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ANTÔNIO FLÁVIO SANCHEZ DE ALMEIDA
Estudo anatômico do aparelho subvalvar da valva
atrioventricular esquerda de corações humanos
Tese apresentada á Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências.
Área de concentração: Cirurgia Torácica e
Cardiovascular
Orientador: Prof. Dr. Pablo Maria Alberto Pomerantzeff
São Paulo
2008
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha filha Vívian, como exemplo e estímulo para seus próprios
estudos e realizações.
AGRADECIMENTOS
Ao prof. Pablo, pela orientação e também pela oportunidade que
gentilmente me ofereceu.
À Neusa, Juliana, Eva e Sônia, pela paciência e solicitude.
Aos amigos do laboratório de anatomia patológica do Incor, Rosangela,
Ari, Eliana e Márcia, por toda a colaboração e atenção.
À Creusa Dal Bó, pela excelência das análises estatísticas.
Ao Júnior, pelas brilhantes ilustrações.
À Adriana, pelo profissionalismo e competência. Sem sua inestimável
ajuda este trabalho simplesmente não teria tomado forma.
Aos colegas que participaram da banca de qualificação, Lea, Carlos,
Lisboa e Renato, bem como aos professores Dalan e Luis Felipe, por suas
correções e sugestões.
Aos colegas da pós-graduação, que dividiram sucessos, dúvidas e
preocupações.
Aos professores e funcionários da pós-graduação, sempre atenciosos e
solícitos.
Aos amigos Mário, Antoninho e Renato, que supriram as minhas
ausências no centro cirúrgico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Às amigas Eliana, Márcia e Elaine, pela preocupação e incentivo.
Aos Drs. Leopoldo e Luis Carlos, que permitiram que eu me ausentasse do
serviço para participar do programa de pós-graduação.
À Maria Helena e Carlos, pela colaboração em informática.
À Silvia e Vívian, pela ajuda e compreensão.
Aos meus pais e familiares, pelo apoio e suporte ao longo de toda minha
vida acadêmica, que culmina neste trabalho.
Normatização adotada
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia ª L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Sueli Campos Cardoso, Valéria
Vilhena.2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação: 2005
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
ÍNDICE
Pag.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUÇÃO................................................................................. 1
2. OBJETIVOS ................................................................................... 6
3. REVISÃO DA LITERATURA........................................................... 8
4. MÉTODOS....................................................................................... 20
5. RESULTADOS................................................................................. 27
5.1. Análise da amostra.................................................................. 28
5.2. Análise das peças.................................................................... 30
5.2.1. Folhetos.............................................................................. 30
5.2.2. Músculos papilares............................................................. 31
5.2.3. Cordas tendíneas............................................................... 41
5.2.4. Ramificações das cordas tendíneas................................... 48
6. DISCUSSÃO.................................................................................... 63
7. CONCLUSÕES................................................................................ 72
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................ 74
Lista de Figuras
Pag.
Figura 1. Desenho esquemático de um coração onde a linha
branca pontilhada mostra onde serão realizadas as das
duas primeiras incisões na parede do ventrículo
esquerdo.............................................................................
22
Figura 2. Desenho esquemático de um coração com as duas
primeiras incisões na parede do ventrículo esquerdo já
realizadas e a linha branca pontilhada mostrando onde
será realizada a terceira incisão.........................................
23
Figura 3. Desenho esquemático de um coração com as três
incisões na parede do ventrículo esquerdo realizadas......
23
Figura 4. Foto de uma das peças com as duas primeiras incisões
na parede do ventrículo esquerdo realizadas....................
24
Figura 5. Foto de um dos corações com as três incisões na parede
do ventrículo esquerdo já realizadas..................................
24
Figura 6. Foto mostrando a manipulação de uma das peças,
utilizando fios e instrumentos cirúrgicos.............................
25
Figura 7. Foto de uma das peças mostrando os folhetos aórtico e
mural da valva mitral..........................................................
30
Figura 8. Foto de peça mostrando os papilares superior-esquerdo
e inferior-direito, cada um deles com as três
cabeças..............................................................................
34
Figura 9. Foto de peça mostrando o papilar superior-esquerdo com
duas cabeças e o inferior-direito com três cabeças...........
35
Figura 10. Foto de peça mostrando o papilar inferior-direito com as
três cabeças e o papilar superior-esquerdo com uma só
cabeça................................................................................ 35
Figura 11. Foto mostrando a presença de um músculo papilar
basal...................................................................................
39
Figura 12. Foto da mesma peça da figura 19, mostrando o músculo
papilar basal em outro ângulo............................................
39
Figura 13. Foto mostrando a presença de um músculo papilar
basal...................................................................................
40
Figura 14. Foto mostrando a presença de um músculo papilar
basal...................................................................................
40
Figura 15. Desenho esquemático mostrando os conjuntos de cordas
aposicionais em um músculo papilar superior-esquerdo
ou inferior direito com as três cabeças
presentes............................................................................
42
Figura 16. Foto de peça mostrando conjuntos de cordas
aposicionais comissurais e murais no músculo papilar
inferior-direito...................................................................
43
Figura 17. Foto de peça onde a seta mostra cordas aposicionais
comissurais inferiores-direitas............................................
43
Figura 18. Desenho esquemático mostrando corda basal com
origem em um músculo papilar basal.................................
44
Figura 19. Desenho esquemático mostrando cordas basais com
origem nos músculos papilares superior-esquerdo e
inferior-direito e se inserindo na região basal do folheto
mural...................................................................................
45
Figura 20. Foto de peça mostrando cordas basais com origem em
um músculo papilar basal e em uma cabeça mural
superior-esquerda..............................................................
46
Figura 21. Foto de peça mostrando uma corda basal com origem
em um músculo papilar basal..........................................
46
Figura 22. Foto de peça mostrando corda central superior-
esquerda.............................................................................
47
Figura 23. Foto de peça mostrando corda central inferior-direita..... 48
Figura 24. Desenho esquemático das ramificações das cordas
tendíneas............................................................................
49
Figura 25. Foto de peça mostrando as ramificações de cordas
aposicionais murais interiores-direitas...............................
49
Figura 26. Foto de peça mostrando as ramificações de cordas
aposicionais aórticas inferiores-direitas..............................
50
Figura 27. Desenho esquemático mostrando a inserção das cordas
aposicionais na borda livre e na zona rugosa dos folhetos
da valva mitral....................................................................
52
Lista de Tabelas
Pag.
Tabela 1. Valores de média, desvio-padrão, mediana, mínimo e
máximo da idade dos indivíduos e do peso de seus
corações, segundo o grupo de sexo..................................
28
Tabela 2. Porcentagem de presença de cada cabeça nos papilares
segundo o sexo..................................................................
36
Tabela 3. Porcentagens do tipo de cordas, dos conjuntos de cordas
basais e centrais, que faziam inserção nos folhetos da
valva mitral.........................................................................
51
Tabela 4.
Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e
mediana do número de cada tipo de corda, das cordas
aposicionais do músculo papilar superior-esquerdo..........
53
Tabela 5. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e
mediana do número de cada tipo de corda, das cordas
aposicionais do músculo papilar inferior-direito..................
54
Tabela 6. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e
mediana do número de cada tipo de corda, na região
mural superior-esquerda, segundo o sexo.........................
55
Tabela 7. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e
mediana do número de tipos de cordas, na região mural
inferior-direita, segundo o sexo..........................................
56
Tabela 8. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e
mediana do número de tipos de cordas na região mural
superior-esquerda, segundo o número de cabeças do
músculo papilar superior-esquerdo....................................
57
Tabela 9. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e
mediana do número de tipos de cordas na região mural
inferior-direita, segundo o número de cabeças do
músculo papilar inferior-direito...........................................
59
Lista de Gráficos
Pag.
Gráfico 1. Análise da etnia dos indivíduos, segundo o sexo............... 29
Gráfico 2. Porcentagem de presença das cabeças nos músculos
papilares superior-esquerdo e inferior-direito.....................
32
Gráfico 3. Porcentagem de cabeças presentes em cada papilar....... 33
Gráfico 4.
Porcentagem de peças que apresentam ou não os
papilares basais.................................................................
37
Gráfico 5.
Porcentagem do número de papilares basais, segundo o
sexo....................................................................................
38
Gráfico 6.
Valores de média e desvio-padrão do número de cada
tipo de corda da região mural superior-esquerda,
segundo o número de cabeças do músculo papilar
superior-esquerdo..............................................................
58
Gráfico 7.
Valores de média e desvio-padrão do numero de cordas
em cada corda da região mural inferior-direita, segundo o
grupo..................................................................................
60
Resumo
Almeida AFS. Estudo anatômico do aparelho subvalvar da valva
atrioventricular esquerda de corações humanos [tese].São Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 80p.
Este estudo foi desenvolvido com a intenção de propor uma classificação
anatômica atualizada para o aparelho subvalvar da valva atrioventricular
esquerda de corações humanos. A classificação de Pomerantzeff foi
desenvolvida utilizando nomes lógicos e correlatos, baseada na posição
anatômica do coração, e tem uma inovação: a identificação de uma nova
estrutura anatômica, o músculo papilar basal. Cinqüenta valvas
atrioventriculares esquerdas de corações humanos normais foram
examinadas através de incisões realizadas na parede do ventrículo
esquerdo. Foram analisados o tipo, a quantidade e a extensão das cordas,
seus locais de origem e de inserção. Foi identificada a presença de três
conjuntos de cordas: aposicional, basal e central. As cordas aposicionais são
divididas em três subgrupos: mural, aórtico e comissural. Esses subgrupos
se originam respectivamente nas cabeças mural, aórtica e comissural dos
músculos papilares clássicos, aqui denominados superior-esquerdo e
inferior-direito, e se inserem na região aposicional dos folhetos mural e
aórtico da valva mitral e das suas comissuras superior-esquerda e inferior-
direita. O conjunto de cordas basal pode ter três locais de origem: nas
cabeças murais dos músculos papilares superior-esquerdo e inferior-direito
ou em um músculo papilar acessório, nomeado músculo papilar basal. As
cordas basais inserem-se próximas da base de implantação do folheto mural
no anel valvar mitral. O terceiro conjunto é constituído pelas cordas centrais,
que se originam nas cabeças aórticas dos músculos papilares superior-
esquerdo e inferior-direito e se implantam na porção central do folheto
aórtico da valva mitral. Em cada conjunto podem ser encontrados até quatro
tipos de cordas: primárias, secundárias, terciárias e quaternárias. As
primárias são aquelas que têm sua origem nas pontas dos músculos
papilares. As secundárias são ramificações das primárias, as terciárias são
ramificações das secundárias e as quaternárias são ramificações das
terciárias. Essa classificação, clara e objetiva, permite fácil reconhecimento
das estruturas e pode ser utilizada igualmente por anatomistas, cirurgiões
cardiovasculares e médicos que realizam exames diagnósticos por imagem.
Descritores: 1. Valva mitral 2. Músculos papilares 3. Cordas tendinosas 4.
Anatomia
Summary
Almeida AFS. Anatomic study of the subvalvar apparatus of the left
atrioventricular valve in human hearts [thesis]. “Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo”; 2008. 80p.
The aim of this study was proposing an anatomic and present classification
of the subvalvar apparatus of the left atrioventricular valve in normal human
hearts. Pomerantzeff’s classification uses logic and correlated names, the
anatomic position of the heart, and has an innovation: the identification of a
new anatomic structure, the basal papillary muscle. Fifty left atrioventricular
valves of normal human hearts were examined via incisions in the left
ventricle wall, visualizing the valve from below. The type, quantity and length
of the chordae tendineae and their places of origin and insertion were
analyzed. Was identified the presence of three groups of chordae tendineae:
appositional, basal and central. The appositional group is divided in three
subgroups: mural, aortic and comissural, that arise from the respective heads
mural, aortic and comissural of the classic papillary muscles here named left-
superior and right- inferior and has his insertion in the appositional portion of
the mural and aortic leaflets of the mitral valve and in the commissures left-
superior and right-inferior. The basal group of cords can have three places of
origin: from the mural heads of the left-superior and right-inferior papillary
muscles or from an accessory papillary muscle, named basal papillary
muscle, and as his insertion near of the base of implantation of the mural
leaflet in the valvar ring. The central group of cords arises from the aortic
heads of the classic papillary muscles and has his insertion in the central
portion of the aortic leaflet of the mitral valve. In each group described above
there are four types of cordae tendineae: primary (arise from the papillary
muscles), secondary (ramification of primary), tertiary (ramification of
secondary) and quaternary (ramification of tertiary). This classification, clear
and objective, allows easy recognition of the subvalvar structures and can be
used equally by anatomists, cardiovascular surgeons and physicians who
carry out exams with image diagnostic methods.
Descriptors: 1. Mitral valve 2. Papillary muscles 3. Chordae tendineae 4.
Anatomy
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO
A valva atrioventricular esquerda é a estrutura anatômica que fica
posicionada entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo dos corações
humanos normais. Foi chamada de valva Mitral por Andréas Vesálius,
anatomista belga do século dezesseis, por sua semelhança com a mitra
papal. Consagrado pelo uso, esse nome será também utilizado neste
trabalho. Fazem parte desse complexo aparelho valvar as seguintes
estruturas: o anel, os folhetos, as cordas tendíneas e os músculos papilares,
além das paredes do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo.
Este estudo analisa as cordas tendíneas da valva Mitral e seus
locais de origem (os músculos papilares) e de inserção (os folhetos). Para
tanto se fizeram necessários alguns ajustes na nomenclatura utilizada
comumente para descrever essas estruturas.
Os dois músculos papilares são denominados anterior e posterior, ou
antero-lateral e póstero-medial (terminologia anatômica, 2001). Essa
nomenclatura foi desenvolvida analisando o coração fora do corpo, com
eixos ortogonais próprios. Cook e Anderson (2002), Kanani e Anderson
(2003), Frater (2003) e Anderson e Frater (2006) sugerem que esses termos
INTRODUÇÃO
3
são inadequados, preferindo denominá-los de acordo com a posição
anatômica do coração dentro do tórax. Utilizando os planos ortogonais do
corpo com o coração em posição anatômica verificaram que o músculo
papilar anterior fica na verdade em posição superior, posterior e à esquerda
e o músculo papilar posterior fica em posição inferior, anterior e à direita.
Como os termos descritivos anterior e posterior podem causar confusão com
a nomenclatura tradicional, serão utilizados apenas os termos superior-
direito e inferior-esquerdo para denominar os dois conjuntos clássicos de
músculos papilares, como sugerem Anderson e Frater em seu editorial de
2006.
Existem duas válvulas ou folhetos na valva mitral: a anterior, também
chamada direita, interna, maior, aórtica, septal e antero-septal, e a posterior,
também designada como esquerda, externa, mural, menor ou póstero-
lateral. Os pontos de união entre os folhetos no anel valvar são chamados
comissuras (Pomerantzeff, 1990). Também sugerido por Kanani e Anderson
(2003), foram utilizadas as denominações de válvulas aórtica e mural para
designar respectivamente os folhetos anterior e posterior neste estudo. Em
tempo, usaremos os termos folhetos ou válvulas da valva mitral em lugar de
cúspides. Cúspide significa extremidade aguda, ponta, vértice, e de acordo
com a sociedade brasileira de anatomia não seria termo adequado para
descrever essas estruturas (Terminologia Anatômica, 2001).
Segundo Pomerantzeff (1990), as válvulas da valva Mitral têm sua
base presa ao anel valvar e suas bordas livres se prendem aos músculos
papilares através da cordoalha, termo usado para o conjunto das cordas
INTRODUÇÃO
4
tendíneas ou tendinosas. Anatomicamente, as regiões das válvulas da valva
mitral são divididas em zona rugosa ou áspera e zona lisa. A zona rugosa é
opaca à transiluminação e áspera à palpação por ser local de inserção de
muitas cordas tendíneas. Corresponde à região de aposição ou coaptação
dos folhetos durante a sístole ventricular. Em outras palavras, é a porção
das válvulas que se tocam, fechando o orifício atrioventricular e impedindo o
refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo na sístole
ventricular. A zona lisa ou clara é translúcida à transiluminação, tendo menor
número de inserções de cordas. Corresponde à região entre a zona rugosa e
a base de implantação dos folhetos no anel valvar.
Ainda citando Pomerantzeff (1990), “as cordas tendíneas se inserem
nas zonas ásperas tanto do folheto anterior quanto do posterior, assim como
na zona basal do folheto posterior. Cada corda da zona áspera divide-se em
outras logo após a sua origem do músculo papilar, uma das quais se insere
na margem livre do folheto, uma próxima à junção da zona áspera e lisa, e
outra entre as duas. Classicamente, duas das cordas da zona áspera do
folheto anterior são grandes e espessas, conhecidas como cordas de reforço
por sua importância para a função do folheto. Uma surge do músculo papilar
antero-lateral e uma do músculo papilar póstero-medial. Cordas basais do
folheto posterior são encontradas em cerca de 60% dos pacientes e são
estruturalmente menos importantes que as cordas da zona áspera. As
diversas técnicas cirúrgicas empregadas na reconstrução da valva mitral não
podem ser empregadas efetivamente a não ser que as estruturas
anatômicas sejam perfeitamente reconhecidas e compreendidas “.
INTRODUÇÃO
5
Tendo em vista a última frase da citação acima iniciamos o presente
estudo.
Muitos estudos já foram realizados e muitas classificações já foram
propostas, como veremos na revisão da literatura. No presente estudo foi
apresentada a nossa análise das estruturas do aparelho subvalvar da valva
atrioventricular esquerda. O reconhecimento das estruturas ficou facilitado
pelo uso de termos lógicos e correlatos e que estão de acordo com a
posição anatômica do coração. Essa nomenclatura clara e atualizada pode
ser utilizada em textos anatômicos, cirúrgicos e de métodos diagnósticos por
imagens, melhorando o entendimento e a comunicação entre todos aqueles
que se interessem por esse tema.
2 OBJETIVO
OBJETIVO
7
2. OBJETIVO
Propor uma classificação atualizada para o aparelho subvalvar da
valva atrioventricular esquerda de corações humanos.
3 REVISÃO DA LITERATURA
REVISÃO DA LITERATURA
9
3. REVISÃO DA LITERATURA
A primeira descrição das valvas cardíacas foi feita por Aristóteles,
que viveu entre os anos trezentos e oitenta e quatro e trezentos e vinte e
dois antes de Cristo. Erasistratos de Alexandria, por volta do ano trezentos
antes de Cristo, foi o primeiro a compreender a forma e a função das valvas
cardíacas. Só muito depois pudemos apreciar estudos em detalhes do
coração e suas valvas, realizados por Leonardo da Vinci no século quinze
(Van Praagh R, Van Praagh S, 1983).
L’Esthenes, um anatomista francês, citado por de Castro (1926)
relatou em 1515 a existência de fibras cárneas nas valvas atrioventriculares.
Andréas Vesálius, anatomista do século 16, foi o primeiro a nomear
a valva atrioventricular esquerda de valva mitral em seu monumental
trabalho De Humani Corporis Fabrica em 1543 (Silverman ME, 1991), devido
à sua semelhança com a mitra papal. Ele chamava o átrio esquerdo de
artéria venal, o orifício atrioventricular de orifício venal e a valva mitral de
membranas protetoras do orifício (Saunders e O’Malley, traduzido por Lemos
e Carnevale, 2003).
REVISÃO DA LITERATURA
10
Willian Harvey, em 1628, citado por Van Der Spuy (1958), foi o
primeiro a entender o significado e a necessidade do formato de cone
alongado que a valva mitral apresenta.
O estudo das cordas tendinosas da valva mitral já é bem mais
recente, datando do início do século vinte. Tandler (1913)
∗
,citado por Rusted
(1952), e em seguida Quain (1929)
∗∗
, citado por Brock (1952), classificaram
as cordas em três ordens, de acordo com o modo de inserção nos folhetos
da valva mitral: cordas de primeira, segunda e terceira ordem. As de primeira
ordem seriam as cordas que se inserem na margem livre. Cordas de
segunda ordem seriam cordas mais resistentes e espessadas que se
inserem na face ventricular, a certa distância da borda livre. Cordas de
terceira ordem seriam cordas que fariam sua inserção próxima à base do
folheto no anel valvar.
Em 1926, de Castro descreve o sistema de músculos papilares do
ventrículo esquerdo, o qual seria composto por duas pilastras, uma anterior
e outra posterior.
Gross e Kugel (1931) preocuparam-se com a descrição das valvas
cardíacas do ponto de vista topográfico e também histológico. Descreveram
a composição dos folhetos, considerando as cordas tendíneas como
prolongamentos da matriz colágena dos mesmos, que se estenderiam até os
músculos papilares ou à parede ventricular.
∗
Tandler J, Anatomie des Herzens. In von Bardeleben, Karl: Handbuch der Anatomie des
Menschen. Jena: Gustav Fischer; 1913. v.3, p.1-88.
∗∗
Quain’s Anatomy, The Heart. 11ª ed. London: 1929. v. IV
REVISÃO DA LITERATURA
11
Rusted et al. (1951) estudam os papilares e cordas tendinosas
visando encontrar um guia para comissurotomia mitral digital. Descrevem
dois grupos de músculos papilares, antero-lateral ou superior e póstero-
medial ou inferior. Citam ainda a presença rara de um papilar acessório,
mais anterior que os outros dois, do qual saiam cordas para a região central
do folheto anterior.
Brock (1952) chamou a atenção para cordas de terceira ordem que
teriam inserção em locais especiais ou críticos, onde imaginava que teria
início o processo de fusão das cordas na doença reumática.
Rusted (1952) desenvolveu um estudo onde descreve cordas que se
dirigem para as comissuras das cúspides, além de apresentar medidas para
as outras cordas.
Chiechi et al. (1956) e Van Der Spuy (1958) colocam como função
das cordas a prevenção do prolapso das cúspides para o átrio esquerdo e
da cúspide anterior para a raiz da aorta.
Morris (1960) estudou o anel fibroso da valva mitral, o trato de
entrada e de saída do ventrículo esquerdo. Verificou que a inserção das
cordas tendinosas se faz na lâmina fibrosa dos folhetos.
Frater (1961) discorre sobre a importância do entendimento da
anatomia e das funções da valva mitral (rapidez para abrir e fechar,
competência e resistência à inversão) para a confecção de próteses com
bom desempenho. Diz que as cordas de primeira ordem (borda livre) são
importantes para a competência da valva, mas que as cordas de segunda e
terceira ordem também são essencias.
REVISÃO DA LITERATURA
12
Dávila e Palmer (1962) descrevem as cordas tendinosas e coloca a
importância dos músculos papilares para o cirurgião como guias para
realização de comissurotomias. Relata que o músculo papilar Antero-lateral
é único em 75% dos casos e o póstero-medial tem múltiplas cabeças em
dois terços dos casos.
Du Plessis e Marchand (1964) realizaram uma revisão da anatomia
da valva mitral, discutindo a nomenclatura das estruturas. Verificaram que o
folheto da valva mitral próximo à valva aórtica é o folheto anterior, e o folheto
oposto é o posterior. A comissura que está próxima da linha média é a
medial e a oposta é a lateral. Os músculos papilares, relacionados com cada
comissura, são respectivamente músculo papilar medial e músculo papilar
lateral.
Zimmerman (1966) realizou estudo do esqueleto fibroso do coração,
região tida por ele como sendo a chave para o entendimento da anatomia do
coração. Propõe técnica para comissurotomia e plástica valvar mitral, dando
importância à manutenção das cordas sustentando as bordas livres dos
folhetos para obtenção de um resultado mais permanente desses
procedimentos.
Silverman e Hurst (1968) fazem uma revisão da anatomia da valva
mitral com a intenção de entender sua fisiologia. Explicam que o folheto
anterior é mais móvel que o posterior por não ter inserção de cordas de
terceira ordem como o folheto posterior.
Ranganathan e Burch (1969) descreveram a morfologia e a irrigação
arterial dos músculos papilares.
REVISÃO DA LITERATURA
13
Lam et al. (1970), sentindo a necessidade de uma melhor correlação
clínico-patológica, realizaram um estudo no qual propuseram uma nova
classificação para as cordas: dividiram-nas inicialmente em cordas dos
folhetos e cordas comissurais. As cordas dos folhetos foram então
subdivididas segundo o respectivo folheto de inserção. No folheto anterior
identificaram apenas um tipo, a corda de zona rugosa, onde estariam
incluídas as cordas da margem livre e cordas mais espessas que foram
chamadas cordas estruturais. Essas últimas estariam posicionadas às quatro
e oito horas em relação à cúspide anterior. No folheto posterior identificaram
três tipos, corda de zona rugosa, corda de incisura e corda basal.
Essa classificação atendeu às necessidades dos cirurgiões por
muitos anos.
Complementando o estudo de Lam et al. (1970), Ranganathan et al.
(1970) estudaram mais detalhadamente os folhetos da valva mitral, Citam a
importância das cordas de “cleft” do folheto posterior, que determinam a
divisão desse folheto em “scallops”. Citam ainda que a maioria das cordas
basais se inserem no “scallop” medial.
Roberts e Cohen (1972) descreveram os músculos papilares como
tendo um tronco maior do qual sairiam em média seis cabeças ou projeções
digitais. Falam aqui pela primeira vez em subdivisões de cordas: de cada
cabeça sairiam em média seis cordas primárias, que dariam origem em
média a duas cordas secundárias, as quais dariam origem em média a duas
ou três cordas terciárias. Essas últimas se inseririam nos folhetos. Relatam
REVISÃO DA LITERATURA
14
que na sua casuística, 75% dos músculos papilares antero-laterais eram
únicos e 67% dos póstero-mediais tinham duas ou três cabeças.
Perloff e Roberts (1972) descrevem a valva mitral com seis
componentes: a parede atrial esquerda, o anel valvar, os folhetos, as cordas
tendinosas, os músculos papilares e a parede do ventrículo esquerdo.
Analisam cada um deles, correlacionando-os com suas funções, enfatizando
a importância da coordenação entre todas as estruturas para permitir o
perfeito funcionamento da valva. Colocam que os músculos papilares se
contrairiam antes da parede ventricular, dando suporte à valva e evitando
sua lesão caso ficasse exposta diretamente à pressão da sístole ventricular.
Essa seria a explicação para o refluxo valvar mitral na vigência de arritmias.
Walmsley (1978) realizou estudos comparando corações de doze
mamíferos, incluindo o homem. Dividiu os folhetos, aqui denominados
aórtico e mural, em duas zonas, A área de coaptação dos folhetos foi
chamada de zona aposicional e o restante dos folhetos foi denominada zona
livre.
Becker e De Wit (1979) consideram a descrição de Lam et al. (1970)
como o padrão normal para a valva mitral e que deficiências no arranjo das
cordas poderiam ser uma das causas de insuficiência valvar.
Roberts (1983) realiza neste estudo uma extensa revisão dos fatores
anatômicos e funcionais de valvas mitrais normais e anormais, mostrando
como as diferentes disfunções das diversas estruturas levam a alteração da
função valvar. Descreveu que as cordas se dividiam a partir doa sua origem
no músculo papilar em cordas de primeira, segunda ou terceira ordem, ou
REVISÃO DA LITERATURA
15
cordas primárias, secundárias e terciárias. Elaborou que os espaços entre as
cordas serviriam para a passagem secundária de sangue do átrio para o
ventrículo e sua fusão poderia estreitar o orifício valvar. Descreveu ainda os
músculos papilares, dizendo que o músculo papilar antero-lateral era mais
uniforme, tinha geralmente um tronco único e protruía mais na cavidade
ventricular. Já o músculo papilar póstero-medial era geralmente menor e
freqüentemente possuía dois ou três pilares menores.
Em nosso país, Fortuna (1983) estudou a valva mitral em sua tese
para livre docência.
Kunzelman et al. (1994) estudaram a distribuição e o comprimento
das cordas em humanos e porcos, com a idéia de utilização de
homoenxertos e heteroenxertos para substituição valvar mitral.
Van Rijk-Zwikker et al. (1994) realizaram estudo endoscópico em
corações de porcos analisando as estruturas da valva mitral. Descreveram
as cordas divididas em apenas três tipos: cordas marginais, intermediárias e
basais. As cordas marginais tinham sua inserção na borda livre dos folhetos.
As cordas intermediárias se inseriam logo atrás das marginais. As cordas
basais, ou estruturais, na porção ventral dos folhetos. Essas últimas se
originavam sempre em uma porção mais baixa nos músculos papilares.
Kumar et al. (1995) propuseram uma nova terminologia para as
estruturas da valva mitral, baseadas na visão atrial que o cirurgião obtém da
valva mitral através de uma atriotomia esquerda convencional. Designa
todas as estruturas anteriores com a letra “A”, as posteriores com a letra “P”,
as estruturas à esquerda do cirurgião com o número “1”, com o número “2’
REVISÃO DA LITERATURA
16
as que estão à direita. As cordas são nomeadas pela área de inserção no
folheto, sem distinguir inserção na margem ou na face ventricular dos
folhetos. Usa as cordas estruturais, aqui chamadas ‘stay cords”, como
marcadores para posicionamento das cordas à esquerda ou direita no
folheto anterior. Temos então cordas “S1” e “S2”. Nomeia então as
indentações do folheto posterior como “P1” a que está esquerda, “P2” a que
está à direita e “PM” a que fica no meio. O folheto anterior fica dividido em
dois, “A1” e “A2”. As regiões comissurais seriam “C1” e “C2” e os músculos
papilares “M1” e “M2”. Acreditavam que essa era a melhor forma para
conseguir uniformizar as descrições de técnicas cirúrgicas e montar um
banco de dados para organizá-las.
Anderson e Wilcox (1995) analisam a anatomia de todo o coração.
Enfatizam a importância da zona de aposição dos folhetos da valva mitral.
Victor e Nayak (1995) descreveram uma grande variedade
morfológica dos músculos papilares. Dividiram-nos em 5 grupos de acordo
com o número de cabeças que apresentam. Relataram que em duas peças
as cordas estruturais do folheto aórtico nasciam de cabeças separadas.
Relataram também que em duas peças o papilar antero-lateral permaneceu
muscular até o anel. Enfatizaram ainda que o formato de leque japonês, que
é típico das cordas tendinosas da margem livre, nem sempre ocorre.
Ramsheyi et al. (1996) classificaram os músculos papilares de
acordo com sua subdivisão em cabeças: tipo 1, uma só cabeça; tipo 2, duas
cabeças, sendo que uma delas originaria cordas só para o folheto mural; tipo
3, três ou mais cabeças, sendo uma delas originando cordas exclusivas para
REVISÃO DA LITERATURA
17
as comissuras; e tipo 4, onde as cabeças que originam cordas para as
comissuras estariam separadas das outras. Essa classificação pretendia
facilitar a organização de bancos de homoenxertos de valva mitral.
Obadia et al. (1997) estudaram as cordas tendinosas num modelo de
coração de porco. Denominaram as cordas da borda livre dos folhetos como
primárias e as cordas estruturais como secundárias. Verificaram que a
função das cordas primárias seria dar competência à válvula enquanto que
as cordas secundárias estariam envolvidas primariamente na geometria e
função ventricular esquerda.
Sakai et al. (1999) estudaram não o tamanho das cordas tendinosas,
mas sim a distância entre o topo dos papilares até o anel valvar, preocupado
com cirurgias de substituição valvar com preservação de todo o aparelho
subvalvar mitral. Verificaram que essa distância era semelhante nas
posições de 2, 4, 8 e 10 horas e relacionada ao diâmetro do anel valvar.
He et al. (2000) analisaram a anatomia das cordas tendinosas em
corações de porcos, fazendo medidas do seu comprimento. Introduziu o
conceito de um triângulo que seria formado com as cordas basais e
marginais e o topo do músculo papilar. Esse triângulo seria importante na
compreensão da insuficiência mitral causada por disfunção do músculo
papilar.
Frater (2000) fez um comentário sobre o estudo de He et al. (2000),
lembrando a denominação das cordas proposta por ele, chamando as
cordas de segunda ordem ou estruturais de “load bearing”, relacionada a
carga, e chamando as cordas de primeira ordem de cordas de alinhamento.
REVISÃO DA LITERATURA
18
Concorda com a posição de que a nomenclatura das cordas deve refletir a
função ao invés de pura anatomia.
Timek et al. (2001) realizaram estudo em ovelhas com o intuito de
verificar a competência da valva mitral após secção das cordas estruturais
do folheto anterior. Verificaram que houve prejuízo mínimo na geometria do
folheto anterior e não causou insuficiência da valva. Concluíram então que a
técnica de transposição das cordas de segunda ordem do folheto anterior da
valva mitral não era deletéria ao movimento do folheto anterior.
Ho (2002) realizou estudo onde demonstrou que a valva mitral pode
ser avaliada através de cortes seccionais conseguidos em métodos
diagnósticos por imagens, como o ecocardiograma. Verificaram que as
imagens conseguidas através das janelas transesofágica e transgástrica
eram permitiam visualizar com mais detalhes toda a zona de coaptação dos
folhetos e a cordoalha adjacente.
Cook e Anderson (2002), Kanani e Anderson (2003) e Frater (2003)
propuseram que as denominações das estruturas cardíacas sejam feitas
baseando-se na posição anatômica do coração como ele é visto nos exames
por imagem e não como sempre foi descrito pelos anatomistas com o
coração fora do corpo.
Berdajs et al. (2005) analisaram os músculos papilares da valva
mitral macroscópica e endoscopicamente e propuseram uma nova
classificação: Foram definidos três grupos baseados na morfologia das
partes basal e apical dos mesmos e suas subdivisões. No grupo l a porção
basal e a apical são uma só. No grupo ll há duas cabeças e de acordo com
REVISÃO DA LITERATURA
19
sua base se divide em dois subtipos. No subgrupo II/A a base não é dividida
e no II/B ela se divide em duas partes. No grupo III os papilares têm três
cabeças e tem três subgrupos. No subgrupo III/A a base é única. No
subgrupo III/B a base é dividida em duas partes. No subgrupo III/C a base é
dividida em três partes. Nomearam as cabeças com os termos ventral,
dorsal e medial.
Ozbag et al. (2005) realizam estudo comparando a anatomia das
valvas mitrais de várias espécies com ênfase novamente nos músculos
papilares, mas também realizaram contagens e medidas das cordas
tendíneas.
Nayak e Victor (2006) em recente estudo reviram as cordas da
cúspide anterior, separando-as em dois grupos: as cordas da margem livre e
as cordas ventrais. Identificaram a formação de degraus e arcos nos dois
grupos, além das cordas de suporte, mais grossas e resistentes. Lembram
que essas disposições graciosas dos arcos já eram conhecidas e foram
desenhadas por Leonardo da Vinci no século quinze.
Anderson e Frater (2006) revisam a nomenclatura dos folhetos e dos
músculos papilares de acordo com a posição do coração no corpo em
posição anatômica.
4 MÉTODO
MÉTODO
21
4. MÉTODO
Foram estudados cinqüenta corações humanos provenientes do
Instituto Médico Legal da cidade de São Paulo. Os indivíduos dos quais
foram retirados os corações tiveram morte traumática e seus corações foram
considerados normais na autópsia. Trinta e nove corações eram de
indivíduos do sexo masculino, sendo 26 brancos, 11 pardos e 2 negros, com
idades variando entre 17 até 48 anos e seus corações pesaram desde 204
até 328 gramas. Onze corações eram de indivíduos do sexo feminino, sendo
10 brancos e 1 pardo, com idades desde 15 até 59 anos e seus corações
pesaram desde 160 até 279 gramas. Essas peças foram preservadas em
solução de formol a 10% e foram analisadas no laboratório de anatomia
patológica do Instituto do Coração.
Obtinha-se ampla exposição do aparelho subvalvar mitral através de
três incisões no ventrículo esquerdo, iniciadas no seu ápice: uma paralela ao
ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda, outra paralela ao
ramo interventricular posterior da coronária direita, e outra em direção ao
anel valvar mitral, passando entre os músculos papilares antero-lateral e
póstero-medial. Posicionava-se então o coração na bancada, apoiado sobre
MÉTODO
22
sua parede posterior. O ventrículo esquerdo era mantido aberto através da
tração em direções divergentes das três partes em que este havia sido
dividido.
Figura 1. Desenho esquemático de um coração onde a linha branca
pontilhada mostra onde serão realizadas as das duas primeiras
incisões na parede do ventrículo esquerdo.
MÉTODO
23
Figura 2. Desenho esquemático de um coração com as duas primeiras
incisões na parede do ventrículo esquerdo já realizadas e a linha
branca pontilhada mostrando onde será realizada a terceira
incisão.
Figura 3. Desenho esquemático de um coração com as três incisões na
parede do ventrículo esquerdo realizadas.
MÉTODO
24
Figura 4. Foto de uma das peças com as duas primeiras incisões na
parede do ventrículo esquerdo realizadas.
Figura 5. Foto de um dos corações com as três incisões na parede do
ventrículo esquerdo já realizadas.
MÉTODO
25
As análises e as contagens foram realizadas diretamente, pelo
mesmo observador, com magnificação visual através do uso de lupas
cirúrgicas com três vezes de aumento. Foram analisados e contados o
número de papilares existentes, o número de suas subdivisões, o número de
cordas que saem de cada cabeça, o número de subdivisões das cordas e os
seus locais de inserção na face ventricular dos folhetos.
Foram utilizados instrumentais e fios cirúrgicos para manipular e
separar as cordas permitindo contagem precisa.
Figura 6. Foto mostrando a manipulação de uma das peças, utilizando fios e
instrumentos cirúrgicos.
Cordas que não tinham inserção nos folhetos foram consideradas
falsas cordas e não foram objetos deste estudo.
As análises estatísticas foram realizadas no software SSPS 10.0 for
Windows. Os testes t de Student, não paramétrico de Mann-Whitney, exato
MÉTODO
26
de Fisher e não paramétrico de kruskal-Wallis foram utilizados baseados no
texto de Rosner (1986).
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente.
Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita através da observação
dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios-padrão e
medianas. Para as variáveis qualitativas calcularam-se freqüências
absolutas e relativas.
Para a análise da hipótese de igualdade de médias entre os dois
grupos utilizou-se o teste t de Student, quando a suposição de normalidade
dos dados foi rejeitada utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney.
Para se testar a homogeneidade dos grupos em relação às
proporções foi utilizado o teste exato de Fisher (que é indicado quando
ocorrerem freqüências esperadas abaixo de 5).
Para a análise da hipótese de igualdade entre três grupos utilizou-se
o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, pois a suposição de normalidade
dos dados foi rejeitada.
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
5 RESULTADOS
RESULTADOS
28
5. RESULTADOS
5.1. Análise da amostra
Foram avaliadas 50 peças de corações provenientes de indivíduos
com idade entre 15 a 59 anos (média de 29,6 anos com desvio-padrão de
9,63 e mediana de 30 anos). Trinta e nove (78,0%) peças eram provenientes
do sexo masculino e onze provenientes do sexo feminino (22,0%).
Na tabela abaixo apresentamos os valores de idade e peso do
coração segundo o sexo.
Tabela 1. Valores de média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo da
idade dos indivíduos e do peso de seus corações, segundo o
grupo de sexo.
Variável Sexo n Média dp Mediana Mínimo Máximo p*
Idade Feminino 11 31,91 12,57 33 15 59 0,374
Masculino 39 28,95 8,72 29 17 48
Peso do Feminino 11 200,00 34,08 196 160 279 < 0,001
Coração Masculino 39 255,62 30,33 253 204 328
(p*) nível descritivo de probabilidade do teste t de Student.
RESULTADOS
29
Foi observado pela tabela acima que não há diferença significativa
entre os sexos em relação à idade. Foi observado também que há diferença
significativa em relação ao peso do coração, onde os corações femininos
apresentam valores significativamente menores que os dos masculinos.
No gráfico abaixo apresentamos a distribuição da etnia dos
indivíduos em relação ao sexo.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Branca Parda Negra
Etnia
%
Masculino Feminino
Gráfico 1. Análise da etnia dos indivíduos, segundo o sexo.
Foi verificado que não há diferença significativa na distribuição da
cor dos indivíduos entre os sexos.
RESULTADOS
30
5.2. Análise das peças
Foram descritos a seguir os achados anatômicos deste estudo.
5.2.1. Folhetos
Foi verificada a presença, em todas as peças, de dois folhetos ou
válvulas na valva atrioventricular esquerda. Como descrito na previamente,
os folhetos foram denominados aórtico e mural. Foram encontradas também
duas comissuras, denominadas comissura superior-esquerda e comissura
inferior-direita.
Figura 7. Foto de uma das peças mostrando os folhetos aórtico e mural da
valva mitral.
F Ao--------------------------- folheto Aórtico
F Mu -------------------------- folheto mural
F Ao
F Mu
RESULTADOS
31
5.2.2. Músculos papilares
Foram identificados três grupos de músculos papilares,
denominados músculo papilar superior-esquerdo, músculo papilar inferior-
direito e músculo papilar basal.
a. Músculos papilares superior-esquerdo e inferior-direito
Foi observado que os músculos papilares superior-esquerdo e
inferior-direito podem apresentar de uma até três subdivisões ou cabeças.
Elas foram denominadas cabeça aórtica, cabeça mural e cabeça comissural
devido à sua relação com os respectivos folhetos e suas comissuras.
No gráfico abaixo apresentamos uma análise da presença das
subdivisões do músculo papilar superior-esquerdo e do músculo papilar
inferior-direito nas peças deste estudo:
RESULTADOS
32
Gráfico 2. Porcentagem de presença das cabeças nos músculos
papilares superior-esquerdo e inferior-direito.
Constatamos que a cabeça mural esteve presente em todas as
peças, em ambos os músculos papilares. Já a cabeça aórtica foi observada
em 90% dos músculos papilares inferiores-direitos e em 42% dos músculos
papilares superiores-esquerdos. A cabeça comissural esteve presente em
46% dos músculos papilares inferiores-direitos e 12% dos músculos
papilares inferiores=direitos.
Analisando de outra forma, foi montado o gráfico abaixo:
100
12
42
100
46
90
0 20 40 60 80 100 120
Mur al
Comissural
Aórtica
Cabeças
%
Superior-esquerdo Inferior-direito
RESULTADOS
33
58
30
12
10
44
46
0
10
20
30
40
50
60
70
Uma cabeça Duas cabeças Três cabeças
%
Superior-esquerda Inferior-direito
Gráfico 3. Porcentagem de cabeças presentes em cada papilar.
Foi observado que o músculo papilar superior-esquerdo tem uma
única cabeça em 58% das peças, sempre a cabeça mural. Em 30% das
peças estão presentes duas cabeças, a mural e a aórtica. Em 12% das
peças as três cabeças desse papilar estavam presentes.
Quando foi analisado o músculo papilar inferior-direito essa situação
foi bem diversa. Em apenas 10% das peças foi observada uma única
cabeça, também sempre a mural. Em 44% das peças foram encontradas
duas cabeças, de novo as cabeças mural e aórtica. Em 46% das peças
foram identificadas as três cabeças bem individualizadas.
RESULTADOS
34
Figura 8. Foto de peça mostrando os papilares superior-esquerdo e inferior-
direito, cada um deles com as três cabeças.
MP S-E --------------músculo papilar superior-esquerdo
MP I-D ---------------músculo papilar inferior-direito
Cç Mu ----------------cabeça mural
Cç Ao ----------------cabeça aórtica
Cç Co ----------------cabeça comissural
MP I-D MP S-E
Cç Mu
Cç Ao
Cç Co
Cç Co
RESULTADOS
35
Figura 9. Foto de peça mostrando o papilar superior-esquerdo com duas
cabeças e o inferior-direito com três cabeças.
MP S-E --------------músculo papilar superior-esquerdo
MP I-D ---------------músculo papilar inferior-direito
Cç Mu ----------------cabeça mural
Cç Ao ----------------cabeça aórtica
Cç Co ----------------cabeça comissural
Figura 10. Foto de peça mostrando o papilar inferior-direito com as três
cabeças e o papilar superior-esquerdo com uma só cabeça.
MP S-E : -------------músculo papilar superior-esquerdo
MP I-D ---------------músculo papilar inferior-direito
Cç Mu ----------------cabeça mural
Cç Ao ----------------cabeça aórtica
Cç Co ----------------cabeça comissural
MP S-E
MP I-D
Cç Mu
Cç Ao
Cç Co
MP S-E
MP I-D
Cç Mu
Cç Ao
Cç Co
RESULTADOS
36
Na tabela abaixo foi comparada a presença das cabeças nos
papilares segundo o sexo dos indivíduos:
Tabela 2. Porcentagem de presença de cada cabeça nos papilares
segundo o sexo.
M F
n % n % p
Mural
39 100,0 11 100,0 1,000
Superior-
esquerdo Comissural
4 10,3 2 18,2
Aórtico
16 41,0 5 45,5
Mural
39 100,0 11 100,0 1,000
Inferior-
direito Comissural
18 46,2 5 45,5
Aórtico
35 89,7 10 90,9
( n ) número de corações
Novamente constatamos não haver diferença entre os sexos na
amostra deste estudo.
b. Músculo papilar basal
O terceiro grupo de músculos papilares é constituído pelos papilares
basais. O papilar basal é um papilar acessório, não está relacionado com os
outros dois grupos. São pequenos, curtos, podem não estar presentes e não
têm subdivisões. Quando presentes estavam localizados na parede posterior
do ventrículo esquerdo, ao longo da base de inserção do folheto mural da
valva mitral no anel valvar, a uma distância variável dessa estrutura. Foram
observados em 27 peças (54%). Em 18 (36%) era único e em 9 (18%) foram
RESULTADOS
37
identificados dois papilares basais na mesma peça. Tivemos ao todo 36
papilares basais presentes na nossa amostra.
Aus ente
46,0%
1 Papilar
36,0%
2 Papilares
18,0%
Gráfico 4. Porcentagem de peças que apresentam ou não os papilares
basais.
No gráfico abaixo apresentamos a distribuição do número de
papilares acessórios, segundo o sexo.
RESULTADOS
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
A
usente Um papilar Dois papilares
Numero de papilares basais
%
Masculino Feminino
p = 0,604
Sexo:
Gráfico 5. Porcentagem do número de papilares basais, segundo o sexo.
Verificamos que não há diferença significativa entre os sexos em
relação ao número de papilares basais.
RESULTADOS
39
Figura 11. Foto mostrando a presença de um músculo papilar basal.
Figura 12. Foto da mesma peça da figura 19, mostrando o músculo
papilar basal em outro ângulo.
RESULTADOS
40
Figura 13. Foto mostrando a presença de um músculo papilar basal.
Figura 14. Foto mostrando a presença de um músculo papilar basal.
RESULTADOS
41
5.2.3. Cordas tendíneas
Foram Identificados três grupos ou conjunto de cordas tendíneas:
cordas aposicionais, cordas basais e cordas centrais.
a. Cordas aposicionais
O grupo de cordas aposicionais foi assim denominado por serem
cordas cuja inserção se dá na região aposicional ou de coaptação dos
folhetos aórtico e mural e das suas comissuras. Foram identificados três
subgrupos: aórtico, mural e comissural. Cada subgrupo tem origem nas
respectivas cabeças aórtica, mural e comissural dos músculos papilares
superior-esquerdo ou inferior-direito, quando elas estão todas presentes.
Mesmo quando a respectiva cabeça não existe (papilares com apenas uma
ou duas cabeças) foi possível identificar cada subgrupo de cordas através
dos seus locais de inserção.
RESULTADOS
42
Figura 15. Desenho esquemático mostrando os conjuntos de cordas
aposicionais em um músculo papilar superior-esquerdo ou
inferior direito com as três cabeças presentes.
F Ao--------------------------- folheto Aórtico
F Mu -------------------------- folheto mural
Cd ap Co --------------------cordas aposicionais comissurais
Cd ap Ao -------------------- cordas aposicionais aórticas
Cd ap Mu ------------------- cordas aposicionais murais
F Ao F Mu
Cd Ao Cd Mu
Cd Co
RESULTADOS
43
Figura 16. Foto de peça mostrando conjuntos de cordas aposicionais
comissurais e murais no músculo papilar inferior-direito
Cd Mu -------------------cordas aposicionais murais
Cd Co --------------------cordas comissurais
Figura 17. Foto de peça onde a seta mostra cordas aposicionais
comissurais inferiores-direitas.
Cd Co --------------------cordas comissurais
Cd Mu
Cd Co
Cd Co
RESULTADOS
44
b. Cordas basais.
No segundo grupo estão as cordas basais. Foi observado que elas
podem ter origem nas cabeças murais dos músculos papilares superior-
esquerdo ou inferior-direito ou nos papilares basais. Foram assim
denominadas por ter sua inserção foi próxima da base de implantação do
folheto mural da valva mitral no anel valvar.
Figura 18. Desenho esquemático mostrando corda basal com origem em
um músculo papilar basal.
RESULTADOS
45
Figura 19. Desenho esquemático mostrando cordas basais com origem nos
músculos papilares superior-esquerdo e inferior-direito e se
inserindo na região basal do folheto mural.
RESULTADOS
46
Figura 20. Foto de peça mostrando cordas basais com origem em um
músculo papilar basal e em uma cabeça mural superior-
esquerda.
MP B --------------------------músculo papilar basal
MP S-E -----------------------músculo papilar superior-esquerdo
Cd bs -------------------------corda basal
Figura 21. Foto de peça mostrando uma corda basal com origem em um
músculo papilar basal.
Cd bs
Cd bs
MP B
MP S-E
RESULTADOS
47
c. Cordas centrais.
O terceiro grupo de cordas tendíneas é constituído pelas cordas
centrais. Foi observado que elas têm origem nas cabeças aórticas dos
músculos papilares superior-esquerdo e inferior-direito e se inserem no
folheto aórtico. Foram observados dois conjuntos de cordas centrais, um
proveniente do músculo papilar superior-esquerdo e o outro do músculo
papilar inferior-direito. Têm inserção bem individualizada, mais ao centro do
folheto aórtico, nitidamente separados da inserção das cordas aposicionais
aórticas na zona rugosa do folheto aórtico.
Figura 22. Foto de peça mostrando corda central superior-esquerda
RESULTADOS
48
Figura 23. Foto de peça mostrando corda central inferior-direita
5.2.4. Ramificações das cordas tendíneas
Foi observado que as cordas tendinosas se subdividiam à medida
que se aproximavam dos folhetos. Foram então classificadas em quatro
tipos: primárias, secundárias, terciárias e quaternárias. As cordas primárias
saiam do ápice do papilar; as secundárias eram subdivisões das primárias;
as terciárias, subdivisões das secundárias; as quaternárias, subdivisões das
terciárias. Todos os quatro tipos de corda se inseriam nos folhetos, conforme
mostra o desenho abaixo:
RESULTADOS
49
Figura 24. Desenho esquemático das ramificações das cordas tendíneas.
1ª : corda primária; 2ª : corda secundária; 3ª : corda terciária; 4ª : corda quaternária
Figura 25. Foto de peça mostrando as ramificações de cordas aposicionais
murais interiores-direitas
RESULTADOS
50
Figura 26. Foto de peça mostrando as ramificações de cordas
aposicionais aórticas inferiores-direitas.
Foram analisadas então a presença desses tipos de cordas nos
diversos conjuntos de cordas descritos acima.
a. Ramificações das cordas basais e centrais.
Nas cordas basais só estavam presentes as cordas primárias e
secundárias, tanto nas cordas com origem em músculos papilares
acessórios como nas com origem nas cabeças murais dos músculos
papilares superior-esquerdo e inferior-direito.
Dos 36 músculos papilares basais, 27 (75%) tinham apenas uma
corda primária, das quais 20 (70%) não se dividiam mais e 7 (30%) davam
origem a duas cordas secundárias cada um. Quatro (11,1%) davam origem a
duas cordas primárias, das quais apenas uma se dividiu em duas
RESULTADOS
51
secundárias. Os cinco restantes davam origem a três cordas primárias cada
um, que não se dividiam mais. No total foram contabilizadas 43 cordas
primárias fazendo inserção diretamente no folheto mural, e 16 cordas
secundárias também se inserindo no folheto mural.
Nas cordas basais que se originavam nos músculos papilares
superior-esquerdo e inferior-esquerdo foram encontradas 56 cordas
primárias e 96 cordas secundárias com inserção no folheto mural.
Nas cordas centrais estavam presentes os quatro tipos de cordas,
mas com um predomínio expressivo de cordas primárias e secundárias.
Contabilizamos 103 cordas primárias, 153 secundárias 59 terciárias e
apenas 6 quaternárias se inserindo no folheto aórtico.
Tabela 3. Porcentagens do tipo de cordas, dos conjuntos de cordas basais
e centrais, que faziam inserção nos folhetos da valva mitral.
Músculos
papilares
Conjuntos
de cordas
Tipos de
cordas
n %
Basais Primárias
56 36,8
Secundárias
96 63,2
Clássicos
Centrais Primárias
103 32,1
Secundárias
153 47,7
Terciárias
59 18,4
Quaternárias
6 1,9
Basal Basais Primárias
43 72,9
Secundárias
16 27,1
RESULTADOS
52
b. Ramificações das cordas aposicionais.
As cordas aposicionais correspondem aos três conjuntos de cordas
restantes: mural, aórtico e comissural. Nesses conjuntos foram encontrados
todos os tipos de cordas, com um maior número de cordas terciárias e
quaternárias. Elas se inseriam na zona aposicional dos folhetos, que
compreende duas regiões: a margem livre e a zona rugosa. As cordas
dessas duas regiões eram subdivisões de uma mesma corda primária ou
tinham origem em cordas distintas, como vemos no desenho abaixo:
Figura 27. Desenho esquemático mostrando a inserção das cordas
aposicionais na borda livre e na zona rugosa dos folhetos da
valva mitral.
F Ao ---------folheto aórtico
F Mu -------- folheto mural
M -------------margem livre
Z --------------zona rugosa
F Ao F Mu
M
Z R
RESULTADOS
53
Podemos ver nas próximas tabelas a distribuição dos quatro tipos de
cordas nos diferentes conjuntos de cordas.
Tabela 4. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana do
número de cada tipo de corda, das cordas aposicionais do
músculo papilar superior-esquerdo.
Região Corda n Média dp Mínimo Máximo Mediana
1a 50 8,22 3,96 2 19 7,50
Mural
2a 50 15,88 7,59 4 30 15,50
3a 50 16,16 9,02 2 36 14,00
4a 50 7,24 5,33 0 23 6,50
1a 6 3,67 1,63 2 6 3,50
Comissural
2a 6 8,00 3,16 4 13 7,50
3a 6 8,67 3,72 4 14 8,00
4a 6 3,00 2,76 0 6 3,00
1a 21 5,48 2,06 2 9 5,00
Aórtico
2a 21 9,19 4,14 0 19 10,00
3a 21 10,29 5,36 0 21 9,00
4a 21 5,24 5,58 0 19 4,00
n ; número de corações estudados.
RESULTADOS
54
Tabela 5. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana do
número de cada tipo de corda, das cordas aposicionais do
músculo papilar inferior-direito.
Região Corda N Média dp Mínimo Máximo Mediana
1a 50 6,08 3,34 1 18 5,00
Mural
2a 50 10,63 6,17 1 31 9,00
3a 50 10,04 6,57 0 42 10,00
4a 50 3,96 4,02 0 23 4,00
1a 24 3,75 1,54 1 7 4,00
Comissural
2a 24 7,13 2,74 3 13 7,50
3a 24 6,79 3,09 3 14 6,00
4a 24 3,75 2,94 0 10 4,00
1a 45 5,22 2,63 1 12 5,00
Aórtico
2a 45 9,29 6,60 2 38 8,00
3a 45 8,62 5,65 0 24 8,00
4a 45 3,22 2,96 0 8 3,00
n : número corações estudados
O estudo a seguir resumido nas tabelas 6 e 7 foi realizado apenas
no conjunto mural de cordas aposicionais, por ser o conjunto que apresentou
maior número de casos com cordas.
RESULTADOS
55
Tabela 6. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana
do número de cada tipo de corda, na região mural superior-
esquerda, segundo o sexo.
Corda Sexo n Média dp Mínimo Máximo Mediana p*
1a
Masculino 39 8,56 4,09 2 19 9,00 0,269
Feminino 11 7,00 3,35 3 14 7,00
2a
Masculino 39 16,21 7,74 4 30 16,00 0,573
Feminino 11 14,73 7,27 7 30 14,00
3a
Masculino 39 16,00 8,53 2 33 14,00 0,953
Feminino 11 16,73 11,02 5 36 11,00
4a
Masculino 39 6,77 5,08 0 18 6,00 0,290
Feminino 11 8,91 6,11 0 23 8,00
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney.
n: número de corações estudados
Foi possível observar que não houve diferença significativa entre os
sexos em relação ao número de cada tipo de corda, na região mural
superior-esquerda.
RESULTADOS
56
Tabela 7. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana
do número de tipos de cordas, na região mural inferior-direita,
segundo o sexo.
Corda Sexo n Média dp Mínimo Máximo Mediana p*
1a
Masculino 39 6,32 3,57 1 18 5,00 0,491
Feminino 11 5,20 2,20 2 10 4,50
2a
Masculino 39 10,50 6,16 1 31 9,00 0,832
Feminino 11 11,10 6,51 6 27 9,50
3a
Masculino 39 10,18 6,93 0 42 10,00 0,573
Feminino 11 9,50 5,23 3 20 8,00
4a
Masculino 39 4,21 4,34 0 23 4,00 0,540
Feminino 11 3,00 2,36 0 6 2,00
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney
n: número de corações estudados
Foi possível também observar que não houve diferença significativa
entre os sexos em relação ao número de cada tipo de cordas na região
mural inferior-direita.
Foi analisado também o número de ramificações das cordas
aposicionais murais em relação à presença de uma, duas ou três cabeças
nos músculos papilares superior-esquerdo e inferior-direito, organizados nas
tabelas 8 e 9.
RESULTADOS
57
Tabela 8. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana do
número de tipos de cordas na região mural superior-esquerda,
segundo o número de cabeças do músculo papilar superior-
esquerdo.
Corda cabeças n Média dp Mínimo Máximo Mediana p*
uma 29 10,66 3,21 5 19 11,00
1ª
duas 15 4,40 1,55 2 7 4,00 < 0,001
três 6 6,00 2,28 4 9 5,50
uma 29 20,69 5,98 10 30 21,00
2ª
duas 15 8,67 3,39 4 16 7,00 < 0,001
três 6 10,67 3,08 7 14 10,50
uma 29 20,79 7,98 7 36 21,00
3ª
duas 15 9,93 6,63 2 27 9,00 <0,001
três 6 9,33 4,55 2 16 9,50
uma 29 7,79 5,43 0 23 7,00
4ª
duas 15 5,93 5,28 0 16 5,00 0,432
três 6 7,83 5,23 0 14 8,50
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis
n: número de corações estudados
Foi verificado que os grupos apresentam diferença estatística
significante em relação à região mural superior-esquerda nas cordas
primárias, secundárias e terciárias. Nestes três tipos de cordas, o grupo do
músculo papilar superior-esquerdo com apenas uma cabeça difere
significativamente dos grupos com duas cabeças (p< 0,05) e com três
cabeças (p< 0,05), apresentando maior número de cordas do que os outros
dois grupos.
RESULTADOS
58
Gráfico 6 Valores de média e desvio-padrão do número de cada tipo de
corda da região mural superior-esquerda, segundo o número de
cabeças do músculo papilar superior-esquerdo.
RESULTADOS
59
Tabela 9. Valores de média, desvio-padrão, mínimo, máximo e mediana
do número de tipos de cordas na região mural inferior-direita,
segundo o número de cabeças do músculo papilar inferior-
direito.
Corda cabeças n Média dp Mínimo Máximo Mediana p*
Uma 5 10,00 1,58 8 12 10,00
1a
duas 22 7,00 3,87 2 18 6,00 0,001
Três 23 4,43 1,85 1 9 4,00
Uma 5 24,40 6,54 16 31 27,00
2a
duas 22 9,75 4,28 1 17 9,00 0,001
Três 23 8,39 2,93 4 14 8,00
Uma 5 18,80 13,81 7 42 14,00
3a
duas 22 9,30 5,05 0 18 10,50 0,101
Três 23 8,78 3,99 0 20 9,00
Uma 5 7,80 8,53 3 23 4,00
4a
duas 22 2,75 2,40 0 9 2,00 0,096
Três 23 4,17 3,39 0 12 4,00
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis.
n; número de corações estudados
Foi observado que os grupos diferem em relação ao número dos
tipos de cordas da região mural inferior-direita nas cordas primárias e
secundárias. Para a corda primária o grupo com o papilar inferior-direito com
três cabeças difere significativamente dos outros dois grupos (uma cabeça:
p< 0,05; duas cabeças: p< 0,05), apresentando valor significativamente
menor. Para a corda secundária o grupo com uma cabeça difere
significativamente dos outros dois grupos (duas cabeças: p< 0,05 e três
cabeças: p< 0,05), apresentando valor significativamente maior.
RESULTADOS
60
Gráfico 7 Valores de média e desvio-padrão do numero de cordas em cada
corda da região mural inferior-direita, segundo o grupo.
Foi então verificado elas análises que as cordas aposicionais
apresentam todos os quatro tipos de subdivisão de cordas, com números
significativamente diferentes quando o número de cabeças em cada músculo
papilar muda. Os números mostram diferença para os tipos de cordas
primária, secundária e terciária na região mural superior-esquerda e só para
os tipos de cordas primária e secundária na região inferior-direita.
RESULTADOS
61
Com base nas observações realizadas neste estudo, podemos
organizar a classificação que buscamos propor :
Classificação de Pomerantzeff
Músculos papilares
Superior-esquerdo
cabeças mural
aórtica
comissural
Inferior-direito
cabeças mural
aórtica
comissural
Basal
Regiões de inserção das cordas tendíneas nos folhetos
Central (folheto aórtico)
Aposicional (folheto aórtico, folheto mural e comissuras)
Basal (folheto mural)
Conjuntos de cordas tendíneas
Central
Aposicional
mural
aórtico
comissural
Basal
Tipos de cordas tendíneas
Primárias
Secundárias
Terciárias
Quaternárias
RESULTADOS
62
CLASSIFICAÇÃO DE POMERANTZEFF
músculo papilar músculo papilar músculo papilar
superior-esquerdo basal inferior-direito
cabeça cabeça cabeça cabeça cabeça cabeça
aórtica comissural mural mural comissural aórtica
cordas cordas cordas cordas cordas
centrais aposicionais basais aposicionais centrais
folheto comissura folheto comissura folheto
aórtico superior-esquerda mural inferior-direita aórtico
6 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
64
6. DISCUSSÃO
Nas cinqüenta peças analisadas neste estudo a maioria era
proveniente de indivíduos do sexo masculino. Esse fato se deve
provavelmente ao maior número de indivíduos desse sexo que têm morte
traumática e vêm ao Instituto Médico Legal, onde seus corações foram
coletados para este estudo. Tivemos a preocupação de verificar se havia
diferenças significativas entre os sexos e foi verificado que não houve
diferenças estruturais, permitindo assim a proposição da classificação sem
distinção de gênero.
Testut e Latarjet (1951), Gray (2000), Van de Graaf (2002), Sobotta
(2000), Kirklin (1993), Baue et al. (1996), Netter (1978) e Hurst (1990) foram
livros consultados e em todos eles a valva mitral é descrita com dois folhetos
e dois músculos papilares.
No nosso estudo foi verificada a presença dessas estruturas. Os dois
folhetos, denominados aqui aórtico e mural, delimitam duas comissuras, a
comissura superior-esquerda e a comissura inferior-direita, relacionadas
respectivamente aos músculos papilares superior-esquerdo e inferior-direito.
Walmsley (1978) usou os termos aórtico e mural para os folhetos e medial e
lateral para as comissuras.
DISCUSSÃO
65
Rusted (1951) foi o primeiro autor a introduzir os termos superior e
inferior para denominar os músculos papilares. Os termos esquerdo e direito
são mais recentes, propostos por Cook e Anderson (2002). São termos
anatomicamente corretos, como já foi discutido. Mas são também mais
intuitivos, principalmente para os cirurgiões. Ao visualizar esses músculos
através de uma atriotomia esquerda convencional, o cirurgião vê o músculo
papilar superior-esquerdo à sua esquerda e o músculo papilar inferior-direito
à sua direita. Ou seja, os músculos papilares estão anatomicamente à
esquerda e à direita e também à esquerda e à direita do cirurgião. Esse fato
facilita a compreensão e o uso dessa nomenclatura, como pede Frater
(2003).
A divisão dos músculos papilares em cabeças já foi estudada por
outros autores, como Victor e Nayak (1995), Ramsheyi (1996) e Berdajs
(2005). Nosso estudo classifica as cabeças também, mas com a
preocupação de correlacioná-las com as cordas tendinosas e com os
folhetos. A cabeça aórtica superior-esquerda tem relação com as cordas
aposicionais aórticas superiores-esquerdas, com as cordas centrais
superiores-esquerdas e com o folheto aórtico. A cabeça comissural superior-
esquerda tem relação com as cordas aposicionais comissurais superiores-
esquerdas e com a região comissural superior-esquerda. A cabeça mural
superior-esquerda tem relação com as cordas aposicionais murais
superiores-esquerdas, com as cordas basais superiores esquerdas e com o
folheto mural. O mesmo raciocínio se aplica às estruturas inferiores-direitas.
DISCUSSÃO
66
Outro fato interessante é que com essa classificação conseguimos
compreender a anatomia da valva mitral mesmo quando as cabeças não
estão presentes, já que os conjuntos de cordas ainda podem ser
identificados.
Foi verificada também a presença de uma outra estrutura muscular,
o músculo papilar basal, nunca antes nomeado. Gray (2000) citou a
presença de pequenos músculos papilares acessórios da valva tricúspide,
mas não para a valva mitral. Rusted (1951) descreveu um papilar acessório
posicionado mais anteriormente e que lançava cordas para o folheto aórtico.
Não seria o músculo papilar basal aqui descrito, pois este fica posicionado
na parede posterior do ventrículo esquerdo e só lança cordas para a região
basal do folheto mural. Essa localização na parede posterior pode explicar o
porquê de nunca ter sido descrito. Nos estudos de Victor e Nayak (1995) e
Ramsheyi (1996), por exemplo, os corações eram estudados através de
incisões na parede ventricular que cruzavam o anel valvar mitral no meio do
folheto mural, abrindo o coração como um livro. Essa incisão é realizada
exatamente no local de origem desses papilares basais, podendo atrapalhar
a sua visualização ou fazer com que fossem considerados parte de um dos
músculos papilares clássicos. Em uma das fotos do estudo de Victor e
Nayak (1995), onde é visto um papilar com cinco cabeças, uma delas nos
parece retratar um papilar basal. Com as incisões realizadas neste estudo,
sem atravessar o anel valvar mitral, foi possível analisar o aparelho
subvalvar mitral como um todo, permitindo verificar que o papilar basal é
DISCUSSÃO
67
uma estrutura isolada, não fazendo parte de nenhum dos dois papilares
classicamente descritos.
Identificar a presença desse papilar basal pode ser importante
durante uma abordagem cirúrgica da valva mitral. Sua secção pode ser
necessária para acomodar melhor uma prótese, ou preserva-lo pode ajudar
a prevenir uma disjunção atrioventricular.
As cordas tendinosas foram classificadas por nós em aposicionais,
centrais e basais. Formam três grupos anatomicamente distintos, embora
funcionalmente possamos dividi-las em apenas dois grupos, como sugeriu
Obadia (1997): cordas que dão competência (cordas aposicionais) e cordas
envolvidas na geometria e função ventricular (cordas basais e centrais).
As cordas aposicionais foram assim denominadas por se inserirem
na região de aposição dos dois folhetos da valva mitral. São constituídas
pelas cordas da borda livre e também as da zona rugosa dos folhetos,
regiões estas que se tocam para dar competência à valva na sístole
ventricular. Estão Incluídas aqui as cordas de “cleft” ou de incisura do folheto
mural da classificação de Lam et al. (1979), Não denominamos essas cordas
separadamente por considerarmos a zona de aposição dos folhetos como
uma única linha, simplificando assim a classificação. Frater (2000) propôs o
termo “aligning”, cordas de alinhamento, para essas cordas,
As cordas centrais são as cordas estruturais da classificação de Lam
et al. (1970), que apesar de separá-las das cordas aposicionais do ponto de
vista funcional colocava-as na mesma condição de cordas de zona rugosa.
Não partilhamos da mesma visão por termos verificado que as cordas
DISCUSSÃO
68
centrais não estão inseridas na zona rugosa e sim um pouco mais para o
centro do folheto aórtico. Foi após esta constatação que denominamos estas
cordas de cordas centrais. Pomerantzeff (1990) descreveu o local de
inserção dessas cordas como sendo no limite entre a zona rugosa e a lisa, o
que é mais próximo do que foi observado por nós neste estudo.
Concordamos com Brock (1951) que descreveu essas cordas em uma
posição mais central no folheto aórtico.
Sempre estiveram presentes dois conjuntos de cordas centrais, as
cordas centrais superiores-esquerdas e as inferiores-direitas, saindo cada
uma do músculo papilar correspondente. Van Rijk-Zwikker (1994) descreveu
que a origem dessas cordas era sempre mais baixa no músculo papilar, fato
este não observado em nosso estudo. Rusted (1951) descreveu cordas
centrais nascendo de papilares acessórios, o que também não foi observado
no nosso trabalho.
A identificação das cordas centrais pode ser importante durante uma
intervenção cirúrgica sobre a valva mitral. Poderíamos, numa troca valvar,
remover todas as cordas aposicionais e levar ao anel apenas as cordas
centrais, mantendo assim a continuidade ventrículo-anelar com cordas
resistentes e sem causar obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo.
Acreditamos, assim como Frater (1961), que as cordas centrais são
essencias para um perfeito funcionamento da valva mitral, não concordando
com Timek et al. (2001), que verificaram em seu estudo que a secção
dessas cordas não trouxe prejuízo à função valvar. Talvez num primeiro
momento isso possa ocorrer, mas certamente as cordas aposicionais, mais
DISCUSSÃO
69
delicadas, não suportarão a pressão da sístole ventricular por muito tempo e
se romperão, levando a disfunção da valva.
As cordas basais formam o terceiro conjunto de cordas desta
classificação. Foi observado que essas cordas podem ter três origens: na
cabeça mural superior-esquerda, na cabeça mural inferior-direita ou em um
músculo papilar basal. Hurst (1990) e Kirklin (1986) citaram a presença de
cordas basais saindo diretamente da parede posterior do ventrículo
esquerdo, mas não com origem em estrutura muscular semelhante a um
papilar como foi observado neste estudo.
Diferentemente das cordas centrais, as cordas basais nem sempre
estão presentes apresentaram distribuição aleatória ao longo da região basal
do folheto mural, embora a maioria delas se insira mais na região medial do
folheto posterior, como já observado por Lam et al. (1970).
Ao realizar algum procedimento cirúrgico sobre a valva mitral, a
presença de cordas basais pode modificar a técnica empregada. Em uma
troca valvar com anel mitral pequeno podemos ser obrigados a removê-las
se estiverem espessadas. Se houver espessamento das cordas
aposicionais, podemos preservar apenas as cordas basais. Por estarem
inseridas próximas do anel valvar, podem servir de reforçá-lo e prevenir uma
disjunção atrioventricular ou um vazamento para-protético. Podemos
também imaginar que a presença de cordas basais pode evitar que o folheto
mural se rasgue durante uma valvoplastia mitral percutânia. Sua
identificação ao ecocardiograma poderia ser interessante.
DISCUSSÃO
70
Foram ainda observadas as ramificações das cordas tendinosas.
Roberts (1983) descreveu ramificações de primeira, segunda ou terceira
ordem, ou primárias, secundárias e terciárias. Neste estudo foi verificada
também a existência de ramificações quaternárias. As cordas basais
apresentaram apenas cordas primárias e secundárias. As cordas centrais
tinham os quatro tipos, mas com predomínio de cordas primárias e
secundárias. Esses dois grupos de cordas se revelaram portadores de
cordas mais espessas e fortes. Como estão inseridas fora da zona de
aposição, não atrapalham a abertura dos folhetos na diástole e não
permitem o seu prolapso na sístole, ajudando a manter a integridade das
cordas aposicionais.
Diferentemente, as cordas aposicionais se subdividiram mais, com
maior número de cordas terciárias e quaternárias, formando um rendilhado
próximo da inserção nos folhetos. Esse arranjo delicado, descrito como
arcos por Nayak e Victor (2006), permite a perfeita coaptação dos folhetos.
Possibilita também o seu rápido afastamento para permitir o acesso do
sangue à cavidade ventricular.
Foi ainda verificado que o número de ramificações das cordas variou
em relação ao número de cabeças presentes em cada músculo papilar.
Quanto mais completo (com mais cabeças) era o papilar, menos cordas
aposicionais primárias estavam presentes. Contudo, o número de cordas
quaternárias não apresentou diferença. Poderíamos intuir que dessa forma a
delicadeza da coaptação seria a mesma em cada diferente arranjo de
papilares e cordas.
DISCUSSÃO
71
Foi apresentada neste estudo uma nova classificação para as
estruturas subvalvares da valva atrioventricular esquerda humana. Ela
propõe o uso de uma terminologia atualizada. Utiliza nomes anatomicamente
mais adequados para as estruturas já conhecidas, como os nomes para os
papilares superior-esquerdo e inferior-direito, ou região aposicional. Separa
didaticamente as cordas aposicionais em três grupos de fácil entendimento,
quais sejam os conjuntos aórtico, mural e comissural, correlacionando-os
com os folhetos de mesmo nome e suas comissuras. Propõe também
termos que facilitam a compreensão, como o termo corda central do folheto
aórtico, em substituição ao nome estrutural, que não localiza a estrutura.
Propõe ainda uma novidade, referente à existência dos papilares basais,
nunca antes nomeados, dos quais saem cordas basais que se dirigem para
a região basal do folheto mural. E ainda mostra a existência de subdivisões
até o nível quaternário para as cordas tendíneas. É uma classificação
descritiva e de fácil entendimento, diferente da classificação proposta por
Kumar et al. (1995), que organiza as estruturas com números e letras e
deixa mais difícil a compreensão imediata da anatomia.
Esperamos ter contribuído com essa classificação para uma melhor
visualização espacial das estruturas subvalvares da valva atrioventricular
esquerda e desse modo facilitar a sua compreensão, não só estrutural, mas
funcional também. Técnicas cirúrgicas só podem ser desenvolvidas e bem
empregadas se as estruturas anatômicas forem bem reconhecidas e
compreendidas. Essa maior compreensão pode também ser útil para o
DISCUSSÃO
72
desenvolvimento de próteses valvares mais funcionais e com maior
durabilidade.
Essa classificação deve ainda facilitar o entendimento entre todos os
profissionais que interagem durante o cuidado dos pacientes portadores de
doenças no aparelho subvalvar mitral.
7 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
74
7. CONCLUSÕES
Com base no estudo realizado foi possível propor a classificação de
Pomerantzeff para o aparelho subvalvar da valva atrioventricular esquerda
humana.
Essa classificação trouxe novidades, além do uso de nomenclatura
atual e anatomicamente correta:
1. A existência do músculo papilar basal.
2. A inserção central das cordas centrais.
3. A presença de ramificações quaternárias das cordas
aposicionais.
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
76
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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