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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA
MESTRADO
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSUMO DE ÁLCOOL E TENTATIVAS DE
SUICÍDIO NO TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR
Betina Mariante Cardoso
Orientador
Prof. Dr. Flávio Pereira Kapczinski
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre, fevereiro de 2008
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Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Flávio Kapczinski pela dedicação, conhecimento e entusiasmo com
que conduz suas pesquisas. Agradeço-lhe pela confiança e orientação neste
trabalho, por possibilitar a perspectiva da pesquisa como percurso, alinhavando
seus passos com a clínica psiquiátrica e contribuindo para minha formação
profissional.
À colega e amiga Márcia Kauer Sant’Anna pelo incansável estímulo e participação
neste trabalho desde o início do trajeto, motivando a seguir adiante. Agradeço pelo
incentivo à pesquisa, pelo exemplo de competência, pelos ensinamentos e
amizade.
A todos os colegas do Laboratório de Psiquiatria Experimental e do Programa de
Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar, em especial à Ana Cristina
Andreazza e à Keila Ceresér.
Aos meus pais, e ao meu irmão, minha cunhada e ao Érico, meu sobrinho. Aos
amigos e colegas que, a meu lado, participam de minha formação profissional e
pessoal, vibrando com os passos alcançados e incentivando-me àqueles
vindouros.
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À Profa. Dra. Léa Masina, que participa de minha forte ligação com as palavras,
orientando a caneta na direção de um inestimável aprendizado da escrita e da
leitura, além de propiciar-me o tão agradável convívio literário semanal em suas
supervisões.
Aos pacientes que participaram desta pesquisa e de minha formação profissional,
e que constituem o objetivo primordial da busca de meu conhecimento médico e
científico.
3
SUMÁRIO
1. Resumo/Abstract 5
2. Introdução 9
3. Fundamentação teórica 13
4. Objetivos 25
5. Hipóteses 26
6. Metodologia 27
7. Artigo 32
8. Aspectos éticos 58
9. Considerações finais 59
10. Bibliografia 64
ANEXO 1 - Escalas
ANEXO 2 - Protocolos
ANEXO 3 -Termo de Consentimento Informado
ANEXO 4- Artigo em PDF
4
Resumo
Introdução O consumo de álcool é altamente prevalente em pacientes com
Transtorno de Humor Bipolar (THB); este, por sua vez, é o transtorno de eixo I
associado ao maior risco de co-ocorrência com Transtornos por Uso de
Substâncias (TUS), incluindo os Transtornos por Uso de álcool, especificamente.
Os efeitos deletérios de um dos transtornos são potencializados pela presença do
outro. Nos padrões de abuso e de dependência de álcool, há prejuízo ao curso
do THB quanto à funcionalidade, qualidade de vida e gravidade clínica, como o
aumento do número de tentativas de suicídio nos pacientes com a comorbidade. O
objetivo do presente estudo é o de examinar o impacto do consumo de álcool,
representado pelos padrões de abuso e dependência, nestes parâmetros do THB,
sobretudo no que concerne às tentativas de suicídio, dada a gravidade deste
desfecho.
Metodologia Este é um estudo transversal realizado com 186 pacientes
ambulatoriais do Programa de Atendimento do Transtorno de Humor Bipolar
(PROTAHBI) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Os pacientes, com
diagnóstico de THB I e II pelo SCID I, foram avaliados quanto aos parâmetros de
Funcionalidade, através da Escala Global de Funcionamento (GAF); qualidade de
vida, através do instrumento WHOQOL-BREF, e número de tentativas de suicídio,
por protocolo padronizado, através do qual também foram avaliadas as
características sociodemográficas e dados clínicos. Os pacientes foram então
divididos em dois grupos: pacientes com Transtorno de Humor Bipolar e
Transtorno por Uso de Álcool em comorbidade (abuso e dependência), com
5
diagnóstico conforme SCID I, e pacientes bipolares sem a referida comorbidade, e
os grupos comparados quanto aos parâmetros em estudo; além disso, realizou-se
também a avaliação destes parâmetros nos subgrupos de abuso e dependência
de álcool.
Resultados Abuso e dependência de álcool estão associados a gênero
masculino, educação incompleta, início mais precoce do THB, psicose no primeiro
episódio, sintomas depressivos e piora na funcionalidade; em contrapartida, não
houve alteração nos escores de qualidade de vida dos pacientes com a
comorbidade. Há associação significativa com comorbidade adicional de
Transtorno por uso de substâncias não-álcool, mas não com Transtornos de
Ansiedade. Ainda, há associação significativa entre abuso e dependência de
álcool e maior número de tentativas de suicídio nos pacientes bipolares com a
comorbidade em relação àqueles sem esta.
Conclusão Os achados do presente estudo sugerem que a co-ocorrência de
abuso e dependência de álcool estão associados a um aumento no número de
tentativas de suicídio ao longo da vida, o que pode refletir em parte a maior
gravidade dos sintomas e a pior funcionalidade dos pacientes com a comorbidade.
A discrepância entre os achados de pior funcionalidade sem que houvesse
alteração significativa nos escores de qualidade de vida aponta para o prejuízo
cognitivo e de insight nos pacientes acometidos pelos transtornos comórbidos.
Tendo em vista que ambas as condições tem mútuo impacto deletério, com
importante prejuízo nos desfechos do THB, salienta-se a importância de uma
abordagem terapêutica dirigida aos transtornos em conjunção.
6
Abstract
Introduction: Alcohol consumption is highly prevalent in patients with Bipolar
Disorder (BD); this, in turn, is the Axis I disorder with the greatest risk for co-
occurrence with Substance Use Disorder (SUD), including Alcohol Use Disorder
(AUD), specifically. The hazardous effects of one disorder are enhanced by the
other disorder effects. For both alcohol abuse and dependence patterns, there is
hazardous consequences for BD course regarding to functioning, quality of life and
clinical severity, concerning for example to an increased number of suicide
attempts in patients with the referred comorbidity. The objective of the present
study is to examine the impact of alcohol consumption, namely abuse and
dependence, in these BD parameters, mainly regarding to suicide attempts, given
the important severity of this outcome.
Methods This is a cross-sectional survey of 186 bipolar outpatients from the
Bipolar Disorder Program PROTAHBI, Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
presenting BD type I or II according to the Structured Clinical Interview for DSM-IV
(SCID). Patients were assessed regarding to functioning, as indicated by GAF
scores, quality of life, as indicated by World Health Organization Quality of Life
Instrument (WHOQOL-BREF), and number of suicide attempts through standard
protocol; through this protocol were also assessed sociodemographic and clinical
variables. Patients were then divided in two groups: BD and AUD comorbidity
(abuse and dependence), these according to SCID , and BD without the
comorbidity, and both groups were compared concerning to the referred
7
parameters; also, an assessment of the same parameters was done for subgroups
of alcohol abuse and dependence.
Results Alcohol Abuse and Dependence comorbidity are associated to male
gender, lower education, earlier age of onset, psychosis within first episode,
depressive symptoms and worse functioning, contrasting to our findings in QOL
scores, which were not significant. There is also significant association with SUD
other than alcohol, but no association with Anxiety Disorder comorbidity. In
addition, the presence of alcohol abuse or dependence in bipolar patients was
associated with increased number of suicide attempts when compared to bipolar
patients without the comorbidity.
Conclusion Our findings suggest that the co-occurrence of either alcohol abuse or
dependence with BD is markedly associated with an increased number of lifetime
suicide attempts, which may reflect in part the greater severity of symptoms and
impaired functioning in patients with the comorbidity. The discrepancy between
functioning and QOL score findings points to the cognitive hazard and poorer
insight in this dual-diagnosed patients. Considering that both conditions have
mutual deleterious impact, with relevant hazards for BD outcomes, it is important
to mention that this subgroup of bipolar patients requires a treatment tailored to
address both conditions.
8
2. Introdução
O Transtorno de Humor Bipolar (THB) apresenta-se como um transtorno de
humor grave, crônico, recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos
episódios; afeta igualmente homens e mulheres, com início de sua sintomatologia
entre 15 e 30 anos de idade. É caracterizado por episódios recorrentes de mania e
depressão, sendo possível a subdivisão em duas entidades diagnósticas: THB tipo
I (episódios depressivos maiores recorrentes e episódios maníacos) e THB tipo II
(episódios depressivos maiores recorrentes e episódios hipomaníacos). Tanto o
THB tipo I como o THB tipo II apresentam sintomas que envolvem alterações de
humor, cognição e comportamento. A intensidade dos sintomas é variável,
acarretando prejuízos no desempenho das atividades diárias e em sofrimento
pessoal (1,2,3,4).
O THB está associado à considerável morbidade e mortalidade. Sua base
fundamental é o caráter cíclico: um episódio maníaco ou hipomaníaco poderá
promover um novo episódio no futuro. Além das altas taxas de recorrência (50-
90%), a persistência dos sintomas é também característica da patologia; ainda
que com tratamento farmacológico instituído, os pacientes podem apresentar
sintomas durante metade de suas vidas (5,6).
A prevalência ao longo da vida para o THB é de 1,2%. Dados de um estudo
multicêntrico realizado no Brasil em 1992 apresentam prevalência estimada de
0,7% de THB na população de Porto Alegre (RS). A definição de espectro bipolar
(que abrange os já referidos tipo I e tipo II, além de THB SOE, Transtorno
9
Ciclotímico e outras formas do THB) é apresentada em estudos de prevalência,
em que as estimativas atingem 3 - 6,5% (7,6,5). A Organização Mundial de Saúde
(OMS) estima que o THB seja a quinta causa de incapacidade entre adultos
jovens; existem evidências consistentes (7,9) demonstrando a associação da
patologia com redução nos escores de qualidade de vida (QOL), e a mortalidade
em geral apresenta-se aumentada nos pacientes acometidos, sendo que
aproximadamente 15% dos pacientes bipolares cometem suicídio (7).
O THB raramente se apresenta sem condições comórbidas: Transtornos
por Uso de Substâncias (TUS), enfermidades clínicas, Transtornos de Ansiedade
e Transtornos de Personalidade são comuns em pacientes com THB. Ressalta-se
que o THB é a patologia psiquiátrica de Eixo I associada ao mais alto risco de co-
ocorrência com TUS, de acordo com estudos epidemiológicos. O estudo
Epidemiological Catchment Area (ECA) demonstrou que a taxa de TUS em
indivíduos com THB (61% em THBI e 48% em THB II) é mais alta do que na
população geral (entre 10% e 20%), e é também mais alta do que em outras
patologias psiquiátricas, incluindo esquizofrenia (47%), Depressão Unipolar (27%)
e Transtornos de Ansiedade (24%) (5,8).
Evidências apontam para o fato de que o curso da doença em pacientes
com THB e TUS é marcado por significativo aumento na morbidade em relação
aos pacientes com THB isolado; além disso, uma história de TUS em comorbidade
com THB ao longo da vida (TUS no passado ou atual) está associada a maior
número de episódios, maior duração dos episódios, taxas mais altas de tentativas
de suicídio, maior número de hospitalizações, bem como prejuízo no
funcionamento em relação a pacientes sem história de TUS. A comorbidade com
10
TUS afeta não apenas o curso, mas também o prognóstico do THB, com aumento
dos sintomas resistentes ao tratamento, pior resposta ao lítio, aumento da
incapacidade e mais baixos escores de QOL (8,9). Destaca-se, também, a piora
na adesão ao tratamento e pior recuperação dos episódios. Pacientes com ambos
os diagnósticos apresentam tipicamente prognósticos piores do que em ambos os
transtornos isoladamente (10). No que concerne à comorbidade de THB com TUS,
salienta-se que, embora seja o álcool a substância de maior consumo, outras
drogas também são utilizadas na população de pacientes bipolares (11). De
acordo com este dado, o já referido estudo populacional ECA relatou uma
prevalência ao longo da vida de 60,7% de TUS em THB tipo I, sendo o álcool a
substância mais comumente consumida (12).
É cada vez mais claro que a co-ocorrência de Transtorno por Uso de Álcool
(TUA) com o THB altera fenomenologicamente a apresentação do último.
Pacientes bipolares e TUA (abuso e dependência de álcool), em comparação com
pacientes sem TUA, têm taxas mais altas de mania mista ou disfórica, maior taxa
de ciclagem rápida, maior gravidade dos sintomas maníacos e depressivos e
aumento da agressividade, impulsividade e do comportamento suicida (1,12). No
que concerne a tal comportamento, salienta-se que o THB está associado a altas
taxas de suicídio, e o consumo de álcool, por sua vez, é um importante fator de
risco para esse fenômeno. Constituindo-se este último em grave problema médico
e social, a OMS o refere como responsável por 2% das mortes no mundo (13,14).
O suicídio foi referido como “principal causa e morte não necessária prematura”, e
um diagnóstico de Eixo I do DSM IV está presente em 90% dos indivíduos que
cometem suicídio (14). Em relação ao THB, especificamente, esse fenômeno é
11
causa de morte em 5% a 15% dos pacientes bipolares, e entre 25% e 60% deles
cometem ao menos uma tentativa ao longo do curso da doença (15).
Nesse contexto, os efeitos deletérios de um transtorno são compostos pela
presença de outro. Pacientes têm maior chance de sofrer recaída de seu TUA se
apresentarem um transtorno psiquiátrico comórbido; de outra parte, a co-
ocorrência com TUA aumenta a cronicidade, incapacidade e mortalidade do THB
(16).
Dada a relevância do tema, cabe salientar a necessidade de estudar-se a
co-ocorrência entre TUA e THB como condições comórbidas em que um dos
possíveis desfechos é o comportamento suicida; especificamente, o presente
trabalho apresenta o foco na tentativa de suicídio, já que esta consiste em
desfecho grave e, acima de tudo, passível de prevenção.
12
3. Fundamentação teórica
O presente estudo aborda a comorbidade entre Transtorno de Humor
Bipolar e Transtorno por Uso de Álcool, tendo como desfecho a tentativa de
suicídio nos pacientes acometidos pela co-ocorrência desses transtornos
psiquiátricos.
O termo comorbidade refere-se ao fenômeno de duas patologias que se
originam de processos independentes, ainda que possam apresentar uma
influência recíproca (17). Foi demonstrado por Edwards (Edwards et al., 1981), em
um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS), que os transtornos mentais
e o abuso de substâncias podem coexistir de diferentes formas: a) uma substância
pode induzir uma síndrome psicopatológica ex novo; b) uma substância pode
evidenciar um distúrbio psicopatológico latente; c) uma substância pode causar
uma recidiva de um transtorno mental preexistente; d) o quadro psicopatológico
pode induzir ao abuso mais ou menos freqüente da substância; e) o quadro
psicopatológico precede o abuso de substância, mas passa a sofrer uma
modificação em sua fenomenologia sob o efeito da mesma; f) pode não haver
associação entre o quadro psiquiátrico e o abuso da substância (18).
No que concerne ao padrão de dependência de substâncias, dados
epidemiológicos evidenciam na população norte-americana que o risco de
apresentar-se tal condição em sujeitos com patologia psiquiátrica é
aproximadamente 4,5 vezes maior do que em indivíduos sem tais patologias. Foi
demonstrado que a prevalência ao longo da vida da dependência de álcool é de
22% nos pacientes psiquiátricos e 14% na população em geral, com um risco 2,3
13
vezes maior nos primeiros (18). Assim, ressalta-se que a dependência de
substância nesses indivíduos é muito mais freqüente do que na população geral.
Sugere-se, quanto a tal coexistência, que: a) existam fatores patogênicos comuns
a nível neurobiológico; b) o uso da substância possa aliviar sintomas da patologia
psiquiátrica ou mesmo alguns efeitos colaterais das medicações instituídas; c) o
uso da substância possa induzir ou precipitar a patologia psiquiátrica ou induzir
efeitos neurobiológicos com elementos patofisiológicos comuns com o transtorno
psiquiátrico. Foram relatadas evidências que suportam as três hipóteses (18).
Especificamente no que concerne ao Transtorno de Humor Bipolar (THB),
evidências demonstram que, de todas as condições psiquiátricas de Eixo I, esta é
a patologia com maior probabilidade de coexistir com Transtorno por Uso de
Substâncias (TUS) (8). Explicações para esse fenômeno incluem a Hipótese da
Auto-medicação, postulada por Khantzian (1985) (19). Tal hipótese sugere que os
efeitos psicotrópicos específicos das substâncias interagem com os transtornos
psiquiátricos e estados afetivos dolorosos, deslocando-os “à força” em indivíduos
suscetíveis (19). Mais do que simplesmente uma busca de escape, euforia ou
autodestruição, os sujeitos desejam medicar-se para uma gama de problemas
psiquiátricos e estados mentais dolorosos. Ainda que tais esforços sejam
prejudiciais pelas complicações a longo prazo, o indivíduo descobre que os efeitos
a curto prazo da substância auxiliam-no a lidar com estados subjetivos de
sofrimento e com uma realidade externa vivenciada como intolerável ou
excessivamente opressora (19). Entretanto, conforme demonstrado por
Maremanni et al. (2006) recentemente, enquanto o consumo de substância pode
começar a partir de um esforço de auto-medicação, os pacientes bipolares com tal
14
comorbidade mantém tal consumo, mesmo quando a substância falha em
promover o alívio sintomático (16).
Weiss et al. (2004) referiram quase todos os pacientes com a comorbidade,
na amostra estudada, iniciaram o uso de substância em decorrência de pelo
menos um sintoma do THB, especialmente depressão (77,8%) e aceleração de
pensamento (57,8%); a maioria (66,7%) relatou melhora de pelo menos um
sintoma como resultado do uso da substância (20). Ainda que os pacientes
tenham percebido melhora de seus sintomas, observadores externos puderam
verificar, nos mesmos, uma piora de sua condição (20). O referido estudo mostra-
se relevante, pois salienta a importância da percepção que os pacientes com a
comorbidade têm sobre o efeito da substância em seu humor (20).
Assim, o fenômeno de comorbidade entre patologias psiquiátricas
apresenta importantes implicações: está associado a sintomas mais graves, maior
incapacidade funcional, maior duração da doença e maior utilização dos serviços
de saúde, conforme salientado por diversos estudos (21). Tendo em vista esse
aspecto, faz-se necessário um olhar acurado na busca de fatores de risco para tal
fenômeno (21), e parece existir esclarecimento insuficiente sobre os fatores
subjacentes na transição de um transtorno psiquiátrico puro para uma condição
comórbida (21).
Sabe-se, no entanto, da influência de um transtorno na permanência e
agravamento do outro, especificamente no que concerne ao THB e TUS ou TUA:
as oscilações de humor do primeiro são por vezes secundárias ao efeito da
substância, e o transtorno de humor, por sua vez, afeta o consumo desta; desse
modo, ambas as condições são mutuamente deletérias ao paciente (22). O
15
resultado é a maior dificuldade em estabelecer o diagnóstico de THB, sintomas de
mania mais graves, com sintomatologia mista e ciclagem rápida, a piora do curso
da doença (complicações do consumo da substância) e aumento das tentativas de
suicídio. Os pacientes com tal comorbidade passam mais tempo no hospital e são
mais difíceis de tratar pela pior adesão ao tratamento (22). Dados da literatura,
referidos por Thomas (Thomas, 2004), indicam que o THB complicado por abuso
de álcool e estimulantes pode representar a manifestação de uma mesma diátese
genética ou de diáteses associadas (22).
Ainda que existam poucos estudos buscando esclarecer a associação entre
o THB e os TUS (23), Strakowski et al. (2000) sugeriram que a co-ocorrência dos
dois transtornos resultaria de uma combinação de pacientes com diferentes
formas de associação entre estes transtornos, apresentando quatro possíveis
subgrupos (23).
Um subgrupo de pacientes inclui sujeitos em quem o THB inicia o uso de
substâncias, como uma tentativa de auto-medicação ou como resultado direto dos
sintomas afetivos (por exemplo, o aumento da busca por sensações prazerosas
na mania), mas poucas evidências sustentam que essa seja a principal hipótese,
parecendo ser esse grupo uma pequena fração do total de pacientes (23).
Um segundo grupo inclui indivíduos em quem o uso de substâncias iniciou
os episódios afetivos, talvez através de mecanismos de kindling ou sensibilização.
Conforme mencionado por Strakowski et al. (Strakowski et al., 2000), dados
sugerem que esse subgrupo seja relativamente comum, pois diversos pacientes
apresentam o início do abuso de substâncias precedendo o início do transtorno de
humor; nesses pacientes, a taxa de ocorrência familiar de transtornos afetivos
16
parece ser menor, sugerindo-se que eles precisem de um fator de risco adicional,
como o consumo da substância, para precipitar o início do THB (23).
Um terceiro subgrupo consiste em pacientes que compartilham um fator de
risco comum para ambos os transtornos; tal fator poderia ser um ou mais genes
associados a ambas as condições, mas estudos em famílias não corroboraram
essa sugestão (23). A vulnerabilidade para sensibilização ou kindling, que poderá
ser subjacente a ambos os transtornos, é uma das hipóteses nesse subgrupo (23);
além disso, o estresse psicossocial poderia precipitar ambas as condições (23).
Finalmente, no quarto subgrupo, sugere-se a possibilidade de que uma
porção de pacientes bipolares desenvolveria o TUS meramente ao acaso, já que o
último é bastante comum na população geral (23).
Kapczinski et al.(2008) apresentam dados que sustentam a noção de que a
ocorrência de comorbidades clínicas e psiquiátricas no THB, bem como aspectos
como o declínio cognitivo que acompanha o curso da doença, estejam associadas
ao paradigma da carga alostática (24).
O termo alostase, utilizado pela primeira vez por Sterling e Eyer (1988) e
expandido para um conceito mais amplo por McEwen e colegas, apontou uma
nova perspectiva no estudo do estresse e suas conseqüências. O termo “carga
alostática”, por sua vez, foi introduzido para referir uma visão cumulativa e
multissistêmica do aporte fisiológico, requerida para adaptação (24). Sistemas
alostáticos (adaptativos) capacitam o indivíduo a responder a diversas situações
além daquelas estritamente fisiológicas, tal como estar desperto ou dormindo,
exercitar-se, lidar com barulhos, infecção, fome, etc. (24). Em face de demandas
antecipadas ou percebidas pelo indivíduo, existe a necessidade de modificar
17
parâmetros internos para manter a função normal; a capacidade de atingir a
estabilidade através da mudança é chamada alostase (McEwen e Stellar, 1993)
(24).
Ainda que os mecanismos adaptativos da alostase possam ser protetores
para o indivíduo, existe um preço a pagar por esse restabelecimento “forçado” de
parâmetros, especialmente se os processos alostáticos se tornam extremos ou
ineficientes (24). O custo desses processos é chamado carga alostática (24). O
desgaste do corpo e do cérebro, resultante da hiperatividade ou inatividade
crônica dos sistemas fisiológicos, está envolvido na adaptação aos desafios
ambientais (24). Ainda que esses processos sejam respostas adaptativas a
demandas externas e internas, isso ocorre dentro de limites; quando há uma
sobrecarga imposta por eventos imprevisíveis, a carga alostática pode aumentar
dramaticamente, causando uma sobrecarga alostática, que está associada a
condições patológicas. Os termos carga alostática (CA) e sobrecarga alostática
(SA) são apresentados como sinônimos na referida revisão (24). Os efeitos da CA
são cumulativos e mais evidentes durante os processos de envelhecimento e
estresse agudo e crônico (24).
O modelo da carga alostática contribui para a elucidação de achados
aparentemente não-associados, como a vulnerabilidade ao estresse, o prejuízo
cognitivo e as altas taxas de comorbidades físicas e mortalidade, todos achados
consistentes no THB (24); esse transtorno, portanto, poderia ser visto
hipoteticamente como uma doença de estados alostáticos cumulativos, em que a
carga alostática aumenta progressivamente na medida em que estressores,
episódios da doença e uso de substâncias ocorrem ao longo do tempo (24).
18
Assim, são apresentados dados que sustentam a noção de que os desfechos
negativos do THB, tal como o declínio cognitivo e as comorbidades clínicas e
psiquiátricas, estão relacionadas à carga alostática (24).
No que concerne especificamente à ocorrência as comorbidades
psiquiátricas, sob o paradigma da carga alostática, enfatiza-se o dado
apresentado pelo Stanley Bipolar Network: dos 288 pacientes estudados, 65%
apresentavam ao menos uma comorbidade psiquiátrica; destes, 42%
apresentavam dois diagnósticos concomitantes e 24% tinham três ou mais
diagnósticos (McElroy et al., 2001), sendo os Transtornos de Ansiedade e os
Transtornos por Uso de Substâncias as condições mais comumente associadas
ao THB (24). De acordo com o conceito de carga alostática, essas condições
seriam equivalentes ao estresse repetido e aumentariam os efeitos deletérios da
alostase (24). De fato, existem dados consistentes demonstrando que tanto a
comorbidade ansiosa como o consumo de substâncias estão associados a piores
desfechos, taxas mais altas de tentativas de suicídio, tempo mais prolongado para
atingir remissão e maior risco de novos episódios (24).
A carga alostática, de acordo com o modelo apresentado, aumenta
progressivamente na medida dos episódios intermitentes em decorrência de
estressores cumulativos, episódios de humor da doença e exposição a drogas de
abuso; tal aumento produz, entre outras conseqüências, o declínio cognitivo e o
referido aumento nas taxas de comorbidades psiquiátricas (24). Ainda que os
episódios iniciais possam ser desencadeados pelos estressores, tornam-se
autônomos à medida que a doença progride (24).
19
Cabe ressaltar que os estressores vitais têm impacto no substrato neural;
no caso do THB, a reatividade de tal substrato é modificada pelos repetidos
episódios de humor em um processo associado ao fenômeno de kindling ou
sensibilização (24). Dano celular e cascatas pró-apoptóticas são produzidas pela
repetição dos episódios, promovendo um rearranjo cerebral, com aumento no
volume da amígdala e redução do hipocampo e do córtex pré-frontal através da
atividade neurotóxica da patologia (24). Tal rearranjo está associado a aumento na
resposta emocional e piora na capacidade de lidar com o estresse, tornando os
indivíduos progressivamente mais vulneráveis aos estressores vitais (24).
Nesse contexto, ressalta-se que os efeitos da carga alostática sejam um
processo pernicioso refletido nos danos que o estresse causa em regiões
específicas do cérebro, por exemplo, o córtex pré-frontal; essa região está
envolvida nas funções executivas (como processos cognitivo, comportamentais,
emocionais e biológicos complexos) que o indivíduo mobiliza para lidar com os
estressores (24). Assim, considerando que os pacientes bipolares apresentam
uma disfunção executiva pela neurotoxicidade relacionada à patofisiologia da
doença, é possível que exista uma capacidade cada vez menor de lidar com os
estressores, aumentando a vulnerabilidade e reduzindo a resiliência desses
pacientes (24).
Ainda com relação aos efeitos da carga alostática no THB, ressalta-se que
a intervenção terapêutica efetiva e precoce poderia reverter ou impedir muitas das
anormalidades neurobiológicas e indicadores sistêmicos de ocorrência da carga
alostática, ainda que sejam necessários estudos de seguimento para
esclarecimento dessa hipótese (24). Considerando o tratamento adequadamente
20
instituído e mantido, benefícios a curto e a longo prazo poderiam ser previstos:
não apenas a morbidade associada aos episódios seria reduzida, mas seria
também esperado um curso mais benigno da doença, menos comorbidades
físicas e psiquiátricas, e uma redução na taxa de mortalidade, reduzindo-se a
mortalidade médica e as taxas elevadas de tentativas de suicídio (24).
Tendo em vista, conforme o modelo referido, que o consumo de
substâncias consiste em estímulo estressor com impacto na carga alostática (24),
a compreensão da comorbidade do THB com Transtorno por Uso de Substâncias
é de grande relevância no esclarecimento quanto aos efeitos das substâncias no
THB, tal como da gravidade dos desfechos ocasionados pela referida
comorbidade. Enfatiza-se, nesse ponto, a retroalimentação entre os processos, já
que o THB pode, por sua vez, influenciar o consumo de substâncias (23).
De acordo com Regier (Regier et al., 1990), pacientes bipolares são mais
propensos à dependência do que ao abuso de substâncias (23). Assim, o padrão
de dependência parece representar um insulto repetitivo ao curso do THB, tendo
em vista a noção de carga alostática. Entretanto, cabe ressaltar que o padrão de
abuso de álcool pode acarretar, por si só, repetidos prejuízos nos âmbitos legal,
interpessoal, social e ocupacional, relacionados ao consumo; além disso, os
pacientes com essa condição com freqüência utilizam o álcool em situações de
potencial dano físico, e, se mantém o consumo, a dependência de álcool
(alcoolismo) é uma possível conseqüência (13). Considerando que nos indivíduos
com a comorbidade em estudo existem altas taxas de negação e prejuízo do
insight, prejuízo cognitivo e má adesão ao tratamento médico (16), é necessário
ressaltar que o padrão de abuso de álcool é também potencialmente deletério aos
21
pacientes bipolares, dado que consiste no consumo da substância de forma
danosa.
Nesse contexto, cabe referir que a maior parte dos problemas por
intoxicação pelo álcool ocorre entre bebedores leves e moderados, uma parcela
significativa da população que consome álcool; em uma proporção menor dos
casos, os problemas ocorrem entre bebedores pesados (25). Tal constatação
conduz ao chamado “paradoxo da prevenção”(25), que aponta para a necessidade
de elaborarem-se estratégias de prevenção dirigidas para a toda a população de
indivíduos que consomem álcool, e não apenas para a subpopulação de
bebedores pesados.
Os pacientes bipolares, consistindo em uma população vulnerável aos
efeitos deletérios do uso de substâncias, pelo impacto dessas na carga alostática,
devem ser, assim, incluídos nas mencionadas estratégias de prevenção, mesmo
que não apresentem o padrão de dependência de substâncias e que apresentem
consumo leve a moderado. Considera-se ainda a possível evolução do padrão de
abuso para o de dependência, de acordo com Sher (Sher, 2006) (13), e a alta
prevalência de alcoolismo nos pacientes bipolares (12, 26), para reforçar a
necessidade de prevenção já no padrão de abuso de álcool. Ressalta-se, quanto a
este, o envolvimento dos pacientes bipolares com a comorbidade em maior
ocorrência de atividades de busca de novidades, comportamento suicida ,
agressividade e impulsividade (12), o que está de acordo com o potencial dano
físico (13) a que se expõem estes pacientes, como referido anteriormente.
Além disso, o dado de que os pacientes com a comorbidade apresentam
taxas maiores de mania disfórica, ciclagem rápida, maior gravidade dos sintomas
22
maníacos e depressivos (12) aponta para a necessidade de atenção específica a
tal associação, já que indicam a maior gravidade e morbidade atingida pela co-
ocorrência dos transtornos, com maior cronicidade, incapacidade e mortalidade
nestes pacientes (16). O aumento da ocorrência de ciclagem rápida, por sua vez,
é uma das repercussões da referida piora, e acarreta, de acordo com os dados de
McKowen et al. (McKowen et al., 2005) (26) um envolvimento significativo no
consumo pesado de álcool, em padrão diário, piorando ainda mais a
sintomatologia do THB. Dessa forma, tais dados reforçam a necessidade de
identificar e atender as diversas conseqüências danosas que a co-ocorrência
dessas condições pode assumir, com a decorrente complicação do curso do THB
(12). Com isso, objetiva-se estabelecer adequadas estratégias de prevenção
dessas conseqüências, ainda em estágios mais precoces da comorbidade.
Ernest Hemingway refere, em O Velho e o Mar, nas palavras do
personagem Santiago: “Mas o homem não foi feito para a derrota... um homem
pode ser destruído, mas não derrotado” (27). Seria possível atribuir a idéia de
“derrota” a aspectos da vida do próprio autor, de acordo com o modelo da carga
alostática: as derrotas, assim, referir-se-iam à redução gradual de sua capacidade
de lidar com as conseqüências da doença e à permanência do consumo de álcool,
apesar das recomendações médicas e dos prejuízos causados por esse consumo.
Christopher Martin referiu, em seu estudo sobre o escritor: “Hemingway foi
destruído, ainda que por suas próprias mãos, mas não derrotado” (27). Entretanto,
o suicídio do escritor parece ter sido a exaustão de sua resiliência. A progressão
de sua doença mostra-se bastante ilustrativa do modelo de carga alostática, com
os vários insultos que sofreu sendo representados por sucessivas “derrotas”,
23
como dependência de álcool, episódios de mania e depressão e estressores
psicossociais ao longo da vida.
24
4. Objetivos
3.1 Geral
• Estudar a associação entre Transtornos por Uso de Álcool (abuso e
dependência) e tentativas de suicídio (ao longo da vida) em pacientes do
PROTAHBI.
3.2 Específico
• Estudar, nos pacientes bipolares com Transtornos por Uso de Álcool,
diagnosticados pelo SCID, os fatores sócio-demográficos (gênero, idade,
educação em anos completos de estudo, etnia) e dados clínicos do THB (idade
de início da doença, duração da doença, número de hospitalizações, psicose,
episódios maníacos e depressivos atuais, qualidade de vida e funcionalidade).
Tais fatores são avaliados conforme “Projeto de perfil dos pacientes bipolares”
(projeto aprovado neste GPPG sob número 03-186).
25
5. Hipóteses
• Pacientes bipolares com Transtornos por Uso de Álcool (abuso e
dependência) apresentam taxas mais altas de tentativas de suicídio (TS)
comparados àqueles sem a comorbidade.
• Pacientes com a comorbidade estudada apresentam pior funcionalidade e
pior qualidade de vida em relação aos pacientes sem a comorbidade.
26
6. Metodologia
Material e métodos
Revisão de literatura: Para a elaboração deste projeto, a revisão bibliográfica foi
realizada através do sistema MEDLINE entre os anos de 1990 e 2008, utilizando-
se as palavras-chave: Bipolar Disorder - Transtorno de Humor Bipolar;
Substance Use Disorder - Transtorno por Uso de Substâncias; Suicide
Attempts - Tentativas de Suicídio.
6.1 Delineamento do estudo
O delineamento do estudo é do tipo transversal (de prevalência).
6.2 População
Pacientes em atendimento ambulatorial no Programa de Atendimento do
Transtorno de Humor Bipolar (PROTAHBI), do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA) que apresentem THB tipos I e II. Tais pacientes são encaminhados
pela rede básica de saúde a partir dos postos de saúde, sendo habitantes das
27
áreas adstritas aos postos na cidade de Porto Alegre e região metropolitana. No
HCPA, os indivíduos são selecionados para o atendimento pela idade, que deve
ser a partir de 18 anos, mas não pela etnia ou demais aspectos
sociodemográficos. Admitidos no Hospital de Clínicas, os pacientes são
encaminhados pela triagem ou a partir da alta hospitalar da internação psiquiátrica
para o PROTAHBI, e a avaliação dos pacientes para a pesquisa de perfil dos
pacientes bipolares ocorre na ocasião de seu ingresso no Programa. O presente
estudo provém do referido projeto, com a mesma população de pacientes.
6.3 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos na amostra todos os pacientes assistidos pelo PROTAHBI
com diagnóstico pelo SCID de Transtorno de Humor Bipolar tipos I e II, após
estabelecido o diagnóstico clínico, necessário para a admissão dos pacientes no
Programa. Espera-se que os dados sejam utilizados para pesquisa e também, de
forma direta, como ferramenta clínica para os médicos assistentes (residentes do
primeiro ano em psiquiatria do HCPA). Foram excluídos pacientes com condições
clínicas que interferissem na capacidade e discernimento para aceitar participar do
estudo, através do termo de consentimento informado.
6.4 Processo de amostragem
Todos os pacientes que recebem tratamento no PROTAHBI e aqueles com
ingresso no Programa foram entrevistados após a obtenção do consentimento
informado.
28
6.5 Instrumentos
Características sociodemográficas (item 1) e dados clínicos (item 2) foram
avaliados através de Protocolo Padronizado (Anexo 2); Diagnóstico de THB I e II
foi estabelecido pelo SCID (ANEXO 1): Categoria D, tipos I -D1-D4, e II D5-D9.
Transtornos por Uso de Álcool e Outras Substâncias foram também avaliados
pelo SCID (Categoria E), bem como categoria de Transtornos de Ansiedade e
outros Transtornos (Categoria F). Presença e número de tentativas de suicídio
durante a vida avaliados por protocolo padronizado (q. 2.13). Avaliação de
sintomas maníacos foi realizada pela Young Mania Rating Scale (YMRS) e de
sintomas depressivos pela escala Hamilton de Depressão- 17 itens. Avaliação do
Funcionamento foi realizada pela Escala Global de Funcionamento (GAF) e da
qualidade de vida através do instrumento World Health Organization Quality of
Life Brief Scale (WHOQOL-BREF).
6.6 Desfecho (variável dependente)
Tentativa de suicídio - medida através de entrevista direta com
questionamento sobre presença de tentativas de suicídio (sim ou não), número de
tentativas e tipo de tentativa. Este questionamento é parte de protocolo
padronizado do Projeto Perfil de Pacientes Bipolares (aprovado neste GPPG sob
número 03-186).
29
6.7 Logística
Médicos psiquiatras/pesquisadores foram treinados na aplicação do
questionário/escalas através de leituras do material, treinamento em vídeo das
escalas clínicas e simulações de entrevistas entre os próprios pesquisadores.
O PROTHABI funciona nas segundas e sextas-feiras no HCPA. Um grupo
de quatro pesquisadores é designado para cada um desses dias, e cada um dos
pesquisadores fica em contato estreito com um grupo de residentes (médicos
assistentes) para que todos os pacientes tenham a oportunidade de participar do
estudo.
Semanalmente, os pesquisadores têm uma reunião de equipe para
esclarecimento de dúvidas e controle do andamento do trabalho. Para evitar
perdas, além de toda a estrutura do programa, os pesquisadores foram treinados
para que, na primeira entrevista, os pacientes fossem informados da importância
do estudo e que os endereços e todos os telefones possíveis de contato do
paciente sejam coletados. Se o paciente não comparecer ao retorno, será
realizado contato telefônico e, se o paciente não for encontrado, o pesquisador irá
à casa do indivíduo por pelo menos três vezes. Se este realmente não for
encontrado, será considerado como uma perda para o estudo.
6.8 Análise Estatística
Todos os pacientes da amostra foram avaliados quanto a presença de
tentativas de suicídio ao longo da vida; então, foram divididos em três grupos: 1)
30
com abuso de álcool (N=23), 2) com dependência de álcool (N=30), 3) sem
comorbidade com transtornos por Uso de Álcool (N= 125). A associação entre
variáveis dicotômicas foi avaliada por teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher
quando apropriado. Diferenças entre os grupos quanto às características
sociodemográficas e dados clínicos (variáveis contínuas) foram avaliadas através
do teste de Análise de Variância (ANOVA) e teste post-hoc de Tukey se
apropriado. Diferenças no número de tentativas de suicídio ao longo da vida entre
os 3 grupos
(ausência de comorbidade, abuso de álcool e dependência de álcool) foram
também analisados através de ANOVA.
31
7. ARTIGO - submetido à Revista Alcohol - http://ees.elsevier.com/alcohol F.I 2006:
2.020
Registro: ALC-08-24
The Impact of Comorbid Alcohol Use Disorder in Bipolar Patients
Cardoso BM
1
, Kauer-Sant´Anna M
1
, Dias VV
2
, Andreazza AC
1,3
, Ceresér KM
1
,
Kapczinski F
1
.
1
Bipolar Disorders Program and Laboratory of Molecular Psychiatry, Hospital de
Clinicas de Porto Alegre, Brazil.
2
Autonomous University of Lisbon (UAL), Lisbon, Portugal
3
Department of Biochemistry, Federal University of Rio Grande do Sul, Brazil.
Reprint requests should be sent to: Flavio Kapczinski, Laboratório de Psiquiatria
Molecular, Centro de Pesquisas, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Ramiro
Barcelos 2350, zip code: 90035-000, Porto Alegre, RS, Brazil, E-mail:
32
Acknowledgements/Disclosure
Dr. Kauer-Sant’Anna has been an investigator in clinical trials sponsored by
Servier, Canadian Institutes of Health Research, and Stanley Medical Research
Institute and has received salary support from an APA / Astra-Zeneca
unrestricted educational grant.
Dr. Andreazza has been supported by CNPq (Brazil).
Dr. Kapczinski has been an investigator in clinical trials sponsored by CNPq,
Canadian Institutes of Health Research, Stanley Medical Research Institute and
Servier. He has worked as consultant/speaker for Servier, Astra-Zeneca, Eli-
Lilly and Abbott.
Dr. Cardoso and Dr. Dias report no conflicting interest.
33
Abstract
Background: Alcohol use is highly prevalent in patients with Bipolar Disorder (BD)
and is associated with significant mortality and morbidity. The detrimental effects of
each condition are compounded by the presence of the other. The negative
consequences of such association seem to be significant even when alcohol
dependence is not present. The objective of this study is to examine the negative
impact of alcohol abuse and dependence in BD, as indicated by clinical severity,
functional impairment and quality of life.
Methods: Cross-sectional survey of 186 bipolar outpatients interviewed using the
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The primary outcomes measures
were functioning, as indicated by GAF scores and quality of life, as indicated by
World Health Organization Quality of Life Instrument (WHOQOL-BREF).
Results: Alcohol abuse and dependence are associated with male gender, lower
education, earlier age of onset, psychosis within first episode, depressive
symptoms and worse functioning. In addition, the presence of alcohol abuse or
dependence was associated with history of suicide attempt and also with
remarkably higher number of past suicide attempts.
Conclusion: Our findings suggest that the co-occurrence of alcohol
abuse/dependence with BD markedly increases the risk for suicide attempt, which
may reflect in part the greater severity of symptoms and impaired functioning. This
subgroup of bipolar patients requires a treatment tailored to address both
conditions.
34
Introduction
Alcohol use is highly prevalent in patients with Bipolar Disorder (BD) and is
associated with significant mortality and morbidity (Mitchell et al.,2007). Bipolar
Disorder (BD) is the Axis I disorder associated with the highest risk for coexisting
Substance Use Disorder (SUD) (Weiss, 2004). In turn, a study reported that 60%
of the subjects who presented with alcohol problems had undiagnosed BD
(McKowen et al, 2005). The Epidemiological Catchment Area Study (ECA)
reported a 60.7% lifetime prevalence rate for substance abuse or dependence
among those with bipolar I disorder; alcohol being the most common substance
abused (Lavander, 2007). In clinical and community-based samples, alcohol was
also the most commonly abused substance (Brown ES, 2001, McElroy 2001).
Those with bipolar I disorder had a 46% lifetime prevalence of alcohol-related
disorders compared to only 14% in the general population (Brown ES, 2001).
The co-occurrence of Alcohol Use Disorders (AUD) and BD is associated
with numerous negative consequences: greater risk of medication non-compliance,
slower recovery from mood episodes, more frequent hospitalizations and suicidality
(Weiss, 2004, Goldstein B 2008). The detrimental effects of each disorder are
compounded by the presence of the other (Mitchell et al, 2007). Patients are more
likely to relapse following treatment of their substance use disorder if they have a
comorbid psychiatric disorder. In turn, concurrent substance disorder increases the
chronicity, disability and mortality rates associated with BD (Mitchell et al., 2007). It
has also been reported that a history of alcohol abuse or dependence leads to
35
lower Quality of Life (QOL) ratings in patients with BD (Singh J, 2005). Accordingly,
numerous case reports and surveys indicate that the use of relatively small
amounts of alcohol and other drugs by those with severe mental illness adversely
affects their psychiatric stability (exacerbation of illness) and psychosocial
adjustment (problems of behavior, relationships, finances, and housing) (Drake et
al., 2000).
Furthermore, BD is associated with high rates of suicide (Dalton et al, 2003).
As well, alcohol consumption is a major risk factor for suicide (Nakaya et al., 2007,
Sher, 2006, Turecki, 2005, Dalton et al., 2003). A recent large population-based
case-control study in the United States indicated that alcohol drinking was
associated with an increased risk of suicide (Sorock., 2006). A prospective cohort
study conducted in Japanese men indicated a statistically significant positive linear
association between the daily amount of alcohol consumption and the risk of
suicide (Nakaya et al, 2007). A DSM IV AXIS I diagnosis is present in about 90% of
persons who commit suicide (Turecki, 2005), which seems to be the cause of
death in 5%-15% of patients with BD (Dalton et al, 2003). About 25-60% of bipolar
patients make at least one suicide attempt during the course of their illness (Dalton
et al, 2003). SUDs rank second only to mood disorders as a risk factor for suicide
attempts (Dalton et al, 2003). BD patients are more likely to have a co-morbid
diagnosis of SUD and this comorbidity pattern appears to increase the risk of a
suicide attempt up to twofold (Dalton et al, 2003). Alcohol dependence is an
important risk factor for suicide behavior, and it has been suggested that lifetime
mortality due to suicide in alcohol dependence is as high as 18% (Sher, 2006).
Individuals with alcohol dependence have a 60-120 times greater suicide risk than
36
the non-psychiatric population (Sher, 2006). Moreover, suicide attempters and
completers have a more severe form of alcoholism compared with individuals with
alcoholism which never attempted suicide (Sher, 2006).
One fact underlying this association between SUD and suicide attempts may
be the severity of illness: subjects with a more severe form of BD may be more
likely to both attempt suicide and use substances as self-medications (Dalton et al,
2003). In addition, the co-existence of BD and AUD may synergically contribute to
impairment of quality of life and functioning, including poorer social support, which
is a known risk factor for suicide. Similarly, anxiety could be another risk factor for
suicide which is associated with both BD and AUD (Simon, 2004). The high rates
of Alcohol Use Disorder (AUD) have been associated with the high prevalence of
anxiety disorders in those with BD (Goldstein B 2008), which would be consistent
with the anxiolytic effects of alcohol. For instance, a study of the first 500 patients
enrolled in STEP-BD found that BD patients with lifetime anxiety disorders had
roughly double the prevalence of lifetime alcohol dependence and 50% greater
prevalence of lifetime drug dependence compared to BD patients without lifetime
anxiety disorders (Simon 2004).
Despite the greater prevalence, unique pharmacological effects and wide
availability of alcohol when compared to other illicit drugs of abuse, a number of
previous studies in BD have combined alcohol use disorders with other drugs of
abuse for diverse reasons. In addition, many studies have also combined the
abuse and dependence in the same category. Only more recent studies have
examined different patterns of alcohol consumption in BD (Goldstein,2006;
McKowen, 2005). The findings suggest that even moderate amount of alcohol
37
consumption could have deleterious effect in BD (Goldstein 2006). These data is
relevant to reinforce preventive strategies in clinical settings. Clinical patients
commonly give less importance to alcohol abuse, which may be particularly
dangerous assumption in BD, as this is known to be vulnerable population. In fact,
Castaneda et. al. reviewed the potential theoretical mechanisms by which
moderate alcohol use could exacerbate mood disorders and concluded that
abstinence from alcohol should be recommended for those patients (Castaneda
,1996). Individuals with alcohol abuse are not dependent on alcohol, but have
repeated legal, interpersonal, social or occupational impairments related to alcohol
consumption, frequently using alcohol in physically hazardous situations (Sher,
2006).
Given the high prevalence and deleterious impact of alcohol use in BD
course, the objective of this study is to examine the negative impact of alcohol
abuse and dependence in BD, as indicated by clinical severity, functional and
quality of life parameters.
Methods
One-hundred and eighty-six outpatients with BD I or II have been
consecutively recruited from the Bipolar Disorders Program of the University
Hospital at the Federal University, Porto Alegre, Brazil, between September 2003
and June 2007. The diagnosis was confirmed with the Structured Clinical Interview
for DSM-IV
11
- AXIS I (SCID I). We also used a standard protocol previously
reported (Gazalle et al., 2005) for collection of sociodemographic and clinical
variables. The number of lifetime suicide attempts was assessed as part of this
38
protocol. Lifetime Alcohol use Disorders (alcohol abuse/alcohol dependence) were
defined according to DSM-IV-TR and confirmed with the SCID I. All patients were
screened for co-morbid alcohol consumption, as per positive answer to the
question included in SCID I. Any Anxiety Disorder Comorbidity included Panic
Disorder; Post Traumatic Stress Disorder (PTSD); Obsessive Compulsive Disorder
(OCD); General Anxiety Disorder (GAD); Social Phobia; Phobia) and Any Drug
Comorbidity included (Cocaine; THC; Stimulants; Opioids; Nicotine-cigarrets) and
were assessed through SCID I. Quality of life was assessed using the World
Health Organization Quality of Life Brief Scale (WHOQOL-Bref).
Written informed consent was obtained from all patients prior to study entry.
This research project received approval from the local ethics committee.
Statistical analysis
Statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social
Sciences version 13.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Descriptive statistics are
used to report sociodemographic and clinical characteristics of the sample.
For analysis purposes, the sample was divided in: 1) with alcohol abuse (N=
23); 2) with alcohol dependence (N=30); 3) without alcohol comorbidity (N= 125).
Association between dichotomous variables was assessed with chi-square test or
Fisher’s exact test when appropriate. Differences between groups regarding all
other sociodemographic characteristics and clinical features (continuous variables)
were evaluated through analysis of variance (ANOVA) test and Tukey post-hoc test
when appropriate.
39
Results:
Sociodemographic characteristics and clinical features are shown in
Table 1. Of the 186 patients recruited 54 (29%) were male and 132 (71%) were
female. There was a significant difference between groups in relation to gender
(Χ
2
=13,495 , df= 1, p=0.001) and education (t=138,402 , df=3 , p<0.045). Those
with Alcohol Use Disorder (AUD) were more likely to be males and to have lower
education. Mean age and ethicity have no statistical significant difference between
the three groups.
Clinical variables indicated that those with alcohol abuse/dependence
were more likely o present earlier age of onset (t=1894,288 , df= 3 , p=0.003),
psychosis within first episode (Χ
2
= 2,722 , df= 3 , p=0.02). They also showed more
depressive symptoms and poorer functioning, as indicated by higher scores in
HAM-D (t=502,912 , df=3, p=0.02) and lower scores in the GAF scales
(t=1996,859, df=3, p=0.02). There was no significant statistical difference in length
of illness, number of hospitalization and YMRS results, as shown in Table 1.
Quality of Life measures for Alcohol Abuse present no statistically
significance: physical domain (t=232,780; df=1; p=0,452); psychological domain
(t=236,035; df=1;p=0,463); social domain (t=716,407; df=1; p=0,244);
environmental domain (t=184,291;df=1; p=0,386). For dependence pattern also
have no statistically significance: physical domain (t=616,103; df=1; p=0,221);
psychological domain (t=185,262; df=1;p=0,516); social domain (t=771,605; df=1;
p=0,226); environmental domain (t=204,082;df=1; p=0,362).
Regarding to comorbidities, there was no significant statistical difference
between groups in the prevalence of Any Anxiety Disorder. As expected, there was
40
an association of alcohol abuse and dependence with abuse and dependence of
other drugs ( Χ
2
=27,158
, df=3 ,
p=0,001), referring to Substance Use Disorders
(SUD), either for cocaine, THC, Stimulants, Opioids, and Nicotine (cigarrets), as
shown on Table 2.
For the whole sample, it was found a lifetime suicide attempts prevalence of
51,1%. The results for the association between suicide attempt and Alcohol use
disorder is shown in a bar graph, indicating that alcohol abuse is associated with
markedly higher rates of suicide attempt when compared to those patients without
the comorbidity (Figure 1). In our sample of bipolar outpatients, we found that, for
either co-morbid abuse or dependence groups, there was a higher percentage of
consumers in the group of lifetime suicide attempters than in the group of non-
attempters: 1) 65.3% of alcohol abuse patients in the group of attempters, and
34.7% in the group of non-attempters (χ
2
= 5.392; df = 1; p = 0.015), ; 2) 67.7% o
alcohol dependence patients in the group of attempters, and 32.3% in the group of
non-attempters (χ
2
= 4.135; d f = 1; p = 0.032).
In order to further investigate the association between alcohol
abuse/dependence with suicide attempts, we examined the association with
consumption of other drugs. The analysis has stratified four groups: 1) no alcohol
or drugs, showing a 49.5% of lifetime rate of suicide attempts, and a 71.4% rate of
no lifetime suicide attempts; 2) alcohol consumption, in which 21.1% with lifetime
suicide attempts history and 8.8% without that history; 3) drugs, presenting 12.6%
of patients with suicide attempts history and 9.9% without that history; 4) alcohol
and drugs, in which 16.8% present lifetime suicide attempts history and 9.9% do
not present that history (χ
2
= 10.343, df = 3, p = 0.016).
41
Differences in lifetime number of suicide attempts between SUD groups (no
alcohol comorbidity, alcohol abuse, alcohol dependence) was analyzed with
ANOVA (F = 2.898; df= 3, p = 0.038).
Discussion
In summary, the results showed that alcohol abuse and dependence are
associated with male gender, lower education, earlier age of onset, psychosis
within first episode, depressive symptoms and worse functioning. In addition, the
presence of alcohol abuse or dependence was associated with history of suicide
attempt and also with remarkably higher number of past suicide attempts.
Regarding to sociodemographic aspects (as shown in table I), our results on
gender are in accordance with those reported by Frye and Salloum (Frye et al.,
2006), in which there is a significantly greater prevalence rate for men with lifetime
alcohol comorbidity (P= 0,001). Our results show that there are more men in the
comorbidity group than in the no comorbidity group, while for women occurs the
opposite, namely, more women in the no comorbidity group. It is important to
mention another study on which it was referred that, although women with Bipolar
Disorder (BD) had a lower prevalence of lifetime alcoholism than men with BD,
women with BD appear to be particularly vulnerable to alcoholism, compared to the
general female population (OR=7,35) (Frye et al., 2003). Data regarding
significative association between gender and different patterns of alcohol
consumption does not allow any further conclusion for comparison, as it was not a
scope on this present study.
42
“Education years” as a measure of education status is also in accordance
with recent data (Weiss, 2005), in which patients with past history or current SUD
are less likely to have completed college than patients with no SUD; our data also
shows a significant statistical difference on the mean “number of study years”
(P=0,045). According to data published by Drake et al., mean age on our sample
were in the 30s and 40s (Drake et al., 2004; Weiss, 2005), with a similar
composition of patients comparing to the referred study, namely, patients in the
public health system due to severe and persistent mental illness (Drake et al.,
2004); in our sample, age showed no statistical significant difference between
groups (P=0,068) and neither did ethnicity, Caucasian being the majority of the
whole (P=0,575), which is also in accordance with data shown by Weiss et al
(Weiss, 2005).
As shown in table I, the significant statistical difference (p=0,001) in age of
onset illness between groups (no lifetime alcohol comorbidity and lifetime alcohol
comorbidity) is in accordance with Winokur et al, who found that bipolar patients
with alcoholism had a significantly earlier age of onset (mean of 23 years) than
those without (mean of 27 years) (Strakowski et al, 2000). This observation was
further confirmed by Feinman and Dunner (Frye et al., 2006), but contrasted with to
Morrison on 1974 and Strakowski and colleagues on 1998 (Strakowski et al, 2000).
Winokur et al.(Winokur et al., 1995) suggested that the early onset group had a
more severe bipolar illness that included the development of alcohol consumption,
whereas the patients with antecedent alcohol consumption had a less severe
illness that required the presence of alcoholism to initiate the bipolar disorder.
Winokur et. al defined patients in whom bipolar disorder symptoms began prior to
43
the onset of alcohol consumption as “primary bipolar disorder” and the converse as
“primary alcoholism”, this distinction predicting different courses of bipolar disorder
(Strakowski et al, 2005).
Concerning to psychosis within the first episode, it is remarkable o mention
the study by Tsai et al. (Tsai et al., 2002) that in BD, per se, mood-incongruent
psychotic features predict poor outcome, and, according to previous data, a person
who is psychotic during the first episode of affective illness is highly likely to be
psychotic during subsequent episodes (Tsai et al., 2002). Also, alcohol
consumption in bipolar disorder has been associated with mixed affective states,
as referred by Strakowski et al (Stakowski et al., 2005), this association being
clinically relevant because these states tend to be more difficult to treat than pure
manic or depressive episodes and may represent a more severe type of mood
episode (Stakowski et al., 2005), including psychotic features (Pini et al, 2003). For
the present study, it was not of our scope to determine whether Bipolar Disorder or
Alcohol Use Disorder began firstly; otherwise, it would be interesting to assess if
these patients with psychosis in the first episode are patients in whom Bipolar
Disorder initiated for first. If this assumption turned to be true, it would be in
accordance with Winokur et al.(Winokur at al., 1995, Winokur et al., 1998), and the
first group of patients would present a more severe bipolar course of illness
(Strakowski et al., 2005), with an earlier age of onset and a worse course of bipolar
disorder, as referred by Cassano et al. (Cassano et al., 2000).
Results showing that alcohol abuse and dependence are associated also
with depressive symptoms in our sample (p=0,01) are accordant with data from
NCS, which demonstrated a two-fold increase in the lifetime odds of depression
44
among subjects with alcohol dependence; moreover, major depressive episodes
confer higher risk for attempted and completed suicide (Sher, 2006). Also,
increasing in severity of depressive symptoms has also been related, together with
other features associated with the phenomenological changes on the illness
presentation under effect of Alcohol Use Disorder comorbidity (Frye et al., 2006)
As referred by Weiss et al (Weiss et al., 2005), a lifetime history of SUD
(past or current) in bipolar patients is associated with worse outcomes, being a
lower functioning one of them. Patients with co-occurring bipolar Disorder and
Substance Use Disorder are prone to adverse consequences, including a variety of
psychosocial difficulties, such as legal problems, unemployment, and
homelessness, according to Drake et al. (Drake et al., 2004).Then, the concurrent
SUD increases chronicity, disability and mortality of BD. Our data are in
accordance with these findings, showing a significant statistically difference on
GAF results (p=0,038) between groups without alcohol comorbidity and with
alcohol comorbidity; our data, however, don´t present any significant statistically
difference on Quality of Life measures between both groups, for any of its four
domains. These data is contrary to those presented by Singh et al. (Singh et al.,
2005), in which patients with the comorbidity reported lower QOL than those
without that, on all the domains. Also, the referred authors reported that dual-
diagnosed patients experienced a poorer QOL when compared with BD and
Substance Disorder patients, both without the co-occurrence.
Then, in our sample, BD comorbidity with alcohol use disorders has been
associated with discrepancies between GAF scores and those of QOL, which could
be related to lack of insight in these patients. Indeed, the self-evaluation character
45
of QOL can be at the same time the strenght and the weakness of this kind of
assessment. Patients with co-occurrent BD and alcohol abuse have particularly
high rates of cognitive impairment, denial and poor insight (Mitchell, 2007), making
it difficult for them to adequately self-evaluate their own illness condition and
associated hazards. These aspects should be taken into account when examining
and dealing with this special population.
Regarding to suicide attempts, our data are in accordance with data
previously referred (Chen et al.,1996) that 25-60% of bipolar patients make at least
one suicide attempt during the course of their illness, as our whole sample shows a
lifetime prevalence of suicide attempts of 51,1%. Concerning to our findings that
there is a higher percentage of alcohol consumption in the group of lifetime suicide
attempters than in the group of non-attempters, it is important to mention the trend
line we found through ANOVA (F = 2.898; p = 0.038) in relation to number of
suicide attempts. Our findings are in line with a prospective cohort study conducted
in Japanese men, which indicated a statistically significant positive linear
association between the daily amount of alcohol consumption and the risk of
suicide (Nakaya et al., 2007); the referred study found the risk of suicide was
significantly increased among heavy drinkers, defined as (> or = 45,6g alcohol per
day), as compared with that in non drinkers (Nakaya et al., 2007). Similarly, we
found a significant statically difference between groups with no alcohol comorbidity
and with the comorbidity, This could indicate the deleterious effect of alcohol on
suicide attempts may occur with either alcohol abuse or dependence regardless
the pattern of use, as it would be the substance itself the responsible for the effects
on suicide attempts outcome on BD patients.
46
Considering the concomitant consumption of other drugs, either alone or
with alcohol consumption in bipolar patients, it is worthy to say that only for the
group without alcohol or drugs (1) there was a higher percent of no lifetime suicide
attempters found; for the groups 2, 3, and 4 (either alcohol or drug consumption
alone or alcohol and drug consumption), we found a higher percentage of lifetime
suicide attempters than non-attempters. Regarding to the association between
drug use and suicide attempts, our results are partially in line with Dalton et al
(Dalton et al, 2003), as they show a significant association between SUD, solely
drug abuse and dependence, but no alcohol abuse and dependence) and
increased risk of lifetime suicide attempts (Dalton et al, 2003), contrary to ours, in
which there is shown association for both alcohol and drugs regarding to lifetime
suicide attempts .
It is of relevance to mention that SUD manifests differently in people with
severe mental illness, the central difference being that individuals with severe
mental illness have a heightened sensivity to the effects of psychoactive
substances (Drake et al., 2000).
Regarding specifically to BD, it remains unclear whether SUDs are more
prevalent in a subgroup of patients with a more severe bipolar disease process or
whether SUDs themselves have a deleterious impact on bipolar disorder course. It
is likely that some part of the severity in the course of patients with current or past
SUD is due to both effects of the SUD itself and the severity of the co-occurring
bipolar disease (Weiss et al., 2005).
A plausible hypothesis for this worsening in the BD course relies on the
Allostatic Load concept (Kapczinski et al., 2008). According to this concept,
47
psychiatric comorbidities, and specially for the scope o this paper, Substance Use
disorders, would be equivalent to repeated stress with neurotoxic consequences,
increasing the deleterious effects of allostasis, which in turn may worse even more
BD (Kapczinski et al., 2008). This phenomenon would engender worse BD
outcomes, higher rates of suicide attempt, longer time to achieve remission, and
higher risk for relapse, with each illness episode functioning itself as repetead
stress, with its own impact in allostatic load. (Kapczinski et al, 2008.).
Results should be interpreted taking some limitations under consideration.
The sample size may have been relatively small, which points to the difficulty of
searching treatment and recruitment of these dual-diagnosed patients.
Furthermore, we did not evaluate cognition and insight, which may have affected
Quality of Life non-significative results. Finally, taking in account the cross-
sectional feature of the study, the conclusions should be limited to this kind of
study, namely, considering associations but not causes. This renders not possible
to assume cause-effect relationships between patterns of alcohol consumption and
possible impacts on BD outcomes.
Even with these limitations, the present study is relevant on that it reinforces
the importance of identifying these comorbid patients as a special population,
pointing to the fact that those patients should be early diagnosed and menaged for
AUD whatever the pattern of use (abuse or dependence), since both patterns are
hazardous to BD course. Moreover, the divergent findings of functioning and
Quality of life results points to the concern that these patients, maybe due to worse
insight and cognition, are not able to perceive the severity of their comorbid
conditions, and persist or even worsen the alcohol consumption pattern; this
48
persistence, in turn, may contribute to the even more hazardous impact of the
comorbidity on the outcomes of BD, considering the above mentioned impact of
substance use on allostatic load (Kapczinski et al, 2008.).
49
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53
Figure 1. Prevalence of patients with bipolar disorder and a previous suicide
attempt among those with or without alcohol abuse/dependence.
55
Suicide Attempt
0
10
20
30
40
50
60
70
80
None Abuse Dependence
Table 1: Sociodemographic and clinical features
Variable
No Alcohol Comorbidity Alcohol Abuse Alcohol Dependence P value
(N=125) (N=23) (N=30)
Sex
Male 21,40% 34,80% 58,10% 0.001*
Age (years)
Mean (SD) 43.85(11.92) 37.65(9.51) 42.06(9.40) 0.068**
Education (years)
Mean (SD) 9.19(4.07) 11.82(3.89) 9.06(4.29) 0.045**
Ethicity
Caucasian 82,50% 91,30% 83,90% 0.575*
Age onset illness
Mean (SD) 27.65(11.92) 19.22(7.76) 21.93(11.85) 0.003**
Length of illness
Mean (SD) 16.33(11.47) 18.43(11.73) 19.67(10.95) 0.442**
Number of Hospitalization
Mean (SD) 3.61(4.65) 4.61(4.95) 3.75(4.54) 0.474**
Psychosis in first episode
47,60% 56,50% 33,30% 0.021*
YMRS
Mean (SD) 4.39(5.64) 5.26(5.45) 5.90(6.70) 0.486**
HAM-D
Mean (SD) 8.77(7.21) 10.91(6.66) 12.74(7.65) 0.02**
GAF
Mean (SD) 64.50(15.07) 52.66(7.25) 60.86(11.73) 0.02**
*Chi-square test
** ANOVA test
56
Table 2: Comorbidities: Anxiety disorders and SUD
Variable
No Alcohol Comorbidity Alcohol Abuse Alcohol Dependence P value
(N=125) (N=23) (N=30)
Any Anxiety Disorder 40,50% 52,20% 58,10% 0.191*
Panic Disorder 64,00% 12,00% 24,00% 0.626*
TEPT 13,50% 21,70% 25,80% 0.201*
OCD 11,10% 13,00% 22,60% 0.242*
GAD 9,50% 17,40% 19,40% 0.235*
Fobia Social 15,90% 34,80% 16,10% 0.092*
Fobia 19,00% 17,40% 16,10% 0.924*
Any Drug 10,30% 43,50% 45,20% 0.001*
Abuse/Dependece
Cocaine 4,80% 26,10% 16,10% 0.002*
THC 7,10% 34,80% 19,40% 0.001*
Stimulants 3,20% 26,10% 22,60% 0.001*
Opids 0,80% 8,70% 9,70% 0.015*
Nicotine (cigarrets) 23,00% 40,90% 41,90% 0.044*
*Chi-square test
** ANOVA test
57
8. Aspectos éticos
Este é um estudo que apenas apresenta riscos associados ao
questionamento de informações íntimas aos pacientes, o que pode causar algum
desconforto a eles. No entanto, o grupo de pesquisa pode garantir a
confidencialidade das informações e oferecer apoio terapêutico se necessário.
Todos os pacientes e responsáveis deverão assinar o termo de consentimento
informado, estando livres para decidir em qualquer momento sobre sua
participação no estudo, independentemente da continuidade de seu atendimento
no Programa de Atendimento do Transtorno de Humor Bipolar do HCPA.
Este projeto sofreu modificações que foram aprovadas pelo GPPG em 25
de setembro de 2006 sob o mesmo registro da aprovação inicial (projeto de nº 05-
610); o mesmo está associado ao projeto Programa de Avaliação Continuada do
Ambulatório de Transtorno de Humor Bipolar do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, já aprovado pelo GPPG e protocolado sob o número 03168. Por isso, o
consentimento informado aprovado para o estudo de nº 03168 é o mesmo do
presente estudo.
58
9. Considerações finais
O presente estudo mostra-se relevante por reforçar a importância da
identificação dos pacientes com a comorbidade entre Transtorno de Humor Bipolar
(THB) e Transtornos por Uso de Álcool como um grupo especial de pacientes,
salientando-se o fato de que devem ser precocemente diagnosticados e tratados
para a condição comórbida qualquer que seja o padrão de consumo (abuso ou
dependência). Cabe ressaltar que ambos os padrões são prejudiciais para o curso
do Transtorno de Humor Bipolar, com impacto na funcionalidade e no número de
tentativas de suicídio, entre outras conseqüências adversas da co-ocorrência
dessas patologias. Não há dados para a avaliação de suicídios efetivos
disponíveis no banco para este estudo, apenas dados relativos às tentativas de
suicídio, o que constitui no escopo principal do mesmo.
No que concerne ao prejuízo na funcionalidade dos pacientes acometidos,
enfatiza-se a divergência desse achado, no presente estudo, com a ausência de
modificação nas medidas de qualidade de vida. Tal divergência pode ser devida à
piora do insight e cognição que acompanham a evolução dos pacientes com
condições comórbidas (16,24), prejudicando a capacidade desses em perceberem
os prejuízos causados pelo consumo de álcool; o consumo pode não apenas ser
59
mantido, como também incrementado em tais pacientes, contribuindo para tornar
ainda mais deletérias as conseqüências da conjunção de patologias.
A aplicação de instrumentos, tal como a escala breve de funcionamento do
paciente bipolar (FAST), que promove a avaliação de domínios específicos no
prejuízo do funcionamento destes pacientes (28) , pode incrementar a avaliação
deste parâmetro. Além disso, a avaliação do insight através de escalas
apropriadas pode contribuir com a elucidação do achado, já que existem estudos
apontando para o papel do prejuízo de insight nos resultados da qualidade de
vida em pacientes bipolares. Sendo este último parâmetro proveniente da
avaliação do próprio indivíduo, mostra-se, deste modo, passível de interferência
por prejuízos cognitivos e de insight que ocorrem nos pacientes bipolares (29).
Outra consideração relevante é o fato de que o uso de substâncias, percebido
pelo paciente como benéfico no controle dos sintomas do Transtorno de Humor
Bipolar, apresenta-se deletério a este (20), modificando inclusive a sintomatologia
dos pacientes; este achado salienta o prejuízo na avaliação dos pacientes
bipolares com a comorbidade em estudo a respeito dos episódios de humor e de
suas repercussões.
A “melhora percebida dos sintomas”, conforme apresentado por Weiss et
al. (Weiss et al., 2004) (20) está de acordo com o achado de ausência de
significância estatística nos escores de qualidade de vida dos pacientes da
amostra, na medida em que ambos os parâmetros podem refletir a percepção
errônea do paciente sobre sua condição. Salienta-se, novamente, a importância
da avaliação do insight e dos prejuízos cognitivos neste contexto, e o impacto da
carga alostática sobre tais prejuízos nos pacientes bipolares (24). Tendo em vista
60
o papel da alostase na perpetuação dos prejuízos causados pela substância no
Transtorno de Humor Bipolar (24), poder-se-ía considerar uma piora ainda maior
destes parâmetros nos pacientes acometidos pela co-ocorrência dos transtornos.
Cabe ressaltar que mesmo o padrão de abuso de álcool está associado de
forma estatisticamente significativa ao aumento número de tentativas de suicídio
dos pacientes com a comorbidade em estudo, apontando para o fato de que a
presença da substância por si só é deletéria ao curso do THB, independentemente
do padrão de consumo. Esta consideração é relevante, na medida em que está de
acordo com os achados de Kapczinski et al. (2008) (24) sobre os efeitos
neurotóxicos da substância no curso do transtorno, inclusive no que concerne aos
prejuízos cognitivos acarretados. Assim, ainda que haja uma possível associação
dose-resposta entre o padrão de consumo de álcool e o número de tentativas de
suicídio, conforme sugerido pelos achados do presente estudo, e de acordo com
aqueles apontados por Nakaya et al. (2006) (30), parece ser a substância, mais do
que o padrão como é consumida, a responsável pelos prejuízos encontrados nos
pacientes com a comorbidade, por seu papel no aumento da carga alostática.
Enfatiza-se que tanto os Transtornos por Uso de Substâncias, em que se
inclui os Transtornos por Uso de Álcool, como os Transtornos de Ansiedade são
comorbidades freqüentes do THB, e, do ponto de vista do impacto na carga
alostática, funcionam para o último como estressores repetidos, aumentando os
efeitos deletérios da alostase (24). Tais comorbidades, deste modo, devem ser
cuidadosamente avaliadas no atendimento dos pacientes bipolares, uma vez que
acarretam prejuízos adicionais quando comparados aos pacientes bipolares sem
essas; além disso, o próprio THB pode conduzir a aumento no consumo das
61
substâncias, na tentativa de melhorar a sintomatologia e o manejo de aspectos da
própria vida (coping), conduzindo com isto a uma piora ainda maior de ambas as
condições. A co-ocorrência com transtornos de ansiedade tem, por sua vez,
impacto no uso de substâncias nestes pacientes (31), embora o presente estudo
não tenha apresentado associação estatisticamente significativa com comorbidade
com Transtornos de Ansiedade, o que talvez reflita uma das limitações do estudo,
ou seja, o número amostral relativamente pequeno. Ainda assim, ambas as
comorbidades psiquiátricas são relevantes sob o ponto de vista do impacto da
carga alostática no curso da patologia destes pacientes (24), com implicações já
referidas no funcionamento, prejuízo cognitivo, coping e aumento do número de
tentativas de suicidio dos pacientes acometidos.
Finalmente, é necessário reforçar o dado de que a própria substância
acarreta tais prejuízos nos pacientes bipolares, como já referido, e este dado deve
ser referido aos pacientes que apresentem as condições comórbidas, como parte
do tratamento dos mesmos, no intuito de apontar a importância da manutenção
da abstinência no curso do THB. Assim, a abordagem terapêutica a ambos os
transtornos é fundamental, a fim de que os efeitos deletérios de um sobre o outro
possam ser observados e atendidos. Considera-se, neste contexto, a importância
da avaliação precoce de tais condições, uma vez que a comorbidade, no presente
estudo, está associada a início mais precoce do THB e, portanto, possibilidade de
efeitos deletérios a longo prazo com mais graves repercussões, entre elas o
aumento do número de tentativas de suicídio. Reforça-se, também, o prejuízo
acarretado pelo diagnóstico tardio de THB, independente da presença da
comorbidade, conforme apresentado por Gazalle et al. (Gazalle et al. 2005)(32).
62
Assim, o esclarecimento a respeito dos efeitos da co-ocorrência dos
transtornos em estudo é fundamental para o manejo adequado dos pacientes,
envolvendo a necessidade de um diagnóstico adequado e precoce, a elucidação a
respeito dos prejuízos acarretados e a importância de uma intervenção terapêutica
efetiva e precoce; é importante que esta abranja cada uma das condições
especificamente e sua conjunção, considerando, para tal, as repercussões
assinaladas por Kapczinski et al. (Kapczinski et al., 2008) (24) quanto aos efeitos
deletérios da substância na carga alostática e conseqüentes prejuízos no curso do
THB.
O presente estudo enfatiza, desta forma, tanto a importância da avaliação
do funcionamento destes pacientes como a implicação de maior gravidade, ou
seja, as tentativas de suicídio, ressaltando que a comorbidade entre THB e
Transtornos por Uso de Álcool tem repercussões abrangentes. O acesso a
escalas de funcionamento como a FAST e a escalas de insight pode contribuir
coma avaliação mais precisa dos prejuízos destes pacientes, apontando para
abordagem apropriada. Ressalta-se, também, a importância de uma avaliação
precisa de cada um dos padrões de consumo de álcool, a partir de análise
estatística adequada, a fim de estabelecerem-se comparações entre as
repercussões do abuso e da dependência individualmente. Essa possibilidade
enquadra-se nas perspectivas futuras de estudo, na intenção de elucidar as
conseqüências danosas da comorbidade, já com consumo leve a moderado da
substância, reforçando o papel prejudicial da última, de forma independente do
padrão de consumo. Tais perspectivas, direcionadas a esta população especial de
pacientes, têm por objetivo incrementar o entendimento a respeito dos mesmos,
63
desde o ponto de vista dos efeitos neurotóxicos da substância até suas
manifestações clínicas na fenomenologia do THB.
64
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19. Khantzian EJ. The Self-Medication Hypothesis of Addictive Disorders:
Focus on Heroin and Cocaine Dependence. American Journal of Psychiatry,
1985;142: 1259-1264.
20. Weiss, R.D., Kolodziej, M., Griffin, M.L., et al. Substance use and perceived
symptom improvement among patients with bipolar disorder and substance
dependence. Journal of Affective Disorders, 2004; 79: 279-283.
21. Graaf R., Bijl RV, Have M et al. Pathways to comorbidity: the transition of
pure mood, anxiety and substance use disorders into comorbid conditions in
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22. Thomas P. The many forms of bipolar disorder: a modern look to an old
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23. Strakowski S.M., DelBello M., Fleck D.E.(2000). The Impact of Substance
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24. Kapczinski F. et al (2008). Allostatic load in bipolar disorder: implications for
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25. Rossow I, Romelsjö (2006). The Extent of the ‘Prevention Paradox’ in
alcohol problems as a function of population drinking patterns. Addiction,
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67
26. McKowen J.W., Frye M.A, Altshuler L.L. et al. Patterns of alcohol
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dependence.(2005). Bipolar Disorders; 7:377-381.
27. Martin C.D. Ernest Hemingway: a Psychological Autopsy of a Suicide.
Psychiatry 2006; 69:351-361
28. Rosa A.R., Sánchez-Moreno J., Martínez-Aran A et al. (2007). Validity and
reliability of the Functioning Assessment Short Test (FAST) in Bipolar Disorder.
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5.
29. Dias V.V., Brissos S., Frey B.N. et al. (2008). Insight, quality of life and
cognitive functioning in euthymic patients with bipolar disorder. Journal of
Affective Disorders. doi:10.1016/j.jad.2008.01.010.
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suicide mortality among Japanese men: the Ohsaki Study. Alcohol 41, 503-510.
31. Simon N.M., Otto M.W., Wisniewski S.R. et al.(2004) Anxiety disorder
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the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-
BD).Am J Psychiatry.161(12):2222-9.
32. Gazalle F.K., Andreazza A.C., Ceresér K.M. et al. (2005). Clinical Impact of
late diagnose of bipolar disorder. Journal of Affective Disorders 86, 313-316.
68
ANEXO I
69
HAMILTON DEPRESSÃO
Todos os ítens devem ser preenchidos. Assinalar o número
apropriado.
1. HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo,
inutilidade)
0. Ausente.
1.Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.
2.Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.
3.Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão
facial, a postura, a voz e a tendência ao choro.
4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do
paciente.
2. SENTIMENTOS DE CULPA
0. Ausente
1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.
2. Idéias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações.
3. A doença atual é um castigo.
4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais
ameaçadoras.
3. SUICÍDIO
0. Ausente.
1. Sente que a vida não vale a pena.
2. Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria
morte.
3. Idéias ou gestos suicidas.
70
4.Tentativa de suicídio ( qualquer tentativa séria, marcar 4).
4. INSÔNIA INICIAL
0. Sem dificuldades para conciliar o sono.
1. Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais
de meia hora.
2. Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.
5. INSÔNIA INTERMEDIÁRIA
0. Sem dificuldades.
1. O paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite.
2. Acorda à noite - qualquer saída da cama marcar 2( exceto p/ urinar).
6. INSÔNIA TARDIA
0. Sem dificuldades.
1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir
2. Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama.
7. TRABALHO E ATIVIDADES
0. Sem dificuldades.
1. Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza
relacionada a atividades, trabalho ou passatempos.
2. Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer
diretamente relatada pelo paciente, quer indiretamente por desatenção,
indecisão e vacilação (sente que precisa esforçar-se para o trabalho ou
atividade).
3. Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade.
No hospital, marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 horas por dia
em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo).
4. Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se o
paciente não se ocupar com outras atividades, além de pequenas tarefas
do leito, ou for incapaz de realizá-las sem ajuda.
8. RETARDO (lentidão de idéias e fala; dificuldade de
concentração; atividade motora diminuída)
71
0. Pensamento e fala normais.
1. Leve retardo à entrevista.
2. Retardo óbvio à entrevista.
3. Entrevista difícil.
4. Estupor completo.
9. AGITAÇÃO
0. Nenhuma.
1. Inquietude.
2. Brinca com as mãos, com os cabelos,etc.
3. Mexe-se, não consegue sentar quieto.
4. Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.
10. ANSIEDADE PSÍQUICA
0.Sem dificuldade.
1. Tensão e irritabilidade subjetivas.
2. Preocupação com trivialidades.
3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.
4. Medos expressos sem serem inquiridos.
11.ANSIEDADE SOMÁTICA
Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como:
Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indisgestão, diarréia,
cólicas, eructação;
Cardiovasculares: palpitações, cefaléia;
Respiratórios: hiperventilação, suspiros; Freqüência urinária;
Sudorese
0. Ausente :
1. Leve
72
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
12. SINTOMAS SOMÁTICOS GASTRINTESTINAIS
0. Nenhum
1. Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações de
peso no abdomen
2. Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou
medicações para os intestinos ou para sintomas digestivos.
13. SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL
0. Nenhum
1. Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas,
cefaléia, mialgias.
Perda de energia e cansaço.
2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.
14. SINTOMAS GENITAIS
Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais
0. Ausentes
1. Leves
2. Intensos
15. HIPOCONDRIA
0. Ausente
1. Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2. Preocupação com a saúde
3. Queixas freqüentes, pedidos de ajuda,etc.
4. Idéias delirantes hipocondríacas.
16. PERDA DE PESO (Marcar A ou B)
73
A - Quando avaliada pela história clínica
0. Sem perda de peso.
1. Provável perda de peso associada à moléstia atual.
2. Perda de peso definida ( de acordo com o paciente)
3. Não avaliada.
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são
medidas alterações reais de peso
0. Menos de 0,5 Kg de perda por semana.
1. Mais de 0,5 Kg de perda por semana.
2. Mais de 1 Kg de perda por semana.
3. Não avaliada.
17. CONSCIÊNCIA
0. Reconhece que está deprimido e doente.
1. Reconhece a doença mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao
clima, ao excesso de trabalho, a vírus, à necessidade de repouso, etc.
2. Nega estar doente.
18. VARIAÇÃO DIURNA
A - Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde. Caso
NÃO haja variação, marcar "nenhuma".
0. Nenhuma
1. Pior de manhã.
2. Pior à tarde.
B - Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar
"nenhuma" caso NÃO haja variação.
0. Nenhuma.
1. Leve
2. Grave
74
NOTA: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua
gravidade (1 ou 2 pontos no ítem 18B) é que deve ser incluída na
contagem final. O ítem 18 A não deve ser computado.
19. DESPERSONALIZAÇÃO E PERDA DE NOÇÃO DE REALIDADE
Tais como: sensações de irrealidade, idéias niilistas
0. Ausente
1. Leve.
2. Moderadas..
3. Graves.
4. Incapacitantes.
20. SINTOMAS PARANÓIDES
0. Nenhum.
1. Desconfiança.
2. Idéias de referência.
3. Delírio de referência e perseguição.
21. SINTOMAS OBSESSIVOS E COMPULSIVOS
0. Nenhum.
1. Leves.
2. Graves.
SOMAR OS PONTOS OBTIDOS EM TODOS OS ÍTENS (EXCETO 18 A)
CONTAGEM TOTAL: ____(0-62)
75
YMRS
Item - definição
01. Humor e afeto elevados
Este item compreende uma sensação difusa e prolongada, subjetivamente experimentada e relatada pelo indivíduo, caracterizada
por sensação de bem-estar, alegria, otimismo, confiança e ânimo. Pode haver um afeto expansivo, ou seja, uma expressão dos
sentimentos exagerada ou sem limites, associada à intensa relação com sentimentos de grandeza (euforia). O humor pode ou não
ser congruente ao conteúdo do pensamento.
(0) Ausência de elevação do humor ou afeto
(1) Humor ou afeto discreta ou possivelmente aumentados, quando questionado.
(2) Relato subjetivo de elevação clara do humor; mostra-se otimista, autoconfiante, alegre; afeto apropriado ao conteúdo do pensamento.
(3) Afeto elevado ou inapropriado ao conteúdo do pensamento; jocoso.
(4) Eufórico; risos inadequados, cantando.
(X) Não avaliado
02. Atividade motora - energia aumentada
Este item compreende a psicomotricidade - e expressão corporal - apresentada pelo paciente, incluindo a sua capacidade em
controlá-la, variando desde um grau de normalidade, até um estado de agitação, com atividade motora sem finalidade, não
influenciada por estímulos externos. O item compreende ainda o relato subjetivo do paciente, quanto à sensação de energia, ou
seja, capacidade de produzir e agir.
(0) Ausente
(1) Relato subjetivo de aumento da energia ou atividade motora
(2) Apresenta-se animado ou com gestos aumentados
(3) Energia excessiva; às vezes hiperativo; inquieto (mas pode ser acalmado).
(4) Excitação motora; hiperatividade contínua (não pode ser acalmado).
(X) Não avaliado
03. Interesse sexual
Este item compreende idéias e/ou impulsos persistentes relacionados a questões sexuais, incluindo a capacidade do paciente em
controlá-los. O interesse sexual pode restringir-se a pensamentos e desejos não concretizados, em geral verbalizados apenas após
solicitação, podendo chegar até a um comportamento sexual frenético e desenfreado, sem qualquer controle ou crítica quanto a
riscos e normas morais.
(0) Normal; sem aumento.
(1) Discreta ou possivelmente aumentado
(2) Descreve aumento subjetivo, quando questionado.
(3) Conteúdo sexual espontâneo; discurso centrado em questões sexuais; auto-relato de hipersexualidade.
(4) Relato confirmado ou observação direta de comportamento explicitamente sexualizado, pelo entrevistador ou outras pessoas.
(X) Não avaliado
04. Sono
Este item inclui a redução ou falta da capacidade de dormir, e/ou a redução ou falta de necessidade de dormir, para sentir-se bem-
disposto e ativo.
(0) Não relata diminuição do sono
(1) Dorme menos que a quantidade normal, cerca de 1 hora a menos do que o seu habitual.
(2) Dorme menos que a quantidade normal, mais que 1 hora a menos do que o seu habitual.
(3) Relata diminuição da necessidade de sono
(4) Nega necessidade de sono
(X) Não avaliado
05. Irritabilidade
Este item revela a predisposição afetiva para sentimentos/emoções como raiva ou mau-humor apresentados pelo paciente frente a
estímulos externos. Inclui baixo-limiar à frustração, com reações de ira exagerada, podendo chegar a um estado constante de
comportamento desafiador, querelante e hostil.
(0) Ausente
(2) Subjetivamente aumentada
(4) Irritável em alguns momentos durante a entrevista; episódios recentes (nas últimas 24 horas) de ira ou irritação na enfermaria
(6) Irritável durante a maior parte da entrevista; ríspido e lacônico o tempo todo.
(8) Hostil; não cooperativo; entrevista impossível.
(X) Não avaliado
06. Fala (velocidade e quantidade)
Este item compreende a velocidade e quantidade do discurso verbal apresentado pelo paciente. Inclui sua capacidade de percebê-
lo e controlá-lo, por exemplo, frente a solicitações para que permaneça em silêncio ou permita que o entrevistador fale.
(0) Sem aumento
(2) Percebe-se mais falante do que o seu habitual
(4) Aumento da velocidade ou quantidade da fala em alguns momentos; verborréico, às vezes (com solicitação, consegue-se interromper a
fala).
(6) Quantidade e velocidade constantemente aumentadas; dificuldade para ser interrompido (não atende a solicitações; fala junto com o
entrevistador).
76
(8) Fala pressionada, ininterruptível, contínua (ignora a solicitação do entrevistador).
(X) Não avaliado
07. Linguagem - Distúrbio do pensamento
Este item refere-se a alterações da forma do pensamento, avaliado pelas construções verbais emitidas pelo paciente. O
pensamento pode estar mais ou menos desorganizado, de acordo com a gravidade das alterações formais do pensamento,
descritas a seguir:
Circunstancialidade: fala indireta que demora para atingir o ponto desejado, mas eventualmente vai desde o ponto de origem até o
objetivo final, a despeito da superinclusão de detalhes;
Tangencialidade: incapacidade para manter associações do pensamento dirigidas ao objetivo - o paciente nunca chega do
ponto inicial ao objetivo final desejado;
Fuga de idéias: verbalizações rápidas e contínuas, ou jogos de palavras que produzem uma constante mudança de uma idéia
para outra; as idéias tendem a estar conectadas e, mesmo em formas menos graves, podem ser difíceis de ser acompanhadas pelo
ouvinte;
Ecolalia consonante: repetição automática de palavras ou frases, com entonação e forma que produzem efeito sonoro de rima;
Incoerência: fala ou pensamento essencialmente incompreensíveis aos outros, porque as palavras ou frases são reunidas sem
uma conexão com lógica e significado.
(0) Sem alterações
(1) Circunstancial; pensamentos rápidos.
(2) Perde objetivos do pensamento; muda de assuntos freqüentemente; pensamentos muito acelerados
(3) Fuga de idéias; tangencialidade; dificuldade para acompanhar o pensamento; ecolalia consonante
(4) Incoerência; comunicação impossível.
(X) Não avaliado
08. Conteúdo
Este item compreende idéias e crenças apresentadas pelo paciente, variando, de acordo com a intensidade, de idéias novas e/ou
incomuns ao paciente, ideação supervalorizada (ou seja, crença falsa, intensamente arraigada, porém susceptível à argumentação
racional), a delírios (crenças falsas, baseadas em inferências incorretas sobre a realidade, inconsistentes com a inteligência e
antecedentes culturais do paciente, e que não podem ser corrigidas pela argumentação). Conteúdos comumente encontrados no
paciente maníaco, incluem:
Idéias místicas: de conteúdo religioso;
Idéias paranóides: crença de estar sendo molestado ou perseguido;
Idéias de grandeza: concepção exagerada da própria importância, poder ou identidade, incluindo posses materiais, qualidades
incomuns e relacionamentos especiais com personalidades famosas ou entidades místicas;
Idéias de referência: crença de que o comportamento dos outros tem relação consigo próprio ou de que eventos, objetos ou
outras
pessoas possuem um significado particular e incomum para si.
(0) Normal
(2) Novos interesses e planos compatíveis com a condição sócio-cultural do paciente, mas questionáveis.
(4) Projetos especiais totalmente incompatíveis com a condição sócio-econômica do paciente; hiper-religioso.
(6) Idéias supervalorizadas
(8) Delírios
(X) Não avaliado
09. Comportamento disruptivo agressivo
Este item compreende a atitude e as respostas do paciente ao entrevistador e à situação da entrevista. O paciente pode apresentar-
se desconfiado ou irônico e sarcástico, mas ainda assim respondendo aos questionamentos, ou então não cooperativo e
francamente agressivo, inviabilizando a entrevista.
(0) Ausente, cooperativo.
(2) Sarcástico; barulhento, às vezes, desconfiado.
(4) Ameaça o entrevistador; gritando; entrevista dificultada.
(6) Agressivo; destrutivo; entrevista impossível.
(X) Não avaliado
10. Aparência
Este item compreende a apresentação física do paciente, incluindo aspectos de higiene, asseio e modo de vestir-se.
(0) Arrumado e vestido apropriadamente
(1) Descuidado minimamente; adornos ou roupas minimamente inadequados ou exagerados.
(2) Precariamente asseado; despenteado moderadamente; vestido com exagero.
(3) Desgrenhado; vestido parcialmente; maquiagem extravagante.
(4) Completamente descuidado; com muitos adornos e adereços; roupas bizarras.
(X) Não avaliado
11. Insight (discernimento)
Este item refere-se ao grau de consciência e compreensão do paciente quanto ao fato de estar doente. Varia de um entendimento
adequado (afetivo e intelectual) quanto à presença da doença, passando por concordância apenas frente à argumentação,
chegando a uma negação total de sua enfermidade, referindo estar em seu comportamento normal e não necessitando de qualquer
tratamento.
(0) Insight presente: espontaneamente refere estar doente e concorda com a necessidade de tratamento
(1) Insight duvidoso: com argumentação, admite possível doença e necessidade de tratamento.
77
(2) Insight prejudicado: espontaneamente admite alteração comportamental, mas não a relaciona com a doença, ou discorda da necessidade
de tratamento.
(3) Insight ausente: com argumentação, admite de forma vaga alteração comportamental, mas não a relaciona com a doença e discorda da
necessidade de tratamento.
(4) Insight ausente: nega a doença, qualquer alteração comportamental e necessidade de tratamento.
(X) Não avaliado
78
1
WHOQOL - ABREVIADO
Versão em Português
PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
GENEBRA
Coordenação do GRUPO WHOQOL no Brasil
Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck
Professor Adjunto
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre – RS - Brasil
2
Instruções
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e
outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões . Se você não tem
certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a
que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós
estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas
últimas semanas . Por exemplo, pensando nas últimas duas semanas, uma questão
poderia ser:
nada muito
pouco
médio muito completamente
Você recebe dos outros o apoio de que
necessita?
1 2 3 4 5
Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o
apoio de que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o
número 4 se você recebeu "muito" apoio como abaixo.
nada muito
pouco
médio muito completamente
Você recebe dos outros o apoio de que
necessita?
1 2 3 4 5
Você deve circular o número 1 se você não recebeu "nada" de apoio.
3
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a melhor resposta.
muito
ruim
ruim nem ruim
nem boa
boa muito
boa
1 Como você avaliaria sua qualidade de
vida?
79
1 2 3 4 5
muito
insatisfeito
insatisfeito nem satisfeito
nem insatisfeito
satisfeito muito
satisfeit
o
2 Quão satisfeito(a) você está
com a sua saúde?
1 2 3 4 5
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
nada muito
pouco
mais ou
menos
bastant
e
extremamente
3 Em que medida você acha que sua dor
(física) impede você de fazer o que você
precisa?
1 2 3 4 5
4 O quanto você precisa de algum
tratamento médico para levar sua vida
diária?
1 2 3 4 5
5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5
6 Em que medida você acha que a sua vida
tem sentido?
1 2 3 4 5
7 O quanto você consegue se concentrar? 1 2 3 4 5
8 Quão seguro(a) você se sente em sua vida
diária?
1 2 3 4 5
9 Quão saudável é o seu ambiente físico
(clima, barulho, poluição, atrativos)?
1 2 3 4 5
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer
certas coisas nestas últimas duas semanas.
nada muito
pouco
médio muito completamente
10 Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? 1 2 3 4 5
11 Você é capaz de aceitar sua aparência física? 1 2 3 4 5
12 Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas
necessidades?
1 2 3 4 5
13 Quão disponíveis para você estão as
informações que precisa no seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5
14 Em que medida você tem oportunidades de
atividade de lazer?
1 2 3 4 5
4
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários
aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.
muito
ruim
ruim nem ruim
nem bom
bom muito
80
bom
15 Quão bem você é capaz de se locomover? 1 2 3 4 5
muito
insatisfeito
insatisfeito nem satisfeito
nem insatisfeito
satisfeito muito
satisfeito
16 Quão satisfeito(a) você está com o seu
sono?
1 2 3 4 5
17 Quão satisfeito(a) você está com sua
capacidade de desempenhar as atividades
do seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5
18 Quão satisfeito(a) você está com sua
capacidade para o trabalho?
1 2 3 4 5
19 Quão satisfeito(a) você está consigo
mesmo?
1 2 3 4 5
20 Quão satisfeito(a) você está com suas
relações pessoais (amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
1 2 3 4 5
21 Quão satisfeito(a) você está com sua vida
sexual?
1 2 3 4 5
22 Quão satisfeito(a) você está com o apoio
que você recebe de seus amigos?
1 2 3 4 5
23 Quão satisfeito(a) você está com as
condições do local onde mora?
1 2 3 4 5
24 Quão satisfeito(a) você está com o seu
acesso aos serviços de saúde?
1 2 3 4 5
25 Quão satisfeito(a) você está com o seu
meio de transporte?
1 2 3 4 5
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas
últimas duas semanas.
nunca algumas
vezes
freqüentemente muito
freqüentemente
sempre
26 Com que freqüência você tem
sentimentos negativos tais como mau
humor, desespero, ansiedade,
depressão?
1 2 3 4 5
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário?..................................................................
Quanto tempo você levou para preencher este questionário?..................................................
Você tem algum comentário sobre o questionário?
OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO
81
ANEXO II
82
Data do preenchimento: _____/_____/_____
Entrevistador: ________________________
1. Identificação
1.1. Prontuário HCPA: ________________________
1.2. Nome Completo:_______________________________________________________
1.3. Sexo: 1- masculino 2- feminino
1.4. Data de nascimento: _____/_____/_____
1.5. Idade: ______ anos
1.6. Etnia: 1- branco 2- não-branco
1.7. Situação Conjugal: 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viúvo
1.8. Ocupação: 1- estudante 2- com ocupação (remunerada): _____________________
3- sem ocupação (não aposentado) 4- dona de casa
5- em auxílio-doença 6- aposentado por invalidez
7- aposentado por tempo serviço
1.9. Renda Individual: 1- sim 2- não
1.10. Renda Familiar: R$ _________________ (U$ ________________)
1.11. Escolaridade: _____Grau 1-Completo 2- Incompleto
( ____ anos de estudo completos)
1.12. Repetência escolar:________ anos repetidos
1.13. Sabe ler e escrever? 1- sim 2- Não
1.14. Endereço : ____________________________________________________
1.15. Cidade: ___________________________________CEP: ___________-____
1.16. Telefone para contato: 1- _________________________
83
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Psiquiatria
Programa de Tratamento do Transtorno de Humor Bipolar
Laboratório de Psiquiatria Experimental
Protocolo n°
2 - _________________________
1.17. Peso atual (medido): ________ Kg Altura (medida):_________ m
IMC: _________ [Peso ÷ (altura)
2
]
1.18. Menor peso da vida adulta (acima 18 anos): __________Kg / idade _______
1.19. Maior peso ao longo da vida: ____________Kg / idade _______
1.20. Mudança no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiátrico:
1-sim 2-não 9-não sei
Se sim, do tamanho ________ para tamanho_________
2. Características da Doença
2.1. Idade do 1º episódio: ________ anos (Tempo de evolução da doença: ________anos)
2.2. Tipo do 1° episódio: 1 – Mania 2 – Depressão 3 – Misto
4- Hipomania 9- Não sabe
2.3. Idade que recebeu diagnóstico médico: _______ anos
2.4. Idade que usou medicação psiquiátrica pela primeira vez: ________ anos
(com indicação médica) Qual: ______________________________________
2.5. Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez: ________ anos
(com indicação médica) Qual: ______________________________________
2.6. Presença psicose no 1° episódio: 1-Sim 2-Não 9- Não sabe
2.7. 1° crise desencadeada por substância: 1- Sim 2- Não
Se sim: 1- Antidepressivo, Qual:
2- Maconha
3- Cocaína
4- Álcool
5 - Anorexígeno, qual: ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energéticos)
84
7- Hormônios, qual: ( ) anabolizantes ( ) tireóide
7- Outros, Qual: ____________________________
2.8. Hospitalizações Psiquiátricas: 1- sim 2- não Se sim, quantas: _______
2.9. Idade na 1ª hospitalização psiquiátrica: ________ anos
Tipo de episódio(DSM-IV): 1 – Mania 2 – Depressão 3 – Misto
4- Hipomania 9- Não sabe
2.10. Idade na última hospitalização: _______ anos
Tipo de episódio (DSM-IV): 1 – Mania 2 – Depressão 3 – Misto
4- Hipomania 9- Não sabe
2.11. Ciclador rápido (4 ou mais episódios em um ano): 1- sim 2- não
2.12. Realizou ECT: 1-sim 2- não
Se sim, quantas séries: ______
2.13. Tentativa de suicídio: 1-sim 2-não
Se sim, número: __________vezes
Tipo tentativa: 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicação
5- pular de local alto 6-outro, qual: _____________
3. Hábitos
3.1. Tabagismo Passado: 1- sim 2- não Se sim, tempo uso: __________anos
Tabagismo Atual: 1 – sim 2 - não Se sim, maior n° cigarros/dia: _________
3.2. Uso Atual Chá: 1 – sim 2 – não
Chimarrão: 1 – sim 2 – não
85
Café: 1 – sim 2 – não
4. Tratamento Psiquiátrico
4.1. Você já foi submetido a algum tratamento psiquiátrico? Sim Não
Quais medicamentos você tomou para qualquer dos comportamentos/ problemas psiquiátricos?
Nome da Medicação
Já usou
alguma vez?
Uso Atual
Dose Atual (total/dia)
Alprazolan (Frontal) Sim Não Sim Não
Ac. Valpróico (Depakene) /
Divalproato (Depakote)
Sim Não Sim Não
Amitriptilina (Tryptanol)
Sim Não Sim Não
Biperideno (Akineton)
Sim Não Sim Não
Bupropiona (Zyban) Sim Não Sim Não
Carbamazepina (Tegretol)
Sim Não Sim Não
Citalopram
(Cipramil)
Sim Não Sim Não
Clomipramina (Anafranil)
Sim Não Sim Não
Clonazepan
(Rivotril)
Sim Não Sim Não
Clonidina
(Atensina)
Sim Não Sim Não
Clorpromazina (Amplictil)
Sim Não Sim Não
Clozapina
(Leponex)
Sim Não Sim Não
Diazepan (Valium) Sim Não Sim Não
Escitalopram
(Lexapro)
Sim Não Sim Não
Fluoxetina (Prozac) Sim Não Sim Não
Haloperidol (Haldol) Sim Não Sim Não
Imipramina
(Tofranil)
Sim Não Sim Não
Lítio (Carbolitium) Sim Não Sim Não
Levomepromazina (Neozine)
Sim Não Sim Não
Lamotrigina
(Lamictal)
Sim Não Sim Não
Metilfenidato
(Ritalina)
Sim Não Sim Não
Mirtazapina
(Remeron)
Sim Não Sim Não
Olanzapina
(Zyprexa)
Sim Não Sim Não
86
Paroxetina (Aropax) Sim Não Sim Não
Pimozida (Orap) Sim Não Sim Não
Quetiapina
(Seroquel)
Sim Não Sim Não
Risperidona
(Risperdal)
Sim Não Sim Não
Sertralina (Zoloft) Sim Não Sim Não
Sulpirida (Equilid;Sulpan)
Sim Não Sim Não
Venlafaxina (Efexor) Sim Não Sim Não
Outras:
Sim Não Sim Não
Sim Não Sim Não
5. História Familiar de Doença Psiquiátrica:
1- BipV: com diagnóstico de TH
Bipolar validado
2- Internações psiquiátricas
3- Uso de Lítio
4- Uso de antipsicótico
5- Alucinações / “ficou louco”
6- Suicídio
7- Tentativas de suicídio
8- Álcool e drogas
87
Parentes + - ? Transtorno psiquiátrico
Mãe
Pai
Irmãos
N° Total:
Filhos
N° Total:
Avó materna
Avô materno
Avó paterna
Avô paterno
Tios maternos
N° Total:
Tios paternos
N° Total
Primos Maternos
Primos Paternos
5.1. N° familiares de 1° grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV): ______membros
5.2. N° familiares de 1° grau acometidos por outras doenças psiquiátricas: ______membros
6. Fatores relacionados ao sexo feminino
(Obs: codificar para sexo masculino: 9- não se aplica)
6.1. Uso atual de método anticoncepcional: 1-sim 2-não
Se sim, Qual (is): 1-Anticoncepcional oral (pílula) 2- DIU
3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- L.Tubária
7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro, qual: ________
6.2. Gestações: ________
6.3. Partos Normais: _________
6.4. Partos cesáreos: __________
6.5. Abortos: _________ espontâneos
__________ provocados
6.6. Menopausa: 1-sim 2-não Se sim, idade: ______anos.
6.7. Terapia de Reposição Hormonal (atual): 1-sim 2-não
7. História de Doenças Clínicas (atual e passada)
Use Quadro.
7.1. Você já teve alguma destas doenças? Marcar com um X
(Por favor, não deixe nada em branco)
1
sim Não não sei
Quando Infecção SNC (Poliomielite, encefalite, meningite)
2
sim Não não sei
Quando Infecção freqüente da garganta
3
sim Não não sei
Quando Coma
4
sim Não não sei
Quando Convulsão/ataques
5
sim Não não sei
Quando Ferimentos na cabeça (com perda de
consciência)
6
sim Não não sei
Quando
Enxaqueca
89
7
sim Não não sei
Quando
Asma
8
sim Não não sei
Quando Diabetes
9
sim Não não sei
Quando Hipotireoidismo
1
0
sim Não não sei
Quando Hipertireoidismo
1
1 sim
Não não sei
Quando
Febre Reumática
1
2
sim Não não sei
Quando
Derrame cerebral
1
3
sim Não não sei
Quando
1
4
sim Não não sei
Quando
Se SIM para qualquer dos itens acima,
Qual (is) doença (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um médico?
Anote o (s) n° correspondentes (linhas acima):
______,______,______,______,______
Você é portador de alguma doença não perguntada?
Qual?_______________________________
8. Desenvolvimento
8.1. Qual a idade da sua mãe quando você nasceu? _______ (marque 99 se não souber)
8.2. Existiu alguma intercorrência durante a sua gestação? (infecções, traumas)
90
( ) sim ( ) não ( ) não sei
Se sim, qual? ___________________________________________________________
8.3. Durante a sua gestação sua mãe fez uso de
Medicações? ( ) sim ( ) não ( ) não sei
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Drogas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Cigarro? ( ) sim ( ) não ( ) não sei
Álcool? ( ) sim ( ) não ( ) não sei
8.6.Seu parto foi 1-normal ou 2- cesareana ?
8.7. Existiu alguma complicação durante o seu nascimento como
Prematuridade ( ) sim ( ) não ( ) não sei
Circular de cordão ( ) sim ( ) não ( ) não sei
Uso de fórceps ( ) sim ( ) não ( ) não sei
8.8. Você teve alguma complicação após o nascimento, necessitando hospitalização?
( ) sim ( ) não ( ) não sei
8.9. Você teve algum atraso no desenvolvimento? (sentar, caminhar, falar)
( ) sim ( ) não ( ) não sei
91
ANEXO III
92
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO:
CONVITE À PARTICIPAÇÃO EM UM ESTUDO SOBRE AVALIAÇÃO DE
TENTATIVAS DE SUICÍDIO EM PACIENTES COM COMORBIDADE DE
TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR E TRANSTORNOS POR USO DE
SUBSTÂNCIAS
Nome:
Data de Nascimento:
Número do estudo no comitê de ética:05-610
Antes de participar deste estudo, gostaríamos que você tomasse conhecimento do
que ele envolve. Este trabalho de pesquisa está sendo feito para avaliar a ocorrência
de tentativas de suicídio em pacientes com Transtorno de Humor Bipolar e
Transtornos por Uso de Substâncias. Para isto, gostaríamos de contar com a sua
colaboração durante alguns minutos para responder a um questionário. Serão feitas
perguntas sobre o transtorno de humor bipolar, sobre o uso de substâncias e
perguntas específicas sobre tentativas de suicídio ao longo da vida e atuais.
Em caso de qualquer outra dúvida quanto ao estudo e o que ele envolve você
poderá contatar a médica Betina Mariante Cardoso pelo telefone (051)2101-8000
zona 12, segundas e sextas-feiras, entre 16:00 e 20:00.
93
O pesquisador deste estudo pode precisar examinar os seus registros, a fim de
verificar as informações para o objetivo deste estudo. No entanto, os seus registros
médicos serão sempre tratados confidencialmente. Os resultados deste estudo
poderão ser enviados para publicação em um jornal científico, mas você não será
identificado por nome. Sua participação no estudo é voluntária, de forma que caso
você decida não participar, isto não afetará o tratamento normal ao qual você tem
direito.
1. Recebi uma explicação completa do objetivo do estudo, dos procedimentos
envolvidos e o que se espera de minha pessoa.
2. Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer
momento e que esta desistência não irá, de forma alguma, afetar meu tratamento
ou administração médica futura na instituição.
3. Estou ciente de que a informação nos meus registros médicos é essencial para
a avaliação dos resultados do estudo. Concordo em liberar esta informação sob o
entendimento de que ela será tratada confidencialmente, ou seja, não serei
referido por nome em qualquer relatório relacionado a este estudo. Da minha
parte, não devo restringir, de forma alguma, o uso dos resultados que possam
surgir deste estudo.
4. Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo; tenho mais de 18
anos.
Assinatura do Paciente Assinatura do Médico Supervisor
Data: Data:
94
ANEXO IV
95
96
Acknowledgements/Disclosure
Dr. Kauer-Sant’Anna has been an investigator in clinical trials sponsored by
Servier, Canadian Institutes of Health Research, and Stanley Medical Research
Institute and has received salary support from an APA / Astra-Zeneca
unrestricted educational grant.
Dr. Andreazza has been supported by CNPq (Brazil).
Dr. Kapczinski has been an investigator in clinical trials sponsored by CNPq,
Canadian Institutes of Health Research, Stanley Medical Research Institute and
Servier. He has worked as consultant/speaker for Servier, Astra-Zeneca, Eli-
Lilly and Abbott.
Dr. Cardoso and Dr. Dias report no conflicting interest.
Abstract
Background: Alcohol use is highly prevalent in patients with Bipolar Disorder (BD)
and is associated with significant mortality and morbidity. The detrimental effects of
each condition are compounded by the presence of the other. The negative
consequences of such association seem to be significant even when alcohol
dependence is not present. The objective of this study is to examine the negative
impact of alcohol abuse and dependence in BD, as indicated by clinical severity,
functional impairment and quality of life.
Methods: Cross-sectional survey of 186 bipolar outpatients interviewed using the
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The primary outcomes measures
were functioning, as indicated by GAF scores and quality of life, as indicated by
World Health Organization Quality of Life Instrument (WHOQOL-BREF).
Results: Alcohol abuse and dependence are associated with male gender, lower
education, earlier age of onset, psychosis within first episode, depressive
symptoms and worse functioning. In addition, the presence of alcohol abuse or
dependence was associated with history of suicide attempt and also with
remarkably higher number of past suicide attempts.
Conclusion: Our findings suggest that the co-occurrence of alcohol
abuse/dependence with BD markedly increases the risk for suicide attempt, which
may reflect in part the greater severity of symptoms and impaired functioning. This
subgroup of bipolar patients requires a treatment tailored to address both
conditions.
Introduction
Alcohol use is highly prevalent in patients with Bipolar Disorder (BD) and is
associated with significant mortality and morbidity (Mitchell et al.,2007). Bipolar
Disorder (BD) is the Axis I disorder associated with the highest risk for coexisting
Substance Use Disorder (SUD) (Weiss, 2004). In turn, a study reported that 60%
of the subjects who presented with alcohol problems had undiagnosed BD
(McKowen et al, 2005). The Epidemiological Catchment Area Study (ECA)
reported a 60.7% lifetime prevalence rate for substance abuse or dependence
among those with bipolar I disorder; alcohol being the most common substance
abused (Lavander, 2007). In clinical and community-based samples, alcohol was
also the most commonly abused substance (Brown ES, 2001, McElroy 2001).
Those with bipolar I disorder had a 46% lifetime prevalence of alcohol-related
disorders compared to only 14% in the general population (Brown ES, 2001).
97
The co-occurrence of Alcohol Use Disorders (AUD) and BD is associated
with numerous negative consequences: greater risk of medication non-compliance,
slower recovery from mood episodes, more frequent hospitalizations and suicidality
(Weiss, 2004, Goldstein B 2008). The detrimental effects of each disorder are
compounded by the presence of the other (Mitchell et al, 2007). Patients are more
likely to relapse following treatment of their substance use disorder if they have a
comorbid psychiatric disorder. In turn, concurrent substance disorder increases the
chronicity, disability and mortality rates associated with BD (Mitchell et al., 2007). It
has also been reported that a history of alcohol abuse or dependence leads to
lower Quality of Life (QOL) ratings in patients with BD (Singh J, 2005). Accordingly,
numerous case reports and surveys indicate that the use of relatively small
amounts of alcohol and other drugs by those with severe mental illness adversely
affects their psychiatric stability (exacerbation of illness) and psychosocial
adjustment (problems of behavior, relationships, finances, and housing) (Drake et
al., 2000).
Furthermore, BD is associated with high rates of suicide (Dalton et al, 2003).
As well, alcohol consumption is a major risk factor for suicide (Nakaya et al., 2007,
Sher, 2006, Turecki, 2005, Dalton et al., 2003). A recent large population-based
case-control study in the United States indicated that alcohol drinking was
associated with an increased risk of suicide (Sorock., 2006). A prospective cohort
study conducted in Japanese men indicated a statistically significant positive linear
association between the daily amount of alcohol consumption and the risk of
suicide (Nakaya et al, 2007). A DSM IV AXIS I diagnosis is present in about 90% of
persons who commit suicide (Turecki, 2005), which seems to be the cause of
death in 5%-15% of patients with BD (Dalton et al, 2003). About 25-60% of bipolar
patients make at least one suicide attempt during the course of their illness (Dalton
et al, 2003). SUDs rank second only to mood disorders as a risk factor for suicide
attempts (Dalton et al, 2003). BD patients are more likely to have a co-morbid
diagnosis of SUD and this comorbidity pattern appears to increase the risk of a
suicide attempt up to twofold (Dalton et al, 2003). Alcohol dependence is an
important risk factor for suicide behavior, and it has been suggested that lifetime
mortality due to suicide in alcohol dependence is as high as 18% (Sher, 2006).
Individuals with alcohol dependence have a 60-120 times greater suicide risk than
the non-psychiatric population (Sher, 2006). Moreover, suicide attempters and
completers have a more severe form of alcoholism compared with individuals with
alcoholism which never attempted suicide (Sher, 2006).
One fact underlying this association between SUD and suicide attempts may
be the severity of illness: subjects with a more severe form of BD may be more
likely to both attempt suicide and use substances as self-medications (Dalton et al,
2003). In addition, the co-existence of BD and AUD may synergically contribute to
impairment of quality of life and functioning, including poorer social support, which
is a known risk factor for suicide. Similarly, anxiety could be another risk factor for
suicide which is associated with both BD and AUD (Simon, 2004). The high rates
of Alcohol Use Disorder (AUD) have been associated with the high prevalence of
anxiety disorders in those with BD (Goldstein B 2008), which would be consistent
with the anxiolytic effects of alcohol. For instance, a study of the first 500 patients
98
enrolled in STEP-BD found that BD patients with lifetime anxiety disorders had
roughly double the prevalence of lifetime alcohol dependence and 50% greater
prevalence of lifetime drug dependence compared to BD patients without lifetime
anxiety disorders (Simon 2004).
Despite the greater prevalence, unique pharmacological effects and wide
availability of alcohol when compared to other illicit drugs of abuse, a number of
previous studies in BD have combined alcohol use disorders with other drugs of
abuse for diverse reasons. In addition, many studies have also combined the
abuse and dependence in the same category. Only more recent studies have
examined different patterns of alcohol consumption in BD (Goldstein,2006;
McKowen, 2005). The findings suggest that even moderate amount of alcohol
consumption could have deleterious effect in BD (Goldstein 2006). These data is
relevant to reinforce preventive strategies in clinical settings. Clinical patients
commonly give less importance to alcohol abuse, which may be particularly
dangerous assumption in BD, as this is known to be vulnerable population. In fact,
Castaneda et. al. reviewed the potential theoretical mechanisms by which
moderate alcohol use could exacerbate mood disorders and concluded that
abstinence from alcohol should be recommended for those patients (Castaneda
,1996). Individuals with alcohol abuse are not dependent on alcohol, but have
repeated legal, interpersonal, social or occupational impairments related to alcohol
consumption, frequently using alcohol in physically hazardous situations (Sher,
2006).
Given the high prevalence and deleterious impact of alcohol use in BD
course, the objective of this study is to examine the negative impact of alcohol
abuse and dependence in BD, as indicated by clinical severity, functional and
quality of life parameters.
Methods
One-hundred and eighty-six outpatients with BD I or II have been
consecutively recruited from the Bipolar Disorders Program of the University
Hospital at the Federal University, Porto Alegre, Brazil, between September 2003
and June 2007. The diagnosis was confirmed with the Structured Clinical Interview
for DSM-IV 11- AXIS I (SCID I). We also used a standard protocol previously
reported (Gazalle et al., 2005) for collection of sociodemographic and clinical
variables. The number of lifetime suicide attempts was assessed as part of this
protocol. Lifetime Alcohol use Disorders (alcohol abuse/alcohol dependence) were
defined according to DSM-IV-TR and confirmed with the SCID I. All patients were
screened for co-morbid alcohol consumption, as per positive answer to the
question included in SCID I. Any Anxiety Disorder Comorbidity included Panic
Disorder; Post Traumatic Stress Disorder (PTSD); Obsessive Compulsive Disorder
(OCD); General Anxiety Disorder (GAD); Social Phobia; Phobia) and Any Drug
Comorbidity included (Cocaine; THC; Stimulants; Opioids; Nicotine-cigarrets) and
were assessed through SCID I. Quality of life was assessed using the World
Health Organization Quality of Life Brief Scale (WHOQOL-Bref).
Written informed consent was obtained from all patients prior to study entry.
This research project received approval from the local ethics committee.
Statistical analysis
99
Statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social
Sciences version 13.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Descriptive statistics are
used to report sociodemographic and clinical characteristics of the sample.
For analysis purposes, the sample was divided in: 1) with alcohol abuse (N=
23); 2) with alcohol dependence (N=30); 3) without alcohol comorbidity (N= 125).
Association between dichotomous variables was assessed with chi-square test or
Fisher’s exact test when appropriate. Differences between groups regarding all
other sociodemographic characteristics and clinical features (continuous variables)
were evaluated through analysis of variance (ANOVA) test and Tukey post-hoc test
when appropriate.
Results:
Sociodemographic characteristics and clinical features are shown in
Table 1. Of the 186 patients recruited 54 (29%) were male and 132 (71%) were
female. There was a significant difference between groups in relation to gender
(_2=13,495 , df= 1, p=0.001) and education (t=138,402 , df=3 , p<0.045). Those
with Alcohol Use Disorder (AUD) were more likely to be males and to have lower
education. Mean age and ethicity have no statistical significant difference between
the three groups.
Clinical variables indicated that those with alcohol abuse/dependence
were more likely o present earlier age of onset (t=1894,288 , df= 3 , p=0.003),
psychosis within first episode (_2= 2,722 , df= 3 , p=0.02). They also showed more
depressive symptoms and poorer functioning, as indicated by higher scores in
HAM-D (t=502,912 , df=3, p=0.02) and lower scores in the GAF scales
(t=1996,859, df=3, p=0.02). There was no significant statistical difference in length
of illness, number of hospitalization and YMRS results, as shown in Table 1.
Quality of Life measures for Alcohol Abuse present no statistically
significance: physical domain (t=232,780; df=1; p=0,452); psychological domain
(t=236,035; df=1;p=0,463); social domain (t=716,407; df=1; p=0,244);
environmental domain (t=184,291;df=1; p=0,386). For dependence pattern also
have no statistically significance: physical domain (t=616,103; df=1; p=0,221);
psychological domain (t=185,262; df=1;p=0,516); social domain (t=771,605; df=1;
p=0,226); environmental domain (t=204,082;df=1; p=0,362).
Regarding to comorbidities, there was no significant statistical difference
between groups in the prevalence of Any Anxiety Disorder. As expected, there was
an association of alcohol abuse and dependence with abuse and dependence of
other drugs ( _2=27,158 , df=3 , p=0,001), referring to Substance Use Disorders
(SUD), either for cocaine, THC, Stimulants, Opioids, and Nicotine (cigarrets), as
shown on Table 2.
For the whole sample, it was found a lifetime suicide attempts prevalence of
51,1%. The results for the association between suicide attempt and Alcohol use
disorder is shown in a bar graph, indicating that alcohol abuse is associated with
markedly higher rates of suicide attempt when compared to those patients without
the comorbidity (Figure 1). In our sample of bipolar outpatients, we found that, for
either co-morbid abuse or dependence groups, there was a higher percentage of
100
consumers in the group of lifetime suicide attempters than in the group of
nonattempters:
1) 65.3% of alcohol abuse patients in the group of attempters, and
34.7% in the group of non-attempters (_2 = 5.392; df = 1; p = 0.015), ; 2) 67.7% o
alcohol dependence patients in the group of attempters, and 32.3% in the group of
non-attempters (_2 = 4.135; d f = 1; p = 0.032).
In order to further investigate the association between alcohol
abuse/dependence with suicide attempts, we examined the association with
consumption of other drugs. The analysis has stratified four groups: 1) no alcohol
or drugs, showing a 49.5% of lifetime rate of suicide attempts, and a 71.4% rate of
no lifetime suicide attempts; 2) alcohol consumption, in which 21.1% with lifetime
suicide attempts history and 8.8% without that history; 3) drugs, presenting 12.6%
of patients with suicide attempts history and 9.9% without that history; 4) alcohol
and drugs, in which 16.8% present lifetime suicide attempts history and 9.9% do
not present that history (_2 = 10.343, df = 3, p = 0.016).
Differences in lifetime number of suicide attempts between SUD groups (no
alcohol comorbidity, alcohol abuse, alcohol dependence) was analyzed with
ANOVA (F = 2.898; df= 3, p = 0.038).
Discussion
In summary, the results showed that alcohol abuse and dependence are
associated with male gender, lower education, earlier age of onset, psychosis
within first episode, depressive symptoms and worse functioning. In addition, the
presence of alcohol abuse or dependence was associated with history of suicide
attempt and also with remarkably higher number of past suicide attempts.
Regarding to sociodemographic aspects (as shown in table I), our results on
gender are in accordance with those reported by Frye and Salloum (Frye et al.,
2006), in which there is a significantly greater prevalence rate for men with lifetime
alcohol comorbidity (P= 0,001). Our results show that there are more men in the
comorbidity group than in the no comorbidity group, while for women occurs the
opposite, namely, more women in the no comorbidity group. It is important to
mention another study on which it was referred that, although women with Bipolar
Disorder (BD) had a lower prevalence of lifetime alcoholism than men with BD,
women with BD appear to be particularly vulnerable to alcoholism, compared to the
general female population (OR=7,35) (Frye et al., 2003). Data regarding
significative association between gender and different patterns of alcohol
consumption does not allow any further conclusion for comparison, as it was not a
scope on this present study.
“Education years” as a measure of education status is also in accordance
with recent data (Weiss, 2005), in which patients with past history or current SUD
are less likely to have completed college than patients with no SUD; our data also
shows a significant statistical difference on the mean “number of study years”
(P=0,045). According to data published by Drake et al., mean age on our sample
were in the 30s and 40s (Drake et al., 2004; Weiss, 2005), with a similar
composition of patients comparing to the referred study, namely, patients in the
public health system due to severe and persistent mental illness (Drake et al.,
101
2004); in our sample, age showed no statistical significant difference between
groups (P=0,068) and neither did ethnicity, Caucasian being the majority of the
whole (P=0,575), which is also in accordance with data shown by Weiss et al
(Weiss, 2005).
As shown in table I, the significant statistical difference (p=0,001) in age of
onset illness between groups (no lifetime alcohol comorbidity and lifetime alcohol
comorbidity) is in accordance with Winokur et al, who found that bipolar patients
with alcoholism had a significantly earlier age of onset (mean of 23 years) than
those without (mean of 27 years) (Strakowski et al, 2000). This observation was
further confirmed by Feinman and Dunner (Frye et al., 2006), but contrasted with to
Morrison on 1974 and Strakowski and colleagues on 1998 (Strakowski et al, 2000).
Winokur et al.(Winokur et al., 1995) suggested that the early onset group had a
more severe bipolar illness that included the development of alcohol consumption,
whereas the patients with antecedent alcohol consumption had a less severe
illness that required the presence of alcoholism to initiate the bipolar disorder.
Winokur et. al defined patients in whom bipolar disorder symptoms began prior to
the onset of alcohol consumption as “primary bipolar disorder” and the converse as
“primary alcoholism”, this distinction predicting different courses of bipolar disorder
(Strakowski et al, 2005).
Concerning to psychosis within the first episode, it is remarkable o mention
the study by Tsai et al. (Tsai et al., 2002) that in BD, per se, mood-incongruent
psychotic features predict poor outcome, and, according to previous data, a person
who is psychotic during the first episode of affective illness is highly likely to be
psychotic during subsequent episodes (Tsai et al., 2002). Also, alcohol
consumption in bipolar disorder has been associated with mixed affective states,
as referred by Strakowski et al (Stakowski et al., 2005), this association being
clinically relevant because these states tend to be more difficult to treat than pure
manic or depressive episodes and may represent a more severe type of mood
episode (Stakowski et al., 2005), including psychotic features (Pini et al, 2003). For
the present study, it was not of our scope to determine whether Bipolar Disorder or
Alcohol Use Disorder began firstly; otherwise, it would be interesting to assess if
these patients with psychosis in the first episode are patients in whom Bipolar
Disorder initiated for first. If this assumption turned to be true, it would be in
accordance with Winokur et al.(Winokur at al., 1995, Winokur et al., 1998), and the
first group of patients would present a more severe bipolar course of illness
(Strakowski et al., 2005), with an earlier age of onset and a worse course of bipolar
disorder, as referred by Cassano et al. (Cassano et al., 2000).
Results showing that alcohol abuse and dependence are associated also
with depressive symptoms in our sample (p=0,01) are accordant with data from
NCS, which demonstrated a two-fold increase in the lifetime odds of depression
among subjects with alcohol dependence; moreover, major depressive episodes
confer higher risk for attempted and completed suicide (Sher, 2006). Also,
increasing in severity of depressive symptoms has also been related, together with
other features associated with the phenomenological changes on the illness
presentation under effect of Alcohol Use Disorder comorbidity (Frye et al., 2006)
As referred by Weiss et al (Weiss et al., 2005), a lifetime history of SUD
102
(past or current) in bipolar patients is associated with worse outcomes, being a
lower functioning one of them. Patients with co-occurring bipolar Disorder and
Substance Use Disorder are prone to adverse consequences, including a variety of
psychosocial difficulties, such as legal problems, unemployment, and
homelessness, according to Drake et al. (Drake et al., 2004).Then, the concurrent
SUD increases chronicity, disability and mortality of BD. Our data are in
accordance with these findings, showing a significant statistically difference on
GAF results (p=0,038) between groups without alcohol comorbidity and with
alcohol comorbidity; our data, however, don´t present any significant statistically
difference on Quality of Life measures between both groups, for any of its four
domains. These data is contrary to those presented by Singh et al. (Singh et al.,
2005), in which patients with the comorbidity reported lower QOL than those
without that, on all the domains. Also, the referred authors reported that
dualdiagnosed
patients experienced a poorer QOL when compared with BD and
Substance Disorder patients, both without the co-occurrence.
Then, in our sample, BD comorbidity with alcohol use disorders has been
associated with discrepancies between GAF scores and those of QOL, which could
be related to lack of insight in these patients. Indeed, the self-evaluation character
of QOL can be at the same time the strenght and the weakness of this kind of
assessment. Patients with co-occurrent BD and alcohol abuse have particularly
high rates of cognitive impairment, denial and poor insight (Mitchell, 2007), making
it difficult for them to adequately self-evaluate their own illness condition and
associated hazards. These aspects should be taken into account when examining
and dealing with this special population.
Regarding to suicide attempts, our data are in accordance with data
previously referred (Chen et al.,1996) that 25-60% of bipolar patients make at least
one suicide attempt during the course of their illness, as our whole sample shows a
lifetime prevalence of suicide attempts of 51,1%. Concerning to our findings that
there is a higher percentage of alcohol consumption in the group of lifetime suicide
attempters than in the group of non-attempters, it is important to mention the trend
line we found through ANOVA (F = 2.898; p = 0.038) in relation to number of
suicide attempts. Our findings are in line with a prospective cohort study conducted
in Japanese men, which indicated a statistically significant positive linear
association between the daily amount of alcohol consumption and the risk of
suicide (Nakaya et al., 2007); the referred study found the risk of suicide was
significantly increased among heavy drinkers, defined as (> or = 45,6g alcohol per
day), as compared with that in non drinkers (Nakaya et al., 2007). Similarly, we
found a significant statically difference between groups with no alcohol comorbidity
and with the comorbidity, This could indicate the deleterious effect of alcohol on
suicide attempts may occur with either alcohol abuse or dependence regardless
the pattern of use, as it would be the substance itself the responsible for the effects
on suicide attempts outcome on BD patients.
Considering the concomitant consumption of other drugs, either alone or
with alcohol consumption in bipolar patients, it is worthy to say that only for the
group without alcohol or drugs (1) there was a higher percent of no lifetime suicide
103
attempters found; for the groups 2, 3, and 4 (either alcohol or drug consumption
alone or alcohol and drug consumption), we found a higher percentage of lifetime
suicide attempters than non-attempters. Regarding to the association between
drug use and suicide attempts, our results are partially in line with Dalton et al
(Dalton et al, 2003), as they show a significant association between SUD, solely
drug abuse and dependence, but no alcohol abuse and dependence) and
increased risk of lifetime suicide attempts(Dalton et al, 2003), contrary to ours, in
which there is shown association for both alcohol and drugs regarding to lifetime
suicide attempts .
It is of relevance to mention that SUD manifests differently in people with
severe mental illness, the central difference being that individuals with severe
mental illness have a heightened sensivity to the effects of psychoactive
substances (Drake et al., 2000).
Regarding specifically to BD, it remains unclear whether SUDs are more
prevalent in a subgroup of patients with a more severe bipolar disease process or
whether SUDs themselves have a deleterious impact on bipolar disorder course. It
is likely that some part of the severity in the course of patients with current or past
SUD is due to both effects of the SUD itself and the severity of the co-occurring
bipolar disease (Weiss et al., 2005).
A plausible hypothesis for this worsening in the BD course relies on the
Allostatic Load concept (Kapczinski et al., 2008). According to this concept,
psychiatric comorbidities, and specially for the scope o this paper, Substance Use
disorders, would be equivalent to repeated stress with neurotoxic consequences,
increasing the deleterious effects of allostasis, which in turn may worse even more
BD (Kapczinski et al., 2008). This phenomenon would engender worse BD
outcomes, higher rates of suicide attempt, longer time to achieve remission, and
higher risk for relapse, with each illness episode functioning itself as repetead
stress, with its own impact in allostatic load. (Kapczinski et al, 2008.).
Results should be interpreted taking some limitations under consideration.
The sample size may have been relatively small, which points to the difficulty of
searching treatment and recruitment of these dual-diagnosed patients.
Furthermore, we did not evaluate cognition and insight, which may have affected
Quality of Life non-significative results. Finally, taking in account the crosssectional
feature of the study, the conclusions should be limited to this kind of
study, namely, considering associations but not causes. This renders not possible
to assume cause-effect relationships between patterns of alcohol consumption and
possible impacts on BD outcomes.
Even with these limitations, the present study is relevant on that it reinforces
the importance of identifying these comorbid patients as a special population,
pointing to the fact that those patients should be early diagnosed and menaged for
AUD whatever the pattern of use (abuse or dependence), since both patterns are
hazardous to BD course. Moreover, the divergent findings of functioning and
Quality of life results points to the concern that these patients, maybe due to worse
insight and cognition, are not able to perceive the severity of their comorbid
conditions, and persist or even worsen the alcohol consumption pattern; this
persistence, in turn, may contribute to the even more hazardous impact of the
104
comorbidity on the outcomes of BD, considering the above mentioned impact of
substance use on allostatic load (Kapczinski et al, 2008.).
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