréa Cintra Lopes, pela doçura e pelo carinho que demonstra por
mim desde a minha graduação. Obrigada, ainda, pela sua presença e
sugestões no Exame de Qualificação.
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela ajuda na análise estatística e
disponibilidade nos vários momentos de dúvidas.
Aos demais professores do Departamento de Fonoaudiologia da FOB-USP,
peças chaves na minha formação tanto técnica, científica, quanto profissional.
Aos funcionários do Departamento e da Clínica de Fonoaudiologia da FOB-
USP, sempre prontos a auxiliar e facilitar o nosso cotidiano.
viii
Ao Setor de Telefonia e Eletro-Eletrônica da PCAB, pelo auxílio técnico e boa
vontade, que contribuíram com o estudo.
Ao serviço de Biblioteca e documentação da FOB-USP, pela atenção
dispensada e dedicação em prol dos trabalhos de pós-graduação.
Aos familiares das crianças, que colaboraram para a realização deste estudo.
À CAPES, pelo suporte financeiro.
À todos os demais, que de alguma forma, contribuíram com o desenvolvimento
deste trabalho e com minha formação, meus mais sinceros agradecimentos.
MUITO OBRIGADA!
ix
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS..................................................................................... x
LISTA DE FIGURAS..................................................................................... xi
LISTA DE ABREVIATURAS......................................................................... xii
RESUMO...................................................................................................... xiii
1 - INTRODUÇÃO........................................................................................ 3
2 - REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 7
3 - OBJETIVO............................................................................................... 43
4 - MATERIAL E MÉTODO.......................................................................... 47
4.1 - Seleção da casuística........................................................................... 47
4.1.1 - Casuística.......................................................................................... 48
4.2 - Metodologia.......................................................................................... 48
4.2.1 - Protocolo para análise dos indicadores de risco............................... 48
4.2.2 - Procedimentos................................................................................... 48
4.3 - Metodologia.......................................................................................... 50
4.3.1 - Tempo necessário para a realização dos procedimentos................. 53
4.3.2 - Protocolos analisados....................................................................... 53
4.4 - Estimativa da taxa de falso-positivo e da especificidade..................... 53
4.5 - Forma de análise dos resultados......................................................... 54
5 - RESULTADOS........................................................................................ 59
5.1 - Idade de realização da triagem auditiva-teste...................................... 60
5.2 - Nível de concordância entre os procedimentos................................... 61
5.3 - Comparação da triagem auditiva realizada em uma etapa ou por
meio dos protocolos 1 e 2............................................................................. 62
5.4 - Comparação entre os protocolos......................................................... 63
5.5 - Tempo de realização dos procedimentos............................................. 63
6 - DISCUSSÃO........................................................................................... 67
7 - CONCLUSÕES....................................................................................... 79
ANEXOS....................................................................................................... 83
REFERÊNCIAS............................................................................................ 97
ABSTRACT................................................................................................... 103
x
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Resultados da triagem auditiva-teste e reteste com
diferentes procedimentos......................................................... 60
TABELA 2 - Resultado do teste t de Student para comparação entre a
idade (tempo de vida em horas) no momento da realização
da triagem-teste e o resultado das Emissões otoacústicas
evocadas transientes e Potenciais evocados auditivos de
tronco encefálico automático.................................................... 61
TABELA 3 - Análise da concordância dos resultados da triagem auditiva-
teste para os procedimentos Emissões otoacústicas
evocadas transientes e Potenciais evocados auditivos de
tronco encefálico automático, em 200 recém-nascidos........... 61
TABELA 4 - Taxa de falso-positivo e especificidade da triagem auditiva
em uma etapa e dos protocolos 1 e 2, utilizando como
procedimentos as Emissões otoacústicas evocadas
transientes e os Potenciais evocados auditivos de tronco
encefálico automático...............................................................
62
TABELA 5 - Resultado do teste qui-quadrado para comparação entre a
taxa de encaminhamento da triagem auditiva em uma etapa
e dos protocolos 1 e 2 para os procedimentos Emissões
otoacústicas evocadas transientes e Potenciais evocados
auditivos de tronco encefálico automático............................... 62
TABELA 6 -
Taxa de falso-positivo e especificidade dos protocolos
estudados.................................................................................
63
TABELA 7 - Resultado do teste qui-quadrado para comparação entre as
taxas de encaminhamento dos três protocolos estudados...... 63
TABELA 8 - Resultado do teste t pareado para comparação entre o
tempo (em minutos) de realização da triagem-teste dos dois
procedimentos estudados........................................................ 64
xi
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Quadro com descrição dos equipamentos, parâmetros e
critérios de passa utilizados pelos autores apresentados na
revisão de literatura.................................................................. 32
FIGURA 2 - Fluxograma representativo da metodologia do estudo............ 52
FIGURA 3 - Possíveis resultados da triagem auditiva................................. 54
FIGURA 4 - Caracterização da casuística quanto ao sexo e presença de
indicadores de risco (n=200).................................................... 59
FIGURA 5 - Descrição das vantagens e desvantagens dos protocolos
utilizados no estudo................................................................. 75
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
ARC – Auditory Response Cradle
dB – decibel
dBNA – decibel nível de audição
dBNPS – decibel nível de pressão sonora
dBnHL – decibel normal hearing level
EOAe – Emissões otoacústicas evocadas
EOAet – Emissões otoacústicas evocadas transientes
EOA-DP – Emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção
FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
GM – Gabinete do Ministro
HIV - Human immunodeficiency vírus
Hz – Hertz
JCIH – Joint Commitee of Infant Hearing
kHz – quilohertz
MAE – meato acústico externo
MS – Ministério da Saúde
ms – milisegundo
PEATE - Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico
PEATEa – Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático
POVR – Point Optimized Variance Ratio
RN – recém-nascido
SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
TAN – Triagem auditiva neonatal
TANU – Triagem auditiva neonatal universal
UTI – Unidade de terapia intensiva
Ω - ohms
xiii
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi estimar a especificidade e taxa de
falso-positivo de protocolos de triagem auditiva neonatal (TAN), realizados com
os procedimentos emissões otoacústicas evocadas transientes-módulo triagem
(EOAet) e potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático
(PEATEa), de forma isolada ou combinada, aplicados em uma ou duas etapas.
Participaram deste estudo 200 recém-nascidos, selecionados aleatoriamente,
submetidos à triagem auditiva, no período entre Março/2006 e Julho/2006. A
estimativa da taxa de falso-positivo e da especificidade foi realizada com a TAN
em uma etapa e com três protocolos: protocolo 1, TAN realizada em duas
etapas com EOAet; protocolo 2, TAN realizada em duas etapas com PEATEa;
e protocolo 3, TAN realizada em uma etapa com dois procedimentos - teste
com EOAet seguido de reteste com PEATEa para os recém-nascidos que não
passaram no primeiro procedimento. Os resultados mostraram alta taxa de
falso-positivo na triagem auditiva realizada em uma etapa para ambos os
procedimentos. Apesar de não ter havido diferença estatisticamente
significante quando comparadas as taxas de encaminhamento para diagnóstico
audiológico obtidos nos protocolos com EOAet e com PEATEa, o protocolo
com EOAet encaminhou 4 vezes mais recém-nascidos. O protocolo com EOAet
e PEATEa apresentou a maior taxa de encaminhamento (6%), com diferença
estatisticamente significante ao ser comparado com os protocolos 1 (EOAet) e
2 (PEATEa). Concluiu-se que a triagem auditiva neonatal deve ser realizada
em duas etapas (teste-reteste), a fim de reduzir a taxa de falso-positivo e de
encaminhamento, aumentando a especificidade; a taxa de falso-positivo e
conseqüentemente a especificidade foram melhores no protocolo com
PEATEa, seguido dos protocolos com EOAet e com EOAet e PEATEa.
Palavras-chave: Triagem neonatal. Testes auditivos. Emissões otoacústicas.
Potenciais evocados auditivos
1 - INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
_____________________________________________________________________________
3
1 - INTRODUÇÃO
A triagem auditiva neonatal, quando inserida em um Programa de
Saúde Auditiva Neonatal, possibilita identificar a deficiência auditiva nos
primeiros meses de vida, e conseqüentemente, realizar o diagnóstico e a
intervenção em um período crítico para o desenvolvimento de fala e linguagem.
Dentre os procedimentos disponíveis para a triagem auditiva
neonatal, os dois mais comumente utilizados são as emissões otoacústicas
evocadas transientes (EOAet) e os potenciais evocados auditivos do tronco
encefálico automático (PEATEa), que podem ser aplicados isoladamente ou de
forma combinada. O conhecimento da validade destes procedimentos
(sensibilidade, especificidade, taxas de falso-negativo e de falso-positivo) é
fundamental, visto que a meta dos programas de triagem auditiva neonatal é
identificar todos os recém-nascidos
*
com deficiência auditiva, com um custo
aceitável. Nesta perspectiva, os protocolos de triagem auditiva neonatal devem
visar a menor ocorrência de resultados falso-positivos possível, visto que os
mesmos levam a um aumento no custo final do programa, devido aos
encaminhamentos desnecessários para a realização de procedimentos
específicos de avaliação audiológica com profissionais especializados, o que
pode tornar o programa inviável. Cabe ressaltar que, as conseqüências
negativas na dinâmica familiar de um recém-nascido que não passou na
triagem auditiva e possui audição normal não podem ser apresentadas em
valores monetários.
No Brasil, o procedimento mais utilizado nos programas de triagem
auditiva neonatal são as EOAet. As Portarias GM/MS nº 2073
30
de setembro de
2004, SAS/MS nº 587
31
e 589
32
de outubro de 2004 permitiram um grande
avanço à intervenção precoce, pois facilitaram o acesso aos centros de
referência em diagnóstico e intervenção com a doação dos aparelhos de
amplificação sonora individual associada à terapia fonoaudiológica. Porém,
ainda não há diretrizes para implantação destes programas de saúde auditiva
neonatal.
*
De acordo com o Descritores em Ciências da Saúde o termo recém-nascido deve ser utilizado
para uma criança no primeiro mês após o nascimento
INTRODUÇÃO
_____________________________________________________________________________
4
Neste contexto, definiu-se por realizar um estudo para estimar
valores de especificidade e de falso-positivo para diferentes protocolos de
triagem auditiva neonatal a fim de fornecer subsídios para que os profissionais
que atuam na área possam implantar seus programas com mais critério.
2 - REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA
_____________________________________________________________________________
7
2 - REVISÃO DE LITERATURA
CHEN et al.
3
, 1996, avaliaram 260 recém-nascidos de risco, do
Veterans General Hospital de Taipei, no período de janeiro de 1993 e janeiro
de 1995, por meio de triagem auditiva-teste com o PEATEa (equipamento Algo-
1). Os 38 recém-nascidos que não passaram na triagem auditiva-teste foram
retestados com o PEATE convencional por condução aérea, cujo equipamento
utilizado foi Amplaid MK-15. Quando não foi obtido o resultado passa no teste e
reteste, os recém-nascidos foram retestados com três ou quatro meses e
depois acompanhados com um ano de idade, recebendo o diagnóstico
audiológico que incluiu a pesquisa do limiar eletrofisiológico por condução
aérea e óssea. Para testar possíveis falso-negativos do PEATEa, um total de
22 recém-nascidos que passaram na triagem auditiva-teste também realizaram
o reteste com PEATE. Assim, 60 recém-nascidos (120 orelhas) realizaram o
reteste com PEATE, com resultado não-passa em 37 orelhas; três orelhas
foram caracterizadas como falso-negativo e 18 como falso-positivo. Com a
utilização do PEATE como gold standard, o Algo-1 apresentou uma
sensibilidade de 93%, especificidade de 78%, valor preditivo negativo de 95% e
valor positivo preditivo de 67%. O valor estatístico k para medir a concordância
entre o PEATEa e o PEATE convencional foi de 0,64 que mostrou uma
concordância substancial. Assim, quarenta orelhas (25 casos) que não
passaram no PEATE convencional realizaram o reteste aos três meses. A
correlação entre os resultados do diagnóstico e do acompanhamento com
PEATE foi de 74%. Esta porcentagem foi considerada baixa, o que foi atribuído
à grande ocorrência de déficits condutivos (55% dos casos). A incidência de
perda auditiva condutiva foi de 5,4% (14/260). A prevalência do déficit auditivo
neurossensorial confirmado foi de 2,3% (6/260). Dessa forma, os autores
concluíram que os resultados não foram os ideais, pois, devido à alta taxa de
encaminhamento do Algo-1, ocorreram divergências, razões pelas quais o teste
com PEATE não foi realizado logo após o PEATEa e a condição da audição
pode ter mudado. Além disso, alguns fatores técnicos como a ideal preparação
da pele e colocação dos eletrodos podem ter contribuído. Observou-se, então,
que quando o profissional foi se tornando mais experiente, a interferência
desses fatores minimizou.
REVISÃO DE LITERATURA
_____________________________________________________________________________
8
WATKIN
40
, 1996, apresentou os resultados de três anos (1992-1995)
de um programa de triagem auditiva, implantado no distrito de Waltham Forest,
em Londres, realizado em duas etapas – teste e reteste - com EOAet, cujo
equipamento utilizado foi o ILO88. A participação no reteste, quando os recém-
nascidos não passaram em apenas uma orelha, ficou a critério dos pais. O
PEATE foi realizado com o equipamento Medelec Sapphire nos recém-
nascidos que não passaram na triagem auditiva-reteste e naqueles com
indicadores de risco para deficiência auditiva. Aqueles que passaram na
triagem auditiva foram acompanhados por meio de questionários aplicados aos
pais e pelo teste de distração entre os sete e nove meses. Efetuou-se a triagem
auditiva-teste em 11606 recém-nascidos, sendo que 1527 (13%) não passaram
em ambas as orelhas e, desses, 134 (1,15%) foram encaminhados diretamente
para o diagnóstico. A média de idade para a triagem auditiva-teste, antes da
alta médica, foi de 32,7 horas (excluindo os recém-nascidos que
permaneceram na UTI) e, após a alta, foi de 7,4 semanas. Dos 1393 recém-
nascidos encaminhados para reteste, 1202 compareceram (10,35%) e 203
(1,74%) mantiveram o resultado não-passa em ambas as orelhas.
Considerando os 290 recém-nascidos avaliados com o PEATE,
correspondendo a 80% dos encaminhamentos, 23 lactentes
**
foram
identificados com perda auditiva permanente. O autor ressaltou que foi
importante realizar a triagem auditiva-teste antes da alta hospitalar,
beneficiando, assim, um grande número de recém nascidos. Porém, isso
promoveu a redução da especificidade do teste.
DOYLE et al.
10
, 1997, realizaram um estudo com o propósito de
comparar o resultado passa na triagem auditiva-teste com PEATEa e EOAet
realizada nos primeiros dias de vida. Foram triados 200 recém-nascidos (400
orelhas) saudáveis, com idade entre cinco e 120 horas, sendo excluídos do
estudo aqueles que estiveram na UTI neonatal. Metade dos recém-nascidos
foram testados primeiro com o PEATEa, utilizando o equipamento Algo, e a
outra metade com EOAet, com o equipamento ILO88. Os resultados mostraram
que 88,5% passaram no teste com o PEATEa e 79% com as EOAet. A
**
De acordo com o Descritores em Ciências da Saúde, o termo lactente deve ser utilizado para
a uma criança entre 1 e 23 meses de idade.
REVISÃO DE LITERATURA
_____________________________________________________________________________
9
porcentagem de recém-nascidos que passaram no teste das EOAet aumentou
significativamente naqueles acima de 24 horas, o que não se observou quando
o PEATEa foi analisado. A média de tempo necessária para realizar o PEATEa
foi de 24 min e, para as EOAet, foi de 13 min. Os autores observaram que,
quando o PEATEa foi realizado primeiro houve um aumento significante na
porcentagem de recém-nascidos que passaram no teste das EOAet de 73 para
84%. Isso se deve ao trabalho de perseverança do examinador, pois quando
ele obtinha um resultado passa no PEATEa, persistia até encontrar o mesmo
resultado nas EOAet. Portanto, os autores sugeriram realizar, primeiramente, a
medida de EOAet .
DOYLE et al.
11
, 1997, avaliaram a influência do vérnix no conduto
auditivo externo (CAE) e mobilidade da membrana timpânica no resultado da
triagem auditiva com PEATEa e EOAet, em 200 recém-nascidos (400 orelhas).
Para tanto, realizou-se otoscopia para verificar a presença ou ausência de
vérnix no CAE e a mobilidade da membrana timpânica. Quando o recém-
nascido apresentou vérnix no CAE e não passou nos dois testes de triagem
auditiva, ocorreu a limpeza do conduto e a repetição dos mesmos. A
porcentagem de recém-nascidos que passaram foi significativamente menor
quando os mesmos apresentavam vérnix ocluindo o CAE, tanto para o
PEATEa quanto para as EOAet, sendo mais marcante para esta última. A
porcentagem de recém-nascidos que passaram no teste foi de 88,5% para o
PEATEa e 79% para as EOAet, sendo que destes, 13% tinham vérnix ocluindo
o conduto. Dessa forma, a limpeza do conduto aumentou a porcentagem de
recém-nascidos que passaram no teste para 91,5% no PEATEa e 84% nas
EOAet. A mobilidade da membrana timpânica não pôde ser avaliada em 45
orelhas, devido à presença do vérnix ou CAE estreito. Observou-se decréscimo
na mobilidade da membrana timpânica em 9% das orelhas (32/355). Este fato
levou a um aumento significativo no número de recém-nascidos que não
passaram no PEATEa e EOAet. Os autores comentaram que há necessidade
de mais estudos para correlacionar a limpeza do CAE, com o aumento da
porcentagem de recém-nascidos que passam no teste das EOAet e PEATEa,
e, apesar dos resultados obtidos, não recomendaram introduzir esse
procedimento como parte do programa de triagem auditiva neonatal.
REVISÃO DE LITERATURA
_____________________________________________________________________________
10
LUTMAN et al.
22
, 1997, realizaram a triagem auditiva com EOAet,
teste-reteste, em 7500 recém-nascidos que permaneceram na UTI ou
apresentavam indicadores de risco específicos (história familiar de deficiência
auditiva congênita e/ou anomalias craniofaciais), em oito hospitais do Reino
Unido, entre 1988 e 1995, utilizando o equipamento Programable Otoacoustic
Emission Measurement System. Foi considerado que o recém-nascido passou
na triagem auditiva mesmo se este resultado foi obtido em apenas uma orelha,
e os demais foram encaminhados para diagnóstico audiológico em centros
audiológicos. Com base nos registros dos centros audiológicos, encontrou-se
218 lactentes com perda auditiva neurossensorial bilateral acima de 50 dBNA.
Desse total, constatou-se que 47 desses lactentes completaram a triagem
auditiva neonatal com EOAet, sendo 11 com resultado passa. Entretanto, dois
deles apresentavam história de perda auditiva adquirida, sendo descartados da
casuística, e os outros nove casos foram classificados como falso-negativos.
Assim, a sensibilidade estimada correspondeu a 80% (36/47), com intervalo de
confiança entre 65,8 a 89,3%. Ressalta-se que foram obtidos resultados de
1738 lactentes, provenientes do maior hospitais onde o estudo foi realizado e a
especificidade foi estimada em 92,1% (intervalo de confiança de 90,8 a 93,3%).
Dessa forma, os autores colocaram algumas razões para os falso-negativos:
(1) resultado incorreto do teste, e, (2) existência de perda auditiva adquirida
tardiamente; (3) perda auditiva progressiva de origem desconhecida.
McNELLIS; KLEIN
25
, 1997, estimaram a taxa inicial de passa e não-
passa do PEATE, utilizando o equipamento Intelligent Hearing Systems
SmartEP ABR e das EOAet, utilizando o equipamento ILO88. Foram
submetidos à triagem auditiva, antes da alta hospitalar, 50 recém-nascidos a
termo sem indicador de risco para deficiência auditiva. Realizou-se a triagem
auditiva-teste em recém-nascidos entre 4-24 horas de vida e, quando não foi
obtida resposta nas EOAet, retirou-se a sonda, limpando-a e inspecionou-se o
meato acústico externo (MAE). Após três medidas, se uma resposta não fosse
obtida, repetia-se o teste no dia seguinte (entre 25-40 horas de vida). Se um
novo resultado não-passa foi obtido, a conduta era encaminhar o recém-
nascido para reteste com um mês de idade. A taxa de passa inicial do PEATE
REVISÃO DE LITERATURA
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11
foi 98%, enquanto apenas 61% passaram nas EOAet. A taxa de passa nas
EOAet foi similar à do PEATE, quando o teste foi realizado entre 25-40 horas.
DOYLE et al.
12
, 1998, compararam a taxa de recém-nascidos que
passaram na triagem auditiva para dois procedimentos, PEATEa e EOAet.
Foram triados 116 recém-nascidos saudáveis, sendo excluídos do estudo
aqueles que estiveram na UTI neonatal. Todos os recém-nascidos foram
testados primeiro com as EOAet. Para o teste com PEATEa, utilizou-se o
equipamento Algo 2, que testa as duas orelhas simultaneamente e as EOAet
foram medidas com o equipamento ILO88. Observou-se que 92% dos recém-
nascidos passaram no teste com PEATEa e 57% com as EOAet. A
porcentagem de recém-nascidos que passaram no teste aumentou
significativamente nos recém-nascidos triados acima de 24 h, comparada ao
grupo com idade entre 0-24 h, tanto para PEATEa quanto para EOAet. A média
de tempo necessária para a realização do PEATEa foi de 5,7 min, e 5,2 min,
para as EOAet.
MEHL; THOMSON
26
, 1998, estimaram a aplicabilidade e precisão de
um programa de triagem auditiva neonatal universal. Utilizaram os dados
referentes à triagem auditiva em 26 hospitais do Colorado, no período
compreendido entre 1992 e 1996. Como procedimento, 19 hospitais realizavam
a triagem auditiva com PEATEa (equipamentos Algo1, Algo1E e Algo2), um
com EOA (equipamento ILO88) e seis com PEATE convencional. Todos os
recém-nascidos realizaram a triagem auditiva-teste antes da alta hospitalar,
entre três e 48 horas de vida, com a realização do reteste, quando necessário.
A triagem auditiva-teste foi realizada em 41.796 recém-nascidos, dos quais
2.709 (6,48%) não passaram, dos 1296 que realizaram o reteste e posterior
avaliação, 94 (0,22%) foram identificados com perda auditiva neurossensorial,
sendo 75 bilateral, e 32 (0,08%) com perda auditiva condutiva, sendo 14
bilateral. A taxa de falso-positivo do programa foi de 6%, mas com o
desenvolvimento da tecnologia, especialmente a segunda geração do PEATEa
(Algo 2), essa taxa passou a ser 2%, com valor preditivo positivo de, no
mínimo, 5% e, no máximo 19%. Não foram encontradas evidências de nenhum
caso de falso-negativo, portanto a sensibilidade da triagem foi,
REVISÃO DE LITERATURA
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12
aproximadamente, 100%. Os autores concluíram que a triagem auditiva
neonatal universal é praticável, benéfica e justificável, conforme demonstrado
pela incidência da perda auditiva, precisão dos testes disponíveis, habilidade
de promover identificação precoce, melhora nos resultados atribuídos à
amplificação precoce e o restabelecimento de todo o custo da triagem auditiva
em prevenção a futuros custos com intervenção.
MASON et al.
23
, 1998, realizaram a triagem auditiva, teste e o
reteste, quando possível, em 6983 recém-nascidos que permaneceram na UTI
por mais de 48 h, ou que apresentaram fatores de risco específicos (história
familiar de deficiência auditiva congênita, anomalias craniofaciais e/ou
infecções congênitas), em sete hospitais do Reino Unido, entre 1988 e 1993,
realizando o exame de PEATEa com o equipamento Nottingham ABR
Screener. Quando somente uma orelha foi submetida à triagem, o recém-
nascido recebeu resultado passa ou não-passa bilateralmente. O tempo total
para realizar a triagem auditiva em ambas as orelhas, incluindo a colocação
dos eletrodos, foi de, aproximadamente, 20 minutos em um recém-nascido
colaborador. Aqueles recém-nascidos que não passaram na triagem auditiva-
reteste foram encaminhados para diagnóstico em Centros de Saúde.
Encontrou-se, por meio dos registros desses Centros, 201 lactentes com perda
auditiva neurossensorial bilateral acima de 50 dBNA, sendo que 51 desses
menores completaram a triagem auditiva neonatal com PEATEa, e cinco
tinham passado, caracterizando-os como falso-negativos. Assim, a
sensibilidade estimada foi de 90% com intervalo de confiança entre 78 a 96%.
A especificidade, estimada em 93%, baseou-se em dados de 500 recém-
nascidos triados em dois hospitais participantes. Foram colocadas algumas
razões para os falso-negativos: (1) configuração do audiograma; (2)
interpretação incorreta do teste; (3) existência de perda auditiva adquirida
tardiamente; (4) perda auditiva progressiva de origem desconhecida.
MASON; HERRMANN
24
, 1998, relataram a experiência de cinco
anos de um programa de triagem auditiva neonatal universal, realizada no
Kaiser Permanente Medical Center em Honolulu, Hawaii, por meio do PEATEa,
com o equipamento Algo1. Os recém-nascidos saudáveis foram triados entre
REVISÃO DE LITERATURA
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13
três e 36 horas de vida e os que permaneceram na UTI neonatal, antes da alta
médica, entre dois e 90 dias. Os exames levaram em média, 15 minutos,
variando de 1 a 60 min, dependendo do estado da criança e da resposta obtida
da audição. Os recém-nascidos que não passaram na triagem auditva-teste
realizaram o reteste e aqueles que não passaram no reteste foram
encaminhados para o diagnóstico, com PEATE, antes de um mês de idade.
Assim, a triagem auditiva aconteceu em 10.372 (96,3%) recém-nascidos antes
da alta hospitalar. Desses, 9.957 (96%) passaram no teste e 415 (4%) não
passaram. A deficiência auditiva permanente bilateral confirmou-se em 15
(3,6%) lactentes, sendo 11 do tipo neurossensorial, duas mistas e duas
condutivas, de diferentes graus. A taxa de falso-positivo foi de 3,5% após a
triagem auditiva-teste e 2% para o protocolo. Aqueles recém-nascidos que não
receberam a triagem auditiva antes da alta (401 ou 3,7%) foram convocados,
comparecendo apenas 212. Desse total, 200 passaram na triagem, 11
encontravam-se em processo de avaliação e um apresentou deficiência
auditiva bilateral. Os autores recomendaram a triagem auditiva neonatal em
duas etapas, amplificação antes dos seis meses e sessões de terapia
regularmente.
MORLET et al.
33
, 1998, realizaram a triagem auditiva em recém-
nascidos de risco (n=1531), com nascimento a termo (n=268) e pré-termo
(n=1263). A triagem auditiva teste-reteste foi realizada com EOAet, modo
convencional, com o equipamento ILO92, sendo que o teste foi efetuado nos
primeiros quatro dias de vida e o reteste, uma semana depois, quando
necessário. Do total de recém-nascidos triados, 1280 (83,5%) passaram na
triagem auditiva-teste; dos 187 que realizaram o reteste, 33 passaram; dos 132
lactentes que compareceram para o diagnóstico com PEATE, 84 apresentaram
alteração no resultado. Desse total, 59 lactentes foram reavaliados, incluindo
consulta com médico ORL e constatou-se que 23 tinham audição normal, 22
continuavam em acompanhamento, devido à suspeita de deficiência auditiva, e
14 foram diagnosticados como portadores de deficiência auditiva, sendo 11
bilateral e três unilateral. O diagnóstico definitivo da deficiência auditiva
ocorreu, em média, aos 9,9 ± 4,9 meses após o nascimento (entre 4-20
meses).
REVISÃO DE LITERATURA
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14
VOHR et al.
38
, 1998, avaliaram os resultados do programa de
triagem auditiva neonatal universal, teste-reteste, com EOAet, em todos os oito
hospitais maternidade no Estado de Rhode Island, no período entre janeiro de
1993 e dezembro de 1996. Os recém-nascidos que permaneceram na UTI
neonatal foram submetidos à triagem uma semana antes da alta e os outros
que se encontravam em berçário normal, entre seis e 52 horas de vida,
utilizando-se o equipamento Analyser ILO88 (Otodynamics, Inc.). Como
conduta, os recém-nascidos que passaram na triagem auditiva-teste receberam
alta do programa e aqueles que passaram, mas possuíam indicador de risco
para deficiência auditiva, foram encaminhados para avaliação audiológica com
seis meses de idade. Os recém-nascidos que permaneceram na UTI e não
passaram na triagem auditiva-teste com EOAet realizaram PEATE; já os do
berçário normal realizaram o reteste após duas a seis semanas e, quando não
passaram, foram avaliados com PEATE. Um total de 52.962 recém-nascidos
foram submetidos à triagem auditiva: 90,3% do berçário normal e 9,7% da UTI.
Desses, encaminhou-se 5397 (10,2%) para o reteste, dos quais 677 (1,27%)
foram encaminhados para o diagnóstico. Além disso, 510 recém-nascidos
(0,96%) foram encaminhados para avaliação por apresentarem indicadores de
risco. Diagnosticou-se a deficiência auditiva permanente em 111 lactentes
(0,21%), sendo 79 casos bilaterais (71%) e 32 unilaterais (29%). A taxa de
identificação foi de 2/1000, sendo que 45% pertenciam a UTI neonatal e 55%
ao berçário normal. Cinco recém-nascidos passaram na triagem com EOAet e,
sendo, posteriormente, identificados como deficientes auditivos. Desses, dois
apresentavam Neuropatia Auditiva, dois deficiência auditiva progressiva e um
deficiência auditiva leve. Os autores reconheceram a limitação no cálculo da
sensibilidade e especificidade, uma vez que nem todos os recém-nascidos que
passaram no teste foram monitorados. Contudo, os cálculos foram realizados
partindo do princípio de que os recém-nascidos que passaram no teste eram
realmente negativos verdadeiros. Assim, a sensibilidade foi de 95% para as
duas etapas, a especificidade de 90% para a primeira etapa e de 91,8% para
as duas etapas, enquanto que o valor preditivo positivo aumentou de 2% para
16%. O valor preditivo negativo foi de 99,9% para ambas as etapas. A média
de idade de identificação passou de 8,7 meses, em 1993, para 3,5 meses, em
1996. Os autores concluíram que o programa realizado em Rhode Island
REVISÃO DE LITERATURA
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15
mostrou que o protocolo de triagem auditiva neonatal universal realizado em
duas etapas foi efetivo para triar, identificar e habilitar crianças com deficiência
auditiva permanente.
HAHN et al.
14
, 1999, compararam a praticabilidade dos
procedimentos utilizados para a triagem auditiva, EOAet e PEATEa, com
relação ao tempo do teste, conforme o equipamento utilizado. A triagem
auditiva foi realizada em uma etapa, entre dois e seis dias de vida, e os recém-
nascidos que não passaram foram encaminhados para a avaliação audiológica,
excluindo do estudo aqueles com indicadores de risco para deficiência auditiva.
Para o cálculo do tempo do teste, incluíram-se a preparação para a realização,
assim como a retirada de sonda, eletrodos e documentação dos resultados. Na
primeira parte do estudo, a triagem auditiva aconteceu em 388 recém-nascidos
com as EOAet, equipamento ILO288 e, na segunda, em 55 recém-nascidos,
utilizando medidas de EOAet combinadas com PEATEa. Realizou-se, em cada
recém-nascido, o teste inicial com EOAet e, caso a resposta não fosse obtida,
repetia-se o teste imediatamente no modo Quickscreen. Na segunda parte do
estudo, quando o recém-nascido não passou no modo Quickscreen das EOaet
realizou-se a triagem com PEATEa, utilizando os equipamentos Algo 1E (em
22 recém-nascidos) e Algo 2 (em 33 recém-nascidos). Na primeira parte, 308
(79,6%) recém-nascidos passaram no teste bilateralmente e 51 (13,2%)
unilateralmente, enquanto 28 (7,2%) não passaram. Já na segunda parte, 50
recém-nascidos (90,9%) passaram na triagem combinada com EOAet e
PEATEa, enquanto cinco (3,6%) não passaram e foram caracterizados como
falso-positivos. Após a avaliação audiológica dos lactentes encaminhados, não
foram encontrados casos de deficiência auditiva. O tempo médio total para a
realização da triagem com EOAet no modo convencional foi de 12 min e 30 s,
sendo 5 min e 30 s para coleta e 7 min para a preparação e documentação dos
resultados. Já no modo Quickscreen, o tempo gasto correspondeu a 9 min e 56
s, sendo 2 min e 56 s para coleta e 7 min para preparação e documentação
dos resultados. Enquanto que para a triagem com PEATEa, o tempo total foi de
9 min e 43 s (Algo 1E) e 8min e 26 s (Algo 2). Concluiu-se que o PEATEa não
é um procedimento que consome muito tempo, contudo, faz-se necessários
REVISÃO DE LITERATURA
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16
novos estudos para confirmação desses resultados, visto a pequena casuística
estudada.
MEYER et al.
29
, 1999, determinaram a incidência e os indicadores
de risco para deficiência auditiva, de acordo com o JCIH (1995), em um grupo
de 777 neonatos e investigaram a aplicabilidade da triagem auditiva,
considerando o tempo para realizar os procedimentos. O estudo foi realizado
em cinco hospitais da Alemanha, no período entre outubro de 1995 e novembro
de 1997. Os recém-nascidos que permaneceram na UTI neonatal foram triados
antes da alta hospitalar e os demais, entre dois e sete dias de vida, por meio
dos PEATEa em duas etapas, utilizando o equipamento Algo1-Plus. Em três
hospitais, o protocolo de triagem compreendeu também a pesquisa das EOAet.
Realizou-se a triagem auditiva-teste em 770 recém-nascidos, sendo que 62
(8,05%) deles não passaram e o resultado confirmou-se em 41 (5,3%) deles no
reteste. Considerando apenas os três hospitais que utilizaram as EOAet, as
mesmas foram mensuradas em 464 recém-nascidos. Desse total, 137 não
passaram, e apenas 17 obtiveram este resultado no PEATEa. Assumindo o
PEATEa como sendo o gold standard, as EOAet conseguiram predizer o
resultado não-passa neste procedimento com uma sensibilidade de 71% e
especificidade de 73%. O tempo médio para a triagem com PEATEa foi de 25
min, incluindo 15 min para a preparação e 10 min para o registro, comparados
com o total de 8 min para a medida com EOAet. Do total de 31 lactentes que
compareceram para a avaliação audiológica, em 18 foi confirmada a perda
auditiva severa, sendo 13 neurossensorial e cinco mistas, determinando uma
prevalência de 2,3% de deficiência auditiva permanente. Os autores
enfatizaram a necessidade de triar todos os recém-nascidos e não somente
aqueles que permanecem na UTI neonatal, visto que um grande número de
recém-nascidos com deficiência auditiva familiar, malformações craniofaciais e
desordens sindrômicas não necessita de cuidados intensivos.
SMYTH et al.
36
, 1999, relataram os achados de sensibilidade e
especificidade da triagem auditiva realizada, por meio das EAOet (equipamento
ILO88), em um grupo de 135 recém-nascidos, sendo 100 da enfermaria de
cuidados especiais e 35 do berçário normal, com idade gestacional no
REVISÃO DE LITERATURA
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17
momento do teste, entre 32 e 49 semanas. O teste foi realizado duas vezes em
cada orelha, uma no modo padrão e a outra no modo Quickscreen. Realizou-se
o PEATE (equipamento Biologic Traveller System) como procedimento ouro e
analisou-se uma variedade de critérios de passa/não-passa, incluindo a
interpretação da resposta das emissões em dBNPS (response) e a
reprodutibilidade total expressa em porcentagem de forma isolada ou
combinada. A sensibilidade do modo padrão das EOAet variou de 44,4 à 83,3%
e a especificidade de 49,6 à 79,4%; já para o modo Quickscreen, obteve-se
sensibilidade entre 33,3 e 55,5% e especificidade entre 76,9 e 90,5%.
Observou-se alta sensibilidade (> 80%) para os recém-nascidos com idade
gestacional entre 38-41 semanas, quando o critério de passa envolveu análise
da reprodutibilidade das emissões ou reprodutibilidade mais amplitude de
resposta. Os autores concluíram que, escolhendo um critério de passa
adequado, as EOAet podem fazer parte de programas de triagem para recém-
nascidos com idade variando entre 38-41 semanas.
CLEMENS; DAVIS; BAILEY
6
, 2000, descreveram os resultados de
um programa de triagem auditiva neonatal universal, durante um ano,
mostrando como reduzir a taxa de falso-positivo. Realizou-se triagem auditiva
por meio dos PEATEa (equipamento Algo2), e mediante o resultado não-passa
no teste inicial, o reteste era realizado imediatamente com o mesmo
procedimento (estágio 1a). Caso houvesse tempo, outro reteste com PEATEa
era realizado nos recém-nascidos reprovados no estágio 1a (estágio 1b). Os
recém-nascidos que não passaram nos estágios 1a ou 1b foram encaminhados
para reteste fora do hospital (estágio 2). Nesse estágio, utilizou-se também o
PEATEa e, quando necessário, o diagnóstico com PEATE. Participaram do
estágio 1 da triagem auditiva, 5010 recém-nascidos saudáveis, sendo que dos
175 (3,5%) recém-nascidos que receberam resultado não-passa nesse estágio,
90 (1,79%) realizaram o estágio 1b, e 18 (0,35%) não passaram. Assim, 103
(2,1%) recém-nascidos foram encaminhados para o estágio 2 e 15 (0,30%) não
passaram. Foram diagnosticados nove (0,18%) casos de deficiência auditiva. A
taxa de falso-positivo foi de 1,9% (96/5010) durante o estágio 1. Essa taxa foi
considerada baixa devido ao reteste realizado antes da alta do recém-nascido
(estágio 1b). Já a taxa de falso-positivo do protocolo foi de 0,12% (6/5010). Os
REVISÃO DE LITERATURA
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18
autores concluíram que realizar o reteste, antes da alta do recém-nascido,
pode diminuir a taxa de falso-positivo.
DORT; TOBOLSKI; BROWN
9
, 2000, apresentaram os resultados de
um estudo piloto para avaliar a precisão de três diferentes métodos de triagem
auditiva neonatal universal. Realizaram a triagem 105 recém-nascidos do
berçário (n=92) e da enfermaria de cuidados especiais (n=13). Aplicou-se
testes com o PEATEa, EOAet e EOA-DP nos recém-nascidos, com a
seqüência dos procedimentos definida ao acaso. Ambas as orelhas foram
examinadas com todos os procedimentos. Os recém-nascidos que não
passaram na triagem auditiva foram encaminhados para avaliação audiológica
no Departamento de Audiologia do Alberta Children’s Hospital. As EOA-DP
foram realizadas utilizando o equipamento Otoscape 942, as EOAet com o
ILO88 e o PEATEa com o Intelligent Hearing System’s Smart Screener. Os
autores consideraram o PEATEa como sendo o gold standard, com o qual os
outros dois procedimentos foram comparados. Dessa forma, a sensibilidade
das EOAet e EOA-DP foi de 85,7% e 71,4%, respectivamente. Já a
especificidade foi de 49,1% e 61,4% para as EOAet e EOA-DP,
respectivamente. A média de tempo para realizar a triagem, em ambas as
orelhas, foi de 19 min para o PEATEa e de 11 min para as EOAs. Os autores
relataram que, com a experiência, o tempo diminuiu e a acurácia melhorou.
SININGER et al.
35
, 2000, realizaram o PEATEa com equipamento
Algo 1 em 7.179 recém-nascidos, sendo 4.478 da UTI neonatal; 353 recém-
nascidos saudáveis com indicador de risco para a deficiência auditiva e 2.348
sem indicador de risco. Os recém-nascidos saudáveis geralmente foram triados
com um ou dois dias de vida e os demais no momento da alta hospitalar. Um
total de 1.243 (17,31%) recém-nascidos não passaram na triagem auditiva-
teste em 30 dBnHL em uma ou ambas as orelhas. Em 5% dos recém-nascidos,
foi possível identificar a onda I em 30 dBnHL (com latência entre 3.04 e 3.10
ms). Já a onda V apresentou latências entre 8,18 e 8,40 m, na mesma
intensidade. Em três casos que não se alcançou o critério de passa do Fsp foi
considerado resultado passa pela observação dos profissionais. Assim, os
fatores que determinaram quantos estímulos foram necessários para atingir tal
REVISÃO DE LITERATURA
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19
critério, incluíram nível de ruído no local do teste, estado do recém-nascido,
nível de ruído do exame, impedância dos eletrodos e latência da onda V.
CHAPCHAP; SEGRE
2
, 2001, apresentaram um programa de triagem
auditiva neonatal universal desenvolvido no Brasil e estudaram a prevalência
da deficiência auditiva na sua população. Entre setembro de 1996 e agosto de
1999, foram triados 4196 recém-nascidos (90,6% dos nascidos) na
maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein. A triagem foi realizada por
meio das EOAet , com equipamento ILO88, em duas etapas, no segundo ou no
terceiro dia de vida para os recém-nascidos saudáveis e antes da alta
hospitalar para os que apresentavam risco. Os recém-nascidos que passaram
no teste e/ou reteste e não tinham indicador de risco para deficiência auditiva
receberam alta, aqueles que apresentavam algum indicador de risco foram
acompanhados, aos seis meses de vida, por meio de avaliação
comportamental, e os que não passaram no reteste foram encaminhados para
diagnóstico. Do total de recém-nascidos testados, 4123 (98,2%) passaram na
triagem auditiva-teste, enquanto 73 (1,8%) não passaram. O reteste foi
efetuado em 60 (82%) desses recém-nascidos e dos 25 (0,6%) encaminhados
para diagnóstico, 10 (2,3/1000 nascidos vivos) confirmaram o diagnóstico de
deficiência auditiva, sendo que cinco apresentaram perda auditiva do tipo
condutiva (um unilateral de grau severo e quatro bilaterais de grau moderado) e
os outros cinco do tipo neurossensorial (dois unilaterais, sendo um de grau
profundo e o outro moderado; três bilaterais, um de grau moderado, um severo
e um profundo).
CLEMENS; DAVIS
7
, 2001, apresentaram os resultados de um
modelo de triagem auditiva neonatal universal, com o objetivo de diminuir a
taxa de falso-positivo. A metodologia utilizada foi a mesma do estudo de
CLEMENS; DAVIS; BAILEY, 2000. Dos 3144 recém-nascidos saudáveis,
nascidos entre novembro de 1999 e maio de 2000, 3142 (99,9%) realizaram a
TANU. Desse total, 131 (4,17%) não passaram no estágio 1a, e desses, 125
(95,4%) realizaram o estágio 1b. Somente 33 dos 125 recém-nascidos (26,4%)
que não passaram no estágio 1a também não passaram no estágio 1b. Dos 33
submetidos ao estágio 2, oito não passaram e foram diagnosticados como
REVISÃO DE LITERATURA
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portadores de deficiência auditiva. Assim, a taxa de falso positivo do programa
foi de 0,8% e o valor positivo preditivo foi de 24%. Se o estágio 1b não tivesse
acontecido, a taxa de falso positivo e o valor positivo preditivo seriam de 3,9%
e 6,1%, respectivamente. Os autores recomendaram que todos os programas
de triagem auditiva neonatal universal alterem seus protocolos, para que todos
os recém-nascidos que não passarem na triagem inicial sejam retestados antes
da alta hospitalar. Os referidos autores explicaram, ainda, que a adição desse
estágio teria uma ampliação pequena no tempo e custo do programa, havendo
necessidade de, aproximadamente, uma triagem extra a cada dois dias.
DAVIS; BAMFORD; STEVENS
8
, 2001, realizaram uma revisão de
literatura e apresentaram conclusões sobre a sensibilidade e especificidade de
alguns procedimentos utilizados na triagem auditiva neonatal, manifestando
que um dos maiores problemas metodológicos na estimativa da sensibilidade é
o tempo necessário para estabelecer o número exato de falso-negativos entre
os recém-nascidos examinados. Assim, não é prático acompanhar todas os
lactentes testados na triagem universal, uma vez que a prevalência de
deficiência auditiva é de 1/1000 recém-nascidos. Dessa forma, a medida da
sensibilidade não pode ser feita com uma casuística pequena, além da
condição dos lactentes sofrer alterações a qualquer momento, como nas
perdas auditivas adquiridas tardiamente. Por isso, poucos estudos
apresentados na revisão analisaram a sensibilidade, mas todos conseguiram
determinar a especificidade dos procedimentos. E mesmo aqueles que
determinaram a sensibilidade dos testes, tiveram um intervalo de confiança
muito amplo (p. ex. 66-89%). Nos trabalhos expostos foram usados Auditory
response cradle (ARC), EOAe, PEATE e PEATEa, como ferramentas de
triagem auditiva neonatal. Os autores observaram que o ARC teve a menor
sensibilidade e especificidade, e, os outros procedimentos, de modo geral,
tiveram grande sensibilidade e especificidade. A triagem auditiva combinada
com EOAet e PEATEa teve a maior especificidade e boa sensibilidade quando
realizada em recém-nascidos a termo.
GOVAERTS et al.
13
, 2001, propuseram um modelo de triagem
auditiva neonatal universal e avaliaram a sua praticabilidade. O estudo também
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21
incluiu a comparação de dois equipamentos durante a triagem auditiva-teste,
ambos fundamentados no registro das EOAet, com o equipamento Echoport ou
com o Echocheck. O programa foi realizado durante o ano de 1999, no St-
Augustinus Hospital of Antwerp, Bélgica. Os recém-nascidos foram triados
entre o terceiro e quinto dia de vida. Considerou-se que o recém-nascido não
passou na triagem auditiva-teste quando esse resultado foi obtido em ambas
as orelhas. Nesses casos, o reteste era realizado três semanas após o teste, e
caso o resultado fosse mantido, agendava-se uma avaliação audiológica com
PEATE, aos três meses de idade. Assim, estabeleceu-se uma parceria com a
Well Baby Organization, e aqueles recém-nascidos que não realizavam a
triagem auditiva na maternidade eram procurados pela referida organização e
submetidos a testes com PEATEa (Algo), em centros especializados ou em
casa. Os resultados desses testes foram informados à equipe e incluídos no
banco de dados. Durante o ano de 1999, nasceram 2.012 bebês, sendo que
1.781 permaneceram no berçário normal e 231 na UTI neonatal. Dos 1.955
(97,3%) recém-nascidos triados no hospital, 49,8% foram testados com o
Echoport e 50,2% com o Echocheck. A taxa de passa bilateral foi de 95,4%
para o Echoport e 94,4% para o Echocheck e não houve diferença
estatisticamente significante entre elas. Dos 41 recém-nascidos triados pela
Well Baby Organization, todos passaram no teste. Incluindo os recém-nascidos
que passaram em apenas uma orelha, a taxa de passa da triagem auditiva-
teste, com a utilização dos dois equipamentos, foi de 98,6%, com taxa de
encaminhamento para reteste de 1,4% (28/1995). Apenas 12 (43%) recém-
nascidos realizaram o reteste no hospital; os outros 16 (57%) foram
identificados pela Well Baby Organization, que realizou o reteste. Seis recém-
nascidos do berçário normal foram encaminhados para o diagnóstico e tiveram
a deficiência auditiva confirmada. O tempo total gasto por recém-nascido,
incluindo o trabalho administrativo foi de, aproximadamente, 15 minutos.
Concluiu-se que o modelo exibido apresentou uma cobertura de 99,3% e
mostrou-se aplicável.
VOHR et al.
39
, 2001, compararam o custo da triagem de três
diferentes protocolos usados para a TANU. Foram obtidos dados retrospectivos
de cinco hospitais, incluindo tipo de profissional envolvido na triagem
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22
(audiologista, estudante ou voluntário), política de alta hospitalar (24 ou 48
horas após o parto) e taxa de recém-nascidos que não passaram no teste. Dois
hospitais utilizaram o protocolo de triagem auditiva combinado (com EOAet e
PEATEa, este último aplicado somente no reteste), um hospital utilizou o
protocolo com EOAet – teste e reteste antes da alta - e os outros dois
utilizaram o PEATEa – teste e reteste antes da alta. Os resultados mostraram
que a taxa de recém-nascidos que não passaram na triagem auditiva foi, em
média, 3,21% para PEATEa, 6,5% para EOAet e 4,65% para protocolo
combinado. A taxa de encaminhamento do PEATEa foi significativamente
menor que a das EOAet e do protocolo combinado; e a do protocolo combinado
foi menor que das EOAet. O tempo gasto na triagem auditiva-teste foi similar
para os três protocolos (entre 9-11 minutos). O tempo gasto no reteste foi
maior, pois os recém-nascidos eram mais difíceis de ser triados. Quando todos
os custos foram combinados, o custo total por recém-nascido foi similar, sendo
em média U$33.05, U$28.69 e U$32.81 para o protocolo em dois passos,
EOAet e PEATEa, respectivamente. Os autores observaram, ainda, que a taxa
de recém-nascidos que não passaram nos procedimentos diminuiu quando
esses foram realizados por um profissional.
WATKIN
41
, 2001, fez uma análise crítica sobre a triagem auditiva
neonatal, relatando que as respostas reflexas ao som transmitem a integridade
de todo o sistema auditivo e, por causa disso, a observação dos reflexos e da
atenção foi muito usada para testar a audição dos recém-nascidos. Porém, a
taxa de falso positivo é, no mínimo, 25% e a sensibilidade desse tipo de teste é
apenas 50%. Atualmente, as técnicas mais utilizadas para a triagem auditiva
universal são os PEATEa e as EOAet, cujas vantagens e desvantagens do uso
das duas técnicas foram descritas pelo autor em questão, a saber: para as
EOAet, (1) rápida implementação por técnicos sem experiência; (2) baixo
custo; (3) sensibilidade de 90% para detectar deficiências auditivas periféricas;
(4) capacidade de detectar deficiências auditivas leves; (5) analisa a função
coclear para diferentes bandas de freqüência e (6) especificidade de 99% para
o teste-reteste; as desvantagens: (1) é sensível a deficiências auditivas
condutivas, tendo uma taxa de 8% de falha no primeiro teste; (2) não detecta
deficiências auditivas retrococleares. Para PEATEa, as vantagens são: (1)
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23
sensibilidade de 90% para detectar deficiência auditiva moderada; (2) alta
especificidade durante as primeiras 24 h de vida, com falso positivo menor que
2%; (3) ideal como um segundo teste na maternidade em combinação com as
EOAet; analisa integridade da função auditiva periférica e central; e as
desvantagens são: (1) pode não detectar deficiência auditiva leve; (2) dá
informações limitadas sobre freqüências; (3) necessidade de colocação de
eletrodos; (4) gasta mais tempo para testar grandes grupos e (5) é
relativamente oneroso.
CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003, compararam a performance de
dois métodos de triagem auditiva em recém-nascidos saudáveis antes da alta
hospitalar. Realizaram testes com EOAet, utilizando o Echocheck, e com
PEATEa, utilizando o Algo 3. Foram propostos dois protocolos: no primeiro,
usado durante as primeiras três semanas do estudo, os recém-nascidos eram
triados com o PEATEa em duas etapas (teste e reteste antes da alta); no
segundo foram utilizados as EOAet, em duas etapas e o PEATEa, este último
quando o recém-nascido não passou no reteste com EOAet. Foram triadas 162
crianças, sendo 81 em cada protocolo, com idade entre duas e 108 horas de
vida. A taxa de recém-nascidos que não passaram na triagem auditiva-teste foi
de 9,9% (8/81) para PEATEa, e 45,7% (37/81) para EOAet. No reteste, 62,5%
(5/8) passaram usando a PEATEa e somente 27% (10/37) usando as EOAet.
Os 27 recém-nascidos que não passaram no reteste com EOAet realizaram o
PEATEa, sendo que 20 passaram. Assim, a taxa de encaminhamento do
protocolo um foi de 3,7% (3/81) e do protocolo dois de 8,6% (7/81), não
havendo diferença estatisticamente significante. O tempo médio para
realização do protocolo um foi de 7,8 min e do protocolo dois de 6,3 min. Os
autores observaram que quando foi utilizado PEATEa, a porcentagem de
recém-nascidos que passaram na triagem-teste não foi influenciada pela idade
dos mesmos. Porém, quando a EOAet foi utilizada, a taxa de passa foi
significativamente menor quando a triagem dos recém-nascidos ocorreu antes
deles completarem 24 horas de vida. A especificidade da triagem auditiva-teste
no protocolo 1 foi de 93,6% e do protocolo 2 foi de 59,5%. Entretanto, os
autores fizeram este cálculo considerando que o PEATEa é 100% sensível, e
não a partir do diagnóstico dos recém-nascidos que não passaram.
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24
IWASAKI et al.
16
, 2003, realizaram um estudo com o objetivo de
avaliar a eficiência da triagem auditiva com PEATEa em duas etapas com uma
grande população de recém-nascidos saudáveis (4085 recém-nascidos). Para
a triagem inicial, os recém-nascidos foram testados com PEATEa (Algo 2) dois
ou três dias após o nascimento. Cada recém-nascido que não passou na
triagem auditiva-teste realizou o reteste entre cinco ou seis dias após o
nascimento. Quando o resultado não-passa foi confirmado, os recém-nascidos
foram submetidos à avaliação com métodos para diagnóstico. Como resultado,
constatou-se que 49/4085 recém-nascidos (1,20%) não passaram na triagem-
teste e 29/4085 recém-nascidos (0,70%) receberam o mesmo resultado no
reteste. Desses, 15 recém-nascidos (0,37%) foram diagnosticados como
portadores de deficiência auditiva, sendo oito casos bilaterais e sete unilaterais.
Um recém-nascido com infecção congênita por Citomegalovírus passou nas
duas etapas da triagem auditiva e foi diagnosticado como portador de
deficiência auditiva profunda (progressiva) bilateral com um ano de idade. A
taxa de falso-positivo foi de 0,83% (34/4085) na triagem auditiva-teste e de
0,34% (14/4085) no protocolo. O tempo necessário para a medida com o Algo
2 foi 4 min e 14 s na triagem-teste. Os autores concluíram que a triagem em
duas etapas com PEATEa foi efetiva para obter taxas de encaminhamento e de
falso-positivo mais baixa.
THORTON; KIMM; KENNEDY
37
, 2003, analisaram dados de 21.273
recém-nascidos triados em quatro grandes maternidades em Wessex, durante
um período de três anos. As medidas de EOAet foram obtidas usando o
equipamento ILO88, inicialmente apenas no modo convencional e,
posteriormente, com o modo Quickscreen em conjunto. Os recém-nascidos que
não passaram nas EOAet foram testados com o PEATEa (equipamento Algo 1
Plus). Durante o primeiro ano, procedeu-se à triagem de recém-nascidos com
idade abaixo de 24 h. Mas, a partir daí, somente aqueles com idade acima de
48 h participaram do estudo. Os recém-nascidos que não passaram no
PEATEa, em uma ou em ambas as orelhas, foram encaminhados para o centro
de atendimento audiológico da cidade local, cujos dados foram posteriormente
enviados aos pesquisadores. Como resultados, os autores obtiveram que o
modo Quickscreen provocou maior número de falso-positivo (11,2%) do que o
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25
modo convencional (9,19%), e foram gastos apenas 6 s a mais para realização
do exame no modo convencional. Observou-se que a taxa de falso-positivo das
EOAet tem relação direta com a idade de realização do teste, sendo maior
quanto mais próximo do nascimento o recém-nascido for triado. O PEATEa foi
realizado em 1889 orelhas, sendo que 86,11% passaram no teste e 23,64%
foram falso-positivo. Os autores descrevem que o resultado do PEATEa sofreu
influencia devido à reprovação dos recém-nascidos nas EOAet.
MEIER et al.
27
, 2004, verificaram a adequação na prática clínica de
três equipamentos disponíveis para a triagem auditiva neonatal automática, um
combinando EOAe e PEATEa, o Echoscreen-TDA, e dois equipamentos de
triagem por PEATEa, o Algo 3 e o Beraphone MB11. EOAe transientes e por
produto de distorção foram medidas em uma orelha de 150 recém-nascidos
saudáveis, usando o Echoscreen-TDA. A triagem ocorreu entre 30 e 192 horas
após o nascimento. Os recém-nascidos, aleatoriamente divididos em três
grupos de 50 indivíduos, foram testados pelo PEATEa com o Echoscreen-TDA,
Algo 3 ou Beraphone MB11. Os registros, usando o Echoscreen-TDA e
Beraphone MB11, foram obtidos na mesma orelha da medida das EOAe.
Ambas as orelhas foram examinadas simultaneamente quando o Algo 3 foi
usado. Os autores consideraram que os recém-nascidos não passaram no
teste quando, após duas medidas, não foi obtido um resultado passa. Os
resultados demonstraram que o preparo dos recém-nascidos para a realização
das EOAe foi mais fácil, seguido do PEATEa registrado com o Algo 3 e
Echoscreen-TDA, sendo mais difícil com o Beraphone MB11. O tempo médio
do teste em uma orelha foi menor que 30 s para as EOAe e 4-5 min para o
PEATEa. A porcentagem de recém-nascidos que passaram na triagem foi
similar para PEATEa e EOAe, 96 e 97%, respectivamente. Não foi observada
diferença significante na taxa de passa com as EOAe e os PEATEa, com o
aumento da idade. Os autores concluíram que a triagem auditiva com as
medidas de EOAe em recém-nascidos saudáveis, com idade acima de 30
horas, foi mais adequada que o registro com PEATEa, uma vez que não houve
diferença na taxa de passa com os dois procedimentos e a triagem auditiva
com EOAe é mais fácil e apresenta baixo custo.
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26
HALL; SMITH; POPELKA
15
, 2004, relataram que determinar a
verdadeira sensibilidade e especificidade para qualquer programa de triagem
auditiva neonatal é virtualmente impossível por duas razões. Primeiro porque
todos os recém-nascidos teriam que receber avaliação diagnóstica completa no
momento da triagem. Segundo porque um número muito grande de recém-
nascidos teria que ser acompanhado para obter-se um número suficiente de
recém-nascidos com deficiência auditiva devido à baixa incidência de
deficiência auditiva na população (<1%). Portanto, para calcular a verdadeira
sensibilidade e especificidade, e documentar precisamente a taxa de falso
negativo, seria necessário triar, aproximadamente, 10.000 recém-nascidos que
teriam de receber diagnóstico completo, provavelmente usando sedativos. No
entanto, os autores relataram que, com o uso combinado das emissões
otoacústicas evocadas (EOAe) e dos potenciais evocados auditivos do tronco
encefálico automático (PEATEa), um teste pode ser usado para avaliar o outro,
podendo, dessa maneira, estabelecer valores de sensibilidade e especificidade
razoavelmente precisos. Assim, os autores realizaram um estudo com objetivo
de estimar os valores de sensibilidade e especificidade usando somente as
medidas de PEATEa e quando estas foram combinadas com as medidas das
emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção (EOA-DP), obtidas,
quase que simultaneamente em recém-nascidos saudáveis. Foram triados 300
recém-nascidos com a realização dos dois testes em ambas orelhas, com o
equipamento Audioscreener, após 13 a 42 horas de nascimento. Todos os
recém-nascidos que não passaram no teste com PEATEa, em uma ou nas
duas orelhas, receberam diagnóstico completo após quatro ou seis semanas.
Das 600 orelhas testadas, 590 passaram tanto no teste com o PEATEa quanto
com as EOA-DP e seis recém-nascidos não passaram no teste (10 orelhas),
sendo que dois lactentes apresentaram perda auditiva condutiva bilateral, dois
perda auditiva neurossensorial coclear, um Neuropatia Auditiva unilateral e
outro audição normal. A sensibilidade foi de 100% e a especificidade de 99,7%
tanto para o PEATEa realizado isoladamente, quanto quando combinado com
EOADP, com uma taxa de encaminhamento de 1,7%.
ROUEV et al.
34
, 2004, mostraram os resultados de um programa de
triagem auditiva neonatal universal na Bulgária. Os recém-nascidos foram
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27
triados com o PEATEa, com o equipamento Algo 2, entre seis e 72 horas de
vida. Dos 1750 recém-nascidos triados antes da alta, 1672 completaram a
triagem com sucesso. Desses, 1464 (87,56%) passaram no teste, 208 foram
retestados imediatamente e apenas 16 não passaram (0,91%). Ainda foi
realizado um segundo reteste, após a alta, e apenas três recém-nascidos
(0,20%) não passaram e foram encaminhados para diagnóstico audiológico
com PEATE, cuja deficiência auditiva foi confirmada. Por outro lado, 78 recém-
nascidos receberam alta sem completar a triagem auditiva e, quando
reconvocados, apenas seis compareceram, sendo que cinco passaram na
triagem e foi encontrada perda auditiva condutiva em um lactente. A média de
tempo para preparação do exame foi de 3min e 48s e para a realização do
exame foi de 4min e 55s. A sensibilidade do protocolo foi de 100%, a
especificidade de 98,87%, a taxa de falso-positivo de 1,13%, a de falso-
negativo foi 0%, o valor preditivo positivo foi 13,64% e o valor preditivo negativo
foi 100%. Os autores recomendaram a TANU em duas etapas e concluíram
que o teste com Algo 2 provou ser praticável e viável no que se refere a tempo
e custo.
MENDEZ-COLUNGA et al.
28
, 2005, apresentaram os resultados de
três anos do programa de triagem auditiva neonatal universal, desenvolvido na
Espanha. Utilizou-se o procedimento de EOAet em duas etapas, com o
equipamento Capella (Madsen Electronics). Um total de 6.372 recém-nascidos
foram triados, com idade média de 72 dias, variando entre um e 560 dias. O
reteste da triagem auditiva foi necessário em 330 (5,3%) e 41 (0,64%) foram
encaminhados para diagnóstico. Na avaliação audiológica, em 20 crianças
obteve-se resultado do PEATE normal e, em outros 20, o resultado estava
alterado, sendo que um caso não retornou para avaliação. Constataram-se dois
casos de falso-negativo que foram encaminhados para avaliação audiológica
pelo serviço de pediatria do hospital. A sensibilidade do protocolo foi de 90,9%,
a especificidade de 99,7%, a taxa de falso-negativo de 9,1%, a de falso-positivo
de 0,3% e o valor positivo preditivo de 50%.
CONNOLLY; CARRON; ROARK
4
, 2005, fizeram uma revisão dos
cinco primeiros anos do Programa de triagem auditiva neonatal desenvolvido
REVISÃO DE LITERATURA
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28
na Universidade do Mississippi. A triagem auditiva foi realizada em duas etapas
com PEATEa (equipamento Algo2), em 17.602 recém-nascidos, sendo 14.416
saudáveis e 3.166 da UTI neonatal. A deficiência auditiva foi diagnosticada em
78 recém-nascidos (0,44%), sendo que 62 apresentavam indicador de risco
para a mesma. A taxa de encaminhamento para diagnóstico audiológico foi de
4,1%, resultando em uma taxa de falso-positivo de 3,9%. Com o aumento da
experiência dos técnicos, houve uma diminuição da taxa de encaminhamento
de 6,3 para 2,7% e da taxa de falso-positivo de 6,5 para 0,8% durante os cinco
anos. A prevalência da deficiência auditiva foi de 1,2/1000 em recém-nascidos
sem indicador de risco e de 13,3/1000 para a população com indicador de risco
para deficiência auditiva.
JOHNSON et al.
18
, 2005, determinaram quantos lactentes que não
passaram nas EOAet, mas passaram no PEATEa na triagem auditiva neonatal,
utilizando um protocolo em duas etapas, tinham deficiência auditiva
permanente (limiares auditivos maiores ou igual a 25dBNA) aos nove meses de
idade. Obteve-se os dados em sete centros que realizaram a triagem auditiva
com EOAet ou EOA-DP e com PEATEa, (somente se o recém-nascido
recebesse resultado não-passa nas EOA). Foram encaminhados para
diagnóstico audiológico os recém-nascidos que não passaram no PEATEa.
Selecionados 3462 lactentes que não passaram nas EOA e passaram no
PEATEa na triagem auditiva, apenas 1524 participaram do estudo, totalizando
1432 orelhas avaliadas. Eles foram avaliados aos nove meses de idade,
aproximadamente, por meio das EOA, timpanometria e VRA. A deficiência
auditiva permanente foi confirmada em 21 lactentes (23%), sendo três casos do
tipo condutiva e 18 do tipo neurossensorial. Encontrou-se em 23 orelhas
deficiência auditiva de grau leve. Supondo que em todos os casos identificados
a deficiência auditiva fosse de etiologia congênita, a sensibilidade do protocolo
seria de 75%. Os autores discutiram que uma das razões do alto número de
falso-negativo, talvez, se deva ao fato de que o PEATEa realizado na
intensidade de 35dBnHL tenha dificuldade em identificar as deficiências
auditivas de grau leve (maior prevalência neste estudo), e também enfatizaram
a importância do acompanhamento por parte dos pais e médicos pediatras.
REVISÃO DE LITERATURA
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29
KORRES et al.
19
, 2005, estimaram a taxa de encaminhamento de
recém-nascidos, após a triagem auditiva neonatal, e a relativa importância dos
indicadores de risco para a deficiência auditiva, tanto para os recém-nascidos
saudáveis quanto para os que permaneceram na UTI neonatal. Realizaram a
triagem auditiva em 25.288 recém-nascidos, sendo que 23.574 eram saudáveis
e foram recrutados do berçário normal e 1.714 da UTI neonatal. A triagem
auditiva foi realizada por meio das EOAet, com o equipamento ILO88
(Otodynamics). Para diminuir a taxa de falso-positivo, cada recém-nascido que
não passou no teste foi examinado uma ou mais vezes na mesma ocasião, ou
o mesmo foi repetido uma ou mais vezes em outra ocasião, antes da alta
hospitalar. Dos 23.574 recém-nascidos saudáveis, 23.123 (98,1%) passaram e
451 (1,9%) não passaram. Apenas 53 (0,2%) deles apresentavam indicador de
risco para deficiência auditiva; 44 (83%) passaram no teste e nove (17%) não
passaram. Dos 1.714 recém-nascidos que permaneceram na UTI neonatal,
1.590 (93%) passaram e 124 (7%) não passaram. Do total, 232 tinham
indicador de risco para deficiência auditiva; 205 (88%) passaram no teste e 27
(12%) não passaram. Os autores reconheceram que a fragilidade do estudo foi
não apresentar os dados referentes à quantidade de recém-nascidos que
realmente apresentavam deficiência auditiva. Concluiu-se que, o fato de 78%
dos recém-nascidos que não passaram na triagem serem saudáveis, sustenta
a necessidade da triagem auditiva neonatal universal ao invés da triagem
seletiva, mesmo com o impacto no custo-efetividade. E ainda que, se algumas
pesquisas levarem à triagem seletiva nas UTIs neonatais, esta deveria ser
aplicada não somente aos recém-nascidos com indicadores de risco para
deficiência auditiva, mas a todos aqueles que permaneceram na UTI neonatal.
LIN et al.
21
, 2005, compararam a eficácia de um programa de
triagem auditiva neonatal realizada com EOAet e outro com um combinado de
EOAet e PEATEa. Todos os recém-nascidos realizaram a triagem auditiva
após 48 horas de vida. O programa de triagem auditiva foi dividido em dois
estágios. No primeiro, os recém-nascidos foram triados somente com EOAet,
utilizando o equipamento ILO292 (Otodynamics Ltd.). Os recém-nascidos que
não passaram na triagem auditiva-teste, realizaram o reteste até duas vezes
antes da alta hospitalar. No segundo estágio, os recém-nascidos foram triados
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30
com EOAet mais PEATEa, este último somente quando não passaram no teste
com EOAet. O PEATEa foi realizado com o equipamento Algo 3. Todos os
recém-nascidos que não passaram no reteste com EOAet (primeiro estágio) ou
no PEATEa (segundo estágio) foram encaminhados para avaliação
audiológica. Entre os 18.260 recém-nascidos triados no primeiro estágio,
17.205 (94,2%) passaram nas EOAet (teste-reteste). Do total de 1.055 (5,8%)
encaminhados para diagnóstico, 776 (4,24%) tinham audição normal, 196
(1,07%) não compareceram para o diagnóstico, 41 (0,22%) foram identificados
com deficiência auditiva permanente bilateral e 42 (0,23%) com deficiência
auditiva permanente unilateral. No segundo estágio, foram triados 3.013 recém-
nascidos sendo que a taxa de passa foi de 98,2% (2958/3013). Dos 55 (1,8%)
que não passaram, 29 (0,96%) tinham audição normal, 17 (0,56%) não
compareceram para o diagnóstico, três (0,1%) foram identificados com
deficiência auditiva permanente bilateral e seis (0,2%) com deficiência auditiva
permanente unilateral. Os resultados revelaram uma diminuição
estatisticamente significante na taxa de encaminhamento quando a triagem
auditiva foi realizada com EOAet mais PEATEa. Os autores concluíram que o
uso do PEATEa, após as EOAet, reduz do número de crianças encaminhadas
para avaliação audiológica.
LIMA; MARBA; SANTOS
20
, 2006, avaliaram a prevalência de
alteração auditiva pelo PEATEa e analisaram os fatores de risco associados.
Foram incluídos no estudo todos os recém-nascidos internados na UTI e
cuidados intermediários neonatal, do Centro de Assistência Integral à Saúde da
Mulher da Universidade Estadual de Campinas, por mais de 48 horas, no
período entre janeiro de 2000 e janeiro de 2003. Foi realizada a triagem com
PEATEa, utilizando o equipamento Algo2 (Natus), na ocasião da alta
hospitalar. Após a realização da triagem, preencheu-se uma ficha utilizando
dados do prontuário dos recém-nascidos. Foram triados 979 recém nascidos,
entre os quais 100 (10,2%) não passaram na triagem auditiva, sendo 48
bilateral e 52 unilateral. Observou-se que os recém-nascidos, com maior risco
de apresentar resultado alterado na triagem auditiva, são aqueles com
antecedente familiar para deficiência auditiva congênita; com malformação
craniofacial; menores de 1.000 g; asfixiadas; que utilizaram ventilação
REVISÃO DE LITERATURA
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31
mecânica por mais que cinco dias; que apresentaram hiperbilirrubinemia e
síndrome genética. Os autores concluíram que a prevalência da alteração
auditiva pelo PEATEa é elevada, sendo essencial que todos os recém-nascidos
que apresentam indicadores de risco associados ou isolados, sejam
submetidos a avaliação auditiva, quando não for possível a realização da
triagem auditiva neonatal universal.
A seguir encontra-se a Figura 1 com os parâmetros de realização
dos procedimentos e os critérios de passa dos estudos apresentados
anteriormente.
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
CHEN et al.
3
, 1996 Algo-1 (triagem auditiva-teste)
Amplaid MK-15 (triagem auditiva-
reteste e diagnóstico)
Estímulo: clique; Taxa de apresentação: 37
cliques/s; Intensidade: 35 dBnHL
Estímulo: clique; Taxa de apresentação:
57.7 cliques/s; Transdutor: Fone de
inserção (3A) e vibrador (B-70)
Definido automaticamente pelo
equipamento
Presença de onda V na intensidade de 35
dBnHL
WATKIN
40
, 1996 ILO88 Pico do estímulo: 80 dBNPS Reprodutibilidade total > 50%;
Reprodutibilidade > 50% em 3 das 4
bandas de freqüências (1.6; 2.4; 3.2; e 4.0)
com uma > 75%; Relação sinal/ruído ≥ 5 dB
nas 3 freqüências selecionadas, sendo que
duas ≥ 10 dB.
DOYLE et al.
10
, 1997
DOYLE et al.
11
, 1997
DOYLE et al.
12
, 1998
Algo-1
ILO88
Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Não descrito pelos autores
Definido automaticamente pelo
equipamento
Reprodutibilidade ≥ 50% ou relação
sinal/ruído ≥ 3 dB em 3 bandas de
freqüência centradas em 1500, 2500 e
3500 Hz;
LUTMAN et al.
22
, 1997 Programable Otoacoustic
Emission Measurement System
Estímulo clique, velocidade de 33/s na
banda de freqüência de 0.5 a 5 KHz. Foram
registradas duas medidas de, no mínimo,
500 varreduras em cada uma das três
intensidades do estímulo (70, 60 e 50
dBNPS).
A análise dos resultados das EOAet levou
em consideração a forma das ondas, sendo
atribuído um valor de zero (EOAet ausente)
à 4 (forte EOAet). Foi considerado passa
quando foram atribuídos os valores 2, 3 ou
4.
FIGURA 1 - Quadro com descrição dos equipamentos, parâmetros e critérios de passa utilizados pelos autores apresentados na revisão de literatura
Continua
32 REVISÃO DE LITERATURA
_____________________________________________________________________________
Continuação
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
McNELLIS; KLEIN
25
, 1997 Intelligent Hearing Systems
SmartEP ABR
ILO88
Estímulo: clique; Taxa de apresentação: de
39 cliques/s; Transdutor: fone TDH-39;
janela: 12.8 ms; Intensidade: 30 dB
(triagem) ou pesquisa do limiar
eletrofisiológico.
Pico entre 80 e 85 dBNPS.
Presença de onda V em 40 dBnHL.
(avaliada por examinadores experientes)
Relação sinal/ruído ≥ 3 dB em pelo menos
3 bandas de freqüências centradas em 1.6,
2.4, 3.2 e 4.0 kHz; ou ≥ 4 dB em 3.2 e 4.0
kHz.
MASON; HERRMANN
24
,
1998
Algo-1 Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), M1 ou M2 (terra).
Definido automaticamente pelo
equipamento
MASON et al.
23
, 1998 Nottingham ABR Screener Estímulo: clique com polaridade alternada e
pico de energia em 2.5 kHz; Intensidade: 50
dBnHL; Taxa de apresentação: 31
cliques/s; Montagem dos eletrodos: Fz
(ativo), M1 ou M2 (referência) e o terra na
região cefálica
O equipamento realizava o registro duas
vezes para verificar a reprodutibilidade e
fornecia um escore ++ (presença de
resposta), + (possível resposta) ou – (sem
resposta).
MORLET et al.
33
, 1998 ILO92 Modo convencional (janela 20 ms) Reprodutibilidade ≥ 50% e relação
sinal/ruído ≥ 3 dB em todo o espectro de
freqüência.
VOHR et al.
38
, 1998 ILO88 Modo Quickscreen Entre Julho de 1993 e Março de 1995, o
resultado passa foi definido pela presença
de emissões, com 75% de
reprodutibilidade, nas freqüências entre 1 e
4 KHz. A partir dessa data, o protocolo foi
limitado para presença de emissões na
faixa entre 2 e 4 KHz.
Continua
REVISÃO DE LITERATURA 33
_____________________________________________________________________________
Continuação
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
HAHN et al.
14
, 1999 ILO288
Algo1 e Algo2
Modo convencional e/ou Quickscreen
Pico entre 80 e 85 dBNPS.
Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), M1 ou M2 (terra).
Reprodutibilidade total ≥ 60% e estabilidade
do estímulo ≥ 80%.
Definido automaticamente pelo
equipamento
MEYER et al.
29
, 1999 Algo1
ILO88
Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), M1 ou M2 (terra)
Não descrito pelos autores
Definido automaticamente pelo
equipamento
Reprodutibilidade total ≥ 60%.
SMYTH et al.
36
, 1999 ILO88
Biologic Traveller System
Modo convencional e Quickscreen
Intensidade: 80 dBnHL e pesquisa de limiar
eletrofisiológico
Vários critérios de passa
Presenças das ondas I, III e V na
intensidade de 70 dBnHL e limiar
eletrofisiológico ≤ 30 dBnHL
CLEMENS; DAVIS;
BAILEY
6
, 2000
Algo1 Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), M1 ou M2 (terra)
Definido automaticamente pelo
equipamento
Continua
34 REVISÃO DE LITERATURA
_____________________________________________________________________________
Continuação
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
DORT; TOBOLSKI;
BROWN
9
, 2000
ILO88 (EOAet)
Otoscape 942 (EOA-DP)
Intelligent Hearing System’s
Smart Screener
Modo Quickscreen
Estímulo L1 = 60 dB, L2 = 45 dB e relação
f1/f2 de 1,2 para as freqüências de 1.5, 2,
3, 4 e 6 kHz
Estímulo: clique com polaridade alternada,
duração de 100 microsegundos;
Intensidades: 40 e 70 dBnHL; Taxa de
apresentação: 19.3 cliques/s; Filtro de 30 a
3000 Hz; Montagem dos eletrodos: Fz
(ativo), M1 ou M2 (referência) e o terra na
região cefálica.
Relação sinal/ruído > 3 dB, com 70% de
reprodutibilidade, nas quatro bandas de
freqüências centradas em 1.5. 2, 3 e 4 kHz
Relação sinal/ruído > 6 dB em quatro das
cinco freqüências
Presença de onda V em 70 e 40 dBnHL.
CHAPCHAP; SEGRE
2
,
2001
ILO88 Modo Quickscreen Reprodutibilidade ≥ 50% e relação
sinal/ruído ≥ 3 dB na freqüência de 1.6 kHz;
Reprodutibilidade ≥ 70% e relação
sinal/ruído ≥ 6 dB nas freqüências de 2, 3 e
4 kHz; sendo que o critério deveria ser
encontrado em, no mínimo, 3 destas
freqüências. Reprodutibilidade total ≥ 50%
e estabilidade ≥ 70%.
CLEMENS; DAVIS
7
, 2001 Algo1 Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), M1 ou M2 (terra)
Definido automaticamente pelo
equipamento
Continua
REVISÃO DE LITERATURA 35
_____________________________________________________________________________
Continuação
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
GOVAERTS et al.
13
, 2001 Echoport
Echocheck
(Equipamento automático)
Algo1 (triagem fora da
maternidade)
Não descrito pelos autores
Não descrito pelos autores
Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), M1 ou M2 (terra)
Relação sinal/ruído
≥ 6 dB em três
freqüências consecutivas das quatro
avaliadas e uma reprodutibilidade total
maior que 50%.
Definido automaticamente pelo
equipamento
Definido automaticamente pelo
equipamento
CLARKE; IQBAL;
MITCHELL
5
, 2003
Echocheck
Algo3
Não descrito pelos autores
Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
Definido automaticamente pelo
equipamento
Definido automaticamente pelo
equipamento
IWASAKI et al.
16
, 2003 Algo2 Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
Definido automaticamente pelo
equipamento
Continua
36 REVISÃO DE LITERATURA
______________________________________________________________________________
Continuação
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
THORTON; KIMM;
KENNEDY
37
, 2003
ILO88
Algo1
Pico do estímulo entre 74 e 86 dBNPS
Taxa de apresentação de 47 cliques/s e
janela de 20 ms (modo convencional)
Taxa de apresentação de 80 cliques/s e
janela de 12.5 ms (modo Quickscreen)
Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 kΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
Reprodutibilidade ≥ 50% e o nível de
resposta ≥ 7 dB em no mínimo três das
cinco bandas de freqüências (0.8, 1.6, 2.4,
3.2 e 4.0 kHz)
Definido automaticamente pelo
equipamento
MEIER et al.
27
, 2004 Echoscreen-TDA (EOAet, EOA-
DP e PEATEa)
Algo 3
Beraphone MB11
EOAet: clique não linear com pico em
85dBNPS. Janela: 12 ms.
EOA-DP: L1=59 dBNPS e L2=50 dBNPS.
Relação f1/f2= 1.2.
PEATEa: Estímulo: clique na polaridade
alternada e duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL (Echoscreen-TDA e
Algo 3) e 40 dBnHL (Beraphone MB11);
Taxa de apresentação: 37.1 cliques/s
(Echoscreen-TDA e Algo 3) e 92 cliques/s
(Beraphone MB11); Montagem dos
eletrodos: Fz (ativo), Oz (referência), ombro
(terra). Beraphone não necessita de
colocação de eletrodos.
Definido automaticamente pelo
equipamento
Definido automaticamente pelo
equipamento
Definido automaticamente pelo
equipamento
Continua
REVISÃO DE LITERATURA 37
_____________________________________________________________________________
Continuação
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
HALL; SMITH;
POPELKA
15
, 2004
Audioscreener (EOA-DP e
PEATEa)
EOA-DP: Estímulo L1 = 65 dBNPS, L2 = 55
dBNPS e relação 2f1-f2 para as freqüências
de 2, 3, 4 e 5 kHz.
Estímulo: clique na polaridade de rarefação
e duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37.1 cliques/s; Filtro: 0.5 a
1.5 kHz.
Impedância dos eletrodos ≤12 KΩ e
diferença entre eletrodos ≤ 5 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
Relação sinal/ruído ≥ 6 dB em três das
quatro freqüências.
Definido automaticamente pelo
equipamento
ROUEV et al.
34
, 2004 Algo2 Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
Definido automaticamente pelo
equipamento
MENDEZ-COLUNGA et al.
28
, 2005
Capella Estímulo: clique não-linear com pico entre
65 e 80 dBHL; limite de rejeição do ruído
48 dB.
Relação sinal/ruído maior que: (1) 3 dB
entre 0.5-1kHz; (2) 6 dB entre 1-2kHz e (3)
6 dB entre 2-4kHz, em pelo menos duas
das três bandas de freqüências.
CONNOLLY; CARRON;
ROARK
4
, 2005
Algo2 Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 kΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
Definido automaticamente pelo
equipamento
Continua
38 REVISÃO DE LITERATURA
______________________________________________________________________________
Continuação
Autor/ano Equipamento Parâmetros Critério passa
KORRES et al.
19
, 2005 ILO88 Modo Quickscreen Relação sinal/ruído ≥ 6 dB e
reprodutibilidade ≥ 50%, em três ou mais
freqüências
LIN et al.
21
, 2005 ILO292
Algo 3
Não descrito pelos autores
Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
O resultado passa foi considerado se quatro
das cinco bandas ou pelo menos três das
cinco bandas do espectro das EOA,
apresentaram relação sinal/ruído > 3 ou 5
dB, respectivamente.
Definido automaticamente pelo equipamento
LIMA; MARBA; SANTOS
20
,
2006
Algo 2 Estímulo: clique com polaridade alternada e
duração de 100 microsegundos;
Intensidade: 35 dBnHL; Taxa de
apresentação: 37 cliques/s; Filtro: 0.5 a 1.5
kHz; Impedância dos eletrodos < 12 KΩ;
Montagem dos eletrodos: Fz (ativo), Oz
(referência), ombro (terra)
Definido automaticamente pelo equipamento
REVISÃO DE LITERATURA 39
_____________________________________________________________________________
3 - OBJETIVO
OBJETIVO
_____________________________________________________________________________
43
3 - OBJETIVO
Estimar a especificidade e a taxa de falso-positivo de protocolos de
triagem auditiva neonatal, realizada com os procedimentos emissões
otoacústicas evocadas transientes (EOAet) e potenciais evocados auditivos de
tronco encefálico automático (PEATEa), de forma isolada ou combinada,
aplicados em uma ou duas etapas.
4 - MATERIAL E MÉTODO
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
47
4 - MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo está inserido no Projeto “Modelo de Saúde
Auditiva no Recém-nascido”, Edital Políticas Públicas, FAPESP, processo nº
2003/06415-6, com início em setembro de 2003, com aprovação do Comitê de
Ética da Faculdade de Odontologia de Bauru/Universidade de São Paulo,
processo número 113/2005.
No Projeto “Modelo de Saúde Auditiva no Recém-nascido”, a
metodologia inclui o Programa de triagem auditiva neonatal universal realizado
na Maternidade Santa Isabel – Bauru/SP, único hospital maternidade público
que atende a cidade de Bauru e região, com média de 300 recém-
nascidos/mês. Os recém-nascidos encaminhados para diagnóstico audiológico
após a triagem auditiva-reteste são atendidos na Clínica de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, credenciada no SUS como Centro
de Alta Complexidade no atendimento do deficiente auditivo.
O projeto também possui uma logística de preenchimento do
prontuário do recém-nascido, bem como do encaminhamento para o
diagnóstico audiológico e acompanhamento, que foi mantida no presente
estudo (Anexo 1).
4.1 - Seleção da casuística
Foram incluídos neste estudo os recém-nascidos que completaram
todas as etapas da pesquisa: triagem auditiva-teste com os dois
procedimentos; triagem auditiva-reteste e avaliação audiológica quando
necessários.
Desta forma, do total de 228 recém-nascidos que iniciaram a
participação no estudo, 200 recém-nascidos completaram a metodologia
proposta, 12 não compareceram à triagem-reteste e em 16 foi constatado o
resultado passa na triagem-teste, contudo não foi seguida a metodologia
proposta por motivos variados, principalmente o estado de alerta e choro. Os
resultados obtidos nos recém-nascidos excluídos do estudo estão
apresentados no Anexo 2.
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
48
É importante ressaltar que foram contatados, via carta, três vezes,
os responsáveis dos 12 recém-nascidos que não compareceram à triagem
auditiva-reteste, porém sem sucesso.
4.1.1 - Casuística
Participaram deste estudo 200 recém-nascidos, selecionados
aleatoriamente, submetidos à triagem auditiva no período entre Março/2006 a
Julho/2006, cujos responsáveis concordaram com a participação na pesquisa.
4.2 - Metodologia
4.2.1 - Protocolo para análise dos indicadores de risco
Inicialmente, foi preenchido um protocolo contendo os critérios de
risco de acordo com o JCIH
***
, 2006, obtido no prontuário do recém-nascido,
com a complementação com a mãe e/ou responsável no que se refere à
existência de perda auditiva na família (Anexo 3).
4.2.2 - Procedimentos
Realizou-se a triagem auditiva com os procedimentos emissões
otoacústicas evocadas transientes – EOAet e potencial evocado auditivo de
tronco encefálico automático – PEATEa.
• Emissões otoacústicas evocadas transientes
Para a realização das EOAet foi utilizado o equipamento Capela
(Madsen), no módulo de triagem, onde foram apresentados cliques não-
lineares com pico de 80 dBNPS e janela de 12,5 ms. Foi considerado que o
recém-nascido passou no teste quando se obteve presença de emissões
otoacústicas com reprodutibilidade ≥ 70% e relação sinal/ruído ≥ 6 dB nas
freqüências de 2, 3 e 4 kHz, ao final de 2080 estímulos. Quando não se obteve
resposta satisfatória na primeira coleta, recolocou-se a sonda realizando até
três coletas para definir o resultado final.
***
AMERICAN ACADEMY OF AUDIOLOGY. Joint Committee of Infant Hearing 2006: Position
Statement and Guidelines. Mineapolis, 2006. 1 CD-ROM. Power Point versão Office 2000.
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
49
• Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático
Para a triagem auditiva com PEATEa utilizou-se o equipamento
ABaer (Bio-logic Systems Corp.). O registro foi realizado por meio de um canal
com a disposição dos eletrodos seguindo o International System 10-20, com o
eletrodo não invertido em Fz, o eletrodo invertido em Oz e o eletrodo terra no
antebraço, sendo aceita a impedância máxima dos eletrodos de 8 Ω com
diferença de 4 Ω entre os mesmos. É importante ressaltar que, antes do
posicionamento dos eletrodos realizou-se a limpeza da pele, com gel esfoliante
(Nuprep) nas regiões indicadas, para se obter a impedância adequada. O
eletrodo utilizado foi da marca Kendall Meditrace, com a utilização da pasta
eletrolítica, Ten20 Conductive EEG Paste.
Apresentou-se o estímulo clique por meio da sonda EOA, de
duração de 100 µs, com polaridade alternada, taxa de apresentação de 37.1
cliques/s, intensidade de 35 dBnHL, filtro passa-alto de 100 Hz e passa-baixo
de 1501 Hz e ganho de 30.000, com janela de 21.33 ms.
Após o posicionamento dos eletrodos e do transdutor, o
equipamento era ativado e a coleta iniciava-se automaticamente, desde que a
impedância dos eletrodos, o nível do ruído ambiental e os artefatos musculares
estivessem dentro dos limites aceitáveis. A análise automática das respostas
pelo equipamento ocorre à medida que os estímulos são apresentados,
durante o qual o equipamento compara as respostas acumuladas do recém-
nascido na memória do computador com um modelo interno de PEATE típico
de um neonato. A cada 256 estímulos o programa realiza um cálculo estatístico
no registro obtido fornecendo um valor denominado “Point Optimized Variance
Ratio” (POVR) que corresponde à medida da relação sinal/ruído na resposta do
PEATE. Detalhes técnicos sobre o funcionamento do equipamento encontra-se
no Anexo 4.
O resultado, definido automaticamente, pode ser passa quando o
valor de POVR for maior ou igual a 3.5 após um mínimo de 1536 estímulos ou
não passa quando o valor de POVR de 3.1 não é mantido após duas séries de
6144 estímulos promediados.
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
50
4.3 - Metodologia
A triagem auditiva ocorreu em uma sala dentro da própria
maternidade. Os níveis de ruído da sala foram mensurados, por amostragem,
utilizando decibelímetro tipo 2236 da Brüel & Kjaer, pela escala dBNA de
resposta rápida, com calibração prévia pelo aparelho tipo 4231 de mesma
marca. O nível de ruído manteve-se inferior a 44 dBNPS.
Os recém-nascidos sempre estavam em companhia da mãe ou
responsável que receberam as orientações sobre os testes e assinaram o
termo de consentimento livre-esclarecido após sua leitura. No momento da
triagem auditiva os recém-nascidos estavam dormindo ou em estado de
sonolência.
A triagem auditiva-teste foi realizada pelo pesquisador responsável
por este estudo, e na triagem auditiva-reteste houve a colaboração de uma
fonoaudióloga experiente e previamente treinada.
• Triagem auditiva-teste
Os procedimentos foram realizados nos recém-nascidos com mais
de 24 horas de vida, com o objetivo de minimizar a influência do vérnix que
pode estar presente no conduto auditivo externo dos mesmos (DOYLE et al.
11
,
1997, DOYLE et al.
12
, 1998, CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003 e THORTON;
KIMM; KENNEDY
37
, 2003).
A ordem de realização dos procedimentos foi alternada, ou seja, ora
o teste de EOAet foi aplicado primeiro, ora o de PEATEa, para controlar a
variável seqüência de realização dos procedimentos.
Como resultado, os recém-nascidos que passaram na triagem-teste,
em ambos os procedimentos, receberam alta e os responsáveis foram
orientados a acompanharem o desenvolvimento de audição e linguagem oral
dos mesmos. Por outro lado, o recém-nascido que não passou na triagem-teste
em pelo menos um procedimento foi encaminhado para a triagem auditiva-
reteste, que aconteceu na própria maternidade, entre 10 dias e um mês de
vida, considerando o agendamento conjunto com o Teste do Pezinho.
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
51
• Triagem auditiva-reteste
Na triagem auditiva-reteste, repetiu-se o procedimento no qual o
recém-nascido não passou anteriormente. Obtendo-se resposta passa na
triagem-reteste, o recém-nascido recebeu alta e o responsável foi orientado a
acompanhar o desenvolvimento de audição e linguagem oral do mesmo. No
caso de se obter novamente resultado não-passa, o recém-nascido foi
encaminhado para diagnóstico audiológico completo na Clínica de
Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
• Avaliação audiológica
Os recém-nascidos que apresentaram resultado não-passa na
triagem auditiva-reteste, independente do procedimento, realizaram avaliação
audiológica na Clínica do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de
Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo. O processo de
diagnóstico, que ocorreu na idade inferior a dois meses, seguiu a metodologia
do programa “Modelo de Saúde Auditiva no Recém-nascido”, envolvendo
avaliação otorrinolaringológica, anamnese sobre o desenvolvimento global da
criança, procedimentos comportamentais: avaliação do comportamento auditivo
por meio da pesquisa do reflexo cócleo-palpebral; eletroacústicos: medida da
imitância acústica e pesquisa das emissões otoacústicas evocadas transientes
e produto de distorção, e eletrofisiológicos: potenciais evocados auditivos de
tronco encefálico e pesquisa da resposta auditiva de estado estável. Logo, a
definição do protocolo de avaliação audiológica ocorreu de acordo com os
resultados obtidos em cada procedimento comportamental, eletroacústico e
eletrofisiológico.
Os recém-nascidos, na Clínica do Curso de Fonoaudiologia, foram
atendidos por uma equipe de profissionais, envolvendo médico
otorrinolaringologista, psicólogo e assistente social. A seguir, encontra-se o
fluxograma representativo da metodologia utilizada neste estudo (Figura 2).
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
52
FIGURA 2 - Fluxograma representativo da metodologia do estudo
Triagem-teste com
EOAet e PEATEa
PASSOU nos dois
procedimentos em
ambas as orelhas
NÃO PASSOU em um
dos dois
procedimentos, em
uma ou ambas as
orelhas
Triagem-reteste com
EOAet e/ou PEATEa,
em no máximo 30 dias
NÃO PASSOU no
procedimento
retestado, em uma ou
ambas as orelhas
Encaminhado para
diagnóstico audiológico
completo
Alta e orientação
aos pais
PASSOU no
procedimento
retestado em
ambas as orelhas
Orientação
Orientação
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
53
4.3.1 - Tempo necessário para realização dos procedimentos
O tempo gasto para realização das EOAet e do PEATEa foi medido,
por meio de um cronômetro digital, em uma casuística de 50 recém-nascidos
escolhidos aleatoriamente. A medida do tempo iniciou-se com o recém-nascido
deitado no berço. Para o cálculo levou-se em consideração o tempo gasto para
preparação do recém-nascido até o término do procedimento. O tempo gasto
para a orientação não foi incluído, pois dependia do resultado de cada caso.
4.3.2 - Protocolos analisados
A estimativa da taxa de falso-positivo e da especificidade foi
realizada para três protocolos:
• Protocolo 1: TAN realizada em duas etapas - Teste e reteste com
Emissões otoacústicas evocadas transientes;
• Protocolo 2: TAN realizada em duas etapas - Teste e reteste com
Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico automático;
• Protocolo 3: TAN realizada em uma etapa com dois procedimentos -
Teste com Emissões otoacústicas evocadas transientes seguido de
reteste com Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico
automático para os recém-nascidos que não passaram no primeiro
procedimento.
4.4 - Estimativa da taxa de falso-positivo e da especificidade
Sabe-se que para determinar a verdadeira sensibilidade e
especificidade de qualquer programa de triagem auditiva seria necessário que
todos os bebês realizassem avaliação diagnóstica completa logo após a
triagem auditiva, o que na prática seria inviável, uma vez que a prevalência da
deficiência auditiva é de 1/1000 recém-nascidos vivos (DAVIS; BAMFORD;
STEVENS
8
, 2001, HALL; SMITH; POPELKA
15
, 2004). Porém, HALL; SMITH;
POPELKA
15
, 2004, colocaram que o uso combinado das emissões otoacústicas
evocadas (EOAe) e dos potenciais evocados auditivos do tronco encefálico
automático (PEATEa), serviria para que um teste avaliasse o outro, sendo
possível, desta maneira, estabelecer valores de sensibilidade e especificidade
razoavelmente precisos.
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
54
Partindo deste princípio, neste estudo, considerou-se verdadeiro
negativo quando os dois procedimentos registraram presença de resposta na
triagem auditiva para as duas orelhas, determinando taxa de falso-negativo
igual a zero e conseqüentemente 100% de sensibilidade. Raciocínio
semelhante foi descrito por CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003.
O resultado falso-positivo obtido em um ou ambos os procedimentos
foi caracterizado quando:
• recém-nascidos obtiveram resultado não-passa na triagem-teste, mas
resultado passa na triagem-reteste, e,
• recém-nascidos com resultado não-passa na triagem auditiva-reteste,
mas diagnosticados com audição normal após avaliação audiológica.
O cálculo da especificidade para a triagem auditiva realizada em
uma etapa e para os protocolos 1,2 e 3 está descrito a seguir, considerando os
possíveis resultados da triagem auditiva (Figura 3).
Especificidade = __D___ x 100
B + D
Falso-positivo = __B___ x 100
B + D
Presença de
desordem
Ausência de
desordem
Positivo
(Não-passou)
A
Positivo verdadeiro
(sensibilidade)
B
Falso-positivo
Negativo
(Passou)
C
Falso-negativo
D
Negativo verdadeiro
(Especificidade)
FIGURA 3 - Possíveis resultados da triagem auditiva
4.5 - Forma de análise dos resultados
A análise estatística descritiva para estimar a especificidade e a
porcentagem de falso-positivo de cada protocolo foi realizada, e calculado o
intervalo de confiança a 95% para a especificidade.
MATERIAL E MÉTODO
_____________________________________________________________________________
55
O coeficiente de concordância Kappa foi utilizado para verificar se
houve concordância entre os resultados da triagem auditiva-teste com os dois
procedimentos aplicados, EOAet e PEATEa. Sendo que, um coeficiente igual a
1 indica uma concordância perfeita; igual a 0 indica probabilidade de
concordância ao acaso; e igual a –1 indica total discordância.
O teste qui-quadrado foi realizado para comparação entre a taxa de
encaminhamento da triagem auditiva realizada em uma etapa com EOAet e
PEATEa e os protocolos 1 e 2; e para comparação entre as taxas de
encaminhamentos dos três protocolos.
Foi realizado o teste t pareado para comparação entre os tempos
dos dois procedimentos EOAet e PEATEa; e o teste t de “Student” para
verificar a relação entre a idade de realização do teste e o resultado do mesmo.
Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% ou
p≤0,05.
5 - RESULTADOS
RESULTADOS
_____________________________________________________________________________
59
5 – RESULTADOS
Neste capítulo serão apresentados resultados obtidos na triagem
auditiva realizada em 200 recém-nascidos com os procedimentos emissões
otoacústicas evocadas transientes – módulo triagem – e potenciais evocados
auditivos de tronco encefálico automático.
A caracterização da casuística, quanto ao sexo e a presença de
indicadores de risco, está apresentada na Figura 4.
4
92
9
95
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sexo masculino Sexo feminino
Presença de indicador
de risco
Ausência de indicador
de risco
FIGURA 4 - Caracterização da casuística quanto ao sexo e presença de indicadores
de risco (n=200)
É importante ressaltar que dos 13 recém-nascidos com indicadores
de risco (JCIH
***
, 2006) 10 apresentavam histórico familiar de deficiência
auditiva (76,92%), dois, infecção congênita por HIV (Human immunodeficiency
virus) (15,38%) e um prematuridade (7,70%).
***
AMERICAN ACADEMY OF AUDIOLOGY. Joint Committee of Infant Hearing 2006: Position
Statement and Guidelines. Mineapolis, 2006. 1 CD-ROM. Power Point versão Office 2003.
RESULTADOS
_____________________________________________________________________________
60
A seguir, os resultados obtidos na triagem auditiva-teste e triagem
auditiva-reteste com EOAet e PEATEa, assim como a taxa de encaminhamento
para os protocolos 1, 2 e 3 (Tabela 1) serão apresentados.
TABELA 1 - Resultados da triagem auditiva-teste e reteste com diferentes
procedimentos
Triagem auditiva
Procedimentos Teste Reteste
Encaminhamento
Passou Não passou Passou Não passou
n % n % n % n % n %
EOAet*
(Protocolo 1)
128 64 72 36 68 34 4 2 4 2
PEATEa**
(Protocolo 2)
184 92 16 8 15 7,5 1 0,5 1 0,5
EOAet +
PEATEa
(Protocolo 3)
188 94 12 6 ---- ---- ---- ---- 12 6
*EOAet: emissões otoacústicas evocadas transientes;
**PEATEa: potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático.
Todos os lactentes encaminhados para realizar o diagnóstico
audiológico, após a triagem auditiva-reteste, apresentaram audição normal.
Sendo assim, todos os recém-nascidos que não passaram na triagem auditiva-
teste e triagem auditiva-reteste foram considerados como falso-positivos. Os
resultados da triagem auditiva neonatal (teste e reteste) e dos procedimentos
realizados na avaliação audiológica encontram-se nos Anexos 5 e 6,
respectivamente.
5.1 - Idade de realização da triagem auditiva-teste
A triagem auditiva-teste foi realizada entre 24 e 58 horas de vida
(37,64 ± 8,54 horas), antes da alta hospitalar.
Com o objetivo de analisar a influência da idade no resultado da
triagem auditiva-teste realizada com EOAet e PEATEa, considerou-se o tempo
de vida em horas no momento da realização do procedimento. Para tanto,
aplicou-se o teste t de Student (Tabela 2).
RESULTADOS
_____________________________________________________________________________
61
TABELA 2 - Resultado do teste t de Student para comparação entre a idade (tempo de
vida em horas) no momento da realização da triagem-teste e o resultado
das Emissões otoacústicas evocadas transientes e Potenciais evocados
auditivos de tronco encefálico automático
Resultado da triagem
auditiva-teste / Tempo de
vida (horas)
Emissões otoacústicas
evocadas transientes
Potenciais evocados
auditivos de tronco
encefálico automático
Passou Não passou Passou Não passou
Média 38,72 35,72 37,84 35,37
DP 8,50 8,35 8,48 9,27
p 0,017* 0,269
*p≤0,05: estatisticamente significante
5.2 - Nível de concordância entre os procedimentos
Na Tabela 3 observa-se o resultado da triagem auditiva-teste,
considerando os dois procedimentos. Para verificar se houve concordância
entre os resultados da triagem auditiva-teste com os dois procedimentos
aplicados, EOAet e PEATEa, utilizou-se o coeficiente de concordância Kappa.
TABELA 3 – Análise da concordância dos resultados da triagem auditiva-teste para os
procedimentos Emissões otoacústicas evocadas transientes e Potenciais
evocados auditivos de tronco encefálico automático, em 200 recém-
nascidos
Resultado da triagem auditiva-
teste
PEATEa** Total
EOAet* Passou Não passou
124 4 128 Passou
Não passou 60 12 72
Total 184 16 200
k*** 0,16
*EOAet: emissões otoacústicas evocadas transientes;
**PEATEa: potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático.
***k = 1 indica uma concordância perfeita; igual a 0 indica probabilidade de concordância ao
acaso; e igual a –1 indica total discordância
.
RESULTADOS
_____________________________________________________________________________
62
5.3 - Comparação da triagem auditiva realizada em uma etapa ou por
meio dos protocolos 1 e 2
Com o objetivo de verificar a validade da triagem auditiva realizada
em apenas uma etapa (teste) com os protocolos 1 e 2 que prevêem o reteste
do procedimento, apresentaram-se comparações entre a taxa de
encaminhamento, a taxa de falso-positivo e a especificidade com o intervalo de
confiança (Tabela 4).
TABELA 4 - Taxa de falso-positivo e especificidade da triagem auditiva em uma etapa
e dos protocolos 1 e 2, utilizando como procedimentos as Emissões
otoacústicas evocadas transientes e Potenciais evocados auditivos de
tronco encefálico automático
Triagem auditiva
Uma etapa Protocolos
Taxa de falso-
positivo
Especificidade IC
†
95% Taxa de falso-
positivo
Especificidade IC
†
95%
n % % % n % % %
EOAet* 72 36 64
57,1 a
70,3
4 2 98,0
95,0 a
99,2
PEATEa** 16 8 92 87,4 a
95,0
1 0,5 99,5
97,2 a
99,9
*EOAet: emissões otoacústicas evocadas transientes;
**PEATEa: potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático;
†
IC: Intervalo de confiança;
A Tabela 5 mostra o resultado do teste qui-quadrado para a
comparação entre a taxa de encaminhamento da triagem auditiva-teste e dos
protocolos 1 e 2, tanto para as EOAet como para o PEATEa.
TABELA 5 - Resultado do teste qui-quadrado para comparação entre a taxa de
encaminhamento da triagem auditiva em uma etapa e dos protocolos 1
e 2 para os procedimentos Emissões otoacústicas evocadas transientes
e Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático
Triagem auditiva em uma etapa x Protocolo em duas etapas
p
EOAet** <0,001*
PEATEa*** <0,001*
*p≤0,05: estatisticamente significante;
**EOAet: Emissões otoacústicas evocadas transientes;
***PEATEa: Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático;
RESULTADOS
_____________________________________________________________________________
63
5.4 - Comparação entre os protocolos
A Tabela 6 apresenta a taxa de falso-positivo e a especificidade com
intervalo de confiança para os três protocolos estudados. O resultado da
análise estatística (teste qui-quadrado) para comparação entre as taxas de
encaminhamento dos protocolos 1, 2 e 3 encontra-se na Tabela 7.
TABELA 6 - Taxa de falso-positivo e especificidade dos protocolos estudados
Taxa de falso-positivo Especificidade IC* 95%
n % % %
Protocolo 1 4 2 98,0 95,0 a 99,2
Protocolo 2 1 0,5 99,5 97,2 a 99,9
Protocolo 3 12 6 94,0 89,9 a 96,5
*IC: Intervalo de confiança
TABELA 7 - Resultado do teste qui-quadrado para comparação entre as taxas de
encaminhamento dos três protocolos estudados
Triagem auditiva - Protocolos
p
Protocolo 1 x Protocolo 2 0,177
Protocolo 1 x Protocolo 3 0,041*
Protocolo 2 x Protocolo 3 0,002*
*p≤0,05: estatisticamente significante
5.5 - Tempo de realização dos procedimentos
A Tabela 8 mostra o resultado do teste t pareado para comparação
entre o tempo (em minutos) gasto para de realização da triagem-teste com
EOAet e PEATEa, considerando uma casuística de 50 recém-nascidos.
RESULTADOS
_____________________________________________________________________________
64
TABELA 8 - Resultado do teste t pareado para comparação entre o tempo (em
minutos) de realização da triagem-teste dos dois procedimentos
estudados
Média DP Mínimo Máximo
EOAet** 6,75 2,00 3,66 12,16
PEATEa*** 9,22 4,26 4,70 23,43
p <0,001*
*p≤0,05: estatisticamente significante
**EOAet: emissões otoacústicas evocadas transientes;
***PEATEa: potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático;
6 - DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
67
6 - DISCUSSÃO
De acordo com as Instituições Científicas - JCIH
17
, 2000, e a
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
1
, 1999 - o protocolo utilizado para
triagem auditiva neonatal deve identificar todos os recém-nascidos com
deficiência auditiva e apresentar uma taxa de encaminhamento para
diagnóstico audiológico inferior a 4%. Assim, faz-se necessário conhecer a
validade dos procedimentos de triagem auditiva neonatal atualmente
disponíveis no mercado, para que a definição do protocolo a ser utilizado
possibilite a implantação de programas de qualidade na área de saúde auditiva
neonatal.
A discussão a seguir tem como enfoque a estimativa da taxa de
falso-positivo e da especificidade de diferentes protocolos de triagem auditiva
neonatal, considerando uma casuística de 200 recém-nascidos. A Figura 4
apresenta a caracterização da casuística quanto ao sexo e presença de
indicador de risco; contudo, estas variáveis não serão consideradas na análise,
uma vez que se optou pela seleção aleatória da casuística, compreendendo um
número reduzido de recém-nascidos com indicador de risco (6,5%).
Na Tabela 1, consta o resultado obtido na triagem auditiva teste e
reteste para as EOAet e PEATEa, assim como a taxa de encaminhamento para
os protocolos 1, 2 e 3, no total de 200 recém-nascidos.
Recomenda-se que a triagem auditiva em neonatos seja realizada
antes da alta hospitalar, principalmente para que o programa possa abranger
um maior número de recém-nascidos, tendo em vista a dificuldade de várias
famílias em comparecer a centros especializados, justificada, provavelmente,
por fatores econômicos, culturais e sociais.
Contudo, nesta situação, existem algumas variáveis que devem ser
consideradas, conforme o procedimento utilizado, pois influenciam diretamente
na taxa de falso-positivo que refletirá na credibilidade do programa. Entre as
quais, pode-se citar a presença de vérnix, dificuldade no ajuste do checkfit,
idade e ruído ambiental.
Houve o controle, neste estudo, de algumas destas variáveis, pois o
nível de ruído ambiental foi mantido em limite aceitável, os procedimentos
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
68
foram realizados por profissionais experientes e o resultado não-passa na
triagem auditiva com EOAet só foi definido após três tentativas.
Dessa forma, observa-se que a idade dos recém-nascidos e a
presença do vérnix apresentam-se como as variáveis de maior influência nos
resultados obtidos, principalmente nas EOAet, uma vez que não foi confirmada
a deficiência auditiva em nenhum lactente.
Os recém-nascidos que passaram, tanto nas EOAet quanto no
PEATEa, apresentavam, em média, mais horas de vida, demonstrando uma
tendência de que a idade é uma variável que pode influenciar no resultado da
triagem auditiva-teste (Tabela 2). Logo, confirmou-se esta tendência
estatisticamente apenas para as EOAet (p=0,017), porém, vale ressaltar que o
número de recém-nascidos que não passaram no teste com PEATEa foi muito
pequeno, podendo ter interferido no resultado estatístico (p=0,269).
Desta forma, não foi demonstrada a influência da idade no resultado
da triagem auditiva realizada com o PEATEa, o que está condizente com o
descrito por DOYLE et al.
10
, 1997, e CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003, ao
contrário de DOYLE et al.
12
, 1998.
Com relação as EOAet, estudos prévios demonstraram que a idade
na realização do teste influencia no resultado das mesmas (DOYLE et al.
10
,
1997, DOYLE et al.
12
, 1998, CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003, THORTON;
KIMM; KENNEDY
37
, 2003). Contudo, este dado deve ser compreendido com
cautela, evitando, assim, falsas impressões no sentido de afirmar que o
processo maturacional estaria interferindo nos resultados das EOAet, uma vez
que a cóclea apresenta funcionalidade próxima a do adulto ao nascimento.
É de conhecimento que as condições de orelha externa e/ou média
interferem no registro das EOAet, sendo que os primeiros dias de vida,
compreendem o período de maior probabilidade da presença de vérnix e
mesênquima. Assim, pode-se supor que os resultados falso-positivos das
EOAet estão relacionados à fatores não inerentes à cóclea.
Outra investigação que demonstrou o vérnix como um fator que
influenciou no resultado da triagem auditiva-teste foi a baixa concordância entre
os resultados obtidos com as EOAet e PEATEa (k=0,16), uma vez que 60
recém-nascidos que não passaram no teste com EOAet, passaram no PEATEa
(Tabela 3).
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
69
A análise comparativa entre os protocolos utilizados nos programas
de triagem auditiva neonatal é uma proposta difícil, devido à ampla faixa de
variabilidade dos resultados obtidos quando se analisa a validade do
procedimento utilizado (falso-positivo, falso-negativo, especificidade e
sensibilidade). Esse fato pode ser justificado por vários motivos que ocorrem de
forma isolada ou combinada entre eles, determinando os resultados do
programa: (1) os critérios utilizados para passar na triagem auditiva; (2) a idade
dos recém-nascidos no momento do teste difere entre os diversos estudos; (3)
a população alvo do estudo, incluindo recém-nascidos saudáveis ou com
indicadores de risco; (4) tempo entre o teste e reteste da triagem auditiva, e (5)
a forma como os dados são analisados e apresentados, o que interfere no
cálculo da validade do procedimento.
Neste contexto, o primeiro questionamento refere-se à realização da
triagem auditiva em uma etapa ou seguindo os protocolos 1 e 2, no qual o
reteste da triagem auditiva é previsto.
Na análise da triagem auditiva neonatal realizada em uma etapa
com EOAet, observou-se na literatura específica que a taxa de
encaminhamento varia de 1,4 a 43% (WATKIN
40
, 1996, DOYLE et al.
10
, 1997,
McNELLIS; KLEIN
25
, 1997, DOYLE et al.
12
, 1998, MORLET et al.
33
, 1998,
HAHN et al.
14
, 1999, CHAPCHAP; SEGRE
2
, 2001, GOVAERTS et al.
13
, 2001,
MENDEZ-COLUNGA et al.
28
, 2005), a taxa de falso positivo de 11,2 a 20%
(HAHN et al.
14
, 1999, THORTON; KIMM; KENNEDY
37
, 2003) e a
especificidade de 49,1 a 90,5% (VOHR et al.
38
, 1998, MEYER et al.
29
, 1999,
SMYTH et al.
36
, 1999, DORT; TOBOLSKI; BROWN
9
, 2000, CLARKE; IQBAL;
MITCHELL
5
, 2003).
Por outro lado, quando a triagem auditiva neonatal prevê o reteste, a
taxa de encaminhamento varia de 0,6 a 12,03% (WATKIN
40
, 1996, MORLET et
al.
33
, 1998, CHAPCHAP; SEGRE
2
, 2001, MENDEZ-COLUNGA et al.
28
, 2005,
KORRES et al.
19
, 2005, LIN et al.
21
, 2005), a taxa de falso-positivo de 0,64% a
5,8% (MENDEZ-COLUNGA et al.
28
, 2005, LIN et al.
21
, 2005) e a especificidade
de 91,8 e 99,7% (LUTMAN et al.
22
, 1997, VOHR et al.
38
, 1998, MENDEZ-
COLUNGA et al.
28
, 2005).
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
70
Como é possível constatar, a taxa de falso-positivo e
conseqüentemente do encaminhamento reduz de forma expressiva quando o
reteste da triagem auditiva neonatal com EOAet é realizado.
Resultado semelhante observou-se quando o procedimento utilizado
foi o PEATEa. Para a triagem auditiva realizada em uma etapa com PEATEa, a
taxa de encaminhamento variou de 1,2 e 17,3% (DOYLE et al.
10
, 1997, DOYLE
et al.
12
, 1998, HAHN et al.
14
, 1999, SININGER et al.
35
, 2000, CLARKE; IQBAL;
MITCHELL
5
, 2003, IWASAKI et al.
16
, 2003, MEIER et al.
27
, 2004, ROUEV et
al.
34
, 2004, LIMA; MARBA; SANTOS
20
, 2006), a taxa de falso-positivo de 0,83 e
3,9% (MASON; HERRMANN
24
, 1998, CLEMENS; DAVIS; BAILEY
6
, 2000,
CLEMENS; DAVIS
7
, 2001, IWASAKI et al.
16
, 2003) e a especificidade de 78 a
93,6% (CHEN et al.
3
, 1996, CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003).
Entretanto, quando a triagem auditiva foi realizada considerando o
protocolo 2 a taxa de encaminhamento variou de 0,2 a 5,3% (MEYER et al.
29
,
1999, VOHR et al.
39
, 2001, CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003, IWASAKI et
al.
16
, 2003, ROUEV et al.
34
, 2004, CONNOLLY; CARRON; ROARK
4
, 2005), a
taxa de falso-positivo de 0,34 a 3,9% (MASON; HERRMANN
24
, 1998, MEHL;
THOMSON
26
, 1998, CLEMENS; DAVIS; BAILEY
6
, 2000, CLEMENS; DAVIS
7
,
2001, IWASAKI et al.
16
, 2003, ROUEV et al.
34
, 2004, CONNOLLY; CARRON;
ROARK
4
, 2005) e a especificidade de 93 a 99,7% (MASON et al.
23
, 1998,
HALL; SMITH; POPELKA
15
, 2004, ROUEV et al.
34
, 2004).
No presente estudo, os resultados obtidos foram condizentes com a
literatura quando se analisou a triagem auditiva neonatal considerando o teste
e reteste, para as EOAet e PEATEa. As taxas de encaminhamento e de falso-
positivo foram de 36% e a especificidade de 64%, com IC 57,1 a 70,3%,
quando foi realizada a triagem auditiva com EOAet em uma etapa (Tabelas 1 e
4). Já no protocolo 1, utilizando as EOAet, as taxas de encaminhamento e de
falso-positivo foram de 2% e a especificidade de 98%, com IC de 95,0 a 99,2%,
(Tabelas 1 e 4).
Analisados os resultados obtidos com o PEATEa, as taxas de
encaminhamento e de falso-positivo foram de 8% e a especificidade de 92%,
com IC 87,4 a 95,0% na triagem auditiva realizada em uma etapa (Tabelas 1
e 4). Já no protocolo 2, com PEATEa, as taxas de encaminhamento e de falso-
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
71
positivo foram de 0,5% e a especificidade de 99,5%, com IC de 97,2 a 99,9%,
(Tabelas 1 e 4).
Assim, os resultados apresentados demonstraram que a triagem
auditiva neonatal realizada em apenas uma etapa leva à alta taxa de falso-
positivo e conseqüentemente, um número maior de encaminhamento e menor
especificidade, com diferença estatisticamente significante (p<0,001) dos
protocolos realizados que prevêem o teste e reteste da triagem auditiva, para
ambos os procedimentos (Tabela 5).
As implicações causadas pela taxa de falso-positivo, compreende
desde o aumento no custo do programa, visto o número de recém-nascidos
encaminhados desnecessariamente para avaliação audiológica exigindo
profissionais especializados e a utilização de procedimentos complexos com
equipamentos caros e sofisticados, ao estresse emocional dos pais, entre
outros. Todas essas conseqüências são subsídios complementares à
recomendação de que a triagem auditiva deve ser realizada por meio de um
protocolo que prevê o teste e reteste, independente do procedimento utilizado,
EOAet ou PEATEa.
Para realizar a comparação entre os protocolos 1 (EOAet), 2
(PEATEa) e 3 (EOAet e PEATEa) aplicados neste estudo, faz-se necessário
apresentar os dados sobre o protocolo 3, confrontando com a literatura
consultada. Esse protocolo resultou em taxas de encaminhamento para
diagnóstico e de falso-positivo de 6% e especificidade de 94%, com IC de 89,9
a 96,5%, (Tabelas 1 e 6). Na literatura, a taxa de encaminhamento descrita
variou de 1,8% a 8,6% (VOHR et al.
39
, 2001, CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
,
2003, LIN et al.
21
, 2005). Apenas um estudo analisou a taxa de falso-positivo
que foi de 9% (HAHN et al.
14
, 1999), enquanto não foi encontrado nenhum que
descreveu a especificidade para protocolo semelhante.
Na análise da taxa de encaminhamento para diagnóstico audiológico
decorrente dos protocolos aplicados, não houve diferença estatisticamente
significante quando comparados os resultados dos protocolos 1 e 2 (p = 0,177).
Porém, houve diferença significante entre os protocolos 1 e 3 (p = 0,041) e os
protocolos 2 e 3 (p = 0,002), sendo que o protocolo 3 apresentou a maior taxa
de encaminhamento (6%).
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
72
É importante que alguns aspectos destes dados sejam mais bem
detalhados. Inicialmente, apesar de não ter sido encontrada diferença
estatisticamente significante quando comparada a taxa de encaminhamento
dos protocolos 1 e 2, pôde-se observar que o protocolo com EOAet
encaminhou quatro vezes mais recém-nascidos para diagnóstico audiológico
do que o realizado com PEATEa. A casuística deste estudo foi pequena para
evidenciar uma diferença significante; contudo, na prática, ao analisar-se a
proporção de 4/1, este dado passa a ser relevante na decisão de qual
procedimento deve ser utilizado na implantação de um programa de triagem
auditiva neonatal.
Com relação ao protocolo 3, poderia-se pensar em uma menor taxa
de encaminhamento, uma vez que a triagem auditiva foi realizada envolvendo
dois procedimentos, EOAet e PEATEa para os recém-nascidos que não
passaram nas EOAet. Entretanto, o resultado obtido demonstrou o contrário.
Provavelmente porque, neste protocolo, os dois procedimentos foram
realizados em seqüência, ou seja, nas mesmas condições desfavoráveis não
inerentes a cóclea e nervo auditivo. Importante ressaltar que a realização do
reteste nos protocolos 1 e 2 aconteceu de sete a 30 dias após o teste,
provavelmente diminuindo a influência destas variáveis.
Adicionalmente, a taxa de falso-positivo e conseqüentemente a
especificidade foi melhor no protocolo 2, seguido dos protocolos 1 e 3.
Na literatura consultada foram encontrados três estudos que
compararam diferentes protocolos utilizando as EOAet, o PEATEa e os dois
procedimentos combinados para a realização da triagem auditiva neonatal
(VOHR et al.
39
, 2001, CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003, LIN et al.
21
, 2005).
Como observado no presente estudo, o PEATEa mostrou ser o
procedimento de maior validade para a realização da triagem auditiva neonatal
quando comparado com as EOAet (VOHR et al.
39
, 2001). Entretanto, é
importante ressaltar a possibilidade das perdas auditivas neurossensoriais de
grau leve não serem identificadas (JOHNSON et al.
18
, 2005).
O protocolo combinado com EOAet e PEATEa tem sido descrito
como uma maneira de reduzir a taxa de encaminhamento nos programas que
realizam a triagem auditiva teste com EOAet (VOHR et al.
39
, 2001, LIN et al.
21
,
2005). Esta afirmação não foi confirmada neste estudo que apresentou taxa de
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
73
encaminhamento maior para o protocolo combinado (EOAet/PEATEa), se
comparado com o protocolo de EOAet.
Como discutido anteriormente, o fato dos procedimentos EOAet e
PEATEa terem sido realizados de forma seqüencial, pode ter resultado na
maior taxa de encaminhamento, sugerindo que os procedimentos devem ser
realizados antes da alta hospitalar, como o proposto nos demais estudos
porém, em momentos diferentes.
Na realidade da maioria dos hospitais maternidades do Brasil, essa
é uma proposta difícil de ser implantada, uma vez que nos partos normais a
alta hospitalar é definida 24 horas após o nascimento, política adotada
também, pelo Hospital Maternidade Santa Isabel.
Outro aspecto analisado foi o tempo gasto para realização das
EOAet e PEATEa em um programa de triagem auditiva (Tabela 8). O tempo
médio para realização das EOAet foi de 6,75 ±2 min, variando entre 3,66 e
12,16 minutos . Já a realização do PEATEa levou, em média, 9,22 ±4,26min,
variando entre 4,70 e 23,43 minutos. Houve diferença estatisticamente
significante quando comparadas as médias do tempo gasto com os dois
procedimentos (p<0,001), sendo que as EOAet se mostraram um procedimento
mais rápido, o que está de acordo com o descrito na literatura quando
analisado comparativamente os estudos com EOAet e PEATEa (DOYLE et
al.
10
, 1997, DOYLE et al.
12
, 1998, HAHN et al.
14
, 1999, MEYER et al.
29
, 1999,
DORT; TOBOLSKI; BROWN
9
, 2000, CLARKE; IQBAL; MITCHELL
5
, 2003).
Entretanto, a análise deve ser realizada considerando o tempo gasto
para realização dos protocolos no programa de triagem auditiva e não o
procedimento isoladamente.
A seguir será realizada uma análise hipotética para o cálculo do
tempo que seria necessário para a aplicação dos diferentes protocolos, tendo
como referência 200 recém-nascidos. Os valores obtidos são aproximados,
uma vez que não foi registrado o tempo gasto para a realização das EOAet e
PEATEa no reteste, visto que este interesse surgiu a partir da análise dos
dados obtidos.
Para o protocolo 1 foram gastos, aproximadamente, 22,6 horas para
realizar a triagem auditiva-teste com EOAet em 200 recém-nascidos (200 x
6,75 minutos). Assim, seria necessário mais 8,1 horas para realizar o reteste
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
74
em 72 recém-nascidos (72 x 6,75 minutos), num total de 30,7 horas. Já no
protocolo 2, foram necessárias, aproximadamente, 30,7 horas para realizar a
triagem auditiva-teste com PEATEa (200 x 9,22 minutos) e seria necessário,
também, mais 2,5 horas para realizar o reteste em 16 recém-nascidos (16 x
9,22 minutos), com um tempo total de 33,2 horas. Por outro lado, no protocolo
3 o tempo gasto foi de, aproximadamente, 22,6 horas para realizar a triagem
auditiva-teste com EOAet em 200 recém-nascidos (200 x 6,75 minutos),
necessitando, ainda, 11,1 horas para realizar o reteste com PEATEa em 72
recém-nascidos (72 x 9,22), num total de 33,7 horas.
Portanto, os dados sugerem que, o tempo para desenvolver o
programa de triagem auditiva em 200 recém-nascidos com os protocolos 1, 2 e
3 foi semelhante, 30,7 h, 33,2 h, 33,7 h, respectivamente. Este fato justifica-se
porque o cálculo do tempo está diretamente relacionado com a quantidade de
resultados não-passa obtidos no teste da triagem auditiva, tornando-se, assim,
uma variável secundária na decisão de qual protocolo será utilizado no
programa de triagem auditiva a ser implantado. Não foi encontrado, na
literatura, nenhum estudo que tenha realizado análise semelhante.
WATKIN
41
, 2001, realizou uma análise reflexiva sobre a utilização
das EOAet e o PEATEa em programas de triagem auditiva neonatal. Na Figura
5, está apresentada está análise referente à validade dos procedimentos,
procurando-se complementá-la com a experiência e dados obtidos no presente
estudo, assim como, com o protocolo combinado das EOAet e PEATEa,
apresentadas em itálico.
DISCUSSÃO
_____________________________________________________________________________
75
Protocolo utilizado Vantagens Desvantagens
EOAet em duas etapas Identifica perdas auditivas
leves.
Analisa a função coclear
para diversas bandas de
freqüências.
É um procedimento de fácil
aplicação.
Não identifica patologias
retrococleares,
Maior taxa de falso-positivo
na triagem auditiva-teste.
O resultado não passa não
pode ser definido, na
maioria das vezes, com
apenas uma realização do
procedimento.
Taxa de encaminhamento
4 vezes maior do que o
PEATEa.
PEATEa em duas etapas Identifica patologias
retrococleares.
Menor taxa de falso-positivo
na triagem auditiva-teste.
Menor taxa de
encaminhamento para
diagnóstico audiológico
Pode não identificar
deficiências auditivas leves.
Necessidade de colocação
de eletrodos.
Fornece informações
limitadas sobre freqüências
devido ao uso do estímulo
clique.
EOAet + PEATEa em uma
etapa
Elimina a necessidade do
retorno para reteste,
diminuindo o número de RN
que não completam a
triagem auditiva.
Taxa de falso-positivo
elevada se os
procedimentos forem
realizados de forma
seqüencial.
Pode não identificar
deficiências auditivas leves
e retrococleares.
Necessidade de aquisição
de dois equipamentos.
FIGURA 5 - Descrição das vantagens e desvantagens dos protocolos utilizados no
estudo
7 - CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
_____________________________________________________________________________
79
7 – CONCLUSÕES
A triagem auditiva realizada em 200 recém-nascidos por meio das
Emissões otoacústicas evocadas transientes e dos Potenciais evocados
auditivos de tronco encefálico automático permitiu concluir que:
• A triagem auditiva neonatal deve ser realizada em duas etapas (teste-
reteste) a fim de reduzir a taxa de falso-positivo e de encaminhamento,
aumentando a especificidade;
• Para o protocolo com EOAet, as taxas de encaminhamento e de falso-
positivo foram de 2%, e a especificidade de 98%, com IC 95,0 a 99,2%;
• Para o protocolo com PEATEa, as taxas de encaminhamento e de falso-
positivo foram de 0,5% e a especificidade de 99,5%, com IC 97,2 a
99,9%;
• Para o protocolo combinado com EOAet e PEATEa, as taxas de
encaminhamento e de falso-positivo foram de 6% e a especificidade de
94% (IC 89,9 a 96,5%);
• Não houve diferença estatisticamente significante quando comparados a
taxa de encaminhamento para diagnóstico audiológico nos protocolos
com EOAet e com PEATEa, contudo o protocolo com EOAet
encaminhou 4 vezes mais recém-nascidos para diagnóstico audiológico;
• O protocolo com EOAet e PEATEa apresentou a maior taxa de
encaminhamento (6%), com diferença estatisticamente significante ao
ser comparado com os protocolos 1 (EOAet) e 2 (PEATEa);
• A taxa de falso-positivo e conseqüentemente a especificidade foi melhor
no protocolo com PEATEa, seguido dos protocolos com EOAet e com
EOAet e PEATEa.
ANEXOS
ANEXOS
_____________________________________________________________________________
83
ANEXO 1 - Fluxograma estabelecido para o atendimento do recém nascido com e sem
indicadores de risco para a deficiência auditiva no Programa Saúde Auditiva
do Recém-nascido
1- TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
MATERNIDADE
Não passa
(Orientação)
Passa
3- ACOMPANHAMENTO
DETERMINADO PELA
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DO
INDICADOR DE RISCO PARA
DEFICIÊNCIA AUDITIVA.
CENTRO DE REFERÊNCIA
Sem indicador de risco
4- DIAGNÓSTICO
Deficiência Auditiva
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
(RETESTE)
MATERNIDADE
Sem indicador de risco Com indicador de risco
Passa
(Orientação)
Não passa
(Orientação)
Com indicador de risco
Normal
5-INTERVENÇÃO
Amplificação e (Re)
Habilitação Auditiva
CENTRO DE
REFERÊNCIA
Alta na ausência de
indicador de risco
(Orientação)
3- ACOMPANHAMENTO
DETERMINADO PELA
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DO
INDICADOR DE RISCO PARA
DEFICIÊNCIA AUDITIVA.
CENTRO DE REFERÊNCIA
Alta
(Orientação)
Alta
(Orientação)
ANEXO 2 - Resultados das 28 crianças excluídas do estudo quanto aos indicadores de risco, resultado da triagem auditiva neonatal (etapa teste) para os
procedimentos emissões otoacústicas evocadas transientes e potenciais evocados auditivo de tronco encefálico automático
Triagem auditiva-teste
EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de indicador de
risco
OD OE OD OE
Motivo da exclusão
1 Não P NP P P Não retornou para reteste
2 Não NP P P P Não retornou para reteste
3 Não P P NR NR Não realizou o PEATEa
4 Não NP NP P P Não retornou para reteste
5 Não NR NR P P Não realizou EOAet
6 Não NP NP P P Não retornou para reteste
7 Não NP NP NR NR Não realizou PEATEa
8 Não NP P NR NR Não realizou PEATEa
9 Não NP NP P P Não retornou para reteste
10 Não P P NR NR Não realizou PEATEa
11 Não NP NP P P Não retornou para reteste
12 Não NR NR P P Não realizou EOAet
13 Não NP NP P P Não retornou para reteste
14 Não NP P P P Não retornou para reteste
15 Não NR NR P P Não realizou EOAet
16 Não P P NR NR Não realizou PEATEa
17 Não NP NP P P Não retornou para reteste
18 Não P P NR NR Não realizou PEATEa
19 Não NP NP P P Não retornou para reteste
20 Não NP NP P P Não retornou para reteste
21 Não NP NP NR NR Não realizou PEATEa
22 Não NP P NR NR Não realizou PEATEa
23 Não NP NP NR NR Não realizou PEATEa
24 Não NP NP P P Não retornou para reteste
25 Não NR NR P P Não realizou EOAet
26 Não P P NR NR Não realizou PEATEa
27 Não NP NP NR NR Não realizou PEATEa
28 Não P P NR NR Não realizou PEATEa
Legenda: EOAet (Emissões otoacústicas evocadas transientes); PEATEa (Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático);
OD (Orelha direita); OE (Orelha esquerda); P (Passou); NP (Não passou); NR (Não realizado)
84
A
NEXOS
_____________________________________________________
________________________
ANEXOS
_____________________________________________________________________________
85
ANEXO 3 - Protocolo de registro do recém-nascido utilizado no Programa Saúde Auditiva
do Recém-Nascido
Universidade de São Paulo
Curso de Fonoaudiologia - FOB
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
RNmãe:___________________________________________Idade:_____sexo:___
Endereço:_____________________________________________________________
________________________________________________________________
Registro:_________________RH:________________Médico:_________________
DN: _____/______/_______ Horário: _____________
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL Data: ____/_____/_____
• Fatores de risco para deficiência auditiva
Meningite bacteriana Hiperbilirrubinemia
Com transfusão sem transfusão
Baixo peso < 1500 gramas
Peso: _________ gramas
Ventilação mecânica 5 dias ou mais
Infecção perinatal congênita (CMV,
Rubéola, Toxoplasmose, Sífilis,
Herpes)
Medicamentos ototóxicos
Qual: __________________________
Tempo: ________________________
Anomalias craniofaciais ou Síndromes
associadas com perda auditiva
Severa asfixia, hipoxia (APGARS de 0-
4 no 1
o
min.; 0-6 no 5
o
min)
1
o
min: ______ 5
o
min: ______
História familiar de deficiência auditiva
Outros: _________________________
___________________________________
Idade gestacional __________ meses Parto: _____________________________
METODOLOGIA UTILIZADA E RESULTADOS
Pesquisa das emissões otoacústicas evocadas transientes (EOAet), com estímulo click.
Teste ___/___/200__ Reteste ___/___/200__
Orelha direita Orelha esquerda Orelha direita Orelha esquerda
_
___EOAet Presente
(Passou)
____ EOAet Ausente
(Falhou)
_
___EOAet Presente
(Passou)
____ EOAet Ausente
(Falhou)
____EOAet Presente
(Passou)
____ EOAet Ausente
(Falhou)
_
___EOAet Presente
(Passou)
____ EOAet Ausente
(Falhou)
RECOMENDAÇÕES
Fonoaudiólogo
ANEXOS
_____________________________________________________________________________
86
ANEXO 4: Detalhes técnicos sobre o funcionamento do ABaer
(User´s Service Manual - Bio-logic Systems Corp)
O equipamento realiza, no máximo, duas séries de 6144 estímulos promediados,
porém o término do exame é determinado automaticamente de acordo com as seguintes
situações:
• quando após um mínimo de 1536 estímulos terem sido promediados, o valor de POVR 3.5
é obtido;
• um total de 6144 estímulos são promediados e o valor de POVR iguala ou excede 3.1, no
final do teste;
• quando o valor de POVR de 3.1 mantém-se ou não é obtido no final de duas séries de
6144 estímulos;
• o ruído residual é de 12nV ou inferior, após um mínimo de 1536 estímulos.
Durante a coleta o equipamento analisa também o número de artefatos. Se
durante 15 segundos de coleta o artefato for 85% ou maior, o programa envia uma mensagem
que indica que o registro contém muito ruído, porém realiza a coleta por mais 15 segundos.
Caso o nível de artefato mantenha-se elevado, o programa verifica a impedância
automaticamente. Durante este processo, se o artefato diminui correspondendo a menos que
85%, então a coleta continua automaticamente, descartando o último bloco de registro. No
caso da porcentagem de artefatos for 75% ou maior, considerando 1280 e 3072 estímulos
promediados, o programa desconsiderará os dados e reiniciará a coleta automaticamente.
Após 12 minutos de dados coletados, aparece uma mensagem indicando que a
duração do teste está prolongada. Esta mensagem sugere que as condições de registro estão
muito pobres para encontrar um resultado válido do teste. O profissional é quem decidirá se
deverá considerar o teste, mesmo em condições pobres, ou recomeçar a triagem. Neste
estudo, caso haja esta situação, o teste será interrompido e reiniciado após verificação das
condições ambientais e do bebê.
ANEXO 5: Distribuição da casuística quanto aos indicadores de risco, resultado da triagem auditiva neonatal para os procedimentos emissões otoacústicas
evocadas transientes e potenciais evocados auditivo de tronco encefálico automático (etapa teste e reteste) e diagnóstico, considerando os 200 recém-
nascidos que completaram a metodologia do estudo
Triagem auditiva-teste Triagem auditiva-reteste
EOAet PEATEa EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de
indicador de risco
OD OE OD OE OD OE OE OD
Diagnóstico
1 História familiar de
deficiência auditiva
P NP P P P P
2 Não NP P P P P P
3 Não P P P P
4 Não NP NP P P P P
5 Não NP NP NP P P P P P
6 Não NP NP P P P P
7 Não NP NP NP P P P P P
8 Não NP P P P NP P Audição normal
9 Não P P P P
10 Não P P P P
11 Não NP NP P P P P
12 Não NP NP P P P P
13 Não NP NP P P P P
14 Não NP P P P P P
15 Não NP NP P P P P
16 Não P P P P
17 Não NP NP P P P P
18 Não P P P P
19 Não NP NP P P P P
20 Não NP NP P P P P
21 Não NP NP P P P P
22 Não NP P NP P P P P P
23 Não NP NP NP P NP P P P Audição normal
24 Não P P P P
25 Não NP NP P P P P
26 Não P P P P
27 Não NP NP P P P P
28 Não P P P P
29 Não P P P P
30 Não P P P P
31 Não NP NP P P P P
Continua
ANEXOS 87
_____________________________________________________________________________
Continuação
Triagem auditiva-teste Triagem auditiva-reteste
EOAet PEATEa EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de
indicador de risco
OD OE OD OE OD OE OE OD
Diagnóstico
32 Não NP P P P NP P Audição normal
33 Não NP NP P P P P
34 Não P P P P
35 Não NP NP P P P P
36 História familiar de
deficiência auditiva
P NP P NP P P P P
37 Não P P P P
38 Não P P P P
39 História familiar de
deficiência auditiva
P P P P
40 Não P P P P
41 Não NP NP P P P P
42 Não NP P P P P P
43 Não NP P NP P P P P P
44 Não P P P P
45 Não P P P P
46 Não P P P P
47 Não P P P P
48 Não NP NP P P P P
49 Não P NP P P P P
50 História familiar de
deficiência auditiva
P P P P
51 Não P P P P
52 Não P P P P
53 Não P P P P
54 Não NP P P P P P
55 Não NP P NP P P P P P
56 Não P NP P NP P P P P
57 Não P P P P
58 Não NP P P P P P
59 Não P P P P
60 Não P P P P
61 Não P P P P
62 Não P P P P
Continua
88
A
NEXOS
_____________________________________________________________________________
Continuação
Triagem auditiva-teste Triagem auditiva-reteste
EOAet PEATEa EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de
indicador de risco
OD OE OD OE OD OE OE OD
Diagnóstico
63 Não P P P P
64 História familiar de
deficiência auditiva
NP P P P P P
65 Não P P P P
66 Não NP NP P P P P
67 Não NP NP P NP P P P P
68 Não NP NP P P P P
69 Não P NP P P P P
70 Não P P P P
71 Não NP P P P P P
72 Não P P P P
73 Não P P P P
74 Não P P P P
75 Não NP P P P P P
76 Não P P P P
77 História familiar de
deficiência auditiva
P P P P
78 Não P P P P
79 Não P P P P
80 Não P NP P P P P
81 Não NP P P P P P
82 Não P P P P
83 Não P P P P
84 Não P P P P
85 Não P P P P
86 Não NP NP NP NP P P P P
87 Não P P P P
88 Não NP NP P P P P
89 Não P P P P
90 Não P P P P
91 Não P P P P
92 História familiar de
deficiência auditiva
P P P P
93 Não P P P P
Continua
ANEXOS 89
_
____________________________________________________________________________
Continuação
Triagem auditiva-teste Triagem auditiva-reteste
EOAet PEATEa EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de
indicador de risco
OD OE OD OE OD OE OE OD
Diagnóstico
94 Não P P P P
95 Não NP NP P P P P
96 Não NP P P P P P
97 Não P NP P P P P
98 Não P P P P
99 Não NP NP P P P P
100 Não P P P P
101 Não P NP P P P P
102 Não P P P P
103 Não P P P P
104 Não NP P P P P P
105 Não P P P P
106 Não NP NP P P P P
107 Não P P P P
108 Não P P P NP P P
109 Não P P P P
110 Não P P P P
111 Não P P P P
112 Não P P P P
113 Não P P P P
114 Não NP NP NP P P P P P
115 Não P P P P
116 Não P P P P
117 Não P P P P
118 Não P P P P
119 Não P P P NP P P
120 Não P P P P
121 Não P P P P
122 Não P P P P
123 História familiar de
deficiência auditiva
P P P P
124 Não P P P P
125 Não P NP P P P P
126 Não P P P P
Continua
90 ANEXOS
_____________________________________________________________________________
Continuação
Triagem auditiva-teste Triagem auditiva-reteste
EOAet PEATEa EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de
indicador de risco
OD OE OD OE OD OE OE OD
Diagnóstico
127 Não NP NP P P P P
128 Não P P P P
129 Não P P P NP P P
130 Não NP P P P P P
131 Não NP NP P P P P
132 Infecção congênita
(HIV)
P P P P
133 Não P P P P
134 Não P P P P
135 Não P P P P
136 Não P P P P
137 Não P P P P
138 Não NP P P P P P
139 Não P P P P
140 Não P P P P
141 Não P P P P
142 Não P P P P
143 Não P P P P
144 Não P P P P
145 Não NP P P P P P
146 Não P P P P
147 Não P P P P
148 Não P P P P
149 Não P P P P
150 História familiar de
deficiência auditiva
P P P P
151 Não P P P P
152 Não P NP P P P P
153 Não P NP P P P P
154 Não P P P P
155 Prematuridade P P P P
156 Não P P P P
157 Não NP P P P P P
158 Não P P P P
Continua
ANEXOS 91
_______________________________
______________________________________________
Continuação
Triagem auditiva-teste Triagem auditiva-reteste
EOAet PEATEa EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de
indicador de risco
OD OE OD OE OD OE OE OD
Diagnóstico
159 Não P NP P P P P
160 Não NP P P P P P
161 Não P P P P
162 Não P P P P
163 Não P P P P
164 Não P P P P
165 Não P P P P
166 Não P P P P
167 Não P P P P
168 Não P P P P
169 Não P NP P P P P
170 Não P NP P P P P
171 Não P P P P
172 Não P P P P
173 Não NP NP P P NP NP Audição normal
174 Não P P P P
175 Não P P P P
176 Não NP P P P P P
177 Não P P P P
178 Não P P P P
179 Não P P P P
180 Não P P P P
181 Não P P P P
182 Não P P P P
183 Não P P P P
184 Não P P P P
185 Não P P P P
186 Não P P P P
187 História familiar de
deficiência auditiva
NP NP P P P P
188 Infecção congênita
(HIV)
P NP P P P P
189 Não P P P P
190 Não NP NP P NP P P P NP Audição normal
Continua
92
A
NEXOS
_________________________________
____________________________________________
Continuação
Triagem auditiva-teste Triagem auditiva-reteste
EOAet PEATEa EOAet PEATEa
Indivíduo Presença de
indicador de risco
OD OE OD OE OD OE OE OD
Diagnóstico
191 Não P NP P P P P
192 Não P P P P
193 Não P P P P
194 Não P P P P
195 Não P P P P
196 Não P P P P
197 Não P P P P
198 Não P P P P
199 Não P P P P
200 Não P P P P
Legenda: EOAet (Emissões otoacústicas evocadas transientes); PEATEa (Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico automático); OD
(Orelha direita); OE (Orelha esquerda); P (Passou); NP (Não passou); HIV (Human immunodeficiency virus)
ANEXOS 93
_____________________________________________________________
________________
ANEXO 6: Resultados dos procedimentos realizados na avaliação audiológica dos cinco recém-nascidos encaminhados após a triagem auditiva-reteste
EOAet Timpanometria Pesquisa do reflexo acústico ipsi e contralateral PEATE
Indivíduo
OD OE OD OE OD OE OD OE
8 Presentes Presentes Compliância:
0,5 ml
Pressão do
pico: -30daPa
Compliância:
0,5 ml
Pressão do
pico: -50daPa
Presentes Presentes Não realizado Não realizado
23 Presentes Ausentes Compliância:
0,6 ml
Pressão do
pico: 50daPa
Compliância:
0,7 ml
Pressão do
pico: -10daPa
Ipsilaterais presentes Ipsilaterais presentes Latências absolutas e
interpicos dentro do
esperado para a idade
cronológica na
intensidade de 80
dBnHL
Latências absolutas e
interpicos dentro do
esperado para a idade
cronológica na
intensidade de 80
dBnHL; Limiar
eletrofisiológico em 20
dBnHL.
32 Presentes Presentes Compliância:
0,4 ml
Pressão do
pico: -40daPa
Compliância:
0,5 ml
Pressão do
pico: 0daPa
Presentes Presentes Não realizado Não realizado
173 Presentes Presentes Compliância:
0,3 ml
Pressão do
pico: -80daPa
Compliância:
0,4 ml
Pressão do
pico: -50daPa
Presentes Presentes Não realizado Não realizado
190 Presentes Presentes Compliância:
0,6 ml
Pressão do
pico: 20daPa
Compliância:
0,6 ml
Pressão do
pico: 10daPa
Ipsilaterais presentes Ipsilaterais presentes Latências absolutas e
interpicos dentro do
esperado para a idade
cronológica na
intensidade de 80
dBnHL
Latências absolutas e
interpicos dentro do
esperado para a idade
cronológica na
intensidade de 80
dBnHL
Legenda: EOAet (Emissões otoacústicas evocadas transientes); PEATE (Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico); OD (Orelha direita); OE
(Orelha esquerda)
94
A
NEXOS
_____________________________________________________________________________
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
_____________________________________________________________________________
97
REFERÊNCIAS
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detection and intervention. Pediatrics, Springfield, v. 103, n. 2, p. 527-530,
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2. CHAPCHAP, M.J.; SEGRE, C.M. Universal newborn hearing screening and
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Audiol, Copenhagen, v. 30, n. Suppl 53, p. 33-36, 2001.
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ABSTRACT
ABSTRACT
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103
ABSTRACT
Specificity and false-positive rate in three newborn hearing screening
protocols
This study aimed at estimating the specificity and false-positive rate
of newborn hearing screening (NHS) protocols carried out with transient evoked
otoacoustic emissions – screening module (TEOAE) and automated auditory
brainstem response (AABR) in an isolated or combined fashion, applied in one
or two steps. 200 randomly selected newborns, submitted to hearing screening
between March and July 2006, participated in this study. The estimate for false-
positive and specificity was accomplished with the newborn hearing screening
in one step and with three protocols: protocol 1, NHS was carried out in two
steps with TEOAE; protocol 2, NHS was carried out in two phases with AABR;
and protocol 3, NHS was carried out in one step, with two procedures – test
with TEOAE followed by retest with AABR for newborns who did not pass the
first procedure. The results showed a high false-positive rate in the newborn
hearing screening carried out in a step for both procedures. Although there was
no statistically significant difference when compared the referral rates to
audiological diagnosis obtained in protocols with TEOAE and AABR, the
protocol with TEOAE referred four times more newborns. The protocol with
TEOAE and AABR presented the highest referral rate (6%), with a statistically
significant difference as compared with protocols 1 (TEOAE) and 2 (AABR). It
was concluded that the newborn hearing screening must be carried out in two
steps (test-retest), so as to reduce the false-positive and referral rate,
increasing specificity. The false-positive rate and consequently, specificity were
best in the protocol with AABR, followed by protocols with TEOAE and with
TEOAE and AABR.
Key words: Neonatal screening. Hearing tests. Otoacoustic emissions. Evoked
potentials, auditory.
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