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FUNDAÇÃO COMUNITÁRIA TRICORDIANA DE EDUCAÇÃO
Decretos Estaduais n.º 9.843/66 e n.º 16.719/74 e Parecer CEE/MG n.º 99/93
UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE DE TRÊS CORAÇÕES
Decreto Estadual n.º 40.229, de 29/12/1998
Pró-Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO DA MATURAÇÃO
ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS UTILIZANDO TRÊS
MÉTODOS INSPECIONAIS
Três Corações
2008
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2
LUCI MARA FACHARDO JAQUEIRA
ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO DA
MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS
UTILIZANDO TRÊS MÉTODOS INSPECIONAIS
Dissertação apresentada à Universidade Vale do
Rio Verde- UNINCOR, como parte das
exigências do Programa de Pós-graduação em
Clínica Odontológica- Área de concentração em
Diagnóstico Bucal, para obtenção do título de
mestre.
Orientadora:
Profª. Drª Mônica Costa Armond
Três Corações
2008
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3
Dedico este trabalho aos meus pais,
Laurindo e Leonor, responsáveis diretos
pela realização dessa etapa. Mais um sonho
foi concretizado, e mais uma vez eu
agradeço a Deus por vocês existirem e
estarem ao meu lado.
Ao meu companheiro Adilson,
incentivador incondicional do meu
crescimento intelectual. Sempre perto e
disposto a maiores sacrifícios em meu
nome. Amo você.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus por ser o mentor de tudo em minha vida.
Ao Magnífico Reitor Doutor Adair Ribeiro.
Ao coordenador do Mestrado Marcos Ribeiro Moisés
A Professora Doutora Mônica Costa Armond pela preciosa e dedicada orientação deste
trabalho.
Ao Professor Doutor Flávio Ricardo Manzi pela contribuição no engrandecimento dessa
pesquisa.
A todos os professores do Mestrado, em especial ao Professor Doutor Luciano José
Pereira exemplo de jovem doutor a ser seguido.
A Professora Doutora Maria Letícia Ramos Jorge e seu esposo Professor Doutor Leandro
Silva Marques pelo apoio dado na análise final dos resultados do trabalho.
A todos meus colegas de Mestrado, em especial ao Carlos Wallace Cunha e Bernardino
Robinson de Sena pela colaboração na pesquisa.
Ao meu querido amigo João de Paula dos Santos. Pelas caronas e risadas, partilha de
angústias e decepções.
Seguiremos e um dia nos reencontraremos.Obrigada a todos.
5
Não
ju
lgueis pela pequenez dos
começos. Uma vez fizeram-me
notar que não se distinguem pelo
tamanho as sementes que darão
ervas anuais das que vão
produzir árvores centenárias.
Josemaría Escrivá
6
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 9
LISTA DE TABELAS 10
RESUMO 11
ABSTRACT 12
1. INTRODUÇÃO 13
2. REFERENCIAL TEÓRICO 15
3. PROPOSIÇÃO 41
4. MATERIAL E MÉTODOS 42
5. RESULTADOS 56
6. DISCUSSÃO 60
7. CONCLUSÃO 65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 66
ANEXO E APÊNDICE 72
7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
FIGURA 1 INICIAÇÃO(estágio 1) Classificação de Hassel e Farman 43
FIGURA 2 ACELERAÇÃO(estágio 2) Classificação de Hassel e Farman 43
FIGURA 3 TRANSIÇÃO(estágio 3) Classificação de Hassel e Farman 44
FIGURA 4 DESACELERAÇÃO(estágio 4) Classificação de Hassel e Farman 44
FIGURA 5 MATURAÇÃO(estágio 5) Classificação de Hassel e Farman 45
FIGURA 6 FINALIZAÇÃO(estágio 6) Classificação de Hassel e Farman 45
FIGURA 7 Pontos e linhas selecionados como referências para a obtenção
das medidas cefalométricas das vértebras C2, C3 e C4 (BACCETTI,
FRANCHI E McNAMARA Jr.,2002) 46
FIGURA 8 EMVC I Estágio de Maturação da Vértebra Cervical I-
Classificação de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.(2002) 47
FIGURA 9 EMVC II Estágio de Maturação da Vértebra Cervical II-
Classificação de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.(2002) 48
FIGURA 10 EMVC III Estágio de Maturação da Vértebra Cervical III -
Classificação de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.(2002) 48
FIGURA 11 EMVC IV Estágio de Maturação da Vértebra Cervical IV-
Classificação de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.(2002) 49
FIGURA 12 EMVC V Estágio de Maturação da Vértebra Cervical V-
Classificação de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.(2002) 49
FIGURA 13 Esquema de maturação das vértebras cervicais segundo Baccetti et al.
2002 50
FIGURA 14 Forma de “S” no bordo superior de C3, conforme
Seedat e Forsberg, 2005 51
FIGURA 15 Forma de “lábio” no bordo inferior de C3, conforme
Seedat e Forsberg, 2005 51
FIGURA 16 Arredondamento do bordo inferior de C3, conforme
Seedat e Forsberg, 2005 52
8
FIGURA 17 Negatoscópio , lupa, lapiseira e régua 55
QUADRO 1 Quadro criado por Seedat e Forsberg (2005) 53
9
LISTA DE ABREVIATURAS
VC- vértebras cervicais
MVC- Maturação da Vértebra Cervical
EMVC- Estágio de Maturação das Vértebras Cervicais
C2- segunda vértebra cervical
C3- terceira vértebra cervical
C4- quarta vértebra cervical
IC –Índice de correlação
RCL- Radiografia Cefalométrica lateral
IO- Idade Óssea
MP3- Medial Phalanges of the Third Finder
IMV- Índice de Maturação Vertebral
IMC- Índice de Maturação Carpal
10
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Análise da concordância dos métodos
entre si como sendo “padrão-ouro” 56
TABELA 2 Análise da concordância entre os examinadores,
Hassel e Farman “padrão-ouro” 57
TABELA 3Análise da concordância entre os examinadores,
Baccetti el al. (2002) “padrão-ouro” 58
TABELA 4 Análise da concordância dos entre os examinadores,
Seedat e Forsberg (2005) “padrão-ouro” 59
11
RESUMO
JAQUEIRA, Luci Mara F. Estudo radiográfico comparativo da maturação óssea das
vértebras cervicais utilizando três métodos inspecionais.2008.78 pág.(Dissertação –Mestrado
em Clínicas Odontológicas). Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR- Três Corações –
MG.
Determinar o momento mais oportuno para intervir nas más oclusões é busca constante
nos tratamentos ortopédicos/ortodônticos. A avaliação da maturação óssea pode fornecer
informações adicionais que poderão contribuir para esta decisão. O método que é mais utilizado
para estimar a idade óssea é a radiografia de mão e punho. Entretanto, esse método gera uma
carga adicional de radiação sobre o indivíduo além de encarecer o custo final do tratamento
ortodôntico/ortopédico. A utilização das vértebras cervicais como um novo parâmetro para
avaliar a maturação óssea do paciente foi proposta pela primeira vez em 1972. Essas estruturas
são vistas facilmente na radiografia mesmo quando se coloca no paciente protetor de
tireóide.Pesquisas realizadas por todo o mundo têm comprovado a validade da utilização das
vértebras cervicais como estimadoras do crescimento e desenvolvimento puberal. A realização
deste trabalho teve como objetivo aplicar três métodos de estimativa da maturação óssea através
das vértebras cervicais com o objetivo de verificar qual deles apresentava maior aplicabilidade
clínica,e se havia correspondência entre os métodos. Os métodos são: Hassel e Farman (1995);
Baccetti et al. (2002); Seedat e Forsberg (2005). A amostra foi composta de 23 radiografias
cefalométricas laterais, de arquivo particular. A avaliação foi feita por quatro examinadores que
inspecionaram as radiografias utilizando um método por vez, evitando assim a influência de um
método sobre o outro. Os dados após adequados ,foram submetidos á análise estatística através
do software stata. Utilizamos o coeficiente de Kappa ponderado e o grau de concordância foi
definido pelo critério de Altman (1991) onde se estabeleceu cinco categorias de concordância:
0.00-0,20=muito fraco; 0,21-0,40=fraco; 0,41-0,60=regular; 0,61-0,80=bom;0,81-
1,00=excelente.Os resultados mostraram que existiu correlação de média a boa entre os três
métodos variando de 0,55% a 0,68% . Na avaliação da concordância entre os avaliadores houve
concordância boa para Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al. (2002). No método de Seedat e
Forsberg (2005) não houve concordância entre todos os avaliadores logo não apresentou, nesse
estudo, aplicabilidade clínica. Concluímos que o método de Baccetti et al.(2002) foi o que
apresentou maior índice de correlação tanto para os métodos entre si como para os avaliadores,
sendo o de mais fácil aplicação.
Palavras-chave: vértebras cervicais , radiografia cefalométrica, maturação esquelética
12
ABSTRACT
JAQUEIRA, Luci Mara F. Comparative radiographic study on the maturation of cervical
vertebrae using three methods of inspection.2008.80 pag. (Dissertation –
Master’s in Dental
Clinics). Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR- Três Corações – MG.
To determine the most opportune moment for interfering in malocclusions is the
constant endeavor in orthopedic/orthodontic treatments. Bone age evaluation
can provide
additional information that could contribute to this decision. The method most used f
or
estimating bone age is radiography of the hand and wrist. However, this method generates an
additional radiation load on the individual in addition to increasing the final cost of
orthodontic/orthopedic treatment. Lamparski (1972) proposed the use of ce
rvical vertebrae as
a new parameter for evaluating the patient’s bone age. These structures are easily seen on the
radiograph, even when a thyroid protection collar is placed on the patient. Researches
conducted worldwide have proved the validity of using
cervical vertebrae to estimate puberal
growth and development. Therefore, the aim of this study was to apply three methods for
estimating bone age by means of cervical vertebrae, with the object of verifying which of
them presented the greatest clinical ap
plicability, and whether there was correspondence
among the methods. The methods are as follows: Hassel and Farman (1995); Baccetti et al.
(2002); Seedat and Forsberg (2005). The sample was composed of 23 lateral cephalometric
radiographs from a private fi
le. The evaluation was performed by four examiners who
inspected the radiographs, using one method at a time, thus avoiding the influence of one
method on another. After being adjusted, the data were submitted to statistical analysis by
Stata software. The
pondered Kappa coefficient was used and the degree of agreement was
defined by the Altman (1991) criteria
, where five categories of agreement were established:
0.00-0.20=very weak; 0.21-0.40=weak; 0.41-0.60=regular; 0.61-
0.80=good;
0.81-
1.00=excellent. The results showed that there was medium to good correlation among
the three methods ranging from 0.55% to 0.68%. In the evaluation of agreement among the
evaluators, taking each method as “gold standard”, there was good agreement for Ha
ssel and
Farman (1995) and Baccetti et al. (2002). In the Seedat and Forsberg (2005) method there was
no agreement among the evaluators;
therefore, it did not present clinical applicability in this
study. It was concluded that the Baccetti et al. (2002) me
thod was the one that presented the
highest correlation index, both for the methods among them and for the evaluators, being the
easiest one to apply.
13
1 INTRODUÇÃO
A época e magnitude do crescimento esquelético de um indivíduo em fase de
desenvolvimento e crescimento puberal é muito importante para o diagnóstico e o plano de
tratamento nas áreas da ortodontia e ortopedia funcional. A busca de parâmetros e ferramentas
que auxiliem a estimativa do período de desenvolvimento e crescimento puberal, por meio da
idade óssea, vem sendo objetivo de vários estudos . (Nanda 1986, Kantor e Norton1987).
No final do período embrionário inicia-se a ossificação vertebral e que sua calcificação se
dá a partir de três centros primários, localizados no corpo das vértebras e nos dois arcos
vertebrais laterais. Entretanto, a anatomia característica dessas estruturas é estabelecida próximo
aos dois anos de idade. Os autores chamaram a atenção para o fato de que o conhecimento da
anatomia e das mudanças morfológicas do desenvolvimento das vértebras cervicais, se não forem
utilizados na predição do crescimento, pode, no mínimo, ser utilizado na detecção de anomalias
nessa região do esqueleto. O ortodontista, mesmo não sendo um especialista em anomalias das
vértebras cervicais, deve ser capaz de reconhecer sua anatomia radiográfica normal. A maioria
das anomalias que acometem as vértebras cervicais não apresentam sintomatologia até que o
paciente alcance a adolescência ou a sua maturidade total. Dessa forma, o ortodontista tem a
oportunidade de detectar alterações nessas estruturas antes de seu agravamento, podendo
diminuir defeitos degenerativos progressivos. As principais anomalias que acometem as vértebras
cervicais são fraturas, poliartrites, anquiloses e espondilites anquilosantes.(Vastardis e Evans
1996)
Dentre a diversidade de métodos para estimar as fases de maturação do indivíduo
destacamos as idades cronológica, dentária e óssea, incremento de altura e peso, bem como a
manifestação das características sexuais secundárias. É consenso que a idade óssea é o indicador
fiel da idade biológica de um indivíduo e a radiografia da mão e punho constitui o exame mais
utilizado para esta avaliação (Santos e Almeida 1999, Armond et al. 2001, Cabral 2005, Horliana
2005, Ortolani 2005, Terçarolli 2005). Assim, apesar da indicação clássica da radiografia da mão
e punho (García-Fernandez et al.1998, Santos e Almeida 1999, Armond et al. 2001) vem
crescendo a tendência de se explorar outras estruturas anatômicas, antes ignoradas, para estimar a
maturação esquelética do indivíduo, como por exemplo, as vértebras cervicais, vistas em
radiografias cefalométricas laterais. A avaliação radiográfica das vértebras cervicais constitui um
14
parâmetro alternativo prático e confiável na clínica da ortodontia e ortopedia facial, além de
diminuir radiação ionizante ao paciente, já que a radiografia cefalométrica lateral é de rotina
nessas especialidades (Lamparski 1972, Hassel e Farman 1995, Kucukkeles et al 1999, Armond
et al. 2001 ,Baccetti et al 2002, Morihisa et al 2005, Baccetti et al. 2005, Seedat e Forsberg 2005,
Carinhena 2006).
A classificação de Hassel e Farman, 1995 é a mais usada para identificar os estágios de
desenvolvimento das vértebras cervicais, contudo, várias pesquisas apontaram que há estágios
intermediários, além dos seis descritos, dificultando algumas vezes a identificação dos mesmos
(Generoso et al. 2003¸Cabral 2005, Saliba 2005). Em 2002, Baccetti et al. traçaram os corpos
vertebrais descrevendo cinco estágios com características morfológicas mais detalhadas do que o
método clássico, propondo assim minimizar dúvidas na identificação dos referidos estágios. Mais
recentemente existe a classificação de apenas o corpo vertebral de C3, criada e desenvolvida por
Seedat e Forsberg em 2005. Os autores observaram as mudanças morfológicas ocorridas no corpo
vertebral de C3, observando detalhes morfológicos sutis.Um deles é um formato em “S” no bordo
superior da C3 indicando início do surto de crescimento puberal. O outro detalhe morfológico
surge nos cantos dos bordos inferiores ,chamado formato em lábio (“bone lip”), este detalhe
coincide com o aparecimento do osso sesamóide no adutor do polegar, visto na radiografia de
mão e punho.É importante salientar que o aparecimento do “bone lip” e o arredondamento dos
cantos inferiores de C3 são alterações morfológicas ainda não exploradas pela literatura
ortodôntica/ortopédica como indicadores de fase de crescimento.
Diante dos três métodos utilizados para identificar a fase de maturação esquelética através
das vértebras cervicais, desejamos saber se eles correspondem entre si.
15
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Segundo Epstein (1976), as vértebras cervicais chamadas de C1 a C7, apresentam
algumas características próprias, como apresentar um forame em cada processo transverso. Além
disso, C1 chamada de Atlas por sustentar, tal como o titã da mitologia grega o globo (cabeça),
não apresenta corpo, consistindo-se de um arco anterior, um arco posterior e duas massas laterais
que sustentam o peso da cabeça. Já C2, denominada Áxis, apresenta em seu corpo uma extensão
cranial, formada por um processo ósseo forte, denominado de processo odontóide, ao redor do
qual gira a primeira vértebra. A vértebra C7, considerada uma vértebra transicional, tem como
característica mais evidente, o seu processo espinhoso longo e proeminente, servindo por isso de
referência na identificação e contagem dos outros processos. As demais 4 vértebras cervicais,
apresentam formato bastante semelhantes entre si.
A importância de adotar meios de avaliação individual do estágio de maturação,foi
ressaltada por Bambha e Van Natta (1963), que num estudo longitudinal correlacionaram o
crescimento facial, durante a adolescência, com a idade esquelética observada nas estruturas da
mão e punho. Foram examinadas anualmente, radiografias cefalométricas laterais de 22 meninos
e 28 meninas, com idade variando dos nove anos e nove meses até a idade dos 16 anos e nove
meses. A mensuração dos pontos sela-gnátio (S-Gn) avaliou a época do pico de crescimento
facial. Os estágios de maturação óssea pela mão e punho foram analisados nas idades de 12, 14 e
16 anos para os meninos e dez, 12 e 14 para as meninas, porque, segundo os autores, são nesses
períodos que acontecem o surto de crescimento puberal. Os resultados mostraram que nos
indivíduos com maturação precoce da mão e punho havia concomitantemente precocidade no
crescimento facial e vice-versa para o crescimento tardio. No entanto, um grupo intermediário
encontrado apresentou grande variação individual, dificultando a determinação exata entre
crescimento facial e maturação dos ossos da mão. Concluíram que indivíduos do sexo masculino
apresentaram surto de crescimento mais tardio e intenso se comparados com os indivíduos do
sexo feminino e ainda que, existia ampla variação individual do crescimento tornando os meios
de mensuração muito imprecisos.
Lamparski (1972) relacionou a maturação óssea das vértebras cervicais com a idade
óssea avaliada pela radiografia carpal. Foram analisadas radiografias cefalométricas laterais de
cem pacientes do sexo masculino e cem do sexo feminino, todos portadores de má-oclusão classe
16
dentária I. Estas radiografias foram utilizadas para inspeção visual da forma e tamanho das
vértebras cervicais, utilizou-se de C2 a C7. Após feitas observações, o autor desenvolveu seis
estágios de maturação óssea para as vértebras cervicais, baseados nas alterações morfológicas das
mesmas: Estágio1- Iniciação: as bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão achatadas ou planas; as
bordas superiores de C3 e C4 encontram-se afuniladas de posterior para anterior; a expectativa de
crescimento puberal é grande (80 a 100%); Estágio 2- Aceleração: início de desenvolvimento de
concavidade nas bordas inferiores de C2 e C3; borda inferior de C4 plana ou achatada; C3 e C4
com formatos tendendo a retangulares; a expectativa de crescimento puberal é significante (65 a
85%); Estágio 3- Transição: presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2 e C3;
início de desenvolvimento de concavidade na borda inferior de C4; C3 e C4 apresentam formatos
retangulares; a expectativa de crescimento puberal é moderada (25 a 65%); Estágio 4-
Desaceleração: presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4; formato
de C3 e C4 aproximam-se de um quadrado; a expectativa de crescimento puberal é reduzida (10 a
25%); Estágio 5- Maturação: presença de concavidades acentuadas nas bordas inferiores de
C2,C3 e C4; formato quadrado de C3 e C4; a expectativa de crescimento puberal é insignificante
(5 a 10%); Estágio 6- Finalização: presença de concavidades profundas inferiores de C2 a C4;
altura de C3 e C4 ultrapassando sua largura, crescimento puberal completo.Concluiu que a
avaliação da idade óssea por este meio mostrou-se estatisticamente válida e confiável,
apresentando o mesmo valor clínico que a avaliação da radiografia carpal; as mudanças que
ocorrem durante a maturação poderiam ser utilizadas para a estimativa da idade esquelética de
um indivíduo em crescimento e desenvolvimento puberal.
Nanda (1986) realizou um estudo longitudinal com 19 pacientes do sexo feminino,
leucodermas, saudáveis, de nível sócio econômico médio-alto da cidade de Denver, Colorado.
Foram realizadas radiografias cefalométricas laterais, anualmente, dessas pacientes dos 3 anos
aos 19 anos de idade, sendo que um mínimo de 10 e um máximo de 15 radiografias foram
avaliadas para cada paciente. A distância linear Sela-Gnátion foi utilizada com a finalidade de
determinar o momento do máximo crescimento facial durante a adolescência, expressos pelo
aumento das dimensões da face nos sentidos vertical e horizontal. Foram também observadas as
variações da estatura em centímetros, a idade óssea através da radiografia carpal segundo
Greulich e Pyle (1959), a idade dental através da observação do estágios da Nolla (1960) dos
primeiros, segundos e terceiros molares, além da idade vertebral baseada no trabalho de
17
Lamparski (1972). Após a avaliação dos resultados, o autor conclui que, a idade esqueletal,
avaliação da estatura e idade vertebral, podem ser usadas para determinar o padrão de
desenvolvimento da face determinada pela mediada S-Gn, porém a idade dentária apresentou
amplas variações, principalmente acima dos 13 anos. As correlações observadas entre a idade da
menarca e o ano de máximo crescimento foram pouco significantes quando comparadas às
correlações obtidas utilizando a idade cronológica. O autor, então, enfatizou a necessidade de se
determinar padrões individuais de crescimento para cada paciente.
Kantor e Norton (1987) relataram que as radiografias cefalométricas laterais são
normalmente utilizadas no pré-tratamento de pacientes ortodônticos com a finalidade de avaliar
os padrões esqueléticos e dentais além das tendências de crescimento crânio-facial através de
mensurações matemáticas. Porém segundo os autores, existe a necessidade de uma atenta
observação dessas radiografias antes do início da terapia ortodôntica, uma vez que as mesmas
podem mostrar impressões e canais do calvarium, forma e tamanho da sela túrcica, variações de
tamanho dos seios paranasais, variações nas dimensões das passagens de ar nas cavidades nasal,
oral, faringe e laringe, observação das estruturas do complexo maxilo-facial , além da observação
da coluna cervical no que diz respeito à sua curvatura normal, dimensões do canal espinhal e
relação intervetebral. Os autores ainda afirmam que é de fundamental importância o
conhecimento da anatomia normal de toda essa região, além de uma correta interpretação das
imagens radiográficas.
O’Reilly e Yanniello (1988) relacionaram medidas do ramo e corpo da mandíbula feitas
em radiografias cefalométricas laterais anuais de 13 pacientes do sexo feminino com as seis fases
de maturação das vértebras cervicais descritas por Lamparski em 1972. A idade dos pacientes
variou dos nove aos quinze anos e as medidas utilizadas foram a altura do ramo e o comprimento
do corpo mandibulares. Concluíram que há significância nessa relação e que os estágios de
maturação óssea vertebral constituem um parâmetro confiável na avaliação de mudanças no
crescimento mandibular na adolescência.
Hellsing (1991), correlacionou as alterações ocorridas na altura e na largura dos corpos
vertebrais com o crescimento estatural puberal. Esse foi um estudo transversal que envolveu as
radiografias cefalométricas laterais de 107 indivíduos e ambos os sexos, com oito, onze e quinze
anos de idade e de vinte e dois adultos, sem tratamento ortodôntico prévio e sem desvios na
coluna vertebral. Foram utilizadas as medições da altura total da vértebra C2, das alturas anterior
18
e posterior das vértebras C3 a C6, bem como a largura e o registro da altura dos indivíduos. Os
resultados revelaram que tanto a altura quanto a largura das vértebras cervicais poderiam ser
utilizadas como indicadores de crescimento esquelético. A autora reforçou que uma das
principais vantagens de se utilizar o desenvolvimento vertebral como alternativa para a avaliação
da maturidade esquelética seria a de se evitar tomadas radiográficas adicionais, além das
radiografias cefalométricas laterais, que rotineiramente constituem a documentação ortodôntica.
Mitani e Sato (1992) analisaram o crescimento mandibular durante a puberdade,
comparando com as características de crescimento do osso hióide, mão e punho, estatura e com
as vértebras cervicais. Para este estudo, a amostra constou de 33 meninas de origem japonesa,
sem má-oclusão ou ligeira má-oclusão classe I de Angle e com idade variando de 9 anos a 14
anos. Nenhuma das pacientes havia feito uso anteriormente de qualquer aparelho. Através de
radiografias cefalométricas laterais das pacientes, foram feitos os traçados e medições da
mandíbula, dos corpos vertebrais das vértebras cervicais C1 a C5 e o corno maior do osso hióide.
Nas radiografias carpais , foram observados os metacarpos e falanges proximais, médias e distais.
Além desses parâmetros acima, foi feita a medição da estatura anualmente. Os resultados
mostraram que o tamanho do osso hióide não se correlacionou com nenhum outro parâmetro. Já o
aumento da estatura e o crescimento mandibular, apresentaram uma correlação consistente com
as alterações ocorridas na radiografia carpal e com as alterações de desenvolvimento das
vértebras cervicais.
Hassel e Farman (1995), relataram que a estimativa da maturação óssea e conseqüente
potencial de crescimento durante a pré-adolescência e adolescência, são de extrema importância
na avaliação dos pacientes ortodônticos devido à grande variabilidade apresentada por esses
indivíduos no que diz respeito ao momento, duração e velocidade do crescimento nessa faixa
etária. Os pesquisadores avaliaram a maturação esquelética das vértebras cervicais, visualizadas
nas radiografias cefalométricas laterais, e correlacionaram com a maturação esquelética da mão e
punho, pelo método de Fishman
(1982). O objetivo foi fornecer uma ferramenta adicional ao
ortodontista. Numa modificação do método proposto por Lamparski (1972), que utilizava da
segunda à sétima vértebra (C2 a C7), os autores propuseram avaliar apenas a segunda, terceira e a
quarta vértebras cervicais (C2 , C3 e C4, respectivamente) porque essas são melhor visualizadas
nas radiografias cefalométricas laterais
19
Vastardis e Evans (1996) relataram que no final do período embrionário inicia-se a
ossificação vertebral e que sua calcificação se dá a partir de três centros primários, localizados no
corpo das vértebras e nos dois arcos vertebrais laterais. Entretanto, a anatomia característica
dessas estruturas é estabelecida próximo aos dois anos de idade. Os autores chamaram a atenção
para o fato de que o conhecimento da anatomia e das mudanças morfológicas do
desenvolvimento das vértebras cervicais, se não forem utilizados na predição do crescimento,
pode, no mínimo, ser utilizado na detecção de anomalias nessa região do esqueleto. O
ortodontista, mesmo não sendo um especialista em anomalias das vértebras cervicais, deve ser
capaz de reconhecer sua anatomia radiográfica normal. A maioria das anomalias que acometem
as vértebras cervicais não apresentam sintomatologia até que o paciente alcance a adolescência
ou a sua maturidade total. Dessa forma, o ortodontista tem a oportunidade de detectar alterações
nessas estruturas antes de seu agravamento, podendo diminuir defeitos degenerativos
progressivos. Concluíram que as principais anomalias que acometem as vértebras cervicais são
fraturas, poliartrites, anquiloses e espondilites anquilosantes.
Zhang e Wang (1997) realizaram radiografias cefalométricas laterais de 280 crianças de
Beijing-China com idade entre nove e 15 anos. A mensuração das vértebras foi realizada no
programa de computador AutoCad 12.0, comparando-se o contorno das vértebras cervicais das
crianças com o contorno das vértebras cervicais de adultos. As modificações mais significantes
no contorno das vértebras cervicais foram constatadas entre 12 e 14 anos, para as meninas, e
entre 14 e 15 anos, para os meninos. Durante a puberdade, porém, as modificações do contorno
das vértebras não apresentaram diferença entre meninos e meninas. Da amostra, 42 meninas e 28
meninos com idade entre nove e 13 anos possuíam radiografias carpais da mão esquerda. A
comparação entre os exames mostrou a ocorrência simultânea do osso sesamóide do adutor do
polegar e da concavidade do corpo da segunda vértebra cervical, sugerindo que o começo do
surto de crescimento puberal pode ser estimado pela radiografia cefalométrica lateral, através da
imagem das vértebras cervicais.
García-Fernandez et al., em 1998, realizaram um estudo com 113 jovens mexicanos com
idade variando dos nove aos 18 anos, com o objetivo de comparar se a determinação da
maturação óssea das vértebras cervicais apresentava correlação com o método das radiografias
carpais. A maturação vertebral foi inspecionada por meio de radiografias cefalométricas laterais,
utilizando o método de Hassel e Farman (1995), enquanto a maturação óssea nas radiografias de
20
mão e punho foi avaliada pelo método de Fishman (1982). Concluíram não existir diferenças
estatísticas significantes entre os dois métodos na avaliação da idade esquelética, podendo as
vértebras cervicais serem também utilizadas para predizer o estágio de crescimento e
desenvolvimento do paciente.
Em 1999, Kucukkeles et al. estudaram a associação entre os indicadores de maturação
óssea de mão e punho e as fases de maturação das vértebras cervicais. Foram utilizadas
radiografias cefalométricas laterais e carpais iniciais de 180 pacientes, sendo 99 do sexo feminino
e 81 do sexo masculino, com idade cronológica variando entre oito e dezoito anos, sendo
escolhidos os métodos de Fishman (1982) e Hassel e Farmam (1995) para as análises das
radiografias carpais e cefalométricas laterais respectivamente. As radiografias foram divididas em
três grupos: grupo A- situava-se no pré-pico de crescimento puberal (indicadores das carpais 1-2
e 3-4 e fases vertebrais 1 e 2); grupo B – no pico de crescimento puberal (indicadores das carpais
5-6 e 7-8 e fases vertebrais 3 e 4); grupo C – no pós-pico de crescimento puberal (indicadores das
carpais 9-10-11 e fases vertebrais 5 e 6). As radiografias foram avaliadas e reavaliadas após três
semanas por três observadores. A correlação intra-avaliadores variou de 0,87 a 0,98 para
indicadores carpais, e de 0,74 a 0,96 para as fases vertebrais, enquanto no estudo inter-
avaliadores o grau de concordância foi de 0,89 para os indicadores carpais e 0,87 para as fases
vertebrais. A porcentagem média de concordância entre os grupos de indicadores carpais e fases
vertebrais foi de 74%, sendo a porcentagem de 78% no grupo A, 66% no grupo B e 74% no
grupo C. Os autores concluíram que a observação morfológica das vértebras cervicais, em
radiografias cefalométricas laterais, é viável para estimar a maturação óssea, além de reduzir o
número de exposições radiográficas que são submetidos os pacientes.
Santos e Almeida em 1999,verificaram confiabilidade da utilização das alterações
morfológicas das vértebras cervicais como um método de determinação do estágio de maturidade
esquelética quando comparado com os eventos de ossificação que ocorrem na região de mão e
punho. Para este estudo os autores selecionaram radiografias carpais e radiografias cefalométricas
laterais de 77 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária variando dos 8 anos e 5 meses a 16
anos e 5 meses, não tratados ortodonticamente, selecionados a partir de um grupo controle de
pacientes pertencentes aos arquivos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba.As radiografias
foram avaliadas por seis examinadores. Para avaliar os estágios de maturidade esquelética por
meio das radiografias cefalométricas laterais utilizou-se o método descrito por Hassel e Farman,
21
modificado a partir do estudo de Lamparski. A avaliação do estágio de maturidade esquelética
por intermédio das radiografias carpais foi executado utilizando-se o método proposto por
Fishman. Foram realizados testes intra e inter examinadores e os resultados foram analisados
estatisticamente para determinar o coeficiente de correlação de Spearman entre as avaliações
intra e inter examinadores, determinar o grau de coincidência entre os índices propostos para as
radiografias cefalométricas laterais por Hassel e Farman, e os índices de Fishman para as
radiografias carpais. Os resultados deste estudo permitiram inferir que, a observação das
mudanças morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais visualizadas nas radiografias
cefalométricas laterais mostrou-se um método útil e aplicável na avaliação do estágio de
maturação óssea. Os autores resaltam, no entanto, que esse método deve ser complementado com
o maior número de informações possíveis do paciente quando se necessita de diagnóstico mais
preciso.
Carreño et al.(2000) procuraram correlacionar a maturação esquelética a partir das
calcificações dos ossos do carpo e das vértebras cervicais aplicando o estudo de Lamparski e o
índice de maturação cervical de Hassel. Também se avaliou a sensibilidade e especificidade dos
métodos estudados. O método de Lamparski e o da idade óssea segundo radiografia de mão
mostrou uma correlação significativa no caso das mulheres, mas não no caso dos homens. A
aplicação clínica no caso das mulheres pode ser útil para se determinar o início do surto de
crescimento. Dos dois métodos avaliados o de Hassel foi mais fiel para determinar o momento do
surto de crescimento.Concluem que seria necessário realizar um estudo mais profundo deste
método para se poder elaborar um esquema vertebral mais preciso que permita uma comparação
dos estágios entre as vértebras e os ossos da mão.
Com o propósito de analisar a validade das seis fases de maturação das vértebras
cervicais (C2 até C6) como indicador biológico de maturação esquelética, e relacioná-las com o
crescimento mandibular através da medida condílio-gnátio (Co-Gn), Franchi et al. 2000,
estudaram radiografias cefalométricas laterais de 26 indivíduos (15 meninas e 9 meninos)e
concluíram que o método foi capaz de detectar o aumento de desenvolvimento e de crescimento
mandibular e facial durante o intervalo entre os estágios 3 e 4 das vértebras, quando também
ocorre o pico na altura do corpo. A taxa dos indivíduos que se apresentaram com o pico na altura
corporal foi de 100% nos meninos e 87% nas meninas. A altura e o comprimento total da
mandíbula através das medidas condílio-gônio (Co-Go) e sela-gnátio (S-Gn) também mostrou
22
significativa desaceleração do crescimento durante o intervalo entre os estágios 4 e 5. Concluíram
, ainda que a maturação das vértebras cervicais em radiografias cefalométricas laterais é um
método apropriado para a avaliação do surto de crescimento puberal e do crescimento
mandibular, podendo dar indicações concernentes à época apropriada para tratamento das
deficiências mandibulares.
Armond et al. (2001) avaliaram as radiografias cefalométricas laterais e radiografias
carpais iniciais de 110 brasileiros leucodermas, do sexo masculino e do sexo feminino, com idade
cronológica variando dos oito a 14,6 anos para as meninas e dos nove e meio aos l5,4 anos para
os meninos. O objetivo foi estimar o crescimento e desenvolvimento esqueletal observando
radiograficamente as alterações morfológicas da segunda, terceira e quarta vértebras cervicais em
pacientes no surto de crescimento puberal. Os resultados mostraram que houve correlação
estatisticamente significante entre os estágios de maturação das vértebras cervicais com as
radiografias carpais, em pacientes no surto de crescimento puberal. Concluíram que a inspeção
radiográfica das vértebras cervicais constitui um parâmetro confiável, alternativo e prático na
avaliação esquelética, fornecendo mais informações dos pacientes em tratamento ortodôntico. Os
autores reforçaram que apesar dos indicadores de maturação das vértebras cervicais ser um
método aplicável, não deve ser utilizado de forma absoluta. Os autores sugerem que o maior
número de informação sobre o paciente seja coletado como : idade cronológica, gênero.
Armond, (2002) teve como propósito comparar as fases de maturação óssea das vértebras
cervicais, de acordo com o método de Hassel e Farman(1995) com as más-oclusões classes I, II e
III de Angle(1899).A inspeção das vértebras cervicais foi realizada, por meio de radiografias
cefalométricas laterais e as más-oclusões através de modelos de estudo em gesso. Foram
selecionados 361 pacientes brasileiros sem tratamento ortodôntico\ortopédico facial prévio, sendo
168 meninos e 193 meninas, na faixa etária dos oito aos 15anos de idade. Após análise estatística,
os resultados permitiram concluir que não houve correlação estatística significante entre as fase
de maturação óssea das vértebras cervicais com as más-oclusões classes I, II e III de Angle e que
tanto a inspeção das fases das vértebras cervicais quanto a avaliação das más-oclusões dentárias
de Angle devem ser interpretados de forma individual e independente.
Com o objetivo de oferecer um novo método de inspeção da maturação das vértebras
cervicais ,Baccetti et al. (2002) avaliaram a forma dos corpos das segunda , terceira e quarta
vértebras cervicais traçando-os e descrevendo mais detalhes morfológicos dessas estruturas e
23
comparou com a detecção do pico de crescimento mandibular em 30 pacientes. As observações
consistiram em dois cefalogramas consecutivos incluindo o intervalo de máximo crescimento
mandibular (comprimento total mandibular, Co-Gn), junto com dois cefalogramas sucessivos
antigos e dois cefalogramas consecutivos mais recentes. A análise consistiu em ambas avaliações
visual e cefalométrica das características morfológicas das três vértebras cervicais. O novo
método apresentava cinco estágios maturacionais ( EMVC I ,II, II, IV, V). Os autores observaram
que o pico do crescimento mandibular ocorre entre o estágio II e III e o estágio V foi registrado
dois anos após o pico. Relataram que a vantagem da nova versão do método é que a maturidade
esquelética pode ser avaliada em um simples cefalograma, observando somente a segunda,
terceira e quarta vértebras cervicais, que usualmente são visíveis mesmo quando um protetor de
tireóide está presente.
Fishman e Skaneateles
(2002) ecreveram um artigo onde responderam a seguinte
pergunta: as radiografias cefalométricas laterais podem substituir a radiografia de mão e punho?
Os autores relataram que o conhecimento do estágio de desenvolvimento maturacional do
paciente é uma da mais importantes e fundamentais responsabilidade clínica do
profissional.Radiografias de mão e punho detectam o início meio e o fim do crescimento do
indivíduo. As radiografias cefalométricas laterais não permitem observar a evolução definitiva do
crescimento do indivíduo. Muitas variações nos níveis de maturação são diretamente relatados
com diferenças na velocidade de crescimento maxilar e mandibular. Todas essas variações podem
ser detectadas nas radiografias de mão e punho, e estas também detectam o fim do crescimento
facial. Os autores deixam claro que o mais importante entre qual método utilizar é a avaliação de
cada perfil de evolução individualmente. Radiografias cefalométricas laterais podem ser usadas
largamente, e quando necessário complementar com radiografia de mão e punho.
Generoso (2002) utilizou 310 radiografias cefalométricas laterais de pacientes sem
tratamento ortodôntico ou ortopédico funcional anteriores, sendo 163 do sexo feminino e 147 do
sexo masculino, com idade variando dos 7 aos 13 anos com o objetivo de verificar se existiam
diferenças entre as fases de maturação das vértebras cervicais, entre pacientes padrão Classe I e
Classe II esqueléticas. Os resultados mostraram que houve diferença estatística significante entre
os pacientes com Classe I quando comparados àqueles com
Classe II esquelética. Concluiu que
os portadores de Classe I esquelética apresentaram fases de maturação das vértebras cervicais
mais avançadas para a mesma faixa etária.
Salientou que embora haja consenso entre
diversos
24
pesquisadores sobre a eficácia da utilização das VC, alguns aspectos ainda provocam
questionamento, como por exemplo a existência de estágios intermediários além dos 6 descritos
na literatura, dificultando algumas inspeções radiográficas.
Mito et al.( 2002 )realizaram estudo com o propósito de estabelecer um novo método para
avaliar a maturidade esquelética através da avaliação das vértebras cervicais. Os autores
utilizaram radiografias cefalométricas laterais de 176 meninas com idade entre 7 e 14,9 anos,
onde foram medidos o corpo das vértebras cervicais e determinada uma fórmula de regressão
para obter a idade óssea vertebral. Em seguida estudaram radiografias cefalométricas laterais e de
mão e punho de outras 66 meninas, com idade entre 8 e 13,9 anos, para determinar a correlação
entre a idade óssea estimada pelas vértebras cervicais e a idade óssea usando o método Tanner-
Whitehouse 2 (TW2).os seguintes resultados foram obtidos: (1) criação de uma fórmula de
regressão para determinar a idade óssea vertebral com base nas relações das medidas das terceira
e quarta vértebra cervical ; (2) o coeficiente de correlação para a relação entre a idade óssea
vertebral cervical e a idade óssea (0,869) foi significante (P<,05) mais alto que para a relação
entre idade óssea vertebral cervical e idade cronológica (0,705); e (3) a diferença (valor absoluto)
entre a idade óssea vertebral e a idade óssea (0,75 anos) foi significante (P< ,001) menor que
entre a idade do osso vertebral cervical e a idade cronológica ( 1,17 anos). Estes resultados
sugerem que a idade óssea vertebral cervical reflete a maturidade esquelética. Usando a idade
óssea vertebral é possível avaliar a maturidade de uma maneira detalhada e objetiva em
radiografia cefalométrica lateral.
Rajagopal e Kansal
(2002) tiveram como objetivo de seu trabalho determinar se os 6
estágios da maturação óssea cervical descritos por Lamparski, tinham correlação com o Método
Modificado da Falange Média do Terceiro Dedo (FM3) em que há a adição de um novo estágio
entre o MP3-H(desaceleração da curva de crescimento) e MP3-I(final do crescimento puberal),
chamando o novo estágio de MP3-HI, resultando então o novo método de seis estágios. Essa
modificação foi feita no estudo original de Hagg e Taranger (1980). No método dos autores
foram utilizadas radiografias periapicais para radiografar a falange média do dedo médio da mão,
ao invés da radiografias cefalométricas laterais. Os autores utilizaram uma amostra de 150
indivíduos indianos, 75 meninos e 75 meninas com idade compreendida de 9 a 17 anos.
Chegaram a conclusão que esse método era preciso, simples , prático e econômico.Houve íntima
correlação entre o novo método e aquele proposto por Lamparski(1972). Logo, puderam afirmar
25
que as VC são úteis e cofiáveis para predizer a IO em que se encontra o indivíduo em questão.O
uso do novo método permite que o paciente sofra menos radiação que a necessária para a
obtenção de radiografia cefalométrica lateral ou da radiografia de mão e punho.As radiografias
periapicais não sofrem influência de fatores como sobreposição de osso e variação de postura
como nas RCL.Não necessita de equipamento adicional para realizar a radiografia.
San Román et al. (2002 ) tiveram como objetivo validar a observação radiográfica das
vértebras cervicais para predizer a maturidade esquelética. Para isto, utilizaram radiografias
carpais e cefalométricas laterais de 958 crianças espanholas com idade entre 5 e 18 anos de idade.
A avaliação das VC foi feita através dos estágios descritos por Lamparski (1972) e modificados
por Hassel e Farman (1995). Os autores criaram um novo método de avaliação das vértebras
cervicais, traçando e descrevendo detalhadamente as mudanças nas concavidades das bordas
inferiores de C2 a C6(seis estágios), altura de C3 e C4(quatro estágios) e forma dos corpos
vertebrais de C3 e C4(seis estágios).Essas mudanças foram avaliadas separadamente.Então, foi
calculado o coeficiente de correlação para estabelecer a relação entre os valores de maturação
esquelética encontrada nas três classificações de maturação esquelética. Concluíram que o novo
método pode ser usado ao invés da radiografia carpal. Para a amostra estudada, o método foi
acurado como o de Hassel e Farman (1995) e superior ao método de Lamparski (1972). Já o
método de Hassel & Farman, 1995 pode ser usado para os sexos masculino e feminino, enquanto
o de Lamparski, 1972 não foi suficientemente confiável para o sexo masculino. Enfatizaram que
o melhor parâmetro de morfologia vertebral para estimar a maturidade foram as concavidades das
bordas inferiores dos corpos vertebrais. A altura do corpo vertebral tem baixa correlação devido a
fatores externos como padrão facial do paciente, pressão, posição corporal ou doenças.
Canalli et al. (2003), avaliaram as alterações morfológicas das vértebras cervicais como
método de avaliação óssea, comparando-o com a idade cronológica e o sexo do indivíduo. Para
tanto foram selecionadas radiografias cefalométricas laterais de 901 pessoas, divididas em grupos
de acordo com a idade e o sexo, com faixa etária variando dos cinco aos 25 anos. A avaliação foi
realizada segundo o método de Hassel e Farman (1995), que define seis estágios de maturidade
esquelética. Concluíram que a idade cronológica não serve como único parâmetro para análise
individual da maturação esquelética. Com relação às diferenças entre os sexos, os resultados
mostraram tendência de que o sexo feminino alcança o pico de crescimento puberal um ano antes
que o masculino. Verificaram que existe forte correlação entre o aumento da idade cronológica e
26
os estágios de maturação dos indivíduos. Quanto ao método, observou-se que tais alterações
morfológicas das vértebras cervicais constituem um meio útil e confiável para a estimativa da
maturação óssea, podendo vir a complementar as demais informações referentes ao
desenvolvimento dos pacientes.
Generoso et al. (2003) correlacionaram a idade cronológica com a maturação das
vértebras cervicais, através de radiografias cefalométricas laterais de 380 brasileiros leucodermas
do sexo masculino e do sexo feminino, com idade variando dos seis aos 16 anos. Os resultados
evidenciaram que a idade cronológica apresentou correlação direta com a maturação das
vértebras cervicais, ou seja, à medida que a idade aumentava, concomitantemente as fases de
maturação das vértebras cervicais era maior. Observaram que nas faixas etárias analisadas não
houve diferença estatística entre os sexos até os 12 anos, contudo a partir desta idade houve
maturação vertebral mais acelerada no sexo feminino. Ressaltaram que os aspectos anatômicos
das seis fases de maturação das vértebras cervicais, descritas por Lamparski (1972) e modificadas
por Hassel e Farman (1995), algumas vezes geravam dúvidas em sua determinação, levando-os a
pensar na existência de estágios intermediários. Concluíram que a idade cronológica mostrou ser
um parâmetro medianamente confiável para determinar as fases de maturação das vértebras
cervicais.
Grave e Townsend (2003), utilizaram a maturação das vértebras cervicais como método
para predizer o surto de crescimento em adolescentes. Para tanto utilizaram a metodologia
preconizada por Baccetti et al. 2002
.A pesquisa foi realizada num grupo de australianos
indígenas, analisando os eventos de ossificação com o pico de crescimento na mandíbula e a
estatura corporal. Os estágios da maturação cervical vertebral se encontraram em períodos
particulares de crescimento: um grande percentual de indivíduos no estágio I, o surto de
crescimento ocorreu no período pré-pico de crescimento; estágios II e III no pico, e estágios IV e
V no pós-pico. Concluem que o método pode ser utilizado na prática ortodôntica de outros
grupos étnicos em crianças em crescimento. Na maioria dos meninos o estágio II pareceu ser uma
boa hora para começar o tratamento ortodôntico, enquanto que nas meninas é melhor começar
mais cedo, antes do estágio II. O pico de crescimento ocorreu entre os estágios II e III e isso é
importante para maximizar os efeitos do crescimento no processo do tratamento ortodôntico .
Minars et al.( 2003), realizaram um estudo afim de familiarizar o profissional para
determinar a maturidade esqueletal e predizer o potencial de crescimento pubertal usando as
27
vértebras cervicais vistas em radiografias cefalométricas laterais. No estudo foram utilizadas 30
radiografias cefalométricas laterais selecionadas aleatoriamente. As radiografias eram as de pré-
tratamento. Os resultados mostraram uma acurácia de 0,98 (alta) segundo análise estatística.
Mito et al. (2003), elaboraram uma fórmula para predizer o potencial de crescimento da
mandíbula, por meio do estudo da idade óssea das vértebras cervicais em radiografia
cefalométrica lateral. Foram selecionados dois grupos com 20 indivíduos do sexo feminino em
estágio inicial do surto de crescimento puberal e final do crescimento pós-puberal. Na fórmula foi
incluído o estágio maturacional das vértebras cervicais sendo que, o atual crescimento da
mandíbula foi determinado pela análise de regressão. Após avaliação dos valores atuais e com os
valores de predição foi determinada a quantidade de potencial de crescimento mandibular. Os
autores concluíram que , o método predictivo para o potencial de crescimento mandibular apenas
com a radiografia cefalométrica lateral na avaliação das vértebras cervicais pode ser usado no
tratamento ortodôntico de indivíduos em estágios diferentes de crescimento.
Chen et al., em 2004 criaram um novo método para avaliar o crescimento mandibular
baseado nas vértebras cervicais. Neste estudo foi estabelecida uma equação matemática que
aplicada sobre um cefalograma se propôs mensurar o crescimento mandibular. O resultado desta
equação foi então confrontado com outros métodos de predição de crescimento mandibular para
avaliar sua confiabilidade. A amostra foi composta de dois grupos de 23 meninas japonesas
compreendidas entre o CVMS I e CVMS V. O primeiro grupo foi examinado e deu origem a
equação. O segundo grupo serviu para obter a confiabilidade com outros métodos e também para
predizer o percentual de crescimento obtido através do método da equação. Os resultados do
estudo foram os seguintes: 1) uma equação foi determinada para obter o crescimento mandibular
baseada na mensuração dos corpos vertebrais da terceira e quarta vértebra cervical. 2)a taxa de
erro entre o crescimento obtido e o crescimento atual foi de 1,5mm ; 2,4mm para o método de
crescimento potencial e de 2,8 para o método de porcentagem. O resultado sugeriu que a
mensuração das vértebras cervicais podem ser usadas para obtenção do crescimento mandibular
potencial.
Feldens, 2004 avaliou comparativamente os estágios de maturação das vértebras cervicais
segundo Hassel e Farman (1995) e as fases de maturação óssea da mão e punho segundo Martins
e Sakima (1997). A amostra foi constituída 204 pacientes de ambos os gêneros, com faixa etária
variando entre 5 e 25 anos. As radiografias (cefalométricas laterais e carpais) foram avaliadas por
28
seis examinadores. Os resultados mostraram que os dois métodos quando analisados
separadamente apresentam fácil aplicação e podem ser reproduzidos com confiança. Quando as
duas técnicas foram comparadas, foi possível observar um alto grau de concordância e uma
correlação positiva e estatisticamente significante entre ambos. Conclui que as alterações
morfológicas das vétebras cervicais, observadas nas radiografias cefalométricas laterais,
constituem-se de um meio útil na determinação da idade esquelética de um indivíduo.
Karlsen em 2004, teve como objetivo comparar a altura da espinha cervical e da face
comparando longitudinalmente grupos de crianças de 6 aos 15 anos.A amostra foi dividida em
dois grupos: crianças com perfil curto (n=16) e perfil longo (n=14). Avaliaram a associação
incremental e morfológica entre o desenvolvimento vertical da espinha cervical e a face em
indivíduos com vários perfis faciais. Associações morfológicas não foram detectadas durante o
período de observação. Crescimento vertical, altura da espinha cervical e face são fracamente
correlacionados no período dos 6 para os 12 anos período e muito fortemente correlacionado
depois com a puberdade. A distância vertical entre o gônio e o corpo da segunda vértebra cervical
foi marcado por ele constantemente durante a meninice e a puberdade, indicando que o gônio e o
corpo da segunda vértebra cervical são anatomicamente interrelacionados. Esta relação anatômica
sugere fortemente que a mútua relação também existe entre o crescimento vertical a espinha
cervical e da face, especialmente na face baixa. Em adição, a face baixa tem a capacidade de
crescimento vertical independente , não coordenado com o crescimento vertical. Este foi o caso
até o período de 6 para 12 anos, mas não para depois.
Baccetti et al. em 2005 criaram um método para a obtenção do pico do crescimento
mandibular, baseado na análise da segunda, terceira e quarta vértebras cervicais em um simples
cefalograma. A morfologia dos corpos da segunda (C2 – processo odontóide), terceira (C3), e
quarta (C4) vértebras cervicais foram analisados em seis observações cefalométricas consecutivas
(T1 até T6) em 30 sujeitos sem tratamento ortodôntico. Observações para cada sujeito
consistiram em dois cefalogramas consecutivos compreendendo o intervalo de crescimento
máximo mandibular (obtenção por meio do incremento máximo do crescimento total mandibular,
Condílio-Gnatio: Co-Gn), através de dois cefalogramas iniciais consecutivos e dois cefalogramas
posteriores. A análise consistiu de observação visual e cefalométrica das características
morfológicas das três vértebras cervicais. A construção desse novo método da versão do método
MVC foi baseado nos resultados obtidos de ANOVA com fator de repetição e teste de Scheffé’s
29
(P<0.05). O novo método compreende seis fases de maturação (fase cervical 1 até fase cervical 6,
ou seja, FC1 até FC6). FC1 e FC2 são fases de pré-pico; o pico de crescimento mandibular ocorre
entre FC3 e FC4. FC6 ocorre depois de dois anos do pico. O uso do novo método de MVC
possibilita a identificação clínica do melhor tempo para o tratamento ortodôntico/ortopédico para
as séries de desarmonias dentoesqueletal em todos os três planos espaciais.
Cabral (2005) teve como o objetivo de sua pesquisa mensurar e comparar as dimensões
anteriores, posteriores e ântero-posteriores dos corpos vertebrais da terceira e quarta vértebras
cervicais, nas seis fases de maturação óssea e estabelecer uma dimensão média dos corpos
vertebrais dessas vértebras. Foram selecionadas 240 radiografias cefalométricas laterais iniciais
de pacientes dos sexos masculino e feminino, na faixa etária de cinco a 46 anos, não-portadores
de anomalias nas vértebras cervicais e sem história prévia de tratamento ortodôntico e/ou
ortopédico facial, do arquivo da Clínica de Estágio de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos
Maxilares da UNINCOR. Após análise estatística, os resultados permitiram concluir que na
dimensão posterior da quarta vértebra cervical (C4-P), as médias das medidas vertebrais foram
significativamente superiores no sexo masculino no estágio 6; na dimensão ântero-posterior da
terceira vértebra cervical (C3-AP), as médias das medidas vertebrais foram significativamente
superiores no sexo masculino nos estágios 3 e 6, e para a dimensão ântero-posterior da quarta
vértebra cervical (C4-AP), as médias das medidas vertebrais foram significativamente superiores
no sexo masculino nos estágios 3, 4 e 6. Nas demais fases de maturação vertebral as medidas para
os sexos masculino e feminino não foram estatisticamente significantes (p > 0,05). Estabeleceram
as dimensões médias da terceira e quarta vértebras cervicais para as variáveis estudadas.
Chen et al. (2005) criaram um método especial para predição do potencial de crescimento
mandibular em pacientes portadores má oclusão classe III. Como objetivo de seu estudo os
autores propuseram estabelecer uma equação onde o potencial de crescimento para portadores de
má oclusão classe III, poderia ser obtido através da observação em um único cefalograma e
comparar sua acurácia com os outros métodos de predição do potencial de crescimento. O estudo
compreendeu dois grupos de 22 meninas japonesas cada um. O grupo A foi examinado para a
construção da equação. O grupo B serviu para se comparar a acurácia da predição do potencial de
crescimento com o método de predição do crescimento mandibular e o método proposto por Mito
et al.,2003. O seguintes resultados foram obtidos: (1) uma equação foi determinada para obtenção
do potencial de crescimento mandibular baseado na mensuração dos corpos de C3 e C4; (2) o
30
erro comum entre o incremento predito e o incremento atual para cada método foi de 1,45mm
para a equação, 1,95mm para o método de predição do crescimento e 2,48 mm para o método de
Mito et al.,2003. Estes resultados sugiram que usando as medidas das vértebras cervicais pode
predizer a duração do crescimento para portadores de má-oclusão classe III.
Com o objetivo de avaliar a possível relação entre os estágios de maturidade óssea
avaliados em radiografias carpais e das vértebras cervicais em radiografias cefalométricas
laterais, Horliana (2005) estudou indivíduos com idade variando de 8 anos e 6 meses a 16 anos e
11 meses. A casuística foi composta por 209 conjuntos radiográficos (radiografias carpais e
radiografias cefalométricas laterais) realizados na mesma data para cada indivíduo. Dois
avaliadores, devidamente treinados, classificaram os estágios de maturidade óssea de ambas as
radiografias. Foram comparados 2 métodos para inspeção das vértebras cervicais : O’Reilly e
Yaniello, 1988 e Baccetti, et al.,2002 e para a mão e punho os métodos de Helm et al. (1971) .
Os resultados indicaram que houve forte correlação entre os métodos de avaliação das vértebras
cervicais e de mão e punho (Rs=0,906 para e e Rs= 0,889 para e Helm et al. (1971), para todos
p<0,001). A análise estatística descritiva indicou que houve maior número de ocorrências
concordantes na identificação do início e do pico máximo do surto. Concluiu que a avaliação da
maturidade óssea pelas vértebras cervicais oferece confiabilidade para a identificação do início e
pico do surto de crescimento puberal, mas não para a identificação dos estágios na fase
descendente, portanto, continuar usando a radiografia carpal ainda que se faz imprescindível
quando é necessária a identificação de algum potencial de crescimento restante.
Marcelino et al.(2005) fizeram a análise de 220 radiografias carpais e cefalométricas
laterais de pacientes portadores de fissura de lábio e/ou palato, na faixa etária de 7 a 17 anos, de
ambos os gêneros. Para a avaliação das radiografias carpais os autores utilizaram o método de
Greulich e Pyle (1959) e para as radiografias cefalométricas laterais os autores utilizaram o
método de Hassel e Farman (1995). O objetivo do estudo foi estimar a época em que ocorrem as
alterações no crescimento e desenvolvimento craniofaciais em pessoas com fissuras lábio-
palatinas. Após a análise dos dados obtidos, constatou-se uma eficácia de 92% de ambos os
métodos. Chegou-se a conclusão que os métodos podem ser utilizados para a avaliação da
maturidade esquelética em pessoas portadoras de fissuras lábio-palatinas.
Moscatiello ( 2005) pesquisou a maturação das vértebras cervicais e sua correlação com a
idade óssea da mão e punho como indicadores no tratamento ortodôntico. A amostra foi
31
constituída por 140 pacientes, sendo 74 do gênero feminino e 66 do masculino, apresentando
idade média de 109 meses. As alterações morfológicas das vértebras cervicais foram analisadas
em radiografias cefalométricas laterais, pelo método de Hassel e Farman modificado por
Baccetti et al. 2002 com cinco estágios que se correlacionam com o crescimento puberal. As
radiografias carpais foram realizadas para avaliar os eventos de ossificação por meio do método
de Greulich e Pyle(1959). Os resultados analisados estatisticamente demonstraram que houve
correlação dos estágios de maturação das vértebras cervicais com a idade cronológica; houve
correlação positiva e moderada, estatisticamente significante entre os dois métodos. Quantos aos
gêneros houve correlação positiva média no gênero masculino e positiva forte no feminino. E
finalmente houve entre os estágios de maturação das vértebras cervicais, a idade óssea e a idade
cronológica, correlação positiva forte ao gênero feminino, altamente significante, sendo o
feminino mais adiantada no seu crescimento. Concluiu que na correlação das alterações das
vértebras cervicais com a idade cronológica houve aumento proporcional da idade em relação aos
estágios de maturação das vértebras cervicais, sendo que a maioria dos pacientes da amostra
cervicais é um método adicional útil e confiável na determinação do estágio de crescimento facial
nos pacientes em crescimento encontrou-se no estágio II, considerando o melhor momento para o
início da terapêutica ortodôntico/ortopédica. Na comparação da idade esqueletal, o nível de
correlação entre os dois métodos demonstrou que os estágios de maturação das vértebras puberal.
O gênero feminino apresentou estágios de crescimento mais precoce que o masculino, atingindo
o início e o final do surto em idade cronológica mais inferior.
Sadoco em 2005 salientou que o conhecimento da fase de crescimento e desenvolvimento
puberal é de suma importância no planejamento e diagnóstico ortodôntico e ortopédico funcional.
O parâmetro mais utilizado é a determinação da idade óssea por meio dos eventos de ossificação
da mão e punho. Contudo, a partir das pesquisas de Lamparski (1972), vem crescendo a
tendência de se inspecionar as alterações morfológicas ocorridas nas segunda, terceira e quarta
vértebras cervicais, observadas nas radiografias cefalométricas laterais, que são exames de rotina
na clínica ortodôntica e ortopédica funcional.Vários trabalhos têm relacionado as fases de
maturação óssea das vértebras cervicais com as relações esqueléticas da mandíbula, onde
pacientes com Padrão Classe I apresentaram fases de maturação mais adiantadas quando
comparados com pacientes Padrão Classe II para a mesma faixa etária e sexo. Entretanto,
parâmetros como a rotação mandibular, encontrada principalmente em pacientes que apresentam
32
tendência de crescimento vertical e altura facial anterior inferior aumentada (dolicofaciais), não
foram observados. Dessa forma, surgiram questionamentos em relação aos pacientes com Padrão
Classe II, uma vez que, segundo Ursi (1996) e Ursi e McNamara Jr. (1997), pacientes com esse
tipo de relação esquelética e tendência vertical de crescimento poderão apresentar dimensões
mandibulares semelhantes ao Padrão esquelético Classe I.
Saliba em 2005 teve por objetivos verificar se a cronologia de mineralização dos dentes,
33, 35 e 37 ocorre concomitantemente com as fases I, II e IV de maturação óssea das vértebras
cervicais entre brasileiros, e estimar a média de idade de mineralização dentária em relação às
fases I, II , III e IV de maturação óssea das vértebras cervicais. Foram utilizadas 278 radiografias
cefalométricas laterais de pacientes leucodermas(139 radiografias cefalométricas laterais e 139
panorâmicas) de arquivo. A idade cronológica selecionada foi entre 7 e 15 anos. Todas as
radiografias foram de diagnóstico, ou seja, sem tratamento ortodôntico prévio, sendo as
radiografias de cada paciente realizadas no mesmo dia. Por meio da radiografia cefalométrica
lateral foram inspecionados os aspectos morfológicos dos corpos vertebrais de C2, C3 e C4, e
para identificar os diferentes estágios de mineralização dentária utilizou a radiografia
panorâmica. Concluiu que: a medida que as fases de maturação óssea das vértebras cervicais
progridem, a idade estimada de mineralização dentária também caminha para a maturidade de
forma linear; não existiu diferença significativa entre os sexos quanto à média de idade estimada
de mineralização dentária para cada uma das quatro fases de maturação vertebral; que a média de
idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminimo , na fase I
(Iniciação) de maturação vertebral, é aproximadamente de 8 anos (6; 13 anos), média de idade
estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase II
(Aceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 10 anos (6; 14 anos), média de idade
estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase III (Transição)
de maturação vertebral, é aproximadamente de 11 anos (7; 14 anos) e que a média de idade
estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase IV
(Desaceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 13 anos ( 8; 14 anos).
Seedat e Forsberg (2005) realizaram um estudo sobre as diferenças morfológicas
observadas radiograficamente no corpo da vértebra C3, uma vez que esta estrutura oferece boa
visualização no cefalograma. Foram utilizadas 162 radiografias cefalométricas laterais de
africanos da raça negra (79 masculinos e 83 femininos) de diferentes grupos de idade. Os
33
resultador foram analisados através do índice de correlação de Spearman., sendo que o valor de
r=0.995 mostrou uma alta reprodutibilidade.Os corpos da C3 foram traçados e comparados com
os respectivos formatos propostos por Hassel e Farman, 1995.Os autores observaram detalhes
muito sutis , ainda não descritos na literatura ortodôntica , como por exemplo a forma de chanfros
laterais nos bordos inferiores da C3 e a forma de “S” nos bordos superiores da mesma
vértebra.Concluíram que a presença do chanfro nos cantos inferiores da C3 ( “forma de lábio”) ,
que ocorre no estágio de transição e desaceleração, fornecem informações acerca do pico de
crescimento e desenvolvimento puberal , coincidindo com o aparecimento do osso sesamóide em
radiografia de mão e punho. Isto é um indicativo do início da puberdade. A forma em “S”
observada na borda superior de C3 é indicativo de crescimento ativo esqueletal , ocorrendo no
estágio de iniciação e aceleração. A presença de arredondamento dos cantos inferiores ocorre nos
estágios de maturação e finalização, sugerindo nenhum ou quase nenhum crescimento. A
observação das mudanças morfológicas do corpo vertebral de C3 em sujeitos negros mostrou
resultados semelhantes aos obtidos por Hassel e Farman.
Baccetti et al (2006) tiveram como objetivo de seu estudo analisar a relação entre idade
cronológica e maturação esqueletal individual para obtenção da maturação cervical vertebral
(CVM) durante o período circumpuberal. A avaliação de uma amostra de 600 indivíduos resultou
em um amostra de 100 indivíduos (50 homens e 50 mulheres) para cada um dos 6 grupos de
idade, de 9 anos até 14 anos de idade. A maturação cervical vertebral individual foi obtida para
cada um dos indivíduos através do método CVM. A relação entre idade cronológica e maturação
vertebral cervical foi avaliado estatisticamente para cada grupo de idade para obtenção de
indicador diagnóstico , testando a performance de especificidade e habilidade para diagnosticar e
identificar a condição. Os resultados mostraram que a execução do diagnóstico da idade
cronológica para a detecção do início do pico da maturação esqueletal em adolescente foi muito
baixo nos homens e mulheres. Os indivíduos homens na idade cronológica de 9 anos
+
_
6 meses
apresentaram-se como bom auxiliar diagnóstico para a identificação de estágio pré-puberal da
maturação esqueletal. Em indivíduos femininos, a idade cronológica de 14 anos
+
_
6 meses
correspondeu com forte probabilidade de um estágio pós-puberal de maturação esquelética.
Concluíram que nos homens a idade cronológica identificou o estágio pré-puberal e nas mulheres
a idade cronológica identificou um estágio pós-puberal. Em ambos os gêneros a idade
cronológica não pode identificar o início do pico adolescente da maturação esqueletal.
34
Carinhena (2006) testou a reprodutibilidade e concordância existente entre os métodos de
Martins e Sakima para a radiografia de mão e punho, e Hassel e Farman (1995) e Baccetti,
Franchi e McNamara Jr, 2002 para as vértebras cervicais, quando comparados 2 a 2, e entre
todos, conjuntamente.A amostra constou de 72 radiografias, sendo 36 radiografia celalométrica
lateral e 36 radiografias carpal, de 36 indivíduos com Síndrome de Down (SD), sendo 13 do sexo
feminino e 23 do masculino na faixa etária entre oito anos e seis meses até 18 anos e sete meses,
com média de 13 anos e dez meses. De acordo com os resultados obtidos concluiu-se que os
métodos de maturação avaliados por meio das vértebras cervicais e os centros de ossificação
observados nas radiografias carpal apresentaram alto grau de concordância sendo estatisticamente
significantes, obtendo um excelente grau de concordância entre eles, considerados reprodutíveis e
confiáveis. Quando comparados conjuntamente, todos os métodos se mostraram estatisticamente
significantes com o grau de concordância de razoável a boa, sendo considerados confiáveis para
aplicação clínica.
Damian et al. (2006) avaliou a confiabilidade e a correlação de dois índices de estimativa
da maturação esquelética. Foi utilizada uma amostra de 210 radiografias carpais e
telerradiografias laterais, de arquivo, de pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 7 e 18
anos. As radiografias carpais foram utilizadas na determinação do Índice de Maturação
Carpal(IMC) e as telerradiografias laterais na determinação do Índice de Maturação Vertebral
(IMV). Cada grupo de radiografias foi examinado e reexaminado por 4 avaliadores, para analisar
a confiabilidade de cada índice, e ainda foi realizada a comparação entre os estágios do IMC e do
IMV, para avaliar a correlação entre os índices. Os resultados demonstraram que não houve
diferença estatisticamente significante entre os 4 observadores nas avaliações do IMC e do IMV
(P<0,0001), sendo as médias de correlação para o IMC de 95% na primeira e 93,5% na segunda
avaliação, e para o IMV 84% na primeira e 74% na segunda avaliação. Na correlação intra-
avaliadores também não houve diferença estatisticamente significante para nenhum dos
avaliadores (p<0,00001), onde a média para o IMC foi de 93,5% e para o IMV de 80%. Na
comparação entre os índices, mais uma vez não houve diferença estatisticamente
significante(p<0,00001), sendo a correlação de 62% na primeira e de 80% na segunda avaliação.
Concluiu que os dois índices mostraram-se confiáveis para estimar a maturação óssea e que há
correlação entre os mesmos. Entretanto, sugere-se cautela na avaliação isolada pelo IMV.
35
Flores-Mir et al.(2006) tiveram como objetivo se seu estudo avaliar a correlação entre o
método de predição da maturação de Fishman (FMP)e a maturação das vértebras cervicais
(CVM), para determinar o estágio de maturação. Foram utilizadas 79 radiografias de mão e
punho e radiografias cefalométricas laterais de 52 mulheres e 27 homens. As radiografias de mão
e punho foram analisadas usando o FMP para determinar o nível de maturação esqueletal
(avançado, atrasado ou médio) e estágio( posição individual relativa na curva de crescimento
puberal). Os contornos das vértebras cervicais (C2, C3 e C4) foram obtidos e analisados usando
o método CVM para determinar o estágio de maturação esqueletal. A confiabilidade
intraexaminador para ambos os métodos foi calculado três vezes para 10 radiografias de mão e
punho e cefalométricas laterais da amostra de pacientes. Os coeficientes de correlação
intraexaminador obtidos foram 0.985 para FMP e o ICC de 0.889 para CVM. O valor de
correlação de Spearman de 0,72(P<.001) foi instituído entre os estágios de maturação esqueletal
de ambos os métodos. Quando a amostra foi subdividada de acordo com o nível de maturação
esqueletal, os seguintes valores de correlação foram: 0,73 para maturação adiantada, 0,70 para
maturação média e de 0,87 para maturação tardia. Todos os valores de correlação foram
estatisticamente diferentes de zero (P<.024). Valores de correlação entre os métodos de
maturação esqueletal foram moderadamente altos. Este pode ser alto o bastante para usar ambos
os métodos indistintamente para motivo de pesquisa mas não para avaliação de pacientes
individualmente. Influência do nível esqueletal e valores de correlação deveriam ser considerados
sempre que possível.
Gandini et al (2006) objetivaram e seu estudo comparar a maturação esqueletal com a
análise das medidas para mão e punho e a análise para vértebras cervicais.Radiografias de mão e
punho e cefalométricas de 30 paciente (14 homens e 16 mulheres; idades de 7 a 18 anos) foram
examinadas. As radiografias de mão e punho foram analizadas de acordo com o índice de Björk,
entretanto a análise das vértebras cervicais foi avaliada pelo método do estágio de maturação
cervical (CVMS).Para definir os estágios vertebrais, a análise consistiu de ambos
cefalométrico(13 pontos) e evolução morfológica em três vértebras cervical(concavidade na
segunda, terceira e quarta vértebra, e forma da terceira e quarta vértebra). Essas medidas então
foram comparadas com a análise de mão e punho, e os resultados foram estatisticamente
analisados pelo índice de concordância Cohen k. o mesmo procedimento foi repetido depois de
seis meses e mostrou resultados idênticos. Os resultados mostraram que o índice de Cohen k
36
obtido (média +- SD) foi 0.783 +- 0.098, . o que é uma significante distância. Os resultados
mostraram uma concordância de 83,3%, considerando que o percentual estimado para esse caso é
23.3%. Os resultados também mostraram uma correlação do CVMS com os estágios de Björk 1-
3(intervalo A). CVMS II com estágio 4 de Björk (intervalo B), CVMS III com estágio 5 de
Björk(intervalo C), CVMS IV com estágio de Björk 6 e 7 (intervalo D).e CVMS V com estágio
de Björk 8 e 9 (intervalo E). Concluíram que a análise de um cefalograma lateral é válido de
acordo com a análise de mão e punho, com a vantagem da redução da exposição de radiação em
pacientes crescendo.
Grippaudo et al. (2006) tiveram como objetivo de seu estudo verificar a correlação entre a
avaliação da maturação esqueletal realizado através do estudo dos indicadores de maturação das
vértebras cervicais e a avaliação para os indicadores de maturação obtidos pelas radiografias de
mão e punho. Foram utilizadas 90 radiografias de mão e punho e cefalométricas de pacientes (48
homens e 42 mulheres); idade variando de 6 para 14 anos.Por assim dizer pareamos e estudamos
um grupo de radiografias de 128 pares obtidos , existindo apenas pacientes com 2 ou mais
radiografias em diferentes tempos.Radiografias de mão e punho foram avaliadas de acordo como
protocolo proposto por Grave e Brown, 1976 (escores de 0 a 9); correspondentemente
cefalogramas foram avaliados de acordo com o método descrito por Baccetti (escores de 1 a 5).
Valores obtidos com os dois métodos foram analisados pelo teste de correlação de Spearman’s.
Quando os valores foram comparados globalmente entre os dois gêneros uma boa correlação foi
obtida (r=0.795; P<0.001); quando a correlação foi comparada separadamente nos dois gêneros
uma melhor correlação foi observada nas mulheres (r=0.84;P<0.001) do que nos homens
(r=0.70;P<0.001). Concluem que os resultados obtidos realçam claramente a acurácia da
avaliação da maturação esqueletal pela análise das vértebras cervicais em cefalogramas laterais
como podendo ser um substituto a radiografia de mão e punho para a avaliação da maturação
esqueletal em diagnóstico ortodôntico.
Kamal et al. 2006 compararam a maturação esquelética através de radiografia de mão e
punho e vértebras cervicais com o propósito de obter a validação destas últimas como meio
indicador da maturação esquelética. A amostra constituiu de 50 sujeitos (25 masculinos e 25
femininos) em grupos de idade de 10-12 anos, selecionados utilizando-se o critério de oclusão
normal. As radiografias de mão e punho foram analisadas através do método proposto por
Fishman, 1982 e as radiografias cefalométricas laterais pelo método de Hassel e Farman, 1995.
37
Os resultados mostraram que as vértebras cervicais podem ser usadas com confiança assim como
a radiografia de mão e punho para obtenção da maturidade esqueletal, com a vantagem de não
precisar de uma radiografia adicional.
Ozer et al. (2006) desenvolveram um método prático para determinar o pico de
crescimento puberal. Para tanto utilizaram de 150 radiografias cefalométricas laterais e filmes
periapicais da falange medial do terceiro dedo da mão esquerda de 150 homens cuja idade variou
entre 9 e 19 anos.As radiografias cefalométricas laterais foram analisadas através do método de
Hassel e Farman. As radiografias de mão e punho foram analisadas pelo método de Hagg and
Taranger,1982 modificado por Rajagopal e Kansal, 2002. Os resultados mostraram que as
modificações no estágio da falange medial do terceiro dedo correspondem aos seis estágios de
maturação das vértebras cervicais. Concluíram que os estágios de maturação cervical são
indicadores fidedignos para identificar o crescimento puberal e que a falange média do terceiro
dedo pode também ser usada para tal.
Santos et al.(2006) investigaram a possibilidade de reprodutibilidade do método de
avaliação das vértebras cervicais pelo método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr., 2002 na
rotina da clínica odontológica. A amostra foi composta de 100 radiografias cefalométricas laterais
(idade variando de 6 aos 16 anos com média de idade de 9 anos e 7 meses) de pacientes da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP. Concluíram que o método é reprodutível e
executável na determinação do estágio de crescimento e desenvolvimento puberal,auxiliando no
diagnóstico e prognóstico do tratamento da maloclusão.
Uysal et al. (2006) investigaram a relação entre idade cronológica e maturação das VC, a
relação entre idade cronológica e estágio maturacional através de radiografias de mão e punho, e
a existência de correlação entre maturação das VC com indicadores de maturação em radiografias
de mão e punho na população turca. A amostra foi composta de 503 sujeitos (213 homens, 290
mulheres) foram utilizadas radiografias cefalométricas laterais e radiografias de mão e punho
desses sujeitos. A idade variou ente 5,3 a 24,1 anos. O desenvolvimento das VC foi avaliado de
acordo com o método de Hassel e Farman (1995) e da maturação da mão e punho foi
determinado de acordo com o método de Grave e Brown. O coeficiente de correlação foi
estimado separadamente para homens e mulheres, aplicando o teste de Spearman, foram feitas
então as relações entre idade cronológica, maturação das vértebras cervicais, e maturação
esqueletal mensuradas através das radiografias de mão e punho. Os resultados do coeficiente de
38
correlação de Spearman foi 0,72 (P<.001) entre idade cronológica e maturação das vértebras
cervicais, e 0,79(P<.001) entre idade cronológica e maturação via radiografia de mão e punho. O
coeficiente de correlação entre radiografia de mão e punho e maturação das vértebras cervicais
foi 0,86(P<.001). Concluíram que os estágios de maturação das VC são clinicamente aplicáveis
como indicadores do crescimento puberal em turcos.
Vieira et al. em 2006, tiveram como objetivo de seu trabalho averiguar a existência de
diferenças no efetivo da face média (Co-A) entre indivíduos dos gêneros masculino e feminino,
leucodermas, apresentando padrões esqueléticos Classe I e Classe II, na faixa etária dos sete aos
treze anos, apresentando as mesmas fase de maturação óssea das vértebras cervicais. A amostra
foi formada por 160 radiografias cefalométricas laterais de indivíduos sem prévio tratamento
ortodôntico ou ortopédico facial. Os resultados mostraram não existir diferenças estatisticamente
significantes entre os indivíduos com padrão esquelético Classe I, Classe II, nem entre os gêneros
masculino e feminino. Apenas a variação da medida Co-A na fase I (iniciação) de maturação das
vértebras cervicais foi estatisticamente menor do que as demais fases (2=aceleração, 3=transição,
4=desaceleração) nos dois grupos estudados. Concluíram que tanto indivíduos apresentando
padrões esqueléticos Classe I como Classe II, dos gêneros masculino e feminino, apresentaram o
comprimento efetivo da face média semelhante, nas fases de maturação óssea das vértebras
cervicais estudadas.
Basaran et al. (2007) estudaram as relações entre os estágios de calcificação dental e
os estágios vertebrais cervicais em indivíduos turcos. Para o estudo foi realizado um desenho do
tipo retrospectivo seccional. Foram selecionados 590 sujeitos turcos. A análise das radiografias
cefalométricas laterais foi feita através do método proposto por Hassel e Farman, 1995 e a análise
da calcificação dentária através do método proposto por Dermirjiyan, 1973.O coeficiente de
correlação de Spearman foi utilizado para obtenção da relação entre vértebra cervical e maturação
dental. Para um melhor entendimento da relação entre o índice de maturação vertebral cervical e
a idade dental, a distribuição da porcentagem dos dentes estudados também foi calculada. Os
resultados mostraram completa correlação ente a maturação dental e cervical nos sujeitos turcos.
Para os homens a seqüência menor para maior foi: 3º molar, incisivo central, canino, 1º premolar,
2º premolar, 1º molar, 2º molar. Para as mulheres a seqüência de menor para maior foi: 3º molar,
canino, 2º premolar, 1º premolar, incisivo central, 1º molar, 2º molar. Os autores concluíram que
os estágios de maturação dental podem ser usados como um fiel indicador do crescimento facial.
39
Marques (2007) analisou a aplicabilidade da Fórmula de Regressão Múltipla de Mito,
Sato e Mitani (2002) na avaliação da maturidade esquelética em 289 crianças brasileiras, naturais
da cidade de Ourinhos, com a idade cronológica variando de 7 a 15 anos, das quais 153 são do
gênero feminino e 136 do masculino. Na seqüência comparou-se a idade esquelética verificada na
vértebra cervical com a identificada na radiografia carpal, empregando-se o método
computadorizado de Eklöf e Ringertz (1967), e o método comparativo de Greulich e Pyle (1959).
Na aplicação do teste T pareado e análise de correlação, observou-se que: 1) para o gênero
feminino, houve uma maior correlação entre a idade ER e a idade GP; considerando-se a idade
das vértebras, a correlação foi significante, com GP; porém, no gênero masculino, houve
diferença entre a idade vertebral e as demais; 2) o resultado das proporções mostrou-se
semelhante ao de Mito, Sato e Mitani (2002), para o gênero feminino; 3) a morfologia das
vértebras apresentou maior correlação com o metacarpo do segundo dedo; 4) a fórmula de
regressão não foi aplicável à amostra avaliada, devendo ser individualizada segundo a
composição racial.
Gu e McNamara Jr. (2007) avaliaram as mudanças dimensionais da mandíbula e sua
remodelação durante os seis estágios do crescimento e desenvolvimento puberal de acordo com
Baccetti et al. (2005). Para o estudo foram utilizados radiografias cefalométricas laterais de 20
indivíduos submetidos a implante de tantalun, amostras retiradas do estudo original de Matheus
(1966) na Universidade da Califórnia , São Francisco. Concluíram que o pico de crescimento
mandibular na puberdade foi grande. A remodelação e a rotação condilar continuam a ocorrer
depois do pico de crescimento.
Yavuz et al. 2007 testaram a hipótese que o uso da ancoragem cervical causa um
importante efeito na morfologia de vértebra cervical e na postura. Foram utilizadas 30
radiografias cefalométricas laterais de antes e depois do tratamento e radiografias iniciais de mão
e punho,de indivíduos quando receberam terapia de ancoragem cervical. Radiografias
cefalométricas laterais de controle pré e pós-tratamento de 15 indivíduos não tratados serviram de
controle. O tempo de tratamento para o grupo foi de 9.06 +
-
1.02 meses, e o período de
observação média para o grupo controle foi de 10.0 +- 1.1 meses. O teste pareado t-test foi
aplicado para comparar as mudanças ocorridas durante os períodos de exame e observação em
ambos os grupos. Adicionalmente, o teste Student’s foi aplicado para averiguar as diferenças
entre os grupos. Os resultados do teste pareado t-test com cada grupo mostrou diferenças
40
estatisticamente significantes na maioria das medidas concernentes com a morfologia da vértebra
cervical, entretanto as medidas concernentes com a postura não mostrou significante mudanças
em qualquer grupo. De acordo com os resultados do teste de Student’s, entretanto, mudanças não
estatisticamente significantes entre os tratados e o grupo controle estão presentes , exceto em
consideração para as duas medidas. Concluíram que as mudanças na morfologia cérvico-vertebral
no grupo de tratamento são alcançadas mais no crescimento do que no tratamento de ancoragem
cervical. Variações individuais foram encontradas para posições posturais. Foi observado ainda
que a postura cervical não mudou depois do período de 9 meses entre o grupo de tratamento e o
grupo controle.
41
3 PROPOSIÇÃO
1) Comparar os métodos de Baccetti et. al 2002 , Hassel e Farman 1995 e Seedat e Forsberg
2005, para identificar os estágios de maturação óssea das vértebras cervicais, verificando
qual método tem maior concordância clínica.
2) Verificar se há correspondência entre os métodos
42
4 MATERIAL E MÉTODO
Após aprovação pela Comissão Científica da Universidade Vale do Rio Verde de Três
Corações –UNINCOR (Anexo 1), foram selecionadas 23 radiografias cefalométricas laterais de
arquivo particular. As radiografias cefalométricas laterais foram tomadas de acordo com a
técnica convencional , na qual o paciente é posicionado com o plano médio sagital formando um
ângulo reto com a fonte dos Raios- X e o plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo. Para o
posicionamento da cabeça foi usado cefalostato. A distância foco filme foi de 1,56m. O regime
de trabalho do aparelho utilizado foi de 60Kvp e 15 mA com tempo de 1,2 segundos. O filme
utilizado foi o Kodak X-Omatic de tamanho 18cm X 24cm com chassi Lanex-Regular também
da Kodak. O processo de revelação utilizado foi o de tempo-temperatura para revelador e
fixador 6Bx da Kodak. As radiografias foram as de diagnóstico, portanto, sem nenhuma
intervenção ortodôntica/ortopédica prévias. Nenhum dos pacientes apresentou má-formação
congênita ou adquirida das vértebras cervicais, ou alterações de desenvolvimento, vistas
radiograficamente.
Os fatores de inclusão da amostra: radiografias com padrão de qualidade ideal (máximo
de nitidez, mínimo de distorção, contraste e densidade médios), e ausência de sobreposição nas
vértebras cervicais. A amostra foi composta de idade variável. A inspeção visual para identificar
os estágios de maturação óssea das vértebras cervicais foi comparada por três métodos distintos e
propostos na literatura: Hassel e Farman, (1995) e Baccetti et al. (2002) e Seedat e Forsberg
(2005).
A inspeção radiográfica foi realizada em negatoscópio com luz de intensidade padrão e
uso de máscara para proteção do excesso de luz.
A classificação pioneira para estudar a maturação óssea das vértebras cervicais por meio
de radiografias cefalométricas laterais, foi introduzida por Lamparski (1972) que consistiu na
observação radiográfica das alterações de C2 a C7, descrevendo seis estágios de maturação óssea
das vértebras cervicais.
Em 1995, Hassel e Farman propuseram modificar e simplificar essa classificação
utilizando apenas C2 a C4(Figura 1 a 6).
43
4.1- ESTÁGIOS DA MATURAÇÃO ESQUELÉTICA ATRAVÉS DAS VÉRTEBRAS
CERVICAIS SEGUNDO HASSEL E FARMAN (1995).
FIGURA 1 Iniciação - as bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão achatadas ou planas, as
bordas superiores de C3 e C4 encontram-se afuniladas de posterior para
anterior Expectativa de crescimento de 80% a 100%.
FIGURA 2 Aceleração - início de desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores
de C2 e C3, borda inferior da C4 plana ou achatada, C3 e C4 com formatos
tendendo a retangulares. Expectativa de crescimento de 65% a 85
C2
C3
C4
C2
C3
C4
44
FIGURA 3 Transição - presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2 e
C3, início de desenvolvimento de concavidade na borda inferior de C4, a C3
e C4 apresentam-se retangulares. Expectativa de crescimento de 25% a 65%.
FIGURA 4 Desaceleração – presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2,
C3 e C4. Formato de C3 e C4 aproximando-se de um quadrado. Expectativa
De crescimento de 10% a 25%.
C4
C3
C2
C2
C3
C4
45
FIGURA 5 Maturação – presença de concavidades acentuadas nas bordas infe-
riores de C2, C3 e C4. Formato quadrado de C3 e C4. Expectativa
de crescimento de 5%
FIGURA 6 Finalização - presença de concavidades profundas nas bordas inferiores de C2,
C3 e C4, altura de C3 e C4 ultrapassando sua largura. Crescimento puberal
completo.
O método proposto por Baccetti et al.2002, consiste de duas avaliações:uma
cefalométrica e outra visual. Primeiro obtém-se o desenho anatômico dos corpos das C2, C3,
C4utilizando papel do tipo vegetal fixado na radiografia cefalométrica lateral e posteriormente,
são marcados e traçados os seguintes pontos cefalométricos(Figura 7):
C2
C
3
C
4
C4
C3
C2
46
C2p, C2m, C2a: o ponto mais posterior, mais profundo e anterior na borda inferior
do corpo de C2.
C3up, C3ua: o ponto mais superior e posterior e o mais anterior e superior da
borda do corpo de C3.
C3lp, C3m, C3la: o ponto mais posterior, o mais profundo e o mais anterior da
borda inferior do corpo de C3
C4up, C4ua: o ponto mais superior e posterior e o mais anterior da borda do
corpo de C4.
C4lp, C4m, Cla: o ponto mais posterior, o mais profundo e o mais anterio da
borda inferior do corpo de C4.
FIGURA 7 Pontos e linhas selecionados como referências para a obtenção das medidas
cefalométricas das vértebras C2, C3 e C4 (Baccetti et al.,2002)
47
A obtenção das formas das vértebras pelo método visual foi determinada da
seguinte forma:
Trapezóide ( a borda superior é inclinada de posterior para anterior);
Retangular horizontal ( a altura das bordas posterior e anterior são iguais; as bordas
superior e inferior são maiores do que as bordas anterior e posterior);
Quadrada (as bordas posterior, superior, anterior e inferior são iguais);
Retangular vertical (as bordas posterior e anterior são maiores do que as bordas
superior e inferior.
4.2 – ESTÁGIOS DA MATURAÇÃO ESQUELÉTICA ATRAVÉS DAS
VÉRTEBRAS CERVICAIS SEGUNDO BACCETTI ET AL. 2002.
FIGURA 8 Estágio de Maturação da Vértebra Cervical I : borda inferior de
todas as três vértebras estão planas, com a possível exceção de uma
concavidade na borda inferior de C2. Os corpos de C3 e C4 são de forma
trapezoidal ( a borda superior é inclinada de posterior para anterior
48
FIGURA 9 Estágio de Maturação da Vértebra Cervical II : concavidades nas
bordas inferiores de ambos C2 e C3 estão presentes. Os corpos de C3 e C4
podem estar ambos com forma trapezoidal ou retangular horizontal.
FIGURA 10 Estágio de Maturação da Vértebra Cervical III : concavidades
nas bordas inferiores de C2, C3, e C4 estão presentes. Os copos de C3 e C4
estão com forma retangular.
49
FIGURA 11 Estágio de Maturação da Vértebra Cervical IV : as concavidades
nas bordas inferiores de C2, C3, e C4 ainda estão presentes. Pelo menos um
dos corpos de C3 e C4 estão com forma quadrada. Se não quadrada, o corpo de
outra vértebra cervical ainda retangular horizontal.
FIGURA 12 Estágio de Maturação da Vértebra Cervical V : as concavidades
das bordas inferiores de C2, C3, e C4 ainda estão evidentes. Pelo menos um
dos corpos de C3 e C4 é de forma retangular vertical. Se não retangular
vertical, o corpo de outra vértebra é quadrado.
Das avaliações das vértebras cervicais tanto cefalometricamente como
visualmente realizadas por Baccetti, Franchi e McNamara Jr.(2002) surgiu a ta bela que resume o
trabalho dos pesquisadores.
50
FIGURA 13 - Esquema dos 5 estágios dos corpos vertebrais, criada por Baccetti al.(2002)
No método proposto por Seedat e Forsberg, os autores utilizaram os seis estágios propostos por
Hassel e Farman, 1995.Porém , avaliaram as mudanças ocorridas somente no corpo da vértebra
cervical de C3. Os autores justificaram a opção pela vértebra C3 por esta ser a de mais fácil de
visualização num cefalograma.. A forma de “S” no bordo superior da vértebra C3 (Figura 14)é
indicativo de crescimento puberal ativo, ocorrendo nos estágios de iniciação e aceleração. A
forma de “lábio” no bordo inferior de C3 (Figura 15), ocorre nos estágios de transição e
desaceleração. A forma de lábio é coincidente com o aparecimento do osso sesamóide no adutor
do polegar visto em radiografia de mão e punho.Os pesquisadores avaliaram também o
arredondamento dos cantos inferiores de C3 (Figura 16). Esse arredondamento sugere que o
crescimento é pouco ou acabou. As explicações sobre esse novo método podem ser observadas
no quadro de número 2.
EMVC
I
EMVC II
EMVC
I
V
EMVC
I
II
EMVC V
51
4.3 MATURAÇÃO ESQUELÉTICA ATRAVÉS DAS VÉRTEBRAS
CERVICAIS SEGUNDO SEEDAT E FORSBERG, 2005.
FIGURA 14
Forma de “S” observado no bordo superior de C3
FIGURA 15 Forma de “lábio” no canto inferior de C3
52
FIGURA 16 Arredondamento dos bordos inferiores de C3.
53
QUADRO 1
Quadro criado por Seedat e Forsberg
Estágios maturacionais
das vértebras cervicais
Forma
do corpo
Bordo
inferior
Cantos
inferiores
Forma de
“S”
do bordo
superior
INICIAÇÃO Forma de
cunha
F
M
retos Ambos
retos
100%
14%
14%
ACELERAÇÃO Retangular
(horizontal)
F
M
Reto ou
início de con-
cavidade
82% reto, 18%
pouco côncavo
70% reto, 30%
pouco côncavo
Ambos
retos
100%
96%
18%
43%
TRANSIÇÃO Quase
quadrado
F
M
Pouco côncavo para
côncavo
50% pouco
côncavo,
25% côncavo
66% pouco
côncavo,
22% côncavo
Um ou ambos agudos
88% retos, 12% lábio
89% retos, 11% lábio
36%
50%
DESACELERAÇÃO quadrado
F
M
Concavidade
distinta
100%
71%
Um ou ambos retos
40%ambos,60%um
42%ambos na forma de
lábio,58%um
forma de lábio vista
0%
0%
MATURAÇÃO quadrado
Concavidade
distinta
Ambos arredondados
100%
54
F
M
100%
100%
100%
0%
0%
FINALIZAÇÃO Quadrado ou
retangular vertical
F
M
Concavidade
distinta
100%
100%
Ambos arredondados
100%
100%
0%
0%
Legenda: F = feminino e M= masculino
A comparação dos 3 métodos inspecionais (Hassel e Farman, 1995 e Baccetti et al.2002 e
Seedat e Forsberg, 2005) foi realizada por 4 examinadores devidamente treinados. Todos os
participantes da pesquisa eram odontólogos.
Cada examinador recebeu uma pasta contendo: 23 radiografias com tarja preta sobre a
identificação, lapiseira, borracha , régua e um texto explicativo (anexo 1) com desenhos de cada
método de maturação das vértebras cervicais.Cada avaliador foi orientado a fazer primeiro todas
as avaliações através do método de Hassel e Farman, 1995, a seguir Baccetti et al. 2002 e
finalmente a avaliação através do método de Seedat e Forsberg, 2005. O intervalo de cada a
valiação através dos métodos foi de 15 dias. Assim não houve o risco de um método influenciar
o outro.
A identificação de cada radiografia foi coberta por uma tarja preta visando não
influenciar os examinadores na inspeção dos diferentes estágios das vértebras cervicais. Foi
construída uma tabela contendo a numeração do paciente e a identificação do estágio vertebral
para o método de Hassel e Farman, 1995 ; Baccetti et al.2002 e Seedat e Forsberg, 2005, e o
nome dos quatro avaliadores. Para que a estatística pudesse ser realizada necessitamos fazer
adequação entre os métodos. Como o método de Hassel e Farman (1995) apresentava seis fases
de maturação das vértebras cervicais e o método proposto por Baccetti el al. 2002 apresentava
cinco fases (duas variantes na mesma fase, com exceção da fase III) passamos todas as notas seis
dadas nos métodos de Hassel e Farman (1995) e Seedat e Forsberg (2005) para nota cinco. Cabe
ressaltar que esta adequação é válida, pois na fase cinco de Baccetti et al. 2002 existe a forma da
fase seis sugerida por Hassel e Farman (1995) inclusa. As análises de um participante da
55
pesquisa foi tomada como referência, por este ser pesquisador em vértebras. Após adequarmos
os métodos passamos a análise estatística.
Os dados foram analisados através do programa STATA . Foi aplicado o teste de Kappa
ponderado para avaliar a concordância entre os métodos e análises, os resultados foram
comparados com um intervalo de confiança (IC) de 95%. O grau de concordância foi obtido de
acordo com a classificação de Altman (1991) onde taxa de: 0.00-0.20= muito baixa, 0.21-0.40=
baixa; 0.41-0.60= regular; 0.61-0.80= boa; 0.81-1.00= muito boa.
Para esta pesquisa utilizamos: negatoscópio,lupa,lapiseira,régua (figura 17) e o texto
explicativo(anexo 1)
FIGURA 17 Negatoscópio , lupa, lapiseira e régua.
Meios auxiliares para uma interpretação
Lupa
Lupa
Negatoscópio
Negatoscópio
56
5 RESULTADOS
A tabela 1 mostra o índice de concordância entre os métodos tomados como “padrão-ouro”,
segundo a classificação de Altman (1991), sendo que o resultado mostrou uma concordância
de regular (0,55) a boa (0,68). O traçado diagonal , em negrito,corresponde as análises
concordantes entre os métodos.
Tabela 1 Análise da concordância quando se comparou os métodos entre si como sendo
“padrão-ouro”
Hassel-Farman (padrão-ouro) Kappa ponderado
(IC95%)
1 2 3 4 5
Baccetti et al.
(padrão-ouro)
1 3 1 0 0 0
2 0 4 3 0 0
3 0 0 3 2 0
0,65(0,49-0,82)
4 0 0 2 1 3
5 0 0 0 0 1
__________________________________________________________________________________________
__________________
Seedat e Forsberg
(padrão-ouro)
1 3 2 0 0 0
2 0 3 4 0 0
3 0 0 3 1 2
0,55(0,35-0,75)
4 0 0 0 1 1
5 0 0 1 1 1
__________________________________________________________________________________________
_________________
Seedat e Forsberg (padrão-ouro)
1 2 3 4 5
Kappa ponderado
(IC95%)
Baccetti (padrão-ouro)
1 4 0 0 0 0
2 1 5 1 0 0
3 0 2 2 1 0
0,68(0,52-0,85)
4 0 0 3 1 2
5 0 0 0 0 1
A tabela 2 mostra a concordância entre os examinadores tomando Hassel e Farman (1995)
como “padrão-ouro”, seguindo a classificação de Altman (1991). O traçado diagonal, em
negrito, corresponde as análises dos três examinadores onde houve concordância . Os
resultados mostraram uma índice de concordância bom 0,64 para o examinador 1; 0,69 para o
examinador 2; 0,76 para o examinador 3.
57
TABELA 2 Análise da concordância entre os examinadores, quando Hassel e Farman
padrão-ouro
Hassel e Farman (padrão-ouro)
Kappa ponderado
1 2 3 4 5
(IC95%)
Examinador 1
1 3 0 0 0 0
2 0 3 1 0 0
3 0 2 3 0 0
0,64(0,45-0,83)
4 0 0 2 0 1
5 0 0 2 3 3
Examinador 2
1 3 1 0 0 0
2 0 4 1 0 0
3 0 0 4 0 1
0,69(0,50-0,88)
4 0 0 2 3 2
5 0 0 1 0 1
Examinadro 3
1 3 0 1 0 0
2 0 3 2 0 0
3 0 2 4 0 0
4 0 0 1 3 1
0,76(0,58-0,93)
5 0 0 0 0 3
58
A tabela 3 mostra a concordância entre os examinadores tomando Baccetti et al.(2002)
como “padrão-ouro”, seguindo a classificação de Altman (1991) .O traçado diagonal, em
negrito, corresponde as análises dos três examinadores onde houve concordância .Os
resultados mostraram uma índice de concordância bom 0,75 para o examinador 1; 0,73 para o
examinador 2; 0,73 para o examinador 3.
TABELA 3 Análise da concordância entre os avaliadores quando Baccetti et al. padrão-ouro
Baccetti et al (padrão-ouro)
Kappa ponderado
1 2 3 4 5
(IC95%)
Examinador 1
1 3 0 0 0 0
2 1 5 0 0 0
3 0 1 3 0 0
0,75(0,57-0,94)
4 0 1 1 5 0
5 0 0 1 1 1
Examinador 2
1 3 1 0 0 0
2 1 5 1 0 0
3 0 1 2 2 0
4 0 0 2 4 0
0,73(0,56-0,90)
5 0 0 0 0 1
___________________________________________________________________________
_________________________________Examinador3
1 3 1 0 0 0
2 1 6 2 0 0
3 0 0 1 2 0
0,73(0,56-0,90)
4 0 0 2 4 0
5 0 0 0 0 1
59
A tabela 4 mostra a concordância entre os examinadores tomando Seedat e Forsberg (2005)
como “padrão-ouro”, seguindo a classificação de Altman (1991). O traçado diagonal, em
negrito, corresponde as análises dos três examinadores onde houve concordância . Os
resultados mostraram uma índice de concordância bom 0,63 para o examinador 1; 0,54 para o
examinador 3 , não havendo concordância para o examinador 2. Os resultados sugerem que o
método proposto por esses autores não apresentou aplicabilidade clínica nesse estudo.
TABELA 4 Análise da concordância entre os avaliadores quando Seedat e Forsberg padrão-
ouro
Seedat e Forsberg (padrão-ouro)
Kappa ponderado
1 2 3 4 5
(IC95%)
Examinador 1
1 3 0 0 0 0
2 2 3 0 0 0
3 0 4 3 1 0
0,63(0,43-0,82)
4 0 0 0 0 0
5 0 0 2 1 3
Examinador 2
1 3 1 0 0 0
2 1 5 1 0 0
*
3 0 1 2 2 0
5 0 0 0 0 1
Examinador 3
1 3 1 0 0 0
2 1 3 0 0 0
3 1 3 0 4 1
0,54(0,33-0,74)
4 0 0 2 1 0
5 0 0 0 1 2
• número diferente de linhas e colunas
60
6 DISCUSSÃO
O método que mais tem sido utilizado como referência confiável para identificar os
estágios de crescimento e desenvolvimento puberal dos pacientes tanto dos que entram no
surto de crescimento quanto do momento em que está passando pelo pico máximo ou ainda
pelo quanto tempo falta para terminá-lo, tem sido a radiografia de mão e punho (GREULICH
E PYLE 1959, FISHMAN 1979). Entretanto, a utilização dessa radiografia acarreta uma
segunda dose de radiação ionizante sobre o indivíduo em questão, além de onerar o custo
final do tratamento. Como a melhoria da qualidade de vida do indivíduo é uma preocupação
constante, (SADOWSKY 1998; KUCUKKELES 1999; SANTOS E ALMEIDA 1999),
esforços têm sido direcionados na busca de novos parâmetros que dispensem radiografias
adicionais, além daquelas que compõem a documentação ortodôntica. (HELLSING 1991;
HASSEL E FARMAN 1995; GARCÌA-FERNANDES et al.1998; SANTOS E ALMEIDA
1999).
Com o objetivo de se explorar outras estruturas anatômicas, antes ignoradas, vários
pesquisadores têm estudado as vértebras cervicais para estimar o crescimento e
desenvolvimento puberal (LAMPARSKI 1972; HASSEL E FARMAN 1995; GARCÍA-
FERNANDEZ et al. 1998; SANTOS E ALMEIDA 1999; KUCUKKELES et al. 1999;
CARREÑO et al.2000; FRANCHI et al. 2000; ARMOND et al. 2001; MINARS et al. 2003;
FELDENS 2004; HORLIANA 2004; CARINHENA 2005; MOSCATIELLO 2005;
DAMIAN et al. 2006 ; FLORES-MIR 2006; GANDINI 2006; KAMAL et al.2006; YAVUZ
et al. 2007).Estas estruturas podem ser vistas na radiografia cefalométrica lateral, que é um
exame de rotina do ortodontista/ortopedista facial.
Vários são os estudos comparando os métodos que se utilizam da radiografia de mão
e punho com o da maturação das vértebras cervicais , tais como: NANDA (1986); HASSEL
E FARMAN (1995); GARCÍA-FERNADEZ (1998); KUCUKKELES et al.(1999);
SANTOS E ALMEIDA (1999) , CARREÑO et al (2000); ARMOND et al. (2001); SAN
ROMÁN et al.(2002); CANALI et al.(2003); TANCAN et al. (2004); CARINHENA
(2005); HORLIANA (2005); MORISHIA et al. (2005); MOSCATIELLO (2005); DAMIAN
et al.(2006); FLORES-MIR et al.(2006); GANDINI et al.(2006); GRIPPAUDO et al.(2006);
KAMAL et al. (2006); ALMADA SANTOS et al.(2006) e todos afirmaram que as vértebras
cervicais podem ser usadas como um parâmetro confiável para se identificar a idade óssea do
indivíduo. Porém, alguns desses ressaltaram que esse método não deve ser utilizado de forma
61
absoluta e que mais informações devem ser adquiridas para que se alcance um diagnóstico
mais preciso (SANTOS E ALMEIDA,1999; CARREÑO,2000; ARMOND,2001;
FISHMAN,2002; FLORES-MIR,2006). Horliana (2005) ainda ressaltou que a utilização das
VC é útil para identificar o início e o pico de crescimento puberal, porém, não identifica a
existência de crescimento residual, ou seja, fase descendente.
Com o objetivo de medir o potencial de crescimento mandibular, O’Reilly e
Yanniello(1988); Baccetti et al.(2002); Mito et al.(2003); Chen et al.(2004); Gu e McNamara
Jr.(2007) utilizaram as seis fases de maturação das vértebras cervicais proposta por Hassel e
Farman (1995) como estimadoras do crescimento mandibular e concluíram que as VC
constituem um parâmetro confiável na avaliação do crescimento em estágios diferentes de
crescimento.
Outros autores como: Generoso et al.(2003), Baccetti et al.(2006), realizaram estudo
a fim de usar a maturação óssea das vértebras cervicais e correlacioná-las com a idade
cronológica . Concluíram que a idade cronológica apresenta uma correlação direta com a
maturação das vértebras cervicais. Assim, na medida que a idade aumenta o IMVC também
fica maior. Os autores concluíram que a idade cronológica apresenta ser um parâmetro
medianamente confiável na determinação do IMVC. Uysal et al.(2006) estudaram a possível
correlação ente idade cronológica, IMVC e maturação esquelética através das radiografias de
mão e punho. Concluíram que as VC mostraram grau de confiança similar a outros
indicadores como a radiografia de mão e punho e que existe alta correlação entre idade
cronológica, maturação esquelética através de mão e punho e maturação esquelética através
das VC.
Armond et al.(2002) ,Generoso(2002); Grave e Townsend(2003) realizaram estudos
afim de investigar se as vértebras cervicais poderiam ser usadas para direcionar tratamentos
ortopédicos/ortodônticos em pacientes portadores de maloclusões. Concluíram que a
maturação das vértebras cervicais podem ser usada para esse fim.
Neste estudo, avaliou-se uma amostra de 23 radiografias cefalométricas laterais de
pacientes de ambos os gêneros e de idades variadas. A metodologia empregada foi baseada
em três métodos de estimativa da maturação óssea por meio das vértebras cervicais, Hassel e
Farman(1995), Baccetti et al., (2002) e Seedat e Forsberg (2005).
Hassel e Farman (1995) propuseram modificar o método original de avaliação da
maturação das vértebras cervicais proposto por Lamparski (1972). São avaliadas somente as
vértebras C2, C3 e C4. Vértebras que são vistas mesmo quando o protetor de tireóide é
62
colocado no paciente. Para a avaliação da maturação das vértebras cervicais existem seis
estágios maturacionais. Este método foi comprovado pela literatura mundial como sendo
válido e útil na estimativa da maturidade esquelética do indivíduo.
Baccetti, Franchi e McNamara Jr.(2002) criaram um novo método de avaliação da
maturação das vértebras cervicais. Os autores propuseram uma nova classificação onde
existem 5 estágios maturacionais e nestes existem variações, permitindo que o observador
enquadre melhor a radiografia em questão. É sabido que um estágio não evolui a outro
abruptamente, então, o novo método elimina uma grande parte das dúvidas sobre qual
estágio se encontra o indivíduo. Nesse novo método chamado de CVMS (estágio
maturacional da vértebra cervical) apenas o estágio III não admite variação. No decorrer da
pesquisa observou-se que mesmo utilizando o método descrito acima em que se elimina uma
grande parte das dúvidas, ainda existem radiografias que deixam dúvidas sobre em qual
estágio enquadrar. Este método embora novo, foi utilizado em estudos que tiveram o
objetivo de desenvolver uma fórmula para avaliar o potencial de crescimento
mandibular(CHEN et al., 2004; CHEN et al.,2005).
Aplicou-se também a metodologia de Seedat e Forsberg (2005).Este método avalia
somente a vértebra C3, sua forma, presença de concavidade no bordo inferior, forma de “S”
no bordo superior, forma de “lábio” nos cantos inferiores, e arredondamento dos cantos
inferiores do corpo vertebral, aliados aos seis estágios propostos por Hassel e Farman
(1995).Pôde-se observar que utilizando esse método continuam surgindo dúvidas quanto ao
estágio maturacional. Os autores evidenciaram detalhes anatômicos nunca relatados na
literatura ortodôntica antes, e esses mesmos é que fazem a diferença na hora de enquadrar a
radiografia. Não existem estudos descritos na literatura sobre a utilização desse método
como estimador da maturidade esquelética do indivíduo. Nosso estudo foi o pioneiro em
utilizar o método de Seedat e forsberg (2005) como preditor da maturidade esquelética do
indivíduo.
Os resultados encontrados nas avaliações dos métodos ente si variou de 0.55-0.68
sugerindo uma concordância regular para Seedat e Forsberg e uma concordância boa para
Hassel e Farman (1995) e Baccetti el al. (2002) de acordo com os valores propostos por
Altman (1991). Os resultados obtidos para Hassel e Farman (1995) como sendo “padrão-
ouro” foi de: 0.64 para o examinador 1; 0.69 para o examinador 2; 0.76 para o examinador 3.
Isto sugeriu que a correlação entre avaliadores para esse método é boa. Acreditamos que o
resultado foi obtido por ser Hassel e Farman (1995) o meio mais difundido de avaliação da
63
maturação das vértebras cervicais como indicador da idade óssea. Os resultados obtidos
para Baccetti el al. (2002) como sendo o padrão-ouro foram 0.75 para o examinador 1; 0.73
para o examinador 2; 0.73 para o examinador 3. Isto sugere que a correlação entre os
avaliadores para esse método também é boa. Os números foram maiores que Hassel e
Farman (1995) sugerindo que esse método é mais confiável do que o de Hassel e Farman
(1995). Os resultados obtidos para Seedat e Forsberg (2005) como sendo padrão-ouro foram
0.63 para o examinador 1; 0.54 para o examinador 3, não havendo correlação para o
examinador 2. Isso sugeriu que esse método não foi útil nesse estudo, para aplicação clínica.
Os melhores resultados tanto para a comparação dos métodos entre si como dos avaliadores
entre si foram obtidos no método de Baccetti el al. (2002). Impressão confirmada quando os
participantes realizaram as avaliações. Os avaliadores concordaram que o método de Baccetti
et al. (2002) é mais fácil de ser aplicado que os dois outros concorrentes. Os autores
simplificaram o método de Hassel e Farman (1995) facilitando o enquadramento da
radiografia em questão no estágio maturacional adequado.
Em questionário aplicado aos participantes da pesquisa, em forma oral, todos
relataram perceber que o método proposto por Seedat e Forsberg (2005) se trata de um
método bastante confuso quando avaliado separadamente, necessitando de mais
esclarecimentos, ou quem sabe de um outro tipo de exame imaginológico que não a
radiografia cefalométrica lateral. Acreditaram os participantes que os detalhes anatômicos
observados nesse método são muito sutis dificultando sua visualização.Talvez seja necessário
a combinação desse método com outro, por exemplo juntar o método proposto por Seedat e
Forsberg (2005) com Baccetti et al (2002) ou mesmo com Baccetti el al. (2006). Uma
avaliação maturidade esquelética feita de maneira errada compromete o tratamento
ortodôntico/ortopédico do paciente.
Um profissional radiologista está acostumado a observar detalhes sutis num exame
radiográfico, ao mesmo tempo, um examinador mesmo sendo Odontólogo, não apresenta a
mesma capacidade. Acreditamos que a participação de avaliadores não radiologistas nessa
pesquisa influenciou no resultado da avaliação no caso do método de Seedat e Forsberg, 2005.
Este método utiliza detalhes sutis que às vezes não são percebidos por um observador treinado
para captar variações mínimas em radiografias.
Como esta, várias pesquisas estão sendo desenvolvidas em todo o mundo sobre a
estimativa da maturação esquelética através da maturação das vértebras cervicais.
Acreditamos que num futuro próximo as clínicas radiológicas estarão habilitadas para fazer a
64
estimativa da maturidade esquelética através da observação das vértebras cervicais. Assim
os pacientes terão reduzida a carga de radiação ionizante, redução do custo final do
tratamento e os profissionais ortodontistas/ortopedistas poderão abrir mão da radiografia de
mão e punho com segurança na elaboração de um diagnóstico seguro.
65
7 CONCLUSÃO
O método proposto por Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al. (2002) se mostraram
aplicáveis clinicamente, havendo concordância boa entre todos os avaliadores.
O método proposto por Seedat e Forsberg (2005) não mostrou aplicabilidade clínica, não
havendo concordância entre todos os avaliadores, nem correspondência entre os métodos.
O método proposto por Baccetti et al. (2002) se mostrou o mais confiável e o mais fácil na
aplicação clínica .
66
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(resumo).
72
ANEXOS E APÊNDICES
ANEXO 1
Ficha de aprovação pelo Comitê de Ética da UNINCOR
ANEXO 2 Modelo do texto explicativo entregue aos 4 examinadores
participantes da pesquisa.
73
PREZADO COLEGA,
Você está sendo convidado a participar de um trabalho de pesquisa sobre maturação
esquelética através da observação das variações no formato das vértebras cervicais.
Uma pasta contendo: 10 radiografias (numeradas), lapiseira, borracha, régua,
compasso;será entregue a você, para que faça a análise de cada uma das vértebras (C2,C3,C4)
radiograficamente e possa enquadrá-las nos estágios de maturação de vértebras cervicais ,
segundo classificação de Hassel e Farman (1995) , Baccetti et al. 2002 e Seedat e
Forsberg(2005).
Um texto explicativo sobre os estágios de maturação das vértebras cervicais também
lhe será fornecido.Cada radiografia (numerada)do seu conjunto de 10 será sobreposta com
duas folhas de papel vegetal. Sobre cada folha você deverá desenhar o formato das vértebras e
após isso fazer as devidas observações visuais e enquadrá-las nos estágios de maturação
cervical segundo cada uma das classificações propostas.
Você terá 15 dias para fazer a análise das radiografias seguindo a variações no
formato das vértebras cervicais seguindo a tabela de Baccetti , Franchi e McNamara Jr,2002o
as fases de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman, 1995 e as variações
no formato da vértebra cervical C3 proposta por Seedat e Forsberg. Após esses 15 dias você
deverá devolver seu conjunto composto pelas 10 radiografias(numeradas) com as duas folhas
de papel vegetal desenhadas e analisadas, lapiseira, borracha, régua e compasso.
Espero contar com sua preciosa colaboração e pontualidade na execução da tarefa.
CLASSIFICAÇÃO DOS 6 ESTÁGIOS DE MATURAÇÃO ÓSSEA DAS
VÉRTEBRAS CERVICAIS, CONFORME CLASSIFICAÇÃO DE
HASSEL E FARMAN(1995)
ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 1- INICIAÇÃO
-Bordas inferiores da C2, C3 e C4 planas ou achatadas
-bordas superiores de C3 e C4, afuniladas de posterior para anterior
-expectativa de grande crescimento puberal, em torno de 80% a 100%
ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 2. ACELERAÇÃO
-início do desenvolvimento da concavidade nas bordas inferiores da C2 e da C3
-borda inferior de C4, plana ou achatada
-C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares
-expectativa de crescimento puberal significante (65% a 85%)
74
ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 3- TRANSIÇÃO
-Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2 e C3
- início do desenvolvimento de uma concavidade na borda inferior de C4
-C3 e C4 apresentam-se retangulares em seu formato
-Expectativa moderada de crescimento puberal (25% a 65%)
ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 4- DESACELERAÇÃO
- presença de concavidade distintas nas bordas inferiores da C2, C3 e C4
-Formato da C3 e C4 aproximando-se de um quadrado
-Expectativa reduzida de crescimento puberal (10% a 25%)
ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 5- MATURAÇÃO
-presença de concavidade acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4
-formato quadrado das vértebras C3 e C4;
-expectativa insignificante de crescimento puberal (5% a 10%)
ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 6- FINALIZAÇÃO
-presença de concavidades profundas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4;
-altura das vértebras C3 e C4 ultrapassando a sua largura;
-crescimento puberal completo nesta fase
CLASSIFICAÇÃO DOS 5 ESTÁGIOS DE MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VC,
CONFORME CLASSIFICAÇÃO DE BACCETTI et al., 2002
75
Os estágios de maturação das vértebras cervicais baseiam-se na presença de concavidade
nos bordos inferiores dos corpos das vértebras C2, C3 e C4 e no formato dos mesmos,
podendo apresentar-se trapezóide, retangular horizontal, quadrado ou retangular vertical.
EMVC I
-bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão planas ou achatadas;
-forma trapezoidal da C3 e C4, afuniladas de posterior para anterior
EMVC II
-presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2 e C3
-início do desenvolvimento de uma concavidade na borda inferior da C4
- C3 e C4 apresentam-se retangulares na horizontal
EMVCIII
-presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2, C3 e C4
-formato da C3 e C4 aproximando-se de um quadrado
EMVC IV
-presença de concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4
-formato quadrado das vértebras C3 e C4
EMVC V
-presença de concavidades profundas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4
-vértebras C3 e C4 com forma retangular na vertical
76
Quadro esquemático dos 5 estágios de maturação óssea das vértebras cervicais, conforme
classificação de Baccetti et al., 2002.
Quadro para avaliação das radiografias pelo método de Seedat e Forsberg, 2005
Estágios maturacionais
das vértebras cervicais
Forma
do corpo
Bordo
inferior
Cantos
inferiores
Forma de
“S”
do bordo
superior
INICIAÇÃO Forma de
cunha
F
M
Reto
100%
100%
Ambos
agudos
100%
14%
14%
ACELERAÇÃO Retangular
(horizontal)
F
M
Reto ou
início de con-
cavidade
82% reto, 18%
pouco côncavo
70% reto, 30%
pouco côncavo
Ambos
agudos
100%
96%
18%
43%
TRANSIÇÃO Quase
quadrado
F
M
Pouco côncavo para
côncavo
50% pouco
côncavo,
25% côncavo
66% pouco
côncavo,
22% côncavo
Um ou ambos agudos
88% agudos, 12% lábio
89% agudos, 11% lábio
36%
50%
DESACELERAÇÃO quadrado
F
M
Concavidade
distinta
100%
71%
Um ou ambos agudos
40%ambos,60%um
42%ambos,58%um
Forma de lábio vista
0%
0%
MATURAÇÃO quadrado
Concavidade
distinta
Ambos arredondados
77
F
M
100%
100%
100%
100%
0%
0%
FINALIZAÇÃO Quadrado ou
retangular vertical
F
M
Concavidade
distinta
100%
100%
Ambos arredondados
100%
100%
0%
0%
Mudanças observadas no corpo da C3, segundo Seedat e Forsberg, 2005
Desenho esquemático das mudanças no corpo cervical de C3, confome Seedat e
Forsberg (2005)
:Desenho esquemático das mudanças no bordo inferior de C3,conforme Seedat e
Forsberg (2005)
78
Desenho esquemático das mudanças no bordo superior de C3, conforem Seedat e
Forsberg (2005).
O formato de “S” é encontrado nos estágios 1 e 2 de Hassel e Farman,1995.
O formatode “bone lip” é encontrado nos estágios 3 e 4 de Hassel e Farman,1995
O arredondamentod dos cantos inferiores é encontrado nos estágios 5 e 6 de Hassel e
Farman,1995.
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