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ROSANI APARECIDA ANTUNES TEIXEIRA
ESTUDO DA VISÃO DE CORES, PERCEPÇÃO DE FORMAS E
ESPAÇO EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA.
SÃO PAULO
2008
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2
ROSANI APARECIDA ANTUNES TEIXEIRA
ESTUDO DA VISÃO DE CORES, PERCEPÇÃO DE FORMAS E
ESPAÇO EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA.
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo,
como parte do requisito para obtenção do
título em Mestre em Psicologia.
Área de concentração Neurociências e
Comportamento.
Orientadora: Profª Drª Dora Fix Ventura
São Paulo
2008
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogação na publicação
Serviço de Biblioteca e Documentação
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
Teixeira, Rosani Aparecida Antunes.
Estudo da visão de cores, percepção de formas e espaço em
pacientes com esclerose múltipla / Rosani Aparecida Antunes
Teixeira; orientadora Dora Selma Fix Ventura. --São Paulo, 2008.
108 p.
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em
Psicologia. Área de Concentração: Neurociências e Comportamento) –
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.
1. Esclerose múltipla 2. Discriminação de cores 3. Neuropsicologia 4.
Percepção da forma 5. Percepção espacial I. Título.
RC377
4
ESTUDO DA VISÃO DE CORES, PERCEPÇÃO DE FORMAS E ESPAÇO EM
PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA.
ROSANI APARECIDA ANTUNES TEIXEIRA
BANCA EXAMINADORA:
Prof (a). Dra. Dora Selma Fix Ventura (orientadora)
Prof. Dr. Dagoberto Callegaro
Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Silveira
Tese defendida e aprovada em 27/02/2008.
5
Essa dissertação foi realizada no Instituto de Psicologia da
Universidade de São Paulo com o apoio financeiro da CAPES, FAPESP
e CNPq.
6
Agradecimentos:
A Prof. Dra. Dora Selma Fix Ventura pela orientação recebida que
me abriu as portas do saber e da pesquisa com constante apoio e atenção
dispensados em todos os momentos.
Ao Prof. Dr. Dagoberto Callegaro por ter me aceitado no HC,
orientado-me na escolha de voluntários (pacientes) para participação desta
pesquisa.
A Neuropsicóloga Anita Taub por sua receptividade e orientação
na parte neuropsicológica desta dissertação.
Ao Prof. Dr. Marcelo Fernandes Costa pelos ensinamentos em
meus primeiros passos nesta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Nestor Oiwa, pela atenção e ajuda durante as
análises estatísticas dos dados, que foi fundamental para o término do
trabalho.
A Ana Laura Moura, amiga especial que gentilmente fez os
exames oftalmológicos de todos os participantes da pesquisa.
A amiga Elaine Cristina Zach, que sempre estivemos juntas
trabalhando e compartilhando o aprendizado da neuropsicologia e outros
projetos.
Aos colegas do laboratório (Daniela, Maritana, Einat, Renata,
Sonia, Gabriela, André, Tiago, Fabio) e da clínica (Emília, Mirella Barboni,
Mirella Gualtieri, Claudia, Valtenice, Marcio e Paulo) e as novatas (Daniela e
Ana Carolina) pelos agradáveis momentos que passamos juntos e que tenho
certeza jamais serão por mim esquecidos.
7
Aos secretários Claudiel e Idalina pelo suporte técnico,
administrativo e pelas informações necessárias.
A minha querida família pelo exemplo de vida: ao meu pai
Antonio, minha mãe Zileide e minha irmã Cynthia por terem me apoiado
incondicionalmente.
Ao meu marido, que sempre me incentivou e apoiou em todos os
momentos, impulsionando o meu crescimento.
E um agradecimento especial aos participantes desta pesquisa,
que gentilmente se disponibilizaram a fazer parte do meu grupo controle e
experimental - sem eles essa pesquisa jamais se realizaria.
Aos esquecidos...
Um trabalho científico é o resultado do esforço de muitas
pessoas, e as limitações da memória podem parecer ingratidão...Mas são
apenas limitações.
8
SUMÁRIO
SUMÁRIO...........................................................................................................8
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................18
1.1 Aspectos gerais da esclerose múltipla................................................................................18
1.2. Prevalência............................................................................................................................21
1.3 Classificação das formas clínicas........................................................................................22
1.4 Epidemiologia........................................................................................................................24
1.5 Diagnóstico.............................................................................................................................25
1.6 Visão de cores e sensibilidade ao contraste na EM .........................................................26
1.7 Percepção de formas e percepção espacial .......................................................................29
1.8 Justificativa............................................................................................................................32
2. OBJETIVO....................................................................................................34
3. MÉTODO......................................................................................................35
3.1. Discriminação de cores .......................................................................................................38
3.2. Avaliação Neuropsicológica ...............................................................................................42
3.3. Avaliação...............................................................................................................................46
4. RESULTADOS .............................................................................................48
4.1 Visão de cores ........................................................................................................................48
4.2 Testes neuropsicológicos de percepção de forma e espaço.............................................55
5. DISCUSSÃO ................................................................................................59
5.1 Alguns aspectos metodológicos...........................................................................................59
5.1 Visão de cores ........................................................................................................................61
5.1 Percepção de objeto e espaço ..............................................................................................65
6. CONCLUSÂO...............................................................................................74
7 ANEXOS........................................................................................................75
Anexo 1 – Figuras e gráficos detalhados referentes aos dados sócios demográficos dos
pacientes. ......................................................................................................................................75
Anexo 2 – Resultados dos testes individuais de visão de cores dos pacientes com EM....77
Anexo 3 – Resultados dos testes individuais de visão de cores dos pacientes com EM,
quanto á área da elipse e sua classificação..............................................................................78
Anexo 4 – Resultados dos testes neuropsicológicos. ..............................................................80
9
Anexo 5 - Figuras referentes aos resultados dos testes de visão de cores e
neuropsicológicos na análise de regressão linear referente a idade....................................81
Anexo 6 - Figuras referentes aos resultados dos testes de visão de cores e
neuropsicológicos na análise de regressão linear referente a data do último surto. ........84
Anexo 7 - Figuras detalhadas referentes aos resultados dos testes de visão de cores e
neuropsicológicos na análise de regressão linear referente a data do primeiro surto
(tempo de doença). ......................................................................................................................87
Anexo 8 – Tabelas detalhadas dos resultados dos testes estatísticos correlação matriz
dos testes de visão de cores e neuropsicológicos com seus devidos valores de p e
correlação.....................................................................................................................................90
Anexo 9 – Figuras e Tabela detalhadas referentes aos erros nos testes neuropsicológicos.
........................................................................................................................................................92
Anexo 10 – Estímulos dos testes neuropsicológicos. ..............................................................95
Anexo 11 –Aprovação do comitê de ética................................................................................98
8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ...............................................................100
10
Índices de figuras:
Figura 1. Estímulo CCT - Cambridge Color Test…………………………………39
Figura 2. Cambridge Color Test – trivector........................................................40
Figura 3. Exemplo de uma Elipse de MacAdam com os oitos vetores..............40
Figura 4. Análise de diferenças entre grupos controle (1), EM (2) e NO (3) no
teste de visão de cores CCT nos eixo protan (vermelho), deutan (verde) e tritan
(azul).................................................................................................................49
Figura 5. área das elipses de discriminação de cores medidas pelo CCT para
os grupos CT, SNO e CNO................................................................................50
Figura 6. Elipse média de discriminação de cores do grupo controle no
diagrama de cromaticidade CIE 1976. B e C. As elipses foram interpoladas
entre os limiares obtidos para cada um de oito vetores em torno da
cromaticidade de fundo......................................................................................51
Figura 6.A Elipse média de discriminação de cores do grupo SNO no diagrama
de cromaticidade CIE 1976. B e C. As elipses foram interpoladas entre os
limiares obtidos para cada um de oito vetores em torno da cromaticidade de
fundo..................................................................................................................52
Figura 6.B Elipse média de discriminação de cores do grupo SNO no diagrama
de cromaticidade CIE 1976. B e C. As elipses foram interpoladas entre os
limiares obtidos para cada um de oito vetores em torno da cromaticidade de
fundo..................................................................................................................53
Figura A4.1. Distribuição do resultado do teste neuropsicológico Judgment of
line orientation (JLO) e visual form discrimination (VFD) dos grupos CT, SNO e
CNO...................................................................................................................79
Figura A4.2. Distribuição do resultado do teste neuropsicológico da bateria
percepção visual de objeto e espaço, subteste silhuetas (VOSP 2) e decisão de
objetos (VOSP 3) dos grupos CT, SNO e CNO.................................................79
Figura A4.3. Distribuição do resultado do teste neuropsicológico da bateria
percepção visual de objeto e espaço, subteste localização de números (VOSP
7) e análise de cubos (VOSP 8) dos grupos CT, SNO e CNO..........................80
Figura A5.1. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan
e tritan) do grupo controle em relação a idade..................................................80
Figura A5.2. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan
e tritan) do grupo SNO em relação a idade.......................................................81
11
Figura A5.3. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan
e tritan) do grupo CNO em relação a idade.......................................................81
Figura A5.4. Regressão linear dos resultados do teste judgment of line
orientation e visual form discrimination do grupo controle (1 preto), grupo SNO
(2 vermelho) e grupo CNO (3 verde) em relação a idade..................................82
Figura A5.5. Regressão linear dos resultados do teste da bateria VOSP
subteste Silhuetas (VOSP 2)e decisão de objetos (VOSP 3) do grupo controle
(1 preto), grupo SNO (2 vermelho) e grupo CNO (3 verde) em relação a
idade..................................................................................................................82
Figura A5.6. Regressão linear dos resultados do teste da bateria VOSP
subteste localização de números (VOSP 7) e análise de cubos (VOSP 8) do
grupo controle (1 preto), grupo SNO (2 vermelho) e grupo CNO (3 verde) em
relação a idade..................................................................................................83
Figura A6.1. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan
e tritan) do grupo SNO em relação a data do último surto................................83
Figura A6.2. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan
e tritan) do grupo CNO em relação a data do último surto................................84
Figura A6.3. Regressão linear dos resultados da área da elipse do grupo SNO
(2 preto) e CNO (3 vermelho) em relação a data do último surto......................84
Figura A6.4. Regressão linear dos resultados dos testes neuropsicológicos
judgment of line orientation e visual form discrimination dos grupos SNO e CNO
em relação a data do último surto......................................................................85
Figura A6.5. Regressão linear dos resultados dos testes neuropsicológicos
bateria VOSP subtestes silhuetas (VOSP 2) e decisão de objetos (VOSP 3) dos
grupos SNO e CNO em relação a data do último surto.....................................85
Figura A6.6. Regressão linear dos resultados dos testes neuropsicológicos
bateria VOSP subtestes localização de números (VOSP 7) e análise de cubos
(VOSP 8) dos grupos SNO e CNO em relação a data do último surto..............86
Figura A7.1. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan
e tritan) do grupo SNO em relação a data do primeiro surto (tempo de EM)....86
Figura A7.2. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan
e tritan) do grupo CNO em relação a data do primeiro surto (tempo de EM)....87
Figura A7.3. Regressão linear dos resultados da área das elipses dos grupos
SNO e CNO em relação a data do primeiro surto (tempo de doença)..............87
Figura A7.4. Regressão linear dos resultados neuropsicológicos judgment of
line orientation e visual form discrimination dos grupos SNO e CNO em relação
a data do primeiro surto (tempo de doença)......................................................88
12
Figura A7.5. Regressão linear dos resultados neuropsicológicos da bateria
VOSP, subtestes silhuetas (VOSP2), decisão de objetos (VOSP3), localização
de números (VOSP7) e análise de cubos (VOSP8) dos grupos SNO e CNO em
relação a data do primeiro surto (tempo de doença).........................................88
Figura A9.2. Distribuição dos erros dos testes Judgment of line orientation
(JLO) e visual form discrimination (VFD) e silhuetas (VOSP2) dos grupos CT
(1), SNO (2) e CNO (3)......................................................................................92
Figura A9.3. Distribuição dos erros dos testes decisão de objetos (VOSP3),
localização de números (VOSP7) e análise de cubos (VOSP8) dos grupos CT
(1), SNO (2) e CNO (3)......................................................................................93
Figura A10.1 Estímulo do teste Judgment of line orientation
(JLO)...................94
Figura A10.2 Estímulo do teste Visual Form Discrimination (VFD)...................95
Figura A10.3 Estímulo subteste Silhuetas (tesoura e canguru).........................96
Figura A10.4. Estímulo subteste decisão de objetos (resposta correta: terceira
figura da esquerda para a direita)......................................................................96
Figura A10.5 Estímulo subteste análise de cubos (resposta correta: seis
cubos)................................................................................................................96
13
Índice de tabelas:
Tabela 1. Resumo dos artigos científicos sobre visão de cores com seus
respectivos testes e porcentagens de olhos com prejuízo na visão de
cores..................................................................................................................28
Tabela 2. Dados demográficos e características clínicas dos pacientes
EM......................................................................................................................35
Tabela 3. Resumo dos dados demográficos e a característica clínica dos
pacientes com EM, com suas respectivas médias, desvio padrão e
intervalo.............................................................................................................36
Tabela 4. Médias e desvios padrões dos resultados dos OD e OE do teste de
visão de cores fase trivector.............................................................................48
Tabela 5. Valores de F, e P das diferenças entre os grupos CT, SNO e CNO,
para os eixos de confusão protan, deutan e tritan.............................................48
Tabela 6. Valores de H e P das análises das diferenças dos grupos CT, SNO e
CNO, para as áreas das elipses........................................................................50
Tabela 7. Valores de H e P das análises das diferenças entre os grupos CT,
SNO e CNO para os testes neuropsicológicos.................................................55
Tabela 8. Valores de R, F, B, Erro e p das análises de regressão linear dos
grupos CT, SNO e CNO, para os testes eixos de confusão protan, deutan e
tritan e área das elipses.....................................................................................55
Tabela 9. Valores de R, F, B, Erro e p das análises de regressão linear dos
grupos CT, SNO e CNO, para os testes neuropsicológicos..............................56
Tabela 10. Valores de p das análises de matriz de correlação dos olhos direito
e esquerdo dos pacientes..................................................................................56
Tabela A1.1 - Resumo dos dados demográficos e a característica clínica dos
pacientes com EM, com suas respectivas médias, desvio padrão e intervalo..74
Tabela A1.2. Dados demográficos e características clínicas dos pacientes EM
...........................................................................................................................74
Tabela A2.1. Dados individuais obtidos no teste de visão de cores CCT na fase
Trivector e Elipse dos pacientes com esclerose múltipla..................................76
Tabela A3.1. Dados individuais obtidos no teste de visão de cores Cambridge
color test referente a área das elipses...............................................................77
14
Tabela A3.2. Dados individuais obtidos no teste de visão de cores Cambridge
color test nas duas fases Trivector e ângulo de inclinação das Elipse com as
devidas classificação dos pacientes com esclerose múltipla............................78
Tabela A8.1. Resultados das análises de matrizes de correlação (grupo SNO)
entre os resultados dos testes CCT (eixos protan, deutan e tritan), área das
elipses com os resultados dos testes neuropsicológicos dos pacientes com
seus devidos valores de p.................................................................................89
Tabela A8.2. Resultados das análises de matrizes de correlação (grupo CNO)
entre os resultados dos testes CCT (eixos protan, deutan e tritan), área das
elipses com os resultados dos testes neuropsicológicos dos pacientes com
seus devidos valores de p................................................................................89
Tabela A8.3. Resultados das análises de matrizes de correlação entre os
resultados do teste trivector e elipses com as escalas de depressão (BDI) e
ansiedade (BAI) nos grupos SNO e CNO com seus devidos valores de p.......90
Tabela A8.4. Resultados das análises de matrizes de correlação entre os
resultados dos testes neuropsicológicos com os resultados das escalas de
depressão (BDI) e ansiedade (BAI) nos grupos SNO e CNO com seus devidos
valores de p.......................................................................................................90
Tabela A9.1. Resultados dos erros individuais pacientes nos testes
neuropsicológicos. Grupo 1 CT, 2 SNO e 3 CNO.............................................91
15
Abreviaturas:
CCT Cambridge Colour Teste
cd/m
2
Candelas por metro quadrado
DP Desvio padrão
EDSS Expanded disability status scale
EM Esclerose múltipla
FM Farnsworth Munsell
JLO Judgment of line orientation
LCR Líquido encéfalo raquidiano (cerebroespinhal)
NGL Núcleo geniculado lateral
NO Neurite óptica
PP Primariamente progressiva
PVE Potencial visual provocado
RR Remitente recorrente
SF Sistema funcional
SNC Sistema nervoso central
SP Secundariamente progressiva
TC Tomografia computadorizada
VFD Visual Form Discrimination
VOSP Bateria de percepção de objetos e espaço
VOSP 2 Subteste silhuetas
VOSP 3 Subteste decisão de objetos
VOSP 7 Subteste localização de números
VOSP 8 Subteste análise de cubos
16
Resumo:
Teixeira, R. A. A. Estudo da visão de cores, percepção de formas
e espaço em pacientes com esclerose múltipla (Dissertação de mestrado).
Instituto de Psicologia, área de concentração Neurociência e comportamento –
Universidade de São Paulo, 2008.
A presente dissertação objetiva avaliar a visão de cores dos
pacientes com EM (com e sem queixas visuais), através de teste psicofísicos e
a percepção de formas e espaço, através de testes neuropsicológicos, além de
investigar a existência de correlação entre essas funções. Participaram da
pesquisa um total de 35 pacientes (9 M e 27 F) com o diagnóstico de EM, com
idades entre 18 e 60 anos (média 36,84±10,49), e nível de educação variado, e
36 controles com faixa etária e nível escolar equivalente. Os pacientes
possuíam acuidade visual 20/20, ou melhor e foram divididos em dois grupos:
um com neurite óptica (NO n=52) outro sem NO (n=17). Foram utilizados os
testes: Cambridge Color Test (CCT) fase trivector e elipse, Judgment of line
orientation (JLO), visual form discrination (VFD), Bateria de percepção visual de
objeto e espaço (VOSP), e as Escalas de depressão e ansiedade de Beck. Os
resultados mostram diferenças entre grupos (anova OneWay), nos três eixos
analisados (protan, deutan e tritan) e nas áreas das elipses em todos os
grupos, (p≤0,005) indicando que a visão de cores está prejudicada em ambos
os sistemas de oponência, sendo que a ocorrência de NO está associada a
maior prejuízo, mas há perda da visão de cores mesmo na ausência de NO.
Dos olhos sem NO 52% possui áreas das elipses normais (27/52), 27% possui
deficiência difusa (14/52), 13% no eixo tritan (7/52), 6% no eixo protan (3/52) e
2% no deutan (1/52), indicando que a incidência de prejuízo difuso é maior
entre estes pacientes. Dos olhos com NO, somente 18% (3/17) possui área das
elipses dentro da normalidade, 34% possui deficiência no eixo deutan (6/17),
18% deficiência nos eixos protan e difusa (3/17) e 12% no eixo tritan (2/17),
indicando que a incidência de prejuízo no eixo verde-vermelho é maior. Existe
diferença estatística (kruskal-Wallis) nos testes VOSP2 entre os grupos CT x
EM e CT x NO, no VOSP3 entre os grupos CT x NO e EM x NO e no VOSP8
entre os grupos CT x EM (p≤0,005), indicando que tanto a via de percepção de
objeto, forma e cor (parvo), quanto à via de percepção de espaço estão
comprometidas. Verificamos aumento da perda de visão de cores, com o
aumento da idade, nos paciente com EM, nos eixos tritan (CT 1,53±0,27 EM
2,97±0,75) e deutan (CT 0,61±0,13 EM 1,35±0,53), indicando que a EM,
intensifica a perda da visão de cores com o aumento da idade. Existe
correlação entre o eixo tritan e os testes de percepção de objetos, VOSP3 e
discriminação visual de formas, além do testes VOSP8 de percepção de
espaço. No eixo deutan encontramos correlações com os testes decisão de
objetos (VOSP3) e análise de cubos (p≤0,005).
Palavras chave: Esclerose múltipla, Discriminação de cores,
Neuropsicologia, Percepção de forma e Percepção espacial.
17
Abstract:
Purpose: To assess color vision, form and space perception in patients with
clinical diagnosis of multiple sclerosis, with or without history of optic neuritis.
Methods: We evaluated 35 patients (27F; 9M; mean age = 36.84±10.49 years)
with diagnosis of multiple sclerosis. All patients had visual acuity between 0 and
0.1 logMAR and presented no alterations in a complete ophthalmologic exam.
We compared the results with 36 control subjects, matched in age and school
level. Color discrimination was performed with Cambridge Colour Test (CCT)
along the protan, deutan and tritan cone isolation axes. All patients were
evaluated monocularly in both eyes. In neuropsychological evaluation, for space
and form perception, we used Judgment of Line Orientation (JLO), Visual Form
Discrimination (VFD), Visual Object and Space Perception Test (VOSP), and
the depression and anxiety of Beck Scales. Results: Color discrimination
measured in both groups differed significantly from the control group in all
Trivector axes and in the ellipses areas (p < 0.005). Eyes with history of optic
neuritis were associated whit larger damage. MS patients presented a
progressive color discrimination impairment with age (along the deutan and
tritan axes) that was almost two times faster than controls, even in the absence
of ON. In neuropsychological evaluation, MS group presented statistical
differences from control group in VOSP silhouettes, objects and cubs tests
(p≤0,005). Conclusions: Most of the central visual functions were impaired in
patients with ME, who had no impairment in visual acuity. Episodes of optic
neuritis are a factor that increases the chance of reduction in color
discrimination. Correlations between color vision and neuropsychological
evaluation suggest that losses in chromatic discrimination leads to damage in
neuropsychological tests performance. These findings suggest that
demyelinating diseases intensify the loss of colors vision with age and reduce
sensitivity to color vision in both red-green and blue-yellow axes, implying
impairment in both parvocellular and koniocellular visual pathways as well as
dorsal and ventral pathways, according to results in neuropsychological tests.
Key words: Multiple Sclerosis, Color Vision, Neuropsychological Tests
18
1. INTRODUÇÃO
1.1 Aspectos gerais da esclerose múltipla
Embora descrita há mais de 150 anos, muitos aspectos da
esclerose múltipla (EM) ainda hoje são pouco conhecidos. A EM é uma doença
crônica que acomete o sistema nervoso central (SNC) (Moreira et al., 2000),
caracterizada por lesões patológicas, predominantemente na bainha de mielina
(Kenealy et al., 2003) que é essencial na transmissão de sinais elétricos
nervosos. (Brück et al., 2003; Poser & Brinar, 2004b).
A esclerose múltipla é de etiologia auto-imune (Walsh et al.,
2003), portanto uma desordem imunológica provocada predominantemente
pelos linfócitos T (Sotgiu et al., 2004). Os linfócitos T são ativados quando em
contato com agentes infecciosos que penetra no SNC. Os linfócitos T então
começam a atacar o agente externo, mas por algum motivo ainda pouco
conhecido esses linfócitos identificam as bainhas de mielina como agente
externo e começa a atacá-las. (Kalman & Lublin, 1999: Hafler et al., 2005;
Lassmann, 2005).
A destruição da mielina é causada por uma inflamação localizada
em algumas fibras podendo envolver qualquer parte do sistema nervoso central
(Poser, 2000). Após a inflamação, ocorre cicatrização e endurecimento
(esclerose) do local (Lublin, 2007). Por acometer fibras sem uma ordem
19
constituída, os sinais e sintomas são extremamente variáveis e imprevisíveis e
com seqüelas variáveis e geralmente crescentes (Kenealy et al., 2003).
Quando surgem os primeiros sintomas da doença, existe apenas
uma inflamação que não chega a danificar o axônio, porém a recorrência e
severidade dessas inflamações destroem o axônio e interrompem a
transmissão do impulso nervoso (Trapp et al., 1998; Arnold, 1999; Kornek &
Lassmann, 2003). Por esse motivo, após 10 anos do início dos sintomas, 50%
dos pacientes podem estar inaptos para atividades profissionais e até mesmo
atividades domésticas (Beatty et al.,1995; Rao, 2004).
Essa inflamação como vimos anteriormente pode acometer
qualquer parte do SNC, sem uma ordem constituída, e os sinais e sintomas são
extremamente variáveis e imprevisíveis. Em função disso Kurtzke 1970, propôs
uma escala de avaliação da incapacidade funcional dos pacientes: Expanded
Disability Status Scale (EDSS), aprimorada posteriormente em 1983 e
amplamente utilizada nos dias de hoje.
Essa escala avalia os diversos sistemas funcionais do organismo
(SF): piramidais, cerebelares, tronco cerebral, sensitivos, vesicais, intestinais,
visuais e mentais, estabelecendo uma pontuação para cada sistema funcional
de acordo com o seu funcionamento (Kurtzke, 1970).
Quando realizado o exame neurológico são dados pontos a cada
um destes sistemas funcionais de acordo com o seu nível de normalidade. A
soma final destes pontos equivale a um número na escala EDSS, que indica
qual o grau de incapacidade funcional do paciente. Por isso tornou-se a escala
20
mais amplamente usada para medir incapacidade na EM (Kurtzke, 1970). Em
sua versão completa compreende a escala de 0 a 10 de meio em meio (0, 0,5,
1, 1,5, 2, 2,5...10), e sua versão simplificada de um em um (0, 1, 2, 3...10). As
pontuações mais baixas nessa escala - EDSS (0–2,5) indicam normalidade da
atividade dos sistemas funcionais, não comprometendo a vida diária dos
pacientes. As pontuações médias (3,5-6) representam um impacto maior na
qualidade de vida dos pacientes, pois já não consegue desenvolver todas as
atividades, havendo necessidade da ajuda de outras pessoas. As pontuações
mais altas (6-7) representam uma grave perda de mobilidade e independência,
enquanto que os pacientes com nível 7,5 ou acima estão confinados a uma
cadeira de rodas (Kurtzke, 1970 e 1983).
Identificam-se dois cursos bem distintos da EM: o primeiro é o
remitente-recorrente, mais comum no adulto jovem (entre 20 e 30 anos), em
que os sintomas e os sinais neurológicos são transitórios, sendo imprevisível o
momento e a característica do próximo surto (Puccioni-Sohler et al., 2001). O
segundo é o curso progressivo, no qual os sintomas e os sinais neurológicos
instalados se intensificam, sem remissão, geralmente com comprometimento
motor (sistema piramidal e/ou cerebelar), e com manifestação mais freqüente
após os 40 anos de idade (Vollmer, 2007).
21
1.2. Prevalência
Segundos dados da Organização Mundial de Saúde a população
mundial de portadores de esclerose múltipla é de 2,5 milhões de pessoas
(OMS, 2007).
A distribuição geográfica da EM revela maior ocorrência nas
regiões mais distantes da linha do equador. Na Finlândia, a prevalência é de
107/100.000 , Seinajoki Norte 136/100.000 e Seinajoki Sul 219/100.000 (Tienari
et al., 2004).
Na Escandinávia a prevalência é de 120/100.000, na área do
Mediterrâneo 20/100.000 (Alzadeh et al., 2003), na França 40/100.000 (Cooper
& Stroehla, 2003), e na Austrália 59.1/100.000
(Barnett et al., 2003).
O Primeiro estudo epidemiológico no Brasil foi realizado em São
Paulo com dados do ano de 1990 e 1997 (Callegaro et al., 2001), e registrou
em 1990 uma prevalência de 4.27/100.000 habitantes, dos quais 5.59/100.000
do sexo feminino e 2.89/100.000 do sexo masculino e em 1997 a prevalência
era de 15/100.000 habitantes, dos quais 20.1/100.000 do sexo feminino e
8.5/100.000 do sexo masculino. Esse aumento foi explicado pelos critérios
diagnósticos mais claros e precisos utilizados recentemente, possibilitando a
identificação de pacientes com sintoma precoce e na evolução de técnicas de
exames mais específicos e precisos (exames de neuroimagens) ajudando
assim no diagnóstico da doença (Callegaro et al., 2001).
22
Em outro estudo de prevalência de EM, realizado entre 1987 e
2002, no estado de Pernambuco, encontrou-se uma prevalência de
1.36/100.000, na proporção de 4.1 mulheres para cada homem. (Ferreira et
al.,2004).
1.3 Classificação das formas clínicas
A EM pode ocorrer na forma de ataques agudos (surtos), com
melhora ou redução dos sintomas (remissão), ou surgir e progredir desde o
início (forma progressiva). De acordo com a manifestação inicial da doença
e o seu desenvolvimento, é possível identificar quatro formas clínicas da
EM: (Poser et al., 1983; Weinshenker, 1995; Hammond et al., 2000).
Remitente-recorrente (RR): é a forma mais freqüente
encontrada em 85% dos pacientes. O quadro clínico evolui com episódios
de deteriorações agudas (surtos), seguidas por recuperação (remissões) e
com períodos estáveis entre as recidivas.
Primariamente progressiva (PP): deterioração neurológica
lenta e gradativa, quase continuada, a partir do início da doença (10% dos
casos).
Secundariamente progressiva (SP): deterioração
neurológica progressiva, com ou sem superposição de recaídas agudas, em
23
pacientes que antes apresentavam esclerose múltipla do tipo remitente
recorrente.
Progressiva com recaídas: deterioração neurológica
progressiva desde o início da sintomatologia, apresentando mais tarde
recidivas superpostas.
As modalidades de manifestações iniciais variam em freqüência,
sendo, aproximadamente: sensitivas (31,7%), visuais (26,8%), piramidais
(17,8%), medulares (16,5%), de tronco encefálico (13,5%) e cerebelares (5,9%)
(Moreira et al., 2000). Exemplos destes sintomas são:
• Sensitivos: geralmente representado pela parestesias, isto é,
perda de sensibilidade nos membros, face e tronco.
• Visuais: perda de acuidade visual, visão dupla, ou perda
total da visão.
• Piramidais: deficiências motoras.
• Medulares e do Tronco: falta de equilíbrio e dificuldades na
locomoção (marcha).
• Cerebelares: ataxias
∗
, tremores ou incoordenação motora.
Os sintomas que mais evolui (pioram) com o passar do tempo
são: piramidais (72,5%), medulares (64,9%), sensitivos (57,6%), visuais
(53,9%), cerebelares (33,4%) e de tronco encefálico (31,7%) (Moreira et al.,
2000).
∗
Perda da coordenação dos movimentos voluntários.
24
1.4 Epidemiologia
Estudos epidemiológicos mostram evidências fortes para causas
ambientais e genéticas da EM. Dentre as causas ambientais destacam-se o
aumento da incidência da doença com o aumento da distância em relação à
linha do equador, o que relaciona a maior ocorrência de EM nessas regiões
com a baixa temperatura (Kenealy et al., 2003). Com relação aos fatores
genéticos, a raça branca e sexo feminino são os fatores prevalentes, que
sugere um componente hereditário na esclerose múltipla (Hammond et al.,
2000).
A EM ocorre com maior freqüência entre caucasianos quando
comparados com negros, asiáticos, nativos americanos e outras minorias
étnicas (Hammond et al., 2000) e acomete mais mulheres que homens, em
uma proporção de 2/1 (Cooper & Stroehla, 2003) com a maioria dos casos
ocorrendo na faixa entre 15 e 59 anos de Idade (Barnett et al., 2003).
No Brasil, estudo descritivo mostra relação entre os sexos de 3,13
mulheres para cada homem, no fator raça 94% eram brancos, 5% negros, e
1% amarelos (Moreira et al., 2000).
Por se tratar de uma doença com muitas variações clínicas,
estudos de genética também foram feitos para tentar identificar genes que
poderiam determinar essas variações. No entanto, estes estudos concluíram
que essa variabilidade é determinada pela genética de cada um em conjunto
com sua história imunológica (Poser, 2000).
25
1.5 Diagnóstico
Para o diagnóstico, o critério mais amplamente utilizado é o de
Poser et al., (1983) que estabelece (Poser & Brinar, 2003):
EM clinicamente manifesta - Duas crises (surtos) e sinais de
duas lesões separadas
∗
ou dois episódios, ou ainda uma lesão clinicamente
evidente e sinais paraclínicos
∗∗
de outra lesão distinta.
Os dois ataques precisam envolver partes diferentes do sistema
nervoso central, e ocorrer em um intervalo mínimo de um mês com a duração
mínima de 24 horas.
EM diagnóstico definitivo - Dois episódios (surtos) com
comprovação clínica ou paraclínica de uma lesão ou ainda sinais clínicos de
duas lesões separadas ou um ataque com comprovação clínica de uma lesão e
sinais paraclínicos de outra lesão separada. É preciso possuir bandas
oligoclonais no líquido cerebroespinhal (LCR) e/ou aumento da IgG no LCR.
EM clinicamente provável - Dois episódios e uma lesão
clinicamente evidente ou um episódio e sinais clínicos de duas lesões
∗
Que pode ser em diferentes locais e em momentos diferentes.
∗
∗
Esses sinais de lesões geralmente são evidenciados pela ressonância magnética funcional, onde mostra
as áreas afetadas pela doença. E pelo exame de líquor com pesquisa de bandas oligoclonais nas
imunoglobulinas.
26
separadas ou ainda um episódio, uma lesão clinicamente evidente e sinais
clínicos de outra lesão separada.
EM provável laboratorialmente - Dois episódios e LCR contendo
bandas oligoclonais e/ou apresentando aumento de IgG.
Para diagnosticar a EM os neurologistas clínicos se baseiam em:
• Quadro clínico: anamnese para verificar a presença de surto
(s) e remissão (s) assim como o tempo entre os mesmos;
• Exames neurológicos e laboratoriais: sangue e líquor que
revela um aumento discreto dos linfócitos, geralmente entre 5
e 100 mililitros. Também é freqüente o aumento do IgG (acima
de 10,5 do total das proteínas do LCR). A eletroforese em gel
de agarose do LCR revela a presença de bandas oligoclonais
de IgG (Puccioni-Sohler et al., 2001).
• Métodos de neuroimagem: é utilizada a ressonância
magnética porque visualiza as placas e as lesões cerebrais
causadas pela EM (Nielsen et al., 2005).
• Outros exames: potenciais visuais provocados (PVE) que
mostra resultados anormais (aumento da latência e diminuição
da amplitude) (Minguetti, 2001) e manifestando-se em mais de
75% dos pacientes (Brück et al., 2003).
1.6 Visão de cores e sensibilidade ao contraste na EM
27
A EM freqüentemente está associada a problemas visuais. Um
dos primeiros sintomas da EM são as alterações visuais devido à inflamação
no nervo óptico (neurite óptica). Moreira et al., (2000) observaram que 28,6%
de um total de 302 pacientes tinham alterações visuais no primeiro exame,
valor este aumentado para 52,7% com a evolução da doença.
A neurite óptica (NO) que é o sinal mais freqüente na maioria dos
casos. Ela é reversível em adultos jovens além de ser a principal causa perda
de visão na EM.
Os sintomas começam com um obscurecimento da visão
(Mcdonald & Barnes, 1992) e podem chegar até a manifestação de dor ocular
quando a pessoa movimenta os olhos de um lado para o outro (Armstrong,
1999). A progressão da perda visual é lenta e pode se desenvolver por
semanas até alcançar a perda total (Langkilde et al., 2002).
Dentre muitos estudos feitos com pacientes acometidos pela EM
e as suas funções visuais, a visão e cores foi um dos aspectos estudados.
Frederiksen et al., (1986), um dos pioneiros sobre visão de cores em pacientes
com EM, observaram que 103 dos 128 olhos possuíam alterações no VEP
(potencial de varredura provocado) dos quais 62% dos pacientes tiveram
desempenho prejudicado no Ishihara, 28% no Farnsworth e 51% no teste de
cores de Lanthony D15. Outro estudo mostrou perda na visão de cores em
42,5% dos pacientes no teste FM 100 e 45% no Ishihara (Harrison et al., 1987)
e estes autores verificaram que o defeito na visão de cores ocorria mesmo em
pacientes sem NO.
28
Na sensibilidade ao contraste cromático verde-vermelho e azul-
amarelo os prejuízos foram nas freqüências espaciais 0.22, 0.44, 0.88 cpd
tanto no contraste cromático verde-vermelho quanto no azul-amarelo (Jakson
et al., 2004).
Na visão de cores 83% dos pacientes com EM possuíam prejuízo
principalmente no eixo verde-vermelho, relacionada com lesões no nervo óptico
(Travis & Thompson, 1989). Diferentemente, Ashworth et al., (1990) verificaram
que a maioria dos defeitos apresentados 31,7% ocorria no eixo azul-amarelo
enquanto que 23,0% ocorria no eixo verde-vermelho.
Estudos mais recentes sobre visão de cores têm mostrado que a
sensibilidade do eixo verde-vermelha é mais afetada que a sensibilidade do
eixo azul-amarelo na EM, postulando que a discriminação de cores que
depende dos cones L e M está mais prejudicada nos danos que acometem o
nervo óptico. A maior incidência de prejuízo verde-vermelho também aponta
para um maior dano da via parvocelular (Flanagan & Zele, 2004 e Flanagan &
Markulev 2005). Veja na Tabela 1 o quadro resumo destes estudos.
Tabela 1. Resumo dos artigos científicos sobre visão de cores com seus
respectivos testes e porcentagens de olhos com prejuízo na visão de
cores. NO = neurite óptica. VEP = potencial visual provocado.
Autor/Ano
Ishihara test,
Lanthony´s 15 Hue
Frederiksen 1986 (n=103
olhos)
62%
79%
Harrison 1987(n=80 olhos
44NO)
45%
44%
Travis e Thompson 1989
(n=18)
83%
Ashworth 1990 (n=109)
65% (31,7% eixo azul/amarelo
29
e 23,0% eixo verde/vermelho).
Diemen 1992 (n=22 7NO)
31.8%
Flanagam 2004/2005
(n=16)
verde/vermelho mais afetado.
Na sensibilidade ao contraste foi verificado prejuízo nas
freqüências espaciais 1, 2, 4, 8 e 16 ciclos por grau e temporais 0, 1, 4 e 16 Hz
e na visão de cores o eixo verde-vermelho foi o principal afetado (Travis &
Thompson, 1989).
Estudos com PVE mostraram uma menor amplitude do sinal e um
maior tempo de latência medidos para o componente P100, ou seja, o sinal
visual registrado no córtex visual é menos intenso e leva um tempo maior para
chegar ao córtex a partir do momento da estimulação (Sater et al., 1999). Estes
resultados ocorreram em 81,1% dos pacientes com EM (Diem et al., 2003). Em
outro estudo utilizando os mesmos métodos, observou-se que 72.7%
apresentavam uma redução destes parâmetros para a medida de sensibilidade
ao contraste de luminância nas freqüências 1.5, 3, 6, 12 e 18 ciclos por grau
(Diemen et al., 1992).
1.7 Percepção de formas e percepção espacial
A percepção se inicia com os sinais provenientes dos cones que
trafegam pelo nervo óptico e dirigem-se ao núcleo geniculado lateral (NGL),
suas camadas parvocelular (tipo P), magnocelular (tipo M) e koniocelular (tipo
30
S) dão origem as três principais vias paralelas que se entendem da retina para
o córtex visual primário, no lobo occipital (Gegenfurtner, 2003a).
Os axônios das células ganglionares do tipo M constituem a via
magnocelular que segue um caminho dorsal rumo ao lobo parietal e relaciona-
se com a orientação visual dos movimentos, e diz respeito á localização e ao
movimento da imagem visual (Shmuelof & Zohary, 2005).
Os axônios das células ganglionares tipo P recebem sinais dos
cones L e M constituem a via Parvocelular, essa via segue ramo ventral com
destino ao lobo temporal que está relacionado com a percepção dos objetos
(forma) e visão de cores (Gegenfurtner, 2003a).
Os sinais provenientes dos cones S trafegam preferencialmente
pela via Koniocelular, que junto com a parvocelular, segue o ramo ventral com
destino ao lobo temporal e está relacionado à visão de cores (Gegenfurtner,
2003b).
Essas vias podem ser distinguidas anatomicamente e
fisiologicamente e existem inúmeros artigos utilizando-se de métodos
psicofísicos que demonstram essa dicotomia.
Uma série de experiências realizadas com pacientes que
apresentam prejuízos na resolução temporais indicam danos na via M,
enquanto prejuízos de resolução espaciais indicam danos na via P (Vleudels et
al., 2001). Nos pacientes com EM freqüentemente são encontrados prejuízos
visuo-perceptivos, que indicam acometimentos em ambas as vias (P e M).
31
Alterações visuo-espaciais são achadas freqüentes na EM.
Pacientes com EM apresentam dificuldades na discriminação de cores,
percepção de ilusões e reconhecimentos de objetos (Rao, 2004), essa
dificuldade pode ser relacionada com dificuldades na nomeação dos objetos, e
com dificuldade em categorizar e reconhecê-los (Laatu et al., 2001).
Alguns pacientes apresentam baixo processamento de
informação visual e baixo desempenho em testes neuropsicológicos, sugerindo
que os danos na via M ocorrem antes que os danos na via P (Vleugels et al.,
2001).
Essas dificuldades poderiam estar relacionadas ao baixo fluxo
sanguíneos nas artérias cerebrais posteriores dos pacientes em surtos, porem
quando realizado a técnica de ultra-sonografia transcraniana com Doppler
verificou-se que estes pacientes não apresentaram resultados anormais
(Uzuner et al., 2002).
Inúmeros estudos apontam para as dificuldades visuais em
indivíduos com EM durante o período de neurite óptica. Contudo, não existe
consenso na literatura. Além disso, os testes aplicados nestes estudos são
pouco sensíveis ou inadequados para a medida de discromatopsias adquiridas.
Estudos recentes com métodos computadorizados estão verificando alterações
na visão de cores mais precocemente do que com testes de pranchas ou de
ordenação (Ventura et al., 2003b e 2005; Barbur et al., 2004; Costa et al.,
2006).
32
Alguns trabalhos (Vleudels et al., 2001; Laatu et al., 2001)
também examinaram funções visuais como percepção de formas e espaço em
pacientes com EM. Porém há novamente discordância na literatura quanto a
existência ou não de alterações. Por outro lado também existe ausência de
estudos sobre uma possível relação entre prejuízos em funções visuais básicas
como a visão de cores e perdas hierarquicamente superiores em
processamento cortical, como percepção de forma e espaço nesses pacientes,
incluindo ambos os grupos com e sem queixa visual.
1.8 Justificativa
Inúmeros estudos apontam para as dificuldades visuais em
indivíduos com EM durante o período de neurite óptica. Contudo, não existe
consenso na literatura.
Além disso, os testes são pouco sensíveis ou inadequados para a
medida de discromatopsias adquiridas (Ventura et al., 2003b e 2005; Barbur et
al., 2004; Costa et al., 2006).
Muitos trabalhos (Vleudels et al., 2001; Laatu et al., 2001; Rao,
2004) também examinaram funções visuais como percepção de formas e
espaço em pacientes com EM. Por outro lado também existe ausência de
estudos sobre uma possível relação entre prejuízos na visão de cores e perdas
33
hierarquicamente superiores como percepção de forma e espaço nesses
pacientes com e sem queixa visual.
34
2. OBJETIVO
1 - Avaliar a visão de cores dos pacientes com EM (com e sem
queixas visuais), através de teste psicofísicos.
2 - Avaliar a percepção de formas e percepção espacial, através
de testes neuropsicológicos.
35
3. MÉTODO
Foram encaminhados para participação neste estudo 38
∗
pacientes com o diagnóstico de EM, em tratamento na rede hospitalar (Hospital
das Clínicas de São Paulo) com idades entre 18 e 54 anos, com nível de
educação variado, e 36 controles com faixa etária e nível escolar equivalente.
Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico, que
incluiu a avaliação dos reflexos pupilares e da motilidade extrínseca ocular,
biomicroscopia com classificação de opacidade de meios de acordo com o
Lens Opacities Classification System III (LOCS III), medida da pressão intra-
ocular com tonômetro de aplanação de Goldman e exame de fundo de olho
com oftalmoscopia direta ou biomicroscopia de fundo, sob midríase
medicamentosa. A acuidade visual foi medida a uma distância de 4 metros,
usando a tabela ETDRS logMAR. Três pacientes foram excluídos por terem
uma acuidade inferior a 20/20 em ambos os olhos. E o olho direito do paciente
19 foi excluído por apresentar distrofia corneana.
∗
Três deles excluídos por terem uma acuidade maior que 20/20 em ambos os olhos. E o olho direito do
paciente 19 excluído por apresentar distrofia corneana.
36
Tabela 2. Dados demográficos e características clínicas dos pacientes
com EM
Sexo
Idade
Escol.
EDSS
Último
surto
(meses)
Primeiro
surto
(anos)
Medicamentos.
1
M
18
11
0
6
1
Imuno-modulador
2
F
52
13
2
11
4
Imuno-modulador
3
F
47
8
0
10
11
Antidepressivo
4
F
32
13
0
10
11
Imuno-modulador
6
F
19
11
0
1
6
Imuno-modulador
7
F
39
13
6
24
12
Imuno-modulador
8
M
49
22
3
36
10
Imuno-modulador
9
F
33
15
1
24
12
Imuno-modulador/
Antidepressivo
10
F
23
15
1
18
2
Imuno-modulador
11
F
42
15
3
15
15
Corticoide
12
F
46
11
2
7
5
Imuno-modulador/
Antidepressivo
13
F
54
4
1
37
17
Imuno-modulador/
Antidepressivo
14
F
42
15
3
12
12
Imunossupressor
15
F
52
4
3
6
1
Imuno-modulador/
Antidepressivo
16
M
49
13
4
13
23
Imuno-modulador/
Antidepressivo
17
F
26
15
0
30
10
Imuno-modulador
18
F
25
11
1
77
8
Imuno-modulador
19
M
36
15
1
67
6
Imuno-modulador/
Antidepressivo
20
M
38
8
2
21
4
Imuno-modulador
21
F
54
15
3
10
19
Imuno-modulador
23
F
39
11
0
17
2
Imuno-modulador
24
F
19
11
0
1
6
Imuno-modulador
25
F
35
11
1,5
14
2
Imuno-modulador/
Antidepressivo
26
M
33
12
2,5
16
15
Imuno-modulador/
Antidepressivo
27
F
32
13
1
4
8
Imuno-modulador
28
M
46
15
6
19
26
Corticoide
29
F
36
22
4
15
8
Imunossupressor
30
M
44
16
1
22
7
Imuno-modulador
32
F
49
15
1
5
14
Imuno-modulador
33
M
38
17
2,5
4
10
Imuno-modulador
34
F
20
14
1,5
2
0
Imuno-modulador
35
F
23
11
0
18
1
Sem medicação
36
F
34
13
2
2
2
Imuno-modulador
37
F
35
16
0
3
3
Imuno-modulador
38
F
31
11
1
1
1
Imuno-modulador
Primeira coluna = identificação dos pacientes, sexo, escolaridade, último surto ocorrido até a
data da testagem (meses) = último surto, primeiro surto ocorrido em relação a data da tetagem
(anos) = primeiro surto.
37
Tabela 3 - Resumo dos dados demográficos e a característica clínica dos
pacientes com EM, com suas respectivas médias, desvio padrão e
intervalo.
Média
DP
Intervalo
Idade
36,84
10,49
18-54 anos
Escolaridade
12,89
3,80
4-22 anos
EDSS
1,81
1,72
0-3
Primeiro Surto
8,81
6,76
0-23 anos
Último Surto
16,13
16,46
0-77 meses
Todos os pacientes e controles foram entrevistados para a coleta
de dados sócio-demográficos (idade, escolaridade, tempo de diagnostico e
surtos) e assinaram um termo de consentimento, antes do início dos
procedimentos desde que apresentassem os seguintes critérios de inclusão:
1) Ausência de história psiquiátrica;
2) Ausência de antecedentes de uso de drogas;
3) Acuidade visual corrigida igual ou superior a 20/20;
4) Ausência de outras queixas ou doenças
diagnosticadas.
E o seguinte critério de inclusão:
1) Diagnóstico definitivo de esclerose múltipla;
2) Não possuir incapacidade nos membros superiores;
3) Possuir habilidade intelectual igual ou superior ao
nível “inteligência média”
∗
.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos do Instituto de Psicologia da Universidade de
∗
Raven Matrizes Progressivas - Teste que avalia habilidade ou desenvolvimento intelectual na
modalidade visual. O teste consiste em uma matriz com um pedaço em branco e seis ou oito pequenas
gravuras diferentes, e somente uma completaria a matriz (Raven et al.,1956).
38
São Paulo (CEPH-IP) sob o nº Of. 1606 e pela Comissão de Ética para Análise
de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das
Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob nº
1203/06 (anexo 11).
3.1. Discriminação de cores
A visão de cores de pacientes e controles foi avaliada com o teste
computadorizado de discriminação de cores, Cambridge Colour Test (CCT) na
versão v.2.2/VSG5 (Cambridge Research Systems, Ltd.), com um monitor
colorido Sony Trinitron. A Figura 2 mostra um exemplo do estímulo
apresentado pelo CCT.
A figura e o fundo que compõem o estímulo são formadas por um
mosaico de pequenos círculos de tamanhos variados (diâmetro entre 0,5 a 2
cm) e luminância variando em 6 níveis entre 8 e 18 cd/m
2
. A única diferença
entre figura e fundo é a cromaticidade. Esta apresentação do estímulo
cromático tem a finalidade de excluir pistas de luminância ou pistas espaciais.
Desta forma, o paciente só poderá se basear na cromaticidade para dar a
resposta.
Durante a execução do teste, a cromaticidade do “C” de Landolt é
alterada de tentativa para tentativa, aproximando-se ou afastando-se da
cromaticidade do fundo, dependendo da resposta do paciente. A cada acerto a
cromaticidade do alvo se aproxima da cromaticidade do fundo e a cada erro a
cromaticidade do alvo se distancia da cromaticidade do fundo. A cor do fundo
39
se mantém sem alteração (Regan et al., 1994). O CCT emprega um método
psicofísico de escada com variação dinâmica de intervalo entre os estímulos,
dependente das respostas do sujeito, para obter os limiares de discriminação
cromática.
O limiar medido pelo CCT é a menor diferença de cromaticidade
detectável entre a figura e o fundo. A localização do ponto utilizado como fundo
em nosso experimento, em coordenadas u’v’ no diagrama de cromaticidade
CIE 1976 é u’ = 0,1977 e v’ = 0,4689.
O “C” de Landolt é apresentado de uma tentativa para outra com
a abertura em uma de quatro orientações sorteadas aleatoriamente (esquerda,
direita, cima, baixo). O paciente é instruído para indicar essa orientação
pressionando o botão correspondente, em uma caixa de respostas com quatro
botões.
O CCT possui dois procedimentos. O Trivector, determina os
limiares de discriminação em 3 eixos de confusão (protan, deutan e tritan). O
Teste da Elipse permite medir limiares em oito ou mais eixos em torno de uma
cromaticidade de fundo. A medida da elipse permite uma estimativa mais
precisa da discriminação dentro do espaço de cor. Neste trabalho foram
medidas elipses com oito eixos, espaçados 45° entre si, e foi usada a mesma
cromaticidade de fundo definida para o Trivector.
As medidas de limiares de discriminação de cores foram feitas
monocularmente em sala escura com iluminação proveniente apenas do
monitor de vídeo, em uma única sessão de aproximadamente 30 minutos, com
40
o voluntário sentado a 3 metros do monitor de vídeo. A essa distância o
tamanho da abertura do alvo (C) corresponde a 1.25° de ângulo visual, o
ângulo visual que abrange o limite externo da letra C é de 5.4° e o
correspondente ao limite interno, de 2,75°.
Iniciamos a testagem com o Trivector em um dos olhos escolhido
por sorteio, e após era determinada a Elipse no mesmo olho. Em seguida os
dois testes eram realizados com o outro olho.
Fotos cedidas por Marcio Bandeira.
Dados normativos para o teste (CCT) foram elaborados pelo
Laboratório da Visão do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
em conjunto com o grupo do Laboratório de Neurobiologia “Eduardo Oswaldo
Cruz” da Universidade Federal do Pará (Ventura et al., 2003b).
Figura 1. Estímulo CCT
Cambridge Color Test
41
Figura 2. Cambridge Color Test - trivector.
Com os três eixos de confusão protan (P), primeira linha em sentido horizontal de cima para
baixo, deutan (D), segunda linha em sentido horizontal de cima para baixo e tritan (T), linha em
sentido vertical. A área em cinza representa a área do CIE de 1976 e a colorida a área que o
monitor é capaz de reproduzir. As coordenadas de cromaticidade para o vermelho (R) é
u’0.416°e v’0.522°; para o verde (G) u’0.117° e v’0.559°, para o azul (B) u’0.159° e v’0.177°.
Os resultados do Trivector são apresentados como valores de
limiar para cada eixo testado, em termos do comprimento do vetor
correspondente, em unidades u’v’ do espaço de cor CIE 1976.
Elipse 1
0,42
0,47
0,52
0,15 0,20 0,25
u'
v'
Elipse 1
0,42
0,47
0,52
0,15 0,20 0,25
u'
v'
Figura 3. Exemplo de uma Elipse de MacAdam obtida de um paciente com
os oitos vetores.
42
3.2. Avaliação Neuropsicológica
Realizamos os testes neuropsicológicos individualmente com o
paciente ou voluntário sentado junto a uma mesa, em local bem arejado e
iluminado, em uma única sessão de, aproximadamente, uma hora.
Escolhemos os testes neuropsicológicos específicos para detectar
problemas de percepção de forma e espaço e suas respectivas vias de
condução de informações.
Estudos neuropsicológicos sugerem que existam dois sistemas de
funcionamento visual: uma via ventral, responsável pelo reconhecimento de
objetos, percepção de formas e outra dorsal que faz a localização e movimento
da imagem visual (Shmuelof & Zohary, 2005).
Desta forma os testes Julgamento de orientação de linha
(Judgment of line orientation
∗
) e os subtestes de localização de números e
análise de cubos da bateria de percepção visual de objeto e espaço estariam
relacionados com a via dorsal enquanto que o teste Discriminação Visual de
Forma (Visual Form Discrimination
∗
) e os subtestes de silhuetas e decisão de
objetos estariam relacionados com a via ventral.
3.2.1 Julgamento de Orientação de Linha (Judgment of line
orientation)
∗
Foram mantidos os nomes originais dos testes em virtude dos mesmos não serem padronizados para a
população brasileira.
43
Teste que avalia a percepção visuo-espacial de modo focalizado,
pois consiste na apresentação de uma figura matriz composta de linhas com
inclinação variável e numeradas de 1 a 11 conforme sua inclinação (Lezak et
al., 2004).
O estímulo consiste em uma folha branca com duas linhas com
inclinação semelhante a da linha matriz. O paciente ou voluntário deve
identificar o número da linha correspondente de acordo com a sua inclinação
(Benton et al.,1983) (Figuras no anexo A10.1).
Para cada acerto do paciente é atribuído um ponto; sendo assim a
pontuação varia de 0-30, pontuações menores que 17 significariam danos
severos, de 17 a 20 danos moderados, 20 a 22 danos leves, 23 a 28 faixa
média (normal) e 29 superior (acima da média da população)
∗
(Lezak et al.,
2004).
Estudo feito por Hardoy et al., (2004) com pacientes
esquizofrênicos mostrou que as médias variam entre 12 e 23 pontos enquanto
que no grupo controle as médias variavam de 24 a 27 pontos, sugerindo que
esses pacientes possuem dificuldades na percepção visuo-espacial.
3.2.2 Teste de Discriminação Visual de Formas (Visual Form
Discrimination test - VFD)
Teste que avalia a percepção de formas (via parvocelular).
Consiste na apresentação de um estimulo visual contendo três formas
geométricas organizadas obedecendo a certa ordem, posição e rotação e uma
∗
Esse teste não está padronizado para a população brasileira. Faixa de pontuação para os Americanos.
44
folha de resposta com quatro respostas possíveis. Existe somente uma
resposta correta (exatamente igual ao estímulo), as demais possuem pequenos
detalhes que as diferenciam (Benton et al.,1983) e cabe ao paciente identificar
a figura igual ao estímulo (Figura no anexo A10.2).
Para cada resposta totalmente correta, são atribuídos dois pontos
e um ponto se o paciente errar a figura menor (periferia); sendo assim a
pontuação varia de 0-20 e a nota de corte é 26
∗
, portanto abaixo desta
pontuação significaria deficiência na percepção da formas (Lezak et al., 2004.).
3.2.3 Bateria de percepção visual de objeto e de espaço (VOSP)
Bateria de testes que avalia a percepção de objeto e de espaço
que tem como objetivo avaliar a capacidade do sujeito para discriminar objetos
e de perceber sua posição no espaço. Utilizamos somente os subtestes de
percepção de objeto (silhuetas, decisão de objetos) e de percepção de espaço
(localização de números e análise de cubos) (Warrington et al., 1991).
O subteste de silhuetas é composto por silhuetas de animas e
objetos comuns. O paciente deve identificar que animal ou objeto está grafado
(Figura no anexo A10.3). É atribuído um ponto para cada resposta correta. Sua
pontuação varia de 0-22 e sua faixa média vai de 13-22 pontos.
O subteste de decisão de objetos é composto por quatro
silhuetas. Apenas uma delas é uma silhueta de um objeto real, enquanto as
outras três silhuetas são apenas borrões. O paciente é instruído a identificar a
silhueta do objeto real (Figura no anexo A10.4). Para cada resposta correta é
∗
Esse teste não está padronizado para a população brasileira. Faixa de pontuação para os Americanos
45
atribuído um ponto, assim sua pontuação varia de 0-20 e sua faixa média vai
de 13-20 pontos.
O subteste de localização de números contêm números de 1 a 9
espalhados de forma aleatória pela folha matriz. Na folha resposta existe um
ponto preto no mesmo local do espaço onde na folha matriz existe um
determinado número. O paciente é instruído a identificar qual o número que
está no mesmo local do espaço que o ponto preto. Para cada resposta correta
é atribuído um ponto, assim sua pontuação varia de 0-10 e sua faixa média é
de 6-10 pontos.
A análise de cubos é um teste que consiste em vários cubos
sobrepostos (de 4 a 12 cubos) que formam diferentes gravuras. O paciente é
orientado a identificar o número de cubos presente naquele estímulo (Figura no
anexo A10.5). Para cada resposta correta é atribuído um ponto, podendo sua
pontuação variar de 0-10 com a faixa média populacional entre 7-10 pontos
(Warrington et al., 1991).
3.2.4 Escalas de depressão e ansiedade de Beck
Escala de Depressão Beck - Escala que inclui 21 itens, cada
qual contendo 4 afirmativas das quais o paciente seleciona aquela que lhe é
mais apropriada. As afirmativas de cada item apresentam pontuação de 0 a 3,
conforme a gravidade dos sintomas. De 0 a 11 pontos é considerada
depressão mínima, de 12 a 19 depressão leve, de 20 a 35 depressão
moderada e de 36 a 63 depressão grave (Beck, 1991).
46
Escala de Ansiedade Beck - Escala que inclui 21 itens, cada
qual contendo um sintoma e quatro afirmativas: absolutamente não, levemente,
moderadamente ou gravemente. O paciente indica a alternativa mais
apropriada. As afirmativas de cada item apresentam pontuação de zero a três,
conforme a gravidade dos sintomas. Pontuações entre 0 a 11 pontos são
consideradas ansiedade mínima, de 12 a 19 ansiedade leve, de 20 a 35
ansiedade moderada e de 36 a 63, ansiedade grave (Beck, 1991).
3.3. Avaliação
As pontuações dos pacientes nos testes neuropsicológicos foram
obtidas conforme instruções de cada teste. Como critério, estabelecemos
sempre aceitar a melhor resposta dada pelo paciente (ou voluntário).
Separamos as respostas em três grupos: grupo SNO, constituído
pelos pacientes que não tiveram história de NO, grupo CNO, constituído por
pacientes com história de NO, e grupo controle, constituído por voluntários.
No teste CCT etapa trivector, analisamos os valores de limiar
medidos nos eixos protan, deutan e tritan; na etapa das Elipses, analisamos a
área das elipses e a sua angulação no espaço de cor. Para o teste de visão de
cores, separamos os grupos por olhos. Olhos sem NO compuseram o grupo
SNO, e olhos com NO, compuseram o grupo CNO, os olhos dos voluntários
compuseram o grupo controle (CT).
47
Para as análises dos resultados dos testes foi utilizado o
programa Statistica 6.0 de StatSoft, Inc., EUA.
Análises de diferenças entre grupos foram verificadas com One-
Way ANOVA nos resultados do teste de visão de cores para os eixos protan,
deutan e tritan, por se tratar de dados com distribuição normal verificada pelo
teste Kolmogorov-Smirnov.
Nas análises dos resultados das áreas das elipses e testes
neuropsicológicos utilizamos uma análise de variância não paramétrica -
Kruskal-Wallis.
Para a realização das análises de progressão dos resultados dos
testes em relação a idade, utilizamos o programa de regressão linear, para
verificar a existência de progressão com o aumento da idade.
Para fazer a correlação entre a data do último surto com a
proximidade da testagem e data em que ocorreu o primeiro surto (tempo de
doença), utilizamos o programa de matriz de correlação.
Para a análise e cruzamento dos dados dos testes de visão de
cores e os testes neuropsicológicos, utilizamos o programa do matriz de
correlação, para verificar se de alguma maneira os testes estão
correlacionados.
Em todas as análises efetuadas, o parâmetro de significância
considerado foi de p ≤ 0,05.
48
4. RESULTADOS
4.1 Visão de cores
O CCT foi aplicado em todos os pacientes e controles. O tempo
de testagem foi de cerca de 30 minutos. Os resultados foram analisados em
termos de olhos afetados por NO ou não, ao invés de analisar os resultados em
função dos pacientes, uma vez que um paciente podia ter tido NO em um dos
olhos e não no outro. Portanto, os resultados do teste de visão de cores foram
analisados nos totais de olhos de dois subgrupos: um com neurite óptica (CNO)
outro sem NO (SNO), e comparados com os olhos dos indivíduos do grupo
controle. No estudo 52 olhos não apresentavam NO e 17 apresentavam história
de NO (ver tabela no anexo A2.1).
A tabela 4 apresenta os resultados globais obtidos no CCT e
estratificados em olho direito (OD) e olho esquerdo (OE). Os resultados
mostram que há uma elevação dos limiares para os três eixos cromáticos
testados tanto no grupo CNO quanto no SNO. A elevação de limiar do grupo
CNO é muito maior que a do grupo SNO. Os resultados estratificados mostram
que as perdas cromáticas acometem um ou outro olho de forma aleatória, não
havendo preferência lateral (p>.05).
49
Tabela 4. Médias e desvios padrões dos resultados dos OD e OE e dos
olhos SNO e CNO do teste CCT- trivector (eixo protan, deutan e tritan) dos
grupos:
OD CNO
OD SNO
OE CNO
OE SNO
Controle
Protan
135±71,44
85,62±53,71
132,63±73,26
84,79±35,13
51,7±18,6
Deutan
129±74,02
77,62±43,68
106,81±78,01
80,54±41,40
55,1±18,7
Tritan
171±55
116,14±66,73
149,90±84,88
122,12±65,01
95,6±37,4
Médias e desvios padrões dos do teste CCT dos grupos SNO e CNO
SNO
CNO
Protan
85,20±44,42
133,81±72,35
Deutan
79,08±42,54
117,90±76,01
Tritan
160,45±65,87
238,26±69,94
Nas análises de diferenças entre grupos, encontramos diferenças
nos três eixos analisados (protan, deutan e tritan) e em todos os grupos,
conforme valores de p, conforme mostra tabela abaixo (ver resultados
individuais na tabela A2.1).
Tabela 5. Valores de F e P das análises das diferenças entre grupos dos
eixos protan, deutan e tritan (SNO, CNO e CT).
Eixo de confusão
Grupos
Valores de F
Valores de P
CT x SNO
F(1,126) = 39,230
p<0,0001
CT x CNO
F (1,90) = 96,408
p<0,0001
Protan
SNO x CNO
F (1,68) = 14,051
p= 0,0004
CT x SNO
F (1,126) = 32,485
p<0,0001
CT x CNO
F (1,90) = 54,445
p<0,0001
Deutan
SNO x CNO
F (1,68) = 8,1829
p=0,0056
CT x SNO
F (1,126) = 39,230
p<0,0001
CT x CNO
F (1,90) = 49,270
p<0,0001
Tritan
SNO x CNO
F (1,68) = 6,3074
p=0,0144
50
Figura 4. Análise de diferenças entre grupos CT (1), SNO (2) e CNO (3) no
teste CCT nos eixo protan (vermelho), deutan (verde) e tritan (azul).
Os valores muito altos (extremos) foram excluídos.
Nas análises de diferenças entre grupos (anova Kruskal-Wallis),
encontramos diferenças nas áreas das elipses em todos os grupos, conforme
valores de p (ver resultados individuais no anexo A2.1).
Protan
Deutan
Tritan
1 2 3
CT SNO CNO
0
50
100
150
200
250
300
350
Protan
Deutan
Tritan
1 2 3
CT SNO CNO
0
50
100
150
200
250
300
350
51
Tabela 6. Valores de H e P das análises das diferenças entre grupos das
áreas das elipses (SNO, CNO e CT).
Grupos
Valores de F
Valores de P
CT x SNO
H(1,128) = 26,4189
p<0,0001
CT x CNO
H(1,92) = 25,1490
p<0,0001
SNO x CNO
H(1,70) = 7,2065
p=0,0073
Figura 5. Áreas das elipses de discriminação de cores medidas no CCT
para os grupos CT, SNO e CNO nas. Os valores muito elevados (extremos) foram
excluídos (dados individuais ver anexo A3.1).
1 2 3
CT SNO CNO
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
área (u'v')
1 2 3
CT SNO CNO
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
área (u'v')
52
Diagrama de Cromaticidade CIE 1976
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60
u'
v'
Figura 6. Elipse média de discriminação de cores do grupo controle no
diagrama de cromaticidade CIE 1976. B e C. As elipses foram interpoladas
entre os limiares obtidos para cada um de oito vetores em torno da
cromaticidade de fundo.
53
Diagrama de Cromaticidade CIE 1976
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60
u'
v'
Figura 6. A. Elipse média de discriminação de cores do grupo SNO no
diagrama de cromaticidade CIE 1976. B e C. Elipse média de
discriminação de cores dos pacientes com EM estratificado no grupo
SNO. As elipses foram interpoladas entre os limiares obtidos para cada
um de oito vetores em torno da cromaticidade de fundo.
54
Diagrama de Cromaticidade CIE 1976
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60
u'
v'
Figura 6. B. Elipse média de discriminação de cores do grupo CNO no
diagrama de cromaticidade CIE 1976. B e C. Elipse média de
discriminação de cores dos pacientes com EM estratificado no grupo
CNO. As elipses foram interpoladas entre os limiares obtidos para cada
um de oito vetores em torno da cromaticidade de fundo.
O ângulo de inclinação do eixo maior da elipse em relação á linha
horizontal, permite classificar as elipses segundo sua proximidade de cada um
dos três eixos de confusão, evidenciando defeito protan, deutan ou tritan. Os
ângulos correspondentes a cada uma destas classificações são: Protan: ângulo
0 a 20° - Deutan: ângulo 165 a 180° - Tritan: ângulo 90 a 105°.(Mollon, 1994)
Aplicando-se esta classificação aos presentes dados, em 52 olhos
sem NO, foram encontradas áreas de elipses consideradas normais por não
55
diferirem dos controles em 52% (27/52), 27% mostraram deficiência de
discriminação de cores difusa (14/52), 13% possuem deficiência no eixo tritan
(7/52), 6% no eixo protan (3/52) e 2% no deutan (1/52).
No grupo com história prévia de NO, somente 18% (3/17)
apresentaram áreas das elipses dentro da normalidade, 34% mostraram
deficiência no eixo deutan (6/17), 18% deficiência nos eixos protan; 18%
deficiência difusa (3/17) e 12% no eixo tritan (2/17) (ver dados individuais
tabela A3.2).
O maior tempo decorrente do 1º surto (tempo de doença), o
tempo decorrido do último surto e a classificação motora de incapacidade
EDSS não se correlacionaram com o limiar de visão de cores nos eixos protan,
deutan e tritan (p>0,05).
4.2 Testes neuropsicológicos de percepção de forma e espaço
Todos os pacientes completaram os testes de percepção de
forma e espaço. As sessões referentes a esta parte da avaliação duraram
cerca de 1h para cada paciente e foram realizadas no mesmo dia da medida de
visão de cores.
Para as análises de diferenças entre grupos nos resultados dos
testes neuropsicológicos dividimos os pacientes em: um grupo com portadores
de EM que tiveram história de NO (um olho ou ambos os olhos) (CNO) e outro
grupo com EM que não tiveram história de NO (SNO).
56
As análises de diferenças entre grupos nos mostraram que existe
diferença significativa entre: (Figuras no anexo 4).
Tabela 7. Valores de H e P das análises das diferenças entre grupos dos
testes neuropsicológicos (SNO, CNO e CT)
Grupos
Teste
Valores de H
Valores de P
CT X SNO
VOSP2
H(1,42) = 7,31739
p = 0,0068
VOSP8
H(1,42) = 4,72036
p = 0,0298
CT x CNO
VOSP2
H(1,35) = 4,97922
p = 0,0257
VOSP3
H(1,35) = 6,92824
p = 0,0085
SNO x CNO
VOSP3
H(1,35) = 4,69942
p = 0,0302
O maior tempo decorrente do 1º surto (tempo de doença), o
tempo decorrido do último surto e a testagem e EDSS não se correlacionaram
com os resultados dos testes neuropsicológicos (p>0,05).
Nesta etapa da análise, descreveremos as regressões lineares
das idades dos participantes dos estudos (grupo CT, SNO e CNO) e seu
desempenho nos testes de discriminação de cores Trivector, nos eixos protan,
deutan, tritan e área das elipses em ambos os olhos (separado primeiramente
por olhos direito e esquerdo e posteriormente por olhos EM e NO), com seus
devidos valores de p, e nos testes neuropsicológicos (ambos os olhos).
Tabela 8: Valores de R, F, B, Erro e p das análises de regressão linear dos
grupos CT, SNO e CNO, para eixos protan, deutan e tritan e área das
elipses.
Valores R
Valores F
Intercepto
Inclinação
Valores p
Grupo CT
Tritan
0,542078
31,210
31,6±9,14
1,53±0,27
0,0000
Deutan
0,463916
20,842
28,6±4,55
0,61±0,13
0,0003
Protan
0,421583
16,428
31,4±4,70
0,56±0,13
0,0001
Elipse
0,187769
2,6678
29,6±1,99
0,01±0,01
0,1067
Grupo SNO
Tritan
0,508367
17,425
11,9±27,2
2,97±0,71
0,00012
Deutan
0,336436
6,3818
33,2±20,41
1,35±0,53
0,01474
Protan
0,235063
2,9243
51,2±22,66
1,01±0,59
0,09345
Elipse
0,009458
00,456
36,7±1,53
0,00±0,00
0,94641
Grupo CNO
Tritan
0,357042
2,1916
71,2±65,37
2,47±1,66
0,15946
Deutan
0,254217
1,0364
50,9±71,4
1,85±1,82
0,32481
Protan
0,328351
1,8126
61,1±62,4
2,14±1,59
0,19819
Elipse
0,075131
0,0851
38,1±2,83
0,00±0,00
0,77443
57
Tabela 9: Valores de R, F, B, Erro e p das análises de regressão linear dos
grupos CT, SNO e CNO para os testes neuropsicológicos.
Valores R
Valores F
Valores B
Erro
Valores p
JLO CT
0,14889295
0,43076
49,1±15,6
0,81±0,62
0,51949
JLO SNO
0,39266692
3,4636
58,9±11,80
0,94±0,51
0,07828
JLO CNO
0,16572414
0,33888
47,6±19,74
0,81±0,47
0,57125
VFD CT
0,10796643
0,22409
56,1±36,15
1,20±0,57
0,64133
VFD SNO
0,38269270
3,2601
79,6±23,48
1,45±0,81
0,08686
VFD CNO
0,21941440
0,60693
62,8±34,12
1,15±0,90
0,45104
VOSP2 CT
0,50868853
6,6329
75,3±14,22
1,62±0,63
0,01853
VOSP2 SNO
0,6103270
0,07104
40,8±13,21
0,68±0,18
0,79270
VOSP2 CNO
0,58244578
6,1610
61,54±10,49
1,34±0,54
0,02885
VOSP3 CT
0,38583806
3,3233
89,8±28,02
3,05±1,68
0,08408
VOSP3 SNO
0,51704542
6,9328
91,8±20,79
3,31±1,26
0,01639
VOSP3 CNO
0,21096796
0,55897
48,4±16,47
1,11±0,83
0,46907
VOSP7 CT
0,4983558
0,4731
44,28±24,60
2,56±0,65
0,83014
VOSP7 SNO
0,40966833
3,8318
63,9±13,73
2,93±1,50
0,06514
VOSP7 CNO
0,55763844
5,4156
15,4±22,30
5,60±2,41
0,03827
VOSP8 CT
0,7294579
0,10164
49,4±32,73
3,38±1,08
0,75335
VOSP8 SNO
0,41360232
3,9210
70,3±16,78
3,66±1,85
0,06235
VOSP8 CNO
0,561575
5,5276
67,6±13,57
3,52±1,50
0,03664
A escala de depressão (BDI) se correlaciona com os eixos tritan
(p=0,003), deutan (0,011) e protan (0,000). A escala BAI (ansiedade) se
correlaciona com os eixos deutan (p=0,021), tritan (p=0,011) (ver tabela A8.3)
A escala de depressão (BAI) se correlaciona com o teste
julgamento de orientação de linha (p=0,030) do grupo SNO. A escala de
ansiedade (BAI) se correlaciona com os testes VOSP7 (p=0,002) e VOSP8
(0,022) do grupo SNO (ver tabela A8.4).
Tabela 10: Valores de p das análises de matriz de correlação dos olhos
direito e esquerdo dos pacientes.
Grupo SNO
Grupo CNO
Tritan OD x OE
p=0,011
p=0,020
Deutan OD x OE
p=0,030
p=0,056
Protan OD x OE
p=0,060
p=0,197
Elipse OD x OE
p=0,893
p=0,837
58
Realizamos a matriz de correlação entre todos os resultados
obtidos nos testes de visão de cores e neuropsicológico dos grupos SNO e
CNO, levando em conta a media dos olhos direito e esquerdo do paciente.
Existe correlação entre o eixo protan e o teste localização de
números (p=0,032) e no grupo EM existe correlação entre o eixo deutan e tritan
e os testes VOSP3 (p=0,040D e p=0,010T) e VOSP8 (0,000D e p=0,041T) e o
eixo tritan com o teste discriminação visual de forma (p=0,043).
Realizamos a mesma análise levando em conta o melhor olho do
paciente. O eixo protan possui correlação com o VOSP2 (p=0,045) e o VOSP3
(p=0,000), o eixo deutan com o VOSP3 (p=0,000) e o eixo tritan com o VOSP3
(0,000) e VOSP8 (p=0,000).
Excluindo-se os pacientes que tiveram NO, em ambos os olhos,
encontramos que o eixo protan se correlaciona com todos os testes
neuropsicológicos com valores de p variando entre p=0,000 e p=0,048. No eixo
deutan a correlação existe somente com os testes visual discriminação visual
de forma (p=0,000), VOSP3 e VOSP8 (p=0,014 ambos). No eixo tritan somente
o VOSP7 não está correlacionado (p=0,554), nos demais os valores de p
variam entre p=0,000 e p=0,039 e as áreas das elipses está correlacionada
com VOSP3 (p=0,048).
Os pacientes com EM tiveram maior número de erros em todos os
testes neuropsicológicos quando comparados com o grupo controle (vide
figuras e tabelas no anexo 9).
59
5. DISCUSSÃO
Nosso primeiro objetivo foi avaliar a visão de cores dos pacientes
(com e sem queixas visuais), através de teste psicofísico CCT e verificar a
existência de algum eixo de confusão mais acometido que outro, ou se existe
um padrão de acometimento como sugerem Ashworth et al., (1990) cujos
resultados mostram que o eixo azul-amarelo é o mais acometido na EM.
5.1 Alguns aspectos metodológicos
Uma das características das discromatopsias adquiridas,
comparadas às congênitas, é a possibilidade de diferirem entre os dois olhos
(Birch, 2001). Desta forma, é necessário avaliar separadamente os dois olhos
de um paciente em que se suspeita haver perda de visão de cores devido à
presença de alguma doença que afete as vias visuais. Como pode ser
comparada esta visão de cores monocular à visão de cores normal do
indivíduo? Embora na visão de contrastes acromática haja maior sensibilidade
na situação binocular que na monocular, a discriminação de cores medida pelo
CCT não revela diferenças entre as medidas feitas com um ou com os dois
olhos, em sujeitos normais (Costa et al., 2006). Portanto, ao aplicarmos o CCT
monocularmente, em nossos pacientes não estamos subestimando sua visão
de cores.
No CCT o paciente tem o tempo máximo de três segundos para
dar a resposta, após este tempo o teste automaticamente passa para uma
60
nova figura. Entretanto, segundo alguns autores, pacientes com EM podem
apresentar diminuição na velocidade de processamento, ou seja, no tempo que
o individuo gasta para processar a informação e emitir uma resposta (Janculjak
et al., 2002; Rao, 2004; Solari et al., 2004). Por outro lado, Sonneville et al.,
(2002), discordam dessa conclusão, mostrando que os pacientes tipos RR
possuíam organização de respostas e respostas visuomotoras não afetadas.
Diante destas informações conflitantes, aplicamos um teste visuo-
motor
∗
, para verificar se o desempenho neste teste (cancelamento A) se
correlacionava com o desempenho no CCT, comprometendo assim a qualidade
das respostas. Na ausência de correlação entre os dois desempenhos, e
baseados em nossa observação dos pacientes durante as sessões de coleta
de dados, inferimos que o tempo de três segundos para resposta no CCT, não
prejudicou a qualidade das respostas dadas pelos pacientes.
Devido ao fato de que alguns pacientes não tiveram NO, outros
tiveram em apenas um olho, outros em ambos, as análises estatísticas dos
dados de visão de cores não puderam ser realizadas por paciente, mas sim por
olhos. Ficamos com 52 olhos sem NO que compuseram o grupo SNO e 17
olhos com NO compuseram o grupo CNO e um grupo controle de voluntários
saudáveis (CT).
∗
Teste de Cancelamento parte A (Mesulan 1985) avalia a percepção visual e agilidades motoras., A tarefa
nesse teste é passar um traço sobre as letras “A” o mais rápido possível.
61
5.1 Visão de cores
Na análise de diferenças entre os grupos para o teste CCT fase
Trivector (eixos protan, deutan e tritan) demonstrou-se neste estudo que tanto
o eixo do azul-amarelo quanto o verde-vermelho estão acometidos, embora
não igualmente nos pacientes com e sem história de NO. Os presentes dados
mostraram que em pacientes sem NO a tendência foi de acometimento difuso,
afetando os dois eixos, enquanto nos com NO o sistema mais afetado foi o
verde-vermelho, confirmando dados de Flanagan et al., 2004, 2005. O
acometimento de ambos os eixos encontrado na ausência de NO confirma os
achados de Frederiksen et al., (1986) os de Sartucci et al., (2001) utilizando o
PVE cromático, na EM.
A possibilidade de demonstração dos acometimentos do sistema
de visão de cores desses pacientes deveu-se às qualidades do instrumento de
avaliação empregado, o CCT. Outros estudos com este teste mostraram a alta
sensibilidade, por exemplo, o de pacientes com glaucoma, Castelo-Branco et
al., (2004), que também encontraram diferenças significativas em ambos os
sistemas de cor (verde-vermelho e azul-amarelo) e os de Ventura et al., (2007),
mostrando prejuízos seletivos apenas no sistema verde-vermelho em
indivíduos assintomáticos portadores da mutação genética no DNA
mitocondrial que produz na neuropatia óptica de Leber e de Costa et al., (2007)
em sujeitos com Distrofia Muscular de Duchenne ().
Os testes utilizados para avaliar a visão de cores utilizados nos
outros estudos não possuíam sensibilidade adequada para quantificar o
prejuízo na visão de cores. No CCT há muito maior precisão de medida que
62
nos testes tradicionais porque: 1. existe possibilidade de variação do estímulo
com melhor resolução pelo fato de o teste ser computadorizado e empregar um
sistema de alta resolução cromática; 2. a objetividade do teste é garantida pela
metodologia psicofísica rigorosa utilizada; 3. são obtidos limiares de
discriminação expressos de forma quantitativa em um sistema de
representação cromática universalmente aceito – o sistema CIE; 4. podem ser
simultaneamente examinados os sistemas cromáticos verde-vermelho e azul-
amarelo (Ventura et al., 2005; 2007; Costa et al., 2006; Silva et al., 2006;
Castelo-Branco et al., 2004), com pacientes intoxicados por vapor de mercúrio.
Dados de Harrison et al., (1987) que encontraram 45% dos
pacientes com prejuízo na visão de cores, Travis & Thompson, (1989) que
encontraram 83% e Ashworth et al., (1990), que encontraram 65% de prejuízo
na visão de cores, sugerem que os pacientes com EM (com e sem NO)
possuem comprometimento na visão de cores. Neste estudo encontramos um
total de 71% dos pacientes com comprometimento na visão de cores.
Nossos dados mostram que a ocorrência de NO está associada a
maior prejuízo, uma vez que apenas 18% dos olhos acometidos pela NO não
mostraram alterações na visão de cores
∗
. Este número sobe para 52% nos
pacientes que não foram acometidos pela NO.
Isso mostra que existe prejuízo na visão de cores mesmo na
ausência de NO, pois 48% dos olhos sem NO apresentava alteração na visão
de cores, resultado semelhante ao encontrado por Harrison et al., em 1987.
∗
Utilizado as normas para a população brasileira (Ventura, Silveira 2003) para a classificação de
normalidade.
63
Através do teste das elipses de MacAdam, estimamos a área, o
ângulo e a razão entre os eixos maior e menor das elipses. Segundo dados
normativos brasileiros (elaborados pelo Laboratório da Visão do Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo e o departamento de neurofisiologia
da Universidade Federal do Pará) a área considerada normal é 418 u’v (158
limite tolerância mínimo e 901 limite tolerância máximo) (Ventura et al., 2003b).
O resultado das áreas das elipses de MacAdam do grupo com EM
e NO foi estatisticamente diferente, com as áreas do grupo SNO maiores que
as áreas do grupo CT, e as áreas do grupo CNO ainda maiores que as do
grupo CT e SNO. Estes resultados mostraram que os indivíduos normais
∗
são
melhores em discriminar diferenças entre as cores do que os portadores de
EM. Essa diferença se acentua ainda mais quando o paciente tem história de
NO.
Ao analisarmos os ângulos de inclinação das elipses para
determinar o tipo de prejuízos verificamos que nos pacientes que não tiveram
história prévia de NO, a maioria dos pacientes acometidos tinha prejuízo
difuso
∗∗
(14/25 olhos), dos olhos restantes 7 possuíam comprometimento no
eixo tritan, 3 no eixo protan e somente um paciente tinha o eixo deutan
acometido.
Nos olhos com NO, a maioria tinha prejuízo no eixo deutan (6/14),
seguido de difuso (3/14) e tritan (3/14) e somente 2 olhos com acometimento
no eixo tritan. Com esses resultados verificamos que os olhos acometidos pela
∗
Entende-se por normais indivíduos que não possuam alterações na visão de cores.
∗
∗
Prejuízo difuso é quando apresenta alterações nos três eixos de confusão.
64
neurite óptica possuem o eixo verde-vermelho mais acometido confirmando
estudos de Flanagan & Zele e Flanagan & Markulev, (2004 e 2005), que
postula que a discriminação de cores que depende dos cones L e M (verde-
vermelho) é mais prejudicada em danos que acometem o nervo óptico, mais
especificamente a via parvocelular.
As diferenças existentes entre os grupos SNO e CNO podem ser
atribuídas a uma desmielinização e perda axonal do nervo óptico e no núcleo
geniculado lateral, conforme achados histopatológicos post mortem em
pacientes com diagnóstico de EM (Evangelou et al., 2001; Tripp et al., 2007).
No trabalho de Evangelou et al. (2001) foi possível verificar uma perda axonal e
atrofia de neurônios da via parvocellular um pouco maior que a magnocellular,
e segundo os autores, este achado se justificaria por ser essa via composta por
neurônios fisicamente mais finos, o que a tornaria mais suscetível as lesões.
Um outro aspecto analisado no presente trabalho é o fato de que
a discriminação de cores não é afetada pelo tempo de doença, ou seja, não
observamos evidências de piora conforme a evolução da doença, assim como
a escala de funcionalidade (EDSS). Acreditamos que isso ocorra porque os
olhos são acometidos em fases diferentes da doença, e de formas diferentes, o
que conseqüentemente, faz com que o fator tempo de doença não esteja
correlacionado com o prejuízo da visão de cores.
Um último aspecto importante foi a constatação de que o período
entre o último surto
∗
e a data da testagem também não teve correlação com a
∗
Proximidade do último surto ocorrido com a data da testagem.
65
discriminação de cores, talvez pelo fato de nossos pacientes não apresentarem
no último surto a neurite óptica.
5.1 Percepção de objeto e espaço
Na parte de percepção de objetos, ou seja, predominância da via
parvocellular, as análises de diferenças entre grupos mostraram que existem
diferenças estatísticas entre o grupo CT e grupo SNO e entre o grupo CT e o
grupo CNO no teste de silhuetas (VOSP 2).
Laatu et al., (2001), postulam que os pacientes com EM têm
dificuldades na nomeação dos objetos e em seu reconhecimento (alguns tem
mais dificuldades em uma função, e outros em outra), o que também
observamos no presente trabalho.
Quando comparados os grupos SNO e CNO quanto à percepção
de objetos também encontramos diferença estatística mas restrita ao teste
decisão de objetos (VOSP3) e não no teste de silhuetas (VOSP 2) também
encontrada para a comparação entre os grupos CT e grupo SNO.
Podemos postular que, devido à perda axonal que ocorre na via
parvocellular, evidenciada em alguns estudos (Evangelou et al., 2001; Tripp et
al., 2007), as informações sobre forma, identificação e cor, que trafegam por
esta via podem estar prejudicadas.
Na análise da percepção do espaço, somente os resultados do
subteste de análise de cubos foi estatisticamente significante quando
comparados os grupos CT e SNO.
66
Vleuels et al., (2001) mostrou que somente os pacientes que têm
um baixo processamento de informação visual em ambos os olhos têm também
um baixo desempenho nos testes neuropsicológicos. Nossos pacientes têm a
acuidade corrigida de 20/20 ou melhor, talvez por isso, não tenhamos
encontrado maiores diferenças entre os grupos.
Não existe diferença estatística significante nos demais testes,
talvez devido a pouca sensibilidade dos mesmos ou a um número insuficiente
de pacientes para detectar pequenas alterações.
No estudo de Parmenter et al., (2007) que também utilizou o teste
de julgamento de orientação de linha, fica clara esta falta de sensibilidade
deste teste, uma vez que eles obtiveram média dos pacientes com EM
22,42±5,81 (em nosso estudo 23,54±4,28), e dos controles 25,24± 3,43,
portanto uma diferença muito pequena entre os grupos, não significativa, mas
com evidente diminuição das respostas certas. Nos pacientes com Síndrome
de Turner, (doença associada a comprometimento visuo-espacial) a média de
pontos foi de 18±9 (Haberecht et al., 2001).
Quando nos referimos ao acometimento das vias visuais pela EM,
percebemos que tanto a via de percepção de objeto, forma e cor (parvo),
quanto a via de percepção de espaço estão comprometidas nesses pacientes.
Estudo semelhante com pacientes de Parkinson evidenciou comprometimento
de ambos os sistemas (Bak et al., 2006), assim como no presente estudo.
Como na discriminação de cores, os testes neuropsicológicos não
são afetados pelo tempo de doença, ou seja, os resultados não se agravam
67
com a evolução da doença, nem com a escala de incapacidade funcional
(EDSS).
O período do último surto
∗
também não tem correlação com os
testes neuropsicológicos. Este resultado talvez possa ser devido ao fato de que
nossos pacientes não terem como último surto problemas visuais, apenas
sensitivos e motores.
Nas análises de progressão linear em relação a idade, no teste de
visão de cores, optamos, a dividir olhos com NO (CNO) e olhos sem NO
(SNO).
No grupo controle existe uma progressão de perda nos eixo
protan (p=0,001), deutan (p=0,003) e tritan (0,000) com o aumento da idade.
Nessa progressão a inclinação no eixo protan é de 0,56, no deutan de 0,61 e
no tritan de 1,53, como podemos notar a progressão no eixo tritan é maior que
as dos demais eixos de confusão.
Nos pacientes sem NO verificamos que existe uma progressão
significativa nos eixos deutan (p=0,01) e tritan (p=0,000) e uma progressão
marginal no eixo protan (p=0,09), com inclinação de 1,01 (protan), 1,35
(deutan) e 2,97 (tritan).
Observando o eixo de inclinação verificamos que no grupo SNO,
essa inclinação é muito mais acentuada do que no grupo controle,
evidenciando que nos pacientes com EM a progressão da perda da visão de
∗
Proximidade do último surto ocorrido com a data da testagem.
68
cores em relação a idade é maior. Podemos inferir, então, que a EM faz com
que a perda da visão de cores em relação à idade se intensifique.
Na literatura não foi encontrado nenhum trabalho que fale sobre a
perda de visão de cores em relação aumento da idade nos pacientes com EM.
Na parte de percepção de objetos os grupo controle e CNO
exibiram progressão linear em relação à idade no subteste de silhuetas
(p=0,018 e p=0,028). No grupo SNO, essa progressão só se mostrou positiva
no teste de decisão de objetos (p=0,016). As inclinações das retas mostram
que o grupo controle tem uma perda maior que CNO, porém, esse resultado
necessitaria ser confirmado, pois o número de CNO é reduzido, e uma grande
parte dos participantes está na mesma faixa etária. O grupo CNO também
mostrou progressão linear significativa com a idade no teste de análise de
cubos (VOSP8) com uma inclinação da reta de 3,52, ausente nos demais
grupos.
A escala de ansiedade (BAI) e depressão (BDI) foi aplicada para
se verificar o nível de ansiedade e depressão de cada paciente. Esses
resultados foram correlacionados com os testes de visão de cores e
neuropsicológicos uma vez que estes aspectos poderiam interferir nos
resultados.
As correlações entre os eixos deutan e tritan (CCT) e a escala de
depressão podem ser interpretadas de várias maneiras. A depressão pode
interferir nos resultados de visão de cores, fazendo com que os pacientes com
um nível maior de depressão não respondam adequadamente ao teste. Isso
69
pode acontecer pela diminuição da velocidade de resposta, ou ainda pela
diminuição da atenção, ou ainda pela fadiga.
Analisando os dados individualmente, dos 10 pacientes que
estavam entre a faixa de depressão moderada a severa, 2 (20%) tiveram
comprometimentos nos resultados do teste deutan e 5 (50%) no eixo tritan,
(portanto, essa correlação pode ser devida ao número reduzido de pacientes).
Para o grupo CNO não existiram correlações de depressão com os resultados
de nenhum dos três eixos de confusão (protan, deutan e tritan).
Na escala de ansiedade (BAI) também foi apresentada correlação
(quanto maior o nível de ansiedade, maior o limiar de discriminação cromática)
com os eixos deutan e tritan. No eixo deutan, todos os pacientes que tiveram
comprometimento estavam na faixa de moderada a severa, e no eixo tritan,
somente um não estava na faixa de ansiedade moderada a severa. Portanto,
os eixos deutan e tritan podem ser influenciados pela ansiedade, uma vez que
o paciente ansioso tende a responder rápido sem a análise adequada das
respostas. Podemos explicar por algumas maneiras este resultado. O paciente
com ansiedade, pode apertar mais rápido a caixa de respostas e/ou realizar o
julgamento sem a precisão necessária. Ocorre que, quando próximo do limiar,
há a necessidade de observar ínfimas diferenças entre as cores do estímulo e
do fundo, o que justificaria os piores limiares dos pacientes ansiosos. Pode
ainda, ocorrer que a ansiedade pode ser gerada por alterações fisiológicas do
SNC que podem estar afetando a via visual.
No grupo CNO não existe correlação com a escala de ansiedade,
o que, novamente nos leva a acreditar que nossa amostra é muito pequena
70
para se estabelecer qualquer relação entre ansiedade, depressão e visão de
cores.
Nos testes neuropsicológicos somente no grupo SNO
encontramos correlações positivas entre seus resultados e os valores obtidos
nas duas escalas. O resultado dos testes neuropsicológicos do grupo CNO não
se correlaciona com os valores obtidos em nenhuma das duas escalas.
Os resultados da escala de depressão se correlacionam
positivamente com os testes de julgamento de orientação de linha, e com o
teste de localização de números nos testes de percepção de espaço. Também
ocorre correlação na parte de percepção de objetos com o teste de análise de
cubos.
Novamente quando comparados dados individuais observam-se
que dentre os pacientes com nível moderado de depressão, poucos mostravam
alterações nestes testes, o que nos leva novamente a sugerir que talvez a
depressão esteja mais associada ao quadro clínico geral que a
comprometimentos específicos. Sendo assim, o paciente com maiores
dificuldades tende a desenvolver um nível maior de depressão e não o
contrário.
Buscamos também verificar possíveis correlações entre os testes
de visão de cores e neuropsicológicos, uma vez que a via pela qual trafegam
as informações é a mesma (via parvo) que a que processa informações que
levam à percepção de objetos. Além disso, esta análise visa verificar se existe
71
uma preferência de vias afetadas (parvo ou magno) e/ou um padrão de declínio
com a idade.
Para se estabelecer tais análises, em um primeiro momento, foi
calculada a média dos olhos esquerdos e direitos dos pacientes nos eixos
protan, deutan e tritan e área das elipses, depois aplicado um teste de matriz
de correlação, para se estabelecer possíveis correlações entre os testes
neuropsicológicos e visão de cores. Em um segundo momento, a análise foi
feita com o melhor olho do paciente, e posteriormente foi aplicado o teste
estatístico de correlação.
Essa divisão se torna necessária devido ao fato dos testes de
visão de cores terem sido realizados monocularmente e os neuropsicológicos
binocularmente. Na literatura existe uma discordância quanto a melhor forma
de se analisar esse tipo de dado, assim, optamos por fazer estas duas análises
e compará-las.
Primeiramente analisaremos os resultados do grupo CNO, em
que foi verificada correlação somente entre o eixo protan e o teste de
percepção de espaço de localização de números. Quando se avalia com o
melhor olho do paciente, observa-se correlação entre este teste e o prejuízo de
visão de cores nos três eixos testados. Não foi portanto constatada correlação
entre funções processadas pela mesma via – parvocelular. Entretanto a NO
afeta o nervo óptico, que também contém a via magnocelular, além de outras
estruturas. Portanto é de se esperar que existam comprometimentos tanto na
visão de cores como na percepção de espaço.
72
No grupo SNO, se analisarmos pela média dos olhos ou pelo
melhor olho, observamos que existe uma correlação positiva entre o eixo tritan
e os testes de percepção de objetos, VOSP3 e discriminação visual de formas,
além do testes VOSP8 de percepção de espaço.
No eixo deutan (variável média dos olhos) encontramos
correlações com os testes decisão de objetos (VOSP3) e análise de cubos,
sendo um de percepção de objeto e outro de percepção de espaço.
Estabelecendo como variável o melhor olho essa correlação se mantém,
acrescida da correlação com o teste de discriminação visual de formas
(percepção de objetos). No eixo protan somente com a variável de melhor olho
é que existe correlação com o teste análise de cubos (percepção de espaço).
Os axônios das células ganglionares da retina de tipo M e suas
conexões no corpo geniculado lateral do tálamo constituem o início da via
Magnocelular, que segue um caminho dorsal no sistema nervoso central e está
relacionada com a orientação visual dos movimentos (percepção visual); os
axônios do tipo P que recebem sinais dos cones L e M constituem a via
Parvocelular, que segue pelo ramo ventral e está relacionada com a percepção
de objetos (forma) e visão de cores. Essa organização ventro-dorsal também
ocorre em percepções táteis. Usando a técnica de tomografia por emissão de
pósitrons (PET) numa situação de apresentação de estímulos táteis, Prather et
al., (2004), confirmaram estudos prévios mostrando ativação simultânea de
áreas visuais mas também demonstraram que estas se segregavam segundo a
tarefa. Quando a atividade estava relacionada com o formato do objeto as
73
áreas ventrais eram ativadas e, quando se tratava de rotação mental (tarefas
espaciais) foram as áreas dorsais as mais ativadas.
Essa dissociação também foi descrita por Valyear et al., (2006),
que mostram usando ressonância magnética funcional, que a via ventral
(occipito-temporal) está relacionada com a forma, identificação e
reconhecimento do objeto, e a via dorsal (occipito-parietal) está relacionada
com a orientação espacial do objeto, portanto os testes VFD, VOSP2 e VOSP3
e o testes de visão de cores estão relacionados a via dorsal e JLO, VOSP7 e
VOSP8 estão relacionados com a via ventral.
A correlação verificada entre prejuízos na visão de cores e
prejuízos em testes de percepção de espaço e de objetos, dentro da
perspectiva de que as vias de condução para essas funções são separadas,
leva à sugestão de que a deficiência resultante da esclerose múltipla acomete
ambas as vias.
Entretanto a própria separação de funções nessas vias tem sido
questionada. Em estudo recente usando ressonância magnética funcional
Altmann et al., (2005), evidenciaram que tanto as áreas dorsais como as
ventrais são ativadas por tarefas de reconhecimento de objetos (percepção de
objetos) e julgamento espacial (percepção de espaço), sugerindo que essas
funções não envolvam vias corticais totalmente separadas, mas envolvam
ambas as projeções - dorsais e ventrais. Portanto as correlações aqui
demonstradas de prejuízos em diferentes funções que se acredita sejam
processadas por uma das duas vias, poderiam ter a interpretação alternativa de
que essas funções fossem processadas pelas duas vias. Se assim for, bastaria
74
que uma das vias estivesse comprometida para que se observasse prejuízo na
função.
Estudos que pudessem estabelecer conexões entre dados
funcionais e estruturas neurais poderiam começar a responder às questões
levantadas pelo nosso trabalho, reforçando ou questionando nossas sugestões
de que as duas vias estão prejudicadas na esclerose múltipla.
6. CONCLUSÃO
1. A visão de cores está prejudicada em indivíduos com esclerose
múltipla nos três eixos testados (protan, deutan e tritan), significando que
ambos os sistemas de oponência (verde-vermelho; azul-amarelo) são afetados,
tanto para os que tiveram NO como para os que não tiveram NO.
2. Nos testes neuropsicológicos, a via de condução dos estímulos
visual, magnocelular, na qual trafegam informações espaciais e a via
parvocelular, pela qual trafegam informações sobre formas e cores aparecem
afetadas na EM, mesmos em pacientes que nunca tiveram NO.
75
7 ANEXOS
Anexo 1 – Figuras e gráficos detalhados referentes aos dados sócios
demográficos dos pacientes.
Tabela A1.1 - Resumo dos dados demográficos e a característica clínica
dos pacientes com EM, com suas respectivas médias, desvio padrão e
intervalo.
Média
DP
Intervalo
Idade
36,84
10,49
18-54 anos
Escolaridade
12,89
3,80
4-22 anos
EDSS
1,81
1,72
0-3
Primeiro Surto
8,81
6,76
0-23 anos
Último Surto
16,13
16,46
0-77 meses
Tabela A1.2. Dados demográficos e características clínicas dos pacientes
EM Primeira coluna identificação do pacientes. SX = sexo. ESCOL = escolaridade. ULT
SURTO = último surto (em meses). PRIMEIR SURTO = primeiro surto (anos).
SX
IDADE
ESC.
EDSS
ULT
SURTO
(meses)
PRIMEIR.
SURTO
(anos)
MEDICAMENTO.
1
M
18
11
0
6
1
Imuno-modulador
2
F
52
13
2
11
4
Imuno-modulador
3
F
47
8
0
10
11
Antidepressivo
4
F
32
13
0
10
11
Imuno-modulador
6
F
19
11
0
1
6
Imuno-modulador
7
F
39
13
6
24
12
Imuno-modulador
8
M
49
22
3
36
10
Imuno-modulador
9
F
33
15
1
24
12
Imuno-modulador/
antidepressivo
10
F
23
15
1
18
2
Imuno-modulador
11
F
42
15
3
15
15
Corticoide
12
F
46
11
2
7
5
Imuno-modulador/
antidepressivo
13
F
54
4
1
37
17
Imuno-modulador/
antidepressivo
76
Continuação da tabela anterior
SX
IDADE
ESC.
EDSS
ULT
SURTO
(meses)
PRIMEIR.
SURTO
(anos)
MEDICAMENTO.
14
F
42
15
3
12
12
Imunossupressor
15
F
52
4
3
6
1
Imuno-modulador/
antidepressivo
16
M
49
13
4
13
23
Imuno-modulador/
antidepressivo
17
F
26
15
0
30
10
Imuno-modulador
18
F
25
11
1
77
8
Imuno-modulador
19
M
36
15
1
67
6
Imuno-modulador/
antidepressivo
20
M
38
8
2
21
4
Imuno-modulador
21
F
54
15
3
10
19
Imuno-modulador
23
F
39
11
0
17
2
Imuno-modulador
24
F
19
11
0
1
6
Imuno-modulador
25
F
35
11
1,5
14
2
Imuno-modulador/
antidepressivo
26
M
33
12
2,5
16
15
Imuno-modulador/
antidepressivo
27
F
32
13
1
4
8
Imuno-modulador
28
M
46
15
6
19
26
Corticoide
29
F
36
22
4
15
8
Imunossupressor
30
M
44
16
1
22
7
Imuno-modulador
32
F
49
15
1
5
14
Imuno-modulador
33
M
38
17
2,5
4
10
Imuno-modulador
34
F
20
14
1,5
2
0
Imuno-modulador
35
F
23
11
0
18
1
Sem uso de medicação
36
F
34
13
2
2
2
Imuno-modulador
37
F
35
16
0
3
3
Imuno-modulador
38
F
31
11
1
1
1
Imuno-modulador
77
Anexo 2 – Resultados dos testes individuais de visão de cores dos
pacientes com EM.
Tabela A2.1. Dados individuais obtidos no teste de visão de cores
Cambridge color test na fase Trivector e Elipse dos pacientes com
esclerose múltipla.
TRIVECTOR OD
ELIPSE OD
TRIVECTOR OE
ELIPSE OE
Nº
PROT
DEUT
TRIT
COMPR
R.EIXOS
ANG
PROT
DELT
TRIT
COMPR
R.EIXOS
ANG
1
60
90
103
0,0137
1,05
1,8
105
77
59
0,014
1,33
39,5
2
111
144
170
0,0306
2,04
65,3
107
120
186
0,046
2,56
78,5
3
105
104
205
0,0301
1,73
98,5
104
76
161
0,027
1,48
37,8
4
92
86
163
0,0225
1,75
68,1
53
79
172
0,023
1,23
91,5
6
62
58
98
0,0143
1,52
85,8
48
36
64
0,011
1,07
150
7
61
63
155
0,0189
1,48
96
63
53
96
0,014
1,35
83,5
8
284
233
304
0,0638
1,26
106,7
154
171
227
0,058
1,99
84,5
9
114
93
183
0,222
1,09
138,5
108
64
76
0,022
1,22
97,6
10
51
56
76
0,0132
1,39
28,2
86
52
58
0,014
1,35
72,9
11
78
53
49
0,0168
1,37
1,5
245
127
173
0,755
382,2
160
12
205
131
205
0,0308
1,74
38,5
83
93
146
0,022
1,4
57,8
13
155
134
243
0,0511
1,87
78,6
85
36
212
0,035
2,01
78,7
14
66
63
137
0,0201
1,66
102,1
62
77
140
0,024
2,15
75,1
15
70
63
114
0,0297
1,65
85,2
53
67
103
0,026
2,11
53,3
16
123
139
210
0,0426
1,39
99,7
80
155
349
0,031
1,18
48,5
17
56
51
85
0,0162
1,42
52,8
62
84
71
0,012
1,23
166
18
64
44
75
0,0139
1,5
132,9
64
53
70
0,012
1,17
89,7
19
57
36
66
0,012
1,63
98,1
47
35
65
0,009
1,03
39
20
88
69
102
0,015
1,23
50,9
222
214
131
0,051
21,8
6,7
21
86
91
126
0,0299
1,3
110,6
148
88
49
0,03
1,31
82,1
23
117
59
72
0,0248
1,39
11,5
180
191
137
0,053
1,51
158
24
64
48
102
0,0213
2,01
71,4
124
103
94
0,019
1,54
84,5
25
245
206
215
0,0415
1,71
162,3
241
255
303
0,067
1,87
6,4
26
91
85
136
0,0314
1,9
161,9
44
49
70
0,011
1,18
101
27
29
62
65
0,0109
1,57
75
33
31
67
0,011
1,43
75,6
28
219
263
236
0,0649
1,54
151,6
137
183
241
0,048
1,18
177
29
63
50
52
0,0148
1,22
46,3
74
41
100
0,015
1,4
52,9
30
62
95
184
0,0235
1,57
90,6
62
67
132
0,02
1,62
51,5
32
46
50
45
0,0138
1,29
53,7
80
55
99
0,015
1,5
76,3
33
46
41
26
0,0127
1,65
68,9
85
58
107
0,018
1,61
42,8
34
42
33
61
0,0144
1,33
103,2
52
65
99
0,011
1,18
79,9
35
56
36
56
0,0151
1,54
64,5
95
70
88
0,029
3,58
14,9
36
161
144
141
0,039
1,75
155,3
84
61
100
0,012
1,16
160
37
114
79
129
0,0288
1,87
64,1
111
93
114
0,025
1,37
67,4
38
49
76
121
0,0241
1,6
72,1
113
29
221
2,982
265,7
108
EM sem neurite óptica (sem preenchimento), com NO (preenchido amarelo) e olho excluído
devido a distrofia corneana (cinza) sendo n (identificação do paciente), prot (eixo protan), deut
(eixo deutan), trit (tritan), compr (comprimento das elipses) r.eixos (razões entre os eixos) e ang
(ângulo de inclinação da elipse).
78
Anexo 3 – Resultados dos testes individuais de visão de cores dos
pacientes com EM, quanto á área da elipse e sua classificação.
Tabela A3.1. Dados individuais obtidos no teste de visão de cores
Cambridge color test referente a área das elipses.
Idade
Sexo
Grupo
Área OD
Área OE
18
1
2
561,6
463,0
52
2
2
1442,0
2596,7
47
2
2
1645,3
1547,4
32
2
3
908,8
1351,1
19
2
3
422,6
355,3
39
2
3
758,2
456,1
49
1
2
10148,9
5310,7
33
2
2
142046,1
1246,3
23
2
2
393,8
456,1
42
2
2
647,2
4685,5
46
2
2
1712,8
1086,1
54
2
3
4386,8
1914,7
42
2
2
764,6
841,7
52
2
2
1679,5
1006,5
49
1
2
4101,6
2558,5
26
2
3
580,6
367,8
25
2
2
404,7
386,7
36
1
2
277,5
247,1
38
1
3
574,7
374,8
55
2
3
2160,5
2158,3
39
2
2
1390,1
5844,2
19
2
2
709,1
736,4
35
2
3
3164,1
7541,5
33
1
3
1630,3
322,1
32
2
2
237,7
265,8
46
1
3
8592,5
6134,1
36
2
2
564,0
504,9
44
1
2
1105,1
775,7
49
2
2
463,8
471,2
38
1
2
307,1
632,2
20
2
2
489,8
322,1
23
2
3
465,1
738,0
34
2
3
2730,5
390,0
35
2
2
1393,5
1433,2
31
2
2
1140,4
105141,4
79
Tabela A3.2. Dados individuais obtidos no teste de visão de cores
Cambridge color test nas duas fases Trivector e ângulo de inclinação das
Elipse com as devidas classificação dos pacientes com esclerose
múltipla.
TRIVECTOR OD
ELIPSE OD
TRIVECTOR OE
ELIPSE OE
Nº
PROT
DEUT
TRIT
ANG
CLAS
PROT
DELT
TRIT
ANG
CLASS
1
60
90
103
1,8
N
105
77
59
39,5
N
2
111
144
170
65,3
DF
107
120
186
78,5
DF
3
105
104
205
98,5
T
104
76
161
37,8
P
4
92
86
163
68,1
DF
53
79
172
91,5
T
6
62
58
98
85,8
N
48
36
64
150
N
7
61
63
155
96
N
63
53
96
83,5
N
8
284
233
304
106,7
T
154
171
227
84,5
DF
9
114
93
183
138,5
DF
108
64
76
97,6
T
10
51
56
76
28,2
N
86
52
58
72,9
N
11
78
53
49
1,5
N
245
127
173
160
D
12
205
131
205
38,5
P
83
93
146
57,8
DF
13
155
134
243
78,6
DF
85
36
212
78,7
DF
14
66
63
137
102,1
T
62
77
140
75,1
DF
15
70
63
114
85,2
DF
53
67
103
53,3
DF
16
123
139
210
99,7
T
80
155
349
48,5
DF
17
56
51
85
52,8
N
62
84
71
166
N
18
64
44
75
132,9
N
64
53
70
89,7
N
19
57
36
66
98,1
N
47
35
65
39
N
20
88
69
102
50,9
N
222
214
131
6,7
P
21
86
91
126
110,6
T
148
88
49
82,1
DF
23
117
59
72
11,5
P
180
191
137
158
D
24
64
48
102
71,4
N
124
103
94
84,5
N
25
245
206
215
162,3
D
241
255
303
6,4
P
26
91
85
136
161,9
D
44
49
70
101
N
27
29
62
65
75
N
33
31
67
75,6
N
28
219
263
236
151,6
D
137
183
241
177
D
29
63
50
52
46,3
N
74
41
100
52,9
N
30
62
95
184
90,6
T
62
67
132
51,5
DF
32
46
50
45
53,7
N
80
55
99
76,3
N
33
46
41
26
68,9
N
85
58
107
42,8
N
34
42
33
61
103,2
N
52
65
99
79,9
N
35
56
36
56
64,5
N
95
70
88
14,9
P
36
161
144
141
155,3
D
84
61
100
160
N
37
114
79
129
64,1
DF
111
93
114
67,4
DF
38
49
76
121
72,1
DF
113
29
221
108
T
EM sem neurite óptica (sem preenchimento) e com NO (com preenchimento) sendo n
(identificação do paciente), prot (eixo protan), deut (eixo deutan), trit (tritan), ang (ângulo de
inclinação da elipse) e class (classificação das elipses segundo seu ângulo de inclinação).
80
Anexo 4 – Resultados dos testes neuropsicológicos.
Figura A4.1. Distribuição do resultado do teste Judgment of line orientation
(JLO) e visual form discrimination (VFD) dos grupos CT, SNO e CNO.
Figura A4.2. Distribuição do resultado do teste neuropsicológico da bateria
percepção visual de objeto e espaço, subteste silhuetas (VOSP 2) e decisão de
objetos (VOSP 3) dos grupos CT, SNO e CNO.
JLO
VFD
1 2 3
CT SNO CNO
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
número de acertos
JLO
VFD
1 2 3
CT SNO CNO
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
número de acertos
VOSP 2
VOSP3
1 2 3
CT SNO CNO
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
número de acertos
CT SNO CNO
VOSP 2
VOSP3
1 2 3
CT SNO CNO
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
número de acertos
CT SNO CNO
81
Figura A4.3. Distribuição do resultado do teste neuropsicológico da bateria
percepção visual de objeto e espaço, subteste localização de números (VOSP 7)
e análise de cubos (VOSP 8) dos grupos CT, SNO e CNO.
Anexo 5 - Figuras referentes aos resultados dos testes de visão de cores
e neuropsicológicos na análise de regressão linear referente a idade.
Tritan
Pritan
Deutan
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
IDADE
20
40
60
80
100
120
140
160
180
u'v'
VOSP 7
VOSP 8
1 2 3
CT SNO CNO
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
número de acertos
CT
SNO CNO
VOSP 7
VOSP 8
1 2 3
CT SNO CNO
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
número de acertos
CT
SNO CNO
82
Figura A5.1. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan e
tritan) do grupo controle em relação a idade.
Tritan
Protan
Deutan
15 20 25 30 35 40 45 50 55
IDADE
0
50
100
150
200
250
300
350
400
u'v'
Figura A5.2. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan e
tritan) do grupo SNO em relação a idade.
Tritan
Protan
Deutan
20 25 30 35 40 45 50 55 60
IDADE
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
u'v'
Figura A5.3. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan e
tritan) do grupo CNO em relação a idade.
83
Idade
80604020
30
25
20
15
10
80604020
32
30
28
26
24
22
JLO VDF
1
2
3
Grupo
acertos
VFD
JLO
Figura A5.4. Regressão linear dos resultados do teste judgment of line
orientation e visual form discrimination do grupo controle (1 preto), grupo SNO
(2 vermelho) e grupo CNO (3 verde) em relação a idade.
Idade
6050403020
30
25
20
15
10
6050403020
20
18
16
14
12
10
8
VOSP 2 VOSP 3
1
2
3
Grupo
acertos
Figura A5.5. Regressão linear dos resultados do teste da bateria VOSP subteste
Silhuetas (VOSP 2)e decisão de objetos (VOSP 3) do grupo controle (1 preto),
grupo SNO (2 vermelho) e grupo CNO (3 verde) em relação a idade.
84
Idade
6050403020
11
10
9
8
7
6
6050403020
10
9
8
7
6
5
4
VOSP 7 VOSP 8
1
2
3
Grupo
acertos
Figura A5.6. Regressão linear dos resultados do teste da bateria VOSP subteste
localização de números (VOSP 7) e análise de cubos (VOSP 8) do grupo controle
(1 preto), grupo SNO (2 vermelho) e grupo CNO (3 verde) em relação a idade.
Anexo 6 - Figuras referentes aos resultados dos testes de visão de cores
e neuropsicológicos na análise de regressão linear referente a data do
último surto.
Tritan
Protan
Deutan
-10 0 10 20 30 40 50 60 70
DT SURTO (meses)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
u'v'
Figura A6.1. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan e
tritan) do grupo SNO em relação a data do último surto.
85
Tritan
Protan
Deutan
0 5 10 15 20 25 30 35
DT SURTO (meses)
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
u'v'
Figura A6.2. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan e
tritan) do grupo CNO em relação a data do último surto.
UT SURTO (meses)
Área Elipse (u'v')
80706050403020100
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2
3
grupo
Figura A6.3. Regressão linear dos resultados da área da elipse do grupo SNO (2
preto) e CNO (3 vermelho) em relação a data do último surto.
86
Dt surto (MESES)
806040200
30
25
20
15
10
806040200
32
30
28
26
24
22
JLO VDF
2
3
Grupo
acertos
JLO
VFD
Figura A6.4. Regressão linear dos resultados dos testes neuropsicológicos
judgment of line orientation e visual form discrimination dos grupos SNO e CNO
em relação a data do último surto.
Dt surto (meses)
806040200
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
806040200
20
18
16
14
12
10
8
Vosp 2 Vosp 3
2
3
Grupo
acertos
Figura A6.5. Regressão linear dos resultados dos testes neuropsicológicos
bateria VOSP subtestes silhuetas (VOSP 2) e decisão de objetos (VOSP 3) dos
grupos SNO e CNO em relação a data do último surto.
87
Dt surto (meses)
806040200
10
9
8
7
6
806040200
10
9
8
7
6
5
4
Vosp 7 Vosp8
2
3
Grupo
acertos
Figura A6.6. Regressão linear dos resultados dos testes neuropsicológicos
bateria VOSP subtestes localização de números (VOSP 7) e análise de cubos
(VOSP 8) dos grupos SNO e CNO em relação a data do último surto
Anexo 7 - Figuras detalhadas referentes aos resultados dos testes de
visão de cores e neuropsicológicos na análise de regressão linear
referente a data do primeiro surto (tempo de doença).
Tritan
Protan
Deutan
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
TP EM (anos)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
u'v'
Figura A7.1. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan e
tritan) do grupo SNO em relação a data do primeiro surto (tempo de EM).
88
Tritan
Protan
Deutan
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
TP EM (anos)
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
u'v'
Figura A7.2. Regressão linear dos resultados do Trivector (eixo protan, deutan e
tritan) do grupo CNO em relação a data do primeiro surto (tempo de EM).
1º SURTO (anos)
Área Elipse (u'v')
2520151050
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2
3
grupo
Figura A7.3. Regressão linear dos resultados da área das elipses dos grupos
SNO e CNO em relação a data do primeiro surto (tempo de doença).
89
Tempo doença (anos)
24181260
30
25
20
15
10
24181260
32
30
28
26
24
22
JLO VDF
2
3
Grupo
acertos
JLO VFD
Figura A7.4. Regressão linear dos resultados neuropsicológicos judgment of line
orientation e visual form discrimination dos grupos SNO e CNO em relação a
data do primeiro surto (tempo de doença).
Tempo doença (anos)
25
20
15
10
24181260
20
15
10
24181260
10
9
8
7
6
10
8
6
4
Vosp 2 Vosp 3
Vosp 7 Vosp8
2
3
Grupo
acertos
Figura A7.5. Regressão linear dos resultados neuropsicológicos da bateria
VOSP, subtestes silhuetas (VOSP2), decisão de objetos (VOSP3), localização de
números (VOSP7) e análise de cubos (VOSP8) dos grupos SNO e CNO em
relação a data do primeiro surto (tempo de doença).
90
Anexo 8 – Tabelas detalhadas dos resultados dos testes estatísticos
correlação matriz dos testes de visão de cores e neuropsicológicos com
seus devidos valores de p e correlação.
Tabela A8.1. Resultados das análises de matrizes de correlação (grupo
SNO) entre os resultados dos testes CCT (eixos protan, deutan e tritan),
área das elipses com os resultados dos testes neuropsicológicos dos
pacientes com seus devidos valores de p.
Grupo SNO
Percepção de objetos
PROTAN
DEUTAN
TRITAN
ÁREA
JLO
(-,1053)
p=0,462
(-,1476)
p=0,301
(-,2008)
p=0,158
(0,537)
p=0,760
VOSP 7
(-,2324)
p=0,101
(-0,2041)
p=0,151
(-,2720)
p=0,053
(-,3002)
p=0,032
VOSP 8
(-,3264)
p=0,019
(-,3802)
p=0,006
(-,4474)
p=0,001
(-,1598)
p=0,359
Percepção de espaço
VFD
(-,2078)
p=0,143
(-,2852)
p=0,042
(-,3565)
p=0,010
(-,1109)
p=0,526
VOSP 2
(-,0597)
p=0,677
(-,0964)
p=0,501
(-,1098)
p=0,443
(,0069)
p=0,968
VOSP 3
(-,2313)
p=0,102
(-,3740)
p=0,007
(-,4277)
p=0,002
(-,3044)
p=0,075
Tabela A8.2. Resultados das análises de matrizes de correlação (grupo
CNO) entre os resultados dos testes CCT (eixos protan, deutan e tritan),
área das elipses com os resultados dos testes neuropsicológicos dos
pacientes com seus devidos valores de p
Grupo CNO
Percepção de objetos
PROTAN
DEUTAN
TRITAN
ÁREA
JLO
(-,1458)
p=0,551
(,0530)
p=0,830
(-,3341)
p=0,162
(0,537)
p=0,760
VOSP 7
(-,5384)
p=0,017
(-,4765)
p=0,038
(,5141)
p=0,024
(,0410)
p=0,815
VOSP 8
(,0490)
p=0,842
(,1570)
p=0,521
(-,3171)
p=0,186
(-,1598)
p=0,359
Percepção de espaço
VFD
(-,3983)
p=0,091
(-,2994)
p=0,213
(-,0921)
p=0,708
(-,1109)
p=0,526
VOSP 2
(-,2737)
p=0,257
(-,0381)
p=0,877
(-,2569)
p=0,288
(,0069)
p=0,968
VOSP 3
(-,3404)
p=0,154
(-,2595)
p=0,283
(-,3797)
p=0,109
(-,3044)
p=0,075
91
Tabela A8.3. Resultados das análises de matrizes de correlação entre os
resultados do teste trivector e elipses com as escalas de depressão (BDI)
e ansiedade (BAI) nos grupos SNO e CNO com seus devidos valores de p.
Grupo SNO
PROTAN
DEUTAN
TRITAN
ÁREA
BDI
(,3585)
p=0,132
(,3779)
p=0,111
(,4438)
p=0,057
(,1960)
p=0,421
BAI
(,3756)
p=0,113 OD
(,5119)
p=0,025
(,6600)
p=0,002
(,5372)
p=0,018
Grupo CNO
PROTAN
DEUTAN
TRITAN
ÁREA
BDI
(-,0991)
p=0,772
(-,0924)
p=0,787
(-,0893)
p=0,794
(-,0673)
p=0,844
BAI
(,0919)
p=0,788
(,1122)
p=0,743
(,2421)
p=0,473
(,1301)
p=0,703
Tabela A8.4. Resultados das análises de matrizes de correlação entre os
resultados dos testes neuropsicológicos com os resultados das escalas
de depressão (BDI) e ansiedade (BAI) nos grupos SNO e CNO com seus
devidos valores de p.
GRUPO SNO
GRUPO CNO
BDI
BAI
BDI
BAI
JLO
(-,5733)
p=0,010
(-,3665)
p=0,123
(-,1495)
p=0,661
(-,0277)
p=0,936
VOSP 7
(-,4011)
p=0,089
(-,6374)
p=0,003
(-,6796)
p=0,021
(-,6409)
p=0,034
VOSP 8
(-,4214)
p=0,072
(-,5250)
p=0,021
(-,0666)
p=0,847
(-,0042)
p=0,990
VFD
(-,4178)
p=0,075
(-,4205)
p=0,073
(,1231)
p=0,718
(,1756)
p=0,606
VOSP 2
(-,0144)
p=0,953
(-,0768)
p=0,755
(-,1815)
p=0,593
(-,3810)
p=0,248
VOSP 3
(-,0939)
p=0,702
(-,3456)
p=0,147
(-,2019)
p=0,552
(-,0178)
p=0,959
92
Anexo 9 – Figuras e Tabela detalhadas referentes aos erros nos testes
neuropsicológicos.
Tabela A9.1. Resultados dos erros individuais pacientes nos testes
neuropsicológicos. Grupo 1 CT, 2 SNO e 3 CNO.
Grupo
Erro
JLO
Erro
VFD
Erro
VOSP2
Erro
VOSP3
Erro
VOSP7
Erro
VOSP8
2
1
0
11
3
0
1
2
5
5
12
5
4
2
2
3
5
5
5
4
2
3
9
2
5
5
1
3
3
2
0
11
5
3
0
3
2
1
12
5
1
1
2
6
4
3
3
1
1
2
3
2
15
5
4
1
2
1
2
3
3
0
0
2
7
3
12
3
1
0
2
11
3
14
3
3
5
3
14
4
16
8
0
6
2
3
0
5
3
0
0
2
14
9
8
5
3
3
2
7
9
16
8
0
2
3
6
3
1
5
1
0
2
18
8
8
2
0
1
2
4
3
12
1
0
1
3
9
10
14
7
0
1
3
2
2
14
7
0
2
2
7
3
9
5
0
1
2
5
2
11
2
1
1
3
8
4
11
12
0
1
3
7
2
8
3
3
0
2
7
0
4
2
0
0
3
0
0
6
3
0
0
2
8
3
8
3
0
0
2
4
0
6
2
0
0
2
5
0
9
4
0
0
2
3
0
9
3
0
0
2
4
0
9
1
0
0
3
4
1
4
4
1
0
3
4
0
3
1
0
0
2
6
1
5
6
0
0
2
7
1
9
6
0
1
1
2
0
10
3
0
0
1
3
3
6
4
1
1
1
9
6
5
4
2
2
1
11
5
0
4
2
0
1
11
5
10
6
1
1
1
3
0
4
4
0
0
1
2
1
5
3
1
0
1
0
4
6
2
0
0
1
2
0
3
1
0
0
93
Continuação da tabela anterior
Grupo
Erro
JLO
Erro
VFD
Erro
VOSP2
Erro
VOSP3
Erro
VOSP7
Erro
VOSP8
1
5
1
6
3
0
0
1
4
1
4
3
0
0
1
8
2
3
3
0
1
1
5
1
8
6
0
0
1
9
2
5
8
0
1
1
6
0
8
4
0
0
1
2
0
6
8
0
0
1
5
2
8
8
0
0
1
2
0
4
3
0
0
1
3
1
1
3
0
0
1
4
2
7
4
0
0
1
1
3
8
3
0
0
Figura A9.2. Distribuição dos erros dos testes Judgment of line
orientation (JLO) e visual form discrimination (VFD) e silhuetas (VOSP2)
dos grupos CT, SNO e CNO.
JLO (vermelho)
VFD (verde)
VOSP2 (azul)
1 2 3
GRUPO
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
número de erros
CT SNO CNO
JLO (vermelho)
VFD (verde)
VOSP2 (azul)
1 2 3
GRUPO
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
número de erros
CT SNO CNO
94
Figura A9.3. Distribuição dos erros dos testes decisão de objetos
(VOSP3), localização de números (VOSP7) e análise de cubos (VOSP8)
dos grupos CT, SNO e CNO.
VOSP3 (vermelho)
VOSP7 (verde)
VOSP8 (azul)
1 2 3
GRUPOS
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
número de erros
CT SNO CNO
VOSP3 (vermelho)
VOSP7 (verde)
VOSP8 (azul)
1 2 3
GRUPOS
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
número de erros
CT SNO CNO
95
Anexo 10 – Estímulos dos testes neuropsicológicos.
Judgment of line orientation.
Figura A10.1 Estímulo do teste Judgment of line orientation (JLO).
96
Visual form discrimination.
D
D D
D D
Figura A10.2 Estímulo do teste Visual Form Discrimination (VFD).
97
Percepção visual de objeto e espaço (VOSP).
Figura A10.3 Estímulo subteste Silhuetas (tesoura e canguru).
Figura A10.4. Estímulo subteste decisão de objetos (resposta correta: terceira
figura da esquerda para a direita).
Figura A10.5 Estímulo subteste análise de cubos (resposta correta: seis
cubos).
98
Anexo 11 –Aprovação dos comitês de ética.
99
100
8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Alizadeh M., Génin E., Babron M., Birebent B., Cournu-Rebeix I., Yaouanq J.
et al (2003) Genetic analysis of multiple sclerosis in europeans: french
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Similar cortical correlates underlie visual object identification end
orientation judgment. Neuropsychologia 43:2101-2108.
Armstrong R. A. (1999) Multiple sclerosis and the eyes. Ophthalmology
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Arnold D. L. (1999) Magnetic resonance spectroscopy: imaging axonal
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