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A Utilização da Resposta Auditiva de Estado Estável
para Estimar Limiares Auditivos em Indivíduos com
Perda Auditiva Neurossensorial
Josilene Luciene Duarte
BAURU
2007
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade
de São Paulo, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de mestre em
Fonoaudiologia.
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A Utilização da Resposta Auditiva de Estado Estável
para Estimar Limiares Auditivos em Indivíduos com
Perda Auditiva Neurossensorial
Josilene Luciene Duarte
Orientadora: Profª. Drª. Kátia de Freitas Alvarenga
BAURU
2007
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
a obtenção do título de mestre em
Fonoaudiologia.
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Erro! Indicador não definido.
Autorizo, exclusivamente pra fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos
fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
Comitê de Ética da FOB-USP
Protocolo n.º: 100/2005
Data: 30/09/2005
Duarte, Josilene Luciene
D85a A Utilização da Resposta Auditiva de Estado Estável para
Estimar Limiares Auditivos em Indivíduos com Perda Auditiva
Neurossensorial / Josilene Luciene Duarte. – Bauru, 2007.
118p. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Odontologia de
Bauru . Universidade de São Paulo.
Orientadora: Profª. Drª. Kátia de Freitas Alvarenga
iii
DADOS CURRICULARES
JOSILENE LUCIENE DUARTE
___________________________________________________________________
1979
Nascimento – Belo Horizonte – Minas Gerais
Filiação
Walter Duarte
Ana Maria Silva Duarte
1999-2002
Graduação – Curso de Fonoaudiologia na Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo
2003-2004
Especialização em Audiologia na Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo
2005-2007
Curso de Pós-Graduação em Fonoaudiologia, em nível de
Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo
iv
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus queridos pais, Ana Maria e Walter;
irmãs, Janaina e Josiane; e, sobrinha, Ana Laura, por estarem sempre
presentes nas grandes decisões da minha vida apoiando-me e pelo amor e
paciência que me proporcionam.
Ao meu querido e amado marido, Marcio, por estar sempre ao meu
lado, em todos os momentos, proporcionando-me muita alegria, amor e
companheirismo, e que me ajudou a superar as dificuldades ocorridas, e
contribuiu para que eu pudesse dar continuidade a este trabalho.
Aos meus queridos cunhados, Marcio e Marcel, principalmente ao
meu amigo e estatístico que em todos os momentos da realização deste
trabalho, esteve ao meu lado me auxiliando com a sua sabedoria.
Aos meus queridos sogros Eulázio e Maria Silvia, por mostrarem-
me os caminhos da pesquisa e acreditarem em mim.
Aos meus queridos avós maternos Jacinta e José Benedito, (in
memorian); e avós paternos, Aparecida (in memorian) e Waldemar (in
memorian).
À Faculdade de Odontologia de Bauru, por meio dos seus
docentes e funcionários, por fazerem de mim a profissional que hoje sou.
v
A Profª. Drª. Kátia de Freitas Alvarenga que, além de ótima
orientadora, demonstrou ser é uma grande amiga, a quem eu acompanho
desde o ano de 2001. Sua paixão e dedicação pela audiologia fizeram com que
eu a escolhesse para orientadora na minha iniciação científica, especialização
e mestrado; auxiliando-me com seu companheirismo em vários momentos
importantes de minha vida, evidenciando-me, assim, o quanto ela já faz parte
dela.
vi
AGRADECIMENTOS
• Agradeço, primeiramente, a DEUS, por acompanhar-me e auxiliar-me
durante toda a elaboração deste trabalho, pois sem Ele nada disso seria
possível;
• à coordenadora do Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia,
Profª. Drª. Maria Inês Pegoraro-Krook, e aos professores do
departamento de fonoaudiologia por toda a dedicação e esforços
desprendidos com a nossa primeira turma;
• à Profª. Drª. Dionísia Cusin Lamônica, Chefe do Departamento de
Fonoaudiologia da FOB-USP, pelo seu amor e dedicação ao Curso de
Fonoaudiologia;
• à cada indivíduo que participou da casuística deste trabalho, permitindo
que os resultados de sua avaliação fossem aqui publicados e
contribuindo, assim, para o avanço da audiologia no Brasil;
• ao Prof. Dr. Otávio Lins pelas valiosas considerações durante o período
de discussão dos resultados obtidos;
• às amigas e fonoaudiólogas da Clínica de Audiologia Infantil (CAI), Ana
Dolores, Raquel, Marisa, Tati Mendes, Luzia, Vivian, Jéssica, Priscila e
vii
Vanessa, pelos momentos de alegria, companheirismo e, por estarem
sempre dispostas a ouvir-me e ajudar-me;
• à querida amiga e fonoaudióloga, Tatiana Garcia, profissional
extremamente dedicada, que não mediu esforços para me ajudar
durante a execução deste trabalho, e que tem o dom de cooperar com
as pessoas;
• aos funcionários da clínica de Fonoaudiologia, principalmente os
funcionários da recepção e do agendamento, que sempre me ajudaram,
e às fonoaudiólogas Luciane, Patrícia e Joseli que muito contribuíram na
casuística deste trabalho;
• às amigas, Ana Dolores, Vanessa, Simone, Maria Cecília, Dáphine,
Luciana Silva, Luciana Biral, Mariana, Isabel, Daniela e Luciana Biral,
que fizeram parte da primeira turma de Mestrado em Fonoaudiologia da
FOB-USP, marcando o início de mais esta conquista;
• aos funcionários do Departamento de Fonoaudiologia por serem muito
atenciosos e estarem sempre dispostos a ajudar;
• à equipe de funcionários do CPA, principalmente à Dra Regina B
Amantini, por aceitar fazer parte da banca do meu exame de
qualificação e contribuir com suas sugestões; à Fonoaudióloga Elizabeth
Honda por estar sempre disposta a encaminhar os pacientes;
viii
• ao querido Dr Orozimbo Alves Costa por ser este exemplo de mestre e
pesquisador, que nos empolga com seu discurso e nos faz acreditar que
realmente a audição é apaixonante;
• aos funcionários da pós-graduação, pela educação e paciência que
tiveram com a nossa primeira turma, mostrando-se sempre dispostos a
orientar-nos;
• ao serviço de Biblioteca e documentação da FOB-USP, por ser a peça
chave em todos os trabalhos realizados nessa instituição;
• à CAPES pela bolsa concedida.
ix
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS..................................................................................... x
LISTA DE FIGURAS..................................................................................... xi
LISTA DE ABREVIATURAS......................................................................... xii
RESUMO...................................................................................................... xiv
1 - INTRODUÇÃO........................................................................................ 1
2- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA................................................................ 7
3 - REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 17
4 - OBJETIVO............................................................................................... 49
5 - MATERIAL E MÉTODO.......................................................................... 53
5.1 - Seleção da casuística...........................................................................
55
5.2 – Processo de avaliação.........................................................................
56
5.2.1 – Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE)..................................
57
5.3 – Análise dos dados...............................................................................
60
6 - RESULTADOS........................................................................................ 61
7 - DISCUSSÃO........................................................................................... 71
8 – CONCLUSÃO......................................................................................... 79
ANEXOS....................................................................................................... 83
REFERÊNCIAS............................................................................................ 107
ABSTRACT................................................................................................... 115
x
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Classificação do nível de audição segundo a OMS68,
1997.......................................................................................
55
TABELA 2 - Distribuição dos indivíduos com perda auditiva
neurossensorial (coclear) de acordo com o nível de
audição, definido pela média das freqüências de 0,5 a 4
kHz (OMS68, 1997)...............................................................
56
TABELA 3 - Distribuição da casuística de acordo com a idade (média ±
DP, valor mínimo e valor máximo) e o sexo dos indivíduos
com diagnóstico de perda auditiva neurossensorial
(coclear) e dos indivíduos com perda auditiva
neurossensorial (NA/DA).......................................................
63
TABELA 4 - Distribuição da casuística de acordo com a classificação do
nível de audição encontrado para a orelha direita, definida
pela média dos limiares das freqüências de 0,5 a 4 kHz
(OMS68, 1997) da Audiometria Tonal Liminar e Resposta
Auditiva de Estado Estável....................................................
66
TABELA 5 - Distribuição da casuística de acordo com a classificação do
nível de audição encontrado para a orelha esquerda,
definida pela média dos limiares das freqüências de 0,5 a 4
kHz (OMS68, 1997) da Audiometria Tonal Liminar e
Resposta Auditiva de Estado Estável.................................... 66
TABELA 6 - : Valores do coeficiente Kappa para a concordância entre o
grau da perda auditiva para a Audiometria Tonal Liminar e
Resposta Auditiva de Estado Estável em ambas as
orelhas...................................................................................
67
TABELA 7 - : Distribuição da casuística quanto à presença e ausência
da Resposta Auditiva de Estado Estável, nos 17 indivíduos
com perda auditiva neurossensorial (NA/DA), considerando
as duas orelhas avaliadas..................................................... 67
TABELA 8 - Padrão de respostas obtidas no Teste-Reteste da
Resposta Auditiva de Estado Estável para os indivíduos
com perda auditiva neurossensorial (NA/DA), considerando
as freqüências de 0,5 a 4 kHz e as orelhas direita e
esquerda................................................................................ 68
TABELA 9 - Limiares obtidos por via aérea e via óssea na Audiometria
Tonal Liminar (ATL) para as freqüências de 0,25 a 8 kHz
em ambas as orelhas............................................................ 69
TABELA 10 - : Resultado da timpanometria e dos reflexos ipsilaterais e
contralaterais do músculo estapédio..................................... 70
xi
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Espectro acústico de um tom puro de 1 kHz modulado 100%
em amplitude............................................................................ 13
FIGURA 2 - Gráficos polares representando a disposição dos vetores na
análise da RAEE...................................................................... 15
FIGURA 3 - Representação da RAEE no domínio da freqüência pelo
FFT, cujas freqüências portadoras de 0,5; 1; 2 e 4 kHz foram
moduladas em 82,031; 86,719; 91,406 e 96,094 Hz na
orelha esquerda e 84, 375; 89,062; 93,750 e 98,437 Hz na
orelha direita, respectivamente. Os picos amarelos indicam a
amplitude da RAEE que será analisada pelo teste F, com a
amplitude do ruído nas freqüências adjacentes....................... 16
FIGURA 4 - Gráficos de dispersão dos limiares auditivos da ATL x
limiares da RAEE para as freqüências de 0,5 e 1 kHz das
orelhas direita e esquerda, considerando todos os indivíduos
com perda auditiva neurossensorial (coclear)......................... 64
FIGURA 5 - Gráficos de dispersão dos limiares auditivos da ATL x
limiares da RAEE para as freqüências de 2 e 4 kHz das
orelhas direita e esquerda, considerando todos os indivíduos
com perda auditiva neurossensorial (coclear)......................... 65
FIGURA 6 - Gráfico referente à quantidade de respostas presentes
observadas nos exames de VRA e RAEE (teste) para as
freqüências de 0,5 a 4 kHz, nos indivíduos com perda
auditiva neurossensorial (NA/DA)............................................ 68
FIGURA 7 - Resultado obtido da RAEE das orelhas direita e esquerda
obtida nas freqüências de 0,5 a 4 kHz, para as intensidades
de 80, 70, 60 e 50 DBHL..........................................................
70
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
AMFR – Amplitude-Modulation-Following-Response
ASSR – Auditory-Steady-State-Response
ATL – Audiometria tonal liminar
AM – Amplitude modulada
CAE – conduto auditivo externo
CCI – células ciliadas internas
CCE – células ciliadas externas
EFR – Envelope- Following-Response
EEG – Eletroencefalograma
EOA – Emissões otoacústicas
EOET – Emissões otoacústicas evocadas transientes
EOPD- Emissões otoacústicas evocadas produto de distorção
dBHL – Decibel hearing level
dBnHL - Decibel normal hearing level
dBNPS – Decibel nível de pressão sonora
dBNA – Decibel nível de audição
Hz – Hertz
kHz – Quiloheartz
FFT – Fast Fourier Transformation
FM – Freqüência modulada
IC – implante coclear
Kohm – quilohoms
MASTER – Multiple Auditory Steady-State Response
MC – microfonismo coclear
ms – milissegundos
NA/DA – Neuropatia Auditiva/Dessincronia Auditiva
PEATE – Potencial evocado auditivo de tronco encefálico
PEAML – Potencial evocado auditivo de média latência
RAEE - Resposta auditiva de estado estável
SSEP – Steady-State-Evoked-Potential
SSR – Steady-State-Response
xiii
SN 10 – Slow Negative 10
VRA – Visual reinforcement audiometry
µs – microssegundos
µV – microvoltz
nV – nanovoltz
xiv
RESUMO
O diagnóstico precoce da perda auditiva tem sido cada vez mais
freqüente em virtude dos programas de saúde auditiva que estão sendo
implantados em todo o país. Existe, contudo, a necessidade de técnicas e
procedimentos que ajudem a identificar, com maior precisão, a presença e o
grau da mesma. A Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE) é um
procedimento eletrofisiológico que, ao contrário do Potencial Evocado Auditivo
de Tronco Encefálico (PEATE) realizado com estímulo tone burst, possibilita
avaliar, ao mesmo tempo limiares auditivos com especificidade por freqüência
e por orelha, reduzindo assim o tempo do exame. Além disso, ele permite a
estimulação até níveis próximos a 130 dBHL, podendo assim medir a audição
residual. O objetivo deste estudo foi verificar a aplicabilidade da RAEE para
determinar os limiares auditivos nos diferentes graus de perda auditiva
neurossensorial. Foram avaliados 65 indivíduos com perda auditiva
neurossensorial, sendo que 48 apresentaram alteração neurossensorial
(coclear) de grau leve até profundo, e idades entre sete e 30 anos; e 17
apresentaram alteração neurossensorial (Neuropatia Auditiva/Dessincronia
Auditiva) e idades entre 0,6 e cinco anos. A avaliação foi composta por
Audiometria Tonal Liminar (ATL) e pesquisa da RAEE para o grupo com
alteração neurossensorial (coclear) e somente a pesquisa da RAEE para o
grupo com alteração neurossensorial (NA/DA). Os resultados demonstraram
que, nos indivíduos com perda auditiva neurossensorial (coclear), houve
associação significante (p<0,01) entre os limiares obtidos na ATL e RAEE para
as freqüências de 0,5 a 4 kHz, ocorrendo uma maior concordância para graus
de deficiências auditivas mais acentuadas. Já na perda auditiva
neurossensorial (NA/DA), a RAEE mostrou ausência de resposta na maioria
dos indivíduos avaliados. Concluímos que a RAEE pode predizer os limiares da
ATL com maior precisão para os graus de perda auditiva mais acentuados, e
que a utilização deste procedimento não mostrou informações adicionais que
podem contribuir para o diagnóstico da perda auditiva neurossensorial
(NA/DA).
Palavras Chave: Potenciais Evocados Auditivos. Estado Estável. Audiometria.
Perda Auditiva Neurossensorial.
1 - INTRODUÇÃO
Introdução
3
1) INTRODUÇÃO
Com o advento da triagem auditiva neonatal universal, é possível
que um maior número de lactentes
1
seja encaminhado para diagnóstico
audiológico logo nas primeiras semanas de vida. Desta forma, é importante que
o fonoaudiólogo que atua na área de audiologia aprofunde seus conhecimentos
para realizar a avaliação audiológica infantil que envolve procedimentos
comportamentais, eletroacústicos e eletrofisiológicos.
Os procedimentos comportamentais são técnicas que dependem da
resposta da criança frente a uma estimulação auditiva. Na avaliação do
comportamento auditivo, são apresentados ao indivíduo sons instrumentais
e/ou sons de fala foneticamente balanceados e não calibrados quanto à
intensidade, esperando-se como resposta mudança no comportamento frente
ao som. A desvantagem deste procedimento é que, no caso da perda auditiva
de grau leve, ou mesmo moderado, o indivíduo poderá apresentar semelhante
resposta ao estímulo, o que dificulta a interpretação do avaliador para definir a
presença ou ausência de alteração auditiva, e, conseqüentemente, caracterizá-
la quanto ao grau. Outro dado importante é que a perda auditiva unilateral é
dificilmente identificada.
A partir dos seis meses de idade, quando o indivíduo já apresenta
controle de tronco e cervical, pode ser introduzida, como método de avaliação
auditiva, a técnica Visual Reinforcement Audiometry (VRA), realizada com fone
ou em campo livre. Na prática clínica, observa-se que, às vezes, a criança não
aceita a colocação de fones, mesmo que de inserção, para a realização do
VRA, sendo assim necessário realizar o teste em campo livre. Desta forma, é
difícil a detecção da perda auditiva unilateral, assim como a definição do grau
da perda auditiva bilateral assimétrica, visto que são registradas as respostas
da melhor orelha.
Os exames eletroacústicos e eletrofisiológicos são importantes na
avaliação audiológica infantil, visto que não dependem da resposta do indivíduo
frente à estimulação acústica, podendo esta estar sob estado de sono natural
1
Lactente é o Descritor Cientifico utilizado para uma criança com idade entre um e 23 meses. Disponível em
http://www.bireme.br/php/decsws
Introdução
4
ou sedação. Tratam-se de procedimentos complementares que, contudo não
podem ser analisados de forma isolada, uma vez que não avaliam a função
auditiva.
Dentre estes procedimentos eletroacústicos, ressalta-se a pesquisa
das emissões otoacústicas, exame que mostra ao clínico a funcionalidade de
células ciliadas externas, auxiliando desta maneira no diagnóstico diferencial
das deficiências auditivas cocleares. A avaliação eletrofisiológica destaca-se
por ser amplamente utilizada na prática clínica, sendo que os Potenciais
Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) podem ser realizados com
o estímulo clique, com faixa de freqüência entre 1 a 4 kHz, ou o estímulo tone
burst, este último com especificidade de freqüência. Assim, a pesquisa do
limiar eletrofisiológico, por meio do PEATE com tone burst, fornece, ao clínico,
informações que possibilitam estimar o limiar audiológico na freqüência
testada, mas que tem demonstrado ser uma avaliação extremamente
demorada quando se pretende avaliar as freqüências de 0,5 a 4 kHz em ambas
as orelhas.
Uma nova técnica que vem sendo introduzida, na avaliação
audiológica infantil, é a resposta auditiva de estado estável (RAEE). A RAEE
tem sido discutida como uma ferramenta efetiva pela possibilidade de se
avaliar as duas orelhas e várias freqüências específicas simultaneamente,
diminuindo assim o tempo gasto para avaliar a audição, quando comparado ao
PEATE com estímulo tone burst. Além disso, existe a possibilidade da
estimulação auditiva até níveis próximos a 125 dBHL, o que permite avaliar a
audição residual em indivíduos com perda auditiva profunda.
Outra grande vantagem da RAEE é a forma de análise.
Diferentemente do PEATE em que as respostas são analisadas no domínio do
tempo; na RAEE, a detecção da resposta é realizada no domínio da freqüência,
utilizando algoritmos que são aplicados ao sinal do registro do
eletroencefalograma (EEG) para a análise da magnitude e da fase da atividade
cerebral correspondente à modulação de freqüência do estímulo acústico.
Desta maneira, a resposta é determinada por meio de uma verificação
estatística, diminuindo a participação do avaliador na análise da resposta.
De acordo com a literatura consultada, o principal enfoque dos
trabalhos realizados com a RAEE, como método de avaliação do limiar
Introdução
5
auditivo, foi o de avaliar indivíduos com audição normal ou com perda auditiva
neurossensorial (coclear) de grau severo e profundo, demonstrando assim a
necessidade da realização de trabalhos para mostrar a relação da RAEE com
os limiares comportamentais nos diferentes graus e tipos de perda auditiva.
Introdução
6
2 – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Fundamentação Teórica
9
2) FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1) RESPOSTA AUDITIVA DE ESTADO ESTÁVEL (RAEE)
As respostas de estado estável são conhecidas como uma medida
fisiológica da sensibilidade cerebral a um estímulo periódico e tem sido descrita
para todas as modalidades sensoriais (SIMPSON et al.
54
, 2005). Segundo
STACH
56
, 2002, a modalidade auditiva da resposta de estado estável pode
possuir várias denominações, como resposta seguindo modulação de
amplitude (Amplitude-Modulation-Following-Response - AMFR), resposta
seguindo envelope (Envelope-Following-Response - EFR), potencial evocado
de estado estável (Steady-State Evoked Potentia - SSEP), resposta de estado
estável (Steady-State Response - SSR) e resposta auditiva de estado estável
(Auditory Steady-State Response - ASSR)
2
. A RAEE é considerada um
potencial evocado auditivo, pois trata-se de uma atividade elétrica no sistema
auditivo frente a uma estimulação, mas que se diferencia dos demais
potenciais pela maneira como é gerada e analisada.
No Potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE), por
exemplo, a resposta é transitória a um estímulo simples transitório, ou seja, a
resposta cessa a cada apresentação do estímulo e não começa novamente até
que o próximo estímulo seja apresentado (HALL
12
, 1992, VENEMA
66
, 2004).
Por outro lado, a RAEE é obtida apresentando-se um estímulo com uma taxa
de apresentação suficientemente rápida, de modo que não há tempo para o
sistema nervoso voltar à condição inicial, gerando assim uma sobreposição de
respostas. Esta resposta neural contínua é denominada de estado estável, e
caracteristicamente segue a mesma forma de onda do estímulo contínuo que
está sendo apresentado ao indivíduo (STAPELLS et al.
57
, 1984, LINS
26
, 2002,
VENEMA
66
, 2004).
Os primeiros relatos da RAEE foram relativos à modulação de 40
Hz. GALAMBOS; MAKEIG; TALAMACHOFF
9
, 1981, variaram a taxa de
apresentação do estímulo na pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Média
Latência (PEAML) entre 10, 20 e 40 apresentações/segundo e observaram
2
Neste estudo optou-se por utilizar o termo Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE).
Fundamentação Teórica
10
que, com o aumento da taxa de apresentação do estímulo, a forma da onda
tornava-se diferente, até que em 40 apresentações/segundo registrava-se uma
onda com intervalo de 25 ms inter-estímulo. Os autores sugeriram que a onda
resultante da RAEE de 40 Hz era o resultado da consolidação ou sobreposição
dos sucessivos picos positivos e negativos observados no PEAML e que estes
poderiam ser registrados em valores muito próximos ao limiar comportamental
do indivíduo e com especificidade por freqüência.
Diversos estudos descreveram que pelo fato da resposta auditiva de
40 Hz ser uma variação do potencial evocado auditivo de média latência,
ambos foram gerados pelas mesmas estruturas (GALAMBOS; MAKEIG;
TALMACHOFF
9
, 1981, STAPELLS et al.
57
, 1984, HARI; HAMALAINEN;
JOUTSINIEMI
14
, 1989, PLOURDE; STAPELLS; PICTON
42
, 1991, PICTON et
al.
39
, 2003, VENEMA
66
, 2004). Os trabalhos que analisaram as regiões
ativadas no cérebro por estímulos modulados em 40 Hz mostraram que há
grande evidência de que elas são geradas pelo córtex auditivo e região
superior do lobo temporal, envolvendo também as regiões talâmicas e tálamo-
corticais (PANTEV et al.
31
, 1996, HERDMAN et al.
16
, 2002), giro de Heschl
(ROOS et al.
50
, 2003), fissura Sylviana (GUTSCHALK et al.
10
, 1999) e regiões
do lobo temporal e frontal (REYES et al.
47
, 2004; REYES et al.
48
, 2005).
STAPELLS et al.
58
, 1988 e AOYAGI et al.
1
, 1993, relataram que a
RAEE de 40 Hz é gerada principalmente pelo córtex auditivo primário, sendo
assim influenciada pela maturação neurológica (STAPELLS et al.
58
, 1988,
AOYAGI et al.
1
, 1993) e estado de vigília do indivíduo (PETITOT; COLLET;
DURRANT
37
, 2005). Alguns estudos mostraram que a amplitude da resposta é
menor quando o indivíduo está em estado de sono ou sedado (LEVI; FOLSOM;
DOBIE
23
, 1993, PETHE; VON SPECHT; HOCKE
35
, 2001). Por este motivo,
alguns autores têm recomendado utilizar a modulação de freqüência de 80 a
100 Hz para o registro da RAEE em lactentes e pré-escolares (HERDMAN;
STAPELLS
15
, 2001, PEREZ-ABALO et al.
33
, 2001). Segundo LINS
26
, 2002, a
modulação em torno de 80 – 110 Hz gera RAEE proveniente do Tronco
Encefálico, fato constatado por meio da pesquisa do PEATE com diferentes
taxas de apresentação. Com o aumento da taxa de apresentação do estímulo,
as ondas I e III do PEATE tendem a desaparecer, sendo que nas taxas de
apresentação entre 80-110 Hz resta somente a onda V e o contingente
Fundamentação Teórica
11
negativo Slow Negative 10 (SN10) que tendem a se sobrepor, gerando assim
uma resposta de estado estável. HERDMAN et al.
16
, 2002, sugeriram que a
RAEE com modulação em torno de 88 Hz seja gerada principalmente pelas
estruturas do tronco encefálico envolvidas com a audição.
Na pesquisa dos limiares auditivos, estudos demonstraram que em
adultos a RAEE de 40 Hz é melhor para este fim, tanto em indivíduos com
audição normal quanto em indivíduos com perda auditiva, quando comparada
com a RAEE de 80 Hz (MAANEN, STAPELLS
30
, 2005, PETITOT; COLLER;
DURRANT
37
, 2005, VAN DER REIJDEN; MENS; SNIK
64
, 2006), pois
apresentam amplitude cinco vezes maior quando obtidas na superfície do
crânio (HERDMAN et al.
16
, 2002). Nos primeiros anos de vida, no entanto,
ocorre o inverso. PETHE et al.
36
, 2004, observaram que a amplitude da RAEE
de 40 Hz é muito pequena em lactentes, aumentando com a idade, enquanto
que a RAEE de 80 Hz varia muito pouco com a idade. Desta maneira, a RAEE
com modulação em torno de 80 a 110 Hz parece ser ideal para predizer
limiares auditivos em lactentes e pré-escolares
3
, associada ao fato de poderem
estar dormindo e/ou sedadas, por não ser afetada pelo sono e maturação
neurológica.
Segundo SMALL; STAPELLS
55
, 2005, a RAEE pode ser registrada
pela modulação de uma única freqüência e/ou múltiplas freqüências, que
podem estimular uma orelha (estimulação monótica) e/ou ambas as orelhas
(estimulação dicótica) ao mesmo tempo. Estudos mostraram que não ocorre
diferença estatisticamente significante ao comparar os modos de estimulação
sonora (HERDMAN; STAPELLS
15
, 2001, LINS
26
, 2002). Alguns equipamentos
de teste põem à disposição apenas uma apresentação simples por vez; outros,
atualmente no mercado, disponibilizam à estimulação múltipla e dicótica, que
permite avaliar uma ou quatro freqüências portadoras ao mesmo tempo nas
duas orelhas.
É denominada de freqüência portadora, a freqüência do estímulo
teste que se pretende avaliar o limiar auditivo e que será modulada para gerar
uma RAEE. LUTS; WOUTERS
28
, 2004, afirmaram que a freqüência portadora
pode ser modulada por amplitude (AM), por freqüência (FM), por amplitude e
3
Pré-escolar é o Descritor Cientifico utilizado quando se refere a um indivíduo com idade entre 24 meses e cinco anos.
Disponível em http://www.bireme.br/php/decsws
Fundamentação Teórica
12
freqüência combinadas (AM + FM) e modulação exponencial da amplitude, a
qual utiliza um envelope de amplitude determinado pelo quadrado da função
seno (JOHN et al.
21
, 2004). VENEMA
66
, 2004, sugeriu modulação de amplitude
de 100%, a qual permitiu que a amplitude variasse do máximo para o zero, no
entanto, modulações entre 50% e 100% não geraram RAEE com amplitudes
estatisticamente diferentes (LINS
26
, 2002). Geralmente, foi utilizada a
modulação de freqüência em 20%, o que permitiu a freqüência variar entre ±
10% da freqüência portadora (VENEMA
66
, 2004). Estudos mostraram que a
amplitude da RAEE foi maior quando os sons foram modulados juntamente em
amplitude e freqüência, assim como em modulação exponencial, visto que esta
última, permitiu uma melhor visualização das freqüências de 0,5 e 4 kHz
(JOHN et al.
21
, 2004).
De acordo com a fisiologia da audição, quando um som entra na
cóclea, ele gera uma onda viajante na membrana basilar, com maior vibração
na região correspondente à freqüência do estímulo. A força tangencial, entre as
membranas basilar e tectória, promove a inclinação dos cílios das células
ciliadas internas (CCI) que passam a ter contato com a membrana tectória.
Quando o movimento dos cílios é orientado em direção à rampa vestibular,
ocorre a despolarização das CCI e conseqüentemente gera o potencial de ação
no nervo auditivo, e, na direção oposta, ocorre a hiperpolarização das mesmas,
não gerando o potencial de ação no nervo auditivo (GUYTON
11
, 1993). Desta
maneira, o sinal enviado ao nervo auditivo é completamente retificado, sendo
este fenômeno denominado retificação compressiva (LINS et al.
24
, 1995).
O tom puro, apresentado ao sistema auditivo, quando modulado em
amplitude, terá um espectro acústico com três picos de energia (Figura 1),
sendo um, correspondente à freqüência portadora, enquanto que os outros dois
correspondem à freqüência de modulação (VAN DER REIJDEN; MENS;
SNIK
64
, 2001, JOHN; DIMITRIJEVIC; PICTON
20
, 2002).
Fundamentação Teórica
13
FIGURA 1: Espectro acústico de um tom puro de 1 kHz modulado 100% em amplitude.
Esse tom puro modulado irá estimular a membrana basilar na região
correspondente ao envelope, ou seja, freqüência portadora ± freqüência de
modulação, e quando gera potencial de ação na despolarização das CCI, o
nervo auditivo transmite uma versão retificada do estímulo sonoro que
apresenta um componente espectral da freqüência de modulação. Isso explica
como a RAEE tem energia espectral na freqüência de modulação, enquanto o
estímulo não tem (LINS
26
, 2002).
Assim, a atividade cerebral é então sincronizada com a freqüência
de modulação do estímulo e na mesma fase, podendo ser registrada por
eletrodos posicionados na superfície do crânio (HERDMAN et al.
16
, 2002).
A grande vantagem da RAEE é a análise da presença de respostas.
Ao contrário dos outros potenciais evocados auditivos que dependem da
experiência do profissional em detectar visualmente as respostas que são
medidas no domínio do tempo, a RAEE é detectada no domínio da freqüência,
de forma objetiva e automática, diminuindo a participação do profissional na
definição da mesma. A conversão da resposta para o domínio da freqüência é
realizada pelo Fast Fourier Transformation (FFT).
De acordo com STAPELLS et al.
57
, 1984, um oscilador dispara o
gerador de estímulo a uma velocidade de f Hz, e, enquanto o indivíduo recebe
a estimulação auditiva e gera a RAEE, o seu EEG é amplificado e enviado para
o analisador de Fourier para ser multiplicado pelo seno e o co-seno da
freqüência de repetição do estímulo. Estas multiplicações convertem os
Fundamentação Teórica
14
componentes do EEG com a mesma freqüência de modulação do estímulo em
uma saída digital que será utilizada para medir a amplitude e a fase, enquanto
todos os outros componentes de freqüência são convertidos em uma saída
analógica e removidos por um filtro passa-baixa. Segundo LINS; PICTON
24
,
1995, PICTON et al.
38
, 2001, LINS
26
, 2002, o FFT converte a forma original da
onda (amplitude-tempo) em uma série de ondas co-seno com freqüências,
amplitudes e fase específicas. Desta maneira, o FFT representa os
componentes da onda como vetores em plano bidimensional, dando seus
parâmetros nas coordenadas X e Y que são transformadas em coordenadas
polares como amplitude e fase, sendo a amplitude representada pelo
comprimento do vetor e a fase pela rotação do vetor em relação ao eixo X
(LINS; PICTON
24
, 1995, PICTON et al.
38
, 2001, LINS
26
, 2002).
Desta forma, a fase é um fenômeno circular que ocorre a intervalos
de 0 a 360 graus. De acordo com JOHN; PICTON
19
, 2000, mesmo que os
dados da fase estivessem sempre disponíveis para análise não seriam
utilizados, pois somente a amplitude e a freqüência da análise do FFT são
suficientes para a análise do sinal. De acordo com SARTORI; JOAQUIM
52
,
2003, o conhecimento da fase pode ser, no entanto, um parâmetro crucial para
a informação exata do sinal. A fase pode representar não só a RAEE para uma
determinada freqüência de modulação, mas também todas as freqüências do
ruído que está sendo captado juntamente com esta resposta. O método pelo
qual é possível identificar uma resposta no meio do ruído, consiste no ruído
que gera vetores que se ordenam de forma aleatória no gráfico polar e com
amplitudes menores e variadas, enquanto que ocorre o inverso na presença de
resposta. Como o vetor que representa a resposta vai sempre possuir uma
amplitude maior, e vai estar agrupado, ou ordenado, para uma determinada
direção, quando ocorre a promediação da resposta com o ruído, vai ser gerado
um vetor resultante que irá se orientar para o lado em que ocorreu maior
amplitude.
O gráfico polar também representa o intervalo de confiança de 95%
para o ruído, que é representado por um círculo centrado na ponta final do
vetor (Figura 2). Quanto mais distante este círculo estiver da origem do vetor,
ou seja, do centro do gráfico polar, mais a resposta sairá do limite de 95% de
Fundamentação Teórica
15
ruído estimado, tendo somente 5% de chance para que seja uma RAEE
(JOHN; PICTON
19
, 2000).
A Figura 2 ilustra a presença e a ausência da RAEE, com a
ordenação dos vetores e o intervalo de confiança do ruído.
GRÁFICO POLAR 2: Ausência da RAEE
(vetores distribuídos aleatoriamente)
GRÁFICO POLAR 1: Presença da RAEE
(vetores distribuídos em fase)
0° 0°
90°90° 270°
180° 180°
270°
GRÁFICO POLAR 2: Ausência da RAEE
(vetores distribuídos aleatoriamente)
GRÁFICO POLAR 1: Presença da RAEE
(vetores distribuídos em fase)
0° 0°
90°90° 270°
180° 180°
270°
FIGURA 2: Gráficos polares representando a disposição dos vetores na análise da RAEE.
PICTON et al.
38
, 2001, relataram que há basicamente dois tipos de
testes para verificar a presença de resposta, sendo que, um é baseado na
similaridade entre a fase; e o outro, na diferença entre a medida da freqüência
de modulação (sinal) e as outras medidas (ruído) no espectro (Figura 3).
Fundamentação Teórica
16
MASTER (BIO-LOGIC SYSTEMS CORP).
FIGURA 3: Representação da RAEE no domínio da freqüência pelo FFT, cujas freqüências
portadoras de 0,5; 1; 2 e 4 kHz foram moduladas em 82,031; 86,719; 91,406 e
96,094 Hz na orelha esquerda e 84, 375; 89,062; 93,750 e 98,437 Hz na orelha
direita, respectivamente. Os picos amarelos indicam a amplitude da RAEE que
será analisada pelo teste F, com a amplitude do ruído nas freqüências adjacentes.
PICTON et al.
38
, 2001, demonstraram que protocolos que utilizaram
juntamente a coerência de fase e a amplitude para detectar a RAEE foram
mais eficientes do que aqueles que utilizaram somente a coerência de fase.
Após serem analisadas por testes estatísticos específicos para cada
tipo de análise, geralmente teste T2 para coerência de fase e teste F para
análise da amplitude, as RAEE são então apresentadas na tela do computador,
permitindo ao clínico interpretá-las na definição dos limiares auditivos que
serão utilizados para montar o audiograma.
3 - REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura
19
3) REVISÃO DE LITERATURA
AOYAGI et al.
2
, 1994, avaliaram a utilização da resposta RAEE de
80 Hz para predizer os limiares auditivos durante o sono, por meio de três
experimentos: 1ª) RAEE em 20 indivíduos adultos com audição normal; 2ª)
comparação da RAEE com o PEATE em oito lactentes com audição normal; e
3ª) comparação da RAEE com o PEATE em 37 pré-escolares e crianças
4
com
idade variando de três anos e oito meses a 12 anos (média de cinco anos e
três meses) e perda auditiva de diferentes graus e tipos. Os parâmetros
utilizados para a RAEE foram: estímulos apresentados por fones TDH-49 nas
freqüências portadoras de 0,25, 1 e 4 kHz, modulados em 80 Hz em 95%;
eletrodos posicionados em Fz, lóbulo ipsilateral e Fpz; e, filtro passa banda de
8 a 300 Hz (18 dB/ oitava). Os parâmetros utilizados para o PEATE foram:
estímulos tone pip com taxa de apresentação de 18.9 Hz; eletrodos
posicionados em Fz, lóbulo ipsilateral e Fpz; e, filtro passa-banda de 80 a 300
Hz (12 dB/oitava). Os resultados obtidos nos experimentos mostraram que os
limiares da RAEE de 80 Hz foram menores do que os limiares do PEATE, na
maioria dos casos, e ao comparar o limiar fisiológico com o limiar
comportamental o coeficiente de correlação foi maior para a RAEE do que para
o PEATE, mas não foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que
a RAEE pôde ser utilizada para predizer limiares auditivos mais acuradamente
do que o PEATE.
RANCE et al.
42
, 1998, compararam a RAEE e o limiar
comportamental de 108 lactentes e pré-escolares com idade variando de um a
49 meses e ausência de resposta no PEATE na intensidade de 100 dBNA. A
avaliação comportamental foi realizada pela audiometria com reforço
visual/audiometria condicionada com estímulo Warble nas freqüências de 0,25
a 4 kHz, utilizando-se fone de inserção para os indivíduos protetizados e
apresentação do estímulo em campo livre em dBNPS, para os usuários de
aparelho de amplificação sonora individual. A RAEE foi realizada com sono
4
Criança é o Descritor Científico utilizado quando se refere a uma pessoa com idade entre seis e 12 anos. Disponível
em http://www.bireme.br/php/decsws
Revisão de Literatura
20
natural ou sedação com Hidrato de Cloral e anestesia geral, utilizando os
seguintes parâmetros: eletrodos posicionados em Fz, lóbulo da orelha ou
mastóide ipsilateral e mastóide contralateral (terra), fones de inserção 3A,
freqüências portadoras de 0,25, 0,5, 1, 2 e 4 kHz, modulados 100% em
amplitude e 10% em freqüência a 90 Hz. Os resultados demonstraram que a
avaliação por meio do PEATE não diferiu entre os indivíduos com perda
auditiva; algumas orelhas eram anacúsicas; mais de um quarto mostraram
audição residual em cada uma das freqüências audiométricas avaliadas; no
mínimo 10% dos limiares comportamentais de cada freqüência mostraram
perda auditiva de grau moderado até severo; foi observada uma forte
correlação entre a RAEE e os limiares auditivos, sendo que quando a RAEE foi
ausente no nível máximo de apresentação do estímulo, 99,5% das orelhas
avaliadas mostraram por meio da audiometria comportamental, perda auditiva
total ou limiar auditivo com média de 10 dB de diferença desse nível; quando a
RAEE estava presente, o limiar comportamental teve uma diferença de cinco
dB da RAEE. Os resultados mostraram que, neste grupo de indivíduos
avaliados, a técnica da RAEE mostrou ser eficiente para avaliar orelhas com
quantidade mínima de audição residual, e que os tons modulados utilizados
para testar a RAEE, permitiram a avaliação por freqüência específica em altos
níveis de estimulação auditiva.
RANCE et al.
43
, 1999, verificaram a prevalência da Neuropatia
Auditiva/Dessincronia Auditiva (NA/DA) em um grupo de indivíduos com
indicadores de risco para a perda auditiva, assim como os achados clínicos.
Foram avaliados 20 lactentes e pré-escolares, na faixa etária entre um e 49
meses, cujos indicadores de risco foram: icterícia, hipóxia, Hidrocefalia,
Meningite neonatal, malformação unilateral e baixo peso. Os parâmetros para a
avaliação audiológica foram: 1) PEATE - eletrodos posicionados em Fz, M1/M2
ou A1/A2 e Fpz; estímulo clique com taxa de apresentação entre 12 a 30 Hz
apresentados por fones de inserção 3A nas intensidades entre 95 a 100 dBNA;
filtro passa-banda de 100 a 3000 Hz e 2000 promediações para o PEATE; 2)
Microfonismo Coclear (MC) – estímulos clique nas polaridades rarefação e
condensação; estímulos apresentados por fones de inserção 3A; intensidade
diminuída em passos de 10 dB até a intensidade de 60 dBNA quando era
Revisão de Literatura
21
observada a presença do MC e confirmação do MC pelo grampeamento do
tubo do fone durante a realização do exame; 3) RAEE – estímulos
apresentados pelo fone TDH 39 nas freqüências portadoras de 1 e 4 kHz
moduladas 100% em amplitude e 10% em freqüência, com freqüência de
modulação de 90 Hz e filtro passa banda de 0,2 Hz a 10 kHz; 4) Emissões
otoacústicas evocadas transientes (EOET) – intensidade de 82 ± 5 dBNPS,
janela de 20 ms, relação sinal/ruído > 3 dB e reprodutibilidade > 75%; 5)
Audiometria comportamental – VRA ou audiometria condicionada (dependendo
da idade do indivíduo), e com fone TDH 39. Os resultados mostraram
prevalência de um em 433 (0,23%) para a NA/DA e um para nove (11,01%)
para perda auditiva permanente; os limiares comportamentais mostraram
desde audição normal à perda auditiva profunda; com relação a RAEE, as
mesmas foram piores do que o limiar comportamental em cinco indivíduos para
a freqüência de 1 kHz e seis indivíduos em 4 kHz, sendo observada fraca
correlação entre os limiares comportamentais e da RAEE (0,533 para 1 kHz e
0,358 para 4 kHz). Os autores concluíram que nesta população com
indicadores de risco, a proporção de NA/DA foi maior quando comparada a
outros estudos e que, os efeitos da alteração no sistema auditivo, não podem
ser preditos por procedimento de avaliação convencional.
PEREZ-ABALO et al.
33
, 2001 determinaram a efetividade da RAEE
com estimulação múltipla e dicótica para estimar a configuração da curva
audiométrica. Foram avaliados 43 indivíduos com perda auditiva
neurossensorial de grau moderado até severo, e idade entre seis e 15 anos; e
40 indivíduos, com audição normal, e idade entre 18 e 25 anos. Para tanto foi
realizada a otoscopia, impedanciometria, audiometria de tom puro e RAEE. Os
parâmetros da RAEE foram: estímulos apresentados por fones TDH 49 nas
freqüências portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas 95% em amplitude e
em freqüências de modulação 77, 85, 93 e 101 Hz para a orelha esquerda e
81, 89, 97 e 105 Hz para a orelha direita; eletrodos posicionados em Cz, Oz e o
eletrodo terra em Fpz; ganho de 100 mil e filtro passa-banda de 10 a 300 Hz.
Os resultados mostraram que os limiares da RAEE foram piores do que os
Revisão de Literatura
22
limiares comportamentais, e que a média (± desvio padrão) das diferenças
entre ambos os procedimentos foi de 12,03 (±11,08), 12,90 (±10), 10,02 (±11.1)
e 12,29 (±11,08) para os indivíduos com audição normal e 13,2 (±15,04), 7,4
(±15,3), 4,6 (±14,5) e 4,6 (±15,7) para os indivíduos com perda auditiva, para
as freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz respectivamente. Foi observada forte
correlação linear entre o limiar da RAEE e o limiar comportamental em todas as
freqüências, sendo que o menor coeficiente foi para a freqüência de 0,5 kHz.
Os autores concluíram que a RAEE foi válida para estimar um audiograma
objetivo tanto em indivíduos com audição normal quanto com perda auditiva.
DIMITRIJEVIC et al.
7
, 2002, avaliaram a RAEE com modulação em
amplitude e freqüência em indivíduos com audição normal e perda auditiva,
com o objetivo de averiguar a eficácia do MASTER em predizer limiares
auditivos, a precisão para determinar perda auditiva neurossensorial e
condutiva, e validar a técnica MASTER para obter limiares por via óssea.
Participaram deste estudo quatro grupos de indivíduos: 1) 31 indivíduos com
perda auditiva neurossensorial (44 orelhas) ou mista (12), e idade entre 32 e 86
anos (média de 69 anos), cuja média dos limiares comportamentais de 0,5; 1 e
2 kHz foi de 46 dBHL (variando de 15 a 87 dBHL), sendo que sete orelhas
apresentaram limiares audiométricos normais (≤25 dBHL e curva descendente
a partir de 4 kHz), 17 apresentaram perda auditiva de grau leve (limiares entre
26 – 40 dBHL), 19 apresentaram perda auditiva de grau moderado (limiares
entre 41 – 60 dBHL) e 16 apresentaram perda auditiva de grau severo (limiares
entre 61 – 90 dBHL), cuja configuração da perda auditiva foi plana,
descendente nas freqüências agudas ou graves; 2) 14 adultos com audição
normal (limiares entre 25 dBHL nas freqüências de 0,5 a 4 kHz) e idade
variando de 23 para 63 anos (média de 36 anos); 3) 10 adultos com audição
normal e idade entre 23 a 35 anos (média de 28 anos), simulando uma perda
auditiva condutiva de grau moderado e configuração plana, por meio da
colocação do fone de inserção na orelha, cuja média dos limiares passou de 25
para 52 dBHL (variando de 47 a 57 dBHL); 4) 16 adultos com audição normal e
idade variando entre 23 e 49 anos (média de 28 anos), com limiares de via
aérea e via óssea abaixo de 25 dBHL nas freqüências entre 0,5 a 4 kHz. Os
Revisão de Literatura
23
parâmetros utilizados para medir a RAEE por via aérea foram: estímulos de
tom puro e da RAEE calibrados em dBHL apresentados por fones de inserção
3A ou vibrador ósseo modelo B-71 nas freqüências portadoras de 0,5; 1; 2 e 4
kHz, eletrodos posicionados em Cz (ativo) e na linha média da região posterior
do pescoço (referência), filtro passa-banda de 3 a 300 Hz, rejeição de artefatos
ajustada para ± 90 nV, limiares determinados utilizando passos de 10 dB para
baixo e cinco dB para cima. Os resultados demonstraram que, para os
indivíduos com perda auditiva neurossensorial e audição normal, a amplitude
da resposta aumentou com a elevação da intensidade do estímulo, sendo
maior para os indivíduos com perda auditiva neurossensorial; a quantidade de
respostas estatisticamente significante reduziu-se com a diminuição da
intensidade; oitenta e três por cento das respostas tiveram uma diferença
menor do que 15 dB entre o limiar fisiológico e o limiar comportamental, sendo
que esta diferença não foi significante entre os indivíduos com audição normal
e os indivíduos com perda auditiva, além de ser maior na freqüência de 0,5 Hz;
houve uma correlação estatisticamente significante entre os limiares
comportamentais e fisiológicos; ao comparar a diferença entre os limiares
comportamentais e fisiológicos quando utilizada estimulação simples e múltipla,
não houve diferença estatística para a freqüência de 0,5 Hz, mas houve
diferença estatística para as freqüências de 2 e 4 kHz cuja diferença passou de
nove ± sete na estimulação simples para 21±11 para estimulação múltipla.
Para os indivíduos com perda auditiva condutiva simulada, a diferença média
entre os limiares comportamentais e eletrofisiológico foi de 22, 14, 5 e 5 dB
para as freqüências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz, respectivamente, e a amplitude da
resposta foi maior do que nos indivíduos com audição normal. Os autores
concluíram que os limiares fisiológicos do MASTER podem predizer os limiares
comportamentais, sendo em média oito dB maior para o limiar fisiológico.
LINS
26
, 2002, teve como objetivo descrever o desenvolvimento de
uma técnica de audiometria fisiológica baseada nas respostas de estado
estável. Participaram do estudo 182 indivíduos (121 adultos, 10 adolescentes e
51 lactentes) com audição normal e perda auditiva moderada. Os estímulos
foram apresentados por fones (inserção 3A, TDH 39 e TDH 49) e vibrador
ósseo (Radio Ear B-71) por meio de estimulação simples e múltipla nas
Revisão de Literatura
24
freqüências portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz modulados 100% em amplitude e
20% em freqüência entre 75 e 110 Hz; os eletrodos foram posicionados em Fz,
Oz ou mastóide com os registros coletados amplificados 10 mil vezes, filtro
passa-banda (1 a 300 Hz, 6dB/oitava) e digitalizados a 679 Hz. Cada varredura
durou 12 segundos e foi rejeitada na presença de potencial maior do que 40-60
µV. Os resultados mostraram que, nos adultos normais, os limiares fisiológicos
foram de 11 a 14 dB pior do que os limiares comportamentais para os
estímulos por condução aérea, e, de 9 a 14 dB pior do que os limiares
comportamentais para estímulos por condução óssea. Nos adolescentes com
perda auditiva de grau moderado, os limiares fisiológicos foram em média 11dB
pior do que os limiares comportamentais com coeficientes de correlação entre
0,7 e 0,9, maior para as freqüências mais altas. Nos lactentes com audição
normal, os limiares fisiológicos foram em média 26 e 45 dBNPS, sendo pior
para a freqüência de 0,5 kHz. O autor concluiu que a RAEE pôde ser realizada
em lactente durante o sono; reproduziu o audiograma comportamental em
indivíduos com audição normal e indivíduos com perda auditiva; e que a
técnica de estimulação múltipla simultânea permitiu a obtenção dos limiares de
quatro freqüências simultâneas.
RANCE; BRIGGS
44
, 2002, realizaram um estudo retrospectivo a fim
de verificar a aplicabilidade da RAEE em lactentes em que não era possível
realizar a audiometria condicionada e que falharam na triagem auditiva por
meio do PEATE (limiares piores do que 40 dBNA). Foram avaliadas 200
lactentes com idade entre um e oito meses (média de três meses) na época da
coleta da RAEE, sendo que 184 apresentaram perda auditiva neurossensorial
(confirmada pela ausência resposta no exame de EOET e MC) e 16 NA/DA
(confirmada pela ausência resposta no PEATE e presença de EOET e/ou MC).
Para participar do estudo todos os indivíduos deveriam ter limiares auditivos
piores do que 60 dBNA nas freqüências testadas. Os parâmetros para a RAEE
foram: eletrodos posicionados no vértex, mastóide ipsilateral (ou lóbulo) e
contralateral; filtro passa-banda (0,2 a 10 kHz); freqüências portadoras de 0,5;
1; 2 e 4 kHz moduladas 100% em amplitude e 10% em freqüência na
freqüência de 90 Hz; e, limiares obtidos com passos de 10 dB para baixo e
cinco dB para cima. Os parâmetros utilizados para a audiometria
Revisão de Literatura
25
comportamental foram: estímulo Warble nas freqüências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz;
fones de supra-aural ou de inserção; reforço visual; e, limiares obtidos com
passos de 10 dB para baixo e cinco dB para cima. Os resultados
demonstraram uma forte correlação entre os limiares da RAEE e os limiares
comportamentais (coeficiente de correlação de Pearson entre 0,81 a 0,93 entre
as freqüências) nos indivíduos com perda auditiva neurossensorial; houve uma
tendência a uma diferença entre os limiares da RAEE e comportamentais
serem maiores para freqüências baixas e menor grau de perda auditiva; os
indivíduos com ausência de resposta na RAEE mostraram limiares
comportamentais maiores ou iguais a 100 dBHL e 93% maiores ou iguais a 115
dBHL; nos indivíduos com NA/DA, houve uma fraca correlação entre os
limiares da RAEE e comportamentais (coeficiente de correlação de Pearson
entre 0,47 a 0,67 entre as freqüências), sendo que, neste grupo, a diferença
entre os limiares foi significantemente maior quando comparada ao grupo com
perda auditiva neurossensorial. Os autores concluíram que a RAEE ofereceu
uma medida acurada da quantificação dos limiares auditivos em indivíduos com
perda auditiva neurossensorial.
RANCE; RICKARDS
45
, 2002, compararam os resultados obtidos por
meio da RAEE com a avaliação comportamental (VRA) realizada
posteriormente, em 211 lactentes, com idade entre um e oito meses, no dia da
avaliação fisiológica; e na faixa etária de seis a 14 meses na avaliação
comportamental. O VRA foi realizado por meio de fones supra aurais ou fones
de inserção nas freqüências de 0,5; 1; 2; e 4 kHz, com diminuição de 10 dBNA
na presença de resposta e 5 dBNA na ausência de resposta auditiva. A RAEE
foi realizada em sono natural com os seguintes parâmetros: freqüências
portadoras de 0,5; 1; 2 e 4 kHz com modulação de amplitude de 100% e
modulação de freqüência de 10% a uma razão de 90 Hz; estímulos
apresentados por fones de inserção ou supra aurais com diminuição da
intensidade em passos de 10 dB e subindo em passos de 5 dB, como no VRA;
eletrodos posicionados em Fz (ativo), lóbulo ou mastóide ipsilateral (referência)
e mastóide contralateral (terra); filtro passa-banda de 0,2 a 10 kHz; resposta
determinada pela coerência de fase na probabilidade de ocorrência de 99%
(p<0,01). Para a análise dos dados foram realizadas 809 comparações entre os
Revisão de Literatura
26
limiares fisiológicos e comportamentais (272 para 0,5 kHz; 260 para 1 kHz; 140
para 2 kHz e 137 para 4 kHz), e os casos em que houve ausência de limiar
fisiológico ou comportamental na intensidade máxima do equipamento, não
foram incluídos na análise de correlações, sendo analisados separadamente.
Os resultados demonstraram que houve uma forte correlação entre os limiares
fisiológicos e comportamentais, sendo os coeficientes de correlação de
Pearson maior do que 0,95 para cada uma das freqüências testadas;
indivíduos com grau de perda auditiva entre 0 e 55 dBNA apresentaram
diferenças estatísticas entre os limiares fisiológicos e comportamentais
(p<0,01), sendo o primeiro sempre maior; para os indivíduos com grau de
perda auditiva entre 60 e 85 dBNA e > 90 dBNA; não foi observada diferença
estatística entre os limiares fisiológicos e comportamentais; e, nos indivíduos
com ausência de limiar fisiológico na intensidade máxima testada, houve uma
coerência com grau de perda auditiva profunda.
HERDMAN; STAPELLS
17
, 2003 verificaram a validade da RAEE
para estimulação simples e múltipla em predizer a configuração do audiograma
comportamental. Participaram, deste estudo, 31 adultos com perda auditiva
neurossensorial, divididos em dois grupos de acordo com o declínio da curva
(A-≥ 30 dB/oitava e B-< 30 dB/oitava), com idade variando de 25 a 94 anos
(média de 63 anos). Foi testada somente uma orelha de cada indivíduo, por
meio da audiometria tonal liminar e da RAEE. Os limiares da RAEE foram
obtidos com os seguintes parâmetros: fones de inserção 3A nas freqüências
portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz modulados 100% em amplitude e em
freqüências de modulação 77.148, 84.961, 92.773 e 100.586 Hz; eletrodos
posicionados em Cz, Oz e o eletrodo terra em Fpz; ganho de 80 mil, filtro
passa-banda de 30 a 250 Hz (12 dB/oitava) e varredura de 16.384 segundos
que continham 16 sessões de 1.024 segundos cada (duração do exame de
aproximadamente 1h 30minutos); duas condições de apresentação do estímulo
(múltipla e simultânea e simples) considerando o limiar comportamental. O
teste iniciou-se na intensidade de 40 ou 60 dBNA, utilizando passos de 20dB
para baixo e 10dB para cima para determinar o limiar. Os resultados mostraram
limiares para tons múltiplos da RAEE com uma diferença média de 20 dB do
limiar comportamental em 81%, 93%, 93% e 100% dos indivíduos para as
Revisão de Literatura
27
freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz, respectivamente; não foi encontrada diferença
estatisticamente significante entre os grupos A e B; houve correlação
significante entre os limiares da RAEE múltipla e o limiar comportamental para
cada freqüência portadora (simples) e para todas as freqüências combinadas
(múltipla), cujos coeficientes de correlação variaram de 0,66 a 0,99. Ao
comparar a especificidade de local de estimulação na cóclea para o método da
RAEE múltipla, os resultados de três de 18 indivíduos no grupo A mostraram
que a RAEE múltipla subestimou o limiar comportamental por 5 a 20 dBNA na
freqüência com maior declínio, sendo que os outros 15 sujeitos do grupo A
tiveram limiares da RAEE na freqüência de teste que foram de zero a 20 dB
maior do que o limiar comportamental e a diferença média dos limiares para o
grupo A foi de 2,5 dB e para o grupo B foi de 5,0, não sendo estatisticamente
significante; não houve efeito de mascaramento entre as freqüências na
apresentação múltipla, visto que as médias dos limiares para a estimulação
simples e múltipla foram 63±9 e 64±14 dBNA, respectivamente; não houve
diferença significante entre as duas condições de estímulo. A média total para
o tempo de registro para o grupo A e B foram 49 e 44 minutos, não havendo
diferença estatisticamente significante entre os grupos. Os autores concluíram
que o método da RAEE pôde predizer o audiograma comportamental em
pacientes com altos graus de perda auditiva neurossensorial e que todos os
resultados promoveram boa evidência da utilização de técnica da RAEE
múltipla para predizer limiares comportamentais para pacientes com perda
auditiva neurossensorial que não apresentaram limiares comportamentais
confiáveis, como no caso de lactentes com idade menor do que seis meses de
idade.
ROBERSON; O’ROURKE; STIDHAM
49
, 2003 avaliaram a RAEE em
28 lactentes com perda auditiva severa e profunda, entre fevereiro de 1999 e
setembro de 2000, sendo realizado timpanometria com sonda de 226 Hz;
pesquisa do reflexo acústico com estimulação ipsilateral e contralateral;
pesquisa das EOET e EOA DP; PEATE com estímulos clique e tone burst, e,
RAEE com eletrodos posicionados em Fz e M
1
/M
2
ou A
1
/A
2
, estímulos
apresentados por fones de inserção 3A nas intensidades de -10 a 120 dBHL na
faixa de freqüência de 0,25 a 8 kHz, modulados 100% em amplitude e 10% em
Revisão de Literatura
28
freqüência. Os resultados demonstraram que, utilizando métodos de avaliação
combinados, 10 indivíduos foram identificados com perda auditiva e oito com
audição normal. Considerando o PEATE, nas 55 das 56 orelhas testadas, oito
orelhas foram encontradas com audição normal (onda V presente em 20 dBNA
ou menos) e as demais com limiar eletrofisiológico variando de 25 a 90 dBNA.
O PEATE esteve presente em 34 orelhas e 21 tiveram ausência de resposta
em 90 dBNA (limite do equipamento). Foi pesquisada a RAEE em 54 orelhas,
sendo obtido limiar em 47 orelhas em pelo menos duas freqüências, e, em 40
orelhas em três freqüências. Dos indivíduos que tiveram ausência do PEATE e
presença da RAEE, o audiograma estimado demonstrou limiares altos,
compatíveis com perda auditiva de grau severo para profundo, com média de
resposta nas freqüências de 0,25 a 4 kHz de 98,9 dB. Os autores concluíram
que a RAEE foi superior à avaliação por meio do PEATE, por testar freqüências
específicas, permitindo assim, estimar o audiograma, além de ser um teste
objetivo que pode ser utilizado para avaliar níveis de perda auditiva de severa
para profunda, principalmente em lactentes, para auxiliar na definição das
técnicas de intervenção precoce, como o dispositivo de amplificação sonora
individual e/ou implante coclear.
STUEVE; O’ROURKE
59
, 2003, correlacionaram os limiares da RAEE
com o PEATE e métodos de avaliação comportamental em 76 lactentes e pré-
escolares com idade entre um e 125 meses. O PEATE foi obtido em 151
orelhas com os seguintes parâmetros: eletrodos de referência localizados em
A1/A2 ou M1/M2 e ativo em Fz; estímulos clique e tone burst (0,25 e 0,5 kHz)
apresentados por fone de inserção 3A na velocidade de 21.7/segundo e
polaridade rarefação; ganho de 100 mil; e filtro passa-banda (100 a 3000 Hz). A
RAEE foi obtida em 147 orelhas com os seguintes parâmetros: freqüências
portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz, (incluindo as freqüências de 0,25, 1,5 e 8 kHz,
se houvesse tempo) modulados 100% em amplitude e 10% em freqüência nas
freqüências de 67, 74, 81, 85, 95 e 102 Hz para 0,25, 0,5, 1, 1,5, 2, 4 e 8 kHz;
fones de inserção 3A; e filtro passa-banda (3 a 5000 Hz). A avaliação
comportamental foi obtida em 51 orelhas pelo VRA ou audiometria
condicionada. Os resultados demonstraram correlação significante entre o
PEATE com estímulo clique e os limiares da RAEE nas freqüências de 1, 2 e 4
Revisão de Literatura
29
kHz e o PEATE com estímulo tone burst e os limiares da RAEE nas
freqüências de 0,25 e 0,5 kHz. Ao comparar a RAEE com a avaliação
comportamental os coeficientes de correlação para 0,5, 1, 2 e 4 kHz foram
0.82, 0.90, 0.83 e 0.83, respectivamente. A diferença entre os limiares da
RAEE e da avaliação comportamental na freqüência de 1 kHz foi em média 20
dB em 92% das orelhas testadas, e a diferença entre a RAEE e o PEATE por
clique foi em média 20 dB em 73% das orelhas testadas. Os autores
concluíram que as informações adicionais da RAEE foram essenciais para a
avaliação de lactentes e pré-escolares com perda auditiva.
FIRSZT et al.
8
, 2004, determinaram a efetividade da RAEE como
uma medida da sensibilidade auditiva em 42 lactentes e pré-escolares com
idade entre um e 54 meses (média de 18 meses) com funcionalidade normal de
orelha média e suspeita de perda auditiva. Foi realizado o PEATE, sob estado
de sono natural ou sedação, com os seguintes parâmetros: eletrodos
posicionados em Fz, A1/A2 ou M1/M2; fones de inserção 3A, estímulo clique
na polaridade rarefação com 100 microssegundos de duração e velocidade de
31 Hz; filtro passa-banda (100 a 3000 Hz); e três replicações de 1000
varreduras. Para a obtenção da RAEE foram utilizados estímulos apresentados
por fones de inserção 3A nas freqüências portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz
modulados 100% em amplitude e 10% em freqüência nas freqüências de
modulação de 74, 81, 88 e 95 Hz, respectivamente. A resposta foi determinada
por algoritmos específicos baseados na coerência de fase. Os resultados
mostraram que 50% dos indivíduos apresentaram por meio do PEATE e RAEE
perda auditiva de grau severo para profundo e das 80 orelhas avaliadas, 27
apresentaram ausência de resposta no PEATE com presença da RAEE em
pelo menos uma freqüência e 21 apresentaram presença de resposta em duas
ou mais freqüências. Houve uma forte correlação entre os limiares do PEATE e
da RAEE para as freqüências de 2 e 4 kHz. Os autores concluíram que a
RAEE promove informações adicionais na avaliação de indivíduos que
apresentam níveis de perda auditiva de severa para profunda e que podem
ajudar a definir qual a orelha que será escolhida para o implante coclear.
Revisão de Literatura
30
LUTS et al.
27
, 2004, realizaram um estudo em 10 lactentes e pré-
escolares com idade variando de três a 14 meses de idade, com suspeita de
perda auditiva, utilizando o PEATE e a RAEE. Os parâmetros utilizados foram:
estímulo clique de polaridade alternada com 100 µs de duração, taxa de
apresentação de 21 cliques/segundo, filtro passa-banda 100 a 3000 Hz,
eletrodos posicionados Fz e M1/M2 e fones de inserção 3A para o PEATE.
Para o registro da RAEE as freqüências portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz foram
moduladas 100% em amplitude e 20% em freqüência, com modulação de
82.031, 89.844, 97.656, 106.445 Hz para a orelha esquerda e 85.937, 93.750,
101.562, 110.352 Hz para a orelha direita, eletrodos posicionados em Fz,
A1/A2 e clavícula (terra), ganho de 50 mil, filtro passa-banda 30 e 300 Hz,
rejeição de artefatos ajustada de cinco para 10% e análise dos dados pelo FFT
com nível de significância de 0,05. Para a audiometria comportamental foi
utilizada a audiometria de observação comportamental e audiometria com
reforço visual, com fones ou em campo livre com estímulo Warble em ambos
os casos. Os resultados demonstraram oito orelhas com ausência de resposta
no PEATE, mas apresentaram RAEE nas freqüências de 1 e 2 kHz, sendo um
total de 23 RAEE com limiares variando de 40 a 110 dBNPS, e ao comparar o
PEATE com a RAEE na freqüência de 2 kHz (maior pico de energia do
estímulo clique) foi observada correlação linear. A audiometria comportamental
foi obtida confiavelmente em sete indivíduos, sendo a diferença média
encontrada entre a audiometria comportamental e a RAEE de 0,9 dB (p=
0,691) e a correlação entre freqüências específicas e valor de probabilidade
foram de 0,92 (p=0,029); 0,93 (p=0,001); 0,91 (p=0,001) e 0,93 (p=0,001) para
as freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz.
LUTS; WOUTER
28
, 2004, verificaram a influência do aumento no
tempo de teste da RAEE com apresentação múltipla e dicótica para estimar os
limiares auditivos, em 10 indivíduos com audição normal e idade variando de
22 a 32 anos, e 10 indivíduos com perda auditiva e idade variando de 45 a 75
anos, sendo que seis orelhas apresentavam perda auditiva plana (diferença
entre freqüências graves e agudas < 20 dB); oito orelhas apresentavam perda
auditiva com um declínio médio (diferença entre freqüências graves e agudas
de 25 a 45 dB); e seis orelhas apresentavam perda auditiva com um declínio
Revisão de Literatura
31
acentuado (diferença entre freqüências graves e agudas de 50 dB ou mais). Os
parâmetros utilizados para a RAEE foram: estímulos apresentados por fones
de inserção 3A nas freqüências portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz moduladas
100% em amplitude e 20% em freqüência, com modulação de 82.031, 89.844,
97.656 e 106.445 Hz para a orelha esquerda e 85.937, 93.750, 101.562 e
110.352 Hz para a orelha direita; intensidade inicial de 55 dBNPS para os
indivíduos com audição normal e 70 dBNPS para os indivíduos com perda
auditiva, sendo o limiar determinado utilizando passos de 10 dB para baixo e
cinco dB para cima; eletrodos posicionados em Cz, Oz e o eletrodo terra em
Pz; ganho de 50 mil, filtro passa-banda de 30 a 300 Hz (6 dB/oitava), conversor
analógico-digital com velocidade de 1 kHz; limite de rejeição de artefatos 15 a
20 µV e 16, 32 e 48 varreduras. O limiar comportamental foi determinado nas
freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz sendo determinado em passos de 10 dB para
baixo e cinco dB para cima. A diferença média (± desvio padrão) entre os
limiares comportamentais e da RAEE nas freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz para
os indivíduos com audição normal foram 15 (±9), 10 (±11), 12 (±7), 18 (±9) e 13
(±10) para 16 varreduras; 13 (±8), 7 (±7), 9 (±7), 15 (±8) e 11 (±8) para 32
varreduras; e 12 (±7), 7 (±7), 9 (±7), 13 (±7) e 10 (±7) para 48 varreduras, e
para os indivíduos com perda auditiva foram 23 (±12), 15 (±10), 12 (±10), 14
(±8) e 17 (±11) para 16 varreduras; 20 (±12), 13 (±7), 11 (±11), 13 (±7) e 14
(±10) para 32 varreduras; e 15 (±9), 11 (±8), 9 (±9), 13 (±8) e 12 (±9) para 48
varreduras. O tempo médio para medir os limiares por meio da RAEE foi de 55
minutos nos indivíduos com audição normal e 75 minutos nos indivíduos com
perda auditiva. Considerando o ruído médio da RAEE, no início do teste, foi de
6,3 e no final de 7,8; a amplitude de 55,4 (início) e 51,5 (fim); e relação
sinal/ruído 18,5 (início) e 16,3 (fim), mostrando aumento do ruído de 24% e
diminuição da amplitude de 7%. Os autores concluíram que os registros, com
aproximadamente uma hora de duração, apresentaram correlação de 0,95 e
erro padrão de oito dB para os limiares da RAEE e comportamentais.
SWANEPOEL; HUGO
60
, 2004, apresentaram os achados
preliminares de uma investigação do uso da RAEE comparada com o PEATE e
a audiometria comportamental em candidatos ao implante coclear. Foram
avaliados 15 indivíduos (oito mulheres) com idade entre 10 e 60 meses e perda
Revisão de Literatura
32
auditiva de grau severo até profundo. Todos passaram por uma bateria de
testes incluindo otoscopia, timpanometria e audiometria comportamental antes
da realização do PEATE e RAEE. Os parâmetros utilizados para a avaliação
foram: estímulo Warble apresentados em campo livre nas freqüências de 0,5,
1, 2 e 4 kHz com passos de 10 dB para baixo e cinco dB para cima para
determinar o limiar na audiometria comportamental; estímulos clique
apresentados por fones de inserção 3A com passos de 10 dB para baixo e
cinco dB para cima para determinar o limiar, eletrodos posicionados em Fpz,
M1 e M2, ganho de 150 mil, filtro analógico de 0,1 a 3 kHz, 2000 promediações
e janela de 16 ms para o PEATE; e para a RAEE foram utilizados estímulos
apresentados por fones de inserção 3A nas freqüências portadoras de 0,5, 1, 2
e 4 kHz modulados 100% em amplitude e 20% em freqüência entre 0,074 e
0,95 kHz apresentados em passos de 10 dB para baixo e cinco dB para cima
para determinar o limiar, utilizando a mesma montagem de eletrodos do
PEATE, com a atividade do EEG amplificada e filtrada, com a utilização do filtro
passa-banda de 0,020 a 10 kHz. Os resultados mostraram que não houve
diferença estatística entre as orelhas, e os limiares da RAEE foram obtidos em
74% do total de todas as freqüências avaliadas, com maior ocorrência para a
freqüência de 2 kHz, seguida da freqüência de 1, 4 e 0,5 kHz. Os limiares da
RAEE foram de 110±10, 112±12, 110±12 e 109±15 dB, para as freqüências de
0,5, 1, 2 e 4 kHz, respectivamente. O limiar comportamental, assim como o
limiar eletrofisiológico pelo PEATE, foi determinado somente em um indivíduo,
o mesmo que apresentou menores limiares na RAEE, compatível com perda
auditiva de grau severo. O limiar da RAEE foi de 75 dBHL, o limiar
comportamental, de 90 dBHL; e o limiar do PEATE, de 65 dBHL. Os autores
concluíram que a ausência do limiar comportamental e do PEATE não
anularam a presença de audição residual, a qual pode ser medida pela RAEE.
SWANEPOEL; HUGO; ROODE
61
, 2004, investigaram a perda
auditiva severa e profunda por meio da RAEE comparada com a audiometria
comportamental. Foram avaliados 10 indivíduos (cinco meninas), com idade
variando de 10 a 15 anos, sendo que 10 orelhas apresentavam perda auditiva
congênita de grau profundo (> 90 dBHL) e 10 orelhas apresentavam perda
auditiva congênita de grau severo (71 a 90 dBHL), classificada de acordo com
Revisão de Literatura
33
a média de tom puro entre 0,5, 1 e 2 kHz. O limiar comportamental foi
determinado por meio de tom puro em 0,5, 1, 2 e 4 kHz apresentados por fones
supra aurais TDH 39 e a RAEE por meio da estimulação simples e dicótica nas
freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz modulados 20% em freqüência e 100% em
amplitude a 65 Hz, em todos os tons na orelha esquerda e 69 Hz na orelha
direita, com o estímulo de teste apresentado por fones de inserção e eletrodos
posicionados em Cz (ativo), Oz (referência), e Fpz (terra). Os resultados
demonstraram que a média do limiar comportamental variou entre 84 e 93
dBNA comparada com a média do limiar da RAEE entre 91 e 96 dBNA, sendo
que a média da diferença foi de seis dB para 0,5 kHz e 4 dB para 1, 2 e 4 kHz
com um desvio padrão variando de 8 a 12 dB. Houve melhor estimativa de
limiar, em todas as freqüências avaliadas, na perda auditiva de grau profundo.
A RAEE demonstrou uma maior concentração (73%) de limiares registrados
entre 90 e 100 dBHL entre as freqüências. O coeficiente de correlação de
Pearson variou de 0.58 para 0.74 para as freqüências avaliadas, sendo
observado melhor coeficiente de correlação em 1 kHz e o pior coeficiente de
correlação para 0,5 kHz. Não houve diferença estatisticamente significante
entre a RAEE e o limiar comportamental, exceto para 0,5 kHz. Os autores
concluíram que, a RAEE pode ser o único procedimento capaz de caracterizar
acuradamente a audição residual para perdas auditivas profundas, em
indivíduos que são incapazes de apresentar respostas comportamentais
confiáveis.
VENEMA
66
, 2004, avaliou a RAEE em 17 indivíduos (três do sexo
masculino) com idades variando de dois meses a 75 anos, sendo que 10
apresentavam audição normal e sete apresentavam diferentes graus de perda
auditiva. A RAEE foi realizada nas freqüências portadores de 0,5, 1, 2 e 4 kHz
e nas intensidades de 60, 50, 40 e 30 dBHL, com estimulação dicótica por
fones de inserção (ER 3A), coletando 32 varreduras para cada intensidade.
Para o registro das respostas os eletrodos foram posicionados Fz-C7, sendo o
sinal amplificado, filtrado e transformado para o domínio da freqüência pelo
FFT, para serem analisados por testes estatísticos. Os resultados mostraram
que a amplitude da RAEE foi maior para todos os indivíduos quando estavam
dormindo. Dos 10 indivíduos com audição normal, dois apresentaram limiares
Revisão de Literatura
34
da RAEE pelo menos 10 dB melhor do que 30 dBHL e cinco apresentaram
limiares da RAEE pelo menos 10 dB melhor do que 40 dBHL para ambas as
orelhas em todas as freqüências testadas. Em um indivíduo com perda auditiva
neurossensorial de grau leve para profunda na orelha esquerda e audição
normal da orelha direita, a RAEE mostrou similaridade com a audiometria
comportamental, sendo que, na orelha esquerda, as respostas foram obtidas
somente em 0,5 kHz na intensidade de 70 dB; e nas demais freqüências foram
obtidas respostas em nível médio de intensidade, que não foram consideradas
por não aparecerem em níveis alto de estimulação; em um caso de perda
auditiva neurossensorial de grau severo para profundo nas freqüências a partir
de 2 kHz, a RAEE mostrou a mesma configuração do audiograma, com
ausência de resposta em 2 e 4 kHz para ambas as orelhas em 60 dBHL e
presença de resposta em 0,5 kHz na intensidade de 50 dBHL e em 2 kHz nas
intensidades de 30 e 40 dBHL para as orelhas direita e esquerda; em um caso
de perda auditiva neurossensorial de grau severo para profundo em
freqüências médias, a configuração do audiograma da RAEE não foi
semelhante ao comportamental, pois não foi observada a RAEE em todas as
freqüências, mesmo em 0,5 kHz em que o indivíduo apresentou limiares mais
preservados; em um caso de perda auditiva neurossensorial moderada nas
freqüências a partir de 2 kHz e configuração do audiograma descendente em
rampa (Presbiacusia), a RAEE indicou exatamente a mesma configuração do
audiograma, com respostas consistentes em 40, 40 e 50 dBHL e 40, 30 e 60
dBHL nas freqüências de 0,5, 1 e 2 kHz nas orelhas direita e esquerda,
respectivamente; em um caso de otite média, a RAEE mostrou limiares mais
rebaixados (50 e 40 dBHL) nas freqüência de 0,5 e 1 kHz na orelha direita, e
em 0,5 kHz na orelha esquerda (60 dBHL), com as demais freqüências com
limiares normais. O autor observou que houve uma tendência para os
indivíduos com audição normal a não apresentar a RAEE em 0,5 e 4 kHz na
intensidade de 30 dBHL e a RAEE foi efetiva para estimar a configuração do
audiograma comportamental.
CALIL
4
, 2005, descreveu os achados da RAEE para lactentes
ouvintes e lactentes portadores de perda auditiva. Desta maneira, avaliou 14
indivíduos com idade de dois a 19 meses com e sem indicadores de risco para
Revisão de Literatura
35
perda auditiva e que passaram na TAN, e sete na faixa etária de três meses e
dois anos e 11 meses portadores de perda auditiva neurossensorial. Os
parâmetros utilizados foram: freqüências portadoras de 0,5; 1; 2; e 4 kHz
moduladas em amplitude nas freqüências de 77, 85, 93 e 101 Hz na orelha
esquerda e 79, 87, 95 e 103 Hz na orelha direita; estimulação simples e
unilateral; e eletrodos posicionados em Fz (ativo), mastóide (referência) e C7
(terra). Os resultados demonstraram que o tempo para a realização da RAEE
variou de 25 a 78 minutos (média de 46,35 minutos); verificaram limiares de 6 a
17,2 dBNA para os ouvintes normais e correlação entre os limiares da RAEE e
VRA nos indivíduos com perda auditiva. A autora concluiu que a RAEE
predisse a configuração audiométrica, mesmo quando o PEATE esteve
ausente.
JOHNSON; BROWN
22
, 2005, verificaram a acuracidade da RAEE e
do PEATE com estímulo tone burst para predizer os limiares comportamentais
em indivíduos com perda auditiva neurossensorial. Participaram do estudo 14
indivíduos com audição normal e com idade de 18 a 40 anos (média de 26
anos), 10 indivíduos com perda auditiva neurossensorial plana e 10 indivíduos
com perda auditiva neurossensorial em rampa descendente nas altas
freqüências, sendo que a faixa etária desses dois últimos grupos variou de 28 a
96 anos (média de 65 anos). Os parâmetros utilizados para o PEATE foram:
estímulos tone burst nas freqüências de 1, 1,5 e 2 kHz, janela blackman ou
linear, taxa de 27.1 estímulos/segundo, fones de inserção 3A, eletrodos
posicionados em Cz (ativo), mastóide ipsilateral (referência) e mastóide
contralateral (terra), filtros passa-banda de 30 a 3000 Hz, ganho de 100 mil,
apresentação de 2000 estímulos, nível de rejeição de artefatos ajustados para
± 25 µV; os parâmetros utilizados para a RAEE foram: estímulos apresentados
monoaural por fones de inserção 3A nas freqüências portadoras de 1, 1,5 e 2
kHz modulados em amplitude (100%) ou modulados em freqüência (25%) e
amplitude (100%) nas freqüências de modulação de 83.008, 84.961 e 86.914
para as freqüências de 1, 1,5 e 2 kHz, respectivamente, posicionamento dos
eletrodos semelhante ao registro do PEATE, filtros passa-banda de 30 a 300
Hz, ganho de 50 mil e nível de rejeição de artefatos ajustados para ± 25 µV. Os
resultados demonstraram que a diferença média entre os limiares da RAEE e
Revisão de Literatura
36
comportamentais foram de 15 a 20 dB para todas as freqüências testadas nos
indivíduos com audição normal e para a freqüência de 1kHz nos indivíduos
com perda auditiva com configuração descendente, e de 10 dB para todas as
freqüências nos casos de perda auditiva com configuração plana e para as
freqüências de 1,5 e 2 kHz nos indivíduos com perda auditiva com
configuração descendente; a diferença para os estímulos modulados em
amplitude e freqüência tenderam a ser igual ou menor do que aquela
relacionada aos estímulos modulados somente em amplitude; os indivíduos
com perda auditiva e configuração plana tiveram as menores diferenças entre
os limiares da RAEE e comportamental, enquanto que indivíduos com audição
normal tiveram as maiores diferenças; a diferença em 1 kHz foi
estatisticamente maior do que as demais freqüências testadas; não houve
diferença entre os protocolos do PEATE e da RAEE para predizer os limiares
comportamentais. Os autores concluíram que ambos os protocolos foram bons
para predizer os limiares comportamentais.
MAANEN; STAPELLS
30
, 2005, verificaram a validade da RAEE e do
potencial cortical lento para predizer limiares auditivos, assim como o tempo de
teste. Participaram do estudo 46 indivíduos (todos do sexo masculino) com
idade variando de 45 a 80 anos que foram divididos em dois grupos de 23
indivíduos, sendo um grupo avaliado por meio da RAEE de 40 Hz e potencial
cortical, e outro grupo avaliado pela RAEE de 80 Hz e potencial cortical. Cada
grupo teve três indivíduos com audição normal e os demais com diferentes
graus de perda auditiva neurossesorial coclear. Os parâmetros utilizados para
a RAEE foram: estímulos apresentados por fones de inserção 3A nas
freqüências portadoras de 0,5, 1, 2 e 4 kHz modulados 100% em amplitude e
20% em freqüência, com modulação de 77.148, 84.961, 92.773 e 100.586 Hz
para a RAEE de 80 Hz e 36.133, 39.062, 41.992, 44.922 Hz para a RAEE de
40 Hz; intensidade do estímulo variando de zero a 100 dBHL, diminuídos em
passos de 20 dB e aumentados em passos de 10 dB para verificar o limiar
auditivo; eletrodos posicionados em Cz, Oz e o eletrodo terra em Fpz; ganho
de 80 mil, filtro passa-banda de 30 a 250 Hz (12 dB/oitava) para a RAEE de 80
Hz e 5 a 100 Hz (12 dB/oitava) para a RAEE de 40 Hz; varreduras de 16.384
segundos e limite de rejeição de artefatos ±40 µV; os parâmetros utilizados
Revisão de Literatura
37
para o potencial cortical foram: estímulos apresentados por fones de inserção
3A nas freqüências de 0,5, 1 e 2 kHz, com 60 ms (rise/fall 10 ms e platô 40
ms), taxa de apresentação de 0,9/segundo e intensidade 0 a 100 dBHL;
eletrodos posicionados em Cz, M1 ou M2 e Fpz (terra); ganho de 100 mil, filtro
passa-banda de 1 a 15 Hz e janela de 940 ms. Os resultados mostraram que o
potencial cortical e a RAEE foram válidos para predizer o grau e a configuração
do audiograma comportamental, sendo que o coeficiente de correlação de
Pearson mostrou forte correlação para a RAEE e o limiar comportamental (0,65
a 0,93) com menor coeficiente para a freqüência de 0,5 kHz, ao contrário do
potencial cortical que mostrou alta correlação (0,81) para esta freqüência. A
RAEE de 80 Hz apresentou uma diferença média de 4 a 17 dB do limiar
comportamental, com a menor diferença para a freqüência de 4 kHz, enquanto
que a diferença para a RAEE de 40 Hz foi de zero a 14 dB, mostrando ser
estatisticamente melhor para predizer os limiares comportamentais
comparados a RAEE de 80 Hz; o potencial cortical apresentou uma diferença
média de 20 a 22 dB do limiar comportamental. O tempo de registro foi menor
do que 60 minutos para 91% dos indivíduos do grupo da RAEE de 80 Hz
(média = 36 minutos), menor do que 45 minutos para todos os indivíduos do
grupo da RAEE de 40 Hz (média = 21 minutos) e menor do que 30 minutos
para todos os indivíduos que realizaram o potencial cortical (média = 15
minutos), sendo que houve diferença estatisticamente significante entre o
tempo realizado para medir o potencial cortical e a RAEE de 80 Hz. Os autores
concluíram que o potencial cortical e a RAEE de 40 e 80 Hz foram válidos para
predizer o audiograma comportamental em indivíduos adultos com audição
normal e com perda auditiva.
PEREZ-ABALO et al.
34
, 2005, relataram a utilização da RAEE em
um programa de saúde auditiva instaurado em Cuba desde novembro de 1983.
A utilização da RAEE começou em 1999, por meio do equipamento AUDIX, em
que foram atendidos 513 recém-nascidos (três meses de idade) com
indicadores de risco para perda auditiva, onde foi realizado em um primeiro
momento o PEATE por meio do estímulo clique e a RAEE nas freqüências de
0,5 e 2 kHz. Os recém-nascidos que falharam nesta primeira avaliação foram
reavaliados depois de um a dois meses, por meio de otoscopia, audiometria
Revisão de Literatura
38
condicionada, imitanciometria, PEATE por clique e RAEE nas freqüências de
0,5 a 4 kHz. Os resultados demonstraram que: ambos os métodos foram
eficientes para detecção de perdas auditivas; que a maioria dos indivíduos que
falharam na primeira avaliação, também falharam na segunda; que uma
pequena porcentagem de indivíduos que falharam na avaliação com PEATE,
passaram na avaliação com a RAEE; e seis indivíduos falharam na avaliação
com RAEE e passaram na avaliação com PEATE, sendo que um deles foi
diagnosticado com uma perda auditiva neurossensorial de grau moderado com
predomínio nas freqüências graves; a RAEE mostrou-se mais efetiva para a
detecção de perdas auditivas residuais comparada ao PEATE; o coeficiente de
correlação foi maior para RAEE do que para o PEATE ao comparar os limiares
fisiológicos com os limiares comportamentais; e dos 17 indivíduos
diagnosticados com perda auditiva neurossensorial bilateral, sete mostraram
resíduos auditivos nas freqüências graves pela RAEE e não apresentaram
resposta no PEATE com estímulo clique na máxima intensidade testada (95
dBnHL). Os autores afirmaram que a possibilidade da técnica da RAEE para
avaliar restos auditivos que não foram evidenciados pelo PEATE, mostrou
informações valiosas para a seleção e ajuste da prótese auditiva.
PICTON et al.
40
, 2005, realizaram a RAEE em indivíduos com
audição normal e indivíduos com perda auditiva em diferentes intensidades
acima do limiar comportamental e com diferente tempo de duração, para
observar se os limiares fisiológicos tinham relação com o limiar comportamental
e a possibilidade de menor variabilidade das freqüências de 1 e 2 kHz
comparada com as freqüências de 0,5 e 4 kHz e o tempo de registro longo
comparado ao tempo de registro curto. Foram avaliados 10 indivíduos (cinco
homens) com limiares auditivos comportamentais ≤ 20 dBHL nas freqüências
de 0,5, 1, 2 e 4 kHz e idade variando entre 19 e 31 anos (média de 25 anos);
dez indivíduos (quatro homens) com perda auditiva neurossensorial de grau
moderado ou severo e idades variando de 64 a 86 anos (média de 78 anos); e,
10 indivíduos idosos (dois homens) com audição normal ou uma perda auditiva
média nas freqüências altas e idade variando de 61 a 77 anos (média de 69
anos). Os parâmetros para o teste foram: estímulos apresentados
simultaneamente por fones de inserção 3A nas freqüências portadoras de 0,5,
Revisão de Literatura
39
1, 2 e 4 kHz com modulação exponencial nas freqüência entre 78 e 95 Hz e
adicionalmente nas freqüências entre 110 e 125 Hz para os indivíduos normais;
conversão digital-analógica de 32 kHz; a intensidade inicial foi de 60 dBNPS,
diminuída em passos de 10 dB para os indivíduos com audição normal e 80
dBNPS, diminuídas em passos de cinco dB para os indivíduos com perda
auditiva; eletrodos posicionados em Fz (ativo) e Oz (referência); filtro passa-
banda de 1 a 300 Hz; ganho de 50.000 e velocidade de conversão analógica-
digital de 1 kHz, sendo coletadas 1, 3, 6, 12, 24 e 36 varreduras,
respectivamente. Com relação à função amplitude – intensidade os resultados
mostraram efeito do grupo (p<0,01), efeito da intensidade (p<0,01), interação
entre grupo e intensidade (p<0,01) e interação maior em intensidades maiores,
sendo que a amplitude da resposta nos jovens foi maior do que a amplitude
nos idosos; a amplitude em altas freqüências foi maior do que a amplitude nas
baixas freqüências; a amplitude nas freqüências de modulação de 108-125 Hz
foi menor comparada 78-95 Hz e a amplitude menor em 0,5 kHz foi mais visível
em baixas intensidades. Com relação aos indivíduos com perda auditiva, a
amplitude foi menor em intensidades mais baixas, e em altas intensidades a
amplitude foi similar aos indivíduos idosos com audição normal. Com relação
ao ruído residual do EEG, ele foi menor para o aumento do número de
varreduras, indivíduos mais jovens e intensidade fraca do estímulo, freqüências
mais altas e para a orelha esquerda. O limiar da RAEE foi menor com o
aumento do número de varreduras, a variabilidade intersujeitos também foi
menor com o aumento do número de varreduras, o limiar fisiológico mostrou-se
mais distante do limiar comportamental na freqüência de 0,5 kHz e mais
próximo do limiar comportamental nos indivíduos com perda auditiva, sendo o
limiar fisiológico em 90 dB igual ao limiar comportamental e o limiar fisiológico
em zero dB maior 30 dB do que o limiar comportamental. Os autores
concluíram que a certeza do limiar dependem muito mais da variabilidade do
limiar fisiológico estimado do que qualquer diferença média entre o limiar
fisiológico e o limiar comportamental.
RANCE et al.
45
, 2005, realizaram um estudo clínico retrospectivo, a
fim de verificar a relação existente entre os limiares auditivos comportamentais
e a RAEE em um grupo de 575 lactentes (1091 orelhas) com perda auditiva e
Revisão de Literatura
40
idade variando de 0,5 até três meses quando realizaram a avaliação
eletrofisiológica; e seis até 23 meses quando realizaram a avaliação
comportamental. A avaliação eletrofisiológica foi realizada por meio do
equipamento ERA Systems e GSI AUDERA, sendo o eletrodo ativo
posicionado em Fz ou Cz, o eletrodo de referência na mastóide ipsilateral e o
terra na mastóide contralateral. Foram utilizados tons de freqüências de 0,5, 1,
2 e 4 kHz modulados 100% em amplitude e 10% em freqüência entre 74 e 95
Hz; cujo registro do EEG foi pré-amplificado e filtrado por um filtro passa-banda
de 10 a 500 Hz, para ser analisado pelo FFT por meio da amplitude e fase da
resposta. O limiar eletrofisiológico foi estabelecido diminuindo a intensidade em
passos de 10 dB e subindo em passos de cinco dB. A avaliação
comportamental foi realizada utilizando o teste apropriado para a idade
cronológica, sendo apresentado estímulo Warble nas freqüências de 0,5 a 4
kHz apresentado de forma monoaural via fones auditivos. Os resultados
mostraram que 271 dos lactentes avaliados, neste estudo, apresentaram perda
auditiva neurossensorial em uma ou ambas as orelhas, e o coeficiente de
correlação de Pearson mostrou uma forte correlação entre o limiar da RAEE e
o limiar comportamental em todas as freqüências testadas (0,96 a 0,98), sendo
que o limiar da RAEE foi sempre maior do que o comportamental. Dos 575
lactentes avaliados, 19 apresentaram diagnóstico de NA/DA, em que o limiar
da RAEE foi obtido somente a altos níveis de sensação e apresentou fraca
correlação com o limiar comportamental (coeficiente de correlação de Pearson
vaiou de 0,46 a 0,55). O restante dos indivíduos (285) apresentou audição
normal por meio da avaliação comportamental (≤ 15 dBHL) e média do limiar
da RAEE entre 24, 3 a 32,5 dBHL, com diferença significativa entre o limiar da
RAEE e o comportamental, sendo que esta diferença foi maior para as
freqüências de 0,5 e 1 kHz.
SANTIAGO-RODRIGUEZ et al.
51
, 2005, utilizaram a RAEE para
detectar perda auditiva em lactentes com prejuízo cerebral perinatal durante o
primeiro ano de vida, cujos fatores de risco foram, a prematuridade, asfixia
perinatal, Meningite e Rubéola. Foram avaliados 53 lactentes, por meio do
PEATE e RAEE. O PEATE foi realizado com os eletrodos posicionados em Cz
(ativo), M1 e M2, por meio do estímulo clique na polaridade de rarefação, com
Revisão de Literatura
41
2000 promediações de 15 ms de varredura, nas intensidades de 90 a 20 dBHL,
sendo que foi considerado, como resultado normal, o aparecimento da onda V
até a intensidade de 30 dBHL, alteração leve de 40 a 50 dBHL, moderada de
60 a 70 dBHL e severa quando o limiar eletrofisiológico fosse acima de 80
dBHL. A RAEE foi realizada com os eletrodos em M1/M2 e Fpz, estímulos
tonais nas freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz, modulados em freqüência e
amplitude em 95, 98, 101 e 105 Hz,respectivamente, apresentados de forma
monoaural por meio de fones TDH 49 nas intensidades de 20 a 80 dBHL. Os
resultados demonstraram que, no grupo de pacientes avaliados, 37,74%
apresentaram perda auditiva detectada pelo PEATE; contra 67,92%, detectada
pela RAEE. Os autores relataram que a discrepância entre os resultados
obtidos no PEATE e na RAEE para a detecção da perda auditiva, ocorreu
quando foram considerados os casos de audição normal e alteração leve; a
concordância entre os dois métodos mostrou-se alta nos casos de alterações
moderada e severa. Os autores concluíram que a perda auditiva foi freqüente
em indivíduos com prejuízos cerebrais perinatais e a RAEE mostrou-se com
alta sensibilidade para detectar a perda auditiva.
SCHMULIAN; SWANEPOEL; HUGO
53
, 2005, avaliaram 25
indivíduos com idade de 12 a 21 anos e perda auditiva neurossensorial, a fim
de mostrar a utilidade da RAEE para predizer o grau e a configuração de
diferentes graus de perda auditiva, cujo padrão ouro foi a audiometria
comportamental e um protocolo abreviado do PEATE. Para a obtenção dos
limiares audiométricos comportamentais, foi utilizado tom puro nas freqüências
de 0,25 a 8 kHz, por meio de um audiômetro clínico GSI 61. O protocolo para a
RAEE foi: eletrodos posicionados em Cz, Oz e Fpz, estímulos apresentados
por fones supra-aurais TDH 39 nas freqüências portadoras de 0,5 a 4 kHz
modulados 95% em amplitude e freqüência, nas freqüências de 70 a 101 Hz
para a orelha esquerda e 81 a 105 Hz para a orelha direita, utilizando-se um
ganho de 100 mil, filtro analógico entre 30 e 300 Hz, por meio do equipamento
Audix System. O protocolo para o registro do PEATE foi: eletrodos
posicionados em Cz, mastóide ipsilateral e mastóide contralateral, ganho de
100 mil, filtro analógico entre 10 a 3000 Hz e estímulo clique com taxa de
apresentação de 21,1 Hz e duração de 0,10 ms, e estímulo tone burst, na
Revisão de Literatura
42
freqüência de 0,5 kHz, apresentado a uma velocidade de 21,1 Hz e duração de
6 ms (rise/fall 2 ms e platô 0 ms). Os resultados demonstraram que a diferença
média (±desvio padrão) dos limiares obtidos pela RAEE e audiometria
comportamental foram de 14 (±16) para a freqüência de 0,5 kHz, 18 (±18) para
a freqüência de 1 kHz, 15 (±13) para a freqüência de 2 kHz, 14 (±15) para a
freqüência de 4 kHz; a diferença média (±desvio padrão) dos limiares auditivos
da audiometria comportamental e PEATE com estímulo tone burst em 0,5 kHz
foi de 24 (±17); e a diferença média (±desvio padrão) dos limiares obtidos pela
RAEE e PEATE com estímulo tone burst em 0,5 kHz foi de 9 (±12). Os
coeficientes de correlação de Spearman e o valor de p dos limiares da RAEE e
da audiometria comportamental foram de 0,8803 e < 0,001 para a freqüência
de 0,5 kHz; 0,8425 e < 0,001 para a freqüência de 1 kHz, 0,9103 e < 0,001
para a freqüência de 2 kHz; 0,8612 e < 0,001 para a freqüência de 4 kHz. Os
coeficientes de correlação de Spearman e o valor de p dos limiares do PEATE
com estímulo tone burst em 0,5 kHz e da audiometria comportamental foram de
0,7695 e < 0,001 para a freqüência de 0,5 kHz; 0,6891 e < 0,001 para a
freqüência de 1 kHz, 0,5231 e 0,0015 para a freqüência de 2 kHz; 0,3414 e
0,558 para a freqüência de 4 kHz. Os coeficientes de correlação de Spearman
e o valor de p dos limiares do PEATE com estímulo clique e da audiometria
comportamental foram de 0,5757 e < 0,001 para a freqüência de 0,5 kHz;
0,6114 e < 0,001 para a freqüência de 1 kHz, 0,7009 e < 0,001 para a
freqüência de 2 kHz; 0,6550 e < 0,001 para a freqüência de 4 kHz. Com
relação ao grau e configuração da perda auditiva, os resultados demonstraram
que o grau teve um efeito na RAEE independente da extensão da perda
auditiva, enquanto que a configuração do audiograma mostrou pouco ou
nenhum resultado estatístico na precisão da RAEE para predizer a
configuração do audiograma. Os autores concluíram que os limiares da RAEE
não foram afetados pela configuração da perda auditiva, que foi altamente
sensível para variações no grau da perda auditiva e que o nível mínimo de
resposta foi próximo ao limiar da audiometria comportamental para todas as
freqüências.
TAPIA TOCA; SAVIO LÓPEZ
61
, 2005, verificaram se a RAEE
modulada de 80-100 Hz possuía os mesmos sítios geradores do PEATE, por
Revisão de Literatura
43
meio dos achados da RAEE em dois indivíduos com NA/DA. Participaram do
estudo dois indivíduos: um com 10 anos de idade e o outro com 18 meses. Os
procedimentos realizados foram anamnese, avaliação ORL, avaliação
neurológica, avaliação genética, ressonância magnética, timpanometria,
reflexos estapediano, EOET, audiometria comportamental, PEATE e RAEE. Os
parâmetros da RAEE foram: tons contínuos apresentados de forma monoaural
e simultaneamente por fones TDH 39 nas freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz com
modulação de 95% nas freqüências de 95, 98, 101 e 105 Hz e intensidade
entre 40 e 110 dBHL; eletrodos posicionados em Fz e M1 e M2; ganho de 100
mil e filtro passa-banda de 10 a 300 Hz. A avaliação do 1
o
caso mostrou
histórico de hiperbilirrubinemia neonatal e fototerapia, avaliação ORL,
neurológica e neuro-imagem normais, avaliação genética negativa para
síndromes relacionadas com perda auditiva, timpanometria tipo A, ausência de
reflexos, audiometria tonal em 30 dB (0,5 e 1 kHz) e 25 dB (2 e 4 kHz),
audiometria verbal em 56% e 60% para as orelhas direita e esquerda, presença
de EOET com amplitude em 18 dBNPS, PEATE com latência da onda V em 7,2
ms na intensidade de 80 dB bilateralmente e a RAEE mostrou aumento de
limiares compatíveis com perda auditiva severa. A avaliação do 2ª caso
mostrou histórico de prematuridade acompanhada de baixo peso e
hiperbilirrubinemia, avaliação ORL, neurológica e neuroimagem normais,
avaliação genética negativa para síndromes relacionadas com perda auditiva,
timpanometria tipo A, ausência de reflexos, audiometria tonal em 40 dBNAs
freqüências de 0,5 a 4 kHz, presença de EOET com amplitude em 14 dBNPS,
PEATE com limiar auditivo em 90 dBNA orelha direita e 80 dBNA orelha
esquerda e a RAEE compatível com o PEATE mostrando perda auditiva de
grau severo e incompatível com a avaliação comportamental. Os autores
concluíram que, tanto a RAEE quanto o PEATE, em conjunto com as EOET e o
MC, foram procedimentos imprescindíveis para o diagnóstico da NA.
TONINI; BALLAY; MANOLIDIS
63
, 2005, reportaram o caso de dois
indivíduos com perda auditiva neurossensorial bilateral, de grau severo para
profundo, que foram avaliados por meio de timpanometria, da audiometria com
Revisão de Literatura
44
reforço visual (VRA) e da RAEE. O primeiro caso foi de uma menina de dois
anos de idade, em que o VRA realizado por fones de inserção mostrou perda
auditiva profunda na orelha direita, e, perda auditiva de severa para profunda
na orelha esquerda com a timpanometria mostrando curva tipo B na orelha
direita e tipo A na orelha esquerda. Neste caso, a RAEE mostrou-se ausente
na orelha direita e presente na orelha esquerda, compatível com o VRA. Em
uma nova avaliação após seis meses, quando já pôde ser observado
timpanometria com curva tipo A, a RAEE esteve presente em ambas as orelhas
nas freqüências de 0,5 a 4 kHz. O segundo caso foi de um menino de dois
anos de idade, em que a timpanometria mostrou curva tipo C na orelha direita
e, uma tipo B na orelha esquerda e que apresentou ausência de RAEE na
orelha direita e presença de resposta nas freqüências de 2 e 4 kHz na orelha
esquerda. Após 10 meses, foi observada curva tipo A na timpanometria
bilateralmente e presença de RAEE em 0,5 e 2 kHz na orelha direita e em 90
dB nas freqüências de 0,25 e 2 kHz. Os autores concluíram que a avaliação
por meio da RAEE pode ser efetiva para predizer limiares em orelhas com
funcionalidade normal de orelha média.
VANDER WERFF; BROWN
65
, 2005, examinaram a correlação
existente entre o limiar da RAEE e o limiar comportamental em adultos com
perda auditiva, assim como verificaram se a função de crescimento da
amplitude da RAEE em intensidades supraliminares poderiam auxiliar na
estimativa do limiar. Participaram do estudo, 30 adultos com idade variando de
21 a 79 anos (média de 50 anos), divididos em três grupos de acordo com os
limiares auditivos: 1) 10 indivíduos com audição normal; 2) 10 indivíduos com
perda auditiva neurossensorial de grau moderado até severo e configuração
plana; e 3) 10 indivíduos com perda auditiva neurossensorial, nas altas
freqüências com configuração em rampa descendente, com uma diferença de
até 25 dB/oitava entre as freqüências de 1 e 2 kHz. A RAEE foi medida por
meio do MASTER (versão 1c), com 12 bit de resolução analógico-digital (AD) e
razão de conversão de 1000 Hz, sendo avaliadas as freqüências portadoras de
0,5, 1, 2 e 4 kHz moduladas 100% em amplitude nas freqüências de 78 a 92
Hz, apresentadas por fones de inserção 3A e calibrados em dBHL. As quatro
Revisão de Literatura
45
freqüências foram apresentadas simultaneamente (com exceção das altas
intensidades testadas nos indivíduos com configuração da curva audiométrica
em rampa) e o máximo de intensidade testado foi de 70 dBHL para os
indivíduos com audição normal e 100 dBHL para os indivíduos com perda
auditiva. Para a coleta do registro, os eletrodos foram posicionados em Fz
(ativo), mastóide ipsilateral (referência) e mastóide contralateral (terra) e foram
utilizados filtros passa-banda de 30 a 300 Hz, ganho de 50 mil e nível de
rejeição de ± 20 µV. Os limiares comportamentais foram obtidos antes dos
limiares fisiológicos, por meio de um audiômetro GSI16 e fones de inserção. Os
resultados mostraram que a diferença média dos limiares da RAEE e dos
limiares comportamentais variou significativamente entre os indivíduos do
grupo (p<0,001) e pelas freqüências testadas (p<0,001), mas não houve uma
interação estatisticamente significante entre estes fatores (p<0,578); a média
da diferença dos limiares para o grupo com audição normal foi
significativamente maior do que o grupo com perda auditiva (p<0,001), mas
não houve diferença entre a configuração de curva plana e rampa descendente
(p<0,386); foi verificada uma diferença grande entre os limiares da RAEE e
comportamental para a freqüência de 0,5 Hz mais do que para as outras
freqüências portadoras; outro dado importante foi que embora os indivíduos
com configuração de perda auditiva em rampa apresentassem limiares
auditivos para as freqüências de 0,5 e 1 kHz significantemente pior do que os
indivíduos com audição normal (p<0,001), a média dos limiares da RAEE para
estas freqüências não foi estatisticamente diferente entre os grupos; o
coeficiente de correlação entre os limiares da RAEE e comportamentais foi de
0,87; 0,93; 0,97 e 0,97 para as freqüências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz,
respectivamente; o crescimento da amplitude em intensidades supraliminares
foi variável entre os indivíduos, porém a função média de crescimento foi mais
acentuada nos indivíduos com perda auditiva comparada aos indivíduos com
audição normal, nas freqüências de 2 a 4 kHz, mas não houve diferença
estatisticamente significante entre os indivíduos com configuração da curva
audiométrica plana e em rampa. Os autores concluíram que os limiares da
RAEE predisseram os limiares comportamentais, tanto na configuração da
curva audiométrica plana quanto em rampa descendente e que a estimativa do
Revisão de Literatura
46
limiar auditivo da RAEE baseada na exploração supraliminar não é efetiva por
causa das pequenas amplitudes e a variabilidade entre os indivíduos.
ATTIAS et al.
3
, 2006, avaliaram quatro grupos de indivíduos por
meio da avaliação comportamental e RAEE. O grupo um foi composto por 29
indivíduos com idade de quatro a 60 anos (média de 35,6 anos) e diferentes
graus de perda auditiva neurossensorial, cuja média (±desvio padrão) dos
limiares para as freqüências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz foi de 42,7 (±20,8); 45,7 (±19);
48,3 (±19,5); e, 58,2 (±19,5) dB; o grupo dois foi composto por 18 indivíduos
com idade de um a 61 anos (média de 14,7 anos) e candidatos ao implante
coclear (IC), sendo que a maioria não apresentou resposta comportamental em
altas intensidades, cuja média (±desvio padrão) dos limiares para as
freqüências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz foi de 85 (±15); 87,5 (±11,2); 89 (±19,2); e,
96,1 (±17) dB; o grupo três foi composto por 11 indivíduos com idade de um a
sete anos (média de 2,7 anos) com diagnóstico de NA/DA bilateral (confirmada
pela presença de EOET e/ou MC e ausência ou alteração marcante no
PEATE), cuja média (±desvio padrão) dos limiares para as freqüências de 0,5;
1; 2 e 4 kHz foi de 64 (±17,4); 74 (±14); 78 (±14,7); e, 80 (±17) dB; o grupo
quatro foi composto por 18 indivíduos com idade de sete a 55 anos e audição
normal, limiares melhores do que 25 dBNA. A avaliação comportamental foi
realizada por meio da audiometria tonal liminar (ATL) para os indivíduos
adultos e audiometria com reforço visual (VRA) ou audiometria condicionada
para os indivíduos com NA/DA e candidatos ao IC, cujos parâmetros foram:
estímulo Warble nas freqüências de 0,5 a 4 kHz, gerados por fones supra-
aurais ou em campo livre; a avaliação fisiológica foi realizada por meio da
RAEE pelo equipamento MASTER, cujos parâmetros foram: freqüências
portadoras de 0,5; 1; 2 e 4 kHz moduladas 100% em amplitude e 25% em
freqüência; eletrodos posicionados em Cz, (ativo), parte posterior do pescoço
(referência) e mastóide direita (terra); filtro passa-banda de 30 a 300 Hz;
estímulos apresentados por fones de inserção a 20 dB acima do limiar
comportamental, sendo diminuído em passos de 10 dB até não aparecer mais
resposta, e nos casos em que não foi observada a presença do limiar
eletrofisiológico até a intensidade de 80 dBHL, a freqüência específica foi
testada isoladamente até a intensidade máxima de 132 dBNPS. Nos indivíduos
Revisão de Literatura
47
com audição normal, o limiar da RAEE foi maior do que o limiar
comportamental em todas as freqüências; os indivíduos com perda auditiva
neurossensorial tiveram limiares semelhantes para ambos os procedimentos e
não mostraram diferença estatisticamente significante; os indivíduos com
NA/DA tiveram limiares da RAEE piores do que os limiares comportamentais
com diferença estatisticamente significante; e, o grupo candidato a IC tiveram
limiares da RAEE significativamente melhor do que os limiares
comportamentais. Outro dado importante foi que todos os indivíduos com
audição normal não mostraram ausência de resposta nas freqüências testadas
nos dois procedimentos utilizados (ATL e RAEE); os indivíduos com perda
auditiva neurossensorial (coclear) tiveram em sete orelhas ausência de limiar
comportamental; e, os outros dois grupos mostraram uma alta proporção de
ausência de resposta, principalmente na audiometria comportamental. Também
houve correlação forte entre os limiares comportamentais e eletrofisiológicos,
com exceção do grupo com NA/DA e na freqüência de 4 kHz do grupo
candidato a implante coclear. Os autores concluíram que a habilidade do
MASTER para detectar limiares auditivos na faixa de freqüência de 0,5 a 4kHz
foi muito próxima à ATL ou audiometria condicionada.
CANALE et al.
5
, 2006, compararam os limiares obtidos por
audiometria de tom puro e pela RAEE em indivíduos normais e com os de
perda auditiva, a fim de avaliar a aplicabilidade desta técnica objetiva para
indivíduos com perda auditiva que não colaboram. O estudo foi realizado com
11 indivíduos com idade de 36 a 51 anos (média de 47 anos), sendo que seis
apresentaram audição normal e cinco, perda auditiva de grau moderado e
severo, em que 13 orelhas apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões
de normalidade, 3 orelhas apresentaram perda auditiva severa (limiares maior
do que 70 dBHL), 3 orelhas com perda auditiva moderada ( limiares entre 40 e
70 dBHL) e 3 indivíduos com perda auditiva leve (limiares entre 25 e 40 dBHL).
Os parâmetros para a RAEE foram: eletrodos posicionados em Cz (ativo), Oz
(referência) e Fpz (terra), tons contínuos modulados em amplitude
apresentados em cada orelha separadamente por fones TDH 49 em
intensidades entre 40 a 110 dBHL, onde cada estímulo consistiu em uma
combinação de 4 freqüências portadoras (0,5, 1, 2 e 4 kHz) com freqüência de
Revisão de Literatura
48
modulação entre 77 a 105 Hz. Os resultados demonstraram que a diferença
média (± desvio padrão) entre os limiares da audiometria de tom puro e os
limiares da RAEE foi de 32 dB (± 13,8) para os indivíduos com audição normal,
30 dB (±12,5) para os indivíduos com perda auditiva leve, 11,7 dB (± 2,9) para
os indivíduos com perda auditiva moderada e ausência de RAEE para os
indivíduos com perda auditiva severa. Considerando todas as freqüências e
todos os graus de perda auditiva, o coeficiente de correlação de Pearson foi de
0,71 (p=0,001). Os autores concluíram que a RAEE foi um acurado preditor do
audiograma comportamental em indivíduos com perda auditiva
neurossensorial.
HAND et al.
13
, 2006, investigaram o uso da RAEE para estimar
limiares auditivos em lactentes e pré-escolares. Foram avaliados 40 indivíduos,
com idade variando de seis meses a cinco anos, apresentando vários graus de
perda auditiva neurossensorial coclear, pela RAEE e avaliação comportamental
compatível com a idade cronológica. Os parâmetros utilizados para a RAEE
foram: estímulos tone pips apresentados em ambas as orelhas de forma
múltipla e simultânea por fones de inserção, nas freqüências portadoras de 0,5,
1, 2 e 4 kHz modulados em amplitude nas freqüências de 77 a 103 Hz. Os
resultados mostraram que os limiares da RAEE foram maiores do que os
limiares comportamentais para todas as freqüências testadas, com uma
diferença média de 8 a 15 dB, sendo observada forte correlação entre ambos
(p=0,000); em uma criança com NA/DA foi observada grande diferença entre a
RAEE e o limiar comportamental. Os autores concluíram que a RAEE com
apresentação múltipla e simultânea provou ser uma boa ferramenta para
predizer limiares auditivos comportamentais.
4 - OBJETIVO
Objetivo
51
4) OBJETIVO
Verificar a aplicabilidade da Resposta Auditiva de Estado Estável
(RAEE) para determinar os limiares auditivos nos diferentes graus de perda
auditiva neurossensorial.
5 - MATERIAL E MÉTODO
Material e Método
55
5) MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi desenvolvido na Clínica de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB), juntamente com o Centro de
Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias craniofaciais
(CPA-HRAC), ambos da Universidade de São Paulo (USP), sendo aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da FOB-USP (Processo
n° 100/2005).
5.1) Seleção da casuística
A seleção da casuística foi determinada após análise de prontuários
de indivíduos com perda auditiva, que são atendidos na Clínica de
Fonoaudiologia da FOB-USP e no CPA-HRAC. Todos os indivíduos
apresentaram diagnóstico de perda auditiva neurossensorial, definido pela
equipe de médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos de ambas as
instituições. A Tabela 1 apresenta a classificação do nível de audição de
acordo com a Organização Mundial de Saúde
5
(OMS
68
, 1997), que utiliza a
média das freqüências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz.
TABELA 1: Classificação do nível de audição segundo a OMS
68
, 1997.
Nível de Audição Média das freqüências 0,5; 1; 2; 4 kHz
Audição Normal 0 a 25 dB
Perda Auditiva Leve 26 a 40 dB
Perda Auditiva Moderada 41 a 60 dB
Perda Auditiva Severa 61 a 80 dB
Perda Auditiva Profunda Maior que 81 dB
Foram avaliados 64 indivíduos, sendo que 48 apresentaram
diagnóstico de perda auditiva neurossensorial (coclear), e, 17 indivíduos com
diagnóstico de perda auditiva neurossensorial (NA/DA). A RAEE foi realizada
em apenas uma orelha em dois indivíduos, em virtude da interrupção do teste,
porque a criança acordou, e não foi possível agendar retorno.
5
World Health Organization (WHO).
Material e Método
56
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos indivíduos, com perda
auditiva neurossensorial (coclear), de acordo com o nível de audição, definido
pela média das freqüências de 0,5 a 4 KHz (OMS
68
, 1997).
TABELA 2: Distribuição dos indivíduos com perda auditiva neurossensorial (coclear) de acordo
com o nível de audição, definido pela média das freqüências de 0,5 a 4 kHz
(OMS
68
, 1997).
Nível de Audição OD (n) OE (n)
Audição Normal (limiares entre 0 e 25 dB)
4 2
Perda Auditiva Leve ((limiares entre 26 e 40 dB)
7 7
Perda Auditiva Moderada (limiares entre 41 e 60 dB)
11 8
Perda Auditiva Severa (limiares entre 61 e 80 dB)
8 10
Perda Auditiva Profunda (limiares maiores que 81 dB)
18 19
Total 48 46
5.2) Processo de Avaliação
Todos os indivíduos foram atendidos por um otorrinolaringologista e
foi realizada a timpanometria para assegurar funcionalidade de orelha média,
no momento do teste, sendo aceito somente o tipo de curva A, segundo
JEGER; JERGER; MAULDIN
18
, 1972.
Foram utilizados dois protocolos de procedimentos para o
diagnóstico da perda auditiva:
- protocolo 1 (Indivíduos com perda auditiva neurossensorial
retrococlear): métodos eletroacústicos (emissões otoacústicas evocadas
transientes e produto de distorção e pesquisa dos reflexos acústicos ipsilateral
e contralateral), métodos eletrofisiológicos (PEATE) e comportamentais
(localização sonora dos sons do Ling e VRA em campo livre), realizados no
mesmo dia da RAEE ou no dia anterior pela equipe de fonoaudiólogos do CPA-
HRAC. É importante ressaltar que nesse grupo a intensidade máxima testada
foi de 100 dB, a fim de prevenir lesões de células ciliadas.
- protocolo 2 (Indivíduos com perda auditiva neurossensorial
coclear): audiometria tonal liminar e imitanciometria. A audiometria tonal
liminar foi realizada em cabina acústica por meio do equipamento midimate 622
Material e Método
57
(siemens), utilizando-se fones supra-aurais do tipo TDH 39, sendo avaliadas as
freqüências de 0,5, 1, 2 e 4 kHz por via aérea e óssea nas orelhas direita e
esquerda, a fim de confirmar os limiares audiológicos e a configuração do
audiograma no dia do teste. As intensidades máximas testadas foram de 60
dBNA por via óssea; e 115, 120, 115 e 115 dBNA por via aérea para as
freqüências de 0,5; 1; 2 e 4 kHz, respectivamente.
5.2.1) Resposta auditiva de estado estável (RAEE)
A REAEE foi realizada, no mesmo dia da avaliação audiológica
convencional, por meio do sistema MASTER (Multiple Auditory Steady-State
Response), versão 2.04.i00 e marca Bio-logic Systems Corp.
Estímulo
Foram utilizados dois parâmetros de apresentação do estímulo, em
virtude dos diferentes graus de perda auditiva e a forma de apresentação
sonora disponível no equipamento.
Primeiro parâmetro (perda auditiva leve e moderada)
Foram avaliadas as freqüências portadoras de 0,5; 1; 2 e 4 kHz,
simultaneamente e em ambas as orelhas, sendo apresentados oito estímulos
(quatro em cada orelha) modulados 100% em amplitude e 20% em freqüência,
nas freqüências de modulação de 84,375; 89,062; 93,750; e, 98,437 Hz para a
orelha direita; e 82,031; 86,719; 91,406; e, 96, 094 Hz para a orelha esquerda.
Os estímulos foram apresentados ao indivíduo por meio de fones de inserção
3A, começando na intensidade de 80 dBHL nos indivíduos com perda auditiva
moderada; e 50 dBHL na perda auditiva leve, diminuindo em passos de 10 dB
até que não fosse mais observada resposta e subindo em passos de cinco dB
para determinar o limiar eletrofisiológico.
Material e Método
58
Segundo parâmetro (perda auditiva severa e profunda)
Foram avaliadas as freqüências portadoras de 0,5; 1; 2 e 4 kHz, com
estimulação simples e dicótica, pois nas intensidades superiores a 80 dBHL, o
equipamento não permitiu a estimulação múltipla na mesma orelha. Desta
forma, a pesquisa do limiar da RAEE foi realizada inicialmente na freqüência de
0,5 kHz, seguida de 4 kHz, 1 kHz e 2 kHz respectivamente. As freqüências
portadoras foram moduladas 100% em amplitude e 20% em freqüência na
freqüência de modulação de 69, 141 Hz para a orelha direita e 66,797 Hz para
a orelha esquerda, em todas as freqüências avaliadas. Os estímulos foram
apresentados ao indivíduo por meio de fones de inserção 3A, começando na
intensidade de 100 dBHL, para os indivíduos, com perda auditiva severa e
intensidade máxima permitida pelo equipamento nos indivíduos com perda
auditiva profunda, que foram 117 dBHL para a freqüência de 0,5 kHz, 121
dBHL para a freqüência de 1 kHz, 119 dBHL para a freqüência de 2 kHz e 118
dBHL para a freqüência de 4 kHz. O limiar foi determinado diminuindo a
intensidade em passos de 10 dB até que não fosse mais observada resposta e
subindo em passos de cinco dB.
Registro da RAEE
Para o registro da RAEE, o indivíduo permaneceu deitado
confortavelmente em uma maca, em sono natural ou relaxado, localizada
dentro de uma cabina com isolamento acústico e elétrico, em uma sala tratada
acusticamente. Foram utilizados eletrodos descartáveis, com gel, posicionados
em Fz (eletrodo ativo), Oz (referência) e Fzp (terra), sendo que a impedância
dos mesmos foi mantida abaixo de 5 Kohm e o equilíbrio da impedância
intereletrodos menor ou igual a 2 Kohm. O registro do eletroencefalograma foi
coletado utilizando um ganho de 50 mil, filtro passa-banda (passa-alto:1 Hz,
passa-baixo: 300 Hz, 6 dB/oitava) e velocidade de conversão analógica-digital
(AD) de 1 kHz.
Cada varredura consistiu em 16 períodos contendo 1024 pontos
cada, que foram constantemente analisados e rejeitados quando o valor
excedeu ± 40 µV. O número de varreduras foi determinado baseado no
Material e Método
59
aparecimento da resposta ou na intensidade testada. Na intensidade igual ou
superior a 90 dBHL foram realizadas todas as varreduras que se modificaram
de 10 a 12. Na intensidade igual ou inferior a 80 dBHL, onde o número de
varreduras que se modificou de 18 a 45, a intensidade foi diminuída em 10 dB
quando a resposta se mostrou estatisticamente significante, e não mudou após
12 varreduras consecutiva (Herdman; Stapells
15
, 2001).
Análise da RAEE
Cada varredura foi analisada, automaticamente, utilizando o espetro
de freqüências resultantes do FFT, que consistiu na verificação da amplitude
da RAEE em uma freqüência de modulação específica comparada às
freqüências adjacentes (60 bins de freqüências para baixo e 60 bins de
freqüências para cima da resposta), e analisada pelo teste F com intervalo de
confiança de 95% (Lins; Picton
24
, 1995).
Após a análise de cada varredura, as respostas de cada freqüência
portadora foram apresentadas na tela do computador por meio de um círculo
vermelho quando p>0,1 (indicando ausência de resposta), um círculo amarelo
quando 0,1<p>0,05 (indicando dúvida quanto à presença de resposta) e um
círculo verde quando p<0,05 (indicando presença de resposta).
As respostas estatisticamente significantes foram analisadas de
acordo com o seguinte critério:
- limiar presente, antecedido por duas ou mais ausências é
considerado ausente, ou seja, falso positivo;
- limiar presente, antecedido por uma ausência ou limiar
duvidoso é considerado presente, ou seja, é o limiar real;
- limiar duvidoso, antecedido de uma presença, é
considerado presente;
- dois limiares duvidosos consecutivos, antecedidos de limiar
presente, são considerados presentes.
Tais limiares foram utilizados para montar o audiograma nas
freqüências de 0,5 a 4 kHz.
Material e Método
60
5.3) Análise dos Dados
A análise descritiva dos indivíduos com perda auditiva
neurossensorial (coclear) foi realizada por meio dos perfis individuais dos
limiares de ATL e RAEE (Anexo 2), gráficos de dispersão para observar a
associação entre os exames e estudo da concordância entre o grau da perda
auditiva. A análise inferencial foi realizada por meio do coeficiente de
concordância Kappa para o grau da perda auditiva e análise de associação
entre a ATL e RAEE considerando dois modelos de regressão linear simples,
em virtude da quantidade de limiares ausentes observados nos indivíduos com
perda auditiva de grau profundo em ambos os procedimentos. No primeiro
modelo, foram considerados todos os indivíduos avaliados, incluindo aqueles
que tiveram ausência de limiar na avaliação comportamental (ATL), ou na
avaliação eletrofisiológica (RAEE) ou em ambos os procedimentos (ATL +
RAEE), sendo denominado de regressão com dados censurados. No segundo
modelo, foram considerados somente os indivíduos que tiveram presença limiar
auditivo em ambos os procedimentos (ATL + RAEE), sendo denominado de
regressão sem dados censurados.
Para os indivíduos com perda auditiva neurossensorial (NA/DA) foi
realizada uma análise qualitativa dos dados, por causa da quantidade de
respostas ausentes na RAEE que impossibilitou a aplicação de testes
estatísticos.
6 - RESULTADOS
62
Resultados
63
6) Resultados
Foram avaliados 65 indivíduos, sendo 48 com diagnóstico de perda
auditiva neurossensorial (coclear) e 17 com perda auditiva neurossensorial
(NA/DA). A Tabela 3 mostra a distribuição da casuística de acordo com o sexo
e a idade.
TABELA 3: Distribuição da casuística de acordo com a idade (média ± DP, valor mínimo e valor
máximo) e o sexo dos indivíduos com diagnóstico de perda auditiva
neurossensorial (coclear) e dos indivíduos com perda auditiva neurossensorial
(NA/DA).
Gênero Idade (Anos)
Perda auditiva Masculino Feminino Média (±DP)
Mínimo Máximo
neurossensorial (coclear) 25 23 15,9 (± 6,5) 8 30
Neurossensorial (NA/DA) 15 2 1,96 (± 1,10) 0,6 5
Legenda:NA/DA - Neuropatia Auditiva/Dessincronia Auditiva
Perda Auditiva Neurossensorial (coclear)
As Figuras 4 e 5 apresentam o gráfico de dispersão para os limiares
obtidos na ATL e RAEE nas freqüências de 0,5 a 4 kHz, assim como o
coeficiente de correlação R
2
e p referentes à associação entre ambos os
procedimentos. É possível observar que houve associação estatisticamente
significante (p<0,01) entre os limiares auditivos da ATL e da RAEE para todas
as freqüências avaliadas, considerando as orelhas direita e esquerda.
Resultados
64
0 20406080100120
0 20 40 60 80 100 120
OE - Freqüência 0,5kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-13 + 0.97RAEE (R²=0.75)
ATL=-9 + 0.91RAEE (R²=0.68)
0 20406080100120
0 20 40 60 80 100 120
OD - Freqüência 0,5kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-19+1.03.RAEE (R²=0.81)
ATL=-16 + 0.99RAEE (R²=0.78)
0 20406080100120
0 20 40 60 80 100 120
OE - Freqüência 1kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-9 + 0.99RAEE (R²=0.81)
ATL=-6 + 0.94RAEE (R²=0.76)
0 20406080100120
0 20 40 60 80 100 120
OD - Freqüência 1kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-10+1.RAEE (R²=0.88)
ATL=-9 + 0.98RAEE (R²=0.87)
com reposta ATL e RAEE
com reposta ATL e sem reposta RAEE
sem resposta ATL e com resposta RAEE
sem resposta em ambos
Regressão com dados censurados
Regressão sem dados censurados
FIGURA 4: Gráficos de dispersão dos limiares auditivos da ATL x limiares da RAEE para as
freqüências de 0,5 e 1 kHz das orelhas direita e esquerda, considerando todos os
indivíduos com perda auditiva neurossensorial (coclear).
P < 0,01
P < 0,01 P < 0,01
P < 0,01
Resultados
65
0 20406080100120
0 20 40 60 80 100 120
OE - Freqüência 2kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-7 + 1RAEE (R²=0.87)
ATL=-5 + 0.97RAEE (R²=0.81)
0 20406080100120
0 20 40 60 80 100 120
OD - Freqüência 2kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-6+0.97.RAEE (R²=0.88)
ATL=-5 + 0.95RAEE (R²=0.86)
0 20406080100120
0 20406080100120
OE - Freqüência 4kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-9 + 0.95RAEE (R²=0.85)
ATL=-2 + 0.82RAEE (R²=0.82)
0 20406080100120
0 2040 6080100120
OD - Freqüência 4kHz
RAEE (dB)
ATL (dB)
ATL=-13+1.01.RAEE (R²=0.82)
ATL=-8 + 0.93RAEE (R²=0.76)
com reposta ATL e RAEE
com reposta ATL e sem reposta RAEE
sem resposta ATL e com resposta RAEE
sem resposta em ambos
Regressão com dados censurados
Regressão sem dados censurados
FIGURA 5: Gráficos de dispersão dos limiares auditivos da ATL x limiares da RAEE para as
freqüências de 2 e 4 kHz das orelhas direita e esquerda, considerando todos os
indivíduos com perda auditiva neurossensorial (coclear).
P < 0,01 P < 0,01
P < 0,01 P < 0,01
Resultados
66
As Tabelas 4 e 5 apresentam a classificação do nível de audição
para a ATL e RAEE, determinada pela média dos limiares das freqüências de
0,5; 1; 2 e 4 kHz, de acordo com a OMS
68
,1997. A Tabela 6 mostra o
coeficiente Kappa para a concordância observada em ambos os
procedimentos.
TABELA 4: Distribuição da casuística de acordo com a classificação do nível de audição
encontrado para a orelha direita, definida pela média dos limiares das freqüências
de 0,5 a 4 kHz (OMS
68
, 1997) da Audiometria Tonal Liminar e Resposta Auditiva de
Estado Estável.
Classificação do Nível de Audição – Orelha Direita
RAEE
ATL Normal
6
Leve Moderada Severa Profunda Total
n % N % n % n % N % n %
Normal 1 2 2 2 1 4 - - - - 4 8
Leve - - 1 2 5 10 1 2 - - 7 15
Moderada - - - - 2 4 5 10 4 8 11 23
Severa - - - - - - 2 4 6 13 8 17
Profunda - - - - - - - - 18 38 18 38
Total 1 2 3 6 8 17 8 17 28 58 48 100
Legenda: RAEE – Resposta Auditiva de Estado Estável; ATL – Audiometria Tonal Liminar.
TABELA 5: Distribuição da casuística de acordo com a classificação do nível de audição
encontrado para a orelha esquerda, definida pela média dos limiares das
freqüências de 0,5 a 4 kHz (OMS
68
, 1997) da Audiometria Tonal Liminar e
Resposta Auditiva de Estado Estável.
Classificação do Nível de Audição – Orelha Esquerda
RAEE
ATL Normal
7
Leve Moderada Severa Profunda Total
n % n % n % n % n % n %
Normal 1 2 - - - - 1 2 - - 2 4
Leve - - 1 2 5 11 1 2 - - 7 15
Moderada - - 1 2 3 7 4 9 - - 8 17
Severa - - - - - - 4 9 6 13 10 22
Profunda - - - - - - - - 19 41 19 41
Total 1 2 2 4 8 17 10 22 25 54 46 100
Legenda; RAEE – Resposta Auditiva de Estado Estável; ATL – Audiometria Tonal Liminar.
6
Indivíduo com configuração da curva audiométrica descendente na orelha direita
7
Indivíduo com configuração da curva audiométrica descendente na orelha esquerda
Resultados
67
TABELA 6: Valores do coeficiente Kappa para a concordância entre o grau da perda auditiva
para a Audiometria Tonal Liminar e Resposta Auditiva de Estado Estável em
ambas as orelhas.
Intervalo de confiança (95%)
Orelha
Concordância
observada (%)
Kappa
Limite inferior Limite superior
OD* 50 0,74 0,58 0,84
OE** 61 0,77 0,58 0,87
Legenda: OD-orelha Direita; OE-orelha esquerda.
Perda Auditiva Neurossensorial (NA/DA)
Do total de 64 indivíduos com diagnóstico de perda auditiva, 17
apresentaram perda auditiva neurossensorial (NA/DA).
Neste grupo, foi realizada somente a análise qualitativa dos
resultados encontrados, pois o achado mais comum foi a ausência de resposta
da RAEE, o que impossibilitou a aplicação de testes estatísticos.
A Tabela 7 apresenta a distribuição da casuística quanto à presença
e ausência da RAEE nos 17 indivíduos avaliados neste grupo.
TABELA 7: Distribuição da casuística quanto à presença e ausência da Resposta Auditiva de
Estado Estável, nos 17 indivíduos com perda auditiva neurossensorial (NA/DA),
considerando as duas orelhas avaliadas.
Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE)
Freqüência (kHz)
0,5 1 2 4
n % n % n % N %
Ausente 24 71 29 85 29 85 31 91
Presente 10 29 5 15 5 15 3 9
Total 34 100 34 100 34 100 34 100
De acordo com a Tabela acima, pode-se observar que a maioria dos
indivíduos apresentou ausência de RAEE.
A Figura 6 apresenta a quantidade de respostas presentes obtidas
no VRA e no teste da RAEE para as freqüências de 0,5 a 4 kHz.
Resultados
68
0,5
1
2
4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Respostas Presentes
Frequência (kHz)
VRA
RAEE
FIGURA 6: Gráfico referente à quantidade de respostas presentes observadas nos exames de
VRA e RAEE (teste) para as freqüências de 0,5 a 4 kHz, nos indivíduos com perda
auditiva neurossensorial (NA/DA).
Do total de 17 indivíduos avaliados neste grupo, oito realizaram o
reteste da RAEE, a fim de verificar a confiabilidade do Teste-Reteste.
A Tabela 8 apresenta a comparação das respostas no teste e no
reteste da RAEE.
TABELA 8: Padrão de respostas obtidas no Teste-Reteste da Resposta Auditiva de Estado
Estável para os indivíduos com perda auditiva neurossensorial (NA/DA),
considerando as freqüências de 0,5 a 4 kHz e as orelhas direita e esquerda.
Padrão de Resposta Teste-Reteste
Freqüência (kHz)
0,5 1 2 4
n % n % n % n %
Teste-Reteste (presente) 2 13 1 6 1 6 - -
Teste (presente) – Reteste (ausente) 2 13 2 13 2 13 - -
Teste (ausente) – Reteste (presente) 1 6 2 13 - - 1 6
Teste-Reteste (ausente) 11 67 11 67 13 81 15 94
Total 16 100 16 100 16 100 16 100
A seguir será apresentado um caso para ilustrar o padrão de
resposta obtido na RAEE para uma criança com diagnóstico de perda auditiva
neurossensorial (NA/DA).
Resultados
69
CASO ILUSTRATIVO
Identificação: D.S.P., 9 anos
Dados relevantes da anamnese: histórico de prematuridade, icterícia
neonatal e hiperbilirrubinemia. A mãe relata que sua filha escuta televisão em
intensidade muito forte, que apresenta dificuldade de compreensão e,
consequentemente não tem um bom desempenho escolar.
Avaliação Otorrinolaringológica: membranas timpânicas íntegras.
Avaliação Neurológica: sem alterações.
Avaliação Audiológica: Diagnóstico de perda auditiva neurossensorial
(NA/DA) confirmado pela presença de resposta nas EOET, ausência de
resposta neural no PEATE e registro do microfonismo coclear.
Avaliação Comportamental x Avaliação eletrofisiológica (RAEE)
As Tabelas 9 e 10 apresentam os resultados obtidos na ATL e as
medidas de imitância acústica para as orelhas direita e esquerda.
TABELA 9: Limiares obtidos por via aérea e via óssea na Audiometria Tonal Liminar (ATL) para
as freqüências de 0,25 a 8 kHz em ambas as orelhas.
Audiometria Tonal Liminar (ATL)
0,25 0,5 1 2 4 6 8 (kHz)
VA VO VA VO VA VO VA VO VA VO VA VO VA VO
Orelha direita 15 _ 15 _ 20 _ 20 15 35 30 65 _ 35 _ (dBNA)
Orelha esquerda 15 _ 10 _ 30 _ 40 30 35 30 55 _ 35 _ (dBNA)
VA – limiares obtidos por via aérea
VO – limiares obtidos por via óssea
O índice de reconhecimento para monossílabos foi de 92% e 84%
para as orelhas direita e esquerda, respectivamente; e, para dissílabos, de 92%
na orelha esquerda.
Resultados
70
TABELA 10: Resultado da timpanometria e dos reflexos ipsilaterais e contralaterais do músculo
estapédio.
Medidas da Imitância Acústica
Reflexo Estapediano
Timpanometria Ipsilateral Contralateral
Orelha direita Tipo A *Presente em 0,5 e 1 kHz Ausente
Orelha esquerda Tipo A *Presente em 0,5 e 1 kHz Ausente
* presente na intensidade de 110 dB
A Figura 7 reproduz o padrão de resposta obtido na RAEE de
indivíduos com diagnóstico de perda auditiva neurossensorial (NA/DA),
mostrando que neste indivíduo não houve compatibilidade com os limiares
obtidos na ATL.
FIGURA 7: Resultado obtido da RAEE das orelhas direita e esquerda obtida nas freqüências
de 0,5 a 4 kHz, para as intensidades de 80, 70, 60 e 50 dBHL.
Nota 1: Os quadrados preenchidos na cor verde mostram presença de RAEE, os preenchidos
na cor laranja mostram dúvida em relação à presença de RAEE e os preenchidos em branco
mostram ausência de RAEE.
Nota 2: Este indivíduo não fez parte da casuística de perda auditiva neurossensorial (NA/DA),
sendo seus dados apresentados somente para ilustração.
7 - DISCUSSÃO
72
Discussão
73
7) Discussão
Com a implantação de programas de triagem auditiva neonatal que
objetivam detectar precocemente a perda auditiva, há a necessidade de que os
profissionais que atuam nos centros de referência se aperfeiçoem para realizar
o diagnóstico audiológico e tratamento, caso necessário, nos lactentes que
forem encaminhados por terem sido identificados como de risco para a perda
auditiva.
Dentre os procedimentos disponíveis para a avaliação audiológica
infantil, a RAEE é um procedimento eletrofisiológico que vem sendo
amplamente pesquisado por centros nacionais e internacionais, em virtude das
vantagens que este pode trazer na avaliação audiológica infantil, dentre as
quais, a previsão dos limiares psicoacústicos em uma faixa etária que não
apresenta desenvolvimento cognitivo necessário para responder aos métodos
comportamentais, obtendo-se assim, resultados pouco precisos. Por se tratar,
contudo de um procedimento relativamente recente, fazem-se necessários
estudos que mostrem a relação existente entre limiares comportamentais
definidos por meio da ATL, audiometria condicionada ou VRA e a RAEE.
Inicialmente, foram avaliados, neste estudo, 48 indivíduos com perda
auditiva neurossensorial (coclear) e idade superior a sete anos, possibilitando a
obtenção de limiares auditivos confiáveis na ATL (Tabela 3).
A análise de associação entre os limiares da ATL e da RAEE foi
realizada utilizando dados não censurados, considerando somente indivíduos
com presença de resposta em ambos os procedimentos ATL + RAEE; e dados
censurados, onde foram incluídos os indivíduos com ausência de resposta,
sendo utilizada para a análise a máxima intensidade permitida pelo
equipamento em cada freqüência. Importante ressaltar que, a ausência de
resposta foi constatada apenas nos indivíduos com perda auditiva profunda, e
na maioria das vezes, para ambos os procedimentos.
De acordo com o demonstrado nas Figuras 4 e 5, pode-se observar
que houve associação significante (p<0,01) entre os limiares auditivos
determinados por meio da ATL e da RAEE, com os coeficientes de correlação
R
2
e a dispersão dos limiares nos gráficos ocorrendo de maneira semelhante
Discussão
74
para todas as freqüências avaliadas em ambas as orelhas e para os dois tipos
de análise, corroborando com os estudos de DIMITRIJEVIC et al.
7
, 2002,
LINS
26
, 2002, LUTS; WOUTER
28
, 2004, SCHMULIAN; SWANEPOEL; HUGO
53
, 2005.
Outro dado possível de constatar ao comparar as duas análises foi
que os valores dos coeficientes de correlação R
2
foram maiores quando
considerados todos os indivíduos da casuística (dados censurados),
ressaltando a concordância existente nos limiares obtidos nos dois
procedimentos para a perda auditiva neurossensorial (coclear) de grau
profundo.
Muitos estudos relataram uma menor correlação entre os limiares da
ATL e RAEE para a freqüência de 0,5 kHz (PEREZ-ABALO et al.
33
, 2001,
DIMITRIJEVIC et al.
7
, 2002, SWANEPOEL; HUGO; ROODE
61
, 2004,
MAANEN; STAPELLS
30
, 2005, PICTON et al.
40
, 2005, VANDER WERFF;
BROWN
65
, 2005), como também para a freqüência de 4 kHz (ATTIAS et al.
3
,
2006). Este achado, no entanto não foi observado, neste estudo,
provavelmente justificado pelo tipo de modulação utilizada para o estímulo, pois
ao invés da modulação de amplitude (VANDER WERFF; BROWN
65
, 2005) ou
modulação de amplitude e freqüência (PEREZ-ABALO et al.
33
, 2001,
SWANEPOEL; HUGO; ROODE
61
, 2004, MAANEN; STAPELLS
30
, 2005,
ATTIAS et al.
3
, 2006), foi utilizada a modulação exponencial para a amplitude,
associada à modulação de freqüência. Segundo JOHN et al.
21
, 2004, a
modulação exponencial gera amplitudes maiores para todas as freqüências, o
que permite uma melhor visualização das freqüências de 0,5 e 4 kHz.
É importante ressaltar que, na análise individual dos dados, alguns
indivíduos não seguiram o padrão de associação descrito, visto que os limiares
da RAEE foram clinicamente piores do que os limiares da ATL, ou seja, os
limiares eletrofisiológicos foram superiores aos limiares comportamentais.
(indivíduos de número 01, 06, 11, 20, 25, 26 e 29 apresentados no Anexo 2).
A princípio, a colocação inadequada do fone de inserção e o nível
elevado de ruído durante o teste podem ser apresentados como justificativa
para este achado. Com relação à colocação do fone, um ajuste inadequado do
mesmo, no CAE, pode levar a uma atenuação da energia sonora do estímulo
apresentado. Por outro lado, a atividade elétrica não relacionada ao sistema
Discussão
75
auditivo (ruído), pode interferir no registro da resposta, mesmo estando dentro
da variação do nível de rejeição considerado, ± 40 µV, uma vez que existe uma
relação entre a amplitude da resposta e o nível de ruído no exame. (LUTS;
WOUTER
28
, 2004, PICTON et al.
40
, 2005).
Acredita-se, contudo que estes fatores não contribuíram para esta
diferença encontrada entre os limiares obtidos em ambos os procedimentos,
uma vez que os fones utilizados eram de diferentes tamanhos e apropriados
para cada CAE. Além disso, o procedimento foi realizado sempre pelo mesmo
examinador com treinamento para a técnica, que controlava as variações
observadas no EEG, pausando o exame sempre que necessário. Associado a
isto, deve ser considerado o fato de que a maioria dos indivíduos dormiram
durante o procedimento, reduzindo significativamente a atividade elétrica
miogênica. Desta maneira, a argumentação de que as variáveis de colocação
de fones e nível de ruído interferiu no resultado obtido fica fragilizada. Portanto,
é mais provável que este achado possa ocorrer mesmo em condições ideais de
teste, visto que a literatura da área mostra diferença média (± desvio padrão)
entre ATL e RAEE de 30 (±12) dB para perda auditiva de grau leve e 11(±2,9)
dB no grau moderado (CANALE et al.
5
, 2006). Considerando todos os graus de
perda auditiva a diferença pode variar de 6 a 23 dB para a freqüência de 0,5
kHz, de 4 a 18 dB para a freqüência de 1 kHz, de 4 a 15 dB para a freqüência
de 2 kHz e de 4 a 14 dB para a freqüência de 4 kHz (PEREZ ABALO et al.
33
,
2001, LUTS; WOUTER
28
, 2004, SWANEPOEL; HUGO; ROODE
61
, 2004,
SCHMULIAN; SWANEPOEL; HUGO
53
, 2005).
Este fato repercute na prática clínica, uma vez que o grau da perda
auditiva é uma informação importante para se iniciar o processo de indicação e
adaptação do aparelho de amplificação sonora individual. Com o intuito de
verificar se os limiares obtidos na ATL e na RAEE classificavam a perda
auditiva de forma semelhante, foi utilizada a classificação da OMS
68
, 1997, que
considera a média das freqüências de 0,5 a 4 kHz (Tabelas 4 e 5).
O coeficiente de concordância Kappa para o grau da perda auditiva
foi de 0,74 para a orelha direita e 0,77 para a orelha esquerda, com limite
inferior do intervalo de confiança próximo a 0,60, o que pode indicar que em
alguns momentos esta concordância foi moderada (Tabela 6). De acordo com
Discussão
76
as Tabelas 4 e 5 foi possível observar que em alguns indivíduos, a RAEE
sugeriu o grau da perda auditiva superior ao determinado pela ATL,
principalmente para aquelas de graus menos acentuados.
Analisando especificamente a perda auditiva de grau profundo,
houve uma maior concordância entre os procedimentos. Os achados
corroboram com os descritos por HERDMAN; STAPELLS
15
, 2003,
SWANEPOEL; HUGO; ROODE
61
, 2004, PICTON et al.
40
, 2005. Contudo,
observou-se que, mesmo em pequena ocorrência, a perda auditiva de grau
profundo definida pela RAEE, tratava-se de graus severo e moderado na ATL
(Tabelas 4 e 5).
Considerando que o implante coclear está sendo indicado em idades
cada vez mais precoces, como inferior a um ano, a RAEE tem sido
apresentada como um procedimento promissor para definir o limiar
psicoacústico nesta população, preenchendo uma lacuna na avaliação
audiológica realizada com o PEATE que apresenta limitação na intensidade
máxima de realização do teste (geralmente 90 dBnHL), não medindo assim a
audição residual (AOYAGI et al.
2
, 1994, SWANEPOEL; HUGO
60
, 2004, CALIL
4
,
2005, PEREZ-ABALO et al.
34
, 2005), além de ser realizada em menor tempo
quando considerado a especificidade por freqüência (RANCE et al.
42
, 1998,
ROBERSON; O`ROURKE; STIDHAM
49
, 2003, LUTS et al.
27
, 2004).
Assim, deve ser considerada a possibilidade da RAEE superestimar
o grau da perda auditiva, interferindo diretamente na definição de conduta
terapêutica a ser assumida, AASI ou IC. Sendo assim, a RAEE, como os
demais procedimentos utilizados na avaliação audiológica infantil, não pode ser
analisada de forma isolada na definição do diagnóstico audiológico.
Importante ressaltar que, apesar deste estudo comparar a RAEE
com ATL, e não com VRA e/ou audiometria condicionada, que são realizadas
em lactentes e pré-escolares, os achados parecem ser semelhantes. RANCE;
BRIGGS
44
, 2002, RANCE; RICKARDS
45
, 2002, STUEVE; O`ROURKE
59
, 2003,
LUTS et al.
27
, 2004, CALIL
4
, 2005, RANCE et al.
46
, 2005, HAND et al.
13
, 2006,
encontraram forte correlação entre os limiares do VRA e/ou audiometria
condicionada e RAEE para a perda auditiva neurossensorial (coclear), sendo
que as maiores diferenças entre os limiares foi para a perda auditiva de grau
Discussão
77
leve (RANCE; BRIGGS
44
, 2002, RANCE; RICKARDS
45
, 2002) e as menores
para os graus mais acentuados (RANCE; RICKARDS
45
, 2002).
Na literatura específica, poucos estudos focaram a RAEE na perda
auditiva neurossensorial (NA/DA). Neste estudo, os resultados obtidos neste
grupo demonstraram como achado comum a ausência de limiar
eletrofisiológico na RAEE para o máximo de intensidade testada (Tabela 7),
independente do limiar comportamental obtido no VRA (Figura 6, Anexo 5),
corroborando com os achados de ATTIAS et al.
3
, 2006. A fraca correlação
entre os limiares comportamentais (VRA, audiometria condicionada e ATL) e
RAEE (eletrofisiológicos) na perda auditiva neurossensorial (NA/DA) já foi
descrita anteriormente por RANCE et al.
43
, 1999, RANCE; BRIGGS
44
, 2002,
RANCE et al.
46
, 2005, TAPIA TOCA; SÁVIO LOPEZ
62
, 2005, ATTIAS et al.
3
,
2006.
A não utilização da intensidade máxima permitida pelo equipamento,
em cada freqüência, para determinar o limiar eletrofisiológico, teve como intuito
evitar a superestimulação considerando o limiar do VRA (Anexo 5), o que
poderia causar desconforto no indivíduo. O fato de se poder obter limiar da
RAEE, em forte intensidade, nos indivíduos com NA/DA (RANCE et al.
46
,
2005), ou seja, em intensidades superiores ao máximo testado, neste estudo,
não mudaria o achado de que não há correlação com o limiar psicoacústico,
pois os mesmos estariam sendo obtidos com uma diferença maior do que
aquelas comumente observadas entre ambos.
Em virtude do comportamento atípico da RAEE, nos indivíduos com
NA/DA (Figura 7), foi realizado o reteste da RAEE em oito indivíduos
escolhidas aleatoriamente, a fim de verificar a confiabilidade do Teste-Reteste.
Como resultado observou-se uma inconsistência entre o Teste-Reteste da
RAEE (Tabela 8), tendo sido encontrado padrão de resposta presente para
ausente ou vice-versa, e nas respostas que se mantiveram presentes
observou-se uma variação no limiar de zero a 20 dB.
A presença do limiar de RAEE, nos indivíduos com NA/DA,
demonstra que pode ter havido atividade neural, achado que também pode ser
observado na pesquisa do PEATE, com a presença da onda V e SN10 com
latências e morfologias alteradas. De acordo com LINS
26
, 2002, as estruturas
que geram a RAEE com modulação de 80 a 110 Hz e a onda V e SN10 do
Discussão
78
PEATE são as mesmas, região do lemnisco lateral e colículo inferior. Ao
contrário do nervo auditivo, que necessita do disparo sincrônico dos neurônios
para gerar o seu potencial de ação composto, estas estruturas mais centrais do
sistema auditivo podem gerar atividades elétricas em resposta à estimulação,
que é passível de registro, com menor sincronia neural.
Não pode ser descartada a possibilidade da resposta registrada ser
decorrente do microfonismo coclear das CCE. O microfonismo coclear é uma
resposta elétrica, gerada pelas células ciliadas externas, que tende a reproduzir
a forma da onda sonora original. De acordo com LINS
26
, 2002, quando um tom
modulado de forte intensidade estimula as células ciliadas ele gera um
microfonismo colear assimétrico, devido à saturação dos cílios ocorrerem mais
rapidamente em uma direção do que para o lado oposto, gerando assim uma
versão assimétrica do estímulo auditivo, onde começa a aparecer energia na
freqüência de modulação. Como neste grupo de indivíduos a intensidade
máxima utilizada para gerar a RAEE foi de 100 dBHL, mesma intensidade
utilizada para realizar o PEATE, pode ter ocorrido o microfonismo coclear com
energia na freqüência de modulação, visto que nestes indivíduos há a
funcionalidade das CCE, sendo assim, captado pelos eletrodos e interpretado
pelo software do programa como uma RAEE.
Assim, esses achados permitem concluir que nos casos de NA/DA, a
pesquisa da RAEE não acrescenta informações adicionais àquelas obtidas no
PEATE para a definição do diagnóstico desta patologia, além de não predizer
com precisão o limiar psicoacústico, visão contrária à apresentada por TAPIA
TOCA; SÁVIO LOPEZ
62
, 2005.
8 - CONCLUSÃO
80
Conclusão
81
8) CONCLUSÃO
A RAEE realizada nos 65 indivíduos com perda auditiva
neurossensorial permitiu concluir que:
• para indivíduos com perda auditiva neurossensorial (coclear) existe
associação entre os limiares da RAEE com os limiares da ATL,
ocorrendo uma maior concordância para graus de perdas auditivas mais
acentuadas, e,
• para indivíduos com perda auditiva neurossensorial (NA/DA), a RAEE
não mostrou ser eficiente para determinar limiares comportamentais ou
informações adicionais para o diagnóstico desta patologia.
ANEXOS
Anexos
85
85
Anexos
ANEXO 1: Distribuição da casuística dos indivíduos com perda auditiva neurossensorial (coclear), considerando a idade, o gênero e os limiares
obtidos na ATL e RAEE em ambas as orelhas.
ATL RAEE
OD OE OD OE
Indivíduo Idade 0,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 kHz
1 28 a 10 20 30 75 15 15 30 75 40 35 60 75 30 40 80 90 dBNA
2 13 a 40 35 35 25 30 40 45 20 70 55 40 30 55 60 55 30 dBNA
3 24 a 20 30 35 5 35 30 35 10 40 50 40 40 60 60 50 40 dBNA
4 15 20 25 30 20 60 55 60 50 30 30 50 40 75 75 65 75 dBNA
5 30 35 30 35 40 45 35 45 55 50 40 40 35 40 25 40 40 dBNA
6 7 15 45 45 40 15 40 45 35 70 70 65 70 55 90 55 60 dBNA
7 26 60 55 55 55 40 40 45 45 75 70 70 80 55 55 50 55 dBNA
8 28 30 30 30 30 35 35 35 40 40 30 30 40 30 30 20 40 dBNA
9 17 30 35 35 45 25 35 40 40 50 50 50 80 45 50 50 60 dBNA
10 9 40 45 40 25 40 35 35 30 45 45 40 35 50 50 40 45 dBNA
11 25 10 5 10 70 15 10 10 35 30 20 30 80 100 70 50 80 dBNA
Continua
86
Anexos
Continuação
ATL RAEE
OD OE OD OE
Indivíduo Idade 0,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 kHz
12 26 35 30 50 60 50 55 55 60 40 40 40 70 50 40 50 70 dBNA
13 10 40 60 65 50 ___ ___ ___ ___ ↓80 70 50 60 ___ ___ ___ ___ dBNA
14 14 60 60 55 50 55 55 60 55 60 55 55 60 60 55 55 55 dBNA
15 12 40 65 65 65 40 60 65 65 65 65 65 70 65 55 70 100 dBNA
16 13 45 55 55 45 50 55 55 45 65 ↓80 70 60 80 65 70 60 dBNA
17 7 50 65 60 60 60 65 60 65 80 90 70 100 70 60 70 100 dBNA
18 26 50 65 70 75 45 60 70 75 65 80 70 85 60 70 80 85 dBNA
19 17 110 115 115 ↓115 70 65 70 70 ↓117 ↓121 ↓119 ↓118 75 80 80 75 dBNA
20 13 40 40 65 70 30 50 60 75 55 60 110 110 45 60 70 100 dBNA
21 24 65 70 65 50 100 120 ↓115 ↓115 75 75 70 70 117 120 ↓119 ↓118 dBNA
22 10 60 60 60 55 10 10 5 5 70 65 65 65 25 15 15 10 dBNA
23 17 65 60 70 70 70 80 70 70 80 70 80 ↓100 80 90 80 100 dBNA
Continua
Anexos
87
87
Anexos
Continuação
ATL RAEE
OD OE OD OE
Indivíduo Idade 0,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 kHz
24 12 45 60 70 70 45 55 75 70 70 85 90 80 70 80 80 80 dBNA
25 28 50 60 50 45 ___ ___ ___ ___ 117 120 70 60 ___ ___ ___ ___ dBNA
26 7 55 50 55 55 40 65 70 80 70 70 70 ↓110 70 70 70 ↓118 dBNA
27 13 45 80 85 85 ↓115 ↓120 ↓115 ↓115 60 90 100 100 ↓117 ↓121 ↓119 ↓118 dBNA
28 9 85 85 55 70 80 85 75 70 85 80 75 90 100 90 80 80 dBNA
29 24 60 85 105 105 40 60 80 85 85 90 115 ↓115 80 80 95 100 dBNA
30 25 95 95 100 ↓115 80 90 100 100 110 100 110 ↓118 80 100 100 ↓118 dBNA
31 12 85 85 80 100 70 80 75 80 90 90 90 115 80 80 75 95 dBNA
32 16 80 85 75 75 80 80 85 75 95 95 90 70 95 100 95 95 dBNA
33 9 95 95 100 75 85 95 85 80 95 100 ↓105 100 95 100 100 100 dBNA
34 13 65 90 85 95 80 90 95 70 95 100 95 110 110 110 95 95 dBNA
35 11 75 80 70 80 75 105 115 ↓115 95 95 70 95 90 95 100 ↓118 dBNA
Continua
88
Anexos
Continuação
ATL RAEE
OD OE OD OE
Indivíduo Idade 0,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 O,5 1 2 4 kHz
36 14 75 90 105 115 75 85 110 110 85 95 95 110 85 90 105 ↓118 dBNA
37 10 95 90 90 90 85 90 85 75 105 100 100 ↓118 100 100 100 ↓118 dBNA
38 16 a 90 105 115 115 95 100 ↓115 ↓115 100 110 ↓119 ↓118 100 110 119 ↓118 dBNA
39 16 a 75 105 100 110 95 105 95 90 90 110 119 108 100 120 119 118 dBNA
40 14 a 75 95 110 110 70 90 100 115 90 100 110 100 80 90 110 110 dBNA
41 13 a 5 5 5 0 105 ↓115 ↓115 ↓115 30 10 10 10 117 121 ↓119 ↓118 dBNA
42 11 a 90 110 115 ↓115 90 110 ↓115 ↓115 100 105 119 ↓118 100 110 110 ↓118 dBNA
43 11 a 90 105 105 115 100 100 100 115 100 100 110 110 ↓117 115 110 ↓118 dBNA
44 13 a 95 105 100
115 90 110 ↓115 110 ↓117 120 ↓119 ↓118 100 120 ↓119 ↓118 dBNA
45 16 a 100 105 110 110 100 100 100 90 100 110 100 115 95 100 95 108 dBNA
46 16 ↓115 ↓120 ↓115 ↓115 ↓115 ↓120 ↓115 ↓115 ↓117 ↓120 ↓119 ↓118 ↓117 ↓120 ↓119 ↓118 dBNA
47 16 110 115 115 ↓115 100 110 115 ↓115 117 121 ↓119 118 ↓117 ↓120 ↓119 118 dBNA
48 8 110 ↓120 ↓115 ↓115 105 ↓120 ↓115 ↓115 ↓117 120 ↓119 ↓118 ↓117 ↓120 ↓119 ↓118 dBNA
Legenda: ____ = não realizado
Anexos
89
ANEXO 2: Perfis individuais dos limiares obtidos na Audiometria Tonal Liminar (ATL) e na
Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE), para os indivíduos com perda auditiva
neurossensorial (coclear).
Continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 1
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 2
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 3
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 4
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 5
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
90
Continuação
Continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 6
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 7
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 8
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 9
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 10
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
91
Continuação
Continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 11
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 12
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 13
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 14
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 15
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
92
Continuação
Continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 16
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 17
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 18
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 19
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 20
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
93
Continuação
continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 21
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 22
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 23
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 24
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 25
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
94
Continuação
Continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 26
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 27
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 28
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 29
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 30
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
95
Continuação
Continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 36
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 37
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 38
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 39
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 40
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
96
Continuação
Continua
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 41
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 42
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 43
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 44
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 45
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
Anexos
97
Continuação
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 46
Freqüência(kHz)
dB
0,51 24 0,5124
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 47
Freqüência(kHz)
dB
0,5 1 2 4 0,5 1 2 4
125 100 75 50 25 0
OE OD
Ind 48
com resposta OE
sem resposta OE
com resposta OD
sem resposta OD
ATL OE
RAEE OE
ATL OD
RAEE OD
98
Anexos
Anexo 3: Distribuição da casuística dos indivíduos com perda auditiva neurossensorial (NA/DA), considerando a data de nascimento, idade, hipótese
etiológica e avaliação do comportamento auditivo.
IDENTIFICAÇÃO DN IDADE HIPÓTESE ETIOLÓGICA COMPORTAMENTAL
/a/ /i/ /u/ /m/ /s/ /ς/ Nome
1 17/10/2002 3a 3m Prematuridade, baixo peso,
hipóxia neonatal e icterícia.
Detecção Detecção Detecção Detecção Não reagiu Detecção Detecção
2 14/07/2005 6m Icterícia com transfusão
sanguínea.
Atenção Atenção Atenção Atenção Não reagiu Não reagiu Não reagiu
3 27/03/2004 2a 5m Não tem Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu
4 30/07/2004 1a 8m Icterícia, oxigênio e
incubadora.
Atenção Atenção Atenção Não reagiu Não reagiu Não reagiu Atenção
5 12/11/2003 2a 7m Prematuridade, hipóxia
neonatal, icterícia com
transfusão sanguínea.
Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu
6 23/06/2005 12m Prematuridade, icterícia
com grau alto de
hiperbilurrubinemia, UTI,
parada respiratória,
precisou de O2.
Atenção Atenção Atenção Atenção Não reagiu Não reagiu Não reagiu
7 14/01/2005 1a 4m Prematuridade, icterícia
com transfusão sanguínea,
incubadora, precisou de O2.
Procura Atenção Procura Atenção Não reagiu Procura Procura
8 07/07/2003 3ª Precisou de O2 Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu
9 07/07/2004 2ª Prematuridade, icterícia
com transfusão sanguínea,
hemorragia pulmonar e
intracraniana.
Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu
Continua
Anexos
99
Anexos
Continuação
IDENTIFICAÇÃO DN IDADE HIPÓTESE ETIOLÓGICA COMPORTAMENTAL
/a/ /i/ /u/ /m/ /s/ /ς/ Nome
10 03/12/2004 1a 6m Prematuridade, icterícia
com transfusão sanguínea,
incubadora, precisou de O2.
Atenção Atenção Atenção Atenção Atenção Atenção Atenção
11 22/02/2005 1a 5m Prematuridade, icterícia
com transfusão sanguínea,
incubadora, precisou de O2.
Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu
12 04/09/2004 1a 10m Prematuridade, baixo peso,
incubadora.
Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu
13 10/09/2003 2a 10m Prematuridade, hipóxia
neonatal, icterícia com
transfusão sanguínea,
incubadora, precisou de O2.
Atenção Atenção Atenção Atenção Atenção Atenção Atenção
14 14/09/2000 5ª Sem intercorrências Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Procura
15 20/10/2005 10m Hiperbilirrubinemia Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu
16 04/10/2004 1a11m Hiperbilirrubinemia Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Procura
17 13/01/2006 7m Prematuridade, icterícia,
incubadora
Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Não reagiu Procura
100
Anexos
Anexo 4: Distribuição da casuística dos indivíduos perda auditiva neurossensorial (NA/DA), considerando a medida da imitância acústica, emissões
otoacústicas evocadas por estímulo transiente e produto de distorção e o Potencial evocado auditivo de tronco encefálico.
REFLEXO ESTAPEDIANO EMISSÕES OTOACÚSTICAS
TIMPANOMETRIA IPSILATERAL CONTRALATERAL TRANSIENTES PRODUTO DE DISTORÇÃO PEATE
INDIVÍDUO OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE
1 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente 4kHz Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
2 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Não realizou Não realizou Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
3 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
4 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
5 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Não realizou Não realizou Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
6 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Não realizou Não realizou Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
7 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Não realizou Não realizou Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
8 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Ausente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
Continua
Anexos
101
Anexos
Continuação
REFLEXO ESTAPEDIANO EMISSÕES OTOACÚSTICAS
TIMPANOMETRIA IPSILATERAL CONTRALATERAL TRANSIENTES PRODUTO DE DISTORÇÃO PEATE
INDIVÍDUO OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE
9 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
10 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Não realizou Não realizou Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
11 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Não realizou Não realizou Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
12 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
13 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
14 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Ausente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
15 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
16 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
17 Tipo A Tipo A Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Ausente em 100
dBnHL
Ausente em 100
dBnHL
102
Anexos
Anexo 5: Distribuição da casuística dos indivíduos com perda auditiva neurossensorial (NA/DA), considerando a ocorrência do microfonismo coclear, o teste e
reteste da RAEE e o VRA.
PEATE / ELETRO-
COCLEOGRAFIA
RAEE (1º avaliação)
RAEE (2º avaliação)
VRA
MICROFONISMO
COCLEAR
OD
OE
OD
OE
CAMPO LIVRE
INDIVÍDUO OD OE 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 kHz
1 Presente Presente 100 100 100 ↓100 ↓100 100 ↓100 100 NR NR NR NR NR NR NR NR 90 100 100 ↓100 dB
NHL
2 Presente Presente 90 ↓100 ↓100 ↓100 60 ↓100 ↓100 ↓100 80 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 40 65 55 75 dB
NHL
3 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 90 80 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 80 85 100 ↓100 dB
NHL
4 Presente Presente 90 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 80 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 70 100 ↓100 ↓100 dB
NHL
5 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 90 ↓100 NR NR NR NR NR NR NR NR 65 70 70 80 dB
NHL
6 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 NR NR NR NR NR NR NR NR 80 90 80 80 dB
NHL
7 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 85 NR NR NR NR NR NR NR NR 65 70 75 75 dB
NHL
8 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 NR NR NR NR NR NR NR NR 75 85 75 90 dB
NHL
9 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 80 90 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 75 90 100 100 dB
NHL
Continua
Anexos
103
Anexos
Continuação
PEATE / ELETRO-
COCLEOGRAFIA
RAEE (1º avaliação)
RAEE (2º avaliação)
VRA
MICROFONISMO
COCLEAR
OD
OE
OD
OE
CAMPO LIVRE
INDIVÍDUO OD OE 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 0,5 1 2 4 kHz
10 Presente Presente 80 ↓100 ↓100 ↓100 70 80 ↓100 80 NR NR NR NR NR NR NR NR 65 55 55 60 dB
NHL
11 Presente Presente 80 ↓100 ↓100 ↓100 70 ↓100 ↓100 ↓100 NR NR NR NR NR NR NR NR 55 60 70 70 dB
NHL
12 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 NR NR NR NR NR NR NR NR 80 ↓100 ↓100 ↓100 dB
NHL
13 Presente Presente 80 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 NR NR NR NR NR NR NR NR 50 45 50 50 dB
NHL
14 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 100 100 100 ↓100 dB
NHL
15 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 80 ↓100 ↓100 ↓100 80 ↓100 ↓100 80 90 100 100 dB
NHL
16 Presente Presente ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 ↓100 55 60 60 65 dB
NHL
17 Presente Presente ↓100 ↓100 80 ↓100 ↓100 90 70 ↓100 80 ↓100 ↓100 90 90 90 90 ↓100 85 100 ↓100 ↓100 dB
NHL
Legenda: NR = não realizado
↓ = ausente
Anexos
104
Anexos
105
Anexos
106
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
109
10) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AOYAGI, M. et al. Frequency specificity of amplitude-modulation-
following response detected by phase spectral analysis. Audiology,
Switzerland, v. 32, n. 5, p. 293-301, Sept./Oct. 1993.
2. AOYAGI, M. et al. Pure-tone threshold prediction by 80-Hz amplitude-
modulation following response. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh),
Norway, v. 511, p. 7-14, 1994.
3. ATTIAS, J. et al. Multiple auditory steady-state responses in children
and adults with normal hearing, sensorineural hearing loss, or auditory
neuropathy. Ann Otol Rhinol Laryngol, Saint Louis, v. 115, n. 4, p.
268-276, Apr. 2006.
4. CALIL, D. B. Achados dos Potenciais Evocados Auditivos de
Estado Estável em crianças ouvintes e crianças portadoras de
deficiência auditiva neurossensorial. 2005. 78f. Dissertação
(Mestrado em Fonoaudiologia) – Pontifícia Universidade Católica, São
Paulo.
5. CANALE, A. et al. Auditory steady-state responses and clinical
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6. DAVIS, H.; SILVERMAN, S. R. Hearing and deafness. New York: HW
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7. DIMITRIJEVIC, A. et al. Estimating the audiogram using multiple
auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol, Burlington, v. 13,
n. 4, p. 205-224, Apr. 2002.
8. FIRSZT, J. B. et al. Auditory sensitivity in children using the auditory
steady-state response. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Chicago, v.
130, n. 5, p. 536-540, May 2004.
9. GALAMBOS, R.; MAKEIG, S.; TALMACHOFF, P. J. A 40-Hz auditory
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deafness: Grades of hearing impairment. Disponível em: <http://
http://www.who.int/pbd/deafness/hearing_impairment_grades/en/>.
Acesso em 05 dez. 2006.
ABSTRACT
Abstract
117
Utilization of auditory steady state response to estimate the auditory
threshold in individuals with sensorineural hearing loss
Abstract
The diagnosis of hearing loss in the first months of life has been increasingly
frequent due to hearing health programs established throughout the country.
Thus, techniques and procedures should be developed for accurate
identification of the presence and severity of hearing loss, in a population whose
motor and cognitive development does not allow response to behavioral
methods. The auditory steady state response (ASSR) is an electrophysiological
procedure which, different from the brainstem evoked response audiometry
(BERA) conducted with tone burst stimuli, allows the establishment of hearing
thresholds at multiple frequencies and for both ears, thus reducing the
examination time. Moreover, it allows measurement of residual hearing due to
the possibility of stimulation at levels close to 130 dBHL. Therefore, the present
study aimed to investigate the applicability of ASSR for establishment of hearing
thresholds in different severities of sensorineural hearing loss. A total of 65
individuals with sensorineural hearing loss were evaluated, among whom 48
presented mild to deep sensorineural disorder (cochlear), at the age range 7 to
30 years; and 17 presented sensorineural disorder (neuropathy/hearing
dyssynchrony) aged 0.6 to 5 years. The evaluation comprised pure-tone
threshold audiometry (PTTA) and ASSR analysis for the group with deep
sensorineural disorder (cochlear) and only ASSR analysis for the group with
sensorineural disorder (neuropathy/hearing dyssynchrony). The results
demonstrated that, for individuals with deep sensorineural hearing loss
(cochlear), there was significant association (p<0.01) between the thresholds
obtained by PTTA and ASSR at frequencies from 0.5 to 4 kHz, with higher
agreement in cases with more severe hearing loss. On the other hand, for the
sensorineural hearing loss (neuropathy/hearing dyssynchrony), the ASSR was
absent in most individuals analyzed. It was concluded that there is significant
association between the thresholds obtained by PTTA and ASSR, and that the
utilization of this procedure did not provide additional information that might
Abstract
118
contribute to the diagnosis of sensorineural hearing loss (neuropathy/hearing
dyssynchrony), when compared to BERA.
Key words: Evoked response audiometry. Steady state. Audiometry.
Sensorineural hearing loss.
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