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KÁTIA REGINA DA SILVA
Estudo clínico randomizado para profilaxia das
complicações tromboembólicas pós-implante
transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos
em pacientes de alto risco
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Área de concentração: Cirurgia Torácica e
Cardiovascular.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Costa
Co-orientador: Dr. Roberto Abi Rached
SÃO PAULO
2008
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KÁTIA REGINA DA SILVA
Estudo clínico randomizado para profilaxia das
complicações tromboembólicas pós-implante
transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos
em pacientes de alto risco
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Área de concentração: Cirurgia Torácica e
Cardiovascular.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Costa
Co-orientador: Dr. Roberto Abi Rached
SÃO PAULO
2008
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“O desejo ardente pelo conhecimento, na
verdade, é o motivo que atrai e sustenta os
investigadores em seus esforços. Somente este
conhecimento alcançado e, ainda sempre a voar à
frente deles, torna-se o seu único tormento e, ao
mesmo tempo, a sua exclusiva felicidade. Aqueles
que não conhecem o tormento do desconhecido não
podem ter o prazer da descoberta, que é sem
dúvida a mais viva experiência que os seres
humanos podem desfrutar.”
Claude Bernard
“Pursuit of knowledge”
Dedicatória
Dedicatória
À Deus, principal motivo de tudo que
alcancei. Graças ao seu amor incondicional,
compreendi a grandeza da Sua presença na minha
vida – desde os pequenos aos grandes
acontecimentos – fortalecendo, direcionando e
acrescentando paz ao meu caminho... sempre.
Dedicatória
Dedicar este trabalho aos meus pais não
representa observação da filha, mas o
reconhecimento pela grande dedicação e sacrifício
de suas vidas.
Aos meus irmãos – Leandro, Eduardo e
Elaine – pelo amor que nos une e pelo
companheirismo em todos os momentos.
Aos meus sobrinhos – Daniel e Júlia –
por fazerem minha vida mais feliz.
Aos meus avós, pelos princípios
inabaláveis que guiaram suas vidas e por saberem
transmiti-los às gerações.
“ O amor é eterno. A sua manifestação pode modificar-se, mas nunca
a sua essência... através do amor enxergamos tudo com mais
tranqüilidade e, somente com essa tranqüilidade um trabalho pode ser
bem sucedido.”
Vicent Van Gogh
Dedicatória
Ao Prof. Dr. Roberto Costa, pela ajuda
inestimável durante a orientação deste estudo –
marcada pela sua objetividade, espírito
empreendedor e dedicação.
Por seu apoio na construção de alicerces
profissionais sólidos, pelas oportunidades
concedidas e, sobretudo, por ter “acreditado em
mim”, serei eternamente grata e guardarei sincera
admiração.
Dedicatória
Ao Prof. Dr. Roberto Abi Rached, com
muito apreço pela colaboração imprescindível, pelos
ensinamentos dispensados e pelo seu apoio
entusiástico durante a co-orientação deste estudo.
MENÇÃO ESPECIAL
À Profa. Dra Nina Granitoff, querida
amiga e inesquecível professora, por ser o “meu
modelo profissional” e, principalmente, pelo
privilégio de contar com a sua amizade,
compreensão e encorajamento afetuoso em muitos
momentos.
“In memmorian”
Agradecimentos
Agradecimentos
Aos pacientes, cuja disponibilidade e solicitude foram
fundamentais para a realização deste estudo.
Aos professores Noedir Stolf, Fabio Jatene e Luiz Felipe
Pinho Moreira, coordenadores do Programa de Pós-Graduação, pela
oportunidade conferida e pelo apoio à realização desta pesquisa.
Particularmente, ao Prof. Dr. Luiz Felipe Pinho Moreira,
pela expressiva colaboração na elaboração da análise estatística e pelas
grandiosas sugestões fornecidas desde o início deste estudo.
Ao Prof. Dr. Martino Martinelli Filho, Dra Silvana Nishioka ,
e Dr.Cyrillo Cavalheiro Filho pelo apoio científico e logístico, assim como,
pelo entusiasmo com que acompanharam a realização deste estudo.
Aos amigos Dra Elizabeth Sartori Crevelari, Dr. Wagner
Tetsuji Tamaki, Neide Romão da Silva, Regina Valéria Costa e Sérgio
Siqueira pela colaboração ao estudo e, principalmente pela amizade,
solidariedade e encorajamento ao longo dessa trajetória.
À Clinica de Estimulação Cardíaca Artificial do InCor, em
especial aos médicos assistentes e médicos estagiários que auxiliaram no
seguimento clínico dos pacientes durante a realização deste estudo.
Cordialmente, agradecemos a valiosa colaboração e presteza das técnicas
de métodos gráficos Tereza Cristina G. Alves, Paula Nadia Rocha, Maria
Mônica Maia, Jeane P. Detome, assim como, da secretária Janete Jennel.
Ao Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de São Paulo, em particular à sua Diretoria e
Superintendência, que colocou à nossa disposição diversos serviços
necessários à realização deste projeto de pesquisa.
Ao Serviço de Radiologia Vascular Intervencionista, em
especial aos doutores Francisco César Carnevale, José Guilherme Mendes
Pereira Caldas, Felipe Nasser e Wu Tou Kwang, pela realização e
interpretação das venografias por subtração digital e à enfermeira Celma
Regina dos Santos e sua equipe pela constante colaboração.
Ao Laboratório de Análises Clínicas, em especial à Dra
Célia Strunz, Margarida Vicchietti, Cristina Cardoso, Toyoko Yamada, Hilomi
Mine Shimabukuro, Maria de Lourdes C. Medeiros e demais funcionários
pela realização dos exames laboratoriais e pelo grande apoio na condução
deste trabalho.
Agradecimentos
Ao Serviço de Farmácia, pela colaboração na
dispensação e controle dos medicamentos fornecidos aos pacientes durante
o estudo.
À Divisão de Enfermagem do Instituto do Coração pela
colaboração durante a realização desta pesquisa.
Aos professores, funcionários e alunos do Departamento
de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com
particular menção às professoras e amigas Iveth Yamaguchi Whitaker,
Valterli C. S. Gonçalves, Suely S.V.Zanei, Cássia R. Vancini, Satomi Mori,
Cibelli R. Cohrs, que compartilham diariamente da mesma Disciplina, assim
como, à Silene C. Fonseca e Maria Nilda V. de Camargo, que outrora
trabalharam conosco, pelo apoio caloroso, disponibilidade e amizade que
serviram de precioso incentivo para a realização deste trabalho.
À Secretaria da Pós-Graduação pela dedicada
colaboração durante todo o período do curso.
À Creusa Dal Bó pelo auxílio na realização da análise
estatística, à André Biagioni pela revisão ortográfica e à Adriana M. de
Quadros pela ajuda na diagramação da tese.
Ao professor e amigo Jaques Bento, pela colaboração na
revisão do inglês e pelo auxílio na preparação das apresentações em
congressos internacionais.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo (FAPESP) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq) pelo suporte financeiro e pela contribuição científica.
À empresa farmacêutica Bristol-Myers Squibb
Farmacêutica LTDA pela doação do medicamento Coumadin
®
(varfarina
sódica cristalina), necessário para a condução deste projeto de pesquisa.
Finalmente, agradeço àqueles que, de uma ou outra
forma, colaboraram para a concretização deste estudo.
SUMÁRIO
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Lista de Abreviaturas
Lista de Símbolos
Lista de Siglas
Lista de Anexos
Lista de Apêndices
Resumo
Summary
1. Introdução.............................................................................................02
2. Objetivos...............................................................................................07
3. Revisão da Literatura...........................................................................09
4. Método...................................................................................................29
4.1 Definição da amostra....................................................................30
4.2 Desenho do estudo.......................................................................30
4.3 Critérios de inclusão.....................................................................30
4.4 Critérios de não inclusão .............................................................31
4.5 Casuística ....................................................................................32
4.5 Dinâmica do estudo .....................................................................34
4.5.1 Seleção e recrutamento dos pacientes ....................................34
4.5.2 Avaliação pré-operatória...........................................................35
4.5.3 Procedimento cirúrgico para implante dos dispositivos.............36
4.5.4 Definição dos grupos e início da terapia medicamentosa ........37
4.5.5 Seguimento clínico dos pacientes ............................................38
4.5.6 Padronização da terapia de anticoagulação oral......................39
4.5.7 Venografia por subtração digital...............................................41
4.5.8 Organização da equipe .............................................................43
4.6 Variáveis Estudadas ....................................................................44
4.7 Análise dos Dados.......................................................................48
5. Resultados............................................................................................51
5.1 Análise das características clínicas e operatórias
dos pacientes............................................................................... 51
5.2 Evolução dos pacientes................................................................54
5.3 Análise da terapia farmacológica.................................................57
5.4 Incidência de lesões venosas pós-implante.................................61
5.5 Fatores preditores para ocorrência das lesões venosas .............64
6. Discussão..............................................................................................70
7. Conclusões...........................................................................................85
8. Anexos...................................................................................................87
9. Referências.........................................................................................124
Apêndices
LISTAS
Lista de Figuras
Figura 1. Fluxograma do estudo
Figura 2. Realização da venografia por subtração digital
Figura 3. Organização da equipe participante do estudo
Figura 4. Variação da dose diária de varfarina durante o período de
seguimento clínico
Figura 5. Distribuição do INR médio durante o período de seguimento
clínico
Figura 6. Intensidade da anticoagulação oral, segundo o valor do INR
Figura 7. Distribuição dos pacientes do Grupo Varfarina, segundo o
percentual de exames com INR ≥ 2,0
Figura 8. Variação do valor da hemoglobina durante o período de
seguimento clínico, segundo a randomização
Figura 9. Variação do valor do hematócrito durante o período de
seguimento clínico, segundo a randomização
Figura 10. Distribuição das lesões venosas pós-implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos identificadas pela venografia
por subtração digital, segundo o grau de estenose
Figura 11. Exemplos de lesões venosas pós-implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos observadas pela venografia
por subtração digital
Figura 12. Representação gráfica do odds ratio referente à análise dos
fatores de risco para a ocorrência de lesões venosas pós-
implante transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos
Lista de Tabelas
Tabela 1. Incidência das lesões venosas pós-implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos, avaliadas pela venografia e
ultrasonografia com Doppler
Tabela 2. Padronização do controle da terapia de anticoagulação oral
Tabela 3. Características demográficas e clínicas dos pacientes, segundo
a randomização
Tabela 4. Dados operatórios dos pacientes, segundo a randomização
Tabela 5. Evolução dos pacientes durante o período de seguimento clínico
Tabela 6. Distribuição da incidência das lesões venosas pós-implante
transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos, segundo a
randomização
Tabela 7. Distribuição dos achados venográficos pós-implante transvenoso
de dispositivos cardíacos eletrônicos, segundo a randomização
Tabela 8. Características clínicas dos pacientes que apresentaram
venografias com achados de lesões venosas em comparação
aos que não apresentaram lesões venosas
Tabela 9. Características operatórias dos pacientes que apresentaram
venografias com achados de lesões venosas em comparação
aos que não apresentaram lesões venosas
Tabela 10. Comparação dos fatores de risco para lesões venosas pós-
implante transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos
Lista de Abreviaturas
A-Biv átrio-biventricular
AV atrioventricular
Biv biventricular
CDI cardioversor-defibrilador implantável
DCEI dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis
DDD modo de estimulação atrioventricular
DM diabetes mellitus
FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo
HAS hipertensão arterial sistêmica
IAM infarto agudo do miocárdio
IC 95% intervalo de confiança de 95%
ICC insuficiência cardíaca congestiva
INR international normalized ratio
nº número
MP marcapasso
MPT marcapasso temporário
MS modo de estimulação multisítio
NNT número necessário para tratar
OR odds ratio (razão de chances)
PAI-1 ativador do plasminogênio tipo 1
RR risco relativo
RRR redução do risco relativo
RRA redução do risco absoluto
TP tempo de protrombina
TTPa tempo de tromboplastina parcial ativada
TVPMS trombose venosa profunda dos membros superiores
VVI modo de estimulação ventricular
et al. e outros
Lista de Símbolos
> maior que
< menor que
≥ maior ou igual
≤ menor ou igual
= igual
% por cento
mg miligramas
mm milímetro
ml mililitro
ml/kg mililitro por quilograma
ºC graus Celsius
Lista de Siglas
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
NYHA – New York Heart Association
Lista de Anexos
Anexo A. Dados pessoais dos pacientes, distribuição da randomização e
critérios de inclusão no estudo
Anexo B. Dados clínicos dos pacientes
Anexo C. Antecedentes pessoais dos pacientes
Anexo D. Terapia farmacológica utilizada pelos pacientes no momento de
inclusão no estudo
Anexo E. Achados dos exames complementares – eletrocardiograma,
ecocardiograma e radiografia torácica realizados na avaliação
pré-operatória
Anexo F. Dados do procedimento cirúrgico: data do implante, tipo de
dispositivo, via e lado do acesso transvenoso
Anexo G. Características dos sistemas implantados: marcas, modelos e
material de revestimento dos cabos-eletrodos
Anexo H. Valores laboratoriais do INR durante o período de seguimento
clínico
Anexo I. Valores laboratoriais da hemoglobina durante o período de
seguimento clínico
Anexo J. Valores laboratoriais do hematócrito durante o período de
seguimento clínico
Anexo L. Variação da dose semanal do anticoagulante oral durante o
período de seguimento clínico
Anexo M. Achados diagnósticos da venografia por subtração digital e
evolução dos pacientes durante o período de seguimento clínico
Lista de Apêndices
Apêndice 1. Termo de consentimento livre e esclarecido
Apêndice 2. Aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos de
Pesquisa
Apêndice 3. Informações técnicas sobre o anticoagulante oral
RESUMO
Introdução: A incidência de lesões venosas pós-implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) é elevada, sendo a
disfunção ventricular e o uso prévio de marcapasso temporário (MPT)
ipsilateral ao implante definitivo fatores de risco independentes para sua
ocorrência. A utilidade de estratégias terapêuticas profiláticas para a
prevenção dessa complicação ainda permanece controversa. O objetivo
desse estudo clínico, randomizado e controlado foi avaliar o papel da
anticoagulação oral na prevenção das lesões venosas pós-implante
transvenoso de DCEI em pacientes de alto risco, analisando a influência na
incidência das obstruções venosas, a segurança, a eficácia e as
complicações do tratamento. Método: No período de Fevereiro/2004 a
Setembro/2007 foram estudados 101 pacientes adultos submetidos ao
primeiro implante transvenoso de DCEI, apresentando fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) ≤0,40 e/ou presença de MPT ipsilateral ao
implante definitivo. Após o procedimento, os pacientes foram randomizados
para o uso diário de placebo ou varfarina. Avaliações clínicas e laboratoriais
foram realizadas periodicamente. A pesquisa de lesões venosas foi feita pela
venografia por subtração digital, seis meses após o implante. A análise dos
dados foi realizada segundo o princípio de “intenção-de-tratar”. Na análise
da associação das variáveis demográficas, clínicas e operatórias com a
presença de lesões venosas empregou-se os testes Qui-quadrado, Exato de
Fisher ou “t” de Student e o modelo de regressão logística foi utilizado para a
identificação de fatores de risco. Resultados: As características basais
foram similares nos dois grupos, não sendo encontradas diferenças
significativas entre as variáveis demográficas, clínicas e operatórias. Durante
o período de seguimento clínico, ocorreram seis óbitos, quatro relacionados
com a progressão da insuficiência cardíaca e duas mortes súbitas. Do total
de óbitos, quatro pacientes estavam alocados no Grupo Varfarina e dois no
Placebo. Somente um paciente, do Grupo Varfarina, apresentou
sangramento gastrintestinal, com necessidade de hospitalização e
transfusão de hemoderivados. O valor médio do INR dos pacientes do Grupo
Varfarina foi 2,3±0,7 enquanto que no Grupo Placebo foi 1,1±0,3, sendo que
esta diferença manteve-se ao longo de todo o período de seguimento. O
valor médio da hemoglobina e do hematócrito foi similar em ambos os
grupos, sendo 13,9±1,6g/dL e 41,2±4,6%, no Grupo Placebo e 14,0±1,4g/dL
e 41,9±3,7%, no Grupo Varfarina. Dos pacientes alocados no Grupo
Varfarina, 17 (38,6%) apresentaram obstruções venosas, em comparação a
29 (60,4%) casos do Grupo Placebo, com redução absoluta do risco de 22%
(RR= 0,63; IC 95%= 0,013 a 0,42). A comparação das características
clínicas dos pacientes que apresentaram lesões venosas com as dos
pacientes que não apresentaram mostrou que o uso de varfarina (P=0,037)
esteve associado a uma menor incidência de lesões venosas e a presença
da doença de Chagas (P= 0,051) esteve associada a uma maior incidência.
Somente a ausência de anticoagulação oral foi identificada como fator de
risco independente para a ocorrência das lesões venosas (OR= 2,424; IC
95% 1,048 – 5,606; P= 0,038). Conclusão: O uso profilático da
anticoagulação mostrou-se seguro e reduziu significativamente a incidência
de obstruções venosas pós-implante de DCEI nos pacientes de alto risco.
Descritores: Estimulação cardíaca artificial; Complicações pós-operatórias;
Trombose venosa; Prevenção de doenças; Anticoagulantes; Ensaios clínicos
controlados aleatórios
SUMMARY
Introduction: The incidence of venous thrombosis after cardiac devices
implantation is high. Ventricular dysfunction and previous transvenous
temporary leads ipsilaterally to the permanent implantation are independent
risk factors. The effect of prophylactic strategies to prevent these
complications remains controversial. The aim of this clinical, randomized and
controlled study was to evaluate the role of oral anticoagulant therapy in the
prevention of these complications in high risk patients, analyzing the effect on
the venous obstructions incidence, the safety, effectiveness and
complications of this treatment. Method: Between February 2004 and
September 2007, 101 adult patients submitted to first transvenous cardiac
devices implantation, with left ventricular ejection fraction ≤0.40 and/or
previous transvenous temporary leads were evaluated. After device
implantation, patients were randomly assigned to receive either placebo or
warfarin. Periodical clinical and laboratorial evaluations were performed to
anticoagulant management. Following the six-month period, every patient
was submitted to a digital subtraction venography. Data analysis was
performed according to the "intention-to-treat" principle. The association of
demographic, clinical and procedure variables with the presence of venous
lesions was analyzed by the Chi-square, Fisher's exact, or "t" Student tests,
and logistic regression model was used to identify risk factors. Results:
Baseline characteristics were similar in both groups and no significant
difference was observed in demographic, clinical and procedure variables.
During the follow-up period, six patients died, four related to heart failure
progression and two of sudden death. Four of the patients dead were
allocated in Warfarin group and two in Placebo group. Only one patient of the
Warfarin group presented with gastrointestinal bleeding, requiring
hospitalization and blood transfusion. The median INR of patients in the
Warfarin group was 2.3 ± 0.7, whereas the median INR in the Placebo group
was 1.1 ± 0.3. This difference was maintained throughout the study period.
The median hemoglobin and hematocrit values were similar in both groups,
with 13.9 ± 1.6g / dL and 41.2 ± 4.6% in the Placebo group and 14.0 ± 1.4g /
dL and 41.9 ± 3.7% in the Warfarin group. The frequency of venous
obstructions in the Warfarin group was 38.6% compared with 60.4% in the
Placebo group (P=0.018), corresponding to an absolute risk reduction of 22%
(RR= 0.63, 95% CI= 0.013-0.42). The comparison between obstructed and
non-obstructed patients showed that warfarin use was associated with a
lower incidence of venous lesions (P= 0.037) and that Chagas’ disease
presence was associated with a higher incidence (P= 0.051). Logistic
regression analysis showed that only absence of anticoagulant therapy
(P=0.038; OR=2.424, 95% CI= 1.048 – 5.606) was a predictor of venous
obstruction. Conclusion: The prophylactic use of the anticoagulation therapy
has been safe and reduced the frequency of venous thrombosis after
transvenous cardiac devices implantation in high risk patients.
Keywords: Cardiac pacing, artificial; Postoperative complications; Venous
thrombosis; Disease prevention; Anticoagulants; Randomized controlled
trials.
Introdução
Introdução
2
1. INTRODUÇÃO
A estimulação cardíaca artificial permanente é um recurso de grande
valia para o controle dos distúrbios do ritmo e do sincronismo do coração.
Graças aos recursos tecnológicos recentemente incorporados aos
dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), sua utilização deixou
de contemplar exclusivamente o tratamento das bradiarritmias, estendendo-
se à interrupção automática de taquiarritmias mal toleradas ou fatais, assim
como, ao tratamento da disfunção sistólica causada por distúrbios da
condução intra-ventricular do estímulo cardíaco.
1-5
O estímulo elétrico artificial gerado por esses dispositivos é aplicado
no coração por cabos-eletrodos que, inicialmente, eram implantados no
epimiocárdio utilizando a via transtorácica.
6,7
Essa abordagem foi substituída
progressivamente pelo acesso transvenoso,
7,8
que representa atualmente o
estado da arte, com implante dos cabos-eletrodos no endocárdio atrial e/ou
ventricular ou através do seio coronário, nas suas veias.
5
As principais
vantagens da via de acesso transvenosa estão relacionadas ao menor porte
cirúrgico, dispensando anestesia geral e abertura das cavidades pleurais e
do pericárdio.
5
A despeito das vantagens da via transvenosa, a permanência
definitiva dos cabos-eletrodos, no sistema venoso profundo e no coração,
tem sido relacionada a complicações tromboembólicas, como lesões
estenóticas de graus variados nas veias axilar, subclávia, inominada e cava
Introdução
3
superior, trombose intra-atrial e ventricular e tromboembolismo pulmonar.
11-
29
A incidência das lesões venosas pós-implante transvenoso de DCEI é
elevada, sendo descrita entre 14% a 64% dos casos nos estudos mais
recentes.
19-29
Usualmente, essas lesões venosas se desenvolvem
precocemente, entre o primeiro e terceiro mês, havendo redução gradativa
na sua incidência seis meses após o implante do dispositivo.
10,15,17,24
Em função da alta incidência dessas lesões venosas, 3% a 10% dos
pacientes submetidos a implantes iniciais apresentam manifestações
clínicas, sendo a trombose venosa profunda do membro superior a
complicação mais freqüente.
15-27
Complicações graves como o
tromboembolismo pulmonar e a síndrome da veia cava superior têm sido
pouco relatadas na literatura, variando de 0,6% a 5% nos portadores de
dispositivos cardíacos eletrônicos.
28-38
Além de causar problemas clínicos, as obstruções venosas
freqüentemente causam dificuldade durante reoperações para a substituição
ou implante de novos cabos-eletrodos. Nessas situações, as alternativas são
a obtenção de novo acesso venoso ou a realização de procedimentos de
extração dos cabos-eletrodos antigos e dilatação do trajeto obstruído.
Adicionalmente, alguns pacientes podem apresentar manifestações clínicas
decorrentes da manipulação desses cabos-eletrodos em território venoso
obstruído.
17,25
Os mecanismos fisiopatológicos da trombose venosa pós-implante
transvenoso de DCEI ainda não foram totalmente elucidados. Porém,
sabemos que diversos fatores estão presentes e seus efeitos são
Introdução
4
cumulativos. Na literatura, encontramos inferências de que a lesão vascular
no sítio de entrada do cabo-eletrodo, provocada por punção ou dissecção
venosa, associada ao trauma endotelial decorrente da passagem do cabo-
eletrodo, provocaria resposta inflamatória e ativação dos mecanismos
hemostáticos fisiológicos, promovendo aderência plaquetária e liberação de
fatores da coagulação. O desenvolvimento de circulação colateral, gerando
competição de fluxo sanguíneo, associado à hipercoagulabilidade decorrente
do procedimento, favoreceria a manutenção de um estado pró-trombótico,
podendo facilitar a progressão das lesões venosas.
17,25,39-43
A eficácia de estratégias profiláticas para a prevenção dessas
complicações ainda permanece controversa. Alguns estudos que avaliaram
o uso da terapia anticoagulante ou antiplaquetária não permitiram
estabelecer o real valor dessas modalidades terapêuticas, por não
apresentarem delineamento apropriado a essa finalidade.
18,24,27
O primeiro
estudo, realizado por Seeger et al.
38
em 1986, mostrou que o uso de doses
baixas de heparina após o implante de marcapassos reduziu
significativamente a ocorrência de tromboembolismo pulmonar. Devido à
pequena casuística desse estudo, entretanto, não foi possível estabelecer,
de forma segura e definitiva, o papel dessa profilaxia.
O efeito preventivo da terapia anticoagulante oral ou antiagregante
plaquetária foi avaliado inicialmente por Goto et al.
18
, em portadores de
marcapasso que já faziam uso desses fármacos devido a outras indicações
clínicas. A falta de padronização da terapia, contudo, impossibilitou o
estabelecimento de conclusões consistentes para dose, tipo de fármaco e
Introdução
5
tempo de uso. Com metodologia semelhante, dois estudos recentes
24,27
verificaram que pacientes que utilizavam terapia anticoagulante oral e/ou
antiagregante plaquetária apresentaram menor risco de trombose venosa
pós-implante transvenoso de DCEI. De maneira similar ao estudo descrito
anteriormente
18
, os pacientes faziam uso desses fármacos devido a outras
indicações clínicas, havendo falta de padronização da terapia.
Em estudo prévio realizado em nossa Instituição, a presença de
disfunção ventricular grave e o uso de marcapasso temporário ipsilateral ao
implante do dispositivo definitivo foram identificados como fatores de risco
independentes para a ocorrência dessas lesões venosas
21
. Esses resultados
forneceram subsídios para a definição do grupo de pacientes de risco a ser
incluído no presente estudo.
A prevenção das complicações tromboembólicas pós-implante
transvenoso de DCEI é justificada pela elevada incidência das obstruções
venosas e suas manifestações clínicas, que interferem na morbidade desses
procedimentos, assim como trazem dificuldades nas reoperações para
substituição ou implante de novos cabos-eletrodos e na realização de outras
intervenções diagnósticas ou terapêuticas que dependam desse acesso
venoso.
25,44
A falta de evidências contundentes que justifiquem o uso de
estratégias profiláticas e demonstrem sua eficácia e segurança, entretanto,
impede sua aplicação rotineira. Considerando-se essas situações, julgamos
ser importante avaliar prospectivamente o papel da terapia anticoagulante
oral na prevenção das complicações tromboembólicas pós-implante
transvenoso de DCEI nos pacientes considerados de maior risco.
Objetivos
Objetivos
7
2. OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo foi avaliar o papel da anticoagulação
oral em comparação ao placebo, durante seis meses, na prevenção das
complicações tromboembólicas pós-implante transvenoso de dispositivos
cardíacos eletrônicos em pacientes de alto risco, analisando:
1) A influência na incidência das obstruções venosas;
2) A segurança, a eficácia e as complicações do tratamento.
Revisão da Literatura
Revisão da Literatura
9
3. REVISÃO DA LITERATURA
Os dispositivos eletrônicos implantáveis para estimulação cardíaca
artificial completaram cinqüenta anos desde sua primeira utilização com
sucesso. A incorporação dos recursos tecnológicos da micro-eletrônica e da
informática a esses aparelhos dotou-os de grande capacidade para o
diagnóstico e tratamento automático das arritmias cardíacas. A utilização
dessa modalidade terapêutica tem possibilitado a redução dos sintomas e da
mortalidade decorrentes de bradiarritmias ou taquiarritmias. A grande
confiabilidade desses aparelhos e sua eficácia justificam o crescimento
progressivo de seu emprego.
1-8,45,46
Os países que mais têm empregado esse tipo de tratamento são os
Estados Unidos da América e Alemanha, respectivamente, com 223.226 e
69.823 novos implantes anuais.
45
No Brasil foram realizados no ano de
2006, 13.653 novos implantes e 5847 procedimentos para manutenção dos
sistemas implantados ou tratamento de complicações.
46
Atualmente, o acesso transvenoso representa o estado da arte para o
implante desses dispositivos cardíacos eletrônicos devido ao menor porte
cirúrgico, conferindo maior facilidade e segurança aos procedimentos.
3-5,45
Complicações tromboembólicas secundárias ao implante transvenoso, no
entanto, são comumente encontradas, embora as manifestações clínicas
sejam menos freqüentes que a observação radiológica das lesões.
9-38
O
Revisão da Literatura
10
achado de circulação colateral visível ou a manifestação de trombose
venosa profunda de membro superior são as ocorrências clínicas mais
comuns no seguimento dos pacientes, sendo raros os quadros de
tromboembolia pulmonar grave e da síndrome da veia cava superior.
9-38
Graus diversos de obstrução, entretanto, são freqüentemente encontrados
em venografias realizadas em avaliações pré-operatórias de pacientes que
necessitam de substituição ou implante de novos cabos-eletrodos ou em
protocolos de pesquisa.
15-27
A incidência das lesões venosas quando observadas em exames
radiológicos tem sido descrita em 14% a 64% dos casos, variando de
acordo com o método diagnóstico empregado, com os critérios
estabelecidos para avaliação das imagens, assim como com o tempo de
evolução do paciente e outras características clínicas envolvidas.
17-27
(Tabela 1)
Os primeiros relatos dessas complicações foram publicados em
1966
47
, sendo que em 1980 já haviam sido publicados 15 artigos. Em 1992,
Spittell et al.
17
, publicaram uma revisão da literatura sobre o tema, que
incluiu 63 artigos localizados na base de dados MEDLINE, reportados no
período de 1980 a 1990. A recente evolução tecnológica da estimulação
cardíaca artificial – com a introdução dos cardioversores-desfibriladores
implantáveis e dos ressincronizadores cardíacos, o que exigiu o aumento no
número e no calibre dos cabos-eletrodos – associada ao aumento da
longevidade da população
1-5,45,46
, ocasionou aumento expressivo na
ocorrência dessas complicações e, como conseqüência, há crescente
Revisão da Literatura
11
discussão a respeito da necessidade do estabelecimento de estratégias
profiláticas.
18-27,44
Como os fatores de risco relacionados à instalação e
progressão dessas lesões e também a fisiopatologia desse processo ainda
não estão totalmente esclarecidos, a padronização do tratamento das lesões
e sua prevenção ainda não foram estabelecidos. Nas duas últimas décadas,
32 artigos foram publicados, totalizando cerca de 110 publicações que
abordam temas como a incidência, fatores de risco, mecanismos
fisiopatológicos, abordagem diagnóstica e terapêutica.
3.1 Estudos Iniciais
As publicações iniciais referiam-se a descrições de séries de
necropsias que mostravam a reação precoce desencadeada pelo sistema
cardiovascular em decorrência da presença dos cabos-eletrodos.
47-49
Langergren et al.
47
publicaram em 1966 a descrição das necropsias de 21
pacientes portadores de marcapasso cardíaco definitivo e identificaram
depósito precoce de fibrina nos cabos-eletrodos 12 horas após o implante.
Mostraram, também, que todos os cabos-eletrodos com mais de um mês de
implante tinham incorporado parcialmente, no ponto de contato entre o cabo-
eletrodo e a parede da veia, uma fina camada de tecido conjuntivo e
endotélio. Em 1969, Robboy et al.
48
encontraram, nas autópsias de sete
pacientes portadores de marcapasso, proliferação fibrótica sobre os cabos-
eletrodos, na veia cava superior e no átrio direito, cujo grau era diretamente
proporcional ao tempo de implante. O encapsulamento fibroso do cabo-
Revisão da Literatura
12
eletrodo de marcapasso na veia cava superior e no átrio direito também foi
descrito nos achados de necropsias de dois pacientes em publicação de
Becker et al.,
49
em 1972.
Ainda nessa época, alguns relatos de caso descreveram o achado de
tromboembolismo pulmonar,
28,29
síndrome da veia cava superior
30-32
e
obstruções no território das veias subclávia, inominada e axilar,
9-12,50,51,52
mostrando que, embora se tratassem de complicações pouco freqüentes,
essas lesões venosas podiam acarretar graves repercussões na evolução
dos pacientes.
3.2 Incidência das lesões venosas
Com o objetivo de investigar a incidência de alterações venosas pós-
implante de marcapasso definitivo, a venografia com contraste foi
empregada inicialmente em dois estudos germânicos
9,10
, que sugeriram que
as obstruções venosas provocadas pelos cabos-eletrodos transvenosos não
eram tão raras quanto havia sido previamente suspeitado. Balau et al.,
9
em
1971, realizaram 49 venografias em pacientes submetidos a reoperação
eletiva e encontraram evidências de obstruções venosas em 29% dos
pacientes. Um ano depois, os mesmos pesquisadores
10
reportaram os
achados de 120 venografias realizadas precocemente, 10 a 30 dias pós-
implante e, tardiamente, 6 a 36 meses após o implante. Nesse estudo, os
autores identificaram obstruções venosas como achado radiológico em 28%
dos pacientes, tendo também observado circulação colateral visível em 15%
Revisão da Literatura
13
e edema no membro superior, no primeiro mês após o implante, em 5% dos
pacientes.
A experiência inicial norte-americana foi publicada em 1976 por
Stoney et al.,
12
que avaliaram a incidência de lesões venosas em portadores
de marcapasso 18 meses após o implante. Obstruções venosas foram
identificadas pela venografia em 44% dos pacientes, dos quais 21%
apresentavam desenvolvimento de circulação colateral, enquanto somente
um paciente apresentou manifestações clínicas. Essa publicação mereceu
críticas de Furman que, considerando a baixa ocorrência das manifestações
clínicas, questionou a importância desses resultados
12
. Em nosso meio,
Costa et al.,
52
em 1982, reportaram incidência de 33,3% de obstruções
venosas, sendo que 16,6% apresentavam circulação colateral bem
desenvolvida.
A correlação entre lesões obstrutivas e o desenvolvimento de
circulação colateral foi demonstrada em 1983 por Mitrovic et al.,
13
que
descreveram uma série de 100 pacientes portadores de marcapasso, nos
quais a venografia foi realizada no período de três a cinco anos após o
implante.
Em 1989, Antonelli et al.
15
realizaram o primeiro estudo que analisou
prospectivamente a incidência das lesões venosas pós-implante em 40
pacientes com marcapasso definitivo, dos quais 32 eram unicamerais. Com
a realização de venografias em três períodos distintos, demonstraram que a
maioria das lesões venosas tem início precoce e incidência crescente com
estabilização do número de ocorrências aos seis meses de seguimento.
Revisão da Literatura
14
Observaram, ainda, que a via de acesso, pela veia subclávia ou pela veia
cefálica, o tipo de cabo-eletrodo, unipolar ou bipolar, e o tipo de material de
revestimento dos cabos-eletrodos não alteraram a incidência das lesões
venosas.
A análise de obstruções venosas pré-existentes foi realizada
inicialmente por Oginosawa et al.,
20
em 2002, que avaliaram 131 venografias
bilaterais e encontraram obstruções venosas prévias ao implante de
marcapasso em 13,7% dos pacientes, sendo 9 obstruções totais e 9
parciais. A observação pós-operatória, realizada 44,4±6,1 meses após o
implante, em 79 pacientes, todos assintomáticos, mostrou 32,9% de lesões
de graus variados, sendo 12,7% de obstrução total com circulação colateral.
Nesse estudo, não foi encontrado nenhum fator de risco para a ocorrência
dessas lesões venosas.
A ocorrência tardia das obstruções venosas foi investigada em 1998
por Goto et al.,
18
que estudaram 100 pacientes consecutivos, portadores de
marcapasso transvenoso definitivo há 6,0 ± 1,4 anos, dos quais 42 faziam
uso de anticoagulante ou antiagregante plaquetário, devido a outras
indicações clínicas. Foram demonstradas alterações venosas em 23% dos
pacientes estudados, não se encontrando, entretanto, diferença
estatisticamente significante quanto à utilização da terapia medicamentosa
ou dados operatórios.
A classificação dos graus de obstrução venosa e da circulação
colateral foi empregada pela primeira vez por Costa et al.
21
em 2002, que
estudaram prospectivamente 229 pacientes submetidos a implante inicial de
Revisão da Literatura
15
marcapasso. Venografias por subtração digital foram realizadas em 202
pacientes, seis meses após o implante, identificando a presença de lesões
venosas em 129 (64%) pacientes. Grau de estenose discreto, com redução
de até 20% no calibre do vaso, foi identificado em 27 (13%) pacientes;
estenose moderada, com redução de 21% a 69% do calibre, em 99 (30%)
pacientes; estenose grave, com redução de 70% a 99% do calibre, em 31
(15%) pacientes e oclusão em 12 (6%). Disfunção ventricular (P= 0,039;
OR= 3,4; IC 95%= 1,06 – 12,32) e presença de cabo-eletrodo para
estimulação cardíaca temporária ipsilateral ao implante definitivo (P= 0,001;
OR= 4,2; IC 95%= 2,13 – 8,46) foram identificados como fatores de risco
independentes para a ocorrência dessas lesões venosas.
O uso do cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) tem
apresentado crescimento expressivo, tanto nos implantes iniciais quanto nos
“up-grades” em portadores de marcapasso prévio. Em decorrência das
características dos cabos-eletrodos, que são mais calibrosos que os de
marcapasso e possuem “coils” para desfibrilação e que, por seu tipo de
construção, apresentam grandes superfícies metálicas que permanecem no
interior das veias, a expectativa de ocorrência de lesões venosas nos
portadores desses dispositivos é maior. Contudo, as publicações sobre a
ocorrência de lesões venosas em portadores de CDI ainda são escassas,
não permitindo conclusões definitivas.
25
A incidência de lesões venosas pós-implante de cardioversores-
desfibriladores foi estudada inicialmente por Sticherling et al.,
19
que
avaliaram 30 pacientes consecutivos submetidos a troca do gerador de
Revisão da Literatura
16
pulsos 45±21 meses após o implante. A fração de ejeção ventricular
esquerda média dos pacientes foi de 0,31±0,12 e 23% dos pacientes faziam
uso crônico de varfarina devido a fibrilação atrial. Graus diversos de
obstrução venosa foram detectados em 50% dos pacientes, embora apenas
um deles apresentasse oclusão venosa.
Em estudo similar, Lickfett et al.
23
avaliaram o aspecto da venografia
digital de 105 pacientes submetidos a troca do gerador de pulsos, 47±12
meses após o implante inicial, encontrando incidência de 25% de lesões
venosas com 9% de oclusões. A presença de marcapasso permanente
prévio ao implante do CDI (P=0,006) e o uso de cabos-eletrodos de
desfibrilação com duplo “coil” (P= 0,04) foram identificados como fatores de
risco para a ocorrência dessas lesões venosas.
Em um grupo de pacientes portadores de marcapasso ou CDI,
encaminhados para remoção de cabos-eletrodos devido a infecção ou
disfunção, Bracke et al.
22
identificaram que a veia subclávia estava obstruída
em 25% dos casos, sendo que a presença de infecção esteve associada ao
aumento no risco de obstrução venosa (P=0,01).
Outro estudo, realizado por van Rooden et al.,
24
avaliou 145 pacientes
utilizando a Ultrasonografia seriada com Doppler, pré, três, seis e 12 meses
após o implante de marcapasso ou CDI. Trombose venosa foi identificada
em 34 (23%) pacientes, ocorrendo em sua maioria nos primeiros três meses
após o implante. Os autores identificaram que a ausência de terapia de
anticoagulação (RR= 2,7), o uso de hormônios femininos (RR= 3,7), história
Revisão da Literatura
17
prévia de trombose (RR= 2,4) e a presença de múltiplos eletrodos (RR= 3,8)
aumentaram o risco de lesões venosas.
Korkeila et al.
26
avaliaram as alterações venosas induzidas por cabos-
eletrodos, empregando um programa computacional para medir os
diâmetros mínimo e máximo das venografias realizadas antes e após o
implante de marcapasso (convencional ou multi-sítio) e CDI em 136
pacientes. Alterações venosas pré-implante foram identificadas em 10 (7%)
pacientes, consistindo em lesões obstrutivas (8 casos), persistência de veia
cava superior esquerda (1 caso) e veia axilar “dupla” (1 caso). Seis meses
após o implante, 19 (14%) pacientes apresentaram novas lesões venosas,
as quais estiveram associadas com a presença de fibrilação atrial e
marcapasso multi-sítio.
Em publicação recente,
27
foram estudados 100 pacientes
consecutivos, portadores de marcapasso ou CDI, submetidos a reoperação
para troca do gerador de pulsos, revisão de cabos-eletrodos ou “up-grade”
do sistema de estimulação, empregando-se a venografia por subtração
digital. Antiagregante plaquetário era utilizado por 50% e varfarina por 11%
dos pacientes. Lesões venosas foram observadas em 26% dos pacientes,
sendo 9% de lesões com obstrução completa e 17% com obstrução parcial.
Todos os pacientes desenvolveram circulação colateral, mantiveram-se
assintomáticos e sem alterações clínicas. Os autores identificaram que o uso
do antiagregante plaquetário e/ou varfarina esteve relacionado a menor
incidência de lesões venosas (P=0,044; OR= 2,79; IC 95% 0,98–7,96) e o
Revisão da Literatura
18
número de cabos-eletrodos com aumento na incidência (P=0,039; OR= 2,22;
IC 95% 1,03– 4,76 ).
Tabela 1 – Incidência das lesões venosas pós-implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos, avaliadas pela venografia e
ultrasonografia com Doppler*.
Autores
Pacientes
(nº)
Tempo
após
implante
Achados
anormais
Oclusão
venosa
Fatores de risco
Balau et al.,
1971
9
49 18-48
meses
14(29%) 6 (12%) -
Marx et al.,
1972
10
120 0,25-36
meses
34 (28%)
18 (15%) -
Stoney et al.,
1976
11
34 18-24
meses
15 (44%)
7 (21%) -
Mitrovic et
al., 1983
13
100 3-5 anos 39 (39%)
15 (15%) -
Antonelli et
al., 1989
15
40 4 (1-6)
meses
14 (35%)
3 (8%) -
Goto et al.,
1998
18
100 6,0±1,4
anos
23 (23%)
12 (12%) -
Sticherling et
al., 2001
19
30 45±21
meses
15 (50%)
1 (3%) -
Oginosawa
et al., 2002
20
131 44±6
meses
26 (33%)
10(12,6%) -
Costa et al.,
2002
21
202 6 meses 129 (64%)
12 (6%) Disfunção
ventricular; MPT
Bracke et al.,
2003
22
89 72,1±59,0
meses
22 (25%)
22 (25%) Infecção
Lickfett et al.,
2004
23
105 47±12
meses
25 (24%)
9 (9%) Implante prévio de
MP; eletrodo de
CDI (duplo coil)
van Rooden
et al., 2004
24
145 Antes e
após o
implante
(3, 6, 12
meses)
*
34 (23%)
14 (10%) Ausência de ACO;
horm.femininos;
trombose prévia;
múltiplos eletrodos
Korkeila et
al., 2007
26
150 6 meses 19 (14%)
5 (3,6%) Fibrilação atrial;
MP multi-sítio
Haghjoo et
al., 2007
27
100 8,1±4,5
anos
26 (26%)
9 (9%) Ausência de ACO/
antiplaq; múltiplos
eletrodos.
MPT= marcapasso temporário; MP= marcapasso; CDI= cardioversor-desfibrilador
implantável; ACO= terapia de anticoagulação oral; horm.=hormônios; antiplaq= terapia
antiplaquetária
Revisão da Literatura
19
3.3 Manifestações clínicas
Em virtude da alta incidência das lesões venosas, 3% a 10% dos
pacientes submetidos a implantes iniciais tornam-se sintomáticos,
principalmente quando apresentam estenose grave ou oclusão venosa.
Segundo dados da literatura, a formação gradativa das lesões venosas e o
desenvolvimento de circulação colateral seriam os principais argumentos
que justificam a menor freqüência de manifestações clínicas.
17,25
Diferentemente da trombose venosa profunda de membros inferiores,
acreditava-se que a trombose venosa profunda de membros superiores
estaria associada à pequena morbidade e mortalidade. Entretanto, Hingorani
et al.,
53
em estudo que comparou a repercussão da trombose venosa
profunda de membros superiores com a dos membros inferiores,
encontraram tromboembolismo pulmonar em 9 (17%) dos 52 pacientes com
trombose venosa profunda de membros superiores e em 33 (8%) dos 430
pacientes com trombose venosa profunda de membros inferiores (P=0,05). A
mortalidade, após seis meses do diagnóstico, foi de 48% para a trombose
venosa profunda de membros superiores e 13% para a trombose venosa
profunda de membros inferiores (P<0,0002).
Complicações graves, como o tromboembolismo pulmonar e a
síndrome da veia cava superior têm sido pouco relatadas na literatura. A
síndrome da veia cava superior é infreqüente, ocorrendo em
aproximadamente 0,1% dos pacientes. Apresenta, no entanto, impacto
negativo no prognóstico dos pacientes.
30-32,34,35,37
O tromboembolismo
pulmonar, no estudo de Costa et al.,
21
foi identificado em 6 (2,6%) pacientes
Revisão da Literatura
20
sintomáticos e fez parte do diagnóstico de necropsia de outros 4 (1,8%)
pacientes. O tromboembolismo pulmonar assintomático, entretanto, no
estudo publicado por Seeger et al.,
38
foi descrito em 15% dos pacientes,
sugerindo, portanto, que essa complicação seja sub-diagnosticada.
O encontro fortuito de obstruções venosas durante reoperações para
substituição ou implante de cabos-eletrodos em pacientes assintomáticos e
sem circulação colateral visível é freqüente. Essa ocorrência torna
necessária a mudança da via de acesso ou a utilização de técnicas
especiais para retirada de cabo-eletrodo para aproveitamento da mesma via
de acesso. Manifestações clínicas de trombose venosa ou embolia,
decorrentes da manipulação de cabos-eletrodos em território venoso
obstruído, são muito mais freqüentes do que após implante inicial.
25
3.4 Mecanismos Fisiopatológicos
Embora a ocorrência de lesões venosas pós-implante de dispositivos
transvenosos seja considerada uma complicação antiga e freqüente, os
mecanismos fisiopatológicos ainda não foram totalmente esclarecidos. A
maioria dos autores acredita que sua principal causa seja o desenvolvimento
de trombose; no entanto, estenose decorrente de fibrose pode ser
encontrada em algumas situações.
17,25,27,39-41
Tradicionalmente, estase venosa, lesão do endotélio venoso e
alterações nos mecanismos da coagulação são os três principais fatores que
levam à obstrução venosa. Após o implante de cabos-eletrodos no interior
Revisão da Literatura
21
do vaso, esses três fatores estão presentes e podem apresentar efeitos
cumulativos.
54-56
Sabe-se que, após uma lesão vascular, mecanismos hemostáticos
fisiológicos como a contração da parede vascular e a formação de tampão
plaquetário são imediatamente desencadeados. Substâncias ativadoras
oriundas da parede vascular traumatizada, em associação às plaquetas e
proteínas plasmáticas, iniciam o processo de coagulação. O resultado será a
formação do ativador da protrombina que catalisa a conversão da
protrombina em trombina. Por sua vez, a trombina converterá o fibrinogênio
em fibras de fibrina e estas, envolvendo as plaquetas, glóbulos sanguíneos e
o plasma, constituirão o coágulo.
54-57
Em condições fisiológicas, mecanismos reguladores da coagulação
sanguínea são desencadeados de modo a evitar a ativação excessiva desse
sistema. Essas reações são reguladas pelo inibidor da via do fator tecidual
(TFPI), pelas proteínas C e S e pela antitrombina, que atuam como
anticoagulantes naturais. Paralelamente, à medida que a fibrina se forma,
torna-se sujeita a lise, estabelecendo-se o equilíbrio entre a sua formação e
a sua degradação. Assim, as células endoteliais liberam um potente ativador
chamado ativador tecidual do plasminogênio (t-PA) que converte o
plasminogênio em plasmina, enzima proteolítica responsável pela
degradação das fibras de fibrina.
54-57
Na literatura, encontramos inferências de que a lesão vascular no sítio
de entrada do cabo-eletrodo, provocada pela punção ou dissecção venosa,
associada ao trauma endotelial decorrente da passagem do cabo-eletrodo,
Revisão da Literatura
22
provocariam uma resposta inflamatória e liberação dos fatores da
coagulação. Adicionalmente, o desenvolvimento de circulação colateral
favorece a manutenção de um estado pró-trombótico, uma vez que poderá
causar redução do fluxo para o território venoso afetado.
15,17,19,21,25,27,36,42
Elevação significativa do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1
(PAI-1), potente inibidor da fibrinólise, também foi observada após o implante
de cabos-eletrodos transvenosos
40
, podendo favorecer a progressão e
manutenção do trombo.
58,59
A elevação do PAI-1, contudo, não alterou
nenhum outro índice da coagulação, como o tempo de protrombina (TP) e o
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa).
Similarmente, em outro estudo
41
foi verificado que portadores de
marcapasso apresentavam elevação dos níveis séricos de fibrinopeptídeo A
e do complexo trombina-antitrombina III, ambos considerados marcadores
de ativação da coagulação e da geração de fibrina, em relação a um grupo
controle de pacientes. Além disso, nos portadores de marcapasso com
achados venográficos de lesões venosas foi verificado que esses
marcadores apresentavam elevação significativamente mais acentuada.
Finalmente, reação do tipo antígeno-anticorpo, provocada pela
permanência do cabo-eletrodo, com conseqüente inflamação e fibrose,
também pode ser considerada como possível causa para o desenvolvimento
das lesões venosas.
17,19
Revisão da Literatura
23
3.5 Abordagem diagnóstica
O diagnóstico da trombose venosa profunda dos membros superiores
(TVPMS) tem sido realizado pela injeção de contraste iodado e obtenção de
imagens radiológicas simples ou por subtração digital, pela ultrasonografia
ou duplex-scan e pela ressonância magnética
25,60-63.
A despeito dos
potenciais efeitos colaterais do uso de contraste iodado, a venografia tem
sido o exame mais utilizado com esse objetivo. Pesa contra o uso da
ultrasonografia as dificuldades inerentes à região anatômica, pela
proximidade da clavícula e esterno, além da subjetividade da análise das
imagens. A ressonância magnética, além do fato de não terem sido
demonstradas vantagens de seu uso frente à venografia com contraste,
ainda permanece não recomendada para os portadores de dispositivos
cardíacos eletrônicos.
25,64-67
Com o desenvolvimento da tecnologia de subtração digital, a
venografia com contraste tornou-se exame de alta resolução e fácil
execução, pois utiliza pequena quantidade de contraste e acesso venoso
periférico, proporcionando elevado índice de efetividade e baixo índice de
complicações.
17,20,21,23,25,64
Com esse exame, é possível caracterizar a
anatomia vascular, definir a localização e extensão dos trombos e a
presença de circulação colateral. A confiabilidade da venografia digital para
o diagnóstico da TVPMS tem sido avaliada tanto para os casos de TVPMS
primária, quanto secundária a neoplasias, ao uso de cateteres para infusão
de medicamentos, nutrientes, hemodiálise ou para intervenções
cardiovasculares.
25,64-69
Revisão da Literatura
24
Para a detecção de alterações venosas induzidas por cabos-eletrodos
transvenosos, a venografia digital tem sido considerada a melhor alternativa,
sendo empregada na avaliação da incidência de lesões venosas
15,20,21
pós-
implante e no estudo do território venoso antes de procedimentos para
extração ou implante de cabos-eletrodos adicionais.
18,19,22,27
A despeito de suas vantagens, ainda não existe uniformidade na
descrição e classificação dos achados diagnósticos da venografia,
dificultando a comparação da incidência e graus de lesões venosas entre os
estudos já publicados. Costa et al.,
21
em estudo sobre a incidência e fatores
de risco para lesões venosas pós-implante de dispositivos transvenosos,
propuseram classificação baseada no grau de estenose e na presença de
circulação colateral, conferindo maior objetividade na avaliação dos exames.
O uso de programas computacionais que permitam determinar medidas
específicas dos vasos a partir de imagens digitalizadas pode também ser de
utilidade para essa uniformização.
26
3.6 Abordagem terapêutica
Diferentes abordagens terapêuticas podem ser empregadas,
dependendo das manifestações clínicas, da localização da lesão venosa e
do tempo de ocorrência.
70
O tratamento dos quadros agudos de tromboembolismo venoso, seja
a TVPMS ou tromboembolismo pulmonar, deve ser realizado,
preferencialmente, com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou
Revisão da Literatura
25
heparina não-fracionada (HNF), ajustada pelo TTPa em doses de
anticoagulação plena, seguida da introdução concomitante de anticoagulante
oral, cuja utilização deverá estender-se por três a seis meses. Pacientes que
apresentam contra-indicação ao uso de anticoagulantes, ou que apresentam
sangramento ou embolia pulmonar mesmo em vigência de adequada
anticoagulação, constituem um subgrupo que pode ser beneficiado pela
colocação de filtro na veia cava superior. A utilização de agentes
fibrinolíticos, sistêmica ou localmente, por meio de cateter, ainda encontra-se
em fase de estudos e não existem indicações ou esquemas terapêuticos
bem definidos.
70
O uso da angioplastia transluminal percutânea como
estratégia terapêutica para a abordagem das obstruções das veias
subclávia, inominada e cava superior, embora apresente resultados
satisfatórios, ainda é pouco descrito na literatura.
25,71,72
O tratamento da síndrome da veia cava superior pós-implante de
cabos-eletrodos transvenosos, por sua raridade, ainda não está
padronizado. Têm sido utilizadas a anticoagulação, a trombólise ou a
desobstrução mecânica, com ou sem a retirada do sistema de
estimulação.
25,71,73-78
3.7 Profilaxia das complicações venosas relacionadas aos
cabos-eletrodos
Até o presente momento, a eficácia de estratégias profiláticas para a
prevenção dessas complicações ainda permanece desconhecida. Diversos
Revisão da Literatura
26
autores têm sugerido, entretanto, a necessidade de se investigar se a terapia
anticoagulante ou antiplaquetária poderia reduzir a ocorrência das lesões
venosas.
23,25-27,36,44
Seeger et al.,
38
(1986) realizaram o único estudo prospectivo e com
grupo controle que avaliou se o uso profilático de heparina após o implante
de marcapasso poderia reduzir a ocorrência de tromboembolismo pulmonar.
Vinte pacientes receberam diariamente doses baixas de heparina, até o 14º
dia após o implante, e vinte pacientes constituíram o grupo controle, não
recebendo, portanto, nenhum tratamento. Cintilografia pulmonar foi realizada
antes do implante, 14 dias após o implante e repetida um ano depois. Os
resultados revelaram a presença de tromboembolismo pulmonar
assintomático em 15% dos pacientes que não receberam terapia profilática.
Em contrapartida, não foi identificado nenhum caso no grupo que recebeu a
terapia anticoagulante.
Goto et al.,
18
em estudo retrospectivo que comparou a incidência de
lesões venosas pós-implante transvenoso de marcapasso em pacientes que
faziam uso de terapia anticoagulante e/ou antiagregante plaquetária, não
conseguiram demonstrar benefícios decorrentes de efeito preventivo desses
fármacos. Os próprios autores, contudo, consideraram diversas limitações
do estudo, como: desenho pouco adequado à comparação, pequeno
tamanho amostral, diferentes tipos e doses dos medicamentos, suas
indicações clínicas e tempo de uso. Na conclusão, sugeriram a necessidade
da condução de estudos prospectivos controlados para avaliar o benefício
da profilaxia.
Revisão da Literatura
27
Recentemente, outros autores
24,27
verificaram que a ausência do uso
de terapia anticoagulante oral e/ou antiplaquetária aumentava
significativamente o risco de trombose venosa pós-implante transvenoso de
DCEI. Adicionalmente, outros estudos que identificaram elevações em
alguns marcadores da coagulação
40,41
e depósito de plaquetas na superfície
dos cabos-eletrodos
39
demonstraram que os portadores de dispositivos
transvenosos para estimulação cardíaca artificial apresentam maior ativação
dos mecanismos pró-coagulantes e, portanto, poderiam ser beneficiados
com o uso de anticoagulante oral e/ou antiagregantes plaquetários como
estratégias terapêuticas profiláticas.
Método
Método
29
4. MÉTODO
No período de Fevereiro/2004 a Setembro/2007 foram estudados 101
pacientes submetidos a implante inicial de dispositivos cardíacos eletrônicos
implantáveis pela Unidade de Estimulação Elétrica e Marcapasso da
Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Os pacientes foram orientados quanto ao tipo de procedimento que
seria realizado, seus riscos e potenciais benefícios. Após convenientemente
esclarecidos e concordando em participar do protocolo de pesquisa,
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. (Apêndice A)
O estudo, aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos
de Pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP sob protocolo nº 468/03 (Apêndice
B), recebeu suporte financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo (FAPESP) e do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). A empresa Bristol-Myers
Squibb Farmacêutica LTDA forneceu a medicação Coumadin
®
(varfarina
sódica cristalina) necessária para a condução de todo o estudo.
Método
30
4.1 Definição da amostra
O cálculo do tamanho amostral do estudo baseou-se na incidência
média de lesões venosas pós-implante transvenoso de dispositivos
cardíacos eletrônicos, descrita em 60% em estudo prévio realizado em
nossa Instituição, com erro α= 5% e poder estatístico de 90%. Como o
desfecho almejado era a redução de 50% na incidência das lesões venosas
(de 60% para 30%), a estimativa da amostra a ser estudada foi de 50
pacientes por grupo.
4.2 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo clínico, prospectivo, randomizado, simples-
cego, controlado por placebo e com análise por intenção de tratamento.
4.3 Critérios de Inclusão
Foram incluídos pacientes submetidos ao primeiro implante
transvenoso de marcapasso convencional, cardioversor-desfibrilador
implantável ou ressincronizador cardíaco, que apresentassem as seguintes
características:
1. Idade acima de 18 anos;
2. Indicação para a realização do implante de um dos dispositivos
acima citados de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais
vigentes;
1-2
Método
31
3. Disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção medida pela
ecocardiografia transtorácica ≤ 0,40 e/ou presença de cabo-eletrodo para
estimulação cardíaca transvenosa temporária ipsilateral ao implante do
dispositivo definitivo.
4.4 Critérios de Não Inclusão
Não foram incluídos no estudo pacientes que apresentassem ao
menos uma das seguintes situações:
1. História pregressa de trombose venosa profunda (membros
superiores ou inferiores) ou tromboembolismo pulmonar;
2. Uso obrigatório de terapia anticoagulante;
3. Fibrilação atrial;
4. Coagulopatia ou trombofilia conhecidas;
5. Alterações no Tempo de Protrombina (TP) ou no Tempo de
Tromboplastina Parcial ativada (TTPa) superiores a 40%, ou índice de
Razão Normalizada Internacional (RNI)/ International Normalized Ratio (INR)
≥ 1,5;
6. Gestação em curso;
7. Hemorragia digestiva ou úlcera gastroduodenal ativa nos últimos
seis meses;
8. Neoplasias malignas;
Método
32
9. Impossibilidade de comparecimento ao serviço para a realização do
seguimento clínico e avaliação laboratorial.
4.5 Casuística
A idade dos pacientes variou de 31 a 92 anos com média de
61,0±11,7 anos e mediana de 62 anos. O gênero masculino foi
predominante, correspondendo a 58 pacientes. (Anexo A)
O quadro clínico que justificou o implante dos dispositivos cardíacos
foi de insuficiência cardíaca em 38 pacientes, hipofluxo cerebral em 38,
taquiarritmias ventriculares em 16 e intolerância aos esforços em 9. (Anexo
B)
Durante a internação hospitalar, 32 pacientes, previamente hígidos,
tiveram o diagnóstico de bloqueio atrioventricular de 3º grau ou bloqueio
avançado. Cardiomiopatia, dilatada ou isquêmica, esteve presente em 20
pacientes e cardiomiopatia chagásica em 19. (Anexo B)
No momento de inclusão no estudo, segundo os critérios da New York
Heart Association (NYHA), seis pacientes encontravam-se em Classe
Funcional (CF) I para insuficiência cardíaca; 48 pacientes em CF II; 39 em
CF III e oito em CF III - IV. (Anexo B)
A história ou achado de hipertensão arterial sistêmica (HAS) estava
presente em 84; Diabetes Mellitus (DM) em 21 e infarto agudo do miocárdio
(IAM) em 25 pacientes. Tabagismo, atual ou prévio, foi informado por 33
pacientes. (Anexo C)
Método
33
Terapia farmacológica era utilizada por 97 pacientes, sendo que 74
faziam uso de dois a cinco tipos de medicamentos. No momento de inclusão
no estudo, o uso de ácido acetil-salicílico ou outro agente antiplaquetário foi
informado por 41 pacientes e de estatinas por 27 pacientes. (Anexo D)
O tamanho da silhueta cardíaca observada ao estudo radiológico
simples do tórax em posição póstero-anterior identificou que 33 pacientes
apresentavam área cardíaca normal ou levemente aumentada (normal ou
igual a +/4+); 27 pacientes apresentavam área cardíaca com aumento
moderado (++/4+) e 41 apresentavam aumento acentuado (maior ou igual a
+++/4+) da área cardíaca. (Anexo E)
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), determinada pelo
ecocardiograma transtorácico e estimada pelo método de Simpson, variou
de 0,30 a 0,84 (média= 0,66 ± 0,11). (Anexo E)
O procedimento cirúrgico para o implante dos dispositivos foi
realizado com sucesso e sem nenhuma intercorrência nos pacientes pré-
selecionados para o estudo. Foram realizados 47 implantes de marcapassos
convencionais, 34 implantes de marcapassos multi-sítio, 10 implantes de
cardioversores-desfibriladores convencionais e 10 implantes de
cardioversores-desfibriladores multi-sítio. (Anexo F).
Método
34
4.6 Dinâmica do estudo
A dinâmica do estudo encontra-se sumarizada na Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma do estudo
4.6.1 Seleção e recrutamento dos pacientes
Durante o período de coleta de dados, foram realizadas visitas diárias
às Unidades de Emergência e Internação Geral do InCor/HCFMUSP, com a
finalidade de identificar, selecionar e recrutar pacientes para o presente
estudo de acordo com os critérios de inclusão.
Método
35
4.6.2 Avaliação pré-operatória
A avaliação pré-operatória dos pacientes previamente selecionados
incluiu:
Avaliação clínica: levantamento do histórico do paciente (idade,
gênero, história prévia de trombose ou embolia, fatores de risco para
tromboembolismo venoso), exame físico (sinais vitais, interrogatório e
avaliação dos aparelhos, presença de cabo-eletrodo transvenoso
temporário), determinação da classe funcional para insuficiência
cardíaca segundo os critérios da NYHA;
Avaliação laboratorial: dosagem de hemoglobina e hematócrito,
contagem de plaquetas, determinação do TP/INR e TTPa;
Avaliação por exames de imagem: radiografia torácica em posição
póstero-anterior e ecocardiograma transtorácico bidimensional. O
ecocardiograma foi utilizado para avaliação da função cardíaca e das
imagens intra-cavitárias. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi
estimada pelo método de Simpson.
4.6.3 Procedimento cirúrgico para implante dos dispositivos
Os procedimentos de implante foram realizados sempre pela via
transvenosa, embora sete pacientes tenham sido submetidos também a
implante transtorácico de cabo-eletrodo ventricular esquerdo devido a
impossibilidade de implante pelo seio coronário. Utilizou-se anestesia geral
ou local sob sedação, na dependência das condições clínicas do paciente. A
Método
36
profilaxia antimicrobiana foi realizada com dose única de cefazolina (1g). O
acesso venoso para implante dos cabos-eletrodos foi obtido pela dissecção
da veia cefálica ou pela punção da veia subclávia, do lado direito ou
esquerdo, de acordo com a preferência do cirurgião. Da mesma forma, a
região onde os eletrodos atrial direito, ventricular direito ou ventricular
esquerdo foram implantados foi decisão exclusiva da equipe cirúrgica, de
acordo com a necessidade do paciente e com o modo de estimulação
indicado. O tipo de dispositivo, a via de acesso utilizada, assim como a
marca, o modelo, o material de revestimento de cada de cabo-eletrodo
implantado, estão relacionados nos anexos F e G. Após a verificação das
boas condições de estimulação e de sensibilidade de cada cabo-eletrodo
implantado, os mesmos foram fixados à musculatura peitoral e conectados
ao gerador de pulsos.
O gerador de pulsos foi implantado em posição submuscular ou
subcutânea, por decisão exclusiva da equipe cirúrgica, tendo como objetivo
principal acomodar o tamanho do gerador de pulsos à espessura do tecido
celular subcutâneo. Antes do fechamento, uma dose de 80mg de
gentamicina foi injetada na loja do gerador de pulsos. O fechamento foi
sempre realizado por planos, com sutura absorvível contínua de Polivicril 3-0
no tecido celular subcutâneo e de nylon mono-filamentar com pontos
separados para a pele. A marca e o modelo dos geradores de pulso
utilizados estão relacionados no Anexo F.
Nos implantes de ressincronizadores cardíacos, os pacientes eram
sempre preparados com antissepsia e colocação de campos cirúrgicos na
Método
37
parede ântero-lateral do hemitórax esquerdo, para a eventual necessidade
de toracotomia para o implante do cabo-eletrodo ventricular esquerdo
epimiocárdico. Nessa eventualidade, era realizada incisão de
aproximadamente sete centímetros, interessando pele, tecido e músculo
peitoral maior, sobre o quinto espaço intercostal. Após a abertura da
cavidade pleural, era realizada pericardiotomia transversa para exposição do
epimiocárdio do ventrículo esquerdo onde o cabo-eletrodo epimiocárdico era
implantado. Após a verificação das boas condições de estimulação e de
sensibilidade, o cabo-eletrodo era transposto para a loja do gerador de
pulsos, onde era conectado ao gerador de pulsos; a cavidade pleural recebia
drenagem fechada com selo d´água e a incisão era fechada por planos.
4.6.4 Definição dos grupos e início da terapia medicamentosa
Após o procedimento cirúrgico e retorno à Unidade de Internação, os
pacientes foram separados em dois grupos por intermédio de uma lista com
distribuição aleatória gerada por computador:
1) Grupo controle: composto pelos pacientes que receberam
medicamento placebo inerte;
2) Grupo tratamento: composto pelos pacientes que receberam
varfarina sódica cristalina (Coumadin
®
), ajustada conforme controle
laboratorial do TP/INR, buscando-se mantê-lo dentro da variação de 2 a 3,5
vezes do valor normal.
Método
38
A terapia anticoagulante foi iniciada na Unidade de Internação, no
primeiro dia após o procedimento de implante do dispositivo. Na alta
hospitalar, todos os pacientes receberam orientações sobre a terapia de
anticoagulação e o medicamento foi fornecido pelo Serviço de Farmácia da
Instituição.
No período de sete a 10 dias após a alta hospitalar era agendado o
retorno do paciente para o controle laboratorial e ajuste da terapia
medicamentosa, aproveitando-se a ocasião para realizar a retirada dos
pontos cirúrgicos e a inspeção da loja do gerador de pulsos.
4.6.5 Seguimento clínico dos pacientes
Os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas e laboratoriais
periódicas durante seis meses após o procedimento cirúrgico (Figura 1).
A avaliação clínica priorizou o exame dos membros superiores e face,
procurando-se sinais e sintomas de trombose venosa, como dor, edema,
calor e rubor, e a presença de sinais e sintomas de tromboembolismo
pulmonar, como dispnéia súbita e dor torácica. Sinais e sintomas de
insuficiência cardíaca foram avaliados, sendo classificados pelos critérios da
NYHA. Complicações relacionadas à terapia anticoagulante foram
ativamente pesquisadas, procurando-se, especificamente, sinais clínicos de
hematoma de loja, sinais radiológicos de hemotórax e hemopericárdio e
histórico de sangramento (gengival, nasal, gastrintestinal ou geniturinário).
Os episódios de sangramentos foram classificados como sangramentos
Método
39
maiores, quando havia a presença de repercussão hemodinâmica, a
necessidade de hospitalização e/ou a transfusão de hemoderivados, e como
sangramentos menores, quando nenhum dos critérios acima estava
presente.
A avaliação laboratorial periódica visou o ajuste da intensidade da
anticoagulação e a detecção precoce de complicações relacionadas à
terapia de anticoagulação. Na maioria dos pacientes, o exame de TP/ INR foi
realizado nos seguintes intervalos de tempo: sete a 10, 15, 30, 60, 90, 120,
150 e 180 dias após o procedimento cirúrgico (Anexo H) e a dosagem de
hemoglobina e hematócrito foi realizada mensalmente (Anexos I e J).
Sempre que a dosagem do medicamento era modificada, o exame do TP/
INR era repetido no intervalo de até sete dias. Todos os exames
laboratoriais foram realizados no Laboratório de Análises Clínicas da
Instituição.
4.6.6 Padronização da Terapia de Anticoagulação Oral
Visando garantir as características de estudo cego e a aderência dos
pacientes, os medicamentos – placebo e varfarina – foram acondicionados
em embalagem semelhante e sempre dispensados aos pacientes pelo
Serviço de Farmácia da Instituição.
O controle da intensidade da anticoagulação foi realizado mediante as
recomendações do consenso internacional de terapia antitrombótica,
79,80
sendo estabelecida uma padronização que visava o ajuste da dose semanal
Método
40
de acordo com o valor do INR. (Tabela 2) Informações técnicas sobre o
anticoagulante utilizado encontram-se sumarizadas no Apêndice C.
Tabela 2 – Padronização do controle da terapia de anticoagulação oral
Valor do INR Condutas
< 1,4 Aumentar 50% da dose semanal
1,5 - 1,7 Aumentar 30% da dose semanal
1,8 - 1,9 Aumentar 20% da dose semanal
2,0 – 3,5 Manter a mesma dose semanal
3,6 – 4,0 Suspender a próxima dose e reiniciar com dose semanal 10% a
15% menor; realizar novo controle em uma semana.
4,1 – 5,0 Suspender a próxima dose e reiniciar com dose semanal 15% a
20% menor; realizar novo controle em uma semana.
5,0 – 10,0
(sem
sangramento)
Suspender o anticoagulante;
Administrar vitamina K (1mg/VO). Em pacientes com elevado
risco hemorrágico, considerar o uso de PFC ou CPT;
Controle de INR a cada 24 horas até INR < 3,5;
Reiniciar com dose semanal 40% menor.
> 10,1
(sem
sangramento)
Internação do paciente com observação rigorosa;
Suspender o anticoagulante;
Administrar vitamina K (1mg a 5mg/VO); se o INR não reduzir
em 24 a 48 horas deverá ser administrada dose adicional de
vitamina K. Em pacientes com elevado risco hemorrágico,
considerar o uso de PFC ou CPT;
Controle de INR a cada 24 horas até INR < 3,5;
Reiniciar com dose semanal 40% menor.
INR acima do
nível terapêutico
com sangramento
e sem risco de
morte
Internação do paciente com observação rigorosa;
Suspender o anticoagulante;
Administrar vitamina K (1 a 10mg/IV lenta), suplementada com
PFC ou CPT. A vitamina K poderá ser repetida a cada 12 horas;
Corrigir causa cirúrgica se houver.
INR acima do
nível terapêutico
com sangramento
e com risco de
morte
Internação do paciente com observação rigorosa;
Suspender o anticoagulante;
Administrar vitamina K (1 a 10mg/IV lenta), suplementada com
PFC ou CPT. A vitamina K poderá ser repetida a cada 12 horas;
Corrigir causa cirúrgica se houver;
Providenciar cuidados intensivos, se necessário aporte
hemoterápico com transfusões de hemocomponentes.
INR= International Normalized Ratio; VO= via oral; IV= via intravenosa; mg=
miligramas; PFC= plasma fresco congelado; CPT= concentrado protrombínico.
Método
41
4.6.6.1 Duração da Terapia Medicamentosa
Após o período de seis meses do estudo, a terapia medicamentosa foi
suspensa e os pacientes foram submetidos à venografia por subtração
digital ipsilateral ao implante do dispositivo transvenoso definitivo.
4.6.7 Venografia por subtração digital
A aquisição das imagens em subtração digital foi realizada por
aparelho Philips
®
modelo DVI, com matriz 1024 X 1024 e arco para múltiplas
incidências. A infusão contínua do contraste foi feita por bomba injetora
Angiomat 6.000 com volume e velocidade controlados. A punção venosa
periférica do membro superior correspondente ao implante foi realizada com
cateter n°18 ou 20 e permitiu a infusão de 25ml de contraste não-iônico de
baixa osmolaridade à velocidade de três mililitros por segundo. As
aquisições de imagens com subtração digital foram obtidas
seqüencialmente, permitindo a análise das veias axilar, cefálica, subclávia,
inominada e cava superior. (Figura 2)
As venografias foram avaliadas por dois médicos do Serviço de
Radiologia Vascular Intervencionista do Instituto de Radiologia do
HCFMUSP e a definição dos achados radiológicos foi realizada por
consenso entre ambos avaliadores.
As imagens encontradas foram classificadas como normais ou com
estenoses venosas. As lesões venosas estenóticas foram medidas
tomando como referência o segmento normal pós-estenótico, sendo os
Método
42
graus de estenose classificados em discreto (redução do calibre do vaso de
até 20%), moderado (redução do calibre do vaso de 21% a 69%), grave
(redução do calibre do vaso de 70% a 99%) e oclusivo (redução de 100%).
Foi verificada, também, a presença e o grau de circulação colateral, que foi
considerado de acordo com o número dos novos vasos em discreto
(apenas um vaso colateral), moderado (dois vasos) e acentuado (três ou
mais vasos colaterais).
23
Figura 2 – Realização da venografia por subtração digital
Punção venosa periférica do membro superior correspondente ao
implante do dispositivo e conecção à bomba de infusão endovenosa de
contraste para aquisições de imagens por subtração digital obtidas
seqüencialmente.
Método
43
4.6.7.1 Controle dos riscos relacionados ao uso do contraste iodado
Embora reações adversas e complicações relacionadas ao uso de
contraste iodado não-iônico sejam raras, cuidados especiais foram tomados
com o objetivo de minimizar lesões renais após a venografia, particularmente
em pacientes diabéticos, portadores de insuficiência renal crônica ou com
histórico de reações adversas aos meios de contraste iodado.
Pacientes diabéticos que faziam uso do hipoglicemiante oral cloridrato
de metformina foram orientados a suspender o uso desse medicamento por
48 horas antes da realização do exame e re-iniciar seu uso 48 horas após o
exame. Os pacientes que referiram histórico prévio de reações alérgicas
relacionadas ao uso de contraste iodado foram submetidos à
desensibilização de acordo com o protocolo institucional. No caso de
pacientes com insuficiência renal crônica foi a função renal foi avaliada antes
e após a realização do exame.
4.6.8 Organização da Equipe
Durante a realização deste protocolo de pesquisa, contamos com o
apoio de equipe assistencial multidisciplinar. Com a finalidade de preservar
as características de estudo cego, todos os profissionais que participaram do
estudo (cirurgiões, clínicos envolvidos no seguimento dos pacientes e
radiologistas que realizaram e avaliaram as venografias) não tiveram
conhecimento do grupo ao qual os pacientes estavam alocados, à exceção
Método
44
do pesquisador principal, que era responsável pelo controle da terapia
anticoagulante. (Figura 3)
Figura 3 – Organização da equipe participante do estudo
4.7 Variáveis estudadas
Foram analisadas variáveis que poderiam correlacionar-se com a
ocorrência de lesões venosas em três períodos distintos:
4.7.1 Variáveis pré-operatórias
Idade: foi considerada a idade do paciente no momento do
implante do dispositivo;
Gênero: masculino ou feminino;
Método
45
Critério para inclusão no estudo: portadores de disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo ou portadores de cabo-eletrodo para
estimulação cardíaca temporária;
Classe funcional para insuficiência cardíaca (NYHA): os
pacientes foram agrupados em portadores de insuficiência cardíaca
leve a moderada (CF I ou II) ou portadores de insuficiência cardíaca
grave (CF III ou IV);
Diagnóstico na internação: foram classificados em portadores
de bradiarritmias (doença do nó sinusal e/ou bloqueio atrioventricular)
ou portadores de cardiomiopatia (dissincronia cardíaca e/ou arritmias
ventriculares malignas);
Antecedentes pessoais: foi considerada a presença ou
ausência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, infarto
agudo do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca, doença de Chagas,
dislipidemia, tabagismo (prévio ou atual) e obesidade;
Fração de ejeção ventricular esquerda: determinada pelo
ecocardiograma transtorácico bidimensional e mensurada pelo método
de Simpson;
Área cardíaca: segundo o tamanho da silhueta cardíaca
observada ao estudo radiológico simples do tórax em posição póstero-
anterior, os pacientes foram agrupados como portadores de área
cardíaca normal ou levemente aumentada (normal ou igual a +/4+);
Método
46
portadores de área cardíaca com aumento moderado (++/4+) e com
aumento acentuado (maior ou igual a +++/4+);
4.7.2 Variáveis relacionadas ao procedimento de implante
Tipo de procedimento: de acordo com o tipo de dispositivo
cardíaco eletrônico implantado, os pacientes foram subdivididos em
portadores de marcapasso convencional (MP VVI ou DDD),
marcapasso multi-sítio (MP A-Biv ou Biv), cardioversor-desfibrilador
convencional (CDI VVI ou DDD) e cardioversor-desfibrilador multi-sítio
(CDI A-Biv ou Biv);
Número total de eletrodos transvenosos: foi analisado o
número de cabos-eletrodos transvenosos (um, dois ou três),
dependendo do tipo de sistema de estimulação cardíaca implantado;
Via de acesso para implante dos cabos-eletrodos: foi
considerada a via de acesso utilizada para cada um dos cabos-
eletrodos implantados, podendo um mesmo paciente ter sido
submetido ao uso de mais de um tipo de acesso venoso (veia cefálica,
veia subclávia ou ambas);
Lado utilizado para o implante do sistema de estimulação:
foi separado em lado direito ou esquerdo;
Material de revestimento dos cabos-eletrodos: foi
considerado o material de revestimento de cada um dos cabos-
eletrodos, podendo ser utilizado mais de um tipo de revestimento para
Método
47
cabos-eletrodos implantados em um mesmo paciente (silicone,
poliuretana ou ambos);
4.7.3 Uso de medicamentos com possível interferência nos resultados
Uso de antiplaquetários: foi considerado o uso de ácido acetil-
salicílico e/ou clopidogrel durante o período de seguimento clínico do
protocolo;
Uso de estatinas: foi considerado o uso de sinvastatina,
atorvastatina ou afins durante o período de seguimento clínico do
protocolo.
4.7.4 Eventos avaliados após o implante dos dispositivos
transvenosos
Resultados das venografias: inicialmente, as imagens foram
classificadas em normais e com estenoses venosas. Além dessa
análise, também foi avaliado o grau de obstrução (discreto, moderado,
grave e oclusivo) e a presença e o grau de circulação colateral
(discreta, moderada e acentuada);
Complicações clínicas: durante o período de seguimento
clínico foi pesquisada a ocorrência de eventos tromboembólicos
(trombose venosa de membro superior, tromboembolismo pulmonar);
Óbitos: foi pesquisada a causa e o momento do óbito;
Método
48
Intensidade da terapia de anticoagulação: foi considerada a
variação do INR durante a fase de seguimento clínico, sendo
classificada em anticoagulação adequada (INR entre 2,0 a 3,5),
anticoagulação insuficiente (INR abaixo de 2,0) e anticoagulação
excessiva (INR acima de 3,5);
Segurança da terapia de anticoagulação: foi avaliada pela
presença de complicações hemorrágicas e pela variação do
hematócrito e hemoglobina durante a fase de seguimento clínico.
4.8 Análise dos dados
Os dados obtidos foram lançados em planilha eletrônica e analisados
utilizando-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
versão 15.0, considerando-se como significantes os valores de P ≤ 0,05. A
análise dos dados foi realizada segundo o princípio de “intenção-de-tratar”.
Inicialmente, as variáveis idade, gênero, classe funcional para
insuficiência cardíaca, fração de ejeção ventricular esquerda, presença de
cabo-eletrodo para estimulação cardíaca temporária, antecedentes pessoais,
uso de medicações (antiplaquetários e estatinas), tipo de procedimento, via
de acesso, número e material de revestimento dos cabos-eletrodos foram
analisadas de maneira classificatória, calculando-se as freqüências
absolutas e relativas. A associação destas variáveis com a presença de
lesões venosas foi avaliada utilizando-se os testes Qui-quadrado ou exato
de Fisher. As variáveis quantitativas foram apresentadas em tabelas
Método
49
contendo média, desvio-padrão, mediana, valores mínimos e máximos. A
relação destas variáveis com a presença de lesões venosas foi comparada
utilizando-se o teste “t” de Student.
Durante o período de seguimento clínico foi realizada avaliação clínica
e laboratorial periódica. As variáveis mensuradas em seis a oito condições
de avaliação foram comparadas pela análise de variância para medidas
repetidas, buscando-se estabelecer o comportamento destas variáveis ao
longo do estudo.
As variáveis que apresentaram tendência à significância estatística
em relação à presença de lesões venosas (P≤ 0,10) foram utilizadas na
construção do modelo de regressão logística associada ao procedimento de
stepwise de seleção de variáveis, obtendo-se a razão de chances (odds
ratio) com intervalo de confiança de 95%.
Resultados
Resultados
51
5. RESULTADOS
5.1 Análise das características clínicas e operatórias dos pacientes
Da população selecionada para o estudo, 49 pacientes foram
alocados no Grupo Varfarina e 52 pacientes no Grupo Placebo. As
características demográficas e clínicas foram similares nos dois grupos,
exceto pela presença de dislipidemia e uso de estatinas, que foram maiores
no Grupo Varfarina. (Tabela 3)
Tabela 3 – Características demográficas e clínicas dos pacientes, segundo a
randomização – InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Variáveis Varfarina
(n=49)
Placebo
(n=52)
Valor de P
Idade
Média±DP 59,9±11,6 62,0±11,8
Mediana 60 64
Variação 31 - 86 37 - 92
0,379
(1)
Gênero
Masculino 17 (34,7%)
26 (50,0%)
Feminino 32 (65,3%)
26 (50,0%)
0,120
(2)
Critérios de inclusão
Disfunção ventricular 29 (59,2%)
27 (51,9%)
Marcapasso temporário 19 (38,8%)
23 (44,2%)
Ambos 1 (2,0%)
2 (3,8%)
0,655
(3)
Classe Funcional (NYHA)
I – II 27 (55,1%)
27 (51,9%)
III – IV 22 (44,9%)
25 (48,1%)
0,749
(2)
Diagnóstico na internação
BAV total ou avançado 15 (30,6%)
17 (32,7%)
Cardiomiopatia Chagásica 8 (16,3%)
11 (21,2%)
Cardiomiopatia Dilatada 8 (16,3%)
12 (23,1%)
Cardiomiopatia Isquêmica 13 (26,5%)
7 (13,5%)
Outros 5 (10,2%)
4 (7,7%)
0,514
(2)
Quadro Clínico
Insuficiência cardíaca 21 (42,9%)
18 (34,6%)
Resultados
52
Variáveis Varfarina
(n=49)
Placebo
(n=52)
Valor de P
Hipofluxo cerebral 20 (40,8%)
18 (34,6%)
TV sincopal 6 (12,2%)
10 (19,2%)
Intolerância aos esforços 2 (4,1%)
6 (11,5%)
0,365
(3)
Antecedentes pessoais
HAS 39 (79,6%)
45 (86,5%)
0,351
(2)
DM 12 (24,5%)
9 (17,3%)
0,374
(2)
IAM 16 (32,7%)
9 (17,3%)
0,074
(2)
ICC 27 (55,1%)
22 (42,3%)
0,199
(2)
Dislipidemia 18 (36,7%)
10 (19,2%)
0,050
(2)
Tabagismo (atual) 3 (6,1%)
3 (5,8%)
Tabagismo (prévio) 17 (34,7%)
10 (19,2%)
0,204
(3)
Medicações
AAS 19 (38,8%)
22 (42,3%)
0,718
(2)
Estatinas 18 (36,7%)
10 (19,2%)
0,050
(2)
FEVE
Média±DP 0,39±0,17
0,43±0,21
Mediana 0,36 0,36
Variação 0,15 – 0,81 0,14 – 0,86
0,248
(1)
Radiografia torácica
AC normal – 1/4+ 14 (28,6%)
19 (36,5%)
AC 2/4+ 15 (30,6%)
12 (23,1%)
AC 3/4+ 18 (36,7%)
21 (40,4%)
AC 4/4+ 2 (4,1%)
-
0,426
(3)
DP= Desvio padrão; NYHA= New York Heart Association; BAV= bloqueio
atrioventricular; TV= taquicardia ventricular; HAS= hipertensão arterial
sistêmica; DM= diabetes mellitus; IAM= infarto agudo do miocárdio; ICC=
insuficiência cardíaca congestiva; AAS= ácido acetil-salicílico; FEVE=fração de
ejeção do ventrículo esquerdo; AC= área cardíaca; (1) Teste “t” de Student; (2)
Teste Qui-quadrado; (3) Teste Exato de Fisher.
Não houve diferenças significativas entre os grupos Placebo e
Varfarina em relação ao tipo de procedimento, a via de acesso, assim como
quanto ao número de cabos-eletrodos implantados e ao material de
revestimento dos mesmos. (Tabela 4)
Resultados
53
Tabela 4 – Dados operatórios dos pacientes, segundo a randomização -
InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Variáveis Varfarina
(n=49)
Placebo
(n=52)
Valor do P
Tipo de procedimento
MP VVI - 1 (1,9%)
MP DDD 22 (44,9%) 24 (46,2%)
MP Multi-sítio 19 (38,8%) 15 (28,8%)
CDI VVI - 4 (7,7%)
CDI DDD 3 (6,1%) 3 (5,8%)
CDI Multi-sítio 5 (10,2%) 5 (9,6%)
0,376
(3)
Via de acesso
Punção de veia subclávia 48 (98,0%) 48 (92,3%) 0,363
(3)
Dissecção de veia cefálica
15 (31,3%) 15 (31,3%) 0,846
(2)
Ambas 14 (28,6%) 11 (22,4%) 0,388
(2)
Lado da via de acesso
Lado direito 20 (40,8%) 24 (46,2%)
Lado esquerdo 29 (59,2%) 28 (53,8%)
0,589
(2)
Material de revestimento
dos cabos-eletrodos
Silicone (somente) 25 (51,0%) 32 (61,5%)
Poliuretana (somente) 16 (32,7%) 9 (17,3%)
Ambos 8 (16,3%) 11 (21,2%)
0,201
(2)
nº de cabos-eletrodos
Transvenosos
Um - 5 (9,6%)
Dois 29 (59,2%) 29 (55,8%)
Três 20 (40,8%) 18 (34,6%)
0,098
(3)
Veia cefálica
Um 14 (28,6%) 14 (26,9%)
Dois 1 (2,0%) 1 (1,9%)
1,000
(3)
Veia subclávia
Um 8 (16,3%) 9 (17,3%)
Dois 26 (53,1%) 26 (50,0%)
Três 14 (28,6%) 13 (25,0%)
0,953
(2)
Cabo-eletrodo de CDI 8 (16,3%) 12 (23,1%) 0,395
(2)
MP= marcapasso; CDI= cardioversor-desfibrilador implantável; VVI= modo de
estimulação ventricular; DDD= modo de estimulação atrioventricular; (2) Teste
Qui-quadrado; (3) Teste Exato de Fisher.
Resultados
54
5.2 Evolução dos pacientes e complicações
Dos 101 pacientes incluídos no estudo, seis evoluíram para óbito, dois
apresentaram evento tromboembólico, dois abandonaram o protocolo e um
recusou-se a ser submetido à venografia. (Tabela 5) Dos 92 pacientes que
completaram o estudo, somente um foi acometido por sangramento, tendo
ocorrido três mudanças de estratégia terapêutica (“crossover”). Durante todo
o período de seguimento, 90 pacientes mantiveram-se assintomáticos e sem
alterações no exame físico.
5.2.1 Óbitos
Dos seis pacientes que evoluíram para óbito, quatro estavam
alocados no Grupo Varfarina e dois no Placebo. Duas mortes foram súbitas
e quatro ocorreram em decorrência da progressão da insuficiência cardíaca.
Desses óbitos, três ocorreram antes dos pacientes completarem o primeiro
mês de seguimento clínico, dois óbitos ocorreram durante o terceiro mês e
um óbito ocorreu ao término do sexto mês de seguimento. Cinco pacientes
encontravam-se internados no momento do óbito e somente um paciente
evoluiu para óbito no domicílio. (Tabela 5)
5.2.2 Episódios de Sangramento
Não houve casos de hematoma de loja ou de sangramento menor.
Somente um paciente, do Grupo Varfarina, apresentou sangramento
gastrintestinal, com necessidade de hospitalização e transfusão de
Resultados
55
hemoderivados. Segundo os critérios estabelecidos no estudo, o episódio foi
caracterizado como sangramento maior, o uso da varfarina foi interrompido e
o paciente começou a receber medicamento placebo. Este episódio de
sangramento, entretanto, ocorreu durante a primeira semana de uso do
anticoagulante, sem que o nível terapêutico tivesse sido atingido (INR=1,6).
5.2.3 Complicações tromboembólicas
Dois pacientes apresentaram trombose venosa profunda no membro
superior ipsilateral ao implante do dispositivo. Um paciente era do Grupo
Placebo e o outro do Grupo Varfarina, tendo início do quadro clínico no 10º e
3º dia pós-implante, respectivamente. Em ambos os casos, observaram-se
redução do fluxo sangüíneo pela ultrasonografia com Doppler, sendo
estabelecido tratamento com heparina endovenosa seguida de
anticoagulação oral por seis meses no paciente do Grupo Varfarina e
somente o uso de anticoagulação oral no paciente do Grupo Placebo.
5.2.4 Mudança de Estratégia Terapêutica (“Crossover”)
Dos três casos de mudança de estratégia terapêutica, um paciente
estava alocado no Grupo Placebo e, por ter manifestado quadro de
trombose venosa do membro superior, iniciou o uso de varfarina para
tratamento dessa complicação. O segundo paciente estava no Grupo
Varfarina e, por ter apresentado episódio de sangramento, começou a
receber medicamento placebo. O terceiro paciente estava designado para o
Resultados
56
Grupo Varfarina, no entanto, recebeu placebo por erro no momento da
entrega do medicamento durante a fase inicial do período de seguimento
clínico.
5.2.5 Perdas de seguimento
Dos dois casos de abandono de seguimento, um paciente estava
alocado no Grupo Varfarina e recusou-se a continuar no protocolo após ter
apresentado trombose venosa profunda e ter sido tratado com heparina
intravenosa e mantido com anticoagulante oral. O outro paciente pertencia
ao Grupo Placebo e abandonou o estudo por dificuldade de retornar ao
hospital para os controles periódicos.
Tabela 5 – Evolução dos pacientes durante o período de seguimento clínico
- InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Evolução dos pacientes Varfarina
(n=49)
Placebo
(n=52)
Óbito 4 (8,2%) 2 (3,8%)
Morte súbita 1 (2,0%) 1 (1,9%)
Progressão da insuficiência cardíaca 3 (6,1%) 1 (1,9%)
Complicação hemorrágica 1 (2,0%) -
Complicação tromboembólica 1 (2,0%) 1 (1,9%)
Mudança de estratégia terapêutica (“Crossover”)
2 (4,1%) 1 (1,9%)
Perda de seguimento 1 (2,0%) 1 (1,9%)
Resultados
57
5.3 Análise da Terapia Farmacológica
No Grupo Tratamento, a dose inicial diária de varfarina variou de 2,5 a
5,0 mg. Durante o período de seguimento clínico a dose diária média foi
4,2±1,2 variando de 1,3 a 10,0 mg. (Figura 4; Anexo L).
Figura 4 – Variação da dose diária de varfarina durante o período de
seguimento clínico
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Dose da Varfarina (mg)
Dose individual Dose média Desvio padrão
1mês 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses
P=0,381
O valor médio do INR dos pacientes do Grupo Varfarina durante o
período de seis meses de seguimento foi 2,3±0,7 enquanto que no Grupo
Placebo o valor médio do INR foi 1,1±0,3, sendo que esta diferença
manteve-se ao longo de todo o período de seguimento. (Figura 5)
Resultados
58
Figura 5 – Distribuição do INR médio durante o período de seis meses de
seguimento clínico, segundo a randomização
No Grupo Varfarina, do total de 268 exames de TP/INR realizados,
71,6% mostravam níveis adequados de anticoagulação, com INR variando
de 2 a 3,5. Anticoagulação insuficiente, com INR< 2,0, foi observada em
18,7% dos exames. Anticoagulação excessiva, com INR> 3,5 foi verificada
em 9,7% das avaliações. (Figura 6)
Considerando-se os exames realizados nos pacientes do Grupo
Varfarina durante todo o período de seguimento clínico, 22 pacientes
(representando metade do grupo) que completaram o estudo, apresentaram
nível terapêutico com INR ≥ 2,0 em todos os exames. Somente 4 (9,1%)
pacientes apresentaram níveis inadequados de anticoagulação,
representado por INR < 2,0, em mais do que a metade dos exames
realizados. (Figura 7)
Resultados
59
Figura 6 – Intensidade da anticoagulação oral, segundo o valor do INR
Adequada
71,6%
Insuficiente
18,7%
Excessiva
9,7%
Adequada= INR entre 2,0 a 3,5; Insuficiente= INR abaixo de 2,0;
Excessiva= INR acima de 3,5
Figura 7 – Distribuição dos pacientes do Grupo Varfarina, segundo o
percentual de exames com INR ≥ 2
2
2
4
14
22
0 5 10 15 20 25
17%
50%
67%
83%
100%
% Exames com INR≥ 2,0
Pacientes (nº)
Resultados
60
Durante o período de seguimento clínico, o valor médio da
hemoglobina foi semelhante em ambos os grupos, sendo, respectivamente,
13,9±1,6g/dL e 14,0±1,4g/dL, no Grupo Placebo e Varfarina, embora um
paciente do Grupo Varfarina tenha recebido transfusão de hemoderivados. A
análise de variância com medidas repetidas mostrou que os grupos não
apresentaram diferenças significativas de comportamento ao longo das
avaliações realizadas (P=0,524) e também não apresentaram diferenças
significativas em cada uma das médias (P=0,567). (Figura 8)
Figura 8 – Variação do valor da hemoglobina durante o período de
seguimento clínico, segundo a randomização
10
11
12
13
14
15
16
17
Pré 1 mês 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses
Hemoglobina (g/dL)
Placebo Varfarina
O valor médio do hematócrito também foi similar em ambos os
grupos, sendo, 41,2±4,6% e 41,9±3,7%, no Grupo Placebo e Varfarina,
respectivamente. Pela análise de variância com medidas repetidas
observamos que os grupos não apresentaram diferenças significativas de
Resultados
61
comportamento ao longo das avaliações realizadas (P=0,368), assim como
não apresentaram diferenças significativas em cada uma das médias
(P=0,411). (Figura 9)
Figura 9 – Variação do valor do hematócrito durante o período de
seguimento clínico, segundo a randomização
20
25
30
35
40
45
50
Pré 1 mês 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses
Hematócrito (%)
Placebo Varfarina
5.4 Incidência de lesões venosas pós-implante
Após o seguimento clínico de 7,5±2,1 meses foram realizadas
venografias por subtração digital ipsilateral ao implante do dispositivo
definitivo em 92 pacientes. (Anexo M)
A análise das venografias identificou um total de 46 (50,0%) casos de
lesões venosas estenóticas de graus variados (Figura 10), envolvendo o
território das veias subclávia (34,8%), inominada (8,7%), axilar (2,2%) e a
transição da veia subclávia com a veia inominada (4,3%). Exemplos de
Resultados
62
lesões observadas pela venografia por subtração digital encontram-se na
Figura 11.
Figura 10 – Distribuição das lesões venosas pós-implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos identificadas pela venografia por subtração
digital, segundo o grau de estenose
Discreta (redução de até 20%), moderada (redução de 21% a 69%), grave
(redução de 70% a 99%) e oclusão (redução de 100%).
Figura 11 - Exemplos de lesões venosas pós-implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos observadas pela venografia por subtração
digital
A - Oclusão da veia subclávia esquerda; B - Estenose moderada da
junção da veia subclávia com a veia inominada direitas.
Resultados
63
Dos pacientes alocados para o Grupo Varfarina, 17 (38,6%)
apresentaram obstruções venosas, em comparação a 29 (60,4%) casos do
Grupo Placebo, com redução absoluta do risco de 22% (RR= 0,63; intervalo
de confiança de 95%= 0,013 a 0,42). (Tabela 6)
Tabela 6 – Distribuição da incidência das lesões venosas pós-implante
transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos, segundo a randomização
– InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Lesões
venosas
Grupo
Varfarina
Grupo
Placebo
P RR RRR RRA NNT
Presente 17 (38,6%)
29 (60,4%)
Ausente 27 (61,4%)
19 (39,6%)
0,018
0,63 37% 22% 4,6
RR= risco relativo; RRR= redução do risco relativo; RRA= redução do risco
absoluto; NNT= número de pacientes necessário para tratar.
A distribuição dos graus de lesões venosas e de circulação colateral
foi semelhante em ambos os grupos de pacientes, havendo predomínio de
lesões de grau moderado. (Tabela 7)
Tabela 7 – Distribuição dos achados venográficos pós-implante transvenoso
de dispositivos cardíacos eletrônicos, segundo a randomização
InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Achados venográficos Varfarina Placebo Valor de P
Sem anormalidades 27 (61,4%)
19 (39,6%)
Estenose discreta 3 (6,8%)
6 (12,5%)
Veia Inominada - 2 (4,2%)
Veia Subclávia 3 (6,8%)
3 (6,3%)
Transição da veia Subclávia
com a veia Inominada
1 (2,1%)
Estenose moderada 7 (15,9%)
14 (29,2%)
Veia Inominada 2 (4,5%)
2 (4,2%)
Veia Subclávia 5 (11,4%)
12 (25,0%)
Resultados
64
Estenose grave 4 (9,1%)
5 (10,6%)
Veia Axilar - 1 (2,1%)
Veia Subclávia 3 (6,8%)
3 (6,3%)
Transição da veia Subclávia
com a veia Inominada
1 (2,3%)
1 (2,1%)
Oclusão 3 (6,8%)
4 (8,3%)
Veia Axilar - 1 (2,1%)
Veia Inominada - 2 (4,2%)
Veia Subclávia 3 (6,8%)
-
Transição da veia Subclávia
com a veia Inominada
-
1 (2,1%)
0,302*
Circulação colateral
Ausente 27 (61,4%)
21 (43,8%)
Discreta 5 (11,4%)
8 (16,7%)
Moderada 7 (15,9%)
15 (31,3%)
Acentuada 5 (11,4%)
4 (8,3%)
0,231*
Total de exames 44
48
(*) Teste Exato de Fisher
5.5 Identificação de fatores preditores para a ocorrência das
lesões venosas
A comparação das características clínicas dos pacientes que
apresentaram lesões venosas com as dos pacientes que não apresentaram
essas alterações, pela análise univariada, mostrou que o uso de varfarina
(P=0,037) esteve associado a uma menor incidência de lesões venosas pós-
implante, e a presença da doença de Chagas (P= 0,051) esteve associada a
uma maior incidência dessas lesões. Os pacientes que apresentaram INR ≥
2,0 em todos os exames, em comparação aos demais pacientes, tiveram
tendência a uma menor incidência de lesões venosas (P=0,10). (Tabela 8)
Resultados
65
Tabela 8 – Características clínicas dos pacientes que apresentaram
venografias com achados de lesões venosas em comparação aos que não
apresentaram lesões venosas – InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Lesões Venosas
Variáveis
Ausente
(n=46)
Presente
(n=46)
Valor de P
Idade
Média±DP 60,8±12,2 60,9±10,7
Mediana 59,5 62,5
Variação 40 - 92 37 - 77
0,956
(1)
Randomização
Placebo 19 (41,3%)
29 (63,1%)
Varfarina 27 (58,7%)
17 (36,9%)
0,037
(2)
Gênero
Masculino 26 (56,5%)
27 (58,7%)
Feminino 20 (43,5%)
19 (41,3%)
0,833
(2)
Critérios de inclusão
Disfunção ventricular 25 (54,3%)
24 (52,2%)
Marcapasso temporário 20 (43,5%)
20 (43,5%)
Ambos 1 (2,2%)
2 (4,35%)
1,000
(3)
Classe Funcional (NYHA)
I – II 23 (50,0%)
26 (56,5%)
III – IV 23 (50,0%)
20 (43,5%)
0,531
(2)
Diagnóstico na internação
BAV total ou avançado 19 (41,3%)
13 (28,2%)
CMP Isquêmica 9 (19,6%)
9 (19,6%)
CMP não-isquêmica 18 (39,1%)
24 (52,2%)
0,371
(2)
Antecedentes pessoais
HAS 38 (82,6%)
40 (86,9%)
0,562
(2)
DM 12 (26,1%)
6 (13,1%)
0,115
(2)
IAM 10 (21,7%)
9 (20,0%)
0,838
(2)
ICC 21 (45,6%)
22 (47,8%)
0,834
(2)
Doença de Chagas 7 (15,2%)
15 (32,6%)
0,051
(2)
Dislipidemia 8 (17,4%)
14 (30,4%)
0,143
(2)
Tabagismo (atual) 13 (28,2%)
11 (23,9%)
Tabagismo (prévio) 2 (4,3%)
3 (6,5%)
0,879
(3)
Medicações
AAS 16 (34,8%)
20 (43,5%)
0,393
(2)
Estatinas 9 (19,6%)
14 (30,4%)
0,229
(2)
FEVE
Média±DP 0,41±0,21
0,42±0,18
Mediana 0,32 0,38
Variação 0,15 – 0,86 0,14 – 0,81
0,936
(1)
Radiografia torácica
AC normal – 1/4+ 14 (30,4%)
17 (36,9%)
AC 2/4+ 15 (30,6%)
10 (21,7%)
0,496
(3)
Resultados
66
Lesões Venosas
Variáveis
Ausente
(n=46)
Presente
(n=46)
Valor de P
AC ≥ 3/4+ 17 (36,9%)
19 (41,3%)
INR ≥ 2,0 (% de exames)
Nenhum 20 (43,5%)
30 (65,2%)
< 100% 15 (32,6%)
8 (17,4%)
100% 11 (23,9%)
8 (17,4%)
0,100
(3)
DP= Desvio padrão; NYHA= New York Heart Association; BAV= bloqueio
atrioventricular; CMP= cardiomiopatia; HAS= hipertensão arterial sistêmica;
DM= diabetes mellitus; IAM= infarto agudo do miocárdio; ICC= insuficiência
cardíaca congestiva; AAS= ácido acetil-salicílico; FEVE= fração de ejeção do
ventrículo esquerdo; AC= área cardíaca; (1) Teste “t” de Student; (2) Teste Qui-
quadrado; (3) Teste Exato de Fisher.
A comparação dos dados operatórios dos pacientes que
apresentaram lesões venosas com os dados dos pacientes que não
apresentaram essas alterações mostrou que nenhuma variável cirúrgica
esteve associada com aumento na incidência de lesões venosas pós-
implante. (Tabela 9)
Tabela 9 – Características operatórias dos pacientes que apresentaram
venografias com achados de lesões venosas em comparação aos que não
apresentaram lesões venosas – InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Lesões Venosas
Variáveis
Ausente
(n=46)
Presente
(n=46)
Valor de P
Tipo de procedimento
MP Convencional 21 (45,6%) 23 (50,0%)
CDI Convencional 5 (10,9%) 4 (8,7%)
MP Multi-sítio 17 (36,9%) 14 (30,4%)
CDI Multi-sítio 3 (6,5%) 5 (10,9%)
0,821
(3)
Via de acesso
Punção de veia subclávia 44 (95,6%) 43 (93,5%) 1,000
(3)
Dissecção de veia cefálica
11 (23,9%) 16 (34,8%) 0,252
(2)
Lado da via de acesso
Lado direito 20 (43,5%) 21 (45,6%)
Lado esquerdo 26 (56,5%) 25 (54,3%)
0,834
(2)
Resultados
67
Material de revestimento
dos cabos-eletrodos
Silicone 34 (73,9%) 35 (76,1%) 0,810
(2)
Poliuretana 17 (36,9%) 22 (47,8%) 0,291
(2)
nº de cabos-eletrodos
Transvenosos
Um 4 (8,7%) 1 (2,2%)
Dois 24 (52,2%) 29 (63,1%)
Três 18 (39,1%) 16 (34,8%)
0,293
(3)
Cabo-eletrodo de CDI 8 (17,4%) 9 (19,6%) 0,788
(2)
MP= marcapasso; CDI= cardioversor-desfibrilador implantável; Convencional=
modo de estimulação ventricular ou atrioventricular; (2) Teste Qui-quadrado; (3)
Teste Exato de Fisher.
A análise multivariada dos fatores de risco identificou a ausência de
anticoagulação como o único fator preditivo independente para a ocorrência
de lesões venosas pós-implante transvenoso de dispositivos cardíacos
eletrônicos. (Tabela 10; Figura 12)
Tabela 10 – Comparação dos fatores de risco para lesões venosas pós-
implante transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos –
InCor/HCFMUSP – 2004 a 2007
Características Odds ratio
IC (95%) Valor de P
Terapia de anticoagulação
Presente 0,413 0,178 - 0,954
Ausente 2,424 1,048 - 5,606
0,038
Doença de Chagas
Presente 2,696 0,978 - 7,428
Ausente 0,371 0,135 – 1,022
0,055
INR ≥ 2,0 (% de exames)
Nenhum 2,062 0,706 – 6,026 0,186
< 100% 0,733 0,210 – 2,563 0,627
100% 1,000 - -
IC= intervalo de confiança de 95%; INR= International Normalized Ratio
Resultados
68
Figura 12 – Representação gráfica do odds ratio referente à análise dos
fatores de risco para a ocorrência de lesões venosas pós-implante
transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Ausência de
anticoagulação
Odds ratio
Doença
de Chagas
Exames com
INR≥2,0
Nenhum
< 100%
Discussão
Discussão
70
6. DISCUSSÃO
O desenvolvimento de processos tromboembólicos decorrentes da
utilização do acesso venoso central como método para a infusão de
medicamentos e soluções parenterais, derivações liquóricas, tratamento
dialítico ou quimioterápico, assim como para o implante de cabos-eletrodos
de dispositivos cardíacos eletrônicos tem sido descrito como uma das
complicações mais comumente relacionadas com esta via de
acesso.
12,17,25,81
A incidência de trombose venosa associada ao uso de cateteres
venosos centrais tem sido relatada entre 27% a 67%, estimando-se que 15%
a 36% desses pacientes podem apresentar tromboembolismo pulmonar.
81
Em virtude da elevada incidência, a prevenção de lesões venosas
associadas ao uso de cateter venoso central tornou-se alvo de diversos
estudos
82-90
e, recentemente, uma metanálise sobre o tema foi publicada,
81
mostrando que o uso profilático da terapia anticoagulante reduz
significativamente o risco de lesões venosas sem aumentar o risco de
sangramentos.
Similarmente, a prevenção do desenvolvimento de lesões venosas
relacionadas aos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis tem se
tornado um assunto relevante a ser considerado pelos profissionais atuantes
na área da estimulação cardíaca artificial.
44
Diversos aspectos que justificam
a necessidade de estudar a utilidade das estratégias profiláticas já foram
Discussão
71
mencionados no presente estudo, tais como a elevada incidência, o impacto
das manifestações clínicas, as dificuldades durante procedimentos de
reoperações, a necessidade de patência do território venoso para outras
intervenções terapêuticas e diagnósticas e, finalmente, o desconhecimento
das repercussões tardias dessas lesões. Ressalta-se, ainda, que embora
muito freqüentes, a ocorrência dessas lesões venosas é pouco conhecida e
valorizada, uma vez que, durante o período de seguimento clínico,
dificilmente o problema é investigado.
Dentre os mecanismos fisiopatológicos relacionados com a ocorrência
dessas lesões, os aspectos inerentes à técnica operatória como a via de
acesso, o número de cabos-eletrodos, o material de revestimento e a lesão
endotelial provocada pela passagem do cabo-eletrodo dificilmente seriam
passíveis de mudanças, uma vez que esses fatores dependem
exclusivamente das características do paciente e do tipo de dispositivo
implantado, assim como da experiência da equipe cirúrgica. Por outro lado,
tem sido demonstrado que os pacientes podem apresentar um estado de
hipercoagulabilidade com elevação significativa de marcadores da ativação
da coagulação e da inibição da fibrinólise após o implante de cabos-
eletrodos transvenosos,
40,41
corroborando a hipótese de que a terapia
anticoagulante poderia exercer alguma função na minimização dos
mecanismos fisiopatológicos.
Este estudo clínico e randomizado, continuação da linha de pesquisa
que estuda as complicações venosas secundárias ao implante de
dispositivos cardíacos eletrônicos, foi projetado com o objetivo de avaliar de
Discussão
72
maneira prospectiva o papel da anticoagulação como estratégia profilática
desses fenômenos, uma vez que os estudos realizados até o presente
momento não apresentaram delineamento apropriado para avaliar a sua
utilidade.
A despeito do surgimento de novos fármacos anticoagulantes de mais
fácil manejo, o medicamento escolhido para o presente estudo foi a
varfarina, agente cumarínico que atua como antagonista da vitamina K,
devido a seu baixo custo, e por sua efetividade e segurança comprovadas
por diversos estudos clínicos.
79,91,92,93
Incidência de lesões venosas pós-implante
A ampla variação da incidência de lesões venosas pós-implante
transvenoso de cabos-eletrodos relatada na literatura deve-se em parte às
diferenças nos métodos diagnósticos adotados, assim como às diferenças
nos critérios utilizados para conceituar essas lesões. A venografia por
subtração digital, utilizada nos estudos mais recentes, tem permitido a
avaliação mais precisa do território venoso, ampliando os achados
diagnósticos que, anteriormente, estavam restritos somente às obstruções
graves e totais.
15,18-24,26,27
Nossos resultados comprovam a elevada incidência de lesões
venosas pós-implante, encontrada até mesmo nos pacientes submetidos à
terapia profilática. Podemos supor que o principal motivo para essa alta
incidência refere-se ao fato de que os pacientes avaliados no presente
Discussão
73
estudo constituem uma população de alto risco, seja pela presença de
disfunção ventricular esquerda grave ou pelo uso prévio de cabo-eletrodo
temporário. Por outro lado, a maioria dos estudos publicados não utilizou
classificação dos graus de estenoses venosas, sendo considerada pelos
autores somente as lesões graves ou obstruções, podendo, portanto, a
incidência das lesões venosas ter sido subestimada.
15,18-24,26,27
O uso de fármacos anticoagulantes e antiplaquetários, muito comum
em pacientes portadores de arritmias e insuficiência cardíaca, é outro fator
que pode causar interferência na incidência de lesões venosas, e que,
habitualmente, não é referido e/ou avaliado na maioria dos estudos.
9-
11,13,15,22,23
. Um exemplo desse fato pode ser encontrado no estudo de
Oginosawa et al.
20
, onde mencionam que 30,4% dos pacientes de sua
casuística apresentavam fibrilação atrial crônica; no entanto, não havia
referência sobre o uso de medicamentos para prevenção de fenômenos
tromboembólicos.
O estudo realizado por Costa et al.
21
, em 2002, é o único que afirma
não ter incluído pacientes em uso de terapia anticoagulante oral, assim
como é o primeiro estudo que utiliza um critério para classificação dos graus
de estenoses venosas identificadas pela venografia por subtração digital,
sendo que a incidência de lesões venosas reportada foi de 64%, superior à
descrita pelos demais autores. A incidência de lesões venosas de 60,4%,
observada no Grupo Placebo do presente estudo, portanto, encontra-se em
consonância com os resultados observados por Costa et al.
21
envolvendo
pacientes que não receberam nenhum tipo de prevenção.
Discussão
74
Dentre os estudos que incluíram pacientes em uso de terapia
anticoagulante oral,
18,19,24,26,27
a utilização desses fármacos foi relatada em
23% a 59,3% dos pacientes
19,24
. Os autores reportaram nesses grupos
incidência de lesões venosas em 14% a 50% dos pacientes
19,26
. No presente
estudo, a incidência de lesões no grupo Varfarina foi de 38,6%, dentro,
portanto, da freqüência de obstruções observada nos estudos acima citados,
o que nos permite supor que o uso desses fármacos, embora em doses e
indicações terapêuticas distintas, poderia ter exercido algum efeito protetor
no desenvolvimento das lesões venosas.
A despeito da significativa redução da incidência de lesões observada
em pacientes de alto risco no presente estudo, é importante ressaltar que a
freqüência de obstruções no grupo tratamento permaneceu expressiva e que
o maior impacto da terapia deu-se na redução da freqüência de lesões
discretas e moderadas e no desenvolvimento de circulação colateral.
Embora ainda seja desconhecido o tipo de evolução que as lesões sub-
oclusivas apresentam, se permanecem estáveis, se progridem para oclusão
ou regridem, os dados da literatura sugerem que lesões discretas ou
moderadas dificilmente causam problemas clínicos relevantes.
25-27
Em virtude da alta taxa de obstruções identificada no momento do
implante de novos cabos-eletrodos, em procedimentos para substituição de
cabos-eletrodos danificados ou para mudança do modo de estimulação, a
pesquisa pré-operatória da patência do território venoso a ser abordado pela
venografia passou a ser rotineira, não apenas em nosso serviço.
15,19,21-23,27
As publicações que reportam esse tipo de avaliação relatam que o achado
Discussão
75
de obstruções venosas completas, com potencial risco de impedir a
progressão do novo cabo-eletrodo pode variar de 3% a 25%.
15,19,22,23,27
Em
função do crescente número de implantes de dispositivos antiarrítmicos, em
especial os cardio-desfibriladores e ressincronizadores, é de se esperar que
procedimentos para substituição de cabos-eletrodos e mudança do modo de
estimulação sejam cada vez mais freqüentes
15
.
Fatores preditores para a ocorrência das lesões venosas
A despeito dos diversos estudos já publicados sobre a incidência de
lesões venosas pós-implante transvenoso de dispositivos cardíacos
eletrônicos, poucos fatores de risco para a ocorrência dessa complicação
foram identificados. Tamanho amostral insuficiente, desenho inadequado
para esse tipo de análise e falta de padronização dos critérios adotados para
avaliar as lesões podem ter inflluenciado esses desfechos.
15,18,19,20,22-24,26,27
Até o presente momento, não há evidências de que idade, sexo,
doença cardíaca de base, classe funcional para insuficiência cardíaca, tipo
de acesso venoso, calibre e material de revestimento dos cabos-eletrodos e
tipo de dispositivo possam interferir na ocorrência dessas lesões.
25
Dentre
os estudos que permitiram o achado de fatores preditores, Costa et al.
21
, em
2002, verificaram que pacientes com disfunção ventricular e/ou cabo-
eletrodo temporário ipsilateral ao implante definitivo prévio apresentavam
maior risco de obstruções venosas, fatores que definiram os critérios de
inclusão do presente estudo. Recentemente, outros fatores de risco,
Discussão
76
entretanto, também foram descritos, como a presença de infecção,
observada por Bracke et al.
22
; a ausência de terapia de anticoagulação,
referida por Van Rooden et al.
24
e Haghjoo et al.
27
; o uso de hormônios
femininos, história prévia de trombose e presença de múltiplos eletrodos
também referidos por Van Rooden et al.
24
; fibrilação atrial e marcapasso
multi-sítio identificados no estudo de Korkeila et al.
26
; implante prévio de
marcapasso definitivo e cabo-eletrodo de CDI com duplo “coil” referidos por
Lickfett et al.
23
.
Embora o presente estudo tenha incluído apenas os pacientes
considerados de alto risco para obstrução, ou seja, portadores de disfunção
ventricular esquerda e/ou cabo-eletrodo temporário ipsilateral prévio, não
foram incluídos pacientes que apresentassem outros fatores de risco já
definidos até seu início, com a finalidade de evitar vieses que dificultassem a
análise dos resultados.
Nossos resultados mostraram que somente a ausência do uso da
terapia anticoagulante foi identificada como fator de risco independente,
aumentando em 2,4 vezes o risco de lesões venosas pós-implante
transvenoso. Esses achados estão em concordância com os resultados
apresentados por Van Rooden et al.
24
, que verificaram também que a
ausência do uso de terapia anticoagulante oral aumentou 2,7 vezes o risco
de trombose venosa pós-implante, assim como os de Haghjoo et al.
27
, que
demonstraram que a ausência da terapia anticoagulante e/ou antiplaquetária
aumentou 2,8 vezes o risco dessas lesões venosas.
Discussão
77
Apesar dos dados da literatura sugerirem que o papel da ativação
plaquetária seja menos importante na patogênese da trombose venosa do
que na trombose
54-57
, Palatianos et al.
39
, em estudo experimental realizado
em porcinos, demonstraram que o contato da superfície do cabo-eletrodo
com o plasma sanguíneo provocava ativação, adesão e agregação dessas
células, favorecendo a formação de um trombo rico em plaquetas. Esses
dados sugerem que o emprego de agentes antiplaquetários também poderia
apresentar efeito benéfico na prevenção de lesões venosas em portadores
de cabos-eletrodos transvenosos permanentes.
O uso de antiagregantes plaquetários isoladamente (Grupo Placebo)
ou em associação com a terapia anticoagulante (Grupo Varfarina), permitida
pelos critérios de inclusão do presente estudo, poderia modificar a incidência
das lesões venosas nos dois grupos. O tamanho amostral inadequado para
essa análise, entretanto, não permitiu que esse tipo de análise fosse
realizada.
Segundo o estudo de Plentz et al.
94
(2006), pacientes portadores de
doença de Chagas com função ventricular preservada apresentam disfunção
endotelial venosa, tanto em relação à resposta de venoconstrição quanto à
venodilatação. Esse tipo de resposta poderia justificar a maior incidência de
lesões venosas detectada no presente estudo pela análise univariada nos
pacientes portadores da cardiomiopatia chagásica.
Discussão
78
Evolução dos pacientes e complicações
A casuística do presente estudo foi constituída por pacientes que
faziam acompanhamento clínico na Instituição ou que passariam a fazê-lo
após o implante do dispositivo. Desse modo, sempre que possível, buscava-
se aproveitar a ocasião de retornos do paciente para realizar a avaliação
clínica e laboratorial do protocolo. Provavelmente, esse fato favoreceu a
composição de um índice de perdas para seguimento pouco expressivo.
Durante o período de seguimento, somente dois pacientes
apresentaram manifestações clínicas de trombose venosa profunda no
membro superior ipsilateral ao implante do dispositivo, que surgiram
precocemente, foram diagnosticadas com precisão e tratadas com sucesso.
Dois fatores principais podem justificar a menor taxa de ocorrência dessa
complicação em comparação aos achados da literatura, que variam de 3% a
10%.
25
O primeiro, refere-se ao uso da terapia anticoagulante profilática no
grupo Varfarina; o segundo refere-se ao fato de não terem sido incluídos no
estudo pacientes submetidos a reoperações para implante de novos cabos-
eletrodos, nos quais, sabidamente, a incidência de trombose venosa
profunda é maior.
19,20,22-27
Complicação hemorrágica foi observada em um único paciente, no
período inicial do uso da terapia anticoagulante, sem que se tivesse atingido
o nível de anticoagulação. Essa incidência esteve abaixo da esperada para
pacientes submetidos à terapia anticoagulante oral, que apresentam risco
anual de ocorrência de sangramentos maiores entre 3% a 4%.
79,80,95-97
Discussão
79
Não foi possível avaliar a influência da terapia anticoagulante sobre a
mortalidade ou a morbidade por eventos tromboembólicos pela baixa
incidência desses eventos e pelo fato deste estudo não ter sido projetado
com esse intuito. Dos seis óbitos que ocorreram, quatro foram em
decorrência da progressão da insuficiência cardíaca e, os dois episódios de
morte súbita não tiveram suas causas investigadas por necropsia devido à
falta de consentimento dos familiares.
Análise da Terapia de Anticoagulação Oral
A terapia de anticoagulação oral tem sido utilizada por mais de
sessenta anos para o tratamento e prevenção de fenômenos
tromboembólicos. Seus benefícios e segurança vêm sendo demonstrados
por diversos estudos clínicos randomizados, realizados principalmente nas
duas últimas décadas.
79
A dificuldade de se ajustar a intensidade da
anticoagulação, contudo, que pode oscilar entre o risco de complicações
hemorrágicas ou a ocorrência de eventos tromboembólicos, é a sua principal
desvantagem, obrigando a instituição de um controle terapêutico rigoroso.
Experiências grandes, principalmente em portadores de fibrilação atrial ou
próteses valvares cardíacas, têm confirmado a efetividade e segurança da
terapia anticoagulante oral na profilaxia primária de eventos
tromboembólicos.
98-105
A manutenção da efetividade e da segurança da dose de varfarina é
extremamente dependente do controle laboratorial do INR, que deverá estar
Discussão
80
em nível terapêutico para cada indicação clínica. Níveis terapêuticos entre
2,0 a 3,0 têm sido recomendados para a maioria das situações, exceto em
assistência circulatória mecânica, prótese valvar metálica em posição mitral
e na síndrome antifosfolipídica, quando tem sido recomendada a
manutenção de níveis de INR entre 2,5 a 3,5.
79,80
Diversos estudos clínicos
têm demonstrado que a manutenção dos níveis de anticoagulação
recomendados tem possibilitado elevado índice de proteção contra eventos
tromboembólicos com baixo risco de complicações
hemorrágicas.
79,80,95,96,106,107
Não existe consenso quanto ao nível de anticoagulação recomendado
para pacientes portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos. O fato de
ser uma prótese implantada no sistema venoso profundo e endocárdio, que
sugeriria nível de anticoagulação de até 3,5, se contrapõe ao fato desse
sistema permanecer nas câmaras direitas. Em função desses aspectos, o
presente estudo objetivou manter o paciente com níveis de INR de 2,0 a 3,0,
considerando, entretanto, que valores de até 3,5 poderiam ser considerados
aceitáveis.
A dificuldade do acompanhamento de pacientes mantidos com
anticoagulação oral tem incentivado a criação de clínicas com essa
finalidade específica. A literatura tem mostrado que a monitorização da
anticoagulação por clínicas especializadas garante melhores resultados
108-
113
. No entanto, esse tipo de modelo assistencial não está presente na
maioria dos hospitais do mundo. O atendimento ambulatorial realizado por
clínicos, com o apoio de equipe multiprofissional, é o modelo mais
Discussão
81
comumente encontrado. O uso de programas computacionais para o ajuste
da dosagem e o auto-controle realizado pelo paciente também tem
apresentado resultados satisfatórios; contudo, ainda encontram-se restritos a
poucos serviços.
114
Na Clínica de Anticoagulação de um hospital público de Atlanta, o
atendimento aos pacientes tem sido realizado por enfermeiros, sob
supervisão e consultoria médica por mais de três décadas. Esse serviço
apresenta aproximadamente 775 pacientes em seguimento clínico, sendo
realizadas mais de 14000 consultas anualmente. O controle da dosagem do
anticoagulante é realizado segundo um algoritmo derivado das diretrizes do
consenso de terapia antitrombótica, e todos os pacientes participam de
programas educativos voltados para melhoria da qualidade da
anticoagulação.
113
Similarmente, no nosso estudo, o controle da terapia de
anticoagulação oral foi realizado por enfermeira, sob supervisão da equipe
médica da nossa Instituição, seguindo protocolo de condutas previamente
estabelecido e fundamentado nas diretrizes nacionais e internacionais.
79,92,93,107
As consultas envolviam, sobretudo, a avaliação dos exames
laboratoriais, o ajuste da dosagem do medicamento de acordo com o valor
do TP/INR e a detecção de possíveis complicações. Na mesma ocasião,
eram realizadas orientações direcionadas aos cuidados com a posologia
farmacológica, os potenciais efeitos da dieta alimentar, hábitos de vida e
interações farmacológicas, bem como a prevenção e detecção de possíveis
complicações.
Discussão
82
Em estudo multicêntrico, realizado por Ansell et al.
108
, a qualidade da
terapia anticoagulante oral foi avaliada em portadores de fibrilação atrial que
recebiam fármacos antagonistas da vitamina K (varfarina, fluindione,
acenocoumarol) para prevenção de acidente vascular cerebral. Do total de
18148 exames de INR realizados em 1234 pacientes, a porcentagem de
exames em níveis adequados de anticoagulação variou de 50,8% a 60%.
Esses índices de resposta terapêutica variaram entre os diferentes países
que participaram do estudo, sendo: 50,8% nos Estados Unidos; 51,3% na
França; 58,4% no Canadá; 59,0% na Espanha e 60,0% na Itália. Índices de
anticoagulação considerados insuficientes (INR < 2,0) foram encontrados em
19,7% (França) a 32,0% (Estados Unidos) dos exames, e anticoagulação
excessiva (INR > 3,5), em 13,6% (Itália) a 29,0% (França). No presente
estudo, o percentual de pacientes do Grupo Varfarina mantidos em nível
terapêutico foi superior aos valores descritos anteriormente, mostrando que
a anticoagulação oral, sob um controle terapêutico adequado, é uma
estratégia factível e segura para prevenção de complicações
tromboembólicas em pacientes submetidos a implante transvenoso de
dispositivos cardíacos eletrônicos. O baixo índice de complicações
hemorrágicas observado corrobora com essa afirmação.
Abrangência e Limitações
Os resultados do nosso estudo sugerem efeito benéfico da terapia
anticoagulante na profilaxia das lesões venosas pós-implante transvenoso
de dispositivos cardíacos eletrônicos, em pacientes de alto risco para esses
Discussão
83
eventos, pela presença de disfunção ventricular ou pelo uso de cabo-
eletrodo temporário ipsilateral ao implante definitivo. O impacto dessas
medidas em paciente de menor risco ainda é desconhecido, assim como a
utilidade da associação com agentes antiplaquetários.
A dificuldade do acompanhamento do paciente sob anticoagulação no
que se refere ao custo dos exames laboratoriais, à necessidade de retornos
freqüentes, assim como quanto ao risco de sangramento inerente a esse
tratamento, são os principais fatores desfavoráveis ao uso dessa medida
preventiva. Acreditamos que o seguimento clínico a longo prazo dos
pacientes deste estudo, pautado na busca ativa de complicações clínicas,
será fundamental para o conhecimento do prognóstico tardio dessas lesões
venosas e para a implementação da terapia profilática na prática diária.
Conclusões
Conclusões
85
7. CONCLUSÕES
A análise dos resultados obtidos no presente estudo, no qual os
pacientes submetidos a implante transvenoso de dispositivos cardíacos
eletrônicos que apresentavam alto risco de complicações tromboembólicas,
por serem portadores de disfunção ventricular esquerda com fração de
ejeção ≤0,40 e/ou terem permanecido com cabo-eletrodo transvenoso
temporário ipsilateral ao implante do dispositivo permanente, selecionados
para o tratamento preventivo pelo uso diário e continuado de varfarina
durante seis meses, comparado ao uso de placebo, nos permitiu concluir
que:
1) O tratamento preventivo beneficiou os pacientes por estar
relacionado à redução significativa da incidência de lesões venosas
observadas pela venografia por subtração digital;
2) A comparação dos graus de lesões venosas mostrou que a terapia
anticoagulante teve maior impacto na redução das lesões discretas e
moderadas e no desenvolvimento de circulação colateral;
3) O uso da terapia de anticoagulação oral foi seguro e não esteve
relacionado à morbidade por sangramento.
Anexos
Anexos 87
8. ANEXOS
Anexo A. Dados pessoais dos pacientes, distribuição da randomização e
critérios de inclusão no estudo.
Nº
RH Nome
(Iniciais)
Gênero
Idade
Randomização
Critérios de
inclusão
Tempo do
MPT
(dias)
1
5116998K TAA F 67 Placebo MPT VJD
4
2
5252404G JFM M 63 Varfarina Disf. ventric.
-
3
5405745E MNS F 61 Varfarina MPT VJD
1
4
5384914D JBS M 76 Placebo MPT VJD
2
5
5406908A JRF F 86 Varfarina MPT VJD
7
6
5405752E RAS M 60 Placebo Disf. ventric.
-
7
5407462D HVC M 77 Placebo MPT VJD
7
8
5054498B MLS F 43 Placebo Disf. ventric.
-
9
5407547A EPL M 59 Varfarina MPT VJD
4
10
5407455D AM M 55 Placebo MPT VJD
7
11
5384366K FAP M 72 Varfarina Disf. ventric.
-
12
5408194K MJCS F 57 Varfarina MPT VJD
4
13
5409718B TMS F 59 Placebo MPT VJD
1
14
5409826H LGL F 69 Placebo MPT VJD
2
15
5410395C RS M 74 Placebo Disf. ventric.
-
16
5366151G OSD M 53 Varfarina Disf. ventric.
-
17
5290235B GE M 53 Placebo MPT VJD
5
18
5412211C PMOL F 68 Varfarina MPT VJD
5
19
5412512A MAM M 70 Varfarina MPT VJD
3
20
5412679E APR M 47 Placebo MPT VJD
5
21
5357141K JAS M 40 Varfarina Disf. ventric.
-
22
5414305J JLO M 70 Varfarina MPT VJD
12
23
5414902K VFS M 67 Varfarina MPT VJD
5
24
5001052D AMC F 75 Placebo* MPT VJD
7
25
5101215I RMF M 49 Varfarina Disf. ventric.
-
26
5392777F AGO M 47 Placebo Disf. ventric.
-
27
5139737K LFS M 58 Varfarina Disf. ventric.
-
28
3148357C MGSC F 38 Placebo MPT VJD
4
29
5427073D MACR F 69 Varfarina MPT VJD
2
30
5023037E DMJ M 57 Varfarina Disf. ventric.
-
31
55427622G
ASR F 63 Varfarina MPT VJD
2
32
5428591H MCS F 64 Placebo MPT VJD
1
33
5380545H FPD M 49 Placebo Disf. ventric.
-
34
5429398D AML F 42 Placebo Disf. ventric.
-
35
5420901D IRJS F 40 Varfarina Disf. ventric.
-
36
5395564E ALBC M 49 Placebo Disf. ventric.
-
37
5430476C LAV M 66 Placebo MPT VJD
2
38
5430575K BBO M 64 Placebo MPT VJD
2
39
5083129J AFF M 73 Placebo Disf. ventric.
-
40
54315009A MAA M 65 Placebo Disf. ventric.
-
41
13613488H JS F 71 Varfarina MPT VJD
4
Anexos 88
Nº
RH Nome
(Iniciais)
Gênero
Idade
Randomização
Critérios de
inclusão
Tempo do
MPT
(dias)
42
5432052H MPT M 74 Placebo MPT VJD
3
43
5282089I CA M 57 Varfarina Disf. ventric.
-
44
5434104G AC M 57 Varfarina MPT VJD
8
45
5395431J AA F 53 Varfarina Disf. ventric.
-
46
5433947I MFAM F 67 Placebo MPT VJD
6
47
5413406J MVS F 61 Varfarina* Disf. ventric.
-
48
2044066D AAA M 60 Varfarina MPT VJD
5
49
5287823I MSM M 52 Placebo Disf. ventric.
-
50
5398275I MABS F 37 Placebo Disf. ventric.
-
51
5398206G VFS M 53 Varfarina Disf. ventric.
-
52
5379550D FSS M 65 Placebo Disf. ventric.
e MPT VJD 5
53
5360325A AJS M 60 Placebo Disf. ventric.
-
54
3320913K LES M 70 Varfarina Disf. ventric.
-
55
5371488I MF M 50 Varfarina Disf. ventric.
-
56
5112863E MMBS F 47 Placebo Disf. ventric.
-
57
5387315A JWGS M 52 Varfarina Disf. ventric.
-
58
5144746F JR M 68 Placebo Disf. ventric.
-
59
3257661H MACP F 48 Varfarina Disf. ventric.
-
60
5700790J AJC M 72 Varfarina Disf. ventric.
-
61
5388859F CMS M 48 Varfarina Disf. ventric.
-
62
5038436C FAP M 74 Placebo Disf. ventric.
-
63
5442331H SDS M 62 Placebo Disf. ventric.
-
64
5218927E HOS F 54 Placebo Disf. ventric.
-
65
5701104H JCL F 77 Placebo Disf. ventric.
-
66
5257190D MAF F 75 Varfarina Disf. ventric.
-
67
5443051I ECS F 72 Varfarina MPT VJD
4
68
5443129F EOL M 52 Varfarina Disf. ventric.
e MPT VJE 7
69
5441960C JS M 31 Varfarina Disf. ventric.
-
70
5442777G AFS F 77 Placebo Disf. ventric.
e MPT VJD
8
71
55384831E MGG M 68 Varfarina MPT VJD
3
72
5701797I CPM F 60 Placebo Disf. ventric.
-
73
5445357C MTA F 67 Placebo MPT VJD
1
74
5390174J EBA M 56 Varfarina* Disf. ventric.
-
75
5358706K AJC M 54 Placebo Disf. ventric.
-
76
55446182B NOMS F 72 Placebo MPT VJD
5
77
55446301H LOS M 62 Varfarina Disf. ventric.
-
78
55446205H MFCX F 69 Placebo Disf. ventric.
e MPT VJD 2
79
55398143B CSNM M 54 Placebo Disf. ventric.
-
80
2988324I MRO F 46 Placebo Disf. ventric.
-
81
55447609E DDS M 50 Varfarina Disf. ventric.
-
82
55372413H ICD F 64 Placebo Disf. ventric.
-
83
55447652H MFSS F 74 Placebo MPT VJD
4
84
55448066I FSI F 62 Placebo MPT VJD
5
85
55448134E ME M 56 Varfarina MPT VJD
7
Anexos 89
Nº
RH Nome
(Iniciais)
Gênero
Idade
Randomização
Critérios de
inclusão
Tempo do
MPT
(dias)
86
2990330K MCAR F 65 Varfarina Disf. ventric.
-
87
2483946D ACS F 92 Placebo MPT VJD
1
88
55448077E JSF M 74 Varfarina Disf. ventric.
-
89
55704866K SLF F 72 Placebo MPT VJD
3
90
2326427B NBF M 63 Placebo Disf. ventric.
-
91
5570494K JBF M 43 Varfarina Disf. ventric.
-
92
55448345D OSS F 64 Placebo Disf. ventric.
-
93
55449226H AG M 60 Varfarina MPT VJD
1
94
55449827E MBMM F 51 Placebo MPT VJD
3
95
55449577B GR M 77 Placebo MPT VJD
3
96
55705073E MMC M 81 Varfarina Disf. ventric.
-
97
55412230I MHFMJ F 45 Varfarina Disf. ventric.
-
98
55703020K JJNR M 56 Placebo Disf. ventric.
-
99
55705374C TPS M 44 Varfarina Disf. ventric.
-
100
3380370F ABR F 77 Varfarina MPT VJD
3
101
55452770H IOP F 71 Varfarina MPT VJD
1
Nº= número do paciente; RH= registro hospitalar; F= feminino; M= masculino; Disf. ventric.=
disfunção ventricular; MPT= marcapasso temporário; VJD= veia jugular direita; VJE= veia jugular
esquerda; Varfarina*= mudança de estratégia terapêutica; Placebo*= mudança de estratégia
terapêutica
.
Anexos 90
Anexo B. Dados clínicos dos pacientes.
Nº Diagnóstico na
internação
Quadro Clínico Etiologia CF IC
(NYHA)
1
BAV avançado Hipofluxo cerebral Degenerativa II
2
CMP isquêmica IC Isquemia III-IV
3
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
4
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
5
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
6
TVS IC Isquemia III-IV
7
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
8
CMP chagásica IC Doença de Chagas III
9
BAVT Hipofluxo cerebral Desconhecida I
10
BAVT Hipofluxo cerebral Desconhecida II
11
TVS TV sincopal Degenerativa III
12
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
13
CMP chagásica Hipofluxo cerebral Doença de Chagas II
14
CMP hipertensiva Hipofluxo cerebral Degenerativa II
15
CMP isquêmica PCR recuperada Isquemia III
16
CMP isquêmica IC Isquemia III
17
CMP chagásica IC Doença de Chagas III
18
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
19
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
20
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
21
CMP isquêmica IC Isquemia III
22
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa I
23
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa I
24
CMP chagásica Hipofluxo cerebral Doença de Chagas II
25
CMP isquêmica IC Isquemia III
26
CMP dilatada IC Idiopática III
27
TVS TV sincopal Isquemia II
28
BAV avançado Hipofluxo cerebral Degenerativa II
29
BAV avançado Hipofluxo cerebral Degenerativa II
30
TVS TV sincopal Isquemia III
31
BAV avançado Hipofluxo cerebral Degenerativa II
32
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
33
CMP isquêmica IC Isquemia III
34
CMP dilatada IC CMP dilatada
puerperal
III
35
CMP chagásica Hipofluxo cerebral Doença de Chagas III
36
CMP isquêmica TV sincopal Isquemia II
37
BAV avançado Hipofluxo cerebral Degenerativa II
38
CMP dilatada TV sincopal Idiopática III
39
CMP dilatada TV sincopal Isquemia III
40
CMP isquêmica TV sincopal Isquemia II
41
BAVT Intolerância aos esforços Degenerativa II
42
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
43
CMP isquêmica IC Isquemia III
44
CMP hipertrófica não
obstrutiva
Hipofluxo cerebral Degenerativa II
Anexos 91
Nº Diagnóstico na
internação
Quadro Clínico Etiologia CF IC
(NYHA)
45
CMP dilatada IC Idiopática III
46
BAVT Intolerância aos esforços Degenerativa II
47
CMP dilatada IC Idiopática III
48
CMP chagásica Hipofluxo cerebral Doença de Chagas II
49
CMP dilatada TV sincopal CMP alcoólica III
50
CMP dilatada IC Idiopática III-IV
51
CMP chagásica IC Doença de Chagas III
52
CMP chagásica TV sincopal Doença de Chagas III
53
CMP dilatada IC Desconhecida III
54
CMP isquêmica IC Isquemia III
55
CMP dilatada IC Miocardite III
56
CMP chagásica IC Doença de Chagas III
57
CMP chagásica IC Doença de Chagas III-IV
58
CMP isquêmica TV sincopal Isquemia II
59
CMP dilatada IC CMP dilatada
puerperal
III-IV
60
CMP dilatada IC Idiopática III
61
CMP dilatada IC CMP hipertensiva III
62
CMP isquêmica IC Isquemia III
63
CMP chagásica IC Doença de Chagas III
64
CMP isquêmica IC Isquemia III
65
CMP dilatada IC Idiopática III-IV
66
CMP isquêmica IC Isquemia III
67
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
68
CMP chagásica IC Doença de Chagas III
69
CMP chagásica IC Doença de Chagas III-IV
70
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
71
CMP isquêmica Hipofluxo cerebral Isquemia II
72
CMP dilatada IC Idiopática III-IV
73
BAVT Intolerância aos esforços Degenerativa II
74
CMP isquêmica Hipofluxo cerebral Isquemia II
75
CMP dilatada IC Idiopática III
76
CMP chagásica Hipofluxo cerebral Doença de Chagas II
77
CMP isquêmica IC Isquemia II
78
CMP dilatada Hipofluxo cerebral Idiopática III
79
TVS TV sincopal Idiopática III
80
CMP chagásica IC Doença de Chagas III
81
TVS TV sincopal Idiopática II
82
CMP dilatada IC Idiopática III
83
BAVT Intolerância aos esforços Degenerativa II
84
BAVT Intolerância aos esforços Degenerativa II
85
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
86
CMP isquêmica IC Isquemia III
87
BAVT Intolerância aos esforços Degenerativa II
88
CMP dilatada IC Idiopática II
89
BAVT Intolerância aos esforços Degenerativa II
90
TVS TV sincopal CMP valvar II
91
CMP chagásica Intolerância aos esforços Doença de Chagas II
Anexos 92
Nº Diagnóstico na
internação
Quadro Clínico Etiologia CF IC
(NYHA)
92
CMP chagásica Intolerância aos esforços Doença de Chagas III
93
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa I
94
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
95
DNS Hipofluxo cerebral Degenerativa I
96
CMP isquêmica TV sincopal Isquemia II
97
CMP dilatada IC Idiopática III
98
CMP chagásica Hipofluxo cerebral Doença de Chagas II
99
CMP isquêmica TV sincopal Isquemia II
100
BAVT Hipofluxo cerebral Degenerativa II
101
CMP chagásica Hipofluxo cerebral Doença de Chagas I
CF IC (NYHA)= Classe Funcional para insuficiência cardíaca, segundo os critérios da New
York Heart Association (NYHA); BAV= bloqueio atrioventricular; BAVT= bloqueio
atrioventricular total; CMP= cardiomiopatia; TV= taquicardia ventricular; TVS= taquicardia
ventricular sustentada; DNS= doença do nó sinusal; PCR= parada cardiorrespiratória.
Anexos 93
Anexo C. Antecedentes pessoais dos pacientes.
Nº HAS DM IAM ICC Valvopatias Chagas Tabagismo
Dislip. Obesid.
1
+ - - + Prót. v.mitral
e aórt
- - - -
2
+ + + + - - Ex-tab. + +
3
+ - - - - + - - -
4
+ - - - - - - - -
5
+ + - - - - - - -
6
+ - + + - + + - -
7
+ - - - - - Ex-tab. - -
8
- - - + - + - - -
9
- + - - - - - - -
10
+ - - - - - - + -
11
+ - - + - - Ex-tab. - -
12
+ - - - + - - - +
13
- - - - - + - + -
14
+ + - - - - - - +
15
+ + + - - - Ex-tab. + -
16
+ + + + - - Ex-tab. + +
17
- - - - - + - - -
18
+ - - - - - - - -
19
+ + - - - + Ex-tab. - -
20
+ + - - - - - + -
21
+ + + + - - - + +
22
- - - - - - Ex-tab. + -
23
+ - - - - - + - -
24
+ + - - - + - + -
25
+ + + + - - Ex-tab. + +
26
+ - - + - + - - -
27
+ - + - - - - - -
28
+ - - - - + - - -
29
+ - - - - - - + +
30
+ - + + - - + - -
31
+ - - - - - - - -
32
+ + - - - - - - +
33
+ + + + - - + - -
34
- - - - - - - - +
35
- - - + - + - - -
36
- - + + - - Ex-tab. - -
37
+ - - - - - + - +
38
+ - - - - - - - -
39
+ - + - - - Ex-tab. - +
40
+ + + + - - - - -
41
+ - - - - - - - -
42
+ - - - - + Ex-tab. + -
43
+ - + + - - - + -
44
+ - - - - - - - -
45
+ - - + - - - - -
Anexos 94
Nº HAS DM IAM ICC Valvopatias Chagas Tabagismo
Dislip. Obesid.
46
+ - - - - + - - +
47
- - - + - - Ex-tab. - -
48
+ - - - - - - + -
49
+ - - + - - Ex-tab. - -
50
+ - - + Prót. v. mitral - - - -
51
+ - - + - + - - -
52
+ + - + - + - - -
53
+ - - + - - - - -
54
+ - + + - - - - +
55
- - - + - - Ex-tab. + -
56
+ - - + - + - - -
57
- - - + - + Ex-tab. - -
58
+ - + - - - - + +
59
- - - + - - - - -
60
+ - - + - - - + -
61
+ - - + - - Ex-tab. - -
62
+ - + + - - Ex-tab. - -
63
+ - - + - + Ex-tab. - -
64
+ - + + - - Ex-tab. - -
65
+ - + + - - - - -
66
+ + + + - - - + -
67
+ - - - - - - - -
68
- - - + - + Ex-tab. - -
69
- - - + - + - - -
70
+ - - - - - - - -
71
+ - + - - - - + +
72
+ - - + - - - - -
73
- - - - - - - - +
74
+ - + - - - - + -
75
- + - + Prót. v.aórt. - - - -
76
+ - - - - + - + -
77
+ + + + - - Ex-tab. + +
78
+ - - - - - Ex-tab. + -
79
+ - - + - - - - -
80
+ - - + - + - - -
81
+ - - - - - Ex-tab. - -
82
+ - - + - - - + +
83
+ - - - - - - - -
84
+ - - - - - - - -
85
+ + - - - - Ex-tab. - -
86
+ + + + - - Ex-tab. + -
87
+ - - - - - - - -
88
+ - - + - - - - +
89
+ - - - - - - - -
90
+ - - - Prót. v.mitral
e aórt
- - - -
91
+ - - + - + + - -
92
+ - - - - + - - -
Anexos 95
Nº HAS DM IAM ICC Valvopatias Chagas Tabagismo
Dislip. Obesid.
93
+ - - - - - - - -
94
+ - - - - - - - +
95
+ - - - - - - - +
96
+ - + + - - Ex-tab. + -
97
+ - - + - - - - -
98
+ - - + - + - - -
99
+ - + + - - Ex-tab. + +
100
+ + + - - - - + -
101
- - - - - + - - -
HAS= hipertensão arterial sistêmica; DM= Diabetes Mellitus; IAM= infarto agudo do miocárdio;
ICC= insuficiência cardíaca congestiva; Dislip.= Dislipidemia; Obesid.= Obesidade; (+)=
presente; (-)= ausente; Prót. v.mitral e aórt.= prótese valvar mitral e aórtica; Prót. v. mitral=
prótese valvar mitral; Prót. v.aórt.= prótese valvar aórtica; Ex-tab.= ex-tabagista
Anexos 96
Anexo D. Terapia farmacológica utilizada pelos pacientes no momento de
inclusão no estudo.
Nº AAS Estat
IECA
Digit Vasod Anti
arrit.
Diurét β-
bloq
Hipog.
orais
TRH
1
- - + + - - + - - -
2
+ + + - - + + + + -
3
- - + - - - - - - -
4
+ - - - - - + - - -
5
- - + - - - + + + -
6
+ - + - - + + + - -
7
- - + - - - + - - -
8
- - + + - - + + - -
9
- - - - - - - - + -
10
+ + - - - - + - - -
11
- - + - + + + + - -
12
- - + - - - + - - -
13
- + - - - - - - - -
14
- - + - - - + - - +
15
+ - + - + + + - + -
16
+ + + - - - + + + -
17
- + + - - + - - - -
18
- - + - - - + - - -
19
- - + - - - - - - -
20
- - + - - - + - - -
21
+ + + + - + + + - -
22
- + - - - - - - - -
23
- - + - - - - - - -
24
- + + - - + + - + -
25
+ + + + + + + + + -
26
- - + - - - + + - -
27
+ + + + - + + - - -
28
- - + - - - + - - -
29
- - - - - - - + - -
30
- - + + - + + + - -
31
- - - - - - - - - -
32
- - + - - - + - + -
33
+ - + - + - + + + -
34
- - - + - + + + - -
35
- - + - - - + - - -
36
+ - + - - + + + - -
37
- - + - - - + - - -
38
+ - - - - + - + - -
39
+ + + - - - + + - -
40
+ - + - - - + - + -
41
- - + - - - + - - -
42
+ + + - - - + - - -
43
+ + + - - + + + - +
44
+ - + - - - - - - -
45
- - + + - - + + - -
Anexos 97
Nº AAS Estat
IECA
Digit Vasod Anti
arrit.
Diurét β-
bloq
Hipog.
orais
TRH
46
- - + - - - - - - -
47
- - + - - - + + - +
48
+ + + - - + + - - -
49
- - + + - - + - - -
50
- - + + - - + + - -
51
+ - + + - - + + - -
52
- - + - - + + - + -
53
- - + + - - + + - -
54
+ - + - - + + + - -
55
- + + + - - + + - -
56
+ - + + - - + + - -
57
+ - + - - - + + - -
58
+ + + - - + - - - -
59
- - + + - - + + - -
60
- + + - - - + + - -
61
- - + + + - + + - -
62
+ - + + - - + + - -
63
+ - + - - - + + - -
64
+ - + + - - + + - -
65
+ - + - - - + + - -
66
+ + + - - - + + - -
67
- - + - + - - + - -
68
- - + - - - - + - -
69
- - + + - + + + - -
70
- - + - - - + - - -
71
+ + + - - - + + - -
72
- - + + + - + + - -
73
- - - - - - - - - -
74
A+C + - - + - + + - -
75
- - + + - - + + - -
76
+ + + - - - - - - -
77
+ + + - - - + - + -
78
+ + + + - - + - - -
79
- - + - - + + + - -
80
- - + - - - - - - -
81
+ - + - - + - + - -
82
+ + + - - - + + - -
83
+ - + - - - + - - -
84
- - + - - - - - - -
85
- - + - + - - - + -
86
- + + - - - + + + -
87
+ - + - - - + - - -
88
- - + - - - + - - -
89
- - + - + - + - - -
90
+ - + - - + + - - -
91
- - + - - - + - - -
92
- - + - - - + - - -
Anexos 98
Nº AAS Estat
IECA
Digit Vasod Anti
arrit.
Diurét β-
bloq
Hipog.
orais
TRH
93
- - + - - - + - - -
94
- - + - - - - - - -
95
- - + - - - + - - -
96
+ + + + + + + + - -
97
- - + - - + + + - -
98
- - + - - + + + - -
99
A+C + + - + + + + - -
100
+ + + - - - + - - -
101
- - - - - - - - - -
AAS= ácido acetil-salicílico; Estat= estatinas; IECA= inibidores da enzima consversora de
angiotensina; Digit= digitálicos; Vasod= vasodilatadores; Antiarrit.= antiarrítmicos; β-bloq=
bloqueador beta-adrenérgico; Hipog. orais= hipoglicemiantes orais; TRH= terapia de
reposição hormonal; (+)= presente; (-)= ausente; A+C= uso concomitante de AAS e
clopidogrel.
Anexos 99
Anexo E. Achados dos exames complementares – eletrocardiograma,
ecocardiograma e radiografia torácica realizados na avaliação pré-
operatória.
Nº Eletrocardiograma Radiografia torácica FEVE ECO
1 BAV 2º grau II AC 1/4+ 0,81
2 BRE, BDAS, ESV AC 3/4+ 0,30
3 BAV 3o grau - QRS largo, BRD AC 2/4+ 0,50
4 BAV 3º grau - QRS largo AC 1/4+ 0,86
5 BAV 3º grau - QRS largo AC 1/4+ 0,81
6 TVS, BRE AC 3/4+ 0,25
7 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,69
8 BAV 2º grau 2:1, BRD, BDAS AC 3/4+ 0,39
9 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,69
10 BAV 3º grau - QRS largo, BRD AC normal -
11 TVS, BAV 1º grau, BRD, BDAS AC 1/4+ 0,36
12 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,58
13 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,56
14 BAV 3º grau - QRS largo, BRD AC 2/4+ 0,42
15 BAV 1º grau, BRE AC 2/4+ 0,34
16 BAV 2º grau 2:1, BRD, BDAS AC 3/4+ 0,27
17 BAV 3º grau - QRS largo, BRE AC 2/4+ 0,53
18 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,74
19 BAV 3º grau - QRS largo, BRD, BDAS AC 2/4+ 0,62
20 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,53
21 Bradicardia sinusal, BRE, BDAS AC 3/4+ 0,20
22 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,54
23 BAV 3º grau - QRS largo AC 1/4+ 0,62
24 BAV 2º grau II AC 3/4+ 0,73
25 BAV 1º grau, BRE AC 3/4+ 0,15
26 BAV 1º grau, BRE AC 3/4+ 0,30
27 TV, BRE AC 2/4+ 0,30
28 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,36
29 BAV 2º grau II AC normal 0,62
30 BAV 3º grau - QRS largo, BRE AC 3/4+ 0,21
31 BAV 2º grau II AC normal 0,57
32 BAV 3º grau - QRS estreito AC 1/4+ -
33 BRE AC 3/4+ 0,20
34 BAV 3º grau - QRS largo AC 3/4+ 0,32
35 BAV 2º grau I, BRE, BDAS, ESV AC 3/4+ 0,25
36 TV, BRE, BAV 1º grau AC 3/4+ 0,30
37 BAV 2º grau II AC 1/4+ 0,61
38 TV AC normal 0,38
39 TV AC 2/4+ 0,32
40 TV AC 1/4+ 0,32
41 BAV 3º grau - QRS estreito AC 2/4+ 0,60
42 BAV 3º grau - QRS estreito AC 2/4+ 0,66
43 BAV 1º grau, BRE, TV AC 3/4+ 0,25
44 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,72
Anexos 100
Nº Eletrocardiograma Radiografia torácica FEVE ECO
45 BRD AC 2/4+ 0,24
46 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,79
47 BRE AC 2/4+ 0,39
48 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,40
49 TVS AC 3/4+ 0,23
50 BRE AC 3/4+ 0,14
51 BAV 3º grau - QRS largo, BDAS AC 3/4+ 0,33
52 TV AC 2/4+ 0,30
53 Bradicardia sinusal, BRE AC 3/4+ 0,23
54 BAV 3º grau - QRS largo, BRE AC 4/4+ 0,35
55 BRE AC 4/4+ 0,18
56 BAV 1º grau, BRE, TVNS AC 3/4+ 0,24
57 BRD, BDAS AC 3/4+ 0,15
58 TV, ESV AC 1/4+ 0,30
59 BAV 1º grau, BRE AC 3/4+ 0,20
60 BRE AC 3/4+ 0,19
61 BRE AC 3/4+ 0,27
62 BRD AC 3/4+ 0,19
63 BAV 3º grau - QRS largo, BRD AC 3/4+ 0,40
64 BRE AC 3/4+ 0,21
65 BAV 3º grau - QRS largo, BRE AC 3/4+ 0,26
66 BRE AC 2/4+ 0,29
67 BAV 3º grau - QRS largo AC 1/4+ 0,47
68 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,37
69 BAV 3º grau - QRS largo, BRE AC 3/4+ 0,15
70 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,30
71 BAV 3º grau - QRS largo AC 1/4+ 0,50
72 BAV 3º grau - QRS largo, BRE AC 3/4+ 0,18
73 BAV 3º grau - QRS largo AC 1/4+ 0,75
74 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,30
75 BAV 2º grau 2:1, BRE AC 3/4+ 0,29
76 BAV 2º grau 2:1, BRD AC 2/4+ 0,61
77 BAV 3º grau - QRS largo, BRD, BDAS AC 3/4+ 0,40
78 BAV 3º grau - QRS largo AC 3/4+ 0,37
79 BRE, ESV AC 3/4+ 0,20
80 BAV 3º grau - QRS largo, BRE AC 3/4+ 0,27
81 ESV polimórficas, TVS AC 2/4+ 0,39
82 BRE AC 3/4+ 0,23
83 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,73
84 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,67
85 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,40
86 BRE AC 3/4+ 0,24
87 BAV 3º grau - QRS largo, BRD, BDAS AC normal 0,72
88 BAV 2º grau 2:1, BRE AC 2/4+ 0,40
89 BAV 3º grau - QRS largo, BRD AC normal 0,71
90 TVS AC 2/4+ 0,35
91 BAV 3º grau - QRS largo, BRD, BDAS AC 3/4+ 0,20
92 BAV 3º grau - QRS largo AC 2/4+ 0,39
Anexos 101
Nº Eletrocardiograma Radiografia torácica FEVE ECO
93 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,39
94 BAV 3º grau - QRS largo AC normal 0,79
95 BAV 2º grau II, DNS AC normal 0,62
96 TVNS AC 2/4+ 0,25
97 BRE AC 3/4+ 0,31
98 BAV 2º grau 2:1, TVNS AC 1/4+ 0,26
99 TVNS AC 3/4+ 0,28
100
BAV 3º grau - QRS largo AC normal -
101
BAV 2º grau II AC normal 0,62
FEVE ECO= fração de ejeção do ventrículo esquerdo avaliada pelo ecocardiograma
transtorácico bidimensional; AC= área cardíaca; BAV= bloqueio atrioventricular; BDAS=
bloqueio da divisão ântero-superior; BRD= bloqueio de ramo direito; BRE= bloqueio de ramo
esquerdo; ESV= extra-sístole ventricular; TV= taquicardia ventricular; TVS= taquicardia
ventricular sustentada; TVNS= taquicardia ventricular não sustentada; DNS= doença do nó
sinusal;
Anexos 102
Anexo F. Dados do procedimento cirúrgico: data do implante, tipo de
dispositivo, via e lado do acesso transvenoso.
Nº Data
do
Implante
Tipo
de
Dispositivo
Eletrodos
transvenosos
(nº total)
Eletrodos
V.Subclávia
(nº)
Eletrodos
V. Cefálica
(nº)
Lado
do
implante
1
03/02/04
MP DDD 2 1 1 Direito
2
13/02/04
MP MS 2 2 - Esquerdo
3
26/02/04
MP DDD 2 2 - Direito
4
18/09/04
MP DDD 2 1 1 Direito
5
22/03/04
MP DDD 2 1 1 Direito
6
24/03/04
CDI MS 2 2 - Esquerdo
7
08/04/04
MP DDD 2 2 - Direito
8
12/04/04
MP MS 3 3 - Esquerdo
9
08/04/04
MP DDD 2 2 - Direito
10
08/04/04
MP DDD 2 2 - Direito
11
15/04/04
CDI MS 2 2 - Esquerdo
12
23/04/04
MP DDD 2 2 - Direito
13
25/05/04
MP DDD 2 2 - Direito
14
27/05/04
MP DDD 2 2 - Direito
15
08/06/04
CDI MS 3 3 - Esquerdo
16
14/06/04
MP MS 3 3 - Esquerdo
17
13/07/04
MP DDD 2 1 1 Direito
18
21/07/04
MP DDD 2 2 - Direito
19
30/07/04
MP DDD 2 2 - Direito
20
02/08/04
MP DDD 2 2 - Direito
21
04/08/04
CDI MS 2 1 1 Esquerdo
22
10/09/04
MP DDD 2 2 - Esquerdo
23
23/09/04
MP DDD 2 1 1 Direito
24
19/10/04
MP DDD 2 1 1 Direito
25
08/03/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
26
08/03/05
CDI MS 3 2 1 Esquerdo
27
22/03/05
CDI DDD 2 1 1 Esquerdo
28
28/03/05
MP DDD 2 2 - Direito
29
26/04/05
MP DDD 2 0 2 Direito
30
03/05/05
CDI MS 3 3 - Esquerdo
31
04/05/05
MP DDD 2 2 - Direito
32
24/05/05
MP DDD 2 2 - Direito
33
30/05/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
34
07/06/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
35
20/06/05
MP DDD 2 2 - Direito
36
14/06/05
CDI MS 3 3 - Esquerdo
37
29/06/05
MP DDD 2 2 - Direito
38
30/06/05
MP DDD 2 1 1 Esquerdo
39
05/07/05
CDI VVI 1 1 - Esquerdo
40
18/07/05
CDI DDD 2 1 1 Esquerdo
41
27/07/05
MP DDD 2 1 1 Direito
42
01/08/05
MP DDD 2 1 1 Direito
43
06/09/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
44
08/09/05
MP DDD 2 2 - Direito
Anexos 103
Nº Data
do
Implante
Tipo
de
Dispositivo
Eletrodos
transvenosos
(nº total)
Eletrodos
V.Subclávia
(nº)
Eletrodos
V. Cefálica
(nº)
Lado
do
implante
45
13/09/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
46
08/09/05
MP DDD 2 2 - Direito
47
13/09/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
48
26/09/05
MP DDD 2 2 - Direito
49
30/09/05
CDI VVI 1 1 - Esquerdo
50
11/10/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
51
18/10/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
52
01/11/05
CDI DDD 2 2 - Esquerdo
53
17/11/05
MP MS 3 2 1 Esquerdo
54
26/12/05
MP MS 3 2 1 Esquerdo
55
27/12/05
MP MS 3 2 1 Esquerdo
56
29/12/05
MP MS 3 3 - Esquerdo
57
28/12/05
CDI MS 3 3 - Esquerdo
58
04/01/06
CDI VVI 1 0 1 Esquerdo
59
23/01/06
MP MS 3 2 1 Esquerdo
60
21/02/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
61
21/02/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
62
21/03/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
63
27/03/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
64
28/03/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
65
29/03/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
66
11/04/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
67
11/04/06
MP DDD 2 2 - Direito
68
20/04/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
69
25/04/06
MP MS 3 2 1 Esquerdo
70
11/04/06
MP DDD 2 2 - Direito
71
10/05/06
MP DDD 2 2 - Direito
72
22/05/06
MP MS 3 2 1 Esquerdo
73
06/06/06
MP DDD 2 2 - Direito
74
08/06/06
MP DDD 2 2 - Direito
75
08/06/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
76
28/06/06
MP DDD 2 2 - Direito
77
05/07/06
MP MS 3 2 1 Esquerdo
78
28/06/06
MP DDD 2 2 - Direito
79
26/06/06
CDI MS 3 2 - Esquerdo
80
10/07/06
MP MS 3 2 1 Esquerdo
81
24/07/06
CDI DDD 2 1 1 Esquerdo
82
10/07/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
83
25/07/06
MP DDD 2 2 - Direito
84
01/08/06
MP DDD 2 2 - Direito
85
07/08/06
MP DDD 2 2 - Direito
86
08/08/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
87
03/08/06
MP Vvi 1 0 1 Direito
88
04/08/06
MP MS 2 2 - Esquerdo
89
08/08/06
MP DDD 2 2 - Direito
90
08/08/06
CDI VVI 1 0 1 Esquerdo
91
15/08/06
MP DDD 2 2 - Esquerdo
Anexos 104
Nº Data
do
Implante
Tipo
de
Dispositivo
Eletrodos
transvenosos
(nº total)
Eletrodos
V.Subclávia
(nº)
Eletrodos
V. Cefálica
(nº)
Lado
do
implante
92
09/08/06
MP MS 2 2 - Esquerdo
93
23/08/06
MP DDD 2 1 1 Direito
94
04/09/06
MP DDD 2 2 - Direito
95
05/09/06
MP DDD 2 2 - Direito
96
21/08/06
CDI DDD 2 2 - Esquerdo
97
04/09/06
MP MS 3 3 - Esquerdo
98
25/09/06
CDI DDD 2 0 2 Esquerdo
99
20/09/06
CDI MS 3 2 1 Esquerdo
100
30/10/06
MP DDD 2 1 1 Direito
101
08/11/06
MP DDD 2 2 - Direito
CDI= cardioversor-desfibrilador implantável; MP= marcapasso; DDD= modo de estimulação
atrioventricular; VVI= modo de estimulação ventricular; MS= modo de estimulação multisítio;
V.= veia.
Anexos 105
Anexo G. Características dos sistemas implantados: marcas, modelos e
material de revestimento dos cabos-eletrodos.
Gerador de
pulsos
Eletrodo do Átrio Direito Eletrodo do Ventrículo Direito
Eletrodo do Ventrículo
Esquerdo
Nº
Marca
Modelo Marca Modelo Material Marca Modelo Material
Marca Modelo Material
1
Biotr Philos
DR
Biotr YP 60/15 S Biotr YP 60/15 S - -
2
SJ Frontier
II
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ 1043K S
3
SJ Identity
XL DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
4
SJ Integrity
ADx DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
5
Biotr Philos
DR
Biotr YP 60/15 S Biotr YP 60/15 S - -
6
SJ EPIC HF
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S SJ 1043K S
7
SJ Identity
DR
Biotr Selox SR 53
S Medt CapsureFix
P - -
8
Medt InSync
III
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P Medt Attain
OTW
P
9
Biotr Philos
DR
Biotr Selox SR 53
S Biotr YP 60/15 S - -
10
Biotr Philos
DR
Biotr Selox SR 53
S Biotr YP 60/15 S - -
11
Biotr Tupos
LV/ATx
Biotr Selox SR 53
S Biotr Kainox SL
75/16
S Biotr ELC 54 S
12
SJ Identity
XL DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
13
SJ Identity
DR
Medt CapsureFix P SJ Tendril
SDX
S - -
14
Medt Kappa
DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
15
SJ EPIC HF
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S SJ 1055K S
16
Medt InSync
III
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P Medt Attain
OTW
P
17
SJ Identity
XL DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
18
Biotr Philos
DR
Biotr Selox SR 53
S Biotr Selox SR
60
S - -
19
SJ Identity
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
20
Biotr Philos
DR
Biotr Selox SR 53
S Biotr Selox SR
60
S - -
21
SJ EPIC HF
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S SJ 1043K S
22
Biotr Philos
DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
23
Biotr Philos
DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
24
SJ Identity
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
25
SJ Frontier
II
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ Quick
Site
S
26
SJ EPIC HF
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S SJ Quick
Site
S
27
SJ Atlas DR
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S - -
28
Biotr Philos
DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
29
SJ Identity
XL DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
30
Medt InSync
III
Medt CapsureFix P Biotr Kainox SL
75/16
S Medt Attain
OTW
P
Anexos 106
Gerador de
pulsos
Eletrodo do Átrio Direito Eletrodo do Ventrículo Direito
Eletrodo do Ventrículo
Esquerdo
Nº
Marca
Modelo Marca Modelo Material Marca Modelo Material
Marca Modelo Material
31
SJ Identity
XL DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
32
SJ Identity
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
33
Biotr Stratos
LV
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P Biotr Corox
OTW 75
S
34
Biotr Philos
DR
Biotr Selox SR 53
S Biotr Selox SR
60
S Biotr Corox
OTW 75
S
35
Vit T 70 DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
36
SJ EPIC HF
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S SJ 1055K S
37
Biotr Philos
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
38
Medt Marquis
DR
Medt CapsureFix P Medt Sprint S - -
39
Medt Marquis
VR
- - - Medt Sprint S - -
40
Medt Marquis
DR
Medt CapsureFix P Medt Sprint S - -
41
SJ Identity
XL DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
42
Vit T 70 DR
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S - -
43
Biotr Stratos
LV
Biotr Selox SR 53
S Vit Crystalline
Actifix
S Biotr Corox+L
V
44
Biotr Philos
DR
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S - -
45
Biotr Stratos
LV
Biotr Selox SR 53
S Biotr Selox SR
60
S Biotr Corox+L
V
46
Vit T 70 DR
Vit Crystalline S Vit Crystalline S - -
47
Biotr Stratos
LV
Biotr Selox SR 53
S Biotr Selox SR
60
S Biotr Corox
OTW 75
S
48
Vit T 70 DR
Vit Crystalline S Vit Crystalline S - -
49
Biotr Lexos
VR
- - - Biotr Kentrox SL
S - -
50
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
51
SJ Frontier
3x2
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
52
Biotr Lexos
DR-T
Biotr Selox SR 53
S Biotr Kentrox SL
S - -
53
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
54
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
55
Biotr Stratos
LV
Biotr Selox SR 53
S Biotr Selox SR
60
S Biotr Corox
OTW 75
S
56
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
57
Medt InSync
III
Vit Crystalline
Actifix
S Medt Sprint
Quattro
Secure
S Medt Attain
OTW
P
58
Medt Marquis
VR
- - - Medt Sprint S - -
59
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
60
SJ Frontier
II
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ Quick
Site
S
61
SJ Frontier
II
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ Quick
Site
S
Anexos 107
Gerador de
pulsos
Eletrodo do Átrio Direito Eletrodo do Ventrículo Direito
Eletrodo do Ventrículo
Esquerdo
Nº
Marca
Modelo Marca Modelo Material Marca Modelo Material
Marca Modelo Material
62
SJ Frontier
II
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ Quick
Site
S
63
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
64
Biotr Stratos
LV
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Biotr Corox
OTW 75
S
65
Biotr Stratos
LV
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Biotr Corox
OTW 75
S
66
SJ Frontier
II
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ Quick
Site
S
67
Vit T 70 DR
Vit Crystalline
Active
Fixation
S Vit Crystalline
Active
Fixation
S - -
68
Medt InSync
III
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S Medt Attain
OTW
P
69
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
70
Biotr Philos
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
71
Vit T 70 DR
Medt CapsureFix P Vit Crystalline S - -
72
Medt InSync
III
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P Medt Attain
OTW
P
73
SJ Identity
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
74
Vit T 70 DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
Novus
P - -
75
Medt InSync
III
Vit Crystalline S Vit Crystalline S Medt Attain
OTW
P
76
SJ Identity
ADx XL
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
77
Medt InSync
III
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S Medt Attain
OTW
P
78
Biotr Philos
DR
Biotr Selox SR 53
S Biotr Selox SR
60
S - -
79
SJ Atlas +
HF
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ 1043K S
80
Medt InSync
III
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S Medt Attain
OTW
P
81
SJ Atlas DR
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S - -
82
Biotr Stratos
LV
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S Biotr Corox
OTW 75
S
83
Vit T 70 DR
Vit Crystalline
Active
Fixation
S Vit Crystalline
Active
Fixation
S - -
84
SJ Identity
ADx XL
DR
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S - -
85
SJ Identity
ADx XL
DR
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P - -
86
SJ Frontier
II
SJ Tendril SDX
S SJ Tendril
SDX
S SJ Quick
Site
S
87
Medt EnPulse
DR
- - - Medt CapsureFix
P - -
88
SJ Frontier
II
Medt CapsureFix P Medt CapsureFix
P Medt Attain
OTW
P
89
Biotr Philos
DR
Vit Crystalline
Active
Fixation
S Medt CapsureFix
P - -
Anexos 108
Gerador de
pulsos
Eletrodo do Átrio Direito Eletrodo do Ventrículo Direito
Eletrodo do Ventrículo
Esquerdo
Nº
Marca
Modelo Marca Modelo Material Marca Modelo Material
Marca Modelo Material
90
Biotr Lumos
VR-T
- - - SJ Riata 1580
S - -
91
Biotr Philos
DR
Vit Crystalline
Active
Fixation
S Vit Crystalline
Active
Fixation
S - -
92
Medt InSync
III
Vit Crystalline
Active
Fixation
S Vit Crystalline
Active
Fixation
S Medt Capsure
Epi
S
93
Biotr Philos
DR
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S - -
94
Biotr Philos
DR
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S - -
95
Medt EnRhyth
m DR
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S - -
96
SJ Atlas DR
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S - -
97
SJ Frontier
II
Medt CapsureFix
Novus
P Medt CapsureFix
Novus
P Medt Attain
OTW
P
98
SJ Atlas DR
SJ Tendril SDX
S SJ Riata 1580
S - -
99
Medt InSync
Sentry
Medt CapsureFix P Medt Sprint
Fidelis
S Medt Attain
OTW
P
100
Biotr Philos
DR
Vit Crystalline
Actifix
S Medt CapsureFix
Novus
P - -
101
Biotr Philos
DR
Vit Crystalline
Actifix
S Vit Crystalline
Actifix
S - -
Biotr= Biotronik; Medt= Medtronic; SJ= St Jude; Vit= Vitatron; S= silicone; P= poliuretana.
Anexos 109
Anexo H. Valores laboratoriais do INR durante o período de seguimento
clínico.
N. Pré-Operat. 7-10dias 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
1
1,0 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
2
1,1 2,9 2,7 3,2 3,2 4,1 2,3 2,7
3
1,0 1,6 2,7 2,6 2,7 2,2 3,2 2,2
4
1,1 1,1 1,2 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0
5
1,2 1,4 3,6 4,5 3,8 3,0 1,8 2,0
6
1,1 * * * * * * *
7
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1
8
1,1 1,1 1,2 1,1 1,2 1,3 1,1 1,1
9
1,0 1,3 2,7 2,9 2,2 2,7 2,7 2,6
10
1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1
11
1,1 1,5 3,3 1,5 2,8 2,5 3,3 2,7
12
1,0 1,1 2,0 2,1 2,7 2,2 2,0 1,6
13
1,0 * * * * * * *
14
1,1 1,1 1,1 1,2 1,0 1,0 1,0 1,0
15
0,9 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
16
1,1 1,6 2,9 2,2 2,0 2,3 1,9 1,7
17
1,1 1,0 1,1 1,1 1,0 1,0 1,1 1,1
18
1,0 1,5 2,6 2,3 3,2 2,4 2,0 1,7
19
1,0 1,9 4,3 3,0 2,3 1,8 2,6 2,0
20
0,9 0,9 0,9 1,0 1,0 1,0 0,9 0,9
21
1,2 2,2 3,2 2,1 2,0 2,2 2,6 2,4
22
1,0 1,7 2,0 2,0 2,1 3,7 1,8 1,2
23
1,0 1,5 2,9 1,6 1,4 1,0 2,1 2,1
24
1,1 2,7 5,5 2,6 1,7 3,4 1,4 1,4
25
1,1 2,5 2,2 2,5 2,6 3,5 3,4 2,2
26
1,0 0,9 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
27
1,1 3,9 3,2 2,5 2,9 4,9 3,5 3,3
28
1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 1,0
29
1,0 2,5 2,2 1,0 2,1 3,5 3,9 2,3
30
1,0 2,8 1,7 2,6 2,6 3,4 3,4 1,6
31
1,2 3,6 2,2 2,0 2,1 2,0 2,1 1,7
32
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
33
1,0 1,0 1,1 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2
34
1,0 1,1 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
35
1,1 2,2 1,7 2,0 2,0 2,7 2,4 2,3
36
1,0 - - - - - - -
37
1,1 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0
38
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
39
1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 1,1 1,2 1,2
40
1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0
41
1,1 2,2 2,9 1,8 3,8 2,5 2,1 2,1
42
1,2 1,1 1,1 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1
43
1,2 2,7 3,5 1,6 1,2 1,9 1,6 1,7
44
1,1 2,7 2,3 2,2 2,0 2,6 3,1 3,0
45
1,1 2,2 2,6 1,8 2,4 2,6 2,9 2,6
Anexos 110
N. Pré-Operat. 7-10dias 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
46
1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1
47
1,0 1,6 1,0 1,0 1,0 1,0 0,9 0,9
48
1,0 2,9 4,0 2,4 2,2 2,0 2,0 2,4
49
1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2
50
1,2 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2
51
1,2 3,3 4,8 2,5 2,1 2,0 2,0 Dengue
52
1,1 1,0 1,0 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2
53
1,1 1,0 1,1 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1
54
1,1 - - - - - - -
55
1,1 4,1 3,9 HBPM 2,8 3,0 2,0 3,0
56
1,1 1,1 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
57
1,2 2,4 2,6 3,4 3,5 4,7 3,9 2,3
58
1,1 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2
59
1,4 2,3 2,9 2,9 4,5 4,9 5,0 2,7
60
1,2 2,0 2,8 2,7 2,6 2,3 1,8 3,9
61
1,0 2,4 4,4 2,0 2,4 4,7 1,4 3,1
62
1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,1 1,1
63
1,1 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,1
64
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,9 0,9
65
1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
66
1,0 3,8 2,0 2,0 4,7 5,0 2,8 2,7
67
1,2 2,6 3,9 1,4 1,4 1,6 1,6 1,5
68
1,1 4,6 2,2 2,3 2,4 2,0 2,8 3,0
69
1,2 2,0 4,3 2,5 * * * *
70
1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1
71
1,0 1,8 2,2 2,2 3,2 NCR NCR NCR
72
1,2 1,2 1,3 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
73
1,2 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0
74
1,2 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,1 1,1
75
1,2 1,2 1,2 1,3 1,0 1,0 1,0 1,0
76
1,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2
77
1,1 1,4 1,7 2,3 4,1 3,5 2,0 3,2
78
1,3 1,3 1,1 1,1 1,1 1,1 0,9 0,9
79
1,3 1,2 1,3 1,3 1,2 1,3 1,2 1,2
80
1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2
81
1,0 2,0 2,0 3,0 3,1 2,0 2,0 2,0
82
1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
83
1,1 1,2 1,1 1,1 1,1 1,3 1,0 1,0
84
1,1 1,1 0,9 1,1 1,1 1,0 1,0 1,0
85
1,0 1,3 1,4 1,5 2,0 2,0 1,3 2,6
86
1,1 3,5 3,0 3,3 2,9 2,9 1,7 3,0
87
1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
88
1,4 1,6 2,0 2,5 3,2 3,6 2,6 2,3
89
1,1 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
90
1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,3 1,3
91
1,1 2,8 2,0 2,6 2,2 2,2 3,2 2,4
92
1,2 1,0 1,1 1,0 1,2 1,0 1,0 1,0
93
1,1 1,6 2,0 2,1 2,1 2,1 2,1 2,3
Anexos 111
N. Pré-Operat. 7-10dias 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
94
1,1 1,0 1,0 1,4 1,2 1,2 1,2 1,2
95
1,2 1,2 1,1 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2
96
1,1 3,3 2,2 HBPM * * * *
97
1,0 3,7 3,0 2,0 1,9 2,3 2,3 2,4
98
1,3 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2
99
1,1 2,5 2,6 2,3 2,9 2,2 1,7 2,5
100
1,1 * * * * * * *
101
1,1 4,7 2,4 2,7 2,0 2,0 2,0 2,0
Pré-operat.= pré-operatório; m= mês; (-)= não realizou; (*)= óbito; HBPM= heparina de baixo
peso molecular (Enoxaparin); NCR= paciente submetido a neurocirurgia.
Anexos 112
Anexo I. Valores laboratoriais da hemoglobina durante o período de
seguimento clínico.
Nº Pré-operat.
1m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
1
13,1 14,0 13,1 12,7 12,7 12,6 13,2
2
11,6 12,3 12,2 13,3 14,1 13,6 13,1
3
15,8 15,3 14,5 14,0 14,0 14,4 15,0
4
16,0 15,2 13,2 13,7 15,5 15,4 15,5
5
12,5 14,6 13,7 12,9 14,5 14,0 14,0
6
11,1 * * * * * *
7
14,4 14,7 14,7 15,0 14,3 14,9 14,8
8
11,8 12,0 11,3 12,6 12,5 12,2 9,0
9
15,2 15,0 15,0 14,3 14,7 15,2 15,1
10
16,1 14,0 14,5 15,4 15,5 14,5 14,7
11
13,9 11,3 13,3 12,6 13,2 12,8 13,5
12
12,9 12,4 12,5 12,1 12,2 11,9 12,1
13
13,1 * * * * * *
14
11,7 10,0 11,2 11,2 11,2 11,3 11,3
15
12,0 12,9 11,7 12,5 12,6 12,8 12,5
16
14,4 14,7 13,7 14,1 13,7 13,8 14,6
17
13,8 15,5 14,4 14,0 14,1 14,1 13,9
18
17,0 12,5 12,8 13,5 13,2 13,3 13,7
19
16,0 16,9 17,1 16,7 16,5 16,8 16,7
20
17,9 16,9 17,1 15,9 15,6 15,0 15,6
21
14,1 13,3 13,1 13,4 12,8 12,8 12,5
22
14,2 14,1 15,1 15,5 14,6 14,9 14,9
23
16,2 15,6 15,6 15,9 15,7 15,7 15,7
24
13,6 12,4 12,4 12,4 12,4 12,4 13,7
25
14,4 14,0 14,0 13,0 12,0 12,4 12,2
26
14,8 14,3 14,6 14,8 14,8 15,2 15,0
27
11,3 11,5 13,2 12,3 12,7 12,7 13,1
28
14,7 14,2 14,2 13,9 14,1 14,1 14,2
29
16,1 15,4 15,2 15,2 16,9 16,9 15,4
30
15,5 15,0 14,5 15,7 13,4 13,4 13,6
31
14,0 13,4 13,4 13,5 14,1 14,1 14,1
32
13,5 13,8 12,9 13,1 13,8 13,7 13,4
33
15,6 15,6 15,7 17,0 17,0 17,0 16,9
34
12,7 12,7 13,2 13,2 13,4 14,0 14,0
35
13,8 13,8 13,8 13,8 13,0 13,2 13,8
36
15,3 - - - - - -
37
14,1 14,1 14,1 14,1 14,4 14,4 14,4
38
17,9 17,1 17,1 17,1 17,7 17,7 17,0
39
13,4 14,0 14,0 14,0 14,0 13,5 13,4
40
11,6 12,1 13,2 14,3 14,1 14,6 13,1
41
13,4 14,3 13,7 14,0 13,6 13,7 14,9
42
15,9 14,3 14,3 14,2 15,4 15,4 14,8
43
14,1 14,1 14,1 14,9 14,9 13,9 14,6
44
17,9 17,9 16,2 16,2 16,4 16,8 15,8
45
11,9 11,9 11,9 12,1 12,5 12,1 12,1
Anexos 113
Nº Pré-operat.
1m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
46
15,2 14,8 14,8 14,8 14,8 14,8 14,8
47
11,2 12,6 11,6 12,8 12,8 12,8 12,8
48
15,4 15,4 13,7 15,1 14,8 14,8 15,6
49
15,6 16,9 16,9 16,6 16,8 16,9 16,9
50
13,7 13,7 11,6 11,6 13,6 13,6 12,1
51
12,8 13,4 13,8 13,8 14,6 12,7 12,7
52
13,8 12,8 12,8 12,7 12,8 13,5 14,8
53
12,5 13,1 13,0 13,0 13,0 14,8 12,8
54
12,0 - - - - - -
55
14,1 13,3 13,9 13,4 13,4 14,1 14,1
56
13,1 12,6 12,3 12,7 12,7 12,1 12,7
57
14,1 11,4 13,8 13,9 12,3 13,4 14,3
58
15,3 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6
59
13,0 14,1 14,3 14,3 13,7 15,0 15,0
60
13,4 13,9 14,5 14,6 14,9 15,3 15,8
61
16,5 15,6 15,1 15,2 15,5 15,2 15,7
62
14,0 12,3 15,2 15,2 14,4 14,4 14,2
63
13,8 13,6 13,6 13,6 13,0 13,0 14,1
64
14,2 13,5 13,5 12,8 13,2 13,2 13,2
65
12,3 11,8 11,3 11,3 11,6 11,6 10,6
66
15,2 12,9 13,8 13,8 12,3 13,9 13,9
67
13,4 13,7 13,1 12,5 13,5 13,5 13,6
68
17,7 16,7 17,1 17,2 16,7 16,1 16,5
69
15,7 13,9 13,6 * * * *
70
12,5 13,3 12,7 12,7 12,8 12,2 12,3
71
11,5 11,3 11,8 12,4 13,0 13,0 13,0
72
14,6 12,5 12,3 12,3 12,3 13,5 11,2
73
13,4 14,2 14,0 14,0 13,9 13,9 14,5
74
13,7 11,2 12,4 12,4 13,4 13,5 13,4
75
16,9 16,9 15,7 15,3 15,3 15,3 15,3
76
13,8 13,8 13,8 14,7 14,7 15,0 15,3
77
12,7 13,1 12,9 12,4 11,3 10,5 10,8
78
15,6 17,4 17,4 13,6 13,6 13,5 12,9
79
13,5 12,1 10,6 12,6 11,8 11,2 11,4
80
16,3 14,0 14,0 14,0 13,7 13,7 13,7
81
14,1 12,9 12,9 13,6 13,6 13,2 12,2
82
13,4 13,3 13,3 12,6 13,0 12,5 12,7
83
15,9 15,8 14,6 15,3 15,3 15,2 15,4
84
14,5 14,6 13,8 13,9 14,6 15,3 15,3
85
16,5 15,5 15,2 15,6 15,6 16,2 15,6
86
12,8 12,8 12,9 12,4 13,2 13,2 14,3
87
11,8 12,4 12,4 12,6 12,6 12,4 11,7
88
14,9 14,5 13,7 14,1 12,9 13,0 13,3
89
10,7 10,4 10,4 10,4 10,4 10,2 10,5
90
15,7 14,8 14,4 14,4 14,7 15,9 15,8
91
12,3 13,8 12,4 12,7 13,8 13,8 13,2
92
14,6 13,7 13,7 13,5 13,4 13,2 13,5
93
15,3 14,5 14,5 14,4 14,3 13,8 14,8
Anexos 114
Nº Pré-operat.
1m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
94
15,0 14,1 13,4 13,3 13,5 13,3 13,6
95
15,0 13,9 14,6 14,9 13,8 14,0 14,2
96
15,1 15,0 15,0 * * * *
97
15,3 15,6 15,6 15,1 15,6 15,1 15,1
98
12,2 12,5 12,5 12,5 12,3 12,3 11,1
99
12,7 14,6 14,8 15,2 15,8 15,0 14,8
100
11,0 * * * * * *
101
13,7 15,6 14,3 14,3 14,7 14,7 15,0
Pré-operat.= pré-operatório; m= mês; (-)= não realizou; (*)= óbito
Anexos 115
Anexo J. Valores laboratoriais do hematócrito durante o período de
seguimento clínico.
N. Pré-operat. 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
1
41,0 44,0 41,0 39,0 39,0 39,0 41,0
2
34,0 37,0 37,0 40,0 42,0 39,0 40,0
3
47,0 45,0 44,0 42,0 42,0 42,0 45,0
4
47,0 42,0 37,0 39,0 45,0 44,0 44,0
5
37,0 43,0 41,0 40,0 44,0 42,0 42,0
6
35,0 * * * * * *
7
43,0 42,0 42,0 43,0 41,0 40,0 43,0
8
34,0 35,0 34,0 38,0 37,0 35,0 27,0
9
45,0 47,0 45,0 44,0 45,0 47,0 47,0
10
46,0 43,0 43,0 45,0 45,0 42,0 43,0
11
42,0 34,0 40,0 39,0 42,0 40,0 43,0
12
40,0 39,0 40,0 40,0 39,0 37,0 40,0
13
40,0 * * * * * *
14
35,0 31,0 34,0 34,0 35,0 35,0 35,0
15
38,0 40,0 37,0 39,0 40,0 40,0 40,0
16
42,0 43,0 40,0 41,0 40,0 40,0 42,0
17
41,0 46,0 42,0 41,0 41,0 41,0 41,0
18
51,0 37,0 37,0 39,0 39,0 38,0 39,0
19
45,0 48,0 48,0 47,0 45,0 47,0 47,0
20
54,0 51,0 52,0 48,0 47,0 46,0 46,0
21
42,0 40,0 39,0 40,0 39,0 39,0 38,0
22
42,0 42,0 44,0 46,0 44,0 44,0 44,0
23
47,0 45,0 45,0 46,0 47,0 47,0 47,0
24
41,0 37,0 38,0 38,0 38,0 38,0 42,0
25
45,0 44,0 44,0 40,0 38,0 39,0 37,0
26
41,0 41,0 42,0 42,0 42,0 45,0 42,0
27
35,0 35,0 41,0 41,0 39,0 39,0 41,0
28
42,0 42,0 42,0 42,0 41,0 41,0 42,0
29
46,6 44,3 43,9 43,9 51,2 51,2 45,1
30
46,0 44,0 44,0 47,0 39,0 39,0 40,0
31
42,0 40,0 41,0 41,0 41,0 41,0 41,0
32
42,0 39,0 37,0 38,0 39,0 39,0 38,0
33
46,0 46,0 46,0 49,0 49,0 50,0 50,0
34
39,5 39,5 39,0 39,0 39,0 40,0 40,0
35
40,0 40,0 41,0 41,0 39,0 38,0 40,0
36
46,0 - - - - - -
37
42,0 42,0 42,0 42,0 41,0 41,0 41,0
38
54,0 50,0 50,0 50,0 52,0 52,0 50,0
39
40,0 41,0 41,0 42,0 42,0 40,0 41,0
40
35,0 37,0 41,0 42,0 41,0 42,0 38,0
41
39,0 40,0 40,0 40,0 39,0 39,0 42,0
42
47,0 40,0 40,0 40,0 43,0 43,0 42,0
43
43,0 43,0 43,0 46,0 46,0 42,0 45,0
44
52,0 52,0 48,0 48,0 49,0 50,0 47,0
45
36,0 36,0 36,0 36,0 39,0 36,0 36,0
Anexos 116
N. Pré-operat. 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
46
47,0 45,0 45,0 45,0 45,0 44,0 44,0
47
33,9 37,0 35,0 37,0 37,0 37,0 37,0
48
44,0 44,0 41,0 45,0 45,0 45,0 47,0
49
46,0 48,0 48,0 51,0 50,0 53,0 53,0
50
43,0 43,0 35,0 35,0 42,0 42,0 38,0
51
39,0 40,0 41,0 41,0 43,0 37,0 37,0
52
41,0 39,0 39,0 39,0 39,0 43,0 45,0
53
37,0 38,0 38,0 38,0 38,0 41,0 38,0
54
34,0 - - - - - -
55
42,0 40,0 43,0 41,0 41,0 43,0 43,0
56
40,0 37,0 37,0 39,0 39,0 38,0 39,0
57
42,0 35,0 42,0 43,0 38,0 42,0 44,0
58
43,0 49,0 49,0 49,0 49,0 49,0 49,0
59
42,0 45,0 46,0 46,0 42,0 46,0 46,0
60
40,0 43,0 43,0 44,0 44,0 45,0 46,0
61
48,0 47,0 44,0 44,0 46,0 44,0 46,0
62
44,0 38,0 43,5 43,5 43,0 43,0 43,0
63
42,0 42,0 42,0 42,0 39,0 39,0 42,0
64
40,0 40,0 39,0 39,0 38,0 38,0 38,0
65
35,0 35,0 33,0 33,0 34,0 34,0 30,0
66
47,0 40,0 42,0 42,0 38,0 43,0 43,0
67
41,0 41,0 40,0 38,0 40,0 40,0 41,0
68
51,0 48,0 48,0 49,0 48,0 46,0 47,0
69
48,0 42,0 41,0 * * * *
70
38,0 39,0 37,0 37,0 38,0 36,0 36,0
71
35,0 35,0 37,0 37,0 40,0 40,0 40,0
72
42,0 38,0 36,0 36,0 36,0 40,0 33,0
73
41,0 44,0 43,0 43,0 42,0 42,0 45,0
74
43,0 37,0 40,0 40,0 41,0 41,0 41,0
75
50,0 50,0 46,0 43,0 43,0 45,0 45,0
76
41,0 42,0 42,0 45,0 45,0 45,0 46,0
77
38,0 39,0 38,0 38,0 34,0 32,0 33,0
78
51,0 55,0 55,0 42,0 42,0 42,0 40,0
79
42,0 38,0 33,0 39,0 36,0 34,0 35,0
80
48,0 41,0 41,0 41,0 42,0 42,0 42,0
81
42,0 39,0 39,0 41,0 41,0 40,0 37,0
82
41,0 39,0 39,0 38,0 39,0 38,0 38,0
83
48,0 46,0 43,0 44,0 44,0 44,0 46,0
84
44,0 43,0 41,0 41,0 43,0 46,0 46,0
85
47,0 42,0 42,0 44,0 44,0 45,0 43,0
86
37,0 39,0 40,0 38,0 40,0 40,0 43,0
87
36,0 37,0 37,0 37,0 37,0 36,0 34,0
88
45,0 43,0 41,0 42,0 38,0 39,0 39,0
89
33,0 32,0 33,0 33,0 33,0 31,0 32,0
90
46,0 44,0 43,0 43,0 43,0 47,0 45,0
91
37,0 38,0 36,0 38,0 41,0 41,0 39,0
92
43,0 41,0 41,0 40,0 40,0 39,0 39,0
93
44,0 42,0 42,0 42,0 41,0 40,0 43,0
Anexos 117
N. Pré-operat. 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m
94
44,0 41,0 38,0 40,0 40,0 39,0 41,0
95
44,0 40,0 43,0 44,0 40,0 41,0 43,0
96
46,0 46,0 46,0 * * * *
97
44,0 46,0 46,0 44,0 46,0 44,0 44,0
98
36,0 38,0 38,0 38,0 37,0 37,0 34,0
99
38,0 44,0 43,0 44,0 46,0 44,0 43,0
100
35,0 * * * * * *
101
42,0 48,0 44,0 43,0 46,0 46,0 45,0
Pré-operat.= pré-operatório; m= mês; (-)= não realizou; (*)= óbito
Anexos 118
Anexo L. Variação da dose semanal do anticoagulante oral durante o
período de seguimento clínico.
Nº Dose
inicial
Dose
semanal
1m
Dose
semanal
2m
Dose
semanal
3m
Dose
semanal
4m
Dose
semanal
5m
Dose
semanal
6m
2
2,5 26,3 26,3 26,3 26,3 22,5 22,5
3
2,5 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0
5
2,5 27,5 26,3 22,5 20,0 20,0 21,3
9
2,5 26,3 28,8 28,8 28,8 28,3 28,3
11
2,5 17,5 17,5 22,5 22,5 22,5 22,5
12
2,5 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0
16
5,0 45,0 40,0 40,0 40,0 40,0 42,5
18
2,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5
19
5,0 37,5 30,0 30,0 30,0 37,5 37,5
21
5,0 22,5 21,3 21,3 21,3 21,3 21,3
22
5,0 35,0 37,5 40,0 40,0 35,0 37,5
23
5,0 35,0 35,0 42,5 42,5 42,5 42,5
24
Plac 30,0 30,0 17,5 17,5 19,5 18,8
25
5,0 42,5 42,5 42,5 42,5 40,0 35,0
27
5,0 20,0 17,5 17,5 17,5 16,3 15,0
29
5,0 22,5 22,5 30,0 30,0 22,5 22,5
30
3,8 15,0 20,0 20,0 20,0 18,8 18,8
31
5,0 20,0 20,0 20,0 20,0 22,5 22,5
35
5,0(4d)/
2,5(3d)
27,5 32,5 35,0 40,0 40,0 40,0
41
5,0(5d)/
2,5(2d)
30,0 25,0 27,5 25,0 25,0 25,0
43
5,0(5d)/
2,5(2d)
27,5 22,5 32,5 35,0 37,5 37,5
44
5,0 17,5 17,5 17,5 20,0 20,0 20,0
45
5,0(5d)/
2,5(2d)
17,5 17,5 22,5 22,5 22,5 22,5
47
5,0 35,0 Plac Plac Plac Plac Plac
48
5,0(4d)/
2,5(3d)
22,5 20,0 20,0 20,0 22,5 22,5
51
5,0 30,0 22,5 22,5 22,5 22,5 Dengue
54
5,0 TVPMS - - - - -
55
5,0 25,0 HBPM 27,5 17,5 17,5 20,0
57
5,0 32,5 32,5 HBPM 30,0 22,5 17,5
59
5,0 35,0 32,5 32,5 27,5 17,5 10,0
60
5,0 37,5 37,5 37,5 37,5 37,5 40,0
61
5,0 35,0 25,0 27,5 27,5 22,5 25,0
66
5,0 22,5 25,0 25,0 20,0 15,0 15,0
67
5,0 35,0 27,5 35,0 40,0 40,0 40,0
68
5,0 17,5 17,5 17,5 17,5 18,8 18,8
69
2,5 17,5 8,8 * * * *
71
5,0 40,0 40,0 40,0 NCR NCR NCR
74
Plac Plac Plac Plac Plac Plac Plac
77
5,0 42,5 47,5 47,5 42,5 32,5 35,0
81
2,5(5d)/ 15,0 16,3 17,5 15,0 15,0 15,0
Anexos 119
Nº Dose
inicial
Dose
semanal
1m
Dose
semanal
2m
Dose
semanal
3m
Dose
semanal
4m
Dose
semanal
5m
Dose
semanal
6m
1,25(2d)
85
5,0 47,5 55,0 57,5 60,0 62,5 70,0
86
5,0 30,0 25,0 22,5 22,5 22,5 25,0
88
5,0 42,5 52,5 52,5 52,5 47,5 47,5
91
5,0 27,5 35,0 35,0 35,0 35,0 32,5
93
5,0 42,5 50,0 50,0 52,5 52,5 52,5
96
5,0 30,0 HBPM * * * *
97
5,0(5d)/
2,5(3d)
25,0 25,0 27,5 30,0 30,0 30,0
99
5,0 32,5 32,5 32,5 32,5 32,5 35,0
100
5,0 * * * * * *
101
5,0 15,0 15,0 15,0 15,0 17,5 17,5
Pré-operat.= pré-operatório; m= mês; d= dia; (-)= não realizou; (*)= óbito; HBPM= heparina
de baixo peso molecular (Enoxaparin); Plac= Placebo; NCR= paciente submetido a
neurocirurgia.
Anexos 120
Anexo M. Achados diagnósticos da venografia por subtração digital e
evolução dos pacientes durante o período de seguimento clínico.
Nº Lesão
venosa
Grau de estenose
venosa
Circulação
Colateral
Óbito/Complicações
1
Presente Moderada/ V.Subcl D Moderada -
2
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada Fibrilação atrial
3
Ausente Exame normal Ausente -
4
Ausente Exame normal Ausente -
5
Ausente Exame normal Ausente -
6
NR NR NR Óbito - Choque cardiogênico
7
Presente Grave/ V.Subcl D Discreta -
8
Presente Moderada/ V.Inom E Moderada Transplante cardíaco
9
Ausente Exame normal Ausente -
10
Ausente Exame normal Ausente -
11
Presente Oclusão/ V.Subcl E Acentuada -
12
Ausente Exame normal Ausente -
13
NR NR NR Óbito - M.Súbita (Hospital Campo
Limpo)
14
NR NR NR Optou por não realizar a venografia
15
Ausente Exame normal Ausente -
16
Ausente Exame normal Ausente PCR recuperada; up-grade para
CDI A-Biv (6 meses após o término
do protocolo)
17
Presente Discreta / V.Inom D Discreta -
18
Ausente Exame normal Ausente -
19
Ausente Exame normal Ausente -
20
Presente Moderada/ V.Subcl D Ausente -
21
Ausente Exame normal Ausente -
22
Ausente Exame normal Ausente -
23
Ausente Exame normal Ausente -
24
Presente Discreta/ V.Subcl D Moderada -
25
Ausente Exame normal Ausente -
26
Ausente Exame normal Ausente -
27
Ausente Exame normal Ausente -
28
Presente Moderada/ V.Subcl D Moderada -
29
Presente Discreta/ V.Subcl D Discreta -
30
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada -
31
Ausente Exame normal Ausente -
32
Presente Discreta / V.Inom D Discreta -
33
Ausente Exame normal Ausente TVPMIE (3 meses após o término
do protocolo)
34
Ausente Exame normal Ausente -
35
Ausente Exame normal Ausente -
36
NR NR NR Perda de seguimento
37
Presente Moderada/ V.Subcl D Moderada -
38
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada -
39
Ausente Exame normal Ausente -
40
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada ICC progressiva
41
Presente Grave na transição da Acentuada -
Anexos 121
V.Subcl e V.Inom D
42
Presente Moderada/ V.Inom D Moderada -
43
Presente Moderada/ V.Inom E Moderada Fila do Transplante cardíaco
44
Ausente Exame normal Ausente -
45
Ausente Exame normal Ausente -
46
Ausente Exame normal Ausente -
47
Ausente Exame normal Ausente ICC progressiva
48
Presente Oclusão/ V.Subcl D Acentuada -
49
Ausente Exame normal Ausente -
50
Presente Moderada/ V.Subcl D Moderada -
51
Presente Discreta/ V.Subcl E Discreta -
52
Ausente Exame normal Ausente -
53
Presente Moderada/ V.Subcl E Discreta -
54
NR NR NR TVPMSE (3º dia após o implante);
desistiu de participar do protocolo
55
Ausente Exame normal Ausente Desposicionamento do eletrodo do
VE
56
Ausente Exame normal Ausente -
57
Presente Grave/ V.Subcl E Moderada Hospitalizações freqüentes devido
ICC
58
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada -
59
Ausente Exame normal Ausente ICC progressiva
60
Ausente Exame normal Ausente -
61
Ausente Exame normal Ausente -
62
Ausente Exame normal Ausente -
63
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada -
64
Ausente Exame normal Ausente -
65
Presente Grave na transição da
V.Subcl e V.Inom E
Acentuada -
66
Ausente Exame normal Ausente Fibrilação atrial
67
Ausente Exame normal Ausente Fibrilação atrial
68
Presente Grave/ V.Subcl E Acentuada -
69
NR NR NR Óbito - Choque cardiogênico
70
Ausente Exame normal Ausente -
71
Presente Moderada/ V.Inom D Discreta Tumor de Hipófise, submetido à
neurocirurgia no 3º mês.
72
Presente Discreta/ V.Subcl E Discreta -
73
Presente Grave/ V.Subcl D Acentuada -
74
Presente Oclusão/ V.Subcl D Acentuada -
75
Ausente Exame normal Ausente -
76
Presente Discreta/ V.Subcl D Discreta -
77
Presente Moderada/ V.Subcl E Discreta -
78
Presente Discreta na transição da
V.Subcl e V.Inom D
Discreta -
79
Presente Oclusão/ V. Axilar E Discreta -
80
Presente Oclusão/ V.Inom E Acentuada -
81
Presente Discreta/ V.Subcl E Discreta -
82
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada -
83
Presente Oclusão na transição da
V.Subcl e V.Inom D
Acentuada -
84
Presente Grave/ V. Axilar D Moderada -
Anexos 122
85
Ausente Exame normal Ausente -
86
NR NR NR Óbito - ICC progressiva
87
Ausente Exame normal Ausente -
88
Ausente Exame normal Ausente -
89
Ausente Exame normal Ausente -
90
Ausente Exame normal Ausente -
91
Presente Moderada/ V.Subcl E Moderada -
92
Presente Oclusão/ V.Inom E Moderada -
93
Ausente Exame normal Ausente -
94
Ausente Exame normal Ausente -
95
Presente Grave/ V.Subcl D Moderada -
96
NR NR NR Óbito - ICC progressiva
97
Ausente Exame normal Ausente -
98
Presente Moderada/ V.Subcl E Ausente -
99
Presente Moderada/ V.Subcl E;
Grave/ V.Inom E
Moderada -
100
NR NR NR Óbito - M.Súbita (Domicílio)
101
Presente Grave/ V.Subcl D Moderada -
V.= veia; V.Subcl= veia subclávia; V.Inom.= veia inominada; TVPMIE= trombose venosa
profunda do membro inferior esquerdo; TVPMSE= trombose venosa profunda do membro
superior esquerdo; PCR= parada cardiorrespiratória; Up-grade para CDI A-Biv= mudança do
sistema de estimulação para cardioversor-desfibrilador implantável átrio-biventricular; NR=
não realizou o exame; (-)= ausente.
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Apêndices
Apêndices
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.
NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ..................................................... SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO.......................................................................................................Nº...............APTO:............
BAIRRO:................................................................................CIDADE .........................................................
CEP:..................................................TELEFONE: DDD (............) ...............................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :.......................................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO.......................................................................................................Nº...............APTO:.............
BAIRRO:................................................................................CIDADE .........................................................
CEP:..................................................TELEFONE: DDD (............) ...............................................................
___________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.
TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Profilaxia das complicações tromboembólicas
pós-implante de dispositivos transvenosos para estimulação cardíaca artificial definitiva.
2.
PESQUISADOR: Kátia Regina da Silva
CARGO/FUNÇÃO: Enfermeira INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 87758/SP
UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto do Coração
3.
AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIM RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.
DURAÇÃO DA PESQUISA: 24 meses
____________________________________________________________________________
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
Para você participar deste estudo, você precisa saber de algumas informações:
1) O motivo para a realização deste estudo é porque vários pacientes que
precisam ser operados para colocar um marcapasso ou desfibrilador podem ter
trombose (coágulo que se forma dentro da veia) na veia por onde os fios do
marcapasso entram para chegar até o coração.
Apêndices
2) Nós vamos usar um medicamento que já é usado em pacientes que têm
tromboses em outras veias, e ver se ele também serve para prevenir tromboses
em pacientes que precisam de cirurgia de marcapasso ou desfibrilador.
3) Antes da cirurgia os pacientes serão avaliados por um médico que os
examinará e pedirá alguns exames de sangue, raios X, ecocardiograma
(ultrassom do coração), para verificar se os pacientes já têm algum problema de
saúde que pode facilitar o aparecimento de trombose.
4) A cirurgia é igual para qualquer paciente que não participa deste estudo. Os
pacientes serão operados pelos mesmos médicos, o material usado para
cirurgia é o mesmo e os controles do marcapasso também serão os mesmos.
Você só terá que fazer alguns exames de sangue e um exame de raios X
especial chamado venografia depois de 6 meses da cirurgia, para ver se não
formou coágulos dentro da veia por onde os fios do marcapasso entraram.
5) O Sr.(a) será sorteado para receber o medicamento ou o placebo
(comprimido que não tem o efeito do medicamento e não causa nenhum risco
para a saúde).
6) Um dia depois da cirurgia, você começará a tomar um comprimido por dia do
remédio chamado Coumadin®. Esse medicamento será fornecido pela Indústria
que o fabrica e, a cada consulta você irá ganhar os comprimidos sem nenhum
custo.
7) Se você apresentar algum tipo de sangramento deverá procurar o Pronto-
Socorro do InCor e comunicar o pesquisador responsável para que possam ser
tomadas as providências necessárias.
8) Você será acompanhado por médicos em várias consultas e fará exames de
sangue nos seguintes períodos após a cirurgia: 5 dias, 10 dias, 15 dias, 30 dias,
2 meses, 3 meses, 4 meses, 5 meses, 6 meses.
9) No final do estudo vamos comparar os exames dos pacientes que tomaram o
remédio com os pacientes que tomaram o placebo para vermos se o remédio
preveniu a trombose.
10) Durante cada consulta médica, vamos ver se o remédio está trazendo
benefícios para sua saúde e, se você apresentar qualquer problema de saúde
que tenha a ver com o remédio, nós vamos suspender este remédio.
____________________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
Você não vai pagar nenhuma consulta médica ou exame e, também não vai
receber nenhum dinheiro por estar participando do estudo. Em caso de qualquer problema
de saúde que tenha sido causado pelos procedimentos deste estudo, você terá direito a
tratamento médico na Instituição.
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis
pela pesquisa para esclarecimento de suas dúvidas.
Você poderá desistir de participar do estudo a qualquer momento, sem qualquer
prejuízo para o seu tratamento nessa Instituição. O seu nome não será divulgado em
nenhum momento e você terá o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados
deste estudo. Os pesquisadores assumem o compromisso de utilizar os dados e o material
coletado somente para este estudo.
Apêndices
____________________________________________________________________________
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Os investigadores podem ser encontrados no Instituto do Coração (InCor) no
seguinte endereço: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2
o
andar, CEP: 05403-900.
O Prof. Dr. Roberto Costa e a Enfermeira Kátia Regina da Silva podem ser
encontrados no Setor de Marcapasso da Divisão de Cirurgia do InCor; Telefone: (11)
3069-5284
____________________________________________________________________________
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética desta pesquisa, entre
em contato com o Prof. Dr. Euclides Aires de Castilho - Presidente da Comissão de Ética
para Análise de Pesquisa (CAPPesq) situada na Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2
o
andar, CEP: 05403-900; Telefone: (11) 3069-6442.
____________________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou
que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: “Profilaxia das complicações
tromboembólicas pós-implante de dispositivos transvenosos para estimulação
cardíaca artificial”. Eu discuti com a Enfermeira Kátia Regina da Silva sobre a minha
decisão em participar nesse estudo e declaro que, após convenientemente esclarecido
pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do
presente Protocolo de Pesquisa.
São Paulo, de de 200 .
____________________________________ ______________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legível)
Apêndices
APÊNDICE B - APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA PARA ANÁLISE
DOS PROJETOS DE PESQUISA
Apêndices
APÊNDICE C
INFORMAÇÕES TÉCNICAS SOBRE O ANTICOAGULANTE ORAL
Registro do medicamento no Ministério da Saúde: 1.0180.0280
Farmacêutica Bioquímica responsável: Dra Nadir I. dos Santos (CRF-SP n
o
7226)
Fabricação: Coumadin® é fabricado por Bristol-Myers Squibb Holdings Pharma
LTD. Manati – Porto Rico e distribuído por Bristol-Myers Squibb Farmacêutica LTDA
– São Paulo.
Apresentação: Coumadin® (varfarina sódica cristalina) 1, 2,5 e 5 mg.
Descrição: Coumadin® (varfarina sódica cristalina) é um anticoagulante que atua
inibindo os fatores de coagulação dependentes da vitamina K.
Mecanismo de ação: Coumadin® e outros anticoagulantes de cumarina atuam
inibindo a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K, incluindo
os fatores II, VII, IX e X, e as proteínas anticoagulantes C e S. Um efeito de
anticoagulação geralmente ocorre em 24 horas após a administração da droga. No
entanto, o efeito anticoagulante máximo pode ser retardado em 72 a 96 horas. A
duração da ação de uma dose única de varfarina é de dois a cinco dias. Os efeitos
de Coumadin® podem ficar mais evidentes conforme os efeitos das doses diárias
se sobrepõem. Os anticoagulantes não exercem efeito direto sobre um trombo
definido e nem revertem a lesão isquêmica de tecidos. No entanto, depois que o
trombo ocorreu, o objetivo do tratamento com o anticoagulante passa a ser o de
evitar o desenvolvimento do coágulo já formado e evitar complicações
tromboembólicas secundárias que podem resultar em seqüelas sérias e
possivelmente fatais.
Absorção: Coumadin® é essencialmente absorvido por completo após a
administração oral, sendo a concentração máxima geralmente atingida nas
primeiras quatro horas.
Metabolismo e Excreção: Coumadin® é metabolizado por enzimas microssômicas
hepáticas (citocromo P-450) em metabólitos hidroxilados inativos (via
predominante) e por redutases em metabólitos reduzidos (alcóois de varfarina). Os
álcoois de varfarina possuem mínima atividade anticoagulante. Os metabólitos são
excretados principalmente na urina e, em menor extensão, na bile.
Apêndices
Indicações: Coumadin® é indicado na profilaxia e/ou tratamento da trombose
venosa, da embolia pulmonar, das complicações tromboembólicas associadas à
fibrilação atrial ou prótese valvar, na redução da recidiva de Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Contra-indicações: Coumadin® está contra-indicado a gestantes, pessoas que
apresentem alterações sanguíneas ou tendências para sangramentos (úlcera
gastroduodenal ativa, aneurisma cerebral, dissecção de aorta, pericardite,
endocardite, neoplasias malignas).
Interações medicamentosas: As drogas podem interagir com Coumadin® por
meio de mecanismos farmacodinâmicos (sinergismo, antagonismo competitivo) e
farmacocinéticos (indução e inibição enzimática, menor ligação à proteína
plasmática). Os principais fatores que podem ser responsáveis por alterações na
resposta do TP/INR são:
- Fatores endógenos: Discrasias sanguíneas, câncer, doença vascular de
colágeno, distúrbios hepáticos, deficiência de vitamina K, hipotiroidismo, síndrome
nefrótica;
- Fatores exógenos: Alguns medicamentos das seguintes classes de drogas:
antibióticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antineoplásicos, diuréticos,
antifúngicos sistêmicos, antiácidos, hipnóticos, hipolipidêmicos, antituberculosos,
esteróides adrenocorticais, vitaminas e alguns medicamentos fitoterápicos.
Eventos Adversos: Complicações hemorrágicas em qualquer tecido ou órgão.
Posologia: Deve ser individualizada para cada paciente de acordo com a resposta
de TP/INR do paciente à droga. As evidências clínicas disponíveis indicam que um
INR de 2,0 a 3,0 é suficiente na profilaxia e tratamento da trombose venosa e
minimiza o risco de hemorragia.
Precauções: É fundamental o controle laboratorial periódico (determinação do
TP/INR).
Fonte: Bulário Eletrônico da ANVISA – Ministério da Saúde
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