ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CLÉA MARIA DA COSTA MORENO
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE E
SUA CONTRIBUIÇÃO PARA O AUMENTO DA DETECÇÃO DA DOENÇA NO
ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
NATAL – RN
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
CLÉA MARIA DA COSTA MORENO
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE E
SUA CONTRIBUIÇÃO PARA O AUMENTO DA DETECÇÃO DA DOENÇA NO
ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem do
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como requisito parcial para a
obtenção do Título de Mestre em
Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Bertha C. Enders
NATAL - RN
2008
ads:
BANCA EXAMINADORA
A dissertação “Avaliação do impacto do treinamento de clínica em hanseníase e
sua contribuição para o aumento da detecção da doença no Estado do Rio
Grande do Norte”, apresentada por Cléa Maria da Costa Moreno ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, foi aprovada e aceita como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em: _____/_____/______
____________________________________________________
Profª. Drª. Bertha Cruz Enders (Orientadora)
Departamento de Enfermagem da UFRN
____________________________________________________
Profª. Drª. Jordana de Almeida Nogueira
Departamento de Enfermagem em Médico-
Cirúrgica e Administração da UFPB
____________________________________________________
Profª. Drª. Clélia Albino Simpson
Departamento de Enfermagem da UFRN
____________________________________________________
Profª. Drª. Rosalba Pessoa de Souza Timóteo
Departamento de Enfermagem da UFRN
"Aquilo que vos peço é muito pouco.
Peço um avião bombardeiro a cada um,
porque sei que este avião custa cinco milhões de francos.
Eu calculei que com o dinheiro desses aparelhos de morte
se poderiam curar todos os leprosos do mundo".
(Raoul Follereau, 1952)
Dedico à minha mãe e ao meu pai, pelo
imenso amor, carinho e compreensão, que
apresentaram em todos os momentos da
minha vida.
AGRADECIMENTOS
Sempre tive, ao longo da minha vida, a sorte de encontrar pessoas que
considero anjos, que me orientaram, me guiaram e, sem dúvidas, me transformaram
e transformam com suas generosidades, a cada dia, em um ser humano melhor. Por
isso, eternamente agradeço a Deus e a todas essas pessoas tão especiais que
estão comigo nessa caminhada.
Aos meus pais, amados, Ruth e Geraldo, por me darem a formação
emocional e toda a estrutura para a aquisição do conhecimento.
À minha maravilhosa irmã Maria Helena, pela presença sempre marcante
em todos os momentos da minha vida.
À minha linda sobrinha Marília, pela demonstração de entusiasmo na
aquisição de conhecimentos.
À Professora Dra. Clélia Simpson, que se tornou não só uma orientadora
nessa trajetória acadêmica, mas uma grande amiga.
Às grandes amigas Luciana Lopes, Jaqueline Moura, Rose Medeiros,
Patrícia Taveira, Daguaja Nasária, e Nancy Filgueiras, por todo o incentivo e ajuda
técnica.
Ao meu grande amigo Professor Dr. Ricardo Leite, por estar há tantos
anos presente na minha vida.
À professora Ana Maria, pela inestimável ajuda na utilização do Epi info.
Aos meus alunos, por tudo que me ensinam.
Aos colegas de mestrado, pelas angústias compartilhadas no decorrer do
processo de aprendizagem.
Aos colegas de trabalho, pela compreensão e ajuda nos momentos mais
complicados.
A todos os que colaboraram no processo de coleta de dados.
A todos os pacientes de hanseníase, motivo maior deste trabalho.
À minha orientadora, Professora Dra. Bertha C. Enders, por toda a
paciência, compreensão e grande conhecimento compartilhado.
A toda minha maravilhosa família, a base de tudo o que sou.
Muito obrigada a todos vocês.
RESUMO
MORENO, Cléa Maria da Costa. Avaliação do impacto do treinamento de clínica
em hanseníase e sua contribuição para o aumento da detecção da doença no
Estado do Rio Grande do Norte. Dissertação (Mestrado) 98 f. Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal,
RN, 2008.
A hanseníase é considerada um grave problema de saúde pública, pois de
acordo com dados do Ministério da Saúde no ano de 2006, o Brasil
posicionou-se em 2º lugar no mundo, em número de casos da doença. A Região
Norte figura como a que mais apresenta casos. No Rio Grande do Norte, a
hanseníase já é considerada eliminada, pois possui menos de 1 caso/10.000
habitantes, segundo dados da carta de eliminação de 2005. No Estado,
treinamentos de clínica em hanseníase tem sido oferecidos pela Coordenação
do Programa de Controle da Hanseníase do Rio Grande do Norte (PCH-RN)
desde 1997, com o apoio da organização não governamental britânica The
Leprosy Relief Association (LRA), sem nenhuma avaliação ter sido
realizada. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do treinamento de
clínica em hanseníase e sua contribuição para a detecção da doença no
Estado do Rio Grande do Norte. Para avaliar os treinamentos, foi escolhida
a análise da intervenção. O estudo foi desenvolvido em sete municípios, os
quais são as sedes das regionais de saúde, atualmente designadas como
Unidades Regionais de Saúde Pública (URSAPs), que são: São José de Mipibu
– URSAP I, Mossoró – URSAP II, João Câmara – URSAP III, Caicó – URSAP IV,
Santa Cruz – URSAP V, Pau dos Ferros – URSAP VI e em Natal, a capital do
Estado, que se localiza na região metropolitana. Foram realizadas
entrevistas com médicos e enfermeiros do Programa de Saúde da Família
(PSF), questionando as percepções desses profissionais sobre a
implementação do treinamento de clínica em hanseníase, viabilizado através
do Programa de Controle da Hanseníase do Estado do Rio Grande do Norte. Os
profissionais avaliaram a própria prática e o treinamento. Apresentaram
uma avaliação positiva e ofereceram sugestões para os próximos
treinamentos. De acordo com os resultados deste estudo, há necessidade da
educação permanente. Tanto os dados oficiais sobre a doença apresentados
pela Secretaria de Saúde do Estado, quanto as respostas obtidas nas
entrevistas, indicam que o caminho para o controle da hanseníase, é o da
educação em saúde.
Descritores: hanseníase, treinamento, avaliação, educação permanente.
ABSTRACT
MORENO, Cléa Maria da Costa. Evaluation of the impact of the training
programs in clinical diagnosis of hansens´s disease and of its contribution to
the increase of cases detected in the state of Rio Grande do Norte. 2008
Dissertation (Master´s) 98 f - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem,
Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Natal, RN, 2008.
Hansen´s disease is considered a serious public health problem. In 2006,
the Ministry of Health reported that worldwide, Brazil ranked 2nd in the
number of cases of the disease, surpassed only by India. The North region
is the geographical area in Brazil that presents the most cases. In the
state of Rio Grande do Norte, the disease is considered to be eliminated
because its prevalence has been identified as 1 per 10.000 inhabitants,
criteria established by the State Elimination Letter of 2005. Training
programs have been offered by the Coordination for the Control of Hansen´s
Disease Program of Rio Grande do Norte, PCH-RN since 1997, with the
support of the English governmental agency Leprosy Relief Association,
LRA, with no evaluation having been conducted. The objective of this study
was to evaluate the training programs in clinical diagnosis of Hansen´s
disease and their contribution to the detection of the disease in the
state of Rio Grande do Norte. The study was conducted in seven
municipalities that are known as Regional Public Health Units (URSAPs):
São José de Mipibu – URSAP I, Mossoró – URSAP II, João Câmara – URSAP III,
Caicó – URSAP IV, Santa Cruz – URSAP V, Pau dos Ferros – URSAP VI and
Natal, capital city of the State, in the Metropolitan Region. Physicians
and nurses of the Family Health Program – PSF were interviewed as to their
perceptions of the implementation of the training program in clinical
diagnosis of Hansen´s Disease conducted by the PCH-RN. They evaluated
their own practice and the training program. These professionals presented
a positive evaluation of the program and gave suggestions for future
courses. The results of this study suggest the need for permanent
education. Data of the disease obtained from the official records of the
Secretariat of Health and from the interviews indicate that health
education is the means to control Hansen´s disease effectively.
Descriptors: Hansen´s disease. Training program. Evaluation. Permanent
education.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 - Hanseníase indeterminada ..........................................................
Figura 02 - Hanseníase tuberculóide .............................................................
Figura 03 - Hanseníase dimorfa ....................................................................
Figura 04 - Hanseníase virchowiana .............................................................
Figura 05 - Localização geográfica das Unidades de Saúde Pública-RN .....
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Distribuição de casos novos e coeficientes de detecção de
hanseníase em < 15 anos no Brasil e pó.....................................
Quadro 02 - Demonstrativo do número de profissionais da amostra, por
município......................................................................................
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 - Número de casos de hanseníase detectados por ano e por
município no período de 1987 a 2006..........................................
Gráfico 02 - Distribuição do número de profissionais da amostra, treinados
em clínica de hanseníase por URSAP.........................................
Gráfico 03 - Número de profissionais médicos e enfermeiros do PSF-RN,
segundo a carga horária cursada nos treinamentos de clínica
em hanseníase.............................................................................
Gráfico 04 - Distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros quanto à
sua avaliação da assistência ao portador de hanseníase............
Gráfico 05 - Distribuição dos profissionais quanto à sua avaliação da
atuação dos médicos e enfermeiros do PSF-RN nas ações de
controle da hanseníase................................................................
Gráfico 06 - Distribuição dos profissionais entrevistados quanto à sua
avaliação da estratégia da educação permanente do PCH-RN...
Gráfico 07 - Distribuição dos 98 entrevistados quanto à sua avaliação da
metodologia do treinamento de clínica em hanseníase do PCH-
RN para médicos e enfermeiros do PSF-RN...............................
Gráfico 08 - Distribuição dos 98 entrevistados quanto à sua avaliação do
conteúdo do treinamento de clínica em hanseníase do PCH-RN
para médicos e enfermeiros do PSF-RN......................................
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Distribuição dos 41 entrevistados capacitados em clínica de
hanseníase com carga horária de 40 horas/aula, segundo o
tempo em que foi realizado o treinamento...................................
Tabela 02 - Distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros do PSF
entrevistados, em relação à sua capacidade para desenvolver
ações de controle da hanseníase, antes e depois de treinados
pelo PCH-RN................................................................................
Tabela 03 - Distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros do PSF
entrevistados ,quanto ao seu sentimento de capacidade para
suspeição diagnóstica de hanseníase, antes e depois de
treinados pelo PCH-RN................................................................
Tabela 04 - Distribuição dos 71 profissionais entrevistados, segundo a
sugestão de carga horária para o treinamento de clínica em
hanseníase do PCH-RN...............................................................
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
DP – DESVIO PADRÃO
DST – DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL
HI – HANSENÍASE INDETERMINADA
HT – HANSENÍASE TUBERCULÓIDE
HV – HANSENÍASE VIRCHOWIANA
LRA – THE LEPROSY RELIEF ASSOCIATION
MB – MULTIBACILAR
MS – MINISTÉRIO DA SAÚDE
NOB – NORMA OPERACIONAL BÁSICA
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
OPAS – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE
PEL – PLANO DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE
PB - PAUCIBACILAR
PCH – PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE
PQT – POLIQUIMIOTERAPIA
RN – RIO GRANDE DO NORTE
SESAP – SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE PÚBLICA
SINAN – SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
SMS – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
URSAP – UNIDADE REGIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................
2 OBJETIVOS..................................................................................................
2.1 OBJETIVO GERAL .....................................................................................
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................
3 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................
3.1 CONTEXTO HISTÓRICO NO BRASIL: DA LEPRA À HANSENÍASE........
3.2 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE.........
3.3 O PCH E O TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE COMO
INTERVENÇÃO PARA EFETIVAS MUDANÇAS NA DETECÇÃO DA
DOENÇA...........................................................................................................
3.4 O PENSAMENTO ATUAL DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE............................
3.5 O PSF, COMO O MEIO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE
CONTROLE.....................................................................................................
3.6 OS ESTUDOS QUE TRATAM DA AVALIAÇÃO NO PROGRAMA DE
HANSENÍASE...................................................................................................
4 METODOLOGIA..........................................................................................
4.1 TIPO DE ESTUDO...................................................................................
4.2 LOCAL DE ESTUDO...............................................................................
4.2.1 Municípios................................................................................................
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA........................................................................
4.4 VARIÁVEIS SOB ESTUDO.......................................................................
4.4.1 Variável independente.......................................................................
4.4.2 Variáveis dependentes.......................................................................
4.4.3 Variáveis demográficas e de trabalho......................................................
4.5 INSTRUMENTOS.......................................................................
4.6 TÉCNICAS DE COLETA DE DADOS..................................................
4.7 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS......................................
4.8 ANÁLISE DE DADOS.......................................................................
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................
5.1 OS TREINAMENTOS E A DETECÇÃO DE HANSENÍASE NO ESTADO
DO RIO GRANDE DO NORTE.......................................................................
5.2 IDENTIFICANDO OS PROFISSIONAIS E OS MUNICÍPIOS DA
AMOSTRA.......................................................................
5.3 A AVALIAÇÃO.......................................................................
5.3.1 Avaliação da assistência ao portador de hanseníase no PSF
5.3.2 Avaliação da atuação de médicos e enfermeiros do PSF-RN nas ações
do PCH.......................................................................
5.3.3 Avaliação da capacidade dos médicos e enfermeiros no
desenvolvimento das ações de controle da hanseníase, antes e depois do
treinamento de clínica em hanseníase do PCH-RN
5.3.4 Capacidade para suspeição diagnóstica antes e depois de receber o
treinamento ...................................................................................................
5.3.5 Avaliação do PCH quanto à estratégia de treinamentos.........................
5.3.6 Avaliação da carga horária dos treinamentos de clínica em hanseníase
do PCH-RN.......................................................................
5.3.7 Avaliação da metodologia dos treinamentos de clínica em hanseníase
do PCH-RN.....................................................................................................
5.3.8 Avaliação do conteúdo dos treinamentos de clínica em hanseníase do
PCH-RN...........................................................................................................
5.3.9 Avaliação da contribuição dos treinamentos de clínica em hanseníase
do PCH-RN para o aumento das detecções da doença...................................
5.4 Sugestões dos profissionais do PSF-RN para o PCH-RN sobre os
treinamentos de clínica em hanseníase........................................................
6 CONCLUSÃO ...............................................................................................
REFERÊNCIAS ...............................................................................................
APÊNDICES ....................................................................................................
ANEXOS ..........................................................................................................
16
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença milenar, mencionada em um dos tratados
médicos chineses mais antigos, o Nei Ching Su Wen, atribuído ao imperador Huang
Ti, que viveu entre 2698 e 2598 a.C. (OPROMOLLA, 2000). Também está citada nos
textos bíblicos, onde era sempre colocada como algo a ser temido; por isso, os
portadores deveriam ser isolados para evitar o contágio, uma vez que naquela
época não se conhecia outra forma de controle.
Por tratar-se de uma patologia infectocontagiosa, que atinge principalmente
pele e nervos periféricos, e que por muitos anos permaneceu incurável, também
trouxe consigo essa carga incomensurável de estigma que até hoje persiste
(BRASIL, 2002). Como nos tempos bíblicos, ainda na segunda metade do Séc. XX,
os pacientes de hanseníase eram isolados do convívio em sociedade, nos
chamados leprosários (NOBRE, 2004). Por fatos como estes, até hoje se tem que
seguir uma linha de abordagem a esses pacientes, que não os leve ao abandono do
tratamento.
A hanseníase é causada pelo
Mycobacterium leprae
, ou bacilo de Hansen,
que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por
células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada,
podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar,
em média, de 11 a 16 dias. O homem é reconhecido como única fonte de infecção
(reservatório), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados
(BRASIL, 2002).
O contágio se dá através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de
Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas
susceptíveis. A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de
hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo, passível de ser
infectado, são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a
transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente
não tratada (BRASIL, 2002).
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), nas duas
últimas décadas, a carga global de casos diminuiu em quase 90%. No início de
2004, apenas 460.000 pacientes, aproximadamente, estavam registrados para
17
tratamento, sendo que, durante o ano de 2003, aproximadamente 500.000 novos
casos foram detectados em nível global (OMS, 2005). Apesar disso, a hanseníase
ainda é considerada um grave problema de saúde pública, por seu potencial
incapacitante e por ser uma doença contagiosa (BRASIL, 2002).
Em 1991, durante a 44ª Assembléia Mundial de Saúde, estabeleceu-se, como
estratégia, a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até o final
do ano 2000, definindo como indicador de eliminação um coeficiente de prevalência
de menos de um caso por 10.000 habitantes (WHO, 1991). Partindo-se do
pressuposto de que as pessoas com hanseníase seriam as únicas fontes de
infecção, tal estratégia seria realmente factível (WHO, 1997).
Assim, a detecção e o tratamento precoces são considerados elementos
básicos para a eliminação da doença, tendo em vista que, quando detectada
precocemente e iniciado o tratamento, a sua transmissibilidade pára (OMS, 2005).
Do total de 122 países considerados endêmicos, em 1985, 107 haviam atingido a
meta de eliminação (WHO, 2001). Grandes progressos foram alcançados desde
1985. Entre 1985 e o início de 2005, mais de 14 milhões de casos de hanseníase
foram diagnosticados em todo o mundo e completaram um curso de
poliquimioterapia, com muito poucas notificações de recidiva (OMS, 2005). No
entanto, o Brasil ainda é o segundo do mundo em número de casos. São nove
países onde a prevalência de casos de hanseníase registrados para tratamento
ainda está acima da meta de eliminação de 1 em cada 10.000 habitantes, de acordo
com as informações disponíveis mais recentes. Juntos, esses países representam
aproximadamente 88% dos novos casos detectados durante o ano de 2003, e 84%
dos casos registrados no início de 2004. Nessa relação estão: Angola, Brasil,
República Central Africana, República Democrática do Congo, Índia, Madagascar,
Moçambique, Nepal e República Unida da Tanzânia (OMS, 2005).
Em 2005, no Brasil, foram detectados 38.410 novos casos de hanseníase,
sendo o país que mais detectou nas Américas e apresentou uma prevalência de
1.59/10.000 habitantes, o que também foi a maior do Continente (WHO, 2007). A
região Norte figura como a que mais apresenta casos. O Rio Grande do Norte
posiciona-se como uma ilha entre os Estados da Paraíba e Ceará, que apresentam
maior taxa de prevalência (NOBRE et al, 2005). Atualmente, o Rio Grande do Norte
é considerado um Estado que conseguiu a eliminação da doença. Isso significa que
18
existe uma prevalência de menos de 1 caso para cada 10 mil habitantes, embora no
ano de 2004 tenha havido um significativo aumento nas detecções, segundo dados
da Secretaria Estadual de Saúde (BRASIL, 2005).
A estratégia de eliminação da hanseníase para muitos países endêmicos,
inclusive o Brasil, vem sendo postergada, inicialmente para o ano de 2005
(LOCKWOOD, 2002). Várias estratégias foram estabelecidas visando alcançar essa
meta, como por exemplo, o treinamento para as equipes do Programa de Saúde da
Família (PSF). Mesmo assim, ainda não se eliminou a hanseníase como um
problema de saúde pública no país. Por isso, mais uma vez, essa meta de
eliminação foi postergada, agora, para o ano de 2010 (BRASIL, 2006).
Visando retirar o Brasil do
ranking
negativo em que se encontra, o Ministério
da Saúde (MS) vem atuando nesse sentido desde 1985, quando a poliquimioterapia
(PQT) foi instituída em nível global (OMS, 2005). Além das estratégias de tratamento
da doença, o MS também está investindo na área educativa, visando, sobretudo à
prevenção. Trabalha-se com o entendimento de que não há maneira mais eficaz de
se prevenir doenças do que através do pleno conhecimento das mesmas e dos seus
métodos de detecção.
A hanseníase faz parte de um dos Programas prioritários do Ministério da
Saúde, designado Programa de Controle da Hanseníase (PCH) e este se estende
para as esferas estaduais e municipais. No Rio Grande do Norte, como nos outros
estados da nação, o controle da hanseníase era exercido pela Secretaria Estadual
de Saúde. Com a efetivação da descentralização, um dos requisitos básicos
constantes da Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96), o PCH, foi repassado
para a responsabilidade dos municípios (BRASIL, 1997). Para que esses municípios
assumissem, de fato, as ações de controle da doença era necessário capacitar os
profissionais da rede para realizar as ações. Para isso, o PCH-RN elaborou um
projeto de treinamentos, designado Treinamentos de Clínica em Hanseníase.
Embora não existam registros nos sistemas oficiais de informação sobre esses fatos,
em que se nota uma grande falha, pois se trata de um momento crucial vivenciado
na prática por toda a equipe do PCH-RN.
O objetivo principal desses treinamentos de clínica em hanseníase é
aumentar o conhecimento dos profissionais sobre a patologia, para que os mesmos
sejam capazes de diagnosticar, tratar, prevenir incapacidades físicas, e
19
principalmente, evitar o surgimento das formas mais graves (multibacilares) da
doença (BRASIL, 2002).
O processo de municipalização das ações de controle da hanseníase no Rio
Grande do Norte iniciou em 1997, quando aconteceram os primeiros treinamentos
de clínica em hanseníase, através da Coordenação do PCH-RN, que contou
também com a ajuda de uma organização não governamental inglesa, a Leprosy
Relief Association (LRA). A partir daquele ano, foram adotadas novas estratégias de
ação com o intuito de ajudar o MS na eliminação da doença, e que para isso teria
que ser alcançada a meta de um caso para cada 10.000 habitantes.
O primeiro e decisivo passo foi a iniciativa de investir em educação
permanente, que pode corresponder à educação em serviço. A educação
permanente em saúde guarda semelhança com a educação de jovens e adultos
defendida pelo educador Paulo Freire. É a noção de aprendizagem significativa, que
provém de Paulo Freire, a base da educação permanente (CECCIM, 2005).
Foram iniciados, assim, os treinamentos de clínica em hanseníase para os
profissionais médicos e enfermeiros das unidades básicas de saúde dos municípios
pertencentes às áreas endêmicas da doença. A equipe, que ministrava os
treinamentos, era composta inicialmente por um médico, uma fisioterapeuta e uma
enfermeira. Mais tarde, essa equipe foi reduzida a um médico e uma enfermeira. O
coordenador do PCH-RN resolveu então capacitar profissionais para formar três
equipes que assumissem a função de multiplicadores e se comprometessem a
treinar outros profissionais.
Para isso, foram promovidos, para essas equipes de multiplicadores, cursos
básicos e avançados sobre a doença, inclusive, com capacitações em outros
Estados brasileiros. Após devidamente capacitados, todos se comprometeram a
ministrar treinamentos para os profissionais do Rio Grande do Norte.
Dessa forma foram realizadas várias capacitações no Estado. Inicialmente
nos municípios considerados prioritários pelo Ministério da Saúde, por terem maior
prevalência de hanseníase, e depois se expandindo para todo o Rio Grande do
Norte. Foram realizados treinamentos, de 1997 até 2007, em todas as Unidades
Regionais de Saúde Pública (URSAPs), onde eram convidados, pelo menos, um
20
médico e um enfermeiro de cada município. Entretanto, a maioria das vagas ficava à
disposição dos profissionais da URSAP, onde era ministrado o treinamento.
O treinamento de clínica em hanseníase divide-se em quatro partes. As
primeiras quatro horas são destinadas a uma apresentação dos dados
epidemiológicos da doença no Estado, seguido do histórico da hanseníase,
diagnóstico clínico e laboratorial, localização e prática de palpação dos principais
nervos periféricos atingidos e o tratamento preconizado pelo MS. Na segunda parte,
são mais quatro horas destinadas à explanação sobre Prevenção de Incapacidades
(PI) e reações. Na terceira parte, outras quatro horas são destinadas à prática com
pacientes, restando a quarta parte para uma abordagem sobre a implementação do
PCH, os impressos utilizados e a orientação para a realização de campanhas
educativas.
Após a realização desses cursos, os profissionais que participaram
encontram-se dispersos no Estado, em suas diversas atividades assistenciais. A
expectativa era que esses profissionais implementassem seus conhecimentos na
prática, para a detecção e tratamento dos casos de hanseníase e assim pudessem
contribuir para o bloqueio da doença e sua eliminação.
Considera-se que a efetivação dos treinamentos em clínica de hanseníase
constitui um investimento nacional e estadual na educação continuada dos
profissionais para a detecção da doença. Ricas (1994) coloca que a educação
continuada “englobaria as atividades de ensino após o curso de graduação com
finalidades mais restritas de atualização, aquisição de novas informações e/ou
atividades de duração definida e através de metodologias tradicionais” (RIBEIRO;
MOTA, 1995).
Outrossim, observa-se um aumento de casos identificados e tratados até
atingir o índice considerado aceitável da doença, um por 10 mil habitantes,
registrado na carta de eliminação, do Rio Grande do Norte, do ano de 2005
(BRASIL, 2005). Isso sugere que a capacitação de profissionais sobre a doença, e, a
partir daí, a detecção e tratamento estariam tendo o impacto desejado nos índices
de identificação de casos no Estado.
No entanto, como estratégia para a eliminação da hanseníase, ou seja, para o
alcance do índice de prevalência de um caso por 10 mil indivíduos, os cursos de
capacitação de clínica em hanseníase, realizados no Estado, não têm sido avaliados
21
quanto ao seu objetivo principal, de detecção de casos e de seu processo de
implementação. É importante esse enfoque avaliativo, tendo em vista a realidade
observada no Rio Grande Norte, quanto à situação favorável do Estado, com relação
a essa prevalência registrada.
Nesse momento, no qual a hanseníase está sob o foco do MS e que todos os
esforços estão sendo feitos para se chegar a níveis controláveis da doença, se faz
necessária, portanto, uma avaliação desses treinamentos. No Rio Grande do Norte,
estes já vêm sendo realizados há uma década sem que nenhuma avaliação tenha
sido feita. Pretende-se identificar, assim, as possíveis modificações nesses
treinamentos que venham a contribuir para que a hanseníase continue sob controle
no estado.
Com base nessas considerações, na experiência realizada no Estado do Rio
Grande do Norte, bem como no reconhecimento de que este Estado, é classificado
como tendo alcançado a eliminação da doença (BRASIL, 2005), acredita-se que o
treinamento de clínica em hanseníase com as equipes do PSF-RN vem contribuindo
para o aumento das detecções até se chegar à situação atual de eliminação da
doença, com a manutenção dos níveis satisfatórios de prevalência.
Dessa forma, neste estudo procura-se responder ao seguinte
questionamento: Até que ponto a educação em saúde, efetivada por meio dos
treinamentos de clínica em hanseníase para as equipes do PSF, contribuiu no
período de 1997 até 2006 para o aumento das detecções de casos da doença no
Estado do Rio Grande do Norte?
Ao focalizar esse questionamento, parte-se do pressuposto de que a doença
esteve presente antes e depois dos treinamentos serem implantados; porém, a
detecção da mesma estava afetada, ou seja, a doença estava oculta. Acredita-se
que os treinamentos deram origem então a um processo de aumento da detecção
da doença, proporcionado pelo conhecimento dos profissionais treinados. Assim,
pretende-se dar resposta aos seguintes questionamentos: os treinamentos
realizados no Estado do Rio Grande do Norte possibilitaram um aumento na
detecção de casos de hanseníase nos municípios onde estes foram realizados?
Qual a avaliação que os profissionais treinados pelo PCH-RN fazem acerca desses
treinamentos e de suas próprias atuações nas ações de controle da hanseníase?
22
Pretende-se então realizar uma avaliação do treinamento de clínica em
hanseníase, ministrado através do PCH-RN, para médicos e enfermeiros do Estado.
A realização deste estudo justifica-se principalmente pela observação do aumento
da detecção de pacientes de hanseníase após o início dos treinamentos realizados
no Estado do Rio Grande do Norte, desde o ano de 1997 até hoje, segundo dados
da Secretaria Estadual de Saúde. Uma pesquisa de avaliação da relação existente
entre os treinamentos e os índices de detecção de hanseníase traria conhecimento
científico sobre a efetividade dessa programação educacional.
Considera-se que o estudo é de relevância para o controle da doença, pois
o Brasil ainda situa-se como um dos países nos quais persiste a hanseníase, como
um problema de saúde pública. Devido também à importância epidemiológica da
hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte, deve-se continuar priorizando as
ações educativas, para que se possa manter um nível controlável na pós-eliminação.
Há uma pertinência para o treinamento de recursos humanos, embora
muito se tenha avançado em relação ao tratamento, principalmente após o advento
da poliquimioterapia. Sobre o diagnóstico, ainda é comum se ouvir relatos de
pacientes que enumeram a quantidade de profissionais da área de saúde pelos
quais passaram sem que a doença fosse descoberta. A maioria relata os vários tipos
de tratamentos que realizaram sem obter nenhum resultado. Também existem
diversos depoimentos de profissionais que relatam não se sentirem capazes de
acompanhar pacientes com hanseníase devido ao conhecimento insuficiente que
têm sobre a doença. Estes fatos se agravam por tratar-se de uma doença
infectocontagiosa e incapacitante, que deve ser tratada no início, quando ainda se
apresenta nas formas paucibacilares e sem comprometimento de nervos periféricos.
Dessa forma, nota-se a grande necessidade de investimento contínuo em
capacitação.
Com base nos dados da Secretaria do Estado da Saúde Pública do Rio
Grande do Norte (SESAP-RN) e na experiência pessoal, como enfermeira
assistencial e educadora, esta pesquisa, é considerada de relevância científica e
social, mas principalmente e, sobretudo, porque se espera prestar uma significativa
contribuição para as inúmeras pessoas que ainda permanecem sem um diagnóstico
preciso e um tratamento adequado. Por outro lado, observa-se que há escassez de
estudos que visem à avaliação das capacitações realizadas com os profissionais
que implementam o PCH no PSF.
23
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a implementação dos treinamentos de clínica em hanseníase e sua
contribuição para a detecção de casos da doença no Estado do Rio Grande do
Norte.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Descrever os treinamentos de clínica em hanseníase realizados nos
municípios do Estado do RN, quanto à data, número de horas/aula,
quantidade de profissionais treinados e tipo de treinamento;
• Identificar o número de casos de hanseníase nos municípios do RN
registrados no Sistema de Informação dos Agravos de Notificação (SINAN) e
em outros documentos oficiais da SESAP de 1985 a 2006;
• Comparar o número de casos de hanseníase por município, antes e após os
treinamentos de clínica em hanseníase para médicos e enfermeiros da
atenção básica e equipes do PSF;
• Identificar as percepções dos médicos e enfermeiros das equipes do PSF
acerca dos treinamentos de clínica em hanseníase realizados pelo PCH-RN.
24
3 REVISÃO DE LITERATURA
Na presente revisão pretende-se discorrer sobre seis aspectos relevantes ao
estudo, quais sejam: 1) contexto histórico no Brasil: da Lepra à Hanseníase; 2)
aspectos clínicos e epidemiológicos da hanseníase; 3) o PCH e o treinamento de
clínica em hanseníase como intervenção para efetivas mudanças na detecção da
doença; 4) o pensamento atual de avaliação em saúde; 5) o PSF, como o meio de
implementação das ações de controle; e 6) os estudos que tratam da avaliação no
programa de hanseníase.
3.1 CONTEXTO HISTÓRICO NO BRASIL: DA LEPRA À HANSENÍASE
No estudo de Santos (2003), é demonstrado, através de uma pesquisa
documental, como ocorreu o início da hanseníase no Brasil. A participação do
governo e da sociedade civil, na tentativa de resolver o problema da doença,
também foi demonstrada nesse trabalho, como é colocado a seguir:
A lepra tem muitos sinônimos no Brasil (como morféia, hanseníase,
elefantíase-dos-gregos). São igualmente várias as possibilidades de
pesquisa a seu respeito, assim como são muitas as instituições que podem
ser consultadas na busca de material de referência (SANTOS, 2003)
A obra “Cura da Morphéa”, de Antonio Aguiar, traz um longo histórico da
enfermidade, além de informações sobre diversos estágios, diagnóstico, prognóstico
e tratamento. Contém informações detalhadas sobre sete pacientes atendidos pelo
próprio autor no Hospital dos Lázaros, do Rio de Janeiro (SANTOS, 2003).
Em outra etapa do estudo, Santos relata como foi a intervenção do governo
federal na hanseníase, como apresenta o texto seguinte:
Embora diversos estudos, como Schwartzman (1983), afirmem que o
combate à lepra no Brasil começou a ser implantado somente a partir do
governo Getúlio Vargas (1930-45) e do período de Capanema (1934-45) no
ministério, verificou-se que desde o século XVIII já havia sítios apropriados
para abrigar os morféticos. No período imperial e na Primeira República,
houve ações públicas que atestam a existência de medidas relativas ao
tratamento da lepra no país (SANTOS, 2003).
25
A manutenção dos abrigos e hospitais dos lázaros ficou por um longo período a
cargo das ordens religiosas. Desde o Império, as autoridades declaravam que não
tinham como arcar sozinhas com as despesas, acionando entidades particulares
para a manutenção e criação de abrigos (SANTOS, 2003).
Esta prática perdurou por muito tempo, pois o próprio ministro Capanema
determinou que a construção, manutenção e administração dos preventórios que
cuidavam e recebiam as crianças filhas de leprosos ficariam a cargo de entidades
particulares, principalmente da Federação das Sociedades de Assistência aos
Lázaros e Defesa contra a Lepra (SANTOS, 2003) .
Santos (2003) ainda demonstrou que a década de 1920 foi marcada por uma
grande atuação do governo federal na causa da lepra, por meio da criação do
Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) e da inclusão da doença, pelos
regulamentos sanitários, entre as enfermidades de notificação compulsória. O
Departamento criou a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas,
que tinha como atividade principal a divulgação sobre a situação real da lepra no
país. A ação da Inspetoria, nos estados da federação, dava-se por meio da antiga
Diretoria de Saneamento Rural, em cooperação com os governos estaduais. Após a
reforma pela qual passaram os serviços de saúde pública em 1934, a Inspetoria foi
extinta, e suas atividades no Distrito Federal transferiram-se para a Inspetoria dos
Centros de Saúde; nos estados, elas passaram para a Diretoria dos Serviços
Sanitários (SANTOS, 2003).
O maior legado do governo Vargas, em relação ao combate à lepra foi a sua
sistematização, confirmada por uma série de informações. Em abril de 1937, por
ocasião da inauguração do leprosário de Itanhenga, no Espírito Santo, em seu
discurso, Gustavo Capanema afirmava que o programa federal contra a lepra
consistia na organização da pesquisa e do censo de leprosos em todo o país, que
deveria considerar o número de doentes e as circunstâncias em que viviam. A
terceira etapa era a administração dos serviços, com destaque para a importância
da profilaxia e da terapêutica, sendo que este último ponto dividia-se em diagnóstico,
isolamento e tratamento do infectado, vigilância sanitária e armamento antileproso
(constituído por leprosários, dispensários, preventórios e órgãos de educação
sanitária das massas). Afirmava ainda que o objetivo do governo Vargas era debelar
completamente a lepra no país (SANTOS, 2003).
26
Na década de 1940, o principal marco histórico foi a descoberta da sulfa, que
representou uma grande esperança para os doentes (MIRANDA, 1999).
Na década de 1950 foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP).
Este órgão demonstrou preocupação em preparar os profissionais para atuarem no
Serviço Nacional da Lepra. Até o final dessa década, já no governo de Juscelino
Kubitschek, ainda prevalecia o modelo campanhista (MIRANDA, 1999).
Nos anos 1960, estabeleceu-se o governo militarista no Brasil e não se
avançou em relação à lepra, que continuava em condição de exclusão social, com
os pacientes segregados em colônias (MIRANDA, 1999).
A década de 1970 apresenta grandes avanços. Foi criado o Sistema
Nacional de Saúde (SNS). Ocorre, no Brasil, a mudança oficial do nome Lepra para
Hanseníase e implanta-se o tratamento ambulatorial da doença. Durante a VI
Conferência Nacional de Saúde foram traçadas medidas estratégicas visando ao
controle da doença. Em 1976, foi publicada a Portaria Ministerial N
o
. 165, de 14 de
maio, que estabelecia a política de controle da hanseníase e visava à redução da
morbidade, à prevenção de incapacidades e à integração social dos doentes, bem
como sua reintegração à sociedade e à extinção da segregação (MIRANDA, 1999).
Na década de 1980, com o fim dos governos militares e o restabelecimento
da democracia, houve um ressurgimento dos movimentos sociais. Cria-se, em 6 de
junho de 1981, o Movimento de Reintegração do Hanseniano (MORHAN); em 1987,
foi publicada a Portaria do Ministério da Saúde N
o
497, de 9 de outubro, que
regulamentava o Programa de Hanseníase, que posteriormente passa a ser um
Programa integrado com as diretrizes do Sistema Único Descentralizado de Saúde
(SUDS). Assim, a assistência ao paciente seria garantida na área hospitalar, haveria
reestruturação dos antigos hospitais, asilos e colônias, além de inserção dos
representantes dos pacientes em decisões sobre a doença. No final dessa década
promulga-se a Constituição de 1988 e acontece a criação do Sistema Único de
Saúde (SUS), que reorienta as ações de saúde no Brasil (MIRANDA, 1999).
Na década de 1990, ocorre a efetivação da municipalização das ações de
saúde, passando a responsabilidade do tratamento, acompanhamento e ações de
controle da hanseníase para os municípios. A Lei N
o
9.010/95 estabelece a
obrigatoriedade do uso do termo hanseníase em documentos oficiais. As metas de
eliminação da doença também marcaram essa década (MIRANDA, 1999). Os anos
1990 também foram marcados pela implantação da PQT, como único tratamento
27
para os pacientes de hanseníase no Brasil. Nessa época, foi estabelecido o
tratamento para os pacientes paucibacilares em 6 meses e para o multibacilares em
24 meses. O MS e os estados também elaboraram o Plano de Eliminação da
Hanseníase (PEL), que visava alcançar a meta de prevalência de menos de um
doente para cada 10.000 habitantes (VELLOSO, ANDRADE, 2002).
No ano 2000, o tratamento que era de 24 meses para o paciente multibacilar
passou a ser de 12 meses. Em 2001, O MS lançou o Plano Nacional de Mobilização
e Intensificação das Ações para Eliminação da Hanseníase e Controle da
Tuberculose. Nesse Plano, se estabelece uma parceria entre organizações não
governamentais e de pacientes, sociedades científicas e instituições de classe e
comunitárias para intensificar o processo de eliminação da hanseníase, como
problema de saúde pública, e controlar a tuberculose no Brasil (VELLOSO,
ANDRADE, 2002).
Em 2007, foi sancionada a medida provisória N
o
373/07, convertida na Lei N
o
11.520/07, que estabelece a pensão vitalícia, de 750 reais por mês, para os ex-
pacientes de hanseníase, que estiveram em isolamento compulsório em hospitais
colônias (BRASIL, 2008).
3.2 ASPECTOS CLÍNICOS DA HANSENÍASE
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução lenta, que se
manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões
na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. O
comprometimento de nervos periféricos é a característica principal da doença. Há
um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive,
evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar
alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da
vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e
preconceito contra a doença. Por isso, é importante sempre ressaltar que a
hanseníase é uma doença curável, e quanto mais precocemente diagnosticada e
tratada, mais rapidamente se cura o paciente (BRASIL, 2002).
A hanseníase é causada pelo
Mycobacterium leprae
, ou bacilo de Hansen,
que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por
células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada,
28
podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar,
em média, de 11 a 16 dias.
O
Micobacterium leprae
tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é,
infecta muitas pessoas, no entanto, só poucas adoecem. O homem é considerado a
única fonte de infecção (reservatório), mas já foram identificados animais
naturalmente infectados. O contágio ocorre através de uma pessoa doente,
portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior e
contagia pessoas susceptíveis.
A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase,
e a mais provável porta de entrada no organismo, passível de ser infectado, são as
vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do
bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada.
O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo e suas diferentes
manifestações clínicas dependem, dentre outros fatores, da relação
parasita/hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação de 2 a 7
anos. A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos,
no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de
quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há
uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das
regiões do mundo (BRASIL, 2002).
Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de
endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições
precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um
mesmo ambiente, influem no risco de adoecer.
Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo,
desenvolvendo as formas paucibacilares (PB) da doença, que abrigam um pequeno
número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos
paucibacilares não são considerados importantes fontes de transmissão da doença,
por possuirem baixa carga bacilar. Há pessoas que até conseguem a cura
espontânea.
Algumas pessoas não apresentam resistência ao bacilo, que se multiplica no
seu organismo, passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar
outras pessoas. São os multibacilares (MB), que são fontes de infecção e
manutenção da cadeia epidemiológica da doença.
29
Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser
transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos,
torna-os incapazes de infectar outras pessoas (BRASIL, 2002).
As formas de manifestação clínica da doença são quatro: indeterminada,
tuberculóide, virchoweana e dimorfa. (Figuras 1, 2, 3 e 4). A partir da forma
indeterminada, e dependendo do sistema imunológico da pessoa, a hanseníase
pode evoluir para as demais formas de manifestação clínica (BRASIL, 2001).
A hanseníase indeterminada (HI), também denominada forma inicial,
incipiente ou incaracterística é a fase de começo do
Morbus Hansen
(MH).
Caracteriza-se por uma ou várias manchas, mais claras que a pele normal (manchas
hipocrômicas). Essas lesões são planas, não fazem relevo na superfície da pele e as
bordas, na maioria das vezes, são imprecisas (TALHARI; NEVES 1997).
FIGURA 1 - HANSENÍASE INDETERMINADA
FONTE: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (2007)
A hanseníase tuberculóide (HT) surge a partir da (HI) não tratada, nos
pacientes com boa resistência. Apresenta tendência de não se disseminar, ficando
as lesões limitadas às áreas das manchas iniciais. Pode, em alguns casos, caminhar
para a cura espontânea
(TALHARI; NEVES, 1997).
30
FIGURA 2 - HANSENÍASE TUBERCULÓIDE
FONTE: GUIA PARA O CONTROLE DA HANSENÍASE DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002)
A hanseníase dimorfa (HD) surge em indivíduos portadores de HI com
resistência superior aos portadores de hanseníase virchowiana (HV) e inferior aos
portadores de HT. Esses pacientes podem apresentar, ao mesmo tempo,
características de HT, em algumas áreas e, em outras, aspectos clássicos de HV
(TALHARI; NEVES 1997).
FIGURA 3 - HANSENÍASE DIMORFA
FONTE: GUIA PARA O CONTROLE DA
HANSENÍASE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
(2002)
31
A HV representa, na maioria das vezes, a evolução da HI não tratada, em
pacientes sem resistência ao bacilo de Hansen. Aos poucos, sem tratamento, as
manchas tornam-se eritematosas, ferruginosas e infiltradas; as bordas ficam
imprecisas, perdendo-se os limites da pele normal. Com o tempo, surgirão pápulas,
nódulos, tubérculos e infiltrados em placa (TALHARI; NEVES, 1997).
FIGURA 4 - HANSENÍASE VIRCHOWIANA
FONTE: GUIA PARA O CONTROLE DA
HANSENÍASE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
(2002)
O tratamento é de seis meses para os pacientes paucibacilares e de 12
meses para os multibacilares. O MS fornece os medicamentos gratuitamente em
cartelas contendo rifampicina 600mg e dapsona 100mg, dose mensal; e dapsona
100mg, dose diária, para os pacientes paucibacilares adultos. Para os multibacilares
adultos, a dose mensal é de rifampicina 600mg, dapsona 100 mg e clofazimina
32
300mg; e dose diária: clofazimina 50mg e dapsona 100mg. O tratamento infantil é de
rifampicina 300mg e dapsona 50 mg, dose mensal; e dapsona 50mg, dose diária,
para os paucibacilares. Para os multibacilares infantis, a dose mensal é de
rifampicina 450mg, clofazimina 150mg e dapsona 50mg; e a dose diária é de
clofazimina 50mg em dias alternados e dapsona 50mg diárias (BRASIL, 2002).
Características clínicas e epidemiológicas:
Doença crônica proveniente de infecção causada por uma bactéria chamada
Mycobacterium leprae. As residências são tidas como importantes espaços de
transmissão da doença.
Agente etiológico:
Bactéria álcool-ácido resistente, chamada Mycobacterium leprae. É um
parasita intracelular que ataca células da pele e dos nervos periféricos.
Reservatório:
O homem é tido como única fonte de infecção, embora tenham sido
encontrados animais naturalmente infectados (tatu, macaco e chimpanzé).
Modo de transmissão:
A bactéria é mais facilmente eliminada pela via aérea superior e comumente
adquirida pelo trato respiratório. O trato superior dos pacientes multibacilares é a
principal fonte de Mycobacterium leprae do meio ambiente.
Período de incubação:
Em média, de dois a sete anos. Pode ser mais curto ou mais longo.
Período de transmissibilidade:
Os pacientes multibacilares são os que podem transmitir a doença.
Diagnóstico diferencial:
Há doenças que se assemelham com a hanseníase e exigem que se faça as
devidas diferenciações: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo,
pitiríase rósea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários,
psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular,
lúpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sífilis,
alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses,
esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.
Definição de caso:
Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma
das seguintes características:
33
- lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade;
- acometimento de nervo(s), com espessamento neural;
- baciloscopia positiva.
Classificação operacional:
Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele
Multibacilares (MB): caso com mais de 5 lesões de pele
Tratamento:
O tratamento é indispensável ao paciente para que possa curar-se,
fechando a fonte de infecção e interrompendo a transmissão da doença, sendo
então estratégico no controle da endemia e para a eliminação da hanseníase.
O tratamento é eminentemente ambulatorial, com a utilização de
medicamentos apropriados (poliquimioterapia/OMS). A regularidade deste
tratamento é fundamental para a cura do paciente. A prevenção de incapacidades é
uma a atividade importante durante o tratamento e, em alguns casos, até mesmo
após a alta.
Vigilância epidemiológica:
Tem como objetivos diagnosticar precocemente e tratar todos os casos,
apoiar e participar do desenvolvimento científico e tecnológico na área e
disponibilizar novas ações que ajudem a diminuir a transmissão da hanseníase.
Notificação:
Tem notificação compulsória em todo o território nacional e é de investigação
obrigatória. Após concluir o diagnóstico, o caso deve ser notificado ao órgão de
vigilância superior, através de uma ficha do SINAN.
Situação epidemiológica da hanseníase no mundo e no Brasil
A hanseníase ocorre em caráter endêmico em todos os continentes. Tem
baixa prevalência em alguns países, como nos Estados Unidos (na maioria casos
importados) e taxas elevadas em outras regiões, especialmente em áreas
subdesenvolvidas da Ásia, África, Índia e América Latina (ROUQUAYROL & FILHO,
p.267, 2003).
O conhecimento da situação epidemiológica de uma doença é fundamental
para se resolver as ações necessárias de combate e controle. Em um estudo
realizado no Estado de São Paulo, Opromolla coloca: “Como sabido, prevalência e
incidência são indicadores básicos para o conhecimento e manejo de qualquer
doença em saúde coletiva”. No primeiro sentido, seus valores dimensionam a
34
magnitude da mesma quanto a constituir-se, ou não, problema de saúde pública; no
segundo, são fundamentos dos procedimentos de previsão e administração sanitária
de recursos humanos e materiais, de custeio e de capital. No entanto, em países do
Terceiro Mundo são muito imprecisos em decorrência das limitações na obtenção,
registro, processamento e análise de informações de saúde. Em relação à
hanseníase, a questão é ainda mais complexa. Dado seu longo período de
incubação, até a expressão "incidência", não é rigorosamente adequada, pois não
existem casos novos em apenas um ano, mas casos detectados no período sejam
novos ou não (Lechat e col,1986, apud, OPROMOLLA, 1990).
Mais grave, no entanto, é o fenômeno conhecido pelos hansenólogos como
"iceberg epidemiológico", pelo qual se designa o fato de que o número de casos
conhecidos da doença é sempre apenas a extremidade visível de contingente muito
mais numeroso (GONÇALVES, 1987, apud OPROMOLLA, 1990).
Quanto à sua prevalência, o Brasil registrou no final de 2005 um coeficiente
de 1,48 casos/10.000 habitantes (27.313 casos em curso de tratamento em
dezembro de 2005) e um coeficiente de detecção de casos novos de 2,09/10.000
habitantes (38.410 casos novos em dezembro de 2005). Apesar da redução na taxa
de prevalência observada no período compreendido entre 1985 e 2005, de 19 para
1,48 doentes em cada 10.000 habitantes, a hanseníase ainda constitui um problema
de saúde pública no Brasil, o que exige um plano de aceleração e de intensificação
das ações de eliminação e de vigilância resolutiva e contínua (BRASIL, 2007)
Ainda que o País registre um importante decréscimo nas taxas de
prevalência e de detecção de casos novos de hanseníase, os níveis de magnitude
da doença, segundo as regiões geográficas, demonstram a necessidade de se dar
continuidade à execução de atividades que impactem a transmissão da doença, de
modo a atingir taxas inferiores a 1 caso/10.000 habitantes em cada município.
Os dados de 2005 revelam a necessidade de focalizar e agilizar o
diagnóstico precoce de hanseníase de forma geral e em especial em menores de 15
anos (Quadro 1), que podem ser os contactantes de casos ainda não assistidos e
não identificados pelo sistema de saúde; portanto, essa é uma ação da maior
significância para as estratégias subseqüentes (BRASIL, 2007).
35
REGIÃO
CASOS NOVOS <15 ANOS
COEFICIENTE DE DETECÇÃO
Brasil 3.259 0,60
Norte 885 1,62
Nordeste 1509 0,90
Sudeste 411 0,20
Sul 56 0,80
Centro Oeste 398 1,02
QUADRO 1 - DISTRIBUIÇÃO DE CASOS NOVOS E COEFICIENTE DE DETECÇÃO DE
HANSENÍASE EM <15 ANOS NO BRASIL E POR REGIÕES (BRASIL, 2007)
3.3 O PCH E O TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE COMO
INTERVENÇÃO PARA EFETIVAS MUDANÇAS NA DETECÇÃO DA DOENÇA
No Brasil, a educação sempre foi vista como um grande problema. Muito se
tem debatido e estudado sobre o assunto, mas um dos maiores estudiosos e dos
que mais contribuíram para a mudança, de fato, nas linhas educacionais brasileiras
foi Paulo Freire. A educação era vista por ele como dinamizadora de um processo
de mudança, por meio de um método ativo, dialogal e participativo.
Paulo Freire leva a refletir sobre o próprio homem, enquanto ser inacabado
afirmando:
O cão e a árvore também são inacabados, mas o homem se sabe
inacabado e por isso se educa. Não haveria educação se o homem fosse
um ser acabado. O homem se pergunta: quem sou? de onde venho? onde
posso estar? O homem pode refletir sobre si mesmo e colocar-se em
determinado momento, numa certa realidade: é um ser na busca constante
de ser mais e, como pode fazer esta auto-reflexão, pode descobrir-se como
um ser inacabado que está em constante busca. Eis aqui a raiz da
educação
(FREIRE, 1979).
Na área de saúde, essa noção de educação está intimamente ligada à
prevenção. Através da educação continuada, os profissionais atualizam seus
conhecimentos e se transformam em multiplicadores, assumindo a função de
educadores, passando a repassar os conhecimentos recebidos à população.
Apesar de muito se falar na necessidade de educação continuada por meio
de treinamentos, no programa de hanseníase, em particular em nível federal, não
existe nenhuma padronização desses treinamentos. O Programa Nacional de
36
Eliminação da Hanseníase, a cada ano, traça estratégias para chegar à eliminação
da doença como problema de saúde pública. Para isso, foi desenvolvido um sistema
de informação no país, capaz de registrar todos os novos casos de hanseníase, o
número de pessoas tratadas e a taxa de abandono do tratamento.
O treinamento das equipes de saúde para se chegar ao diagnóstico precoce
na tentativa de reduzir as incapacidades físicas decorrentes da doença representa
um desafio para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005). Por isso cada município
trata de adequá-la ao atendimento de suas necessidades. Nesse sentido lança-se
mão da educação continuada que engloba as atividades de ensino, após o curso de
graduação, com finalidades mais restritas de atualização, aquisição de novas
informações e/ou atividades de duração definida e através de metodologias
tradicionais (UNIDA, 2008).
No Rio Grande do Norte, atualmente, o treinamento de clínica em hanseníase
é padronizado pelo PCH-RN (Anexo A), apesar de já ter sido modificado algumas
vezes, principalmente no que se refere ao tempo. No início, em 1997, a duração
desses treinamentos era de uma semana e o público-alvo eram os médicos e
enfermeiros da atenção básica, uma vez que estava começando o processo de
municipalização das ações de saúde. A responsabilidade das ações do Programa de
hanseníase, portanto, estava passando do Estado para os municípios. Mas, à
medida que o PSF foi sendo implantado na maioria dos municípios, esse tempo foi
sendo reduzido, sobretudo para que as equipes não permanecessem, por longos
períodos, longe de seus municípios, prejudicando assim o desenvolvimento de suas
ações. O público-alvo dos treinamentos passou a ser, então, os médicos e
enfermeiros do PSF.
O treinamento é promovido pela coordenação do PCH-RN, em geral, em
parceria com a LRA e é sempre ministrado por um médico e uma enfermeira
devidamente capacitados para este fim. Com a redução do tempo de treinamento, o
mais prejudicado foi a prática com pacientes, pois, anteriormente, eram realizadas
todas as manhãs, pelo período de uma semana.
Sobre educação continuada, Moreira (2002), enfermeira do Estado do Rio de
Janeiro, faz a seguinte colocação em entrevista, quando questionada sobre a
capacidade do pessoal da rede básica para fazer diagnóstico:
37
A capacitação é um processo contínuo. A rotatividade é muito grande,
principalmente do pessoal do programa de saúde da família. Eles são
contratados, não são concursados. A gente tem uma política de treinamento
continuado e o Estado do Rio de Janeiro, em 2002, resolveu mudar sua
estratégia ao preparar instrutores para cada município, nos aspectos mais
simples da clínica, para que o município possa treinar seu pessoal. Para o
pessoal mais especializado, o Estado trabalha em parcerias com a
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e com a Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz) no treinamento oferecido aos centros de referência
municipais
(MOREIRA, 2002)
3.4 O PENSAMENTO ATUAL DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE
Os primeiros relatos sobre avaliação foram após a Segunda Grande Guerra
Mundial, quando os Estados estavam voltando a se organizar. Logo após a guerra
apareceu o conceito de avaliação dos programas públicos. Ele é, de certa forma, o
corolário do papel que o Estado começou a desempenhar nas áreas da educação,
do social, do emprego, da saúde etc. O Estado, que passava a substituir o mercado,
devia encontrar meios para que a atribuição de recursos fosse a mais eficaz
possível. Os economistas desenvolveram, então, métodos para analisar as
vantagens e os custos destes programas públicos; são os pioneiros da avaliação
(HARTZ, 2000).
Hartz (2000) afirma ainda que:
A avaliação goza de um prestígio enorme. A maioria dos países (Estados
Unidos, Canadá, França, Austrália etc.) criou organismos encarregados de
avaliar as novas tecnologias. Os programas de formação, os colóquios, os
seminários, os artigos, as obras sobre a avaliação já não se contam mais
(HARTZ, 2000)
Avaliar consiste fundamentalmente em fazer julgamento de valor a respeito
de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de
ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de
critérios e normas (avaliação normativa) ou da elaboração a partir de um
38
procedimento científico (pesquisa avaliativa). Em uma pesquisa avaliativa realizada
no Estado de Pernambuco, Samico et al, 2005, fazem a seguinte colocação:
Para se compreender de que forma e em que medida as ações, programas
e políticas são implantadas e conhecer os efeitos dessas intervenções, há
que se desenvolver processos avaliativos pertinentes e oportunos. A
avaliação deve, portanto, ser compreendida como uma ferramenta
relacionada à tomada de decisão (SAMICO, et al, 2005)
A pesquisa avaliativa ainda se decompõe em seis tipos de análise, quais
sejam: análise estratégica, análise da intervenção, análise da produtividade, análise
dos efeitos, análise do rendimento e análise da implantação.
A análise escolhida para esta pesquisa foi a da intervenção, que, segundo
Hartz, consiste em estudar a relação que existe entre os objetivos da intervenção e
os meios empregados. Trata-se de interrogar sobre a capacidade de recursos que
foram mobilizados e dos serviços que foram produzidos para atingir os objetivos
definidos (HARTZ, 2000).
A autora afirma que para analisar esta relação pode-se perguntar, por um
lado, se a teoria na qual a intervenção foi construída é adequada e, por outro, se os
recursos e as atividades são suficientes em qualidade e na maneira como estão
organizadas. Pergunta-se, assim, se o algoritmo da intervenção é válido e
apropriado e se os meios empregados para atingir os objetivos são adequados e
suficientes. Da mesma forma que se interroga sobre a confiabilidade e a validade
dos instrumentos de medida em uma pesquisa, pode-se interrogar sobre a
confiabilidade e a validade da intervenção em uma pesquisa avaliativa (HARTZ,
2000).
Os métodos apropriados para análise da intervenção são os que permitem
apreciar a qualidade de um método teórico, isto é, sua veracidade e sua
generalidade (CHEN apud HARTZ, 2000). São extrapolações dos métodos
desenvolvidos para apreciar a qualidade de um instrumento de medida (MARK apud
HARTZ, 2000).
Em um estudo de Furtado (2001), o autor faz uma reflexão sobre o conceito
de avaliação e coloca o consenso que existe entre alguns autores sobre o fato de
avaliar: “avaliar significa emitir um juízo de valor sobre uma intervenção ou um de
39
seus componentes” (Guba; Lincoln, 1987; Silva; Formigli, 1994; Aguilar; Ander-Egg,
1995; Contandriopoulos et al., 1997; Desrosiers et al., 1998 apud FURTADO, 2001).
Em um estudo bibliográfico sobre avaliação, Reis et al (1990) fazem
referência a Donabedian, acrescentando que o autor que mais se aproxima de uma
proposta de avaliação da qualidade dos serviços de saúde é Avedis Donabedian,
que vem publicando uma série de importantes trabalhos para a literatura médica nos
últimos 20 anos. Dificilmente são encontrados artigos na literatura que não se
baseiem ou citem, com destaque, o trabalho desse autor. A avaliação qualitativa do
cuidado médico poderia se dar em três de seus componentes: estrutura, processo e
resultado. Podem existir combinações entre eles, como se verá oportunamente.
Como seria de se esperar, entretanto, as metodologias propostas estão muito
vinculadas à modalidade de organização da prática médica norte-americana,
estando sempre presente a perspectiva de melhoria qualitativa dos padrões, visando
a um "autogoverno" das profissões (REIS et al, 1990).
Em artigo publicado em 1978, Donabedian diz que a avaliação dos serviços
comporta sempre duas dimensões: 1) desempenho técnico, ou seja, a aplicação do
conhecimento e da tecnologia médica de modo a maximizar os benefícios e
minimizar os riscos, de acordo com as preferências de cada paciente; 2) o
relacionamento pessoal com o paciente, de modo a satisfazer os preceitos éticos, as
normas sociais e as legítimas expectativas e necessidades dos pacientes. A partir
da interação entre o cliente e o médico, existe um processo complexo, que vai desde
componentes comportamentais até componentes técnicos muito específicos (REIS
et al, 1990).
Segundo Donabedian,
O objetivo da avaliação da qualidade é determinar o grau de sucesso das
profissões relacionadas com a saúde, em se autogovernarem, de modo a
impedir a exploração ou a incompetência, e o objetivo da monitorização da
qualidade é exercer vigilância contínua, de tal forma que desvios dos
padrões possam ser precocemente detectados e corrigidos
(REIS et al,
1990)
O estudo da estrutura avalia, essencialmente, as características dos recursos
que se empregam na atenção médica e considera os seguintes componentes:
40
medidas que se referem à organização administrativa da atenção médica; descrição
das características das instalações, da equipe médica disponível, necessariamente
em relação à sua adequação com as normas vigentes e perfil dos profissionais
empregados, seu tipo, preparação e experiência. Os estudos que se baseiam
somente na estrutura têm sido pouco considerados por este autor (REIS et al, 1990).
A avaliação de processo descreve as atividades do serviço de atenção
médica. Esse tipo de avaliação está orientado, principalmente, para a análise da
competência médica no tratamento dos problemas de saúde, isto é, o que é feito
para o paciente com respeito à sua doença ou complicação particular. A avaliação
do processo compara os procedimentos empregados com os estabelecimentos
como normas pelos próprios profissionais de saúde. Geralmente os critérios são
estabelecidos pelo estudo da eficácia de práticas médicas rotineiras. Segundo
Donabedian, a metodologia dos estudos de processo pode ser dividida de duas
maneiras: observação direta da prática e os estudos baseados nos registros
médicos (REIS et al, 1990).
A avaliação do resultado descreve o estado de saúde do indivíduo ou da
população como resultado da interação ou não com os serviços de saúde (REIS et
al, 1990).
Brook e colaboradores vêm trabalhando no desenvolvimento de uma
metodologia que estude a relação entre processo e resultado como indicador da
qualidade do cuidado, no entendimento de que os serviços prestados ao paciente
guardam alguma relação com seu subseqüente estado de saúde. A forma de se
alcançar este objetivo seria, segundo Donabedian, os estudos de trajetórias e
traçadores ("tracers"), que se baseiam na seleção de uma (ou mais) doença ou
condição, podendo-se então fazer o acompanhamento do paciente desde a sua
chegada ao serviço de saúde até o presumível cuidado final (REIS et al, 1990).
As investigações que se referenciam nas categorias de Donabedian,
atualmente, têm proposto um modelo integrativo, em que se avaliam as relações
entre estado de saúde, qualidade do cuidado e gastos de recursos. Brook sugere
que
Um grande esforço de pesquisa (talvez o mais importante deles) seria a
tentativa de integrar: a) a eficácia do cuidado onde as circunstâncias são
mais favoráveis à produção de bons resultados; b) a efetividade do cuidado
no curso diário dos eventos; c) as variações das características
populacionais no uso do serviço e as variações intimamente relacionadas à
41
qualidade do cuidado, medidas em termos de resultados no paciente; d) e,
finalmente, os níveis de qualidade de cuidado nos termos mais amplos
possíveis (REIS et al, 1990).
Pela literatura, pode-se notar que os diferentes estudos de avaliação dos
serviços de saúde, hoje desenvolvidos, referenciam-se em uma ou mais categorias
donabedianas (REIS et al, 1990).
O MS, também está investindo em avaliação da saúde e já disponibiliza um
manual, onde coloca que:
a avaliação como componente da gestão em saúde tem hoje um
reconhecimento que se traduz na existência de múltiplas iniciativas voltadas
para sua implementação nas diversas dimensões do SUS. Tendo como
propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios no âmbito do
sistema de saúde, deve subsidiar a identificação de problemas e a
reorientação de ações e serviços desenvolvidos, avaliar a incorporação de
novas práticas sanitárias na rotina dos profissionais e mensurar o impacto
das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de
saúde da população. Para Vieira-Da-Silva (2005), ...a avaliação de políticas,
programas e projetos pode recortar todos os níveis do sistema de saúde. E,
embora a avaliação de políticas frequentemente envolva a avaliação de
programas, a distinção entre essas duas dimensões das práticas pode ser
necessária para fins analíticos (BRASIL, 2005)
A institucionalização da avaliação constitui-se em um dos desafios mais importantes
para os sistemas de saúde na atualidade. Para Hartz (2002: 419), “institucionalizar a
avaliação deve ter o sentido de integrá-la em um sistema organizacional no qual
esta seja capaz de influenciar o seu comportamento”, ou seja, um modelo orientado
para a ação ligando necessariamente as atividades analíticas às de gestão das
intervenções programáticas. Requer, assim, o enfrentamento de aspectos 1)
técnicos, definição de critérios, indicadores e instrumentos, 2) culturais
organizacionais, referentes ao
modus operandi
de como as instituições desenvolvem
suas práticas de avaliação; e 3)políticos, relacionados às relações de poder que se
estabelecem entre as esferas de gestão e os diferentes atores envolvidos nas
práticas de saúde (Medina, Aquino, 2002) (BRASIL, 2005).
Ao se investir na institucionalização da avaliação, busca-se contribuir
decisivamente para o objetivo de qualificar a atenção à saúde, promovendo-se a
construção de processos estruturados e sistemáticos, coerentes com os princípios
42
do SUS (universalidade, equidade, integralidade, participação social, resolutividade,
acessibilidade) e abrangentes em suas várias dimensões – da gestão, do cuidado e
do impacto sobre o perfil epidemiológico (Felisberto, 2004). Para isso, é necessário
que os sujeitos introjetem o “olhar avaliador” para que a avaliação seja orgânica nos
processos de trabalho cotidianos, desde o profissional da unidade local de saúde,
até a esfera federal, no MS. Cada ação ou intervenção proposta deve contemplar a
sua avaliação, o como e o para que esta ação vai ser avaliada, o que requer, ainda,
esforços fundamentais na criação de instrumentos e estratégias de integração das
iniciativas de avaliação existentes nas diversas esferas do SUS, no desenvolvimento
de capacidade técnica e na construção de parcerias com vistas à qualificação
necessária a esse processo (BRASIL, 2005).
A avaliação em saúde, no Brasil, apresenta-se em um contexto no qual os
processos ainda são incipientes, pouco incorporados às práticas e possuem caráter
mais burocrático e punitivo que, subsidiário do planejamento e da gestão. Nesse
sentido, o MS alinha-se, no plano internacional, ao movimento pela
institucionalização da avaliação que vem sendo implementado em diversos países,
tais como Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e França. (BRASIL, 2005). Além
disso, os instrumentos existentes ainda não se constituem em ferramentas de
suporte ao processo decisório nem de formação das pessoas nele envolvidas
(Ministério da Saúde, 2003a). Reconhece-se, então, que é papel fundamental do
gestor federal ser indutor da institucionalização da avaliação nas três esferas de
governo, reforçando-se o seu caráter formativo, pedagógico e orientador das
práticas.
O Ministério da Saúde compreende, também, que a institucionalização da
avaliação deve estar vinculada à elaboração de uma política de avaliação
de políticas e programas no âmbito do SUS, da qual a política de
monitoramento e avaliação da atenção básica deve fazer parte, sendo muito
importante, em sua formulação, o envolvimento dos diversos atores
(profissionais de saúde, usuários do sistema, gestores, técnicos e
pesquisadores), a definição clara de suas responsabilidades e, as formas de
financiamento dos processos de avaliação (BRASIL, 2005).
O MS cita ainda em seu manual sobre avaliação, o conceito de
Contandriopoulos sobre o assunto, que diz:
43
Avaliação é o julgamento que se faz sobre uma intervenção ou sobre
qualquer dos seus componentes com o objetivo de auxiliar na tomada de
decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de
normas
(avaliação normativa)
ou se elaborar a partir de um procedimento
científico
(pesquisa avaliativa)
(CONTANDRIOPOULOS, 1997 apud
BRASIL, 2005).
Em estudo realizado em diferentes estados brasileiros foi realizada uma
avaliação da estrutura organizacional do Programa de doenças sexualmente
transmissíveis e síndrome da imunodeficiência adquirida (DST/AIDS). Nesse estudo
utilizaram-se os seguintes métodos de avaliação: os sete Estados participantes
(Ceará, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Pará, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e
São Paulo) foram escolhidos pela equipe técnica do PN-DST/AIDS, por
representarem diferentes situações epidemiológicas e institucionais. Todos os
serviços públicos desses Estados foram incluídos no estudo, em um total de 336
(63% do total de serviços brasileiros) que, em 2001, acompanhavam 92.400
pacientes em terapia anti-retroviral (72% dos pacientes no Brasil). (MELCHIOR,
2006).
O estudo baseou-se no pressuposto de que a assistência ambulatorial no
Programa de AIDS é integrada às suas demais ações de assistência e prevenção e,
como tal, deve ser complexa, multiprofissional e organizada segundo as prioridades
clínicas, epidemiológicas e éticas que fundamentam o Programa. O segundo
pressuposto é que, a despeito das diferenças regionais e institucionais entre os
serviços, todos devem ter características de estrutura e processo necessários para
um grau aceitável de qualidade.
Os indicadores de estrutura (disponibilidade de recursos) basearam-se em
opinião de especialistas, no consenso brasileiro sobre terapia anti-retroviral (TARV)
e em normas para recursos humanos do programa. Os indicadores de processo
(organização e gerenciamento da assistência) fundamentaram-se em dois estudos
anteriores: uma análise qualitativa em profundidade do perfil da assistência em cinco
serviços e em grupos focais com pacientes e com médicos. A literatura forneceu
subsídios para os dois conjuntos de indicadores.Os parâmetros utilizados para
avaliar a disponibilidade de recursos foram: acesso, profissionais, apoio para
diagnóstico e tratamento e medicamentos.
Para caracterizar a organização da assistência foram avaliadas as seguintes
rotinas: recepção de pacientes novos, pacientes em segmento, atendimento às
44
mulheres, e aquelas dirigidas a pacientes sob maior risco de não adesão/abandono
(pacientes em início do tratamento, com dificuldades em aderir ao tratamento,
faltosos e não agendados). O gerenciamento da assistência foi avaliado segundo o
perfil do gerente, as rotinas de planejamento e avaliação, e de integração do
trabalho multiprofissional.
Optou-se por utilizar expressões qualitativas, como forma de traduzir cada
indicador, de modo a diminuir a interferência do tamanho e da complexidade do
serviço. Sempre que possível, calcularam-se taxas de recursos disponíveis, segundo
o número de pacientes, como, por exemplo, número de contagem de linfócitos
disponíveis por paciente/ano. Quando não possível, o recurso foi avaliado apenas
qualitativamente, por exemplo, disponibilidade de pelo menos um enfermeiro na
equipe. Recursos usualmente disponíveis apenas em unidades mais complexas
foram avaliados, segundo sua disponibilidade geral, independentemente do acesso
se dar no próprio serviço ou em um serviço referenciado.
Como instrumento de coleta de dados, um questionário estruturado enviado,
pelo correio, aos responsáveis pelos serviços foi construído em etapas progressivas
de discussão e consenso entre a equipe da pesquisa e
experts
do Programa.
Um questionário piloto foi respondido e comentado por uma amostra de 46
serviços de vários Estados. A análise das respostas serviu como base para o
questionário final, composto de 112 questões, de múltipla escolha, que descrevem
as características institucionais dos serviços (seis questões), a disponibilidade de
recursos (30), todas as etapas do processo de assistência e as atividades de
gerenciamento (76).
Nas conclusões se coloca que:
os resultados apontam que além de garantir a distribuição mais homogênea
de recursos, o programa precisa investir no treinamento e disseminação do
manejo do cuidado, conforme evidenciado nos resultados da organização
de trabalho (MELCHIOR, 2006)
Deslandes é uma autora que também trata da avaliação em saúde e enfoca a
questão qualitativa como um método interessante para a avaliação nessa área. No
final dos anos 1980, a supremacia dos dados quantitativos, como suporte único para
a avaliação, passou a ser revista. As análises provenientes das Ciências Sociais
45
ganham maior visibilidade (1
o
Congresso Brasileiro de Ciências Sociais em Saúde,
1995). A visão qualitativa vem contribuir para o foro de debates, numa visão de
complementaridade e de enriquecimento do arsenal teórico/metodológico da
avaliação em saúde (DESLANDES, 1997).
Nesta linha, um programa ou serviço é entendido como um processo que
possui movimento, uma dinâmica própria. É levada em conta a ação de atores
distintos que se aliam e se contrapõem; trata-se de uma busca hermenêutica por
compreender antagonismos e consensos. Desta forma, avaliar é também decodificar
conflitos visando ao entendimento da cultura institucional e da prática dos agentes
que o serviço ou programa envolve. Trata-se também de analisar, dialeticamente, os
movimentos sociais e a conjuntura histórica de que o serviço/programa participa,
seja como porta-voz, interlocutor ou personagem de resistência (DESLANDES,
1997).
De acordo com Silva e Formigli, os principais atributos para a avaliação em
saúde são: efetividade, impacto, eficácia, qualidade, eficiência, acessibilidade,
equidade, cobertura e satisfação do usuário. Os atributos referem-se às
características das práticas de saúde e da sua organização social. Podem ser assim
agrupados: a) relacionados com a disponibilidade e distribuição social dos recursos
(cobertura, acessibilidade e eqüidade); b) relacionados com o efeito das ações e
práticas de saúde implementadas (eficácia, efetividade e impacto); c) relacionados
com os custos das ações (eficiência); d) relacionados com a adequação das ações
ao conhecimento técnico e científico vigente (qualidade técnica e científica); e)
relacionados à percepção dos usuários sobre as práticas (satisfação dos usuários,
aceitabilidade) (SILVA, FORMIGLI, 1994).
3.5 O PSF COMO MEIO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE
O PSF é entendido como uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial, operacionalizado mediante a implantação de equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo
acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área
geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde,
46
prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na
manutenção da saúde dessa comunidade. A responsabilidade pelo
acompanhamento das famílias coloca para as equipes do PSF a necessidade de
ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil,
especialmente no contexto do SUS (BRASIL, 2007).
A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS,
condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil.
A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores
estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciada em 1994, como projeto,
apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos. A consolidação dessa
estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real
substituição da rede básica de serviços tradicionais, no âmbito dos municípios, e
pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de
qualidade de vida da população assistida.
A Saúde da Família, como estratégia estruturante dos sistemas municipais
de saúde, tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o
modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais
níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores
de saúde das populações assistidas pelas equipes de saúde da família (BRASIL,
2007) .
O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento chave para a
busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre
os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de
Saúde. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde.
Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um auxiliar de consultório dentário
e um técnico em higiene dental.
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4
mil e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter
co-responsabilidade no cuidado com a saúde. A atuação das equipes ocorre
principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da
comunidade, caracterizando-se como porta de entrada de um sistema hierarquizado
e regionalizado de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada,
sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a
47
comunidade está exposta; por prestar assistência integral, permanente e de
qualidade; por realizar atividades de educação e promoção da saúde. E, ainda por
estabelecer vínculos de compromisso e de co-responsabilidade com a população;
por estimular a organização das comunidades para exercer o controle social das
ações e serviços de saúde; por utilizar sistemas de informação para o
monitoramento e a tomada de decisões; por atuar de forma intersetorial, por meio de
parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma
a intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que têm
efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos
indivíduos/famílias/comunidade (BRASIL, 2007)
3.6 OS ESTUDOS QUE TRATAM DA AVALIAÇÃO NOS PROGRAMAS DE
HANSENÍASE
Em estudo realizado no Estado do Mato Grosso, Munhoz coloca em sua
discussão o seguinte:
O quadro epidemiológico mostrado no presente estudo parece ser resultado
do precário estado de qualificação dos serviços de saúde no Brasil. Depara-
se com a desorganização estrutural dos programas, com sistema de registro
de pacientes inoperante e carente de informações clínico-epidemiológicas
essenciais. É possível que esta situação deva-se à deficiência quantitativa e
qualitativa dos recursos humanos atuantes nos serviços, assim como à
inexistência de uma supervisão sistemática da pouca capacitação recebida
pelos recursos existentes (MUNHOZ, 1997)
Munhoz coloca ainda:
Corrobora esta hipótese a considerável queda da prevalência da
hanseníase verificada no Estado de Mato Grosso, de 75,8/10.000 em 1990,
para 35,52/10.000 em 1994, coincidindo com a capacitação de 700 técnicos
envolvidos no PEN. Grande avanço no controle da hanseníase foi
conseguido com a instituição da PQT (poliquimioterapia), incluindo a
redução no tempo de tratamento. Entretanto, o uso de múltiplas drogas
requer maior treinamento dos profissionais envolvidos com o Programa,
bem como maior compreensão dos pacientes. Se por um lado o avanço do
conhecimento tecnológico e o desenvolvimento do arsenal terapêutico são
possíveis indicadores de melhor perspectiva para o controle da endemia,
48
por outro, eles se relacionam estreitamente a uma necessidade crescente
de melhoria quantitativa e qualitativa nos serviços de saúde (MUNHOZ,
1997)
O estudo também demonstrou que todos os programas possuíam grande
deficiência quanto ao diagnóstico e classificação das formas clínicas. Usualmente,
na hanseníase, a dificuldade do diagnóstico é maior nas formas oligossintomáticas.
Conseqüentemente, os pacientes que procuram os serviços são, na sua maioria,
aqueles que já se tornaram incapacitados. De fato, a maior parte dos pacientes que
procuraram os Programas dos municípios estudados era portadora das formas
polares da doença, revelando a baixa eficácia desses serviços. Além disso, a
pequena proporção de doentes com comparecimento regular aos Programas ilustra
a qualidade precária do atendimento local. Uma explicação para isso é que os
serviços não desenvolvem atividades educativas para a orientação da população,
visando à desestigmatização da doença. Munhoz conclui o estudo e constata que a
hanseníase é um importante problema de saúde na região e que, em relação ao
período abrangido na presente avaliação, é evidente a necessidade de um serviço
mais capacitado e qualificado para prevenção, identificação, tratamento e
reabilitação dos casos, o que sem dúvida é produto de um sistema de saúde
comprometido com uma melhor condição de vida da população (MUNHOZ, 1997).
49
4 METODOLOGIA
4.1. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo quantitativo. O estudo quantitativo é definido, por
Richardson (1999), como uma investigação que utiliza quantificação na forma de
coletar os dados e técnicas de estatística, tanto descritiva como inferencial, para o
tratamento dos mesmos.
O estudo está embasado na perspectiva teórica de avaliação de intervenção,
segundo Hartz (2000), a qual busca a relação entre os objetivos da intervenção e os
meios empregados para atingi-los. Neste caso foram estudados os treinamentos de
clínica em hanseníase realizados no Rio Grande do Norte, em sua relação com o
número de casos detectados, após sua realização, e a implementação dos
treinamentos, na visão dos profissionais que os cursaram.
O autor coloca ainda, que, para analisar esta relação é possível perguntar-se
acerca da teoria, quanto à sua adequação, à intervenção e sobre a organização dos
recursos e das atividades, quanto à sua qualidade e sua quantidade para a
realização da intervenção. Por um lado, se a teoria na qual a intervenção foi
construída é adequada e, por outro, se os recursos e as atividades são suficientes
em qualidade e na maneira como estão organizadas (HARTZ, 2000).
4.2. LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas secretarias estadual e municipais de saúde dos
municípios sedes das URSAPs do Estado do Rio Grande do Norte.
O Estado do Rio Grande do Norte ocupa uma área geográfica de 52.796,791
Km², é dividido em 167 municípios, sendo a sua capital, Natal. A população
estimada no ano de 2005 foi de 3.003.087 habitantes (IBGE, 2005). Localiza-se na
Região Nordeste do Brasil, limitando-se ao norte e ao leste com o Oceano Atlântico,
ao sul com o Estado da Paraíba e ao oeste com o Estado do Ceará.
50
O Estado conta com 1.274 Unidades de Saúde, das quais 30,5% são Postos
de Saúde, 26,2% Unidades de Saúde da Família e 13,7% Centros de Saúde. As
Unidades de Saúde de prestadores municipais correspondem a 82,5% do total,
enquanto as de prestadores privados correspondem a 7,5% e as de prestadores
estaduais somam 3,3% do total. Existem 174 hospitais no Estado, sendo 101
públicos, 70 privados e 3 universitários, que em conjunto disponibilizam 2,4 leitos
para cada 1.000 habitantes. O Estado tem 5.188 agentes comunitários de saúde e
663 equipes de saúde da família, em 100% e 98% dos municípios respectivamente,
onde oferecem cobertura a 70% da população (NOBRE 2004).
4.2.1 Os municípios
O estudo foi realizado nos municípios sede das regionais de saúde,
atualmente designadas como URSAPs e em Natal, a capital do Estado, que se
localiza na região metropolitana. Esses municípios foram selecionados por terem
sido locais de treinamento em clínica de hanseníase e por se entender que as suas
posições geográficas permitiriam uma grande abrangência territorial do Estado.
Além disso, esses municípios possuem 10 ou mais equipes do PSF, o que
considera-se importante para propósitos deste estudo.
O mapa a seguir (Figura 5) mostra a localização geográfica dos municípios nos
quais foi realizado o estudo. Em seguida, descreve-se os municípios quanto à sua
característica geográfica e índices de prevalência da hanseníase.
51
FIGURA 5 – LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DAS UNIDADES REGIONAIS DE
SAÚDE PÚBLICA-RN
FONTE: SINMED-RN (2008)
Município de Natal
Natal é a capital do Rio Grande do Norte, com uma população estimada, em
julho de 2006, de 789.896 habitantes; possui uma área geográfica de 170.000 km².
(IBGE, 2007), dividindo-se em 04 distritos sanitários: norte, sul, leste e oeste. Conta
com 342 estabelecimentos de saúde, 2.920 leitos, sendo 2.156 disponíveis para o
SUS. Segundo dados do SINAN do ano de 2005, há 165 pacientes de hanseníase
em registro ativo, com uma taxa de prevalência de 0,23 e uma detecção de 0,46,
ambos os índices considerados baixos para os parâmetros do MS. Do total de
pacientes de hanseníase em registro ativo, sete tiveram grau I e três, grau II de
incapacidade no ano. Possui 99 equipes de PSF (BRASIL, 2007).
Município de Caicó
Com uma população estimada, em julho de 2006, de 61.704 habitantes e
uma área geográfica de 1.229 Km² (IBGE, 2007), este município pertence à IV
URSAP, na microrregião do Seridó. Conta com 40 estabelecimentos de saúde, 326
leitos, sendo 321 disponíveis para o SUS. Há 14 pacientes de hanseníase em
registro ativo, segundo dados do SINAN, no ano de 2007. Apresenta uma
prevalência de 0,33 (baixa) e uma detecção de 0,66. Possui 13 equipes do PSF
(BRASIL, 2007).
52
Município de Mossoró
O Município de Mossoró conta com uma população estimada, em julho de
2006, de 229.787 habitantes, distribuídos em uma área de 2.110 km². (IBGE, 2007).
É município sede da II URSAP. Possui 91 estabelecimentos de saúde, 91 leitos
hospitalares, sendo 899 disponíveis para o SUS. Segundo dados do SINAN, em
2005 há 221 pacientes de hanseníase em registro ativo, apresentando uma taxa de
prevalência de 4,88, considerada média, e detecção de 6,69, que é hiperendêmico,
de acordo com os parâmetros do MS. Possui 60 equipes de PSF (BRASIL, 2007).
Município de Pau dos Ferros
O município de Pau dos Ferros possuía, em 1º de julho de 2006, uma
população estimada de 27.663 habitantes, distribuídos em uma área geográfica de
260 Km² (IBGE, 2007) Pertence ao Oeste Potiguar, sendo a sede da VI URSAP.
Conta com 23 estabelecimentos de saúde, 150 leitos hospitalares, todos
pertencentes ao SUS. Segundo dados do SINAN, não há pacientes de hanseníase
em registro ativo. Possui 11 equipes do PSF (BRASIL, 2007).
Município de Santa Cruz
Em julho de 2006, o município de Santa Cruz possuía uma população
estimada de 33.245 habitantes e uma área territorial de 624 Km² (IBGE, 2007).
Localizado na microrregião da Borborema Potiguar, limita-se ao norte com os
municípios de Sítio Novo, Lajes Pintadas e São Tomé; ao sul com São Bento do
Trairi e Japi; ao leste com Tangará e Sítio Novo; e ao oeste com Campo Redondo,
Lajes Pintadas e Coronel Ezequiel (SANTA CRUZ, 2008). Pertence à V URSAP e
possui 10 equipes do PSF (BRASIL, 2007).
Município de São José de Mipibu
O município de São José de Mipibu possuía uma população estimada de
39.909 habitantes, em julho de 2006, e uma área territorial de 294 Km² (IBGE,
2007). Localizado na Região Agreste, distante 31 Km da capital, limita-se ao norte
com o município de Parnamirim; ao sul com Arez; ao leste com Nísia Floresta; e ao
oeste com Monte Alegre e Vera Cruz. Possui três centros de saúde, dois hospitais,
uma unidade mista e quinze outras unidades, incluindo as básicas (NATAL
METRÓPOLE). Pertence à I URSAP e conta com 16 equipes do PSF (BRASIL,
2007).
53
Município de João Câmara
Com uma população estimada de 31.757 habitantes, em julho de 2006, e uma
área territorial de 715 Km² (IBGE, 2007), o município de João Câmara está
localizado na microrregião de Baixa Verde, distante 73 km da capital (JOÃO
CÂMARA, 2008). Limita-se ao norte com o município de Parazinho; ao sul com
Bento Fernandes; ao leste com Touros, Pureza e Poço Branco; e ao oeste com
Jandaíra e Jardim de Angicos. Pertence à III URSAP e possui 13 equipes do PSF
(BRASIL, 2007).
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Os profissionais médicos e enfermeiros, que atuam nas equipes do PSF e
que pertencem aos sete municípios selecionados, constituem a população do
estudo. Considerando o número de equipes de PSF em cada município, que totaliza
222, estima-se que esta população seja em torno de 444 profissionais.
Calcula-se o tamanho da amostra de profissionais, utilizando parâmetros
estatísticos para populações finitas, com 95% de nível de confiança, margem de erro
de 7% e estimativa de 90% de presença da variável. O tamanho da amostra
calculada foi de 101.
A representação de cada município foi baseada na proporção que ele
contribui para a população de equipes. Essa mesma proporção foi utilizada para
determinar o número de profissionais entrevistados em cada município. A seleção do
número de profissionais em cada município se deu de forma intencional, ou seja,
escolheu-se apenas os que foram treinados em hanseníase pelo PCH-RN. Atingido
o número de profissionais determinado para o município cessou-se a busca naquele
local. Observou-se um número de profissionais treinados em alguns municípios
inferior ao esperado, devido principalmente à grande rotatividade pela qual passa o
PSF, o que resultou em alguns ajustes para alguns municípios. Nesses casos,
entrevistou-se todos os treinados que se encontravam no local. Dessa forma, 98
profissionais foram entrevistados.
54
QUADRO 2 - DEMONSTRATIVO DO NÚMERO DE PROFISSIONAIS DA AMOSTRA, POR
MUNICÍPIO. RIO GRANDE DO NORTE, 2008.
4.4 VARIÁVEIS SOB ESTUDO
4.4.1 Variável independente
• Treinamento em clinica de hanseníase
- Definição teórica: O treinamento em clínica de hanseníase realizado pelo
PCH-RN, para as equipes do PSF do Estado do RN no período 1997 – 2006,
atualmente possui uma carga horária de 16 horas, sendo ministrado por um
médico e uma enfermeira. Obedece a um conteúdo programático
padronizado pelo PCH-RN e dá ênfase ao diagnóstico clínico e à avaliação
neurológica simplificada que dá suporte à PI.
- Definição operacional
: Especificação, pelas secretarias municipais de saúde,
do(s) curso(s) realizados nos municípios: número de cursos, ano, tipo de
treinamento, carga horária, número de participantes, médicos e enfermeiros.
4.4.2 Variáveis dependentes
• Casos detectados de hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte de 1985
a 2006.
- Definição teórica
– A identificação de casos por diagnóstico da hanseníase.
- Definição operacional – O número de casos em registro ativo do SINAN por
MUNICÍPIO
URSAP
Nº
EQUIPES
DO PSF
N° DE PROFISSIONAIS
ENTREVISTADOS
Natal METROPOLITANA 99 45
São José de Mipibu I 16 04
Mossoró II 60 27
João Câmara III 13 02
Caicó IV 13 10
Santa Cruz V 10 05
Pau dos Ferros VI 11 05
Total 07 222 98
55
município.
• Percepções dos profissionais sobre o treinamento de clínica em hanseníase
pelo PCH-RN.
- Definição teórica – Opinião dos profissionais sobre o treinamento de clínica
em hanseníase, após terem sido treinados.
- Definição operacional – As respostas dos profissionais aos
questionamentos em entrevista, quanto à metodologia, conteúdo, duração e
capacitação da equipe de treinamento.
4.4.3 Variáveis demográficas e de trabalho
- categoria profissional
- idade
- ano de formação
- município de trabalho
- tempo de trabalho no PSF
- treinamento realizado: tipo, ano, local, duração.
4.5. INSTRUMENTOS
Os instrumentos utilizados foram:
• Planilha de dados sobre os treinamentos em clínica de hanseníase, por
município (APÊNDICE D). Esta planilha foi utilizada para a coleta de dados,
junto às secretarias municipais de saúde, relativos aos profissionais e aos
registros dos treinamentos realizados pelo PCH-RN.
• Planilha para registro de casos de hanseníase detectados, por município
(APÊNDICE C). Esta planilha fez parte da coleta documental realizada no
PCH-RN, utilizada para coletar dados sobre o número de casos de
hanseníase detectados nos municípios para o período 1985 a 2006. A
56
planilha foi elaborada com base nos dados constantes nos registros do
SINAN-RN.
• Roteiro de entrevista (APÊNDICE B). O roteiro de entrevista contém
questões fechadas e abertas destinadas a obter as percepções dos
profissionais acerca do treinamento de clínica em hanseníase realizado pelo
PCH-RN.
4.6 TÉCNICAS DE COLETA DE DADOS
Duas técnicas distintas de coleta de dados foram utilizadas: pesquisa
documental e entrevista semi-estruturada.
A pesquisa documental foi realizada com os documentos das respectivas
secretarias para obter as informações acerca dos treinamentos efetuados nos
municípios e com o registro ativo das secretarias de saúde, visando conseguir o
número de pacientes registrados nos municípios antes de os profissionais terem sido
treinados, e a detecção ano a ano, após a realização dos treinamentos, até o ano de
2006.
A pesquisa documental, segundo Lakatos e Marconi (2007), é uma técnica
que utiliza fontes escritas ou não, denominadas primárias ou secundárias, tais como
documentos oficiais ou fontes estatísticas, para obter informações prévias sobre o
tema de interesse.
Utilizou-se a entrevista estruturada, junto aos profissionais de saúde, para a
consecução das suas percepções acerca dos treinamentos. A entrevista foi
realizada nos locais de trabalho. A entrevista, de modo geral, pode ser usada por
vários motivos e enfoques, inclusive para conhecer o que as pessoas pensam ou
opinam acerca de algum fato ou evento. Neste tipo de entrevista, o pesquisador
segue um roteiro previamente elaborado, contendo perguntas predeterminadas
(LAKATOS; MARCONI, 2007).
57
4.7 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada no período de 4 de julho de 2007 a 14 de abril
de 2008, após receber parecer favorável do Comitê de Ética da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, através do protocolo de número 116/06. (ANEXO
1).
Procedeu-se à coleta junto às Secretarias Estadual e Municipais de Saúde,
onde se obtive autorização formalizada através de documento próprio (APÊNDICE
E), assinada pelo gestor do PCH do Estado e de cada município da amostra. Foram
explicados os objetivos do trabalho e a sua relevância técnica e científica.
As entrevistas foram realizadas junto aos profissionais médicos e enfermeiros
que já haviam recebido treinamento de clínica em hanseníase do PCH-RN. Explicou-
se para esses profissionais, que o trabalho constava de uma dissertação e que já
havia recebido a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, através da
Resolução 196/96, que se refere à pesquisa com seres humanos. Os profissionais,
após lerem o termo de consentimento livre e esclarecido, assinaram e deu-se início
à entrevista, que foi realizada sempre em seus locais de trabalho. Dos profissionais
abordados oito se recusaram a responder, fato que foi atendido pelos
entrevistadores. Recebeu-se a colaboração de 15 entrevistadores, entre professores
e alunos da UFRN e da Faculdade Natalense para o Desenvolvimento do Rio
Grande do Norte (FARN). Todos os entrevistadores receberam um treinamento de
capacitação para proceder às entrevistas. O deslocamento dos entrevistadores para
os municípios da amostra se deu em carros da Secretaria Estadual de Saúde,
conduzidos por motoristas da própria Secretaria, cedidos pelo PCH-RN, em
colaboração com esta pesquisa.
4.8 ANÁLISE DOS DADOS
A análise quantitativa foi realizada através do programa EPI INFO, versão
3.4.3. Foi feita a quantificação das variáveis sob estudo e os cruzamentos de
dados, quando necessários, utilizando estatística descritiva:
58
• Os dados referentes às variáveis de descrição dos treinamentos em clínica de
hanseníase no Estado foram transformados em freqüência e percentuais, e
apresentados em tabelas e quadros.
• Os casos de hanseníase detectados em cada município, no período 1985 a
2006, foram cruzados com o(s) ano(s) de realização dos treinamentos
naquele local e apresentados em forma de gráfico analítico.
• Técnicas de estatística descritiva de freqüência e percentual foram utilizadas
para os dados referentes às variáveis categóricas sociodemográficas e de
trabalho dos profissionais, bem como das respostas às questões objetivos
das percepções acerca do treinamento cursado.
• As respostas às questões abertas de percepção foram categorizadas,
agrupando-as por afinidade. A freqüência e percentual de profissionais que
indicaram cada categoria foram apresentados em tabelas e quadros.
A partir de então se fez uma descrição dos dados encontrados dividindo-se
por temas analisados estatisticamente. Inicialmente efetuou-se um cruzamento de
informações dos dados referentes aos treinamentos realizados pelo PCH-RN, com o
número de detecções de hanseníase de 1985 até 2006. Em seguida, abordou-se a
avaliação dos profissionais sobre a assistência do PSF relacionada ao PCH. Por fim,
foi feita uma exposição dos dados de avaliação, na percepção de médicos e
enfermeiros do PSF-RN, sobre o treinamento de clínica em hanseníase do PCH-RN.
A partir de então, as respostas aos questionamentos de pesquisa e a análise da
hipótese de estudo foram formuladas. Foram também confrontados com a literatura
numa discussão teórico/científico acerca dos achados do estudo.
59
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados serão discutidos a partir da descrição dos treinamentos de
clínica em hanseníase do PCH-RN, seguido da identificação dos casos de
hanseníase detectados no Rio Grande do Norte, do ano de 1985 a 2006. Será
realizada uma comparação com a detecção da doença antes e após os treinamentos
e por fim identificada a percepção dos profissionais médicos e enfermeiros do PSF-
RN, acerca dos treinamentos realizados pelo PCH-RN.
5.1 OS TREINAMENTOS E A DETECÇÃO DA HANSENÍASE NO ESTADO DO RIO
GRANDE DO NORTE
Inicialmente realizou-se a coleta nos documentos de registro de treinamentos
do PCH-RN na Secretaria Estadual de Saúde. Foi utilizado um instrumento próprio
para descrever esses treinamentos nos municípios da amostra, quanto à data,
número de horas aula, quantidade de profissionais e tipo de treinamento por
profissional. (APÊNDICE D).
Esses dados foram somados às respostas dos entrevistados, quando
responderam sobre o ano em que haviam sido treinados. Os dados foram inseridos
no Epi Info, juntamente com os dados referentes à detecção de hanseníase por ano,
de 1985 a 2006, que foi conseguido no SINAN (APÊNDICE C), nos municípios que
compõem a amostra. Com isso pretende-se confirmar a hipótese de que os
treinamentos contribuem para o aumento da detecção de casos de hanseníase. No
gráfico a seguir apresenta-se o número de casos detectados de hanseníase nos
municípios da amostra, por ano de treinamento, entre os anos de 1987 a 2006.
(Gráfico 1).
60
GRÁFICO 1 - NÚMERO DE CASOS DE HANSENÍASE DETECTADOS POR ANO E POR
MUNICÍPIO NO PERÍODO DE 1987 A 2006. RIO GRANDE DO NORTE 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA.
Observa-se, no gráfico anterior, um aumento de casos detectados,
coincidindo com os anos nos quais ocorreu a maioria dos treinamentos de clínica em
hanseníase do PCH-RN, ocorrendo picos significativos entre os anos de 2003 a
2005, principalmente, nos municípios maiores, como Mossoró e Natal.
Serão descritos a seguir, de acordo com os dados coletados, os
treinamentos de clínica em hanseníase. Os mesmos ocorreram em vários anos e em
todos os municípios da amostra, mas nota-se que o ano que aparece tendo
treinamento na maioria dos municípios é o ano de 2004, com exceção apenas de
Pau dos Ferros, que houve treinamento em 2003 (APÊNDICE C). A tendência de
aumento nas detecções ainda continua em 2005, quando começa a cair em todos os
municípios da amostra. Na Carta de Eliminação da Hanseníase do Estado do Rio
Grande do Norte, há uma observação que se refere especificamente ao ano de
2004, onde está colocado que, apesar de se ter alcançado a eliminação, existe um
número de prevalência, em 2004, duas vezes superior à meta de eliminação de
1/10.000 habitantes. Assim, para se alcançar a eliminação, adotou-se os critérios da
OPAS/OMS e DATASUS, onde os pacientes que estavam há mais de 12 meses em
registro ativo sem comparecer ao serviço deveriam ser considerados em abandono
61
de tratamento e retirados do registro, fato que demonstra certa insatisfação do
Estado em relação ao critério de eliminação adotado (BRASIL, 2005). Observa-se,
portanto, um significativo aumento nas detecções na maioria dos municípios da
amostra a partir 2004, excetuando-se apenas o município de João Câmara, onde
não houve detecção naquele ano. O aumento da detecção coincide com o ano em
que aconteceu a maioria dos treinamentos. Esse é um fato, entre outros, que ajuda
a confirmar a hipótese desse estudo de que os treinamentos de clínica em
hanseníase contribuem para o aumento da detecção da doença.
5.2 IDENTIFICANDO OS PROFISSIONAIS E OS MUNICÍPIOS DA AMOSTRA
Com os dados obtidos, através da coleta, serão categorizados os
profissionais que fizeram parte da amostra e que avaliaram a assistência prestada
ao portador de hanseníase e os treinamentos de clínica em hanseníase oferecidos
pelo PCH-RN. Foram realizadas 98 entrevistas, sendo 27 médicos e 71 enfermeiros,
em que o critério de inclusão foi ter recebido o treinamento de clínica em
hanseníase, ministrado pelo PCH-RN.
Atualmente o Estado se divide em URSAPs, que são as Unidades Regionais
de Saúde Pública. Mas, anteriormente, ocorreu o processo de regionalização do
Estado do Rio Grande do Norte, que se deu na década de 1980, ficando distribuído
em regionais de saúde. A primeira regional é composta por 27 municípios, com sede
localizada em São José do Mipibu. A segunda, tem 24 municípios e é sediada em
Mossoró; a terceira, possui 26 municípios, sua sede está implantada em João
Câmara; a quarta, fica localizada em Caicó, contemplando um total de 25
municípios; a quinta regional fica no município de Santa Cruz, perfazendo um total
de 20 e, finalmente, a sexta, é sediada no município de Pau dos Ferros, tendo um
total de 37 municípios. Vale ressaltar que ainda faz parte dessa regionalização a
capital do Estado, juntamente com cinco municípios que pertencem à região
metropolitana e mais dois municípios que foram criados recentemente, perfazendo
um total de 167 municípios que compõem o Estado (NOBRE, 2004).
Portanto, atualmente, para efeito de saúde, o Estado se divide em 7 regionais.
As regionais de saúde são denominadas de Unidades Regionais de Saúde Pública
62
(URSAPs). A URSAP I se localiza no município de São José de Mipibu, a URSAP II
fica em Mossoró, a URSAP III, em João Câmara, a URSAP IV, em Caicó, a URSAP
V, em Santa Cruz , VI, em Pau dos Ferros, e a Regional Metropolitana, em Natal.
De acordo com o instrumento utilizado, apresenta-se a seguir o gráfico que
representa a distribuição do número de profissionais que receberam treinamento de
clínica em hanseníase por URSAP. (Gráfico 2).
GRÁFICO 2 - DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE PROFISSIONAIS DA AMOSTRA, TREINADOS EM
CLÍNICA DE HANSENÍASE POR URSAP. RIO GRANDE DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
No gráfico 2, observa-se que o número de profissionais treinados nos
municípios de Caicó – URSAP IV
─, Pau dos Ferros – URSAP VI ─, Santa Cruz –
URSAP V ─, São José de Mipibu – URSAP I – e João Câmara – URSAP III, não foi o
esperado, pois, de acordo com os dados da Secretaria Estadual de Saúde, 100%
dos profissionais desses municípios já tinham recebido treinamento para
hanseníase. O fato de não encontrar todos os profissionais treinados nos municípios
da amostra pode estar relacionado, sobretudo, à grande rotatividade dos
profissionais do PSF. Muitas vezes esses profissionais dependem da vontade
política dos gestores, que costumam usar todos os cargos das prefeituras como
63
troca de favores, ou, até mesmo, pela vontade dos profissionais que procuram locais
que ofereçam melhores salários.
Essa rotatividade pode estar ligada, então, a uma insatisfação com as
condições de trabalho, deficiências no processo de capacitação e infra-estrutura,
onde a educação continuada não funciona (TRAD, 2003, apud NÓBREGA, 2004).
Já em Mossoró – URSAP II ─ e Natal – Metropolitana ─, locais onde se
observa um maior número de profissionais com vínculo empregatício efetivo, fator
que contribui para a permanência desses nos municípios por mais tempo, foi
encontrado um número de treinados bastante significativo.
Quando questionados sobre se atuavam nas ações de controle da hanseníase,
90,8% dos entrevistados responderam que sim, mas 9,2% responderam que não, o
que causou surpresa, pois é preconizada pelo Ministério da Saúde a inclusão do
PCH entre os Programas prioritários. ─
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do
modelo assistencial, em que as equipes multiprofissionais atendem em unidades
básicas de saúde. Essas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um
número definido de famílias. As equipes devem atuar diretamente em ações de
promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos
mais freqüentes, e na manutenção da saúde da comunidade a qual assiste (BRASIL,
2007).
Verificou-se que, mesmo sendo preconizada a atuação dos profissionais do
PSF nas ações de controle da hanseníase, por ser uma doença prioritária no país ─
que é o segundo do mundo em número de casos ─, ainda são encontrados esses
9,2% que responderam que não atuam. Este fato contribui para a demora no
diagnóstico e a disseminação da doença, além de elevar o número de incapacidades
físicas que podem ser irreversíveis no diagnóstico tardio (BRASIL, 2007).
Quando questionados sobre carga horária dos cursos de clínica em hanseníase,
realizados pelo PCH-RN, observa-se uma média de 27,6 horas, Desvio Padrão (DP)
13,0, com um mínimo de 8 horas e um máximo de 80. Dessa forma, pode-se
observar que houve uma variação de 72 horas na duração dos cursos, indicando
uma falta de padronização. (Gráfico 3).
64
GRÁFICO 3 - NÚMERO DE PROFISSIONAIS MÉDICOS E ENFERMEIROS DO PSF-RN,
SEGUNDO A CARGA HORÁRIA CURSADA NOS TREINAMENTOS DE CLÍNICA EM HANSENÍASE.
RIO GRANDE DO NORTE 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
O Gráfico 3 demonstra a distribuição da carga horária dos treinamentos.
Verifica-se nos documentos do PCH-RN uma maior freqüência de 16 horas/aula
(APÊDICE C), mas, quando comparada com as informações obtidas nas entrevistas,
há uma predominância de 40 horas/aula, seguida de 16 horas. Deve-se registrar
que, segundo informações colhidas na Secretaria Estadual de Saúde, houve uma
grande perda de documentos de registros de treinamentos do PCH-RN, em razão de
má conservação. Também não existe um banco de dados instalado no PCH-RN,
que contenha informações sobre esses treinamentos.
Buscando caracterizar a carga horária e o tempo dos treinamentos em clínica
de hanseníase, questionou-se sobre o tempo de realização do treinamento (Tabela
1).
65
TEMPO DE TREINAMENTO EM CLÍNICA
FR
%
1 ano
1 2,4
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
7 anos
8 anos
10 anos
15 anos
20 anos
Total
9
5
5
5
4
2
3
3
2
2
41
22,0
12,2
12,2
12,2
9,8
4,9
7,3
7,3
4,9
4,9
100,0
TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS 41 ENTREVISTADOS CAPACITADOS EM CLÍNICA DE
HANSENÍASE COM CARGA HORÁRIA DE 40 HORAS/AULA, SEGUNDO O TEMPO EM QUE FOI
REALIZADO O TREINAMENTO. RIO GRANDE DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
Verifica-se na Tabela 1, que 41 entrevistados realizaram o treinamento com
uma carga horária de 40 horas. Observa-se que esses treinamentos foram cursados
há 20 até dois anos atrás, considerando que o último treinamento de 40 horas
registrado foi em 2006. Acredita-se que os profissionais que responderam ter
realizado cursos há mais de 10 anos, vivenciaram cursos relacionados à
hanseníase, mas não especificamente o curso de clínica em hanseníase do PCH-
RN. Atualmente o treinamento de clínica em hanseníase, oferecido pelo PCH-RN,
possui uma carga horária de 16 horas, distribuídas em quatro turnos, sendo 4 horas
dedicadas à prática com pacientes. É ministrado por um médico e uma enfermeira,
devidamente capacitados e as turmas são formadas com um limite de 20
participantes (PCH-RN, 2007).
O investimento em educação continuada vem sendo feito, pelo PCH-RN,
desde 1997, quando iniciou o processo de descentralização do Programa de
Hanseníase para o nível municipal (NOBRE, 2004). Educação continuada engloba
as atividades de ensino após o curso de graduação e tem como finalidade a
atualização, alem de aquisição de novas informações com atividades de duração
definida, utilizando metodologias tradicionais de ensino (RICAS 1994 apud
RIBEIRO; MOTA, 1995).
Tentando ainda obter informações sobre a rotatividade desses profissionais,
questionou-se sobre o local de trabalho do primeiro treinamento de hanseníase.
66
Observou-se que 15,3% realizaram o treinamento em outros municípios e 84,7%
foram treinados no próprio município de trabalho.
5.3 A AVALIAÇÃO
O
estudo se baseou na necessidade de avaliar o PCH-RN, que nunca foi
avaliado desde a sua implantação. De acordo com Silva e Formigli (1994), os
principais atributos para a avaliação em saúde são: efetividade, impacto, eficácia,
qualidade, eficiência, acessibilidade, equidade, cobertura e satisfação do usuário
(SILVA & FORMIGLI, 1994). O Ministério da Saúde cita ainda, em seu manual sobre
avaliação, o conceito de Contandriopoulos sobre o assunto, que diz:
Avaliação é o julgamento que se faz sobre uma intervenção ou sobre
qualquer dos seus componentes com o objetivo de auxiliar na tomada de
decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de
normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento
científico (pesquisa avaliativa)
(CONTANDRIOPOULOS, 1997 apud
BRASIL, 2005)
Nesse sentido, o MS alinha-se, no plano internacional, ao movimento pela
institucionalização da avaliação que vem sendo implementado em diversos países,
tais como Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e França. (BRASIL, 2005). Escolheu-
se, portanto, a análise da intervenção para esta pesquisa, que é definida por Hartz
da seguinte maneira: A análise da intervenção consiste em estudar a relação que
existe entre os objetivos da intervenção e os meios empregados. Trata-se de
interrogar sobre a capacidade de recursos que foram mobilizados e dos serviços que
foram produzidos para atingir os objetivos definidos.
A autora coloca ainda que para analisar esta relação pode-se perguntar, por
um lado, se a teoria na qual a intervenção foi construída é adequada e, por outro, se
os recursos e as atividades são suficientes em qualidade e na maneira como estão
organizadas.
Com os dados obtidos através da coleta categorizou-se os profissionais que
fizeram parte da amostra. Foram realizadas 98 entrevistas, sendo 27 médicos e 71
67
enfermeiros, onde o critério de inclusão foi ter recebido o treinamento de clínica em
hanseníase, ministrado pelo PCH-RN. Utilizou-se, ainda, um instrumento próprio
para coleta de informações sobre os treinamentos de clínica em hanseníase
realizados nos municípios da amostra, quanto à data, número de horas aula,
quantidade de profissionais e tipo de treinamento por profissional. Os dados foram
coletados nos documentos de registro de treinamentos do PCH-RN na Secretaria
Estadual de Saúde (APÊNDICE C).
De acordo com o instrumento utilizado se fará uma abordagem acerca da
distribuição das URSAPs e Municípios, apresentando a porcentagem de
profissionais treinados em cada um deles. Atualmente o Estado se divide em
URSAPs, que são as Unidades Regionais de Saúde Pública. Mas anteriormente
ocorreu o processo de regionalização do Estado do Rio Grande do Norte, que se
deu na década de 1980, ficando distribuído em regionais de saúde. A primeira
regional é composta por 27 municípios, com sede localizada em São José do
Mipibu. A segunda tem 24 municípios e é sediada em Mossoró; a terceira possui 26
municípios, sua sede está implantada em João Câmara; a quarta fica localizada em
Caicó, contemplando um total de 25 municípios; a quinta regional fica no município
de Santa Cruz, perfazendo um total de 20 e, finalmente a sexta, é sediada no
município de Pau dos Ferros, tendo um total de 37 municípios. Vale ressaltar que
ainda faz parte dessa regionalização a capital do Estado juntamente com cinco
municípios que pertencem à região metropolitana e mais dois municípios que foram
criados recentemente, perfazendo um total de 167 municípios que compõem o
Estado (NOBRE, 2004).
5.3.1 Avaliação da assistência ao portador de hanseníase no PSF
A avaliação em serviços de saúde foi instituída pelo MS, a partir de 2004
com a criação do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS),
visando possibilitar ao gestor municipal o uso de uma ferramenta de avaliação que
pudesse modificar pontos considerados críticos a partir da visão dos profissionais e
usuários desses serviços (BRASIL, 2008). Neste trabalho será avaliada apenas a
68
percepção dos profissionais, pois a do usuário já foi avaliada em outra pesquisa
avaliativa, realizada em 2006, no Estado do Rio Grande do Norte (SIMPSON, 2006).
No próximo gráfico apresenta-se a avaliação dos profissionais entrevistados
sobre a assistência prestada pelo PSF-RN aos pacientes de hanseníase.
GRÁFICO 4 - DISTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS E ENFERMEIROS QUANTO À SUA
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PORTADOR DE HANSENÍASE. RIO GRANDE DO NORTE,
2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
Com as respostas obtidas ficou caracterizado que a maioria dos profissionais
entrevistados faz uma avaliação positiva da própria assistência, onde 59,2%
consideram boa e 11,2%, ótima. Gráfico 4.
Quando questionados por que, os que consideraram a própria assistência
boa, a maioria respondeu que estava atendendo ao portador de hanseníase dentro
dos padrões esperados pelo PCH. Os que responderam que consideravam a
assistência ótima referiram, principalmente, que o acesso era adequado, a
referência e contra-referência funcionavam e a equipe trabalha ao lado do Agente
Comunitário de Saúde (ACS). Os profissionais que consideraram ruim, péssima ou
boa atribuíram ao fato de não haver casos na área de abrangência da sua equipe e
à falta de apoio da Secretaria Municipal de Saúde.
69
5.3.2 Avaliação da atuação de médicos e enfermeiros do PSF-RN nas ações do
PCH
No gráfico 5 foi questionado como consideravam a atuação dos médicos e
enfermeiros do PSF do Rio Grande do Norte, nas ações de controle da hanseníase.
Procurava-se, dessa forma, observar qual a percepção que eles tinham uns dos
outros.
GRÁFICO 5 - DISTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUANTO À SUA AVALIAÇÃO DA ATUAÇÃO
DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS DO PSF-RN NAS AÇÕES DE CONTROLE DA HANSENÍASE.
RIO GRANDE DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
As avaliações atingiram o maior percentual entre boa e regular. Os que
responderam boa relacionaram, em sua maioria, que consideram os profissionais do
PSF bem atuantes e que fazem diagnóstico rápido, seguido da resposta que os
enfermeiros atuam bem, mas os médicos tem preconceito e precisam se qualificar
mais. Sobre a resposta regular, os profissionais responderam que seria porque falta
compromisso, principalmente dos médicos, há deficiência na realização de
campanhas educativas, grande rotatividade de profissionais e dependência dos
hospitais de referência.
70
Solicitou-se ainda, que fossem feitas sugestões para melhorar as ações
desses profissionais, pois as respostas que apareceram com maior freqüência
foram: aumentar a freqüência de treinamentos, realização de campanhas
educativas, sensibilização e mais compromisso dos médicos e enfermeiros.
5.3.3 Avaliação da capacidade dos médicos e enfermeiros no desenvolvimento das
ações de controle da hanseníase, antes e depois do treinamento de clínica em
hanseníase do PCH-RN
Na tabela seguinte apresentam-se os dados referentes às respostas dos
profissionais à questão sobre o sentimento de capacidade para desenvolver ações
de controle da hanseníase antes e após terem sido treinados.
CAPACIDADE PARA DESENVOLVER AÇÕES
DO PCH
SIM NÃO TOTAL
Antes de ter sido treinado
Depois de ter sido treinado
12,2% 87,8% 100%
90,8% 9,2% 100%
TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS E ENFERMEIROS DO PSF
ENTREVISTADOS, EM RELAÇÃO À SUA CAPACIDADE PARA DESENVOLVER AÇÕES DE
CONTROLE DA HANSENÍASE, ANTES E DEPOIS DE TREINADOS PELO PCH-RN. RIO GRANDE
DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
Verificou-se que os entrevistados, na maioria, responderam que não se
sentiam capacitados para desenvolver as ações de controle da hanseníase antes de
receber o treinamento de clínica em hanseníase porque não haviam se aprofundado
na patologia, tinham muitas dúvidas, medo da doença, não viam pacientes na rotina,
achavam complicado e, na faculdade, as aulas haviam sido muito superficiais.
Quando questionados sobre a capacidade de desenvolver as ações de
controle depois do treinamento, 90, 8% responderam que sim. Os motivos
relacionados foram em sua maioria que o treinamento serviu para reciclar e tirar
dúvidas. Outros responderam que mesmo após o treinamento ainda se sentem
71
inseguros. Esses dados demonstram a carência de treinamentos, pois os
profissionais da rede ainda sentem dificuldade nas ações de controle da hanseníase.
A educação permanente é uma necessidade na prática cotidiana do profissional de
saúde (CECCIM, 2004). A aprendizagem se torna viável e facilitada no momento em
que se toma consciência da necessidade de capacitação, como foi demonstrado
pelos profissionais entrevistados (RIBEIRO; MOTA, 1995).
5.3.4 Capacidade para suspeição diagnóstica antes e depois de receber o
treinamento
Solicitou-se a avaliação dos profissionais médicos e enfermeiros em suspeitar
de hanseníase em pacientes antes e depois de receberem o treinamento de clínica
em hanseníase. Na tabela 3 são apresentados os resultados.
SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
SIM NÃO TOTAL
Antes
Depois
53,1% 46,9% 100%
84,7% 15,3% 100%
TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS E ENFERMEIROS DO PSF
ENTREVISTADOS, QUANTO AO SEU SENTIMENTO DE CAPACIDADE PARA SUSPEIÇÃO
DIAGNÓSTICA DE HANSENÍASE, ANTES E DEPOIS DE TREINADOS PELO PCH-RN. RIO
GRANDE DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
Os dados também servem para confirmar a hipótese de que os treinamentos
de clínica em hanseníase contribuem para o aumento das detecções da doença,
pois, questionados sobre se dessas suspeitas alguma havia sido confirmada, 72,5%
responderam que sim. A suspeição diagnóstica da hanseníase contribui muito para a
resolução de muitos casos que permanecem sem diagnóstico. Mais grave, no
entanto, é o fenômeno conhecido pelos hansenólogos como "iceberg
epidemiológico", pelo qual se designa o fato de que o número de casos conhecidos
da doença é sempre apenas a extremidade visível de contingente muito mais
numeroso (GONÇALVES, 1987, apud OPROMOLLA, 1990).
72
5.3.5 Avaliação do PCH quanto à estratégia de treinamentos
Os profissionais foram questionados ainda, como avaliavam a estratégia do
PCH-RN para a formação e educação permanente em relação às ações de controle
da hanseníase. No gráfico 6 são apresentados os resultados.
GRÁFICO 6 - DISTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS ENTREVISTADOS QUANTO À SUA
AVALIAÇÃO DA ESTRATÉGIA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE DO PCH-RN. RIO GRANDE DO
NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
A maioria dos entrevistados faz uma avaliação positiva sobre a estratégia de
educação permanente do PCH-RN. Quando questionados por que, a maioria
respondeu que os palestrantes eram comprometidos, sensibilizavam os participantes
do treinamento para o problema da hanseníase e o material usado no curso era
bom. Já os que consideraram regular e ruim, responderam que os treinamentos ao
final do ano atrapalham a participação dos profissionais, que os treinamentos são
pouco freqüentes e há poucas vagas. O MS está diretamente envolvido na educação
permanente e definiu novas estratégias para a implementação de políticas nessa
área. Há um apoio financeiro para esse tipo de ação e insere a educação
permanente no pacto de gestão pela saúde (BRASIL, 2007). Esse tipo de alternativa
73
permite aos gestores programar e efetivar suas próprias estratégias de educação na
área de hanseníase.
Perguntados também sobre a capacidade das equipes de treinamento do
PCH-RN, 99% responderam que a equipe da qual receberam o treinamento estava
bem capacitada e apenas 1% considerou que não.
5.3.6 Avaliação da carga horária dos treinamentos de clínica em hanseníase do
PCH-RN
Perguntados se a carga horária de 16 horas/aula para o treinamento de clínica em
hanseníase é suficiente, 24,7% responderam que sim e 75,3% não. Solicitou-se
então sugestão de horas/aula para o treinamento de hanseníase. Os resultados
estão apresentados na tabela 4.
SUGESTÃO DE HORAS/AULA
PARA O TREINAMENTO DE HANSENÍASE
DO PCH-RN
ENFERMEIRO MÉDICO TOTAL
20
24
30
32
40
60
80
100
120
Total
7 1 8
8 4 12
2 0 2
4 0 4
34 6 40
1 0 1
1 1 2
0 1 1
0 1 1
57 14 71
TABELA 4 - DISTRIBUIÇÃO DOS 71 PROFISSIONAIS ENTREVISTADOS SEGUNDO A
SUGESTÃO DE CARGA HORÁRIA PARA O TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE DO
PCH-RN. RIO GRANDE DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
Para a sugestão de horas/aula, as respostas variaram de 20 a 120 horas,
sendo que a sugestão que apareceu com maior freqüência nas respostas dos
entrevistados foi 40 horas, seguido de 24 horas/aula. Observou-se ainda, que a
maioria dos médicos prefere manter a carga horária atual de 16 horas/aula dos
treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-RN. Quando questionados por que
da sugestão, quem respondeu 40 e 24 horas/aula, disse que seria para aprofundar
74
conhecimentos e inserir mais tempo de prática. Já quem respondeu 16 horas/aula
referiu que já sabia do conteúdo e não podia ficar mais tempo; se a aula fosse bem
dada, não precisaria elastecer a carga horária.
5.3.7 Avaliação da metodologia dos treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-
RN
Questionou-se sobre a avaliação que os profissionais médicos e enfermeiros
fazem da metodologia utilizada no treinamento de clínica em hanseníase do PCH-
RN. Os resultados são apresentados no gráfico 7.
GRÁFICO 7 - DISTRIBUIÇÃO DOS 98 PROFISSIONAIS ENTREVISTADOS, QUANTO À SUA
AVALIAÇÃO DA METODOLOGIA DO TREINAMENTO DE CLÍNICA DE HANSENÍASE DO PCH-RN,
PARA MÉDICOS E ENFERMEIROS DO PSF. RIO GRANDE DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
A maioria avaliou a metodologia dos treinamentos de maneira positiva e
quando questionados por que, as respostas variaram, como clareza, objetividade,
didática adequada, bons recursos audiovisuais e nas sugestões, a maioria colocou a
necessidade de mais prática com pacientes.
75
5.3.8 Avaliação do conteúdo dos treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-RN
Foi questionado aos profissionais da amostra sobre a avaliação que faziam
acerca do conteúdo dos treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-RN. Os
resultados estão apresentados no gráfico 8.
GRÁFICO 8 - DISTRIBUIÇÃO DOS 98 ENTREVISTADOS, QUANTO À SUA AVALIAÇÃO DO
CONTEÚDO DO TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE DO PCH-RN PARA MÉDICOS E
ENFERMEIROS DO PSF. RIO GRANDE DO NORTE, 2008.
FONTE: DADOS DA PESQUISA
O conteúdo dos treinamentos também foi avaliado positivamente. Os
entrevistados responderam que os temas são relevantes, contemplam toda a
informação necessária da clínica à prevenção de incapacidades e o material
educativo é adequado. A maioria sugeriu o aumento da carga horária, pelo fato de
ser uma patologia de conteúdo muito extenso.
76
5.3.9 Avaliação da contribuição dos treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-
RN para o aumento da detecção da doença
Sobre a avaliação da contribuição dos treinamentos para o aumento da
detecção, 97 dos 98 entrevistados responderam que o treinamento contribui para o
aumento da detecção da hanseníase. Apenas um disse que não contribuía. Quando
questionados por que, os que responderam sim disseram que o treinamento
sensibiliza os profissionais, estimula um “novo olhar” sobre a doença, responsabiliza
sobre a situação epidemiológica, que sempre que se faz campanha de busca ativa
aparecem casos novos e enfoca mais os assuntos profissionais. O que respondeu
não também não quis justificar, ou dar sugestões.
Com base nas respostas dos profissionais do PSF-RN, que participaram do
treinamento de clínica em hanseníase do PCH-RN, a hipótese deste trabalho, de
que o treinamento de clínica em hanseníase contribui para o aumento da detecção
da doença, também se confirma.
5.4 Sugestões dos profissionais do PSF-RN para o PCH-RN sobre os treinamentos
de clínica em hanseníase
Sugestões oferecidas pelos profissionais entrevistados, as quais apareceram
com maior freqüência, acerca dos treinamentos do PCH-RN.
• Aumentar carga horária e freqüência dos treinamentos
• Treinar toda a equipe do PSF
• Envolver gestores e outras lideranças
• Sensibilizar médicos
• Realizar campanhas educativas
• Estimular referência e contra-referência
77
Observa-se como principais sugestões o aumento da carga horária dos
treinamentos e da freqüência destes. Com essas sugestões, espera-se contribuir
para a melhoria dos treinamentos.
78
6 CONCLUSÃO
A grande importância da hanseníase para a saúde pública brasileira é
incontestável. Os muitos pacientes que permanecem sem diagnóstico comprometem
a todos os profissionais de saúde. A figura do enfermeiro na equipe do PSF cada
vez mais define o seu papel e, nas ações de hanseníase em particular, oferece uma
maior independência na prevenção, promoção e acompanhamento dos pacientes,
se essas ações iniciais falharem.
Neste estudo, foi proposto avaliar o impacto dos treinamentos de clínica em
hanseníase realizados no Estado do Rio Grande do Norte, para a detecção de casos
nos municípios onde ocorreram. Para isso, inicialmente foram descritos os
treinamentos realizados no Estado, enquanto intervenção, que têm como objetivo
capacitar profissionais desses municípios para a detecção da hanseníase. Em
seguida, foram identificados os índices de detecção observados nos municípios
participantes dos treinamentos nos anos 1985 a 2006, quanto ao comportamento
desses índices em relação aos treinamentos nesse período. Por último, foram
identificadas as avaliações que os profissionais, participantes dos treinamentos e
que compuseram a amostra deste estudo, fazem acerca do treinamento realizado e
de sua capacitação na detecção de hanseníase como resultado do curso.
Com relação aos treinamentos, verificou-se que são realizados pelo PCH-RN,
desde 1997, quando iniciou o processo de descentralização do Programa de
Hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte. Inicialmente possuíam uma carga
horária de 40 horas semanais, mas com a implantação do PSF, essa carga horária
foi diminuindo, até chegar a 16 horas semanais, como é atualmente.
Observou-se que houve aumento da detecção da hanseníase,
principalmente nos anos de 2004 e 2005, período no qual também ocorreu a maioria
dos treinamentos nos municípios pesquisados, portanto um dos fatores que
confirmam a idéia do impacto dos treinamentos de clínica em hanseníase para o
aumento das detecções.
Quanto à avaliação dos profissionais, verificou-se que a maioria avaliou os
treinamentos de forma positiva quanto à metodologia e conteúdo, além da
capacidade dos instrutores, que teve 99% de aprovação por parte dos entrevistados.
Houve ressalvas, com relação à carga horária atual, que é de 16 horas e, dentre as
79
sugestões, o aumento dessa carga horária foi a que apareceu com maior freqüência.
Mas, também, houve sugestões para a sensibilização dos médicos e enfermeiros do
PSF sobre hanseníase e a inclusão dos outros profissionais do PSF nesses
treinamentos.
De acordo com os resultados deste estudo, observa-se a real necessidade da
educação permanente, seja através de dados oficiais da Secretaria de Saúde do
Estado, ou das respostas obtidas nas entrevistas, tudo leva a crer que não há um
caminho mais seguro a percorrer a não ser o da educação em saúde.
São várias as interferências sofridas ao longo do processo de descentralização
da saúde. Cada vez mais as responsabilidades pelas ações de saúde passam para
o nível municipal. A capacitação profissional demanda bons treinamentos e a
conscientização que se pode alcançar através da educação permanente é inegável.
Essa reflexão realizada no próprio serviço estimula muito mais o profissional. Com
essa avaliação busca-se entender as satisfações e insatisfações dos profissionais
do PSF do Rio Grande do Norte, em relação ao treinamento de clínica em
hanseníase oferecido pelo PCH-RN.
Desse modo, muitos problemas são resolvidos através dos treinamentos,
principalmente os de maior carga horária, quais sejam: maior capacidade para
suspeitar e diagnosticar, orientação para realização de campanhas educativas,
estímulo e compromisso profissional, melhor definição de estratégias de ação com a
ajuda dos programas ministeriais e, principalmente, sensibilização para o
diagnóstico precoce da hanseníase.
Após partir do pressuposto que a doença se encontra oculta na sociedade, foi
lançada a idéia de que os treinamentos de clínica em hanseníase contribuiriam para
o aumento da detecção da doença. De acordo com os resultados da pesquisa, pode-
se comprovar essa teoria e obter informações importantes para contribuir para a
melhoria desses treinamentos.
Com base nos dados coletados e na experiência profissional, pode-se avaliar
o treinamento em clínica de hanseníase realizado pelo PCH-RN e oferecer algumas
sugestões de modificação na estrutura programática do atual treinamento. Sugere-
se, portanto, aumentar a carga horária para 24 horas, (sendo 12 horas direcionadas
à teoria e 12 horas, à prática), pois, apesar de a maioria ter sugerido 40 horas/aula,
deve-se reconhecer que realmente há dificuldade em deslocar as equipes do PSF
por muito tempo das suas unidades.
80
Atualmente uma carga horária mais prolongada, realmente provoca uma
grande evasão dos participantes, fato que interfere negativamente nos objetivos
principais de aprendizagem. Sugere-se, ainda, a manutenção da metodologia e do
conteúdo que tiveram uma avaliação positiva pela maioria dos entrevistados,
contanto que atualizados de acordo com as determinações do MS. Incluir mais
pacientes nas aulas práticas. Promover discussão de estratégias de ação para
campanhas educativas e, sobretudo, estimular a multiplicação de todo o
conhecimento obtido para sensibilizar os demais participantes da equipe do PSF.
Acredita-se, dessa forma, ter contribuído, cientificamente, não só para o
conhecimento da doença, mas principalmente para a capacitação de profissionais,
no sentido de realizar cada vez mais o diagnóstico precoce da hanseníase. Espera-
se, com o treinamento ideal, beneficiar todas as pessoas que passam anos sem que
a sua doença seja descoberta e tratada adequadamente. A hanseníase é uma
doença silenciosa, mas de grande potencial incapacitante, pois atinge não só a pele,
mas também os nervos periféricos. Quando esses nervos são afetados, se não
houver um diagnóstico imediato, as lesões vão evoluir até o ponto de incapacitar
para alguns movimentos.
A pesquisa realizada sugere mudanças que possam contribuir positivamente
para os treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-RN. Mas, sobretudo,
deseja-se lançar algumas reflexões para todos os profissionais de saúde. Até que
ponto os profissionais de saúde estão capacitados para atender à população que
lhes procura? Quais são as situações que os levam a ter compromisso profissional?
Quantas pessoas vão precisar passar pelo sofrimento de perder movimentos,
desenvolver úlceras, ou passar anos em processo inflamatório severo, devido aos
estados reacionais da doença, para que se tome consciência do papel enquanto
profissionais de saúde?
São muitas as dúvidas que rodeiam a todos em relação a essa doença tão
antiga. Mas, atualmente, há uma certeza, só depende de cada um assumir o
compromisso com a prática diária, pois hanseníase tem cura. Com essa percepção e
o resultado das avaliações deste trabalho, espera-se ter contribuído para o
desenvolvimento das ações de controle da hanseníase.
81
REFERÊNCIAS
AQUINO, Dorlene Maria Cardoso de; SANTOS, João Souza; COSTA, Jackson
Maurício Lopes. Avaliação do programa de controle da hanseníase em um município
hiperendêmico do Estado do Maranhão, Brasil, 1991-1995. Cad. Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v.19, n.1, p.119-125, jan-fev, 1993.
BARDIN, Laurence. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil: Contribuições para a Agenda de
Prioridades de Pesquisa. Brasília, 2004.
_______. Ministério da Saúde. Hanseníase e direitos humanos: direitos e
deveres dos usuários do SUS. Brasília, 2008.
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Guia para o Controle da Hanseníase. Brasília, 2002.
______. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil: Norma Operacional Básica/96.
Brasília: Ministério da Saúde, 1997.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação na
atenção básica em saúde: caminhos da institucionalização. Brasília, 2005. 36p.
Disponível em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caadab/documentos/avaliacao_ab_portugues.pdf>.
Acesso em: 18 maio 2007.
______. Ministério da Saúde. Notícias. Campanha sobre a eliminação da
hanseníase. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_n
oticia=21848>. Acesso em: 15 maio 2007.
______. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Evolução do
credenciamento e implantação da estratégia Saúde da Família. Disponível em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/localiza/localiza_cadastro_ret.php>. Acesso em: 27
abr. 2007.
82
______. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção Básica e
a Saúde da Família. Disponível em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php>. Acesso em: 27 abr. 2007.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Hanseníase:
atividades de controle e manual de procedimentos. Brasília, 2001a.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Manual de prevenção de
incapacidades. Brasília, 2001b. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/manprev2000.pdf>. Acesso em: 30 abr. 2007.
______. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância
epidemiológica. 5. ed. Brasília: Funasa, 2002a.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Guia para o controle da hanseníase. 1. ed. Brasília, 2002b.
Disponível em:
<http://www.saude.rj.gov.br/hanseniase/documentos/guia_de_hanseniase.pdf>.
Acesso em: 30 abr. 2007.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano nacional de
eliminação da hanseníase. Brasília, 2004. Disponível em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/ svs/destaques/hanseniase.htm>. Acesso em: 20 nov.
2004.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano Nacional de
Eliminação da Hanseníase. IV Carta da eliminação da hanseníase - Rio Grande
do Norte, 2005. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
riograndedonorte4.pdf>. Acesso em: 30 abr. 2007.
______. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica da hanseníase no Brasil,
2007. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/situacao_hansen_2007.pdf>. Acesso
em: 30 abr. 2007.
______. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Avaliação de Serviços de
Saúde. PNASS. Brasília, 2004. Disponível em:
<http://pnass.datasus.gov.br/documentos/CADERNO_PNASS.pdf
>. Acesso em: 24
abr. 2008.
83
______. Ministério da Saúde. Orientações sobre as novas estratégias para a
implementação da Política Nacional de educação Permanente em Saúde.
Brasília, 2007. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Orientacoesseducacaoopermanente.p
df>. Acesso em: 25 abr. 2008.
CECCIM, Burg Ricardo. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e
necessário. Porto Alegre: Interface, 2005.
DESLANDES, Suely Ferreira. Concepções em pesquisa social: articulações com o
campo da avaliação em serviços de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.
13, n.1, 1997. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v13n1/0228.pdf>. Acesso
em: 15 maio 2007.
FELICIANO, Katia V. de O.; KOVACS, Maria Helena; ALZATE, Alberto. Diagnóstico
precoce da hanseníase: o caso dos serviços de saúde no Recife (Pernambuco),
Brasil. Ver. Panam. Salud Publica, Washington, v. 4, n. 1, 1998. Disponível em:
<http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v4n1/4n1a2.pdf>. Acesso em: 05 maio 2007.
SAMICO, Isabella et al . Atenção à saúde da criança: uma análise do grau de
implantação e da satisfação de profissionais e usuários em dois municípios do
estado de Pernambuco, Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. , Recife, v. 5, n.
2, 2005 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-
38292005000200012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 18 Jun 2008. doi:
10.1590/S1519-38292005000200012
FREIRE, Paulo. Educação e mudança. 28. ed. Tradução de Moacir Gadotti e Lillian
Lopes Martin. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2005.
FURTADO, Juarez Pereira. Um método construtivista para avaliação em saúde.
Ciência e Saúde Coletiva, 2001.
HARTZ, Zulmira Maria de Araújo. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à
prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997.
IBGE. Estado do Rio Grande Do Norte, 2005. Disponível em:
<http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=rn>. Acesso em: 26 abr. 2007.
84
RIBEIRO, E.C.O.; MOTA, J.I.J. Educação Permanente como estratégia na
reorganização dos serviços de saúde. Salvador, 1995. Portal da rede unida.
Disponível em: <www.redeunida.org.br/arquivos/educacao.rtf>. Acesso em 21 abr.
2008.
ROTEIROS DO BRASIL. Município de João Câmara. Disponível em:
<http://www.ferias.tur.br/informacoes/7194/joao-camara-rn.html>. Acesso em: 12 abr.
2008.
MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de
metodologia científica. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2007.
LOCKWOOD, Diana N. J. Leprosy elimination – a virtual phenomenon or a reality?
British Medical Journal, v. 324, p.1516-1518, 2002.
MELCHIOR, Regina et al . Avaliação da estrutura organizacional da assistência
ambulatorial em HIV/Aids no Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 1,
2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2006/
Regina_Melchior_TP_MH.pdf>. Acesso em: 10 maio 2007.
MIRANDA, Clélia Albino Simpson de. Hanseníase: o impacto da representação
social e a crise identitária. João Pessoa: Ed. Universitária, 1999.
MOREIRA, Tadiana Alves. A panorama of hansen’s disease: present status and
perspectives. Hist. cienc. saúde-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 291-
307, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/hcsm/v10s1/a14v10s1.pdf>.
Acesso em: 19 abr. 2008.
MUNHOZ JR, Sidney; FONTES, Cor Jésus Fernandes; MEIRELLES, Severino
Marcio Pereira. Avaliação do programa de controle da hanseníase em municípios
mato-grossenses, Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 31, n. 3, p. 282-7,
junho 1997. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v31n3/2089.pdf>. Acesso
em: 18 abr. 2007.
NATAL METRÓPOLE. Município de São José de Mipibu. Disponível em:
<http://www.natalmetropole.rn.gov.br/dowloads/sao_jose_estudo.pdf>. Acesso em
12 abr. 2008.
85
NOBRE, Maurício Lisboa. Projeto de pesquisa dos indicadores operacionais e
epidemiológicos das ações de controle da hanseníase no Estado do Rio
Grande do Norte. UNESCO. Natal, 2004.
NÓBREGA, Jane Suely de Melo. Perfil dos profissionais nas equipes do
Programa de Saúde da Família em Macaíba/RN. NESC, UFRN. Natal, 2004.
Disponível em:
<http://www.observatorio.nesc.ufrn.br/arquivos_enviados/Texto%20two.pdf>. Acesso
em: 24 abr. 2008.
OMS. Organização Mundial de Saúde. Estratégia global para aliviar a carga da
hanseníase e manter as atividades de controle da hanseníase. Plano 2006-
2010. Organização Mundial de Saúde - OMS, 2005
OPROMOLLA, Diltor Vladimir Araújo. Noções de hansenologia. Bauru: Centro de
Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, 2000.
OPROMOLLA, Diltor Vladimir et al. Estimativa da prevalência da hanseníase pela
investigação em demanda inespecífica de agências de saúde. Rev. Saúde Pública,
São Paulo, v. 24, n. 3, p. 178-85, 1990. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/
v24n3/03.pdf>. Acesso em: 09 maio 2007.
PORTAL DA REDE UNIDA. Boletim Informativo Hanseníase. Disponível em:
<http://www.redeunida.org.br/
inrede
/inreden13.asp>. Acesso em: 23 mar. 2008.
QUEIROZ, Marcos de Souza. A endemia hansênica: uma perspectiva
multidisciplinar. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997.
REIS, Eduardo J. F. B. dos, et al. Avaliação da qualidade dos serviços de saúde:
notas bibliográficas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 51-60,
jan/mar. 1990. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v6n1/v6n1a06.pdf>.
Acesso em: 18 abr. 2008.
RICHARDSON, Roberto Jarry. Pesquisa social: métodos e técnicas. 3. ed. São
Paulo: Atlas, 1999.
86
ROTEIROS DO BRASIL. Município de Santa Cruz. Disponível em:
<http://www.icone.inf.br/santacruz/ver_noticia.php?cod_noticia=091>. Acesso em: 12
abr. 2008.
ROUQUAYROL, Maria Zélia; FILHO, Naomar de Almeida: Epidemiologia e saúde.
6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
SANTOS, Vicente Saul Moreira dos. Pesquisa documental sobre a história da
hanseníase no Brasil. Hist. cienc. saúde-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 10, (Supl.
1), p. 415-26, 2003. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/hcsm/v10s1/a19v10s1.pdf>. Acesso em: 18 abr. 2008.
SILVA, Ligia Maria V. da; FORMIGLI, Vera Lúcia A. Avaliação em saúde: limites e
perspectivas. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 80-91, jan./mar.
1994. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v10n1/v10n1a09.pdf>. Acesso
em: 15 maio 2007.
SIMPSON, Clélia Albino et al. Fatores que interferem nas ações do programa da
hanseníase em municípios do Estado do Rio Grande do Norte. Natal, 2006.
Relatório de pesquisa apresentado à Leprosy Relief Association.
TALHARI, Sinésio; NEVES, René Garrido. Hanseníase. 3. ed. Manaus: Gráfica
Tropical, 1997.
VELLOSO, Alda Py; ANDRADE, Vera. Hanseníase: curar para eliminar. Porto
Alegre: Edição das Autoras, 2002.
WHO. The final push strategy to eliminate leprosy as a public health problem:
questions and answers. 1st ed. Geneva, 2002.
______. World Health Assembly. Leprosy Resolution WHA 44.9. Forty-fourth
World Health Assembly, 13 May 1991. Geneva, 1991.
______. World Health Assembly. Press Release WHA 54.2, 16 May 2001. Geneva,
2001.
87
APÊNDICES
88
APÊNDICE A - Planilha de dados sobre treinamentos de clínica em hanseníase, por município
REGIONAL
MUNICÍPIO DATA TIPO DE TREINAMENTO N
O
HORAS/AULA N
O
DE PARTICIPANTES
N
O
DE MÉDICOS
N
O
DE
ENFERMEIROS
METROPOLITANA
Natal
I URSAP
São José de Mipibú
II URSAP
Mossoró
III URSAP
João Câmara
IV URSAP
Caicó
V URSAP
Santa Cruz
VI URSAP
Pau dos Ferros
89
APÊNDICE B - Planilha para registro de casos de hanseníase detectados, por município
Município/Ano
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Caicó
João
Câmara
Mossoró
Natal
Pau dos
Ferros
Santa Cruz
São José de
Mipibu
90
APÊNDICE C - Roteiro de entrevista: profissionais de saúde (médicos e enfermeiros)
Dados de Identificação
1- Categoria Profissional: Médico ( ) Enfermeiro ( )
2- Tempo de Formado (meses/anos):
_____________________________________________
3- Atua no PCH? Sim ( ) Não ( ) Se sim há quanto tempo? (meses/anos)
__________
4- Vínculo: Efetivo ( ) Contratado ( )
5- Tempo de Atuação na Unidade de Saúde
(meses/anos):_____________________________
6- Reside no Município de trabalho? Sim ( ) Não ( )
7- Quais os treinamentos que realizou no PCH-RN? e há quanto tempo?
Clínica de hanseníase ( ) Tempo ______ PI ( ) Tempo ______
Outros ( ) Quais? ________________________________________
Tempo____________
8- Qual a carga horária?
Clínica de hanseníase: _____________ PI: _____________
9- Onde trabalhava quando foi treinado pela primeira vez?
___________________________
10- Realizou algum treinamento de hanseníase em outro Estado?
Sim ( ) Não ( ) Se sim,
quais:_____________________________________________.
Questões Norteadoras
1) Como você avalia a assistência ao portador de hanseníase no seu PSF?
Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2) Como você avalia a estratégia do PCH-RN, para a formação e educação
permanente através dos treinamentos dos profissionais em relação às ações de
controle da hanseníase:
Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3) Como você avalia a atuação dos médicos e enfermeiros no desenvolvimento das
ações do PCH no Rio Grande do Norte?
Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
91
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4) Que sugestões você daria que venham a contribuir no desenvolvimento das
ações dos médicos e enfermeiros no PCH no Estado do Rio Grande do Norte?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5) Em sua opinião, a equipe do Estado da qual você recebeu o treinamento em
clínica de hanseníase estava bem capacitada para este fim?
Sim ( ) Não ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6) Você se sentia capacitado para desenvolver as ações de controle da hanseníase
antes de receber o treinamento em clínica oferecido pelo PCH-RN?
Sim ( ) Não ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7) Você se sente capacitado para desenvolver as ações de controle da hanseníase
depois de receber o treinamento em clínica oferecido pelo PCH-RN?
Sim ( ) Não ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8) Você alguma vez suspeitou de hanseníase em algum paciente antes de receber o
treinamento em clínica de hanseníase realizado pelo PCH-RN?
Sim ( ) Não ( ) Se sim, quantas vezes:
______________________________________
9) Você alguma vez suspeitou de hanseníase em algum paciente depois de receber
o treinamento em clínica de hanseníase realizado pelo PCH-RN?
Sim ( ) Não ( ) Se sim, quantas vezes:
______________________________________
10) Dos que você suspeitou quantos foram confirmados como hanseníase?
___________________________________________________________________
11) Você avalia que atualmente a carga horária de 16 horas é suficiente para o
treinamento em clínica de hanseníase? Se não, quantas horas você sugere e por
quê?
92
Sim ( ) Não ( ) Sugestão de horas _________ Por
quê?______________________
___________________________________________________________________
12) Como você avalia a metodologia utilizada no treinamento?
Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Sugestões:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13) Como você avalia o conteúdo programático utilizado no treinamento?
Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Sugestões:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14) Você considera que o treinamento em clínica de hanseníase contribui para o
aumento das detecções da doença?
Sim ( ) Não ( )
Por quê?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15) Que outras sugestões você daria para melhorar os treinamentos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
93
APÊNDICE D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-PROFISSIONAIS DE SAÚDE
PROJETO DE PESQUISA
“
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO TREINAMENTO DE CLÍNICA EM
HANSENÍASE E SUA CONTRIBUIÇÃO NO AUMENTO DA DETECÇÃO DA DOENÇA NO ESTADO
DO RIO GRANDE DO NORTE
”
VOLUNTÁRIO Nº _____. NOME DO VOLUNTÁRIO: ________________________________
Ilmo(a). Senhor(a),
a) A presente pesquisa tem como objetivo: Avaliar o impacto do treinamento de clínica em
hanseníase e sua contribuição para o aumento da detecção da doença no Estado do Rio Grande do
Norte.
b) riscos possíveis e benefícios esperados: Esta pesquisa não oferece risco ou desconforto ao
profissional de saúde, não envolve experimentos de qualquer natureza e não utilizará drogas em
seres humanos. A coleta de dados será através de instrumento próprio, (entrevista com questões
fechadas e abertas). A sua participação na pesquisa é essencial para melhorar a qualidade da
assistência em hanseníase no Estado.
c) procedimentos: O profissional de saúde que concordar em participar da pesquisa será submetido
à entrevista, aplicada em local seguro, em condições de conforto, proteção e segurança, pela
coordenadora do projeto e pesquisadora responsável, e demais integrantes da equipe, credenciados
e devidamente identificados.
d) ressarcimento: Não haverá ressarcimento por sua participação nesta pesquisa, devendo a
mesma ser espontânea e voluntária mediante os esclarecimentos sobre objetivos, procedimentos
metodológicos, resultados, conclusões e divulgação. Porém, em caso de danos comprovadamente
ocorridos pela participação na pesquisa, às instituições envolvidas responsabilizar-se-ão pela
indenização.
e) acesso às informações: As informações são confidenciais e somente serão usadas com o
propósito científico, sem divulgação do nome do participante. O pesquisador, os demais profissionais
envolvidos neste estudo e o Comitê de Ética terão acesso aos arquivos dos participantes, para
verificação de dados, sem, contudo, violar a confidencialidade necessária, os quais serão guardados
por cinco anos consecutivos, em arquivo próprio localizado no Departamento de Enfermagem, na
sala 11, campus universitário da UFRN, sob os cuidados da Profª Drª Clélia Albino Simpson, e não
serão disponibilizados para outros fins que não sejam a produção do conhecimento e publicações
científicas.A assinatura deste formulário de consentimento formaliza sua autorização para o
desenvolvimento de todos os passos anteriormente apresentados, ainda assim, mesmo que tenha
94
assinado este termo de consentimento livre e esclarecido você pode desistir de participar, em
qualquer momento se assim o desejar, sem risco de represálias ou outro tipo de violação dos
preceitos éticos e legais.
f) termo de consentimento: Declaro ter lido e compreendido as informações contidas neste
formulário, e concordo em participar deste estudo. Através deste instrumento e da melhor forma de
direito, autorizo a Profª Drª Clélia Albino Simpson, brasileira, lotada no Departamento de
Enfermagem, residente e domiciliada à R. Girassol, 200, casa 41. Cond. Residencial Viver, Jardim
Planalto. CEP. 59.155.310, Parnamirim-RN (84)3215-3615/9925-5734, a utilizar as informações
obtidas sobre minha pessoa, através do que for falado, escrito, lido e relido com a finalidade de
desenvolver trabalho de cunho científico na área da Saúde Coletiva. Autorizo também a publicação
dos resultados do referido trabalho, de forma impressa em meios de divulgação científica, em papel e
na web. Concedo também o direito de retenção e uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em
jornais e/ou revistas científicas do país e do estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre minha
identidade, podendo usar pseudônimos. Estou ciente que nada tenho a exigir a título de
ressarcimento ou indenização pela minha participação na pesquisa. Em caso de dúvida sobre a
conduta ética nesta pesquisa posso entrar em contato com o Comitê de Ética da UFRN pelo telefone
(0xx84) 3215-3135, ou pelo site: www.etica.ufrn.br
.
De acordo: Nome:_________________________________
Assinatura:_________________________________
Pesquisador responsável:______________________Assinatura___________ Natal, ___
,de_________ de 2007.
95
ANEXOS
96
ANEXO A - Programa do treinamento de clínica em hanseníase
RIO GRANDE DO NORTE
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE PUBLICA
SUBCOORDENADORIA DE VIGILÃNCIA EPIDEMIOLÓGICA
PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE
TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE
PROGRAMAÇÃO
PRIMEIRO DIA
8h – Abertura – 10min.
8h 10 min – Aspectos epidemiológicos, definição, agente etiológico, transmissão, período de
incubação, noções de imunologia, lesões elementares e formas clínicas e seu diagnóstico diferencial,
classificação clínica e operacional – 2 horas
10h 10 min – INTERVALO – 20 MIN.
10h 30 min – Diagnóstico – técnicas de teste de sensibilidade – Exame neurológico simplificado teoria
e prática - Tratamento -PQT – 1 h e 30 min.
ALMOÇO – 12h ÀS 13h 30 min.
13h 30min – Prevenção de Incapacidades - Avaliação do grau de incapacidade – teoria e prática – 2
horas.
15h 30 min – INTERVALO / LANCHE – 20min.
15h 45min – Exames complementares – Estados reacionais – 1h 15min.
17h - ENCERRAMENTO DO PRIMEIRO DIA
SEGUNDO DIA
8h – Prática – 2 horas.
10h – INTERVALO – 15MIN.
10h 15 min – Prática – 1h 45min.
12h – ALMOÇO 12 ÀS 13h 30 min
13h 30 min – Discussão de casos – 2 horas.
15h 30 min – INTERVALO – 15 min.
15h 45 min – Consulta de enfermagem, investigação epidemiológica dos casos, controle de
comunicantes, organização das unidades para o atendimento ao portador de hanseníase, notificação,
boletim de acompanhamento, demais impressos utilizados pelo Programa, organização de
campanhas educativas – 1h 45 min.
17h 30 min – AVALIAÇÃO E ENCERRAMENTO
97
ANEXO B - Autorização dos Gestores
Cléa, Vai ter texto aqui?
98
ANEXO C - Parecer do Comitê de Ética
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
