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CAMILA MAIA RABELO
Avaliação eletrofisiológica e comportamental
do processamento temporal
São Paulo
2008
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Ciências
Área de Concentração: Comunicação Humana
Orientadora: Prof.ª Dra. Eliane Schochat
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Dedicatória
Aos meus queridos pais, Adalberto e Márcia, pelo amor incondicional, pelo apoio
constante, e por me ensinar que fé, confiança e dedicação são fundamentais. A vocês
meu eterno, Obrigada!
Aos meus irmãos e amores, Daniela e Rafael, por me ensinar a arte de compartilhar,
e por me mostrar que nesta vida nunca estamos sozinhos, mesmo que eventualmente
a distância física nos separe.
Ao Paulo, meu namorado, pelo carinho constante, pela compreensão nos momentos
difíceis, e por dividir comigo mais esta conquista.
À Deus, pela proteção e por iluminar meu caminho em todos os momentos.
Agradecimentos
À Profa Dra Eliane Schochat, em especial, pela generosidade com que compartilha
seus conhecimentos comigo, e pela dedicada orientação durante mais este projeto.
Agradeço pela amizade, pelo carinho, e por todos os ensinamentos.
Às Professoras, Dra Carla G. Matas, Dra Renata M. M. Carvallo, e Dra Alessandra
G. Samelli, que gentilmente participaram do exame de qualificação, e contribuíram
muito para a finalização deste estudo.
Ao Prof. Dr. Frank Musiek, por ter me recebido com muito carinho e atenção no
Laboratório de Neuroaudiologia da Universidade de Connecticut - EUA. Agradeço
pelo apoio, e por todas as orientações recebidas durante o período em que estive em
seu laboratório.
À Dra Carmen Miziara, neurologista do Ambulatório de Neurologia do Hospital das
Clínicas da Universidade de São Paulo, que gentilmente permitiu a participação de
seus pacientes neste estudo.
À todos os alunos e ex-alunos do Curso de Fonoaudiologia, que participaram deste
estudo, pela imensa colaboração.
À fonoaudióloga Daiane Oncala, pela colaboração na fase inicial da coleta de dados
para este estudo.
Às amigas e fonoaudiólogas do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em
Processamento auditivo do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP, Ivone Neves,
Cristina Murphy, Tatiane Zalcman, Renata Alonso, Mariana Simões, Juliana Casseb,
Caroline Rocha, e Renata Filippini, pelo incentivo e carinho durante toda esta
jornada.
Às amigas Daniela e Patrícia, pela presença e carinho constantes. Agradeço pelo
apoio nos momentos difíceis, e pela alegria compartilhada a cada conquista.
Às amigas, Cristina, Renata, Ivone, Tatiane, Lorena e Maria Fernanda, pela divertida
amizade, pelo carinho nas horas difíceis.
Às amigas, Débora, Alessandra, Karina, Sandra, Vanini e Silvia, pelo
companheirismo, e pela amizade que permanece forte mesmo quando a distância
parece grande.
À amiga, Denise Laurindo, pelo apoio e compreensão ao longo de toda esta
caminhada.
Aos meus avós, Eunice (in memoriam), Sebastião (in memoriam), Dalila, e Lauro (in
memoriam), pelo amor e grande incentivo aos meus estudos.
Aos queridos tios, Miriam e Toninho, e primas, Raquel e Rosana, pelo enorme
carinho sempre demonstrado.
À Paula, minha cunhada, pelas palavras de incentivo, e pelo afeto sempre
demonstrado.
Ao Prof. Daniel Soares, pela correção ortográfica da Língua Portuguesa à qual esse
estudo foi submetido.
À Profa Carmen Diva Saldiva de André, pela análise estatística à qual esse estudo foi
submetido.
Ao Paulo Quateli, pela formatação final desta tese.
À fonoaudióloga Daniela Galea, pela tradução para a Língua Inglesa.
Aos voluntários, e a todos que, direta ou indiretamente, participaram ou contribuíram
para a realização desta pesquisa.
À CAPES, pelo apoio financeiro, e pela concessão da bolsa de Doutorado Sanduíche,
na Universidade de Connecticut.
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais
voltará ao seu tamanho original.”
Albert Einstein
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta
publicação:
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª
Ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Referencias bibliográficas: International Commitee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Abreviaturas dos títulos dos periódicos: List of Journals Indexed in Índex Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de anexos
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO................................................................... 01
2. OBJETIVOS........................................................................ 06
3. REVISÃO DA LITERATURA............................................ 08
4. MÉTODOS.......................................................................... 47
5. RESULTADOS ................................................................... 65
6. DISCUSSÃO....................................................................... 108
7. CONCLUSÕES................................................................... 137
8. ANEXOS............................................................................. 140
9. REFERÊNCIAS .................................................................. 147
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
< menor que
AM Amplitude de modulação
ASHA American Speech and Language Hearing Association
ASSR Auditory steady-state response
CD Compact Disc
dB decibel
EEG Eletroencefalograma
EMT Esclerose mesial temporal
et al e outros
FM Freqüência de modulação
GIN gaps-in-noise
Hz hertz
IPRF Índice Percentual de Reconhecimento de Fala
k kilo
LRF Limiar de Reconhecimento de Fala
NA Nível de audição
NS Nível de sensação
OD orelha direita
OE orelha esquerda
PEAEE Potencial evocado auditivo de estado estável
PEATE Potencial evocado auditivo de tronco encefálico
PEAML Potencial evocado auditivo de média latência
ROC receiver operating characteristics
SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central
SRT Speech Recognition Threshold
TPA(C) Transtorno do Processamento Auditivo (Central)
WN White noise
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 - Aprovação do Comitê de Ética ................................
................................
141
Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido
................................
142
Anexo 3 - Anamnese Clínica ................................................................
.........................
143
Anexo 4 - Protocolo de registro do teste GIN (Gap-in-noise)
................................
144
Anexo 5- Protocolo de registro do teste Dicótico de Dígitos
................................
145
Anexo 6- Protocolo de registro do teste Padrão de Duração
................................
146
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Exemplo de alguns estímulos do teste GIN.
................................
56
Figura 2 - Montagem dos eletrodos para o PEAEE.
................................
59
Figura 3 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE no Audera
................................
60
Figura 4 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE com uma
resposta “phase locked” ................................
................................
60
Figura 5 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE com uma
resposta “random” ................................................................
........................
61
Figura 6 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE com uma
resposta “noise”................................................................
.............................
61
Figura 7 - Audiograma com limiares obtidos com o PEAEE
................................
63
Figura 8 - Audiograma com limiares estimados pelo PEAEE
................................
63
Figura 9 - Box-plots para a Idade nos três grupos................................
...........................
67
Figura 10 - Box-plots para a porcentagem de acertos no teste dicótico de
dígitos nos três grupos, por orelha ................................
................................
70
Figura 11 - Box-plots para a porcentagem de acertos no teste padrão de
duração nos três grupos, por orelha................................
................................
72
Figura 12 - Box-plots para o limiar de detecção (ms) no teste GIN, nos
três grupos, por orelha................................
................................
75
Figura 13 - Box-plots para a porcentagem de acertos no teste GIN, nos
três grupos, por orelha................................
................................
77
Figura 14 - Curva ROC para o limiar do teste GIN - Orelha direita
................................
80
Figura 15 - Curva ROC para a % de acertos - Orelha direita
................................
81
Figura 16 - Curva ROC para o limiar - Orelha esquerda
................................
82
Figura 17 - Curva ROC para a % de acertos - Orelha esquerda
................................
83
Figura 18 - Gráfico dos valores individuais do limiar do teste GIN nos
três grupos e nas duas orelhas................................
................................
85
Figura 19 - Gráfico dos valores individuais da porcentagem de acertos
no teste GIN nos três grupos e nas duas orelhas
................................
86
Figura 20 - Box-plots para o limiar do PEAEE nos três grupos, por
orelha................................................................
................................
88
Figura 21 - Box-plots para o limiar estimado do PEAEE nos três grupos,
por orelha................................................................
................................
89
Figura 22 - Box-plots para o limiar tonal nos três grupos, por orelha
................................
90
Figura 23 - Box-plots para a diferença entre limiar estimado pelo
PEAEE e o limiar tonal comportamental nos três grupos, por
orelha................................................................
................................
92
Figura 24 - Curva ROC para a diferença entre limiar estimado pelo
PEAEE e limiar o tonal comportamental na freqüência de
500 Hz - Orelha direita................................
................................
94
Figura 25 - Curva ROC para a diferença entre limiar estimado e limiar
tonal do PEAEE na freqüência de 500 Hz - Orelha esquerda
.........................
96
Figura 26 - Curva ROC para a diferença entre o limiar estimado pelo
PEAEE e o limiar tonal comportamental na freqüência de
2000 Hz - Orelha direita................................
................................
97
Figura 27 - Curva ROC para a diferença entre o limiar estimado pelo
PEAEE e o limiar tonal comportamental na freqüência de
2000 Hz - Orelha esquerda................................
................................
99
Figura 28 - Gráfico dos valores individuais da diferença entre o limiar
estimado pelo PEAEE e o limiar tonal comportamental na
freqüência de 500 Hz, nas duas orelhas................................
..........................
101
Figura 29 - Gráfico dos valores individuais da diferença entre o limiar
estimado pelo PEAEE e o limiar tonal comportamental na
freqüência de 2000 Hz, nas duas orelhas................................
........................
101
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Resumo dos três tipos de respostas gerados pelo GSI -
Audera ................................................................
................................
62
Tabela 2 - Estatísticas descritivas para a Idade (anos) nos três grupos
............................
66
Tabela 3 - Distribuição dos gêneros nos três grupos de sujeitos
................................
68
Tabela 4 - Caracterização dos indivíduos do G2 quanto ao lado da
lesão neurológica.................................................................
..........................
68
Tabela 5 - Estatísticas descritivas para a porcentagem de acertos no
teste dicótico de dígitos nos três grupos, por orelha
................................
69
Tabela 6 - Comparação entre o número de indivíduos normais e
alterados no teste dicótico de dígitos nos três grupos -
análise qualitativa................................................................
..........................
71
Tabela 7 - Estatísticas descritivas para a porcentagem de acertos no
teste padrão de duração nos três grupos, por orelha.
................................
72
Tabela 8 - Comparação entre o número de indivíduos normais e
alterados no teste padrão de duração nos três grupos.
................................
73
Tabela 9 - Estatísticas descritivas para o limiar de detecção de gap
(ms) no teste GIN nos três grupos, por orelha.
................................
75
Tabela 10 - Estatísticas descritivas para a porcentagem de acertos no
teste GIN nos três grupos, por orelha ................................
.............................
77
Tabela 11 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para o limiar
do teste GIN - Orelha direita................................
................................
81
Tabela 12 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a
porcentagem de acertos no teste GIN - Orelha direita
................................
82
Tabela 13 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para o limiar
do teste GIN - Orelha esquerda................................
................................
83
Tabela 14 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a
porcentagem de acertos no teste GIN - Orelha esquerda.
................................
84
Tabela 15 - Valores da sensibilidade e especificidade do teste GIN
................................
84
Tabela 16 - Estatísticas descritivas para o limiar do PEAEE nos três
grupos, por orelha.................................................................
.........................
88
Tabela 17 - Estatísticas descritivas para o limiar estimado pelo PEAEE
nos três grupos, por orelha................................
................................
89
Tabela 18 - Estatísticas descritivas para o limiar tonal nos três grupos,
por orelha................................................................
................................
90
Tabela 19 - Estatísticas descritivas para a diferença entre limiar
estimado pelo PEAEE e limiar tonal comportamental dos
três grupos, por orelha................................
................................
91
Tabela 20 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a
diferença entre limiar estimado pelo PEAEE e o limiar tonal
comportamental na freqüência de 500 Hz - Orelha direita
..............................
95
Tabela 21 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a
diferença entre limiar estimado e limiar tonal do PEAEE na
freqüência de 500 Hz - Orelha esquerda ................................
........................
96
Tabela 22 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a
diferença entre limiar estimado pelo PEAEE e o limiar tonal
comportamental na freqüência de 2000 Hz - Orelha direita
............................
98
Tabela 23 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a
diferença entre o limiar estimado pelo PEAEE e o limiar
tonal comportamental na freqüência de 2000 Hz - Orelha
esquerda.................................................................
................................
99
Tabela 24 - Valores de sensibilidade e especificidade do PEAEE.
................................
100
Tabela 25 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE -
500 Hz - Orelha Direita................................
................................
103
Tabela 26 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE –
2000 Hz - Orelha Direita................................
................................
104
Tabela 27 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE -
500 Hz - Orelha Direita................................
................................
104
Tabela 28 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE -
2000 Hz - Orelha Direita................................
................................
105
Tabela 29 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE -
500 Hz - Orelha Esquerda................................
................................
105
Tabela 30 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE -
2000 Hz - Orelha Esquerda................................
................................
106
Tabela 31 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE -
500 Hz - Orelha Esquerda................................
................................
106
Tabela 32 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das
classificações obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE -
2000 Hz - Orelha Esquerda................................
................................
107
RESUMO
Rabelo CM. Avaliação eletrofisiológica e comportamental do processamento
temporal [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;
2008.
INTRODUÇÃO: O processamento temporal pode ser definido como a percepção das
características temporais do som, ou a percepção na mudança da duração dessas
características, dentro de um intervalo de tempo restrito. Para que essas sutis
mudanças possam ser percebidas, o sistema nervoso auditivo central necessita de um
processamento preciso da estrutura de tempo do sinal acústico recebido. Nesse
estudo, os objetivos foram: avaliar a resolução temporal, por meio de dois diferentes
testes, o GIN (gap-in-noise), um teste comportamental, e o Potencial evocado
auditivo de estado estável, um teste eletrofisiológico, em indivíduos normais, com
lesão neurológica, e com transtorno de processamento auditivo (central); e verificar a
sensibilidade e a especificidade, de ambos os testes. MÉTODOS: Foram avaliados 70
indivíduos voluntários, de ambos os gêneros, com idade entre 16 e 50 anos, divididos
em três grupos: G1(grupo normal), G2 (grupo com lesão de lobo temporal, causada
por Esclerose mesial temporal), e G3 ( indivíduos com transtorno do processamento
auditivo (central)). Todos os indivíduos realizaram ambos os testes. No teste GIN
foram utilizadas as listas um e dois. Os limiares de detecção de gap e a porcentagem
de acertos foram calculados para todos os indivíduos. O potencial evocado auditivo
de estado estável foi realizado com modulação de freqüência de 46 Hz, nas
intensidades de 500 e 2000 Hz, em ambas as orelhas. Foram calculados os limiares
eletrofisiológicos, os limiares estimados, e a diferença entre o limiar tonal
comportamental e o eletrofisiológico, para todos os indivíduos. RESULTADOS: Os
resultados do teste GIN mostraram que os indivíduos do G2 apresentam limiares de
detecção de gap significantemente piores que os indivíduos do G1 e do G3. O
mesmo ocorreu para a porcentagem de acertos, o G2 apresentou uma porcentagem de
acertos pior que os grupos G1 e G3. Os indivíduos do G3 apresentaram limiares de
detecção de gap aumentados em relação ao G1, porém, sem diferença
estatisticamente significante. O teste GIN apresentou uma boa especificidade em
todos os grupos, e uma sensibilidade melhor para lesão neurológica do que para
transtorno do processamento auditivo (central). Os resultados do potencial evocado
auditivo de estado estável mostraram que o G2 apresentou limiares eletrofisiológicos
e estimados significantemente piores que os encontrados no G1 e G3. A diferença
entre o limiar eletrofisiológico e o comportamental no G2 foi maior que a obtida no
G1 e no G3. Os resultados da especificidade e da sensibilidade foram semelhantes
aos encontrados no GIN. Além disso, foi encontrada uma boa especificidade, e
sensibilidade melhor para lesão neurológica que para transtorno do processamento
auditivo. CONCLUSÕES: Os indivíduos com lesão de sistema nervoso auditivo
central mostraram um maior comprometimento da habilidade de resolução temporal,
avaliada no teste GIN e no potencial evocado auditivo de estado estável, que os
indivíduos com disfunção do sistema nervoso auditivo central, e os indivíduos
normais. Os valores de especificidade foram melhores que os valores de
sensibilidade em ambos os testes, nos três grupos avaliados. A sensibilidade para
lesão neurológica foi melhor que a sensibilidade para transtorno do processamento
auditivo (central) em ambos os testes.
Descritores: 1. Potenciais evocados auditivos; 2. Percepção auditiva; 3.
Eletrofisiologia; 4. Epilepsia do lobo temporal
SUMMARY
Rabelo CM. Avaliação eletrofisiológica e comportamental do processamento
temporal [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;
2008.
INTRODUCTION: Temporal processing can be defined as a perception of temporal
characteristics of the sound, or as a perception of the change in the duration of these
characteristics, in a restrict period of time. For these subtle changes to be noticed, the
central nervous system needs an accurate processing of the structure of the acoustic
stimulus received. The aims of this study were: to assess the temporal resolution
using two different tests - the gaps-in-noise test (a behavioral test) and the Auditory
steady-state response (an electrophysiological test) in three groups of subjects:
normal group; neurological group and (central) auditory processing disorder group. It
also aimed to verify the sensitivity and specificity of the two tests. METHODS:
Seventy volunteers of both genders were evaluated. Subjects ranged in age from 16
to 50 years, and were divided in three groups: G1 (normal group); G2 (subjects with
temporal lobe insult caused by temporal mesial sclerosis) and G3 (subjects with
(central) auditory processing disorder). Both tests were conducted on all subjects.
The lists 1 and 2 of the gap-in-noise test were applied in all subjects. Gap detection
threshold and the percentage of correct responses were calculated for all participants.
Auditory steady-state response with 46 Hz of frequency modulation was applied for
the frequencies of 500 Hz and 2000 Hz in both ears. Electrophysiological and
estimated thresholds were calculated, and the difference between estimated and
behavioral tonal thresholds was also obtained for the subjects. RESULTS: results of
the gaps-in-noise test showed that the G2 gap detection thresholds were significantly
worse than the G1 and G3 thresholds. The same result was observed for the
percentage of correct responses, G2 showed a worse percentage of correct responses
than those verified for the G1 and the G3 groups. Individuals of the G3 showed
increased gap detection threshold compared with the G1, although this difference
was not statistically significant. Gaps-in-noise test showed a good specificity for all
groups, and a better sensitivity for the neurological lesions group than for the central
auditory processing disorder group. Auditory steady-state response results suggested
that G2 had electrophysiological and estimated thresholds significantly worse than
G1 and G3. The difference between electrophysiological and behavioral threshold for
G2 was bigger than the difference obtained in G1 and G3. Specificity and sensitivity
results were similar to what was observed for the gaps-in-noise test results.
Moreover, a good specificity was detected and the sensitivity showed better results
for neurological lesions than for (central) auditory processing disorder.
CONCLUSIONS: Individuals with central auditory nervous system lesions showed
larger commitment of temporal resolution ability, evaluated through the gaps-in-
noise test and through the auditory steady state test, than normal individuals.
Specificity values for all groups in both tests were better than sensitivity values. The
sensitivity for the neurological lesion group was better than for the central auditory
processing disorder group, for the two tests.
Descriptors: 1. Auditory evoked potentials; 2. Auditory perception; 3.
Electrophysiology; 4. Temporal lobe epilepsy
INTRODUÇÃO
Introdução
2
1 - INTRODUÇÃO
Recentemente, na audiologia, o tema que mais tem despertado o interesse e a
curiosidade dos cientistas trata de questões que envolvem o tempo. O tempo é
essencial para que os estímulos acústicos sejam percebidos e diferenciados. Ele está
presente em inúmeras, senão todas, habilidades do processamento auditivo, tais
como: lateralização, localização, discriminação, processamento temporal, entre
outras.
O processamento temporal pode ser definido como a percepção das
características temporais do som, ou a percepção na mudança da duração dessas
características, dentro de um intervalo de tempo restrito. Para que essas sutis
mudanças possam ser percebidas, o sistema nervoso auditivo central necessita de um
processamento preciso da estrutura de tempo do sinal acústico recebido (Moore,
2003; Musiek et al., 2005).
As habilidades do processamento temporal são a base do processamento
auditivo, e muitas das informações auditivas são, de alguma forma, influenciadas
pelo tempo (Shinn, 2003).
Para a compreensão da mensagem, é necessário que os sinais acústicos sejam
decodificados. A codificação neural requer que o sistema nervoso preserve as
estruturas relevantes do sinal acústico (Phillips, 1993). Essa codificação inicia-se na
cóclea e segue através de impulsos elétricos até os níveis mais altos do sistema
nervoso, como o córtex. Segundo o mesmo autor, o som pode ser dividido em quatro
grandezas: espectro, amplitude, localização espacial e tempo. A grandeza tempo está
Introdução
3
indiretamente ligada às outras três grandezas, pois a codificação neural de
freqüência, intensidade e localização está baseada em questões temporais.
De acordo com consenso realizado pela ASHA em 1996, revisto em 2005, o
processamento auditivo temporal pode ser dividido em quatro categorias: ordenação
temporal, integração temporal, mascaramento temporal e resolução temporal.
A habilidade de resolução temporal consiste no tempo mínimo requerido para
segregar ou resolver eventos acústicos, e é fundamental para a compreensão da fala
humana, constituindo-se num pré-requisito para habilidades lingüísticas, bem como
para a leitura (Leitner et al., 1993; Schulte-Körne et al., 1998; Eggermont, 2000).
Para que todas essas habilidades sejam desenvolvidas pelo sistema nervoso é
necessário que haja uma sincronia nos neurônios das vias auditivas, desde a cóclea
até o córtex.
Para que se possa avaliar as habilidades temporais, são necessários testes que
as avaliem, assim como a sincronia neural envolvida em todas estas habilidades.
Além disso, é preciso conhecer a sensibilidade e a especificidade de cada um dos
testes para se estabelecer um conjunto de testes adequado para cada caso e para cada
paciente, tornando a avaliação eficiente, rápida e fidedigna.
As práticas audiológicas atuais incluem procedimentos de avaliação tanto
comportamentais, como eletrofisiológicos, que são complementares e extremamente
importantes na conclusão do diagnóstico audiológico.
Desta forma, neste estudo, buscamos avaliar a habilidade auditiva de
resolução temporal por meio de dois diferentes testes, o GIN (gap-in-noise) e o
PEAEE (Potencial evocado auditivo de estado estável), ou ASSR (Auditory steady
state response).
Introdução
4
Ambos os procedimentos exigem uma refinada sincronia neural, assim como
uma integridade do sistema nervoso auditivo central para que a resolução temporal
possa ocorrer adequadamente.
O teste GIN utilizado neste estudo foi desenvolvido por Musiek em 2003. É
um teste comportamental de detecção de gaps, o qual utiliza um método
psicoacústico, relativamente simples, que mede a resolução temporal. O autor buscou
elaborar um teste que avaliasse os limiares de detecção de gap, e que pudesse ser
utilizado na prática clínica. Neste tipo de avaliação, são apresentados estímulos
sonoros que contêm breves períodos de silêncio (gap) e outros que não possuem
nenhum gap, cabendo, ao indivíduo avaliado, indicar os gaps percebidos em cada
trecho de ruído (Musiek et al., 2005).
O PEAEE é um teste eletrofisiológico que avalia, entre outros aspectos, a
sincronia neural e a locação de fase do estímulo através de freqüências moduladas.
Os potenciais evocados auditivos são procedimentos antigos descobertos há
muito tempo. Os primeiros registros no escalpo humano datam de 1939, e foram
realizados por Hallowell Davis, considerado o precursor dos potenciais evocados
auditivos.
O Potencial evocado auditivo de estado estável começou a despertar o
interesse dos audiologistas após a publicação de Galambos, Makeig e Talmachoff,
em 1981, sobre o “40 Hz event-related potential”. Após inúmeros estudos com
diferentes taxas de modulação de amplitude e freqüência, os pesquisadores
constataram que os potenciais de estado estável poderiam ser obtidos em níveis bem
próximos ao nível mínimo de resposta auditiva em neonatos e em adultos (Cohen,
Rickards e Clark, 1991; Lins e Picton, 1995; Lins et al., 1996).
Introdução
5
O potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEE) é uma resposta
eletrofisiológica neural do sistema auditivo a tons modulados em freqüência e
amplitude. Os estímulos são apresentados em taxas de repetição (ou modulação)
suficientemente rápidas para ocasionar a superposição do estímulo (Lins, 2002;
Picton et al., 2003). Este potencial exige não apenas uma sincronia neural precisa,
mas também uma habilidade do sistema auditivo de estar em fase com o estímulo ao
longo do tempo (Shinn e Musiek, 2007).
Assim sendo, justifica-se a realização dos dois procedimentos, um
comportamental e um eletrofisiológico, GIN e PEAEE, em três grupos de pacientes,
sendo pacientes com desenvolvimento típico (grupo controle), pacientes com
envolvimento lesional de sistema nervoso auditivo central (pacientes com epilepsia
de lobo temporal), e pacientes com transtorno de processamento auditivo (central),
com o objetivo de se avaliar e comparar o processamento temporal envolvido nos
dois testes, a fim de se melhorar a fidedignidade do diagnóstico audiológico.
Espera-se que esses dois testes possuam uma correspondência entre si e que
possam, juntos, aumentar a sensibilidade e a especificidade das avaliações que
utilizarem essas ferramentas, bem como melhorar a precisão deste diagnóstico.
OBJETIVOS
Objetivos
7
2 - OBJETIVOS
O objetivo geral do presente trabalho foi:
Avaliar o processamento temporal através de dois tipos diferentes de teste.
Um teste comportamental, denominado GIN (gaps-in-noise) (Musiek et al., 2005), e
um teste eletrofisiológico denominado PEAEE (potencial evocado auditivo de estado
estável).
Os objetivos específicos deste trabalho foram:
a) Comparar o desempenho dos três grupos, G1 (Grupo controle), G2
(indivíduos com Epilepsia de lobo temporal) e G3 (indivíduos com
Transtorno do Processamento Auditivo (Central) (TPA(C)), no teste GIN,
quanto ao limiar de detecção de gap, e quanto à porcentagem de acerto;
b) Comparar os limiares do PEAEE nos três grupos estudados;
c) Comparar a diferença entre os limiares do PEAEE e da audiometria tonal
comportamental nos três grupos estudados;
d) Verificar e comparar a sensitividade e a especificidade do Potencial Evocado
Auditivo de Estado Estável (PEAEE) e do teste GIN nos três grupos
estudados;
e) Verificar a correspondência entre o teste GIN e o PEAEE nos três grupos
estudados.
REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
9
3 - REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo, serão apresentados estudos da literatura relacionados ao
Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável, ao teste de Detecção de gap, e à
Epilepsia de lobo temporal. O capítulo será dividido em tópicos, a fim de facilitar a
descrição dos estudos apresentados.
O processamento temporal evolvido no PEAEE nos remete, necessariamente,
aos potenciais evocados auditivos (PEAs), como um todo, e à sua importância nas
avaliações auditivas e, atualmente, de processamento auditivo (central).
Os PEAs assumiram um papel fundamental na prática da audiologia. A
capacidade técnica de captar potenciais elétricos, gerados em vários níveis do
sistema nervoso, em resposta à estimulação acústica produziu uma ampla variedade
de aplicações relevantes ao especialista em sistema nervoso auditivo. Como
resultado, as avaliações dos potenciais evocados auditivos tornaram-se
procedimentos rotineiramente realizados por audiologistas, seja em consultórios
particulares, seja em centros hospitalares e universitários.
Os PEAs são extraídos computadorizadamente da atividade bioelétrica a
partir da superfície do couro cabeludo após a apresentação de um estímulo acústico.
As formas de onda resultantes representam as mudanças de voltagem do nervo
auditivo, do tronco encefálico e também do córtex, evocadas por estímulo (Ferraro e
Durrant, 1999).
A nomenclatura e a classificação dos potenciais evocados auditivos ainda não
estão completamente padronizadas. Geralmente, são baseados no tempo de
Revisão da Literatura
10
aparecimento da resposta após o início da estimulação, conhecida como “tempo de
latência” (curto/precoce; médio; longo/tardio) (Picton et al., 1974; Ruth e Lambert,
1991), a origem anatômica (tronco cerebral, cortical), na relação entre o estímulo e a
resposta (transitório versus contínuo, exógeno versus endógeno), ou na colocação
dos eletrodos (campo próximo ou distante) (Jacobson e Hyde, 1985).
Essa complexidade, relacionada aos potenciais evocados, é constatada desde
o efeito dos parâmetros do estímulo sobre as ondas resultantes até a identificação dos
componentes, assim como a localização dos sítios geradores (Picton et al., 1974).
O PEAEE pode ser mais facilmente introduzido através do “Potencial
auditivo de 40 Hz”, descrito inicialmente por Galambos e um grupo de cientistas, em
1981. A descrição realizada mostrava um potencial auditivo gerado a partir de um
estímulo de 40 Hz, contínuo e senoidal, modulado em amplitude na freqüência de 40
Hz e apresentado a 70 dBNPS. As respostas se mostraram adequadamente duplicadas
e se repetiam na mesma freqüência do envelope do estímulo.
Os PEAEEs são gerados quando um estímulo é apresentado em taxas de
repetição (ou modulação) suficientemente rápidas, de modo que a resposta de um
estímulo se sobreponha à resposta do estímulo seguinte. Esta sobreposição gera uma
resposta periódica na freqüência da modulação em que o estímulo é apresentado,
sendo denominada de estado estável (Lins, 2002).
As repostas podem ser encontradas utilizando-se diferentes taxas de
modulação. De acordo com Cone-Wesson et al. (2002), a freqüência de modulação e
os geradores neurais estão fortemente relacionados. Taxas de modulação menores ou
iguais a 20 Hz resultarão em respostas dominadas por aqueles geradores responsáveis
por potenciais evocados de longa latência, especificamente áreas de córtex primário e
Revisão da Literatura
11
áreas de associação. Para taxas de modulação entre 20 e 60 Hz, as características da
resposta são semelhantes às obtidas pelo potencial evocado auditivo de média
latência (PEAML), com geradores associados ao potencial de média latência, tálamo
e córtex auditivo primário. Para modulações acima de 60 Hz, serão semelhantes às
encontradas nos potenciais de tronco encefálico.
A seguir, estão relacionados, cronologicamente, alguns estudos sobre o
Potencial evocado auditivo de estado estável.
3.1 - Potencial evocado auditivo de estado estável – PEAEE
Em 1981, Galambos e colaboradores extraíram, através de uma técnica
computadorizada, ondas cerebrais em seqüência, que apareciam em fase com o
estímulo auditivo. Os potenciais que apareceram entre 8 e 80 milisegundos após um
estímulo pareciam 3 ou 4 ciclos de uma onda senoidal de 40 Hz. De acordo com os
pesquisadores, esta onda era semelhante à onda obtida quando sons são repetidos em
uma velocidade próxima a 40 ciclos por segundo. Além disso, os autores constataram
que esse fenômeno, nomeado por eles como potencial relacionado a um evento de 40
Hz, desaparecia na presença de anestesias, e que a resposta estava presente em
intensidades sonoras muito próximas aos limiares dos adultos em freqüências
audiométricas, fato que poderia ter uma aplicação clínica importante.
Em 1984, Rickards e Clark descreveram a técnica de gravação do PEAEE.
Segundo eles, o potencial pode ser gravado no escalpo humano por meio de
diferentes estímulos, e a análise de Fourier indica a presença de dois ou mais
Revisão da Literatura
12
componentes harmônicos. A presença dos componentes mais altos é resultado da não
linearidade do sistema auditivo. Além disso, as respostas diferentes para diferentes
modulações de freqüência sugerem que cada PEAEE, utilizando modulações
diferentes, pode estar associado a uma latência particular. Os pesquisadores
destacaram ainda que as duas principais aplicações clínicas do PEAEE são a
avaliação dos limiares auditivos e sua utilização como método de diagnóstico para
alterações auditivas e neurológicas.
De acordo com Lins e Picton (1995), as respostas de estado estável podem
seguir estímulos auditivos múltiplos e simultâneos. Se os estímulos são modulados
em diferentes velocidades, respostas específicas para cada estímulo podem ser
avaliadas no domínio da freqüência. A medida da resposta espectral, se obtida no
domínio da freqüência, pode ser obtida para cada componente correspondente à
velocidade de modulação aplicada. Quando cada estímulo possui uma freqüência
portadora diferente, ou está em uma orelha diferente, as respostas obtidas com oito
estímulos simultâneos não são diferentes de quando os estímulos são apresentados
individualmente. Os resultados obtidos pelos autores mostraram que respostas
significantes podem ser observadas até intensidades, em média, 14 dB acima do
limiar comportamental. Essa técnica, segundo os pesquisadores, pode ser útil nas
avaliações objetivas da audição. Além disso, o estudo mostrou que é possível a
obtenção de respostas de estado estável para múltiplas modulações da mesma
freqüência portadora. Neste caso, a amplitude da resposta, quando os estímulos são
combinados, é menor que as obtidas com estímulos apresentados individualmente.
Baseado nesses achados, os autores relacionaram esses efeitos a uma retificação que
Revisão da Literatura
13
ocorre na transdução coclear do estímulo, e sugeriram que os dados obtidos no
estudo fossem usados como um modelo de processamento coclear do estímulo.
Objetivando avaliar a utilidade do PEAEE, Lins e colaboradores, em 1996,
realizaram um estudo comparando os limiares comportamentais aos obtidos por meio
do potencial evocado auditivo de estado estável. Os resultados obtidos mostraram
que os limiares gravados nas freqüências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz
foram, em média, 10 a 20 dB acima do limiar comportamental, e que podiam refletir
os limiares audiométricos, tanto em adultos normo-ouvintes, como em indivíduos
com perdas auditivas. A simplicidade da detecção e a análise da resposta por meio do
domínio da freqüência foram destacadas pelos autores como vantagens do PEAEE.
Outras vantagens destacadas são: a medição automática da amplitude e da fase da
resposta na freqüência do estímulo sem a necessidade da visualização dos picos das
ondas, a utilização de estímulos modulados em freqüência e amplitude, e específicos
em determinadas freqüências.
A geração do potencial evocado auditivo de estado estável foi investigada por
Santarelli e Conti, em 1999. Segundo os autores, as respostas do PEAEE eram
consideradas como um resultado de uma sobreposição de respostas de média latência
evocadas por estímulos individuais. Entretanto, o estudo realizado por eles mostrou
que isso não se aplicou ao PEAEE, quando utilizada uma modulação de freqüência
que fosse diferente de 40 Hz. Os resultados do estudo sugerem que o sistema gerador
do PEAEE não apresenta um comportamento linear, ou seja, para freqüências mais
baixas de modulação, a amplitude da resposta foi maior e a fase foi menor, quando
Revisão da Literatura
14
comparadas aos valores esperados, e, para freqüências mais altas, a amplitude foi
menor e a fase maior. De acordo com os pesquisadores, esse fato indica claramente
que a diminuição da amplitude e o aumento da fase das respostas do PEAEE são
maiores que as esperadas, se as respostas de estado estável forem simplesmente
resultantes de uma adição linear de respostas de media latência emitidas por um
estímulo individual. Assim sendo, eles concluíram que, apesar da participação, ainda
pouco clara, do circuito córtico-talâmico na geração do PEAEE, o sistema gerador
deste potencial não apresenta um comportamento linear, descartando-se, assim, a
hipótese de uma sobreposição do potencial de média latência como explicação para a
geração do PEAEE.
Rance et al., em 1999, realizaram um estudo com crianças diagnosticadas
com neuropatia auditiva. O objetivo do estudo foi demonstrar os efeitos da perda
auditiva retrococlear no PEAEE. Os resultados mostraram que houve pouca
correlação entre os limiares comportamentais e os estimados pelo PEAEE, e também
pouca correlação entre os limiares, principalmente nas altas freqüências no grupo
com neuropatia auditiva. Segundo os pesquisadores, a pouca correlação encontrada
entre os limiares nas altas freqüências pode ser atribuída a um problema no substrato
neural dos indivíduos do grupo com neuropatia auditiva.
A maturação do PEAEE foi estudada por Sávio e um grupo de pesquisadores,
em 2001. O estudo, realizado em crianças de zero a doze meses, utilizou tons nas
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, modulados em diferentes freqüências, a
fim de acompanhar o processo maturacional do PEAEE. Os resultados mostraram
Revisão da Literatura
15
que a detectabilidade da resposta foi melhor nas crianças mais velhas do que nos
recém nascidos, e que, nos neonatos, o PEAEE não foi identificado em intensidades
próximas aos limiares comportamentais de adultos normais. Outra constatação dos
pesquisadores foi a mudança lenta e gradual dos limiares nas freqüências baixas,
mudança esta que foi mais rápida nas altas freqüências. A variação da amplitude,
observada entre os indivíduos avaliados, mostrou-se diretamente proporcional à
idade das crianças, ou seja, com o aumento da idade do indivíduo avaliado houve,
também, o aumento da amplitude da resposta do PEAEE. De acordo com os autores,
as mudanças ocorrem em velocidades diferentes para estímulos de alta e baixa
freqüências, e os estímulos de baixa freqüência e a amplitude mudam mais
lentamente, com a idade, do que os estímulos de alta freqüência. Essa mudança
poderia ser, segundo os autores, reflexo da seqüência maturacional em estruturas
cocleares e do tronco encefálico relacionadas à geração do PEAEE.
Japaridze, Shakarishvili e Kevanishvili (2002) realizaram um estudo para
verificar a eficácia do PEATE, do PEAML, e dos potenciais corticais em 40
indivíduos com esclerose múltipla. O PEATE, o potencial evocado auditivo de média
latência (PEAML) e o potencial cortical apresentaram sensibilidade de 65%, 42,5% e
30%, respectivamente. Quando uma combinação entre os potenciais foi realizada,
PEATE e potencial de média latência, a sensibilidade aumentou para 80%. Segundo
os autores, todos os três potenciais foram capazes de detectar a esclerose múltipla,
em sete dos nove pacientes. Os pesquisadores concluíram que a aplicação combinada
de potenciais evocados auditivos promove tanto a detecção, como a confirmação de
locais com manifestação da esclerose múltipla.
Revisão da Literatura
16
Cone-Wesson e colaboradores (2002) compararam os resultados do PEAEE
aos obtidos por meio do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE).
Foram realizados dois estudos. O primeiro estudo demonstrou que ambos os testes
poderiam ser usados para predizer limiares da audiometria tonal em crianças. Ambos
mostraram correlação forte e estatisticamente significante com os limiares tonais em
crianças com vários graus de perdas auditivas. As correlações com os limiares tonais
foram maiores para o PEATE do que para os limiares do PEAEE, nas freqüências de
1 e 2 kHz, enquanto que, em 4 k Hz, as correlações foram idênticas, mostrando que,
nesta freqüência, os dois testes apresentam limiares muito próximos. Houve uma
correlação maior entre o PEAEE e os limiares tonais em 500 Hz, se comparados ao
PEATE com cliques. A diferença entre os limiares tonais e os eletrofisiológicos foi
menor para o potencial de estado estável que para o potencial auditivo de tronco
encefálico.
No segundo estudo, os resultados mostraram que, em adultos normo-ouvintes,
os limiares do PEATE com “tone burst (tb)” eram semelhantes aos obtidos com o
PEAEE, quando eram obtidos de maneira automática, e que os limiares estimados
variavam com a freqüência, velocidade do estímulo e método de detecção. Os
menores limiares foram obtidos com detecção visual do potencial evocado auditivo
de tronco encefálico. A detecção visual dos limiares do PEATE foi significantemente
diferente (p<.01) dos limiares obtidos pelo modelo automático e dos limiares do
PEAEE com modulação de 41Hz, mas não dos limiares obtidos com modulação mais
alta, de 95Hz. As diferenças entre os limiares do PEATE e do PEAEE com 41Hz não
foram significantes, quando analisadas após a realização dos exames. De acordo com
os autores, os estudos mostraram que o PEAEE pode ser usado para estimar os
Revisão da Literatura
17
limiares tonais em recém nascidos, crianças com risco para perda auditiva, e também
em adultos com audição normal.
Vander Werff e colaboradores (2002) realizaram um estudo cujo objetivo foi
comparar os limiares do PEAEE aos limiares do PEATE, em um grupo de crianças
com perdas auditivas. Foram avaliadas 32 crianças sedadas, com idades entre 02
meses e 03 anos e 03 meses. Realizaram o PEATE, bilateralmente, nas freqüências
de 500 Hz e com cliques e, em seguida, o PEAEE nas freqüências de 500, 2000 e
4000 Hz, em ambas as orelhas. As freqüências usadas foram moduladas em 100% de
amplitude e 10% em freqüência, nas seguintes modulações de freqüência: 74, 88 e 95
Hz, respectivamente. Os resultados mostraram que existe uma correlação forte e
significante entre os limiares do PEAEE em 2000 Hz e os limiares do PEATE com
cliques. Correlação semelhante foi encontrada entre a média dos limiares do
potencial de estado estável em 2000 e 4000 Hz e os limiares do potencial auditivo de
tronco encefálico com cliques. Embora a correlação entre os limiares do PEAEE e do
PEATE com “tone burst” não tenha sido tão forte como a observada entre os limiares
do PEATE com cliques e os limiares do PEAEE nas altas freqüências, a correlação
ainda foi forte e significante. Os resultados do estudo sugerem que o PEAEE pode
ser uma alternativa para estimar os limiares auditivos de crianças sob sedação. Além
disso, em alguns casos, na freqüência de 500 Hz, houve resposta no PEAEE, mas não
foi observada resposta com o potencial evocado auditivo de tronco encefálico. Isso
pode significar uma vantagem do PEAEE sobre o PEATE nos casos de perda
auditiva de grau severo a profundo.
Revisão da Literatura
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Em um estudo com pacientes pediátricos, Stueve e O’Rourke (2003)
realizaram um estudo cujo objetivo consistiu em medir os limiares do PEAEE em
crianças com idades entre 01 e 125 meses, além de determinar as correlações
existentes entre o potencial evocado auditivo de estado estável, o potencial evocado
auditivo de tronco encefálico, e a audiometria comportamental. Para tanto, foram
comparados os limiares de 76 crianças, utilizando-se os três métodos de avaliação.
Os resultados mostraram que 65% das orelhas que apresentaram ausência de
respostas na freqüência de 500 Hz, quando avaliadas com o potencial auditivo de
tronco encefálico, possuíam presença de respostas na mesma freqüência quando
foram avaliadas com o PEAEE na intensidade de 105 dBNA. Baseado nos resultados
obtidos, os autores puderam constatar que não houve nenhum caso em que o PEAEE
estivesse ausente e o PEATE presente, nos limites dos equipamentos. Na comparação
entre todos os métodos utilizados, os pesquisadores observaram uma forte correlação
entre eles, porém, as maiores correlações obtidas foram: entre os limiares do PEATE
com cliques e os limiares do PEAEE (p<.001) nas freqüências de 1k, 2k e 4k Hz; e
entre os limiares do PEATE-tb e os limiares do PEAEE (p<.001) nas freqüências de
250 e 500 Hz. A menor correlação encontrada no estudo foi de 0.60 (p<.001), na
freqüência de 500 Hz, entre os limiares do PEATE-tb e os limiares comportamentais.
Para os pesquisadores, um achado importante do estudo foi a presença de limiar no
potencial evocado auditivo de estado estável em casos cujos limiares do potencial
auditivo de tronco encefálico estavam ausentes, principalmente na freqüência de 500
Hz. Assim sendo, concluíram que o potencial evocado auditivo de estado estável é
um teste que pode medir com precisão a sensibilidade auditiva além dos limites dos
Revisão da Literatura
19
outros métodos de avaliação, e que pode colaborar nas avaliações de crianças sob
sedação que possuam perdas auditivas de grau severo a profundo.
Em 2004, Firszt e seu grupo de pesquisadores investigaram a efetividade do
PEAEE como medida da sensibilidade auditiva de crianças com suspeita de perda
auditiva. Avaliaram 42 crianças sob sono natural ou sob sedação, com idade entre 01
e 54 meses, utilizando o potencial evocado auditivo de tronco encefálico e o
potencial evocado auditivo de estado estável. O estímulo usado no PEAEE consistia
de 4 tons nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz, moduladas em 100% em
amplitude e 10% em freqüência, em velocidades de modulação de freqüência de 74,
81, 88 e 95 Hz, respectivamente. Os resultados obtidos no estudo mostraram que, em
apenas três orelhas, as respostas foram ausentes nos dois potenciais, e que, na
maioria dos casos, nos quais não foram encontradas respostas em altas intensidades
no potencial evocado auditivo de tronco encefálico, foram encontradas respostas com
o potencial de estado estável. A correlação entre os dois potenciais foi forte,
principalmente nas freqüências de 2 e 4KHz. Dessa forma, os pesquisadores
acreditaram que o potencial auditivo de estado estável pode ajudar na detecção de
diferenças entre as orelhas, as quais não seriam evidentes quando não houver
resposta no PEATE bilateralmente, e sugeriram que crianças com ausência de
respostas no potencial evocado auditivo de tronco encefálico devem realizar exames
eletrofisiológicos complementares para que o diagnóstico do grau da perda seja mais
preciso.
Revisão da Literatura
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Luts e colaboradores (2004) realizaram um estudo cujo objetivo foi descrever
os resultados obtidos com o PEAEE, utilizando múltiplos estímulos dicóticos. Para
tanto, os autores compararam os limiares auditivos tonais comportamentais aos
obtidos nos potenciais auditivos de tronco encefálico e de estado estável. A relação
entre a precisão dos limiares estimados, obtidos com o PEAEE, e a duração do teste
também foi investigada, pois, na avaliação de recém nascidos, a duração do teste é
um problema importante na procura por uma técnica confiável e objetiva. Foram
avaliadas 10 crianças, com idade entre 03 e 14 meses, e os quatro estímulos foram
simultaneamente apresentados em cada orelha. Os limiares do PEAEE foram
colhidos em sessões com duração aproximada de 5, 7.5 e 10 minutos, e os limiares
comportamentais foram obtidos logo em seguida. Os limiares do PEATE foram
comparados aos obtidos no PEAEE na freqüência de 2000 Hz, pois o estímulo
cliques contém um espectro com energia próxima à freqüência de 2000 Hz. Os
resultados em 2000 Hz mostraram uma correlação de 0.77 entre os limiares do
potencial evocado auditivo de tronco encefálico e o potencial auditivo de estado
estável, e uma correlação de 0.92 entre o PEAEE e os limiares tonais
comportamentais. As comparações entre os limiares tonais e os obtidos no PEAEE
depois de varreduras de, no máximo, 16, 24 e 32 estímulos, mostraram que a
precisão dos limiares estimados encontrados variava de acordo com o número de
estímulos utilizados para a obtenção do limiar; quanto maior o número de estímulos,
maior a precisão do limiar estimado, e mostraram, também, que a diminuição do
tempo de teste acarretou um aumento na diferença entre os limiares tonais e os
estimados pelo PEAEE. Os autores concluíram que o aumento na duração do teste,
Revisão da Literatura
21
avaliando freqüências separadamente, com um maior número de estímulos, aumenta
a precisão dos limiares estimados, independentemente da freqüência avaliada.
A integração temporal foi estudada por Ross e Pantev (2004) através do
potencial auditivo de estado estável e da habilidade de detecção de gap. O objetivo
foi determinar a menor duração de gap que produziria mudanças visíveis nas
respostas do PEAEE. Este potencial é definido pelos autores como uma atividade
evocada auditiva que segue a estrutura temporal do estímulo, e que por essa razão é
importante no estudo do processamento temporal do sistema nervoso auditivo. Foram
avaliados 16 indivíduos com idades entre 21 e 32 anos. Para que a amplitude fosse a
maior possível, foi utilizada a freqüência de modulação de 40 Hz e a freqüência
portadora de 500 Hz. Os resultados mostraram que o gap provoca uma diminuição na
amplitude da resposta do PEAEE, e que, independentemente da duração do gap, a
amplitude se restabelece após 200 ms do segundo tom apresentado. Os gaps com
duração maior ou superior a 3 ms provocam mudanças que podem ser observadas nas
respostas do PEAEE e que, nas freqüências mais altas, o desempenho diminui e
apenas os gaps mais longos são identificados. Para os pesquisadores, a fonte
geradora do PEAEE está localizada ao longo do giro de Heschl e, principalmente, no
córtex auditivo primário. Os autores concluíram que, utilizando a freqüência de 500
Hz com modulação de freqüência de 40 Hz, gaps de 3 ms podem ser identificados
através de mudanças no potencial evocado auditivo de estado estável. Além disso, a
amplitude do PEAEE aumenta com a diminuição da freqüência portadora,
especialmente abaixo de 1000 Hz, e que o desempenho na detecção de gap aumenta
quando o primeiro tom que antecede o gap possui uma duração maior, por exemplo,
Revisão da Literatura
22
de 200 ms. Os pesquisadores concluíram, portanto, que a integração temporal,
revelada pela melhora no desempenho de detecção de gap após o aumento da
duração do estímulo, aponta para um processamento central da estrutura temporal do
som.
O Potencial evocado auditivo de média latência (PEAML) foi estudado em
indivíduos com TPA(C) e em indivíduos com lesão neurológica por Schochat,
Rabelo e Loreti, em 2004. Os indivíduos com TPA(C) mostraram resultados
próximos aos obtidos nos indivíduos normais, no que diz respeito à latência da onda
Pa. Entretanto, as pesquisadoras ressaltaram que as amplitudes, talvez a principal
medida do PEAML, estavam diminuídas neste grupo, em relação às obtidas pelo
grupo normal. Nos indivíduos com lesão neurológica, os resultados foram
significantemente diferentes dos encontrados no grupo normal e no grupo com
TPA(C). De acordo com as autoras, o corte de 30% foi o corte que proporcionou o
maior equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade. A sensibilidade obtida com
este corte, para o grupo com TPA(C), foi de 64,7% e, para o grupo com
comprometimento neurológico, foi de 55,6%. A conclusão do estudo mostrou que o
PEAML foi capaz de refletir a integridade e a maturação do SNAC.
Johnson e Brown (2005) realizaram um estudo comparando a precisão com
que o PEAEE e o PEATE estimavam os limiares comportamentais em indivíduos
com audição normal, perdas auditivas planas e perdas auditivas em altas freqüências.
Os potenciais foram gravados em 14 adultos com audição normal, 10 com perda
auditiva plana e 10 com perda auditiva neurossensorial, em altas freqüências. Os
Revisão da Literatura
23
resultados indicaram que, as diferenças entre os limiares tonais e eletrofisiológicos
foram menores, quando os limiares foram obtidos com o potencial evocado auditivo
de tronco encefálico, do que quando foram obtidos com o potencial auditivo de
estado estável. Além disso, as diferenças entre os limiares eletrofisiológicos obtidos
também foram significantemente menores nas freqüências com perda auditiva do que
nas freqüências com limiares normais. De acordo com as análises estatísticas
realizadas pelos autores, não existiu diferença estatisticamente significante, quanto à
exatidão com que ambos os potenciais predisseram os limiares comportamentais. O
PEAEE, porém, superestimou os limiares auditivos comportamentais em dois
indivíduos com audição normal, enquanto o PEATE constatou um limiar mais
próximo do limiar comportamental. Os pesquisadores concluíram que ambos os
testes forneceram limiares estimados próximos dos limiares obtidos na audiometria
comportamental, em todos os três grupos avaliados, e que, no geral, o potencial
evocado auditivo de estado estável obteve respostas em altas freqüências, em níveis
de intensidade mais próximos aos níveis encontrados na audiometria
comportamental, em indivíduos com perda auditiva. Contudo, o PEATE pode ser
uma escolha mais apropriada quando a população a ser avaliada apresenta grande
chance de possuir limiares auditivos comportamentais normais.
Shinn, em 2005, realizou um estudo para comparar os limiares
comportamentais aos estimados pelo potencial evocado auditivo de estado estável em
indivíduos com lesão confirmada de sistema nervoso auditivo central (SNAC), e para
determinar a sensibilidade e a especificidade deste potencial na detecção de lesões do
SNAC. Os limiares do estado estável foram obtidos nas freqüências de 500 e 2000
Revisão da Literatura
24
Hz com velocidade de modulação de 46 Hz. As comparações intra-grupos e inter-
grupos mostraram uma forte correlação entre seus limiares comportamentais e os
estimados pelo PEAEE no grupo de indivíduos com audição normal. Contrariamente
a esse fato, o grupo com lesão demonstrou uma correlação pobre entre os mesmos
limiares. Além disso, os indivíduos com comprometimentos neurológicos mostraram
limiares mais elevados, que foram em média 24 dB maiores que os comportamentais
na freqüência de 2k Hz. A sensibilidade do PEAEE em sua habilidade de detecção de
lesões do SNAC no tronco encefálico, e em níveis sub-corticais e corticais, foi de
64%, considerando um desvio padrão, e de 45% para dois desvios padrão. Segundo a
autora, os resultados obtidos no estudo sugerem que os indivíduos com lesão
neurológica podem parecer indivíduos com perdas auditivas, ou podem aparentar ter
uma perda auditiva maior do que eles realmente apresentam, considerando os
limiares encontrados no PEAEE. A especificidade do teste foi excelente,
particularmente para dois desvios padrão (91%). Quando a autora utilizou apenas um
desvio padrão, houve uma queda na especificidade para 81%. No geral, a eficiência
do teste foi boa tanto para um desvio padrão (68%), como para dois desvios padrão
(73%).
Neste estudo, além do potencial evocado auditivo de estado estável, os
indivíduos também realizaram o teste GIN, o qual avalia a habilidade de resolução
temporal. Os resultados obtidos nos indivíduos do grupo estudo mostraram que os
limiares de detecção de gap foram 7.8 ms para a orelha esquerda e 6.0 ms na orelha
direita, resultados claramente superiores aos obtidos por Musiek et al. (2005).
Segundo a autora, pode-se observar que, baseado nos resultados do teste GIN, os
indivíduos com alterações neurológicas apresentam uma dificuldade no
Revisão da Literatura
25
processamento temporal, e isto pode ter afetado a habilidade do sistema em
responder em fase com o estímulo, o que, conseqüentemente, resulta numa coerência
de fase pobre e em limiares do PEAEE mais altos que os esperados. A autora
concluiu que a correlação pobre entre os limiares comportamentais e
eletrofisiológicos, obtidos com o PEAEE, observada no grupo com alteração
neurológica, pode ser um resultado de uma alteração na capacidade dos neurônios em
responder em fase com o estímulo, podendo estar relacionada a um processamento
temporal alterado. Se este for o caso, um déficit no processamento temporal poderia
resultar em uma falha na sincronia e em uma inabilidade do sistema em responder
em fase com o estímulo.
Calil, Lewis e Fiorini (2006) estudaram o PEAEE em lactentes ouvintes.
Foram avaliados 14 crianças com idade entre 2 e 19 meses, com e sem risco para
deficiência auditiva. Todos os indivíduos avaliados deveriam apresentar presença das
emissões otoacústicas e potencial evocado auditivo de tronco encefálico normal
bilateralmente. O limiar de resposta para o PEAEE foi investigado em 28 orelhas
com o equipamento Smart EP (Intelligent Hering System – IHS), nas freqüências de
500Hz, 1kHz, 2kHz e 4kHz, moduladas em amplitudes. As pesquisadoras
observaram uma atenuação nas respostas, na freqüência de 500 Hz, sendo que,
algumas vezes, foi necessária a pesquisa isolada da freqüência. Na pesquisa do nível
mínimo de resposta, na freqüência de 500 Hz, as médias encontradas foram
superiores àquelas obtidas nas freqüências de 1, 2 e 4k Hz. Além disso, comparando-
se as freqüências avaliadas, a freqüência de 500 Hz apresentou a menor correlação
com a audiometria tonal limiar. Os níveis mínimos de resposta obtidos na pesquisa
Revisão da Literatura
26
do potencial auditivo de estado estável (em dBNA corrigido) nas crianças avaliadas
indicaram uma relação muito próxima dos limiares tonais, entre zero e 25 dBNA. De
acordo com as autoras, o PEAEE é um exame promissor, devido à possibilidade de
pesquisar-se múltiplas freqüências, simultaneamente e bilateralmente.
Canale e colaboradores desenvolveram, em 2006, um estudo no qual foram
comparados os limiares da audiometria tonal aos limiares obtidos através do PEAEE.
Os resultados encontrados coincidiram com os observados por outros pesquisadores,
ou seja, a diferença entre os limiares foi maior em pacientes com audição normal do
que a encontrada em pacientes com perdas auditivas. Segundo os pesquisadores, uma
possível justificativa para essa diferença menor, nos casos de perda auditiva, seria
um dano nas células ciliadas internas, existindo uma descarga neuronal
insuficientemente sincrônica para que se pudesse obter uma resposta válida no
PEAEE. Dessa forma, os limiares eletrofisiológicos dos pacientes com perdas
auditivas são maiores, logo, mais próximos aos limiares tonais comportamentais.
Rance, Tomlin e Rickards, em 2006, estudaram as respostas do potencial
evocado auditivo de estado estável e do potencial evocado auditivo de tronco
encefálico em recém nascidos normais, a fim de acompanhar o desenvolvimento
desses dois potenciais ao longo das seis primeiras semanas de vida dessas crianças.
Os objetivos do estudo foram: acompanhar as medidas dos dois potenciais nos recém
nascidos ao longo das 6 primeiras semanas de vida, e comparar os achados com os
resultados dos mesmos potencias em crianças que falharam na triagem auditiva
neonatal. Segundo os autores, inúmeros estudos indicaram que a amplitude do
Revisão da Literatura
27
PEAEE aumenta significantemente nas primeiras semanas de vida. No estudo, foram
avaliadas 17 crianças nascidas a termo, nas idades de 0, 2, 4, e 6 semanas de vida. O
PEAEE foi realizado com a modulação de 74 Hz na freqüência de 500 Hz, e com
modulação de 95 Hz para tons de 4000 Hz. Os potenciais foram gravados através do
GSI Audera. Os resultados mostraram que a média dos limiares do PEAEE (em
dBNA) em 500 Hz ficou entre 44.4 e 39.7 dBNA, e em 4 kHz, entre 37.9 e 32.1
dBNA. Os limiares com o “tone burst” foram significantemente menores, entre 36.8
e 36.2 dBNA na freqüência de 500 Hz, e entre 16.5 e 15.9 em 4 k Hz. Entretanto, de
acordo com os pesquisadores, quando os estímulos usados para cada teste foram
calibrados em nível de pressão sonora, os resultados obtidos foram muito
semelhantes. Os pesquisadores avaliaram ainda a variação intra-sujeito, e
constataram que nos 17 avaliados foram observadas mudanças nos limiares do
PEAEE, mas não no PEATE. Os autores concluíram que os achados no estudo
sugerem que, para neonatos normais, o PEATE-tb é uma técnica que pode oferecer
uma base mais confiável para estimar os níveis de audição do que o PEAEE. Isto não
se dá por causa dos limiares menores encontrados no PEATE-tb, e sim pela menor
influência do desenvolvimento maturacional nas primeiras semanas de vida e por ser
menos variável entre os indivíduos.
Sherf e colaboradores (2006) realizaram um estudo cujo objetivo era
investigar as aplicações clínicas do PEAEE utilizando o equipamento GSI Audera. O
estudo foi dividido em duas partes: observar a correlação entre os limiares do
PEAEE e a audiometria comportamental com tons puros em adultos, e observar a
correlação entre as médias dos limiares do PEAEE nas freqüências de 2 a 4 kHz e os
Revisão da Literatura
28
limiares obtidos com o PEATE com cliques em crianças. O PEAEE foi gravado em
adultos acordados e em crianças dormindo, em indivíduos com perda auditiva nas
freqüências de 500 a 4 kHz. Os valores de modulação de freqüência (MF) utilizados
ficaram entre 46 e 95 Hz. Os resultados mostraram uma forte relação entre os
limiares estimados pelo potencial evocado auditivo de estado estável e os limiares
comportamentais. Segundo os pesquisadores, a média dos limiares estimados pelo
potencial de estado estável abaixo de 40 dBNA mostrou um valor preditivo de 92%
para a média dos limiares da audiometria tonal abaixo de 40 dBNA, com uma
sensibilidade de 81% e uma especificidade de 94%. Além disso, para os normo-
ouvintes, os autores encontraram uma relação significante entre a média dos limiares
estimados pelo potencial evocado auditivo de estado estável e a média dos limiares
obtidos nas mesmas freqüências (500 a 4 kHz) na audiometria comportamental. Para
as crianças, foi observada uma forte correlação entre a média dos limiares estimados
obtidos nas freqüências de 2 e 4kHz e o PEATE com cliques, o que foi considerado
como “golden standart”. Dessa forma, os autores concluíram que: se as médias dos
limiares estimados obtidos no PEAEE, para as freqüências de 0.5 a 4 kHz, for maior
que 40 dBNA, os limiares estimados pelo PEAEE numa determinada freqüência são
confiáveis e podem ser usados para predizer os limiares da audiometria tonal; se a
média dos limiares estimados obtidos no PEAEE, para as freqüências de 0.5 a 4 kHz,
for menor ou igual a 40 dBNA, os limiares individuais estimados para cada
freqüência específica pode estar muito diferente dos limiares reais.
Van der Reijden, Mens e Snik (2006) estudaram diferentes métodos de
avaliação eletrofisiológica da audição, a fim de constatar qual seria a maneira mais
Revisão da Literatura
29
precisa para estimar os limiares auditivos comportamentais. Para comparar os
diferentes métodos, os pesquisadores decidiram manter os parâmetros de medida o
mais constante possível, no que diz respeito a equipamento de estimulação, sistema
de gravação, posição de eletrodos e tempo de gravação de cada medida. No estudo,
foi comparado o PEATE com “tone burst” e o PEAEE, com modulações de 40 e 90
Hz, com o objetivo de determinar qual deles era o mais preciso na obtenção dos
limiares auditivos, nas freqüências de 500 e 2000 Hz, em adultos acordados com
audição normal. Para tanto, foram avaliados 11 adultos com audição normal, e os
limiares foram obtidos com os três métodos nas intensidades de 10, 18 e 26 dBNS
em 500 Hz, e de 10, 12 e 22 dBNS na freqüência de 2000 Hz. Os resultados
mostraram que o potencial auditivo de estado estável com 40Hz produziu respostas
significantemente melhores, ou seja, limiares mais baixos com desvio padrão igual a
zero. Já a análise da onda V no PEATE com “tone burst” produziu limiares maiores.
O estado de alerta dos indivíduos avaliados pode ter tido uma influência grande nos
melhores resultados no PEAEE com 40 Hz, e também nos piores resultados com a
modulação de 90 Hz. Os resultados sugerem que o potencial auditivo de estado
estável é melhor na obtenção objetiva de medidas por freqüência específica. Segundo
os autores, a principal diferença entre as medidas do PEATE com “tone burst” e do
PEAEE é o método de obtenção das respostas. No potencial evocado auditivo de
estado estável, as respostas foram determinadas objetivamente através de um
algoritmo (F test), enquanto a onda V do potencial auditivo de tronco encefálico foi
determinada por um julgamento visual realizado por audiologistas experientes. A
análise destas respostas de estado estável mostraram limiares estimados por volta de
13 e 14 dBNS (nas freqüências de 500 e 2000 Hz, respectivamente), portanto,
Revisão da Literatura
30
consideravelmente melhores que os limiares estimados obtidos com a análise da onda
V. Os autores concluíram que a detecção de respostas através de um método
matemático foi uma maneira mais eficiente de detecção de limiares que a detecção
visual da onda V do PEATE, e que, em adultos acordados, a modulação de 40 Hz
produziu respostas ainda melhores que os resultados com a modulação de 90 Hz,
especialmente na freqüência de 500 Hz.
As respostas do PEAEE em indivíduos com lesões do SNAC foram estudadas
por Shinn e Musiek, em 2007. O objetivo foi comparar os limiares auditivos
comportamentais com os estimados pelo PEAEE e verificar se esses pacientes
poderiam ser precisamente avaliados por meio deste potencial evocado auditivo. As
comparações foram feitas entre indivíduos normais e com lesões neurológicas, e duas
freqüências foram avaliadas, 500 e 2000 Hz moduladas em 46 Hz. Os resultados
mostraram que, no grupo controle, houve uma forte correlação entre os limiares
comportamentais e os estimados pelo PEAEE. Entretanto, o mesmo não pode ser
obtido no grupo neurológico. Além disso, os autores destacaram que o grupo
neurológico mostrou limiares elevados, em média 24 dB maiores que os limiares
comportamentais na freqüência de 2000 Hz. Os pesquisadores sugeriram, baseados
nas conclusões do estudo, que indivíduos com comprometimentos neurológicos,
quando avaliados somente pelo PEAEE, podem apresentar perdas auditivas as quais,
na realidade, não existem, ou possuir um grau mais grave de perda auditiva do que
eles realmente possuem. Outra constatação dos pesquisadores foi que o PEAEE pode
ser uma boa ferramenta na detecção de disfunções do SNAC.
Revisão da Literatura
31
3.2 - Detecção de Gaps e o teste GIN ( Gaps-In-Noise)
Efron et al. (1985) constataram que pacientes submetidos à lobotomia
temporal anterior apresentavam um melhor desempenho na orelha ipsilateral à lesão
do que na orelha contralateral. Segundo os autores, os achados revelaram a
participação da região temporal anterior nas habilidades de resolução temporal, pois,
independente do lado da cirurgia, houve um déficit na detecção de gap na orelha
contralateral à lesão.
Moore et al. (1992) realizaram um estudo em idosos com idades entre 63 e 86
anos, com e sem perda auditiva. Os achados mostraram que os limiares de detecção
de gap, em intensidades mais elevadas, foram semelhantes nos dois grupos
avaliados. A média do limiar de detecção de gap foi visivelmente maior que aquela
obtida em indivíduos sem perdas auditivas, mas isso ocorreu principalmente devido
aos resultados de alguns indivíduos que obtiveram limiar extremamente elevado. A
maioria dos idosos possuiu limiares dentro da normalidade. De acordo com os
pesquisadores, a redução da habilidade de resolução temporal não parece ser uma
conseqüência inevitável do envelhecimento, e a redução na seletividade de
freqüência apresentada pelos idosos também não é uma conseqüência do
envelhecimento, mas está associada com as perdas auditivas que freqüentemente
ocorrem nos idosos.
Musiek (1994) relatou que o processamento temporal do som é necessário
para a decodificação da fala, e que os dois hemisférios cerebrais participam desse
Revisão da Literatura
32
processo: o esquerdo por ser dominante para a fala, linguagem e ordenação temporal,
e o direito por ser responsável pela identificação dos padrões acústicos. Os padrões
acústicos (freqüência, intensidade e duração) envolvem processos perceptuais e
cognitivos, sendo que o de duração necessita de maior maturação do sistema nervoso
central.
Kelley, Rooney e Phillips (1996) avaliaram furões, antes e depois de lesões
bilaterais de córtex auditivo primário, a fim de verificar a influência da lesão cortical
na habilidade desses animais em detectar gaps inseridos em ruído. Os animais foram
avaliados com ruído de banda entre 8 e 11K Hz, a 70 dBNPS. Os resultados do
estudo mostraram que, após as lesões bilaterais de córtex auditivo, os furões ainda
eram capazes de detectar os gaps apresentados, mas o limiar médio de detecção
passou de 10.1 ms, antes da lesão, para 20.1 ms, após a lesão. Segundo os autores, o
córtex auditivo, por ser o coração do sistema auditivo cortical, tem um papel
importante em tarefas perceptuais que requerem um refinado processamento
temporal, e a precisão com que as respostas dos neurônios corticais são disparadas
pode diminuir após as lesões, acarretando dificuldades na transmissão do estímulo, e,
conseqüentemente, pode provocar um aumento do limiar. Concluíram que o estudo
com modelo animal mostrou alterações na habilidade de resolução temporal após
lesões corticais, as quais podem ser relacionadas aos prejuízos perceptuais
observados em humanos após lesões neurológicas.
Snell (1997) estudou os efeitos da idade na resolução temporal. A tarefa de
detecção de gap foi aplicada com e sem ruído de fundo. Os resultados dos limiares
Revisão da Literatura
33
de detecção de gap foram comparados em dois grupos, adultos jovens com idades
entre 17 e 40 anos, e idosos com idade entre 64 e 77 anos. A média dos limiares
ficou entre 2.1 e 10.1 ms, e foi maior nos indivíduos idosos. Embora os limiares de
detecção de gap em jovens e em idosos tenham mostrado padrões semelhantes, os
idosos foram mais sensíveis ao ruído em algumas condições. O aumento da
complexidade do estímulo, pela adição do ruído de fundo, pode ter prejudicado a
resolução temporal de uma forma maior que o efeito do mascaramento propriamente
dito. Os autores concluíram que a resolução temporal é uma habilidade auditiva que
pode estar prejudicada em indivíduos idosos.
Clark et al. (2000) demonstraram, em estudos com animais que possuíam
malformações corticais, um aumento significante do limiar de detecção de gap,
quando comparados aos animais sem malformações do mesmo tipo. As
malformações corticais apresentadas pelos ratos estudados são as mesmas
apresentadas por indivíduos com dislexia, e causam um comprometimento do
processamento auditivo rápido por atingirem áreas de córtex auditivo primário e
secundário. Os resultados mostraram que os animais que possuíam as malformações
apresentavam limiares de detecção de gap maiores que os ratos sem lesão
neurológica, em torno de 5ms. A detecção de gaps acima de 10 ms não apresentou
diferença estatisticamente significante entre os grupos. De acordo com os
pesquisadores, os resultados obtidos confirmam a relação entre lesões corticais e o
prejuízo do processamento rápido da informação auditiva. Além disso, corroboram
os resultados obtidos em indivíduos com dislexia, cujos limiares de detecção de gap
são significantemente maiores que os obtidos em indivíduos sem dislexia.
Revisão da Literatura
34
Em 2003, Moore descreveu a habilidade de resolução temporal como sendo a
resolução de mudanças no envelope da onda, e não somente na estrutura fina do som,
dependente de dois processos: a análise do padrão temporal intracanal e intercanal de
freqüência. Segundo o autor, a maior dificuldade em medir a resolução temporal do
sistema nervoso auditivo é a mudança na magnitude do espectro. Além disso, a
detecção de uma mudança no padrão temporal pode, em alguns casos, depender não
só da resolução temporal por si só, mas também da detecção de mudanças espectrais.
Um exemplo de tarefa de resolução temporal, segundo o autor, é a discriminação
entre um tom curto (cliques) e dois cliques separados por um intervalo de tempo.
Neste caso, sendo os sons de mesma energia e de intensidade semelhante, esta tarefa
seria capaz de medir diretamente a habilidade de resolução temporal. Outra maneira
de avaliar a resolução temporal seria utilizando sinais cuja magnitude do espectro
não muda quando o padrão de tempo é alterado, por exemplo, usando o ruído branco,
cujo espectro permanece plano mesmo quando é interrompido por um intervalo de
silêncio. Esta seria uma forma simples para medir a habilidade de resolução
temporal.
De acordo com Musiek et al. (2005), o teste GIN (Gap-in-Noise) foi
desenvolvido com o intuito de buscar uma ferramenta que pudesse ser aplicada na
avaliação da habilidade de detecção de gap, especialmente em pacientes com
alterações auditivas centrais. Os autores realizaram um estudo cujo objetivo foi
investigar o valor do procedimento de detecção de gap na avaliação da habilidade de
resolução temporal. Foram avaliados 68 indivíduos, 50 normais e 18 com lesões
Revisão da Literatura
35
neurológicas (tanto de tronco encefálico, como de hemisférios direito e/ou esquerdo).
Os resultados das avaliações mostraram limiares maiores para os indivíduos cm
alterações neurológicas que para os indivíduos do grupo controle. O grupo controle
apresentou em média um limiar de detecção de gap de 4.9ms para a orelha direita e
de 4.8ms para a orelha esquerda. Baseando-se nos resultados obtidos, tanto de limiar
aproximado de detecção, quanto de média de acertos, os autores buscaram
estabelecer critérios de sensibilidade e de especificidade para o GIN. Segundo eles,
se o critério de corte entre os normais e os alterados fosse estabelecido pelo
acréscimo de dois desvios padrão, o corte para o grupo normal seria de 7 ms, e 12 em
18 pacientes do grupo com alterações neurológicas (67% de sensibilidade) falhariam
no teste em pelo menos uma orelha. Se o mesmo critério fosse aplicado ao grupo
controle, porém, apenas 03 dos 50 indivíduos teriam falhado no teste (94% de
especificidade). Se o critério de corte fosse a porcentagem média de acertos,
considerando-se uma média de 70% de acertos com dois desvios padrão
(aproximadamente 16%), a porcentagem de corte seria de 54% para cada orelha.
Aplicando-se esse critério, 8 em 18 sujeitos neurológicos (44% de sensibilidade)
teriam falhado em pelo menos uma orelha, enquanto nenhum dos indivíduos do
grupo controle teria falhado em nenhuma das duas orelhas (100% de especificidade).
Assim sendo, os autores concluíram que, tanto o limiar de detecção de gap, quanto à
porcentagem média de acertos, constituem boas medidas de teste, no que diz respeito
à sensibilidade e à especificidade do teste. Entretanto, os índices de sensibilidade e
de especificidade, encontrados no estudo, mostram que o teste GIN é mais sensível a
comprometimentos corticais do que a comprometimentos de tronco encefálico. A
Revisão da Literatura
36
conclusão dos estudiosos foi que o teste GIN mostrou-se ser uma ferramenta útil na
avaliação da resolução temporal.
Samelli (2005) realizou um estudo cujo objetivo principal foi estabelecer
critérios de normalidade para o teste GIN, em adultos normais. Os resultados do
estudo mostraram limiares de detecção de gap e porcentagens médias de acertos
semelhantes para ambas as orelhas, para ambos os gêneros, e para as quatro faixas
testes propostas por Musiek et al. (2005). A autora concluiu, após a avaliação de 100
indivíduos, que a curva de desempenho obtida poderá servir como parâmetro com
relação às porcentagens de acertos esperadas para cada intervalo de gap. Além disso,
o teste mostrou-se consistente, com pequena variabilidade de respostas em todos os
indivíduos avaliados, e uma ferramenta confiável para ser utilizado na prática clínica
nas avaliações de processamento temporal.
Bamiou et al. (2006) avaliaram pacientes com lesão localizada na ínsula e em
áreas adjacentes, e observaram um aumento dos limiares no teste GIN destes
pacientes. Em cinco indivíduos com lesão de hemisfério direito ou hemisfério
esquerdo, os resultados foram alterados bilateralmente; em outros três casos, os
resultados foram alterados na orelha contralateral à lesão. Os resultados obtidos,
relacionados à habilidade de resolução temporal, reafirmaram a boa sensibilidade do
teste em identificar lesões corticais do sistema auditivo, e sugerem que as lesões da
ínsula e de regiões adjacentes (sub-corticais e corticais) podem afetar as funções
auditivas centrais e de resolução temporal.
Revisão da Literatura
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Weihing, Musiek e Shinn (2007) realizaram um estudo cujo objetivo
principal foi investigar a influência das diferentes intensidades de apresentação do
estímulo no desempenho do teste GIN, em 10 adultos normo-ouvintes. O teste foi
apresentado nas intensidades de 5, 10, 15, 20, 25, 30 e 35 dBNS acima do limiar de
ruído (mesmo ruído utilizado no teste GIN), e foram computados o limiar de gap e a
porcentagem de acertos para cada nível de apresentação. Os resultados mostraram
que, com o aumento da intensidade de apresentação do teste, houve uma diminuição
no limiar de detecção de gap e um aumento no número de acertos. As intensidades
que apresentaram menor porcentagem de acertos foram 5 e 10 dBNS. Na intensidade
de 35dBNS, os resultados encontrados para as duas medidas não apresentaram
diferença estatisticamente significante, quando comparados aos resultados obtidos na
intensidade de 50 dBNS. Segundo os autores, existe uma explicação fisiológica para
esses achados, e está baseada nas pesquisas com modelos animais. Baseados nesses
estudos, os autores relataram que tarefas de percepção de gap exigem respostas de
inúmeros neurônios onset, e uma participação menor de neurônios offset do sistema
nervoso auditivo central. Os neurônios onset possuem altas velocidades de disparo e
respostas altamente sincrônicas. Sendo assim, os autores sugeriram que esse tipo de
neurônio com alta velocidade de disparo e grande sincronia faz com que a resposta
seja suficientemente grande para a detecção do gap. Com a diminuição do nível de
apresentação do estímulo, ambos os neurônios e o grau de sincronia de disparo deles
podem diminuir também. Além disso, a velocidade espontânea de disparo do grupo
de neurônios recrutados pode tornar-se maior em relação à resposta onset do gap. Por
isso, os efeitos de intensidade podem provocar uma resposta mais pobre ao onset do
gap, e o desempenho no teste GIN pode tornar-se baixo. A conclusão dos
Revisão da Literatura
38
pesquisadores foi que o teste GIN pode ser administrado no mínimo a 35 dBNS sem
mudança significativa no desempenho, com relação ao desempenho na intensidade
de 50 dBNS.
Samelli e Schochat (2008a) realizaram um estudo para verificar a existência
de diferenças de resposta entre a orelha direita e esquerda, no teste GIN. Os limiares
de detecção de gap e a porcentagem de acertos obtidas nas duas orelhas foram
comparados. Os resultados observados pelas autoras indicaram que os limiares de
detecção de gap e as porcentagens médias de acertos foram semelhantes para as
orelhas direita e esquerda, independente da orelha de inicio do teste. Baseado nesses
achados, as autoras concluíram que não houve vantagem de uma orelha sobre a outra
na tarefa de detecção de gap.
Samelli e Schochat (2008b) relataram que a média do limiar de detecção de
gap, encontrada em pacientes adultos normais, foi de 4.19 ms. O teste mostrou uma
grande precisão e uma baixa variabilidade nas avaliações realizadas. Segundo as
autoras, o teste GIN não apresentou diferença entre as orelhas, e pode ser usado na
avaliação do processamento temporal, fornecendo informações sobre a integridade
do SNAC. Baseado nos resultados do estudo, as autoras propuseram um critério de
corte para o teste, independentemente da faixa-teste utilizada, adicionando dois
desvios padrão à média do limiar e à média da porcentagem de acertos encontrada.
Assim sendo, o valor do limiar de corte foi de 5.43 ms, e o valor de corte para a
porcentagem de acertos foi de 67.25%.
Revisão da Literatura
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Zaidan et al. (2008) realizaram um estudo comparativo do desempenho de
adultos jovens normais nos testes de resolução temporal, Random Gap Detection
Test (RGDT) e Gaps-in-Noise (GIN), e analisaram as diferenças entre esses dois
métodos de avaliação. O grupo estudado era composto de 25 indivíduos, 11 homens
e 14 mulheres, com audição normal e sem queixas auditivas. Após a realização do
RGDT e do GIN, os resultados mostraram diferenças significativas quanto ao
desempenho nos dois testes, sendo que os limiares de detecção de gap no teste GIN
foram melhores que os limiares obtidos no RGDT. Entretanto, não foram observadas
diferenças significantes entre as orelhas. Na orelha direita, os sujeitos apresentaram
limiar de detecção de gap no teste GIN igual a 5.38ms (com desvio padrão de
2.39ms), e na orelha esquerda, um limiar médio de 4.88ms (com desvio padrão de
0.90ms). O limiar do RGDT foi de 10.09ms (com desvio padrão de 4.18ms).
Segundo as pesquisadoras, a diferença entre os tipos de estímulos, utilizados em cada
um dos testes, ruído branco no teste GIN e tom puro no teste RGDT, pode ser o
responsável por essa diferença significativa entre as médias de limiares de detecção
de gap entre os dois testes.
3.3 - Processamento auditivo e Epilepsia
Lusted (1978) relatou que os testes relacionados ao diagnóstico dos pacientes
deveriam ser baseados em um desempenho padronizado para que, posteriormente,
esse desempenho pudesse ser melhorado. Segundo o autor, para que um teste
diagnóstico seja incluído na bateria de avaliação auditiva, e seja utilizado na detecção
de alterações do sistema nervoso auditivo central, ele deve ser previamente aplicado
Revisão da Literatura
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na avaliação de três diferentes populações. Inicialmente, em indivíduos com audição
periférica normal sem lesões neurológicas, a fim de se obter dados normativos. Em
seguida, a ferramenta de avaliação deve ser aplicada em indivíduos com perda
auditiva periférica e, por fim, antes do teste ser utilizado clinicamente, é fundamental
a obtenção da sensibilidade e da especificidade do teste, podendo ser obtida somente
na avaliação de indivíduos com lesões neurológicas comprovadas no sistema nervoso
central.
Segundo a Classificação Internacional das Epilepsias (1981), as epilepsias de
lobo temporal são classificadas como localizadas (locais, focais, parciais) e
sintomáticas.
O teste Dicótico de dígitos foi aplicado em pacientes com lesões confirmadas
de córtex e de tronco encefálico por Musiek (1983). O teste mostrou-se sensível na
detecção de lesões do SNAC, pois os pacientes com lesão apresentaram um
desempenho significantemente menor do que os pacientes normais. Os dados sobre
lateralidade indicaram que houve desempenho reduzido na orelha contralateral ao
hemisfério lesionado. Além disso, o teste provou que era uma ferramenta importante
nas avaliações do processamento auditivo central e do sistema nervoso auditivo
central.
Em 1990, Musiek, Baran e Pinheiro avaliaram indivíduos com lesão
neurológica em áreas auditivas centrais. O reconhecimento de padrões temporais de
diferentes durações mostrou-se alterado nesses indivíduos. O desempenho dos
Revisão da Literatura
41
pacientes avaliados foi significantemente mais baixo que o demonstrado por
pacientes normais. Além disso, o desempenho da orelha ipisilateral e contralateral ao
hemisfério lesionado não mostrou diferença estatisticamente significante. Entretanto,
quando a lesão central foi constatada, geralmente, o desempenho foi baixo
bilateralmente.
Musiek e Reeves (1990) relataram que o córtex auditivo primário apresenta
uma assimetria causada por uma diferença de tamanho do giro de Heschl que é maior
no hemisfério esquerdo que no direito. Dessa forma, de acordo com os autores, o
hemisfério esquerdo possui mais substrato neural, desde conexões entre neurônios
até conexões inter-hemisféricas, provendo assim uma base melhor para o
desenvolvimento da linguagem.
Guerreiro e Guerreiro (1993) descreveram a epilepsia como um conjunto de
manifestações clínicas que refletem disfunção neuronal temporária – descargas
elétricas anormais e excessivas. A epilepsia de lobo temporal é a forma mais comum
da doença e a de mais difícil controle. Dados quanto à sua ocorrência variam entre
50% dos adultos epiléticos e de 70% a 80% dos casos de adolescentes com a doença.
De acordo com os autores, não há uma definição plenamente satisfatória para a
epilepsia. A epilepsia é uma condição crônica, ou um grupo de doenças que têm em
comum crises epiléticas, que recorrem na ausência de doença tóxico-metabólica ou
febril. Crises epiléticas são eventos clínicos que refletem disfunção temporária de
uma pequena parte do cérebro (crises focais), ou de uma área mais extensa
envolvendo os dois hemisférios cerebrais (crises generalizadas). A crise é causada
Revisão da Literatura
42
por uma descarga anormal, excessiva e transitória das células nervosas. Os sintomas
de uma crise dependem das partes do cérebro envolvidas na disfunção.
Para Jackson et al. (1993), o diagnóstico da esclerose mesial pela ressonância
magnética se traduz por diminuição do volume ou aumento do sinal hipocampal,
podendo ser acompanhados de modificação no formato e na estrutura interna do
hipocampo. A atrofia hipocampal pode ser unilateral ou bilateral, sendo mais
comumente assimétrica. Anormalidades extra-hipocampais incluem, dentre outras, a
presença de atrofia ou aumento de sinal da amígdala, e lobo temporal como um todo,
com dilatação do corno temporal do ventrículo lateral.
Mader (1993) relatou que freqüentemente os pacientes com epilepsia,
principalmente de lobo temporal, queixam-se de dificuldades de atenção e de
memória. Alguns pacientes com lesões de lobo temporal direito apresentam mais
dificuldades para memorizar material visual, e pacientes com lesões à esquerda
apresentam dificuldade para memorizar material verbal.
Em um estudo comparativo entre pacientes com e sem epilepsia de lobo
temporal, Soliman et al. (1993) realizaram potenciais evocados auditivos de curta
(PEATE) e média latência (PEAML) em 49 pacientes epiléticos e em 30 pacientes
neurologicamente normais. As respostas foram obtidas, inicialmente, na intensidade
de 90 dBNA até o limiar auditivo dos indivíduos participantes. No PEATE, os
autores observaram que um número estatisticamente significante de pacientes
epiléticos apresentou limiares auditivos aumentados, apesar de possuírem limiares
Revisão da Literatura
43
auditivos tonais dentro da normalidade. Outra constatação dos pesquisadores foi
quanto à identificação da onda V, segundo eles, tanto no grupo controle, quanto no
grupo estudo, os resultados foram significantes apenas nas intensidades de 40 e 30
decibéis. Os resultados do potencial de média latência revelaram uma resolução
pobre da onda PA nas intensidades moderadas e baixas nos pacientes epiléticos, com
uma conseqüente elevação dos limiares do PEAML neste grupo. Além disso, os
resultados também mostraram que a cronicidade da epilepsia está positivamente
relacionada com os limiares elevados, tanto no potencial de curta, quanto no
potencial de média latência, no grupo com epilepsia. Outra observação relatada pelos
pesquisadores foi que, em intensidade baixa, a porcentagem de identificação da onda
V do ABR foi reduzida, o que indicaria uma elevação dos limiares deste potencial
em pacientes epiléticos, apesar de possuírem audição normal. Os autores acreditam
que a dificuldade na identificação da onda V nos pacientes epiléticos pode ser devido
a uma disfunção do tronco encefálico causada por um distúrbio de sincronia neural
na via auditiva do tronco-encefálico. Os neurotransmissores e acetilcolina são
conhecidos por serem neurotransmissores do sistema auditivo. Um desequilíbrio
nesses neurotransmissores pode estar relacionado à produção de convulsões em
epiléticos. Além disso, os autores levantaram a hipótese de que tal desequilíbrio dos
neurotransmissores pudesse se estender até um nível subcortical e ser responsável
pela dessincronia das vias auditivas do tronco encefálico.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (1994), a epilepsia é uma
doença cujas causas são muitas, como: infecções pré e pós-natais, traumas,
infestação parasitária, intoxicação, acidente vascular cerebral, genética, ou até
Revisão da Literatura
44
mesmo desconhecida. Esta doença atinge de três a cinco por mil indivíduos da
população mundial, sendo que, nos países em desenvolvimento, este número pode
chegar em 15 a 50 para cada mil habitantes.
De acordo com Engel e Shields (1997), a epilepsia do lobo temporal (ELT) é
a forma mais comum de epilepsia focal na população adulta, sendo responsável por
40% de todos os casos de epilepsia nesta população. A epilepsia do lobo temporal
mesial (ELTM) corresponde a aproximadamente 60% dos casos de ELT.
Visioli-Melo e Rotta (2000) realizaram avaliação com o potencial evocado
auditivo de longa latência (P300) em crianças com e sem epilepsia, e com
dificuldades de aprendizagem. O objetivo do estudo foi verificar a repercussão da
epilepsia em relação ao potencial cognitivo, P300, além de definir a latência do P300
em crianças, e observar se a presença de alterações eletroencefalográficas (EEG)
interfere no resultado do P300. Os autores observaram que não houve diferença
significante quanto ao rendimento escolar, havendo ou não a epilepsia. Não foi
encontrada repercussão da epilepsia em relação ao potencial evocado cognitivo,
P300, na população estudada. A média da latência do P300 obtida nas crianças sem
epilepsia foi de 359ms, com desvio padrão de 57ms, e de 378ms, com desvio padrão
de 61ms, para as crianças epiléticas. As crianças não epiléticas com bom rendimento
escolar diferiram, significativamente, quanto à latência do P300, das com mau
desempenho escolar com epilepsia ou não. Foi possível estudar, pelo P300, o
comprometimento cognitivo das crianças com baixo desempenho escolar, com e sem
epilepsia, tendo sido encontrado aumento significativo da latência do P300. Além
Revisão da Literatura
45
disso, a presença de alterações paroxísticas no EEG não interferiu no resultado da
latência do P300 no grupo estudado, e a carbamazepina, como terapia antiepiléptica,
não foi capaz de alterar significativamente o P300 na população estudada.
De acordo com Meneguello, Leonbardt e Pereira (2006), a via auditiva tem
sua estação final no lobo temporal (córtex auditivo primário e secundário), após
passar por várias estruturas do sistema auditivo periférico e central. Sabendo que,
para a correta análise e interpretação da informação recebida auditivamente
(processamento auditivo), é necessária a integridade anatômica e funcional de todas
estas estruturas, e que as descargas elétricas provocadas pelas crises epiléticas podem
levar a perdas neuronais na região onde ocorrem, levantou-se a hipótese de existirem
dificuldades no processamento mental da informação recebida auditivamente, o que
poderia agravar ainda mais a qualidade de comunicação destes pacientes. Os autores
realizaram um estudo com pacientes com epilepsia, com foco localizado no lobo
temporal, buscando compreender o efeito de crises epiléticas no processamento
auditivo com esta disfunção neuronal. Foram avaliados 8 pacientes, de ambos os
gêneros, com idade entre 22 e 51 anos. Os resultados obtidos foram comparados com
os de um grupo de indivíduos sem lesões neurológicas. Foram realizados quatro
testes comportamentais: teste de localização sonora, de reconhecimento de padrão de
duração, teste dicótico de dígitos e dicótico não verbal. Os resultados mostraram que,
no teste de localização sonora, não houve diferença entre a média de acertos dos
grupos. Nos testes que avaliaram os mecanismos de discriminação de sons em
seqüência e de padrões tonais (ordenação temporal), e reconhecimento de sons
verbais e não verbais em escuta dicótica (atenção seletiva), os indivíduos com
Revisão da Literatura
46
epilepsia apresentaram desempenho inferior aos indivíduos do grupo sem lesão. Os
autores concluíram que a epilepsia do lobo temporal foi um fator que diferenciou o
processamento de sons, sendo que os indivíduos que a portavam apresentaram
prejuízo na análise de sons verbais e não-verbais recebidos auditivamente, quando
comparados a sujeitos sem alterações corticais. A presença de alteração, quer
estrutural, quer funcional da região temporal, causou prejuízo entre estes indivíduos,
já que esta região cortical é a responsável pelo processamento da informação
acústica.
De acordo com Baran (2007), quando as crianças tornam-se adolescentes e
adultos, suas vidas são modificadas de diversas e complexas maneiras. O foco das
queixas dos adultos com TPA(C) está vinculado ao desempenho nas atividades
relacionadas ao trabalho, e as relações familiares. As queixas apresentadas por eles
são diferentes das queixas escolares apresentadas pelas crianças. A autora divide os
adultos com TPA(C) em quatro categorias, são elas: associado à trauma ou doenças
degenerativas; associado à processos degenerativos da idade; associado à TPA(C) na
infância, e adultos com TPA(C) sem diagnóstico anterior e que pela primeira vez
foram avaliados. Segundo a autora, nesse último grupo de adultos com TPA(C)
encontramos indivíduos que adotaram estratégias próprias que os ajudaram a
compensar os problemas auditivos na ausência de um diagnóstico especifico ou
qualquer tipo de intervenção especializada. Embora os indivíduos possam ser
encaixados em umas das quatro categorias, a autora ressalta que são raros os casos
nos quais as alterações sejam exclusivamente auditivas, e outros comprometimentos
devem ser investigados.
MÉTODOS
Métodos
48
4 - MÉTODOS
A pesquisa foi realizada no Setor de Audiologia do Centro de Docência e
Pesquisa do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e foi aprovada pela Comissão
de ética em pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (protocolo de pesquisa nº 1126/05)
(Anexo 1).
Todos os sujeitos participantes da pesquisa receberam informações
individuais sobre a pesquisa com a própria pesquisadora, referentes aos exames e
testes que seriam realizados.
Cabe ressaltar que cada indivíduo teve acesso às informações por escrito no
Termo de Consentimento Pós Informação (Anexo 2), o qual foi entregue e assinado
antes do início do estudo.
Ao todo, foram avaliados 70 pacientes que possuíam idade entre 16 e 50 anos,
sendo divididos em três grupos, a saber:
Grupo 1 (Grupo controle): 30 indivíduos com desenvolvimento típico;
Grupo 2: 16 indivíduos com Epilepsia de lobo temporal direito ou esquerdo,
denominada Esclerose Mesial Temporal (EMT) (envolvimento lesional de Sistema
Nervoso Auditivo Central);
Grupo 3: 24 indivíduos com Transtorno do Processamento Auditivo (C)
(TPA(C)), de origem funcional;
Os grupos descritos anteriormente foram escolhidos e divididos dessa forma,
Métodos
49
pois, segundo Lusted (1978), antes de um teste fazer parte da bateria clínica de
avaliação audiológica, ele deve ser aplicado em três tipos diferentes de população.
Inicialmente, ele deve ser aplicado em indivíduos normais para a obtenção de dados
normativos, em seguida, em indivíduos com perdas auditivas periféricas e, por fim,
em indivíduos com lesões de sistema nervoso auditivo central, para que se possa
constatar a sensibilidade e a especificidade do instrumento de avaliação.
4.1 - Critérios de Inclusão
A seleção dos sujeitos para esta pesquisa foi feita, primeiramente, através de
uma anamnese e de uma avaliação audiológica básica, a qual deveria encontrar-se
dentro dos limites da normalidade, (Padrão ANSI-69) (Russo, 1999) nos seguintes
exames: audiometria, logoaudiometria e imitanciometria. Os indivíduos deveriam
possuir entre 16 e 50 anos de idade.
Entretanto, para a constituição dos três grupos que foram estudados, alguns
critérios específicos de inclusão foram estabelecidos para a seleção dos indivíduos
em cada um dos grupos:
4.1.1Critérios de inclusão para o Grupo 1 (Grupo controle)
Participaram deste grupo apenas os indivíduos que apresentaram audição
periférica simétrica (não excedendo a 10 dB a diferença entre as duas orelhas nas
freqüências de 500 a 4000 Hz) e dentro dos limites da normalidade bilateralmente
(limiar ≤ a 25 dBNA em todas as freqüências avaliadas) (Padrão ANSI - 69)
Métodos
50
(Russo, 1999), e que não apresentaram queixas atuais de afecções do sistema
auditivo, trauma craniano, história clínica de enfermidade otológica recente, e nem
queixas de alteração de Processamento Auditivo (Central). A preferência manual não
foi levada em conta como critério de exclusão ou inclusão para os grupos.
Foram considerados normais os indivíduos que apresentaram desempenho
dentro da normalidade nos testes Dicótico de Dígitos e Padrão de Duração. O teste
dicótico de dígitos foi escolhido por ser um teste de fácil aplicação, rápido e com
uma boa sensibilidade, especificidade (Musiek, 1983), e com normatização
estabelecida por Santos e Pereira em 1997. De acordo com esse estudo, foram
considerados normais os indivíduos que acertassem acima de 90% em ambas as
orelhas testadas (Santos e Pereira, 1997). O outro teste utilizado foi o teste de Padrão
de Duração (Musiek et al., 1994), o qual também tem uma fácil aplicação e já possui
uma normatização para a população brasileira (Schochat, Rabelo e Sanfins, 2000).
Segundo as autoras, a porcentagem de acertos é considerada normal acima de 72%
de acerto.
4.1.2 - Critérios de inclusão para o Grupo 2
Os participantes deveriam ter envolvimento lesional, comprovado em
diagnóstico por imagem, nas regiões corticais e subcorticais temporais no hemisfério
esquerdo ou direito. Foram incluídos neste grupo indivíduos com Esclerose Mesial
Temporal - direita ou esquerda, atendidos no Ambulatório de Epilepsia do Hospital
das Clínicas da FMUSP, coordenado pela neurologista Dra. Carmen Miziara.
Métodos
51
4.1.3 - Critérios de inclusão para o Grupo 3
Neste grupo, os participantes foram indivíduos com Transtorno do
Processamento Auditivo (Central) (TPA(C)) comprovado por avaliação
comportamental do processamento auditivo. As avaliações foram realizadas
previamente no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Processamento
Auditivo do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
FMUSP. Foram incluídos na pesquisa indivíduos com alterações de grau leve até
moderado, e que falharam em, no mínimo, dois testes dentre os quatro previamente
aplicados na avaliação do processamento auditivo (central). Nesta avaliação, foram
utilizados testes normatizados para a população brasileira, tais como,
SSW (Staggered Spondaic Word test) (Katz, 1962; Borges, 1980), Dicótico não-
verbal (Ortiz, 1985), Fala com ruído (Schochat, 1994) e SSI (Synthetic sentence
identification) (Aquino, Almeida e Oliveira, 1993), e que estão nos CDs pertencentes
ao livro: “Processamento Auditivo Central: manual de avaliação” (Pereira e
Schochat, 1997).
4.2 - Material
Os materiais que foram utilizados na pesquisa estão relacionados e descritos a
seguir:
1- Cabina Acústica, da marca Siemens calibrada segundo a norma
ANSI S3.1 - 1991( Russo, 1999);
2- Anamnese clínica (Anexo 3);
Métodos
52
3- Otoscópio da marca Heine;
4- Analisador de orelha média marca Grason-Stadler modelo GSI-33, sendo a
freqüência utilizada de 226 Hz a 65 dBNA. A intensidade para a avaliação do reflexo
acústico ipsilateral varia de 60 a 110 dBNA, para as freqüências de 500 e 1000Hz, de
60 a 115dBNA, na freqüência de 2000 Hz, e de 60 a 100 dBNA, para a freqüência de
4000 Hz. Na avaliação do reflexo acústico contralateral, a intensidade varia de 60 a
120 dB, para as freqüências de 500, 1000 e 2000Hz; e de 60 a 115 dBNA, para a
freqüência de 4000 Hz. O padrão empregado na obtenção das medidas da imitância
foi o ANSI S3.39-1987 (Russo, 1999);
5- Audiômetro da marca Grason-Stadler modelo GSI-61, calibrado segundo a norma
ANSI S3, 6 - 1989; ANSI S3, 43-1992; IEC 645-1 (1992); IEC 654-2 (1993); ISO
389; UL 544 (Russo, 1999), cuja faixa de freqüência é de 125 a 12000 Hz, e cujo
tom puro varia, por via aérea, de –10 a 110 dBNA, para as freqüências de 125
e
12000 Hz; de –10 a 115dBNA, para as freqüências de 250 e 8000Hz, e de –10 a
120dBNA, para as freqüências de 500, 750, 1000, 2000, 3000, 4000 e 6000Hz. O
fone utilizado é do modelo TDH-41;
6- Lista de vocábulos polissílabos para a realização do Limiar de Recepção de Fala
(LRF), e lista de monossílabos para a realização do Índice Perceptual de
Reconhecimento de Fala (IPRF), ambas propostas por Santos e Russo (1986);
7- Compact Disc Player, de marca Sony, com saída direta para o audiômetro. Os dois
aparelhos possuem a mesma impedância, de forma que é possível a compatibilidade
dos mesmos sem haver perda de energia na passagem de um aparelho para o outro;
8 - Compact Disc (CD) com o teste Gaps-in-noise (GIN), Musiek et al., 2005;
Métodos
53
9 - Protocolo para anotação dos registros de pontuação nos testes: GIN (Anexo 4),
Dicótico de Dígitos (DD) (Anexo 5) e Padrão de Duração (PD) (Anexo 6);
10 - Equipamento para a avaliação dos Potenciais Evocados Auditivos de Estado
Estável, da marca GSI, modelo: Audera Evoked Potential System;
11 - Eletrodos de prata;
12 - Pasta abrasiva para EEG da marca NUPREP;
13 - Pasta eletrolítica para EEG da marca TEN 20;
14 - Gaze;
15 - Esparadrapo (micropore);
16 - Fones de inserção do equipamento Audera TIP-50;
4.3 - Procedimento
Os sujeitos que fizeram parte desse trabalho passaram inicialmente por uma
anamnese clínica que possibilitou verificar-se dados pessoais e as possíveis queixas
de Processamento Auditivo, bem como histórico otológico e da saúde em geral.
Depois disso, todos os indivíduos participantes foram encaminhados para o
exame de otoscopia, para a visualização do meato acústico externo e a verificação de
presença de cerúmen, pois em excesso pode causar alterações nos exames.
Em seguida, foi realizado o exame de imitanciometria, composto de:
timpanometria e de pesquisa de reflexos acústicos. Os resultados desses testes são
fundamentais na determinação de afecções, pois são objetivos, de fácil aplicação e
por serem rápidos, não causando qualquer tipo de dor aos sujeitos.
Finalizada esta avaliação inicial, os sujeitos foram conduzidos à cabina
Métodos
54
acústica para a realização da audiometria tonal limiar por via aérea (fone) e via óssea
(vibrador) (caso necessário) nos moldes padrões, em ambas as orelhas. Os critérios
utilizados para considerar normalidade audiológica foram: a) apresentar limiar de
audibilidade para tom puro de 0 a 25 dBNA (Padrão ANSI 69) (Russo, 1999) em
todas as freqüências testadas (250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz,
6000Hz e 8000Hz) na audiometria tonal limiar, b) apresentar resultados normais
compatíveis com os limiares audiométricos nos testes LRF e IPRF (Mangabeira
Albernaz et al., 1981).
Em seguida, os pacientes dos três grupos realizaram os seguintes testes:
Padrão de Duração, Dicótico de Dígitos, GIN (Gaps-in-Noise) e o Potencial Evocado
Auditivo de Estado Estável (PEAEE).
Os testes de processamento auditivo foram aplicados em cabina acústica,
através de CD player acoplado ao audiômetro GSI-61.
Segue abaixo, a descrição do procedimento utilizado para cada um dos testes
de processamento auditivo utilizado, assim como para o potencial evocado auditivo
de estado estável.
4.3.1 - Teste de Padrão de Duração
O teste de Padrão de Duração (Musiek, 1994) foi aplicado em cabina
acústica, em condição monoaural, numa intensidade de 40 dB NS, ou seja, acima da
média dos limiares auditivos tonais nas freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz. Antes
do início do teste, o indivíduo foi orientado a nomear a seqüência de tons ouvida.
Foram apresentadas 30 seqüências de tons em cada orelha. Todas as respostas foram
Métodos
55
anotadas em protocolo específico do teste. No final, o número de acertos foi
computado e a porcentagem de acertos calculada para cada uma das orelhas testadas.
A porcentagem de acertos considerada normal foi acima de 72%, de acordo com
Schochat, Rabelo e Sanfins (2000).
4.3.2 - Teste Dicótico de Dígitos
O teste dicótico de dígitos (Musiek, 1983) foi aplicado em cabina acústica,
em condição monoaural, numa intensidade de 50 dB NS (de acordo com a média dos
limiares auditivos em 500, 1000 e 2000 Hz). Antes do início do teste, o indivíduo foi
orientado a repetir a seqüência de números ouvida. Foram apresentadas 20
seqüências de quatro números e os acertos foram anotados em protocolo específico.
Ao final, a porcentagem de acertos para cada orelha foi calculada. Foram
considerados normais os indivíduos que acertassem acima de 90% em ambas as
orelhas testadas (Santos e Pereira, 1997).
4.3.3 - Teste GIN (Gaps-In-Noise)
O teste GIN, desenvolvido por Musiek em 2003 (Musiek et al., 2005),
gravado em CD, foi aplicado em cabina acústica, na condição monoaural, numa
intensidade de 50 dB NS (de acordo com a média dos limiares auditivos em 500,
1000 e 2000 Hz).
O teste GIN tem como objetivo determinar o limiar de detecção de gap
(intervalo de silêncio). O CD é composto de quatro faixas-teste, e cada uma contém
Métodos
56
diversos estímulos de seis segundos de ruído branco (White Noise - WN), com cinco
segundos de intervalo inter-estímulo. Inseridos nos estímulos de ruído branco, há
diversos gaps em posições diferentes e de durações variáveis. Os gaps podem ter
durações que variam de 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10,12, 15 e 20 ms. Em alguns estímulos, pode
haver um único gap, ou dois, ou até três gaps. Em outros estímulos nenhum gap foi
inserido (Figura 1).
Figura 1 - Exemplo de alguns estímulos do teste GIN (Musiek et al., 2005)
Antes da aplicação, os indivíduos foram submetidos a um treino para só
depois realizarem duas das quatro faixas teste disponíveis. Foram utilizadas as faixas
teste número um e número dois, pois, segundo Samelli e Schochat (2008b), não é
necessária a aplicação de todas as listas, já que não há diferença significativa de
desempenho dos indivíduos entre as quatro faixas teste propostas por Musiek et al.
(2005).
A faixa treino é composta por gaps de duração maior para que o indivíduo se
familiarize com o teste. Durante o treino, o paciente pode ser orientado novamente,
Métodos
57
caso ele não tenha compreendido a tarefa. Realizou-se metade da faixa em uma
orelha e a outra metade na orelha oposta.
Durante o teste, cada um dos gaps aparece por seis vezes em cada faixa teste,
ou seja, nas duas faixas teste, cada intervalo de gap vai aparecer por 12 vezes (seis
em cada uma das faixas, totalizando 120 intervalos de gap diferentes, entre 2 e 20
ms).
A instrução dada ao paciente foi a seguinte: “Você vai ouvir um ruído branco
e, dentro deste ruído, existirão gaps (intervalos de silêncio) onde o ruído estará
ausente. Os gaps irão variar em comprimento, e você deverá ouvir com atenção, pois
alguns deles serão extremamente pequenos. Em alguns trechos não existirão gaps.
Você deverá indicar, apertando o botão, toda vez que perceber um gap”.
As respostas foram registradas em protocolo específico do teste. Apenas o
gap não percebido foi registrado com um risco, e os falsos positivos também foram
marcados na folha de registro (Anexo 4). As respostas foram computadas por faixa-
teste. O limiar de detecção de gap-in-noise foi calculado baseado no número de
acertos do indivíduo para uma determinada duração do gap, sendo que ele deveria
acertar um mínimo de 66.66% (quatro acertos em seis possibilidades) das vezes que
uma determinada duração de gap aparecesse para que pudesse ser considerado como
limiar, isto é, deveria acertar quatro gaps dentre os seis apresentados. Além disso, foi
calculado o número total de gaps corretamente detectados pelo indivíduo em cada
faixa teste. De acordo com Samelli e Schochat (2008b), foram considerados normais
os indivíduos que apresentaram 4.19ms de limiar de detecção de gap-in-noise.
Quanto à porcentagem de acertos, a autora constatou uma média de acertos de
78,5%.
Métodos
58
4.3.4 - Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE)
O PEAEE foi realizado com o equipamento GSI AUDERA. Esse
equipamento possui dois tipos diferentes de protocolo que podem ser utilizados com
a população adulta. O protocolo utilizado foi o “Awake”, protocolo indicado para
avaliações em adultos acordados, ou maiores de 10 anos de idade. A freqüência de
modulação (FM) foi fixada em 46 Hz, independente da freqüência testada. O
estímulo usado foi o senoidal com uma combinação de modulação de amplitude
(AM) de 100% e modulação de freqüência (FM) de 10% para cada freqüência
avaliada.
O PEAEE foi realizado com o paciente acordado, sentado em poltrona
confortável, para que este não realizasse muitos movimentos, evitando tensões na
região da face e na região cervical. Os locais de colocação dos eletrodos foram
higienizados com pasta abrasiva própria para a realização de exames
eletrofisiológicos. Em seguida, os eletrodos de prata foram posicionados, de acordo
com o Sistema Internacional 10-20 (Jasper, 1958), e fixados com pasta eletrolítica e
micropore. Foram colocados quatro eletrodos: o eletrodo ativo é tipicamente
colocado na linha média do vertéx ou no alto da testa (Fpz), e o de referência deve
ser colocado nas mastóides do paciente (A1, A2), levando em conta a linha de
inversão de fase da onda, e mais um eletrodo colocado no topo da cabeça, posição Fz
(common ou terra) (Figura 2). A impedância dos eletrodos foi mantida abaixo de 5
kilo-ohms para todos os eletrodos em todos os indivíduos avaliados. O estímulo foi
Métodos
59
enviado ao paciente através de fones de inserção, TIP-50. Um plug de espuma foi
colocado dentro do canal auditivo dos pacientes.
Figura 2 - Montagem dos eletrodos para o PEAEE - GSI - Audera (2004). Nota: os
eletrodos foram colocados nas mastóides ao invés do lóbulo auricular, como mostra a
figura.
O PEAEE foi aplicado nas orelhas direita e esquerda, alternadamente.
Iniciou-se a avaliação pela freqüência de 1k Hz nas duas orelhas (primeiro uma,
depois a outra); em seguida foram avaliadas as freqüências de 2k Hz, 4k Hz e 500
Hz, respectivamente, respeitando a alternância entre as duas orelhas. A orelha inicial
foi escolhida aleatoriamente. A avaliação foi iniciada na intensidade de 50 dBNA
para todas as freqüências testadas (500, 1000, 2000 e 4000Hz).
Quanto aos tipos de resposta, o teste PEAEE (Figura 3) apresenta três
diferentes tipos de resposta possíveis, após a conclusão de cada varredura; são eles:
“phase locked” (Figura 4), “random” (Figura 5) e “noise” (Figura 6).
Métodos
60
Figura 3 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE no Audera.
Figura 4 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE com uma resposta “phase
locked”.
Métodos
61
Figura 5 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE com uma resposta “random”.
Figura 6 - Reprodução da tela de avaliação do PEAEE com uma resposta “noise”.
A resposta “phase locked” indica que a resposta encontrada foi melhor que o
limiar do indivíduo, e que a curva de probabilidade atingiu 97% (p< 0,03). Na
resposta “random”, ocorre o oposto, ou seja, a resposta encontrada não atinge a
curva de probabilidade do limiar, não ultrapassando o limite do nível de ruído. Sendo
assim, assume-se que o indivíduo não detectou aquela determinada freqüência na
intensidade apresentada. O último tipo de resposta possível é a “noise”. Esse tipo de
resultado indica que o PEAEE não atingiu a curva de probabilidade do limiar, e que
o ruído foi superior ao limite estabelecido pelo equipamento. Isso pode ocorrer em
Métodos
62
virtude de muito ruído externo, ou ruído interno do próprio indivíduo que está sendo
avaliado. Na Tabela 1, encontram-se resumidas as características de cada um dos três
tipos de respostas.
Tabela 1 - Resumo dos três tipos de respostas gerados pelo GSI - Audera (adaptado
do manual do equipamento)
Resposta Característica Conclusão
Phase locked
Resposta em fase com 97% de
probabilidade atingida
Acima do limiar
Random Não ouve resposta em fase Abaixo do limiar
Noise
Não ouve resposta em fase e
ocorreu excesso de ruído
Reavaliar - realizar
nova varredura
Quando a resposta “phase locked” era encontrada, a intensidade era
diminuída em 10 dB, e assim sucessivamente, até que a resposta encontrada fosse
“random”. Nesse momento, a intensidade era aumentada em 5 dB para que o limiar
fosse encontrado. Foi considerado limiar do PEAEE a menor intensidade na qual a
resposta “phase locked” fosse encontrada.
Caso a resposta encontrada fosse “noise”, a varredura era novamente
repetida, a fim de se encontrar uma resposta “random” ou “phase locked”. Quando o
limiar era encontrado, passava-se para a avaliação da próxima orelha ou à próxima
freqüência.
Após a conclusão do teste, o equipamento oferece um audiograma com os
limiares eletrofisiológicos encontrados para cada uma das freqüências avaliadas, bem
como um audiograma comportamental estimado, através do qual, e por meio de um
algoritmo existente no próprio equipamento, um programa calcula e faz uma
Métodos
63
estimativa de qual seria o limiar auditivo comportamental do paciente avaliado
(Figura 7 e 8).
Figura 7 - Audiograma com limiares obtidos com o PEAEE
Figura 8 - Audiograma com limiares estimados pelo PEAEE
Métodos
64
4.4 - Método estatístico
Na análise estatística, foi realizada uma análise descritiva da idade e dos
resultados dos testes por meio da construção de tabelas com valores observados das
estatísticas descritivas: média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo, e gráficos
do tipo Box-plots (Bussab e Morettin, 2002), por grupo e por orelha.
Para comparar as médias dos testes nos três grupos estudados, e nas duas
orelhas avaliadas, foi aplicada a técnica de análise de variância com medidas
repetidas, adotando-se o método de comparações múltiplas de Bonferroni no
prosseguimento da análise, quando necessário (Neter et al., 2005).
A determinação dos valores de corte foi feita a partir da construção de curvas
ROC (Park et al., 2004). Na construção dessas curvas, foram considerados dois
grandes grupos: os normais e os não normais, sendo este último formado pelos
indivíduos do G2 e do G3.
A concordância entre as classificações nos testes GIN e PEAEE foi avaliada
por meio da estatística Kappa (Fisher e van Belle, 1993).
RESULTADOS
Resultados
66
5 - RESULTADOS
Nesse capítulo, serão apresentados os resultados obtidos mediante a aplicação
dos testes GIN e Potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEE), nos três
grupos avaliados, a saber: Grupo 1 - Normal; G2 - indivíduos com lesão neurológica
(Neuro); G3 - indivíduos com Transtorno do processamento auditivo (central)
(TPA(C)).
5.1 - Caracterização da casuística
Com relação à idade dos indivíduos, na Tabela 2, temos os valores
observados nas estatísticas descritivas para a idade e, na Figura 9, Box-plots para essa
variável, permitindo avaliar-se as distribuições dessa variável nos três grupos
estudados.
Tabela 2 - Estatísticas descritivas para a Idade (anos) nos três grupos.
Grupo N Média
Desvio
padrão
Mínimo Mediana
Máximo
G1 - normal 30 24,9 3,3 20,0 24,0 34,0
G2 - neuro 16 38,9 9,3 18,0 38,0 50,0
G3 - TPA(C) 24 24,4 6,9 16,0 23,5 47,0
Resultados
67
Figura 9 - Box-plots para a Idade nos três grupos.
No que se refere à idade, observa-se que os indivíduos dos grupos G1 e G3
são, em média, mais novos do que os indivíduos com lesões neurológicas do G2.
No que se refere à idade mínima, o sujeito mais novo tinha 16 anos, e
pertencia ao G3. Já a idade máxima foi de 50 anos para o G2, grupo dos indivíduos
com lesão neurológica.
Nas comparações quanto ao gênero dos indivíduos participantes do estudo
(Tabela 3), pôde-se observar uma predominância dos indivíduos do gênero feminino,
em todos os três grupos. Observando-se a Tabela 3, nota-se que o G1 foi o grupo que
apresentou a maior porcentagem de indivíduos do gênero feminino.
Grupo
Idade (anos)
TPANeuroNormal
50
40
30
20
10
Resultados
68
Tabela 3 - Distribuição dos gêneros nos três grupos de sujeitos.
G1 - normal G2 - Neuro G3 - TPA(C)
Gênero
N % N % N %
Feminino 27 90 11 68,7 16 66,6
Masculino 3 10 5 31,3 8 33,4
Total 30 16 24
Os indivíduos com lesão neurológica causada pela Esclerose Mesial
Temporal (G2), podiam apresentar a lesão, ou no hemisfério direito (lobo temporal
direito), ou no hemisfério esquerdo (lobo temporal esquerdo). Os indivíduos com
lesões bilaterais não foram incluídos no estudo. Na Tabela 4, observa-se a
caracterização desse grupo no que se refere ao lado da lesão.
Tabela 4 - Caracterização dos indivíduos do G2 quanto ao lado da lesão neurológica.
Lado da lesão Direita Esquerda
Indivíduos 14 2
Total 16
Em seguida, são apresentados os dados referentes aos testes dicótico de
dígitos e de padrão de duração, realizados por todos os indivíduos dos três grupos
avaliados.
Resultados
69
5.2 - Resultados dos testes comportamentais
5.2.1 - Teste Dicótico de Dígitos
Na Tabela 5 e na Figura 10, observam-se estatísticas descritivas dos dados
obtidos pelos três grupos no teste dicótico de dígitos. Nota-se que o G3 apresentou
um comportamento mais próximo ao G1 do que ao G2, quanto à porcentagem de
acertos no teste dicótico de dígitos. Observamos que a maior variabilidade dos
resultados ocorreu no G2, grupo formado pelos indivíduos com lesão neurológica. As
porcentagens mínimas de acerto foram bastante diferentes nos três grupos,
principalmente na orelha esquerda. Nos três grupos avaliados, pelo menos um
indivíduo obteve a porcentagem máxima de acertos.
Tabela 5 - Estatísticas descritivas para a porcentagem de acertos no teste dicótico de
dígitos nos três grupos, por orelha.
N Média
Desvio
padrão
Mínimo Mediana
Máximo
Orelha Direita
G1 - Normal 30 99,6 1,3 95 100 100
G2 - Neuro 16 88,3 11,8 60 91 100
Grupo
G3 - TPA(C) 24 95,0 7,0 75 98 100
Orelha Esquerda
G1 - Normal 30 98,8 2,1 95 100 100
G2 - Neuro 16 84,0 15,5 42,5 86 100
Grupo
G3 - TPA(C) 24 90,9 7,7 75 93 100
Resultados
70
Figura 10 - Box-plots para a porcentagem de acertos no teste dicótico de dígitos nos
três grupos, por orelha.
Na análise de variância com medidas repetidas, observamos que a média da
porcentagem de acertos na orelha esquerda, no teste dicótico de dígitos, foi menor do
que na orelha direita (p=0,001), independentemente do grupo comparado (p=0,174).
Observamos, ainda, que a média de acertos no G1 foi maior do que no G2
(p=0,000), e maior do que no G3 (p=0,003). A média de acertos no G3 foi maior do
que a obtida pelos indivíduos do G2 (p=0,006). Estes resultados são válidos para as
duas orelhas, nos três grupos estudados.
Em uma análise qualitativa (Tabela 6), os resultados dos testes foram
classificados nas categorias: normal ou alterado. Todos os indivíduos do G1
apresentaram resultados normais, tanto da orelha direita, quanto da orelha esquerda.
No G2, 37,5% tiveram resultados classificados como alterados na orelha direita, e,
no G3, essa porcentagem foi de 12,5%. Não foi detectada diferença estatisticamente
significante entre as porcentagens de alterados na orelha direita, nos grupos G2 e G3
Grupo
Acertos (%)
TPANeuroN
100
90
80
70
60
50
40
TPANeuroN
100
90
80
70
60
50
40
Dicóticos_OD Dicóticos_OE
Resultados
71
(p=0,120). Na orelha esquerda, a porcentagem de alterados no G2 foi de 50%,
enquanto que, no G3, foram observados 37,5% dos resultados alterados. Não foi
detectada diferença estatisticamente significante entre as porcentagens de alterados
nos dois grupos (G2 e G3)(p=0,433).
Os resultados revelaram, ainda, que 56,3% dos indivíduos do G2
apresentaram pelo menos uma orelha alterada no teste dicótico de dígitos, enquanto,
no G3, foi observado que 41,7% dos indivíduos apresentaram pelo menos uma orelha
alterada no mesmo teste.
Tabela 6 - Comparação entre o número de indivíduos normais e alterados no teste
dicótico de dígitos, nos três grupos - análise qualitativa.
G1 - Normal G2 - Neuro G3 - TPA(C)
OD OE OD OE OD OE
N % N % N % N % N % N %
Normal 30 100,0
30 100,0
10 62,5 8 50,0 21 87,5
15 62,5
Alterado
0 0,0 0 0,0 6 37,5 8 50,0 3 12,5
8 37,5
5.2.2 - Teste de Padrão de Duração
No teste de padrão de duração (Tabela 7), os indivíduos do grupo G1
apresentaram porcentagem média e mediana de acertos semelhantes em ambas as
orelhas. O grupo com TPA(C) (G3) apresentou porcentagens de acertos, média e
mediana, semelhantes bilateralmente e mais próximas às obtidas pelos indivíduos do
grupo normal. Observamos que, apesar de haver nos grupos G2 e G3 pelo menos um
indivíduo com 100% de acertos, as porcentagens mínimas observadas nesses grupos
estão abaixo de 40%. O grupo com maior valor de desvio padrão foi o grupo
Resultados
72
formado pelos indivíduos com lesão neurológica, seguido pelo G3 e pelo G1, o qual
apresentou o menor desvio padrão (Figura 11).
Tabela 7 - Estatísticas descritivas para a porcentagem de acertos no teste padrão de
duração nos três grupos, por orelha.
N Média
Desvio
padrão
Mínimo Mediana
Máximo
Orelha Direita
G1 - Normal 30 95,3 6,3 79,9 100 100
G2 - Neuro 16 50,6 30,9 13,3 42 100
Grupo
G3 - TPA(C) 24 72,5 21,8 36,6 73 100
Orelha Esquerda
G1 - Normal 30 94,9 6,8 75,6 98 100
G2 - Neuro 16 50,8 32,9 10,0 35 100
Grupo
G3 - TPA(C) 24 75,4 22,2 16,7 80 100
Figura 11 - Box-plots para a porcentagem de acertos no teste padrão de duração nos
três grupos, por orelha.
Grupo
Acertos (%)
TPANeuroNormal
100
80
60
40
20
0
TPANeuroNormal
100
80
60
40
20
0
PD_OD PD_OE
Resultados
73
Não foi detectada diferença estatisticamente significante entre as
porcentagens médias de acertos no teste padrão de duração, nas duas orelhas
(p=0,495), independentemente do grupo avaliado (p=0,520). A média das
porcentagens de acerto no G1 foi maior que no G2 (p=0,000), e maior que no G3
(p=0,000); a média no G2 foi menor que no G3 (p=0,001). As diferenças entre os
grupos foram as mesmas nas duas orelhas (Tabela 7).
Os grupos G2 e G3 foram comparados quanto à porcentagem de indivíduos
com resultados alterados (Tabela 8). Na orelha direita, 62,5% dos indivíduos do
grupo com lesão neurológica tiveram resultados classificados como alterados,
enquanto que, no grupo de indivíduos com TPA(C), essa porcentagem foi de 41,7%.
Não foi detectada diferença estatisticamente significante entre os grupos G2 e G3,
quanto à porcentagem de indivíduos alterados na orelha direita (p=0,197). Na orelha
esquerda, a porcentagem de indivíduos alterados no G2 foi de 62,5% e, no G3, foi de
29,2%. A porcentagem de indivíduos alterados, grupo de indivíduos com TPA(C),
foi menor que a do grupo de indivíduos com lesão neurológica com diferença
estatisticamente significante (p=0,037).
Tabela 8 - Comparação entre o número de indivíduos normais e alterados no teste
padrão de duração, nos três grupos.
G1 - Normal G2 - Neuro G3 - TPA(C)
OD OE OD OE OD OE
N % N % N % N % N % N %
Normal 30 100,0
30 100,0
6 37,5 6 37,5 14 58,3
17 70,8
Alterado
0 0,0 0 0,0 10 62,5 10 62,5 10 41,7
7 29,2
Resultados
74
5.3 - Resultados do teste GIN - (Gaps-in-noise)
A seguir, serão comparados os resultados obtidos no teste GIN, nos três
grupos avaliados. Os resultados foram apresentados em forma de médias de limiares
de detecção de gap (em ms) e médias de porcentagens de acertos (em %). Deve-se
ressaltar que as porcentagens de acertos não são referentes aos limiares, mas sim à
quantidade de gaps percebidos corretamente, ou seja, os valores de limiares e
porcentagens de acertos são variáveis independentes.
No teste GIN (Tabela 9 e Figura 12), observamos que, no G1, a mediana do
limiar é igual a 5ms em ambas as orelhas, o que significa que 50% dos indivíduos
desse grupo possuem limiar menor ou igual a 5ms, e os outros 50% dos indivíduos
pertencentes a este grupo possuem limiar de 5ms ou 6ms.
Os resultados mostraram que, no G2, a média do limiar na orelha direita foi
de 7,4ms e, na esquerda, foi de 8,1ms. No G2, os limiares de detecção de gap do
teste GIN foram os mais elevados dos três grupos, em ambas as orelhas. No G3, mais
uma vez, os resultados obtidos foram muito próximos aos obtidos pelos indivíduos
do grupo normal. Na orelha direita, a média do limiar do G3 foi de 6,0ms e, na orelha
esquerda, foi de 6,2ms.~
Resultados
75
Tabela 9 - Estatísticas descritivas para o limiar de detecção de gap (ms) no teste GIN,
nos três grupos, por orelha.
N Média
Desvio
padrão
Mínimo Mediana
Máximo
Orelha Direita
G1 - Normal 30 4,7 1,0 2 5 6
G2 - Neuro 16 7,4 2,9 4 7 15
Grupo
G3 - TPA(C) 24 6,0 1,4 4 6 8
Orelha Esquerda
G1 - Normal 30 4,6 1,0 2 5 8
G2 - Neuro 16 8,1 1,7 4 8 12
Grupo
G3 - TPA(C) 24 6,2 2,0 4 5 12
Figura 12- Box-plots para o limiar de detecção (ms) no teste GIN, nos três grupos,
por orelha.
Grupo
Limiar (ms)
TPANeuroNormal
16
14
12
10
8
6
4
2
TPANeuroNormal
16
14
12
10
8
6
4
2
Orelha
Direita
Esquerda
Resultados
76
Comparando-se os limiares médios de detecção de gap obtidos nos três
grupos, não foi detectada diferença estatisticamente significante nas duas orelhas
(p=0,227), independentemente do grupo avaliado (p=0,432). O limiar médio obtido
no G1 é menor que o obtido pelo G2 (p=0,000), e menor que o encontrado no grupo
G3 (p=0,000), ou seja, os limiares do G1 foram melhores que os obtidos nos outros
dois grupos. Além disso, a média do limiar no G3 foi menor do que no G2, com
diferença estatisticamente significante (p=0,000). Estas diferenças ocorreram em
ambas as orelhas avaliadas.
Além das comparações realizadas com base nos limiares de detecção de gap
obtidos, foram realizadas comparações quanto à porcentagem de gaps percebidos
pelos indivíduos, em cada orelha e em cada um dos três grupos.
As porcentagens médias e medianas de acertos no teste GIN (Tabela 10 e
Figura 13), observadas no G2, foram menores que nos grupos G1 e G3. As médias e
medianas das porcentagens de acertos no grupo normal foram próximas de 75% em
ambas as orelhas. A porcentagem mínima de acertos no G1 foi próxima a 60%,
enquanto que, nos outros dois grupos, a porcentagem mínima de acertos foi inferior a
50% bilateralmente.
Resultados
77
Tabela 10 - Estatísticas descritivas para a porcentagem de acertos no teste GIN, nos
três grupos, por orelha.
N Média
Desvio
padrão
Mínimo Mediana
Máximo
Orelha Direita
G1 - Normal 30 75,6 7,6 61,7 75,0 96,7
G2 - Neuro 16 57,6 13,0 31,7 63,3 73,3
Grupo
G3 - TPA(C) 24 65,5 9,1 48,3 66,7 85,0
Orelha Esquerda
G1 - Normal 30 76,1 7,6 58,3 76,6 100
G2 - Neuro 16 52,7 13,1 30,0 55,8 80,0
Grupo
G3 - TPA(C) 24 67,2 10,0 38,3 69,2 81,7
Figura 13 - Box-plots para a porcentagem de acertos no teste GIN, nos três grupos,
por orelha.
Grupo
Acertos (%)
TPANeuroNormal
100
90
80
70
60
50
40
30
TPANeuroNormal
100
90
80
70
60
50
40
30
Orelha
Direita Esquerda
Resultados
78
Comparando-se os resultados quanto à porcentagem de acertos obtidas nos
três grupos, pode-se constatar o efeito de interação entre grupo e orelha no teste GIN
(p=0,033). Isto significa que a diferença entre os grupos depende da orelha. Dessa
forma, optou-se por comparar cada orelha separadamente.
Na orelha direita, observamos que a média das porcentagens de acertos
obtidas no G1 foi maior que a obtida pelos indivíduos do G2 (p=0,000), e maior que
a obtida no G3 (p=0,001). Além disso, não foi detectada diferença estatisticamente
significante entre as médias encontradas nos grupos G2 e G3 (p=0,060). Na orelha
esquerda, a média de acertos encontrada no grupo normal foi maior que a encontrada
no grupo com TPA(C) (p=0,005), e maior que a observada no grupo de indivíduos
com lesão neurológica (p=0,000). Além disso, a média de acertos foi
significantemente maior no G3 que no G2 (p=0,000). Sendo assim, o desempenho da
orelha esquerda foi pior que o desempenho da orelha direita no G2, no que se refere à
porcentagem de acertos.
Baseando-se nos resultados obtidos no teste GIN pelos três grupos avaliados,
foram calculados os valores de corte, e, em seguida, foram estabelecidos valores de
sensibilidade e a especificidade do teste GIN.
5.4 - Teste GIN - valores de corte, sensibilidade e especificidade
A determinação dos valores de corte foi feita a partir da construção de curvas
ROC (Park et al., 2004). Na construção dessas curvas, foram considerados dois
Resultados
79
grandes grupos: os normais e os não normais, sendo este último formado pelos
indivíduos do G2 e do G3.
As curvas ROC, realizadas para os limiares de detecção de gap e para a
porcentagem de acertos do teste GIN, nas orelhas direita e esquerda, estão
demonstradas nas figuras 14 a 17.
Nessa curva, o ponto de corte ótimo é aquele mais próximo do canto superior
esquerdo do gráfico, portanto, com o melhor valor de especificidade e de
sensibilidade. As coordenadas desse ponto são os valores ótimos da sensibilidade e
de 1 menos a especificidade (1 - especificidade).
As coordenadas utilizadas nas curvas ROC e os valores de corte
correspondentes de cada ponto estão demonstrados nas Tabelas 11 a 14. Baseado nas
curvas ROC e nas tabelas estabelecidas, temos os seguintes valores de corte para o
teste GIN:
Corte para o limiar - Orelha direita: 5,4 ms;
Corte para o limiar - Orelha esquerda: 5,5 ms;
Corte para a porcentagem de acertos - Orelha direita: 70,6%;
Corte para a porcentagem de acertos - Orelha esquerda: 71,0%.
De acordo com os valores de corte obtidos, observa-se que, para o limiar de
detecção de gap, os valores de corte são aproximadamente iguais à média do limiar
no grupo Normal (G1) (4,7 ms na orelha direita e 4,6 ms na orelha esquerda) mais
um desvio padrão (DP= 1 ms em ambas as orelhas). O mesmo não ocorreu para a
Resultados
80
porcentagem de acertos no teste GIN, pois os valores de corte, neste caso, foram
menores do que aqueles obtidos como a média dessa variável no G1.
A partir desses valores de corte, foram calculadas as sensibilidades dos testes,
separadamente, para todos os grupos, G2 e G3. Os valores obtidos, bem como as
especificidades calculadas a partir das Tabelas 11 a 14, são apresentados na Tabela
15. Nesta tabela, observa-se que as sensibilidades obtidas no G2 são maiores do que
as obtidas no grupo de indivíduos com o TPA(C) (G3). Este fato já era esperado,
uma vez que o G2 se distancia mais do grupo normal que o G3.
Figura 14 - Curva ROC para o limiar do teste GIN - Orelha direita
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
81
Tabela 11 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para o limiar do teste GIN
- Orelha direita.
Sensibilidade 1-Especificidade Valor de corte (ms)
1,00 0,97 2,6
1,00 0,93 3,6
0,93 0,57 4,5
0,58 0,20 5,4
0,38 0,00 6,6
0,10 0,00 8,5
0,03 0,00 10,5
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
Como se pode observar na tabela 11, para o valor de corte de 5,4 ms, tem-se
uma sensibilidade de 58% e uma especificidade de 80%.
Figura 15 - Curva ROC para a % de acertos - Orelha direita
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
82
Tabela 12 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a porcentagem de
acertos no teste GIN - Orelha direita
Sensibilidade 1-Especificidade Valor de corte (%)
0,98 0,57 74,7
0,98 0,53 73,9
0,90 0,37 72,3
0,90 0,30 71,4
0,85 0,27 70,6
0,80 0,27 69,8
0,78 0,27 69,0
0,70 0,23 67,4
0,70 0,17 66,6
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
De acordo com a Tabela 12, na orelha direita, o valor de corte do teste GIN
para a porcentagem de acertos foi de 70,6%. Baseado neste corte, foi estabelecida
uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 73%.
Figura 16 - Curva ROC para o limiar - Orelha esquerda
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
83
Tabela 13 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para o limiar do teste
GIN - Orelha esquerda
Sensibilidade 1-Especificidade Valor de corte (ms)
1,00 0,97 2,6
1,00 0,93 3,6
0,93 0,57 4,6
0,60 0,10 5,5
0,55 0,03 6,7
0,13 0,00 8,6
0,05 0,00 10,5
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
Na tabela 13, observa-se que, para o valor de corte de 5,5 ms obtido para a
orelha esquerda, tem-se uma sensibilidade de 60% e uma especificidade de 90%.
Constatamos que os valores de sensibilidade e especificidade, bem como os valores
de corte para o limiar do teste GIN, foram semelhantes em ambas as orelhas.
Figura 17- Curva ROC para a % de acertos - Orelha esquerda
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
84
Tabela 14 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a porcentagem de
acertos no teste GIN - Orelha esquerda
Sensibilidade 1-Especificidade Valor de corte (%)
0,80 0,33 72,8
0,80 0,30 72,0
0,78 0,30 71,9
0,78 0,27 71,8
0,78 0,23 71,0
0,68 0,17 69,6
0,68 0,13 68,8
0,65 0,10 68,5
0,60 0,07 67,7
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
De acordo com a Tabela 14, na orelha esquerda, o valor de corte do teste GIN
para a porcentagem de acertos foi de 71%. Baseado neste corte, foi estabelecida uma
sensibilidade de 78% e uma especificidade de 77%, semelhantes aos valores obtidos
na orelha direita.
Tabela 15 - Valores da sensibilidade e especificidade do teste GIN
Sensibilidade
Resposta Orelha Especificidade G2 (neuro)
G3 TPA(C)
Direita 0,80 0,63 0,54
Limiar
Esquerda 0,73 0,94 0,38
Direita 0,90 0,88 0,71
% acertos
Esquerda 0,77 0,94 0,67
Resultados
85
Com base na Tabela 15, constatamos que a especificidade do teste GIN é boa
em ambas as orelhas, tanto para limiar de detecção, quanto para a porcentagem de
acertos. A sensibilidade do teste GIN foi maior para lesão neurológica que para o
transtorno do processamento auditivo em ambas as orelhas, tanto para o limiar,
quanto para a porcentagem de acertos.
Na Figura 18, apresentamos os gráficos dos valores individuais do limiar do
teste GIN. Cada ponto representa o limiar de um indivíduo. Além disso,
representamos também nesse gráfico os valores de corte correspondentes a cada
orelha. Na Figura 19, temos o mesmo tipo de gráfico para a porcentagem de acertos.
Figura 18 - Gráfico dos valores individuais do limiar do teste GIN nos três grupos e
nas duas orelhas.
Legenda: as linhas horizontais representam os valores de corte do limiar de detecção
do teste GIN
Grupo
Limiar (ms)
TPANeuroNormal
16
14
12
10
8
6
4
2
5,4
TPANeuroNormal
16
14
12
10
8
6
4
2
5,5
Orelha
Direita
Esquerda
Resultados
86
Figura 19 - Gráfico dos valores individuais da porcentagem de acertos no teste GIN
nos três grupos e nas duas orelhas
Legenda: as linhas horizontais representam os valores de corte do limiar de detecção
do teste GIN
O gráfico da figura 18 mostra que, com o corte de 5,4 ms para a orelha
direita, e de 5,5 ms para a orelha esquerda, a maior parte dos indivíduos normais
(G1) possuem limiares dentro da normalidade, enquanto a maioria dos indivíduos
dos outros dois grupos (G2 e G3) apresentam limiares superiores aos obtidos pelo
G1. O mesmo ocorreu para a porcentagem de acertos do teste GIN, como pode ser
observado na figura 19.
5.5 - Potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEE)
A seguir, serão comparados os resultados do PEAEE nos três grupos
avaliados. Os resultados apresentados estão em forma de limiar e descritos em
decibel (dB). O PEAEE forneceu um limiar eletrofisiológico e um limiar estimado,
Grupo
Porcentagem de acertos
TPANeuroNormal
100
90
80
70
60
50
40
30
70,6
T PANeuroNormal
100
90
80
70
60
50
40
30
71
Orelha
Direita
Esquerda
Resultados
87
calculado por meio de um algoritmo existente no equipamento, com base no limiar
eletrofisiológico encontrado em cada freqüência. Além desses dois limiares, também
encontram-se descritos nos resultados o limiar tonal comportamental, obtido através
da audiometria tonal liminar, assim como o cálculo da diferença entre o limiar
estimado pelo PEAEE e o limiar comportamental de cada participante do estudo. A
diferença entre o limiar estimado e o comportamental é calculada subtraindo-se o
limiar comportamental do limiar estimado pelo PEAEE (valor do limiar estimado -
valor do limiar comportamental = diferença entre os limiares). Se o valor encontrado
nesse cálculo for negativo, isto significa que o limiar estimado pelo PEAEE por meio
do algoritmo foi melhor (menor em valor absoluto) que o limiar obtido na
audiometria comportamental liminar.
Na Tabela 16 e na Figura 20, observamos que o comportamento do limiar do
PEAEE no grupo G3 é mais próximo ao do G1 do que o observado no G2, em ambas
as orelhas e nas duas freqüências, 500 e 2000 Hz. O mesmo ocorre com o limiar
estimado do PEAEE (Tabela 17 e Figura 21) e para os limiares comportamentais
tonais (Tabela 18 e Figura 22).
Resultados
88
Tabela 16 - Estatísticas descritivas para o limiar do PEAEE nos três grupos, por
orelha.
Orelha
Freqüência
(Hz)
Grupo N Média
Desvio
padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
500 G1 30 32,00 12,01 10,0 30,0 55,0
G2 16 47,47 15,30 25,0 47,5 84,5
G3 24 35,19 15,21 10,0 35,0 84,5
2000 G1 30 32,67 10,56 10,0 35,0 60,0
G2 15 56,47 15,91 35,0 55,0 87,0
Direita
G3 24 33,54 13,87 10,0 30,0 60,0
500 G1 30 33,00 10,95 10,0 35,0 60,0
G2 16 47,16 17,91 25,0 42,5 85,0
G3 24 36,67 12,91 15,0 40,0 80,0
2000 G1 30 34,33 11,65 20,0 30,0 65,0
G2 16 56,19 18,35 30,0 50,0 87,0
Esquerda
G3 24 35,38 18,92 10,0 30,0 87,0
Figura 20 - Box-plots para o limiar do PEAEE nos três grupos, por orelha.
Grupo
Limiar (dB)
TP AN euroN orm al
80
60
40
20
0
TPAN euroN orm al
Direita E squerda
Grupo
Limiar (dB)
TP AN euroN orm al
80
60
40
20
0
TPAN euroN orm al
Direita E squerda
500 Hz
2000 Hz
Resultados
89
Tabela 17 - Estatísticas descritivas para o limiar estimado pelo PEAEE nos três
grupos, por orelha.
Orelha
Freqüência
(Hz)
Grupo N Média
Desvio
padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
500 G1 30 5,67 14,37 -10,0 5,0 35,0
G2 16 25,28 21,62 -5,0 22,5 84,5
G3 24 9,98 20,62 -10,0 10,0 84,5
2000 G1 30 17,00 11,64 -10,0 20,0 50,0
G2 15 45,13 19,39 20,0 45,0 87,0
Direita
G3 24 18,54 15,91 -10,0 15,0 50,0
500 G1 30 7,67 12,64 -10,0 10,0 40,0
G2 16 27,47 23,72 5,0 25,0 84,5
G3 24 11,25 15,76 -10,0 15,0 65,0
2000 G1 30 20,00 12,87 5,0 15,0 55,0
G2 16 45,25 22,40 15,0 37,5 87,0
Esquerda
G3 24 22,46 22,56 -5,0 15,0 87,0
Figura 21 - Box-plots para o limiar estimado do PEAEE nos três grupos, por orelha.
Grupo
Limiar estimado (dB)
TP ANeuroN orm al
80
60
40
20
0
TPANeuroN orm al
Direita E squerda
Grupo
Limiar estimado (dB)
TP ANeuroN orm al
80
60
40
20
0
TPANeuroN orm al
Direita E squerda
500 Hz
2000 Hz
Resultados
90
Tabela 18 - Estatísticas descritivas para o limiar tonal nos três grupos, por orelha.
Orelha
Freqüência
(Hz)
Grupo N Média
Desvio
padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
500 G1 30 6,33 5,24 0,0 5,0 25,0
G2 16 10,31 6,94 0,0 10,0 25,0
G3 24 7,71 5,10 0,0 7,5 15,0
2000 G1 30 3,17 4,25 0,0 2,5 20,0
G2 16 7,19 5,15 0,0 5,0 20,0
Direita
G3 24 4,58 6,06 0,0 0,0 15,0
500 G1 30 5,67 4,10 0,0 5,0 15,0
G2 16 10,00 6,32 5,0 7,5 25,0
G3 24 6,25 5,16 0,0 5,0 20,0
2000 G1 30 2,50 3,88 0,0 0,0 15,0
G2 16 7,50 5,77 0,0 5,0 20,0
Esquerda
G3 24 4,58 5,69 0,0 5,0 20,0
Figura 22 - Box-plots para o limiar tonal nos três grupos, por orelha.
Grupo
Limiar tonal (dB)
TP ANeuroN orm al
24
18
12
6
0
TPANeuroN orm al
Direita E squerda
Grupo
Limiar tonal (dB)
TP ANeuroN orm al
20
15
10
5
0
TPANeuroN orm al
Direita E squerda
500 Hz
2000 Hz
Resultados
91
Na comparação entre os limiares do PEAEE e os limiares comportamentais,
optamos por trabalhar com a diferença entre eles, ou seja, o limiar estimado pelo
PEAEE menos o limiar comportamental tonal obtido na audiometria. Cabe ressaltar
que valores negativos demonstram que o limiar estimado pelo PEAEE foi melhor
que o encontrado na audiometria tonal liminar.
Na Tabela 19 e na figura 23, vemos que as médias e medianas das diferenças
entre os limiares estimados pelo PEAEE e os tonais comportamentais, observadas no
G2, se destacam dos outros dois grupos, G1 e G3, e os resultados obtidos no G3
estão mais próximo ao encontrados no G1, nas duas freqüências bilateralmente.
Tabela 19 - Estatísticas descritivas para a diferença entre limiar estimado pelo
PEAEE e limiar tonal comportamental dos três grupos, por orelha.
Orelha
Freqüência
(Hz)
Grupo N Média
Desvio
padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
500 G1 30 -0,67 12,91 -15,0 -2,5 30,0
G2 16 14,97 20,26 -25,0 12,5 59,5
G3 24 2,27 18,86 -25,0 0,0 69,5
2000 G1 30 13,83 10,31 -10,0 15,0 40,0
G2 16 35,13 23,54 -15,0 37,5 77,0
Direita
G3 24 13,96 13,99 -10,0 12,5 45,0
500 G1 30 2,00 13,36 -15,0 0,0 40,0
G2 16 17,47 25,74 -10,0 12,5 79,5
G3 24 5,00 15,11 -15,0 5,0 55,0
2000 G1 30 17,50 13,05 0,0 15,0 55,0
G2 16 37,75 23,94 5,0 32,5 82,0
Esquerda
G3 24 17,88 21,30 -5,0 10,0 82,0
Resultados
92
Figura 23 - Box-plots para a diferença entre limiar estimado pelo PEAEE e o limiar
tonal comportamental nos três grupos, por orelha.
Pela técnica de análise de variância com medidas repetidas, observamos, nos
resultados obtidos na freqüência de 500 Hz, que existe diferença estatisticamente
significante entre as médias das diferenças dos limiares estimado e tonal
comportamental nas duas orelhas (p=0,010), sendo a média da diferença entre os
limiares de orelha esquerda maior que a encontrada na orelha direita. Em outras
palavras, podemos dizer que os limiares na orelha esquerda foram maiores, ou seja,
piores que os obtidos na audiometria tonal liminar. Esse fato ocorreu nos três grupos
estudados.
Além disso, os resultados mostraram que a média da diferença no G1 foi
significantemente menor que no G2 (p=0,027). Entretanto, não se diferenciou de
forma significativa da média da diferença obtida no G3 (p>0,999). Comparando-se as
médias obtidas entre os grupos de pacientes com lesão neurológica e os pacientes
Grupo
Diferença (dB)
TP AN euroN orm al
80
40
0
TPAN euroN orm al
Direita E squerda
Grupo
Diferença (dB)
TP AN euroN orm al
75
50
25
0
TPAN euroN orm al
Direita E squerda
500 Hz
2000 Hz
Resultados
93
com transtorno de processamento auditivo, foi detectada uma diferença marginal
entre as médias das diferenças nestes dois grupos, G2 e G3 (p=0,090).
Ao aplicarmos a mesma técnica de análise de variância, na freqüência de
2000 Hz, não foi detectada diferença significativa entre as médias da diferença entre
o limiar estimado e limiar tonal comportamental nas duas orelhas (p=0,149). A
média da diferença no grupo normal (G1) foi menor que no grupo com pacientes
com lesão neurológica (G2) (p=0,000), e não foi observada diferença
estatisticamente significante entre as médias obtidas no G1 e G3 (p>0,999). Além
disso, a média da diferença entre os limiares foi menor no G3 que no G2 (p=0,000)
(Tabela 19).
5.6 - Potencial evocado auditivo de estado estável - valores de corte,
sensibilidade e especificidade
Para o PEAEE, foram realizadas as mesmas análises, foram calculados os
valores para as curvas ROC e, em seguida, foram calculados os valores de
sensibilidade e de especificidade do teste.
Para determinar os valores de corte para as diferenças entre o limiar estimado
pelo PEAEE e o limiar tonal comportamental, foi empregado o mesmo procedimento
do teste GIN. Nas Figuras 24 a 27, temos as curvas ROC correspondentes às duas
freqüências e orelhas e, nas Tabelas 20 a 23, as correspondentes coordenadas da
curva. Esses resultados sugerem os seguintes valores de corte (em dB):
Resultados
94
- PEAEE 500 Hz - Orelha direita: 2,5;
- PEAEE 500 Hz - Orelha esquerda: 7,4;
- PEAEE 2000 Hz - Orelha direita: 22,0;
- PEAEE 2000 Hz - Orelha esquerda: 18,4
Figura 24 - Curva ROC para a diferença entre limiar estimado pelo PEAEE e limiar o
tonal comportamental na freqüência de 500 Hz - Orelha direita
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
95
Tabela 20 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a diferença entre
limiar estimado pelo PEAEE e o limiar tonal comportamental na freqüência de
500 Hz - Orelha direita.
Sensibilidade 1 - Especificidade Corte
0,95 1,00 -20,0
0,85 0,73 -12,6
0,83 0,63 -7,6
0,65 0,50 -2,5
0,53 0,33 2,5
0,45 0,33 7,5
0,30 0,17 12,6
0,23 0,10 17,7
0,20 0,03 22,6
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
De acordo com a Tabela 20, para o corte de 2,5 dB, a sensibilidade do
PEAEE, na frequência de 500Hz, foi de 53%, e a especificidade foi de 77%, na
orelha direita. Na orelha esquerda (Tabela 21), o corte foi de 7,4 dB, e a sensibilidade
foi de 50% e a especificidade foi de 73%.
Resultados
96
Figura 25 - Curva ROC para a diferença entre limiar estimado e limiar tonal do
PEAEE na freqüência de 500 Hz - Orelha esquerda.
Tabela 21 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a diferença entre
limiar estimado e limiar tonal do PEAEE na freqüência de 500 Hz - Orelha esquerda.
Sensibilidade 1 - Especificidade Corte
0,95 0,87 -12,4
0,78 0,77 -7,5
0,75 0,60 -2,5
0,58 0,40 2,5
0,50 0,27 7,4
0,35 0,17 12,4
0,23 0,10 17,4
0,18 0,10 22,3
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
97
Na freqüência de 2000 Hz, a curva ROC (Figura 26) mostrou um valor de
corte para a orelha direita de 22 dB. Baseado neste valor, foram obtidos os valores de
sensibilidade e de especificidade. A sensibilidade foi igual a 45% e a especificidade
foi de 87% (Tabela 22).
Figura 26 - Curva ROC para a diferença entre o limiar estimado pelo PEAEE e o
limiar tonal comportamental na freqüência de 2000 Hz - Orelha direita.
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
98
Tabela 22 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a diferença entre o
limiar estimado pelo PEAEE e o limiar tonal comportamental na freqüência de 2000
Hz - Orelha direita.
Sensibilidade 1 - Especificidade Corte
0,90 0,93 -2,5
0,85 0,87 2,3
0,78 0,80 7,3
0,63 0,63 12,2
0,50 0,37 17,1
0,45 0,13 22,0
0,38 0,03 27,0
0,28 0,03 31,8
0,25 0,03 36,7
0,18 0,00 41,6
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
Na orelha esquerda, o valor de corte estabelecido para a curva ROC
(Figura 27) foi de 18,4 dB. Dessa forma, a sensibilidade atingiu 53% e a
especificidade 63% (Tabela 23).
Resultados
99
Figura 27 - Curva ROC para a diferença entre o limiar estimado pelo PEAEE e o
limiar tonal comportamental na freqüência de 2000 Hz - Orelha esquerda.
Tabela 23 - Coordenadas da Curva ROC e valores de corte para a diferença entre o
limiar estimado pelo PEAEE e o limiar tonal comportamental na freqüência de 2000
Hz - Orelha esquerda.
Sensibilidade 1 - Especificidade Corte
0,95 1,00 -2,4
0,93 0,97 2,7
0,85 0,80 8,0
0,63 0,60 13,1
0,53 0,37 18,4
0,38 0,20 23,6
0,33 0,17 28,7
0,30 0,17 33,9
0,20 0,07 39,0
Legenda: o valor de corte utilizado encontra-se em negrito
1 - Especificidade
Sensibilidade
1,00,80,60,40,20,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Resultados
100
Na Tabela 24, temos os valores das sensibilidades dos testes, separadamente,
para os grupos G2 e G3, e das especificidades, quando são adotados os valores de
corte apresentados. Baseado nos dados da Tabela 24, observa-se que as
sensibilidades no G3 são baixas, quando comparadas ao G2. Isso provavelmente
ocorreu devido à semelhança dos resultados obtidos no G3 e no G1.
Tabela 24 - Valores de sensibilidade e de especificidade do PEAEE.
Sensibilidade
Freqüência (Hz)
Orelha Especificidade
G2 G3
Direita 0,67 0,69 0,42
500
Esquerda 0,73 0,56 0,46
Direita 0,87 0,75 0,25
2000
Esquerda 0,63 0,88 0,29
Nas Figuras 28 e 29, temos os gráficos de valores individuais das diferenças
entre os limiares estimados pelo PEAEE e os limiares tonais comportamentais nas
freqüências de 500 Hz e 2000 Hz, respectivamente. Os valores de corte são
representados nessas figuras pela linha contínua que corta o gráfico.
Resultados
101
Figura 28 - Gráfico dos valores individuais da diferença entre o limiar estimado pelo
PEAEE e o limiar tonal comportamental na freqüência de 500 Hz, nas duas orelhas.
Legenda: as linhas horizontais representam os valores de corte das diferenças.
Figura 29 - Gráfico dos valores individuais da diferença entre o limiar estimado pelo
PEAEE e o limiar tonal comportamental na freqüência de 2000 Hz, nas duas orelhas.
Legenda: as linhas horizontais representam os valores de corte das diferenças.
Grupo
Diferença (dB)
TPAN euroN ormal
80
60
40
20
0
-20
2,5
Grupo
Diferença (dB)
TP AN euroN orm al
80
60
40
20
0
-20
7,4
Direita Esquerda
Orelha
Grupo
Diferença (dB)
TP ANeuroN orm al
75
50
25
0
22
Grupo
Diferença (dB)
TP AN euroN orm al
80
60
40
20
0
18,4
Direita
Esquerda
Orelha
Resultados
102
5.7 - Análise da concordância entre os testes GIN e PEAEE
A análise da concordância foi realizada a fim de se verificar se o teste GIN e
o PEAEE apresentavam uma relação que pudesse ser constatada estatisticamente.
Dessa forma, os resultados dos 70 indivíduos nos dois exames foram
classificados como normal ou alterado, não importando o grupo a que inicialmente
pertenciam.
Considerando a classificação do resultado de cada teste em Normal ou
Alterado, segundo os valores de corte apresentados anteriormente, foram construídas
as Tabelas 25 a 32.
Nessas tabelas, podemos observar as distribuições dos indivíduos divididos
por freqüências e porcentagens conjuntas das classificações nos testes GIN e PEAEE.
Para exemplificar a interpretação dos resultados apresentados nessas tabelas,
consideremos a Tabela 25. Nesta tabela, temos as classificações obtidas nas orelhas
direitas dos 70 indivíduos participantes do estudo, segundo o limiar do teste GIN e a
diferença entre limiar estimado pelo PEAEE e pelo limiar tonal comportamental na
freqüência de 500 Hz. Os resultados revelaram que 17 (24,3%) indivíduos foram
classificados simultaneamente como alterados no GIN e no PEAEE, 27 indivíduos
(38,6%) simultaneamente como normais; 12 (17,1%) foram classificados como
alterados no GIN e como normais no PEAEE, e 14 (20%) foram classificados como
normais no GIN e alterados no PEAEE. Os resultados das demais tabelas são
interpretados de forma semelhante.
Resultados
103
Uma medida de concordância entre dois testes, cujos resultados são
classificados em categorias, é dada pela estatística Kappa. Quando ocorre
concordância total entre dois testes, essa estatística assume seu valor máximo igual
a 1. Quanto mais se afasta desse valor, mais fraca é a concordância. No rodapé das
Tabelas 25 a 32, são apresentados os correspondentes valores da estatística Kappa.
Os valores obtidos após as comparações indicam uma concordância fraca entre os
testes GIN e PEAEE.
Tabela 25 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE-500Hz - Orelha Direita.
PEAEE - 500Hz
GIN - Limiar
Alterado Normal
Total
17 12 29
Alterado
24,3% 17,1% 41,4%
14 27 41
Normal
20,0% 38,6% 41,0%
31 39 70
Total
44,3% 55,7% 100,0%
Kappa = 0,24
Resultados
104
Tabela 26 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE - 2000 Hz - Orelha Direita.
PEAEE - 2000 Hz
GIN - Limiar
Alterado Normal
Total
11 18 29
Alterado
15,7% 25,7% 41,4%
11 30 41
Normal
15,7% 42,9% 58,6%
22 48 70
Total
31,4% 68,6% 100,0%
Kappa = 0,12
Tabela 27 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE - 500 Hz - Orelha Direita.
PEAEE - 500 Hz
GIN - % acertos
Alterado Normal
Total
22 17 39
Alterado
31,4% 24,3% 55,7%
9 22 31
Normal
12,9% 31,4% 44,3%
31 39 70
Total
44,3% 55,7% 100,0%
Kappa = 0,27
Resultados
105
Tabela 28 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE - 2000 Hz - Orelha Direita.
PEAEE - 2000 Hz
GIN - % acertos
Alterado Normal
Total
16 23 39
Alterado
22,9% 32,9% 55,7%
6 25 31
Normal
8,6% 35,7% 44,3%
22 48 70
Total
31,4% 68,6% 100,0%
Kappa = 0,21
Tabela 29 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE - 500 Hz - Orelha Esquerda.
PEAEE – 500 Hz
GIN - Limiar
Alterado Normal
Total
14 13 27
Alterado
20,0% 18,6% 38,6%
14 29 43
Normal
20,0% 41,4% 61,4%
28 42 70
Total
40,0% 60,0% 100,0%
Kappa = 0,19
Resultados
106
Tabela 30 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (limiar) e PEAEE - 2000 Hz - Orelha Esquerda.
PEAEE - 2000 Hz
GIN - Limiar
Alterado Normal
Total
17 10 27
Alterado
24,3% 14,3% 38,6%
15 28 43
Normal
21,4% 40,0% 61,4%
32 38 70
Total
45,7% 54,3% 100,0%
Kappa = 0,27
Tabela 31 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE - 500 Hz - Orelha Esquerda.
PEAEE - 500 Hz
GIN - % acertos
Alterado Normal
Total
17 21 38
Alterado
24,3% 30,0% 54,3%
11 21 32
Normal
15,7% 30,0% 45,7%
28 42 70
Total
40,0% 60,0% 100,0%
Kappa = 0,10
Resultados
107
Tabela 32 - Distribuições de freqüências e porcentagens conjuntas das classificações
obtidas nos testes GIN (% acertos) e PEAEE - 2000 Hz - Orelha Esquerda.
PEAEE - 2000 Hz
GIN - % acertos
Alterado Normal
Total
18 20 38
Alterado
25,7% 28,6% 54,3%
14 18 32
Normal
20,0% 25,7% 45,7%
32 38 70
Total
45,7% 54,3% 100,0%
Kappa = 0,04
DISCUSSÃO
Discussão
109
6 - DISCUSSÃO
Neste capítulo, será realizada uma análise crítica dos resultados obtidos neste
estudo.
Baseado nos resultados obtidos, tanto no teste GIN, como no Potencial
evocado auditivo de estado estável, e nas comparações realizadas entre os três grupos
avaliados, discutiremos os dados relacionados à sensibilidade e à especificidade de
acordo com a literatura revisada.
A discussão será dividida em seis partes, a fim de facilitar a discussão de cada
tópico.
6.1 - Amostra
A faixa etária dos pacientes do G1 e do G3 foi semelhante. Entretanto, os
indivíduos do G2 apresentaram em média uma idade maior que a encontrada nos
outros dois grupos (Tabela 2). Isso pode ser explicado pelo fato dos pacientes do G2
possuírem EMT. Esse tipo de epilepsia é mais freqüente em indivíduos mais velhos,
não sendo muito comum esse tipo de epilepsia em crianças ou adolescentes. Durante
a coleta dos dados, foram raros os indivíduos com idade abaixo de 30 anos que
puderam ser convocados para a realização do estudo. Não encontramos na literatura
revisada uma explicação para a causa dessa ocorrência. Acreditamos que esse fator
não influenciou nos resultados do estudo, pois, apesar da lesão de lobo temporal
Discussão
110
apresentada por eles, os limiares auditivos comportamentais desses indivíduos foram
normais, assim como os estes de fala, realizados antes do estudo propriamente dito.
6.2 - Testes comportamentais: Dicótico de Dígitos e Padrão de Duração
Durante a elaboração desse estudo, optamos pela aplicação de dois testes, o
teste Dicótico de Dígitos e o teste Padrão de Duração, nos três grupos estudados,
para possuirmos uma mesma medida de comparação entre eles.
Apesar dos indivíduos do G1 não apresentarem queixas de TPA(C), os
indivíduos deste grupo realizaram os dois testes para que pudéssemos verificar se
eles realmente apresentavam resultados dentro dos limites da normalidade, em ambos
os procedimentos.
Os resultados foram os esperados, ou seja, todos os pacientes do G1
apresentaram resultados dentro da normalidade, de acordo com Santos e Pereira
(1997), e Schochat, Rabelo e Sanfins (2000).
Em ambos os testes, o G3 apresentou resultados mais próximos ao G1 que os
obtidos pelos indivíduos do G2, grupo formado pelos indivíduos com lesão
neurológica.
No teste dicótico de dígitos, os indivíduos do G1 e G3 tiveram desempenhos
semelhantes e dentro da normalidade, de acordo com Santos e Pereira (1997). O G3,
formado por adultos com TPA(C), apresentou um desempenho normal do teste
dicótico de dígitos. Contudo, a média da porcentagem de acertos foi limite da
normalidade, e o desempenho da orelha direita foi significantemente melhor que o
observado na orelha esquerda (Tabela 5).
Discussão
111
Uma explicação para o fato dos indivíduos com TPA(C), diagnosticados por
outros testes e pela queixa, possuírem desempenho tão próximo do normal seria a
pouca sensibilidade dos testes de processamento auditivo para adultos, pois,
geralmente, os indivíduos adultos apresentam queixas consistentes de transtorno de
processamento auditivo, mas os testes não são capazes de constatar esse tipo de
alteração.
O desempenho de adultos com alteração de processamento auditivo,
geralmente, é normal na maioria dos testes atualmente utilizados, ou é limítrofe, ou
seja, levemente abaixo ou acima da normalidade, porém, não muito distante do valor
de corte estabelecido como normalidade. Isso ocorre em decorrência das
redundâncias extrínsecas que os indivíduos já possuem, e do fato dos adultos já
dominarem a língua materna e de possuírem recursos intelectuais para lidar com as
dificuldades de processamento auditivo, e, conseqüentemente com os testes
utilizados na avaliação.
Baran (2007) relatou que indivíduos que manifestam as alterações de
processamento auditivo pela primeira vez na idade adulta já adotaram estratégias
próprias que os ajudam a compensar os problemas auditivos, ou então, já receberam
uma atenção individualizada de professores e familiares durante a vida, que os
ajudaram a lidar com as dificuldades de processamento auditivo, mesmo na ausência
de um diagnóstico específico, ou de qualquer tipo de programa, ou de intervenção
especializada.
Quanto ao desempenho, a piora da orelha esquerda em relação à orelha direita
pode estar relacionada a uma dificuldade na transferência inter-hemisférica da
informação auditiva através do corpo caloso, conforme referido por Musiek (1983).
Discussão
112
O desempenho do G2 foi abaixo da normalidade, o que era esperado. Os
achados concordam com os revisados na literatura. Musiek, em 1983, constatou que
o teste dicótico de dígitos é um instrumento sensível na avaliação de indivíduos com
lesões em áreas auditivas centrais, pois, nesses casos, a dificuldade na transferência
de informações entre os hemisférios cerebrais e a nomeação exigida pelo teste fazem
com que os indivíduos com lesões corticais apresentem um desempenho
comprometido. Nossos achados concordam com os obtidos pelo autor, uma vez que
os indivíduos com comprometimento neurológico tiveram desempenho
significantemente inferior aos obtidos nos outros dois grupos, bilateralmente (Tabela
6). Podemos ressaltar que o desempenho da orelha esquerda foi significantemente
pior que o encontrado na orelha direita em todos os grupos. O desempenho pior da
orelha esquerda concorda com os observados pelo autor.
Em seu estudo, Musiek (1983) relatou um desempenho reduzido na orelha
contralateral ao hemisfério lesionado. No G2, a maior parte dos indivíduos avaliados
possuía EMT no lobo temporal direito, comprometendo o desempenho da orelha
esquerda, ou seja, a orelha contralateral à lesão causada pela epilepsia. Além disso,
podemos relacionar tal desempenho a uma dificuldade na transmissão inter-
hemisférica da informação através do corpo caloso. Esse tipo de comprometimento
na transmissão pode provocar uma queda no desempenho da orelha esquerda, similar
ao que foi encontrado no grupo G3.
No teste padrão de duração, os indivíduos do G2 também apresentaram
porcentagem de acertos abaixo do esperado, e os indivíduos no G1 e no G3
apresentaram desempenho semelhante e dentro da normalidade (Tabela 7).
Entretanto, contrariamente ao observado no teste dicótico de dígitos, o teste padrão
Discussão
113
de duração não mostrou diferença estatisticamente significante quanto à porcentagem
de acertos na orelha direita e esquerda. As duas orelhas apresentaram média de
acertos semelhantes. Nossos resultados no G2 coincidem com os obtidos por Musiek,
Baran e Pinheiro (1990), os quais relataram que, em casos de lesões centrais, os
pacientes apresentaram alterações em ambas as orelhas e desempenho semelhante na
orelha direita e esquerda, não importando o lado da lesão.
6.3 - Teste GIN e Potencial evocado auditivo de estado estável
A decisão de avaliar a sensibilidade e a especificidade desses dois testes, GIN
e PEAEE, deveu-se ao fato de ambos os testes serem relativamente novos na prática
clínica e de terem se mostrado como instrumentos confiáveis de avaliação. Quando a
sensibilidade e a especificidade dos testes são conhecidas, tornam as avaliações mais
rápidas, confiáveis e úteis, podendo-se reduzir o tempo de avaliação, tornando-se o
diagnóstico mais preciso. Quando uma criança realiza uma avaliação de
processamento auditivo, vários fatores devem ser levados em conta, dentre eles, o
tempo de atenção do paciente e o tempo de avaliação. O tempo de avaliação é um
fator muito importante que deve ser levado em conta pelo profissional no momento
da avaliação, pois um paciente cansado pode apresentar uma dificuldade de atenção,
a qual comprometerá seu desempenho nos testes aplicados.
Ao utilizarmos testes sensíveis e específicos para a avaliação desse
transtorno, estamos promovendo um diagnóstico mais correto e acurado. De acordo
com Lusted (1978), para que um teste auditivo seja integrado na bateria de avaliação
clínica e utilizado na avaliação de alterações do sistema nervoso auditivo central, ele
Discussão
114
deve ser aplicado antes em três tipos de população. Inicialmente, em indivíduos
normais para a obtenção de dados normativos que possam estabelecer valores de
corte que futuramente serão utilizados nas avaliações auditivas. Em seguida, a
mesma ferramenta deve ser aplicada em indivíduos com perdas auditivas periféricas
para verificar-se a influência de diferentes limiares auditivos no desempenho dos
indivíduos frente ao teste. E, por fim, para obtermos dados de sensibilidade e
especificidade, pois os indivíduos avaliados devem apresentar lesões confirmadas de
SNAC, uma vez que esses indivíduos certamente apresentarão alterações causadas
pela lesão, as quais poderão ser identificadas e confirmadas, e os dados poderão ser
usados como o padrão ouro da alteração. Acreditamos que indivíduos com lesão
apresentam o pior grau de alteração, e as disfunções provavelmente apresentarão
resultados melhores, porém, próximos dos apresentados por indivíduos com
comprometimento de SNAC.
6.3.1 - Comparação do teste GIN
No teste GIN, os limiares de detecção de gap, obtidos pelos três grupos foram
significantemente diferentes. Entretanto, quando comparamos a orelha direita e a
esquerda, constatamos que não houve diferença estatisticamente significante entre
elas (Tabela 9). Samelli (2005) e Samelli e Schochat (2008a) constataram que o
desempenho das duas orelhas era semelhante independentemente da lista-teste
aplicada. Nossos resultados concordam e confirmam os obtidos pelas autoras. Essa
constatação torna-se importante durante as avaliações de processamento auditivo
central, pois podemos diminuir o tempo de avaliação dos indivíduos aplicando o teste
Discussão
115
nas duas orelhas, simultaneamente. Como a resposta exigida pelo teste é gerada no
córtex, ambas as orelhas podem ser avaliadas simultaneamente, porque não há
diferença no desempenho; além disso, o tempo de avaliação diminui, evitando-se que
o longo período de avaliação prejudique o desempenho do paciente avaliado.
Os resultados do G1 mostram que os limiares de detecção de gap foram em
média maiores (Tabela 9) que os obtidos por Samelli e Schochat (2008b), contudo, se
levarmos em conta a mediana, os valores obtidos são próximos aos sugeridos pelo
estudo como normalidade. De acordo com as autoras, apesar de o limiar médio
obtido ter sido igual a 4,19ms, o critério de normalidade sugerido é a média mais
dois desvios padrão, ou seja, devem ser considerados normais os limiares abaixo de
5,43ms. Sendo assim, os resultados encontrados no presente estudo encontram-se
dentro da normalidade para a população brasileira. Se compararmos os limiares
obtidos neste estudo com os obtidos por Musiek et al. (2005), também temos limiares
de detecção de gap normais e com valores bem próximos dos obtidos na população
americana, uma vez que os autores obtiveram na orelha direita, em média, um limiar
de 4,9ms e, na orelha esquerda, 4,8ms.
O G2 apresentou limiares com valores de média e mediana acima dos obtidos
pelo G3, e este apresentou limiares maiores que o G1. As diferenças significantes
encontradas nas comparações do teste GIN foram esperadas, pois pacientes com
alterações do SNAC, sejam elas funcionais ou lesionais, apresentam limiar de
detecção de gap aumentados devido à dificuldade em processar as características
temporais dos estímulos auditivos (Musiek et al., 2005; Bamiou et al., 2006).
Estudos com ratos, com malformações de córtex auditivo, semelhantes às
alterações encontradas em indivíduos com dislexia, mostraram limiares de detecção
Discussão
116
de gap próximos a 5ms no grupo de ratos com alterações corticais, e abaixo deste
valor pra ratos normais. De acordo com os autores, a detecção de gaps acima de 10
ms não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos avaliados, e
gaps maiores que 10 ms são detectados por todos os grupos independente da
presença da lesão (Clark et al., 2000).
Os dados apresentados pelo G3 concordam e relacionam-se com os obtidos
por Clark et al. (2000), pois, considerando a dislexia como uma disfunção, assim
como o TPA(C), os limiares obtidos pelos adultos com TPA(C), neste estudo,
encontraram-se aumentados em relação ao G1, mas não tão discrepantes como os
apresentados pelo G2, mostrando que os casos de disfunção apresentam um aumento
do limiar em relação à normalidade, porém, em alguns casos, com uma diferença não
tão expressiva quanto em casos de lesão neurológica. Já os indivíduos do G2
apresentaram limiares com mediana entre 7 ms e 8 ms, com valor máximo de limiar
de detecção de gap entre 12 ms e 15 ms (Tabela 9), confirmando os dados obtidos
nos estudos com modelo animal (Clark et al., 2000).
Todas as comparações realizadas entre os três grupos, em relação aos limiares
e às porcentagens de acerto do teste GIN, mostraram resultados estatisticamente
significantes.
A comparação entre as porcentagens de acertos no G1 mostrou que o
desempenho foi semelhante em ambas as orelhas. A porcentagem média de acertos
foi de 75,6% para a orelha direita e de 76,1% para a esquerda (Tabela 10). Os valores
deste estudo são próximos aos obtidos por Musiek et al. (2005) na população
americana, e por Samelli e Schochat (2008b) na população brasileira.
A diferença de desempenho entre os três grupos estudados foi verificada com
Discussão
117
a comparação entre os grupos e as orelhas. Foi detectado um efeito de interação entre
grupo e orelha, ou seja, a diferença entre os grupos depende da orelha. O
desempenho da orelha direita não mostrou diferença significante entre o G2 e o G3;
já o desempenho da orelha esquerda, no G2 e no G3, mostrou diferença significante.
Na orelha direita, não houve diferença entre o G2 e o G3, porém, ambos
apresentaram porcentagens significantemente menores que o grupo normal. Na
orelha esquerda, o pior desempenho foi o do grupo de indivíduos com lesão
neurológica, seguido pelo G3 (indivíduos com TPA(C)) e, por fim, o do G1. Todas
as comparações apresentaram diferenças estatisticamente significantes na orelha
esquerda.
Na literatura revisada, não foram encontradas diferenças de desempenhos
desse tipo, em que as orelhas demonstrassem resultados diferentes. Provavelmente,
isso se deve ao fato do grupo neurológico apresentar um maior número de indivíduos
com lesão de hemisfério direito e uma porcentagem menor de indivíduos com lesão
de hemisfério esquerdo. Como a lesão era em região cortical, lobo temporal, o
desempenho foi desequilibrado entre as orelhas, fato não encontrado no G1. Os
pacientes normais, sem alterações corticais, confirmaram os dados da literatura
(Samelli e Schochat, 2008a), mostrando um equilíbrio no desempenho de ambas as
orelhas. Já o grupo com lesão neurológica apresentou porcentagem de acertos menor
na orelha esquerda, lado contralateral à maioria das lesões dos indivíduos do G2, ou
seja, lesões de hemisfério direito.
Com relação ao grupo com TPA(C), outra hipótese seria o fato de que alguns
pacientes com alterações funcionais do SNAC possuem respostas semelhantes aos
pacientes com lesões do SNAC, e, dessa forma, apresentam resultados semelhantes
Discussão
118
aos obtidos pelo grupo neurológico. Pacientes com TPA(C) podem possuir alterações
na transferência inter-hemisférica da informação, ou seja, o corpo caloso não executa
a tarefa adequadamente, e a transmissão da informação do hemisfério direito
(hemisfério “não-verbal”) para o hemisfério esquerdo (hemisfério “verbal”) fica
comprometida, e, conseqüentemente, o desempenho da orelha esquerda apresenta
uma queda, tornando-se pior que o encontrado na orelha direita. Segundo Musiek e
Reeves (1990), o córtex auditivo primário apresenta uma assimetria causada por uma
diferença de tamanho do giro de Heschl, que é maior no hemisfério esquerdo que no
direito. Dessa forma, de acordo com os autores, o hemisfério esquerdo possui mais
substrato neural, desde conexões entre neurônios até conexões inter-hemisféricas,
provendo, assim, uma base melhor para o desenvolvimento da linguagem.
Observando os resultados obtidos no G2 e no G3, notamos que o aumento de
limiar e a diminuição da média de acertos ocorreram em ambos os grupos.
Entretanto, comparando os grupos dois e três, constatamos que o G2 apresentou
limiares significantemente maiores que os obtidos pelos indivíduos do G3. Nossos
achados concordam com os obtidos em estudos envolvendo pacientes com
comprometimento neurológico (Musiek et al., 2005; Shinn, 2005 e Bamiou et al.,
2006).
Segundo esses estudos, pacientes com lesão neurológica, como é o caso dos
indivíduos do G2, que apresentam esclerose mesial temporal, ou pacientes com
TPA(C) (G3), possuem dificuldades para lidar e processar as características
temporais da informação auditiva. Uma das possíveis causas relatadas por esses
estudos corresponderia a alterações em neurônios responsáveis pela transmissão
sincrônica dos estímulos, provocando mudanças nos disparos dos neurônios e
Discussão
119
comprometendo a capacidade e a habilidade do sistema nervoso auditivo de resolver
as tarefas temporais.
No teste GIN, foram calculadas a sensibilidade e a especificidade, baseando-
se tanto nos limiares, quanto na porcentagem de acertos.
De acordo com o estudo de Musiek et al. (2005), para um limiar de corte de 5
ms, a sensibilidade foi de 73% e a especificidade foi de 84%. Com um corte de 7ms
(valor do limiar mais dois desvios padrão), a sensibilidade foi de 67% e a
especificidade aumentou para 94%. Os valores encontrados neste estudo estão
próximos aos encontrados por Musiek et al. (2005). Considerando o corte de 5,4ms
para a orelha direita, e de 5,5ms para a orelha esquerda, obtivemos uma sensibilidade
entre 58% e 60%, respectivamente, e uma especificidade entre 80% e 90%. Com
estes cortes, a sensibilidade para lesão neurológica foi de 94% na orelha esquerda e
de 63% para a orelha direita. A sensibilidade para TPA(C) foi menor que a do grupo
com lesão neurológica, ficando entre 38% e 54% na orelha esquerda e direita,
respectivamente.
Neste estudo, os pacientes possuíam lesão, ou do lado direito, ou do lado
esquerdo, mas, em nenhum dos casos avaliados, os pacientes possuíam alterações
bilaterais. Efron et al. (1985) e Bamiou et al. (2006) relataram, em seus estudos, que
os limiares de detecção de gap nos indivíduos do grupo com lesão neurológica
foram, em grande parte, piores na orelha contralateral à lesão. Nossos resultados
concordam com estes estudos, pois o G2 possui mais indivíduos com esclerose
mesial temporal no hemisfério direito que no hemisfério esquerdo, e os limiares de
detecção de gap no G2 foram piores na orelha esquerda (Tabela 4). Quanto à
sensibilidade, observamos que, nos cortes realizados, a orelha esquerda apresentou
Discussão
120
valores maiores que os da direita, ou seja, tivemos mais alterações na orelha esquerda
(contralateral à lesão) que na orelha direita (ipsilateral à lesão).
Dessa forma, observamos que os valores de especificidade são semelhantes
aos obtidos no estudo de Musiek et al. (2005), porém, os valores de sensibilidade
para lesão apresentaram uma variabilidade maior. Os valores de sensibilidade para
TPA(C) foram baixos se comparados aos estudos de Musiek et al. (2005). Não
encontramos estudos específicos sobre esse teste em adultos com transtorno de
processamento auditivo. Entretanto, os resultados obtidos no grupo de adultos com
TPA(C) nos levaram a pensar que, talvez, os adultos com TPA(C) apresentem
alterações de grau leve em sua grande maioria, e que essa alteração não afeta de
maneira significativa os limiares do teste GIN. Os adultos, quando avaliados,
demonstram que sabem como lidar com as tarefas envolvidas no processamento da
audição exigido pelos testes, e, quando avaliados por testes comportamentais, ficam
constatadas alterações leves de processamento auditivo, ou um resultado no limite da
normalidade. Além disso, adultos com TPA(C) muitas vezes relatam, na anamnese,
grandes dificuldades de processamento auditivo, mas essa dificuldade não se
manifesta nos testes atualmente utilizados na avaliação do processamento auditivo, e
os resultados mostram-se normais ou com alterações consideradas de grau leve. Os
testes comportamentais existentes atualmente não se mostram sensíveis para os
adultos, pois, de alguma maneira, os pacientes adultos aprendem a lidar com a
alteração, desenvolvendo estratégias, e, conseqüentemente, com as tarefas auditivas
às quais são expostos durante a avaliação.
Discussão
121
Sendo assim, podemos dizer que o corte apresentado neste estudo mostrou
um bom equilíbrio entre especificidade e sensibilidade, apesar da sensibilidade para
TPA(C) não ter sido tão boa quanto o esperado.
Com relação à porcentagem de acertos, no mesmo estudo (Musiek, et al.,
2005), o autor concluiu que, para um corte de 62%, a sensibilidade foi de 56% e a
especificidade de 87%, e, para um corte de 54% (considerando dois desvios padrão),
a sensibilidade foi de 44% e a especificidade foi de 100%. Baseado nos dados
obtidos neste estudo, e considerando-se o corte estabelecido pela curva ROC igual a
71%, a especificidade ficou entre 78% e 85%, e a sensibilidade para lesão
neurológica entre 88% e 94%. A sensibilidade para TPA(C) foi baixa com valores
entre 67% e 71%.
Se levarmos em consideração a média da porcentagem de acertos no G1, o
corte também ficaria acima dos obtidos por Musiek et al. (2005).
Nosso valor de corte foi maior que o apresentados por Musiek et al. (2005).
Da mesma forma, os valores de sensibilidade também foram maiores, tanto para a
lesão neurológica, quanto para o TPA(C). Os valores de especificidade foram
superiores apenas na orelha direita.
Já os valores da sensibilidade do TPA(C), considerando-se as porcentagens de
acerto, foram maiores que os obtidos com o limiar de detecção de gap.
As diferenças encontradas entre os dois estudos podem ter sido influenciadas
pela amostra. No estudo de Musiek e colaboradores (2005), a média de idade do
grupo neurológico foi superior à média de idade do G2 no presente estudo (46,6
anos), e o número de indivíduos, no grupo com lesão neurológica, apesar de ser
maior (18 indivíduos), não estavam restritas ao SNAC e ao córtex auditivo, pois
Discussão
122
alguns pacientes também apresentavam lesões unilaterais ou bilaterais de tronco
encefálico. Essa diferença quanto ao local da lesão, e o fato do estudo não se
restringir a uma só patologia, como é o caso do presente estudo, pode ter
influenciado nos resultados.
6.3.2 - Comparação do potencial evocado auditivo de estado estável
Neste estudo, o PEAEE foi realizado em quatro freqüências (500, 1000, 2000
e 4000 Hz), porém, foram relatados no estudo apenas os resultados das freqüências
de 500 e 2000 Hz. Essas freqüências foram escolhidas por fornecerem informações
sobre medidas de baixa e de média freqüência, e por refletirem as freqüências
geralmente testadas em potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por meio
de cliques e “tone bursts”. Além disso, a freqüência de 1000 Hz é uma freqüência
intermediária entre 500 Hz e 2000 Hz, e a freqüência de 4000 Hz é uma das mais
difíceis de ser avaliada. As respostas nas freqüências mais altas exigem muita
sincronia dos neurônios da via auditiva central. A velocidade alta com que os
disparos neurais precisam ocorrer, para que a resposta esteja em fase com o estímulo
e a resposta seja detectada pelo algoritmo como presente, exige muito do sistema, e
pequenas alterações no processamento do sinal acústico podem comprometer a
amplitude do PEAEE, e, conseqüentemente, a detecção da resposta (Rance et al.,
1999; Vander Werff et al., 2002; Stueve e O’Rourke, 2003 e Luts et al., 2004).
Os resultados obtidos com o PEAEE, tanto para o limiar eletrofisiológico
(Tabela 16), como para o limiar estimado (Tabela 17), e ainda na audiometria tonal
comportamental (Tabela 18), mostraram que o G1 apresentou resultados próximos
Discussão
123
aos obtidos no G3, no entanto, o G2 foi o grupo que apresentou dados mais distantes
e discrepantes, quando comparado aos dois outros grupos avaliados. Isto ocorreu em
ambas as freqüências estudadas.
Outros estudos também relataram discrepâncias entre indivíduos normais e
com comprometimento neurológico. Rance et al. (1999) constataram que alguns
indivíduos com neuropatia auditiva apresentavam limiares ausentes no PEATE, mas
que apresentavam limiares, estimados pelo PEAEE, presentes em níveis máximos de
intensidade, e significantemente diferentes daqueles encontrados no potencial
evocado auditivo de tronco encefálico. Segundo os autores, isso demonstrou a pouca
correlação entre os limiares, principalmente nas freqüências mais altas.
As dificuldades de resposta dos indivíduos com lesão neurológica,
encontradas no nosso estudo, também foram destacadas por Cone-Wesson et al.
(2002). Segundo os autores, lesões afetam neurônios e podem prejudicar a sincronia
neural necessária para promover respostas em fase com o estímulo. A conseqüência
disso seria a ocorrência de limiares no PEAEE maiores que os comportamentais nos
pacientes neurológicos.
A pouca relação entre os limiares em pacientes neurológicos também foi
relatada por Shinn (2005) e Shinn e Musiek (2007). Os autores sugeriram que os
indivíduos com comprometimentos neurológicos apresentaram limiares
significantemente diferentes dos obtidos em indivíduos normais por possuírem
dificuldade na transmissão do estímulo sonoro ao longo da via auditiva central, e por
uma inabilidade do sistema em responder em fase e de maneira sincrônica com o
estímulo, o que acaba afetando a obtenção e a captação da resposta do PEAEE.
Discussão
124
Os limiares estimados pelo PEAEE no G1 ficaram entre 5.67 e 7.67 dBNA na
orelha direita e esquerda, respectivamente, na freqüência de 500 Hz, e entre 17 e 20
dBNA na orelha direita e esquerda, respectivamente, na freqüência de 2000Hz. No
grupo com TPA(C), os limiares estimados foram próximos ao G1; entretanto, o G2
apresentou limiares estimados significantemente piores que os outros dois grupos,
apesar dos limiares comportamentais serem semelhantes nos três grupos avaliados e
nas duas freqüências estudadas (Tabela 17). Os indivíduos dos três grupos eram
audiologicamente semelhantes e possuíam limiares tonais comportamentais
próximos, porém, os limiares estimados pelo PEAEE mostraram diferenças
significantes entre os três grupos estudados.
Nossos limiares estimados foram próximos aos obtidos por Van der Reijen,
Mens e Snik (2006), e inferiores aos obtidos por Shinn e Musiek, em 2007.
Van der Reijen, Mens e Snik (2006) obtiveram, em 500 Hz, limiares
estimados próximos a 13 dBNA, e em 2000 Hz, por volta de 14 dBNA. A média dos
limiares estimados, obtidos por Shinn e Musiek (2007) no grupo normal, foi, em 500
Hz, igual a 9.5 dBNA, e em 2000 Hz, igual a 23.8 dBNA. No grupo com lesão
neurológica, em 500 Hz, a média dos limiares estimados foi de 16.8 dBNA, e em
2000 Hz, de 34.5 dBNA, porém, os autores encontraram as mesmas características
deste estudo entre as freqüências e os grupos avaliados, isto é, limiares melhores e
mais parecidos com os comportamentais no grupo normal, e limiares piores e mais
distantes dos comportamentais no grupo com lesão neurológica. A diferença entre os
limiares estimados obtidos nas duas pesquisas pode ter sido causada pelo menor
número de indivíduos avaliados no estudo americano, talvez o maior número de
indivíduos avaliados neste estudo possa ter tornado a amostra mais homogênea.
Discussão
125
Além disso, a avaliação de uma única patologia, no caso, a esclerose mesial
temporal, também pode ter tornado a amostra mais homogênea.
No grupo com TPA(C), os limiares estimados, apesar de próximos aos
obtidos no G1, foram superiores, ficando entre 9.98 e 11.25 dBNA, na freqüência de
500 Hz, e entre 18.54 e 22.46 dBNA, na freqüência de 2000 Hz. Quando comparados
aos limiares obtidos no G2, verificamos que o G3 apresentou limiares
significantemente melhores que os indivíduos com lesão neurológica. Na literatura,
não encontramos estudos relacionando o PEAEE com os transtornos do
processamento auditivo central, porém, baseando-se nos estudos com lesão
neurológica, podemos levantar uma hipótese de que as disfunções do SNAC,
presentes em indivíduos com TPA(C), possam, de alguma forma, causar o aumento
dos limiares estimados. Dificuldades na transmissão do estímulo sonoro devido a
comprometimentos no disparo sincrônico das fibras, e o prejuízo das respostas em
fase com o estímulo, em indivíduos com disfunção, causam um aumento do limiar
estimado, mas em uma proporção menor que os indivíduos com lesão neurológica,
pois, provavelmente, nos casos de lesão, o prejuízo na transmissão da onda sonora é
maior e, em casos de disfunção, o mau funcionamento das estruturas do SNAC pode
comprometer o desempenho, mas de uma maneira menos grave, pois não há lesão de
SNAC propriamente dita.
Outro ponto bastante investigado na literatura levantada é a diferença entre os
limiares estimados pelo PEAEE e os limiares tonais comportamentais.
A diferença encontrada neste estudo, no grupo normal, ficou entre 13.83 e
17.5 dBNA em 2000 Hz, e entre -0.67 e 2 dBNA em 500 Hz, com diferença
significante entre as duas orelhas, pois a orelha esquerda apresentou limiares
Discussão
126
aumentados em relação à orelha direita. Nossos valores são próximos aos obtidos por
Lins e colaboradores (1996). Eles encontraram uma diferença entre os limiares nas
freqüências de 500 a 4000 Hz com valores entre 10 e 20 dB no grupo normal.
A diferença entre os limiares foi menor na freqüência de 500 Hz do que na
freqüência de 2000 Hz. A menor correlação entre os limiares tonais e estimados nas
freqüências mais altas foi relatada por Rance e colaboradores (1999), Vander Werff
et al. (2002), Stueve e O’Rourke (2003), Luts et al. (2004) e Shinn (2005). Os
autores sugeriram que, nas freqüências mais altas, o substrato neural é mais exigido,
para que os neurônios possam disparar sincronicamente e, assim, gerar um potencial
que possa ser identificado como verdadeiro, ou seja, que esteja em fase como o
estímulo auditivo, e gere uma resposta “phase locked”. Como nas freqüências mais
baixas essa exigência é menor, a diferença entre os limiares obtidos na audiometria
tonal e os obtidos no PEAEE tornam-se menores.
Os PEAEE também são relacionados aos potencias evocados auditivo de
tronco encefálico evocados por estímulo do tipo “tone burst” e por cliques. Como o
estímulo clique possui uma faixa de freqüência entre 2000 e 4000 Hz, o PEATE com
esse tipo de estímulo demonstra boa correlação com os limiares obtidos no PEAEE,
nas freqüências de 1k, 2k e 4k Hz, no entanto, embora não tenha sido realizado neste
estudo, sabe-se que as avaliações realizadas com “tone burst” não apresentam uma
correlação tão boa quando comparamos os limiares obtidos entre os dois tipos de
potencial evocado (Vander Werff et al., 2002; Stueve e O’Rourke, 2003; Firszt et al.,
2004 e Luts et al., 2004).
Discussão
127
Ainda assim, revisando a literatura, constatamos a existência de estudos cujos
limiares do PEAEE subestimam os valores dos limiares comportamentais em
indivíduos normais.
Johnson e Brown (2005) observaram que, em alguns dos indivíduos com
audição normal, comprovada pela audiometria tonal comportamental, os limiares
estimados pelo PEAEE foram piores que os comportamentais. O mesmo aconteceu
no estudo de Shinn (2005) em indivíduos com lesão neurológica. Os limiares
estimados observados no PEAEE foram piores que os comportamentais e, portanto,
subestimaram os limiares auditivos reais dos indivíduos.
Dessa forma, a diferença entre os limiares estimados pelo PEAEE e os
limiares comportamentais passa a ser extremamente importante para que se possa ter
uma estimativa da precisão e do PEAEE.
No presente estudo, comparando as orelhas direita e esquerda, constatou-se
que a diferença entre os limiares comportamentais e estimados pelo PEAEE, na
freqüência de 500 Hz, foi significantemente diferente entre as duas orelhas, sendo
que a orelha esquerda foi pior que a orelha direita, ou seja, a diferença entre os
limiares comportamentais e estimados foi maior na orelha esquerda que na orelha
direita. Essa diferença ocorreu em todos os grupos avaliados (Tabela 19). O mesmo
resultado não ocorreu na freqüência de 2000 Hz, para a qual os valores das
diferenças entre as orelhas foram estatisticamente semelhantes em todos os três
grupos avaliados. Não foram encontradas na literatura diferenças entre as orelhas no
que diz respeito à diferença entre os limiares. Se a diferença entre as orelhas tivesse
apenas no G2, ou tivesse ocorrido no G2 em ambas as freqüências, poderíamos supor
Discussão
128
que o lado da lesão poderia ter influenciado para esse desequilíbrio entre as orelhas,
entretanto, isso não ocorreu.
Em valores absolutos, o G1 apresentou a menor diferença entre os limiares,
seguido pelo G3 e depois pelo G2, em ambas as freqüências. É importante ressaltar
que, embora a diferença entre os limiares do G1 e do G3 não tenha sido
estatisticamente significante, em valores absolutos, existiu uma diferença entre os
grupos, e o G3 apresentou uma diferença maior que a apresentada pelo G1, isto é, os
limiares estimados foram piores que os obtidos pelo grupo normal. Isso pode ter
ocorrido como relatado anteriormente, devido ao fato dos adultos com alterações de
processamento auditivo possuírem uma queixa pior que os resultados dos exames,
causado principalmente por uma baixa sensibilidade dos testes para essa população,
associado a um desenvolvimento de recursos intelectuais para lidar com esse tipo de
tarefa, ou devido ao número de sujeitos não ter sido homogêneo entre os grupos.
Os resultados do G2 mostram o oposto aos resultados encontrados nos outros
dois grupos, uma diferença grande entre os limiares estimados e comportamentais.
Esses achados combinam com os de Rance et al. (1999), cujo grupo neurológico
apresentou uma correlação baixa, ou seja, limiares pelo PEAEE piores que os obtidos
na audiometria comportamental.
O aumento de limiares eletrofisiológicos também foi observado por Soliman
et al. (1993). Indivíduos com epilepsia, apesar de possuírem limiares tonais
comportamentais dentro da normalidade, apresentavam limiares aumentados no
potencial evocado auditivo de média latência (PEAML) em 40.7% dos casos
avaliados. Assim como os limiares do PEAML, o potencial evocado auditivo de
tronco encefálico também estava aumentado nesses pacientes com epilepsia em
Discussão
129
30.1% dos casos. Esse aumento foi atribuído a um prejuízo da transmissão dos
impulsos elétricos, tanto no tronco encefálico, quanto no córtex auditivo. De acordo
com os pesquisadores, distúrbios de alguns neurotransmissores do tronco encefálico,
bem como outras estruturas subcorticais, podem aumentar o limiar desses potencias
evocados auditivos. Segundo eles, o desequilíbrio nos neurotransmissores pode estar
relacionado à produção de convulsões, e esse desequilíbrio pode se estender até
níveis corticais e subcorticais, provocando uma ausência de sincronia nas vias
auditivas centrais.
Um achado do estudo de Soliman et al. (1993) foi uma resolução pobre da
onda PA do PEAML nas intensidades moderada e baixa nos pacientes com epilepsia,
isto é, uma diminuição da amplitude da resposta, e, conseqüentemente, um aumento
no limiar do potencial de latência média. Baseando-se nos achados dos autores,
podemos dizer que a transmissão neural, prejudicada em indivíduos com lesões
neurológicas, como os indivíduos com epilepsia, podem ter um papel fundamental na
inabilidade do PEAEE em determinar e predizer precisamente os limiares
comportamentais, uma vez que este potencial precisa ter uma resposta com
amplitude suficiente para que possa ser detectada e reconhecida como em fase com o
estímulo para ser considerada presente.
Shinn (2005) também observou o mesmo fato em seu grupo com lesão de
SNAC, porém não constatou diferenças entre as orelhas, como as constatadas em
nosso estudo. Outro achado interessante desse estudo é que, na freqüência de 500 Hz,
não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém, na
freqüência de 2000 Hz, os resultados foram significantemente diferentes entre o
grupo normal e o grupo com lesão neurológica. Os resultados do presente estudo
Discussão
130
mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, tanto na
freqüência de 500 Hz, como na freqüência de 2000 Hz, e a média de diferença entre
os limiares foi levemente maior que a diferença encontrada pela autora.
Em números absolutos, o G3 apresentou uma diferença maior entre os
limiares do que a obtida pelo G1, mas essa diferença não apresentou significância
estatística. Provavelmente, esse aumento observado reflete a disfunção de
processamento auditivo apresentada por esse grupo de indivíduos, a qual provoca um
processamento alterado do estímulo sonoro através das vias auditivas centrais. Ross e
Pantev (2004) relataram que o PEAEE segue a estrutura temporal do estímulo. Dessa
forma, uma explicação para os resultados encontrados no G3 pode ser baseada nas
alterações de processamento auditivo temporal. Prejuízos do processamento temporal
auditivo, sejam eles de origem funcional ou lesional, causam uma alteração nos
testes, comportamentais e eletrofisiológicos, exigindo um refinado processamento do
sinal acústico ao longo da via auditiva. Os disparos tornam-se menos sincrônicos em
alguns locais importantes do SNAC, como o córtex auditivo primário, e o sistema
torna-se menos hábil em gerar respostas em fase com o estímulo recebido.
Essa inabilidade provoca um prejuízo das respostas, que se tornam menos
amplas e mais difíceis de serem captadas. Nesses casos, como demonstrado por Lins
e Picton (1995), o sistema precisa de mais intensidade para gerar uma resposta de
maior amplitude, e que possa ser reconhecida como válida pelos algoritmos do
equipamento que capta o PEAEE. Esse aumento de intensidade provoca um aumento
de limiar, o qual, conseqüentemente, será mais distante do limiar tonal
comportamental.
Discussão
131
Uma das conseqüências dessa diferença aumentada entre os limiares
estimados pelo PEAEE e os limiares tonais comportamentais é que, isoladamente, os
limiares obtidos pelo PEAEE não demonstram precisamente os limiares auditivos de
indivíduos com lesões confirmadas de SNAC. Esse grupo de indivíduos pode parecer
possuir uma perda auditiva neurossensorial, a qual não será confirmada em outros
exames, pelo fato dos limiares estimados serem diferentes dos limiares
comportamentais. Essa diferença entre limiares poderá ser muito útil no diagnóstico
diferencial e na confirmação de diagnóstico neurológico. Em casos de coma,
indivíduos com audição normal talvez apresentem limiares aumentados,
incompatíveis com as respostas comportamentais e a avaliação através do PEAEE, o
que pode ser útil no acompanhamento da evolução desses pacientes em estado de
coma.
Alguns autores relatam uma boa correlação entre os limiares estimados pelo
PEAEE com os limiares tonais em crianças com perdas auditivas, e correlações não
tão fortes em crianças com limiares tonais normais (Cone-Wesson et al., 2002;
Vander-Werff et al., 2002; Stueve e O’Rourke, 2003; Canale et al., 2006). Em outros
casos, a sugestão dos pesquisadores é a realização de exames complementares em
casos de suspeita de perdas auditivas em crianças, para que o grau da perda seja mais
preciso (Firszt et al., 2004). Nos casos de perdas auditivas neurossensoriais, limiares
piores no PEAEE, portanto mais próximos aos limiares comportamentais, podem ser
causados por danos nas células ciliadas, gerando uma descarga neuronal
insuficientemente sincrônica para se obter uma resposta válida no potencial evocado
auditivo de estado estável (Canale et al., 2006).
Discussão
132
Os dados observados neste estudo, quanto à diferença entre os limiares,
também foram observados em outros estudos. As alterações causadas por disfunções
e lesões do SNAC podem provocar um aumento na diferença entre os limiares, a
qual, à primeira vista, pode parecer uma perda auditiva, pois o PEAEE pode, em
alguns casos, subestimar os limiares auditivos comportamentais. Johnson e Brown
(2005) e Shinn (2005) também observaram esse aumento e constataram que alguns
indivíduos poderiam parecer ter uma perda auditiva neurossensorial, quando somente
os limiares do PEAEE foram considerados.
De acordo com os autores, as respostas do PEAEE dependem muito da
habilidade do SNAC em responder em fase com o estímulo sonoro recebido e
transmiti-lo sincronicamente ao longo da via. Pacientes com alterações de SNAC
podem mostrar uma maior dificuldade com nesse mecanismo, em decorrência de
uma lesão, ou até mesmo de uma disfunção, como é o caso dos indivíduos com
TPA(C), e, conseqüentemente, podem apresentar limiares piores e bem diferentes
dos obtidos pelos indivíduos normais. Isso pode ocorrer, principalmente, em
freqüências mais altas, as quais exigem uma resposta mais rápida do SNAC.
Assim como no teste GIN, a sensibilidade e a especificidade no PEAEE
também foram observadas. Os valores de corte e os melhores valores de
sensibilidade e de especificidade (Tabelas 20, 21, 22 e 23) foram obtidos através de
curvas ROC. Esses valores foram calculados para ambas as freqüências, pois os
resultados obtidos para ambas foram significantemente diferentes entre os três
grupos estudados.
Revisando a literatura, até o momento, apenas um estudo foi realizado para
verificar a sensibilidade e a especificidade do PEAEE em indivíduos com lesão
Discussão
133
neurológica confirmada. Neste estudo, Shinn e Musiek (2007) encontraram, para um
corte de 17.5 dBNA, uma sensibilidade de 64% e uma especificidade de 82%.
Segundo os autores, a sensibilidade foi fraca, mas a especificidade apresentou um
valor bom.
No presente estudo, a sensibilidade, em ambas as freqüências, foi baixa,
sendo, em 500 Hz, na orelha direita, de 53% para um corte de 2.5dB, e na orelha
esquerda, de 50% para um corte de 7.4dB. Na freqüência de 2000Hz, na orelha
direita, para um corte de 22dB, a sensibilidade foi de 45% e, na orelha esquerda, para
um corte de 18.4dB, a sensibilidade atingiu 53%. A especificidade foi melhor, sendo,
na freqüência de 500 Hz, de 77% na orelha direita, e de 73% na orelha esquerda. Na
freqüência de 2000 Hz, foi de 63% na orelha esquerda e de 87% na orelha direita. A
baixa sensibilidade constatada neste estudo confirma os dados de Shinn e Musiek
(2007), pois, de acordo com os pesquisadores, talvez uma amostra maior possa
revelar valores melhores de sensibilidade. O estudo americano foi realizado com 11
indivíduos, e o presente estudo foi realizado com 16 indivíduos, sendo que uma
amostra mais numerosa talvez pudesse nos trazer valores melhores de sensibilidade.
A especificidade encontrada neste estudo foi melhor que a sensibilidade, e
também mais próxima dos valores encontrados pelos pesquisadores americanos,
principalmente na freqüência de 2000 Hz.
Entretanto, quando a sensibilidade e a especificidade foram calculadas para
cada um dos grupos separadamente (Tabela 24), observamos que a especificidade foi
melhor na freqüência de 2000 Hz, e a sensibilidade para lesão neurológica foi melhor
que a observada para transtorno do processamento auditivo (central) na mesma
freqüência. Provavelmente, a melhor explicação para o fato seja a semelhança entre o
Discussão
134
G1 e o G3, tornando a avaliação menos sensível para as alterações de processamento
auditivo, já que os indivíduos com TPA(C) possuíam alterações consideradas leves,
de acordo com os resultados dos testes comportamentais.
Os valores de sensibilidade e a especificidade do PEAEE obtidos neste estudo
podem ser comparados com estudos realizados com o potencial de média latência.
Segundo Cone- Wesson et al.(2002), ao utilizar-se uma modulação de 46Hz na
avaliação do PEAEE, acredita-se que a resposta será gerada por mecanismos
semelhantes aos do potencial de média latência, isto porque, segundo os
pesquisadores, a medida do espectro da fase da resposta (por freqüência modulada)
pode ser relacionada à latência dos potenciais evocados transientes de latência
semelhante, pois a freqüência de modulação e os geradores do PEAEE estão
intimamente relacionados.
O estudo com o PEAML, realizado por Schochat, Rabelo e Loretti (2004),
mostrou uma sensibilidade para o TPA(C) de 64,7%, e para lesão neurológica, de
55,6%. Os valores encontrados no presente estudo também foram próximos aos
encontrados pelas autoras.
Japaridze, Shakarishvili e Kevanishvili (2002), em seu estudo comparativo
entre o PEATE, o potencial de média latência (PML) e os potenciais corticais em
indivíduos com esclerose múltipla, encontraram uma sensibilidade de 42.5%, valor
semelhante aos obtidos por Shinn e Musiek (2007) e aos obtidos no presente estudo.
Apesar da baixa sensibilidade do PEAEE, constatada neste estudo, a
especificidade do potencial foi relativamente boa quando comparada aos outros
estudos revisados. Pode-se dizer que estudos com uma maior amostragem e
Discussão
135
diferentes patologias podem trazer uma contribuição significativa para os valores de
sensibilidades deste potencial.
6.4 - Comparação do potencial evocado auditivo de estado estável com o
teste GIN
A relação entre o potencial evocado auditivo de estado estável e o teste GIN
foi investigada, neste estudo, através da verificação da correspondência entre os dois
testes. Como os dois testes envolvem a habilidade de resolução temporal, uma das
hipóteses levantadas foi a de que os dois testes apresentariam uma correlação, e
indivíduos com alterações na detecção de gap in noise, ou seja, limiares de detecção
de gap aumentados, apresentariam uma diferença maior entre os limiares estimados
pelo PEAEE e os limiares comportamentais. Entretanto, os valores encontrados na
análise estatística não demonstraram uma forte correspondência entre as duas
ferramentas.
Em um estudo para avaliar o processamento temporal envolvido no PEAEE e
na tarefa de detecção de gap, Ross e Pantev (2004) elaboraram um protocolo para
observar as mudanças produzidas pela tarefa de detecção de gap no PEAEE.
Constataram que gaps de 3ms já provocam uma diminuição na amplitude das
respostas de estado estável, e que, nas freqüências portadoras mais altas, o
desempenho diminui, e apenas gaps mais longos são detectados.
Os resultados do presente estudo não evidenciaram uma relação tão forte
quanto a que foi observada no estudo dos pesquisadores americanos. Essa diferença
de resultados pode ter sido causada por uma diferença metodológica, pois no
Discussão
136
presente estudo, o PEAEE não estava avaliando diretamente a tarefa de resolução
temporal através da detecção de gaps, uma vez que os testes foram aplicados
separadamente, e que a correspondência foi investigada através de testes estatísticos.
Assim como o estudo citado, observamos que existe uma relação entre os dois
testes, e que o processamento da estrutura temporal do som envolve áreas auditivas
corticais, as quais sofrem a influencia de lesões ou disfunções presentes no SNAC,
pois todos os resultados mostraram que indivíduos com lesão de córtex auditivo
apresentaram prejuízos na habilidade de resolução temporal, seja ela avaliada por
meio de um teste comportamental, seja um eletrofisiológico.
CONCLUSÕES
Conclusões
138
7 - CONCLUSÕES
O processamento temporal foi avaliado nos três grupos de pacientes por meio
dos testes GIN (gaps-in-noise) (Musiek et al., 2005) e do potencial evocado auditivo
de estado estável. As conclusões do estudo foram:
a) Quanto ao teste GIN, a comparação entre os resultados obtidos pelos três
grupos mostrou um aumento significante, do limiar de detecção de
gap-in-noise, e uma diminuição da porcentagem de acertos,
principalmente no G2 comparado ao G1. O G3 também apresentou
resultados piores que o G1, mostrando que as disfunções de SNAC
também provocam um aumento de limiar e uma diminuição da
porcentagem de acertos, embora os valores estatísticos não tenham sido
significantes na comparação entre o G1 e o G3.
b) Quanto ao PEAEE, os limiares eletrofisiológicos obtidos foram diferentes
nos três grupos. Os limiares foram piores nos indivíduos do G2 e do G3,
indicando que as alterações do SNAC provocam um aumento do limiar
eletrofisiológico do PEAEE.
c) A diferença entre os limiares estimados pelo PEAEE e os limiares tonais
comportamentais também foi maior no G2 do que nos outros dois grupos,
ou seja, consiste em um bom referencial em casos de diagnóstico
diferencial de problemas neurológicos associados a áreas auditivas
corticais.
d) Quanto à sensibilidade e à especificidade dos dois testes, pode-se dizer
que a especificidade para ambas as ferramentas foi muito boa, e a
Conclusões
139
sensibilidade foi melhor para lesão neurológica do que para a disfunção
do SNAC. Mais uma vez, esses resultados serão muito úteis nos casos
onde o diagnóstico diferencial for necessário.
e) Contrariando o esperado, concluímos, neste estudo, que não houve
correspondência entre os resultados do GIN e do PEAEE.
ANEXOS
Anexos
141
8 - ANEXOS
ANEXO 1 - Certificado de Aprovação da CAPPesq
Anexos
142
ANEXO 2 - Termo de Consentimento
Anexos
143
ANEXO 3 - Anamnese Clínica
Anamnese
Nome: ___________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Idade: _______________________
Endereço: ________________________________________________________
Telefone: ____________________________ RG: _________________________
Data da entrevista: ___________________
QUEIXA:
HISTÓRIA DA QUEIXA:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
FATORES DE RISCO PARA A AUDIÇÃO:
INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE:
Questões sobre o Processamento Auditivo:
1. Você fez ou faz terapia fonoaudiológica?
2. Tem dificuldade de acompanhar ordens (auditivamente)?
3. Tem dificuldade de ouvir em ambiente ruidoso?
4. Tem dificuldade de falar ao telefone?
5. Tem dificuldades escolares?
6. Tem habilidades musicais?
7. Tem habilidades artísticas?
8. Você se distrai facilmente?
9. Pede para seu interlocutor repetir o que disse com freqüência?
10. Aumenta o volume da televisão?
11. Você ouve bem?
12. Tem alguém na família com problema de fala e/ou escrita?
Anexos
144
ANEXO 4 - Protocolo de registro do teste GIN (Gap-in-noise)
Anexos
145
ANEXO 5 - Protocolo de registro do teste Dicótico de Dígitos
TESTE DICÓTICO DE DÍGITOS
Nome: Data:
DN: Grupo: Nº:
Teste Dicótico de Dígitos:
OD OE
1 5 4 8 7
2 4 8 9 7
3 5 9 8 4
4 7 4 5 9
5 9 8 7 5
6 5 7 9 5
7 5 8 9 4
8 4 5 8 9
9 4 9 7 8
10 9 5 4 8
11 4 7 8 5
12 8 5 4 7
13 8 9 7 4
14 7 9 5 8
15 9 7 4 5
16 7 8 5 4
17 7 5 9 8
18 8 7 4 9
19 9 4 5 7
20 8 4 7 9
acertos
X 2,5
%
Anexos
146
ANEXO 6 - Protocolo de registro do teste Padrão de Duração
TESTE DE PADRÃO DE DURAÇÃO
1 LLC 21 LCL 41 CLC
2 LCC 22 CLC 42 CCL
3 CLL 23 LCC 43 LCC
4 CCL 24 CLL 44 CCL
5 CLC 25 LLC 45 LCL
6 LCL 26 CLL 46 CLL
7 LCC 27 LCL 47 CLC
8 LLC 28 LCC 48 LLC
9 CCL 29 CCL 49 LCL
10 CLC 30 CLC 50 CCL
11 LCL 31 CCL 51 CLC
12 CLL 32 LLC 52 CLL
13 CCL 33 CLC 53 LCC
14 LCL 34 LCC 54 LLC
15 CLC 35 LCL 55 LCC
16 LCC 36 CLL 56 LLC
17 CLL 37 LLC 57 CLC
18 LLC 38 CLL 58 CCL
19 CCL 39 LCC 59 CLL
20 LLC 40 LCL 60 LCL
REFERÊNCIAS
Referências
148
9. - REFERÊNCIAS
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