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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CAROLINA CUNHA SILVEIRA
AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE RASTREIO MAMOGRÁFICO
DE MULHERES ASSINTOMÁTICAS ACIMA DE 40 ANOS
Rio de Janeiro
2007
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CAROLINA CUNHA SILVEIRA
Avaliação de um programa de rastreio mamográfico de mulheres
assintomáticas acima de 40 anos
Dissertação apresentada a à Universidade Estácio
de Sá como requisito parcial para obtenção de grau
de Mestre em Saúde da Família.
Orientador Prof. Dr. Ricardo José de Oliveira e Silva
Rio de Janeiro
2007
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CAROLINA CUNHA SILVEIRA
Avaliação de um programa de rastreio mamográfico de mulheres
assintomáticas acima de 40 anos
Dissertação apresentada a à Universidade Estácio
de Sá como requisito parcial para obtenção de grau
de Mestre em Saúde da Família.
Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA
_________________________________
Prof. Dr. Ricardo José de Oliveira e Silva
Universidade Estácio de Sá
_________________________________
Prof. Dr. Luiz Guilherme Pessoa da Silva
Universidade Estácio de Sá
_________________________________
Profª Drª Ângela Frazão Linhares Hahn
Hospital Municipal Miguel Couto
DEDICATÓRIA
Agradeço aos meus pais, Luiz Antonio e Regina, que me deram amor, apoio e
encorajaram-me neste trabalho e a realizar um sonho. Ninguém pode dar presente
maior a uma pessoa.
Obrigada, também, ao corpo docente do Mestrado em Saúde da Família, e
principalmente, ao Prof. Ricardo, que acreditou no meu projeto desde o início e
apoiou, com empenho, esta vitória.
Os agradecimentos são extensivos também a duas instituições importantes na
minha vida e na elaboração desta tese: Hospital Mário Kröeff e o Instituto Avon. Ora,
não posso esquecer da força que a Legião Feminina de Educação e Combate ao
Câncer forneceu durante a realização do projeto.
E, mais importante, agradeço a cada pessoa que contribuiu para esse trabalho. São
pessoas que estão compartilhando a minha alegria por acrescentar informações
preciosas ao assunto tão delicado que é o Câncer de MAMA.
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar um programa de rastreio populacional de câncer de mama em
população feminina numa área programática 3.1 do município do Rio de Janeiro.
METODOLOGIA: Através de investigação observacional em caráter transversal de
natureza descritiva, foram analisados dados retrospectivos do Programa Social
“Sábados Contra o Câncer de Mama” realizado no Hospital Mário Kröeff em parceria
com o Instituto Avon, no intervalo de março de 2004 a dezembro de 2005, com
vistas a investigar a prevalência de lesões suspeitas em mulheres assintomáticas
acima de 40 anos, não matriculadas no Hospital Mário Kröeff, moradora na Área
Programática - AP3.1 e que apresentavam exame clínico das mamas negativo, o
qual se constatou durante as campanhas pela equipe de Mastologia do próprio
hospital. Foram utilizados para o exame, os mamógrafos das marcas G&E e Lorad
de fabricação norte-americana, com as incidências de rotinas nas projeções cranio-
caudal e médio-lateral oblíqua, para mulheres com mamas de volume pequeno e
médio. Algumas precisaram de complementação radiológica com compressão local
ou ampliação dos achados suspeitos. As mamas foram, vigorosamente,
comprimidas para se espalhar o tecido mamário. Os resultados dessas mamografias
foram analisados pelos radiologistas do corpo clínico do Hospital Mário Kröeff, que
utilizaram a classificação radiológica de BI-RADS
®
, proposto pelo Colégio Americano
de Radiologia em 2003. RESULTADO: Dos 5.642 convites, 1.990 mulheres
compareceram para avaliação. A idade variou de 40 a 84 anos, sendo que 82,3%
abaixo de 60 anos. As variáveis relacionadas a vida reprodutiva, não mostraram
associação com o desfecho. O desconhecimento e a falta de informação sobre a
técnica do auto-exame foram apontados em mais da metade das pacientes. As
lesões suspeitas foram diagnosticadas em 20 mamografias e confirmadas em 11
pacientes. Os casos confirmados de malignidade foram classificados em estágios
iniciais. Foram detectadas 20 expressões radiológicas suspeitas de malignidade em
1.630 pacientes assintomáticas incluídas no projeto. Foi expressivo o número de
mulheres que jamais haviam sido submetidas a qualquer forma de rastreamento
para o câncer de mama. A dificuldade de acesso, bem como a falta de informação
adequada parece estar associada à baixa freqüência do rastreamento de doenças
mamárias. Os tumores detectados se encontravam em estágios iniciais de evolução,
o que permitiu tratamento menos agressivo. CONCLUSÕES: Sem querer fazer juízo
de valores, acreditamos que o rastreio mamografico em mulheres acima de 50 anos
permitiria ampliar a capacidade de detecção de lesões suspeitas, visto que há uma
maior incidência nesta faixa etária do que em mulheres abaixo dela. Logo o custo e
o benefício de um programa de rastreio mamografico estimulado na população
feminina acima de 50 anos se torna um grande atrativo no nível de saúde pública
brasileira, uma vez que os gastos em quimioterapia e radioterapia são bem mais
onerosos do que a manutenção dos mamógrafos.
PALAVRAS-CHAVE: Mamografia. Diagnóstico Precoce. Câncer de mama. Saúde
da Mulher. Programa Saúde da Família.
SUMMARY
OBJECTIVES: To evaluate a program of population tracing of breast cancer in
female population to the restricted in the programmatical area 3.1 of the city of Rio de
Janeiro. METHODOLOGY: By means of observacional inquiry in transversal
character of descriptive nature, had been analyzed retrospectives dices of the Social
Program “Saturday against the breast cancer“ (annex A)
carried through in Mário
Kröeff‘s hospital in partnership with Avon institute, in the interval of march of 2004 the
december of 2005, with purpose of investigate the prevalence of suspicion injuries in
assymptomatics women above 40 years, not registered in the Mário Kröeff’s hospital,
inhabitant in programmatical area AP3.1 and that they presented clinical examination
negative of the breasts, which were evidenced during the campaigns by the
mastology team of the proper hospital. It had been used for the examination, the
mammographs of the mark GE/Lorad model 3000 - the 1104, of North American
manufacture, with the routines incidences, in the cranio-caudal and medio-lateral
oblique views, for women with small or medium volume of breast. Some had needed
local radiological complementation with compression or magnifying of the suspicious
findings. The breasts had been, vigorously, compressed to spread the mammary
tissue. The results of these mammographies had been analyzed by the radiologists
of the clinical team of the Mário Kröeff’s hospital, who had used the BI-RADS®’s
radiological classification (ANNEX B), a system considered for the American College
of Radiology in 2003, and recommended for the Brazilian College of Radiology (by
means of the Commission of Control and Maintenance of the Quality in Mamografia).
RESULTS: Of the 5.642 invitations, 1.990 women had appeared for evaluation. The
age varied of 40 to 84 years old, being that 82.3% below of 60 years. The variables
that had analyzed the reproductive life, had not allowed any analysis of risk
association. In the same way, the use of hormonal spare therapy. Only 50.9% of the
patients had related to have previously been submitted to the mammography and
26.7% had told that they had never been submitted to a screening mammography or
any kind of tracking examination of breast deseases. The Unknowledge and the lack
of information on the technique of the auto-examination had been pointed in more
than the half of the patients. The suspicions injuries had been diagnosed in 20
confirmed mammographies and in 11 patients. The confirmed cases of malignancy
had been classified in initial periods of training. Twenty radiological expressions had
been detected with suspicion of malignancy in 1.630 enclosed assymptomatics
patients in the project. It was expressive the number of women who had never been
submitted to any form of tracking for the breast cancer. The difficulty of access, as
well as the lack of adequate information seems to be associates to low the frequency
of the tracking of mammary illnesses. The detected tumors if found in initial periods of
training of evolution, what it allowed less aggressive treatment. Without wanting to
make judgment of values, we believe that the mammographic tracing in women
above 50 years would allow to extend the capacity of detention of injuries suspicion,
since it has a bigger incidence in this year band of what in women below of it. Soon
the cost and the benefit of one program of stimulated mammographic tracing in the
feminine population above of 50 years if becomes great a attractive one in the level
of Brazilian public health, had the economy of resources. As well, the expenses in
chemotherapy and x-ray are well more onerous of what the maintenance of the
mammographs.
Key Words: Mammography. Precocious diagnosis. Cancer of breast. Health of the
Woman. Program of Health of the Family.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
INCIDÊNCIA DE TUMORES MALIGNOS NO BRASIL,
SEGUNDO SUA LOCALIZAÇÃO, EM 2002
18
TABELA 3
PREVALÊNCIA ESTIMADA DO CARCINOMA DE MAMA NA
ITÁLIA. NÚMERO DE CASOS NO PERÍODO DE 1970-2004
20
TABELA 4
ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE NÚMERO DE
EQUIPAMENTOS SELECIONADOS, POR ESFERA
ADMINISTRATIVA, BRASIL – 2005
25
TABELA 5
EQUIPAMENTOS EXISTENTES, DISPONÍVEIS PELO SUS,
EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
26
TABELA 6
EQUIPAMENTOS EXISTENTES NO BRASIL, EM
ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
26
TABELA 7
CUSTO RELATIVO PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER
DE MAMA NOS ESTADOS UNIDOS E NA EUROPA, EM
DÓLARES AMERICANOS
35
TABELA 8
DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS FAIXAS ETÁRIAS
41
TABELA 9
CARACTERÍSTICAS OBSTÉTRICAS E GINECOLÓGICAS
DA POPULAÇÃO ESTUDADA
41
TABELA 10
DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA SEGUNDO O USO DE
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
42
TABELA 11
FREQÜÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PARA
RASTREAMENTO DE DOENÇAS DAS MAMAS.
42
TABELA 12
PRINCIPAIS MOTIVOS DECLARADOS PARA NÃO
SUBMISSÃO AO EXPEDIENTE DO RASTREIO DO CÂNCER
DE MAMA
42
TABELA 13
HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER NA MAMA NA
POPULAÇÃO ESTUDADA
43
TABELA 14
DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA SEGUNDO OS
RESULTADOS DA MAMOGRAFIA
43
TABELA 15
TIPOS DE BIÓPSIAS
43
TABELA 16
DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS DAS CIRURGIAS
REALIZADAS
44
TABELA 17
QUESTIONÁRIO UTILIZADO NA ENTREVISTA DO
PROJETO
63
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
CENÁRIO DA MORTALIDADE BRASILEIRA, ENTRE 1930 A
2003, SEGUNDO AS CAUSAS
15
FIGURA 2
COBERTURA DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE
MORTALIDADE. BRASIL E REGIÕES - 1991 A 2004, POR 100
MIL HABITANTES
17
FIGURA 3
EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER PARA AMBOS OS
SEXOS, NO BRASIL, ENTRE 1900 E 2020
17
FIGURA 4
REPRESENTAÇÃO ESPACIAL DAS TAXAS BRUTAS DE
INCIDÊNCIA DA NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA
FEMININA POR 100.000 MULHERES, ESTIMADAS PARA O
ANO 2006, SEGUNDO A UNIDADE DA FEDERAÇÃO
19
FIGURA 5
TAXAS PADRONIZADAS DE ÓBITOS POR NEOPLASIAS DE
MAMA NAS MULHERES DE 40 ANOS E MAIS, POR REGIÃO
E BRASIL (1996 A 2004)
19
FIGURA 6
DISTIBUIÇÃO DAS ÁREAS PROGRAMÁTICAS DO
MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
38
ABREVIATURAS
INCA – Instituto Nacional do Câncer
PSF – Programa de Saúde da Família
AP – Área programática (subdivisão do Município do Rio de Janeiro)
AP-3.1 Área programática 3.1;
OMS – Organização Mundial de Saúde
CBR – Colégio Brasileiro de Radiologia
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
HMK - Hospital Mário Kröeff
BI-RADS
®
- Marca registrada do sistema de Breast Imaging Reporting and Data
System
Cat - categoria
AD - avaliação adcional
SUS - Sistema Único de Saúde
US Preventive Task Force - Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados
Unidos
INCA – Instituto Nacional do Câncer
BRCA1, BRCA2 ou BRCA1/2 – GENE
NEG - Negativo
B - Benigno
PB - Provavelmente benigno
S - Suspeito
AS - Altamente suspeito
Cat 4a, 4b, 4c – são subdivisões da categoria 4 (Suspeita)
FDA - Food and Drug Administration
PDDCM - projeto de demonstração de detecção de câncer de mama
Determinante de Qualidade de Mamografia da APPS
HIP - Heath Insurance Plan of Greater
WHI - Women's Health Initiative
TRH – terapia de reposição hormonal
SHBG - globulina ligadora de hormônios sexuais
C16 e C2 – carbono 16 e 2
14G – 14 gauge
US – ultra-sonografia
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES GERAIS 13
2
REFERENCIAL TEÓRICO
15
2.1 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 22
2.2 ESTRATÉGIAS DE DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA 29
2.3
IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL DO RASTREAMENTO DO
CÂNCER DE MAMA
34
3
OBJETIVOS
37
3.1 OBJETIVOS GERAIS 37
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 37
4
METODOLOGIA
38
5
RESULTADOS
41
6
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
45
CONSIDERAÇÕES FINAIS
54
REFERÊNCIAS
55
ANEXO A: PROJETO SOCIAL SÁBADOS CONTRA O CÂNCER
DE MAMA
62
ANEXO B: CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
®
DOS ACHADOS
MAMOGRÁFICOS
65
1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
A finalidade deste projeto de dissertação é discutir a importância da
prevalência das lesões suspeitas nas mamografias em mulheres assintomáticas
acima de 40 anos. Outrossim, discutir o papel de um programa de rastreio, nos
moldes do preconizado pelo Ministério de Saúde, envolvendo desempenho de ação
de detecção precoce, tratamento e reabilitação das pacientes com patologias
mamárias, além de avaliar o rastreio populacional de câncer de mama realizado no
Rio de Janeiro em mulheres assintomáticas acima de 40 anos.
A escolha do estudo nasceu devido a minha ligação com a especialidade
Mastologia e minha experiência de seis anos no tratamento e no acompanhamento
das mulheres com câncer de mama, no Hospital Mário Kröeff - Rio de Janeiro.
Durante seus 65 anos de existência, o Hospital Mário Kröeff - entidade
filantrópica cujo atendimento é constituído, atualmente, de 90% de pacientes do
Sistema Único de Saúde (SUS) – apresenta no seu histórico, a tradição de realizar
campanhas de orientação e de detecção precoce dos cânceres, destinando sempre
um determinado período do ano para sua execução.
Observei, no entanto, que a demanda do Serviço de Mastologia, nestes
últimos anos, vem aumentando progressivamente, e que essas mulheres não têm
acesso ao diagnóstico precoce, isto é, nunca realizaram mamografia como medida
de detecção precoce à saúde da mulher.
Este fato se explica, pois mesmo tendo campanhas periódicas para detecção
precoce do câncer de mama divulgadas na mídia anualmente, ainda não se possui
um suficiente apoio econômico e logístico para sua concretização.
No âmbito do Serviço de Mastologia no Hospital Mário Kröeff, vinte e quatro
casos mensais de câncer de mama são submetidos às intervenções cirúrgicas
como: mastectomias ou cirurgia econômica com linfadenectomia axilar.
Lamentavelmente, ainda existe a predominância de pacientes já em estado
avançado - inoperável localmente - especialmente no clínico III. Por conseguinte,
explica-se o porquê, em plena fase de cirurgias conservadoras, ainda se é forçado a
realizar grande número de mastectomias, uma média de sete em dez realizadas.
Diante desse cenário, que não difere dos demais estados brasileiros, onde as
pacientes apresentam poucas chances de tratamento mais conservador e de “cura”
do câncer de mama, isto traduz a precariedade do diagnóstico precoce do Brasil.
Torna-se, ainda, mais importante o desenvolvimento de campanhas de detecção
permanentes.
Procuro, no desenrolar deste estudo, discutir a importância na detecção
precoce do câncer de mama por meio de uma análise da prevalência de lesões
mamárias suspeitas nas mamografias, realizadas no projeto social denominado
“Sábados Contra o Câncer de MAMA”, patrocinado com recursos de uma empresa
privada com foco na população feminina.
Em seguida, viso abrir uma discussão sobre o papel do Programa da Saúde
da Família no desenvolvimento das ações de detecção do câncer de mama. Sugerir-
se-ão algumas estratégias a fim de que as mulheres tenham acesso aos exames
mais eficientes para a detecção precoce. Desta feita, evitar-se-ão cirurgias radicais e
mutilantes e, conseqüentemente, será possibilitada a “cura”.
As sociedades científicas, associações de mulheres e diversos segmentos da
sociedade civil pressionam o sistema público a oferecer amplo acesso ao exame
radiológico de rastreamento. Contudo, num ambiente de recursos escassos, faz-se
necessário estimar as conseqüências de tais decisões.
A primeira delas é a avaliação dos resultados obtidos com a mamografia.
Desta forma, a presente dissertação aponta as bases de um estudo que, de maneira
original em nosso meio, estimará a prevalência de lesões suspeitas detectadas
nessas pacientes assintomáticas, bem como a freqüência do câncer mamário em um
programa de rastreio populacional feminino assintomático acima de 40 anos.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos
múltiplos e que não possui sintomas nem sinais patognomônicos. Pode ser
detectado em vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Esses fatos
resultam, em grande parte, na dificuldade do seu diagnóstico e na afirmativa de que
a suspeita de câncer pode surgir diante dos sintomas mais variados. O diagnóstico
de câncer pode ser devastador. Existem bons motivos para se ter medo dele. Várias
formas podem ser evitadas e, se a detecção for precoce, um grande número de
pessoas pode ser curado.
Em todo o mundo, o número previsto de novos casos de câncer por ano é de,
aproximadamente, 10.500.000. Nos países desenvolvidos, essa doença é a segunda
causa de morte, superada, apenas, pelas moléstias cardiovasculares (CDC, 2006).
O Brasil continua a apresentar um quadro sanitário em que se combinam
enfermidades ligadas à pobreza, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças
crônico-degenerativas, característica dos países mais afluentes. Essas situações
refletem, inquestionavelmente, as contradições do processo de desenvolvimento do
país (SILVA et al., 2003).
A mortalidade brasileira tem passado por importantes mudanças ao longo dos
anos, com queda das doenças infecciosas e aumento das não infecciosas, como as
doenças cardíacas, as neoplasias e a morte violenta (SILVA et al., 2003).
Até 1980, a mortalidade pelas doenças infecciosas era mais freqüente que
aquelas neoplásicas. Em 2004, as doenças do aparelho circulatório passam a
ocupar a principal causa de morte e, em segundo lugar, o câncer, com cerca de
400.000 novos casos, com a mortalidade em torno de 126.000 brasileiros por ano
(BRASIL, 2003). Infelizmente, as mortes não naturais, frutos da violência, ocuparam
o segundo lugar, entre 1980 e 1996. Em 2004, foi a terceira causa mais freqüente de
mortes (SILVA et al., 2003) (FIGURA 1).
FIGURA 1: CENÁRIO DA MORTALIDADE BRASILEIRA, ENTRE 1930 A 2003, SEGUNDO AS
CAUSAS
O câncer pode se desenvolver em qualquer lugar do corpo e em qualquer
idade. Diferentemente das doenças infecciosas, como a AIDS, a gripe ou a
tuberculose, o câncer não é contagioso - ele é geralmente causado por um dano
genético que ocorre dentro de uma célula individual. Atualmente, sabe-se que cerca
de dez por cento das neoplasias malignas são hereditárias. As demais são
adquiridas, provavelmente, por uma transformação de genes normais (proto-
oncogenes) em oncogenes após agressão de agentes físicos, biológicos, químicos e
emocionais (PINHO, 2005).
Alguns desses fatores se podem controlar; outros, não. Um dos incontroláveis
é a presença de mutação dos genes. Um tipo de gene que tem um papel no
crescimento normal das células pode ser alterado para contribuir com o crescimento
descontrolado de um tumor. Os oncogenes afetam a maneira com que as células
utilizam a energia e se multiplicam. Por exemplo, em alguns cânceres, o gene ras
(um oncogene) sofre mutação e produz uma proteína, a qual estimula as células
para se dividirem prematuramente. Outros oncogenes, como o C-myc e o C-erb B-2,
estão envolvidos no câncer de pulmão de pequenas células e no câncer de mama,
respectivamente (PINHO, 2005).
A compreensão da etiologia desta doença é ainda insuficiente para diminuir
sua incidência, pois o câncer do ponto de vista epidemiológico tem sofrido enormes
modificações por conta de fatores etários, socioeconômicos, culturais, étnicos e
profissionais.
À proporção que a industrialização e urbanização se desenvolveram, as
mulheres foram inseridas no mercado de trabalho havendo mudanças dos hábitos
alimentares e familiares, como: redução da natalidade e a primeira gestação tardia.
Não só esses fatores são responsáveis pelo atual aumento da probabilidade de
câncer de mama na população feminina, mas também o aumento da expectativa de
vida e os avanços tecnológicos favorecem elevadas taxas de incidência do câncer
de mama (RAMOS; VERAS; KALACHE, 1987).
A urbanização, a industrialização e a maior expectativa de vida das pessoas
são fatores que contribuem para o aumento da incidência das doenças crônico-
degenerativas, entre elas o câncer. Eles contribuem para o aumento de agente
cancerígena ambientais, e para uma maior e mais prolongada exposição dos seres
humanos a esses agentes (KLIGERMAN, 1999).
A revolução industrial, originada na Inglaterra, na segunda metade do século
XVIII, constituiu um dos grandes marcos da história da humanidade, pois imprimiu
sérias modificações nos padrões de vida e nas relações sociais vigentes até então.
No Brasil, o processo de industrialização acelerou-se após a Segunda Guerra
Mundial. Desenvolveu-se em ritmos diferentes nas diversas regiões do país, e sua
maior concentração ocorreu na região Sul-Sudeste. É justamente nas regiões de
maior industrialização que, atualmente, se verificam as maiores taxas de mortalidade
por câncer (BRASIL, 2004) (FIGURA 2).
FIGURA 2: COBERTURA DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE. BRASIL E
REGIÕES - 1991 A 2004, POR 100 MIL HABITANTES
Fonte: Brasil, 2004.
O crescimento da população idosa é outro fenômeno, que ocorre não só nos
países desenvolvidos, como também se verifica de modo crescente nos países em
desenvolvimento. Neste século, a expectativa de vida ao nascer, no Brasil, vem
aumentando, progressivamente. No inicio do século XX, o brasileiro tinha uma
expectativa de vida de menos de 35 anos e, ao final dele, era de mais do que 70
anos (SANTOS, 1978) e (UNITED NATIONS, 1985) (FIGURA 3).
FIGURA 3: EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER PARA AMBOS OS SEXOS, NO BRASIL,
ENTRE 1900 E 2020
O aumento da mortalidade proporcional por câncer não se deve,
necessariamente, ao aumento da incidência, isto é ao aumento real da doença. O
avanço da ciência e da tecnologia possibilitou a melhoria dos meios de diagnóstico e
de tratamento, que proporcionaram o aprimoramento dos meios propedêuticos e, por
conseguinte, a maior acuidade diagnóstica para o câncer (CANELLA et al., 2000).
Quanto ao câncer de mama, os objetivos de seu tratamento são a “cura”, o
diagnóstico precoce e o aumento da sobrevida. Quando isso não é possível,
pretende-se a melhora da qualidade de vida da paciente (BARROS et al, 1998).
Os fatores que influenciam o prognóstico variam desde o estadiamento até o
diagnóstico, bem como as características biológicas do tumor, o planejamento
terapêutico e o estado geral da paciente. Estima-se que noventa por cento dos
tumores poderiam ser “curados” com o diagnóstico precoce e com a correta
administração do tratamento (PASCALICCHIO; FRISTACHI; BARACAT, 2001).
O câncer de mama ocupa lugar de destaque no mundo, por ser esta a
neoplasia maligna mais diagnosticada e a maior causadora de mortalidade por
câncer no sexo feminino. Os dados do INCA (BRASIL, 2002) revelam que no Brasil,
a situação não é diferente. O câncer de mama no sexo feminino representa maior
incidência que os demais, sendo responsável por 9.115 mortes no ano de 2002
(Tabela 1).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1900 1920 1940 1960 1980 2020
I
D
A
D
E
TABELA 1 - INCIDÊNCIA DE TUMORES MALIGNOS NO BRASIL, SEGUNDO SUA
LOCALIZAÇÃO, EM 2002
Local do tumor
Homens
Casos novos Mortes
Mulheres
Casos novos Mortes
Pele - não melanoma 31.440 500 30.750 360
Pele – melanoma 1.510 615 1.540 470
Mama 36.090 9.115
Colo de útero 17.600 4.005
Próstata 25.600 7.870
Pulmão 15.040 11.200 6.385 4.755
Estômago 13.870 7.300 6.550 3.770
Boca 8.340 2.715 2.915 700
Cólon e reto 9.170 3.535 9.800 4.095
Esôfago 6.590 4.260 2.275 1.290
Leucemias 4.180 2.405 3.335 2.055
Outros 50.155 25.660 54.400 25.925
Total 165.895 66.060 171.640 56.540
Fonte: BRASIL, 2003.
A incidência da doença vem aumentando nas últimas décadas. O câncer de
mama está projetado para ser de 1,45 milhão de casos novos em 2010: isso significa
um aumento de 82% sobre a incidência verificada em 1990 (GANZ, 2002).
A incidência do câncer de mama aumenta com a idade e varia bastante
conforme o país. Nos Estados Unidos e no Norte da Europa, encontra-se elevada
em comparação com as observadas na América Latina. Na África e na Ásia, tais
taxas são baixas (FERLAY et al., GLOBOCAN, 2002).
A estimativa elaborada pelo INCA para 2005 foi de 49.470 novos casos de
câncer de mama, com previsão de óbito de 10.883 brasileiras. Representaram,
assim, 22%, com uma taxa bruta de incidência de 53/100.000 mulheres. Para 2006,
estimaram-se 48.930 novos casos. O câncer de mama permaneceu o segundo mais
incidente depois dos cânceres de pele não melanóticos.
Dos diversos tipos, o de
mama representa, hoje, a maior ocorrência entre as mulheres brasileiras
(TESSARO, BREZOLIN, 2006).
Utilizando a série histórica referida pelo INCA sobre taxas de mortalidade por
câncer de mama, no período de 1979 até 1998, observa-se aumento considerável
de 5,7/100.000 para 9,7/100.000 mulheres, representando variação percentual
relativa de 68% (BRASIL, 2001).
Tanto a incidência quanto a mortalidade por câncer ocorrem de forma
heterogênea nas diferentes regiões do mundo. Tendo em vista que o Brasil é um
país com enorme extensão territorial e grandes diversidades (tanto culturais quanto
socioeconômicas) a heterogeneidade é significativa entre suas regiões geográficas
(BRASIL, 2006) (FIGURA 4).
FIGURA 4: REPRESENTAÇÃO ESPACIAL DAS TAXAS BRUTAS DE INCIDÊNCIA DA
NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA FEMININA POR 100.000 MULHERES, ESTIMADAS PARA O
ANO 2006, SEGUNDO A UNIDADE DA FEDERAÇÃO
Observa-se que a taxa estimada, em 2005, para Porto Alegre (Rio Grande do
Sul), foi de 91,4/100.000 mulheres – o que constituiu a segunda maior incidência
entre os estados brasileiros (o estado do Rio de Janeiro ocupa o primeiro lugar, com
101,2/100.000 mulheres). Não obstante, a cidade de Porto Alegre é a que apresenta
maior incidência de câncer de mama atualmente (BRASIL, 2006).
É fácil depreender a relação direta entre recursos dispensados e o
prognóstico do câncer de mama no Brasil. Uma vez que o Norte é a região onde
existe o menor índice de incidência dessa neoplasia, não existe investimento em tal
área para detecção precoce. Logo, a sobrevida das mulheres acometidas é
progressivamente reduzida, tendo como causa principal o diagnóstico tardio do
câncer de mama (BRASIL, 2004) (FIGURA 5).
FIGURA 5: TAXAS PADRONIZADAS DE ÓBITOS POR NEOPLASIAS DE MAMA NAS MULHERES
DE 40 ANOS E MAIS, POR REGIÃO E BRASIL (1996 A 2004)
Fonte: BRASIL, 2004.
Outro dado retratado mundialmente é o envelhecimento da população
feminina. Sem dúvida, o maior fator de risco isolado para o câncer de mama, além
do sexo, é a idade. Uma vez aumentada a esperança de vida da mulher, o
envelhecimento celular é inevitável, o que torna essa paciente mais suscetível à
ocorrência de uma mutação oncogênica. Assim, têm os indivíduos idosos maiores
probabilidades de desenvolver uma neoplasia mamária, já que suas mamas estarão
expostas a agentes agressores por um período prolongado de tempo (TURCO,
2004) (TABELA 3).
TABELA 3: PREVALÊNCIA ESTIMADA DO CARCINOMA DE MAMA NA ITÁLIA. NÚMERO DE
CASOS NO PERÍODO DE 1970-2004
Faixa etária 1970 1980 1990 2000 2004
0-44 11.000 13.000 17.000 21.000 23.000
45-54 21.000 31.000 37.000 51.000 56.000
55-64 38.000 45.000 69.000 87.000 98.000
65-84 60.000 91.000 137.000 211.000 253.000
Total 130.000 180.000 260.000 370.000 430.000
Fonte: TURCO, 2004.
A prevenção do câncer visa a reduzir sua mortalidade por meio de medidas
que diminuam sua incidência. De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do
câncer (2004), cerca de um terço dos casos de câncer pode ser prevenido. Assim,
medidas de prevenção eficazes representam a estratégia de maior impacto na
mortalidade por câncer em longo prazo. Essas ações envolvem não somente a
prevenção primária ou promoção de saúde, como também a secundária, referida
como detecção precoce.
A prevenção primária trata de conscientizar a população geral sobre os
fatores de risco de uma determinada patologia. Informa a probabilidade de que o
indivíduo sem certa doença, mas exposto a determinados fatores, adquire esta
moléstia. Tal estratégia de combate ao câncer é útil para a prevenção de algumas
neoplasias como, por exemplo, a pulmonar, que é conseqüência do tabagismo
crônico e, entre os fumantes, ocorre em mais de 90% dos casos (HULKA, STARK,
1995).
Nem sempre a relação entre a exposição a um fator de risco e o
desenvolvimento de uma doença é facilmente reconhecível, especialmente quando
se presume que a carcinogênese se dê por multicausalidade de diversos fatores de
risco (sociais, culturais, ambientais, ocupacionais, químicos, genéticos, físicos ou
biológicos) (PINHO, 2005).
A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma
dada freqüência e período de tempo, e pela interação entre eles. A presença de um
desses agentes, por si só, não poderia ser responsabilizada pelo desenvolvimento
dos tumores mamários. Já o mesmo não ocorre nos tumores de bexiga, em que é
indiscutível a relação causa-efeito entre os destiladores de benzidina cuja incidência
é de 100%, pois eles se expõem de forma intensa e contínua a essa substância
(PINHO, 2005).
É importante salientar que em relação ao câncer de mama, os fatores de risco
são bem definidos. Em contrapartida, a exposição a determinados fatores e a
conseqüente ocorrência de neoplasia mamária não são claras, pois requerem
investigação apurada para se determinar a relação causa-efeito existente entre elas,
a fim de se criarem medidas eficazes para a prevenção do câncer de mama
(PASCALICCHIO, FRISTACHI, BARACAT, 2001).
Encontra-se na literatura, consistentemente, a associação entre o estrogênio
e o câncer de mama. Há evidências de quanto maior for a exposição estrogênica da
mulher ao longo de sua vida, maior também é o risco de ela desenvolver o câncer
(MITCHELL, 1999).
O estrogênio é um hormônio esteróide relacionado à diferenciação, à função e
ao crescimento dos órgãos reprodutores femininos, incluindo-se mamas, útero e
ovários. Embora não seja oncogênico, o estrogênio estimula o crescimento das
células neoplásicas em tecidos uterino e mamário, cuja ação é mediada por
receptores específicos (HENDERSON, 1993).
O hormônio esteróide tem sido associado ao câncer de mama desde o final
do século XIX, quando Beatson e colaboradores demonstraram haver benefício com
a ooforectomia no tratamento de mulheres na pré-menopausa com câncer de mama.
Em 1936, Lacassagne sugeriu que, se o câncer de mama era causado por uma
sensibilidade especial ao estrogênio, medicamentos que antagonistas estrogênicos
poderiam ser usados na prevenção e no tratamento da doença pelo bloqueio de
receptor estrogênico (HENDERSON, 1993).
Ao longo do tempo, demonstrou-se, então, uma relação entre a presença de
estrogênio e o desenvolvimento do câncer de mama. A importância dos hormônios
esteróides no desenvolvimento do câncer de mama está presente em todos os
níveis de risco (BERG, 1984).
A relevância do estrogênio na fisiopatologia do câncer de mama, confirmada
por evidências clínicas, laboratoriais e epidemiológicas, faz com que a
quimioprevenção, pelo uso de medicações antiestrogênicas ou com ação
antagonista ao estrogênio, representem, hoje, alternativas importantes nesse tipo de
abordagem (HULKA, STARK, 1995).
O tamoxifeno - modulador seletivo de receptores de estrogênio de primeira
geração - reduz a incidência do câncer de mama em torno de 50% em mulheres com
alto risco para a doença. Conseqüentemente, aprovou-se o medicamento em 1998,
pelo Food and Drug Administration - FDA. A toxicidade com tamoxifeno e a presença
de eventos adversos como ondas de calor, aumento tanto do risco de embolia
pulmonar quanto do de câncer de endométrio tornam, contudo, importante a seleção
de pacientes cujos benefícios sejam claramente maiores que os eventuais riscos
decorrentes dessa terapia (OSBORNE, 1998).
O raloxifeno, modulador seletivo de receptores de estrogênio de segunda
geração, indicado para prevenção e tratamento da osteoporose na pós-menopausa,
reduz o risco de câncer de mama nesse grupo de mulheres sem estímulo
endometrial (CAULEY, 2001). Da mesma maneira, o estudo MORE – Multiple
Outcomes for Raloxifene Evaluation - demonstrou uma medicação tão eficaz quanto
o tamoxifeno na redução do câncer de mama em mulheres com alto risco para a
doença, e com menos eventos adversos, como o câncer do corpo uterino.
Recentemente, os inibidores de aromatase (letrozol, anastrozol e
exemestane) têm demonstrado benefícios superiores ao tamoxifeno para a
hormonioterapia adjuvante e a doença metastática. Estudos multicêntricos, em
andamento, avaliam o uso de anastrozol e exemestane quanto à possibilidade da
utilização destes inibidores da aromatase como quimioprevenção do câncer de
mama (CUZICK, 2002).
Deve-se ressaltar que a Organização Mundial de Saúde não recomenda a
quimioprofilaxia como medida de prevenção primária, pois entende inexistirem
evidências científicas suficientes as quais justifiquem o seu uso indiscriminado
(CHLEBOWSKI, 1999).
2.1 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Embora inúmeros artigos sobre epidemiologia do câncer de mama tenham
sido publicados na literatura médica nos últimos anos, a compreensão da etiologia
da doença é ainda insuficiente para diminuir sua incidência por meio da instalação
de programas de prevenção primária. Assim, a prevenção secundária, com
programas de rastreamento para a detecção precoce da doença, evitando sua
progressão para estádios avançados, é, nos dias atuais, a melhor maneira de
combatê-la.
Conceitualmente, os programas que visam a rastrear o câncer consistem na
aplicação, em massa e em população assintomática, de testes diagnósticos que
possam detectar casos da doença em estádios pré-clínicos, para posterior
confirmação diagnóstica por exames mais complexos (TABAR et al., 2000).
A incorporação crescente de novas tecnologias de diagnóstico resultou em
uma expansão da perspectiva de utilização de procedimentos e de programas de
rastreamento.
Nos anos 60, iniciaram-se os primeiros estudos controlados de prevenção
clínica e mamográfica. O Estudo HIP - Heath Insurance Plan of Greater New York,
seguro de saúde da grande Nova York, foi o primeiro experimento randomizado
controlado para avaliar a eficácia do rastreamento do câncer de mama entre 62 mil
mulheres entre 40 e 64 anos, em exame clínico das mamas e mamografias com 2
incidências anualmente; enquanto o grupo controle recebeu cuidados médicos
habituais (SHAPIRO et al., 1982).
Após dez anos do início do estudo, ocorreram menos mortes causadas por
câncer de mama, aproximadamente 30% a menos ao compará-lo ao grupo controle,
com uma única incidência. Decorridos dezoito anos de acompanhamento, havia 23%
menos morte. A mamografia e exame clínico das mamas contribuíram
independentemente para a detecção do câncer de mama: em 33% dos casos
detectados apenas com o uso de mamografia, 45% com o exame clínico das mamas
e 22% com as duas modalidades combinadas (SHAPIRO, 1982).
As mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, o benefício do
rastreamento foi evidenciado logo aos cinco anos após o início do programa e
persistiu após 18 anos. Enquanto nas mulheres entre 40 e 49 anos, o benefício só
começou a aparecer sete anos mais tarde, com 24,6% de redução da mortalidade 18
anos após o início do trabalho (FLETCHER et al., 1993).
A fim de responder a alguns questionamentos sobre o HIP, a Sociedade
Americana de Câncer e o Instituto Nacional do Câncer Americano patrocinaram o
projeto de demonstração de detecção de câncer de mama - PDDCM, no qual
rastrearam anualmente por cinco anos, mais de 280 mil mulheres entre 35 e 74 anos
em 29 centros, entre 1973 e 1981 (BLAND e COPELAND, 1998).
Por não ter sido desenhado como um estudo controlado randomizado, não
pode demonstrar redução da mortalidade pelo câncer de mama nas mulheres
examinadas com a mamografia. O grande valor desse estudo foi demonstrar a
melhora da qualidade técnica da mamografia observada na década de 1970, com
detecção de 25% de cânceres menores que um centímetro em relação aos 8%
detectados no trabalho anterior (BAKER, 1982).
Esses resultados, em combinação com as descobertas feitas pelo HIP, foram
persuasivos o suficiente para justificar o uso do rastreamento de câncer de mama
como rotina, uma iniciativa de saúde pública que continua a ser prioridade (BLAND,
COPELAND, 1998).
Além desses estudos, mais seis outros, randomizados, foram realizados e
contribuíram com evidências relacionadas com o rastreamento para o câncer de
mama com a mamografia.
O Estudo Sueco de Ostegotland, também chamado de Estudo de Dois
Municípios, foi realizado com 163 mil mulheres entre 40 e 74 anos, para o qual 77
mil delas fizeram mamografias (entre 40 e 49 anos anualmente; com mais de 50
anos a cada 33 meses) em uma única incidência – obliqua mediolateral; e não foi
realizado exame clínico das mamas. Após 8, 11 e 14 anos, ocorreu menos mortes do
câncer de mama no grupo de estudo em 30% (TABAR, 2000).
Em 1976, fez-se estudo randomizado Malmö I com 42 mil mulheres entre 45 e
69 anos: por 5 vezes, fizeram mamografia com 2 incidências, no intervalo de 18 a 24
meses, sem exame clínico das mamas. Houve acompanhamento em 8 e 11 anos e
inexistiu redução na taxa de mortalidade ao compará-la com o grupo controle. Uma
taxa menor não significativa de 20 % foi observada com mulheres acima de 55 anos
e isto ocorreu porque parte do grupo controle realizou mamografia fora do estudo
(ANDRESON, 1988).
Novo estudo randomizado realizado em Malmö, em 1978, envolvendo
mulheres menores de 50 anos, revelou redução significativa da mortalidade em 36%
no grupo submetido ao rastreio mamografico (ANDRESON, 1988).
Em 1981, o estudo Estocolmo randomizou, aproximadamente, 60 mil
mulheres entre 40 e 64 anos. (40 mil realizaram mamografia oblíqua com intervalo
de 28 meses, sem exame clínico das mamas) Verificou-se a redução de 29% de
mortalidade por câncer de mama (FRISELL, 1997).
No estudo Gotemburgo, realizado em 1982, onde foi randomizado 52 mil
mulheres entre 39 e 59 anos, fez-se uma série de 5 rastreios com intervalo de 18
meses. Houve uma redução significativa de 44% da mortalidade entre 39 e 49 anos
após 11 anos de acompanhamento (BJURSTAM, 1997).
Em 1979, o estudo Edimburgo randomizado com 45mil mulheres entre 45 e
64 anos, no qual o exame clínico das mamas foi realizado anualmente; a
mamografia, a cada dois anos. Após sete anos de acompanhamento, observou-se
queda não significativa de 17% (ALEXANDER, 1994).
Em 1980, a investigação Nacional Canadense de rastreamento de mama
(NBSS-1 e 2) foi realizado com 50 mil mulheres entre 40 e 60 anos. Após sete anos
de acompanhamento, haviam ocorrido mais mortes no grupo que estava realizando
exame clínico das mamas e mamografia anualmente do que o grupo de controle
(36%). Após 10,5 anos, a taxa reduziu para 14%. Não foi encontrada nenhuma
irregularidade na randomização das pacientes, nem qualquer explicação sobre o
número excessivo de casos avançados no braço rastreado, em NBSS 1 (MILLER,
1992).
Dado ao fracasso do NBSS 1, foi extraído e randomizado desse grupo 39 mil
mulheres entre 40 e 49 anos, com exame clínico das mamas e mamografia contra o
controle com somente o exame clínico das mamas em quatro séries anuais. Após
sete anos de acompanhamento, somente 3% das mortes ocorreram no grupo de
rastreio do que no controle (MILLER, 1992).
O objetivo do NBSS era avaliar se o rastreamento mamografico reduz a
mortalidade pelo câncer mamário nas mulheres com idade entre 40 e 49 anos
quando comparadas com as de 50 a 59, e foi o único a não demonstrar nenhum
beneficio com o rastreamento mamografico, devido inúmeros erros, tais como:
qualidade da imagem mamográfica, equipamentos obsoletos, técnica não
apropriada, radiologista, técnicos não treinados, randomização inapropriada e
contaminada, número estatisticamente insuficiente, além de conduta clínica
inadequada das lesões detectadas pela mamografia (KOPANS, FEIG, 1993).
Todos os estudos tiveram inúmeras limitações, portanto existem diversas
razões para se acreditar que há um benefício no rastreamento mamográfico para
todas as mulheres a partir dos 40 anos (TABAR et al., 2001). E que ele deva ser
maior do que constatado em estudos controlados aleatórios. Por exemplo, no Estudo
Sueco, a redução da mortalidade pelo câncer de mama seria de 42% em vez de
30%, se o calculo tivesse sido realizado em termos de comparecimento ou não, ao
invés do termo utilizado - convidadas ou não (SMART, 1995).
Também no Estudo de Gotemburgo, se todas as mulheres convidadas a
participar do rastreamento mamografico tivesse realmente comparecido, e se o
intervalo entre as mamografias tivesse ocorrido entre 12 meses em vez de 18
meses, a redução da mortalidade pelo câncer de mama teria sido de 75% em vez de
45% (SICKLES, KOPANS, 1993).
Atualmente, a recomendação da utilização do rastreamento para identificação
de uma determinada enfermidade não deve ser realizada indiscriminadamente. A
OMS estabelece alguns critérios a serem observados para que uma enfermidade
seja foco de rastreamento em massa tais como: a doença deve ser um sério
problema de saúde pública, tanto por sua freqüência quanto pela mortalidade; deve
haver tratamentos disponíveis aos pacientes nos qual a doença foi diagnosticada; os
exames de rastreios devem ser aceitos pela população; deve estar estabelecida a
eficácia da detecção na morbidade e na mortalidade (PASQUALETE, 1998).
Tal como os tumores de mama, os tumores de colo uterino, de próstata, de
cólon e de reto também atendem aos seguintes critérios de rastreamento pela Força-
Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos: alta morbi-mortalidade; alta
prevalência em estado pré-clínico, o que torna possível impedir o desenvolvimento
do tumor em fases muito precoces, antes mesmo de ele se tornar uma neoplasia
maligna em estádio avançado; probabilidade de tratamento mais efetivo pelo
diagnóstico precoce, com conseqüente aumento de sobrevida; disponibilidade de
exames de alta sensibilidade e especificidade; baixo custo; poucos efeitos colaterais
em sua realização (U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2002).
Devem-se considerar os efeitos positivos e negativos na proposta de
realização de exames de rastreamento para certas neoplasias. Além de problemas
psicológicos – já que os pacientes submetidos aos exames são hígidos e
desconhecem ser portadores ou não de determinadas doenças - há também o
aspecto econômico relacionado. Exames de rastreamento são realizados em larga
escala, logo causam um impacto econômico em se tratando de saúde pública
(FERREIRA et al., 1998).
Logo a infra-estrutura representa importante limitação ao acesso da
população aos benefícios oferecidos pelo uso regular da mamografia no
rastreamento do câncer de mama. Os equipamentos para realização de mamografia
instalados no Brasil são insuficientes para atender a demanda da população.
(TABELA 4) Nos locais onde existe número suficiente de aparelhos para atender a
população, estes estão mal distribuídos geograficamente, com restrição do acesso
da população de baixa renda ao exame (TABELA 5 e 6). Além disso, o controle da
qualidade da imagem dos serviços de mamografia é precário, apesar da boa
qualidade das instalações físicas, dos materiais e dos equipamentos disponíveis
(CORRÊA, 2002).
TABELA 4: ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE E NÚMERO DE EQUIPAMENTOS
SELECIONADOS, POR ESFERA ADMINISTRATIVA, BRASIL – 2005
Estabelecimentos de saúde que oferecem serviços de apoio à
diagnose e terapia
Esfera administrative
Tipo de serviços e
equipamentos
selecionados
Total
Público Privado Privado/SUS
Equipamentos
Mamógrafo
3 245 479 2 766 1 223
Ultra-som
14 242 3 157 11 085 4 088
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais, Pesquisa de
Assistência Médico-Sanitária 2002.
O número de mamógrafos existentes disponíveis a rede SUS e privada, isto é,
funcionantes em estabelecimentos de saúde em nosso país, é bastante reduzido e
está aquém da necessidade da população brasileira (TABELA 5 e 6).
TABELA 5: EQUIPAMENTOS EXISTENTES, DISPONÍVEIS PELO SUS EM ESTABELECIMENTOS
DE SAÚDE
Região Mamógrafo
Mamógrafo com
esteriotaxia
Ultra-sonografia
Norte 49 12 105
Nordeste 207 59 348
Sudeste 490 129 847
Sul 180 41 282
Centro-oeste 64 29 134
Total 990 270 1.716
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisa, Departamento de População e Indicadores Sociais, Pesquisa
Assistência Medico-Sanitarista, 2002.
TABELA 6: EQUIPAMENTOS EXISTENTES NO BRASIL, EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
Região Mamógrafo
Mamógrafo com
esteriotaxia
Ultra-sonografia
Norte 98 27 288
Nordeste 431 142 1 097
Sudeste 1 389 349 3 249
Sul 419 104 959
Centro-oeste 205 81 592
Total 2 542 703 6 185
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisa, Departamento de População e Indicadores Sociais, Pesquisa
Assistência Medico-Sanitarista, 2002.
O rastreamento do câncer de mama pela mamografia é dependente da
participação do médico, da adesão das mulheres e da disponibilidade de infra-
estrutura. O médico, no entanto, parece representar o maior elemento limitador ao
uso da mamografia. Hawley et al. (2000) verificou que as mulheres mais propensas
a realização de mamografia foram as que receberam recomendações médicas sobre
a importância e necessidade do exame regular para a saúde feminina. Fox et al.
(1994) refere 4,5 vezes maior a realização mamográfica entre as mulheres que
receberam entusiasmo de seus médicos em relação ao benefício do exame. O papel
do médico no desempenho do uso da mamografia também é verificado por
Roetzheim et al. (1994).
Para a detecção precoce das neoplasias, desenvolveram-se estratégias de
rastreamento de tumores. Em contrapartida, faz-se mister que os custos com a
realização de exames se justifiquem pelo aumento na sobrevida dos pacientes
diagnosticados com a doença. É importante ressaltar que as ações de detecção só
têm validade se desenvolvidas em longo prazo e cumprindo um seguimento
adequado dos casos (PASQUALETE, 1998).
A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda que, para o rastreamento do
câncer de mama no Brasil, mulheres acima de quarenta anos realizem exame clínico
anual das mamas e exame mamográfico periódico, sem definir o intervalo do período
entre uma mamografia e outra (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA,
2002).
Para aquelas de alto risco, ou seja, as quais tiveram: antecedente familiar de
primeiro grau diagnosticado de câncer de mama antes dos cinqüenta anos; história
pessoal de câncer de mama; BRCA1 e 2 positivo; ou biópsia prévia de carcinoma
lobular in situ, assim como com hiperplasia ductal atípica; recomenda-se que os
exames clínicos associados à mamografia anual sejam realizados a partir dos trinta
e cinco anos. Já as pacientes tratadas com radioterapia no mediastino, devido
doença de Hodgkin, devem iniciar o rastreio após 8 anos do término do tratamento
para o linfoma (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA, 2002).
Já OMS recomenda a realização de mamografia anual, a partir dos quarenta
anos de idade, para identificação de doença curável. No que tange às de alto risco,
ou seja, com história familiar de parente de primeiro grau - mãe ou irmã- com câncer
de mama unilateral antes dos cinqüenta anos de idade, câncer de ovário, história
familiar de câncer de mama masculino ou biópsia prévia de lesão mamária com
atipias, deve-se iniciar a realização da mamografia aos trinta e cinco anos de idade
ou dez anos a menos da idade do familiar mais jovem acometido (MEYER et al.,
1984).
O câncer de mama e o de ovário estão relacionados a alterações nos genes
BRCA1 e BRCA2. Acredita-se que elas sejam as principais responsáveis pelo
desenvolvimento do câncer de mama em paciente pré-menopausada. Pode-se
oferecer a pesquisa de alterações no BRCA1/BRCA2 às com história familiar de
câncer de mama e/ou ovário em parentes de primeiro grau, principalmente com o
diagnóstico antes dos cinqüenta anos de idade. Vale ressaltar que estudos
adicionais são necessários para a definição de condutas frente a tais casos e que o
custo da realização de tal exame é irreal para o sistema de saúde público brasileiro
(PINHO, 2005).
Para as mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 tem
sido sugerido início do rastreamento mais cedo, cerca de 10 a 15 anos antes da
idade na qual o câncer foi diagnosticado na mãe ou irmã, iniciando-se entre os 25 e
30 anos de idade, mas não antes dos 25, além de redução do intervalo entre os
exames, adotando-se mamografias semestrais (GIGLIO et al., 2000).
Por convenção, nos Estados Unidos, a maioria das regras de rastreamento do
câncer de mama recomenda que as mulheres comecem seus exames aos 40 anos
ou em alguma ocasião dessa década. As regras que recomendam um rastreamento
a partir dos 50 anos são baseadas mais na eficácia no rastreio dessa idade do que
na própria doença. Shapiro (1982) incluiu mulheres acima de 40 anos porque havia
observado que mais de um terço da mortalidade prematura decorrente do câncer de
mama ocorria em mulheres diagnosticadas entre 40 e 49 anos.
Desde 1997, o Colégio Americano de Radiologia, o Instituto Nacional do
Câncer Americano e Sociedade Americana do Câncer têm divulgado regras
atualizadas para o rastreamento do câncer de mama, no qual cada organização
recomenda que as mulheres iniciem o rastreamento mamografico regular na faixa
dos 40 anos. Apoiando-se nas evidências da necessidade de encurtamento do
intervalo entre os exames nesta faixa etária, objetivando reduzir o número de
cânceres intervalares. Estas instituições afirmam que a única razão de não se fazer
mamografia anual em mulheres nesta faixa é o custo (NCI, 1997).
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos recomenda
atualmente, uma mamografia a cada um ou dois anos para mulheres com 50 anos.
Não apresenta evidências suficientes para a recomendação a favor ou contra o
rastreamento antes dos 50 anos (U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE,
1996).
O Instituto Nacional do Câncer Americano, todavia, também recomenda o
rastreamento em intervalos de um a dois anos “versus” rastreamento anual.
Também encoraja as mulheres no risco mais elevado de conversar com seus
médicos sobre o estabelecimento de um intervalo para um rastreamento periódico, é
o mais apropriado para o seu caso individual (NCI, 1997).
Alguns especialistas têm questionado o valor do rastreamento em mulheres
com mais de 70 anos. Baseado tanto na falta de evidências de experimentos
randomizados, somente um deles incluiu mulheres com mais de 70 anos e na
eficiência de custo mais baixo.
No caso da falta de dados, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos
Estados Unidos (1996) encontrou pouca evidência para concluir que o rastreamento
de câncer de mama é, de alguma forma, menos benéfica em mulheres com mais de
70 anos.
Embora sabido que a co-morbidade aumenta com a idade, uma porcentagem
significativa (71%) da população com mais de 65 anos gradua sua saúde como
excelente, muito boa ou boa. Em virtude da grande incidência de câncer de mama e
da mortalidade entre mulheres com mais de 65 anos, é um erro presumir que o
rastreamento não é benéfico para esse grupo (ALMEIDA, ZEFERINO, TEIXEIRA,
1994).
A Sociedade Americana do Câncer afirma que não há nenhum limite superior
de idade para o rastreamento mamografico. É regra geral recomendar o
rastreamento enquanto a mulher tiver uma saúde razoavelmente boa e não possuir
nenhuma co-morbidade significativa que não a impeça à cirurgia (BLAND,
COPELAND, 1998).
A idade por ocasião do diagnóstico não determina o prognóstico. Observou-
se, contudo, que as mulheres as quais adoeceram nos anos precedentes à
menopausa – 40 a 49 anos - apresentam a melhor sobrevida; as mais jovens, com
idade inferior a 30 anos, tendem a apresentar pior prognóstico (SCHWARTSMANN,
2001). No estudo italiano – ITACARE - verificou-se pior prognóstico nas mulheres
que adoeceram com idade avançada, superior a 75 anos.
No estudo HIP e no PDDCM, o exame clínico das mamas foi responsável pela
descoberta de alguns cânceres ainda não descobertos pela mamografia (SMART,
1994). Por essa razão, a Sociedade América de Câncer recomenda que o exame
clínico das mamas ocorra próximo, ou antes, da ocasião de uma mamografia de
rastreamento.
2.2 ESTRATÉGIAS DE DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA
Os fundamentos para o controle do câncer de mama baseiam-se na detecção
precoce e no tratamento. O controle do câncer em nosso país representa,
atualmente, um dos grandes desafios que a Saúde Pública enfrenta.
No começo de um programa de detecção, é grande a incidência de casos
avançados da doença. Ao longo do tempo, constata-se um aumento do número dos
casos detectados em fase inicial ou pré-clínica (KLIGERMAN, 1999).
No planejamento de um programa de detecção precoce do câncer, devem ser
considerados: a prevalência do tumor na população; a identificação de grupos de
risco; a aplicabilidade de exames que sejam sensíveis e específicos para a detecção
do tumor; a periodicidade da aplicação desses exames; a relação custo-benefício do
programa; a disponibilidade de recursos para a execução e os critérios para
avaliação do programa (BASÉGIO, 1999).
Seguindo-se aos resultados obtidos com a citologia vaginal, com o
diagnóstico das lesões precursoras e/ou com as formas iniciais da neoplasia do colo
uterino (Papanicolau et al., 1943), na década de 1960, cresceu o interesse da
oncologia na possibilidade de prevenção secundária das diversas formas tumorais.
No Japão, a observância do câncer gástrico em fase inicial (restrito à mucosa
e à submocusa), que era de 3,8%, em 1956. Subiu para 34,5%, em 1966, após o
rastreamento empregado com a endoscopia digestiva alta (PROLLA, KOBAYASHI,
KIRSNER, 1969).
Para o câncer de mama não existe prevenção, diferentemente do que ocorre
com o câncer do colo uterino. Quando um tumor mamário é detectado
precocemente, já decorreram vários meses e talvez anos de seu desenvolvimento,
de acordo com o seu tamanho. Estima-se que um tumor, ao atingir 1,5 cm, ou seja,
quando ele geralmente se torna palpável ao exame clínico, já passaram 6 a 8 anos,
consoante o paradigma de Fisher (HARRIS, 1996).
A correlação demonstrada entre a duração da sobrevida das pacientes com
carcinoma de mama, o estadio no momento do diagnóstico e a disponibilidade de
testes diagnósticos, mamografia, capazes de revelar a neoplasia antes do
aparecimento dos sintomas clínicos determinaram um grande interesse nos estudos
quanto ao impacto real do diagnóstico precoce sobre a mortalidade por essa doença.
Estudos controlados de prevenção clínica e mamográfica, conforme já
mencionados anteriormente, demonstraram que nos tumores mamários, ao contrário
dos pulmonares, o diagnóstico precoce se transforma em real prolongamento da
sobrevida. Assegurou-se, então, em consenso, que a mamografia preventiva reduz a
mortalidade por carcinoma de mama (HENDRICK, 1997).
Existem duas formas para se obter essa detecção precoce. Uma delas é um
programa de saúde pública, com revisão periódica das mulheres residentes em uma
determinada área, para realização de mamografia, de acordo com os centros de
diagnósticos do Norte Europeu. A outra ocorre pela capacitação da unidade de
diagnóstico, como na Europa Central (FEIG, 2002).
Atualmente, o rastreamento mamografico populacional é efetivado em
diversas regiões do mundo. Além dos países escandinavos – Suécia e Finlândia -,
outros estão realizando mamografias como partes dos serviços de medicina
preventiva. No Reino Unido, o rastreio está disponível para mulheres de 50 a 69
anos a cada três anos e na Holanda, para mulheres de 50 a 74 anos a cada dois
anos, e as estimativas de redução da mortalidade pelo câncer de mama, a longo
prazo, foram projetadas em 24% no Reino Unido e 29% na Holanda (FEIG, 2002).
A maioria dos países europeus continua realizando mamografias somente em
mulheres acima dos 50 anos com intervalo bianual, e até os 70 anos, devido
principalmente aos custos, sustentados nestes países pelo governo.
Nos Estados Unidos, o uso do rastreamento mamografico vem aumentando
continuamente desde 1975. Dados estatísticos mostram que o número de mulheres
com idade igual ou maior de 40 anos que realizou o exame nos últimos dois anos foi
de 28,8% em 1987; 58,8% em 1992 e 66,9% em 1998 (FEIG, 2002).
A OMS menciona três estratégias complementares entre si para detecção do
câncer de mama: o exame clínico, a mamografia e o auto-exame das mamas
(CANELLA, 1999).
O exame clínico das mamas deve ser realizado por um médico especialista.
Em conformidade com as recomendações técnicas do Consenso para Controle do
Câncer de Mama, pode-se detectar tumor de até um centímetro, se for superficial
(GOLDINHO, KOCH, 2002).
A sensibilidade desse exame clínico varia de 57% a 83% em mulheres com
idade entre 50 e 59 anos; em torno de 71%, nas que se encontram entre 40 e 49
anos. A especificidade varia de 88% a 96% em mulheres com idade entre 50 e 59;
entre 71% a 84%, nas que estão entre 40 e 49 anos (BRASIL, 2000).
A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do
câncer, porquanto seja capaz de mostrar lesões milimétricas em fase inicial. É
realizada em um aparelho de raios-X apropriado, o mamógrafo. Nele, comprime-se a
mama a fim de que se forneçam melhores imagens e se traduza melhor capacidade
de diagnóstico; provoque um desconforto discreto e suportável (PEIXOTO et al.,
1999).
Estudos sobre a eficácia da mamografia sempre a utilizam como exame
adicional ao exame clínico das mamas. Assim, é difícil distinguir a sensibilidade do
método como estratégia isolada de rastreamento (BRASIL, 2000).
A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores, tais como:
tamanho e localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais
jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos técnicos e
habilidade de interpretação do radiologista. A especificidade varia entre 82%, e 99%
e, igualmente, depende da qualidade do exame (BRASIL, 2000).
A mamografia de triagem é realizada em mulheres assintomáticas, a fim de se
detectar um câncer de mama insuspeitado; a mamografia diagnóstica, para avaliar
os achados anormais nas mamas, como massas palpáveis, secreção papilar,
retração do mamilo ou alterações de pele (NOVELLINE, 1999).
Sabe-se que no diagnóstico de uma paciente sintomática, a qual representa
uma maior probabilidade de neoplasia, cabe privilegiar a sensibilidade e recorrer a
testes de diagnósticos integrados. No âmbito da prevenção coletiva ou frente à
mulher assintomática, deve-se garantir uma boa especificidade para se evitar em
muitos alarmes falsos na população sadia e se conter o número de testes
diagnósticos a fim de limitar os custos e as investigações múltiplas (EIRAS, KOCH,
PEIXOTO, 2000).
A necessidade de informações confiáveis sobre a eficácia da mamografia
preventiva não só direciona para a avaliação do custo e para a eficácia, mas
também para que, destinadas a uma faixa da população com aparentemente boa
saúde, essas informações provoquem desvantagens ou efeitos negativos.
Existe controvérsia sobre quais grupos etários de mulheres devem ser
rotineiramente examinados com a mamografia de rotina. Concorda-se que todas as
mulheres acima de 50 anos sejam examinadas com mamografias. Em tal grupo, a
mamografia pode reduzir as mortes por câncer em 30%. Se um câncer se encontra
presente em uma mulher acima de 50 anos, a mamografia tem uma chance de 90%
de detectá-lo (NOVELLINE, 1999).
Quase todos os planos de saúde dos Estados Unidos cobrem o custo das
mamografias de triagem para mulheres acima de 50 anos. Atualmente, nenhum
outro método de imagem é coberto pelas companhias de seguro norte-americanas
para triagem (NOVELLINE, 1999).
A mamografia destaca-se como o único exame capaz de mostrar lesões
subclínicas ainda não perceptíveis ao exame físico. No Brasil, os planos de saúde
não fazem restrição à mamografia, contudo há dificuldade de acesso ao exame pelo
SUS, devido à escassez do mamógrafo (LEE, 2002).
Sabe-se que a mamografia não tem o mesmo desempenho em qualquer faixa
etária. Além da baixa incidência de câncer em pacientes jovens até 35-40 anos,
aproximadamente, o parênquima glandular é muito denso e, por conseguinte, é
muito difícil identificar lesões suspeitas. Quanto maior a substituição do parênquima
mamário por tecido fibro-adiposo, mais fácil é a detecção de lesões suspeitas
(KOPANS, 1998).
A mamografia periódica, a partir dos 40 anos de idade, não envolve radiação
danosa às mamas. A dose de radiação, menor que quatro mGy na mama por
exame, emitida pelos aparelhos modernos é bem menor que a dos antigos, mais de
um Gy 100. Qualquer radiação é, obviamente, sempre nociva se mal indicada. O
benefício do diagnóstico precoce do câncer de mama convém levar em conta. O
intervalo entre os exames periódicos deve ser determinado de acordo com a
probabilidade de risco de a paciente desenvolver a doença - conforme sua idade,
história familiar e imagem suspeita em exames anteriores (KOPANS, 1998).
O INCA não estimula o auto-exame das mamas como estratégia isolada de
detecção precoce do câncer de mama, entretanto recomenda-o como parte das
ações de educação para a saúde e para o conhecimento do próprio corpo (BRASIL,
2001).
A despeito da sua recomendação, não é eficiente para o rastreamento nem
contribui para a redução da mortalidade por câncer de mama. Em um país pobre,
faz-se mister o estímulo do auto-exame para que, na primeira consulta, o tamanho
do tumor detectado seja menor do que, normalmente, hoje se verifica nos
ambulatórios. Tal método não substitui o exame físico realizado por profissional de
saúde qualificado (THOMAS, 1997).
Não se diagnosticam, precocemente, 4 a 6% dos cânceres de mama, apesar
de bons exames radiográficos, ultra-sonográficos, clínicos e de auto-exame, devido
ao tamanho da mama, à localização do tumor e a outros fatores (KOPANS, 1998).
Uma análise realizada a partir dos dados dos estudos Eurocare e Itacare
demonstrou como a diferença da sobrevida dos tumores da mama se encontra
fortemente associada aos níveis dos investimentos em saúde. Indicou-se que o
caminho para redução das desigualdades, na expectativa de vida dos pacientes
oncológicos, passa pelo aumento dos investimentos na saúde, a fim de que se
atinjam os padrões das áreas européias mais ricas (MILANO, 1996).
Em 2006, o INCA elaborou uma normativa denominada – Parâmetros
Técnicos para Programa de Ações de Detecção Precoce do Câncer de Mama - que
tem o objetivo de orientar os gestores quanto às condutas clínicas no rastreamento
do câncer de mama e contribuir para o planejamento de assistência em nível loco -
regional (BRASIL, 2006).
Não há dados sobre a prevalência para as mulheres de 35 anos de idade ou
mais com risco elevado para a neoplasia mamária descrito na população brasileira.
Baseando-se nos resultados de três estudos casos-controles realizados em
território nacional obteve prevalências de historia familiar de câncer de mama em
parentes de primeiro grau de 2,7%, 3,5% e 3,7% (PINHO, 2005). E um grande
inquérito sobre fatores de risco realizado nos EUA (DAWSON, 1987) relatou a
prevalência de 7,9% desse fator de risco, o que era esperado, considerando que a
incidência de câncer de mama naquele país era aproximadamente o dobro
(110,6/100.000 mulheres em 1992) da incidência no Brasil (52,9/100.000 em 2005).
Por dados estima-se em aproximadamente 4% a prevalência dessa característica na
população feminina brasileira.
Consoante com o Documento de Consenso (BRASIL, 2004), a história familiar
de câncer da mama em parentes de primeiro grau só é considerada um critério para
risco elevado se o caso de câncer ocorreu antes dos 50 anos. Uma vez que apenas
20% dos cânceres da mama ocorrem antes dos 50 anos (STOLL, 1991), apenas
0,8% das mulheres teriam risco elevado do câncer da mama por conta dessa história
familiar (BERG, 1984).
Outros fatores como história familiar de câncer de ovário ou da mama
bilateral, história familiar de câncer da mama masculino e diagnóstico histopatológico
de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ são, também,
critérios para considerar a mulher como de alto risco. Não há dados sobre a
prevalência desses fatores na população, mas sabe-se que são bem menos
freqüentes do que o primeiro. Por esse motivo, estimou-se que 1% das mulheres
acima de 35 anos de idade apresentaria critérios para serem considerados como de
alto risco, necessitando a realização de mamografia com maior freqüência que as
demais mulheres da mesma faixa etária (LOPES, REBELO, 1996).
De acordo com o Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso
(BRASIL, 2004), as mulheres na faixa etária dos 40 a 49 anos de idade devem
realizar anualmente o exame clínico das mamas. As medidas de sensibilidade e
especificidade desse exame são bastante variadas nos estudos e tendem a ser
menores entre as mulheres mais jovens.
Um ensaio clínico canadense, entre mulheres fazendo seu primeiro
rastreamento, relatou uma especificidade de 84% do exame clínico das mamas na
faixa etária dos 40 a 49 anos de idade (BAINES et al., 1989). Outros, incluindo
mulheres de 40 anos ou mais, relataram especificidades maiores. Pelo programa de
rastreio está ainda no início, tentando ser implantado pelos gestores. Estimou-se
uma acurácia menor dos exames inicialmente, de 16% nessa faixa etária.
Dados do National Breast and Cervical Câncer Early Detection Program
analisaram o rastreamento feito em mulheres de baixa renda, sem seguro de saúde
nos EUA, no período de 1991-1996, e encontraram entre elas exame clínico das
mamas alterado; destes 64,2% apresentavam categoria 1 e 2 de BI-RADS
®
; e 15,8%
categoria 3 de BI-RADS
®
(CAPLAN et al., 1999).
As recomendações do Controle do Câncer de Mama: Documento de
Consenso (BRASIL, 2004), as mulheres na faixa etária dos 50 a 59 anos de idade
devem realizar exame clínico das mamas e mamografia bianual. Sendo assim, num
determinado ano, 50% das mulheres farão rastreamento apenas por exame clínico
das mamas, enquanto as outras 50% realizarão tanto o exame clínico das mamas
quanto a mamografia.
De acordo com o ensaio clínico canadense já citado (BAINES et al. 1989), a
especificidade do exame clínico das mamas na faixa etária de 50-69 anos de idade é
de 88%, sendo maior do que as mulheres mais jovens. Com base nesses dados,
estima-se que 12% dos exames clínicos das mamas nessa faixa etária encontrar-se-
ão alterados.
A distribuição dos resultados de mamografia, entre as mulheres com exame
clínicos das mamas alterados, na faixa etária entre 50 e 69 anos, obedeceu aos
mesmos critérios aplicados na faixa etária de 40-49 anos, utilizando-se os dados do
estudo de Caplan (1999); 64,2% de exames normais (categorias 1 e 2 de BI-RADS
®
)
e 15,8% de exames na categoria 3 de BI-RADS
®
.
Caplan (1999) descreve que as pacientes de 50 a 69 anos, as quais eram
submetidas ao rastreio por exame clínico e mamografia, apresentaram o percentual
estimado de resultados alterados (categorias 0, 3, 4 ou 5) em 15%. Sendo a
categoria 3 de BI-RADS
®
, a maior concentração dos resultados 7,6%.
2.3 IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL DO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE
MAMA
O risco de desenvolver câncer de mama aumenta de forma constante com a
idade, especialmente após os 40 anos. Estima-se que uma mulher em cada oito
desenvolve câncer de mama durante sua vida e que uma em cada 33 mulheres
morrerá dele (NOVELLINE, 1999).
O envelhecimento da mulher cursa com maior suscetibilidade ao câncer de
mama, logo os individuos idosos usuários se tornam assíduos dos serviços de
saúde. As doenças que mais os afligem, as crônico-degenerativas, implicam
consultas regulares, exames complementares multiplos e repetidos, além de longos
e custosos tratamentos (RAMOS, VERAS, KALACHE, 1987).
O sistema de saúde brasileiro é composto de três grande setores: o SUS
(Sistema Único de Saúde), presente majoritariamente nos níveis primário e
secundário e nas áreas de alto custo do nível terciário; a assistência médica privada
e estatal (particulares e empresas de assistência à saúde), que atua no nível
secundário e essencialmente, no nível terciário do sistema; e os serviços de saúde
dos ministérios militares, que possuem clientela, orçamento e regulamentação
próprios (AZEVEDO, 1999).
O maior de todos eles é o SUS, composto de três estamentos: as instituições
públicas (municipais, estaduais e federais), os hospitais universitários e as
instituições privadas, credenciadas e contratadas para a prestação de serviços ao
SUS. Estas são minoritárias em número de serviços, mas majoritárias na captação
dos recursos do SUS e se revestem de duas naturezas: com e sem fins lucrativos
(AZEVEDO, 1999).
Os custos gastos com a saúde e a doença dos brasileiros relatados pelo
DATA-SUS não afirmam a sua real magnitude. Não se somam os gastos do
Ministério da Saúde com o pessoal, o repasse de verbas para as Fundações nem os
custos dos hospitais próprios do Ministério da Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz,
da compra de medicamentos, dos hospitais universitários e da getão semi-plena.
Já pela composição do sistema de saúde, pode-se deduzir o quão dificultoso
é calcular os custos reais da assistência médica no Brasil. Isto mais complica na
área do câncer pela multiplicidade de procedimentos (de baixa e alta complexidade)
e por ações (da prevenção à paliação) requeridas, e que permeiam todos os níveis
de um sistema que possui setores estanques e desintegrados, do qual não se
dispõe da informação sobre a duplicação de ações e sobre os custos de todos os
setores.
Vale informar que somente as internações relativas a procedimentos
oncológicos, ou seja, terapêuticos, são de maioria cirúrgicos, e que cerca de 80%
dos pacientes com câncer são atendidos e tratados ambulatorialmente (AZEVEDO,
1999).
Pode-se deduzir, pois, em quanto seriam majorados os custos da assistência
na área do câncer, caso fossem computados todos os procedimentos e exames de
prevenção, diagnóstico, estadiamento, tratamento, paliação e acompanhamento dos
pacientes. Um levantamento feito pela equipe do Veronesi para tentar calcular o
custo relativo do tratamento do câncer de mama nos EUA e na Europa (TABELA 7).
TABELA 7: CUSTO RELATIVO PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NOS ESTADOS
UNIDOS E NA EUROPA, EM DÓLARES AMERICANOS
Tratramento - Investigação EUA ($US) Europa ($US)
Mamografia 100-150 69-78
Tumorectomia 1300-4600 1400-
Segmentectomia+linfadenectomia 5500-11000 1500-2000
Quadrantectomia 1300-4600 1500-2500
Mastectomia 6500-12700 2000-3000
Quimio adjuvante
CMFX6 7200 5400-7000
CAFX6 9000 6000-8000
ACX4 6000 2500-3000
ACX4 + TaxolX4 14000 8000-12000
RADIOTERAPIA 9800-12000 2500-3000
TAMOXIFEN X 5anos 2279
NOLVADE X 5anos 6611
ANASTROLOZE X 5anos 13130
GOSERELIN X 5anos 25802
PAMIDRONATO mensal 650
HERCEPTIN 2300
TAXOL ou TAXOTERE semanal (por ciclo) 2300 700-900
Fonte: ORLANDO, STEFANO, 2005.
O custo do rastreio para mulheres acima de cinqüenta anos é de
aproximadamente 21.400 dólares por ano/vidas salvas em oposição para 105.000
dólares por ano/vidas salvas em mulheres entre 40 e 49 anos. Logo se conclui que o
rastreio das mulheres com menos de cinqüenta anos apresentam um custo-benefício
menor do que o rastreio feito nas mulheres com mais de cinqüenta anos
(SALTZMANN, 1997).
Com os avanços tecnológicos e os aumentos de custos de operação, a
mamografia saltou para mais de cem reais (R$100,00), contudo o SUS só paga trinta
e seis reais (R$36,00) pelo exame. A falta de uma revisão nos valores reembolsados
pelo SUS é um dos motivos que leva as empresas a apelarem para redução de seus
custos. Isso ocorre porque muitas utilizam matéria-prima de qualidade inferior à
exigida. Desta feita, reduzem-se a qualidade e o preço do exame para atrair a
população (AZEVEDO, 1999).
Nos exames malfeitos, a diversidade de erros e irregularidades são muito
vastas. Podem ser por falhas no posicionamento da mama, nos parâmetros de
exposição, por uso de filme inapropriado, na revelação do filme, nos artefatos de
manuseio, por desregulagem do aparelho ou por falta de compressão (mamas
soltas), entre outros menos comuns, como o uso de mamógrafos muito antigos, com
péssima qualidade de imagem. Além da boa manutenção dos equipamentos, o
procedimento correto do técnico que o manuseia também é fundamental para a
obtenção de uma boa imagem (CANELLA et al., 2000).
Novas tecnologias surgem como a mamografia digital, que disponibiliza a
captura de imagens de melhor resolução do que a analógica. O valor do
equipamento, contudo, é igualmente superior: o aparelho de alta resolução custa em
torno de oitenta mil dólares, o digital custa de trezentos a quatrocentos mil dólares.
Nos Estados Unidos, um país rico onde 20% dos aparelhos são digitais, apesar de,
em 2005, eram somente 8% (KEMP et al., 2005).
É importante salientar que o câncer não é o único problema de saúde pública
exclusivo dos países industrializados, porquanto que seus efeitos podem ser
percebidos em regiões mais pobres ou subdesenvolvidas do mundo. Ainda existe o
agravante de que estas áreas apresentam outros sérios problemas de saúde
pública, como as doenças infecciosas e a desnutrição.
Embora não sejam comumente discutidas, as repercussões econômicas e
sociais do câncer são de grande monta. Para Rice & Hodgson (WILL et al., 2000),
em 1980, as implicações para os doentes, a família e a sociedade em geral são a
dor, o sofrimento, a incapacidade e a morte. Representam milhões de anos de vida
perdidos, uma vasta quantidade de recursos destinados à detecção, ao diagnóstico
e ao tratamento e, ainda, recursos econômicos desperdiçados pela redução do
potencial de trabalho humano.
Os custos sociais do câncer, ainda que sejam de dificil quantificação, são,
seguramente, bastante elevados. Eles se classificam em diretos e indiretos. Entre
aqueles estão os gastos com a prevenção, o diagnóstico e tratamento. Nos custos
indiretos, são computadas as perdas de produção, decorrentes do tempo potencial
do trabalho perdido por causa da mortalidade, da morbidade e da incapacidade
provocadas por essa doença (AZEVEDO, 1999).
Levando-se em conta sua natureza crônica, pode provocar inavalidez e exige
internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial freqüentes seu diagnóstico e
tratamento são realizados por equipe multiprofissional, altamente especializada e de
formação e manutenção onerosas. Emprega, geralmente, tecnologia sofisticada e
dispendiosa - fica evidente o seu alto custo econômico (AZEVEDO, 1999).
É fácil verificar a relação entre os recursos dispendidos e o estagio em que o
câncer é diagnosticado. Quanto mais avançado o estagio da doença, maior o
número de procedimentos de diagnóstico e de terapêuticos aplicáveis, que se
multiplicam quando se observa a recidiva tumoral; em contraposição, a sobrevida
das mulheres é progressivamente reduzida.
Assim, concluem que o custo médio do tratamento de cada caso deve variar
conforme o estádio, variando de $ 23.275 para o estádio I, a $ 36.340 para o estádio
IV (WILL et al., 2000).
As informações exaradas no Capítulo Introdução, dão conta da importância
do rastreio, da prevenção e do diagnósticos precoces do câncer de mama. Mostra
ainda que investimentos nessas etapas proporcionam maior benefício social e
econômico do que o custeio do tratamento da doença em fase avançada. Neste
sentido realizou-se a presente investigação onde pretende-se avaliar os resultados
de um referido programa de rastreio mamográfico.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVOS GERAIS
Avaliar um programa de rastreio populacional de câncer de mama em
população feminina restrita na área programática 3.1 do município do Rio de Janeiro.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Avaliar as características etárias, sócio-culturais e ginecológicas e
obstétricas da população estudada.
Analisar o conhecimento da população sobre a importância e a
necessidade do rastreio mamografico, do valor do auto-exame e da acessabilidade
da mamografia.
Avaliar a prevalência de lesões mamárias suspeitas e de diagnóstico
confirmado de malignidade pelas mamografias realizadas em mulheres
assintomáticas com mais de 40 anos.
4 METODOLOGIA
Através de investigação observacional em caráter transversal de natureza
descritiva, foram analisados dados retrospectivos do Programa Social “Sábados
Contra o Câncer de Mama”, realizado no Hospital Mário Kröeff em parceria com o
Instituto Avon, no intervalo de março de 2004 a dezembro de 2005.
A clientela compareceu voluntariamente às campanhas, após atender aos
convites que foram distribuídos, sem ônus, por revendedoras da Avon Cosméticos,
por funcionárias do próprio hospital e por membros grupos religiosos a mulheres
moradoras da área programática do próprio hospital, representada pela AP-3.1
(FIGURA 6).
FIGURA 6: DISTIBUIÇÃO DAS ÁREAS PROGRAMÁTICAS DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Foram incluídas no programa mulheres acima de 40 anos, não matriculadas
no Hospital Mário Kröeff, moradora na área programática – AP 3.1 e que
apresentavam exame clínico das mamas negativo, o qual se constatou durante as
campanhas pela equipe de Mastologia do hospital.
Foram excluídas pacientes que não exibiram comprovantes de residência ou
de carteira de identidade no dia da realização do cadastramento no projeto e que
apresentaram alterações suspeitas no exame físico.
As mulheres que ao exame clínico das mamas, revelaram sinais e sintomas
de patologias mamárias, imediatamente foram atendidas e matriculadas pelo
Sistema Único de Saúde para iniciar em rotina do diagnóstico mamário e tratamento
adequado pelo serviço de Mastologia do HMK.
Todas as pacientes incluídas no projeto “Sábados Contra o Câncer de Mama”
realizaram mamografias, no próprio mamógrafo do Hospital Mário Kröeff,
respeitando o agendamento dessa instituição.
Foram utilizados para o exame mamógrafo da marca G&E, modelo Lorad
3000 A - 1104, de fabricação norte-americana, com as incidências de rotinas nas
projeções cranio-caudal e médio-lateral oblíque, para mulheres com mamas de
volume pequeno e médio. Aquelas com mamas volumosas, ou com tecido mamário
em prolongamento axilar ou tecido glandular acessório, foram realizados projeções
exageradas. Algumas precisaram de complementação radiológica com compressão
local ou ampliação dos achados suspeitos. As mamas foram, vigorosamente,
comprimidas para se espalhar o tecido mamário.
Os resultados dessas mamografias foram analisados pelas radiologistas do
corpo clínico do Hospital Mário Kröeff, que utilizaram a classificação radiológica de
BI-RADS
®
(ANEXO B), um sistema proposto pelo Colégio Americano de Radiologia
e recomendada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (por meio da Comissão de
Controle e Manutenção da Qualidade em Mamografia). A referida classificação
também foi aprovada na Reunião de Consenso, realizada em 19 de abril de 1998,
com participação do Colégio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Brasileira de
Mastologia e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.
É a mais aceita pois apresenta simplicidade, abrangência e fácil entendimento.
Após a realização da mamografia, as pacientes retornaram ao ambulatório de
mastologia para uma nova consulta com o mastologista que, com base na
classificação adotada, recomendou a conduta para estabelecimento do diagnóstico
definitivo, a seguir:
Mamografias cat 0 (avaliação adicional ou AD) - consideradas como mamas
densas. Todas as mamografias com esta classificação necessitaram de
complementação ultra-sonográfica das mamas, realizadas no próprio HMK, a fim de
descartar qualquer dúvida sobre a existência de uma lesão impalpável nas mamas
densas. (Aparelho ultra-sonográfico utilizado marca e modelo: Eub 315 sonoage
5500 com transdutor linear de alta freqüência de 7,5MHz). As pacientes desse grupo
as quais não apresentaram lesões ultra-sonográficas receberam a recomendação de
controle anual. As que apresentaram alguma alteração na ultra-sonografia foram
encaminhadas para biópsia diagnóstica.
Mamografias cat 1, cat 2 foram recomendadas para controle radiológico
anual, devido à faixa etária desse grupo de mulheres.
Mamografias cat 3 foram recomendadas para controle radiológico semestral,
devido à faixa etária desse grupo de mulheres.
Mamografias cat 4 e cat 5 são consideradas casos radiologicamente positivos
para lesões suspeitas. As pacientes que receberam tais classificações em seus
exames foram matriculadas no Hospital Mário Kröeff, pelo SUS, para realização de
biópsia guiada por marcação pré-cirúrgica (agulhamento), com objetivo de obtenção
de amostra anátomo-histopatológica, isto é, confirmação diagnóstica.
Após a exérese das lesões suspeitas pela mamografia, durante o ato
operatório, a peça cirúrgica foi encaminhada para o mamógrafo, para se documentar
a extirpação da lesão e do fio metálico utilizado como guia. Somente após esse
tempo, a peça é fixada em formol visando o estudo anátomo-histopatológico em
parafina, que foi realizado no laboratório de patologia do próprio HMK.
Os dados foram analisados de forma a obter prevalências e estimativas como
médias, proporções e dispersões (desvio-padrão) das diversas variáveis. Os
resultados foram apresentados em gráficos e tabelas, objetivando-se associar os
mesmos a discussão pertinente ao tema respondendo e esclarecendo questões
suscitadas no decorrer desta Dissertação.
5 RESULTADOS
Do total de 5.642 convites distribuídos pelas voluntárias, funcionárias e
revendedoras da AVON Cosméticos, apenas 1.990 mulheres compareceram a uma
das seis campanhas do PROJETO SÁBADOS CONTRA O CÂNCER – uma parceria
do Hospital Mário Kröeff com o Instituto Avon. Dessa população, 1630 constituíram a
de estudo, sendo que 360 foram consideradas como perda, por não preencherem os
critérios de inclusão exigidos ou não ter concluído todas as fases do projeto.
A tabela 8 demonstra que a idade variou de 40 a 84 anos; 46,3% das
pacientes situavam-se entre 40 a 49 anos; 36%, entre 50 a 59 anos; 17,7%, entre 60
a 84 anos.
TABELA 8: DISTRIBUIÇÃO ENTRE AS FAIXAS ETÁRIAS
Idade (anos) Relativo (%) Absoluto (n)
40 a 49 46,3% 755
50 a 59 36% 586
60 a 84 17,7% 289
Dentre os antecedentes obstétricos, constata-se que 59,1% não relataram
antecedentes de abortamento; história de 1 ou de 2 abortamentos foi observada em
31,5%. Quanto à paridade, nota-se que apenas 12,6% das pacientes estudadas
eram nulíparas. A idade da menarca variou de 8 a 19 anos. O maior percentual
relatou a primeira menstruação acima dos 15 anos de vida. A maioria das mulheres
(54%) referia não menstruar há mais de doze meses. A história de uso de
anticoncepcional hormonal foi relatada por 13,1% das mulheres (TABELA 9).
TABELA 9: CARACTERÍSTICAS OBSTÉTRICAS E GINECOLÓGICAS DA POPULAÇÃO
ESTUDADA
Variáveis
Relativo (%) Absoluto (n)
Aborto
0 59,1% 964
1 ou mais 31,5% 666
Paridade
0 15.2% 205
1 19.8% 267
2 42.3% 569
>3 22.7% 305
Menarca
<11 7.7% 125
11 a 15 5.3% 87
>15 81.8% 1.334
Menopausa
Não 35.8% 583
Sim 54% 881
Anticoncepcional
Não 86.9% 1.417
Sim 13.1% 213
O uso da terapia de reposição hormonal, em apenas 7,5 %, sendo
preferentemente utilizado a formulação oral (TABELA 10).
TABELA 10: DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA SEGUNDO O USO DE TERAPIA DE REPOSIÇÃO
HORMONAL
Uso de Terapia de Reposição Hormonal Relativo (%) Absoluto (n)
Injetável 0.6% 9
Oral 6.7% 109
Oral e injetável 0.2% 4
Nega uso 92.5% 1508
Entre as 1630 mulheres, 26,7% relataram nunca terem realizado nenhum tipo
de exame de rastreio mamário, incluindo o auto-exame; 32,8% realizaram o exame
de rastreio associado ao auto-exame e 17,7% só relataram a sua prática. Apenas
50,9% referiram ter sido submetida à mamografia associada ou não a outro método
de rastreio em alguma fase da vida, independentemente da periodicidade desses
exames (TABELA 11).
TABELA 11: FREQÜÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PARA RASTREAMENTO DE
DOENÇAS DAS MAMAS
Tipos de exames de rastreio Relativo (%) Absoluto (n)
Auto-exame 17.7% 288
Auto-exame e Ultra-sonografia 0.1% 1
Mamografia 25.9% 422
Mamografia e Auto-exame 6% 98
Mamografia e Ultra-sonografia 11.3% 185
Mamografia, Ultra-sonografia e Auto-exame 7.7% 125
Nunca fez exames 26.7% 435
Ultra-sonografia 3.3% 54
Ultra-sonografia e Auto-exame 1.3% 22
Quando questionadas, durante o projeto, o motivo pelo qual a entrevistada
não faz seu exame periódico de rastreio mamográfico, com intuito de detecção
precoce do câncer de mama, 54,4% responderam desconhecer a importância dos
exames; 53,7% relataram não saberem executar o auto-exame; 53,6% declararam
“vergonha” e 7,4% não sabiam onde fazer uma mamografia (TABELA 12).
TABELA 12: PRINCIPAIS MOTIVOS DECLARADOS PARA NÃO SUBMISSÃO AO EXPEDIENTE
DO RASTREIO DO CÂNCER DE MAMA
Variáveis Relativo (%) Absoluto (n)
Desconhecem a importância dos exames de rastreio para o
câncer de mama
54.4% 886
Não sabem fazer o auto-exame 53.7% 875
“Vergonha” em falar sobre o CA de mama 53.6% 873
Não sabem onde fazer uma mamografia 7.4% 121
Antecedente familiar de câncer de mama, ovário ou de cólon foi descrito por
57,4% dos casos. Em contrapartida, somente 17% apresentavam história familiar de
câncer de outros tipos de neoplasias (TABELA 13).
TABELA 13: HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER DE MAMA NA POPULAÇÃO ESTUDADA
Antecedentes de neoplasia Relativo (%) Absoluto (n)
Mama, ovário e colon 57.4% 935
Outra origem 17% 277
As mamografias foram classificadas no sistema de BI-RADS
®
, conforme já
mencionado no anexo B, referente ao método. A tabela 14, mostra que a freqüência
13,3% de Cat 0; 65,6% de Cat 1; 16,4% de Cat 2; 3,4% de Cat 3; 1,2% de Cat 4 e
Cat 5. Em 6,5% das pacientes que haviam referido cirurgia mamária prévia,
nenhuma lesão considerada de risco para desenvolvimento de neoplasia foi
detectada por elas.
TABELA 14: DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA SEGUNDO OS RESULTADOS DA MAMOGRAFIA
Categoria pelo BI-RADS
®
Relativo (%) Absoluto (n)
Cat 0 (indeterminado) 13.3% 217
Cat I (negativo) 65.6% 1.069
Cat II (benigno) 16.4% 268
Cat III (provavelmente benígno) 3.4% 56
Cat IV (suspeito) 0.9% 15
Cat V (altamente suspeito) 0.3% 5
Vinte das 1.630 pacientes apresentaram lesões suspeitas impalpáveis, isto é,
os laudos mamográficos classificados como categoria 4 e 5 pelo BI-RADS
®
que
requisitaram estudo histopatológico. Já 85,4% das rastreadas apresentaram exame
mamografico negativo para malignidade. Todos os exames classificados como Cat 0
realizaram complementação radiológica na qual não apresentaram sinais de
suspeição para malignidade.
Treze das vinte pacientes com lesões suspeitas foram submetidas a biópsias.
Duas pacientes foram submetidas a duas biópsias, totalizaram-se em quinze
biópsias. Os procedimentos adotados para colheita de amostra foram cinco core
biópsias e dez biópsias guiadas por marcação pré-cirúrgicas. Uma das treze
pacientes apresentava lesão suspeita bilateral, em outra a core biópsia obteve o
laudo falso-negativo. Após retorno da paciente, já sintomática, foi indicada
ressecção segmentar, cujo diagnóstico foi de neoplasia maligna (TABELA 15).
TABELA 15: TIPOS DE BIÓPSIAS
Biópsias realizadas em mamografias com alterações
(Cat 4 e 5 BI-RADS
®)
casos (n)
Core biopsy (5)
Casos malignos
04
Biópsia cirúrgica (10)
Casos malignos
Casos benignos
07 + 01*
02**
Não tiveram seguimento, tiveram biópsia recusada pela
própria paciente.
07
*Falso-negativo a core biópsia ** Biópsias bilaterais
Das quinze biópsias realizadas, doze foram positivas para neoplasia maligna
de mama e nove foram submetidas ao estudo do linfonodo sentinela. Nas outras três
pacientes, foi realizada ressecção segmentar alargada devido ao diagnóstico de
carcinoma ductal “in situ”. Em quatro das nove pacientes, observou-se tumor com
diâmetro menor ou igual a 1 cm (TABELA 16). Os estudos dos linfonodos sentinelas
evidenciaram negativos para malignidade.
Nota-se que sete das vinte pacientes com lesões mamográficas suspeitas
foram perdidas, pois abandonaram o programa a despeito de tentativas de contato
telefônico ou por via postal.
TABELA 16: DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS DAS CIRURGIAS REALIZADAS
Diagnósticos Histológicos casos (n)
Ausência de malignidade 02
Carcinoma Ductal “in situ” 03
Carcinoma Infiltrante 09
Estudo do linfonodo sentinela 09
Neoplasias invasivas c/ linfonodos axilares negativos à cirurgia. ** 07
Neoplasias invasivas até 1 cm 04
6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A importância crescente das neoplasias malignas no quadro sanitário do
Brasil tem ampliado a discussão sobre o controle desse grupo de doenças,
incluindo-as como uma das prioridades do setor da saúde (BRASIL, 2003).
Apesar de ainda haver áreas obscuras na compreensão da etiologia do
câncer, já existem, hoje, conhecimentos suficientes para embasar ações de controle
capazes de diminuir sua incidência e mortalidade (PINHO, 2005).
A análise da situação do câncer no país sugere que o controle da neoplasia
depende, necessariamente, de medidas aplicadas setorialmente e de políticas
governamentais abrangentes. Da mesma forma, depende do grau de consciência
sanitária, individual e coletiva, e do poder efetivo que diferentes grupos sociais
possuem para modificar determinada realidade (AZEVEDO, 1999).
Não se pode esquecer de que o controle do câncer depende, ainda, do nível
de desenvolvimento científico e tecnológico alcançado pelo país e da possibilidade
de os indivíduos se beneficiarem desse desenvolvimento (CANELLA et al., 2000).
Hoje, sabe-se que as mulheres mais intelectualizadas e as quais vivem nos
centros mais desenvolvidos correm maior risco para o desenvolvimento do câncer
mamário. Concorrem para isso o estresse, a alimentação inadequada, a depressão,
o uso de terapia hormonal, os fatores genéticos e familiares (RAMOS; VERAS;
KALACHE, 1987).
A urbanização nas nações desenvolvidas propiciou ao aumento da
prevalência de fatores de risco de câncer de mama, como a idade tardia à primeira
gravidez. Logo, houve um aumento persistente na incidência do câncer de mama,
acompanhado da redução da mortalidade na faixa etária maior que 50 anos, devido
à garantia do acesso à assistência médico-hospitalar e, provavelmente, à adoção de
políticas de detecção precoce do tumor. Em alguns países em desenvolvimento,
ocorre o contrário, pois o aumento da incidência acompanha um aumento da
mortalidade, atribuído, principalmente, a um retardamento do diagnóstico e da
terapêutica adequada. (INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON
CANCER, 1987).
A elevada incidência e a mortalidade por câncer de mama, no Brasil,
justificam o planejamento de estratégias nacionais, visando à sua detecção precoce.
É, portanto, fundamental que haja mecanismos por meio dos quais indivíduos,
motivados a cuidar de sua saúde, encontrem uma rede de serviços - quantitativa e
qualitativamente capaz - de suprir essa necessidade em todo o território nacional.
Torna-se necessário, para enfrentar tal desafio, a adoção de uma política que
contemple, entre outras estratégias, a capacitação de recursos humanos e a
estrutura para o diagnóstico precoce do câncer (BRASIL, 2004).
A descoberta do câncer de mama, em suas fases iniciais, proporciona
elevadas chances de cura para a paciente e, em muitos dos casos, permite oferecer
tratamento não mutilador (BARROS et al., 1998).
O baixo uso da mamografia resulta em perdas desnecessárias de mulheres
por câncer de mama. Os médicos de cuidados primários, os quais trabalham
diretamente com a saúde da família, devem estimular a população feminina a
realizar o auto-exame e, acima dos 40 anos, uma mamografia pelo menos a cada
dois anos, a fim de afastar o carcinoma mamário “in Situ”. Desta feita, o câncer de
mama pode ser diagnosticado e tratado precocemente, quando as chances de cura
são altas.
A expansão do rastreamento mamográfico do câncer de mama tem sido
utilizado em vários países desenvolvidos. Em nosso meio, prosperam reivindicações
para que o Sistema Público de Saúde propicie o diagnóstico precoce pela expansão
da oferta de mamógrafos (CORRÊA, 2002).
Entende-se que, antes dessa expansão, é preciso medir suas conseqüências.
Desse modo, quantas mulheres necessitarão de avaliação histopatológicas para
esclarecimento da lesão suspeita visualizada na mamografia? Quantas mulheres
necessitarão de tratamento cirúrgico, radioterápico, quimioterápico e
hormonioterápico? Tamanhos questionamentos são fundamentais quando se pensa
em saúde pública.
Observa-se na amostra que foram distribuídos 5.642 convites. Apenas um
terço daquelas mulheres aderiram ao projeto “Sábados Contra o Câncer de MAMA”,
pois a grande maioria não compareceu na data marcada para suas respectivas
campanhas e algumas não realizaram a mamografia ou ultra-sonografias marcadas.
Contabilizaram-se somente 1630 mamografias de mulheres que aderiram
integramente ao projeto; outras 66 realizaram suas mamografias, mas não
completaram todas as fases do projeto.
Isto se deve ao fato de que não basta oferecer o exame mamografico gratuito
a uma população que desconhece a sua real importância em relação à saúde da
mulher. Existem outras questões envolvidas, tais como: a superação do medo do
resultado do exame, o desconhecimento da possibilidade de cura do câncer quando
diagnosticado em fase inicial e a possibilidade de tratamento cirúrgico não mutilante.
Outro fator a ser superado foi: a questão socioeconômica do acesso, que
inclui a possibilidade financeira de locomoção ao hospital. No mínimo foi requerida
três idas em datas diferentes para completar as fases do projeto. O fato do projeto
ter sido realizado aos sábados, facilita por um lado, a presença das mulheres que
trabalham, mas por outro restringe o atendimento em um único dia e dificulta
aquelas cuja estrutura familiar não permite o deslocamento, já que os filhos
necessitam acompanhá-las.
Isso demonstra que, além de estruturar o serviço o qual possa oferecer
capacidade diagnóstica, é também necessário avançar nas iniciativas educativas à
Saúde, em especial à da mulher, pois elas se preocupam muito mais com os
cuidados dos familiares do que com sua própria saúde. Hoje, a mulher ocupa um
papel relevante em nossa sociedade; encontra-se inserida no mercado de trabalho
no mesmo patamar que os homens e, atualmente, muitas famílias são chefiadas por
mulheres. Assim, o câncer de mama desestrutura a vida de diversas pessoas, não
somente da mulher comprometida.
Nota-se que houve maior adesão ao projeto das mulheres na quinta década
de vida, o que confere proteção ao câncer de mama à população estudada, pois
apresentam faixa etária com menor risco à neoplasia mamária.
A análise da idade das mulheres que aderiram demonstra que quase a
metade (40,3%) estavam entre os 40 e 49 anos. Isso confere certa proteção quanto
à prevalência de lesões malignas. Certamente o recrutamento de mulheres acima de
50 anos propiciaria a detecção de um maior número de exames positivos. Ademais,
a maior densidade das mamas em mulheres menores que 50 anos cria dificuldade
de detecção de lesões à mamografia.
O início do rastreamento mamográfico foi objeto de controvérsia em diversos
programas consoantes já expostos, os norte-americanos preconizam que as
mulheres iniciem o rastreamento mamográfico regular na faixa dos 40 anos,
segundo o Colégio Americano de Radiologia, o Instituto Nacional do Câncer
Americano e Sociedade Americana do Câncer (NCI, 1997).
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos recomenda
atualmente, uma mamografia a cada um ou dois anos para mulheres com 50 anos.
Não apresenta evidências suficientes, para a recomendação a favor ou contra o
rastreamento antes dos 50 anos (U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE,
2002).
O INCA recomenda que o rastreamento do câncer de mama no Brasil, em
mulheres acima de quarenta anos se realize com exame clínico das mamas
anualmente. E o exame mamografico periodicamente para mulheres entre 50 e 69
anos, com intervalo máximo de 2 anos entre os exames. Para aquelas consideradas
como grupo de alto risco, ou seja, as quais tiveram caso de câncer de mama na
família diagnosticados antes dos cinqüenta anos, que os exames clínicos
associados à mamografia anual sejam realizados a partir dos trinta e cinco anos
(BRASIL, 2006).
Já a OMS recomenda a realização de mamografia anual, a partir dos
quarenta anos de idade, para identificação de doença curável. No que tange às de
alto risco, ou seja, com história familiar de parente de primeiro grau -mãe ou irmã-
com câncer de mama unilateral antes dos cinqüenta anos de idade, câncer de
ovário, história familiar de câncer de mama masculino ou biópsia prévia de lesão
mamária com atípias, deve-se iniciar a realização da mamografia aos trinta e cinco
anos de idade (MEYER, KOPANS, STOMPER, LINDFORS, 1984).
A análise dos nossos casos revela que, das vinte mamografias suspeitas, dez
estavam na faixa entre quarenta e quarenta e nove anos. Embora considerando a
maior probabilidade de lesões suspeitas em pacientes com idade superior deste
grupo, nossa amostra apresentou número proporcional de casos positivos para cada
faixa etária.
Quando questionada sobre a tonalidade de pele, 50,4% da população
estudada se declarou branca; 19%, negra; 12%, parda; 2%, ignorou sua etnia.
Prescindimos da análise quanto à cor embora essa variável estivesse disponível
para análise, pois se sabe que devido a intensa miscigenação da população
brasileira, não é possível atribuir à cor da pele mais elevado risco de
desenvolvimento de câncer de mama.
Outro critério de inclusão do projeto estava relacionado ao fato de a candidata
ser assintomática, logo era relevante questioná-la sobre a presença ou não de
alguma queixa na anamnese da campanha, para melhor investigação durante o
exame clínico.
Outro grupo de variáveis refere-se à história reprodutiva no momento do
rastreio. A menarca precoce implica a exposição mais demorada aos hormônios
sexuais endógenos, logo aumenta o risco para o câncer de mama, por existirem
tumores dependentes de hormônios femininos (HENDERSON, 1993).
A tabela 9 mostra que 54% da população estudada encontrava-se na
menopausa, compatível com a idade aferida na amostra.
A gestação está associada a um aumento transitório de risco, possivelmente
porque o estímulo proliferativo é devido à elevada exposição aos hormônios sexuais,
enquanto que a diferenciação celular induzida pela gravidez confere uma proteção
nos anos seguintes (MITCHELL, 1999).
A paridade - o número de gestações - confere um pequeno risco posterior de
curta duração, isto é, a gestação seguida de outra gestação. Entretanto, há uma
pequena proteção em longo prazo (PASCALICCHIO, FRISTACHI, BARACAT, 2001).
Em nossa amostra, observa-se que 65% das mulheres tinham dois ou mais
filhos. Demonstra-se, portanto, certa proteção quanto ao câncer mamário.
Nota-se que cerca de 60% das mulheres não relataram abortamento, outro
fator de proteção. Para os abortos, há uma hipótese de que uma gravidez
interrompida poderia aumentar o risco porque o estímulo proliferativo da primeira
parte da gestação não é seguido pelo estímulo de diferenciação das fases
sucessivas. Os melhores estudos são, contudo, negativos, tanto para o abortamento
espontâneo como para a interrupção voluntária (PASCALICCHIO, FRISTACHI,
BARACAT, 2001).
O uso do anticoncepcional hormonal, assim como a gravidez, está associado
a um leve aumento de risco, que desaparece após cinco anos da interrupção desse
medicamento. Quando comparado a uma proteção contra tumores avançados, o
estímulo hormonal poderia originar a lesões neoplásicas que, de outro modo, só se
manifestariam tardiamente em estádio mais avançado (BERG, 1984).
Nota-se que 86,9% não referiram uso de anticoncepcional. Esse resultado
deve-se provavelmente à compreensão de que o questionamento se prendia ao
momento da entrevista, pois é sabido que o número de usuárias de anticoncepcional
em nosso meio é elevado no menacme. Não se pode imputar, portanto, fator de
proteção na análise dessa variável.
O uso de terapia de reposição hormonal tem sido objeto de grande discussão
quanto ao aumento do risco para o câncer de mama. O estudo WHI randomizou
16.608 mulheres menopausadas, não histerectomizadas, com TRH combinado
“versus” placebo, entre 50 e 79 anos. Interrempeu-se o estudo em julho de 2002,
três anos antes do proposto, porque os riscos estavam ultrapassando os benefícios
esperados. O uso da reposição hormonal combinada após 3 anos aumenta em 26%
o risco do desenvolvimento de câncer de mama. (WOMEN’S HEALTH INITIATIVE
STUDY GROUP, 2002).
Em uso de terapia reposição hormonal, estudos bem-projetados são
coerentes quanto ao aumento de risco e alguns, limitados ao período de tratamento
ativo, tanto para os estrogênios como para a associação com a progesterona. Sabe-
se que o risco aumenta com o uso de TRH injetável, provavelmente devido à falta de
estímulo da síntese hepática de SHBG (HULKA, STARK, 1995).
Apenas 7,5% das pacientes referiram uso de alguma forma de terapia
hormonal durante a menopausa. Deve-se considerar que grande parte não estava
ainda na menopausa e que o uso dessa terapia não é muito freqüente em população
de baixa renda.
O risco nos familiares do primeiro grau em mulheres com câncer de mama é
quase o dobro do encontrado naquelas que não apresentam a enfermidade na
família (GIGLIO et al., 2000).
Conforme já mencionado, é relativamente alto o percentual de mulheres com
história familiar de neoplasia: 74,4%. Cabe considerar que o questionário não
discriminava o nível de parentesco, portanto carecia de precisão o dado colhido, mas
deve-se notar 57,4% referiram antecedentes de câncer de mama, ovário ou
intestino, que são fatores de risco conhecidos.
Consumo de bebidas alcoólicas apresenta um risco aumentado por ter
associação a níveis elevados de hormônios sexuais (HARRIS et al., 1996).
Tabaco reduziria levemente o risco de câncer de mama devido a seu efeito
antiestrogênico, em parte mediado pela indução das enzimas as quais favorecem a
hidroxilação dos estrogênios de C16 e C2, e ao contrário. Aumentariam, no entanto,
o risco de um efeito câncerígeno direto nas mulheres geneticamente predispostas
(acetilação lenta) (HARRIS et al., 1996).
Em nossa amostra, o tabagismo foi mencionado em 4,1% e o consumo de
álcool em 1%, porém a aferição não contemplava o tempo de exposição a esses
fatores.
Nota-se que, na tabela 4, apenas 1,7% das entrevistadas referiram realizar
exame mamográfico no intervalo recomendado pelo Ministério da Saúde.
Apesar de fortes evidências de que a detecção precoce do câncer de mama,
pela mamografia, reduz as mortes por câncer em um terço, foi recentemente
estimado, pelo Instituto Nacional do Câncer Americano, que apenas 30% das
mulheres com 50 anos, 36% daquelas com 60 anos ou mais haviam feito uma
mamografia no ano anterior. Mais de 40% das com mais de 50 anos nunca tinham
realizado uma mamografia (BRASIL, 2003).
O programa de rastreamento organizado no Canadá (HEALTH CANADA,
2002) aponta que 11% a 12% das mulheres entre 50 a 69 anos que realizaram o seu
primeiro exame de rastreio tiveram resultados alterados, necessitando de
investigação complementar.
Ciente de todos esses fotos, não é concebível a falta de investimento no
planejamento da implantação do programa de rastreamento para o câncer de mama
no Brasil.
A tabela 11 chama atenção para um fato observacional. A mamografia, a
despeito da dificuldade do acesso, foi isoladamente mais freqüente que o auto-
exame. Em um país pobre como o nosso, o auto-exame deve ser incentivado, uma
vez que o número de mamógrafos em funcionamento é reduzido. Atualmente,
existem cerca de 2.700 serviços radiológicos capacitados para realização de
mamografias no país, cuja média de aparelho é de um para cada 32 mil habitantes
(IBGE, 2002).
Analisando a Tabela 12, constata-se os motivos declaráveis para não
submissão para rastreamento. Os três primeiros estão diretamente ligados com a
idade, um aspecto de grande valia para a contribuição ao programa de saúde da
família. Há a possibilidade de vencer as barreiras, transmitir conhecimentos e
confiança ao usuário a fim de que tais óbices sejam superados.
Como se pôde verificar do resultado das mamografias, apenas 1,2%
obtiveram laudos suspeitos de câncer de mama, categorias 4 e 5. Houve
consonância com o encontrado em outros estudos de rastreamento, como de
Netherlands - na Holanda, na Inglaterra e na Finlândia, onde quatro milhões de
mulheres foram convidadas e 78,5% ou 3,1 milhões delas atenderam ao chamado.
Aproximadamente 1% (30.903) de todas as mulheres rastreadas foram re-
convocadas; mais de dois terços tiveram indicação de biópsia; em menos da metade
se diagnosticou o câncer de mama. De 11,2-16,9 por 1000 mulheres rastreadas
foram biopsiadas, encontrou-se uma taxa de malignidade para o câncer de mama
em 5,6-7,1 por 1000 mulheres estudadas (VERBEEK, BROEDERS, 2003).
Outro dado importante é o percentual de 13,3% de categoria 0, ou seja,
resultado indeterminado. Isso significa que o exame deve ser complementado por
ultra-sonografia ou por ampliação mamográfica, conforme recomendado pelo
sistema de BI-RADS
®
.
O elevado percentual de categoria 0, que, em número absoluto, chegou a 217
casos, deve-se certamente, ao número expressivo de mulheres entre 40 e 49 anos,
cuja densidade mamária provoca dificuldade na interpretação de mamografia.
A conseqüência do rastreamento em faixa etária precoce traz esse aumento
de custo devido à necessidade de complementação. Merece ênfase o cuidado de
propiciar à paciente imediata resolução do diagnóstico para que se minimizem os
efeitos psicológicos negativos da incerteza quanto à presença ou não de lesão
maligna. Alguns nódulos não apresentam expressão mamográfica. Ou a mama era
muito densa, ou o nódulo localizava-se em “zonas cegas” para a mamografia
(CANELLA, 2000).
Uma vez que a mamografia pode detectar um câncer, mas não excluí-lo, isto
é, a mamografia pode detectar a presença de um câncer de mama inicial no estadio
não palpável, sem poder excluir um câncer de mama em uma paciente com massa
palpável ou outra anormalidade da mama ao exame físico (NOVELLINE, 1999).
Nesses casos, é obrigatório realizar a ultra-sonografia para se estudarem as
características morfológicas do nódulo.
Em todos os casos analisados, a complementação diagnóstica resultou em
reclassificação para negatividade da presença de lesões suspeitas de malignidade.
Das vinte pacientes com diagnósticos de lesões suspeitas, sete não retornam
ao serviço a despeito da insistência para que comparecessem por contatos
telefônicos.
O não comparecimento pode estar relacionado a diversos fatores os quais
merecem análise. Informaram-se alguns profissionais do serviço que pelo menos
duas mulheres recorreram a outro serviço e obtiveram laudos mamográficos não
suspeitos. Decidiram, por conseguinte, não retornar para biópsia.
Em outros casos houve dificuldade econômica para suportar o custo da
esteriotaxia e seguiu-se para outro serviço onde dispunha esse exame gratuito.
Outras se afastaram provavelmente por medo das conseqüências dessa biópsia.
Em relação às quinze biópsias realizadas, cinco foram pela chamada core
biópsia: a retirada do fragmento através de uma pistola automática de 14G guiado
por US. Tal procedimento se torna factível quando a imagem é visualizada pela ultra-
sonografia, além de ser um método eficaz e de menor custo.
Em 10 pacientes houve a necessidade de realização da biópsia guiada por
imagem, cujo procedimento denominado esteriotaxia. Ele é indicado para as lesões
não visualizadas na ultra-sonografia e visíveis na mamografia, tais como as
microcalcificações.
As mamografias classificadas como categoria 4 (Suspeita) - neste grupo, a
chance de malignidade corresponde a 30% e, embora a maioria das lesões seja de
natureza benigna, o grau de suspeição é suficiente para que a biópsia se considere
(CANELLA, 2000).
Para as mamografias classificadas como categoria 5 (Altamente Suspeita), a
biópsia é sempre recomendada pois apresentam um valor preditivo positivo de 97%
(CANELLA, 2000).
Do total das quinze biópsias realizadas em treze pacientes, os resultados
histológicos foram positivos para malignidade em doze delas, as que demonstram
alta especificidade da propedêutica aplicada. Isso resulta em boas possibilidades de
se evitar cirurgia ou outro tipo de biópsia.
Vale ressaltar que os métodos utilizados atualmente a fim de se obter tecido
suficiente para o exame histopatológico são muito menos agressivos que outrora,
quando era necessário proceder de grandes incisões para abordagem de lesões
diminutas e, principalmente, em mamas volumosas e nas lesões de localizações
profundas.
Em relação aos diagnósticos histológicos, verificaram-se apenas duas
biópsias negativas para malignidade, obtidas de uma mesma paciente que
apresentava lesão bilateral suspeita. Os laudos histopatológicos revelaram
alterações fibrocísticas, adenose, hiperplasia ductal típica leve e fibroadenoma, na
mama direita; alterações fibrocísticas, adenose, e hiperplasia ductal típica moderada,
na mama esquerda.
Em três casos foi diagnosticado a carcinoma ductal ¨in situ¨ ou intraductal. Eis
uma lesão não palpável e 20 a 30% são diagnosticadas precocemente pela
mamografia, entretanto não é visualizada na ressonância magnética das mamas.
Trata-se de um tipo de carcinoma mamário com a membrana basal preservada, isto
é, não invasivo. Destarte, não causa metástase. Quanto à localização, é tipicamente
unicêntrico, freqüentemente multifocal. Por ter um estadiamento clínico zero (Estadio
0), geralmente a cirurgia conservadora é o tratamento eficaz quando há margens
livres, pois a quimioterapia não apresenta indicação. Pode recidivar até depois de
quinze anos do tratamento. Sabe-se que a metade das suas recorrências é invasor.
Diagnosticar a paciente nessa fase, se caracteriza um custo reduzido em relação a
questão de tratamento oncológico para a saúde publica (BURSTEIN, 2004).
Nos nove casos restantes o diagnostico final foi câncer infiltrante e os outros
as lesões foram descritas com diâmetro menor a dois centímetros, isto é
estadiamento patológico I que consiste melhor prognostico para a paciente que teve
seu câncer diagnosticado pelo rastreamento mamografico. (St GALLEN,
INTERNACIONAL EXPERT CONSENSUS ON THE PRIMARY THERAPY OF
EARLY BREAST CANCER, 2005).
Em relação aos tumores menores ou iguais a um centímetro, existe a
possibilidade de tratá-las através de tratamento cirúrgico isolado com estudo do
linfonodo sentinela, seguido de radioterapia na paciente que se beneficiou,
esteticamente e psicologicamente, com a conservação das mamas. Não há
necessidade de tratamento sistêmico com quimioterapia, uma vez que o “status”
axilar seja negativo (HARRIS et al., 1996).
A presença de linfonodos axilares positivos para malignidade foi apenas
encontrado em dois casos, o que reforça o benefício do diagnóstico precoce.
Além das conseqüências do esvaziamento axilar, ou também denominado
como linfadenectomia axilar, existe a preocupação com os problemas vasculares e
nervosos, frente à retirada da cadeia ganglionar axilar. Gera-se um desequilíbrio na
drenagem linfática fisiológica do membro superior homolateral à cirurgia, já que pode
desenvolver linfedema ou, ainda, possíveis lesões nervosas como a do
intercostobraquial, ocasionando parestesia na face interna do braço. A utilização de
técnica do linfonodo sentinela em um percentual significativo de pacientes originou
drástica redução nos efeitos colaterais acima descritos (FRANCO, 1997).
Embora não seja objeto de análise desta tese, não se poderia deixar de
comentar que, entre 1990 mulheres as quais compareceram ao hospital, vinte e sete
delas não preenchiam critérios para sua inclusão no projeto, contudo nelas foram
detectadas, ao exame clínico, lesões mamárias. Sendo cinco destas com
características clínicas de malignidade, cujo acompanhamento foi feito pelo próprio
serviço de mastologia do HMK pelo SUS.
O resultado do projeto não se restringiu, portanto, apenas aos resultados
analisados na tese, mas também nos de pacientes que se beneficiaram e que não
foram incluídas nos critérios do projeto.
Apesar da análise do projeto visar às lesões suspeitas em pacientes
assintomáticas, houve benefício no tocante à conscientização do problema na
saúde, no treinamento e na motivação das equipes de saúde. Outrossim, os dados
coletados permitem um diagnóstico local de prevalência do câncer de mama naquela
região da Cidade do Rio de Janeiro.
As principais causas do diagnóstico tardio de um câncer são a falta de
sintomas nas lesões precoces, a desinformação do público sobre o problema, a
dificuldade de acesso aos sistemas de saúde e o despreparo de profissionais afins.
A insipiência dos médicos no diagnóstico precoce, o estadiamento e o planejamento
terapêutico não apropriado resultam em menores taxas de “cura” e sobrevida, bem
como no aumento da morbidade e dos custos.
Independentemente de sua especialidade, o papel do médico na orientação
pública quanto aos fatores de risco, a importância do diagnóstico precoce e o
encaminhamento das pacientes é fundamental. Logo, essa doença é um problema
de saúde pública. Os programas de Saúde da Família podem, portanto, contribuir
para a implementação de estratégias de prevenção e de controle do câncer no
Brasil.
Mister é salientar que os investimentos governamentais na qualidade da
mamografia trariam economia de recursos públicos, uma vez que o tratamento com
radioterapia e com quimioterapia é muito mais oneroso do que a manutenção dos
mamógrafos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da disponibilidade de informação veiculada pela mídia e pelos
atuais programas governamentais ainda é reduzida a adesão aos projetos de
rastreio de câncer de mama em nosso meio. Na presente pesquisa, foi
significativamente elevado o número de mulheres que jamais haviam sido
submetidas a qualquer forma de rastreamento para o câncer de mama.
A análise dos resultados do Projeto Social Sábados contra o câncer de
mama revelou que mais da metade da população atendida desconhecia o valor do
rastreio do câncer de mama, seja pela realização da mamografia ou mesmo pela
execução do auto-exame das mamas. Essas informações se revestem em
importância ao saber que a maioria da população possuía antecedentes de câncer
na família.
A despeito da grande envergadura do projeto, a prevalência de lesões
mamográficas suspeitas para o câncer de mama na população assistida foi de 1,2%,
portanto compatível com os dados mencionados na literatura internacional. A baixa
prevalência de lesões suspeitas pressupõe que o rastreamento seria mais eficiente
caso fosse realizado em pacientes acima dos 50 anos, onde a pouca densidade do
tecido mamário facilita a identificação das lesões.
Os tumores detectados encontraram-se em estágios iniciais de evolução.
Fato que, além de permitir um tratamento menos agressivo a paciente, demonstra a
eficácia dos programas de rastreio mamográfico, especialmente na população de
baixa renda, quase sempre excluída das medidas de prevenção de saúde, seja pela
dificuldade de acesso ou pela desinformação.
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ANEXOS
ANEXO A: PROJETO SOCIAL SÁBADOS CONTRA O CÂNCER DE MAMA
Trata-se de uma parceria do Hospital Mário Kröeff com o Instituto Avon. Seu objetivo
é reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na
mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para detecção em estádios iniciais da
doença e do tratamento das mulheres.
Além disso, a capacitação de recursos humanos e a motivação da mulher para
cuidar da sua saúde fortaleceram e aumentaram a eficiência do projeto, formado para o
controle do câncer. Suas estratégias prevêem os objetivos a seguir.
Objetivo geral do Projeto “Sábados Contra o Câncer de MAMA”:
Identificar o mais inicialmente possível o câncer de mama em mulheres, com idade
acima de 40 anos, residentes na Baixada Fluminense.
Objetivos específicos:
Envolver a família no tratamento;
Permitir que as mulheres tenham acesso fácil às informações sobre a necessidade de
detecção e prevenção pelo auto-exame; disponibilizar todas as orientações necessárias a
respeito dos procedimentos a serem seguidos, quando ocorrer identificação de anomalias
na textura mamária ou diagnóstico de câncer.
Dispor de orientações técnicas e conseqüências sobre o câncer;
Oferecer uma mamografia de rastreamento a todas as 1.752 mulheres atendidas pelo
projeto;
Transformar a examinada em agente difusora das formas simples e eficazes na
detecção de anomalias na mama, identificando sinais precoces da doença.
Público-alvo do projeto “Sábados Contra o Câncer de MAMA”:
O público-alvo foram mulheres acima de 40 anos, residentes nos bairros em torno do
Hospital.
A seleção dos atendimentos obedeceu a tais critérios:
Mulheres não matriculadas no Hospital;
Acima de 40 anos;
Residentes nos seguintes bairros: Brás de Pina, Colégio, Irajá, Penha, Penha Circular,
Vicente de Carvalho, Vila da Penha, Vila Kosmos, Vista Alegre, bem como a Baixada
Fluminense (área de abrangência da Subprefeitura da região).
Metodologia do projeto “Sábados Contra o Câncer de MAMA”:
Estratégias e Atividades
A metodologia utilizada consistiu na realização de campanhas contra o câncer de
mama no Hospital Mário Kröeff. Nele, as mulheres selecionadas participaram:
do preenchimento de questionário eletrônico de anamnese, por nossa equipe de apoio
e de voluntários que participaram desse projeto; (TABELA 17)
TABELA 17: QUESTIONÁRIO UTILIZADO NA ENTREVISTA DO PROJETO
do exame clínico, realizado por 5 mastologistas do próprio HMK;
de palestras sobre a natureza, conceitos e meios de se identificar, no início, a
patologia mamária. Foram realizadas no auditório do próprio Hospital, o qual tem
capacidade para 75 pessoas;
ensino da prática do auto-exame, a fim de que a mulher soubesse o que procurar e
reconhecer melhor a textura de suas mamas. Para tal, utilizaram-se próteses mamárias
(“mamamiga”) e houve voluntários treinados e qualificados para auxiliarem os participantes.
As pacientes com alterações suspeitas no exame físico foram matriculadas
imediatamente, pelo SUS, no próprio Hospital, para que se fizesse diagnóstico e oferecesse
o tratamento para elas, quando necessário.
As demais pacientes foram encaminhadas para o exame de mamografia, no próprio
Hospital. Tiveram uma nova consulta no ambulatório de Mastologia após a realização desse
exame.
O Serviço de Radiologia é chefiado pela Dra. Angela Frazão Linhares Hahn, que
auxiliou na avaliação dos resultados das mamografias. (Membro titular do CBR, Doutorado
pela UFRJ em Radiologia e Doutorado de Radiologia em Heidelberg, na Alemanha).
As pacientes que apresentaram os exames clínicos e mamográficos negativos foram
orientadas para realizarem uma mamografia, anualmente. Conscientizaram-se para a
necessidade de monitoramento constante.
Etapas da campanha:
a) Registro das pacientes por meio de preenchimento de questionário informatizado, o qual
permitiu importantes dados epidemiológicos;
b) palestra sobre natureza, conceitos e, principalmente, meios de identificação, no início, da
patologia mamária. Cada palestra foi assistida por setenta e cinco pessoas, cujo objetivo foi
facilitar o diálogo e, sobretudo, a troca de informações;
c) exame físico das mamas por especialistas, com ênfase em orientação do auto-exame;
d) prática do auto-exame das mamas em manequins, reforçando a idéia de que o objetivo
não é o de procurar tumores, mas sim conhecer a textura das suas próprias mamas;
e) todo caso suspeito ou que apresentou alterações patológicas foi registrado
imediatamente no Hospital para iniciar o tratamento, exclusivamente, pelo SUS;
f) distribuição do Cheque Avon exame mamográfico (com data e hora marcadas para
realização da mamografia);
g) distribuição do Cheque Avon consulta – após a realização da mamografia (com data e
hora para consulta de resultado da mamografia).
ANEXO B: CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
®
DOS ACHADOS MAMOGRÁFICOS
Fonte: Adaptado de Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS
®
. 4
th
ed. AMERICAN
COLLEGE OF RADIOLOGY, 2003.
Negativo (NEG) ou Categoria 1 – mamografia normal, sem nenhum achado. A
conduta recomendada é repetir o exame de acordo com a faixa etária.
Benigno (B) ou Categoria 2 – achado tipicamente benigno, sem necessidade de
diagnóstico diferencial com câncer. Corresponde às calcificações vasculares, cutâneas, com
centro lucente, de doença secretória, tipo “leite-de-cálcio” e redondas (diâmetro maior que 1
mm), fios de sutura calcificados, nódulo calcificado (fibroadenoma), nódulo com densidade
de gordura (lipoma, fibroadenolipoma), cisto oleoso (esteatonecrose), cisto simples (após
ultra-sonografia), alterações após cirurgia ou radioterapia. A conduta recomendada é repetir
o exame de acordo com a faixa etária.
Provavelmente benigno (PB) ou Categoria 3 – achado com grande probabilidade
de origem benigna. Estão incluídos nesta categoria: nódulo não palpável, não calcificado,
redondo ou oval, com contorno regular ou levemente lobulado, com limites definidos ou
parcialmente definidos (visibilizados em mais de 75%); microcalcificações redondas ou
ovais, isodensas; calcificações recentes (sugerindo esteatonecrose); densidade assimétrica
focal (sugerindo parênquima mamário); dilatação ductal isolada (sem associação com
descarga papilar); lesões múltiplas, bilaterais, com características radiológicas semelhantes
(sugestivas de benignidade). A conduta recomendada é o controle radiológico, por três
anos, com um intervalo de 6 meses, 1 ano, 1 ano para confirmar a estabilidade da lesão e,
conseqüentemente, o caráter benigno, uma vez que o valor preditivo positivo deste grupo
não é maior que 2% (OREL et al., 1999).
Suspeito (S) ou Categoria 4 – lesões em que a probabilidade de câncer deve ser
considerada. São exemplos: nódulo apresentando contorno lobulado ou irregular, com
limites pouco definidos; microcalcificações com pleomorfismo incipiente; microcalcificações
irregulares; microcalcificações poliédricas (tipo “grão de sal”); microcalcificações finas,
puntiformes (tipo “poeira”); densidade assimétrica (sem sugerir parênquima mamário);
neodensidade; distorção da arquitetura (lesões espiculadas); dilatação ductal isolada
(associada com descarga papilar “água de rocha” ou com sangue). A conduta recomendada,
embora a maioria das lesões deste grupo sejam benignas, é o histopatológico da lesão
suspeita, uma vez que o valor preditivo positivo deste grupo é de 30% (OREL et al., 1999).
Atualmente, a categoria 4 de BI-RADS
®
subdivide-se em três subgrupos que definem lesão:
Cat 4a de baixa suspeição, Cat 4b de intermediária suspeição e Cat 4c de alta suspeição,
porém sem lesões típicas.
Altamente suspeito (AS) ou Categoria 5 – lesões características de malignidade,
como nódulo denso e espiculado; microcalcificações pleomórficas agrupadas;
microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal; microcalcificações ramificadas;
associação entre sinais radiológicos (principalmente nos casos de doença localmente
avançada). A conduta recomendada, por ser uma lesão característica de malignidade, com
valor preditivo de 97%, é sempre o estudo histopatológico (OREL et al., 1999).
Quando o estudo do caso não está completo, utiliza-se uma categoria especial:
Categoria 0 – avaliação adicional (AD) – indicação de incidências adicionais, manobras ou
ultra-sonografia para esclarecimento do caso. É utilizada apenas em exames de
rastreamento, quando a exploração do caso deve ser complementada e não utilizada após
completa avaliação da imagem. Este grupo apresenta valor preditivo positivo de 13% (OREL
et al., 1999).
Após terminar o estudo, a mamografia será classificada de acordo com as categorias
1 a 5. Por exemplos:
1. Nódulo – ultra-sonografia para diagnóstico diferencial sólido x cisto: se for cisto, a
classificação será B; se for sólido, a classificação poderá ser PB ou S, dependendo da
morfologia.
2. Densidade assimétrica – manobras rotacionais, manobras angulares, compressão +
ampliação, se corresponder à superposição de estruturas (e não persistir após o estudo), a
classificação será NEG; se corresponder a parênquima mamário, a classificação será PB; se
for lesão verdadeira, a classificação será S;
3. rocalcificações – ampliação para melhor estudo da morfologia (pois elas podem ser
definidas como PB, S ou AS), tangencial se houver suspeita de origem cutânea (se
confirmar, a classificação será B).
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